Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4

Release from Medtorrents.
com
Traumatologie - raspunsuri la
examen, anul 4
1. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Mecanismul de traumatizare: direct, că dere pe tuberculii ischionici, compresiunea bazinului în
direcţii sagitale şi frontale cît şi indirect — că dere pe trohanter, de la înă lţime cu picioarele
desfă cute.
clasificare:
fracturi izolate (marginale ale cristei şi aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului;
fracturile inelului osos pelvian, fă ră deformarea lui ;
fracturi cu deformarea inelului pelvian ;
fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne)
fracturile cotiloidului (sprîncenei, prin înfundarea cotîloidului -
fractură cu luxaţie centrală a femurului) ;
fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene.
Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, însoţite de leziuni ale viscerelor pelviene, de
hemoragii şi şoc provoacă accidentatului o stare foarte gravă . Ca regulă , accidentatul se află în
poziţie dorsală , cu picioarele în semiflexie şi cu mică rotaţie externă , în caz de fracturi prin
înfundare a cotilului (luxaţia centrală a capului femural), membrul inferior se află în mică flexie,
rotaţie externă şi adducţie. Hemoragia infiltrativă subcutanată suprainghinală însoţeşte fracturile
pubicelor şi ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea
aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoacă durere în focar. Ruptura simfiziei cu deplasarea
fragmentelor provoacă diastază . Fracturile cotilului şi luxaţiile centrale ale capului femural
limitează pînă la impotenţă mişcă rile în articulaţia coxofemurală .
Fracturile verticale duble, din cauza tracţiunii musculare din partea leziunii, pot fi dislocate
proximal. Gradul de dislocare se determină comparind distanţa de la vîrful xifoidului şi pînă la
spina iliacă anterio-superioară . Fracturile coccisului sînt însoţite de dureri, accidentatul nu poate
şedea. Prin palpare se constată durere în capetele fragmentelor osoase. Simptome similare sînt
specifice fracturilor cu deplasă ri ale cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoacă bombarea
abdomenului şi defans muscular. Poate fi pareza intestinală pe fondul irită rii reflexe a peritoneului,
oliguriei.
Unele particularită ţi ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului :
Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complică cu hemoragii enorme şi şoc.
Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestă rile „abdomenului acut". Acest
sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor organelor interne însoţite de hemoragii
abdominale. Examenul
per rectum arată pră buşirea bolţii posterioare a spaţiului Duglas, care este caracteristic pentru
hemoragia abdominală , iar puncţia va constata hemoragia.
Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii şi transportul în poziţia
culcat pe targa cu scut sau aţele de sîrmă legate între ele în poziţie dorsală , în caz de anurie şi
dilatarea vezicii urinare se impune puncţia suprapubică .
La spital durerea va fi cupată prin procedeul Şkolnikov—Selivanov: injectarea în spaţiul pelvian a
soluţiei de novocaina 0,25%. în caz de fracturi unilaterale ale bazinului:300—500 ml, bilaterale
-500—700 ml. Injectarea se face după anestezia pielii în regiunea spinei anterio-superioare, cu un
ac de 14—15 cm lungime, prin care treptat se infiltrează soluţia de novocaina, iar acul,alunecind pe
fata interna a aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca.
1
Release from Medtorrents.com
Fracturile izolate ale bazinului, după anestezie, se vor trata conservator pe pat cu scut dur (sub
genunchi se vor aplica pernuţe moi) sau pe aţele tip Braun—Boller. +Fizioterapie, masaj,
gimnastică de reabilitare.
În cazul fracturilor inelului pelvian fă ră dislocarea fragmentelor, în focar se va injecta soluţie de
novocaină 2% (15—20 ml), iar accidentatul în pat cu scut dur ocupă poziţia Volkovici (cu vă lă tuc
sub articulaţiile genunchilor, cu coapsele în abducţie 20—30°). +Fizioterapie, gimnastică de
reabilitare. Restabilirea capacită ţii de muncă — peste 8—12 să ptă mîni.
În fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fă ră dislocaţie, bolnavul ocupă în pat cu scut dur
poziţia de „broască ", în care va ră mîne timp de 2—3 luni. +tratament fizioterapeutic, masaj,
gimnastică curativă . În cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor din partea leziunii se aplică
tensiune transosoasă prin epicondili femuruli cu o greutate de 8—12 kg, pentru reducerea
fragmentelor dislocate .
Fracturile gropii cotiloidiene fă ră dislocarea fragmentelor se tratează conservator respectînd
condiţiile staţionare fă ră împovă rarea piciorului timp de 4—5 să ptă mîni, +fizioterapie, masaj,
gimnastica medicală , în cazurile cu deplasarea fragmentelor şi pră buşirea capului femural, în
cavitatea pelviană se aplică tracţiune transosoasă în abducţie la 25—30°, cu o greutate de 8—10
kg, pînă la reducerea luxaţiei. După reducerea luxaţiei greutatea se micşorează pînă la 4—5 kg şi
tracţiunea continua încă timp de 7—8 să ptă mîni. Capacitatea de muncă a bolnavului se restabileşte
peste 5—6 luni.
Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide sînt însoţite frecvent de luxaţia posterioară a capului
femural, necesită tratament chirurgical şi osteosinteză cu şuruburi a fragmentului osos. Paralel cu
consolidarea fracturilor bazinului se aplică tratament funcţional fizioterapeutic şi gimnastică de
reabilitare. Capacitatea de muncă a accidentaţilor se restabileşte peste 4—5 luni.
LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT.
Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor şi viscerelor.
Diagosticul clinic se pune în baza localiză rii hematomului. Prezenţa unei încordă ri musculare sau
contracturi , face să suspectă m un hematom retroperitoneal.Dacă -i la nivelul fosei iliace dr sau st,
sau în regiunea inghinală -posibila leziune a vaselor iliace. Un hematom în regiunea perineală -
posibila leziune arterei pudendae.
Ruptura de vezică va fi suspectată în toate cazurile cu fractură de bazin. Probabilitatea unui
diagnostic corect creşte câ nd fractura centurii pelvine se însoteşte de durere abdominală joasă
suprapubiană asociată cu prezenţa abdomenului acut.
Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristică , durerea hipogastrică are intensitate
variabilă , imposibilitatea de a urina prin obstrucţia realizată de cheaguri sau prin absenţa din
vezică a urinei care este extravazată în peritoneu. Tenesmele vezicale sunt marcate şi dacă
micţiunea se pă strează , polachiuria o caracterizează . Hematuria este corelată cu gravitatea
leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneală se asociază cu iritaţie peritoneală care apare cu o
latenţă de câ teva zile dacă urina este sterilă . În caz contrar durerea, contractura musculaturii
abdominale şi distensia abdominală se instalează brutal, starea generală se alterează rapid,
instalâ ndu-se peritonita septică urinară . Palparea abdomenului în ruptura de vezică constată o
sensibilitate difuză , uşoară contractură musculară , iniţial în etajul abdominal inferior unde poate fi
perceput şi un hematom pelvin sub forma unei mase palpabile hipogastric Tuşeul rectal-
sensibilitatea în Douglas şi palpează un eventual hematom pelvin.
Tratamentul rupturilor de vezică este o urgenţă chirurgicală care necesită iniţial un tratament
intensiv al şocului şi al hemoragiei.
În situaţii de excepţie cu ruptură mică extraperitoneală , urină sterilă , hemoragie şi extravazat
minim, fă ră indicaţie de explorare chirurgicală intraabdominală , tratamentul constă în drenaj
uretrovezical pentru 7-10 zile. Dacă apar semne locale şi generale alarmante se intervine
chirurgical.
În mod curent se practică explorarea chirurgicală urmă rind principiile: reechilibrarea
hemodinamică pre, intra şi postoperator, tratamentul leziunilor asociate, drenaj urinar adecvat,
repararea leziunilor vezicale (închiderea defectului) şi drenajul spaţiului perivezical. Tratamentul
antibiotic susţinut este obligatoriu.
2
Accidentele rutiere cu fractură de bazin determină ruperea uretrei membranoase prin forfecare.
Rolul de ghilotină îl are aponevroza perineală medie inserată pe oasele pubiene astfel încâ t
urmează deplasă rile arcului osos anterior al bazinului smulgâ nd uretra membranoasă de apexul
prostatic. Ruptura poate fi completă sau incompletă . Odată cu ea se lezează şi plexul nervos pelvin
ce poate genera, la bă rbaţi, impotenţa.
Uretra prostatică este lezată mult mai rar. Prin smulgerea produsă de ligamentul puboprostatic, în
fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi incomplete. . Dacă pacientul este conştient,
acuză dureri hipogastrice şi imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstantă şi de mică
intensitate. Examenul clinic descoperă fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin în curs de
constituire şi un eventual glob vezical. Tuşeul rectal este dureros- revă rsatul urohematic şi
deplasarea cranială a prostatei care prezintă o mobilitate anormală .
Dacă există o sâ ngerare importantă se practică hemostaza prin compresiune externă . Evacuarea
revă rsatului urohematic este urmată de încercarea de hemostază care poate necesita ligatura
arterei hipogastrice sau meşaj. Se practică drenajul larg retropubian şi lateroprostatic.Infecţia este
frecventă şi necesită antibioterapie asociată .
3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament

ortopedic si chirurgical.
Osteoartroza-afecţiune degenerativă osteoarticulară ce se caracterizează prin deteriorarea
cartilajului articular, schimbă ri în osul subcondral sinovita persistentă latent progresivă , cu
evoluţie lentă şi invalidizare treptată a pacientului.
Clasificare Casinskaia-clinico-radiologică
Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar în repaus, uşoară impotenţă
funcţională . Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnată a fisurii articulare, apare o uşoară
scleroză subcondrală , apare accentuarea contururilor radiografice a suprafeţei articulare.Poate apă rea
sinovită tranzitorie.
Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu medicamente, incep
modifică rile conturului articular, scleroza subcondrală pronunţată , apare osteofitoza.
Gradul III: dureri cronice, nu se cupează cu medicamente, articulaţia devine afuncţională , apar
contracturi şi rigidită ţi cu limitare mişcă rilor articulare.
Gradul IV apare o subluxaţie
Tratament
Etiopatogenic:
1. Medicamentos:
Condroprotecţie(de bază )-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniţiale
Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvată zilnic: 150-250 mg/zi -15-21
zile, apoi micşorarea treptată a dozei pină la cea de susţinere in supozitoare.
Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical...
2. Ortopedic: efort dozat, limitarea mişcă rilor mari, gimnastica curativă , dispozitive de ajutor,
orteze...
3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridă ri articulare-sinovectomie(inlă turarea tunicii
sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat), osteofitectomie(inlaturarea osteofiţilor),
capsulotomie(înlă turarea capsulei); artroplastii, artrodeze, endoproteză ri.
4. Fiziobalneosanatorial.
4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza).

Diagnostic. Principii de tratament.
Printre cele mai frecvente complicaţii şi consecinţe ale traumatismelor locomotorului sunt:
redorile şi anchilozele în articulaţiile traumatizate;
consolidă rile lente ale fracturilor şi pscudoartrozclc;
consolidă rile vicioase;
3
osifică rile posttraumatice paraarticularc;
osteita posttraumatică ;
amputaţiile şi dezmembră rile;
osteoporoza posttraumatică şi altele.
Redoare este diminuarea amplitudinii de mişcare articulară , fă ră ca suprafeţele articulare să
prezinte alteră ri serioase ale cartilajului şi sunt în traumatisme ale articulaţiei sau şi la distanţă de
ele.Anchiloza se caracterizează prin suprimarea mişcă rilor articulare din cauza blocajului
intraarticular de că tre ţesutul fibros (anchiloza fibroasă ) sau concreşterea prin ţesut osos al
fostelor suprafeţe articulare (anchiloza osoasă ) (fig. 191). Anchilozele sunt consecinţe ale
leziunilor grave intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc.
Redorile sunt clasificate în două grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale, provocate de diverse
cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de tendoane, fascii, fracturi etc); active sau
neurogene, din cauza dereglă rii inervaţiei unor grupe de muşchi prin denervarea lor sau excitarea
inervă rii lor.
Simptomatologia
Redorile, în primul râ nd, se manifestă prin limitarea mişcă rilor în articulaţia afectată , care, la
râ ndul lor, provoacă dereglă ri ale funcţiei membrului cu această articulaţie. Spre exemplu,
redoarea în articulaţia genunchiului provoacă mersul inegal, inestetic, piciorul repede oboseşte,
urcarea şi coborâ rea scă rilor devine dificilă , alergarea devine o încercare grea cu pericol de că dere,
cu dificultă ţi la încă lţare.
Redorile în articulaţiile membrului toracic limitează posibilitatea de autodeservirc, a deprinderilor
profesionale. O dificultate enormă funcţională provoacă redorile în articulaţiile mici ale mâ inii şi
degetelor, care reduc capacitatea de muncă a traumatizaţilor în industrie, agricultură , a
muzicienilor şi altor categorii profesionale.
Adeseori redorile se manifestă şi prin prezenţa sindromului algic în articulaţie, prin tumefierea
ţesuturilor periarticulare. în redorile de mai lungă durată se instalează o hipotrofie, apoi şi o
atrofie musculară , se implică în patologie şi a altor articulaţii ale acestui membru.
Profilaxia şi tratamentul
Diminuarea durerilor articulare este posibilă prin:
asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului în pat, efectuarea imobilizaţiei optime;
anestezia focarului de leziune traumatică , efectuarea blocajelor an-
estetice (trunculare, vagosimpatice şi alt.);
instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atelă , pernă , adică într-
o poziţie ridicată faţă de corp.
Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciţiilor de mişcă ri active în
articulaţia respectivă . Favorizarea acestor mişcă ri, efectuarea lor în condiţii acvatice, procedurile
fîziotcrapicc
Masajul muşchilor, mecanoterapia efectuate în mod specializat favorizează restabilirea mişcă rilor,
îndeosebi în redorile de scurtă durată .
Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilită ţilor de tratament
conservator şi este în funcţie de caracterul dereglă rilor intra- sau extraarticulare care au cauzat
redoarea.
Se efectuează operaţii la ţesuturile moi, articulaţiilor şi segmentelor osoase
Pseudoartroza este o stare definită în care activitatea osteo-genică în focar este definitiv epuizată
şi stopată .
cauzate de factori generali şi locali, de starea generală a bolnavului, de caracterul traumatismului,
metodele şi calitatea tratamentului fracturilor, respectarea conduitei postoperatorii
Simptomatologia
La inspecţie se determină deformitatea în focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei,
atrofia musculaturii segmentului dat şi a întregului membru.
Imobilizarea îndelungată provoacă redori în articulaţiile membrului afectat. Se constată dereglarea
funcţiei întregului membru traumatizat. Bolnavul acuză dureri în focarul fostei fracturi, prezenţa
mişcă rilor patologice în focarul pseudoartrozei.
4
Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice şi postchirurgicale adesea aderate la periostul
fragmentelor, înfundate în spaţiul interfragmentar. După o durată mai îndelungată a
pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunţată şi nedureroasă .
In pseudoartroza fibroasă strâ nsă mişcă rile anormale sunt minime şi numai examenul radiologie
favorizează diagnosticul corect.
Tratamentul pseudoartrozelor este numai chirurgical. In cele fibroase, dacă nu a expirat un termen
mare a acestei patologii, pot fi utilizate ca şi în consolidarea lentă infiltrarea celulelor osteogene
(procedeul P. Ciobanu), forajul Beck cu continuarea imobilizaţiei externe.
In celelalte cazuri tratamentul chirurgical include decorticarea osteo-periostică , osteosinteza
fermă centromcdulară , extracorticală cu compactare, autoosteoplastia cu grefe spongioase din
creasta iliacă .
în pseudoartrozele flotante obligatorie este autoplastia osoasă şi stabilizarea fermă a fragmentelor
cu compresiunea lor efectuată adesea cu aparate de fixaţie externă .
în pseudoartrozele cu defecte ale masei osoase completarea ultimelor cu succes se efectuează prin
procedeul llizarov (fig. 201): compactectomia metalizară uni- sau bifocală cu migrarea unui sau a
două fragmente intermediare cu 1 mm pe zi pâ nă la contactul fragmentelor, apoi şi consolidarea
lor şi maturizarea regeneratului osos. în aceste cazuri se utilizează şi oste-oplastiile vascularizate.
Pseudoartrozele infectate se tratează chirurgical prin sanarea focarului septic, osteosinteza cu
aparat de fixaţie externă şi restituirea defectului osos prin procesul llizarov.
5. Fracturile – luxatii de antebrat. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Fractura Monteggia
Mecanismul: lovitura puternică directă a cubitusului în 1/3 superioară şi medie provoacă fractură
cu deformitate unghiulară şi luxaţia capului radial.Este o fractură „de apă rare” deoarece se
produce în momentul de apă rare a capului cu antebraţul în flexie de o lovitură periculoasă cu un
corp tare.
Simptome: infiltraţia edematoasă a plicii cotului şi echimoze regionale, se observă o deformitate
caracteristică cu bombaj în regiunea anterioară a cotului şi antebraţului datorită luxaţiei capului
radial şi altă deformitate în regiunea fracturii cubitusului. Palpator-durere locală crepitaţie.
Mişcă rile active şi pasive sunt limitate, dureroase şi blocate în articulaţia cotului de luxaţia capului
radial.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament: Anestezie generală .Reducerea luxaţiei şi repunerea fragmentelor fracturate. Fixarea
transcutană şi transosoasă a segmentului redus cu o broşă . În poziţie de reducere se menţin şi
capetele fracturii cubitusului. Reducerea constă în tracţia antebraţului în unghi drept în
articulaţia cotului, contratracţiune de capă tul lateral al cotului. Chirurgul cu degetele mari ale
mîinilor reduce capul radial, apoi cu o mînă ţine capul redus, iar cu cealaltă corectează şi repune
cubitusul fracturii. Imobilizare cu aparat gipsat pînă la consolidare(4-5să ptă mini) +trat
fizioterap+funcţional..Broşa de fixare se înlă tură peste 3 să pt. Reabilitarea funcţională în 6-8 să pt.
Leziunea Galiazzi.
Leziunea reprezintă o fractura diafizară a radiusului şi luxaţia capului cubital.Capul cubitului luxat
se poate deplasa în partea volară , dorsală şi laterală , formînd o deformitate tipică , apreciabilă şi
palpator. Dislocaţia tipică a fragmentelor osoase e unghiulară sau rotatorie.
Simptome: Deformaţia arcuită a antebraţului, durere în regiunea fracturată , impotenţa funcţională
a supinaţiei şi pronaţiei, uneori crepitaţii osoase.
Tratament: După o anestezie, cu manevre manuale externe, fixă nd capul redus al cubitului
transcutanat cu broşă , sau cu fir de lavsan. Aplică m imobilizarea cu aparat ghipsat. Control
radiologic.Imobilizare şi restabilire în mediu în 8-10să ptă mini. Peste 4-5zile+trat
fizioterap+funcţional.
6. Osteochondropatiile. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic.
Această patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie, osteonecroza aseptică , osteonecroza
avasculară , osteocondroză , osteocondrită . Etiologia şi patogenia acestui proces patologic nu sunt
5
determinate. Boala afectează preponderent copiii şi adolescenţii. Atacă ţesutul spongios osos din
epifize, apofize, care sunt supuse, de regulă , unor eforturi fizice suprasolicitate şi au la bază
dereglă ri displazicc, predispoziţii ereditare. Efortul fizic exagerat, traumatismele, mai ales
microtraumatismele, contribuie la dezvoltarea acestei maladii prin dereglă ri neurovasculare în
locus minoris resistentae, cu evoluţie distrofică -necrotică şi de restabilire. Trecâ nd prin mai multe
stadii, procesul este reversibil.
S. Reinberg clasifică această patologic conform localiză rii în 4 grupe:
leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Lcgg-Calve-Pcrthes etc);
leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala Kien-bock etc);
leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.);
leziunea parţială (cuneiformă , în formă de lentilă ) în epifize articulare,care poartă denumirea
deosteochondritis dissecans (boala Konig etc).
în evoluţia sa, această patologie trece prin câ teva faze (stadii): 1) faza de ischemie compensată , 2)
faza de ischemie decompensată , 3) faza de necroză a ţesutului osos afectat, 4) faza de micro
fracturare în focarul necrozat, 5) faza de fragmentare şi absorbţie, 6) faza de regenerare şi resta-
bilire (refacere), 7) faza de consolidare a rcgcncratului osteocartilaginos şi consecinţelor finale.
Manifestă rile clinice în debut sunt „şterse", uşoare. Apar dureri surde în locul afectat, care periodic
dispar spontan, ulterior apar din nou. Pe parcursul evoluţiei procesului patologic durerile se
intensifică , preponderent la efort fizic; în articulaţiile respective mişcă rile devin limitate.
Radiologie, în primele faze ale bolii, schimbă ri evidente nu se depistează . In stadiul 3 apar semne
de extindere a zonei de creştere, care devine neregulată , se determină osteoporoză în jurul
nucleului de osificare, el însuşi ră mâ nâ nd mineralizat. Stadiile 4-5 se caracterizează prin
microfracturare şi fragmentare a osului afectat concomitent cu apariţia unei diformită ţi (dacă pe
par-cursul tratamentului sau lipsei acestuia n-a fost exclus efortul fizic pe extremitatea în cauză ).
Stadiul 6 se manifestă prin regenerarea ţesutului osos în locul celui necrozat şi refacerea osului
afectat. Dacă , pe parcursul bolii, efortul fizic a fost exclus de pe extremitatea bolnavă , atunci
procesul de refacere se finisează prin restabilirea structurii şi formei anatomice iniţiale; dacă
această comportare biomecanica nu-i respectată , osul afectat devine deformat, turtit, cu toate
consecinţele ulterioare: diformitate, limitarea mişcă rilor în articulaţie, atrofie musculară etc.
(stadiul 7).
Principiile de tratament
Cel mai important moment în tratamentul complex al acestor pacienţi este excluderea efortului
fizic de pe extremitatea afectată . Luâ nd în considerare durata evoluţiei bolii (pâ nă la 2-8 ani),
aceşti copii şi adolescenţi necesită un tratament în condiţii de speciale şcoli-internat, sub
supravegherea medicului-ortopcd, în instituţii sanatoriale pentru copii cu această patologie, unde
procesul didactic şi de instruire decurge paralel cu tratamentul necesar: medicamentos,
fizioterapeutic, balneologie etc.
In R. Moldova un astfel de centru sanatorial cu sistem de instruire şcolară mulţi ani a funcţionat la
Sergheevka. Este necesar să fie redeschis acest formidabil complex didactico-medical.
In literatura de specialitate osteonecroză avasculară a orică rui os în parte poartă denumirea
autorilor care au descris-o pentru prima dată .
7. Fracturile trohanteriene de femur. Clasificare. Simptomatica. Principiile de tratament
ortopedic.
Fracturile transtrohanteriene si intertrohanteriene se întîlnesc mai frecvent la bă trîni, avînd
mecanismul direct de traumatizare-că dere pe trohanter. Se pot observa şi prin că dere cu picioarele
în abducţie. Fracturile trans- şi intertrohanteriene sînt extraarticulare cu o zonă bună de hră nire
sanguină şi condiţii favorabile de consolidare.
Fracturile intertrohanteriene au traiectul între marele şi micul trohanter, cele trohanteriene-prin
trohanteri. Aceste fracturi după puterea de contracţie a muşchilor inseraţi pot fi în poziţie de
abducţie, formînd deformaţie coxa valga sau adducţie -coxa vara.
Fracturile trohanteriene au semne clinice specifice, în focar durerea corespunde regiunii
trohanterilor traumatizaţi, spre deosebire de durerea din articulaţie caracteristică pentru
fracturile colului femural. Este prezent edemul posttraumatic, rotarea în poziţie laterală a
6
piciorului şi scurtarea lui ca urmare a deplasă rii fragmentelor osoase. La palpare se poate aprecia
nivelul fracturii şi crepitaţii osoase, impotenţă funcţională . Radiografia permite a preciza tabloul
fracturii.
Tratamentul constă în tracţiune continuă , transosoasă din regiunea epicondililor femurali, pe patul
ortopedic. Adaptarea fragmentului distal la cel proximal se aplică cu control radiografie, folosind
greută ţi de tracţiune pe axă (6—8 kg). După consolidarea fibroasă (3—4 să ptă mîni) se aplică
imobilizarea în aparat ghipsat, fizioterapie, tratament funcţional şi gimnastică curativă .
Dat fiind faptul că bolnavii în vîrstă suportă cu greu aparatul ghipsat, în ultimii ani se recurge des la
intervenţiile chirurgicale care au drept scop osteosinteza cu construcţii metalice. Intervenţiile sînt
indicate şi în caz de interpoziţie a ţesuturilor moi.
Fracturile subtrohanteriene sunt urmă ri ale unor accidente de circulaţie şi în producţie.
Mecanismul fracturii poate fi direct şi indirect. Traiectul de fractură se gă seşte sub micul trohanter
şi poate fi transversal, oblic sau combinat. Fragmentele osoase au tendinţa de deplasare şi gradul
acesteia depinde de forţa muşchilor inseraţi pe aceste fragmente. Capă tul proximal se deplasează
mai frecvent lateral sub tracţiunea fesierilor mic şi mijlociu, cu rotaţie laterală prin contracţia
fesierului mare şi psoasului, iar flexia prin contracţia ilio-psoausului. Deplasarea medială a
fragmentului distal se produce prin contractarea adductorilor, iar longitudinală , încă lecînd şi
deplasîndu-se în sus prin contracţia muşchilor ischiogambieri formînd unghi deschis anterior-
intern .
Simptome: deformitatea pă rţii proximale a coapsei în formă de „galife" — rezultat al deplasă rii în
abducţie şi flexiei fragmentului proximal. Membru! inferior este rotat lateral, scurtat, iar
fragmentul distal în adducţie.
Prin palpare pe faţa anterioară a coapsei întreruperea continuită ţii femurului, mişcare patologică ,
uneori şi crepitaţii osoase. Examenul prin palpare trebuie fă cut cu mare atenţie, blînd, deoarece el
este foarte dureros şi poate provoca deplasă ri suplimentare, leziuni ale vaselor. Radiografia în
două proiecţii precizează tabloul fracturii cu toate particularită ţile ei.
T r a t am e n t u l urgent : combaterea durerii prin injectare în focar a soluţiei de novocaină 2% (30
—40 ml)+imobilizare.
La spital, după examenul clinic şi radiografie, anestezia focarului, tracţiune continuă , transosoasă
prin regiunea supracondiliană a femurului, adaptînd fragmentul distal la cel proximal. Dacă redu-
cerea fracturii va fi reuşită , peste trei-patru să ptă mîni se va continua imobilizarea în aparat ghipsat
pînă la consolidarea definitivă .
Fracturile cu interpoziţie a ţesuturilor moi şi imposibile de tratat conservator-osteosinteză
centromedulară cu cui-şurub Sivaş sau osteosinteză supraosoasă cu plă ci metalice şi şuruburi.
Osteosinteză cu tije nu este indicată , deoarece fragmentul proximal fiind scurt, fixarea este
instabilă .
Fracturile marelui si micului trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter au ca regulă
mecanismul direct de traumatizare (că dere, lovitură cu un corp dur). Deplasarea fragmentului este
neînsemnată , în accidente rutiere grave sînt posibile fracturi aşchiate cu deplasă ri considerabile
ale trohanterilor, combinate cu traiectorii intertrohanteriene.
S i m p t o m e l e fracturii marelui trohanter:durere locală , echimoză cu limitarea mişcă rilor de
abducţie şi imposibilitatea flexiei şi extensiei în articulaţia coxofemurală . Radiografia precizează
particularită ţile fracturii.
Tratamentul prevede anestezia focarului cu soluţie de novocaină 2% (10—15 ml), fixarea
membrului în abducţie pe atela Braun-Bohler timp de 3—4 să ptă mîni. Tratament funcţional,
fizioterapeutic şi de reabilitare funcţională . Restabilirea capacită ţii de muncă peste 4-6 să ptă mîni.
8. Fractura capului osului radial. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic
si chirurgical.
Mecanismul:indirect-la că derea pe mîna intinsă cu abducţie în articulaţia cotului.Fracturile capului
şi gîtului radial sunt: fracturi a capului (parţiale şi totale), fracturile gîtului şi cele combinate
(cap+gît).
Fracturile capului:cu/fă ră deplasare; marginale; aşchiate.
Fracturile gîtului: cu/fă ră dislocaţie; prin compresiune.
7
Simptome: bolnavul se prezintă cu antebraţul în slabă flexie cu tumefierea din partea laterală
anterioară a cotului, mişcarea de supinaţie şi pronaţie e limitată şi foarte dureroasă ; capul radial
dureros la palpare.
Tratament: fractură fă ră deplasarea fragmentelor şi a celor prin compresiune: suprimarea durerii
prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-5-8ml +imobilizare cu atela de gips cu flexie în cot timp de
3să ptă mîni+trat fizioterap+funcţional.
Fracturile cu dislocare fragmentelor osoase nereductibile necesită trat. chirurgical:reducerea
deschisă şi osteosinteza fracturii cu cuie din os sau broşe. Reabilitarea funcţională în 5-6 să pt.
9.Scolioza. Clasificare.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament.Profilaxia.
Scolioza este o „diformitate complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi Jorsie
vertebrală (ftg. 230), schimbă ri în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne,
cu dereglă ri funcţionale şi organice de gravitate diferită , cu afectarea psihicului pacientului şi
handicap psihosocial".
Etiologic scoliozele se împart în scolioze înnă scute şi dobâ ndite. Scoliozele înnă scute sunt
condiţionate de concrescenţe a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezenţa vertebrelor
supraadă ugate, displa-zia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltarea corpului LV sau SI,
sacralizare sau lumbalizare unilaterală şi altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale
arcului sau corpului vertebral, care provoacă creşterea asimetrică a coloanei vertebrale,
concomitent cu apariţia diformită ţii scoliotice, care poate fi evidenţiată frecvent din primii ani de
viaţă .
Scoliozele dobâ ndite sunt de origine neurogenă , ideopatică , miopati-că , toracogenă , dismetabolică ,
posttraumatică etc.
După schimbă rile care apar în microarhitectonica osoasă şi caracterul deformaţiei vertebrale,
scoliozele sunt numite structurale (ftg. 231), iar diformită ţile scoliotice, în care lipsesc schimbă rile
morfo-anatomice vertebrale, se numesc nestructurale.
Clasificarea diformită ţilor scoliotice (R.Winter, 1995) Scoliozele structurale 1.Ideopatice.a.infantile
(vâ rsta 0-3 ani):progresive;staţionare.b.juvenile (3-10 ani);c..ale adolescenţilor (10-18 ani);d.la
maturi (după 18 ani).2. Neuromusculare. a. Neuropatice: 1)prin afectarea motoneuronului
superior:paralizie cerebrală infantilă ;seringomielie;tumori ale mă duvei spină riitraumatism
vertebro-medular;maladia Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia Roussy-Levy;2)prin
afectarea motoneuronului inferior: poliomielită ; mielite de origine virală ;traumatism;atrofii
vertebro-musculare:a.maladia Werdnig-Hoffman;b maladia Kugelberg-
Welandcr;c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day (dizautonomia).d.miopatice:artrogripoze;distrofii
musculare;hipotonie musculară congenitală ;miotonie distrofică ;3.Congenitale a.dereglă ri ale
morfogenezei:
1)vertebre cuneiforme;2)hemivertebre;a.dereglă ri de segmentare vertebrală , uni- sau
bilaterală ;b.anomalii de tip mixt.4.Neurofibromatoza.5.Patologie mezenchimală .a..sindromul
Marfand;b.sindromul Ehlers-Danlos;.
6.Afecţiuni reumatoide.a.artrita reumatoidă juvenilă ;7.Scoliozele posttraumatice (inclusiv
iatrogene)):a.după fracturi vertebrale;b.după intervenţii chirurgicale (laminectomie,
toraeoplastie);c.postactinice (postiradiaţionale).
8.Scoliozele în baza redorilor extravertebrale.a.empiem pleural;b.cicatricea postcombustională .
9.Scolioza în osteodistrofie.a.displazie epifizară multiplă ;b. mucopolizaharidoze
(sindromMorquio);
c.acondroplazie;d.displazie spondilocpifizară ;
10.Scolioze infecţioase cu afecţiuni osoase.a.osteomielite vertebrale;b.osteomielită
acută ;c.osteomielită cronică ;
d..osteomielită tuberculoasă .11.Dereglă ri metabolice.a.rahitism;b.osteogeneza
imperfectă ;c.hemocistinuric;
12. Afecţiuni tumorale.a ale coloanei vertebrale:osteom osteoid,histocitoză X;a.ale mă duvei
spină rii.
8
13. Scolioze în patologia regiunii lombosacrale:spondiloliză şi spondilolisteză ;anomalii de
dezvoltare a regiunii lombosacrale.
Scoliozele structuralePosturale (poziţionale).Isterice.Antalgice.Inflamatorii (de ex: în
apendicită ).Radiculare (în hernie discală sau afecţiuni tumorale).Scurtare de membru.Redorile
articulaţiilor mari ale membrului pelvin.
Diagnosticul se va face pe baza datelor examenului clinic ,ortopedic,neurologic si ortopedic.
Tratamentul scoliozelor. Este necesară depistarea câ t mai precoce şi tratamentul formelor
incipiente de scolioze. Tratamentul conservator este axai pe mobilizarea coloanei vertebrale cu
corecţia diformită ţii scolioti-ce şi menţinerea coloanei vertebrale în poziţie corectă , mă rirea
tonusului muscular. Aceasta se obţine prin gimnastică curativă , masaj, înot din perioada
preşcolară , clectrostimularea muşchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie să doarmă pe pat
semidur, mobila trebuie să corespundă vâ rstei. La copiii de vâ rstă preşcolară şi şcolară cu scolioză
de gradele II şi III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, se indică purtarea permanentă a
corsetelor ortopedice.
Corsetoterapia: este indicată în scolioze cu curbura deformaţiei mai mare de 25° sau cu scolioze cu
deformaţii mai mici, dar cu un risc înalt de progresie. Mă rirea unghiului deformaţiei cu 5° după
Cobb, timp de 8-10 luni, evidenţiază o progresare semnificativă . Limita superioară a diformită ţii la
care este indicată corsetoterapia este de 40—45° (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt
cele 2 categorii de corsete: CTLSO (cer-vico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervico-
toraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modifică rile acestora) şi TLSO (toraco-
lombosacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez Stagnară ,
corsetul Shede) (fig. 251, 252, 253). Corsetele se clasifică după modul de corecţie a diformită ţii
vertebrale în active şi pasive. Corsete active sunt construcţiile ce permit o corecţie forţată a
diformită ţii, prin contracţii musculare active ale pacientului (ca ex: corsetul de tip Boston şi
Milwaukee). Corsetele pasive sunt corsetele de „contact deplin", în interiorul că rora nu este loc
liber pentru o corecţie activă a diformită ţii (de ex: corsetul Willmington).
Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea în tratamentul conservator şi progresarea
scoliozelor pâ nă la gradele II—III şi IV (cu unghiul diformaţiei mai mare de 30°).
Ca metode de tratament chirurgical sunt cunoscute:Operaţii la muşchi şi tendoane
(tendomiotomie, ligamentooste-
otomie, operaţii de transpoziţie musculară , „schcletizarea" coloanei verte
brale din partea concavă a curburii primare, secţionarea ligamentelor inter-
transversale, capsulotomie sau secţionarea proceselor articulare vertebrale
de partea concavă a curburii primare).
Operaţii pe schelet (cpifiziodezele şi agrafajelc vertebrale).Metode de fixare a coloanei vertebrale
prin efectuarea artro-dezelor intersomatice cu auto-; autografe etc.Fuziune vertebrală după
redresare endoprotetică .Operaţii combinate (rahisintcză după Harington cu auto-
grefare)Intervenţii de derotare vertebrală cu dispozitive speciale.
Osteotomii vertebrale de corecţie.Operaţii estetice (rezecţia marginii mediale a scapulei, rezecţia
proceselor costiforme lombare).Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harin-
gton-Luque, cadrul Hartschill, instrumentaţia Cotrell-Dubousset
10. Socul traumatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.
Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea
organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca
factori initiatori fiind trauma si hemoragia.
Factori predispozanti – supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame,
hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma
suplimentara ( inclusiv operatia )
Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor
subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,stimularea suprarenalelor
catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid
9
sunturile arterio-venoasa singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea
circulatiei.
Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie,
acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic ) atonia venulelor,
arteriolelor, precapilarelor decentralizarea circulatiei scade volumul de singe circulant
hipotensiune.
Clinic-
Faza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in
spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta,
respiratia, pulsul- accelerat
Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei,
paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului,
Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma
Soc secundar- dupa 4- 24 h.
Clasificarea ( faza torpida )
Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20
Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate
Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza
Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea
cunostintei.
Inlaturarea durerii
Analgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )
Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal )
Anestezie generala cu amestec de azot si oxigen
Imobilizarea trumatismului
Transportare crutatoare
Neuroleptanalgezie
Inlaturarea dereglarilor hemodinamice
Hemostaza provizorie
Restabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangvini
Solutii macromoleculare
Cresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.
Inlaturarea insuficientei respiratorii
O-terapie intebsiva- 6-8 l/min
Ventilatie artificiala, traheostoma
Corectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice
Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/m
Pentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o.
In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml.
Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m
Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml.
Stari terminale-
Resuscitare cardio-respiratorie
Traheostomie
Tratamentul pe etape
Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii ,
hemostaza temporara, ABC-ul RCP
Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea
accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool
Ajutor medical-grupe de triaj-
Ranitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de operatie I rind
10
Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament antisoc.
Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea
hemodinamicii
Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza,
tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie )
11,25 Fracturile colului chirurgical al humerusului. Clasificare. Simptomatica. Principii de
tratament.
Fracturile colului femural se întîlnesc mai des la bă trîni (mai ales la femei) şi mai rar la cei tineri.
La copii aceste fracturi sînt observate în formă de epifizioliză .
Traiectul de fractură poate fi amplasat sub capul femural, în mijlocul colului şi la baza lui.
Fracturile subcapitale şi de la mijlocul colului se numesc intraarticulare, cele de la baza colului —
extraarticulare.
Mecanismul fracturilor mai frecvent este prin abducţie — că dere pe marele trohanter. Fragmentul
distal se deplasează interior şi în sus, cu rotaţie laterală . Mecanismul fracturilor prin abducţie se
caracterizează prin că dere pe piciorul deplasat în afară . Fragmentul distal se află în poziţie de
deviere laterală , deplasat în sus ; în rare cazuri compresat în fragmentul proximal (fractură
înfundată ).
Fracturile cu traiectul în regiunea medie a gîtului şi subcapitale se consolidează cu greu, se explică
prin lipsa periostului, spă larea traiectului şi interpunerea lui între capetele fracturii + reţeaua
sanguină hră nitoare în regiunea gîtului este şi ea slab dezvoltată . Toate aceste particularită ţi
anatomo-fiziologice acţionează negativ asupra consolidă rii fracturii tratate conservator.
Simptome: dureri în regiunea inghinală şi articulaţia coxofemurală corespunză toare. Membrul
inferior se află în abducţie, piciorul rotat în poziţie laterală şi este mai scurt datorită deplasă rii în
sus a trohanterului. Aceasta se observă clar în poziţia orizontală , după nivelul ridicat al rotulei.
Accidentatul din poziţia orizontală nu poate ridica piciorul îndreptat, că lcîiul alunecă pe suprafaţa
orizontală de parcă ar fi lipit (semnul „că lcîiuluî lipit"). În condiţii normale punctele unite de pe
tuberozitatea ischiatică , vîrful marelui trohanter şi spina iliaca anterio-superioară alcă tuiesc o linie
dreaptă , în caz de fractură , din cauza deplasă rii marelui trohanter, se formează un unghi deschis în
jos.
În regiunea inghinală , se poate palpa fragmentul osos, crepitaţii si mişcă ri. Funcţia în articulaţie
este foarte dureroasă şi limitată . Simptomele descrise sînt mai puţin manifeste în caz de fractură
înfundată (angrenată ). Poziţia şi lungimea piciorului de aceasta dată ramîn neschimbate.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii
Tratamentul: la locul accidentului-analgetice. Imobilizare pe atele standard sau improvizate, în
lipsa orică ror materiale de imobilizare membrul traumatizat se fixează de cel să nă tos şi
accidentatul este transportat în poziţie dorsală . Pentru prevenirea rotaţiei laterale piciorul din
partea fracturii se înfă şa de cel să nă tos.
Fracturile înfundate ale gîtului femural se vor trata conservator, funcţional: combaterea durerii,
fixarea piciorului cu un dispozitiv sau aparat modernizat pentru prevenirea rotaţiei externe a
piciorului. Dispozitivul poate fi în forma de ciuboţică cu plan transversal în regiunea că lcîiului sau
ciupic cu o placă de lemn fixată transversal pe el si înfă şată pe picior ; este aplicat pe timp de 3—4
luni.
Astfel de tratament este indicat şi în caz de fracturi fă ră deplasarea fragmentelor osoase. La bă trîni
tratamentul conservator cu aparat ghipsat sau cu tracţiune transosoasă contribuie la asocierea
complicaţiilor (pneumonie, decubite sacrale ş. a.) De aceea mai indicate sînt intervenţiile
chirurgicale, în cadrul lor se face osteosinteza colului femural cu cuie cu trei palete (Smith-
Petersan), cu şuruburi în combinare cu placi metalice (în ultimul timp se practică tot mai des
extirparea capului femural şi înlocuirea lui cu proteză metalică sau acrilică ).
În cazuri vechi şi complicate cu pseudoartroză a gîtului femural-reconstruire a colului femural cu
autotransplant din marele trohanter sau endoprotezarea capului femural.
13.Dereglarile de tinuta.Simptomatica.Principii de profilaxie si tratament.
11
Ţinuta presupune o poziţie neforţată , liberă a capului şi trunchiului în ortostatism, în poziţie
şezâ ndă şi în mers. Este determinată de curburile fiziologice ale coloanei vertebrale, de poziţia
capului în raport cu trunchiul, de poziţia bazinului, poziţia simetrică a membrelor inferioare.
Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale se formează în timpul creşterii copilului, la un nou-
nă scutele practic lipsesc. Câ nd copilul începe să menţină poziţia capului, se formează lordoza
cervicală , în a 3-a-a 4-a lună . La 6-8 luni, în poziţia şezâ ndă a copilului se formează cifoza toracală ,
iar lordoza lombară se formează compensator în a 10-a-a 12-a lună , câ nd copilul începe a merge.
La 6-7 ani, se formează definitiv lordozelc cervicale şi lombare, câ t şi cifoza toracală şi lombo-
sacrală . Se cunosc, după Staffel, 4 tipuri de dereglare a ţinutei: 1. Scoliotică . 2. Spate plat. 3. Spate
rotund. 4. Ţinută lordotică .în ţinuta normală , curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate în plan
sagital, proiecţia axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiunii parietale a capului, posterior
de linia ce uneşte unghiurile mandibulei şi linia ce uneşte articulaţiile coxo-femurale. La examenul
din faţă , capul este dispus drept, umerele sunt puţin aplecate, membrele inferioare sunt
perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecţia din profil se vizualizează curburile
fiziologice, bazinul se află înclinat anterior sub un unghi de 42-48°. Spatele plat se caracterizează
prin micşorarea sau lipsa totală a curburilor fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombară este
ştearsă , axa corpului trece prin coloana vertebrală , se depistează mai frecvent la astenici, cu o
musculatură slab dezvoltată , are o tendinţă înaltă de dezvoltare a scoliozelor. Pentru spatele
rotund este caracteristică mă rirea cifo-zei toracale, o insuficienţă de dezvoltare a lordozelor
cervicale şi lombare, abdomenul proeminează în anterior, genunchii sunt puţin flectaţi. Ţinuta
lordotică se caracterizează prin mă rirea lordozei lombare, bazinul este înclinat anterior mai mult
de 60°. se caracterizează prin suprasolicitarea formaţiunilor posterioare ale coloanei vertebrale, ca
rezultat, se formea-ză o predispuncrc pentru apariţia unei instabilită ţi lombare degenerative,
dezvoltarea spondiloartrozclor, apariţia spondilolizei şi spondilolistezclor, formarea neoartrozelor
intcrsinoasc (simptomul Baastrup).
Ţinuta scoliotică implică încurbarea funcţională a coloanei vertebrale în plan frontal, se
caracterizează prin asimetria omoplaţilor, triunghiurilor taliei, deviaţie neînsemnată a axei
coloanei vertebrale în plan frontal. In poziţie culcată , diformitatea dispare complet, radiologie
lipseşte rotaţia sau torsia vertebrală , se identifică o dereglare funcţională ce se supune corecţiei.
Tratamentul în dereglă rile de ţinută este, în primul râ nd, profilactic, copiii cu dereglă ri de ţinută
necesită o supraveghere medicală , acestora le este indicată gimnastica curativă , înotul, formarea
unei ţinute corecte în timpul mersului şi şederii. în timpul lecţiilor, învă ţă torul trebuie să urmă -
rească menţinerea unei poziţii corecte în bancă a elevilor să i
15.Procesele.pseudotumorale ale oaselor.Clasificarea.Simptomatica.Diagnostic.Principii de
tratament.
Clasificarea proceselor pseudotumorale:Chist osos solitar(simplu sau unilocular).chist osos
anevrizmal.Chist juxtarticular(ganglion intraosos).Lacuna fibroasa metafizara(fibrom
neosificat).Granulom eozinofil.Displazie fibroasa.Miozita osificanta.Tumoare bruna din hiper
paratiroidism.
Exostozele osteocartilaginoase:Sunt nişte formaţiuni limitrofe benigne, se depistează frecvent la
copii şi adolescenţi sub formă solitară (fig. 309) sau multiple. Ultimele deseori se transmit prin
ereditate. Structura lor constă din os şi cartilaj, au evoluţieextraosoasă . Creşterea acestor
formaţiuni decurge uniform cu a scheletului, iar în unele cazuri se produce mai accelerat, îşi
prelungesc evoluţia mai departe. Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoşi şi alte ţesuturi şi
organe învecinate. Uneori provoacă diformitatea oaselor, articulaţiilor, îndeosebi în cazurile
multiple. Au însuşirea de a se maligniza. Tratamentuleste chirurgical - extirparea exostozei.
Bolnavii cu exostoze multiple se află la dispensarizare toată viata, la ei se înlă tură numai acele
formaţiuni, care provoacă incomodită ţi, diferite tulbură ri; câ nd exostozele capă tă o evoluţie rapidă ,
nu se exclude malignizarea lor.Chistul osos solitar Este o formaţiune pseudotumorală benignă .
Atacă frecvent copiii în vâ rstă de 5-15 ani. Sediul de elecţie este metafiza proximală a humerusu-
lui, mai rar a femurului, tibiei, fibulei, cubitusului, radiusului.
Cartilajul de conjugare ră mâ ne intact. Procesul de distrucţie evoluează spre diafiză şi în diametru,
se subţiază corticala osului, apare o diformitate şi tumefacţie fusiformă , care se confirmă
12
radiologie. Durerile apar tâ rziu. Fractura patologică de multe ori este unica manifestare clinică .
Conţinutul chistului este un lichid gelatinos sau scrosangvinolcnt, ţesut fibros. în stadiile avansate
şi finale ale acestui proces în cavitate ră mâ ne numai lichidul, ţesuturile moi dispar, pereţii chistului
sunt în întregime polizaţi. Vindecarea spontană a chistului osos solitar este confirmată în 15% din
cazuri, îndeosebi după fractura patologică . în etapa actuală tratamentul de baza este considerat cel
conservator. Intervenţia chirurgicală se indică numai în cazurile ce continuă să avanseze: rezecţie
marginală sau parietală intracavitară cu aloplastie osoasă a defectului.
Displazia fibroasă . Este o afecţiune tumorală benignă depistată mai frecvent la persoane tinere.
Atacă femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele şi se manifestă printr-o invazie a osului cu ţesut
fibros, în componenţa că ruia se evidenţiază elemente osoase, cartilaginoase, pseudochisti-ce. Se
identifică sub trei forme: monostotică , poliostotică , Sindromul Al-bright (displazie fibroasă
generalizată , hiperpigmentare de culoare „cafea cu lapte" a tegumentelor, pubertate precoce). Pe
parcursul evoluţiei bolii apar fracturi patologice, diformită ţi; poate avea loc procesul de maligni-
zare. Radiologie se constată subţierea regiunii corticale a osului afectat, lă rgirea lui în diametru,
formaţiuni pseudochistice cu aspect multilocular. Tratamentul este chirurgical - extirparea
radicală prin rezecţie a focarului patologic cu aloplastie osoasă a defectului restant. în cazurile
poliostotice intervenţia chirurgicală se indică individual în mod selectiv.
Discondroplazia (boala Ollicr) este un proces pseudotumoral, se manifestă printr-o anomalie de
dezvoltare a scheletului, câ nd ţesutul cartila-ginos nu se osifică normal. Aceste focare
cartilaginoase în os pot provoacă diformită ţi, conducâ nd chiar la malignizare. Afecţiunea se
depistează mai des la oasele metacarpului, falangelor (fig. 311), bazinului, la femur, hume-rus etc.
Tratamentul este ortopedic şi, dacă e necesar, include intervenţie chirurgicală - cxtiiparca
nodurilor cartilaginoase din osul atacat şi substituirea defectului restant cu grefe osoase alogene.
17. Tumorile osoase. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament.
Clasificare:
Tumori ce au ca origine ţ.osos:
Benigne: osteom; osteom osteoid, osteoblastom
Maligne: osteosarcom(sarcom osteogen); osteosarcom extracortical(osteosarcom parostal)
Tumori ce au ca origine ţ.cartilaginos
Benigne: condrom; osteocondrom; condroblastom benign, fibrom condromixoid
Maligne: condrosarcom, condrosarcom extracortical, condrosarcom mezenchimal
Tumori ce au ca origine ţ.fibros şi histiocitar
Benigne: defect cortical osos, fibrom neosificat, fibrom histiocitar benign, displazie fibroasă , fibrom
desmoid periostal, fibrom desmoplastic, displazie osteofibrinoasă , fibrom osifiant
Maligne: fibrosarcom, fibrom histiocitar malign
Tumori ce se dezvoltă din ţ..vascular
Benigne: hemangiom, tumora glomică , angiomatoza chistică
Maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, sarcomul Caposi.
Tumorile ce se dezvoltă din mă duva osoasă
Sarcomul Ewing, reticulosarcom osos, limfosarcom osos, mielom
Clasificarea Enering:
G-gradul de agresivitate,
T-topografia,
M-metastaze,
N -relaţia tumorii cu ganglioni limfatici
Diagnostic:Anamneza, examen clinic, control radiologic panoramic, TK, RMN, veno,flebografia,
scintigrafia cu radionucleizi, biopsie , investigaţii biochimice:Ca, P-în sînge, urina, fosfataza
alcalină , fracţii proteice, PCR,oxiprolina, aminoazotul......
Tratament: Tumorile benigne şi procese limitrofe-chirurgical: rezecţie marginală ,parietală ,
segmentară , a extremită ţii articulare(se alege individual),la distrucţia osului-extirpare totală .
Tumorile maligne-amputaţia, dezarticulare, radio, chimioterapie.
18. Boala combustionala. Clasificare. Manifestari clinice.
13
Sunt produse prin actiunea curentului electric , temperatura ridicata. Dupa actiunea factorului
etiologic- termice, elctrice, chimice.
Leziunile termice- in dependenta de sursa- prin convectie ( flacara, vapori de apa, gaz ); prin
contact ( direct cu t˚ inalte, sobe ); prin iradiere ( unda de lumina a bombei atomice ).
Temperaturile < 60˚ C→ necroza umeda de descuamatie; t > 60˚C→ necroza uscata de coagulare,
tesuturile se acopera cu crusta.
Electrice , au actiune termica, in rezultatul rezistentei tesuturilor se elimina caldura; ionizarea
moleculelor cu coagularea proteinelor; actiune mecanica
Chimice in rezultatul aplicarii acizilor concentrati, sodei caustice.
Leziuni termice locale
Clasificare
Gr.1.Hiperemia si edemul pielii ( eritem )
Gr.2.Necroza si detasarea epidermului ( flictena )
Gr.3.a.necroza partiala a pielii cu pastrarea stratului germinativ, ale anexelor pielii si ducturilor
glandelor.
Gr.3.b. necroza tuturor straturilor pielii
Gr.4.Necroza pielii si a tesuturilor adiacente.
Calcularea suprafetei arse.
Regula palmei ( palma= 1% supraf.corp )
Regula cifrei 9- capul si gitul=9%; fiecare membru sup.=9%; toracele si abdomenul- cite 9; spate si
fese cite 9; fiecare membru inferior cite 18; regiunea anala si genitala= 1%.
Metoda Dolinina- schema corporala este impartita in segmente a cite 1%- se coloreaza segmentele
afectate.
Manifestari clinice
Hiperemie difuza; edemul tesurilor slab, durere locala marcata.
Hiperemie in jurul vezicii; edemul tesurilor marcat, durere locala marcata; vezicule pe piele cu
peretii subtiri transparenti, timpul detasarii epidermului 5-7 zile, epitelizare 9-12 zile
A. Crusta; edemul tesurilor slab, durere locala pastrata; vezicule pe piele nu-s obligatorii,cu peretii
grosi, crusta cafeniu-surie, timpul detasarii epidermului 2-3 sapt., epitelizare 1-1,5 luni
B. Hiperemie nu-i marcata; edemul tesurilor slab, durere locala lipseste, crusta intunecata, groasa,
timpul detasarii epidermului 4-6 sapt.,
Crusta neagra, groasa, dura; timpul detasarii epidermului >2 luni.
Boala arsilor
Socul combustional( 1-3 zile )
Patogenic are loc supraexcitarea SNC de catre impulsurile dureroase, un rol au si reactiile
psihogene, suprafata pielii afectate si a tesuturilor vecine; se deregleaza microcirculatia si
metabolismul; creste permiabilitatea capilarelor, partea lichida a singelui trece din vase in spatiul
intercelular→hemoconcentratie ( Ht= 60-70%, Hb-200 g/l) , plasmorea atinge 20-30 %
Diagnosticul – de regula nu-i scaderea marcata a TA caracteristica socului traumatic.Simptomul
cardinal- gradul hemoconcentratiei si scaderea diurezei.Indicele Franc= suma dintre suprafata
superficiala a leziunii termice si triplul suprafetei profunde. La etapa de prespital;
Usor: S= 20-40% din suprafata corpului; Ps= 96-106/min., TA- N, starea generala- gravitate medie
Grav: S= 41-60% din suprafata corpului; Ps= 110-120/min., TA- 100-110 mm Hg, starea generala-
grava, inhibat, oligurie < 30ml/h, voma
Foarte grav S=>60% din suprafata corpului; Ps= 120-140/min., TA- 85-90 mm Hg, starea
generala- grava,stupor oligurie, anurie < 3-5ml/h, voma “ zat de cafea “, Hb-urie.
Toxemie termica acuta precoce ( 3-14 zile )
Intoxicatie acuta cu produse de dergadare a proteinelor ce petrund in singe din plaga ( histamina,
serotonina, chinine) . Durata toxemiei depinde de gradul necrozei. In necroza umeda mai rapid se
dezvolta inflamatia si aceasta perioada devine mai scurta dar mai grava. In necroza uscata- mai
prelungita , decurge mai usor. Simptome:
Semne cerebrale, datorita intoxicatiei SNC, edem cerebral )= constiinta neclara, delir, excitatie
psihomotorie, insomnie , apatie. In 85-90% la a 2-5-a zi apare psihoza toxico-infectioasa.
14
Caracteristic- febra 38-39 C, uneori hectica, bacteriemie tranzitorie in 1/3 cazuri.
Scade hemoconcentratia, se dezvolta anemia, leucocitoza cu deviere la stinga.Caracteristic- reactia
catabolica cu bilantul azotic negativ, scad proteinele in ser.
Insuficienta renala secundara, hepatita toxica, staza pilmonara, dereglarea microcirculatiei
pulmonare , infectia- pneumonii.
Sepsis
Septicotoxemie-
manifestarea complicatilor septice si a febrei datorita resorbtiei purulente. Pina la 4-5 sapt. se
datoreaza procesului inflamator-purulent in tesuturile necrotizate si detasarea tesuturilor. Odata
cu formarea plagilor granulare toate dereglarile sunt legate de pierderea proteinelor si
electrolitilor prin plaga si absorbtia produselor de degradare a suprafetei ranii. Semne:
Febra tip remitent
Slabiciune, dereglarea somnului, modificari dispeptice
Dereglari psihice
Pierderea permanenta a proteinelor din plaga, dereglarea functiei ficatului, TGI deficit
proteic( hipoproteinemie, disprotweinemie )
Modificari distrofice si inflamatorii in miocard, rinichi, ficat pneumonii.
Sepsis, vasculita hemoragica, hepatita toxica, eruptii toxico-eritematoase cu caracter confluent.
Febra hectica, leucocitoza, anemie
Epuizare combustionala- scadere ponderala, astenizarea SN, edeme, hemoragii, necroza secundara
a granulatiilor, modificari trofice ale pielii, escare, atrofie musculara, contractura articulatiilor
mari, este un proces reversibil.
Reconvalescenta.
Primul ajutor si ajutorul premedical- stingerea hainelor arzinde, administrarea promedolului din
seringa-tub, aplicarea pansamentului pe suprafata arsa, adm. AB
Primul ajutor medical- in soc grav- analgetice narcotice, antihistaminice, pooiglucina; la toti arsii se
adm anatoxina tetanica 0,5 ml; este contraindicata toaleta chirurgicala primara si inlaturarea
veziculelor.
Ajutor calificat- terapie infuzionala, la afectarea cailor resp.- bronholitice, prednizolon, diuretice,
traheostomie.
Ajutor specializat- prelucrarea chirurgicala primara, terapie transfuzionala, alimentare prin sonda
nazogastrica, necrectomie.
Tratament chirurgical – autodermoplastie, autoplastie secundara precoce, alo- xenoplastie,
autoplastie secundara tardiva.
19. Fracturile osului scafoid al carpului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Mecanismul traumatiză rii scafoidului este de regulă indirect, de obicei prin că dere pe mîna întinsă
în extensie cu deviaţie radială sau prin lovire puternică directă a mîinii în extensie cu un corp dur.
În asemenea cazuri scafoidul este împins puternic de osul capitat şi compresat în condelaţie radial,
despicîndu-1 în doua segmente. Uneori fractura prin compresiune a scafoidului are caracter de
fractura înfundată şi este diagnosticată cu întîrziere (după osteoporoză ).
Simptome: dureri locale, edem pe partea dorsală a mîinii. Mişcă rile active şi pasive sînt limitate,
dureroase, în regiunea fracturii durerea este acută . Uneori după scă derea edemului pot fi palpate
fragmentele şi crepitaţii osoase, împingerea pe axa degetului II provoacă durere în focarul fracturii.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia centrală în focarul fracturii în două proiecţii permite
precizarea diagnosticului
Tratamentul. Scafoidul, ca şi toate oasele metacarpiene, nu e acoperit cu periost, are stratul cortical
foarte subţire, iar metabolismul sanguin -foarte slab. Toate acestea încetinesc consolidarea
fracturii scafoidului. Imobilizarea cu aparat ghipsat după un contact ideal de repunere a
fragmentelor trebuie să dureze cel puţin 3 luni. Peste 9—10 să ptă mîni mîna este eliberată de
imobilizare şi se controlează radiografie consolidarea fracturii. Dacă nu sîntem siguri de reuşită se
aplică din nou aparat ghipsat, imobilizarea continuînd pînă la 5—6 luni.
15
Tratamentul funcţional în aparatul ghipsat este început din primele zile şi continuă pînă la
consolidarea fracturii.
In fracturile învechite ale scafoidului decizia privind necesitatea intervenţiei chirurgicale se ia nu
pe baza radiografiei, dar în funcţie de starea bolnavului. In unele cazuri de fracturi învechite ale
scafoidului însoţite de necroză aseptică şi artroză radiocarpiana, pacienţii nu pierd capacitatea de
muncă .
Intervenţia chirurgicală numai în cazuri excepţionale, după ce alte mijloace de tratament nu s-au
soldat cu rezultat pozitiv.Intervenţia- osteosinteza cu grefă din os şi perforarea scafoidului. în
fracturi marginale învechite — eliminarea fragmentului osos liber.
21. Amputatiile primare si secundare ale membrelor.
Amputarea este o intervenţie chirurgicală , prin care se sacrifică un segment sau întregul membru
(exarticulaţia), în scopul de a salva viaţa pacientului sau pentru a ameliora funcţia unui membru
bolnav.
In funcţie de timpul efectuă rii, criteriile pentru realizarea amputaţiilor
se împart în:
primare, cu efectuarea în cazurile de evidentă neviabilitate a segmentului (-lor) în cadrul
asistenţei chirurgicale de extremă urgenţă ;
secundare; urmează să fie efectuate în situaţii de ineficientă a metodelor, tentativelor
conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat sau bolnav. In aceste situaţii,
amputarea are scopul de a înlă tura focarul de intoxicaţie şi infecţie în prezenţa evidentelor mani-
festă ri de pericol pentru viaţă ; -
repetarea sau reamputarea se efectuează în cazurile de nereuşită a amputaţiilor precedente
concomitent cu crearea unui bont acceptabil, funcţional pentru protezare.
Amputarea (exarticulaţia) este o operaţie mutilantă , provoacă bolnavului nu numai o traumatizare
gravă fizică , dar şi psihică , morală , motiv pentru care este necesar să fie efectuată numai odată cu
epuizarea completă a altor metode pentru salvarea segmentului (-lor) bolnav. Este obligatorie
convocarea unui consiliu din 2-3 medici ortopezi-traumatologi, chirurgi pentru corecta
argumentare a necesită ţii efectuă rii amputaţiei (exarticulaţiei).
Alegerea nivelului de amputaţie se rezolvă individual pentru fiecare caz, în funcţie de patologia ce
cauzează această intervenţie chirurgicală , viabilitatea tisulară şi altele. La etapa contemporană
nimeni nu se orientează după schemele recomandate intens multe decenii pentru formarea
bonturilor pentru protezare. Principiul principal este expus încă de N. Piro-gov (1861): „... de
amputat atâ t de distal câ t e posibil".
22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de

tratament ortopedic si chirurgical.
Luxaţiile şoldului sînt rar întîlnite şi apar în urma accidentelor grave-că dere de la înă lţime,
pră buşiri miniere, de pă mînt, accidente de transport ş. a.
După poziţia ocupată de capul femurului faţă de cavitatea cotiloida, luxaţiile se împart în două
grupe mari: posterioare şi anterioare, care la rîndul lor, pot fi superioare şi inferioare. Astfel sunt
patru varietă ţi de luxaţie ale capului femural: posterioară -superioară (iliacă ), posterioară -
inferioară (ischiatică ), anterioa-ră -superioară (pubiană ) şi anterioară -inferioară (obturatoare).
Cele mai frecvente sînt cele posterioare-superioare şi anterioare-inferioare.
Simptome: ale luxaţiilor posterioare ale femurului sînt destul de tipice. Accidentatul acuză durere
gravă în articulaţie, membrul ocupă o poziţie obligatorie (forţată ), în luxaţia iliacă coapsa este slab
flexată , în abducţie şi rotaţie internă . Piciorul este mai scurt. Linia Rozer—Nelaton este deformată ,
cu deplasarea marelui trohanter. Mişcă rile de abducţie şi rotaţie externă sînt imposibile.
În luxaţie ischiatică coapsa este flexată sub unghi drept, în abducţie, gamba este rotată în poziţie
internă , genunchiul atinge treimea medie a coapsei membrului să nă tos.
În luxaţie pubiană deformitatea se manifestă cu poziţia membrului în abducţie şi rotaţie externă .
Scurtarea nu se poate constata. Prin palpare capul femural este apreciat sub ligamentul inghinal.
În luxaţia obturatoare — accidentatul este culcat pe spate cu coapsa în hiperabducţie, flexie şi
rotaţie externă . Radiografia constată luxaţia şi varietatea ei.
16
În luxaţie subischiatică , coapsa se află în hiperabducţie şi flexie cu hi-perrotaţie externă a gambei
(„poziţia broaştei"). Impotenţă funcţională . Capul femurului se palpează în regiunea bazală a
scrotumului. Luxaţia poate fi agravată de lezarea nervului ischiatic. Radiografia precizează luxaţia.
Tratamentul luxaţiilor femurale trebuie fă cut cît mai precoce cu anestezie generală şi deplină
miorelaxare.
Cele mai ră spîndite procedee sînt cel al Iui Geanelidze şi al lui Kocher-Kefer.
Procedeul Geanelidze. Accidentatul este culcat în poziţie ventrală pe masa de pansamente cu
atîrnarea în jos a membrului bolnav. Ajutorul fixează bazinul cu ambele mîini. Chirurgul ocupă
poziţia între masă şi membrul pacientului ; apucînd de partea inferioară a gambei îl flexează în
genunchi. Cu genunchiul, mă rind treptat forţa, chirurgul apasă în fosa poplitee. Reducerea este
simţită şi funcţia restabilită .
Procedeul Kocher-Kefer. După anestezie bolnavul este culcat pe spate. Ajutorul cu mîinile
imobilizează bazinul. Chirurgul cu ambele mîini apucă gamba flexată în unghi drept şi flexează
coapsa paralel cu tracţiunea pe axă . În acest moment se simte reducerea şi restabilirea mişcă rilor.
Imobilizarea cu aparat ghipsat pînă la treimea superioară a coapselor în adducţie timp de 3—4
să ptă mîni. Tratament funcţional şi de reabilitare.
Procedeul S. Stamatin pentru luxaţia subischiatică . Narcoza in-tratrahială cu miorelaxanţi.
Accidentatul este culcat pe spate pe masa de operaţie. Un ajutor, cu un cearşaf strîns, imobilizează
bazinul. Un alt ajutor fixează suplimentar cu mîinile bazinul. Al treilea ajutor lin, treptat mă reşte
forţa de tracţiune pe axa femurului în poziţia aflată . Chirurgul cu o mînă fixează capul femural din
regiunea scrotală , cu a doua -- partea lui externă . După extensia pe axă , chirurgul împinge
extremitatea femurală în fosa cotidoidă , paralel cu rotaţia internă a membrului. Zgomotul
caracteristic şi restabilirea mişcă rilor constată reducerea, care se precizează şi radiografie.
Imobilizarea cu dispozitiv ghipsat în abducţie timp de 4 să ptă mîni.
Fracturile-luxaţii trebuie tratate prin intervenţii chirurgicale.
23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.

Osteocondroza coloanei vertebrale este un proces degenerativ distrofic al discului intervertebral,
cu schimbă ri secundare în corpurile vertebrale şi ţesuturile paravertebraleClasificare în
dezvoltarea osteoeondrozei coloanei vertebrale se deosebesc IV perioade după OcHa A.H. (1984):I
perioadă - incipientă se caracterizează prin dislocarea intradiscală a nucleului pulpos (în normă ,
nucleul pulpos al discului intervertebral este situat excentric, în apropierea porţiunii dorsale a
inelului fibros).
Perioadă a Ii-a este caracterizată prin apariţia unei instabilită ţi a segmentului vertebral. Substratul
patomorfologic este reprezentat prin leziunea nucleului fibros cu microtraumatiză ri ale discului
mtervertebral, cu procese degenerative de decolare şi fragmentare a ligamentului longitudinal
posterior, cu mişcă ri patologice între vertebre, din care rezultă spondi-lolisteze în regiunea
cervicală şi lombară . perioada III - leziunea totală a discului intervertebral, cu apariţia „herniei
discale" - dislocarea nucleului pulpos şi a fragmentelor discului intervertebral în afara spaţiului
intervertebral.Tabloul clinicEvoluţia osteocondrozei este lentă , cu acutiză ri cauzate de traumatism
vertebral, efort fizic, purtarea greută ţilor etc. Clinica depinde de localizare.Osteocondroză cervicală
Osteocondroză cervicală are o simptomatologie locală şi la distanţă , în forme avansate - cu ră sunet
radicular (fig. 268). Simptomul dominant estedurerea, însoţită de diferite grade de impotenţă
funcţională , uneori poate apă rea limitarea bruscă a mobilită ţii coloanei cervicale şi blocuri
funcţionale.Durerea poate iradia cefalic sau în regiunea interscapulară , scapulară şi supraspinoasă .
în perioada acută putem depista la bolnavi o contractară acută a gâ tului, cu durere pronunţată care
împiedică orice deplasare a capului. Sindromul algic poate li însoţit de ameţeli, insomnie, dureri
precor-diale, stă ri depresive, dereglă ri de deglutiţie şi oculare; la nivelul degetelor mâ inii apar
parestczii uni sau bilateral. Osteocondroză toracală Manifestă rile clinice sunt cauzate de
manifestă ri locale şi radiculare. Sindromul algic poate avea fonna unei dorsalgii cronice sau acute
cu un disconfort toracic, cu contracturi limitate musculare şi atrofii ale musculaturii
paravertebrale. Dorsalgiilc se pot manifesta prin dureri toracice difuze sau sub forma unei
neuralgii intercostale. La palparea apofizclor spinoase se manifestă algii locale, care se intensifică
17
la efort axial şi rotaţia corpului. Dereglă rile viscerale corespund nivelului de iritare radiculară de la
Thl la Thl2, se pot manifesta sub formă de stenocardie reflectorie, dureri în regiunea ficatului,
dereglă ri ale funcţiei tractului gastro-intestinal, pot apă rea dereglă ri disurice şi în sfera sexuală . Se
pot aprecia dereglă ri de sensibilitate sub formă de parestezii, scade sensibilitatea superficială şi
profundă . Intervine şi dereglarea dereglarea reflexelor abdominale, ahi-lian şi patelar. în forme
avansate pot avea loc dereglă ri neurologice, cu scă derea forţei musculare în membrele inferioare,
dereglă ri tranzitorii ale funcţiei organelor pelvine. Osteocondroză lombară Se caracterizează în
funcţie de sediul afectă rii şi formă , prin lombalgii acute şi cronice, cu redoarea musculaturii
paravertebrale, sindrom mio-fascial secundar, poze antalgice, blocaj lombar funcţional, dereglă ri
psihosomatice. Sindromul algic se accentuează la efort, iradiază în regiunea fesieră sau spina iliacă
posterior inferior.
Manevre de elongaţie: semnul Lasegue (fig. 273) - bolnavului în dccubit dorsal, cu gamba extinsă
pe coapsă , i se ridică membrul inferior afectat de asupra planului orizontal, în normă se execută
fă ră nici o acuză pâ nă la un unghi de 90°. In hernia de disc cu câ t discul herniat este mai voluminos,
cu atâ t ridicarea membrului inferior este mai dureroasă .Semnul Behterev - la efectuarea probei
Lasegue la membrul inferior să nă tos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice în membrul
inferior bolnav. Acest simptom se mai numeşte Lasegue contraiatcral.Semnul Neri - apariţia
durerilor în regiunea lombară cu iradiere în membrul inferior afectat la flexia capului pe toracc,
bolnavul aflâ ndu-sc în dccubit dorsal.Manevra Charnley implică apariţia durerilor în membrul
inferior afectat la ridicarea spontană . Este considerat pozitiv, câ nd pacientul nu poate ridica
membrul mai sus de 3CM100, maui sus de orizontala patului.Manevra Bonnet implică limitarea
dureroasă a adducţiei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectată pe coapsă .
Manevra Chavany este similară semnului Lasegue, dar se execută în poziţia de abducţie a
membrului inferior.
Semnul Naffziger conduce la apariţia durerilor în regiunea lombară şi faţa posterioară a coapselor
la compresiunea venelor jugulare în poziţia bolnavului de dccubit dorsal.Manevra Kernig - Ia
anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu iradiere sciatică şi flexia membrului inferior afectat.
Manevra se efectuează cu membrele inferioare ale bolnavului în extensie.
In funcţie de localizarea procesului de osteocondroză la bolnavi pot apă rea dereglă ri ale
sensibilită ţii superficiale (tactile, temice şi dureroase) şi profunde; modifică ri de reflexe (de ex:
reflexul ahilian este modificat la afecţiunea radicule SI şi S2); hipotrofii musculare, tulbură ri ale
tonusului muscular, dereglă ri vegetative (paloare, hiperemia tegumentelor, modifică ri trofice ale
unghiilor, hipotermia tegumentelor la nivelul extremită ţii distale a membrului); dereglă ri
sfincteriene şi sexuale.
TratamentulMetodele conservative sunt principale în tratamentul osteocondroze-lor, cele
churgicalc fiind indicate în cazul ineficientei metodelor conservative sau dezvoltă rii simptomaticii
de dereglă ri ncuro-vasculare de origine compresivă sau radiculospinale. Complexul mă surilor
curative în osteo-condroze include: tratamentul medicamentos, vertebro-neurologic, refle-
xoterapia, medieaţia topică , hiperbarooxigenarea şi tratamentul balnear. Tratamentul
medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene (AINS): voltaren, ortofen, ibuprofen, piroxicam,
metindol, diclofenac şi altele sunt eficiente la bolnavii cu extru-zii parţiale ale discului
intervertebral, protruzii elastice, dar sunt mai puţin eficiente la bolnavii cu hernie liberă (prolaps
discal). Aceste preparate stimulează procesele reparatorii, inhibă procesele autoimune şi de
inflamare aseptică locală .
Preparate reologice, ce normalizează micro- şi limfocirculaţia (ca-vinton, euphilina, troxivazina,
trintal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate în sindromul vegetovascular, dereglă ri
discirculatorii în zona segmentului vertebral afectat.
Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este indicată la bolnavii cu prolabare sau
extruzie discală , pentru înlă turarea edemului radicular şi a discului intervertebral.
Preparatele desensibiliză rile (tavcghil, suprastin, pipolfcn) sunt indicate pacienţilor cu instabilitate
vertebrală segmentară , pentru suprimarea reactivită ţii tisulare în ţesuturile degenerativ
schimbate.
18
Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la stabilizarea organică
a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate.
Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt binevenite pentru bolnavii
cu dereglă ri radiculare în hernii de disc, în instabilitate degenerativă vertebrală .
Imunomodulatorii (timalin, t-activin) ameliorează starea de imunodc-ficienţă a bolnavilor cu
sindrom algic îndelungat.
Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluzâ nd: metodele de acupunctura,
fizioterapie (curenţi biodinamici, inductotera-pie, fonoforeză , lazeroterapie, electrostimulare
transcutană , electroforeză ), masaj, kinetoterapie, helioterapie, aplicaţii cu parafină şi ozokerită şi
sunt focusate asupra stimulă rii proceselor reflectorii de protecţie.
Metodele vertebro-neurologice implică imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul ortezelor
(cervicostatelor, lombostatelor, centurilor ortopedice, guler Shantz); terapie manuală (îndreptată
spre deblocarea articulaţiilor interapofizare, relaxarea postizometrică a muşchilor coloanei,
înlă turarea redorii musculare), metodele de tracţie (tracţie uscată şi subacvatică ) contribuie la
micşorarea tensiunii intradiscale, la mă rirea înă lţimii discului intervertebral, la migrarea în loja
maternă a nucleului pulpos în leziuni incipiente ale inelului fibros şi ligamentului longitudinal
posterior.Tratamentul chirurgical Actualmente se cunosc 6 modalită ţi de bază în tratamentul
chirurgical al osteocondrozelor:Intervenţiile de decompresie posterioară .Intervenţiile de
decompresie şi stabilizare posterioară .Operaţiile de decompresie şi stabilizare
anterioară .Operaţiile plastice la discul intervertebral.Nucleotomia percutană Operaţii endoscopice
26. Picior plat, plat-valg. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
PICIORUL PLAT: pră buşirea bolţilor, valgizare posterioară şi abducţie anterioară a piciorului.
Deformitatea poate fi congenitală şi cîştigată .cauze: mersul precoce, tulbură ri de creştere, rahitism,
toxicoinfecţii, poliomielită , tulbură ri de statică şi efort profesional, obezitate.După aspectul şi
gravitatea schimbă rilor clinicoradiografice piciorul plat se împarte în trei grade.Gradul I mai mult
schimbă ri subiective : oboseală şi creşterea durerilor în regiunea muşchilor gambieri după mers
îndelungat.Gradul II — se adaugă deformită ti ale piciorului.La gradul III -deformitatea plată
devine evidentă ca urmare a pră buşirii bolţii, mă ririi lă ţimii anterioare şi pronunţiei posterioare a
piciorului.în caz de deformitate a ambelor picioare pă rţile anterioare ale lor sînt rotate în afară ,
mersul devine dificil, în unele cazuri deformitatea se observa nu numai la bolta longitudinală dar şi
la cea transversală - Astfel de combinaţii poartă denumirea de picior plat longitudino-
transversal.Semnele clinice. Durerea din picior iradiază în timpul mersului în muşchii gambei,
coapsei, în genunchi şi în regiunea lombară . în cazuri de picior plat de gradul II şi III pacienţii urcă
cu greu scă rile şi acomodează cu atenţie partea anterioară a piciorului, în schimb, bolnavii sigur şi
îndesat coboară pe scă ri, că lcînd în că lcîie. Paralel cu durerea, bolnavul simte oboseală si
tumefierea regiunii maleolare care apare evident Ia sfîrşitul zilei. Diagnosticul diferenţial trebuie
fă cut cu procesul de reumatism şi tuberculoză .
Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul plantografiei. pedometriei şi radiografiei.
Tratamentul trebuie început cu profilaxia piciorului plat din copilă rie si include un sistem de
exerciţii de gimnastică medicală , folosirea încă lţă mintei cu supinatoare.
Piciorul plat de gradul I va trebui tratat conservator, cu bă i calde, gimnastică specială pentru
corecţia şi întă rirea aparatului ligamentoarticu-lar, masaj, încă lţă minte liberă cu supinatoare de
corecţie.
La piciorul plat de gradul II corectarea deformită ţii se obţine cu ajutorul aparatelor ghipsate bine
modelate după corecţia poziţiei piciorului. Imobilizarea va dura 3—4 să ptă mîni. După 3—4
bandajuri ghipsate de felut acesta, tratamentul va continua cu hidrofizioterapie şi gimnastică
medicală . Corecţia poziţiei piciorului înainte de aplicarea aparatelor ghipsate se efectuează cu
anestezie.
Tratamentul piciorului plat de gradul III prevede încă lţă minte ortopedică , intervenţii chirurgicale.
Uneori mai fiziologic este corecţia prin procedeul Ilizarov sau operaţii de reconstrucţie.
Procedeul (S. Stamatin) constă în reconstruirea regiunii mediale a aparatului ligamentoarticular a
piciorului plat cu ajutorul alo- sau xenotendonului conservat în soluţie de formalină 0,5%. Cu o
ţepuşă curbă avînd diametrul de 7 mm facem canale în metafiza tibiei, calcaneu, cuboideu şi capul
19
prpximal al primului metatarsian, prin care trecem tendonul pregă tit. Dînd formă de corecţie
piciorului, transplantul este tras puternic şi apoi se corectează boltu şi poziţia de valgus. Capetele
tendonului se suturează cu fir de mă tase sau lavsan „latură în latură ". Imobilizare cu aparat ghipsat
în poziţie de hipercorecţie şi modelarea perfectă a bolţii, pe timp de 30 de zile. Metoda M. Kuslik.
Operaţia constă în lungirea tendonului ahilian, după care, pe pă rea dorsală a piciorului în regiunea
astragală cu o incizie arcuată se secţionează pielea. Tendoanele extensorilor sînt deplasate lateral,
tendonul tibiodorsal — distal. Pe suprafaţa medială a piciorului, cu o incizie longitudinala de la
navicular pînă la astragal se secţionează ţesuturile moi şi periostul. Subperiostral se decoltează
articulaţia Chopart, puţin dorsal de la ea, cu o daltă curbă , se diseaca transversal scheletul
piciorului. Dacă e nevoie, după osteotomie la distanţa de 0,5—l cm rezecă m din nou oasele
piciorului, în aşa fel ca după înlă turarea segmentului de os rezecat în formă de seceră , alipind
oasele, să se corecteze bolta în poziţia de valgus. Cu fire de catgut se suturează periostul.
Tendoanele relaxate se gofrează . Rana operatoare se suturează cu fire de mă tase. Imobilizare cu
aparat ghipsat timp de 6 să ptă mîni. HALLUX VALGUS: devierea laterală cu deformitate articulară a
degetului mare al piciorului. Deformitatea la femei se întîlneşte de 10 ori mai des decît la bă rbaţi.
Deformită ţi asemă nă toare se observă în unele boli infecţioase nespecifice cum este reumatismul,
podagra, bruceloza.Indiferent de cauză , halucele este deviat lateral şi axa lui longitudinală cu axa
respectivă a primului metatarsian formează un unghi deschis în afară . Cu cît deformitatea este mai
gravă cu atît acest unghi va fi mai ascuţit.Deformitatea hallux valgus este secundară şi apare sub
acţiunea forţei mecanice (a încă lţă mintei, legate de munca ortostatică ) pe fond congenital,
încă lţă mintea strimtă cu vîrful ascuţit favorizează procesul de inflamare, apar bursite şi sinovite.
La rîndul să u procesul cronic de inflamaţie duce la dezvoltarea osteofitelor şi a osteoartrozei.La
începutul bolii, dureri ale piciorului şi incomoditate la purtarea chiar şi a încă lţă mintei obişnuite.
Apariţia inflamaţiei, edemului dureros, îngroşarea tegumentelor inflamate, hipercheratoza,
subluxaţia însoţite de dureri, limitarea activită ţii mobile obligă bolnavul a folosi încă lţă minte de
dimensiuni mai mari, largă şi chiar ciupici. Radiografie se constată osteoartroză cu deformită ţi
osteoarticuiare, exofite ale capului metatarsian. Gradul de deformaţie în articulaţia
falangometatarsiană a primului deget este apreciat după nivelul de schimbă ri osteoarticulare,
unghiul de deviaţie laterală a degetului mare şi posibilită ţile funcţionale.
Hallux valgus de gradul I este caracterizat prin schimbă ri tegumentoarticulare şi deviaţia de 15° a
degetului mare; gradul II de 45° şi gradul III — mai mult de 45°.
Tratamentul depinde de caracterul plîngerilor şi de gravitatea schimbă rilor osteoarticulare.
La începutul bolii tratament conservator. Folosirea încă lţă mintei libere, cu un numă r mai mare
decît cel obişnuit, cu tocul mic. Efect pozitiv au bă ile calde însoţite de masaj şi gimnastică medicală .
în caz de hallux valgus de gradul II—III -tratament chirurgical.
Unele procedee chirurgicale vizează ţesuturile moi: tenodez, îngustarea pă rţii distale a piciorului
plat prin imobilizare şi fixarea primului şi celui de al cincilea oase metatarsiene (formarea bolţii
transversale). Toate aceste intervenţii chirurgicale au drept scop înlă turarea urmă rilor, dar nu a
cauzei bolii.
Procedeul S. Stamatin. Prevede înlă turarea a toate ostiofitele, modelînd capul articular. Pentru
lichidarea contracturilor şi subluxaţiei se face osîeotomie unghiulară subcapitaliană şi scurtarea
metatarsul cu 4—5 mm după care se efectueaza osteosinteza de corecţie intramedulară cu o pană
de os conservat în soluţie 0,5% de formalină . Se efectueaza epoziţia cu reintroducerea capului
metatarsului în articulaţie, înlă turarea surplusul de capsulă articulară . Apoi se face capsulorafie cu
fire de catgut şi suturarea pielii cu fire de mă tase, ţinînd degetul mare în poziţie longitudinală .
Imobilizarea postoperatorie o facem cu un longet de ghips fixînd halucelul în abducţie timp de trei
să ptă mîni. Bolnavul poate merge la 2—3 zile după operaţie cu ajutorul cîrjelor sau sprijinîndu-se
în că lcîi. Firele de mă tase le scoatem după 12—14 zile după operaţie.
Profilaxia prevede evitarea încă lţă mintei strimte, cu vîrf ascuţit şi tocuri înalte, gimnastică
medicală pentru întă rirea aparatului tendoarticular al piciorului, folosirea supinatoru-lui în
încă lţă minte, bă i calde si masaj.
27. Infectia anaeroba. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament si
profilaxie.
20
Infectia anaeroba. ( flegmona si gangrena gazoasa )
Infectia clostridiana
I grup- Cl. Perfringens, septicum, oedematicus ( au proprietate proteolkitica foarte pronuntata
II grup-Cl. Histoliticum, fallox.
Dureri mari de extensie
Rapid creste edemul
Parestezii
Fenomen de intoxicatie:
Pielea se extinde
Plicile se netezesc
Pe fonul galben pal se observa pete bronze , albastrui
Vezicule epidermale tulbure
Crepitatie gazoasa
Intoxicatia creste rapid
Infectia anaeroba este contagioasa, se va respecta regimul antiepidemic strict, pansamentele se
ard, instrumentele se eplala si o ora se fierb in solutie 2% de NaHCO3,
Tratament:
Plaga larg se deschide
Se inlatura toate suturile
Incizii longitudinale pe fascii musculare
Inlaturarea tesutului muscular necrotixat
Amputatie.
Indicatiile amputatiei.
Formele fulger de infectie anaeroba
Gangrena membrului
Afectare masiva si adinca de proces anaerob
Se aplica pansament steril cu H2O2 , plaga nu se sutureaza
Se administreaza ser antitoxic 300ml 150000 UA, dizolvat in solutie fiziologica de 3-5 ori
Doze masive de antibiotice
Dezintoxicatie
Transfuzii de singe
Analgetice
Controlul functiei renale
Alimentare calorica si bogata in vitamine
Infectia putrida
Clinic = gangrena gazoasa
Se elimina gaze si mult exudat putrid cu miros neplacut, ca rezultat al procesului de descompunere
a proteinelor
 hipoproteinemia
dereglarea schimbului electrosanguin
Tactica
incizii masive
terapie de dezintoxicare
terapie antibacteriana
28. Fracturile diafizare de femur. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Fracturile diafizei femurale sînt cele mai frecvente,mecanismul fracturii atît direct, cît şi indirect.
Sînt însoţite deseori de şoc şi hemoragie intramusculară . Traiectul de fractură poate avea
localizare de la regiunea subtrohanteriana pînă la cea supracondiliană . Fracturile pot fi
transversale, oblice, spiroide, aşchiate duble şi multiple.
La copii mai frecvente sînt fracturile piezişe şi spiroide subperiostale. La maturi traiectul de
fractură se localizează în treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase
depinde de regiunea fracturii şi mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea
superioară , fragmentul proximal prin tracţiunea muşchilor fesieri îl deplasează în abducţie ;
21
tracţiunea iliopsoasului - - în flexie cu rotaţie laterală . Fragmentul distal este deplasat interior şi în
sus datorită tracţiunii bicepsului şi cvadricepsului.
In fracturile din treimea medie a femurului deplasă rile au aceeaşi direcţie, dar mai slab pronunţate.
Dacă traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu tracţiunea
adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularită ţile lor.
Fragmentul scurt inferior, sub tracţiunea muşchilor gambieri, se deplasează posterior, formînd
unghi ascuţit deschis anterior. Marginile ascuţite deseori pot traumatiza formaţiunile vasculare şi
nervoase din regiunea poplitee.. La copii şi tineri sînt frecvente epifiziofize şi osteoepifîziolize.
Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, mişcare
anormală , impotenţă funcţională . Uneori se pot palpa crepitaţii osoase. Leziunea vaselor se consta-
tă prin absenţa pulsului la periferie, hipotermia şi anemia piciorului. Leziunile nervoase-
dereglă rile corespunză toare de sensibilitate şi motilitate.
Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol şi imobilizarea pe atelă de
transport.
în staţionar, în caz de şoc traumatic tratament antisoc şi profilaxia lui.
Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaţiilor individuale (caracterul şi
gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului ş. a.) poate fi conservator sau prin
intervenţie chirurgicală . Fracturile fă ră mari deplasă ri si complicaţii vor fi tratate conservator. La
nivelul fracturii în hematon se va injecta soluţie de novocaină 2% (30—40 ml) şi se va aplica
tracţiunea continuă trans-osoasă din regiunea supracondiliană , cu greută ţi de 7—9 kg. Peste l—2
zile, radiografie, se controlează poziţia fragmentelor şi după necesitate se adaugă sau se scade
greutatea de tracţiune. După 3—4 să ptă mîni în cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat
ghipsat pînă la consolidarea definitivă a fracturii (2 1/2—3 1/2 luni). Paralel-tratament funcţional,
fizioterapeutic, masaj, gimnastică curativă .
Restabilirea capacită ţii de muncă peste 5—6 luni.
Fracturile ireductibile, cu interpoziţie a ţesuturilor moi, transversale cu complicaţii ne
urovasculare trebuie tratate cît mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosinteză mai
ră spîndite sînt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare în treimea
superioară a femurului sînt stabil fixate cu tija-şurub Sivaş, cele în treimea inferioară --cu tijă cu
secţiune pă trată (ŢITO), plă ci metalice şi şuruburi. In indicaţii individuale-tratament cu folosirea
aparatelor Ilizarov, Kalnberz,Volkov—Oganesean ş.a.
29. Crush – sindromul. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.
Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters.
Definitie – o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a
extremitatilor, regiunii pelviene si a capului.
Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii:
Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr.
Durata expozitiei
Regiunea anatomica supuse compresiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Starea sanatatii pina la compresie.
Gradatia
1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale,
minime- redori, deregleri functionale
2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este.
3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior
4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare.
Patogenie
Factorul neuroreflector ( sdr algic ) – la traumatizarea regiunii date→excitarea SNC ( faza
erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada
de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din
22
momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si
pasive.
Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe
mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din
muschi→hipercaliemie si hiperfosfatemie
Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie.
Clinica
Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie,
dureri retrosternale, bradicardia )
Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de
culoarea spalaturii de carne.
Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local
membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum,
edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut
conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave.
Primul ajutor in Crush sdr
Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului
Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15
min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga
Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise
Imobilizarea extremitatii
Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C
Antidoloranti
Saturarea organismului cu lichide alcaline
Evacuarea de urgenta.
Primul ajutor medical
Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi
Antidoloranti i/v
Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl )
Continuarea hipotermiei locale
Simptomatic
Profilaxia complicatiilor septice
Evacuarea.
Chirurgical
Fasciotomie decompresiva
Amputatii si exarticulatii.
30,69 Deformatiile congenitale ale piciorului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Piciorul strâ mb Piciorul strâ mb poate fi definit ca o atitudine vicioasă a aces-tuia în raport cu
gamba. Se depistează urmă toarele poziţii anormale:-varusul-piciorul se sprijina pe marginea
externa,planta executa o pozitie de supinatie (marginea interna a piciorului este deplasata in
sus,marginea externa este deplasata in jos); -valgusul-marginea interna a piciorului se sprijina pe
sol (miscare de pronatie plantara). – echinul- flexie plantara si axul piciorului se afla se afla in
prelungirea axei gambei (sprijinul se face pe antepicior,care se prezintaca o continuare a gambei) –
talusul – piciorul este flexat dorsal spre gamba si sprijinul se efectueaza pe calcii.Aceste 4 tipuri de
diformită ţi pot fi izolate sau asociate între ele.
Cea mai frecventă este deformaţia echino-varus, urmată de talusvar-gus şi apoi de echin.In marea
majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscută . S-a observat că sexul masculin
este mai des afectat, deci, factorul ereditar joacă un rol important. Deseori piciorul strâ mb este
asociat cu alte deformaţii ale locomotorului: spina bifidă , artro-gripoză , displazia de dezvoltare a
şoldului şi altele.Cauzele acestor diformită ţi nu sunt complet elucidate.Diagnosticul este relativ
uşor de stabilit. Tratamentul necesită să fie efectuat imediat după naştere, deoarece deformaţia
este uşor de corectat. Odată cu creşterea copilului, schimbă rile din ţesuturile moi şi osoase pro-
23
gresează treptat, iar deformaţiile devin ireductibile. Piciorul strâ mb echino-varus congenital
Deformaţia se depistează mai des la bă ieţi, în majoritatea cazurilor, este bilaterală . La aceşti
bolnavi au loc schimbă ri, în primul râ nd, în schelet şi apoi în ţesuturile moi ale piciorului propriu-
zis.Astragalul este deplasat anterior faţă de scoaba tibioperonieră (pe ra-diorgama din profil el se
gă seşte înaintea axelor prelungite ale tibiei şi fibulei, în loc să -1 intersecteze), se află în flexie
plantară . Cu timpul, din cauza subluxaţiei, presiunea pe astragal se repartizează inegal şi evoluează
spre deformarea lui.Calcaneul este deplasat înapoi şi pe margina laterală a astragalului se află în
poziţie de echin, scafoidul se deplasează pe partea internă a colului astragalului, uneori ia contact
maleola medială , cuboidul plasat pe marginea externă a piciorului se ră suceşte cu faţa dorsală în
afară , se hipertrofiază .Cuneiformele şi oasele metatarsiene urmează deplasarea în adducţie a
piciorului.Ligamentele sunt retractate în partea internă - concavă şi sunt alungite în partea externă
- convexă .Musculatura piciorului este dezechilibrată prin refracţia unor grupe musculare şi
inactivitatea altora.Muşchii tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt în hipertonus şi
retractaţi, iar pe de altă parte - extensorul comunis al degetelor, peronierii sunt hipotomici şi
alungiţi.Tricepsul sural este retractat şi prin inserţia sa pe partea internă a cal-caneului desfă şoară
o acţiune de supinaţie-adducţie şi este cauza principală în instalarea poziţiei de echin.
Dezechilibrul între grupele musculare supinatorii - adductoare şi pro-notoare - abductoare explică
recidivele survenite în unele cazuri, după tratamentele ortopedice sau chirurgicale, chiar şi corect
executate.Musculatura gambei este atrofiată , iar tegumentele pe partea laterală a piciorului sunt
îngroşate, formâ nd zone de hiperceratoză (calozită ţi) sau burse seroase.
Cauzele apariţiei piciorului strâ mb echino-varus complet nu sunt elucidate. Max Bohm consideră
că geneza patologiei este o stopare în dezvoltarea acestuia în perioada embrionară . Pierre
Lombard este de pă rerea că piciorul strâ mb echino-varus se datoreşte unui dezechilibru între
grupurile musculare ce stabilizează piciorul.
Grupele musculare ce produc echinul (tricepsul sural), supinaţia (gam-bierii) şi adducţia (muşchii
lojei interne a piciorului) sunt hipertonice, în timp ce extenzorii degetelor şi peronierii sunt
hipotonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei este de origine centrală .
Diagnosticul este relativ uşor de stabilit. La inspecţie, poziţia piciorului este caracteristică pentru
această deformaţie. Se depistează urmă toarele semne:adducţia piciorului în raport cu axul gambei
şi adducţia antepiciorului faţă de retropicior (fig. 226). în normă , axul gambei corespunde cu axul
piciorului şi axul retropiciorului cu antepiciorul. In caz de adduc-ţie a piciorului, axul gambei şi al
piciorului fac un unghi deschis înă untru, axul retropiciorului formează un unghi cu axul
antepiciorului;~ supinaţia — piciorul se sprijină pe marginea externă , mar-ginea internă a
piciorului este deplasată în sus (fig. 227);echinul sau flexia plantară - că lcâ iul este deplasat în sus,
antepiciorulîn jos, spijinul se efectuează pe antepicior.
Odată cu începerea spijinului pe plantă , supinaţia şi adducţia se accentuează . Câ nd copilul începe
să meargă , apare treptat rotaţia internă a gambei
Deformaţia se confirmă cu ajutorul examenului radiologie. Pe clişeul antero-posterior se apreciază
adducţia şi supinaţia pe clişeul în profil - echinul Piciorul strâ mb echino-varus netratat se
agravează , odată cu creşterea deformaţiei, creşte şi rigiditatea ţesuturilor moi L. Ombrcdane
(1923) a propus urmă toarele faze în evoluţia piciorului strâ mb echino-varus: a) faza
reductibilită ţii complete a deformaţiei la manevrele manuale ce adesea se epuizează că tre a 15-a zi
după naştere;
b)faza rigidită ţii relative se caracterizează prin retracţia ţesuturilor moi,care se opun reducerii,
apare după 2-3 să ptă mâ ni de la naştere; c) faza rigidită ţii absolute, câ nd apar deformaţii osoase,
care se opuncompletamente reducerii.
Tratamentul piciorului strâ mb echino-varus are scopul de a reduce complet componentele
deformaţiei şi această corectare urmează să fie confirmată prin radiogramele piciorului.Imediat
după naştere, trebuie început tratamentul deformaţiei, în faza reductibilită ţii complete a acestuia.
Sunt propuse diferite procedee ce pot fi utilizate - gimnastica curativă , reducerea manuală a
deformaţiei şi stabilizarea poziţiei obţinute cu ajutorul cizmuliţelor ghipsate, altele.Toate
redresă rile să fie efectuate blâ nd, să se evite corecţia forţată brutală , cu dureri pronunţate. La
început, se corectează supinaţia plantară şi adducţia, apoi şi echinul.Tratamentul precoce permite
24
reducerea progresivă a componentelor deformită ţii prin utilizarea manipulă rilor manuale blâ nde,
care se efectuează de câ teva ori pe zi şi sunt urmate de menţinerea reducerii obţinute cu bandaje
moi . Pentru corectarea adducţiei se cuprinde cu ambele mâ ini piciorul în aşa fel, încâ t policclc
ambelor mâ ini să fie situate dorso-lateral a piciorului în dreptul gibozită ţii. Cu celelalte degete ale
unei mâ ini se fixează că lcâ iul, iar cu cealaltă mâ nă - antepiciorul
Supinaţia se corectează fixâ ndu-se cu o mâ nă regiunea maleolelor, iar cu cealaltă mâ nă imprimă
piciorului o mişcare de ră sucire în pronaţie.Aceste manevre pot fi completate cu o acţiune directă
asupra astragalului, în scopul corectă rii antepoziţiei acestui os. Pentru corectarea echinului o mâ nă
menţine gamba la nivelul maleolelor, iar cealaltă apucă piciorul de plantă şi efectuează mişcarea de
flexie dorsală Aceste redresă ri se efectuează de mama copilului de câ teva ori pe zi şi se termină cu
aplicarea bandajului moale.După corectarea componentelor, se întreprind mă suri pentru menţi-
nerea reducerii pâ nă la vâ rsta de 4-5 să ptă mâ ni. Menţinerea reducerii se efectuează cu ajutorul
pansamentului din faşă de tifon.
După externare din maternitate, mama copilului trebuie să efectueze aceste manevre de reducere a
componentelor piciorului strâ mb echino-varus şi de menţinere a reducerii cu ajutorul sulului de
faşă de tifon de câ teva ori pe zi.
Medicul de familie sau asistenta de patronaj trebuie să controleze, dacă mama cunoaşte manevrele
de reducere a componentelor deformaţiei şi de menţinere a reducerii.
Unii autori recomandă la externarea copilului din maternitate (în a 5-a- a 6-a zi) corectarea
componentelor de că tre ortoped şi fixarea în aparat ghip-sat timp de 3-4 zile. După înlă turarea
aparatului ghipsat, se administrează proceduri fizioterapeutice (bă i că lduţe, aplicaţii de parafină
sau ozocherit, masaj al musculaturii gambei şi piciorului), după care componentele deformaţiei
mai uşor se corectează (2 ori pe să ptă mâ nă ). La vâ rsta de 3-4 să ptă mâ ni, mama se adresează
ortopedului, care efectuează corectarea manuală a deformaţiei şi aplică cizmuliţe ghipsate, ce se
schimbă peste 3-4 zile. După câ teva redresă ri, se face un repaus, se efectuează proceduri fiziotera-
peutice, masaj al musculaturii gambei şi piciorului.
După terminarea procedurilor, se efectuează din nou redresă ri manuale şi se aplică cizmuliţe
ghipsate.
Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau celor la care tratamentul nu a
dat rezultate scontate, li se recomandă intervenţii chirurgicale la vâ rsta de 7-8 luni.Există o serie
de intervenţii chirurgicale ce pot fi utilizate în această perioadă , câ nd încă nu s-au produs
modifică ri osoase.Mai frecvent se utilizează procedeul descris încă în anul 1903 de Co-divilla. Calea
de acces pe partea medioposterioară a gambei începe mai sus de maleola medială , pe care o
ocoleşte şi se prelungeşte pe partea medială a piciorului pâ nă la primul metatarsian, mobilizează
tendoanele muşchiului triceps surales, gambicrul anterior, gambierul posterior, flexorul lung al
degetelor şi llcxorul propriu al halicelui, pe care le lungeşte în formă de '/,. Se secţionează capsula
şi ligamentele pe partea medială a articulaţiei metatarso-cuneiformă , cuneiformo-scafoidă ,
scafoido-astragaliană , astra-galo-calcaniană şi tibio-astragaliană posterioară , se secţionează
ligamentul deltoid şi aponevroza plantară .
Se reduc componentele deformaţiei, se suturează supinatorii alungiţi, apoi se suturează
tegumentele.
T.C. 3aneriHH din 2 că i de acces pe partea mediopostcrioară a gambei, care se prelungeşte mai jos
de maleola mediană , mobilizează supinatorii piciorului, pe care-i alungeşte în formă de Z.
Efectuează capsulotomia articulaţiei tibio-astragaliane superioară , astragalo-calcaniane, scafoido-
astragalianc. Corectează componentele deformaţiei, suturează tendoanele alungite şi ţesuturile
moi, se aplică cizmulite ghipsate.P. Moroz a modificat operaţia lui T.C. 3auennH - din calea de acces
pe partea medio- posterioară în '/, inferioară a gambei ocoleşte maleola medială şi se termină la
nivelul articulaţiei tibio-astragaliane, se mobilizează supinatorii plantei, pe care îi alungeşte în
formă de Z, efectuează capsulotomia peritalară , corectează subluxaţia astragalului, pe care îl
fixează că tre maleola medială cu un fir neabsorbabil. Corectează componentele deformaţiei, sutu-
rează tendoanele alungite şi ţesuturile moi, aplică cizmuliţele ghipsate.Toţi bolnavii cu picior
strâ mb echino-varus se folosesc după tratament de încă lţă minte ortopedică timp de 2 ani.
25
31. Fracturile calcaneului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si
chirurgical.
Mecanismul de traumatizare este indirect: că dere de la înă lţime cu sprijinul în că lcîi. Pot fi fracturi
ale marii apofize, corpului şi tuberozită ţii calcaniene. Traiectul de fractură poate fi longitudinal,
orizontal sau oblic. Fracturile cu traiect orizontal sînt combinate cu cele aşchiate şi înfundate,
deformează bolta longitudinală a piciorului.
Semnele clinice: edem, hemoragie infiltrativă în regiunea traiectului şi a ahilului. Accidentatul nu
poate că lca pe picior. La palpare durerea se intensifică la nivelul focarului. Fracturile cu traiect
posterior al calcaneului se manifestă prin limitarea flexiei plantare a piciorului. Diagnosticul se
constată radiografic.
Tratamentul fracturilor fă ră deplasare după combaterea durerii prin injectarea soluţiei de
novocaină 2% (10 ml), constă în imobilizarea cu aparat ghipsat, bine modelat de la capetele
degetelor şi pîna la regiunea genunchiului timp de 4 să ptă mîni. După schimbarea aparatului, se
aplică un nou aparat ghipsat încă pe 3—4 luni. Paralel-tratament funcţional, fizioterapeutic.
Fracturile prin smulgere cu deplasă ri ale fragmentului calcanian trebuie tratate chirurgical-
reducerea deschisă şi fixarea fragmentului cu cuie din os sau şurub. Imobilizarea cu aparat ghipsat
în mic ecvin. După 4 să ptă mîni poziţia se corectează şi imobilizarea continuă timp de o lună .
Fracturile calcaniene cu deplasă ri şi înfundate vor fi reduse prin tracţiune transosoasă bipolară
prin că lcîi şi regiunea supramaleolara a tibiei.
Fracturile intraarticulare încă lecate şî cu deplasă ri imposibil a fi reduse conservator trebuie tratate
chirurgical-reducerea deschisă sau artrodezarea articulaţiei astragafocalcaniene. Imobilizarea în
aparat ghipsat bine modelat, timp de 3—4 luni. Restabilirea capacită ţii de muncă are loc peste 4—
5 luni.
32. Spondiloliza. Spondilolisteza. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
Spondilolysthezis - din limba greacă însemnă (spondylo - vertebra, listhezis - alunecare) dizlocarea
antero-posterioară a corpului vertebral. Spondiloliza (fig. 272) - desemnează un defect osos la
nivelul pediculilor vertebrali, mai frecvent bilateral, cu o incidenţă de 5%, din care numai la 20%o -
cu expresie clinică (Peter F. Ullrich Jr., 2001). După datele lui Nor-din J.Y. (1991), frecvenţa
spondilolistezelor istmice este de circa 5% (în baza studiilor morfopatologice), iar degenerative la
femei - 9,1% şi bă rbaţi - 5,8%. Rowe J. şi alt. (1993) remarcă o incidenţă a spondilolistezelor la
populaţia europeană de 5-6% la bă rbaţi şi 2-3% la femei. Mai frecvent în proces sunt antrenate
segmentele lombare inferioare LIV-Ly şi lombo-sacra-le Iy-Si
Prima clasificare unanim acceptată a fost cea propusă de Newman în 1963. Aceasta a fost revizuită ,
din care a rezultat clasificarea Wiltse-Newman-MacNab [1976], bazată pe considerentele localiză rii
defectului anatomic şi pe etiologia leziunii: displazică , istmică (spondilolitică ), degenerativă
(senilă ), traumatică , patologică (tumorală , ostcomielitică ).în pezent este acceptată clasificarea
realizată de Wiltsc-Rothmans (1997):
Tip I Displazică (congenitală )adisplazia proceselor articulare Ly-Sj şi orientarea lor orizontală .b
orientarea sagitală a art. Interapofizare.c.anomalii congenitale ale vertebrelor regiunii lombo-
sacrale.Tip II Istmică
a în spondiloliză b.elongarea spaţiului interarticular c.traumatismele zonei intcrarticularc Tipul III
degenerativă (inclusiv senilă ), cauzată de degenerarea patologică sau de vâ rstă a articulaţiilor
interapofizare, cu instabilitate vertebrală cu antero- sau retrolisteză .Tipul IV traumatică - leziune
vertebrală în afara zonei interarticula-re, cu luxaţie progresivă , cu excluderea unei fracturi-luxaţii
acute.Tipul V patologică - inclusiv în osteomielită sau afecţiuni oncologice regionale, osteogeneza
imperfectă , acondroplazie.Tipul VI postehirurgicală - după laminectomie, fasetectomie. Acuzele
bolnavilor: oboseală în regiunea lombară cu evoluţie în lum-balgii şi lumboişialgii, imposibilitatea
de menţinere în timp în ortostatism, scă derea capacită ţii fizice. Uzual aceste acuze apar după
vâ rsta de 30 de ani, dar pot apă rea şi la copii în forme grave de spondilolisteză , cu impotenţă
funcţională manifestă a regiunii lombo-sacrale, cu clinică de compresiune radiculară lombară sau
sacrală în asociere cu hipotrofia unui membru inferior. Cel mai frecvent simptom de debut în
spondilolisteză este durerea musculo-schclctală , uneori se însoţeşte cu o iradiere algică în regiunea
26
genunchiului şi regiunea fesieră . Durerile lombare apar episodic, se ameliorează în poziţie de (lexic
anterioară a trunchiului şi poziţie şezâ ndă , devin acute la efort fizic şi ortostatism. Sindromul algic
în spondilolisteză este condiţionat de instabilitatea segmentară , degenerescentă discală interverte-
brală , degenerare artrozică articulară sau iritaţie radiculară cronică .Inspecţia denotă un tablou
tipic: trunchiul bolnavului este scurtat, are loc o impresie telescopică a trunchiului în pelvis, se
determină o coborâ re semnificativă a spaţiului costo-iliac: coastele inferioare sunt apropiate de
crista iliacă . In regiunea dorso-lombară se vizualizează cute dermale şi se reliefează apofiza
spinoasă a vertebrei deplasate, deasupra ei se observă depresiunea ţesuturilor moi. Poate fi
prezentă o hiperlordoză lombară , ca urmare a înclină rii în anterior a segmentului toracal, poate
avea loc expresia cifozei toracale. Poate interveni o hipertrofie a musculaturii lombare, gluteale şi
femurale sau o deformaţiune laterală a coloanei vertebrale (scolioză antalgică ), în unele cazuri se
determină reliefarea anterioară a pubi-sului - simptomul „pubisului mâ ndru". Palpator se
determină încordarea musculaturii paravertcbrale, care se poate vizualiza sub forma unor suluri -
simptomul „hă ţurilor" (fig. 277). Palpator, prin peretele abdominal, distingem partea anterioară a
corpurilor vertebrale, care provoacă dureri sau disconfort pacientului. La palparca apofizelor
spinoase, apar dureri - semnul Cirikin. La palpaţie per vaginum, determină m micşorarea
diametrului anteroposterior la intrarea în micului bazin. Percutor, putem determina dureri la
percuţia apofizei spinoase su-pradiacente vertebrei luxate. Dereglarea mersului are loc în
spondiloliste-ză de grad avansat, mersul este spastic, cu coloana lombară fixată . Flexia coapsei pe
bazin şi genunchi este redusă , cea ce face mersul dificil, în cazuri grave - prin basculă ri laterale ale
trunchiului. în funcţie de nivelul listezei, putem depista un sindrom radicular L5 la listeza vertebrei
L]V sau S, în alunecare l^. Sindromul radicular poate fi uni- sau bilateral, uneori însoţit cu dereglă ri
de sensibilitate şi defect reflector. în spondilolisteze severe se poate depista sindromul cozii de cal
de tip inferior, condiţionat de compresiunea „cozii de cal" de marginea posterioară a platoului
vertebral I. Diagnosticul, în baza acuzelor bolnavului şi datelor examenului clinic, nu prezintă
dificultă ţi în formele manifeste ale spondilolistezelor. De menţionat că în multe cazuri, pâ nă la un
anumit moment, listeza poate evolua asimptomatic (Rajnics P şi coautorii, 2002). Pentru
aprecierea formei, gradului spondilolistezei, posibilitatea progresiei şi altor indici e necesară
investigarea radioimagistică . In majoritatea cazurilor, pentru stabilirea diagnosticului de spon-di-
lolisteză sunt suficiente radiografiile standard: de faţă (fig. 279) şi profil.
Tratamentul spondilolistezelor se stabileşte în funcţie de manifestă rile clinice, tipul şi gradul
spondilolistezei, vâ rsta pacientului, progresia alunecă rii vertebrei, eficienţa mă surilor terapeutice
conservatoare, stabilitatea/ instabilitatea clinică şi radiologică .Scopul tratamentului: 1. Stoparea
progresiei spondilolistezei (în formele în evoluţie), 2. Stabilizarea segmentului afectat, 3.
Excluderea manifestă rilor neurologice, inclusiv a durerii.
Procedeele terapeutice sunt conservatoare, nechirurgical invazive (interventional pain
procedures) şi operatorii.
Tratamentul conservator este indicat în spondilolisteze de gradul I, indiferent de vâ rstă , cu
manifestă ri clinice minime sau moderate, în formele stabile, ce nu progresează , în unele cazuri este
indicat ca etapă de pregă tire pentru un tratament chirurgical ulterior (Marchetti PG, Bartolozzi P,
2002); se referă la pacienţii vâ rstnici cu simptomatologia moderată , cu contraindicaţii somatice la
intervenţii chirurgicale, la adolescenţi cu spondilolisteză de gradul II sau chiar III, puţin
simptomatică , la care se tentează reducerea ortopedică a alunecă rii vertebrale, cu stabilizare
ultcrioră prin tehnici neoperatorii (tracţiune după Scagictti cu imobili/.arc gipsată succesivă pe o
durată de 3-6 luni) (fig. 290). Dacă există riscul progresiei spondilolistezei, se recomandă suprave-
ghere clinică şi radiologică de durată , în scopul depistă rii prompte în etape a evoluţiei bolii şi
schimbă rii conduitei terapeutice.Mă surile terapeutice în spondilolisteză urmă resc: combaterea
durerii prin mă suri igienice (repaos absolut sau relativ la pat în poziţii antalgice), evitarea efortului
fizic, purtarea lumbostatelor, ce asigură o imobilizare suficientă a regiunii lombo-sacralc, corijarea
biomecanicii regionale lom-bo-sacralc şi restabilirea raporturilor anatomice prin procedee
ortopedice. Deşi unii autori recomandă utilizarea unor procedee de terapie manuală , în general,
manipulaţiile osteopatice şi chiropractice sunt contraindicate de majoritatea autorilor, datorită
riscului înalt pentru pacient şi lipsei unui control adecvatTratamentul medicamentos include o
27
gamă variată de preparate, care se administrează ca monoterapie sau în asociere: antiinflamatorii
neste-roidiene (AINS) - diclonat P (voltaren), naclofcn, diclofenac, piroxicam, indometacin şi altele,
administrate i/m, în suppozitorii sau entcral, 1-2 ori pe zi; analgezice (algocaimin, tramadol,
baralgină , novalgin şi altele) în fiole, capsule sau supozitorii; glucocorticosteroizi (GCS) de tip
triamec-nolon acetonid, hidrocortizon acetat sau betametazon (kenalog 40, depo-mcdrol, flosteron,
diprofos, diprospan, celeston) administraţi în asociere cu lidocaină 1-2%, xilină 1%, novocaină 2%,
epidural, peridural, în infiltraţii paravertebral; miorelaxante centrale de tip mydocalm; sedative
(diazepam, relanium, apaurin, fenobarbital) sunt eficace în faza acută . Tratamentul fizioterapeutic
implică : curenţii diadinamici Bernard, ultrasonoterapie, curenţi cu impulsuri de frecvenţă redusă ,
curenţi galvanici şi altele, ce sunt folosite conform schemelor pentru efectele lor antal-gice şi
relaxante.
Ca tratamentul conservator să fie eficient, este necesar să se respecte mai multe condiţii, dintre
care esenţiale sunt:tratamentul trebuie să dureze în timp (luni de zile),să fie folosite mai multe
modalită ţi de tratament,
tratamentul să fie susţinut de psihoterapie şi, în funcţie de capacitateaintelectuală a pacientului, să -
i fie motivată şi cultivată necesitatea tratamentului; este contraindicat, în prezenţa tulbură rilor
neurologice cu disfuncţie vezicală sau incontinenţă de fecale, la pacienţii cu un deficitneurologic
acut sau subacut, cu înră ută ţire. La aceşti pacienţi este indicată , ca prim tratament, intervenţia
operatorie. Tratamentul chirurgical poate urma unor mă suri terapeutice conservatoare ce s-au
dovedit a fi ineficiente sau se aplică de la început, în cazul unui tablou clinic grav sau al unei luxaţii
exagerate instabile.Intervenţia chirurgicală urmă reşte decomprimarea elementelor nervoase,
reducerea luxaţiei şi stabilizarea vertebrală , sau în raport cu simptomatologia, gradul şi tipul
listezisului, vâ rsta şi evolutivitatea, se realizează doar unul din obiective.
Indicaţiile tratamentului chirurgical vor fi stabilite după evaluarea atentă a simptomelor şi
corelarea acestora cu anomaliile anatomiei spinale.Factorii hotă râ tori în stabilirea indicaţiei de
tratament chirurgical sunt durerea rebelă , instabilitatea segmentară şi progresia
alunecă rii.Indicaţiile de tratament chirurgical sunt:Sindromul dureros (lombalgia violentă sau
sindromul radicular acut necupate conservator).
35. Principiile de tratament in TBC osteoarticulara.
1.Tratamentul necesită să fie efectuat în complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia
sanatorială - ortopedică , chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticulară este
o manifestare a infecţiei generale a organismului şi necesită ridicarea imunită ţii generale a
organismului, rezistenţa biologică a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza în
centre ftiziotrice prin urmă toarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicină ,
etambutal, rifam-picină , izoniazid etc.) în perioada activă de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un
tratament de întreţinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a
realiza sanarea focarului, în funcţie de însă mâ nţă rile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se
menţine constantă concentraţia bactericidă .1)Tratamentul local al focarului de tuberculoză
include: imobili
zarea segmentului, regiunii afectate şi despovă rarea lor. Imobilizarea seefectuează cu dispozitive
din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal şi altele.Pentru înlă turarea contractă rii
musculare se aplică şi tracţia scheletică . Tratamentul ortopedic de mulţi ani se efectuează în
sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa).
2)Tratamentul chirurgical prezintă etapa finală în terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaţiile
pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase şi sechestrale ale focarelor de osteoartrită , care
fă ră
sanare chirurgicală vor funcţiona destul de lung timp; b. în abcesele calcifiantc în spondilită ; c. în
paralizii, după un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Există 3 grupe de intervenţii
chirurgicale:1)grupa operaţiilor curative de stabilizare şi sanaţie:de imobilizare: spondilodeză ,
artrodeză ;evacuarea abceselor tuberculoase ;
excizii largi în flegmoane masive;fistulectomii.2)operaţii radicale, ce vizează extirpaţia focarului de
tuberculoză şitratarea, vindecarea de tuberculoză :necrectomiile;rezecţia articulară cu
artrodezarea şoldului (fig. 354);
28
3)operaţii de corecţie:miotomii;osteotomii;artroplastii.
36. Componentele de profilaxie a complicatiilor infectioase ale plagilor.
Preintimpinarea diseminarii mi/oFolosirea precoce si sistematica a preparatelor
antimicrobieneFolosirea de preparate ce pot stabiliza imunitatea.Pevenirea infegtiei este posibila
respectind anumite principii:Intretinerea in curatenieAerisirea incaperilorExpunerea la raze
ulravioletePersonalul-imbracaminte si incaltaminte de schimb
Sanarea regulata a personalului medical si a bolnavilor purtatori ai florei microbiene.
Izolarea stricta a bolnavilor cu plagi purulente in nincaperi specialeRespectarea stricta a
asepticiiSchimbarea periodica a manusilor si instrumentelorExcluderea operatiilor
brutaleHemostaza bunaRestabilirea anatomica a tesuturilor.Imunizare activa:Anatoxina 1 ml
inainte de operatia de urgenta
La bolnavi cu casexie- imunizare pasiva cu plasma antistafilococica si gama- globulina
antistafilococica.
Plasma 5 ml/ kg corp, i/v 5 zile gama- globulina i/m 5 ml peste o zi , 7-10 zile.
39. Maladia Scheuermann. Simptomatica. Diagnostic. Principiile de tratament.
Este o boală foarte ră spîndită la copii şi adolescenţi.Este tulburată creşterea normală a corpurilor
vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din zonele osteocartilaginoase ale
platourilor vertebrale.Localizare preferenţială a bolii-coloana toracică , T6-T10.
Clinica: Debut15-42 ani, 3 simptome de bază :durere, redoare, cifoză , apar treptat pe parcursul
evoluţiei stadiale.
Stadiu I-apariţia cifozei, radiologic o uşoară cifoză şi uneori o discretă cuneiformizare a două sau
trei corpuri vertebrale..
Stadiu II, peste 6 luni, instalarea unei cifoze rotunde, în rezultatul deformă rii a mai multor
vertebre, tot aici apare rigiditatea coloanei vertebrale în zona cifozei şi accentuarea lordozei
lombare.Radiologic-osteoporoza coloanei vertebrale, cifoza, deformarea corpurilor vertebrale,
neregularită ti a platourilor vertebrale
Stadiu III, apar dureri cervicale sau lombare, mai ales după efort; zona rigidă nu prezintă dureri.
Radiografic:necroza aseptică a apofizelor corpurilor vertebrale toracice, deformă ri conice.
Sunt prezente şi modifică ri endocrine.Bolnavii obosesc repede, forţa musculară scă zută , psihicul
labil, uşor iritabil.
Tratament: decompresia ortopedică a coloanei vertebrale, gimnastică , masaj,balneoterapia
40. Luxatia gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si
chirurgical.
Sînt mai frecvente la bă rbaţi tineri, motociclişti, automobilisti. Mecanism direct-lovitura în treimea
superioară a gambei.Luxaţiile oaselor gambiene pot fi anterioare şi posterioare,uneori agravate de
luxaţii laterale. Luxaţia completă a gambei-cînd împreună cu capsula articulară sînt rupte şi
ligamentele cruciate. Dacă leziunea lor este incompletă , se produc subluxaţii. Luxaţiife laterale
complete şi incomplete sînt totdeauna însoţite de ruperea ligamentelor Simptome:Genunchiul este
deformat, în poziţie forţată flexat în unghi drept. În luxaţia anterioare deformitatea se
caracterizează prin bombarea anterioară a extremită ţii tibiale. Prin palpare-pielea întinsă pe
marginea tibiei, hemartroză . Ligamentul rotulei este întins ca o coardă , iar în spaţiul colateral se
palpează o depresiune umpluta cu singe.În fosa popliteea se apreciază condilii femurali
deplasaţi.Impotenţa funcţională totală . În luxaţia posterioară , genunchiul-în hiperextensie prin
bombarea anterioară a condililor femurali.Ligamentul rotulei e intins pe extremitatea femurului, în
partea posterioară se apreciază marginea tibiei. Luxaţiile laterale au deformitatea în baionetă , cu
deplasarea laterală sau medială a gambei.
Tratamentul:reducerea cu anestezie generală .Cele anterioare se reduc prin tracţiune pe axa
crescîndă ,chirurgul cu o mînă împingînd în jos condilii tibieni, iar cu alta trage în sus capă tul
femural,dîndu-i o mică flexie. Cele posterioare se reduc cu manevre manuale:după flexia treptată şi
extensie pe axa gambei, chirurgul cu ambele miini apucă partea posterioară a extremită ţii
gambiene şi o trage inainte, mă rind treptat forţa. După reducere-imobilizarea genunchiului cu
29
aparat gipsat pînă la plica fesieră în flexie la 170 grade-4să pt.+Tratament fizioterapeutic şi
funcţional.
41. Fractura deschisa. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Clasificarea după dimensiunile plă gii tegumentare(Gustilio-Andersen)
Tip I plaga pînă la 1 cm(leziunea minimală a ţţ moi.)
Tip II plaga peste 1 cm, fă ră leziuni tisulare majore
Tip III leziuni tegumentare distructive, importanteIII.A-pierderi neinsemnate a ţţ moi, însă cu o
largă deschidere a focarului-toaleta chirurgicală permite a închide plaga cu proprii ţţ fă ră plastie
tegumentară
III.B-pierderi importante a ţţ,cu descoperirea largă a focarului, e necesară plastia tegumentară
IIIC-fractura deschisă complicată cu lezarea vaselor, ce necesită repartiză ri urgente sau amputaţii
Clasificarea Muller a fr. Deschise1.pielea e traumatizată din interiorul focarului de fractură 2.pielea
e traumatizată din exterior (plaga pînă la 5cm cu margini contuzionate)3.plaga depă şeşte 5 cm, cu
devitalizarea regională a marginilor.4.plaga imensă , cu defect tegumentar primar.
Semne probabile a unei fracturi: Durere+edem a ţţ moi+ echimoza tardivă + impotenţa funcţională
Semne certe:Mişcare patologică +crepitaţia osoasă +netransmitera mişcă rilor active şi
pasive+deformarea segmentului traumatizat şi intreruperea continuită ţii osoase+manifestă ri
radiologice.
Prim ajutor în fracturi: Analgezia adecvată +imobilizare+aplicarea pansamentului
aseptic+hemostaza provizorie
La spital:stabilizarea fracturii prin metode chirurgicale.
42. Sindromul Baywaters. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratamentului de
detoxifiere.
Durata expozitiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Gradatia
Patogenie
pasive.
Clinica
30
Antidoloranti
Antidoloranti i/v
Simptomatic
Evacuarea.
Chirurgical
43. Fracturile diafizare ale oaselor gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Mecanismul traumatizarii direct produce traiectul fracturii transversal, aşchiat
multiple,mecanismul indirect provoacă fracturi cu traiectul spiroid, oblic la nivelul treimii medii,
inferioare si a fibulei in treimea superioara.
Fracturile oaselor gambei au anumite particularită ţi. Tibia din partea anterioară şi medială este
lipsită de acoperiş muscular, stratul de ţesut adipos subţire si slab aprovizionat de vase sanguine,
iar acoperişul cutanat este subţire. Se creează condiţii pentru dezvoltarea complicaţiilor
posttraumatice, cum este necroza ţesuturilor lezate, infectarea focarului de fractură . Toate aceste
fenomene sînt cu mult mai frecvente decît în alte regiuni.
Fracturile tibiei în treimea inferioară se consolidează relativ încet. Aceasta se explică prin
particularită ţile ei anatomice cum este insuficienţa de vase hră nitoare, ţesut muscular care acoperă
această regiune numai cu tendoanele sale.
Simptome: Deformitate în focarul fracturii, tumefiere, in unele cazuri hemoragia infiltrativă a
ţesutului subcutanat sau stră pungerea pielii cu aşchiile osoase. Prin palpare durere locală , mişcare
anormală , crepitaţie osoasă . Apă sarea pe axa gambei mă reşte durerea în focar D-
stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii.
Tratamentul. infiltrare în hematom soluţie de novocaină 2% (20—25 ml). Fracturile fă ră
deplasare-tratament conservator. Imobilizare cu aparat ghipsat, de la vîrful degetelor pînă la
treimea medie a femurului, cu flexie în articulaţia genunchiului la 170°, timp de 3 luni.+fizioterapie,
tratament funcţional de reabilitare. Fracturile izolate ale fibulei, după combaterea durerii, prin
anestezia focarului, se imobilizează cu atelă ghipsată timp de 3 să ptă mîni. în continuare tratament
funcţional şi fizioterapeutic.
Fracturile cu traiect transversal parţial aşchiate şi dislocate, cu deformarea axei, se reduc prin
manevre manuale externe: prin tracţiune continuă se corectează axa, iar chirurgul cu mîinile
corectează reducerea, apă sînd pe capă tul fragmentului deplasat. Aparat ghipsat pe 3—4 luni.
31
Paralel se aplică tratament funcţional, fizioterapeutic şi gimnastică medicală . In fracturile aşchiate,
oblice, spiroide, cu leziunea pielii, dermatite după combaterea durerii prin anestezie în focarul de
fractură , membrul cu fractură este aşezat pe atela Braun—Bohler. Prin că lcîi se introduce o broşa
şi se aplică tensiunea de corecţie cu o greutate de la 5 pînă la 7—8 kg, ea va fi mă rită treptat. După
reducere (peste 3—5 zile), dacă învelişul cutanat o permite, rezultatul pozitiv obţinut se poate fixa
cu două broşe încrucişat introduse trans-cutanat intraosos şi imobilizarea cu aparat ghipsat. Dacă
aceasta este imposibil; tracţiunea se va prelungi pînă la formarea că luşului moale (3—4
să ptă mîni), după care se va aplica aparat ghipsat pînă la consolidarea fracturii.
Fracturile cu deplasare-osteosinteză cu folosirea tijelor metalice-intramedulare, supraosoase cu
plă ci metalice, şuruburi, sau după repoziţie-aplicarea aparatelor tip Ilizarov.
44. Diagnosticul precoce in displaziile articulatiei soldului. Principiile de tratament.
Instabilitatea şoldului este semnul clinic de certitudine, celelalte semne sunt de probabilitate,
fiindcă se identifică şi la alte patologii.în şoldul instabil capul femural luxat şi redus cu uşurinţă în
cotii dă senzaţia tactilă de resort (să ritura capului peste un obstacol), care se însoţeşte adesea şi de
un „clic" (zgomot). Ortolani (1936) considera că semnul resordului este constant şi patognomic
pentru displazia luxantă de şold şi este curent numit semnul lui Ortolani.Medicul cuprinde
genunchiul între police aşezat pe partea medială a coapsei şi celelalte degete aşezate pe partea
laterală a ei. Apasă cu policele pe partea medială a coapsei în afară . în şoldul instabil sau luxabil
apare o mişcare vizibilă şi palpabilă de resord care poate fi auzită ca un „clic". Dacă apă sam asupra
trohanterului mare cu mediaşul, capul femural reintră în cotii şi din nou apare semnul resordului şi
cliculuiSemnele de probabilitate sunt urmă toarele:limitarea abducţiei;asimetria pliurilor cutane pe
partea medială a coapselor (semnul PetcrBade);rotaţia externă a piciorului (semnul Putti);semnul
pozitiv de încrucişare a coapselor (simptomul Erlaher);~ exagerarea rotaţiei interne (simptomul
Gordon) şi a celei externe (simptomul Lanse). Se caută în poziţie de flexie 90" a şoldului şi a
genunchiului;asimetria pliuri lor fesiere;
mişcarea de pompă a şoldului (simptomul Dupuytren): extremitateaîmpinsă în sus a membrului
pelvian luxabil se scurtează , iar tras în jos-îşi reia lungimea;scurtarea membrului pclvin.
La examinare se depistează limitarea abducţiei în articulaţiile coxofe-murale, scurtarea
extremită ţii în caz de luxaţic unilaterală . La palpaţie tro-hanterul mare se depistează la nivelul mai
sus de linia Nelaton-Roser, linia Schumacher trece mai jos de ombilic, triunghiul lui Briand este
dereglat, pozitiv fiind semnul Trendelemburg.
Diagnosticul de displazie de dezvoltare a şoldului în toate cazurile trebuie să fie confirmat prin
investigaţii imagistice.In perioada neonatală şi la nou-nă scuţi diagnosticul poate fi confirmat de
examenul ecografic ce permite să fie precizat unghiul de acoperire osos (a) şi cartilaginos (p) al
acetabului.
Investigaţiile radiografice sunt indicate de la vâ rsta de 3 luni copiilor la care s-au depistat câ teva
semne de probabilitate, şi celor la care semnul Ortolani este pozitiv, copiilor-fraţi şi surorilor care
au suferit de displazie de dezvoltare.Radiografiile trebuie executate corect, bazinul aşezat simetric,
gona-delc acoperite cu o bucată de cauciuc ce conţine plumb de mă rimea bazinului, dar să nu
acopere articulaţiile coxofemurale. Sunt propuse mai multe scheme de citire a radiografiilor.
Schema Hilgenruncr: pe radiogramă se mă soară oblicitatea tavanului cotiloidian şi lateralizarca
porţiunii proximale a femurului (fig. 222). Indexul acetabular este format de linia oblică ce trece
prin tavanul acetabular cu linia orizontală , care uneşte cartilajele în y, numită linia lui Hilgenruner.
Diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare permite aplicarea timpurie a tratamentului. Cu câ t
tratamentul este aplicat mai precoce, cu atâ t el este mai eficient, mai simplu şi mai puţin agresiv,
tară a avea consecinţe negative.Tratamentul displaziei de dezvoltare trebuie să înceapă imediat
după diagnosticarea ei. Hilgenruner (1925), Putti (1927) au fost iniţiatorii tratamentului precoce,
Torrister-Brown (1927), Boucr (1936), Pavlic (1950) au propus tratamentul funcţional al
displaziei de dezvoltare a şoldului. Mişcă rile în articulaţiile coxofemuralc în timpul tratamentului
ameliorează trofica ţesuturilor moi şi osos. Tratamentul funcţional se efectuează în dispozitive de
abducţie, care permite efectuarea mişcă rilor în articulaţiile coxofemurale.
32
Sunt propuse un şir de dispozitive: pernuţa Frejka, hamul Pavlic, atcla Van Rosen, atela lui Becher,
atela lui Vilenski, atela de abducţie din flanea şi altele. Este necesar ca dispozitivele să fixeze
extremită ţile în poziţie de abducţie, să pă streze mişcă rile în articulaţiile coxofemurale.
Profilaxia dereglă rilor de dezvoltare a şoldului la nou-nă scut constă în îm-bră carca, învelirea,
purtarea lui cu extremită ţile inferioare în abducţie care conduce la centrarea capului femural în
acetabul şi corecta dezvoltare a şoldului.Displazia de dezvoltare depistată la copiii mai mari de 9-
10 luni pâ nă la 2 ani se tratează cu mult mai dcfîcil, rezultatele deseori sunt nesatisfă că toarc.
Pentru reducerea capului femurului în fosa acetabulară a utilizat mult timp metoda Pacci-Lorcntz -
reducerea ortopedică a luxaţiilor sub anestezie generală şi fixarea în aparat ghipsat. Rezultatele la
distanţă au fost nesatisfă că toare din cauza numă rului mare de necroze avasculare de cap femural,
subluxaţii. Această metodă a fost abandonată de majoritatea ortopezilor.In prezent se
întrebuinţează larg metoda de reducere treptată a luxaţiilor cu ajutorul tracţiei (Sommerfied) (ftg.
224).Bolnavii se internează în secţiile de ortopedie, se aplică o tracţic continuă în poziţie orizontală
sau verticală , timp de 2-3 să ptă mâ ni, după reducerea luxaţici, bolnavilor li se aplică aparatul
ghipsat coxofemural cu fixarea extremită ţilor în poziţia Lorentz-1. Peste o lună se scoate partea
anterioară a aparatului aplicată în regiunea abdomenului şi se prescrie un tratament funcţional -
copilului i se recomandă să se ridice pe şezute şi să se culce. Peste 2 luni de la aplicarea aparatului
ghipsat se înlă tură ghipsul şi se aplică diferite dispozitive de abducţie, pe timp de 4-5 luni.
După înlă turarea dispozitivului de abducţie se recomandă un curs de proceduri fizioterapeutice,
masaj, gimnastică medicală , sarcina pe picior se admite numai după 6 luni de zile de la terminarea
tratamentului. Rezultatele la distanţă sunt satisfă că toare - numă rul de complicaţii avasculare de
cap femural s-a micşorat. La bolnavii de pâ nă la 2 ani, la care nu a fost posibilă reducerea deschisă ,
la bolnavii mai mari de 2 ani se recomandă numai reducerea sâ ngerâ ndă , care au scopul de a
corecta anteversia - osteotomia de derotaţie, reconstrucţia rebordului superior al acetabului şi
reducerea luxaţici.
46. Fracturile – luxatii ale maleolelor. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Fracturile gambei în regiunea distală se împart în supra maleolare, maleolare, cu fragment tibial
marginal posterior, tibial marginal anterior.Fracturile maleolare pot fi izolate, bimaleolare şi
combinate cu fracturi marginale anterioare şi posterioare ale tibiei.
Fracturile izolate ale maleolei fibulare se produc prin mecanismul direct de traumatizare ca
urmare a ră sucirii forţate a piciorului prin abducţie (aversie) cu flexie dorsală . Dacă forţa de
traumatizare este foarte puternică , după fractura prin smulgere a maleolei şi ruperea ligamentului
interfibular, astragalul apasă puternic pe capă tul distal al fibulei fracturînd-o sau traiectul fracturii
poate fi mai proximal cu 6—10 cm, dislo-cînd-o lateral — fractura Dupuytren (se caracterizează
prin deplasă ri accentuate ale fragmentelor osoase, rupturi ale ligamentelor tibiofibulare anterior şi
posterior şi subluxaţie laterală a piciorului).
Fracturile bimaleolare prin supinaţie apar în urma unor accidente de traumatism bruşte şi
puternice însoţite de ră sucirea piciorului; ligamentele colaterale externe, avînd o rezistenţă mai
puternică decît osul, smulg fragmentul osos al maleolei fibulare. Astragalul, împingînd maleola
tibială , o fracturează la nivelul articulaţiei.
Simptome. Accidentatul nu poate că lca în picior, care are deformitate în adducţie, durere mai
pronunţată la nivelul articulaţiei, tumefierea gleznei cu echimoză , hemoragie infiltraţie
subcutanată la nivelul maleolar. Mişcă rile funcţionale limitate, dureroase. Mobilitatea anormală cu
crepitaţii osoase. Fracturile bimaleolare prin pronaţie (abducţie) sînt relativ frecvente şi se produc
prin ră sucirea bruscă a piciorului în partea laterală . Traumatismul indirect cu piciorul în abducţie
supraîntinde ligamentul deltoidean smulgînd maleola tibiană . Astragalul deplasîndu-se în abducţie,
se înfige puternic între tibie şi fibulă , rupe sindesmoza dintre ele şi apasă pe fibulă care se
fracturează în regiunea metadiafizară (fractura Dupuytren tipică ) sau la nivelul articulaţiei
(fractura Dupuytren inferioară ). Accidentatul acuza durere puternică la nivelul fracturilor,
impotenţă funcţională . La examinare se observă edem cu deformitate laterală a piciorului, hemo-
ragie subcutanată infiltrativă mai pronunţata din partea fibulei. La palpare se apreciază
deformitate cu pră buşire deasupra fragmentelor fibulare.Fracturile bimaleolare pot fi complicate.
33
Dacă în mecanismul de abducţie al traumatismului se adaugă flexia dorsală a piciorului, sub
acţiunea de apă sare a astragalului, pe epifiza tibiei se produce o fractură marginală anterioară
însoţită adesea de subluxaţie anterioară , iar dacă se combină cu flexia plantară a piciorului-
fractură marginală posterioară cu subluxaţie posterioara, fractura Destau.
Fracturile marginale tibiale anterioare şi posterioare cu subluxaţii anterioare şi posterioare se
reduc uşor, dar este greu a le menţine în poziţia obţinută .Semne clinice. Fracturile bimaleolare cu
fractură marginală tibiană anterioare au un aspect caracteristic : piciorul în flexie dorsală , tendonul
ahilian întins neted, regiunea posterioara a calcaneului deplasată si flexată în jos. Faţa anterioară a
gleznei e edemaţiata cu o umflă tură bombată . Mişcă rile sînt dureroase şi limitate. Prin palpare pe
faţa anterioara a articulaţiei se percepe fragmentul tibial, uneori şi crepitaţii osoase.
Fracturile bimaleolare cu fragment tibial marginal posterior în subluxaţie au deformitatea
piciorului în poziţie ecvină . Faţa posterioara a gleznei este curbată cu că lcîiul ridicat. Extremitatea
tibiei este bombată pe faţa anterioară a gleznei, constatată şi prin palpare. D-
stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii.
Tratamentul.După anestezie locală fracturile izolate şi bimaleolare fă ră deplasă ri sînt tratate
conservator prin fixarea articulaţiei şi a piciorului cu atelă ghipsată în formă de „U" în flexie,
întă rită cu faşă ghipsată pînă la genunchi. Subluxaţiile în valgus sînt lichidate, repoziţia trebuie
fă cută absolut corectă . Imobilizarea continuă pînă la 3—4 să ptă mîni, după care piciorului i se dă
poziţia normală , şi imobilizarea continuă încă l—2 luni.
Fracturile bicondiliene în abducţie cu fractură marginală posterioară a tibiei şi subluxaţie sînt
reduse prin tracţiune manuală , adducţie şi fixare în poziţie normala. Menţinerea reducerii
subluxaţiei cu o broşa transcutanat şi transosos prin calcaneu, astragal şi tibie. Imobilizarea cu
aparat ghipsat de la vîrful degetelor pînă la genunchi cu mică flexie plantară a piciorului şi adducţie
timp de 3—4 să ptă mîni. Pe urma — schimbarea aparatului ghipsat, înlă turarea broşei şi
imoblizare încă 2 luni, tratament funcţional, fizioterapeutic, gimnastică medicală de reabilitare.
Fracturile bicondiliene cu fractură marginala anterioară a tibiei şi subluxaţia piciorului sînt reduse
prin manevre manuale prin tracţiune şi mică flexie dorsală . Imobilizarea cu aparat ghipsat 2,5—3
luni. Restabilirea capacită ţii de muncă peste 3—4 luni.
50. Osteita posttraumatica. Etilogie. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Este o complicaţie septică a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical al unei fracturi
închise şi este cauzat de dezvoltarea în acest focar al florei microbiene patogene cu care el a fost
contaminat.
Flora microbiană pă trunde în focarul fracturii deschise primar în rim-pul leziunei oaselor şi a
ţesuturilor moi. în alte situaţii - contaminarea microbiană poate fi şi secundară pe parcursul
transportă rii bolnavului fă ră aplicarea pansamentului aseptic al focarului leziunii deschise.
Microorganismele cele mai frecvente constatate în focarele traumatismelor deschise (plă gi, fracturi
deschise şi alt.) sunt diverse de pe suprafaţa pielii pâ nă la cele mai virulente forme. Conform
datelor literaturii (V. Mel-nicova, 1997) şi studiilor noastre (2004) osteitclc postfracturale sunt
provocate de stafilococ aureus, epidermides şi alt., în 58,3-70,5% de cazuri: în monocultura 42,3%
şi în asociere cu alte microorganisme în 28,2% din cazuri. în focarele septice osteitice sau mai
determinat bacterii gram-nega-tive (enterobacterii, pseudomonii, acidobacterii şi alt.) -
35,5^4,4%.Pentru dezvoltarea complicaţiilor septice sunt necesare unele condiţii locale şi generale
care ar defavoriza microorganismele inoculate în focarul leziunii deschise, sau macroorganismul
nu reuşeşte suficient să se opună şi se declanşează procesul septic.
De ordin general sunt valoroşi urmă torii factori, care favorizează procesul inflamator în fractura
deschisă :
bolnavul în stare de şoc cu gravă hipovolemie, anemie posthemoragică ;
prezenţa la traumatizat a altor focare de infecţie cronică , uneori chiar a segmentului traumatizat
(ulcere tropice, unghie încarnată şi alt.);malnutriţia proteic- carbonică ;diabetul
zaharat;tratamentul de lunga durată cu unele medicamente (corticosteroizi,chimioterapie,
preparate anticanceroase);scă derea reactivită ţii, imunorezistenţei organismului.Printre factori
locali, care favorizează declanşarea complicaţiilor septice sunt:prezenţa ţesuturilor necrotizate,
necrotizabile în care flora microbiană se dezvoltă ca într-un remediu nutritiv;prezenţa în focarul de
34
leziune deschisă a corpilor stră ini (glonţ, schije,elemente din haină , corpi telurici (pă mâ nt, nisip,
fragmente de asfalt,ciment), fragmentelor osoase libere);diminuarea vasculariză rii segmentului
traumatizat în cazurile de leziuni ale vaselor magistrale;asistenţa medicală întâ rziată , neadecvată
sau lipsa ei;greşeli în tratamentul chirurgical al leziunilor deschise: lipsa sau neadecvata drenarc a
plă gii focarului fracturii deschise; suturarea primară
a tegumentelor închise, neinfiltrarea locală cu soluţii de antibiotice,antiseptice şi alt.
Osteita postfractură la etapa recentă are o evoluţie acută , ca apoi după tratamentul respectiv se
cronizează . Osteita acută se manifestă clinic prin toate simptomele celsiene ale inflamaţiei:
hiperemia sectorului inflamat, edematizarea tegumentelor, apariţia temperaturii locale ridicate,
prezenţa elimină rilor seroase, seropurulente, purulente din focarul fracturii deschise, înteţirca
sindromului algic.
Procesul osteitic local de fiecare dată este completat şi cu manifestă ri clinice de ordin general:febra
de diferit caracter în funcţie de implicarea în procesul septic aîntregului organism;
intoxicaţiile organismului cu manifestă rile respective de inapetenţă ,slă biciune generală ,greţuri,
uneori şi vome, pielea şi mucoasele deshidratate şi alt.;tahicardia concomitentă cu
hipertermia;tabloul clinic general poate fi completat cu manifestă ri clinice de implicare în proces şi
altor organe în funcţie de ră spâ ndirea procesului infecţiosRadiografie în osteita acută manifestă ri
suplimentare în afară de cele caracteristice pentru fractura asistată chirurgical (fragmentele
reduse sau ncrcduse, materialul de osteosmteză şi alt.) peste 3^ să ptă mâ ni de la debut se constată
o reacţie osteogenă periostală , prezenţa sechestrelor şi formarea adesea a cavită ţii sechestralc (fig.
202).
Osteita acută treptat trece în forma cronică , formarea fistulelor (fig. 203), delimitarea sechestrelor,
blocarea proceselor de osteogeneză .Osteita cronică posttraumatică este rezultatul unei ostcitc
acute incomplet sau incorect tratate. Focarul osteitic comunică cu exteriorul prin fistulă (fistule) cu
frecvente acutiză ri ale inflamaţiei. Fractura deschisă complicată cu osteita acută la început, apoi
cronică regenerează lent, adeseori acest proces fiind chiar şi totalmente compromis şi
pseudoartroza infectată este finalul acestei leziuni (fig. 204).
Tratamentul osteitic posttraumatic este o problemă dificilă de lungă durată . Tratamentul este
complex cu includerea a mai multor componente, din toate principalul fiind tratamentul
chirurgical.
în osteita acută asistenţa chirurgicală include deschiderea focarului septic cu o nouă evaluare a
tuturor ţesuturilor, cu excizia celor necroti-zate, prelucrarea cavită ţii focarului cu antiseptice,
antibiotice, instalarea lavajului continuu al focarului (în cazurile de sutură a ţesuturilor moi) sau
pansamente frecvente eu preparate antibacteriene, ca apoi după diminuarea procesului de aplicat
suturi amâ nate sau secundare (precoce sau tardive). Concomitent se efectuează tratament
infuzional-transfuzional de detoxica-ţie, corecţie a stă rii imunologicreactive, antibioterapia.
în osteita postfracturară cronică fistul-sechestrectomiile adeseori repetate pot asigura o stabilizare
(remisie) a procesului inflamator. Urmă toarele acutiză ri vor necesita administrarea
imunocorectorilor, antibioticelor, deschiderea flegmoanelor cu sechestrectomie.
Dificil este tratamentul pseudoartrozei septice în care sanarea procesului pentru viitoarea
consolidare necesită adesea osteoectomie a fragmentelor neconsolidate cu formarea defectelor
osoase
51. TBC osteoarticulara. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Dintre ultimele forme, cota tuberculozei osteoarticulare este de 30%. Mult timp s-a considerat că
tuberculoza osteoarticulară este o patologie preponderent a vâ rstei copilă riei, iar in ultimii 30-40
ani, situaţia s-a schimbat radical: mai frecvent, de tuberculoza locomotorului se îmbolnă vesc cei
maturi. Acest fapt se datorează vaccina-ţiei obligatorii a copiilor contra tuberculozei. Focarul în os,
în articulaţie se poate dezvolta concomitent cu patologia în alte organe şi, în primul râ nd, în
plă mâ ni, nodurile limfatice, bronhiale sau secundare după procesele de acum declanşate.
Bacilul Koch (descoperit în 1882) este infiltrat în os pe cale hema-togenă pe fondul diseminaţiei
generale hematogene (A.N. Cistovici). In studiile sale Z. A. Lebedeva a dovedit că în perioada
infectă rii primare tuberculoase micobacteria tuberculoasă , indiferent de că ile de contaminare,
pă trunde în toate organele şi ţesuturile, inclusiv în os.
35
Calea hematogenă de pă trundere a micobactarici în os este cea mai frecventă , dar nu unica. în
unele cazuri se admite că infecţia tuberculoasă pă trunde în os din focarul învecinat prin că ile
limfatice sau prin continuitate, direct din nodurile limfatice mediastenale pe corpul vertebral al
segmentului toracal al coloanei vertebrale. De multe ori, debutul procesului tuberculos în os se
manifestă după un mic traumatism, alte maladii infeeţioase la copii (rozeolă , vareolă , scarlatină şi
altele), care diminuează imunitatea, rezistenţa organismului.
Dereglă rile anatomice în oasele atacate de tuberculoză se caracterizează prin dezvoltarea ţesutului
granulomatos ce conţine elemente specifice tuberculoase - foliculii Kostcr - celule epiteloidc, celule
gigante, celule limfocitare în jurul bacililor Koch. Focarul de osteită tuberculoasă , de regulă , se
dezvoltă în ţesutul spongios al metafizei. Se consideră că aceasta se motivează printr-o
predispunere majorată a mă duvei osoase roşii, oste-ogene, bogată în substanţă mielopoetică ce
germinează bacilul Koch. Ţesutul granulos, spongios extinde treptat focarul de distrucţie a
trabeculelor, se ră spâ ndeşte pe canalele Gavers, dar extrem de rar provoacă sclerozarea peretelui
focarului. Procesul distruge toate componentele osului, inclusiv osul cortical.în cazurile de
dezvoltare favorabilă , ţesutul granulos se absoarbe, se înlocuieşte cu ţesut fibros, care cu timpul, în
final, se înlocuieşte cu ţesut osos. Dar mai des ţesutul granular este supus unei necroze specifice -
necroza cazeinică şi se preface într-o masă sură -gă lbuie, osul poate să se prefacă în
sechestre.Produsele de distrucţie din focar se acumulează într-un abces tuberculos. Abcesul poartă
denumirea de „rece", spre deosebire de cele provocate de microbii piogeni. în tuberculoză acest
abces avansează , se deplasează prin ţesuturile moi, atacâ ndu-le şi curgâ nd printre ele, pe fascii, pe
că ile anatomice intermusculare. Uneori abcesul ajunge pâ nă la dermă , o distruge şi se formează o
fistulă (fistule), concomitent cu evacuarea cavită ţii abcesului de puroi, ţesut granulos, granulome
tuberculoase, mase cazeinice (fig. 346).
Există şi o formă neordinară a osteitei tuberculoase - caries sieca - osteită uscată tuberculoasă -
procesul are o evoluţie fă ră formarea abcesului tuberculos. Poate avea loc în osteita tuberculoasă a
metafizei proximale a humerusului, uneori şi în coxita tuberculoasă .Tuberculoza articulară poate fi
provocată (fig. 347):prin dezvoltarea primară a sinovitei tuberculoase după o infectare a
ei(sinovialei) de bacilul Koch - forma sinovială ;din epifizele oaselor infectate cu focar metafiszar -
forma osoasă .
Clinica are manifestă ri generale, caracteristice pentru toate formele de tuberculoză osteoarticulară
şimanifestă ri locale, în funcţie de localizarea focarului tuberculos.1.Debutul, de regulă , este lent,
fă ră o reacţie locală sau generală maideosebită . Rareori, la copiii foarte mici, debutul poate să preia
o formă acută , febrilă , asemă nă toare unei osteomielite, dar episodul acutpă leşte repede şi boala îşi
continuă evoluţia fă ră zgomot, lent.2.Seninele generale ale invaziei tuberculoase: astenie, anorexie,
o stare uşorsubfebrilă , pot precede cu câ teva să ptă mâ ni apariţia semnelor locale.3.Durerea este
discrectă , apare uneori la efort, cedează la repaus şi nici
odată nu e prea vie la palpare.4.Tumefacţia osoasă , adică îngroşarea osului în formă de fus,
produce impresia unui os suflat, poartă numirea de „spină ventoză " - oasele metacarpiene,
metatarsiene, falangele atacate de tuberculoză 5.Accentuarea tumeficaţiei şi apariţia fluctuaţiei
profunde confirmă formarea abcesului „rece", care apoi se poate fistula.6.Hipotonia musculară este
mai evidentă în tuberculoza articulară : hi-potonusul se schimbă apoi cu atrofie musculară . în
popor se spune că piciorul, mâ na bolnavă se „usucă ", îndeosebi a m.deltoideus în articulaţia
umă rului şi cvadricepeului în coxită .7.Rigiditatea musculară , adică o contractare evidentă , este
unul din simptomele precoce ale spondilitei tuberculoase, care rezultă din dereglă rile neuro-
musculare şi metabolice, ce decurg sub influenţa procesului local de tuberculoză . Contractura
musculară la început are o funcţie de protecţie a coloanei vertebrale, apoi devine patologică , pro-
vocâ nd subluxaţii şi luxaţii ale vertebrelor atacate.
8.Simptomul Alexandrov implică majorarea valorii cutei dermale – este un simptom precoce.
9.Dereglarea creşterii osului bolnav la copiii e cauzată de distrucţia osului şi de acţiunea nefastă
asupra zonei fizare a tuturor oaselor extremită ţii bolnave.10.Radiologie se manifesta printr-o
osteoporoză , ca rezultat al dereglă riimetabolismului de calciu, ca o reacţie nespecifică la procesul
tuberculos. Osteoporoza în focarul de tuberculoză , ca şi în epiflzele altor oaseale extremită ţilor,
este o distrofie osoasă la distanţă de focar.
36
în cazurile că se suspectează un proces de tuberculoză osoasă , e necesar să se efectueze:probele cu
tuberculină (Mantu, Pirche) pentru determinarea infectă riiorganismulu;analza generală a
sâ ngelului, în care mă rirea VSH, deviaţia spre stâ nga a formulei leucocitare ne va orienta spre un
proces osteoarticular tuberculos;analiza generală a urinei, mai ales în faza fistulară a procesului
tuberculos;radiografia cutiei toracice pentru a diagnostica procesul tuberculos în
plă mâ ni;radiologia sectorului, segmentului suspectat de tuberculoză ;
examinarea elimină rilor din fistule, punctatului din articulaţia bolnavă , din abcesul rece poate
determina prezenţa bacilului Koch.
Tratamentul necesită să fie efectuat în complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia
sanatorială - ortopedică , chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticulară este
o manifestare a infecţiei generale a organismului şi necesită ridicarea imunită ţii generale a
organismului, rezistenţa biologică a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza în
centre ftiziotrice prin urmă toarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicină ,
etambutal, rifam-picină , izoniazid etc.) în perioada activă de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un
tratament de întreţinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a
realiza sanarea focarului, în funcţie de însă mâ nţă rile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se
menţine constantă concentraţia bactericidă .1)Tratamentul local al focarului de tuberculoză
include: imobili
zarea segmentului, regiunii afectate şi despovă rarea lor. Imobilizarea seefectuează cu dispozitive
din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal şi altele.Pentru înlă turarea contractă rii
musculare se aplică şi tracţia scheletică . Tratamentul ortopedic de mulţi ani se efectuează în
sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa).
2)Tratamentul chirurgical prezintă etapa finală în terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaţiile
pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase şi sechestrale ale focarelor de osteoartrită , care
fă ră
sanare chirurgicală vor funcţiona destul de lung timp; b. în abcesele calcifiantc în spondilită ; c. în
paralizii, după un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Există 3 grupe de intervenţii
chirurgicale:1)grupa operaţiilor curative de stabilizare şi sanaţie:de imobilizare: spondilodeză ,
artrodeză ;evacuarea abceselor tuberculoase ;
excizii largi în flegmoane masive;fistulectomii.2)operaţii radicale, ce vizează extirpaţia focarului de
tuberculoză şitratarea, vindecarea de tuberculoză :necrectomiile;rezecţia articulară cu
artrodezarea şoldului (fig. 354);
3)operaţii de corecţie:miotomii;osteotomii;artroplastii.
55. Luxatiile antebratului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si
chirurgical.
Pot fi posterioare, posterior-laterale,anterioare.
Cele posterioare se produc prin că dere pe mîna întinsă în poziţie de supraextensie în cot.Dacă în
timpul că derii, antebraţul deviază în valgus sau în varus se produc luxaţie posterior-laterală sau
posteriot-medială .Luxaţia capului radial este mai frecvent anterioară , fiind însoţită uneori cu
fractura cubitului:fractura-luxaţie Monteggia.
Simptome: dureri în reg. cotului, care este deformat în forma ascuţită cu volum mă rit.Olecranonul
în poziţie posterioară întinde pielea.Anterbaţul este în flexie sub un unghi de 180-150. Impotenţa
mişcă rilor active ale antebraţului şi „rezistenţă de arc”-în cele pasive.Mişcă rile de pronaţie şi
supinaţie sunt posibile, dar cu durere.
Tratament:urgenţa:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare
La spital:Reducerea luxaţiei:
Procedeul Ciaclin: Anestezie generală .Accidentatul culcat pe spate cu braţul ridicat.Chirurgul
fixează cu mîinile braţul de regiunea cotului şi cu policii apasă pe olecranon, în timp ce asistentul
aplică tracţiune în flexie şi înainte. La reducere, se restabilesc mişcă rile articulare.
Procedeul Deniski: Anestezie generală sau locală .Accidentatul culcat pe spate cu braţul
ridicat.Chirurgul fixează cu mîinile braţul din partea posterioară şi cu policii apasă pe olecranon, în
timp ce asistentul aplică tracţiune în flexie treptată . La reducere, se restabilesc mişcă rile articulare.
37
Procedeul Stamatin: Anestezie generală sau locală .Accidentatul culcat pe spate cu braţul ridicat.se
efectuează în doi timpi.Primul Chirurgul apucă strîns mîna şi antebraţul în poziţia de luxaţie, iar cu
talpa piciorului descă lţat fixează braţul pe partea anterioară , in treimea inferioară .Treptat, aplică
tracţiune pe axa antebraţului.Se simte deplasarea antebraţului din poziţia patologică . Al doilea
constă în flexarea treptată în art. cotului, din poziţia precedentă .Control radiologic+ imobilizare în
flexie la 70-80grade ,cu atela de gips pe 3 să pt+ trat fizioterap+funcţional. . Luxaţii învechite sau
cele cu fracturi deschise, imposibil de soluţionat conservator-se trat. chirurgical.
57. Particularitatile sindromului de strivire in traumatismele de razboi si in calamitati.
Durata expozitiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Gradatia
Patogenie
pasive.
Clinica
Antidoloranti
38
Antidoloranti i/v
Simptomatic
Evacuarea.
Chirurgical
58. Fracturile omoplatului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Sunt fracturi a proceselor acromial, coracoideu, a cavită ţii articulare şi a gîtului.
Mecanismul producerii-indirect, prin că dere pe braţ, că dere pe umă r, în cot, pe mîna întinsă ; sau
direct-lovitura în reg.omoplatului.Mai frecvent se fracturează unghiul median şi inferior.
Simptome:
1fracturile corpului omoplatului:
dureri la palpare în reg.scapulară ,la inspir profund,la ridicarea braţului
hematom regional,evidenţiat clinic prin bombarea regiunii scapulare
palpator-crepitaţii
mobilitate anormală a corpului omoplatului.
2fracturile unghiului inferior
crepitaţie şi tumefacţie locală
palpator,evidenţierea fragmentului scapular liber,deplasat datorită contracturii mm
3fractura unghiului extern şi a cavită ţii glenoide:
punct dureros subglenoidal la palpare în axilă , situat pe marginea omoplatului
tumefacţie regională marcată
abducţia pasivă foarte dureroasă
impotenţa funcţională a umarului
depresiune subacromială
4fractura apofizei coracoide
dureri la palpare în zona super. a spaţiului deltopectoral
palparea vîrfului apofizei coracoide poate evidenţia fragmentul osos flotant
5fracturi de acromeon
dureri şi echimoza locală
imposibilitatea efectuă rii mişcă rii de abducţie
deplasarea fragmentului acromeal
Tratament:urgenţa:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare
provizorie+internare.
Tratament staţionar: bandaj tip Desault sau pe pernuţa triunghiulară -25-30zile+trat
fizioterap+funcţional.La necesitate imobilizare ghipsată cu atela.
63. Torticolisul congenital. Definitie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.
Torticolisul sau „gâ tul strâ mb" indică o poziţie vicioasă şi permanentă a coloanei vertebrale
cervicale şi a capului: înclinare laterală spre umă r a capului şi rotaţia lui în direcţie
opusă .Torticolisul poate fi cauzat de afecţiunile ţesuturilor moi, mai frecvent a m.
stemocleidomastoideus, sau anomalii în dezvoltarea coloanei verte- _ brale cervicale, în diverse
patologii de geneză traumatică .ClasificareaToate varietă ţile de torticolis se grupează astfel: A -
congenital şi B - dobâ ndit. Torticolisul congenital poate fi de 2 forme: - musculară ;osoasă
(maladia Klippel-Fiel, coaste cervicale, vertebre cervicale suplimentare incomplete etc).Din ele cea
mai frecventă este forma musculară şi constituie de la 0,5% la 12% în diferite publicaţii (Zaţepin S.
T. 19-60, C. Zaharia, 1994) şi ocupă locul III prin frecvenţă între malformaţiile conge-nitale ale
locomotorului după picior echino-var şi luxaţie de şold.Torticolisul muscularEste mai frecvent la
39
fetiţe prioritar pe dreapta, dar poate exista şi bilateral.Etiologia şi patogenia La momentul actual
se consideră că torticolisul muscular este rezultatul dezvoltă rii inegale a muşchilor
sternocleidomastoidieni, care pe parcursul naşterii, mai ales în prezentarea pelviană cu travaliul
prelungit, se traumatizează cel mai scurt din aceşti muşchi, sau chiar şi ambii (mai rar). în locul
leziunii fibrilelor musculare, se formează hematoame în teaca musculară , în locul că rui pe parcurs
se formează ţesut fibros, ce şi mai mult afectează muşchiul slab dezvoltat intrauterin.
SimptomatologiaLa nou-nă scut se poate observa pe gâ t pe partea lui laterală o mică fumoretă , care
creşte în timp, apoi peste (3-5 zile) scade în volum. La pal-parea acestui loc copilul reacţionează cu
plâ ns din cauza durerii. Copilul nu întoarce capul spre această parte, el înclină capul spre această
parte. Peste 2-3 să ptă mâ ni m. Stemocleidomastoideus se mă reşte în volum la acest nivel, se face
dur, se scurtează . Cu timpul această înduratie locală se micşorează , apoi şi dispare dar ră mîne gâ tul
strâ mb la rotat.Pe parcursul vieţii torticolisul muscular netratat provoacă dezvoltarea neuniformă
a feţei, asimetria feţei, craniuluiAceastă diformitate devine mai accentuată că tre anul III-IV de
viaţă , câ nd în mod normal gâ tul scurt al copilului creşte accelerat pentru a obţine proporţiile
normale ale corpului. Devierea progresivă a gâ tului şi capului se complică prin deformarea
ireversibilă a scheletului cranio-facial, declanşâ nd începutul scoliozei cervicale, devin turtite
componentele feţei, capului, apare şi se agravează strabismul cu tulbură ri vizuale.La examinarea
clinică se constată că , deci, capul este aplecat spre partea muşchiului stemocleidomastoideus scurt
şi este rotat latero-posterior spre partea opusă (fig. 219). Asimetria feţei şi capului, scapula şi
centura scapulo-humerală sunt ridicate în comparaţie cu cele să nă toase. La palpare se determină o
refracţie a întregului muşchi, a ambelor picioruşe ale muşchiului stemocleidomastoideus, mai rar
numai ale unui picioruş. S-a observat că , dacă este mai pronunţată scurtarea picioruşului sternal,
mai evidentă va fi rotalia capului, iar dacă mai scurt este picioruşul clavicular, capul va fi mai
aplecat lateral.Pe parcursul timpului, în cazurile netratate, schimbă rile tegumentare provoacă
dereglă ri în dezvoltarea coloanei cervicale şi toracale.La început apare şi se majorează scolioza
cervicală în direcţie contrară torticolisului, ca apoi, la vâ rsta adolescentului, maturului, să se
determine o scolioză în „S" a coloanei cervicale - toracale şi lombare.Retracţia muşchiului
sternocleidomastoideus provoacă deformarea claviculei, a procesului mastoideus, care devine mai
masiv, iar lacunele lui - mai mari, se dereglează axul aparatului auditiv.Jumă tatea feţei pe partea
deformaţiei devine mai plată şi lată . Ochiul are sprâ nceană mai jos decâ t pe partea să nă toasă .
Asimetria maxilei, mandibulei devine evidentă şi se determină radiologie.Diagnosticul
diferenţialDiagnosticul pe parcursul primului an de viaţă , de regulă , nu este dificil. La copiii de 7-8
ani urmează să se efectueze diferenţierea cu sindromul Klippel-Fiel, hemivertebrele cervicale,
maladia Grizeli, torticolisul spastic, dermatogen.TratamentulDepistarea precoce a stadiului iniţial
al torticolisului muscular impune instituirea tratamentului ortopedic. începutul lui derulează de la
vâ rsta de 2 să ptă mâ ni şi include exerciţii de gimnastică pasivă de corecţie şi fixarea plurietapică a
capului în poziţie de hipcrcorectie pentru a alungi muşchiul afectat. Exerciţiile gimnastice sunt
efectuate de mama copilului (îndrumată de medicul de familie, asistenta medicală ) de 3-4 ori pe zi,
câ te 5-10 min. Mişcă rile se efectuează uşor, blâ nd, fă ră efort. Pot fi efectuate şi raze ultrascurte
(RUS), de la 6—8 să ptă mâ ni - electroforeza cu KI etc.Poziţia obţinută în hipercorecţie necesită de a
fi menţinută cu un gule-raş Schanz, cu un chipiu, cu fixarea lui pe partea să nă toasă de jilet. Pă tucul
copilului necesită a fi situat pe un astfel de loc al camerei, ca la perete să fie partea să nă toasă a
copilului. Copilul va urmă ri cu ochii persoanele din casă şi de sine stă tă tor, treptat va roti capul
pâ nă la poziţia normală .în forme uşoare - medii de lorticolis muscular, tratamentul conservator
asigură o alungirc a muşchiului afectat pe parcursul primului an de viaţă . In forme mai grave ale
torticolisului muscular tratamentul conservator urmează pâ nă la vâ rsta de 3 ani şi, dacă e fă ră
succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest tratament este indicat şi copiilor netrataţi, prea
tâ rziu diagnosticaţi.Pot fi efectuate urmă toarele intervenţii chirurgicale:procedeul
Miculici - secţionarea ambelor picioruşe a m. sternocleidomastoideus cu instalarea copilului în
hipercorecţie în pansament cra-nio-toracical pe perioada de 30 zile;la copii mai mari (6-8 ani) este
indicat procedeul Foederi: secţionarea piciorului sternal la 2-3 cm de la inserţie, dezinserarea de
pe claviculă a picioruşului clavicular şi suturarea lui la tendonul sternal, ră mas în poziţie de uşoară
hipercorecţie a capului cu imobilizarea ghipsată tora-co-cranială timp de 4 să ptă mâ ni, după care în
40
timpul zilei fixatorul se scoate pentru exerciţii de gimnastică curativă , masaj, fizioterapie, iar pe
noapte se impune imobilizarea reinstalată pentru alte 3—6 să ptă mâ ni.
Sindromul Klippel-FeilEste una din formele de torticolis osos şi se caracterizează prin diformitatea
coloanei vertebrale cervicale şi toracale - superioare, ca rezultat al dereglă rii dezvoltă rii
intrauterine a acestor regiuni, cu sinostoză a corpilor vertebrali, spina bifidă a lor.Pot avea loc două
variante ale maladiei Klippel-Feil:
- consolidarea atlantului cu epistofeul între ele şi cu alte vertebre cervicale, numă rul că rora este
mai puţin de 7;
— sinostoză atlantului cu osul occipital, consolidarea celorlalte vertebre între ele, prezenţa
semivertebrclor, spina bifidă la acest nivel.
Clinica: de obicei, la aceşti bolnavi galul eslc scurt, capul înclinat pe o parte, se creează impresia că
acesta este situai direct pe trunchi. Bă rbia este apropiată de stern, este asimetrică de la centrul
corpului.
Mişcă rile la nivelul gâ tului sunt limitate. Din cauza scurtă rii gâ tului, nivelul pă rului este coborâ t
pâ nă la omoplaţi. Este pronunţată scolioza cervicală , toracală . Se dezvoltă asimetria feţei, craniului.
Concomitent, se dezvoltă dereglă ri ale vă zului, apar nistagm, pareze, paralizii, dereglă ri ale
sensibilită ţii.
Tratamentul este foarte dificil: ortopedic în primii 5 ani, iar cel chirurgical se efectuează rar - la
mobilizarea vertebrelor sinostozate, mioplastii şi altele. Torticolisul osos poate fi cauzat şi de
coaste cervicale, semivertebre suplimentare cervicale etc.Torticolisul dobâ ndit poate fi
dermatogen (după combustii, plă gi supu-rante, adcnoflegmoane ale gâ tului), miogen (după o
miozită virală ), sindromul Griselli (după o afecţiune inflamatorie rinofaringiană ).
65. Fracturile vertebrelor. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Se deosebesc urmă toarele leziuni a coloanei vertebrale: contuzii, distorsiuni, leziunea completă a
ligamentelor şi luxaţii ale vertebrelor, fracturi izolate ale corpurilor vertebrelor (prin compresie) si
aşchiate (cominutive). Pot avea loc şi diferite combină ri de leziuni: fracturi-luxaţii, fracturi ale
corpurilor si apofizelor vertebrale ş. a.
Cel mai frecvent se întîlnesc fracturile corpurilor vertebrelor şi apofizelor transversale.
Leziunile coloanei vertebrale pot fi stabile şi nestabile.
În cazul leziunilor stabile ale coloanei vertebrale, complexul de suport posterior ră mîne totdeauna
întreg (intact) şi invers, lezarea complexului de suport posterior va duce la instabilitate vertebrală .
Mecanismul de traumatizare prin flexie provoacă fracturi prin compresiune şi deformaţie
cuneiformă a corpului vertebral, situate mai frecvent în regiunea toracică inferioară (Th9—12) şi
lombară (L, L2) ale coloanei vertebrale. Gradul de compresiune poate fi diferit: de la o tasare
„structurală " uşoară , abia vizibilă , pînă la o deformare cuneiformă accentuată a corpului vertebral,
prin care se produce dezaxarea coloanei vertebrale.
Dacă la mecanismul de flexie a coloanei vertebrale se adaugă elementul de rotaţie apar fracturi-
luxaţii, care se complică frecvent cu dereglarea conţinutului canalului vertebromedular. Aceste
leziuni instabile apar în porţiunile cele mai mobile ale regiunii cervicale şi lombare, în regiunea
toracică , dată fiind fixaţia vertebrelor cu coastele şi sternul, aceste fracturi-luxaţii instabile se
întîlnesc mult mai rar.
În zona cervicală se observă fracturi ale corpului vertebrei, fracturi-luxaţii, precum şi luxaţii
izolate.De cele mai multe ori sînt lezate vertebrele cervicale (V—VI), mai rar vertebrele cervicale
superioare I—II. O leziune caracteristică , dar rară , este fractura apofizei odontoide a celei de-a
doua vertebre cervicale.
Din punct de vedere clinic leziunile vertebrale pot fi : cu leziunea mă duvei şi a ră dă cinilor
medulare, şi fă ră .
Semnele clinice, în funcţie de gravitatea leziunii, gradul de tasare şi localizarea fracturii, luxaţiei,
manifestă rile ei clinice pot fi cele mai diverse.
În cazurile complicate se observă dureri violente în apofiza spinoasă , o gibozitate accentuată ori o
proieminenţă vizibilă a apofizei spinoase, contractarea muşchilor spinali şi tulburarea funcţiei
manifestată prin slă birea mai mult sau mai puţin totală a mişcă rilor, imposibilitatea de a sta în
41
picioare şî chiar de a şedea. Trebuie menţionat că unele simptome clinice obişnuite ca crepitaţia
osoasă , mobilitatea în zona fracturii, ca regulă , lipsesc. Echimozele nu sînt pronunţate, deoarece
hemoragia se extinde pe partea anterioară a corpurilor vertebrale, în zona ligamentului ante-
ratismului-longitudinal.Uneori hematoamele retroperitoniene vaste, ce se observă în caz de
fracturi ale corpurilor vertebrale, pot da un tablou de abdomen acut, însoţit de o pareză intestinală
provizorie.
În leziunile zonei cervicale a coloanei vertebrale fenomenele clinice se manifestă în funcţie de
caracterul traumatismului.
în luxaţiile prin torsiune e tipică înclinarea corpului şi ră sucirea lui. Bolnavii acuză dureri, are loc o
imobilizare musculară , limitarea mobilită ţii, în luxaţiile prin flexie ori în fracturile-luxaţii prin
compresiune, în afară de aceasta, e caracteristică deformaţia prin segmentul cervical al coloanei
vertebrale, cu înclinarea înainte a capului.
Fracturile complicate, cu leziuni ale mă duvei spină rii şi formaţiunilor ei ră dă cinilor şi meningelor,
Semne clinice:paralizii motorii şi senzitive, tulburarea funcţiilor organelor pelviene cu retenţia
urinei şi fecalelor, dereglarea activită ţii reflexe normale şi unele tulbură ri trofice sub formă de
decubite, edeme ale extremită ţilor ş. a. în primele ore şi zile după accident la bolnavi apare tabloul
şocului general şi medular.
Pentru precizarea diagnosticului control radiologie al coloanei vertebrale în 2-3-4 proiecţii.În
fractura apofizei odontoide a vertebrei a doua cervicale, controlul radiologie prin gura deschisă .
Sernnul radiologic cel rnai caracteristic-micşorarea înă lţimii corpului vertebral, mai ales în partea
lui ventrala.
La explorarea complexă a bolnavului cu coloana vertebrală traumatizată atenţie la leziunile
sistemului nervos, în fracturi fă ră complicaţii se constată uneori aşa-zisa radiculită
posttraumafică : dureri persistente în regiunea gîtului, în cutia toracică , cu caracter circular,
iradiază în zona lombaro-sacrală sau în membrele inferioare, în traumatismele mai serioase ale
coloanei vertebrale e posibilă leziunea mă duvei spină rii şi a formaţiunilor ei.
Primul ajutor şi transportarea bolnavilor cu leziuni vertebromedulare. Accidentatul va fi ridicat cu
atenţie si culcat pe o brancardă dură sau pe nişte scînduri în modul urmă tor : la capul bolnavului
stă un sanitar sau persoana care acordă primul ajutor, care îl apucă cu mîinile de cap şi face o mică
tracţiune în lungime, în acelaşi timp un alt ajutor ridică cu atenţie bolnavul şi trage brancardă sub
el. Gîtul bolnavului se imobilizează cu guler cervical+Combaterea durerilor şi a şocului
traumatic.
Tratamentul fracturilor necomplicate ale vertebrelor in regiunea cervicală se tratează cu ajutorul
extensiei cu că pă strul Glisson (greutatea de 3—4 kg) sau al unei cleme pentru extensie de oasele
craniului cu o greutate de 5—7 kg. Tratamentul fracturilor prin compresiunea corpurilor
vertebrelor din regiunea toracică şi lombară este, de regulă , conservator.
Metodele conservatoare de tratament al fracturilor necomplicate ale corpurilor vertebrale se pot
clasifica în 3 grupe: metoda funcţională ; repoziţia într-un singur timp şi metoda combinată (1+2).
La metoda funcţională , este bazată pe formarea unui corset propriu muscular datorită unor
exerciţii speciale, plus se va aplica reclinarea coloanei vertebrale cu scopul instală rii unui repaus
funcţional al segmentelor ventrale ale corpurilor vertebrale, ceea ce contribuie la realizarea
procesului de cicatrizare în zona fracturii şi previne deformaţiile secundare şi diferitele complicaţii
ale sistemului nervos. Poziţia cea mai raţională pentru reclinarea coloanei vertebrale se consideră
poziţia bolnavului în decubit ventral, pe un pat dur cu o pernă sub piept, iar alta sub gambe.
Capacitatea de muncă a bolnavilor care nu se ocupă cu munca fizică grea se restabileşte peste 7
—8 luni. Persoanelor angajate la munci fizice grele se recomandă trecerea la un lucru mai uşor pe
timp de 8—12 luni.
Reducerea într-un singur timp se efectuează cu anestezie locală cu 10 ml soluţie de novocaină l %
(para vertebra l după metoda Schnek) prin reclinarea coloanei vertebrale şi metoda reducerii
treptate.
La fracturile vertebrelor toracice reclinarea se efectuează culcînd bolnavul pe două mese de
înă lţimi diferite. Sub acţiunea greută ţii trunchiului se produce recurbarea coloanei vertebrale
tasate. După reducerea într-un timp se va aplica un corset ghipsat sau un pat ghipsat, pe un termen
42
de 2,5—3 luni. apoi bolnavii învaţă să meargă după ce preventiv li se aplică un corset.Capacitatea
de muncă se restabileşte în 8—12 luni.
Metoda chirurgicală : fixare cu plă ci metalice cu şuruburi imobilizare.
Sindromul compresiunii mă duvei spină rii constituie o indicaţie directă pentru laminectomie. Cu
scop curativ şi de profilaxie se efectuează terapia de dehidratare, prozerină , galantamina, dibazol,
tiamină etc
Capacitatea de muncă se restabileşte peste 8—10 să ptă mîni(fă ră complicaţii) Fixatoarele metalice
se elimină peste l —1,5 ani după operaţie, deoarece consolidarea vertebrei traumatizate durează
circa 12 luni.
68. Fracturile si luxatiile claviculei. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
Lux. acromioclaviculară :
Mecanismul:-la că derea pe umă r sau lovitura în reg. umă rului- se produce ruptura lig.coraco-
clavicular=luxaţie.
Simptome:Durere+deformare în formă de scă riţă la nivelul artic.La apă sare pe extremit clav.,
deformitatea dispare,la încetare-reapare=”semnul clapei de pian”
Diagnostic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgenţa-infiltrare periartic cu novocain 2%-10ml.+bandaj Desault.
Chirurgical:osteosinteza transosoasă cu broşe+plastia aparat. capsulo-ligamentar.Imobilizare-
3sapt.+trat fizioterap+funcţional.Restabilirea cap.de muncă în 4-5să pt.
Lux.sternoclaviculară :(rar)
Mecanism: direct-lovitura puternică în manubriul sternal sau în extremitatea sternală a
claviculei.Mai des luxaţia retro sau suprasternală .
Simptome:Durere acută ,continuă +deformitate în reg.sternoclaviculară .P/u lux.retrosternală -mai
evidentă este deformarea stern, extremitatea claviculei fiind pră buşită , prin palpare se apreciază
numai marginea sternului. P/u lux.suprasternală , este caracteristică deformarea în formă de
scă riţă a extremită ţii claviculare cu sternul lă sat in jos.Sunt şi tulb.cardiopulm.:iradierea durerii în
reg. inimii, excitaţii pleurale cu tuse şi dispnee.
Tratament:urgenţa:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare
Chirurgical:reducerea lux.prin procedeu Marxer(inlă turarea discului strivit şi ră mă şiţele rupturii
capsulare+fixarea luxaţiei reduse cu 2 broşe+plastia capsulei). Imobilizare cu atela ghips pe
pernuţa triunghiulară -3sapt.+trat fizioterap+funcţional.Restabilirea cap.de muncă în 4-6să pt.
Sunt fracturi directe-provocate prin lovituri directe in reg.claviculei, şi indirecte-prin că dere pe
partea exterioară a umă rului,că dere pe mîna întinsă ,că dere în cot.
Locul mai frecvent de fractură -în 1/3 mijlocie.Pot fi:perpendiculare,aşchiate,cu deplasarea
fragmentelor.Fragmentul medial,întotdeauna,se deplasează în sus şi interior,la contracţia
mm.sternocleidomastoidian,iar cel lateral-tras în jos şi în exterior de mm.deltoid, pectoral mare şi
de greutatea membrului superior.
Simptome:Netrezirea fosei supraclaviculare, asimetria ei, scurtarea distanţei umă r-stern, lă sarea în
jos a umă rului afectat,b-vul se apleacă înainte susţinînd membrul fracturat cu mîna
să nă toasă .Edem şi deformare a regiunii fracturii.Mobilitate anormală pe fonul durerii,limitarea
mişcă rilor în articulaţia umă rului.
Tratament:urgenţa:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare
provizorie+internare.
Tactica ulterioară depinde de tipul fracturii:Tip1. fă ră deplasarea fragmentelor, Tip2. cu
deplasarea unghiulară şi fă ră contact, Tip3. cu deplasă ri longitudinale,transversale,unghiulare.
Tipul 1-Tratament conservator-bandaj tip Desault sau pe pernuţa triunghiulară -15-20zile+trat
fizioterap+funcţional.
Tipul 2-3:Suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml.
Fracturile cu dislocare, fă ră interpoziţie se reduc conservator prin tracţia umă rului (pacientul pe
taburet,medicul in spatele lui şi cu genunchiul apasă în spaţiul interscapular,asistentul trage lateral
43
umă rul din partea bolnavă ,după ce se apreciază reducerea) +imobilizare cu bandajul în formă de 8
pînă la consolidare(4-5să ptă mini).
Tratamentul chirurgical-. osteosinteza cu broşe-in caz de imobilizare nereuşită conservator şi în
fracturi aşchiate cu lezarea ţţ.moi.
72. Particularitatile socului traumatic in traumatismele de razboi si dezastre.
Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea
organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca
factori initiatori fiind trauma si hemoragia.
Factori predispozanti – supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame,
hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma
suplimentara ( inclusiv operatia )
Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor
subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,stimularea suprarenalelor
catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid
sunturile arterio-venoasa singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea
circulatiei.
Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie,
acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic ) atonia venulelor,
arteriolelor, precapilarelor decentralizarea circulatiei scade volumul de singe circulant
hipotensiune.
Clinic-
Faza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in
spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta,
respiratia, pulsul- accelerat
Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei,
paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului,
Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma
Soc secundar- dupa 4- 24 h.
Clasificarea ( faza torpida )
Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20
Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate
Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza
Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea
cunostintei.
Inlaturarea dureriiAnalgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )Blocade novocainice ( in locul fracturii,
circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal )Anestezie generala cu amestec de azot si
oxigenImobilizarea trumatismuluiTransportare crutatoareNeuroleptanalgezieInlaturarea
dereglarilor hemodinamiceHemostaza provizorieRestabilirea hemoragiei cu plasma, componenti
sangviniSolutii macromoleculareCresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.Inlaturarea
insuficientei respiratoriiO-terapie intebsiva- 6-8 l/min
Ventilatie artificiala, traheostomaCorectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice
Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/mPentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml
p.o.
In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml.
Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m
Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml.
Stari terminale-Resuscitare cardio-respiratorieTraheostomie
Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii ,
hemostaza temporara, ABC-ul RCP
44
Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea
accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool
Ajutor medical-grupe de triaj-
Ranitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de operatie I rind
Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament antisoc.
Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea
hemodinamicii
Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza,
tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie )
81. Maladia Legg – Calve – Pertes. Simptomatica. Principii de tratament.
Osteonecroza avasculară a capului osului femural (boala Legg-Calve-Perthes) (fig. 291, 292)
afectează preponderent bă ieţi în vâ rstă de 5-12 ani. Patologia poate fi localizată în unul din şolduri
sau bilateral. La începutul bolii apar dureri trecă toare în articulaţia coxofemurală (pe urmă ele
devin permanente), şchiopă tare, limitarea mişcă rilor (de rotaţie, flexie şi abducţie a femurului). Pe
parcursul evoluţiei bolii, care are o durată de la 2 pâ nă la 8 ani, se dezvoltă atrofia musculară ,
scurtarea extremită ţii. Durerile la efort mecanic se intensifică şi iradiază în genunchi. Radiologie: în
stadiile 1-3 în capul femural se depistează o osteoporoză ştearsă , în stadiile 4-5 se determină
microfracturare şi fragmentare în zona de necroză , lă rgirea fantei articulare, elemente de
diformitate; în stadiile 6-7 se constată refacerea iniţială a formei şi structurii capului femural (dacă
pe parcursul tratamentului a fost exclus efortul pe extremitate) sau consecinţe (deformitatea
capului femural), câ nd pacientul din diferite motive (adresare tardivă la medic, ne-respeetarea
regimului cuvenit, aspecte iatrogene), n-a fost tratat adecvat. Tratamentul, de regulă , este
ortopedic. Se exclude efortul fizic pe extremitatea afectată , se aplică tracţia continuă , folosindu-se
man-şoane speciale (10-12 luni), pentru descă rcarea articulaţiei. Eficacitatea acestei modalită ţi
este pozitivă , dacă pacientul este internat în instituţii speciale mcdico-didactice. Ulterior se
folosesc aparate ortopedice de descă rcare cu sprijin ischiatic. Paralel se efectuează masaj,
tratament medicamentos, se aplică proceduri fizioterapcutice. Tratamentul chirurgical este limitat.
Forajul cervicoepifizar, introducerea grefelor transcervicoepifizare sunt, după opinia multor
autori, neeficace. Diformită ţile reziduale, la indicaţie, se corectează prin osteotomii
intertrohanteriene de varizare şi derotare cu recentrarea capului femural în cotii; se admit,
începâ nd cu faza de fragmentare.
84. Principii de tratament a tumorilor osoase.
Tratamentul tumorilor osoase benigne este chirurgical: rezecţie marginală , rezecţie parietală
intracavitară , rezecţie segmentară , rezecţia extremită ţii articulare cu extirparea focarului patologic
în limitele ţesuturilor intacte ori extirparea osului în întregime în cazuri de distracţie totală .
Defectele restante de os după înlă turarea tumorii, conform indicaţiilor standarde, în principiu se
substituie cu alogrefe osoase corticale scindate, în unele cazuri, cu grefe fasonate, iar defectele
extremită ţilor articulare - cu alogrefe similare, conservate în soluţie de formaldehidă 0,5% (pi I 7,
3-7, 4).Investigaţiile clinice, radiologice, morfologice au demonstrat că transformarea alogrefelor
osoase corticale scindate durează la copii 2-3 ani (după vâ rsta de 10 ani acest termen este mai
mare) şi se încheie prin dispariţia completă a grefelor, normalizarea structurii osului şi formarea
completă a canalului centromcdular. Restructurarea alogrefelor osoase scindate la adulţi, cu
excepţia celor implantate în oasele tubulare ale mâ inii şi piciorului, durează pâ nă la 20 şi mai mulţi
ani, însă evoluează favorabil, sunt consolidate cu osul recipient; pacienţii se simt să nă toşi, apţi de
muncă , îşi fac serviciul militar, se ocupă cu sportul. Extremită ţile articulare alogene se transformă
foarte încet, de regulă , în zona de contact şi consolidare cu osul recipient şi pe suprafaţa acoperită
cu ţesuturi moi. Restul transplantului se menţine drept endorpoteză biologică , iar procesul de
transformare durează pe parcursul întregii vieţi a pacientului, în acelaşi timp, ele îşi justifică
menirea (în afară de capul femural), deşi ulterior apar artroze deformante. Rezultatele finale la
pacienţi după aloplastie osoasă (experienţa noastră cuprinde peste 500 de bolnavi) sunt apreciate
ca pozitive în proporţie de 95,4%, insuficiente în proporţie de 4,5% (complicaţii purulente,
recidive tumorii ctc).
45
Tratamentul tumorilor maligne este complex şi se realizează de o echipă multidisciplinară
(oncolog, ortoped, radiolog exploraţionist, chi-mioterapeut, radioterapeut, specialist în
termoterapic, specialist în em-bolizare, anestezist-reanimator, recuperator, psiholog, medic de
familie, membru de familie). Importanţă terapeutică valoroasă presupune medi-caţia citostatică ,
poate fi administrată la indicaţie sub formă de chimioterapie neoadjuvantă , chimioterapie
adjuvantă postoperatorie - în cazurile curabile şi chimioterapie paliativă în stadiile avansate
(incurabile) ale tumorii. Schemele de tratament chimioterapeutic modern al tumorilor maligne
include preparate citostatice de diferite generaţii: Methotrexat, Carboplatinum, Cis-Platinum, Adri-
blastin, Cosmcgen, Bleomycin, Dar-carbazin D, Ifosfamidă (Holoxan) combinată cu protectorul
Mesna (Uro-mitexan), Dactynomicin, Ciclofosfamidă , Vincristin ctc. Chimioterapia poate fi asociată ,
la indicaţie, cu termoterapie. în unele cazuri se foloseşte embolizarea vaselor portalc ale tumorii. în
tratamentul complex o utilizare largă are radioterapia. în ultimii ani, în această direcţie se produc
unele modifică ri. în cazurile, care necesită intervenţie chirurgicală , pre-operatoriu, radioterapia nu
se recomandă . Tratamentul chimioterapeutic se efectuează preoperatoriu (uneori şi
intraoperatoriu) şi se prelungeşte după operaţie (amputare, dezariculaţie, rezecţie largă ) în
termenele indicate în schemele de tratament. Radioterapia este asociată în tratamentul
postoperator. Se prelungesc studiile de folosire în terapia antitumorală a imunoterapiei,
hormonoterapiei etc.
Chirurgia tumorilor maligne ale locomotorului este o problemă dificilă a oncologiei şi o problemă
anevoioasă ortopedică . Terenul de colaborare între oncolog şi ortoped are o tangenţă directă .
Operaţia trebuie efectuată zonal-radical, ablastic, reconstructiv, conform gradului de malignitate şi
structurii morfologice a tumorii. Bolnavilor, după amputare, dezarticulatie (inclusiv a celor
interscapulatoracicc, interilioabdominale) a extremită ţii, le este indicată protezarea, protezarea
postoperatorie, care în unele clinici începe la sfâ rşitul operaţiei (expres-protezare), aplicâ n-du-se
dispozitive mecanice provizorii. Pacienţilor cu defecte restante osteoarticulare, după rezecţii largi
şi pă strarea extremită ţii în timpul intervenţiei chirurgicale, le este indicată endoprotezarca cu
implante standarde. Posibilită ţile aloplastiei osoase la această categorie de bolnavi sunt reduse.
Totul este orientat spre recuperarea precoce şi crearea unei calită ţi favorabile a vieţii. Medicina
modernă dispune de multe rezultate bune de lungă durată , obţinute în tratamentul bolnavilor cu
tumori maligne, chiar şi în stadii avansate. Cunoaştem cazuri de tumori maligne avansate cu
metastaze în plă mâ ni, în care s-a efectuat amputarea sau dezarticulaţia extremită ţii afectate,
tratamentul chimioterapeutic, radio-terapeutic; pacienţii respectivi au supravieţuit de la 5 pâ nă la
16 ani; unii din ei prelungindu-şi activitatea profesionistă . însă nu trebuie uitat: cu câ t mai precoce
este depistată patologia, cu atâ t mai mari sunt şansele de însă nă toşire deplină sau pe un timp
îndelungat.
Prezentă m unele tipuri de patologie oncologică osteoarticulară .
87. Maladia Ossgut – Shlater. Simptomatica. Principii de tratament.
La adolescenţi, preponderent la bă ieţi, unilateral sau bilateral, apare o tumefacţie dură , fă ră semne
de inflamare şi fă ră aderare la tegumente. Durerile în debut lipsesc. La efort fizic (fotbal, să rituri,
hiperflexie de gambă ) ele se intensifică . Radiologie, se constată fragmentare locală a apofizei
afectate, deoarece pacienţii, de regulă , se adresează la medic cu întâ rziere. Tratamentul este
conservator - proceduri fizioterapeutice, excluderea efortului fizic ce conduce la încordarea
muşchiului cvadiceps femural (care distal se insera pe apofiza tibiană ) şi pe fond de necroză
avasculară poate avea loc detaşarea tuberozită ţii; în aceste cazuri, tratamentul este chirurgical.
93. Tumori osoase maligne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
OsteosarcomulSe depistează comparativ frecvent, este o tumoare osteogenică malignă foarte
agresivă , are o dezvoltare rapidă . Atacă frecvent persoane tinere (10-30 ani). Sediul de elecţie îl
constituie regiunile metafizare sau metadi-afizare ale femurului, tibiei, humerusului, fibulei ctc.
Manifestă rile clinice precoce sunt durerile constante şi pronunţate. Tumefacţia apare mai tâ rziu.
Pielea în regiunea tumorii se subţiază , apare hipertermie locală , devine evidenţiată reţeaua
vasculară superficială . Starea generală a bolnavului se agravează . In curâ nd apar metastaze în
plă mâ ni, în ganglionii limfatici regionali. Din punct de vedere anatomoclinic, se disting:
osteosarcomul osteolitic, osteosarcomul osifiant, osteosarcomul mixt. Conform structurii
46
morfologice, neoformaţiunea poate avea o consistenţă dură sau moale, cu aspect de carne de peşte,
foarte vascularizată . Creşte infiltrativ şi poate ajunge la dimensiuni mari. Radiologie se constată
osteoliză sau osteocon-densare, triunghiul Codman, spiculi osoşi, manifestă ri ale reacţiei peri-
ostale. Diagnosticul definitiv se confirmă prin biopsie. Microscopic tumoarea are o componenţă
polimorfă , constă din ţesut fibromatos, cartilaginos, mixomatos; totdeauna conţine ţesut osteoid,
are loc atipism şi polimorfism celular. Tratamentul este asociat: chimioterapie, intervenţie
chirurgicală radicală (amputare, dezarticulaţie), radioterapie. Sarcomul Ewing
Este o tumoare malignă cu evoluţie rapidă , atacă mai frecvent persoane tinere (în vâ rstă de 10-20
de ani). Sediul preferat îl reprezintă diafizele oaselor lungi: femurului, humerusului, tibiei,
peroneului, în mai mică mă sură , oasele bazinului, scapula şi vertebrele. Cel mai timpuriu simptom
îl consti-Inie durerile în regiunea afectată . Tumefacţia apare mai tâ rziu şi coincide cu distincţia
osului. Debutul afecţiunii este însoţit de febră (38°-38,5°C). Starea generală a bolnavului se
agravează . Creşte leucocitoza, apare anemia, se mă reşte viteza de sedimentare a hematiilor. Boala
poate fi confundată cu un proces inflamator. Radiologie se evidenţiază o îngroşare fusiformă a
diafîzei, ca urmare a periostitei suprapuse în straturi longitudinale, ce seamă nă cu un bulb de
ceapă ; tumoarea arc însă şi alte aspecte radiologice, asemă nă toare cu ostemielita, sarcomul
osteogenic, rcticulosarcomul. Timpuriu apar metastaze în alte oase, ganglionii limfatici regionali,
plă mâ ni. Diagnosticul definitiv se confirmă prin biopsie. Tratamentul maladiei este asociat:
radioterapie (cobaltoterapie) şi chimioterapie. Rareori, câ nd procesul patologic este strict limitat,
se recurge la amputare, dezarticulare.
Condrosarcomul Tumoare malignă a osului, producă toare de ţesut cartilaginos. Localizarea
frecventă este în centura pelviană , osul sacral, extremitatea superioară a humcrusului, femurului,
la omoplat. Dintre manifestă rile clinice mai importante fac parte durerile locale şi tumefacţia.
Conform sediului focarului patologic, condrosarcomul poate fi central şi periferic, după origine -
primar şi secundar (malignizarea neoformaţiunilor cartilaginoase benigne). Evoluţia tumorii este
determinată de cele 3 stadii de malignitate ale pro-ccsului patologic. în cazuri avansate au loc
fracturi spontane. Radiologie formele centrale ale tumorii se caracterizează printr-o resorbţie
osoasă cu pete de intensitate redusă şi de intensitate mă rită (focare osificate ale ţesutului
cartilaginos necrotizat). Condrosarcomul periferic sub aspect clinico-radiologic are dimensiuni
mari şi structură neomogenă cu multe focare de calcificare; seamă nă cu exostoza
osteocartilaginoasă gigantă . Diagnosticul constatat clinico-radiologic trebuie verificat prin biopsie.
Tratamentul este chirurgical - rezecţie largă şi endoprotezare sau amputare, dczarticulaţie în
funcţie de gradul de malignizare şi sediul focarului patologic.
95. Fracturile diafizei osului femural. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
Fracturile diafizei femurale sînt cele mai frecvente,mecanismul fracturii atît direct, cît şi indirect.
Sînt însoţite deseori de şoc şi hemoragie intramusculară . Traiectul de fractură poate avea
localizare de la regiunea subtrohanteriana pînă la cea supracondiliană . Fracturile pot fi
transversale, oblice, spiroide, aşchiate duble şi multiple.
La copii mai frecvente sînt fracturile piezişe şi spiroide subperiostale. La maturi traiectul de
fractură se localizează în treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase
depinde de regiunea fracturii şi mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea
superioară , fragmentul proximal prin tracţiunea muşchilor fesieri îl deplasează în abducţie ;
tracţiunea iliopsoasului - - în flexie cu rotaţie laterală . Fragmentul distal este deplasat interior şi în
sus datorită tracţiunii bicepsului şi cvadricepsului.
In fracturile din treimea medie a femurului deplasă rile au aceeaşi direcţie, dar mai slab pronunţate.
Dacă traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu tracţiunea
adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularită ţile lor.
Fragmentul scurt inferior, sub tracţiunea muşchilor gambieri, se deplasează posterior, formînd
unghi ascuţit deschis anterior. Marginile ascuţite deseori pot traumatiza formaţiunile vasculare şi
nervoase din regiunea poplitee.. La copii şi tineri sînt frecvente epifiziofize şi osteoepifîziolize.
Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, mişcare
anormală , impotenţă funcţională . Uneori se pot palpa crepitaţii osoase. Leziunea vaselor se consta-
47
tă prin absenţa pulsului la periferie, hipotermia şi anemia piciorului. Leziunile nervoase-
dereglă rile corespunză toare de sensibilitate şi motilitate.
Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol şi imobilizarea pe atelă de
transport.
în staţionar, în caz de şoc traumatic tratament antisoc şi profilaxia lui.
Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaţiilor individuale (caracterul şi
gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului ş. a.) poate fi conservator sau prin
intervenţie chirurgicală . Fracturile fă ră mari deplasă ri si complicaţii vor fi tratate conservator. La
nivelul fracturii în hematon se va injecta soluţie de novocaină 2% (30—40 ml) şi se va aplica
tracţiunea continuă trans-osoasă din regiunea supracondiliană , cu greută ţi de 7—9 kg. Peste l—2
zile, radiografie, se controlează poziţia fragmentelor şi după necesitate se adaugă sau se scade
greutatea de tracţiune. După 3—4 să ptă mîni în cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat
ghipsat pînă la consolidarea definitivă a fracturii (2 1/2—3 1/2 luni). Paralel-tratament funcţional,
fizioterapeutic, masaj, gimnastică curativă .
Fracturile ireductibile, cu interpoziţie a ţesuturilor moi, transversale cu complicaţii ne
urovasculare trebuie tratate cît mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosinteză mai
ră spîndite sînt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare în treimea
superioară a femurului sînt stabil fixate cu tija-şurub Sivaş, cele în treimea inferioară --cu tijă cu
secţiune pă trată (ŢITO), plă ci metalice şi şuruburi. In indicaţii individuale-tratament cu folosirea
aparatelor Ilizarov,Kalnberz,Volkov—Oganesean ş. a.
99. Tumori osoase benigne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Osteomul Tumoare benignă ce se detectează foarte rar. Evoluţia ei este foarte lentă , arc hotare bine
determinate; de regulă , se dezvoltă în oasele craniene, nu se exclud însă şi alte localiză ri. Conform
structurii anatomohistolo-gicc, formaţiunea poate fi spongioasă şi compactă . Manifestă rile clinice
ale neoformaţiunii sunt în raport direct cu gradul de compresiune a ţesuturilor înconjură toare.
Tratamentul este chirurgical. Se efectuează rezecţia tumorii în limitele ţesutului să nă tos.Osteomul
osteoidEste o tumoare cu dimensiuni mici: 0,5-2 cm în diametru. Predomină la persoane de vâ rstă
tâ nă ră (10-25 ani). Poate să se dezvolte în ţesutul cortical, spongios, subperiostal, îndeosebi la
femur, tibie, humerus, fibulă , vertebre, colul femural etc. Creşterea neofotmaţiunii poate avea
direcţie extraosoasă sau în interiorul osului spre canalul medular. In jurul nucleului tumoral
(nidus) se formează o zonă de osteoscleroză : puternic dezvoltată , câ nd sediul tumorii este
regiunea corticală , şi slab manifestată în cea spongioasă . Simptomul de bază al manifestă rilor
clinice sunt durerile, care se intensifică noaptea, devenind insuportabile. Dacă tumoarea are sediul
în apropierea articulaţiei, apar manifestă ri de artrită : dureri, tumefacţie, revă rsat intraarticular,
redori articulare. Tratamentul este chirurgical - extirparea focarului patologic. Defectul apă rut în
osul afectat, după înlă turarea tumorii, uneori necesită o substituire cu autotransplant sau grefe de
os conservat. Tumoarea cu celule gigante (osteoclastomul)Este o neoformaţiune benignă cu
caracter osteolitic şi predispoziţie mă rită spre malignizare. Se dezvoltă , de regulă , în ţesutul
spongios, mai cu seamă al epimetafizelor femurului, tibiei, humerusului, radiusului, fibu-lei etc.
Atacă persoane în vâ rstă de 20-30 de ani. Simptomatologia clinică în faza iniţială a bolii este
redusă . Tumefacţia, durerile, fractura patologică sunt semne tâ rzii. Starea generală a bolnavului
ră mâ ne satisfă că toare. Macroscopic tumoarea este constituită din ţesut moale, foarte vascularizat,
de culoare roşic-brună . Focarul patologic este separat de canalul centro-medular printr-o placă
osoasă sclerozată . în interiorul tumorii sunt septuri osoase, fibroase, iar între ele se află sâ nge
coagulat. Investigaţia microscopică a ţesutului tumoral evidenţiază celule gigante cu multe nuclee,
celule mononucleare. Radiografie se constată zone de osteoliză , septuri despă rţi-toare. Tumoarea
seamă nă şi trebuie diferenţiată de chistul osos solitar, fibromul neosifiant, angiomul osos, chistul
anevrismal, sarcomul osteolitic. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de biopsie.
Tratamentul este chirurgical - rezecţia osului afectat în limitele ţesutului să nă tos cu plastia
defectului cu grefe de os alogen conservat. In cazurile de rezecţie a extremită ţii articulare, defectul
se substituie cu grefon alogen analog, conservat în soluţie 0,5% de formalină . Condromul Este o
48
tumoare benignă , care produce ţesut cartilaginos. Atacă frecvent oasele falangiene, mai rar pe cele
lungi. Insă evoluţia acestei ncofor-maţiuni în oasele lungi, oasele bazinului, osul sacral poate
degenera într-un proces malign, în majoritatea cazurilor, sediul de elecţie a tumorii este intraosos
(encondromul), mai rar - extraosos (excondromul). Dezvoltarea iniţială este asimptomatică .
Durerile, tumefacţia, fractura patologică apar în stadiile avansate ale bolii. Radiologie se
evidenţiază focarul de distrucţic al osului afectat, care microscopic constă dintr-o masă de ţesut
cartilaginos. Tratamentul este chirurgical - rezecţia radicală a zonei de distrucţie a osului şi, dacă
sunt indicaţii, se recurge la auto- sau aloplastia osoasă a defectului apă rut. Condroblastomul Este o
neoformaţiune benignă ce se depistează la persoane tinere (10-25 ani), atacă , de regulă , regiunea
epifizară a osului, se dezvoltă din elementele cartilajului de conjugare. Mai ales, sunt afectate
humerusul, femurul, tibia. Histologic tumoarea este alcă tuită din condroblaşti, celule gigante.
Durerile surde însoţesc procesul de distrucţie chiar de la început, iradiază în articulaţie. Are loc
limitarea mişcă rilor, poate apă rea un revă rsat articular. Radiografie se observă un focar de
intensitate redusă cu o formă ovală sau rotundă , neomogen, conţine calcifică ri mă runte.
Tratamentul este chirurgical şi presupune înlă turarea tumorii printr-o rezecţie radicală cu
osteoplastia defectului apă rut.
Fibromul condromixoid Această tumoare benignă atacă persoane tinere. Sediul de elecţie este
metadiafiza proximală a tibiei, distală a femurului, peroneului; se poate însă dezvolta şi în alte
oase. Durerile sunt moderate, apar în stadiile avansate ale afecţiunii. Histologic neoformaţiunea se
manifestă prin polimorfism celular, modifică ri mixoide ale substanţei fundamentale; seamă nă cu
condroblastomul. Radiologie se evidenţiază un focar de distracţie a osului de o intensitate redusă ,
situat excentric. Corticala poate fi lezată complet, însă pă trunderea ţesutului tumoral în afara
osului este exclusă . în jurul tumorii se observă o linie de demarcaţie cu o condensare slabă . Reacţia
peri-ostală lipseşte. Biopsia confirmă diagnosticul. Tratamentul este chirurgical - înlă turarea
focarului patologic prin rezecţie radicală cu aloplastie osoasă a cavită ţii restante.
101.9. Scolioza idiopatica. Simptomatica. Diagnostic. Principii de profilaxie si tratament.
Ideopatice a.infantile (vâ rsta 0-3 ani):progresive;staţionare.b.juvenile (3-10 ani);c.ale
adolescenţilor (10-18 ani);d.la maturi (după 18 ani).
Cauza apariţiei scoliozelor ideopatice la momentul actual nu este clară , din care motiv tratamentul
acestei patologii complexe constituie una din problemele medicinei moderne.Cercetă rile în
domeniu, din ultimii ani, acordă prioritate teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei ideopatice:
multifactorială (Wise şi coautorii, 1998 - au efectuat cercetă ri asupra identifică rii genei
ră spunză toare de dezvoltarea scoliozei ideopatice, care este situată în matrixul intracclular, în
componenţa elastinei, colagenului şi fibrolinei); autosomal dominantă (Bell, Teebi, 1995; Miller,
1996) şi modelul majorgenic de transmitere genetică cu penetrare genotipică incompletă
(Ai<ccnoBHq, 1988, Bonaiti, 1996).
I. Savastik (2000) consideră ca motivul apariţiei scoliozei ideopatice este disfuncţia sistemului
nervos vegetativ simpatic, în urma că reia se dezvoltă hiperemia hemitoracelui stâ ng, ca rezultat al
intensifică rii circulaţiei sanguine unilaterale a coastelor, care cresc intensiv, asimetric, cu dereglă ri
grave în dezvoltarea coloanei vertebrale şi toracelui. Autorul propune tratamentul scoliozei
ideopatice prin rezecţii costale unilaterale şi alungirca coastelor contralateral. Intervenţia sa a fost
aprobată experimental şi în clinică , iar autorul o consideră argumentată patogenetic.
H.A. Moboiobhh (1994) consideră drept cauză a apariţiei scoliozelor ideopatice dereglarea
creşterii primare vertebrale în alianţă strâ nsă cu dereglă rile staticodinamice funcţionale.
MT. JJynvm (1993) este de pă rerea că momentul declanşator în dezvoltarea scoliozelor ideopatice
este dereglarea statutului hormo-nilor os-teotropi (calcitonina, somatotropina, cortizolul şi
paratirina). Examinâ nd copiii cu scolioză ideopatică , savantul a constatat o creştere pronunţată a
diformită ţii scoliotice la concentraţii înalte ale calcitoninei şi somato-tropinei (hormoni ce asigură
efectul de „plus ţesut-osos"), iar la grupa de pacienţi cu concentraţie înaltă a hormo-nilor cu efect
„minus ţesut-osos" (cortizol şi paratirina) scolioza a avut o evoluţie lentă , fă ră progresare, în unele
cazuri depistâ ndu-sc regresul deformaţiei scoliotice.
In patogeneza scoliozei un rol important le revine proceselor neurodi-strofice în ţesuturile osos şi
cartilaginos ale coloanei vertebrale, cu schimbă ri în aparatul musculo-ligamentar, cu dereglă ri
49
statico-dinamice şi deformatia coloanei vertebrale în plan sagital. în timpul creşterii deformaţiei
vertebrale, în regiunea toracală se asociază torsia vertebrală cu deformatia discurilor
intervertebrali, deformarea cuneiformă a corpurilor vertebrali, mă rirea lor-dozei lombare, rotaţia
sacrului şi deformarea bazinului în cazuri avansate.
102. Gonartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de tratament.
Gonartroza este o maladie degenerativ-distrofică a articulaţiei genunchiului şi se caracterizează
prin distrofia, uzura progresivă a cartilajului articular şi deformarea articulaţiei.
Clasificare:Primara- Scaderea rezistentei cartilajului articular poate fi rezultatul unor factori
genetici,neurohormonali,metabolici si de circulatie sangvina.Favorizeaza declansarea gonartrozei
hipotiroidismul,menopauza cu scaderea estrogenilor ce protejeaza cartilajul hialin.Secundara- Se
datoreaza cresterii presiunii asupra cartilajului hialin din cauze intra si extra articulare.
Manifestă rile clinice
Patologia începe cu apariţia durerilor în articulaţia genunchiului. Ele pot apă rea treptat, dar
progresiv. Mai rar, debutul maladiei se manifestă printr-un blocaj articular şi hidroartroza care l-ar
urma. Durerea apare sau se înteţeşte la urcarea şi coborâ rea scă rilor, la mers îndelungat, în
ortosta-tism prelungit. Cu timpul, intensitatea durerilor creşte, apar „durerile de start": în repaus
durerile se calmează , iar la reînceputul mişcă rilor durerile devin pronunţate, mari, ca apoi după 5-
10 paşi puţin să se micşoreze. Explicaţia acestor „dureri de start" constă în faptul că la începutul
primilor paşi are loc frecţia suprafeţelor articulaţiilor pe care se sedimentase detritul cartilaginos
(fragmente mici a cartilajului necrotizat) şi aceasta produce dureri. La primii paşi acest detrit cu
lichidul sinovial (în artroze cantitatea lui este mă rită - uneori şi la hidrartroze evidente) este
deplasat spre periferia articulaţiei, în afara suprafeţelor portante şi durerile se micşorează sau la
început chiar dispar.
Durerile pe faţa internă a genunchiului, în spaţiul poplitean, subrotuli-an cu iradieri în gambă sunt
specifice pentru gonartroză .Fibrotizarea capsulei articulare cauzează compresiunea terminaţiuni-
lor nervoase a ei şi, ca rezultat, se intensifică durerile la mişcare în articulaţie. Mişcă rile din acest
motiv se reduc în volum, bolnavul şchiopă tează . Mişcă rile sunt însoţite de cracmente, uneori şi de
blocaje, hidroartroze pronunţate. Dezaxă rile gambei în varum, mai rar în valgum, limitarea
mişcă rilor în extensie (10-15°), dar mai severă este limitarea progresivă a fiexiei gambei. Se
limitează şi devine dureroasă mobilitatea laterală a rotulei. Tratamentul
Ca şi în alte forme de artroze, tratamentul gonartrozei este complex şi individualizat în funcţie de
cauza ce a provocat-o (primară sau secundară ), stadiul ei de evoluţie, prezenţa altor patologii ale
membrului pelvin şi ale întregului organism.Scopul tratamentului constituie prevenirea
progresă rii degeneră rii cartilajului articular şi pă strarea maxim posibilă a funcţiei articulaţiei
genunchiului.
Tratamentul necesită să includă metode, procedee, componente de acţiune asupra procesului local
în articulaţie, în ţesuturile paraarticulare, presum şi asupra întregului organism.
Tratamentul medicamentos poate include preparate pe bază de iod, sulf, antiinflamatorii
nonsteroidiene, extrase din cartilaje şi din mă duva osoasă şi alt.
O acţiune favorabilă în gonartroze are dezalgina (Berlin Chemie), care, concomitent cu valoroasa
scă dere a sindromului algic, favorizează diminuarea spasmului vascular, muscular, favorabil
acţionâ nd asupra proceselor intra- şi extraarticulare.
Dintre preparatele nonsteroidiene o largă utilizare are diclofcnacul 50 mg, 100 mg, piroxicamul,
indometacina în doze optime şi prin diverse forme de administrare (intramusculare, enteral, prin
supozitoare).
în ultimul timp o largă utilizare are administrarea Alflutop-con-dro-protector, care stimulează
sinteza acidului hialuronic şi stopează activitatea hialuronidazei. Injectarea intraarticulară 2 ml la
fiecare 3 zile în numă r de 5-6 proceduri sau intramuscular câ te 1 ml zilnic timp de 20 zile asigură
rezultate satisfă că toare mai mult de 90% bolnavi (L. Groppa şi colab., 1995, G. Luchina şi coaut.,
2001), îndeosebi în stadiile incipiente a patologici.
Tratamentul fizical al gonartrozei este pe larg utilizat: bă i calde în bazin, aplicarea termofoarelor
(electric, pungi cu apă caldă ), aplicaţii de parafină , ozocherită , nă mol.
50
Masajul, gimnastica curativă favorizează relaxarea musculară , pă strarea volumului de mişcă ri şi,
mă car pentru o perioadă , creşterea volumului lor.
Favorizează tratamentul decompresia articulară , tracţiunea de 3-5 kg, mersul în câ rje, cu limitarea
poverii pe piciorul cu articulaţia genunchiului bolnav, folosirea bastonului în mâ na de partea opusă
genunchiului afectat.
Tratamentul chirurgical are scopul de a preveni evoluţia negativă a patologiei sau refacerea
articulaţiei bolnave.
Osteotomiile de corecţie tibială (fig. 333) sau femurală prin reaxarea membrului determină
repartiţia uniformă a presiunilor pe suprafeţele articulare, ameliorarea microcirculaţiei în
regiunea genunchiului, se micşorează durerile, se mă reşte amplitudinea mişcă rilor în articulaţie.
Artroplastiile cu proteze totale contemporane de genunchi (Stryker, Biomet şi alt.) permit de a
mobiliza bolnavul, de a-1 salva de dureri pe perioada stabilită ţii componentelor protezei
Conform datelor acad. D. Antoncscu (1975), indicaţiile pentru tratament chirurgical şi variantele
de efectuat în gonartroză sunt:
în genul valgum - varum - osteotomiile de corecţie tibialc sau femurale;
.tratamentul instabilită ţii laterale a rotulei; în gonartroză incipientă ; - osteotomia de corecţie
pentru deviaţii axiale;meniscctomia şi ablaţia corpilor stră ini;patclectomia, avansarea tuberozită ţii
tibiale în luxaţii de rotulă şi artroza patelorfemurală ; artroze avansate ale
genunchiului;osteotomiile în gonartroze cu dezaxare şi pă strarea mobiliză rii peste 80°;operaţii
intraarticulare: debridare articulară deschisă sau artoscopica, sinovectomie, foraj sub- şi
transcondral;artrodeza;artroplastia monopolară sau totală a articulaţiei genunchiului.
105. Maladia Keller I, Keller II. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Se dezvoltă mai frecvent la fete între 12-16 ani, afectâ nd, de regulă , capul osului metatarsian II
(afectarea celorlalte metatarsiene este rară ), preponderent unilateral. încă lţă mintea iraţională , cu
tocuri înalte, contribuie la creşterea forţei de sprijin pe antipicior, provocâ nd micro-traumatizare
(mai ales la dansatoare), ce, din cauza unor factori predis-pozanţi, favorizează evoluţia procesului
patologic. In timpul mersului, durerile în regiunea capului afectat se intensifică , pacienta este
nevoită să şchiopă teze ori chiar pierde capacitatea de sprijin pe picior. Radiologie se confirmă
diformitatea în articulaţie, capul metatarsianului devine turtit, spaţiul articular este lă rgit. Cauza
este adresarea tardivă la medic, aspectele iatrogene. Peste câ teva luni, durerile dispar, însă pe
parcurs apar din nou, din cauza artrozei secundare. Tratamentul este complex şi consla în
excluderea efortului de sprijin pe segmentul afectat (prin suport special, aplicat în încă lţă minte sub
capul osului în cauză , ori susţină tor plantar), purtare de încă lţă minte raţională . Dacă tratamentul
ortopedic este negativ, se intervine chirurgical.
108. Coxartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de tratament.
Este o maladie generativ-distrofică a articulaţiei şoldului care se caracterizează prin destrucţia
cartilajului articular al capului femural şi al acetabulului cauzată de mai mulţi factori. Descrisă de
Hunter în 1743, mult timp era considerată o boală a bă trâ neţii („Morbus sinilis"). T. Muller în 1911
a numit-o arthrosis deformans - denumire foarte frecvent utilizată şi actualmente.Coxartroza
ocupă 1 loc printre osteoartrozele articulaţiilor mari şi constituie cea 25% din ele.
Maladia este o patologie polietiologică , dar monopatogenică . Ca cauze ale declanşă rii sunt un şir de
patologii, iar în alte multe cazuri cauza ră mâ ne necunoscută . De pe aceste poziţii coxartrozele se
divizează în primare şi secundare.Coxartrozele primare se mai numesc şi idiopatice şi cauza lor pot
fi unii factori de ordin general sau constituţional care spre vâ rsta de 40 ani şi mai tâ rziu conduc la
dereglă ri metabolice ale cartilajului formaţiunilor osoase ce formează articulaţia şoldului şi apoi
destrucţia lui.
Coxartrozele secundare rezultă după unele patologii, traumatiză ri locale ale articulaţiei şoldului.
Patologiile congenitale ale şoldului:displazia luxantă a şoldului (fig. 325);
Coxartroza secundară , de asemenea, poate fi consecinţă a proceselor infecţioase-purulcnte,
specifice (tbc), precum şi a artritei reumatoide. Clinica1.Durerea la mers este simptomul principal.
Ea apare după o distanţă va
riabilă şi impune bolnavul să se oprească pentru câ teva minute, după care reluarea mersului este
mai mult sau mai puţin uşurată . Durerea dispare în repaus.Din cauza durerii, mersul este
51
şchiopă tat, urcarea şi coborâ rea scă rilor sunt deosebit de dureroase. „Durerile de start" sunt
pronunţate, care pe parcursul mersului se micşorează , apoi vor apă rea după un repaus. Durerile
din regiunea şoldului iradiază în articulaţia genunchiului, altă dată durerea este numai în genunchi,
fapt ce face dificilă diagnosticarea în debutul coxartrozei.
Unii bolnavi pot să perceapă uneori în uncie poziţii ale membrului pelvian, în unele mişcă ri
cracmente în articulaţia şoldului.La unii bolnavi pot avea loc episoade de blocaj al articulaţiei cu
înteţirca bruscă a durerilor.
Atitudinea vicioasă a şoldului apare mai tâ rziu şi se datoreşte contractă rii musculare. Aparenţa
incongruenţei articulare agravează durerea,spasmatizarea, contractura musculară .
TratamentulDupă datele contemporane, coxartroză este o boală care intră în domeniul chirurgiei
ortopedice. Tratamentul poate fi eficient dacă este efectuat în scopul restabilirii echilibrului
fiziologic dintre rezistenţa structurilor tisularc şi presiunea suportată de articulaţie. Primele
necesită să fie ameliorate, celelalte - scă zute.
în literatura rusă (A.A. Corj, 1997) se admite şi tratamentul conservator care are scopul de a
micşora sindromul algic, de a ameliora trofica în regiunea articulaţiei, în primul râ nd a cartilajului
articular.în debutul maladiei terapia conservatoare poate ameliora sindromul algic, mersul pe o
perioadă de remisiune. Terapia conservatoare necesită să fie bazată pe utilizarea preparatelor care
vor favoriza ameliorarea microcircula-ţiei, care vor stimula metabolismul şi rejenerarea în
cartilajul articular.Din acţiuni nemedicamentoase o mare popularitate sunt atribuite masajului şi
gimnasticii curative, care necesită să fie efectuate conştienti
zat pe o lungă durată .Fizioterapia - fonoforeza cu hydrocortizonă , electroforeza cu litii, fototerapia
cu raze Laser, bă i sulfide (Cahul) şi radon (Hmelnic) aplicaţii ozocherită , parafină , nă mol.
Din preparatele medicamentoase la etapele iniţiale I—II: Cortical (ingibitor al protezelor)
intraarticular, i/m;artreparon (Mulcatrun în Bulgaria) - are tropism la cartilajul distrofic al
articulaţiei, ameliorarea metabolismului articular favorizează reparaţia cartilajului;antinflamatorii
nesteroidiene - diclofenac, naprosin, piroxicam şi alt.;antidolorante - dexalgin şi alt.
4)Despovă rarea articulaţiei prin câ rje, baston, tracţie prin manşon.
Tratamentul chirurgical
Numai tratamentul chirurgical poate salva de dureri pe un termen îndelungat. Sunt 2 grupe de
operaţii, în funcţie de scopul care-1 au:1. Operaţii curativ-profilactice: cele ce se efectuează pâ nă la
dezvoltarea clinică a artrozei sau în stadiul iniţial, câ nd încă se poate restabili biomecanica
articulaţiei în displazia ci, se poate ameliora microcirculaţia, se poate lichida deplasarea
fragmentelor şi a restabili axa în consolidarea incorectă a fracturi lor.osteotomiile extraarticulare
de corecţie în displazii evidente -subtrohanterienc de valgizare, varisare, osteotomii de derotaţic,
operaţii supraacetabulare de reconstrucţie;
operaţii de lichidare a hiperpresiei în articulaţie. Spre exemplu,operaţia Voss;ablaţia din capul
femural al ţesutului necrotizat osos prin rezecţiesegmentară sau din canalul format extraarticular
prin col, trohanter şi completarea defectelor transplant osos sau cu împlâ nţi din
ceramică .2. Operaţii curative pot fi 2 grupe: paliative şi patogenetice şi au de rezolvat trei scopuri:
reducerea durerilor, majorarea amplitudinii de mişcă ri şi stoparea procesului degenerativ în
articulaţie.Operaţia Voss de detenta musculară prin secţionarea marelui trohanter,secţionarea
tractului tibial şi al adductorilor sau varianta Cordier, care asociază cu secţionarea ilio-psoasolui şi
a dreptului anterior.Osteotomia intertrohanteriană , argumentarea biomecanica a efectuat-o
Pauwels. El a demonstrat posibilitatea optimiză rii corelaţiei capului
femural şi cotilului, schimbarea zonelor suprapovă rate, scoaterea de sub povară a zonei
deteriorate (fig. 329).
Osteotomie subtrohanteriană McMurray de varizare, valgizare, detor-sie, flexo-extenzorie, de
medializare, ambulanţă , scurtare. Fixaţia cuplă ci speciale permite de a evita imobilizarea ghipsată ,
de început pre
coce mişcă rile.Artroplastia şoldului este una din cele mai radicale intervenţii chirurgicale şi esenţa
ei constitue schimbarea articulaţiei bolnave prin endo-prqteză totală de şold.Este indicată în
coxartroză de grad avansat, artrozic bilateral, la bolnavi peste 60 ani, că rora alte intervenţii nu vor
asigura un rezultat pozitiv funcţional precoce.In funcţie de vâ rsta bolnavului, manifestă rile pot fi
52
locale, radiologice ctc. Artroplastiile totale de şold pot fi necimentate şi cimentate.In varianta
necimentată componentul acetabular şi cel femural se fixează prin press-fit în structurile osoase
respective, iar cele cimentate prin utilizarea cimentului acrilic (polimetilacrilat de metil) a unui sau
a ambelor componente (acetabular sau şi cel femural) (fig. 330).
5)Artrodcza articulaţiei şoldului poate fi efectuată persoanelor tinere,adultului tâ nă r, în coxartroze
unilaterale, cu articulaţia genunchiului la acelaşi membru şi a coloanei lombare normale etc
109. Politraumatismele. Definitie. Clasificare. Evolutie. Principii de tratament.
Traumatismul unui organ sau al unei regiuni a aparatului locomotor-leziune izolată .
Leziuni multiple-traumatismele a două sau a cîtorva organe în limita unei sau a cîtorva cavită ţi, a
unei regiuni anatomice sau leziunea aparatului locomotor în diferite regiuni şi segmente.
Traumatisme asociate sînt leziunile a două sau a cîtorva organe aparţinînd la diverse cavită ţi sau
regiuni anatomice, precum şi leziunea unui organ intern concomitent cu cea a aparatului
locomotor.
Există şi leziuni combinate, cînd leziunile multiple ale aparatului locomotor sau ale organelor
interne sînt agravate de leziuni nemecanice (iradieri, combustii termice, chimice ş. a.).
Politraumatizatul este un ansamblu de două sau mai multe leziuni traumatice simultane, care
interesează mai multe zone ale corpului şi pun în pericol viaţa pacientului.
Clasificarea anatomo clinică
1.traumatisme cranio-encefalice cu sau fară leziuni asociate maxilo-faciale şi oculare
2.traumatisme toracice
3.traume abdominale
4.traume ale aparatului locomotor (membre, coloana, bazin)
Ajutor de urgenţă : ABC+D(examen minineurologic:stare de conştiinţă ,recţii la stimuli
dureroşi,inspecţia pupile,examenul tonusului muscular şi reflexelor)
Stabilizarea coloanei vertebrale+ Analgezia adecvată (metamizol+dimedrol sau tramadol, sau
sedare cu diazepam + asigurarea abordului venos periferic+ imobilizare+aplicarea pansamentului
aseptic+hemostaza provizorie +Regula 3 catetere(vezică ,vena periferică , sonda gastrică )
+hipotermia externă a capului + protecţia termică .
Traumatismele coloanei cervicale şi gîtului:Menţinerea în poziţia de imobilizare adecvată a
cervixului
Traumatisme toracice:decompresia pleurală , toracocenteza, pericardocenteza, toracotomie
minimă şi drenarea cavită ţii pleurale, revizia şi corecţia pansamentului ocluziv, prelucrarea
primchirurgicală a plă gii penetrante
Traume abdominale:inspecţia la prezenţa semnelor de hemoragie abdominală , lavaj peritoneal
diagnostic, laparotomie diagnostica si de tratament.
Traumatismele perineului:evaluarea contuziilor, hematoamelor, hemoragiilor uretrale, şi din org.
Genitale
Traume ap. locomotor: semne traume închise/deschise.Analgezie+imobilizare.
Traume cranio-cerebrale:tratamentul edemului cerebral:manitol,furosemid,dexametazon+
analgezie+, in convulsii diazepam.
112. Fractura platoului tibial. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si
chirurgical.
FRACTURILE CONDILILOR TIBIEI
Fracturile condilului medial al tibiei pot fi cu şi fă ră deplasarea fragmentelor. Mecanismul
traumatiză rii-lovitură directă în plan frontal a genunchiului în extensie sau indirectă -că dere de la
înă lţime cu gamba în varus. Condilul medial se deplasează de obicei în jos anterior şi posterior, rar-
compresat interior. Clinic:semnele fracturei intraarticulare (durere în focar, hemartroză , poziţie de
adducţie), deformaţia genunchiului-cu devierea medială a gambei (gena varus), mişcare patologică
frontală . La palpare, în focarul fracturii-deformitate cu crepitaţie osoasă .
Fracturile prin compresiune, radiografic: comprimarea condilului deformînd suprafaţa articulară .
Fisura articulară este mă rită din partea focarului de fractură . Deformitatea axei longitudinale
schimbă biomecanica genunchiului
53
Fracturile condilului lateral pot fi fă ră deplasarea şi cu deplasarea laterală , posterior şi mai
frecvent în jos. Clinic-hemartroză , durere în focar, crescîndă prin devierea laterală a gambei. Aceste
fracturi pot fi complicate cu fractura colului fibular, leziunea nervului peroneu. In regiunea
condilului lateral se apreciază deformitate cu crepitaţie osoasă . Devierea gambei în abducţie este
caracteristică pentru genu valgus.
Frecvent sînt observate fracturi prin compresie cu înfundarea condilului lateral în substanţa
spongioasă a osului, deformînd suprafaţa articulară . Fisura articulară devine mai larga din partea
laterală ca rezultat al pră buşirii condilului. Necorespunderea suprafeţelor articulare schimbă axa
normală a membrului şi este cauza deformită ţii - valgus.
Fracturile prin compresiunea condilului medial sînt deseori însoţite de leziunea ligamentului
colateral fibular şi a meniscului medial. Acestea se evidenţiază prin mişcă ri cu deviaţie medială
anormală şi acutizarea durerii în regiunea meniscului.
Tratament. Primul ajutor medical infiltrarea focarului cu soluţie de novocaină 2% (30—40 ml,
imobilizare cu atelă de transport de la că lcîi pînă la treimea superioară a coapsei.
La spital:Fracturile fă ră deplasare, după anestezie, vor fi tratate conservator : puncţia şi evacuarea
sîngelui din articulaţie şi imobilizare cu aparat ghipsat de la marginile degetelor şi pînă la ră dă cina
membrului inferior, în mică flexie (170°) în articulaţia genunchiului. Fracturile condiliene cu
dislocaţii pot fi reduse prin manevre manuale sub anestezie cu miorelaxare. Se aplică tracţiunea
longitudinală , înclinînd gamba exterior sau interior pentru corectarea varusului sau a valgusului şi
rotarea necesara. Reducerea-controlată radiografic. Imobilizare -6 să ptă mîni. Paralel se aplică
tratament funcţional, fizioierapeutic, gimnastică curativă . In fracturile înfundate şi cele mari
aşchiate, cînd reducerea manuală este nereuşită sau adresarea întîrziată , reducerea se face prin
intervenţie chirurgicală . Fragmentele comprimate se repun. Golul apă rut este completat cu os
conservat.
Fracturile mari aşchiate sînt reduse deschis, fragmentele fiind fixate cu grefe din os sau cu
şuruburi, în timpul reviziei articulaţiei meniscurile distruse sînt înlă turate. Ligamentele rupte
refă cute. Imobilizarea în aparat ghipsat timp de 4 să ptă mîni. Tratament funcţional, fizioterapeutic,
gimnastică de reabilitare. Restabilirea capacită ţii de muncă peste 6—8 să ptă mîni.
FRACTURILE BICONDILIENE ALE TIBIEI ÎN FORMĂ DE „T" SAU „V au mecanism indirect (că dere
de la înă lţime pe picioarele drepte). Traiectul fracturii trece printre condili, despicîndu-i de la
eminenţa intercondiloidiană , formînd litera „T sau „V". Uneori este fracturată şi eminenţa
intercondiloidiana. Dislocarea condililor mai frecventă este în pă rţi şi în jos.
Fracturile cu aşchii multiple pot fi cu şi fă ră deplasă ri. Fracturile fă ră deplasă ri pot deforma
genunchiul din cauza hemartrozei. Relieful lui în acest caz e neted, tumefiat, volumul mă rit.
Mişcă rile în articulaţie sînt foarte dureroase şi limitate. Traiectul fracturii poate trece în afara arti-
culaţiei şi atunci hemoragia se ră spîndeşte în ţesuturile moi ale gambei pe întinderi mari.
Fracturile cu dislocarea condililor şi cele aşchiate deformează considerabil articulaţia. Subcutanat
se pot palpa fragmentele osoase şi percepe crepitaţii osoase. Hemoragia atinge mari proporţii ;
ră spîndindu-se pe gambă , ea infiltrează ţesutul adipos subcutanat.
Fracturile bicondiliene pot fi complicate cu leziuni vasculare, nervoase,sau leziunea ligamentelor
colaterale însoţita de subluxaţii. Fracturile bicondiliene se caracterizează cu deformitate pro-
nunţată a genunchiului şi subluxaţie. Axa membrului este deformată . Mobilitate anormală şi
crepitaţii osoase la palpare.
Tratamentul la locul de accident combaterea durerii şi imobilizarea.
La spital în caz de fracturi cu deplasă ri neînsemnate, puncţia articulaţiei, evacuarea sîngelui
revă rsat, infiltrarea focarului cu soluţie de novocaină 2% (50 ml). După combaterea durerii, pe
masa ortopedică , se aplică tracţiune, iar chirurgul prin manevre manuale de compresie laterală
reduce fractura, se aplică imobilizarea cu aparat ghipsat bine modelat de la vîrful degetelor pînă la
plică inghinală , în mică flexie (170°) în articulaţia genunchiului.
54
Dacă reducerea precoce n-a reuşit, se aplica tracţiunea continuă transcalcaniană . Peste 7—8 zile
după potolirea durerii şi micşorarea tume-fierii, se face corecţia si fixarea fragmentelor osoase cu
aparatul Ilizarov.
Fracturile complicate cu dislocă ri mari, fragmentele ră sturnate şi intercalate sunt tratate
chirurgical. Repunerea deschisă a fragmentelor osoase şi fixarea lor cu broşe, grefe osoase, bulon
cu piuliţă . Imobilizarea timp de 4—6 să ptă mîni. Paralel -tratament funcţional, fizioterapeutic,
gimnastică de reabilitare. Restabilirea capacită ţii de muncă se determină individual.
FRACTURA EPIFIZIOLIZĂ A PLANULUI TIBIEI mai frecventă la şcolari şi adolescenţi. Mecanismul
traumatiză rii,indirect-contracţia bruscă a gambei, îndeosebi la sportivi. Planul tibiei împreună cu
ligamentul cruciat se deplasează încleştîndu-se în articulaţia genunchiului.
Simptome. Poziţie forţată în flexie în articulaţia genunchiului şi durere intraarticulară . Blocaj al
mişcă rilor de flexie şi extensie. Hemartroză . La palpare, durere în focarul fracturii. Rotula este
ridicată şi mobilitatea ei limitată .
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii.
Tratamentul. reducere deschisă şi fixarea fragmentului osos cu cuie din os conservat. Imobilizare
cu aparat ghipsat în extensie de la capă tul degetelor pînă la treimea superioara a membrului timp
de 4 sapt.+trat functional si fizioterapeutic.
114. Principiile de ortezare si protezare in ortopedie si traumatologie.
Protezarea este preferată câ t mai repede (peste 3-^1 să ptă mâ ni) pentru acomodare fizică la
defectul anatomic creat şi, ce este poate şi mai valoros la această etapă , pentru reabilitarea
psihologică , morală , adaptarea socială mai rapidă a bolnavului.
Protezarea înseamnă asigurarea bolnavului cu un dispozitiv (proteză ) ce înlocuieşte lipsa unui
segment al membrului, a întregului membru (fig. 217). Proteza confecţionată individual are scopul
de a reconstitui forma şi fiziologia segmentului amputat.
Există câ teva tipuri de proteze: curative, cosmetice, funcţionale, mecanice, electromecanice,
bioelectrice, miotonice, pneumatice şi altele
Protezele sunt constutuite din: manşonul protezei, segmentul de înlocuire, dispozitivele de
suspcnzare a protezei de segmentul superior sau de corp (manşete, curele, chingi ele)
Ortezarea înseamnă utilizarea diverselor dispozitive proteticoortope-dice cu scop curativ (fixare,
reducerea sprijinului, corecţia etc).
Sunt orteze pentru diferite segmente, regiuni ale locomotorului şi din diverse componente:
aparate fixatoare din piele şi şine metalice (în consecinţe de poliomielită , maladia Little etc);tutore
dure, mobile (în pseudoartroze incurabile, în consolidare lentă a unor fracturi etc);
corsetemoi,semidure, dure (în scolioze, instabilită ţi ale coloanei vertebrale etc); suspensorii;
susţină tori plantari de corecţie;
orteze fixe şi mobile pentru articulaţia genunchiului, pumnului şi altele.
Principiul de substitutie : in lipsa unui membru- proteze
Principiu de corectie, modelare-in cazul scoliozei-corsete, in osteocondroza cervicala, in traume-
cervicostat. In fracturi, luxatii, entorse-longhete de imobilizare, pentru corectia deformitatilor
statico displastice a piciorului-supinatoare, incaltaminte ortopedica........
118. Leziuni prin arma de foc ale extremitatilor. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Leziuni deschise a articulatiilor
Clasificare
Nepenetrante: se lezeaza doar tesuturile ce acopera articulatiile, cavitatea articulatiilor ramine
intacta.
Penetrante: cu leziunea integritatii membranei sinoviale.
*Lezarea tesuturilor moi ale articulatiilor:
1-lezarea neinsemnata a tasuturilor moi de-a lungul canalului ranii (rani “punctiforme”).
2-leziuni insemnate a tesuturilor moi (leziuni “largi”)
3-leziuni cu defect intins a tesuturilor moi.
*Dupa gravitate, leziunile penetrante se clasifica:
I ranirea izolata a capsulei si leziunea totala a articulatiei cu afectarea moderata a epifizelor.
55
II raniri oarbe penetrante, cu afectarea limitata a epifizei.
III fracturi intra-articulare.
*Dupa caracterul leziunii
- transfixiate
- oarbe
- tangentiale
*Dupa afectarea oaselor:
fara leziunea osului
leziune neinsemnata
leziune insemnata
*Lezarea altor tesuturi:
cu leziunea vaselor
cu leziunea nervilor
Clinica
Manifestari locale: umflarea articulatiei in rezultatul hematomului, durere marcata, limitarea
miscarilor in articulatii. Uneori- scurgerea lichidului sinovial, la inceput- transparent, apoi devine
tulbure si in fine- caracter purulent.
Cind diagnosticarea este dificila se trage atentia asupra pozitiei extremitatii, orificiul de intrare si
iesire, conturul articulatiei.
Leziunile nepenetrante pot provoca exudat reactiv in articulatii in rezultatul procesului
inflamatoriu, ce se raspindeste pe membrana sinoviala precum si leziunea intra-articulara, datorita
actiunii undei proiectilului, hemoragiei, necroza substantelor spongioase a epifizei.
Deseori se complica cu infectii aerobe si anaerobe:
In inflamatie purulenta (empiem)- starea generala relativ satisfacatoare, temperatura usor
crescuta, manifestari inflamatorii locale (cresterea volumului articulatiilor, durere, pozitie fortata,
la punctie- puroi)
In flegmon capsular – starea generala se agraveaza, temperatura creste. Creste volumul articulatiei
pe baza edemului rapid progresat al tesutului inconjurator, rezulta cresterea contracturii flexorii.
De obicei cavitatea articulatiei contine putin puroi, cresc leucocitele, Creste VSH.
Osteoartrita (osteomielita epifizei) – stare grava, temperatura creste, cresc semnele intoxicarii,
dureri taietoare in regiunea articulatiei. In cavitatea articulatiei- mult puroi. Are loc infiltrarea
substantei spongioase cu puroi.
Panatrita putrida – intoxicare grava, suprafata ranii se acopera cu depuneri galbene-murdare,
miros putred.
Tratament
I Primul ajutor – analgetice, hemostaza provizorie, pansament, imobilizarea extremitatii (+ 2
articilatii vecine),AB
II Primul ajutor medical
hemostaza provizorie
analgetice
AB, anatoxina tetanica
Corectia imobilizarii
III Ajutor calificat
bolnav cu indicatie operatorie imediata
bolnav fara indicatie operatorie , necesita evacuare
Interventia chirurgicala necesita: hemoragie prelungita, infectia anaeroba
tratament complex al socului traumatic
profilul complicatiei infectioniste
IV Ajutor specializat
prelucrarea chirurgicala a articulatiei
tratarea complicatiei infectiei
restabilirea functiei articulatiei
56
tratament conservativ- punctie, evacuarea singelui, spalarea cavitatii articulatiei cu sol. Novocaina,
administrarea AB , imobilizare gipsata
la leziunea extremitatii artijculare- PCP, cu excezia econ. a tesuturilor periarticulate lezate,
deschiderea hematomei, buzunarelor.
Leziuni inchise
Contuzii / Entorse / Rupturi ligamentare / Fracturi intra-articulare /Luxatii
Contuziile si rupturi ligamentare - edem, hemoragii, durere, dereglarea functiilor.
Fracturile – de la fisuri pina la strivirea extremitatilor.
Luxatiile - sunt insotite de ruptura capsulei, ligamentelor, muschilor.
Primul ajutor : imobilizare analgezica
Primul ajutor medical: controlul imobilizarii, analgetice.
Ajutor calificat: imbunatatirea imobilizarii, terapie a socului.
Ajutor special : conservativ – pansament gipsat
chirurgical – repozitie.
57

Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release from Medtorrents.

3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament

4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza).

22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de

23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.

S-ar putea să vă placă și