&E

tCIQy
Disgnsstic r€Ep6fi$nb;1. Difi 1?9S,

Denumire Laborator

Formular Dublu Test pentru evaluarea riscului de Sindrom Down

TRIMESTRUL I DE SARCINA

Testul se efectueaza NUMAI in trimestrul I de sarcina intre saptamanile 10+3zile si 13+6zile

Lungime cranio-caudala intre 3g - g3,9mm.

Informatii despre pacienta :

Nume si Prenume:
Data Nasterii: 2iua.......... . I Luna..........,.... /Anul
Greutatea gravidei: ................... Kg
Fumatoare trDA trNU
Diabet insulino-dependent trDA trNU
Origine etnica (rasa) fl caucaziana n asiatica tr africana ! hispanica
Fertilizare in vitro trDA INU
Sarcini anterioare cu sindrom Down lDA NNU

Informatii despre sarcina

Data ecografiei: Ziua..,. ... ... I Luna..,............ /Anu|,........,..

Medicul care a efectuat ecografia:..
Lungime cranio-caudalaCRL:..... ..........mm
Translucenta nucala NT:............., ...,.........mm
Os nazal: n prezent n absent
Numar de feti:..........,
varsta sarcinii la data ecografiei, stabilita ecografic: saptamani ............... Zile,
Data probabila a nasterii: 2iua......,,...... / Luna.. /Anu1............

Semnatura si parafa medicului ginecolog

F-TL-03-40 Ed1/Revl

TODY f.ABORATORIES SRL

.0800BBTODY(0800898639).apelgratuitdinrcleauaTelekom,L_V,OB:00_17:00 Rc Jt4ot467ot2oo2. cut: 14675s20
:.j.
tef, +4 021 269 00 00i 33/55 tax +4 021 ZOg OO +ilOS S:
adresa srrada v€dut Motdovei nr 22, sector 1, op jB, Bucuregri, cp 014033, RON/AN|A "o!|lvT,,9!"r,,1;:::",:"ri!T:1fl