As. med.

Trif Elena
As. med. Rus Bucur Carmen
PLAN DE ÎNGRIJIRE CHIRURGICAL
CULEGERE DE DATE

 Pacientă in varsta de 50 ani, domiciliată in mediul urban este

internata de urgența pe sectia Chirurgie plastică cu Dg. Osteita
haluce dr. în data de 28.01.2019
In luna septembrie 2018 a suferit o amputatie de haluce dr.,cu
plaga deschisa, urmata de mai multe interventii chirurgicale
pentru curatare , pe fondul unui DZ dezechilibrat. Prezinta un
defect de parti moi de aproximativ 7/6 cm care va fi acoperit
cu grefa de piele.
Sufera de DZ tip 2, de 15 ani, isi face singura injectiile cu
Insulina, dar nu respecta regimul alimentar, mancand portii
prea mari si depasind numarul de HC.
La internare Glicemia=398 cu 3 doze de insulina rapida/zi, 22u.i
si 50ui insulina bazală seara.
Din septembrie umbla cu ajutorul cârjei ,șchioapată si are o durere
de nota 6 la momentul internarii.
PLAN DE INGRIJIRE

EVALUAREA INITIALA

CONSIMȚĂMÂNT

PARAMETRI LA
INTERNARE

SCALA NORTON- de
evaluare a riscului la escara
(se va reevalua pe parcursul
internarii )
 RISCUL DE CADERE
SCALA STRATIFY

SCORUL DE DEPENDENTA LA
19 INTERNARE
Dependenta moderata (ajutor partial)
x

2 MANIFESTĂRI DE
1 DEPENDENȚĂ
Rezultate din culegerea datelor de la
2 pacient in acest caz

1
 MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ

2 Durere cronică
Plaga
1
Obezitate
1 Dificultate de deplasare
1 Comportamente inadecvate
1
2
2
1

1 1
 PRINCIPALELE NEVOI
ALTERATE

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a te
alimenta/hidrata
Nevoia de a avea
tegumentele/mucoasele integre
Nevoia de a te mișca/deplasa
Nevoia de a învata să-ți
gestionezi sanatatea
 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Durere cronică d/c plagii m/p exprimare verbală
8

La
4h
N. DE A FI CURAT, A PROTEJA TEGUMENTELE
Alterarea tegumentelor d/c circulatiei,DZ m/p
amputație haluce dr. cu plagă deschisă

Plaga a 3-a zi postoperator

 NEVOIA DE A TE ALIMENTA /HIDRATA
Alimentație inadecvată prin surplus d/c nerespectării
regimului m/p glicemii mari,obezitate
Tratament DZ- Humalog 22ui- 22ui- 22ui
- Lantus 50ui ora 22
Valori mari ale glicemiei, in urma consultului Boli de Nutriție se restabilesc
dozele la Humalog 28ui-28ui-28ui si Lantus 64ui
 NEVOIA DE A TE MIȘCA
Dificultate de a se mișca d/c plăgii m/p șchiopatat

În data de 2.02.2019 are loc interventia

chirurgicala , necesită repaus la pat 7 zile
pentru revascularizarea grefei si se
modifica planul de ingrijire prin adaugarea
Dg. N. Repaus impus terapeutic
 NEVOIA DE A ÎNVĂȚA
Cunoștințe insuficiente privind gestionarea sănatații d/c
ignoranței m/p comportamente inadecvate
FIȘA DE EVALUARE ZILNICĂ

• Evaluarea zilnică urmarește

răspunsul pacientei la
intervențiile efectuate pentru
a atinge obiectivul propus
• ,,rezultatele așteptate care trebuie
măsurate/identificate după
aplicarea intervențiilor de
îngrijire,, -Ghid de elaborare
dezvoltare a planului de ingrijire
Situaţia îngrijirilor la externare
Plan de ingrijire la externare ?

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….

CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNA RII :
Situaţia îngrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:
1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….......................................................................................................................... ...
S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului
□educatie pentru sănătate.
Se externează/scor de dependenţă la externare :
□ independent .................................................................,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele
........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................Asistent medical …………………………………………………
Semnătură ……………………………………………

.................
 CONCLUZII

 Obiectivul trebuie ales dupa formula SMART/SPIRO și in

cazul nostru chirurgical nu este realist sa ne asteptăm ca
tegumentele sa fie intacte pe perioada spitalizării preferand
formularea : Pac. sa prezinte plaga cu evolutie perprimam pe
perioada spitalizarii
 Pacienta la internare a avut o dependenta moderata, si se
externeaza independenta.
 Există in planul de ingrijire fișe obligatorii si fișe puternic
recomandate de ANMCS.
 DISCUȚII
ÎNTREBĂRI ?
 Va
mulțumesc
pentru
atentie !