Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
05.09 Fisa Evaluare
05.09 Fisa Evaluare
1 la Metodologia de reorganizare
SURSA INFORMAŢIILOR:
(profesionişti, membri ai familiei, eventual alte persoane consultate în completarea
acestui instrument de evaluare)
1.3. Educaţie: (bifaţi una sau mai multe opțiuni, luând în considerare studii finalizate cu
diplomă/certificat, NU studii începute și nefinalizate)
□ studii postuniversitare
□ studii universitare
□ studii post-liceale
□ studii liceale
□ școală profesională
□ studii primare (1- 4 clase)
□ studii generale
□ învăţământ special
□ fără studii
□ analfabet (nu știe să scrie/citească)
□ alte tipuri de educaţie .........................................................
Alte informații relevante ......................................................
1
□ partener într-o relaţie neoficializată/ concubin
Alte informații relevante ..............................................................
1.5. Etnie:
□ Română
□ Alta: ____________________________
1.6. Religie: (dacă este cazul, specificaţi orice nevoi particulare în acest sens)
..............................................................................................................
1.7. Limba:
1.7.1.Limba maternă:
□ DA □ NU
1.7.4.Este nevoie de dispozitive speciale de comunicare?
□ DA □ NU
2
□ să rămână acolo unde este
□ să se mute cu familia
□ să se mute în propria locuinţă
□ să se mute într-o locuință protejată
□ să se mute într-un alt centru rezidenţial
□ să se mute în altă instituţie medicală de îngrijire
□ nesigur în decizie
Alte informații relevante ..................................................
1.10. Situaţia socială (relaţia cu familia şi alte contacte sociale ale persoanei evaluate)
......................................................................................................................
3
generală evaluarea anuală a stării de
sănătate
□ de mai multe ori pe an,
pentru diagnosticare și
tratament stare acută
Servicii medicale/terapii
furnizate în comunitate:
- stomatologice
- oftalmologice
- ORL
- dermatologice
- altele
3.2. Beneficiarul are probleme complexe de sănătate și are un plan de prevenire, intervenție
și recuperare individualizat, realizat de specialiști, care trebuie urmărit în centrul
rezidențial:
□ DA □ NU
3.3. Beneficiarul are probleme de sănătate mintală ca, de exemplu: anxietate (fobii, stres
post-traumatic, tulburări obsesiv-compulsive), tulburare bipolară/ maniac-depresivă,
depresie, schizofrenie, tulburări de personalitate) și are nevoie în mod regulat de internări în
servicii psihiatrice specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .................................................................
3.4. Beneficiarul are nevoie de îngrijire sau supraveghere peste noapte:
□ nu
□ da; în medie o intervenţie pe parcursul nopţii
4
□ da; în medie mai mult de o intervenţie pe parcursul nopţii
Alte informații relevante ........................................................................
3.5. Beneficiarul are afecțiuni neurologice ca, de exemplu: boala Alzheimer, distrofie
musculară, epilepsie, altele și are nevoie în mod regulat de internări în servicii specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .............................................................
4.1. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică pentru a-și controla trăirile:
4.1.1. poate deveni anxios, depresiv sau mânios în absenţa oricărui stimul extern evident
dar poate fi calmat fără tratament medicamentos
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.1.2. poate deveni un pericol pentru sine și/sau pentru alţii
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.2. Beneficiarul are nevoie de consiliere psihologică pentru a-și exprima adecvat
emoțiile:
4.2.1. pare să fie „lipsit de emoţii” sau este prea afectuos, fără a-i afecta pe ceilalţi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.2.2. este extrem de reţinut sau are tendinţa de a avea izbucniri emoţionale nepotrivite
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.2.3. uneori este cuprins de mânie sau devine agresiv
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5
Alte informații relevante ......................................................................
6
5.2.3. are dobândit limbajul
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.4. are capacitatea de a repeta după cineva (de exemplu, pentru a învăța un text)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.5. înțelege și utilizează concepte legate de caracteristicile lucrurilor, persoanelor sau
evenimentelor (dimensiune, formă, cantitate, lungime etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.6. are deprinderea de folosi instrumente de scris
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.7. are deprinderea de a cunoaște și utiliza cifre și de a lucra cu numere
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.8. are însușite deprinderile de bază (a face semne cu mâna, a utiliza tacâmurile etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
7
5.7. Beneficiarul are nevoie de sprijin pentru a lua decizii în timp util:
5.7.1. identifică existența unei probleme și poate formula soluții la aceasta
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.7.2. poate lua decizia de a îndeplini o sarcină dintre mai multe și de a o pune în practică
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.7.3. poate lua decizii numai cu sprijin și îndrumare
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
8
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.3.3. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
6.4. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru autocontrolul
comportamentului:
6.4.1. necesită sprijin pentru autocontrolul comportamentului în situații sau experiențe noi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.4.2. își poate autocontrola comportamentul și exprima emoții adecvate în relația cu o
persoană
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.4.3. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
9
Alte informații relevante ...............................................................
7.3. Beneficiarul are abilitatea de a purta o conversaţie:
7.3.1. inițiază, menține și finalizează un schimb de idei, cu ajutorul limbajului vorbit, scris,
al semnelor și cu sprijin redus
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.2. are unele dificultăţi în a iniţia o conversație dar o poate susţine dacă este încurajat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.3. se angajează în conversaţii unilaterale care nu au legătură cu subiectul atins de
cealaltă persoană
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.4. nu se angajează niciodată în conversaţii cu alte persoane, cu excepţia situaţiilor când
este solicitat expres de un membru al personalului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ...............................................................
7.4. Beneficiarul are abilitatea de a-şi exprima punctul de vedere în mod adecvat:
7.4.1. îşi exprimă punctul de vedere sau preferinţele într-o manieră potrivită
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.4.2. are tendinţa de a cădea repede de acord cu orice se propune și are nevoie de sprijin
pentru a nu fi manipulat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.4.3. este fie foarte pasiv, fie foarte agresiv în exprimarea preferinţelor și are nevoie de
îndrumare pentru a găsi tonul adecvat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
Beneficiarul are nevoie de sprijin
□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM
8.1. Beneficiarul are abilități de a-și schimba sau menține poziția corpului:
8.1.1. are nevoie de sprijin pentru a-și schimba poziția corpului din poziția culcat, pe vine
sau în genunchi în poziția stând jos sau în picioare, cu schimbarea centrului de
greutate a corpului
10
8.2. Beneficiarul are dezvoltată motricitatea fină a mâinii și a piciorului:
8.2.1. realizează cu stângăcie și încet mișcările mâinii și degetelor
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.2.2. are nevoie de sprijin pentru a ridica sau a lua obiecte mici
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.2.3. are nevoie de sprijin pentru activități zilnice: descheie/încheie nasturi, taie cu
foarfeca, bagă ața în ac, leagă șireturi, colorează, folosește tacâmuri etc.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.2.4. are nevoie de sprijin pentru a realiza acțiuni coorodonate de manevrare obiecte
folosind laba și degetele piciorului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
11
9.1. Beneficiarul are abilități de autoîngrijire:
9.1.1. are grijă de propria persoană – igienă personală, îmbrăcat/dezbrăcat etc. dar are
nevoie să i se reamintească lucruri
12
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.3.2. unele comportamente ofensive sau violente necesită intervenţii săptămânale
13
Alte informații relevante ......................................................................
14
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
13.1.4. utilizează cardul bancar
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Echipa de evaluare,
Coordonator: ..........................
..........................
15
..........................
16