A U T O R I T AT E A N A Ț I O N AL Ă P E N T R U P R O T E C Ț I A C O N S U M AT O R I L O R

CJPC……………………………
Nr. înreg……….data…………..

COMISI A DE INSOLVENȚĂ

CERERE PENTRU DESCHIDEREA PROCEDURII DE INSOLVENȚĂ

PE BAZĂ DE PLAN DE RAMBURSARE AȚI DEPUS DEJA O CERERE ?

DA NU

Dacă da:

SIMPLIFICATĂ Nr. cerere

Data/Locul

Se completează de către debitorul/codebitorul care intră in procedură:

DEBITOR CODEBITOR

Nume

Prenume

CNP

Cetățenie

Telefon

E-mail

Adresă*

Adresă: domiciliul, reședință/reședință obișnuită de cel puțin 6 luni anterior depunerii cererii

1
Se completează de către soț/soție, logodnic/ă sau de către persoana cu care debitorul conviețuiește, dacă au bunuri
dobândite în coproprietate ori sunt codebitori ai aceleiași obligații si care nu intră împreuna cu debitorul în
procedură:

Acord pentru deschiderea procedurii de insolvență

Categorie (soț/ie, logodnic/ă, Nume si prenume Semnătura

persoana cu care debitorul
conviețuiește)

1. MOTIVELE CARE AU CONDUS LA AJUNGEREA ÎN STARE DE INSOLVENȚĂ:

Dupa cum voi preciza in cuprinsul prezentei cereri, subsemnata

am contractat de-a lungul timpului mai
multe credite, atat in nume personal, cat si pentru societatea
ALBA S.R.L. al carei administrator statutar am fost.
Pentru creditele contractate in numele societatii ALBA S.R.L.,
subsemnata am detinut calitatea de Garant fidejusor.
lnsa, ca urmare a aparitiei crizei financiare din anul 2006,
societatea ALBA S.R.L. si implicit subsemnata
am fost grav afectata, aflandu-ma practic in imposibilitatea de
a-mi mai putea achita ratele aferente
creditelor contractate.
Un alt motiv care m-a impiedicat in achitarea ratele respective a
fost starea mea precara de sanatate.
Mai exact, precizez faptul ca, subsemnata am avut grave
probleme de sanatate, fiind imobilizată la pat, o
perioada de aproximativ 2 ani, iar pentru recuperarea
subsemnatei a generat cheltuieli considerabile.
Toate acestea au condus la necesitatea contractarii unor noi
imprumuturi, in nume personal, pentru a putea
face fata numeroaselor cheltuielilor pentru recuperarea
sanatatii, dar si pentru traiul de zi cu zi.

2
2. NUMELE/DENUMIREA CREDITORILOR, DOMICILIUL/SEDIUL SOCIAL AL ACESTORA, VALOAREA ȘI TIPUL CREANȚEI:
CERTE SAU SUB CONDIȚIE, SCADENTE ORI NESCADENTE, ARĂTÂNDU-SE SUMA ȘI, DACĂ ESTE CAZUL, DREPTUL SAU
CAUZA DE PREFERINȚĂ:

A - DENUMIRE CREDITOR: ING Bank

SEDIUL SOCIAL/ DOMICILIUL CREDITORULUI:

VALOAREA CREANȚEI TIPUL CREANȚEI DREPTUL/CAUZA DE PREFERINȚĂ

(PRIVILEGIUL, GAJUL, IPOTECA)
CERTĂ
289.376,45 lei SUB CONDIȚIE
SCADENTĂ
NESCADENTĂ

B - DENUMIRE CREDITOR:

SEDIUL SOCIAL/ DOMICILIUL CREDITORULUI:

VALOAREA CREANȚEI TIPUL CREANȚEI DREPTUL/CAUZA DE PREFERINȚĂ

(PRIVILEGIUL, GAJUL, IPOTECA)
CERTĂ
SUB CONDIȚIE
SCADENTĂ
NESCADENTĂ

C - DENUMIRE CREDITOR:

SEDIUL SOCIAL/ DOMICILIUL CREDITORULUI:

VALOAREA CREANȚEI TIPUL CREANȚEI DREPTUL/CAUZA DE PREFERINȚĂ

(PRIVILEGIUL, GAJUL, IPOTECA)
CERTĂ
SUB CONDIȚIE
SCADENTĂ
NESCADENTĂ

D - DENUMIRE CREDITOR:

SEDIUL SOCIAL/ DOMICILIUL CREDITORULUI:

VALOAREA CREANȚEI TIPUL CREANȚEI DREPTUL/CAUZA DE PREFERINȚĂ

(PRIVILEGIUL, GAJUL, IPOTECA)
CERTĂ
SUB CONDIȚIE
SCADENTĂ
NESCADENTĂ

3
3. ACȚIUNILE JUDICIARE ÎMPOTRIVA AVERII DEBITORULUI, INCLUSIV, DACĂ ESTE CAZUL, PROCEDURILE DE
EXECUTARE SILITĂ ÎNCEPUTE, MĂSURI ASIGURĂTORII APLICATE:

DENUMIRE CREDITOR Nr. DOSAR/DATA VALOARE ACȚIUNI JUDICIARE BUNURI AFECTATE

CREANȚĂ

4. DEMERSURI DE RENEGOCIERE EXTRAJUDICIARĂ A ANUMITOR DATORII, ÎNTREPRINSE DE DEBITOR ANTERIOR

FORMULĂRII CERERII DE DESCHIDERE A PROCEDURII INSOLVENȚEI:

PERIOADA DENUMIRE CREDITOR VALOARE REZULTAT DEMERS/ACT DOVEDITOR

CREANȚĂ

4
 5. STATUTUL CIVIL: 6. STATUTUL PROFESIONAL:

CĂSĂTORIT SALARIAT de la data

REGIM MATRIMONIAL AL PENSIONAR de la

COMUNITĂȚII LEGALE DE data
BUNURI
ȘOMER de la data
REGIM MATRIMONIAL AL
LIBER PROFESIONIST
SEPARAȚIEI DE BUNURI
de la data
REGIM MATRIMONIAL AL
STUDENT de la data
COMUNITĂȚII
CONVENȚIONALE FĂRĂ OCUPAȚIE de
la data
NECĂSĂTORIT

7. CUANTUMUL VENITURILOR DIN MUNCĂ ȘI AL CELOR ASIMILATE ACESTORA, AL SUMELOR DE BANI CUVENITE CU
TITLU DE PENSIE ÎN CADRUL ASIGURĂRILOR SOCIALE ORI REPREZENTÂND O ALTĂ CATEGORIE DE PRESTAȚII SOCIALE,
PRECUM ȘI A ORICĂROR ALTOR VENITURI, INCLUSIV VENITURI CUVENITE ÎN TEMEIUL UNUI DREPT DE PROPRIETATE
INTELECTUALĂ ȘI DIVIDENDE ÎNCASATE ÎNTR-O PERIOADĂ DE 3 ANI ANTERIOR DEPUNERII CERERII, PRECUM ȘI
SCHIMBĂRILE PREVIZIONATE ALE VENITURILOR ÎN URMĂTORII 3 ANI:

MUNCĂ (venituri MUNCĂ

anterioare) (venituri
previzionate)
PENSIE (venituri PENSIE
anterioare)
(venituri
previzionate)

PRESTAȚII SOCIALE PRESTAȚII

(indemnizații, SOCIALE
alocații, etc. - (indemnizații,
venituri anterioare) alocații, etc. -
venituri
previzionate)

DIVIDENDE DIVIDENDE
(venituri (venituri
anterioare) previzionate)

DREPT DE DREPT DE
PROPRIETATE PROPRIETATE
INTELECTUALĂ INTELECTUALĂ
(venituri (venituri
anterioare) previzionate)

ALTE VENITURI ALTE

(venituri VENITURI
anterioare) (venituri
previzionate)

5
8. BUNURILE DEBITORULUI, INCLUZÂND BUNURILE AFLATE ÎN PROPRIETATE COMUNĂ PE COTE PĂRȚI SAU ÎN
DEVĂLMĂȘIE, CU PRECIZAREA ALTOR DREPTURI REALE DECÂT DREPTUL DE PROPRIETATE PE CARE DEBITORUL LE
DEȚINE ASUPRA BUNURILOR ALTOR PERSOANE:

A - TERENURI

Adresa Categoria* Nr. Carte Anul Suprafața Cota ORICE DREPTURI

funciară/Cadastru dobândirii parte REALE (ALTELE
DECÂT CEL DE
PROPRIETATE)**

* Categoriile sunt:

1) agricol; 2) forestier; 3) intravilan; 4)luciu de apă; 5) alte categorii de terenuri extravilane dacă se află in circuitul
civil.

** Drepturi reale altele decât dreptul de proprietate, sau pe care debitorul le deține asupra bunurilor altor persoane
cu menționarea acestora conform art. 551 Cod civil.

6
B - CLĂDIRI

Adresa Categoria* Valoarea Anul Suprafața Cota ORICE DREPTURI

de dobândirii parte REALE (ALTELE DECÂT
impozitare CEL DE
PROPRIETATE)**

*Categoriile sunt: 1. civile

2. agrozootehnice

1a) apartamente; 1b) casă de locuit; 1c) spații comerciale; 1d) casă de vacanță;

2a) silozuri; 2b) grajduri; 2c) adăposturi; 2d) sere; 2e) crescătorii de animale; 2f) depozite.

** Drepturi reale altele decât dreptul de proprietate, sau pe care debitorul le deține asupra bunurilor altor persoane
cu menționarea acestora conform art. 551 Cod civil.

7
C - BUNURI MOBILE

Categoria* Marca/Elemente de Nr. Anul de Cota Valoarea ORICE DREPTURI

descriere bucăți fabricație parte de REALE (ALTELE DECÂT
impozitare CEL DE
PROPRIETATE)**

*Categoriile sunt:

1) autovehicule/autoturisme; 3) ambarcațiuni; 5) fond zootehnic;

2) tractoare/mașini agricole; 4) bijuterii; 6) obiecte de artă.

** Drepturi reale altele decât dreptul de proprietate, sau pe care debitorul le deține asupra bunurilor altor
persoane cu menționarea acestora conform art. 551 Cod civil.

8
9. CONTURILE DESCHISE LA INSTITUȚIILE DE CREDIT SAU LA SOCIETĂȚILE DE INVESTIȚII FINANCIARE DE CĂTRE
DEBITOR, PRECUM ȘI CONTURILE PRIN CARE DEBITORUL ÎȘI RULEAZĂ DISPONIBILITĂȚILE FINANCIARE SAU DE
INVESTIȚII, PRECUM ȘI DISPONIBILUL DIN ACESTE CONTURI:

INSTITUȚIA NR CONT (IBAN) DISPONIBILUL

10. CREANȚE AL CĂROR TITULAR ESTE DEBITORUL, PRECUM ȘI ORICE DREPTURI REALE, ALTELE DECÂT DREPTUL DE
PROPRIETATE, PE CARE DEBITORUL LE DEȚINE ASUPRA BUNURILOR ALTOR PERSOANE:

ACT/ÎNSCRIS TIPUL COTA NR. TITLURI/VALOARE ORICE DREPTURI REALE

CONSTATATOR CREANȚĂ CREANȚEI* PARTE (ALTELE DECÂT CEL DE
PROPRIETATE)**

*Tipul creanței poate fi: 1) titluri de stat; 2) certificate; 3) obligațiuni; 4) împrumuturi acordate; alte tipuri de
creanțe
** Drepturi reale altele decât dreptul de proprietate, sau pe care debitorul le deține asupra bunurilor altor
persoane cu menționarea acestora conform art. 551 Cod civil.

9
11. ACTELE CU TITLU GRATUIT, PRECUM ȘI TRANZACȚIILE (ORICE ACT JURIDIC) DE PESTE 10 SALARII MINIME PE
ECONOMIE ÎNCHEIATE ÎN ULTIMII 3 ANI ANTERIOR FORMULĂRII CERERII:

FELUL ACTULUI/TRANZACȚIEI NR./DATA DOCUMENT VALOARE

12. NUMELE PERSOANELOR CĂRORA DEBITORUL LE PRESTEAZĂ ÎNTREȚINERE ÎN MOD CURENT ȘI TITLUL CU CARE
ACEASTA ESTE PRESTATĂ ȘI, DACĂ ESTE CAZUL, NUMELE PERSOANELOR CARE CONTRIBUIE, ÎMPREUNĂ CU
DEBITORUL, LA PRESTAREA ACESTEI ÎNTREȚINERI:

NUMELE BENEFICIARULUI TITLUL ÎNTREȚINERII NUMELE PERSOANEI CARE VALOARE

ÎNTREȚINERII CONTRIBUIE/COTA PARTE
Legal Convențional
(maxim 5 salarii
medii pe an)

13. LITIGIILE ÎN CURS SAU FINALIZATE ÎN CARE DEBITORUL ESTE SAU A FOST PARTE, CARE AR PUTEA SĂ AFECTEZE
ÎN ORICE FEL PATRIMONIUL ACESTUIA (litigii judiciare în care debitorul este/a fost reclamant, litigii
extrajudiciare):

10
14. MENȚIUNEA CĂ NU A FOST CONDAMNAT/Ă PENTRU SĂVÂRȘIREA INFRACȚIUNII PREVĂZUTE LA ART. 88 DIN
LEGE, A INFRACȚIUNII DE EVAZIUNE FISCALĂ, A INFRACȚIUNILOR DE FALS SAU A UNEI INFRACȚIUNI INTENȚIONATE
CONTRA PATRIMONIULUI PRIN NESOCOTIREA ÎNCREDERII ORI CĂ A INTERVENIT REABILITAREA PENTRU ASTFEL DE
CONDAMNĂRI, ÎMPREUNĂ CU ÎNSCRISURILE DOVEDITOARE:

15. MENȚIUNEA CĂ NU A BENEFICIAT DE O ELIBERARE DE DATORII REZIDUALE, POTRIVIT PREZENTEI LEGI, ÎN

ULTIMII 5 ANI ANTERIOR DEPUNERII CERERII, RESPECTIV CĂ NU A FĂCUT OBIECTUL UNEI PROCEDURI DE
INSOLVENȚĂ PE BAZĂ DE PLAN DE RAMBURSARE A DATORIILOR ORI DE LICHIDARE DE ACTIVE, CARE A FOST
ÎNCHISĂ DIN MOTIVE IMPUTABILE ACESTUIA, ÎN ULTIMII 5 ANI ANTERIOR DEPUNERII CERERII:

16. DACĂ ESTE CAZUL, DENUMIREA SOCIETĂȚILOR LA CARE DEBITORUL A AVUT CALITATEA DE ASOCIAT UNIC,
ADMINISTRATOR SAU ASOCIAT/ACȚIONAR ÎN ULTIMII 2 ANI ANTERIOR INTRODUCERII CERERII, NUMĂRUL SAU
PROCENTUL ACȚIUNILOR/PĂRȚILOR SOCIALE/PĂRȚILOR DE INTERES DEȚINUTE:

DENUMIREA SOCIETĂȚII NUMĂRUL/ PROCENTUL PERIOADA

(ACȚIUNILOR/PĂRȚILOR
SOCIALE/PĂRȚI DE INTERES)

11
17. DACĂ ESTE CAZUL, CALITATEA DE PERSOANĂ FIZICĂ AUTORIZATĂ, TITULAR AL UNEI ÎNTREPRINDERI
INDIVIDUALE SAU MEMBRU AL UNEI ÎNTREPRINDERI FAMILIALE DEȚINUTĂ ÎN ULTIMII 2 ANI ANTERIOR
INTRODUCERII CERERII:

CONDIȚII PENTRU PROCEDURA SIMPLIFICATĂ:

A) CUANTUMUL TOTAL AL OBLIGAȚIILOR SĂ FIE CEL MULT DE 10 SALARII MINIME PE ECONOMIE

B) SĂ NU EXISTE BUNURI SAU VENITURI URMĂRIBILE

C) VÂRSTA SĂ FIE PESTE CEA STANDARD DE PENSIONARE SAU ȘI-A PIERDUT TOTAL SAU CEL PUȚIN JUMĂTATE DIN
CAPACITATEA DE MUNCĂ

ANEXE LA CERERE:

A) DOVADA NOTIFICĂRII CREDITORILOR CUNOSCUȚI CU 30 DE ZILE ÎNAINTE DE DEPUNEREA CERERII.

B) DOVADA FAPTULUI CĂ DEBITORUL ESTE ANGAJAT SAU CĂ DESFĂȘOARĂ O ACTIVITATE PRODUCĂTOARE DE

VENITURI ORI, DUPĂ CAZ, DOCUMENTE CARE SĂ ATESTE LIPSA/REDUCEREA CAPACITĂȚII SALE DE MUNCĂ, IAR
DACĂ ESTE ȘOMER, DOVADA FAPTULUI CĂ NU A FOST CONCEDIAT DIN MOTIVE IMPUTABILE ȘI CĂ A FĂCUT TOATE
DEMERSURILE SPECIFICE UNEI PERSOANE DILIGENTE PENTRU OBȚINEREA UNUI LOC DE MUNCĂ;

C) DOCUMENTE CARE SĂ ATESTE VENITURILE DIN MUNCĂ ȘI CELE ASIMILATE ACESTORA, SUMELE DE BANI
CUVENITE CU TITLU DE PENSIE ÎN CADRUL ASIGURĂRILOR SOCIALE ORI REPREZENTÂND O ALTĂ CATEGORIE DE
PRESTAȚII SOCIALE, PRECUM ȘI ORICE ALTE VENITURI, INCLUSIV VENITURI CUVENITE ÎN TEMEIUL UNUI DREPT DE
PROPRIETATE INTELECTUALĂ ȘI DIVIDENDE ÎNCASATE ÎNTR-O PERIOADĂ DE 3 ANI ANTERIOR DEPUNERII CERERII,
PRECUM ȘI O MENȚIUNE PRIVIND SCHIMBĂRILE PREVIZIONATE ALE VENITURILOR ÎN URMĂTORII 3 ANI;

D) COPII ALE DECLARAȚIILOR FISCALE PENTRU ULTIMII 3 ANI ANTERIOR FORMULĂRII CERERII;

E) UN EXTRAS DE CAZIER JUDICIAR ȘI CAZIER FISCAL LA ZI;

F) UN RAPORT COMPLET DE LA BIROUL DE CREDIT, EMIS CU MAXIMUM 30 DE ZILE ÎNAINTE DE DATA DEPUNERII
CERERII;

G) UN EXTRAS DIN REGISTRUL NAȚIONAL NOTARIAL AL REGIMURILOR MATRIMONIALE DACĂ DEBITORUL ARE UN
ALT REGIM MATRIMONIAL DECÂT CEL AL COMUNITĂȚII LEGALE DE BUNURI;

H) O PROPUNERE DE PLAN DE RAMBURSARE A DATORIILOR, CARE CONȚINE CEL PUȚIN SUMELE PE CARE
DEBITORUL CONSIDERĂ CĂ LE VA PUTEA PLĂTI PERIODIC CREDITORILOR SĂI.

I) ÎN CAZUL ÎN CARE ADRESA DE PE C.I. NU CORESPUNDE CU ADRESA DIN CERERE ESTE NECESARĂ DOVADA CĂ A
LOCUIT LA ADRESA TRECUTĂ ÎN CERERE ÎN ULTIMELE 6 LUNI.

J) DOCUMENTE CARE SĂ ATESTE REZULTATUL DEMERSULUI DE RENEGOCIERE EXTRAJUDICIARĂ.

K) DOVADA FAPTULUI CĂ DIN MOTIVE NEIMPUTABILE ȘI-A PIERDUT LOCUL DE MUNCĂ.

12
Declarație pe propria răspundere

Cunoscând prevederile art.326, Cod Penal, privind falsul in declarații, declar pe propria răspundere că datele
completate în prezenta cerere corespund realității.

Totodată, îmi asum răspunderea pentru faptul că declararea unor date nereale poate conduce la respingerea cererii
mele de deschidere a procedurii de insolvență.

Prelucrarea datelor cu caracter personal:

Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să fie prelucrate în scopul soluționării prezentei cereri.

Data……………..

Debitor /reprezentant legal Semnătura

Codebitor / reprezentant legal Semnătura

13