1.

Anatomia corneei
Corneea nu este simetrică și curbura corneei se aplatizează spre periferie.

• O lentilă „menisc” negativă

• Raza apicală anterioară: 7,8 mm K = 43,27 D
• Raza apicală posterioară: 6,5 mm –6,15 D
• Indicele de refracție real = 1,376
• Nu este optic omogenă
• substanță de bază = 1.354, collagen = 1,47

Compoziția:

• 78% apă
• 15% colagen
• 5% alte proteine
• 1% GAGs (GlycosAminoGlycani)
• Epitheliu ≈ 10% din greutatea umedă a corneei

Structura histologică:

1. epiteliu- 50 µ, este format din 7-8 rânduri de celule

 Regular și lin
 Grosime uniformă
 Acționează ca substrat pentru filmul lacrimal.
• Grosimea- 50 µm
• 5-straturi:
- Celule apicale-2 straturi
- Celule intermediare-2-3 straturi
- Celule bazale-1 strat
• Timpul de migrație (basal → suprafață ≈ 7 zile)

2. Membrana Bowmann (limitanta anterioară).

• Interfață între stratul celular bazal al epiteliului și stratul lui Bowman
• Acelulară
• Stroma anterioară diferențiată
• Predominant colagen, unele substanțe măcinate
• Fibrilele de colagen sunt dispersate la întâmplare

3. Stroma-

• 0,50 mm grosime
• 90% din grosimea corneei, în special lamele de colagen
• Conține 2-3% keratocite (fibroblaste) și ≈1% substanță de bază

Substanță de bază:

• Foarte hidrofil Responsabil pentru:

• Distanța exactă a fibrilelor de colagen
• Presiunea de imbibitie H2O în cornee (datorita hidrofilicitatii)

Keratocite:
• Situate între lamele de colagen
 • Celule subțiri, plane, cu diametrul de 10 um cu procese lungi
• 5 - 50 um de spațiu intercelular

Lamele strimale:
• Țesut conjunctiv fibros dens și ordonat
• Fibrele de colagen stabile, proteinacee
• Aranjarea regulată este importantă pentru transparența corneei

200 - 250 lamele suprapuse una peste alta

Grosime: 2 µm
Lăţime: 9-260 µm
Lungime: 11.7 mm

Paralele cu:
• Suprafata corneana
• Una pe alta

4. Membrana Descemet (limitanta posterioară)

Structura-
• Ușor elastică
• Secretată de endoteliul corneei
• Stratificată, aranjată foarte regular
• Funcționează ca strat de baza al endoteliului

• Dua et al. (2013) sugereaza existenta unei membrane preDescemet-membrana Dua

Îngroșări Hassall-Henle:

• Îngroșări haotice ale membranei Descemet

• Pot ieși în camera anterioară
• Se presupune că are legătură cu vârsta

4. Endoteliul cornean
• Strat unic
• 500,000 celule hexagonale
• 18-20 µm - diametru
• 5 µm grosime
• Fără replicare!!!
•nucleele celulare- Localizate central
• Aranjate uniform la tineri

Endoteliul-modificările celulare legate de vîrstă

• Degenerarea celulelor & erori de replicare

- ↓ uniformitatea
- ↓ grosimea cu virsta
• Cresterea anormala in dimensiuni a celulelor

Endothelium – Ultrastructura celulara

• Bogat in organite angajate in transport activ (pompă activă)

• Sinteza proteinelor
• Nr mare de mitocondrii
• Mitocondrii mai numeroase in jurul nucleului
• Foarte bogat enervată
• Ramura oftalmica a nevului trigemen(N5)
• Ramurile devin mai vizibile în edem cornean

• Inervație Sensorială
• Parasimpatică
• Enervatie Simpatica?

2. Anatomia conjunctivei
• Membrana mucoasa
• Translucida
• Flască
‒ se mișcă ușor
‒ permite mișcarea independentă a globului
• Cea mai subțire dupa capsula lui Tenon
• Compusa din 2 str :
‒ Epiteliul :

• 5 straturi ale epiteliului corneei trec în 10-15 straturi ale epiteliului conjunctiv la limb datorită ↑
numarului de “wing cells”
• Suprafața nu este la fel de netedă precum cornea
• Membrana bazala prezenta
• Celulele de la suprafață au microplice și microvilli

‒ Stroma

• Benzi aranjate vag cu collagen dur

• Benzile sunt aproximativ paralele cu suprafata
• Fibroblaste numeroase
• sunt prezente unele celule imunologice

Continuă cu:
• Căptușeala globului dincolo de cornee
• Fornix superioare și inferioare
• Stratul intern al pleoapelor superioare și inferioare
• Pielea la marginea pleoapelor
• Epiteliul Cornean la limb
• Mucosa Nasala al punctului lacrimal

3. Anatomia sclerei
• Approximativ sferica
• Collagenoasă
• Relativ avasculara
• Relativ metabolic inactiva
• Rezistentă și foarte dura

Compoziția:

• 65% H2O (c.f. cornea 72-82%)

Indicii greutății uscate:
• 75% collagen
• 10% alte proteine
• 1% GAGs (c.f. cornea 4%)
* Aranjament iregular al collagenului scleral → un tesut opac

Dimensiuni:

• Approximativ sferica
• 22 mm diamtru
• >80% din suprafața externa al globului ocular
• Grosime
- 0.8 mm la limb
- 0.6 mm anterior de tendonul muschiului drept
- 0.3 mm posterior de insertia muschiului drept
- 0.4 - 0.6 mm la ecuatorul globului
- 1.0 mm la papila nervului optic

4. Sistemul lacrimal
Aparatul lacrimal se compune din două părţi distincte: glanda lacrimală şi căile lacrimale

Glanda lacrimală
Glanda lacrimală este situată în foseta lacrimală în unghiul supero-extern al orbitei. Are două
porţiuni, orbitară şi palpebrală, separate printr-o expansiune fibroasă a muşchiului ridicător al
pleoapei superioare.

Are 8-12 canale excretorii ce se deschid în treimea externă a fundului de sac conjunctival
superior.
• 12 ducturi lacrimale
- 2 - 5 de la portiunea superioara
- 6 - 8 de la portiunea inferioara
- Deschiderea ducturilor pe conjunctiva palpebrei superioare
Structura. Glanda lacrimală are o structură acinoasă alcătuită din lobi, lobuli şi acini glandulari.
Există şi glande lacrimale accesorii, situate în fundul de sac superior.
Vascularizaţia este asigurată de artera lacrimală, ramură a arterei oftalmice. Sângele venos
este colectat de vena lacrimală, ce se varsă în vena oftalmică şi vena suborbitară, tributară venei
faciale.

Inervaţia glandei este de două tipuri: senzitivă şi secretorie.

 Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul lacrimal, ramură a nervului oftalmic.
 Inervaţia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos
pericarotidian) şi parasimpatic (din nucleul lacrimo-muco-nazal, prin nervul lacrimal).
Căile lacrimale
Căile lacrimale vehiculează lacrimile din fundul de sac conjunctival în meatul nazal inferior.
Sunt alcătuite din:
 punctele lacrimale
 canaliculele lacrimale
 sacul lacrimal
 canalul lacrimo-nazal.
Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali. Canaliculele lacrimale
continuă punctele lacrimale.
Prezintă două porţiuni:
 verticală, cu lungime de 2-3 mm
 orizontală, cu lungime de 6-7 mm.
Sacul lacrimal este aşezat în loja lacrimală. Are o formă ovalară alungită, cu partea
superioară rotunjită - domul lacrimal. Partea inferioară se îngustează şi se continuă cu canalul
lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunică cu fosele nazale.
Are un diametru de 2-3 mm şi este alcătuit dintr-o porţiune osoasă lungă de 12-16 mm şi una
membranoasă cu lungimea de 5 mm, ce se deschide în meatul nazal inferior.
Rolul aparatului lacrimal este de a secreta şi drena lacrimile
Glandele lacrimale secretă în permanenţă lacrimi, în medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 şi pH 7,2-7,4. Conţin apă 98%, clorură de
sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoză 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt întinse prin clipit într-un strat subţire pe suprafaţa
corneoconjunctivală (filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea şi conjunctiva sunt umectate şi protejate de agenţii externi.
Lacrimile se colectează inferior în lacul lacrimal, unde sunt absorbite la nivelul punctelor
lacrimale şi apoi prin căile lacrimale sunt drenate în cavitatea nazală.

5. Anatomia pleopelor
• Pliuri modificate de piele
• Protejeaza ochii de corpuri straine & brusc ↑ nivelul luminii
• Lacrimile uniform captusesc suprafața ocular
• Pleoapele aproximativ 2 mm latime
• Aprovizionare O2 → cornea- prin vasele palpebrale

Pleoapele : 4- straturi:
• Cutanat: pielea pleoapelor
• Muscular: în principal, mușchiul orbicular al ochiului)
• Tesut Fibros -(tarsul)*
• Mucoasa: cojuctiva palpebrala

Pleoapele: Glandele lacrimale Accessorii – Glandele Krause

• Structura similara cu cea a glandei lacrimale

• Localizate in mucosa conjuctivala linga fornix
• 20 in pleoapa superiora, 8 in cea inferioară
• Mult mai numeroase lateral
• Suplineste partea apoasa a filmului lacrimal bazal

Glandele Wolfring:

• Structura similara cu cea a glandei lacrimale

• Localizata linga marginea superoara a tarsului
• Suplineste partea apoasa a filmului lacrimal bazal
Crypte Henle
• Invaginații ale conjunctivei palpebrale periferice superioare
• Cripte mucoase

Celule Goblet
• Glande unicelulare sero-mucoase
• In epiteliul conjunctival ® strat mucos al filmului lacrimal
• Are doar un singur ciclu de viata

Glandele Zeis
• Glande sebacee situate la foliculii genelor (2 la un folicul)

Glandele Moll
• Glande sudoripare modificate, se deschid în glandele Zeis, foliculii genelor sau pe marginile pleoapelor

Glandele Meibomian
• Glande Sebacee situate in partea tarsala, deschise pe marginile pleoapelor

Structura anatomică a pleoapelor

Straturile pleoapelor:
Pielea - este fină şi elastică, cu şanţuri ce se adâncesc cu vârsta (riduri).
Ţesutul celular subcutanat - reprezentat de ţesut conjunctiv lax.
Stratul muscular - alcătuit din 2 muşchi striaţi (orbicularul pleoapelor şi ridicătorul
pleoapei superioare) şi un muşchi neted (muşchiul capsulo-tarsal - muşchiul lui
Müller).
Stratul fibros alcătuieşte un adevărat schelet al pleoapei şi este format din tars şi
ligamentele largi. Tarsul este format din lame de ţesut fibros foarte gros şi rezistent.
Tarsul pleoapei superioare este mai gros şi mai mare, cel al pleoapei inferioare este 60mai mic.
Cele doua tarsuri superior şi inferior sunt unite nazal si temporal prin ligamentele intern si
respectiv extern.
v. Conjunctiva palpebrală este aderentă de tars.
În grosimea pleoapelor se găsesc:
 glandele lui Zeiss - sebacee;
 glandele Moll - sudoripare;
 glandele Meibomius - glande sebacee în număr de numai 20-30, canalele lor fiind vizibile
prin transparenţă pe marginea posterioară a spaţiului intermarginal.

6. Compoziţia lacrimei. Filmul lacrimal

Filmul lacrimal: Distribuirea:

• Prin pleoape (stratul lipidic ‘adunat’ apoi ‘redistribuit’ prin clipire)

• Prin Miscarile globului ocular
• Fiecare clipire “reface” filmul lacrimal
Lacrimile sunt distribuite prin următoarele mecanisme:
• Acțiune normală și voluntară a pleoapelor,
• cu fiecare clipire care „reapare” filmul lacrimal pre-corneean
• Mișcarea normală și voluntară a globului.
• Lacrimile formează un „râu” lacrimal pe marginile pleoapei
• și un „lac” lacrimal in fornixul interior.
Fluxul lacrimal dirijat de:
• Mișcarea pleoapelor
• Gravitate
• Clipire

Stabilitate:

• Stratul de Mucină difuzat prin miscarea pleoapelor, ↑ umectarea epiteliului

• Evaporarea stratului apos lasă un amestec de ulei și mucină
• Acest amestec nu „umezeste” epiteliul cauzând o rupere al film lacrimal

Mișcarea în sus a pleoapei atrage componenta apoasă peste cornee și conjunctivă.

Acesta este urmat de stratul lipidic răspândit pe suprafață. Această ↑ grosime și stabilitate a filmului
lacrimal.

Functia filmului lacrimal:

• Optica
• fiziologica
• Bactericida/bacteriostatica
• Metabolica
• Protectiva

Compozitia Lacrimei- formată din 3 straturi

• Stratul de Mucus
• Stratul Apos
• Stratul Lipidic

Stratul mucos:

• grosime de 0,02 - 0,05 µm.

• Stratul mucos este extrem de hidrofil și foarte ↑ umectabilitatea epiteliului.
• Aderența mucusului la suprafața corneei este posibilă prin prezența microvililor și microplicacelor pe
suprafața celulelor epiteliale superficiale.
• Acest strat mucos este responsabil pentru menținerea stabilității filmului lacrimal, deoarece fiecare
clipire reapare la suprafață epiteliul cu un strat mucos reînnoit.
• Este secretat în principal de celulele calice ale conjunctivei, deși unele pot proveni din glanda
lacrimală.

Strat apos:

• grosime de 7 µm( 6-9 µm)

• Singurul strat implicat în fluxul de lacrimă „adevărat”
• Mediu de transfer pentru O2 și CO2
• Glanda Lacrimala ® strat apos(dominant) împreună cu unele din glandele lacrimale accesorii Wolfring
& Krause

Stratul lipidic:

• Este subtire, 0.1 µm grosime

• Functia principala de anti-evaporare
• Împiedică revărsarea lichidului lacrimal
• Aderat la orificiile glandelor meibomiene de pe marginile pleoapelor
• Comprimat și îngroșat în timpul ciclului de clipire
• Secretat în principal de glandele Meibomiene
• Glandele Zeis ® o parte din stratul lipidic
• De asemenea, conține lipide și mucus dizolvat

Secreția filmului lacrimal: Factori

• Stimuli
- Psihogenic- emoții
- Sensorial-n. trigemen
• Divizare
-basal (mai mic ca 0.3 ml/min)- nivel normal de secretie
- reflector- (lacrimare)

7. Filmul lacrimal: Metode de evaluare

Filmul lacrimal: Evaluare

• Stabilitatea filmului lacrimal(timp de rupere a lacrimilor [BUT/TBUT]

• înălțimea meniscului lacrimal(TMH)
• raza meniscului lacrimal (TMR) - Meniscometria sau OCT
• test Schirmer (cu sau fara anestezie)
• Test cu fenol roșu (PRTT)

Film lacrimal: Calitatea:.

• Timpul necesar ca filmul lacrimal să se rupă în urma unei clipiri

• Evaluarea invazivă necesită instilarea fluoresceinei
• Evaluarea non-invazivă se bazează pe proprietățile reflectoare ale filmului lacrimal

Stabilitatea filmului lacrimal:

 Timpul de rupere cu fluorescina(TBUT)

• Conform Lemp (1973) & Abelson (2002)

• >10 sec normal
• 5-9 secund la limita
•mai mic de 5 sec anormal

 timpul de rupere Ne-invasiv (NIBUT/NITBUT)

• De obicei, o grilă este proiectată pe cornee

• dereglarea modelului grilei indică subtierea filmului lacrimogen
• 20 - 40 sec normal
•mai mic de 10-15 sec anormal

 înălțimea meniscului lacrimal(TMH)

• Prisma lacrimei conține75 - 90% din volum total de rupere

• Prisma lacrimei/meniscul înălţimea poate fi evaluata cu o lampă cu fanta 0.2 - 0.3 mm normal
•mai mic 0.18 anormal

 Schirmer Test
• Masuram dupa 5 minute
• >10 mm normal
• 5 - 9mm la limita
• nai muc de 5mm anormal

• Fir galben sensibil la Ph, lacrimile alcaline fac firul roșu în timp ce se deplasează în jos prin atracția
capilară.
• Se masoară peste 15 seconds
• 11 – 18 mm normal
•mai mic ca 10mm anormal

Evaluarea suprafeței oculare

• Colorarea suprafeței oculară

• Pliurile conjunctivale paralele cu marginea pleoapeisau conjunctiva bulbara
• Alteratii ale epiteliului marginii superioare a pleoapei

• Indică integritatea suprafeței ocular

• Poate fi utilizat ca indicator indirect al calității și cantității filmului lacrimogen
• Varietate de diferite deteriorari disponibile

Sodium Fluorescein:

Colorantul pH-dependent , intră în celulele deteriorate ale suprafeței ocular -neînțepător, bine tolerat
• Visibilitatea
‒ filtru albastru de cobalt(e.g. Wratten 47)
‒ 12 filtre ↑↑ contrastul
‒ Folosirea filtrului e obligatoriu

Rosu Bengal

• Evidentiaza celulele epiteliale moarte și mucusul

• toxic intrinsec
• colorarea este dependentă de doză
• Vizualizare:
‒ Lumina alba- colorarea apare roz / roșu
‒ negru pe fond verde

Lissamine Green

• Petele celulelor epiteliale moarte și mucoase

‒ Colorarea e doza-dependenta

• Vizualizarea
‒ Lumina alba- colorarea apare verde
‒ Filtru rosu- colorarea este in negru

• Pliurile conjunctivale paralele cu marginea pleoapeisau conjunctiva bulbara in cadranele inferior

laterale
• Examinarea cu lampa cu fanta
• fara fluorescein
• fixarea pacientului în poziția primară a privirii
• Alteratii ale epiteliului marginii superioare a pleoapei
• Un indicator de frecare Examinare la lampa cu fanta
• Instilarea combinată de fluoresceină de sodiu și lissamină verde

• In-vivo metoda de evaluare a structurii glandei meibomiene

• meibografia Non-contact utilizeaza camera infra-red pentru a vizualiza glandele meibomiene
• Dispozitive comerciale disponibile acum

8. Avantajele lentilelor de contact moi

Confort / ușurință de adaptare (mai puțină adaptare a pleoapei decât GP)
• Incidență mai mică a:
- sindromul de uzură extinsă
- Sindrom de ochelari încețoșați
- colorarea corneei
- fotopsii
- particule străine
- pierderi
• Sensibilitatea corneei ușor redusă - permițând uzura ocazională / utilizarea terapeutică
• Economice și de unică folosință
• Poate schimba culoarea irisului
- bună pentru sport;

9. Dezavantajele lentilelor de contact moi

• Viziune subiectivă mai scăzută și mai variabilă
• Spargere și rupere sporită
• lentilele se deteriorează odată cu vârsta (depozite și decolorare → durată de viață limitată)
• Necesitatea dezinfectării - cost crescut, cf. CL CL
• Incapacitate de modificare / verificare
• Deteriorare (cu produse farmaceutice / fluoresceină)
• Complicații (datorită transmisibilității limitate O2 și circulației limitate de lacrima)
• vascularizăre
• papilele / GPC
• injecție conjunctivală

10. Care sunt pașii de a alege o LC?

• Scriningul pacienților
• Examinare primară și măsurători relevante
• Adaptarea primară a LC
• Selectarea finală a LC
• Instruirea pacientului
• Eliberarea LC
• Supraveghere

11. Obiectivele și motivele pentru a purta LC

Obiective:
• A stabili de ce pacientul își dorește LC
• Este pacientul potrivit pentru LC?
• Obținerea informațiilor de bază (toate aspectele)
• Sfătuirea pacienților despre opțiunile lor

Motive pentru a purta LC (După importanță)

1. Incomoditatea ochelarilor
2. Cosmetic
3. Vedere mai bună
4. Sport/recreere
5. Ocupații
6. Terapia vederii
7. Defecte de vedere cromatică

12. Factorii care sunt luați în considerație în screening-ul pacientului

• Anatomic și fiziologic
• Psihologic
• Patologic
• Nevoile personale și profesionale
• Refractivi
• Starea vederii binoculare
• Motivaţionali
• Dexteritate manuala

13. Ce cuprinde anamneza și istoricul în alegerea lentilelor de contact.

 Anamneza:
• Sănătate generală (inclusiv fumatul)
• Istoricul familial
• Sănătatea oculară
• Medicamente, alergii
• Istoric ocular (intervenții chirurgicale, infecții, traume, altele)
• Istoric de LC (dacă există)
• Factorii profesionali, recreaționali și de mediu

 Istoricul LC:

• Tipul LC (moi vs GP)

• LC actuale (Brand? Dacă moi: HEMA, alt hidrogel sau SiHy?)
• Regimul de uzură și programul de înlocuire (recomandat și de facto)
• Simptome? Satisfacție?
• Produse de îngrijire a LC utilizate
• Motivele pentru întrerupere, dacă există
• Istoricul problemelor legate de LC
• Complianță (igienă, containerul LC, soluție (soluții) de îngrijire, respectarea programului de înlocuire a
LC etc.).

14. Ce include instruirea, eliberarea, supravegherea pacienților în purtarea LC.

 Instruirea pacienților: Informații generale
• Informați pacienții despre tipul LC selectate și cauza
• Informați pacienții despre regimul de îngrijire a LC care urmează
• Oferiți literatura producătorului, materialul de instruire elaborat local sau ambele – de preferință
ilustrate în exces • Direcționați-i către surse on-line cu informații de încredere, inclusiv site-ul propriei
practici
• În momentul eliberării, ei vor fi pregătiți pentru instrucțiuni suplimentare

 Eliberarea LC:

• Informații despre regimul de îngrijire a LC Practicați tehnicile de aplicare și îndepărtare

• Informații despre adaptare
• Informații despre semnele complicațiilor
- Educați despre igiena și respectarea programului de purtare a LC
- Sfaturi despre programul de vizite ulterioare
- Furnizați un rezumat chiar înainte de plecarea pacientului

 Supraveghere

• Investigați acuzele
• Efectuați un examen ocular general:
- over-Rx
- biomicroscopia
- alte teste relevante pentru pacientul dat
• Evaluați aranjarea LC
• Examinați igiena (mâinile, containerul pentru LC, mediul de manipulare cu LC etc.)
• Verificați complianța (îngrijirea, program de purtare, înlocuirea)
• Programați vizita următoare

15. Tipuri de purtare a LC și tipuri de LC

Clasificare:

• Port zilnic (PZ)

• Port flexibil (PF)
• Port prelungit (PP)
• Port continuu (PC)

Programul de înlocuire a LC: Clasificări:

LCGP:
La cererea prodicatorului Înlocuire frecventă
LCM:
1.Convențional
2.Înlocuire frecventă (ÎF)
3.De unică folosință-De folosință zilnică (FZ)