MIOPIA

(ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE, METODE DE DIAGNOSTIC)

ANATOMIA GLOBULUI OCULAR
• globul ocular are forma unei sfere
• diametrul antero – posterior de 24,2 mm
• pol anterior: centrul corneei
• pol posterior: centrul sclerei
• la 13,5 mm de limbul sclero-cornean, intersectând jumătatea meridianelor se află
ecuatorul anatomic
• axa geometrică reprezintă linia care trece prin cei doi poli şi este diferită de axa
optică care uneşte centrul mediilor refringente cu foveea
• direcţiile verticale şi orizontale sunt descrise în grade sau conform cadranului de ceas
TUNICILE GLOBULUI OCULAR
• 1.Tunica externă - fibroasă
• -cornee
• -scleră
• 2.Tunica mijlocie - uveală
• -iris
• -corpul ciliar
• -corioida
• 3.Tunica internă - nervoasă
• -neuroretina
• -epiteliul pigmentar
INCADRARE STRUCTURALA
• Structuri receptive: retina, epiteliul pigmentar, coroida
• Medii refringente: corneea, cristalinul, cameră anterioară, - posterioară,
vitros
• Structuri acomodative: cristalin, corpul ciliar, fibrele zonulare
• Reglarea luminii: pupila (iris)
TUNICA EXTERNA : CORNEEA
• Corneea formează 1/6 anterioară a tunicii fibroase oculare şi este o structură
avasculară, transparentă, o interfaţă cu rol fundamental în refracţia oculară
(contribuind la cca 2/3 din puterea dioptrică o ochiului) . La limita dintre
cornee şi scleră se află limbul sclero-cornean.

• Formă. Corneea are o formă eliptică la exterior şi circulară la interior.

• Grosimea. Corneea are o grosime medie de cca 550µ central şi 1000µ
periferic.
• Greutate: 180 mg
STRATURILE CORNEEI

• 1. Epiteliul cornean
• 2. Membrana Bowmann
• 3. Stroma corneeana
• 4. Membrana Descemet
• 5. Endoteliul cornean
SCLERA
• Sclera formează 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea are
rolul de a proteja conţinutul ocular şi de a menţine forma ochiului. Datorită structurii
sale şi a conţinutului de 75% apă, sclera are un aspect opac şi este extrem de rezistentă.

• Grosimea sclerei este minimă în zona de

inserţie a muşchilor drepţi (300µ) şi maximă
la nivelul canalului scleral al nervului optic
(1000µ).
TUNICA VASCULARA
Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar şi coroida şi
se află între tunica fibroasă şi cea nervoasă. Coroida tapetează suprafaţa internă a
sclerei între discul optic şi ora serrata; corpul ciliar se întinde între ora serrata şi
circumferinţa irisului.
Irisul formează partea anterioară a tunicii vasculare şi are aspectul unei diafragme
care separă camera anterioară de camera posterioară a ochiului. În centru prezintă un
orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incidentă.
Dimensiuni. Irisul are un diametru de 12 mm şi o grosime de 300µ.
Raporturi. Irisul limitează posterior camera anterioară care conţine umoarea
apoasă. Posterior, irisul vine în raport cu camera posterioară şi cu cristalinul.
CORPUL CILIAR
• Corpul ciliar reprezintă porţiunea intermediară a uveei şi are roluri multiple:
secreţia umorii apoase, acomodaţie, sinteza fibrelor zonulare şi a bazei
vitrosului.
Corpul ciliar se întinde între ora serrata şi
rădăcina irisului. Limita posterioară se
proiectează pe scleră la cca 6.5 mm posterior
de limbul sclero-cornean.
• În medie corpul ciliar are o grosime de 5 mm.
COROIDA
• Coroida reprezintă segmentul posterior al tractului uveal şi este formată în principal
din vase conjunctive şi ţesut conjunctiv bogat în melanocite şi fibre nervoase.
Dinspre exterior spre interior coroida are următoarele straturi: stratul supracoroidian,
straturile vasculare şi membrana Bruch.

• Dimensiuni. Grosimea coroidei variază între 100µ

• şi 300µ (cel mai gros strat este cel vascular).
• Culoarea maronie este dată de prezenţa
• melanocitelor.
TUNICA NERVOASA : RETINA
• Retina tapetează ¾ posterioare ale ochiului .
• 1. Stratul celulelor pigmentare
• 2. Stratul celulelor receptoare (cele cu conuri si bastonase)
• 3. Membrana limitanta externa care se afla la limita dintre corpul celulelor receptoare si prelungirea in con
sau bastonas.
• 4. Stratul granular extern se afla la nivelul corpului celulelor receptoare
• 5. Stratul plexiform extern - se afla la nivelul sinapsei celulelor bipolare cu celulele receptoare
• 6. Stratul granular intern - se afla la nivelul corpului celulelor bipolare
• 7. Stratul plexiform intern - se afla la nivelul sinapsei celulelor multipolare cu celulele bipolare
• 8. Stratul celulelor ganglionare
• 9. Stratul fibrelor nervului optic
• 10. Membrana limitanta externa
• Limite. Retina se extinde anterior până la ora serrata, o structură cu aspect
dinţat situată la 5 mm anterior de ecuatorul anatomic şi la 4.5 mm posterior
de limbul sclero-cornean. Ora serrata prezintă prelungiri retiniene separate de
golfuri orale. În această zonă este vizibilă demarcaţia netă dintre ţesutul
retinian şi epiteliul nepigmentat al pars planei ciliare. De o parte şi de alta a
orei serrata pe o bandă circuferenţială de cca 4 mm se inseră baza vitrosului.
• Dimensiuni. Retina are o grosime de cca 0.10-0.17 mm fiind mai subţire la
nivelul foveolei.
• Anatomia topografică a retinei. Retina poste fi împărţită în mai multe zone:
regiunea maculară (care cuprinde regiunile foveală, parafoveală şi
perifoveală), retina periferică şi ora serrata.
Retina umana contine 3 zone mai importante :
- Macula lutea (pata galbena), are o suprafata de 1 mm2 si este zona cu acuitate
maxima a ochiului. Ea se gaseste in dreptul axului si contine numai celule cu
conuri.
- Foveea centralis, are o suprafata de 0, 4-0, 7 mm2 si se gaseste in mijlocul
maculei. Straturile in aceasta zona sunt deplasate, lumina cazand direct pe
celulele cu conuri.
- Pata oarba (discul nervului optic), se gaseste in partea infero-mediala a
globului ocular.
MEDIILE TRANSPARENTE ALE OCHIULUI

• Structurile anatomice prin care ochiul transmite şi refractă lumina incidentă

sunt corneea, umoarea apoasă, cristalinul şi corpul vitros.
• Umoarea apoasă este un lichid transparent care umple camerele anterioară şi
posterioară ale ochiului. Ea este produsă de procesele ciliare şi evacuată din
camera anterioară prin unghiul irido-cornean în canalul lui Schlemm.
Umoarea apoasă transportă glucoză, aminoacizi şi oxigenul, elemente
necesare cristalinului şi corneei. De asemenea umoarea apoasă contribuie la
menţinerea presiunii oculare.
CRISTALINUL
• Cristalinul aparţine mediilor transparente oculare şi reprezintă o structură
anatomică cu rol major în refracţia luminii contribuind cu cca 22 D la puterea
de refracţie totală a ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar între iris şi
camera posterioară (situate anterior) şi corpul vitros (situat posterior) cu
ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn). Cristalinul prezintă la interior un
nucleu înconjurat periferic de cortexul cristalinian. La exterior cristalinul este
învelit de o structură elastică foarte subţire numită capsula cristalinului pe care
în zona ecuatorială se ataşează fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul ciliar
permite direcţionarea forţelor transmise prin contracţia muşchiului ciliar în
procesul de acomodaţie asupra întregului cristalin.
CORPUL VITROS
• Corpul vitros reprezintă o matrice conjunctivă formată din hialuronat de sodiu care separă
spaţiul dintre cristalin şi retină. El prezintă anterior o depresiune numită fosa patelară prin
intermediul căreia vine în raport cu cristalinul. Elasticitatea corpului vitros este esenţială în
amortizarea şocurilor produse de mişcările capului şi ale globilor oculari, contribuind astfel
la protecţia retinei. Vitrosul este alcătuit din gelul vitrean (80%) şi lichidul vitrean (20%)
proporţia modificându-se cu vârsta. Gelul vitrean este format dintr-o reţea neomogenă de
fibre de colagen de tip II (organizate în fibrile şi fibre) în ochiurile căreia se află hialuronat
de sodiu. Cu vârsta fibrele colagenice se condensează şi astfel apar zone fără fibre în care
se acumulează lichid vitrean care conţine hialuronat de sodiu. În afara fibrelor dispuse
neregulat există fibre colagenice dispuse în benzi care pornesc de la discul optic şi ajung la
baza vitrosului. Altele pornesc de la maculă şi aderă pe capsula posterioară a cristalinului.
NERVUL OPTIC
• Cei 1.3 milioane de axoni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor
ganglionare ale retinei. Axonii acestora sunt înveliţi de astrocite şi se află localizaţi în
stratul fibrelor nervului optic care converg spre discul optic şi lamina
cribrosa sclerală. Grupaţi în
fascicule, axonii străbat lamina
cribroasă sclerală şi se continuă în
partea intraorbitară a nervului optic.
După ce au trecut prin scleră axonii
prezintă teci de mielină produsă
de oligodendroglii.
• Traiect. Nervul optic străbate orbita, canalul optic şi fosa craniană medie a
endobazei.

• Partea intraorbitară. Nervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm

şi o direcţie postero-medială. El este uşor sinuos şi se află în axul conului
muscular format din muşchii drepţi superior, medial, inferior şi lateral.
• Partea intracanaliculară. Nervul optic străbate canalul optic (lungime 6 mm)
împreună cu artera oftalmică.
• Partea intracraniană. Nervul traversează fosa craniană mijlocie pe o lungime
de cca 10 mm şi se termină în unghiul antero-lateral al chiasmei optice.
REFRACTIA OCHIULUI

• Din punct de vedere optic, ochiul poate fi comparat cu o lentila convergenta, formata din mediile
refringente si
transparente (cornee, umoarea apoasa,
cristalin, vitros) si care constituie dioptrul ocular.
Acesta are o putere de refringenta de 60
dioptrii, din care 45 sunt date de cornee si
15 de cristalin. Aceste constante asigura
focalizarea razelor luminoase la nivelul retinei.
CUM ESTE RECEPŢIONATĂ LUMINA DE UN
OCHI NORMAL?
- Lumina de la un obiect pătrunde în ochi sub forma razelor de lumină.

- Lumina trece prin stratul lacrimal, cornee,

camera anterioară, pupilă, cristalin şi
corpul vitros, înainte de a ajunge la retină.
- Corneea şi cristalinul converg razele
de lumină.
În cazul în care lumina se concentrează
(focusează) în mod corect pe retină, va
fi creată o imagine clară.
- La nivelul retinei , lumina se schimbă în semnale electrice(mesaje
nervoase).
- Informaţiile primite de retină sunt trimise la creier prin intermediul
nervului optic.
- Într-un ochi, fără o eroare de refracţie, lumina care intră în ochi este
focusată pe retină deoarece:
- cristalinul şi cornea au o formă corectă ; şi
- globul ocular are o lungime corectă.
- În cazul în care ochiul nu are forma sau lungimea corectă, lumina nu se
va concentra pe retina şi în acest caz o eroare de refracţie este prezentă.
CE ESTE O EROARE REFRACTIVĂ?
• O persoană care are o eroare refractivă ar putea avea nevoie să poarte
ochelari sau lentile de contact, astfel încît vederea sa fie clară şi
confortabilă. Fapt datorat mărimii sau formei incorecte a ochiului.
Există patru tipuri principale
de erori de refracţie:
miopie, hipermetropie,
astigmatism şi presbiopie.
• Gradul (valoarea) erorii de refracţie depinde de:
- curbura (steepness) corneii; şi/sau
- curbura (steepness) cristalinului; şi/sau
- lungimea globului ocular.

• O persoană cu o eroare refractivă va avea ochi ce arată normal, dar

ce nu permite vederea bună (clară).

• Un examen oftalmologic ce testează o eroare de refracţie este numit

refracţie.
CE ESTE MIOPIA?
• Cînd razele de lumină de la un obiect îndepărtat (6m sau mai
mult), se concentrează în faţa retinei unui ochi neacomodat,
numim acest ochi miopic, sau spunem că persoana are miopie. În
figura se observă că razele de lumină paralele de la un obiect
distant ajung la ochi şi se concentreză într-un focar punctiform
înainte de a ajunge pe retină. Razele de lumină sunt divergente
atunci cînd ajung la nivelul retinei. Acest lucru însemnă că v
persoanei la distanţă este neclară.
Este o tulburare de refractie statica, caracterizata printr-un exces de refringenta, astfel incat razele luminoase
paralele care vin de la infinit se aduna intr-un focar in fata retinei. Se noteaza cu semnul “-
CLASIFICAREA MIOPIEI
• Din punct de vedere etiopatogenetic,deosebim:
• a. miopia axiala determinata de un ax anteroposterior al globului ocular mai mare;

• b. miopia de indice determinata de cresterea indicelui

de refringenta al mediilor
transparente si refringente ale
Globului ocular (cataracta);

• c. miopia de curbura care este consecinta cresterii curburii suprafetei refringente (cornee
si cristalin) .
DUPA GRADUL DE MARIME

• mica pana la 3 dioptrii,

• medie intre 3-6 dioptrii,

• mare intre 6-8 dioptrii,

• forte peste 8 dioptrii.

CLASIFICARE:

• 1. Miopia redusă (slabă)Vedereal la distanţă neclară, dar de aproape bună.

• 2. Miopia moderată (medie) Vedere la distanţă neclară, dar bună de
aproape.
• 3. Miopie înaltă - Atît vederea la distanţă cît şi de aproape neclară (vedere
la distanţă mai rea ca cea de aproape)
•
TABLOUL CLINIC IN MIOPIE

• Pe lângă faptul că se manifestă o vedere încețoșată a obiectelor de la distanță, cei care

suferă de miopie degenerativă mai pot manifesta:

• creșterea globului ocular;

• înrăutațirea rapidă a vederii de la distanță, chiar și cu ochelari sau cu lentile de contact;
• creșterea în dimensiune a pupilei;
• pete negre în câmpul vizual.
MIOPIA SIMPLA
• Se mai numeste si miopia scolarului si apare la varsta de 8-10 ani.
• Etiopatogenie
Miopia simpla este de origine constitutionala. Din punct de vedere anatomic globul ocular
este normal dezvoltat.
Tablou clinic
Miopul declara acuitate vizuala scazuta la distanta, iar pentru ameliorarea acuitatii vizuale
scazute strange pleoapele. Obiectiv, globul ocular este normal.
Evolutia
Este progresiv lenta cu 1-2 dioptrii pana la 25 de ani.
TRATAMENTUL
Tratamentul miopiei este optic si chirurgical. Tratamentul optic consta in
prescrierea de lentile aeriene sferice divergente si lentile de contact moi,
sferice. Se va prescrie lentila cu valoarea dioptrica cea mai mica cu care
acuitatea vizuala a pacientului este maxima. Tratamentul chirurgical consta in
corectia miopiei cu laserul Excimer, dupa varsta de 18 ani, realizand ablatia
centrala cu aplatizarea corneei .
MIOPIA FORTE
• Se mai numeste si miopia degenerativa, miopia boala sau miopia maligna
• Frecventa
Este mult mai rara si este prezenta la nastere cu valori peste -10 dioptrii.
Aceasta tulburare progreseaza toata viata pana la -20-40 dioptrii.
Etiopatogenie
In etiopatogenia miopiei forte intervin factori genetici (transmitere genetica
dominanta), factori peristatici, mecanici, inflamatori si unele leziuni
degenerative.
• Tabloul clinic

• Din punct de vedere functional, acuitatea vizuala este redusa chiar si cu

lentile corectoare deoarece corectia optica nu poate fi niciodata totala,
insotita de prezenta „mustelor volante”. Campul vizual este redus concentric
pentru alb si alte culori, constatandu-se o largire a petei oarbe si scotoame
uneori. Simtul luminos releva hemeralopie la marii miopi, iar simtul cromatic
evidentiaza deficiente pentru albastru.
• Examenul oftalmoscopic evidentiaza modificari patologice ce intereseaza
polul posterior:
- la nivelul retinei: este prezent conusul miopic initial temporal si apoi
peripapilar, constituind subtierea sclerei la nivelul polului posterior;
- la nivelul coroidei: sunt prezente placarde albe diseminate datorate atrofiilor
coroidiene, alternand cu zone pigmentate numite coroidoza miopica; leziunile
de coroidoza miopica maculara conduc la repetate hemoragii in aceasta regiune
urmate de migrari de pigment sub denumirea de pata Fuchs;
- la nivelul vitrosului : sunt prezente flocoane multiple algiforme.
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
• Conusul miopic – este determinat de o patrundere oblica a nervului optic la
nivelul sclerei datorita lungimii axiale mari a globului ocular si pozitia
discului optic are ca rezulatat aparitia unei leziuni semilunare pe marginea
temporala a discului optic numita conus miopic. Aceasta apare datorita
tractiunii care produce leziuni ireversibile ale epiteliului pigmentar retinian,
membrane Brunch si coroidei.
• Leziuni retiniene – se observa plaje de atrofie corioretiniana mai ales
periferic. De asemenea pot apararea degenerescenta cistoida, degenerescenta
in palisada, datorita tractiunii se pot observa si cute retiniene.
COMPLICATII

In evolutia miopiei forte pot apare urmatoarele complicatii:cataracta

complicata nucleeara sau subcapsulara posterioara, luxatia spontana sau post
traumatica a cristalinului datorita fragilitatii zonulei Zinn, dezlipirea de retina
consecutiva leziunilor corioretiniene.
• Tratamentul miopiei forte este complex si cuprinde:
- tratamentul optic consta in prescrierea de lentile sferice divergente (corectie
subtotala) si lentile de contact suple ce permit o corectie mai aproape de
valoarea miopiei;
- tratament medicamentos cu vasodilatatoare , vitamine ( A,E), pentru
ameliorarea nutritiei corioretinei;
-tratament chirurgical constand in extractia cristalinului transparent (clear lens
extraction) si implantare de cristalin artificial sau cu implante fakice (cristaline
artificiale puse in fata cristalinului propriu);
- tratamentul complicatiilor: atat cataracta cat si dezlipirea de retina
beneficiaza de tratament chirurgical.
SIMPTOMELE MIOPIEI NECORECTATE
• Miopia este adesea numită shortsightedness deoarece o persoană
mioapă are o vedere de aproape mai bună comparativ cu cea la
distanţă, indiferent de vîrstă.
• Persoanele cu miopie (sau mioape) de obicei acuză vedere la
distanţă neclară, sau că nu cunosc o persoană care este la
depărtare. Ele pot menţiona că văd mai bine atunci cînd aproape
închid ochii. (mijesc ochii)
• Oamenii miopi pot , de asemenea, observa ca vederea lor este mai
slabă pe timp de noapte sau la lumina slabă.
• CUM O PERSOANĂ CU MIOPIE VEDE?
CORECŢIA MIOPIEI
• Lentilele sferice concave (sau minus) corecteză miopia. Următoarele trei
figure, vă vor explica cum lentilele sferice minus corectează miopia
• Un ochi relaxat, necorectat cu o miopie de 10.00 D priveşte un obiect îndepărtat. Punctul
focal se află în faţa retinei. Razele de lumină se diverg pînă a ajunge la retină şi astfel
imaginea devine neclară.
Focalizare clară în
faţa retinei

Raze de la un Imagine neclară

obiect distant pe retină

Cristalin neacomodat 10.00 D ochi miop

Acelaşi ochi, ca şi în figura de mai sus, dar priveşte un obiect plasat la 10 cm.
Acum focarul este pe retină, iar imaginea este clară. Acest ochi va vedea
obiectele clar la o distanşă de 10cm sau mai puţin.

Raze divergente de la un
obict plasat la 10 cm Imagine claă pe retină

Cristalin neacomodat
• : Acelaşi ochi ca şi în figurile anterioare, de data aceasta ochiul priveşte un
obiect îndepărtat prin ochelarii cu lentilă -10.00 D. Observaţi că ochelarii
-10.00 D, diverg razele de lumină pînă ca ele să ajungă la ochi, ca şi cum ar
veni de la un obiect plasat la 10 cm de ochi. Acesta este acelaşi punct la
care un ochi miop fără corecţie poate vedea clar obiectele. Deci, ochelarii
-10.00D vor ajuta ca vederea la distanţă sa devină clară
Punct virtual focal Razele se diverg ca şi cum ar veni de la un
−10.00 D punct situat la 10 cm în faţa ochilor

Punct focal pe retină

Raze paralele
de la un obiect distant
METODE DE DIAGNOSTIC
• Biomicroscopia polului anterior poate evidentia o exoftalmie usoara, camera
anterioara profunda, pupila cu diametrul mare si un reflex fotomotor lent.
• Cimpul vizual este redus concentric si se observa aparitia scotoamelor “in
virgula ” si largirea petei oarbe. In stafilomul posterior pot aparea defecte
hemianopsice in cadran.
• Tensiunea intraoculara este normala sau subnormala.
• Diagnosticul diferential se face cu degenerescenta maculara senile,
histoplasmoza oculara, conusul miopic congenital, atrofia girata
sitoxoplasmoza congenitala.
CORECTIA MIOPIEI

• În cazul miopiei, corecția optică se realizează pe baza lentilelor sferice

divergente, cu minus. Ochelarii de vedere sau lentilele de contact sunt cele
mai frecvent folosite metode pentru corectarea miopiei. În general, pacientții
miopi au ochii mai fragili, astfel încât, cel puțin la drioptrii mari, retina este
mai subțire și există riscul rupturii în cazul în care se produce o creștere
bruscă de presiune la nivelul globului ocular.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Una dintre cele mai moderne si eficiente metode de tratament o constituie

operatia de corectare a miopiei, operatie miopie asa cum mai este cunoscuta,
prin care se realizeaza modificarea refractiei globale a ochiului si eliminarea
nevoii de ochelari sau lentile de contact. Operatia de miopie se poate face cu
laserul sau prin inlocuirea cristalinului cu un cristalin artificial (similar
operatiei de cataracta).
Operatiile laser realizeaza remodelarea corneei cu eliminarea dioptriilor,
folosind una din cele 3 tehnici:

• PRK
• FemtoLASIK
• ReLEx SMILE.
RELEX SMILE – OPERATIE DE MIOPIE CU
LASER

• Cea mai moderna operatie de miopie si astigmatism miopic, cu laser, se

numeste ReLEx Smile.
•  Small Incision Lenticule Extraction reprezinta a treia generatie de corectie
cu LASER a vederii, ce redefineste complet chirurgia refractiva; se
realizeaza in intregime cu ajutorul unui singur fel de LASER, cel cu
Femtosecunde, este o tehnica foarte blanda pentru ochi, ce conserva la
maxim tesutul corneean.
• Relex Smile este o tehnica minim invaziva, fiind singura tehnica LASER
prin care se pot corecta dioptrii mari, miopie pana la -10, astigmatism
miopic de pana la -5 si dioptrii combinate de pana la -15. A fost descrisa de
dr. Rupal Shah ca fiind un „LASIK fara flap si un PRK fara durere”.