Cursuri Psihiatrie 2020

CURS 1 – NORMALITATEA SI BOALA
NORMALITATEA
Un ansamblu de caracteristici ale aceleiaşi persoane, caracteristici care se situează în interiorul

marjelor de variaţie ale populaţiei din care face parte.
Din punct de vedere statistic, este reprezentată grafic de distribuţia sub forma „curbei lui Gauss”.
Se defineste in functie de:
 Epoca studiata, zona geografica si cultura societatii respective.
 Diversitatea interferenţelor dintre subiect şi mediu;
 Modalităţile individuale de reacţie, expresie şi comportament acceptate de către

grupul social;
 Obiceiurile, tradiţiile şi mentalitatea din cadrul societatii date.
Norme definitorii ale normalitatii:
1. NORMA STATISTICĂ – conform căreia o manifestare este considerată normală cu cât este
mai frecventă in populatia generala, deci mai apropiată de media statistică ;
2. NORMA VALORICĂ / NORMA IDEALĂ – care cuantifică normalitate în raport cu gradul de
asemănare cu un tip ideal care include şi armonizează valorile morale individuale şi pe cele
comunitare; norma ideala este condiţionată de contextul social, istoric, geografic şi cultural.
3. NORMA FUNCŢIONALĂ – conform căreia normaliatatea se defineşte prin măsura în care
individul isi îndeplineste obligaţiile şi rolurile ca parte integrantă a unei comunităţi sociale.
4. NORMA SOCIO-CULTURALA - conform careia criteriile de stabilire a normalitatii sunt
determinate de cultura careia ii apartine o persoana. Fiecare cultura are anumite standarde de
comportament acceptabil, iar comprtamentul care deviaza vizibil de la aceste norme este
considerat anormal.
Definirea normalitatii trebuie sa tina seama de:
 perceprea adecvata a realitatii si adecvarea modului de a face fata cerintelor vietii;

 atitudinea de a exercita un control voulntar asupra comportamentului;
 capacitatea de constientizare si acceptare a propriei persoane;
 aptitudinea de a stabilii relatii emotionale semnificative;
 productivitate si creativitate;
 autonomia, integrarea si unitatea personalitatii.
1
SANATATEA
Sănătatea este o stare de bine fizic, psihic şi social (OMS).

Din punct de vedere biologic, sănătatea este acea stare a unui organism în care toate aparatele,
organele şi sistemele funcţionează normal.
Din punct de vedere psihic, sănătatea poate fi descrisă ca fiind armonia dintre comportamentul
cotidian şi valorile fundamentale ale vieţii individului.
Din punct de vedere social, este acea stare a organismului în care capacităţile individuale sunt
optime, astfel încât persoana îşi îndeplineşte adecvat rolurile sociale.
Parametrii sanatatii mintale (A. Ellis):
1. conşiinţa clară a interesului personal;

2. conşitiinţa limpede a interesului social;
3. auto-orientarea – ca fiind capacitatea de a se conduce şi orienta singur în viaţă;
4. nivel înalt de toleranţă a frustrării;
5. acceptarea incertitudinii şi capacitatea de ajustare la incertitudine;
6. angajarea în activităţi creatoare;
7. gândire ştiinţifică, realistă şi obiectivă;
8. auto-acceptarea
9. angajarea moderată şi prudentă în activităţi riscante;
10. realism;
11. asumarea responsabilităţii pentru tulburările emoţionale proprii;
12. flexibilitatea în gândire şi acţiune;
13. îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă.
BOALA
O serie de modificări biologice şi/sau psihocomportamentale care generează o stare de distres

şi/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate (după APA- 1994).
Din perspectiva plurifactoriala boala = un rezultat al unei combinatii de factori ecologici si
comprotamentali aflati in interactiune cu predispozitiile genetice.
Boala presupune anumite restrictii modificand stilul de viata al individului si implicit afectand
starea sa psihica:
 restrangerea sau modificarea unor activitati motrice sau fiziologice;
 limitarea sau suprimarea unor activitati intelectuale sau profesionale;
 suprimarea unor activitati extraprofesionale;
 modificarea relatiilor intepersonale in sensul diminuarii contactelor cu cei apropiati;
 pierderea sau reducerea capacitatii de munca;
 dependenta de alte persoane, mai ales in cazul aparitiei unor infirmitati.
2
Componentele bolii:
a) manifestări reunite sub numele de tablou clinic sau simptomatologie, ce conţine semne şi
simptome;
b) agenţi/factori etiologici ce pot fi clasificaţi după natura lor în agenţi exogeni (fizici, chimici,
biologici şi psiho-sociali) şi agenţi endogeni (ex. genetici)
c) reacţiile de răspuns al organismului la acţiunea factorilor etiologici - ce pot fi specifice sau
nespecifice, locale sau cu caracter general şi putându-se manifesta la nivel biologic sau
psihologic.
BOALA PSIHICA
Tulburare psihică = un sindrom sau model comportamental sau psihologic semnificativ clinic
care apare la un individ, si care este asociat cu detresa sau incapacitate (deteriorare in unul sau mai
multe domenii de functionare importante) sau cu risc semnificativ crescut de a suferi moartea, durerea,
infirmitatea sau o importanta pierdere a libertatii (conform DSM-IV-TR).
Boala mentală este diferenţierea cantitativă şi calitativă, faţă de starea de sănătate mintală, cu
manifestări clinice, având consecinţe asupra activităţii, relaţiilor interpersonale şi adaptării psihosociale
a individului.
Determina:
1. deficit si dezorganizare evidente si persistente ale psihicului uman cu afectarea echilibrului

personal in plan bio-psiho-social;
2. reorganizarea vietii psihice la un nivel inferior, cu aparitia de manifestari anormale;
3. pierderea sentimentului de libertate interioara;
4. perturbarea capacitatii de comunicare, auto-orientare si a randamentului individual;
5. etiologic se asociaza cu factori organici, psihologici, sociali;
6. tabloul clinic si evolutia sunt influentate de varsta, experienta de viata, factori culturali,
perioada istorica;
DEFICIENTA / DIZABILITATEA
 Deficienta: pierderea sau alterarea unei structuri sau a unei funcţii rezultand in urma unei
afectiuni, accident sau perturbare in evoluţia normală (bătraneţea). Deficienţe frecvente: auditive,
vizuale, de limbaj, cognitive;
 Deficienta mintala reprezinta o deficienta globala care vizeaza întreaga personalitate a
individului: structura, organizare, dezvoltare intelectuala, afectiva, psihomotrica,
comportamental-adaptativa.
3
 Dizabilitate: termen generic pentru afectări/deficienţe, limitări de activitate şi restricţii de
participare, care relevă aspectul negativ al interacţiunii individ – mediu;
INCAPACITATE / HANDICAP
 Incapacitate: reducerea parţială sau totală a posibilităţii de a realiza o activitate (motrică sau
cognitivă) sau un comportament.
 Handicap: dezavantajul social, rezultat in urma unei deficienţe sau incapacităţi şi care limitează
sau impiedică indeplinirea de către individ a unui rol aşteptat de mediu.
Clasificarea gradului de handicap:
1. Grad usor de handicap - impactul afectarii asupra organismului este minim, cu limitare
nesemnificativa a activitatii, nu necesita masuri de protectie speciala, participarea sociala fiind in
limite rezonabile.
2. Grad mediu de handicap - au capacitate de prestatie fizica (motorie, metabolica) sau
intelectuala redusa, corespunzand unei deficiente functionale scazute, ceea ce duce la limitari in
activitate, in raport cu asteptarile corespunzatoare varstei.
3. Grad accentuat de handicap - incapacitatea de a desfasura activitatea potrivit rolului social
corespunzator dezvoltarii si varstei se datoreaza unor limitari functionale importante motorii,
senzoriale, neuropsihice sau metabolice; participarea sociala a copilului este substantial
restrictionata.
4. Grad grav de handicap - capacitatea de autoservire inca neformata sau pierduta, respectiv au un
grad de dependenta ridicat fizic si psihic.
CLASIFICAREA BOLILOR PSIHICE
Tulburari cauzate de o afectiune medicala generala

↓
Tulburari cauzate de o substanta psihoactiva
↓
Boli psihice primare
Clasificare axiala:
 Axa I Tulburările clinice

 Axa II Tulburările de personalitate - Retardarea mentală
4
 Axa III Condiţiile medicale generale
 Axa IV Problemele psihosociale si de mediu
 Axa V Evaluarea globală a funcţionării
Axa I – Tulburarile clinice
 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar în copilărie sau
adolescenta.
 Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive
 Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale
 Tulburările în legătură cu o substanţă
 Schizofrenia si alte tulburări psihotice
 Tulburările afective
 Tulburările anxioase
 Tulburările somatoforme
 Tulburările factice
 Tulburările disociative
 Tulburările sexuale şi de identitate sexuală
 Tulburările de comportament alimentar
 Tulburările controlului impulsului neclasificate în altă parte
 Tulburările de adaptare
Tulburari cauzate de o conditie medicala:
 delirium datorat unei condiţii medicale generale;

 demenţa datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea amnestică datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea persistentă a personalităţii datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea sexuală datorată unei condiţii medicale generale;
 tulburarea de somn datorată unei condiţii medicale generale.
Substante de abuz:
 Substanţele care fac obiectul abuzului şi care la rândul lor au fost grupate în 11 clase: alcoolul,
amfetamina sau simpatomimetice cu acţiune similară, cafeină, cannabis, cocaină, halucinogene,
inhalante, nicotină, opiacee, phencyclidină sau arylcyclohexylamine cu acţiune similară,
sedative, hipnotice sau anxiolitice.
5
 Următoarele clase au elemente similare, comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau
simpatomimeticele cu acţiune similară.
Medicamente:
 Medicamentele precum: anestezicele, analgezicele, agenţi anticolinergici, anticonvulsivantele,

antihistaminicele, antihipertensivele, medicamentele cardiovasculare, antibioticele,
antiparkinsonienele, agenţi chimioterapici, corticosteroizii, AINS, antidepresivele, disulfiramul,
etc.
 Simptomele psihice sunt adesea în relaţie cu doza de medicament şi dispar de regulă când doza
este scăzută sau încetează administrarea medicamentului.
Toxice:
 Substanţele toxice precum: metalele grele (de ex. plumb sau aluminiu), stricnina, pesticidele
conţinând inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul),
monoxidul de carbon, bioxidul de carbon, substanţele volatile (carburanţi, vopsele), care sunt
clasificate ca ,,inhalante” dacă sunt utilizate în scopul provocării intoxicaţiei, sau ca şi ,,toxice”,
dacă expunerea este accidentală.
Axa II – Tulburari de personalitate si retadul mental
CLUSTER A
Tulburarea de personalitate paranoidă
Tulburarea de personalitate schizoidă
Tulburarea de personalitate schizotipală
CLUSTER B
Tulburarea de personalitate antisocială
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate histrionică
Tulburarea de personalitate narcisistică
CLUSTER C
Tulburarea de personalitate evitantă
Tulburarea de personalitate dependentă
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă
Retardarea mentală
6
AXA III - Conditii medicale generale
o Maladii infecţioase si parazitare

o Neoplasme
o Maladii endocrine, de nutriţie si metabolice şi tulburări imunologice
o Maladii ale sistemului nervos şi ale organelor de simţ
o Maladii ale sistemului circulator
o Maladii ale sistemului respirator
o Maladii ale sistemului digestiv
o Maladii ale sistemului genito-urinar
o Complicaţii ale sarcinii, naşterii şi puerperiumului
o Maladii ale pielii şi ţesutului subcutanat
o Maladii ale sistemului osteo-muscular şi ţesutului conjunctiv
o Anomalii congenitale
o Anumite condiţii survenind în perioada perinatală
AXA IV- probleme psihosociale si de mediu
o Probleme cu grupul de suport primar

o Probleme în legătură cu mediul social
o Probleme educaţionale
o Probleme profesionale
o Probleme domestice
o Probleme economice
o Probleme cu accesul la serviciile de asistenţă medicală
o Probleme în legătură cu interacţiunea cu sistemul legal/penal
AXA V – evaluarea globala a functionarii
Axa V este destinată raportării opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcţionare al
individului. Această informaţie este utilă pentru planificarea tratamentului si măsurarea impactului său si
predicţia deznodământului.
Raportarea funcţionării globale pe axa V poate fi făcută folosind Global Assessment of Functioning
(GAF) Scor GAF 0-100.
Exemplu:
 Axa I -Tulburare depresiva recurenta
- Abuz de alcool
 Axa II - Tulburare de personalitate borderline
7
 Axa III - Diabet zaharat
 Axa IV - Probleme profesionale
 Axa V - Scor GAFS 45
8
CURS 3 – Semiologia senzatiei si perceptiei
Senzatia
Senzaţia se produce în urma acţiunii obiectelor şi fenomenelor lumii materiale asupra organelor
de simţ. Prin intermediul analizatorilor extero-, intero- şi proprioceptivi excitaţia se transformă în
senzaţie, în momentul în care ajunge la nivelul scoarţei cerebrale, devenind element de conştiinţă a
subiectului.
Psihopatologia senzorialitaţii poate fi împărţită în :
 modificări cantitative (hiperestezia, hipoestezia)
 modificări calitative (iluziile, halucinaţiile, agnoziile)
Tulburari cantitative ale senzorialitatii
Hiperestezia
Este fenomenul de scădere a pragului senzorial ce are drept consecinţă creşterea acuităţii senzoriale.
Ea este trăită ca o impresie de creştere a intensitaţii senzaţiilor şi percepţiilor la excitanţi care până
atunci, subliminali, nu erau percepuţi.
Persoana respectivă suportă cu greu zgomotele, lumina, trepidaţiile, atingerile cutanate.
Hiperestezia se întâlneşte în :
 debutul unor afecţiuni psihice primare cum ar fi episodul depresiv major, tulburări anxioase, etc.
 suprasolicitare psihică
 boala Basedow
 stări prodromale ale bolilor infecto-contagioase
Hipoestezia
Este fenomenul de ridicare a pragului senzorial ce are drept consecinţă scăderea acuităţii senzoriale.
Se întâlneşte în :
 schizofrenie
 retardarea mentală
 tulburări factice
 tulburări de conversie
 tulburări cognitive
9
Tulburari calitative ale senzorialitatii
Iluzia / Iluziile
Este perceperea într-o manieră falsă, a unor stimuli senzoriali reali. Ea este întotdeauna generată de un
excitant real (pacientul luând, interpretând ceva care există drept altceva).
Sunt cunoscute aşa numitele ,,iluzii fiziologice” optico-geometrice (băţul introdus în apă pare frânt, două
linii paralele întretăiate de o altă linie, par curbe).
După modalităţile senzoriale în care apar, iluziile patologice pot fi :
 exteroceptive (vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile sau haptice)
 interoceptive sau viscerale
 proprioceptive, motorii (kinestezice)
Metamorfopsii
 Macropsii
 Micropsii
 Dismegalopsii
Iluziile vizuale
Falsele recunoaşteri
Sunt iluzii vizuale ce constau în identificarea greşită a diverselor persoane. Simptomul trebuie deosebit
de confuzia de persoană, în aria normalităţii în anumite condiţii, (din cauza distanţei, luminozităţii,
intervalului lung de timp de la ultima revedere, sau pur şi simplu din cauza asemănării).
Spre deosebire de confuzia de persoană care este corectată rapid, falsa recunoaştere nu este corectată. Ea
se întâlneşte în episodul maniacal, în tulburările cognitive.
Iluzia sosiilor
Sosiile sunt persoane care se aseamănă într-o măsură atât de mare, încât nu pot fi deosebite. Pacienţii cu
astfel de iluzii consideră că persoane cunoscute (părinţi, soţul, soţia) au fost substituite cu alte persoane,
cu chip asemănător, în scopuri ostile lor (sindromul Capgras).
Este un simptom întâlnit în schizofrenie.
10
Pareidolia
Pareidolia este un fenomen definit ca o iluzie sau o interpretare gresita, acesta consta in perceperea
unor stimuli externi (in general imagini, uneori sunete) ca fiind semnificativi si interpretati precum
obiecte familiare, cunoscute. De cele mai multe ori stimulii perceputi sunt vagi, aleatorii si obscuri insa
sunt perceputi concret ca fiind clari, distincti si precisi.
Iluziile auditive
Iluziile auditive constau în impresia că diferite sunete sau zgomote sunt mai apropiate, mai puternice sau
dimpotrivă mai îndepărtate, mai estompate. Alteori, diferite sunete sau zgomote reale (bătăile ceasului,
scârţâitul uşii, zgomotul apei de la robinet) sunt percepute de pacient sub forma unor cuvinte injurioase,
strigăte de deznădejde, etc. Iluziile auditive apar în schizofrenie, tulburarea delirantă, etc.
Iluziile gustative si olfactive
Iluziile gustative si olfactive se deosebesc greu între ele datorită înrudirii embriologice a celor doi
analizatori şi a vecinătăţii lor.
Ele constau în perceperea eronată a gustului sau mirosului normal al diferitelor alimente, substanţe. Se
întâlnesc în schizofrenie, tulburarea delirantă, depresia majoră.
Iluziile interoceptive sau viscerale
Iluziile interoceptive sau viscerale (cenestopatii) constau în perceperea eronată a funcţionării unor
organe şi aparate. Se întâlnesc în tulburarea hipocondriacă, tulburarea delirantă, schizofrenie.
Iluziile de modificare a schemei corporale
Iluziile de modificare a schemei corporale constau în perceperea eronată a formei, mărimii, greutăţii şi
poziţiei propriului corp. Ele se pot exprima sub forma senzaţiei de mărire, sau de micşorare, a
dimensiunilor şi greutăţii corpului, sau de modificare în sensul urâţirii anumitor părţi ale corpului:
nasului, gurii, sânilor, etc.
 tulburarea dismorfică corporală
 tulburarea delirantă de tip somatic
 tulburări psihotice induse de substanţe psihoactive
 schizofrenie
Halucinatia
Halucinaţia este o percepţie falsă, apărută în absenţa unui stimul senzorial real. Pacientul ,,percepe” ceva
ce nu există în realitate.
Halucinaţii ,,fiziologice”, fără semnificaţie patologică, care apar şi la subiecţi normali, cum ar fi:
11
 halucinaţiile hipnagogice care apar înaintea instalării somnului ;
 halucinaţiile hipnapompice care apar la trezirea din somn ;
 halucinaţiile provocate prin sugestie individuală sau în masă.
Halucinatiile psihosenzoriale (propriuzise)
Caracteristici
Sunt ,,percepute“ pe căile senzoriale normale şi prin modalităţile obişnuite (adică sunt exteroceptive,
interoceptive, proprioceptive).
Pacienţii sunt convinşi de realitatea lor. Pot fi :
 exteroceptive (vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile)
 interoceptive (viscerale)
 proprioceptive (motorii)
Halucinatia - Parametrii halucinatiei:
 durată,
 intensitate,
 claritate,
 complexitate,
 rezonanţă afectivă.
Pseudohalucinatia
Trãirea este situata central (in cap), nu periferic, ca in halucinatiile propriu-zise. ,,Vad cu ochii mintii,
aud in cap” etc.
Halucinatiile auditive
Halucinaţiile auditive se situează pe primul loc ca frecvenţă la adult, în tulburările mentale primare, spre
deosebire de copil, unde mai frecvente sunt halucinaţiile vizuale.
Pacientul afirmă că atunci când este singur în cameră spre exemplu aude în urechi o voce sau mai multe
voci ale unor persoane cunoscute sau necunoscute, “care-i spun anumite lucruri”.
Durata lor poate fi aproape continuă, împiedicând pacientul să se odihnească sau să desfăşoare vreo
activitate (situaţie în care sunt descrise ca fiind proeminente), sau episodică.
Intensitatea poate fi variabilă, uneori abia perceptibilă, antrenând atitudini de ascultare, alteori atât de
puternică încât obligă pacientul să ia măsuri de apărare (capitonează camera, etc.).
Claritatea poate fi foarte bună, pacientul percepând cuvinte, fraze pe care le înţelege, alteori aude voci
pe care nu le înţelege (verbigeraţie halucinatorie).
Complexitatea poate varia de la :
12
 halucinaţii auditive elementare (foneme) percepute ca foşnete, ţiuturi etc
 halucinaţii auditive comune (paşii unui om, scîrţîitul unei uşi, etc)
 halucinaţii auditive complexe cînd pacientul percepe ,,voci” pe care le aude uni sau bilateral
Rezonanţa afectivă: halucinaţiile auditive sunt uneori favorabile (încurajând, sfătuind, îndemnând), dar
de cele mai multe ori sunt duşmănoase, înjuriind bolnavul, ameninţîndu-l direct sau aluziv.
Halucinaţiile auditive comentative
Constau în una sau mai multe voci care se adresează direct bolnavului, comentându-i comportamentul,
gândurile, sau voci care conversează între ele despre pacient.
Ele sunt caracteristice în primul rând schizofreniei, deşi pot să apară şi în alte tulburări psihotice.
Halucinaţiile auditive imperative
Constau în voci care îndeamnă sau poruncesc pacientului să facă anumite acţiuni, unele cu caracter
extrem de periculos (cum ar fi să se omoare sau să omoare pe altcineva), fapt ce le conferă caracterul de
mare urgenţă psihiatrică.
Halucinaţiile auditive imperative se întâlnesc în :
 schizofrenie
 tulburarea schizoafectivă
 tulburarea psihotică acută
 unele tulburări cognitive (delirium, demenţă)
Halucinatiile vizuale
Halucinaţiile vizuale sunt cele mai comune halucinaţii în tulburările mentale cauzate de o condiţie
medicala generala sau celor induse de o substanţa psihoactivă.
Rezonanţa afectivă este de obicei intensă indiferent de conţinutul halucinaţiilor vizuale.
Tonalitatea afectivă poate fi pozitivă ca la fumătorii de opiu sau intoxicaţia cu mescalină. Mai frecvent,
tonalitatea afectivă a halucinaţiilor vizuale este negativă ca în delirium indus de alcool (delirium
tremens), unde percepţiile halucinatorii îmbracă un aspect terifiant, zoopsic (animale, monştri care-l
atacă), cu un conţinut marcat anxiogen pentru pacient, cu posibilitatea inducerii unui comportament
auto- sau heteroagresiv.
Halucinaţiile vizuale pot apare în următoarele afecţiuni:
 în unele tulburările cognitive (delirium, demenţă)
 în schizofrenie sau în tulburarea schizoafectivă pot să apară un anumit tip de halucinaţii vizuale
denumite halucinaţii autoscopice sau deutoscopice ce realizează imaginea dublă prin care
subiectul îşi percepe vizual propriul corp sau unele organe proiectate în afara sa, realizînd
prezenţa continuă a unei dubluri identice, înfrumuseţate sau urâţite.
 în afecţiuni neurologice (leziuni ale lobului occipital etc)
 în afecţiuni oftalmologice (retinită, cataractă, glaucom, nevrită retrobulbară)
13
Halucinatiile olfactive
Halucinaţiile olfactive apreciate ca fiind mai comune tulburărilor mentale datorate unei condiţii
medicale generale, sunt destul de frecvente şi în tulburările mentale primare (schizofrenie sau alte
tulburări psihotice), deşi pacientul nu le relatează. Sunt percepute ca mirosuri neplăcute, chimice,
cadaverice, rar plăcute.
Ele pot să apară în :
 crizele uncinate din epilepsie
 leziuni sau tumori ale lobului temporal, ce interesează mai ales rinencefalul
 schizofrenie şi alte tulburări psihotice
Halucinatiile gustative
Halucinaţiile gustative sunt şi ele extrem de frecvente în tulburările mentale datorate unor condiţii
medicale generale constând în perceperea unor gusturi deosebite, ciudate, metalice, neplăcute.
Halucinatiile tactile (haptice)
Halucinaţiile tactile (haptice) constau în perceperea unor senzaţii diverse pe sau sub tegumente. Astfel
pacienţii pot avea senzaţie de arsură, înţepătură, curenţi electrici, etc.
Simptomul este invariabil asociat cu o interpretare delirantă care o distinge de durerea somatoformă în
care nu există nici o interpretare delirantă. Ex. un pacient acuză înţepături pe tot corpul, pe care le
consideră ca fiind provocate de diavol.
Alteori halucinaţia tactilă îmbracă aspectul unor mişcări de reptaţie sau furnicături sub tegumente,
însoţite de interpretarea delirantă a existenţei unor insecte sau paraziţi ce merg pe sub piele.
Acest tip de halucinaţie este observată în delirium tremens sau intoxicaţia cu cocaină.
Halucinatiile interoceptive
Halucinaţiile interoceptive (viscerale) implică perceperea senzaţiei de schimbare a poziţiei unor organe,
a obstruării sau perforării lor, a dispariţiei lor (Sdr Cotard), sau de existenţă a unor fiinţe în corp, etc.
Foarte frecvent aceste halucinaţii sunt localizate în sfera genitală şi sunt trăite ca senzaţii de orgasm,
viol.
Se întâlnesc în :
 schizofrenie şi alte tulburări psihotice
 tulburarea depresivă majoră cu simptome psihotice.
14
Halucinatiile proprioceptive (kinestezice)
Halucinaţiile proprioceptive de miscare (kinestezice) sunt percepute ca impresii de mişcare sau de

deplasare a unor segmente de corp sau a corpului în întregime. De obicei apar cu caracter de
exogenitate, ele fiind de fapt pseudo-halucinaţii. Se întîlnesc în schizofrenie.
Agnozia
Agnozia constă în inabilitatea de a recunoaşte şi interpreta semnificaţia senzaţiilor. Ea este o tulburare a

percepţiei printr-un defect de integrare gnozică, datorită unor leziuni la nivelul centrului de integrare,
deşi pacientul este conştient şi funcţiile senzoriale elementare sunt păstrate. Agnozia apare în tulburările
cognitive (demenţă).
Prosopagnozia (agnozia fizionomiilor) în care pacientul nu recunoaşte persoane foarte cunoscute
(proprii copii, soţul / soţia) sau chiar pe sine în oglindă.
Agnozia culorilor constă în tulburarea recunoaşterii culorilor, însoţită de amnezia numelui acestora.
Agnozia simbolurilor grafice care se poate manifesta referitor la litere, cifre sau semne aritmetice. Se
descriu astfel :
 alexia - imposibilitatea înţelegerii limbajului scris
 agrafia - imposibilitatea scrierii cuvintelor
 alexia cifrelor - imposibilitatea de a recunoaşte cifrele
 acalculia - nerecunoaşterea semnelor aritmetice.
 agnozia spaţială - imposibilitatea aprecierii distanţelor, a localizării obiectelor şi a comparării
mărimilor şi formelor
Agnozia vizuala si alte agnozii
Agnozia vizuală (cecitatea psihică)

Ce constă în inabilitatea de a recunoaşte şi interpreta semnificaţia obiectelor, persoanelor, culorilor,
simbolurilor grafice (litere sau cifre), a imaginilor de ansamblu cu ajutorul analizatorului vizual, deşi
vederea este intactă şi conştienţa clară.
Agnozia auditivă (surditatea psihică) - incapacitatea de a identifica sunete, zgomote sau cuvinte. Se
întâlneşte în leziuni bilaterale ale lobului temporal.
Agnozia tactilă - imposibilitatea de a recunoaşte obiectele prin explorare tactilă. Se întâlneşte în leziuni
ale lobului parietal.
Agnoziile schemei corporale pot apărea sub forma:
 asomatognoziei - nerecunoaşterea unuia sau mai multor segmente ale corpului în întregime
 hemisomatognozia - negarea unei jumătăţi a corpului
 anozodiaforia - indiferenţa faţă de boală
 anozognozia - nerecunoaşterea bolii proprii.
15
CURS 4 – TULBURARI DE GANDIRE
Gândirea si Limbajul:
Gândirea este funcţia psihică susţinută de un flux ideativ logic şi continuu. Acest flux poate avea un
caracter verbal (sub forma unui discurs interior) şi/sau imaginativ (sub forma derulării de imagini
mentale).
Gândirea este considerată un proces central al vieţii psihice, care în desfăşurarea sa utilizează aşa
numitele ,,operaţii ale gândirii”, reprezentate de: analiza, sinteza, comparaţia, abstractizarea,
concretizarea, generalizarea.
GÂNDIREA:
 Bogată sau săracă (dpdv al conţinutului)
 Rapidă sau lentă
 Elaborată sau simplă, stereotipă
 Abstractă sau concretă
 Logică sau incoerentă
 Sintetică sau analitică.
TULBURĂRILE DE GÂNDIRE:
A. tulburări referitoare la forma gândirii

B. tulburări referitoare la conţinutul gândirii
C. tulburări referitoare la expresia verbală a gândirii (ale limbajului).
A. Tulburarile in forma gandirii:
A.1. Tulburările generale

A.2. Tulburarile specific
A.1. TULBURARILE GENERALE:
 Gândirea ilogică: este o gândire al cărei conţinut se caracterizează prin concluzii eronate sau
contradicţii interne. Este considerată patologică atunci când nu este cauzată de anumite valori
culturale sau de deficit intelectual.
 Gândirea autistică sau dereistă: constă ,,dintr-o desprindere a gândirii de realitatea general
recunoscută, asociată cu preponderenţa absolută sau relativă a vieţii psihice
interioare”. ,,Lumea autistă” este pentru pacient de o realitate strict individuală şi diferită de a
celorlalţi oameni, neconcordantă cu logica sau experienţa (Bleuler).
16
 Gândirea magică: descrisă ca fiind normală la copii, este o gândire caracterizată prin
convingerea eronată că propriile gânduri, cuvinte sau acţiuni au puterea de a cauza sau
preveni anumite evenimente (consecinţe) specifice în aşa fel încât să sfideze legea cauzei şi
efectului.
A.2. TULBURARILE SPECIFICE:
 Tulburări de ritm:
1. Accelerarea ritmului ideativ, în forma extremă, denumita fugă de idei.

- Asocierile se fac la întâmplare după rimă, asonanţă, criterii facile (de loc, de timp).
- Pacienţii vorbesc mult cu voce tare, fiind dificil sau imposibil de întrerupt. Frecvent persoana
vorbeşte fără nici o stimulare socială şi poate continua să vorbească chiar dacă n-o ascultă
nimeni, până răguşeşte, chiar şi în şoaptă.
- Pacientul trece rapid de la un subiect la altul, din cauza cărora pierde adesea firul.
Fuga de idei (racing thoughts) apare in:
- Episodul manical
- Tulburările de dispoziţie cu simptome maniacale determinate de o condiţie medicală generală
sau induse de o substanţă psihoactivă
- Schizofrenie
- Alte tulburări psihotice
- Ocazional în reacţii acute de stress.
2. Incetinirea ritmului ideativ se traduce clinic printro exprimare întârziată, rostită de obicei cu o
voce de intensitate scăzută. Pentru obţinerea răspunsurilor este necesar ca întrebarea să fie repetată
sau pusă cu voce mai tare. Apare în: stări de epuizare fizică şi psihică, perioada de convalescenţă a
unor boli somatice, infecţioase, afecţiuni neurologice (boala Parkinson), episodul depresiv major,
tulburările de dispoziţie cu simptome depresive determinate de o condiţie medicală generală sau
induse de o substanţă psihoactivă, tulburări cognitive, schizofrenie, retardarea mentală.
 Tulburări de coerenţă:
1. Incoerenţa gândirii este exprimată printr-un limbaj incomprehensibil (sau care nu este de înţeles) în
cea mai mare parte, datorită următoarelor posibile cauze: lipsa de conexiune logică între cuvinte,
între propoziţii sau fraze, uzul excesiv de propoziţii incomplete, schimbări bruşte în subiectul
discuţiei, distorsiuni gramaticale (altele decât cele datorate lipsei de educaţie sau inteligenţei reduse).
Apare in schizofrenie, demente, alte tulburari psihotice, intoxicatii, etc.
2. Salata de cuvinte este o formă extremă a incoerenţei ideo-verbale care constă într-un amestec de
cuvinte lipsit total de inteligilibilitate. Se întâlneşte în schizofrenie.
17
3. Relaxarea asociaţiilor se referă la un curs al gândirii în care ideile sar de la un subiect la altul, fără
legătură. Pacientul poate să treacă fără logică dintrun cadru de referinţă într-altul, abandonează o
idee pentru alta, care are o legătură îndepărtată, vagă, sau nici una cu ideea de la care s-a porni.
4. Tangenţialitatea (sau răspunsul alături) se caracterizează prin răspunsuri nepotrivite cu întrebarea
pusă.
5. Circumstantialitatea constă într-un discurs bogat în care abundă amănuntele neimportante. Se
datorează unei incapacităţi de sinteză şi selecţie (amănuntele sunt ridicate la rang de esenţial)
asociată cu o adezivitate puternică la temă (odată întreruptă, persoana răspunde la întrebare apoi sare
din nou la tema veche din punctul de unde a fost întreruptă).
 Tulburari ale continutului gandirii:
1. Sărăcia conţinutului gîndirii. Noţiunea se referă la acea gândire care dă puţină informaţie din
cauză că este vagă, plină de repetiţii sau fraze absurde. Se întâlneşte în schizofrenie.
2. Ideea obsesivă este acea idee care asediază gândirea şi se impune conştiinţei, deşi este în dezacord
cu aceasta. Pacientul îi recunoaşte caracterul parazitar sau patologic şi încearcă să lupte cu ea
pentru a o înlătura din câmpul conştiinţei, fără a reuşi însă să o învingă. Această idee este privită ca
fiind un produs al gândirii proprii şi nu ca fiind impusă din afară.
3. Compulsiile sunt comportamente repetitive efectuate ca răspuns la o obsesie, executate după
anumite reguli, uneori extrem de elaborate, sau de o manieră stereotipă realizând aşa numitele
ritualuri sau ceremonialuri. Ele sunt menite să neutralizeze evenimentul sau situaţia temută şi să
reducă anxietatea. Ex: spălatul mâinilor, ordonatul, atingerea, verificarea sau acte mentale (precum
rugatul, număratul, repetarea anumitor litere, cuvinte).
IDEA DELIRANTA:
Constă în judecăţi şi raţionamente care reflectă în mod eronat realitatea în ciuda evidenţei incontestabile
de contrariu.
- nu este o idee acceptată în mod uzual de ceilalţi membri ai grupului socio-cultural căruia îi
aparţine pacientul.
- este o judecată eronată care stăpâneşte conştiinţa persoanei, şi-i modifică în sens patologic
comportamentul
- este impenetrabilă la contraargumente în ciuda contradicţiilor evidente cu realitatea
- este incompatibilă cu existenţa atitudinii critice, pacientul fiind lipsit de capacitatea de a-i sesiza
esenţa patologică.
 IDEEA DELIRANTA DE GRANDOARE:

Ideile delirante de grandoare al căror conţinut comportă un simţ exagerat al propriei importanţe, bogăţii,
puteri, cunoştinţe sau identităţi (convingerea pacientului că posedă averi, sau că are puteri supranaturale
sau că este Dumnezeu).
18
 IDEILE DELIRANTE DE INVENŢIE
Ideile deliante de inventie ce constau în elaborarea unor planuri sau încercări de realizare a unor
dispozitive sau aparate de interes major, ce preocupă în general pe oamenii de ştiinţă în perioada
respectivă, convingerea pacientului că este posesorul unei descoperiri sau invenţii epocale.
 IDEILE DELIRANTE EROTOMANE
Ideile delirante erotomane ce constau în convingerea pacientului că este iubit de către o persoană de
obicei cu statut socio-cultural superior lui şi căreia îi atribuie sentimente de dragoste faţă de el,
interpretând în acest sens orice act sau manifestare întâmplătoare a acesteia.
 IDEILE DELIRANTE MISTICE
Ideile delirante mistice ce constau în convingerea pacientului că este purtătorul unei misiuni, al unui
mesaj transcedental în virtutea căruia el este menit să instaureze pacea în lume, să împartă dreptatea pe
Pământ, etc.
 IDEILE DELIRANTE DE PERSECUŢIE
Ideile delirante de persecuţie ce constau în convingerea pacientului că este urmărit, că se complotează
împotriva lui, că se urmăreşte defăimarea, deposedarea lui de bunuri, prejudicierea sa morală sau
materială.
 IDEILE DELIRANTE DE RELAŢIE SAU DE REFERINŢĂ
Ideile delirante de relaţie sau de referinţă ce constau în convingerea pacientului că evenimentele,
obiectele, comportamentul oamenilor din imediata apropiere au o semnificaţie particulară şi neobişnuită
cu referire la sine. Ex. Pacientul are impresia că la radio, la TV, se vorbeşte despre el, sau că anumite
pasaje dintr-o carte au o anumită semnificaţie pentru el, de ex. arată că va muri.
 IDEEA DELIRANTA DE TIP SOMATIC
Ideile delirante somatice al căror conţinut principal se referă la funcţionarea propriului corp. Pacientul
are convingerea că i-a putrezit creierul sau că este gravidă deşi se află de mult la menopauză. O idee
delirantă somatică poate fi de asemenea o idee delirantă nihilistă dacă accentul este pus pe
nonexistenţa corpului sau a unei părţi a corpului (sdr Cotard).
 IDEEA DELIRANTA DE INFLUENTA:
Ideile delirante de influenţă sau de control exprimă convingerea pacientului de a se afla sub imperiul
unei forţe xenopatice. Această forţă exterioară, îi influenţează gândurile, sentimentele, acţiunile care
sunt trăite ca nefiind ale sale (proprii). Această forţă xenopatică poate fi reprezentată de: diavol,
ocultism, sugestie, hipnoză, unde electromagnetice, raze cosmice, laser, etc.
 IDEILE DELIRANTE BIZARE:
Ideile delirante bizare sunt acele idei al căror conţinut este total implauzibil şi de neînţeles. Altfel spus,
ele nu derivă din experienţe obişnuite de viaţă (ex. Un pacient crede că cineva i-a înlocuit un anumit
organ intern cu un aparat, fără să lase nici o cicatrice sau un semn cât de mic).
19
Ideile delirante de influenţă sunt considerate şi ele a avea un caracter bizar.
Ideile delirante apar in:
o schizofrenie
o alte tulburări psihotice primare (tulburarea schizoafectivă, tulburarea psihotică acută, tulburarea
delirantă);
o în tulburări psihotice determinate de o condiţie medicală generală sau induse de o substanţă
psihoactivă;
o în anumite tulburări cognitive;
o în unele tulburări de dispoziţie.
Tulburarile expresiei verbale si grafice ale gandirii:
 Dislogii care sunt tulburări ale limbajului consecutive modificărilor de formă şi conţinut ale
gândirii.
 Disfazii (afazii) ce constau în imposibilitatea de a exprima sau de a înţelege cuvintele spuse sau
scrise.
 Dislalii ce constau în dificultatea sau imposibilitatea pronunţării unor sunete, silabe, cuvinte.
DISLOGIILE – TULBURARI IN FORMA ACTIVITATII VERBALE:
Tulburările în intensitatea, înălţimea şi timbrul activităţii verbale. Astfel, vocea pacientului poate să
fie de intensitate crescută, cu tonalitate înaltă, declamatoare, patetică, în stările de excitaţie
psihomotorie, sau invers, vocea poate fi slabă, şoptită în depresii, schizofrenie, etc. Alteori vocea poate
fi “manieristă” ca în tulburările delirante.
HIPERACTIVITEATEA VERBALA:
- Bavardajul este hiperactivitatea verbală simplă sau vorbăria nesusţinută ferm tematic.
- Logoreea este hiperactivitatea verbală accentuată, consecutivă fugii de idei. Se întâlneşte în stările
manicale, hipomanicale, intoxicaţii uşoare.
HIPOACTIVITATEA VERBALA:
- Sărăcia vorbirii este o vorbire cantitativ scăzută (replici monosilabice). Se întâlneşte în schizofrenie,
în depresie, etc
- Mutismul constă în scăderea până la dispariţie a activităţii verbale.
- Musitaţia este vorbirea în şoaptă, inteligibilă, întâlnită la pacienţii cu schizofrenie.
20
CURS 5 – SEMIOLOGIA AFECTIVITATII
1. Dispozitia
Dispoziţia constituie expresia emoţională bazală şi constantă care colorează comportamentul şi întreaga
viaţă psihică a unui individ. Ea este trăită şi raportată subiectiv de către pacient, putând fi în acelaşi timp
observată de către persoanele din anturajul acestuia.
Dispoziţia eutimică
Considerată a fi dispoziţia din aria normalităţii, care implică absenţa dispoziţiei depresive sau euforice.
Dispoziţia euforică
Este descrisă ca o dispoziţie excesiv de bună în sensul unei veselii ieşite din comun, la un nivel care este
inadecvat situaţiei. Ea este trăită ca o stare de bine general, de plenitudine, de sănătate, de putere, de
extaz, însoţită de tendinţa de supraapreciere a propriei persoane, de fugă de idei, logoree, ironii şi glume,
mimică expresivă, bogată, gesturi ample, etc.
Se întâlneşte în episodul maniacal al tulburării afective bipolare.
Dispoziţia expansivă
Constă într-o lipsă de reţinere în exprimarea propriilor sentimente, manifestată printr-un entuziasm de
durată şi nediscriminator pentru interacţiuni ocupaţionale, interpersonale, sexuale.
Se întâlneşte în episodul maniacal şi hipomaniacal, în intoxicaţii uşoare.
Dispoziţia iritabilă
Constă într-un sentiment de tensiune interioară astfel încât persoana este uşor de provocat, este înclinată
la mânie, criticism, lipsa obiectivităţii. Iritabilitatea se manifestă prin reacţii prompte, ample,
disproporţionate, cu agresivitate ori de câte ori pacientul este contrariat sau incitat.
Dispoziţia iritabilă poate fi întâlnită în episodul maniacal iritabil, dar şi în alte afecţiuni psihice cum ar
fi: tulburări de personalitate, intoxicaţia sau sevrajul la alcool, schizofrenia de tip paranoid, etc.
Dispoziţia depresivă
Are o paletă a expresivităţii extrem de variată ca intensitate. Ea se poate extinde de la aria normalităţii
până la cele mai severe afecţiuni psihice. Dispoziţia depresivă poate fi întâlnită:
- ca un sentiment tranzitoriu, normal;
- ca o trăsătură de personalitate;
- ca un simptom dominant ce caracterizează un grup de tulburări (tulburările de dispoziţie);
21
- ca un simptom văzut într-o largă varietate de tulburări mentale primare sau datorate unei
condiţii medicale generale sau induse de o substanţă psihoactivă.
Dispoziţia depresivă poate face parte şi din tabloul psihopatologic al altor tulburări psihice primare:
schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă, tulburarea de personalitate, tulburări
anxioase, de adaptare etc.
- poate să apară în tulburările mentale cauzate de o condiţie medicala generala sau acelora induse
de o substanţă psihoactivă.
- hipotiroidia şi hipercalcemia, bolile SNC cum ar fi boala cerebro-vasculară, boala Parkinson,
demenţe. Substanţe psihoactive: alcoolul, medicamente (antihipertensive, β blocante, antivirale,
interferon, statine, etc) pot genera depresie.
Anestezia psihică dureroasă
Constă în durerea morală a pacientului care conştientizează scăderea sau pierderea capacităţii de
rezonanţă afectivă şi suferă din cauză că nu-şi mai poate manifesta afecţiunea faţă de persoanele
apropiate (copii, soţ/soţie).
Se întâlneşte în episodul depresiv major, în schizofrenie.
Anhedonia
Este definită ca pierderea plăcerii de a trăi, manifestată prin :

- scăderea până la pierdere a plăcerii pentru activităţi distractive.
- scăderea până la pierdere a plăcerii pentru activităţi sexuale.
Subiecţii căsătoriţi nu angajează relaţii sexuale decât la cererea partenerului, celibatarii pot petrece lungi
perioade de timp fără a avea relaţii sexuale, spunând că au necesităţi sexuale minime sau că simt puţină
plăcere în relaţiile sexuale chiar dacă se masturbează.
Anhedonia se întâlneşte în depresiile severe şi în schizofrenie.
Apatia
Se caracterizează prin lipsa de tonalitate afectivă şi interes faţă de propria persoană şi ambianţă. Se
întâlneşte în depresiile severe, schizofrenia de tip rezidual cu simptome negative, unele demenţe.
Tocirea afectivă sau aplatizarea afectivă
Se caracterizează printr-o sărăcire caracteristică a exprimării, reactivităţii şi a sensibilităţii emoţionale.

Se întâlneşte în schizofrenie.
Afectul inadecvat semnifică o discordanţă evidentă între trăiri, idei şi afectivitate. Spre exemplu
pacientul reacţionează prin râs sau veselie la veşti triste, sau devine trist sau supărat pentru lucruri care
pe indivizii normali i-ar bucura. Se întâlneşte în schizofrenie.
22
Inversiunea afectivă
Se caracterizează prin sentimente de ură, ostilitate, pe care pacientul le dezvoltă faţă de persoanele pe
care înainte de îmbolnăvire le-a iubit, sau pe care în mod firesc ar trebui să le iubească (părinţi, fraţi,
copii). Se întâlneşte în schizofrenie.
Ambivalenţa afectivă
Constă în coexistenţa într-o aparentă concomitenţă a unor stări afective opuse (dragoste-ură, atracţie-
repulsie), faţă de aceeaşi persoană sau situaţie. Se întâlneşte în special în schizofrenie.
Anxietatea
Poate fi întâlnită atât în aria normalităţii cât şi în anumite tulburări mentale. Anxietatea poate reprezenta:
- un sentiment tranzitoriu, normal, adesea cu proprietăţi adaptative

- o trăsătură de personalitate
- un simptom văzut într-o largă varietate de tulburări mentale primare sau datorate unei condiţii
medicale generale sau induse de o substanţă psihoactivă.
- un simptom dominant
În contrast cu frica, care apare ca o stare emoţională în contextul unei surse de ameninţare precise, bine
cunoscute, anxietatea este o teamă nedefinită, care este trăită ca o ameninţare nedefinită la adresa
propriei persoane (fizice sau psihologice). Pacienţii găsesc dificilă definirea ei, descriindu-se ca fiind
tensionaţi, panicaţi, nervoşi, îngrijoraţi, îngroziţi.
Anxietatea - Simptome
- somatice care adesea apar în prim planul acuzelor subiectului, cum ar fi: tremor, transpiraţii,
valuri de căldură sau răceală, palpitaţii, precordialgii, polipnee, dificultăţi de înghiţire, senzaţia de gură
uscată, senzaţie de vomă, diaree, parestezii, scăderea libidoului;
- cognitive: hipervigilenţă, scăderea atenţiei voluntare, gândire catastrofică, frică de a nu-şi
pierde controlul sau de a nu înnebuni, frica de a nu muri;
- comportamentale: expresii îngrozite sau pline de teamă, retragere, imobilism;
- perceptuale: hiperestezie în special la zgomote, depersonalizare, derealizare;
Anxietatea este extrem de comuna tulburărilor mentale primare (schizofrenie, alte tulburări psihotice,
tulburări de adaptare, tulburări de dispoziţie unde coexistenţa simptomelor de anxietate şi depresie este
substanţială). Ea caracterizează de asemenea tulburările de anxietate datorate unor condiţii medicale
generale (endocrine, algice, metabolice, autoimune etc.), precum şi tulburările de anxietate induse de
substanţe psihoactive (delirium, intoxicaţie), etc.
23
Atacul de panica
Atacul de panică este un episod distinct de anxietate severă, cu durată de la câteva minute până la câteva
ore, ce apare brusc, imprevizibil, cu simptome somatice, cognitive, comportamentale şi perceptuale
escaladând un model crescendo. Atacuri de panică izolate apar şi în populaţia generală (se apreciază că
peste 30% din populaţie a experimentat un atac de panică). Ele apar cu mai multă regularitate şi
severitate în tulburarea de panică sau în tulburarea depresivă majoră.
Fobia
Fobia este o frică patologică, iraţională, exagerată şi invariabilă faţă de un anumit tip specific de stimuli
sau situaţii şi care generează dorinţa de a evita respectivul stimul sau situaţie. Astfel, fobia constă atât
din frică cât şi din componenta de evitare. Frica în sine poate include toate simptomele anxietăţii până la
forma extremă de panică. Pacientul recunoaşte caracterul iraţional al fricii sale, o apreciază în mod critic
ca fiind exagerată şi iraţională, luptă pentru a o înlătura, dar fără a reuşi.
- Fobia de animale (zoofobia) reprezintă frica de pisici, câini, şoareci, şerpi, insecte
- Fobia de elemente ale naturii reprezintă frica de apă, fulgere, furtună etc.
- Fobia de sânge, plăgi, injecţii sau altemanevre medicale
- nosofobia este frica de boală
- tanatofobia este frica de moarte
- taferofobia este frica de a nu fi îngropat de viu
Fobia socială
Se referă la frica de umilire publică, de a vorbi, expune, mânca, bea în public, de a folosi o toaleta
publica.
Fobiile sunt frecvente în populaţia generală. În clinica psihiatrică ele se întâlnesc în tulburarea fobică
simplă sau specifică, în tulburarea fobică socială, în episodul depresiv major, în tulburări hipocondriace,
schizofrenie.
24
CURS 6 – SEMIOLOGIA ACTIVITATII
1. Aspectul vestimentar
Aspectul vestimentar ofera primele indicii ale stării psihice.
- dezordinea vestimentară, neglijenţa ţinutei, poate crea suspiciuni asupra unei tulburări psihotice (în
special schizofrenie), demenţe, retardări mentale.
- rafinamentul vestimentar exagerat poate fi expresia unei tulburări de personalitate sau a unei
bizarerii schizofrenice.
- excentricităţile şi bizareriile vestimentare, cum ar fi ornarea,
- împodobirea exagerată, exprimă tendinţele de supraestimare, megalomanice din stările maniacale,
tulburări psihotice.
- travestitismul constă în tendinţa de a folosi obiecte vestimentare ale sexului opus. Se întâlneşte în
tulburarea de identitate a genului.
- cisvestitismul constă în folosirea vestimentaţiei adecvate sexului respectiv, dar într-o formă
nepotrivită vârstei sau situaţiei.
2. Privirea
Privirea poate să redea în mod spontan conţinutul afectiv al vieţii psihice (ură, anxietate, perplexitate,
indiferenţă, etc).
- privirea hipermobilă, fugace, apare în stările manicale;
- privirea hipomobilă, stinsă, fixă sau absentă apare în stările depresive;
- privirea detaşată, ruptă de realitate, apare în schizofrenie.
3. Mimica
- hipermimia generalizată este identificată atunci când întreaga motricitate facială este crescută în
sensul rapidităţii şi variaţiei mişcărilor. Mimica se caracterizează printr-o mobilitate şi expresivitate
exagerată; se întâlneşte în stări maniacale, intoxicaţii uşoare etc.
- hipermimii localizate (spre exemplu mirarea din teatralismul isteric sau aspecte ale mimicii
întâlnite în schizofrenie).
- mimicile compensatorii întâlnite la persoane care vor să afişeze o conduită diferită sau chiar opusă
stării afective (mimica dezinvoltă a timizilor, sau mimica pseudoironică a anxioşilor).
- hipomimia constă în diminuarea mobilităţii şi expresivităţii mimice. Se întâlneşte în depresii
profunde, retardări mentale, demenţe.
- amimia (facies fijat) constă în imobilitatea mimică. Se întâlneşte în schizofrenie.
25
4. Parakineziile
Parakineziile sunt tulburări ale conduitei motorii ce constau în pervertirea sensului şi conţinutului
natural şi logic al mişcărilor.
Din această categorie fac parte:
- manierismele,
- bizareriile comportamentale,
- stereotipiile de mişcare şi de atitudine.
Aceste tulburări se întâlnesc în schizofrenie, alte tulburări psihotice, oligofrenii sau demenţe profunde.
5. Manierismele
Manierismele constau în pervertirea acţiunilor comportamentale şi gestuale simple. De exemplu

pacientul dă mâna într-un mod excesiv de protocolar, sau întinde un singur deget, sau merge pe vârfuri
sau pe călcâie, sau merge sărind, dansând.
6. Bizareriile comportamentale
Bizareriile comportamentale sunt manierisme accentuate, ce constau în pierderea trăsăturilor logice şi
inteligibile ale gesturilor şi mişcărilor.
7. Hiperkinezia (tahikinezia)
Hiperkinezia (tahikinezia) este caracterizată prin mimică mobilă, expresivă, şi o pantomimică amplă,
continuă şi rapidă. Atunci când hiperkinezia este marcată, cu dezorganizarea actelor motorii, se numeşte
agitaţie psihomotorie.
Se întâlneşte în: demenţe, retardări mentale, stări maniacale (furorul maniacal), depresii profunde
(raptusul melancolic), în schizofrenie (sub formă de raptus uneori), în epilepsie (furor epilepticus, cu
acte de o mare cruzime şi violenţă), în tulburări de personalitate, alte tulburări psihotice, intoxicaţii,
delirium, etc.
8. Stereotipiile de miscare
Stereotipiile de mişcare constau în repetiţia în manieră identică a unei mişcări de obicei bizare în planul
mimico-pantomimic sau al scrisului.
Se întâlnesc în schizofrenie, în special în forma catatonică, în demenţe, oligofrenii profunde, boli
neurologice.
26
9. Stereotipii de atitudine
Stereotipiile de atitudine constau în păstrarea timp îndelungat a unor poziţii incomode sau bizare
(pacienţii stau timp îndelungat într-un picior, stau în pat în poziţia de ,,cocoş de puşcă”, sau menţin
capul ridicat deasupra pernei, realizând ,,perna psihică”). Se întâlnesc de asemenea în schizofrenia
catatonică.
10. Hipokinezia
Hipokinezia constă în diminuarea activităţii motorii tradusă clinic prin mobilitate scăzută a mimicii sau
inexpresivitate, lentoare generală a mişcărilor (bradikinezie), lentoare marcată în vorbire (bradilalie).
Se întâlneşte în schizofrenie, depresii, tulburări cognitive, sindrom parkinsonian indus de neuroleptice.
11. Akinezia
Akinezia constă în întreruperea sau abolirea activităţii motorii, caracterizată printr-o inhibiţie
psihomotorie extremă.
Ea se poate prezenta clinic sub forma: barajului motor, fadingului motor şi stupoare.
12. Stupoarea
Stupoarea se caracterizează printr-o imobilitate completă sau aproape completă. Bolnavul este inert, nu
răspunde solicitărilor din afară sau reacţionează tardiv şi vag, mimica rămâne împietrită în durere (în
stările depresive), sau complet inexpresivă în stările stuporoase din schizofrenia catatonică sau
tulburările disociative.
În stupoarea disociativă, starea se instalează brusc în urma unor situaţii conflictuale puternice, cu
tremor al extremităţilor, pacientul este docil şi reacţionează la psihoterapie sugestivă.
În stupoarea schizofrenică, pacientul este amimic, prezintă uneori hipertonii localizate, alteori o
atitudine cataleptică. În această stare, pacientul deşi pare total detaşat de realitate, participă pasiv la
activitatea anturajului, putând reda ulterior cu exactitate evenimentele petrecute în perioada respectivă.
13. Catalepsia sau flexibilitatea ceroasa
Catalepsia sau flexibilitatea ceroasă reprezintă starea de totală inerţie motorie, însoţită de o uşoară
hipertonie musculară, în cadrul căreia bolnavul păstrează timp îndelungat poziţia în care se află sau
poziţia impusă de examinator (putând fi modelat asemenea unui obiect de ceară).
Se întâlneşte în sindromul catatonic de diferite etiologii, în stările de sugestie hipnotică, în isterie (unde
este caracterizată prin hipertonie şi hiperextensie realizând atitudinea în arc de cerc).
Sindromul catatonic
- catalepsia sau flexibilitatea ceroasă catatonică

- stupoarea catatonică sau agitaţia catatonică
27
- stereotipii de mişcare sau de atitudine
- rigiditatea catatonică (menţinerea unei posturi contrar tuturor eforturilor de a fi mobilizat)
- sugestibilitatea extremă (uneori pacientul acceptă cu uşurinţă recomandările interlocutorului şi
execută într-o manieră automată ordinele, cu ecolalie şi ecopraxie)
- negativismul catatonic caracterizat prin tendinţa pacientului de a opune rezistenţă activă sau pasivă
la orice stimul extern şi uneori faţă de propriile nevoi fiziologice.
Se descriu:
- negativismul activ în care orice recomandare sau ordin este urmat de tendinţa sau executarea
actului opus. Astfel, pacientul se îndepărtează când este chemat, îşi retrage mâna atunci când i se
întinde, contractă maseterii atunci când este întrebat ceva, refuză să se ridice din pat, să meargă, să
mănânce (negativism alimentar), să vorbească (negativism verbal).
- negativismul pasiv constă în rezistenţă permanentă la nevoile fiziologice (deglutiţie, micţiune,
defecaţie).
Sindromul catatonic este caracteristic schizofreniei catatonice şi unor condiţii medicale generale.
14. Ticuri
Ticurile sunt mişcări cu caracter intempestiv, repetitiv şi rapid, ca rezultat al contracţiei unor grupe
musculare (de obicei aceleaşi), scăpate de sub controlul voliţional, dar accesibile conştiinţei (de exemplu
mişcarea de lateralitate a capului, mişcarea umerilor, mişcarea de aranjare a unei şuviţe de păr,
onicofagia (tendinţa de a-şi roade unghiile), tricotilomania (răsucirea sau smulgerea unor smocuri de păr
de pe pielea capului). Ele sunt frecvente în copilărie, susceptibile de a dispare total după adolescenţă.
Persistenţa lor în viaţa adultă semnifică o stare anxioasă, obsesivă sau o nevroză motorie, maladia
ticurilor.
15. Apraxia
Apraxia constă în incapacitatea de executare a gesturilor adecvate unui scop în absenţa oricărei tulburări
neurologice elementare.
Se descriu :
- apraxia ideatorie ce permite executarea actelor simple, dar împiedică execuţia actelor mai
complexe (care implică manipularea unor obiecte, cum ar fi aprinderea unei ţigări, introducerea
unei chei în broască, etc.) Pacientul recunoaşte obiectele pe care trebuie să le folosească, dar nu ştie
cum să le folosească.
- apraxia ideomotorie apare atunci când pacientul nu poate executa nici actele complicate, dar nici
pe cele mai simple (ca de ex. încheierea unui nasture sau scoaterea limbii). De menţionat că aceasta
interesează numai actele cu execuţie deliberată şi intenţională, permiţând execuţia actelor spontane
sau automate.
28
CURS 7 - SCHIZOFRENIA SI ALTE PSIHOZE
ISTORICUL SCHIZOFRENIEI
 Emil Kraepelin- “dementia praecox”- delimiteaza schizofrenia mai ales pe baza evolutiei spre
deteriorare si a prognosticului.
 Eugen Bleuler- “schizofrenie”- “scindare a fabricarii gandurilor”; simptomatologia observata in
sectiune transversala este mai importanta fata de evolutia sau prognosticul bolii.
 Kurt Schneider – sistematizeaza simptomele bolii in simptome de rangul I si II
YUNG SI MCGORRY – Cele mai frecvente simptome prodromale
1.Simptome nevrotice:
- anxietate
- neliniste
- iritabilitate
2.Simptome afective:
- depresie
- anhedonie
- sentiment de vinovatie
- idei suicidare
- labilitate emotionala
3. Modificari ale volitiei:
- apatie
- pierderea interesului
- scaderea energiei
- fatigabilitate
4. Afectare cognitiva:
- dificultati ale atentiei

- ruminatii
- blocajul gandirii
29
- dificultati ale gandirii abstracte
5. Simptome fizice:
- acuze somatice,
- scadere ponderala,
- apetit alimentar scazut,
- tulburari de somn
6. Simptome psihotice atenuate sau simptome "sub prag":
- anomalii perceptuale
- suspiciozitate
- schimbari in modalitatea de reprezentare a sinelui si a lumii,
- schimbari ale afectului
DURATA PSIHOZEI NETRATATE
 DUP (duration of untreated psychosis) a fost mult studiata din perspectiva impactului asupra
evolutiei pe termen scurt si lung a schizofreniei.
 DUP = Intervalul de timp dintre instalarea simptomelor psihotice si inceperea tratamentului.
 DUP este invers proporţional cu rapiditatea instalarii răspunsului terapeutic, dar si cu calitatea
acestuia şi cu severitatea simptomelor negative.
Cursul schizofreniei
30
Evolutia naturala a schizofreniei
Simptome premorbide
 Perioada de timp ce precede debutul schizofreniei. Pot aparea anomalii de personalitate

premorbida cu lipsa abilitatii in ceea ce priveste relatiile interpersonale, inabilitati motorii,
tulburari de vorbire si invatare, etc.
Simptome prodromale
 Pot preceda psihoza cu luni sau ani

– Functionare sociala defectuasa; retragere sociala, pierderea interesului
– Performanata sociala si ocupationala scazuta; uneori QI scazut
– Simptome negative (abulie, alogie, anhedonie, etc)
– Modificari ale gandirii si comportamentului
Varsta de debut
 Debutul este definit ca aparitia psihozei

 Pentru barbati intre 17-30 ani
 Pentru femei intre 20-40 ani
 Debutul in copilarie (<18 ani) sau la varsta adulta tarzie (>45 ani) are o frecventa scazuta
Varsta de debut in functie de sex
31
Schizofrenia – Criterii DSM-IV
 Doua sau mai multe din urmatoarele simptome in cursul unei perioade de o luna: Idei delirante,
halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative
 Disfunctie sociala/profesionala (deteriorare in rol)
 Durata de cel putin 6 luni
 Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarilor afective
 Excluderea unei substante/conditii medicale generale
Simptome pozitive si negative - Schizofrenie
NEGATIVE POZITIVE
Alogia Halucinatii
Aplatizate afectiva Idei delirante
Avolitie Comportament dezorganizat
Anhedonie Limbaj dezorganizat
Deficite ale atentiei
Tipuri clinice de schizofrenie
 Schizofrenia paranoida
 Schizofrenia dezorganizata
 Schizofrenia catatonica
 Schizofrenia nediferentiata
 Schizofrenia reziduala
32
Etiologia schizofreniei - ipoteza dopaminergica clasica
SUBTIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI
D1 D2
 Rec. D1 si D5  Rec. D2, D3, D4
 Activitate antipsihotica redusa  Activitate antipsihotica
 Rec D1 pot modula efectele rec D2 crescuta
 Rec.D4 proeminent in
structurile limbic, dar absent in
caile extrapiramidale
 Antipsihoticele atipice au o
afinitate crescuta pentru D4
IPOTEZA DOPAMINERGICA CLASICA
Exces dopaminergic subcortical → Hiperstimulare D2 → Simptome positive
Deficit dopaminergic → Hipostimulare D1 si D2 → Simptome cognitive si negative
33
Etiologia schizofreniei – modele
 Ipoteza dopaminergica revizuita: mai multe sisteme de neurotransmitatori sunt implicate

(noradrenergic, serotoninergic, Gaba-ergic, neuromediatori peptidici); sustinuta de efectele
antipsihoticelor atipice
 Modelele contemporane conceptualizeaza schizofrenia ca o boala neurocognitiva sau ca o
boala de neurodezvoltare
MODELUL DE NEURODEZVOLTARE
Predispozitie genetica
Infectii prenatale, anorexia prenatala ↓ Stresori de mediu precoce
Anomalii de neurodezvoltare
Abuzul de substanta, Stresori psihosociali ↓ Stresori de mediu tardiv
Disfunctii cerebrale
↓ Psihoza
Neurodegenerare
Tratmentul schizofreniei
Simptomele tinta:
 Simptome pozitive
–cea mai frecventa cauza pentru spitalizare:

–sunt cele care raspund mai bine la tratament
 Simptome negative
–raspuns deficitar la tratament

–Au cea mai importanta evolutie in fazele timpurii a bolii
 Afectarea cognitiva (deficitul cognitiv)
34
–poate fi ameliorat de tratament sau chiar agravat
–efectul terapeutic este inca minor
 Deteriorarea in functionare
–apare in timpul fazei acute de boala si poate fi influentata de tratament
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN SCHIZOFRENIE

Focus pe funcţionalitate
Potenţial pentru REMISIUNE
2000+
Creşterea perioadelor “stabile”

Minimizarea simptomelor negative
1990
Reducerea recidivelor şi recăderelor
Minimizarea simptomelor pozitive
1980
“Supravieţuire” în afara spitalului REMISIUNE SI

Dezinstituţionalizare
RECUPERARE
Reducerea simptomelor pozitive şi a 1960-70
tulburărilor de comportament
PRE-1960
ANTIPSIHOTICELE SI DOPAMINA
 Ocuparea a 65% din rec. D2 se coreleaza cu eficacitatea
 Ocuparea a 80% din rec. D2 se coreleaza cu EPS
 Timpul scurt de ocupare a rec. D2 se coreleaza cu EPS scazute
35
ANTIPSIHOTICE DE GENERATIA A2-A: ANTAGONISM D2/5-HT 2A (“ATIPICE”)
1990-2016
Eficacitate Efecte secundare
 Reducerea simptomelor pozitive si negative  EPS, TD
 Imbunatatirea cognitiei  Efecte anticolinergice mai putine
 Folosite si in alte psihoze si Tulburarea Bipolara  ES specifice: crestere ponderala,
hiperglicemie, QTc crescut
Antipsihotice “atipice”
 1990 clozapina (Leponex)

 1994 risperidona (Rispolept)
 1996 olanzapina (Zyprexa)
 1997 quetiapina (Seroquel)
 2001 ziprasidona (Zeldox)
 2002 aripiprazol (Abilify)
 2006 paliperidona (Invega)
 2009 asenapina (Saphiris)
 2010 lurasidona (Latuda)
 2015 cariprazina (Vraylar)
AP “LONG ACTING” DE GENERATIA A II-A
 Olanzapina – Zypadhera (200mg,300mg,405mg);

 Risperidona - Rispolept Consta (25mg, 37,5mg, 50mg);
 Paliperidona – Xeplion (50mg, 75mg, 100mg, 150mg);
- Trevicta (1/3luni)
 Aripiprazol – Ablify Maintena (400mg)
36
SCHIZOFRENIA REZISTENTA LA TRATAMENT
 Trebuie exclusa noncomplianta

 Trebuie incercat un tratment depot de generatia a II-a.
 In cazul confirmarii TRS se poate incerca tratamentul cu clozapina (Leponex)
FAZA ACUTA
Inițierea tratamentului cât Discutarea beneficiilor și riscurilor

mai repede posibil medicației cu pacientul și obținerea
acordului acestuia cât mai repede posibil
Selecția medicației pe baza:

•Severității simptomelor
Minimizarea efectelor •Răspunsului anterior

adverse •Efectelor adverse apărute anterior
•Convenienței dozării
•Profilulului de tolerabilitate al medicației
•Preferinței pacientului 37
•Formulării disponibile
Dozarea medicamentelor si monitorizarea tratamentului
Multe medicamente sunt

necesare în doze mai mari în
Doze mai mari pentru Doze de întreținere mai mici față de
practica medicală comparativ
pacienții cu episoade multiple cele din tratamentul acut
cu studiile clinice (ex:OLZ,
QUE, PALI ER)
Monitorizarea tratamentului
•Așteptați minim 3 și maxim 6 săptămâni înainte de a face o
schimbare majoră a regimului de tratament
Doze mai scăzute la vârstnici
•La pacienții cu răspuns parțial, extindeți durata între 4-10
săptămâni
Monitorizare
 EPS la fiecare vizită
 Mișcări involuntare anormale
•La fiecare 6 luni pentru AP tipice

•La fiecare 12 luni pentru AP atipice
 Greutatea și IMC; cirmcumferința taliei atunci când este posibil
•La fiecare 3 luni; după aceea trimestrial pentru pacienții din ambulatoriu; lunar pentru
pacienții internați
 TG: lunar la pacienții cu risc crescut pentru complicații metabolice sau pe AP cu risc
crescut (clozapină și olanzapină)
 Glucoza a jeun și hemoglobina glicozilată la 3 luni și apoi anual la pacienții pe AP cu risc

scăzut; mai frecvent la cei pe AP cu risc crescut
 Electroliții, funcțiile de evaluare renale, hepatice și tiroidiene-annual
 Semne vitale, hemoleucograma, EKG, prolactina-atunci când sunt clinic indicate
 Când este fezabil, mențineți legătura cu aparținătorii care pot observa reapariția
simptomelor
38
Tratamentul de mentinere
 AP tipice la doza cea mai mică care nu induce EPS
 AP atipice pot fi utilizate la dozele terapeutice, cu un risc mai mic de EPS
 Balanță intre avantajele metabolice (greutatea corporală) ale scăderii dozelor de AP versus riscul
de recădere
 Diagnostic diferențial între agitație și akatisie
RECOMANDARILE GHIDURILOR PRIVIND UTILIZAREA AP LAI (antipsihotice injectabile

cu actiune prelungita)
2004 APA – “Trebuie luate in considerare in cazul pacientilor cu recaderi, asociate cu aderenta partial/
non-aderenta. Forma cu administrare orala a aceluiasi medicament este alegerea logica pentru
tratamentul initial”
2010 NICE
2013 CANADA- “Medicii psihiatri ar trebui sa ofere in mod sistematic AP LAI ca prima linie de
tratament majoritatii pacientilor ce necesita tratament antipsihotic pe termen lung”
2013 FRANTA
Schimbarea paradigmei
“Paradigma este in curs de schimbare astfel incat “ultimul trebuie sa fie primul”, si anume: folosirea AP
LAI poate fi transferata in prima linie de tratament a episoadelor timpurii de manifestare a acestei boli,
mai degraba decat sa fie pastrata doar pentru tratarea stadiilor finale ale schizofreniei.”
ALTE PSIHOZE
 Tulburarea psihotica acuta

 Tulburarea schizofreniforma
 Tulburarea psihotica tranzitorie
 Tulburarea deliranta
 Tulburarea schizoafectiva
39
CURS 8 si 9 – TULBURĂRI AFECTIVE
Clasificare
 Episoade
o Depresiv
o Maniacal
o Hipomaniacal
 Tulburari depresive
o Depresia recurenta
o Tulburarea distimica
 Tulburari bipolare
o Tulburarea bipolara
o Ciclotimia
Scurt istoric
Preocupări referitoare la înțelegerea și găsirea unui remediu pentru depresie au fost consemnate
încă din vremea medicinei antice egiptene (papirusul lui Eber- aproximativ 1552 î.ch.) conține peste 700
de remedii populare pentru diferite boli, printre care și depresia. Vechiul Testament prin povestea
Regelui Saul descrie un sindrom depresiv şi la fel şi povestea suicidului lui Aiax din Iliada lui Homer.
De asemenea, în corpusul Hipocratic (460 – 377 î.ch.) conform teoriei umorale, bolile erau
considerate ca rezultat al unor dezechilibre între cele patru umori: bila galbenă, sângele, flegma și bila
neagră. În situația melancoliei, care era considerată mai degrabă trăsătură decât stare, se considera că
există un exces de bilă neagră.
În anul 1621, Robert Burton este primul autor care a publicat o lucrare despre depresie, intitulată
„Anatomia Melancoliei”, al cărei merit deosebit este acela că pentru prima dată se face distincția între
depresia ca stare de dispoziție afectivă modificată ce are caracter tranzitoriu și depresia ca trăsătură
caracterială persistentă.
Emil Kraepelin, a fost primul care a diferențiat în mod clar psihoza maniaco-depresivă (n.n. - în
prezent cunoscută ca tulburare afectivă bipolară) de schizofrenie, pe care o numea dementia praecox.
În 1917, Sigmund Freud a abordat problema depresiei, din perspectivă psihanalitică, în lucrarea
intitulată „Doliu și melancolie”, făcând o analogie între modul de apariție a celor două trăiri.
În 1920, Kurt Schneider a fost autorul conceptelor de depresie reactivă versus endogenă, ce arată
o cauzalitate diferită pentru cele două entități nosologice distincte.
In anul 1957, Karl Leonhard a fost primul care a propus, la nivel conceptual, clasificarea tulburărilor în
tulburare bipolară (în care apar episoade depresive si maniacale) și unipolară (în care avem doar o
succesiune de episoade depresive).
În anul 1967, Aaron Beck, descrie triada cognitivă din depresie, în conformitate cu care
depresivul are o percepție negativă a sinelui, a prezentului și a viitorului.
40
Factori etiopatogenici
Factori biologici
Cu scopul de a determina componenta genetică a unei afecțiuni, pe lângă cercetările

fundamentale de genetică cu privire la modificările de la nivelul genomului în corelație cu riscul crescut
de boală, de valoare cel puțin egală sunt studiile genealogice asupra rudelor de gradul I ale probanzilor,
studiile pe adopții pentru a găsi cine conferă riscul de boală părintele biologic (cu care pacientul nu a
fost în contact mult timp după naștere) versus părintele adoptiv, precum și studiile pe gemeni în care se
compară ratele de concordanță între monozigoți (al căror genom este identic în cea mai mare proporție)
versus dizigoți.
Factori epigenetici
Cercetările epigenetice sunt cele care explică boala prin perspectiva interacțiunii dintre genom și
factorii de mediu, care pot fi diverși: alimentari, medicamentoși etc. Dintre mecanismele epigenetice
cunoscute enumerăm: metilarea ADN-ului în porțiunile promotoare ale genelor ce face să se închidă
expresia genei respective, disfuncții ale microARN-ului și modificări ale histonelor de la nivelul
cromatinei. Aceste mecanisme epigenetice pot explica de ce dintre doi gemeni monozigoți unul face o
anumită boală, în timp ce celălalt nu.
MODIFICĂRI LA NIVELUL NEUROTRANSMISIEI CEREBRALE

T. monoaminergică a fost și prima lansată ca ipoteză etiopatogenetică; a propus ca mecanism de
apariție a depresiei disfuncția cantitativă, în primul rând, a serotoninei, noradrenalinei și într-o oarecare
măsură a dopaminei.
Conform ei, în depresie ar exista un deficit al acestor neurotransmițători, în special la nivelul
fantelor sinaptice atunci când are loc transmiterea influxului nervos.
TEORIA DISPLASTICITĂȚII RECEPTORALE

A mutat centrul de greutate de pe neurotransmițători pe receptorii acestora, conform căreia, spre
exemplu în depresie, datorită deprivării îndelungate a sinapsei de anumiți neurotransmițători, în mod
compensator, se va produce o supra-activare a acestora, constând din creșterea numărului lor la nivelul
membranei neuronului postsinaptic, alături de modificarea pragului de activare a acestora. Astfel, efectul
antidepresiv ar apărea nu numai după restabilirea cantitativă a neurotransmițătorilor, ci și după revenirea
la numărul și funcția normală a acestor receptori.
TEORIA MESAGERILOR SECUNZI

Această teorie, mai recentă, plasează mai departe cauza apariției simptomelor afective, la nivelul
sistemului mesagerilor secunzi cu rol în medierea expresiei genice. Mai exact, este vorba despre calea
AMPc care sub acţiunea antidepresivelor este supra-activată în mai multe etape: stimularea cuplării
41
proteinei G stimulatoare cu adenil-ciclaza, antrenarea unor nivele crescute de protein-kinază AMPc
dependentă şi de proteine CREB, în special în regiunile hipocampice şi ale cortexului prefrontal
Factori neuroendocrini
Cel mai studiat ax neuroendocrin, ce face legătura între psihotraumele trăite în copilărie, datorită
vulnerabilizării sale, și apariția depresiei la adult, este reprezentat de axul hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian. Acest ax neuroendocrin s-a dovedit a fi disfuncțional la pacienții cu depresie, cu apariția
unei hipercortizolemii non responsive la testul de supresie cu dexametazonă.
Această disfuncție neuroendocrină își are originea la nivel hipotalamic.
Cortizolul, din cauza efectului prelungit, ca hormon de stres cronic, devine neurotoxic, fiind
responsabil de atrofia regiunii hipocampice.
FENOMENUL DE KINDLING
În conformitate cu această teorie, prin analogie cu modelul apariției crizelor epileptice,
evenimentele stresante joacă un rol important la declanșarea primelor episoade afective. Ulterior, odată
cu progresia bolii, însemnătatea acestor evenimente stresante de viață care declanșează episoadele
afective este din ce în ce mai redusă, pentru ca în cele din urmă episoadele afective să apară spontan,
fără niciun eveniment declanșator, datorită sensibilizării progresive a sistemului limbic.
ROLUL NEUROPEPTIDELOR CEREBRALE ȘI AL FACTORILOR NEUROTROFICI

Cea mai studiată a fost substanţa P, al cărei rol principal a fost presupus că ar consta în inhibarea
genei responsabile de supresia factorului neurotrofic derivat cerebral BDNF (Brain-derivated neurotrofic
factor). Acest factor neurotrofic ar avea un rol important în menţinerea viabilităţii neuronale, iar depleţia
sau absenţa lui, în condiţii de stres nespecific, ar determina în consecinţă atrofia substanţei cenuşii, în
special la nivel hipocampic, sau chiar moartea neuronală prin mecanism apoptotic.
Factori neuroanatomici
Studiile realizate pe animale de experienţă şi cele de neuroimagistică structurală din depresie au

indicat implicarea cu predilecţie a anumitor zone din creier precum hipocampul, cortexul prefrontal,
girusul cingulat anterior, talamusul, nucleul caudat, nucleul accumbens şi a amigdalei cerebrale. La
nivelul hipocampului au fost identificate modificări în sensul hipotrofiei acestuia, dar şi a suprafeţei sale.
În unele cazuri de depresie psihotică a fost evidenţiată lărgirea nespecifică a ventriculilor cerebrali
laterali. De asemenea, studiile de neuroimagistică funcţională au evidenţiat scăderea fluxului sanguin şi
a metabolismului cerebral implicând arii în special de la nivelul emisferului cerebral drept.
DSM-V
A. 5 din urmatoarele simptome pentru o perioada de 2 saptamani si care reprezinta o schimbare

majora fata de functionarea anterioara; cel putin unul trebuie sa fie 1. sau 2.
1. Dispozitie depresiva
2. Anhedonie
42
3. Pierdere ponderala 5% sau crestere
4. Insomnie sau hipersomnie
5. Agitatie sau inhibitie psihomotorie
6. Fatigabilitate
7. Sentimente de inutilitate, inadecvare, vinovatie
8. Diminuarea capacitatii de concentrare
9. Idei recurente de moarte, idei de suicid, tentativa
B. afectare clinica semnificativa a functionarii

C. nu sunt cauzate de substante sau boli
D. nu este explicata de alte boli psihice
E. nu este prezent un episod maniacal, mixt
Tablou clinic
Tabloul clinic al depresiei este unul extrem de polimorf, criteriul temporal necesar punerii unui
diagnostic de episod depresiv fiind acela ca simptomatologia să se manifeste pentru o durată de minim 2
săptămâni, în cea mai mare parte a timpului.
Conform manualelor de diagnostic, cele 3 simptome esențiale pentru un diagnostic de depresie sunt:
dispozitia depresivă, pierderea interesului și a plăcerii și fatigabilitatea.
Simptome ale nivelului afectiv
Dispoziția depresivă sau tristețea patologică, areactivă la situațiile sau evenimentele exterioare,
inadecvată din punct de vedere al severității și persistenței ce reprezintă unul din criteriile majore pentru
diagnosticul de episod depresiv; anhedonia sau lipsa oricărei plăceri pentru lucruri sau activități care
anterior îi făceau plăcere; în grade variabile se mai poate asocia iritabilitatea; datorită suprapunerii
substratului neurobiologic comun reprezentat de disfuncția serotoninergică, foarte frecvent în depresie
vom întâlni și simptome anxioase asociate ce se pot exprima sub diverse forme clinice precum fobii,
atacuri de panică, anxietate generalizată, etc.
Simptome ale nivelului instictiv
 diminuarea tuturor pulsiunilor instinctive cu modificarea comportamentelor motivate de către

acestea: diminuarea apetitului alimentar, a dorinței sexuale, retragerea socială, alterarea
instinctului de autoconservare cu apariția riscului suicidar ce poate progresa de la ideație
suicidară și până la planuri și în cele din urmă tentativă de suicid finalizată sau nu;
 în situația depresiei postpartum putem avea o afectare a instinctului matern, ce poate determina,
în situația depresiei postpartum cu simptome psihotice, un risc crescut de pruncucidere.
Simptome ale nivelului cognitiv
 bradipsihie, scăderea volumului gândirii, tulburări de conținut ale gândirii constând din: lipsa
speranței, stimă scăzută de sine, idei de vinovăție ce pot atinge intensitatea delirului, idei de
43
autodevalorizare și inutilitate, delir de ruină, delir Cotard sau de negație în special la vârstnici,
ruminații existențiale și pe tema bolii; idei senzitiv-relaționale, de persecuție și prejudiciu ce pot
evolua până la delir paranoid cu risc suicidar.
 tulburările de memorie si cenestopatii asociate, cu o scădere reală a pragului de percepție a
durerii; în situația depresiei cu simptome psihotice, pot apărea halucinațiile, care pot fi auditive
(de exemplu, voci care îl îndeamnă pe pacient să se sinucidă) sau pot fi olfactive.
Simptome ale nivelului motivațional
 pierderea curiozității și a intereselor, a spontaneității, hipobulie până la abulie, hiperdeliberare,

indecizie cu demarare dificilă în act și scăderea persistenței în act în special în formele clinice de
depresie inhibată; cu toate acestea, psihiatrul trebuie să fie extrem de atent, în special în primele
zile de tratament cu antidepresive, deoarece simptomele comportamentale încep să se
amelioreze, dar datorită persistenţei ideaţiei suicidare acesta dezvoltă energia necesară să pună în
aplicare planul suicidar.
Simptome somatice și comportamentale
 lentoare psihomotorie ce poate să evolueze până la stupor melancolic când pacientul devine
akinetic, prezentând negativism, mutism, refuz alimentar și hidric, reprezentând o situație de
urgență psihiatrică ce poate impune necesitatea instituirii terapiei electroconvulsivante; în cazul
în care depresia asociază un nivel semnificativ de simptome anxioase, pacientul poate prezenta
neliniște până la agitație psihomotorie; energie vitală scăzută cu fatigabilitate crescută; de
asemenea, pacientul poate prezenta o serie de simptome la nivel somatic precum: constipație,
uscăciunea gurii, disconfort abdominal, disconfort toracic cu senzație de apăsare și/sau
constricție toracică etc.;
 expresivitatea mimico-gestuală este redusă, postură depresivă, cu privirea în pământ și contact
vizual scăzut, fruntea încrețită formând omega depresiv la nivelul glabelei, umerii căzuți,
comisurile bucale orientate în jos, mâinile pe linia mediană, uneori plâns spontan și facil.
 Tulburări ale ciclului somn-veghe, cu dissomnie reprezentată de insomnie de trezire, atunci când
de altfel avem frecvența cea mai mare a comportamentul suicidar. Parasomnia este reprezentată
de coșmarurile nocturne având ca și conținut cruci, cimitire etc.
 Vestimentația va fi neglijată, dar cu păstrarea autoigienei și vor predomina culorile închise, iar la
femei cu lipsa podoabelor sau a fardării.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei – SSRI
Fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram. Efecte

psihofarmacologice proprietăţi relativ selective pentru inhibiția recaptării la nivel presinaptic pentru
serotonină.
Efecte adverse: digestive (greaţă, vomă) din cauza activării serotoninergice a receptorilor 5-HT3
presinaptici; agitaţie psihomotorie şi creşterea semnificativă a anxietăţii în depresiile non-serotoninice;
sedare, ameţeli (10-20 %); disfuncţie sexuală la bărbaţi şi femei; sindrom de discontinuitate; sindrom
serotoninergic; fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate; convulsii.
Contraindicaţii: depresiile non-serotoninice; antecedente convulsivante; parkinsonism.
44
Inhibitori de recaptare a noradrenalinei – NRI
Reboxetina
Acţiune psihofarmacologică proprietăţi relativ selective pentru inhibiția recaptării la nivel presinaptic
pentru noradrenalină.
Efecte adverse: activarea NA poate determina amplificarea anxietăţii şi insomnie.
Contraindicaţii: depresiile non-adrenergice; anxietate marcată.
Inhibitori de recaptare a noradrenalinei și dopaminei
Bupoprion
pentru NA şi DA în doze terapeutice, aducând un beneficiu în depresia dopamino-dependentă (10-12%
din totalul depresiilor).
Efecte adverse: potenţează riscul convulsivant; rare tulburări digestive; insomnie.
Contraindicaţii: pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii şi comportament suicidar.
Inhibitorii ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – SNRI
Venlafaxină, duloxetină, minalcipran.

pentru 5-HT, NA în funcţie de doză (venlafaxina).
Efecte adverse: creşterea tensiunii arteriale; interferenţă cu citocromul P-450; rare tulburări digestive.
Contraindicaţii: antecedente de hipertensiune arterială – monitorizare; pacienţi cu algii persistente în
care suferinţa organică de risc nu a fost precizată.
Venlafaxina în doze mari (peste 225 mg) influenţează nivelul de dopamină fiind din acest punct
de vedere un model de flexibilitate terapeutică. În plus, toate antidepresivele din această categorie par a
avea cea mai rapidă acţiune în tulburările depresive severe.
Antidepresive NaSSA
Mirtazapina si trazodona.
Acţiune psihofarmacologică = mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a noradrenalinei și
serotoninei şi acţiune postsinaptică asupra receptorilor 5-HT2 şi 5-HT3, cu efecte digestive minime,
ameliorând disfuncţia sexuală.
Efecte adverse: risc de viraj hipomaniacal şi maniacal.
Notă: Trazodona dispune de efecte asemănătoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generaţie
cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar lipsit în totalitate de
efecte anticolinergice. În plus, ameliorează calitatea somnului şi EEG de somn, este lipsit de efecte
sexuale negative.
45
Antidepresive cu acțiune modulatoare serotoninergică (tianeptină) și
serotoninergică/melatoninică (agomelatină)
Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realizând o

ranforsare globală a transmisiei 5-HT. Ca şi calităţi speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezintă
interferenţe cu citocromul P-450, putând fi utilizat în asociere cu alte clase de medicamente. Are acţiune
neuroplastică, majoritatea studiilor confirmând ameliorarea semnificativă a volumului hipocampic.
Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 şi MT2) şi un antagonist al
receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indică faptul că agomelatina nu are niciun efect asupra
recaptării de monoamine şi nici o afinitate faţă de receptorii alfa şi beta adrenergici, histaminergici,
colinergici, dopaminergici şi ai benzodiazepinelor. Intensifică eliberarea dopaminei şi noradrenalinei în
cortexul frontal şi nu influenţează concentraţiile extracelulare de serotonină. Agomelatina este
metabolizată în principal de către citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) şi CYP2C9/19 (10%).
Efecte adverse: cefalee, ameţeli, greaţă, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroză,
fatigabilitate, anxietate. Se monitoriază valoarea enzimelor hepatice.
Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, insuficienţă
hepatică (ciroză sau boală hepatică activă), utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2
Tulburarea afectivă bipolară
Tendință la evoluție cronică, caracterizată prin alternanța sau repetarea, într-o cadență
imprevizibilă, a unor episoade depresive, maniacale, hipomaniacale.
Date epidemiologice
 Tulburarea bipolară de tip I are o prevalenţă cuprinsă între 0,4% şi 1,6%, în timp ce tulburarea
bipolară de tip II este subdiagnosticată datorită dificultăţilor de recunoaştere a prezenţei
tulburării hipomaniacale şi a diferenţierii de virajul maniacal indus de medicaţia antidepresivă
motiv pentru care frecvenţa este considerată mai înaltă decât 1,6%.
 Distribuţia pe sexe nu identifică pentru tulburarea bipolară de tip I diferenţe între cele două sexe,
depresia fiind mai frecventă la debut pentru femei și episodul maniacal pentru bărbaţi.
 Pentru tulburarea bipolară de tip II prevalenţa este mai mare la femei.
 Vârsta medie a debutului este apreciată la 25 de ani.
 Tulburarea bipolară la vârstă tânără are primul episod de tip depresiv mult mai frecvent, iar
primele simptome pot fi prezente în intervalul 13-18 ani .
Elemente etiopatogenice
 Vulnerabilitate genetică
 Vulnerabilitate biochimică
o Sistemul noradrenergic
o Sistemul dopaminergic
o Sistemul cholinergic
o Sistemul serotoninergic
o Sistemul GABA-ergic
46
 Vulnerabilitate biologică
o Anomalii funcţionale
o Anomalii lezionale
Episodul maniacal
Prezenta unei perioade distincte cu dispoziţie foarte bună nejustificată sau iritabilitate anormală
şi persistentă ce durează de cel puţin o săptămână insotita de cel puţin 3 din următoarele simptome:
1. stimă de sine exagerată
2. scăderea nevoii de somn
3. logoree
4. fugă de idei sau experienţa subiectivă ca gândurile îi sunt accelerate
5. distractibilitate (atenţia îi este atrasă de stimuli externi fără importanţă)
6. creşterea activităţilor orientate spre scop sau stare de nelinişte
7. implicarea imprudentă în activităţi plăcute
Simptome ale nivelului afectiv
 dispoziție elevată, exaltata, euforica și/sau iritabilă, areactivă la situațiile sau evenimentele
exterioare, inadecvată din punct de vedere a severității și persistenței;
Simptome comportamentale
 neliniște psihomotorie ce poate să evolueze până la agitație psihomotorie când poate fi necesară
contenția farmacologică și/sau mecanică; spre deosebire de agitația catatonă, în agitația
maniacală pacientul utilizează tot spațiul disponibil iar comportamentele sunt cu scop; flux
verbal accelerat până la logoree, cu tonalitate şi frecvenţă crescută şi conţinut corespunzător
tulburărilor de conţinut ale gândirii; expresivitatea mimică este accentuată, gestica amplă,
pacient cu jovialitate accentuată ce transmite starea de bună dispoziție celor din jurul lui.
Simptome ale nivelului instinctiv
 accentuarea tuturor pulsiunilor instinctive cu modificarea comportamentelor motivate de către

acestea: creșterea apetitului alimentar, a dorinței sexuale, hipersociabilitate dar superficială și
marcată de oscilații în relațiile interpersonale, familiaritate accentuată, hipererotism.
Simptome ale nivelului cognitiv
 accelerarea fluxului ideativ până la fugă de idei ce face aparent gândirea incoerentă, presiunea
gândirii, tulburări de conținut ale gândirii constând din: idei de grandoare ce se referă fie la
identitate fie la capacitatea subiectului; pot apare ideile senzitiv-relaționale, de persecuție și
prejudiciu ce pot evolua până la delir paranoid incongruent cu dispoziția afectivă.
 Există o hipermnezie de evocare selectivă pentru evenimentele pozitive din biografia pacientului.
Percepția este accentuată pentru detaliile mediului extern și pentru simțul cromatic. Mai pot
47
apărea în sfera percepției, în situația maniei cu simptome psihotice, halucinațiile care, mai
frecvent, pot fi auditive (de exemplu, voci care îl preamăresc).
Simptome ale nivelului conștienței și motivației
 accentuare a conștientizării tendinței la act cu foarte multe acte, spontaneitate accentuată dar cu
deliberare scurtă, decizie pripită și trecere rapidă la act fără persistență în act până la finalizarea
acestuia datorită multitudinii de acte pe care își propune să le pună în aplicare.
 De asemenea, există o accentuare comportamentelor motivate hedonic și un comportament
expansiv cu cheltuieli excesive.
Modificări comportamentale în timpul episodului maniacal
 Creşterea activităţii direcţionate într-un scop implică o participare excesivă într-o multitudine
de activităţi (ocupaţionale, sexuale, politice, religioase) pe care le desfăşoară simultan.
 Activitatea este multiplă şi dezordonată, el nereuşind să finalizeze vreuna din acţiunile iniţiate.
 Spre exemplu: participarea la diferite cursuri pe principiul “nu se stie cand o sa am nevoie”,
aderarea la diverse asociatii, organizatii, fundatii, desi nu dispune de timpul si resursele de a face
fata, inscrierea la multiple activitati sportive si/sau artistice etc.
 Creştere a sociabilităţii (reînnoiesc vechi cunoştinţe, sună la telefon persoane cunoscute sau chiar
străini la cele mai variate ore din zi sau din noapte fără să ţină cont de natura intruzivă a acestor
demersuri).
 În cazuri extreme hiperkinezia poate ajunge la stări de agitaţie psihomotorie nestăpânită cu
manifestări clastice şi agresive (furorul maniacal).
Comorbidități psihiatrice și somatice în tulburarea bipolară
 consumul de alcool şi substanţe psihoactive; abuzul de cocaină şi amfetamine precipită

episoadele maniacale, în timp ce abuzul de alcool precipită depresia şi riscul de suicid;
 tulburările anxioase sunt comorbidităţi frecvente la 92% din pacienţii cu tulburare bipolară;
asocierea tulburărilor anxioase agravează prognosticul prin creşterea riscului episoadelor mixte,
al comportamentului suicidar, consumului de alcool şi droguri ;
 tulburările de personalitate, cu frecvență de circa 28,8% .
 condiţii somatice comorbide severe
 comorbidități legate de efectele adverse ale terapiei: obezitate şi diabet zaharat tip II
Tratamentul tulburării afective bipolare
 Farmacologic
o Litiu- gold standard
o Stabilizatoare de dispozitie CBZ, VLP
o Antipsihotice ARI, OLZ, QUE, CLZ
 Non-farmacologic
48
Abordările psihoterapeutice
 Insotesc tratamentul farmacologic

 Psihoeducatie: constientizarea simptomelor, recunoasterea semnelor si simptomelor recaderii,
managementul abuzului de substante, imbunatatirea activitatilor sociale, aderenta de tratament.
 Terapie cognitiv-comportamentala: identificarea gandurilor irationale
 Terapie interpersonala combina psihoeducatia cu terapia sociala
 Terapie familiala
Psihoterapia - când și în ce fază?
 Episod maniacal - nu se recomanda pentru ca lipseste constiinta bolii; pe masura ce simptomele

se atenueaza se recomanda psihoeducatie.
 Episod depresiv - terapie cognitive-comportamentala, psihoterapie familiala si psihoterapie
interpersonala; associate tratamentului medicamentos scurteaza timpul in care se obtine
remisiunea clinica.
 Faza de remisiune - CBT si psihoeducatie pentru reducerea ratei de recadere si prelungirea
perioadei de stabilizare.
49
CURS 10 si 11 – TULBURARI COGNITIVE
DEMENTA
DELIRIUM
Dementa - sindrom clinic caracterizat prin pierderea/declinul progresiv al unor functii
intelectuale in comparatie cu un nivel anterior, in absenta tulburarilor de constienta.
Prevalenta dementei
40-65 ani-prevalenta 1 din 1.000

65-70 ani- 1 din 50
70-80- 1 din 20
80 plus- 1 din 5
Incidenta dementei
Se estimeaza ca 2 milioane de persoane sufera de dementa severa in SUA. Alte 1-5 milioane
sufera de o forma usoara sau moderata de dementa.
Se suspecteaza ca pana la 50% dintre persoanele peste 80 ani dezvolta boala Alzheimer. 5%-8%
dintre persoanele peste 65 ani au o forma de dementa, numarul se dubleaza la fiecare 5 ani.
Prevalenta dementei a crescut in ultimele decade (diagnosticare mai buna, cresterea longevitatii).
Septembrie 2009: se estima ca peste 35 de milioane de persoane sufera de dementa in lume.
Cauzate de cel putin 80 de cauze, unele reversibile (cele mai frecvente-85-90% sunt ireversibile).
Definitie:
 Afectarea:
- limbajului
- memoriei
- ratiunii/judecatii
- dispozitiei/tulburari emotionale
- modificari ale personalitatii
 Afectarea globala a ″inteligentei″
 Fara afectarea constientei
50
Simptomatologie dementa
Atentie: diminuarea capacitatii de a focaliza si sustine atentia

Memorie: incapacitatea de a stoca/ regasi amintiri (memoria imediata/recenta)
Afazie, apraxie, tulburari de orientare
Functii executive : incapacitatea de a se organiza, de a planifica etc.
Simptome comportamentale in dementa
- apatie (50-70%); - anxietate (30-50%);

- agitatie (40-60%); - suspiciozitate (30%);
- labilitate emotionala (40%); - disforie (20-40%);
- aplatizare/tocire afectului (40%); - ostilitate (30%);
- dezinhibitie (30-40%); - agresivitate (10-20%);
- evitare (30-40%); - halucinatii (5-15%).
- delir (20-40%);
Deteriorarea cognitiva este o notiune clinica (sindrom) - exista o multitudine de afectiuni

care se manifesta cu cognitive impairment.
51
Consecinte:
- deteriorarea cognitiva nu este intotdeauna un proces ireversibil;
- progresia duce in general la afectare cognitiva globala, dar exista si afectiuni care provoaca
simptomatologie focalizata, in special in stadiile initiale.
Deteriorarea functiilor intelectuale poate fi una dintre caracteristicile clinice majore
ale altor tulburari psihiatrice (in special depresia)-in aceste situatii poate fi folosit termenul de
pseudodementa.
Declin cognitiv
Unii pacienti prezinta simptome si acuze cu semnificatie insuficienta, sau ating

performante discutabile la testele obiective.
-stare intermediara sau de tranzitie spre forme mai severe (dementa definitiva)
Notiuni complementare:
-senescenta benigna;
-afectarea memoriei asociata cu varsta;
-afectare cognitiva usoara (Mild Cognitive Impairment):
 Pot reflecta un grup eterogen de factori de mediu: efecte adverse ale medicatiei,
tulburari de somn;
 In multe cazuri MCI reprezinta stadiul initial al bolii Alzheimer;
 MCI de tip Alzheimer-tulburari de memorie documentate in lipsa afectarii
simptomatice.
Tulburari cognitive la varstnic
Avansarea in varsta aduce inevitabil declinul lent al tuturor functiilor

organismului.
Odata cu avansarea in varsta se acumuleaza o serie de deficite consecutive
unui numar mare de patologii si dezechilibre ale multor sisteme ale organismului.
Tulburarile cognitive la varstnic pot fi ireversibile, legate de o degenerare
lenta, cu o evolutie eventual spre dementa sau cu un potential relativ rapid de
ameliorare, atunci cand sunt legate de stari patologice acute (episoade depresive,
delirium, delir paranoid).
Suportul tuburarilor cognitive la varstnic
 Imbatranirea creierului:
- ipoteza programarii genetice;
- acumularea prelungita a unor produsi de metabolism;
- modificari autoimune;
- teoria hipoxica;
- actiunea radicalilor liberi.
 Moarte neuronala/disfunctie neuronala.
52
Modificari morfologice
Atrofie cerebrala-Miller, 1980, cu fiecare decada greutatea creierului scade cu 2%,

mai ales dupa 50 de ani.
Atrofie difuza/ atrofie localizata.
Declin cognitiv la varstnic
Spectrul de severitate este foarte larg, unii indivizi mentinand practic acelasi nivel, in
timp ce altii dezvolta dementa severa.
Unele functii ar putea fi afectate mai mult fata de altele.
Functiile bazate pe cunostinte de lunga durata si indemanare procedurala ar putea sa
nu descreasca, ci chiar sa se amelioreze sub tratament.
Afectarea cognitiva usoara-MCI
Conceptul de afectare cognitiva usoara (mild cognitive impairment) a fost introdus

pentru a acoperi spatiul dintre doua stari cognitive asociate cu avansarea in varsta:
imbatranirea fiziologica si dementa.
- mare parte dintre pacientii diagnosticati cu MCI vor dezvolta boala Alzheimer in urmatorii
5-6 ani.
- rata de conversie este de aproximativ 15% annual, comparativ cu 1-2% in populatia
generala.
Corespunde unei entitati clinice, reunind mai multe tulburari fiziopatologice mai mult
sau mai putin clare.
Marea majoritate a acestor pacienti prezinta doar dificultati in invatare.
Criterii de diagnostic ale MCI
- acuza tulburare de memorie, confirmata de un apartinator.

- obiectivarea deficitului mnezic in raport cu nivelul cultural si varsta.
- functia cognitiva globala normala.
- fara afectare functionala in activitatile zilnice.
- nu indeplineste criteriile de dementa.
Conceptul a fost promovat de Ronald Petersen si de echipa clinicii Mayo.
Cauze de dementa la adult
1. Afectiuni neurodegenerative:
- Boala Alzheimer;
- Boala Parkinson
- Dementa cu corpi Lewy
53
- Demente frontotemporale:
 Boala Pick;
 Degenerare lobara frontotemporala; dementa de lob frontal, dementa frontala
asociata cu afecatre motorie, afazia nonfluenta progresiva, dementa semantica.
- Tapatii:
 Dementa frontotemporala cu parkinsonism; glioza subcorticala progresiva
familiala; taupatia familiala progresiva multisistemica, degenerarea
corticobazal, paralizia supranucleara progresiva.
- Atrofia multisistemica
- Boala huntington
- Dementa mezolimbica
- Complexul sla-parkinsonism-dementa.
2. Afectiuni cerebrovasculare:
- Dementa vasculara:
 Dementa multi-infarct;
 Encefalopatia arteriosclerotica subacuta (boala Binswanger)
 Angiopatia amiloida;
 Hemoragie cerebrala ereditara cu amiluidoza-tipul olandez (HCWA-D)
 Arteriopatia cerebrala autozomal dominanta cu infarcte subcorticale si
leucoencefalopatie (CADASIL).
- Scleroza hipocampica;
- Vasculite;
- Hemoragia subarahnoidiana;
- Tulburari cognitive dupa bypass-ul cardiac.
3.Boli prionice:
- boala Creutzfeldt-Jakob umana (CJD)
- boala Creutzfeldt-Jakob varinta-asociata cu encefalopatia spongiforma bovina
(vCJD);
- boala Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS);
- insomnia fatala familiala (FFI).
4. Afectiuni genetice ale sistemului nervos
- ataxii spinocerebeloase;
- atrofie dentopalidoluysiana;
- boala Hallervorden-Spatz
- gangliozidoze
- boala Kufs (lipofuscinoza ceroida adulta)
- boala cu corpi Lafora
- encefalopatii mitocondriale
- distrofie miotonica
- porfirii
- degenerescenta hepatolenticulara (boala Wilson)
5. Encefalopatii toxice/metabolice
A. Encefalopatii sistemice:
54
- tiroidiana, paratiroida, hipofiza, adrenosuprarenale, ficat, plaman, rinichi, tulburari
sanguine
- sarcoidoza, sdr. Sjogren, LES
- deficite nutritionale (vit. B1, B12)
- anomalii hidroelectrolitice
- hipoglicemie.
B. Toxice:
- medicamente/droguri
- alcool
- solventi
- metale grele (Pb, Hg, Mn, Ar, Th, Al, Sn, Bi)
- monoxid de carbon
6. Afectiuni infectioase
- meningita (TBC)
- encefalite: herspes simplex, HIV, boala Lyme/neuroborelioza, leucoencefalopatia
multifocala progresiva (JC virus), neurosifilis, boala Whipple.
7. Alte cauze
- hidroencefalia cronica/ hidroencefalia cu presiune normala
Preventia dementei
Functie cognitiva normala MCI (afectare cognitiva usoara) Dementa
Preventie primara Preventie secundara Preventie tertiara
Epidemiologie Biologie moleculara

Factori de risc -patogeneza
-substrat patologic
Beneficiile sociale ale diagnosticarii precoce a dementei/ bolii Alzheimer/ MCI
Pacientii nediagnosticati sunt expusi unor probleme sociale care ar putea fi evitate: social,
financiar.
Educatie precoce a ingrijitorilor: cum sa rezolve problemele pacientului, optiuni, primii pasi
Planificare in perioada cand pacientul mai este inca competent: testament, delegarea deciziei,
directive in avans, etc.
Reducerea stressului si a consecintelor psihologice asupra familiei: invinovatire, negare.
Cresterea nivelului de siguranta: arme, condus, gatit, complianta la tratament.
55
Evitarea problemelor medico-legale (stabilirea discernamantului, tutele, curatela, etc).
Beneficii medicale ale diagnosticarii precoce a dementei/ bolii Alzheimer
Diagnosticul si tratamentul precoce si corect ar putea:

- ameliora cursul general al bolii: diminuarea/intarzierea declinului functional si cognitiv
- diminua presiunea/povara sociala si asupra familiei
Medicatia antidementiala administrata precoce poate duce la:
- ameliorarea cognitiei, activitatilor functionale, intarzierea conversiei MCI in dementa
- incetinirea procesului patogenic
- reducerea problemelor comportamentale
- intarzierea necesitatii de plasare intr-o insistutie specializata (posibil cu peste 20 de luni)
Evaluarea pacientului cu tulburari cognitive
- evolutie in timp
- istoric medical: afectiuni medicale si psihiatrice, istoric familial, abuz de substante
(alcool, nicotina, droguri), terapii/medicatie (inclusiv cele cu distributie fara prescriptie)
- examen neurologic
- examen psihiatric/psihologic: simptomatologie de depresie
- evaluare imagistica
- evaluare paraclinica: analize de rutina, functie tiroidiana, B12, serologie, HIV, screening
pentru droguri, eventual punctie lombara, EEG.
Elemente de istoric-afectiuni tratabile care cauzeaza dementa
- dementa vasculara-prezenta factorilor de risc cardiovasculari (fumat, colesterol, diabet)

- Hidrocefalia cu presiune normala-triada dementa, tulburari de mers, incontinenta eventual
cu istoric de meningita sau HAS
- Leziune ocupanta de spatiu-istoric de traumatism cranian, deficite neurologice focale
neexplicate, cefalee unilaterala care se accentueaza in timp
- Boala Parkinson-tremor si rigiditate
- Boala Wilson-afectare hepatocelulara si dementa
- HIV si neurosifilis-comportament sexual cu risc crescut
- Ereditar-istoric familial de dement, sindrom Down, tulburari psihiatrice
- Deficit de vit B12-chirurgie gastrica anterioara
- Deficit de vit.B12, tiamina, niacina-nutritie incorecta, abuz de alcool
- Medicamente: opioide, sedativ-hipnotice, analgezice, anticolinergice, anticonvulsivante,
corticosteroizi, antihipertensive cu actiune centrala, psihotrope
- Simptome de hipotiroidism, insuficienta pituitara
- Istoric ocupational-expunere la substante toxice (coloranti cu anilina, metale grele)
56
Evaluarea neuropsihologica
- Functii cognitive cuantificate: inteligenta, atentie/concentrare, limbaj, memorie verbala,

memorie nonverbala, abilitati perceptual-organizationale, senzitiv, sisteme frontale,
personalitate, activitati functionale (activitati curente)
- Factori care pot influenta rezultatul: mediu de provenienta, limba, indemanare, ocupatie,
istoric psihiatric, istoric de abuz de substante, obiective ascunse (financiare)
Evaluarea capacitatii cognitive
- Mini mental state examination (MMSE)

- Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS)
- Weschler Memory Scale (WMS)
- Object Memory Evaluation (OME)
- Cognitive Subscale of the Alzheimer’s Disease Assesment Scale (ADAS-cog)
- Information Memory Concentration Test
- Mental Status Questionnaire (MSQ)
- Short Portable Mental Status Questionnaire
Evaluarea capacitatii de autoingrijire (activitati zilnice)-ADLs
- Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL Scale)

- Activities of Daily Living (ADLS)
- Functional Life Scale
Evaluarea tulburarilor comportamentale
- Dementia scale
- Alzheimer Disease Assesment Scale (ADAS)
- Global Deterioration Scale (GDS)
- Haycox Behavioral Scale
- Clinical Dementia Rating Scale (CDR)
Mini Mental State Examination (MMSE)
- cea mai utilizata dintre metodele standardizate de evaluare

- rapida si usor de administrat
- rezultate compatibile intre diferiti examinatori
- masoara cu acuratete severitatea si progresia bolii Alzheimer: atentie-seria de numere sau
cuvantul spus invers; memorie-amintirea celor 3 cuvinte, elemente de orientare in spatiu
si timp
Testarea functiilor executive
- teste de tip go-no go- pacientului I se spune sa ridice doua degete in timp ce examinatorul
ridica unul singur. Tipic, pacientul va copia actiunea examinatorului (mai multe incercari)
57
- fluenta verbala- cereti pacientului sa spuna cat mai multe cuvinte incepand cu o litera (Z)
poate in timpul unui minut. In mod normal ar trebui sa fie mai mult de 8 (nu sunt acceptate
nume proprii)
- teste care sa evidentieze perseverenta motorie- pacientului I se cere sa execute serii de cate
trei miscari (pum, palma, cutit)
- privirea voluntara-rugati pacientul sa priveasca nasul sau ochii examinatorului, in timp ce
acesta isi tine palmele lateral de fata pacientului; apoi examinatorul misca o mana si I se cere
pacientului sa priveasca in partea opusa.
Teste de memorie relativ usor de administrat
Nume test Autor

Animal naming in 1 minute Halstead 1943
Rey auditory verbal learning test abbreviated mental Rey 1958
test
Short portable mental status Questionnaire (SPMSQ) Hodkinson 1972
Clifton assesment procedures for the elderly-cognitive Pfeiffer 1975
assessment scale (CAPE-CAS)
Blessed 6-Item Pattie 1987

Visual Memory, category fluency, temporal Katzman 1983
orientation
Short test of mental status Eslinger 1985
Delayed Word Recall test (DWR) Kokmen 1987
Memory impairment screen Knopman 1989
Three Words-Three Shapes Buschke 1999
General Practitioner Assessment of Cognition (GP- Weintraub 2000
COG)
6-Item Screener Brodaty 2002
Callahan 2002
Numele testului Autorul
Efficient Office-Based Assessment of Cognition Mini- Karlawish, 2003

Cog
Cog Borson, 2003
Rapid Dementia Screening Test (RDST) Kalbe, 2003
Brief Alzheimer Screen (BAS) Mendiondo, 2003
Short Cognitive Evaluation Battery (SCEB) AB Robert, 2003
Cognitive Screen)(ABCS) Molloy, 2005
Quick & Easy (Q&E) Dash, 2005
Mild Cognitive Impairment Screen (MCIS) Blessed Shankle, 2005
Memory Test/Category Fluency Kilada, 2005
10-Item Free Recall With Serial Position Effect Tractenberg, 2005
Analysis
58
Tipuri de demneta
Boala Alzheimer
 Peste vârsta de 65 ani prevalenţa se dublează la fiecare 5 ani - 4% după 75 ani, 16%
după 85 ani, 32% după 90 ani
 Afectarea memoriei pentru evenimentele recente; nu afectează memoria imediată sau
de lungă durată
 Familia sau rudele observă modificări ale memoriei, personalităţii sau funcţionalităţii,
ezitări de limbaj, anxietate, minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor
 Neuropatologie
 Atrofie corticală localizată
 Pierderi sinaptice şi neuronale
 Aglomerări neurofibrilare cu filamente helicoidale pereche
 Plăci nevritice cu miez amiloid
 Angiopatie amiloidă
 Reactanţi de fază acută şi reacţie inflamatorie locală
Mecanisme
 Sedimentarea proteinei Beta A4 in placile amiloide corticale; amiloidul perivascular
 Agregarea proteinei tau hiperfosforilata – degenerare neurofibrilara (“tangles” sau
“paired helical filaments”
 Placi de amiloid Contin cantitati mari de - amiloid”
 Ghemuri neurofibrilare: bogate in proteine citoscheletice, in special proteina “tau”
asociata microtubulilor
Stadii precoce:
- formare de placi filamente in ariile implicate in invatare si memorie, ratiune si planificare
Stadii intermediare:
- manifestare clinica, cu interferente in munca si viata sociala; confuzii, afectarea abilitatii
de a manevra bani, expresia sentimentelor
- Extinderea modificarilor patologice in arii responsabile cu limbajul, orientarea spatiala
Faze avansate :
- cea mai mare parte a cortexului este afectata; atrofie cerebrala importanta; pierderea
capacitatii de comunicare, de integrare si autoingrijire
59
Criteriile NINCDS-ADRDA în BA
Diagnosticul de certitudine al Bolii Alzheimer
- Criterii clinice de probabilitate
- Histopatologie de certitudine prin biopsie sau autopsie
Diagnosticul de probabilitate al Bolii Alzheimer

- Demenţa descoperită prin anamneză si teste neuropsihologice
- Deficite progresive ale memoriei şi a unei alte arii cognitive
- Lipsa unei tulburări a conştienţei
- Debut între 40 şi 90 de ani
- Absenţa vreunei afecţiuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de demenţă
Boala Alzheimer posibilă

- Demenţa cu variaţii în debut sau evoluţie
- Prezenţa unor afecţiuni sistemice sau cerebrale
- Deficit unic progresiv al funcţiei cognitive
Criteriile NINCDS-ADRDA
B. Alzheimer probabila
Examinare si testare obiectiva pentru:
- Deficite in doua sau mai multe arii cognitive

- Inrautatire progresiva a memoriei si a altor functii cognitive
- Fara afectarea constientei
- Debut intre 40 si 90 ani
- Absenta afectiunilor sistemice si a altor boli cerebrale care ar putea explica deficitul
progresiv al memoriei si congnitiei
- Diagnosticul este sustinut de:
- Deficite progresive de vorbire (afazie), motorii (apraxie), si perceptie (agnozie)
- Afectarea activitatilor cotidiene si tipare comportamentale alterate
- Istoric familial de tulburari similare
- Rezultate radiologice si de laborator sugestive (atrofie cerebrala de exemplu)
Criterii de diagnostic pentru boala Alzheimer DSM-IV

 Aparitia de deficiente cognitive multiple:
1. Afectarea memoriei, si
2. Cel putin una dintre urmatoarele:
- Afazie
- Apraxie
- Agnozie
 Tulburari ale functiilor executive (planificare, organizare, secventializare,
abstractizare).
 Evolutie caracterizata de declin continuu.
 Deficitele aparute afecteaza funcionarea ocupationala si sociala
 Sunt excluse cauzele neurologice, psihiatrice, toxice, etc.
60
Demenţa vasculară
 Afectarea vasculară apare încă din decada a şasea de viaţă, fiind dependentă de
factorii de risc cerebro-vasculari
 Afectarea cognitivă se poate datora fie pierderii unui număr critic de neuroni, fie
disfuncţiei globale datorate hipoperfuziei
 În funcţie de tipul de leziuni, demenţa vasculară are mai multe “vârfuri de incidenţă”
 În funcţie de localizarea leziunii deficitul poate afecta oricare dintre componentele
cogniţiei
 Prevalenţa se dublează la fiecare 5.3 ani ( 4.5 ani pentru BA) după vârsta de 65 de ani
(Jorm et al)
- Demenţa după AVC - 20-30% în 4 ani
- Mortalitate mai mare, cu supravieţuire medie de 5 ani (în BA 8-10 ani)
 Necroza laminara
 Afectarea substantei albe (dementa subcorticala)
 Infarcte multiple
 Infarcte strategice (talamus, hipocamp)
Criteriile NINDS-AIREN pentru DV
 Demenţă – afectarea memoriei şi a două sau mai multe domenii cognitive

 Boala cerebrovasculară - prezenţa semnelor, simptomelor şi/sau aspectelor
neuroimagistice neurologice
 Relaţia temporală - până la 3 luni după AVC, debut brusc, evoluţie fluctuantă
 Neuroimagistică
- AVC: multiple, întinse, unic strategic plasat,
- Lacune multiple în ganglionii bazali şi substanţa albă
- Leziuni extinse ale substanţei albe periventriculare
- Hemoragie
Tipuri de dementa vasculara
Accidente vasculare repetate
 Debut brusc al afectării cognitive

 Confuzie nocturnă
 Semne de focalizare neurologică
 Afectarea memoriei nu este o caracteristică majoră
 Perioade lungi de stabilizare
Infarcte cerebrale plasate strategic
 Un infarct mic subcortical poate fi asociat cu deficite cognitive multiple
61
 Infarct talamic - apatie, tulburări de orientare, scăderea spontaneităţii
Afectarea substanţei albe sub corticale
 Rar evoluţie în trepte
 Frecvent nu există istoric de stroke
 Lentoare mentală, retard psihomotor
 Semne piramidale bilaterale, afectarea mersului
 Semne extrapiramidale bilaterale
 Simptomatologie pseudobulbară
 Scăderea iniţiativei, labilitate emotională, pierderea capacităţii de autoapreciere
 depresie, afectarea judecăţii, modificări de personalitate, incontinenţă
 Afectarea memoriei de mai mică amploare; memoria de recunoaştere nu este afectată
DV - particularităţi
 Pacienţii cu DV vor prezenta simptomatologie comportamentală mai severă decât cei
cu BA la un nivel similar al afectării cognitive.(Sultzer et al 1993)
 Afectarea memoriei nu este mereu prezentă
 Deficitele funcţionale pot avea şi origine fizică, pe lângă cea cognitivă
 Utilitatea noţiunii de “afectare cognitivă vasculară”
- Ar include toate modificările cognitive de origine vasculară
- Ar putea fi folosită şi în cazurile în care nu sunt îndeplinite criteriile de demenţă
Boala Binswanger
 Variantă a afectării substanţei albe subcorticale

 Cel mai frecvent progresie gradată fără perioade de stabilizare
 Amnezie încă din fazele precoce
 Tulburări de dispoziţie, raţiune, comportament; abulie, incontinenţă,
 Semne piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, pseudobulbare
 Încetinirea procesării informaţiei, afectarea atenţiei, deficit de generare a unei liste de
cuvinte şi al fluenţei verbale, afectarea programării motorii cu perseverări, lipsa
perseverenţei, dificultăţi la schimbarea scenariului
 Afectarea mnezică: dificultăţi de readucere a informaţiei, fără afectarea recunoaşterii.
Diagnostic diferential pentru demente non-Alzheimer
 Dementa cu corpi Lewy

- Dementa si cel putin unul dintre:
- halucinatii vizuale,
- parkinsonism
- fluctuatii ale statusului cognitiv.
 Demente frontotemporale
- dizimhibitie, impulsivitate, afectarea judecatii
- Modificari de limbaj, de comportament, de personalitate
 Depresie
62
- Dispozitie depresiva acompaniata de deficite cognitive, sentimente de
deznadejde, de inutilitate
Demenţa fronto-temporală (DFT)
 Debut cel mai frecvent în decadele 5 sau 6

 Atrofie localizată a lobilor frontali
 Debutul ia forma unor tulburări de comportament sau a modificărilor de personalitate
 Capacitatea de învăţare şi stocare pe termen lung este de obicei satisfăcătoare
 Nu sunt prezente modificările microscopice caracteristice bolii Alzheimer sau bolii
Pick.
 Sunt prezente depozite neuronale de material proteic Tau
 Modificări comportamentale (după Brun, 1994)
- Debut insidios şi progresie gradată
- Neglijenţă fizică precoce
- Declin precoce al relaţiilor sociale/interpersonale
- Ştergere emoţională precoce
- Dezinhibiţie sau apatie; euforie
- Rigiditate mentală
- Comportamente stereotipe, perseverări verbale şi motorii, comportamente de
utilizare
- Distractibilitate, impulsivitate
- Anosognozie
- Hiperoralitate, fumat excesiv
 Orientare spaţială şi praxie păstrate
 Tulburări de limbaj
- Iniţial vorbeşte mai puţin, dar normal
- Stereotipii
- Ecolalie şi perseverări
 Tulburări afective:
- Tardiv, mutism
- Depresie, anxietate;
- Idei greşite (preconcepute);
- Preocupări ipohondriace;
- Acuze somatice bizare;
- Indiferenţă emoţională;
- Amimie.
 În favoarea diagnosticului:
- debut înainte de vârsta de 65 ani
- Istoric familial
- Paralizii bulbare, afectarea motoneuronilor
Boala Pick
 Debut cel mai frecvent în deceniile 5 şi 6 de viaţă

 Afectare a substanţei cenuşii şi a substanţei albe – atrofie “lobară”, mai degrabă decât
“corticală”.
 Instalare treptată
63
- confuzii mintale legate de loc, timp;
- anomie,
- înţelegere îngreunată,
- incapacitatea de a adapta/descurca în situaţii non- habituale.
 Modificarea comportamentului social: lipsa tactului, îmbrăcăminte dezordonată, lipsă
de igienă, apatie, alterări ale personalităţii şi comportamentului, apatie.
 Tulburări focale (precoce şi frecvente): afazie, apraxie, perseverare verbală sau
motorie, bulimie, alterări ale comportamentului sexual, abulie, tulburări ale mersului
şi ortostatismului
Atrofia cerebrală difuză non - Alzheimer
 Nu prezintă caracteristicile morfologice ale altor boli asociate cu demenţă.

 Tabloul clinic este foarte asemănător cu cel din boala Alzheimer.
 Microscopic:
- Pierdere neuronală difuză, uşoară proliferare glială, demielinizare secundară a
substanţei albe difuz, mai ales în lobii frontali.
- Glioză subcorticală, modificări celulare nespecifice.
Boala corpilor Lewy (BCL)
 Cel mai frecvent debutează cu demenţă, urmată de instalarea simptomatologiei

extrapiramidale.
 Corpi Lewy (compuşi în mare parte din agregate de α sinucleină, mai conţin
ubiquitină şi proteine tau) prezenţi în cortex.
 În funcţie de prezenţa plăcilor senile şi a aglomerărilor neurofibrilare se deosebesc:
- Forma pură (în care acestea lipsesc) (chiar înainte de 40 ani).
- forma comună (a fost propusă denumirea de “demenţă senilă cu corpi Lewy”) (la
vârstnic).
Corpi Lewy
 Agregare anormala de proteine: alfa sinucleina, neurofilamente si ubicuitina
 In “sinucleopatii”: BP, dementa cu corpi Lewy, atrofie multisistemica, SLA
 Nucleu, corp si halou; forma variabila
Boala corpilor Lewy – criterii de diagnostic
 Pentru diagnosticul probabil al BCL sunt necesare minim două dintre următoarele
caracteristici, iar existenţa minim a uneia este necesară pentru ca BCL să fie posibilă:
- Cogniţie fluctuantă, cu variaţii importante în atenţie şi starea de alertă
(deficite la testele de atenţie şi ale funcţiilor frontale / subcorticale, ca şi
abilităţile vizuospaţiale)
- Halucinaţii vizuale recurente, tipic bine formate şi detaliate.
64
- Prezenţa spontană de manifestări motorii de parkinsonism
 Următoarele trăsături susţin diagnosticul:

- Căderi repetate (hipotensiune ortostatică care ar putea fi explicată prin
pierderi neuronale şi prezenţa corpilor Lewy în coloana medulară
intermediolaterală şi ganglionii simpatici).
- -Sincope.
- Pierderi de scurtă durată ale conştienţei.
- Hipersensibilitate la neuroleptice.
- Simptomatologie psihotică, paranoia.
- Alt tip de halucinaţii.
 Diagnosticul de BCL este puţin probabil dacă:

- Este posibil AVC (evident ca semne de focar sau pe CT).
- Argumente la examenul fizic şi investigaţii care să sugereze o altă afecţiune
susceptibilă de a produce manifestările respective.
Boala Parkinson
 Incidenţa demenţei ar fi de10-15%, dar creşte cu vârsta – este prezentă la aproape

65% dintre parkinsonienii peste 80 ani.
 Afectarea funcţiei lobului frontal (“demenţă subcorticală”):
- Încetinirea gândirii, reducerea atenţiei, afectarea funcţiilor executive
(planificare, organizare, rezolvarea problemelor, dificultăţi de schimbare a
strategiei), înclinaţie spre perseverenţă.
- Uneori pierderea controlului emotional, accese de furie.
- Unele medicamente pot cauza sau agrava halucinaţii vizuale..
- Probleme de vorbire (lentă,dificultăţi de găsire a cuvintelor).
 Majoritatea parkinsonienilor cu demenţă prezintă modificări microscopice
asemănătoare cu cele din boala Alzheimer.
- Există pacienţi la care nu au putut fi identificate decât puţine plăci sau
modificări neurofibrilare, sau pacienţi la care pierderea neuronală era însoţită
de prezenţa largă a corpilor Lewy.
Delirium vs demenţă
 Vârsta înaintată se însoţeşte de scăderea pragului confuzional

 Delirium diferă de demenţă prin instalarea acută, dar o stare confuzională poate fi
modalitatea de diagnostic a demenţei
 Cel mai frecvent este tranzitoriu şi reversibil, caracterizat printr-o alterare globală a
activităţii fizice
 Cele mai frecvente cauze de delirium la vârstnic sunt:
- Toxice (în principal medicamentoase, alcool)
- Metabolice
- Infecţioase
- Traumatice
65
- Fie prin intoxicatie fie prin sevraj
 Factorii cauzatori sunt frecvent multipli şi intricaţi
Boala Creutzfeldt-Jakob
 1/milion/an
 Varsta medie la debut 68 ani
 Dementa rapid progresiva
- Simptomele cognitive sunt precoce
 Miscari involuntare, afectare motorie
 Modificari EEG caracteristice
 Progresie spre mutism akinetic, eventual deces
 Intervalul mediu intre diagnostic si deces 6 luni; este neobisnuita supravietuirea peste
1 an
“Varianta” bolii CJ
 Varsta tanara la debut
 Simptomatologie comportamentala precoce importanta – psihoza, depresie
 Anomalii senzoriale importante precoce
 Miscarile involuntare apar mai tarziu
 Durata mai lunga de supravietuire
 Elemente neuropatologice distincte – prezenta “placilor floride” similar cu
encefalopatia spongiforma bovina
Dementa in HIV
 Afectare neurologica: 60% din pacientii cu HIV

 Obiectivarea unui declin recent al functiilor cognitive
- Afectare cognitiva: afectarea memoriei de scurta durata, reducerea capacitatii
de concentrare
- depresie
- Disfunctii motorii: deficit motor al membrelor inferioare, lentoarea miscarilor
membrelor si mersului
- Modificari comportamentale, apatie, izolare/evitare sociala
 Probarea infectiei HIV
- De obicei avansata, cu nivel scazut al limfocitelor CD4 (<200), incarcare
virala mare, lipsa tratamentului antiretroviral sau tratament inadecvat
 Excluderea infectiilor oportuniste, a tumorilor sau a altor afectiuni cerebrale
 Absenta unui sindrom cerebral acut (delir)
 Alti factori care pot conduce la afectare neurologica in prezenta infectiei cu HIV:
- Infectii oportuniste cu crioptococcus, toxoplasmoza, virus JC, CMV, EBV,
HHV6, virusul Varicella zoster
66
Dementa in HIV - cauze
 Afectare cerebrala de catre HIV
- Absenta HIV in neuroni
- macrofage si celule gliale intens activate
- Leziuni datorate cresterii eliberarii de citokine si eliberarii de toxine?
- Leziuni datorate efectului toxic al proteinei de invelis gp120 (efect direct al
virusului)?
- Leziunile duc la apoptoza si modificari structurale
 Mecanismul prin care HIV-1 traverseaza BHE ramane neclar
Hidrocefalia cu presiune normala
 Tulburari de mers
 Incontinenta urinara
 Dementa
- Inconstanta
- Unii dintre pacientii care raspund la suntare nu prezinta dementa sau prezinta
semne minime
- Dementa raspunde cel mai greu/putin la tratament
- Modificarile de dispozitie pot sugera depresie
- Afectarea memoriei, dar fara tulburari de recunoastere
- Procesare lenta a informatiei
- Dificultate pentru efectuarea sarcinilor complexe
 Largirea ventriculilor la CT/ MRI
 Fara atrofie corticala sau hipocampica
 Pot apare leziuni ale substantei albe periventriculare si corticale
 Leziuni numeroase ale substantei albe pot fi un marker pentru un raspuns
nesatisfacator la suntare
Tratamentul demenţei
67
Obiective ale tratamentului in demente
 mentinerea funcţionalitatii (autonomiei)

 ameliorare cognitivă
 ameliorare comportamentală
 diminuarea/intarzierea necesităţii de asistenţă/ a rolului însoţitorului
 întârzierea momentului internării într-un centru specializat de îngrijire
(institutionalizare)
Posibilitati terapeutice prezente
5mg/zi prima luna

Donepezil 10mg/zi din luna a II-a
4,6mg prima luna
Rivastigmina plasture 9,5 mg din luna a II-a cu 13,3mg la decizia
medicului
Memantina 10-20 mg cu titrare (5-10-15- 20mg)
8mg
Galantamina 6mg
24mg
68
CURS 12 – TULBURARI MENTALE DETERMINATE DE
ALCOOL
Tulburari cauzate de uzul de alcool:
Dependenta = reprezinta un patern de uz excesiv al alcoolului definit prin prezenta a 3 sau

mai multe arii de afectare legate de alcool, aparand intr-o aceeasi perioada de 12 luni.
Abuzul = se refera la utilizarea alcoolului in situatii primejdioase dpdv fizic; nu include
toleranta si sevraj sau patern de uz compulsiv; sunt definitorii consecintele negative ale
utilizarii repetate
Tulburari induse de uzul de alcool:
 intoxicatia acuta
 abstinenta (sevrajul)
 delirium prin intoxicatie
 delirium prin sevraj
 dementa alcoolica
 tulburarea amnestica indusa
 tulburarea psihotica indusa
 tulburarea afectiva indusa
 tulburarea anxioasa indusa
 tulburarea sexuala indusa
 tulburarea de somn indusa
Consumul de alcool
- este un fenomen obişnuit

- 90% din populaţia ţărilor vest-europene a consumat
- consum normal (social): 1 maxim 2 băuturi/zi
- o băutură este definită ca având între 10-12 grame etanol ce pot fi conţinute în: 100 ml
vin, 25 ml băutură spirtoasă, 300 ml bere
- la o persoană de 70 kg o băutură creşte nivelul alcoolemiei cu 15-20 mg/dl
(intoxicaţia apare în mod obişnuit la 100 mg/dl – 5 băuturi)
- ocazional
- curent, zilnic (consumă constant alcool 1-3 luni la şir); 2/3 din bărbaţi sunt băutori
curenţi.
- uzul curent de alcool poate să nu întrunească criteriile de abuz sau dependenţă de
alcool (10-20% dintre ei ajung în această situaţie)
- 40% dintre băutorii curenţi au probleme de absenteism la serviciu/şcoală sau conduc
sub influenţa alcoolului
69
Alcoolul este contraindicat total:
- pacienţilor cu afecţiuni somatice care se agravează la consumul de alcool (hepatite,

pancreatite, TBC, TCC, epilepsie, etc)
- la toţi pacienţii cu afecţiuni psihiatrice primare
- pacienţilor care se tratează de dependenţă de alcool
- pacienţilor care iau diferite medicamente ce contraindică consumul de alcool
- femeilor însărcinate indiferent de vârsta sarcinii
Dependenta de alcool (alcoolismul):
Efecte asupra SNC: neuropatia periferică, degenerescenţa cerebeloasă, cancerul cerebral,

condiţiile psihiatrice induse de alcool
Efecte GI: esofagite, gastrite acute hemoragice, steatoză hepatică, hepatită cronică,
pancreatită acută sau cronică, diabet zaharat, ulcer gastric, cancer gastric
Efecte CV: HTA, creşte riscul de IMA, cardiomiopatie alcoolică
Efecte asupra imunitatii: leucopenie, infecţii, cancere cu diferite localizări
Efecte endocrinologice: atrofie testiculară, ginecomastie, disfuncţii sexuale, scăderea
nivelului testosteronului
Consecinte socio-economice:
- costuri economice: 60% prin pierderea productivităţii muncii, 15% costuri medicale,
25% accidente
- 50% din accidentele severe rutiere implică un şofer sau un pieton intoxicat
- mai mult de 50% din toţi criminalii şi victimele lor au fost intoxicate cu alcool
DEPENDENTA DE ALCOOL:
1. Etapa confruntării
2. Etapa detoxifierii
3. Reabilitarea cu două componente:
- continuarea abstinenţei la alcool
- - adaptarea la “viaţa fără alcool”(cu restabilirea relaţiilor sociale, plan de evenimente
sociale şi recreaţionale).
Psihodiagnosticul expresiei
- atitudine: - intoxicatie (atitudine cooperanta, relaxata, euforic, dezihibat, agresivitate),

greu cooperanta (sevraj , delirium)
- vestimentatie: - corespunzatoare, adecvata varstei si grupului cultural (tineri);
dezordonata, neingrijita
- voce: - dizartrica; logoree;
- privire: - trista, apatica; hipermobila, nu stabileste contactul vizual;
- mimica si pantomimica: expresiva, ampla, explicativa; hipomimii
70
Comorbiditate
- Utilizarea indelungata poate cauza depresie; sevrajul la persoane dependente poate

determina anxietate
- la bipolari poate declansa un episod maniacal
- personalitatea antisociala manifesta paternuri indelungate de dependenta de alcool
- abuzul se asociaza frecvent cu tulb prin abuz de alte substante
- dependenta de alcool se coreleaza cu dependenta de nicotina
Functii cognitive
- Senzatia: hiperestezie ( iritabilitate, irascibilitate); hipoestezie

- Perceptia:
 iluzii patologice cu falsele recunoasteri;
 halucinatii psiho-senzoriale (halucinatii vizuale: imagini izolate, oameni, animale,
scene panoramice; auditive, olfactive, ami rar de alt tip); pseudohalucinatii tactile
superficiale, kinestezice; (intoxicatie sau sevraj cu delirium); derealizare
- Atentia: dificultati de concentrare a atentiei; abilitate redusa de a focaliza, de a sustine si
schimba atentia;
- Memoria: hipomnezii ( lapsusul), amnezie retrograda localizata ( lacunara); afectarea
evocarii imediate si a memoriei recente; blackout-uri; amnezie retrograda si anterograda
(Sindrom Korsakoff)
- Gandirea:
 tulburari in ritmul gandirii cu incetinirea lui ( bradipsihie), incoerenta; afectarea
gandirii abstracte si comprehensiunii
 false interpretari cu delir cu tematica paranoida, dar si de grandoare, mistica;
- Imaginatia: scaderea sau cresterea imaginatiei (confabulatie= encefalopatie Wernicke,
Sindrom Korsakoff)
Functii afectivo-emotionale
- Afectivitatea:
 dispozitia- anxietate, disforie, labilitate emotionala,depresie
 sentimente:- sentimente de culpabilitate initial, sau lipsa oricarui sentiment de
vinovatie ca expresie a pulsiunilor de a-si satisface nevoile, fara nicio constrangere
 emotii:- elemente fobice ( frica de intuneric= encefalopatie Wernicke)
 pasiuni:- consum de alcool, droguri, consum de bani in exces, pentru jocurile de
noroc; dependenta de internet, sau jocurile pe calculator;
- Motivatia:- incercarea de a se angaja in comportameete de schimbare;
- Instinctele:
 instinctul alimentar- exagerarea: dipsomanie, -diminuarea pana la refuz alimentar
 instinctul sexual- inhibitie sexuala; scaderea libidoului; perversiuni sexuale;
 instinctul de aparare- exagerarea - heteroagresivitate fizica si verbala; manifestari
clastice ( comportament motivat halucinator in delirium) - scaderea/abolirea:-
indiferenta fata de pericole; tendinta la automutilare; idei suicidare,
71
 instinctul matern: diminuarea instinctului matern pana la abandonul copilului
Functii efectorii
- Vointa:- hipobulie, abulie, impulsivitate

- Conduita motorie:- bradikinezie; neliniste psihomotorie pana la agitatie; impulsuri, raptusuri
- Tulburari ale somnului si viselor:- insomnii de tip mixt, inversarea ritmului somn-veghe,
somn neodihnitor, cu vise terifiante; somnolenta diurna; insomnie anxioasa (encefalopatie
alcoolica)
- Activitatea:-comunicarea verbala (limbaj)- hiperactivitatea ( logoree), hipoactivitate simpla,
ritm neregulat, voce de tonalitate grav/medie, intensitate mare/medie, limbaj vulgar; dislalie;
dizartrie; latenta in raspunsuri, tangentialitatea sau circumstantialitate cu care raspunde
- Comunicarea nonverbala: tinuta dezordonata; hipermimii; gestica ampla;
Functia de sinteza
- Constiinta:- tulburari ale campului de constiinta (reducerea vigilitatii) pana la obnubilare cu

inhibitie motorie la coma; stare oneiroida, stare deliranta; dezorientare tempro-spatiala, auto
si allopsihica; letargie ( encefalopatie alcoolica)
- Personalitatea:
 temperament: coleric, melancolic, sangvinic
 caracter:- activitati sociale, la locul de munca sau recreationale importante sunt
abandonatesau reduse; retractilitate fata de familie;
 personalitatea: pasiv- dependenta, borderline, disociala( droguri)
Modificarea personalitatii
 Tipul astenic: frecvent întîlnit şi se caracterizează prin hiperfatigabilitatea,

irascibilitatea, excitabilitatea uşoară, susceptibilitatea prin epuizare, dispoziţia
scăzută.
 Tipul isteric: se caracterizează prin comportament demonstrativ, teatralism,
supraestimarea fizicului, sfidare; sunt mincinoşi, uşuratici, reacţionează
isteric,dureros.
 Tipul exploziv: se caracterizează prin manifestările de emotivitate variabilă,
explozivitate, furie. Bolnavii sînt egoişti, cinici, cruzi.
 Tipul apatic: se caracterizează prin indolenţa, lipsa de iniţiativă,reducere bruscă a
orizontului de interes. Bolnavii manifestă indiferenţă faţă de soarta lor, nu-şi
programează scopuri de perspectivă, manifestă pasivitate în procesul muncii.
 Tipul sinton: se caracterizează prin dispoziţia ridicată, bucurie de trăi, autosatisfacţie.
Bolnavii sînt sociabili, excesivi de sinceri.
 Tipul distimic: se caracterizează prin labilitatea emoţională evidentă, prin alternarea
afectelor opuse.
 Tipul schizoid: se caracterizează prin caracter retras, inerţie
72
Degradarea personalitatii
 Psihopatiforma: se caracterizează prin cinism brutal, excitabilitatea nereţinută,

agresivitate, lipsă de tact.
 Organic-vasculară: se caracterizează prin euforie cronică, nepăsare, generozitate,
reducerea bruscă a simţului.
 Mixtă: se caracterizează prin lipsa de spontaneitate, astenie, pasivitate, stimulare
redusă, lipsa de interese şi iniţiativă.
Dependenta
Un patern (model) dezadaptativ de consum al unei substante care duce la o deteriorare sau
suferinta semnificativa clinic care poate surveni oricand intr-o perioada de 1 an, manifestata
prin 3 sau mai multe din urmatoarele:
1. Toleranta, definita prin oricare din urmatoarele:

 necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la
intoxicatie sau la efectul dorit;
 diminuarea semnificativa a efectului la consumul continuu al aceleasi cantitati de
substanta;
2. Sevraj, mainifestat prin oricare din urmatoarele:

 sindrom de abstinenta caracteristic pentru substanta
 aceeasi substanta este consumata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta;
3. Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade mai lungi
decat se intentiona;
4. Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau a controla consumul de
substanta;
5. Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei, consumului sau
recuperarii din efectele acesteia;
6. Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse din
cauza consumului de substanta;
7. Substanta este consumata in continuare in ciuda faptului ca pacientul stie ca are o problema
somatica sau psihologica persisitenta sau intermitenta care probabil a fost cauzata sau
exacerbata de substanta
73
Abuzul
Patern maladaptativ de uz de alcool care duce la degradare sau suferinta

semnificativ clinic, manifestata prin 1 sau mai multe din urmatoarele, aparand intr-o
perioada de 12 luni:
 uz recurent al substantei, rezultand in neindeplinirea unor obligatii de rol majore la
munca, scoala sau acasa;
 uz recurent al substantei in situatii in care aceasta e primejdioasa fizic;
 probleme legale recurente legate de substanta;
 continuarea uzului in pofida unor probleme sociale sau interpersonale recurente,
cauzate sau exacerbate de efectele substantei
Simptomele nu au indeplinit niciodata criteriile de dependenta de alcool.
Intoxicatia cu o substanta
a) Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei recente de alcool.
b) Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt
datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex beligeranta, labilitate
afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionala, sociala su
profesionala) si apar in cursul consumului de substanta sau la scurt timp dupa aceea.
c) Unul din: dizartrie, incoordonare, mers ebrios, nistagmus, deteriorarea memoriei si
atentie, coma.
d) Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine
de o alta tulburare mintala.
Sevrajul (sdr de abstinenta)
a) Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, cauzat de incetarea (sau reducerea)
consumului de alcool care a fost excesiv si prelungit.
b) 2 din: transpiratii, tremor, insomnie, greturi, varsaturi, iluzii, halucinatii vizuale, agitatie,
anxietate, crize grand mal.
c) Sindromul specific substantei determina suferinta sau deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare
d) Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine
de alta tulburare mintala.
Tulburarea psihotica
Un ansamblu de fenomene psihotice care se produc in timpul sau in urma folosirii substantei
psihoactive dar care nu sunt explicate numai pe baza unei intoxicatii acute si nu fac parte din
starea de sevraj.
Tulburarea este caracterizata prin halucinatii (de obicei auditive, dar deseori polisenzoriale),
prin distorsiuni perceptuale, ideatie deliranta (deseori de natura paranoida sau de persecutie),
tulburari psihomotorii (excitatie sau stupoare) si printr-un afect anormal care se poate intinde
de la frica intensa la extaz. Partea senzoriala este de obicei clara dar poate fi prezent un
anumit grad de intunecare a constiintei, fara a fi, totusi, o confuzie grava.
74
Sindrom amnestic
Un sindrom asociat cu alterarea cronica pronuntata a memoriei recente si de lunga durata.

Memoria imediata se pastreaza de obicei, iar memoria recenta este in mod caracteristic mai
tulburata decat memoria veche.
Sunt evidente de obicei perturbarile in perceptia timpului si in cronologia evenimentelor, cum
ar fi dificultatile in invatarea unui nou material. Confabulatia poate fi marcata dar nu este
prezenta invariabil. Alte functii cognitive sunt relativ bine pastrate, iar defectele amnezice
sunt disproportionate comparativ cu celelalte perturbari. Tulburare amnezica, indusa de
alcool sau droguri Psihoza sau sindromul Korsakov, indus(a) de alcool sau alta substanta
psihoactiva sau nespecificata.
Tratament medicamentos
 protecţia funcţiilor vitale - circulatorii şi respiratorii

 optimizarea oxidării alcoolului - soluţii glucozate 5-10% perfuzabile (500 ml) +
insulină 10 u.i., B1, 2-4 mg (2-4 fiole), B6 4-5 mg (cu rol în metabolismul proteic),
Vitamina C 20-30 mg (factor redox important), şi Aspatofort, B12 50 gr, (rol în
metabolismul purinic)
 favorizarea eliminării alcoolului – hidratare
Tratamentul delirium tremens
 Benzodiazepine
 Tratamentul dezechilibrului acido-bazic
 Tratamentul dezechilibrului hidro-electrolitic
 Susţinerea funcţiilor vitale
 Neuroleptice sedative
 Neuroleptice incisive
 Sulfat de Mg, carbamazepină
URGENTA VITALA NU PSIHIATRICA!
Cura de repulsie cu disulfiram
- tot mai rar folosită (riscuri);

- se creaza un reflex condiţionat
- la o oră după ce bolnavul a înghiţit 1/2 din doza zilei precedente de disulfiram se
administrează 100-150 gr. din băutura preferată
- curele se continuă la două zile
- se fac 5-7 şedinţe
- cura de întreţinere constă în 500 mg/zi
75
- disulfiramul (Antalcol) opreşte metabolizarea alcoolului la acetaldehidă producând
aversiune
NU SE ADMINISTREAZA FARA STIINTA PACIENTULUI!
Psihoterapie
1.Intelegerea bolii ( psihoterapie de grup)

2.Alcoolicii Anonimi si Al-Anon
3.Interventii psihosociale
Management
Tratamentul alcoolismului este de lunga durata si presupune mai multe faze:

Faza „dezintoxicarii”- faza tratarii intoxicatiei alcoolice acute, ori cronice si a consecintelor
psihopatologice; cuprinde tratarea simptomelor psihopatologice, neurologice si somatice
generale.
Faza tratamentului medicamentos de intretinere si concomitent incepe
Faza psihoterapeutica a remotivarii persoanei, plus in continuare
Faza reconstructiei familiale, sociale si profesionale persoanei.
Dependenta si varsta
76
Relatia debut consum alcool-dependenta
CURS 13 – URGENTE PSIHIATRICE
O urgență psihiatrică este o perturbare acută a comportamentului, a gândirii sau a

dispozitiei unui pacient care, dacă este netratată, poate dăuna fie individului, fie altora din
mediul înconjurător. Astfel, definirea unei urgențe psihiatrice diferă de alte urgențe
medicale, de aceea se ia în considerare și pericolul de a dăuna societății.
Urgentele majore:
 Suicidul
 Agresivitatea si violenta
Urgente medicale in psihiatrie:
 Delirium cauzat de condițiile medicale

 Sindromul neuroleptic malign
 Sindromul serotoninergic
 Supradozajul medicamentelor psihiatrice comune
 Supradozajul și sevrajul la substanțe care dau dependeta
Urgente cu violenta :
 Schizofrenia mai ales paranoida

 Manie
 Psihoza paranoidă
 Tulburarea de personalitate, în special tipul antisocial
 Intoxicatia si sevrajul la alcool
 Intoxicatia cu cocaină, amfetamine, steroizi anabolizanți, fencyclidină
77
 Renunțarea la substanțe psihoactive
 Stresul post traumatic
 Demenţa
 Intarzierea mentala
Evaluarea riscului:
 Autoagresiune
 Ignorarea de sine
 Victima agresiunii, violenței
 Sinucidere
 Dezinhibare/Impulsivitate
 Neliniște, agitație
 Hărțuire, agresiune verbal
 Agresiune amenințată / reală, violență
 Scăderea riscului
 Suport disponibil -constiinta bolii
 Abilitatea de a lucra cu medicii
 Disponibilitatea de cazare adecvată
 Consumul de substanțe
 Alcool
Locul:
 Comunitate
 Unități de criză / unități de ședere de scurtă durată / paturi de criză
 Departamentul de urgenta
 Unitate de spitalizare
 Unitate de înaltă dependență (HDU) / unitate de terapie intensivă (UTI)
Comunitate:
 Locul de amplasare - in comunitate, casa pacientului

 Preferate de pacienți
 Abilitatea de a evalua capacitatea persoanei de a se descurca în mediul
familial/familiar
 Prezența familiei, a vecinilor, a prietenilor
 Probleme de siguranta
- trebuie sa se lucreze în perechi
- evaluarea riscului înainte de vizită, dacă este necesar in prezența politiei
- Arme
- Asigurarea acces de iesire (ușa frontală nu este blocată)
- Decizia de a actiona– acces la ambulanța, poliția este aproape
78
Unitatea de urgente:
 Triaj
 Mediul sigur pentru evaluarea de urgență
 Screening-ul de arme
 Camere în care examinatorul nu poate fi ușor prins
 Metode/optiuni de apel pentru ajutor (buton panica)
 Personalul adecvat care poate să răspundă dacă este nevoie de ajutor, inclusiv
personalul de securitate instruit
Clinici/Spitale de psihiatrie:
• Cazurile sunt frecvente

• Expertiza conteaza mult in aceste cazuri
• Mediu sigur pentru pacienți / personal
Supraveghere, reținere, izolare
Linii directoare pentru gestionarea riscurilor (SOP)
Formarea personalului / moralul personalului
Tratamentul situațiilor de urgență comportamentală
Interventii initiale preferate pentru un pacient cu iminenta de violenta:

 Intervenția verbală
 Medicamente pe cale orala
 Arătarea forței
 Medicamente de urgență
 Alimente, băuturi, alte tipuri de asistență
Intervenții alternative:
 Contentie fizică
 Cameră izolată sau blocată, izolare
CONTENTIA MECANICA
 Frecventa si adecvata: Pericol imediat pentru alți pacienți, personal sau sine
 Uneori este necesara: Pentru a împiedica părăsirea spitalului înainte de evaluare sau
transferul la o alta unitate
 Rareori sau niciodată adecvata:
 Lipsa de resurse pentru supravegherea adecvată a pacientului
 Pentru a împiedica plecarea voluntara a unui pacient
 Pentru a menține un mediu de tratament ordonat
79
VIOLENTA SI AGRESIVITATEA
 Agresivitatea: comportament sau actiuni ostile sau distructive

 Violenta: Forța fizică exercitată în scopul încălcării, distrugerii sau abuzului
 Preocupari/ingrijorari: Poate fi neprovocata
VIOLENTA – FACTORI DE RISC
- tineri,
- sex masculin
- factori de dezvoltare/mediu
- mai puțină educație
- lipsa unui loc de muncă susținut
- statut socio-economic inferior
- istoric de abuz de substanțe
- intoxicație acută cu alcool și / sau substanțe psihoactive
- istoric de violența, agresivitata
- istoricul criminalistic
- furie cronică față de ceilalți
- eveniment recent in care ar fi fost tratat nedrept
- instabilitatea rezidențială - bolnavii fără adăpost
- tulburare de personalitate antisocială / borderline
- manie acuta
- psihoza acuta - halucinații imperative
- delir paranoid
- demenţă
EVALUARE
Obiective:
 pentru a vă asigura siguranța dumneavoastră;
 pentru a asigura siguranța personalului și a altor pacienți;
 pentru a menține pacientul în siguranță;
 pentru a detecta prezența unor probleme medicale acute;
 pentru a detecta prezența bolii psihiatrice;
 pentru a realiza stabilizarea rapidă;
Evaluare clinica:
 Rămâneți la o distanță sigură (lungime brat, picior)
 Pastrati confidențialitatea, dar nu fiti izolati
 Oferiți mâncare, băutură, (limba universală a ospitalității)
 Priviti și ascultați,
 Vorbiti cu un ton de voce uniform și îngrijorat
 Luați în considerare un interviu structurat
80
 Puneți întrebări simple
 Evitați provocarea
 Mențineți vigilenta si cautati semne de avertizare (comp verbal si nonverbal)
Predictori de violenta:
 Refuzul de a coopera
 Se uita intens
 neliniște psihomotorie
 Mișcări scop
 labilitate afectiva
 Vorbire tare
 Iritabilitate
 Comportament de intimidare distrugere de bunuri
 Un comportament verbal amenintator
 Amenințarea directă cu atac
Management
 Stabiliți diagnosticul diferențial
 Încercați, acolo unde este posibil, inițierea tratamentului cu medicamente pentru a
trata boala de bază.
 Evaluați riscul pentru alții (amenințări specifice) - datoria de a avertiza
 Arme
 Unde se trateaza? Acasa sau spital
 Voluntari sau reținuți? Dacă este necesar: reținere, medicație de urgență, izolare
 Dacă nu există nici o dovadă de boli psihiatrice sau medicale - luați în considerare
implicarea poliției.
Farmacoterapia - Principii generale

Alegerea medicamentelor se bazează pe:
- evaluarea diagnosticului;
- istoria de raspuns terapeutic;
- comorbidități medicale;
- abuzul de substanțe
Medicatia
Considera:
- viteza de debut a efectului
- oral vs. i.m./ i.v.
- durata acțiunii
- efecte secundare
- răspunsul anterior
- preferința pacientului
81
Benzodiazepine
Atentie la:
 vârstnici
 pacienți cu afecțiuni respiratorii
 intoxicatie acuta cu alcool
 tulburări severe ale funcției hepatice sau renale
 nivelul deprimat al conștiinței,
 pacienții care utilizează alte medicamente sedative
Midazolam
• Midazolam 2 - 10 mg (IM / IV) este adesea utilizat în departamentul de urgență pentru
pacienții agitați și agresivi
Risc de depresie respiratorie - necesită o monitorizare atentă și, în mod ideal, puls oximetrie
• Debutul acțiunii 1-15 minute (în funcție de calea de administrare)
• Half-life 1 - 2.8 ore
Clonazepam
- Clonazepam (0,5 - 2 mg) este o alternativă de durată mai lungă față de midazolam - dar cu
riscurile asociate de sedarea excesivă, ataxia
- Debutul acțiunii 5 - 15 minute
- Valori plasmatice maxime în mai puțin de 4 ore
- Timpul de viață este de 20 - 40 de ore
Lorazepam
- Lorazepam (0,5 - 2,5 mg) este adesea preferat fata de diazepam datorită perioadei de
înjumătățire mai scurte
- Debutul acțiunii 5 - 15 minute
- Valorile plasmatice maxime în 2 ore (oral și IM au un profil de absorbție similar
- Timpul de viață este de 10 - 20 de ore
- Mai puțină depresie respiratorie decât diazepam sau midazolam
Diazepam
- Diazepamul (2,5 - 10 mg) este bine absorbit pe cale orală
- Absorbția i.m. este neregulată
- Debutul acțiunii (oral) până la 30 de minute
- Timpul de înjumătățire 14 - 60 de ore (are mai mulți metaboliți activi)
Zuclopenthixol
- Zuclopenthixol HCl (Clopixol) 10, 25 mg comprimate
- Debutul acțiunii 10-30 minute
- Valori plasmatice maxime în mai puțin de 4 ore
- Timp de viață pe jumătate 24 de ore
82
Acuphase (Zuclopenthixol acetat)
- Acuphase (Zuclopenthixol acetat) – AP depot cu acțiune scurtă utilizat atunci când este
necesar medicația i.m., cu tranchilizare cu durată de 24 până la 72 de ore
- Debutul acțiunii de la 4 la 6 ore
- Necesita monitorizare pentru EPS
- Necesita prudență la pacienții netratați anterior
SGA
- Risperidona (comprimate, solutie, depot)
- Paliperidonă (tablete, depot)
- Olanzapină (tablete, IM cu acțiune rapidă, depot)
- Amisulprid (tablete, )
- Aripiprazol (comprimate, IM cu acțiune rapidă, depot)
- Quetiapina IR, XR (tablete)
- Clozapina (comprimate, sirop)
RISPERIDONA
- Oral, OD 0,5 - 2 mg doză statală
- Acțiune inițială 10 - 30 de minute
- Pick plasmatic maxim la 1-2 ore
- Durata acțiunii 6 - 10 ore
- Half-life 19 ore Hipotensiune posturală, EPS (doză mare), hiperprolactinemie
PALIPERIDONA
- Metabolit activ al risperidonei
- Cu eliberare prelungită
- Concentrațiile plasmatice maxime au loc la aproximativ 24 de ore după administrarea orală
- Timp de înjumătățire prin eliminare de aproximativ 23 de ore
- Efecte secundare similare cu risperidona
OLANZAPINA
- Oral, OD, IM 2,5 - 10 mg doză
- Debutul acțiunii 15 - 60 de minute
- Valori plasmatice maxime 15 minute - 8 ore (în funcție de calea de administrare)
- Timpul de viață de 27 de ore
- Sindrom metabolic, sedare
Amisulprid
- Orală - comprimate,
- Nivelul maxim plasmatic 1 - 4 ore
- Timp de viață de 12 ore EPS,
- hiperprolactinemie și prelungire QTc la doze mari
83
Aripiprazol
- Preparate orale – comprimate
- Acțiune in 1 - 3 ore
-Vârf plasmatic 3-5 ore
-Timp de 75 de ore
- akatisie
Quetiapine ER, XR
- Doza de stat 50-150 mg
- Debutul acțiunii in 10 - 30 de minute
- Nivelul maxim plasmatic 1-5 ore
- Durata acțiunii 4 - 12 ore
- Timpul de viață este de 6-7 ore
- Hipotensiune posturală, sedare
- Prelungirea QTc la doze mari
Clozapina
- Nivelurile plasmatice maxime sunt de 2-5 ore
- Timp de viață de 12 ore
- Agranulocitoză, miocardită, cardiomiopatie, sindrom metabolic, prag de convulsii mai
scăzut
- Titrare lenta, start cu 12,5 mg
PSIHOZA
In general se folosesc:
• AP (oral, im)
• BZD
Daca este o problema cu complianta:
• Olanzapina / risperidona OD
• Risperidona / amisulprid solutie
• Clozapina pulbere (pisata)
Medicatia IM
Dacă pacientul este mai agitat sau nu dorește să accepte medicamente pe cale orală: IM
olanzapină sau IM haloperidol plus IM lorazepam / clonazepam / midazolam .
Dacă pacientul este extrem de agitat și prezintă o amenințare continuă la sine sau la alții
sau nu a răspuns la IM olanzapină / IM haloperidol, se ia în considerare utilizarea:
zuclopentixol acetat plus IM lorazepam / clonazepam / midazolam.
Monitorizarea nivelului de sedare, respirație.
În mod ideal puls oximetrie dacă se utilizează midazolam.
84
MANIA DIN TB SI Tb SCHIZOFRECICA CU MANIE:
Medicamentele care au eficacitate includ:

• Lithium Carbonat
• Sodium Valproat
• Carbamazepina
• Olanzapina
• ziprasidona
• Quetiapina
• Risperidona
• Aripiprazol
• Clozapina
În practică, antipsihoticele din a doua generație sunt adesea folosite în combinație cu

anticonvulsivante / carbonat de litiu. Utilizarea concomitentă a benzodiazepinelor orale /
parenterale pentru sedarea și reducerea excitării.
Sodium Valproate (Depakine Chrono):

- Doză de încărcare 20-30 mg / kg.
- Dacă nu există un răspuns după 7 - 10 zile, se ia în considerare stabilizatorul alternativ al
dispoziției mai eficace la pacienții cu:
- state afective mixte
- ciclare rapida
- abuzul de substanțe
Substantele de abuz
• Alcool
• Cocaina
• Amphetamina
• Methamphetamina
• MDMA (3,4 methylene dioxymethamphetamine), (ecstasy)
• Ketamina
• Canabis
• Opiacee
85
SUICIDUL
EVALUARE
- Fiecare pacient depresiv trebuie evaluat pentru riscul de sinucidere.
- Majoritatea pacienților sunt ușurați atunci când subiectul este abordat
- Pacienții cu risc crescut includ pacienții care au:
- tentative anterioare
- planuri detaliate, concrete
- o istorie a sinuciderii printre rudele apropiate
MANAGEMENT
– Pacientul nu trebuie lăsat singur
– Trebuie indepartate instrumente de autodistrugere.
– Recunoașteți sentimentele pacientului.
– Încurajați transportul la spital
86
Curs 14 – SISTEME DE SUPORT COMUNITAR
Există un acord general în legătură cu faptul că persoanele cu tulburări

mentale cronice necesită o gamă de servicii comunitare bazale şi de susţinere, care a
devenit cunoscută sub numele de sistem de suport comunitar.
Conceptul aflat la baza sistemului de suport comunitar include o arie largă de
tratament, suport şi servicii de reabilitare, necesare asistenţei persoanelor cu tulburări
mentale severe, disabilitante, în scopul funcţionării lor la nivele optime în comunitate.
Componentele unui sistem de suport comunitar sunt:
 Serviciile de îngrijire a sănătăţii mentale

 Sistemul de pensii şi ajutoare sociale
 Familia în sistemul comunitar
 Serviciile de identificare a pacienţilor
 Serviciile de intervenţie în criză
 Serviciile de îngrijire a sănătăţii somatice şi stomatologice
 Serviciile rezidenţiale
 Serviciile de autoîntrajutorare
 Serviciile de reabilitare
 Serviciile de consiliere juridică
 Managementul cazului
Este important de făcut distincţia dintre serviciile de suport comunitar şi
sistemul de suport comunitar. Serviciile de suport comunitar sunt servicii specifice,
sunt de fapt componentele sistemului cum ar fi de exemplu: tratamentul tulburărilor
mentale, reabilitarea, etc. Sistemul include toate componentele esenţiale, dar este mai
mult decât o colecţie de programe şi servicii componente. Aceste componente trebuie
să fie organizate într-o manieră coerentă, integrativă. Construcţia unui sistem de
suport comunitar necesită aranjamente formale într-o comunitate dată pentru
planificarea, dezvoltarea, finanţarea, coordonarea, monitorizarea şi evaluarea
serviciilor de suport comunitar. Aceasta implică desemnarea unui organism de
conducere care să coordoneze toate serviciile pentru pacienţii dintr-o arie bine definită
politic şi geografic. Acest organism de conducere ar putea fi o unitate locală a
guvernului sau o altă organizaţie. Este important însă să existe un singur punct central
al autorităţii, responsabilităţii şi contabilizării pentru serviciile de suport comunitar de
la un nivel local dat.
Majoritatea comunităţilor nu sunt pregătite sau dotate pentru a suplini nevoile
persoanelor cu tulburări mentale cronice. Condiţiile în care unii pacienţi psihici trăiesc
în comunitate sunt deosebit de grele: ei sunt izolaţi, neglijaţi, stigmatizaţi, netrataţi şi
în anumite cazuri abuzaţi. În multe cazuri nu există resursele disponibile nici pentru a
suplini nevoile lor umane bazale pentru adăpost, mâncare, îmbrăcăminte, venit şi
87
îngrijire medicală. Continua reinternare în spital, suprasolicitarea camerelor de gardă,
repetate interferenţe cu sistemul judiciar şi împovărarea peste poate a familiilor sunt
toate probleme ce rezultă din insuficienţa serviciilor de suport comunitar.
Îngrijirea instituţionalizată (în spitale de tratament pe termen mediu, lung,
indefinit), în ciuda multor aspecte negative, susţine toate necesităţile vieţii unei
persoane. Adăpost, mâncare, îmbrăcăminte, activitate structurată, legături
camaradereşti, îngrijire medicală, terapie, reabilitare sunt toate în mod teoretic parte a
serviciilor unei "instituţii totale" . Pentru ca un individ să funcţioneze şi să prospere în
comunitate toate aspectele vieţii lui trebuie luate în consideraţie, nevoile lui umane
bazale, la fel ca şi nevoile de tratament şi reabilitare. Această recunoaştere reflectă
înţelegerea faptului că o persoană cu o tulburare mentală este în primul rând o fiinţă
cu nevoi bazale şi scopuri similare cu a celorlalţi membrii ai comunităţii. Un loc unde
să locuiască, o slujbă şi prieteni sunt nevoile fundamentale comune tuturor oamenilor.
În anumite ţări cu resurse economice mai mari, conceptul sistemului de suport
comunitar a fost introdus în legislaţia statului, prin planuri şi reglementări legislative.
Cu toate că majoritatea fondurilor alocate sănătăţii mentale au rămas să susţină
spitalele psihiatrice, în prezent, resurse în continuă creştere sunt alocate dezvoltării
sistemelor de suport comunitar. Multe state şi-au selectat dezvoltarea prioritară a
anumitor componente concentrându-şi eforturile în dezvoltarea acestora cum ar fi:
reabilitarea psihosocială şi programul de locuinţe. Ar mai trebui de adăugat faptul că
modelul sistemului de suport comunitar este flexibil; în definirea şi implementarea lui
statele şi comunităţile pot utiliza diferite abordări şi configuraţii în funcţie de factori
geografici, politici, socio-economici şi etnici. Modelul în sine al sistemului de suport
comunitar şi modul în care el este implementat poate fi uşor adaptat nevoilor,
circumstanţelor şi resurselor fiecărei comunităţi.
Deşi componentele şi configuraţia organizatorică a unui sistem de suport
comunitar diferă de la stat la stat, de la comunitate la comunitate, toate sistemele de
suport comunitar se ghidează după un set de valori bazale şi anume:
a) Serviciile trebuie să menţină demnitatea şi respectul acordate fiecărei persoane.
Indivizii cu tulburări mentale sunt văzuţi înainte de toate ca persoane cu nevoi şi
aspiraţii bazal umane şi ca cetăţeni cu toate drepturile, privilegiile, oportunităţile şi
responsabilităţile acordate altor cetăţeni.
b) O altă valoare bazală, inerentă conceptului sistemului de suport comunitar
accentuează faptul că, comunitatea este cel mai bun loc pentru acordarea îngrijirii pe
termen lung. Îngrijirea în cadrul spitalelor este o parte a ariei nevoilor comunitare şi ar
trebui să fie utilizată pentru evaluarea pe termen scurt şi stabilizarea pacientului
precum şi pentru un mic procentaj al indivizilor care necesită spitalizare pe termen
lung.
c) Serviciile trebuie să fie bazate pe nevoile pacienţilor şi responsive la necesităţile lor,
şi nu pe cele ale sistemului sau ale furnizorilor.
d) Serviciile trebuie să permită pacienţilor să păstreze în cel mai mare grad posibil
controlul asupra vieţii lor.
88
e) Serviciile trebuie să fie disponibile, accesibile şi acceptabile tuturor membrilor
(grupurilor etnice minoritare, femeilor).
f) Serviciile trebuie să fie flexibile (disponibile oricând este nevoie şi pentru oricât timp
este nevoie, furnizate într-o varietate de moduri astfel încât individul să poată să intre
şi să iasă din sistem în funcţie de schimbările survenite în nevoile sale).
g) Serviciile trebuie să se concentreze în a ajuta pacienţii să-şi menţină sensul identităţii,
demnităţii şi autostimei.
h) Serviciile ar trebui să ofere cel mai puţin restrictiv şi cel mai natural mediu posibil.
Pacienţii trebuie încurajaţi să utilizeze suportul natural al comunităţii şi ar trebui să fie
integraţi în activităţile normale ale comunităţii: de locuit, de învăţat, de muncit, de
petrecere a timpului liber, etc.
i) Serviciile ar trebui să vină în întâmpinarea nevoilor speciale ale unor subgrupe de
pacienţi cu tulburări psihice severe, cum ar fi: indivizii în vârstă aflaţi în comunitate
sau în instituţii; adulţii tineri şi adolescenţii, pacienţii cu comorbidităţi (abuzul de
substanţă psihoactivă, retardul mental sau surditatea); pacienţii cu tulburări psihice
severe care şi-au pierdut casa, precum şi persoanele bolnave mental care în mod
inadecvat sunt plasate în închisori.
j) Serviciile ar trebui să fie justificabile, monitorizate de către stat pentru a se asigura
calitatea îngrijirii.
k) Serviciile unui sistem de suport comunitar trebuie să fie coordonate prin acorduri
scrise ce necesită comunicare permanentă şi legătură permanentă între serviciile
participante şi între diferitele nivele guvernamentale. Pentru a fi eficientă,
coordonarea trebuie să existe la nivelul statului, comunităţii, pacientului, între spital şi
serviciile comunitare.
SERVICIILE DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII MENTALE
Tratamentul sănătăţii mentale este o componentă centrală a sistemului de

suport comunitar. Tratamentul tulburării mentale serioase şi persistente trebuie să fie
asigurat în mod continuu şi pe termen lung. În mod particular, îngrijirea sănătăţii
mentale trebuie să includă atât evaluarea diagnostică cât şi monitorizarea continuă a
condiţiilor psihiatrice. Diagnosticarea corectă a problemelor psihiatrice şi medicale
este esenţială pentru întocmirea şi individualizarea planului de tratament. Un aspect
important al serviciilor care asigură tratamentul tulburărilor mentale este
managementul medicaţiei. Serviciile de management al medicaţiei includ: prescrierea
medicaţiei, asigurarea că medicaţia necesară este disponibilă pacienţilor,
monitorizarea atentă a medicaţiei pentru a asigura eficienţa terapeutică maximă şi
efecte adverse minime şi educarea pacientului şi familiei referitor la natura medicaţiei,
beneficiile ei, efectele adverse potenţiale. O componentă secundară a îngrijirii
sănătăţii mentale este psihoterapia şi consilierea suportivă menită să ajute pacientul să
facă faţă variatelor probleme ale vieţii şi stressului.
Datorită numărului crescut de pacienţi cu tulburări psihice severe care au ca şi
comorbiditate abuzul de substanţă, sunt necesare de asemenea servicii de tratament
specializate care să-i deservească, în adiţie cu serviciile de acest gen furnizate
populaţiei generale.
89
SISTEMUL DE PENSII ŞI AJUTOARE SOCIALE
Multe persoane cu tulburări psihice persistente (de lungă durată) au un istoric

sporadic de muncă (de angajare) şi cu dificultăţi în găsirea şi menţinerea unei slujbe
stabile.Ca atare ei îndură sărăcia şi sunt incapabili să-şi procure banii necesari
nevoilor sociale: pentru adăpost, mâncare, îmbrăcăminte şi îngrijire medicală.
Asistenţa publică oferă acestora pensii medicale de diferite grade -I , II, III- în funcţie
de nivelul dizabilitării, în situaţia în care pacientul are un trecut de muncă, sau pensii
de handicap atunci când afecţiunea a debutat înainte de vârsta de 20 de ani interferând
în felul acesta cu procesul de instrucţie şi posibilitatea obţinerii unei slujbe, ajutoare
sociale pentru aceia care nu se încadrează în nici unul dintre cele două aspecte
menţionate mai sus. Mulţi pacienţi sunt incapabili să facă demersurile necesare
obţinerii acestor venituri, motiv pentru care trebuie ajutaţi (în principal asistenţii
sociali se ocupă cu acest aspect). Asistarea acestor pacienţi în obţinerea veniturilor
este esenţială pentru rămânerea lor în comunitate.
FAMILIA ÎN SISTEMUL COMUNITAR
Percepţia familiei asupra bolii psihice variază în funcţie de nivelul socio-

cultural al acesteia, nivel ce va determina gradul de stigmatizare, resursele umane şi
financiare disponibile pentru a para impactul provocat de apariţia bolii şi de a uşura
povara de a trăi cu ea. Debutul unei tulburări psihotice, cu comportamentul său bizar
şi impredictibil îngrijorează şi bulversează familia. Se apelează la vindecători, se fac
expectaţii nerealiste asupra unei vindecări rapide, se dezvoltă strategii de a face faţă
(de a se adapta) evidenţei din ce în ce mai clare că această boală poate să dizabiliteze
persoana pe durata întregii sale vieţi. Maniera în care este trăită această experienţă de
pacient şi de familie este foarte mult legată de accesibilitatea, adresabilitatea,
competenţa şi sensibilitatea resurselor de suport ale societăţii.
Se obişnuieşte a se face distincţie între dimensiunea subiectivă şi cea obiectivă
a poverii familiei datorate existenţei unei tulburări mentale. Exemple ale poverii
obiective sunt: dependenţa economică a pacientului şi inabilitatea sa de a funcţiona în
rolurile adecvate vârstei; perturbarea rutinei (obiceiurilor) casei; investiţia familiei ca
timp şi energie în îngrijirea pacientului şi negocierile cu sistemul de sănătate mentală;
interacţiunile confuze şi adesea generatoare de umilinţă cu furnizorii de servicii,
costurile financiare ale bolii, deprivarea nevoilor altor membrii de familie, diminuarea
activităţilor sociale, perturbarea relaţiilor cu lumea exterioară.
Povara subiectivă a membrilor de familie implică: sentimente de stigmatizare,
sentimente de frustrare în legătură cu incapacitatea de a-şi face, sau de a duce la
îndeplinire planurile personale. Dar cea mai dureroasă povară subiectivă este durerea
(jalea) pentru personalitatea premorbidă a pacientului, care promitea atât de mult,
suferinţa empatică pentru durerea celui iubit şi îngrijorarea legată de viitorul
pacientului, pentru atunci când părinţii sau alte rude suportive nu vor mai putea să-l
ajute.
90
Membrii de familie adesea trebuie să facă faţă simptomelor precum abuzul
verbal sau chiar unor comportamente heteroagresive bazate pe ideaţia delirantă de
persecuţie. Ei trebuie să se adapteze (să facă faţă) modificărilor impredictibile ale
dispoziţiei, situaţiilor stânjenitoare, conflictelor legate de bani (cheltuieli fară rost,
irosirea lor), comportamentelor inadecvate (igienă personală deficitară, fumat excesiv,
distrugerea de bunuri, inversarea ritmului de somn cu muzică dată la maxim la ore
târzii din noapte), refuzul de a-şi lua medicamentele.
Simptomele negative ca apatia, anhedonia, abulia, deficitele de atenţie se
constituie şi ele într-o povară apăsătoare atunci când există, interferând cu relaţionarea
normală, cu comunicarea şi reciprocitatea emoţională pe care majoritatea oamenilor o
aşteaptă de la cei iubiţi. Unul dintre cei mai importanţi stressori cu care se confruntă
părinţii pacienţilor adulţi este să înveţe să facă faţă suferinţei pacientului. Persoanele
disabilitate mental sunt adesea extrem de conştiente de lipsa lor de îndemânare, de
perturbarea productivităţii, de pierderile suferite în statutul socio-economic (divorţ,
pensionare), de perspectivele de viitor reduse. Ei pot vedea cum alţii de vârsta lor sunt
căsătoriţi, au copii, finalizează planuri de carieră, în timp ce aspiraţiile lor s-au
prăbuşit şi visele lor s-au spulberat.
Membrii de familie trebuie să înveţe să distingă comportamentul volitiv de cel
nonvolitiv, să recunoască şi să se descurce cu manipularea şi să ştie cum şi când să
pună limite. Ei trebuie să înveţe să-şi reevalueze expectaţiile care pot fi prea mari sau
prea joase atât pentru ruda lor bolnavă cât şi pentru ei înşişi; să facă faţă propriei furii,
legitime şi sentimentelor nejustificate de vinovăţie, să tolereze suferinţa persoanelor
pe care le iubesc, să înveţe să recunoască şi să accepte legitimitatea propriilor lor
nevoi.
Povara familiei este corelată cu sexul, vârsta celui care se constituie în
îngrijitor primar şi statutul socio-economic al familiei. În general femeile sunt
principalele persoane de îngrijire dar nu rareori se pot vedea părinţi în vârstă de 60-70
de ani ca îngrijitori principali ai copiilor lor adulţi, disabilitaţi psihiatric. La vârsta la
care aceşti părinţi în vârstă sunt mai vulnerabili din cauza declinului sănătăţii, ei
trebuie să facă faţă comportamentului perturbant, dificil, uneori ostil şi anxietăţii lor
legate de ce se va întâmpla cu copilul lor iubit dacă ei vor fi în incapacitate de a-l
îngriji sau vor muri. Un număr mare de persoane cu tulburări mentale serioase provin
din medii cu nivele socio-economice joase, sărăcia adăugând în acest caz o povară în
plus familiei.
Referitor la tipurile de experienţe pe care membrii de familie le au cu
profesioniştii din sistemul de sănătate mentală, acestea sunt şi bune dar şi negative de
multe ori. De multe ori membrii de familie sunt acuzaţi că vor să scape de pacient, să-
l interneze sau că au generat această situaţie de boală; sau li se dă de înţeles că
împiedică dezvoltarea în mod independent a individului atunci când menţin lângă ei
adultul disabilitat mental. Există o premisă implicită că odată eliberat de familie
pacientul va deveni motivat în a găsi soluţii independente de a supravieţui sau că
91
simptomele de boală s-ar ameliora. Aceste expectaţii atunci când se referă la
persoanele sever disabilitate mental sunt nu numai nocive dar şi potenţial periculoase.
Ceea ce este evident este faptul că multe familii sunt confruntate în
prezent cu rolul de îngrijitor, rol pentru care nu au fost pregătite.
S-au evidenţiat astfel în acest rol, familii calme, empatice, tolerante şi
respectuoase la adresa pacientului dar şi familii exprimând un înalt nivel emoţional
adică ostile, supercriticiste sau din contră superprotectoare (superimplicate
emoţional). Un nivel înalt al emoţiei exprimate poate fi stimulativ pentru unii pacienţi
dar toxic pentru alţii determinând recăderea în boală.
În prezent familia este văzută ca o altă resursă în procesul de reabilitare, ca un
partener în procesul de reintegrare a pacientului în comunitate.
Pentru a putea asista (îngriji) într-o manieră adecvată rudele lor bolnave,
familiile trebuie educate în legătură cu: natura tulburării mentale, medicaţia
psihotropă disponibilă şi posibilele efecte secundare ale acesteia, semnele recăderii,
strategia de a face faţă, resursele comunitare.
Familiile de asemenea trebuie susţinute prin consiliere suportivă referitoare la
rezolvarea problemelor de zi cu zi, a crizelor intermitente, prin acordarea unui respiro,
a unei pauze necesare la stressul de a face faţă zilnic unei persone bolnave.
Rezumând, rolurile familiei în sistemul de suport comunitar, se referă la două aspecte:
 familia este considerată a fi principalul agent de îngrijire, fiind văzută ca o sursă
imensă de suport social şi un puternic factor care contribuie la recuperare
 rolurile familiei în reabilitarea psihosocială în prezent, nu se rezumă numai la nivelul
individualizat pe caz, ci se fac resimţite prin organizaţii specifice la nivel social prin:
o acţiuni de sprijinire legislativă a persoanelor cu tulburări mentale;
o dezvoltarea unor fundaţii de cercetare a bolilor psihice, finanţarea unor
programe/studii de cercetare;
o colaborarea la educaţia publicului, prin campanii educaţionale antistigmă
(ziare, radio, TV);
o implicarea în găsirea resurselor pentru reabilitare (centre de reabilitare
psihosocială, locuinţe protejate, ateliere de muncă protejate, programe de
reabilitare socială sau vocaţională);
o dezvoltarea grupurilor de suport familial;
o implicarea activă în elaborarea programelor de sănătate mentală la nivel local
şi naţional;
o iniţiative vizând pregătirea clinică a profesioniştilor din domeniul sănătăţii
mentale (familiile dorind să se asigure că noile generaţii de profesionişti vor
deveni mai interesate în a lucra cu persoane serios disabilitate mental).
92
SERVICIILE DE IDENTIFICARE A PACIENŢILOR
Persoanele cu tulburări mentale severe şi persistente adesea au dificultăţi în

găsirea serviciilor de suport comunitar. De aceea ei trebuie localizaţi şi informaţi
asupra existenţei lor. Acest lucru se mai poate face prin intermediul camerelor de
gardă, spitalelor, departamentelor de poliţie, altor organizaţii care pot identifica
persoanele care au nevoie de serviciile de suport comunitar.
Pe de altă parte anumiţi indivizi evită să urmeze un program de tratament
formal într-un anume loc sau nu sunt capabili să o facă. Pentru aceştia sunt necesare
servicii care să vină în întâmpinarea lor şi care să se deplaseze în locurile în care
aceştia se găsesc cum ar fi intervenţia în criză, verificarea medicaţiei acasă, acordarea
de asistenţă în îndeplinirea nevoilor bazale umane, antrenamentul abilităţilor, referirea
lor către servicii de medicină generală corespunzătoare. Aceste servicii care vin în
îmtâmpinarea pacienţilor psihici sunt deosebit de utile mai ales în cazul celor care nu
au locuinţă şi care nu sunt capabili să identifice resursele comunitare, tinzând să
rejecteze chiar serviciile sociale sau pe cele medicale tradiţionale.
Mulţi pacienţi mai ales cei din mediul rural au dificultăţi în a participa la
diferite servicii/programe de suport comunitar din cauza absenţei (dificultăţii)
transportului. Acestora ar trebui să li se pună la dispoziţie posibilităţi de transport sub
forma unor aranjamente cu transportul public, taxiuri, autobuze, voluntari, etc. care
să-i ajute să aibă acces la resursele comunitare.
Serviciile de intervenţie în criză
Pacienţii cu tulburări psihice serioase şi persistente tind să experimenteze crize

recurente chiar în condiţiile unui tratament continuu, bine monitorizat. În consecinţă,
capacitatea de a furniza asistenţă în criză este un aspect extrem de important al
sistemului de suport comunitar. Serviciile de intervenţie în criză funcţionează 24 de
ore din 24, 7 zile din 7. Aceste servicii au drept scop principal acordarea de asistenţă
indivizilor aflaţi în urgenţă psihiatrică pentru a-şi putea menţine funcţionarea în
comunitate şi sunt reprezentate de: linii telefonice pentru criză cu funcţionare de 24 de
ore din 24 (hotlines), echipe care se deplasează la locul crizei şi susţin pacientul în
propriul său mediu, şi familia acestuia pentru a iniţia tratamentul necesar şi pentru a
rezolva problemele, furnizând suport înalt calificat şi aranjamente eventuale pentru
alte servicii. Prin această intervenţie în criză mulţi pacienţi pot fi menţinuţi în
comunitate, în propriul lor cămin. Atunci când acest lucru nu este posibil, unele ţări
au creat servicii rezidenţiale de criză (apartamente de criză, paturi de criză, etc.).
Pentru crizele cele mai severe care nu pot fi stăpânite în mediul lor natural sau în
serviciile rezidenţiale de criză, este necesară spitalizarea (este vorba de pacienţi cu
potenţial de periculozitate pentru sine sau pentru alţii, cei care sunt extrem de
impulsivi sau cei care au şi condiţii medicale ce complică starea pacientului).
Serviciile de îngrijire a sănătăţii somatice şi stomatologice.
93
Pacienţii cu tulburări mentale severe au adesea dificultăţi în a localiza medicii
de familie sau medicii de alte specialităţi sau stomatologi, concomitent cu dificultatea
de a plăti pentru aceste servicii. De aceea ei au un procent semnificativ mai mare de
boli somatice decât restul populaţiei dintre care unele contribuie la boala lor mentală.
Ca atare sunt necesare servicii medicale adecvate pentru această populaţie. În acest
sens sunt necesare crearea de facilităţi (aranjamente susţinute de casa de asigurări cu
anumite cabinete) care să asigure accesul acestor persoane la servicii adecvate de
sănătate şi stomatologie. Astfel de servicii pot chiar transporta pacienţii la cabinetele
arondate (spitale, clinici, cabinete private, etc.).
SERVICIILE REZIDENŢIALE
Condiţii adecvate de locuit sunt esenţiale contribuind la starea de bine a

oricărei persoane. Problema locuinţei este strâns legată de problemele economice şi
sociale care afectează persoanele cu tulburări mentale cum ar fi: sărăcia,
discriminarea, etc. Mulţi pacienţi cu tulburări mentale severe nu au locuinţă, motiv ce
contribuie la spitalizări prelungite şi inutile sau transformarea lor în "boschetari".
Sistemele de suport comunitar ar trebui să includă o gamă de opţiuni de locuit cu
oferte decente şi locuinţe pe care pacientul să şi le poată permite în comunitate. Fără
o gamă adecvată de opţiuni de locuit succesul oricărui alt tratament
medicamentos sau de reabilitare este grav periclitat.
Stabilitatea într-o locuinţă este un factor crucial al îngrijirii pacienţilor cu
tulburări mentale severe. Reabilitarea psihiatrică trebuie să aibă drept scop esenţial
condiţii de locuit stabile şi pe termen lung şi de asemenea menţinute pentru perioadele
când pacientul este internat sau absent. Promovarea unor sisteme de locuit pe termen
scurt sunt generatore de stress prin schimbările inerente.
O gamă largă de alternative de locuit ce furnizează nivele diferite de suport şi
supervizare trebuie oferite în comunitate, accentul căzând pe opţiunea cea mai
apropiată de o situaţie normală astfel încât individul cu tulburare mentală să devină
integrat în viaţa comunităţii şi să funcţioneze cât mai independent cu putinţă. Ele sunt
cunoscute sub numele de "locuinţe/apartamente protejate" şi implică ajutarea fiecărui
individ în alegerea, achiziţionarea şi menţinerea unui cămin în comunitate.
O varietate mai specializată, mai structurată de medii de locuit pot fi utilizate
pentru pacienţii care necesită un grad mai mare de atenţie şi supervizare (o grupare de
case sau apartamente) deosebit de utile pentru pacienţii extrem de disabilitaţi şi care
să se constituie în alternative la îngrijirea instituţionalizată.
Pentru pacienţii care şi-au pierdut locuinţa şi trăiesc pe străzi (boschetari) au fost create:
 adăposturi de urgenţă care furnizează o alternativă imediată, pe termen scurt, străzii;
 alte locaţii cu acces facil ce oferă refugiu în timpul zilei, cu programe de zi sau seară,
consiliere, antrenament vocaţional, activităţi recreative.
94
Aceste servicii nu sunt decât paşi de ajutor imediat până la găsirea unor
locuinţe pe termen lung care reprezintă scopul final.
SERVICIILE DE ÎNTRAJUTORARE
Sunt un grup de servicii aflate în creştere în cadrul sistemelor de suport

comunitar. În cadrul acestora, pacienţii îşi împărtăşesc experienţele comune, durerea,
problemele şi soluţiile, opunându-se sentimentelor de însingurare, rejecţie,
discriminare şi frustrare prin oferirea de suport mutual, prietenie, empatie. Grupurile
de întrajutorare (self-help) implică grupuri care se întâlnesc regulat, pe baze formale
sau informale, pentru a schimba idei, informaţii şi suport mutual. Alteori aceste
grupuri (ca parte a sistemului de suport comunitar) au programe mai elaborate
referitoare la: antrenarea îndemânărilor necesare unui trai independent în comunitate,
sfătuire şi asistenţă în localizarea şi obţinerea resurselor comunitare şi a serviciilor de
ajutor financiar, locuinţe, educaţia privind drepturile pacientului, medicamente
psihotrope, activităţi sociale sau recreaţionale, educaţie în legătură cu bolile mentale.
SERVICIILE DE REABILITARE
În ciuda îmbunătăţirii simptomatice ca rezultat al medicaţiei, mulţi pacienţi cu

tulburări mentale cronice continuă să prezinte deficite în funcţionarea lor socială şi
vocaţională (profesională/ocupaţională). Serviciile de reabilitare se adresează acestor
deficite sociale şi vocaţionale, ajutând pacienţii cu disabilităţi psihiatrice să înveţe
abilităţi sociale şi vocaţionale şi să achiziţioneze în acest fel suportul necesar
supravieţuirii în comunitate.
Aşadar intervenţiile în tratamentul sănătăţii mentale sunt centrate pe două mari
direcţii: controlul simptomelor prin intermediul tratamentului medicamentos şi
dezvoltarea îndemânărilor şi a suportului social prin intermediul serviciilor de
reabilitare ce au drept scop îmbunătăţirea funcţionării pacientului.
În mod tradiţional serviciile de reabilitare au fost furnizate în centre de
reabilitare psihosocială. În prezent există o multitudine de cadre în care aceste
programe de reabilitare pot fi furnizate cum ar fi:
- spitalele, cluburile, policlinicile prin programe de zi, locuinţele comunitare, atelierele
de muncă protejate, centrele educaţionale şi oriunde altundeva.
Atât reabilitarea socială cât şi cea vocaţională ar trebui să fie parte integrantă a
sistemului de suport comunitar.
Reabilitarea socială este centrată pe ajutarea pacientului în câştigarea sau
recâştigarea îndemânărilor practice necesare pentru a trăi şi socializa în comunitate.
Serviciile ar trebui să includă activităţi care să-i înveţe pe pacienţi îndemânările
traiului de zi cu zi în comunitate: igiena personală, gătitul, efectuarea cumpărăturilor,
administrarea banilor, întreţinerea casei, utilizarea transportului în comun, utilizarea
altor resurse comunitare în mediul natural în care pacienţii trăiesc, învaţă, muncesc şi
95
socializează. Abordarea educaţională ar trebui să-i înveţe cum să facă faţă şi să-şi
compenseze disabilităţile, cum să-şi administreze medicaţia, să recunoască
simptomele de recădere, cum să utilizeze resursele sistemului de sănătate mentală
atunci când este necesar. Reabilitarea socială implică de asemenea asistenţă în
dezvoltarea îndemânărilor interpersonale şi a timpului acordat activităţilor recreative,
prin oferirea unor ocazii adecvate vârstei sau nivelului cultural (atât ziua cât şi seara)
şi care să ofere pacienţilor şansa de a socializa, de a se bucura împreună cu alţii. În
acest sens ar trebui folosite în primul rând ocaziile sociale şi recreaţionale disponibile
în comunitate.
Datorită importanţei activităţii productive în viaţa oricărei persoane, serviciile
vocaţionale sunt o parte esenţială a sistemului de suport comunitar. Scopul reabilitării
vocaţionale este de a ajuta pacientul să devină productiv. Premiza de la care se pleacă
este că implicarea cu succes în oricare tip de muncă folositoare, este esenţială pentru
dezvoltarea independenţei, autostimei, recunoaşterii sociale şi integrării comunitare.
În acest sens, ar trebui să existe o gamă de servicii vocaţionale şi educaţionale, şi
oportunităţi de angajare disponibile, care să pregătească pacientul pentru a le putea
obţine şi menţine. Astfel de servicii pot include evaluarea vocaţională şi consiliere,
oportunitatea de a lucra temporar într-un anumit domeniu, antrenamentul într-o
anumită meserie, antrenamentul capacităţii de a găsi o slujbă, mergând până la mici
afaceri operate de serviciile de reabilitare care să furnizeze locul de muncă pentru
pacienţi concomitent cu supervizare şi suportul necesar pentru a face faţă stressului
inerent situaţiei de angajat.
O altă abordare ca opţiune a reabilitării vocaţionale pentru pacienţii cu
disabillităţi psihiatrice este aceea a atelierelor de muncă protejate. Abordarea este
caracterizată de scopul unei munci remunerate, chiar în condiţii de supervizare
continuă, antrenamentul abilităţilor, asigurarea transportului, intervenţie în criză.
O altă abordare promiţătoare în reabilitarea vocaţională include o gamă de
servicii de susţinere acordate studenţilor cu disabilităţi psihiatrice în vederea sprijinirii
lor pentru a-şi termina studiile şi a îmbrăţişa cariera dorită.
SERVICIILE DE CONSILIERE JURIDICĂ
Implică proceduri de informare a pacienţilor şi familiilor lor asupra drepturilor

legale şi a modului de a le obţine, a modului de a avea acces la resursele comunitare
disponibile, precum şi proceduri de investigare şi rezolvare a plângerilor împotriva
abuzului sau neglijării. Eforturile de susţinere implică eforturile serviciilor de a se
asigura că pacientul şi familia sa primesc serviciile, beneficiile şi protecţia
corespunzătoare.
Protecţia şi susţinerea pacienţilor se sprijină pe legislaţia în vigoare. Legea
46/20 ianuarie 2003 privind drepturile pacientului are dispoziţii referitoare la: dreptul
pacientului la informaţia medicală (servicii medicale disponibile şi modul de a le
utiliza), dreptul de a fi informat asupra identităţii şi statutului profesional al
96
personalului medical, dreptul de a fi informat asupra riscurilor potenţiale ale fiecărei
proceduri medicale propuse, dreptul de a i se vorbi în limba maternă sau una
cunoscută, dreptul de a cere şi a obţine o altă opinie medicală, dreptul la
confidenţialitatea informaţiilor medicale sau legate de viaţa privată şi altele.
MANAGEMENTUL CAZULUI
Această componentă a sistemului de suport comunitar doreşte să se asigure că

pacienţii primesc serviciile de care au nevoie, că serviciile sunt coordonate, şi
adecvate nevoilor lor în continuă schimbare de-a lungul timpului. Acest serviciu poate
implica o persoană sau o echipă care să-şi asume responsabilitatea menţinerii unei
legături cu pacientul pe termen lung, suportivă, pe bază de continuitate, indiferent de
locul unde locuieşte pacientul. Acest serviciu ajută pacientul şi familia sa să
negocieze cu sistemul de sănătate mentală în vederea satisfacerii nevoilor sale. Printre
funcţiile specifice ale serviciilor efectuate în cadrul managementului cazului sunt:
identificarea pacienţilor care trebuie deserviţi, evaluarea nevoilor pacienţilor,
coordonarea unui plan de servicii comprehensiv bazat pe nevoile şi ţelurile
pacientului, ajutarea pacientul în a face alegeri în cunoştiinţă de cauză în legătură cu
serviciile oferite, asistarea pacientului în obţinerea resurselor necesare, monitorizarea
adecvării serviciilor, asigurarea continuităţii serviciilor, furnizarea de suport
interpersonal.
97

Cursuri Psihiatrie 2020

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Psihiatrie 2020

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 1 – NORMALITATEA SI BOALA

Un ansamblu de caracteristici ale aceleiaşi persoane, caracteristici care se situează în interiorul

Se defineste in functie de:

 Epoca studiata, zona geografica si cultura societatii respective.

 Diversitatea interferenţelor dintre subiect şi mediu;

 Modalităţile individuale de reacţie, expresie şi comportament acceptate de către

 Obiceiurile, tradiţiile şi mentalitatea din cadrul societatii date.

Norme definitorii ale normalitatii:

 perceprea adecvata a realitatii si adecvarea modului de a face fata cerintelor vietii;

Sănătatea este o stare de bine fizic, psihic şi social (OMS).

Parametrii sanatatii mintale (A. Ellis):

1. conşiinţa clară a interesului personal;

O serie de modificări biologice şi/sau psihocomportamentale care generează o stare de distres

1. deficit si dezorganizare evidente si persistente ale psihicului uman cu afectarea echilibrului

Clasificarea gradului de handicap:

CLASIFICAREA BOLILOR PSIHICE

Tulburari cauzate de o afectiune medicala generala

 Axa I Tulburările clinice

Axa I – Tulburarile clinice

Tulburari cauzate de o conditie medicala:

 delirium datorat unei condiţii medicale generale;

 Medicamentele precum: anestezicele, analgezicele, agenţi anticolinergici, anticonvulsivantele,

Axa II – Tulburari de personalitate si retadul mental

o Maladii infecţioase si parazitare

AXA IV- probleme psihosociale si de mediu

o Probleme cu grupul de suport primar

AXA V – evaluarea globala a functionarii

Tulburari cantitative ale senzorialitatii

Iluziile gustative si olfactive

Iluziile interoceptive sau viscerale

Iluziile de modificare a schemei corporale

Halucinatiile tactile (haptice)

Halucinaţiile proprioceptive de miscare (kinestezice) sunt percepute ca impresii de mişcare sau de

Agnozia constă în inabilitatea de a recunoaşte şi interpreta semnificaţia senzaţiilor. Ea este o tulburare a

Agnozia vizuală (cecitatea psihică)

A. tulburări referitoare la forma gândirii

A. Tulburarile in forma gandirii:

A.1. Tulburările generale

A.1. TULBURARILE GENERALE:

A.2. TULBURARILE SPECIFICE:

1. Accelerarea ritmului ideativ, în forma extremă, denumita fugă de idei.

 Tulburari ale continutului gandirii:

 IDEEA DELIRANTA DE GRANDOARE:

Ideile delirante apar in:

Tulburarile expresiei verbale si grafice ale gandirii:

DISLOGIILE – TULBURARI IN FORMA ACTIVITATII VERBALE:

Anestezia psihică dureroasă

Este definită ca pierderea plăcerii de a trăi, manifestată prin :

Tocirea afectivă sau aplatizarea afectivă

Se caracterizează printr-o sărăcire caracteristică a exprimării, reactivităţii şi a sensibilităţii emoţionale.

- un sentiment tranzitoriu, normal, adesea cu proprietăţi adaptative

Aspectul vestimentar ofera primele indicii ale stării psihice.

Din această categorie fac parte:

Manierismele constau în pervertirea acţiunilor comportamentale şi gestuale simple. De exemplu

13. Catalepsia sau flexibilitatea ceroasa

- catalepsia sau flexibilitatea ceroasă catatonică

YUNG SI MCGORRY – Cele mai frecvente simptome prodromale

3. Modificari ale volitiei:

- dificultati ale atentiei

6. Simptome psihotice atenuate sau simptome "sub prag":

DURATA PSIHOZEI NETRATATE

 Perioada de timp ce precede debutul schizofreniei. Pot aparea anomalii de personalitate

 Pot preceda psihoza cu luni sau ani