Alimentatia pe sonda sau enterala

Procedura se referă la pacienţii care au deja montată fie sonda nazogastrică, fie
gastrostomă sau altă stomă.

Numele de alimentaţie enterală vine din limba greacă: enteron = intestine,aşadar

alimentaţia enterală constă în orice formă de alimentaţie care foloseşte tractul gastrointestinal.

1. Scop: Asigura necesarul caloric si nutritive adecvat bolnavilor cu intestin functional,

iar calea orala nu permite aportul alimentar suficient sau nu este posibil.
2. Obiective: Aport de nutrient sub forma unor solutii orale, preparate pentru nutritie
enterala (NE) pe sonda.
3. Domenii de aplicare:
- Pacientii cu malnutritie protein caloric severa sau cu risc crescut de deficient protein
caloric (balanta negativa de nitrogen).
- Pacientii cronici cu anorexie
- Pacientii cu afectare neurologica (precum tulburarile de deglutitie)
- Anomalii ale capului si gatului
- Leziuni dureroare ale cavitatii bucale
- Stricturi de esofag
- Coma
- Asistare ventilatorie prelungita
- Afectiuni medico-chirurgicale severe (ex: arsuri) in care nevoile metabolice sunt
foarte crescute;
- obstrucţie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri);
- tulburări majore de deglutiţie (paralizie, dispariţia reflexului de deglutiţie, alterarea
vigilentei).
Specific folosirii NE:

- Fistule enterocutanate (administrarea nutrientilor pe sonda amplasata distal de locul

fistulei) – dupa rezectii enterale masive, boala Crohn, boli din sfera ORL

Nutritia pe NE mai ales pe sonda jejunala este prima linie in asigurare aportului nutritional in
pacreatita acuta severa.

4. Prescutari defintii

NE – nutritie enterala

SNG – sonda nazo-gastrica

SNJ – sonda nazojejunala

PEG – Gastrostoma endoscopica percutanata

5. Generalitati

Preparate pentru nutritia enterala:

Prin aceasta metoda de alimentative se pot administra doua categorii de produse:

- Produse farmaceutice (cel mai frecvent)

- Produce oficinale (de bucatarie), mai rar in present.

Produsele farmaceutice folosite in alimentatia enterala constau de obicei in formule

polimerice administrabile pe sonda gastrica, duodenala, sau jenunala. Aceste produse contin
toti nutrientii necesqari, si anume: protein, carbohidrati, lipide, fibre, electroliti, vitamine si
oligoelemente. Proportiile intre diferitii nutrient sunt variabile in functie de preparat.

Produsele oficinale (de bucatarie) folosite in alimentatia enterala sunt reprezentate de alimente
prelucrate si dizolvate sau suspendate in apa, pentru a se putea administra printr-un tub
relative subtire cu diametru de 2-3mm.

-1-
 Contin:

- Proteine: din lapte, albus de ou, carne macinata, mazare etc.

- Lipide: din ulei de masline, soia, floarea soarelui, porumb, galbenus;
- Glucide: amidon, zaharoza, lactoza, fructoza.

6. Modul de lucru:

Procedura de pregatire a sondei gastrice:

Materiale necesare:

- Blender,
- vas pentru blender,
- sita, strecuratoare
- spatula

Tehnica de lucru:

- intr-un vas curat si dezinfectat se pun produsele oficinale: carne fiarta, galbenus de ou,
vas in care se mixeaza foarte bine cu blenderul.
- Se trece continutul rezultat prin sita sau strecuratoare, apoi se dilueaza cu supa de
carne sau zarzavat pana se ajunge la o consistent potrivita pentru administrare
- Se urmareste temperatura produsului rezultat pentru a nu depasi 37 de grade
(temperatura optima pentru administrare)

Scheme de administrare a nutritive enterale

Alimentatia enterala se poate realiza in mai multe moduri:

-2-
 a. Alimentatie continua;
b. Alimentatie in bolusuri
c. Alimentatie intermitenta (ciclica)

Administrarea de nutrienti, continua sau discontinua, este controlata printr-o pompa cu debit
reglabil, fixa sau portative, eventual dotata cu un dispozitiv de agitare si racire (nutripompa).

a. Alimentatia continua

Produsele farmaceutice pentru alimentarea continua pot fi:

- Formule polimerice: solutii standard (folosite la pacientii cu o digestie normal), cu

continut caloric mare (1500-2000kcal/zi), cuprind proteine (15-20%), carbohidrati 40-
60%), lipide (30-40%), inclusive triglyceride cu lant lung, posibil si fibre si
micronutrienti. Majoritatea solutiilor standard nu contin gluten si lactoza (exemplu:
Fresubin HP Energy, Fresubin Original Fibre, TraumaCal, UltraCal). Se pot
administra pe sonda nazogastrica.
- Formule monomerice: contin nutrienti partial metabolizati, bazati pe peptide; se
administreaza pe sonda jejunala sau duodenala; se administreaza la pacientii cu
tulburari de absorbtie intestinala (ex: Survimed);
- Formule speciale adaptate pentru diferite regimuri:
 Renal: continut redus de proteine si electroliti (ex: RenalCal, NutriRenal)
 Pulmonar (Insuficienta respiratorie, ARDS): aport crescut de calorii din lipide,
aproximativ 50% (ex: PulmoCare, NutrenPulmonary)
 Hepatic: imbogatit cu amino-acizi cu catena ramificata (ex: Fresubin Hepa,
NutriHep)
 Diabet (ex: Diben, Glucerna).

Alegerea solutiei pentru alimentatie se face in functie de nevoia de hidratare a pacientului,

tinand cont de afectiunea de baza si tranzitul intestinal.

b. Alimentatia enterala in bolusuri

Aceasta schema de administrare a nutritiei enterale se realizeaza in general cu produse

oficinale (de bucatarie), prelucrate si dizolvate sau suspendate in apa.

-3-
Dupa confirmarea tolerantei digestive, pacientul poate fi alimentat in patru bolusuri la interval
de 5-6 ore cu hrana semilichida sau lichida constand in supe crème de legume si carne pasata
cu diferite adaugiri de pireuri imbogatite.

Alimentatia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurandu-se
un ritm lent de administrare de aproximativ 20ml/min pentru a evita distensia brusca a
stomacului implicit varsatura.

Avantaje:

Metoda de alimentatie oficinala este relativ ieftina.

Se poate administra simplu fara aparatura specializata (seringa Guyon)

Permite ajutorul familie in procesul de ingrijire.

La pacientii diabetic se poate continua schema de insulinoterapie subcutanata intermitenta.

Permite o utilizare mai buna a substratului (digestive intragastrica)

Exista o scadere a colonizarii bacteriene

Dezavantaje:

Nu este posibila o cunoastere exacta a continutlui caloric, a macro si micronutrientilor (pentru

preparatele oficinale)

Exista risc de complicatii crescut fata de alimentatia enterala continua (Diaree, varsaturi,
constipatie).

Se poate folosi doar pentru calea gastrica

c. Alimentatia enterala intermitenta (ciclica)

Aceasta schema consta in administrarea nutrientilor timp de 16 ore/zi, continuu cu ajutorul

unei nutripompe, intrerupta apoi timp de 8 ore (ex: repaus nocturn)

7. Riscuri

-4-
Complicatiile alimentatiei enterale pe sonda

Complicatii gastrointestinale:

Complicatii Cauze posibile Indicatii terapeutice

Diareea (mai mult - Medicamentoase - Eliminarea antibioticelor daca
de 4 scaune moi/zi) este posibil

- Eliminarea formulelor
lichidiene care contin sorbitol
din alimentatie

- Administrarea unor nutrienti

- Intoleranta la grasimi
cu un continut scazut in
grasimi

- Contaminarea formulei
de alimentatie - Inlocuirea formulei

- Inlocuirea recipientului de
alimentatie, trusei de
alimentatie si a sondei folosind
tehnici aseptic

-5-
 - Poziţia pacientului - întoarcerea pacientului pe
partea dreaptă, facilitează
Greturi si varsaturi golirea conţinutului gastric în
Complicatii de ordin mecanic
intestinul subţire prin orificiul
piloric.

- Supraîncărcarea - reducerea volumului total de

stomacului nutrienţi

- reducerea ritmului de
administrare a alimentaţiei
enterale;

- Motilitate gastrică mult - oprirea alimentaţiei pentru 2

încetinită ore şi apoi verificarea
rezidiului gastric

- administrarea de agenţi
prokinetici (metoclopramid)
pentru creşterea motilităţii
gastrice

- schimbarea alimentaţiei cu o
formulă
mai săracă în grăsimi

- Schimbarea formulei de
alimentaţie cu una fără lactoză
- Intoleranţa specifică la şi conţinut redus de grăsimi
anumiţi nutrienţi
- Oprirea alimentaţiei.

- Obstrucţia tractului
gastro intestinal

Constipaţia - Deshidratare - Administrati lichide (apa)

(absenta scaunului - Continut scazut de fibre - Schimbati formula de
de 3 zile) - Obstructia tractului alimentatie cu una care contine
gastro-intestinal mai multe fibre
- Sistarea alimentatiei enterale

-6-
Sindrom de aspiratie Decubitul dorsal - ridicarea capului (de la pat) la
pulmonara 30º - 45º în timpul alimentaţiei
Absenta reflexului de enterale continue şi încă 30 – 60
deglutitie min după alimentaţia în bolus.
Pozitionarea gresita a sondei - administrarea nutrienţilor direct
în duoden sau în jejun
- verificaţi poziţia sondei gastrice
în caz de tuse severă, vărsături,
greaţă - verificaţi poziţia sondei
înainte de alimentaţie prin
verificarea rezidiului - fixaţi bine
sonda gastrică şi faceţi un semn
de referinţă

Obstructia sondei de Precipitarea acidă a - spălaţi sonda cu apă înainte şi

alimentatie nutrienţilor pe sondă după verificarea rezidiului
gastric.

- nu amestecaţi medicamentele cu
formula de alimentaţie enterală

- spălaţi tubul cu apă călduţă, înainte

Insuficienta spălare a tubului şi după fiecare bolus de alimentaţie,
la fiecare 8 ore în timpul alimentaţiei
continue şi de fiecare dată când
alimentaţia este întreruptă.

Leziuni de decubit ale Folosirea de sonde cu - folosirea alternativă a nărilor -

mucoaselor diametru mai mic folosirea sondelor cu diametru
mai mic

Complicatii metabolice

Tulburari hidroelectrolitice sunt frecvent intalnite la pacientii alimentati pe sonda si in multe cazuri
este necesara modificarea formulei de nutritive enterala pentru reechilibrare.

Hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia si hiperglicemia sunt cele mai frecvente complicatii.

-7-
Continutul in minerale al formulelor standard de nutritive este elaborate pentru un aport zilnic
normal. .

Problemele cele mai multe apar la pacientii cu afectare renala, hepatica sau boala cardiac.
Monitorizarea electrolitilor este necesara pentru a detecta si corecta anomaliile electrolitice.

La pacientii cu NE pe sonda de lunga durata s-a constatat si deficient de zinc, mai ales la cei cu
afectare gastrointestiala preexistenta (boala Crohn).

Sindromul de realimentare poate sa apara la pacientii cu malnutritie, si dupa administrarea

intempestiva a nutritiei enterale sau parenterale. Se caracterizeaza prin trecerea in spatial
intracellular al potasiului, fosforului si magneziului, determinand hipopotasemie, hipofosfatemie si
hipomagneziemie. Pentru evitarea sindromului de realimentare este necesara evidentierea deficitelor
hidroelectrolitice si corectarea de potasiu, magneziu si fosfor inainte de initierea nutritiei enterale
sau parenterale.

Hiperhidratare Ritm crescut de alimentatie - scăderea ritmului de

administrare. - administrare de
diuretice - se schimbă formula cu
una mai concentrată

Deshidratare Formula hiperosmolara - schimbarea formulei de

alimentaţie. ( Se constata
hipernatremie cu
hiperosmolaritate, iar tratamentul
consta in ingestia de apa si
perfuzii cu glucoza 5% sau ser
fiziologic 0.45%.)
- schimbarea formulei de
Diaree alimentaţie; tratamentul diareei

- reduceţi conţinutul de proteine

din formula de alimentaţie
Aport excesiv de proteine cu - asiguraţi un aport mai mare de
un aport inadecvat de fluide apă

-8-
Hiperglicemie Deficit de insulina - administraţi insulina - schimbaţi
formula de alimentaţie: mai
multe lipide, mai puţini
carbohidraţi.

Hiperkalemie Acidoza metabolica - se reduce administrarea de K

Insuficienta renala - se reduce aportul de K

Metabolism anabolic
- se reduce aportul de K

8. Resurse – umane si financiare

Resursele umane implicate in alimentatia pacientului cu sonda

 Medic
 Asistent medical corespunzator instruit
 Asistent medical dietetician si nutritionist
 Personal medical auxiliar

Dispozitive medicale si consumabile:

 Sonde gastrice de dimensiuni diferite

 Perfuzoare
 Seringi (Guyon)
 Pompa de alimentatie
 Cantar
 Containere speciale pentru depozitarea alimentelor
 Manusi
 Masti
 Frigider
 Ustensile de bucatarie (blender, spatula, strecuratoare, sita)
 Laborator pentru determinarea analizelor

-9-
9. Responsabilitate

10. Bibliografie:
1. LITARCZEK, G.: Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie Terapeutica, în
Terapia Intensivă, Bucureşti 2002
2. Recomandări ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la pacienţii adulţi, 2005.
3. Cristian Serafinceanu: Nutritie clinica umana, 2009

- 10 -