"INVENTARUL ACTIVITĂŢILOR PROCEDURABILE ȘI A RESPONSABILILOR CARE

ÎNTOCMESC RESPECTIVELE PROCEDURI ÎN CADRUL SPITALULUI

Carmen Horoias
Carmen Horoias
Legal Adviser Spitalul Universitar de Urgenta Elias -Member Committee Legal- International
Academy for Medical Sciences
Publicat la 12 mar. 2019
+ Urmăriți
Revin în cele ce urmează cu o informație pe care am mai transmis-o dar de data aceasta, mai
completă.
Revin cu aceste explicații deoarece există încă întrebări din partea unor colegi (și nu numai),
îndeosebi din partea celor nou intrați în rândul persoanelor interesate de managementul calității
serviciilor de sănătate, de genul: ”De unde să încep (cu variații de genul: Ce să fac prima dată?
…..sau: Ce este mai important de făcut inițial?”, ”Sunt foarte multe probleme/indicatori de avut
în vedere, cum să țin cont de toate/toți?”, ”Cum trebuie să procedez ca să pot implementa toate
reglementările minim obligatorii impuse de standardele A.N.M.C.S.?” etc.
Răspunsul nu este unul simplu deoarece pot exista mai multe abordări. De unde să începem? ….
Putem răspunde la această întrebare în zeci de moduri…probabil niciunul nu va fi greșit…..și cu
siguranță că niciunul nu va satisface.
Am să mă risc totuși oferind o variantă de răspuns. În acest sens consider că o ipoteză viabilă
pentru un ”început” promițător, ar fi INVENTARUL ACTIVITĂȚILOR PROCEDURALE
prevăzut de Ordinul Secretariatului General al Guvernului nr. 600/2018 privind aprobarea
Codului controlului intern managerial al entitatilor publice (vezi Anexa nr. 3 activitatea nr.crt. 7 )
.
Cum facem acest inventar? Este relativ simplu! La nivelul fiecărei structuri din cadrul unei
entități publice este suficient ca fiecare dintre atribuțiile din fișele de post ale personalului
încadrat în cadrul structurii să le transformăm în activități. O activitate comună pentru mai multe
persoane din cadrul unei structuri se înscrie doar odată în inventar. Suma inventarelor tuturor
structurilor din cadrul entității publice, se va constitui în Inventarul activităților procedurale ale
entității respective.
În acest moment, pentru cei care dintre dumneavoastră operează cu cele 64 de liste de verificare
prevăzute de Ordinul 8/2018 al președintelui ANMCS, este indicat să identificați în fiecare dintre
acestea acele reglementări prevăzute ca fiind obligatorii să existe într-o unitate sanitară publică
(U.S.P.). 
În acest sens, recomand ca pe fiecare dintre listele de verificare, cu ajutorul comenzilor de
”Sortare și filtrare”, să identificați (prin filtrare) în coloana ”Modalitate de validare” celulele care
conțin următoarele tipuri de text:” 3. (sau 4.) Reglementarea se regăseste ca modalitate de
diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor” sau ” 4. Protocolul se regăsește ca modalitate
de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.”. Ce obținem în acest fel?
1. Identificăm în fiecare listă suma reglementărilor obligatorii ca fiind existente într-o U.S.P. în
viziunea ANMCS;
2. Identificăm acele reglementări care odată transpuse ca și activități în Inventarul activităților
procedurale vom ști că este necesar să le procedurăm;
3. Vom ști și că aceste activități/reglementări procedurate este necesar să le înscriem în Registrul
riscurilor având ca modalitate de diminuare a riscului procedura înscrisă în Inventarul
activităților procedurale.
Următorul pas este foarte important. Acela de identificare a activităților considerate ca fiind
necesar a fi procedurate. În mod logic, pe lângă activitățile complexe pe care le considerăm ca
fiind necesar a fi procedurate, este necesar să înscriem în acest inventar și activitățile obținute ca
urmare a modalității de identificare mai sus-expuse.
De asemenea, în această etapă consider necesar să avem în vedere (ca o perspectivă) și
necesitatea aplicării la un moment dat a următoarelor prevederi ale Ordinului 600/2018:
” 11.2.2. Conducatorii compartimentelor inventariaza situatiile generatoare care pot conduce la
discontinuitati in activitate si intocmesc un plan de continuitate a activitatilor, care are la baza
identificarea si evaluarea cauzelor care pot afecta continuitatea operationala.
Situatii curente generatoare de discontinuitati: fluctuatia personalului; lipsa de coordonare;
management defectuos; fraude; distrugerea sau pierderea documentelor; dificultati si/sau
disfunctionalitati in functionarea echipamentelor din dotare; disfunctionalitati produse de unii
prestatori de servicii; schimbari de proceduri, instabilitate politica si/sau legislativa etc.
11.2.3. Planul de continuitate a activitatii trebuie sa fie cunoscut, accesibil si aplicat in practica
de salariatii care au stabilite sarcini si responsabilitati in implementarea acestuia.
11.2.4. Conducerea entitatii publice actioneaza in vederea asigurarii continuitatii activitatii prin
masuri care sa previna aparitia situatiilor de discontinuitate, spre exemplu:
– proceduri documentate pentru administrarea situatiilor care pot afecta continuitatea proceselor
si activitatilor;
– delegarea, in cazul absentei temporare (concedii, plecari in misiune etc.);
– angajarea de personal in locul celor pensionati sau plecati din entitatea publica din alte
considerente;
– achizitii pentru inlocuirea unor echipamente necorespunzatoare din dotare;
– service pentru intretinerea echipamentelor din dotare.”
Dar pentru a numai pierde timpul dumneavoastră cu parcurgerea tuturor acestor pași, vă pun la
dispoziție propriul ”Inventar al activităţilor procedurabile și a responsabililor care întocmesc
respectivele proceduri” (Bază: listele de verificare anexe la Ordinul 8/2018 al președintelui
A.N.M.C.S.).
Rămâne ca în acesta să înscrieți proprii responsabili care să emită fiecare reglementare în parte.
De asemenea, respectivii responsabili este necesar să nu uite să completeze, după caz, propriile
registruri de riscuri cu riscurile avute în vedere a fi diminuate prin aplicarea reglementărilor
înscrise în acest inventar.
Vă rog să observați că în dreptul unora dintre reglementări este scris pe fond roșu, în paranteză,
observații de genul ”comună pentru LV nr___ și LV nr. ___”. Acest lucru înseamnă că
indicatorul care se referă la acea reglementare este comun pe ambele liste, context care se
traduce printr-o chestiune de bun simț și-anume: reglementarea ar trebui să fie una comună la
nivelul fiecărui U.S.P. pentru ambele liste de verificare, dar va surprinde specificitățile fiecărui
sector de activitate.
De asemenea, sugerez următoarea conduită pe care o veți regăsi exemplificată în mai multe
rânduri în inventarul anexat:
- Observați în LV 05 - Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului
director) că există următoarele activități identificate ca fiind necesar a fi reglementate:
o Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații;
o Repartizarea solicitărilor externe de informații;
- Consider că pentru aceste două activități este suficient să se întocmească la nivelul fiecărui
spital o unică reglementare cu denumirea ”P.O. privind primirea, înregistrarea și repartizarea
solicitărilor externe de informații”
În acest exemplu, este necesar să avem în vedere că una dintre modalitățile de validare la
indicatorii din L.V. care conțin sintagma ”reglementare” este aceea că ” 1. Există concordanță
între titlul reglementării și conținutul acesteia.”, context în care procedura în discuție se poate
denumi de exemplu: ”P.O. privind identificarea pacientului decedat și comunicarea către
aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie parcurse după decesul acestuia”.
Veți regăsi în materialul pus la dispoziție și multe alte asemenea exemple dar asta nu înseamnă
că nu vă puteți crea propriul dumneavoastră sistem de a întocmi reglementări, în raport cu
volumul de activități presupus de fiecare proces în parte, care este specific fiecărrei unități
sanitare în parte.
Vor fi cu certitudine comentarii de genul: ”Iar facem proceduri? Parcă se spunea că sintagma
”reglementare” numai presupune neapărat întocmirea unei proceduri!”. În acest context, am să
atrag atenția și la celelalte modalități de validare care trebuie îndeplinite cumulativ de indicatorii
din L.V. care conțin sintagma ”reglementare”, ca de exemplu: 
• 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
• 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
normative în vigoare).
• 8. Există analiză a: 8.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.; 8.2. riscului rezidual obținut
comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
• 9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau
abrogare a reglementării, după caz.
Consider în această împrejurare că este relativ dificil să reglementăm anumite activități (de
exemplu printr-un articol din R.O.F. sau R.I.) astfel încât fără a le procedura, să putem îndeplini
cumulativ toate modalitățile de validare specifice acestor indicatori. 
Ca ipoteze plauzibile /vaiante de lucru, acolo unde se pretează, propun următoarele alternative:
- de exemplu pentru indicatorul: ” 01.07.01.02.02 – Activitatea SMC este reglementată”, se poate
întocmi în loc de procedură un regulament de funcționare al SMC, anexă la ROF-ul spitalului;
- de exemplu, pentru indicatori de genul ”01.08.02.01.02 - La nivelul spitalului există
reglementare cu privire la modalitățile de prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și gheață de
pe acoperiș” sau indicatorul ” 01.08.02.01.01 - La nivelul spitalului există reglementare cu
privire la modalitățile de de înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces”
din L.V. nr. 12 – Managementul administrativ, este mult mai accesibil să introducem în
Regulamentul intern al spitalului un capitol distinct de genul ”Reglementări specifice sectorului
administrativ” care să conțină articole de genul:
o Art.___ - La nivelul spitalului, modalitatea de înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și eliberare
a căilor de acces este prezentată în Anexa nr. ___ din prezentul regulament;
o Art.___ - La nivelul spitalului, modalitatea de prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și
gheață de pe acoperiș este prezentată în Anexa nr. ___ din prezentul regulament;
Singura noastră grijă ulterioară este ca:
o în anexele la ROF/RI respective să introducem pentru fiecare reglementare indicatori de
eficiență (dupa caz) și eficacitate;
o RI/ ROF să fie avizate din punct de vedere juridic (chestiune de astfel obligatorie);
o După minim un an de la emiterea ROF/RI să facem acea analiză a: 8.1. eficienței și eficacității,
minim la 1 an.; 8.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an;
o Respectiva analiză să fie înaintată managerului cu un raport de analiză care să conțină
propuneri concrete