Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

Planificarea 3D a protezei urechii și intervenția chirurgicală fără

lambou pentru
implanturi cranio-faciale: un studiu pilot
G. Pellegrino ,
A. Ferri , L. Cercenelli
, E. Marcelli , C. Marchetti , A. Tarsitano , L. Ciocca

Noile tehnologii digitale 3D pot fi aplicate protezelor urechii sprijinite de

implant pentru a restabili anatomic structuri deteriorate de cancer, displazie sau
traume. Cu toate acestea, mai mulți factori influențează precizia poziționarii
implantului folosind un ghid cranian. Acest studiu pilot descrie interventia
chirurgicala fara lambou pentru inserarea de implanturi cranio-faciale, ghidată
protetic de planificarea 3D a protezei urechii. Laser scanarea suprafeței feței a
permis cartarea urechii sănătoase pe locul defectului și proiecția volumul și
poziția protezei finale. Volumul proiectat al urechii a fost suprapus pe imagine a
osoasă obținută prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT),
realizată cu placa de marcare a sistemului poziționată în gura pacientului.
Implanturile cranio-faciale au fost adaptate optim la protezarea urechii. După
calibrarea sistemului, plasarea implantului navigat în timp real pe baza
virtualului ,planificarea a fost efectuată cu o intervenție chirurgicală minim
invazivă, fără lambou, sub anestezie locală. După 3 luni de vindecare, s-au făcut
amprente digitale ale implanturilor, iar protocolul digital a fost finalizat pentru
fabricarea protezei urechii ancorate pe implanturile cranio-faciale. Acesta
metoda digitala propusa a facilitat poziționarea implantului în timpul unei
intervenții chirurgicale fără lambou , îmbunătățind protezarea urechii , procesul
de fabricație și reducerea timpului de funcționare, a morbidității pacientului și a
costurilor aferente. Acest protocol evită necesitatea unui instrument de referință
fixat în osul cranian, așa cum este de obicei necesar pentru chirurgia maxilo-
faciala și a confirmat că chirurgia asistata computerizat este utilă pentru
ghidarea inserției craniofaciale a implanturilor în timpul intervenției
chirurgicale fara lambou.
Acest studiu pilot descrie un protocol digital pentru construirea unei proteze a
urechii susținută pe implant, utilizând un sistem de navigație pentru implanturi
cranio-faciale ca substitut pentru șablonul chirurgical.
Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

Materiale și metode
Acest studiu a fost aprobat de Spitalul de Etică S. Orsola Comitetul (aprobarea
nr. 217/2017 / O / Sper) și persoana fizică a aprobat imaginile pentru publicare
cu acordul scris. Un bărbat in varsta de 26 de ani care prezintă o absență totală a
urechii drepte datorate microsomiei hemifaciale de tip 2 (clasificarea
Pruzansky) a fost programat pentru protezarea urechii, ancorată pe implanturi
cranio-faciale osteointegrate.

Pentru a determina osul cranian disponibil pentru implantare, urechea protetică

trebuia proiectată spațial pe osul cranian. A fost efectuată tomografia
computerizată cu fascicul conic (CBCT) folosind instrumentul VGi (NewTom,
Verona, Italia) după obținere consimțământul informat scris al pacientului. O
placă de marcare (MP) care conține markerii fiduciali pentru calibrarea
navigației sistemul a fost poziționat pe dinții pacientului folosind o tavă și
material de amprentă polivinilsiloxan (PVS) (Ramitec; 3M-Espe, St. Paul, MN,
SUA), conform producătorului instrucțiuni. Placa a fost îndepărtată din dinții
maxilari și din materialul siliconic a fost modelat la invaginațiile proximale, la
permite montarea exactă pe gură în ziua operației.Apoi a fost efectuată scanarea
pielii feței (David Laser Scanner SLS3; David Vision System, Amsterdam,
Olanda) pentru a obține un model 3D al skin-ului (format fișier STL). În acest
model, urechea lipsă a fost proiectată digital prin cartografierea urechii
sănătoase, conform protocolului digital convențional descris anterior. Datele de
imagistică digitală și comunicații în medicină (DICOM) obținute de CBCT au
fost încărcate în navigarea ImplaNav software de sistem (BresMedical, Sydney,
Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

Australia) pentru reconstituirea volumului craniului. Datele DICOM au fost

apoi transformate în STL fișiere. Două seturi de date (CBCT și date de scanare
a suprafeței cu poziția proiectată a protezei urechii) au fost integrate folosind
Geomagic Software (3D Systems, Rock Hill, SC, SUA) și procesul de
înregistrare a fost realizat prin integrarea datelor într-un sistem unic de
coordonate. Pentru a ajuta acest proces, repere (glabella, nasul alar, vârful
piramidei nazale) au fost menționate atât în Seturi de date CBCT și scanare de
suprafață pentru manualul inițial aliniere. Suprapunerea a fost rafinată
semiautomatic folosind algoritmul iterativ cel mai apropiat punct (ICP). În acest
fel, 3D-ul urechii, inclusiv suprafața pielii, a fost integrată cu volumul osos
(Fig. 1). Astfel, șablonul de diagnostic a fost înlocuit cu cel digital (Fig. 2).
Două implanturi (cu diametrul de 4 mm, 8,5 mm lungime) (implanturi dentare
MSc-IBT; implanturi sudice, Irene, Africa de Sud) au fost planificate pe baza
osului disponibil cranian. Având în vedere prezența țesutului cicatricial gras și
gros din zona implantului, au fost planificate implanturi hibride. Cu astfel de
implanturi, partea coronară este prelucrată și această parte a fost lăsată în afara
osului pentru tractul transcutanat și pentru a avea implantul conexiune la nivelul
pielii.
Cu câteva zile înainte de operație, sistemul de navigație ImplaNav a fost calibrat
pentru a verifica poziția planificată a implantului. Camera sistemului de
navigație a fost plasată deasupra pacientului. Atunci, MP-ul susținut de dinți a
fost repoziționat în gura pacientului. MP trebuie să fie conectat la un instrument
de referință pentru pacient (RTp) și trei markeri fiduciali pentru calibrarea
navigației
După calibrarea sistemului și infiltrarea anestezicului local (Orabloc-Articaine,
Italia), intervenția chirurgicală a fost începuta fără sedare intravenoasă sau per-
os. Nu a fost utilizat niciun lambou și toate procedurile au fost efectuate în timp
real prin urmărirea poziției și adâncimii burghiului și axa implantului poziția, pe
afișajul sistemului de navigație. Folosind sistemul de navigare dinamic, locul
implantului a fost preparat folosind burghiul lance cu diametrul de 2 mm și
două conice , conform recomandărilor producătorului. Două Implanturi de
suprafață hibridă de 4 mm 8,5 mm (MSc-IBT Dental Implanturi; Implanturile
sudice) au fost plasate. (Fig. 3) După 3 luni de vindecare, implanturile au fost
descoperite și amprenta digitală a fost realizata. Bonturile de vindecare au fost
tinute inca o lună pe timpul fabricării protezei.
Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

Proceduri protetice
În timpul descoperirii implantului, scanarea bonturi au fost realizata cu două
scanere diferite, adică David Laser Scanner SLS3 și un scanner oral fără pulbere
(CEREC Omnicam; Dentsply Sirona, York, PA, SUA). Dubla scanarea a fost
efectuată pentru a optimiza precizia de poziționare a implantului folosind
scanerul oral și laserul, pentru o amprenta digitala a întregii fețe. Suprapunerea
fișierelor STL a fost realizată prin suprapunerea găurilor șuruburilor și a
circumferințelor superioare a bontului cilindric de scanare, folosind Geomagic.
După integrare, bara de reținere și substructura au fost proiectate pe baza
locației și volumului urechii proiectate la începutul planificării tratamentului.
Bara a fost personalizată pentru a utiliza clipsuri. Când trebuie introduse doar
două implanturi cranio-faciale, este esențial să proiectați o bară cu cel puțin trei
clipsuri pentru a evita stresul excesiv de forfecare pe implanturi la montarea
protezei. Clipsul barei centrale ar trebui să fie poziționat pe un loc opus
centrului axei implantului, pentru a asigura o încărcare laterală echilibrată pe
implanturi în timpul inserării protezei. Bara trebuie să fie proiectată pentru a
permite ușurința menținerea igienei. Un spațiu de cel puțin 2 mm între bară si
pielea este necesară pentru a permite utilizarea aței dentara și a unei periuțe de
dinți. Mai mult, cilindrul metalic care leagă bara de implant trebuie acoperit cu
ceramică dentară pentru a limita bacteriile și riscul de peri-implantită. Bara a
fost fabricată folosind un laser hibrid printr-o procedura de topire (SLM) /
frezare.
Proteza urechii a fost fabricată folosind ETR din silicon medical de înaltă
calitate Biesterfield elastomer 4750 (Dow Corning, Midland, MI, SUA) aplicat
la același model de ureche PLA folosit pentru șablonul din silicon. Culoarea
siliconul a fost aplicat uniform pe partea interioară a siliconului din șablon și
poziționat pe modelul PLA în aceeași locație ca bara și substructura, până când
volumul urechii dorit a fost obținut. După conectarea barei metalice la
implanturile cranio-faciale (torque de 15 N), a fost efectuată o verificare clinică
finală cu privire la culoarea estetică pentru a se potrivi cu pielea și profilul de
Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

contact al porțiunii anterioare a protezei. Au fost discutate și procedurile de

igienă cu pacientul și proteza finală au fost apoi furnizata.

Discutie
În acest studiu, am prezentat un workflow digital care îmbunătățește chirurgia
implantului craniofacial ghidat protetic pentru o proteza a urechii susținută de
implant. Avantajele și dezavantajele ale acestei metode sunt detaliate mai jos.
Avantaje: Pentru pacienții care au suferit multiple intervenții chirurgicale în
zona temporală în încercarea de a reconstitui auriculele urechii, chirurgia fără
lambou reprezintă standardul de aur pentru a limita cicatriciale ulterioare după
intervenția chirurgicală ce ar putea rezulta într-un aspect inestetic. Mai mult, o
intervenție chirurgicală fără lambou nu necesită niciun sprijin de sedare
intravenoas sau per-os, reduce durerea și edemul postoperatorie și evită lezarea
nervul facial și arterele auriculare posterioare / anterioare în timpul elevarii
lamboului . În cele din urmă, protocoalele digitale economisesc timp și costuri:
nu este necesară nicio procedură anestezică generală și după o perioada de
spitalizare de 2 zile dupa operație, doar trei programări sunt necesare (pentru
descoperirea implantului si realizarea amprentei digitale, încercare / potrivire a
culorilor din metal și furnizarea protezei finale).
Dezavantaje: Acuratețea navigării este determinată de consistența în potrivirea
MP la dinți la fiecare utilizare (de exemplu, în timpul CBCT, calibrare și
intervenție chirurgicală). MP este fixat de dinți prin materialul de amprentă;
acest lucru poate duce la discrepanțe dacă o proteză fixă cu este prezentă în
arcada superioară. Cea mai favorabilă situație clinică pentru un MP consecvent
potrivit este absența zonelor edentate și sprijin parodontal al dinților fără
ambrazuri interproximale. În cazuri în care această anatomie ideală nu este
Asaftei Oana, grupa 16, seria B, MD6

prezentă, acuratetea repozitionarii Mp poate fi redusa dacă reconturarea

materialului de amprenta nu a fost efectuat cu precizie.
În limitele acestui studiu pilot, navigația a fost viabila pentru chirurgia
implantului craniofacial; workflow-ul digital a îmbunătățit în ceea ce privește
atât determinarea osului disponibil, cerințele protetice particulare și procedura
chirurgicală in sine (permițând o intervenție chirurgicală fără lambou și evitând
nevoia de anestezie generala). Studiile ulterioare pe populații mai mari sunt
necesare pentru validarea rezultatelor acestui studiu pilot.