Frauda în asigurări

Benedek Mátyás
Frauda în domeniul asigurărilor cuprinde totalitatea infracțiunilor săvârșite într-o anumită
perioadă determinată în sistemul de asigurări. Ea poate fi înțeleasă ca denaturarea voită a faptelor de
către asigurat în cazul despăgubirii pentru acoperirea pagubelor suferite. Frauda în asigurări se referă
la mărirea intenționată și artificială a pretențiilor de asigurare și pretenția la cereri de despăgubire în
urma unor pierderi ce nu au avut loc sau care au fost înscenate.
Frauda în general, precum și frauda în asigurări, poate fi structurată în trei categorii:
 fraudă legală
 fraudă reală
 frauda aparentă.

Frauda legală este formată din totalitatea faptelor penale pentru care s-au pronunțat hotărâri de
condamnare rămase definitive.
Frauda reală reprezintă totalitatea faptelor penale săvârșite pe un anumit teritoriu, într-o perioadă de
timp determinată.
Frauda aparentă este formată din totalitatea infracțiunilor din sistemul de asigurări semnalate
sistemului justiției penale și înregistrate ca atare.
Diferența existentă între frauda reală și cea aparentă este denumită ″cifra neagră a fraudei″ și
reprezintă faptele antisociale care, din diverse motive, rămân necunoscute organelor din sistemul
justiției penale.

Frauda a devenit în ultimii ani o adevărată problemă la nivel internațional.

Există motive întemeiate care ne arată că acest mod de acționare fraudulos este demn de luat în
seamă, şi acest fapt este susținut și de statistici. Astfel:
- 25% din accidentele sau îmbolnăvirile acoperite de o poliță în Canada sunt inventate sau exagerate;
- 30% din totalul despăgubirilor plătite în SUA sunt fraude, sumele ridicându-se la valori de 2
bilioane dolari;
- 15 miliarde dolari sunt pierduți anual de companiile din SUA, ca urmare a fraudelor realizate pe
baza asigurărilor de sănătate pentru călătorie;
- 10% din totalul daunelor plătite pentru asigurările de bunuri în Europa sunt mușamalizate;
- 25% din reclamațiile de daună din Marea Britanie sunt afectate de fraudă.

Factori favorizatori a fraudei

Din multitudinea de factori care favorizează fenomenul de fraudă la nivel general, amintim:
a. factori de natură economică;
b. situația economică, formele de organizare şi reglementare juridică a societăților comerciale;
c. mediul afacerilor, opinia publică, mediul juridic, etc.;
d. factori juridici;
e. factori psihosociali;
f. insuficiența fondurilor și a controalelor interne şi externe.

În cazul societăților de asigurare, acestor factori li se mai alătură şi o serie de factori

specifici sistemului

Dintre factorii specifici sistemului de asigurare putem preciza:

- reducerea primelor de asigurare şi/sau amânarea plății în mod nejustificat;

- încheierea contractelor de asigurare fără a efectua inspecția de risc și fără

identificarea autovehiculelor sau a bunurilor asigurate;

- întocmirea şi instrumentarea defectuoasă a dosarelor de daună;

- contractarea de asigurări de bunuri şi valori deosebite, fără efectuarea unor

investigații și cercetări bazice cu privire la bonitatea clientului;

- neefectuarea de verificări la cazurile ce prezintă suspiciuni în ceea ce privește

realitatea producerii riscului asigurat corelate cu daunele înregistrate;

- emiterea de polițe de asigurare după producerea unor evenimente asigurate;

- plăti către ateliere de reparații auto, asigurați sau persoane păgubite, pe baza unor

documente care nu sunt conforme cu realitatea sau care sunt emise de firme

″fantomă″.

Tipologia fraudelor în asigurări

Putem clasifica fraudele din domeniul asigurărilor în funcţie de factorii de influenţă

 Fraude divizate în fraude interne şi fraude externe

Fraudele interne sunt provocate de :

1. agentul de asigurare care își însușește primele încasate, eliberând o

poliță falsă sau neemițând nici una;

2. agentul sau asigurătorul, care emite polițe și certificate de asigurare

false, cărți de identitate false;

3. agentul sau asigurătorul care întocmeşte declaraţii de asigurare în fals;

4. inspectorul contabil, care confirmă valabilitatea pentru o poliţă reziliată

sau inexistentă;

5. inspectorul de daune care constată şi propune la plată pagube inexistente

sau produse de un risc neasigurat, supradimensionate;

6. organele de control, care efectuează controlul cu superficialitate şi

ignoră indiciile ce duc la descoperirea cazului de fraudă acoperind o

fraudă produsă;

7. contabilul şef, care vizează pentru control financiar preventiv o despăgubire inoportună şi
nelegală;

8. directorul sau managerul, care nu organizează în mod corespunzător

activitatea de prevenire a fraudelor, favorizând fenomenul.

Fraudele externe sunt cauzate de către persoane fizice şi/sau juridice din afara societăţilor

de asigurare, care în urma faptelor şi a actelor întocmite de către aceştia, conduc la plata

nejustificată a unor sume de bani. În acest areal regăsim: înscenări de accidente auto sau

provocate intenţionat, înscenări de accidente prin alunecare sau cădere, incendieri intenţionate,

înscenări de furturi auto, furturi prin efracţie sau vandalism înscenat, supraevaluarea daunelor,

supraevaluarea vătămărilor corporale din accidente de autovehicule, supraevaluarea obiectelor

furate, supraevaluarea serviciilor medicale furnizate, înscenări de accidente casnice.

 Fraudele create de deformarea intenţionată a faptelor cu scopul de a încasa despăgubiri se

produc prin:

1. reclamarea în fals a unei răniri uşoare care să justifice invalidităţi anterioare;

2. înscenarea unor daune prin repetarea cauzelor anterioare reale;

3. încasarea unor rente lunare pentru invalidităţi, chiar dacă starea de handicap a dispărut

în timp;

4. facturarea unor servicii medicale care nu au fost efectuate;

5. handicap fals pentru încasarea de despăgubiri;

6. furnizarea unor tratamente medicale care nu sunt necesare.sau fraude grave

Fraudele uşoare mai sunt cunoscute şi sub denumirea de fraude de oportunitate şi sunt

acceptate şi de asigurători. Beneficiarii despăgubirilor acordate incorect pot fi numiţi infractori

oportunişti, deoarece frauda de mici dimensiuni se bazează pe un caz real.

Fraudele grave sunt formate din fapte în care întregul caz a fost o înscenare sau elementele

sunt modificate astfel încât să intre în categoria riscurilor asigurate şi să se beneficieze astfel de

despăgubire.

 Fraude clasificate în funcţie de procedura urmată de făptuitor

În acest caz frauda este pregătită încă din faza de subscriere a poliţei de asigurare.

Frauda se produce:

1. prin neefectuarea inspecţiei de risc, la încheierea asigurării;

2. dimensionarea nejustificat de mare a pagubelor la efectuarea constatării;

3. justificarea în mod intenţionat a unor reparaţii cu documente false sau supraevaluate.

Cazul asigurat este exploatat în cazul în care măsurile de limitare a pagubelor nu sunt luate în mod
intenţionat sau dacă valoarea pagubelor este mărită cu bună ştiinţă.

Vorbim despre fraude deliberate atunci când criminalii sunt organizaţi în reţele cu artibuţii

precise. Aceştia concep scenariul până la cel mai mic detaliu urmărind obţinerea unor despăgubiri mai
mari sau necuvenite.

Amploarea și impactul fraudei

Mărimea fraudelor în asigurare variază de la un stat la altul. În Europa, se estimează

faptul că fraudele în asigurări au atins o pondere de 10% din totalul cheltuielilor cu creanțele,
însă acest procent variază în funcție de fiecare țară și clase de asigurare din cauza unui număr de
factori precum modul în care acționează piața sau prevalența pentru un anumit tip de asigurare.
Mai mult, în unele țări este importantă stabilirea unei estimări exacte a fraudelor detectate și
nedetectate, în timp ce în alte țări pun mai puțin accent pe aceasta diferențiere, alegând în schimb
să se concenmtreze pe reducerea cantității de fraudă cunoscuta. Cu toate acestea, obiectivul
rămâne același: să măsoare metodele de combatere a fraudei implementate curente au succes și
totodată dacă sunt necesare inițiative suplimentare care să consolideze acest fenomen negativ.
România:
o La nivel internațional, se acceptă o fraudă de 5% din daunele plătite, pe când în România
aceasta atinge un procent de 10%.
o În perioada crizei economice din anii 2008-2009 s-au amplificat fraudele în asigurări,
cu precădere în asigurările CASCO.
o Cele mai frecvente fraude sunt înregistrate în cadrul asigurărilor CASCO și RCA iar
cele care înregistrează cele mai mari sume de bani sunt cele pe proprietăți comerciale și
industriale.
o De asemenea, tot în această perioadă numărul accidentelor și tamponărilor simulate au
crescut.
o În cadrul Europei Centrale și de Est, România reprezintă țara care a înregistrat cea mai
mică rată de profitabilitate pe segmentul asigurărilor generale. Acest lucru a fost determinat de
numărul crescut al daunelor și pierderilor înregistrate de asigurători.
o Rezultatele tehnice negative înregistrate din activitatea de asigurări RCA si CASCO,
influențate si de frauda, au amplificat dezechilibrele financiare ale asiguratorilor1.
o O dată cu creșterea fenomenului de fraudă, asiguratorii tind să majoreze primele de
asigurare.

Concluzie

În concluzie consider ca cel mai important aspect ce trebuie luat în vedere atunci când
dorim să combatem frauda în asigurări este susținerea departamentului antifraudă de către experți
externi, ca de exemplu: specialiști criminaliști, ingineri, avocați specializați în frauda în asigurări.
Combaterea fraudei în asigurări reprezintă o sarcină ce trebuie însușită de către fiecare
angajat al companiilor de asigurări. Pentru un grad cât mai ridicat de eficiență în ceea ce privește
combaterea fenomenul de fraudă în asigurări, pentru a preveni sau elimina, trebuie înființate mai
multe departamente specializate care să se ocupe de depistarea și sancționarea acestora. Este bine
de menționat faptul că principala prioritate a autorităților este de a se ocupa cu depistarea
fraudelor în asigurări în cazurile în care există suspiciuni.
Un alt aspect foarte important de menționat este faptul că o dată ce fraudele în asigurări
cresc, vor crește și primele de asigurare deoarece societățile trebuie să facă față cererilor de
despăgubire clienților onești, pentru a compensa sumele pierdute. (Un exemplu foarte recent în
acest sens este cazul City Insurance)
Acest fenomen negativ din păcate nu este în scădere, studiile au arătat faptul că cei care
încearcă să fraudeze în asigurări se specializează mult mai rapid decât reușesc să se specializeze
autoritățile special abilitate în combaterea fraudelor în asigurări.