DISPOZITIVE AUDITIVE

Dispozitivele auditive sunt aparate electronice care au rolul de a recepţiona şi de a prelucra

semnalul acustic, cu scopul de a compensa sau de a corecta deficienţele auditive.
Dispozitivele auditive se clasifică în aparate auditive convenţionale, numite şî proteze
auditive, şi dispozitive auditive implantabile.
I. Dispozitivele auditive convenţionale
Protezele auditive sunt dispozitive electronice cecapteaza semnalele sonore, le amplifică
şi le prelucrează în funcţie de diverşi parametri. În cazul hipoacuziei neurosenzoriale câmpul
dinamic este îngustat faţă de normal, de aceea amplificarea sunetelor trebuie să se facă selectiv,
sunetele slabe fiind amplificate mai mult iar cele intense mai puţin. De asemenea, rezoluţia
frecvenţională şi temporală sunt modificate astfel încât înţelegerea vorbirii în zgomot este
afectată. Asta înseamnă că o persoană cu hipoacuzie neurosenzorială are nevoie de un raport
semnal-zgomot mai mare decât o persoană sănătoasă pentru a putea înţelege ce se vorbeşte. În
schimb, în cazul unei hipoacuzii de transmisie sunetele suferă doar o atenuare la trecerea prin
urechea medie astfel încât compensarea ei prin protezare este mult mai uşoară. (1)
Componentele protezelor auditive:
- microfon, cu rolul de a capta undele sonore şi de a le transforma în semnal electric
- un amplificator care prelucrează şi amplifică semnalul electric provenit de la
microfon
- un receptor care transformă energia electrică în energie acustică
- potenţiometre, pentru volum şi reglaje
- un compartiment pentru baterii şi oliva prin care se fixează în conductul auditiv şi
prin care se transmite sunetul amplificat la ureche (2)
Dezvoltarea tehnologiei a dus la extinderea pe piaţă a aparatelor auditive digitale,
aparatele analogice începând să fie înlocuite iniţial de aparate programabile digital apoi de cele
digitale.
În funcţie de tipul receptorului, aparatele auditive convenţionale pot fi pr conducere
aeriană sau pe transmitere osoasa. Aparatele pe conducere aeriană transmit sunetul procesat pe
calea naturală, prin conductul auditiv extern, membrană timpanică, lanţ osicular, fereastra ovală,
la urechea internă. Aparatele care funcţionează prin transmiterea sunetului pe cale osoasă, se
bazează pe vibraţii generate de aparat şi care, sunt transmise prin mastoidă spre structurile urechii
interne.
Aparatele auditive convenţionale ce folosesc conducerea aeriană pot fi retroauriculare,
intraauriculare, intracanal sau complet-intracanal, fiecare tip având indicaţiile ei, avantaje şi
dezavantaje.
 Aparatele retroauriculare – sunt indicate în toate tipurile şi orice grad de hipoacuzie şi
pentru orice vârstă. Sunt indicate mai ales la copii, pentru că ei necesită schibarea
frecventă a olivei şi la vârstnici, unde e mai dificil de manevrat o proteză micuţă. Se pot
 folosi olive cu vent latf, olive în dom, cu tub subţire sau olive cu receptor. Dezavantajul
major a început să devină nesemnificativ, în condiţiile în care aparatele devin din ce în ce
mai mici şi mai puţin vizibile.
 Aparatele intraauriculare – se plasează în concă. Sunt indicate în hipoacizii uşoare şi
medii, până la severe. Avantajul e că sunt mai puţin vizibile însă sunt mai dificil de
adaptat, cu vent limitat.
 Aparate intracanal – aparat complet în conductul auditiv extern. Sunt indicate în
hipoacuzii uşoare până la moderat-severe. Au un câştig limitat, sunt mai dificil de ajustat,
vent limitat, avantajul fiind de ordin estetic.
 Aparate complet intracanal – în profunzimea CAE. Sunt indicate în hipoacuzii uşoare şi
medii, până la severe. Au avantajul că nu sunt vizibile , au un nivel redus de feedback,
zgomot redus si distorsiuni mai reduse însă sunt dificil de ajustat, dificil de montat şi
îndepărtat şi vent limitat.

Aparatele digitale prezintă o serie de avantaje (Kochkin 2005) (3):

- Capacitatea de a procesare mai bine semnal, cu reducerea zgomotului şi o mai bună
înţelegere a vorbirii
- Mai bună înţelegere a vorbirii în zgomot datorită reducerii active a zgomotului
- Reglaj mai flexibil al aparatului în funcţie de caracteristicile audiogramei
- Reducerea zgomotului intern
- Optimizare mai bună a microfonului la aparatele direcţionale
- Modelare de ansamblu mai bună a răspunsului frecvenţial

Caracteristicile principale ale protezelor digitale

1. Compresia
Hipoacuzia neurosenzorială implică adesea un câmp dinamic îngustat, motiv pentru care
sunetul trebuie prelucrat în aşa fel încât să nu fie neplăcut pentru pacient. Acest lucru se poate
realiza prin compresie, adică amplificarea diferită a sunetelor, cele cu intensitate mare fiind
amplificate mai puţin decât cele cu intensitate redusă. Aparatele digitale au posibilitatea de a
desface sunetul în mai multe benzi frecvenţiale, fiecare fiind apoi prelucrată separat. Este vorba
de compresia dinamică cu gamă largă, utilizată larg în industria de specialitate. (4); (5)
2. Reducerea zgomotului
Reducerea zgomotului se poate realiza fie prin procesarea sunetelor vorbirii fie prin
direcţionalitatea microfonului, adică microfonul prezintă o sensibilitate mai mare faţă de sunetele
frontale decât faţă restul sunetelor din jur. (6); (7) Aparatele digitale au capacitatea de a
diferenţia sunetele vorbirii de zgomotul de fond, astfel încât reducerea câştigului pe frecvenţele
joase se face numai pentru zgomotul de fond în timp ce frecvenţele vorbirii sunt menţinute ca
atare. Strategiile rapide de reducere a zgomotului permit o mai bună înţelegere a vorbirii, cu o
claritate superioară celorlalte aparate sau strategii. (8)
3. Supresia feedbackului
 Spre deosebire de aparatele analogice, care pentru a reduce feedback-ul trebuie să taie
câştigul, în special pe frecvenţele înalte, aparatele digitale pot fi programate să producă un
semnal de contra-fază care va anula feedback-ul. (9)

II. Alternative la aparatele auditive clasice

1. Contralateral Routing of Signals (CROS)
Acest tip de proteză auditivă constă dintr-un microfon purtat la urechea mai afectată în timp
ce amplificatorul şi receptorul sunt la urechea opusă, mai bună. Acest tip de proteză este
recomandat la pacienţii cu hipoacuzie unilaterală, cu nivel de inteligibilitate a vorbirii redus, cu
infecţii sau malformaţii la o ureche. Microfonul culege semnalul acustic din partea afectată şi îl
transmite la urechea bună, conferind senzaţia de stereofonie şi o mai bună inteligibilitate a
vorbirii în zgomot. (9)
2. Proteze auditive pe conducere osoasă
Aceste aparate auditive constau dintr-o proteză auditivă ataşată de un vibrator osos care este
pus în contact cu osul cu ajutorul unei cordeluţe sau a unui suport, cum ar fi o cordeluţă sau rama
de la ochelari. Este indicată la persoanele cu malformaţii sau infecţii ale urechii externe şi/sau
medii sau în cazul unor hipoacuzii de transmisie mari. Dezavantajul acestor aparate constă în
faptul că necesită un suport care este nu doar inestetic ci este instabil şi lipsit de comfort şi cu o
amplificare limitată.
3. Assistive Listening Devices
Sunt dispozitive speciale care favorizează audiţia în mediu zgomotos. Dispozitivul poate fi
instalat în apropierea sursei sonore şi conectat prin diverse siteme (sistem FM wireless) la
proteza auditivă, fără a interfera cu zgomotul din mediu.
Dezavantajul protezelor auditive convenţionale:
- Amplificare insuficientă – în special în cazul hipoacuziilor severe şi profunde unde ar fi
necesară o amplificare în jur de 80 dB, valoare dificil de atins chiar şi de către cele mai
performante aparate (9)
- Feedbackul acustic – care este cu atât mai probabil cu cât amplificarea aparatului este mai
mare
- Distorsiunile spectrale – majoritatea protezelor auditive au capacitatea de a amplifica în
special frecvenţele conversaţionale (500-2000 Hz), şi mai puţin frecvenţele joase (sub
200 Hz) sau înalte (peste 5000-6000 Hz), ceea ce conferă sunetelor un caracter artificial.
- Distorsiuni nonliniare/armonice – protezele auditive sunt proiectate să prelucreze sunetul
liniar, lucru ce nu poate fi respectat în cazul amplificărilor mari când apar distorsiuni
nonliniare care dau sunetului perceput un aspect artificial, robotic ( (9))
- Efectul de ocluzie – Ocluzia CAE determină o senzaţie neplăcută prin presiunea pe care o
crează, favorizează dezvoltarea otitei externe, determină autofonie şi senzaţie de
plenitudine aurală, blochează pătrunderea sunetelor pe calea naturală şi modifică
conformaţia spectrală pe care o dă în mod normal rezonanţa CAE.
 - Aspectul estetic – majoritatea pacienţilor au reticenţe în a purta proteze auditive datorită
stigmatului social, ca semn de bătrâneţe sau de infirmitate. Reducerea dimensiunii
protezelor este însă un proces costisitor şi este limitat şi de dimensiunea bateriilor. (10)

III. DISPOZITIVE AUDITIVE IMPLANTABILE

III.1. PROTEZE IMPLANTABILE ACTIVE DE URECHE MEDIE

Aceste dispozitive sunt aparate electronice implantate chirurgical, parţial sau total, cu
scopul de a corecta pierderea de auz, prin vibraţia lanţului osicular. (11) Spre deosebire de
protezele auditive convenţionale, aparatele implantabile amplifică semnalul acustic şi îl
transformă în energie vibratorie care este transmisă direct lanţului osicular, cu ajutorul unui
traductor vibraţional implantat. (12); (2)
Există două tipuri de traductori care au la bază principiul electromagnetic, respectiv
piezoelectric
Traductorul electromagnetic se bazează pe vibraţia indusă electromagnetic a unui magnet
permanent. (2); (13) Acest tip de traductor oferă o amplitudine mare la ieşire, cu o distorsiune
redusă şi consum mic de energie. Datorită dimensiunilor reduse ale traductorului auzul rezidual
nu este afectat. (14)
Traductorul piezolelectric se bazează pe principiul că materialul piezoelectric îşi schimbă
dimensiunea elementului ceramic prin aplicarea voltajului electric. (15) Energia mecanică
aplicată materialului determină un curent electric iar acesta, aplicat aceluiaşi material va
determina o mişcare mecanică (15) Deci, acest tip de mecanism necesită două piese
piezolelectrice, una fixă şi una mobilă, ataşată de lanţul osicular. Avantajul acestui tip de
traductor este consumul mic de energie şi distorsiunea redusă. (16) Amplitudinea mişcării este
redusă şi creşterea se poate obţine prin utilizarea mai multor piese, ceea ce poate afecta auzul
rezidual. (2)

Table 1. Avantajele şi dezavantajele dispozitivelor auditive implantabile faţă de protezele auditive

convenţionale
Avantajele aparatelor auditive implantabile Dezavantajele aparatelor auditive implantabile

- O mai bună claritate a sunetelor - Necesită o intervenţie chirurgicală

- Evitarea efectului de ocluzie
- Reducerea feedbackului
- Un câştig funcţional mai mare
- O audiţie mai comfortabilă în mediu
reverberant, în zgomot
- Redurerea distorsiunilor şi o mai bună
înţelegere a vorbirii
- Eliminarea problemelor legate de ocluzia
conductului auditiv extern (cerumen, iritaţii,
etc)
- Risc de afectare a structurilor urechii medii,
intraoperator sau la distanţă
- Risc de complicaţii legate de actul chirurgical
- Consum de energie mai mare decât în cazul
protezelor auditive
- Dimensiunile aparatelor limitează rezultatul în
cazul hipoacuziilor mai severe
- Majoritatea aparatelor nu sunt compatibile cu
RMN-ul
- Costul ridicat comparative cu al protezelor
convenţionale
 1. Implantul Vibrant Soundbridge
Este un aparat semiimplantabil activ produs de firma Med-El ce se bazează pe principiul
electromagnetic. Are două componente:
- O componentă internă, format din:
o receptor numit VORP (vibrating ossicular prosthesis) care are la capătul unui fir
traductorul de masă flotantă (FMT))
o traductorul de masă flotantă (floating mass transductor ), ce se ataşează
chirurgical pe braţul lung al nicovalei, în cazul hipoacuziilor neurosenzariale sau
în fereastra rotundă, pe scăriţă sau platină, în cazul hipoacuziilor de transmisie sau
mixte
- o component externă, procesorul audio, care conţine microfonul, sistemul de procesare a
sunetului şi compartimentul de baterie şi magnetul proin care se transferă transcutanat
semnalul electric receptorului implantat
Semnalul acustic este captat din mediu, este prelucrat şi amplificat şi transferat transcutanat
receptorului implantat, unde semnalul este demodulat. Semnalul electric va mişca FMT-ul în
plan vertical determinând astfel mişcarea braţului lung al nicovalei. Traductorul, având o
dimensiuni mici şî o greutate mică nu afectează, în mod obişnuit, pragurile auditive cu mai mult
de 5 dB. (17)

a b c

Figura 1. a.-VORP şi FMT Vibrant Soundbridge; b- indicaţiile implantului de ureche medie VS în

hipoacuziile neurosenzoriale; c-indicaţiile implantului de ureche medie VS în hipoacuziile mixte

Indicaţii:
Hipoacuzia neurosenzorială:
- pragurile tonale între 65 şi 85 dB (Figura 1b)
- urechea medie fără modificări patologice (praguri tonale, timpanometrie, reflex
stapedian)
 - inteligibilitatea vorbirii minim 50% la testele în set deschis cu cuvinte, la cel mai
comfortabil nivel auditiv, în căşti sau la 65 dB în câmp deschis, cu proteze auditive
- hipoacuzie stabilă
- experienţă cu aparate auditive
Hipoacuzia de transmisie şi mixtă:
- pragurile tonale pe conducerea osoasă să fie între 45 şi 55 dB pe frecvenţele
conversaţionale şi de 65 dB pe frecvenţele înalte (figura 1c)
- anatomia urechii medii să permită plasarea traductorului în contact cu una din structurile
vibratorii ale urechii
- absenţa infecţiilor/inflamaţiilor acute sau cronice sau urechii medii
- praguri tonale stabile pe conducerea osoasă
Vibrant Soundbridge are efect în special asupra frecvenţelor înalte, câştigul fiind mai redus
pe frecvenţele joase. Câştigul funcţional este cel mai mare pe frecvenţlele de 1 şi 2 kHz,
conform datelor din literatură. (18); (19); (20)
Intervenţia chirurgicală presupune o antrotomie cu evidenţierea braţului scurt al nicovalei şi a
canalului semicircular lateral. Se efectuează o timpanotomie suficient de largă pentru a putea
introduce FMT-ul în prin timpanotomie şi a-l monta pe apofiza lungă a nicovalei. Receptorul se
montează într-un pat osos preparat în regiunea temporo-parietală unde se fixează cu fire. (figura
2, 3).
Printre posibilele complicaţii ale intervenţiei chirurgicale se numără toate complicaţiile care
pot apărea în cadrul unei intervenţii chirurgicale de antro-mastoidectomie. În acest caz se adaugă
un risc crescut de a leza nervul coarda timpanului, de a dezarticula nicovala sau de a produce o
alterare a pragurilor auditive.

Figura 2. Timpanotomia posterioară cu vizualizarea articulaţiei incudo-stapedieneînainte şi după montarea

FMT
 Figura 3. Etape ale intervenţiei chirurgicale de montare a implantului de ureche medie Vibrant-
Soundbridge

2. Traductorul de ureche medie Otologics

Este un dispozitiv activ semi- sau total implantabil. Varianta semiimplantabilă MET are o
componentă internă implantată subcutan şi o componentă externă, ce include microfonul şi
compartimentul de baterii. Acest tip de dipozitiv este indicat în toate tipurile de hipoacuzie
(neurosenzorială, de transmisie sau mixtă) (figura 4)
Avantajele MET: calitate bună a sunetului, absenţa feedbackului sau a şuieratului, sunetele
vorbirii sunt mai clare, cu o mai bună inteligibilitate a vorbirii, o toleranţă mai bună faţă de
sunetele puternice precum un comfort crescut prin lipsa ocluziei CAE.

Figura 4. Criteriile audiologice pentru implantul semi- şi total implantabil Otologics MET şi Carina (21)

Implantul Carina (figura 5) este varianta total implantabilă a acestui dispozitiv. Se adresează
tuturor tipurilor de hipoacuzie ca şi MET. În varianta total implantabilă şi microfonul este
implantat subcutan. Sistemul este alcătuit din microfon, un procesor de sunet şi un traductor.
Traductorul stimulează lanţul osicular şi celelalte componente ale urechii medii.
 Figura 5. Dispozitivul total implantabil Carina (22)

Avantajul acestui tip de sistem auditiv total implantabil nu este doar estetic ci permite
utilizarea aparatului chiar şi în apă.Are un sistem de reîncărcare, bateria având o „viaţă’ de
aproximativ 15 ani. Cu ajutorul telecomenzii programul poate fi ajustat în fuuncţie de necesităţi.
3. Implantul auditiv – Esteem
Este un sistem auditiv total implantabil cu traductor piezolelectric produs în SUA (Envoy
Medical, Saint Paul, MN). Senzorul piezoelectric este ataşat de corpul nicovalei iar conductorul
este cimentat pe capul scăriţei. Acest implant presupune dezarticularea lanţului osicular cu
îndepărtarea apofizei lenticulare a nicovalei. (23)
Indicaţii:
- Vârsta peste 18 ani
- Hipoacuzie neurosenzorială bilateral stabilă
- Hipoacuzie moderată până la severă
- Scorul discriminării vorbirii fără proteze auditive mai mare de 40%
- Funcţie tubară buureche medie normal, membrană timpanică normal
- Spaţiu sufficient pentru montarea dispozitivului
- Minim 30 de zile de experienţă cu proteză auditivă (24)

III.2. IMPLANTUL PE CONDUCERE OSOASĂ

III.2.1 BAHA
BAHA (Bone-anchored hearing aid) este un sistem auditiv bazat pe principiul transmiterii
osoase, produs de firma Cochlear. (25) Este alcătuit dintr-un şurub de titan ce devine
osteointegrat în cutia craniană, în regiunea retroauriculară. Pe acest şurub se montează un
traductor din titan transcutan de care se va ataşa vibratorul osos. (figura 6) Pentru copiii mici
există varianta cu cordeluţă de are se ataşează procesorul şi care va transmite vibraţiile către os.
După vârsta de aproximativ 3-5 ani se poate recurge la şurubul implantabil. Există varianta
Connect, percutană, în care procesorul se montează în abutmentul care traversează tegumentul şi
varianta Attract, transcutană, în care se montează un magnet pe implantul osos şi un alt magnet
fixează procesorul. Magnetul extern se plasează peste cel intern.
 Indicaţii:
Din punct de vedere audiologic, proteza BAHA este indicată în caz de hipoacuzia de
transmisie, în hipoacuzia mixtă şi în cofoza unilaterală.
- Media pragurilor pe conducerea osoasă (500, 1000, 2000 şi 3000 Hz) să nu depăşească 45
dB sau 60-65 dB pentru BAHA Cordelle, (varianta pentru hipoacuzii mixte severe)
- Scorul maxim al inteligibilităţii vorbirii trebuie să fie mai bun de 60%
- În cazul cofozei unilaterale media pragurilor auditive pe conducerea aeriană la urechea
sănătoasă trebuie să fie mai bună de 20 dB (500, 1000, 2000 şi 3000Hz)
- În hipoacuziile bilaterale curba osoasă trebuie să fie relative simetrică, adică diferenţa
mediei pragurilor să nu depăşească 10 dB sau 15 dB pe o singură frecvenţă.

Figura 6. Implant BAHA şi vibrator osos (39)

Cauzele hipoacuziilor enumerate mai sus sunt:

A. Hipoacuzie de transmisie/mixtă
1. otoree cronică
a. otită externă cronică
b. otită medie cronică
2. atrezie de conduct auditiv extern (microtie)
3. alte hipoacuzii de transmisie/mixtă
a. întreruperea/fixarea lanţului osicular în urechea unică
b. stenoză de CAE
4. pacienţi cu aparate auditive convenţionale sau pe conducere osoasă care vor un
aparat mai confortabil
B. Cofoza unilaterală de cauză virală, postraumatică, neurinom de acustic, varicelă,
parotidită, sindrom Ménière.
Avantajele implantului BAHA ar fi: conductul auditiv extern este liber şi dispare efectul
de ocluzie precum şi iritaţiile şi infecţiile posibile ale tegumentului conductului; sunetul este mai
clar şi mai natural fiind transmis pe cale osoasă; procesorul este ascuns într-o zonă acoperită de
păr fiind mult mai estetic, senzaţie de auz binaural în caz de cofoză unilaterală, prin transmiterea
sunetului, a vibraţiilor sonore transcranian, la cohleea sănătoasă.
Indicaţia protezei BAHA este limitată de gradul hipoacuziei, o curbă osoasă care
depăşeşte 65 dB nu mai poate fi corectată eficient de acest tip de aparat.
 Intervenţia chirurgicală se poate face în anestezie locală sau generală. Şurubul de titan se
montează cu ajutorul unor instrumente speciale în osului temporal, postero-superior de conductul
auditiv extern. Varianta BAHA Attract, transcutană, presupune montarea în os a unui implant de
titan în care se fixează un magnet. Peste acest magnet se va plasa transcutan procesorul, cu
ajutorul unui magnet extern. Complicaţiile sunt relativ rare, cu lezarea durei, în special la copiii
cu malformaţii sau în cazul în care s-au mai montat astfel de dispozitive. Complicaţia tardivă cea
mai frecventă este formarea crustelor şi a ţesutului de granulaţie în jurul implantului, complicaţie
observată la aproximativ 8% din pacienţi, în cazul BAHA Conect. BAHA Attract are riscul
leziunilor cutanate prin compresia tegumentului între magneţi. În 0.6% din cazuri s-a observat
respingerea implantului. (26)

III.2.2 BONEBRIDGE

Bonebridge este primul implant auditiv activ pe conducere osoasă, produs de firma MedEl.
Indicaţiile audiologice şi clinice sunt, în mare parte superpozabile cu ale implantului BAHA,
produs de firma Cochlear sau cu celelalte implanturi, Pronto sau Sophono.
Are o componenta internă, care se montează în cavitatea mastoidiană, fixată prin două
şuruburi care au rol în transmiterea vibraţiilor şi un recepror, cu un magnet. (Fig 7)

Figure 7. Implant Bonebridge, BCI 601 şi procesorul vocal Samba (http://www.medel.com/int/bci-the-implant)

III.2.3 PRONTO

Ponto este tot un sistem auditiv semiimplantabil, ca şi BAHA sau Bonebridge, produs de
firma Oticon. Are un implant de titan, o piesă de conexiune, abutment, care se montează în
implant şi un procesor vocal care se atşează la abutment.
Indicaţiile audiologice şi clinice sunt aceleaşi pentru toate tipurile de implanturi pe conducere
osoasă.
Figură 1 Ponto bone conduction implant (http://www.earcentergreensboro.com/hearing-implants/ponto_device.php)

III 2.4 SOPHONO

Implantul osos Sophono este tot un dispozitiv semiimplantabil, transcutan, ca şi implantele

BAHA Attract sau Bonebridge, produs de firma Medtronic.

Figură 2 Sophono bone conduction hearing implant (http://www.sophono.com/professionals/bone-conduction-hearing-

device-product-details)

Indicaţiile audiologice sunt hipoacuziile de transmisie, hipoacuziile mixte, cu o conducere

osoasă cu praguri până la 45 dBHL şi cofoza unilaterală. Şi indicaţiile clinice sunt aceleaşi ca la
cecelalte proteze implantabile pe conducere osoasă.

III.3 IMPLANTUL COHLEAR

Implantul cohlear este un dispozitiv electronic aşezat sub piele, cu electrozii montaţi în
cohlee cu scopul de a stimula direct terminaţiile nervului auditiv. Curentul electric descărcat de
electrozi induce un potenţial de acţiune în fibrele nervoase auditive care se transmite de-a lungul
căilor nervoase superioare spre creier.
Implantul cohlear este alcătuit dintr-o componentă internă, care se montează prin
intervenţie chirurgicală în urechea internă şi o componentă externă, procesorul vocal (figura 7).
Componenta internă este formată din receptor-stimulator, care are rolul de a recepţiona şi
decodifica instrucţiunile de stimulare electrică provenite de la procesorul vocal şi un port-
electrod care conţine electrozii ce se plasează în cohlee în apropierea nervului auditiv.
Componenta externă sau procesorul vocal conţine un microfon şi un dispozitiv care culege şi
prelucrează sunetul pentru a crea seturi de stimuli pentru electrozi. Semnalul acustic prelucrat
care conţine modele temporale şi spaţiale de stimulare este transmis receptorului implantat care
decodifică semnalul şi controlează curentul electric corespunzător fiecărui electrod.

Figura 8. Tipuri de implanturi cohleare (electrozi şi procesoare) (27), (28), (29).

Indicaţiile implantului cohlear

Ca şi criteriu general, implantul cohlear se recomandă la pacienţii cu hipoacuzie
neurosenzorială profundă sau severă, care nu prezintă beneficii semnificative de pe urma
protezării auditive, adică nu prezintă o îmbunătăţire semnificativă a perceperii auditive cu
ajutorul aparatelor auditive corespunzătoare hipoacuziei.
Iniţial implantul cohlear era recomandat numai pacienţilor adulţi postlinguali, ulterior
criteriile de selecţie s-au extins, cei mai câştigaţi fiind pacienţii cu hipoacuzie congenitală şi în
mod special copiii (30), vârsta minimă de implantare ajungând până la 4 luni. Totuşi se
recomandă ca implantul să se efectueze după vârsta de 12 luni în cazul copiilor cu hipoacuzie
profundă şi la 2 ani în cazul hipoacuziilor severe. Scăderea vârstei de implantare a fost posibilă
datorită îmbunătăţirii metodelor de diagnostic şi a introducerii, pe scară tot mai largă, a
screeningului auditiv neonatal. (31)
 Pentru a se putea efectua implantarea, starea generală a pacientului trebuie să permită
efectuarea unei intervenţii chirurgicale în anestezie generală. Pacientul şi familia acestuia, în
special dacă e vorba de un copil, trebuie să fie bine motivaţi şi să aibă aşteptări cât mai realiste.
Implantul cohlear în situaţii speciale:
- Implantul cohlear la pacienţi cu resturi auditive
o Pacienţi cu pierderi mari pe frecvenţele înalte (sky-slope) – pot beneficia de
implantul cohlear electro-acustic (32)
o Pacienţii cu hipoacuzie de graniţă – evaluare minuţioasă şi implantare în cazul în
care beneficiile protezării sunt reduse
- Malformaţii ale urechii interne – necesită un tip special de electrod
- Pacienţi cu multiple handicapuri: retard motor, tulburări vizuale, epilepsie,
endocrinopatii, autism, retard mintal
- Neuropatia auditivă
- Implantarea bilaterală
- Implant cohlear pe hipoacuzie profundă unilaterală
- Implantul cohlear electro-acustic
Contraindicaţiile absolute ale implantului cohlear
- Aplazia cohleară
- Absenţa nervului cohlear
Contraindicaţii relative:
- Tulburările cognitive
- Infecţiile active ale urechii medii – amână implantarea dar nu o contraindică
- Afecţiunile generale grave, incompatibile cu anestezia generală, până la stabilizarea lor
- Incapacitatea familiei de a participa în mod serios şi consecvent la programul de
reabilitare auditiv-verbală
- Copiii mai mari şi adolescenţi care comunică preponderent prin semne
Intervenţia chirurgicală de implant cohlear presupune inserţia electrodului în cohlee, în
apropierea terminaţiilor nervoase, într-un mod cât mai atraumatic posibil. Inserţia electrodului în
cohlee se face fie printr-o cohleostomă efectuată antero-inferior de fereastra rotundă, fie prin
fereastra rotundă. Receptorul de care este conectat electrodul se montează într-un pat efectuat
prin frezare în corticala regiunii temporo-parietale. Tehnica cea mai larg folosită, cea clasică,
presupune mastoidectomie urmată de timpanotomie posterioară, cu expunerea ferestrei rotunde şi
a promontoriului, introdusă de Hause în 1961 şi descrisă în 1976 (33). (figura 8) De-a lungul
timpului s-au descris şi alte tipuri de aborduri care să reducă durata intervenţiei şi riscul
posibilelor complicaţii.
Complicaţiile sunt comparabile cu ale unei mastidectomii, cu unele particularităţi. Cele
mai frecvente complicaţii sunt legate de lamboul cutanat. Printre complicaţiile posibile se
regăsesc: hemoragiile, lezarea nervului facial şi coarda timpanului, malpoziţia portelectrodului,
labirintita, meningita, acufenele, vertijul, defectarea implantului, otita medie cronică. (34)
 Kempf et al (35) clasifică complicaţiile în precoce (până la 3 luni postoperator) şi tardive
(după 3 luni de la operaţie). Summerfiels şi Marschall (36) au o altă clasificare a complicaţiilor,
în majore, care necesită tratament chirurgical şi mnore, care se rezolvă cu tratament conservativ,
fără spitalizare.

Tabel 1 Complicaţii minore şi majore ale intervenţiei chirurgicale de implant cohlear (36)

Complicaţii minore Complicaţii majore

Fistula LCR Durere
Defectarea implantului Infecţia plăgii
Deplasarea electrodului Ameţeli
Plasarea incorectă a electrodului Instabilitate
Paralizie de nerv facial/leziune de nerv Parezătemporară de nerv facial
Stimulare de nerv facial Otită medie
Infectia lamboului/hematom Hematom al scalpului
Gusher perilimfatic Acufene
Rejecţia implantului Vertij
Deplasarea receptorului Lezarea nervului coarda timpanului
Mastoidită Lezarea durei
Meningită
Pungă de retracţie/colesteatom
Hematom subdural

Intervenţia chirurgicală, efectuată de o echipă bine pregătită şi antrenată nu presupune

riscuri majore.
 Figura 9. Etape ale implantării cohleare: a. Corticala mastoidei, triunghiul de atac; b. Timpanotomia
posterioară prin care se vede articulaţia incudo-stapediană; c. Cohleostoma văzută prin timpanotomia
posterioară; d. Fereastra rotundă văzută prin timpanotomia posterioară

III.4. IMPLANTUL DE TRUNCHI CEREBRAL

Este un dispozitiv auditiv care se implantează la nivelul recesului lateral al ventriculului
IV, în apropierea nucleilor cohleari, atunci când leziunea este localizată la nivelul nervului
acustic (VIII), cum ar fi neurofibromatoza de tip II, agenezia de nerv cohlear, sau aplazia
cohleară bilaterală, stimulul fiind transmis direct neuronilor din nucleii cohleari ai trunchiului
cerebral. (figura 9)
Indicaţia acestui aparat este hipoacuzia neurosenzorială profundă bilaterală atât la copii cât
şi adulţi. Procesul de recuperare este similar cu cel descris la implantul cohlear dar rezultatele nu
sunt la fel de bune. (37)

Figura 10. Implant de trunchi cerebral – componenta internă

Bibliografie

1. Dillon H. Hearing aids. In In Gleeson M.J. [Ed.], Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head

and Neck Surgery, 7th Ed., Edward Arnold Ltd, 2008; 239a:3631-3641.

2. Spindel JH. Middle ear implantable hearing devices. Am J Audiol. 2002; 11: 104-113

3. Kochkin S. Customer satisfaction with hearing instruments in the digital age. The Hearing
Journal.2005; 58(9):30-9.
4. Dillon H. Introductory concepts. In: Dillon H, editor. Hearing aids. Turramurra (Australia):
Boomerang Press. 2001; p 1–17.

5. Palmer CV, Ortmann A. Hearing loss and hearing aids. Neurol Clin 2005; 23:901–18.

6. Boymans M, Dreschler WA. Field trials using a digital hearing aid with active noise reduction
and dual-microphone directionality. Audiology 2000; 39:260-268.

7. Olsen HL, Hagermann B. Directivity of different hearing aid microphone locations. Int J
Audiol 2002; 41:48-56.

8. Matsui G. Behind the hype: digital amplification. Audiology Online January 28, 2002;
www.audiologyonline.com.

9. Kileny PR, Zwolan TA. Diagnostic and rehabilitative audiology. In: Cummings CW, Flint
PW, Haughey BH et al, eds. Otolaryngology Head&Neck Surgery Fourth Edition, Elsevier
Mosby 2005; pp 152.

10. Todt I, Seidl RO, Gross M, Ernst A. Comparison of different Vibrant Soundbridge
audioprocessors with conventional hearing aids. Otol Neurootol 2002; 23:669-673.

11. Manrique M, Ramos A, López-Villarejo P, García-Ibáñez E. Prótesis implantables en

otocirugía. Barcelona: Doyma and 2003.

12. Zenner HP. Implantierbare Hörgeräte - aktueller Stand. In: Jahnke K

(Hrsg).Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-
und Hals-Chirurgie. Stuttgart: Thieme, 2000, 141-161.

13. Stieger C, Wäckerlin D, Bernhard H, Stahel A, Kompis M, Häusler R, Burger J. Computer

assisted optimization of an electromagnetic transducer design for implantable hearing aids.
Comput Biol Med 2004; 34:141-152.

14. Leuwer, Muller J. Restoration of hearing by hearing aids. GMS Curr Top Otorhinolaryngol
Head Neck Surg 2005.

15. Leysieffer H, Baumann JW, Müller G, Zenner HP. Ein implantierbarer piezoelektrischer
Hörgerätewandler für Innenohrschwerhörige. HNO 1997; 45: 792-800.

16. Zenner HP, Leysieffer H, Maassen M, Lehner R, Lenarz T, Baumann J, Keiner S, Plinkert
PK, McElveen JT. Human studies of a piezoelectric transducer and a microphone for a totally
implantable electronic hearing device. Am J Otol 2000; 21:196-204.

17. Hüttenbrink KB. Middle ear mechanics and their interface with respect to implantable
electronic otologic devices. Otolaryngol Clin North Am. 2001; 34:315-335.
18. Uziel A, Mondain M, Hagen P, Dejean F, Doucet G. Rehabilitation for high-frequency
sensorineural hearing impairment in adults with the Symphonix Vibrant Soundbridge: A
comparative study. Otol Neurootol. 2003; 24:775-783.

19. Snik AFM, Cremers CWRJ. Vibrant semi-implantable hearing device with digital sound
processing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127:1433-1437.

20. Fraysse B, Lavieille JP, Schmerber S, Enée V, Truy E, Vincent C, Vaneecloo FM, Sterkers
O. A multicenter study of the Vibrant Soundbridge middle ear implant: Early clinical results and
experience. Otol Neurootol 2001; 22:952-961.

21. http://www.otologics.org/en/content/audiogram-test.

22. http://www.otologics.com/CH/advantage.htm.

23. Backous DD, Duke W. Implantable middle ear hearing devices: current state of technology
and market challenges. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2006
and 314-8, 14:.

24. http://www.envoymedical.com/indications-for-the-esteem.

25. Browning GG. Bone-anchored hearing aids. In Gleeson M.J. [Ed.], Scott-Brown's
Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery, 7th Ed., Edward Arnold Ltd, 2008; 239b:3642-
3647.

26. Hakansson B, Liden G, Tjellstrom A, Ringdahl A, Jacobsson M, Carlsson P et al. Ten years
of experience with the Swedish bone-anchored hearing system. Annals of Otology, Rhinology
and Laryngology. 1990; 151:1-16.

27. http://www.dartmouthengineer.com/category/articles/alumni-news/spotlights/.

28. http://www.medel.com/int/show/index/id/73/title/MAESTRO?
PHPSESSID=mrqmdun6k4nnlrkb9k1vth6tl3.

29. http://www.ssc.education.ed.ac.uk/courses/deaf/dfeb08ii.html.

30. Waltzman SB. Cochlear implants: current status. Expert Rev Med Devices. 2006; 3:647–55.

31. Joint Committee on Infant Hearing, 2007.

32. von Ilberg C, Kiefer J, Tillein J, Pfenningdorff T, Hartmann R,Stuerzebecher E, et al.

Electric-acoustic stimulation of the auditory system. New technology for severe hearing loss.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1999; 61:334–40.

33. Hause WF. Cochlear implant. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976; 85(27):2-6.
34. Cohen NL, Hoffman R. Complications of cochlear implant surgery in adults and children.
Ann Otol Rhinol Laryngol.1991;100:708-11.

35. Kempf HG, Stöver T, Lenarz T. Mastoiditis and acute otitis media in children with cochlear
implants: recommendations for medical management. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2000;
185:25-7.

36. Summerfield AQ, Marshall DH. Medical. Surgical, and technical complications in cochlear
implantation in the UK 1990-1994: Report by the Medical Research Council Institude of Hearing
Research on the evaluation of the National Cochlear Implant Program. Lond.

37. Charles C. Della Santina, Lawrence R. Lustig, Surgically Implantable Hearing Aids. In
Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery Fourth Edition, Elsevier Mosby 2005;p 3574-
3603.