Utilitatea DRG-urilor în sistemul medical

I. Generalităti și scurt istoric

DRG-urile (Diagnosis Related Group) este un sistem de clasificare a pacienților pe bază

diagnosticului, procedurilor și a altor informații clinice, care oferă posibilitatea de a face o
corelație între tipul de cazuri pe care spitalul le tratează (adică indicele de complexitate a
cazurilor –ICM sau case-mix index) și costurile aferente acestora

Elaborarea și dezvoltarea DRG-urilor a început la sfârșitul anilor '60 la Universitatea

Yale din Statele Unite. Motivul inițial al dezvoltării DRG-urilor a fost acela de a creă un cadru
eficient de monitorizare a utilizării serviciilor într-un spital. Prin urmare, DRG-urile trebuie
considerate, în primul rând și mai mult decât orice, un sistem de clasificare, și nu numai unul de
finanțare. Dacă DRG-urile sunt folosite că bază pentru un sistem de finanțare, trebuie 340 create
și implementate o serie de alte componente. Prima aplicare la scară largă a DRG-urilor pentru
finanțare a fost la sfârșitul anilor ‘70 în Statul New Jersey din Statele Unite.

Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizează caracteristicile fiecărui

pacient externat, iar în funcție de acestea pacienții sunt clasificați într-o categorie distinctă.
Aceste caracteristici obligatorii sunt următoarele:

1. Varstă
2. Gen
3. Durată de spitalizare
4. Diagnostice principale și secundare
5. Proceduri
6. Stare la externare
7. Greutate la naștere, în cazul nou-născutilor.

Grupele de diagnostice au două caracteristici esențiale:

1
 1.omogenitatea clinică, adică într-un anume DRG cazurile (pacienții) sunt similare (dar
nu identice) din punct de vedere clinic

2.omogenitatea costurilor, adică fiecare DRG conține cazuri ce necesită un consum

asemănător de resurse.Sistemul DRG mută paradigma funcționării unui spital de la nivelul
resurselor și a procesului desfășurat spre rezultatele activitătilor, reflectate în pacienții tratați de
spital

II. Rolurile sistemului DRG

1. Evaluarea rezultatelor activitătii spitalului

Spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai bună a rezultatelor sale,
și pentru a putea face comparații ale acestora cu cele ale altor spitale. În același timp, clasificarea
DRG este un instrument util spitalului în creșterea eficienței (prin identificarea resurselor
necesare fiecărui tip de pacient), în procesul de imbunătătire a calitătii serviciilor furnizate (prin
evaluarea calitătii și definirea unor modele de practică), în modelarea activitătii și a structurii
spitalului (personal, secții etc.) și în realizarea unui management bazat pe rezultate și nu pe
resurse sau procese

2. Creșterea eficienței alocative pentru palierul serviciilor spitalicești

Finanțarea pe bază sistemului DRG este una de tipul „banii urmează pacientul”. În acest
fel, spitalele care au mulți pacienți și cu o patologie complexă vor primi mai multe resurse, iar
cele cu pacienți puțini vor avea resurse puține. În acest fel alocarea resurselor financiare are la
bază rezultatele spitalului și mai puțin structură acestora

3. Creșterea eficienței tehnice la nivelul furnizorului de servicii spitalicești

2
 Finanțarea DRG permite spitalelor să-și evidențieze cu claritate tipurile de pacienți și
resursele atrase pentru aceștia, iar printr-o comparație cu costurile necesare se generează cadrul
de funcționare pentru o eficientă cât mai mare

4. Modelarea serviciilor spitalicești pentru a răspunde cât mai bine nevoilor

populației

Modelarea ofertei furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleacă de la ideea că „ai ceea
ce plătesti”. În acest fel, se poate interveni în momentul stabilirii tarifelor pentru a stimula
furnizarea unor anumite servicii și a scădea furnizarea altor servicii

III. Deficiențele utilizării sistemului DRG

Criticii au arătat deficiențele utilizării DRG-urilor că bază de finanțare:

1. DRG-urile nu erau semnificative dovedite clinic. Unele DRG-uri chirurgicale erau

bazate pe proceduri regionale (ex.craniotomie), în timp ce altele pe proceduri specifice de organ
(ex. apendicectomie). DRG-urile medicale includeau alături de diagnostice și probleme medicale
(ex. septicemia), semne sau simptome.

2. DRG-urile nu reflectau în mod adecvat severitatea bolii lamulti pacienți,

determinând spitalele să evite pacienții cu grad crescut de severitate.

3. DRG-urile utilizau tratamente (anumite intervenții chirurgicale sau tratamente

medicale) pentru încadrarea într-un anumit grup, creînd astfel stimulente pentru utilizarea
tratamentelor mai profitabile, în locul celor mai eficiente sau adecvate.

4. Valorile Relative ale DRG-urilor erau calculate pe bază unor date lipsite de
încredere, punînd în pericol îngrijirile acordate pacienților.

5. DRG-urile nu puțeau ține pasul cu schimbările în tratamentele și tehnologiile

medicale, calitatea îngrijirilor fiind posibil afectată.

IV. Principiul și logica DRG

3
 În principiu logica sistemului este următoarea: sistemul DRG funcționează similar cu un
sistem de asigurări pe bază de medii-nu e plătit fiecare caz în parte, ci media cazurilor cu tarif
prestabilit, adică ICMspital x TCPspital x nr. cazuri, unde:

• ICM=gradul de complexitate al cazurilor în medie.

ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP) / Total nr. cazuri rezolvate (CR)
spital A, unde:

Cazuri ponderate (CP): cazuri "virtuale" rezultate prin ajustarea cazurilor

externate, în funcție de complexitate.

Cazuri rezolvate (cazuri externate-CR): totalitatea cazurilor externate

dintr-un spital, indiferent de tipul externării (externat, externat la cerere, transfer inter-
spitalicesc, decedat).

• TCP=tarif pe caz ponderat: Tariful pe caz ponderat este valoarea de rambursare a unui
caz ponderat la nivel de spital, adică a unui caz externat ajustat cu complexitatea relativa a
acestuia în raport cu celelalte cazuri. Complexitatea cazului este exprimată în funcție de valoarea
relativa a grupei de diagnostic în care acel caz se clasifica.

Asta inseamnă că deși în teorie o apendicită necomplicată tratată chirurgical oriunde în

tară, consumă aceleași resurse, ea are minimum 5 nivele de finanțare, în funcție de categoria de

4
spital (cu cât e spital de categorie mai mare de 1, cu atât e mai bine finanțat) și, în plus, are
minim 5 TCP-uri diferite. Astfel că diferența de finanțare pe aceeași patologie în spitale diferite
poate ajunge la 70% din finanțare între Spitalul Universitar de Urgentă București și Spitalul
Orăsenesc Stei. DRG-ul face diferență corectă între aceste spitale, diferență fiind de 30-40% pe
Grad de complexitate(ICM).

Diferența reală vine din aplicarea unor metode de finanțare diferite și asta ar trebui
eliminată pentru a se ajunge la plată egală pe același act medical, indiferent unde se desfăsoară
acesta. lucru care momentan nu se intamplă.

Pentru fiecare grupă DRG există o anumită logică și ea trebuie inteleasă.

o Întotdeauna o grupă DRG începe cu o literă – care e corespondentă unui CMD

(categorie majoră de diagnostic);
o Al doilea caracter are legătură cu tipul cazului(1 – chirurgical, 2 – altele, 3 –
medical);
o Următoarele două carctere se referă la indexul grupei DRG pentru tipul de caz;
o Ultimul caracter ne arată categoria de complicație.

În teorie există 5 nivele de complicație ale cazului:

o 0 – fară nivele de complicație;

o 4 – fară complicații;
o 3 – cu complicații majore;
o 2 – cu complicații severe;
o 1 – cu complicații catastrofale.

În teorie, foarte puține grupe au nivelul mai mare de 2 sau 3 și nu sunt neapărat grupate
așa. NCC-ul (Nivelul de complicație al cazului) este determinat de Nivelul de Complicație al
Diagnosticului – NCD.

NCD-urile au apoximativ aceleași valori că și NCC-urile dar în ordine inversă:

o 1 se referă la complicație minoră;

5
 o 2 complicație majoră;
o 3 complicație severă;
o 4 complicație catastrofală;
o 0 – subînțeles.

De reținut este totuși că pentru cazurile medicale nu există nici un diagnistic cu o

complicație de nivel 4 doar pentru cele chirurgicale. În schimb, complicațiile se cumulează astfel
că și un caz medical poate să fie catastrofal. Tocmai din această cauză, grouperul pentru
calcularea NCC-ului, ia în considerare doar 2 cele mai mari NCD-uri. Totodată, există
posibilitatea că uneori NCC-ul să fie determinat de tipul de externare – de exemplu în CMD 01 –
bolilor neurologice dar și de alți parametri, că vârstă sau tipul de externare.

V. Finanțarea prin DRG

Pentru a folosi sistemul DRG la finanțarea spitalelor, odată clasificați pacienții în DRG,
mai sunt necesare două etape:

1. stabilirea de tarife pentru fiecare grupă de diagnostice (sau valori relative ale
tarifelor); acestea au la bază costurile adiacente pacienților din fiecare grupă de diagnostice și se
pot importă odată cu sistemul de clasificare DRG sau pot fi dezvoltate de fiecare țara; odată
calculate aceste costuri ele sunt transformate în tarife și utilizate pentru toate spitalele
participante la schema de finanțare.

2. alocarea bugetului destinat asistenței spitalicești către spitale, plecând de la numărul și

tipul pacienților externați (case-mix-ul fiecărui spital) și lista de tarife (sau de valori relative)
pentru fiecare DRG.

Prin finanțarea în sistem DRG, spitalele ce vor avea costuri pentru un anumit DRG mai
mari decât tariful stabilit vor pierde resurse la acea categorie de pacienți, iar cele cu costuri,
pentru un anumit DRG, mai mici decât tariful stabilit vor câștiga resurse la acea categorie de
pacienți.

6
 Per total, spitalele sunt stimulate să păstreze costurile la un nivel inferior tarifelor pe
fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse și a le folosi pentru dezvoltare și
ameliorarea calității serviciilor. Finanțarea prin DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea
spitalului pentru fiecare tip de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea unui buget global
având la bază negocierea nr. și tipului de pacienți care vor fi spitalizați). Alegerea uneia din
aceste modalități depinde de modul în care se dorește împărțirea riscului financiar între finanțator
și spital.

În concluzie, sistemul DRG a fost dezvoltat în vederea evaluării rezultatelor spitalului,

dar a fost preluat și adaptat pentru a putea fi folosit și la finanțarea spitalelor.

Implementarea sistemului DRG în România a avut, încă de la început, un scop mult mai
larg decât acela de a schimbă modul de finanțare a spitalelor, incluzând colectarea sistematică de
informații cu privire la activitatea spitalicească și utilizarea acestora în deciziile privind reforma
sistemului sanitar în vederea creșterii eficacității, calității și eficienței îngrijirilor oferite
pacienților spitalizați.

La implementarea sistemului DRG au participat mai multe instituții din sistemul de

sănătate: spitale, Ministerul Sănătății, Casă Națională de Asigurări de Sănătate și Casele de
Asigurări de Sănătate, Direcțiile de Sănătate Publică, Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare
în Sănătate și Centrul de Calcul și Statistica Sanitară.

BIBLIOGRAFIA

1. Craciun L. Unele aspecte ale implementării sistemului DRG în activitatea serviciului

spitalicesc. Analele Ştiinţifice ale USMF „N Testemiţanu”. 2013;(Numărul 2(14) /
2013/).
2. Grupuri inrudite de diagnostic-clasificarea RO DRG v.1, iulie 2011 (www.drg.ro)
3. Stamate M. DRG.Managementul clinicii in sistemul de sănătate public. Flexibilizare si
profesionalizare. Analiza structurala. Revista Societatii de Medicina Interna
(nr.5(iunie)/2008).
4. Paul Radu Managementul spitalelor, Bucuresti 2006.
5. www.drg.ro.
6. www.drgrouper.ro