Formular de înscriere în Registrul de Evidență a Sistemelor Individuale Adecvate

pentru Colectarea și Epurarea Apelor Uzate al Orașului Năvodari

Conform HOTĂRÂRII nr. 714 din 26 mai 2022 privind aprobarea Criteriilor pentru autorizarea, construcția,
înscrierea/înregistrarea, controlul, exploatarea și întreținerea sistemelor individuale adecvate de colectare și epurare a apelor
uzate.

Subsemnatul (a)
CNP
cu domiciliul/sediul in judetul localitatea
strada nr bl sc ap
telefon e-mail
posesor/oare a CI seria nr , în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (1)

din HG nr. 714/26.05.2022 privind aprobarea Criteriilor pentru autorizarea, construcția,

înscrierea/înregistrarea, controlul, exploatarea și întreținerea sistemelor individuale adecvate de
colectare și epurare a apelor uzate, solicit înregistrarea sistemului individual adecvat de colectare și
epurare a apelor uzate cu următoarele date de identificare:

Sursa alimentare cu apa: (Bifați toate opțiunile care se aplică)

DIN RETEAUA PUBLICA DIN SURSE INDIVIDUALE

Amplasament: Acelasi ca si domiciliul

Judet CONSTANTA Oras NĂVODARI Strada Nr

Numar persoane deservite de SIA: Capacitate SIA in nr locuitori in mc/zi 0
Autorizație de construire a sistemului adecvat: Numar Data
Tipul sistemului individual adecvat de care beneficiez:
colectare (bazin vidanjabil etan ) epurare (SIA)

/ /
Data punerii în funcțiune:
Zi Luna An
Contract de vidanjare nr data
Incheiat cu
Interval de vidanjare
Nume firma vidanjare namol
Frecventa vidanjare namol
 SECTIUNEA SE COMPLETEAZA DOAR IN CAZUL SISTEMELOR DE EPURARE

Numar autorizatie de gospodarire a apelor

Denumirea comerciala a statiei de epurare:
SE COMPLETEAZA DOAR IN CAZUL SISTEMELOR DE EPURARE
Nivel de epurare realizat: Parametri proiectare SIA, CBO5 (kg/zi)
Tip evacuare Cine exploateaza si opereaza SIA
Numar contract de mententanta / operare
Cine monitorizeaza calitatea apelor uzate epurate
Numar buletin analiza/comanda/contract monitorizare calitate ape uzate
Frecventa monitorizare calitate ape uzate epurate
Volum total anual namol epurare vidanjat, in mc
Nume firma vidanjare namol
Frecventa vidanjare namol
Nume instalatie unde se trateaza namolul de epurare
Data inregistrare SIA epurare in registru

Parametri pentru ape uzate epurare prevazuti in autorizatia de gospodarire a apelor:

Debit = l/s CBO5 = CCO-Cr = Materii in suspensie =
Amoniu = Azotati = Detergenti =

Parametri pentru ape uzate epurate realizati:

Debit = l/s CBO5 = CCO-Cr = Materii in suspensie =
Amoniu = Azotati = Detergenti =

Anexez:
- Copia Autorizației de construire a sistemului adecvat;
- Copia Procesului verbal de recepție la terminarea lucrărilor din care să rezulte verificarea
etanșărilor;
- Copia Contractului cu firma de vidanjare
- Copia Certificatului de calitate/conformitate pentru bazinele/administraţiile de epurare
achiziţionate de la producători

DATA SI SEMNATURA

X
X
 Beneficiar Adresa sistem Numar persoane Sursa apa

Nume cu
domiciliul/sedi
ul in judetul
localitatea
strada nr bl
sc ap
Strada Nr 0
CNP
posesor/oare
a CI seria nr

telefon
e-mail

Este acelasi ca si domiciliul? 0

Ce fel de sistem este? 1
Sursa apa: 0 0
Tip epurare Primar 1
Secundar
Tertiar
Tip evacuare Directa 1
Indirecta
Autorizatie Construrie Fosa Numar autorizatie gospodarie al apelor

FARA AUTORIZATIE 0
 Tip Sistem Nivel epurare

SISTEM COLECTARE PRIMAR

Capacitate in mc/zi Capacitate locuitori

0 0
Data Punerii in Functiune Parametri proiectare SIA, CBO5 (kg/zi)

0
TIP EVACUARE Cine exploateaza SIA

Directa 0
Numar contract mententanta/operare Cine monitorizeaza calitatea apelor uzate

0 0
Numar buletin analiza/comanda/contract Contract vidanjare Interval Vidanjare
monitorizare calitate ape uzate

Fara Contract
0 0
Interval de preluare a namolului Frecventa de monitorizare calitate
ape uzate epurate

#NAME? 0
Volum total anual namol epurare vidanjat, in mc

0
Nume firma de vidanjare namol

0
Frecventa vidanjare namol de epurare

0
Nume instalatei unde se trateaza namolul de Data inregistrarii SIA in registru
epurare

0 0
Parametri pentru ape uzate epurare prevazuti in autorizatia Parametri pentru ape uzate epurate realizati:
de gospodarire a apelor:

Debit = l/s Debit = l/s

CBO5 = CBO5 =
CCO-Cr = CCO-Cr =
Materii in suspensie = Materii in suspensie =
Amoniu = Amoniu =
Azotati = Azotati =
Detergenti = Detergenti =