DEFINIŢIE CO se combină cu hemoglobina ( Hb ), formând carboxihemoglobina. Afinitatea Hb
pentru CO este de 250 - 300 ori mai mare decât pentru oxigen, desi reacţia de combinare a CO cu Hb este foarte rapidă. Consecinţa formării carboxihemoglobinei este scăderea capacitaţii de oxigenare a sângelui ( capacitaţii de a lega si transporta oxigenul ), determinând astfel si perturbări ale proceselor de oxidare celulară ( hipoxia celulară, care determină leziuni hemoragice, edematoase si neurotice in organe: creier, ficat, rinichi, miocard si altele ). Interferă cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibilă de Hb şi prin devierea la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei. Se reduce respiraţia celulară prin legarea de citocromi. Dacă se acumuleaza o cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal. Necesită determinarea directă a nivelului seric de carboxihemoglobină la toţi pacienţii care au suferit arsuri termice ( se preferă determinarea din sângele arterial dar se pot utiliza şi valori obţinute din sânge venos ). ETIOLOGIE Intoxicaţia cu monoxid de carbon este in majoritatea cazurilor accidentală si uneori colectivă, mai cu seamă in mediul industrial, fiind una din cele mai frecvente intoxicaţii accidentale ale copilului. Intoxicaţiile voluntare sunt rare si, de obicei, combinate ( cu intoxicaţii etanolice si cu somnifere ). Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai greu ca aerul. Sursa producătoare de CO este combustibilul folosit pentru incălzitul casnic sau in industrie pentru operaţii tehnologice ( cărbune, lemn, gaze naturale, petrol, păcura etc.) atunci când arderea se face incomplet. Monoxidul de carbon poate pătrunde in atmosfera spaţiilor locuite, ca urmare a unor defecţiuni ale sistemelor de incălzire, cand tirajul este defectuos sau ventilaţia camerelor deficitara. Surse uzuale de monoxid de carbon pot include: - surse uzuale de incalzire ( cum ar fi cele pe bază de gaz, lemne sau sobe pe cărbune ) - gaze de masină ( gaze de esapament ) - generatoarele bărcilor locuibile - gazele emise de aparatura casnică - rulote propulsate pe bază de propan, masini de lustruit gheaţa si alte echipamente de lucru - fumul de la o masina in flăcări sau de la o clădire ( incendii ). STADIALIZARE CLINICĂ SI SIMPTOMATOLOGIE Depinde atat de concentraţia CO si durata expunerii, cat si de sensibilitatea individuală. • Sub 10 % - de obicei asimptomatic ( la fel ca la fumători ) • 10 - 20 % - cefalee violentă frontală si bitemporală, ameţeli, tulburări de echilibru, senzaţie de oboseală, palpitaţii la efort, vajaieturi in urechi, greţuri, iritabilitate, dispnee • 20 - 40 % - aritmii, depresie SNC, vărsături, greţuri, tulburări de vedere, slăbiciune a musculaturii, in special a membrelor inferioare, stare de confuzie, cresterea frecvenţei pulsului si a respiraţiei, a tensiunii arteriale • 40 - 50 % - pierderea stării de constienţă, convulsii, comă, colaps cardiovascular • 50 - 60 % - comă cu respiraţie accelerată, superficială, care ulterior devine neregulată ( Cheyne-Stokes ), incărcare traheo-bronsică, edem pulmonar acut ( EPA ), convulsii, puls rapid ( tahicardie ), scăderea tensiunii arteriale • > 60 % - adesea fatal. Moartea este iminentă prin deprimarea activitaţii cardiace si respiratorii. • Examenul obiectiv pune in evidenţă si alte manifestări asociate, ca cianoza in cazurile cu pierderea cunostienţei. Coloraţia clasică „rosu-ciresiu" apare mai rar si la concentraţii de carboxihemoglobină ce depăsesc 70 %. • Simptomele intarziate ( apar la cateva zile sau săptămani de la intoxicarea cu CO ) sau efectele intoxicaţiei pot duce la: pierderea memoriei, modificarea personalităţii, dezorientare, pierderea auzului, tulburări in comportament si dificultăţi in memorare. • Factorii care determină afectarea organismului in urma intoxicaţiei cu CO sunt: - capacitatea de ventilare a locului unde există monoxid de carbon - cantitatea de monoxid de carbon inhalată - durata de timp cand persoana este expusă la monoxid de carbon - intoxicaţia cu monoxid de carbon se poate instala brusc ( inhaland o mare cantitate de monoxid de carbon intr-o perioadă scurtă de timp ) sau se poate instala progresiv ( inhaland o mică cantitate de monoxid de carbon o lungă perioadă de timp ). - decesul in urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon apare in 10 minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon. Persoanele răspund diferit la acelasi nivel de monoxid de carbon la care sunt expuse. - varsta persoanei: copiii mici si persoanele in varstă sunt mult mai usor afectaţi si prezintă simptome mult mai severe - starea generală de sănătate: persoanele care au si alte afecţiuni, ca de exemplu boli cardiace sunt mult mai usor afectate si au simptome mai severe de boală - cantitatea de monoxid de carbon ajunsă in circulaţia sangvină la persoanele care fumează: fumătorii au deja o anumită cantitate de monoxid de carbon in sangele lor si dezvoltă simptome mult mai severe - in cazul expunerii la monoxid de carbon a unei femei insărcinate, fătul prezintă un risc ridicat de intoxicatie cu monoxid de carbon. Durează mult mai mult eliminarea monoxidului de carbon din sangele fătului decat eliminarea gazului din sangele mamei. - altitudinea: la inălţime, in aer se găseste o cantitate mai mica de oxigen care poate concura in cazul expunerii cu monoxidul de carbon. - o persoană care are simptome usoare de intoxicaţie cu monoxid de carbon, de fapt poate fi intoxicată foarte sever. • DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE Se stabileste pe baza anamnezei si a examenului clinic si a evaluărilor paraclinice. Deseori este dificil deoarece: - Simptomele primare pot imita simptomele gripei sau ale unor alte boli cu simptome similare, ceea ce ingreunează diagnosticul pus de medic - Simptomele intoxicatiei cu monoxid de carbon sunt diferite in funcţie de concentraţia carboxihemoglobinei din sange. PARACLINIC Testul standard pentru CO măsoară nivelul de carboxihemoglobină ( COHb ) din sange. Acest test nu trebuie să intarzie niciodată inceperea tratamentului. Tratamentul trebuie inceput cat mai rapid posibil. In cazul unei suspiciuni de intoxicaţie cu monoxid de carbon, pot fi făcute si alte analize, ca de exemplu determinarea gazelor arteriale sangvine si concentratia acestora in sange. Atenţie ! Pentru determinarea concentratiei de carboxihemoglobină se recoltează repede sange, imediat după intoxicaţie, inainte de oxigenoterapie. Se respectă următoarele conditii: • sangele trebuie ferit de contactul cu aerul, • se recoltează sub un strat de ulei de parafină sau in recipiente umplute complet si astupate ermetic sau • recoltare pe anticoagulant. Aceste teste pot fi recomandate pentru a evalua intreaga stare de sănătate sau pentru a identifica problemele cauzate de intoxicaţia cu monoxid de carbon. Cu ajutorul unui analizor portabil al respiratiei, se poate măsura cantitatea de monoxid de carbon prezentă in aerul expirat. Acest test poate măsura nivelele inalte ale gazului, dar nu poate determina nivelele scăzute de monoxid de carbon. Măsurători ale nivelului de alcool sau a altor medicamente din sange, sunt adesea făcute in cazurile cand se suspectează o incercare de sinucidere Saturatia in oxigen a sangelui periferic ( SPO2 ) se măsoară prin pulsoximetrie. Tehnicile imagistice, rezonanta magnetică si tomografia cu emisie de pozitroni, pot fi uneori folosite pentru a evalua afectarea creierului. DIAGNOSTIC DE NURSING SI PLAN DE INGRIJIRE 1. Alterarea respiratiei datorată expunerii la CO manifestată prin: dispnee, cianoză, modificarea amplitudinii miscărilor respiratorii, confuzie, delir, tahicardie, aritmii 2. Diminuarea schimburilor gazoase prin incarcarea Hb cu CO manifestată prin cefalee, dispnee, aritmii, cianoză, modificarea amplitudinii miscărilor respiratorii, confuzie, delir, tahicardie. 3. Risc de complicatii respiratorii ( infectii, leziuni ale mucoaselor ) prin prezenta sondei de intubatie. 4. Alterarea perceptiei senzoriale datorita intoxicării cu CO manifestată prin tulburari de echilibru si tulburări de vedere si auz. 5. Alterarea integritătii cutanate prin leziuni de combustie datorate expunerii la incendiu. 6. Anxietate determinată de lipsa de cunostinte fată de boală, evolutie si complicatii. 7. Alterarea stării de constientă datorată CO manifestată prin confuzie, delir, coma . 8. Potential de complicatii imediate ( edem cerebral, infarct cerebral, IMA ) si tardive ( deficit persistent de acumulare a informaţiilor, modificări de personalitate, tulburări de memorie, deces prin encefalopatie progresivă ) 9. Potential de agravare a afectiunilor preexistente ( mai ales in cazul pacientilor varstnici cu afectiuni cardiovasculare ). 10. Risc potential de autorănire datorat convulsiilor. 11. Disconfort legat de cefaleea intensa, tulburările de echilibru si tulburările de vedere. 12. Alimentatie si hidratare inadecvate prin deficit datorită vărsăturilor si senzatiei de greată manifestate prin buze uscate, piele uscată, hipotensiune arterială, scădere in greutate 13. Scaderea debitului cardiac cauzata de intoxicatia cu CO manifestata prin ritm cardiac si puls rapid. 14. Alterarea stimei de sine legata de tentativa suicidara manifestata prin pierderea de memorie tulburari in comportament si modificarea personalitatii. OBIECTIVELE vizeaza: 1. menţinerea permeabilitaţii cailor respiratorii 2. favorizarea ventilaţiei pulmonare 3. combaterea hipoxiei 4. pastrarea functiilor vitale in limite normale 5. supravegherea sondei de IOT 6. vindecarea leziunilor cutanate cu minim de sechele 7. alimentarea si hidratarea corespunzatoare 8. prevenirea complicaţiilor imediate si tardive 9. diminuarea anxietaţii 10. recuperare socio-profesionala 11. redobandirea increderii in sine 12. prevenirea agravarii si tratamentul afecţiunilor coexistente 13. reducerea fumatului INTERVENTII necesare realizarii obiectivelor: 1. dezobstruarea / menţinerea permeabilitaţii cailor respiratorii 2. respiraţie artificiala 3. administrare de O2 umidificat conform schemei de tratament 4. administrarea medicamentelor prescrise parenteral sau pe sonda de intubaţie orotraheală, aspiraţie bronhoscopică ( rol delegat ) si urmarirea efectelor acestora. 5. Ca manevre generale postintubaţie pe care le execută A.M. sub atenta supravegheare a medicului de terapie intensiva sunt: umflarea balonaşului ( etanşeizare ), securizarea sondei de intubaţie, aspiraţia secreţiilor traheo bronşice, - ventilaţie mecanică cu Fi O2 100 %, si activitati autonome ale A.M. in vederea prevenirii complicatiilor ce pot apare in cazul ventilatiei artificiale - toaleta zilnică a cavităţii bucale, - schimbarea zilnică a leucopastului pipei, - verificarea regulată a balonasului sondei de intubaţie orotraheală, - verificarea permeabilităţii sondei nazogastrice, - drenaj postural, - mobilizare pasivă a pacientului - se încearcă evitarea compicaţiilor dar şi asigurarea unui climat optim pt o evoluţie bună 6. evaluarea funcţiei respiratorii ( pulsoximetrie, monitorizarea gazelor sanguine ). 7. asigurarea poziţiei care faciliteaza expansiunea pulmonara 8. aerisirea salonului 9. asigurarea unui microclimat corespunzator ( temperatura, umiditate ) 10. se are in vedere tratatrea socului, menţinerea diurezei, precum si monitorizarea sem-nelor vitale ( puls, tensiune, temperatura, monitorizare EKG ). 11. recoltarea de produse biologice si patologice pentru ex. de laborator 12. asigurarea unei cantitaţi suplimentare de lichide avand in vedere pierderea prin febra, transpiraţii, polipnee 13. de asemenea se face hidratare parenterala, se urmareste combaterea acidozei, a convulsiilor, a edemului pulmonar acut ( EPA ). 14. dupa intoxicatiile grave bolnavul trebuie supravegheat pentru depistarea complicaţiilor si tratarea lor ( observarea semnelor si simptomelor ce anunta complicaţiile ) 15. linistirea pacientului in timpul crizelor de dispnee 16. aplicarea masurilor de prevenire a efectelor imobilizarii 17. ajutarea pacientului pentru satisfacerea unor nevoi fundamentale ( servirea pacientului cu plosca sau urinar, igiena tegumentelor, servirea mesei la pat alimentatie la pat ) 18. acordarea de suport psihic pacientului si apartinatorilor 19. in cazul cand intoxicatia cu CO se produce in contextul unui incendiu se aplica
MANEVRE SUPLIMENTARE - RCP până la evaluarea completă - Sondă nasogastrică ( arsurile
> 25 % pot cauza ileus ) - Sondă Foley - Hipnoanalgezie IV - doze mici ( nu administraţi narcotice IM ) - ( rol delegat ) - Profilaxia antitetanică - ( rol delegat ) - Antibiotice - de obicei nu sunt necesare - ( rol delegat ) 20. educaţia pacientului: - necesitatea eliminarii secreţiilor - exerciţii respiratorii - reluarea treptata a activitaţii cotidiene in funcţie de toleranţa la efort - masuri de prevenţie a repetarii accidentului –
PREVENTIE ( INGRIJIRI PRIMARE DE SANATATE ): De retinut! Asistenta medicala are
obligatia sa intreprinda actiuni care se adreseaza masurilor profilactice. In teritoriul dispensarului medical sau in intreprinderi, unde recunoaste riscul de intoxicatii cu CO trebuie sa informeze medicul, pentru ca apoi sa impuna color vizati luarea de masuri tehnice-organizatorice ( asigurarea unei bune ventilatii ), repararea unor sisteme de incalzire ( sau ardere a combustibilului ) care sunt defecte. Astfel pacienţii trebuie sa stie ca: Majoritatea factorilor de risc ai intoxicatiei cu monoxid de carbon pot fi schimbati sau controlati. De exemplu, prevenirea acumularii monoxidului de carbon in locuinta se poate realiza astfel: -- sistemele de incalzire din locuinţe sau semineele din interiorul locuintei vor trebui verificate anual si reparate daca este necesar - toate sistemele care prezinta instalaţie de aerisire ( de exemplu, cosuri sau furnale ) care nu funcţioneaza, trebuie reparate imediat - sistemul de esapament al masinii sau cel de evacuare al locuinţei trebuie verificat si reparat in mod regulat - nu trebuie pornita masina si lasata pornita intr-un spatiu inchis sau semi-inchis ( garaj ). De asemenea, o persoana poate fi expusa la monoxid de carbon si in alte situaţii, care nu se pot controla, incluzand: - la locul de munca: de exemplu in depozitele unde sunt folosite elevatoare propulsate pe baza de propan, in topitoriile de oţel, in fabricile de presat hartia - in timpul incendiilor ( de exemplu, intr-o cladire, pe un vas sau un avion ). Riscul de a fi expus la monoxidul de carbon este favorizat de prezenta unor semne la nivelul sistemelor de incalzire ori la nivelul diverselor dispozitive, fie la domiciliu fie la serviciu. Aceste semne pot include: - lipsa sau prezenta unui cos de evacuare instalat prost - caderea caramizilor sau deconectarea cosului de evacuare din jurul semineului - funinginea, rugina sau apa scursa pe semineu, pe acoperisul sistemului de evacuare, pe furnal sau pe instalaţia de incalzit. Alte masuri ce trebuie avute in vedere: - Folosirea sistemelor de detectare a fumului - Educarea copiilor în ceea ce priveşte focul şi chibriturile - Se indica pozitia întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a evita inhalarea fumului - Familiarizarea cu poziţia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă
REGIM DIETETIC, MEDICATIA - TRATAMENT • TRATAMENT
Masuri de urgenta ( la locul accidentului ): - Scoaterea imediata din mediul toxic cu mare grija ca salvatorul sa nu devina si el victima; aerisirea incaperilor prin deschiderea ferestrelor ( la nevoie se sparg geamurile ). - Va fi asezat in decubit lateral, avand degajate caile aeriene ( capul in hiperextensie si sub nivelul trunchiului ). - Respiratie artificiala ( gura la gura ) daca nu respira sau respira greu. - Oxigenoterapie ( oxigenul fiind considerat antidot al intoxicatiei cu CO ), prin mijloacele imediat disponibile ( sonda nazala cu debit 10 - 15 l./minut, masca faciala, izoleta la copii ) in concentratie de 100 % in primele 30 de minute. Transportul bolnavului cat mai urgent la spital ( in caz de stop respirator se va face respiratie gura la gura sau cu aparate manuale, pe tot timpul transportului ). In cazurile grave ( come ) si atunci cand conditiile tehnice o permit, se face oxigenoterapie hiperbara ( oxigen sub presiune - nu peste 3 atmosfere ), tratament de electie. La spital: - Dacă pacientul necesită măsuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite în camera hiperbară. - Eventual se va folosi o cameră hiperbară spaţioasă care permite continuarea manevrelor de resuscitare. OXIGENOTERAPIA: • Sub 10 % - oxigen 100 % o oră sau până la dispariţia simptomelor • 10 - 20 % - oxigen 100 % până la dispariţia simptomelor ( de obicei 2 ore ) • 20 - 40 % - oxigen 100 % - se reverifică nivelul; se consideră oxigenul hiperbar • > 40 % - oxigen 100 %, cel mai probabil O2 hiperbar • Dacă pacienta este gravidă sau prezintă simptome neurologice - tratament hiperbar • oxigenul hiperbar reduce rapid nivelul de CO din sange si restabileste capacitatea de transport a oxigenului • terapia cu O2 hiperbar: presupune inchiderea persoanei intoxicate cu CO intr-o camera de presiune, in timp ce oxigenul pur este pompat cu presiune. Camera hiperbara furnizeaza oxigen cu o presiune inalta.
TRATAMENTUL VA TINE SEAMA SI DE NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI SI
TIMPUL ACESTEIA DE ÎNJUMĂTĂŢIRE • Aer atmosferic - 4 ore • O2 100 % - 40 de minute • O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute Administrarea medicamentelor prescrise parenteral sau pe sonda de intubaţie orotraheală, aspiraţie bronhoscopică ( rol delegat ) - bronhodilatatoare - mucolitice - expectorante - corticoizi ( Dexametazona ) - i.m. sau i.v. - in asociere cu Manitol 20 % pt reducerea edemului cerebral - antibiotice