Întreruperea postoperatorie a aportului

nutrițional oral
NU este,
în general, necesar, după o intervenție
chirurgicală
În general, aportul nutrițional oral se continuă după intervenția chirurgicală fără întrerupere .

Se recomandă adaptarea aportului oral în funcție de toleranța individuală și de tipul de

intervenție chirurgicală efectuată cu precauție specială la pacienții vârstnici.

Administrarea orală, inclusiv lichide limpezi, trebuie inițiată la câteva ore după operație la
majoritatea pacienților.

Nutriția orală (dieta echilibrată a spitalului și / sau ONS) poate fi inițiată, în majoritatea
cazurilor, imediat după operație, deoarece nici decompresia esofago-gastrică, nici întârzierea
aportului oral, chiar și după colecistectomie sau rezecția colorectală s-au dovedit benefice
(ambele). 1þ). Mâncarea normală timpurie sau EN, inclusiv lichide limpezi în prima sau a doua
zi postoperatorie, nu provoacă afectarea vindecării anastomozelor în colon sau rect toate
(1þ), [113] (1þþ) și duc la - durata șederii spitalului [114] (1þ). Acest lucru a fost subliniat de o
revizuire sistematică Cochrane [115] (1þþ). Metaanalize recente (ambele 1þþ) au arătat
beneficii semnificative în ceea ce privește recuperarea postoperatorie și rata infecției. Nutriția
postoperatorie timpurie este asociată cu reduceri semnificative ale complicațiilor totale în
comparație cu practicile tradiționale de hrănire postoperatorie și are un efect benefic asupra
rezultatelor, cum ar fi mortalitatea, dehiscența anastomotică, reluarea funcției intestinale sau
durata de spitalizare [118] (1þþ) . Nutriția orală timpurie este, de asemenea, o componentă
cheie a ERAS, care a demonstrat o rată semnificativ mai mică de complicații și durata de
spitalizare în meta-analize ale studiilor randomizate [15,16] (ambele 1þþ). Hrănirea orală
timpurie este, de asemenea, fezabilă și sigură la pacienți după o intervenție chirurgicală
colorectală și scurtează durata de spitalizare în afara unui program ERAS [119] (2þ).
În ceea ce privește hrănirea tradițională, o dietă gratuită după intervenția chirurgicală a dus
la o toleranță semnificativ mai timpurie a unei diete orale pe podul 2 fără o rată mai mare de
reintroducere a unui tub nazogastric. Nu s-a găsit nicio diferență în ceea ce privește durata
ileusului postoperator și calitatea vieții în perioada postoperatorie timpurie [120] (1þ). Chiar
și după gastrectomie, omiterea tuburilor nazojejunale a dus la o durată semnificativ mai
scurtă a spitalizării [121] (1þ).
O meta-analiză a 15 studii (opt ECA) cu 2112 pacienți adulți supuși unei intervenții chirurgicale
gastro-intestinale superioare a arătat o perioadă de spitalizare postoperatorie semnificativ
mai scurtă la pacienții hrăniți oral timpuriu fără diferențe de complicații, cu o atenție specială
la scurgerile anastomotice [122] (ambele ).
În comparație cu chirurgia deschisă convențională, aportul oral timpuriu este tolerat și mai
bine după rezecția laparoscopică a colonului, datorită revenirii mai timpurii a peristaltismului
și a funcției intestinale cu această tehnică [123] (1), [124,125] (ambele 2þþ). Cu toate acestea,
în combinație cu ERAS, nu s-au găsit diferențe între chirurgia colonică deschisă laparoscopică
și convențională atunci când a fost utilizat protocolul complet ERAS [126] (1). În spitalul
postoperatoriu RCT multicentric, durata de ședere a fost semnificativ mai scurtă în grupul
ERAS în curs de operație laparoscopică [127] (1þ). O meta-analiză recentă a confirmat
reducerea morbidității majore și a spitalizării prin combinația de chirurgie laparoscopică și
ERAS [61] (1þþ).
Cantitatea de aport oral inițial trebuie adaptată la starea funcției gastro-intestinale și la
toleranța individuală [110e112,128e130] (toate 1þ), [118] (1þþ). Afectarea toleranței la
administrarea orală timpurie în grupul ERAS cu mai multă greață, vărsături, retenție de
stomac, obstrucție intestinală și, respectiv, o rată de readmisie mai mare a fost arătată într-o
comparație a intervenției chirurgicale Fast Track și a îngrijirii convenționale la pacienții
vârstnici chinezi cu cancer gastric (75e89 ani) [131] (1).

Trebuie subliniat faptul că dovezi bune sunt disponibile numai pentru pacienții supuși unei
intervenții chirurgicale colorectale. Cu o atenție deosebită pentru persoanele în vârstă,
beneficiile sunt mai puțin clare la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale
gastrointestinale superioare și pancreatice [131, 132] ambele (1).
Până în prezent, nu sunt disponibile date controlate pentru pacienții cu rezecție
oesofagiană. Protocolul de studiu pentru un studiu multicentric în desfășurare în Olanda a
fost publicat recent [23].

Terapia nutrițională perioperatorie este indicată la pacienții cu malnutriție și la cei cu risc

nutrițional. Terapia nutrițională perioperatorie trebuie, de asemenea, inițiată, dacă se
anticipează că pacientul nu va putea mânca mai mult de cinci zile perioperator. Este, de
asemenea, indicat la pacienții care se așteaptă să aibă un aport oral scăzut și care nu pot
menține peste 50% din aportul recomandat mai mult de șapte zile. În aceste situații, se
recomandă inițierea terapiei nutriționale (de preferință pe calea enterală e ONS-TF) fără
întârziere.

Influența stării nutriționale asupra morbidității și mortalității postoperatorii a fost bine

documentată atât în studiile retrospective [133e137] (ambele 2), cât și în cele prospective
[34,46,138e149] (toate 2þ). Aportul oral inadecvat pentru mai mult de 14 zile este asociat cu
o mortalitate mai mare [150] (1).
Cerințele de energie și proteine pot fi estimate cu 25e30 kcal / kg și 1,5 g / kg greutate
corporală ideală [105].
Două analize multivariate au arătat, pentru pacienții spitalizați în general și pentru cei supuși
unei intervenții chirurgicale pentru cancer, în special, că subnutriția este un factor de risc
independent pentru incidența complicațiilor, precum și creșterea mortalității, durata șederii
în spital și costurile [50.151] (ambele 2þþ).
Subnutriția apare frecvent în asociere cu boala de bază (de exemplu, cancerul) sau cu
insuficiență cronică a organelor [34e36,151e158] (ambele 2) (vezi liniile directoare
respective). Într-un studiu prospectiv multicentric observațional la pacienții cu cancer gastric
[159] (2þ), disfagia și obstrucția ieșirii gastrice s-au arătat factori independenți ai riscului de
scurgeri anastomotice după gastrectomia totală. Starea nutrițională influențează, de
asemenea, rezultatul după transplant [36,160e168] (toate 2þ), precum și creșterea
morbidității și mortalității la pacienții geriatrici supuși intervenției chirurgicale [40] (2þ).
Indicațiile generale pentru terapia de susținere nutrițională la pacienții supuși intervenției
chirurgicale sunt prevenirea și tratamentul subnutriției, adică corectarea subnutriției înainte
de intervenție chirurgicală și menținerea stării nutriționale după operație, când sunt perioade
de post prelungit și / sau catabolism sever. așteptat. Morbiditatea, durata șederii în spital și
mortalitatea sunt considerați parametrii principali ai rezultatului atunci când se evaluează
beneficiile suportului nutrițional [169e178] (toate 2).

După externarea din spital sau când paliatia este scopul principal al terapiei nutriționale,
îmbunătățirea stării nutriționale și a calității vieții sunt principalele criterii de evaluare.
Calea enterală trebuie întotdeauna preferată, cu excepția următoarelor contraindicații:
• Obstrucții intestinale sau ileus,
• Șoc sever
• Ischemia intestinală
• Fistula de mare putere
• Hemoragie intestinală severă
Efectul EN asupra rezultatului după operație nu a fost evaluat în mod consecvent.
Grupul de lucru a analizat treizeci și cinci de studii controlate [179e213] (toate 1),
concentrându-se pe criteriile finale ale rezultatului și incluzând pacienții după o intervenție
chirurgicală gastro-intestinală (fără transplant), traume și fracturi de șold. EN a fost definit
ca utilizarea suplimentelor nutritive orale (ONS) și a alimentărilor cu tuburi (TF). EN timpuriu
a fost comparat cu alimentele normale, administrarea de cristaloizi și PN. Douăzeci și patru
din aceste 35 de studii au raportat avantaje semnificative ale EN, în special în ceea ce
privește reducerea complicațiilor infecțioase, durata șederii în spital și costurile.
În opt dintre aceste 35 de studii nu s-au observat
beneficii [180.188.192.196.197.202.211.212] (toate 1). Unii autori au subliniat posibile
dezavantaje ale EN care nu au fost observate de alții. Acestea sunt durata de ședere
crescută [206] (1), funcția pulmonară redusă după rezecția esofagiană sau pancreatică prin
distensie abdominală [209] (1) sau golirea gastrică întârziată cu durata de ședere crescută
după intervenția chirurgicală pancreatică [213] (2þ) . Este posibil ca aceste probleme să fi
fost legate de administrarea prea rapidă a furajelor în stadiile incipiente. La pacienții cu
traume severe, toleranța la aportul enteral trebuie monitorizată cu
atenție [214] (1). Comparativ cu PN, EN timpuriu a scăzut rata infecției postoperatorii la
pacienții cu cancer GI subnutriți, dar nu și la cei care au fost bine hrăniți [185] (1).
În șapte din unsprezece ECA [215e225] au fost utilizate numai măsuri surogat ale
rezultatului, de exemplu, efecte pozitive ale EN asupra echilibrului azotului și a toleranței
substratului. În patru din unsprezece studii nu s-au arătat diferențe semnificative între EN
timpurie și practica standard de hrănire în spital [215e217,224] (toate 1).
Avantajele EN timpuriu în decurs de 24 de ore față de începutul ulterior au fost clar arătate
în două meta-analize (o revizuire sistematică Cochrane) [115,116] (ambele 1þþ).
Orientările Societății Americane pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) din
2016 [226] recomandă EN postoperator atunci când este posibil în 24 de ore.
În trei studii mai vechi a fost studiată alimentarea enterală la pacienții cu fractură de șold și
gât femural. Într-un studiu de hrănire nazogastrică peste noapte [181] (1), în care pacienții
au fost mai întâi stratificați după starea nutrițională înainte de randomizare, a existat o
reducere semnificativă a timpului de reabilitare și a șederii postoperatorii în grupurile
subnutriți. Într- un alt studiu al TF, nu a existat nicio influență asupra rezultatelor spitalului,
deși mortalitatea la șase luni a fost redusă [207] (1). În al treilea studiu, ONS administrat o
dată pe zi a îmbunătățit semnificativ rezultatul la șase luni, cu o rată mai scăzută de
complicații și mortalitate [187] (1).