Către,

CENTRUL NAȚIONAL DE COORDONARE ȘI CONDUCERE A

INTERVENȚIEI

Subsemnata __________, CNP ___________, cu domiciliul la adresa

___________________________________, locul nașterii __________________ și subsemnatul
_____________, CNP _______________, cu domiciliu la adresa ____________________, locul
nașterii ____________________________, solicităm acordul Dvs.:
de suspendare temporară a măsurii de carantină în scopul de a beneficia de vaccin la Centrul de
vaccinare _________________________________________

Intenționăm să ne deplasăm cu mașina personală, nr de înmatriculare ____________, prin

punctul de trecere a frontierei ________ pentru data de ___________

Atașez: - copia cărților de identitate

- Confirmarea programarilor pentru vaccinare

Date de contact: telefon

Adresa email:

Conform HG 394/2020,
Cunoscând prevederile legale declar următoarele

În prezent nu prezint simptome asociate COVID-19

Cunosc şi voi respecta măsurile de protecţie individuale împotriva COVID-19
Cunosc prevederile legale referitoare la protecţia datelor cu caracter personal și sunt de acord cu
prelucrarea acestor date în condițiile Regulamentulului (UE) 2016/679 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a
acestor date.

Data: ____________________________
Nume Prenume: ____________________________
Semnătura____________________________

Data: ____________________________
Nume Prenume: ____________________________
Semnătura ____________________________