CERTIFICAT DE DETENȚIE

______________
(Data)

PENTRU CEI INTERESAŢI:

PRIN PREZENTA SE CERTIFICĂ faptul că _________, _______ ani,

(Numele pacientului) (Vârsta)

_________, _____________ din _________ a fost examinat și

(Sexul) (Stare civilă) (Adresa)

închis în acest spital pe / de la ________ la ________

sub serviciul __________.

(Numele medicului)

Această certificare este eliberată la cererea ________ pentru

(Numele solicitantului)
oricare ar fi scopul care le-ar putea servi.

______________________________
Medic curant

Licența RPC nr.: ___________________

Nr. PTR: ___________________