Igiena Mainilor

Procedură operațională Ediția: II
SPITALUL JUDEȚEAN DE Revizia: 1

URGENȚĂ MAVROMATI PO 103-10
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
Serviciul de prevenire a infecțiilor IGIENA MÂINILOR
asociate asistenței medicale Pagina 3
2. CUPRINS
Numărul
Denumirea componentei Pagina
componentei
LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA SI

1. APROBAREA EDITIEI SAU, DUPĂ CAZ, A REVIZIEI IN CADRUL 2
EDIȚIEI PROCEDURII OPERAȚIONALE
2. CUPRINS 3
3. SCOP 4
4. DOMENIUL DE APLICARE 4
5. DOCUMENTE DE REFERINȚĂ 4
6. DEFINIȚII ȘI ABREVIERI 5
7. DESCRIEREA PROCEDURII 8
8. RESPONSABILITĂȚI 20
9. FORMULAR EVIDENȚĂ MODIFICĂRI 23
10. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ 24
11. FORMULAR DISTRIBUIRE ADRESA IMPLEMENTARE PROCEDURĂ 25
12. ANEXE 26
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
3. SCOPUL PROCEDURII OPERAȚIONALE

3.1. Stabilește modul de realizare a activității, structurile organizatorice și persoanele implicate
3.2. Dă asigurări cu privire la existența documentației adecvate derulării activității
3.3. Sprijină managerul în luarea deciziilor
3.4. Sprijină auditul și/sau alte organisme de control, interne sau externe abilitate în acțiuni de auditare
și/sau control
3.5. Creșterea nivelului de conștientizare a personalului
3.6. Reducerea riscului de apariție a infecțiilor asociate asistenței medicale
3.7. Reducerea riscului de răspândire a agenților infecțioși către pacienți sau alte persoane receptive
4. DOMENIUL DE APLICARE
4.1. Prevederile prezentei proceduri se aplică de către personalul din cadrul spitalului
4.2. Precizarea (definirea) activității la care se referă procedura operațională
4.3. Delimitarea explicită a activității procedurale în cadrul portofoliului de activități desfășurate de
entitatea publică.
5. DOCUMENTELE DE REFERINȚĂ
5. 1. Legislația primară
- Legea nr. 95 din 2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificări și completări ulterioare
- Ordinul MS nr. 446 din 2017 privind aprobarea standardelor, procedurilor și metodologiei de
evaluare și acreditare a spitalului
- Ordinul MS nr. 600 din 2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităților
publice
- ORDIN MS nr. 1101 din 30 septembrie 2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare
- Ordin nr. 1761 din 3 septembrie 2021 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curățarea,
dezinfecția şi sterilizarea în unitățile sanitare publice şi private, evaluarea eficacității procedurilor de curățenie
şi dezinfecție efectuate în cadrul acestora, procedurile recomandate pentru dezinfecţia mâinilor în funcţie de
nivelul de risc, precum şi metodele de evaluare a derulării procesului de sterilizare şi controlul eficienţei
acestuia cu modific
- Ordin MS nr. 1082/731/2016 pentru aprobarea modelului de documentație de atribuire standard
privind achiziția de produse biocide
5.2. Legislația secundară

- Ghidul pentru realizarea Procedurilor de sistem și operaționale – postat pe site-ul Secretariatului
General al Guvernului – Control intern managerial – Metodologii SCIM 2018
5.3. Legislația terțiară

- Regulamentul de ordine interioară
- Regulamentul de organizare și funcționare
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
6. DEFINIȚII ȘI ABREVIERI
6. 1. DEFINIȚII
6.1.1. Procedura operațional ă - Prezentare formalizată, în scris, a tuturor pașilor ce trebuie urmați, a
metodelor de lucru stabilite și a regulilor de aplicat în vederea realizării activității, cu privire la aspectul
procesual.
6.1.2. Ediția a unei proceduri operaționale - Forma inițială sau actualizată, după caz, a unei proceduri
operaționale, aprobată și difuzată.
6.1.3. Revizia în cadrul unei ediții - Acțiunile de modificare, adăugare, suprimare sau alte asemenea, după
caz, a unei sau a mai multor componente ale unei ediții a procedurii operaționale, acțiuni care au fost
aprobate și difuzate.
6.1.4. Activitatea medical ă este orice activitate de diagnostic, prevenire, tratament, cercetare, precum și
de monitorizare și recuperare a stării de sănătate, care implică sau nu utilizarea de instrumente,
echipamente, substanțe ori aparatură medicală;
6.1.5. Unitatea sanitară este orice unitate publică sau privată, cu paturi sau fără paturi, care desfășoară
activități în domeniul sănătății umane.
6.1.6. Persoana care lucrează în sistemul sanitar – - orice persoană (angajat, student, voluntar) ale că rei
activități implică contactul cu pacienți, sânge sau alte produse biologice provenite de la pacient, în
cabinete, secții, compartimente sau laboratoare;
6.1.7. Bariera cutanata este tegumentul care învelește corpul uman reprezentând o bariera naturala
mecanica, chimica și biologică care se opune pătrunderii substanțelor exogene și a microorganismelor.
6.1.8. Microorganismele (microbii) sunt organisme de dimensiuni microscopice reprezentate
de bacterii, virusuri, fungi, protozoare, sporii bacteriilor și ai fungilor.
6.1.9. Micobacteriile sunt bacterii care, datorita structurii speciale a peretelui celular, sunt mai rezistente
la acțiunea dezinfectantelor (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. avium, M. terrae).
6.1.10. Sporii sunt celule metabolic inactive, cu un conținut scăzut de apă, alcătuite din citoplasma, nucleu,
perete celular impermeabil și înveliș protector, ceea ce le conferă rezistență mare în condiții de uscăciune și
la acțiunea dezinfectantelor, reprezentând forme microbiene de rezistență în mediu nefavorabil (Bacillus,
Clostridium)
6.1.11. Virusurile sunt microorganisme patogene inframicrobiene (sub 0,2 microni) care pot fi capsulate
(cu înveliș lipoproteic suplimentar) și necapsulate
6.1.12. Flora cutanată este reprezentată de microorganisme care colonizează pielea uman
6.1.13. Flora cutanată rezidentă este reprezentata de microorganisme care
colonizează permanent straturile superficiale sau profunde ale pielii
6.1.14. Flora cutanată tranzitorie este reprezentată de microorganisme care colonizează staturile
superficiale ale pielii fiind, în mare măsură, îndepărtate prin spălarea de rutina a mâinilor
6.1.15. Fiziologia normală a pielii include totalitatea funcțiilor pielii: protecție (prin keratogeneză și
melanogeneză cu rol în fotoprotecție), secreție (prin glande sebacee și sudoripare), barier ă semipermeabilă
la mediu (prin care se opune pierderilor de apa/electroliți), pilogeneză, nutriție, echilibru metabolic, suport
(pentru sistemul vascular, nervi periferici, anexe, epiderm), depozit (sânge, apă, electroliți), protecție
mecanică, elasticitate, termoreglare, exterocepție (tactilă, termică, dureroasă)
6.1.16. Mâinile vizibil murdare sau pătate sunt mâini care arat ă vizibil murdare sau vizibil cu material
proteic, sânge sau cu alte fluide ale corpului (materii fecale, urină, etc.)
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
6.1.17. Contaminarea este un contact actual cu microorganisme patogene (capabile să producă infecții)
6.1.18. Colonizarea este prezenț a și multiplicarea microorganismelor pe suprafața tegumentelor și în
interiorul cavităților naturale ale organismului uman (conjunctive, faringe, nas, cordon ombilical, tract
gastrointestinal și genital) fără inducerea de modificări din partea acestuia
6.1.19. Infecția este pătrunderea și multiplicarea microorganismelor în interiorul organismului gazdei
receptive cu reacție locală și/sau generală din partea acestuia.
6.1.21. Aseptic sau steril înseamnă absența microbilor.
6.1.22. Transmiterea manu-portată este modalitatea de transmitere a microbilor prin intermediul
mâinilor prin contact direct (între pacienți, între pacienți și îngrijitori) sau indirect (prin intermediul
dispozitivelor, aparatelor sau materialelor medicale contaminate)
6.1.23. Igiena mâinilor este un termen general care se aplică oricărei acțiuni de curățare și/sau dezinfecție
a mâinilor (realizată prin spălare și/sau frecare) cu apă și săpun/produs cu acțiune țintită pe microorganisme
ale florei cutanate, în scopul prevenirii transmiterii microorganismelor
6.1.24. Curățarea este îndepărtarea murdăriei (materie organică/anorganică) de pe suprafețe (inclusiv
piele) sau obiecte, prin procedee mecanice sau manuale, utilizând agenți fizici și/sau chimici în scopul
folosirii lor în siguranță sau pentru trecerea la o alta etapă de decontaminare
6.1.25. Săpunul simplu este un detergent care nu conține agent antimicrobian sau conține o concentrație
foarte mică de agent antimicrobian
6.1.26. Antisepsia este un ansamblu de măsuri antiseptice (de combatere a dezvoltării microbilor)
6.1.27. Dezinfecția este distrugerea microorganismelor patogene sau nepatogene de pe suprafețe, inclusiv
de pe tegumente prin utilizarea de agenți fizici și/sau chimici
6.1.28. Dezinfecția mâinilor este un termen care se referă la spălare (igienică și/sau chirurgicală) și frecare
(igienică și/sau chirurgicală) a mâinilor prin folosirea unui produs antiseptic cu acțiune directă asupra florei
cutanate, pentru a preveni acesteia
6.1.29. Agentul antiseptic este o substanță antimicrobiană care reduce flora microbiană prin inactivarea
microorganismelor sau prin inhibarea creșterii lor în țesuturile vii (notă: termenul este folosit in special
pentru produse aplicate local, pe țesuturile vii - tegumente, mucoase)
6.1.30. Antisepticul este un produs care previne sau împiedică multiplicarea și activitatea
microorganismelor
6.1.31. Săpunul antiseptic este un săpun (detergent) care conțineun agent
antiseptic într-o
concentrație suficientă pentru a inactiva microorganismele și/sau a suprima creșterea lor, putând, de
asemenea, să disloce microorganismele tranzitorii de pe tegumente pentru a facilita îndepărtarea lor
ulterioară cu apă
6.1.32. Agentul antiseptic fără apă este un agent antiseptic (lichid, gel sau spumă) care nu necesită
folosirea apei exogene
6.1.33. Produsul hidroalcoolic este un produs antiseptic care conține alcool (lichid, gel sau spumă)
destinat aplicării pe mâini pentru a inactiva microorganisme și/sau a suprima temporar creșterea lor
6.1.34. Timpul de contact (de acțiune) este perioada de timp în care produsul antiseptic este în contact
direct cu țesuturile vii
6.1.35. Activitatea persistentă a unui antiseptic este activitatea antimicrobiană prelungită sau extinsă
care previne sau inhibă proliferarea sau supraviețuirea microorganismelor după aplicarea produsului
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
6.1.36. Evaluarea eficacității agenților antiseptici pentru igiena mâinilor reprezintă studiul in vivo al
agenților folosiți pentru igiena mâinilor efectuat prin diverse metode de testare a eficacității produsului și
exprimat prin reducerea procentuală (%) sau logaritmică (log) a încărcăturii bacteriene
6.1.37. Îngrijirea pielii reprezintă o sumă de acțiuni de reducere a riscului de leziuni și iritații ale pielii
6.1.38. Spălarea (simplă) a mâinilor este o procedură prin care se elimină murdăria și se reduce flora
tranzitorie prin acțiune mecanică utilizând apă și săpun simplu
6.1.39. Dezinfecția igienică a mâinilor prin spălare (spălare igienică/antiseptică/decontaminare) este o
procedură de reducere a florei tranzitorii prin spălarea mâinilor cu apă și săpun sau alte produse ce conțin
un agent antiseptic
6.1.40. Dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare (frecarea antiseptică, tratamentul igienic prin frecare)
este o procedură de aplicare a unui produs antiseptic pe toată suprafața mâinilor urmată de frecarea acestora
pentru eliminarea și/sau distrugerea florei tranzitorii
6.2. ABREVIERI
Nr.
Abrevierea Termenul abreviat
Crt.
1 PO Procedura operațională
2 E Elaborare
3 V Verificare
4 Vcf Verificare de conformitate
5 Av Avizare
6 Ev Evidenta
7 A Aprobare
8 Ap. Aplicare
9 Ah. Arhivare
10 SMC Serviciul Managementul Calității
11 SCIM Sistemul de control intern managerial
12 SJUBT Spitalul Județean de Urgență Mavromati Botoșani
13 ROI Regulamentul de ordine internă
14 ROF Regulamentul de organizare și funcționare
Compartimentul de Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței
15 SPIAAM
Medicale
16 DSP Direcția de Sănătate Publică
17 MS Ministerul Sănătății
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7. DESCRIEREA PROCEDURII
7.1. DOCUMENTE UTILIZATE
7.1.1. Lista și proveniența documentelor

a) Tehnica dezinfecției igienice a mâinilor
b) Cinci momente importante pentru dezinfecția igienică a mâinilor
c) Formular de observație directă a igienei mâinilor
7.1.2. Circuitul documentelor

a) Tehnica dezinfecției igienice a mâinilor
- Asistentul șef sau asistentul delegat
o afișează la loc vizibil etapele tehnicii (recomandat în imediata vecinătate a punctelor de
spălare pe mâini)
- Personalul
o Aplică dezinfecția igienică a mâinilor conform procedeului standard respectând cele 6
etape obligatorii
b) Cinci momente importante pentru dezinfecția igienică a mâinilor
o afișează la loc vizibil cele cinci momente importante pentru dezinfecția igienică a
mâinilor (recomandat în fiecare salon în apropierea căii de acces)
- Personalul
o aplică dezinfecția igienică a mâinilor
c) Formular de observație directă a igienei mâinilor

o observă periodic deprinderile personalului
o se completează pentru fiecare observare directă
o lunar transmite formularele de observare directă SPIAAM
- Asistentul de igienă
o observă periodic (lunar) deprinderile personalului
o se completează pentru fiecare observare directă
- Medicul epidemiolog
o analizează formularele de observare directă întocmite de asistentul șef și de asistentul de
igienă
o propune măsuri pentru corectarea deficiențelor de tehnică identificate
7.2. RESURSE NECESARE

7.2.1. Resurse materiale – lavoar în imediata vecinătate a căii de acces din fiecare spațiu medical dotat cu
dispenser săpun și dispenser hârtie-prosop, săpun lichid, săpun antiseptic, soluții hidroalcoolice, hârtie
prosop
7.2.2. Resurse umane - personal implicat prin sarcinile de serviciu, prevăzute în fișa postului, ROI, ROF
7.2.3. Resurse financiare - sunt prevăzute în bugetul de venituri și cheltuieli sumele necesare (în limita
bugetului aprobat) pentru achiziționarea de săpun lichid, săpun antiseptic, soluție hidroalcoolică, hârtie
prospop
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3. MODUL DE LUCRU
Cod Nume procedură Pag.
7.3.1 PREGĂTIREA INDIVIDUALĂ PENTRU IGIENA MÂINILOR 9

7.3.2. METODE DE IGIENĂ A MÂINILOR 9
7.3.3. INDICAȚII PENTRU SPĂLAREA ȘI DEZINFECȚIA MÂINILOR 10
7.3.4 CRITERIILE DE UTILIZARE ŞI PĂSTRARE A PRODUSELOR ANTISEPTICE 11

7.3.5 APLICAREA TEHNICILOR DE IGIENĂ A MÂINILOR 11
7.3.6. MENȚINEREA IGIENEI MÂINILOR 12
7.3.7. CINCI MOMENTE IMPORTANTE PENTRU IGIENA MÂINILOR 13

7.3.8. PROCEDEULUI STANDARD DE IGIENIZARE A MÂINILOR 13
7.3.9. MONITORIZAREA APLICĂRII CORECTE A TEHNICILOR DE IGIENIZARE A MÂINILOR 14
7.3.10. FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ IGIENA MÂINILOR 14

7.3.11. FUNDAMENTAREA NECESARUL DE ANTISEPTICE 14
7.3.12. MONITORIZAREA PERSONALULUI PRIN OBSERVARE DIRECTĂ 18
7.3.13. INSTRUIREA PERSONALULUI 18
7.3.1. PREGĂTIREA INDIVIDUALĂ PENTRU IGIENA MÂINILOR
- În vederea asigurării igienei corecte şi eficiente a mâinilor personalului medico-sanitar şi de

îngrijire este interzisă purtarea inelelor, brăţărilor, ceasurilor sau altor bijuterii.
- Este interzisă în unităţi medicale purtarea unghiilor lungi, lăcuite sau artificiale.
o zonele subunghiale ale mâinilor poartă o mare concentrație de bacterii, cel mai frecvent
stafilococi coagulazo-negativi
o lacul de unghii crește numărul de microorganisme la nivelul unghiilor
o unghiile artificiale pot contribui la transmiterea de germeni gram-negativi
o numărul de germeni este mai mare pe unghiile artificiale decât pe unghiile naturale
o orice bijuterie rămâne un suport potențial de germeni.
o pielea de sub inele este mai colonizată decât zonele de piele fără inele.
o purtarea de inele este factor de risc substanțial pentru portaj de bacili gram-negativi și
Staphylococcus aureus
7.3.2. METODE DE IGIENĂ A MÂINILOR

Procedurile pentru igiena mâinilor sunt:
1) spălare simplă cu apă şi săpun;
2) dezinfecţie igienică prin spălare cu săpun dezinfectant;
3) dezinfecţie igienică prin frecare cu soluţie hidroalcoolică (metoda de elecție)
4) dezinfecţie chirurgicală prin spălare cu apă şi săpun chirurgical;
5) dezinfecţie chirurgicală prin frecare cu soluţie hidroalcoolică.
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.3. INDICAȚII PENTRU SPĂLAREA ȘI DEZINFECȚIA MÂINILOR
7.3.3.1. spălarea simplă a mâinilor cu apă și săpun lichid este obligatorie:

- când mâinile sunt vizibil murdare;
- la începutul şi sfârşitul programului de lucru;
- după utilizarea grupului sanitar;
- în caz de contact cu produse biologice;
- în cazul pacienţilor cu infecţie cu Clostridioides difficile
7.3.3.2. dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare

- înainte de contactul cu pacientul
- înainte de proceduri aseptice
- înainte şi după utilizarea mănuşilor, în caz de contact cu lichide biologice
- după contactul cu pacientul
- după contact cu mediul ambiental al pacientului
7.3.3.3. dezinfecteze mâinile prin spălare

- dacă este suspectată sau dovedită expunerea la germeni potențial patogeni formatori de spori,
inclusiv în focare de Clostridium difficile
- după contact cu fluide sau excreții ale corpului, mucoase, tegumente lezate, pansarea
rănilor/leziunilor chiar dacă mâinile nu sunt vizibil murdare/pătate de sânge
- înainte și după contactul cu un pacient izolat
- înainte de efectuarea unei manevre invazive
- după orice contact accidental cu sângele sau cu alte lichide biologice
- după contactul cu un pacient infectat şi/sau cu obiectele din salonul acestuia
- înainte de a-și pune mănuși sterile pentru a insera un cateter central intravascular
- înainte de inserția cateterului urinar, vascular periferic sau a altor dispozitive invazive care nu
necesită procedură chirurgicală
- între manevrele efectuate succesiv la acelaşi pacient
- înainte şi după îngrijirea plăgilor
EFICACITATE
săpunul simplu este bun pentru reducerea numărului de bacterii
↓
săpunul antiseptic este mai eficace decât săpunul simplu
↓
produsele antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice) sunt cele mai eficace
excepție: nu acționează pe spori
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.4. CRITERIILE DE UTILIZARE ŞI PĂSTRARE A PRODUSELOR ANTISEPTICE

- se recomandă ca personalul medical să realizeze de rutină dezinfecția mâinilor prin frecarea mâinilor
cu produse antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice).
o folosirea produselor pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât metoda
tradițională de spălare a mâinilor cu apă și săpun.
o antiseptice pe baza de alcool
 au spectrul de acțiune mai larg (bactericid - în afară de spori, virucid de 100 ori mai
puternic)
 acțiune mai rapidă
 utilizare simplă
 sunt lipsite de toxicitate
 au toleranță cutanat ă bună, potențial alergizant scăzut, miros agreabil
 nu colorează pielea
- personalul medical trebuie să nu folosească concomitent săpun antiseptic și soluție hidroalcoolică o
riscul de dermatită este crescut
- antisepticele se utilizează numai în scopul pentru care a fost avizat;
- se respectă întocmai indicaţiile de utilizare de pe eticheta produsului;
- se respectă întocmai concentraţia şi timpul de contact precizate în avizul produsului;
- pe flacon se notează data şi ora deschiderii şi data-limită până la care produsul poate fi utilizat în
conformitate cu recomandările producătorului;
- la fiecare utilizare, flaconul trebuie deschis şi închis corect;
- flaconul se manipulează cu atenţie; în cazul flacoanelor cu antiseptic este interzisă atingerea gurii
flaconului, pentru a se evita contaminarea;
- este interzisă transvazarea în alt flacon;
- este interzisă recondiţionarea flaconului;
- este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon;
- este interzisă amestecarea, precum şi utilizarea succesivă a două produse diferite;
- se recomandă alegerea produselor care se utilizează ca atare şi nu necesită diluţie;
- sunt de preferat produsele condiţionate în flacoane cu cantitate mică;
- flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină şi departe de surse de căldură.
7.3.5. APLICAREA TEHNICILOR DE IGIENĂ A MÂINILOR
7.3.5.1. SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR

- este obligatoriu ca personalul medical să folosească săpun lichid pentru igiena mâinilor o săpunul
solid prezintă risc crescut de contaminare
- personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru spălarea corectă a mâinilor cu apă și
săpun simplu:
o să își ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare și, de preferință, călduță)
o să aplice o cantitate de săpun suficientă pentru a acoperi și a spăla întreaga suprafață a
mâinilor
o să își clătească mâinile cu apă
o să își usuce bine mâinile cu prosop de unică folosință
o la final să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.5.2. DEZINFECȚIA IGIENICĂ A MÂINILOR PRIN SPĂLARE

- Personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru dezinfecția igienică (antiseptică) a
mâinilor prin spălare:
o să aplice pe mâini o cantitate (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta
produsului) de produs antiseptic indicat pentru dezinfecția igienică a mâinilor (săpun
lichid/soluție antiseptică)
o apoi să își spele întreaga suprafață a mâinilor conform procedeului standard care include 6
etape obligatorii (fiecare etapă repetându-se de 5 ori înainte de a se trece la etapa următoare)
o să și le usuce bine cu prosop de unică folosință, nesteril și, la final, să închidă robinetul cu
ajutorul prosopului folosit:
o să aplice o cantitate de săpun suficientă pentru a acoperi și a spăla întreaga suprafață a
mâinilor
o să își usuce bine mâinile cu prosop de unică
folosință o la final să închidă robinetul cu ajutorul
7.3.5.2. DEZINFECȚIA IGIENICĂ A MÂINILOR PRIN FRECARE
- Personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru dezinfecția igienică (antiseptică) a
mâinilor prin frecare:
o să își aplice în căușul palmelor o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe
eticheta produsului, aproximativ 3-5 ml) de produs indicat pentru dezinfecția igienică a
mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe baza de alcool/soluție sau gel hidroalcoolic)
o apoi să își frece mâinile conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii
(fiecare etapă repetându-se de 5 ori înainte de a se trece la etapa următoare) până la
impregnarea produsului în piele/uscarea completă a mâinilor
7.3.6. MENȚINEREA IGIENEI MÂINILOR

- după spălarea/dezinfecția mâinilor personalul medical trebuie să evite să atingă cu mâinile altceva
decât pacientul sau obiectele destinate îngrijirii/tratării acestuia
- toate obiectele (mobilier, echipamente, dosarul medical, pixul, propriul păr sau fața și mai ales
telefonul) sunt considerate "murdare"/contaminate cu microorganisme potențial patogene
- în situația în care au fost atinse alte suprafețe/obiecte personalul medical trebuie să repete procedura
de igienă a mâinilor înainte de contactul direct sau indirect cu pacientul
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.7. CINCI MOMENTE IMPORTANTE PENTRU IGIENA MÂINILOR

o la intrare în salon / înainte de contactul cu pacientul o înainte de proceduri aseptice
o după contactul cu produsele patologice ale pacientului
o după contactul cu pacienții
o înainte de părăsirea salonului
7.3.8. PROCEDEULUI STANDARD DE IGIENIZARE A MÂINILOR

7. La final frecați prin mișcări circulare, în ambele sensuri, încheietura mâinii drepte
strânse în palma stângă și viceversa
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.9. MONITORIZAREA APLICĂRII CORECTE A TEHNICILOR DE IGIENIZARE A

MÂINILOR
OBSERVARE DIRECTĂ
- medicul șef și asistentul șef trebuie să monitorizeze prin observare directă aderența personalului
medical și non-medical al secției la regulile de igienă a mâinilor
- observarea directă este singura metodă prin care se pot detecta oportunitățile de efectuare a igienei
mâinilor și se pot evalua practicile (număr, timp, calitate) de igienă a mâinilor deși are ca dezavantaj major
faptul că necesită efort calificat și mult timp
- prin observare directă se poate evalua
o dacă igiena mâinilor este efectuată la momentul potrivit o dacă tehnica aplicată este corectă
- pentru fiecare sesiune de observare efectuată se completează un formular de observație directă a
igienei mâinilor
MONITORIZAREA INDIRECTĂ
- monitorizarea indirectă nu se utilizează de rutină pentru evaluarea aderenței la regulile de igienă a
mâinilor
- monitorizarea indirectă a aderenței la igiena mâinilor (consumul de produse pentru igiena mâinilor, ca
de exemplu săpunul lichid/antisepticele sau prosoapele de hârtie pentru estimarea numărul de acțiuni de
igienizare a mâinilor) nu au impact asupra igienei mâinilor.
- metodele bazate pe consumul de produse nu pot determina dacă igiena mâinilor este efectuată la
momentul potrivit și nici dacă tehnica este corectă.
7.3.10. FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ IGIENA MÂINILOR

- instruirea periodică a personalului medical
- observarea comportamentul igienic al personalului din subordine
- observarea respectării regulilor de tehnică aseptică de către personal
- utilizarea produselor antiseptice cu factor de protecție pentru evitarea apariției dermatitei de contact
- facilitarea accesului personalului la produse antiseptice prin dotarea fiecărui spațiu medical cu
dispensere amplasate în imediata vecinătate a lavoarului (dispenser săpun și dispenser hârtie-prosop) și în
imediata vecinătate a căii de acces (dispensere pentru soluțiile hidroalcoolice)
- evitarea spălării mâinilor după aplicarea soluțiilor antiseptice pe bază de alcool crește riscul de
dermatită
7.3.11. FUNDAMENTAREA NECESARUL DE ANTISEPTICE

7.3.11.1. Calcularea necesarului
- cantitatea de săpun sau soluție antiseptică utilizată: 3 ml per manoperă
- numărul minim estimat de manopere per pacient per zi = 10 manopere / zi (2 manopere efectuate de
medic, 6 manopere efectuate de asistent și 2 manopere efectuate de personalul auxiliar)
- formula de calcul pentru secție = nr. paturi * nr. zile (30 zile) * cantitatea de biocid per manoperă ( 3
ml per operațiune) * nr. manopere per pacient
- formula de calcul pentru cabinet ambulatoriu: = 10 manopere / oră (2 manopere la 20 min) * 7 ore
(nr. ore per tură) * 20 zile (nr. zile mediu/lună)
- formula de calcul pentru alte locații medicale: = minim 1L biocid tip 1 / punct spălare / lună
- modul de repartizare cantitate antiseptic = 1/3 - săpun antiseptic și 2/3 - soluție hidroalcoolică
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.11.2. Reglementări pentru achiziția de antiseptice
Domeniu de utilizare
Încadrare Substanță activă
Aria de utilizare
BIOCID Gr. I tip 1 antiseptic pentru dezinfecția Să conțină cel puțin una din următoarele substanțe active în
igienică a mâinilor personalului concentrație de minim 70%:
medical prin frecare o Ethanol
(Nr. CE: 200-578-6 și Nr. CAS: 64-17-5)
o Propan-1-ol
(Nr. CE: 200-746-9 și Nr. CAS: 71-23-8)
o Propan-2-ol
(Nr. CE: 200-661-7 și Nr. CAS: 67-63-0)
BIOCID Gr. I tip 1 antiseptic pentru dezinfecția Să conțină următoarea substanță activă:
igienică a mâinilor personalului o Digluconat de clorhexidină
medical prin spălare (Nr. CE: 242-354-0 și Nr. CAS: 18472-51-0)
Medicament Antiseptic pentru dezinfecția Să conțină cel puțin următoarele substanțe active:
Dispozitiv medical pielii intacte a pacientului înainte o Ethanol min. 70%
de puncție (Nr. CE: 200-578-6 și Nr. CAS: 64-17-5)
o Digluconat de clorhexidină 2%
(Nr. CE: 242-354-0 și Nr. CAS: 18472-51-0)
7.3.11.2.1. Cerințe minime pentru achiziția de antiseptic pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin
spălare
Cerință
1. Produsul trebuie să dețină aviz de plasare pe piață valabil
2. Produsul trebuie să dețină fișă tehnică a produsului
3. Produsul trebuie să dețină certificat de calitate și conformitate al produsului
4. Produsul trebuie să dețină fișa cu datele de securitate a produsului
5. Produsul trebuie să dețină etichetă în limba română
6. încadrarea produsului:
- Grupa principală: 1
- Tip de produs: 1
7. substanțe active:
- Să fie în conformitate cu Regulamentul delegat (UE) nr. 1.062/2014 al Comisiei din 4 august 2014 privind
programul de lucru pentru examinarea sistematică a tuturor substanțelor active existente, conținute de produsele
biocide, menționat în Regulamentul (UE) nr. 528/2012 al Parlamentului European și al Consiliului, corespunzătoare
tipului de produs avizat
- să conțină următoarea substanță activă:
o Digluconat de clorhexidină (Nr. CE: 242-354-0 și Nr. CAS: 18472-51-0)
8. modul de condiționare:
- LICHID GATA DE UTILIZARE
9. modul de ambalare:
- Recipiente din material plastic rigid de minimum 500 ml și maximum 1000 ml
- Recipient cu pompă de dozaj prin apăsare montat de producător. Nu sunt acceptate recipiente care nu sunt
prevăzute cu pompă de dozaj montată de producător.
10. domeniul și aria de utilizare:
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
- Să poată fi utilizat în domeniul medical – unități sanitare – igiena umană

- Să poată fi utilizat pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin spălare
- Să nu producă iritații la utilizări repetate
- Să conțină și să fie specificat factorul de protecție tegumentară
- Să prezinte perioada de valabilitate/stabilitate/siguranță în timp împotriva contaminării, din momentul deschiderii
recipientului (conform Ordinului ministrului sănătății nr. 961/2016, cu modificările ulterioare)
11. activitate antimicrobiană: (spectrul de activitate conform EN 14885/2015)
- Bactericidă:
o EN 13727 (2,1), timp de contact ≤ 1 min., reducție lg. pentru produs de spălare ≥ 3,0
 Staphylococcus aureus ATCC 6538
 Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442
 Escherichia coli K12 NCTC 10538
 Enterococcus hirae ATCC 10541
o EN 1499 (2,2), timp de contact ≤ 1 min.
- Levuricidă:
o EN 13624 (2,1), timp de contact ≤ 1 min., reducție lg. ≥ 2,0 pentru produs de spălare
 Candida albicans ATCC 10231
12. indicații de utilizare:
- prin aplicare a maximum o doză de produs, trebuie să aibă un timp de acțiune de maximum de 60 secunde
13. termen de valabilitate al produsului:
- livrat în ambalajul original nedesfăcut să fie de minim 12 luni
7.3.11.2.2. Cerințe minime pentru achiziția de antiseptic pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin
frecare
Cerință
1. Produsul trebuie să dețină aviz de plasare pe piață valabil
2. Produsul trebuie să dețină fișă tehnică a produsului
3. Produsul trebuie să dețină certificat de calitate și conformitate al produsului
4. Produsul trebuie să dețină fișa cu datele de securitate a produsului
5. Produsul trebuie să dețină etichetă în limba română
6. încadrarea produsului:
- Grupa principală: 1
- Tip de produs: 1
7. substanțe active:
- Să fie în conformitate cu Regulamentul delegat (UE) nr. 1.062/2014 al Comisiei din 4 august 2014 privind
programul de lucru pentru examinarea sistematică a tuturor substanțelor active existente, conținute de produsele
biocide, menționat în Regulamentul (UE) nr. 528/2012 al Parlamentului European și al Consiliului, corespunzătoare
tipului de produs avizat
- Să conțină cel puțin una din următoarele substanțe active:
o Ethanol (Nr. CE: 200-578-6 și Nr. CAS: 64-17-5)
o Propan-1-ol (Nr. CE: 200-746-9 și Nr. CAS: 71-23-8)
o Propan-2-ol (Nr. CE: 200-661-7 și Nr. CAS: 67-63-0)
- Conținutul minim de alcooli 70%
- Să nu conțină săruri cuaternare de amoniu, digluconat de clorhexidină, grutarat, aldehide, fenoli, clor, iod
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
8. modul de condiționare:
- LICHID GATA DE UTILIZARE
9. modul de ambalare:
- Recipiente din material plastic rigid de minimum 500 ml și maximum 1000 ml
- Recipient cu pompă de dozaj prin apăsare montat de producător. Nu sunt acceptate recipiente care nu sunt
prevăzute cu pompă de dozaj montată de producător.
10. domeniul și aria de utilizare:
- Să poată fi utilizat în domeniul medical – unități sanitare – igiena umană
- Să nu producă iritații la utilizări repetate
- Să conțină și să fie specificat factorul de protecție tegumentară
- Să prezinte perioada de valabilitate/stabilitate/siguranță în timp împotriva contaminării, din momentul deschiderii
recipientului (conform Ordinului ministrului sănătății nr. 961/2016, cu modificările ulterioare)
11. activitate antimicrobiană: (spectrul de activitate conform EN 14885/2015)
- Bactericidă:
o EN 13727 (2,1)
 Dezinfecția igienică a mâinilor - timp de contact ≤ 1 min., reducție lg. ≥ 5,0
 Staphylococcus aureus ATCC 6538
 Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442
 Enterococcus hirae ATCC 10541
o EN 1500 (2,2), timp de contact ≤ 1 min.
- Levuricidă:
o EN 13624 (2,1), timp de contact ≤ 5 min., reducție lg. ≥ 4,0
o Candida albicans ATCC 10231
- Micobactericidă:
o EN 14348 (2,1), timp de contact ≤ 60 min., reducere lg. ≥ 4,0
 Mycobacterium terrae ATCC 15755
 Mycobacterium avium ATCC 15769
- Virulicidă:
o EN 14476 (2,1), timp de contact ≤ 2 min., reducere lg. ≥ 4,0
 Poliovirus type 1, LSc-2ab (Picornavirus)
 Adenovirus type 5, strain Adenoid 75, ATCC VR-5
 Murine Norovirus, strain S99 Berlin
12. indicații de utilizare:
- în cazul dezinfecției igienice a mâinilor - prin aplicare a maximum o doză de produs, trebuie să aibă un timp de
acțiune de maximum de 60 secunde
13. termen de valabilitate al produsului: livrat în ambalajul original nedesfăcut să fie de minim 12 luni
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.3.12. MONITORIZAREA PERSONALULUI PRIN OBSERVARE DIRECTĂ

7.3.12.1. Recomandări generale
- sunt observate în timpul activităților de îngrijire medicală a pacienților următoarele categorii de
personal: medic, asistent medical, personal auxiliar, alți angajați
- Sesiunea nu trebuie să dureze mai mult de 20 de minute (± 10 minute în conformitate cu activitatea
observată)
- Observatorul poate urmări în mod simultan până la trei angajați din personalul medical, dacă
densitatea situațiilor privind igiena mâinilor permite.
7.3.12.2. Recomandări pentru completarea formularului
- Vizează
o respectarea celor 5 momente importante pentru igiena mâinilor
o respectarea celor 6 etape din procedura standard
- Pentru fiecare observație directă se completează următorul formula
Categoria profesională Categoria profesională Categoria profesională
MEDIC ASISTENT MEDICAL PERSONAL AUXILIAR
Sit. Indicație Acțiune IM Sit. Indicație Acțiune IM Sit. Indicație Acțiune I
moment 1 FR moment 1 FR moment 1 FR
1 moment 2 SP 1 moment 2 SP 1 moment 2 SP
moment 3 moment 3 moment 3
moment 4  ignorat moment 4  ignorat moment 4  ign
- Lunar formularele sunt înaintate SPIAAM spre analiză
7.3.13. INSTRUIREA PERSONALULUI

7.3.13.1. Instruirea personalului este obligatorie în următoarele situații:
- la angajare
- la introducerea de biocide noi în uz
- la recomandarea medicului epidemiolog din cadrul SPIAAM care a constatat nereguli în aplicarea
codului de procedura
- periodic - la fiecare șase luni
7.3.13.2. SPIAAM
a) elaborează și urmărește respectarea planificării anuale a instruirii personalului cu privire la igiena
mâinilor
b) stabilește tematica de instruire și răspunde de efectuarea sesiunilor anuale de educarea și formarea
continuă a personalului cu privire la igiena mâinilor. Poate delega activitatea de instruire către personalul
SPIAAM sub directa supraveghere și coordonare.
Tematica va cuprinde cel puțin:
- pregătirea individuală pentru igiena mâinilor
- metode de igienă a mâinilor
- indicații pentru spălarea și dezinfecția mâinilor
- criteriile de utilizare și păstrare a produselor antiseptice
- aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor
- menținerea igienei mâinilor
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
- cinci momente importante pentru igiena mâinilor

- procedeul standard de igienizare a mâinilor
c) efectuează evaluarea cunoștințelor personalului
7.3.13.3. Asistentul șef secție / compartiment / serviciu / laborator

a) efectuarea instruirea și evaluarea periodică (minim o dată la fiecare 6 luni) sau ori de câte ori este
necesar a personalului din subordine referitor la:
- pregătirea individuală pentru igiena mâinilor
- metode de igienă a mâinilor
- indicații pentru spălarea și dezinfecția mâinilor
- criteriile de utilizare și păstrare a produselor antiseptice
- aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor
- menținerea igienei mâinilor
- cinci momente importante pentru igiena mâinilor
- procedeul standard de igienizare a mâinilor
Pentru fiecare sesiune de instruire are obligația să întocmească un proces verbal de instruire și luare la
cunoștință cu semnăturile persoanelor instruite.
b) evaluează cunoștințele personalului împreună cu personalul SPIAAM
7.4. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA
1.Indicatori de eficienta Valori/tinte planificate

1.1. Valoare sanctiuni de catre institutiile
abilitate care au vizat neaplicarea măsurilor 0
de dezinfecție igienică a mâinilor
2. Indicatori de eficacitate
2.1. Teste de sanitație (autocontrol)
efectuate conform planului anual de > 90%
autocontrol – tegumente personal
2.2. Nr. teste de autocontrol cu rezultate
neconforme din totalul testelor de < 1%
autocontrol efectuate – tegumente personal
2.3. gradul de complianță a personalului prin
observare procedurilor de igienă a mîinilor > 80%
efectuate
7.5. ÎNBUNĂTĂȚIREA PROCESULUI
Indicatorii de monitorizare sunt analizați periodic (cel puțin anual). Rapoartele de analiză trebuie să
cuprindă: scopul elaborării analizei, materialele utilizate, setul de date colectate în vederea analizei, locația
pentru care se efectuează analiza, perioada analizată, analiza modului de elaborare/avizare/aprobare,
analiza riscurilor, analiza indicatorilor de monitorizare, concluzii și propuneri/măsuri pentru reducerea
riscurilor. Acestea urmând să fie comunicate persoanelor care aplică prevederile prezentei proceduri.
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
7.6. RISCURI
oa
Riscrezidua
Frecvențărezidual
re
al
Impac
V
Frecvenț
Cauze favorizante pentru
l
Risc identificat măsuri pentru reducerea riscului
riscul identificat
Risc de IAAM Lipsă stoc de rezervă cu - Asigurare stoc permanent de echipamente

echipamente de protecție, protecție, biocide și materiale sanitare pentru
Risc de biocide și materiale sanitare 2 3 6 cel puține 30 zile 1 3
contaminare a
suprafețelor
Risc de IAAM Personalul nu cunoaște și nu - Conștientizarea necesității respectării tehnicii
respectă etapele tehnicii de de dezinfecție igienică a mâinilor
Risc de dezinfecție igienică a mâinilor 2 3 6 - Instruirea periodică a personalului 1 3
- Monitorizarea periodică a respectării tehnicii
contaminare a
de asepsie a mâinilor
suprafețelor
Risc de IAAM Personalul nu cunoaște și nu - Conștientizarea necesității respectării celor
respectă cele cinci momente cinci momente importante de dezinfecție
Risc de importante de dezinfecție 2 3 6 igienică a mâinilor 1 3
igienică a mâinilor - Instruirea periodică a personalului
contaminare a
- Monitorizarea periodică a respectării tehnicii
suprafețelor
de asepsie a mâinilor
8. RESPONSABILITĂȚI
8.1. Responsabilii cu elaborarea, verificarea, avizarea, aprobarea, distribuirea, actualizarea și

arhivarea procedurilor operaționale
8.1.1. Responsabilul cu elaborarea și actualizarea procedurii operaționale
a) elaborează procedura operațională;
b) realizează revizuirea sau elaborarea unei noi ediții a procedurii operaționale;
c) arhivează originalele procedurilor de sistem retrase;
8.1.2. Serviciul de Management al Calității
a) înregistrează procedurile operaționale;
b) verifică formatul și structura procedurilor operaționale;
c) retransmite conducătorului compartimentului observațiile la proceduri;
d) transmite președintelui SCIM spre avizare, procedurile operaționale;
e) analizează și avizează procedurile operaționale
8.1.3. Manager
a) analizează și aprobă prezenta procedură operațională.
8.1.4. Medicul șef
a) Răspunde de completarea fișelor de post cu atribuții ce se regăsesc în prezenta procedură pentru tot
personalul din subordine
8.1.5. R.U.N.O.S.
a) Solicită și supraveghează completarea de către medicul șef a fișelor de post cu atribuțiile ce se regăsesc în
prezenta procedură
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
8.2. Responsabilii cu aplicarea procedurii de operaționale

8.2.1. Directorul financiar contabil
a. prevede fondurile necesare în bugetul de venituri și cheltuieli în limita bugetului pentru asigurarea necesarului
de antiseptice și hârtie-prosop
8.2.3. Personalul SPIAAM
a. elaborează codul de procedura referitor la igiena mâinilor;
b. verifică aplicarea măsurilor de dezinfecție igienică a mâinilor și completează formularul de observare
directă a igienei mâinilor
c. participă la efectuarea testelor de sanitație de pe tegumentul personalului
d. verifică respectarea condițiilor de depozitate a antisepticelor și a pachetelor hârtie -prosop
e. verifică respectarea condițiilor de utilizare a antisepticelor
f. prelucrează periodic (anual) prevederile prezentei proceduri și întocmește un proces-verbal de
prelucrare în care personalul semnează de luare la cunoștință.
g. verifică dacă personalul este pregătit profesional pentru a-și îndeplini responsabilitățile la nivelul de
calitate cerut;
8.2.4. Directorul de îngrijiri
a. controlează şi răspunde de modul în care se aplică procedura operațională în cadrul tuturor structurilor
spitalului
b. supraveghează stocurile de materiale existente pe secții / magazia centrală pentru respectarea aplicării
tehnicilor de igienă a mâinilor
c. supraveghează repartiția lunară a biocidelor tip 1 către secții
8.2.5. Medic șef secție
a. supraveghează și răspunde de aplicarea prezentei procedurii operaționale
8.2.5. Asistent șef secție
a. tine evidenta stocurilor de antiseptice și pachetelor de hârtie-prosop
b. răspunde și controlează modul de aplicare a prezentei procedurii operaționale
c. prelucrează periodic (semestrial) prevederile prezentei proceduri și întocmește un proces-verbal de
prelucrare în care personalul semnează de luare la cunoștință.
d. verifică dacă personalul este pregătit profesional pentru a-și îndeplini responsabilitățile la nivelul de
calitate cerut;
e. evaluează calitatea activităților desfășurate de personalul din subordine.
8.2.6. Personalul:
a. răspunde de aplicarea prevederilor prezentei proceduri
b. are obligația să participe la sesiunile de instruire organizate de asistentul șef sau de SPIAAM
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
Nr.
Compartimentul/responsabilul I II III IV V VI VII
crt.
0 1 2 3 4 5 6 7
1 S.P.I.A.A.M. E Ap. Ah Ev.
2 Director medical V Ap. Ev.
3 Director de îngrijiri V Ap. Ev.
4 Serviciul de Management al Calității Vcf Ah
5 Presedintele Comisiei de monitorizare Av.
6 Manager A
7 Secții și compartimente Ap.
8 UPU Ap.
9 Camera de gardă Ap.
10 Laboratoare Ap.
11 Bloc alimentar Ap.
12 Spălătorie Ap.
13 Administrativ Ap.
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
9. FORMULAR DE EVIDENȚĂ MODIFICĂRI
Procedura este supusă permanent monitorizării și după caz, actualizării prin revizii sau ediții.
Semnătura
Nr. Data Data Nr pagină Descrierea
Ediție Revizie conducător
crt. ediției reviziei modificată modificării
compartiment
1 II 0 integral
2 II 1 modificări legislative
5
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
10. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ
Etapa de analiză a procedurii se gestionează unitar de către compartimentul inițiator, toate datele
fiind centralizate într-un formular de analiză a procedurii, conform modelului următor.
Avizul favorabil sau nefavorabil cu menționarea observațiilor pe formularul de analiză, atât în
varianta tipărit ă cât și în varianta electronică , sunt transmise la SMC spre înregistrare. SMC trimite
procedura spre avizare și aprobare președintelui SCIM
Nume și Înlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil
Nr. prenume de drept

Compartiment Semnăt Semnăt
crt. conducător sau Data Observații Data
ura ura
compartiment delegat
8
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
11. LISTA DE DIFUZARE A PROCEDURII
Este extern prezentei proceduri.
Secțiile / Compartimentele / Serviciile / Laboratoarele etc. au obligația să prelucreze prezenta procedură cu

personalul din subordine. Copie după procesul verbal de prelucrare va fi înaintat SPIAAM.
SPITALUL JUDEȚEAN DE URGENȚĂ MAVROMATI BOTOȘANI
Denumire compartiment responsabil cu elaborarea procedurii: SPIAAM

Documentul distribuit: adresă informare / implementare procedură PO 103-10 Ed.II Rev. 1
Data Data
Nr. Nume și Data retragerii intrării
Compartiment Semnătura Semnătura
crt. prenume primirii procedurii în
înlocuitoare vigoare
1 SPIAAM
2 Secții și compartimente
3 UPU
4 Camera de gardă
5 Laboratoare
6 Ambulatoriu integrat
7 Administrativ
8
Nr. de ex.: __
BOTOȘANI
Exemplarul nr.:__
12. ANEXE
Anexele și machetele sunt parte integrantă a prezentei proceduri operaționale
Nr.
Cod Denumirea procedurii de lucru
anexa
1 PO 103-10-F01 Tehnica dezinfecției igienice a mâinilor
2 PO 103-10-F02 5 momente importante pentru igiena mâinilor
3 PO 103-10-F03 Formular de observare directa a igienei mâinilor
CINCI MOMENTE IMPORTANTE PENTRU IGIENA MÂINILOR
esențiale pentru prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale
Înainte de
Când? Spală mâinile înainte de contactul cu pacientul
1 contactul cu
De ce? Pentru a proteja pacientul de germenii periculoși aflați pe mâinile tale
pacientul
Înainte de Când? Spală mâinile imediat înainte de procedurile aseptice

procedurile De ce? Pentru a proteja pacientul de intrarea în corpul său a germenilor
2 aseptice periculoși inclusiv a celor de pe propria piele
După riscul Când? Spală imediat mâinile după riscul de expunere la lichide corporale (iar apoi
de expunere aruncă mănușile)
3 la lichide De ce? Pentru protecția ta si a câmpului de tratament fată de germenii periculoși ai
corporale pacientului
Când? Spală mâinile după contactul cu pacientul sau cu obiectele din preajmă înainte să
După
părăsești perimetrul acestuia
4 contactul cu
De ce? Pentru protecția ta și a câmpului de tratament față de germenii periculoși ai
pacientul
pacientului
După
Când? Spală mâinile imediat după atingerea oricărui obiect sau mobilier aflat in
atingerea
5 apropierea pacientului, chiar daca pacientul însuși nu a fost atins
obiectelor
De ce? Pentru protecția ta și a câmpului de tratament față de germenii periculoși ai
din jurul
pacientului
pacientului
PO103-10-F02
FORMULAR DE OBSERVAȚIE IGIENA MÂINILOR

conform planului anual de monitorizare și îmbunătățire a igienei mâinilor
Data:
Secția/ Compartimentul: (zz/ll/aa) __ / __ / ______
m m m
o o o
Personal SPIAAM care a realizat monitorizarea: m m m
e e e
n n n
........................................................................................................ t t t
3 3 3
m m m
Categoria profesională Categoria profesională Categoria profesională o o o
MEDIC ASISTENT MEDICAL PERSONAL AUXILIAR m m m
Sit. Indicație Acțiune IM Sit. Indicație Ac țiune IM Sit. Indicație Ac țiune IM e e e
moment 1 FR moment 1 FR moment 1 FR n ign n ign n ign
t ora t ora t ora
4 t 4 t 4 t
moment 3 moment 3 moment 3 m m m
moment 4  ignorat moment 4  ignorat moment 4  ignorat o o o
moment 5 moment 5 moment 5 m m m
e e e
n n n
t t t
2 moment 2 SP 2 moment 2 SP 2 moment 2 SP 5 5 5
moment 4  ignorat moment 4  ignorat moment 4  ignorat





8 moment 1 FR moment 1 FR moment 1 FR

moment 2 SP 8 moment 2 SP 8 moment 2 SP
Momentul 4
după fiecare pacient
Momentul 5
după părăsirea
mediului pacientului
Momentul 1
înainte de a atinge pacientul sau obiectele din vecinătatea acestuia
Momentul 2
înaintea unei proceduri aseptice
Momentul 3
după contactul cu fluidele biologice ale pacientului
PO103-10-F03
FIȘĂ COLECTIVĂ DE INSTRUIRE
Secția: _________________________________
În cursul instruirii s-au prelucrat conținutul procedurii operaționale:

PO103-10 ed. II rev. 1 IGIENA MÂINILOR
CUPRINS:
1. responsabilitățile personalului
2. pregătirea individuală pentru igiena mâinilor
3. metode de igienă a mâinilor
4. indicații pentru spălarea și dezinfecția mâinilor
5. criteriile de utilizare şi păstrare a produselor antiseptice
6. aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor
7. menținerea igienei mâinilor
8. cinci momente importante pentru igiena mâinilor
9. procedeului standard de igienizare a mâinilor
10. riscuri
Bibliografie:
- ORDIN MS nr. 1101 din 2016 pentru aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a
infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare
- ORDIN MS nr. 1761 din 3 septembrie 2021 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea,
dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare publice şi private, evaluarea eficacităţii procedurilor de curăţenie
şi dezinfecţie efectuate în cadrul acestora, procedurile recomandate pentru dezinfecţia mâinilor în funcţie de
nivelul de risc, precum şi metodele de evaluare a derulării procesului de sterilizare şi controlul eficienţei
acestuia
- Procedurile operaționale: PO103-10
Persoana care efectuează instruirea:
Mod efectuare instruire: □ Oral □ Scris
Mod efectuare evaluare: □ Oral □ Scris (pe baza unei lucrări scrise/chestionar) □ Practic
Calificativ: B = bine (notă: 8 - 10), S = satisfăcător (notă: 6 - 7,99), NS = nesatisfăcător (notă: 0 – 5,99)
Categoria profesională : □ Medic □ Asistent □ Personal auxiliar □ ……………………………….
Semnătura persoanei
care efectuează instruirea
________________________________
TABEL NOMINAL cu persoanele participante la instruire

_________________________________
Subsemnații am luat cunoștință de materialele prelucrate și consemnate în fișa de instruire colectivă cu următoarea tematică:
PO103-10 ed. II rev. 1 IGIENA MÂINILOR și ne obligăm să le respectăm întocmai.
Semnătură Semnătură
Nr. Nume Data Data
Funcția participare Calificativ participare
crt. angajat INSTRUIRII EVALUARE
instruire evaluare
1 B – S – NS
2 B – S – NS
3 B – S – NS
4 B – S – NS
5 B – S – NS
6 B – S – NS
7 B – S – NS
8 B – S – NS
9 B – S – NS
10 B – S – NS
11 B – S – NS
Sec
ț
ia:

Igiena Mainilor

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Igiena Mainilor

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Procedură operațională Ediția: II

SPITALUL JUDEȚEAN DE Revizia: 1

LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA SI

9. FORMULAR EVIDENȚĂ MODIFICĂRI 23

10. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ 24

11. FORMULAR DISTRIBUIRE ADRESA IMPLEMENTARE PROCEDURĂ 25

3. SCOPUL PROCEDURII OPERAȚIONALE

5.2. Legislația secundară

5.3. Legislația terțiară

7.1. DOCUMENTE UTILIZATE

7.1.1. Lista și proveniența documentelor

7.1.2. Circuitul documentelor

c) Formular de observație directă a igienei mâinilor

7.2. RESURSE NECESARE

7.3. MODUL DE LUCRU

Cod Nume procedură Pag.

7.3.1 PREGĂTIREA INDIVIDUALĂ PENTRU IGIENA MÂINILOR 9

7.3.4 CRITERIILE DE UTILIZARE ŞI PĂSTRARE A PRODUSELOR ANTISEPTICE 11

7.3.7. CINCI MOMENTE IMPORTANTE PENTRU IGIENA MÂINILOR 13

7.3.10. FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ IGIENA MÂINILOR 14

7.3.13. INSTRUIREA PERSONALULUI 18

7.3.1. PREGĂTIREA INDIVIDUALĂ PENTRU IGIENA MÂINILOR

- În vederea asigurării igienei corecte şi eficiente a mâinilor personalului medico-sanitar şi de

7.3.2. METODE DE IGIENĂ A MÂINILOR

7.3.3. INDICAȚII PENTRU SPĂLAREA ȘI DEZINFECȚIA MÂINILOR

7.3.3.1. spălarea simplă a mâinilor cu apă și săpun lichid este obligatorie:

7.3.3.2. dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare

7.3.3.3. dezinfecteze mâinile prin spălare

7.3.4. CRITERIILE DE UTILIZARE ŞI PĂSTRARE A PRODUSELOR ANTISEPTICE

7.3.5. APLICAREA TEHNICILOR DE IGIENĂ A MÂINILOR

7.3.5.1. SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR

7.3.5.2. DEZINFECȚIA IGIENICĂ A MÂINILOR PRIN SPĂLARE

7.3.6. MENȚINEREA IGIENEI MÂINILOR

7.3.7. CINCI MOMENTE IMPORTANTE PENTRU IGIENA MÂINILOR

7.3.8. PROCEDEULUI STANDARD DE IGIENIZARE A MÂINILOR

7.3.9. MONITORIZAREA APLICĂRII CORECTE A TEHNICILOR DE IGIENIZARE A

7.3.10. FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ IGIENA MÂINILOR

7.3.11. FUNDAMENTAREA NECESARUL DE ANTISEPTICE

7.3.11.2. Reglementări pentru achiziția de antiseptice

- Să poată fi utilizat în domeniul medical – unități sanitare – igiena umană

7.3.12. MONITORIZAREA PERSONALULUI PRIN OBSERVARE DIRECTĂ

7.3.12.2. Recomandări pentru completarea formularului

- Lunar formularele sunt înaintate SPIAAM spre analiză

7.3.13. INSTRUIREA PERSONALULUI

- cinci momente importante pentru igiena mâinilor

7.3.13.3. Asistentul șef secție / compartiment / serviciu / laborator

7.4. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA

1.Indicatori de eficienta Valori/tinte planificate

7.5. ÎNBUNĂTĂȚIREA PROCESULUI

Risc de IAAM Lipsă stoc de rezervă cu - Asigurare stoc permanent de echipamente

8.1. Responsabilii cu elaborarea, verificarea, avizarea, aprobarea, distribuirea, actualizarea și

8.2. Responsabilii cu aplicarea procedurii de operaționale

1 S.P.I.A.A.M. E Ap. Ah Ev.

2 Director medical V Ap. Ev.

3 Director de îngrijiri V Ap. Ev.

4 Serviciul de Management al Calității Vcf Ah

5 Presedintele Comisiei de monitorizare Av.

7 Secții și compartimente Ap.

9 Camera de gardă Ap.

11 Bloc alimentar Ap.

9. FORMULAR DE EVIDENȚĂ MODIFICĂRI

10. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ

Nume și Înlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil