Procedura operationala privind Editia: I

externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____

SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 1 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA MOINESTI

Procedura operationala privind

externarea pacientilor decedati in timpul
spitalizarii
COD: PO-Jr-20

Ediţia I
Revizia 1

1
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 2 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

1.Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a reviziei în
cadrul ediţiei procedurii operaţionale:

Nr. Elemente privind Numele și prenumele Funcția Data Semnătura

crt. responsabilii/oper
ațiunea
1.1. Elaborat BOTEZATU MAURA Consilier juridic 25.05.2016
1.2. Verificat ADASCALULUI Medic spec.anatomie 27.05.2016
IRINA patologica
1.3 Avizat DR. ZALA OANA Presedintele comisiei de 01.06.2016
ALINA monitorizare
1.4. Aprobat DR.COTIRLET Manager 01.06.2016
ADRIAN

2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor procedurii operaţionale

Nr. Ediția sau, Componenta revizuită Modalitatea Data de la care se aplică

crt. după caz, reviziei prevederile ediției sau reviziei
revizia în ediției
cadrul ediției
2.1. Ediția I 04.07.2011
2.2. Revizia 1 6. Legislație primară Modificare 01.06.2016

3. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după caz, revizia din cadrul
ediţiei procedurii operaţionale

Nr. Scopul Exemp Compartiment Funcția Nume și Data Semnătur

crt. difuzării lar nr. prenume prim a
irii
3.1. aplicare 1 Sectia ATI Medic sef Dr. Tincu
Eugen
3.2. aplicare 1 Sectia Chirurgie Medic sef Dr. Popa
Generala Eduard
3.3 aplicare 1 Sectia Medicina Medic sef Dr. Caraman
Interna Maia
3.4 aplicare 1 Sectia Pediatrie Medic sef Dr. Petrea
Costica
3.5 aplicare 1 Sectia OG Medic sef Dr. Botnari
Elena
3.6 aplicare 1 Comp. Medic Dr. Neacsu
2
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 3 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

Gastroenterologie coordonator Corina

3.7 aplicare 1 Comp. Medic Dr. Ionete
Neurologie/Comp. coordonator Camelia
recuperare
neurologica
3.8 aplicare 1 Comp. Psihiatrie Medic Dr. Petcu
coordonator Livia
3.9 aplicare 1 Comp. Medic Dr. Darie
Cardiologie/Comp. coordonator Carmen
recuperare
cardiovasculara
3.10 aplicare 1 Comp. Ingrijiri Medic Dr. Ciobanu
paliative coordonator Melania
3.11 aplicare 1 Comp. RMFB Medic Dr. Purcarin
coordonator Adrian
3.12 aplicare 1 Comp. Boli Medic Dr. Pavel
infectioase coordonator Iulian
3.13 aplicare 1 Comp. Medic Dr. Purcarin
pneumoftiziologie/ coordonator Maria
Com. Recuperare Dr. Jigau
medicala Alina
respiratorie
3.14 aplicare 1 Comp. Ortopedie- Medic Dr. Ciubotaru
traumatologie/Com coordonator Monel
p. recuperare Dr. Antoniu
ortopedica Andrei
3.15 aplicare 1 Lab. Anatomie Medic Dr. Mihail
patologica coordonator Ovidiu
3.16 aplicare 1 Lab. Radiologie si Medic sef Dr. Stanescu
imagistica medicala Marian
3.17 aplicare 1 Lab. Analize Medic sef Dr. Grozescu
medicale Bogdan
3.18 aplicare 1 Bloc operator Medic Dr. Popa
coordonator Edurad
3.19 aplicare 1 Compartiment Medic sef Dr. Zala Oana
Primiri Urgente Alina
3.20 aplicare 1 Ambulatoriu Asistent As. Tataru
integrat/Farmacie/ medical/famaci Olga/
Dispensar TBC st sef/medic Farm.
Tugulea Ana/
Dr. Purcarin
Maria
3.21 aplicare 1 Comp. tehnic/Culte Tehnician Mihalache
sef Dorin
3.22 aplicare 1 Fisier/Birou Registrator Fodor Mirela/
internari medical/ As. Condret
3
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 4 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

Asistent Elena
medical
3.23 aplicare 1 Comp. DRG si Registrator As. Danila
statistica/ Medical Minerva
3.24 informare 1 Juridic Consilier juridic Botezatu
Maura
3.25 evidență 1 Juridic Consilier juridic Botezatu
Maura
3.26 arhivare 1 Arhiva Arhivar Melinte
Tamara

4.Scopul procedurii operaţionale

Scopuri generale:
4.1. Stabileste modul de realizare a activitatii, compartimentele si persoanele implicate;
4.2. Da asigurari cu privire la existenta documentatiei adecvate derularii activitatii;
4.3. Asigura continuitatea activitatii, inclusiv in conditii de fluctuatie a personalului;
4.4. Sprijina auditul si/sau alte organisme abilitate in actiuni de auditare si/sau control, iar pe manager, in
luarea deciziei;

Scop specific:
4.5. Procedura are ca scop descrierea activităților ce se desfășoară in spital după decesul unui pacient
pana la preluarea sa de către aparținători.

5. Domeniul de aplicare a procedurii operaţionale

5.1. Precizarea (definirea) activităţii la care se refera procedura operaţională;

Prezenta procedură descrie activitatile ce implica manipularea, eliberarea cadavrelor, in

conformitate cu normele deontologice medicale si cu respectarea demnitatii umane.

5.2. Delimitarea explicita a activităţii procedurate în cadrul portofoliului de activităţi

desfăşurate de entitatea publică;
Prin cadavre umane se înţelege persoanele care nu mai prezintă nici un semn de activitate cerebrală,
cardiacă sau respiratorie şi care sunt declarate decedate din punct de vedere medical, potrivit legii.
Confirmarea medicală a morţii cerebrale se face pe baza criteriilor de diagnostic stabilite conform legii.

5.2.1. Manipularea cadavrelor în cadrul spitalului se face după cum urmează:

a) decesul se constată de către medicul curant sau de medicul de gardă, după caz, care consemnează
data şi ora decesului în foaia de observaţie cu semnătură şi parafă; medicul curant sau, în lipsa acestuia,
medicul de gardă care a constatat decesul scrie epicriza de deces, menţionând data completării acesteia,
semnează şi parafează;
b) după constatarea decesului, cadavrul este păstrat două ore în secţia/compartimentul unde a fost
internat pacientul, într-o cameră special amenajată sau intr-o încăpere destinată acestui scop;
c) anunţarea aparţinătorilor sau reprezentantului legal despre survenirea decesului se face după două
ore de la constatarea acestuia de către medicul curant;
d) după două ore de la deces, cadavrul este transferat la morgă de către personalul
secţiei/compartimentului unde a decedat bolnavul şi este depus în frigiderul mortuar;
4
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 5 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

e) decedatul este transportat dezbrăcat, fără obiecte preţioase, precum: inele, cercei etc., învelit într-un
cearşaf sau introdus într-un sac de plastic opac; se va menţiona în scris, pe biletul de însoţire a
decedatului, prezenţa de proteze dentare fixe din aur;
f) decedatului i se va aplica, de preferinţă pe antebraţ, o brăţară de identificare cu: numele şi
prenumele, vârsta, secţia unde a fost internat, data şi ora decesului, numărul foii de observaţie;
g) cadavrele se depun la morga in prezenta personalului de la Serv. Anatomie Patologica, urmand
obligatoriu inregistrarea lor in registrul de evidenta a cadavrelor, existent la Serv. Prosectura.

5.2.2. Decedatul este transportat către serviciul de anatomie patologică împreună cu următoarele acte:
a) biletul de însoţire a decedatului către serviciul de anatomie patologică;
b) foaia de observaţie cu evoluţia completată la zi, inclusiv constatarea decesului şi epicriza de deces,
cu semnătură, parafă şi data efectuării;
c) buletinul de identitate/cartea de identitate/paşaportul decedatului;
d) actele care însoţesc decedatul se transmit către medicul anatomopatolog prin intermediul unui cadru
medical din cadrul secţiei unde a decedat bolnavul;
5.2.3. Decedatul este înscris în registrul decedaţilor, care include: numele şi prenumele, vârsta, ultimul
domiciliu, data naşterii, codul numeric personal, data şi ora decesului, secţia unde a fost internat
pacientul, numărul foii de observaţie, diagnosticul de deces, numele medicului curant.
5.2.4. Următoarele acte/manevre medicale post-mortem se efectuează după implinirea a 24 de ore de la
deces:
a) autopsia;
b) eliberarea certificatului medical constatator de deces, în acelaşi timp cu eliberarea decedatului
îmbălsămat şi/sau autopsiat;
c) îmbălsămarea.
5.3. Listarea principalelor activitati de care depinde si/sau care depind de activitatea
procedurata;

Activitati de care depinde activitatea procedurata:

-activitatile din Serviciul Anatomie Patologica al Spitalului Municipal de Urgenta Moinesti

Activitati care depind de activitatea procedurata:

-toate activitatile sectiilor/compartimentelor Spitalului Municipal de Urgenta Moinesti

5.4. Listarea compartimentelor furnizoare de date şi/sau beneficiare de rezultate ale

activităţii procedurate; listarea compartimentelor implicate în procesul activităţii
Compartimente furnizoare de date ale activităţii procedurate:
Sectiile si compartimentele cu paturi din cadrul Spitalului Municipal de Urgenta Moinesti
Compartimente beneficiare de rezultatele activităţii procedurate:
Sectiile si compartimentele cu paturi din cadrul Spitalului Municipal de Urgenta Moinesti
Compartimente implicate în procesul activităţii:
Sectiile si compartimentele cu paturi din cadrul Spitalului Municipal de Urgenta Moinesti

6. Documente de referinta (reglementari) aplicabile activitatii procedurate

Legislatie primara:
- Ordonanţa Guvernului nr. 119/1999 privind controlul intern/managerial şi controlul financiar
preventiv, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
-Ordinul Secretariatului General al Guvernului nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului
intern/managerial al entităţilor publice, cu modificarile si completarile ulterioare;

5
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 6 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile

ulterioare;
- Legea 46/2003 legea drepturilor pacientului
- OMS nr. 972/2010, privind aprobarea standardelor de acreditare
- Legea nr. 104/2003 privind manipularea cadavrelor umane şi prelevarea organelor şi ţesuturilor
de la cadavre în vederea transplantului
- HG nr. 451/2004 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 104/2003
privind manipularea cadavrelor umane şi prelevarea organelor şi ţesuturilor de la cadavre în
vederea transplantului

Legislatie secundara:
-dispozitii legale aplicabile in vigoare

Alte documente, inclusiv reglementari interne:

- Regulament privind reglementarea activitatii in Serviciul Morga si Prosectura a Spitalului
Municipal de Urgenta Moinesti

7. Definitii si abrevieri ale termenilor utilizati in procedura operationala

7.1. Definiţii ale termenilor

Nr.crt. Termenul Definitia si/sau, daca este cazul, actul care defineste termenul
1. Procedura Prezentarea formalizată, în scris, a tuturor paşilor ce trebuie urmaţi, a
Operaţională metodelor de lucru stabilite şi a regulilor de aplicat în vederea realizării
activităţii, cu privire la aspectul procesual
2. Ediţie a unei Forma iniţială sau actualizată, după caz, a unei proceduri operaţionale,
proceduri aprobată şi difuzată
operaţionale
3. Revizia în cadrul Acţiunile de modificare, adăugare, suprimare sau altele asemenea, după
unei ediţii caz, a uneia sau a mai multor componente ale unei ediţii a procedurii
operaţionale, acţiuni care au fost aprobate şi difuzate
4. Sectie/compartiment Structura cu paturi din cadrul spitalului aprobata de UAT Moinesti
5 Externare pacient Data la care se incheie perioada de internarea pacientului

7.2. Abrevieri ale termenilor

Nr.crt. Abrevierea Termenul abreviat

1. P.O. Procedura operationala
2. E Elaborare
3. V Verificare
4. A Aprobare
5. Ap. Aplicare
6. Pa. Pastrare
8. P Propune
9. SMUM Spitalul Municipal de Urgenta Moinesti

8. Descrierea procedurii operationale

6
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 7 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

8.1 Generalitati
In timpul programului de activitate a Serviciului Anatomie Patologica cadavrele sunt preluate la intrare de
catre personalul Serv. Anatomie Patologica si Medicina Legala.
In afara programului Serv. Anatomie Patologica cadavrele se depun astfel:
-cadavrele aduse din exterior se depun la Morga dupa constatarea decesului persoanei de catre medicul
din CPU
- cadavrele persoanelor decedate in CPU si in sectiile/compartimentele spitalului urmeaza acelasi circuit;

Eliberarea cadavrelor se face in timpul programului de lucru al Serv. Anatomie Patologica, dupa minim
24 de ore, de catre personalul acestuia, prin camera de eliberare, respectand circuitul acestora si fiind
inregistrat obligatoriu in registru de evidenta al cadavrelor.
Eliberarea cadavrelor nu se poate efectua pana cand nu este aprobata cererea de scutire de necropsie si nu
este eliberat certificatul medical constatator de deces.

8.2. Documente utilizate

8.2.1. Lista si provenienta documentelor
-documente medicale intocmite la externare
-certificatul medical constatator de deces

8.2.2. Continutul si rolul documentelor

-certificatul medical constatator de deces
-Registrul de evidenta al cadavrelor

8.2.3.Circuitul documentelor
Sectii/Sev. Anatomie Patologica

8.3. Resurse necesare

8.3.1.Resurse materiale
-birotica

8.3.2. Resurse umane

- personalul desemnat prin decizie interna

8.3.3. Resurse financiare

- salarii aferente personalului desemnat

8.4 Modul de lucru

8.4.1.Planificarea operatiunilor si actiunilor activitatii
Pacienti decedati sunt persoane care au decedat in sectia/compartiemntul in care erau internati si care nu
mai prezintă nici un semn de activitate cerebrală, cardiacă sau respiratorie şi care sunt declarate decedate
din punct de vedere medical, potrivit legii.
Confirmarea medicală a morţii cerebrale se face pe baza criteriilor de diagnostic stabilite conform legii.

8.4.2.Derularea operatiunilor si actiunilor activitatii

a) decesul se constată de către medicul curant sau de medicul de gardă, după caz, care consemnează
data şi ora decesului în foaia de observaţie cu semnătură şi parafă; medicul curant sau, în lipsa acestuia,
7
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 8 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

medicul de gardă care a constatat decesul scrie epicriza de deces, menţionând data completării acesteia,
semnează şi parafează;
b) după constatarea decesului, cadavrul este păstrat două ore în secţia/compartimentul unde a fost
internat pacientul, într-o cameră special amenajată sau intr-o încăpere destinată acestui scop;
c) anunţarea aparţinătorilor sau reprezentantului legal despre survenirea decesului se face după două
ore de la constatarea acestuia de către medicul curant;
d) după două ore de la deces, cadavrul este transferat la morgă de către personalul
secţiei/compartimentului unde a decedat bolnavul şi este depus în frigiderul mortuar;
e) decedatul este transportat dezbrăcat, fără obiecte preţioase, precum: inele, cercei etc., învelit într-un
cearşaf sau introdus într-un sac de plastic opac; se va menţiona în scris, pe biletul de însoţire a
decedatului, prezenţa de proteze dentare fixe din aur;
f) decedatului i se va aplica, de preferinţă pe antebraţ, o brăţară de identificare cu: numele şi
prenumele, vârsta, secţia unde a fost internat, data şi ora decesului, numărul foii de observaţie;
g) cadavrele se depun la morga in prezenta personalului de la Serv. Anatomie Patologica, urmand
obligatoriu inregistrarea lor in registrul de evidenta a cadavrelor, existent la Serv. Prosectura.

8.4.3.Valorificarea rezultatelor activitatii

Numarul pacientilor decedati este evidentiat in situatiile lunare si trimestriale intocmite de Serv.
Statistica.

9. Responsabilitati si raspunderi in derularea activitatii

Nr. Compartimentul/postul/ Medic Medicul Medic Personalul
crt. operațiunea/acțiunea curant de garda sef auxiliat
1 Constată decesul si consemnează data Ap Ap V
şi ora decesului în foaia de observaţie
cu semnătură şi parafă si scrie epicriza
de deces, menţionând data completării
acesteia, semnează şi parafează
2 După constatarea decesului, cadavrul Ap Ap V
este păstrat două ore în
secţia/compartimentul unde a fost
internat pacientul, într-o cameră special
amenajată sau intr-o încăpere destinată
acestui scop
3 Anunta aparţinătorii sau Ap Ap V
reprezentantului legal despre
survenirea decesului după două ore de
la constatarea acestuia
4 După două ore de la deces, cadavrul Ap.
este transferat la morgă şi este depus în
frigiderul mortuar
5 Decedatul este transportat dezbrăcat, V V Av Ap
fără obiecte preţioase, invelit într-un
cearşaf sau introdus într-un sac de
plastic opac
6 Decedatului i se va aplica, de V V Ap
preferinţă pe antebraţ, o brăţară de
identificare cu: numele şi prenumele,
vârsta, secţia unde a fost internat, data

8
 Procedura operationala privind Editia: I
externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii Nr. de ex. ____
SPITALUL MUNICIPAL DE URGENTA Revizia 1
MOINESTI Nr. de ex.___
COD: PO–Jr-20
Pagina 9 din 9
DEPARTAMENT JURIDIC
Exemplar nr.____

şi ora decesului, numărul foii de

observaţie
7 Cadavrele se depun la morga in V V Ap
prezenta personalului de la Serv.
Anatomie Patologica, urmand
obligatoriu inregistrarea lor in registrul
de evidenta a cadavrelor, existent la
Serv. Prosectura.

10. Anexe, inregistrari, arhivari

Nr. Denumirea Număr de Difuzare Arhivare
Elaborator Aprobă
Anexă anexei exemplare
Loc Perioadă
- - - - - - - -

11 Cuprins
Numarul Denumirea componentei din cadrul procedurii operationale Pagina
componentei in
cadrul
procedurii
operationale
1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea editiei, sau,
2
dupa caz,a reviziei in cadrul editiei procedurii operationale
2. Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale 2
3. Lista cuprinzand persoanele la cre se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia
2
din cadrul editiei procedurii operationale.
4. Scopul procedurii operationale 4
5. Domeniul de aplicare a procedurii 4
6. Documentele de referinta (reglementari) aplicabile activităţii procedurate 5
7. Definitii si abrevieri ale termenilor utilizati in procedura operationala 6
8. Descrierea procedurii operationale 7
9. Responsabilitati si raspunderi in derularea activitatii 8
10. Anexe, inregistrari, arhivari 9
11. Cuprins 9