SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE

URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01

X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 1 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a

reviziei în cadrul ediţiei protocolului

Elemente privind
responsabilii/ Numele şi prenumele Funcţia Data Semnătura
Nr. operaţiunea
crt.

1 2 3 4 5

As. Univ. Dr. Stanca

1.1. Elaborat Delia Medic primar 07.10.2020

Sef Lucr. Dr. Văcăraș

Vitalie
12.10.2020
1.2. Verificat Prof. Dr. Perju- Șef structură
Dumbravă
Lăcrămioara

Secretar Comisia de
1.3 Avizat Oana Croitoru
Monitorizre

1.4. Avizat Nicoară Laura Consilier juridic

Prof. Dr. Nicoară

1.5. Avizat Director Medical
Simona

Manager
Prof. Dr. Gherman
1.6. Aprobat Președinte Comisia
Claudia
de Monitorizare

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 2 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor protocolului

Data de la
Ediţia sau, după care se aplică
Nr. Componenta Modalitatea Semnătură
caz, revizia în prevederile
crt. revizuită reviziei șef structură
cadrul ediţiei ediţiei sau
reviziei ediţiei

1 2 3 4 5 6
Redactare
2.1. Ediția I - Revizia 0 inițială

2.2. Revizia 1

3. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după caz, revizia din cadrul
ediţiei protocolului

Data
Data retragerii
Nr./ Nume şi Semnătur
Compartiment primirii versiunii Semnătura
Crt. prenume a
protocolului protocolului
înlocuit
1 2 3 4 5 6 7
Director Medical Prof. Dr. Nicoară
3.1 3.1
Simona
Șef structură Sef lucrări Dr.
Văcăraș Vitalie
3.2 3.2 Prof. Dr. Perju
Dumbravă
Lăcrimioara
3.3 3.3 Secții SCJUCJ-
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 3 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

anexat
3.4 3.4

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

I.1. Diagnosticul
Hemoragia intracerebrală parenchimatoasă (HIP) reprezintă sângerarea spontană în parenchimul
cerebral sau la nivelul ventriculilor cerebrali, și se datorează rupturii unor artere, vene sau unei
alte structuri vasculare cerebrale.
Este important a se diferenția între hemoragia intracerebrală parenchimatoasa primară versus
transformarea hemoragică a unui accident vascular cerebral ischemic (AVC). În HIP primară
evenimentul inițial este reprezentat de ruptura vasculară, în timp ce în transformarea hemoragică
a unui accident vascular cerebral ischemic evenimentul inițial este ocluzia vasculară. Această
diferențiere este esențială pentru stabilirea etiologiei şi tratamentului celor doua entitati mai sus
amintite, pentru ca atat etiologia si tratamentul sunt total diferite.

I.2. Codul bolii (CIM 10): I63, I60.

I.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performanță clinică

-cresterea numărului de pacienți cu hemoragie intracerebrală parenchimatoasă supuși
examenului standard.
-reducerea ratei complicațiilor în hemoragie intracerebrală parenchimatoasă.
-cresterea numărului de pacienți cu hemoragie intracerebrală parenchimatoasă diagnosticati și
tratați corect.
-imbunatatirea profilaxie secundare la pacienții cu hemoragie intracerebrală parenchimatoasă.
-reducea ratei mortalității prin hemoragie intracerebrală.

I.4. Domeniul de aplicare

-secțiile de Neurologie I și II, Neurochirurgie

I.5. Informaţia epidemiologică

La nivel mondial, hemoragia intracerebrală reprezintă 9 - 27% dintre toate tipurile de accident
vascular cerebral și se asociază cu mortalitate şi morbiditate înaltă. În România, frecvența este
mai mare (cca. 30%).
În primele 30 de zile de la debutul simptomatologiei, rata mortalității este de 35 - 52%, jumătate
dintre acești pacienți decedând în primele 2 zile.

I.6. Documente de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii

-Ghidul Societății de Neurologie din România publicat în volumul din 2010

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 4 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

PROCEDURILOR

II.1 Factorii de risc pentru hemoragia intracerebrală sunt:

- Hipertensiune arteriala (HTA) (70 - 80%)- factor de risc modificabil. Rolul HTA şi efectul
benefic al tratamentului hipotensor sunt binecunoscute (studiul PROGRESS - Perindopril
Protection against Recurrent Stroke Study), riscul relativ al hemoragiei intracerebrale fiind redus
cu 50% în comparație cu placebo, după 4 ani de tratament hipotensor.
- vârsta, etnia, fumatul, consumul de alcool
- creşterea indexului masei corporale este corelată cu volumul crescut al hemoragiei
intracerebrale
- coagulopatiile, tratamentul anticoagulant şi antitrombotic
- consumul de droguri (amfetamina, cocaina, fenilpropanolamina si alte droguri) reprezintă
factori de risc la pacienții tineri, fără altă cauză de boală vasculară
- tratamentul trombolitic efectuat în accidentul vascular cerebral ischemic sau in infarctul
miocardic creşte riscul de hemoragie intracerebrală.

Tabel 1. Cele mai comune cauze de hemoragie intracerebrala parenchimatoasa in funcție de

vârstă și localizare anatomică

Vârstnic Tânăr/vârstă mijlocie

Parenchim cerebral  Hemoragie hipertensivă  Malformații arterio-
 Angiopatie cerebrală venoase
amiloidă  Cavernoame
 Transformare  Tromboză venoasă
hemoragică a AVC  Tumori
ischemic acut  Coaguloapatii
 Fistulă arterio-venoasă (congenitale/dobândite)
durală
 Tromboză venoasă
 Coagulopatii
 Neoplasme

II.2 Anamneza
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 5 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

-antecedente personale patologice

-istoric medical
-medicația actuală
-consumul de toxice
-debutul simptomatologiei, contextul în care a debutat

II.3 Tabloul clinic –variază în funcție de localizare, de extinderea sângerării, precum şi de

prezența sau de absența sângelui în sistemul ventricular.
De cele mai multe ori debutul este brusc, cu cefalee severă, grețuri şi vărsături, semne
neurologice de focar (deficit motor, crize epileptice etc)
Debutul se poate însoți sau completa cu alterarea stării de conştiență (de la stare de obnubilare
pana la stare comatoasă), prezentând:
-semne de iritație meningeală
-deficite motorii
-sindroame cerebeloase
-pareze ale nervilor cranieni
-tulburări vegetative, crize de epilepsie.

Simptomatologia depinde de localizarea, extinderea hemoragiei intracerebrale parechimatoase şi

viteza dezvoltării ei:
a. Ganglionii bazali (nucleul caudat şi mai frecvent putamenul) reprezintă sediul cel mai frecvent
al hemoragiei cerebrale spontane. Simptomatologia debutează gradual cu progresie în decurs de
minute sau ore, obişnuit asociindu-se cu deficit motor. Debutul brutal, cu modificarea rapidă a
stării de conştiență, poate fi prezent.
b. Dacă hemoragia este localizată la nivelul putamenului, se asociază frecvent cu tulburări de
sensibilitate. Daca hemoragia este localizată inițial la nivelul talamusului, atunci tulburările de
sensibilitate domină tabloul clinic.
c. Vărsătura asociată cu modificări ale stării de conştiență poate fi singura manifestare a
hemoragiei parenchimatoase de la nivelul nucleul caudat şi care se extinde în spațiul ventricular.

II.4 Investigaţiile paraclinice

Investigații de laborator:
-investigații de rutină (glicemie, creatinină, uree, hemoleucogramă, teste de coagulare-
coagulograma, markeri inflamatori)
-ECG
- în situații particulare, individuale - investigații toxicologice, alte tipuri de investigații.
Investigații imagistice:
1. Computer tomograf (CT) cerebral în urgență. CT cerebral este considerat gold standard în
diagnosticul hemoragiei parenchimatoase.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 6 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

2. În cazuri selectate - angio-CT cerebral, RM cerebral dacă există suspiciune de tromboză

venoasă cerebrală, malformații arterio-venoase (MAV), anevrisme.

II.5 Diagnostic pozitiv

Hemoragia intracerebrală parenchimatoasă este o urgență medicală. Diagnosticul precoce și
managementul adecvat este crucial pentru că deteriorarea clinică poate apărea rapid după debutul
simptomatologiei.
Criterii de diagnostic clinic:
1. Tabloul clinic neurologic variază în funcție de:
-localizarea hemoragiei intracerebrale (lobar, ganglioni bazali, cerebel, trunchi
cerebral)
-mărimea sângerării
-prezența sau absența sângelui la nivelul ventriculilor cerebrali.
2. Caracteristic este debutul brusc cu cefalee, grețuri şi vărsături, semne neurologice de focar
(crize de epilepsie, deficit motor).
3. Examenul general şi în special examenul aparatului cardiovascular sunt importante pentru
identificarea afectării organelor țintă (de ex, în caz de HTA). Se vor cerceta factorii de risc
vasculari şi metabolici.

Clasificarea hemoragiilor intracerebrale parenchimatoase:

1. primară (80% - 85%) dintre care jumătate se asociază cu HTA şi 30% se asociază cu
angiopatia amiloidă;
2. secundară (15% - 20%) se datorează rupturii anevrismale, malformatii arteriovenoase,
angioamelor, cavernoamelor cerebrale, tratamentului anticoagulant, antitrombotic, cirozei
hepatice, neoplaziilor, traumatismelor, vasculitelor, bolii MoyaMoya, trombozei
sinusurilor venoase, eclampsiei, endometriozei cerebrale, coagulopatiilor.
Localizarea hemoragiei intracerebrale:
- 50% profund
- 35% lobar
- 10% cerebeloasă
- 6% în trunchiul cerebral
Diagnosticul precoce al anomaliilor vasculare poate influența atât managementul clinic cât și
prognosticul pacientului.
Factorii de risc pentru anomalii vasculare sunt:
-varsta<65 ani
-sex feminin
-nefumător
-hemoragie lobară
-extensie intraventriculară
-absența istoricului de HTA sau coagulopatii.
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 7 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

Completarea investigatiilor in cazuri selectionate (RM, angio-RM, angio-CT) poate identifica

cauze specifice de hemoragie, inclusiv malformații arterio-venoase, tumori, boala moya-moya,
tromboză venoasă cerebrală.

II.6 Diagnosticul diferenţial

 Pacienții cu hemoragie intracerebrală parenchimatoasă și cei cu AVC ischemic pot avea

tablou clinic identic, de aceea investigația imagistică în urgență (CT cerebral) este
imperios necesară pentru diagnosticul diferențial. Debutul acut, alterarea nivelului de
constiență, coma, apar mai frecvent în hemoragia intracerebrala parenchimatoasă.
 Crizele epileptice pot mima o hemoragie intracerebrală parenchimatoasă datorită
simotomelor prezente în perioada postictală (deficite motorii, tulburări de limbaj,
confuzie).
 Tulburări metabolice: hipoglicemie, diselectrolitemii, etc.
 Procese expansive intracraniene (tumori, abcese): au de cele mai multe ori debut și
evoluție cu tendință graduală.

II.7 Complicaţii, măsuri de urgență

Complicaţiile precoce ale hemoragiei intracerebrale:
 Extensia hemoragiei (frecvenţă ridicată). Creşterea cu 33% a volumului hemoragiei
(definit prin CT) apare la 26% dintre cazuri la 4 ore de la debut şi la 12% în următoarele
20 de ore; creşterea semnificativă a hemoragiei se poate produce şi în primele 48 de ore.
Se asociază cu deteriorare semnificativă a tabloului clinic. Factorii predictivi ai
expansiunii hemoragiei sunt: timpul de la debut şi momentul efectuării CT, volumul
iniţial al hemoragiei, forma neregulată, boala hepatică asociata, HTA, hiperglicemia,
consumul de alcool.
 Inundarea ventriculară (36%-50% dintre pacienţi) creşte rata mortalităţii şi probabilitatea
de prognostic nefavorabil. Rata mortalităţii la 30 de zile este de 43%, comparativ cu 9%,
fără hemoragie intraventriculară. Inundarea ventriculară crește probabilitatea de
mortalitate la 30 de zile.

II.9. Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de rang
superior
Internarea în unitatea neurovasculară este recomandată pentru toți pacienții cu accident vascular
cerebral acut pentru a beneficia de tratament medical multidisciplinar coordonat.
În cazul internării în unitatea neurovasculară, se recomandă externarea precoce pentru pacienții
stabili din punct de vedere medical care au afectări uşoare sau moderate și continuarea
programului recuperator într-o unitate specializată.
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 8 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

Toți pacienții cu hemoragie intracerebrală acută ar trebui tratați în unitățile de urgențe

neurovasculare sau secțiile de neurologie cu terapie intensivă, dacă starea pacientului este gravă,
deoarece hemoragia reprezintă o urgență medicală de gravitate mare, care asociază frecvent
creşterea presiunii intracraniene şi a presiunii arteriale, necesitând deseori intubare şi asistare
ventilatorie.

II.10.Tratamentul
Obiectivele tratamentului hemoragiei intracerebrale sunt:
1.Tratamentul general, evaluarea neurologică şi a funcțiilor vitale (TA, frecvența cardiacă, gazele
sanguine şi temperatura) trebuie continuu monitorizate şi controlate.
2.Prevenirea şi tratamentul complicațiilor, care pot fi neurologice (edemul cerebral, crize) sau
medicale (infecții, ulcere de decubit, tromboembolismul pulmonar).
3. Prevenția secundară pentru a scădea incidența recurenței hemoragiei (controlul HTA, controlul
altor factori de risc).
4.Reabilitarea precoce.
5.Terapie specifică direcționată pe creşterea hemoragiei intracerebrale, opțiuni terapeutice
neurochirurgicale.

II.10.1 Igieno-dietetic
 Regim alimentar hiposodat, bogat in minerale, vitamine, hidratare corespunzatoare
 Evitarea consumul de alcool, tutun.
 Masaj, kinetoterapie.

II.10.2 Etiologic
A. Monitorizarea tensiunii arteriale (TA)
Monitorizarea cardiacă continuă este indicată în primele 48 - 72 ore de la debut în special la
pacienții cu cardiopatii cunoscute, cu istoric de aritmii, TA instabilă, semne şi simptome de
insuficiență cardiacă, modificări ECG, sau hemoragie intracerebrală ce afectează cortexul
insular.
Nivelul optim al TA trebuie să se bazeze şi pe factori individuali: prezența hipertensiunii
intracraniene, vârsta, intervalul de timp de la debut. Tensiunea arteriala crescută măreşte riscul de
resângerare, care determină creșterea presiunii intracraniene.
Tratamentul hipotensor trebuie adaptat dacă se asociază infarct miocardic acut, insuficienţă
cardiacă, insuficienţă renală acută, encefalopatie hipertensivă acută sau disecţie de aortă când
valorile tensionale trebuie menținute mai mici.
Se poate administra captopril sublingual.
De primă intenţie se administrează intravenos hipotensoare cu perioada de înjumătăţire scurtă :
Nicardipin, Enalapril, Urapidil.

Se recomandă tratament hipotensor în următoarele cazuri:

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 9 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

1. Pentru pacienții cu hemoragie intrecerebrală și TA sistolica între 150-220 mmHg, fără

contraindicații pentru scăderea TA, se poate scădea rapid TA sistolică, cu țintă de 140mmHg.
2. În cazul pacienților cu hemoragie intracerebrală care prezintă TA sistolică > 220mmHg, se ia
în considerare reducerea agresivă a TA prin perfuzie iv continuă și monitorizare frecventă.

B. Tulburari hemostatice
Pacienții cu risc de hemoragii intracerebrale sunt cei care urmează tratament anticoagulant,
antiagregant, sau cei cunoscuți cu coagulopatii.
La pacienții cunoscuți cu tulburări de coagulare se va administra factorul deficitar, cu acordul
medicului specialist hematolog.
La pacienții care urmează tratament cu heparina intavenos, se va administra sulfat de protamina
iv 1mg per 100UI de heparina (maxim 50mg).
În caz de hemoragie intracerebrala datorită supradozajului de antagoniști de vitamina K (Sintrom,
Trombostop) se recomandă corecția rapidă a INR-ului.
Modalități de corecție: vitamina K 5-10mg iv lent; în cazuri selectate, se poate administra
plasmă proaspăt congelată, concentrat de protrombină, factor VII activat recombinat.

Hemoragia intracerebrala parenchimatoasa și NOAC (anticoagulante orale de generație nouă)

Vitamina K nu are efect. Se poate lua în considerare tratament individualizat cu plasmă proaspăt
congelată sau factor VIIa reactivat.
Se poate utiliza cărbune activ dacă ultima doză de NOAC a fost administrată cu mai puțin de 2
ore anterior hemoragiei intracerebrale.
Atunci când este necesară neutralizarea rapidă a efectului anticoagulant al Pradaxa (Dabigatran)
este disponibil agentul specific de neutralizare (Praxbind, idarucizumab) care antagonizează
efectul farmacodinamic al anticoagulantului.
Deoarece dabigatranul este excretat predominant pe cale renală, trebuie meținută o diureză
adecvată.
Hemodializa se poate realiza la pacienții care urmează tratatament cu Dabigatran.

Hemoragia legată de tratamentul trombolitic

Tratamentul trombolitic pentru AVC ischemic se poate complica cu hemoragie intracerebrală la 3
- 9% dintre pacienți. Debutul hemoragiei după tromboliză reprezintă un prognostic nefavorabil
datorită faptului că hemoragia se dezvoltă rapid și poate fi multifocală. Rata decesului după 30
zile este mai mare de 60%. Recomandările de tratament în acest caz sunt transfuzie de masă
trombocitară 6 - 8 unități şi crioprecipitat care conține factor VIII, iar tratamentul chirurgical
trebuie inițiat numai după ce este stabilizată hemoragia intracerebrală şi coagularea.
Pentru pacienţii care dezvoltă HIP, medicaţia anticoagulantă şi/sau antiplachetară se recomandă
a fi întreruptă în timpul perioadei acute pentru cel puţin 1-2 săptămâni după debutul evenimentul
hemoragic.
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 10 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

ACO (anticoagulante orale) pot fi reîncepute după 3-4 săptămâni de la debut cu control riguros al
coagulării şi menţinerea INR la limita inferioară a intervalului terapeutic (2-3).

II.10.3 Simptomatic
Recomandări pentru prevenirea trombozei venoase şi embolismului pulmonar:
- compresie pneumatică intermitentă pentru prevenţia trombembolismului, la pacienții cu deficite
motorii totale, imobilizaţi.
-după oprirea sângerări cerebrale documentată prin imagistică (CT cerebral), se recomandă
inițierea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) în doze mici,
profilactice, administrate subcutanat la pacienţii imobilizați la pat (de obicei la 3-4 zile de la
debut).
-hiperglicemia persistentă (glicemie > 140 mg/l, peste 24 h) se asociază cu evoluție nefavorabilă,
necesitând tratament cu insulina.
-medicație antipiretică în caz de febră.

Tratamentul hipertensiunii intracraniene

Creşterea presiunii intracraniene, edemul cerebral şi efectul de masă sunt asociate cu morbiditate
şi mortalitate mare după hemoragia intracerebrală. Hipertensiunea intracraniană modifică starea
de conştiență a pacientului cu hemoragie cerebrală, necesitând monitorizare.
Metodele:
-ridicarea capului la 30 grade îmbunătățeşte scurgerea jugulară şi scade hipertensiunea
intracraniană
-hiperventilația controlată, diuretice osmotice şi barbiturice (pe secția ATI) administrate
intravenos.
Aceste tehnici sunt folosite mai ales în temporizarea intervenției neurochirurgicale. Nu este
recomandat administrarea de corticosteroizi.
-soluțiile hiperosmolare ca manitol 20%, produc o scădere rapidă a presiunii intracraniene,
observată în primele 20 de minute de la administrare în bolus iv. Efectul poate fi independent de
diureza secundară. Doza de manitol 20% este de 0,75 - 1 g/kg corp administrat în bolus urmat de
0,25 - 0,5 g/kg corp la 3 - 6 ore în funcție de starea neurologică, balanța hidrică şi osmolaritatea
serică. Osmolaritatea trebuie menținută între 300 - 320 mos/litru. !! Manitolul poate produce
insuficiență renală şi tulburări electrolitice, deci trebuie utilizat cu precauție și doar în cazuri
individualizate.

II.10.4. Tratamentul chirurgical

Efectuat în cazuri selectate, de către medicul neurochirurg.
Decompresiunea mecanica (craniotomia) trebuie luată în considerare dacă:
- apare deteriorarea stării de conştienţă (de la scor Glasgow 9-12 la mai mic sau egal cu 8)
- hemoragia intracerebrală este superficială (subcortical la sub 1 cm de la suprafaţă şi nu ajunge
până la ganglionii bazali)
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 11 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

- hemoragia este localizată la nivelul cerebelului şi este mai mare de 3 cm, cu tablou neurologic
spre agravare sau compresie pe trunchiul cerebral şi/sau hidrocefalie care necesită terapie
chirurgicală evacuatorie cât mai curând posibil.

II.11 Evoluție, monitorizare pe durata internării

Monitorizarea tensiunii arteriale, a apariției leziunilor de decubit.
Se monitorizează parametrii de laborator in dinamică.

II.12 Criterii de externare

 Stare de conştienţă bună;
 Deficit neurologic în regresie evidentă;
 HTA controlată sub tratament medicamentos;
 Lipsa unor complicaţii;
 Bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologică şi cardiologică, în primele 3
luni,
 Internare în secţii de recuparare în primele 3 luni
 Urmărirea în teritoriu de medicul de familie.

II.13 Monitorizarea după externare

Tratarea hipertensiunii este cel mai important moment în reducerea riscului de hemoragie şi
probabil recurența ei.
Fumatul, consumul de alcool, cocaina, sunt factori de risc importanţi pentru hemoragie şi se
recomandă întreruperea lor pentru prevenirea recurenţei.
Chiar cu îngrijiri optime în unităţi neurovasculare, mai puţin de o treime dintre pacienţi se
recuperează complet după hemoragie intracerebrala parenchimatoasă. Recuperarea medicală are
scopul de a permite persoanelor cu dizabilităţi să atingă şi să menţină funcţia optimă fizică,
intelectuală, psihologică şi/sau socială. Scopurile recuperării medicale se pot extinde de la
intervenţiile iniţiale pentru diminuarea dizabilităţilor la intervenţii mai complexe cu scopul de a
încuraja participarea activă.
După hemoragie intracerebrală, tratamentul antiagregant plachetar trebuie individualizat, în
funcție de prezența bolii vasculare ischemice, punând în balanță riscul de evenimente ischemice
ulterioare pe de o parte şi pe de altă parte nriscul de recurență a hemoragiei intracerebrale

III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII PENTRU

IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE
INTRAINSTITUȚIONALE ȘI INTERINSTITUȚIONALE

III.1. Resurse umane, competențe necesare

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 12 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

 Medic neurolog: diagnosticul si tratamentul specific, individualizat fiecărui caz în parte.

 Asistente medicale: recoltare probe biologice, administrarea corectă a medicației,
competențe specifice în caz de transfuzie sangvină.
 Infirmiere, brancardieri: mobilizarea pacientului, igienizarea corectă a pacientului, a
salonului, transportul pacientului la consultații, alimentarea pacienților.
 Acces la consultatii calificate.
III.2. Resurse materiale, echipamente medicale
 Paturi mobile, targă, scaun rulant, electrocardiograf, radiograf, glucometru protabil
 Medicamente (hipotensoare, diuretice, antiepileptice, antiemetice, sedative, antialgice etc).

IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Reglementări juridice
 Stare de urgență.
 Nu există disponibil personal medical cu competență necesară.
 Nu se poate amâna inițierea actului medical până la sosirea acestuia/transferul pacientului la
altă instituție medicală competentă.

Responsabilitate legală: În caz de necesitate, clinicienii vor apela la judecata clinică, cunoştiinţele
şi experienţa pe care le au pentru a decide abaterea de la protocolul dezvoltat. Abaterile de la
prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor argumenta, ţinând cont de
circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile exprimate de către pacient și de
experienţa clinică a practicianului.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 13 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

V. DIAGRAMA – ALGORITM-anexat

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 14 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

VI. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI LA

NIVELUL INSTITUȚIEI (SPITALULUI)

Indicatori Indicatori de structură Indicatori de proces Indicatori de rezultat

/
Perioadă
Numărul de Numărul Numărul pacienților care Procentul Procentul
asistente aparatelor de au beneficiat de tratament pacienților cu pacienților cu
medicale tomografie chirurgical raportat la diagnosticul de diagnosticul de
raportat la computerizată numărul total de pacienți
hemoragie hemoragie
numărul total raportat la internați cu diagnosticul de
de pacienți numărul total hemoragie intracerebrală intracerebrală intracerebrală
internați cu de pacienți parenchimatoasă parenchimatoasă parenchimatoasă
diagnosticul internați cu neraumatică, din ultimele 6 neraumatică neraumatică
de hemoragie diagnosticul de luni. decedați, din transferați pe
intracerebrală hemoragie totalul secția ATI,
parenchimato intracerebrală pacienților raportat la numărul
asă parenchimatoa
internați cu total de pacienți
neraumatică, să neraumatică,
din ultimele din ultimele 6 acest diagnostic, internați cu acest
6 luni. luni. din ultimele 6 diagnostic, din
luni. ultimele 6 luni
….. ….. …. …. ….
( %) ( %) ( %) ( %) ( %)

….. ….. …. …. ….
( %) ( %) ( %) ( %) ( %)

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 15 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

VII. BIBLIOGRAFIE

1. Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, Greenberg
SM, Huang JN, MacDonald RL, Messé SR, Mitchell PH, Selim M, Tamargo RJ; on behalf of
the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing.
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2015;41:2032–2060. doi:
10.1161/STR.0b013e3181ec611b. Crossref. PubMed.

2. Steiner, T., Salman, R. A.-S., Beer, R., Christensen, H., Cordonnier, C., Csiba, L., Wagner,
M. (2014). European Stroke Organisation (ESO) Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. International Journal of Stroke, 9(7), 840–
855. https://doi.org/10.1111/ijs.12309

3. Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie / Coordonator ştiinţifi c: Prof. Dr. Ovidiu

Băjenaru. – Ed. a 2-a, rev. şi adăugită. – Bucureşti : Amaltea, 2010 Bibliogr. ISBN 978-973-
162-061-9 I. Băjenaru, Ovidiu (coord.) 616.8-071, pag: 79-150

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 16 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

VIII.  ANEXE

Anexa 1-Lista secțiilor clinice din cadrul SCJUCJ

Data
Data
retragerii
Nr./ primirii Semnătur
Compartiment Nume şi prenume versiunii Semnătura
Crt. proceduri a
procedurii
i
înlocuite
1 2 3 4 5 6 7
1.
ATI-Chirurgie Dr. Mureșan Dorin

2.
ATI-Ginecologie I Dr. Miclea Delia

3.
ATI-Ginecologie II Dr. Dorca Virgil

4.
ATI II
Dr. Radu Oana
(Neurochirurgie)

5.
ATI (Ortopedie și
Dr. Călin Rusan
Traumatologie)

6.
ATI Clinicilor 4-6 Dr. Dîrzu Dan

7.
Cardiologie I Dr.Fărcaș Anca

8.
Cardiologie II Conf.Dr. Olinic
(Intervențională) Dan Mircea

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 17 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

9.
Chirurgie Generală I Dr. Oană Radu

10. Compartiment
Ortopedie Dr. Dicu Cosmin
Traumatologie
11. Compartiment
Chirurgie Plastică și Dr. Fodor Lucian
Microchirurgie
12.
Chirurgie Genearală II Dr. Stancu Bogdan

13.
Chirurgie Vasculară Dr. Fodor Marius

14.
Chirurgie Orală și Conf.Dr.Bran
Maxilo-Facială Simion

15. Compartiment
Conf.Dr. Rotar
Chirurgie Orală și
Horațiu
Maxilo Facială
16.
Prof.Dr.Baican
Dermatovenerologie
Adrian

17. Diabet Zaharat,

Prof.Dr. Roman
Nutriție și Boli
Gabriela
Metabolice
18.
Prof.Dr. Carmen
Endocrinologie
Georgescu

19.
Conf.Dr. Romeo
Gastroenterologie
Chira

20.
Dr. Bărăian Iuliu
Medicină Internă I
Teodor
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 18 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

21.
Prof.Dr. Fodor
Medicină Internă II
Daniela

22. Prof.Dr.
Medicină Internă III Dumitrașcu Dan
Lucian
23.
Prof.Dr.Kacso Ina
Nefrologie
Maria

24.
Prof.Dr.Florian
Neurochirurgie
Ștefan Ioan

25. Prof.Dr. Perju

Neurologie I Lacrimioara
Dumnbravă
26.
Neurologie II Dr. Văcăraș Vitalie

27.
Obstetrică Conf.Dr. Cruciat
Ginecologie I Gheorghe

28.
Prof.Dr. Nicoară
Oftalmologie
Simona Delia

29.
Oncologie Medicală Dr. Trif Mihaela

30.
Conf.Dr. Chirilă
ORL
Magdalena

31.
Șef Lucrări
Psihiatrie I (acuți)
Dr.Crișan Cătălina

32.
Prof.Dr. Micluția
Psihiatrie II
Ioana
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 19 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

33.
Conf.Dr. Horia
Psihiatrie III
Coman

34.
Prof.Dr. Rednic
Reumatologie
Simona

35.
Ortopedie-
Dr. Picoș Mihai
Traumatologie I

36.
Ortopedie- Dr. Benea Horea
Traumatologie II Rareș Ciprian

37.
Obstetrică
Prof.Dr. Mihu Dan
Ginecologie II

38. Șef Lucrări

Medicina Muncii Dr.Râjnoveanu
Armand Gabriel
39.
C.S.M. Dr.Deac Camelia

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 20 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

IX. CUPRINS

Numărul
componentei în
Denumirea componentei din cadrul protocolului Pagina
cadrul procedurii
formalizate
Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei 1
1.
sau, după caz, a reviziei în cadrul ediţiei procedurii formalizate
Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor procedurii 2
2.
formalizate
Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după 2
3.
caz, revizia din cadrul ediţiei procedurii formalizate
4. Partea introductivă 3
Descrierea protocolului, a metodelor, a tehnicilor şi a procedurilor 4
5.

6. Resurse umane și materiale necesare implementării protocolului 12

7. Condiții de abatere de la protocol 12

Diagrama – algoritmul de management al pacienților cu hemoragie 13
8.
intracerebrală parenchimatoasă netraumatică
Indicatorii de monitorizare a implementării protocolului la nivelul 14
9.
instituției
10. Bibliografie 15
11. Anexe 15
12. Abrevieri 19

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA PROTOCOL Cod: P-NEURO.01
X de management al afecțiunii
Editia I Revizia 0
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 21 din 21

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ Exemplar Nr.2
PARENCHIMATOASĂ NETRAUMATICĂ (HIP)

X. ABREVIERI

AHA - American Heart Association

ASA - American Stroke Association
AVC - accident vascular cerebral
CT - tomografie computerizată
ECG - electrocardiografie
EEG - electroencefalografie
ESO - European Stroke Organisation
FFP – plasmă proaspăt congelată
GCS – Glasgow coma scale
HTA- hipertensiune arterială
HGMM - heparină cu greutate moleculară mică
HIP - hemoragie intraparenchimatoasă
HNF - heparină nefracționată
INR - raport internațional normalizat (international normalized ratio)
IV - intravenos
AOC – anticoagulante orale
PPC – presiune de perfuzie cerebrală
RMN- rezonanță magnetica nucleară
RMA - angiografie IRM
TA - tensiune arterială
TAS – tensiune arterial sistolică
TAD – tensiune arterial diastolică
TVP - tromboză venoasă profundă
NOAC- anticoagulante orale de nouă generație

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit
,