Protocol NASH

PROTOCOL Cod: P-…-…
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE

URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA
X de management al afecțiunii Editia …. Revizia …
□ de management al unei stări / afecțiuni critice în
perioada spitalizării
pag. 1 din 16
STEATOHEPATITA NONALCOOLICĂ
Exemplar Nr.1
1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a

reviziei în cadrul ediţiei protocolului
Elemente privind
responsabilii/ Numele şi prenumele Funcţia Data Semnătura
Nr. operaţiunea
crt.
1 2 3 4 5
1.1. Elaborat
1.2. Verificat Șef structură
1.3. Avizat Conf. Dr. Golea Adela Director Medical
1.4. Aprobat Şuşca Petru Manager
Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca
Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea protocolului fără acordul managerului.
Întocmit,
pag. 2 din 16
Exemplar Nr.1
2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor protocolului
- protocolul este supus permanent monitorizării şi după caz, actualizării, prin revizii sau prin
elaborarea de noi ediţii. Pentru aceasta se utilizează un formular care include un set minimal de
specificaţii, precum: numărul şi data ediţiei, numărul şi data reviziei, numărul paginii unde s-a
efectuat modificarea, descrierea modificării şi avizul conducătorului compartimentului în cadrul
căruia s-a elaborat protocolul.
Data de la
Ediţia sau, după care se aplică
Nr. Component Modalitatea Semnătură
caz, revizia în prevederile
crt. a revizuită reviziei șef structură
cadrul ediţiei ediţiei sau
reviziei ediţiei
1 2 3 4 5 6
2.1. Ediția I - Revizia 0
2.2. Revizia 1
Întocmit,
pag. 3 din 16
Exemplar Nr.1
3. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după caz, revizia din cadrul
ediţiei protocolului
După aprobarea protocolului, aceasta se distribuie structurilor implicate sau tuturor

structurilor, în funcţie de tipul protocolului.
Datele de identificare ale structurii care primeşte noua ediţie sau revizie a protocolului
sunt centralizate într-un formular de distribuire/difuzare a protocolului ce include: denumirea
compartimentului care primeşte protocolul, numele, prenumele şi semnătura persoanei, data
primirii, data retragerii versiunii protocolului înlocuit, data intrării în vigoare a noului protocol.
Odată cu distribuirea/difuzarea unei ediţii sau revizii a protocolului este obligatoriu a fi retras
protocolul ce a fost înlocuit.
La nivelul Serviciului de Management al Calității Serviciilor Medicale există o evidenţă a
tuturor protocoalelor aprobate.
Data
retragerii
Nr./ Data primirii Semnătur
Compartiment Nume şi prenume versiunii Semnătura
Crt. protocolului a
protocolului
înlocuit
1 2 3 4 5 6 7
3.1 Director Medical
3.2 Secția....
3.3 ....
3.4
3.5
I. PARTEA INTRODUCTIVĂ
I.1. Diagnosticul
I.2. Codul bolii, conform Listei codurilor de boală utilizate pentru codificarea mobidității
spitalicești
I.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performanță clinică
I.4. Domeniul de aplicare – Unde se aplică protocolul
I.4.1 Nivel de asistenţă medicală primară
I.4.2 Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (specialitățile)
I.4.3 Nivel de asistenţă medicală spitalicească (inclusiv specificarea secțiilor)
I.5. Informaţia epidemiologică - Etiologie, epidemiologie
I.6. Documente de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii
a. standard internațional/național - ghiduri și protocoale naționale
b. reglementări specifice privind registrele naționale la nivelul sistemului de sănătate
Întocmit,
pag. 4 din 16
Exemplar Nr.1
II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

PROCEDURILOR
II.1 Factorii de risc – clase de risc/scoruri de risc aplicabile
II.2 Detalii legate de screening-ul în afecțiunile respective (dacă este cazul): când se face,
în ce condiții, cum se realizează
II.3 Anamneza
II.4 Tabloul clinic – examenul obiectiv
II.5 Investigaţiile paraclinice
II.6 Diagnostic pozitiv (inclusiv clasificarea diferitelor forme: etiologice, de severitate,
patogenetice, etc)
II.7 Diagnosticul diferenţial
II.8 Complicaţii, măsuri de urgență (trimitere către protocoalele pentru urgență,
managementul afecțiunii critice)
ALGORITMI urgență intraspitalicească – tip “acute care pathway»
II.9 Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de rang
superior
Tratamentul
II.10 Igieno-dietetic
II.11 Etiologic,
II.12 Patogenetic
II.13 Simptomatic
II.14 Tratamentul chirurgical - dacă este cazul
Etapa preoperatorie – trimitere către procedurile de îngrijire preoperatorie
Intervenţia chirurgicală – trimiterea la tehnica operatorie
Etapa postoperatorie - trimitere către procedurile de îngrijire postoperatorie
II.15 Evoluție, monitorizare pe durata internării
II.16 Criterii de externare
II.17 Monitorizarea după externare
II
1. Definiție
Steatohepatita nonalcoolică (SHNA) definește modificările histologice de steatoză hepatică,

inflamație și leziuni hepatocelulare şi fibroză apărute în absenţa unui consum excesiv de alcool >
20 g/zi la femei şi 30 g/zi la bărbați).
SHNA reprezintă forma progresivă a ficatului gras nonalcoolic (FGNA), cu potenţial crescut de
asociere cu morbiditate şi mortalitate de cauze hepatice (ciroză şi hepatocarcinom).
Întocmit,
pag. 5 din 16
Exemplar Nr.1
Factorii de risc majori pentru SHNA sunt diabetul de tip 2 şi obezitatea viscerală (sindromul
metabolic), iar FGNA este considerat forma hepatică de manifestare a sindromului metabolic
(hepatopatie metabolică). Prezența sindromului metabolic creşte de 3 ori riscul de SHNA,
independent de vârstă, sex şi masa corporală.
Sindromul metabolic se defineşte prin prezența a trei din următoarele 5 trăsături:
● Obezitate abdominală = creşterea circumferinței abdominale > 102 94 cm la bărbaţi şi >
88 80 cm la femei;
● Trigliceride serice > 150 mg/dl sau tratament curent al hipertrigliceridemiei;
● HDL-colesterol seric < 40 mg/dl la bărbaţi şi 50 mg/dl la femei sau tratament curent
pentru creşterea HDL-colesterolului;
● Tensiunea arterială > 130/85 mmHg sau tratament curent antihipertensiv;
● Glicemie à jeun> 100 mg/dl sau tratament curent antidiabetic.
2. Criterii de diagnostic
2.1. Simptome si semne
- Stadiile timpurii sunt asimptomatice;
-Prezenţa factorilor de risc: diabet tip 2 şi/sau obezitate viscerală

-Absenta consumului semnificativ de alcool;
-Stadii mai avansate: astenie, jenă în hipocondrul drept, balonări, hepatomegalie de consistență
normală sau crescută;
- În stadiul de ciroză: hepatomegalie de consistenţă crescută, splenomegalie, encefalopatie
hepatică, icter, edeme periferice, ascită, hemoragie digestivă superioară.
-Alte creşteri ale transaminazelor: hepatite virale, autoimune, medicamentoase.
2.1 Factorii de risc – clase de risc/scoruri de risc

Factori metabolici: Sindromul metabolic (obezitate, diabet zaharat tip 2, hipertensiune
arteriala si dislipidemie); Boala ovarelor polichistice
Factori genetici: Lipodistrofiile, Boala Wilson, Bolile mitocondriale
Medicamente: Metotrexat, Amiodarona, Tamoxifen, Analogi nucleozidici
Toxine: Tetraclorura de carbon, Percloretilen, Bromura de etil
Nutriția parenterală/Malnutriția
Întocmit,
pag. 6 din 16
Exemplar Nr.1
Se consideră că steatoza este manifestarea hepatică a sindromului metabolic.
2.2 Screening
Pentru toți pacienții cu steatoză este necesar screeningul pentru sindrom metabolic,
independent de nivelul transaminazelor. Pentru pacienții cu transaminaze persistent crescute este
necesar screeningul pentru NAFLD, pentru că NAFLD este principalul motiv pentru creșteri
neprevăzute ale transaminazelor.
La pacienții cu obezitate sau sindrom metabolic se recomandă screeningul pentru NAFLD
cu verificarea transaminazelor și/sau examinare ecografică.
2.3 Tabloul clinic – examenul obiectiv
De obicei, pacienții cu NAFLD sunt asimptomatici. Pot prezenta simptome nespecifice:

disconfort în hipocondrul drept și fatigabilitate.
Examenul clinic: poate pune în evidență hepatomegalie determinată de steatoză. Pot fi
prezente trăsăturile clinice ale sindromului metabolic: obezitate, diabet zaharat, HTA, sindromul
ovarelor polichistice, boli vasculare și apnee în somn.
Uneori, tabloul clinic se caracterizează prin decompensare hepatică brusc instalată și
neașteptată în cadrul unei steatohepatite subacute.
2.4 Investigaţiile paraclinice
-valori crescute ale transaminazelor serice (ALT și/sau AST), de obicei de 2-3 ori limita
superioară a normalului. Un raport AST/ALT < 1 sugerează o boală moderată, în timp ce un
raport > 1 indică prezența fibrozei hepatice.
Pacienții pot prezenta creșteri ale gamma glutamil transferaza și fosfatazei alcaline și ale
nivelurilor serice ale imunoglobulinelor A, similar pacienților cu hepatită alcoolică.
Trebuie excluse alte cauze asociate creșterii transaminazelor hepatice: virale( markerii virali),
hepatită autoimună, hemocromatoză, boala Wilson, deficitul de α1 antitripsină. Testul HOMA IR
pentru evidențierea rezistenței la insulină.
-Biopsia hepatică rămâne metoda standard de confirmare a diagnosticului de NASH(

steatohepatita non-alcoolica), de stadializare a fibrozei, de stabilire a gradului de activitate,
precum și de evaluare a răspunsului la tratament.
Deși biopsia hepatică este, până în prezent , singura metodă ce distinge steatoza simplă de
steatohepatită, rolul său în practica curentă este controversat. Diferențierea celor două entități nu
influențează managementul bolii, la momentul actual neexistând terapii aprobate pentru NASH
sau NAFLD.
Întocmit,
pag. 7 din 16
Exemplar Nr.1
-metode imagistice: rol în diagnosticul și evaluarea pacienților cu NAFLD.

Ecografia abdominală- poate detecta acumularea difuză a grăsimilor în ficat.
Elastografia tranzitorie, permite cuantificarea steatozei prin parametrul de atenuare controlată
(CAP). Tomografia computerizată detectează infiltrația grasă a ficatului prin atenuarea splinei
sau a regiunii paraspinale.
Rezonanța magnetică nucleară este cea mai sensibilă metodă, putând cuantifica steatoza.
-metode neinvazive de evaluare a fibrozei avansate
Unul dintre cele mai folosite teste în NAFLD este scorul NAS care folosește variabile
comune tuturor pacienților încadrați cu această afecțiune: prezența diabetului zaharat , vârsta,
AST (aspartat aminotransferaza), numărul de trombocite, IMC, albumina. Aceste scoruri pot
prezice evoluția bolii, complicațiile și mortalitatea. NFS, FIB4, ELF și FibroTestul prezic
mortalitatea cardiovasculară și hepatică, dar și mortalitatea generală.
2.5 Diagnostic pozitiv
Biopsia hepatică este metoda standard de confirmare a diagnosticului NASH, de

stadializare a fibrozei, de stabilire a gradului de activitate, precum și de evaluare a răspunsului la
tratament. Trăsăturile histologice specifice steatohepatitei sunt: steatoza hepatocelulară,
degenerescența balonizantă a hepatocitelor, infiltrat inflamator mixt, necroza hepatocitară, nuclei
glicogenați și corpi Mallory.
Pentru că NAFLD este un diagnostic de excludere, este importantă excluderea patologiei
alcoolice și evidențierea factorilor de risc ai NAFLD
3. Atitudine terapeutică
3.1. Principii generale
Tratamentul se adresează modificării stilului de viață şi tratamentului factorilor asociați
sindromului metabolic (obezitate, diabet, dislipidemie, HTA).
Modalitățile terapeutice se referă la:
- tratamentul diabetului şi al hiperlipoproteinemiei;
- ameliorarea sensibilității la insulină prin medicație;
- exerciții fizice şi slăbire din greutate; Scăderea ponderală >6-7% din valoarea inițială determină
ameliorarea histologică a steatohepatitei, iar o scădere ponderală peste 10% produce rezoluția
Întocmit,
pag. 8 din 16
Exemplar Nr.1
steatohepatitei.
-medicaţia hepatoprotectoare antioxidantă, de limitare a citokinelor proinflamatorii şi de reducere

a fibrozei.
3.2. Măsuri generale
Dieta
Reducerea moderată a aportului caloric scade nivelul transaminazelor și ameliorează histologia

hepatică (pierdere din greutate în medie de 7%), chiar dacă nu produce schimbări semnificative
în stadiul fibrozei. Slăbirea extremă din greutate nu este recomandată nici la obezi, deoarece
agravează modificările histologice şi fibroza.
Dieta hipoglucidică mai mult decât cea hipolipidică reduce transaminazele ameliorând
sensibilitatea la insulină (scade nivelul diurn al insulinei), la scăderi echivalente în greutate.
Oligofructoza – se găseşte în unele fructe si legume (banane, ceapă, usturoi, sparanghel,

anghinare). Are efect probiotic, ameliorează nivelul insulinei şi al transaminazelor, scade
lipogeneza.???
Este recomandată dieta mediteraneană- bogată în acizi grași mononesaturați( ulei de măsline) sau
polinesaturați din pește (omega-3), fibre (fructe și vegetale), alimente neprocesate- datorită
efectului său de reducere a steatozei hepatice și restabilire a sensibilității la insulină.
Deasemenea, este important, reducerea alimentelor și băuturilor care conțin fructoză.
Exerciţiile fizice
Efortul fizic moderat susținut, cel puțin 30 min/zi, de 5 ori pe săptamană, crește sensibilitatea
insulinei la nivel muscular cu ameliorarea citolizei hepatice și reducerea steatozei.
În combinație cu restricțiile dietetice, exercițiile fizice sunt utile în tratamentul SHNA. Se
recomandă o modificare lentă a stilului de viaţă pentru a obține complianța pacientului.
Tratament farmacologic
Farmacoterapia este recomandată următoarelor categorii de pacienți: NASH progresivă (fibroză
semnificativă), NASH cu activitate necro-inflamatorie intensă (transaminaze persistent crescute)
și celor cu NASH la debut, dar care au asociat factori de risc ai progresiei rapide a bolii (vârstă
>50 ani, sindrom metabolic). Nici un medicament nu a fost testat până în faza III sau aprobat
pentru a fi folosit în NASH.
Având în vedere mecanismul patogenic cel mai important (rezistența la insulină), o atenție
Întocmit,
pag. 9 din 16
Exemplar Nr.1
deosebită a fost acordată unor grupe de medicamente care se adresează acestei tulburări
metabolice.
Sensibilizatori ai insulinei: Thiazolidinedionele (pioglitazona 30 mg/zi- recomandată în
tratamentul steatohepatitei diagnosticată numai prin biopsie hepatică), analogul peptidului 1
“glucagon like” (GLP1): Liraglutida, în administrare unică pe zi, subcutanat, timp de 48 de
săptămâni, a determinat rezoluția steatohepatitei fără progresia fibrozei.
Agenți antioxidanți: Vitamina E 800 UI/zi (nu se recomandă în tratamentul NASH la pacienții
diabetici, la pacienții cu NAFLD fără biopsie hepatică, în ciroza post- NASH sau în ciroza
criptogenetică).
Acizii grași omega 3 pentru tratamentul hipertrigliceridemiei; statinele pentru optimizarea
dislipidemiei.
. Tratamentul chirurgical:Chirurgia bariatrica este o opțiune pentru pacienții care nu au

3.4
răspuns la modificarea stilului de viață și la terapia farmacologică
Chirurgia bariatrică a obezității (bypass gastric „în Y à la Roux”, bandarea gastrică ajustabilă)
corectează sindromul metabolic, ameliorează steatoza, inflamația și fibroza, fiind o opțiune
terapeutică bună în SHNA din obezitatea morbidă fără contraindicații chirurgicale.
La pacienții cu ciroză compensată post-NASH, chirurgia bariatrică poate fi luată în considerare
individualizat, în funcție de particularitățile clinice ale individului și de experiența centrului de
chirurgie bariatrică.
Bibliografie
Anca Trifan, C. Gheorghe, D. Dumitrașcu, M. Diculescu, Liana Gheorghe, I. Sporea, M. Tanțău,

T. Ciurea. Gastroenterologie și Hepatologie Clinică. Editura Medicală Cluj-Napoca, 2018.
EASL_EASD_EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty
liver disease. J Hepatology. 2016 DOI link: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
Pascu 0. Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ediția a IV-a. Editura Medicală
Universitară ,,Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2011. .. . Cavaşi A. Protocoale de diagnostic și
tratament. Gastroenterologie. Hepatologie. Medicină Internă.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2011.
III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII

PENTRU IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE
INTRAINSTITUȚIONALE ȘI INTERINSTITUȚIONALE
Întocmit,
pag. 10 din 16
Exemplar Nr.1
Descrise pe nivele de activitate (exemplu: medicina primară, ambulatoriu, spitalizare de zi,

spitalizare continuă)
Exemplu:
Spitalizare continuă:
III.1. Resurse umane, competențe necesare
III.2. Resurse materiale, echipamente medicale
IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

IV.1 Reglementări juridice
IV.2 Nivel de competență, grade academice universitare
IV.3 Studii clinice derulate în spital aprobate de către Comisiile de Etică, care permit
abaterea de la protocol
Responsabilitate legală: În caz de necesitate, clinicienii vor apela la judecata clinică,
cunoştiinţele şi experienţa pe care le au pentru a decide abaterea de la protocolul dezvoltat.
Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor argumenta, ţinând
cont de circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile exprimate de către pacient și
de experienţa clinică a practicianului.
V. DIAGRAMA – ALGORITM – care să fie ușor de înțeles și urmat de către fiecare membru a
echipei medicale. Pe această diagramă se pot stabili indicatorii de monitorizare.
VI. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI LA

NIVELUL INSTITUȚIEI (SPITALULUI)
A se elabora pe baza diagramei (structura de la care se pornește, etapele constituind procesul, la
sfârșit existând rezultatul).
V.1 Indicatori de structură – valori de referință: definiți conform protocolului
V.2 Indicatori de proces – valori de referință: definiți conform protocolului
V.3 Indicatori de rezultat – valori de referință: definiți conform protocolului
VII. BIBLIOGRAFIE Bibliografie (3-5 titluri, nu mai vechi de 5 ani, altele decât documentele
de referință)
VII. BIBLIOGRAFIE Bibliografie (3-5 titluri, nu mai vechi de 5 ani)
VIII. ANEXE
Reprezentate de documente conexe, scheme, instrucțiuni de administrare, de nursing, tehnici, etc.
IX. CUPRINS
Întocmit,
pag. 11 din 16
Exemplar Nr.1
Numărul
componentei în
Denumirea componentei din cadrul protocolului Pagina
cadrul procedurii
formalizate
Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei
1.
sau, după caz, a reviziei în cadrul ediţiei procedurii formalizate
Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor procedurii
2.
formalizate
Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după caz,
3.
revizia din cadrul ediţiei procedurii formalizate
4. …
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
2. Definiție
Steatohepatita nonalcoolică (SHNA) definește modificările histologice de steatoză

hepatică, inflamație și leziuni hepatocelulare şi fibroză apărute în absenţa unui consum
excesiv de alcool > 20 g/zi la femei şi 30 g/z i la bărbați).
SHNA reprezintă forma progresivă a ficatului gras nonalcoolic (FGNA), cu potenţial

crescut de asociere cu morbiditate şi mortalitate de cauze hepatice (ciroză şi
hepatocarcinom).
Factorii de risc majori pentru SHNA sunt diabetul de tip 2 şi obezitatea viscerală
(sindromul metabolic), iar FGNA este considerat forma hepatică de manifestare a
Întocmit,
pag. 12 din 16
Exemplar Nr.1
sindromului metabolic (hepatopatie metabolică). Prezența sindromului metabolic creşte

de 3 ori riscul de SHNA, independent de vârstă, sex şi masa corporală.
Sindromul metabolic se defineşte prin prezența a trei din următoarele 5 trăsături:
● Obezitate abdominală = creşterea circumferinței abdominale > 102 94 cm la

bărbaţi şi > 88 80 cm la femei;
● Trigliceride serice > 150 mg/dl sau tratament curent al hipertrigliceridemiei;
● HDL-colesterol seric < 40 mg/dl la bărbaţi şi 50 mg/dl la femei sau tratament
curent pentru creşterea HDL-colesterolului;
● Tensiunea arterială > 130/85 mmHg sau tratament curent antihipertensiv;
● Glicemie à jeun> 100 mg/dl sau tratament curent antidiabetic.
2. Criterii de diagnostic
2.1. Simptome si semne
- Stadiile timpurii sunt asimptomatice;
-Prezenţa factorilor de risc: diabet tip 2 şi/s au obezitate viscerală
-Absenta consumului semnificativ de alcool;

-Stadii mai avansate: astenie, jenă în hipocondrul drept, balonări, hepatomegalie de
consistență normală sau crescută;
- În stadiul de ciroză: hepatomegalie de consistenţă crescută, splenomegalie,
encefalopatie hepatică, icter, edeme periferice, ascită, hemoragie digestivă superioară.
-Alte creşteri ale transaminazelor: hepatite virale, autoimune, medicamentoase.
II.1 Factorii de risc – clase de risc/scoruri de risc aplicabile
Există o relație bidirecțională între NAFLD și componentele sindromului

metabolic: obezitate, diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială și dislipidemie.
Se consideră că steatoza este manifestarea hepatică a sindrom metabolic.
II.2 Detalii legate de screening-ul în afecțiunile respective (dacă este cazul): când se face,
în ce condiții, cum se realizează
Pentru toți pacienții cu steatoză este necesar screeningul pentru sindrom metabolic,
independent de nivelul transaminazelor. Pentru pacienții cu transaminaze persistent
crescute este necesar screeningul pentru NAFLD, pentru ca NAFLD este principalul
Întocmit,
pag. 13 din 16
Exemplar Nr.1
motiv pentru cresteri neprevăzute ale transaminazelor. La pacienții cu obezitate sau

sindrom metabolic se recomandă screeningul pentru NAFLD cu verificarea
transaminazelor și/sau examinare ecografică.
II.3 Anamneza
II.4 Tabloul clinic – examenul obiectiv
De obicei, pacienții cu NAFLD sunt asimptomatici. Pot prezenta simptome
nespecifice: disconfort în hipocondrul drept și fatigabilitate.
Examenul clinic: poate pune în evidență hepatomegalie determinată de steatoză.
Pot fi prezente trăsăturile clinice ale sindromului metabolic: obezitate, diabet
zaharat, HTA, sindromul ovarelor polichistice, boli vasculare și apnee în somn.
II.5 Investigaţiile paraclinice
-valori crescute ale transaminazelor serice (ALT și/sau AST), de obicei de 2-3 ori limita
superioară a normalului. Un raport AST/ALT < 1 sugerează o boală moderată, în timp ce
un raport > 1 indică prezența fibrozei hepatice.
Trebuie excluse alte cauze asociate creșterii transaminazelor hepaticeȘ virale( markerii
virali), hepatită autoimună, hemocromatoză, boala Wilson, deficitul de α1 antitripsină.
Testul HOMA pentru evidențierea rezistenței la insulină.
Biopsia hepatică rămâne metoda standard de confirmare a diagnosticului de NASH, de
stadializare a fibrozei, de stabilire a gradului de activitate, precum și de evaluare a
răspunsului la tratament.
Deși biopsia hepatică este, până în prezent , singura metodă ce distinge steatoza simplă de
steatohepatită, rolul său în practica curentă este controversat.Diferențierea celor două
entități nu influențează managementul bolii, la momentul actual neexistând terapii
aprobate pentru NASH sau NAFLD.
Unul dintre cele mai folosite teste în NAFLD este scorul NAS care folosește variabile
comune tuturor pacienților încadrați cu această afecțiune: prezența diabetului zaharat ,
vârsta, AST (aspartat aminotrasferaza), numărul de trombocite, IMC, albumina. Aceste
scoruri pot prezice evoluția bolii, complicațiile și mortalitatea. NFS, ELF și FibroTestul
prezic mortalitatea cardiovasculară și hepatică, dar și mortalitatea generală.
II.6 Diagnostic pozitiv (inclusiv clasificarea diferitelor forme: etiologice, de severitate,
patogenetice, etc)
II.7 Diagnosticul diferenţial
II.8 Complicaţii, măsuri de urgență (trimitere către protocoalele pentru urgență,
managementul afecțiunii critice)
ALGORITMI urgență intraspitalicească – tip “acute care pathway»
II.9 Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de rang
superior
3. Atitudine terapeutică
3.1. Principii generale
Întocmit,
pag. 14 din 16
Exemplar Nr.1
Tratamentul se adresează modificării stilului de viață şi tratamentului factorilor asociați

sindromului metabolic (obezitate, diabet, dislipidemie, HTA).
Modalitățile terapeutice se referă la:
- tratamentul diabetului şi al hiperlipoproteinemiei;
- ameliorarea sensibilității la insulină prin medicație;
- exerciții fizice şi slăbire din greutate;
-medicaţia hepatoprotectoare antioxidantă, de limitare a citokinelor proinflamatorii şi de

reducere a fibrozei.
Scăderea ponderală >6-7% din valoarea inițială determină ameliorarea histologică a

steatohepatitei, iar o scădere ponderală peste 10% produce rezoluția steatohepatitei.
3.2. Măsuri generale
Dieta
Reducerea moderată a aportului caloric scade nivelul transaminazelor și ameliorează

histologia hepatică (pierdere din greutate în medie de 7%), chiar dacă nu produce
schimbări semnificative în stadiul fibrozei. Slăbirea extremă din greutate nu este
recomandată nici la obezi, deoarece agravează modificările histologice şi fibroza.
Dieta hipoglucidică mai mult decât cea hipolipidică reduce transaminazele ameliorând
sensibilitatea la insulină (scade nivelul diurn al insulinei), la scăderi echivalente în
greutate.
Oligofructoza – se găseşte în unele fructe si legume (banane, ceapă, usturoi,

sparanghel, anghinare). Are efect probiotic, ameliorează nivelul insulinei şi al
transaminazelor, scade lipogeneza.
Este recomandată dieta mediteraneană- bogată în acizi grași mononesaturați( ulei de
măsline) sau polinesaturați din pește (omega-3), fibre (fructe și vegetale), alimente
neprocesate- datorită efectului său de reducere a steatozei hepatice și restabilire a
sensibilității la insulină. Deasemenea, este important, reducerea alimentelor și băuturilor
care conțin fructoză.
Exerciţiile fizice
Întocmit,
pag. 15 din 16
Exemplar Nr.1
Efortul fizic moderat susținut, cel puțin 30 min/zi, de 5 ori pe săptamană, crește
sensibilitatea insulinei la nivel muscular cu ameliorarea citolizei hepatice și reducerea
steatozei.
În combinație cu restricțiile dietetice, exercițiile fizice sunt utile în tratamentul SHNA. Se
recomandă o modificare lentă a stilului de viaţă pentru a obține complianța pacientului.
Tratament farmacologic
Farmacoterapia este recomandată următoarelor categorii de pacienți: NASH progresivă
(fibroză semnificativă), NASH cu activitate necro-inflamatorie intensă (transaminaze
persistent crescute) și celor cu NASH la debut, dar care au asociat factori de risc ai
progresiei rapide a bolii (vârstă >50 ani, sindrom metabolic). Nici un medicament nu a
fost testat până în faza III sau aprobat pentru a fi folosit în NASH.
Având în vedere mecanismul patogenic cel mai important (rezistența la insulină), o
atenție deosebită a fost acordată unor grupe de medicamente care se adresează
acestei tulburări metabolice.
Sensibilizatori ai insulinei: Thiazolidinedionele, analogul peptidului 1 “glucagon like”
(GLP1): Liraglutida, în administrare unică pe zi, subcutanat, timp de 48 de săptămâni, a
determinat rezoluția steatohepatitei fără progresia fibrozei.
Agenți antioxidanți: Vitamina E 800 UI/zi (nu se recomandă în tratamentul NASH la
pacienții diabetici, la pacienții cu NAFLD fără biopsie hepatică, în ciroza post- NASH sau
în ciroza criptogenetică.
Acizii grași omega 3 pentru tratamentul hipertrigliceridemiei; statinele pentru optimizarea
dislipidemiei
3.4. Tratamentul chirurgical: Chirurgia bariatrica este o opțiune pentru pacienții care
nu au răspuns la modificarea stilului de viață și la terapia farmacologică
Chirurgia bariatrică a obezității (bypass gastric „în Y à la Roux”, bandarea gastrică
ajustabilă) corectează sindromul metabolic, ameliorează steatoza, inflamația și fibroza,
fiind o opțiune terapeutică bună în SHNA din obezitatea morbidă fără contraindicații
chirurgicale.
La pacienții cu ciroză compensată post-NASH, chirurgia bariatrică poate fi luată în
considerare individualizat, în funcție de particularitățile clinice ale individului si de
experianța centrului de chirurgie bariatrică
Tratamentul
II.10 Igieno-dietetic
Întocmit,
pag. 16 din 16
Exemplar Nr.1
II.11 Etiologic,
II.12 Patogenetic
II.13 Simptomatic
II.14 Tratamentul chirurgical - dacă este cazul
Bibliografie
Pascu 0. Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ediția a IV-a. Editura
Medicală Universitară ,,Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2011. .. . Cavaşi A. Protocoale de
diagnostic și tratament. Gastroenterologie. Hepatologie. Medicină Internă.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2011.
Întocmit,

Protocol NASH

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol NASH

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOL Cod: P-…-…

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE

1. ​Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a

1.2. Verificat Șef structură

1.3. Avizat Conf. Dr. Golea Adela Director Medical

1.4. Aprobat Şuşca Petru Manager

2. ​Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor protocolului

2.1. Ediția I - Revizia 0

După aprobarea protocolului, aceasta se distribuie structurilor implicate sau tuturor

II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

Steatohepatita nonalcoolică (SHNA) definește modificările histologice de steatoză hepatică,

Sindromul metabolic se defineşte prin prezența a trei din următoarele 5 trăsături:

-Prezenţa factorilor de risc: diabet tip 2 ş​i/​sau obezitate viscerală

2.1 ​Factorii de risc – clase de risc/scoruri de risc

Se consideră că steatoza este manifestarea hepatică a sindromului metabolic.

2.3 ​Tabloul clinic – examenul obiectiv

De obicei, pacienții cu NAFLD sunt asimptomatici. Pot prezenta simptome nespecifice:

2.4 ​Investigaţiile paraclinice

-Biopsia hepatică rămâne metoda standard de confirmare a diagnosticului de NASH(

-metode imagistice: rol în diagnosticul și evaluarea pacienților cu NAFLD.

-metode neinvazive de evaluare a fibrozei avansate

2.5 Diagnostic pozitiv

Biopsia hepatică este metoda standard de confirmare a diagnosticului NASH, de

Modalitățile terapeutice se referă la:

- tratamentul diabetului şi al hiperlipoproteinemiei;

- ameliorarea sensibilității la insulină prin medicație;

-medicaţia hepatoprotectoare antioxidantă, de limitare a citokinelor proinflamatorii şi de reducere

Reducerea moderată a aportului caloric scade nivelul transaminazelor și ameliorează histologia

Oligofructoza – se găseşte în unele fructe si legume (banane, ceapă, usturoi, sparanghel,

. ​Tratamentul chirurgical:​​Chirurgia bariatrica este o opțiune pentru pacienții care nu au

Anca Trifan, C. Gheorghe, D. Dumitrașcu, M. Diculescu, Liana Gheorghe, I. Sporea, M. Tanțău,

III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII

Descrise pe nivele de activitate (exemplu: medicina primară, ambulatoriu, spitalizare de zi,

IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

VI. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI LA

VII. BIBLIOGRAFIE ​Bibliografie (3-5 titluri, nu mai vechi de 5 ani)

Steatohepatita nonalcoolică (SHNA) definește modificările histologice de steatoză

SHNA reprezintă forma progresivă a ficatului gras nonalcoolic (FGNA), cu potenţial

sindromului metabolic (hepatopatie metabolică). Prezența sindromului metabolic creşte

Sindromul metabolic se defineşte prin prezența a trei din următoarele 5 trăsături:

● Obezitate abdominală = creşterea circumferinței abdominale > 102​ 94​ cm la

-Absenta consumului semnificativ de alcool;

Există o relație bidirecțională între NAFLD și componentele sindromului

motiv pentru cresteri neprevăzute ale transaminazelor. La pacienții cu obezitate sau

Tratamentul se adresează modificării stilului de viață şi tratamentului factorilor asociați

Modalitățile terapeutice se referă la:

- tratamentul diabetului şi al hiperlipoproteinemiei;

- ameliorarea sensibilității la insulină prin medicație;

- exerciții fizice şi slăbire din greutate;

-medicaţia hepatoprotectoare antioxidantă, de limitare a citokinelor proinflamatorii şi de

Scăderea ponderală >6-7% din valoarea inițială determină ameliorarea histologică a

Reducerea moderată a aportului caloric scade nivelul transaminazelor și ameliorează

Oligofructoza – se găseşte în unele fructe si legume (banane, ceapă, usturoi,

S-ar putea să vă placă și

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a

2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor protocolului

-Prezenţa factorilor de risc: diabet tip 2 şi/sau obezitate viscerală

2.1 Factorii de risc – clase de risc/scoruri de risc

2.3 Tabloul clinic – examenul obiectiv

2.4 Investigaţiile paraclinice

. Tratamentul chirurgical:Chirurgia bariatrica este o opțiune pentru pacienții care nu au

VII. BIBLIOGRAFIE Bibliografie (3-5 titluri, nu mai vechi de 5 ani)

● Obezitate abdominală = creşterea circumferinței abdominale > 102 94 cm la