Capitol 1: Managementul lCU/ICP a leziunii închise a capului

1. Următorul pas în îngrijirea acestui pacient ar trebui să fie:

a. Repetați CT în 12 ore pentru a urma aSDH
b. Admiteți la UTI cu controale neurologice la fiecare oră șirepetați tomografia capului dacă
examinarea pacientului se modifică
c. Amplasati un monitor ICP
d. Luam pacientul la sala de operatie pentru hemicraniectomie.

Următorul pas în îngrijirea acestui pacient ar trebui să fie:

b. Admiteți la UTI cu controale neurologice la fiecare oră și repetați tomografia capului dacă exam-
inarea pacientului se modifică.
**Motiv:**- Pacienta prezintă semne de deteriorare neurologică severă, inclusiv absența deschiderii
ochilor la durere și postură extensoare, indicând o posibilă leziune cerebrală traumatică severă.
- Tomografia computerizată (CT) a fost deja efectuată și trebuie repetată dacă există schimbări în
starea pacientului pentru a evalua evoluția leziunii cerebrale și pentru a ghida tratamentul ulterior.-
Admiterea la Unitatea de Terapie Intensivă (UTI) este justificată, având în vedere severitatea leziu-
nii cerebrale și necesitatea monitorizării continue a stării neurologice și a funcțiilor vitale.
- Monitorizarea presiunii intracraniene (ICP) poate fi benefică în managementul pacienților cu lezi-
uni cerebrale severe pentru detectarea precoce a creșterii presiunii intracraniene.
Hemicraniectomia poate fi o opțiune în anumite situații, dar decizia de a efectua o intervenție
chirurgicală trebuie să fie luată pe baza evaluării continue a stării pacientului și a rezultatelor inves-
tigațiilor suplimentare. Este important să se mențină controlul neurologic și monitorizarea atentă
pentru a ghida managementul ulterior.

2. Este plasat un monitor ICP, iar ICP este 30. Care este următorul tău pas?
a. Luați pacientul pentru o hemicraniectomie acum.
b. Începeți coma barbiturice și răciți pacientul.
c. Asigurați-vă că capul patului pacientului (HOB) este ridicată, ea este sedată și durerea ei este
controlată.
d. Hiperventilați pacientul numai în primele 24 de ore.

Următorul pas în îngrijirea pacientului cu un monitor al presiunii intracraniene (ICP) de 30 mmHg

ar trebui să fie:
b. Începeți coma barbiturice și răciți pacientul
Motiv: O presiune intracraniană (ICP) de 30 mmHg este considerată crescută și poate indica o
hipertensiune intracraniană severă care pune în pericol fluxul sanguin cerebral.
- Coma barbiturică este o opțiune terapeutică utilizată pentru a reduce presiunea intracraniană prin
reducerea metabolismului cerebral și a activității neuronale.- Răcirea terapeutică (hipotermia) poate
fi utilizată pentru a reduce metabolismul cerebral și a scădea presiunea intracraniană, având un efect
neuroprotector.
- Opțiunea A (hemicraniectomia) poate fi o opțiune în anumite situații, dar administrarea de trata-
ment medical pentru a reduce presiunea intracraniană este adesea prima linie de intervenție
înainte de a se recurge la opțiuni chirurgicale.- Asigurarea poziției corecte a capului patului
(HOB), sedarea pacientului și controlul durerii sunt măsuri importante, dar în situația unei pre-
siuni intracraniene severe, este crucial să se inițieze tratamentul medical rapid pentru a reduce
presiunea și a îmbunătăți fluxul sanguin cerebral.
- Este important să se consulte un specialist în neurochirurgie sau un specialist în terapie intensivă
pentru a personaliza planul de îngrijire în funcție de starea specifică a pacientului și de evaluarea
clinică continuă.
3. Care este scorul Glasgow Coma Scale (GCS) al pacientului?
a. 8
b. 4
c .3
d. 10

Dacă vom lua în considerare informațiile furnizate în examinare, putem evalua scorul Glasgow
Coma Scale (GCS) al pacientului. GCS este o scară folosită pentru a evalua nivelul de conștiență al
pacienților în funcție de răspunsurile lor la stimuli verbal, vizual și motor.
Pe baza informațiilor furnizate:
- Pacienta nu deschide ochii la durere, indicând un scor de răspuns motor de 1 pentru deschiderea
ochilor.- Răspunsul verbal specific nu este menționat, așa că presupunem că nu este evaluabil,
ceea ce ar putea indica un scor de 1 pentru răspunsul verbal.
- Pacienta prezintă o postură de extensie, care corespunde unui scor de răspuns motor de 2.
GCS se calculează prin adunarea scorurilor pentru deschiderea ochilor, răspunsul verbal și
răspunsul motor. Dacă presupunem un scor de răspuns verbal de 1, calculul ar fi: GCS = Ochi (1)
+ Verbal (1) + Motor (2) = 4. Prin urmare, pe baza informațiilor furnizate, scorul GCS al pacien-
tului ar fi: b. 4. Este important de menționat că GCS variază de la 3 la 15, cu scoruri mai mici in-
dicând o afectare mai severă a conștienței. Pacienta în acest caz are un scor GCS relativ scăzut,
sugerând o alterare semnificativă a conștienței.

4. Care dintre ghidurile următoare ale Fundației de Traume Cerebrale (BTF) reprezintă o re-
comandare de nivel 1?
a. Medicamente antiepileptice (AED) după leziuni cerebrale traumatice (TCE) pentru a preveni
epilepsia posttraumatică
b. Hiperventilația profilactică trebuie evitată
c. GCS ≤ 10 garantează un monitor ICP
d. Utilizarea steroizilor nu este recomandată pentru îmbunătățirea rezultatului sau reducerea ICP

Aceasta reprezintă o recomandare de nivel 1 conform ghidurilor Fundației de Traume Cerebrale

(BTF). Evitarea hiperventilației profilactice se bazează pe faptul că aceasta poate duce la vasocon-
stricție cerebrală și scăderea fluxului sanguin cerebral, ceea ce poate agrava leziunile cerebrale trau-
matice (TCE). Acest aspect este important în gestionarea pacienților cu traumatisme cerebrale, unde
menținerea unei oxigenări adecvate a creierului este esențială pentru evitarea complicațiilor supli-
mentare.

CAPITOLUL 2: HEMATOM SUBDURAL ACUT

1. Care dintre următorii pacienț i este cel mai puțin probabil să solicite interventie chirurgi-
cală?
a. O femeie de 55 de ani cu boală renală în stadiu terminal, pe aspirină 81 mg pe zi, cu aSDH frontal
drept de 7 mm grosime dupăo cădere mecanicăcu traumatism cranian
b. O femeie de 88 de ani cu un interemisferic gros de 4 mm aSDH după un accident de mașină mi-
nor
c. Un bărbat î n vârstăde 75 de ani cu leucemie nou diagnosticată și număr de trombocite de 8, cu o
aSDH frontală stângă spontană de 5 mm grosime și o nouă deriva a pronatorului drept
d. Un bărbat în vârstă de 25 de ani cu o SDH occipitală stângă de 6 mm de la traumatism la
cap după ce a căzut de pe skateboard
Acest pacient tânăr și sănătos cu un aSDH relativ mic poate fi monitorizat în mod conservator, fără
intervenție chirurgicală, sub supraveghere medicală atentă. Deci, cel mai puțin probabil să solicite
intervenție chirurgicală este: d. Un bărbat în vârstă de 25 de ani cu o SDH occipitală stângă de 6
mm de la traumatism la cap după ce a căzut de pe skateboard.

2. Care dintre următorii pacienți are cea mai favorabilă prognoză?

a. Un bărbat de 70 de ani prezentându-se cu o aSDH frontală dreaptă de 2 cm grosime după o
cădere mecanică, cu un GCS inițial de 10, care suferă o craniotomie promptă.
b. b. Un bărbat de 90 de ani care ia aspirină și Plavix, cu o aSDH subțire holo-hemisferică la
nivelul stângii, cu un GCS inițial de 14, dar care se deteriorează la GCS 8, necesită intubație și
suferă o intervenție chirurgicală 6 ore mai târziu.
c. c. O femeie de 50 de ani, cu un GCS de 13, cu o aSDH frontală dreaptă de 7 mm grosime
după un accident de mașină, care suferă o craniotomie promptă pentru evacuarea cheag-
ului de sânge.
d. d. Un bărbat de 24 de ani cu elevi fixați și dilatați bilateral, după o cădere de pe balcon, care
este intubat la locul incidentului, gestionat cu terapie hiperosmolară în camera de urgențe și
suferă prompt o craniectomie bifrontală pentru aSDH bilaterale și contuzii.

Dintre opțiunile furnizate, această pacientă are o prognostic mai favorabilă. Scorul Glasgow Coma
Scale (GCS) de 13 indică un nivel relativ mai înalt de conștiență în comparație cu celelalte scenarii.
În plus, craniotomia promptă pentru evacuarea hematomului subdural acut (aSDH) sugerează o
intervenție activă și la timp, care este în general asociată cu rezultate mai bune în cazurile de leziuni
traumatice ale creierului. Grosimea hematomei este un factor relevant, iar abordarea chirurgicală
pentru evacuarea acesteia în mod prompt poate contribui la o prognostic mai favorabilă.

3. Un hematom subdural acut poate fi asociat cu care dintre următoarele?

a. Hemoragie intraparenchimatoasă
b. Hemoragie subarahnoidiană
c. Fractură de craniu
d. Contuzie temporală
e. Toate cele de mai sus

Un hematom subdural acut (aSDH) poate fi asociat cu hemoragie intraparenchimatoasă, hemoragie

subarahnoidiană, fractură de craniu și contuzie temporală. Acest lucru se datorează faptului că lezi-
unile traumatice ale capului care duc la aSDH pot provoca o varietate de leziuni secundare și
complicații. Hemoragia intraparenchimatoasă se referă la sângerare în țesutul cerebral, hemoragia
subarahnoidiană este sângerarea în spațiul dintre creier și membrana arahnoidă, fracturile de craniu
pot apărea din cauza impactului, iar contuzia temporală implică vânătăirea lobului temporal. Aceste
leziuni adesea coexistă în situații traumatice, contribuind la complexitatea și gravitatea stării gen-
erale.

CAPITOLUL 3: HEMATOM EPIDURAL

1. Cea mai bună următoare etapă în îngrijirea acestui pacient este:

a. Plasarea monitorului ICP datorită unui GCS < 8
b. Internarea în ATI pentru examene neurologice seriate
c. Craniotomie de urgență pe partea stângă pentru evacuarea EDH
d. Repetarea CT-ului cerebral
Având în vedere prezentarea clinică a pacientului cu un scor Glasgow Coma Scale (GCS) de 7,
hemipareză pe partea stângă, elevi egali și reactivi, reflexe ale trunchiului cerebral intacte și
scanarea CT care arată un hematom extradural (EDH) pe partea stângă cu deplasare a liniei medi-
ane, este necesară o intervenție urgentă. O craniotomie de urgență pe partea stângă pentru evacuarea
EDH-ului este necesară pentru a elibera efectul de masă și a preveni o deteriorare ulterioară.
Această intervenție are ca scop reducerea presiunii intracraniene și îmbunătățirea perfuziei cere-
brale. Este o situație care necesită intervenție imediată, iar evacuarea chirurgicală promptă este
crucială în cazurile de EDH semnificative.

2. Care parametru este asociat cu progresia întârziată către intervenție chirurgicală?

a. Locația temporală
b. Deplasarea mediană de 1 cm
c. Grosimea cheagului mai mare de 5 mm la scanarea CT inițială
d. Primul CT în mai puțin de 6 ore de la leziune

În cazul unui hematoma epidural (EDH) care necesită intervenție chirurgicală, există mai mulți fac-
tori care pot influența progresia către intervenție chirurgicală și prognosticul pacientului. Printre
acești factori se numără:
a. Locația temporală - Hematomele epidurale temporale pot fi mai dificil de diagnosticat din cauza
simptomelor nespecifice și pot progresa rapid, deoarece această zonă are o sursă bogată de
sângerare arterială. Deci, localizarea temporală este un factor de preocupare.
b. Deplasarea mediană de 1 cm - Deplasarea liniei mediane poate fi un semn al presiunii crescute
asupra creierului și poate fi asociată cu deteriorarea stării pacientului.
c. Grosimea cheagului mai mare de 5 mm la scanarea CT inițială - O grosime mai mare a cheagului
poate fi asociată cu o presiune mai mare asupra creierului și poate necesita intervenție chirurgicală
mai urgentă.
d. Primul CT în mai puțin de 6 ore de la leziune - O scanare CT precoce poate ajuta la diagnosti-
carea și gestionarea hematomei epidurale într-un stadiu mai incipient, ceea ce poate îmbunătăți
prognosticul.
Cu toate acestea, din cele patru opțiuni enumerate, parametrul care este cel mai asociat cu
progresia întârziată către intervenție chirurgicală este: b. Deplasarea mediană de 1 cm
Deplasarea mediană semnificativă poate indica o presiune crescută asupra creierului și necesită in-
tervenție chirurgicală de urgență pentru a elibera presiunea și a preveni deteriorarea stării pacientu-
lui.

3. Care este indicația evacuării unui EDH conform ghidurilor BTF?

a. EDH cu un volum mai mare de 10 cm3
b. Grosime de 15 mm
c. EDH asociat cu o fractură de craniu
d. Toate EDH-urile arteriale ar trebui evacuate indiferent de mărime

Conform Ghidurilor Fundației de Traume Cerebrale (BTF), indicațiile pentru evacuarea unui
hematoma epidural (EDH) variază în funcție de mai mulți factori și nu se bazează doar pe dimensi-
une sau grosimea hematomei. Cu toate acestea, în cazul acestui pacient cu GCS scăzut și un EDH
cu deplasare a liniei mediane, evacuarea ar putea fi indicată.
În acest caz specific, indicatia pentru evacuarea unui EDH potrivit ghidurilor BTF ar fi:
c. EDH asociat cu o fractură de craniu
Prezența unei fracturi de craniu asociate cu un EDH poate fi o indicație pentru evacuare, deoarece
fractura poate facilita sângerarea și poate crește riscul complicațiilor.
Decizia de evacuare trebuie luată de către un specialist medical, cum ar fi un neurochirurg, și se
bazează pe evaluarea detaliată a imaginilor CT, starea clinică a pacientului și alți factori relevanți.
Nu există reguli rigide în ceea ce privește dimensiunea sau grosimea absolută a EDH pentru evac-
uare, dar pacienții cu EDH semnificative sau simptome clinice semnificative, cum ar fi deplasarea
liniei mediane sau GCS scăzut, pot beneficia de evacuare.

4. Ce sursă de sângerare poate rezulta într-un EDH venos?

a. Artera meningeală lacrimată
b. Sângerarea osoasă
c. Contuzia cerebrală
d. Sinus transvers lacerat

Un hematoma epidural (EDH) este de obicei asociat cu sângerarea arterială, mai degrabă decât cu
sângerarea venoasă. Sângerarea arterială poate fi provocată de ruptura arterelor meningeale sau a al-
tor artere în apropierea craniului.
Prin urmare, sursa de sângerare comună care poate duce la un EDH este: a. Artera meningeală
lacrimată
Sângerarea osoasă, contuzia cerebrală sau ruptura unui sinus venos poate contribui la alte tipuri de
leziuni traumatice ale capului, dar nu sunt sursa tipică de sângerare pentru EDH.

5. Comparativ cu alte leziuni traumatice ale creierului, mortalitatea EDH este:

a. Mai mică decât SDH
b. Mai mare decât leziunile închise severe ale capului
c. Mai mică decât tSAH la pacienții conștienți
d. Similară fracturilor depresive ale bazei craniului

Comparativ cu alte leziuni traumatice ale creierului, mortalitatea asociată cu un hematoma epidural
(EDH) este general mai mică. Rata de mortalitate pentru EDH este adesea mai mică decât pentru
alte leziuni traumatice ale capului, cum ar fi hematomul subdural (SDH) sau leziunile închise severe
ale capului. Prin urmare, răspunsul corect este: a. Mai mică decât SDH
Totuși, este important de menționat că mortalitatea și prognosticul unui pacient cu EDH pot depinde
de alți factori, cum ar fi dimensiunea EDH, deplasarea liniei mediane și starea generală a pacientu-
lui, iar tratamentul prompt și adecvat poate îmbunătăți semnificativ șansele de supraviețuire.

CAPITOLUL 4: LEZIUNE ÎNCHISĂ LA CAP CU CONTUZIE

TEMPORALĂ ȘI HEMORAGIE SUBRAHNOIDĂ

1. Care dintre cele de mai jos NU este, în sine, o indicație pentru monitorizarea presiunii in-
tracraniene (ICP)?
a. GCS < 8 și un CT cerebral anormal
b. Prezența contuziilor temporale
c. CT cerebral normal, vârsta peste 40 de ani și posturare motorie

Indicația pentru monitorizarea presiunii intracraniene (ICP) nu este în sine o "CT cerebral normal,
vârsta peste 40 de ani și posturare motorie". Această afirmație nu este una dintre indicațiile standard
pentru monitorizarea ICP. În schimb, criteriile pentru monitorizarea ICP includ următoarele:
a. GCS < 8 și un CT cerebral anormal: Pacienții cu GCS scăzut și anormalități evidente pe CT-ul
cerebral pot necesita monitorizarea ICP pentru a gestiona și monitoriza presiunea intracranienei.
b. Prezența contuziilor temporale: Contuziile cerebrale, în special cele localizate în anumite zone,
pot crește riscul de hipertensiune intracraniană, ceea ce poate justifica monitorizarea ICP.
c. CT cerebral normal, vârsta peste 40 de ani și posturare motorie: Acestea nu sunt criterii obișnuite
pentru monitorizarea ICP. Cu toate acestea, monitorizarea ICP este, în general, indicată în cazul
unor leziuni cerebrale traumatice severe sau în situații în care există un risc crescut de creștere a
presiunii intracraniene.

2. Ce alt instrument de evaluare la pat poate fi folosit pe lângă un monitor ICP pentru a
evalua umflarea și deplasarea mediană în creștere?
a. Manșetă de tensiune arterială
b. Sondă de temperatură
c. Pupillometru

Pupillometrul este un instrument de evaluare la pat care poate fi folosit pe lângă un monitor al pre-
siunii intracraniene (ICP) pentru a evalua umflarea și deplasarea mediană în creștere. Măsurarea di-
mensiunii și reactivității pupilelor poate oferi informații semnificative despre starea neurologică a
pacientului și poate ajuta la identificarea semnelor de deteriorare a funcției cerebrale. Este important
să se monitorizeze și să se interpreteze aceste date în contextul evaluării generale a stării pacientului
pentru a ghida intervențiile terapeutice adecvate.

3. Pacientul este sedat cu narcotice și benzodiazepine în doze mari. Valorile ICP variază între
17 și 19. Asistenta medicală de la pat sună pentru a raporta o scădere a Indicelui Neurologic
al Elevilor (NPI) de pe stânga de la 3,2 la 1,4. Care dintre următoarele nu ar fi o strategie de
gestionare potrivită?
a. Reducerea sedației
b. Administrarea de terapie hiperosmolară/terapie de salvare
c. Repetarea unui CT cerebral

Într-o situație în care pacientul este sedat cu narcotice și benzodiazepine în doze mari, iar valorile
presiunii intracraniene (ICP) sunt în intervalul 17-19, iar Indicele Neurologic al Elevilor (NPI) a
scăzut semnificativ, o strategie potrivită de gestionare ar fi:
b. Administrarea de terapie hiperosmolară/terapie de salvare
Această opțiune implică utilizarea de terapie hiperosmolară, cum ar fi administrarea de mannitol sau
hipertonie salină, pentru a reduce umflarea cerebrală și a îmbunătăți perfuzia cerebrală. Această
abordare poate ajuta la gestionarea creșterii presiunii intracraniene și poate fi considerată într-un
context de sedare intensă și semne de deteriorare neurologică.
Repetarea CT-ului cerebral (opțiunea c) ar putea fi necesară în anumite circumstanțe, dar este, de
obicei, o decizie medicală care trebuie luată pe baza evaluării clinice a pacientului și a datelor
disponibile. Nu este întotdeauna o strategie imediat necesară în situații de urgență.

CAPITOLUL 5: HEMATOM SUBDURAL CRONIC

1. Care sunt indicațiile pentru intervenția chirurgicală la un pacient cu cSDH (hematom sub-
dural cronic)?
a. Deplasare mediană mai mare sau egală cu 5 mm
 b. Deficit neurologic focal
c. Scădere a stării mentale
d. Toate cele de mai sus

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală la un pacient cu hematom subdural cronic (cSDH) includ
toate opțiunile de mai sus:
a. Deplasare mediană mai mare sau egală cu 5 mm - Deplasarea mediană semnificativă indică o
compresie a creierului și poate fi o indicație pentru intervenție chirurgicală.
b. Deficit neurologic focal - Prezența unui deficit neurologic focal poate sugera o deteriorare a
funcției cerebrale și poate fi o indicație pentru intervenție chirurgicală.
c. Scădere a stării mentale - Deteriorarea stării mentale poate indica o creștere a presiunii in-
tracraniene și poate necesita intervenție chirurgicală.
Prin urmare, toate cele trei opțiuni menționate sunt considerate indicații pentru intervenția
chirurgicală la un pacient cu cSDH. Este importantă evaluarea clinică cuprinzătoare pentru a deter-
mina momentul potrivit și modalitatea optimă de intervenție chirurgicală în astfel de cazuri.

2. Un bărbat în vârstă de 65 de ani se prezintă cu un cSDH mic și subțire, descoperit printr-

un CT efectuat după ce a căzut pe scări. Examinarea neurologică este normală, iar el nu are
dureri de cap, greață sau vărsături. Soția sa își amintește că și-a lovit capul de un dulap în
bucătărie acum aproximativ o lună, dar nu a căutat îngrijire medicală. Care dintre urmă-
toarele medicamente ar trebui să le evite?
a. Acetaminophen (Tylenol) pentru dureri de cap ocazionale
b. Aspirină pentru dureri de cap
c. Ondansetron (Zofran) pentru greață ocazională
d. Finasteride (Proscar) pentru hiperplazia prostatică benignă

Pacientul cu un hematom subdural cronic mic și subțire, care nu prezintă simptome notabile precum
dureri de cap, greață sau vărsături, poate avea un curs mai benign al afecțiunii. Cu toate acestea,
având în vedere istoricul de traumatism cranian recent și prezența cSDH, este important ca pacien-
tul să evite medicamentele care pot afecta coagularea sângelui.
Astfel, pacientul ar trebui să evite: b. Aspirină pentru dureri de cap - deoarece aspirina poate avea
efecte antiplachetare și poate crește riscul de sângerare, ceea ce nu este dorit în cazul unui hematom
subdural.
Celelalte opțiuni, cum ar fi acetaminofenul (Tylenol) pentru dureri de cap, ondansetron (Zofran)
pentru greață ocazională și finasterida (Proscar) pentru hiperplazia prostatică benignă, nu au un im-
pact semnificativ asupra coagulării sângelui și ar putea fi utilizate cu precauție în situații potrivite.
Cu toate acestea, este întotdeauna recomandat să discutați cu un profesionist medical pentru a primi
sfaturi personalizate în funcție de starea de sănătate a fiecărui individ.

3. Care structură(e) este/sunt considerată(e) vinovată(e) în majoritatea cazurilor de SDH

(hematom subdural)?
a. Artera meningeană mijlocie
b. Vena meningeană mijlocie
c. Venele de legătură
d. Sinusul sagital superior

Venele de legătură sunt considerate în mare parte vinovate în cazurile de hematom subdural (SDH).
Aceste vene sunt situate între suprafața creierului și dura mater (stratul exterior al meningelui). Ele
conectează venele corticale cu venele dura mater, creând un sistem complex de drenaj venos.
Mecanismul principal implicat în formarea SDH este lezarea acestor vene de legătură, care pot să se
rupă din cauza unui traumatism cranian sau a unui mișcări bruște a creierului în interiorul craniului.
Ruperea acestor vene duce la sângerarea în spațiul subdural, creând astfel hematomul subdural.
Deci, opțiunea corectă este: c. Venele de legătură