Abordarea in urgenta a pacientului neurocritic

dr Ovidiu Bedreag dr Antoniu Brinzeu

Time is brain gestionarea eficienta a pacientului in situatii acute si mai ales in suferintele
cerebrale acute este de importanta majora pentru prognostic.
Conceptul de Ora de aur in traumatologie si in medicina de urgenta exprima acest fapt.
Pornind de la acest concept in orice afectiune acuta brusc instalata a sistemului nervos, este
necesara o interventie rapida care sa se desfasoare dupa un algoritm in asa fel incat pacientul sa
beneficieze de acordarea primelor ingrijiri medicale corecte dupa un interval de timp cat mai scurt,
sa fie transportat in conditii de siguranta la o unitate sanitara competenta si sa beneficieze de un
diagnostic complex inclusiv de o investigatie imagistica intr-un interval de timp care se doreste a fi
de sub o ora.
Acest lant al supravietuirii ( prin analogie cu cel din resuscitarea cardio respiratorie si cerebrala
din stopul cardiorespirator )cuprinde :

Locul interventiei de urgenta ( respectiv cel de producere al evenimentului

acut ) echipaj medical de urgenta deplasat in teren
Faza de prespital corespunde transportului medicalizat al bolnavului
autovehicul adecvat, ingrijiri specializate
Ingrijirile si investigatiile din UPU ( unitatea de primire a urgentelor)- consulturile
de specialitate se doreste sa se efectueze la acest nivel deplasand pacientul cat
mai putin in alte servicii pentru a nu pierde timp.
Investigatiile imagistice : tomografia computerizata cerebrala este investigatia
principala in cazul suferintelor cerebrale acute : TCC, accidente vasculare
cerebrale , neuroinfectii
In parallel sunt trimise esantioane de produse biologice pentru examinarile de
laborator considerate relevante pentru cazul in speta.
Dupa efectuarea Ct cerebral si a coroborarii datelor de laborator si a
examinarilor clinice trebuie formulat un diagnostic cat mai complet in decurs de
o ora ceea ce va permite luarea unei decizii terapeutice intr un interval de
timp optim.
Parcurgerea corecta a acestui algoritm de urgenta creeaza oportunitatea unui
management adcvat.

Pentru realizarea unui asemenea tratament de urgenta doi factori sunt indispensabili :

Actiune prompta si corecta din partea populatiei - apel 112 support correct
Actiune profesionista a serviciilor de urgenta

Pentru a ne asigura contributia eficienta a populatiei la abordarea pacientilor cu urgente

neurologice este necesara desfasurarea unui program educational de pregatire a acesteia.Obiectivele
acestor programe educationale trebuie sa fie urmatoarele :

Cresterea capacitatii de identificare si recunoastere a AVC de catre populatie .

Resuscitarea cardio- respiratorie : masurile de baza

Cunoasterea de catre populatie a masurilor de prim ajutor permise in caz de
traumatisme.
Cunoasterea antecedentelor personale (ex:epilepsie)
Anuntarea imediata a dispeceratului unic 112

Rolul dispeceratului 112 consta in primul rand in recunoasterea tipului de urgenta neurologica si de
organizare a abordarii in urgenta a apacientului la locul evenimentului .
Se disting doua situatii clare si diferite :

Cea a pacientului care a suferit un traumatism cu afectarea sistemului nervos

central
( traumatism cranio cerebral acut )
Cea a pacientului care prezinta o suferinta neurologica acuta ( brusc instalata )
dar netraumatica
In prima situatiei dispecerul se va interesa de urmatoarele date : tipul
accidentului, mecanismul producerii, numarul victimelor si va asigura
coordonarea echipajelor de ambulanta prin stabilirea unui coordonator la locul
interventiei.
In cea de-a doua situatie, a pacientului cu o boala neurologica netraumatica:
dispecerul va trebui sa recunoasca semnele unui accident vascular cerebral in
faza lor incipienta , pe baza unor teste simple ceea ce sa-l determine sa
directioneze rapid pacientul catre cea mai apropiata unitate neurovasculara
( stroke center).Etapa urmatoare, aceea de transport al pacientului, ii revine
serviciului de ambulanta.
In aceasta etapa este foarte important de sesizat la pacientul neurochirurgical
traumatic semnele de agravare respectiv de progresiune a suferintei
intracraniene : semne clinice care indica cresterea presiunii intracraniene
pierderea de cunostiinta si amnesia retrograde, alterarea minima a starii de
constienta ( scor Glasgow de 14 de minimum 30 minute ) sau starea de
confuzie mentala chiar in absenta semnelor de focar.
Prezenta acestora ca si un mechanism violent de producere a leziunii ( cadere
de la inaltime , accident rutier ) precum si prezenta unor plagi penetrante ale
capului si gatului impugn orientarea pacientului catre un centru de
traumatologie cu posibilitati de investigatie imagistica ( exemplu CT cerebral).
Prezenta leziunilor toraco pulmonare sau tulburarile ventilatorii impun
intubatia orotraheala si ventilatia mecanica iar alterarea hemodinamica
necesita corectarea parametrilor circulatori prin terapie volemica si administrare
de substante vasoactive ( de exemplu in cazul scaderii TA sub 90 mm Hg).
Pacientul neurologic : are nevoie de un transport prioritar specializat catre un
centru medical ( spital ) care trebuie anuntat in prealabil.
Pacientii la care exista suspiciunea de accident vascular cerebral trebuie
transportati de urgenta la un spital dotat cu un centru de urgente

neurovasculare in care sa existe posibilitatea diagnosticului imagistic rapid ( CT

cerebral urmat de angiografie CT sau RMN ) care sa permita precizarea sediului
leziunii si a intinderii sale cu evaluarea utilitatii repermeabilizarii vasculare prin
fibrinoliza.Din nou trebuie mentionata importanta educatiei sanitare a populatiei
deoarece anturajul bolnavului este cel care care poate sesiza si interpreta
prima semnele accidentelor vasculare cerebrale si alerta serviciul de urgenta
112.
Este utila folosirea unor mijloace suplimentare de comunicare intre ambulanta si
centrele de primire ale pacientilor neurologici si/ sau neurochirurgicali si
unitatile lor de primire a urgentelor.Aceasta comunicare suplimentara este
realizabila prin sistemele de telemedicine. In functie de rezultate se evalueaza
gradul de urgenta al cazului si necesitatea efectuarii unui transport aerian.
Pacientul neurologic : probleme in faza de transport prespital
1. Recunoasterea accidentului vascular cerebral se bazeaza pe :
semnele subiective constau in cefalee, tulburari de echilibru, tulburari sensitive,
parestezii intr-un membru sau intr-un hemicorp.
Semne obiective - deficit motor la nivelulmembrelor sau la nivelul unui
hemicorp
Prezenta unor semne neurologice de afectare a nervilor cranieni: devierea
fantei bucale , ptoza palpebrala
2. Identificarea timpului scurs de la debutul simptomatologiei : stabilirea
momentului de debut clinic al bolii este importanta pentru evaluarea posibilitatii
de tratament fibrinolitic tinand cont de faptul ca acesta este efficient doar in
primele 3,5 4 ore de la constituirea accidentului ischemic.
In cazul accidentelor hemoragice, pacientul va trebui sa fie directionat catre un
spital dotat cu o unitate neurochirurgicala si cu posibilitati de investigare CT si
RMN.
3. Asigurarea cailor aeriene, respiratiei si circulatiei: la pacientii cu alterarea
functiilor respiratorie si cardio vasculara este necesar sa se ia masuri de
sustinere a acestora.
Sustinerea respiratiei : administrarea de oxygen pe masca, montarea unei pipe
Guedel in cazul in care exista un grad semnificativ de alterare aconstientei
alaturi de modificari datorate unor tulburari ale nervilor cranieni sau intubatia
traheala si ventilatia mecanica in cazul in care pacientul este comatos.
Cel mai simplu mod de evaluare neurologica este scara Glasgow. O valoare sub
8 semnifica starea de coma.
4. Evaluarea GCS : este importanta deoarece este realizabila atat de catre
personalul medical ( medici si asistente ) cat si de catre paramedici care de
multe ori sunt primii care vin in contact cu pacientii. GCS nu evalueaza insa
activitatea trunchiului cerebral.

Valoarea sa este intre 3 puncte ( coma profunda ) si 15 puncte ( pacient

constient).
5. Identificarea cauzelor posibile de atac cerebral: exista criterii clinice de
orientare a diagnosticului dar nu se poate pune un diagnostic de certitudine efectuarea CT cerebral este obligatorie in conditiile dotarii tehnice din zilele
noastre.
Astfel o cefalee intensa eventual insotita de varsaturi si de o scurta pierdere a
cunostiintei sugereaza o hemoragie subarahnoidiana dar diagnosticul de
certitudine este dat doar de catre tomografia cerebrala care evidentiaza
prezenta sangelui in spatial subarahnoidian tomografia computerizata a
inlocuit in zilele noastre examinarea directa a lichidului cefalorahidian recoltat
prin punctie lombara.
Debutul relativ insidios cu parestezii si/sau deficit motor la nivelul unui hemicorp
sugereaza un accident vascular cerebral ischemic de asemenea fara a permite
formularea unui diagnostic de certitudine.
Examenul CT cerebral permite excluderea fenomenelor hemoragice dar in
primele ore de la debut nu permite evidentierea masei de tesut cerebral
ischemiat / necrozat.
Efectuarea examinarilor RMN in urgenta permite precizarea acestor
caracteristici si evaluarea posibilitatilor de tratament.
Efecturea angiografiei cerebrale prin tomografie computerizata sau prin
rezonanta magnetica nucleara permite evidentierea vascularizatiei cerebrale si
a modificarilor calibrului si lumenului vascular si permite diagnosticarea unor
anevrisme cerebrale , a malformatiilor arterio venoase cerebrale si a leziunilor
ateromatoase de la nivelul arterelor .
6. Identificarea cauzelor care imita un atac cerebral: desi aceasta situatie nu este
foarte frecventa ea este insa posibila . Un exemplu este reprezentat de
modificarile de cauza psihica ce pot mima simptomele unui accident vascular
cerebral cu deficit motor.
7. Identificarea comorbiditatilor si initierea tratamentului : comorbiditatile cele mai
probabile sunt reprezentate de hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
dislipidemii, tulburari respiratorii cornice, etilismul si tabagismul cronic.
Initierea tratamentului in cursul transportului respectiv in ambulanta: se
adreseaza frecvent hipertensiunii arteriale cu valori extreme ( nu se va scade TA
la pacientul cu AVC ischemic daca aceasta este de pana la 230 mm Hg pt
valoarea sistolica si 120 diastolica datorita riscului crestere a amplitudinii
ischemiei).
Scaderea valorilor TA la valori de TAS 120 - 150 mm Hg si TAD 80 - 90 mm Hg
este importanta la pacientii cu hemoragie subarahnoidiana pentru a reduce
riscul de resangerare pe de o parte si de a reduce riscul de ischemie cerebrala
pe de alta.
La pacientul cu hemoragie intracerebrala sun recomandabile valori de TAS 140
160 mm Hg.

Din pacate diagnostiul de certitudine in aceste cazuri nu va fi pus decat dupa

tomografiacerebrala.
Aceste este un alt motiv important pentru care realizarea CT cerebrala este
necesara in timp scurt , de sub o ora.
8. Administrarea de anticonvulsivante: nu se face de rutina. Ea este justificata
numai in cazul in care pacientul a avut deja convulsii in antecedente sau dupa
debutul bolii actuale.
In situatia in care tratamentul anticonvulsivant este indicat, acesta se
administreaza sub forma injectabila intravenos : benzodiazepine ( clonazepam,
midazolam, diazepam), fenitoin sau anestezice i.v. ( tiopenthal , propofol ) la
pacientii care vor fi intubati.
Pacientul neurochirurgical grav in faza prespital
1. Evaluare primar: ABCDE se evalueaza caile respiratorii si eficienta respiratiei,
aparatul si functia circulatorie dupa care trebuie sa se aplice masurile de
sustinere a acestora in raport cu gradul lor de alterare.
Este vorba de obicei de un pacient care a suferit un traumatism violent cranio
cerebral cu risc de afectare a coloanei cervicale . Se va imobiliza deci gatul intrun colier cervical iar pacientul va fi culcat pe o targa rigida.
Se intubeaza precoce, cu gatul imobilizat in colier tinand cont de principiile
intubarii rapide : hipnotic rapd, curara cu actiune rapida si scurta, ventilatie
controlata / asistata.
Leziunile asociate cu risc vital : necesita tratament imediat cu scopul
stabilizarii functionale.
De exemplu in cazul traumatismelor de orice fel este posibil sa existe leziuni ale
vaselor mari cu hemoragii importante din punctul de vedere al debitului si care
pot fi cauza insuficientei circulatorii acute prin hipovolemia rapid instalata.In
acest caz este necesara hemostaza provizorie efectuata prin compresiune,
aplicare de pense sau garouri, suturi.
Traumatismele toracice se pot insoti de hemopneumotorax cevcesitand drenaj
urgent.
2. Evaluarea secundar se adreseaza factorilor de risc, mecanismului de
producere
3. Asigurarea analgeziei este un obiectiv major deoarece durerea pe langa
suferinta provocata pacientului este un factor declansator al unor mecanisme
patogenetice care determina reactia inflamatorie sistemica , reactii
simpatoadrenergice sau raectii vagale puternice care pot compromite functiile
vitale ale pacientului ( ex- reactive vagala cu bradicardie severa si hipotensiune
marcata ).Pentru analgezie se pot folosi : opiaceele daca starea hemodinamica
abolnavului o permite , analgetice neopioide (de tipul ananalgetice , antipiretice
, antiinflamatorii ) sau la bolnavul socat , hypovolemic, ketamina in doze mai

mici de 0,5 mg/kgcorp.Aceste doze mici asigura analgezie mai ales pentru
tegument si aparatul locomotor, mai putin la nivel visceral si nu compromit
pacientu din punct de vedere hemodynamic.Din acest motiv ketamine in doze
mici este indicate in traumatology chiar daca exista si afe ctare cerebrala( nu
este deprimata presiunea de perfuzie cerebrala).
Administrarea analgeticelor se poate face in mici bolusuri sau intravenous
continuu.
4. Transportul rapid ctre un centru de traumatologie : este asigurat pe cale
terestra sau mai rar aeriana in functie de conditiile terenului, gradul urgentei si
distanta care trebuie parcursa.

Managementul pacientului neurologic grav in unitatea de primire a urgentelor UPU

1. Examinare fizica completa incepand cu semnele vitale si GCS: evaluarea clinica

a pacientului in teren s-a bazat pe o exeminare rapida centrata pe verificarea
functiilor vitale si pe prezenta unor leziuni grave sau cu potential de agravare
care pun in pericol imediat viata sau integritatea morfo functionala a
pacientului. Dupa primele manevre de stabilizare a functiilor vitale si
prezentarea in UPU in conditiile existentei unei echipe complexe de urgenta,
este posibila efectuarea unui examen clinic complet efectuat de catre medical
urgentist . Se solicita de asemenea si colaborarea neurologului pentru
completarea examenului neurologic si a indicatiilor de investigatii suplimentare
specifice.
Solicitarea examenului neurologic si a altor consulturi de specialitate
nu trebuie insa sa intarzie efectuarea tomografiei computerizate
cerebrale ca prima investigatie imagistica si efectuarea
tratamentelor specifice, dupa caz.
2. Recunoasterea accidentului vascular cerebral : este de competenta medicului .
Medicul de urgenta poate stabili diagnosticul clinic si solicita investigatiile de
urgenta necesare precizarii diagnosticului . Examenul neurologic de specialitate
va preciza in continuare mecanismele de producere a bolii si de declansare a
evenimentului acut pentru care pacientul este internat. Tot neurologul este de
dorit sa stabileasca daca pacientul a suferit un accident hemoragic care
beneficiaza de evaluare si tratament neurochirurgical sau daca pacientul
trebuie internat si tratat in sectia de neurologie.
Ideal este ca pacientul sa fie primit de la inceput intr-o unitate neuroasculara
specializata in diagnosticul si tratamentul bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale.
3. Identificarea timpului scurs de la debutul simptomatologiei
4. Definirea severitatii deficitului neurologic ( NIHSS)
5. Identificarea cauzelor posibile de atac cerebral
6. Identificarea cauzelor care imita un atac cerebral
7. Identificarea comorbiditatilor si initierea tratamentului

PROTOCOL CLINIC
Identificarea ultimului moment in care
pacientul se simtea normal aceasta necesita o anamneza adecvata, minutioasa,
a pacientului daca este constient sau a anturajului. In acest mod se poate
identifica momentul de debut al manifestarilor clinice ale bolii important
pentru investigatii si mai ales pentru decizia terapeutica.
Stabilirea tipului de AVC: ischemic, hemoragic : evolutia si tratamentul
accidentului vascular cerebral sunt dependente de mecanismul de producere,
de dimensiuni, de localizare si de comorbiditati.
Tratamentul specific difera dupa cum este vorba de un accident ischemic ( el
fiind bazat pe repermeabilizarea trunchiurilor obstruate), hemoragie
intracerebrala ( tratamentul factorilor declansatori HTA, tulburari de coagulare,
medicamente anticoagulante) sau hemoragie subarahnoidiana ( ruptura de
anevrism cerebral, malformatie arterio venoasa ). Din acest motiv cunoasterea
cat mai rapida a tipului de AVC este importanta.
Probe biologice in timp real : examinarile biologice pot preciza prezenta unui
factor declansator si gravitatea sa : de exemplu tulburari de coagulare
exprimate printr un INR prelungit la pacientul cu sindrom hepatopriv sau la
cel care urmeaza tratament cu anticoagulante orale ceea c ear permite
corectarea sa rapida.De asemenea se poate preciza prezenta altor tulburari
functionale si metabolice necesitand corectare.
Examinari de specialitate: consulturile interdisciplinare sunt solicitate de catre
medicul urgentist sau de catre neurolog in funtie de necesitati si ele au drept
scop evaluarea generala a starii de sanatate a pacientului si identificarea unor
stari patologice care sunt legate direct de AVC sau care desi nu au o legatura
directa cu acesta pot influenta negative sau pot fi influentate de catre acesta.
Pentru precizarea diagnosticului investigatiile imagistice sunt de importanta
majora :
CT cerebral: in mod ideal trebuie efectuat intr-un interval cuprins intre 25min si
1 ora.
RMN-ul cerebral permite evidentierea leziunilor fine cu orice localizare si este
necesar pentru evidentierea leziunilor din fosa posterioara.
La pacientii cu AIT, AVC minor sau remisiune spontana rapida se recomanda
RMN sau angiografie.
La pacientii cu suspiciune de HAS se recomanda punctialombara cand CT
estenegativa si nu sunt semne de hipertensiune intracraniana.
Angiografia se va efectua la pacientii cu HAS pentru a documenta prezenta si
tipul anevrismului ( sau RMN, cand angiografia nu poate fi efectuata)
CT si RMN sunt fiecare optiuni de prima alegere la pacientii cu hemoragie
cerebrala spontana

In cazul pacientului cu AVC ischemic prima etapa a tratamentului este aceea de

sustinere a functiilor vitale: sustinerea respiratiei, sustinere hemodinamica,
monitorizarea si controlul glicemiei , controlul temperaturii corpului.
Repermeabilizarea prin tromboliza este tratamentul specific.Momentul aplicarii
este determinanat.

Timpii de evaluare recomandati de NINDS pacientilor cu stroke candidati la tromboliza

INTERVAL de TIMP

TIMP TINTA

Prezentare la spital

10 min

Acces la examinare neurorologica

15 min

Evaluare CT

25 min

Interpretare CT

45 min

Inceperea tratamentului

60 min

Monitorizare la pat

3 ore

In cazul HSA este importanta stabilirea diagnosticului urmata de

monitorizarea si controlul tensiunii arteriale. Este necesara internarea
intr-o unitate de neurochirurgie.Excluderea anevrismului prin clipare sau
tratament endovascular este elementul central al tratamentului.
Pacientul cu traumatism cranian : in UPU incepe stabilizaarea functionala
a pacientului, se verifica imobilizarea cervicala, incepe tratamentul HIC.
Pacientul este internet in unitatea de neurochirurgie sau in cea de ATI.