ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI TIINE MEDICALE

REVIST TIINIFICO-PRACTIC Fondat n anul 2005 Apare de 4 ori pe an

5/2006

CHIINU 2006
1

REDACTOR-EF Gheorghe Ghidirim, academician REDACTOR-EF ADJUNCT Ion Ababii, academician SECRETAR RESPONSABIL Gheorghe brn, membru corespondent COLEGIUL DE REDACIE Vasile Anestiade, academician Gheorghe Paladi, academician Vitalie Beior , membru corespondent Ion Corcimaru, membru corespondent Eva Gudumac, membru corespondent Nicolae Opopol, membru corespondent Mihail Popovici, membru corespondent Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia Victor Botnaru, doctor habilitat Anatol Cerni, doctor habilitat Anatol Ciubotaru, doctor habilitat Stanislav Groppa, doctor habilitat Aurel Grosu, doctor habilitat Boris Parii, doctor habilitat Silviu Sofronie, doctor habilitat Constantin Spnu, doctor habilitat Mihai Ciocanu, doctor Fergana Precup, cercettor tiinic Redactor: Dumitru Boicu Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart rspundere pentru coninutul lor. Acest numr al revistei apare cu sprijinul nanciar al IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii

Adresa redaciei: Bd.tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330); MD2004, Chiinu, Republica Moldova; Tel./fax (37322) 27 07 57, 21 05 40 e-mail:sectiamed@asm.md

Secia de tiine Medicale a A.. a Moldovei, 2006

2

SUMAR A. Ciubotaru, Gh. Manolache, L. Chilaru. Istoricul i prezentul chirurgiei cardiovasculare n Republica Moldova. 8

SUMMARY A. Ciubotaru, Gh. Manolache, L. Chilaru. Past and present of cardiovascular surgery in Republic of Moldova.

Gh. Ghidirim, N. Gladun, A. Ciubotaru, 14 Gh. Ghidirim, N. Gladun, A. Ciubotaru, A. Ureche. Treatment of pulmonary A. Ureche. Actualiti n tratamentul thromboembolism. trombemboliilor pulmonare. SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR PUBLIC HEALTH AND SANITARY MANAGEMENT

A. Ciubotaru, Eva Gudumac. Importana 21 A. Ciubotaru, Eva Gudumac. Socialsocioeconomic a tratamentului chirurgical al economic importance of the surgical treatment malformaiilor cardiace congenitale. for the congenital heart disease STUDII I SINTEZE MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE STUDIES AND SYNTHESIS CONGENITAL HEART DISEASE

V. Corcea. Particularitile tratamentului 29 V. Corcea. Uniqueness of surgical correction chirurgical al defectului septal atrial la aduli. of atrial septal defect in adults. L. Maniuc. Corecia chirurgical a defectului 37 L. Maniuc. Surgical correction of ventricular septal defect associated with complex septal ventricular asociat cu alte malformaii congenital heart disease cardiace congenitale. I. Socoteanu, L. Falni. Tendine actuale 44 I. Socoteanu, L. Falni. Medicaln managementul medico-chirurgical al surgical managment of heart failure: actual insucienei cardiace. tendenscies. .. , .. , .. 58 V.P. Podzolkov, M.P. Ciaureli, M.M. Zelenikin, I.A. Iurlov, D.V. Kovalev, , .. , .. , Iu.V. Rozneria. Hemodynamic surgical .. . correction of complicated type of common atrioventricular valve congenital heart disease. . . . , . . , . . 68 I.V. Kokenev, A.A. Gadjiev, V.I. Donova, , . . , .. A.E. Cernogrivov, Iu.V. Rozneria. Surgical treatment of pulmonary artery atrezia with . ventricle septal defect and patent ductus arterial. . .. , .. , .. 75 V.P. Podzolkov, I.V. Kokenev, A.A. , .. , .. , Gadjiev, I.A. Iurlov, M.G. Pursanov, Iu.V. .. . Rozneria. The repeated operations in a long time after complete repair of pulmonary , artery atrezia, ventricular septal defect with using conduits. .
3

.. , .. , 84 A.A. Gadjiev, I.V. Kokenev, M.G. Pursanov, A.E. Cernogrivov, Iu.V. .., .., .. Rozneria, T.O. Astrahaneva. The results , .. . of complete repair of Tetralogy of Fallot as a second operation after the reconstruction of the outlet way from right ventricle without closure of ventricular septal defect. . .. , .. . 92 V.P. Podzolkov, V.N. Ceban. The causes of repeated operations in Ventrical Septal Defect . Recanalization. . , . , . , . - 103 O. Repin, L. Maniuc, V. Corcea, , , . . P. Strmbopol, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Optimization of surgical T . repair of Tetralogy of Fallot. V. Srbu, Ilona Cucu, L. Maniuc, O. Repin, 110 V. Srbu, Ilona Cucu, L. Maniuc, O. Repin, V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Baloon angioplasty in valvular pulmonary Angioplastia cu balon a stenozelor valvulare stenosis. pulmonare. V. Corcea. Evoluia postoperatorie a adultului 117 V. Corcea. Unigueness of postoperative evolution in adults after surgical correction dup corecia malformaiilor cardiace of congenital heart disease. congenitale. L. Maniuc. Malformaii cardiace congenitale la 123 L. Maniuc. Congenital heart disease in nou-nscui aspecte chirurgicale. neonates: cardiosurgical approach. E. Vrlan, O. Repin, V. Corcea, L. Maniuc, 127 E. Vrlan, O. Repin, V. Corcea, L. Maniuc, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ciubotaru. A. Ciubotaru. Systemic Inamatory Sindromul de rspuns inamator sistemic. Response Syndrome. Antiinamma-tory Strategiile anti-inamatorii n cardiochirurgie. strategies in cardiosurgery. VALVULOPATII DOBNDITE ACQUIRED HEART DISEASE

A. Batrnac. Complicaiile mecanice ale 134 A. Batrnac. Mechanical Complications of infarctului miocardic. Aspecte de diagnostic i Acute Myocardial Infarction. Diagnostic and tratament. treatment aspects. V. Moscalu. Indicaii operatorii n tratamentul 148 V. Moscalu. Surgical tratment of reumatic valvulopatiilor reumatismale. heart valvular diseases: indications for operations. I. Balica. Sepsisul n inamaiile i distruciile 160 I. Balica. Sepsis in acute pulmonary infections pulmonare acute. and destructions. A. Batrnac, V. Moscalu, S. Voitov, 168 A. Batrnac, V. Moscalu, S. Voitov, A. Ciubotaru. The reconstructive operation A. Ciubotaru. Operaiile plastice n corecia in mitral valve disease. valvulopatiilor mitrale.

Gh. Manolache, V. Moscalu, A. Batrnac, 177 Gh. Manolache, V. Moscalu, A. Batrnac, A. Ureche, V. Morozan, Oxana Malga, A. Ureche, V. Morozan, Oxana Malga, Nelea Ghicavi, A. Ciubotaru. The diagnosis Nelea Ghicavi, A. Ciubotaru. Diagnosticul i and surgical treatment of cardiac tumors. tratamentul chirurgical al tumorilor cardiace. Nelea Ghicavi, Oxana Malga, V. Moscalu. 182 Nelea Ghicavi, Oxana Malga, V. Moscalu. Echocardiography evolution of valve Evoluia ecocardiograc a obstruciei valvei obstruction through thrombus or pannus protezate prin formaiune de tromb sau panus. formation. V. Morozan, A. Ureche, A. Batrnac, 188 V. Morozan, A. Ureche, A. Batrnac, A. Ciubotaru. Off-pump coronary artery A. Ciubotaru. Aspecte moderne n By-pass-ul bypass. aortocoronarian pe cord btnd. A. Ureche. Tratamentul contemporan al 194 A. Ureche. Treatment endocarditis: an update endocarditei infecioase. of infective

V. Moscalu, Gh. Manolache, O. Repin, 210 V. Moscalu, Gh. Manolache, O. Repin, A. Ureche, L. Maniuc, V. Corcea, Oxana A. Ureche, L. Maniuc, V. Corcea, Oxana Malga, A. Ciubotaru. Right-side Infective Malga, A. Ciubotaru. Tratamentul chirurgical Endocarditis: surgical approach to therapy. n endocardita infecioas a prilor drepte ale cordului. S. Manolachi, A. Batrnac, Gh. Cozonac, 217 S. Manolachi, A. Batrnac, Gh. Cozonac, A. Ciubotaru. Atrial brillation after A. Ciubotaru. Fibrilaia atrial dup intervenii open heart surgery and modern methods of pe cord deschis i metodele contemporane de prevention. prolaxie. Mariana Zastavnichi, S. Manolachi, 222 Mariana Zastavnichi, S. Manolachi, S. Kalmaghin, A. Ciubotaru. Particularitile S. Kalmaghin,A. Ciubotaru. Partucularities of propofol anesthesia in patients with anesteziei cu propofol la pacienii cu vicii acquired cardiac valvular disease. cardiace dobndite. A. Dnil. Digitalizarea modern i factorii de 224 A. Dnil.Actual aspects of digitalis saturation risc al intoxicaiilor digitalice n tratamentul de and risc factors of digitalis intoxication in lung durat cu digoxin a insucienei cardiace long term treatment with digoxin at pacients congestive la pacienii cu valvulopatii mitrale with congestive heart failure. Nelia Mtraguna, Lilia Bichir, Svetlana 232 Nelia Mtraguna, Lilia Bichir, Svetlana Cojocari. Perturbrile sistemului cardiovascular Cojocari. The perturbations of the sub inuena infeciei intrauterine: aspecte cardiovascular system under the inuence of etiopatogenetice, clinico-diagnostice i viziuni intrauterine infection, ethiopathogenic and terapeutice clinical-diagnostical aspects and therapeutic visions. Veronica urcanu, Lilia David, A. Grosu. 237 Veronica urcanu, Lilia David, A. Grosu. Acute coronary syndrome in non-diabetic Sindromul coronarian acut la pacienii patients: abnormalities of the glicometabolic nondiabetici: tulburrile metabolismului state glucidic Cristina Gherman, A. Grosu. Fibrilaia atrial 243 Cristina Gherman, A. Grosu. Atrial i hipertiroidia subclinic brillation and subclinical hyperthyroidism

Ver Veronica urcanu. Acute coronary Veronica urcanu. Particularitile 249 syns syndrome paculiarities of treatment tratamentului sindromului coronarian acut la in diabetic patients pacienii cu diabet zaharat tip 2 Natalia Caterinciuc. Sarcini prioritare n 255 Natalia Caterinciuc. The priority objects prevenirea oreionului n Republica Moldova in prevention of mumps in Republic of Moldova I. Spnu. Contribuii la tratamentul infeciei cu 259 I. Spnu. Additions in Herpetic infections herpesvirusuri treatment STUDII EXPERIMENTALE EXPERIMENTAL RESEARCHES

E. Cheptanaru. Conceptul ingineriei tisulare 266 E. Cheptanaru. Tissue engineering concept new page in evolution of preparation o nou pagin n evoluia metodelor de preparare methods of human biological heart valves. a valvelor cardiace biologice umane. S. Barnaciuc. Actualiti n prezervarea i 272 S. Barnaciuc. The actual problems in preparing and clinical application of aortic aplicarea clinic a homogrefelor n poziie homografts. aortic. INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE INTEGRATION IN THE EUROPEAN UNION PROGRAMMES

S. Cebotari, I. Tudorache, S. Kostin, 278 S. Cebotari, I. Tudorache, S. Kostin, A. Haverich, A. Lichtenberg. Tissue A. Haverich, A. Lichtenberg. Tissue engineering of human semilunar heart engineering of human semilunar heart valves. valves. I. Tudorache, S. Cebotari, A. Haverich, 286 I. Tudorache, S. Cebotari, A. Haverich, A. Lichtenberg. A review on heart valve A. Lichtenberg. A review on heart valve tissue tissue engineering. engineering. MATERIAL DIDACTIC DIDACTIC MATERIAL Ciubotaru. Aortic of diagnostic and from the Task Force European Society of

A. Batrnac, A. Ciubotaru. Disecia de aort: 295 A. Batrnac, A. aspecte de diagnostic i tratament (Secvene din Dissection: aspects Ghidul Societii Europene de Cardiologie) treatment (Sequensies on Aortic Dissection, Cardiology) IN MEMORIAM Victor Melniciuc (1938 - 1995)

IN MEMORIAM 309 Victor Melniciuc (1938 - 1995)

La Muli Ani i Crciun fericit!

ISTORICUL I PREZENTUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE N REPUBLICA MOLDOVA

Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, Gheorghe Manolache, dr. n medicin, Leonid Chilaru, dr. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
n anul 1880 marele savant-chirurg cu renume mondial Theodor Billroth (1829-1894, Viena) spunea: Chirurgul care dorete s e respectat de colegii si nu va ndrzni niciodat s aplice vreo sutur pe inim. ns nu peste mult timp chirurgia cardiovascular a devenit o disciplin separat, care se dezvolt foarte vertiginos. Realizrile tiinei medicale din prima jumtate a secolului al XX-lea, nregistrate att n sfera disciplinelor fundamentale, ct i a celor clinice, au oferit posibilitatea de a preciza diagnosticul morfofuncional cu o corecie anatomic radical n majoritatea patologiilor chirurgicale, printre care i malformaiile cardiace congenitale. Ca rezultat, n anul 1944 a fost fundamentat o nou disciplin clinic - chirurgia cardiovascular. Prima anastomoz vascular intersistemic (ntre arterele subclavicular i pulmonar stng) a fost efectuat, la propunerea cardiologului H.Taussig, n anul 1944, de ctre chirurgul A. Blalock, la un copil cu tetralogia Fallot. Mai apoi au urmat o seTheodor Billroth n teatrul anatomic rie de ncercri de a lichida defectul septal interatrial pe inim lucrnd (R. Cohn, 1946; Murray, 1948; Sondergaard, 1952; Crafoord, 1953), dar fr succes. Un eveniment important a fost nregistrat la 2 septembrie 1952, cnd F.John Lewis de la universitatea din Minnesota (SUA), pentru prima dat a nchis cu succes un defect septal atrial pe inim lucrnd. Apoi peste 8 luni, n anul 1953, John Gibbon, dup o perioad de studii experimentale de 20 de ani, a rezolvat chirurgical 4 copii (prima operaie a fost efectuat la 6 mai), utiliznd pentru prima oar circulaia extracorporeal, cu un aparat realizat personal, dar numai cu un caz de supravieuire a pacientului. ntemeietorul chirurgiei cardiovasculare pe inim deschis este recunoscut C.Walton Lillehei din Minneapolis (SUA), care, n anul 1954, a realizat cu succes o serie de operaii n malformaiile cardiace congenitale la copil, folosind circulaia extracorporeal ncruciat de la printe la copil (ulterior aplicnd ecace aparatul de circulaie extracorporeal). Rezultatele sale au fost publicate pentru prima dat n jurnalul Surgery, sub denumirea The direct vision intracardiac correction of congenital anomalies by controled cross-circulation: results in thirtytwo patients with VSD, tetralogy of Fallot, and atrioventricular communis defects. Prin urmare, corecia chirurgical a malformaiilor cardiace congenitale a stat la baza apariiei chirurgiei cardiovasculare moderne. C.W.Lillehei arma c personal cunoate doar o singur operaie, care se poate solda cu o mortalitate de 200%, riscului egal pentru via ind supus att copilul, ct i printele, la circulaia sangvin a cruia era unit copilul. Un alt ntemeietor al chirurgiei cardiovasculare moderne, profesorul universitii din Houston (SUA), Denton A. Cooley, n anul 2000 constata: chirurgia cardiovascular s-a dezvoltat att de
8

rapid, nct este greu de crezut c aceast specialitate are doar o jumtate de secol. Dei de la prima operaie cu circulaie extracorporeal au trecut numai 50 de ani (1954), realizrile cardiochirurgiei sunt fantastice, datorit faptului c a cptat o vast rspndire n toat lumea, ind numit, pe bun dreptate, regina tuturor chirurgiilor. n acest an, aniversm 42 de ani de la fondarea primei secii de chirurgie cardiovascular n Republica Moldova. La 2 februarie 1964 n locul seciei de neurologie a Spitalului Clinic Republican a fost deschis secia de chirurgie cardiovascular cu 25 de paturi. A fost amenajat o sal de operaii i de servicii auxiliare: cabinet de angiograe i cateterism cardiac, salon cu un pat de terapie intensiv, dotat cu monitor de nregistrare continu a electrocardiogramei i cu semnalizare sonor. Ideea de organizare a seciei de chirurgie cardiovascular i aparine regretatului profesor Nicolae Anestiadi, eful catedrei Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, unul dintre cei mai de seam reprezentani ai chirurgiei Moldovei din secolul al XX-lea, cel care a deschis porile chirurgiei moderne n ara noastr.

Profesorul Nicolae Anestiadi

Profesorul Nicolae Anestiadi examineaz un pacient

La 20 noiembrie 1961 (doar peste 7 ani dup prima operaie cu circulaie extracorporeal realizat n SUA) profesorul Nicolae Anestiadi a efectuat cu succes prima comisurotomie mitral unei paciente de 19 ani, iar pn n anul 1963 a mai realizat 9 operaii pe cord n cardiopatia valvular reumatismal cu rezultate bune (un singur deces). Profesorul Nicolae Anestiadi, personalitate tiinic i medical remarcabil, a determinat recunoaterea i impunerea necesitii organizrii seciei de chirurgie cardiovascular, care ntre anii 1961-1971 a fost condus de asistentul catedrei Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din hiinu, doctorul n medicin Valentin Vasiliev. Primii colaboratori ai seciei au fost Ion Melnic (ulterior a pus bazele chirurgiei vasculare n Moldova i a operat cu succes primul bolnav cu coarctaie aortic), Nicolae Burdil (anesteziolog) i tinerii chirurgi Trom Pascari i Victor Pascariuc. Ultimul a condus secia din anul 1971 pn n anul 1994.

De la stnga la dreapta: Gheorghe Mustea, Valentin Vasiliev, Nicolae Anestiadi, Boris Golea, Victor Pascariuc discut un caz clinic

Mai trziu, dup pregtirea special n chirurgia cardiovascular la Institutul A.Bakulev din Moscova, n activitatea seciei s-a inclus Boris Golia, asistent la catedra Chirurgie facultativ, care a contribuit esenial la organizarea i dezvoltarea chirurgiei cardiace autohtone. n aceast perioad se efectuau intervenii chirurgicale pacienilor cu stenoz mitral, stenoz aortic, pericardite constrictive, coarctaie de aort, canal arterial persistent, miastenie i diverse patologii arteriale i venoase. Din anul 1964 s-au implementat n practica medical angiograa i cateterismul cardiac - metode extrem de utile n aprecierea diagnosticului i conduitei medicale. n anul 1966 n activitatea seciei s-a ncadrat chirurgul Victor Melniciuc, fondatorul serviciului i specialistul principal n tratamentul chirurgical al tulburrilor de ritm cardiac, care a efectuat primele operaii de implantare a cardiostimulatorului (1977). Pe parcursul anilor 1975-1979, tinerii chirurgi Gheorghe Manolache i Grigore urcan au nsuit circulaia extracorporeal la interveniile chirurgicale experimentale pe animale, care cu succes a fost implementat n activitatea clinic ncepnd cu anul 1980. Un efort colosal n pregtirea echipei de medici i a serviciilor auxiliare pentru efectuarea operaiilor pe cord deschis n condiii de circulaie extracorporeal a depus eful catedrei Chirurgie facultativ, confereniarul Boris Golia, care a preluat aceast funcie n noiembrie 1968, dup decesul prematur al nvtorului su, ntemeietorul chirurgiei cardiovasculare n Moldova, profesorul Nicolae Anestiadi, continund tradiia lui de meninere a nivelului profesional tiinic, didactic i chirurgical. Confereniarul Boris Golia a iniiat n Republica Moldova operaiile pe cord deschis n condiii de circulaie extracorporeal i a efectuat cu succes n anii 1980-1987 primele 90 de operaii. Din 1987 pn n 1991 serviciul de cardiochirurgie a fost condus de profesorul Vladimir Satmari, la iniiativa cruia a fost desinat catedra Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din hiinu, ind transformat n laborator de cardiochirurgie la Institutul de Cardiologie. Acest pas a avut urmri foarte grave asupra nivelului de pregtire a absolvenilor Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, de asemenea i asupra ntregului sistem sanitar din ar. n anul 1988 a fost organizat secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale. ef de secie a fost numit doctorul n medicin Anatol Ciubotaru, iar colaboratori au devenit chirurgii Liviu Maniuc, Vasile Corcea i cardiologul-pediatru Oxana Malga. Acest serviciu este foarte costisitor, de aceea dezvoltarea cardiochirurgiei poate avea loc nu10

mai cu un suport economic i administrativ la cel mai nalt nivel. n acest context menionm c o contribuie important la acest capitol a adus profesorul Gheorghe Ghidirim, care, ind un chirurg i un savant renumit, a demonstrat i caliti manageriale la nivel de ar, contribuind substanial la dezvoltarea cardiochirurgiei n Republica Moldova. La iniiativa Domniei sale au fost ncepute colaborri profesionale cu clinici din Romnia, Israel, SUA . a., prin intermediul crora au fost pregtii zeci de cardiochirurgi n cele mai renumite clinici. Astfel, ncepnd cu anul 1991, cardiochirurgia n Moldova a cunoscut o dezvoltare sigur i continu. Din anul 1991 serviciul de chirurgie cardiovascular este condus de doctorul habilitat n medicin Anatol Ciubotaru, la iniiativa cruia a fost creat o instituie specializat de chirurgie cardiovascular Centrul tiinico-Practic de Chirurgie Cardiovascular, denumit ulterior Centrul de Chirurgie a Inimii. Avnd pregtire tematic n Romnia, Israel, Frana, Germania, SUA i n centre medicinale din alte ri, a implementat n activitatea chirurgical din Republica Moldova operaii n majoritatea malformaiilor cardiace congenitale (tetralogia Fallot, transpoziia vaselor magistrale, defecte septale etc.), operaiile plastice la valvele cardiace, chirurgia aortei i a vaselor coronariene, operaiile simultane la cord i la alte organe, hipotermia profund cu arest circulator .a. n aceast perioad numrul operaiilor efectuate anual s-a majorat de la 90 la 540, cu micorarea letalitii postoperatorii de la 8,5% la 1,8%. Aceste realizri se datoreaz, n mare msur, faptului c toi specialitii (chirurgi, anesteziologi-reanimatologi, perfuziologi etc.) sunt implicai n programe de parteneriat cu clinici renumite de peste hotare, unde au posibilitatea de a-i mbogi cunotinele i perfeciona calitile profesionale. Principala realizare este contientizarea de ctre ntregul colectiv a faptului c, incontestabil, cardiochirurgia este o specialitate, care presupune lucrul doar n echip i aciunile ecrui membru au, n egal msur, o importan decisiv pentru obinerea rezultatului nal dorit.

Vizit n secia de anestezie i reanimare cardiovascular 11

Colectivul de medici al IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii (de la stnga la dreapta, primul rnd: Gheorghe Manolache, Vitalie Moscalu, Anatol Ciubotaru, Aurel Batrnac, Leonid Chilaru; al doilea rnd: Vladislav Morozan, Ilona Cucu, Nelea Ghicavi, Andrei Ureche, Oleg Repin, Serghei Voitov, Vasile Srbu, Liviu Maniuc, Vasile Corcea, Eduard Cheptnaru, Serghei Manolache)

IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii este unica instituie medical de prol n Republica Moldova, aici efectundu-se att diagnosticul, tratamentul conservativ, ct i tratamentul chirurgical al afeciunilor cordului i vaselor la toate grupele de pacieni, inclusiv nou-nscui. n Centrul de Chirurgie a Inimii activeaz secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale cu 25 de paturi (ef Liviu Maniuc), secia de chirurgie a malformaiilor cardiace dobndite cu 30 de paturi (ef, doctor n medicin Gheorghe Manolache), secia de anestezie i reanimare cardiovascular cu 6 paturi (ef Sergiu Manolache), laboratorul de perfuziologie (ef Eugen Vrlan), laboratorul cardioangiograc (ef Vasile Srbu), laboratorul clinico-biochimic (ef Mariana Vivat), cabinetul de diagnostic ecograc (ef Oxana Malga), dou sli de operaie dotate cu echipament corespunztor standardelor europene pentru efectuarea operaiilor pe cord deschis.

Vizit a directorului IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii Anatol Ciubotaru n secia de chirurgie a malformaiilor cardiace congenitale

n prezent n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii se efectueaz peste 500 de operaii anual, inclusiv 350-400 cu circulaie extracorporeal.
12

Secvene din sala de operaii

Activitatea tiinic a Centrului este organizat de directorul IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii Anatol Ciubotaru, doctor habilitat n medicin, vicedirectorul pentru activitatea tiinic Vitalie Moscalu, doctor n medicin, secretarul tiinic Leonid Chilaru, doctor n medicin, la ea participnd activ colaboratorii laboratorului Chirurgia malformaiilor cardiace congenitale, ef Oleg Repin, doctor n medicin laboratorului Chirurgia viciilor cardiace dobndite, ef Vladislav Morozan, doctor n medicin, i laboratorului experimental, ef Serghei Cebotari, doctor n medicin. Realizrile tiinice obinute de colaboratorii Centrului n comun cu clinica din Hannover, Germania, sunt apreciate ca pionierat tiinic n domeniul ingineriei tisulare pe plan mondial, ind reectate n rapoartele prezentate la congresele mondiale pe specialitate. Despre aprecierea nalt a rezultatelor tiinice conrm i premiul Rudolf-Schoen pentru cea mai valoroas publicaie a anului 2006 din Germania, nmnat la 25 octombrie. Dintre alte realizri menionm: evaluarea diferitelor tehnici de revascularizare chirurgical n cardiopatia ischemic; elaborarea tehnicilor reconstructive n chirurgia valvulopatiilor dobndite. Experiena IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii este recunoscut att pe plan naional, ct i internaional. Pe parcursul ultimilor 10 ani au fost elaborate 2 teze de doctor i o tez de doctor habilitat i peste 150 de lucrri tiinice, despre care s-a comunicat la diverse manifestri tiinice din ar i din strintate (Germania, SUA, Australia, Canada, Belgia, Turcia, Rusia, Romnia, Spania, Olanda), unele ind publicate n reviste de specialitate (Journal of Heart Valve Disease, Circulation, Ann. of Thoracic Surgery, Romanian Journal of Cardiovascular Surgery, - , . ..) i n volume de rezumate ale lucrrilor prezentate la diferite congrese. n prezent muli dintre colaboratorii Centrului sunt antrenai n activitatea de cercetare i lucreaz asupra tezelor de doctorat. Majoritatea medicilor din IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii au fcut schimb de experien i i-au perfecionat cunotinele n clinici renumite din strintate (SUA, Germania, Italia, Frana, Israel, Romnia, Rusia, Ucraina, Lituania). Actualmente n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii i desfoar activitatea 42 de medici i 61 de asistente medicale, inclusiv un doctor habilitat n medicin, 7 doctori n medicin, 21de medici i 16 asistente medicale de categorie superioar. Sperm c i n continuare chirurgia cardiovascular n Republica Moldova va cunoate o dezvoltare multilateral, iar medicina se va bucura de o atenie sporit din partea statului i va nanat corespunztor cerinelor contemporane. Rezumat n lucrare sunt prezentate succint etapele de fondare i dezvoltare a serviciului de chirurgie cardiac n Republica Moldova i starea lui actual. Summary In this article was presented the steps of fondation, evaluation, development, and actual situation of cardiovascular surgery in Republic of Moldova.
13

ACTUALITI N TRATAMENTUL TROMBEMBOLIILOR PULMONARE

Gheorghe Ghidirim, dr. h. n medicin, prof. univ., academician, Nicolae Gladun, dr. h. n medicin, USMF Nicolae Testemianu, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, Andrei Ureche, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Trombembolia arterei pulmonare (TEAP) este una dintre cele mai grave complicaii, care poate surveni pe fondul diferitelor patologii ale pacienilor sau n perioada postoperatorie. Actualitatea i importana practic a acestei probleme este conrmat att de creterea incidenei trombemboliilor pulmonare pe fondul diverselor patologii, ct i de sporirea frecvenei complicaiilor n perioadele postoperatorii sau ind o consecin a unei traume masive. Etiologia i incidena. n SUA anual sunt spitalizai aproximativ 170 000 de bolnavi cu TEAP, aprute primar, i circa 99 000 cu recidive ale acestei patologii [1]. Diagnosticarea TEAP rmne dicil din cauza strii grave a pacientului i polimorsmului simptomelor clinice. Conform datelor examinrilor patomorfologice, n 80% cazuri diagnosticul de TEAP se stabilete doar postmortem. Majoritatea pacienilor cu TEAP masiv decedeaz n primele ore de la debutul patologiei, letalitatea n rndul bolnavilor netratai ajunge pn la 40-50%, pe cnd n grupul pacienilor tratai la timp letalitatea este sub 10% [2]. n majoritatea cazurilor TEAP este cauzat de tromboza venelor profunde (TVP) ale membrelor inferioare, patologie destul de rspndit (anual 100 de cazuri la 100 000 populaie), care e plasat pe locul trei ca inciden ntre patologiile cardiovasculare, urmnd cardiopatia ischemic i accidentele cerebrale vasculare [6]. Examinrile patomorfologice n spitalele de prol larg demonstreaz c sursa principal a emboliilor este tromboza n sistemul venei cave inferioare (80-85%), dintre care 65-68% au o localizare n venele femorale, iliace sau, nemijlocit, n vena cav inferioar [22]. Factorii de risc care provoac apariia TEAP sunt: vrsta naintat, hipodinamia, imobilizarea extremitilor, interveniile chirurgicale suportate, tumorile maligne, insuciena cardiac cronic, boala varicoas, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare, traumele, sarcina, folosirea contraceptivelor orale, obezitatea, boala Cron, lupusul eritematos, eritremia i unii factori congenitali (decitul de antitrombin III i al proteinelor C i S). Majoritatea femeilor, care consum contraceptive orale, folosesc preparate din generaia a doua, care conin norgestrel, levonorgesterel sau norgestrienon cu doze mici de estrogen (<50 g). Riscul de embolism pulmonar printre consumatoarele acestor contraceptive orale este aproximativ de 3 ori mai mare dect la neconsumatoare. Contraceptivele orale din generaia a treea, care conin desogestrel, gestoden sau norgestimat n combinaie cu doze mici de estrogen, sunt lipsite de riscul TEAP [8]. Patogeneza TEAP La baza patogenezei trombozei venelor profunde (TVP) stau trei factori principali afectarea peretelui vascular, dereglarea uxului sangvin (staz) i a sistemului de coagulare (triada Virhov) (g. 1).

Figura 1. Patogeneza TEAP 14

Figura 2. Ocluzia ramurilor AP

Trombembolia arterelor pulmonare duce la ocluzia complet sau parial a ramurilor arterei pulmonare (g.2),cauznd dereglri hemodinamice i respiratorii grave (obstrucia bronhial, infarct pulmonar, hipoxemia arterial). Micorarea n volum a patului arterial pulmonar mrete rezistena vascular, dezvolt hipertensie n circuitul mic i insuciena ventricular dreapt. Lund n considerare faptul c presiunea n AP se mrete considerabil n cazurile n care din circuitul sangvin sunt excluse 50% din patul vascular pulmonar (trombembolie masiv), se consider c un rol important n dereglrile hemodinamicii l au i mecanismele reectoare i umorale de vasoconstricie (se elibereaz din trombocite serotonina, tromboxanul i histamina) [11]. Noiunea de TEAP masiv: - obstrucia a >50% din vasele pulmonare (g. 3); - ocluzia a dou sau a mai multe artere lobare (g. 4).

Figura 3. Trombembolia masiv

Figura 4. Imagine histologic. Ocluzia arterei lobare

n 10-30% cazuri de TEAP, aceasta se complic cu infarct pulmonar, n dezvoltarea cruia rolul principal le aparine condiiilor nefavorabile ale hemodinamicii insuciena cardiac congestiv, stenoza mitral, obstrucia pulmonar cronic [19, 20, 21]. De regul, majoritatea embolilor sunt supui procesului de lizare i reorganizare n patul vascular, proces care ncepe din primele zile dup trombembolie i dureaz 10-14 zile. n aceast perioad se restabilete uxul sangvin, se mrete producia surfactantului i ncepe evoluia treptat a atelectaziilor pulmonare. Diagnosticarea timpurie a TEAP este deseori dicil. E important ca medicul s e precaut, s cunoasc simptomele clinice i factorii de risc n procesul dezvoltrii trombemboliei. n diagnosti15

carea trombembolismului este important informaia referitoare la localizarea, caracterul i volumul afectrii, precum i la localizarea sursei de embolizare. Anamneza i datele obiective apreciaz volumul de examinare, care poate divizat n dou grupe: 1) examinarea obligatorie, la care sunt supui toi pacienii cu suspecie la TEAP i care include ECG, ECOcardiograa, doplerograa vaselor membrelor inferioare, roentgenograa organelor cutiei toracice, scintigraa pulmonar (g. 5, 6);

Figura 5. Roentgenograa organelor cutiei toracice amputarea ramurilor AP

Figura 6. Scintigraa pulmonar

2) examinarea intit angiopulmonograa (g. 7), ileocavagraa, msurarea invaziv a parametrilor intracardiaci i al arterei pulmonare [11, 16]. Clinic (n majoritatea cazurilor) TEAP decurge n funcie de numrul i dimensiunile vaselor pulmonare obturate, de viteza dezvoltrii trombemboliei i de gradul afectrilor hemodinamice, care apar pe parcursul procesului patologic [5, 7]. Cel mai frecvent simptom este dispneea, care apare brusc, avnd deseori un caracter inspirator. La fel de des se depisteaz tahicardia, paliditatea i acrocianoza. Sindromul algic se ntlnete n cteva variante de TEAP. n embolia trunchiului AP apar frecvent dureri retrosternale, care se datoreaz supraexcitrii receptorilor plasai n peretele AP. DeseFigura 7. Angiopulmonograa ori aceste dureri sunt la fel ca i la sindromul algic n ischemia coronarian. n infarctul pulmonar durerile sunt acute i intensive, cresc la respiraie i tus. Mai rar sunt menionate durerile n rebordul costal drept, combinate cu pareza intestinal i simptomele de iritare a peritoneului, care se datoreaz hepatomegaliei. Acest lucru este cauzat de insuciena ventricular dreapt sau de dezvoltarea unui infarct masiv al pulmonului drept. n sindromul de cord pulmonar acut sunt prezente turgescena venelor cervicale, pulsaia patologic n regiunea epigastric, auscultativ parasternal n spaiul intercostal II, se apreciaz accentul tonului II i suu sistolic n regiunea procesului xifoideus. Presiunea venoas central este mrit considerabil. Tensiunea arterial tinde spre hipotonie cu progresare n cazurile de trombembolism masiv. Hemopteziile sunt evideniate la 30% din pacienii cu TEAP i infarct pulmonar. n TEAP masive apar dereglri cerebrale (com, pierderi de cunotin, convulsii, vom) drept consecin a hipoxiei cerebrale. Insuciena renal acut se dezvolt pe fondul hipoten16

siunii arteriale i vasoconstriciei preglomerulare, ceea ce duce la micorarea presiunii de ltrare n glomerule, ns nici unul din simptomele enumerate nu sunt caracteristice pentru TEAP. Importana acestor simptome se mrete n prezena TVP [11, 12]. Recidivele TEAP sunt depistate la 10-35% din pacienii care au suferit de trombembolism. Numrul de recidive ale TEAP la un pacient variaz de la 2 pn la 20 i n majoritatea cazurilor poart caracter de microembolii. O treime din pacienii cu TEAP masive au n anamnez trombembolii de ramuri ale AP. TEAP recidivante apar deseori pe fondul insucienei cardiovasculare, tumorilor maligne i dup operaii n cavitatea abdominal. n majoritatea cazurilor, recidivele TEAP nu au o clinic fulminant, evolueaz lent sub forma altor patologii, care creeaz diculti diagnostice, ndeosebi, cnd medicul nu observ la timp factorii de risc. Un ir de patologii, sub aspectul crora pot evolua trombemboliile recidivante, sunt destul de frecvente n practica zilnic pneumonie repetat de etiologie neclar, pleuropneumonie, pleurezie seac, pleurezie exudativ (des hemoragic), pierderi de cunotin, sincope cu dispnee i palpitaii, cardialgii, febr fr cauz, ce nu reacioneaz la terapia antibacterial, insucien cardiac progresiv refractar la tratament, apariia i progresarea simptomelor cordului pulmonar cronic sau subacut, n absena datelor anamnestice ale patologiilor bronhopulmonare. Evoluia recidivant a TEAP duce la formarea schimbrilor ireversibile pneumoscleroza, emzemul pulmonar, hipertensie pulmonar progresiv, insuciena ventricular dreapt. Urmtorul recidiv al patologiei poate duce la moarte subit n urma unei trombembolii masive [13, 15]. Cercetarea mai detaliat a diferitelor metode de tratament i diagnostic al TEAP s-a nceput n anii `70 ai secolului trecut i a permis a elabora un algoritm de tratament contemporan al TEAP (schema 1)[5]:

Heparinizare 5-10 mii uniti

Tromboliz

Fragmentare (cateterism transvenos)

Instabilitatea hemodinamic Contraindica ii pentru tromboliz

Streptokinaza250-500 mii U bolus + 100 mii fiecare 24 ore Urokinaza- 4400 U/kg Bolus+4400 U/kg fiecare 12 ore

Embolectomie

Stabilizare cardiorespiratorie Tratament anticoagulant peroral permanent

Schema 1. Algoritm de tratament (Goldhaber S.)

Tehnica chirurgical n majoritatea cazurilor, trombembolectomia din AP se efectueaz n condiii de circulaie extracorporal (CEC) (g. 8):
17

Figura 8. Etapele operaiei: Sternotomia-1; Pericardotomia-2; Pregtirea i canularea venelor cave i a aortei-3; Arteriotomie i evacuarea trombelor-4; Suturarea AP 5,6

Din anul 1992 pn n prezent n Centrul de Chirurgie a Inimii au fost efectuate 5 operaii de trombembolectomie din AP. Toi pacienii au fost internai n stare grav, ind operai de urgen pe indicaii vitale. Din anamnez: 4 bolnavi au suferit de TVP i 1 de tromboebit n bazinul venei safene magna. Toi pacienii au fost operai n ziua internrii i n condiii de CEC. Caz clinic. Pacienta J., 45 de ani, a fost internat n Centrul de Chirurgie a Inimii, ind transferat dintr-un spital raional, pe data de 19.03.2002, la ora 17.00, ntr-o stare grav. Din anamneza pe data de 08.03.2002 au aprut semne de tromboebit a venei safene magna pe dreapta, apoi pe 13.03.2002 au aprut brusc dispnee, palpitaii i dureri precordiale. A fost internat n spitalul raional, unde s-a presupus TEAP. Bolnavei i-au fost administrate heparin, dezagregante etc., ns pe data de 16 i 18.03.2002 accesele s-au repetat. O dat cu agravarea strii generale s-au repetat i sincopele. Pe 19.03.2002 a fost consultat de chirurgul vascular, care a efectuat ligaturarea jonciunei safenofemorale pe dreapta i dup consultul cardiochirurgului, cu diagnoza de TEAP masiv, a fost transportat n Centrul de Chirurgie a Inimii. Obiectiv: palid, agitat, dispnee n repaos, tuse cu hemoptizii, dureri precordiale. TA 130-110/80 mm Hg cu tendin spre hipotonie, PS 120`/min. Respiraie slbit, mai considerabil pe dreapta. Pe indicaii vitale i s-a efectuat angiopulmonograa cu conrmarea diagnosticului de TEAP masiv cu ocluzie total a ramului drept al AP i parial al ramului stng. n timpul operaiei, n condiii de CEC, din ramurile AP, ndeosebi, pe dreapta, au fost extrai trombi n cantiti mari de calibru diferit (g. 9). Practic, tot patul vascular pulmonar era trombozat, cu excepia lobului superior al plmnului stng. Perioada postoperatorie a evoluat fr complicaii. Sistemul respirator i cel cardiovascular treptat i-au restabilit funciile. n stare satisfctoare, pe data de 07.04.2002, bolnava a fost externat, cu recomandrile respective de tratament ambulator cu continuarea preparatelor anticoagulante (Trombostop). Peste 3 ani pacienta a fost examinat cu constatarea hipertensiei Figura 9. Trombi evacuai din AP
18

pulmonare secundare de grad mediu. Accesele de trombembolie pulmonar nu s-au repetat, bolnava i-a reluat activitatea profesional. Conform statisticilor, supravieuirea n rndul pacienilor cu tratament trombolitic este de pn la 65-67%, iar n grupul pacienilor care au suportat trombembolectomia 77% [3, 4, 17, 18]. Diagnosticul timpuriu, selectarea pacienilor, tratamentul complex chirurgical i cel medicamentos duc la rezultate mai favorabile, probabilitatea supravieuirii ind de 89-90% [14]. Susinem ideea c i n cazul TEAP este mai uor de prevenit maladia dect de tratat. Prolaxia TEAP const n lichidarea sau localizarea factorilor de risc, de exemplu, n caz de boal varicoas ebectomie. n cazul TVP, este indicat implantarea temporar sau permanent a unui Cava-ltru (g. 10). Indicaii la implantarea Cava-ltrului: TVP cu prezena trombilor otani (permanent). TVP cu accese de trombembolii repetate (permanent). TVP la gravide (permanent sau temporar). Intervenii laparoscopice sau operaii pe membrele inferioare n prezena ebotrombozei n bazinul mic (cavaltru temporar pe perioada operatorie i pe cea postoperaFigura 10. Cava-ltru OSOT torie precoce). Concluzii 1. TEAP poate prevenit prin respectarea metodelor de prolaxie: contraceptive orale generaia 3, studierea minuioas a sistemului venei cave inferioare preoperator, n operaiile la cavitatea abdominal i ginecologice, cu aplicarea msurilor adecvate dup necesiti, a cavaltrelor la indicaii etc. 2. La stabilirea diagnosticului de TEAP neaprat angiopulmonograe cu aprecierea rspndirii ocluziei. n cazurile afectrii > 50% din patul vascular pulmonar tratament chirurgical pe indicaii vitale n instituii specializate. 3. Perioada postoperatorie, dup nlturarea embolilor din AP, se va administra preparate dezagregante i anticoagulante indirecte sub controlul INR (indicele de protrombin) pe toat viaa. Bibliograe selectiv 1. Bergqvist D., Lindblad ., Incidence of venous thromboembolism. Scurr. Med.- Orion Publishing. Company- London, Los Angeles, Nicosia. 1994; 3-16. 2. Daily P.O., Dembitsky W.P., Peterson K.L., Moser K.M., Modication of techniques and early results of thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987; 93:221-33. 3. Dalen J.E., Alpert J.S., Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med, 1997; 157:2550-6. 4. Fedullo P.F., Auger W.R., Channik R.N., Moser K.M., Jamieson S.W., Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clin Chest Med., 1995; 16:353-74. 5. Goldhaber S., Braunwald E., Heart disease. Chapter 46, Pulmonary Embolism. 1997, 5 th edition. 6. Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M., Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet. 1999 Apr; 353:1386-9. 7. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksson H., Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population: the Study of Men Born in 1913. Arch Intern Med., 1997; 157:1665-70. 8. Hedenmalm Karin, Samuelsson Eva, Spigset Olav., Pulmonary embolism associated with combined oral contraceptives: reporting incidences and potential risk factors for a fatal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2004 June; 83:576.
19

9. Jamieson S.W., Auger W.R., Fedullo P.F., Channik R.N., Kriett J.M., Tarazi R.Y., Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg., 1993; 106:116-27. 10. Koning R., Cribier A., Gerber L., Eltchaninoff H., Tron C., Gupta V. et al., A new treatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy. Circulation, 1997; 96:2498-500. 11. MacIntyre D., Banham S.W., Moran F., Pulmonary embolism: long-term follow-up. Postgrad Med J., 1982; 58:222-5. 12. Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F., Chronic major-vessel thromboembolism. Circulation, 1990; 81:1735-43. 13. Moser K.M., Bloor C.M., Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest., 1993; 103:685-92. 14. Ohteki H., Norita H., Sakai M., Narita Y., Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg., 1997; 63:1584-6. 15. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnson H., Juhlin-Dannfelt A., Jorfeldt L., Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and ve-year survival analysis. Circulation, 1999; 99:1325-30. 16. Rich S., ./ .: . . . . ...: , 1996; 538 48. 17. Simonneau G., Sors S., Charbonnier B., A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med., 1997; 337:663-9. 18. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med., 1997; 337:657-62. 19. .., ( ), . 2002. 20. .., .., .., .., . // . . ., 1998; 1:28-32. 21. B.C., .., .., . . , 1990; 336. 22. .., (, , , ). . . . ., .,1995; 47. Rezumat TEAP este o patologie cunoscut i are un risc mare de letalitate. Diagnosticarea TEAP rmne dicil din cauza strii grave a pacientului i a polimorsmului simptomelor clinice. Majoritatea pacienilor cu TEAP masiv decedeaz n primele ore de la debutul patologiei. O treime din pacieni, care au supravieuit dup primul acces, dar n-au continuat tratamentul prolactic, decedeaz n urma recidivelor de trombembolie. n ultimele decenii a fost primit o concepie important c TEAP nu este o maladie, dar este o complicaie a trombozei venelor profunde. Practic, ecare medic ntlnete n practica sa pacieni, care sunt supui riscului de TEAP. Este important ca medicul s e precaut, s cunoasc simptomele clinice i factorii de risc n procesul dezvoltrii trombemboliei. Summary Pulmonary thromboembolism (PTE) is a common and potentially lethal disease; unfortunately, the diagnosis is often missed because patients with PE present with nonspecic signs and symptoms. If left untreated, approximately one third of patients who survive an initial PTE subsequently die from a future embolic episode. Most patients succumb to PTE within the rst few hours of the event. The most important conceptual advance that occurred over the last several decades is that PTE is not a disease; rather, it is a complication of deep vein thrombosis. Virtually every physician who is involved in patient care encounters patients who are at risk of venous thromboembolism and it very important to know the clinical symptoms and risk factors of PTE.
20

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

IMPORTANA SOCIOECONOMIC A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE
Anatol Ciubotaru, dr.h. n medicin, Eva Gudumac, dr. hab. n medicin, prof. univ., membru corespondent
Incidena crescut a cazurilor de malformaii cardiace congenitale (MCC) din ultimii ani constituie un semnal de alarm prin ea nsi, dar i prin impactul sociouman i material al ngrijirii acestor copii. Cei mai muli din ei necesit un tratament complex medico-chirurgical, alii ngrijiri medicale pe toat viaa, rmnnd cu handicapuri majore, ind dependeni de anumite condiii nanciare. Majoritatea autorilor arm c impactul asupra sntii publice al acestor afeciuni este substanial [10, 11, 13]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), bolile sistemului cardiovascular sunt numite ucigaul numrul unu pe Glob, din cauza numrului mare de decese pe care le provoac i a tendinei acestora de a crete. Ilustrm cele relatate cu un tabel din datele OMS pe anul 2000. Tabelul 1 Cauza deceselor i dinamica lor pe Glob (OMS, 2000)
Anii Total boli cardiace Total decese pe Glob mln 13,1 50,4 1990 % 26% 100% mln 16,9 55,9 1999 % 30,3% 100% mln 24,8 68,3 2020 % 36,3% 100%

Julien I.E. Hoffman i Samuel Kaplan n anul 2002 au publicat n Journal of American College of Cardiology [15] rezultatul unui studiu analitic a 62 de surse de specialitate aprute dup anul 1955 pn n prezent, n care au fost publicate datele frecvenei MCC n diferite ri. Aceast inciden variaz de la 4 din 1000 de nou-nscui pn la 50 din 1000 nou-nscui, media ind de 20 la 1000 de nou-nscui. Autorii menioneaz c 3 din 1000 nou-nscui au patologii cardiace severe, alii 3 din 1000 se nasc cu patologii moderate, care vor necesita intervenii chirurgicale complicate, iar 13 din 1000 nounscui vor avea patologii cardiace relativ simple, care vor necesita intervenii chirurgicale de rutin cu rezultate bune. n cazul neaplicrii tratamentului chirurgical la aceti copii toi devin invalizi, ind necesare cheltuieli importante din bugetul statului pentru ntreinerea lor, iar majoritatea treptat vor deceda pn la vrsta de 35-45 de ani. n Republica Moldova n ultimul timp anual se nasc aproximativ 37 000 de copii, dintre care, conform acestor standarde, la 703 este prezent o MCC. Astfel, dac ne conducem de concluziile lui J. Hoffman i S. Kaplan [15], din cei aproximativ 703 nou-nscui anual n Republica Moldova cu MCC, 111 vor avea patologii cardiace severe, 111 moderate i 481 simple. Tot dup datele acestor autori, drept rezultat al evoluiei naturale a patologiilor cu complicaiile pe care le provoac, precum i al tratamentului chirurgical, din prima categorie, decedeaz 75-85 %, din categoria II 50 % i din categoria III 10- 15 %. Astfel, putem arma c n Republica Moldova pot salvai anual prin aplicarea tratamentului chirurgical 22 de bolnavi din prima categorie, 55 din categoria II i 409 din categoria III, ca rezultat, din 703 nou-nsui anual cu MCC - 486 (69 %) pot salvai prin aplicarea tratamentului chirurgical (tab 2).
21

Tabelul 2 Incidena i perspectiva de via la bolnavii cu MCC n Republica Moldova (la 35000 de nateri pe an) dup criteriile lui J. Hofman, S. Kaplan [25]
Gradul de severitate al MCCC Cat I (Severe) Cat II(Moderate) Cat III (Simple) n total Se nasc pe an 111 (3/1000) 111 (3/1000) 481 (13/1000) 703 Dintre acetia decedeaz operaii reuite 80 % (89 b-vi) 20 % (22 b-vi) 50 % (56 b-vi) 15 % (72 b-vi) 30,9 % (217) 50 % (55 b-vi) 85 % (409 b-vi) 69,1 % (486)

Incidena MCC (numrul de cazuri raportate la numrul total de nateri ntr-un anumit interval de timp) variaz de la autor la autor ntre 1 % i 14 % [8, 15,16,17,18,26]. n Republica Moldova incidena malformaiilor cardiace congenitale corespunde cu incidena acestora n alte ri i dup nozologii se prezint astfel: defectul septului ventricular (DSV) 25 %; defectul septului atrial (DSA) 17 %; tetralogia Fallot (T.F.) 10 %; canalul arterial persistent (CAP) 10 %; stenoza arterei pulmonare (SAP) 9 %; stenoza valvei aortice (SVA) 6 %; coarctaia aortic (CoAo) 6 %; transpoziia vaselor magistrale (TVM) 3,8 %; atrezia valvei tricuspide (AVT) 2 %; drenaj venos total aberant (DVTA) 2 %; altele 9,2 %. Variaiile de cifre sunt strict metodologice i se datoreaz dicultilor de diagnostic la copii de vrste mici, acurateea diagnosticului neind posibil la egal n toate rile, de obicei, fcndu-se o subestimare a numrului de cazuri. Chiar n rile cu o economie avansat, MCC sunt diagnosticate la natere doar n 40-50 %, rmnnd ca 50-60 % din cazuri s e diagnosticate tardiv, dup vrsta de o lun. Spre exemplu, ponderea MCC stabilite pentru prima dat la necropsie ntmpltor n SUA atinge 8,25 %, fapt care denot o inciden i mai sporit a MCC [8]. Starea actual a diagnosticului i tratamentului bolnavilor cu MCC Malformaiile cardiace congenitale se determin anatomic printr-o anomalie a structurii sau funciei circuitului cardiovascular prezent la natere i reprezint una dintre cele mai frecvente i mai importante cauze de insucien cardiac, ncepnd cu vrsta fetal [3, 5]. Malformaiile cardiace congenitale rezult, de regul, n urma dezvoltrii embrionare alterate a unei structuri normale sau a insucienei progresiei acestei structuri dincolo de un stadiu precoce de dezvoltare embrionar sau fetal, modicrile anatomice ducnd implicit la alternri funcionale [21]. Malformaiile cardiace congenitale provoac la bolnav un ir de dereglri, n primul rnd, de ordin compensator, i sunt, de fapt, o patologie sistemic a ntregului organism. La unii bolnavi procesele compensatorii cauzate de complexitatea patologiei i de unii factori ai mediului nconjurtor, la rndul lor, pot avea o aciune contrar, care condiioneaz moartea prematur a copilului [5, 8]. Spre exemplu, hipertroa miocardului duce la dezvoltarea cardiosclerozei, apoi la tulburrile funciei cardiace etc. [22]. Trebuie de subliniat faptul ca multe MCC deosebit de severe, incompatibile cu viaa, in de domeniul teratologiei, altele - grave i complexe - n absena unei soluii chirurgicale actuale, produc moartea ntr-un interval de la cteva zile pn la cteva luni. Astfel, n primul an de via decedeaz pn la 50 % dintre copiii cu MCC [9, 24] i n urmtorii 5 ani decedeaz nc 50 % din cei ramai n via. Prezentm cteva date din literatur referitor la supravieuirea n rndul populaiei sntoase i la cei operai cu MCC (g. 1, 2).
22

SUPRAVIEUIREA PURTTORILOR DE MCC OPERAI I NEOPERAI

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30
ani dup

93% 82% 80% 76%

40
opera ie

50

60

70

bolnavi neoperati

bolnavi operati

s n to i

Figura 1. C. Nollerd, T. Fischlein, St. Bouterwek Aoll. University of Muhich.Muhich,Germany. Thorac. Cardiovasc. Surgeon 45:1997; 178-181
100 90 80

supravie uitori

70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40

ani dup opera ie

neoperati

104 operati

Figura 2. J.G. Murphy et al. Mayo Clinic, Rochester SUA. N. Engl, J Med 1993; 329:593-9

Dup armaia lui G. Nollert [20], numai 10 % din bolnavii cu MCC neoperai ating vrsta de 35 de ani, iar conform studiilor efectuate de J.G. Murphy [19], probabilitatea supravieuirii pn la 25 de ani la bolnavii neoperai cu MCC o au doar 10 % (Fig. 1, 2). Factorii ce condiioneaz rezultatul tratamentului MCC n rezolvarea chirurgical a MCC exist o serie de factori importani (cheie), de care, n mare msur, depind rezultatele tratamentului chirurgical. O dat cu stabilirea diagnosticului pozitiv, unul
23

din cei mai importani factori n aprecierea conduitei terapeutice este alegerea perioadei optime pentru aplicarea tratamentului chirurgical. Dup prerea majoritii autorilor [1, 2, 4, 12, 16, 23], criteriul de baz pentru aprecierea acestui timp este clasa funcional NYHA, n care bolnavul este supus interveniei chirurgicale. La analiza minuioas a tratamentului chirurgical al pacienilor cu MCC n Republica Moldova, din momentul iniierii acestor operaii (anul 1989), pn n prezent, s-a stabilit c la 36,3 % din pacieni s-a intervenit chirurgical ntr-o faz avansat a patologiei, care corespundea claselor funcionale NYHA III-IV, media pe Europa la acest indice ind de 23,5 %. i mai mare este diferena ntre bolnavii supui tratamentului chirurgical din clasa funcional NYHA I, unde media pe Europa este de 34,4 %, pe cnd n lotul nostru numai de 4,3 %. Tratamentul chirurgical n clase funcionale avansate de insucien cardiac a fost condiionat de aa factori ca: diagnosticul tardiv al malformaiei cardiace congenitale; reinerea nentemeiat a purttorilor de MCC la etapele medicale primare, fr a consultai de cardiochirurg, n vederea aplicrii unui tratament chirurgical adecvat; dotarea tehnic necorespunztoare i nanarea insucient a serviciului de cardiochirurgie, care nu permit efectuarea tratamentului chirurgical la nou-nscut i sugar. Studiul comparativ al rezultatelor tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale n IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii din Moldova cu cele din rile europene ne permit s armm c anume factorii enumerai mai sus au condiionat, n mare msur, aplicarea ntrziat a tratamentului chirurgical, care, la rndul su, a inuenat important nereuitele acestui tratament [23] (tab. 3). Tabelul 3 Tratamentul chirurgical conform claselor funcionale NYHA
Media european Republica Moldova NYHA I-II 76,5 % 63,7 % NYHA III-IV 23,5 % 36,3 %

Este relevant i demonstrativ importana aplicrii tratamentului chirurgical la o faz ct mai precoce, pn la dezvoltarea unei insuciene cardiace avansate, care compromite rezultatele postoperatorii. n lotul nostru de studiu, din cei 305 bolnavi operai cu insucien cardiac de clasa funcional NYHA I II a decedat doar unul, letalitatea ind de 0,4 %, pe cnd din 174 de bolnavi operai n clasele funcionale NYHA III IV au decedat 27 de bolnavi, letalitatea constituind 15,5 %, letalitatea medie pe toate nozologiile ind de 5,9 %. n cazul n care pacienii ar fost diagnosticai i operai precoce, n clasa funcional NYHA I II, se poate arma cu un grad nalt de probabilitate c letalitatea postoperatorie nu ar depi 1 %, versus 5,9 % nregistrat de noi, ind cauzat de aplicarea tardiv a tratamentului chirurgical. O analiz mai detaliat a letalitii pe ecare clas funcional NYHA este prezentat n tab. 4. Tabelul 4 Letalitatea postoperatorie n funcie de cl. func. NYHA
Clasa funcional NYHA I II III IV n total Numrul pacienilor operai 21 284 161 13 479 Letalitate postoperatorie Nr. bolnavilor decedai % 0 0% 1 0,4 % 16 9,9 % 11 84,6 % 28 5,85 %

X2= 93,70 ; P<0,001

Dup cum rezult din tabelul dat, nereuita tratamentului chirurgical i mortalitatea postoperatorie sporit se datoreaz aplicrii tardive a tratamentului chirurgical, intr-un stadiu avansat al insucienei cardiace. Menionm c o serie de MCC prezente la natere sunt deja ntr-o clas avansat
24

a insucienei cardiace, care necesit rezolvare chirurgical sau intervenional din primele ore dup natere. Conform studiilor lui J. Hoffman i S. Kaplan [15], trei din 1000 de nou- nscui au o MCC sever, manifestat printr-o insucien cardiac sever n 16 % cazuri. Majoritatea nou-nscuilor cu astfel de forme clinice decedeaz chiar n primele ore dup natere i, prin urmare, nu inueneaz semnicativ tabloul general. Ne referim la cazurile clinice, cnd la nou-nscui i sugari malformaiile cardiace congenitale sunt diagnosticate deja la natere, ind ntr-o clas funcional incipient, dar nu este consultat cardiochirurgul pe motiv c nu prezint acuze sau nu se cunoate n genere despre posibilitatea rezolvrii chirurgicale a anomaliei date. Rezultate comparative Rezultatele comparative ale tratamentului chirurgical obinute n Republica Moldova i cele din registrul european, prezentate de G. Stellin [23] (cu referire la supravieuirea postoperatorie de 4 ani din rndul adulilor), sunt satisfctoare (tab. 5). Tabelul 5 Letalitatea postoperatorie peste 48 de luni
Patologia DSA DSV Tetralogia Falott Letalitatea medie european 1% 8% 39 % Letalitatea n RM 2,6 % 2,6 % 20,8 %

Letalitatea de 2,6 % din rndul celor operai cu DSV n lotul nostru de studiu (comparativ cu 8 % din studiul european), dup prerea noastr, se datoreaz, n mare msur, faptului c n clinica noastr se utilizeaz calea de abord ctre defect transatrial-transtricuspidian, astfel evitndu-se traumatizarea peretelui ventriculului drept, care condiioneaz insuciena cardiac imediat-postoperatorie. Letalitatea foarte nalt n rndul bolnavilor cu tetralogia Fallot, att din studiul european, ct i din lotul nostru, poate considerat istoric, deoarece include i primii ani de implementare a acestor operaii, cnd rezultatele erau condiionate, n mare msur, de acumularea experienei. Nu n ultimul rnd, aceste rezultate depind i de dotarea cu utilaj medical, instrumentariu i aparate speciale etc. La etapa actual rezultatele postoperatorii sunt cu mult mai bune i se ncadreaz n limite de la 1 % pn la 15 %, n funcie de complexitatea malformaiei i, nu n ultimul rnd, de vrsta pacientului i clasa funcional n care se opereaz acesta. Un rol important n mbuntirea rezultatelor tratamentului chirurgical are acumularea treptat a cunotinelor i experienei de ctre cardiologi, chirurgi, anesteziologi-reanimatologi i perfuziologi, de asemenea implementarea noilor tehnici i tactici chirurgicale moderne. Cercetrile clinice, experimentale i fundamentale ne-au permis s ameliorm rezultatele tratamentului chirurgical precoce i la distan prin implementarea unor noi metode de tratament, precum cuspopexia valvei pulmonare [9] sau utilizarea homogrefelor decelularizate i rsdite cu celule endoteliale autologe prin metodele ingineriei tisulare n tetralogia Fallot .a. [6, 7]. Pentru a ilustra cele expuse, prezentm letalitatea postoperatorie pe toate grupele de patologii incluse n studiu, pe parcursul perioadei de evaluare, ncepnd cu anul 1989 i pn n anul 2005 (tab. 6). Tabelul 6 Evaluarea n dinamic a activitii chirurgicale i a letalitii n R. Moldova
Anii 1989-1994 1995-1999 DSA N oper Letal 1 45 2,2 % 2 81 2,5 % DSV N oper 12 53 Letal 2 16,7 % 1 1,9 % T.F. N oper Letal 5 9 55,6 % 9 31 29 % Total N oper Letal 8 66 12,1 % 12 165 7,2 % 25

2000-2005 n total 2004

101 227 40

1 0,99 % 4 1,8 % 0 0%

91 156 34

1 1,1 % 4 2,6 % 0 0%

56 96 12

7 12,5 % 20,8 % 1 8,3 %

248 479 86

9 3,6 % 28 5,85 % 2 2,3 %

Vrsta optim pentru aplicarea tratamentului chirurgical Exist un ir de circumstane mai precise, care inueneaz mult reuita sau insuccesul tratamentului chirurgical. Printre ele evoluia natural a celor 5 nozologii difer mult de la una la alta, fapt care permite n unele cazuri de amnat intervenia chirurgical, iar n altele impune tratamentul chirurgical ct mai curnd posibil, uneori n regim de urgen sau pe indicaii vitale. M. E. Brickner [4] de la universitatea din Texas, cu referire la bolnavii cu tetralogia Fallot susine c dac nu se intervine chirurgical, majoritatea bolnavilor decedeaz la vrsta copilriei, rata supravieuirii ind urmtoarea: - pn la 1 an - 66 %; - pn la 3 ani - 40 %; - pn la 20 ani - 11 %; - pn la 30 ani - 6 %; - pn la 40 ani - 3 %. De aici rezult c n cazul malformaiilor cardiace congenitale de tip cianotic, n special la tetralogia Fallot (cel mai des ntlnite), tratamentul chirurgical trebuie s e aplicat nc n primul an de via. Susinem aceast prere i noi, iar rezultatele studiului randomizat conrm cele elucidate. Pentru aceasta se vor lua n considerare condiiile speciale, utilajul medical specic i o pregtire deosebit a echipei care particip la operaie. ntr-un studiu efectuat la Centrul de Prevenire i Control al mbolnvirilor din Atlanta, prezentat de R.S. Boneva n Circulation 2001 [3], se constat c datorit mbuntirii diagnosticului, intensicrii tratamentului chirurgical n primii 5 ani de via, precum i ridicrii nivelului tratamentului n seciile de terapie intensiv postoperatorie, mortalitatea s-a micorat timp de 18 ani cu 40 %. Importana tratamentului chirurgical n primii 5 ani de via este extrem de mare i pentru noi, deoarece majoritatea copiilor cu MCC decedeaz anume n aceast perioad. Dac vom compara evoluia letalitii postoperatorii n Republica Moldova, vom constata c din perioada anilor 1989 1994, cnd letalitatea postoperatorie era de 12,1 %, pn n anul 2004, cnd acest indice a atins 2,3 %, letalitatea postoperatorie, pe parcurs de 15 ani, s-a micorat de 5,3 ori. n afar de micorarea letalitii postoperatorii, este important i faptul c tratamentul chirurgical efectuat la timp contribuie la micorarea invalidizrii populaiei cu ameliorarea climatului psihoemoional i social, prin oferirea posibilitilor egale de integrare social pentru cei care au fost supui acestor intervenii chirurgicale. Necesiti organizatorice O dat cu realizrile chirurgiei cardiovasculare n tratamentul bolnavilor cu MCC, apare o nou problem important - evaluarea acestor bolnavi postoperator pe parcursul vieii, pentru a aprecia schimbrile caracteristice patologiei respective i pentru a elabora o conduit terapeutic adecvat. Dup datele prezentate n jurnalul Heart 2001 de ctre C. Wren i J.J. O Sullivan [24] din departamentul de cardiologie pediatric al spitalului Freeman Hospital, Newcastle Anglia, se constat c odat cu tratamentul chirurgical al MCC se acumuleaz un mare numr de persoane adulte, care au suportat intervenii chirurgicale pe cord n copilrie i care la sigur vor avea necesitatea de investigaii, poate i de careva reintervenii chirurgicale pe viitor. Conform acestor autori, diagnosticul precis de MCC se stabilete n 74 % cazuri n primul an de via, iar rata supravieuirii postoperatorii este de 96 %, totodat, rata mortalitii din rndul acestora, potrivit evoluiei naturale anuale, este numai de 1,4 %, respectiv aceti pacieni cumulativ vor alctui pe viitor un numr foarte mare. Astfel, autorii constat c n ultimii 10 ani a crescut (conform necesitilor) cu 400 % numrul clinicilor pentru aduli, n care se trateaz pacieni cu cardiopatii congenitale, supui cndva tratamentului chirurgical.
26

Gatzoulis cu colegii [20] au raportat o expansiune a pacienilor cu MCC operai i externai din spitalele din Toronto timp de 10 ani cu 269 %. Dac ne conducem de aceste date, pentru a calcula numrul de bolnavi cu MCC operai anterior, care exist astzi n Republica Moldova, reiese ca din cei 1393 de bolnavi operai cu MCC n anii 1989 2005, postoperator au decedat 82 (5,9 %). Anual n urma evoluiei naturale mai decedeaz aproximativ 1,5 % sau 21 de bolnavi, n cazul nostru timp de 15 ani au decedat 315 bolnavi. Astfel, dac din cei 1393 de bolnavi operai cu MCC scdem 82 (5,85 %) - letalitate postoperatorie - i nc 315 decedai n urma evoluiei naturale postoperatorii timp 15 ani, reiese c n anul 2005 n Republica Moldova erau aproximativ 996 de bolnavi, care au suportat cndva o intervenie chirurgical pentru corecia unei malformaii cardiace congenitale. Studiind efectul economic al tratamentului chirurgical aplicat pacienilor cu MCC n ara noastr, s-a stabilit c din cei 996 de pacieni, care au suportat n antecedente intervenia chirurgical, numai 20-30 au careva semne obiective pentru atribuirea unei grupe de invaliditate (pn la 2 % din cei operai), restul, peste 960 bolnavi, sunt api de munc. Menionm c pentru ntreinerea unui invalid n Republica Moldova anual se cheltuie n medie 3000 lei, respectiv, pentru cei 960 de pacieni, care au fost scoi din lista invalizilor prin intermediul tratamentului chirurgical, se obine o economie anual de aproximativ 3 mln lei. Iat de ce n toate rile lumii chirurgia cardiovascular se bucur de o atenie deosebit din partea statului, fapt nregistrat n ultimii ani i n Republica Moldova. Bibliograe selectiv 1. Alexiou C., FRCS, Mahmoud H., MRCPCH, Al-Khaddour A. MD et al., Outcome after Repair of Tetralogy of Fallot in the First Year of Life. Ann Thorac Surg., 2001; 71:494-500. 2. Bacha E.A., MD, Scheule A.M., MD, Zurakowski D., PhD et al., Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg., 2001; 122:154-61. 3. Boneva R.S., Botto L.D., Moore C.A., ang Q, Correa A., Erickson D., Mortality associated with congenital heart defects in the United States. Trend and racial disparities, 1979-1997, Circulation, 2001; 103: 2376-2381. 4. Braunwald E.Heart Disease, v. 2, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1998; 877-987. 5. Brickner M.E., Hillis L.D., Lange R.A., Congenital heart disease in adults. N Engl J Med., 2000; 342 N5: 334-42. 6. Cebotari S., Lichtenberg A., Tudorache I., Leyh R., Mertsching H., Teebken O., Ciubotaru A., Haverich A., Clinical Application of Tissue Engineered Human Heart Valves. Leibniz Sympozium on Transplantation and Regeneration of Thoracic Organs, Hannover, Germany, 3-4 Dec. 2004, p.31. 7. Cebotari S., Mertshing H., Kallenbach K., Kostin S., Repin O., Batrinac A., Kleczka C., Ciubotaru A., Haverich A., Construction of Autologous Human Heart Valves Based on an Accelular Allograft Matrix. American Heart Association Annual Congress (2001), Anaheim, California and published in Suppl. Circulation, Oct. 23.2001, vol. 104, N17. 8. Ciofu E., Ciofu C., Esenialul n pediatrie. Ed Amaltea, Bucureti, 1999. 9. Ciubotaru A., Cebotari S., A new method of Pulmonary Valve Preservation for Transannular Patch Repair of Tetralogy of Fallot. The society for Heart Valve Desease Second Biennial Meeting. Paris, France, 2003: 386. 10. Cheung Y., Chiu C.S.W., Yung T., Chau ..., Impact of preoperative aortic cusp prolapse on long-term outcome after surgical closure of subarterial ventricular septal defect. Ann Thorac Surg., 2002;73:622-7. 11. Cohen A.J., Tamir A., Houri S., Abegaz B., Gilad F., Omohkdion S., Zabeeda D., Khazin V., Ciubotaru A., Schachner A., Save a childs heart: we can and we should. Ann Thorac Surg., 2001; 71:462-8. 12. Corone P., Doyon F., Gaudeau J.S. et al., Natural history of ventricular septal defect. A study involving 790 cases. Circulation, 1997; 55:908-915. 13. Garne E., Nielsen G., Hansen O.K. et al., Tetralogy of Fallot. A Population-Based Study
27

of Epidemiology. Associated Malformations and Survival in Western Denmark 1984-1992. Scand Cardiovasc J., 1999; 33: 45-48. 14. Gatzoulis M.A., MD, Ph.D. Freeman, Marc A., Siu S.C., MD, Webb Gary D., MD, and Harris Louise, MB, ChB., Atrial Arrhythmia after surgical closure of arial septal defects in adults. J Med., 1999; 340:839-46. 15. Hoffman J.I.E., Kaplan S., The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol., 2002; 39:1890-900. 16. Kidd L., Driscoll D.J., Gersony W.M. et al., The second natural history study of congenital heart disease:Results of treatment of patients with ventricular septal defect. Circulation, 1993; 87 (Suppl 2): 138-151. 17. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications. Churchill, Livingstone, 1993. 18. Morris C.D., Lessons from epidemiology for the care of women with congenital heart disease. Progress in pediatric cardiology, 2004; 19: 5-13. 19. Murfy J.G., Gersh B.J., Mair D.D. et al., Long term Outcome in Patiens Undergoing Surgical Repair of tetralogy of Fallot. NEJM, 1993; 329(9):593-599 pl 14. 20. Nollert G., Fishlein T., Bohmer Ch. et al., Long-Term Results of Total Repair of Tetralogy of Fallot in Adulthood: 35 years Follow-up in 104 Patients Corrected at the Age of 18 or Older. Thorac Crdiovasc Surg., 1997; 45: 178-181. 21. Rudolf A.M., Congenital deseases of the heart: Clinical Phisiological Considerations. Futura Publishing Company Inc. New York, 2001. 22. Saul P., MD, Alexander M., MD., Preventing Sudden Death after Repair of Tetralogy of Fallot: Complex Therapy for Complex Patients. J Cardiovasc Electrophysio, 1999; 10:1271-1287. 23. Stellin G., Vida V.L., Padalino M.A., Rizzoli G., Surgical Outcome for congenital heart malformations in the adult age: a multicentric study. Pediatric cardiac surgery annual of the Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 7, 2004: 95 101. 24. Wreen .., Sullivan J.J., Survival with congenital heart disease and need for follow up in adult life. Heart, 2001; 85:438 - 443. 25. Hiramatsu T., MD, Takanashi Y., MD, Imai Y., MD, Hoshino S., MD, Seo K., MD, Terada M., MD and Tomimatsu H., MD, Atrial Septal Displacement for Repair of Anomalous Pulmonary Venous Return in to the Right Atrium. Ann Thorac Surg., 1998; 65: 1110-4. 26. .., .., - . , , 1996. Rezumat n articol sunt prezentate datele statistice referitor la incidena malformaiilor cardiace congenitale (MCC) n Republica Moldova i n rile europene. Se indic creterea acestora i importana tratamentului chirurgical ca unica msur de salvare a copiilor bolnavi i de micorare a invalidizrii populaiei. Reuita tratamentului chirurgical depinde i aplicarea acestuia n primii 5 ani de via a copilului. Msurile luate n Republica Moldova permit o economie anual de aproximativ 3 mln. lei. Summary The article presents statistical data on the incidence of congenital heart diseases (CHD) in the Republic of Moldova as compared to Europe. It indicates on the domestic CHD growth and emphasizes therefore on the importance of the surgical treatment as the sole method for the salvation of these children, furthermore reducing invalidity caused by these diseases among the population at large. An important role for the successful surgical treatment is its use in the rst ve years of the childrens life. These measures employed in the Republic of Moldova would bring an input to the national economy worth three million lei annually.

28

STUDII I SINTEZE

MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE PARTICULARITILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL DEFECTULUI SEPTAL ATRIAL LA ADULI
Vasile Corcea, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Actualitatea studiului. Patologia cardiac congenital necesit rezolvare chirurgical nc n primii ani de via ai copilului [18]. Dereglrile hemodinamice instalate la natere la pacienii cu defect septal atrial (DSA), n urma particularitilor morfofuncionale, permit ca ei timp ndelungat s se ae ntr-o stare stabil, practic, neavnd plngeri. Acetia alctuiesc 1/3 din toi pacienii aduli cu malformaii cardiace congenitale (MCC) [1]. Necesitatea coreciei DSA la copii i tineri este indiscutabil, beneciul ind enorm, iar riscul operator mic. Majoritatea operaiilor se efectueaz pn la apariia complicaiilor specice i a dereglrilor hemodinamice majore [19]. Evoluia DSA la pacienii aduli se manifest prin semne de insucien cardiac, hipertensiune pulmonar, aritmii, embolii paradoxale, muli din ei sunt dependeni de diuretice, necesit tratament cu anticoagulante indirecte, intervenii electroziologice (crioablaie, electrocardioversii), toate acestea scznd ecacitatea tratamentului conservativ [4]. Graviditatea la femeile cu DSA este grefat cu o letalitate matern de 50% i fetal de 60%. Datorit evoluiei naturale a DSA la bolnavii neoperai dup 40 de ani, rata de mortalitate la acetia este mult mai nalt comparativ cu pacienii care au suportat corecie chirurgical [5]. Pn n prezent nu exist un consens ntre cardiologi i chirurgi referitor la necesitatea plastiei DSA pacienilor cu vrst dup 40 de ani. La iniiativa Asociaiei Canadiene Cardiovasculare au fost organizate o serie de conferine cu rapoarte de consens n ceea ce privete tratamentul VCC la aduli (Toronto, 2001). Privitor la DSA, consensul a fost atins cu stabilirea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical la pacienii cu: prezena untului stnga-dreapta cu un raport al uxului pulmonar la uxul sistemic (Qp/Qs) de 2 la 1; raportul presiunii n artera pulmonar la presiunea n aort (PAP/PAo) < 2/3; prezena rezistenei vasculare pulmonare <2/3 fa de rezistena vascular sistemic; prezena reactivitii pulmonare (scderea presiunii n AP i a rezistenei vasculare la administrarea oxigenului, oxidului nitric i prostoglandinelor; constatarea indicelui de afectare a vaselor pulmonare Heath Edwards gr. II-III i mai mic. Cu toate acestea, problema necesit a studiat n continuare pentru a minimaliza riscul operator, a micora frecvena complicaiilor specice postoperatorii, iar n unele cazuri pentru a preciza limita operabilitii pacienilor. Astfel, dilema discutat pe larg n literatura de specialitate pe parcursul ultimilor ani Aduce oare benecii pacientului nchiderea DSA la vrsta de peste 40 de ani? - rmne actual i orice experien acumulat contribuie la elaborarea unui management optimal de diagnostic i tratament la aceast grup de pacieni [5]. Alegerea termenelor optimale pentru rezolvarea chirurgical a DSA, prevenirea dilatrii atriale i ventriculare drepte cu instalarea patologiei vasculare pulmonare ireversibile sunt probleme-cheie,
29

care pot mri nivelul de supravieuire a pacienilor, mbunti calitatea vieii lor, cu rentoarcerea capacitii de munc n majoritatea cazurilor. Istoricul. Primele comunicri despre existena viciului au fost prezentate de Galen. Ulterior studierea anatomiei viciului a fost o preocupare a mai multor generaii de morfopatologi. Primele operaii de corecie a viciului au fost efectuate de Murray n 1948, apoi de Bailey n 1952, ei utiliznd o tehnic de sutur prin invaginarea peretelui atrial n DSA. Levis n 1953 a efectuat prima nchidere la vedere direct n hipotermie, iar G. Gibbon n 1954 n condiii de circulaie extracorporal (CEC). Anatomie i embriologie. Cel mai recunoscut model de dezvoltare embriologic a cordului este cel clasic al lui Van Praagh i R. Corsini [6]. DSA apare ca urmare a unui defect de fuzionare a mugurilor peretelui interatrial, cu subdezvoltarea septului interatrial primar sau secundar. Conform nomenclatorului cu referin la DSA, descris de Jacobs J.P.[7], n anul 2000, deosebim 3 tipuri de defecte ostium prim, ostium secund i sinus venos. Frecvena cea mai nalt o nregistreaz persistena fosei ovale (FOP), ca rezultat al nefuzionrii septului primar i secundar, care se depisteaz n 25-30% cazuri [2] i care nu provoac dereglri hemodinamice i nu necesit corecie. nsemntatea clinic a acestui defect se consemneaz legat de funcia ei compensatorie n asociere cu alte vicii cardiace, care se manifest cu suprasolicitarea cu volum a camerelor drepte ale cordului (drenajul anomal al venelor pulmonare, insucien tricuspidian etc.), ori de presiune (atrezie tricuspidian, stenoz sau atrezia arterei pulmonare). n unele cazuri persistena FOP poate favoriza embolii paradoxale cerebrovasculare [14]. 1. Ostium primum dac septul primar nu fuzioneaz cu septul ventral, dorsal i cu mugurele endocardic, apare un defect septal situat imediat deasupra valvulelor mitrale i tricuspidiene, care adesea se prezint ca o valv comun. 2. Ostium secundum se ntlnete cel mai frecvent (85-98%) i se prezint ca un defect situat n mijlocul septului interatrial, ca urmare a absenei unei zone din septul primar. DSA secundar are sediul: central (65%), avnd margini bine difereniate circular. Poriunea inferioar mai sus de vena cav inferioar (12%), n poriunea superioar (7,1%), i posterior, marginea creia o alctuiete peretele atriului drept (2,5%) [9,8]. 3) Sinus venos este caracterizat de un defect oval mare, situat n partea posterosuperioar a septului atrial n vecintate cu oriciul venei cave superioare, adesea se asociaz cu anomalii de vrsare i drenaj al venelor pulmonare ale lobului superior drept, necesitnd n acest caz atenie la nchidere. Atriul comun apare atunci cnd septul atrial lipsete complet, ultimul deseori se asociaz cu defecte de formare a valvelor atrioventriculare [6]. Unii autori descriu ca nozologie aparte DSA cu sediul n sinusul coronarian. Se caracterizeaz prin lipsa unei poriuni a oriciului de sinus coronarian cu untarea sngelui arterializat din atriul stng n sinusul coronarian i ulterior n atriul drept. Incidena Incidena DSA are un diapazon larg i cuprinde de la 5 pn la 37,1 %, ind determinat de bolnavii luai la eviden n funcie de vrst. La copii incidena de DSA este de 7-11% i se situeaz pe locul 2-3 n structura frecvenei malformaiilor cardiace congenitale (MCC) [8], dup materialele ICCV Baculev, la copiii de pn la 3 ani frecvena de DSA este de 2,5%, iar dup 3 ani pn la 11%. DSA este cel mai rspndit dintre VCC la maturi i alctuiete 20-37% [17]. Cel mai frecvent aceast patologie se ntlnete la pacienii de genul feminin, raportul femei/ brbai ind de 1,5 la 3,5. Dup datele mai multor autori [9], cauzele ratei nalte de inciden a DSA la maturi sunt urmtoarele: evoluia relativ satisfctoare a viciului pn la decada a III -IV de via; lipsa tendinei nchiderii spontane a defectului; creterea posibilitilor diagnostice n legtur cu decompensarea viciului la maturi. K. Forfang, studiind detaliat evoluia la 100 de pacieni cu vrsta mai mare de 40 de ani cu DSA, a artat c vrsta medie de diagnostic a viciului e de 31 14,3 ani. Supravieuirea pacienilor
30

cu DSA la vrsta de 40 de ani este mai mic de 50%, iar la vrsta de 60 de ani mai mic de 10% [3]. Dup vrsta de 40 de ani, ecare an ulterior de via determin decesul la circa 6% de pacieni cu DSA [5]. Etiologie n apariia viciilor cardiace congenitale o importan indiscutabil au 3 factori de baz [9]: 1. Factorii genetici ereditari. 2. Factorii mediului nconjurtor, care pot avea o inuen patologic asupra embriogenezei cu formarea de embrio- i fetopatii. 3. Combinarea predispunerii ereditare cu inuena factorilor mediului extern. Factorii genetici sunt determinai att de aberaii cromozomiale, n 5% cazuri, ct i de mutaia unui gen. Pentru apariia DSA sunt caracteristice urmtoarele patologii: a) boli cromozomiale: - trisomia 21 (boala Daun) (40-50% cazuri); - trisomia 13, D (s-m Patau) (90-100%); - trisomia 22; - sindromul 4R (Wolf Hirshorne); - sindromul XXY (Klaitfelter). b) boli ce se manifest cu modicri microstructurale: - sindromul ochiului de pisic; - sindromul Hot Oram. c) boli genetice: - sindromul Elis-Van-Creveld; - sindromul hemimieliei i trombocitopeniei (Sindrom TAR); - sindromul Ivemark; - anomalia Pier Roben. d) bolile teratogene: - alcoolism; - rubeol. Dintre factorii mediului nconjurtor cei mai semnicativi sunt infeciile virale n trimestrul I al graviditii. nc n 1949 N.Gregg a descris triada clasic a aciunii virusului (surditate, MCC, cataract ori glaucoma). O importan deosebit au i ali virui (Cocsachi, hepatitei virale, toxoplasmozei, TBC etc.), care determin o activitate mutaional i teratogen. Aciune teratogen au i o serie de medicamente, toxicozele n perioada graviditii, bolile endocrine, pesticidele i alte toxine chimice i biologice. Hemodinamica Datorit diferenei de presiuni dintre atriul stng (9 mmHg) i atriul drept (3mmHg), se formeaz un unt, orientat de la stnga la dreapta, care va suprasolicita activitatea VD prin creterea coninutului de mas sangvin. Mrimea untului depinde de mrimea DSA, elasticitatea i gradul de hipertroe al pereilor camerelor cordului. O dat cu creterea uxului sangvin primul care reacioneaz este atriul drept, care se dilat tonogen, se hipertroaz i ulterior se dilat miogen. Fluxul crescut prin inima dreapt n cazul unui DSA mare va determina apariia unei displazii a complexului valvular tricuspidian i pulmonar, la apariia getului regurgitant, cu dilatarea progresiv a ventriculului drept [13]. Meninerea de lung durat a unui ux sangvin mare n vasele pulmonare duce la creterea presiunii i ulterior a rezistenei pulmonare, astfel o cretere moderat a presiunii n artera pulmonar pn la 35-40 mmHg poate avea loc la mrirea volumului circulant n vasele pulmonare de 3 ori. La aceste presiuni rezistena pulmonar se modic nesemnicativ [12]. Hipertensiunea mare apare cu timpul, n funcie de vrsta pacientului. R. Craig a publicat datele investigaiilor hemodinamice la 128 de pacieni cu DSA, cu vrsta de la 18 pn la 27 de ani, la care s-a constatat hipertensiune pulmonar avansat n 22% cazuri, 15% avnd o rezisten pulmonar avansat, iar hipoxemia arterial
31

s-a nregistrat n 14% cazuri. Cea mai veridic informaie despre gradul hipertensiunii pulmonare (HTP) poate obinut n urma studierii cifrelor de rezisten pulmonar conform datelor cateterismului cardiac. V.Buracovskhii [8] i colab. au elaborat clasicarea de rezisten vascular pulmonar (RVP) la pacienii cu DSA: 0 norma. I moderat RPV 200-400 din/cm-C5. II semnicativ RPV 400-600 din/cm-C5. III grav RPV 600-800 din/cm-C5. IV ireversibil RPV > 800 din/cm-C5. Rolul de baz n compensarea dereglrilor circulatorii l asigur VD. O dat cu instalarea unei RVP grave VD suport n paralel cu suprasolicitarea cu volum i o suprasolicitare sistolic, ceea ce duce la creterea presiunii diastolice nale n cavitatea lui i la dilatarea miogen, care se manifest prin semne de insucien cardiac progresiv. Particularitile de diagnosticare a DSA la aduli Istoricul bolii: Nou-nscuii i adolescenii cu DSA pot timp ndelungat asimptomatici. Majoritatea cazurilor de diagnostic pozitiv al DSA se stabilesc n urma auscultaiei unui suu sistolic parasternal. Pacienii simptomatici cu DSA deseori prezint manifestri nespecice i subtile, apariia dispneei, care, de multe ori, este tratat drept consecin a infeciilor respiratorii. Simptomele severe ale bolii, cum ar aritmiile paroxistice, semnele de hipertensiune i obstrucie vascular pulmonar la copii sunt rare i pot aprea n cazul defectelor de dimensiuni mari ori n cazul asocierii cu alte malformaii cardiace asociate ori patologii pulmonare secundare. Examenul zical: Sunt caracteristice tegumente translucide i palide cu mici ebectazii, fatigabilitate i dispnee la efort, cianoza poate aprea trziu n caz de inversare a untului ori la asocierea cu alte malformaii congenitale stenotice ale prilor drepte ale cordului, de asemenea i la apariia unei insuciene cardiace severe n stadiul avansat al bolii. Turgescena jugular i prezena pulsului jugular venos caracterizeaz o dilatare vdit a prilor drepte ale cordului, apariia insucienei tricuspidiene relative. Examenul auscultativ: La auscultaie se aude un suu sistolic de ejecie n spaiile II-III intercostal parasternal pe stnga, la pacienii vrstnici n stadii avansate ale bolii fenomenele auscultative se asociaz o dat cu apariia insucienei tricuspidiene, ndeosebi la inspiraie profund (sindromul Rivera Corvalo), dispariia suurilor are loc n caz de inversare a unturilor, deci n faza de instalare a sindromului Eisenmenger [9]. ECG: La bolnavii cu unt stnga-dreapta, n 30% cazuri sunt prezente semne de suprasolicitare ale atriului drept i ventriculului drept, cu bloc de ram drept n 70-80% cazuri, la apariia RVP, n 66% cazuri se asociaz hipertroa VD, tip suprancrcare de presiune. Fibrilaia atrial este prezent n 10% cazuri [10], ultima ind o complicaie major la pacienii cu DSA aduli. Dup datele lui Oliver [11], exist o serie de factori predispozani n apariia brilaiei atriale, inclusiv: - vrsta probabilitatea crete cu ecare decad de via; - prezena insucienei mitrale (0-3); - dilatarea excesiv a atriului stng; - gradul de insucien a valvei tricuspide (0-3). Imagini radiograce: Semnele distinctive n imaginea radiograc la DSA nu sunt caracteristice, dar pot pune n eviden dilatarea AD i VD, artera pulmonar dilatat, modicarea desenului vascular caracteristic hipertensiunii pulmonare. A svrit o revoluie n diagnosticul DSA EcoCG bidimensional cu Doppler, care poate localiza defectul, mrimea lui, morfometria cavitilor cordului (ndeosebi, AD,VD, inelul bros
32

tricuspidian, AP), nregistra prezena i mrimea unturilor intracardiace i cei mai semnicativi indici hemodinamici, ce pot determina tactica de tratament la aceast grup de pacieni [13]. n cazuri dicile de diagnostic se practic examenul transesofagian, care are posibiliti mai mari de rezolvare [11]. Astfel, investigaiile EcoCG demonstreaz o dilatare a cavitilor drepte ale cordului n 98,7% cazuri. Corecia DSA la aduli reduce diametrul diastolic i volumul VD, micoreaz semnicativ presiunea n artera pulmonar [12]. Micarea paradoxal a septului interventricular la bolnavii cu DSA determinat EcoCG crete suprasolicitarea de volum a VD, ce se restabilete la normal dup nchiderea DSA [18]. n cazurile n care tehnicile neinvazive conrm un DSA, nu este necesar un cateterism cardiac de rutin. Aceast investigaie invaziv este indicat la pacienii vrstnici, cu semne de RVP avansat, pentru a determina gradul de HTP, rspunsul RVP la tratamentul vasodilatator, a exclude unturi intracardiace asociate i patologia coronarian [19 ]. Biopsia pulmonar. Dup datele lui S.Yamaki [22], biopsia pulmonar este indicat la PAP > 70 mmHg i RP > 8 U/m2. Astfel, el deosebete 4 tipuri de afeciuni pulmonare n DSA, ceea ce indic apariia musculoelastozei, arteriopatiilor plexogene pulmonare, tromboemboliilor arterelor pulmonare mici i a tipurilor mixte de leziuni. Tratamentul chirurgical nu este indicat la apariia colateralelor arteriolare, ce conrm o HTP ireversibil. Indicaii operatorii DSA este un defect structurat i nu e supus nchiderii spontane, de aceea necesit nchidere chirurgical. DSA n evoluia sa pe parcursul anilor poate cauza unor complicaii cu risc de invalidizare i moarte prematur, i anume n cazurile: -apariiei brilaiei/utterului atrial [4]; -mririi cifrelor de presiune i a rezistenei pulmonare, cu instalarea unei hipoxemii arteriale progresive; -apariiei cardiomegaliei secundare de volum i a hipertroei miocardului, preponderent al prilor drepte, cu dezvoltarea semnelor de insucien cardiac [19,16]; -nregistrrii complicaiilor tromboembolice cerebrovasculare i a arteriilor periferice [16]. Poate cauza endocarditei infecioase, a structurilor prilor stngi ale cordului, ndeosebi la defectele de tip ostium prim. Pentru pacienii cu DSA cu vrsta de 40 de ani sau mai mare, indicaiile pentru nchiderea defectului rmn controversate [5]. Prezena hipertensiunii pulmonare avansate cu egalizarea presiunilor pulmonare i sistemice (Qp/Qs<1,5) pune n decien nchiderea DSA, reduce debitul cardiac, avanseaz insuciena prilor drepte ale cordului [2]. Pentru DSA de tip Sinus Venos este caracteristic progresia hipertensiunii pulmonare i a rezistenei vasculare pulmonare mai evident dect la celelalte tipuri de defecte. Dup prerea lui Vogel i coaut. [12], aceste patologii trebuie menajate diferit de celelalte DSA, cu aprecierea indicaiilor operatorii ct mai timpuriu posibil. O importan deosebit pentru stabilirea indicaiilor operatorii la aduli are publicarea rezultatelor ctorva trialuri din mai multe centre, care au determinat un consens ntre cardiologi i chirurgi n tratamentul DSA la aduli. Astfel, F. Attie i coaut. [21] au publicat rezultatele tratamentului al 531 de pacieni cu vrsta mai mare de 40 de ani (232 tratai chirurgical i 241 medicamentos). Au fost comparate datele privind mortalitatea, frecvena embolismului pulmonar, acceselor de aritmii majore, cazurile de embolism cerebral, recurena infeciilor pulmonare, expertizarea deteriorrilor ce determin clasa funcional a pacienilor. Perioada de observaie a alctuit de la 2-13 ani (n medie 7,3 ani). n urma acestor studii autorii au ajuns la concluzia c tratamentul chirurgical necesit a efectuat ct mai urgent la pacienii cu Qp-Qs mai mare sau egal cu 1,7 i care au presiunea n artera pulmonar mai mic de 70 mmHg. E.Suchov pe un lot de 52 de pacieni cu DSA a prezentat o corelare ntre saturaia cu oxigen i o serie de factori: - decada de vrst;
33

- presiunea n VD; - presiunea n artera pulmonar mai mic sau egal cu 30 mmHg i mai mare de 30 mmHg; - raportul Qp la Qs mai mic de 2,5, mai mare sau egal cu 2,5 .a. S-a ajuns la concluzia c vrsta pacientului i gradul de hipertensiune pulmonar au un impact crucial asupra rezultatelor tratamentului chirurgical. Alt trial cuprinde experiena a 11 centre, n tratamentul DSA la aduli, publicate de A.Mugge i coaut. [23]. Autorii constat c DSA poate surs de embolism cardiogen n 44% cazuri, dei prezena trombilor pe structurile componente ale defectului este foarte rar depistat. Frecvena accidentelor cerebrovasculare recurente la pacienii cu DSA este de 6-15,6%, n funcie de tipul i de mrimea defectului [11]. Studiind impactul nchiderii DSA la aduli asupra indicilor hemodinamici, simptomelor clinice, supravieuirii, I.Thilen i coaut. [13] constat c nchiderea DSA este indicat la orice pacient cu dereglri hemodinamice semnicative. Metodele de tratament chirurgical Pe parcursul ultimilor decenii au fost obinute succese n diversicarea tehnicilor chirurgicale de nchidere a DSA. Astfel, au fost publicate rezultatele postoperatorii, utiliznd urmtoarele metode de corecie chirurgical: - tradiional n condiii de circulaie extracorporeal [14,19]; - pe inim lucrnd; - miniinvaziv transtoracic, transxifoidian, toracoscopic [10]; - transcateter intervenional cu aplicarea pe defect a ocluderului septal de tip Amplazer; - endoscopic, folosind chirurgia robotic i ghidat. Ca material de plastie se utilizeaz grefele biologice i sintetice. Prioritate se acord celor biologice, ndeosebi pericardului autolog [14]. A.Kumar n 2002 a publicat prima experien - 12 cazuri de utilizare a peretelui atriului drept ca material de plastie [15]. Examinarea implantului peste 36 de luni, n timpul reoperaiei, a constatat un esut biologic intact, cu texturi normale, fr dehiscen de suturi, endoteliu viabil i muchi endoteliali normali pe ambele pri ale grefonului. Perfecionarea tehnicilor chirurgicale continu, scopul urmrit ind micorarea traumatismului operaiei i asigurarea unei corecii efective i durabile n timp. Rezultatele postoperatorii Pn nu demult exista o analiz ampl a evoluiei postoperatorii de lung durat a coreciei chirurgicale a DSA la aduli. Una din comunicrile mai valoroase este cea publicat de D.S.Moodie [20] n anul 2000, care a supravegheat 295 de pacieni operai cu DSA, vrsta medie ind de 45 de ani (de la 9 la 70 de ani), pe parcursul a 25 ani, 74% din ei ind femei. Caracteristicele defectelor operate au fost urmtoarele: -DSA ostium primum 6% cazuri; -DSA ostium secundum 88%; -DSA sinus venosus 6%. Punctele-cheie ce caracterizeaz grupul de pacieni preoperator au fost: - nregistrarea suului sistolic scurt 51% cazuri; - prezena dispneei 41%; - constatarea palpitaiilor i a fatigabilitii 43%; - brilaia atrial 12%; - manifestri de insucien cardiac accentuate 11%; - cianoza 4%; - dependena de medicaii, digoxina 29%, diuretice 18%, antiaritmice 9%; - cardiomegalie nregistrat roentgenograc n 70% cazuri, cu implicarea n vascularizarea pulmonar n 51%;
34

- la cateterismul cardiac presiunea n artera pulmonar variaz ntre 13 i 146 mmHg (mediu40mmHg), Pas 2-28, mediu (8,5mmHg), Qp-Qs 2,8, RVP 3,9 uniti Wood. Astfel, dup nchiderea DSA, au decedat 6 pacieni (2%). Postoperator 4 pacieni au avut accidente cerebrovasculare (1,4%). n perioada de lung durat au decedat 28 de pacieni (9,5%), dintre care 8 au avut cauze necardiace. Curba actuarial la 20 de ani prezenta o supravieuire de 92%. Cele mai comune cauze de deces au fost aritmiile, hemoragiile majore i infarctul miocardic. Caracteristic pentru pacienii aduli cu DSA este incidena sindromului postpericardial n 6% cazuri. Mai frecvent aceast complicaie se ntlnete primvara, posibil ca o reacie imunologic la viruii ce se ntlnesc frecvent n acest anotimp. La bolnavii maturi cu DSA brilaia atrial s-a manifestat n 23% cazuri, n prima lun incidena ei corela cu vrsta i PAP. Mai trziu s-au observat o alt corelaie cu vrsta la momentul evoluiei postoperatorii a pacientului, prezena simptomelor de insucien cardiac preoperatorie. Concluzia general, fcut n baza explorrilor electroziologice, este c, dei nchiderea DSA la aduli s-a realizat cu succes, deseori mrimea atriului stng, ventriculului drept i compliana lor nu sufer modicri eseniale i pot menine prezena brilaiei atriale (FA). Deci se impune ca o necesitate prolaxia cu anticoagulante pentru a evita cazurile de trombembolism cerebral paradoxal. Important este i prolaxia cu b-blocante, pentru a evita recidivul FA la pacienii cu convertirea la ritm sinuzal. M. Gatzoulis [4] menioneaz, de asemenea, incidena utterului atrial i nu a FA, astfel menajarea antiaritmic a acestor pacieni pe parcursul a 3,8 2,5 ani a permis convertirea la ritm sinuzal n 40% cazuri. Dinamica pozitiv postoperatorie, dup prerea lui I. Thilen [13], este c nchiderea DSA favorizeaz o remodelare a cordului, n primul rnd, a VD i mai puin a atriilor, care reduce semnicativ cu timpul gradientul dintre AD i VD. Aceeai tendin se observ n evaluarea diametrului diastolic i a volumului diastolic al VS, schimbri ce se manifest n primele 6 luni dup operaie. Morton [17] menioneaz i o remodelare electric a cordului. Una din cauzele ce determin prezena aritmiilor la pacienii aduli cu DSA este mrirea conductibilitii prin crista terminal, ce menine disfunciile nodului sinuzal. nchiderea DSA este nsoit de o mortalitate acceptabil chiar i la pacienii n decada a V-a de via. Ca factori de risc al letalitii pot servi presiunea n artera pulmonar (PAP) nalt, mrimea untului, insuciena cardiac preoperatorie. Corecia viciului la aceast grup de pacieni n 90% cazuri reduce diametrul i volumul VD, micoreaz diametrul inelului bros al valvei tricuspide i diminueaz getul regurgitant prin aceast valv. Aceeai tendin se observ i n perioada de lung durat, cu diminuarea considerabil a PAP [17]. Ultima caracterizeaz elevarea favorabil a rezistenei vasculare, ce determin diminuarea suprasolicitrii de presiune asupra VD. Astfel, analiznd rezultatele de lung durat peste 21- 33 de ani, RoasHasselink [16] este de prerea c nchiderea DSA la aduli este o operaie care asigur un rezultat postoperator fr sechele. Ca rezultat, F.Saksena [18] menioneaz trecerea majoritii pacienilor din clasa funcional IIIIV preoperator n III dup operaie. Cauzele de persistare a RVP nalte sunt prezena unor unturi reziduale dup corecia viciului. O alt cauz a scderii ecacitii operaiilor efectuate este recidivul insucienei mitrale dup plastie, crearea obstruciilor subaortice n cadrul coreciei complexe a DSA primar. Preferabil pentru nchiderea acestor defecte este utilizarea pericardului autolog n 95% cazuri la bolnavii maturi. S. Ghosh [19] subliniaz necesitatea operaiei la pacienii mai tineri, la care rezultatele funcionale difer esenial comparativ cu pacienii operai dup vrsta de 35 de ani. Probleme nerezolvate Dei n tratamentul DSA la aduli au fost obinute anumite succese, rmn o serie de probleme ce genereaz discuii aprinse n literatura de specialitate, i anume: De ce pacienii cu DSA au o perioad comparativ mult mai lung de dezvoltare a patologiilor vasculare pulmonare n comparaie cu alte MCC cu untare intracardiac? De ce la aduli DSA n majoritatea cazurilor are dimensiuni mari (se discut posibilitatea mririi n diametru a defectului o dat cu vrsta)? Care este rolul funciei compensatorii a VD n debutul bolii n timp?
35

 De ce se observ o inciden att de nalt a complicaiilor embolice cerebrale legate de prezena DSA la aduli? Care este vrsta optim cu cel mai mic risc de intervenie chirurgical? Care este rolul patologiilor cardiace i necardiace asociate n aprecierea riscului operator? Care sunt factorii de risc ce determin apariia brilaiei atriale i a utterului atrial la pacienii cu DSA? Elaborarea unui protocol de menajare postoperatorie a pacienilor cu PAP i RVP nalt cauzat de MCC cu untare intracardiac. Utilizarea preparatelor vasodilatatoare, alegerea selectiv a remediilor cardiotonice, stabilirea regimurilor de ventilare, inhalarea NO2, implementarea i schemele de tratament al prostaglandinelor etc. Este actual propunerea referitor la elaborarea unui complex de msuri de menajare postoperatorie a pacienilor, ceea ce ar micora frecvena complicaiilor specice, letalitatea tardiv i ar mbunti calitatea vieii pacienilor. Toate acestea sunt doar unele probleme care cer rezolvare n continuare i acumularea experienei n diagnosticul i tratamentul acestui grup de pacieni este necesar, pentru aceasta pronunndu-se comunitatea tiinic din ntreaga lume. Bibliograe selectiv 1. .., .., .., , , 1992, 281. 2. Ciubotaru A., Optimizarea tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale cu suntare intracardiac i prognozarea complicaiilor lor. Teza de doctor habilitat in medicin, 29.03.2006, p. 257. 3. Ciubotaru A., Tratamentul chirurgical al malformaiilor congenitale cardiace cu untare intracardiac folosind materiale biologice i articiale de sintetic. Sntatea Public, Economie i Management n Medicin, Chisinau,2004, p.18-21. 4. Gatzoulis M.A., Freeman M.A., Siu S.C. et. al., Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defect in adults. The new england Journal of Medicine, 1999; 340:839-46. 5. Konstantinides S., Geibel A., Olschewski M. et al., Comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defects in adults. New England Journal of Medicine, 1995; 333:469-473. 6. Van Praagh, R. Corsini, Ann. Heart J., 1969, 78(3); 379-405. 7. Jacobs P., Quintessenza A., Burke P. et al., Congenital heart surgery nomenclatrure and database project: atrial septal defec. Ann Thorac.Surg., 2000 69;18-24. 8. .., .., .. ., . . - / . . . . ., ., , 1996, 768 . 9. .., . , 2002, 331 . 10. Jochen T. Cremer, Andreas Boning, Marcel B. Anssar et. al., Different approaches for minimally invasive closures of ASD. Ann.thorac.Surg., 1999; 67; 1648-52. 11. Jose Maria Oliver, Pastara Gallego, Ana Gonzalez et al., Predisposing conditions for atrial brillation in atrial septal defect with and without operative closure. Am.J.of Cardiol, 2002; 184; 34-43. 12. Vogel M, F Berger, A Kramer et al. Incidence of secondary pulmonary hypertension in adults with ASD or sinus venosus defects-Heart 1999; 82; 30-33. 13. U. Thilen, S. Persson, Closure of ASD in the adult. Cardiac remodeling is an early event. International Journal of Cardiology, 2005; 108; 370-375. 14. Richard A. Hopkins, Arthur A. Bert, Bryan Buchholz et al. Surgical Patch Closure of Atrial Septal Defects. Ann.thorac.Surg., 2004;77;2144-50. 15. Kumar A.S., Ruma Ray, Sachi Talwar et al., Autologous right atrial patch closure for ASD. Indian Health, 2002;54;289-291.
36

16. Ross-Hesselink J.W., F.J. Meijboom, S.E.C. Spitaels et al., Excelent survival and low incidence of arrhytmias, stroke and heart failure long term after surgical ASD closure at young age. European Heart Journal, 2003; 24, 190-197. 17. Joseph B. Morton, Prashanthan Sanders, Jitendra K. Vohra et al., Effect of Chronic Right Atrial Stretch and Atrial Electrical Remodeling in Patients with an Atrial Septal Defect. Circulation, 2003;107;1775-1782. 18. Saksena M.D, Franklin B, Harold E. et al., Atrial Septal Defect in the Older Patients. A Clinical and Hemodynamic Study in Patients Operated on After Age 35. Dep Medicine Toronto, Canada, 2003. 19. Ghosh S., S. Chatterjee, E. Black et al., Surgical closure of atrial septal defects in adults; Effect of Age at operation on Outcome. E- presentation Heart on Line, 2002,105; 362-368 Leicester. 20. Moodie D.et al., Long term outcomes for atrial septal defect repair in adults. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2000; v. 67;N8; 591-597. 21. Fause Attie, Martin Rosas, Nuria Granados et al., Surgical Treatment for Secundum ASD in Adults over 40 years old: A randomized clinical Study. J.Am.Coll.Cardiology, 2001; 38; 2035-42. 22. Hitoshi Yamauchi, Shiego Yamaki Masahiro Fujii, Reduction of Recalcitant Pulmonary Hypertension after operation for Atrial Septal Defect. Ann Thorac. Surg, 2001, 72; 905-7. 23. Andreas Mugge, Werner G. Daniel, Christiane Angermann, A Multicenter Study Using Transthoracic and Transesofageal Echocardiography in diagnosis of ASD. Hannover Medical School, 2003. Rezumat Prezentul studiu este consacrat evalurii factorilor de risc n tratamentul chirurgical al defectului septal atrial la aduli, ind propus un algoritm de diagnostic i tratament chirurgical. Este necesar a ntocmi un protocol de diagnostic optimizat la pacienii cu DSA n funcie de vrst, a studia cauzele i frecvena complicaiilor postoperatorii la aceti bolnavi i a argumenta termenele optimale pentru intervenia chirurgical n funcie de vrst. Summary The risc factors in surgecal tratament of Atrial Septal Defect (ASD) in adults were studied to create a diagnostic algoritm and to decide their surgical treatment. Its necessary to create a protocol for the patients with ASD, to study the causes and frequency of the postoperative complication and to decide the optimal terms for cardiac surgery for these patients, depending on their ages.

CORECIA CHIRURGICAL A DEFECTULUI SEPTAL VENTRICULAR ASOCIAT CU ALTE MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE
Liviu Maniuc, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Actualitatea studiului. Malformaiile cardiace congenitale (MCC) sunt anomalii n dezvoltarea embriologic a aparatului cardiovascular, prezente la natere. Majoritatea bolnavilor, datorit interveniilor n copilrie, pot avea o via normal, evoluia natural a bolilor congenitale ind modicat astfel n mod favorabil [1]. Asocierea MCC acioneaz semnicativ asupra evoluiei i pronosticului afeciunilor [7,17]. Defectul septal ventricular (DSV) este o comunicare anormal la nivelul septului interventricular ntre cei doi ventriculi, care funcioneaz n regim diferit de presiune, majornd, astfel, debitul circulaiei pulmonare. DSV este cea mai frecvent anomalie a cordului la natere i constituie 25-40% din toate MCC [8,23]. Incidena acestei anomalii este de 1-2 cazuri la 1000 de nou-nscui [12,23]. Tratamentul chirurgical n DSV include dou procedee:
37

 nchiderea prin sutur sau cu petec a defectului [8,19] metod radical i de elecie, indiferent de vrst, masa corpului i starea iniial a pacientului [20]. Pentru nchiderea defectului sunt utilizate urmtoarele aborduri: prin atriul drept, ventriculul drept, ventriculul stng, trunchiul arterei pulmonare i transaortal [20, 48]. Banding-ul arterei pulmonare - intervenie paliativ la copiii cu DSV i insucien cardiac sever, care reduce presiunea n artera pulmonar, ntoarcerea venoas i suprasolicitarea de volum a cordului stng [6,8]. Acest procedeu se recomand copiilor cu DSV multiplu, DSV asociat cu coarctaie aortic (CoAo) sau canal arterial permeabil (CAP) [13,19]. Cazurile cu cianoz prin hipertensiune pulmonar de rezisten (Eisenmenger) sunt neoperabile, tratamentul ind simptomatic [23]. Riscul operaiei depinde, n primul rnd, de caracterul i gradul hipertensiunii pulmonare (HTP) [21]. Letalitatea spitaliceasc la pacienii cu DSV tratai chirurgical constituie mai puin de 5% la copiii n primul an de via, iar la copiii mai mari mai puin de 3% [2]. Letalitatea rmne mai nalt la pacienii cu DSV multiple [1] i asocierea DSV cu alte MCC. Tulburrile hemodinamice variaz n funcie de diametrul comunicrii interventriculare, mrimea untului, rezistenele pulmonare i sistemice. Astfel, prognosticul este direct proporional cu gradul hipertensiunii pulmonare [4,8]. Conform datelor din literatura de specialitate [8,23], n lipsa tratamentului chirurgical la cca 10% din totalul pacienilor cu DSV i la 100% pacieni cu defecte septale ventriculare largi se dezvolt sindromul Eisenmenger n primul an de via. Mai mult, 50% din copiii cu acest viciu neoperai decedeaz pe parcursul primului an de via din cauza tulburrilor severe ale hemodinamicii, complicaiilor bronhopulmonare, tromboembolice i endocarditelor infecioase [19,23]. n 40-50% cazuri DSV se prezint izolat, iar n celelalte cazuri se asociaz cu alte malformaii cardiace congenitale [10,12,14]: cu defect septal atrial n 20-25% cazuri, cu stenoza arterei pulmonare n 8-12% cazuri, cu coarctaia aortic n 6-8% cazuri, cu canal arterial permeabil n 5-6% cazuri, cu valvulopatie aortic n 3% cazuri, cu valvulopatie tricuspidian n 3% cazuri i cu valvulopatie congenital mitral n 2% cazuri. Defect septal ventricular asociat cu insucien aortic Prin insuciena aortic (IAo) se nelege reuarea sngelui din aort n ventriculul stng n timpul diastolei. Gradul reurii depinde de importana deteriorrii valvulare, de starea miocardului i a infundibulului aortic. Creterea volumului de snge telediastolic duce la dilatarea, hipertroa i, ulterior, la insuciena ventriculului stng [3,4,5]. Endocardita reumatic este cauza cea mai frecvent a IAo, n special la tineri. Mai rar, IAo este de origine aterosclerotic, luetic, traumatic, n endocardita bacterian, anevrismul disecant al aortei sau funcional. IAo congenital se ntlnete n bicuspidia aortic, n sindromul Marfan sau n sindromul Hurler [4,20]. Asocierea DSV cu insuciena aortic este constatat n 2-8% cazuri din totalul DSV congenitale izolate [22,24]. Conform datelor din literatura de specialitate, insuciena aortic n DSV este cauzat de prolabarea unei cuspe prin defectul din septul interventricular, de alungirea marginii libere a cuspei sau perforarea ei, trauma cuspei la suturarea DSV, deformarea cuspelor n endocardit, dereglarea funciei de coaptare a cuspelor n dilatarea inelului aortei [24], excluderea funciei de carcas a septului interventricular (SIV). n DSV, localizat superior de crista supraventricular, imediat sub locul de inserie a cuspelor aortice, are loc dereglarea dezvoltrii i dilatarea inelului bros aortic cu prolabarea n ventriculul drept a cuspelor necoronariene i coronariene drepte [24]. DSV n aceast anomalie este primar, iar IAo, avnd o evoluie lent, este cauzat de suprasolicitarea hemodinamic a valvei aortice, lipsit de suport [22,24]. Au fost constatate 3 stadii clinice ale DSV cu insuciena aortic. n primul stadiu dereglrile hemodinamice sunt minimale. Tabloul clinic este caracteristic unui DSV de dimensiuni mici. Doar aortograa poate stabili prolabarea unei cuspe aortice. Tabloul clinic n stadiul 2 este determinat de DSV i IAo. Auscultaia pune n eviden un dublu suu sistolic, generat de DSV, i diastolic, gene38

rat de IAo. La examenul radiologic se determin dilatarea ventriculului stng i a aortei ascendente, nsoite de semne nesemnicative de staz pulmonar. Aortograa constat IAo i prolabarea unei sau a dou cuspe n ventriculul stng i, parial, n ventriculul drept. n stadiul 3 starea pacientului se agraveaz brusc. Se constat, n primul rnd, IAo sever cu manifestri funcionale accentuate. Examenul radiologic pune n eviden cardiomegalia, dilatarea arterei pulmonare, desen pulmonar mbogit, expresie a hipervolemiei pulmonare. Aortograa constat IAo sever [4,5,20]. Pentru evitarea deteriorrii semnicative a cuspelor aortice, intervenia chirurgical n DSV cu insucien aortic se va efectua precoce. Se recomand nchiderea cu petec a DSV, iar pentru corecia IAo se utilizeaz dou tehnici: plastia valvei aortice i nlocuirea valvei aortice prin proteze valvulare. Protezarea valvei aortice se va efectua doar n cazul afectrii semnicative a cuspelor aortice i n endocardita bacterian [20]. O metod de plastie de elecie este corecia anatomic propus de Magdi H. Yacoub [24], folosind abordul transaortal pentru nchiderea DSV, plastia sinusului Valsalva dilatat i corecia tuturor componentelor de prolabare a cuspei coronare drepte. Aadar, n cazul asocierii DSV cu insuciena Ao exist 3 tipuri de operaii: - nchiderea DSV fr intervenie la valva aortic (VAo); - nchiderea DSV cu plastia VAo; - nchiderea DSV cu protezarea VAo [20,22,24]. Rezultatele imediate sunt bune i depind de gravitatea viciului i nivelul de pregtire al centrului de cardiochirurgie. Rezultatele la distan depind de gradul i numrul de cuspe aortice afectate. n cazul afectrii a unei sau dou cuspe rezultatele sunt bune sau satisfctoare la 82,3% pacieni. n afectri semnicative ale cuspelor valvei aortice la 55,6% pacieni rezultatele sunt nesatisfctoare [22]. Endocardita bacterian, depistat postoperatoriu la 19,5% pacieni, afecteaz semnicativ rezultatele chirurgicale i este cauza principal a rezultatelor nesatisfctoare la distan [20]. Defect septal ventricular asociat cu defect septal atrial i canal arterial persistent Defectul septal atrial (DSA) const n persistena unei deschideri n septul interatrial, care permite scurgerea sngelui n ambele direcii. n cazurile necomplicate se constituie un unt stngadreapta, cu suprasolicitare diastolic a inimii drepte i hipervolemie pulmonar [4,5,8]. Frecvena acestei malformaii este diferit i constituie 7- 8 % din totalul MCC [5,8]. Elementul esenial n DSA este untul stnga-dreapta la nivel atrial. untul este, de obicei, mare i duce la suprasolicitarea de volum a cavitii drepte, cu hipervolemie pulmonar [4,20]. Majoritatea copiilor sunt asimptomatici i rareori fac insucien cardiac congestiv n perioada de sugar i de copil, deoarece modicarea major a hemodinamicii, suprancrcarea de volum sunt bine tolerate. Ventriculul drept este dilatat i deci are o suprafa mare pentru volumul rezidual [2,4,5]. ns n cadrul asocierii cu DSV chiar n primul an de via apar complicaii ca insuciena cardiac progresiv, hipertensiunea pulmonar, infecii respiratorii repetate, sindromul Eizenmenger [8,18]. Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile n care exist hipervolemie pulmonar (debitul pulmonar cel puin de dou ori mai mare dect cel sistemic) prin nchiderea chirurgical [7] sau endovascular [16] a defectului. Vrsta optim pentru intervenia chirurgical depinde de dimensiunea defectului, experiena i dotarea tehnic a clinicii [17,18,20]. Tratamentul chirurgical n DSA include nchiderea defectului prin sutur (defecte pn la 3 cm) i plastia defectului cu petec (defecte mari, peste 3 cm) [4]. n cazul asocierii cu DSV tactica este unanim recunoscut nchiderea simultan a ambelor defecte prin abordul transatrial. Multiple studii conrm eciena interveniei chirurgicale n DSV asociat cu DSA. Deja la etapa postoperatorie precoce se normalizeaz hemodinamica. Peste 85% din bolnavi la etapa postoperatorie tardiv devin persoane practic sntoase, fr acuze [7]. Ameliorare semnicativ sau nsntoire se constat la 88-97% din pacieni [2,4,9].
39

Ameliorarea strii generale, dispariia dispneei, reducerea dimensiunilor cordului, regresia hipertensiunii pulmonare se constat la majoritatea pacienilor pe parcursul primului an dup operaie. n 38,5% cazuri persist un suu sistolic dup nchiderea complet a defectelor i normalizarea hemodinamicii. Acest suu este cauzat de persistena unui gradient presional nesemnicativ ntre ventriculul drept i artera pulmonar sau turbulena sngelui n artera pulmonar dilatat [7]. Canalul arterial persistent este o malformaie vascular caracterizat prin permeabilitatea acestei ci arteriale dincolo de termenul nchiderii sale normale, de obicei, pentru toat viaa individului [5]. Conform datelor patologoanatomice, acest viciu constituie 2,8%, iar potrivit datelor clinice 11-20% din toate MCC [4]. Principala consecin hemodinamic a persistenei canalului este apariia unui unt stngadreapta la nivel arterial, cu hipervolemie pulmonar i ntoarcere venoas crescut la inima stng, care este, astfel, suprasolicitat de volum [3,4]. Principalul risc n canalul arterial persistent este cel al endocarditei bacteriene i sindromul Eizenmenger. Tratamentul medicamentos vizeaz prolaxia endocarditei lente i a insucienei cardiace [9,20]. Intervenia chirurgical este indicat n toate cazurile, cu excepia sindromului Eisenmenger, chiar la pacienii asimptomatici i n primii ani, pentru prevenirea complicaiilor [4]. Vrsta optimal pentru operaie este n limita 1-5 ani [20]. n cazul apariiei complicaiilor, vrsta nu este o contraindicaie pentru intervenia chirurgical [18]. Exist dou metode de nchidere a CAP: ligatura sau rezecia cu suturarea capetelor CAP i nchiderea endovascular. Letalitatea postoperatorie este mic 0-1%. La pacienii cu HTP avansat letalitatea este mai mare. Rezultatele de durat conrm faptul c intervenia chirurgical oportun contribuie la nsntoirea complet a pacienilor. Tactica chirurgical n cazul asocierii CAP cu DSV este urmtoarea: 1. Ligaturarea CAP i supravegherea pacienilor cu DSV n cazul defectelor restrictive i eventual nchiderea DSV la necesitate n etapa II; 2. Tactica de elecie este corecia simultan a ambelor vicii [6,18]. Defect septal ventricular asociat cu coarctaie aortic Coarctaia aortic reprezint o ngustare congenital a aortei, situate, de obicei, n regiunea istmului - imediat distal de originea arterei subclaviculare stngi. Mult mai rar, coarctaia este localizat proximal de originea arterei subclaviculare stngi sau o include. S-au descris cazuri cu localizarea segmentului coarctat n aorta ascendent, n aorta descendent, dar mult mai distal ca de obicei sau chiar n aorta abdominal [4,6,17]. Conform datelor din literatura de specialitate, CoAo ocup locul 4 printre MCC i este diagnosticat la 7,5% din toi copiii n primul an de via cu anomalii congenitale. Malformaia se constat de 2-2,5 ori mai frecvent la copiii de sex masculin [4,5,17] i frecvent se asociaz cu alte MCC [13,17]. Doar 15-18% dintre sugari prezint coarctaie aortic solitar. n 60-70% cazuri CoAo se asociaz cu alte anomalii congenitale [18]. La 70% copii n primul an de via anomalia se asociaz cu canal arterial persistent, la 53% - cu DSV, la 24-50% - cu valva aortic bicuspid, la 14% - cu stenoz aortic i la 35% - cu stenoz sau insucien mitral [9,13,15]. DSV, asociat cu CoAo, crete sarcina miocardului, iar prezena unui unt mare stnga-dreapta contribuie la evoluia hipertensiunii pulmonare avansate [9]. La cca 26% nou-nscui CoAo se asociaz cu malformaii congenitale extracardiace grave [13,15]. Circa 56% pacieni cu CoAo decedeaz n primul an de via. Asocierea CoAo cu alte MCC sporete letalitatea. Chiar numai CoAo izolat contribuie la decesul n primul an de via a 34% din pacieni [1,18]. Circa 5,6% pacieni decedeaz la vrsta de 2-10 ani, 19% pacieni - la vrsta de 10-20 ani, 59% pacieni - la vrsta de 20-50 ani [15,17,18]. Diminuarea sau dispariia pulsului femural, hipertensiunea arterial la brae i gradientul presiunii sistolice ntre membrele superioare i inferioare sunt semnele caracteristice CoAo la copiii sugari [4,5]. Printre complicaiile frecvente ale CoAo sunt insuciena ventricular stng i angorul pectoral, ruptura aortei cu sau fr anevrism disecant, ruptura anevrismului sinusului Valsalva, ruptura unui anevrism de poligon Willis cu hemoragii meningiene [15,20].
40

Complicarea cu o endocardit bacterian (grefat pe valva aortic bicuspid sau pe marginea DSV) ori cu o endocardit bacterian (grefat pe coarctaie sau aorta ascendent) este posibil [15,20]. Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile cu stenoz semnicativ, deci cu hipertensiune arterial, circulaie colateral sau tulburri funcionale [4,20] i const n rezecia segmentului ngustat cu anastomoz ntre captul distal i cel proximal sau cu interpoziiune de protez [11,13,15]. Vrsta optimal pentru intervenia chirurgical este ntre 1 i 5 ani [4,17]. Asocierea unui defect septal ventricular mare cu coarctaie aortic contribuie la evoluia rapid a hipertensiunii pulmonare cu instalarea hipertensiunii pulmonare de rezisten. Tensiunea arterial, proximal de CoAo, poate normal sau crescut nesemnicativ, deoarece DSV mare reduce volumul-btaie [11]. Sunt unanim recunoscute 3 strategii bine denite n DSV asociat cu CoAo [11,13,15]: 1. Prima etap corecia CoAo i mai trziu a II-a etap corecia DSV (mai ales, n cazul DSV mici, cnd exist probabilitatea nchiderii spontane a DSV). 2. Corecia CoAo + bnding de AP i a II-a etap corecia DSV i debnding de arter pulmonar. 3. Corecia simultan a ambelor malformaii, abordul ind prin sternotomie sau toracotomie i apoi sternotomie. Defect septal ventricular asociat cu insucien mitral sau insucien tricuspidian Prin insucien mitral (IM) se nelege refularea sngelui n timpul sistolei din ventriculul stng n atriul stng, prin nchiderea incomplet a oriciului mitral. IM poate produs prin leziuni de origini diverse ale aparatului valvular mitral (IM organic), prin lrgirea oriciului mitral sau dilatarea ventriculului stng, fr ca aparatul valvular s e interesat (IM funcional) sau prin leziuni congenitale ale valvei mitrale (cleft al cuspei mitrale anterioare, hipoplazia unei cuspe a valvei mitrale, dilatarea oriciului atrioventricular, absena sau alungirea cordajelor, alungirea muchilor papilari, valva mitral n hamac) [4,5,17]. IM congenital izolat se constat rar 0,6% din toate MCC. n 65% cazuri IM congenital se asociaz cu alte malformaii: DSA, DSV, CoAo, CAP [17]. Consecinele reurii mitrale pe plan hemodinamic se pot prezenta n mod schematic n felul urmtor: reuxul ventriculo-atrial duce la creterea presiunii n atriul stng, care, la rndul ei, retrograd, va crete presiunea n venele pulmonare, capilarele pulmonare i, n cele din urm, n sistemul arterial pulmonar, solicitarea ventriculului drept. Apar semnele de decompensare a inimii drepte [4,5,17]. Pe de alt parte, debitul ventriculului stng se mrete, deoarece acesta n timpul sistolei trebuie s ejecteze, n afar de volumul de snge reuat, un volum care s asigure un debit sangvin sistemic ecient, ajungndu-se, astfel, la apariia insucienei inimii stngi [4,5,12]. Manifestrile funcionale depind de gradul IM. n IM uoar pacienii pot asimptomatici. n formele mai avansate simptomul cel mai frecvent ntlnit este oboseala, asociat cu dispnee de efort i dereglri de ritm. Sunt caracteristice pneumonii frecvente. La pacienii cu insuciena ventriculului drept sunt prezente semnele caracteristice ale acesteia: edeme periferice, turgescen jugular, hepatalgie de efort, cat de staz, revrsate seroase etc. [4,5,18]. Durata medie de via la pacienii cu IM avansat nu depete 10-20 de ani [20]. Ecocardiograa evideniaz modicrile anatomice ale valvei mitrale, getul de regurgitare i gradul insucienei mitrale [2,5,21]. Tratamentul IM congenitale, asociat cu DSV, poate numai chirurgical. Indicaiile operatorii, din cauza dicultilor interveniei chirurgicale i a pronosticului, trebuie determinate difereniat, n funcie de vrsta pacientului, anatomia viciului i stadiul de insucien circulatorie. Operaia este absolut indicat pacienilor cu insucien circulatorie II-III, rezistent la tratamentul medicamentos. Cnd insuciena circulatorie poate controlat farmacologic, intervenia chirurgical poate
41

amnat pn la vrsta de 5-6 ani. La aceast vrst dimensiunea oriciului atrioventricular permite utilizarea valvei articiale de dimensiuni mari [21]. n corecia IM congenitale asociate cu DSV sunt utilizate operaii plastice sau nlocuirea valvei mitrale cu proteze valvulare articiale simultan cu plastia DSV. Majoritatea chirurgilor prefer operaiile reconstructive, fapt explicat prin reducerea letalitii i a complicaiilor postoperatorii, absena necesitii terapiei anticoagulante permanente i a reimplantrii protezei cu creterea copilului [4,5,20]. Totui n 19,1% cazuri chirurgii sunt obligai s nlocuiasc valva mitral cu proteze articiale [4]. Tratamentul chirurgical al IM congenitale asociat cu DSV este o diviziune relativ nou a chirurgiei. Conform publicaiilor din literatura de specialitate, care sunt puine i contradictorii, letalitatea postoperatorie variaz de la 2-4,6% [1] la 14,7-24% [2,4,5]. Aceste divergene pot explicate prin grupele eterogene de pacieni analizai. Rezultatele la distan ale operaiilor plastice sunt satisfctoare, fr cazuri letale i cu un numr mic de operaii repetate. n cazul protezrii valvei mitrale, rezultatele ndeprtate sunt mai rele. Cauzele principale sunt complicaiile tromboembolice i infecioase, hemoragii prin supradozarea anticoagulantelor i disfuncii de protez Insuciena tricuspidian (IT) reprezint trecerea anormal (ntoarcerea, regurgitarea) a unei pri din volumul sangvin din ventriculul drept n atriul drept n timpul sistolei, ca urmare a nchiderii incomplete a oriciului atrioventricular. Mai des insuciena tricuspidian este funcional i provine din dilatarea inelului bros valvular n urma dilatrii ventriculului drept. Cauzele dilatrii ventriculului drept sunt multiple, printre cele mai frecvente ind hipertensiunea pulmonar secundar, cauzat de debutul mare prin DSV [4,6,10]. Deoarece majoritatea DSV (75%) sunt localizate n partea perimembranoas a SIV n locul nserrii cuspei septale a valvei tricuspide i este frecvent deteriorat de uxul turbulent sangvin prin defect. Dup datele literaturii de specialitate, n mecanismul nchiderii spontane a DSV este implicat, de asemenea, o parte din cuspa septal a valvei tricuspide [18]. Frecvena IT asociate cu DSV alctuiete 3% din totalul pacienilor cu DSV. Nu rareori afectarea direct a VT este cauzat i de endocardita bacterian grefat pe marginea DSV cu trecerea ulterioar pe cuspele valvei tricuspide [10]. Examenul ecograc arat mrirea atriului drept i a ventriculului drept, micarea paradoxal a septului interventricular semne nespecice pentru insuciena tricuspidian. Dopplerograa, spectral i color, evideniaz i cuantic insuciena tricuspidian. Reducerea regurgitrii tricuspidiene importante poate obinut dup plastia DSV prin restabilirea inelului bros al valvei tricuspidiene: anuloplastia, omisuroplastia, suturarea cleftului, reconstrucia cu petic din autopericard. n cazurile cu insucien tricuspidian absolut (afectarea cuspelor valvei), mai frecvent n cazurile complicate cu endocardit bacterian, se practic protezarea valvei. Rezultatele operaiilor plastice sunt mult mai favorabile, comparativ cu protezarea valvei tricuspidiene [2,5,7]. Concluzii 1. Asocierea MCC acioneaz semnicativ evoluia i pronosticul afeciunilor cardiace. 2. Numai n 40-50% persist DSV izolat, la 60% bolnavi DSV este asociat, de obicei, cu alte anomalii cardiace congenitale. 3. Dintre investigaiile paraclinice cea mai util i neinvaziv metod de diagnostic este ecocardiograa. 4. n majoritatea cazurilor de DSV asociat cu alte MCC intervenia chirurgical este singura modalitate de tratament. 5. Rezultatul tratamentului chirurgical al DSV asociat cu alte MCC este direct proporional cu gr. HTP. 6. La cca 30% din pacienii cu DSV asociat cu alte MCC necesitatea tratamentului chirurgical se impune n perioada neonatal. 7. Tactica operatorie n cazul asocierii DSV cu alte MCC este urmtoarea: a) Efectuarea coreciei chirurgicale n mai multe etape; b) Corecia simultan a tuturor viciilor cardiace asociate.
42

Bibliograe selectiv 1. Boneva R.S., Botto L.D., Moore C.A. et al., Mortality associated with congenital heart defects in the United States. Trend and racial disparities, 1979-1997. Circulation, 2001; 103:237681. 2. .., - , , . , 1999. 3. Braunwald E., Heart Disease, v. 2, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1998; 877-987. 4. .., .., - . , , 1996; 752. 5. Carp C., Bolile cardiace congenitale. Medicin intern, vol. 2, Bolile cardiovasculare i metabolice, Bucureti, Editura Medical, 1996; 467-518. 6. Casteneda Jonas Mayer Hanley, Cardiac Surgery of the Neonate and, 1995; 187-203. 7. Corone P., Doyon F., Gaudeau J.S. et al., Natural history of ventricular septal defect. A study involving 790 cases. Circulation, 1997; 55:908-15. 8. Ciubotaru A., Optimizarea tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale cu untare intracardiac i prognozarea complicaiilor. Autoreferat al tezei de doctor habilitat n medicin, Chiinu, 2006; 256. 9. Fagarasanu D., Iliescu V., Cardiopatii congenitale solitare. Tratat de patologie chirurgical sub red. E.Proca, Editura Medicala, Bucureti, 1992; v(1):264-312. 10. Gaynor J.W., OBrien J.E., RychiK J. et al., Outcome Following Tricuspid Valve Detachment for Ventricular Septal Defects Closure. Europ. J. of Card.-Thorac. Surg, 2001; 19:279-82. 11. Gaynor J.W., Management Strategies for Infants With Coarctation and an associated Ventricular Septal Defect. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001:424-6. 12. Hoffman J.E., Kaplan S., The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol, 2002; 39:1890-900. 13. Isomatsu Y., Imai Y., ShinOka T. et al., Coarctation of the Aorta and Ventricular Septal Defect: Should we perform a single-stage repair? The J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2001; 122(3):524-8. 14. Jacobs Jeffrey P., Quintessenza J.A., Burke RP. et al., Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Atrial Septal Defect. Arm Thorac Surg, 2000; 69:18-24. 15. Keith J.D., Coarctation of the aorta. Heart disease in infancy and childhood, Ed. J.D.Keith, J.D. Rowe, P. Vlad, New York, 1978; 736-60. 16. King T.D., Mills N.L., Secundum atrial septal defects: Nonoperative closure during cardiac catheterisatin. JAMA, 1976; 235:2506-9. 17. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications. Churchill Livingstone, 1993. 18. Mavroudis C., Backer C.L., Pediatric Cardiac Surgery. Mosby, Inc, 2003. 19. McDaniel N., Howard P.G., Stanton P.N. et al., Repair of Large Muscular Ventricular Septal Defects in Infants Employing Left Ventriculotomy. Arm Thorac Surg, 1989; 47:593-4. 20. .., .., , , , 1994; 317. 21. Rudolf A.M., Congenital deseases of the heart: Clinical Phisiological Considerations, Futura Publishing Company Inc, New York, 2001. 22. Tatsuno K., Ventricular Septal Defect and Aortic Regurgitation: Have All the Problems Been Elucidated. Ann Thorac Surg., 1999; 5:3-10. 23. Turner S.W., Hunter S., Wyllie J.P., The natural history of ventricular septal defects. Arch Dis Child, 1999; 81:413-6. 24. Yacoub M.H., Hasnat K., Stavri G. et al., Anatomic Correction of the Syndrome of Prolapsing Right Coronary Aortic Cusp, Dilatation of the Sinus of Valsalva, and Ventricular Septal Defect. Surgery for Congenital Heart Disease. Mosby-Year Booc, 1997; 253 - 61.
43

Rezumat Sunt evideniate urmtoarele probleme discutabile la pacienii cu DSV asociat cu alte malformaii cardiace congenitale: termenele optimale pentru intervenia chirurgical; criteriile de apreciere a riscului operator; efectuarea coreciei chirurgicale n mai multe etape; corecia simultan a DSV i a patologiei asociate. n plus, se discut necesitatea elaborrii unui algoritm optimal de conduit n tratamentul pacienilor cu DSV asociat cu alte malformaii cardiace congenitale, evalund particularitile individuale ale tabloului clinic cardiochirurgical local. Corecia simultan a tuturor viciilor cardiace asociate a fost i rmne o provocare pentru cardiochirurg. Summary A review of the last publications concerning modern attitude in treating patients diagnosed as VSD associated with other congenital heart disease was made. Special emphasis was made on such items as: - optimal timing for surgical correction; - appreciating the criteria of operative risk; - staged surgical correction; - simultaneous correction of VSD and the associated congenital heart pathology. The article discusses different algorithms and strategies in treating patients with VSD associated with other diseases, depending on the clinical status and instrumental ndings. Simultaneous correction remains a challenge for the surgeon.

TENDINE ACTUALE N MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL AL INSUFICIENEI CARDIACE

Ion Socoteanu1, profesor, dr. n medicin, ef Disciplina de chirurgie cardiovascular, Lucian Falni2, dr. n medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe Timioara1, Clinica de chirurgie cardiovascular, Institutul de Boli Cardiovasculare, Timioara, Romnia2.
PREMISE Insuciena cardiac (IC) apare ca un termen nal sau prenal din evoluia multor afeciuni cardiace (cardiopatia ischemic, valvulopatii, miocardopatii primitive sau secundare etc.) i ocup un loc central n preocuparea cardiologiei (epidemiologie, diagnostic, tratament), dar i a cardiochirurgiei, care ofer alternative terapeutice inclusive, iar uneori exclusive. Interesul impus de IC att cardiologiei, ct i cardiochirurgiei este explicat de mai multe aspecte foarte larg comentate, pentru c nu sunt sucient cunoscute, de aceea fac obiectul a foarte numeroase studii: 1) Epidemiologia IC este variabil apreciat, n funcie de foarte muli factori, dar sunt unanim recunoscute incidena i prevalena foarte mari i n continu cretere; 2) Malignitatea IC, sau mortalitatea la cinci ani de la un diagnostic corect, este mai sever dect malignitatea cancerului, n general, i aceasta provoac un interes diagnostic i terapeutic mai mare, asemntor cu tactica proprie cancerului. Aceast malignitate a IC este cu att mai remarcabil, cu ct incidena populaional a IC este mai mare dect incidena cancerului; 3) Costul managementului IC este foarte mare, reprezentnd multe procente din bugetul pentru sntate (variabil pentru diferite ri, dar foarte ridicat n general). Aceasta depinde, pe de o parte, de aprecierea exact a datelor epidemiologice, iar, pe de alt parte, de diversicarea foarte larg att a mijloacelor de diagnostic, ct i, mai ales, a metodelor de tratament, care s-au diversicat foarte mult;
44

4) Tratamentul IC, extrem de diversicat, face obiectul a foarte numeroase studii, care s permit optimizarea raportului cost/ecien, dei aceasta este foarte greu de obinut, ntruct att costul, ct i eciena sunt determinate multifactorial i, de aceea, foarte variabile. 1. Epidemiologia IC Insuciena cardiac (IC) reprezint consecina unor afeciuni cardiace i/sau unor schimbri n circulaia periferic. Boala cardiac ischemic, cu sau fr hipertensiune ca i comorbiditatea este cea mai frecvent cauz de IC la pacienii din Europa. IC este o stare comun, cu prevalen la populaia general cu vrsta de peste 45 de ani. Incidena IC este n continu cretere, ind mai frecvent la vrstnici (15% din persoanele peste 85 de ani sufer de IC) i la grupurile cu risc crescut. Estimrile efectuate art diferene de etiologie i frecven ntre Europa de Vest i Europa Central. IC s-a dovedit a mai frecvent n Europa Central i Europa de Est. Conform datelor epidemiologice, se estimeaz c n Europa aproximativ 20 mln. de persoane sufer de IC [1]. IC este o problem major de sntate, care atinge proporiile unei epidemii n rile dezvoltate (tab. 1). n ultima decad insuciena cardiac a crescut, conform ratei spitalizrii. n timp ce mortalitatea intraspitaliceasc pare s e n scdere, calitatea vieii i prognosticul acestor pacieni cu insucien cardiac rmn modeste. Din nefericire, IC continu s e cenureasa afeciunilor cardiovasculare i rareori este luat n considerare ca o problem major de sntate [2]. Epidemiologia insucienei cardiace cronice (ICC) a fost recent revizuit. Magnitudinea acestei probleme de sntate public este determinant n costurile economice ale acestei afeciuni. Studiile recente arat c rata prevalenei este de 8,8-10/1000 de persoane (64,9% ind cu vrsta mai mare de 65 de ani). Tabelul 1 Incidena i consecinele insucienei ventriculare stngi (IVS) 1. SUA: 5000000 de persoane 2. Anual: 400000 de cazuri noi 3. 50% clasa NYHA III-IV 4. Cost: 1999, SUA 52 mlrd. dolari anual 5% din bugetul pentru sntate dublu fa de bugetul pentru cancer 2. Malignitatea IC Exist unele date care sugereaz c rata de supravieuire n IC este la fel de sczut ca i n cazul cancerului. De exemplu, studiul Framingham arat c 62% - 75% din brabai i 38% - 42% din femei decedeaz dup 5 ani de la diagnosticul de IC. n comparaie supravieuirea la 5 ani pentru toate tipurile de cancere la brbai i femei a fost de aproximativ 50% n Statele Unite. Mai mult, orice comparaie direct ntre IC i cancer trebuie s aib n vedere nu numai vrsta i sexul, ci i circumstanele de apariie ale bolii i tratamentul pacientului. Pentru majoritatea tipurilor de cancer un diagnostic cert este legat ntotdeauna de o internare n spital. Acest lucru n cazul insucienei cardiace nu este totdeauna valabil, deoarece aceasta este diagnosticat i tratat i dup simptomele clinice, pe cnd diagnosticul de cancer necesit unele teste screening [2]. Conform datelor din Marea Britanie i Statele Unite, cancerul pulmonar este cea mai comun form de cancer la brbai i pe locul doi n topul cancerelor, la femei. S-a constatat c vrsta medie a fost peste 60 de ani, iar distribuia pe grupe de vrst a celor patru tipuri de cancer la brbai a fost n linii mari similar cu vrsta IC. La persoanele de sex feminin s-au nregistrat cu 25% mai multe cazuri de IC fa de cancerul de sn [2]. 3. Costul economic al managementului IC Costuri medicale: spitalizare, investigaii Cheltuielile medicale n cazul ICC includ att costuri directe, ct i indirecte. Studiile efectuate n Marea Britanie i mai recent n Elveia au artat c aproape 2/3 din totalul cheltuielilor n ICC sunt
45

atribuite internrii n spital, iar creterea costurilor este n raport cu severitatea bolii. Mai mult comorbiditatea are o prevalen crescut n IC. De exemplu, afeciunile cardiovasculare ca i accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic i insuciena renal reprezint motive frecvente de internare n spital i costuri ridicate la pacienii cu ICC [3]. Costurile pacienilor n vederea investigaiilor necesare reprezint o proporie substanial. Costurile investigaiilor cuanticate pe un an n Marea Britanie au fost estimate la aproximativ 57,4 mln. de lire sterline. Costuri medicale terapeutice n prezent, terapia medicamentoas reprezint doar o mic parte din costurile ICC, dar, avnd n vedere prevalena crescut de ICC, terapia medicamentoas, oricum reprezint o surs substanial n cheltuielile de sntate [3]. Costurile interveniei chirurgicale n ICC sunt mai reduse fa de spitalizare sau terapia medicamentoas. n Marea Britanie costurile pentru by-pass aortocoronarian i transplant cardiac n anul 1990/1991 au fost estimate la 7,2 i respectiv 2,66 mln. lire sterline [3]. Costuri nemedicale Costurile nonmedicale n ICC sunt dicil de estimat. Aceste costuri includ efectele bolii, transportul spitalicesc i suportul social. Ele sunt mai frecvente la vrstnici datorit pierderii asigurrii medicale, costurile neind mai mari fa de costurile pacienilor cu alte afeciuni cronice. Aceast observaie sugereaz faptul c costurile ngrijirii medicale pot n relaie direct cu statusul sociodemograc al pacienilor, iar veniturile mici pot o real problem pentru tratamentul insucienei cardiace [3]. Concluzii Cheltuielile pentru ICC n rile dezvoltate reprezint 1-2% din totalul bugetului de sntate. Aceste procente au crescut n ultimii ani, ind corelate cu creterea incidenei i prevalenei bolii. ngrijirea la domiciliu i n spital a pacientului cu IC reprezint majoritatea cheltuielilor n ICC. O terapie medicamentoas optim este att prin creterea prescrierii IEC n ICC, ct i prin introducerea altor tratamente cost-eciente, cum ar beta-blocantele. Acestea reprezint ci poteniale de reducere a costurilor. n viitor costurile terapiei medicamentoase, probabil, vor crete. Pe termen lung, costurile totale ale tratamentului ICC pot scdea dac sau cnd terapia medicamentoas va avea un rol important n scderea numrului de internri. n plus, sunt cerute tot mai multe studii pentru a determina dac screening-ul i programele de prevenire pot mbunti sntatea public sau consecinele economice n insuciena cardiac [3]. 4. Tratamentul medicochirurgical al IC Tratamentul medicochirurgical al IC este poate cel mai larg aspect comentat sau controversat i aceasta pentru c este factorul decisiv n nalizarea managementului IC. Privite n ansamblu, metodele sau posibilitile terapeutice n IC se pot mpri n trei grupe mari (preventive, curative i de recuperare), iar asocierea lor este strict necesar. n realitate, privite detaliat, mijloacele terapeutice sunt mult mai numeroase (mai ales, n centrul piramidei terapeutice g. 1), iar ecare dintre mijloace cuprinde numeroase subaspecte. Rezult un dispozitiv terapeutic foarte complex, ceea ce impune o expunere doar enumerativ, enuniativ sau concluziv i aceasta cu att mai mult cu ct unele aspecte sunt detaliate n alte capitole ale crii. 4.1. Tratamentul preventiv Prevenia IC este nu numai un aspect primar, dar i esenial i aceasta, mai ales, n prezena antecedentelor (personale sau heredocolaterale) sau a factorilor de risc. n funcie de etapele bolii sau de mijloacele terapeutice folosite, prevenia este primar, secundar sau teriar, cu coninutul i semnicaia lor bine cunoscute.
46

4.2. Regimul de via Regimul de via i activitate sau igieno-dietetic are un rol att preventiv, ct i curativ i trebuie impus i respectat n oricare etap a piramidei terapeutice, ntruct de multe ori succesul sau insuccesul tratamentului curativ depind ntr-un mod esenial de aceasta. 4.3. Tratamentul farmacologic Tratamentul medicamentos al IC poate considerat sindromatic sau ziopatologic (ca intenie sau pretenie) i este foarte complex, schimbtor, comentat i controversat. Detalierea numai principial i aplicativ este strict necesar i pentru internist-cardiolog, i pentru cardiochirurg.

Figura. 1. Piramida posibilitilor terapeutice n insuciena cardiac

Etape istorice Din punct de vedere istoric, am putea recunoate cel puin patru etape n posibilitile i opiunile farmacologice: a) Etapa preclasic (2D = dou droguri) sau tratamentul digitalo-diuretic. b) Etapa clasic (3D = trei droguri) sau tratamentul digitalo-diuretic-vasodilatator. c) Etapa clasic intensiv (3x3D) asociaz pentru ecare principiu farmacologic mai multe tipuri de medicamente, iar unele sunt administrate i.v.: Tonicardiac: digitalic, betaadrenergic injectabil i inhibitori de fosfodiesteraz (Milrinon). Diuretic: de tub proximal, de ans, de tub distal. Vasodilatator: arterial (Monoxidil, Hidralazin), venos (derivai nitrici), arterio-venos (IEC). d) Etapa actual (3D +) asociaz foarte multe alte droguri: betablocante (cu specicitate cardiac), antiaritmice, anticoagulante (pentru a preveni tromboembolismul pulmonar cronic), prostaglandine etc. Lista se completeaz cu o vitez sau un dinamism impresionant.
47

4.4. Tratamentul etiologic Tratamentul etiologic sau cauzal se adreseaz IC de cauz cunoscut, care, n mod fericit, sunt i cele mai frecvente: IC secundar valvular, secundar ischemic, secundar pericarditic. Tratamentul trebuie s e oportun, adic premiopatic, i acesta este actualmente reglementat n detaliu de recomandri sau ghiduri ACC/AHA/SRC. Din nefericire, aceste ghiduri sunt adesea ignorate sau eludate n tratamentul IC i bolnavii ajung s benecieze foarte puin, efectul asupra miocardului ind deja ireversibil. Cele mai frecvente tratamente etiologice ale IC sunt: 1) reconstruciile sau nlocuirile valvelor patologice i 2) revascularizaia miocardului ischemic. Ambele proceduri se pot efectua pe cale intervenional, pe cale chirurgical sau mixt (hibrid). Ghidurile actuale reglementeaz nu numai metodele, dar i cile de abord. Dar i n aceast privin ghidurile pot inoperante prin ignoran, prin intenie sau prin decit nanciar. Mai este de remarcat c tratamentul etiologic, cauzal este preferabil s precead, n multe cazuri, tratamentul farmacologic complex sau intensiv, care de multe ori poate ascunde evoluia unei valvulopatii sau cardiopatii ischemice spre o faz miopatic i chiar ireversibil, n care intervenia poate inecient sau foarte puin ecient. Din aceasta decurge faptul c n piramida terapeutic a IC, la baz ar trebui s se ae tratamentul etiologic (pentru cauze cunoscute i tratabile reglat), nu cel farmacologic extensiv sau intensiv. 4.5. Tratamentul patogenic Sub acest generic pot cuprinse o serie de metode terapeutice de excepie (dar o excepie care se extinde tot mai mult), care se adreseaz formelor severe de IC, depite pentru metodele clasice, curente (farmacologic, intervenional i chirurgicaletiologic), considerate forme netratabile sau end-stage ori pre end-stage. Sunt formele de IC clasa NYHA IV real (substadiile a-b) sau chiar n clasa NYHA III, dar cu semne hemodinamice i biochimice predictive spre o evoluie rapid nefavorabil sau end-stage. Suportul morfopatologic al acestor forme de IC este cardiomiopatia dilatativ (CMD) secundar valvular sau ischemic sau formele primitive idiopatice. CMD este, din acest punct de vedere, forma nal de evoluie att a cardiomiopatiei primitive, ct i a celei secundare (ischemice sau valvulare). Din punct de vedere terapeutic sunt formele ale cror singur indicaie rmne transplantul cardiac (predicia evoluiei indicnd un risc vital rapid) sau metode (farmacologice sau mecanice) de bridge to transplant, atunci cnd un donator adecvat nu este disponibil n condiii de urgen. Aceste metode terapeutice apar ca o alternativ real fa de transplantul cardiac, avnd n vedere i preul foarte scump al operaiilor de transplant cardiac i disponibilitatea limitat a donatorilor, ceea ce face ca lista de ateptare n vederea transplantului s e disproporionat de mare fa de lista de efectuare, muli bolnavi ieind de pe list prin deces. Sub aspect patogenic, aceste metode de tratament se adreseaz mai multor mecanisme patogenice implicate sigur n evoluia nefavorabil a IC spre end-stage: 1. Apoptoza cardiomiocitar: factori farmacologici i chirurgicali de modulare a indicelui apoptoic cardiomiocitar. 2. Efectul advers al remodulrii ventriculare cu tendin patologic prin reconstrucia morfofuncional a ventriculului stng remodelat. 3. Tulburri de ritm cardiac tratate farmacologic i, mai ales, electroziologic, avnd n vedere c majoritatea antiaritmicelor au efect secundar inotrop negativ. Apoptoza cardiomiocitar i factori de modulare Este un concept nou, foarte larg discutat i cercetat i cu reale aplicaii practice, care pornete de la relaia triunghiular, reciproc ntre insuciena cardiac end-stage, apoptoz cardiomiocitar i terapia de reducere sau de modulare farmacologic i chirurgical. Apoptoza este o form de moarte celular deosebit de necroz (cealalt form de moarte celular) prin faptul c se produce cu integritatea membranei celulare, cauza putnd n interio48

rul sau exteriorul celulei, dar mecanismul este n interior. Este considerat o moarte programat i anume nscris n parametrii genomului celular, n sensul c atunci cnd celula este expus la ali parametri dect ai genomului propriu, are loc moartea prin apoptoz (g. 2). Ca nalitate biologic, este util pentru excluderea celulelor fr utilitate sau inadaptabile la condiii care depesc limitele programate genetic. Apoptoza este o moarte celular izolat, nu zonal sau teritorial (aa cum este necroza teritorial n infarctul miocardic acut). Apoptoza este omniprezent, avnd loc n oricare teritoriu anatomobiologic al organismului.

Figura 2. Cele dou ci ale morii celulare i aspectele importante care difereniaz apoptoza de necroz

Apoptoza, dei este o moarte celular programat genetic, este intermediat sau declanat multifactorial, prin multipli factori biochimici: noradrenalina , angiotensina II , peptide natriuretice , TNF- (factorul de necroz tumoral), proteina FAS, Caspaza 3, citocrom C, radicali liberi de O2 , Ca2++ etc. Toi aceti factori i nu numai acetia sunt ntr-un titru crescut n IC sever i conrm implicarea apoptozei n evoluia spre end-stage. n plus, titrul lor este adesea i un factor predictiv de evoluie nefavorabil ntr-un timp scurt. Factorii biochimici implicai n apoptoz (cauz sau martori) au semnicaia asemntoare factorilor care atest necroza celular (n general, titrul enzimatic specic crescut). Apoptoza celular, acceptat i neleas tot mai larg n ultima vreme pe baza a numeroase studii, este un intermediar patologic complex i redutabil, care poate explica foarte multe fenomene patologice: inadaptarea grefoanelor venoase n revascularizarea miocardului ischemic, prin expunerea celulelor medio-intimale la un regim tensional, pentru care nu sunt programate; necroza medioaortic ce duce la disecie acut de aort prin expunerea prelungit la valori tensionale mari; patologia diabetic, prin expunerea celulelor la un regim biochimic, pentru care celulele nu au fost programate; moartea celular din sindromul de reperfuzie (miocardic, cerebral, periferic), cnd celulele care nu au fost afectate prin necroza ischemic sunt afectate prin apoptoza indus de o reperfuzie brutal etc. Apoptoza cardiomiocitar are aspecte comune apoptozei, dar i aspecte particulare sau specice:
49

- este determinat nu numai de factori biochimici; - este determinat i determinant n cerc vicios n mai multe aspecte de evoluie morfoziopatologic: 1) schimbarea raportului dintre structurile elastice i structurile contractile, ca i a raportului dintre cardiomiocite i celulele interstiiale, ntruct apoptoza nu este un fenomen bilogic linitit, ci atrage acumularea de fagocite (ntr-un prim timp) i apoi de brocite, acestea nlocuind att celulele active, contractile, ct i structurile elastice, ceea ce explic dilataia progresiv a cordului, nu numai postischemic, dar i postapoptoic (dup revascularizare farmacologic, intervenional sau chirurgical); 2) dilataia cordului se nsoete ntotdeauna i de schimbarea de form (de la forma normal de elipsoid asimetric, la forma anormal, sferic); dilataia cordului ntreine n cerc vicios creterea wall-stress-ului prin schimbarea legii Frank-Starling cu legea Laplace; 3) aceasta contribuie la evoluia nefavorabil, patologic a remodelrii cardiace, care apare iniial ca un mecanism pozitiv, adaptativ dup o necroz miocardic ischemic; 4) n nal, schimbarea de direcie de contracie a cardiomiocitelor (prin dilataie sferic) i schimbarea raportului ntre cardiomiocite, structuri elastice i structuri interstiiale accentueaz mult indicele apoptoic cardiomiocitar. Apoptoza cardiomiocitar intricat ntre multiplii factori determinani are apoi un rol determinant multiplu n evoluia patologic: 1) n evoluia IC spre end-stage; 2) n convertirea negativ a remodelrii cardiace adaptative; 3) n evoluia negativ sever din reperfuzia miocardic, mai ales n ischemia acut (IMA), la efectele negative ale devascularizrii (necroz, n forma acut, i miocard siderat, n forma cronic), adugndu-se efectele negative ale revascularizrii prin apoptoz; 4) n efectul inotrop negativ al catecolaminelor endogene sau exogene, care induc apoptoza cardiomiocitar; 5) pe termen lung apoptoza intervine determinant n disfuncia i obstrucia grefoanelor venoase folosite n revascularizarea miocardic, ceea ce explic preferina pentru revascularizarea arterial extensiv sau integral (tab. 2). Aplicaiile principiale ale acestor date n cardiochirurgia IC au ca scop reducerea indicelui apoptozei cardiomiocitare, care se poate face prin mai multe mijloace: 1) reducerea after-load farmacologic sau prin montarea precoce a balonului intraaortic de contraulsaie (IABP); 2) scderea efectului apoptoic cardiomiocitar al catecolaminelor prin betablocani (n loc de betaadrenergici); 3) folosirea inotropilor de tip inhibitori de fosfodiesteraz (milrinon); 4) nlocuirea dozelor mari de inotropi betaadrenergici prin montarea precoce a sistemelor de asistare mecanic a circulaiei Tabelul 2 Efectele patolgice ale apoptozei cardiomiocitare Apoptoza cardiomiocitar patologic 1) n progresia insucienei cardiace spre end-stage 2) n efectul negativ al remodelrii cardiace adaptative 3) n reperfuzia miocardic dup revascularizarea miocardic n IMA 4) n efectul inotrop negativ al catecolaminelor 5) n disfuncia grefoanelor venoase n CABG (IABP; VAD etc.) sau asistarea circulatorie intraoperatorie (CEC) prelungit pentru a depi efectele negative reale ale reperfuziei. Reconstrucia morfofuncional a ventriculului stng remodelat patologic a) Premise 1) Morfologia normal a cordului const din straturi succesive de cardiomiocite dispuse oblic,
50

ceea ce realizeaz, n ansamblu, un elipsoid asimetric cu un pol larg, la nivel valvular, i un pol ngust, apexul cardiac. Contracia cardiomiocitar n acest dispozitiv are ecacitatea maxim. 2) Aceast morfologie este rezultanta evoluiei embriologice dup un model dublu elipsoidal. 3) n IC i, mai als, n forme avansate sau severe intervin mecanisme adaptative de remodelare, care evolueaz n dou faze: o faz iniial favorabil, compensatorie i o faz ulterioar, nefavorabil, patologic. 4) Aspectul cordului remodelat patologic din IC sever are dou caracteristici: creterea volumului prin dilataie (Legea Frank Starling Laplace) i modicarea formei de la elipsoid asimetric la sfer. Aceasta devine forma comun spre care evolueaz toate tipurile de afectare cardiac: ischemic, valvular sau cardiomiopatic (g. 3).

Figura 3. Reprezentarea schematic a cordului remodelat patologic care determin insuciena VS (4)

5) Consecinele funcionale ale proceselor de remodelare patologic sunt multiple i se extind n cerc vicios astfel: Creterea volumului VS (efectul compensator al legii Starling). Modicarea formei VS din elipsoid asimetric n sfer i nlocuirea legii Starling cu legea Laplace. Dilatarea anular a valvei mitrale. ndeprtarea pilierilor valvei mitrale, ambele consecin a dilataiei sferice a VS i cauz pentru insuciena mitral secundar care accentueaz modicrile VS. Modicarea poziiei i direciei de contracie a cardiomiocitelor dintr-o contracie oblic-spiroid ntr-o contracie transversal circumferenial. Modicarea direciei de contracie duce la scderea ecienei contractile: o fracie de scurtare de 15% n direcie oblic-elipsoid determin o fracie de ejecie de 60%, n timp ce aceeai scurtare (15%) n sens transvers-circumferenial duce la o fracie de ejecie de 30% (g. 4).
51

Figura 4. Explicaia efectului funcional negativ al remodelrii VS (5)

Modicrile morfologice i funcionale de la VS se rsfrng asupra VD, valv tricuspid, Ilustrarea arhitectonic a ecacitii diferitelor modele se regsete n modelul roman (de susinere a viaductelor, care, ind semisferic i inecient, presupune rnduri succesive de coloane i arcuri semicirculare) i modelul gotic (tip elips asimetric, cu apex sau vrf), care are o mare capacitate de susinere chiar la mari nlimi (g. 5). b) Cadrul etiopatogenic n care se poate practica i se impune reconstrucia VS remodelat patologic cuprinde: 1) Cardiomiopatia dilatativ secundar ischemic; 2) Cardiomiopatia dilatativ secundar valvular; 3) Cardiomiopatia dilatativ primitiv, idiopatic. c) Principiile reconstruciei VS remodelat patologic 1) Pentru forma secundar ischemic: revascularizaia miocardic ct mai larg posibil, tinznd spre o revascularizaie complet. Aceasta se poate realiza prin metode comune (intervanional, chirurgical, hibrid-mixt) sau mai puin comune (revascularizarea transmiocardic cu laser pentru neoangiogenez). Metodele intesc recuperarea funcional a miocardului hipofuncional prin ischemie, dar i a miocardului nefuncional, ns viabil (siderat). 2) Reconstrucia cilor de intrare (mitral: valvular, anular, subvalvular) i de ieire (aort: anulo-valvular) a VS. 3) Reconstrucia propriu-zis a VS trebuie s asigure dimensiuni adecvate (elipsoid asimetric) i o funcionare ct mai normal a septului interventricular. 4) O reconstrucie ecient este ntotdeauna o reconstrucie biventricular, ntruct un ventricul drept inecient poate decompensa o reconstrucie ecient a VS. d) Mijloacele chirurgicale prin care se realizeaz reconstrucia VS pot cele comune sau obinuite, dar i unele necomune, cu aplicaie restrns i discutabil, iar uneori practicate numai de autorii care le-au propus. 1) Corecia chirurgical valvular (reparatorie sau de substituie) se recomand naintea deteriorrii funciei VS i a instalrii cardiomiopatiei secundare (potrivit ghidurilor ACC/AHA). AD.

52

Modelul roman

Modelul gotic

Figura 5. Ilustrarea arhitectonic a structurilor funcionale ale VS (6)

2) Revascularizaia miocardic complet (RMC) i, mai ales oportun, naintea instalrii cardiomiopatiei secundar ischemice (potrivit ghidurilor ACC/AHA/ESC/SRC). 3) Rezecia zonelor diskinetice (anevrismale) i akinetice ale VS i reconstrucia ventricular (RV) volumetric i geometric a VS (procedeul Dor, Fontan, Jatene sau Mc Carthy). 4) Ventriculotomia parial geometric Batista (care se adreseaz, mai ales, CMD) sau pacopexia. 5) Dubla anuloplastie reducional (DAR) Socoteanu mitrotricuspidian, n CMD primitiv sau secundar, n care recptarea competenei mitrotricuspidiene poate avea efect favorabil n IC sever. 6) Asocierea procedurilor anterioare se impune ori de cte ori este necesar i posibil: RMC + RV + DAR; sau reconstrucia mitral (plastie sau nlocuire) + RV pe cale transventricular; sau RMC + reconstrucie aortic etc. 7) Procedeul ACORN const n nvelirea cordului ntr-un dispozitiv de contenie reducional i geometric a cordului (cardiac suport device CSD), construit dintr-o plas sintetic semielastic. 8) Procedeul de implantare a unui miosplint const n implantarea unor butoni de plastic transventricular pentru a reduce raza ventriculului stng insucient n CMD. Principiul se bazeaz pe legea Laplace (wall-stress-ul este direct proporional cu raza ventriculului cordului dilatat, reducnd astfel wall-stress-ul (T) prin reducerea efectiv a razei ecrui lob (R2) [7]. 9) Cardiomioplastia dinamic (Carpentier 1985) const n nvelirea cordului inecient i dilatat cu muchiul latissimus dorsi, trecut intratoracic i sincronizat la contracia cordului. 10) Contrapulsaia biologic prin aortomioplastie (Spitalul Broussais, Paris, 1985) const n folosirea muchiului latissimus dorsi, trecut intratoracic i utilizat ca un manon n jurul aortei (ascendente sau descendente) pentru ca printr-o contracie sincronizat cu activitatea cardiac s aib efectul favorabil similar balonului intraaortic de contrapulsaie (IABP). Experimental s-a ncercat n mod similar aortomioplastia pe aorta descendent supradiafragmatic. e) Rezultate tim-center 1. Demograe i date clinice a. Lotul studiat cuprinde 91 de bolnavi operai n perioada 1999-2006 pentru insucien car53

diac (ventricular stng) postischemic, la care s-a practicat reconstrucia (restaurarea) ventricular stng prin diverse proceduri, simpl sau asociat n cadrul unor operaii complexe. Incidena pe sexe este net n favoarea brbailor (3,6/1). Vrsta medie: 65 de ani, oscilnd ntre 45 i 72 de ani, 42,85% din bolnavi andu-se n decada 7-8. b. Din punct de vedere clinic, 89,11% din bolnavi au fost n insucien cardiac NYHA III-IV (III 59%; IV 30,1%). n antecedente, infarctul miocardic (IM) a fost unic la 23,08% i dublu la 76,92% din cazuri. 2. Tactica chirurgical a. Intervalul de timp ntre infarctul miocardic i operaie a avut o durat medie de 36 de luni, variind ntre 3 zile (operaii de urgen) i 10 ani. b. Operaia s-a practicat de urgen n 9,89% din cazuri (pentru insucien cardiac sever netratabil, cu sindrom de debit cardiac sczut) i reglat n 90,11% din cazuri pentru fenomene cronice de insucien ventricular stng cu sau fr angin sau ischemie. c. Tactica chirurgical a fost urmtoarea: Reconstrucia de ventricul stng (RVS) s-a realizat prin rezecia zonei cicatriciale postinfarct (diskinetice sau akinetice) cu sutur modelant geometric n 42,86%, reconstrucie geometric cu petec sintetic n 39,56% i reconstrucie sept interventricular n 17,58% din cazuri. d. Ca metode adjuvante, s-au realizat urmtoarele: - Revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian - un bypass (C): 23,07%, dou bypass-uri (2C): 21,97%, trei bypass-uri (3C) 23,07%. - Reconstrucie de valv mitral - plastie sau nlocuire valvular: 1,1%. - nlocuire de valv aortic: 1,1%. - Revascularizare arter carotid intern: 3,28%. 3. Rezultate imediate. Ca un criteriu global de apreciere, mortalitatea general intraspitaliceasc a fost de 6,59%. Factorii care inueneaz riscul n mod cert sunt: caracterul de urgen al operaiei impus prin ocul cardiogen prin complicaii mecanice ale infarctului miocardic acut (insuciena mitral acut, defectul septal interventricular), fracia de ejecie sczut asociat cu ali parametrii funcionali alterai (debit cardiac, presiuni i volume cavitare ventriculare etc.), clasa funcional NYHA, tactica chirurgical impus de bilanul lezional etc. Considernd mortalitatea operatorie ca un criteriu global de apreciere a metodelor chirurgicale de reconstrucie ventricular stng, aceasta variaz n limite foarte largi: 1,9% (Doss M. 2001) [8] 50% (Novick JR 1986) [8], exprimnd e atitudini tactice chirurgicale diferite n timp, e situaii clinice, morfologice i funcionale de la cele mai simple pn la cele mai complexe (g. 6).

1. Doss M, 3 Roge rs WJ, 4 Baue A, 5 Vural KM, 6 Socoteanu, 7 Dor V,

2001 1978 1992 1998 2006 2001

2Mikle borough,2001

1.9 2.6 4

8 Athanasule as, 2001 9 Di Donato M, 2001 10 Vicol C, 1998 11 Kome da M, 1989 12 Soloman NA, 2001 13 Skilington, 15 Akins CW, 16 Novick JR, 1988 1986 1986 14 He rtmille r R,1986

5.8 6 6.59 single TIM - CENTER 7.5 single center, 1011 cazuri 7.7 multicenter, RESTORE GROUP, 8.1 single center, 245 cazuri 9.8 10 10.4 20.8 25 10 20

662 cazuri

48 50 40 50

30

MORTALITATE OPERATORIE %

Figura 6. Rezultate comparate 54

n mod comparativ, rezultatele Single-Center Tim-Center le apreciem ca foarte bune, ind plasate ntre 6% (Vural K.M., 1998) [8] i 7,5% (Dor V. Single Center Monte-Carlo, 1011 cazuri, cazuistic princeps de referin, 2001) [9], 7,7% (Athanasuleas, 2001, 662 de cazuri multi center RESTORE GROUP, cazuistic de referin) [10] i 8,1% (single center, Di Donato M., 245 cazuri, 2001) [8]. Ameliorarea rezultatelor operatorii a fost posibil att n cazuistici internaionale, ct i n cazuistica proprie, prin adaptarea optim a tehnicilor chirurgicale de reconstrucie a VS pentru a realiza obiective obligatorii, care trebuie s se adreseze nu doar rezolvrii unor aspecte morfologice sau morfofuncionale ale VS, dar i cordului n ansamblu atriu-ventricul, n tandemul drept-stng, ceea ce presupune inclusiv metode actuale de tratament chirurgical al insucienei cardiace. Tratamentul electroziologic al IC Pornind de la faptul c tulburrile de ritm sau de conducere pot induce sau agrava sever IC avansat, ca i de la cunoaterea efectului aritmogen al medicaiei digitalo-diuretice i a efectului inotrop negativ al majoritii antiaritmicelor, tratamentul electroziologic se impune n mod deosebit n IC avansat. Acesta poate avea mai multe aspecte: a) Electrostimularea clasic n bradiaritmii. b) Implantarea de debrilatoare, care s converteasc tahiaritmiile amenintoare de via. c) Resincronizarea atrioventricular prin tratamentul brilaiei atriale prin ablaie cu radiofrecven, pe cale chirurgical (n cazul operaiilor practicate pentru valvulopatii sau revascularizare miocardic) sau pe cale miniminvaziv toracoscopic (alone). Aceasta este tendina actual, ind nsuit tot mai larg. d) Resincronizarea ventricular 4.6. Asistarea mecanic a circulaiei (AMC) AMC este o metod de excepie a IC end-stage sau intratabile i acesta, mai ales, n rile n curs de dezvoltare i cu un sistem sanitar subnanat, ceea ce reduce drastic accesul la sisteme sau device-uri mecanice de asistare circulatorie din ce n ce mai perfecionate i mai diversicate, dar, n acelai timp, progresiv mai costisitoare. n ordinea cronologic i, totodat, a posibilitilor de acces, acestea ar urmtoarele: Circulaia extracorporeal, care poate folosit inclusiv ca sistem de asistare circulatorie, n special, intraoperator, dar i postoperator (temporar), mai ales, cnd se utilizeaz o pomp centrifugal. Este folosit ca bridge to recovery dup operaii laborioase sau complexe. Balonul intraaortic de contrapulsaie se folosete curent preoperator, intra - i postoperator, ca bridge to recovery. ECMO sau dispozitivul de oxigenare a sngelui prin membran extracorporeal se utilizeaz ca bridge to recovery. Sisteme de asistare ventricular stng. Sisteme de asistare ventricular dreapt. Sisteme de asistare biventricular. Inima articial. Sunt costisitoare, se folosesc ca bridge to recovery sau bridge to transplant (metode provizorii, temporare, paleative i, nu de puine ori, grevate de riscuri sau complicaii majore). 4.7. Transplantul cardiac (TC) Transplantul cardiac este o metod chirurgical performant i de mare excepie rezervat formelor severe i intratabile de IC, cu o predicie obiectiv de evoluie de maxim 6 luni sau cu tumori cardiace maligne histologic sau topograc. Metoda este foarte costisitoare i limitat prin dependena de un donator adecvat ntr-un timp scurt, ceea ce face ca accesibilitatea s e foarte redus. Lipsa unui numr sucient de donatori compatibili face ca s existe o puternic divergen ntre lista de ateptare i lista de efectuare a transplantului, echilibrarea acestei divergene ind posibil, mai ales, prin decesul bolnavilor care ateapt TC.
55

n plus, TC, dei rezolv forme severe de IC, creeaz o patologie complex posttransplant i impune o medicaie i o dispensarizare complexe i costisitoare. 4.8. Tendine sau preocupri actuale pentru optimizarea mijloacelor de tratament al IC n lupta medicinei cu aceast boal frecvent i redutabil, eciena limitat sau accesul restrns la metodele deja prezentate au reprezentat i reprezint o permanent provocare pozitiv pentru a gsi noi soluii. Extinderea donrii prin clonare ntmpin o real adversitate moral i legal. Xenografele cardiace, dintre care cele porcine sunt cele mai adecvate din multe puncte de vedere, s-a crezut c pun probleme de compatibilitate imunologic, dar, dup depirea acestui aspect printr-un tratament imunosupresor adecvat, s-a contatat riscul major de transmitere a unor microbi sau virui care nu sunt patogeni la porc, dar sunt deosebit de agresivi pentru om. Inima articial a fost deja creat i implementat la om, dar foarte multe aspecte tehnice fac ca aplicaia ei s e extrem de limitat. Cardiomioplastia cu celule stem, neoangiogeneza, ingineria genetic etc. sunt teritorii foarte largi, unde se desfoar o activitate foarte intens, dar rezultatele sperate se las ndelung ateptate. 4.9. Accesul oportun i reglat al mijloacelor terapeutice n IC Revenind la piramida terapeutic (Fig. 1) n IC, sunt de remarcat urmtoarele aspecte: 1. Mijloacele terapeutice sunt progresiv restrictive, ceea ce impune folosirea lor oportun. 2. Tratamentul medical este posibil prin folosirea mijloacelor 1-3, iar mijloacele 4-9 sunt medicochirurgicale. 3. Mijloacele 1-5 sunt real posibile i accesibile; 6 este un mijloc relativ posibil, 7-9 sunt mijloace doar virtual posibile; 9 se refer deocamdat la mijloace julverniene. 4. Mijloacele 3-4 sunt decisive i folosirea lor inadecvat poate plasa IC ntr-o faz end-stage. Concluzii n cadrul mijloacelor din piramida terapeutic medico-chirurgical, tratamentul medical i etiologic (medico-chirurgical) este real posibil, dar este ecient numai oportun folosit; tratamentul patogenic este doar relativ posibil; tratamentul medico-chirurgical din tendinele actuale rmne doar virtual posibil, de aceea trebuie apelat extensiv la mijloacele de la baza piramidei. Cuvinte-cheie: insucien cardiac, tratament chirurgical, reconstrucie ventricular Bibliograe selectiv 1. Hobbs F.D.R., Korewicki J., Cleland J.G.F., Eastaugh J., Freemantle N., The diagnosis of heart failure in European primary care: The IMPROVEMENT Programme survey of perception and practice. European Journal of Heart Failure, 2005; 7(5). 2. Stewart S., MacIntrye K., Hole J.D., Capewell S., McMurray, More malignantthan cancer? Five-year survival following a rst admission for heart failure. European J of Heart Failure, 2001; 3: 315-22. 3. Berry C., Murdoch R.D., McMurray J.V., Economic of chronic heart failure. European J of Heart Failure, 2001; 3:283-91. 4. Buckberg G.D., Coghlan H.C., Guasp-Torrent F., The Structure and Function of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping. V. Anatomic and Physiologic Considerations in the Healthy and failing Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13:358-85. 5. Buckberg G.D., Coghlan H.C., Hoffman J.I.E., Guasp-Torrent F., The Structure and Function of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping. VII. Critical Importance of Septum for Right ventricular Function. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13:402-16. 6. Athanasuleas C.L., Buckberg G.D., Menicanti L., Gharib M & RESTORE group, Optimizing Ventricular Shape in anterior restoration. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001: 13:459-67. 7. Fukamachi K., McCarthy P.M., Powell B., The Myosplint Implant Procedure. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgey, 2002; 7(2):90-102.
56

8. Di Donato M., Toso A., Maioli M., Sabatier M., Stanley A.W..H, Dor V. and the RESTORE group, Intermediate survival and predictors of death after surgical ventricular restoration. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery, 2001 octombrie;13(4):468-76. 9. Dor V., Di Donato M., Sabatier M., Montiglio F., Civaia F. and the RESTORE group, Left ventricular reconstruction by endoventricular circular patch plasty repair: a 17-year experience. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery, 2001 octombrie; 13(4):435-48. 10. Athanasuleas C.L., Stanley A.W.H., Buckberg G.D., Dor V., Di Donato M., Siler W. and the RESTORE group, Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER). Seminars in thoracic and cardiovascular surgery, 2001 octombrie; 13(4):448-59. 11. Socoteanu I., Tendine i posibiliti actuale de tratament chirurgical n insuciena cardiac sever. Chiinu, 7-8 octombrie; 2005. 12. McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R., Eichorn E., Erhardt L., Hobbs F.D., Krum H., Maggioni A., McKelvie R.S., Pina I., Soler-Soler J., Swedberg K., Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone anatagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: Putting guidelines into practice. The European J of Heart Failure, 2005; 7:710-21. 13. Guasp-Torrent F., Buckberg G.D., Clemente C., Cox J.L., Coghlan H.C., Gharib M., The Structure and Function of the helical Heart and Its Buttress wrapping. I. The Normal macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13: 301-19. 14. Westaby S., Katsumata T., Frazier O.H, Therapeutic LVAD: mecanisms and limitations of left ventricular recovery. Journal of Congestive Heart Failure&Circulatory Support, ISIS Medical Media, 1999; 1:57-63. 15. Buckberg G.D., Coghlan H.C., Guasp-Torrent F., The Structure and Function of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping. VI. Geometric Concepts of Heart failure and Use for Structural Correction. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13:386-401. 16. Coghlan H.C., Coghlan L., Cardiac Arhitecture: Gothic Versus Romanesque. A Cardiologists View. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13:417-30. 17. Suma H & RESTORE Group, Left Ventriculoplasty For Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, W B Saunders, 2001; 13:514-21. 18. Oliveira S., Suma H., Buckberg G.D., Athanasuleas C.L., Beyersdorf F & RESTORE Group., Pacopexy: Restoration for Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgey, 2002; 7(2):76-83. 19. Badhwar V., Bolling S.F., The Acorn Procedure. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgey, 2002. 7(2):84-9. 20. Hagege A., Desnos M., Modes DAction de La Cardiomyoplastie. Le Journes De La Piti, 1996; 159- 62. 21. Chachques J.C., Lajos P., Chaussende F., Kolar P., Rajnoch C., Carpentier A., Contrepulsion Biologique Par Aortomioplastie. Le Journes De La Piti, 1996; 173- 80. 22. Socoteanu I., Note de curs Chirurgie cardiac. LITO UMF Victor Babe, Timioara, 2005. 23. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A., Coats A.J.S., et al., Incidence and aetiology of Heart failure. A population-based study. Eur Heart J., 1999; 20:42-8. 24. Eriksson H., Heart failure: a growing public health problem. J Intern Med., 1995; 237:13541. 25. Sutton G.C., Epidemiological aspects of heart failure. Am Heart J., 1990; 120:1538-40. 26. Working Group on Heart Failure, Increasing awareness and improving the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of heart failure initiative. Eur J Heart Fail., 1999; 1:139-44. 27. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-Scottish Cancer Therapy Network, Breast cancer in women, Edinburgh: Royal College of Physicians, 1998. 28. The SOLVD Investigators, Effect of enalapril on survival on patients with reduced left ventricular fractions and congestive heart failure. N engl J Med., 1991; 325:293-302.
57

29. Cleeland JGF., Health economic consequences of the pharmacological treatment of heart failure. Eur Heart J., 1998; 19:32-9. 30. National Institute for Clinical Excellence (NICE), Clinical Guideline, Chronic heart failure, Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care, London. July, 2003. 31. Mosterd W.L., Rosier P.F., Guideline, Chronic heart failure. Ned Tijdschr Geneeskd, 2004; 148:609-14. Rezumat Premise: I.C., aprnd ca un termen nal sau prenal n evoluia multor afeciuni cardiace (cardiopatia ischemic, valvulopatii plurietiologice, miocardopatii primitive sau secundare etc.), se impune ateniei medico-chirurgicale prin mai multe motivaii: 1) Incidena i prevalena foarte ridicate i n continu cretere; 2) Malignitatea I.C. (mortalitatea la 5 ani de la depistare) cu mult mai sever dect majoritatea cancerelor; 3) Costul managementului I.C. foarte ridicat; 4) Tratamentul I.C. extrem de diversicat i continuu modicat pentru optimizarea raportului cost/ecien. Obiectivul expunerii: prezentarea mijloacelor medicale i, mai ales, chirurgicale de tratament al I.C. ntr-o form piramidal, accesibilitatea la diferite metode terapeutice ind progresiv restrns de la baz spre vrf n urmtoarea ordine: 1) regimul de via i prevenia (primar, secundar, teriar); 2) tratamentul farmacologic (sindromatic, ziopatologic) cu etapele preclasic, clasic i actual; 3) tratamentul cauzal sau etiologic pentru formele secundare valvulare sau ischemice (intervenional, chirurgical sau mixt); 4) tratamentul patogenic aproape exclusiv chirurgical, care reprezint o marcat preocupare actual, se adreseaz unora dintre mecanismele patogenice din evoluia spre end-stage sau preend-stage: prevenia apoptozei cardiomiocitare, reconstrucia geometric morfofuncional a ventricolului stng remodelat patologic i resincronizarea electric atrioventricular i biventricular; 5) asistarea mecanic a circulaiei ca bridge to transplantation sau bridge to recovery ca i transplantul cardiac rmn soluii posibile, dar foarte greu accesibile i deosebit de costisitoare; 6) noile tendine (neoangiogeneza, inima articial, clonarea xenogrefelor cardiace, cardiomioplastia cu celule stem etc.) sunt doar soluii virtual posibile. Summary Cardiac insufciency, coming as a nal or pre-nal term of the evolution of many heart diseases (ischemic heart disease, valvulopathies, primary or secondary cardiopathies etc.) attract the attention of cardiosurgery due to many motivations. 1) The incidence and prevalency are very high and in permanent growth. 2) Malignancy of cardiac insufciency (the lethality after 5 years up discovery, is much more severy than in majority cancer diseases. 3) The management price of cardiac insufciency is very high. 4) cardiac insufciency treatment is extremely diversied and continually modied for organizing the ratio cost efciency.

.., .., .., .., .., .. , - . .. ,
58

. () , , , , () [1, 6, 8, 10]. , , , , . () . . 56 50 , . .. 1990 2005 . - , , . 11,22,8 . , () (. ), ( ) ( ), () ( 1). 1

+ . + . + . (%) 31 (62%) 17 (34%) 2 (4%)

, , , , ( 2). 2
(%) 39 (78%) 39 (78%) 20 (40%) 11(22%) 8 (16%) 6 (12%)

: IV- 9 , III- 17 , 19 II- 5 I- .

59

 , , : 1 24 (48%) 1- 2- , . 2 9 (18%) 3- 4- , . 3 17 (34%) 3- 4- , ; : . - 3. 3

( ..) 1 2 3 15,16,3 15,03,2 15,34,0 (%) 71,26,34 69,143,14 68,65,16 p > 0,05 (%) 58,99,7 58,34,7 57,77,7 (/2) 3,121,1 3,370,45 3,390,72

, : I. - 4- (22,22%) . II. : 1- (5,56%) () ; 1- (5,56%) . III. : 1- (5,56%) () ; 1- (5,56%) () . IV. () - 1- (5,56%) . V. 1- (5,56%) () . VI. 8 (44,44%) . - 48 . 9,37 4,31 . 8- . 40 , 6- 1-2 , 20- , 14- ( 4).

60

 4
: - - : - - - : - - + 1 1 2 2 2 1 2 2 1

8 . . 1- ( ) . 8- 4- ( 5). 5
- + + *- 1 1 1* 1

( 1) ( 1) ( 1) . (). , 50% . , , , , , 50% [8, 10, 11, 16]. 61

 , , , [8, 10, 11, 16].

1.

1. Gore-Tex

1. Gore-Tex

, , . . . . 7 (14,0%) ( 6), , - 11 22% [7, 8, 10, 12, 13, 14, 16].

62

 6
1- : - - 2- : - - 3- : - - 2 (8,3%) 0 3 (33,3%) 0 2 (11,8%) 0

. 1- 3- - 19 .., 50%. , , [7, 8, 10]. (33,0%) 2- , . , , , . ( ). 26 (52%) (16 1- 10 3- ) . , 90,46,3%. 17 (34,0%) . 1- , 2- 3- . 17 , . , . 68,226,4 . 14%. 18,56,8 //. 6% , 2- 1- - . , . I- 8,3% , 25% , 66,7% . ,
63

 , . , . II- 33,3% , - 66,7% , . , , , , - . III- 11,8% , - 29,4% , 58,8% . , . 23 (53,5%). 5,142,0 . , 14 1- , 2 2- 3- 7 . [13, 15, 16] , , , , . , 1- (93%), , III- IV- I- II-. ( 2).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

2- , , , , , III- ( 3).

64

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

3- , , , 1- , , , 2- . , , III- , 43% I- II- ( 4).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

IIIIIIIV-

4 (9,3%). , 5,0+1,5 . . 1. . 2. , , , , , .
65

3. ( ) . 4. , , , , 50% . , , , . 1. .., .., .. ., . - , 1990; 6:11. 2. Alvarado O., Sreeram R., McKay R., Boyd I.M., Cavopulmonary connection in repair of atrioventricular septal defect with small right ventricle. Ann. Thorac. Surg., 1993; 55:729-36. 3. Azakie A., Merklinger S.L., Williams W.G., Van Arsdell G.S., Coles J.G., Adatia I., Improving outcomes of the Fontan operation in children with atrial isomerism and heterotaxy syndromes. Ann Thorac Surg., 2001; 72(5):1636-40. 4. Cohen M.S., Spray T.L., Surgical management of unbalanced atrioventricular canal defect. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. Ann. Meeting, 2005; 135-44. 5. Drinkwater D.C.Jr., Laks H., Unbalanced atrioventricular septal defect. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997; 9(1): 21-5. 6. Imai Y., Seo K., Terada M., Aoki M., Shinoka T., Ohta J., Iwata Y., Valvular repair for atrioventricular regurgitation in complex anomalies in modied Fontan procedure with reference to a single ventricle associated with a common atrioventricular valve. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 1999; 2:5-19. 7. Imai Y., Takanashi Y., Hoshino S. et al., Modied Fontan procedure in ninety-nine cases of atrioventricular valve regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg., 1997; 113(2): 262-9. 8. Mahle W.T., Cohen M.S., Spray T.L., Rychik J., Atrioventricular valve regurgitation in patients with single ventricle: impact of the bidirectional cavopulmonary anastomosis./ Ann Thorac Surg., 2001; 72:831-5. 9. Mork J.P., Gersony W.M., Progressive atrioventricular valvular regurgitation in single ventricle. Am J Cardiol, 1987; 59:656-8. 10. Okita Y., Miki S., Kusuhara K. et al., Annuloplastic reconstruction for common atrioventricular valvular regurgitation in right isomerism. Ann Thorac Surg., 1989; 47:3024. 11. Takayama T., Nagata N., Miyairi T. et al., Bridging annuloplasty for common atrioventricular valve regurgitation. Ann Thorac Surg., 1995; 59(4):1003-5. 12. Tatsuno ., Suzuki K., Kikuchi T. et al., Valvuloplasty for common atrioventricular valve regurgitation in cyanotic heart diseases. The Annals of Thoracic Surgery, 58:154-6. 13. Tatsuno ., Suzuki K., Kikuchi T. et al., Valvulo-annuloplasty for common atrioventricular valvular regurgitation in cyanotic heart diseases. Nippon Kyobu Geka Gekkai Zasschi, 1994; 42(11):2075-80. 14. Van Son J.A., Walther T., Mohr F.W., Patch augmentation of regurgitant common atrioventricular valves in univentricular physiology. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64:50811. 15. Vargas F.J., Mayer J.E., Jonas R.A., Castaneda A.R., Atrioventricular valve repair or replacement in atriopulmonary anastomosis: surgical considerations. Ann. Thorac. Surg., 1997; 43: 403-5. 16. Yutaka O., Miki S., Kusuhara K., Annuloplastic reconstruction for common atrioventricular valvular regurgitation in right isomerism. Ann. Thorac. Surg., 1999; 47:3024.
66

 .. 1990 2005 56 50 , . 11,22,8 . , (), : 1- 24 (48%) 1- 2- , ; 2- 9 (18%) 3- 4- , ; 3- 17 (34%) 3- 4- , ; . 48 , 14- , 8 , 4- . 1- 8,3% , 25% , 66,7% . 2- 33,3% , - 66,7% , . 3- 11,8% , - 29,4% , 58,8% . 23 (53,5%). 5,142,0 . 93% 1- I- II- (NYHA). 2- III- (NYHA). 3- III- , 43% I- II- (NYHA). - 9,3%. . , , , , , . Rezumat Au fost efectuate 56 de operaii de corecie a hemodinamicii la 50 de pacieni cu malformaii cardiace congenitale complexe cu valv atrioventricular comun. Pacienii au fost divizai n grupe n funcie de gardul insucienei circulatorii i de tipul de intervenie la valva atrioventricular. Prezena regurgitrii, hemodinamic importante, la valva atrioventricular comun este un factor de risc important privind realizarea interveniei de ocolire a cordului drept. Summary 56 operations have been done in the department of children congenital heart diseases of teen age in the Centre of Cardiovascular Surgery named after A. Baculev of Russian Federation from 1990 2005 years. All the children were separated depending of initial common atrioventricular valve insufciency and surgery type into 3 groups. The presence of hemodynamic considerable regurgitation of common atrioventricular valve is a serious risk factor on performing the bypass of right heart chambers. The lethality was 8,3-33,3 %. The plastic method of hemodynamic correction of common atrioventricular valve insufciency is better for results of surgery.
67


. . , . . , . . , . . , .. ,
- . .. , ( ) , - , . , , . . , (), (), - [12; 14]. : c , . . 1981 2005 . . .. 52 , . 3 22 ( 6,5 ). 30 , 22 . 197,20,2 /, 73,87,5%. 27 I ( J.Sommerville), .. , . 11 II . 14 III , .. . , - . - ( () , (1+1)/, () (Nakata, McGoon). . : , , (/), (/), , .. , . 3 : 1 11 , . 2 32 , - . 3 9 . 1 , , . 180,412,5/, 78,55,2%, / - 1,010,38, / 0,51 0,09. : (B1+C1)/ 2,040,27, 31040 ( 1).
68

1. 1 :

. ; . . 2 , , . 210,915,2/, 57,0 11,0%, / 0,370,22, / 0,710,15. : (B1+C1)/ 1,380,25, 29517 ( 1). 1 2

S2 57.011.0 80.95.6 0.370.22 1.050.32 0.710.15 0.500.07 - 26.810.5 47.113.2 - 72.39.3 46.613.2

/ /

- : - 18, - - 9, 5. 2 2 . . .

2. 2 :

69

. . . . . - . 3 , , , , . 188,110,3 /, 75.47.6%, / 0,770,56, / 0,590,16 ( 2). 2 3

S2 75.47.6 85.45.1 0.770.56 1.070.69 0.590.16 0.740.19 - 41.016.3 26.819.4 - 58.014.4 31.617.2

: (B1+C1)/ 1,040,25, - 15025. 3 , . ( 3 , ).

3. 3 : . , . . . . .

: 9, 70

 10, 10, 5, 3. 3,90,5 . , . 1 2 () 81,8%, 3 18,2%. 2 , 2 12,2%, 3 4 25,9% 62,9% . 3 2 12,5%, 3 50,0%, 4 37,5% ( 4).
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 II III IV

4. . 1 2 81,8% , 3 18,2%. 2 2 12,2% , 3 4 25,9% 62,9% . 3 - 2 12,5% , 3 50,0%, 4 37,5%.

1 , 2 - , 3 : 1) - ( 75%, 180-190 /;); 2) - ( (1+1)/ 1,5, 250), , ; 3) ( / 0,80, / 0,60 [1; 4]. . 4 . 1 1 (9%) , . 2 2 (10%). , , , ( ). 3 1 (11%) , ( (P>0,05). 1-3 . : 5 , 4 , , 2 , , 3 , 1 , 2 .
71

 . /: 1 0,690,2, 2 0,570,16, 3 0,620,15. 1 65,720,3 , 2 59,719,9, 3 63,815,6 . - 1 22,414,6 , 2 22,813,2, 3 24,48,6 . 1 35,15 , 2 37,310,2, 3 48,114,1 . / / 3 1,0. 1 121,08,3 /, 2 132,914,5, 3 143,010,2/; ( 3) ( > 0.05). 3
Hb 1 2 3 1218.3 13214.5 14310.2 / 0.690.2 0.570.16 0.620.15 65.720.3 59.719.9 63.815.6 - 22.414.6 22.813.2 24.48.6 35.15 37.310.2 48.114.1

. . . , , , , [5; 9]. 1 : , , , . 2 - - 57,011,0 80,95,6%, / 0,370,22 1,050,32, / 0,710,15 0,500,07, (1+1)/ - 1,380,25 1,570,41, 29517 43030. 1 , , . 1 2 (P<0.01). 3 75,47,6% 85,45,1%, / 0,770,56 1,07 0,69, / 0,590,16 0,740,19, (1+1)/ 1,380,25 1,750,24, 29517 35045. 2 3 , . , /, /. 41,016,3% 26,819,4%, 58,04,4% 31,617,2%. 3- , 2 3 . / 0,59 0,16 0,740,19
72

 41,016,3 26,819,4 3 , , () ( .. 2000, 1999). 2 , , - , , .. , /. .. 1 . , 2 3 , , 1 . . 1. , - , . 2. , , , , . 3. - , , , , . 4. , , , . 1. .., . . . . , 1999. 2. .., .., .., - , 1999; 2:43-9. 3. .., .., .., .., - , 2000. 4. .., .., .. ., - , 1998; 1:14-23. 5. DeLeval M., Pulmonary atresia and ventricular septal defect - in: Surgery for Congenital heart defect. Ed.J.Stark, M.DeLeval, 1994; 417-28. 6. McGoon D.C., Baird D.K., Davis O.R., Circulation, 1975; 52:109-18. 7. Metras D., Chetaille P., Kreitmann B. et al., Eur. J. Cardiothorac. Surg, 2001; 20:590-7. 8. Nakata S.Y., Imai Y., Takanashi Y. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1984; 88:610-9. 9. Pagani F.D., Cheatham J.B., Backman R.H. et al., J. Thorac. Cardiovasc, Surg. 1995; 110:1521-33. 10. Permut L.C., Laks H.L.: in Advances in Cardiac Surgery. Mosby-Year Book, 1994; 5:7595. 11. Piehler J.M., Danielson G.K., McGoon D.C. et al., J. Thorac. Cardiovasc, Surg. 1980; 80:552-67. 12. Potapov E., Alexi-Meskishvili V., Dahnert I. et al., Ann. Thorac. Surg, 2001; 71:899-906.
73

13. Somerville J., Management of pulmonary atresia. Brit. Heart J, 1970; 32:641-51. 14. Stamm C., Friehs I., Zurakowski D. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2002; 123:246-57. - , , . . 1981 2005 . .. 52 . 1 - 27 , 2 -11,3 - 14. - 30, - 22. . 1 11 , , , . 180,4 /, 78,5%. . 2 32 , , . . 210,9 /, 73,6%. , - . 20 . 3 9 , , , . - 188,1 /, 75,4%. , , , , . 9 - 11%. .., - , . Rezumat n perioada 1981-2005 au fost operai 52 de pacieni cu atrezia arterei pulmonare i defect septal ventricular. S-a realizat intervenie chirurgical n etape, care includea reconstrucia tractului de ejecie al ventriculului drept fr plastia defectului septal ventricular, angioplastia transluminal cu balon i stentarea stenozelor arterei pulmonare, unifocalizarea i lichidarea arterelor aortopulmonare colaterale de dimensiuni mari. Summary From 1991 to 2005 year 52 patients with diagnosis of pulmonary artery atrezia (PAA) with ventricle septal defect (VSD) and patent ductus arterial (PDA) were operated in Baculev Scientic Research Centre of Cardiovascular Surgery of Russian Federation. All the patients were divided into 3 groups: the rst included 11 patients with satisfactory pulmonary development, large PDA and small collaterals, the second group was made of 32 patients with satisfactory pulmonary development, small PDA and lower level of pulmonary ow, the 3rd group included 9 patients with hipoplazia of pulmonary artery system, small PDA and numerous major aortopulmonary collateral arteries (MAPCA). Were performed complex surgical treatment included several types of operations: reconstruction of outlet way of Right Ventricol without closure of VSD, endovascular angioplasty and stent installation in Pulmonary Artery (PA) stenosis, unifocalization and closure of MAPCA. The lethality was 9-11%. It is very important for successful result of surgery to choose correct type of surgical correction taking with consideration the clinical state of the patients, their type of anatomical and hemodynamic particularities of congenital heart deseases.
74

 ,
.. , .. , .. , .. , .. , .. ,
- x . .. , - . : () ( 40%), () (10-25%) (26,8-62,5%), (14,6%) (.., 2003, .., 1991, K. Bando, 1995, F.D. Pagani, 1995). . . . 1 7 ( 2,9+1,9 ) 25 , 11 (44%) . 6, - 5. 1 4 , 2 - 7. 6 32 ( 13,33,8 ). , 7 - ( 1). 1
1. 2. - : -: 4 (36.4%) 3* 1 7 (63.6%) 6 5 4 2 9 7 3 2 4 11 (100%)

* 1 .

7 11 . 4 , 3 75

 . 4 . 6 , 3 , 1 . 3 , . 2 , , ( 2). 2
6 3 2 3 ---- 3 3 2 2 2 1 2 -----

, , .

, 11 6 , , . 1 ( 89-91%). 3-4 NYHA. (5 ) , , , . - . . 2 . 128,812,6 /, 94,30,7%. . 4- . - , I . - . 0,94, - 85/6-9 , - 65/15, - 31 . - 34%, / 1,5. - - . 3 . . . 0,55, - 60 , - 50 . . . / 1,21+0,09 1,1 1,34, 137,7+8,8 130 150 , - 104,7+11,1 94 120 , 33,3+4,0 ( 3).
76

 3
/ 1.21+0,09 (1.10 1.34) 0.72+0,02 (0.70 0.75) 137.7+8.8 (130 - 150) 75.0+4.1 (70 80) 33.3+4.0 (18 35) 38.3+2.4 (35 45) - 104.7+11.1 (94 120) 36.7+6.2 (30 45)

/ , , .

: , 2- , 5-6 , , 1 . . ( 178,3+28,6 .), ( 24,0+4,3 ). . , , , . . , . , . - . 2 (-, ) 1 . , . 1 6 20 . , IV NYHA. - 20 , . , . , , , . / 0,72+0,02 0,70 0,75, 75,0+4,1 70 80 , - 36,7+6,2 30 45 , 38,3+2,4 . , . - , ,
77

 , , . 7 . 3 , 2 , 1 . 1 , 2, 1. / 0,86+0,20, 97,9+22,1 , 63,3+20,4 . - 39,7+18,2 , , , 30-40 ( 4). 4

/ 0,86+0,20 0,60+0,15 97,9+22,1 62,5+8,5 63,3+20,4 47,2+10,1 - 39,7+18,2 16,8+4,0

: 6 ( 4 , 2 ), 7 ( 2 , 4 , 3 ). . . / 0,60+0,15, 62,5+8,5 , 47,2+10,1 , - 16,8+4,0 , . - . / 0,73, - 100 , - 96, - 26/10, - 15 . , 2 . / 0,57, - 65 , - 61, - 45 . 40%. 25 2 , , . 33 . Palmaz- (-308) 30 . . 10 , 8 14,3 . , 1 (NYHA). 3 . / 0,75, 65 .
78

 . . / 0,5, 48 ( 1).

1. - , 9 . . . .

. 156 , / 1,4. . / 0,80-0,88, 88-92 . . / 0,55, 60 ( 2).

2. - ., 10 . . . . .

1 , - . / 0.89, - 102/0-12 , - 84/24, - 36/20.

79

 . / 0.50, - 54/0-8 , - 45/14, -24. / 0.75, 70 . 90 - 95% . 1 , 2 / 0,50 ( 3).

3. - ., 12 . . . . .

3. - ., 12 . . . . .

1 ( 75 85% , / 0,95 0,85). . 4 . 80

 - . 3 8 . , . .., , , 7 (63,6%) , 3 (27,3%) - , 1 , 1 (9,1%) . . (Stark J.,1989) , : I. , : 1. , , , ; 2. ; 3. ; 4. . II. , : 1. ; 2. ; 3. ; 4. ; 5. . , . , , . , , ( .., 2003, Bando K.,1995). , , (Bove E.L.,1985, Ilbawi M.N.,1986). . Ebert P. et al., 1989 55 . Jonas R. et al.,1985 , 34 43 5 7 . . 3%. Schaff H. et al.,1984 100 . 7 (7%) . ( 10 ) 5 17% (Iyer K.,1991, Pagani F.D.,1995). 3,5-5%. , , 70-82%. 5 86%, 10 - 63% (DeLeval M.,1994, Shimazaki Y.,1988). NYHA 1-2 76% 91.8% 4 . 3 12% 8,2%. 25 1 84%, 2-3 76%, 4 72%, 7 - 60%, 9 56%. , . , (, ). 81

 (4 ). . 25 3 ( 2 - ) 4 - ( - 2, - 2). , 17 (68%) (11 6 ) . .., ( 7 ) 44% . , 36,4% , ( ). 63,6% , 27,3% - , 1 . (25 ) 7 (2 , 4 ). .., 68%. 1-2 76% 91,8% 4 . 3 12% 8,2%. 1. .., . . .. , 1991. 2. .., .., .., . . . . , 2003. 3. Bando K., Danielson G.K., Schaff H.V. et al., Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outow tract reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995; 109(3):509-18. 4. Bove E.L., Kavey R., Byrum C.J. et al., Impruved right ventricular function following late pulmonary valve replacement to residual pulmonary insufciency or stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985; 90:50-5. 5. DeLeval M., Pulmonary atresia and ventricular septal defect. In: Surgery for Congenital heart defect. Ed.J.Stark, M.DeLeval, 1994; 417-28. 6. Ebert P.A., Current technique and results in infancy. In: Moulton A.L. (Ed.) Congenital heart surgery. Current techniques and conrtoversies. Appleton Davies, Panadena,California, 1984; 81-90. 7. Iyer K.S., Mee R.B.B., Staged repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major systemic to pulmonary collateral arteries. Ann Thorac. Surg., 1991; 51:65-72. 8. Ilbawi M.N., Idriss F.S., DeLeval S.Y. et al., Long-term results of porcine valve insertion for pulmonary regurgitation following repair of tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg., 1986; 41:478-82. 9. Jonas R.A., Freed M.D., Mayer J.E., Castaneda A.R., Long-term follow-up of patients with systemic right heart conduits. Circulation, 1985; 72(Suppl.2.):77-83. 10. Pagani F.D., Cheatham J.B., Backman R.H. et al., The management of tetralogy of Fallot with pulmonary atresia and diminitive pulmonary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995; 110:1521-33. 11. Shimazaki Y., Maehara T., Blackstone E.H., The structure of the pulmonary circulation in tetralogy of Fallot with pulmonary atresia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1988; 95:1048-58.
82

12. Schaff H.V., Didonato R.M., Danielson G.K., Reoperation for obstructed pulmonary ventriclepulmonary artery conduits. Early and late results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1984; 88:334-43. 13. Stark J., Pacico A.D., Reoperations in Cardiac Surgery. Springer-Verlag, 1989. . ( 7 ) 44% - . , 36,4% , ( ). 63,6% , 27,3% - , 1 . (25 ) 7 (2 , 4 ). .., 68%. 1-2 76% 91,8% 4 . 3 12% 8,2%. Rezumat Operaiile repetate dup corecia radical a atreziei arterei pulmonare asociat cu defect septal ventricular la care s-a efectuat implantarea conduitelor se caracterizeaz prin letalitate postoperatorie mic i rezultate tardive bune. n perioada de peste 7 ani postoperator, n 44% cazuri sunt necesare intervenii chirurgicale repetate, cauzate de disfuncia conduitelor, n scopul ameliorrii rezultatelor funcionale ale coreciei. Aceste operaii sunt metode foarte eciente de tratament, la care n 36,4% cazuri este necesar efectuarea procedurilor chirurgicale, n celelalte este posibil realizarea metodelor endovasculare de tratament (angioplastia transluminal cu balon i stentarea stenozelor arterei pulmonare). Summary The repeated operations in a long time after complete repair of Pulmonary artery atrezia (PAA), ventricular septal defect (VSD) with the implantation of conduits are characterized by rather law data of lethality and good results in the long period of observation. In the period of 7 years after the operation of radical correction of PAA and VSD with the implantation of conduits in 44 cases the repeated interventions are required because of their disfunction for improving functional results of the correction. Repeated operations are highly effective methods of treatment, yet in 36,4% cases repeated interventions of cardiosurgical procedures are necessary, in the rest of cases the performing of endovascular procedures are effective(closure of major aortopulmonary collaterals arteries).

83


.. , .., .., .., .., ..,
- . .. , , () (). , , , , , .. [11, 23, 25]. , . , , . - , , , , . [6, 17, 25]. [6, 17, 25]. . - . . BC . .. 1988 2005 . 42 . 25, - 17. 19 59 ( 31,9+11,6), 5 30 ( 11,4+3,2). 5 . 8 ( 3,0+1,4). 108 200 / ( 149,3+16,4), - 70 94% ( 87,1+4,3). , : 4 - , 1 , 1 . 14 . , - .
84

 . 76 144 .. ( 111,1+15,8), 6 54 .. ( 47,1+27,9), - 0 113 . ( 64,3+29,9) ( 1). (1+1)/ 1,3 2,2 ( 1,70+0,25), - 350+45 ( 2). 33 . 9 : 7, 2 ( 1). 1
( ..) ( ..) . /A ( ..) 111.115.8 47.127.9 64.329.9 65.722.8 37.420.5 28.923.6

2
/ A2/ 1.090.27 0.85 1/ 0.950.15 0.77 2/ 1.220.20 0.75 1/ 0.760.17 0.70 2/ 1.030.36 0.81 (1+1)/ 1.700.25 1.50 35045 330+30

85

1. : . . . . . . . . . . . .

, . / 1,070,69, 2,650,61, - 31,617,2%, 26,819,4%. II III NY. . , . - , .. , . , , . . 1 , .. . - . 10 . : 1. , 2. . 1 . , ( - ). , . , . . - . , , . 7

86

 ( 3), 9 - JIA, 1 , , 5 , , 1 - , , 1 - , 3 - , . . 3
1. : , , , , , , , , , . , , 2. - 25 (59.5%) -7 -9 -1 -4 -1 -1 -2 - 17(40,5%)

, , .

17 , 1 . 17,41,6 , 13,51,4 , 13,22,8 . 5 : 4 - , 1 - . 70 364 . ( 123,9+ 53,2), - 22 123 . ( 60,9+20,7) 16 28 ( 23,1+2,2). / 0,650,15 ( 0,40 0,90). 36 (85,7%) 0,75, 6 (14,3%) 0,75-0,90. 50% , - . 30 130 . . ( 65,7+22,8). 39 70 , 3 - 80 95 . 18 100 . . ( 37,4+20,5). - 0 73 . . ( 28,9+23,6). : , , , 1 , - 1, - 2, , - 2. , , . 1-3 . 1 (3 ), 15 .
87

 66,7% (28 ), - 19,0% (8 ) - 14,3% (6 ). . , , . 45 55 . . ., . 6 : 1 . 73 . . . ( ). . : 3- - , - , - . 5 (11,9%) . . ( 1990. 6,7-17,7%, 1990. 2,9-11,8%), - [2, 14]. , 0 10,9% [3, 4, 7, 14, 18, 21]. ( 250 /) [22] 30%. . , - - , . . . .. . [8] : I. - : 1. 175 /. 2. 75%. II. : 1. (1+1) / 1,5. - 250, 2. . III. : 1. / 0,80. 2. / 0,60. 5 5,3% [8]. 86%.
88

 , , . [1, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 24], - [5]. , , - , . . , . . ., 4 , , . 3 . - - . , , . - 67%. : , , 2 , . , : , . (. 2-). : / 0,5, / 0,66, - 67%, - 34%. . - , . (86 ), 3 . , 28 . : - 85 , - 25 . , 2 15 . 134 /, - 86%.

89

2. . : . , - . . . . . , . . .

. , . 100 , 35 , 85% (. 2-). : / 0,84, / 0,55, - 36%, - 64%. (. 2-,). . - . . , 26 . , . . N 16. 144 ., 70 . : 100 , - 40 . , 2 15 . 1. .., .. ., .-. x., 1993; 3:14-8. 2. .., .., .., .., ., 1988; 1:21-32. 3. .., .., .. ., . .. x. , , 1990; 80-2. 4. .., .., .. ., .- . x. T , , 5-8 .2000; 8. 5. .., .., .., .., ., 1990; 2:26-8. 6. .., .., .. ., ., 1987; 6: 11-8.
90

7. .., .., .. ., .- . , 1996; 6:17. 8. .., ..., .. ., .- . , 2002; 3:30-7. 9. Arab S.., Kholeif .F., Zaher S. et al., Cardiol Young, 1999; 9(1):11-6. 10. Battistessa S.., Robles , Jackson . et al., Br. Heart, 1990; 64(5):321-4. 11. Caspi J., Zalstein ., Zucker N. et al., Ann. Thorac. Surg, 1999; 68(4):1344-48. 12. Guenn P., Jimenez ., Dos Santos P. et al., Arch. Mal. Coeur. Vaiss, 1996; 89(5):541-5. 13. Hwang ., Lu J.., Lee .. 1 l., Jpn. Heart J., 1995; 36(6):751-61. 14. Knott-Craig .J., Elkins R.., Lane .. et al., Ann. Thorac. Surg., 1998; 66(2): 506-11. 15. Massoud I., Imam ., Mabrouk . et al., Cardiol Young, 1999; 9(1):24-36. 16. Matsuoka S., Ushiroguchi V., Kubo . et al., Jn. Heart, 1993; 34(5):643-51. 17. Okita Y., Miki S., Kusuhara . et al., Ann. Thorac. Surg, 1990; 49(5):775-9. 18. Parry .J., McElhinney D.., Kung G.. et al., J. Am. Coll. Cardiol, 2000; 36(7):2279-83. 19. Parsons ., Ladusans .J., Qureshi S.., Br. Heart, 1989; 62(1):65-8. 20. Piechaud J. F., Delogu .., Iserin L. et al., Arch. Mal. Coeur. Vaiss, 1994; 86(5):573-9. 21. Pozzi M., Tnvedi D.., Kitchiner . et al., Eur. J. cardiothorac. Surg., 2000; 17(6):631-6. 22. Rizzoli G., Mazzucco ., Stellin G. et al., Eur. I. cardiothorac. Surg., 1990; 4(7):371-6. 23. Sousa Uva M., Chardigny ., Galetti L. et al., Eur. J. cardiothorac. Surg., 1995; 9(8):453-9. 24. Sreeram N., Saleem M., Jackson M. et al., J. Am. Coll. Cardiol, 1991; 18(1):159-65. 25. Tezuka ., Imai Y., Kurosawa . et al., Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1990; 38(10):2085-90. . .. 1988 . 2005 . 42 . : 4 - , 1 - , 1 . 13 . - . 11,4+3,2. 3,0+1,4 . : 17 , - 7 , - 9, , - 9. : 123,953,1 ., 60,920,7 ., 23,12,2 . 4 . 65,722,8 , 37,320,5, 28,923,6. 66,7% , 19%, 14,3 %. , .

91

Rezumat n perioada 1988-2005 corecia radical a Tetralogiei Fallot dup reconstrucia paliativ a tractului de ejecie al ventriculului drept fr plastia defectului septal ventricular s-a efectuat la 42 de pacieni cu vrsta medie de 11,43,2 ani. n perioada precoce postoperatorie au decedat 4 pacieni. Corecia radical a Tetralogiei Fallot dup reconstrucia tractului de ejecie al ventriculului drept fr plastia defectului septal ventricular este o metod de tratament chirurgical ecient la pacienii cu Tetralogia Fallot n asociere cu hipoplazia arterei pulmonare. Summary In the Centre of Cardiovascular Surgery named after A. Baculev of Russian Federation from 1988 to 2005 years, 42 patients have been operated for complete repair of Tetralogy of Fallot (TF), as a second operation after reconstruction of outlet way from Right Ventricle (RV) without closure of Ventricular Septal Defect (VSD). The age of the patients at the moment of radical correction was an average 11.43,2 years. At early post-operation period of complete repair of TF as a second operation 4 patients died. The radical correction of Tetralogy of Fallot as a second operation after reconstruction of outlet way from RV without closure of VSD is an effective method of surgical treatment of Tetralogy of Fallot.

.. , .. ,
- . .. , () 9 25% , () [1]. , (, , .) ( , , , .), . . / , , 2832% [2,4,7,8,20]. 1822% , , , . [1,2,3,20]. 2006 55 22 (40%) . 3 42 , 13,6 9,3 . 31 (56%) 24 (44%) - . 1 15 (27,3%) , 2 - 12 (21,8%) 3 - 13 (23,6%) . 14 (25,5%) , 2 (3,6%) 1 (1,8%) . .
92

 : 2 4 - 19 (34,5%) - 35 (63,6%) . 6 29 . , 1 (1,8%) , , . 14 (25,5%) , , 2 (3,6%) 1 (1,8%) . . 34 (61,8%) 16 (29,1%) . , . , . 4 (7,3%) , . 3 (5,5%) , (2 ). (Pseudomonas aeruginosa). 39 , 11 , , , . . (, , , , ) , , . 52 , . 1 (1,8%) 1 , 5 . - 12 (21,8%) , - 3 (5,5%) , 1 (1,8%) . . Kirklin J.W. . (1980), 84% 6 , 16% - . , A.R. Castaneda . (1974), 26% , 10 60 - 66% - 8%. , , [1,5,9,17,21]. 1 396 (33 ), 93 85 (7,8 ). 2 (3,6%) 1 6 - , 1 (1,8%) 2 - 2 . 1 9 (16,4%) , 46 (83,6%) - 1 . , , , , , .
93

 . 14 (25,5%) 3-5 , 2- . - . 5 (9,1%) 2 , . . 50 (90,9%) - . 5 (9,1%) . . . 55% 67%, 61 2,4%, . 60% 39 (70,9%) . , , , ( 1), . , 5 .

1. - ., 12 , , 8 . ( ) . 7,5 . : LV ; RV ; LA

. 37 (67,3%) . 1. 20 . . 72 . ., 47 18 . . 1 23 (62,2%) , 2 - 9 (24,3%) 3 - 5 (13,5%). 50% 14 (38,8%) .

94

 1
( . .) ( . .) ( . .) ( . .) (%) - (%) 81 - 132 53 - 106 20 - 72 13 - 57 16 - 76 30 - 74 109 16 84 15 47 18 32 15 38 17 53 10

( 2).

2. ., 6 , 2 .

, : 5 55 (100%) . 50 (90,9%) . , 60% - 39 (70,9%) . 2 3 14 (25,5%) . 2- 14 (25,5%) . 2 (3,6%) . 1 (1,8%) . , 5 54 (98,2%) . [16, 21].
95

 . S.G.Yang . (2000) 4 , , . 3 . , . . 55 (1 ). 19 (34,5%) 35 (63,6%) . . , , 1 (1,8%) , , . , , . 52 , 33 230 , 85 43 . 20 34 , 28 3. 5 (9,1%) , , . 47 (85,5%) 17 92 , 44 21 , . . , . 19 (34,5%) , 33 (60%) . 2. 2
, 96 32 21 3 2 14 7 5 3 6 1 1

 , 1 4 - , 32 (58,2%) . 5 10 6 . 11 , 17 ( 3) , , 4 . 1 , , , . 21 (38,2%) , 10 20 , , 7 11 . 7 (.3). 3 (5,4%) .

3. . . , . 1 . 2

2 (11,8%) . , 6 , - 2/3 . , 2 . , , , . , 3% , 5% , . , 4.0 16. . 3 Amplatzer, . , , , 33 (60%) . , 7 (12,7%) , - . 18 (32,7%)

97

 4 (7,3%) . , : 20 . 12 . 19 . 4 . 3 . 1 . - 1 . . , , , ( ) . . . 1962 Cooley D.A. . , 56 , . 810 [2]. , 26 37% , 615% [6, 24]. [12]. . 4-5 . [4, 20]. - . , . , . . , , [20]. , [22]. , 9-26% [15, 18]. , [5, 9, 10, 14, 18]. 50-60%. (20-30%), (4-6%) (1-2%) . - . , F.Seddio . (1999) 16 (35,6%) 45 (1-2 ), -, .
98

 [1, 13, 14]. [2, 11]. 7 , . . 5 . , . , , ( 4), - . 40 64 , . 1 4- , , . . 2 5 1 . , . , . St. Jude Medical 23 15 . , , , , , . 2 , . 13 ( 6 ). 1 , 16. 1 . . 2 3 , . 3,6%. 2% 21%, 2% 6% [1, 5, 14, 20]. . , , 1 2 , 2 3 . 3 4 . 2 1 , . 6 : 100 / (84 42 ). 12 , 1,5 , -. 21- , . , , .
99

 4.

2 (3,6%) , , 2 (3,6%) , . 1 (1,8%) .

100

 3 60 , 14 10 . , - , . . 1. (98,2%) , . . 2. 4-5 . 3. , (60%), 40 . . , . 4. ; . 5. 100% . 1. .., .., - , , , 1996. 2. .., .., . , , 1980; 157. 3. .., .., .., .., .. ., - , 2002; 4:24 30. 4. .., .., .. ., - , 2000; 1:8 14. 5. .., .., .. ., - , 1996; 6:35 41. 6. Brunner L., Thoraxchir, 1972; 20(1):11 5. 7. Castaneda A.R., Sade R.M., Lamberti J. et al., Surgery, 1974; 76(5):1010 7. 8. Cooley D.A., Garrett H.E., Howard H.S., Prog. Cardiovasc. Dis., 1962; 4 (2):312 23. 9. Dobell A.R., Henry J.N., Murphy D.A., Ann. Thorac. Surg, 1972; 14(4):405 10. 10. Fishberger S.B., Bridges N.D., Keane J.F. et al., Circulation, 1993; 88 (Suppl. 2): 205 9. 11. Haneda K., Sato N., Togo T. et al., Tohoku. J. Exp. Med, 1994 ; 174(1) :41 9. 12. Hardin J.T., Muskett A.D., Canter C.E. et al., Ann. Thorac. Surg, 1992; 53(3): 397 401. 13. John S., Korula R., Jairaj P.S. et al., Thorax, 1983 ; 38(4):279 83. 14. Kirklin J.K., Castaneda A.R., Keane J.F. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1980; 80(4): 483 5. 15. Okubo M., Benson L.N., Nykanen D. et al., Ann. Thorac. Surg, 2001; 72(2):416 23. 16. Randolph G.R., Hagler D.J., Connolly H.M. et al., J. Thorac. Cardiovasc Surg, 2002; 124(6):1176 - 82. 17. Roussin R., Serraf A., Bruniaux A. et al., Arch. Mal. Coeur Vaiss, 1996; 89(5): 571 7.
101

18. Seddio F., Reddy V.M., McElhinney D.B. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1999; 117(1):134 40. 19. Serraf A., Lacour-Gayet F., Bruniaux J. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1992; 103(3): 433 7. 20. Stark J., Pacico A.D., Reoperations in cardiac surgery. Springer Verlag New York Heidelberg, 1989; 161 85. 21. Stevenson J.G., Sorensen G.K., Gartman D.M. et al., J. Am. Soc. Echocardiogr, 1993; 6(4):356 65. 22. Van Praagh S., Mayer J.E., Berman N.B. et al., Ann. Thorac. Surg, 2002; 73(1): 48 56. 23. Yang S.G., Novello R., Nicolson S. et al., Echocardiography, 2000; 17(7):681 4. 24. Yeager S.B., Freed M.D., Keane J.F. et al., J. Am. Coll. Cardiol, 1984; 3(5):1269 76. . .. 2006 55 (). 37 (67,3%) , 14 (25,5%) , 2 (3,6%) () 1 (1,8%) (). (1,8%) . 1 33 , 7,8 7,1 . 1 9 (16,4%) , 46 (83,6%) - 1 . : 5 55 (100%) ; 50 (90,9%); , () 60% - 39 (70,9%) ; 2 3 14 (25,5%) ; 50% - 14 (25,5%) ; 2- 14 (25,5%) ; 2 (3,6%) ; 1 (1,8%) . 3,6%. Rezumat La debutul anului 2006 au fost efectuate 55 de operaii repetate n recanalizarea i defectele reziduale ale septului interventricular. Indicaii pentru intervenie chirurgical repetat erau: diametrul defectului septal ventricular 5mm (n toate 55 de cazuri), suprasolicitarea desenului pulmonar 50 (90,0%) cazuri; cardiomegalia cu indicele cardiotoracic 60% - 39 (70,9%) cazuri; semne de hipertensiune pulmonar avansat, stadiul 2-3A 14 (25,5%) cazuri; untarea cu volum 50% - 14 (25,5%) cazuri, insuciena circulatorie, stadiul 2A-B 14 (25,5%) cazuri; insuciena cardiac acut declanat imediat dup operaia primar 2 (3,6%) cazuri; stare septic cu ps. aueroginosoe - 1 (1,8%) cazuri. Letalitatea spitaliceasc a constituit 3,6%. Summary In the department of surgical correction of congenital heart diseases of elder age children in the Centre of Cardiovascular Surgery named after A. Baculev of Russian Federation by 2006 55 repeated operations on recanalization of VSD have been performed. The indications for repeated operation were: the diameter of VSD >= 5mm - 55 (100%) cases; the intensication of pulmonary picture 50 (91%) cases; cardiomegaly, cardiothoracic index >=60% -39 (70,9%) cases; symptoms of high pulmonary hypertension -2-3A of hemodynamical group 14 (25,5%) cases; drainage >= 50% - 14 (25,5%) cases; severe cardiac insufciency immediately after primary operation -2 (3,6%) cases, pioceanic bacilla sepsis -1 (1,8%) cases, Hospital lethality constituated 3,6%.
102


, , , , , , , - ,
(). () 3 6 10 . 5-7% . XVII . - , 1888 4 [30]. [15] ( 1) : 1. [ / ()]. (), , , . (), . ( 5%) ( ).

2.

3. 4.
1.

: , . , : (58%), () ( 78%), (3-15%), (3-5%), (3-8%) [15, 17]. : , . , [15, 30]. . . (). , .. . , . : , - , ( , ). , , ( ). . . , 103

. , ( ). 66% 1 , 40% - 3, 11% - 20 , 6% 30 3% 40 [2, 15, 29]. . 1991 182 61 121 . , , , , . : - ; - ; - ; - ; - ; - - . , , 43 , 2 2 , 3 . , 1- - -, , . . : - ; - ; - ; - - ; - 180 /. . . 121 8 42 ( 8.82 ) ( 1). 1
0-5 6-10 11-18 19 M 20 29 17 3 69 18 17 14 3 52 38 46 31 6 121

( 2). 2
1 2 3 104 , - 84 43 4 % 69 35.5 3.3

4 5 6 7 8 9

() (- , - DiGeorge)

4 2 2 3 1 4

3.3 1.7 1.7 2.5 0.8 3.3

21-25, 1995. 28-30, . 1992 . - , 1992 . - . , . 2- . . , , 9 , . 5 - . , , . : , , . 96 . ( 3): 3

1 2 3 4 5 + - - 47 58 6 5 5 38.8 47.9 4.96 4.1 4.1 %

, . 45% , 52%. 0,53 0,45 . 20,6%, 2 4,1%. 25,6%, 11,63%. . . 1 5% ( ) [2,6,7,13,17,28]. . . - - 1 105

 , [1, 8, 12]. . , , : - ; - ; - , ; - , . (): - ; - ; - ; - . , : 1. . 2. . 3. . , [3,24,26]. , : - Lillihei, Varco (1954), Kirklin (1955), - Warden, Lillihei (1955), Kirklin (1959), - Klinner, Zenker (1963), - Ross, Sommerville (1966), - Hudspeth et al. (1963), Edmunds et al. (1976). , , . 36% 68% [9, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 21, 26]. 48,9% . A.Boening [2], C.Knott-Craig [16], M.Uva [28], , , [11,14,16,22]. Kirklin [14], 20 7% , 20% . , , , . M.Elliot, M.de Leval [10] : - ; - ; - ; - ; - . , 106

 [6, 31]. , , , [27, 31]. , , 80- . [27]. ( ) [6, 27]. Stark [27] , . [4, 5]. 4 , , 2 . 2- , , . G.Norgard [23], , . Kaushal et al. [13] ( 78 . .) \ 1,0 . , 61 , 6 , 7 , \ 1 4. , , . dUdekem [9] , , , 30 , . . . 6 , [7, 18, 20, 25, 28, 29]. , .. . (2005.): 3 17,4%, 3 47,8% 79%. - , 6 . , , [14, 15, 24]. , - , . Jarmakani et al. Lev et al. [9, 15], , - . - . - [1, 8, 12]. . . , , [8, 22]. . , ,
107

, , , 11,63% 25,6% , 80% . , , , . 4 : - ( ); -- ; - , ( ); - . , . 1. Amato J.J., Marbey M.L., Bush C. et al., Systemic-pulmonary polytetrauoroethylene shunts in palliative operations for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg., 1988; 95:62-9. 2. Boening A., Scheewe J., Regensburger D., Fraund S. et al., Correction of Tetralogy of Fallot: Does the Time Period of Surgery Inuence the Outcome? Thorac Cardiov Surg., 2001; 49:210-5. 3. Brizard C., Mas C., Sohn Y. et al., Transatrial-transpulmonary Tetralogy of Fallot repair is effective in the presence of Normalous coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 116: 770-9. 4. Cebotari S., Mertshing H., Kallenbach K., Kostin S., Repin O., Batrinac A., Kleczka C., Ciubotaru A., Haverich A., Construction of Autologous Human Heart Valves Based on an Accelular Allograft Matrix. Circulation, 2002; 106 :I63-8. 5. Ciubotaru A., Cebotari S., A new method of Pulmonary Valve Preservation for Transannular Patch Repair of Tetralogy of Fallot. The society for Heart Valve Desease Second Biennial Meeting, Paris, France, 2003; 386. 6. Clarke D.R., Bishop D.A., Allograft degeneration in infant pulmonary valve allograft recipients. Eur J Cardiothorac Surg., 1993; 7:365-70. 7. Cobanoglu A., Schultz J., Total correction of Tetralogy of Fallot in the rst year of life: late results. Arm Thorac Surg., 2002; 74:133-8. 8. Cotrufo M., Arciprete P., Caianiello G. et al., Right pulmonary artery development after modied Blalock-Taussig shunt in infants with pulmonary atresia, VSD and conuent pulmonary arteries. Eur J Cardio-thorac Surg., 1989; 3:12-5. 9. dUdekem Y., Ovaert C., Grandjean F., Gerin V. et al., Tetralogy of Fallot. Transanular and Right Ventricular Patching Equally Affect Late Functinal Status. Circulation, 2000; 102 (suppl III): III-116-III-122). 10. Elliott M.J., de Leval M.R., Stark J., Allografts in the treatment of absent pulmonary valve syndrom and complex tetralogy of Fallot; Cardiac Valve Allografts 1962-1987. Proceedings of the syposium on current concepts on the use of aortic and pulmonary allografts for heart valve substitutes. Berlin (West) September 7-9, 1987; Darmstadt. New York. 11. Gatzoulis M.A., Balaji S., Webber S.A. et al., Risc factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of Tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet, 2000; 356:975-81. 12. Gazzanida A.B., Lamberti J.J., Siwers R.D. et al., Arterial prosthesis of microporous expanded polytetrauoroethylene for construction of aorta-pulmonary shunts. J Thorac Cardiovasc Surg., 1976; 72:357.
108

13. Kaushal S.K., Radhakrishanan S., Dagar S.K. et al., Signicant Intraoperative Right Ventricular Outow Gradients After Repair for Tetralogy of Fallot: To Revise or Not to Revise? Arm Thorac Surg., 1999; 68:1705-13. 14. Kirklin J.K., Kirklin J.W., Blackstone E.H., Effect of transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg., 1989; 48:783-91. 15. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG., Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications. Churchill Livingstone, 1993. 16. Knott-Craig C.J., Elkins R.C., Lane M. et al., A 26-Year Experience With Surgical Management of Tetralogy of Fallot: Rise Analysis for Mortality or Late Reintervention. Arm Thorac Surg., 1998; 66:506-11. 17. Kurosawa H., Morita K., Yamagishi et al., Conotruncal repair for tetralogy of Fallot: midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:351-60. 18. Lee L.R., Kim J.S., Lim H.G., Hwang H.Y., Kim Y.J., Rho J.R., Ahn C., Complete repair of tetralogy of Fallot in infancy. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2004; 3:470-4. 19. Miyamura H., Eguchi S., Asanok., Long-Term results of the intracardiac repair of Tetralogy of Fallot: a follow up study conducted over more than 20 years on 100 consecutive operative survivors. Surg Today, 1993; 23(12):1049-52. 20. Munkhammar P., Cullen S., Jogi P. et al., Early Age at Repair Prevents Restrictive Right Ventricular (RV) Physiology After Surgery for Tetralogy of Fallot (TOF). Diastolic RV Function After TOF Repair in Infancy. J Am Coll Cardiol., 1998: 1083-7. 21. Murphy J.G. Gersh B.J., Mair D.D. et al., Long-Term outcome in patients undergoing surgical repair of Tetralogy of Fallot. N Engl J Med., 1993; 329:593-9. 22. Nollert G., Fishlein T., Bohmer Ch. et al., Long-Term Results of Total Repair of Tetralogy of Fallot in Adulthood: 35 years Follow-up in 104 Patients Corrected at the Age of 18 or Older. Thorac Crdiovasc Surg., 1997; 45:178-81. 23. Norgard G., Gatzoulis M.A., Josen M. et al., Does restrictive right ventricular physiology in the early postoperative period predict subsequent right ventricular restriction after repair Tetralogy of Fallot. Heart, 1998; 79:481-4. 24. Pacico A.D., Sand M.E., Bargeron L.M., Colvin E.C., Transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987; 93: 919-24. 25. Pozzi M., Trivedi D.B., Kitchiner D. et al., Tetralogy of Fallot what operation, at which age. Eur J of Cardio-thoracic Surg., 2000; 17:631-6. 26. Rao V., Kadletz M., Hornberger L.K. et al., Preservation of the Pulmonary Valve Complex in Tetralogy of Fallot: How Small Is Too Small? Ann Thorac Surg., 2000; 69:176-80. 27. Stark J., Bull C., Stajevic M. et al., Fate of subpulmonary homograft conduits: determinants of late homograft failure. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:506-16. 28. Uva M.S., Lacour-Gayet F., Komiya T. et al., Surgery for tetralogy of Fallot at less than six month of age. J Thorac Cardiovasc Surg., 1994; 107:1291-300. 29. Van Arsdel G., Maharaj S., Tom J., What is the optimal age for repair of tetralogy of Fallot? Circulation, 2000; 102(supl III):123-9. 30. VanPraagh R., Etienne-Louis Arthur Fallot and his tetralogy: a new translation of Fallots summary and a modern reassessment of this anomaly. Eur J Cardio-thorac Surg., 1989; 3:381-6. 31. Yankah A.C., Lange P.E., Sievers H.H. et al., Late results of valve xenograft conduits between the right ventricle and the pulmonary arteries in patients with pulmonary atresia and extreme tetralogy of Fallot. Thorac Cardiovasc Surgeon, 1984; 32:250-2. Rezumat n secia chirurgie MCC din anul 1991 pn n prezent au fost operai 182 de pacieni cu Tetralogia Fallot (la 61 s-a efectuat operaia paliativ i la 121 corecia radical). Letalitatea postoperatorie 20,6%, cu micorarea ei ulterioar n ultimii 2 ani pn la 4,1%. n acest grup de pacieni letalitatea postoperatorie n-a fost determinat de folosirea plastiei transanulare cu petec.
109

S-au practicat 5 tipuri de plastie a tractului de ejecie a ventriculului drept. Un rezultat funcional favorabil a fost obinut la pacienii cu implantarea homogrefei i suturarea tractului de ejecie a ventriculului drept. O regurgitare mrit la artera pulmonar s-a observat la pacienii cu plastie transanular cu petec, ceea ce prezint un factor de risc pentru operaia repetat. Summary In the department of congenital heart disease from 1991 till now were operated on 182 patients with tetralogy of Fallot (61 palliations and 121 complete repair). The postoperative mortality was 20.6%, but last 2 years 4.1%. There was not difference between patients with or without trasannular patch. Acording to the type of plasty of right ventricle outlet tract patients were divided into ve groups. The best functional result was achieved in the group with implantation of homograft. The most important pulmonary insufciency was in the group with transatrial patch, which was the risk factor for reoperation in the long-term period.

ANGIOPLASTIA CU BALON A STENOZELOR VALVULARE PULMONARE

Vasile Srbu, Ilona Cucu, Liviu Maniuc, Oleg Repin, dr. n medicin, Vasile Corcea, Oxana Malga, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Cateterismul intervenional ca metod de tratament n malformaiile cardiace congenitale (MCC) a cunoscut o dezvoltare optim din anul 1966, cnd Rashkind a introdus pentru prima dat septostomia atrial cu balon [1]. n majoritatea laboratoarelor de cateterism 1/2 din toate interveniile efectuate au caracter de tratament denitiv sau paliativ, devenind un instrument extrem de important n tratamentul patologiei cardiace. n favoarea celor menionate vorbete i faptul c unele patologii ca stenoza izolat valvei AP, iar n cazurile selectate stenoza reumatic de valv mitral i stenoza congenital valvei aortice, la moment i au rezolvarea strict miniinvaziv, fr a necesita circulaia extracorporal i sternotomia. Ghidurile de tratament intervenional, reprezentnd consensul de opinii american, au fost publicate de ctre Consiliul American al Patologiei Cardiovasculare la Copii [2]. Stenoza congenital valvular, izolat de artera pulmonar (AP), a fost descris pentru prima dat de ctre R.Brock n anul 1948. Aceast stenoz se caracterizeaz prin fuziunea pe comisuri a cuspelor valvei AP, ce mpiedic uxul sangvin din ventriculul drept spre AP (g. 1). Ea se ntlnete n 9-12% din MCC, iar n asociere cu alte vicii cardiace o gsim n 35% cazuri. Angioplastia cu balon, descris de Semb i colab. n 1979[3], a fost efectuat pentru prima oar de ctre J.Kan n 1982 [4], cnd n timpul cateterismului cardiac la un pacient de 3 luni a rupt fuziunea valvei AP pe comisuri cu ajutorul balonaului de la vrful cateterului diagnostic Berman, reuind o scdere a gradientului presional cu 30 mmHg. Perfecionarea ingineriei materialelor compozite, a cunotinelor despre ziologia MCC i a manevrelor intervenionale a dus la o revoluie n tratamentul patologiei cardiace cu deplasarea centrului de greutate spre metodele miniinvazive de tratament al adulilor i copiilor, oferind posibilitatea tratamentului modern chiar i la neonatali, fr ai supune unui risc major [5]. Ca indicaii pentru angioplastia cu balon se ia stenoza valvei AP (depistat ECHO), ce formeaz o velocitate a uxului transvalvular de 4 m/s, aspectul valvei sionat cu deschidere n dom, formarea gradientului estimat de la 50 mmHg, combinaia semnelor clinice (fatigabilitate, dispnee) i instrumentale (hipertroa VD depistat la examinarea ECG si ECHO).

110

Figura 1. Introducerea substanei de contrast n ventriculul drept pentru diagnosticul stenozei valvulare de AP i reprezentarea grac

n majoritatea cazurilor intervenia se efectueaz n condiiile unei sedri uoare a pacientului i anestezii locale. Abordul vascular este prin vena femural sau prin cea jugular. Unii autori au publicat date privind efectuarea angioplastiei cu balon prin acces jugular n cazul n care abordul femural nu era posibil (tromboza venei iliac sau hipoplazia venei cave inferioare). Conform acestor publicaii, cateterismul arterei pulmonare prin v. jugular este mai puin laborios. Exist, de asemenea, raportri despre folosirea cu succes a v. ombilicale [6]. Pacienilor neonatali cu stenoza critic de AP li se administreaz infuzie continu de prostaglandina E1 pentru meninerea patentei canalului arterial. Pentru efectuarea procedurii se folosete anestezie general cu intubaie nazotraheal [7]. Rezultatele favorabile ale trialurilor efectuate pe loturi mari de pacieni, publicate ntr-o serie de articole, demonstreaz ecacitatea nalt i riscul limitat al procedurii att la aduli, ct i la copiii neonatali. Autorii menioneaz despre o lips de reintervenie la 10 ani de 83% i la 15 ani de 77% [8, 9, 10]. Rezultatele studiului realizat de Yael Garty pe un lot de 150 de pacieni cu stenoza valvular de AP au demonstrat creterea structurilor inimii drepte postintervenional la pacieni,care ating cu timpul dimensiunile standarde conform nomogramelor. Acest lucru a fost conrmat prin creterea diametrului inelului valvei AP i valvei tricuspide, msurate prin ECHO [10]. Un aspect important este remodelarea pozitiv a trunchiului AP dup nlturarea loviturii hidrodinamice cauzate de jetul sangvin ce trece prin stenoza valvular excentric, fapt care duce la prevenirea sau remodelarea aanumitelor anevrisme de presiune joas a trunchiului AP [11]. Eecul procedurii ntlnit n 3-5% cazuri este cauzat de factorii de risc elucidai de ctre investigatorii Registrului internaional VACA n anul 1994 pe un lot de 533 de pacieni rezolvai, perioada de supraveghere ind de 8,7 ani. Predictorii independeni ai eecului sunt: inelul hipoplazic; prezena gradientului presional (> 36mmHg) nalt imediat dup procedur; morfologia complex a valvei (valva bicuspid, displastic, combinat cu fuzionarea comisural; folosirea incorect a cateterului balon (mai mic de 1,2 i mai mare de 1,5) [12]. Complicaiile procedurii constau n insuciena sever a valvei AP, aprut imediat dup dilatare, ventricul drept suicidal, hemopericard, delacerarea cuspelor valvei, bloc atrioventricular complet, hematom i hemoragie n locul punciei. Respectarea tehnicii, selectarea corect a pacienilor pentru intervenie n termenii morfologiei valvulare duc la optimizarea anselor de succes pe o durat lung [13]. S-au efectuat o serie de trialuri comparative ale angioplastiei cu balon versus chirurgiei, n care rezultatele tratamentului intervenional sunt identice celor chirurgicale, uneori superioare [10, 11]. Acest fapt a dus la evitarea, practic, total a chirurgiei i circulaiei extracorporale n tratamentul stenozei AP. O dat cu dezvoltarea tehnologiei materialelor i creterea iscusinei intervenionalitilor, me111

toda dilatarea cu balon a cunoscut o utilizare enorm. Recent au aprut publicaii n care se subliniaz c angioplastia cu balon a fost efectuat cu succes intrauterin la fei de 28 i 30 de sptmni cu insucien cardiac progresiv cauzat de stenoza critic pulmonar, hidrops i iminen de avort. Ambii copii, unul de 12 si altul de 18 luni, sunt n via cu funcie biventricular a cordului i hemodinamic compensat [9, 10]. Metodele miniinvazive duc la: creterea confortului procedurii; evitarea complicaiilor poststernotomie, postpericardiotomie; scderea radical a zilelor petrecute n spital (1-3 zile, media 2); Aceste metode sunt economic superioare. Materiale i metode. n Centrul de Chirurgie a Inimii n perioada anilor 1998-2006 s-au efectuat 187 de angioplastii cu balon n stenozele valvulare AP. n funcie de vrst pacienii au fost repartizai n patru grupe diferite: gr.I - vrsta pn la 1an; gr.II- de la 1-5 ani; gr. III -de la 5-18 ani; gr.IV - mai mare de 18 ani. Pacienii din grupele respective au fost mprii n subgrupe n funcie de gradientul presional: 1) GP (gradient de presiune) pn la 50 mmHg; 2) GP de la 50-100 mmHg; 3) GP mai mare de 100 mmHg.

Figura 2. Reprezentarea schematic a angioplastiei cu balon a valvei AP

Tratamentul intervenional n timpul procedurii toi pacienii au fost monitorizai continuu dup parametrii: puls, tensiune determinat invaziv, saturaia sngelui n oxigen, stabilit cu pulsoximetrul. Pacienilor cu vrsta de pn la un an (18 pacieni) li s-a aplicat anestezie general inhalatorie prin intubaie nazotraheal. Pacienilor cu vrsta de 1-18 ani (110 pacieni) li s-au efectuat procedura sub anestezie local cu poteniere intravenoas cu sol. Propofol, Midazolam. Pacienilor cu vrsta peste 18 ani (59 de bolnavi) li s-au efectuat procedura sub anestezie local cu Sol. Lidocain 10% cu poteniere intravenoas la necesitate. Calea de abord n majoritatea cazurilor a fost prin vena femural 183 de pacieni i doar n 3 cazuri prin vena jugular. Toate procedurile s-au efectuat sub protecia antibioticoprolaxiei (Sol. Cefazolin 1,0 intravenos cu o ora nainte de procedur). In afar de aprecierea imediat n sala de operaie a rezultatului tratamentului prin metoda invaziv (cateterism cardiac), pacientul este examinat ECHO a doua zi postoperator, peste 6 luni i la un an dup procedur. Durata medie a arii pacientului n spital postoperator este, practic, de 2 zile.

112

Figura 3. Ventriculograa dreapt pentru aprecierea morfologic a patologiei i angioplastia cu balon a valvei AP

Rezultate. Pe msura perfecionrii materialelor consumabile, diametrul cateterului cu balon a sczut de la 12 Fr (anii 90) pn la 6Fr (anii 2000) (g. 2, 3). De menionat faptul c, datorit perfecionrii cunotinelor i existenei materialelor performante, vrsta pacienilor se micoreaz, astfel, majoritatea pacienilor cu vrsta de pn la 1 an au fost operai n anii 2000. De asemenea, s-a observat o scdere a ratei complicaiilor intra- i postoperatorii n jumtatea a doua a lotului de pacieni. Pacienii cu vrsta de pn la 1 an cu stenoza AP, cu formarea gradientului transvalvular <50mmHg i debit cardiac pstrat nu au fost operai din cauza riscului nalt i a beneciului mic al procedurii intervenionale. n tactica noastr ne-am condus de publicaiile elaborate n alte ri, care demonstreaz lipsa creterii gradientului transvalvular i a agravrii strii generale la pacienii n vrst de pn la 1 an diagnosticai cu stenoza AP cu gradient < 50mmHg. Acest lucru ne-a permis s amnm intervenia i s supraveghem pacienii pn la atingerea masei corporale adecvate [11]. Tabelul 1 Repartizarea pacienilor cu stenoza AP n funcie de vrst i gradientul VD/AP
Grupa 1 2 3 4 n total Vrsta Pn la 1 an 1-5 ani 5-18 ani Mai mari de 18ani Numrul 18 32 78 59 187 Gradientul presional sistolic VD/AP, mmHg <50 mmHg 50-100mmHg >100mmHg 12 6 11 18 3 9 58 11 5 51 3 25 139 23

Necesitatea angioplastiei cu balon la adulii cu gradient transvalvular AP<50mmHg a fost dictat de formarea anevrismelor de presiune joas poststenotice ale trunchiului AP. Prin nlturarea stenozei se reuea nlturarea jetului sangvin excentric, care efectua lovitura hidrodinamic asupra peretelui vascular (tab. 1, 2, 3). Tabelul 2 Datele hemodinamice ale pacienilor n vrst de 1-5 ani cu stenoza AP preprocedural i postprocedural - 78 de pacieni
Indicii <50mmHg 11 pacieni Presiunea VD: a.preprocedural b.postprocedural 77,2+/-6,7 29,4+/-7,2 Subgrupe n functie de GP VD/AP (50-100 mmHg) -18 (>100mmHg)-3 pacieni pacieni 102,1+/-10,2 41,3+/-5,3 132,2+/-8,7 74,3+/-6,8 113

Presiunea AP: a.preprocedural b.postprocedural GP VD/AP: a.preprocedural b.posprocedural SaO2 : a.preprocedural b.posprocedural

19,2+/-2,8 22,2+/-4,2 48,5+/4,8 6,7+/-2,5 88,3 94,6

20,5+/-3,2 24,1+/-4,1 82,2+/-6,3 19,3+/-3,4 84,3 92,2

19,1+/-4,2 28,3+/-3,8 112,8+/-7,7 48,3+/-8,6 82,1 94,6

Tabelul 3 Datele hemodinamice ale pacienilor n vrst de 5-18 ani cu stenoz AP preprocedural i postprocedural
Indicii <50mmHg 9 pacieni Presiunea VD: a.preprocedural b.postprocedural Presiunea AP: a.preprocedural b.postprocedural GP VD/AP: a.preprocedural b.posprocedural SaO2: a.preprocedural b.posprocedural Raportul diametrului balonului expandat la diametrul inelului AP 83,2+/-5,7 25,4+/-7,2 20,2+/-3,8 23,2+/-3,2 51,5+/2,8 6,7+/-3,5 93,3 96,6 1,43 Subgrupe n functie de GP VD/AP (50-100mmHg) -58 (>100mmHg) -11 pacieni pacieni 111,1+/-10,2 44,3+/-5,3 21,6+/-4,2 27,1+/-3,1 89,2+/-7,3 23,3+/-3,4 90,3 96,2 1,4 143,2+/-5,7 74,2+/-6,3 18,1+/-4,3 27,3+/-5,8 125,8+/-5,7 52,3+/-8,6 91,1 97,6 1,25

Dup cum vedem din tab. 1, 2, 3, la ndeplinirea angioplastiei cu balon a stenozei AP n toate grupele de vrst se obin rezultate acceptabile cu scderea vdit a gradientului presional, creterea presiunii sistolice AP i a oxigenrii sngelui arterial. Rezultatele imediate i ndeprtate ale angioplastiei cu balon a valvei AP depind de: vrsta pacientului; gradul de obstrucie a tractului de ejecie a VD; prezena sau lipsa patologiei asociate (hipoplazia inelului AP, stenoza infundibular a tractului de ejecie a VD (sindromul Nooan). Pe parcursul a 8 ani au fost supravegheai 112 pacieni, tratai prin metode miniinvazive. Drept criterii de apreciere, s-au folosit: examenul clinic cu auscultarea suului sistolic pe AP, anamnesticul fatigabilitate la efort, examenul ECG cu aprecierea hipertroei VD, AD, ECHO- cu aprecierea stenozei restante, regurgitrii pe valva AP, V tricuspid, dimensiunile cavitilor drepte ale inimii. Examinarea copiilor la ECHO cardiac a demonstrat rezultate favorabile - lipsa gradientului restant n 93% cazuri, mrirea inelului valvei AP i al valvei tricuspide n corelaie cu normativele de vrst. Datele noastre coreleaz cu publicaiile mondiale pe aceast tem. Complicaii La analiz s-a stabilit c procentul de reintervenie este cu mult mai mic n comparaie cu rezultatele obinute imediat postangioplastie - 37,6% gradiente restante. Majoritatea gradientelor restante
114

ntlnite la aduli, cauzate de formarea celui de-al doilea nivel de stenoz - hipertroa TEVD, nu pot tratate cu angioplastie. Aceti pacieni au primit b-blocante n medie 6 luni, ind obinute rezultate acceptabile la 70% din ei. La cel de-al doilea control peste 6 luni postintervenional GP a sczut n jumtate. Termenul mediu de rentervenie pentru stenoze restante a fost de 18,7 luni. Prin sumarea datelor sus-numite obinem 82% succes primar. La 18% intervenia a necesitat repetare cu rata de succes pe termen de 6 ani de 97%. Un copil decedat (n vrst de 3 luni cu diagnosticul de stenoz critic a valvei AP cu gradient 154mmHg), dup angioplastia ventriculul stng hipoplazic a dezvoltat insucien, ceea ce a schimbat tactica ulterioar de tratament al stenozelor critice la copiii mici. Atitudine n dou etape: 1) scderea gradientului n jumtate pentru a scpa de stenoza critic i a permite creterea copilului i cavitilor inimii; 2) peste 3-6 luni a doua etap de tratament.
Complicaii Hematom n locul de acces Tromboza iliofemural Dereglri de ritm cardiac tranzitorii Dereglri de ritm cardiac stabile Hemopericard cu tamponada cordului Ruptura trunchiului AP Insuciena acut VS Reacii alergice Ruptura balonului de angioplastie Deces postintervenional Pacieni % 4 2 19 1 8 3 0,3

Discuii. Conform publicaiilor autorilor W.Radtkesi, P. Rao, rata de restenoz este dependent de cateterul balonului folosit, de raportul diametrului balonului expandat la diametrul inelului AP. n literatura de specialitate sunt prezentate date despre folosirea raportului 1,2-1,5. n investigaiile noastre am ajuns la concluzia c utilizarea baloanelor cu diametre mai mari de 1,3 la copii cu vrsta pn la 18 ani (dei permite a obtine rezultate imediate mai bune) se complic cu insuciena valvei AP, ceea ce duce la insuciena ventricular dreapt. n studiul nostru am folosit baloane cu raportul de 1,2 - 1,3 chiar i n cazul n care postprocedural rmnea un gradient restant de 20-25 mmHg. Conform studiilor de durat, pe medicaie de betablocani de 0,5-1mg/kg/zi la urmtorul control peste 6 luni majoritatea copiilor s-au prezentat cu gradiente sczute de 12-18 mmHg, cu regurgitare minimal pe AP. Presupunem c aceste schimbri sunt cauzate de creterea inelului valvular mpreun cu inima n condiii create, favorabile dup dezobstrucia tractului de ejecie VD, i a unui ux normal prin AP. La pacienii maturi cu valvele schimbate, brozate necesit aplicarea cateterelor cu balon de dimensiuni mai mari cu raportul de 1,3-1,45 pentru obinerea rezultatului optimal durabil i a unei presiuni mai mari de 3-5atm la expandare. O problem serioas n tratamentul stenozei pulmonare este displazia inelului AP. Conform datelor lui E.Koretzky i coaut., R.Jeffery, caracteristicile angiograce sunt: Aspectul neregulat cu contur nodular i ngroarea cuspelor AP. Hipoplazia inelului AP. Lipsa dilatrii poststenotice a trunchiului AP. Rezultatele suboptimale obinute n experiena mondial au fost publicate de A.Rocchini i M.Beekman. La aceti autori din 7 pacieni cu hipoplazia inelului AP doar la 3 s-au obinut rezultate acceptabile. P.Rao prezint o reuit de 77%. n studiul noastru 5 copii aveau hipoplazia inelului de AP, la 3 copii ind asociat cu stenoz valvular prin fuziune pe comisuri, angioplastia cu balon a permis micorarea gradientului de presiune transvalvular de la 92mmHg +/- 7,6 la 57mmHg +/4,3mmHg, ceea ce a fcut posibil creterea ponderal a copiilor i intervenia chirurgical la o mas corporal mai mare n medie peste 3,5 luni. n acest caz am utilizat catetere balon cu 30-50% mai mari dect diametrul inelului. Unii autori au propus i au folosit cu succes tehnica celor dou baloane pentru evitarea obstrurii complete a uxului prin AP n timpul expandrii. Pentru evitarea deregl115

rilor de ritm n laboratorul nostru folosim timpul scurt de expandare a balonului (pn la 5 sec.) la prima expandare, pauze compensatorii pn la compensarea hemodinamicii. Conform registrului VACA, din 822 angioplastii-0,24 % deces, 0,35 % complicaii majore. O complicaie minor, dar important n timp, este regurgitarea valvei AP, care se ntlnete n 60-93% cazuri. n majoritatea cazurilor regurgitarea este nensemnat i nu necesit corecie chirurgical. Folosirea baloanelor 1,2 duce la micorarea numrului de regurgitri serioase pe AP. Tromboza ilio-femural se ntalnete la 5-10% nou-nscui. Din cauza dimensiunilor relativ mari ale consumabilelor, n prezent se lucreaz cu teci 6Fr, ceea ce a dus la scderea considerabila ratei trombozelor. Concluzii 1) Angioplastia cu balon este o metod relativ sigur i ecace n tratamentul stenozelor valvulare AP. 2) Angioplastia cu succes, efectuat att la nou-nscui ct i la pacienii n vrst, demonstreaz ecacitatea metodei date de tratament la toate categoriile de vrst. Totodat, rezultatele angioplastiei cu balon n grupuri de vrst diferite da rezultate imediate n funcie de vrst i de gradul de obstrucie VD. 3) Angioplastia reduce disconfortul interveniei pe cord deschis, micsoreaz numrul de zile petrecute de ctre pacient n spital. 4) Angioplastia este o metod cu reuit imediat i cu rezultate de durat, efectiv att la nounscui, ct i la pacienii n vrst cu valve fuzionate, brozate i calcicate, cu condiia respectrii algoritmului de menajare a pacientului n funcie de vrst, gradul stenozei i patologiei asociate; 5) Perfecionarea ingineriei materialelor, a tehnicii de intervenie permite limitarea la minimum a complicaiilor interveniilor i obinerea unor rezultate de durat acceptabile. 6) Angioplastia este o intervenie de pod n instituie pentru trecerea la tratamentul miniinvaziv al patologiilor cardiace mai complexe i lrgirea metodelor cardiologiei intervenionale n tratamentul MCC. Bibliograe selectiv 1. Rashkind W.J., Miller W.W., Creation of an atrial septal defect without thoracotomy: a palliative approach to complete transposition of the great arteries. JAMA, 1966; 196:9912. 2. Semb B.K.J., Tjnneland S., Stake G., Aabyholm G., `Balloon valvulotomy of congenital pulmonary valve stenosis with tricuspid valve insufciency. Cardiovasc Radiol., 1979; 2:23941. 3. Kan J.S. White R.I. Jr., Mitchell S.E., Gardner T.J., Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary-valve stenosis. N Engl J Med., 1982; 307:540-42. 4. Cournay., Piechand-Outcomes in critical ill neonates with PS and intact Ventricular Septum, a multiinstitutional study-J.American Coll. Cardiology, 1995. 5. McCrindle B.W., Kan J.S., Long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty. Circulation, 1991; 83:1915-22. 6. Barraud P., de Guise P., Vanderperren O., Serra A., Petitclerc R., Bonan R., Rsultats immdiats et moyen terme de la valvulotomie pulmonaire percutane chez ladulte: a propos de 10 cas. Arch Mal Coeur Vaiss, 1992; 85:435-9. 7. Teupe C.H.J., Burger W., Schrder R., Balloon-dilatation of valvular pulmonic stenosis in adults: long term follow-up. Circulation, 1995; 92:Suppl I:I-357.abstract. 8. McCrindle B.W., Independent predictors of long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty. Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA) Registry Investigators. Circulation, 1994; 89(4):1751-9 (ISSN: 0009-7322). 9. Roos-Hesselink J.W., Meijboom F.J. et al., Long-term outcome after surgery for pulmonary stenosis (a longitudinal study of 22-33 years. Eur. Heart J., February 2, 2006; 27(4): 482 - 8. 10. Peterson C., Comparative long-term results of surgery versus balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis in infants and children. Ann Thorac Surg., 2003; 76:1078-83. 11. Tulzer G., Arzt W. et al., Fetal pulmonary valvuloplasty for critical pulmonary stenosis or atresia with intact septum. The Lancet, 16 Nov., 2002; 1567-8. 12 Gildein H.P., Kleinert S., Goh T.H., Wilkinson J.L., Pulmonary valve annulus grows
116

after balloon dilatation of neonatal critical pulmonary valve stenosis. Am Heart J., (1998 Aug); 136(2):276-80. 13. Kaul U.A., Singh B., Tyagi S., Bhargava M., Arora R. Khalilullah M., Long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty in adults. Am Heart J., (1993 Nov); 126(5):1152-5. Rezumat Angioplastia cu balon este o metod relativ sigur i ecace n tratamentul stenozelor valvulare ale arterei pulmonare. Se efectueaz cu succes la toate categoriile de vrst. Este o metod cu reuit imediat care permite ocolirea interveniei chirurgicale pe cord. Dei sunt posibile complicaii, angioplastia cu balon are o valoare important n tratamentul stenozei valvulare AP la copii. A fost efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de pacieni cu hipertenzie pulmonar, care a demonstrat necesitatea acestei metode i a implementrii ei n practic. Summary Baloon angioplasty represents a relatively safe and effective method in pulmonary stenosis treatment. It is a successfully appleid to patients of different ages. It is a method that gives immediate results, which allows to avoid surgical involvement, with the exeption of some complicaitions. Baloon angioplasty plays an important role in this pathology tratament. Retrospective analysis was made to new born children with pulmonary hypertensia and this analysis proved the necessity and the possibility of practising this method.

EVOLUIA POSTOPERATORIE A ADULTULUI DUP CORECIA MALFORMAIILOR CARDIACE CONGENITALE

Vasile Corcea, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Afeciunile congenitale ale inimii i vaselor mari, o categorie relativ restrns a patologiei generale, constituie una dintre problemele cele mai dicile i importante ale cardiologiei i cardiochirurgiei, n ultimele decenii ind nregistrate progrese mari n cunoaterea ziopatologic, diagnostic i tehnica operatorie [5]. n baza unor studii epidemiologice extensive s-a stabilit c la ecare o mie de nateri, aproximativ 9 nou-nscui se confrunt cu o malformaie congenital (MCC) [8]. Cnd starea patologic este recunoscut, n condiiile medicinei moderne, aceste anomalii pot diagnosticate cu precizie i majoritatea copiilor pot salvai prin tratament medical agresiv i intervenie chirurgical [3]. Ignorate, netratate, bolile cardiace congenitale cauzeaz decesul la aproximativ 40% din aceti copii nainte de a lua sfrit a treia lun de viaa [1] Mortalitatea nalt n primele sptmni i luni dup natere i foarte rarele vindecri spontane reduc incidena bolilor cardiace congenitale la aproximativ 5% din copii de vrst colar, adic, practic, jumtate din copiii cu aceste afeciuni depistai la natere mor pn la aceast vrst. Afeciunile congenitale sunt depistate n timpul diferitelor examinri periodice efectuate n coli, realizndu-se evaluarea lor n dinamic i tratamentul chirurgical, un numr foarte mic de cazuri ind lsate i n sarcina cardiologiei pentru aduli [8]. Supravieuirea pn la o vrst mai naintat a bolnavilor cu malformaii cardiace congenitale se poate explica prin aceea c simptomele bolii pot aprea trziu i nu sunt apreciate adecvat de bolnavi, ca urmare adresarea la medic este ntrziat [6, 12]. n unele cazuri corecia chirurgical a MCC la vrsta copilriei nu se efectueaz din cauza lipsei indicaiilor concrete i a riscului nalt al operaiei [10]. Trebuie de menionat, de asemenea, faptul c situaia social-economic din ar inueneaz asupra tratamentului chirurgical specializat al bolnavilor cu malformaii cardiace congenitale la vrsta copilriei [19].
117

Materiale i metode. n Centrul de Chirurgie a Inimii din anul 1995 pn n 2005 au fost operai 900 (100%) de bolnavi cu malformaii cardiace congenitale i untare intracardiac, dintre care 181 (20,1%) au avut vrsta mai mare de 18 ani (tab. 1). Tabelul 1 Repartizarea pacienilor maturi cu untare intracardiac dup vrst i nozologie
Vrsta 18-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 n total DSA 28(27,7%) 12(11,9%) 11(10,9%) 14(13,9%) 13(12,9%) 15(14,9%) 6(5,9%) 1(0,95%) 1(0,95%) 101(100%) DSA VA 5(41,7%) 3(25%) 2(16,7%) 1(8,3%) 1(8,3%) CAVP 6(40%) 2(13,3%) 2(13,3%) 3(20%) 1(6,7%) 1(6,7%) DSV 16(6,2%) 3(11.6%) 2(7,7%) 3(11,5%) 2(7,2%) CAP 9(33.3%) 4(14,9%) 7(25,7%) 2(7.4%) 5(18,5%)

12(100%)

15(100%)

26(100%)

27(100%)

Cel mai frecvent viciu este defectul septal atrial (DSA) - 101 (55.8%) bolnavi. Aceasta se datoreaz faptului c bolnavii cu patologia dat timp ndelungat sunt n stare compensatorie i nu prezint acuze. Numrul mai mic de bolnavi o alctuiesc cei cu defectul septal atrial asociat cu vene pulmonare aberante, care a fost nregistrat doar la 12 (6,6%) bolnavi, cauza ind suprasolicitarea excesiv cu volum a prilor drepte, care determin apariia timpurie a hipertensiunii pulmonare ireversibile (g. 1).

Figura 1. Lotul de pacieni maturi cu VCC i untare intracardiac Legend: femei au fost 132 (73%) i brbai 49 (27%), raportul ind 1:3

Diagnosticul preoperator a fost stabilit lundu-se n considerare datele clinice (ECHOCG, ECG, Rgraf.). n cazuri necesare pentru concretizarea diagnosticului i aprecierea gradului de hipertensiune pulmonar (HTP) s-a nfptuit cateterismul cardiac. Toate operaiile au fost efectuate n condiii de circulaie extracorporeal cu hipotermia moderat la 28-300C, cu excepia canalului arterial permeabil, care a fost lichidat pe inima lucrnd. Protecia miocardului dup clamparea aortei s-a efectuat folosind cardioplegia cristaloid-sangvin.
118

Tratamentul chirurgical. Defectele septale atriale cu diametrul de 1-1,5 cm au fost suturate, celelalte nchise cu ajutorul unui petec din pericard autolog sau xenopericard. DSA asociate cu drenaj venos pulmonar parial aberant a fost nchis cu ajutorul unui petec din pericard autolog sau xenopericard, cu redresarea venelor pulmonare aberante n atriul stng. n cazul ngustrii lumenului venei cave superioare (VCS) n urma redresrii venelor aberante din vena cav superioar n atriul stng s-a folosit plastia de lrgire a acesteia. Defectele septale ventriculare n majoritatea cazurilor au fost suturate i nchise cu un petec sintetic. Canalul atrio-ventricular parial (CAVP) - n toate cazurile s-a efectuat plastia valvei mitrale (suturarea cleftului), uneori folosindu-se anuloplastia. Excepie au constituit 2 cazuri, care au necesitat protezarea valvei mitrale. DSA ostium primum obturat cu petec din pericard autolog. Canalul arterial permeabil a fost ligaturat, cu excepia a 2 cazuri, cnd s-a rezectat i suturat (tab. 2). Tabelul 2 Materiale de plastie folosite n VCC
Materiale Sintetic Xenopericard bovin tratat cu glutaraldehid Pericard autolog netratat Fr materiale de plastie 12 19 90 60

De menionat faptul c VCC la bolnavii maturi sunt nsoite de un numr mare de factori de risc preoperatorii, care contribuie, n mare msur, la succesul tratamentului chirurgical (tab. 3). Tabelul 3 Factorii de risc preoperatorii (N 181)
Factorii de risc Hipertensiune pulmonar II A -B Hipertensiune pulmonar III-A Caracter asociat al malformaiilor Dereglri de ritm, bloc de ramuri intraventriculare, bloc A-V, ritm joncioinal Insuciena mitral Insuciena tricuspid relativ Afeciuni cronice pulmonare asociate Pacieni 128 24 65 32 21 38 34 Ponderea 70,7% 13,3% 35,9% 17,7% 11,6% 20,1% 18,8%

Dup cum se vede din tabel, majoritatea bolnavilor au fost operai avnd un grad avansat de hiprtensiune pulmonar, 24 (13,3%) dintre ei ind la limita operabilitii, 32 (17,7%) de bolnavi aveau dereglri de ritm, care, evident, inueneaz asupra prognosticului nal al tratamentului chirurgical. Rezultate. Mortalitatea s-a nregistrat n 4 cazuri din 181 de bolnavi, ceea ce reprezint 2,2%. Cauzele mortalitii au fost: 1. Insuciena cardiac acut. 2. Hipertensiunea pulmonar sever. 3. Edem cerebral posthipoxic. 4. Soc aritmogen. Complicaiilor pulmonare le revine un loc de frunte, ceea ce vorbete despre afectarea vaselor pulmonilor la untarea stnga-dreapta i schimbrile morfofuncionale ale lor. Dereglrile
119

de ritm, ndeosebi, brilaia atrial, utterul atrial, blocul atrioventricular complet, de asemenea, sunt mediatorii accidentelor cerebrovasculare (tab. 4). Tabelul 4 Complicaii postoperatorii
Patologia Pneumonii Pleurezii Mediastenite Bloc A-V gr II-III tranzitoriu Bloc A-V gr III cu implantarea de ECS Decese 72 43 3 21 3 4 % 39,8 23,8 1,7 11,6 1,66 2,2

Preoperator brilaia atrial a fost prezent la 21 (11,6%) de bolnavi, postoperator a rmas la 17 (9,4%). Trei (1,7%) bolnavi au avut preoperator utter atrial, la 2 (1,1%) postoperator a trecut n brilaie atrial i la 1 (0,6%) bolnavi s-a restabilit ritmul sinuzal. Preoperator majoritatea bolnavilor au fost inclui n clasa funcional II- III NYHA - 161 (89%) de bolnavi - i numai 11 (6%) - n clasa funcional IV. Postoperator majoritatea bolnavilor sunt inclui n clas funcional I, - 118 (65,2%) bolnavi i 60 (33,1) n clasa II NYHA (g. 2).

Figura 2. Evoluia clasei funcionale NYHA dup corecia VCC cu untare intracardiac Discuii. Viciile cardiace congenitale se ntlnesc aproximativ n 7-10 cazuri la 1000 de nou-nscui vii (0,7-1,0%). Aceste patologii sunt cel mai frecvent ntlnite printre VCC i alctuiesc aproximativ 30% la bolnavii maturi [8]. Dei numrul bolnavilor cu vicii reumatice n rile dezvoltate se micoreaz, VCC devin problema principal a cardiochirurgiei. Progresul n domeniul diagnosticului bolilor cardiovasculare i tratamentului, succesul anesteziologiei i terapiei intensive au fcut ca majoritatea viciilor s devin operabile. Interveniile chirurgicale n majoritatea cazurilor au aspect de corecie, deoarece, practic, se restabilesc aceleai structuri anatomice din organismul sntos. Din pcate, bolnavii care au fost operai n stare de
120

decompensare timp ndelungat necesit suport medicamentos i evidena medicilor specialiti [13]. Ideal ar ca aceti bolnavi s e examinai de ctre medicul cardiolog regulat, ns dispensarizarea se efectueaz dicil, deoarece exist problema migraiei i pacienii au o atrnare neserioas fa de starea sntii lor [19]. DSA n majoritatea cazurilor este diagnosticat n copilrie, ntlnindu-se mai frecvent la bolnavii maturi. Potrivit datelor din literatura de specialitate - 20-37% bolnavi; n lotul nostru a fost nregistrat la 55,8% din numrul total de 181(100%) de bolnavi cu VCC. Fr tratament chirurgical supravieuirea la vrsta de 40 de ani este mai mic de 50% i mai mic cu 10% la 60 de ani. Dup vrsta de 40 de ani, ecare an ulterior de via determin decesul la circa 6% pacieni. Prognosticul la bolnavii operai la timp este foarte bun [8]. La bolnavii care pn la operaie nu au avut aritmii riscul de apariie postoperator alctuiete 5-10%, ns dac bolnavul a fost operat n prezena brilaiei atriale sau a utterului atrial, aceste aritmii, practic, revin la pacieni pe parcursul a 25 de ani dup operaie. Foarte rar se ntlnesc bradicardii sinuzale i bloc atrioventricular complet [2,14,4]. Endocardita infecioas n DSA operat se ntlnete foarte rar i poate aprea la combinarea cu patologia valvei mitrale. Defectul septal ventricular (DSV) poate exista izolat sau n asociere cu alte vicii, cel mai des ele ind membranoase sau perimembranoase i localizate anterior i posterior de crista interventricularis [15]. Fasciculul His este localizat n aceast regiune i poate traumat n timpul operaiei. DSV de dimensiuni mici, care nu provoac repercusiuni hemodinamice, ndeosebi, cele musculare s-ar putea de lsat fr operaie, ns rmne n permanen pericolul de endocardit infecioas i embolii paradoxale. La nchiderea defectului prin ventriculul drept n 15-100% cazuri postoperator se nregistreaz dereglri ale conductibilitii. Frecvena acestor complicaii este mai mic la bolnavii care au avut abord transatrial [7,14]. Ligaturarea canalului arterial permeabil (CAP), care decurge asimptomatic la copii, d rezultate excelente n urma interveniei chirurgicale la acetia [9]. Dac acest viciu nu este tratat, aproximativ 40% bolnavi mor la vrsta tinereii din cauza endocarditei infecioase (endarterita infecioas a arterei pulmonare) [17]. CAP de diametru mare provoac hipertensiunea pulmonar, care dup ligaturare se menine timp ndelungat sau chiar nu regreseaz [11]. Concluzii 1.Tratamentul curativ al VCC este exclusiv chirurgical, intervenia practicndu-se de preferin pn la apariia HTP. 2. Indicaiile la operaii nu depind de vrsta bolnavului, ci de dereglrile hemodinamice i de gradul obstruciei pulmonare. 3. Modernizarea tehnicilor chirurgicale i a tehnicii de protecie miocardic intraoperator a dus la scderea complicaiilor postoperatorii i a mortalitii la 2.2% de bolnavi. Bibliograe selectiv 1. Alexei-Meschishvili V., Konstantinov I.E., Surgery for atrial septal defect:from the rst experiments to clinical practice. Ann. Tharac. Surg, 2003; 76(1): 322-7. 2. Berger F., Voguel M., Kramer A., Alexei-Meskishvili V., Weng Y., Lange P.E., Hetzer R. et al., Incidence of Atrial Flutter/Fibrilation in Adults with Atrial Septal Defect Before and After Surgery. Ann.Thorac.Surg, 1999; 68:75-8. 3. Ciubotaru A., Materialele biologice n tratamentul chrirurgical al viciilor cardiace congenitale cu untare intracardiac. Conferina a IV-a tiinic a cardiochirurgilor. Actualiti n cardiologie, Chiinu, 2001; 52-8. 4. Ciubotaru A., Tulburrile de ritm n defectul septal atrial pre i postoperatoriu. Materialele Conferinei I Republicane cu participare international n domeniul cardioreumatologiei pediatrice, Chiinu, 2001; 27-35. 5. Ciubotaru A., Optimizarea tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale
121

cu untare intracardiac i prognozarea complicaiilor lor. Teza de doctor habilitat n medicin, 257p. 6. Craig R.J., Selzer A., Natural History and Prognosis of ASD, 1968; 37:805-15. 7. Gersony W.M., Hayes C.J., Driscoll D.J. et al., Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation, 1993; 87(Suppl I):I-121-I126. 8. Hoffman J.I.E., Kaplan S., The incidence of Congenital Heart Disease. J. of American College of Cardiology, 2002; 39(12):1890-900. 9. Kelly D.T., Patent ductus arteriosus in adults. Cardiovasc Clin, 1979; 10:321-6. 10. Konstantinides S., Geibel A., Olschewski M. et al., A Comparison of Surgical and Medical Therapy for Atrial Septal Defects in Adult., New England Journal of Medicine, 1995; 333: 469-75. 11. Le Bret E., Folliguet T.A., Laborde F., Videothoracoscopic surgical interruption of patent ductus arteriosus. Ann Thorac Surg, 1997; 64:1492-4. 12. Moodie D.S., Sterba R. et al., Long term outcomes excellent for atrial septal defect repair in adults. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2000; 67(8): 591-7. 13. Moodie D.S., Diagnosis and management of congenital heart disease in the adult. Cardiol Rev, 2001; 9(5):276-81. 14. Jose Maria Oliver, Pastara Gallego, Ana Gonyales et al., Predisposing Conditions for Atrial Fibrillation in Atrial Septal Defect with and without Operative Closure. Am.J. of Cardiol, 2002; 84:34-43. 15. Rosenzweig E.B., Kerstein D., Barst R.J., Long-term prostacyclin for pulmonary hypertension with associated congenital heart defects. Circulation, 1999; 99:1858-65. 16. Saksena M.D., Franklin B., Harold E. et al., F-Atrial Septal Defect in the Older Patients. A Clinical and Hemodynamic Study in Patients Operated on After Age 35. Dep Medicine Toronto, Canada, 2003. 17. Toda R., Moriyama Y., Yamashita M. et al., Operation for adult patent ductus arteriosus using cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg, 2000; 70:19358. 18. .., .., .., , , 1992. 19. .., .., .., 30 : , . .: 6 - , , 5-8 2000; 14. Rezumat Scopul lucrrii este elucidarea cauzelor i a frecvenei complicaiilor specice postoperatorii la bolnavii maturi i aprecierea strii funcionale a pacienilor operai. Modernizarea tehnicilor chirurgicale i a tehnicii de protecie a miocardului intraoperator a dus la scderea complicaiilor postoperatorii i a mortalitii. n lucrare sunt prezentate rezultatele studiului unui lot de 181 (100 %) de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 58 de ani, dintre care 132 de pacieni (73%) au fost femei i 49 (27%) brbai cu malformaii cardiace congenitale i untare intracardiac. Summary The study was performed to discover causes and frequency of specic complications after cardiac surgery in adults and to know their functional status after surgical treatment. Due to the modernisation of surgical techiques and myocardial protection, the postoperative complications and lethality were diminished. 181 patients at the age of 18 58 years old with congenital heart diseases and intracardiac shunts were examined.

122

MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE LA NOU-NSCUI ASPECTE CHIRURGICALE

Liviu Maniuc, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Malformaiile cardiace congenitale (MCC) sunt anomalii structurale sau funcionale ale aparatului cardiovascular prezente la natere. Factorii declanatori sunt, de obicei, anomalii ale organogenezei din perioada embrionar sau se datoreaz unei dezvoltri anormale a structurilor cardiovasculare n perioada fetal. Tendina mondial actual n aceast direcie este stabilirea unui diagnostic ct mai precoce, inclusiv intrauterin. Cauzele MCC sunt diferite i nedenite complet, ns unanim este recunoscut interaciunea dintre predispoziia genetic i stimulii teratogeni survenii n timpul dezvoltrii embriofetale [2,3,11]. n perioada intrauterin sngele oxigenat este adus pe calea venelor ombilicale i a venei cave inferioare la nivelul atriului drept i al ventriculului drept, determinnd existena unor unturi. n baza existenei unor presiuni mai mari la nivelul circulaiei pulmonare, comparativ cu circulaia sistemic, aceste comunicri au loc la nivelul atriilor, ventriculilor i canalului arterial - nivel extrem de important de untare a sngelui oxigenat [10]. Dup natere, se modic regimul presional, se instaleaz o vasoconstricie intens la nivelul canalului arterial, ceea ce determin o nchidere funcional a acestuia n primele 2-3 zile de via a nou-nscutului i nchiderea denitiv n decurs de 2-3 sptmni. Canalul arterial la prematuri poate funciona cteva luni [6]. Mecanismul vasoconstriciei canalului arterial este alterarea sintezei de prostoglandine (PG) la nivelul endoteliului acestuia, argumente ind meninerea patenei canalului arterial persistent (CAP) prin administrarea de PGE n MCC ductal-dependente i accelerarea nchiderii sale la nou-nscui prematur prin administrarea de antiinamatoare nesteroidiene (care reduc sinteza de PG) [9, 11]. Persistena acestor comunicri dup natere, indiferent de localizare, formeaz categoria celor mai rspndite MCC i duce la untare ntre circulaia sistemic i cea pulmonar, care pot avea consecine severe cu deces prematur n absena tratamentului [1, 9, 11]. La nivelul unturilor cu gradient presional mare exist risc de endocardit infecioas secundar din cauza lezrii endocardului prin stresul mecanic cronic generat de curgerea turbulent [2,4]. Etiologia MCC pn n prezent nu este elucidat complet. Perioada cea mai vulnerabil n apariia MCC este la a 2-7-a sptmn de graviditate. Astfel, putem ntlni cardiopatii congenitale n urmtoarele condiii: - afeciuni virobacteriene ale mamei n timpul sarcinii (rubeola); - alcoolism cronic al mamei, fumatul; - narcomania; - consum de medicamente cu potenial teratogen (antibiotice, sulfamide, sruri de litiu s.a.); - boli de colagen ale mamei; - predispoziia genetic; - defecte cromozomiale n cadrul sindroamelor genetice [2,3,7]. Tratamentul chirurgical contemporan al MCC este orientat tot mai mult spre perioada neonatal. Cele mai importante compartimente ale cardiochirurgiei MCC la nou-nscui sunt: - diagnosticarea MCC; - suportul medicamentos intensiv iniiat la natere; - tratamentul chirurgical; - reabilitarea n perioada postoperatorie [7,11]. Metoda principal de diagnostic prenatal este ECHOCG fetal. Este necesar de menionat c rata MCC depistate, n special, la gravidele din grupul de risc, chiar i n centrele avansate, este de doar 64% [7] (MCC n familie, contact cu factori teratogeni n primele sptmni de gestaie). MCC sunt diagnosticate postnatal, practic, n 100% cazuri n rile nalt dezvoltate i doar n 50123

80% cazuri n spaiul postsovietic, fapt determinat de dotarea tehnico-material a instituiilor medicale. Sub aspect cardiochirurgical n literatura de specialitate termenul de intervenie chirurgical la nou-nscui se ntrebuineaz referitor la copiii cu vrsta cuprins ntre 0 1 ani. Frecvena MCC difer dup ri i gradul lor de dezvoltare, regiuni geograce, ras etc. Incidena la natere este, conform diferitor autori, de la 1% pn la 8-14% la 1000 nou-nscui. Circa 3-5% din MCC sunt severe, avnd o mortalitate de 75% n prima lun. Majoritatea copiilor din acest grup, inclusiv peste 60% din copiii cu stare critic, diagnosticai i tratai chirurgical la timp, ar putea supravieui. Fr corecie chirurgical bolnavii, chiar i cu leziuni mai puin severe, rar supravieuiesc peste 50 de ani [2,4,9]. Lund n considerare numrul de operaii efectuate n secia de MCC din ara noastr (anual 200-250 de operaii), evident c el este nesatisfctor i nu corespunde necesitilor reale. Pentru a le satisface ar trebui c existe un centru la 1 mln. populaie. Exist relaii strnse ntre modicrile structurale i funcia cardiovascular, iar trecerea de la circulaia fetal la cea a nou-nscutului amelioreaz sau agraveaz unele boli congenitale cardiace. Astfel, nchiderea prea rapid a canalului arterial favorizeaz apariia defectului septal ventricular (DSV) i insuciena tricuspidian, n timp ce nchiderea cu constricia prematur a ductului arterial favorizeaz apariia coarctaiei de aort (CoAo) i agraveaz stenoza pulmonar (SP). n decursul vieii se pot produce mari modicri ale acestor anomalii: DSV se nchide deseori, iar la unii bolnavi unturile se pot inversa prin apariia hipertensiunii pulmonare (HTP) i a sindromului Eisenmenger. Majoritatea bolnavilor, prin intervenii n prima copilrie, pot avea o via normal, evoluia natural a bolilor congenitale ind modicat, astfel, n mod favorabil [9,10]. Incidena MCC crete la un an la 7,8% copii, iar la 5 ani la 9%, deoarece o parte din MCC se manifest mai clar n anii urmtori. Frecvena este mai mare la sexul masculin, mai ales pentru DSV, stenoz aortic, CoAo, tetralogia Fallot i transpoziia marilor vase. La sexul feminin este ns mai frecvent observat defectul septal atrial (DSA) i CAP. Aproximativ 75% din totalul MCC alctuiesc DSV, DSA, SP, CAP, tetralogia Fallot, stenoza aortic, CoAo i transpoziia marilor vase [9,10,11]. Asocierea MCC acioneaz semnicativ asupra evoluiei i pronosticului afeciunilor [1]. Scopul studiului este evaluarea mijloacelor de diagnostic al MCC critice i a ecienei tratamentului chirurgical la nou-nscui. Materiale i metode. Lotul de studiu este reprezentat de 102 pacieni, care au fost operai n secia MCC a IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii n perioada 2001-2005cu vrsta cuprins ntre 0-1 an. Diagnosticul s-a bazat pe tabloul clinic (prezena suurilor cardiace, cianozei, insucienei cardiace, diferenei de TA ntre jumtatea superioar i cea inferioar ale corpului) al examinrilor paraclinice (investigaii de laborator, Sa O2, radiograa toracic, ECG, ECHOCG), efectuate n 100% cazuri. Rezultate. n perioada 20012005 s-au operat 1045 de bolnavi cu MCC, dintre acetia numrul copiilor cu limitele de vrst 0-1 ani a constituit 102 (9,8%). Criteriile de selecie pentru intervenia chirurgical au fost anomaliile cu obstrucie critic n tractele de ieire, oxigenarea neadecvat, insuciena cardiac progresiv, HTP. MCC cianogene au fost prezente la 25 (24,5%) de subieci, iar cele necianogene la 77 (75,5%). Cel mai mic copil operat a avut vrsta de 2 sptmni, cu masa corpului de 2,8 kg. Trebuie s menionm operaia cu succes pe urgen la un pacient cu anomalie congenital ductal-dependent (supravieuirea pacientului ind n funcie de prezena ductului arterial patent). Din trei cazuri mai deosebite menionm corecia radical a drenajului pulmonar total aberant supracardiac, corecia simultan a coarctaiei aortice i a ventriculului drept cu cale dubl de ieire. Dintre pacienii operai 64 (62,7%) au fost de sex masculin i 42 (38%) de sex feminin. n lotul de studiu s-a constatat asocierea MCC n 42 (21,2%) de cazuri i n 16 (15,7%) cazuri asocierea unor malformaii extracardiace. Tipurile de intervenii chirurgicale sunt prezentate n tabelul 1.

124

Tabelul 1 Tipurile de intervenii chirurgicale

Diagnostic clinic Defect septal atrial Defect septal ventricular Coarctaie aortic Tetralogie Fallot Canal arterial permeabil Canal atrioventricular Ventricul drept cu cale dubl de ieire Atrezia arterei pulmonare Anomalia Tausig-Bing Trunchi arterial comun Drenaj venos pulmonar total aberant n total Intervenia Plastie-10 Plastie -30 Banding AP -10 Rezecia CoAo cu anastomoza T-T Corecia radical-1 unt paliativ-4 Ligaturare CAP-17 Corecia radical-1 Corecia radical-1 Banding AP-9 unt paliativ-5 Banding AP cu septostomie-3 Banding AP-1 Corecie radical-1 102 Caz operat(%) 10(9,8%) 40(39,2) 6(5,8%) 5(4,9%) 17(16,74) 4(3,9%) 10(9,8%) 5(4,9%) 3(2,9%) 1(0,98%) 1(0,98%) 102

Din numrul total de intervenii 49 (48%) au fost operai n condiiile circulaiei extracorporale (CEC) i 53 (52%) au constituit operaiile pe inim lucrnd. Aproape o treime au alctuit operaiile la pacienii cu DSV mare i hipertensiune pulmonar progresiv 40 (39,2%). S-au nregistrat 11 decese postoperatoriu, ceea ce constituie o rat de mortalitate de 10,8%, i din cauza complexitii malformaiei, decompensrii cardiace precoce progresive, insucienei hepatorenale acute, hemoragiilor gastrointestinale, complicaiilor cerebrale; 4 (3,9%) decese au avut loc la pacienii operai fr CEC i 7 (6,9%) la pacienii operai cu CEC. Concomitent cu acumularea experienei i mbuntirea strii tehnico-materiale, letalitatea scade semnicativ, iar numrul interveniilor la pacienii cu vrsta 0-1 ani crete. Dac n anul 2001 au fost efectuate n categoria descris de vrst 11 operaii cu 3 cazuri letale, n anul 2005 deja 25 de operaii cu 1 caz letal (4%). Interveniile chirurgicale, dei sunt efectuate la un numr insucient de cazuri, reduc considerabil mortalitatea infantil prin supravieuirea pacienilor operai. Discuii. Debutul simptomelor n MCC la nou-nscui este condiionat de severitatea defectului anatomic, insuciena cardiac precoce, gradul de hipoxemie, acidoza metabolic, insuciena respiratorie, pneumonii frecvente [5,6]. Conrmarea diagnosticului se face obligatoriu prin examenul ecocardiograc i ecodoppler. n unele cazuri a fost necesar cateterismul cardiac. O dat cu stabilirea diagnosticului clinic i anatomic se ntocmete planul terapeutic i chirurgical [4]. Planul terapeutic const din asigurarea la necesitate a oxigenoterapiei (n unele cazuri asistena respiratorie prin ventilaie mecanic), administrarea de ageni inotropi, glicozide, inhibitori ai enzimei de conversie, blocatori, diuretice, corectarea acidozei metabolice pentru ameliorarea activitii cardiace i mbuntirea perfuziei periferice. n acest context trebuie menionat administrarea la necesitate a prostoglandinei E1 (PGE1). Perfuziile permanente cu PGE1 asigur supravieuirea pacienilor cu anomalii cardiace dependente de uxul sangvin pulmonar prin canalul arterial [11]. Tratamentul cu indometacin, potrivit datelor din literatura de specialitate [1], s-a dovedit a ecient la 80% dintre nou-nscui prematur simptomatici cu CAP. Urmtoarele procedee moderne, care n caz de necesitate trebuie folosite, sunt procedeele cardiologice intervenionale dilatarea stenozei valvulare pulmonare sau aortice, atrioseptostomia, dilatarea coarctaiei aortice, ocluzia canalului arterial sau untrilor la nivel de sept [3,9].
125

Criteriile de selecie pentru intervenia chirurgical au fost: anomaliile obstructive, oxigenarea inadecvat, insuciena cardiac progresiv precoce. Este necesar de selectat MCC cu stri critice, majoritatea crora apar o dat cu trecerea de la circulaia fetal la circulaia postnatal. Cauzele principale care provoac apariia strilor critice sunt urmtoarele [6,8,11]: 1) obstrucia critic a circulaiei (stenoza AP, stenoza Ao, coarctaia Ao, sindromul hipoplaziei ventriculare stngi); 2) reducerea uxului sangvin n prile stngi ale cordului (drenaj anormal total al venelor pulmonare, atrezia arterei pulmonare cu sept interventricular intact); 3) nchiderea canalului arterial n patologiile ductal-dependente; 4) untri masive stnga-dreapta (trunchi arterial comun, fereastr aorto-pulmonar, DSV mare, canal atrioventricular); 5) MCC cianogene cu hipoxemie pronunat (transpoziia vaselor mari, atrezia arterei pulmonare, tetrada Fallot); 6) ischemia miocardului (anomalia arterelor coronariene, transpoziia vaselor mari). Foarte multe dintre aceste patologii se pot ntlni n asociere. n acest context trebuie nc o dat de menionat c strile critice descrise mai sus la nou-nscui au un impact progresiv negativ din cauza lipsei complete la acetia a reaciilor compensatorii [9,10,11]. n ncheiere pentru aprecierea tacticii toi nou-nscuii cu MCC se mpart n 3 grupe [1,5,11]: 1) pacienii crora operaia este strict indicat, ind posibil n lipsa contraindicaiilor (sunt incluse toate strile critice descrise). Rata acestei categorii, dup datele din literatura de specialitate, este de 52%; 2) pacienii care necesit supraveghere n dinamic, n lipsa dereglrilor hemodinamice 31%; 3) pacienii inoperabili din cauza MCC necorijabile i cu stri somatice critice 17%. Rezolvarea tuturor problemelor abordate n acest studiu va face posibil acordarea unui ajutor efectiv i la timp nou-nscuilor la care a fost diagnosticat MCC. Concluzii 1. Frecvena anomaliilor cardiace congenitale este n continu cretere i tendinele moderne cardiochirurgicale deviaz tot mai mult spre perioada neonatal. 2. Dezvoltarea serviciilor de chirurgie cardiac neonatal specializat este o problem stringent i actual. 3. MCC cu evoluie n stri critice la nou-nscui mresc considerabil mortalitatea infantil. 4. Intervenia chirurgical n MCC la nou-nscui n majoritatea cazurilor rmne unica modalitate terapeutic. 5. Criteriile de selecie pentru intervenia cardiochirurgical la nou-nscui sunt: obstrucia critic n tractul de ieire al ventriculului drept sau ventriculului stng, hipoxemia pronunat, insuciena cardiac precoce, hipertensiunea pulmonar avansat. Bibliograe selectiv 1. Castaneda A.R., Ionas R.A., Mayer I.E. et al., Cardiac surgery of the neonate and infant. Philadelpia, 1994. 2. Ciubotaru A., Optimizarea tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale cu untare intracardiac i prognozarea complicaiilor. Autoreferat al tezei de doctor habilitat n medicin. Chiinu, 2006; 256. 3.Claherty G.P., Stark Ann R. Manual of Neonatale Care, Fourth edition. Lippincot Raven, 1997;393-451. 4. Dorobani M., Compendiu de boli cardiovasculare. Bucureti, 2004; 61-87. 5. Mavroudis C., Backer C.L., Pediatric Cardiac Surgery. Mosby, Inc, 2003. 6. Tulzer G., Anzt W., Franclin R.C. et al., Fetal pulmonary stenosis with intact septum. Lancet, 2002; 360:1567-68.
126

7.Yagel S., Wesman A., Rotstein Z. et al., Congenital heart defects. Natural course and in utero development. Circulation, 1997; 96:550-555. 8.Zaharia Mohammed., Haemodynamic correlation with lung biopsy ndings in isolated VSD with or without pulmonary hypertension. Hokkaido J. Med. Sci, 1997; 72(6):607-19. 9. .., - . . , ; 1999. 10. .., .., . , ; 1994; 317. 11. .., . , 2005; 8-94. Rezumat Cardiochirurgia modern din cauza creterii considerabile a numrului de copii cu MCC deviaz tot mai mult spre perioada neonatal. Au fost stabilite cele mai importante compartimente ale cardiochirurgiei MCC la nou-nscui, evideniate strile critice care necesit intervenii terapeutice i chirurgicale de urgen. Pe un lot de 102 bolnavi cu vrsta ntre 0-1 ani, care au fost operai n ultimii 5 ani, au fost analizate rezultatele, tipurile de intervenii. n ultimii ani se nregistreaz o cretere a numrului de operaii i o diminuare semnicativ a mortalitii postoperatorii (4%). Summary Modern cardiosurgery because of considerable growth of children with congenital heart disease more and more deviats to the neonatal periode. The most important compartments of congenital cardiosurgery have been determined, and the critically states which necessited emergency therapeutic aid and surgical intervention have been emphazized. In a number of 102 patients with the age between 0-1 year have been operated during the last 5 years. The results and the structure of interventions have been analyzed. In the last year considerable decrease of the number of operations and signicant decrease of mortality is manifested.

SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC. STRATEGIILE ANTIINFLAMATORII N CARDIOCHIRURGIE

Eugen Vrlan, Oleg Repin, dr. n medicin, Vasile Corcea, Liviu Maniuc, Andrei Ureche, Aureliu Batrnac, dr. n medicin, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Operaiile pe cord n condiii de circulaie extracorporal (CEC) sunt asociate cu unele complicaii i reacii adverse, totalizate n literatura universal drept Sindrom de Rspuns Inamator Sistemic (Systemic Inammatory Response Syndrome - SIRS) - proces inamator generalizat nespecic, ce apare ca rspuns la traumatismul esuturilor vascularizate cu activarea unor sisteme complexe moleculare i celulare [1]. Diagnosticul este stabilit n laborator prin msurarea mediatorilor inamatori n plasma sngelui i n esuturi. Clinic SIRS se manifest prin dereglri perioperatorii ale organelor vitale majore. Sindromul nu este specic numai practicii cardiochirurgicale, dezvoltndu-se i n urma traumelor masive, operaiilor cu traumatizarea grav a esuturilor, infeciilor, combustiilor i n pancreatitele severe. Relativ des acest fenomen este prezent n cardiochirurgie, probabil, datorit faptului c invazia ctorva factori inamatori are loc simultan. Aici se include traumatizarea masiv a esuturilor, ischemia i reperfuzia plmnilor i a inimii i, desigur, factorii nocivi ai CEC (g.1). Rolul factorilor proinamatori n dezvoltarea SIRS este bine cunoscut de peste 20 de ani i a fost pe larg studiat n multiple lucrri [2].
127

Mecanismul de dezvoltare al SIRS

Opera ia
Sistemul inflamator humoral Coagulare Kallikreina Fibrinoliza Complementul
Mediatorii de inflamatie Cytokine Hemokine Radicali a oxigenului Fermentii proteolitice

CEC
Activarea celular Neutrophile Monociite Celule endoteliale Trombocite

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Hemoragia Thromboembolism Edemul Stunning-ul miocardial Disfunctia pulmonar Insuficienta renal Deficitul neurologic Insult Infarct mezenteric Insuficienta poliorganica Chong 2003

Figura1. Mecanismul de dezvoltare al SIRS [3]

Interleukinele VI i I (IL-VI),(IL-I), proteina C reactiv i componentele cascadei complementului C3 i C4 sunt ageni inamatorii. Activarea factorului XII se produce n urma contactului cu suprafaa ncrcat negativ, aa cum este suprafaa conturului de CEC, care duce la formarea bradikininei n reacia conversiei prekallikreinei n kallikrein. Produsele sus-numite duc la conjugarea celulelor endoteliale, neitrolelor i trombocitelor cu activarea acestora. In continuare procesul de activare a celulelor este facilitat prin aciunea citokinelor. Acest termen general (citokine) include cantitatea mare de proteine mici cu efecte att proinamatori, ct i antiinamatorii. IL-I, IL-VI i factorul- de necroz tumoral (TNF ), interleukina VIII (IL VIII), factorul - de cretere i multe alte produse de celule condiioneaz activarea celular, cuplndu-se cu receptorii specici, ce se a pe membrana celulelor citokinelor. Activarea inamatorie a leucocitelor i celulelor endoteliale i conjugarea acestor 2 grupuri sunt doi pai critici n procesul inamator. S-a demonstrat c operaiile pe cord deschis (n condiii de CEC ) sunt asociate cu creterea concentraiilor n plasma sngelui a ctorva mediatori de inamaie [4]. Are loc activarea cascadei complementului i producerea IL-VI, IL-VIII i TNF . Molecule de adgezie specice se aeaz pe membrana leucocitelor i celulelor endoteliale. Interaciunea intens ntre aceste grupuri de celule duce la sechestrarea leucocitar, mai ales a neitrolelor n esute, la migraia lor in stratul subendotelial cu efectul nociv corespunztor. Strategii antiinamatorii n perioada peri- i postoperatorie, ndeosebi la pacienii operai n condiii de CEC, se ntlnesc frecvent semne de disfuncie poliorganic tranzitorie, care coincid cu dezvoltarea cascadei inamatorii. Contaminarea bacterian, ischemia acut, accidentul embolic, toate sunt deseori cauzele vizibile ale insucienei organelor vitale. Dar, desigur i SIRS, are un rol semnicativ n dezvoltarea acestor disfuncii. Diferite strategii antiinamatori se folosesc n ultimii ani cu rata sporit de succes. A fost demonstrat scderea concentraiilor de factori inamatori n plasma sngelui pn la obinerea rezultatului clinic. Acest fapt este, probabil, cauzat de axarea majoritii trialurilor randomizate pe morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Aa strategii antiinamatorii ca ltrarea leucocitar sau administrarea intraoperatorie a corticosteroizilor sunt utilizate pe larg. Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie este o metoda relativ nou (g.2).

128

Strategii terapeutice antiinflamatorii

Preg tirea medicamentoas Antioxidante Steroide Aprotinina

Tratament preoperator Conduita operatorie

Design sofisticat Contur al CEC Lichidarea focarelor de infec ie Tratarea cu heparina sau cu alte substan) e

Raspunsul inflamator diminuat

Ultrafiltra ia

Deple ia leicocitar

Figura 2. Strategii antiinamatorii

By-pass aortocoronarian pe inima btnd (fr CEC) n ultimii ani aceasta metoda este folosit pe larg n multe centre. n prezena contraindicaiilor pentru sternotomie, metoda respectiv poate efectuat prin abordul minimal invaziv (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass) (MIDCAB). (Efectul pozitiv se realizeaz prin minimalizarea traumei operatorii, excluderea ischemiei i reperfuziei inimii i plmnilor, arestului cardioplegic i efectului nociv al ultimului asupra endoteliului, micorarea preului interveniei i ultima, dar nu n ultimul rnd, excluderea apariiei factorilor proinamatori cauzate de CEC. Ultimul postulat a fost demonstrat n cteva trialuri clinice din ultimii cinci ani, n care agenii inamatori au fost msurai n plasma sngelui pacienilor, operai cu sau fr CEC (g. 3). Concluziile acestor trialuri sunt urmtoarele: CEC-ul este cauza activrii cascadei complementului. n urma CEC-ului specic se produc IL-VIII i TNF-. Nivelul de proteina C reactiv i interleukina VI (IL-VI) n plasma sngelui cresc egal n ambele grupe de pacieni operai. Totui nivelul IL-VI este mai jos n grupa MIDCAB n comparaie cu abordul prin sternotomie. Deci trauma operatorie (sternotomia) iniiaz producerea IL-VI. CEC-ul stimuleaz activarea neutrolelor [5].

Reac ia inflamatorie sistemic Reactia sistemica post by - pass cardiopulmonar cardio

KIRKLIN sindromul Post pompa, Post perfuzie, Sepsis like

SIRAB
S I R A B

Systemic Inflamatory Response After By- pass

initiat de BCP fluxul nonpulsatil prelungit contact snge / suprafete straine continuat de fenomenul ischemie / reperfuzie datorat clamparii / declamparii aortei completat de endotoxinemie tranzitorie prin translocatie bacteriana datorita hipoperfuziei splahnice

Figura 3. CEC-ul iniiatorul nemijlocit al SIRS-ului 129

Hemoltrarea intraoperatorie Exist o serie de metode ce dau posibilitatea clinic de a micora suprancrcarea volemic n timpul operaiei pe cord, rezolv insuciena renal, micoreaz hemodiluia. Utilizarea acestor tehnici reduce morbiditatea postoperatorie prin mbuntirea hemostazei (creste hematocritul, brinogenul, totodat, micoreaz pierderile pe drenaje i reduce necesitatea transfuziei masei eritrocitare), scderea complianei pulmonare i cardiace cu creterea funciei sistolice a ventriculului stng [6]. De asemenea reduce concentraiile mediatorilor de inamaie (IL VI, IL-VIII, TNF-, elastasei) [7], ndeosebi, dup ultraltraia modicat, scade mai mult nivelul de ageni inamatorii, ns fr o diferena clinic vdit comparativ cu ultraltraia obinuit. Filtraia leucocitelor Activarea leucocitelor i mobilizarea lor spre esuturile afectate sunt cele mai importante etape ale procesului inamator. Neutrolele activate posed efecte nocive: indirect prin eliberarea mediatorilor de inamaie i prin aciunea direct a fermenilor proteolitici pe celule endoteliale. Receptorii specici, care se a pe membranele neutrolelor, pot activai prin aciunea citokinelor proinamatori, - interferonului (-INF), factorilor de activare a trombocitelor (FAT) sau componeniilor complementului C3a i C5a. Neutrolele elibereaz treptat mediatorii de inamaie (IL-I, TNF-, IL-VI, IL-VIII, -INF), care, la rndul lor, amplic activarea leucocitelor [8]. Potenialul duntor al leucocitelor activate depinde, n mare msur, de capacitatea adheziv a lor fa de endoteliu. Procesul de adhezie este urmat de generarea radicalilor liberi de oxigen cu eliberarea ctorva substane toxice (fermenilor proteolitici, ca, de pild, elastaza i metaloproteinaza din granulele intracelulare ale neutrolelor). Este stabilit veridic corelaia pozitiv dintre nivelul de elastaz i disfuncia pulmonar (index respirator i unt intrapulmonar crescut) dup operaia pe cord. Dup administrarea protaminei, cantitatea neutrolelor n artera pulmonar este mai mare dect n sngele arterial, dovedind c neutrolele se sechestreaz n plmni. Concentraia neutrolelor n lavajul bronhial este mai mare dup CEC n comparaie cu grupul de control [9]. Lund n considerare rolul leucocitelor n inamaie, n ultimul timp tot mai des se folosete ca un component al strategiei antiinamatorii metoda de eliminare a leucocitelor activate prin ltraia intraoperatorie (Fig. 4).

Leukocyte Reduction during CPB. Salvaged Blood Blood Cardioplegia Arterial line

Figura 4. Strategia intraoperatorie de diminuare a numrului leucocitelor 130

n anii 90 ai secolului trecut au fost studiate pe cteva trialuri rezultatele folosirii ltraiei leucocitare. Filtrele leucocitare au fost introduse nu numai n linia arterial, dar i n cele venoase, cardioplegic i de aspiraie a circuitului de CEC. Filtrele care s-au introdus n linia arterial au redus numrul leucocitelor, ceea ce s-a demonstrat i n cteva studii; ecien mai sczut s-a obinut n cazul introducerii ltrului n linia venoas[1]. Nu a fost nici o diferena n cantitatea mediatorilor de inamaie i numai cteva trialuri au comunicat mbuntirea funciei pulmonare dup folosirea ltrelor. Utilizarea cardioplegiei cu ltre leucocitare reducea nivelul creatinofosfokinazei fraciei miocardiale (CK-MB) n plasm. Dei s-a obinut rezultatele promitoare, ltrele leucocitare se folosesc nc insucient [10]. Corticosteroide Cea mai ampl analiz publicat de Chaney [11] privind utilizarea corticosteroizilor (ndeosebi, s-a studiat metilprednizolonul) conclude c folosirea corticosteroizelor are efect benec prin diminuarea indicelor de laborator ai grupului larg de mediatori proinamatori, dar nu s-au observat efecte clinice evidente. Chiar mai mult, utilizarea corticosteroizelor poate duce la mrirea complicaiilor postoperatorie, fapt demonstrat ntr-un alt studiu (Morariu et al.) [12]. Trasilolul (Aprotinina) Dei acest remediu se folosete mai mult datorit efectului su hemostatic, el se utilizeaz pe larg i pentru a diminua rspunsul inamator, ndeosebi n chirurgia traumatizant, datorit capacitii lui de a inhiba activarea neutrolelor, fapt ce a fost demonstrat n multiple trialuri clinice i n studiile in vitro, aa cum sunt expresia proteinelor pe membrana celular i eliberarea elastazei, IL-VIII i TNF-. Metanaliza efectuat a demonstrat scderea mortalitii n loturile de pacieni tratai cu Trasilol [13]. i totui rmne neclar crui mecanism i se atribue acest fapt, n primul rnd, efectului hemostatic sau antiinamator [14]. Investigaiile recente au demonstrat c Trasilolul scade producerea citokinelor proinamatori i oxidului nitric (NO), mrind producerea interleukinei-X (IL-X) [15]. Ultimele studii demonstreaz c utilizarea acidului aminocapronic are aceeai aciune, ind cu mult mai ieftin, iar reaciile adverse sunt mult mai limitate dect aprotinina [16]. Inhibitorii fosfodiesterazei Astfel de preparate cum sunt enoximona, milrinona i olprinonul selectiv inhib o subgrup a fosfodiesterazelor, i anume fosfodiesteraza III. Aceasta duce la creterea n esuturi numai a adenozinei ciclice 3-5- monofosfat fosfodiesterazei (cAMF). Pe de alt parte, aa inhibitor clasic al fosfodiesterazei cum este pentoxyphillina nu este att de selectiv i tot duce la creterea guanozinei monofosfat ciclice (cGMF) n cardiomiocite. Inhibitorii fosfodiesterazei, n afar de proprietile lor de potenial antiinamator, posed i efectul de vazodilatator periferic. Cu toate c mecanismul efectului antiinamator al inhibitorilor fosfodiesterazei nu este elucidat complet, este clar c el inhib leucocitele, macrofagii i activarea endotelial. Enoximona, spre exemplu, reduce concentraia de citokine proinamatori -moleculele solubile de adhezie, cnd este folosit la pacienii cu vrsta peste 80 de ani, supui revascularizrii chirurgicale a miocardului [17]. Milrinona micoreaz dup CEC secreia proteinelor n faza acut, cum sunt amiloida A i IL-VI dup CEC [18]. Utilizarea olprinonei, recent descoperit, reduce IL-X i moderat micoreaz acidoza gastric intraoperatorie [19]. Pentoxiphyllina este derivatul methylxanthinei, ind vestit pentru efectele sale protejatoare de endoteliu: cnd este administrat n perioada postoperatorie la pacienii operai pe cord, reduce marcat producerea citokinelor, micoreaz activarea leucocitelor i sechestrarea lor n plmni cu diminuarea efectelor nocive asupra funciei lor [20]. Dopexamina Este utilizat pentru efectele sale inotropic pozitive i vazodilatatoare. Stimuleaz B2 receptorii n muchiul cardiac i receptorii dopaminici periferici, ca rezultat obinndu-se vasodilatarea n microcirculaia renal i splahnic. Prin aceste efecte se protejeaz bariera mucoasei, cauznd reducia endotoxemiei induse de ischemie i a rspunsului inamator. Totodat, n cteva trialuri s-a demon131

strat c Dopexamina reduce proteinele n fazele acute la pacienii operai pe cord n condiii de CEC [21]. H2 antagoniti Histamina este un amin biogen, care se produce n mastocite i joac un rol important ca mediator n reacia de hipersensitivitate imediat i, desigur, n rspunsul inamator acut. Ea se gsete n granule secretoare i efectul ei se ncepe dup degranulare cu eliberarea n spaiul extracelular. Efectele histaminei sunt obinute datorit interaciunii cu H receptorii celulari. H2 receptorii promoveaz secreia acidului gastric, dar i activarea limfocitelor, neutrolelor i celulelor endoteliale. Protamina este protein puin ncrcat pozitiv, ind cel mai efectiv antidot al heparinei. Formarea complexelor protamin/heparin n timpul operaiilor pe cord poate duce la reacii analactice cu participarea nemijlocit a histaminei. Aceasta este concluzia teoretic pentru folosirea H2 antagonitilor ca poteniali ageni antiinamatori n cardiochirurgie. n unele publicaii din anii 90 ai secolului trecut a fost demonstrat faptul c folosirea cimetidinei n timpul CEC reduce instabilitatea hemodinamic dup administrarea protaminei [22]. In trialul recent nalizat infuzia cimetidinei a fost asociat cu niveluri sczute ale IL VIII i elastazei neutrolelor [23]. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) Enzima de conversie separ histidyl-leucina de la angiotenzina I ziologic inactiv, formnd octapeptida angiotenzina II, care este un vasoconstrictor foarte puternic i stimuleaz, de asemenea, eliberarea aldosteronului i norepinefrinei. Enzimele de conversie sunt rspndite pe larg n corpul uman, dar deosebit de activ n endoteliul pulmonar. IEC scad presiunea arterial prin micorarea concentraiei angiotenzinei II i prin efectul diuretic. Este recunoscut, de asemenea, c angiotenzina II stimuleaz procesele creterii celulelor, inamaiei, brozei i activeaz cascada de coagulare [24]. Multiplele trialuri demonstreaz c IEC reduc evenimentele cardiovasculare nedorite prin mecanisme independente de scdere a presiunii arteriale i, probabil, cauzate de efectele directe asupra esuturilor. Mai mult dect att, rezultatele prezentate de trialul Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) au demonstrat c IEC (ramipril) reduce mortalitatea cardiovascular i probabilitatea infarctului miocardului la pacienii cu risc mrit [25]. Trialul nerandomizat a artat ca nivelul de IL VI dup operaia pe cord este mai jos n lotul pacienilor, care au primit IEC preoperator [26]. Concluzii Sindromul de rspuns inamator sistemic deseori se nregistreaz n urma interveniilor chirurgicale cardiace. Morbiditatea postoperatorie este strns legat de fenomenul inamator, mobiliznd cercettorii tiinice i clinicitii la cutarea unor strategii noi pentru micorarea efectelor nocive ale inamaiei sistemice. Pe parcursul ultimilor ani au fost investigate mai multe metode i ageni farmacologici, dar cu rat foarte variat de succes. Dei folosind diferite strategii poate obinut scderea concentraiei mediatorilor de inamaie, nu este nc stabilit o metod antiinamatorie, care n mod convingtor s e utilizat pentru micorarea mortalitii i morbiditii postoperatorii. Bibliograe selectiv 1. Murgu V., Aspecte terapeutice n abordarea rspunsului inamator sistemic post by-pass cardiopulmonar leucoltrare strategic pe linia venoas vs linia arterial a circuitului extracorporeal. Al II-lea Congres al Chirurgilor Cardiovasculari din Romnia, Bucureti, 28-30 X 2004. 2. Asimakopoulos G., Systemic inammation and cardiac surgery: an update. Perfuzion, 2001; 16:353-60. 3. Chung-Hsi Hsing, Induction of Interleukin-19 and Interleukin-22 After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass. Ann.Thorac. Surg., 2003; 81:2196-201. 4. Menashe P. and Edmunds Jr., Extracorporeal Circulation: The inammatory Response. Card. Surg. Adult, January 1, 2003; 2(2003):349-60. 5. Murphy G., Coronary artery by-pass grafting on the beating heart : surgical revascularization for next decade? Eur. Heart J., December 1, 2004; 25(23): 2077 - 85.
132

6. Luchiani M., Modied ultraltration reduces morbidity after adult cardiac operations. Circulation, 2001; 46:117-9. 7. Huimin S., Efcacy of different techniques of ultraltration on removal of mediators. Ann. Thorac. Surg., 2003; 22:35-44. 8. Fujishima S., Aikawa N.,Neutrophil - mediated tissue injury and its modulation. Intensive Care Med., 1995; 21:277-85. 9. Jorense P., Interleukin-8 in the bronchoalveolar lavage uid from patients with the adult respiratory distress syndrome (ARDS) and patients at risk for ARDS. Cytokine, 1992; 4:592-7. 10. Asymakopoulos G., The inammatory response to CPB: the role of leucocyte ltration. Perfuzion., 2002; 17:7-10. 11. Chaney M., Corticosteroids and cardiopulmonary bypass. A review of clinical investigations. Chest., 2002; 121:921-31. 12. Morariu A., Dexamethasone: Benet and Prejudice for Patients Undergoing On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A Study on Myocardial, Pulmonary, Renal, Intestinal, and Hepatic Injury Chest., October 1. 2005; 128(4):2677 - 87. 13. Levi M., Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet., 1999; 354:1940-47. 14. Tassani P., Does high-dose metylprednisolone in aprotinin treated patients attenuate systemic inammatory response during coronary artery bypass grafting procedures? J.Cardiothorac. Vasc.Anesth., 1999; 13:165-72. 15. Hill G., Robbins R., Aprotinin but not tranexamic acid inhibits cytokine induced inducible nitric oxide synthase expression. Anesth. Analg., 1997; 84:1198-202. 16. Morozov A., Inuence aminocapronic acid and low doses of aprotinin on blood loss after cardiopulmonarz bypass. Interactiv Card.Vasc.Thorac.Surg., 2006; 5:10. 17. Boldt J., Prophylactic use of the phosphodiesterase III inhibitor enoximone in elderly cardic surgery patients: effects on hemodynamics, inammation, and markers of organ function. Intensive Care Med., 2002; 28:1462-69. 18. Mollhof T., Milrinone modulates endotoxemia, systemic inammation, and subsequent acute phase response after cardiopulmonary bypass (CPB). Anestheziology, 1999; 90: 72-80. 19. Yamamura K., Effects of olprinone, a new phosphodiesterase inhibitor, on gastric intramucosal acidosis and systemic inammatory responses following hypothermic CPB. Acta Anaestheziol.Scand., 2001; 45:427-34. 20. Boldt J., Prophylactic use of pentoxiphylline on inammation in elderly cardic surgery patients. Ann.Thorac.Surg., 2001; 71:1524-29. 21. Bach F., Modulation of inammatory response to CPB by Dopexamine and epidural anesthesia. Acta Anaesthisiol.Scand., 2002; 46:1227-35. 22. Kambam J., Prophylactic administration of histamine 1 and histamine 2 receptor blockers in the prevention of protamine related haemodynamic effects. Can. J. Anaesth., 1990; 37: 420-22. 23. Tayama E., High-dose cimetidine reduces proinammatory reaction after cardiac surgery with CPB. Ann. Thorac. Surg., 2001; 72:1945-49. 24. Dzau V., Pathophysiologic and therapeutic importance of tissue ACE: a consensus report. Cardiovasc. Drugs Ther., 2002; 16:149-60. 25. Dagenais G., Effects of ramipril on coronary events in high risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation, 2001; 104: 522-6. 26. Brull D., Impact of angiotensin converting enzyme inhibition on post-coronary artery bypass interleukin-VI release. Heart., 2002; 87:252-5. Rezumat Operaiile pe cord deseori se asociaz cu dezvoltarea sindromului de rspuns inamator sistemic. Acest fenomen este variabil clinic i poate diagnosticat prin aprecierea n plasm a indicilor principali de inamaie, cum sunt complementul, citokinele i factorii de adhezie. Lund n conside133

rare c sindromul inamator poate afecta organele majore, n ultimul timp au fost descrise mai multe strategii antiinamatorii, avnd ca scop diminuarea rspunsului inamator sistemic. Scopul studiului este de a analiza datele din literatura de specialitate recent consacrat problemei sus-numite. n particular, sunt elucidate efectele antiinamatorii ale diferitor metode [by-pass aortocoronarian fr circulaie extracorporal (CEC), hemoltrarea, ltraia leucocitar] i ale diverilor ageni farmacologici cu aciune antiinamatorie [utilizarea corticosteroizelor, aprotininei, inhibitorilor fosfodiesterazei, dopexaminului, H2 antagoniti i inhibitorilor enzimei de conversie (IEC)]. Summary Its generally accepted that cardiac surgery is frequently associated with the development of systemic inammatory response. This fhenomenon is very variable clinically, and can be detected by measuring plasma concentrations of certain inammatory markers. Complement component, cytokines and adhesin molecules are examples of these markers. Systemic inammation can be potentially damaging to major organs. Several anti-inammatory strategies have been used in recent years, aiming to attenuate the development of systemic inammatory response. This article summarizes recently published literature concerning the use of anti-inammatory techiques and farmacological agents in cardiac surgery. In particular, the anti-inammatory effects of off-pump surgery, leucocyte ltration, corticosteroids, aprotinin, phoshodiesterase inhibitors, dopexamine, H2 antagonists and ACE inhibitors are reviewed. The overall conclusion is that although certain strategies reduce plasma levels of inammatory mediators, convicing evidence of sugnicant clinical benets is yet to come.

VALVULOPATII DOBNDITE COMPLICAIILE MECANICE ALE INFARCTULUI MIOCARDIC. ASPECTE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Aureliu Batrnac, dr. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
n ultimul timp, o dat cu dezvoltarea cunotinelor medicale i introducerea metodelor avansate de tratament (tromboliza precoce, intervenia coronarian percutan), s-a obinut o reducere a complicaiilor i letalitii n infarctul miocardic acut (IMA) [8, 10, 18, 51]. Totodat, rata complicaiilor mecanice din infarctul miocardic acut a rmas, practic, neschimbat, mai mult ca att, incidena necroptic a acestor complicaii a crescut, posibil datorit scderii numrului deceselor precoce din cauza dereglrilor de ritm i conductibilitii [3, 12, 35]. Complicaiile mecanice din infarctul miocardic acut reprezint a treia - cea mai frecvent cauz de deces, dup ocul cardiogen i aritmii, ind responsabile pentru 15-20% din totalul fatalitilor n IMA [2, 3, 12, 45]. n prezent exist mai multe clasicri ale complicaiilor mecanice din IMA, totui majoritatea autorilor indic urmtoarele situaii: ruptura peretelui liber ventricular (RPLV); pseudoanevrismul cardiac (PsAnVs); defectul septal ventricular post IMA (DSV-post IM); ruptura muchilor papilari (RMP); obstrucia dinamic, tranzitorie a tractului de ejecie a VS. Unii autori (M. G. Massad, A. S. Geha) [46] includ n acest capitol i anevrismul cardiac, dar aceasta nu este recunoscut unanim. n continuare ne vom referi la primele patru stri patologice (RPLV, PsAnVs, DSV-postIM, RMP), care au indicaii absolute ctre tratamentul chirurgical de urgen. Cauza ocului cardiogen, care apare n urma unui infarct miocardic acut, la aproximativ 80% dintre pacieni este insuciena acut de pomp a ventriculului stng [12, 34]. n proporie de pn
134

la 15% ocul cardiogen se datoreaz dezvoltrii complicaiilor mecanice, cum ar : ruptura peretelui liber al ventriculului stng, ruptura septului ventricular sau ruptura muchilor papilari. Dar uneori aceste complicaii apar i n diverse combinaii [45, 46]. Introducerea n practic a metodelor moderne farmacologice i mecanice de revascularizare (tromboliza, angioplastia coronarian percutan) a modicat evoluia complicaiilor mecanice, ele survenind mult mai timpuriu, n comparaie cu etapa pretrombolitic [8, 10, 17, 18]. Fr o intervenie chirurgical de urgen, ansele de supravieuire sunt extrem de mici, deci este necesar un diagnostic corect ct mai precoce [11, 20, 28]. Printre principalii factori de risc pentru apariia complicaiilor mecanice se menioneaz: vrsta avansat, sexul feminin, primul infarct miocardic cu elevaia segmentului ST (STEMI-MI), semne angiograce cu afectri, de obicei, mono- sau bivasculare cu o reea srac de colaterale, dar i hipotensiune, tahicardie i insucien ventricular stng. Riscul de dezvoltare a complicaiilor mecanice poate redus nu numai prin terapia de reperfuzie prompt instalat, dar i prin administrarea ct mai precoce a -blocantelor [17, 51]. ns, vizavi de cele menionate, riscul unei rupturi cardiace sporete n urma unei activiti crescute n scurt timp dup un IMA transmural rspndit sau n cazul instalrii anginei post infarct [22, 29, 30]. n continuare, exist un risc ridicat de ruptur ca urmare a tratamentului cu corticosteroizi sau antiinamatorii nesteroidiene [32]. Dintre analizele de laborator, care ar avea o valoare n pronosticul complicaiilor mecanice n evoluia IMA, trebuie de menionat cifrele nalte ale proteinei C- reactive i limfocitopenia [35]. Cu toate c complicaiile mecanice pot aprea n acelai timp cu dezvoltarea primelor simptome ale infarctului miocardic, ele totui adesea survin n decursul primei sptmni de evoluie a infarctului. n faza incipient un hematom intramural n regiunea afectat de infarct pare s joace un rol patogenetic foarte important [32]. Mai trziu (dup 7-10 zile de la IMA) inltrarea zonei respective cu granulocite neutrole cu eliminarea masiv de proteaze rezult n vulnerabilitatea extrem de ridicat a miocardului infarctizat. Toate complicaiile mecanice n cursul IMA pot duce la dezvoltarea ocului cardiogen (tab. 1, 2). Mortalitatea, ca urmare a complicaiilor mecanice n cazul unui IMA, este n general nalt i nsum, chiar i la existena unui management terapeutic optimal, 20-60% [7, 17, 44]. Tabelul 1 Diagnosticul diferenial al ocului cardiogen (dup Topol [51]) A. Complicaiile infarctului miocardic acut: Zona mare de afectare a ventriculului stng cu insucien ventricular stng vdit, inclusiv cu formarea anevrismului ventricular stng de dimensiuni mari Complicaiile mecanice (ruptura peretelui liber ventricular, DSV, ruptura muchilor papilari) B. Disecia de aort C. Ruptura anevrismului sinusului Valsalva D. Miocardita fulminant E. Embolia pulmonar F. Obstrucia tractului de ejecie al VS (stenoz aortic, CMP hipertroc obstructiv) G. Obstrucia la nivelul oriciului mitral (stenoz mitral critic cu edem pulmonar, mixom atrial stng) H. Pericardit exudativ cu tamponad I. Supradozarea unor medicamente (-blocante, blocantele canalelor de Ca++ ) J. Modicri metabolice: hiperkaliemie, acidoz, hipoxie, hiper- sau hipotireoz K. Alte forme de oc: Hipovolemie (ruptura anevrismului aortei abdominale, ischemie intestinal) Sepsis Analaxie (streptokinaz)
135

Tabelul 2 Date generale privind complicaiile mecanice n cazul infarctului miocardic acut
Ruptura peretelui liber ventricular 0,8 6,2% (1/3 subacut) 2,8% Defectul septului ventricular post IMA 0,2% 3,1% Ruptura muchiului papilar ~1% (posteromedial mai des dect anterolateral) 10,7%

Incidena Procentul pacienilor cu IMA n oc cardiogen (Gusto I) Semnele clinice

Durere toracic, vom, agitaie, sincop, hipotonie i oc cardiogen, bradicardie, DEM, Puls paradoxal i jugulare turgescente EcoCG semne de tamponad

Hipotonie, oc cardiogen, semne de disfuncie a prii drepte a inimii, dispnee, edem pulmonar. Apariia unui suu holosistolic nou i puternic edeme periferice

Instalarea brusc a dispneei, edem pulmonar, hipotonie i oc cardiogen. Tonuri cardiace atenuate esenial, suu sistolic cu iradiere n regiunea axilar stng

Diagnosticul

EcoCG - tipic funcia VS EcoCG - depistarea DSV, bun la pacienii cu edem untul stnga - dreapta, suprancrcarea prii drepte pulmonar oc cardiogen a inimii, Cateter pulmonar IABP, reducerea rezistenei periferice, diuretice, vasopresoare, Intubaie. Operaie dup coronaroangiograe (n cazul pacienilor stabili) Reducerea rezistenei periferice, diuretice, vasopresoare, intubaie. Operaie dup coronaroangiograe (n cazul pacienilor stabili)

Terapia

Mortalitatea i prognoze

Volume, vasopresoare. Intubaie respiraie articial cu presiune expiratorie pozitiv. Operaie, adesea fr coronaroangiograe (excepie: pseudoanevrismul VS) Mortalitatea perioperatorie - 25% Supravieuirea timp de 6 luni - 50%

Mortalitatea perioperatorie - 31% Supravieuirea pe durata de 5 ani - 60%

Mortalitatea perioperatorie19% Supravieuirea pe durata de 5 ani - 68%

IMA infarctul miocardic acut, DEM disociaie electromecanic, VD ventriculul drept, VS ventriculul stng, IABP pomp intraaortic cu balon.

Ruptura peretelui liber ventricular (RPLV) Prin intermediul studiilor retrospective s-a demonstrat c incidena unei RPLV n cazul infarctului miocardic acut este de 1-6%. Prin administrarea unei terapii trombolitice timpurii riscul rupturii poate redus puin, ns chiar i n cazurile revascularizrilor mecanice aceast complicaie se ntlnete cu o frecven de 2,2 % [18, 28, 29]. Practic, n toate studiile de pn acum s-a subliniat c procedurile intervenionale (angioplastia coronarian percutan cu balon i implantarea de stent) pot reduce riscul RPLV [10, 44]. S-a menionat c apariia timpurie a RPLV pare a favorizat prin terapia trombolitic [18]; aceasta se explic, pe de o parte, prin mrirea riscului de sngerare n esuturile infarctizate, iar, pe de alt parte, prin faptul c plasmina dezmembreaz nu numai brina din cheagul format, ci i alte proteine ale matricei extracelulare, inclusiv colagenul. Plasmina activeaz i metaloproteinazele, care pot degrada n continuare proteinele matricei. De fapt, exist studii, care au demonstrat c administrarea trzie (>11ore de la apariia durerii) a terapiei trombolitice poate s favorizeze apariia timpurie
136

a RPLV [18]. Frecvent ruptura este precedat de expansiunea infarctului (cu subierea i dilatarea disproporional n cadrul zonei necrotice), aceasta aprnd lng jonciunea dintre zona infarctat i muchiul normal. Becker A. n urma unui studiu necroptic (1975) a clasicat RPLV din punct de vedere patomorfologic n 3 tipuri [31]: Tipul I ruptura timpurie sub forma unei despicturi printr-un miocard de grosime normal apare des n cursul infarctului posterior la pacienii cu afectare monocoronarian. Rupturile ce apar mai trziu pot depistate deja n esuturile atacate de infarct sub forma unei subieri a peretelui ventricular. Tipul II n limitele unei expansiuni a infarctului apar rupturi, care pot multicanaliculare. Aceast form de RPLV se gsete, ndeosebi, n infarctele infero-posterioare la pacienii cu afectri bi- sau tricoronariene. Tipul III de perforare apare, de obicei, n zona peretelui subiat, adesea doar n cazurile infarctelor anterioare i cu afectare monocoronarian a descendentei anterioare. Acest tip de RPLV, care este adesea depistat la 2-3 sptmni dup nceputul infarctului, pare s se reduc prin administrarea tratamentului de reperfuzie. Din acest motiv actualmente RPLV sub forma unei despicturi apare mult mai des i mai timpuriu. Lipirea pericardului i epicardului n cursul unei rupturi lente poate duce la dezvoltarea unui pseudoanevrism. ns i n aceste situaii exist un risc mare de extindere a rupturii, ceea ce impune o intervenie chirurgical de urgen [26, 27]. A.Purcaro et al. (1997) descriu o nou form de RPLV, i anume infarctul sngeros. Este vorba despre un infarct transmural care hemoragiaz, chiar dac intraoperator n regiunea respectiv nu este depistat o ruptur clasic [30]. Printre factorii speciali de risc pentru RPLV se numesc: anamneza cardiac srac pn la infarct; supradenivelarea important a segmentului ST n ECG iniial sau apariia rapid a undei Q; mrirea esenial a CK i, n special, a fraciei MB-CK (creatinkinaza MB) [17, 20, 29]. Apariia RPLV depinde, n mare msur, de starea circulaiei colaterale; o bun colateralizare minimalizeaz riscul RPLV, pe cnd colateralizarea srac, la rndul su, mrete acest risc. RPLV este favorizat n faza unei nalte vulnerabiliti a miocardului prin mrirea wall - stressului (ncordarea excesiv a peretelui ventricular), de acea este recomandat un tratament timpuriu cu -blocante i inhibitori ai enzimei de conversie (IEC). RPLV, care, de cele mai multe ori, se ntlnete la ventriculul stng, duce la hemopericard i tamponad cardiac. Din punct de vedere clinic RPLV se clasic n: RPLV acut, subacut i cronic [3]. Ruptura acut - este caracterizat prin durere toracic cu debut acut, persistent, disociaie electromecanic, oc i moarte n timp de cteva minute; este cauzat de hemopericard cu tamponad cardiac acut. Ocazional, RPLV poate aprea ca o prim manifestare clinic la pacienii cu IMA nedetectat sau silenios, putnd considerat o form de moarte subit de cauz cardiac. De obicei, n cazul apariiei unei astfel de rupturi nu exist timp necesar pentru instituirea unui tratament, oricare ar acesta. Ruptura subacut are dimensiuni mai mici, ind temporar limitat de un cheag sau de o sinechie pericardic; se estimeaz c 30-40% dintre RPLV sunt subacute. De obicei, acest tip de ruptur se prezint cu simptome de tamponad cardiac i oc cardiogen i poate mima reinfarctizarea sau IMA de VD. Semnele clinice ale acestor pacieni includ: hipotensiune arterial tranzitorie, sincop, disociaie electromecanic tranzitorie, durere toracic, vrsturi repetate etc. Dac este diagnosticat rapid, defectul poate reparat chirurgical n 70-75% din cazuri, dar jumtate dintre bolnavi decedeaz din cauza complicaiilor aprute n timpul spitalizrii. Ruptura cronic este nsoit de crearea unui pseudoanevrism cardiac sau fals anevrism, atunci cnd ruptura peretelui cardiac implic doar miocardul i este acoperit de pericardul adiacent, determinnd apariia unui sac anevrismal cu gt ngust. Diagnosticul RPLV este complex i uneori necesit efectuarea a mai multe investigaii pentru a precizat. De cele mai multe ori ins ecocardiograa este ndeajuns pentru a conrma presupu137

nerile clinice asupra diagnozei. Din aceste considerente EcoCG trebuie fcut la toi pacienii cu infarct miocardic, care au hipotensiune, jugulare turgescente i puls paradoxal. Lichidul pericardic este cel mai comun semn ecocardiograc la pacienii cu ruptur subacut a peretelui ventricular; masele ecogene vizibile n lichidul pericardic sau leziunile n peretele ventricular duc la un diagnostic mai exact. Trebuie prevzut un diagnostic diferenial n cazul lichidului pericardic brinos n limitele unei pericardite postinfarct, ns clinica ei decurge n alt mod [1, 20, 44]. Puncia pericardului pentru eliminarea lichidului duce la o mbuntire vizibil a hemodinamicii, de cele mai multe ori ns tranzitorie. Trebuie luat n considerare faptul c puncia pericardului n aceast situaie poate foarte periculoas din cauza riscului dislocaiei unui trombus epicardial, care stopeaz hemoragia; totodat, deseori are loc blocarea drenajului cu cheaguri masive [20, 28, 30]. n aa situaii este indicat imediat revizia chirurgical a cordului. Indicaii pentru o operaie de urgen pot aprea doar atunci, cnd ecograc va evident stabilit RPLV [19, 24]. Raporturile referitor la unele cazuri, cnd bolnavii i revin rapid i supravieuiesc doar prin puncia pericardului, controlul tensiunii arteriale i regim strict la pat sunt, de facto, excepii de la regul [22, 29]. Pacienii cu instabilitate hemodinamic trebuie supui interveniei chirurgicale de urgen fr alte investigaii. Dimpotriv, pacienii cu pseudoanevrism ar prota n urma efecturii coronaroangiograei, deoarece ar posibil de efectuat o intervenie combinat (plastia pseudoanevrismului plus bypass coronarian). Dintre pacienii descrii pn acum, care au suportat intervenie chirurgical pentru RPLV subacut, numai 12% au avut simultan i bypass coronarian [20, 21, 25]. Scopul primar al interveniei chirurgicale este tratarea tamponadei cardiace. n sfrit, are loc nchiderea locului rupturii (acoperirea fr suturi a zonei de ruptur cu pelicul hemostatic, cu clei din brin, cu fetru de teon sau suturarea direct a defectului ventricular); uneori este necesar de suturat n defect un petec din Dacron, ce se realizeaz cu sau fr folosirea aparatului de circulaie extracorporal [19, 20, 23, 25, 33]. Perioada preoperatorie trebuie conciliat prin tratamentul antioc cu corecia volemiei i utilizarea preparatelor inotrop pozitive, ideal ind a administra dobutamina; de un mare folos sunt i preparatele care micoreaz postsarcina i uureaz funcia ventriculului stng (vasodilatatoare periferice). n acest context menionm c la pacienii cu instabilitate hemodinamic nu ar trebui de ntrziat cu intubarea traheii i instalarea respiraiei articiale, deoarece, de cele mai dese ori, bolnavilor n oc cardiogen i disociaie electromecanic orice ajutor le vine deja prea trziu [45, 51]. Pseudoanevrismul ventriculului stng (PsAnVs) Pseudoanevrismele VS se formeaz atunci cnd ruptura cardiac este meninut de pericardul aderent sau de esutul cicatricial. Astfel, spre deosebire de anevrismul adevrat al VS, pseudoanevrismul nu conine endocard i miocard. Stresul peretelui VS mrit considerabil, care este determinat de presiunea i radiusul VS, i pierderea integritii miocardului (de exemplu, n infarct miocardic) sunt cauzele principale ale rupturii cardiace. Ruptura liber intrapericardic, de obicei, rezult cu tamponada cardiac i deces. Mai puin frecvent, dup ruptura cardiac, se formeaz pseudoanevrismul VS. Deoarece pseudoanevrismul VS clinic este rar ntlnit, diagnosticul este dicil de stabilit i, deseori, survine decesul prin ruptur [3, 26, 27, 51]. Cauza principal n formarea pseudoanevrismelor este infarctul miocardic (IMA); printre factorii etiologici n formarea lor se menioneaz chirurgia cardiac, trauma i infecia. Studiile mai recente au demonstrat c pseudoanevrismul VS survine de 2 ori mai frecvent n IMA inferior, contrar studiilor precedente, n care se arta c motivul principal al pseudoanevrismului VS a fost IMA anterior [26, 27]. n comparaie cu pseudoanevrismele VS, numai aproximativ 4% din anevrismele adevrate ale VS sunt localizate pe suprafaa posterolateral sau diafragmal [46]. O explicaie propus pentru frecvena joas a pseudoanevrismelor pe suprafaa anterioar este c ruptura anterioar, mai mult dect cea posterioar, duce la hemopericard i deces. Deoarece pacienii spitalizai, de obicei, ocup o poziie de clinostatism, reacia inamatorie a pericardului posterior poate duce mai des la adeziuni pericardice cu formarea pseudoanevrismelor VS, dect la tamponada cardiac [26].
138

Pseudoanevrismele VS, de obicei, se prezint cu simptome, dar se menioneaz c aproximativ 10% dintre pacieni pot asimptomatici [26, 51]. Diagnosticul este complicat din cauza c majoritatea simptomelor raportate sunt cele din insuciena cardiac; durerile retrosternale i dispneea sunt comune pentru pacienii cu boala coronarian. Suplimentar, pacienii prezint simptome nespecice, aa ca tusea, alterarea statutului mintal i vertijul, care rar ne direcioneaz spre diagnosticul unui pseudoanevrism al VS. Dei se consider clasic apariia unui suu nou la examenul zic, studiile precedente au demonstrat c suul poate s nu e deosebit de cel din insuciena mitral sau chiar s e absent. La 30% dintre pacieni nu s-a depistat suul [26]. Schimbrile electrocardiograce i cele pe radiograa toracic sunt prezente la peste 95% de pacieni; ns schimbrile pe electrocardiogram sunt, de obicei, nespecice, iar cel mai des ntlnit semn radiologic este cordul dilatat; astfel, aceste teste puin probabil c vor sugera diagnosticul corect. Angiograa ventriculului stng i a arterelor coronare este considerat metoda cea mai bun de diagnostic al pseudoanevrismului VS. Rezultatele angiograce care ne permit s deosebim anevrismul fals de cel adevrat sau de alte complicaii mecanice includ: semnele unui anevrism sacular tipic, dar cu oriciul ngust, i absena arterelor coronare din jur. Suplimentar, angiograa coronarian este, de obicei, necesar nainte de operaie pentru a evalua oportunitatea revascularizrii simultane a teritoriilor miocardice neafectate i pentru a preveni legarea chirurgical neargumentat a arterei circumexe stngi. Frances C. i coaut. au demonstrat c angiograa VS a fost normal la doar 3 dintre 197 de pacieni (2%) care au fost supui acestei proceduri i c drept rezultat al ventriculograei diagnosticul denitiv a fost stabilit la peste 85% [26]. Concluzii fals-negative pot obinute atunci cnd tubul radiografului nu este perpendicular pseudoanevrismului sau cnd este folosit puin substan de contrast [26]. Ecocardiograa transtoracic 2D este singura metod alternativ care a fost efectuat la un numr adecvat de pacieni, pentru a-i evalua ecacitatea. Dei testul, de obicei, nu este net valoros, diagnosticul denitiv a fost stabilit la 26% de pacieni. Deoarece angiograa este invaziv i mai costisitoare, este rezonabil a efectua, n primul rnd, ecograa transtoracic. Chiar dac ecocardiograa transesofagian i RMN demonstreaz o acuratee de diagnostic de mai mult de 75% comparativ cu angiograa, numrul mic de pacieni care au fost evaluai nu a permis a stabili diagnosticul concret pe baza acestor teste. Criteriul ecocardiograc folosit pentru diferenierea anevrismului fals de cel adevrat este raportul dintre diametrul oriciului i cel al cavitii anevrismului, care trebuie s e < 0,5. Folosind datele cumulative ale unui numr mare de metode imagistice, a fost demonstrat c aproape 20% dintre pacieni cu pseudoanevrisme ale VS posedau un raport ntre diametrul oriciului i al cavitii 0,5. Aadar, aceast metod de una singur nu permite a deosebi exact anevrismul adevrat al VS de cel fals [26, 27]. RMN a fost raportat pentru prima dat ca metod de diagnostic al pseudoanevrismului VS dup IMA n 1991. Pierderea grsimii epicardice la nivelul oriciului pseudoanevrismului este stabilit la RMN, ns este dicil a face o distincie ntre anevrism i zona miocardic de semnal jos n urma unui infarct. RMN de imagine poate de folos printr-un diagnostic suplimentar prin evaluarea turbulenei uxului sangvin n ventriculele cordului, care este unul dintre semnele tipice ale pseudoanevrismului. S-a demonstrat c la 17 pacieni supui RMN aceste schimbri au fost depistate n toate cazurile, ns 8 pacieni (47%) necesitau testri suplimentare pentru diagnosticul denitiv [26]. Majoritatea specialitilor au susinut chirurgia ca metoda cea mai ecient de tratament al pseudoanevrismului de VS, deoarece cazurile netratate chirurgical poart riscul de ruptur aproximativ n 30-45%. Rata de mortalitate la pacieni care au fost supui tratamentului chirurgical rmne nc nalt i constituie la momentul de fa 20-23%, dar trebuie de menionat faptul c la cei care urmeaz numai tratament medicamentos mortalitatea este dublu mai mare 48-50%. mbuntirea tehnicilor chirurgicale i a ngrijirilor postoperatorii a demonstrat o scdere a ratei mortalitii operatorii a pacienilor cu pseudoanevrism pn la 10% [26, 46]; ns pacienii care necesit simultan i protezarea valvei mitrale pentru insucien mitral sever, probabil, au un risc mai nalt de deces. S-a nregistrat o rat nalt a mortalitii la pacienii care nu au fost operai; n puine studii s-a menionat o supravieuire prelungit la un numr redus de pacieni tratai conservativ [ 27].
139

Defect septal ventricular post infarct miocardic acut (DSV post IM) DSV-post IM este un defect dezvoltat n SIV, ca rezultat al rupturii unui IMA, i reprezint o complicaie mecanic sever; frecvena sa este n scdere, datorit ameliorrii tratamentului IMA (tratamentul trombolitic sau angioplastia coronarian). Dup introducerea terapiei eciente de reperfuzie coronarian, incidena DSV-post IM a sczut de 10 ori (de la 3 la 0,3%). La 3-4% dintre pacienii cu oc cardiogen dup IMA se depisteaz DSV-post IM; prognosticul acestor pacieni este nefavorabil [7, 8]. Pentru prima dat un DSV-post IM a fost descris n 1847 de ctre Latham, ns diagnosticul clinic s-a fcut numai n 1923 de ctre Brunn; Cooley i coaut. au efectuat cu succes prima operaie de nchidere a unui DSV- post IM la 11 sptmni postinfarct n 1957 [3, 46]. DSV-post IM complic aproximativ 1-2% dintre cazurile de IMA i reprezint cca 5% dintre toate cauzele de deces prin IMA. Decesul este frecvent, doar 75% dintre pacieni supravieuiesc n primele 24 ore dup eveniment i numai 50% n prima sptmn; mai puin de 30% dintre pacieni supravieuiesc la 2 sptmni i doar 20% la mai mult de 4 sptmni [9]. Astfel, riscul de moarte este cel mai mare imediat dup ruptura SIV postinfarct, apoi scade. DSV-post IM apare mai frecvent n infarctele anterioare n medie n primele 2-3 zile dup IMA, dar poate aprea oricnd n primele 2 sptmni de evoluie [3, 7]. S-a observat c DSV-post IM apare mai timpuriu la pacienii tratai cu trombolitice (n decursul primelor 24 ore de la apariia durerii) dect la cei la care nu s-a efectuat tromboliza [8]. Ca i RPLV, DSV-post IM apare mai des n decursul primului IMA, mai cu seam, la pacienii cu afectare monovascular (cu toate c n studiul GUSTO aproximativ 51% dintre pacienii cu DSV-post IM aveau afectri bi- sau tricoronariene) [9, 17]. Un sistem de colaterale al SIV srac dezvoltat, ndeosebi, la pacienii fr un anamnestic de angor pectoral sau IMA, mrete probabilitatea unei rupturi [7, 32]. Factorii de risc pentru DSV-post IM includ hipertensiunea arterial, sexul feminin, vrsta ntre 60-69 de ani, absena fumatului, absena istoricului de angor pectoral sau de infarct miocardic [45]. n IMA anterior DSV-post IM se ntlnete mai frecvent n regiunea apical i, de obicei, prezint un canal direct. Dimpotriv, DSV-post IM posterior este, de cele mai multe ori, localizat la baza cordului i are form multicanalicular cu multiple hematoame intramiocardice. Localizarea DSV n apropierea apexului i a bazei cordului are aproximativ aceeai inciden. Cu ct mai mare este defectul, cu att mai mare este untul stnga-dreapta i cu att mai rezervat este prognosticul. DSV-post IM este frecvent unic, dar pot exista i rupturi multiple n 10% dintre cazuri [9, 13]. Mrimea untului, n afar de dimensiunile DSV, este determinat de nivelul rezistenei vasculare pulmonare i al rezistenei sistemice vasculare, de funcia VS i a VD. untul stnga-dreapta duce la suprancrcarea VD, creterea uxului sangvin pulmonar i, n mod secundar, la suprancrcarea de volum a AS i a VS; pe msur ce funcia ventricular stng i uxul anterograd scad, vasoconstricia compensatorie determin creterea untului stnga-dreapta cu deteriorarea progresiv a hemodinamicii [3, 9]. Prezentarea clinic a unui DSV-post IM este apariia acut a hipotensiunii arteriale i a dispneei, n prezena unei disfuncii severe de VD. Simptomele DSV-post IM includ: durerea toracic, dispneea, simptomele induse de debitul cardiac sczut i ocul cardiogen. Clasic este apariia unui nou suu holosistolic, aspru, intens cu localizare predominant spre baza apendicelui xifoid, iradiat spre baz, apex i n aria parasternal dreapt i absena iradierii spre axil. n jumtate din cazuri se asociaz cu freamt parasternal palpabil [2, 3, 9, 11]. Trebuie menionat faptul c n comparaie cu insuciena mitral acut, DSV-post IM are un suu mai intens, freamt i insucien ventricular dreapt asociat; DSV-post IM foarte rar se complic cu edem pulmonar acut sever, pe cnd, n cazul insucienei mitrale acute postinfarct, edemul pulmonar se instaleaz precoce. Absena sau prezena edemului pulmonar servesc la diagnosticul diferenial ntre aceste dou complicaii mecanice n cazul apariiei unui suu nou. La pacienii cu insucien sever de pomp, distincia dintre cele dou entiti poate dicil; mai mult, o insucien mitral sever poate aprea la 20% dintre pacieni cu ruptur septal [9, 43, 48]. Diagnosticul DSV-post IM sau al insucienei mitrale acute, deseori, nu poate stabilit dect dup plasarea cateterului Swan-Ganz, care permite evidenierea unor modicri caracteristice. Astfel,
140

n DSV-post IM, recoltarea de probe de snge pentru oximetrie evideniaz o cretere progresiv a concentraiei de oxigen, pe msur ce cateterul avanseaz n artera pulmonar, comparativ cu oximetria din atriul drept [2, 9, 11]. Spre deosebire de RPLV, DSV-post IM este cu mult mai des asociat (20-30% cazuri) cu bloc AV complet, bloc complet de ramur dreapt i brilaie atrial [3]. La momentul actual EcoCG este investigaia standard n diagnosticul DSV-post IM, mai ales c este neinvaziv i uor accesibil n urgen. EcoCG Doppler Color permite depistarea locului i a mrimii DSV-post IM, a funciei VS i VD, estimarea presiunii sistolice din VD i a untului stnga-dreapta. Cteva studii recente au demonstrat superioritatea EcoCG transesofagiene fa de cea transtoracic, att pentru diagnosticul, ct i pentru localizarea, dimensiunile i efectul hemodinamic al untului stnga-dreapta, mai cu seam, la pacientul n stare critic asistat ventilator. Astfel, apariia unui suu sistolic intensiv n cursul IMA are o strict indicaie pentru realizarea EcoCG [9, 13, 51]. Atunci cnd starea bolnavului permite, se recomand de efectuat angiograa coronarian; eventual n timpul interveniei chirurgicale simultan cu repararea DSV-post IM s se realizeze i bypassul coronarian, pentru c o cauz major a morbiditii i a mortalitii n perioada postoperatorie apare prin scderea funciei VS i a infarctului miocardic recurent [11, 15, 16]. Ventriculograa stng poate aduce informaii noi pentru diagnosticul rupturii septale i al localizrii acesteia, precum i pentru evaluarea funciei VS [7]. Pentru stabilizarea hemodinamicii acestor pacieni, n primul rnd, se administreaz remedii vasodilatatoare pentru a reduce postsarcina; suportul mecanic cu balon de contrapulsaie intraaortic este deseori util, cu toate c aceast metod poate mri untul stnga-dreapta. Utilizarea vasodilatatoarelor poate micora tensiunea arterial, ce ar necesita indicarea agenilor inotropi pozitivi, dar care, iari, la rndul su, provoac creterea untului stnga-dreapta. Administrarea nitrailor cu scopul de a reduce postsarcina ventriculului stng ca n cazul IMA al VD ar trebui evitat. Meninerea unei bune oxigenri prin administrarea oxigenului pe masc sau intubarea cu ventilaie mecanic i cu meninerea pozitiv a presiunii pulmonare este, de asemenea, foarte important n stabilizarea bolnavului critic. Oxigenarea sangvin poate optimizat i prin administrarea diureticelor [1, 12, 46]. De elecie, la aceti pacieni se impune intervenia chirurgical (des.1,2), chiar i la pacienii iniial hemodinamic stabili (tab. 3). Intervenia chirurgical are ca scop corectarea prin sutur a defectului septal interventricular Tabelul 3 Ghidul AHA privind tratamentul chirurgical al DSV-post IM instalarea bypassului cardiopulmonar n regim hipotermic cu protecie miocardic corespunztoare; DSV se va aborda prin zona de infarct, cu excizia marginilor necrotice friabile, pentru obinerea unor margini de sutur optime; reconstrucia septului i pereilor ventriculari se face folosind material protetic, cu prezervarea conguraiei geometrice ventriculare necesare unei funcii optime; tehnica de nchidere a DSV este aleas n funcie de localizarea acestuia (apical, anterior sau posterior); eventuala disfuncie mecanic a valvei mitrale trebuie reparat concomitent la pacienii cu afectri multicoronariene se pot efectua grafturi pe arterele, care alimenteaz miocardul neinfarctizat; bypassul pe artera responsabil de producerea infarctului nu produce nici un beneciu. Intervenia chirurgical are ca scop corectarea prin sutur a defectului septal interventricular sau plastia defectului cu diverse materiale biologice sau sintetice cu sau fr corectarea chirurgical a afectrilor coronariene prin bypass coronarian (g.1,2).

141

Figura 1. Defect septal ventricular dup infarct miocardic

Figura 2. Plastia defectului cu petec sintetic din Dacron

Rata mortalitii la pacienii tratai conservativ (fr nchidere mecanic) este de aproximativ 24% n primele 24 ore, 46% n primele 7 zile i 62-82% n primele 2 luni [3]. n general exist dou tendine n tratamentul chirurgical al DSV-post IM: pn nu demult se considera c ar mai bine de ateptat 3-6 sptmni naintea operaiei pentru a permite cicatrizarea zonei infarctizate [9, 13]; n prezent, tratamentul chirurgical precoce, indiferent de starea clinic, are din ce n ce mai muli adepi, deoarece s-a observat c muli dintre pacienii iniial stabili hemodinamic pot suferi o deteriorare brusc [15,16]. Mortalitatea perioperatorie este nalt; n cazurile rupturilor simple din IMA anterior mortalitatea este de aproximativ 30%; dimpotriv, n cazurile DSV-post IM complicate, complexe din IMA posteroinferioare (deseori asociate cu IMA al VD) mortalitatea atinge 70%. Din punct de vedere chirurgical se poate arma: cu ct mai departe este localizat DSV de la apex, cu att mai uor se va aborda chirurgical. n cazurile n care DSV este localizat mai aproape de valva tricuspid, o tehnic alternativ se poate folosi (abordarea SIV prin AD) cu scderea incidentelor postoperatorii (sngerarea i afectarea suplimentar a performanei VS). n centrele de performan se ncearc nchiderea DSV prin abord percutan, cu dispozitive tip umbrelu (Amplatzer) [11, 13, 16]. n studiul GUSTO-I, la pacienii care au suferit intervenie chirurgical s-a nregistrat o mortalitate de 47% la 30 de zile postoperator, n timp ce la cei tratai medical mortalitatea a fost de 94% [17]. n unele studii s-a menionat c utilizarea balonului intraaortic de contrapulsaie preoperator reduce mortalitatea postoperatorie imediat [17, 46]. Rezultatele tardive ale pacienilor operai sunt relativ bune; Crenshaw i coaut. au raportat o supravieuire la 5 ani de 69%, iar la 10 ani de 50% [7]. Rene Pretre i coaut. au demonstrat o supravieuire la 5 ani de 65% i de 40% la 10 ani [15]. Aproximativ la 55% dintre pacienii operai se efectueaz concomitent i bypassul coronarian. Una dintre problemele majore chirurgicale pe termen lung rmne dezvoltarea unui defect septal rezidual sau recurent, ce a fost raportat la 18-28% dintre pacienii care au supravieuit interveniei chirurgicale [15].
142

Ruptura muchilor papilari Insuciena mitral din infarctul miocardic acut este sugerat, la auscultaia cordului, de prezena suului sistolic localizat la nivelul poriunii inferioare a marginii stngi a sternului, precum i la apex, cu iradiere spre axil, suu care apare dup debutul bolii [2, 6, 43]. Uneori regurgitarea mitral se produce prin ischemia reversibil a miocardului i, n acest caz, regurgitarea este tranzitorie [36, 40]. Disfuncia de muchi papilar cu regurgitare mitral constituie o modicare frecvent ntlnit n cursul evoluiei infarctului miocardic acut. Cu toate acestea, consecinele hemodinamice nu sunt ntotdeauna severe. Uneori alterarea funciei valvulare cu regurgitare mitral tranzitorie este indus nu de necroza miocardic, ci de ischemie, care totui poate declana edemul pulmonar acut [40]. Consecinele hemodinamice sunt severe atunci cnd suul sistolic este de intensitate mare i apare n prima sptmn de la debutul bolii [49]. Disfuncia muchilor papilari cu regurgitare mitral poate avea urmtoarele aspecte clinice [2, 41, 48] : 1. Disfuncia muchilor papilari prin ischemie rar este nsoit de deteriorare hemodinamic sever; de asemenea, sunt prezente modicri electrocardiograce de ischemie i sindrom anginos. Deoarece ischemia acestor zone critice este n general reversibil, chiar dac s-a instalat o zon de necroz la distan, disfuncia ventricular se amelioreaz n cursul evoluiei, iar regurgitarea devine nesemnicativ hemodinamic sau dispare. Tratamentul vasodilatator are efecte favorabile la bolnavii cu disfuncie ischemic a muchilor papilari. 2. Disfuncia muchilor papilari prin ruptur de cordaje - este o alterare sever a funciei aparatului valvular mitral. Se dezvolt, astfel, o regurgitare mitral important i sever cu insucien ventricular grav. Alteori apare ruptura muchiului papilar, imediat sub inseria cordajului tendinos, cu deteriorare hemodinamic foarte sever, ce necesit intervenie chirurgical de urgen. Preoperator sunt indicate administrarea agenilor inotropi, tratamentul diuretic i vasodilatator. n cursul acestei complicaii apare un suu holosistolic intens, galop ventricular i galop atrial, precum i edem pulmonar sever. 3. Ruptura extins la nivelul bazei de inserie a muchiului papilar - produce o deteriorare rapid i pronunat a hemodinamicii, ce ulterior duce la dezvoltarea ocului cardiogen. Tratamentul medicamentos n aa situaii, de obicei, este inecient. Ruptura de muchi papilar survine la 2-4 zile de la debutul bolii, la 1-5% dintre bolnavii cu infarct miocardic acut, cu predilecie n infarctul inferior. Rezistena mai mare a muchiului papilar anterior se explic, probabil, prin irigarea sa att de ctre coronara stng, ct i de cea dreapt, n timp ce muchiul papilar inferior este irigat numai de artera coronar dreapt. Ruptura de muchi papilar este sugerat clinic de deteriorarea hemodinamic brusc, nsoit de apariia unui suu holosistolic intens, de regurgitare mitral. Cu toate acestea, diagnosticul clinic diferenial cu perforaia de sept interventricular este foarte dicil. Printre criteriile ce servesc la diagnosticul diferenial ntre aceste dou evenimente se pot meniona i urmtoarele [2, 3, 45, 47]: a) iradierea suului n axil exclude cu mare posibilitate ruptura de sept; b) ruptura de sept interventricular apare mult mai frecvent la bolnavii cu IMA anterior, pe cnd ruptura de muchi pilier apare mai frecvent la cei cu IMA posteroinferior; c) prezena tulburrilor de conducere pe electrocardiogram este cu mult mai frecvent n ruptura de sept dect n cea de muchi papilar. Din punctul de vedere al tratamentului medical, atitudinea nu difer la bolnavii cu ruptur de muchi papilar. Tratamentul are ca scop meninerea echilibrului hemodinamic la limita supravieuirii, prin controlul disfunciei severe a ventriculului stng, pe o perioad de timp limitat, astfel nct s se ofere posibilitatea evalurii complexe i pregtirii bolnavului n vederea rezolvrii chirurgicale. Dac regurgitarea mitral sau ruptura de sept interventricular produc insucien ventricular moderat, bolnavii rspund n general favorabil la tratamentul cu digital, diuretice i vasodilatatoare [1, 42, 47]. n cazul n care deteriorarea hemodinamic este sever, presiunile n capilarul pulmonar sunt mai mari de 25 mm Hg, iar indexul cardiac este sub 2,2 l/min/m2 (subgrup Forrester IV), este necesar administrarea parenteral intensiv a vasodilatatoarelor.
143

Se va administra nitroprusiat sub monitorizare hemodinamic direct. Doza iniial va de 0,5 mg/kg corp/minut; ea poate crescut la intervale de 5 min, pn cnd presiunea din capilarul pulmonar scade sub 18 mm Hg. De asemenea, n timpul administrrii nitroprusiatului, tensiunea arterial sistolic trebuie meninut la valori peste 95 mm Hg. Dac nitroprusiatul administrat dup protocolul menionat nu produce scderea presiunilor n capilarul pulmonar sau dac survine o scdere a tensiunii arteriale sub 95 mm Hg, se va ntrerupe administrarea medicamentului i se va utiliza nitroglicerina. Aceasta va perfuzat la nceput n doz de 0,5 mg/kg/min, doz care poate crescut tot la 3-5 min, pn cnd presiunea din capilarul pulmonar scade i atinge valoarea de 18 mm Hg. Dac bolnavul este hipotensiv i prezint presiuni crescute n capilarul pulmonar, se vor administra medicamente cu efect inotrop, din clasa aminelor simpaticomimetice, cum sunt dopamina sau dobutamina. Aceste droguri cresc tensiunea arterial, precum i debitul cardiac. Dozele administrate i metodologia utilizrii lor sunt identice cu cele descrise pentru ocul cardiogen [12, 50]. Recent s-a demonstrat c administrarea simultan a medicamentelor vasodilatatoare i a agenilor inotropi menionai d rezultate superioare celor obinute n urma administrrii separate a acestor medicamente [50]. Rezultatele superioare ale combinaiei medicamentoase menionate se datoreaz faptului c aciunea de scdere a presarcinii este simultan cu aciunea de cretere a debitului cardiac. Aadar, dopamina sau dobutamina, n combinaie cu nitroprusiatul de sodiu constituie medicaia de elecie n cursul regurgitrii mitrale acute severe sau al rupturii de sept interventricular la bolnavii cu infarct miocardic acut. De menionat ns faptul c, dei mecanismul de aciune al combinaiei medicamentoase este aproape ideal, att regurgitarea mitral sever, ct i ruptura de sept interventricular sunt complicaii grave; 60-70% dintre bolnavi prezint oc cardiogen, iar tratamentul medicamentos este inecace. Cu toate acestea cele dou complicaii majore au un prognostic mai puin sumbru comparativ cu ocul cardiogen aprut la bolnavii cu infarct miocardic acut, secundar ntinderi mari ale zonei de necroz. Un procent important de bolnavi cu ruptur de pilier sau de sept au nc rezerve apreciabile ale miocardului ventricular, iar deteriorarea lor este pur mecanic, prin alterarea unor structuri implicate n dinamica circulatorie. n ambele situaii exist sperana real a ameliorrii bolnavului, n cazul n care se poate menine echilibrul hemodinamic un timp ct mai ndelungat, astfel nct s se poat aplica n continuare un tratament chirurgical n cele mai bune condiii [4, 6, 11, 42, 47]. Contrapulsaia prin balon intraaortic este util pentru meninerea hemodinamicii n limite compatibile cu viaa, att la bolnavii cu disfuncie sever sau ruptur de pilieri i regurgitare mitral, ct i la bolnavii cu ruptur de sept interventricular. Contrapulsaia diminu postsarcina i amelioreaz ejecia n cursul sistolei i, totodat, mbuntete uxul sangvin spre coronare n timpul diastolei. Prin aceste mecanisme, contrapulsaia crete auxul de oxigen la miocard i, concomitent, scade consumul de oxigen. Aplicarea metodei contrapulsaiei la bolnavii care prezint complicaii mecanice importante ofer anse reale de supravieuire i recuperare prin aplicarea tratamentului chirurgical, ntr-o etap imediat urmtoare [12, 45, 46]. n intervalul parcurs de la debutul bolii pn la intervenia chirurgical, bolnavului meninut n echilibru hemodinamic prin contrapulsaie i se va efectua coronaroangiograa, pentru aprecierea modicrilor anatomice i a rezervelor funcionale cardiace [47]. Operaia se va executa ct mai curnd posibil, dup ce bolnavul a fost complet evaluat [38, 39, 46, 50]. Unii autori consider c efectuarea interveniei ntr-o etap mai tardiv ar permite rezolvarea tehnic mai bun a cazului, deoarece calitatea miocardului se amelioreaz, tolernd mai bine suturile o dat ce stadiul de necroz acut a fost depit. Din pcate, de cele mai multe ori, intervenia nu poate , cum am mai spus, amnat, cu toate c mortalitatea n cursul acestor intervenii rmne i n prezent foarte mare [37, 39, 49, 50]. Intervenia chirurgical are ca scop corectarea insucienei mitrale prin plastia (g.3,4) sau protezarea de valv mitral cu/sau fr corectarea chirurgical a afectrilor coronariene prin bypass coronarian. Intervenia constituie singura ans ce poate oferit acestor bolnavi pentru supravieuire. Deoarece majoritatea bolnavilor prezint oc cardiogen, intervenia chirurgical nu poate amnat dect rareori [16, 39, 42, 47].
144

Figura 3. Plastia valvei mitrale cu inel de suport

Figura 4. Anuloplastia valvei mitrale cu 3 suturi

Bibliograe selectiv 1. Luca C., Petrescu Lucian P., Terapia bolnavului critic coronarian. Ed. Facla, Timioara, 1987; 192 7. 2. Ionescu D.D., Macarie C., Urgene cardiace, diagnostic i tratament. Ed. Militar, Bucureti, 1989; 183 6. 3. Droc I., Goleanu V., Grju A. et. al., Complicaiile mecanice din infarctul miocardic acut. n: Craiu E., Goleanu V., Urgene cardiovasculare, Ed. Naional, Bucureti, 2004; 242 58. 4. Ptru M., Goleanu V., Gafencu M., Droc I., Tehnicele de chirurgie reconstructiv a valvei mitrale. n: intoiu I. (Editor) Managementul bolilor cardiovasculare, Ed. Militar, Bucureti, 1998; I:60 201. 5. .., .., .. et al., . , , 1989. 6. .., .., .., . ., . .. , , 2003. 7. Crenshaw B.S., Granger C.B., Birnbaum Y., Risk Factors Angiographic Patterns, and Outcomes in Patients With Ventricular Septal Defect Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation, 2000; 101:27- 32. 8. Rhydwen G.R., Charman S., Schoeld P. M., Inuence of thrombolytic therapy on the patterns of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. Postgrad. Med. J., 2002; 78(921): 408 - 12. 9. Birnbaum Y., Fishbein M. C., Blanche C., Siegel R. J., Ventricular Septal Rupture after Acute Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med., 2002; 347(18): 1426 - 32. 10. Yip H.K., Wu C.J., Chang H.W., Cardiac Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction in the Direct Percutaneous Coronary Intervention Reperfusion Era. Chest, 2003; 124(2): 565 - 71. 11. Jeppsson A., Liden H., Johnsson P. et al., Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2005; 27(2):216 - 21. 12. Menon V., Hochman J.S., Management of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Heart, 2002; 88(5):531 - 7. 13. Labrousse L., Choukroun E., Chevalier J.M. et al., Surgery for post infarction ventricular
145

septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term results. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002; 21(4):725 - 32. 14. Deville C., Labrousse L., Choukroun E., Madonna F., Surgery for post-infarction ventricular septal defect (VSD): double patch and glue technique for early repair. MMCTS, 2005; 2005(0425): 562. 15. Pretre R., Qing Ye., Grunenfelder J. et al., Operative results of repair of VSD after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1999; 84(7):785 8. 16. David T.E., Armstrong S., Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect by infarct exclusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 10:10510. 17. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J. et al., for the GUSTO I Investigators, Predictors of 30day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction: results from an international trial of 41 021 patients. Circulation, 1995; 91:165968. 18. Becker R.C., Charlesworth A., Wilcox R.G. et al., Cardiac rupture associated with thrombolytic therapy: impact of time to treatment in the Late Assessment of Thrombolytic Efcacy (LATE) study. J Am Coll Cardiol., 1995; 25: 10638. 19. McMullan M.H., Maples M.D., Kilgore Th.L. et.al., Surgical experience with left ventricular free wall rupture. Ann. Thorac. Surg., 2001; 71:1894 -9. 20. Fraser W.H., Guell F.J., Pathi V.L. et al., Post infarction ventricular free wall rupture: strategies for diagnosis and treatment. Ann. Thorac. Surg., 1996; 61: 1281 5. 21. Padro J.M., Mesa J.M., Silvestre J. et al., Subacute cardiac rupture: repair with a sutureless technique. Ann. Thorac. Surg., 1993; 55:20 -4. 22. Oliva P.B., Hammill S.C., Edwards W.D., Cardiac rupture, a clinically predictable complications of acute myocardial infarction: report of seventy cases with clinico-pathologic correlations. J. Am. Coll. Cardiol., 1993; 22:720 6. 23. Akihito Muto, Toshiya Nishibe, Yuka Kondo, Sutureless Repair With TachoComb Sheets for Oozing Type Postinfarction Cardiac Rupture. Ann. Thorac. Surg., 2005; 79:21435. 24. Iemura J., Oku H., Otaki M. et al., Surgical strategy for left ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg., 2001; 71:201 4. 25. Lechapelle K., de Varennes B., Ergina P.L., Sutureless patch technique for postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg., 2002; 74:96 101. 26. Frances C., Romero A., Grady D., Left ventricular pseudoaneurysm. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 32:55761. 27. Moreno R., Gordillo E., Zamorano J. et al., Long term outcome of patients with postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Heart, 2003; 89:11446. 28. Wehrens X.H.T., Doevendans P.A., Cardiac rupture complicating myocardial infarction. International Journal of Cardiology, 2004; 95:285 92. 29. Khalil M.E., Heller E.N., Boctor F. et al., Ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther., 2001; 6:231 6. 30. Purcaro A., Costantini C., Ciampani N. et al., Diagnostic criteria and management of subacute ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1997; 80:397 405. 31. Becker A.E., van Mantgem J.P., Cardiac tamponade. A study of 50 hearts, Eur J Cardiol., 1975; 3:349 58. 32. Beranek J.T., Pathogenesis of postinfarction free wall rupture, Int. J. Cardiol., 2002; 84:91 2. 33. Mantovani V., Vanoli D., Chelazzi P. et al., Post-infarction cardiac rupture: surgical treatment. Eur. J. Cardio-thoracic Surg., 2002; 22:77780. 34. Bolooki H., Surgical treatment of complications of acute myocardial infarction. JAMA, 1990; 263:1237 40. 35. Figueras J., Cortadellas J., Calvo F. Soler-Soler J., Relevance of delayed hospital admission on development of cardiac rupture during acute myocardial infarction: study in 225 patients with free wall, septal or papillary muscle rupture. J.Am. Coll. Cardiol., 1998; 32:135 - 9.
146

36. Jouan J., Tapia M., Cook R.C. et al., Ischemic mitral valve prolapse: mechanisms and implications for valve repair. Eur. J. Cardio-thoracic Surg., 2004; 26(6):1112-7. 37. Lobo F. V., Fernandes J., Heggtveit H. Alexander, Postinfarction double papillary muscle rupture three surgically excised mitral valves. Cardiovascular Pathology, 2005; 14: 251 5. 38. Tavakoli R., Weber A., Vogt P., Brunner H.P. et al., Surgical management of acute mitral valve regurgitation due to post-infarction papillary muscle rupture. J Heart Valve Dis., 2002; 11:20 6. 39. Chevalier P., Burri H., Fahrat F. et al., Perioperative outcome and long-term survival of surgery for acute post-infarction mitral regurgitation. Eur. J. Cardiothorac Surg., 2004; 26:330 5. 40. Beranek J.T., Pathogenesis of postinfarction papillary muscle rupture. International Journal of Cardiology, 2004; 97(1):139-40. 41. Tcheng J.E., Jackman J.D., Nelson C.L. et al., Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med., 1992; 117:1824. 42. David T.E., Techniques and results of mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation. J Card Surg., 1994; 9:2747. 43. Calvo F.E., Figueras J., Cortadellas J., Soler-Soler J., Severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction. Clinical and angiographic differences between patients with and without papillary muscle rupture. Eur Heart J., 1997; 18:160610. 44. Figueras J., Cortadellas J., Soler-Soler J., Left ventricular free wall rupture: clinical presentation and management. Heart, 2000; 83:499504. 45. Brunschwig T., Eberli F.R., Herren T., Mechanische Komplicationen bei akutem Myokardinfarkt. Z.Kardiol., 2004; 93:897- 907. 46. Massad M.G., Geha A.S., Surgical Repair of Mechanical Complications of Myocardial Infarction. World J. Surg., 2004; 28:847 56. 47. Chevalier P., Burri H., Fahrat F. et al., Perioperative outcome and long-term survival of surgery for acute post-infarction mitral regurgitation. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 26(2):330 - 5. 48. Messika-Zeitoun D., Yiu S.F, Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Insufsances mitrales ischmiques : mcanisme et pronostic. Annales de Cardiologie et dAngiologie, 2003; 52:8690. 49. Lamas G., Mitchell G., Flaker G. et al., Clinical signicance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation, 1997; 96:82733. 50. Iung B., Management of ischaemic mitral regurgitation. Heart, 2003; 89:45964. 51. Hochman J.S., Gersch B.J., Mechanical complications of acute myocardial infarction. In: Topol E.J. (ed) Textbook of cardiovascular medicine, 2nd edn. Lippincor, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002; chapter 19. Rezumat Complicaiile mecanice din infarctul acut reprezint a treia cea mai comun cauz de deces, dup ocul cardiogen i dereglrile de ritm. Ele sunt responsabile pentru 15-20% din totalul cauzelor de deces n IMA. Cu toate c mortalitatea rmne foarte nalt, diagnosticul precoce al acestor complicaii este necesar pentru a iniia tratamentul optimal, avnd n vedere c supravieuitorii au un prognostic bun pe termen lung. Complicaiile mecanice trebuie suspectate la orice pacient cu sindrom coronarian acut i semne de oc cardiogen, iar cei care se prezint cu murmur sistolic sau ultimul apare n procesul tratamentului trebuie s e supui ct mai rapid examenului ecocardiograc. Tratamentul conservator agresiv urmat de urgen de intervenia chirurgical se impune la aceti pacieni, deoarece rmai netratai chirurgical majoritatea decedeaz n scurt timp. Summary Mechanical complications of acute myocardial infarction are the third most common causes of death, after cardiogenic shock and arrhythmic disorders, and are responsible for 15-20% of fatalities. Even though mortality remains high, their recognition is important because an early surgical intervention may be lifesaving and survivors may give an excellent long-term prognosis.
147

The diagnosis necessitates a high degree of clinical suspicion. Mechanical complications must be carefully searched for in any patient with an acute coronary syndrome and signs of cardiogenic shock and /or a systolic murmur. Aggressive and timely medical and surgical treatment should be provided; prompt surgical intervention is necessary because it left untreated the condition frequently causes a fatal outcome.

INDICAII OPERATORII N TRATAMENTUL VALVULOPATIILOR REUMATISMALE

Vitalie Moscalu, dr. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Morbiditatea prin valvulopatii constituie o parte important a patologiei cardiovasculare. Asocierea lor cu multitudinea de factori de risc ai bolii, inueneaz semnicativ curbele mortalitii la o evoluie spontan a bolii [6, 11]. Problemele legate de diagnosticul i tratamentul valvulopatiilor sunt: Stabilirea tipului de valvulopatie (etiologia). Gradul clinic de gravitate (compensat, decompensat). Modul de apariie (acut, rapid, lent, progresiv, staionar). Evoluia (stabil, complicat). Gradul afectrilor hemodinamice (congestie, low-autput, combinaie). Complicaii (aritmii, embolii, insucien cardiac, endocardit). Afeciuni cardiace asociate (boala coronarian, cardiomiopatie) sau afeciuni extracardiace care inueneaz activitatea cardiac. Toate aceste probleme fac obiectul discuiilor n comunicrile din literatura la aceast tem, propunndu-se mai multe ghidri, ce puncteaz strategia n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu afeciuni mono- i polivalvulare [2, 3, 7, 16, 18]. n funcie de dovezile existente, au fost acceptate o serie de recomandri ale Colegiului American de Cardiologie (ACE) i Asociaiei Americane a Inimii (AHA) n 1998 i 2006, ce determin indicaiile procedurii de diagnostic i tratament n valvulopatii [2] (tab. 1). Clasicarea capacitii funcionale a unui bolnav cu valvulopatie sever face parte din cele 4 clase recomandate de Asociaia Inimii din New York (New York Heart Association NYHA), acceptat i larg utilizat (tab. 2). Tabelul 1 Clasicarea indicaiilor pentru proceduri de diagnostic i tratament Clasa I Clasa II II a II b Clasa III Situaii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit procedur de diagnostic sau metod de tratament este util i ecient Situaii pentru care dovezile sunt contradictorii i/sau exist o divergen de opinii privind utilitatea/ecacitatea procedurii de diagnostic sau a metodei de tratament Dovezile/opiniile nclin n favoarea utilitii/ecacitii Utilitatea/ecacitatea sunt mai puin susinute prin dovezi/opinii Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c procedura de diagnostic/ metoda de tratament nu este util i n anumite cazuri poate nociv

148

Tabelul 2 Clasicarea capacitii funcionale i evaluarea obiectiv a pacienilor cu boli cardiace recomandate de Asociaia Inimii din New York (NYHA) Clasa I Clasa II Capacitatea funcional Pacienii cu boal cardiac, dar fr limitarea activitii zice. Activitatea zic obinuit nu produce oboseal nejusticat, palpitaii, dispnee sau durere anginoas. Pacienii cu boal cardiac ce prezint o uoar limitare a activitii zice, Fr acuze n repaus. Activitatea zic obinuit determin fatigabilitate, palpitaii, dispnee sau angin. Pacienii cu boal cardiac ce prezint o limitare marcat a activitii zice. Fr acuze n repaus. O activitate mai mic dect cea uzual produce simptome (fatigabilitate, dispnee, palpitaii, angor). Pacienii nu sunt capabili s efectueze nici un fel de activitate zic fr disconfort. Simptomele de insucien cardiac sau sindromul anginos pot prezentate i n repaus. Disconfortul este crescut la orice activitate zic.

Clasa III

Clasa IV

Astfel, se impune un mod de gndire n evaluarea valvulopatiilor ce sumeaz att gradul de severitate a patologiilor valvulare, ct i evidenierea unor factori agravani care diminueaz considerabil capacitatea funcional a pacienilor, avnd un prognostic nefavorabil n evoluia natural a bolii. Indicaiile operatorii Stenoza mitral apare drept consecin a valvulitei reumatismale, anomalilor congenitale, sindromului carcinoid malign, trombozei atriale, mixomului cardiac, vegetaiilor endocardice a unor boli metabolice [1, 6]. Ea se caracterizeaz prin ngroare i sudura comisurilor valvulare, retractarea pnzei valvulare i aglutinarea i scurtarea aparatului subvalvular. La aceste elemente patologice se adaug n timp depunerea de calciu, ce cuprinde treptat toate componentele complexului valvular mitral [15]. Drept consecin, survine dilatarea i hipertroa AS, ceea ce deseori favorizeaz formarea trombilor parietali. Presiunea constant crescut n AS este urmat de apariia hipertensiunii pulmonare, ce se caracterizeaz prin ngroarea pereilor alveolari, broza interstiial i modicri obliterative ale patului vascular pulmonar [11]. Dac aria oriciului mitral scade sub 2 cm2, presiunea n AS crete, ceea ce produce o diferen (gradient) ntre presiunile din AS i VS (presiunea diastolic al). Astfel, n paralel cu aria oriciului, gradientul presional este o noiune hemodinamic util i larg folosit n aprecierea severitii leziunii. Inuen asupra gradientului transvalvular are att mrimea debitului cardiac, ct i prezena brilaiei atriale, tahicardiilor majore [8, 16]. Funcia contractil a cordului este determinat de gradul de adaptare a VS la condiii de presarcin limitat i suprasolicitarea de presiune a VD n urma progresrii hipertensiunii pulmonare [16]. Astfel, n stenoza mitral indicaiile operatorii sunt determinate de gradul de stenozare a oriciului mitral, clasa funcional a pacientului, gradul de hipertensiune pulmonar i de o serie de factori de risc suplimentari, ce pot compromite evoluia natural a bolii, efectul tratamentului medicamentos, prognosticul de via i activitate zic a pacientului [2]. Aceste studii au demonstrat, n mare msur, c tratamentul chirurgical nu este indicat pacienilor asimptomatici. El este rezervat pacienilor simptomatici (clasa funcional III-IV NYHA), cu o stenoz mitral, medie/sever, la o suprafa a oriciului mitral 1,5 cm2. n cazul creterii progresive a semnelor de hipertensiune pulmonar i prezenei unor factori predispozani, operaia este indicat i n clasa funcional II (tab. 3).

149

Tabelul 3 Stenoza mitral. Indicaii operatorii

Gradul de stenozare: - strns - medie Clasa funcional NYHA Gradul de hipertensiune pulmonar Factori de risc suplimentari: - insucien mitral moderat ori sever - broz cu aspect gur de pete - tromboz de atriu stng - calcinoz - brilaie atrial Suprafaa oriciului < 1 cm2 1 - 1,5 cm2 II, III-IV (PAP > 50 mm Hg) Gradient transvalvular > 15 mm Hg 5 - 15 mm Hg

Tratamentul chirurgical al valvulopatiilor dobndite cuprinde diverse metode, inclusiv: substraturi valvulare cu proteze mecanice, biologice, operaii plastice reconstructive, dilatarea cu balon a valvelor stenozate [17, 19]. Indicaiile pentru aceste operaii sunt determinate preoperator, ns decizia nal este luat n timpul operaiei n funcie de starea morfofuncional a aparatului valvular, tradiiile clinicii respective, particularitile individuale ale ecrui subiect n parte. Pentru stenoza mitral sunt recomandate de ACE i AHA, 1998 [2] indicaii strict determinate pentru valvuloplastia cu balon,tehnicile plastice reconstructive i protezarea valvular (tab. 4, 5,6). Tabelul 4 Indicaii pentru valvulotomia percutan cu balon n stenoza mitral
1. Indicaia Pacieni simptomatici (clasele funcionale II, III, IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (suprafaa oriciului mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil pentru valvulotomia percutan, n absena trombozei de atriu stng sau a regurgitrii mitrale moderate/severe Pacieni asimptomatici cu stenoz mitral moderat sau sever (aria oriciului mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil valvulotomiei percutane cu balon, care au hipertensiune pulmonar (presiune sistolic n artera pulmonar > 50 mmHg n repaus sau > 60 mmHg la efort), n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/severe Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i valv mitral rigid, calcicat, care au risc chirurgical crescut, n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/severe Pacieni asimptomatici, stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i morfologie a valvei favorabil valvulotomiei percutane cu balon, care au brilaie atrial recent instalat, n absena trombozei de atriu stng i a insucienei mitrale moderate/ severe Pacieni n clasa funcional NYHA III-IV, cu stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2), cu valv mitral rigid, calcicat, care au risc chirurgical sczut Pacieni cu stenoz mitral larg Clasa I

2.

IIa

3. 4.

IIa IIb

5. 6.

IIb III

Tabelul 5 Indicaii pentru valvuloplastia chirurgical n stenoza mitral

1. Indicaia Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (arie mitral 1,5 cm2) i morfologie valvular favorabil pentru plastie valvular, dac valvulotomia percutan cu balon nu este posibil Clasa I

150

2.

Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i o morfologie valvular favorabil pentru plastia chirurgical, dac exist tromb n atriul stng n poda tratamentului anticoagulant Pacieni cu simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) cu valv rigid sau calcicat, la care decizia de plastie chirurgical sau de protezare se ea n momentul operaiei Pacieni cu simptome funcionale (clasa I NYHA), stenoz mitral moderat sau sever (aria mitral 1,5 cm2) i morfologie valvular favorabil pentru plastie chirurgical, care au avut episoade recurente de embolii sub tratament anticoagulant adecvat Pacieni cu simptome funcionale (clasele I-IV NYHA) i stenoz mitral larg

3.

4. 5.

IIb III

Tabelul 6 nlocuirea valvular n stenoz mitral

1. Indicaia Pacieni cu stenoz mitral moderat sau sever (arie mitral 1,5 cm2) i simptome funcionale (clasele III-IV NYHA), care nu sunt candidai corespunztori pentru valvulotomie percutan cu balon sau pentru comisurotomie Pacieni cu stenoz mitral sever (aria mitral 1 cm2) i hipertensiune pulmonar sever (presiune sistolic n artera pulmonar > 60-80 mmHg cu simptome funcionale (clasele I-II NYHA), care nu sunt considerai candidai corespunztori pentru valvulotomia percutan cu balon sau pentru comisurotomie) Clasa I

2.

IIa

Insuciena mitral. Competena funcional a valvei mitrale depinde considerabil de interaciunea dintre inelul bros i cuspe, cordaje tendinoase i muchi papilari, atriul stng i ventriculul stng. Exist o serie de factori etiologici comuni ce determin apariia jetului regurgitant la valva mitral n evoluie acut sau cronic, inclusiv reumatismul articular acut, degenerarea mixomatoas, endocardit infecioas, malformaiile congenitale, traumatism, cardiomiopatie hipertroa etc. [1, 6, 11]. Primordiale n aprecierea timpului pentru intervenia chirurgical sunt simptomele clinice, rspunsul ventricular la suprasolicitarea de volum, etiologia i mecanismul regurgitaiei mitrale, ce determin exces de mobilitate a cuspelor (rupturi de cordaje, prolaps de cuspe), restricii de mobilitate (scurtri de cordaje, aglutinare, fuzionare de cuspe), destrucia esuturilor valvulare, disfuncia de muchi papilari, alterarea unghiului dintre muchii papilari i inelul bros mitral, dilatarea de inel etc. Ultimul este important pentru a determina posibilitile reconstructive ale complexului valvular, care, de asemenea, este important n optimizarea timpului interveniei chirurgicale. Evaluarea cantitativ a jetului regurgitant i studierea mecanismului incompetenei valvulare se efectueaz n baza examenului ecocardiograc [3] (tab. 7). Tabelul 7 Mecanismul regurgitaiei mitrale
Procesul patologic Degenerare mixomatoas Afectarea reumatismal Mecanismul regurgitrii probabile Exces de mobilitate a cuspelor (rupturi de cordaje, prolaps de cuspe) Restricii de mobilitate (scurtri de cordaje, aglutinare, fuzionare de cuspe) Distincia esturilor valvulare

Endocardit Boala coronarian: Rupturi de muchi papilar Muchi papilari i cuspe cu mobilitate patologic Infarct al muchilor papilari ai peretelui Disfuncie de muchi papilari VS inferior-posterior

151

Stadiul nal de dilatare a VS cu disfuncie diastolic Cardiomiopatie dilatativ

Alterarea unghiului dintre muchii papilari i inelul bros mitral, dilatarea de inel Alterarea unghiului dintre muchii papilari i inelul bros mitral, dilatarea de inel

Nu mai puin importante sunt i examenul morfometric i hemodinamic al gradului de dilatare i ncrcare cu volum al VS, creterea masei VS cu valori crescute ale Wall-stesului, scderea FS i FE, ceea ce determin un risc de disfuncie ventricular stng ireversibil. Creterea presiunii n AS, dilatarea lui pn la mrimi gigante, cauzeaz persistarea unor dereglri de ritm cardiac paroxistice refractare la tratament antiaritmic din cauza remodelrii electrice a cordului. O nsemntate deosebit are apariia insucienei mitrale la pacienii cu leziuni coronariene severe. De cele mai multe ori ea se instaleaz n urma infarctului miocardic acut, avnd o frecven de 10% din toate cazurile de insucien mitral [8, 11]. Incompetena valvular este determinat de o afeciune heterogen din punctele de vedere ziopatologic i clinic, care grupeaz mai multe tipuri clinico-patologice, inclusiv ruptur unor elemente ale muchilor papilari, ischemia muchilor papilari i/sau a bazei sale de implantare, instalarea remodelrii ventriculare, cu modicarea arhitecturii de implantare a pilierelor i eventual afectarea inelului bros mitral. Tratamentul de elecie este reconstrucia (protezarea) valvei mitrale i revascularizarea miocardului prin By-pass coronarian. innd cont de aceste puncte-cheie n aprecierea indicaiilor operatorii n regurgitaiile mitrale, se poate concluziona c: - tratamentul chirurgical este indicat n insuciena mitral volumetric semnicativ (gr. IIIIV), cu prezena simptomelor clinice caracteristice; - suprasolicitarea cronic de volum poate duce la afectarea ireversibil a miocardului contractil chiar i n cazurile asimptomatice; - pentru a evita disfunciile contractile majore, operaia este indicat la un diametru sistolic al VS > 45 mm i o FEVS 60%; - prezervarea continuitii dintre inelul bros mitral i muchii papilari ofer anse mari de realizare a unei intervenii reconstructive cu succes i durabile n timp; - insuciena mitral acut cauzat de rupturi de cordaje (postinfarct ori drept consecin a endocarditei infecioase) sugereaz indicaii operatorii de urgen. Managementul optimal ce denot un consens deplin referitor la necesitatea tratamentului chirurgical n insuciena mitral este prezentat i n ghidul Colegiului American de Cardiologie i al Asociaiei Americane a Inimii [2] (tab. 8). Tabelul 8 Tratamentul chirurgical n insuciena mitral sever nonischemic
1. 2. 3. 4. 5. 6. Indicaia Insuciena mitral acut simptomatic n care este posibil reuita reparrii chirurgicale a valvei Pacieni cu simptome funcionale, clasele II-IV NYHA, cu funcie normal de ventricul stng, denit ca fracie de ejecie >60%, i diametrul telesistolic al VS <45 mm Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie ventricular stng uoar, fracie de ejecie ntre 50% i 60% i diametrul telesistolic al VS de 45-50 mm Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie ventricular stng moderat, fracie de ejecie ntre 30% i 50% i diametrul telesistolic al VS de 50-55 mm Pacieni asimptomatici cu funcie ventricular stng normal i brilaie atrial Pacieni asimptomatici cu funcie ventricular stng normal i hipertensiune pulmonar (presiune pulmonar >50 mmHg n repaus sau >60 mmHg la efort) Clasa I I I I IIa IIa

152

7.

8. 9. 10. 11.

Pacieni asimptomatici cu fracie de ejecie ntre 50-60% i diametrul telesistolic al VS <45 mm i pacieni asimptomatici cu fracie de ejecie >60% i diametrul telesistolic al VS de 45-55 mm Pacieni cu disfuncie sever de ventricul stng (fracie de ejecie <30% i/sau diametrul telesistolic al VS >55 mm) la care prezervarea cordajelor este posibil Pacieni asimptomatici cu insucien mitral cronic i funcie normal de ventricul stng la care plastia chirurgical a valvei mitrale este posibil Pacieni cu prolaps de valv mitral i funcie ventricular stng normal, care au aritmii ventriculare recurente n poda tratamentului medical Pacieni asimptomatici cu funcie normal de ventricul stng la care exist dubii asupra posibilitii plastiei chirurgicale

IIa

IIa IIb IIb III

Substituirile valvulare n valvulopatiile mitrale se efectueaz, de cele mai multe ori, cu o protez mecanic ori biologic. Ghidurile existente reglementeaz indicaiile pentru utilizarea acestor grefe, inclusiv n insuciena mitral [2] (tab. 9, 10). Tabelul 9 Recomandri pentru protezarea valvular cu proteze mecanice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indicaii Pacieni cu speran lung de via Pacieni care au deja o protez mecanic n alt poziie dect a valvei, care trebuie nlocuit Pacieni cu insucien renal care fac hemodializ sau cu hipercalcemie Pacieni care necesit tratament anticoagulant datorit riscului de tromboembolism* Pacieni 65 ani pentru protezarea aortic i 70 ani pentru protezarea mitral** Reintervenii pentru tromboza de protez biologic Pacieni care nu pot lua sau nu vor putea lua tratamentul anticoagulant Clasa I I II IIa IIa IIb III

* Factori de risc: brilaie atrial, disfuncie ventricular stng sever, antecedente de tromboembolism, stri de hipercoagulabilitate. ** Vrsta de la care se prefer folosirea protezelor biologice se bazeaz pe scderea ritmului de deteriorare a valvei biologice dup 65 de ani i pe riscul mai mare de hemoragii la acest grup de pacieni

Tabelul 10 Recomandri pentru protezare valvular cu proteze biologice

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Indicaii Pacieni care nu pot urma sau nu vor urma tratamentul anticoagulant Pacieni 65* de ani care necesit nlocuire valvular aortic i nu au factori de risc pentru tromboembolism Pacieni care pot avea probleme de complian la tratamentul cu anticoagulante orale Pacieni > 70 de ani* care necesit nlocuire valvular mitral i nu au factori de risc pentru tromboembolism** nlocuire valvular pentru trombozare de protez mecanic Pacieni < 65 de ani Pacieni cu insucien renal, care fac hemodializ sau care au hipercalcemie Pacieni adolesceni, nc n perioad de cretere Clasa I I IIa IIa IIb IIb III III

* Vrsta de la care se prefer folosirea protezelor biologice se bazeaz pe scderea ritmului de deteriorare a valvei biologice dup 65 de ani i pe riscul mai mare de hemoragii la acest grup de pacieni. **Factori de risc: brilaie atrial, disfuncie ventricular stng sever, antecedente de tromboembolism, stri de hipercoagulabilitate.

153

Stenoza aortic valvular de cele mai multe ori este de etiologie: congenital valva Ao bicuspid izolat i n asociere cu alte MCC; degenerativ ngroarea de vrst a cuspelor valvulare cu depuneri de calciu; reumatismal fuzionarea comisurilor sigmoide, nodoziti pe marginea liber i pnza valvular, calcicarea lor n timp [4, 6, 9]. Ca rezultat al obstruciei, VS realizeaz o presiune sistolic mai mare, formnd un gradient de presiune ntre VS i aort, care depinde, n mare msur, de mrimea debitului cardiac. Semnicativ n aprecierea indicaiilor operatorii este gradientul transvalvular > 50 mmHg, care se depisteaz la o reducere a suprafeei oriciului aortic pn la 1 cm2. Consecina creterii presiunii i prelungirii ejeciei ventriculare succede cu dezvoltarea hipertroei VS de tip concentric i cu apariia stresului parietal (Wall stress). Mai trziu se manifest efectele negative ale viciului cu alterarea funciei diastolice ventriculare, mitralizarea viciului Ao, creterea presiunii i rezistenei pulmonare. Nu mai puin important este i apariia dilatrii poststenotice a Ao ascendente cu pericol de disecie de aort [7, 10, 12, 14]. Clinic mai puin de 50% din pacieni prezint simptome de angin pectoral tipic, avnd stenoz Ao i leziuni coronariene severe. Metodele neinvazive de diagnostic, ce permit detectarea patologiilor coronariene asociate (stres de efort ori medicamentos), au o sensibilitate mic i nu pot servi ca un predictor al bolii. Standardul de elecie rmne coronarograa, care permite elucidarea tabloului obiectiv al vascularizrii miocardului. Recomandrile de ultim or, bazate pe studierea mai multor loturi de pacieni, demonstreaz necesitatea efecturii acestor investigaii la brbai cu vrsta > 40 ani i la femei >50 ani [6]. n stenozele aortice moderate asociate cu patologii coronariene, protezarea aortic este indicat la o arie a oriciului de 1-1,5 cm2, cu un gradient transvalvular de 30-50 mm Hg. Argumentarea pro - este determinat de faptul c gradientul transvalvular anual crete cu 5-8 mm Hg, cu micorarea respectiv a oriciului aortei de 0,1-0,2 cm [5] (tab. 11). Tabelul 11 Stenoza aortic. Indicaii operatorii
S oriciului Gradul de stenozare: - sever < 1 cm2 - medie 1 - 1,5 cm2 Clasa funcional gr. II, III-IV Prezena factorilor de risc predispozani: - patologie coronarian asociat - disfuncia progresiv a VS (FE < 50, hipertroe > 15 mm) - tahicardie ventricular - mitralizarea viciului - calcinoz valvular - dilatare progresiv a aortei ascendente - afectare infecioas secundar Gradient transvalvular > 50 mm Hg 30 - 50 mm Hg

Aadar, punctele-cheie n aprecierea indicaiilor pentru operaie n stenoza aortic in de cteva aspecte importante [2, 5, 9, 10, 12]: - sunt absolute la pacienii simptomatici (dispnee, angin, sincope); - este principal la pacienii asimptomatici, cu semne de hipertroe a VS progresiv, tiind c tratamentul medicamentos ntrzie n detrimentul viitor al bolnavului; - la bolnavii asimptomatici fr semne importante de hipertroe a VS, dar cu o arie calculat a oriciului < 1 cm2 i un gradient transvalvular 50 mm Hg; - n patologia coronarian asociat, ce prezint un pericol suplimentar pentru o disfuncie progresiv a VS. Aceste prioriti sunt susinute i de ACE i AHA [2] i i pstreaz actualitatea i n prezent (tab. 12).
154

Tabelul 12 nlocuirea valvular n insuciena aortic cronic sever

1. 2. Indicaia Pacieni cu simptome de insucien cardiac, clasele III sau IV NYHA, i cu funcie sistolic de ventricul stng conservat (denit ca fracie de ejecie de repaus 50%) Pacieni cu simptome funcionale, clasa II NYHA, i funcie sistolic de ventricul stng normal (fracie de ejecie 50%), dar cu dilatare progresiv de ventricul stng sau scdere progresiv a fraciei de ejecie la determinri seriate, sau scderea toleranei la efort la testul de efort Pacieni cu angin pectoral, clasa funcional II, dup clasicarea canadian, cu sau fr leziuni coronariene Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie ventricular stng uoar sau moderat n repaus (fracie de ejecie 0,25-0,49) Pacieni la care se efectueaz bypass aortocoronarian sau intervenie chirurgical pe aort ori pe alte valve Pacieni cu simptome funcionale, clasa II NYHA, i funcie ventricular stng conservat (fracie de ejecie 50%) cu valori stabile ale diametrelor ventriculari i ale fraciei de ejecie la determinri seriate i toleran la efort stabil Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic de ventricul stng normal (fracie de ejecie 50%), dar cu dilatare sever de ventricul stng (diametrul telediastolic >75 mm sau diametrul telesistolic >55 mm) Pacieni cu disfuncie sistolic de ventricul stng sever (fracie de ejecie <25%) Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fracie de ejecie >50%) i dilatare progresiv a ventriculului stng cnd gradul dilatrii este de severitate moderat (diametrul telediastolic 70-75 mm, diametrul telesistolic 50-55 mm) Pacieni asimptomatici cu funcie ventricular stng normal n repaus (fracie de ejecie >50%), dar cu scderea fraciei de ejecie n timpul ecocardiograei de stres Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fracie de ejecie >50%) i dilatare de ventricul stng, cnd dilatarea nu este sever (diametrul telediastolic <70 mm, diametrul telesistolic <50 mm) Clasa I I

3. 4. 5. 6.

I I I IIa

7.

IIa

8. 9.

IIb IIb

10. 11.

III III

Ridicarea barajului aortic permite o evoluie bun a pacienilor care au un pronostic de via i activitate favorabil [7]. Insuciena aortic este produs de cauze multiple, ce au drept rezultat incompetena cuspelor valvulare, cu revenirea n diastol a unei pri din uxul sangvin n VS, ce provoac dilatarea cavitii lui i hipertroa miocardic. Cauzele principale ale insucienei aortice (Davier, 1994) sunt: - reumatismul articular, bolile de colagen, degenerarea mixomatoas, endocardita infecioas, traumele ce afecteaz preponderent cuspele valvulare; - silisul, ateroscleroza, anevrismul disecant, s-m Marfan, medionecroza, aortita [1, 6, 11] (tab. 13). Tabelul 13 Cauzele principale ale insucienei aortice
Structurile afectate Cuspele valvulare Caracterul leziunilor Deformare Destrucie, rupturi Perforaii Cauzele Reumatismul Bolile colagenoase Congenitale Degenerarea mixomatoas Endocardita infecioas Trauma 155

Inelul bros

Dilatare

Silisul Ateroscleroza Anevrismul disecant S-m Marfan Medionecroza Aortita

n procesul patologic sunt incluse cuspele valvulare, sinusurile Walsalva, inelul bros aortic, jonciunea sinotubular i pereii Ao ascendente. Insuciena aortic poate cronic sau acut. Proprietile diastolice ale VS se caracterizeaz prin dilatarea treptat a cavitii ventriculare la o insucien aortic cronic, ceea ce duce la o cretere a volumului ventricular, modicarea presiunii ind mai puin important. La insuciena Ao acut VS nu are timp s se dilate i va primi un volum regurgitant mai mic, n schimb presiunea diastolic va crete mult, condiionnd creterea presiunii retrograd n patul vascular pulmonar i edemul pulmonar. Astfel, forma acut de insucien aortic volumetric semnicativ (gr. III-IV) impune indicaii pentru operaia de urgen. Pacienii cu insucien aortic cronic au o evoluie natural lung (75% din ei supravieuiesc la 5 ani i 50% la 10 ani dup stabilirea diagnosticului) [14, 18]. O dat cu creterea volumului regurgitant (gr. III-IV) se mrete i volumul btaie, ceea ce duce la apariia sindromului hiperkinetic cu pulsaii arteriale ample, tensiune arterial sistolic crescut, tahicardie. Cnd funcia ventricular scade, crete i mai mult volumul ventricular telediastolic, iar debitul sistolic i fracia de ejecie ncep s scad [14]. Diametrul ventricular telediastolic 55 mm i FEVS 45%, determinate ecocardiograc, constituie indici de pronostic rezervat preoperator i postoperator (supravieuirea redus la 5 ani). De aceea pacienii simptomatici n clasele funcionale III-IV au indicaii absolute pentru operaii [2] (tab. 14). Tabelul 14 Insuciena aortic. Indicaii operatorii
1. 2. Indicaii Pacieni cu simptome de insucien cardiac, clasa III sau IV NYHA, i cu funcie sistolic de ventricul stng conservat (denit ca fracie de ejecie de repaus 50%) Pacieni cu simptome funcionale, clasa II NYHA, i funcie sistolic de ventricul stng normal (fracia de ejecie 50%), dar cu dilatare progresiv de ventricul stng sau cu scdere progresiv a fraciei de ejecie la determinri seriate ori scderea toleranei la efort la testul de efort Pacieni cu angin pectoral, clasa funcional II, dup clasicarea canadian, cu/sau fr leziuni coronariene Pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie ventricular stng uoar sau moderat n repaus (fracia de ejecie 0,25-0,49) Pacieni la care se efectueaz bypass aortocoronarian sau intervenie chirurgical pe aort ori pe alte valve Pacieni cu simptome funcionale, clasa II NYHA, i funcie ventricular stng conservat (fracia de ejecie 50%) cu valori stabile ale diametrilor ventriculari i ale fraciei de ejecie la determinri seriate i toleran la efort stabil Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic de ventricul stng normal (fracia de ejecie 50%), dar cu dilatare sever de ventricul stng (diametrul telediastolic >75 mm sau diametrul telesistolic >55 mm) Pacieni cu disfuncie sistolic de ventricul stng sever (fracia de ejecie <25%) Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fracie de ejecie >50%) i dilatare progresiv a ventriculului stng cnd gradul dilatrii este de severitate moderat (diametrul telediastolic 70-75 mm, diametrul telesistolic 50-55 mm) Pacieni asimptomatici cu funcie ventricular stng normal n repaus (fracia de ejecie >50%), dar cu scderea fraciei de ejecie n timpul ecocardiograei de stres Pacieni asimptomatici cu funcie sistolic normal n repaus (fracia de ejecie >50%) i dilatare de ventricul stng, cnd dilatarea nu este sever (diametrul telediastolic <70 mm, diametrul telesistolic <50 mm) Clasa I I

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

I I I IIa IIa IIb IIb III III

156

n categoria bolnavilor asimptomatici (clasa funcional II NYHA) o mare importan are prezena factorilor de risc predispozani, ce pot induce o ncrcare volumetric sever a VS, cu alterarea funciei sistolice i a contractilitii, ce anticip risc operator mrit i un eventual pericol de dezvoltare a insucienei cardiace acute n perioada postoperatorie [2]. Valvulopatiile tricuspidiene dobndite se prezint ca afeciuni organice valvulare n urma bolii reumatismale, dereglrile hemodinamice ind cauzate de stenoz i insucien valvular, ori n urma afeciunii infecioase, cu rupturi de cuspe, cordaje i instalarea unei insuciene valvulare semnicative [1, 6, 11]. Fenomenele hemodinamice apar n stenoza tricuspidian cnd aria diastolic a oriciului este mai mic de 2 cm2. Explorrile hemodinamice invazive efectuate au conrmat mrimea unui gradient transvalvular ntre AD i VD hemodinamic semnicativ de 5 mm Hg, ce dicteaz revizia deschis tricuspidian intraoperatorie. O grup aparte de valvulopatii o reprezint insucienele tricuspidiene funcionale, drept consecin a repercusiunilor hemodinamice cauzate de viciile cardiace mitrale, aortice, DSA, CAVP, DSV, stenoza de a. pulmonar etc., care se manifest o dat cu mrirea presiunii n circuitul pulmonar i dilatarea prilor drepte ale cordului. Mecanismul dezvoltrii acestor regurgitaii variaz i, de cele mai multe ori, apare n urma dilatrii inelului bros tricuspidian, retractrii complexului valvular, displaziei planice a cuspelor, diminurii contractilitii segmentare a miocardului [13]. Pe parcursul multor decenii au fost aduse argumentri pro i contra necesitii insucienei tricuspidiene relative. Lund n considerare apariia acestor jeturi regurgitante drept consecin a hipertensiunii pulmonare i a suprasolicitrii de volum i presiune a VD, muli autori sunt de prerea c insuciena tricuspidian relativ va inevitabil n involuie dup corecia viciilor mitrale i aortice asociate. Dup datele altor autori, volumul regurgitant necorijat persist postoperator din cauza displaziei aparatului valvular tricuspidian i complica debutul n primele zile dup operaie, mrind frecvena cazurilor de insucien cardiac acut, iar n perioada de durat menine semnele de insucien cardiac, dependena de preparate diuretice. Aceasta se reect negativ asupra strii funcionale a pacientului, iar n unele cazuri au impus necesitatea tratamentului chirurgical repetat. Experiena acumulat i n clinica noastr conrm necesitatea coreciei jetului regurgitant de grad mediusever (II-IV), ndeosebi la pacienii cu dilatare de inel bros tricuspidian, la constatarea episoadelor de decompensare hemodinamic n antecedente, la o dependen de tratament diuretic al pacientului, la o dilatare a VD 2 cm determinat ecocardiograc (tab. 15). Tabelul 15 Viciu tricuspidian. Indicaii operatorii
o Stenozare hemodinamic semnicativ Gradient transvalvular Tr. > 5 mm Hg o Insucien tricuspidian organic gr. II, III-IV o Insucien tricuspidian funcional gr. II, III-IV o Factori de risc predispozani: dilatarea inelului bros constatarea episoadelor de decompensare a hemodinamicii n anamnez dependena de tratamentul diuretic semne de disfuncie a VD afectare infecioas secundar

Indiscutabil, cazurile de afectare infecioas a valvei tricuspidiene necesit asanare i corecie chirurgical [1, 2, 3]. Tehnicile operatorii realizate in de efectuarea exciziei focarelor de infecie cu reconstrucia aparatului valvular, anuloplastiei la o dilatare excesiv de inel bros cu restabilirea competenei valvulare i protezarea valvular n afeciuni organice severe [2] (tab. 16).
157

Tabelul 16 Tratamentul chirurgical n insuciena tricuspidian

1. 2. 3. 4. 5. Indicaii Anuloplastie pentru insucien tricuspidian sever i hipertensiune pulmonar sever la pacienii cu leziuni valvulare mitrale, care necesit corecie chirurgical nlocuire valvular pentru insucien tricuspidian sever secundar unor anomalii/ leziuni ale valvulelor tricuspidiene care nu pot corectate prin anuloplastie nlocuire valvular sau anuloplastie pentru insucien tricuspidian sever cu presiune medie n artera pulmonar < 60 mmHg, dac este simptomatic Anuloplastie pentru insucien tricuspidian uoar la pacienii cu hipertensiune pulmonar secundar unor leziuni valvulare mitrale, care necesit corecie chirurgical nlocuire valvular sau anuloplastie pentru insucien tricuspidian cu presiune arterial pulmonar <60 mmHg n prezena unei valve mitrale normale, la pacienii asimptomatici sau la pacienii simptomatici, la care nu s-a ncercat un tratament diuretic Clasa I IIa IIa IIb III

Pe parcursul ultimilor 2 decade au survenit o serie de modicri ce domin atitudinea fa de valvulopatii i inueneaz procesul de diagnostic i tratament: 1. Valvulopatiile de etiologie reumatismal au o net tendin de scdere. 2. Tot mai frecvent se impun patologiile de tip degenerativ cu un mecanism divers de afectare valvular. 3. Creterea valorii i a ponderii metodelor de diagnostic neinvazive al acestor patologii, n special al ecocardiograei. 4. Asocierea valvulopatiilor cu leziuni coronariene semnicative, care deseori sunt asimptomatice, ce impune ca neaprat cateterismul cardiac s e rezervat acestor pacieni, pentru a evita strile critice postoperatorii. 5. Cucerirea tot mai ferm a poziiilor metodelor de tratament chirurgicale transcateter intervenional, ce prevede valvuloplastia cu balon, care minimalizeaz riscul operator caracteristic operaiilor cu circulaie extracorporal. Luarea deciziei ce prevede optimizarea metodelor de tratament chirurgical este obiectul discuiilor i comunicrilor n literatura de specialitate. Ea puncteaz strategia n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu afeciuni mono- i polivalvulare. Ca rezultat, curbele actuariale de supravieuire indic o superioritate convingtoare a pacienilor tratai chirurgical, fa de cei ce se a la tratament medicamentos [7]. Bibliograe selectiv 1. Apetrei E., Valvulopatiile n medicina intern. Bolile cardiovasculare. L.Gherasim. Edit. Medical, Bucureti, 1996; 2. 2. ACC/AHA Practica Guidelines: Guidelines for the management of patients with Valvular Heart Disease. Circulation, 1998; 98:1948-49. 3. ACC/AHA Practice Guidelines: Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation, 1997; 95:1686-749. 4. Bermejo J., The effects of hypertension on aortic valve stenosis. Heart, 2005; 91(3):280-2. 5. Bermejo J., Rojo-Alvarez J.L., Antoranz J.C. et al., Estimation of the End of Ejection in Aortic Stenosis: An Unreported Source of Error in the Invasive Assessment of Severity. Circulation, 2004; 110(9):1114-20. 6. Carabello B.A., Crawford F.A. JR, Valvular heart disease. New Engl. J. Med., 1997; 337:32-41. 7. Das P., Rimington H., Chambers J., Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur. Heart J. 2005; 26(13):1309-13. 8. Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al., Quantitative Determinants of the Outcome of Asymptomatic Mitral Regurgitation. N. Engl. J. Med., 2005; 352(9):875-83.
158

9. Feuchtner G.M., Dichtl W., Friedrich G.J. et al., Multislice Computed Tomography for Detection of Patients With Aortic Valve Stenosis and Quantication of Severity. J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47(7):1410-17. 10. Gjertsson P., Caidahl K., Farasati M., Preoperative moderate to severe diastolic dysfunction: A novel Doppler echocardiographic long-term pronostic factor in patients with severe aortic stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129(4):890-6. 11. Julian D.S., Camm A.J., Fax K.M. et al., Diseases of the Heart. W.B. Saunders Com., 1996. 12. Kupari M., Turto H., Lommi J., Left ventricular hypertrophy in aortic valve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction nd heart failure? Eur. Heart J. 2005; 26(17):1790-6. 13. Messika-Zeitoun D., Thomson H., Bellamy M. et al., Medical and surgical outcome of tricuspid regurgitation caused by ail leaets. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004; 128(2):296-302. 14. Mihaljevic T., Paul S., Cohn L.H. et al. , Pathophysiology of Aortic Valve Disease. Card. Surg. Adult., 2003; 2:791-810. 15. Roberts W.C., Morphologie texture of the normal and abnormal mitral valve. Am. J. Cardiol., 1983; 51:1005. 16. Rosenhek R., Rader F., Klaar U. et al., Outcome of Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation. Circulation, 2006; 113(18):2238-44. 17. Sousa J.E., Costa M.A., Tuzcu E.M. et al., New Frantiers in Interventional Cardiology. Circulation, 2005; 111(5):671-81. 18. ST John Sutton M., Predictors of long-term survival after valve replacement for chronic aortic regurgitation. Eur. Heart J., 2001; 22(10):808-10. 19. Yacoub M.H., Cohn L.H., Novel Approaxhes to Cardiac Valve Repair: From Structure to Function: Part II. Circulation, 2004;109(9):1064-72. Rezumat Studiul este consacrat problemelor discutabile privind aprecierea indicaiilor pentru corecia chirurgical n valvulopatiile cardiace dobndite, cu trecerea n revist a recomandrilor elucidate n ghidurile i articolele de specialitate de ultim or. El impune un mod de gndire n evaluarea valvulopatiilor, ce sumeaz att gradul de severitate al patologiilor valvulare, ct i prezena unor factori agravani, ce diminueaz considerabil capacitatea funcional a pacienilor, avnd un prognostic decisiv n evoluia natural a bolii. Este prezentat experiena proprie n aprecierea timpului optimal pentru operaie la aceast categorie de pacieni. Summary The article is established for debated problems in appreciations of indications for surgical correction in acquired heart valvular disease with taking into account the recommendations elucidated in the last hour guides and articles. They show a thinking way in valvular disease evaluation which summarizes not only the severity grade of the valvular pathologies but also the presence of aggravating factors that lower considerably the functional capacity of the patients having a decisive prognostic in natural evolution of the disease. An own experience in appreciation of the optimal time for surgery to this category of patients is presented.

159

SEPSISUL N INFLAMAIILE I DISTRUCIILE PULMONARE ACUTE

Ion Balica, dr. n medicin, USMF N.Testemianu
Sepsisul este o problem major a sntii publice, afectnd anual peste jumtate de milion de pacieni n SUA, cu o mortalitate peste 50% n cazurile severe. El este i o problem social, deoarece afecteaz mai frecvent pturile social vulnerabile, iar preurile directe i indirecte, pltite de sistemul de sntate pentru tratamentul i reabilitarea pacienilor septici, sunt enorme. Septicemia, conform datelor CDC din SUA, reprezint a 13 cauz a deceselor n aceast ar, iar printre americanii btrni este a 10 (dup nsemntate) cauz a morii [1]. n diferite perioade istorice termenul sepsis era folosit pentru denumirea complicaiilor bolilor infecioase. La nceputul sec. al XX-lea, Shottmuller H.[2] a propus prima deniie a sepsisului, n care sublinia importana focarului primar i al bacteriemiei. I.V.Davdovski [3] a atenionat asupra caracterului sepsisului ca o infecie generalizat, a pierderii legturii cu focarul primar i a rolului macroorganismului n evoluia procesului infecios generalizat. n anii 1960-1980 infecia chirurgical era preponderent gram-negativ, iar studiile din aceast perioad abordau aspectele infeciei generalizate, n centrul creia era lipopolizaharida - endotoxina enterobacteriilor. n decursul anilor 1980-1992 bacteriile gram pozitive s-au egalat ca etiologie a sepsisului cu cele gram-negative, iar rata deceselor prin sepsis a crescut de la 4,2 la 7,7 la 100000 populaie, ceea ce nseamn, de fapt, o cretere cu 83% a mortalitii n perioada de 12 ani [4]. n ultimii 25 de ani s-a ajuns la un consens internaional n aspectele denitorii, etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul sepsisului chirurgical [5, 6]. O dat cu studiile intense ale ziopatologiei i aplicarea lor n managementul pacienilor cu infecie generalizat, n afar de diferenele dintre studiile experimentale i cele clinice, s-a stabilit importana urmtoarelor aspecte privind sepsisul contemporan [7]: 1. Studiile sepsisului trebuie concentrate asupra unor grupe specice de pacieni 2. Este esenial de apreciat cantitativ severitatea procesului, gradul disfuncii de organe, prezena comorbiditilor, capabile s inueneze nalul (cancer, diabet, ciroz, HIV). 3. Este important o documentare a prezenei infeciei i a focarului primar; prezena bacteriemiei are inuen limitat. 4. Controlul focarului infecios i antibioterapia sunt determinanii principali ai tratamentului. 5. Prezena/absena ocului septic este un instrument important de straticare a pacienilor septici. Aspectele generalizrii infeciei cu focar primar pulmonar sunt rareori expuse n literatura de specialitate, de aceea n studiul de fa analizm caracteristicele sepsisului sever din inamaiile i destruciile pulmonare acute i complicaiile lor pleurale. Materiale i metode. Au fost analizate ele de observaie ale tuturor pacienilor cu pneumonii severe, cu distrucii pulmonare gangrenoase, cu empiem pleural acut,tratai n anii 1995-2005 n secia toracal SCR, care n evolutiv au prezentat semnele unui sepsis sever. Investigaiile i tratamentul au fost efectuate n seciile toracic i reanimare septic ale Spitalului Clinic Republican. Au fost analizate datele clinice, imagistice, radiologice, biochimice, bacteriologice, unele constante ale rspunsului inamator sistemic, ale sindromul de disfuncie poliorganic n aspecte clinic i patomorfologic. Diagnosticul sepsisului i al complicaiilor sale a fost stabilit conform criteriilor Conferinelor de Consens Internaional al sepsisului din 1991 i 2001. Evaluarea severitii dishomeostaziei a fost efectuat prin calcularea scorului SIRS (suma criteriilor sindromului rspunsului inamator sistemic prezente la pacientul dat), a indicelui leucocitar de inltraie Calf-Calif, a scorului MODS (Fry et al., 1980) i al scorului SAPS II (Lemeshow et al.). Indicii ILI i SAPS II, dup LeGall J.R. et al. (1993), au fost calculai computerizat, programele de calcul ind adaptate de dr. O.I.Conu. Analiza statistic a materialului a fost efectuat prin calcularea computerizat a criteriului Student, rezultatele ind apreciate statistic verosimile n valorile p<0,05. Rezultate. Din totalul de 395 de pneumonii acute, tratate n secie n ultimii 11 ani, 62(15,7%)
160

au avut evoluie sever. Datele demograce: brbai - 43 (77,3%), femei - 19(22,7%). Vrsta medie 44,64+-1,85 ani. Afectarea pleurei (pleurezii/empiem) a fost stabilit la 45% pacieni. Starea la internare: n oc - 23,4%, n SDRA- 28,4%, cu encefalopatie 8,06% pacieni. Au fost internai direct n ATI 67%, o treime din ei ind intubai la internare. Hemocultura a fost pozitiv la 12,9% pacieni: anaerobi grampozitivi - 1; Klebsiella pneumoniae - 1; Staph. epidermidis - 3; Staph. aureus - 2, bacterii gramnegative - 1. Patologii asociate au fost stabilite la 42,3% pacieni. Valoarea ILI Calf-Calif la internare 9,27+-1,29; SAPS II 39,3+-2,1; valoarea medie a SRIS la internare 2,9+-0,04. n decursul tratamentului, semnele clinice ale afectrii altor organe au fost depistate la 27(43,55%) de pacieni. Aadar, pacienii cu pneumonii severe au prezentat sepsis n 41,93% cazuri, sepsis sever, cu disfuncie de organe n 43,55% cazuri i oc septic n 14,52% cazuri. Au decedat 18(29,03%) pacieni. Cauzele deceselor au fost: oc toxico-septic 9 pacieni; insuciena respiratorie 4 pacieni; insucien poliorganic 5 pacieni. Cauza principal a destruciilor pulmonare acute n Moldova sunt pneumoniile acute. Incidena cazurilor de DPA n Moldova este n deplin concordan cu frecvena acestei patologii n republicile ex-sovietice. n ultimii ani se constat o stabilitate a numrului de pacieni cu destrucii pulmonare acute, tratai n secia chirurgie toracic a SCR. (tab.1). Tabelul 1 Internarea pe ani a pacienilor cu DPA n secia chirurgie toracic SCR
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Anul 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 n total Total pacieni internai 533 515 500 541 570 642 745 796 738 713 622 6915 Total decese 27 31 16 23 17 20 14 16 25 17 14 220 Pacieni cu DPA 61 72 95 100 98 88 117 115 106 114 81 1047 Decese prin DPA 15 10 8 11 9 12 10 9 9 6 7 106

Pacienii cu DPA constituie 15,14 % din totalul pacienilor internai n secie n aceti ani; letalitatea general n secie alctuiete 3%; letalitatea general n cazurile DPA este 10,12%; iar cota letalitii prin DPA din letalitatea general n secie este de 48 %. Rata pacienilor cu DPA, tratai n secia ATI SCR, constituie 4,73+-1,42% din totalul anual sau 9,22+-3,9 % din cei cu DPA. Mortalitatea pacienilor cu DPA tratai n ATI a fost de 49,37%. Conform datelor literaturii de specialitate, procesele gangrenoase pulmonare constituie 6%39% din totalul destruciilor pulmonare acute (DPA) cu o mortalitate de 35%-80%. n analiza DPA din secia toracal SCR din anii 1977-1993 (tab. 2) s-au nregistrat 1191 de cazuri de destrucii pulmonare acute (DPA), dintre care 87% brbai i 13% femei. Din totalul de DPA 41,14%(490) erau destrucii necrotico-gangrenoase. n perioada 1995-2005 (tab. 2) pacienii cu distrucii acute au alctuit 1047(63,53%) din total, iar empiemul pleural 601(36,47 %) pacieni. n comparaie cu anii 80 ai secolului trecut, unde n 17 ani au fost tratai n aceeai secie 1191 de pacieni cu DPA, actualmente doar n ultimii 11 ani am tratat 1648 de pacieni cu DPA i complicaiile lor. A suferit schimbri i structura pacienilor cu DPA, astfel, dac n studiul precedent pacienii cu distrucii gangrenoase alctuiau 41% din total, n prezent ei dein 23,12% din total.
161

Tabelul 2 Evaluarea comparativ a grupelor de pacieni cu DPA n 2 perioade

No. 1 2 3 4 Nozologia Abcese pulmonare acute Abcese gangrenoase acute i gangrene pulmonare extinse Destrucii pulmonare toxico-bacteriene Empiem pleural n total 1977-1993 569(47,8%) 384(32,2%) 106(8,9%) 132(11,1%) 1191(100%) 1995-2005 666(40,41%) 381(23,12%) 601(36,47%) 1648(100%)

Analiza datelor clinice din ele de observaie a permis gruparea lor conform criteriilor Conferinelor de Consensus 1991 i 2001: sepsis - 62%; sepsis sever - 30%; oc septic 8%. Hemocultura a fost pozitiv la 8 %. Valorile medii ale sindromului de rspuns inamator sistemic SRIS la internare au fost de 3,20,1. Severitatea sepsisului a crescut de la sepsis la cel cu disfuncie de organe, indicii de severitate ind maximali la decedai (tab. 3). Tabelul 3 Valorile indicilor severitii sepsisului la pacienii cu abcese pulmonare gangrenoase
No. 1 2 3 SAPS II MSOF Parametri ILI Calf-Calif) Sepsis 7,03+-0,56 16,1+-0,41 2,17+-0,11 Sepsis sever 14,31+-0,86 47,46+-2,04 2,38+-0,18 Decese 14,5+-2,09 49,38+-3,12 2,73+-0,04

Din totalul de 601 de pacieni cu empiem pleural, tratai n perioada respectiv n secia toracal a SCR, 75% au evoluat sub form de sepsis, 21% sub form de sepsis sever, iar la 4% pacieni a fost diagnosticat oc septic (tab. 4). n grupul pacienilor cu empiem pleural mortalitatea general a fost de 9,4%. Hemocultura a fost pozitiv la 3% pacieni. Valorile severitii sepsisului din empiemul pleural au fost urmtoarele: SRIS la internare 2,53+-0,17; ILI 17,69+-6,52; SAPS II 44,57+-5,54. Tabelul 4 Incidena sepsisului la pacienii cu inamaii/distrucii pulmonare i complicaiile lor
No 1 2 3 Nozologia Pneumonii severe Abcese gangrenoase Empiem pleural Sepsis 41,93% 62% 75% Sepsis sever 43,55% 30% 21% oc septic 14,52% 8% 4%

Toate scorurile severitii au crescut de la pneumonii la abcesele gangrenoase (tab. 5), scznd (statistic nesemnicativ) o dat cu dezvoltarea empiemului pleural. Tabelul 5 Valori comparative ale unor scoruri de severitate n sepsisul sever la pacienii cu inamaii/distrucii pulmonare i complicaii pleurale
No Parametri Pneumonii severe(27) 1 2,9+-0,04 9,27+-1,29 39,3+-2,1 13% Abcese gangrenoase(314) 2 3,20,1 14,31+-0,86 47,46+-2,04 8% Empiem pleural(126) 3 2,53+-0,17 17,69+-6,52 44,57+-5,54 3% p 1-2 P 2-3

1 2 3 4 162

SRIS ILI Calf-Calif SAPS II Hemocultura

<0,01 <0,01 <0,01 >0,05

<0,001 >0,05 >0,05 <0,05

Rezultate i discuii. Pneumonia comunitar sever este denit prin prezena insucienei respiratorii, a sepsisului sever sau a ocului septic. Evoluie sever au 10% din cei spitalizai cu pneumonii comunitare, majoritatea avnd patologii asociate - BOPC, etilism, diabet, cardiopatii. Pneumonia acut este cauza supuraiilor pulmonare n 68%-95% de cazuri DPA; din numrul total al pneumoniilor acute 1%-2,2% degenereaz n DPA, de care, conform datelor OMS, anual pe Glob decedeaz 2,2 mln. de pacieni [8, 9, 10]. Indicele mediu anual al incidenei pneumoniilor comunitare n SUA este de 12-15 cazuri la 1000 populaie adult. Din 4 mln. de pacieni cu pneumonii acute 15% sunt spitalizai, dintre care decedeaz anual 14% [11-14]. n Rusia de pneumonii acute sufer anual 2 mln. de pacieni, n Republica Moldova n 2002 au fost nregistrate 22000 de cazuri de pneumonie, indicele morbiditii ind de 5,9/1000 populaie [15-17]. Au fost identicai factorii de risc de deces, prezena crora la internare oblig medicul s interneze pacientul cu pneumonie acut [11-14]: 1. Vrsta peste 65 de ani. 2. Comorbiditile - bronhopneumopatia obstructiv cronic, cancerul, diabetul zaharat, insuciena renal cronic, insuciena cardiac congestiv, hepatita cronic, etilismul cronic, denutriia, starea dup splenectomie, boala cerebrovascular; factor de risc este i spitalizarea recent, n decursul ultimului an. 3. Tahipneea peste 30/min, TA sistolic sub 90 mm Hg sau cea diastolic sub 60 mm Hg; frecvena contraciilor cardiace peste 125/min; febra peste 400C sau hipotermie sub 350C; evidena unor focare extrapulmonare de infecie, confuzia sau dereglarea contiinei. 4. Datele de laborator pot prezice morbiditatea i mortalitatea: a) Leucocitoza < 4 109/L sau > 30 109/L; b) PaO2 < 60 mm Hg sau PaCO2 > 50 mm Hg la respiraie cu aer de camer; c) evidena disfunciei renale - creatinina ser > 1,2 mg/dl sau ureea > 20 mg/ dl (> 7 mM); d) semne radiologice nefavorabile - afectarea mai mult de un lob; prezena cavitii, progresare radiologic rapid, prezena complicaiilor pleurale; e) hematocritul < 30% sau hemoglobina < 9 mg/dl; f) evidena sepsisului sau disfunciei de organe - acidoz metabolic sau coagulopatie; g) pH arterial < 7,35. Valoarea hemoculturilor n diagnosticul pneumoniilor este limitat i controversat: dac n pneumoniile acute nonsevere hemoculturile sunt pozitive n 5%-10% cazuri, n cele cu evoluie sever n 16%-27% cazuri [18]. Inuena hemoculturilor asupra terapiei antibacteriene a pneumoniilor acute nonsevere este nul, i de 10-20% n cazurile severe [19]. Problema bacteriemiei n pneumonii constituie un aspect important al generalizrii infeciei n afectul pulmonar [20]. n pneumoniile bacteriemice mortalitatea este mai nalt i depinde de natura complicaiilor (purulente, nepurulente etc.). Studiul de fa a stabilit incidena mic a hemoculturilor pozitive n inamaiile i destruciile pulmonare (13% n pneumoniile severe, 8% n abcesele gangrenoase i 3% n empiemul pleural), fapt legat de prelevarea hemoculturilor dup mai multe cure de antibiotice, ceea ce a inuenat sterilitatea sngelui n probele prelevate. Prelevarea hemoculturii este un indice de calitate n tratamentul pacienilor cu inamaii i distrucii pulmonare [21], acest fapt amelioreaz rezultatele tratamentului acestor pacieni. Prezena i evoluia sepsisului cu focar pleuropulmonar este o problem controversat: dup prerea lui B.M.Kostiucenok et al. [22], afeciunile pulmonare purulente (abcesele, broniectaziile, empiemul pleural) sunt foarte rar cauza dezvoltrii sepsisului; autorii nu au ntlnit focare secundare metastatice n aceste afeciuni din cauza c, dup prerea lor, pacienii decedeaz pn la dezvoltarea sepsisului. De prere contrar sunt A.I.Bogatov; D.G.Mustan. [23], care subliniaz c un pericol aparte este sepsisul - generalizarea infeciei n pneumoniile stalococice destructive. Fenomenele septice sunt frecvente(febr nalt, frison, anemie,leucocitoz nalt) n procesele extinse bilaterale, cu afectarea pleurei, ind cauzate de febra purulent-rezorbtiv. Este rar ntlnit sepsisul tipic, cu focare metastatice purulente, iar apariia generalizrii infeciei stalococice marcheaz falimentul forelor defensive ale organismului. Autorii au remarcat apariia sepsisului n fazele precoce, n timpul
163

evoluiei fulminante a pneumoniei stalococice; acest sepsis precoce este caracterizat de o evoluie acut, cu afectarea toxic a SNC, aproape o legitate ind hepatita toxic i insuciena hepatorenal; repede se dezvolt insuciena cardiovascular i respiratorie. Drept rezultat al aciunii locale i generale a toxinelor stalococice, aceti pacieni decedeaz n 4-5 zile, cu fenomene de oc bacterian. O alt variant este sepsisul tardiv, care apare dup dezvoltarea de caviti destructive multiple i a empiemului pleural; evoluia procesului n aceste cazuri este subacut - se constat persistena intoxicaiei, anemiei, apar vasculite, focare purulente ale pielii, abcese/egmoane n locul injeciilor, decubituri. V.L.Toluzakov, V.T.Eghiazarean [24] consider c focarele metastatice, septicopiemice la pacienii cu abcese pulmonare sunt rareori diagnosticate n timpul vieii, deoarece starea lor grav ngreuneaz diagnosticul topograc. Focarele purulente n creier sunt caracteristice acestui tip de septicopiemie, iar apariia lor nrutete prognosticul [25]. Tabloul clinic al sepsisului cu focar primar pleuropulmonar este caracterizat de complexitatea manifestrilor; n forma fulminant debutul este acut, cu febr 400C, frisoane, transpiraie abundent, deteriorare progresiv cu insucien cardiovascular. Un alt mod este dezvoltarea nceat a sepsisului (8-12 zile), apare febr nalt, septic, hiperleucocitoz, deviere spre stnga, anemie progresiv, accelerarea VSH; apare splenomegalia, se deregleaz funcia catului i cea a rinichilor. Dac evoluia abcesului pulmonar se complic cu sepsis, tratamentul antibacterian devine neefectiv. Cea mai grea evoluie este cea a sepsisului piocianic, care este caracterizat prin imunodepresie i distroa organelor interne; se observ febr nalt, cu variaii mici, intoxicaie, adinamie, inhibiie psihic, anorexie, insomnie, greuri, vrsturi, sete, diaree: apare insuciena respiratorie progresiv, tahicardie, hipotensiune arterial, icter, splenomegalie, hemoragii subcutane. Autorii menioneaz cteva simptome caracteristice sepsisului piocianic: urina de culoare verde, din cauza distrugerii eritrocitelor sub aciunea toxinelor; hipotensiune arterial persistent; trombocitopenia. I.S.Kolesnikov et al. [26] au observat tabloul sepsisului n gangrena pulmonar dup pneumonia crupoas - tablou septic, pneumotorace, dezvoltarea abceselor metastatice n plmnul controlateral. n gangrena dup pneumonia stalococic autorii au observat bacteriemie i abcese metastatice n esuturile moi ale femurului. Nivelul intoxicaiei n procesele pulmonare este determinat de indicele Calf-Calif, protrombin, bilirubin, ASAT, ALAT, activitatea fosfatazei alcaline - aceti parametri determin gradul destruciei pulmonare i al afectului hepatic. Autorii descriu simptomele sepsisului incipient sau presepsisului, frecvent prezente la pacienii cu abcese i gangren pulmonar - febr hectic, frison; sepsisul adevrat, n form de septicemie sau septicopiemie este rar ntlnit, iar focarele metastatice sunt frecvente n creier: focarele metastatice n creier n 83% sunt de origine pneumogen, iar n 17% sunt din alte organe cu afeciuni purulente. I.S.Kolesnikov i coaut. [27] au stabilit dezvoltarea abceselor n creier la 0,7% din pacienii cu abcese pulmonare. Complicaiile purulente postoperatorii dup interveniile rezecionale pulmonare sunt frecvent nsoite de tabloul sepsisului, mai des al ocului septic. Frecvena empiemului septic dup rezecii pulmonare este de 0,5%-4,3% [28]. L.K.Bronskaia i colab. [29] menioneaz mortalitatea nalt n ocul septic-85%, frecvena sepsisului dup operaii pulmonare i pe trahee este de 0,6%,ind mai frecvent dup operaiile pe trahee(4,3%) dect dup rezeciile pulmonare(0,4%).L.K.Bronskaia i colab. [30] au raportat sepsis la 0,8% din pacienii din perioada postoperatorie dup intervenii toracice; hemocultura ind grampozitiv la 63% din ei, gramnegativ la 36,4%, iar mortalitatea general de 12,5%. Mortalitatea n ocul septic atinge 80%, diagnosticul precoce al S ind o problem dicil. Dup prerea autorilor, ocul septic este o consecin a propagrii/progresrii infeciei n plaga operatorie sau n plmnul operat, iar caracteristic pentru S dup operaii pulmonare este apariia febrei i a insucienei acute circulatorii, cu dezvoltarea rapid a insucienei funciei creierului, rinichilor, catului, parezei intestinale [31, 35]. Aspectele morfopatologice ale sepsisului n destruciile pulmonare gangrenoase au fost detaliat studiate de T.L.Bogdanovskaia [36]. n legtur cu structura anatomohistologic a plmnului, focarul purulent i gangrenos, de regul, are caracter septic, analiza histologic demonstrnd posibilitatea rspndirii hematogene i limfogene a infeciei. n destruciile pulmonare se observ destrucia vaselor sanguine, frecvent cu tromboze parietale; n gangrene peretele vascular este distrus; limfangitele
164

purulente sunt frecvente - se poate observa rspndirea din focar prin vasele limfatice, cu trecerea n torentul sangvin. Autoarea a stabilit afectul creierului n 1,4% cazuri, n form de encefalit n focar cu hemoragii mici, inltraii cu leucocite, focare de ramolire, meningoencefalit purulent cu abcese multiple, encefalit acut. Schimbrile hemogramei n sepsisul pulmonar sunt identice celor din sepsisul de origine nepulmonar: granulaii toxice, vacuolizare, schimbri degenerative-destructive n neutrole, de natur toxic, leuco(neutro)liz. Leucoliza are semnicaie prognostic preletal - mai nti are loc liza neutrolelor i a eozinolelor, ultimele ind distruse limfocitele i monocitele. La pacienii cu sepsis pulmonar febra a fost diferit, de natur septic, cu variaii de 40C n 24 ore, frecvent peste 400C, de tip remitent, intermitent sau hectic, rar a fost observat febris continua, care este urmarea bacteriemiei constante, uniforme, n cazul rspndirii infeciei din plmni pe cale limfatic. Rspndirea hematogen este nsoit de frison extenuant, cauzat de ptrunderea n snge a trombilor infectai. I.V.Davdovski, n rspndirea limfogen a sepsisului pulmonar, a observat bacteriemie uniform i febr de tip tifoid; apariia complicaiilor pleurale tot poate produce febris continua. Mortalitatea de gangren pulmonar este de 80-83%. Unitatea dintre purulenele pulmonare i gangrena pulmonar este n natura septic a ambelor procese; procesele pulmonare purulente i gangrenoase sunt izvorul sepsisului pulmonar. T.L.Bogdanovskaia [36] deosebete 2 tipuri de sepsis pulmonar: 1) sepsis pulmonar primar, cnd focarul septic primar este n plmni i 2) sepsis pulmonar secundar, cnd se formeaz focare pulmonare metastatice, secundare infeciei din alte organe sau esuturi. Toate cazurile studiate de autoare patomorfologic au avut semne de sepsis, iar gangrena pulmonar este un proces septic acut, de obicei, letal. Concluziile din tez sunt: 1. Gangrena pulmonar este o afeciune septic acut. 2. Sepsisul este cauza principal a deceselor n procesele gangrenoase purulente i gangrenoase - hemoragiile, empiemul, pericarditele doar agraveaz tabloul sepsisului. 3. Natura septic a proceselor purulente i gangrenoase pulmonare subliniaz unitatea lor. 4. Procesele pulmonare gangrenoase i purulente sunt izvorul sepsisului pulmonar. 5. Focarele septice secundare pulmonare(infarctele septice, abcesele metastatice) sunt diferite de sepsisul pulmonar primar. 6. Doar prolaxia proceselor purulente i gangrenoase pulmonare poate ameliora cifrele mortalitii n sepsisul pulmonar. Mecanismele generalizrii infeciilor pulmonare pot nelese din studiile formelor sistemice ale unor infecii pulmonare antraxul [37], pneumoniile cu Pneumocystis carinii [38] etc. Patogeneza formei inhalaionale este bine studiat: sporele inhalate sunt ingerate de macrofagele pulmonare, n nodulii limfatici hilari i n cei mediastinali are loc germinaia i multiplicarea, cu eliberarea de toxine n cantiti, care depesc capacitatea de clearance a nodulilor limfatici regionali, astfel dezvoltnduse bacteriemie letal. n antraxul inhalaional s-au observat hemoragii i edeme n nodulii limfatici mediastinali, axilari, inghinali, ceea ce demonstreaz generalizarea infeciei. La toi pacienii s-au depistat mediastinite hemoragice i limfadenite, pneumonii focare necrotico-hemoragice. Antraxul sistemic este asociat cu meningite hemoragice n 50% cazuri, uneori, cu hemoragii subarahnoidiene. P. carinii din plmni nimerete n nodulii limfatici hilari i rareori se generalizeaz, cu afectarea organelor extrapulmonare - a nodulilor limfatici, splinei, mduva oaselor, catului, glandelor suprarenale, rinichilor, a cordului. Raritatea generalizrii infeciilor P. carinii este cauzat de faptul c organismele se unesc ntre ele prin membrane anastomotice, ceea ce face dicil ptrunderea lor n snge/limf. Actualmente a fost demonstrat posibilitatea sechestrrii organismului n fagocite opsonizarea n macrofage are loc n prezena anticorpilor antipneumocistici (titre nalte la pacienii cu SIDA); asocierea decienei imunitii celulare duce la incapacitatea macrofagelor de a distruge P. carinii, ele devenind un vehicul de transport extrapulmonar al P. carinii. Disfuncie de organe se dezvolt la 23% pacieni cu pneumonii ; pneumonia a fost semnicativ asociat cu IPO(82% la cei cu IPO i 30% la cei fr IPO). La 50% pneumonia a precedat creterii scorului IPO (71% din ei au decedat). Din 48% de complicaii septice 83% au fost pneumonii. n IPO tardiv pneumonia a precedat debutul IPO cu 48-72 de ore, deci a fost implicat ca factor patogenetic la 50% din pacieni [39, 40].
165

n SDRA mortalitatea este cauzat de falimentul organelor extrapulmonare : rinichi n 40%55% ; cat n 12%-95% ; SNC n 7%-30% ; tractul digestiv n 7%-30%; sistemul hematologic 0%26%; cordul n 10%-23%. Cauzele afectrii poliorganice sunt [41]: dereglarea oxigenrii organelor; redistribuirea uxului sangvin arterial; n juriul endotelial sau parenchimal; mediatori inamatori (TNF, IL-1), produi local, n plmnii pacienilor cu SDRA i deversai n circulaia sistemic. n organele afectate non-pulmonare se dezvolt complicaii inamatorii/infecioase, care duc la agravarea disfunciei lor. Att infecia sistemic, ct i cea pulmonar sunt legate de injuriul pulmonar acut. Orice infecie a organelor (esuturilor) non-pulmonare poate produce inamaie sistemic cu disfuncie pulmonar septic . Concepia actual a sepsisului chirurgical este bazat pe [5, 6]: depistarea sindromului de rspuns inamator sistemic al organismului la prezena unui focar inamator/purulent i apariia evolutiv a disfunciei/insucienei organelor, situate la deprtare de acest focar. Apariia disfunciei poliorganice marcheaz dezvoltarea sepsisului sever; ocul septic, de asemenea, este un semn al falimentului cardiovascular de natur septic. Localizarea focarului infecios, consecinele ziopatologice i imunologice iminent inueneaz evoluia i tratamentul sepsisului. n lotul nostru de pacieni s-a observat o inciden mai mare a sepsisului sever n grupul pacienilor cu pneumonii severe. Aprecierea afectrii organelor parenchimatoase n grupul dat a demonstrat frecvena nalt a afectrii rinichilor, catului i a creierului. Diferena dintre grupul supravieuitorilor i al celor decedai este evideniat de sindromul de disfuncie/insucien poliorganic. Insuciena de organe la cei vii a fost minim, la cei decedai a predominat insuciena poliorganic. Studiul conrm faptul mortalitii crescnde o dat cu creterea numrului de organe cu insucien. Dezvoltarea ocului septic i a sindromului insucienei poliorganice este atribut al sepsisului sever i prevaleaz n grupul decedailor. Datele patomorfologice conrm evoluia septic, ind stabilite tablourile de afectare toxic i septicopiemic a organelor parenchimatoase, preponderent rinichii, catul, ind urmai de tractul gastrointestinal (ulceraii hemoragice), miocard i creier. Concluzii Sepsisul pulmonar reprezint rspunsul inamator generalizat al organismului la prezena inamaiei/distruciei necrotico-purulente a parenchimului pulmonar. Severitatea sepsisului crete o dat cu dezvoltarea necrozei esutului pulmonar pe fundalul pneumoniei. Evoluia septic sever a pacienilor din grupul de studiu este conrmat de afectul poliorganic, frecvena ocului septic i de cifrele mortalitii. Datele morfopatologice atest prezena sepsisului sever la decedaii prin pneumonii severe, abcese pulmonare, empiem pleural. Bibliograe selectiv 1. Morbidity and Mortality Weekly Report. MMWR, 1987; 39:31-4, 777-9. 2. Schottmuller H., Wesen und Behandlung der Sepsis. Verhandl. Dtsch. Kongr. Inn. Med., 1914; 31:17-280. 3. . . .. ... , , 1990. 4. Chaudry I.H., Sepsis. Lessons learned in the last century and future directions Arch. Surg., 1999; 134:922-9. 5. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al., Denitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101:1644-55. 6. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Denitions Conference. Intensive Care Medicine, 2003; 29(4):530-8. 7. Vincent J.L., Thijs L., Reinhart K. et al., The problem of sepsis. An expert report or the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med., 1994; 20:300-4.
166

8. Pneumonia and inuenza death rates - United States, 1979-1994. MMWR Morb Mortal. Wkly Rep., 1995; 44:535-7. 9. Farr B. M., Prognosis and Decisions in Pneumonia. The New England J. Med., 1997; 336(4):287-9. 10. Hoare Z., Lim W.S., Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ, 2006; 332;1077-9. 11. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al., Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA, 1996; 275:134-41. 12. Ewig S., Torres A., Woodhead M., Assessment of pneumonia severity: a European perspective. Eur. Respir. J., 2006; 27:6-8. 13. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al., Dening community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 2003; 58:37782. 14. British Thoracic Society, Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001; 56(suppl 4):1-64. 15. .., .., . , 1998; 3-4:3-7. 16. Mandell L.A., Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology and treatment. Chest, 1995; 108(2):355. 17. Botnaru V., Bolile aparatului respirator. Chisinau, 2001. 18. Waterer G.W., Jennings S.G., Wunderink R.G., The impact of blood cultures on antibiotic therapy in pneumococcal pneumonia. Chest, 1999; 116:127881. 19. Waterer G.W., Wunderink R.G., The inuence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir. Med., 2001; 95:7882. 20. Austrian R., Gold J., Pneumococcal Bacteremia with especial referrence to Bacteremic Pneumococcal Pneumonia. Ann. Intern. Med., 1964; 60(5):759-76. 21. Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W. et al., Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med., 2004; 164:637-44. 22. .., .., . . . ., , , 1990; 427. 23. .., .., . , , 1984. 24. .., .., . , , 1985; 63-8. 25. .., .., . . , 1981; 2:40-2. 26. .., .., .., . , , 1983. 27. . . . . . . , , 1988; 109:153-4. 28. .., .., . , 1985; 3:58-61. 29. .., .., .., . , , , 1993. 30. .., .., .., .., . , 1989; 3:50-3. 31. .., - . . . . ., , 1992. 32. .., .., .. ., . 1-
167

 , , 1986; 41-2. 33. .., .., .. ., . , 1987; 12:78-83. 34. .., .., .., .., . , , 1990; 365-7. 35. .., .., . , , 1991; 100-2. 36. .., . ..., , 1946. 37. Pile J.C., Malone J.D., Eitzen E.M., Friedlander A.M., Anthrax as a Potenial Biological Warfare Agent. Arch. Intern. Med., 1998; 158:429-34. 38. Cote R.J., Rosenblum M., Telzak E.E. et al., Disseminated Pneumocystis Carinii Infection, causing Extrapulmonary organ Failure:Clinical, Pathologic and Immunohistochemical Analysis. Modern Pathology, 1990; 3(1):25-31. 39 Sauaia A., Moore F.A., Moore E.E. et al., Pneumonia : Cause or Symptom of Postinjury Multiple Organ Failure. The Amer. J. Surg., 1993; 166:606-11. 40. Dorinsky P.M., Gadek J.E., Mechanisms of Multiple non-Pulmonary Organ Failure in ARDS. Chest, 1989; 96(4):885-91. 41. Niederman M.S., Fein A.M., Sepsis Syndrome, the Adult Respiratory Distress Syndrome and Nosocomial Pneumonia. A common clinical sequence. Clinics in Chest Medicine, 1990; 11(4):63356. Rezumat Autorul analizeaz particularitile infeciei generalizate cu punct de origine pleuropulmonar conform criteriilor de Consens internaional 1991, 2001. n baza analizei tuturor cazurilor de pneumonie cu evoluie sever, a destruciilor pulmonare acute i a complicaiilor lor, tratate n secia toracal a SCR n anii 1995-2005, autorul a stabilit prezena tuturor fazelor sepsisului, inclusiv disfuncia de organe i ocul septic. Summary In this study are analyzed, according to International Consensus 1991,2001 criteria, clinical peculiarities of primary pleuropulmonary sepsis. By analysing all the cases of severe pneumonia, lung abscesses and pleural empyema, treated during 1995-2005 n general thoracic surgery department of the Republican Clinical Hospital, the author established the presence of sepsis criteria, also extrapulmonary organ dysfunction and septic shock.

OPERAIILE PLASTICE N CORECIA VALVULOPATIILOR MITRALE

Aureliu Batrnac, dr. n medicin, Vitalie Moscalu, dr. n medicin, Serghei Voitov, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Plastia valvei mitrale cu restabilirea arhitectonicii normale a valvei, la pacienii cu insucien mitral de origine nonreumatic, a fost deja demonstrat ca ind mai ecient n comparaie cu protezarea valvular. n afar de prezervarea funciei ventriculare stngi, alte benecii obinute n urma reconstruciei valvulare sunt: mortalitatea postoperatorie redus, excluderea necesitii administrrii anticoagulantelor pe perioad lung i, respectiv, excluderea complicaiilor specice legate de aceast terapie (tromboze, hemoragii, risc sporit de endocardit etc.). Obinerea rezultatelor bune de lung durat precum i perfecionarea tehnicii chirurgicale au determinat extinderea indicaiilor chirurgicale n reconstrucia valvei mitrale. Actualmente se opteaz
168

pentru coreciile chirurgicale ct mai timpurii, pn la apariia semnelor clinice severe, ceea ce permite o reabilitare excelent a acestor pacieni pe o perioad de lung durat, chiar i n cazurile de afectare complex a aparatului valvular. Practica chirurgical contemporan demonstreaz c scopul principal al operaiilor plastice nlturarea stenozei sau corecia defectului de coaptare a cuspelor valvulare poate atins numai prin reconstruirea corelrii funcionale a tuturor elementelor anatomice ale valvei mitrale. O importan decisiv n restabilirea funciei integrale a valvei are studierea i stabilirea mecanismului de dezvoltare a valvulopatiei, fapt care ar permite o corecie morfofuncional adecvat. Studiile anatomice existente permit elaborarea multiplelor variante de reconstrucie a cuspelor, cordajelor, muchilor papilari i a inelului valvular, fapt care rezolv problema restabilirii competenei valvulare mitrale, aplicnd procedee tehnice inofensive, efective i durabile n timp. n comparaie cu alte valve, cea mitral este unical n felul su. E important de subliniat c n timpul sistolei aparatul valvular suport un stres hemodinamic semnicativ n urma diferenei presionale ntre cavitile atriului i ale ventriculului stng, care comparativ este cu mult mai mare dect la nivelul valvei aortice. La rndul su, specicul structurii anatomice a valvei inueneaz mult efectul hemodinamic, ce determin frecvena nalt a deteriorrii elementelor ei structurale. Etiologic deosebim patologii congenitale i dobndite ale valvei mitrale (sau n combinaie), care se manifest prin stenoz ori insucien valvular n urma reducerii suprafeelor cuspelor i mobilitii lor, relaxare excesiv a aparatului subvalvular, rupturilor de cordaj sau ale muchilor papilari, dilatarea excesiv a inelului bros, ce n nal determin repercusiuni hemodinamice semnicative la nivelul oriciului atrioventricular stng. Tactica interveniei chirurgicale este determinat de cauzele apariiei maladiei, caracterul dezvoltrii patologiei mitrale cu indicii ei caracteristici. Decizia de a proteza sau de a repara valva mitral n ultima instan aparine chirurgului. El face aceast alegere doar cunoscnd indicii clinici, morfometrici i hemodinamici n baza protocolului examinrii ecograce, corelnd aceste date cu informaia obinut n timpul inspeciei intraoperatorii a valvei, dup care se apreciaz volumul i caracterul interveniei chirurgicale. Patologiile de baz care afecteaz valva mitral, descrise pe larg n literatura de specialitate, se mpart n urmtoarele tipuri: I anomalii congenitale ale valvei mitrale; II displazii valvulare ale crui substrat este dereglarea esutului conjunctiv al structurii valvei mitrale (degenerarea mixomatoas sau sindromul Barlow, cauzat de nlocuirea colagenului cu acid mucopolisaharidic); III afeciuni cardiace dobndite (reumatism, cardiopatie ischemic, endocardit infecioas, posttraumatic .a.). Prioritatea plastiei mitrale fa de protezare este evident, ea asigurnd un prognostic favorabil de supravieuire, permind pstrarea funciei contractile a ventriculului stng, reducerea complicaiilor infecioase i tromboembolice, precum i micorarea frecvenei hemoragiilor n urma administrrii anticoagulantelor. La o rspndire larg a acestor tipuri de operaii a contribuit standardizarea tehnicilor chirurgicale de ctre fondatorii chirurgiei reconstructive a valvei mitrale, precum Carpantier, Duran, Aleri .a. Scopul studiului. De apreciat rezultatele operaiilor reconstructive ale valvei mitrale n funcie de etiologia viciului mitral (reumatic, ischemic, degenerativ, congenital). Materiale i metode. n perioada 19952005 plastia valvei mitrale a fost efectuat la 66 de pacieni, inclusiv 31 de brbai (47%) i 35 (53%) de femei, cu vrsta de la 1 an pn la 67 de ani (media 34,4 ani). Preoperator clasa funcional II NYHA a fost constatat la 15 (23%) pacieni, n clasa III erau 32 (48%) de pacieni i n clasa IV 19 (29%). n funcie de varianta morfologic valvulopatiile mitrale au fost divizate n urmtoarele subgrupuri: Cu predominare de stenoz - 36 (54%) cazuri:
169

- stenoz mitral critic 12; - stenoz mitral considerabil 15; - stenoz mitral uoar 9; Cu predominare de insucien (gradele II - IV) - 30 (46%) de cazuri. Factorii etiologici care au determinat afectarea valvei mitrale sunt prezentai n tabelul 1. Tabelul 1 Etiologia valvulopatiilor mitrale
Factorii etiologici Malformaii cardiace congenitale (anomalia valvei mitrale - prolaps de cusp, cleft .a.) Reumatism Cardiopatie ischemic Endocardit infecioas Traumatic Degenerare mixomatoas Cardiomiopatie dilatativ Nr. pacienilor 16 36 6 2 3 2 1 % 24,2 54,5 9,3 3,0 4,5 3,0 1,5

Diagnosticul valvulopatiilor mitrale a fost stabilit n baza datelor clinice i Echo-CG, care au permis constatarea variantei anatomice a viciului, mecanismul dezvoltrii incompetenei valvulare i precizarea unor indici morfometrici (diametrul inelului bros mitral, aria oriciului, mrimea cavitilor AS, VS, AD, VD), hemodinamici (gradientul transvalvular, gradul de insucien mitral i tricuspidian, presiunea sistolic n ventriculul drept i artera pulmonar), ceea ce a permis ntocmirea unui protocol integral, care corespundea strii pacientului. Pentru a aprecia tactica i tehnica chirurgical pacienii au fost distribuii conform clasicrii lui A. Carpantier (1980): Tipul I cu motilitate normal (dilatarea inelului bros, perforaii de cuspe) 8(12,1%). Tipul II cu prolaps de cuspe 22 (33,3%). Tipul III cu reducerea motilitii cuspelor (stenoze i aglutinare de cordaje) 36(54,6%). Tehnicile operatorii reconstructive aplicate sunt elucidate n tabelul 2, gurile 1, 2. Tabelul 2 Tehnicile operatorii reconstructive aplicate
Varianta anatomiei dup A. Carpantier Tipul I Procedeele tehnice reconstructive Nr. de tehnici reconstructive 32 11 19 11 73 4 5 3 1 4 17 19 14 1 1 35 125 % 43,8 15,1 26,0 15,1 100 23,5 29,4 17,6 6 23,5 100 54,2 40 2,9 2,9 100 100

- anuloplastia cu inel de suport - anuloplastia Shore - comisurotomie - suturarea cleftului de cusp Total proceduri tehnice reconstructive Tipul II - rezecia triangular a cuspei anterioare - rezecia quadrangular a cuspei posterioare - translocare de cordaje - neocordaje - sutura Aleri Total proceduri tehnice reconstructive Tipul III - comisurotomie - papilotomie - rezecie de cordaje - rezecie parietal Total proceduri tehnice reconstructive n total proceduri tehnice reconstructive

170

Anuloplastia cu inel protetic de suport a fost efectuat la 32 de pacieni, n valvuloplastii complexe de tipul I n 6 cazuri, de tipul II n 5 cazuri, tipul III n 21 cazuri.

171

Figura 1. Tehnicile de reconstrucie a valvei mitrale

Figura 2. Tipurile de anuloplastie a valvei mitrale 172

Restabilirea competenei valvulare se analizeaz intraoperator prin proba hidraulic i postoperator n baza datelor Echo-CG, Doppler. Postoperator a fost apreciat o dinamic pozitiv a cavitilor cordului, micorarea vdit a volumelor de umplere, regresia semnicativ a presiunii sistolice n VD i AP (tab. 3). Tabelul 3 Parametrii Echo-CG dup reconstrucia valvei mitrale
Indicii Atriul stng (Diametrul ant-post) Atriul drept (Diametrul sup-inf) Ventriculul drept (Dd) Ventriculul stng Dd Ds Vd Vs Fs FE Preoperator (medii) 44,711,9 mm 51,642,5 mm 28,041,8 mm 56,932,01 mm 39,61,9 mm 168,713,8 ml 78,39,0 ml 31,080,9 % 54,71,4 % Postoperator (medii) 38,781,7 mm 46,52,1 mm 24,961,6 mm 52,341,9 mm 37,81,7 mm 140,411,82 ml 71,287,8 ml 28,25,8 % 54,749,1 % p p 0,05 p 0,05 p 0,01 p 0,01 -

Mortalitatea postoperatorie a constituit 3% (2 cazuri). Decesele au fost cauzate de sindromul de debit cardiac, sczut n urma insucienei coronariene acute (un caz); n al doilea caz decesul a survenit n urma progresrii insucienei cardiorespiratorii i renale. La externare s-a constatat o dinamic pozitiv a strii funcionale a pacienilor operai. Astfel, din 64 de pacieni, care se aau la eviden dup operaie, au evaluat din clasa funcional IV NYHA n III -12, din clasa funcional III NYHA n II - 45 i n I 7 pacieni. Gradientul transvalvular postoperator n cazurile de stenoz mitral a evoluat de la 14,07 mmHg la 8,34 mmHg. Gradul de regurgitare preoperator a constituit, n medie 3,2, mbuntindu-se considerabil postoperator i a alctuit, n medie, 1,4 (g. 3).
6

0 I

24

II

7 16 9 6

15

II III

III IV

23

6 2

17

Figura 3. Evoluia postoperatorie a gradului de insucien mitral dup corecie reconstructiv 173

n perioada de la 6 luni pn la 10 ani (n medie, 5,4 ani) au fost observai 64 de pacieni externai, care au fost examinai pe etape clinic i Echo-CG. Sau constatat 2 decese tardive (3,25%), cauzele lor ind ictusul ischemic (1 caz) i decompensarea patologiilor somatice asociate (ciroz hepatic)1 caz. Cazuri de restenoz mitral nu au fost nregistrate. Insuciena mitral a recidivat la 7 pacieni (10,9%), 5(7,8%), din ei au necesitat reoperaii (a fost efectuat protezarea valvei mitrale). Consecinele incompetenei valvulare au fost: - supraaprecierea indicaiilor pentru reconstrucia valvulopatiei mitrale 2 cazuri; - activitatea reumatic 1 caz; - endocardit infecioas 1 caz; - dehiscena suturilor 1 caz. Decese dup reoperaii nu s-au nregistrat. Majoritatea pacienilor liberi de recidive i reoperaii se a n clasa funcional I II NYHA (78%) i nu necesit tratament prolactic cu anticoagulante. Discuii. Chirurgia reconstructiv a valvei mitrale se efectueaz indiferent de vrst (dar de preferat la tineri) i etiologie (indicat n toate etiologiile) [2,4,10,15,25,29]. Realizarea tehnicilor reconstructive este determinat, n primul rnd, de leziunile mitrale, calcicrile masive extensive i valvele brozate intens, reprezentnd principalele contraindicaii [5,16]. Tehnicile reconstructive sunt mai dicil de efectuat n etiologia reumatismal, eecurile postoperatorii ind mai frecvente fa de alte etiologii datorit specicului leziunilor i progresiunii lor [5, 11, 15, 19]. Pacienii cu stenoz reumatic, ce au ecocardiograc caracteristici puin schimbate ale cuspelor valvei mitrale, sunt candidai poteniali pentru efectuarea valvulotomiei percutane cu balon [20, 26, 27]. La o reconstrucie valvular n cazul insucienei mitrale de etiologie reumatic exist riscul de recidiv al regurgitaiei, care poate cauzat de vrsta naintat a pacientului i de acutizarea procesului reumatic [3, 15]. Gometza i coaut. [10] au publicat rezultatele obinute la pacienii tineri, care au fost supui plastiei mitrale, n legtur cu dilatarea de inel i ngroarea cuspelor fr a sudate la comisuri, cu cordaje alungite i ngroate fr concretere. Procentul supravieuirii la asemenea pacieni a fost de 98%2% la 78 de luni dup plastie, n comparaie cu 75%19% - la 48 de luni dup protezare. De menionat c 37% din pacienii dup plastii au necesitat reintervenii chirurgicale, 81% din numrul lor au fost reoperai n primul an. Grossi i coaut. [15] au relatat c 92% din pacienii cu vrsta de 55 de ani cu viciu mitral de etiologie reumatic, ind supui protezrii, nu au necesitat ulterior timp de 8 ani intervenie chirurgical, n comparaie cu 86% din pacienii supui plastiei. Prezena viciului mitral combinat reumatic mrete riscul de reintervenie dup plastie. Unii autorii susin c 90% din cei supui plastiei nu necesit reintervenii timp de 5 ani, iar 80% timp de 8 ani post operator. Aceti pacieni au fost cu viciu mitral izolat stenoz sau insucien. n cazul viciului combinat (stenoz i insucien) doar 80% din bolnavii nu au necesitat reintervenii chirurgicale timp de 5 ani, iar 72% - timp de 10 ani [25, 26, 27, 28, 29]. n principiu, endocardita infecioas nu reprezint contraindicaii ctre plastia mitral, dar este de preferat realizarea reconstruciei dup un curs de tratament antibacterial bine orientat, de cel puin 10 15 zile [30, 31, 32]. Cordajele tendinoase foarte subiri constituiau pn nu demult un semn de ntrebare pentru durabilitatea reconstruciei, actualmente, dup introducerea n practic a tehnicii de aplicare a neocordajului cu suturile GorTex, acesta nu mai constituie o contraindicaie pentru plastia mitral [7]. n conformitate cu concluziile lui Carpantier chirurgia reconstructiv a valvei mitrale poate efectuat cu un succes de aproximativ 90% n etiologia degenerativ, 70 75% n etiologia reumatismal i 70 75% n etiologia ischemic [8].
174

Concluzii 1. Operaiile plastice reconstructive pe valva mitral prezint o alternativ efectiv i durabil n comparaie cu substituirile valvulare. Ele sunt posibile n mare msur, la o adresare ct mai precoce pentru tratamentul chirurgical, pn la instalarea modicrilor anatomice majore ale complexului valvular. 2. Reconstrucia valvular este o operaie care lipsete pacientul de pericolul apariiei complicaiilor specice protezrii valvulare (endocardit de protez, tromboze i trombembolii, hemoragii, hemoliz etc.), avnd un beneciu economic superior. 3. Pentru femeile de vrst fertil, reconstrucia valvular ofer o ans hotrtoare n asigurarea cu succes a perioadei de gravitate i natere. Bibliograe selectiv 1. Rosen S.E., Borer J.S., Hochreiter C., Natural history of the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular performance. Am J Cardiol., 1994; 74:374-80. 2. Carpentier A., Chavaud S., Fabiani F.T. et al., Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. Ten-year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg., 1980; 79:338-48. 3. Flameng W., Fferijgers P., Bogaerts K., Recurrence of mitral valve regurgitation after mitral valve repair in degenerative valve disease. Circulation 2003; 107: 1609-13. 4. Fucci C., Sandrelli L., Pardini A., Torracca L., Ferrari M., Aleri O., Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques. Eur J Cardiothorac Surg., 1995; 9:621-6. 5. Gateliene E.,Voluckiene E.,Tvaskeviciene L., Uzdavinys G., Semetiene G., Early and late postoperative results of mitral and tricuspid valve insufciency; surgical treatment using edge-toedge central coaptation procedure. Medicina (Kaunas), 2002; 38 (Suppl 2):172-5. 6. Weissman N.T., Pini R., Roman M.T., Kramer Fox R. et al., In vivo mitral valve morphology and motion in mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1994; 73:1080-8. 7. Zussa C., Polesel E., Rocco F., Valfre, Articial chordae in the treatment of anterior mitral leaet pathology. Cardiovasc Surg., 1997; 5:125-8. 8. Carpentier A., Cardiac valve surgery - the French correction. J Thorac Cardiovasc Surg., 1983; 86:323-37. 9. Cosgrove D.M., Arcidi J.M., Rodriguez L., Stewart W.J., Powell K., Thomas J.D., Initial experience with the CosgroveEdwards annuloplasty system. Ann Thorac Surg., 1995; 60:499503. 10. Gometza B., Al-Halees Z., Shahid M. et al., Surgery for rheumatic mitral regurgitation in patients below twenty years of age: an analysis of failures. J Heart Valve Dis., 1996; 5:294. 11. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Shiota T., Qin J., Tsujino H. et al., CosgroveEdwards annuloplasty system: midterm results. Ann Thorac Surg., 2000; 69:717721. 12. Bolling S.F., Mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Heart Valve Dis., 2002; 11(Suppl 1):2631. 13. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Modied sliding leaet technique for repair of the mitral valve. Ann Thorac Surg., 1999; 68:235657. 14. Aleri O., Maisano F., DeBonis M., Stefano P.L., Torracca L., Oppizzi M., La Canna G., The double-orice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg., 2001; 122:674681. 15. Grossi E.A., Galloway A.C., Miller J.S. et al., Valve repair versus replacement for mitral insufciency: when is a mechanical valve still indicated? J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:389. 16. Hirsh J., Fuster V., Guide to anticoagulant therapy. Part 2: oral anticoagulants. Circulation, 1994; 89:146980. 17. Carpentier A., La valvuloplastie reconstitutive: une nouvelle technique de valvuloplastie mitral. Presse Med., 1969; 77:2513. 18. Duran C.G., Ubago J.L., Clinical and hemodynamic performance of a totally exible prosthetic ring for atrioventricular valve reconstruction. Ann Thorac Surg., 1976; 22:45863.
175

19. Mihaileanu S., Marino J.P., Chauvaud S., Perier P., Forman J., Vissoat J., Julien J., Dreyfus G., Abastado P., Carpentier A., Left ventricular outow obstruction after mitral valve repair (Carpentiers technique). Circulation, 1988; 78:17884. 20. Reyes V.P., Raju B.S., Wynne J. et al., Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med. 1994; 331:961-7. 21. Komoda T., Hetzer R., Oellinger J., Sinlawski H., Hofmeister J., Hubler M., Felix R., Uyama C., Maeta H., Mitral annular exibility. J Card Surg., 1997; 12:1029. 22. Green G.R., Dagum P., Glasson J.R., Daughters G.T., Bolger A.F. et al., Semirigid or exible mitral annuloplasty rings do not affect global or basal regional left ventricular systolic function. Circulation, 1998; 10 (Suppl 19):12836. 23. Okada Y., Shomura T., Yamaura Y. et al., Comparison of the Carpentier and Duran prosthetic rings used in mitral reconstruction. AnnThoracSurg., 1995; 59:658-63. 24. Chotivatanapong T., Kasemsarn C., Sungkahapong V. et al., Mitral valve repair with autologous pericardial ring. Asian Cardiovasc Thorac Ann., 2001; 9:103. 25. Nakano S., Kawashima Y., Hirose H. et al., Reconsiderations of indications for open mitral commissurotomy based on pathologic features of the stenosed mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987; 94:336. 26. Hickey M.S.J., Blackstone E.H., Kirklin J.W. et al., Outcome probabilities and life history after surgical mitral commissurotomy: implications for balloon commissurotomy. J Am Coll Card., 1991; 17:29. 27. Palacios I.F., Block P.C., Wilkins G.T. et al., Follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvuloplasty: analysis of factors determining restenosis. Circulation, 1989; 79:573. 28. Yau T.M., El-Ghoneimi Y.A.F., Armstrong S. et al., Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease. J Thorac Cardiovasc Surg., 2000; 119:53. 29. Herrera J.M., Vega J.L., Bernal J.M. et al., Open mitral commissurotomy: fourteen-toeighteen-year follow-up clinical study. Ann Thorac Surg., 1993; 55:641. 30. Muehrcke D.D., Cosgrove D.M., Lytle B.W. et al., Is there an advantage to repairing infected mitral valves? Ann Thorac Surg., 1997; 63:1718. 31. Dreyfus G., Serraf A., Jebara V.A. et al., Valve repair in acute endocarditis. Ann Thorac Surg., 1990; 49:706. 32. David T.E., Bos J., Christakis G.T. et al., Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg., 1990; 49:701. Rezumat Interveniile reconstructive pe valva mitral nregistreaz o cretere tot mai rapid. Rspndirea acestor operaii a fost impulsionat de imperfeciunile protezelor valvulare. Prioritatea plastiei mitrale fa de protezare este evident. Ea asigur un prognostic favorabil de supravieuire, permite pstrarea funciei contractile a ventriculului stng, reduce complicaiile infecioase i tromboembolice, se micoreaz frecvena hemoragiilor n urma administrrii anticoagulantelor. n acest studiu analizm prima noastr experien de reconstrucie a valvei mitrale la 66 de pacieni. Au fost studiate cauzele apariiei patologiei valvulare, tehnicile chirurgicale aplicate, precum i rezultatele postoperatorii precoce i tardive. n concluzie, menionm c efectuarea operaiilor plastice impune, n primul rnd, depistarea ntr-un stadiu precoce a afectrii valvulare, pn la instalarea modicrilor anatomice semnicative. Rezultatele precoce i tardive obinute sunt foarte bune, cea ce permite s extindem indicaiile pentru operaiile reconstructive pe valva mitral. Summary The reconstructive interventions on the mitral valve register an ever-increasing number. The imperfections resulted from valvular prosthesis served as impetus for the spreading of these operations. The priority of mitral plastic surgery over prosthesis is evident. It assures a favorable prognosis for
176

survival, allows for the preservation of the contractible function of the left ventricle, and reduces the infectious and tromboembolic complications, simultaneously resulting in a decreasing frequency of hemorrhages as a consequence of administering anticoagulants. In this study we analyze our rst experience of reconstruction of the mitral valve conducted on 66 patients. There has already been undertaken research on the etiology of the valvular pathology, on the applied surgical techniques, as well as on the early and long-term postoperative results. In conclusion, we recommend performing mitral valve repair early until signicant anatomic modications take place. The early and long-term results obtained are very good, which allow us to further extend recommendations for reconstructive operations on the mitral valve.

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR CARDIACE

Gheorghe Manolache, dr. n medicin, Vitalie Moscalu, dr. n medicin, Aureliu Batrnac, dr. n medicin, Andrei Ureche, Vladislav Morozan, dr. n medicin, Oxana Malga, Nelea Ghicavi, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Tumorile cardiace, primare sau secundare, se pot dezvolta la nivelul oricrei structuri ale cordului: miocard, endocard sau pericard. Incidena tumorilor cardiace este foarte mic i se explic, probabil, prin particularitile metabolismului n miocard, circuitului sangvin coronarian i sistemului de legturi limfatice redus [1, 3, 5]. Dup datele lui A. Hoffmeier, circa 7580% din tumorile cardiace sunt benigne i se ntlnesc aproximativ de 100 ori mai rar dect metastazele cardiace ale tumorilor extracardiace. Progresele tehnice obinute n ultimul timp n domeniul diagnosticului neinvaziv al tumorilor cardiace, n special ecocardiograa (ECOCG) transesofagian i rezonana magnetic nuclear (RMN), au permis o depistare mai larg i la timp a neoplasmului cardiac cu posibilitatea lurii unor decizii corecte n tactica de tratament chirurgical [2, 6, 7]. Tumorile benigne cel mai des ntlnite au o structur histologic foarte divers, sunt, de obicei, unice i localizate, n special, pe peretele liber al atriului stng, n cavitile drepte cu extensie spre venele pulmonare i venele cave [4, 5, 7]. Scopul studiului. Determinarea prioritar a metodelor de diagnostic preoperator i aprecierea tacticii tratamentului chirurgical n funcie de forma clinico-morfologic a neoplasmului cardiac. Materiale i metode. Au fost analizate protocoalele interveniilor chirurgicale la 58 de pacieni cu tumori cardiace, care s-au tratat pe parcursul anilor 1983-2006 (primele 6 luni), vrsta bolnavilor a variat ntre 1567 de ani (media 47,7 ani). La 53(91,4%) pacieni tumorile au fost benigne i la 5(8,6%) maligne. Tabelul 1 Caracteristica clinic a pacienilor, n = 58
Caracteristica Brbai Femei Tumori cardiace Benigne Maligne Vrsta medie n 17 (31,3%) 41 (70,7%) 53 (91,4%) 5 (8,6%) 47,7 ani

177

n clinica noastr ne conducem de clasicarea tumorilor cardiace bazat pe criterii anatomopatologice, propus de .a et al.,1999 [8]. I. Tumori cardiace primare: A. Benigne: mixomul, lipomul, tumora papilar a valvelor, rabdomiomul, bromul, hemangiomul, teratomul, mezoteliomul nodului atrioventricular, neirobromul, limfangiomul, tumora celulelor granulare. B. Maligne: sarcomul (angiosarcom, rabdomiosarcom, brosarcom, leiomiosarcom, liposarcom, sarcom neurogenic, teratom malign, mezoteliom). Tabelul 2 Formele morfohistologice ale neoplasmului cardiac primar i localizarea lor
Forma morfohistologic Mixom Rabdomiom Mezoteliom Hemangiom Leiomiom Fibrom Sarcom Numrul cazurilor n 44+1 reoperat 2 2 1 1+1 reoperat 1 5 % 77,6% 3,4% 3,4% 1,7% 3,4% 1,7% 5,2% AS-41; VS-1; AD-3 AS-1; AD-1 AS-2 AS-1 VCI+AD+VD-1 VS VS-1; VS+SIV-1, AS-1; AD+AP-1; VCI+AD-1 Localizarea

Diagnosticul clinic al tumorilor cardiace, practic, nu este posibil. Acuzele sunt nespecice i depind de localizarea neoplasmului i mai puin de tipul histologic. Cele mai frecvente manifestri clinice ntlnite n tumorile cardiace sunt: simptome generale: dispnee, febr, scderea ponderal a greutii, astenie; embolii arteriale: simptom frecvent de debit cardiac sczut, n special n mixoame; tulburri de ritm sau de conducere, exprimate prin palpitaii, sincope; tumorile localizate n atriul stng debuteaz frecvent cu tabloul de stenoz mitral, cu tuse, dispnee, uneori chiar cu simptomatologie supraacut (sincope sau moarte subit, declanate de inclavarea tumorii n valva mitral); tumorile din atriul drept se pot manifesta prin semne de insucien cardiac dreapt; tumorile ventriculare situate intramural, n majoritatea cazurilor sunt maligne, se pot manifesta prin fenomene de insucien cardiac sau pericardit lichidian, mergnd pn la tamponada cardiac. Examenul obiectiv poate n norm, alteori la auscultaia cordului pot semne sugestive de stenoz sau insucien mitral ori clinica asemntoare cu cea din cardiomiopatia hipertroc obstructiv. Diagnosticul paraclinic. Radiograa toracic este, de obicei, nespecic, eventual poate aprea dilatarea unor caviti cardiace sau calcicri (brom, mixom). Schimbrile pe ECG sunt nespecice pentru neoplasmul cardiac, foarte frecvent se menine ritmul sinuzal. n funcie de locul xrii tumorii i gradul de afectare a miocardului, schimbrile pe ECG la majoritatea pacienilor se caracterizeaz prin dereglri de ritm (extrasistolie, brilaie atrial), la prezena pericarditei exudativ hemoragice diminuarea voltajului QRS, schimbri ale segmentului ST i undei T. Schimbrile difuze n miocard pe ECG sunt caracteristice la creterea intramural a tumorii. Ecocardiograa transtoracic este metoda de screening n toate cazurile n care se suspect o tumoare cardiac. Ecocardiograa 2D vizualizeaz tumoarea i pune, de obicei, diagnosticul. Pentru diagnosticarea tumorilor ventriculare, sensibilitatea ecocardiograei 2D transtoracic este extrem de
178

mare. Ecocardiograa transesofagian se indic n toate cazurile, n special la tumorile atriale, care sunt diagnosticate cu foarte mare sensibilitate. Se apreciaz: mrimea tumorii, structura (omogen sau chistic), forma; n cazul tumorilor dense exist pericolul confuziei cu trombi intracavitari (mixomul conine eventual zone ecolibere). Semne ecograce de malignizare sunt: creterea intramural, tumorile multiple, revrsatul lichidian pericardiac. Examenul CT sau RMN sunt absolut necesare preoperator, extinderea intramural sau inltrarea pericardului n cazul tumorilor maligne ind mult mai bine evideniat dect prin ecocardiograe. Vasele tumorale evideniabile angiograc prin coronarograa selectiv constituie un semn indirect de malignitate. O mare nsemntate n conrmarea diagnosticului tumorilor cardiace are scintigraa miocardului. Din totalul tumorilor primare, aproximativ 75% sunt tumori benigne, iar dintre acestea majoritatea sunt mixoame. Mixoamele sunt cele mai frecvente tumori benigne primare cardiace (30-50%). Au o inciden maxim la femei (70%) i predomin la aduli dup vrsta de 50 de ani. Circa 90% dintre mixoame sunt tumori solitare, avnd ca localizare preferabil 86% atriul stng, i anume septul interatrial n dreptul fosei ovalis (g. 1).

Figura 1. Mixom n atriul stng cu prolabare n ventriculul stng

Figura 2. Mixom gigant n atriul drept cu prolabare n ventriculul drept

Alte localizri posibile sunt n ordinea descresctoare a frecvenei: atriul drept (g. 2), ventriculul drept sau stng, valva mitral (g. 3,4). Rareori pot ntlnite mixoame multiple, avnd localizare n aceeai cavitate cardiac sau n diferite caviti.

Figura 3. Mixom n ventriculul stng xat de cordajele valvei mitrale

Figura 4. Mixom n regiunea apical a ventriculul stng xat de septul interventricular

179

Morfopatologie. Mixoamele sunt tumori pediculate, piriforme sau n form de limb de clopot, regulate sau polilobate, cu aspect translucid i culoare gri-glbuie. Pediculul de implantare este scurt sau lung, ataat, de cele mai multe ori, pe marginea anterioar a septului interatrial n dreptul fosei ovale. Tumori cardiace primare maligne. Tumorile maligne se dezvolt la nivelul endocardului sau pericardului, au o frecven mult mai mic dect tumorile primare benigne (aproximativ 25% din cazuri). Tumorile maligne endomiocardice sunt, de cele mai multe ori, sarcoame de diferite tipuri histologice (n special, rabdomiosarcom, angiosarcom, brosarcom). Pot s apar la orice vrst, dar mai frecvent ntre 30-50 de ani. Atriile sunt mai des afectate dect ventriculii, iar cavitile drepte mai frecvent dect cele stngi. Simptomatologia clinic este determinat de localizarea tumorii i extensia sa. Tabloul clinic cel mai sugestiv este cel de insucien cardiac predominant dreapt, progresiv, aprut fr cauz. Tumorile maligne pericardice sunt mult mai rare dect cele endomiocardice, ind, de obicei, ori mezotelioame sau teratoame. Se manifest prin pericardit hemoragic pn la tablou clinic de tamponad cardiac. Prognosticul este nefavorabil: chiar dup excizia chirurgical recidiveaz rapid. Evaluarea diagnostic se face prin ecocardiograe, TC sau RMN, metode care permit analiza corect a structurii tumorii, a localizrii i a extensiei sale. Evoluia acestor tumori este ns grav, n cele mai multe cazuri supravieuirea ind de maximum 2 ani de la debutul simptomatologiei. Tabloul clinic. Aproximativ 1/3 din pacieni prezint microembolii. Mixomul din atriul stng embolizeaz n circulaia sistemic, n special n vasele cerebrale, arterele renale, dar i n circulaia mezenteric, periferic sau n arterele coronare. Mixomul din atriul drept determin embolii n circulaia pulmonar, iar evoluia poate spre hipertensiune pulmonar secundar i cord pulmonar. Caracteristic pentru mixoame este mobilitatea cu posibil prolabare n ventricul i friabilitatea cu risc mare de embolizare. Volumul mixomului este variabil i ocup uneori aproape toat cavitatea atrial. Frecvena simptomelor caracteristice n tumori cardiace primare: dispnee - 72% subfebrilitate tranzitorie - 62% tulburri de ritm - 50% anemie - 50% accese de edem pulmonar - 47% episoade sincopale - 30% accident cerebral vascular, embolii arteriale periferice - 18% artralgii, cardialgii - 10% Tratament. nlturarea chirurgical a tumorii cu circulaie extracorporal este tratamentul de elecie pentru mixoame (g. 5,6). Intervenia este relativ uoar, existnd totui dou riscuri: embolii periferice perioperatorii n timpul mobilizrii sau recidiva tumorii, dac nu se excizeaz complet baza de implantare a tumorii. La majoritatea bolnavilor tratamentul chirurgical este curativ i fr recidiv.

180

Schema operaiei: 1 - Atriotomia dreapt 2 - Septotomia 3 - Tumoare

Imagine intraoperatorie de nlturare a mixomului din atriul stng: 1 - Mixom

Complicaiile postoperatorii: insucien cardiac 5 (8,6 %); dereglri de ritm 7 (12,7 %); hemoragie 2 (3,4 %); letalitate 5 (8,6 %); dintre care pe masa de operaie unul de hemoragie i altul de insucien cardiac acut, cauzat de trombembolia arterei pulmonare. Concluzii Tumorile cardiace primare, odat identicate, trebuie nlturate chirurgical. Vrsta pacienilor i severitatea insucienei cardiace nu poate servi drept contraindicaie ctre operaie. Tumorile cardiace maligne au un prognostic nefavorabil. n sperana prelungirii vieii pacientului tratamentul chirurgical este combinat cu tratamentul medicamentos specic.

Bibliograa selectiv 1. Hoffmeier A., Schmid C., Deiters S. et al., Neoplastic heart disease -- the Muenster experience with 108 patients. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, Feb.; 53(1):1-8. 2. Huang Z., Sun L., Du M., Ruan Y., Wang H., Primary cardiac valve tumors: early and late results of surgical treatment in 10 patients. Ann Thorac Surg., 2003, Nov., 76(5):1609-13. 3. Keeling I.M., Oberwalder P., Anelli-Monti M. et al., Cardiac myxomas: 24 years of experience in 49 patients. Eur J Cardiothorac Surg., 2002, 22(6),971-7. 4. Nechaenko M.A., Kuznetsova L.M., Ovchinnikov V.I., Cherepenin L.P., Sheremeteva G.F., Primary tumors of heart. Kirurgia (Moskova), 1999, (8):23-7. 5. Piazza N., Chughtai T., Toledano K. et al., Primary cardiac tumours: eighteen years of surgical experience on 21 patients. Can J Cardiol., 2004, Dec., 20(14):1443-8. 6. Selkane C., Amahzoune B., Chavanis N., Raisky O., Robin J., Ninet J., Obadia J.F., Changing management of cardiac myxoma based on a series of 40 cases with long-term follow-up. Ann Thorac Surg., 2003, Dec., 76(6):1935-8. 7. Stiller B., Hetzer R., Meyer R., Dittrich S., Pees C., Alexi-Meskishvili V., Lange PE. Primary cardiac tumours: when is surgery necessary?., 2001 Nov; 20(5):1002-6.
181

8. . ., . ., . ., (, ). . , 1999, 269. Rezumat Au fost tratai chirurgical 58 de pacieni cu tumori cardiace. Diagnoza preoperatorie a fost stabilit analiznd evoluia simptomelor clinice, rezultatele investigaiilor instrumentale (ecocardiograa, CT, RMN). Morfologia tumorilor se prezint n felul urmtor: mixoame 45 de cazuri, rabdomioame 2 cazuri, leiomioame - 2 cazuri, hemangiom 1 caz, brom 1 caz, mezoepitelioame 2 cazuri, diferite sarcoame 5 cazuri. Recidiv al mixomului atrial stng s-a ntlnit la doi pacieni (3,5%), care au fost cu succes reoperai. Mortalitatea postoperatorie constituie 8,6% (5 pacieni), fapt care demonstreaz ecacitatea tratamentului chirurgical. Summary Here it is presented the surgical treatment of 58 patients who suffered of cardiac tumors.The preoperative has been effectuated complexly, analyzing the evolution of the characteristic clinical symptoms,instrumental investigations of Echocardiography, CT, MRI. The morphological site of the looks like: myxomas (45 cases), rhabdomiomas (2 cases), leiomiomas (2 cases), hemangiomas (1 case), bromas (1 sase), mesoepitheliomas (2 cases), various sarcomas (5 cases). Recurrences occurred in 2 cases (3,5%) successfully reoperated. Postoperative mortality constituted 8,6% (5 patiens) This conrms the superiority of surgical treatment of all cardiac tumors.

EVOLUIA ECOCARDIOGRAFIC A OBSTRUCIEI VALVEI PROTEZATE PRIN FORMAIUNE DE TROMB SAU PANUS
Nelea Ghicavi, Oxana Malga, Vitalie Moscalu, dr. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
ncepnd cu anul 1960, cnd a fost implantat prima protez valvular mecanic intracardiac, s-a produs un progres considerabil n evoluia valvelor articiale, ceea ce a avut ca urmare micorarea complicaiilor specice protezrii valvulare. Cu toate aceste inovaii, tromboza valvelor protezate rmne o problem comun, ce evalueaz de la 0,1% pn la 4% anual, depinznd de poziia anatomic a valvei implantate i de anticoagularea adecvat. Manifestrile clinice ale acestor complicaii variaz ntre embolism, obstrucie i regurgitaie de protez valvular. Terapia trombolitic a aprut ca o alternativ de succes fa de reoperare n cazurile selectate de tromboze de protez. De aceea diferenierea dintre panus i tromb este esenial ca o linie de baz n etiologia disfunciei de protez. De regul, cauza formrii trombilor este terapia anticoagulant proast. Diferenierea dintre tromb i panus, bazat pe tabloul clinic, este dicil, de aceea succesul trombolizei este imprecis. Ecocardiograa Doppler actualmente este metoda noninvaziv de elecie pentru evaluarea funciei protezelor valvulare. Aceast metod ne d posibilitatea s apreciem mecanismul disfunciei protezelor valvulare. Scopul studiului este de a descrie semnele distinctive ecocardiograce n malfunciile valvelor protezate din cauza panusului i / sau trombozei. Parametrii ecocardiograci cantitativi i calitativi ai disfunciilor protezelor valvulare au fost evaluai pentru diferenierea panusului de tromb. Materiale i metode. Grupul de studiu a constituit 24 de pacieni cu obstrucie de valve protezate, depistate cu Ecocardiograa Doppler n Laboratorul de diagnostic funcional al Centrului de
182

Chirurgie a Inimii. Pacienii cu suspecie de endocardit de protez nu au fost inclui n studiu. Examenul ecocardiograc a fost efectuat n dinamic n funcie de starea pacienilor. Pentru protezele valvei aortice i mitrale a fost calculat gradientul maximal i mediu (mmHg). Prezena i severitatea regurgitrilor valvelor protezate au fost evaluate prin ecocardiograa bidimensional i n modul M, folosind criteriile convenionale ale protezei aortice i mitrale. Micarea valvelor a fost clasicat ca normal sau anormal n funcie de amplitudine i viteza deschiderii discului sau bilei valvulare. Orice mas cu ecogenitate sporit vizualizat pe proteza valvular trebuie tratat ca tromb. Prezentm un caz clinic, unde pe imaginea obinut prin Ecocardiograe Doppler continuu din poziie apical 4 camere se conrm ocluzia trombotic a protezei n poziie mitral, iar pe imaginea 2D se vizualizeaz un tromb mare pe faa atrial a protezei mitrale, gradientul maxim transprotetic ind de 30,25 mmHg (g.1). Lungimea i aria formaiunii au fost calculate n funcie de vizualizarea lor ecocardiograc. Prezena sau absena prilor mobile de mase suspecte n aria protezei valvulare, de asemenea, este un semn distinctiv important n aprecierea diagnosticului de tromb. Se determin un jet diastolic excentric turbulent din ventriculul stng, iar aspectul protezei n ecograa 2D apare ecodens i cu umbra protezei mult modicat.

Se determin un jet diastolic excentric turbulent din ventriculul stng, iar aspectul protezei n ecografia 2D, apare ecodens Figura 2 i cu umbra protezei mult modificat .

Figura 1. Imaginea ecocardiograc a trombozei protez mitral

Figura 2. Imaginea ecocardiograc a panusului de protez mitral

n g. 2 este prezentat un caz de panus al protezei mecanice n poziie mitral, caracterizat printr-o ecogenitate sporita aprut n lumenul valvei, care mpiedic excursia elementelor ei, astfel crend ocluzie. Rezultate. Au fost examinai 24 de pacieni cu disfuncii ale protezelor valvulare - 14 au fost n poziie mitral i 10 n poziie aortic. Intraoperator au fost obinute date despre cauzele iniiale ale disfunciilor de protez: tromb 12 cazuri, panus 10 cazuri, combinate 2 cazuri. La 21 de pacieni protezele valvulare au avut obstrucii severe unice sau au fost asociate cu regurgitri minimale 1+ - 2+, iar n 3 cazuri, protezele valvulare au avut obstrucii severe n combinaie cu regurgitri 3+ - 4+. Rezultatele studiului hemodinamicii valvulare evaluate prin Ecocardiograa Doppler conrm severitatea disfunciilor protezelor prin tromb sau panus difereniat (tab. 1).

183

Tabelul 1 Indicii hemodinamici nregistrai prin Ecocardiograa Doppler transtoracic n tromboz i panus de protez
Indicii calculai Tromb (n=14) 3 Protez valvular n poziie aortic 8218 G p maximal (mmHg) 437 G p mediu (mmHg) *********************** ********************** 11 Protez valvular n poziie mitral 288 G p maximal (mmHg) 195 G p mediu (mmHg) Legend: Gp maximal gradientul de presiune maximal. Gp mediu gradientul de presiune mediu. Panus (n=10) 7 10027 5815 ********************* 3 226 132

Severitatea obstruciei a fost accentuat att la panus, ct i la tromb. Gradienii presionali maximali i medii au fost similari pentru valvele aortice obstruate, indiferent de etiologie. Pentru valvele mitrale protezate gradientul mediu a fost mai mic la pacienii cu panus. Discuii. Acest studiu este actual pentru evaluarea importanei parametrilor clinici i ecocardiograci n aprecierea etiologiei obstruciei protezelor valvulare, i anume diferenierea trombului de panus. Clinic pacienii cu proteze valvulare trombozate au avut o durat a simptomaticii mai scurt pn la reoperare [2,15]. La aceti pacieni au fost nregistrate episoade frecvente de anticoagulare neadecvat, cauzat de lipsa preparatelor anticoagulante, nivelul jos de educaie sanitar etc. Comparativ cu panusul, trombii au fost, de obicei, de dimensiuni mari i n cazul protezelor valvulare n poziie mitral se extindeau mai des n AS. Diagnosticul de tromboz de protez a fost conrmat prin prezena unei anticoagulri neadecvate i a gradienilor transvalvulari mari la examenul ecocardiograc. Incidena obstruciei valvelor protezate este dependent de civa factori, inclusiv: dimensiunile valvei, tipul, localizarea i anticoagularea adecvat [1]. n Centrul de Chirurgie a Inimii, a fost efectuat un studiu pe un lot de 818 de bolnavi cu valve implantate de diferit model i s-a calculat incidena trombozei de protez i a complicaiilor trombembolice n funcie de tipul i designul valvei. A fost depistat o tromborezisten mai mare a tipurilor de protez bidisc fa de cele monodisc. Dintre protezele cu monodisc cea mai joas inciden de tromboz de protez i complicaii trombembolice au fost apreciate la valvele MIX (EMIX) i cea mai nalt la cele de tip ELMAC, la care pe parcurs s-a refuzat n activitatea practic. Protezele cu bil de tip MKU (modele vechi) au avut o inciden foarte nalt de complicaii trombotice comparativ cu protezele cu disc, ndeosebi, n poziie mitral. Rezultatele evalurii acestui studiu sunt reprezentate n tabelul 2. Tabelul 2 Incidena trombozei de protez i a complicaiilor trombembolice (t/e) n funcie de tipul valvelor implantate
Tipuri de proteze valvulare EMIX LIX ELMAC MIX Nr. de proteze implantate 179 114 29 438 Tromboz de protez Nr. 2 3 3(1*) 2 P < 0.05 (1-2), (1-3), < 0.01 (1-5) < 0.05 (2-3), (2-5) < 0.01 (3-4), < 0.05 (3-6) < 0.01 (4-5) < 0.05 (4-1,2,3,5) Nr. 5 8(1*) 5(1*) 10 Complicaiile t/e P < 0.01 (1-2), < 0.05 (1-5) <0.02(2-4),(2-6) <0.01(3-4),(3-6) < 0.01 (4-5)

1. 2. 3. 4. 184

5. 6. 7.

MKC Bileaet Bio

25 26 5 818

4 14

< 0.01 (5-1,2,3,4) < 0.01 (6-1,2,3,4,5) -

4(1*) 32

< 0.01 (5-6)

n total

Legend: * poziie aortic.

Ulterior n activitatea Centrului au fost utilizate protezele mecanice cu o tromborezisten mai nalt. Pentru pacienii de vrst naintat preferabile au fost protezele biologice. Frecvena dezvoltrii panusului nu a depins de tipul i mrimea protezelor implantate. n studiul lui Deviri et al. [3] sunt prezentate rezultatele chirurgicale ale 112 cazuri de implantare a valvelor mecanice, care s-au complicat cu obstrucie, inclusiv cu panus - 10,7% cazuri, panus n combinaie cu tromb 11,6%, tromb izolat sau n combinaie cu panus minimal 77,7%. Presupunerea trombului ca un mecanism predominant al obstruciei are o implicare clinic important, deoarece terapia trombolitic iniiat urgent este o alternativ a reoperrii [4-6]. O valoare diagnostic nalt are evaluarea ecocardiograc complex, ce permite depistarea protezelor trombozate i identicarea pacienilor cu panus, care necesit schimbarea regimului de anticoagulare i efectuarea reoperrii imediate, n particular, cnd e prezent o instabilitate hemodinamic. Timpul de la inseria valvei pn la instalarea malfunciei ei este mai lung la pacienii cu panus. Pacienii cu trombi au o durat mai scurt a manifestrilor clinice pn la momentul reoperrii [5,7]. Totodat, Kontos et al. [7] au raportat o simptomatic mai prelungit la pacienii cu valve protezate malfuncionale din cauza trombozrii (56% pacieni au avut simptomatic mai mult de 1 lun pn la reoperare). n lotul nostru 8 pacieni au avut o progresie a manifestrilor clinice de la o lun pn la 2 ani, 3 pacieni au avut decompensare hemodinamic acut cu cteva zile pn la reoperare, iar 3 pacieni au fost cu simptomatic moderat. Manifestrile clinice prolongate la pacienii cu disfuncie prin panus pot reecta procesul de cretere a panusului lung n timp pn la crearea unei obstrucii severe subvalvulare sau blocarea valvei. Panusul poate s creasc n lumenul valvei i s mpiedice excursia elementelor ei de ocluzie, crend obstrucii transprotetice. El se depisteaz ca un material ecodens, n special ataat de protez cu sediul n calea uxului sangvin, deseori avnd o ecogenitate identic cu proteza implantat. Panusul are evoluie mai ndelungat a simptomaticii i creterii gradientului, pe cnd tromboza protetic are o evoluie mai scurt i o progresie rapid a simptomaticii. Absena sau deteriorarea clicului de deschidere i nchidere a protezei, asociat cu o anticoagulare neadecvat, pledeaz, ntr-o mare msur, pentru tromb. n cazul obstruciei patologice a protezelor aortice gradientul transvalvular se schimb considerabil o dat cu schimbarea volumului btaie (n special, la protezele mitrale). Volumul btaie este determinat de aria suprafeei corpului pacientului, de aceea orice valv de acelai tip i msur n poziie aortic cu funcie normal are gradient diferit la un numr mare de pacieni [8]. Acest fapt este esenial la evaluarea pacienilor prin Dopler-ecocardiograe n primele luni dup implantarea valvei: ca o regul de conduit este admis creterea gradientului mediu 20 mmHg ntre dou examinri ECO Doppler fcute la un interval de 1-2 luni dup implantarea valvei la acelai pacient. Acest indice este clinic acceptat i poate important n constatarea obstruciei patologice. n poziie mitral un gradient transvalvular mediu 10 mmHg semnic o obstrucie patologic. n cazul protezelor mitrale o inuen asupra gradientului transprotetic o are frecvena contraciilor cardiace. La o frecven sporit a contractilitii deseori putem obine gradieni presionali nali, care, de fapt, nu sunt cauzai de obstrucie. Studiul prezentat este retrospectiv i conine date din nscrierile medicale, care ulterior au fost prelucrate statistic i prezentate n tabelele de mai sus.
185

Cea mai performant i mai sensibil metod n determinarea etiologiei obstruciei protezei valvulare, la ora actual, este ecocardiograa transesofagian. Aceast metod joac un rol de vrf n aprecierea tacticii corecte de tratament, ndreptat n favoarea pacientului [9, 13, 14]. Ecocardiograa transesofagian ne ofer cel mai important parametru care difereniaz trombul de panus, i anume intensitatea ultrasonor a substratului [10,11]. n gura 3 este prezentat o imagine obinut prin ecocardiograa transesofagian n cazul trombozei de protez valvular mitral.

Figura 3. Tromb la protez mitral

n gurile 4 i 5 avem imagini obinute prin aceeai metod, unde se vede formarea panusului la proteza valvular n poziie aortic.

Figura 4. Panus la protez valvular n poziie aortic

Figura 5. Panus la protez valvular aortic

Concluzii 1. n disfunciile de proteze valvulare durata simptomaticii i anticoagularea adecvat sunt eseniale n diferenierea trombului de panus. 2. Folosind metodele Eco-2D, Doppler, PW, CW, CD, putem aprecia mecanismul i etiologia obstruciei. 3. Metodele ecocardiograce integrate permit selecionarea pacienilor cu disfuncii de proteze, la care este indicat tromboliza sau reintervenia chirurgical, fr a mai necesar investigaia invaziv.
186

4. Pentru o evaluare mai corect i specicarea mai exact a etiologiei disfunciei este necesar evaluarea valvelor protezate prin ecocardiograa transesofagian. Cel mai important parametru n examenul ecocardiograc transesofagian, care difereniaz trombul de panus, este intensitatea ultrasonor a substratului. Imaginile obinute prin ecocardiograa transesofagian ne arat o sensibilitate mult mai bun, comparativ cu ecocardiograa transtoracic, n aprecierea exact e etiologiei obstruciei protezelor valvulare. Bibliograe selectiv 1. Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Briet E., Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation,1994; 89:635-41. 2. Wilkins G. T., Flachskampf A. F., Weyman A. E., Principles and practice of echocardiography. 2nd.Ed., Lea and Febiger, 1994; 1198-231. 3. Deviri E., Sareli P., Wisenbaugh T., Cronje S.L., Obstruction of mechanical heart prostheses: clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol., 1991; 17:646-50. 4. Roudaut R., Labbe T., Lorient-Roudaut M. F. et al., Mechanical cardiac valve thrombosis. Is brinolysis justied? Circulation, 1992; 86 suppl 2:II8-15. 5. Silber H., Khan S.S., Matloff J. M., Chaux A., DeRobertis M., Gray R., The St. Jude valve. Thrombolysis as the rst line of therapy for cardiac valve thrombosis. Circulation, 1993; 87:30-7. 6. Hurrell D. G., Schaff H.V., Tajik A.J., Thrombolytic therapy for obstruction of mechanical prosthetic valves. Mayo Clin Proc., 1996; 71:605-13. 7. Kontos G.J., Schaff H.V., Orszulak T.A., Puga F.J., Pluth J.R., Danielson G. K., Thrombotic obstructionof disc valves:clinical recognition and surgical management. Ann Thorac Surg., 1989; 48:60-5. 8. Wang et.al., I Heart Valve Dis., 1995; 4:591-614. 9. Barbetseas J., Pitsavos C., Lalos S., Psaross T., Toutouzas P., Partial thrombosis of bileaet mitral prosthetic valve:diagnosis by transesophageal echocardiography. J. Am Soc Echocardiography, 1993; 6:91-3. 10. Barbetseas J., Pitsavos C. et al., Comparison of left atrial thrombus in patients with mechanical prosthetic cardiac valves and stroke versustransien ischemic attacks. Am J. Cardiology, 1997; 80:526-8. 11. Nitter-Hauge S., Abdelnoor M., Svennevig J.L., Fifteen year experience withthe MedtronicHall valve prosthesis. A follow-up study of 1104 consecutive patients. Circulation, 1996; 94 suppl 90:105-8. 12. Khan S., Chaux A., Matloff J. et al., The St. Jude Medical valve. Experience with 1000cases. J. Thorac Cardiovasculary Surgery, 1994; 108:1010-20. 13. Alton M.E., Pasierski T.J., Orsinelli D.A., Eaton G.M., Pearson A.C., Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr- Edwards prosthetic valves. J. Am Coll Cardiology, 1992; 20:1503-11. 14. Habib G., Cornen A., Mesana T., Diagnosis of prosthetic heart valves thrombosis. The respective values of transthoracic and transesophageal echocardiography. European Heart J., 1993; 14(4):447. 15. Mohan J.C., Evaluation of prosthetic valves function: utility and limitation of echoDoppler studies. Indian Heart J., 1993;45(2):93. Rezumat Metoda de elecie pentru diagnosticarea disfunciilor de proteze valvulare este ecocardiograa transtoracic i transesofagian (Doppler i 2D). n cazul nostru pacienii cu obstrucii valvulare (panusuri i trombi) au fost examinai prin ecocardiograe transtoracic. Au fost cercetate jetul transvalvular cu calcularea GP maximal, mediu i orice formaiune cu ecogenitate sporit, care provoca obstrucie valvular la protezele mecanice n poziie mitral i aortic. De asemenea, s-a efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de pacieni cu valve implantate de diferit model i a fost calculat incidena trombozei de protez i a complicaiilor trombembolice n funcie de tipul i designul val187

velor. Pentru a obine o evaluare mai corect i o specicare mai exact a etiologiei disfunciei este necesar evaluarea valvelor protezate prin ecocardiograe transesofagian. Summary The best methods for the diagnostics of the valve prosthesis dysfunction are echocardiography transthoracic and the transesophageal (Doppler and 2D). In our case the patients with valve obstructions (thrombus or pannus formation) had been examined through the transthoracic echocardiography. The transvalvular jet had been evoluated by counting the maximum and the mean gradient and any section with intense echogenitives, which cause valve obstruction to the mitral and to the aortic mechanic prosthesis. It had also been done a retrospective study with a number of patients with implanted valves of different types, and afterwards it had been counted the prosthesis thrombosis frequency and the thrombembolical complications depending on the valves type and design. To obtain a more precise result and a more exact specication of the dysfunction etiology it is necessary to evaluate the valve prosthesis through the transesophageal echocardiography.

ASPECTE MODERNE N BY-PASS-UL AORTOCORONARIAN PE CORD BTND

Vladislav Morozan, dr. n medicin, Andrei Ureche, Aureliu Batrnac, dr. n medicin, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Revascularizarea chirurgical n boala ischemic a cordului (BIC) prezint un succes mare n medicina contemporan. La nceputul folosirii acestei metode s-a stabilit c drept rezultat al operaiei dispar semnele anginei pectorale, se mbuntete tolerana la efortul zic, se micoreaz mortalitatea. By-pass-ul coronarian inueneaz favorabil incidena i severitatea anginei pectorale, longevitatea vieii, cel puin la pacienii cu leziuni de trunchi comun i tricoronariene. By-pass-ul coronarian reprezint 75% din volumul total al interveniilor pe cord efectuate n rile occidentale, iar rezultatele bune imediate i tardive ajut la mbuntirea calitii vieii pentru un numr mare de pacieni, totodat, economisind resurse importante necesare pentru tratamentul BIC [10, 15]. Circulaia extracorporal (CEC) este una dintre cele mai importante invenii ale chirurgiei cardiace. Cu ajutorul CEC revascularizarea miocardului a devenit o operaie de rutin, cu o letalitate postoperatorie joas. Dar stopul cardiac i nlocuirea temporar a funciilor cordului i ale plmnilor cu aparatul de CEC poart un risc sporit pentru bolnav [2, 6, 12]. Este bine cunoscut c utilizarea CEC n metoda obinuit de by-pass aortocoronarian poate provoca complicaii serioase, ce includ afectarea creierului, insuciena renal, insuciena respiratorie, dereglri de coagulabilitate, ecare din ele esenial prelungesc timpul arii n clinic a pacientului i cresc indicii letalitii postoperatorii [1, 6, 7, 9, 11]. Metoda cea mai radical de tratament al bolnavilor cu BIC este revascularizarea miocardului pe cale chirurgicala, iar publicaiile din ultimii ani convingtor arat c revascularizarea miocardului fr CEC prezint interes sporit i are perspective. Tendina de cutare a metodelor mai puin periculoase i mai efective de tratament al BIC este aplicarea n practic a revascularizrii miocardului pe cord btnd. Muli autori consider c n comparaie cu by-pass-ul coronarian tradiional, revascularizarea miocardului fr CEC este mai favorabil pentru pacient. Ea are urmtoarele prioriti: durat scurt, micorarea timpului de anestezie, micorarea timpului de utilizare a ventilaiei articiale pulmonare, hemoragie minim, lipsa necesitii hemotransfuziilor, numrul redus de complicaii purulente, trezire mai rapid a pacienilor, lipsa complicaiilor specice pentru CEC, reducerea termenelor de aare n staionar, ce rezult n micorarea cheltuielilor pentru tratamentul bolnavilor [1, 3, 5, 14]. In afar de aceasta, asigurarea cu tehnic modern i farmacologic a operaiilor permite a extinde posibilitile chirurgului i micoreaz riscul complicaiilor n timpul operaiilor pe cord btnd.
188

Progresul metodicii este determinat de dezvoltarea tehnicii chirurgicale i de producerea unor instrumente noi, inclusiv stabilizatoarele coronariene, care mbuntesc vizualizarea cmpului operator i micoreaz mobilitatea miocardului. O parte considerabil a pacienilor cu BIC, internai n staionar pentru tratament chirurgical, sunt pacieni n etate, cu un angor de durat, care au suportat unul sau cteva infarcte miocardice, avnd dereglri ale funciei contractile a miocardului, insuciena circulatorie prezentnd diverse patologii concomitente. Factorii de risc sus-numii complic efectuarea interveniei chirurgicale n condiii de CEC, micoreaz ecacitatea operaiei efectuate i majoreaz considerabil riscul dezvoltrii formelor grave de insucient cardiac acut i a altor complicaii n perioada postoperatorie [1, 9, 12, 15]. La baza dezvoltrii chirurgiei coronariene fr CEC au stat lucrrile chirurgului rus V.I.Kolesov, care primul n februarie 1964 a efectuat operaia by-pass mamaro-coronarian pe cord btnd i a formulat principiile ei de baz. Experiena multianual de efectuare a by-passului aortocoronarian n condiii de CEC le-a permis chirurgilor s ating un nivel nalt de art tehnic, ce le-a servit drept baz de rennoire a concepiilor pentru operaiile de revascularizare a miocardului pe cord btnd. Iniial abordul pentru intervenie se efectua prin toracotomie anterioar pe stnga. Mai trziu apar relatri despre operaiile de by-pass aortocoronarian multiplu pe cord btnd cu utilizarea accesului tradiional sternotomia median [5, 8]. Toate interveniile chirurgicale pe cord btnd pot divizate n dou grupe: 1) Revascularizarea miocardului prin abord minimal invaziv (MIRM, MIDCAB Minimally Invasive Direct Vision Coronary Artery Bypass); 2) By-pass Ao coronarian fr CEC cu abordul tradiional prin sternotomie median (OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass) [15]. O larg rspndire n MIDCAB a cptat toracotomia din stnga traumatism minim, pstrarea integritii cutiei toracice, procent redus de complicaii infecioase. Dei prezint avantaje, accesul toracotomic are dezavantaje serioase imposibilitatea revascularizrii complete i adecvate n caz de afectare vascular multipl, imposibilitatea de a trece urgent la CEC. Revascularizarea miocardului prin toracotomie rmne ca operaie de elecie la pacienii cu recidiv de angin pectoral dup by-pass coronarian fr folosirea arterei toracice interne, atunci cnd este necesar de a unta numai artera descendent anterioar. In aa cazuri mai raional este a efectua toracotomia dect sternotomia repetat, care poart un risc sporit de lezare a unturilor funcionale. Sternotomia median este un acces optimal i comod n caz de by-pass coronarian pe cord btnd, deoarece majoritatea pacienilor cu BIC, care necesita tratament chirurgical, o constituie cei cu afectare multipl a patului coronarian i implic revascularizare total a miocardului, care poate efectuat numai prin sternotomie median [5, 11, 15]. Diferii autori au studiat comparativ operaiile pentru by-pass-ul aortocoronarian efectuate cu -i fr CEC. Rezultatele acestor studii se reduc la aceea c operaiile fr CEC sunt mai inofensive, economic prielnice, ind indicate pacienilor cu fracia de ejecie a VS joas, cu hipertonie arterial, operaii repetate, n caz de afectare aterosclerotic a aortei ascendente cu calcinoz, afectare a arterelor carotide i renale. Metoda este indicat pacienilor cu risc sporit de complicaii n prezena dereglrilor circulaiei cerebrale [3, 6, 7]. Condiiile de baz pentru ndeplinirea interveniilor pe inima lucrnd sunt: cmp operator uscat i prentmpinarea ischemiei miocardului; expoziia cordului; stabilizarea cmpului operator [11]. Pentru asigurarea cmpului operator uscat n cazul operaiilor pe cord lucrnd, chirurgii trebuie s clampeze arterele coronare, ceea ce provoac ischemie regional. Sunt propuse mai multe metode: uscarea frecvent a zonei de arteriotomie; irigarea cu soluii; unturi intraluminale i ocludere; insuare de gaz [9, 13]. Utilizarea insurii de CO2 provoac afectarea profund a endoteliului vascular. O alternativ acceptabil pentru asigurarea cmpului operator uscat poate utilizarea pulverizatoarelor cu amestec de gaze umezit, care afecteaz peretele vascular ntr-o msur mai mic.
189

Utilizarea untului intracoronar (g. 1) permite evitarea ischemiei miocardului i nrutirea funciei ventriculare n timpul aplicrii anastomozei, asigur un cmp operator uscat i previne complicaiile provocate de clamparea arterei coronare (AC). untul este utilizat n calitate de stabilizator al AC, previne suturarea peretelui posterior i, de asemenea, are rol n calibrarea anastomozelor: dac untul se extrage uor, anastomoza este permeabil [5, 16].

unt intracoronar

Figura 1. unt intracoronar Clear View (Medtronic)

Expoziia arterelor coronariene n timpul interveniilor pe cord btnd este de importan primordial pentru executarea anastomozei distale calitative. Astfel, pentru expoziia cordului se folosesc diferite metode, cum ar : suturi pericardiace profunde; executarea ferestrei pleuropericardiace largi; poziia Trendelenburg; poziionarea mesei de operaie; se utilizeaz sistemele de vacuum Xpose sau Starsh Heart Positioner [4, 8]. Suturile pericardiace profunde se aplic pentru rotaia i luxaia vertical a cordului. n prezent este utilizat pe larg sistemul de tracionare dup T.Spooner (g. 2) se aplic o sutur ntre vena pulmonar inferioar stng i vena cav inferioar, de care este suturat o me. Dac este nevoie de expoziia peretelui posterior, marginile meei sunt tracionate cefalic; dac este necesar vizualizarea ramurilor marginali la dreapta [4].

Figura 2. Sistemul de traciune dup T.Spooner 190

Sistemele de vacuum Xpose i Starsh Heart Positioner (g. 3) sunt unele dintre cele mai efective metode contemporane pentru expoziia pereilor greu accesibili ai VS. Sistemele vacuum sunt xate de apexul cordului i permit dislocarea i rotaia cordului n direcia necesar. Utilizarea acestor sisteme nu inueneaz hemodinamica, deoarece compartimentele drepte ale inimii nu sunt supuse compresiei. Mai mult ca att, dispare necesitatea utilizrii suturilor pericardice profunde [8].

Starfish Heart Positioner

Figura 3. Starsh Heart Positioner

Stabilizarea vaselor este o condiie obligatorie n efectuarea operaiilor pe cordul btnd. Pentru prima dat tentativa de stabilizare a miocardului n caz de efectuare a anastomozei coronariene pe cordul n lucru a fost efectuat n 1980. Cu acest scop erau utilizate beta-blocatorii i turnichetele amplasate proximal i distal de locul arteriotomiei. Stabilizatoarele mecanice ale miocardului au fost utilizate pentru prima oar n 1994. n 1998, s-a raportat despre utilizarea clinic a stabilizatorului cu vacuum. O dat cu implementarea stabilizatoarelor contemporane a deczut rolul utilizrii stabilizatorilor farmacologici [5, 14]. Exist dou tipuri de stabilizatoare: 1) Compresive; i 2) Vacuum. Stabilizatoarele compresive (g. 4 stabilizator de compresie de tipul CTS) sunt dispozitive speciale, care se xeaz de retractor, iar principiul de lucru, indiferent de model, const n compresia miocardului n locul anastomozei. Stabilizatoarele cu vacuum, n afar de stabilizare, permit distensia miocardului n jurul AC i deschid oriciul de arteriotomie. Implementarea stabilizatoarelor a schimbat radical operaiile pe cord lucrnd, iar acestea se perfecioneaz continuu. Cel mai rspndit este stabilizatorul vacuum Octopus, produs de rma Medtronic (g. 5) [5, 8, 11].

Stablizator de compresie CTS

Figura 4. Stabilizator de compresie de tipul CTS 191

Stablizator vacuum Octopus

Figura 5. Stabilizator vacuum Octopus

Expoziia bun i stabilizarea vaselor ntregii suprafee a cordului permite chirurgilor a spori numrul vaselor untate pn la asigurarea revascularizrii complete. Utilizarea de rutin a stabilizatoarelor miocardului a fcut posibil ameliorarea permeabilitii unturilor. Implementarea stabilizatoarelor a permis ca revascularizarea miocardului pe cord btnd s devin o procedur de rutin cu obinerea rezultatelor bune. Totui majoritatea chirurgilor se conduc de unele indicaii n alegerea strategiei de revascularizare miocardic. Criteriile de baz pentru efectuarea by-pass-ului coronarian pe cord btnd sunt: Ocluzia sau stenoza critic a arterei coronariene. Prezena circulaiei colaterale n bazinul arterelor afectate. Circulaia periferic pstrat. Aezarea subepicardial a arterelor coronare care necesit a untate. Diametrul arterei coronare pentru untare s nu e mai mic de 1,5 mm [15, 16]. In timpul operaiilor pe cord btnd sunt necesare monitorizarea continu a hemodinamicii i a strii miocardului pe parcursul ntregii operaii, prolactica ischemiei locale a miocardului, controlul coagulabilitii sngelui, meninerea normotermiei [15]. n concluzie, menionm c revascularizarea miocardului pe cord btnd are o serie de prioriti: durata mai scurt a operaiei, micorarea timpului de anestezie i de aare la ventilaia articial, volumul de hemoragie redus i, respectiv, minimalizarea cantitii hemotransfuziilor, reducerea frecvenei complicaiilor de plag, excluderea complicaiilor specice legate de CEC i drept rezultat micorarea duratei spitalizrii i a cheltuielilor legate de operaie. Nu trebuie de uitat c aceast metod are unele criterii de baz anatomice i hemodinamice pentru efectuarea ei, care trebuie respectate atunci cnd este planicat. Operaia dat este de recomandat la pacienii cu maladii concomitente, cu ateroscleroz sever a aortei ascendente, ce fac dicil utilizarea CEC, la cei cu fracie de ejecie sczut [2, 3, 6, 7, 11, 15]. Bibliograe selectiv 1. Raimondo A., Caputo M., Gianni D., Off-pump coronary artery bypass grafting: not a ash in the Pan. Ann Thorac Surg., 2003; 75:306-13. 2. Bittner Hartmuth B., Michael A. Savitt., Off-pump coronary artery bypass grafting decreases mofbidity and mortality in a selected group of high-risk patients. Ann Thorac Surg., 2002; 74:115-8. 3. Brown J., Poston R., Gammie J. et al., Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in consecutive patients: decision-making algorithm and outcomes. Ann Thorac Surg., 2006; 81(2):555-61. 4. De Jaegere Peter P. Th, Willem J., Suyker L., Off-pump coronary artery bypass surgery. Heart., 2002; 88:313-8.
192

5. Hart James C., Ted H. Spooner et al., A review of 1,582 consecutive octopus off-pump coronary bypass patients. Ann Thorac Surg., 2000; 70:1017-20. 6. Lund C., Sundet K., Tennoe B. et. al., Cerebral ischemic injury and cognitive impairment after off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg., 2005; 80 (6):2126-31. 7. Lee Jeffrey D., Shay J. Lee. et al., Benets of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: a prostective randomized trial. Ann Thorac Surg., 2003; 76:18-26. 8. Stamou S., Ba A., Boyce S. et al., Coronary revascularization of the circumex. Ann. Thorac. Surg., 2000; 70: 1371-7. 9. Tatoulis James, Brian F. Buxton et al., Patencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg., 2004; 77:93-101. 10. .., .., .., - . - , 2001; 2:13-7. 11. .., .., .., . ., . .. , 2001; 274. 12. .., . ., , 2001. 13. .., . . . . , , 2002. 14. .., .., .. ., . . , ., 2001; 80. 15. .., . // , 2001; 2:4-7. 16. .., . // - , 2001; 2:31-44. Rezumat By-pass-ul coronarian pe cord btnd a devenit un standard n tratamentul chirurgical al afeciunilor coronariene alturi de by-pass-ul coronarian convenional. By-pass-ul coronarian convenional este efectuat cu succes, dar rata complicaiilor sporit duce la o morbiditate i mortalitate mai mare comparativ cu revascularizarea pe cord btnd. Unele complicaii sunt secundare, ca rezultat al folosirii circulaiei extracorporale (CEC), i includ disfunciile neurologice i sindromul de rspuns inamator sistemic, care provoac afectarea organelor interne. By-pass-ul coronarian pe cord btnd a devenit la momentul actual o alternativ atractiv n revascularizarea chirurgical a miocardului. Summary Off-pump coronary artery bypass (OPCAB) challenges the conventional on-pump coronary artery bypass grafting (CABG) as the standard of surgical therapy for coronary disease. Conventional coronary bypass surgery is associated with substantial morbidity caused by cardiopulmonary bypass. Conventional CABG has been performed with reproducible success, but complications cause signicant morbidity and mortality. Some complications may be secondary to cardiopulmonary bypass (CPB) and include neurological dysfunction and a systemic inammatory response syndrome ending in vital organ damage. Although OPCAB on a beating heart is an attractive alternative to conventional CABG on CPB, it also has drawbacks.

193

TRATAMENTUL CONTEMPORAN AL ENDOCARDITEI INFECIOASE

Andrei Ureche, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Endocardita infecioas (EI) este o boal infecioas grav, n care grefe septice localizate pe endoteliu valvular ori pe alte structuri cardiace normale sau patologice produc vegetaii, care determin deteriorri structurale i funcionale locale i embolii sistemice [2,6,18,34,38,50,71,77]. Spectrul clinic al bolii este foarte larg i variaz de la tabloul unei boli subacute, indolente i deteriorante (EI subacut) la cel al unei boli infecioase explozive, acute sau supraacute (EI acut). Bolii i sunt caracteristice febra, semnele periferice, deteriorrile valvulare cardiace, emboliile arteriale, anemia, splenomegalia i hematuria. n EI acute manifestrile periferice clasice apar rareori sau sunt absente. Distrugerile valvelor mitrale i aortice pot produce insucien mitral sau aortic acut. Embolii i anevrisme micotice pot aprea la nivelul arterelor cerebrale sau periferice. Diagnosticul precoce i terapia prompt i agresiv antiinfecioas i chirurgical au o importan major pentru supravieuirea bolnavilor. Clasicare - EI este, de obicei, clasicat n: 1) acut; 2) subacut. EI acute apar cel mai frecvent pe valve normale, au un tablou clinic sever i, ind netratate, duc la deces n mai puin de ase sptmni. EI subacute apar, de obicei, la bolnavii cu boli valvulare sau congenitale, au o evoluie clinic trenant i, dac nu sunt tratate, duc la deces n 3-12 luni. n ultimii ani au aprut forme noi de EI produse de extinderea unor modaliti terapeutice invazive [12,34,41]. n raport cu particularitile etiopatogene i clinice, EI sunt clasicate n: 1) endocardite pe valve native; 2) endocardite pe proteze valvulare; 3) endocardita toxicomanilor; 4) EI nosocomial; 5) EI legat cu proceduri i investigaii invazive (cateterism cardiac, hemodializa, implantare de ECS cu electrozi endocardiali, alimentarea parenteral .a.). La cei protezai valvular EI poate : a) precoce, cnd apare n primele 60 de zile de la operaie; b) tardiv, cnd apare dup 60 de zile de la protezare. Inciden - n rile europene se nregistreaz anual aproximativ 18-26 de cazuri la 1 mln. de locuitori. EI apare la 0,3%-5,4% dintre bolnavii spitalizai (un caz la 1000 de internai), la 10-15% dintre bolnavii cu valvulopatii, la 0,5-6% dintre bolnavii cu proteze valvulare i la 0,9-3,9% dintre bolnavii cu alte proteze cardiovasculare [27,29,73,81]. Vrsta medie a apariiei EI este cuprins ntre 48 i 64 de ani. Mai mult de 50% dintre bolnavii cu EI au vrste peste 50 de ani i 20-25% peste 60 de ani. Boala apare mai frecvent la brbai dect la femei (1,5:1), diferenele ind mai mari la vrstele naintate (2,5:1). Cazuri de boal n copilrie se ntlnesc rar (25-30 de cazuri la l mln. de copii/an) [17,18,19]. Agenii infecioi care determin EI sunt prezentai n tabelul 1. Streptococcus viridans i stalococul produc peste 75% dintre EI. EI acut este cel mai frecvent produs de Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pyogenis i Haemophylus inuenzae, iar EI subacut de ctre Streptococcus viridans sau Staphylococcus epidermidis [14,16,26].

194

Tabelul 1 Agenii etiologici al EI

Agent Streptococi Streptococ viridans Enterococi Alii Stalococi Coagulazo-pozitivi Coagulazo-negativi Bacili gramnegativi Fungi Alte bacterii Infecii mixte Hemoculturi negative % 60 80 30 40 5 18 15 25 20 35 10 27 1 3 1,5 13 24 <5 12 5 24

O parte din microorganismele implicate n etiopatogenia EI nu pot depistate cu metode bacteriologice obinuite i necesit tehnici speciale pentru descoperirea lor (tab. 2). Tabelul 2 Microorganismele posibil implicate n apariia endocarditelor cu hemoculturi negative, care necesit tehnici de evideniere speciale
Bacteii Bartonella spp Brucella spp Campylobacter fetus Corynebacterium spp Coxiella burnetti HACEK group Legionella spp Listeria monocytogenes Neisseria spp Bacterii anaerobe Anaerobiospirillum succiniproducens Peptococcus spp Veillonella dispar Fusobacterium necrophorum Bacterii amentoase (parazii intracelulari grampozitivi) Actinorayces israelii Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium chelonnei Mycobacterium fortuitum Nocardia asteroides Organisme nebacteriene Chlamydia spp Mycoplasma spp Fungi Aspergillus spp Candida spp Curvularia genuculata Torulopsis Glabr

Factorii predispozani. Aproape toate bolile cardiace pot favoriza apariia EI, mai ales, dac defectele structurale produc turbulena uxului sangvin. n EI pe valve native leziunii cardiace predispozante sunt identicate la 42-98% din cazuri, ind reprezentate n majoritatea cazurilor de bolile valvulare reumatismale. Infecia se localizeaz cel mai frecvent la nivelul valvei mitrale (28-45%), urmat de localizrile pe valvele aortice (32-36%) sau pe ambele valve (0-35%). Afectrile valvei aortice cresc n frecven, concomitent cu creterea EI acute, i sunt dominante la brbai (51% din cazuri). Regurgitrile valvulare sunt valvulopatiile cel mai frecvent implicate. Endocardita cordului drept se ntlnete rar, iar cea a valvei pulmonare i mai rar [32,42]. Bolile congenitale de cord (persistena canalului arterial, defectul septal ventricular, valve aortice bicuspide, coarctaia de aort, tetralogia Fallot i stenoza pulmonar) sunt responsabile de apariia
195

unei EI la 4-13% din cazuri. Prolapsul de valv mitral este implicat n apariia bolii n 2-19% (n medie 8%) din cazuri. El apare numai la bolnavii cu insucien mitral sau care au valve rigide. Cardiomiopatia hipertroc obstructiv i hipertroa asimetric a septului intraventricular favorizeaz apariia EI. Bolile cardiace degenerative (stenoza aortic calcicat, calcicarea inelului mitral, sindromul Marfan, tromboza intraventricular postinfarct miocardic .a.) sunt incriminate n apariia EI la 3040% dintre bolnavii care nu au leziuni cardiace cunoscute. Ele apar frecvent la vrste peste 60 de ani i afecteaz predominant valva aortic. Chirurgia cardiac predispune la dezvoltarea EI. Incidena EI este de 3-6% la bolnavii protezai valvular i dup interveniile chirurgicale sub circulaie extracorporal. In unele proceduri chirurgicale, cum sunt cele pentru tetralogia Fallot, atrezia tricuspidian sau transpoziii de vase mari, riscul de apariie EI este mai nalt. EI nu apare dup interveniile de by-pass aortocoronarian. Administrarea intravenoas a drogurilor constituie un factor de risc major, implicat n apariia EI n 7-44% din cazuri. Folosirea cocainei reprezint un risc adiional. Vrsta medie a bolnavilor cu EI indus prin administrarea de droguri este cu mult mai mic dect a bolnavilor cu EI comunitar (31 vs 64 de ani). EI la toxicomani este cel mai frecvent localizat (46-92% din cazuri) la nivelul valvei tricuspide. Existena unei boli cardiace favorizante nu se poate evidenia la 30-40% dintre EI [1,6,8,10]. Diagnosticul pozitiv al EI se bazeaz pe conceptul oslerian, potrivit cruia pentru apariia bolii sunt fundamentale patru aspecte etiopatogene: 1) boli predispozante (inclusiv administrarea i.v. de droguri); 2) bacteriemia persistent; 3) fenomene vasculare i 4) manifestri patologice intracardiace active (incluznd i criteriile ecocardiograce). Corelnd semnele clinice cardiace i periferice cu rezultatele hemoculturilor repetate i cu aspectele ecocardiograce, diagnosticul de EI poate cert, denit, posibil sau respins pe baza criteriilor lui Duke (1994) (tab. 3, 4) [25,26,30]. Tabelul 3 Criteriile Duke
Diagnostic de certitudine A. Criterii anatomo-patologice (material recoltat intraoperator sau la necropsie) Microorganisme: demonstrate prin culturi sau examen histologic ntr-o vegetaie sau ntr-o vegetaie care a embolizat sau ntr-un abces intracardiac Leziuni anatomice: vegetaii sau abcese intracardiace conrmate histologic, n care se demonstreaz endocardit activ B. Criterii clinice 2 criterii majore 1 criteriu major i 3 criterii minore 5 criterii minore Endocardita bacterian posibil Date sugestive de endocardit bacterian care nu ndeplinesc nici criteriile de diagnostic cert nici pe cele de excludere Endocardita bacterian este exclus Diagnostic alternativ ferm, care s explice simptomele Dispariia sindromului clinic sugestiv de endocardit, dup tratament antibiotic administrat 4 zile sau mai puin Lipsa dovezilor de endocardit bacterian intraoperator sau la necropsie, dup tratament antibiotic administrat 4 zile sau mai puin

196

Tabelul 4 Denirea termenilor folosii n criteriile Duke

Criterii majore A. Hemoculturi pozitive a. Izolarea unui microorganism tipic pentru endocardita bacterian subacut: i. Streptococ viridans, Streptococcus bovis, grupul HACEK* ii. Stalococ auriu sau enterococ n condiiile unei infecii comunitare, n absena unui focar primar b. Bacteriemie persistent, denit ca: i. dou hemoculturi pozitive, recoltate la cel puin 12 ore interval ii. trei sau mai multe hemoculturi pozitive cu acelai microorganism, prima i ultima hemocultur ind recoltate la cel puin o or interval B. Dovezi de interesare a endocardului a. Ecocardiograa i. formaiuni intracardiace mobile, ataate de valve, inele valvulare sau cordaje, sau n calea jeturilor de regurgitare ori pe materiale iatrogene, n absena altei explicaii anatomice ii. abcese iii. dezlipire parial a unei proteze valvulare, demonstrat ca ind nou-aprut b. Suu de regurgitare valvular nou-aprut Criterii minore Factori predispozani: leziuni cardiace sau administrare de droguri intravenos Febr 38C Fenomene vasculare: embolie arterial, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, puncte Roth, factor reumatoid Ecocardiograe sugestiv de endocardit bacterian, dar fr s ndeplineasc criteriile majore (formaiuni imobile, fenestrri valvulare noi, ngrori valvulare nodulare) Bacteriologie: hemoculturi pozitive, care ns nu ndeplinesc criteriile majore enumerate mai sus** sau dovezi serologice de infecie activ cu microorganisme tipice pentru endocardita bacterian
* Grupul HACER: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp i Kingella kingae. ** Nu se includ: hemocultur pozitiv unic cu stalococ coagulazo-negativ; hemocilturi pozitive cu germeni care nu produc endocardit bacterian

Diagnosticul de EI cert (denit) se arm pe baza aspectelor histologice i a culturilor pozitive din valvele, vegetaiile sau emboliile extirpate chirurgical sau necropsie. Diagnosticul poate stabilit i n baza unor criterii clinice majore: a) hemoculturi pozitive i persistente cu un microorganism tipic EI; b) evidenierea ecocardiograc a vegetaiilor, abceselor i a dehiscenei valvelor protetice; c) regurgitri valvulare recente i minore: boli cardiace predispozante, febr, fenomene periferice i imunologice, evidene microbiologice, care nu sunt nici tipice i nici persistente i aspecte ecocardiograce sugestive, care nu ndeplinesc condiiile criteriilor majore (mas fr mobilitate, fenestrri valvulare noi, ngrori valvulare nodulare) (tab. 5) [20,21,22,28,30,40]. Tabelul 5 Ecocardiograa n endocardita infecioas pe valve native
1. 2. 3. Indicaia Depistarea i caracterizarea leziunilor valvulare, severitatea lor hemodinamic i/sau evaluarea funciei ventriculare Detectarea vegetaiilor i caracterizarea leziunilor la pacienii cu cardiopatii congenitale la care se suspecteaz endocardit infecioas Detectarea anomaliilor asociate (abcese, unturi) Clasa I I I 197

4.

5. 6. 7. 8. 9.

Studii de reevaluare n endocarditele complexe (ex.: microorganisme virulente, leziuni severe hemodinamic, interesarea valvei aortice, persistena febrei sau a bacteriemiei, modicri clinice sau deteriorare simptomatic) Evaluarea pacienilor cu mare suspiciune clinic de endocardit cu hemoculturi negative Evaluarea unei bacteriemii fr sursa cunoscut Straticarea riscului n endocardita diagnosticat cu certitudine Reevaluarea de rutin n endocardita bacterian necomplicat n timpul tratamentului antibiotic Evaluarea febrei i a suurilor inocente, fr dovezi de bacteriemie

I IIa IIa IIb III

Diagnosticul de EI denit se face cnd sunt prezente dou criterii majore, un criteriu major i 3 minore sau 5 criterii minore. Armarea diagnosticului impune nceperea tratamentului antibiotic. EI a cordului drept se ntlnete rar (5% dintre EI) i evolueaz, de obicei, sub forma endocarditei acute. Este produs de infecii cu stalococi (50% din cazuri), fungi, germeni gramnegativi i gonococi, care apar la toxicomani, dup avorturi septice, infecii cutanate, prostatice i respiratorii sau dup cateterizri centrale. Apariia endocarditei este favorizat de boli congenitale de cord cu unt (tetralogie Fallot, defect septal ventricular), dar la un numr important de cazuri nu se constat existena unor modicri cardiace anterioare. Tabloul clinic este sever, n evoluie producndu-se complicaii embolice pulmonare (pneumonii acute necrozate; abcese pulmonare), cardiace (microabcese miocardice) i renale. Starea septic domin tabloul clinic; suuri sistolice n focarul tricuspidian sunt depistate numai la 1/3-1/5 din cazuri. Examenul ecograc faciliteaz diagnosticul, evideniind prezena vegetaiilor tricuspidiene, care, de obicei, sunt mari, deseori cu diametru mai mare de 10 mm. Tratamentul antiinfecios este adesea puin ecace i se impune excizia chirurgical a valvulelor tricuspid i protezare valvular [14,24,51]. Complicaii. EI poate determina variate complicaii cardiace i extracardiace (tab.6). Multe dintre acestea sunt, mai degrab, expresia manifestrilor multisistemice ale bolii dect complicaii. Tabelul 6 Complicaiile
Cardiace

EI

Extracardiace

Insuciena cardiac produs de insuciene valvulare Recidive ale EI Abcese i rupturi miocardice Miocardite Tulburri de conducere Infarct miocardic Pericardit Embolii Anevrisme micotice Metastaze septice Tulburri ale sistemului nervos central Tulburri musculare, scheletale i cutanate Tulburri renale Fenomene imunologice

Tratamentul EI Obiectivele tratamentului sunt: 1. Eradicarea infeciei prin mijloace medicale (substane antimicrobiene active) i chirurgicale (eliminarea valvelor native sau a protezelor valvulare infectate). 2. Tratamentul complicaiilor. 3. Prevenirea infeciilor.
198

Tratamentul antimicrobian trebuie nceput ct mai repede posibil, pentru a putea realiza sterilizarea vegetaiilor. Dac tratamentul nu este ecace, apar multiplicri locale ale germenilor i recidive de EI. Administrarea intravenoas este aproape unanim folosit pentru a asigura absorbia adecvat a antibioticului. Frecvena administrrii depinde de germeni i de sensibilitatea acestora la antibiotice. Administrarea oral nu trebuie s e folosit n tratamentul EI, iar n situaiile n care suntem obligai s recurgem la aceasta, ar trebui de respectat cu strictee ritmul de administrare pentru a nu omis nici o priz. Tratamentul antimicrobian va nceput ct mai rapid posibil. n EI cu evoluie acut, deoarece distraciile valvulare i abcesele apar foarte rapid, tratamentul se va ncepe cu o ntrziere nu mai mare de 2-3 ore, timp n care vor efectuate cel puin 3 hemoculturi. n EI cu o evoluie subacut, mai ales dac bolnavilor li s-a efectuat un tratament antibiotic imediat anterior, nceperea tratamentului poate ntrziat cu 2-3 zile, n acest timp recoltndu-se 2-3 hemoculturi zilnic [1,17,20]. Izolarea din hemoculturi a unor germeni infecioi va orienta regimul terapeutic n raport cu sensibilitatea microbilor la antibiotice (tab. 7) [12]. Tabelul 7 Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase pe valve native
Agent etiologic 1. Streptococ viridans sensibil la penicilin, streptococcus bovis, ali streptococi CMI penicilin 0,1 mg/ ml (CMI concentraia minim inhibitoare) Antibiotic A. Penicilin G B. Penicilin G + Gentamicin D. Ceftriaxone E. Vancomicin Doza/24 ore 12-18 mln U 12-18 mln U 1 mg/kg 2g 30 mg/kg Interval de administrare 4 ore 4 ore 8 ore doz unic 12 ore Calea de administrare i.v. i.v. i.v./i.m. i.v./i.m. i.v. Durata (spt.) 4 2 2 4 4

A. Penicilin G 2. Streptococ viridans i + streptococcus bovis relativ Gentamicin rezisteni la penicilin CMI penicilin = 0,1-0,5 B. Vancomicin mg/ml 3. Enterococi A. Penicilin G + Gentamicin sau Streptomicin B. Ampicilin + Gentamicin C. Vancomicin + Gentamicin

18-24 mln U 1 mg/kg 30 mg/kg (maxim 2 g/24 ore) 18-30 mln U 1-1,5 mg/kg 9,5 mg/kg 12 g 1-1,5 mg/kg 30 mg/kg 1-1,5 mg/kg

4 ore 8 ore 12 ore

i.v. i.v./i.m. i.v.

4 2 4

4 ore 8 ore 12 ore 4 ore 8 ore 12 ore 8 ore

i.v. i.v./i.m. i.v./i.m. i.v. i.v./i.m. i.v. i.v./i.m.

4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6

199

4. Stalococi sensibili la meticilin

A. Nafcilin sau Oxacilin + opional Gentamicin B. Cefazolin + opional Gentamicin C. Vancomicin

12 g

4 ore

i.v.

1 mg/kg 6g

8 ore 8 ore

i.v./i.m. i.v.

3-5 zile 6

1 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 2g 12 g 1 mg/kg 12 g 1 mg/kg

8 ore 12 ore 12 ore doz unic 4 ore 8 ore 4 ore 8 ore

i.v./i.m. i.v. i.v. i.v./i.m. i.v. i.v./i.m. i.v. i.v./i.m.

3-5 zile 6 6 4 4 4 4-6 4-6 4

5. Stalococi rezisteni la meticilin 6. Grupul HACEK

A. Vancomicin A. Ceftriaxone B. Ampicilin + Gentamicin

7. Hemoculturi negative

A. Ampicilin + Gentamicin Ticarcicilin/ piperacilin + Tobramicin

8. Pseudomonas aeruginosa

9. Enterobacteriacee (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus) 10.Fungi

Experiena clinic n cazul acestor ageni patogeni este limitat. Cefalosporine de Pentru stabilirea schemelor terapeutice adaptate ecrui caz n parte este util a consulta datele generaia III din literatura de specialitate i un specialist n + Un aminoglicozid boli contagioase. Amfotericina B sau 5-Fluorocitosina

4 4

2 4 4

Indicaii operatorii n EI Indicaiile operatorii n endocardita infecioas cu afectarea aparatului valvular al cordului sunt determinate de: insuciena cardiovascular progresiv, instalat n urma deteriorrii aparatului valvular (6081%); infeciile nedirijate la o antibioticoterapie masiv (10-19%). O importan deosebit au i factorii predisponani ce complic evoluia procesului infecios i pot cauza complicaii fatale n debutul bolii: embolii arteriale periferice repetate; vegetaii otante n oriciile atrioventriculare; disfuncia cuspelor valvulare; rspndirea infeciei n afara inelelor brozate; endocardit micotic. nlocuirea valvulelor este important n cazul n care terapia antimicrobian nu este ecient i hemoculturile rmn pozitive, cnd sunt prezente abcese miocardice sau ale inelelor valvulare (tab. 8) [30].
200

Tabelul 8
Indicaii absolute Insuciena cardiac moderat sau sever dat de disfuncii valvulare Proteze instabile Infecii necontrolate n urma unei antibioterapii optimale Absena unei terapii eciente (EI date de fungi, Brucella) Pseudomonas aeruginosa (valve aortice sau mitrale) EVP cu stalococ i complicaii intracardiace Recdere dup o terapie optimal Embolii semnicative Extinderea infeciilor perivalvulare, stule intracardiace Endocardita pe valve native cu stalococ Recderi ale EI pe valve native dup o terapie optimal EI cu hemoculturi negative sau EVP cu febr peste 10 zile Vegetaii hipermobile mai mari de 10 mm, cu/sau fr embolii arteriale EI produse de enterococci rezisteni la antibiotice

Indicaii relative

Indicaiile tratamentului chirurgical n EI In EI cu localizare pe valvele tricuspide produse de fungi sau bacili gramnegativi rezisteni la tratament se recomand nlocuirea valvei sau rezecia vegetaiilor i valvuloplastie. In mod ideal tratamentul chirurgical trebuie s e efectuat dup o terapie antibacterian intensiv i adecvat situaiei clinice sau germenului bacterian izolat [30]. Tratamentul chirurgical al EI Operaia urmrete scopuri bine determinate n funcie de caracterul afeciunilor infecioase. De cele mai multe ori se recurge la: I. Asanarea focarelor de infecie de pe suprafaa cordului, ce prevede nlturarea vegetaiilor, drenarea abceselor paraanulare, excizia ct mai radical posibil a esuturilor afectate, extragerea corpilor strini purttori de infecie (electrod miocardial, cateter, valve articiale, inele de suport etc.), prelucrarea antiseptic local. Materialul intraoperator nlturat se examineaz obligator bacteriologic i morfologic. II. Restabilirea competenei aparatului valvular. Aceasta se realizeaz prin: 1. Substituire cu o protez mecanic ori biologic. Ultima este preferabil n afectarea infecioas cu distrucia bulbului aortic i n poziia anatomic tricuspidian. 2. Efectuarea tehnicilor plastice reconstructive: Suturarea oriciilor perforative n cuspele valvulare. Rezecii de cuspe cu suturarea marginilor libere. Substituirea defectelor de cuspe cu materiale biologice (pericard autolog, xenopericard, homogrefe). Cordoplastia n ruptur de cordaje, translocarea lor. Comisuroplastia, anuloplastia circular ori prin bicuspidalizare, formarea triplului oriciu dup Aleri. Aceste operaii dau posibilitate de a nltura radical focarele de infecie i de a restaura aparatul valvular cu indici hemodinamici buni. Rmne pericolul recurenei infecioase, care deseori determin dehiscena suturilor aplicate, cu recidiva insucienei valvulare. Letalitatea n urma reoperaiilor, dup datele multor autori, este nalt, de aceea argumentele pro- i contra n cea ce privete efectuarea acestor operaii sunt discutabile. Una din direciile noi care i capt armare n corecia acestor patologii este utilizarea homogrefelor autologe, ca material de protezare i plastie valvular. Aceasta experien nc nu s-a armat i numai rezultatele de lung durat pot conrma ecacitatea operaiilor. 3. Excizia total a valvei n poziia tricuspidian, fr protezarea ei.
201

Valvectomia poate tolerat bine de unii pacieni, dei n controvers unii autori menioneaz o dependen de tratament medicamentos insistent la 40-50% din ei n urma alterrii contractilitii VD. O parte din aceti pacieni au necesitat protezare de valv tricuspidian n perioada de lung durat. 4. nchiderea comunicrilor patologice ntre camerele cordului. Corecia chirurgical urmrete suturarea ori plastia perforaiilor spontane a continuitii aortice ori a septului interatrial (intraventricular) [2,7,8,19,27,32, 41,47,80,86]. Evidena n perioada de lung durat Exist o serie de criterii ale EI tratate, dac se constat c timp de 2 luni fr tratament antibacterial sunt prezente urmtoarele semne clinice: - lipsa simptomelor clinice de EI; - temperatura corporal normal monitorizat la 2-3 ore; - indici normali ai formulei leucocitare i VSH; - hemoculturi sterile. Una dintre cele mai importante complicaii n perioada de lung durat este endocardita de protez valvular. n context clinic, ce caracterizeaz recurena EI, prezena hemoculturilor pozitive, o importan major are apariia semnelor de instabilitate a protezelor valvulare implantate, cu disfuncie ori dehiscen progresiv constatat ecocardiograc (tab. 9) [30]. Tabelul 9 Ecocardiograa n endocardita infecioas pe proteze valvulare
1. 2. 3. Indicaia Depistarea i caracterizarea leziunilor valvulare, severitatea lor hemodinamic i/sau evaluarea funciei ventriculare Detectarea anomaliilor asociate (abcese, unturi) Studii de reevaluare n endocarditele complexe (ex.: microorganisme virulente, leziuni severe hemodinamic, interesarea valvei aortice, persistena febrei sau a bacteriemiei, modicri clinice sau deteriorare simptomatic) Evaluarea suspiciunii de endocardit cu hemoculturi negative Evaluarea unei bacteriemii fr sursa cunoscut Evaluarea unei stri febrile prelungite fr dovezi de bacteriemie sau de apariie de noi suuri Reevaluarea de rutin n endocardita necomplicat n timpul tratamentului antibiotic Evaluarea unei stri febrile trectoare fr dovezi de bacteriemie sau apariie de suuri noi Clasa I I I

4. 5. 6. 7. 8.

I I IIa IIb III

nlocuirea protezelor valvulare se recomand i n endocarditele produse de stalococi n perioada precoce postoperatorie, constatarea semnelor de stule paraprotetice, ale abceselor anulare, comunicrilor patologice intracardiace (tab.10) [30]. Tabelul 10 Tratamentul chirurgical n endocardita pe proteze valvulare *
1. 2. 3. 4. 5. 6. 202 Indicaia Endocardit precoce postoperatorie (primele dou luni dup operaie) Insucien cardiac cu disfuncie de protez Endocardit cu fungi Endocardit stalococic ce nu rspunde la tratamentul antibiotic Semne de leak paravalvular, abcese anulare sau aortice, anevrisme adevrate sau false aortice sau de sinusuri Valsava, stule, tulburri de conducere nouaprute Infecii cu germeni gram-negativi sau cu microorganisme ce rspund slab la tratamentul antibiotic Clasa I I I I I I

7. 8. 9.

Bacteriemie persistent dup perioad prelungit (7-10 zile) de tratament antibiotic corect, n absena unei cauze extracardiace de bacteriemie Embolii periferice recurente n poda tratamentului Vegetaii de orice dimensiune pe/sau lng protez

IIa IIa IIb

* Criteriile exclud alograftul sau autograftul mitral sau aortic. Prolaxia EI se impune datorit morbiditii, mortalitii i costurilor ridicate ale tratamentului bolii constituite. Infeciile endoteliilor valvulare sau ale altor structuri cardiace apar ca urmare a bacteriemiilor cu germeni, care colonizeaz mucoasele orofaringiene, respiratorii, genitourinare, gastrointestinale i tegumentele. Localizarea cardiac a infeciilor este favorizat de existena unor boli cardice ctigate sau congenitale i de tulburrile hemodinamice care produc leziuni endoteliale. Riscul apariiei EI depinde de tipul de afectri cardiace i de condiiile clinice care produc bacteriemii de durat variat. Afeciunile cardiace care se asociaz cu EI au grade de risc variabil i au fost mprite convenional n categorii cu risc nalt (mare), risc mediu i risc foarte sczut sau neglijabil (tab.11). Afeciunile cardiace cu risc foarte sczut sau cu risc neglijabil nu sunt recomandate n prolaxia EI spre deosebire de primele dou grupe de risc [43,62]. Tabelul 11 Riscul relativ de EI asociat cu afectarea cardiac preexistent
Categorii cu risc mare Proteze ale valvelor cardiace Endocardit infecioas n antecedente Cardiopatii congenitale cianogene Stenoz i/sau insucien aortic Insucien mitral sau boal mitral Defect septal ventricular Coarctaie de aort unturi sistemic-pulmonare chirurgicale Leziuni intracardiace rezolvate chirurgical cu anomalii hemodinamice reziduale Prolaps de valv mitral cu regurgitaie sau foie valvulare ngroate Stenoz mitral pur Stenoz tricuspidian Stenoz pulmonar Hipertroe septal asimetric Boli degenerative valvulare la vrstnici Prolaps de valv mitral fr regurgitare valvular Defect septal atrial izolat (secundum) By pass aortocoronarian Stimulator cardiac, debrilator implantabil Reumatism articular acut n antecedente, fr leziuni valvulare.

Categorii de risc mediu

Categorii de risc foarte sczut sau de risc neglijabil (prolaxie nerecomandat)

Procedurile medicale, pentru care se ia n considerare prolaxia EI, sunt foarte diverse (tab. 12). Prima categorie produce foarte frecvent bacteriemii tranzitorii i risc de EI, la persoanele cardiopate cu risc nalt sau mediu de boal; n aceast situaie, n raport cu posibilii germeni patogeni implicai, se recomand o prolaxie antibiotic specic. A doua categorie de proceduri medicale nu are risc de bacteriemie semnicativ i, ca urmare, efectuarea acestora la persoanele cardiopate nu impune recomandarea prolaxiei endocarditei [30,62].

203

Tabelul 12 Proceduri pentru care se ia n considerare prolaxia endocarditei infecioase (dup AHA, 1997)
Prolaxie recomandat Proceduri dentare cunoscute, care produc sngerare gingival sau mucoas Tonsilectomie sau adenectomie Chirurgie gastrointestinal sau pe cile respiratorii superioare Bronhoscopie cu bronhoscop rigid Scleroterapie pentru varice esofagiene Dilataii esofagiene Colangiograe retrograd endoscopic (cu obstrucie biliar) Chirurgia cilor biliare Cistoscopie, dilataii uretrale Cateterizare uretral (dac este prezent infecia urinar) Chirurgie urologic, inclusiv a prostatei Infecia i drenajul unui esut infectat Proceduri dentare care nu produc sngerare Infecii intraorale sau anestezie local Inserie de tub timpanostomic Bronhoscopie cu bronhoscop exibil, cu/sau fr biopsie Ecocardiograe transesofagian Cateterism cardiac, angioplastie coronar Implantare de stimulator cardiac, debrilator sau stent Operaie cezarian Circumcizie n absena infeciei: cateterizare ureteral, natere pe cale vaginal necomplicat, avort terapeutic, proceduri de sterilizare, laparoscopie

Prolaxie nerecomandat

Prolaxia EI, dei standardizat, trebuie s e i individualizat, alegndu-se metoda de prolaxie, n primul rnd, n raport cu tipul de procedur sau de intervenie medical de efectuat i implicit cu tipul de germen, care realizeaz bacteriemie. Identicarea cilor de intrare a germenilor nu este realizabil dect la mai puin de 25% din cazuri, ceea ce limiteaz mult eciena terapiei prolactice corespunztoare. Regimurile terapeutice prolactice folosesc, n general, antibiotice recomandate pentru tratamentul curativ al EI, n condiiile etiologice precizate. Regimurile terapeutice indicate pentru procedurile dentare, orale, pe tractul respirator sau esofagiene, sunt sintetizate n tabelul 13 (dup AHA, 1997) [52]. Tabelul 13 Regimuri prolactice pentru proceduri dentare, orale, respiratorii sau esofagiene
Situaie Prolaxie general standard Cale oral indisponibil Antibiotic Amoxicilin Regim terapeutic Aduli: 2 g oral Copii: 50 mg/kgc oral Cu 1 or naintea procedurii Aduli: 2 g i.m. sau i.v: Copii: 50 mg/kgc i.m. sau i.v. Cu 30 min. naintea procedurii Aduli: 600 mg oral; Copii 20 mg/kgc oral Adult: 2 g oral Copii 50 mg/kgc oral Aduli: 500 mg oral Copii: 25 mg/kgc oral Cu 1 or naintea procedurii

Ampicilin

Alergie la penicilin

Clindamicina sau Cefalexin/ Cefadroxil sau Azitromicin/ Claritromicin

204

Alergie la penicilin i cale oral indisponibil

Clindamicin sau Cefazolin

Aduli: 600 mg i.v. Copii 20 mg/kgc i.v. Aduli: 1 g i.m. sau i.v. Copii: 25 mg/kgc i.m. sau i.v. Cu 30 min. naintea procedurii

Pentru prolaxia EI n condiiile unor proceduri genitourinare i gastrointestinale, regimurile prolactice sunt diferite i in seama de categoria de risc n care se ncadreaz pacienii cardiaci (tab. 14)(dup AHA, 1997) [52]. Tabelul 14 Regimuri prolactice pentru proceduri urogenitale i gastrointestinale (exclusiv esofagiene)
Situaie Pacieni cu risc crescut Antibiotic Ampicilin + Gentamicin Regim terapeutic Aduli: Ampicilin 2 g i.m. sau i.v. + Gentamicin 1,5 mg/ kgc (fr a depi 120 mg) cu 30 min. naintea procedurii. La 6 ore dup procedur ampicilin 1 g i.m. sau i.v. ori amoxicilin 1 g oral Copii: Ampicilin 50 mg/kgc i.m. sau i.v. (fr a depi 2 g) + Gentamicin 1,5 mg/kgc cu 30 min. naintea procedurii. La 6 ore dup procedur Ampicilin 25 mg/ kgc i.m. sau i.v. sau Amoxicilin 25 mg/kgc oral. Aduli: Vancomicin 1 g i.v. n 1-2 ore + Gentamicin 2,5 mg/kgc (fr a depi 120 mg); cu 30 min. naintea procedurii Copii: Vancomicin 20 mg/kgc i.v. n 1-2 ore + Gentamicin 1,5 mg/kgc; cu 30 min. naintea procedurii Aduli: Amoxicilin 2 g oral 1 or naintea procedurii, sau Ampicilin 2 g i.m. sau i.v. 30 min. naintea procedurii Copii: Amoxicilin 50 mg/kgc oral 1 or naintea procedurii sau Ampicilin 50 mg/kgc i.m. sau i.v. 30 min. naintea procedurii Aduli: Vancomicin 1 g i.v. n 1-2 ore terminat cu 30 min. nainte de procedur Copii: Vancomicin 20 mg/kgc i.v. n 1-2 ore; terminat cu 30 min. nainte de procedur.

Pacieni cu risc crescut alergici la ampicilin / amoxicilin

Vancomicin + Gentamicin

Pacieni cu risc moderat

Amoxicilin sau Ampicilin

Pacieni cu risc moderat alergici la ampicilin / amoxicilin

Vancomicin

In interveniile chirurgicale pe cord se recomand msuri speciale pentru prevenirea infeciilor cu stalococ, administrndu-se i.v. cefazolin 2 g i gentamicin 1,5 mg/kg imediat naintea operaiilor i la 8 i 16 ore dup acestea [52]. Msurile locale de prevenire pot ecace, n special, n interveniile locale care limiteaz riscul bacteriemiilor. Aplicaii antiseptice locale, cum sunt splturile bucale cu soluii iodate i irigaiile sulcurilor dentare cu soluie de gliceroliodat, pot reduce de 2-4 ori frecvena bacteriemiilor cu streptococus viridans. Dei nu s-a demonstrat c previn cu certitudine EI, msurile antiseptice locale pot un adjuvant util n prolaxia EI. Cu toate c administrarea antibioticelor este ecace n prevenirea EI la aproximativ 40-50% din cazuri, compliana terapeutic att a bolnavilor, ct i a medicilor practicieni este mic, n nal, programele prolactice previn apariia EI numai la 10% de cazuri. Cu toate acestea, prolaxia cu antibiotice reprezint un deziderat, n special, la bolnavii cu risc de apariie a bolii, deoarece EI are morbiditate i mortalitate importante. Incidena EI poate semnicativ redus prin corecia chirurgical total a unor leziuni congenitale, care n caz contrar predispun pacienii la EI, cum ar persistena canalului arterial, defectul septal ventricular, stenoza pulmonar i tetralogia Fallot. Pacienii cu leziuni congenitale persistente
205

i cei cu boal cardiac valvular dobndit, care rmn cu risc pentru EI, ar trebui instruii n legtur cu riscurile lor pentru endocardit i potenialele benecii ale prolaxiei antibiotice [23]. Bibliograe selectiv 1. Abe T., Tsukamoto M., Komatsu S., Surgical treatment of active infective endocarditis - early and late results of active native and prosthetic valve endocarditis. Jpn. Circ. J., 1996, vol. 57, 11, p. 1080-1088. 2. Acar J, Michel PL, Varenne O, Michaud P, Rak T., Surgical treatment of infective endocarditis. Eur Heart J., 1995;16(suppl B):94 98. 3. Akins E.W., Limacher M., Slone R.M., Hill J.A., Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: comparison with echocardiography, angiography and surgery. Car-diovasc. Intervent. Radiol., 1987, vol. 10, 4, p. 188-193. 4. Antunes M.J., Sanches M.F., Fernandes L.E., Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis. J. Heart Valve Dis., 1992, vol. 1, 2, p. 201-205. 5. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. et al., Aortic valve endocarditis: determinants of early survival and late morbidity. Circulation, 1994, vol. 90, 5, p. 175-182. 6. Arbulu A & Asfaw I. Management of infective endocarditis: 17 years experience. Ann Thorac Surg., 1987, 43:144-149. 7. Arena V., Gerometta P.S., Pompilio G. et al., Preoperative management and surgical therapy in complicated acute infective endocarditis: A 5-year experience. Cardiovasc. Surg., 1998, vol. 1, 4, p. 419-425. 8. Arvay A., Lengyel M., Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2:340, 1988. 9. Baddour L.M., Longterm suppressive therapy for Candida parapsilosis-induced prosthetic valve endocarditis. Mayo Clin. Proc., 1995, vol. 70, 8, p. 773-775. 10. Bansal R.C., Infective endocarditis. Med Clin North Am., 1995; 79:12051240. 11. Blumberg E.A., Karalis D.A., Wahl J.M., Endocarditis - associated paravalvular abscesses. Do clinical parametrs predict the presence of abscess? Chest., 1995, vol. 107, 4, p. 898 - 903. 12. Braunwald, Heart Disease, A textbook of cardiovascular medicine. Saunders, 1997, p. 10901093 13. Carpenter J.L. Perivalvular extension of infection in patients with infections endocarditis. Rev. Infect. Dis. 1991, Vol. 13, 1, p. 127-138. 14. Cecchi E., Parrini I., Chinaglia A., New diagnostic criteria for infective endocarditis. Eur. Heart J., 1997, vol. 18, 7, p. 1149-1156. 15. Chastre J., Trouillet J.L., Early infective endocarditis on prosthetic valves. Eur. Heart J., 1995, vol. 16, Suppl. B, p. 32-38. 16. Choo P.W., Gantz N.M., Anderson C., Maguire J.H., Salmonella prosthetic valve endocarditis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1992, vol. 15, 3, p. 273-276. 17. Ciubotaru A., Manolache Gh., Bor P., La chirurgie de l`endocardite valvulaire infectieuse tardive. V Congres de l entene medicale mediterranienne et XXII semaene medicale Balcanique, Constana, Romania, 1992, p 14. 18. Ciubotaru A. Repin O. Corcea V., Endocardita bacterian n cardiopatiile congenitale. Parteneriat n sanatatea publica. Conferina practico-tiinic Moldo-American. 18-22 Mai 1998, Chiinu, dep. Cardiologie, p. 19-20. 19. Colombo T., Lanfranchi M., Passini L. Active infective endocarditis: surgical approach. Eur. J. Cardio-thorac. Surg., 1998, vol. 8, 1, p. 15-24. 20. Daniel W.G., Mugge A., Grote J., Nonnast-Daniel B., Evaluation of endocarditis and its complicatiens by biplane and multiplane transesophageal echocardiography. Am. J. Car-diac Imaging., 1995, vol. 9, 2, p. 100-105. 21. Daniel W.G., Schroeder E., Mugge A., Lichtlen P.R., Transesophageal echocardiography in infective endocarditis. Am. J. Cardiac Imaging., 1988, vol. 2, 2, p. 78-85. 22. De Castro S., dAmati G., Cartoni D., Valvular perforation in leftsided infective endocarditis:
206

a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome. Am. Heart J., 1997, vol. 134, 4, p. 656-664. 23. DeGevigney G., Pop C., Delahaye J., The risk of infective endocarditis after cardiac surgical and interventional procedures. Eur Heart J., 16 (Suppl. B): 7, 1995. 24. DiNubile M.J., Short-course antibiotic therapy for right-sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus in injection drug users. Ann Intern Med., 1994; 121:873 876. 25. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K., New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specic echocardiographic ndings. Am J Med., 1994, 96: 200-222. 26. Durack D.T., Beeson P.B., Experimental bacterial endocarditis, I:colonization of a sterile vegetation. Br J Exp. Pathol., 1972; 53:4449. 27. Fink A.M., Endocarditis after valve replaccement surgery, AJN. Febr. 2006, vol. 106, N 2. 28. Fowler N.O., Diagnosis of heart disease, New York: Springer-Verlag, 1991, 429 . 29. Francioli P.B., Ceftriaxone and outpatient treatment of infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am., 1993; 7:97115. 30. Guidelines for the managements of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart disease). Circulation 1998; 98: 1949-1984. 31. Haydock D., Barratt-Boyes B., Kirklin J.W., Blackstone E., Aortic valve replacement for active infectious endocarditis in 108 patients: a comparison of freehand allograft valves with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac. Cardiovasc. Surg., 1992; 103:130 139. 32. Hendren W.G., Morris A.S., Rosenkranz E.R. et al., Mitral valve repair for bacterial endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg., 1992; 103:124128; discussion 128129. 33. Horstkotte D., Bodhar E., Infective endocarditis, London: ICR, 1990, 365 p. 34. Hosenpud J.D., Greenberg B.H., The preoperative evaluation in patients with endocarditis. Chest., 1993, vol. 84, 6, p. 690-694. 35. Job F.P., France S., Lether H. et al., Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assesment of active infective endocarditis. Am. J. Cardiol., 1995, vol. 75, 15, p. 1033-1037. 36. Karchmer A.W.,Gibbons G.W., Infections of prosthetics heart valves and vascular grafts. nd 2 ed. Washington D.C., American Society of Microbiology, 1994, p. 213. 37. Kaye D., Changing pattern of infective endocarditis. Am. J. Med., 1985, vol. 78, 6, p. 157-162. 38. Kaye D., Treatment of infective endocarditis. Ann Intern Med., 1996; 124: 606608. 39. MacMahon, Roberts S.W., Mitral valve prolaps and infective endocarditis. Am. Heart J. 113:1291, 1987. 40. Manolache Gh., Moscalu V., Ciubotaru A., Expiriena de 5 ani n tratamentul chirurgical a endocarditei infecioase. Conferina practico tiinic Moldo-American Parteneriat n sntatea public. Chiinu, 1996, p.VI, p. 10-11 41. Mestres Carlos-Alberto, Miro Jose Maria., The surgical treatment of infective endocarditis: An overview. IJTCVS.2006; 22: 2835 42. McGifn D.C., Galbraith A.J., McLachlan G.J., Aortic valve infection. J. Throrac. Cardiovasc. Surg., 1992, vol. 104, 2, p. 511-520. 43. Millaire A., Leroy O., Gaday V., Incidence and prognosis of embolic events and metastatic infections in infective endocarditis. Eur. Heart J., 1997, vol. 18, 4, p. 677-684. 44. Moller J.H., Taubert K.A., Allen H.D., Clark E.B., Lauer R.M., Cardiovascular health and disease in children: current status. A special writing group from the Task Force on Children and Youth, American Heart Association. Circulation, 1994; 89:923930. 45. MoscaluV., Manolache Gh., Ciubotaru A., Tratamentul chirurgical al endocarditei de protez valvular. Actualitai indiagnosticul i tratamentul bolilor cardiovasculare. Materialele conferinei a II tiinica a cardiologilor. 11-12 octombrie, 1996, Chiinu, p. 130. 46. Muehrcke D.D., Fungal Prosthetic valve endocarditis. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995, vol. 7, 1, p. 20.
207

47. Mullany C.J., McIsaacs A.I., Rowe M.H. & Hale G.S., The surgical treatment of infective endocarditis. World J Surg., 1989, 13:132-136. 48. Mullany C.J., Chua G.L., Schaff H.V., Early and late survival after surgical treatment of culture-positive active endocarditis. Mayo Clin. Proc., 1995, vol. 70, 6, p. 517-525. 49. Mylonakis E., Calderwood S.B., Infective endocaritis in adults. N Engl. J. Med., 2001; 345(18): 1318-30. 50. Nanda N.C., Cooper J.W., Mahan E.F. et al., Echocardiographic assesment of prosthetic valves. Circulation, 1991, Vol. 84, Suppl. II, p. 228. 51. Nunley D.L, Perlman P.E., Endocarditis: changing trends in epidemiology, clinical and microbiologic spectrum. Postgrad. Med., 1993; 93:235238. 52. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation, 1997; 96: 1794-1801. 53. Pesanti E.L, Smith I.M., Infective endocarditis with negative blood cultures:an analysis of 52 cases. Am J Med., 1979; 66:4350. 54. Petrou M., Wong K., Albertucci M., Brecker S.J., Yacoub M.H., Evaluation of unstented aortic homografts for the treatment of prosthetic aortic valve endocarditis. Circulation, 1994; 90:II198 II-204. 55. Rubinstein E., Lang R., Fungal endocarditis. Eur Heart J, 1995; 16(suppl B): 8489 56. Seward J.B., Khanderia B.K., Oh J.K., Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations, pitfalls and complications. J. Am. Soc. Echocardiogr., 1992, vol. 5, 2, p. 288-305. 57. Stull T.L.,LiPuma J.J. Endocarditis in children. In Kaye D (e.d): Infective endocarditis. 2nd ed. NY, Raven Press, 1992, p. 313. 58. Sweeney M.S., Reul G.J., Cooley D.A., et al., Comparison of bioprosthetic and mechanical valve replacement for active endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg., 1985; 90:676680. 59. Terpenning M.S., Buggy B.P., Kaufman C.A., Infective endocarditis: Clinical features in young and elderly patients. Am. J. Med., 83:626, 1987. 60. Tribouilloy C., Shen W. F., Leborgne L., Comparative value of Doppler echocardiography and cardiac catheterization for management decision-making in patients with left-sided valvular regurgitation. Eur. Heart J., 1996, vol. 17, 2, p. 272-280. 61. Van der Meer J.T., Thompson J.,Valkenburg H.A., Michel M.F., Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands. Arch. Intern. Med., 1992, vol. 152, 9, p. 1863-1868. 62. Van der Meer J.T., Thompson J., Awareness of need and actual use of prophylaxis: Lack of patient compliance in the prevention of bacterial endocarditis. J. Antimicrob. Chemother., 29:187, 1992. 63. Van Scoy RE., Culture-negative endocarditis. Mayo Clin Proc 1982; 57:149154. 64. Verheul H.A., van den Brink RBA, van Vreeland T, Moulijn A.C., Duren D.R. & Dunning A.J., Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period. Am J Cardiol, 1993, 72: 682-687. 65. Zamorano J., Wallbridge D.R., Ge J., Non-invasive assessment of cardiac physiology by tissue doppler echocardiography. A comparison with invasive haemodinamics. Eur. Heart J., 1997, vol. 18, 2, p. 330-339. 66. Yu V.L., Fang G.D., Keys T.F. et al., Prosthetic valve endocarditis: superiority of surgical valve replacement versus medical therapy only. Ann Thorac Surg., 1994; 58:10731077. 67. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S., et al., Antibiotic treatment of adultswith infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. American Heart Association. JAMA, 1995; 274:1706 1713. 68. .., .., , // , 1986, . 26, 10, c. 115-119. 69. .., , 1997; 5 (15): 966-9. 70. .., .., .
208

http://www.rmj.ru/rmj/t6/n16/1.htm , 6 16, 1998, . 71. .., // . ., 1991, 6, c. 108-113. 72. .., .., .., . . - : . . . ., 1993, . 1, . 45-46. 73. ., ., ., . III o- // , , 1996, . 38. 74. .., . . . . ., 1994, 33 . 75. .., . . .... . . ., 1999, 22 . 76. .. -, : // ( ), 2004; 10:23-7 77. .., - . . , 1, 1988, c. 8-12. 78. .., // , 4, 1998. 79. .., .., .., .., // , 1995, 4, c. 43-47. 80. .., . .: , 1995, 230 . 81. .., .., .., : . , 1993, 2, c. 91-95. 82. .., .., . ., , 1996, 170 . 83. .., .., .., .., .., .., // , 1998, 4, c. 17-23. 84. .., .., .., .., . , 1997, 3, c. 97-100. 85. .., .., .. ., a. . - : . . . ., 1993, .1, c. 44. 86. .., .. ., // . , 1993, 5, c. 53-57. Rezumat Dei n tratamentul chirurgical i antibacterial, au fost obinute rezultate considerabile incidena endocarditei infecioase rmne a n cretere. Evoluia progresiv a rezistenei antibacteriale nainteaz cerine noi n tratamentul acestei patologii severe. Recomandrile, din aceast lucrare sunt bazate pe standarde internaionale de ultima or i pot aplicate de medici n diagnosticarea, tratamentul medicamentos i chirurgical al endocarditei infecioase.
209

Summary Despite advances in medical, surgical, and critical care interventions, infective endocarditis remains a disease that is associated with considerable morbidity and mortality. The continuing evolution of antimicrobial resistance among common pathogens that cause infective endocarditis creates additional therapeutic issues for physicians to manage in this potentially life-threatening illness. The recommendations outlined in this work, based on the last updates, should assist physicians in all aspects of patient care in the diagnosis, medical and surgical treatment, and follow-up of infective endocarditis, as well as management of associated complications.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N ENDOCARDITA INFECIOAS A PRILOR DREPTE ALE CORDULUI

Vitalie Moscalu, dr. n medicin, Gheorghe Manolache, dr. n medicin, Oleg Repin, dr. n medicin, Andrei Ureche, Liviu Maniuc, Vasile Corcea, Oxana Malga, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin,
IMSP Centrul de Chirurgie al Inimii Endocardita valvei tricuspidiene este relatat n cretere i ocup 14 % din numrul total de pacieni cu endocardit infecioas. Spre deosebire de endocardita prilor stngi ale cordului, endocardita prilor drepte deseori implic n procesul inamator valva tricuspidian, iniial normal [6, 9, 13, 18]. Infecia este cauzat de microorganisme neobinuite i foarte virulente, Stalococul aureus ind cel mai rspndit germene [22]. Incidena endocarditei de valv tricuspidian este n cretere dramatic. n articolele de sintez prezentate n literatura de specialitate n ultimii ani [3, 11, 18] se deosebesc 3 cauze de baz ale acestei creteri: mrirea numrului de explorri electroziologice intervenionale, care prelungesc considerabil supravieuirea pacienilor cu patologii cardiovasculare dobndite; muli pacieni cu tumori maligne se trateaz chimioterapeutic, utiliznd cateterele venoase centrale; administrarea i/v a drogurilor de ctre narcomani. Mai mult de 80% din cazurile de endocardit infecioas a prilor drepte sunt tratate cu succes medicamentos. Necesitatea tratamentului chirurgical apare n infeciile incurabile, cu hemodinamic compromis ori n infecii concomitente ale prilor stngi ale cordului [6, 10, 16]. El urmeaz s nlture focarul de infecie de pe aparatul valvular ct mai radical i s restaureze competena valvei cu indici hemodinamici buni, ns n aceste cazuri rmne pericolul recurenei infeciei, care deseori determin dehiscena suturilor aplicate cu recidivul insucienei tricuspidiene. Materiale i metode. Studiul este bazat pe analiza retrospectiv a datelor ale 28 de pacieni operai consecutiv ntre anii 1993-2005, care au necesitat corecia chirurgical a endocarditei infecioase de valva tricuspid. Endocardita infecioas (EI) a fost stabilit n baza urmtoarelor criterii de diagnostic: prezena hemoculturilor pozitive; ecocardiograa caracteristic EI (mase intracardiace oscilante pe valve i structurile cordului, abcese ori dehiscene ale protezelor valvulare). O nsemntate deosebit are i prezena criteriilor minore: condiii cardiace predispozante (VCC, reumatism, boli de colagen etc.), administrarea intravenoas de droguri, febr > 380, refractar la antibioticoterapie, prezena fenomenelor vasculare - embolii arteriale, infarcte pulmonare septice, hemoragii intracraniene, anevrisme micotice, fenomene imunologice - dezvoltarea glomerulonefritei
210

cu semne de insucien renal progresiv, nodulii Osler, pete Roth, factor reumatoid pozitiv, conrmri serologice de infecii cu microorganisme ce determin EI. Indicii de baz ce caracterizeaz grupul de pacieni inclui n lotul de studiu sunt prezentai n tabelul 1. Ageni infecioi, ce au determinat dezvoltarea EI, au fost stabilii n hemoculturi la 16 (57,1%) din pacienii inclui n lotul de studiu, inclusiv: Stalococ aureus 4, Stalococ epidermal 4, Streptococ viridans 3, Enterococ 2, Bacili gramnegativi (Escherichia coli, Klebsiella) 2, asociere de microbi Stalococ epidermal/Enterobacter 1. Gradul sczut de hemoculturi pozitive este determinat de adresarea trzie a pacienilor, dup multiple cure de antibioticoterapie, multe din ele efectuate fr un control bacteriologic. Afectarea infecioas a valvei tricuspidiene a fost constatat primar n 9 (32,1%) cazuri i secundar n 19 (67,9%). Au fost stabilii o serie de factori etiologici predispozani n evoluia procesului endocardic (tab. 2). Tabelul 1 Caracteristica preoperatorie a pacienilor
Variaia de vrst (medie) Brbai/femei Clasa funcional NYHA II III IV Endocardit infecioas: - activ - subacut - remisie Febr > 380 Embolii pulmonare Vegetaii pe valve apreciate ecocardiograc Hemoculturi pozitive Insucien cardiac progresiv Aritmii Creatinina 2 mg/dl Ureea 30 mg/dl Hemoliza 1-59 de ani (34) 19/9 2 14 12 8 14 6 7 12 28 16 25 16 9 7 2

Tabelul 2 Cauzele afectrii infecioase a valvei tricuspidiene (N 28)

Formele clinice EI Primar Factorii etiologici - narcomanie - cateter venos - infecii ginecologice (avort) - pneumonie - neidenticat - asociere cu MCC - reumatism - endocardit de protez valvular * - implantare de ECS N 5 1 1 1 1 8 5 5 1 % 9 (32,1%)

EI Secundar

19 (67,9%)

* 2 cazuri cu implantare de ECS cu prezena vegetaiilor pe electrodul miocardial.

Preoperator n baza datelor de ecocardiograe a fost constatat o insucien tricuspidian de gr. IIIII la 11 pacieni i de gr. IIIIV la 17 din pacienii inclui n lotul de studiu.
211

Indicaiile operatorii au fost determinate de: insuciena cardiovascular progresiv 21 (75%) de cazuri; infecii nedirijate 7 (25%) cazuri. O importan deosebit au avut depistarea unei serii de factori predispozani, ce puteau inuena decisiv debutul i prognosticul procesului infecios: embolii sistemice repetate 12 cazuri; vegetaii hipermobile > 10 mm 23 de cazuri; extinderea infeciilor perivalvular, stule intracardiace 6 cazuri; constatarea disfunciilor de proteze valvulare implantate n antecedente 5 cazuri (g. 1).

a)

b)

Figura 1. Aspect ecocardiograc al EI de valv tricuspidian: a) vegetaii multiple, prolabare de cuspe; b) get regurgitant gr. III-IY.

Toi pacienii au fost operai n condiii de circulaie extracorporal cu protecie farmacologic i hipotermie moderat. Rezultate. Au fost tratai chirurgical 28 de pacieni, crora li s-au efectuat 32 de operaii la aparatul valvular al cordului. Intraoperator morfologia valvei tricuspidiene se caracterizeaz prin afeciuni infecioase severe cu prezena vegetaiilor la cuspa anterioar 16, posterioar 3, septal 3, multiple 8, rupturi de cuspe, cordaje 22, abcese perianulare 6 (g. 2).

Figura 2. Aspect intraoperator al VTr (vegetaii pe cuspa posterioar i pe cea septal) 212

Figura 3. Substituirea VTr cu protez (proteza biologic BIOLAB 32)

Tehnicile operatorii au fost mprite n substituiri valvulare cu proteze biologice (g.3), mai rar mecanice i operaii reconstructive de asanare cu restabilirea competenei complexului valvular tricuspidian (tab. 3). Tabelul 3 Structura operaiilor efectuate n EI valvei tricuspidiene
Operaiile efectuate Vegetectomia + suturarea ori plastia defectelor + anuloplastia tricuspidian Protezarea valvei tricuspidiene cu valve: - mecanice MEDINJ - biologice BIOLAB Carpentier Edwards Ionescu Shilly Hankok Sorin Biomedica BAKC N 16 % 50

2 7 2 2 1 1 1

6,3 43,7

Concomitent au fost efectuate operaii de corecie a patologiilor asociate cu insuciena tricuspidian de etiologie endocarditic: plastia DSV 6 (1 replastie), protezare mitral 8 (3 reprotezare), protezare aortic 3 (2 reprotezare), protezare mitroaortic 3. A fost nregistrat un deces postoperator, ce a alctuit o letalitate de 3,6%. Cauza decesului a fost dislocarea electrodului miocardial dup implantare de ECS. Din grupul de pacieni operai au mai necesitat implantare de ECS permanent nc 4 pacieni, la care postoperator s-a instalat un bloc atrioventricular complet. Dei starea iniial a pacienilor era grav, dup corecia viciilor s-a observat o evoluie favorabil a funciei organelor vital nsemnate. Semne de reactivare a focarelor infecioase pe fond de tratament antibacterial prolongat nu s-au semnalat. n 16 (50%) cazuri au fost aplicate procedee tehnice reconstructive, ca o alternativ a protezrii valvulare. Intraoperator s-au nlturat vegetaiile de pe cuspa anterioar la 4 pacieni, cuspa posterioar la 3, septal la 2 pacieni, n 7 cazuri n proces infecios au fost implicate 2-3 cuspe i focarele se extindeau intra- i periinelar (2 cazuri). Defectele i rupturile de cuspe s-au nlturat prin suturarea lor acolo unde era posibil ori au fost reconstruite, aplicnd un petec de pericard autolog. Competena valvular a fost restabilit prin efectuarea: comisuroplicaiei anteroseptal ori posteroseptal (6 cazuri), bicuspidalizrii (2 cazuri) i anuloplastiei De Vega (20 de cazuri). Prima metod de anuloplastie a fost mai des aplicat la grupul de pacieni cu malformaii cardiace congenitale asociate, unde inelul bros nu a fost supus dilatrii considerabile. Bicuspidalizarea s-a practicat dup vegetectomie din regiunea cuspei posterioare i a comisurii posteroseptale. Anuloplastie semicircular De Vega au necesitat pacienii cu dilatare excesiv de VD i inel bros tricuspidian. La toi aceti pacieni s-a obinut o competen adecvat a valvei tricuspidiene cu micorarea considerabil a gradului de regurgitare postoperator n medie de la 3,30,4 la 1,20,5. n perioada de lung durat au fost observai 27 de pacieni externai, n termen de la 0,5 2 ani (media 5,61,2 ani). Au fost nregistrate 7 (25,0%) decese tardive, cu o supravieuire cumulativ la 5 ani de 76,53,2%. Cel mai frecvent au fost nregistrate decese n grupul pacienilor cu proteze n valva tricuspidian (6 cazuri), fa de cei cu reconstrucie valvular (1 caz). Cauzele deceselor tardive au fost: reactivarea infeciei cu clinica de septicemie 1, disfuncii de protez a valvei mitrale 1, insuciena cardiovascular progresiv 1, ciroza de cat cu hemoragie din venele esofagului 1, trombembolie pulmonar 1, narcomania 1. n rndul pacienilor cu protezare de valv tricuspidian cu valv mecanic a fost nregistrat un caz de trombendocardit de protez, ce a necesitat reprotezare cu valv biologic. La 2 pacieni cu
213

valve biologice implantate s-au nregistrat perforaii i deteriorri ale esuturilor cuspelor valvulare cu disfuncia lor, care au necesitat reprotezare cu valv mecanic i biologic. La 3 din pacienii dup anuloplastia De Vega a fost depistat dehiscen a suturilor, care au avut loc pe fond de disfuncii ale protezelor implantate n prile stngi ale cordului i modicri postimamatorii ale esuturilor. Ei au necesitat reanuloplastie De Vega, efectuat n modicare Cabrol, cu rezultate funcionale bune. Majoritatea pacienilor (87,2 %) au fost liberi de reoperaii, cu o stabilitate cumulativ a rezultatelor bune postoperatorii la 5 ani de 68,1 4,8 %. n lipsa tratamentului antibacterian ei nu prezentau simptome clinice de EI, cu indici normali ai formulei leucocitar i VSH i hemoculturi sterile. Discuii. Pe parcursul ultimilor 10 ani se observ o cretere vdit a afeciunilor infecioase ale endocardului. Anual se atest o morbiditate de 3,8 cazuri la 10000 populaie, n 86% cazuri este afectat populaia n vrst de 21-50 de ani, mai frecvent (de 3 ori) brbaii fa de femei [18]. Cauzele principale sunt legate de un numr impuntor de persoane afectate de narcomanie, boli imunodecitare, de diverse infecii netratate. Comunitatea medical este atenionat de pericolul apariiei infeciilor pe endocard n urma focarelor cronice de infecie netratate, exploatrii ndelungate a cateterelor venoase, utilizrii cateterelor Swan Ganz, cistoscopiei, avortului medicinal, extraciei dentare [6, 11, 18]. La etapa actual se observ un salt n numrul de investigaii i manipulaii intracardiace intervenionale, care treptat nlocuiesc operaiile cu aborduri largi angioplastii, dilatri cu balon de valve, implantare de pacemacker cu electrod transventricular ori transatrial, aplicarea n DSA a ocluderului septal de tip Amplatezer etc. [6, 16]. Endocardita prilor drepte ale cordului este difereniat ca o nosologie aparte, avnd unele particulariti distinctive, ca: rezistena sporit a infeciei la antibioticoterapie, tabloul clinic netipic, asocierea cu procese inamatorii severe n plmni (consecin a emboliilor pulmonare recidivante), manifestri clinice de intoxicare i septicemie accentuate, tendin spre recidivare i apariia simptomelor de insucien poliorganic foarte precoce. Cel mai frecvent s-au depistat agenii patogeni Stalococus aureus, Stalococus epidermidis, Streptococus viridans, Eerichia coli, Bacyllus frajilis etc. Hemoculturile pozitive au fost obinute dup datele multor autori n 45-79,2% cazuri [15, 22]. Semnele clinice distinctive ale endocarditei infecioase sunt descrise amnunit n numeroase culegeri de articole de medicin [4, 15]. Referitor la debutul infeciei n prile drepte ale cordului, se prezint 3 variante caracteristice: cu evoluie fulminant, lent i asimptomatici. La suspiciune de afectare infecioas a valvei tricuspidiene n 80% de cazuri o ecocardiograe clasic poate conrma prezena vegetaiilor i a deteriorrii valvulare. Tratamentul ncepe cu o tentativ de rezolvare conservativ. Dup datele lui M.J. Robbins [18], coloniile cu diametrul mai mic de 1 cm sunt destinate n expectativ tratamentului antibacterial. Chiar dac focarele infecioase sunt > 1 cm, dar pacientul rspunde pozitiv la antibioticoterapie, este continuat medicaia antibacterial. Rata proceselor infecioase n prile drepte i stngi este de 24 i 43% corespunztor [6, 18], ce las o ndejde n ceea ce privete posibilitatea tratamentului conservativ al endocarditei prilor drepte ale cordului. Apariia insucienei tricuspidiene, de asemenea, este tolerat timp ndelungat mai uor ca insucienele valvulare n prile stngi ale cordului. Indicaiile predominante pentru tratamentul chirurgical sunt infeciile intratabile [4, 15]. Dup datele lui D.Kaye [13], la operaie se recurge n 25% de cazuri din aceast categorie de pacieni. Tratamentul chirurgical acceptat recurge la 2 tehnici clasice de operaie: excizia simpl a valvei fr substituie i protezarea valvular [9, 17, 12, 21]. Recent procedeele reconstructive au cptat un statut de chirurgie adiional [1, 2, 5, 7, 14, 19, 23, 24]. Exciziile de valve pot tolerate de unii pacieni bine. n controvers A.Arblu [3] menioneaz c n seria de pacieni cu excizii valvulare s-a observat o dependen de tratamentul medicamentos insistent n 49% de cazuri, ceea ce a determinat 29% de cazuri letale n primele 45 de zile dup operaie. Cauza deceselor a fost alterarea marcant a hemodinamicii prilor drepte cu ventricularizarea
214

presiunii n AD. Dup datele lui Robin [17], 30% din aceti pacieni prezint semne de insucien cardiac major, iar 20% au necesitat protezare de valv n perioada tardiv. Rezultatele protezrii tricuspidiene, dup datele multor autori, sunt anevoioase, avnd o letalitate postoperatorie ntre 10-50% i o supravieuire la 15 ani de 33-50%. Cauzele deceselor, chiar i la o asanare calitativ a procesului infecios, sunt legate, de cele mai multe ori, de particularitile anatomice i hemodinamice ale prilor drepte ale cordului. Pe parcursul mai multor ani preferabil au fost implantate proteze biologice n poziia tricuspid, avnd o inciden mai joas de complicaii tromboembolice, dar deteriorrile esutului biologic n timp dicteaz un numr nalt de reoperaii, ce inueneaz rata letalitii tardive [12]. Preferabile rmn totui operaiile reconstructive, tehnicile crora se perfecteaz, atitudinea chirurgilor fa de ele ind mai ndrznea i n endocardita infecioas. Ele au un avantaj n restabilirea competenei valvulare dup procedeele de asanare, fr a folosi material sintetic. Pe parcurs au fost descrise urmtoarele tehnici reconstructive ale valvei tricuspide n afectarea ei infecioas: comusuroplastia dup rezectarea fragmentelor de cuspe afectate, excizarea suprafeelor inelului bros, infectate cu restaurarea lor cu ajutorul unui petec de pericard autolog [1, 2, 5, 24], reducerea inelului bros n grupul de pacieni pediatrici [20, 23], rezeciilor qwandragulare ale cuspei anterioare i exciziei complete a cuspei posterioare nalizate cu annuloplastia De Vega [14], tehnica de formare a oriciului triplu cu o sutur plasat pe marginea liber a cuspelor [20], restaurarea defectelor cu pericard autolog, inclusiv formarea de neocordaje i conversia la bicuspidalizare [5]. Rezultatele acestor operaii sunt urmrite de autori n perioada de pn la 5 ani i par promitoare. Unii autori [8] utilizeaz ca material de plastic un fragment de cusp mitral ca homogref, cu rezultate funcionale excelente. Toate acestea ne permit s armam c diagnosticul precoce i terapia prompt i agresiv antimicrobian, asanarea chirurgical a focarelor de infecie majore au o importan hotrtoare pentru supravieuirea pacienilor cu EI a prilor drepte ale cordului. Bibliograe selectiv 1. Allen M.D., Slachman F., Eddy A.C. et al., Tricuspid valve repair for tricuspid valve endocarditis: tricuspid valve recycling. Ann Thorac Surg; 1991; 51:593-8. 2. Anderson J.R., Scott P., Nair R.U., Conservative surgery in multiple cusp involvement in tricuspid valve endocarditis. British Heart Journal, 1991; 66 (3):244-5. 3. Arbulu A., Holmes R.J., Asfaw I., Surgical treatment of intractable rightsided endocarditis in drug addicts: 25 zears experience. J Heart Dis, 1993; 2:129-37. 4. Bayer A.S., Ward J.I., Ginzton L.E. et al., Evaluation of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis. The American Journal of Medicine, 1994; 96(2):211-19. 5. Carozza A., Renzulli A., Ismeno M. et al., Tricuspid Repair for Infective Endocarditis Clinical and Echocardiographic Results. Tex Heart Inst. J, 2001; 28(2):96-101. 6. Chan P., Ogilby J.D., Segal B., Tricuspid valve endocarditis. Am Heart J, 1989; 117:1140-46. 7. Chandraratna A.N., Reagan R.B., Imaizumi T., Infective endocarditis cured by resection of a tricuspid valve vegetation. Ann Intern Med, 1978; 89:517-8. 8. Couetil J.P., Argyriadis P.G., Shafy A. et al., Partial Replacement of the Tricuspid Valve by Mitral Homografts in Acute Endocarditis. Ann Thorac Surg, 2002; 73:1808-12. 9. Dehler S., Elert O., Early and Late Prognosis Following Valve Replacement for Bacterial Endocarditis of the Native Valve. Thorac.cardiovasc.Surgeon, 1995; 43:83-9. 10.Doty D.B., Surgical Aspects of Endocarditis. Heart Lung and Circulation, 2000; 9-15. 11. Hecht S.R., Berger M., Right-sided endocarditis in intravenous drug users. Prognostic features in 102 episodes. Annals of Internal Medicine, 1992; 117(7):560-6. 12. Jegaden O., Perinetti M., Barthelet M. et al., Long.term results of porcine bioprostheses in the tricuspid position. Eur J Card. Surg, 1992; 6:256-60. 13. Kaye D., Treatment of Infective Endocarditis. Annals of Internal Medicine, 1996; 124(6):606-8. 14. Lange R., De Simone R., Bauernschmitt R. et al., Tricuspid valve reconstruction, a treatment option in acute endocarditis. Eur. J. Cardio-thorac Surg, 1996; 10:320-6.
215

15. Lai J.S., Sexton D.J., Mick N. et al., Proposed Modications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clinical Infectious Diseases, 2000; 30:633-8. 16. Magilligan D.J., Cardiac surgery in acute infective endocarditis. In:Horstkotte D., Bodnar E. (eds) Infective endocarditis. ICR Publishers, London, 1991;206-15. 17. Robin R., Thoms N.W., Arbulu A. et al., Hemodynamic consequences of total removal of the tricuspid valve without prosthetic replacement. Am J. Cardiol, 1975; 35:481-6. 18. Robbins M.J., Soeiro R., Frishman W.H. et al., Right-sided valvular endocarditis: etiology, diagnosis and an approach to therapy. Am Heart J, 1986; 111:128-35. 19. Sasaki H., Ihashi K., Ishikawa K., Sliding Plasty Using the Triple-Orice Technique for Tricuspid Endocarditis. Ann Thorac Surg, 2005; 80:721-2. 20. Shu-Chien Huang, Nai-Hain Chi, I-Hui Wu. et al., Incorporating a pediatric concept into tricuspid valve endocarditis : One and a half ventricle repair. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006; 131(1):228-9. 21.Thorburn C.W., Morgan J.J., Shanahan M.X. et al., Long-term results of tricuspid valve replacement and the problem of prosthetic valve thrombosis. Am J Cardiol, 1994; 51:1128-32. 22. Thuan Le and Arnold S. Bayer, Combination Antibiotic Therapy for Infective Endocarditis. Clinical Infectious Diseases, 2003; 36:615-21. 23. Udekem Y., Sluysmans T., Rubay J.E., Tricuspid Valve Repair for Tricuspid Valve Endocarditis After Fallot Repair. Ann Thorac Surg, 1997; 63:830-2. 24. Yee E.S., Khonsari S., Right-sided infective endocarditis: Valvuloplasty, valvectomy or replacement. J Cardiovasc. Surg, 1989; 30:744-8. Rezumat Studiul este bazat pe analiza datelor ale 28 de pacieni operai cu clinic de endocardit infecioas de valv tricuspidian. n afeciunile primare (9 cazuri) cauzele afectrii infecioase au fost narcomania, prezena ndelungat a cateterelor venoase, electroadele intracardiace ale sistemelor de ECS, infeciile ginecologice i nazocomiale, iar n cele secundare (19 cazuri) asocierea cu MCC, reumatismul, endocardita de protez valvular. Necesitatea tratamentului chirurgical a aprut n infeciile incurabile cu hemodinamic grav compromis. Au fost efectuate 32 de operaii: 16 vegetectomie cu procedee reconstructive valvulare, 14 substituiri valvulare cu proteze biologice i 2 mecanice. Letalitatea postoperatorie a alctuit 3,6 % (1 caz). Diagnosticul precoce, terapia agresiv antimicrobian i asanarea chirurgical a focarelor de infecie majore au o importan decisiv pentru supravieuirea pacienilor cu endocardit infecioas a prilor drepte ale cordului. Summary The study is based on data analysis of 28 operated patients with a clinic of infectious endocarditis of tricuspid valve. In primary affections (9 cases) the causes of infectious affection was drugs addiction, presence for a long period of venous catheters, intracardial electrodes of the ECS system, gynecological and nazocomial infectious, but secondary (19 cases) were associated with MCC, rheumatic fever, endocarditis of valvular prothesis. Surgical treatment necessity appeared in incurable infections with a severe compromised hemodynamics. 32 surgical interventions: -16- vegetectomy with valve reconstruction procedures, 14- valvular substitution with biological prothesis and 2- mechanic were performed. Postoperatory lethality was 3,6% (1 case). In conclusion we afrm that early diagnosis, antimicrobial aggressive therapy and surgical cleaning of the major infection sources, have a decisive importance for the surviving of patients with infectious endocarditis.
216

FIBRILAIA ATRIAL DUP INTERVENII PE CORD DESCHIS I METODELE CONTEMPORANE DE PROFILAXIE

Sergiu Manolachi, Aureliu Batrnac, dr. n medicin; Gheorghe Cozonac, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Prolaxia farmacologic Practic, toate medicamentele din ecare clas a clasicrii Vaughan-Williams a antiaritmicelor au fost studiate ca mijloace de prevenire a brilaiei atriale (FA) dup chirurgia cardiac. Majoritatea trialurilor care au studiat preparatele din clasa I (de ex., procainamida, ecainida etc.) au avut limitaii care mpiedic formularea unor concluzii ferme despre ecacitatea i sigurana utilizrii lor. Lund n considerare faptul c majoritatea acestor preparate posed efecte proaritmice la pacienii cu afeciuni cardiace organice, ecacitatea lor n prolaxia FA nu a fost recent investigat. Mai mult atenie a fost acordat studierii medicamentelor ce posed proprieti -blocante. -blocantele convenionale innd cont de rolul tonusului simpatic crescut n dezvoltarea FA postoperatorie, un interes major prezint folosirea prolactic a -blocantelor la pacienii dup chirurgia cardiac. Mai multe studii au demonstrat cert c -blocantele reduc ecient incidena de FA n perioada postoperatorie n comparaie cu placebo [2, 3]. ntr-o metaanaliz recent s-a artat c -blocantele au redus frecvena FA de la 33% la 19%, dar cu devieri considerabile ntre trialuri [4]. Rezultatele date sunt folosite pentru toate formele de administrare a acestor preparate, sugernd efectul pozitiv al acestei clase. Chiar dac nu sunt eciente pentru prevenirea FA, administrarea -blocantelor permite a controla mai bine frecvena cardiac n cazurile apariiei FA. Astfel, datele disponibile sugereaz c -blocantele sunt eciente n tratamentul dereglrilor de ritm supraventriculare dup chirurgia cardiac. n poda prevalrii datelor pozitive despre ecacitatea -blocantelor, un ir de trialuri, referitor la prolaxia FA n perioada postoperatorie cu folosirea lor, posed i anumite restricii. De exemplu, pacienii cu FA forma normo- sau bradisistolic (cei care primesc -blocante) pot rmne asimptomatici i deci deseori nediagnosticai, iar cei cu FA forma tahisistolic prezint semne clinice de diferit intensitate, din care considerente FA este mai des depistat. Ali .a. [5] au demonstrat la un grup de pacieni care primeau -blocante preoperator c FA postoperatorie s-a dezvoltat n 38% cazuri atunci cnd s-au suspendat -blocanii n comparaie cu numai 17% din cazuri la care -blocantele au fost continuate dup operaie. Este important c n poda acestor date apariia FA nu poate total prevenit prin administrarea de -blocante. De fapt, trialul ARCH (the Amiodarone Reduction in Coronary Heart) a artat c FA a aprut totui la 25-33% din pacienii care primeau -blocante [10]. Nu a fost posibil de explicat aceste date, s-ar cere de luat n considerare etiologia multifactorial a FA. La momentul actual se discut tot mai des despre rolul sindromului inamator sistemic n apariia dereglrilor de ritm n perioada postoperatorie. Este clar c -blocantele nu sunt efective n cazurile n care FA survine datorit mecanismului sus-numit. Totui -blocantele sunt, n general, bine tolerate, ind o clas de medicamente bine cunoscute pentru majoritatea medicilor. Lund n considerare multiplele armaii despre ecacitatea lor, administrarea -blocantelor poate recomandat ca metod de prolaxie a incidenei FA n perioada postoperatorie, dac nu sunt contraindicaii [6]. Exist diverse concluzii referitor la utilizarea acestei clase de medicamente la pacienii cu disfuncie ventricular stng. Un studiu recent asupra pacienilor ce primeau carvedilol dup by-pass coronarian a demonstrat eciena considerabil a acestui preparat comparativ cu -blocantele convenionale n reducerea incidenei FA postoperatorii (8% vs 32%) [7]. Proprietile mixte ale carvedilolului de a bloca - i -adrenoreceptorii impune administrarea lui, mai ales, la pacienii cu funcie ventricular stng redus.
217

Sotalolul n ultimul timp, sotalolul prezint interes considerabil n prolaxia FA postoperatorie, posednd proprieti de -blocant i antiaritmic din clasa III [8]. O metaanaliz a trialurilor recente a artat c sotalolul poate reduce incidena FA de la 37% la 17% (P<0.0001) [4]. Sunt prezentate preri diferite referitor la ecacitatea utilizrii sotalolului n FA postoperatorie. Din pcate, trialurile atribuite utilizrii sotalolului n prolaxia FA nu sunt sucient de profunde pentru a stabili riscul i beneciul real ale tratamentului cu acest medicament. n baza dovezilor existente la moment, sotalolul nu poate recomandat pentru utilizarea de rutin n prevenirea FA postoperatorie. Amiodarona Amiodarona posed proprieti antiaritmice din toate clasele Vaughan-Williams, inclusiv clasa III i -blocante. Datorit acestor mecanisme de aciune i rezultatelor pozitive prezentate din cteva trialuri, s-a impus studierea ecacitii amiodaronei n prolaxia FA postoperatorii. Daoud .a. au stabilit c administrarea amiodaronei cu 7 zile nainte de operaie i continuat pn la externare se soldeaz cu reducerea semnicativ a FA postoperatorii (25% vs 53%, P<0,003) [9]. n trialul ARCH, frecvena FA a fost redus de la 47% la 35% prin folosirea unui regim de tratament i/v, ncepnd cu 2 zile preoperator (P=0,01). n total 9 trialuri randomizate au demonstrat cert ecacitatea amiodaronei n prolaxia FA postoperatorie [9,10,11,12]. Este important de menionat c exist puine date despre ecacitatea administrrii amiodaronei n comparaie cu administrarea unui -blocant pur, iar problema suspendrii -blocantelor postoperator nu este abordat n majoritatea trialurilor. De exemplu, n studiul lui Daoud .a. pacienii care au primit -blocante preoperator au fost randomizai n grupul placebo al trialului, unde incidena FA a fost de dou ori mai mare, dect la pacienii similari, care au primit amiodaron postoperator (61% vs 27%) [9]. Faptul dat sugereaz ideea c unele rezultate pozitive sunt atribuite efectului amiodaronei, dar, de fapt, este vorba despre mrirea incidenei FA n grupul de control n urma suspendrii -blocantului postoperator. Giri .a. [11] au comparat amiodarona vs placebo la pacieni cu vrsta de peste 60 de ani, care au suportat by-pass coronarian sau chirurgie valvular ori ambele. Majoritatea pacienilor n ambele grupe au primit concomitent i -blocante att preoperator (aproximativ 90%), ct i postoperator (cca 70%). Ei au menionat c frecvena FA a fost redus n grupul cu amiodaron, comparativ cu grupul placebo (22,5% vs 38%, P=0,01). Totui efectul amiodaronei a fost cel mai pronunat n subgrupa mic de pacieni, la care s-a ntrerupt administrarea -blocantelor postoperator. Amiodarona, n doze uzuale i pe perioada de timp, n care se folosete pentru prolaxia FA postoperatorie, este, n general, bine tolerat. Efectele adverse menionate, ca urmare a utilizrii ndelungate a amiodaronei, sunt puin probabile prin administrarea ei pe termen scurt. Lipsa datelor certe despre sigurana amiodaronei i eciena ei net superioar unui -blocant pur nu este n favoarea utilizrii de rutin a ei n prolaxia FA dup chirurgia cardiac. Ecacitatea n grupurile selective de pacieni trebuie analizat n mod individual, cntrind bine toate beneciile i riscurile efectelor adverse. Magneziu (Mg++) By-passul cardiopulmonar reduce concentraia total i ionizant a Mg++ seric, ceea ce mrete susceptibilitatea pentru FA n timpul interveniei i dup. Mg++ este al doilea cation cu cea mai mare concentraie intracelular dup K+, ind un cofactor pentru enzime Na+-K+-ATPaze, care regleaz potenialul transmembranar. Mg++, de asemenea, poate proteja de supraactivarea simpatic prin inhibarea creterii automatismului de ctre nivelurile nalte de catecolamine, prezent n chirurgia cardiac. Multe studii au demonstrat faptul c dup administrarea de Mg++ s-ar putea reduce incidena de FA postoperatorie, dar rezultatele sunt controversate [13,14]. Ecacitatea lui poate depinde de doz i durata tratamentului. Toraman .a. [13] au studiat efectul administrrii Mg++ nainte de intervenie i dup 4 zile postoperator i au menionat o reducere semnicativ a FA de la 21% la 2%, cu toate c pacienii care
218

primeau -blocani au fost exclui din lotul de studiu. Forlani .a. [14], de asemenea, au demonstrat o reducere a incidenei FA postoperatorie de la 38% la 14,8%, dup terapie cu Mg++, iar la asocierea sotalolului, o reducere i mai pronunat, pn la 1,9%. Tratamentul cu Mg++ este sigur. Hipomagneziemia trebuie evitat postoperator. Ameliorarea pronosticului pacienilor dup prolaxia medicamentoas cu antiaritmice Daoud .a. [9] au prezentat o micorare considerabil a costurilor spitaliceti, practic, ndoit, prin utilizarea amiodaronei cu scop de prolaxie a FA. Nici un studiu n-a demonstrat o reducere semnicativ a incidenei ictusului prin prolaxia FA postoperatorii. Exist puine date care demonstreaz faptul c tratamentul prolactic al FA amelioreaz pronosticul pacienilor postoperator. O explicaie ar c FA este deseori un marker pentru alte patologii (de ex., insuciena cardiac congestiv, afeciuni pulmonare cronice obstructive), care pot cauza etiologic n dezvoltarea FA i majoreaz durata de spitalizare. Anestezia/analgezia epidural toracic (AAET) Legtura presupus ntre stimularea simpatic a cordului i FA postoperatorie demonstreaz eciena simpatolizei obinute prin AAET. Scott .a. au randomizat prospectiv 420 de pacieni, care au suportat by-pass coronarian cu CEC, unde s-a folosit un anestetic general standardizat combinat e cu AAET (timp de 72 de ore), e cu analgetice opioide (timp de 96 de ore). Incidena tahicardiei supraventriculare postoperatorii a fost redus n grupul cu AAET comparativ cu grupul cu analgetice opioide i/v (10,2% vs 22,3%, P=0,001) [16]. Aceste date au sugerat i faptul c efectele benece ale -blocantelor n prevenirea FA postoperatorii s-au datorat mecanismului de blocare a receptorilor spinali sau altui efect direct asupra miocardului. Prolaxia nonfarmacologic Pacing. Substratul pentru FA postoperatorie include ntrzierea conducerii interatriale i refracteritate heterogen (diferit). Prin intermediul pacing-ului atrial se poate depi aceste condiii electroziologice, ndeosebi stimularea simultan a ambelor atrii (pacing biatrial). Cteva trialuri au examinat efectele pacing-ului atrial stng, drept i biatrial asupra frecvenei FA postoperatorii, folosind diverse modaliti, frecvene de stimulare i diferit durat [17,18]. n ultimul timp, au fost obinute mai multe date despre eciena pacing-ului biatrial. Daoud .a. [17] au randomizat 118 pacieni, operai cu by-pass coronarian, chirurgie valvular sau ambele, la pacing-ul biatrial sau atrial drept. Frecvena FA postoperatorie a fost redus n grupul cu pacing biatrial, comparativ cu grupul de control (10% vs 32%, P=0,02). Metaanalizele acestor trialuri arat un beneciu esenial al pacing-ului biatrial utilizat postoperator n reducerea incidenei FA, precum i o micorare a duratei de spitalizare cu 1,5 zile [4, 20]. n tabelul 1 sunt prezentate recomandaii pentru prevenirea FA dup chirurgia cardiac, n funcie de ecacitatea individual a metodei i prolul ei de siguran. Tabelul 1 Recomandaii pentru prevenirea FA dup chirurgia cardiac, n funcie de ecacitatea individual a metodei i de prolul ei de siguran
Metoda -blocante Amiodarona Sigurana De obicei, bine tolerate, dar cu risc nalt de FA la suspendarea lor, n special dup utilizare cronic Cteva trialuri arat ecacitatea ei, dar Risc mic de proaritmii ventriculare i nu este superioar -blocantelor. Nu sunt prelungirea intervalului QT. Efecte adverse date convingtoare despre siguran considerabile, inclusiv risc de broz pulmonar 219 Ecacitatea Multe trialuri arat ecacitatea lor

Sotalol Mg++ AAET Pacing atrial

Risc de aritmii ventriculare i prelungirea intervalului QT. Studii insucient de profunde pentru a evalua riscul utilizrii pe scar larg Ecacitate controversat n multe trialuri De obicei, bine tolerat, necesit monitorizarea nivelului plasmatic dac se administreaz repetat Reducere variabil a FA postoperatorii; Riscuri asociate cu tehnica procedurii i nu prezint ncredere sistemul de coagulare Benecii mai clare la pacing-ul biatrial; Risc suplimentar de hemoragie la nlturarea neconcludent pentru pacing-ul atrial relor. Nu este clar modalitatea i durata de drept sau stng pacing

Ecacitate controversat, n deosebi, comparativ cu -blocantele pure

Concluzii FA rmne o complicaie frecvent a chirurgiei cardiace i este asociat cu o morbiditate i mortalitate sporit, inclusiv prelungirea duratei de spitalizare i creterea costului tratamentului. O revedere a datelor existente sugereaz c -blocantele sunt eciente n reducerea frecvenei FA, dar nu exclud deplin apariia ei. Respectiv, amiodarona nu trebuie utilizat de rutin n prolaxia FA, ci este necesar s e administrat individual dup analiza prudent a riscului i beneciilor. Rolul Mg++ n prolaxia FA nu este claricat, dar n majoritatea cazurilor este bine tolerat i prezint efecte benece. Pacing-ul biatrial poate reduce incidena FA postoperatorie, dar strategia de pacing ideal i abilitatea trebuie claricate. n general, n poda numeroaselor opiuni de a reduce FA postoperatorie, nu exist date convingtoare despre o anumit strategie pentru a reduce durata i costul tratamentului. Bibliograe selectiv 1. Stanley T.O., Mackensen G.B., Grocott H.P. et al, The impact of postoperative atrial brillation on neurocognitive outcome after coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg., 2002; 94:290-5. 2. Andrews T.C., Reimold S.C., Berlin J.A., Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation, 1991; 84:236-44. 3. Kowey P.R., Taylor J.E., Rials S.J. et al, Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol., 1992; 69:963-5. 4. Crystal E., Connolly S.J., Sleik K. et al, Interventions on prevention of postoperative atrial brillation in patients undergoing heart surgery: A meta-analysis. Circulation, 2002; 106:75-80. 5. Ali I.M., Sanalla A.A., Clark V., -Blocker effects on postoperative atrial brillation. Eur J Cardiothorac Surg., 1997; 11:1154-7. 6. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al, American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology Board. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial brillation: Executive summary. J Am Coll Cardiol., 2001; 38:1231-66. 7. Merritt J.C., Niebauer M., Tarakji K. et al, Comparison of effectiveness of carvedilol versus metoprolol or atenolol for atrial brillation appearing after coronary artery bypass grafting or cardiac valve operation. Am J Cardiol., 2003; 92:735-6. 8. Gomes J.A., Ip J, Santoni-Rugiu F. et al., Oral d,l sotalol reduces the incidence of postoperative atrial brillation in coronary artery bypass surgery patients: A randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Am Coll Cardiol., 1999; 34: 334-9. 9. Daoud E.G., Strickberger S.A., Man K.C. et al., Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial brillation after heart surgery. N Engl J Med., 1997; 337:1785-91. 10. Guarnieri T., Nolan S., Gottlieb S.O. et al., Intravenous amiodarone for the prevention of atrial brillation after open heart surgery: The Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) trial. J Am Coll Cardiol., 1999; 34:343-7.
220

11. Giri S., White C.M., Dunn A.B. et al., Oral amiodarone for prevention of atrial brillation after open heart surgery, the Atrial Fibrillation Suppression Trial (AFIST). Lancet., 2001; 357:830-6. 12. White C.M., Caron M.F., Kalus J.S. et al., Intravenous plus oral amiodarone, atrial septal pacing, or both strategies to prevent post-cardiothoracic surgery atrial brillation: The Atrial Fibrillation Suppression Trial II (AFIST II). Circulation, 2003; 108:200-6. 13. Toraman F., Karabulut E.H., Alhan H.C. et al., Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial brillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg., 2001; 72:1256-61. 14. Forlani S., De Paulis R., de Notaris S. et al., Combination of sotalol and magnesium prevents atrial brillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg., 2002; 74:720-5. 15. Zimmer J., Pezzullo J., Choucair W. et al., Meta-analysis of antiarrhythmic therapy in the prevention of postoperative atrial brillation and the effect on hospital length of stay, costs, cerebrovascular accidents, and mortality in patients undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol., 2003; 91:1137-40. 16. Scott N.B., Turfrey D.J., Ray D.A. et al., A prospective randomized study of the potential benets of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg., 2001; 93:528-35. 17. Daoud E.G., Dabir R., Archambeau M. et al., Randomized double-blind trial of simultaneous right and left epicardial pacing for prevention of post-open heart surgery atrial brillation. Circulation, 2000; 102:761-5. 18. Fan K., Lee K.L., Chiu C.S.W. et al., Effects of bi-atrial pacing in prevention of postoperative atrial brillation after coronary artery bypass surgery. Circulation, 2000; 102:755-60. 19. Levy T., Fotopoulos G., Walker S. et al., Randomized controlled study investigating the effect of bi-atrial pacing in prevention of atrial brillation after coronary artery bypass grafting. Circulation, 2000, 102:1382-7. 20. Daoud E.G., Snow R., Hummel J.D. et al., Temporary atrial epicardial pacing as prophylaxis against atrial brillation after heart surgery: A meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol., 2003; 14:127-32. Rezumat Fibrilaia Atrial (FA) postoperatorie apare la 25-40% din pacieni dup chirurgia cardiac cu circulaie extracorporeal (CEC). Aceast aritmie este asociat cu o evoluie postoperatorie mai complicat, cu risc crescut de ictus, creterea duratei de aare n staionar i, respectiv, creterea costului spitalizrii. Datele mai recente arat c FA este ulterior asociat cu mortalitate nalt, pentru termen de lung durat. Au fost efectuate numeroase studii pentru a evalua capacitatea diferitor ageni farmacologici i a pacing-ului cu scop de prevenire a FA n perioada postoperatorie. Majoritatea trialurilor recente au evaluat -blocanii convenionali, sotalolul, amiodarona i pacing-ul atrial. Acest articol se focuseaz, n primul rnd, asupra diferitor opiuni disponibile pentru prevenirea FA dup chirurgia cardiac. Sigurana este foarte mare, deoarece numai o parte din pacieni vor dezvolta FA, iar majoritatea din ei vor expui unor efecte adverse poteniale ale tratamentului, avnd un risc minor de a dezvolta FA. Summary Postoperative atrial brillation (AF) occurs in 25% to 40% of patients after cardiac surgery with CPB.This arrhythmia has been associated with a more complicated postoperative course, increased risk of stroke, increased length of hospital stay, and increased hospital costs. More recent data show that AF is further associated with long-term mortality. Many studies have been conducted to evaluate the ability of different pharmacologic and pacing interventions to attenuate the burden of postoperative
221

AF. Most of the recent trials have evaluated conventional -blockers, sotalol, amiodarone, and atrial pacing. This article focuses primarily on the various options available for the prevention of AF postcardiac surgery. The latter critique is important, given that only a minority of patients will develop AF. Thus, many patients will be exposed to potential side effects of a treatment when they are at low risk of developing AF.

PARTICULARITILE ANESTEZIEI CU PROPOFOL LA PACIENII CU VICII CARDIACE DOBNDITE

Mariana Zastavnichi, Sergiu Manolachi, Serghei Kalmaghin, Anatol Ciubotaru, dr. h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
n ultimii ani propofolul este tot mai des utilizat n timpul anesteziei n diferite domenii ale chirurgiei, ns doza optimal a preparatului administrat n infuzie prelungit la momentul actual este discutabil. Conform literaturii de specialitate [1, 4], doza preparatului administrat n perfuzie continu variaz de la 1 la 7 mg/kg/h. Mai multe publicaii menioneaz avantajele anesteziei cu propofol, i anume: inducie lent prin doze reduse de preparat, dirijarea sigur a profunzimii anesteziei, restabilirea rapid a cunotinei pacientului postoperator n cazul interveniilor cu circulaie extracorporeal (CEC) [2, 4]. Scopul prezentului studiu a fost determinarea dozei optimale de propofol administrat n perfuzie continu n timpul interveniilor pe cord cu CEC, efectelor anesteziei cu propofol asupra hemodinamicii i duratei de ventilare articial. Materiale i metode. Pentru soluionarea acestei probleme au fost studiate retrospectiv ele ale 100 de pacieni, care au beneciat de anestezie cu propofol n perfuzie continu i fentanil n Centrul de Chirurgie a Inimii n perioada 2005-2006. Caracteristica lotului de studiu: B 53 (53 %), F 47 (47 %), vrsta medie 50 05 (de la 20 pn la 93 de ani), masa corporal medie 71 0,8 kg. Au fost efectuate urmtoarele operaii (tab.1): Tabelul 1 Tipuri de intervenii chirurgicale efectuate cu anestezie cu propofol
Denumirea interveniei Protezare de valv mitral (VM) i plastie de valv tricuspid (VT) Protezare de valv aortal (VAo) cu protezare de VM i plastie de VT Protezare de VM Plastie de VM Protezare de VAo i plastie de VT untare aortocoronarian (Ao-C) Ao-C cu protezare de VAo Ao-C i plastia anevrismului de ventricul stng Excizia mixomului atriului stng Protezare VAo n total Numrul 35 18 8 5 2 16 2 4 3 3 100

Durata medie a interveniei chirurgicale a constituit 328,67 min. (5h 47 min.). Durata medie a CEC a fost de 176,2 min. (2h 56 min.). Anestezia a fost efectuat conform urmtorului algoritm: 1. Premedicare: fentanil 100 g i dimedrol 20 mg, administrarea atropinei a depins de frecvena contraciilor cardiace (FCC). 2. Inducia: propofol 0,7 1 mg/kg.
222

3. Mioplegia: arduan 0,1 g/kg cu administrarea ulterioar a dozelor de arduan reduse cu 2550% din doza iniial. Doza total medie de arduan a constituit 32 1,5 mg. 4. Meninerea anesteziei: perioada preperfuzional propofol - 3 g/kg/h; perioada perfuzional propofol 1,5 g/kg/h; perioada postperfuzional propofol - 2 g/kg/h; Doza total medie de propofol a alctuit 1180 50 mg: analgezia a fost efectuat prin administrarea de fentanil n modul urmtor: doza de ncrcare 15 g/kg, ind urmat de administrarea fentanilului n perfuzie continu. Doza total medie de fentanil a constituit 48 52 g/kg pe durata interveniei. Au fost monitorizai urmtorii parametri ai hemodinamicii (tab.2): TA (sistolic, diastolic, medie) prin metoda invaziv, PVC, FCC, ECG, t esofagian i rectal, SO2 periferic. La 10 pacieni a fost efectuat monitorizarea intracardiac prin metoda termodiluiei cu aprecierea urmtorilor parametri: debitul cardiac (DC), presiunea de inclavare a capilarelor arterei pulmonare (PICAP), rezistena vascular sistemic periferic (RVSP). La toate etapele interveniei chirurgicale a fost efectuat monitorizarea de laborator a homeostazei pacientului. Tabelul 2 Parametrii hemodinamicii pe parcursul anesteziei cu propofol la diferite etape chirurgicale
Indicii hemodinamici PAm mmHg PVC mmHg FCC t esofagian t rectal DC l/m2 PICAP mmHg RVSP din/cm2 Doza propofolului/etapa anesteziei 3g/kg/h preperfuzional 1,5g/kg/h 2g/kg/h perfuzional postperfuzional 80 3.5 65 2.7 75 1.6 -1 0.5 - 4 8 0.5 + 3 0.3 70 2 72 2 36.6 0.5 28 0.5 37.4 0.5 37.1 0.5 30 0.5 36.1 0.5 2.9 0.2 3.7 0.3 7 0.5 10 0.5 1020 2 840 2

Rezultate i discuii. Pacienii care beneciaz de anestezie cu utilizare de propofol necesit doze reduse de fentanil (pn la 20 g/kg) [5], iar n grupul nostru de pacieni aceasta a constituit 15 g/kg. n timpul anesteziei cu propofol sunt necesare doze reduse de vasodilatatori pe durata CEC [5], ceea ce face posibili meninerea gradientului de temperatur nu mai mare de 1,5 n timpul interveniei. Din datele prezentate n tabelul 2 se observ meninerea stabil a hemodinamicii la toate etapele interveniei chirurgicale. Administrarea de propofol n dozele menionate a permis ameliorarea raportului pre- i postsarcinii n perioada postperfuzional. Diureza a constituit 68 ml/kg/h la toate etapele interveniei chirurgicale. Anestezia cu propofol asigur restabilirea mai rapid a pacientului, reduce durata ventilaiei articiale (VA) i amelioreaz circulaia periferic la pacienii cardiochirurgicali [4, 5], ns anestezia cu propofol nu inueneaz instalarea intraoperatorie a ischemiei miocardului, asupra ratei dezvoltrii infarctului miocardic n perioada perioperatorie i a duratei de aare a pacientului n secia ATI [6]. Aceste efecte ale anesteziei cu propofol au fost observate i de noi. n perioada p/o a fost semnalat reducerea duratei VA pn la 352 20 min comparativ cu pacienii la care s-a efectuat neuroleptanalgezie i ataranalgezie, la care durata VA a constituit 536 10 min. Concluzii 1. Perfuzia prelungit cu propofol n dozele menionate asigur anestezia i analgezia adecvat, precum i stabilitatea hemodinamicii n timpul interveniei chirurgicale. 2. Indicii hemodinamicii intracardiace demonstreaz o ameliorare a parametrilor pre- i postsarcinii n perioada postperfuzional.
223

3. n perioada de nclzire gradientul de temperatur ntre t esofagian i t rectal ( t) nu a depit 1,5C. 4. Este redus durata de VAP n perioada p/o. Bibliograe selectiv 1. Barvais L., Rausin I., Glen J.B. et al., Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1996; 10:877-83. 2. DAtellis N., Nicolas-Robin A., Delayance S. et al., Early extubation after mitral valve surgery: A target controlled infusion of propofol and low-dose sufentanil. J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth., 1997; 11:467-73. 3. Jain U., Body S.C., Bellows W. et al., Multicenter study of target controlled infusion of propofol-sufentanil or sufentanil-midazolam for coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Anesthesiology, 1996; 85:522-35. 4. Olivier P., Sirieix D., Dassier P. et al., Continuous infusion of remifentanil and target-controlled infusion of propofol for patients undergoing cardiac surgery: a new approach for scheduled early extubation. J. Cardiothorac Vasc. Anesth., 2000; 14:29-35. 5. Sugahara M., Mukaida K., Kurata J., Mishima S., Fukui M., General anesthesia with propofol and fentanyl for adult cardiac surgery. Masui, 1999; 48(2):162-7. 6. Myles P.S., Buckland M.R., Weeks A.M., Bujor M.A., McRae R., Langley M., Moloney J.T., Hunt J.O., Davis B.B., Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery. Anesth Analg., 1997; 85(1):228-9. Rezumat Au fost studiate retrospectiv ele pacienilor cu vicii cardiace dobndite supui interveniilor chirurgicale cu circulaie extracorporal sub protecia anesteziei cu propofol n Centrul de Chirurgie a Inimii n perioada 2005-2006. S-a constatat c utilizarea propofolului n cadrul anesteziei la aceti pacieni reduce durata ventilaiei articiale, asigur anestezia i analgezia adecvat, precum i stabilitatea hemodinamicii n timpul interveniei chirurgicale, indicii hemodinamicii intracardiace arat o ameliorare a parametrilor pre- i postsarcinii n perioada postperfuzional, n perioada de nclzire gradientul de temperatur ntre t esofagian i t rectal ( t) nu depete 1,5C. Summary A retrospective study of 100 patients who underwent surgery for acquired cardiac valvular disease under cardio-pulmonary by-pass with propofol anesthesia during 2005-2006 in the Cardiac Surgery Center. Using propofol anesthesia permitted early extubation, provides adequate anesthesia as well as homodynamic stability during surgery, improves the pre- and afterload in the postperfusional period and provides maintenance of the temperature gradient up to 1,5C.

DIGITALIZAREA MODERN I FACTORII DE RISC AL INTOXICAIILOR DIGITALICE N TRATAMENTUL DE LUNG DURAT CU DIGOXIN A INSUFICIENEI CARDIACE CONGESTIVE LA PACIENII CU VALVULOPATII MITRALE
Aurel Dnil, dr. h. n medicin, prof. univ., USMF ,,Nicolae Testemianu
Descreterea incidenei reumatismului articular acut i prevalena joas a valvulopatiilor reumatismale n unele ri indrustrializate la sfritul secolului trecut i la nceputul mileniului trei au determinat mai muli medici interniti, cardiologi, savani etc. s concluzioneze incorect c aceste afeciuni nu mai reprezint o ecuaie dicil. Totui n regiunile mai puin dezvoltate economic, n special pe subcontinentul indian, n America Central, Orientul Mijlociu i Europa de Est, din care
224

face parte i republica noastr, febra reumatismal este o afeciune destul de frecvent, ceea ce prezint o problem major de sntate public n aceste ri, populaia crora reprezint aproximativ dou treimi din populaia lumii. Subliniem c aceast chestiune trebuie revzut nu numai n aspect social, ci i n alte contexte, ca: neglijarea sau chiar lipsa tratamentului prolactic de durat cu Bicilin-5, Retarpen . a., selectarea minuioas a pacienilor cu valvulopatii reumatismale pentru tratamentul chirurgical, aplicarea corespunztoare a prolaxiei i a tratamentului modern n ICC, ridicarea responsabilitii pacienilor pentru propria sntate i propriul destin etc. Atrgnd o atenie mai mare n ultimii 15-20 ani schimbrilor clinico-biologice ale decurgerii bolilor reumatismale, am constatat c i aceste afeciuni i schimb manifestrile clinice, decurgnd mult mai lent, mascat, comparativ cu secolul trecut, din care cauz unii cercettori de trialuri reumatismale, involuntar, au constatat micorarea global a acestei patologii [6]. n legtur cu acest fapt a avut loc i o oarecare justicare, fr voin, referitoare la metodele de tratament cu glicozizi cardiaci, micorndu-se administrarea digoxinei n tratamentul de ntreinere al ICC [7]. Totui asocierea digoxinei n tratamentul complex al pacienilor cu ICC i valvulopatii mitrale asociate cu brilaie atrial tahisistolic i disfuncii ventriculare prezint un concept clinico-farmacochinetic actual i primordial. Scopul acestei comunicri este studiul profund n digitalizarea i tratamentul de ntreinere cu digoxin al ICC i al frecvenei intoxicaiilor digitalice la aceti pacieni, determinnd i factorii de risc al acestora. Materiale i metode. n studiu au fost luai 165 de bolnavi cu valvulopatii mitrale asociate i ICC, n tratamentul crora au fost prezente i glicozidele cardiace. Concentraia digoxinei n ser s-a efectuat prin metoda radioimunologic, folosind complexul rmei Cea-Ire-Sorin (Frana), care ne-a permis aprecierea digoxinei n ser de la 0,1 pn la 0,5 ng/ml. Explorrile s-au efectuat dup 5 zile de repaus n tratamentul cu digoxin, -blocanilor, drogurilor antiaritmice. Digitalizarea cu digoxin s-a efectuat intravenos sau oral n doze de la 0,25 pn la 0,5 mg/24 ore pe parcursul a 5-6 zile, cu aprecierea ulterioar a dozei de susinere n tratamentul de durat. Pacienii au fost clasicai n urmtoarele loturi n funcie de vrst i stadiul de ICC (clas. NYHA): 48 de bolnavi pn la vrsta de 60 de ani (vrsta medie 41,41,1 ani) cu ICC st. I-II i 41 cu ICC st. III-IV (vrsta medie 45,51,1 ani); loturile trei i patru au fost alctuite din pacienii cu vrsta > 60 de ani, 41 de bolnavi (vrsta medie 61,80,5 ani) cu ICC st. I-II i 35 (vrsta medie 62,50,6 ani) cu ICC st. III-IV. Bolnavii cu clirensul creatininei mai jos de 50 ml/min. au fost exclui din lotul de cercetare, iar clirensul creatininei n loturile celor explorai a fost concomitent: 90,56,2 ml/min., 76,41,9; 82,11,7 i 76,71,6 ml/min. Pacienii au mai fost grupai n loturi i n funcie de dozele perorale sau i/v de digoxin, concentraia drogului n ser, greutatea ponderal i a dozelor de susinere n tratamentul de durat. Majoritatea bolnavilor (152 din 165) aveau o brilaie atrial forma tahisistolic i numai 13 erau cu o tahicardie sinusal i insucien ventricular. Rezultate. Este resc faptul c n era modern tratamentul ICC permanent se perfecionez, ns glicozidele digitalice rmn mai multe secole drogul de elit n tratamentul tahicardiilor paroxistice din brilaia atrial i al altor tahicardii cu disfuncii ventriculare. Astfel, n SUA administrarea digoxinei n cardiologie constant ocup locul patru din tot tratamentul cardiovascular. Farmacochinetic digoxina se reabsoarbe cel mai mult n stomac, duoden i n partea proximal a intestinului subire, iar excreia medie de 30 la sut din totalul cumulat n ser/24 ore se efectueaz n majoritate prin rinichi. Ct privete saturabilitatea (digitalizarea) intravenoas i peroral a celor 165 de bolnavi cu valvulopatii mitrale asociate n funcie de vrst, stadiul de ICC i doza nictimeral a digoxinei, acestea sunt prezentate n tabelul 1.

225

Tabelul 1 Digitalizarea intravenoas i peroral cu digoxin la pacienii cu valvulopatii mitrale asociate n funcie de vrst, stadiul de ICC i doza nictimeral a drogului
Stadiul de ICC Vrsta (NYHA) i concentra(ani) ia digoxinei n ser (ng/ ml) I-II st. (n=48) 36 59 ani III-IV st. (n=41) P:I-II-III-IV I-II st. (n=41) 60-74 ani III-IV st. (n=35) Digitalizarea intravenoas Doza de cumulare (mg) 0,50-0,99 1 1,220,12 ng/ml (n=8) 1,44*0,07 ng/ml (n=9) > 0,1 1,080,09 ng/ml (n=9) 1,0-1,49 2 1,950,07 (n=10) 2,11*0,08 (n=6) > 0,1 1,900,09 (n=7) 1,5-2,0 3 3,70,29 (n=6) 3,080,2 (n=10) > 0,1 2,980,21 <0,001 (n=5) <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 P1-2
2-3

Digitalizarea peroral Doza de cumulare (mg) 0,25-0,375 4 0,50-0,725 5 <0,001 P4-5

0,900,09 1,460,12 (n=9) (n=15) 1,050,12 1,75*0,17 (n=6) (n=10) > 0,1 > 0,1

<0,01

0,820,05 1,630,10 (n=10) (n=10)

<0,001

1,74**0,08 2,38**0,07 ng/ml (n=10) (n=8) <0,001

<0,001

0,860,12 2,20**0,12 <0,001 (n=8) (n=9) > 0,1 < 0,01

P:I-II-III-IV <0,001

Not: n numrul pacienilor explorai. * - veridicitate ICC, stadiile I-II i III-IV dup vrst. **

n ultimul timp digitalizarea intravenoas se face mult mai rar i numai atunci cnd este necesar o cumulare a digoxinei mai rapid, iar dozele de saturaie aproape c nu depesc 1,5-2,0 mg. Aceast digitalizare se face mai mult n urgena cardiologic, cnd este necesar creterea rapid n ser a drogului. Din tabelul de mai sus se observ c numai n 3 din 11 loturi saturabilitatea cu digoxin n ser a fost egal sau a depit 3 ng/ml. S-a observat c la pacienii vrstnici, veridic concentraia drogului n ser a fost mai mare dect la acei maturi (p<0,001). Astfel, n loturile de pacieni cu ICC st. III i IV concentraia digoxinei n ser a crescut pn la 1,740,08 i 2,380,07 ng/ml, provocnd la unii bolnavi intoxicaii uoare, deoarece excreia drogului prin urin la aceti pacieni a fost mai mic (p<0,05). Digitalizarea peroral la 33 de pacieni cu doze mai mici de digoxin (0,25-0,375 mg) a depistat o concentraie a drogului n ser mult mai moderat, ns cu efect inotrop pozitiv i fr semne de intoxicaii digitalice (p<0,001). Astfel, am ajuns la concluzia c digitalizarea cu doze ntre 0,25 i 0,375 mg de digoxin este mult mai benec pentru pacienii vrstnici cu stadii avansate de ICC. Tratamentul de ntreinere i de lung durat (luni de zile) i concentraia digoxinei n ser cu dozele ecace de susinere n funcie de vrst, stadiile de ICC i dozele nictimerale a digoxinei sunt prezentate n tabelul 2.

226

Tabelul 2 Tratamentul de lung durat i concentraia digoxinei n ser cu dozele de susinere n funcie de vrst, stadiul de ICC i doza nictimeral a drogului
Stadiul de ICC 0,125 (NYHA) i 1 Vrsta concentraia (ani) digoxinei n ser (ng/ml) I-II st. 0,42*0,04 (n=48) ng/ml 3659 (n=5) ani III-IV st. 0,45*0,02 (n=41) ng/ml (n=5) P:I-II-III-IV I-II st. (n=41) Dozele nictimerale ale digoxinei (mg) 0,25 0,375 0,50 2 3 4 0,625 5 P 1-2 2-3 3-4 4-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,71*0,05 (n=14)

1,10*0,07 (n=13)

1,45*0,06 (n=10)

2,01*0,14 (n=6)

0,80*0,05 (n=12)

1,16*0,05 (n=11)

1,50*0,10 (n=8)

2,46*0,15 (n=5)

60-74 ani

> 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 0,54**0,04 0,90**0,04 1,30**0,06 1,66**0,07 2,38**0,10 ng/ml (n=15) (n=8) (n=5) (n=5) (n=8) 0,57**0,03 0,96**0,04 1,36**0,07 1,82**0,10 ng/ml (n=12) (n=10) (n=5) (n=8) > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1

III-IV st. (n=35) P:I-II-III-IV

Not: n numrul pacienilor explorai. * veridicitate ICC, stadiile I-II i III-IV dup vrst. ** De la bun nceput este necesar de menionat c digoxina n doze chiar minimale (0,125 mg/24 ore) la 5 pacieni cu ICC st. I-II i la ali 5 cu ICC st. III-IV a realizat o concentraie a drogului n ser cu o aciune inotrop pozitiv numai de 0,420,04 i, corespunztor, 0,450,02 ng/ml, iar la 8 bolnavi cu vrsta >60 de ani cu ICC st. I-II i la ali 8 cu ICC st. III-IV concentraia digoxinei n ser a fost de 0,540,04 i, respectiv, 0,570,03 ng/ml, concentraii, care, comparativ cu pacienii mai tineri, sunt mai mari (p<0,05), demonstrnd c n ambele loturi, din punct de vedere clinic, este prezent o aciune ecace inotrop pozitiv cu reducerea frecvenei ventriculare i cu alte schimbri pozitive la bolnavii cu valvulopatii mitrale. Digoxina n doz nictimeral numai de 0,125 mg (jumtate de pastil) n condiii clinice de digital a pacienilor tineri a redus frecvena ventricular cu 26,11,8 la sut n ICC st. I-II i 33,63,0 la sut n ICC st. III-IV, iar la cei n vrst, corespunztor cu 20,82,2 i 21,82,7 la sut, argumentnd, astfel, ecacitatea tratamentului cu doze mici al glicozidelor digitalice. Cum se vede clar i veridic din tabelul 2, o dat cu creterea dozelor de susinere n terapia de lung durat, crete i concentraia drogului n ser, evideniindu-se c la pacienii cu vrsta ntre 60-75 de ani concentraia digoxinului n ser este semnicativ mai mare dect la cei cu vrst ntre 36-59 de ani. Aceast legitate, dup prerea noastr este foarte impresionant, deoarece cu ct mai mult nainteaz pacientul n vrst, proporional scade i funcia excretorie a rinichilor, astfel dup 30 de ani ltraia glomerular scade aproximativ cu 1 la sut anual, din care cauz concentraia n ser a drogurilor este mai mare, comparativ cu tinerii, iar excreia glomerular este mai lent, uneori chiar anevoioas. Din aceste considerente noi recomandm ca dozele de ntreinere a digoxinei n tratamentul de durat la vrstnici s nu depeasc 0,25-0,375 mg/24 ore (1-1,5 pastil). Aici mai menionm c concentraia digoxinei n ser pn la 1,0 ng/ml acioneaz benec, micornd i dereglrile de ritm ventricular de gradaii nalte, prin aciunea antiartmic a drogului n asemenea concentraii, argumentate de noi n publicaiile anterioare [4,5].
227

Din cele menionate mai sus se observ c n digitalizarea i tratamentul modern de susinere cu diogoxin la cei 165 de pacieni cu valvulopatii mitrale asociate i ICC un rol important n prognosticul pacienilor l joac i ali factori ca: ponderea corporal, obezitatea, dieta cu reducerea srii de buctrie pn la 5-7g /24 ore, cantitatea mic consumat de proteine animalice etc. Deoarece o dat cu vrsta se micoreaz masa muscular, iar obezitatea la btrni persist i tiind c digoxina i concentraia acesteia n muchii schiletali este de 20 de ori mai nalt, iar n miocard chiar de 50 ori mai mare, dect n serul sangvin, neacumulndu-se aproape deloc n stratul adipos subcutanat i n grsimile depozitate, riscul de intoxicaie cu glicozidele digitalice la btrni este cu mult mai mare dect la pacienii tineri. Lund n considerare aceste deziderate, noi am studiat indicii de digitalizare i concentraia de digoxin n ser cu tratamentul de lung durat n funcie de vrst, ponderea corporal i stadiul de ICC (tab. 3) la cei 165 de bolnavi cu valvulopatii mitrale asociate. Dup cum reiese din tabel, dozele digoxinei la digitalizare, comparativ cu dozele de ntreinere la tratamentul de durat, ct i concentraiile de drog n ser sunt veridic mai mari n toate loturile de explorri (p<0,05). Aceste date demonstreaz c selectarea dozei optimale imperice de digoxin att la saturabilitate, ct i la tratamentul de ntreinere au fost selectate imperic bine, lundu-se n considerare, desigur, i cantitatea de drog excretat prin ricnichi/24 ore. Lund n considerare c doza de digitalizare la pacienii din lotul 36-59 de ani cu ponderea normal sau puin mrit a fost aproape identic 0,530,03 i 0,570,04 mg/24 ore, concentraia digoxinei n ser la pacienii cu ponderea sczut (57,61,6 kg) a fost mult mai mare (2,160,15 ng/ml) comparativ cu lotul martor cu greutatea corporal 78,02,1 kg, unde concentraia n ser a drogului a fost numai de 1,40,08 ng/ml (p<0,001). Aceeai legitate s-a pstrat i n celelalte loturi comparabile. Este necesar de atenionat c concentraia digoxinei n ser la digitalizare n loturile de pacieni cu ponderea sczut a fost mai mare dect 2,0 ng/ml, doz ce poate provoca o intoxicaie digitalic. Iat din ce cauz aceti pacieni n perioada degitalizrii i la tratamentul de susinere periodic trebuie cntrii, iar tratamentul cu digoxin corijat la kg de greutate. Aadar, ponderea sczut a pacienilor, precum i obezitatea, vrsta naintat i insuciena cardiac refractar, n baza legitilor expuse mai sus pot menionate ca factori de risc principali n intoxicaiile digitalice. Simptomatica clinic a intoxicaiilor cu digoxin la 47 de pacieni din cei 165 explorai a aprut n timpul digitalizrilor sau la tratamentul de ntreinere, bolnavii ind repartizai pe loturi n funcie de vrst, gradul de ICC i ponderea corporal, alctuind 28,5 la sut dintre toi cei examinai (tab. 4). Examinnd datele intoxicaiilor cu digoxin, observm c jumtate din intoxicaii s-au produs la pacienii cu ponderea corporal sczut (58,40,96 kg), iar la o treime din intoxicai ponderea a fost mrit (86,51,96) i numai la 7 bolnavi greutatea corporal a fost n limitele normei. Concentraia digoxinei n ser la pacienii cu ponderea sczut a fost 2,60,16 ng/ml, iar la cei cu obezitate 1,680,13 ng/ml (p<0,001). Aceast legitate s-a pstrat i n tratamentul de durat cu digoxin. Astfel, concentraia drogului n serul pacienilor cu ponderea mic i ICC de stadiul I-II a fost 1,320,08 ng/ml, iar la cei cu ICC de st. III-IV 1,660,15 ng/ml. La bolnavii maturi cu ponderea mrit i aceeai insucien cardiac concentraia a fost corespunztor de 1,080,07 i 1,220,1 ng/ml (p<0,05). Este foarte important de reliefat c doza concentraiei digoxinei n ser la pacienii cu ponderea sczut i mrit cu intoxicaii a fost mai mare de 2,0 ng/ml. Prezentm curbele concentraiei zilnice ale pacientului L de 46 de ani, cu ponderea corporal numai de 55 kg i ale bolnavului D de 40 de ani, ns cu ponderea de 91 kg, ultimul primind doza zilnic de saturaie 0,625 mg, adic de dou ori i ceva mai mare dect a primului. n nalul cumulrii drogului exprimat prin 2 curbe pe parcursul a 6 zile, clar se demonstreaz concentraia digoxinei n ser de 4,7 ng/ml la pacientul cu ponderea de 55 kg comparativ cu cellalt, ponderea cruia este de 91 kg, care, primind o doz mult mai mare i ind mai tnr, a avut concentraia drogului n ser la a 6 zi numai de 1,8 ng/ml (g.1 ). Alt factor de risc important n digitalizarea bolnavilor este vrsta pacientului supus saturaiei cu digoxin (g.2). Prin curbele acumulrii zilnice a digoxinei n ser la pacienta M de 60 de ani (75 kg), care a nceput cumularea cu digoxin n doz 0,375 mg, iar din a 3-a zi din cauza unei anorexii i a greii uoare s-a trecut la doza de 0,25 mg, ca la a 6 zi s se depisteze concentraia drogului n ser
228

de 2,8 ng/ml, concentraie ce poate uor devia ntr-o intoxicaie glicozidic. Deoarece pacienta de o aa vrst nu trebuie s primeasc doza maxim tolerant, pentru a obine un efect benec ndelungat, am recurs la doza de susinere numai de 0,125 mg/24 ore (1/2 pastil), care ulterior n timp de durat pstra concentraia drogului n ser ntre 0,56 i 0,88 ng/ml cu un efect inotrop pozitiv, iar curba digitalizrii pacientului T de 49 ani (77 kg), care a primit digoxin n doz de 0,75 mg/24 ore, la a 6 zi concentraia drogului n ser a fost numai de 1,9 ng/ml, concentraie care n-a avut semne de toxicitate i ne-a permis s meninem doza de ntreinere timp ndelungat ntre 0,25 i 0,375 mg/24 ore, de asemenea cu efect inotrop pozitiv.

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 0,25 0,22 2 3 4 5 6 1 0,8 1,7 1,5 1,2 1,6 2,5 3,5

4,7

L - 46 de ani, 55 kg, ani, 55 kg, 0,50 mg mg

1,8

40 ani, 91 kg, D - 40 de ani, 91 kg, 0,625 mg 0,625 mg

Fig. 1. Concentraia digoxinei n ser n funcie de ponderea pacienilor

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1

M - 60 de ani, 75 kg, ani, 75 kg, 0,25-0,375 0,25-0,375 mg mg

2,6 1,9 1,3 0,55 0,15
2 3 4 5 6

2,8 1,9

1,45

1,95 1,7

1,95

49 ani, 77 kg, T - 49 de ani, 77 kg, 0,75 mg 0,75 mg

0,9

Fig. 2. Concentraia zilnic a digoxinei n ser n funcie de vrsta pacienilor

Aadar, diferena numai de 11 ani demonstreaz ct de problematic este ecuaia digitalizrii n funcie de vrsta pacientului.

229

Tabelul 3 Repartizarea pe grupe de vrst, gradul de ICC i ponderea corporal a bolnavilor cu intoxicaii glicozidice
Vrsta (ani) Stadiul ICC Greutatea corporal a bolnavilor cu intoxicaii glicozidice (kg) Mrit Normal Sczut 86,51,96 kg 72,00,55 kg 58,40,96 kg 3 1 9 6 3 5 17 1 2 3 7 6 1 7 23 n total bolnavi

I-II 36-59 60-74 III-IV I-II III-IV

13 13 6 15 47

Fcnd bilanul rezultatelor obinute n aceast comunicare, am vrea s subliniem n baza datelor din tabelele de mai sus c pacienii cu ICC de st. III-IV, muli dintre ei cu o insucien cardiac refractar, chiar la tratamentul complex contemporan, sunt foarte frecvent expui la intoxicaii glicozidice, astfel c acest factor de risc se ntlnete mult mai des, comparativ cu cele prezentate n nalul acestor rezultate. Ar necesar i o alt concluzie deseori nebnuit, c n orice agravare a strii bolnavului care primete glocozizi cardiaci n complexul tratamentului insucienei cardiace congestive cauza acestei agravri poate i o intoxicaie glicozidic mascat. Discuii. n urma unei analize minuioase a 643 de pacieni cu valvulopatii mitrale reumatismale, am selectat 165 de bolnavi pentru efectuarea digitalizrii lente i tratamentul de lung durat cu digoxin al insucienii cardiace cronice. Este arhicunoscut faptul c glicozidele digitalice se folosesc n tratamentul ICC mai mult de 200 de ani, ind i astzi medicamentul de elit n tratamentul tahicardiilor paraxistice din brilaia atrial cu disfuncii ventriculare, care au fost prezente la majoritatea pacienilor notri cu valvulopatii mitrale asociate. Dei n SUA administrarea digoxinei n practica cardiologilor constant ocup locul 4 din tot arsenalul medicamentos cardiovascular, rolul i scopul tratamentului cu glicozidele digitalice mai rmne i astzi n discuie. Astfel, n majoritatea ultimilor tratate de cardiologie, digitalicile ocup aproape ultimile locuri dup importan n tratamentul insucienei cardiace, trecnd uneori nejusticat pe primele locuri tratamentul cu diuretice, -adreno-blocante, vasodilatatoare i inhibitortii enzimei de conversie. Dup prerea noastr, n toate stadiille de insucien cardiac, tratamentul de susinere al acesteia trebuie nceput cu doze mici de glicozizi cardiaci i diuretice, apoi o dat cu creterea gradului de insucien cardiac se adaog la tratament i celelalte droguri, n funcie de epuizarea sistemelor de compensare (simpatico-adrenegic, renin, angiotensin, aldesteron, vazopresin etc.), ulterior adugndu-se pe rnd i celelalte droguri cu nzuina de susinere a unei hemodinamici adecvate. Glicozidele digitalice rmn medicamentul de elit n tratamentul tahiocardiior paroxistice din brilaia atrial i al tahicardii sinuzale cu disfuncii ventriculare (2,5,7,8). Digitalizarea peroral cu doze mici de digoxin (0,25-0,375 mg) este mult mai benec pentru pacienii cu valvulopatii mitrale i brilaie artrial forma tahisistolic (5,9,10), iar tratamentul de ntreinere de lung durat este mai avantajos n doze nictimerale de numai 0,125-0,25 mg (2,4,5,9), cnd concentraia digoxinei n ser se menine ntre 0,59 i 0,96 ng/ml (n medie 0,90,17 ng/ml). Aceast concentraie n ser mai are i o aciune antiaritmic venticular, micornd numrul de extrasistolii ventriculare cu 76,84,47%, cu devieri de la 54,3 pn la 91,1 la sut [4,5]. De asemenea, se menioneaz c digoxina n doze minimale (0,25 mg/24ore) cu o concentraie a drogului n ser numai de 0,420,04 i 0,450,02 ng/ml la pacienii cu ICC st. I-II i st. III-IV a avut o aciune inotrop pozitiv cu reducerea frecvenei ventriculare semnicative [4,5]. Unii autori [1,2,8,11] au demonstrat prin randomizare c pacienii care primesc un asemenea tratament de durat cu digoxin i concentraia seric a lui de la 0,5 p\n la 1,2 ng/ml mult timp (ani
230

de zile) nu fac decompensri hemodinamice, meninndu-se fr agravri i fr creterea gradului de insucien cardiac. Ct privete riscul de intoxicaie cu digoxin, noi am constatat c acest risc crete cnd concentraia seric a drogului depete 2,0 ng/ml, mai ales la pacienii geriatrici i cu stadii avansate (IIIIV) de insucien cardiac, cu ce sunt de acord i ali autori [2,3,5,6,10,11]. Trialurile efectuate pe mii de pacieni nu au demonstrat inuena digoxinei asupra mortalitii, iar intoxicaiile cu digoxin se menin aceleai, dei folosirea drogului n tratamentul complex a sczut de la 31,4% n 2001, pn la 23,5 la sut n 2004 [7,8]. O serie de autori menioneaz c intoxicaiile cu glicozizi cardiaci n ultimul timp se micoreaz din urmtoarele motive: asocierea n medicaia modern i a altor droguri ce diminueaz riscurile de toxicitate a digoxinei, aprecierea drogului n ser, recomandrile tratamentului cu doze mici de ntreinere, folosirea antidotului antidigoxin Fab et al.[1,3,5,7]. Atenionm medicii practici c intoxicaile glicozidice cel mai frecvent se ntlnesc la vrstnici, pacienii cu ponderea sczut sau cu obezitate, la bolnavii cu patologii renale i ltraia renal micorat cu stadii avansate de ICC i insucien cardiac refractar la tratamentul modern. Astfel, dup mai mult de dou secole de aplicare a digitalicilor n tratamentul cardiovascular, studiul tonicardiac farmochinetic, digitalizarea i tratamentul de ntreinere, supradozajul, aciunile medicamentoase ale glicozidelor cardiace sunt actuale i n prezent. Concluzii 1. Digitalizarea intravenoas cu digoxin se recomand mai rar i numai atunci cnd avem nevoie de o acumulare mai rapid a drogului cu doze de saturaie ce nu depesc 2,5 mg/24 ore. 2. Digitalizarea peroral se face mai lent (5-6 zile) cu doze de la 0,25 pn la 0,725 mg/24 ore n funcie de vrsta pacientului, ponderea corporal i stadiul de insucien cardiac, innd cont de ponderea sczut, obezitatea prezent, stadiul avansat de ICC (III-IV) i de btrnee, care sunt i principalii factori de risc n intoxicaiile glicozidice. 3. Tratamentul de ntreinere la pacienii vrstnici n prezena mcar a unui factor de risc se face cu doze mici (0,125-0,25 mg) de digoxin sub controlul frecvenii cardiace i al concentraiei drogului n ser. 4. Tolerana pacienilor la digoxin, cel mai frecvent factor precipitant al intoxicaiei digitalice, predomin la pacienii cu valvulopatii mitrale asociate i scderea ponderal, la o vrst mai mare de 60 de ani cu nivelurile serice ale digoxinei peste 2,0 ng/ml. Bibliograe selectiv 1. Adams K.F., Gheorghiade M., Uretsky B.E. et al., Clinical benets of low serum digoxin concentrations in heart failure. J.Am. Coll Cardiol.,39(6), 2002, p.946-956. 2. Ahmed A., Allman R.M., De Long JF., Inappropriate use of digoxin in older hospitlized heart failure patients. J.Gerontol a Biol Sel Med Sel., 57(2).M.,2002, p. 138-143. 3. Bauman I.L, Didomenco R.I, Galanter W.L., Mechanisms, manifestations and management of digoxin toxicity in the modern era. Am J Cardiovasc Drugs, 6(2), 2006, p. 77-86. 4. .., (- , ). D. . . , 1991, . 234-280. 5. Dnil A.A., Glicizidele digitalice i dereglrile ritmului cardiac la pacienii cu valvulopatii mitrale, n Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, nr. 2(2), Chiinu, 2005, p. 90-98. 6. Harrison T.K., Principiile medicinei interne, vol.I, ediia II., Bucureti, 2001, p.1410-1461. 7. Hussain Z., Swindle J., Hauptman P.J., Digoxin use and digixin toxicity in the post.DIG trial era. J Card Fail., 2006,12(5), 343-346. 8. Lader E., Egan.,.Hunsberger S.et al. The effect of digixin on the qualits of life in patients with heart failure. J Card Fail., 2003,9(1), 4-12. 9. .., .., . ., , 1985, 156 .
231

10. Rajska-Neumann A., Chmielewski Z., Jowiak A et al., Simptoms of severe digoxin intoxications in patients hospitalized in geriatric ward. Prezegl Lek., 2004; 61(4); 401-404. 11. Rich M.W., McSherry F.,Williford W.C. et al., Effect of age on mortality, hospitaliztions and respons to digoxin in patients with heart failure, the DIG study. J Am Call Cardiol., 2001; 38(3): 806-813. T. Rezumat Drept rezultat al unei analize scrupuloase a 165 de pacieni selectai dintre 643 de bolnavi cu valvulopatii mitrale asociate i insucien cardiac congestiv (ICC), tratai cu digoxin mai mult timp, am constatat prin determinarea drogului n serul sangvin c dozele mici de 0,125-0,25 mg/24 ore n tratamentul de ntreinere au avut o aciune inotrop pozitiv, cu reducerea frecvenei ventriculare semnicative (p < 0,05) i cu concentraia drogului n ser numai de la 0,59 pn la 0,96 ng/ml (n medie 0,9 0,17 ng/ml). Pe fundalul acestui tratament de luni de zile cu concentraii mici de digoxin n ser nu s-au sesizat nici un fel de intoxicaii cu glicozizi cardiaci. Examinnd n detaliu frecvena intoxicaiilor cu digoxin la 47 din 165 de pacieni (28,5%), am determinat urmtorii factori de risc: ponderea corporal sczut, vrsta pacienilor mai > 60 de ani, ICC crescut > st. III-IV, obezitatea mrit i concentraia de digoxin n ser > 2,0 ng/ml. Summary A study of 165 patients selected from 643 patients with mitral valvular rheumatic heart diseases and congestive heart failure evaluated the effect of digoxin therapy. While analyzind the level of digoxin in the blood serum, we concluded, that low drug dose (0,125-0,25 mg/24 hours) have an inotrop pozitive action and the reduction of tachycardia (p< 0,05) at blood serum concetration of digoxin 0,59-0,96 ng/ml (medium 0,90,17 ng/ml). Digoxin toxicity occured at 47 patients from 165 (28,5%) who continued digoxin andministration. Old age > 60 years, obesity, malnutrition, refractary heart failure, blood concentration of digoxin > 2,0 ng/ml are the reasons of digitalis intoxication in our category of patients.

PERTURBRILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR SUB INFLUENA INFECIEI INTRAUTERINE: ASPECTE ETIOPATOGENETICE, CLINICODIAGNOSTICE I VIZIUNI TERAPEUTICE
Nelia Mtraguna, dr. n medicin, Lilia Bichir, colab. tiinic, Svetlana Cojocari, colab. tiinic, IMSP Institutul de Cardiologie
Patologia infecioas n perioada perinatal prezint interes att din punct de vedere medicosocial, ct i n ceea ce privete naterea unor copii sntoi. Problema dat are o importan major, n multe studii efectuate [1,2,4,6,10,11,16] ind demonstrat semnicaia prioritar a agenilor infecioi, hipoxiei intrauterine i a altor factori n apariia i manifestarea diferitor maladii. Multe boli cronice, invalidizante, uneori fatale ale adultului, inclusiv patologia sistemului cardiovascular, debuteaz n perioada peri- i neonatal, agenilor infecioi revenindu-le un rol deosebit n manifestarea acestor maladii. Aadar, depistarea i tratamentul precoce al infeciei intrauterine au o importan deosebit. nc in 1971 a fost evideniat o grup de infecii, care, n poda deosebirilor structurale i ale proprietilor biologice, aveau manifestri clinice similare, care provocau defecte structurale stabile n diverse organe ale ftului. Astfel, infecia viral congenital a fost denumit TORCH (T-toxoplazmoz, care, de fapt, nu este virus; O-others (altele); R-rubeol, C-virusul citomegalic, H-herpetic) [7,8,16] (tab.1).
232

Tabelul 1 Infecia viral congenital (TORCH)

T O (others) Toxoplazmoz Alte infecii: absolute: silis, clamidioz, infecii enterovirale, hepatitele A i B, gonoree, listerioz probabile: rujeol, parotit epidemic ipotetice: gripa A, coriomeningit limfocitar, infecie papilomatoas Rubeol Infecie citomegalo virotic Infecie herpesvirotic

R C H

Actualmente, datorit cercetrilor tiinice efectuate, tehnologiilor moderne de depistare a maladiei, posibilitilor de laborator mai extinse, s-a lrgit gama agenilor infecioi, pe care nou-nscutul i poate dobndi perinatal, astfel TORCH devenind un concept mai mult de interes istoric. Dup datele autorilor I.Fuior, V.David (2002), printre factorii etiologici ai infeciei intrauterine o inciden major le revine agenilor de origine viral [5]. Sunt cunoscui cca 500 de virui, capabili s afecteze organismul uman i s provoace procese infecioase acute sau forme persistente de infecie. Restructurarea imun, care are loc n organismul femeii n timpul graviditii, creeaz condiii pentru activarea infeciei latente, ceea ce sporete posibilitatea infectrii intrauterine a ftului [1]. n perioada antenatal infecia este transmis, mai ales, pe calea transplancetar: 1) n urma ptrunderii agentului patogen din sngele matern n sngele fetal, n lipsa focarelor inamatoare n placent; 2) n cazul ptrunderii agentului patogen n poriunea matern a placentei i formrii aici a focarului inamator cu ptrunderea ulterioar a agentului patogen n sngele fetal; 3) n cazul afectrii corionului i declanrii procesului inamator n poriunea fetal a placentei, membranei i infectrii lichidului amniotic [5]. O alt cale de infectare a ftului este infectarea ascendent din vagin i colul uterin prin punga fetal afectat sau intact. Exist i o cale descendent de infectare intrauterin, n acest caz ptrunderea agentului patogen la oul fetal are loc prin trompele uterine la pacientele cu patologie chirurgical acut a organelor peritoneale. Se cunoate i calea transdecidual de infectare n prezena focarului inamator sub endometru. Totodat, nu se exclude posibilitatea cii mixte de infectare intrauterin [5]. A fost demonstrat faptul c ftul este cel mai sensibil la infecii n primele trei luni de gestaie, dintre care perioadele critice sunt: implantarea (zilele 5-6 dup fecundaie) i placentaia (aproximativ sptmnile 6-7 de gestaie) [5]. n patogenia infectrii intrauterine a ftului un rol esenial l are interaciunea direct dintre agentul patogen i embrion (ft). Spectrul afeciunilor depistate n infectarea intrauterin este foarte variat, deoarece caracterul defectelor depinde de o mulime de factori: particularitile morfogenezei i ale reaciilor tipice de rspuns ale embrionului i ftului, durata de aciune a factorului lezant, aciunea specic a agentului patogen [5]. n ceea ce privete sistemul cardiovascular, inuena agenilor infecioi este foarte divers, iar opiniile diferitor autori sunt controversate. Conform datelor din literatura de specialitate [1,2,11,16], prioritate n tropismul ctre sistemul cardiovascular se acord viruilor enterovirali, gripali, virusului rubeolei, citomegalovirusului, virusului herpex simplex. Un indice al riscului nalt de transmitere vertical a viruilor constituie hipoxia intrauterin a ftului, care creeaz condiii pentru replicarea viruilor n esuturi, cu ptrunderea ulterioar a lor n organismul ftului n perioada graviditii [1,2,3]. Acest fapt contribuie la afectarea cordului nounscutului, la dereglarea reglrii vegetative a vaselor coronariene, ulterior cu modicarea metabolismului energetic, scderea brusc a formrii macroergilor n mitocondriile cardiomiocitelor i celu233

lele nodului sinusal i, ca rezultat, are loc scderea funciei contractile a miocardului i dereglarea conductibilitii. Consecin a afectrii hipoxice a inimii poate distroa focal sub 2 variante de rezolvare: prin restabilirea total a funciei sau formarea cardiosclerozei focale [2,3]. Importana vital a inuenei infeciei intrauterine rezid n formarea de maladii cardiace, care au un substrat organic grav, cu diverse schimbri structurale n structura cordului i, ca urmare, contribuie la majorarea morbiditii i mortalitii infantile prin patologia cardiovascular. Incidena viciilor congenitale induse de infecia viral intrauterin, conform unor autori [1,2,3], variaz ntre 60%-80%. Dup datele lui . V. Nagoviina i coaut., enteroviruii s-au determinat la 75% copii cu vicii cardiace. n anamnez la mamele acestor copii s-a determinat persistena infeciei enterovirale prin virusul Coxachi [1]. Alt studiu efectuat de .L. Korolikova i coaut. n baza rezultatelor virusologice i clinico- epidemiologice ale 62 de copii cu vicii congenitale cardiace a conrmat, de asemenea, formarea acestora ca rezultat al transmiterii transplancetare a enteroviruilor grupei Coxachi de la mamele cu infecia respectiv viral persistent [1]. Infecia postnatal cu enterovirusul Coxachi B trebuie suspectat la nou-nscuii care realizeaz miocardit (cardiomegalie, insucien cardiac, aritmie) cu hepatit neonatal i / sau meningoencefalit [9]. Studiul realizat pe un lot de 80 de copii n primul an de via cu diverse maladii i pe un lot de 20 de copii practic sntoi de aceeai vrst, efectuat de ctre un grup de autori, a determinat prevalena infeciei virale mixte (de la 2 la 6 virui ) n 97,5% cazuri. Din cei 80 de copii inclui n studiu, viciile congenitale s-au determinat la 31 de copii, predominnd viciile cardiace n 21 de cazuri. Din alte malformaii mai rar nregistrate la 6 copii s-a depistat malformaii ale sistemului urinat, iar la 4 copii malformaii ale sistemului nervos central (SNC). La toi copiii cu vicii de dezvoltare s-a determinat infecia enteroviral n asociere cu infeciile citomegaloviral, herpetic i gripal. n viciile cardiace la 42,8% s-a depistat virusul rubeolei [1] (tab.2). Tabelul 2 Poziia malformaiilor congenitale cardiace, vizavi de alte malformaii congenitale, n funcie de agentul infecios (dup Ohotnikov i coaut.)
Infecia viral Enterovirui V. gripei Herpex simplex Citomegalovirus Rubeol 4 1 2 3 1 Vicii de dezvoltare a SNC (n = 4) Malformaii congenitale ale cordului (n = 21) 21 11 12 18 9 6 3 4 6 Malformaii ale sistemului urinar (n=6)

Un alt studiu alternativ pe un lot de nou-nscui i copii de vrst fraged (pn la 2 ani), cu patologie cardiac, a urmrit inuena infeciei intrauterine asupra gravitii strii copiilor cu patologie organic cardiac (vicii cardiace, cardiomiopatii) i neorganice (sindromul dezadaptrii posthipoxice). In urma analizei datelor obinute s-a constatat c gravitatea afectrii cordului este direct proporional cu activitatea infeciei virale [2]. Scriningul virusologic al acestui studiu s-a efectuat n baza determinrii antigenelor virale n celulele epiteliale ale rezidului urinar, prin reacia de imunoorescen indirect cu un complex tipospecic de anticorpi fa de 45 de virui. Acest scrining a evideniat, practic, la toi copiii cu patologie cardiac asociaii virale de la 2 la 10 virui, predominnd infecia enteroviral (la 91,1% nou-nscui i 83,3 % copii din primii doi ani de via), mai rar s-a determinat virusul gripal, citomegalovirusul, virusul herpes simplex, rubeol, rugeol. n cadrul aceluiai studiu au fost examinate i mamele acestor copii prin testri analoage, n urma crora s-a depistat acelai spectru viral, ceea ce demonstreaz transmiterea transplancetar absolut a majoritii viruilor. Efectund examinri virusologice n dinamic pe parcursul primelor 6-12 luni de via la copiii luai n studiu, s-a demonstrat persistena majoritii viruilor din categoria celor depistai n perioada de nou-nscut, inclusiv viruii cardiotropi Coxachi B i A-13, cu decurgere latent. Dup
234

prerea unor autori, nu se exclude posibilitatea manifestrii clinice a acestor infecii pn la letalitate pe fond de scdere a imunitii, patologie genetic sau stres [2]. O alt infecie viral congenital care poate contribui la dezvoltarea viciilor congenitale, inclusiv viciile cardiace, este virusul rubeolic. Dup L.L.Nisevici, viciilor congenitale n infecia rubeolic le revine 75 %. mbolnvirea mamei nainte de 3 luni de sarcin majoreaz riscul infeciei congenitale la 80%, iar ftul sufer de malformaii congenitale de cord i surditate n 100% din cazuri. Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dup perioada neonatal i const din surditate (87%), boal congenital de cord (46%), retard mental sever (38%) i cataract sau glaucom (34%). Dintre viciile cardiace cel mai frecvent se instaleaz persistena canalului arterial. Dar n rubeola congenital se mai ntlnesc i alte malformaii congenitale de cord, ca defectul de sept ventricular, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale arcului aortic [5,7,8]. Infecia citomegaloviral acut sau reactivarea infeciei cronice n perioada de sarcin poate, de asemenea, contribui la dezvoltarea viciilor cardiace (defecte de sept i malformaii ale vaselor magistrale) [15,16]. ns efectul teratogen al virusului citomegalic (dezvoltarea de dis- i hipoplazii ale organelor) este mai slab n comparaie cu ali virui (enterovirui, virusul rubeolic) [15]. O alt consecin a inuenei infeciei virale congenitale asupra patologiei cardiace poate dezvoltarea n primele luni dup natere, mai rar pn la vrsta de doi ani, a broelastozei endocardice. Aceast miocardit congenital precoce este o afeciune rar, dar grav i uneori se poate complica cu infarct miocardic [11,12,13]. nc n anii 60 ai secolului trecut R.Franciosi, W. Blanc au constatat la autopsiile copiilor decedai de malformaii congenitale de cord, n 75% cazuri, prezena semnelor de suportare a infarctului miocardic, nediagnosticate n timpul vieii. Prin examinarea retrospectiv a electrocardiogramei, infarctul miocardic putea suspectat la jumtate din copii [13]. n literatura de specialitate n prezent gsim tot mai multe date de manifestare a infarctului miocardic la copii ca o complicaie preponderent a malformaiilor congenitale de cord sau a miocarditei congenitale [11,12,13,19]. Dup autoarea L. aregorodeva, cauza cea mai frecvent a infarctului miocardic la copii o constituie coronarita sau anomalia de dezvoltare a arterelor coronare, care se poate ntlni izolat sau n combinaie cu alte malformaii cardiace (stenoza i coartaia aortic, tetrada Falo .a.) [19]. Un grup de autori au publicat un caz de deces al unui copil nscut de mam cu infecie herpetic, avnd diagnosticul de broelastoz endocardic, complicat cu infarct miocardic (depistat n urma autopsiei). Analiznd retrospectiv acest caz, autorii au ajuns la concluzia c etiologia carditei congenitale constituie infecia herpetic, iar cauza infarctului este stenozarea lumenului arterei coronare ca rezultat al carditei congenitale precoce i / sau vasculitei coronare pe fond de infecie intrauterin [11]. Toxoplasmoza este una dintre cele mai frecvente parazitoze umane. Aceast patologie duce la moartea in utero, mortalitate infantil precoce, malformaii congenitale grave [16,17,18]. Un studiu recent efectuat (2006) a conrmat c n toxoplasmoza congenital cronic afectarea cordului sub form de cardiopatie s-a inregistrat la 26 de bolnavi (37,7%) [10]. O problema dicil a clinicitilor const n diagnosticarea maladiei infecioase la gravide, aprecierea ei din punctul de vedere al riscului pentru ftul intrauterin, nceputul oportun al tratamentului i, nu n ultimul rnd, n prolaxia infeciei intrauterine. Diagnosticul include trei etape: 1) n perioada intrauterin; 2) la momentul naterii copilului; 3) diagnosticul infeciei intrauterine (IIU) la apariia semnelor clinice [5]. O atenie deosebit se acord anamnezei obstetricale (avorturi n antecedene, mortalitate perinatal, naterea copiilor cu vicii de dezvoltare etc.). Merit atenie maladiile infecioase suportate de femee n trecut i n timpul prezentei sarcini [5,16]. Examinrile de laborator pentru depistarea infeciei intrauterine includ metode de identicare a agentului patogen sau a genomului (metode directe), precum i metode de depistare a marcherilor specici ai rspunsului imun (metode indirecte). La metodele directe se refer metodele microbiologice clasice (virusologice, bacteriologice) i metodele contemporane (reacia de polimerizare n lan, ADN hibridizaia), reacia de imunoorescen. Prin metodele indirecte de diagnostic se apreciaz
235

n serul copilului anticorpi specici ctre agentul patogen. n ultimii ani pe larg se utilizeaz n acest scop analiza imunofermentativ [15]. Tratament efectiv al infeciei virale congenitale pn n prezent nu exist, iar prerile diferitor autori privind utilizarea preparatelor antivirale sunt controversate. Este tiut faptul c nu toate infeciile virale se pot supune tratamentului etiotrop, iar preul nalt i toxicitatea sporit a unora din ele limiteaz utilizarea lor n perioada graviditii, precum i aplicarea lor n tratamentul copiilor. Problema inuenei infeciei intrauterine asupra sistemului cardiovascular rmne actual, pstrndu-i mportana practic, social-economic din cauza dicultii diagnosticului, tratamentului i prolaxiei maladiei. Bibliograe selectiv 1. .., .., .., //M , N 5 [ 2001 ] 81 - 87. 2. .., .., .., // , 3, 2003. 3. .., .., .. ., - , // , 2001, 3: 1721. 4. .., //. . . ., 2000; 1: 1217. 5. temberg M.I, Gladun E.V., Friptu V.G., Patologia sarcinii, Chiinu, 2002. 6. .. ., ., .., //. ., 2002, 3, c. 16-21. 7. Ciofu E.P., Ciofu C., Tratat de pediatrie. Editura Medical, Bucureti, 2001. 8. Diaconu G., Patologie pediatric, Editura Spiru Haret, Iai, 2003; Editura Tehnica-Info, Chiinu, 2003. 9. Popescu V., Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie. Editura medical Amaltea Bucureti, 1999. 10. Pobedinschi-Mihnevici Natalia, Aspecte clinice i menajmentul toxoplasmozei, 2006. 11. .., //. . ., 1996; 41/3 36-40. 12. Johnstrude C.L., Perry J.C., Towbin J.A., Myocardial infarction in children. Prim. Cardiol., 1994; 20/5 (23-26+29-30+32). 13. Franciosi R.A., Blanc W.A., Myocardial infarcts in infants and children. In: A necropsy study in congenital heart disease J. pediatr., 1960; 73; 309-314. 14. .., , // . .. .: , 2002, 100 . 15. .., .., .., .., : , , // , 2005. 16. .., - // - , 2004, c. 3-18. 17. .., .., : , //. . ., 5, 2001 c 40-41. 18. Remington J.S., Thulliez P., Montoya J.G., Recent Developments for Diagnosis of Toxoplasmosis//Journal of Clinical Microbiology, 2004; 42; 3: 941-945. 19. .., // , 2, 2004.
236

Rezumat Publicaia dat reect perturbrile sistemului cardiovascular sub inuena infeciei intrauterine, determinate de enterovirui, virusul rubeolei, cytomegalovirus, virusul herpetic, toxoplasm etc., precum i unele aspecte etiopatogenetice, clinico-diagnostice i viziuni terapeutice. Summary The following publication reects the perturbations from the cardiovascular system under the inuence of intrauterine infection determined by entheroviruses, virus of rubella, cytomegalovirus, toxoplayma, etc., as well as some ethiopatogenic aspects.

SINDROMUL CORONARIAN ACUT LA PACIENII NONDIABETICI: TULBURRILE METABOLISMULUI GLUCIDIC

Veronica urcanu, doctorand, Lilia David, dr. n medicin, Aurel Grosu, dr. h. n medicin, prof. univ., IMSP Institutul de Cardiologie
Diabetul zaharat (DZ) este un factor de risc cardiovascular major asociat cu o morbiditate i mortalitate cardiovascular nalt. Diabetul a atins n prezent proporii epidemice, ind prognozat dublarea numrului pacienilor diabetici n urmtorii 20 de ani, ateptndu-se ca aceast cifr s ajung la 300 milioane. Datele statistice din Europa presupun creterea numrului subiecilor cu diabet de la 32,9 mln. pn n 2010 [1]. Problema diabetului i a complicaiilor lui micro- i macrovasculare, inclusiv cardiovasculare, constituie o problem stringent de sntate public, care necesit o atenie i o abordare deosebit. Pacienii diabetici au un risc de 2-4 ori mai mare de apariie a complicaiilor cardiovasculare comparativ cu pacienii nondiabetici [2,3]. Probabilitatea apariei infarctului miocardic acut (IMA), insucienei cardiace i a decesului este sporit semnicativ chiar i la subiecii cu valori modest majorate ale glicemiei [1,4,5,6]. Riscul complicaiilor cardiovasculare crete continuu n paralel cu cifrele glucozei plasmatice. Un ir de studii au demonstrat c valorile crescute ale glicemiei pot considerate un factor de risc independent pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular [2,7,8]. Publicaiile din ultimii ani aduc date despre prevalena DZ anterior nediagnosticat i a toleranei alterate la glucoz (TAG) la pacienii cu sindrom coronarian acut (SCA), inclusiv IMA. Studiul GAMI a fost primul n care s-au evaluat tulburrile metabolismului glucidic la pacienii cu IMA prin aplicarea testului oral de toleran la glucoz (TOTG). Rezultatele acestui studiu au conrmat ipoteza prevalenei tulburrilor metabolismului glucidic (TAG i DZ primar depistat) la pacienii internai cu IMA, fr DZ cunoscut n anamnez. Incidena nalt a tulburrilor statutului glicometabolic n boala ischemic a cordului este conrmat i de rezultatele studiului Euro Heart Survey diabetes and the heart [1]. TAG este considerat un mesager al dezvoltrii DZ. n medie circa 5% din persoanele cu TAG dezvolt anual DZ (9,10). Iar pe parcursul a 10 ani 50% din cei cu TAG devin diabetici [11]. Conform rezultatelor studiilor efectuate n ultimii 20 de ani, TAG indic nu numai existena unei predispoziii pentru apariia DZ, ci i incidena crescut de evenimente cardiovasculare i un prognostic nefavorabil [3,7]. Scopul studiului este evaluarea dereglrilor metabolismului glucidic la pacienii nediabetici internai cu sindrom coronarian acut. Materiale i metode. n studiu au fost inclui 184 de pacieni cu SCA spitalizai n blocul de terapie intensiv al Clinicii Institutului de Cardiologie n perioada noiembrie 2004 - ianuarie 2006. Au fost exclui pacienii cu DZ cunoscut n anamnez i cei care au prezentat pe parcursul spitalizrii valori ale glicemiei bazale > 7,0 mmol/l. n baza criteriilor clinice (durata crizei anginoase), electrocardiograce (semne de ischemie miocardic evolutive) i biochimice (creterea nivelurilor sangvine ale biomarkerilor cardiaci tro237

ponina i creatininfosfokinaza MB) au evoluat spre IMA cu i/fr unda Q 101 pacieni (54,9%) i au rmas la nivelul anginei pectorale instabile (AI) 83 de pacieni (41,1%). Pentru evaluarea statutului glicometabolic a fost apreciat glicemia la internare i glicemia bazal repetat pe parcursul spitalizrii prin metoda de glucozooxidare. TOTG s-a efectuat la stabilizarea clinic a pacientului, n orele dimineii, pe nemncate n medie la ziua 5-7 de spitalizare. Nivelul glicemiei serice s-a determinat iniial i la 2 ore dup consumul a 75,0 gr glucoz, dizolvate n 250 ml ap [12]. Rezultatele TOTG au fost interpretate conform recomandrilor OMS din 1999 [13]. Pentru asigurarea veridicitii rezultatelor TOTG au fost respectate urmtoarele condiii: ntreruperea oricrei medicaii potenial hipo- sau hiper- glicemiante; regim alimentar fr restricie de hidrai de carbon n timpul ultimilor 3 zile ce au precedat testul; repaus la pat n timpul testului. Spectrul lipidic a fost determinat pe o prob de snge colectat dimineaa dup 12 ore de post alimentar. Colesterolul total i HDL colesterolul s-au determinat prin metoda enzimatic fotometric, LDL colesterolul a fost calculat dup formula Friedwald: LDL -colesterolul = colesterol total HDLcolesterol trigliceride/5. Dislipidemia a fost constatat la pacienii cu valori ale colesterolului total <4,5 mmol/l, HDL colesterolului < 1,0 pentru brbai i < 1,2 pentru femei, trigliceridelor >1,7 mmol/l, LDL colesterolului >2,5 mmol/l sau dac pacientul administreaz tratament hipolipemiant [14]. Au fost analizai istoricul medical, factorii de risc, anamneza familial, totodat, au fost determinate talia, masa corporal, circumferina abdominal i indicele masei corporale (IMC = kg/m). S-a urmrit evoluia clinic a bolii, complicaiile aprute pe parcursul spitalizrii i datele ECG, EcoCG. Rezultate. Pe perioada studiului n blocul de terapie intensiv au fost spitalizai 207 pacieni cu sindrom coronarian acut, 23 pacieni din cei internai au decedat n spital. Astfel, a fost evaluat statutul glicometabolic la 184 de pacieni prin aplicarea TOTG. Particularitile clinice ale pacienilor inclui n studiu sunt prezentate n tabelul 1. Tabelul 1 Caracteristica clinic a pacienilor cu SCA
Parametri Vrsta medie (ani) Brbai Femei DZ la rude HTA IM n anamnez IMC (kg/m) Circumferina abdominal (cm) Masa corporal (kg) Fumtor curent
Legend: IM infarct miocardic. HTA hipertensiune arterial.

SCA (n=184) 62,5 11 73% 27% 11,4% 65,7% 27,17% 28,4 0,3 100,4 0,7 81,6 0,8 32%

Vrsta medie a pacienilor inclui n studiu a constituit 62,5 11 ani, 73% erau brbai. Istoric familial de DZ au prezentat 11,4%. HTA a fost constatat la 65,7%. IM suportat anterior au indicat 27,17%. Rezultatele TOTG au evideniat tulburri ale metabolismului glucidic la 62 de subieci (33,7%) din 184 inclui n studiu. TAG s-a determinat la 50 de pacieni (27,2%) i la 12 pacieni (6,5%) a fost evideniat DZ primar depistat (tabelul 2).
238

Tabelul 2 Tulburrile metabolismului glucidic n SCA

SCA n=184 TOTTG (2h) mmol/l TOTG (0 min) mmol/l TNG 122 (66,3%) TAG 32 (27,2%) DZ primar depistat 12 (6,5%)

7,8 6,1

7,8 i 7,0

11,1

11,1 7,0

Legend: TNG - tolerana normal la glucoz

Caracteristicile clinice ale pacienilor inclui n studiu n funcie de rezultatele TOTG sunt prezentate n tabelul 3. Tabelul 3 Caracteristica clinic a pacienilor n raport cu tulburrile metabolismului glucidic
Parametri Vrsta medie (ani) Brbai Femei DZ la rude HTA IM n anamnez IMC (kg/m) Circumferina abdominal (cm) Masa corporal (kg) Fumtor curent
p <0,05* p <0,001**

TAG + DZ (n=62) 63,6 1,2 66,1% 33,9 % 22,5% 70,9% 27,4% 29,7 0,6 104,2 1,3 83,3 1,8 29%

TNG (n=122) 60,8 1,0 79,5% 20,5% * 5,8%* 63,1% 27% 27,8 0,3** 98,6 0,7 ** 80,6 0,9 66,1%

Tulburrile metabolismului glucidic au fost constatate la pacienii mai n vrst (63,61 vs 601 ani), mai frecvent ind nregistrate la pacienii de sex feminin. La pacienii cu tulburri glicemice, s-au stabilit valori ale IMC superioare celor ale pacienilor cu TNG (29,7 0,6 vs 27,8 0,3 p <0,001 ). La fel s-a determinat i o circumferin abdominal mai mare la subiecii din subgrupa cu tulburri ale metabolismului glucidic, comparativ cu cei din subgrupa cu TNG (104,2 1,3 vs 98,6 0,7 p <0,001). Prezena DZ la rudele apropiate a fost mai frecvent constatat la pacienii cu tulburti ale statutului glicometabolic dect la pacienii cu TNG (22,5% vs 5,8% p <0,05 ). n studiul efectuat, prezena HTA s-a determinat mai frecvent la pacienii din subgrupa cu tulburri glicemice. Dac analizm datele privitor la prezena infarctului miocardic n anamnez, nu se observ o diferen statistic semnicativ ntre grupele de studiu. Variantele clinice ale evoluiei SCA la pacienii examinai sunt prezentate n tabelul 4. Tabelul 4 Formele clinice ale SCA
Varianta clinic a SCA IMA AI SCA (n=184) 101 (54,9%) 83 (45,1%) TAG + DZ (n=62) 31(50%) 31 (50%) TNG (n=122) 70 (57,4%) 52 (42,6%) 239

n lotul bolnavilor inclui n studiu, incidena tulburrilor glicemice nu a avut o relaie mai particular cu una din formele bolii (AI 50%, IMA cu/sau fr unda Q 50%). Particularitile investigaiilor efectuate pacienilor examinai sunt indicate n tabelul 5. Tabelul 5 Rezultatele investigaiilor biochimice i instrumentale n raport cu tulburrile metabolismului glucidic
SCA (n=184) Colesterolul total (mmol/l) HDL colesterolul LDL colesterolul Trigliceride Glicemia la internare (mmol/l) Glicemia bazal (mmol/l) FE VS (%)
p <0,05*

5,2 1,1 1,1 0,25 3,2 0,89 1,8 1,0 5,9 0,2 4,6 0,05 50,3 0,6

TAG + DZ (n=62) 5,46 1,2 1,15 0,2 3,3 0,9 2,0 1,1 6,1 0,3 4,8 0,1 48,2 1,0

TNG (n=122) 5,2 0,9 1,17 0,2 * 3,2 0,8 1,7 0,9 * 5,1 0,15 4,5 0,05 51,7 0,7

Evaluarea spectrului lipidic la pacienii inclui n studiu a demonstrat c valorile colesterolului total nu difer semnicativ la pacienii din ambele grupe, dei la subiecii cu disglicemii valoarea medie determinat a fost puin mai mare (5,46 1,2 vs 5,2 0,9). La pacienii cu TAG i DZ primar depistat, spre deosebire de cei cu TNG, s-au constatat valori mai mari ale trigliceridelor (2,0 1,1 versus 1,7 0,9 p <0,05 ). n lotul cercetat, valorile medii ale glicemiei determinate la internare au fost mai mari, dei nesemnicativ statistic, n subgrupa cu tulburri glicemice. La analiza valorilor glicemiei bazale nu au fost observate diferene semnicative ntre subgrupele studiate (4,8 0,1 vs 4,5 0,05). Analiza datelor EcoCG a evideniat o fracie de ejecie mai redus, dei statistic nesemnicativ la bolnavii cu SCA i tulburri ale metabolismului glucidic fa de subiecii cu TNG. Discuii. Boala coronarian aterosclerotic este principala cauza de mortalitate i morbiditate att n rile dezvoltate, ct si n cele n curs de dezvoltare. Infarctul miocardic este unul dintre cele mai frecvente diagnostice la pacienii spitalizai n rile industrializate. Rata mortalitii prin IMA este de aproximativ 30%, mai mult de jumtate din decese producndu-se nainte ca individul afectat s ajung la spital. Conform datelor din literatura de specialitate, 20-25% din pacienii internai cu IMA sunt diabetici [15]. Recent, n studiul GAMI au fost evaluate tulburrile metabolismului glucidic la pacienii cu SCA fr DZ cunoscut n anamnez. Potrivit rezultatelor TOTG, 35% dintre pacienii inclui n studiu au avut TNG i 67% tulburri ale metabolismului glucidic [7]. Studiul Euro Heart Survey a fost desfurat de Societatea European de Cardiologie pentru a evalua tulburrile metabolismului glucidic pe un lot de 4196 de pacieni cu cardiopatie ischemic fr DZ cunoscut n anamnez, urmrii n 110 centre din 25 de ri europene. Au fost evaluai bolnavii cu boal coronarian cronic i cei cu SCA. n subgrupa pacienilor cu SCA, la 36% s-a determinat TAG i respectiv DZ primar depistat la 22% [1]. Trebuie remarcat faptul c n studiul realizat de noi, rata tulburrilor metabolismului glucidic la bolnavii cu SCA se deosebete de rezultatele prezentate n literatura de specialitate i constituie 33,7% din totalul celor examinai, inclusiv 27,2% - TAG i 6,5% - DZ primar depistat. Aceast divergen ntre rezultatele studiului efectuat i cele din studiile europene, ar putea determinat de specicul pacienilor spitalizai n Clinica Institutului de Cardiologie. Aceast categorie de pacieni nu reect populaia rii n ntregime, ci alctuiete un grup de pacieni selectai de medicii din veriga primar sau spitalizai prin urgen. O alt explicaie ar putea componena neuniform a pacienilor
240

spitalizai att din mediul rural, ct i din cel urban. O deosebit importan au particularitile regionale, poate chiar etnice de alimentaie. Un consum de produse alimentare bogat n bre i, posibil, consumul moderat de alcool, n special al vinului, ar putea avea tangen cu rezultatele studiului efectuat. Aceste aspecte nu au fost cercetate i pot un subiect pentru viitoarele studii. n Euro Heart Survey, 54% din pacienii inclui n studiu au fost internai cu IMA cu/i fr supradenivelarea segmentului ST, restul pacienilor cu AI [1]. n studiul nostru, s-a determinat o inciden mai mare a IMA - 54,9% comparativ cu 45,1% cu AI. n cadrul studiului, nu a fost apreciat prognosticul pacienilor, deoarece ei nu au fost supravegheai o perioad mai ndelungat. Rezultatele prezentate de M. Bartnik i coautorii (2004) au demonstrat rolul predictiv al dereglrilor metabolismului glucidic n apariia evenimentelor cardiovasulare ulterioare. A fost cercetat prognosticul subiecilor internai cu SCA la o supraveghere mai ndelungat (34 de luni). Din 168 de pacieni inclui n studiu, 18% au avut complicaii cardiovasculare. Pe parcursul perioadei de urmrire s-au nregistrat 8 decese din cauze cardiovasculare, 15 persoane au avut IM recurent, 6 accident vascular cerebral i 10 - insucien cardiac sever. De menionat c 28 din aceti pacieni au avut TAG i doar 3 au fost cu TNG. n concluzie, TAG n cadrul acestui studiu este evaluat ca unul din cei mai importani predictori ai viitoarelor evenimente cardiovasculare [7]. TOTG are o valoare clinic important n examinarea pacienilor cu SCA, el permite evidenierea subiecilor cu tulburri ale statutului glicometabolic nediagnosticate anterior. Identicarea acestor categorii de pacieni ofer, n afara posibilitii diagnosticrii unor persoane cu risc cardiovascular foarte nalt, i o modalitate a prevenirii progresrii TAG n DZ tip 2, inuennd favorabil prognosticul acestor pacieni. Modicarea stilului de via, respectarea unei diete cu limitarea consumului glucidelor, administrarea tratamentului hipoglicemic n DZ primar depistat pot preveni apariia complicaiilor cardiovasculare viitoare, ameliornd sperana de via a acestor pacieni. Aadar, TOTG, ind o metod simpl i accesibil pentru evaluarea statutului glicometabolic al pacienilor cu SCA, ar trebui s devin o procedur de rutin n investigarea pacienilor cu SCA. Bibliograe selectiv 1. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R., The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J, 2004; 25: 1880-1890. 2. Hashimoto K., Ikewaki K., Yagi H., Glucose Intolerance is common in japanese Patients with acute coronary syndrome who were not previously with diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 1182-1186. 3. Saydah S.H., Loria C.M., Eberhardt M.S., Subclinical states of glucose intolerance and risk of death in the U.S. Diabetes Care 2001; 24:447-453. 4. Otten R., Kline-Rogers E., Meier D.J., Impact of pre-diabetic state on clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome. Heart, 2005; 91:1466-1468. 5. Tenerz A., A. Norhammar, A. Silveira, Diabetes, Insulin Resistance, and the Metabolic Syndrome, in Patients With Acute Myocardial Infarction Without Previously Known Diabetes. Diabetes Care, 2003; 26:2770-2776. 6. Nielson C., Lange T., Hadjokas N., Blood gglucose and coronary artery disease in nondiabetic patients. Diabetes Care, 2006;29:998-1001. 7. Bartnik M., Malmberg K., Norhammar A., Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J, 2004; 25: 19901997. 8. Efendic S., Hamsten A.,Bartnik M., Abnormal glucose tolerance a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med, 2004; 256: 288. 9. Laaksoo M., Kuusisto J., Understanding patient needs. Diabetology for cardiologists. Eur Heart J Supplements, 2003; 5 (Suppl B): B5-B13. 10. Norhammar A., Tenerz A., Nilsson G., Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet, 2002;359:2140-2144.
241

11. Wylie G., A. Hungin, J. Neely., Impaired glucose tolerance: qualitative and quantitative study of general practitioners knowledge and perceptions. BMJ, 2002;324:1190. 12. Barret-Connor E., The oral glucose tolerance test, revisited. Eur Heart J, 2002; 23: 12291231. 13. Bruckner I., Bruckner I., Diabet i hipertensiune. Aspecte practice de patogenie, investigare, tratament. 2006. 14. European Guidlines on cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J, 2003;24:1601-1610. 15. Stranders I., Diamant M.,Van Gelder R.E., Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med, 2004;164:982-988. Rezumat Scopul studiului a fost evaluarea dereglrilor metabolismului glucidic la pacienii nediabetici internai cu sindrom coronarian acut (SCA). n studiu au fost inclui 184 de pacieni nondiabetici, internai cu SCA n blocul de terapie intensiv al Clinicii Institutului de Cardiologie. Au fost exclui pacienii cu diabet zaharat (DZ) cunoscut i valorile glicemiei bazale >7 mmol/l. Vrsta medie a pacienilor este de 62,511 ani, 73% ind brbai. 45,1% pacieni au fost internai cu angin pectoral instabil i 54,9% cu infarct miocardic acut (IMA). Testul oral de toleran la glucoz (TOTG) a fost efectuat n medie la a 5-7 zi de spitalizare. Tulburri ale metabolismului glucidic s-au nregistrat la 62 subieci (33,7%) din cei 184 inclui n studiu. Tolerana alterat la glucoz s-a determinat (TAG) la 50 de pacieni (27,2%) i la 12 pacieni (6,5%) a fost evideniat diabetul zaharat (DZ) primar depistat. Pacienii cu tulburri ale metabolismului glucidic au fost mai n vrst (63,61 vs 601ani p<0,05), cu o circumferin abdominal mai mare (10410,6 vs 80,60,9 cm p<0,05), la ei ind determinat hipertrigliceridemia. TOTG are o valoare clinic important n examinarea pacienilor cu SCA, deoarece permite evidenierea subiecilor cu tulburri ale statutului glicometabolic nediagnosticate anterior. Summary To evaluate the prevalence of abnormal glucose tolerance in patients with acute coronary syndrome (ACS) who were not previously diagnosed to have diabetes (D). The study group included patients with ACS hospitalized in the Clinic of Cardiology during November 2004 January 2006. Subjects with known diabetes and those with fasting glucose >7 mmol/l were excluded. There were 184 patients, mean age 62,511 yrs, 73% men, 45,1% with unstable angina pectoris (AP), 54,9% with acute myocardial infarction (AMI). An oral glucose tolerance test (OGTT) was performed before discharge. Among studyed patients with ACS abnormalities of glucose tolerance (AGT) were found in 33,7%, impaired glucose tolerance (IGT) in 27,2% and D in 6,5%, respectively. Patients with AGT were older (63,61 vs 601yrs p<0,05), had higher body mass index and abdominal circumference (29,84,4 vs 27,83,3 kg/m2 and 10410,6 vs 80,60,9 cm, respectively p<0,05), more often had hypertrigliceridemia. OGTT is a valuable tool in the assessment of patients with ACS and give the possibility to diagnose 33.7% new persons with AGT, 27,2% with IGT and 6,5% with D undiagnosed previously.

242

FIBRILAIA ATRIAL I HIPERTIROIDIA SUBCLINIC

Cristina Gherman, doctorand, Aurel Grosu, dr.h.n medicin, prof. univ., Institutul de Cardiologie
Hormonii tiroidieni exercit o inuen important asupra sistemului cardiovascular [1]. Cordul este principalul organ-int spre care i ndreapt aciunea hormonii tiroidieni. Majoritatea semnelor i simptomelor n hipertiroidia manifest sunt datorate creterii aciunii hormonilor tiroidieni asupra cordului i sistemului vascular. Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent disritmie n cadrul patologiei tiroidiene. Aceast aritmie se ntlnete la 2-20% pacieni cu hipertiroidie, mai frecvent ind prezent prin forma sa paroxistic sau persistent. Frecvena hipertiroidiei la pacienii n FA cu debut recent variaz ntre 5 i 15% [2]. Fibrilaia atrial asociat hiperfunciei tiroidiene este mai des observat la vrstnici i la persoanele cu mai muli factori de risc pentru FA. Astfel, frecvena apariiei FA la pacientii >60 de ani cu hiperfuncia glandei tiroide constituie 25% [3]. La majoritatea persoanelor n vrst hiperfuncia tiroidian se prezint prin hipertiroidie subclinic (HS), ind determinat la 0,9-1,9 % vrstnici. n ultimile decenii s-a constatat c hiperfuncia tiroidian subclinic poate afecta sistemul cardiovascular, astfel, majornd riscul cardiovascular. Hipertiroidia subclinic poate denit prin prezena concentraiei serice normale a fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni - triiodtironin (T3), tiroxin (T4) i nivel seric sczut al hormonului tireotrop (TSH) [4]. Secreia TSH poate suprimat chiar i n prezena nivelului seric normal al hormonilor tiroidieni. Acest rspuns reect sensibilitatea nalt a hipozei la modicrile minore ale concentraiei serice a fraciilor libere T3 i T4 [5]. Absena simptomelor a fost n trecut o parte a deniiei, actualmente ind acceptat prezena unor semne sau simptome indirecte ale tireotoxicozei [6]. Date privind patologia tiroidian subclinic se ntlnesc n literatura de specialitate din secolul trecut. n ultimul deceniu, datorit prezenei testelor sensibile de determinare a TSH-lui, diagnosticul de HS este stabilit mai frecvent [7]. Implementarea testelor de sensibilitate nalt pentru determinarea TSH-lui a permis detectarea concentraiei serice a TSH, aat mai jos dect nivelul de referin de 0,5 4,0 mUI/l. n comparaie cu prima generaie de teste radioimunologice, care aveau o sensibilitate de 0,1 mUI/l, noile teste imunometrice de generaiile a doua i a treia au o sensibilitate mult mai nalt, determinnd 0,05 i, respectiv, 0,005 mUI/l, majorndu-i sensibilitatea de 10 ori de la o generaie la alta [5, 8]. Testului de stimulare a tireoliberinei i revine n prezent un rol diagnostic mai redus [9]. Hipetiroidia subclinic poate cauzat de factori exogeni sau endogeni i poate tranzitorie sau permanent [10]. Efectele adverse tisulare sunt similare, indiferent de cauza HS i depind, n general, de durata patologiei. Forma exogen a HS apare, de obicei, drept rezultat al terapiei de substituie cu L-Tiroxin (L-T4). Supradozarea hormonilor tiroidieni n unele cazuri este intenionat, spre exemplu, n tratamentul carcinomului tiroidian nedifereniat, care necesit suprimarea TSH-lui. n 20% cazuri TSH poate suprimat neintenionat n tratamentul de substituie al hipotiroidiei [1112]. Forma endogen are cauze identice cu hipertiroidia manifest: boala Grave, adenom tiroidian autonom funcionant, gu multinodular. Ultimile dou cauze se ntlnesc mai frecvent la vrstnici, n special, n regiunile cu caren de iod n alimentaie [13-14]. Aproximativ 1/5 dintre pacienii cu gu difuz toxic tratai cu iod radioactiv [15] i dintre cei operai (strumectomie subtotal) [16] pot avea nivel seric sczut al TSH-lui. Aceeai rat de pacieni cu boala Grave pot avea concentraia joas a TSH-lui seric n urma tratamentului medicamentos neadecvat, prezentnd o stare de hipertiroidie subclinic [16]. Unii pacieni cu adenom tiroidian autonom funcionant [17] i peste din pacienii cu gu multinodular [18] au concentraia seric a TSH-lui persistent sczut. Gua multinodular i boala Grave sunt cele mai frecvente cauze de HS endogen, iar cea mai frecvent cauz a HS, n general, rmne supradozarea L-Tiroxinei [19]. Este important a cunoate c nivelul sczut al TSH-lui nu ntotdeauna reect prezena HS. Concentraia seric sczut a TSH-lui se poate determina n insuciena hipotalamic sau hipozar, n unele patologii nontiroidiene sau drept consecin a administrrii preparatelor glucocorticosteroi243

de, dopaminei, -interferonului, iodului la pacienii cu gu multinodular sau a amiodaronei [20]. O alt cauz de scdere a concentraiei TSH-lui mai jos de norm se poate ntlni la btrni, ca rezultat al scderii clearanceului hormonilor tiroidieni dependent de vrst [21]. n majoritatea cazurilor, o examinare obiectiv detaliat, un anamnestic minuios colectat i prezena rezultatelor hormonilor tiroidieni pot ajuta a stabili diagnosticul corect. Nu exist date certe despre incidena HS n populaia general. Rata prevalenei sale ntre 0,6 i 16% [12, 22-24] depinde de criteriile de diagnostic, sensibilitatea metodelor utilizate n determinarea concentraiei TSH-lui i saturaia cu iod a regiunii examinate. Bagci N. i coaut.(1990) au gsit valoarea seric a TSH < 0,1 mUI/l la 2,5% din 968 de ceteni ai SUA cu vrsta de peste 55 de ani, 2/3 dintre ei folosind hormoni tiroidieni n calitate de terapie de substituie [25]. n studiul Framingham dintr-un lot de 2575 de persoane studiate, cu vrsta mai mare de 60 de ani, 3,9% au avut un nivel al TSH <0,1 mUI/l i aproape jumtate din ei administrau hormoni tiroidieni. Hipertiroidia manifest a fost determinat doar la 0,2% [26]. n alt studiu desfurat n 1995 n Colorado pe 25862 de participani, un nivel al TSH <0,3 mU/l a fost determinat la 2,1% persoane cu vrst peste 18 ani, 1,8% utiliznd hormoni tiroidieni. Unul dintre 5 pacieni tratai cu hormoni tiroidieni a dezvoltat nivel seric sczut al TSH-lui [12]. Studiul Naional Health and Nutrition Examination Survey din SUA, efectuat din 1988 pn n 1994, a determinat concentraiile TSH < 0,1 mU/l i nivel normal al tiroxinei (<169,9 nmol/l) la 0,7% populaie cu vrsta mai mare de 12 ani [27]. Un alt studiu dintr-o regiune iod dicitar din Germania a testat funcia tiroidian la 3941 de participani, care aveau vrste cuprinse ntre 20 i 79 de ani. TSH <0,3 mU/l a fost determinat la 11,3% [28], iar TSH<0,1 mU/l cu niveluri serice normale ale fraciilor libere ale tiroxinei i triiodtironinei a fost stabilit la 1,8%, distribuit egal ntre femei i brbai, dar dependent de vrst, cu o rat mai mare la vrstnici. Astfel, HS pare a o patologie frecvent, terapia de supresie a TSH i supradozarea neintenionat a L-T4 ind cele mai frecvente cauze care o declaneaz, iar prevalena HS variaz n funcie de criteriile folosite i de vrst. Fibrilaia atrial are o implicaie clinic important n patologia glandei tiroide i se ntlnete cu o frecven de 10-15% la pacienii cu hipertiroidie. Prevalena acestei aritmii crete o dat cu vrsta. n studiul efectuat de Agner T. i coaut. (1984), 25% de pacieni cu hipertiroidie cu vrst mai mare de 60 de ani au avut FA vs 5% la pacienii mai tineri [3]. Iwasaki T. i coaut. (1989) au demonstrat c 21% pacieni cu boala Grave au avut FA, cu o diferen semnicativ ntre cei mai tineri i cei mai n vrst de 40 de ani (31 vs 0%) [29]. Auer J. i coaut. (2001) au studiat 23 638 de persoane i au determinat c FA se dezvolt la 13,8% pacieni cu hipertiroidie manifest i la 12,7% pacieni cu hipertiroidie subclinic, n comparaie cu 2,3% persoane eutiroide [30]. Prevalena FA la pacienii cu concentaie seric joas a TSH a fost de 12,7% comparativ cu 2,3% persoane cu valori normale ale hormonului tireotrop. Riscul relativ de FA la persoanele cu nivelul sczut al TSH-lui i concentraia seric normal a fraciilor libere T3 i T4, ind comparat cu cel al persoanelor cu nivel seric normal al TSH, a fost de 5,2. Astfel, persoanele cu concentraie seric joas a TSH au un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta FA dect persoanele cu valori normale ale TSH i, practic, se egaleaz cu riscul pe care l au bolnavii cu hipertiroidie manifest [30]. Clarc T. Sawin i coaut. (1994) au supravegheat timp de 10 ani, n scopul urmririi dezvoltrii FA, 2007 pacieni din lotul original al studiului Framingham, care aveau vrsta peste 60 de ani. Persoanele cu TSH sczut (<0,1 mUI/l) au avut o inciden a FA de 28%, n comparaie cu 11% la persoanele cu TSH normal. Riscul relativ de dezvoltare a FA la pacienii cu concentraie seric joas a TSH a fost de 3,1. Studiul Framingham a demonstrat c HS la pacienii cu vrst peste 60 de ani este asociat cu apariia de trei ori mai frecvent a FA n urmtorii 10 ani vs. celor cu nivelul normal al TSH [2]. Hipertiroidia subclinic duce la creterea mortalitatii prin majorarea incidenei patologiilor cardiovasculare. O mortalitate cardiovascular crescut a fost recent descris, ind bazat pe analiza unui studiu populaional din Marea Britanie, care a inclus persoane cu nivel jos al TSH-lui seric, evoluia clinic a crora a fost urmrit timp de 10 ani [31]. Lotul a inclus 1191 de persoane cu vrsta peste 60 de ani, care nu primeau terapie antitiroidian sau de substituie cu L-T4, nivelul seric al TSH
244

ind msurat iniial. Mortalitatea pentru toate cauzele a fost semnicativ nalt, peste 2,3,4 i 5 ani de la iniierea studiului la cei cu concentraia seric a TSH < 0,5 mUI/l n comparaie cu mortalitatea n populaia de control. Rata standardizat a mortalitii a alctuit 2,1 ; 2,2; 1,9 i 2,0 respectiv pentru anii 2, 3, 4 i 5. Mortalitatea a fost cauzat, mai ales, de patologiile cardiovasculare [31]. Hipertiroidia subclinic poate evalua n dou direcii: progresarea spre hipertiroidie manifest sau revenirea TSH-lui la valori normale. La pacienii cu adenom tireotoxic sau gu multinodular, hipertiroidia subclinic se prezint ca o patologie lent progresiv, care poate persista civa ani pn a diagnosticat. Factorii care pot precipita hipertiroidia manifest sunt: vrsta naintat, prolaxia cu iod n regiunile cu gu endemic [3] sau administrarea substanelor de contrast ce conin iod. Studiile prospective asupra pacienilor cu HS endogen au demonstrat c TSH se normalizeaz n 50% cazuri, pe cnd hipertiroidia manifest se desfoar cu o rat de 5% pe an [32]. Grupul de experi a inclus pacienii cu HS n dou clase: cei care au nivelul seric al TSH mai mic de norm, dar determinabil (0,1-0,4 mUI/l) i cei cu concentraia seric nedetectabil a TSH (< 0,1 mUI/l) [33]. Progresarea spre hipertiroidie manifest a fost mai frecvent la pacienii cu nivelul TSH nedetectabil dect la cei cu concentraia seric a TSH mai joas de norm, dar apreciabil. Mecanismele aritmogenezei. Hormonii tiroidieni inueneaz asupra sistemului cardiovascular direct, prin unirea cu receptorii nucleari tiroidieni din cardiomiocite, i indirect, prin aciunea lor asupra sistemului simpatoadrenergic i prin alterarea rezistenei vasculare periferice [34]. Din legtura hormonilor tiroidieni cu receptorii nucleari rezult majorarea transcripiei genice a proteinelor cardiomiocitare. Hormonii tiroidieni regleaz Ca ATP-aza, lanul greu al -miozinei, canalele de K voltaj dependente, canalele de Na i receptorii 1 adrenergici. Drept rezultat al acestor efecte, crete frecvena contraciilor cardiace, tensiunea sistolic, contractilitatea ventricular i hipertroa cardiac. Modicarea caracteristicilor electroziologice ale atriilor duce la apariia disritmiilor, n special a FA [35]. Hormonii tiroidieni reduc rezistena vascular periferic i majoreaz necesitatea miocardului n oxigen, ceea ce cauzeaz creterea debitului cardiac. Hormonii tiroidieni exercit o inuen marcat asupra generrii impulsului electric (efectul cronotrop) i a conductibilitii (efect dromotrop). T3 crete viteza depolarizarii sistolice i diastolice, micoreaz durata potenialului de aciune i perioada refractar n miocardul atrial i n nodul atrioventricular. Efectele hormonilor tiroidieni asupra curentelor ionice din miocitele atriale contribuie la generarea brilaiei atriale. Hipertiroidia este asociat cu scurtarea duratei potenialului de aciune, formnd un substrat pentru declanarea FA. Un studiu consacrat efectelor hormonilor tiroidieni asupra expresiei mRNA i a curentelor canalelor ionice majore n atrii a demonstrat c T3 majoreaz expresia Kv1.5 mRNA i descrete expresia mRNA a canalelor de Calciu tip-L. Studiile in vivo au artat c hormonii tiroidieni micoreaz durata potenialului de aciune n cardiomiocitele venei pulmonare, ceea ce faciliteaz generarea circuitelor reintrante. Hormonii tiroidieni, de asemenea, majoreaz activitatea spontan n cardiomiocitele venei pulmonare i, astfel, favorizeaz apariia postdepolarizrii ntrziate n cardiomiocitele contractile i noncontractile din venele pulmonare [36]. n aa fel, hormonii tiroidieni pot induce paroxismul de FA prin creterea activitii trigger sau a automatismului miocitelor din zona venelelor pulmonare. Hormonii tiroidieni poteneaz efectul sistemului simpato-adrenergic asupra cordului. Nivelul catecolaminelor n hipertiroidie este, de obicei, normal sau micorat. Facilitarea aciunii catecolaminelor se realizeaz prin creterea sensibilitii tisulare i a transcripiei receptorilor beta adrenergici [37] n urma asemnrii sale structurale cu catecolaminele [38]. Hipertiroidia este asociat cu reducerea activitii vagale i a variabilitii frecvenei cardiace, care poate persista chiar i dup restabilirea ritmului sinusal. Opiunile de tratament. Nu exist un ghid care ar rspunde la toate ntrebrile privind tratamentul HS. Prerile experilor pn n prezent rmn controversate. Unii autori susin ideea supravegherii acestor pacieni n vederea observrii precoce a dezvoltrii complicaiilor HS, aa ca hipertiroidia manifest, disritmiile cardiace i alte complicaii cardiovasculare [39]. Alii propun tratamentul permanent al hipertiroidiei subclinice, lund n considerare asocierea ei frecvent cu evenimente cardiace adverse [6]. Asociaia American a Endocrinologilor a constatat c n tratamentul de substituie cu Levotiroxin, doza preparatului trebuie s e ajustat la valoarea TSH seric ntre 0,3 i
245

3,0 mUI/ml. Excepie face doar terapia de substituie cu L-T4, indicat pacienilor cu cancer tiroidian difereniat operat, unica condie clinic n care supresia moderat a TSH este recomandat [40]. n acest caz se selecteaz doze minime de hormoni tiroidieni, care permit obinerea TSH < 0,1 mU/L. Tratamentul nodulilor tiroidieni hipofuncionali cu levotiroxin n doze care ar induce supresia nivelului TSH trebuie s aib o argumentare a beneciului mai important dect efectele adverse, pe care le poate provoca [41]. Pacienii cu HS endogen, trebuie s e supui testrii repetate la anumite intervale de timp, pentru a determina dac nivelul supresat al TSH-lui este persistent sau tranzitor. Desigur, cauzele nontiroidiene, aa ca graviditatea, insuciena hipotalamic sau hipozar, utilizarea medicaiei TSH supresive alta dect hormonii tiroidieni, trebuie s e excluse. Asociaia American a Endocrinologilor recomand testri repetate ale nivelului TSH i ale fraciilor libere a T3 i T4, efectuate la ecare 2-4 luni. n viziunea mai multor autori, sunt necesare trialuri clinice randomizate clare pentru a determina necesitatea tratatmentului HS endogene n vederea prolaxiei afectrii cardiace, n special, pentru prevenirea dezvoltrii FA [44]. Dou studii mari vor ncepe n viitorul apropiat n Olanda i n Marea Britanie. Practica curent este bazat mai mult pe opinia experilor. De exemplu, Ghidul Britanic vechi nu susine prerea n ceea ce privete necesitatea tratamentului HS. Constatarea este controversat, deoarece s-a demonstrat c HS netratat provoac creterea morbiditii i a mortalitii. Ghidul clinic al Colegiului American al Internitilor constat c beneciul posibil n tratamentul HS este teoretic [42]. n Ghidul American al Association Endocrinologilor se subliniaz c: Dac supresia TSH (<0,1mU/l) a fost stabilit ca permanent, managementul trebuie s e bazat pe un program individual. Spre exemplu, pacienii cu simptome de hipertiroidie, FA sau o scdere ponderal inexplicabil sunt candidai pentru tratament. Femeile cu osteopenie sau osteoporoz trebuie s e supuse tratamentului. Tratamentul trebuie luat n considerare la pacienii cu gu multinodular. Opiunea de tratament include preparate antitiroidiene sau terapia cu iod radioactiv[40]. Hipertiroidia subclinic endogen are nevoie de tratament ndelungat, ntruct dup ntreruperea administrrii preparatelor antitiroidiene concentraia TSH revine la nivelul iniial. Pacienii cu HS care nu sunt simptomatici, trebuie s e supui testrii hormonale la ecare 6 luni. Un beneciu n tratamentul pacienilor cu HS exogen s-a observat n urma adugrii -adrenoblocantului cardioselectiv Bisoprolol la terapia cu L-T4 timp de 6 luni. Aceast combinaie de medicamente reduce semnicativ frecvena aritmiilor supraventriculare, micoreaz frecvena contraciilor cardiace, masa VS, amelioreaz funcia diastolic n repaus i funcia sistolica la efort [43]. Aadar, FA este o manifestare clinic semnicativ a hipertiroidiei, ind cea mai frecvent ntlnit disritmie n cadrul patologiei tiroidiene. Un factor de risc independent n dezvoltarea ulterioar a FA s-a dovedit a HS. Cauza apariiei HS poate exogen - terapia de substituie cu hormoni tiroidieni sau endogen - producerea excesiv a tiroxinei sau/i triiodtironinei de nsi glanda tiroid. Semnicaia clinic a HS relateaza 3 factori de risc: progresarea spre hipertiroidie manifest, efecte adverse cardiace i afectarea esutului osos. Multiple studii demonstreaz c modicrile minime, dar persistente, ale nivelului hormonilor tiroidieni provoac un rspuns din partea sistemului cardiovascular, ceea ce este caracteristic persoanelor cu HS. Hiperfuncia subclinic a glandei tiroide se asociaz cu creterea frecvenei contraciilor cardiace, cu aritmii atriale, majorarea masei i contractilitii VS, disfuncia diastolic cu afectare a relaxrii venticulului stng, reducerea toleranei la efort zic. Aceste manifestri clinice preced apariia patologiilor cardiovasculare mai severe, ceea ce n nal contribuie la creterea morbiditii i a mortalitii cardiovasculare. HS i complicaiile sale sunt reversibile prin tratamentul aplicat la timp. Bibliograe selectiv 1. Klein I., Ojamaa K., Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med,, 2001;344:501509. 2. Savin C.T., Geller A., Wolf P. et al., Low serum thyrotropin concentrations as a risc factor for atrial brillation in older person. N Engl J Med., 1994;331:1249-1252.
246

3. Agner T., Almdal T., Thorsteinsson B., Agner E., A reevaluation of atrial brillation in thyrotoxicosis. Dan Med Bull, 1984;31:157159. 4. Biondi B., Palmieri E.A., Lombardi G. et al., Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. bAnn Intern Med, 2002;137:904 914. 5. Spencer C.A., LoPresti J.S., Patel A. et al., Application of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement // J Clin Endocrinol Metab, 1990;70:453-460. 6. Toft A.D., Clinical practice. Subclinical hyperthyroidism. // N Engl J Med, 2001;345:51216. 7. Surks M.I., Ocampo E., Subclinical thyroid disease. // Am J Med, 1996;100:217. 8. Spencer C.A., Schwarzbein D., Guttler RB. et al., Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab, 1993;76:494-498. 9. De Rosa G., Testa A., Giacomini D. et al., Comparison between TRH-stimulated TSH and basal TSH measurement by a commercial immunoradiometric assay in the management of thyroid disease Q J Nucl Med, 1996;40:182-187. 10.Ross D.S., Subclinical thyrotoxicosis. In Werner and Ingbars The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, pp. 10161020, edn 8. Eds LE Braverman & RD Utiger. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. 11. de Whalley P., Do abnormal thyroid stimulating hormone level values result in treatment changes? A study of patients on thyroxine in one general practice. British Journal of General Practice, 1995;45 9395. 12. Canaris G.J., Manovitz N.R., Mayor G. & Ridgway E.C., The Colorado thyroid disease prevalence study. //Archives of Internal Medicine, 2000;160 526534. 13. Belore A., Sava L., Runello F., Tomaselli L & Vigneri R., Solitary autonomously functioning thyroid nodules and iodine deciency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1996; 56 283287. 14. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. et al., The spectrum of thyroid disease in an iodine-decient community: the Pescopagano survey. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1999;84 561566. 15. Davies P.H., Franklyn J.A., Daykin J. et al., The signicance of TSH values measured in a sensitive assay in the follow-up of hyperthyroid patients treated with radioiodine. J Clin Endocrinol Metab, 1992;74:1189-1194. 16. Brownlie B.E, Legge H.M., Thyrotropin results in euthyroid patients with a past history of hyperthyroidism. Acta Endocrinol (Copenh), 1990;122:623-627. 17. Fldes J., Lakatos P., Zsadanyi J. et al., Decreased serum IGF-I and dehydroepiandrosterone sulphate may be risk factors for the development of reduced bone mass in postmenopausal women with endogenous subclinical hyperthyroidism. Eur J Endocrinol, 1997;136:277-281. 18. Rieu M., Bekka S., Sambor B. et al., Prevalence of subclinical hyperthyroidism and relationship between thyroid hormonal status and thyroid ultrasonographic parameters in patients with non-toxic nodular goitre. Clin Endocrinol, 1993;39:67-71. 19. Figge J., Leinung M., Goodman A.D. et al., The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med, 1994;96:229-234. 20. Spencer C., Eigen A., Shen D. et al., Specicity of sensitive assay of thyrotropin (TSH) used to screen for thyroid disease in hospitalized patients. Clinical Chemistry, 1987;33 13911396. 21. Drinka P.J., Abnormal TSH: a rational approach to the older patient. Geriatrics, 1999;54 5865. 22. Marqusee E., Haden S.T. & Utiger R.D., Subclinical thyrotoxicosis. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 1998;27 3749. 23. Wang C. & Crapo L.M., The epidemiology of thyroid diseases and implications for screening. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 1977;26 189218. 24. Samuels M.H., Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid, 1998;8 803813. 25. Bagchi N., Brown T.R., Parish R.F., Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. A study in an urban US community. Arch Intern Med, 1990;150:7857.
247

26. Sawin C.T., Geller A., Kaplan M.M. et al., Low serum thyrotropin (thyroid-stimulating hormone) in older persons without hyperthyroidism. Arch Intern Med, 1991;151:1658. 27. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al., Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab, 2002;87:48999. 28. Volzke H., Ludemann.J, Robinson D.M. et al., The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-decient area. Thyroid, 2003;13:80310.a. 29. Iwasaki T., Naka M., Hiramatsu K. et al., Echocardiographic studies on the relationship between atrial brillation and atrial enlargement in patients with hypertiroidism of Graves disease. Cardiology, 1989;76:10-17. 30. Auer J., Scheibner P., Mische T. et al., Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial brillation. Am Heart J, 2001;142:838842. 31. Parle J.V., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al., Prediction of all cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet, 2001;358:861865. 32. Wiersinga W.M., Subclinical hyperthyroidism and hypothyroidism. Prevalence and clinical relevance. Netherlands Journal of Medicine, 1995;46 197204. 33. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. et al., Subclinical thyroid disease. Scientic review and guidelines for diagnosis and management. Journal of the American Medical Association, 2004;291 228238. 34. Dillmann W.H., Cellular action of thyroid hormone in the heart. Thyroid, 2002;12:447 452. 35. Hu Y., Jones S.V., Dillmann W.H., Effects of Hyperthyroidism on Delayed Rectier Potassium Currents in Left and Right Murine Atrium. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005 ;May 13. 36. Yao-Chang Chen, Shih-Ann Chen, Yi-Jen Chen et al., Effects of thyroid hormone on the arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocytes. J Am Coll Cardiol, 2002;39:366-372. 37. Maciel B., Gallo L., Marin Neto J. et al., Autonomic control of heart rate during dynamic exercise in human hyperthyroidism. Clin Sci., 1988;75:209215. 38. Dratman M., Goldman M., Crutcheld F. et al., Nervous system role of iodocompounds in blood pressure regulation. Life Sci., 1982;30:611622. 39. Koutras D., Subclinical hyperthyroidism. Thyroid, 1999;9:311315. 40. AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract, 2002;8:45769. 41. Hermus A.R., Huysmans D.A., Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med, 1998;338:143847. 42. Helfand M., Redfern C.C., Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update, American College of Physicians. Ann Intern Med, 1998;129:14458. 43. Fazio S., Biondi B., Carella C. et al., Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine: benecial effect of -blockade. J Clin Endocrinol Metab, 1995;80:2222-2226 44. Hoogendoorn E. H., den Heijer M., van Dijk A. P. J. and Hermus, Subclinical hyperthyroidism: to treat or not to treat? BMJ Masterclass in Pediatrics, 2006; 8. Rezumat Hipertiroidia subclinic (HS) poate denit prin prezena concentraiei serice normale a fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni - triiodtironin, tiroxin i nivel seric sczut al hormonului tireotrop. HS exercit o inuen important asupra sistemului cardiovascular. Nivelul seric sczut al TSH-lui s-a dovedit a un factor de risc independent n dezvoltarea ulterioar a brilaiei atriale (FA). Aceast disritmie precede apariia patologiilor cardiovasculare mai severe, ceea ce n nal contribuie la creterea morbiditii i a mortalitii cardiovasculare. n acest articol au fost oglindite
248

cauzele HS, prevalena concentraiei joase a TSH, consecinele sale ziopatologice i clinice, mai ales, dezvoltarea brilaiei atriale i conduita lor terapeutic. Summary Subclinical hyperthyroidism may be dened as the presence of free thyroxine and triiodothyronine levels within the reference range and reduced serum thyroid stimulating hormone (TSH) level. Subclinical hyperthyroidism exerts many signicant effects on the cardiovascular system. It was found to be an independent risc factor for atrial brillation. It is well known that arrhythmia usually precede the onset of the more severe cardiovascular disease, thus potentially contributing to the increased cardiovascular morbidity and mortality observed in these patients. In this review the causes of subclinical hyperthyroidism, the prevalence of low TSH in the population, its pathophysiological and clinical consequences, especially the development of atrial brillation, and its management are discussed.

PARTICULARITILE TRATAMENTULUI SINDROMULUI CORONARIAN ACUT LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT TIP 2

Veronica urcanu, doctorand, Instituia Medico-Sanitar Public, Institutul de Cardiologie
n cadrul patologiei arterelor coronare, afectarea aterosclerotic ocup un loc prioritar, reprezentnd prin sindromul coronarian acut (SCA), cea mai des ntlnit cauz de morbiditate i mortalitate n rile industrializate. Procesul de ateroscleroz nu este un proces continuu, liniar, ci, mai degrab, o boal cu faze alternative de stabilitate i instabilitate. Leziunea de baz este reprezentat de placa ateromatoas brolipidic. Placa de aterom complicat prezint repercusiuni clinice severe, care se manifest prin SCA [1]. Sindromul coronarian acut a fost elaborat ca un termen operaional, care se refer la orice constelaie sau asociere de simptome clinice sugestive unei ischemii acute de miocard. El include angina instabil (AI), infarctul miocardic acut (IMA) fr supradenivelarea segmentului ST i IMA cu supradenivelarea segmentului ST. Toate aceste forme au elemente ziopatologice comune: un proces de ruptur sau de complicaie a plcii aterosclerotice urmat de formare a unui trombus intravascular la nivelul leziunii aterosclerotice coronariene i apariia ischemiei miocardice acute sau/i a necrozei miocardice [2]. De regul, aproape ntotdeauna declanarea rupturii sau eroziunii plcii aterosclerotice are drept consecin o reducere brusc, total sau subtotal, permanent sau tranzitorie a uxului sangvin prin artera coronarian. Tabloul clinic i consecinele reducerii torentului sangvin coronarian depind de localizarea obstruciei, severitatea i durata ischemiei miocardului. n IMA cu supradenivelarea segmentului ST prevaleaz trombii ocluzivi, persisteni, n componena crora predomin brina. Trombii din AI i IMA fr supradenivelarea segmentului ST produc ocluzie parial i sunt formai preponderent din plachete [2]. n gura 1 este prezentat schematic cascada evenimentelor ce determin dezvoltarea SCA. Diabetul zaharat (DZ) este o maladie cu impact important asupra sntii publice nu numai datorit incidenei sale crescute, dar i apariiei frecvente a complicaiilor att micro-, ct i macrovasculare, inclusiv cele cardiovasculare [1]. Se consider c diabetul este una dintre cele mai frecvent ntlnite boli cronice. n prezent circa 3-5% din populaia lumii sufer de DZ [2]. DZ crete riscul apariiei complicaiilor cardiovasculare de 2-4 ori, determinnd dezvoltarea precoce a cardiopatiei ischemice (CI). Astfel, incidena bolii ischemice a cordului la pacienii cu diabet este de 55%, n timp ce, n populaia general doar de 2-4% [3].
249

Mecanisme

Marcheri Troponina, CK-MB

Ocluzie Embolizare distal Trombocite, Factor tisular Inflama ie Factori de risc

N Ischemie Tromboz

Denivelarea ST Troponine, (D-dimeri) Proteina-C reactiv

Ruptur de plac Ateroscleroza

Imagistic

Fig. 1. Cascada evenimentelor asociat cu dezvoltarea SCA

Asocierea CI cu DZ micoreaz longevitatea vieii pacienilor cu cca 60%. Rata mortalitii n IMA la diabetici este de 1,5-2 ori mai nalt comparativ cu cea a pacienilor nondiabetici, ceea ce poate explicat prin frecvena nalt a infarctului miocardic repetat, dezvoltarea insucienei cardiace congestive i ecacitatea redus a strategiilor de reperfuzie [4]. Evoluia CI, inclusiv SCA, la diabetici este inuenat de un ir de factori [5]: afectarea coronarian multivascular difuz i distal; microangiopatia coronarian; reducerea rezervei de ux coronarian; reducerea activitii brinolitice; creterea agregrii plachetare; prolul aterogen al lipoproteinelor; disfuncia autonom cardiac; asocierea cardiomiopatiei diabetice. Dei pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a constatat o mbuntire evident a tratamentului bolilor cardiovasculare, de asemenea i a evenimentelor coronariene acute, aceste rezultate benece nu sunt valabile i pentru pacienii diabetici. n tratamentul SCA asociat DZ sunt frecvent ntlnite situaii, n care se evit medicamentele cu beneciu cert, cum ar : tromboliticele, datorit unei temeri nejusticate de apariie a complicaiilor hemoragice, sau beta-blocantele din cauza reputaiei de mascare a simptomelor de hipoglicemie i agravrii tulburrilor metabolice. Acestea sunt exemple de mituri, care pot costa viaa. Dei bazate doar pe trialuri prospective, exist evidene certe c, de fapt, tratamentul agresiv cu beta-blocante i controlul riguros al glicemiei mbuntesc prognosticul pacienilor diabetici cu SCA [5]. Rolul controlului glicemic. Hiperglicemia cronic joac un rol decisiv n patogenia CI la pacienii diabetici. Efectul cardiotoxic al hiperglicemiei pare s e mediat prin cteva mecanisme diferite, incluznd glicozilarea i oxidarea proteinelor implicate n homeostaza metabolismului lipidic i a coagulrii. Pacienii diabetici au niveluri sczute de insulin, care este important pentru supresia produciei acizilor grai. Iar expunerea cronic la acizii grai liberi cu exacerbarea acesteia n timpul infarctului miocardic acut (IMA), accelereaz leziunile miocardului. n acest proces sunt implicate urmtoarele mecanisme: creterea necesitii miocardului n oxigen, inhibarea direct a oxidrii glucozei i producerea radicalilor liberi, care frecvent determin pierderea integritii membranei celulare i ulterior eventualul deces al celulelor [5].
250

Hiperglicemia n SCA reect o stare metabolic compromis i este asociat cu majorarea catecolaminelor serice i micorarea sensibilitii la insulin [7,8]. Ea sporete probabilitatea apariiei unor consecine nefaste, ca insuciena cardiac congestiv, ocul cardiogen i decesul. Hiperglicemia acut de stress poate induce modicri electroziologice, care favorizeaz apariia unor aritmii cu consecine fatale. Dispersia intervalului QT este o manifestare a neuropatiei autonome cardiace, ind considerat indicele unui prognostic rezervat [7,9]. n literatura de specialitate se menioneaz prezena mai frecvent a intervalului QT, alungit la femeile cu diabet [20]. S-a constatat o corelaie ntre hiperglicemie i riscul pentru moartea subit. Aceast relaie a fost conrmat de rezultatele studiului Framingham, n care s-a determinat mai frecvent moartea subit la femeile cu diabet, indiferent de vrst [10]. Studiul UKPDS a demonstrat rolul important al controlul glicemic n reducerea incidenei complicaiilor cardiovasculare, de asemenea i a morii subite [10,11]. Echilibrarea riguroas a glicemiei la diabeticii cu SCA constituie o strategie terapeutic benec datorit exercitrii unei inuene favorabile asupra anomaliilor metabolismului glucidic i a acizilor grai. Insulinoterapia n faza acut a SCA contribuie la mbuntirea funciei plachetare, corecteaz anomaliile prolului lipoproteinic i amelioreaz brinoliza spontan. Studiul suedez DIGAMI sprijin acest concept, urmrind 620 de pacieni diabetici cu IMA, crora li s-a administrat tratament intensiv cu insulin (perfuzie glucoz-insulin) n primele 24 de ore dup debutul IMA. Rata mortalitii la un an a fost redus cu 30% la grupul tratat intensiv cu insulin i tratamentul a avut o inuen favorabil asupra mortalitii cardiovasculare att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Dup o perioad n medie de 3-4 ani, s-a constatat o reducere a mortalitii de 11%, implicnd salvarea unei viei la ecare 9 pacieni tratai [5, 11]. Hipoglicemia este o consecin nedorit ce poate s apar ca urmare a administrrii tratamentului hipoglicemic pacienilor diabetici cu SCA. Ea poate induce poteniale consecine nefavorabile pe parcursul spitalizrii, ind considerat un predictor independent al mortalitii [12]. Prin urmare, tratamentul antidiabetic trebuie administrat cu precauie, monitoriznd neaprat valorile glicemiei sangvine. Tratamentul trombolitic. Tratamentul trombolitic micoreaz mortalitatea pacienilor cu SCA cu supradenivelarea segmentului ST, beneciile lui considerndu-se la fel de importante att pentru pacienii diabetici, ct i pentru pacienii nondiabetici. Tromboliza poate salva 37 de viei la 1000 de pacieni diabetici versus 15 viei salvate la 1000 de pacieni nondiabetici la o evoluie de 35 de zile [13]. n ciuda acestei constatri, studii farmaco-epidimiologice au raportat utilizarea mai rar a tratamentului trombolitic la diabetici. Abinerea de la aceast metod de tratament poate explicat de frica apariiei ulterioare, ca o complicaie a trombolizei, a hemoragiei intraoculare. n studiul GUSTO, efectuat pe un lot de 40 000 de pacieni cu SCA, supui trombolizei, inclusiv 5995 de pacieni cu diabet, nu a fost nregistrat nici un caz de hemoragie intraocular. Prin urmare, probabilitatea apariiei complicaiilor hemoragice drept rezultat al administrrii tromboliticelor n DZ nu este att de mare [13]. O alt explicaie alternativ a aplicrii mai rare a trombolizei la subiecii diabetici ar ntrzierea debutului simptomelor la aceti pacieni, ei ind internai mai trziu n staionar, ceea ce le confer un statut mai puin potrivit pentru tromboliz. Prezena unui tablou clinic atipic cu un debut mai ntrziat al simptomelor (conform datelor literaturii n medie cu 15 min.) este determinat de dezvoltarea neuropatiei autonome diabetice [14]. Analiza particularitilor patogeniei SCA la diabetici a lansat ipoteza c DZ interfereaz cu tromboliza n perioada acut a infarctului miocardic. Astfel, la pacienii diabetici se constat o inciden semnicativ mai joas a revenirii segmentului ST elevat dup tromboliz, necesitnd o perioad de timp mai ndelungat pentru a obine rezultatele ateptate [15]. De regul, tratamentul trombolitic restabilete permeabilitatea arterelor coronare, ce vascularizeaz zona infarctului. La diabetici s-a constatat o restabilire incomplet a uxului coronarian n 20-40% cazuri i o ocluzie arterial repetat n 10-15% cazuri [16]. Rolul-cheie n micorarea ecacitii tratamentului trombolitic, existnd o predispunere pentru apariia unei ocluzii repetate, revine anomaliilor din cascada coagulrii i hiperagregabilitii plachetare marcate, caracteristice DZ [16].
251

Tratamentul antitrombotic. Statutul pacientului diabetic se caracterizeaz printr-o stare procoagulant, la care contribuie att anomaliile din cascada coagulrii, ct i hiperagregabilitatea plachetar, datorit creterii formrii ADP, acidului arahidonic, factorului activator plachetar i a trombinei, creterii eliberrii factorului 4 plachetar i sintezei tromboxanului. De asemenea, este crescut legarea brinogenului de receptorul plachetar de glicoprotein IIb/IIIa, care se presupune c se datoreaz e creterii receptorilor de tip glicoprotein IIb/IIIa pe suprafaa plachetar, e procesului de glicozilare a receptorului. Trebuie remarcat faptul c rezultatele studiilor clinice recente au demonstrat c diabeticii beneciaz mai mult dect nondiabeticii de administrarea de blocani ai receptorilor de glicoprotein IIb/IIIa [15]. n studiul PRISM-PLUS, efectuat pe un lot de 322 de pacieni diabetici cu SCA, s-a obinut o reducere semnicativ a mortalitii i infarctului miocardic repetat la administrarea tirobanului. n studiul ESPRIT s-a obinut reducerea mortalitii dup 12 luni de tratament cu blocani ai receptorilor de glicoprotein IIb/IIIa [11]. Se tie c tratamentul cu aspirin, datorit reducerii agregrii plachetare, este asociat cu scderea mortalitii i a morbiditii la toi pacienii cu manifestri de boal coronarian, n special, cu IMA. S-a demonstrat c pentru supresia tromboxanului A2 la diabetici este necesar administrarea unor doze mari de aspirin. Dar nu exist nc dovezi certe c aspirina ar mai puin ecient n doze mai mici, de aceea se recomand administrarea ei n aceleai doze att la pacienii diabetici, ct i nondiabetici. n studiul CAPRIE, a fost obinut reducerea complicaiilor cardiovasculare cu 8,7% la diabetici dup administrarea clopidogrelului, comparativ cu administrarea aspirinei. Prin urmare, utilizarea clopidogrelului are benecii suplimentare, comparativ cu administrarea aspirinei [16]. Din punctul de vedere al mecanismelor coagulrii, este bine cunoscut c pacienii diabetici prezint o cretere a concentraiei de brinogen i o reducere a activitii brinolitice. Aceste diferene ntre diabetici i nondiabetici privind cascada coagulrii i funcia plachetar contribuie evident la creterea incidenei SCA la pacienii cu diabet i necesit administrarea unui tratament antitrombotic corespunztor. Beta blocantele. Beta blocantele mbuntesc disfuncia autonom cardiac prin scderea tonusului simpatic, ameliord balana simpato-vagal. Ele reduc tahicardia, mai frecvent ntlnit n perioada postinfarct la pacienii cu DZ,i micoreaz rata spitalizrilor timpurii. Medicamentele din aceast grup scad cu 20% incidena infarctului miocardic repetat n diabet [3]. De asemenea, beta-blocantele reduc mortalitatea postinfarct la diabetici cu 37% versus 13% la non-diabetici. Astfel,n studiul ISIS administrarea intravenoas a atenololului la pacienii diabetici cu SCA a determinat o reducere semnicativ a mortalitii la a 14-a zi de tratament. Iar utilizarea metoprololului n studiul MIAMI a redus mortalitatea de 4 ori la a 15-a zi de tratament la aceast categorie de pacieni [14]. Efectul benec al terapiei beta-blocante n IMA asociat cu DZ poate explicat prin micorarea consumului miocardic de oxigen i modicarea metabolismul miocardic, crescnd utilizarea glucozei i reducnd beta-oxidarea acizilor grai liberi [17]. Prin urmare, tratamentul agresiv cu beta-blocante mbuntete prognosticul IMA n DZ. Inhibitorii enzimei de conversie. Pacienii diabetici spitalizai cu SCA frecvent sufer de hipertensiune arterial (HTA). Ea este ntlnit la 85% subieci diabetici cu complicaii cardiovasculare [13]. Numeroase studii randomizate, incluznd un numr mare de bolnavi, au demonstrat c scderea tensiunii arteriale diminueaz riscul accidentelor coronariene, fr a se putea stabili o limit inferioar de scdere sub care diminuarea riscului s dispar sau chiar s creasc. Studiul HOT a obinut rezultatele cele mai bune la grupul de pacieni, a cror valoare-int a tensiunii diastolice a fost de 80 mmHg (atingndu-se o valoare medie de 82,6 mmHg). Pentru pacienii diabetici studiul prospectiv britanic UKPDS a artat rezultate similare. Studii epidemiologice au demonstrat c la persoanele cu diabet, valorile tensionale mai mari de 120/70 mm Hg se asociaz cu o cretere a riscului evenimentelor cardiovasculare. De fapt, pot discutate dou situaii: bolnavii fr i cu afectare renal (inclusiv microalbuminurie). La bolnavii diabetici fr afectare renal sunt considerate ca valori-int pentru scderea tensiunii cele 130/80, n msura n care pot atinse fr efecte secundare. La bolnavii cu afectare renal se recomand valori chiar mai mici sub 125/75 mmHg (18). Medicamentele de elecie pentru controlul valorilor
252

tensiunii arteriale sunt considerate inhibitorii enzimei de conversie (IEC). Modul de aciune al IEC cuprinde: inhibarea formrii angiotensinei II cu scderea vasoconstriciei i a secreiei de aldosteron, deci a reteniei de sodiu; scderea degradrii bradichininei - substan vasodilatatoare; creterea formrii endoteliale a NO; scderea tonusului simpatic (care ar trebui s creasc dup vasodilataie); supresia secreiei endotelinei; ameliorarea funciei endoteliale. Cumularea acestor aciuni duce nu numai la micorarea tensiunii arteriale, ci i la creterea distensibilitii arteriale, scderea hipertroei cardiace i arteriale. Aciunea cardioprotectoare a IEC se manifest prin: [18,19]. ameliorarea rezervei coronare; reducerea evoluiei ctre insucien cardiac; reducerea mortalitii post infarct; scderea hipertroei i brozei miocardice; prevenirea toleranei la nitrai; scderea activitii inhibitorului plasminogenului (PAI-1). Rezultatele studiului GISSI-3 au demonstrat c utilizarea IEC n IMA reduce mortalitatea pacienilor diabetici la 6 luni cu 12,9% versus 16,1% la pacienii randomizai cu placebo [13]. n plus, IEC ofer benecii n ceea ce privete ameliorarea metabolismului glucozei, scznd rezistena la insulin. Aceast armaie este conrmat de rezultatele studiului HOPE, n care a fost obinut reducerea incidenei DZ la administrarea ramiprilului [5,18,19]. Reacile secundare sau intolerana la medicament pot, fr ndoial, s impun evitarea unor droguri, dar un IEC nu trebuie s lipseasc din schema de tratament, cu excepia cazului n care provoac angioedem. Analiza datelor literaturii a demonstrat c administrarea IEC pacienilor diabetici cu disfuncie a ventricolului stng a salvat multe viei i a mpiedicat progresarea spre insuciena cardiac sever. Utilizarea IEC n tratamentul pacienilor diabetici cu SCA poate considerat o indicaie absolut [19]. Revascularizarea coronarian. Din punct de vedere anatomic boala coronarian la diabetici prezint caracteristici distinctive fa de nondiabetici: coronarograile postinfarct miocardic arat c afectarea este multivascular, mai sever i implic mai multe segmente coronariene dect la nondiabetici, iar calcicrile coronariene au o prevalen mai mare. Disfuncia endotelial, dereglrile metabolice, modicrile sistemului de coagulare asociate diabetului au un rol important n dezvoltarea accelerat a aterosclerozei i n apariia ulterioar a trombozei. Bypassul aortocoronarian (CABG) i angioplastia coronarian (PTCA) sunt considerate strategii intervenionale de tratament eciente att pentru pacienii diabetici, ct i nondiabetici. Se menioneaz o reducere mai semnicativ a mortalitii i incidenei IMA la diabetici dup CABG [11]. Studiul BARI n care au fost comparate rezultatele angioplastiei cu cele ale by-passului aortocoronarian a demonstrat o mortalitate mai nalt la pacienii diabetici din grupa pacienilor cu angioplastie, dei incidena complicaiilor iniiale postoperatorii dup angioplastie a fost mai mic dect dup by-passul aortocoronarian [11,14]. Mortalitatea n primii doi ani dup angioplastie e de 4 ori mai mare n diabet, constatndu-se o frecven nalt a restenozei deja la 6 luni dup efectuarea angioplastiei. Restenoza n DZ apare datorit hiperplaziei exagerate a intimei. O soluie ce ar ameliora prognosticul pacienilor diabetici post-PTCA ar administrarea inhibitorilor receptorilor de glicoprotein IIb/IIIa. Rezultatele studiului ADMIRAL au demonstrat o micorare a ratei mortalitii i a infarctului miocardic repetat la 6 luni dup revascularizare, la diabeticii tratai cu abciximab [13]. n Studiul EPISTENT s-a obinut o reducere semnicativ a evenimentelor coronariene acute post-PTCA la subiecii diabetici, conrmnd o dat n plus beneciile administrrii inhibitorilor receptorilor de glicoprotein IIb/IIIa la aceast categorie de pacieni [16]. Rezultate impresionante au fost obinute n studiul RAVEL, dup utilizarea stenturilor cu sirolimus. Dup o supraveghere de 6 luni, rata restenozei dup angioplastie a fost 0% la pacienii diabetici, comparativ cu 42% n grupa de control [11].
253

Prin urmare, tratamentul intervenional amelioreaz prognosticul pacienilor diabetici cu boal ischemic a cordului, mbuntind calitatea vieii acestora. Concluzii Deoarece exist o relaie deja bine stabilit ntre DZ i riscul cardiovascular, incidena crescut a diabetului determin o cretere paralel i a evenimentelor coronariene acute. Bolnavii diabetici se refer la categoria pacienilor cu risc nalt pentru apariia complicaiilor cardiovasculare, n special a evenimentelor coronariene acute, prognosticul ind deseori rezervat. Prin urmare, este necesar administrarea pacienilor diabetici cu SCA a unui tratament mai agresiv att medicamentos, ct i intervenional. Bibliograe selectiv 1. Carp C., Tratat de cardiologie, Bucureti, 2003. 2. Laaksoo M., Kuusisto J., Understanding patient needs. Diabetology for cardiologists. Eur Heart J Supplements, 2003; 5 (Suppl B): B5-B13. 3. Hammoud T., J. Tanguay, M. Bourassa., Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol, 2000; 36:355-365. 4. Aranson D., Rayeld E. J., Chesetro J.H., Mechanisms determinig course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann. Intern. Med., 1997; 126: 296-306. 5. Gingin C., Marinescu M., Bcanu Gh., Cordul diabetic, 2001, pag. 26-60. 6. Wahab N.N.,Cowden A., Pearce I. N., Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the tombolytic? J. Am. Coll. Cardiol.,2002;40:1748-1754. 7. Ceriello A., Acute hyperglicemia: a new risk factor during myocardial infarction. European Heart Journal, 2004: 26; 328-331. 8. Stranders I., Diamant M.,Van Gelder R.E., Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2004;164:982-988. 9. Rana B., P. Lim, A. Naas,, QT interval abnormalities are often present at diagnosis in diabetes and are better predictors of cardiac death than ankle brachial pressure index and autonomic function tests. Heart, 2005;91:44-50. 10. Jouven X., N. Rozenn, N. Lematre, Diabetes, glucose level, and risk of sudden cardiac death. Eur Heart Journal; 2005;24;1100-1112. 11. Pissimissis E.G.,Garoufalis S.E., Prognosis and management of diabetic patients with acute coronary syndrome. Hellenic J Cardiol, 2005; 46:139-147. 12. Svensson A., Mcguire D.K., Abrahamsson P., Association between hyper-and hypoglicemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart Journal; 2005;24;1087-1103. 13. Zamora A., Marrugat J., Prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Rev Esp Cardiol; 2002;55;751-762. 14. Bueno H., Prevention and treatment of ischemic heart disease in patients with diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol; 2002;55;975-986. 15. Assal J., Bonnici F., Boulton A., High prevalence of abnormal glucose metabolism in subjects with acute coronary syndrome. International Journal of Metabolism, 2006;21:123-128. 16. Williams L., Noronha B., Zaman A. G., The management of acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Br. J. Diabetes Vasc. Dis, 2003;3/5: 319-324. 17. . ., , , 2004:5: 126-33. 18. Mcdonald C.G., Majumdar S. R., Mahon J. L., The effectivness of -Blokers after myocardial infarction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care; 2005;28: 2113-2117. 19. Bruckner I., Bruckner I., Diabet i hipertensiune. Aspecte practice de patogenie, investigare, tratament, 2006.
254

20. Eurich D.T., Majumdar S. R., Tsuyuki R. T., Reduced mortality associated with the use of ACE inhibitors in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2004;27:1330-1334. Rezumat Diabetul zaharat (DZ) este un important factor de risc cardiovascular. El sporete morbiditatea i mortalitatea cardiovascular, ind asociat cu leziuni aterosclerotice coronariene extinse. Una din cele mai frecvent ntlnite complicaii la diabetici este sindromul coronarian acut (SCA). Prognosticul SCA asociat DZ este, de obicei, rezervat. Explicaia poate frecvena nalt a infarctului miocardic repetat, dezvoltarea frecvent a insucienei cardiace congestive i a unei ecaciti reduse a strategiilor de reperfuzie. Prin urmare, pacientul diabetic cu boal coronarian necesit o abordare mai particular i un tratament specic adresat, inclusiv statutului diabetic. Summary Diabetes mellitus is an important risk factor for coronary heart disease. Diabetes is associated with extensive coronary artery atherosclerosis, that increases cardiovascular morbidity and mortality. Acute coronary syndrome is the most common complication in diabetic patients. The high frequency of recurrent myocardial infarction, the frequent development of congestive heart failure and the lower efciency of the reperfusion strategies represent the leading causes of a poor prognosis in diabetics with acute coronary syndrome. Therefore, diabetic patient with coronary heart disease needs special management and treatment, including adequate correction of the of diabetic status.

SARCINI PRIORITARE N PREVENIREA OREIONULUI N REPUBLICA MOLDOVA

Natalia Caterinciuc, doctorand, Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv
Oreionul este o boal infecioas acut, determinat de virusul urlian (Paramyxovirus parotidis), care face parte din familia Paramyxoviridae, genul Paramyxovirus. Clinic se caracterizeaz prin afectarea glandelor salivare, precum i a altor glande i esuturi: pancreas, sistem nervos, testicule (infecie sistemic) [11]. n general, cu evoluie uoar, autolimitat, oreionul poate provoca forme clinice, uneori severe, ca: meningita seroas (raportat n 10-15% cazuri, adulii prezentnd un risc mai sporit dect copiii), encefalita urlian (raportat n 0,02 0,3% cazuri, letalitatea ind joas 1,4% dar, sechele permanente, ca surditatea, apar n 25% cazuri), orhita urlian (apare n 20%50% cazuri la brbai de vrst postpubertar, prezentnd un risc pentru dezvoltarea ulterioar a sterilitii, cancerului testicului la o parte din bolnavi), pancreatita acut urlian, care apare aproximativ la 4 % de bolnavi [1-3]. Aceast maladie face parte din grupul de infecii ale copiilor. n poda faptului c sunt afectai preponderent copiii, oreionul poate afecta i persoanele adulte, la acestea evoluia bolii ind mai sever, iar probabilitatea apariiei complicaiilor grave este foarte mare. n acest context, parotidita epidemic cauzeaz nu doar pierderi economice majore (cheltuieli pentru spitalizarea i tratamentul bolnavilor, pierderea temporar a capacitii de munc etc.), dar se caracterizeaz i prin importana social major, provocnd prejudicii eseniale sntii publice [13]. Parotidita epidemic este rspndit ubicvitar, la un nivel destul de nalt n populaie (imunitatea fa de oreion se determin la 80-90% din populaia matur). Pn la momentul actual oreionul rmne a o infecie epidemic, cu caracter ciclic, care se manifest n form de erupii n grup (preponderent n colectiviti precolare, colare, militare) i epidemii. Incidena anual global constituie 100-1000 de cazuri la 100 mii populaie (n Rusia n 1998 83,60/0000; n 2002 a variat n limitele 0 84,670/0000 n diferite regiuni, iar n 2003, respectiv de la 0 pn la 296,20/0000; Polonia n 19902003 a variat n limitele de 45 - 5700/0000, n 2002 - 104,60/0000, n 2003 2280/0000; Romnia n 2003
255

 221,80/0000, n 2004 298,050/0000). n ultimii ani se observ o schimbare n structura morbiditii dup grupele de vrst, majorndu-se proporia copiilor de 7-14 ani, a tineretului i adulilor. Nivelul nalt de rspndire i contagiozitate a infeciei urliene, precum i capacitatea de a provoca complicaii i sechele tardive determin importana acestei infecii n sistemul de sntate public i necesit o atenie deosebit din partea sistemului medical. n afar de rujeola i rubeola, la grupul de infecii dirijabile se atribuie i proporia epidemic, msura de prevenie de baz la momentul actual ind vaccinarea populaiei. Practica mondial a demonstrat c prolaxia specic este cea mai sigur, ecient i economic msur de combatere a infeciilor de etiologie viral, care permite efectiv a controla incidena i contribuie la diminuarea morbiditii, a formelor clinice grave, complicaiilor i deceselor [15]. Toate vaccinurile utilizate sunt bazate pe tulpini vii atenuate. Aproximativ 120 de ri au inclus vaccinul mpotriva oreionului n programe naionale de imunizri [14]. Dei morbiditatea prin oreion s-a redus substanial drept rezultat al aplicrii imunoprolaxiei, sursele bibliograce atest c n perioada vaccinal au fost nregistrate erupii prin oreion n diferite ri (Anglia n 1999 erupie cu 144 de cazuri, Spania n 1997 erupie cu 2083 de cazuri, Belgia n 2004 erupie cu 105 cazuri, Irlanda n 2000 erupie cu 729 de cazuri), de asemenea i n Moldova n anii 1996-1998 cu 28845 de cazuri raportate [4,8,9,10,12]. Evoluia ciclic a procesului epidemic la oreion n condiiile imunizrii cu o doz de vaccin i nregistrarea cazurilor de mbolnvire printre copiii vaccinai a demonstrat necesitatea implementrii revaccinrii peste 5-6 ani dup prima vaccinare pentru combaterea ecient a acestei infecii. Materiale i metode. Evaluarea situaiei epidemiologice i determinarea sarcinilor prioritare n prevenirea oreionului n R.M. s-au efectuat n baza: datelor rapoartelor anuale statistice; datelor analizei i evalurii epidemiologice retrospective, descriptive, comparative, analitice; surselor bibliograce. Rezultate i discuii. Morbiditatea prin oreion la etapa prevaccinal a constituit, n medie, 250 de cazuri la 100 mii populaie. Particularitile epidemiologiei oreionului sunt determinate de imunizarea n mas a populaiei, iniiat n anii 70 ai secolului trecut, apoi n cadrul calendarului de vaccinri [8]. Imunizarea sistematic mpotriva oreionului cu vaccinul viu atenuat antiparotiditic i cuprinderea vaccinal nalt a populaiei n Republica Moldova n anii 80 i la nceputul anilor 90 n cadrul Programului Naional de Imunizare au condiionat diminuarea incidenei morbiditii pn la 93,6 cazuri la 100 mii populaie n anul 1992, urmat de o stabilizare a nivelului de inciden prin oreion la indicii 33,5o/oooo n anul 1993, 46,8o/oooo n 1994 i 52,2 o/oooo n 1995. Pe parcursul anilor 1996-1998 s-a nregistrat o epidemie cu 28845 de cazuri raportate, care a fost determinat de lipsa vaccinului n anul 1993. Incidena medie anual n anii epidemici a constituit 222,7 cazuri la 100 mii populaie, ind la nivelul perioadei prevaccinale i mai nalt, comparativ cu anii 1993-1995 de aproximativ 5 ori (47,00/0000). Drept rezultat al extinderii acoperirii vaccinale n anul 1999, precum i al pturii imune n urma infeciei suportate pe parcursul anilor epidemici, s-a micorat nivelul incidenei, media pe anii 1999-2005 constituind 34,95 cazuri la 100 mii populaie. Analiza i evaluarea retrospectiv a procesului epidemic la oreion n anii 1989-2003 a demonstrat c n perioada vaccinal s-au evideniat schimbri n periodicitatea multianual, durata ciclului epidemic constituind 8-10 ani. Incidena maxim a parotiditei epidemice s-a nregistrat n lunile cu temperaturi sczute (ianuarie-martie i noiembrie-decembrie), ce corespunde legitilor epidemiologiei oreionului n perioada prevaccinal [5]. n Republica Moldova parotidita epidemic face parte din infeciile dirijabile, vaccinarea antiparotidit ind realizat n mod sistematic din 1983. Pn n 2002 vaccinarea se efectua cu monovaccinul antiparotiditic administrat la vrsta de 12 luni. ncepnd cu anul 2002, n cadrul calendarului de vaccinri a fost introdus vaccinarea cu vaccinul triplu rujeol-oreion-rubeol i revaccinarea la vrsta de 6-7 ani. Vaccinarea planicat a copiilor a dus la schimbarea structurii de vrst a bolnavilor: s-a micorat morbiditatea prin parotidit epidemic la copii i s-a majorat numrul de mbolnviri la persoa256

nele adulte [5]. Analiza epidemiologic a permis a demonstra legtura corelativ invers puternic a nivelului acoperirii copiilor de vrst-int i a indicilor de inciden. In structura supravegherii epidemiologice a oreionului locul prioritar aparine investigaiilor de laborator. Necesitatea diferenierii oreionului de alte maladii cu simptomatologie asemntoare, constatarea deseori a altor infecii virale la copiii vaccinai cu vaccinul ROR n perioada postvaccinal (ind suspectate ca reacii adverse postvaccinale), de asemenea depistarea pn la 30% de persoane seronegative printre cei care au suportat oreionul n trecut subliniaz importana conrmrii diagnosticului clinic prin metode de laborator [8]. La momentul actual n R.Moldova conrmarea cazurilor de oreion prin metode de laborator, practic, nu se efectueaz, diagnosticul bolii ind stabilit doar n baza datelor anamnestice, clinice i epidemiologice. A fost demonstrat faptul c cu ct mai nalt este acoperirea vaccinal raportat, cu att este mai important a depista prin metode de laborator contingentele neprotejate, care pe parcursul anilor sunt acumulate i pot deveni drept cauz a declanrii unei epidemii. Investigaiile serologice n populaia adult au depistat c mai mult de 30% de persoane sunt seronegative, deci exist necesitatea imunoprolaxiei oreionului la aduli. Investigaiile imunologice la copiii vaccinai din diferite grupe de vrst au demonstrat c 5-50% din ei au rmas receptivi la agentul patogen al oreionului [8]. De subliniat faptul c n literatura de specialitate este fcut doar o analiz parial a procesului epidemic la oreion n Republica Moldova, ce se refer la anii 1989-2003. Lipsesc datele privind: analiza general a procesului epidemic la oreion n diferite perioade (prevaccinal, vaccinal cu I i II doze de vaccin); nivelul pturii imune la diferite grupe de populaie; eciena diferitelor programe de vaccinare; morbiditatea persoanelor vaccinate; diagnosticul de laborator etc. Actualmente OMS a naintat sarcina de a elimina rujeola ctre anul 2010, iar la folosirea trivaccinului (ROR) concomitent i a oreionului. Strategia de eliminare a oreionului include: 1. Atingerea nivelului nalt de acoperire vaccinal > 90% cu o doz de vaccin la vrsta de 1218 luni. 2. Introducerea dozei II. 3. Realizarea campaniilor de imunizare a contingentelor susceptibile [6]. Se poate de concluzionat c strategiile prioritare n combaterea infeciei urliene sunt: asigurarea nivelului de acoperire vaccinal la vrsta de 12 luni i de revaccinare la 6-7 ani 98%, determinarea ecienei componentului parotiditic n trivaccinul ROR, imunizarea dup indicaii epidemiologice, depistarea activ a cazurilor de oreion n focare de infecie i n instituii pentru copii, perfecionarea diagnosticului de laborator, imunoprolaxia pasiv, supravegherea epidemiologic dup starea pturii imune generale la oreion. Concluzii Pornind de la sarcinile prioritare viznd combaterea i prevenirea oreionului, este necesar de examinat i evaluat: Particularitile procesului epidemic la oreion n perioada prevaccinal i n condiiile realizrii diferitelor programe de imunizare. Nivelul acoperirii vaccinale la copii, impactul acesteia asupra indicilor de morbiditate prin oreion n diferite perioade i cost-eciena programelor de imunizare. Nivelul pturii imune la diferite grupe de populaie. Eciena i utilitatea diferitelor metode de diagnostic de laborator la oreion. Bibliograe selectiv 1. Kanra G., Kara A., Cengiz AB, Isik P., Ceyhan M., Atas A., Mumps meningoencephalitis effect on hearing // Pediatr Infect Dis J., 2002, Dec 21(12), p.1167-9.
257

2. Kausas A., Clinical analysis of the patients with mumps // Medicina (Kaunas), 2002, 38(12), p.1179-82. 3. Kepa L., Oczko-Grzesik B., Stolarz W., Sobala-Szczygiel B., Extra-salivatory glands manifestations of mumps-own observations // Przegl Epidemiol., 2002, 56(3), p. 391-8. 4. Lopez Hernandez B., Martin Velez RM., Roman Garcia C., Penalver Sanchez I., Lopez Rosique JA., An epidemic outbreak of mumps. A study of vaccinal efcacy // Aten Primaria., 2000, Feb 28, 25(3), p.148-52. 5. Melinte L., Melnic A., Juravliov T., Aspecte epidemiologice ale parotiditei epidemice n Moldova (Romnia) i n Republica Moldova // Sntate public, economie i management n medicin, 2005, 4(11), p. 34-38. 6. Mumps virus vaccines, WHO position paper.-Weekly Epidemiol. Record, 2001, 76, p. 346-55. 7. Peltola H., Davidkin I., Paunio M., Valle M., Leinikki P., Heinonen OP., Mumps and rubella eliminated from Finland // JAMA, 2000, Nov 22-29, 284(20), p.2643-7. 8. Programul Naional de Imunizri al Republicii Moldova pe anii 2006-2010. 9. Reaney E.A., Tohani V.K., Devine M.J., Smithson R.D., Smyth B., Mumps outbreak among young people in Northern Ireland, Commun Dis Public Health., 2001, Dec., 4(4), p.311-15. 10. Vandermeulen C., Roelants M., Vermoere M., Roseeuw K., Goubau P., Hoppenbrouwers K., Outbreak of mumps in a vaccinated child population: a question of vaccine failure? // Vaccine, 2004, Jul. 29, 22 (21-22), p. 2713-6. 11. Voiculescu M., Boli infecioase, vol. II, Bucureti, 1990, p. 204-13. 12. Wehner H., Morris R., Logan M., Hunt D., Jin L., Stuart J., Cartwright K., A secondary school outbreak of mumps following the childhood immunization programme in England and Wales // Epidemiol Infect., 2000, Feb. 124(1), p.131-6. 13. .. , .. , .. , .., .., : // , , 2000, 3, p.113-14. 14. .., .., // , 2003, 25 (1), p. 21-3. 15. .., .., , // , 2004, 3, p.8-11. Rezumat n vederea optimizrii supravegherii epidemiologice a oreionului n conformitate cu prevederile OMS i condiiile actuale n ar este necesar de efectuat urmtoarele aciuni: de determinat particularitile procesului epidemic la oreion n diferite perioade, inclusiv la realizarea diferitelor programe de imunizare; de evaluat nivelul acoperirii vaccinale la copii, impactul acesteia asupra indicilor de morbiditate prin oreion i cost-eciena diverselor programe de imunizare; de examinat nivelul pturii imune la diferite grupe de populaie i de aplicat cele mai moderne metode de diagnostic de laborator. Summary In purpose to optimize the supervision of mumps in Republic of Moldova in conformity with the recommendations of WHO and the actual conditions it is necessary to realise the next measures: to determine the particularities of mumps epidemiology in different periods, including the years when have been realised the different immunization programmes; to evaluate the level of immunization coverage and the cost-efciency of different vaccination programmes and their impact on mumps morbidity; to study the level of resistance to mumps in variant groups of population; to introduce the laboratory conrmation of mumps cases.

258

CONTRIBUII LA TRATAMENTUL INFECIEI CU HERPESVIRUSURI

Igor Spnu, cercet. tiin. stagiar, Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv
Actualmente virusurile herpetice n numr de opt, avnd drept proprietate comun latena, determin infectri extrem de rspndite, gravitate variabil n funcie de virus, de vrst, de imunocompetena subiectului. n cursul infeciei acute sau pe parcursul reactivizrilor virusurile nominalizate prsesc locul infeciei iniiale i se stabilesc n anumite esuturi, unde declaneaz infecii latente. Herpesvirusurile, n special HSV-herpes simplex 1 i 2 i VZV-virusul varicelo zosterian, au tropism primar pentru piele i mucoase, dar uneori neurotropism i neuroinvazivitate, avnd sediul latenei la nivelul neuronilor senzitiv de pe rdcina posterioar a nervilor spinali i n nucleii senzitivi ai nervilor cranieni. Complicaiile infeciilor cu herpesvirusuri, n special cauzate etiologic de HSV-1, sunt cheratoconjunctivita herpetic cu frecvente ulceraii corneene i encefalita herpetic cu mortalitate peste 70%. Herpes simplex 2 determin mai frecvent herpesul genital, chiar n condiiile unei excreii virale asimptomatice, i herpesul neonatal n transmitere materno-fetal.[5,6] Tratamentul integral cu elemente de terapie antiinamatoare, imunocorecie, analgic, topic i antiviral, ultimul cu utilizarea aciclovirului, un analog nucleozidic aciclic, a diminuat marcat severitatea simptomatologiei infeciilor herpetice i a contribuit la scderea frecvenei i graviditii recurenilor. Concomitent cu aciclovirul se utilizeaz derivai ai si cu biodisponibilitate oral superioar de tipul valaciclovir, care este convertit n aciclovir i famciclovir, care este convertit n penciclovir. Studiile de ultim or [1,11] demonstreaz c n stare latent virusul nu se replic activ i, ca urmare, nu este susceptibil la aciunea antiviral a unor medicamente de tipul aciclovirului. Analogii nucleozidici sunt incapabili s elimine o infecie latent. Alt problem major pentru infecia cu herpesvirusuri este apariia mutantelor rezistente. Antiherpeticele majore: aciclovirul i derivaii receni famciclovir i valaciclovir pot selecta tulpini virale rezistente pe trei ci: deleia parial sau total a timidinkinazei virale (TK), alterarea calitativ a specicitii de substrat a TK, alterarea ADN polimerazei virale. Esena mecanismului de rezistena la aciclovir i derivaii lui const n absena sau n concentraia redus a timidinkinazei virale n celulele infectate, ceea ce duce la absena formei active trifosforilate a medicamentului. [7,8]. Acestea au fost premisele principale care au stat la baz iniierii acestui studiu original n evaluarea ecacitii tratamentului cu Pacovorin al bolnavilor cu herpes n baz indicatorilor clinici i paraclinici. Materiale i metode. Bolnavii cu diagnoz clinic prezumptiv infecie herpetic labial, infecie herpetic genital n numr de 72 cu vrsta de la 16 pn la 60 de ani au fost investigai clinic i paraclinic n baza Spitalului clinic de boli infecioase T.Ciorb al MS i PS. Studierea i evaluarea ecacitii tratamentului cu Pacovirin au fost efectuate n baza bolnavilor selectai n loturile martor i experimental randomizat prin metod dublu-orb. Bolnavilor din lotul experimental n afar de cura de tratament tradiional li s-a administrat Pacovirin (seria 001) produs medicamentos cu activitate antiviral, imunomodulatoare, interferobogen i antioxidant, iar celor din lotul martor-tratament tradiional plus Pacovirin-placebo (seria 010). Pacovirina s-a administrat n doz de 50,0mg (o pastil) de 2 ori pe zi timp de 15 zile. Recoltarea, transportarea, prelucrarea probelor i pregtirea biosubstratelor pentru examinarea imunomorfologic (imunouorescent), imunologic i analiza imunoenzimatic au fost efectuate conform instruciunelor metodice, elaborate de prof. C.Spnu, P.Scofera, V.Vutcariov .a., racordate la cerinele OMS. Marcherii virusologici (AgHSV-1; AgHSV-2), serologici (anti-HSV1 IgM, antiHSV1 IgG, anti-HSV2 IgM, anti-HSV2 IgG,) i imunologici T-limfocite (total), T-limfocite CD4 (helperi), T-limfocite CD8 (supresori) i indicele T-helperi/T-supresori au fost determinai i evaluai n Laboratorul tiinico-Practic de Virusologie General al Centrului Naional tiinico-Practic de
259

Medicin Preventiv a MS i PS, utiliznd produse de diagnostic paraclinic fabricate de companiile BIO-RAD, SUA i DIA-PRO, inclusiv test-sistemul Capcelia pentru determinarea diferitelor subclase de T-limfocite, Italia. Coninutul veziculelor pn i dup tratament i mostrele componentelor sangvine (fraciile eritrocitare, leucocitare i limfocitare) pn i dup tratament au fost examinate n culturi celulare continui Vero i HEP 2, ntru evidenierea i identicarea virusurilor herpetice. Ultimii au fost identicai n aceleai culturi celulare prin testul de imunouorescen cu anticorpi monoclonali marcai cu uorescein BIO-RAD, Pathnder, SUA [2,12] i prin reacia de neutralizare a activitii infecioase a virusului herpetic, cu utilizarea serurilor standardizate la HSV-I i HSV-II, obinute la Institutul de Virusologie D.I.Ivanovski, Moscova, Federaia Rus. Pacienii internai au fost investigai clinic i paraclinic n dinamic, la internare i la un interval de 30 de zile dup nisarea tratamentului. ntru evidenierea posobililor recidive (reactivri) bolnavii tratai s-au aat sub supraveghere pn la 12 luni. Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic n baza estimrii cu ajutorul intervalului pentru eanioanele mari (>30). [3] Produsul medicamentos autohton de origine vegetal Pacovirin, cu un procent sporit de substan biologic activ, folosit n studiul nominalizat, brevetat i patentat n Republica Moldova i Federaia Rus, a fost elaborat de prof. C.Spnu i prof. P.Chintea cu participarea specialitilor de la Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu i de la Agenia Medicamentului a M.S. i P.S. [4,10]. Rezultate i discuii. Clinic au fost examinai 72 de bolnavi n vrst de la 16 pn la 60 de ani, majoritatea constituind-o femeile 56 (77,8%), brbai 16 (22,2%), cu diagnosticul preliminar Infecie herpetic labial 30 i Infecie herpetic genital -26. Ulterior bolnavii au fost repartizai n dou loturi: experimental i martor, ind completate succesiv, o dat cu internarea lor n staionar, care au inclus, respectiv, 36 i 36 de pacieni. n lotul martor tratamentul s-a efectuat cu ung.Florenali 0,5%, ung.Tebropheni 3,0% i ung. Oxolini 1,0%, local ind administrate vitamine din grupul B, acid ascorbinic, iar n unele cazuri, dup necesitate, sedative i analgetice. Bolnavilor din lotul experimental n afar de cura de tratament tradiional plus Pacovirin-placebo (seria 010). Pacovirina s-a administrat n doz de 50,0 mg (o pastil) de 2 ori pe zi timp de 15 zile. Supravegherea clinic i investigaiile paraclinice efectuate pn i la sfritul curei de tratament demonstreaz (tab.1) c la bolnavii din lotul experimental s-au redus semnicativ termenele de apariie a noi erupii veziculoase, nsoite de simptome de arsur i prurit, constituind 4,70,2 zile, fa de 10,50,5 zile (p<0,05) la cei din lotul martor. De menionat c numai la 2 (5,6%) bolnavi din lotul experimental s-a observat o majorare a acestor termene pn la 7-8 zile; nencadrndu-se n limitele termenelor lotului martor. Concomitent nu au fost nregistrat nici un caz de diminuare a termenelor de apariie a erupiilor la bolnavii din lotul martor pn la limitele celor din lotul experimental. Evident, aceast circumstan a dus la o reducere semnicativ a duratei medii de spitalizare a bolnavilor din lotul experimental, aceasta ind de 9,50,3 zile, comparativ cu lotul martor 19,30,3 (p<0,05). De subliniat c n perioad de supraveghere, care a durat pn la 12 luni, au fost semnalate 23 de cazuri de reactivare (recidive) a infeciei herpetice la bolnavii din lotul martor (63,9%) i numai 6 (16,7%) cazuri la cei din lotul experimental (p<0,05). Tabelul 1 Indicii clinici de baz la bolnavii cu infecie herpetic
Nr. Indicii 1. Durata spitalizrii (zile) Termenele de apariie a erupiilor noi (zile) Numrul recidivelor (cazuri) Lot experimental (Nr.=36) Abs. 9...12 4...5 6 Mm 9,50,3 4,70,2 16,7% Lot martor (Nr.=36) Abs. 1820 9...12 23 Mm 19,30,3 10,50,5 63,9% p 0,001 0,001 0,001

3. 260

4.

5. 6.

Termenele dispariiei disconfortului general (dureri, mialgii, nevralgii, frisoane etc.)(zile) Suprainfecii bacteriene (cazuri) Termenele de epitelizare (zile)

6...7 2 17...20

6,40,3 5,63,8 18,71,0

12...14 10 25...28

12,60,7 27,87,5 26,91,0

0,001 0,05 0,001

Pe parcursul evalurii bolii s-a observat o scdere semnicativ a termenelor de dispariie a disconfortului general, exprimat prin dureri, mialgii nevralgii, frisoane etc. la pacienii din lotul experimental pn la 6-7 zile (media 6,40,3 zile) comparativ cu cei din lotul martor, la care au continuat s se manifeste o perioad mai ndelungat 12-14 zile (media 12,60,7 zile), (p<0,05). Suprainfeciile bacteriene au fost nregistrate n lotul experimental la 2 (5,63,8%) bolnavi, iar n lotul martor la 10 (27,87,5%) bolnavi, ceea ce a dus la o cretere a duratei de manifestare a erupiilor. n paralel cu monitorizarea clinico-virusologic s-a efectuat testarea unor indici ai imunitii celulare pn i dup tratament (a 17-a zi). Testrile s-au efectuat prin metoda rozetelor i prin analiza imunoenzimatic Capcelia (BIORAD) SUA cu determinarea T- limfocitelor (totale) i a subclaselor T-helper i T-supresoare. Au fost investigai 36 de bolnavi, inclusiv 36 din lotul experimental i 36 din lotul martor. Este necesar de menionat c numrul de leucocite i limfocite la bolnavii din ambele loturi pn la tratament a fost n limitele normei, iar dup tratament esenial nu s-a schimbat. Pn la tratament numrul de limfocite T totale era comparabil n ambele loturi, alctuind, respectiv, 1,10,1109/l n lotul experimental i 1,170,09109/l n lotul martor (tab. 2). Dup tratament, aceti indici nu s-au schimbat semnicativ (p>0,05). Numrul de limfocite T-helper a alctuit pn la tratament n lotul experimental 0,650,05109/l, iar n lotul martor 0,600,05109/l. Dup tratamentul cu Pacovirin, s-a nregistrat o tendin de cretere a numrului de limfocite T-helper n lotul experimental, atingnd 0,830,08109/l, pe cnd n lotul martor aceast cretere era mai moderat pn la 0,70,01109/l (p>0,05). Cele mai eseniale schimbri pe parcursul tratamentului au avut loc n subpopulaia de celule T-supresoare. n lotul experimental pe parcursul tratamentului a avut loc o descretere semnicativ a numrului lor de la 0,450,03109/l pn la 0,260,03109/l, pe cnd n lotul martor indicii au rmas aproximativ la acelai nivel, pn i dup tratament alctuind, respectiv, 0,570,05109/l i 0,520,04109/l. Diferena dintre numrul de celule T-supresoare dup tratament n loturile experimental i martor a fost statistic veridic (p=0,001). n baza descreterii numrului de celule T-supresoare pe parcursul tratamentului s-au nregistrat schimbri semnicative ale indicelui imunoregulator (T-helper/T-supresor), ce caracterizeaz starea imunitii celulare. Dac pn la tratament acest indice alctuia n lotul experimental 1,90,18 i 1,80,14 n lotul martor, ind sczut n comparaie cu norma, dup tratament el revine la normal n lotul experimental, alctuind 2,70,25, iar n lotul martor a rmas la nivelul de 1,90,15, diferena ind statistic veridic (p=0,05). Rezultatele obinute n urma testrii indicilor imunologici dup nisarea tratamentului cu Pacovirin al bolnavilor cu Herpes simplex demonstreaz c administrarea preparatului a dus la o cretere moderat a numrului de limfocite T-helper i la o descretere semnicativ a numrului de limfocite T-supresoare cu normalizarea indicelui imunoregulator T-helper/T-supresor, ceea ce a inuenat pozitiv evoluia maladiei n lotul experimental de bolnavi. Diagnosticul clinic a fost conrmat prin aprecierea anti-HSV IgM i anti-HSV IgG, prezena antigenului HSV I i HSV II n coninutul veziculelor i a elementelor de structur ale sngelui recoltat de la pacieni din ambele loturi (experimental i martor) pn la i dup tratament. Rezultatele obinute au demonstrat c ntre indicii prezenei Ag HSV I i Ag HSV II n mostrele recoltate de la bolnavii din loturile experimental i martor pn la tratament nu exist o diferen statistic veridic, constituind 55,6% i 52,8% (p>0,05) i, respectiv, 44,4% i 50,0% (p>0,05). Dup tratament, aceti indici s-au micorat evident la bolnavii din lotul experimental, alctuind 13,9% pentru Ag HSV I i 11,1% - Ag HSV II, pe cnd n lotul martor s-a observat o micorare nesemnicativ, respectiv, 36,0% i 38,9% (t=2,0 i 2,9). Analiza n dinamic (la internare, dup tratament) a prezenei marcherilor (Ag
261

HSV I i HSV II i anti-HSV 1 IgM, anti-HSV 2 IgM) virusului herpetic n elementele de structur ale sngelui (limfocite, leucocite, eritrocite) la bolnavii din lotul experimental demonstrez c la 14 din 22 (63,6%) bolnavi testai n intervalele de timp menionate marcherii nominalizai au disprut, n comparaie cu 5 din 25 (20,0%) la bolnavii din lotul martor. Rezultatele examinrii biosubstratelor (concomitent a veziculelor herpetice) i a fraciilor sangvine recoltate de la bolnavii cu infecie herpetic din loturile experimental i martor la internare, pn la tratament i dup la externare, de asemenea, conrm i ecacitatea antiviral a Pacovirinei. La internare incidena depistrii virusului herpetic HSV n unul sau mai multe biosubstrate a constituit 25 (78,17,3%) din 32 n lotul experimental i 24 (72,77,8%) din 33 n lotul martor (t=0,5). Dup tratament, inclusiv 6 luni perioada de supraveghere, aceti indici au alctuit 7 (25,08,1%) din 28 pentru lotul experimental i 20 (74,18,4%) din 27 pentru lotul martor din bolnavii examinai preventiv la internare (p=0,001). Rezultate similare s-au obinut la aprecierea i evaluarea anti-HSV 1 IgM i anti HSV IgM dac pn la tratament anticorpi specici au fost determinai n 66,7% cazuri ctre HSV I i 52,6% ctre HSV II la bolnavii din lotul experimental, 63,9% cazuri i, respectiv, 55,6% n lotul martor, apoi dup tratament aceti indici esenial s-au micorat fa la ambele tipuri de virus herpetic, la bolnavii din lotul experimental constituind 16,7% cazuri ctre HSV I i 13,9 ctre HSV II, neschimbndu-se evident 47,2% i 52,8% cazuri n lotul martor. n acest context este necesar de menionat c prezena anti-HSV I IgG i anti-HSV II IgG a fost determinat aproximativ la acelai numr de bolnavi din ambele loturi pn la tratament i dup tratament. Tabelul 2 Indicii paraclinici de baz la bolnavii cu infecie herpetic
Nr. Marcherii evideniai 1. Prezena AgHSV 1 n elementele de structur ale sngelui Prezena AgHSV 2 n elementele de structur ale sngelui Anti HSV 1 IgM 1.1. Pn la tratament 1.2. Dup tratament 2.1. Pn la tratament 2.2. Dup tratament 3.1. Pn la tratament 3.2. Dup tratament 4.1. Pn la tratament 4.2. Dup tratament 5.1. Pn la tratament 5.2. Dup tratament 6.1. Pn la tratament Lot experimental (Nr.=36) Abs. Mm 20 55,68,2 Lot martor (Nr.=36) Abs. Mm 19 52,88,3 p <0,05

2.

5 16 4 24 6 19 5 26 23 17 14 36 36 36

13,95,8 44,48,2 11,15,2 66,77,9 16,76,2 52,88,3 13,95,8 72,27,5 63,98,0 47,28,3 39,98,1 1,100,10 1,100,10 0,650,05

13 18 14 23 17 20 19 26 24 19 15 36 36 36

36,18,0 50,08,3 38,98,1 63,98,0 47,28,3 55,68,3 52,88,3 72,27,5 66,77,9 52,88,3 41,78,2 1,170.09 1,20,10 0,600,05

0,05 <0,05 0,01 <0,05 0,01 <0,05 0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

3.

4.

Anti HSV 2 IgM

5.

Anti HSV 1 IgG

6.

Anti HSV 2 IgG

7.

T-limfocite (total) 109/l

8.

6.2. Dup tratament 7.1. Pn la tratament T-limfocite (helperi) 109/l 7.2. Dup tratament 8.1. Pn la tratament

262

9.

T-limfocite (supresori) 109/l Indicele T-helperi/Tsupresori

10.

8.2. Dup tratament 9.1. Pn la tratament 9.2. Dup tratament 10.1. Pn la tratament 10.2. Dup tratament

36 36 36 36 36

0,830,08 0,450,03 0,260,02 1,40,2 3,20,3

36 36 36 36 36

0,700,01 0,570,05 0,520,04 1,10,1 1,40,2

<0,05 <0,05 0,001 <0,05 0,05

Actualmente se tie c spectrul clinic al infeciei herpetice este foarte variat. Herpesul labial, peribucal i nazolabial constituie localizarea cea mai frecvent a HSV I, reprezentat printr-un buchet de vezicule care ulcereaz, iar uneori pot aprea i sub alte aspecte, ca erupii univeziculare sau erupii veziculare pe trunchi i membre. Herpesul genital produs de HSV 2 se localizeaz la femei dup frecvena apariiei pe vulv, vagin sau pe colul uterin. Acestui virus i se atribuie un rol important n geneza cancerului de col uterin. La brbai veziculele se localizeaz pe glandul penial, pe prepui, scrot sau n regiunea perianal. Metod tradiional complex de tratament al infeciei cu Herpes simplex include tratamentul local, terapia antiinamatoare i tratamentul simptomatic. Frecvent n tratamentul local se folosete ung. Florenali 0,5%, ung. Tebropheni 3,0%, ung. Oxolini 1,0%, ung.Ridoxini 0,5%. Terapia antiinamatoare include aplicarea remediilor medicamentoase nesteroide: acid acetilsalicilic, salicilamid, phenylbutazon. n termenele precoace de infecie herpetic se indic utilizarea curantilului, n scopul coreciei microcirculaiei sangvine. Pentru micorarea hiperexudatului se recomand a aplica diuretice (diacarb, furosemid) i preparate antihistaminice. Tratamentul durerii herpetice, postherpetice i al pruritului se efectueaz cu sedative, somnifere i analgetice, n special, cu bromid de natriu, fenobarbital, ciclobarbital, analgin, sedalgin, baralgin. n caz de dureri puternice se poate aplica pe un termen de scurt durat: probol, furostal, promedol. Tratamentul efectuat n scopul stimulrii efectului troc asupra tegumentelor i mucoaselor lezate include aplicarea vitaminelor A, B, C i F. Aceast terapie local patogenic i simptomatic permite vindecarea bolnavilor, dar durata de dispariie i epitelizarea erupiilor continu s e lung, semnele locale i generale persist timp ndelungat, nu previn recidivele i suprainfeciile bacteriene. La moment, cel mai frecvent n caz de infecie cu herpes simplex se aplic tratamentul tradiional, care include tratamentul local, vitaminoterapia, iar dup necesitate analgetice i sedative. Pentru ilustrarea ecacitii Pacovirinei la bolnavii cu Herpes simplex prezentm urmtoarele cazuri clinice: 1. Bolnava N., 26 de ani, nr. ei 1029, s-a internat la 6.04.99 cu acuze la senzaie de arsuri, dureri, usturime pe fa n regiunea buzelor, slabiciune general, febra 37,3C. n regiunea labial se depistau multiple vezicule cu lichid transparent, care au aprut cu 3 zile nainte. Ganglionii limfatici periferici sunt mrii. n anamnez din copilarie periodic are astfel de recidive. S-a stabilit diagnosticul de Herpes simplex tip I, recidivant. A fost testat: 6.04.99, Hb.- 125 g/l, Er.-4,21012/l, leuc.4,3109/l, nes.-1%, segm.-70%, eoz-1%, limf.-23%, mon.-5%, VSH-2mm/or. Din elemente depistate Ag HSV-1, iar din ser anti-HSV-1 IgM. 6.04.01 testarea indicilor imunitii celulare prin metoda Capcellia: T-totale limfocite 1,1109/l (62,0%), T-helper-0,65109/l (32%); T-supresor 0,50109/l, T-helper/ T-supresor-1,3. S-a stabilit tratament cu ung. Florenali 0,5% aplicaii locale i Pacovorin 50,0mg de 2 ori pe zi 15 zile. n urma tratamentului efectuat apariia de noi vezicule s-a stopat peste o zi, iar erupiile au disprut peste 4 zile, o dat cu ele disprnd i acuzele locale. A fost testat dup terminarea tratamentului cu Pacovirin: leucocite-6,5109/l, limfocite (32%), T-totale-1,1109/l (58%), T-helper-0,75109/l (36%), T-supresor-0,26109/l (17%), T-helper/ T-supresor-2,9. Testarea AgHSV-1 n elementele structurale ale sngelui dup terminarea tratamentului a demonstrat lipsa acestuia, iar n ser au disprut anticorpii anti-HSV IgM. Supravegherea timp de un an a pacientei nu a depistat apariia de recedive ale maladiei. 2. Bolnava Z., 26 de ani, nr. ei 963, a fost internat cu acuze la dureri, usturime, prurit n regiunea organelor genitale. Pe pereii vaginului n regiunea colului uterin se depistau vezicule cu
263

lichid transparent i suprafee erozive. Este bolnav timp de un an. Maladia evolueaz cu recidive i remisii. Acum recidiveaz a 5-a oar. S-a tratat cu ung. Simptomicini, baie, tetracicline per os. Acutizarea este des legat de nceputul mensis. A fost testat: Hb.- 122 g/l, Er.-4,11012/l, leuc.-5,6109/l, nes.-1%, segm.-54%, eoz-5%, limf.-34%, mon.-6%, VSH-6mm/or. n elementele de structur ale sngelui s-a depistat AgHSV-2, iar n ser anti-HSV IgM tip II. Testarea indicilor imunitii celulare: T-totale limfocite 1,2109/l (63,0%), T-helper-0,7109/l (48%), T-supresor 0,45109/l (16%), T-helper/ T-supresor-1,6. A fost instituit tratamentul cu Pacovirin 50,0mg de 2 ori pe zi timp de 15 zile i bie cu romani i calendul local. Acuzele la dureri i usturime au disprut peste 3 zile. Dispariia erupiilor - peste 5 zile. Indicii de laborator dup terminarea tratamentului: leucocite-3,6109/l, limfocite (32%), T-totale-0,8109/l (68%), T, T-helper-0,58109/l (49%), T-supresor-0,22109/l, T-helper/ T-supresor-2,6. Ag HSV tip II n elemente structurale ale sngelui nu s-a depistat, iar anti-HSV IgM negativ. n urma supravegherii timp de un an nu s-au observat recidive ale maladiei. Rezultatele obinute n urma investigaiilor clinice i paraclinice (datele virusologice, imunomorfologice i imunologice) denot prezena unei tendine de mbuntire a indicilor imunitii celulare i ai celor virusologici, ce coreleaz cu starea clinic a bolnavilor. Astfel, administrarea Pacovirinei n calitate de remediu medicamentos suplimentar la tratamentul tradiional n comformitate cu metoda propus a dus la o normalizare mai rapid a indicilor clinici i paraclinici n comparaie cu tratamentul tradiional, ceea ce a condiionat o evoluie mai favorabil a procesului patologic i o recuperare mai rapid a bolnavilor, o reducere semnicativ a duratei de manifestare a principalelor semne clinice n lotul experimental, comparativ cu lotul martor. n acest context este binevenit perfectarea tratamentului complex al infeciei cu Herpes simplex tip 1 i tip 2 cu Pacovirin, care se administreaz per os n doz de 50 mg de 2 ori pe zi timp de 15 zile. Dezavantajele algoritmului cunoscut sunt durata ndelungat a tratamentului i recidivele frecvente. n acelai timp, n patogenia infeciei cu Herpes simplex i reactivarea ei un rol important l are starea sistemului imun, n special imunitate celular, manifestat, mai ales, prin diferite valori ale indexului T (helperi) / T (supresori). Alt problem, care, de asemenea, ine de ecacitatea tratamentului, este apariia tulpinelor de virus herpetic, rezistente la aciclovir, inclusiv la derivaii lui, defecte n timidinkinazele virale, care reduc semnicativ valoarea terapiei antivirale. Suplimentar tratamentul etiologic, antiinamator, imunomodulator, sedativ, analgezic, topic al infeciei cu Herepes simplex cu Pacovirina condiioneaz o sporire evident a ecacitii lui, n comparaie cu terapia tradiional. Ca rezultat, se reuete o ameliorare considerabil a strii bolnavului, manifestat prin micorarea termenelor de apariie a erupiilor noi, dispariia rapid a acuzelor locale (dureri, mialgii, nevralgii), generale (frisoane, slabiciuni generale), concomitent se micoreaz termenul de epitelizare. Un rezultat remarcabil al tratamentului este reducerea semnicativ a numrului de suprainfecii bacteriene i a numrului de recidive. Soluionarea acestor probleme clinico-virusologice i bacteriologice este cauzat de activitatea complex benec a Pacovirinei, care integral implic mai multe activiti, inclusiv: antiviral, imunomodulatoare, interferonogen i antioxidant, exprimat prin dispariia marcherilor Ag HSV1 i Ag HSV 2 din elementele structurale ale sngelui, precum i a anti-HSV IgM din serul bolnavilor dup tratament [4,9,10]. Concomitent a fost reconrmat i conrmat pentru infecia cu Herpes simplex aciunea imunomodulatoare a produsului nominalizat, manifestat prin decreterea numrului de celule T-supresoare i normalizarea indicelui imunoregulator T-helper/T-supresor. Utilizarea Pacovirinei cu un spectru extins de activitate, inclusiv antiviral asupra virusurilor umani cu genom ARN i ADN, reduce la minimum posibilitatea apariiei tulpinelor (mutanilor) rezistente la acest produs. Concomitent el completeaz activitatea antiviral a aciclovirului i a derivailor lui n sitiaii de dezvoltare a infeciei herpetice de tulpini de Herpes simplex rezistente la produii nucleotidici nominalizai [4,9,10]. Rezultatele obinute ne permit s armm c prin aplicarea algoritmului propus, modicat de tratamental infeciei cu Herpes simplex tip I i tip II, se soluioneaz o important problem de virusologie, imunologie, clinic, obinnd date clinico-virusologice benece, nsoite de ameliorarea indicilor imunologici i de dispariia virusului din biosubstratele examinate.
264

Concluzii 1. Rezultatele studiului privind aprobarea clinic a produsului medicamentos Pacovirin demonstreaz o ecacitate sporit n tratamentul bolnavilor cu infecie herpetic primar i recedivant (herpes labial i herpes genital), manifestat prin reducerea duratei medii de spitalizare, de apariie a erupiilor noi, dispariia rapid a acuzelor locale i generale, micorarea termenului de epitelizare, a numrului de suprainfecii bacteriene i recidive. 2. Investigaiile paraclinice demonstreaz activitatea antiviral a produsului nominalizat, exprimat prin absena virusului herpetic HSV 1 i HSV 2 i a marcherilor lui (Ag HSV 1 i Ag HSV 2) n elementele de structur ale sngelui (eritrocite, leucocite i limfocite.) 3. Rezultatele studiului privind evidenierea coraportului diferitelor subclase T-limfocite demonstreaz o aciune evident imunomodulatoare la bolnavii cu infecie herpetic, manifestat prin descreterea numrului de celule T-supresoare i normalizarea indicelui imunoregulator T-helperi/Tsupresori. Bibliograe selectiv 1. Kruglova A.I., Nicolayeva N.P., Nyukhalova Yu.V., Barinsky I.F., Alimbarova L.M., Dyomkin V.V., DNA polymorphism of herpes simplex virus, types 1 and 2, from lamoratory strains and clinical samples of patients with genital herpes // Problems of virology, 1/2004, , , p. 23. 2. Ebralidze L.K., Vedunova S.L., Maltseva N.N., Lavrov V. F., Goltsov V.A., Zverev V.V., Detection of low-avidity Ig G-antibodies as a promising approach to the diagnosis of primary herpetic infection // Problems of virology, 2/2004, , , p. 46. 3. Bocar I.S., Aplicaii n epidemiologie i biostatistic (asistena primar a strii de sntate), Cluj-Napoca, 1996, p.218-272. 4. Spnu C., Holban T., Vutcariov V. et al., Metod de tratament al infeciei cu Herpes simplex. Brevet de invenie MD 2068, G2, 2003.01.31, BOPI nr.1/2003. 5. // .., , , 1998, 530 . 6. .., , , , , , 2001, 734 p. 7. Cernescu Costin, Virusologie Medical, Editura medical, Bucureti, 2000, 308 p. 8. Chiotan Mircea, Boli infecioase, Editura Medical Naional, Bucureti, 2002, 638 p. 9. C.Spnu, Adela Stovbun, T.Holban, I.Spnu, M.Magdei, Ludmila Brca, Remediu cu aciune interferonogen // Brevet de invenie MD 2053 C 2-2002, 12.31.- BOPI- nr.12/2002. 10. C.Spnu, P.Chintea, Procedeu de obinere a 5a-furastan-3b,22,26-triol-3-[O--Dglucopiranozil (12)--D-glucopiranozil]-26-O--D-glucopiranozid (pacovirinei) // Brevet de invenie MD 2700 C2 2005.02.28 BOPI nr.2/2005. 11. Aram Victoria, Cercel Adrian Streiru, Infecii cu herpes virusuri, Editura INFO Medica, Bucureti, 2002, 470 p. 12. Instrucia pentru determinare T-helperi/T-supresori (CD4/CD8), Capcellia, BIO-RAD, anti HSV1/2 IgM, IgG, Ag HSV 1/2, 2002 SUA, 28 p. Rezumat Infecia herpetic cu HSV tip 1,2 are o rspndire extins, n special, n rile economic nedezvoltate cu implicarea unui spectru extins de manifestri clinice, ind un indice indirect al dicitului imun. n acest context este argumentat posibilitatea perfectrii tratamentului tradiional prin utilizarea produsului autohton Pacovirin, care include o gam variat de activiti terapice i prolactice, inclusiv antivirale, imunomodulatoare, interferonogen, imunomediatoare i antioxidant. Utilizarea acestui produs medicamentos concomitent cu tratamentul tradiional a contribuit semnicativ la reducerea termenelor de spitalizare, manifestndu-se prin dispariia rapid a erupiilor, acuzelor locale
265

i generale, reducerea termenului de epitelizare, a numrului de recidive i normalizarea indicilor paraclinici exprimai prin dispariia mai rapid a virusului din biosubstrate examinate i restabilirea rapid a indicelui imunoreparator T-helper/T-supresor n limitele normei. Summary Herpetic infection is widely distributed all over the world especially in economically undeveloped countries, shown by a wide spectrum of clinical displays, being a parameter of immunodeciency. In this context is argued the opportunity to improve traditional treatment using Pacovirin, having therapeutic and preventive properties, antivirus, immunomodulation, interferonogenic and antioxidant. Application of this drug simultaneously with traditional treatment, has resulted in decrease of hospitalization terms, fast disappearance eruption and term of healing, local and general complaints, reduction amount of relapses, normalization paraclinical parameters, fast disappearance of a virus from biosubstrate and restoration indexes of immunorepairation.

STUDII EXPERIMENTALE CONCEPTUL INGINERIEI TISULARE O NOU PAGIN N EVOLUIA METODELOR DE PREPARARE A VALVELOR CARDIACE BIOLOGICE UMANE
Eduard Cheptanaru, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Patologiile valvulare cardiace au un impact devastator n toat lumea. Ele apar atunci cnd sunt afectate una sau mai multe valve cardiace i, ca rezultat, nu sunt n stare s ndeplineasc funcia de pstrare a uxului sangvin competent, unidirecional i liber. La alterarea lui prin stenoz sau prin insucien valvular apare disfuncia muchiului cardiac, rezultnd stopul cardiac. Anual sunt practicate mii de intervenii pe cord cu scopul schimbrii valvelor cardiace. Dar, cu toate msurile ntreprinse, mortalitatea rmne nalt. Sunt practicate dou tipuri de intervenii pentru meninerea hemodinamicii stabile : reparaia (plastia) valvular i protezarea valvular. Studiile pentru nlocuirea valvular au nceput n anii 50 ai secolului trecut, cu prima implantare la om n 1952. n urmtoarele decenii s-au dezvoltat peste 80 de proiecte de valve cardiace articiale i se a pn n prezent n ntrebuinare larg. Exist dou tipuri de valve cardiace articiale : 1) mecanice - compuse numai din componente sintetice i 2) biologice. Aproximativ 55% de valve implantate n lume sunt mecanice i 45 % biologice. Prelungind viaa pacienilor, ele sunt asociate cu un ir de complicaii specice, care le limiteaz succesul [1]. Tratamentul curent i restriciile condiionate Succesele obinute n ingineria mecanic i n tiinele biologice au permis proiectarea valvelor cardiace mecanice efective (g. 1 A) - principalul avantaj al acestor valve sunt durabilitatea i longevitatea n timp (mai mult de 25 de ani). Dar reacia de rspuns al organismului la obiecte strine poate duce la tromboz, care poate provoca decesul (g. 1 B). De aceea toi pacienii cu proteze valvulare cardiace mecanice necesit terapie anticoagulant permanent. Alte limitri ale acestor valve sunt asociaia cu endocardit infecioas de protez, riscul disfunciei sau separarea componentelor ei, care ar putea provoca embolii [2, 3].

266

Figura 1. Valv cardiac mecanic bicuspid (A) Valv cardic mecanic trombozat (B)

Valvele biologice se confecioneaz din esuturi animaliere (xenogrefe ) sau din esut uman (homogrefe). Xenogrefele tipice constau din esut aortic porcin sau din pericard bovin i, de obicei, sunt instalate pe un carcas de susinere (g. 2 A). Aceste valve sunt tratate cu ageni chimici cu proprieti de ,,suturare-legare, de tipul glutaraldehidei pentru sporirea durabilitii. O prioritate important fa de valvele mecanice este posibilitatea obinerii nelimitate de esut xenogen cu o hemodinamic net superioar. A doua prioritate principal este faptul c purttorii de valve biologice nu necesit terapie anticoagulant, deoarece suprafaa acestor proteze au o trombogenitate cu mult mai joas. ns valvele biologice au un dezavantaj major degenerarea i deteriorarea profund progresiv a esutului n timp scurt (g. 2 B) (5-7ani). De regul valvele biologice se calcic foarte repede 1-2 ani la pacienii tineri, n special la copii [4].

Figura 2. Xenogref (A). Xenogref degenerat (B)

Homogrefele crioprezervate sunt, de asemenea, folosite pentru nlocuirea valvular, o form biologic natural de cuspe ce amplic performana funcional a grefei. esutul conine celule viabile, fcndu-le pe acestea mai biocompatibile dect valvele mecanice sau xenogrefele. Complicaiile tromboembolice, de asemenea, sunt foarte joase. Cu toate aceste avantaje, funcionalitatea lor este nc neadecvat. Exist permanent riscul de afectare valvular prin reacie de rejet drept rezultat al rspunsului imun al pacientului, mai accentuat la copii. Un neajuns al homogrefelor este accesul limitat la donator. In toate metodele descrise de nlocuire valvular exist o problem de baz ce se refer la structura protezelor lipsa materialului viabil. esutul optim folosit pentru nlocuirea valvular ar trebui s e biologic compatibil, avnd posibiliti de cretere i de regenerare [5, 6]. Strategia la moment n ingineria tisular include: transplantarea ,,construciilor ce conin anumite tipuri de celule specice pentru poriunea lezat, precedate de o perioad condiionat in vitro (colonizare in vitro); rsdirea ,,construciilor cu celule progenitoare endogene sau celule diferniate ale esutului adiacent (colonizare in vivo). Fiecare din aceste construcii teoretic ar putea funciona integrat cu esuturile recipientului i ar putea stimula regenerarea tisular. O cunoatere profund a dezvoltrii valvei cardiace i a compoziiei esutului funcional serve267

te ca premis esenial n restabilirea compoziiei structurale dorite, pus ca scop de ingineria tisular [7]. Structura valvelor cardiace Cele patru valve cardiace provin din mezenchimul embrional, ind numite pernue intracardiace, n procesul de morfogenez valvuloseptal; 2 valve se formeaz n canalul atrioventricular (AV) - valvele tricuspid i bicuspid, cu 2 valve formate n tractul de ejecie ventricular (aortic i pulmonar ambele tricuspide). Pn nu demult se considera c toate valvele sunt nite structuri simple, care au micri pasive drept rezultat al schimbului de gradiente perpendicular pe valv. O aa nelegere de structur pasiv a condiionat dezvoltarea produciei valvelor mecanice i biologice pasive pentru protezare. Acum ns este evident c valvele cardiace au o structur mult mai complex i sunt adaptate special pentru mediul nconjurtor, unde ele se a. Din acest punct de vedere, alternativa viabil a valvelor cardiace articiale ar trebui s capete o structur identic complex i deci cunoaterea multilateral a componentelor valvulare i interaciunea lor ar permite obinerea succeselor considerabile n domeniu [8]. Principalele tipuri de celule valvulare cardiace Principalele tipuri de celule ale valvelor cardiace sunt celulele valvulare interstiiale i celulele valvulare endocardiale cu muchi netezi, muchi cardiac i celule nervoase, care difer la diferite tipuri de valve. Celulele interstiiale creeaz reeaua tridimensional i sunt profund legate de matricea valvular. Ele posed, de asemenea, funcia secretorie, reparatorie i de contracie. Alt tip de celule sunt celulele endocardiale, care formeaz o tunic funcional n jurul ecrei valve cardiace. Celulele endoteliale conin multipli receptori de contact intercelular, care sunt importani pentru formarea i meninerea stratului endotelial i inueneaz ziologia peretelui vascular cu urmtoarele funcii metabolice: producia factorului Von Willenbrand, activitatea enzimei de conversie angiotenzinic, biosinteza de prostaciclin, producia NO endotelial [8]. Matricea valvular extracelular Histologic cuspa valvular cardiac const din matricea interstiial acoperit de un strat monocelular de celule endocardiale. Componentele principale ale matricei extracelulare valvulare sunt brele macromoleculare de colagen i elastice (g. 3), proteoglicanii i glicoptroteinele. Fiecare din aceste componente i determin proprietile zice i mecanice ale valvei.

A B Figura 3. Fibrele de colagen (imagine tridimensional confocal) (A). Fibrele elastice, coloraie orcein, amplicare 1x10 (B)

Metoda ingineriei tisulare pentru substituirea valvelor cardiace Ingineria tisular se dezvolt n ultimii ani ca rezultat al limitrii accesului la esuturile i organele pentru transplant i decitul de donatori. Pentru dezvoltarea ingineriei tisulare se aplic principiile i metodele ingineriei i ale tiinelor biologice, cu scopul de a crea structuri viabile pentru nlocuirea celor naturale alterate. Acestea ofer posibiliti pentru generarea esuturilor i organelor
268

articiale, scopul principal ind restabilirea funciei prin aprovizionarea cu elemente viabile, integrate la pacient. Ingineria tisular folosit pentru construcia valvei cardiace sau a altor esuturi ori organe const din 3 elemente de baz (g. 4): a) celule, care n nal formeaz esutul nou; b) matricea, necesar pentru pstrarea celulelor n spaiul tridimensional la populare i c) semnalul (impulsul) ca ghid de expresie genetic i producia de matrice extracelular de ctre celule pe parcursul dezvoltrii esutului. Aceste construcii viabile au fost create n urma unui studiu experimental, morfologic i funcional de Centrul de Chirurgie a Inimii din Republica Moldova mpreun cu Clinica de Chirurgie Cardiotoracic i Vascular din Hannover, Germania, cu celularizare in vitro, apoi implantate la bolnavi, ind recunoscut ca prima experien pe plan mondial [9, 10, 20].

CELULE

MATRICEA

AUTOGENE ALOGENE XENOGENE PROGENITOARE

AVCAV

SINTETIC BIOLOGIC

CELULE STEM MATURE

CELULE STEM EMBRIONALE

SEMNALUL

FACTORI DE CRE TERE / CITOCHINE FACTORI DE ADGHEZIE FACTORI MECANICI

Figura 4. Elementele de baz i interaciunea lor n crearea alternativei viabile valvelor cardiace articiale (AVCAV)

Celulele Stabilirea sursei sigure de celule este cheia pentru regenerarea efectiv a esutului. Exist mai multe surse de obinere a celulelor utilizate de ingineria tisular pentru crearea structurilor viabile, dar care posed anumite avantaje i dezavantaje. Celulele autogene prezervate de la recipient, ce nu produc rspuns imun, dar la pacienii cu vrsta naintat sau la populaia bolnav i pierd importana. Studiile recente cu celulele stem au servit drept imbold n progresul ingineriei tisulare. Acestea sunt celule stem polipotente, celule stem mature i pluripotente (embrionale), ns rmn a rezolvate problemele cu diferenierea, pstrarea expresiei genetice i a funciei fenotipice in vivo. O alt posibilitate sunt celulele xenogene sau alogene. Totui cele xenogene pstreaz riscul transmiterii virusului animal la oameni. Indiferent de sursa de celule, ele trebuie s manifeste anumite gene i s pstreze fenotipul respectiv pentru a pstra funcia esutului [11, 12]. Matricea Matricea asigur un suport necesar pentru celule de a adera, prolifera i a menine funcia lor difereniat. Arhitectonica sa determin forma noului esut. Anterior, materialele cu aplicaie clinic, aa ca colagenul i poliglicolidele, erau considerate materiale de elecie pentru formarea matricei. Noile sisteme avansate de matrice sunt orientate spre a aranja celulele/esutul ntr-o conguraie 3D i a prezenta semnalele moleculare ntr-un model spaial i temporar aa nct celulele individual s creasc i s formeze o structur tisular dorit [15,16,19].
269

Drept matrice 3D pentru crearea valvelor cardiace autoloage pot servi: Biopolimerele biodegradabile (aa ca poligiactin PGA copolimer). Matricele biologice extracelulare (xenogene; alogene). Stimulul (semnalul) O regenerare a esutului nu poate obinut numai prin combinarea celulelor cu matricea. Expresia genetic a celulelor i formarea esutului pot regulate sau stimulate cu adaosul factorilor de cretere, citochinelor sau hormonilor. In vitro metodele mecanice de excitare sau zice de transmitere a impulsului, de asemenea, au demonstrat mbuntirea creterii celulare i a esutului. Aceasta a dus la proiectarea i dezvoltarea sistemului de bioreactor (g. 5) pentru crearea condiiilor optime de obinere a esutului necesar [13]. n aa mod are loc formarea esutului ntr-un mediu similar locului pentru implantare [18]. Produsul ce unete celulele, matricea i impulsurile (semnalele) va avea urmtoarele particulariti: structur anatomic corespunztoare valvei necesare, funcie ziologic, adaptare biomecanic, capacitate de regenerare i capacitate de cretere [14, 19, 20].

Figura 5. Bioreactor (A). Valva funcioneaz similar locului de implantare (B)

Concluzii n ultimul deceniu conceptul ingineriei tisulare a fost pe larg folosit n toate domeniile medicinei pentru a crea organe i esuturi de substituie. Valvele cardiace create prin metoda ingineriei tisulare reprezint un esut viabil cu capacitatea de a crete, care este un argument forte, mai ales, pentru aplicarea n chirurgia pediatric. Opiunea de a crea valve cardiace n baza celulelor autologe ofer un ir de avantaje poteniale. Acestea includ eliminarea efectelor negative ale terapiei de anticoagulare, eliminarea rejeciei imune i prezena capacitii de cretere, reparare i remodelare. Crearea conduitelor valvulare autologe este un pas important spre mbuntirea calitativ a protezelor valvulare cardiace existente. Bibliograe selectiv 1. Butany J., Fayet C., Ahluwalia M.S., Blit P., Ahn C., Munroe C., Israel N., Cusimano R.J., Leask R.L., Biological replacement heart valves: identication and evaluation. Cardiovasc Pathol., 2003; 12:119-39. 2. Korossis S.A., Fisher J., Ingham E., Cardiac valve replacement: a bioengineering approach. Biomed Mater Eng., 2000; 10: 83-124.
270

3. Hammermeister K.E., Sethi G.K., Henderson W.G., Oprian C., Kim T., Rahimtoola S., A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. N Engl J Med., 1993; 328: 1289 - 96. 4. Curcio C.A., Commerford P.J., Rose A.G., Stevens J.E., Barnard M.S., Calcication of glutaraldehyde-preserved porcine xenografts in young patients. J Thorac Cardiovasc Surg., 1981; 81:621-5. 5. Mitchell R.N., Jonas R.A., Schoen F.J., Structure function correlations in cryopreserved allograft cardiac valves. Ann Thorac Surg., 1995; 60:108-13. 6. Nugent H.M., Edelman E.R., Tissue engineering therapy for cardiovascular disease. Circ Res., 2003; 92:1068-78. 7. Rabkin E., Schoen F.J., Cardiovascular tissue engineering. Cardiovasc Pathol., 2002; 11:305-17. 8. Cooper T., Napolitano L.M., Fitzgerald M.J.T., Moore K.E., Daggett W.M., Willman V.L., Sonnenblick E.H., Hanlon C.R., Structural basis of cardiac valvar function. Arch Surg., 1966; 93:767-71. 9. Fuchs J.R., Nasseri B.A., Vacanti J.P., Tissue engineering: a 21st century solution to surgical reconstruction. Ann Thorac Surg., 2001; 72:577-91. 10. Vacanti J.P., Langer R., Tissue engineering: the design and fabrication of living replacement devices for surgical reconstruction and transplantation. Lancet., 1999; 354 (suppl I): 32-4. 11. Heath C.A., Cells for tissue engineering. Trends Biotechnology, 2000; 18:17-9. 12. Chapekar M.S., Tissue engineering: challenges and opportunities. J Biomed Mater Res., 2000; 53:617-20. 13. Barron V., Lyons E., Stenson-Cox C., McHugh P.E., Pandit A., Bioreactors for cardiovascular cell and tissue growth: a review. Ann Biomed Eng., 2003; 31: 1017-30. 14. Mann B.K., West J.L., Tissue engineering in the cardiovascular system: progress toward a tissue engineered heart. Anat Rec., 2001; 263: 367-71. 15. Cebotari S., Mertsching H., The Concept of Tissue Engineering in Creation of Autologous Human Heart Valves. New Trends in Cardiology, Chiinu, Moldova, 2001. 16. Cebotari S., Mertsching H., Kallenbach K., Haverich A. et al., Construction of Tissue Engineered Human Heart Valves Based on an Acellular Allograft Matrix. American Heart Association Annual Congress. Anaheim, California and published in Supplimet to Circulation., 2001; 104(17)October 23. 17. Cebotari S., Kallenbach K., Leyh R., Moza A., Herden T., Kostin S., Repin O., Batrinac A., Maniuc L., Ciubotaru A., Haverich A., Mertsching H., Tissue Engineering of Autologous Human Heart Valves Using Endothelial Progenitor Cells. CBI, 2002, Cardiac BioInterventions. October 4-5. San Francisco, California, 2002. 18. Lichtenberg A., Tudorache I., Cebotari S., Sturz G., Goerler H., Ringes-Lichtenberg S., Karck M., Brandes G., Hilker A., Haverich A., Preclinical testing of tissue engineered heart valves re-endothelialized under simulated physiological conditions. Circulation, 2005; 112:II-750. 19. Lichtenberg A., Breymann T., Cebotari S., Haverich A., Cell seeded tissue engineered cardiac valves based on allograft and xenograft scaffolds. Progress in Pediatric Cardiology, 2006; 21:211-6. 20. Ciubotaru A., Optimizarea tratamentului chirurgical al malformaiilor cardiace congenitale cu untare intracardiac i prognozarea complicaiilor. Autoreferat al tezei de doctor habilitat n medicin, Chiinu, 2006. Rezumat Pentru o nlocuire ideal valvular sunt necesare mai multe cerine, ca: biocompatibilitate absolut, durabilitate de lung durat, compatibilitatea proprietilor biomecanice locului implantrii i a dimensiunilor adaptate conform vrstei, proprietatea de cretere, ind foarte importante pentru copii. La moment folosirea protezelor valvulare cardiace biologice, ca xenogrefele xate cu glutaraldehid i a homogrefelor pulmonare i aortice crioprezervate, este limitat i d complicaii specice. Crea271

rea alternativei viabile a valvelor cardiace articiale, utiliznd metodele ingineriei tisulare, permite nlturarea dezavantajelor protezelor valvulare existente. Valvele cardiace create prin ingineria tisular reprezint un esut viabil cu capacitatea de a crete mpreun cu vrsta, care este un argument indiscutabil pentru implementarea clinic n chirurgia cardiac pediatric. Summary An ideal heart valve substitute should possess the following requirements: absolute biocompatibility, long-term durability, nature-like biomechanical properties, no thrombogenicity, no teratogenicity, sufcient availability in all common sizes, and moreover, particularly for pediatric patients the growth potential is crucial. The use of current available biological cardiac prostheses such as glutaraldehyde xed xenovalves and aortic or pulmonary homografts is unfortunately limited for several reasons. Further developments towards the alternative biological valves prostheses based on biological cell-free matrices as ideal valve substitute using methods of tissue engineering would potentially abolish the known disadvantages of current valve prostheses. Tissue engineering heart valve represents a viable tissue with the ability to grow, which is a strong argument to further evaluate this concept especially for clinical application in pediatric cardiac surgery.

ACTUALITI N PREZERVAREA I APLICAREA CLINIC A HOMOGREFELOR N POZIIE AORTIC

Sergiu Barnaciuc, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Valvele cardiace umane recoltate de la cadavre (homogrefe) (g. 1) sunt folosite ca substituente ale valvelor cardiace afectate nc din anii 60 ai secolului trecut, deoarece comparativ cu valvele mecanice i protezele biologice xenogene, alogrefa cardiac uman este considerat superioar, datorit performanelor sale hemodinamice, rezistenei sporite la infecie, complicaiilor trombembolice minimale i nu necesit terapie anticoagulant de durat. Totodat, marile dezavantaje i folosirea limitat a homogrefelor sunt cauzate de tehnica chirurgical complicat de implantare i de durabilitatea limitat de lung durat, mai ales la copii . Substituenii mecanici i biologici ai valvelor cardiace au evoluat n paralel ncepnd cu anul 1951, cnd Hafnagel a aplicat prima protez mecanic n aorta descendent, ns fr succes [1, 3]. n 1952, Lam introduce conceptul folosirii alografei cardiace umane. Cinci ani mai trziu Murray, folosind experienele lui Lam, a implantat o alogref n aorta descendent, micornd, astfel, insuciena valvei aortice [2, 3]. n anii 60 au fost implementate valvele cu bil de ctre Starr, iar n1962 a fost efectuat prima nlocuire a valvei aortice cu alogref n poziie ortotopic de ctre D. Ross (Anglia) i independent de ctre Barratt-Boyes (Australia) [5,7]. Tehnica chirurgical a fost descris de Duran i Gunning [2, 4]. La aceast etap circulaia extracorporal era la nceput de cale, fapt care cerea o mare miestrie i experien a chirurgului n aplicarea unei homogrefe, ind tehnic mai complicat comparativ cu implantarea unei proteze mecanice. n 1962 ncepe aplicarea clinic a homogrefelor crioprezervate. Accesul limitat la materialul cadaveric proaspt i alegerea strict a recipientului de valv a atras dup sine elaborarea unor metode de prelevare, sterilizare i pstrare a valvelor. Folosirea dezinfectantelor, ca clorhexidina, etilenoxidul, -propiolactona, formaldehida i -iradierea, dovedeau o sterilizare adecvat, nghearea n carbondioxid la -70C permitea pstrarea mai ndelungat a homogrefelor. Mai trziu aceste metode s-au dovedit a ineciente, deoarece sub aciunea factorilor enumerai mai sus se distrugea componentul celular, se denaturau proteinele i se altera substanial matricea extracelular. La aceast perioad
272

valvele mecanice i bioprotezele xenogene s-au dezvoltat vertiginos, mbuntindu-i proprietile hemodinamice, devenind populare [5,8,10]. Acumulnd experien n aplicarea homogrefelor, cardiochirurgii s-au ntlnit cu o alt problem a valvelor biologice degenerarea, care a dat un nou imbold perfecionrii metodelor de sterilizare i prezervare a homogrefelor. De ctre Barratt-Boyes n 1968 a fost propus metoda sterilizrii cu antibiotice. Un pas important a constituit folosirea metodei crioprezervrii homogrefelor n nitrogen lichid n prezena dimetylsulfoxidului, ce permite pstrarea pn la 5 ani [7,11]. n funcie de modul de colectare, sterilizare i prezervare a homogrefelor, ele pot divizate n IV tipuri: 1. Homovitale, colectate n condiii de maxim sterilitate i plasate imediat n mediu de cultur tisular 199 cu doze mici de antibiotice pentru meninerea viabilitii celulelor endoteliale. Homogrefele homovitale necesit implantare ct mai precoce. 2. Sterilizate n antibiotice - colectate de la donori de multiorgane sau postmortem pn la 72 ore, ind sterilizate n concentraii mari de antibiotice timp de 24 de ore la temperatura de 37,0C ce pot pstrate pn la 6 sptmni la temperatura de + 4 C. 3. Crioprezervate - valve de acum sterilizate supuse ngherii controlate 1C/min n prezena sol 10% de dimetilsulfoxid (DMSO) - un crioprotector ce previne formarea cristalelor inracelulare i intercelulare de ghea. Pstrarea la 140 C este posibil pn la 5 ani. 4. Decelularizate - o metodologie nou de creare a valvelor cardiace umane, folosind conceptul ingineriei tisulare: nlturarea celulelor donatorului de pe complexul valvular cu obinerea matricei tisulare, care ulterior in vitro sau in vivo se repopuleaz cu celulele recipientului. Conceptul ingineriei tisulare a valvelor cardiace a fost introdus de Shinoka n 1995 [21,22]. Cu toate prioritile homogrefelor comparativ cu valvele mecanice i biologice, ca performana hemodinamic, rezistena la endocardit, complicaii trombembolice minimale i eliberarea de terapia anticoagulant a pacienilor care au suportat implant de homogref, exist i laturi negative, ca disponibilitatea limitat, durabilitatea limitat n timp i metodologia complicat a implantrii [18].

Figura 1. Homogrefa aortic a) cuspa mitral anterioar b) segmentul miocardial al inelului aortic c) sinusul Valsalva cu artera coronar stng d) sinusul Valsalva cu artera coronar stng e) jonciunea sinotubular cu un segment al aortei ascendente f) partea intern a rdcinii aortei

Importana viabilitii celulare Viabilitatea reprezint abilitatea complexului valvular de a-i ndeplini funcia ziologic. Este rezonabil a presupune c dac valva este vie, ea poate s-i menin structura i funcia pe o perioad lung de timp.
273

Singurele determinante ale viabilitii pe termen ndelungat a valvei este calitatea i stabilitatea matricei extracelulare i a scheletului de colagen. Totui studiile mai recente dovedesc c viabilitatea nalt celular a valvei preimplantate este chezia succesului de viabilitate de lung durat a homogrefei (tab. 1). Aceast armare este bazat pe faptul c celulele interstiiale ale valvei, n special broblatii, posed capacitatea de a menine integritatea funcional i structural prin sintez continu i remodelare a matricei extracelulare brilare i amorfe. Tabelul 1 Metode de apreciere a viabilitii Teste de viabilitate Prostaciclin/eliberarea oxidului nitric Proliferarea in vitro/vivo Morfologia Cultura de celule Sinteza proteinelor Complexul testat Celule endoteliale Fibroblati+celule endoteliale Morfologia valvei Fibroblati+celule endoteliale Fibroblati

Teoria viabilitii a fost bazat, totodat, pe doctrina privilegiului imunologic. Celulele endoteliale conin complexul de histocompatibilitate major de Cl I i II, formnd o suprafa imunogenic, ceea ce presupune un rspuns imun al gazdei, deci celulele vii la transplantare nu vor funciona pe durat lung. Alternativa este faptul c celulele endoteliale i broblatii gazdei pot crete n/sau pe cuspa structural intact, schimbnd cu locul celulele neviabile. Deci important este pstrarea viabilitii cuspei ca matrice. O cusp cu membrana bazal intact poate permite celulelor gazdei s o repopuleze [18]. Factori ce pot afecta viabilitatea 1. Ischemia pn la implantare poate divizat n dou tipuri: ischemia cald - timpul de la deces pn la recoltare optimal ar de 1-12 ore postmortem, dup Niwaya timpul mediu de 8,7ore dup deces asigura o bun viabilitate a broblatilor; ischemia rece - timpul de la prelevare pn la implantare. 2. Sterilizarea cu antibiotice. Majoritatea autorilor folosesc pentru sterilizare cocktailul de antibiotice antimicotice, care are efect negativ asupra viabilitii celulelor valvulare. 3. Prezervarea - pstrarea de lung durat n funcie de metoda folosit poate duce la afectri ireversibile celulare i la remodelarea structurii de colagen a matricei extracelulare. Sterilizarea cu doze mici de antibiotice i crioprezervarea au fost recunoscute ca cele mai bune metode de pstrare a viabilitii de lung durat a homogregrefelor n 1987 la ntrunirea Internaional n problema Homogrefelor de la Berlin. Indicaiile pentru implantarea homogrefelor n poziie aortic pot divizate n: 1) patologii congenitale: stenoza i insuciena valvei aortice; tunelul ventricul stng-aort; truncus arteriosus; sindromul Marfan; transpoziia marilor vase. 2) patologii dobndite: endocardita bacterian; abcesele perianulare ale rdcinii aortei; (g. 2) afeciuni reumatice ale valvei aortice. Aici pot incluse, de asemenea, patologiile care au fost operate n antecedente i necesit reoperaie, ca: dilatarea cu balon a valvei aortice, stenoza i insuciena aortic operat cu dilatri ale
274

inelului aortic tip Konno-Rastan, leak-ul paraprotetic, procedura David, implant de homogref. Tehnica freehand subcoronarian este folosit, n special, la afectrile cuspelor valvei aortice [17].

Figura 2. Abces perianular al rdcinii aortei (imagine EcoCG)

Tehnici chirurgicale de implantare n funcie de nivelul afectrii complexului valvular aortic difer i tactica chirurgical aplicat. La moment sunt aplicate dou tipuri de tehnic chirurgical. n cazul afectrii inelului bros aortic (g. 2) este folosit tehnica de schimbare a rdcinii aortei propus de Donald Ross n 1972 i perfecionat de Somerville i Ross n 1982 i McKowen n 1987 [9,19]. Operaia Ross [gura 3] - folosirea homogrefei autologe (autograft) pulmonare n poziie aortic este o operaie de elecie n viciile congenitale, n special la copii. A fost descris prima dat n 1967. Aceast operaie nu a avut o rspndire larg din cauza tehnicii complicate de executare. Rentoarcerea la operaia Ross a avut loc n anii 90, dup compararea rezultatelor de lung durat cu protezele valvulare mecanice i posibilitile de cretere a homogrefei o dat cu copilul [20].

Figura 3. Operaia Ross a) excizia aortei i arterei pulmonare mpreun cu aparatul valvular i prepararea butoanelor arterelor coronare b) implantarea conduitului autolog pulmonar n poziie aortic c) reimplantarea arterelor coronare d) implantarea homogrefei decelularizate n poziie pulmonar 275

n clinica noastr au fost efectuate 4 operaii tip Ross pe parcursul ultimilor doi ani cu rezultate bune. Pacienii se a n grupul de studiu i se examineaz la ecare 3 luni. Implementarea ingineriei tisulare pentru crearea unui nou tip de valve homogrefe decelularizate i folosirea lor cu succes n practica cardiochirurgical, n special, n poziie pulmonar a dezvoltat ideea decelularizrii homogrefelor aortale. Studiul experimental a fost efectuat n comun de Clinica de Chirurgie a Inimii din Chiinu i Centrul de Cardiochirurgie din Hannover, Germania. Conduitul valvular aortal uman a fost decelularizat folosind mixtura de doi detergeni. Controlul imunohistochimic, microscopia electronic i determinarea DNA rezidual au demonstrat o decelularizare calitativ, meninnd structurile de baz i arhitectonica matricei valvulare intacte, ceea ce permite folosirea homogrefelor aortale decelularizate n clinic [21, 22]. Concluzii Aplicarea homogrefelor n poziie aortal este o metod ecace i indicat, n special n patologia infecioas a complexului valvular aortic, n patologii congenitale cu afectarea valvei aortice i a tractului de ejecie a ventriculului stng, precum i n valvulopatiile reumatismale aortice, asociate cu inel aortic ngust. Rezultatele postoperatorii depind de un ir de factori ce acioneaz asupra strii homogrefei implantate, ca perioada ischemiei pn la recoltare, metodele de sterilizare i prezervare, vrsta pacientului recipient i, nu n ultimul rnd, de experiena chirurgului operator. Biblograe selectiv 1. Dossche K.M., Defauw J.J., Ernst S.M., Craenen T.W., De Jongh B.M., Riviere A.B., Allograft aortic root replacement in prosthetic aortic valve endocarditis. A review of 32 patients. Ann Thorac Surg., 1997; 63:164449. 2. Dearani J.A., Orszulak T.A., Schaff H.V., Daly R.C., Anderson B.J., Danielson G.K., Results of allograft aortic valve replacement for complex endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg., 1997; 113: 28591. 3. VanHooser D.W., Johnson R.G, Hein R.A., Elkins R.C., Successful management of aortic valve endocarditis with associated periannular abscess and aneurysm. Ann Thorac Surg., 1986; 42: 14851. 4. Oswalt J., Management of aortic infective endocarditis by autograft valve replacement. J Heart Valve Dis., 1994; 3: 3779. 5. Vogt P.R., Segesser L.K., Jenni R. et al., Emergency surgery for acute infective aortic valve endocarditis. Performance of cryopreserved homografts and mode of failure. Eur J Cardiothorac Surg., 1997; 11:5361. 6. Kirklin J.K., Kirklin J.W., Pacico A.D., Aortic valve endocarditis with aortic root abscess cavity; surgical treatment with aortic valve homograft. Ann Thorac Surg., 1988; 45:6747. 7. Haydock D., Barratt-Boyes B., Macedo T., Kirklin J.W, Blackstone E., Aortic valve replacement for active infectious endocarditis in 108 patients: a comparison of freehand allograft valves with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. ,1992; 103:1309. 8. Vesely I., Gonzales-Lavin L., Graf D., Boughner D., Mechanical testing of cryopreserved aortic allografts. J Thorac Cardiovasc Surg., 1990; 99:11923. 9. Matsuki O., Robles A., Giggs S., Bodnar E., Ross D.N., Long-term performance of 555 aortic homografts in the aortic position. Ann Thorac Surg., 1988; 46:18791. 10. Hasegawa J., Kitamura S., Niwaya K., Kawachi K., Kawata T., Kameda Y., Echocardiographic characteristics of the cryopreserved allograft aortic valve replacement assessed by intraoperative transesophageal echocardiography. Cardiovasc Surg., 1996; 4:2938. 11. Santangelo K., Elkins R.C., Stelzer P. et al., Normal left ventricular function following pulmonary autograft replacement of the aortic valve in children. J Cardiac Surg., 1994; 6 suppl.:633 7. 12. Elkins R.C., Knott-Craig C.J., Ward K.E., McCue C., Lane M.M., Pulmonary autograft in children: realized growth potential. Ann Thorac Surg.,1994; 57: 138794.
276

13. Gerosa G., McKay R., Ross D.N., Replacement of the aortic valve or root with a pulmonary autograft in children. Ann Thorac Surg., 1991; 51:4249. 14. Elkins R.C., Santangelo K., Stelzer P., Randolph J.D., Knott-Craig C.J., Pulmonary autograft replacement of the aortic valve: an evolution of technique. J Cardiac Surg., 1992; 7:108. 15. Edmunds L.H., Clark R.E., Cohn L.H., Grunkemeier G.L., Miller D.C., Weisel R.D., Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg., 1996; 62: 9325. 16. Korzeniowski O.M., Kaye D., Infective endocarditis. In: E. Braunwald Editor. Heart disease, ed 4, vol 2, WB, Saunders, Philadelphia, 1992:10781105. 17. OBrien M.F., Stafford E.G., Gardner M.A.H. et al., Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg., 1995; 60:56570. 18. Song Y.C., Yao L.Y., Kneebone J.M., Lupinetti F.M., Effect of cryopreservation and histocompatibility on type I procollagen gene expression in aortic valve grafts. J Thorac Cardiovasc Surg., 1997; 114: 4217. 19. Yankah A.C., Surgical management of infective endocarditis: pulmonary autograft or allograft?. J Heart Valve Dis., 1994; 3:3803. 20. Elkins R.C., Knott-Craig C.J., Ward K.E., Lane M.M.: The Ross operation in children: 10 years experience. Ann Thorac Surg., 1998; 65:496502. 21. Cebotari S., Mertsching H., Kallenbach K., Kostin S., Repin O., Batrinac A., Kleczka C., Ciubotaru A., Haverich A., Construction of Autologous Human Heart Valves Based on an Acellular Allograft Matrix. Circulation, 2002; 106:I-63. 22. Tudorache I., Cebotari S., Lichtenberg A., Barnaciuc S., Cheptanaru E., Batrnac A., Repin O., Ciorni A., Ciubotaru A., Haverich A., Tissue engineering of heart valves:An efcient method for decellularization of human aortic valve conduits. Thorac cardiovasc Surg., 2006; 54. Rezumat Problema crerii unui substituent valvular cardiac ideal nu este rezolvat pn n prezent. Pe parcursul dezvoltrii chirurgiei cardiace se observ o evoluie paralel a protezelor cardiace mecanice, biologice xenogene, care i-au mbuntit proprietile hemodinamice, i a grefelor valvulare umane (homogrefe), care au o rezisten sporit la infecii, complicaii trombembolice minimale i elibereaz pacienii de terapia anticoagulant. Rmn discutabile ns unele probleme ce au aprut pe parcursul acumulrii experienei n implantarea homogrefelor, aa ca alegerea optimala a metodei de sterilizare i prezervare, a tehnicii operatorii, ceea ce se rsfrnge asupra durabilitii pe termen lung a grefelor implantate. Implementarea ingineriei tisulare n crearea valvelor cardiace deschide noi orizonturi pentru activitatea experimental i clinic, ind promitoare n perspectiv. Summary The problem of the creation of one substitution ideal cardiac valve is not solved till now. During the development of heart surgery a parallel evolution of mechanical heart valve prosthesis is observed, biological xenogen valve prosthesis which is improving the hemodynamic property and the homograft valve has a efcient resistance to infection, minimal thrombosis complication, is liberating patients from anticoagulation therapy. Some problems remain questionable which appear during getting experience in implantation of homograft and so the selection of an optimal method of sterility and preserving the surgical technique, which is reecting on duration of long term of implanted graft. The implementation of tissue engineering in the creation of heart valves opens a new sphere in experimental and clinical activity promoting good results.

277

INTEGRARE N PROGRAMUL UNIUNII EUROPENE

TISSUE ENGINEERING OF HUMAN SEMILUNAR HEART VALVES

Serghei Cebotari1, Igor Tudorache1, Sawa Kostin3, Axel Haverich2,dr.h. n medicin, professor, Artur Lichtenberg2, dr. h. n medicin, Heart Surgery Center of Moldova1; Department of Thoracic and Cardio-vascular Surgery, Hannover Medical School, Germany2; Department of Experimental Cardiology, Max-Plank Institute, Bad-Neuheim, Germany3
Introduction Valvular replacement is the most common method of treating advanced dysfunction of cardiac valves. Since 1950, more than 80 valve models have been developed and used. Although these valve prostheses are efcient and reduce substantially the morbidity and mortality, the problems related to the design and natural reaction of a body to the implanted materials are still actual. Mechanical and biological prostheses have some limitations such as infection, risk of thromboembolism, need for life-long anticoagulation or limited durability [1, 2]. The human allograft is an alternative to the mechanical or biological prostheses and has some advantages compared to existing valves [3, 4]. Homovital and cryopreserved allografts consist of viable tissue, relatively resistant to infection with physiologic hemodynamical properties [5, 6, 7]. On the other hand, cell viability causes immune responses which possibly leads to later degeneration of the valve [8]. Antibiotic-sterilized human allograft valves have a limited durability due to lack of living cells inside the matrix [9]. Another problem of the existing valve substitutes is the inability to grow concomitantly with the growth of the body, which leads to the need of repeated valve replacement in children. During the last decade, new designs of cardiac valves prostheses were directed more towards tissue engineering using autologous cells [10]. Such viable constructs are thought to be nonimmunogenic, non-thrombogenic, resistant to infections and, moreover, have been shown to have normal biological ability to grow. Tissue engineered heart valves were successfully created in vitro. Until now, articial polymeric or biological xenogeneic scaffolds have served as basis for the creation of tissue-engineered valvular prostheses [11, 12]. Nevertheless, implantation of these valves in vivo have shown poor results, so far. Preliminary studies using biodegradable polyglactin-PGA copolymer matrices to create vascular substitutes in the systemic circulation proved to be unstable and resulted in aneurysm formation [13]. Porcine matrices have several drawbacks, such as unknown transfer of animal related infectious diseases [14], xenogeneic rejection patterns [15], or asymmetric sinus dimensions of the pig aortic valve root, different from human, as a potential reason for late valve failure [16]. We suppose that the use of an acellular allograft valve as the scaffold for tissue engineered heart valves could overcome these limitations. Elimination of allogeneic cells from human valves reduces antigen expression of the tissue. An allograft extracellular matrix will not provide cross-species immunologic conicts and, moreover, repopulation with recipient cells will convert the allograft valve in autologous tissue. These auto-allograft valves do not carry porcine infectious agents, and valve failure based on interspecies anatomical differences is excluded. To prove this concept, we decellularized human heart valves and reseeded them with primary human endothelial cells. In the present study we report about the construction and morphological characterization of bioarticial heart valves based exclusively on human tissue using techniques of tissue engineering. Material and Methods: Human allografts Five aortic and 6 pulmonary human allografts were harvested under the sterile conditions from 6 cadavers. Warm ischemic time ranged from 1 to 9 hours (mean 6.2 hours 3.11 hours). One aortic
278

homograft had to be rejected due to severe calcication of the valve. The valves were dissected from the heart leaving only a thin subvalvular myocardial margin. The grafts were maintained at 4C in Earles Medium 199 (PAA Laboratories GmbH) enriched with 100 IU/mL Penicillin-Streptomycin (P/S). The medium was changed periodically every 3-5 days. Total storage time ranged from 2 to 28 days (mean 7.3 10.2 days). Decellularization For sterilization, the valves were treated with 100 Gray -radiation for 30 min. Aortic and pulmonary allografts were ushed twice with phosphate-buffered solution (PBS) and incubated under continuous shaking in Trypsin/EDTA (containing 0.5% Trypsin and 0.2% EDTA) (PAA Laboratories GmbH) in PBS (ratio 1:10) at 37oC for 48 hours. The Trypsin/EDTA solution was changed twice. Then decellularized valves were washed under shaking conditions for removal of residual substances with PBS and stored in fresh PBS at 4oC. Before seeding, valves were incubated in culture medium (CM) composed of Endothelial Cell Basal Medium (PromoCell), 10% fetal calf serum (PAA Laboratories GmbH), 100 g/mL Supplement Pack C-39210 (PromoCell), 100 g/mL P/S (Sigma) and maintained in a 95% O2/5% CO2-incubator at 37C for 24 hours. Cell isolation and culture Discarded segments of human saphenous veins of patients undergoing coronary artery bypass surgery were collected (with patient consent) and stored in Earls Medium 199 at 4oC. Human endothelial cells (HEC) were digested from the vessel wall with 2% collagenase A in Medium 199, resuspended in CM and nally seeded into culture ask, precoated with 1% porcine gelatine (Sigma). Cells were subcultivated up to 6 passages. HEC were seeded onto valvular matrix or were cryopreserved at -180C and used afterwards. Cell labeling in vitro HEC from culture asks (Corning Incorporated Life Sciences) were incubated in prewarmed (37C) PBS containing 10 mol carboxyuorescein diacetate succinimidyl ester (CFDSE) dye (MoBiTec) for 15 min. Cellular uptake of the uorescent dye was monitored by uorescence microscopy. The cells were further maintained in culture for up to 2 weeks or were used immediately for reseeding procedure. Reseeding procedure Labeled HEC from the passage 4 to 6 were trypsinised and re-suspended in culture medium. An aliquot was counted in a hemocytometer to adjust a seeding density of approximately 2x105 cells per cm2. The required cell number was determined by a series of experiments with increasing cell quantity. Acellularized human aortic and pulmonary valves were inserted in a specially developed bioreactor. A suspension of HEC was given into the inner surface of the valve conduit. The bioreactor was lled with CM and exposed to rotation for 12 hours. Perfusion was started at 15 mL/min and uid circulation through the bioreactors system was maintained for 7 to 10 days. Histology and immunohistochemistry Cryosections (6 m thick) of valve tissues were stained with haematoxylin and eosin (H-E) and visualized in a bright eld using an Olympus BX41 microscope. The degree of morphological preservation of the harvested human valve allografts were semiquantitatively scored as poor (marked disorganization of the meshwork and increased interbrillar space), acceptable (minor disorganization of the brillar structure) and good (no morphological changes which can be visualized by H-E staining). For immunohistochemistry, frozen sections (10 nm thick) were placed on gelatine-coated slides and xed for 10 min in 4% paraformaldehyde. Tissue sections were exposed for 10 min in 0.1% carboxylated bovine serum albumin (Aurion) in PBS, followed by incubation for 2 hours at room temperature (RT) with the primary monoclonal antibodies against collagen I (clone COLL-1, Sigma), CD-31 (clone JC70A, Dako), VE-cadherin (clone F-8, Santa Cruz), Flk-1 (clone A-3, Santa Cruz). After repeated washes in PBS, the sections were incubated for 1 hour at RT with the secondary antibody, either goat anti-mouse IgG conjugated with Alexa Fluor 594 (MoBiTec), or biotinylated
279

horse anti-mouse IgG (Vector Laboratories) followed by Cy3-streptavidin (Rockland). Specicity of the labeling was conrmed by omission of the primary antibody. Frozen sections of human vein served as a positive control. Immunouorescent Microscopy and Image Reconstructions Immunolabeled tissue sections were examined using a Olympus BX41 epiuorescence microscope and a Leica TCSNT confocal laser scanning microscope equipped with argon/krypton and helium/neon lasers. Extended focus images using the latter technique were calculated from 10 confocal optical sections taken at 1 m intervals throughout the tissue section. In order to improve image quality and to obtain a high signal/noise ratio, each image from the series was signal-averaged as described previously [17]. Collected series of confocal images were transferred to the Silicon Graphics workstation for three-dimensional (3-D) image reconstructions using Imaris processing software (Bitplane, Zrich). The principles of this method have been previously described [18]. In this technique, the optical sections simultaneously labeled with different uorochromes, could be viewed individually or superimposed to reconstruct the entire labeled structures in a complete 3-D distribution. Metabolic activity test (MTT assay) Sinus wall tissue of aortic and pulmonary valve conduits as well as acellular homografts valves repopulated with HEC were tested using CellTiter96 AQueous One Solution Reagent (MTS reagent) from Promega GmbH, Mannheim and read with a 96 well plate Elisa Reader MRX, DYNATECH, for metabolic activity. An amount of 700 L CM and 140 L MTS were added to each sample of tissue (0.5/0.5 cm) and incubated at 37C for formazan formation. After 2 hours of incubation, an amount of 100 L was extracted from culture medium and checked for absorbance at 490 nm. Three replicates were read for each sample, the mean value of three was used for nal result. DNA isolation and quantication: Decellularized leaet tissue was homogenized in a Hybaid-Ribolyser. One mL of the homogenate was mixed with 0.1 mL of 2 mol sodium acetate (pH 4.0). Water-satured phenol (0.5 mL) was added after several inversions and thoroughly mixed. After adding chloroform/isoamyl alcohol (0.2 mL of a 49:1 solution), the suspension was incubated for 15 min at 40C, followed by centrifugation for 20 min at 10000g at 40C. The aqueous RNA containing phase was transferred into a second tube. The interphase and the lower organic phase were used to precipitate DNA. Three hundred mL of 100% ethanol was added to 1 mL of denaturing solution and incubated at RT for 5 min, followed by centrifugation at 2000g at 40C for 5 min. The protein containing supernatant was discarded. The remaining DNA pellet was washed twice in 0.1mol sodium citrate and re-suspended in 75% ethanol and centrifuged at 2000g at 40C for 5 min. For DNA quantication the dried DNA pellet was dissolved in water and photometric extinction was measured at 280 nm with Spectronic 1201 (Milton Roy Company). Statistical analysis: Results are expressed as mean SD. Statistical signicance of the inuence of storage time and warm ischemic time on the viability was estimated by bivariate correlation and linear regression using the ANOVA-test. A value of P < 0.05 was considered signicant. Results The mean values of metabolic activity and semiquantitative histologic analysis of collected human allografts are given in Table 1. All grafts subjected to MTT assay showed preserved metabolic activity. Although there were no statistical differences in the mean values of metabolic activity between aortic (0.0580.05) and pulmonary valves (0.0460.023), the tissular integrity of aortic allografts maintained in culture medium over time tended to be better preserved.

280

Table 1 Baseline metabolic and histologic characteristics of human allografts

Valve Warm ischemic time Time storage MTT test Preservation of extracellular matrix integrity ++ ++ + ++ +++ +++ +++ ++ +++ + ++

P1 A1 P2 P3 A3 P4 A4 P5 A5 P6 A6

8 hours 4 hours 1 hour 9 hours 7 hours 8 hours

2 days 28 days 4 days 2 days 2 days 6 days

0.015 0.012 0.028 0.15 0.04 nd 0.086 0.042 0.059 0.028 0.052

P pulmonary valve; A aortic valve; nd not determined; +++ - good preservation; ++ - acceptable; + - poor preservation.

Acellularization Before acellularization, histological analysis of the valvular allografts stained with H-E showed typical smooth muscle cells and broblasts surrounded by parallel arrangement of collagen and elastic bers (Figure 1: Native aortic tissue). Treatment of the tissue with Trypsin/EDTA converted aortic and pulmonary valves in a cell-free scaffold. After decellularization, cells could no longer be detected by standard histological analysis (Figure 1: Decellularized aortic tissue).

Figure 1. Bright eld microscopy (x20) of H-E stained aortic tissue

DNA assay of acellular grafts showed a more then 98% reduction of DNA content as compared with normal leaets. In the same time the normal structure of extracellular matrix was optimally preserved. Three-dimensional network of collagenous bers appeared well-preserved and was not Figure 2 Collagen 1 staining affected by trypsin decellularization procedure as proven by confocal image of collagen I network (Figure 2). Graft sterilization before acellularization process with 100 Gray -radiation for 30 min did not affect the texture structure of the extracellular matrix, nor
281

changed the ability of acellular grafts to be repopulated with the host cells. Recellularization In order to follow-up the degree and quality of reseeding procedure of human allografts, we labeled HEC with a uorescent dye CFDSE in vitro. Examination of HEC under the uorescent microscope revealed that 100% of the cells displayed strong positive signal in the cytoplasm. The cellular uptake of CFDSE had no inuence on the cellular viability. Cell labeling was maintained for up to 2 passages and was inherited by daughter cells after cell division. The ability of HEC to maintain the uorescent dye for a long period of time afforded Figure 2. Collagen 1 staining us to characterize the extent of reseeded cells on the acellular allograft matrix. After 7 to 10 days of cultivation on acellular matrix, the uorescent signal of the cells could be determined. Recellularization in the bioreactor lead to the appearance of a monolayer of uorescently labeled cells on both sides of the valvular cusps. In some valves, the cellular monolayer became conuent after cell concentration had been increased to 2 x 105/cm2. These cells expressed VE-cadherin (Figure 3A) and CD-31 (Figure 3B) demonstrating the endothelial origin of the reseeded cells. Both proteins appeared as dot-like or linear structures forming cell-cell and cell-matrix connections. In all samples, cell monolayers of the valve surface were positively labeled for the Flk-1 receptor (data not shown).

Figure 3. Fluorescent microscopy of immunohistochemical staining of reseeded allograft valve leaets with uorescent-labeled endothelial cells (1). A: V-E cadherin staining. Red uorescent due provide VE-cadherin expression(2); B: CD31 staining. Red uorescent due provide CD31 integrin expression (3) 282

The endothelial cells on the acellular allograft scaffold were viable as ascertained by the high mean values of MTT assay (more than 0.06 of absorbance at 490 nm). Discussion In the last decade, the concept of tissue engineering has been broadly used in all elds of medicine in order to create substitute organs [10]. These techniques have always been increasingly applied to generate optimized heart valves for clinical implantation. Cellular integrity and function as well as careful preservation of matrix components have been repeatedly shown to be important determinants for long-term function of allograft heart valves. From another standpoint, it has been shown that endothelial cells express major histocompatibility complex (MHC) class I and II molecules, representing a potential immunogenic surface and stimulate a donorspecic immune response that can cause the degeneration of the implanted valve [19]. Donor-specic immunoglobulin G antibodies to class I and II human leukocyte antigens were documented by Hogan et al in the serum of aortic valve allograft recipients in the postoperative period [8]. Due to high immunological competence in children, early allograft valve failure often occurs in the pediatric age population [20, 21]. Another fact that speaks in favor of the immune-mediated dysfunction of homograft valves are preserved structures and low-tendency for calcication of allograft valves after heart transplantation with donor-recipient blood group matching and long-term immunosupression [22]. A concept to de-endothelialize a donor heart valve with preservation of the basement membrane including subsequent seeding with endothelial cells from the recipient in order to reduce immunogenicity has been described [23]. This would provide preservation of the matrix consisting of donor broblasts to increase graft durability. On the other hand, it preserves broblast allogenicity. Moreover, donor cells surviving implantation may result in loss of normal leaet texture leading to allograft failure by loss of leaet exibility [24]. Our concept is based on total decellularization of valve allografts and repopulation of the tissue with autologous cells in vitro and in vivo. For the rst time a Trypsin/EDTA method has been successfully used for complete cell elimination from human valvular tissue. Using this technique, the brillar structure of decellularized cusps remains well-organized. Moreover, Elkins and associates demonstrated reduction of class I and class II MHC antigens in allogeneic tissue after endothelial and interstitial cells elimination from valvular matrix [25]. Cusp functionality and stability, by contrast, is not affected by the decellularization process [26]. This may be due to the small number of cells present in the normal anatomic structure of the valvular cusp. Experiments including functional tests are pending. Regarding the techniques applied in this experimental study, some items have to be discussed. Recellularization of the human allograft valves with human endothelial cells was performed using pump-ow. Cultivation of HEC on acellular scaffold under shear stress condition provides maintenance of physiological cell functions and the ability to adhere to acellular matrix surface. An alternative to our biological matrix is the use of biodegradable polymers as a scaffold for engineering of autologous valve tissue. A obvious limitation of biodegradable polymers is based on the stiffness prior to implantation [13]. Another limitation is presented by the lack of protein specic ligands present in extracellular biologic matrix which are designed to attach cells to the matrix [27]. For these reasons, none of the many concepts of biodegradable polymer constructs evaluated experimentally has reached the clinical arena, as yet. The major drawback of this method, however, is the difculty encountered in the process in creating a balance between the degradation time of the matrix and the auto-reconstruction of a new matrix. The risk of transmitting animal-related infectious diseases to human beings, while using the biological xenogeneic matrix for repopulation with human cells, may be real and must further be investigated [14]. Moreover, the implantation of xenogeneic acellular aorta in animal models, as opposed to the allogeneic one, resulted in aneurysmal dilatation as well as in elastin degradation of the matrix which elicited an interspecies immunogenicity of extracellular matrix [28]. The anatomic difference between the porcine and the human valvular apparatus, as based on the dimensions of orice, perimeter, as well as cusp size and shape could also be regarded as a drawback. Atypical mechanical stress may well decrease long-term stability of the porcine matrix if used for human heart valve replacement [16].
283

Recently, the SynerGraft technology was used to engineer human pulmonary allograft valves. Acellularized human valves (not reseeded) proved to preserve strength as well as acceptable biomechanics and valvular hydrodynamic functions [25]. This model has already been implanted in human beings, however, its mid-term or even long-term durability of acellular valve tissues has not been shown as yet. Implantation of xenogeneic SynerGraft valves in a sheep model showed in-growth of recipient myobroblasts into the acellular matrix structure. Interestingly though, an extensive endothelialization of the valvular surface was apparently absent [26]. The important role of viable endothelium in the preservation of subendothelial cellular structures and matrix components is well-known [29]. Absence of an antithrombogenic endothelial surface exposes the matrix to the blood stream with the risk of thrombosis [28]. Recently we found that implantation of acellular aorta in a rat model for 28 days, compared with untreated isografts, resulted in intimal proliferation with disorganized collagen network and host smooth-muscle cell proliferation (our unpublished data). Similar results were documented by Alaire et al in an allogeneic model [28]. This pathological neo-intima formation, histologically similar to processes in atherosclerosis, could be the result of exposal of unprotected acellular matrix components to inammatory cytokines. In addition, our group showed previously that acellular allogeneic and xenogeneic pulmonary valves implanted in a sheep model were subjected to both early graft calcication and endocarditis [30, 31]. Both complications were not detected in acellular scaffolds, in vitro pre-seeded with autologous cells [30]. We therefore believe that the long time period needed for in vivo reendothelialization represents the major risk for acellular tissue. Based on results of these studies, endothelialization of the scaffolds prior implantation may actually decrease the risk of thrombosis, infection, or calcic degeneration. Endothelial cells contain multiple intercellular contact receptors which are important for formation and maintenance of the endothelial layer and affect the physiology of the vessel wall [32, 33]. In present study we investigated PECAM I and cadherin adhesion systems. In all samples, endothelial cells on acellular matrix expressed both CD31 integrin and VE-cadherin adhesion molecules. Furthermore, the endothelial cell monolayer on the acellular matrix express metabolic activity and was positively stained for Flk-1 receptor for vascular endothelial grow factor. This underlines normal endothelial cell function and proliferation after reseeding. Incubation of the allograft valves in culture medium supplemented with low concentration of antibiotics is ideally suited to preserve extracellular matrix for reseeding during storage and transportation period. Interestingly, the minimum concentration of antibiotics that has been used in order to preserve viability of the cells avoided infection of the tissue. Conclusions In the present study we report our rst experience in creation of a tissue engineered autologous valve based on an allogeneic human matrix with preserved brillar texture, carrying a viable, functional endothelial cell monolayer. This concept can be used for transforming available allografts into true autologous tissue valves. Degeneration of allografts based on immunological reactions may be ameliorated by use of this principle of tissue engineering. Moreover, such viable constructs have been proven to exhibit the ability to grow [34], which is another strong argument to further evaluate our concept experimentally with special reference to future clinical application in children. References 1. North R.A., Sadler L., Stewart A.W. et al., Long-Term Survival and Valve-Related Complications in Young Women With Cardiac Valve Replacements. Circulation, 1999 May 25; 99(20):2669-76. 2. Khan S.S., Trento A., DeRobertis M. et al., Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, Aug; 122(2):257-69. 3. Lupinetti F.M., Warner J., Jones T.K. et al., Comparison of human tissues and mechanical prostheses for aortic valve replacement in children. Circulation, 1997, Jul 1; 96(1):321-5. 4. Lange R., Weipert J., Homann M. et al., Performance of allografts and xenografts for right ventricular outow tract reconstruction. Ann Thorac Surg, 2001, May; 71(5 Suppl):S365-7. 5. Yacoub M., Rasmi N.R., Sundt T.M. et al., Fourteen-year experience with homovital
284

homografts for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, Jul; 110(1):186-93; discussion, 193-4. 6. Doty J.R., Salazar J.D., Liddicoat J.R. et al., Aortic valve replacement with cryopreserved aortic allograft: ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, Feb; 115(2):371-9; discussion, 379-80. 7. Yankah A.C., Klose H., Petzina R. et al., Surgical management of acute aortic root endocarditis with viable homograft: 13-year experience. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, Feb; 21(2):260-7. 8. Hogan P., Duplock L., OBrien M.F., et al., Human aortic valve allografts elicit a donorspecic immune response. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996; 112:1260-66. 9. Angell W.W., Oury J.H., Lamberti J.J., et al., Durability of the viable aortic allograft. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989; 98:48-55. 10. Fuchs J.R., Nasseri B.A., Vacanti J.P., Tissue engineering: a 21st century solution to surgical reconstruction. Ann Thorac Surg, 2001; 72:577-91. 11. Bader A., Schilling T., Haverich A. et.al., Tissue engineering of heart valves-human endothelial cell seeding of detergent acellularized porcine valves. Eur J Cardiothorac Surg, 1998; 14:279-84. 12. Sodian R., Vacanti J.P., Mayer J.E. Jr. et al., Early in vivo experience with tissue-engineered trileaet heart valves. Circulation, 2000 Nov 7; 102(19 Suppl 3):III22-9. 13. Shinoka T., Vacanti J.P., Mayer J.E.Jr. et al., Creation of viable pulmonary artery autografts through tissue engineering. J Thorac Cardiovasc Surg., 1998; 115:536-45. 14. Patience C., Takeuchi Y., Weiss R.A., Infection of human cells by an endogenous retrovirus of pigs. Nat Med, 1997; 3:275-6. 15. Courtman D.W., Errett B.F., Wilson G.J., The role of crosslinking in modication of the immune response elicited against xenogenic vascular acellular matrices. J Biomed Mater Res., 2001; 55:576-86. 16. Grande K.J., Kunzelman K.S., David T.E. et al., Porcine aortic leaet arrangement may contribute to clinical xenograft failure. ASAIO J., 1993; 39: 918-22. 17. Kostin S., Hein S., Schaper J. et al., Spatio-temporal development and distribution of the intercellular junctions in adult rat cardiomyocytes in culture. Circ Res., 1999; 85:154-67. 18. Kostin S., Schaper J., Tissue-specic patterns of gap junctions in adult rat artial and ventricular cardiomyocytes in vivo and in vitro. Circ Res., 2001; 88:933-9. 19. Yankah A.C., Wottge H.U., Muller-Hermelink H.K. et al., Transplantation of aortic and pulmonary allografts, enhanced viability of endothelial cells by cryopreservation, importance of histocompatibility. J Card Surg., 1987; 2:209-20. 20. den Hamer I., Hepkema B., Ebels T. et al., HLA antibodies specic for cryopreserved heart valve homografts in children. J Thorac Cardiovasc Surg., 1997; 113:417-9. 21. Clarke D.R., Campbell D.N., Hayward A.R. et al., Degeneration of aortic valve allografts in young recipients. J Thorac Cardiovasc Surg., 1993 May; 105(5):934-41; discussion, 941-2. 22. Valente M., Faggian G., Thiene G. et al., The aortic valve after heart transplantation. Ann Thorac Surg., 1995; 60:S135-S140. 23. Loose R., Schultze-Rhonhof U., Bernhard A. et al., Preparing heart valve allografts for endothelial cell seeding. Transplant Proc., 1993; 25:3244-46. 24. Armiger L.C., Postimplantation leaet cellularity of valve allografts: are donor cells benecial or detrimental? Ann Thorac Surg., 1998; 66:S233-S235. 25. Elkins R.C., Dawson P.E., Goldstein S. et al., Decellularized human valve allografts. Ann Thorac Surg., 2001; 71:S428-S432. 26. Goldstein S., Clarke D.R., OBrien M.F. et al., Transpecies heart valve transplant: advanced studies of a bioengineered xeno-autograft. Ann Thorac Surg., 2000; 70:1962-69. 27. LeBaron R.G., Athanasiou K.A., Extracellular matrix cell adhesion peptides: functional applications in orthopedic materials. Tissue Eng., 2000; 6:85-103. 28. Allaire E., Guettier C., Michel J.B. et.al., Cell-free arterial grafts: morphologic characteristics of aortic isografts, allografts, and xenografts in rats. J Vasc Surg., 1994; 19:446-56.
285

29. Walluscheck K.P., Steinhoff G., Haverich A., Endothelial cell seeding of native vascular surfaces. Eur J Vasc Endovasc Surg., 1996; 11:290-303. 30. Steinhoff G., Mertsching H., Haverich A. et al., Tissue engineering of pulmonary heart valves on allogenic acellular matrix conduits: in vivo restoration of valve tissue. Circulation, 2000; 102: III50-5. 31. Leyh R., Haverich A., Mertsching H. et al., In vivo repopulation of xenogeneic and allogeneic acellular valve matrix conduits in the pulmonary circulation. 38th Annual Meeting of the Society of Thoracic Surgeons. January 28 - 30, 2002, Fort Lauderdale, FL. 32. Albelda S.M., Muller W.A., Newman P.J. et. al., Molecular and cellular properties of PECAM-1 (endoCAM/CD31): a novel vascular cell-cell adhesion molecule. J Cell Biol., 1991; 114:1059-68. 33. Lampugnani M.G., Resnati M., Dejana E. et al., A novel endothelial-specic membrane protein is a marker of cell-cell contacts. J Cell Biol., 1992; 118:1511-22. 34. Mertsching H., Leyh R., Haverich A. et al., Tissue engineering of autologous heart valves. Results of 3, 6 and 9 months implantation in a growing sheep model. EACTS/ESTS Joint Meeting. 16-19 September, 2001, Lissbon, Portugal. Abstract This article describes construction of autologous semilunar heart valves based on decellularized human aortic and pulmonary valve tissue. These valves were reseeded with primary human venous endothelial cells under continuous ow conditions using a specially designed bioreactor. The resulted constructs were characterized morphologically using H&E stainings, immuno-histostainings using CD-31, VE-cadherin and FLK-1; and investigated for cell viability on the surface of the matrix (MTTAssay). These results represent a promising step towards the construction of autologous heart valves based on acellular human allograft matrix. Rezumat n acest articol este descris construcia valvelor cardiace pe baza valvelor cardiace aortice i pulmonare umane decelularizate. Aceste valve au fost rsdite cu celule endoteliale recoltate din sngele venei periferic, ntr-un ux continuu, folosind un reactor biologic special. Construcia obinut a fost studiat morfologic, utiliznd xarea cu hemotoxilin eozin, imunohistochimie cu CD-31, VE-codherin i FLK-1, apoi investigat la viabilitatea celular suprafaa matricei. Rezultatele sunt promitoare n crearea unei valve cardiace autologe, pe baza unei matrice de allogref decelularizat.

A REVIEW ON HEART VALVE TISSUE ENGINEERING

Igor Tudorache, Serghei Cebotari, dr. n medicin, Axel Haverich, dr. h. n medicin, professor, Artur Lichtenberg, dr. h. n medicin, Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Hannover Medical School, Germany; Heart Surgery Center, Republic of Moldova
Introduction Despite more than 40 years of intensive research, the ideal heart valve substitute still remains to be found. Followed requirements for such devices are already dened: absolute biocompatibility, long-term durability, nature-like biomechanical properties, no thrombogenicity, no teratogenicity, sufcient availability in all common sizes. Moreover, particularly for pediatric patients the growth
286

potential is crucial. The use of current available biological cardiac prostheses such as glutaraldehyde xed xenovalves and aortic or pulmonary homografts is unfortunately limited by several reasons [1]. The growth incompatibility and short durability due to early degeneration process display main disadvantages of glutaraldehyde xed bioprostheses. Cryopreserved viable homografts as well as antibiotically sterilized homografts do lack durability because of residual tissue immunogenicity. Alternative promising approaches for tissue preservation represent chemical cross-linking using polyepoxy compounds and cross-linking catalyzed by dye-mediated photooxydation. However, both methods have not been complete investigated and are still in the research process [1]. Further developments towards the alternative biological valves prostheses based on biological cell-free matrices as ideal valve substitute using tissue engineering technologies would potentially abolish the known disadvantages of current valve prostheses. In the eld of acquired heart disease, such devices are mainly needed for congenital heart disease patients. The right ventricular outow tract is the most essential eld of action. Tissue Engineering is a complex science which combines both: basic research and clinical disciplines. Its main concept includes the usage of biological and articial scaffolds which form the shape of the organ structures for subsequent tissue replacement. For heart valve substitutes, tissue engineering represents an upcoming alternative source in order to create viable and biologically active grafts [2]. Two different concepts are followed: the valvular grafts are either reseeded in-vitro before implantation (3-5) or the decellularized scaffolds are implanted in order to induce autologous reseeding in-vivo [1, 6]. Tissue engineered valves should contain specic population of autologous cells. Currently, interstitial and/or endothelial cells are seeded on decellularized biological scaffolds or biodegradable matrices [7, 8]. The cells on three-dimensional scaffolds start to produce their own matrix proteins, gradually constructing and replacing the pre-seeded matrix. This process can be initiated in-vitro (tissue engineering) and continued in-vivo (guided tissue regeneration). The resulted constructs represent viable grafts, which should meet all above mentioned criteria for ideal valve prosthesis and moreover, should posses the normal biological ability to grow. This review will address the current status in the development of tissue engineering of semilunar heart valves, including the usage of different types of biological scaffolds and characterization of several types of cells and cell sources, as well as specic issues relating their cultivation on the matrices under dynamic conditions in speciallydesigned bioreactor systems. Natural semilunar valve structure The complex morphology and function of the semilunar valves, their cellular and extracellular matrix biology, is necessary to understand for ongoing research and progress in tissue engineering of heart valves in order to construct the ideal valve with long-term durability. Natural heart valves are adapted to provide unidirectional and non-obstructed blood ow without regurgitation. These are complex dynamic structures able to repair and remodel after injuries caused by continuous cyclical deformation of the valvular apparatus. Semilunar valve cusps open against the aortic/pulmonary conduit wall during ventricular systole; afterwards they completely close under minimal reverse pressure, stretching to maintain full competency throughout diastole. During these movements, the cusps routinely withstand large cyclical deformations. Pressure difference through the closed valve induces a large mechanical load on the cusps. The valve insufciency is prevented by extensive coaptation of the cusps in diastole [9]. Structural and biomechanical properties of the cusps depend on highly specialized, complex architectonic of the extracellular matrix proteins and cellular components [10, 11]. Each of the cusp layers is enriched in a specic extracellular matrix components: (a) ventricularis, predominantly collagenous and elastic bers; (b) the centrally located spongiosa, composed of loosely arranged collagen and glucosoaminoglycans; and (c) the brosa composed from circumferentially situated and parallel arranged to the cuspal free edge collagen bres. All architectural elements within the cuspal layers are highly anisotropic oriented.
287

Two general types of cells are normally presented in valvular structure: endothelium as a covering layer, and interstitial cells which combine the properties of both: smooth-muscle cells and broblasts. These myobroblasts have the ability to synthesize the extracellular matrix proteins, thus inducing continuous remodeling of the valve tissue [12, 13]. Tissue Engineering Biological matrices Several varieties of biological matrices including decellularized valvular tissues have been used as a scaffold material for tissue engineering of heart valves. Different methods were described to produce completely acellular allogeneic or xenogeneic tissue matrices by removing cellular components, which are believed to raise residual immunological response, early graft deterioration and calcication [14, 15]. These decellularization techniques include detergent, enzymatical, mechanical removal of the cells or combination of these, leaving a material composed essentially of extracellular matrix components. Mostly, such acellular tissues should provide the form and shape of the native tissue and preserve natural bio-mechanical properties. Trypsin/ EDTA method proved to be efcient for cell removal from valve tissue with optimal preservation of three-dimensional network of collagen bers [7]. However, trypsin treatment leads to complete loss of basement membrane and signicant loss of biomechanical properties [16]. Several detergent substances (i.e. Triton X, sodium dodecyl sulphate, sodium deoxycholate, etc.) were reported as successful for decellularization of pulmonary and aortic tissues with maintenance of major structural components of extracellular matrix [3, 17,18]. On the other hand, the weakness of detergent decellularization method is attributed to a residual cytotoxic effect in detergent-treated tissues [19, 20]. Such a cytotoxic effect could have negative impact on the recellularization process of biological scaffolds in tissue engineering [18]. Our group established recently the method of detergent decellularization which enables to remove completely the cells from the cusps, wall and subvalvular myocardial cuff tissues. In the same time the morphological integrity of extracellular matrix remain well preserved including preservation of basement membrane (Figure 1). Moreover, biomechanical parameters of detergent decellularized valves (stiffness; elasticity modulus; ultimate force; stress and strain) do not differ signicantly comparing to native tissue (our unpublished data). Decellularized xenograft valves Xenograft heart valves of porcine origin and treated with glutaraldehyde are mostly used for heart valve replacement [9]. Although glutaraldehyde crosslink reduces immunogenicity, the xation of cellular debris causes calcication of the valve [21, 22]. Complete elimination of cells from the xenogeneic heart valve tissue after decellularization procedure should diminish antigenic content [23]. However, a report of SynerGraft porcine aortic valves implantation in pediatric patients resulted in catastrophic failure associated with strong inammatory response. The implantation of decellularized porcine heart valves in children resulted in brous coverage from outside and inside the graft. The histological examination revealed neutrophil granulocyte and macrophage reaction around the graft with inltration of the leaet tissue. This phenomenon represents probably standard foreign bodytype reaction of immune rejection [24]. According to this data, one can believe that the decellularization of porcine heart valve tissue may remove the cellular components but does not adequately remove all antigenic agents from extracellular matrix components. Interestingly that preclinical implantation of Synegraft valve in sheep model showed satisfactory results. This could be explained by similar expression of -gal on cells surface of both species, so that -gal would not initiate an immune response in comparison to humans. Moreover, Rieder et al. documented remaining strong potential of decellularized porcine scaffolds to attract monocytic cells in comparison with human scaffolds [25]. However, elimination of antigenic proteins probably depends on quality of decellularization and on the properties of decellularization substance to eliminate antigens. Recently, Goncalves et al. showed complete removal of xenoantigens from bovine pericardium by using sodium dodecyl sulphate (SDS) in comparison with other detergents [26].
288

Another critical point in xenogeneic transplantation is the risk of transmitting animalrelated infectious diseases to human beings, while using the biological xenogeneic matrix for repopulation with human cells. However, our group showed that a transmission of PERV to human is mostly unlikely [27, 28]. The anatomic difference between the porcine and the human valvular apparatus, as based on the dimensions of orice, perimeter, as well as cusp size and shape could also be regarded as a drawback. Atypical mechanical stress may decrease longterm stability of the porcine matrix if used for human heart valve replacement [29]. Decellularized allograft valves Different decellularization protocols including enzymatic and detergent treatment of human allograft valves for tissue engineering purposes have been successfully performed and reported by several groups [7, 30]. Elimination of allogeneic cells from human valves reduces antigen expression of the tissue. An allograft extracellular matrix does not provide crossFigure 1. Detergent-decellularized porcine pulmonary species immunologic conicts and, moreover, valve leaet: (A) Histology by standard H&E staining. repopulation with recipient cells will convert Bar = 100 m; (B) Transversal section demonstrated the allograft valve in autologous tissue. These auto-allograft valves do not carry animal the presence of basement membrane (BM) on the luminal surface infectious agents, and valve failure based Scanning electron microscopy. Bar = 10 m. on interspecies anatomical differences is excluded. First successful clinical implantation of reseeded human pulmonary valve scaffold with autologous cells in Ross procedure has been reported with satisfactory 1 year follow-up [31]. Recent publication regarding mid-term ndings on echocardiography and computed tomography after RVOT-reconstruction comparing decellularized (SynerGraft) and conventional allografts showed no functional or radiologic differences [32]. da Costa et al. recently reported about important reduction of the immunogenic response to decellularized human allografts compared to cryopreserved valves and their normal function in-vivo up to 18 months follow-up [33]. However, the obvious disadvantage of the donor human tissue is regarded to their limited availability. Guided tissue regeneration of decellularized scaffolds Heart valve replacement using decellularized grafts aimed to avoid immunological responses may induce a turnover into living and self-repairing valvular prosthesis in vivo. Implantation of decellularized valves in growing sheep model revealed a progressive recellularization of the matrix with broblasts and myobroblasts. Interestingly though, an extensive endothelialization of the valvular surface was apparently absent [34]. The important role of viable endothelium in the preservation of subendothelial cellular structures and matrix components is well-known [35]. Absence of an antithrombogenic endothelial surface exposes the matrix to the blood stream with the risk of thrombosis. Implantation of acellular aorta in a rat model compared with untreated isografts, resulted in intimal proliferation with disorganized collagen network and host smooth-muscle cell proliferation [36].
289

This pathological neo-intima formation, histologically similar to processes in atherosclerosis, could be the result of exposal of unprotected acellular matrix components to inammatory cytokines. In addition, our group showed previously that acellular allogeneic and xenogeneic pulmonary valves implanted in a sheep model were subjected to both early graft calcication and endocarditis [4]. Both complications were not detected in acellular scaffolds, in vitro pre-seeded with autologous cells. Based on these data, we believe that repopulation of acellularized biological vascular tissue with autologous cells prior implantation may be pivotal for physiological continuous remodeling and longterm survival of grafts. Endothelialization of the scaffolds prior implantation may actually decrease the risk of thrombosis, infection, or calcic degeneration. Cell seeding At the beginning of heart valve tissue engineering the concept of valve rebuilding included seeding of the scaffold with myobroblasts and afterwards, coverage with endothelial cell layer. The recipient cells were isolated from the peripheral segment of vein or artery. Usually the endothelial cells are detached through incubation of the vessel lumen with certain concentration of enzyme (ex. Collagenase) for a dened period of time. Myobroblasts are usually isolated by mincing the vessel into small pieces which are placed in culture asks. The cells normally migrate onto ask, and reach conuence. The cells are normally expanded up to 3-5 passages and used for subsequent seeding on matrices [4, 37]. Cell sources Venous cells are generally preferred due to unproblematic access and feasibility of peripheral venous segments harvesting. Cells derived from the wall of the artery express suitable phenotype for tissue engineering of valvular conduits and have been successfully used for bioengineering of functional cardiovascular structures in animals [37]. However, Schnell et al demonstrated that saphenous vein myobroblasts cultured on biodegradable scaffolds showed excellent in vitro tissue generation. Collagen formation and mechanical properties were superior to aortic tissue derived constructs [38]. Bone marrow derived cells for tissue engineering represent a less invasive source of cells for tissue engineering. Mesenchymal stem cells were isolated non-invasively from the sternum of sheep and seeded on a biodegradable scaffold. After 2 weeks of cultivation in a pulsatile duplicator, the cells expressed marker for mesenchymal stem cells, as well as specic markers of smooth muscle cell lineage including alpha-smooth muscle actin, desmin, and calponin. Mechanical properties of resulted tissue engineered valve were similar to native heart valve leaets. The authors concluded that bone marrow may be a potential source of cells for tissue engineering trileaet heart valves, particularly in children with congenital heart disease [39]. Moreover, Hoerstrup et al. investigated the feasibility of human mesenchimal stem cells for tissue engineering and founded that after dynamic culture the cells demonstrated characteristics of myobroblast differentiation [40]. In 1997, Asahara et al. identied in adult human peripheral blood a small population of CD 34 circulating mononuclear haematopoietic progenitor cells that was capable of providing endothelial characteristics in culture. These cells are normally isolated from mononuclear cell pools of peripheral blood and are selected based on their adherence to bronectin-coated surfaces and growth in the presence of endothelial grow factors [41]. Haematopoietic progenitor cells were successfully used in tissue engineering of small-diameter neo-vessels [42, 43]. Easy, non-invasive harvesting method of progenitor endothelial cells; their enhanced plasticity in cell culture, make them especially attractive in tissue engineering of heart valves in pediatric population. In 2001 our group started to use the endothelial progenitor cells for seeding decellularized human allograft valves. First clinical implantation of these constructs in 2 children with pulmonary valve failure resulted in normal function, excellent hemodynamic and absence of valve degeneration during 3 years follow-up. Human umbilical cord cells represent a readily available cell source for tissue engineering without necessitating the sacrice of intact vascular donor structures. Schmidt et al. reported about construction
290

of living patches engineered from human umbilical cord derived broblasts and endothelial progenitor cells. Endothelial phenotypes of endothelial progenitor cells before seeding were conrmed by Ac-Dil-LDL, CD 31, von-Willebrand-Factor and eNOS staining. Histology of the seeded patches demonstrated layered viable tissue formation in all samples. The cells in the newly formed tissues expressed myobroblast markers, such as desmin and alpha-smooth muscle actin. The endothelial progenitor cells showed constant endothelial phenotypes (CD 31, vWF), major constituents of extracellular matrix such as collagen and proteoglycans were biochemically detected. Stress - strain properties of the patches showed features of native-analogous tissues. This new cell source may enable the tissue engineering of versatile, living, autologous replacement materials for congenital cardiinterventions [44, 45].

Dynamic repopulation of heart valve scaffolds (bioreactor system) Several investigations showed previously the superiority of dynamic culture conditions of reseeded heart valves in comparison to static environment. In-vitro application of dynamic mechanical stresses in uid circulation is achievable by using of bioreactors. Diverse bioreactor systems were currently developed [40, 46, 47, 48]. An ideal bioreactor for heart valve tissue engineering should provide the physiological conditions that are necessary for unrestricted growth and survival of cells and healthy development of tissue. The characteristics of such devices include variable adjustment of ow and pulsation rate, shear stress, frequency, system pressure, stroke rate, temperature, concentration of CO2, O2, and pH as well as biochemical content in the circulated culture medium. The constant controlling of these parameters is essential for successful seeding of the autologous cells on 3-dimentional scaffolds. In our laboratory we developed a dynamic bioreactor for tissue engineering of pulmonary heart valves imitating pulmonary hemodynamic (Figure 3). Using this system we were able to reendothelialize decellularized ovine valve scaffolds under conditions simulating physiological environment. The resulted endothelium was resistant to high turbulent pulsatile ow and appeared as complete cell monolayer on both surfaces of the cusps and arterial wall Figure 3. Reseeded valve tissue: (A) [49].
H&E Staining; (B) Scanning EM

Figure 2. Image of pulsatile dynamic valve bioreactor demonstrated (A) the valve conduit inside the bioreactor system, (B) continuous ow, (C) pressure and temperature monitoring

Conclusions In the last decade, the concept of tissue engineering has been broadly used in all elds of medicine to create organs and tissue substitutes. These techniques have been increasingly applied to create ideal heart valve prosthesis. Tissue engineered heart valve represents a viable tissue with the ability to grow, which is a strong argument to further evaluate this concept especially for clinical application in pediatric cardiac surgery. Although, heart valve tissue engineering has stepped from the labor bench to operating theatre, many problems remain to be addressed and solved. The issues regarding appropriate cell types, the nature of biological matrix and optimal method of decellularization remain essential for successful clinical application and long-term durability of these valves. Application
291

of specially designed bioreactors mimicking physiological environment, permanent monitoring of biotechnological processes and continuous adjustment to physiological conditions enables to improve the cardiac valve engineering outcomes. References 1. Schmidt C.E., Baier J.M., Acellular vascular tissues: natural biomaterials for tissue repair and tissue engineering. Biomaterials, 2000; 21(22):2215-31. 2. Fuchs J.R., Nasseri B.A., Vacanti J.P., Tissue engineering: a 21st century solution to surgical reconstruction. Ann Thorac Surg., 2001; 72:577-91. 3. Bader A., Schilling T., Haverich A. et al., Tissue engineering of heart valves-human endothelial cell seeding of detergent acellularized porcine valves. Eur J Cardiothorac Surg., 1998; 14:279-84. 4. Steinhoff G., Mertsching H., Haverich A. et al., Tissue engineering of pulmonary heart valves on allogenic acellular matrix conduits: in vivo restoration of valve tissue. Circulation, 2000; 102: III50-5. 5. Shinoka T., Breuer C.K., Tanel R.E. et al., Tissue engineering heart valves: valve leaet replacement study in a lamb model. Ann Thorac Surg., 1995; 60(6 Suppl): S513-6. 6. OBrien M.F., Goldstein S., Walsh S. et al., The SynerGraft Valve: a new acellular (nonglutaraldehyde-xed) tissue heart valve for autologous recellularization rst experimental studies before clinical implantation. Semin Thorac Cardiovasc Surg., 1999; 11(4 suppl I):194 200. 7. Cebotari S., Mertsching H., Kallenbach K. et al., Construction of autologous human heart valves based on an acellular allograft matrix. Circulation, 2002 Sep 24; 106(12 Suppl 1):I63-8. 8. Hoerstrup S.P., Kadner A., Breymann C. et al., Living, autologous pulmonary artery conduits tissue engineered from human umbilical cord cells. Ann Thorac Surg., 2002; 74(1):46-52; discussion 52. 9. Schoen F.J., Levy R.J., Tissue heart valves: current challenges and future research perspectives. J Biomed Mater Res, 1999; 47(4): 439-65. 10. Sauren A.A., Kuijpers W., van Steenhoven A.A., Veldpaus F.E., Aortic valve histology and its relation with mechanics-preliminary report. J Biomech, 1980; 13(2):97-104. 11. Schoen F.J., Aortic valve structure-function correlations: role of elastic bers no longer a stretch of the imagination. J Heart Valve Dis., 1997; 6(1):1-6. 12. Filip D.A., Radu A., Simionescu M., Interstitial cells of the heart valves possess characteristics similar to smooth muscle cells. Circ Res., 1986; 59(3): 310-20. 13. Mulholland D.L., Gotlieb A.I., Cell biology of valvular interstitial cells. Can J Cardiol., 1996; 12(3):231-6. 14. Schoen F.J., Levy R.J., Calcication of tissue heart valve substitutes: progress toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg., 2005; 79(3):1072-80. 15. Mohler E.R., Chawla M.K., Chang A.W. et al., Identication and characterization of calcifying valve cells from human and canine aortic valves. J Heart Valve Dis., 1999; 8(3):254-60. 16. Schenke-Layland K., Opitz F., Gross M. et al., Complete dynamic repopulation of decellularized heart valves by application of dened physical signals-an in vitro study. Cardiovasc Res., 2003; 60(3):497-509. 17. Grauss R.W., Hazekamp M.G., van Vliet S., Gittenberger-de Groot A.C., DeRuiter M.C., Decellularization of rat aortic valve allografts reduces leaet destruction and extracellular matrix remodeling. J Thorac Cardiovasc Surg., 2003; 126(6):2003-10. 18. Rieder E., Kasimir M.T., Silberhumer G. et al., Decellularization protocols of porcine heart valves differ importantly in efciency of cell removal and susceptibility of the matrix to recellularization with human vascular cells. J Thorac Cardiovasc Surg., 2004; 127(2):399-405. 19. Nishi C., Nakajima N., Ikada Y., In vitro evaluation of cytotoxicity of diepoxy compounds used for biomaterial modication. J Biomed Mater Res., 1995; 29(7):829-34. 20. Augustin C., Damour O., Pharmacotoxicological applications of an equivalent dermis: three measurements of cytotoxicity. Cell Biol Toxicol., 1995; 11(3-4): 167-71.
292

21. Schoen F.J., Levy R.J., Heart valve bioprostheses: antimineralization. Eur J Cardiothorac Surg., 1992; 6 Suppl 1: S91-3; discussion S94. 22. Webb C.L., Schoen F.J., Flowers W.E., Alfrey A.C., Horton C., Levy R.J., Inhibition of mineralization of glutaraldehyde-pretreated bovine pericardium by AlCl3. Am J Pathol., 1991; 138(4):971-81. 23. OBrien M.F., Goldstein S., Walsh S., Black K.S., Elkins R., Clarke D., The SynerGraft valve: a new acellular (nonglutaraldehyde-xed) tissue heart valve for autologous recellularization rst experimental studies before clinical implantation. Semin Thorac Cardiovasc Surg., 1999; 11(4 Suppl 1):194-200. 24. Simon P., Kasimir M.T., Seebacher G. et al., Early failure of the tissue engineered porcine heart valve SYNERGRAFT in pediatric patients. Eur J Cardiothorac Surg., 2003; 23(6):1002-6; discussion, 1006. 25. Rieder E., Seebacher G., Kasimir M.T. et al., Tissue engineering of heart valves: decellularized porcine and human valve scaffolds differ importantly in residual potential to attract monocytic cells. Circulation, 2005; 111(21):2792-7. 26. Goncalves A.C., Grifths L.G., Anthony R.V., Orton E.C., Decellularization of bovine pericardium for tissue-engineering by targeted removal of xenoantigens. J Heart Valve Dis., 2005; 14(2):212-7. 27. Mertsching H., Karim N., Haverich A., Bader A.: Investigations on biological safety and immunologic aspects of chimeric bioarticial vessels in xenotransplantation. Transplant Proc., 2000; 32(5):1165. 28. Moza A.K., Mertsching H., Herden T., Bader A., Haverich A., Heart valves from pigs and the porcine endogenous retrovirus: experimental and clinical data to assess the probability of porcine endogenous retrovirus infection in human subjects. J Thorac Cardiovasc Surg., 2001; 121(4):697701. 29. Grande K.J., Kunzelman K.S., David T.E. et al., Porcine aortic leaet arrangement may contribute to clinical xenograft failure. ASAIO J., 1993; 39: 918-22. 30. Elkins R.C., Dawson P.E., Goldstein S. et al., Decellularized human valve allografts. Ann Thorac Surg., 2001; 71:S 428-S432. 31. Dohmen P.M., Lembcke A., Hotz H., Kivelitz D., Konertz W.F., Ross operation with a tissue-engineered heart valve. Ann Thorac Surg., 2002; 74(5): 1438-42. 32. Bechtel J.F., Gellissen J., Erasmi A.W. et al., Mid-term ndings on echocardiography and computed tomography after RVOT-reconstruction: comparison of decellularized (SynerGraft) and conventional allografts. Eur J Cardiothorac Surg., 2005; 27(3):410-5; discussion, 415. 33. da Costa F.D., Dohmen P.M., Duarte D. et al., Immunological and echocardiographic evaluation of decellularized versus cryopreserved allografts during the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg., 2005; 27(4): 572-8. 34. Goldstein S., Clarke D.R., OBrien M.F. et al., Transpecies heart valve transplant: advanced studies of a bioengineered xeno-autograft. Ann Thorac Surg., 2000; 70:1962-69. 35. Walluscheck K.P., Steinhoff G., Haverich A., Endothelial cell seeding of native vascular surfaces. Eur J Vasc Endovasc Surg., 1996; 11: 290-303. 36. Allaire E., Guettier C., Michel J.B. et al., Cell-free arterial grafts: morphologic characteristics of aortic isografts, allografts, and xenografts in rats. J Vasc Surg., 1994; 19:446-56. 37. Shinoka T., Ma P.X., Shum-Tim D. et al., Tissue-engineered heart valves. Autologous valve leaet replacement study in a lamb model. Circulation, 1996; 94(9 Suppl): II164-8. 38. Schnell A.M., Hoerstrup S.P., Zund G. et al., Optimal cell source for cardiovascular tissue engineering: venous vs. aortic human myobroblasts. Thorac Cardiovasc Surg., 2001; 49(4): 221-5. 39. Perry T.E., Kaushal S., Sutherland F.W. et al., Bone marrow as a cell source for tissue engineering heart valves. Ann Thorac Surg., 2003; 75(3):761-7; discussion 767. 40. Hoerstrup S.P., Kadner A., Melnitchouk S. et al., Tissue engineering of functional trileaet heart valves from human marrow stromal cells. Circulation, 2002; 106(12 Suppl 1): I143-50.
293

41. Asahara T., Murohara T., Sullivan A. et al., Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science, 1997; 275(5302): 964-7. 42. Kaushal S., Amiel G.E., Guleserian K.J. et al., Functional small-diameter neovessels created using endothelial progenitor cells expanded ex vivo. Nat Med., 2001; 7(9):1035-40. 43. Mertsching H., Walles T., Hofmann M., Schanz J., Knapp W.H., Engineering of a vascularized scaffold for articial tissue and organ generation. Biomaterials, 2005; 26(33): 6610-7. 44. Schmidt D., Mol A., Neuenschwander S. et al., Living patches engineered from human umbilical cord derived broblasts and endothelial progenitor cells. Eur J Cardiothorac Surg., 2005; 27(5):795-800. 45. Schmidt D., Breymann C., Weber A. et al., Umbilical cord blood derived endothelial progenitor cells for tissue engineering of vascular grafts. Ann Thorac Surg., 2004; 78(6):2094-8. 46. Engelmayr G.C., Hildebrand D.K., Sutherland F.W., Mayer J.E., Sacks M.S., A novel bioreactor for the dynamic exural stimulation of tissue engineered heart valve biomaterials. Biomaterials, 2003; 24(14):2523-32. 47. Barron V., Lyons E., Stenson-Cox C., McHugh P.E., Pandit A., Bioreactors for cardiovascular cell and tissue growth: a review. Ann Biomed Eng., 2003; 31(9):1017-30. 48. Hildebrand D.K., Wu Z.J., Mayer J.E., Sacks M.S., Design and hydrodynamic evaluation of a novel pulsatile bioreactor for biologically active heart valves. Ann Biomed Eng., 2004; 32(8):103949. 49. Lichtenberg A., Tudorache I., Cebotari S., Ringes-Lichtenberg S., Hfer K., Haverich A., Tissue engineering of heart valves based on biological matrix using controlled physiological dynamic environment. Circulation, 2004; Supplement III: 361. Abstract Current publication represents a review on tissue engineering of semilunar heart valves, by using different types of biological scaffolds based on decellularized pulmonary valve tissue. Here we characterize several types of cells and cell sources for reseeding, as well methods of cell cultivation on the matrices under dynamic conditions in specially-designed bioreactor systems. Rezumat Lucrarea dat reprezint o analiz a ingineriei tisulare n crearea valvelor cardiace semilunare, utiliznd diferite matrice biologice pe baza esutului valvei pulmonare decelularizate. Prezentm cteva tipuri de celule i surse de celule pentru rsdire, de asemenea i diferite metode de cultivare a celulelor pe matrice n condiii de ux dinamic ntr-un bioreactor construit special.

294

MATERIAL DIDACTIC
DISECIA DE AORT: ASPECTE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT (Secvene din Ghidul Societii Europene de Cardiologie)
Aureliu Batrnac, dr. n medicin, Anatol Ciubotaru, dr.h. n medicin, IMSP Centrul de Chirurgie a Inimii
Afeciunile aortei contribuie simitor la creterea mortalitii cardiovasculare globale [1,2]. n ultimul deceniu au fost implementate noi metode imagistice - ecocardiograa transesofagian, imagistica prin rezonan magnetic nuclear, computer-tomograa spiral, computer-tomograa cu fascicul de electroni. Aceste tehnici noi imagistice permit a efectua un diagnostic mai corect i mai precoce al afeciunilor aortice chiar n condiii de urgen, fapt care face posibil modicarea abordrii terapeutice a pacienilor, prin diagnosticarea i luarea mai precoce a deciziilor corecte [1,3,14,16]. n poda acestui progres rapid, nc nu s-a obinut un consens general referitor la strategia de abordare a acestor pacieni [12,15]. Din acest motiv Societatea European de Cardiologie a luat decizia de a formula nite recomandri, care ar permite aplicarea celor mai eciente strategii de diagnostic i tratament [1]. Procesul de diagnosticare se va baza pe evaluarea clinic i pe utilizarea diverselor tehnici imagistice disponibile, n scopul stabilirii unui diagnostic rapid i corect, evitnd riscurile ce decurg din ntrzierea formulrii acestuia. Deoarece pn n prezent nu sunt nc disponibile date medicale bazate pe dovezi n ceea ce privete testele de diagnostic i procedurile chirurgicale i intervenionale, a fost utilizat o gradare a consensului specialitilor, care se folosete la elaborarea tuturor protocoalelor clinice. Gradul CI reprezint consensul tuturor membrilor, gradul CII consensul majoritii membrilor, dar fr date suciente care s susin aceast decizie, gradul CIII absena consensului, date absente/puine care s susin un punct de vedere [1]. Istoria natural i prognosticul diseciei de aort Prevalena diseciei de aort este de 0,5-2,95/100000/an, rata cea mai nalt ind nregistrat n Italia (4,04/100000/an). Mortalitatea variaz ntre 3,25 i 3,6/100000/an [1, 2, 12,13]. Datorit mortalitii crescute n faza acut a diseciei de aort, rata de supravieuire n ambele tipuri A i B (tipurile I-III) este foarte redus. n urm cu 40 de ani mortalitatea la 24 de ore era de 21%, la 30 de zile de 92%, iar la un an de 98-99% [3, 12]. Zece ani mai trziu, mortalitatea la 48 de ore continua s e de 50% sau 1%/or. Pn la 20% dintre decese au survenit nainte ca pacienii s ajung la spital. Recent, un studiu populaional longitudinal cu urmrire a supravieuirii pe o perioad de 27 de ani raporteaz o inciden a diseciei de aort de 2,95/100000/an i o mortalitate de 68% la 24 de ore sau de 1,4%/or [22]. Remarcm faptul c diagnosticul diseciei de aort a fost stabilit preautopsie n doar 15% cazuri, cauza cea mai frecvent de deces ind ruptura aortic n 80% din cazuri [22]. n ultimii 30 de ani se observ un progres important, datorat terapiei medicale i chirurgicale. Grupul European de Studiu Cooperativ a raportat o rat de supravieuire la 1 an de 52%, 69% i 70% n disecia de aort tip A (tip I, tip II) i, respectiv, tip B (tip III); la 2 ani cifrele descresc: 48%, 50% i, respectiv, 60%. Rezultate similare au fost raportate i de ali autori [23, 24], respectiv un prognostic mai bun pentru pacienii cu disecie aortic tipul B; supravieuirea la 1 an a fost de 34% n tipul A i de 85% n tipul B, ind corelat cu gradul comunicrii, deci cu stresul parietal la nivelul lumenului fals. Cel mai bun prognostic l are disecia de aort tip B (tip III) noncomunicant i cea retrograd, limitat la aorta descendent (rata de supravieuire la 2 ani de 80%, respectiv, 86%)[23, 24]. n ultimii 20 de ani nu s-au nregistrat modicri suplimentare ale datelor epidemiologice.
295

Studiul IRAD (464 de pacieni) a raportat o mortalitate de 27% pentru tipul A de disecie i de 29% pentru tipul B dup tratamentul chirurgical i de 53% n tipul A i, respectiv, 9% n tipul B dup tratamentul medical [25,27]. Etiologia anevrismului i diseciei de aort Toate mecanismele (g.1) care reduc rezistena peretelui aortic, n special al mediei, duc la un stres parietal crescut, care poate induce dilatarea aortei i formarea anevrismului, genernd eventual disecia de aort sau ruptura acesteia.
Boala aortic congenital degenerativ aterosclerotic inflamatorie traumatic toxic

Hemoragie, hemoragie hematom hematom intramural intramural clasa 2

Disec ie minim /discret clasa 3

Ruptura pl cii ruptura plcii, ulcerarea plcii pl cii clasa 4

Traum traum clasa 5

Disecie Disec ie de aort (DA) aort (DA) Clasa I Clasa 1

DA comunicant comunicant DA necomunicant DA necominicant

Ruptura aortei

Vindecare

Figura 1. Schema factorilor etiologici n afectarea aortei ce pot determina disecia de aort cu includerea progresiei i regresiei afeciunii

Bolile congenitale. n acest grup sunt cuprinse trei afeciuni congenitale majore: 1) sindromul Marfan; 2) sindromul Ehler-Danlos; 3) ectazia anulo-aortic i alte forme familiare ale anevrismelor i diseciilor aortei toracice. Sindromul Marfan reprezint o variabilitate clinic semnicativ. Cauza principal a apariiei sindromului Marfan sunt nite mutaii, n particular, ale genei brilinei-1 (FBN-1). Pentru identicarea formelor incomplete ale sindromului Marfan sunt utile criteriile genetice [4,6]. Sindromul Ehler-Danlos. Implicarea aortei este tipic sindromului Ehler-Danlos, care reprezint o afeciune a esutului conjunctiv, caracterizat prin hipermobilitate articular, hiperextensibilitate tegumentar i fragilitate tisular. Aceast afeciune este determinat de ctre defectele structurale ale lanului proalfa1 (III) al colagenului tip III [5]. Ectazia anulo-aortic i disecia aortic familial. Au fost identicate pn n prezent cinci mutaii ale genei FBN-1, care se prezint att prin forme sporadice, ct i familiale de anevrisme i disecii ale aortei toracice [6]. Pot implicate, de asemenea, i alte gene. Examenul histologic al peretelui aortic evideniaz pierderea brelor elastice, depozite de material asemntor mucopolizaharidelor i anomalii chistice ale mediei, aa cum se ntlnesc n sindromul Marfan. Nu au fost ntlnite anomalii ale colagenului de tipurile I i III sau ale brilinei n culturile de broblati. n plus, studiile
296

imunouorescente nu au evideniat leziuni asociate tipic cu sindromul Ehler-Danlos sau Marfan [6]. mbtrnirea aortei. Riscul de ruptur al anevrismului de aort pare a legat de diametrul aortei. Aceasta face ca hipertensiunea arterial i necroza chistic a mediei s duc la apariia afeciunii arteriale. La adult au fost raportate valori normale ale dimensiunilor aortei, pe care le prezentm n tabelul 1. Rata de expansiune a anevrismului aortei ascendente este de aproximativ 1,3 1,2 mm/ ani i a anevrismului abdominal de 3,1 3,2 mm/ani [7]. Aceeai constatare a fost fcut i n cazul sindromului Marfan: diametrul aortei ascendente a fost de 7,4 cm (5,6 - 10,0 cm) n cazurile cu disecie de aort i de 6,9 cm (5,3-9,0 cm) n cazurile fr disecie. Dac este prezent disecia de aort, se estimeaz o rat de expansiune de 5-20 mm n 3 ani. Rata este de 1 mm/an pentru diseciile noncomunicante i de 2-3 mm/ani pentru diseciile comunicante [8]. Tabelul 1 Valori normale ale dimensiunilor aortei
Diametrul inelului aortei Brbai Femei Sinusul Valsava Brbai Femei Rdcina aortei Aorta ascendent proximal Brbai Femei Aorta ascendent 2,6 0,3 cm 2,3 0,2 cm 3,4 0,3 cm 3,0 0,3 cm < 3,7 cm 2,9 0,3 cm 2,6 0,3 cm 1,4 2,1 cm. m-2 < 3,8 cm (2,5 3,8) < 3,7 cm 1,0 1,6 cm. m-2 < 2,8 cm (1,7 2,8) < 4 mm < 3 mm < 4 mm ETT ETT ETT ETT ETT ETT ETT ETT CT ETT ETT CT CT Angiograe ETT

Aorta descendent Grosimea parietal Peretele aortic

ETT Ecocardiograa transtoracic. CT Tomograa computerizat.

Ateroscleroza este cauza principal a anevrismului aortic. Ea duce la ngroarea important a intimei, care prezint o broz masiv cu calcicri, precum i la creterea cantitii de acizi grai extracelulari. Integritatea acestui strat poate alterat prin degradarea matricei extracelulare de ctre histiocite. Modicrile degenerative evolueaz prin reducerea celularitii i hialinizarea brelor de colagen. Ambele mecanisme pot determina ruptura intimei, care se produce cel mai frecvent la nivelul marginilor plcii de aterom. Principalul factor de risc pentru formarea anevrismelor de etiologie aterosclerotic este hipertensiunea arterial, care este ntlnit la 85% cazuri de ruptur i la 52% cazuri fr ruptura anevrismelor. Factorii de risc, de exemplu, tabagismul i hipercolesterolemia, sunt asociai, de asemenea, cu o cretere a incidenei anevrismelor aortice. Totui 60% dintre pacieni prezint valori nu prea nalte ale colesterolului [1,2]. Traumatismul. 15-20% dintre decese survin prin traumatisme aortice n condiiile accidentelor de circulaie, datorate excesului de vitez. Aproximativ 95% dintre leziuni survin la nivelul zonei de stres parietal nalt, respectiv n zona istmului aortei, i doar 5% la nivelul aortei ascendente. Afeciunile inamatorii pot s distrug media peretelui arterial i s duc la scderea rezistenei peretelui aortic, declannd expansiunea i producnd creterea stresului parietal. Aortita supura297

tiv bacterian sau fungic se ntlnete rar. Ea poate produce distrucia focal a peretelui vascular cu formarea consecutiv a anevrismului i/sau ruptur. Afeciunile autoimune ale aortei pot afecta sever vasa vasorum i reduce aportul sangvin la nivelul mediei. Clasicarea diseciei de aort Deoarece prognosticul este deosebit n funcie de momentul debutului i de localizarea diseciei de aort, s-au ncercat mai multe clasicri [1,10,11]. Clasicarea n funcie de vechimea diseciei : 1. Disecie de aort acut: n primele 14 zile de la debut. 2. Disecie de aort cronic: dup 14 zile sau dac este descoperit ocazional. Clasicri anatomice: Clasicarea Stanford: Tipul A disecia aortei ascendente i descendente. Tipul B disecia aortei descendente. Clasicarea De Bakey: Tipul I disecia ntregii aorte ( implic aorta n totalitate poarta de ntrare la nivelul aortei ascendente i cu extensie distal, cel puin pn la nivelul crosei). Tipul II disecia aortei ascendente. Tipul III disecia aortei descendente.

Figura 2. Reprezentarea schematic a diseciei de aort

Noile studii efectuate demonstreaz faptul c hemoragia intramural, hematomul intramural i ulceraiile aortice pot semne ale evoluiei diseciei sau subtipuri ale diseciei. Ca urmare a acestora a fost propus o nou clasicare (g. 3) [1]: Clasa 1: disecia de aort clasic cu fald intimal ntre lumenul adevrat i cel fals. Clasa 2: ruptura mediei cu formarea hematomului/ hemoragiei intramurale. Clasa 3: disecia discret/minim fr hematom cu bombare excentric la nivelul rupturii. Clasa 4: ruptura plcii care duce la ulceraie aortic, ulcer aterosclerotic penetrant cu hematom circumscris, de obicei subadventiceal. Clasa 5: disecia traumatic i/sau iatrogen.
298

Figura 3. Clasicarea n clasele 1-5 ale diseciei de aort

n funcie de prezena sau absena uxului prin lumenul fals sau a breelor n fald intimal, se pot distinge dou tipuri de disecie de aort: comunicant; necomunicant. Comunicarea este prezent atunci cnd n lumenul fals se deceleaz ux anterograd, retrograd sau tardiv. n diseciile comunicante acute faldul intimal poate prezenta micri ample n cursul ciclului cardiac. Aceste micri, precum i uxul, sunt reduse sau absente cnd nu exist comunicare. n funcie de gradul comunicrii, poate observat i formarea de trombi. Evaluare clinic Tabloul clinic Scopul principal n abordarea diseciei aortice este suspectarea clinic a acesteia cu stabilirea diagnosticului ct mai precoce posibil. Simptome La ora actual, tabloul tipic al pacientului, care se prezint la serviciul de urgene cu disecie aortic, este un brbat cu vrsta n jur de 60 de ani, cu istoric de hipertensiune arterial, care acuz o durere toracic cu debut brusc. Pacienii, care se prezint n camera de urgene cu o disecie acut de aort, n 90% cazuri au manifestri clinice (tab. 2). Tabelul 2 Disecia aortic simptome comune la debut
Durere - doar durere - durere cu sincop - durere cu semne de insucien cardiac congestiv Durere cu accident vascular cerebral (stroke) Insucien cardiac congestiv fr durere Accident vascular cerebral fr durere Radiograe toracic anormal fr durere Absena pulsului fr durere 299

Durerea brusc instalat, cu intensitate maxim de la debut, este una dintre principalele manifestri ale diseciei de aort. O dat cu extensia procesului de disecie, durerea poate s-i modice localizarea. Durerea este descris mai frecvent ca ind ascuit dect sfietoare, ngrozitoare sau lovitur de pumnal. Aceasta, spre deosebire de durerea asociat cu infarctul miocardic acut, care ncepe mai lent i progreseaz n intensitate n timp, este, de obicei, mai apstoare i mai estompat. n diseciile proximale durerea este localizat, de obicei, retrosternal, pe cnd diseciile distale sunt caracterizate prin durere interscapular sau dorsal. Hipertensiunea arterial este asociat, de regul, cu disecia distal de aort [9,12,13]. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele patologii: Sindrom coronarian acut cu/i fr supradenivelare ST. Regurgitare aortic fr disecie. Anevrism aortic fr disecie. Durere musculoscheletal. Pericardit. Tumor mediastinal. Pleurezie. Embolie pulmonar. Colecistit. Embolie aterosclerotic sau colesterolic. Pot exista, de asemenea, i situaii mai puin comune, aa ca lipsa durerilor toracice, aceasta indicnd, de regul, la o disecie aortic cronic. Pn la 20% din pacienii cu disecie acut de aort se pot prezenta cu sincope fr istoric de durere tipic sau manifestri neurologice. Insuciena cardiac succede durerii i poate deveni simptomul principal, ind, de obicei, corelat cu severitatea insucienei aortice. Tamponada cardiac poate duce la hipotensiune i sincop. Sincopa poate apare ca urmare a durerii severe, obstruciei vaselor cerebrale sau a activrii baroreceptorilor aortici. Manifestrile cerebrovasculare i ischemia unui membru (nsoit de decit de puls) sunt produse de obliterare a vasului colateral prin includerea originii vasului n disecie sau obliterarea lumenului adevrat prin dilatarea lumenului fals. Paraplegia se dezvolt brusc, deoarece arterele intercostale sunt izolate de lumenul aortic prin procesul de disecie. Cnd disecia este secundar, n urma unor manevre traumatice, chiar i iatrogene, circumstanele, mai mult dect simptomele, trebuie s atrag atenia asupra posibilitii unei disecii de aort. Examenul zic Examenul zic poate furniza semne importante despre prezena i originea diseciei aortice. Decitul de puls a fost nregistrat la 50% dintre pacienii cu vrsta de 70 de ani, la care a avut loc o disecie aortic proximal, pe cnd la pacienii cu disecie aortic acut acesta a fost ntlnit la mai puin de 20% din cazuri. Decitele neurologice (pierderea cunotinei, pareza ischemic) s-au nregistrat pn la 40% din pacienii cu disecie aortic proximal. n cazuri rare pot ntlnite aa simptome ca: paralizia corzilor vocale (cauzat de compresia nervului laringeu recurent), hemoptizie sau hematemez (datorit hemoragiei n arborele bronic sau perforaiei n esofag), sindrom de ven cav superioar, obstrucia cilor respiratorii superioare prin compresie, sindrom Horner (din cauza compresiei ganglionului simpatic cervical superior), semne sugestive de embolie pulmonar (dac extravazarea sngelui din lumenul fals n adventicea comun a aortei ascendente i arterei pulmonare duce la o compresiune sever a arterei pulmonare) sau semne de ischemie mezenteric ori renal [9,11,25]. Dac bifurcaia iliac este complet obstruat, va apare sindromul Leriche, cu absena pulsului la ambele membre inferioare, care, de obicei, este nedureros. La aproximativ jumtate din pacienii cu disecie proximal este prezent un suu diastolic de regurgitare aortic. Semnele implicrii pericardului, cum ar prezena frecturii pericardice, distensia venelor ju300

gulare sau a pulsului paradoxal, trebuie s alerteze medicul i impun intervenie chirurgical de urgen. Pleurezia poate cauzat de ruptura aortei n spaiul pleural, mai frecvent pe partea stng. Dac la puncia pleural se extrage snge, atunci se impune intervenia chirurgical de urgen. Totui uneori un revrsat lichidian pleural poate doar expresia unei reacii inamatorii exsudative din partea aortei disecate i nu necesit alt tratament. Pn la 30% din pacienii diagnosticai cu disecie de aort au fost iniial suspectai ca avnd alte afeciuni, precum sindromul coronarian acut, anevrism nondisecant, embolie pulmonar, stenoz aortic [3,19]. n sfrit, diagnosticul de disecie aortic acut trebuie de suspectat i luat n considerare ntotdeauna la pacienii, care prezint sincope neexplicate, accident vascular cerebral, episoade acute de insucien cardiac cronic i ischemie acut a extremitilor sau viscerelor, chiar i atunci cnd durerea toracic tipic diseciei aortice nu este simptomul principal. La aceti pacieni trebuie utilizat ct mai repede posibil o metod imagistic de diagnosticare, pentru inrmarea sau conrmarea prezenei diseciei [11]. Metodele necesare diagnosticului Obiectivele diagnosticului instrumental sunt urmatoarele [14]: Conrmarea diagnosticului. Clasicarea diseciei/delimitarea extensiei acesteia. Diferenierea lumenului adevrat de cel fals. Localizarea rupturii intimale. Diferenierea diseciilor comunicante i noncomunicante. Evaluarea implicrii ramurilor aortice. Detectarea regurgitrii aortice. Detectarea extravazrii (hematom periaortic sau mediastinal, efuziuni pleurale sau pericardice). Precizarea diagnosticului se face prin urmtoarele metode [15,16,17]: 1. Ecocardiograa transtoracic (ETT) i ecocardiograa transesofagian (ETE). ETT i ETE sunt examene de nalt acuratee n disecia acut de aort, utile n luarea deciziei terapeutice de urgen, sau chiar intraoperator, cu condiia cunoasterii posibilelor capcane. Rezoluia nalt a acestor tehnici permite i diagnosticarea hematoamelor intramurale, a ulceraiilor plcilor de aterom, precum i a leziunilor traumatice ale aortei. Pentru o mai bun rezoluie spaial, pot utilizate tomograa computerizat (CT) sau rezonana magnetic nuclear (RMN) [18]. 2. Tomograa computerizat (CT). CT este cea mai frecvent folosit metod diagnostic la pacienii cu disecie de aort. Sensibilitatea acesteia depete 90%, iar specicitatea 85%. Ea permite evaluarea extensiei i localizrii diseciei de aort, a implicrii colateralelor i a indicatorilor de gravitate, avnd n schimb o utilitate redus n diagnosticul regurgitrii aortice, detectarea i localizarea rupturilor intimale i a diseciilor de aort minime (clasa 3). 3. Rezonana magnetic nuclear (RMN). Dintre toate tehnicile imagistice, RMN are cea mai nalt precizie, sensibilitate i specicitate (aproape 100%) n detecia tuturor formelor de disecie de aort (clasele 1, 2, 4 i 5), cu excepia celei de clasa 3. Posibilitatea de a apela la aceast metod este limitat, n special n urgen, tehnica ind cel mai des utilizat la pacienii stabili hemodinamic i n urmrirea diseciei cronice de aort. RMN permite vizualizarea n condiii excelente a localizrii rupturii, a regurgitrii aortice, a extensiei la colaterale i a complicaiilor. 4. Aortograa. Aortograa este deosebit de valoroas pentru diagnosticul diseciei aortice clasice, ind tehnica standard pentru ghidarea interveniilor n disecia de aort, dar are i unele limitaii n anumite subtipuri de disecii, aa ca disecia aortic noncomunicant, hematomul intramural, apariia hemoragiilor (clasa 2) sau n cazul rupturii plcilor (clasa 4) (tab.3).
301

Tabelul 3 Diagnosticul imagistic n disecia acut de aort

Recomandri 1.Ecograa transtoracic urmat de ecograa transesofagian 2. Tomograa computerizat dac este crucial detecia rupturilor 3. Angiograa de contrast pentru denirea anatomic a cauzei hipoperfuziei viscerale i pentru ghidarea intervenei percutane la pacienii stabili hemodinamic coronarograe preoperatorie de rutin la pacienii instabili hemodinamic 4. RMN la pacienii instabili hemodinamic 5. Ecograa intravascular pentru ghidarea interveniilor percutane I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IIa IIb III Nivelul de eviden C C C C C C C C C C C

n tabelul 4 sunt prezentate valorile diagnostice ale diverselor tehnici imagistice n disecia de aort. Tabelul 4 Comparaie ntre valoarea diagnostic a diverselor tehnici imagistice n disecia de aort
Sensibilitate Specicitate Clasicare Localizarea surii Insuciena aortic Pericardit lichidian Hematom mediastinal Implicarea ramurilor colaterale Implicarea arterelor coronare Expunerea la raze X Confortul pacientului Studii de supraveghere Disponibilitate intraoperatorie ETT/ETE ++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ + ++ + ++ +++ CT ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ RMN +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ + + +++ Angiograe ++ ++ + + ++ +++ +++ +++ + (+)

Decizia utilizrii unei metode imagistice depinde de doi factori: Disponibilitatea n urgen. Experiena personalului din camera de urgen i din imagistic. Aa cum este consemnat n Registrul internaional al diseciei de aort [13,28], tomograa computerizat (CT) a fost aleas ca prima metod imagistic n 61% din caziri, ecocardiograa transtoracic (ETT) i ecocardiograa transesofagian (ETE) n 33%, rezonana magnetic nuclear (RMN) n 2% i angiograa n 4% din cazuri. Ca tehnici ulterioare, au fost utilizate n 56% din cazuri ETT/ETE, n 18% CT, n 9% RMN i n 17% angiograa. n consecin, pentru diagnosticul diseciei de aort au fost utilizate n medie 1,8 metode. n cazurile n care au fost alese trei metode, CT a fost folosit n 40%, RMN n 30% i angiograa n 21% din cazuri. Diagnosticul imagistic, pe lng sarcina principal de conrmare a diagnosticului, mai are i scopul de a furniza informaie necesar pentru diferenierea lumenului fals de cel adevrat, moment important n alegerea technicii i tacticii chirurgicale ( tab.5).
302

Tabelul 5 Disecia de aort: diferene ntre lumenul adevrat i lumenul fals

Mrime Pulsatilitate Direcia uxului Lumen adevrat adevrat < fals expansiune sistolic ux sistolic anterograd ux sistolic anteroragrad redus sau absent/ ux retrograd n exteriorul conturului n afara conturului frecvent; funcie de gradul comunicrii n afara conturului frecvent; funcie de gradul comunicrii rar Lumen fals cel mai frecvent lumen fals >lumen adevrat compresie sistolic

Localizare n conturul n interiorul conturului aortic Semne de ux sczut Trombus rar

Indicatori ai urgenei. Din punct de vedere clinic, disecia de aort se prezint cel mai frecvent ca un proces constituit din dou etape. Prima etap const din apariia durerii severe i dispariia pulsului, dup care sngerarea se oprete. A doua etap are loc atunci cnd presiunea intraaortic depete limita critic i se produce ruptura, e n pericard (cu tamponad cardiac), e n spaiul pleural sau mediastin. Extravazarea de uid n pericard, spaiul pleural sau/i mediastin este un indicator de gravitate, ind frecvent n cazurile de moarte subit prin disecie de aort. Vizualizarea unei separri a epicardului de pericard indic asupra existenei revrsatului pericardic. Prin ecocardiograe se pot decela efuziuni pericardice de numai 30 ml, dar i examenele CT i RMN sunt metode sensibile de diagnostic. Prezena de uid n jurul aortei este un semn de penetraie, care poate evolua spre ruptur i care se asociaz deseori cu hemoragie intramural. Revrsatul pleural poate detectat prin ecocardiograe, CT sau RMN,de obicei, apare n pleura stng [14,25]. Tratamentul Pacienii cu disecie aortic acut sunt adui, de obicei, n seciile de urgen ale spitalelor raionale, unde nu toate metodele descrise anterior sunt disponibile. Dac este suspectat disecia de aort, pacienii trebuie transferai la un centru cu posibiliti intervenionale i chirurgicale. Etapele abordrii iniiale la pacienii cu suspiciune de disecie aortic sunt prezentate n tabelul 6. Tabelul 6 Abordare iniial la pacienii cu suspiciune de disecie aortic
Recomandri 1. Anamneza detaliat i examen zic complet (de cte ori este posibil) 2. Linie intravenoas, analize de snge (CK, TnT(i), mioglobina, Ddimeri hematocrit, LDH) 3. ECG, evidenierea ischemiei 4.Monitorizarea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale 5. Calmarea durerii (sulfat de morn) 6. Scderea tensiunii arteriale sistolice utiliznd beta-blocante (i.v. propranodol, metoprolol, esmolol sau labetalol) 7. Transfer n unitatea de terapie intensiv 8. Vasodilatatoare n plus la pacienii cu hipertensiune sever (i.v. nitroprusiat de sodiu titrnd TA ntre 100-120 mmHg) I 1 1 1 1 1 1 1 1 II III Nivelul de eviden C C C C C C C C

303

9.La pacienii cu afeciuni pulmonare obstructive, scderea TA cu blocante ale canalelor de calciu 10. Explorri imagistice la pacienii cu semne ECG ischemie nainte de tromboliz dac patologia aortic este suspectat 11. Radiograe toracic

1 1 1

C C C

Iniierea tratamentului n timp ce este pregtit pentru investigaiile adecvate i pentru intervenia chirurgical, pacientul trebuie transferat ntr-o unitate de terapie intensiv pentru monitorizarea corespunztoare. Umplerea volemic poate avea o importan deosebit n cazurile cu deteriorare hemodinamic, medicamentele ind perfuzate printr-o linie venoas separat. La pacientul instabil, monitorizarea invaziv a presiunii sangvine trebuie realizat prin plasarea unei linii arteriale n artera radial dreapt. Dac este suspectat implicarea trunchiului brahiocefalic drept (rareori ntlnit n practic), linia arterial trebuie plasat pe partea stng. Este necesar de exclus hipotensiunea fals, cauzat de obstrucia unui ram al arcului aortic. De aceea este important a msura presiunile la ambele mini [21]. Se impun controlul durerii i reducerea tensiunii arteriale sistolice la valori ntre 100 i 120 mm Hg. Cel mai indicat drog pentru calmarea durerii este sulfatul de morn. Betablocantele reprezint clasa de medicamente cea mai indicat, reducnd fora de ejecie a ventriculului stng (dP/dt), care continu s acioneze asupra peretelui arterial. Se folosesc betablocantele cu administrare intravenoas, precum propranololul (0,05 0,15 mg/ kg/ corp la ecare 4-6 ore) sau esmololul (administrat cu doz de nccare de 0,5 mg/kg/ corp n 25 min., urmat de perfuzie cu 0,1-0.2 mg/kg/ min). Poate utilizat, de asemenea, labetalolul, medicament ce blocheaz ambii alpha- i betaadreno-receptori [21,23]. Nu exist date care s susin utilizarea antagonitilor de calciu la aceti pacieni, dar medicamente precum verapamilul, diltiazemul sau nifedipina pot utilizate pentru a reduce tensiunea arterial, n special la pacienii cu astm bronic. Pentru formele mai severe de hipertensiune se poate asocia nitroprusiat de sodiu. Doza iniial este de 0,25 g/kg/min. Tensiunea arterial sistolic se va menine la valori ntre 100 i 120mmHg. Scderea tensiunii arteriale sistolice trebuie ajustat dac apar oligurie sau simptome neurologice. La pacienii cu tensiune arterial normal sau chiar sczut la internare, trebuie exclus posibilitatea depleiei de volum secundar sechestrrii sngelui n lumenul fals sau n spaiul pleural i pericardic. Pacienii cu instabilitate hemodinamic important (tab.7) trebuie s e intubai i ventilai fr ntrziere. Tabelul 7 Abordarea pacientului instabil hemodinamic cu suspiciune de disecie aortic
Recomandri Clasa I II III Nivelul de eviden C

1. Instabilitate hemodinamic sever: intubaie i ventilaie 2.Ecocardiograe transesofagian ca unica procedur de diagnostic pn la intervenia chirurgical 3. Intervenie chirurgical la pacienii cu tamponad evideniat prin ecocardiograe transesofagian 4. Pericardiocentez (scderea presiunii intrapericardice sngerri recurente)

1 1 1 1

C C

Tratamentul chirurgical Scopul oricrei intervenii chirurgicale n tipul A (I, II) de disecie aortic este prevenirea rupturii aortice sau a apariiei sufuziunii pericardice, care duce la tamponad cardiac. Sunt de prim importan, de asemenea, corecia insucienei aortice i evitarea ischemiei miocardice. Se realizea304

z implantarea unei grefe compuse n aorta ascendent cu/sau fr reimplantarea arterelor coronare [9,19,20,26]. Exist o mare variabilitate de tehnici chirurgicale (tab.8). Tabelul 8 Terapia chirurgical n tipul A (tip I i II) de disecie acut de aort
Recomandri 1. Intervenie chirurgical de urgen pentru a evita ruptura aortei/tamponada 2. Intervenie care pstreaz valvele-gref tubular dac rdcina aortic are calibru normal i nu exist modicri patologice ale cuspelor 3. nlocuirea aortei i a valvei aortice (gref composit) dac aorta proximal este ectaziat i/sau sunt modicri patologice ale valvei/peretelui aortic 4. Operaii ce pstreaz valvele cu remodelarea rdcinii aortice pentru valve anormale 5. Pstrarea valvelor i remodelarea rdcinii aortice la pacienii cu sindrom Marfan Clasa I 1 1 IIa IIb III Nivelul de eviden C C

1 1

C C

Alegerea tehnicii chirurgicale de reconstrucie optime se face n funcie de starea rdcinii aortice. n absena dilatrii rdcinii este sucient reunirea tunicilor disecate ale peretelui aortic i anastomozarea lor cu o protez tubular la nivelul aortei ascendente. n funcie de poziia lor fa de linia de sutur valvular, emergenele coronariene pot anastomozate direct la proteza aortic sau dup excizia lor prealabil n butonier [20,26]. n disecia de aort tip B (tip III) prevenirea rupturii aortice este scopul principal (tab.9). Indicaia interveniei chirurgicale n disecia aortic de tip B (tip III) este limitat la urmtoarele situaii [28]: durere toracic persistent, recurent; expansiunea aortic; hematom periaortic; hematom mediastinal. Tratamentul chirurgical att al diseciilor acute, ct i cronice de aort descendent include nlocuirea poriunilor afectate cu o gref tubular de lungime i calibru potrivite. Tabelul 9 Terapia chirurgical n tipul B (tip III) de disecie acut de aort
Recomandri 1. Terapie medical 2. nlocuire chirurgical a aortei dac exist durere persistent i recurent, expansiune precoce, complicaii ischemice periferice, ruptur 3. Fenestrare chirurgical sau endovascular i stenting dac persist ischemia mezenteric, renal sau a membrelor ori dicitele neurologice Clasa I 1 1 IIa IIb III Nivelul de eviden C C

Indicaiile pentru tratamentul chirurgical i intervenional n diseciile cronice de aort sunt prezentate n tabelul 10.

305

Tabelul 10 Tratamentul diseciei cronice de aort

Recomandri Diseca de aort tip A (tip I,II) 1. Tratament chirurgical similar recomandrilor pentru anevrismul nondisecant indicat n cazul existenei simptomatologiei sau a regurgitrii aortice ori a unui diametru aortic > (5-) 6 cm. Disecia de aort tip B (tip III); 1. Tratament chirurgical similar recomandrilor pentru anevrismul nondisecant indicat n cazul existenei simptomatologiei sau a dilatrii progresive a aortei 6,0 cm. 2. Stentare dac exist indicae chirurgical i condiii anatomice favorabile Clasa I 1 IIa IIb III Nivelul de eviden C

Urmrirea pacienilor cu disecie de aort Vindecarea spontan a diseciei de aort n cursul tratamentului medical este posibil, dar n cazuri rare, cu dispariia lumenului fals i ngroarea peretelui vascular circumferenial. Aceast ngroare a peretelui vascular ca semn de vindecare a fost semnalat n Studiul Cooperativ European la doar 4% dintre pacieni, majoritatea prezentnd disecii de tip A (tip II) i de tip B (tip III) [15,25,27]. Aproximativ 25% dintre pacienii operai pentru disecie de aort pe parcursul vieii au nefericirea de a mai suporta o alt disecie, de obicei, n alt poriune a aortei. Din aceste considerente este necesar supravegherea lor pe tot parcursul vieii pentru a urmri dimensiunile aortei i eventual a indica tratamentul chirurgical planicat la dimensiuni avansate ale diametrului aortei pentru prevenirea diseciei i/sau rupturii. Rata reinterveniilor la 5 ani dup intervenia iniial este de aproximativ 10% pentru ambele tipuri de disecie (tipul I i II), ajungnd pn la 40% la 10 ani; riscul crete la pacienii cu sindromul Marfan [12,26]. Ritmul de urmrire periodic a pacienilor cu disecie de aort cuprinde investigaii la 1, 3, 6 i 12 luni dup evenimentul acut, urmate de examinri anuale. Parametrii eseniali de cuanticare sunt diametrul aortei i semnele de transformare anevrismal; de asemenea, trebuie detectate hemoragiile la nivelul anastomozelor cu ajutorul EcoCG i/sau tomograei computerizate. n opinia mai multor autori, explorarea de elecie pentru urmrirea pacienilor cu disecie acut de aort, tratat medical sau chirurgical, este imagistica prin rezonan magnetic (RMN). Urmrire atent necesit pacienii din grupul de risc pentru dezvoltarea diseciei de aort, dar, mai cu seam, cei cu maladii congenitale (tab. 11) Tabelul 11 Prevenia diseciei de aort n maladiile congenitale (sindromul Marfan, sindromul EhlersDanlos, ectazia anuloaortic)
Recomandri 1. Tratament cronic cu betablocante 2. Explorare imagistic periodic a aortei 3. nlocuire prolactic a rdcinii aortei nainte ca diametrul su s depeasc 5,0 cm. la pacienii cu antecedente familiale de disecie 4. nlocuire prolactic a rdcinii aortei nainte ca diametrul su s depeasc 5,5 cm. 5. Limitarea moderat a activitii zice Clasa I 1 1 IIa IIb III Nivelul de eviden C C C C C

1 1 1

Urmrirea pacientului cu disecie de aort de ctre medicii specialiti (cardiologi, chirurgi cardiovasculari) include determinarea:
306

 semnelor de dilatare aortic; formrii anevrismelor; semnelor de surare la nivelul anastomozelor sau al stenturilor; hipoperfuziei. Cel mai important este controlul optim al presiunii arteriale la valori sub 135/80 mmHg. Dup externare se recomand urmrirea periodic a pacientului la 1, 3, 6 i 12 luni, ulterior anual. Explorarea imagistic de elecie este rezonana magnetic nuclear, opiunile urmtoare ind tomograa computerizat i ecocardiograa transesofagian. Bibliograe selectiv 1. Erbel R., F. Alfonso, C. Boileau, O. Dirsch et. al., Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2001; 22: 1642-1681. 2. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D., On behalf of the Task Force, Task Force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics Europe. Eur. Heart. J., 1997; 18:123148. 3. Erbel R., Oelert H., Meyer J. et al., Inuence of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Circulation, 1993; 87:160415. 4. De Paepe A., Devereux R., Dietz H., Hennekam R. et al., Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet, 1996; 62:41726. 5. Biddinger A., Rocklin M., Coselli J., Milewicz D.M., Familial thoracic aortic dilatations and dissections: a case control study. J Vasc Surg, 1997; 25:50611. 6. Furthmayr H., Francke U., Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other brillinpathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1997; 9:191205. 7. Masuda Y., Takanashi K., Takasu J. et al., Expansion rate of thoracic aortic aneurysms and inuencing factors. Chest, 1992; 102:4616. 8. Sueotsch G., Jenni R., von Segesser L., Turina M., Predictability of aortic dissection as a function of aortic diameter. Eur. Heart. J., 1991; 12:124756. 9. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al., Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors inuencing survival in 717 patients. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989; 98: 65974; discussion 6734. 10. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Petersen B. et al., Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnostic and therapeutic implications. Circulation, 1995; 92: 146572. 11.OGara P.T., DeSanctis R.W., Acute aortic dissection and its variants. Circulation, 1995; 92:13768. 12. Svensson L.G., Crawford E.S., Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations and statistical analyses.PartII. Curr Probl Surg, 1992; 29: 9131057. 13. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al., The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA, 2000; 283: 897903. 14. Sarasin F.P., Louis-Simonet M., Gaspoz J.M., Junod A.F., Detecting acute thoracic aortic dissection in the emergency department: time constraints and choice of the optimal diagnostic test. Ann Emerg Med, 1996; 28: 27888. 15. Eagle K.A., Current management of aortic dissection data from the International Registry for Aortic Dissection (IRAD). Eur Soc Cardiol., 1999; 3278. 16. Sommer T., Fehske W., Holzknecht N. et al., Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging. Radiology, 1996; 199: 34752. 17. Erbel R., Mohr-Kahaly S., Oelert H. et al., Diagnostic strategies in suspected aortic dissection:
307

comparison of computed tomography, aortography and transesophageal echocardiography. Am J Card Imaging, 1990; 4: 15772. 18. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Nicolas V. et al., The diagnosis of thoracic aortic dissection by non-invasive imaging procedures. N Engl J Med., 1993; 328: 19. 19. Borst H.G., Lass J., Haverich A., A new look at acute type-A dissection of the aorta. Eur J Cardiothorac Surg., 1987; 1: 1869. 20. Miller D.C., Surgical management of acute aortic dissection: new data. Semin Thorac Cardiovasc Surg., 1991; 3: 22537. 21. Fuster V., Halperin J.L., Aortic dissection: a medical perspective. J Card Surg., 1994; 9: 71328. 22. Meszaros I., Morocz J., Szlavi J. et al., Epidemiology and clinicopatholology of aortic dissection. Chest, 2000; 117: 12718. 23. Glower D.D., Speier R.H., White W.D. et al., Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann Surg, 1991; 214: 3141. 24. Masuda Y., Takanashi K., Takasu J., Watanabe S. Natural history and prognosis of medical treatment for the patients with aortic dissections. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1996; 97: 8903. 25. Eagle K.A., Brukmann D., Isselbacher E. et al., Predictive of mortality in patients with type A acute aortic dissections results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol., 2000; 35: 323. 26. Gott V.L., Greene P.S., Alejo D.E. et al., Replacement of the aortic root in patients with Marfans syndrome. N Engl J. Med., 1999; 340: 130713. 27. Tsai T.T., Evangelista A., Nienaber C.A., Trimarchi S. et al., Long-Term Survival in Patients Presenting With Type A Acute Aortic Dissection: Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation, 2006, 114 [Suppl I]: I-350 - I-356 28. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V., Role and Results of Surgery in Acute Type B Aortic Dissection: Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation, 2006; 114 [Suppl I]: I-357 - I-364

Aortic Dissection: aspects of diagnostic and treatment (Sequences from the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology)

308

IN MEMORIAM
VICTOR MELNICIUC (1938 - 1995)
O personalitate distins, care a contribuit semnicativ la dezvoltarea medicinei n Republica Moldova, n special, a cardiologiei invazive, a fost regretatul doctor n medicin Victor Melniciuc. Permanent binevoitor i cu zmbet pe fa, el se bucura de mult stim din partea pacienilor, crora le-a salvat viaa i care i vor pstra amintirea ct vor tri. i cinstesc memoria i toi colegii de breasl, care l-au cunoscut n procesul de munc creatoare, ind un om cu liter mare, cu vederi largi, muncitor i sociabil. i-a iubit specialitatea, consacrndu-i viaa celor suferinzi. Ataamentul fa de bolnav, nzuina de a se perfeciona continuu, receptivitatea fa de tot cei nou, iubirea de oameni, onestitatea sunt doar unele din calitile ce l-au caracterizat pe omul i medicul Victor Melniciuc. A educat mai multe generaii de studeni, iniiindu-i n probleme de chirurgie cardiac i cardiologie. Pentru muli medici a fost un exemplu de atitudine contient fa de munc, de cultur general. Victor Melniciuc s-a nscut la 9 ianuarie 1938, n or.Galai, Romnia, n familia unui muncitor la cile ferate. Copilria i-o petrece n orelul Lipcani, unde de la vrsta de 2 ani este crescut de mama i de bunica sa. Dup terminarea scolii medii din Lipcani, n 1955, face studii la Facultatea de medicin general a Institutului de Stat de Medicin din or. Chiinu, pe care a absolvit-o cu succes n 1961. Este nrolat n Armata Sovietic, unde a activat ca medic militar pn n 1966. Victor Melniciuc i-a nceput activitatea de chirurg cardiovascular la catedra Chirurgie cardiovascular a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, iniial ca ordinator clinic. n 1973 susine teza de doctor n medicin la Institutul de Chirurgie Cardiovascular A.N.Bakulev din Moscova al Academiei de tiine a URSS. Din 1989 ndeplinete funcia de confereniar la catedra Chirurgie facultativ a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu. Datorit profesionalismului nalt, dlui Victor Melniciuc i-a mers faima n toat republica, secia Cardiochirurgie a Spitalului Clinic Republican ctigndu-i un prestigiu bine meritat. Aici n 1974 a efectuat cu succes primul implant de stimulator cardiac n Republica Moldova. Victor Melniciuc a colaborat cu muli specialiti remarcabili din Lituania, Rusia, Belarus i Ucraina. A participat activ la implementarea noilor metode de tratament intervenional al tulburrilor de ritm cardiac i de electrostimulare cardiac. O contribuie important a adus la formarea multor specialiti n domeniul chirurgiei cardiovasculare i cardiologiei, care activeaz i n prezent. A elaborat planul naional de asisten medical specializat n domeniul tulburrilor de ritm cardiac i electrostimulrii cardiace. Muli ani la rnd a condus Centrul republican de cercetri radioendovasculare ale inimii i Centrul republican de tratament chirurgical al tulburrilor de ritm cardiac i de electrostimulare cardiac. Este autorul a peste 3000 de intervenii, implantri i reimplantri de stimulatoare cardiace. A perfecionat tehnicile de implant de electrostimulator, folosind electrozi transtoracal, extrapleural i transvenos. Din 1991 pn n 1995 a fost cercettor tiinic superior la Institutul de Cardiologie. A publicat 26 de lucrri tiinice, a fcut 40 de propuneri de raionalizare n domeniul chirurgiei cardiovasculare i cardiologiei. A instruit muli medici n domeniul acordrii asistenei medicale de urgen bolnavilor cu tulburri de ritm cardiac, cu instalarea sistemului de electrostimulare cardiac temporar. Victor Melniciuc s-a dus din via nainte de vreme, o maladie necrutoare smulgndu-l din rndurile noastre. i-a ntrerupt activitatea profesional la o vrst cnd avea nc multe lucruri de realizat, iar noi am fost lipsii de sprijinul i generozitatea sa. Amintirea despre Victor Melniciuc va tri venic n inimile celor care l-au cunoscut. Dumnezeu s-l odihneasc n pace. Andrian Beleu, IMSP Institutul de Cardiologie
309

Cerine pentru autorii revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale
1. Revista Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale este o ediie tiinic periodic, n care vor publicate articole tiinice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul medicinei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica medical, invenii i brevete obinute, teze susinute pentru titlul de doctor i de doctor habilitat, studii de cazuri clinice, recenzii de cri i reviste, referate din literatura de specialitate, corespondene (opinii, sugestii, scrisori). 2. Materialele ce se trimit pentru publicare la redacia revistei Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale vor include: varianta dactilograat la dou intervale cu mrimea caracterelor de 14 puncte, pe o singur fa a foii, ntr-un singur exemplar (cu viza conductorului instituiei n care a fost elaborat lucrarea respectiv, conrmat prin tampila rotund) i dou recenzii la articol, versiunea electronic pe o dischet 3.5 n format Microsoft Word 6.0-10.0. 3. Manuscrisele, nsoite de o cerere de publicare din partea autorilor, vor prezentate la redacia revistei pe adresa MD-2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1, Secia de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei, et. 3, biroul 330, tel: 27-07-57, 21-05-40. 4. Nu vor primite pentru publicare articole ce au aprut n alte publicaii medicale. 5. Una i aceeai persoan poate s publice n paginile revistei (poate autor sau coautor) nu mai mult de trei articole. 6. Articolele vor cuprinde n ordinea respectiv urmtoarele elemente: a) titlul concis, reectnd coninutul lucrrii; b) numele i prenumele complet ale autorului, titlurile profesionale i tiinice, denumirea instituiei unde activeaz autorul; c) introducere, materiale i metode, rezultate, discuii i concluzii, bibliograe; d) rezumatele n limbile romn i englez cu titlul tradus (obligatoriu); e) referinele bibliograce, care vor include obligatoriu: autorii (numele i iniiala prenumelui), titlul articolului citat (n limba original), revista (cu prescurtarea internaional), anul apariiei, volumul, numrul paginilor. Ex.: 1. Devaney E. J., Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience. Ann Thorac Surg. 2001; 72(3):854-8. 7. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliograa) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general, 10 pagini pentru o cercetare original, 5 pagini pentru o prezentare de caz, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Dimensiunea unei guri sau a unui tabel va de cel mult 1/2 pagin tip A4, iar numrul tabelelor i al gurilor din text va de cel mult jumtate minus unu din numrul paginilor dactilograate. 8. Fotograile, desenele vor de calitate, ind prezentate n original (sau scanate la o rezoluie de 300 dpi n format TIFF). 9. Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor returnate autorilor pentru modicrile necesare. 10. Redacia nu poart rspundere pentru veridicitatea materialelor publicate.

COLEGIUL DE REDACIE

310

Lista fondatorilor
Publicaiei periodice Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale 1. Academia de tiine a Moldovei. Secia de tiine Medicale. Adresa juridic: MD 2001, Chiinu, bd. tefan cel Mare 1 Ghidirim Gheorghe, academician, coordonator al Seciei de tiine Medicale 2. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Adresa juridic: MD 2004, Chiinu, bd. tefan cel Mare, 165 Ababii Ion, academician, rector 3. Institutul de cercetri tiinice n domeniul Sntii Mamei i Copilului. Adresa juridic: MD 2060, str Burebista,93 Eco Ludmila, profesor universitar, director 4. IMPS Institutul de Cardiologie. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 20 Popovici Mihai, membru corespondent, director 5. IMPS Institutul Oncologic. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. N. Testemianu, 30 Sofroni Mircea, profesor universitar, director 6. IMPS Institutul de Ftiziopneumologie . Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. C. Vrnav, 13 Sofronie Silviu, profesor universitar, director 7.Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv. Adresa juridic: MD2028, Chiinu, str. Gh. Asachi,67-A Bahnarel Ion, doctor n medicin, director 8. Centrul tiinifico-Practic de Chirurgie Cardiovascular. Adresa juridic: MD 2025, Chiinu, str. Testemianu, 29 Ciubotaru Anatol, doctor n medicin, director 9. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Adresa juridic: MD 2009, Chiinu, str. A. Cozmescu, 3 Ciocanu Mihai, doctor n medicin, director 10. Centrul tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie. Adresa juridic: MD 2028, mun. Chiinu, str. Corolenco,2 Rusu Ozea, director 11. Institutul Naional de Farmacie. Adresa juridic: 2028, Chiinu, str. Corolenco,2. Parii Boris, profesor universitar, director 12. Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical. Adresa juridic: MD 2060, str. Burebista, 82 Moin Veaceslav, profesor universitar, director

311

DRAGI CITITORI, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale ofer spaiu publicitar ntreprinderilor de fabricare a preparatelor medicamentoase autorizate pentru a atrage interesul public asupra produciei lor, organizaiilor care se ocup cu importul i exportul medicamentelor, instituiilor de cercetri tiinice n domeniile medicinei n scopul popularizrii activitii lor, realizrilor obinute, instituiilor curativ-prolactice pentru a face reclam mijloacelor terapeutice, metodelor de tratament tradiionale i moderne, experienei avansate i altor organizaii.

Bun de tipar 13.12.2006 Format 60x84/8 Coli de tipar 39 Tiraj 200 Comanda nr. 116 Tipograa Academiei de tiine a Moldovei, mun. Chiinu, str. Petru Movil, 8
312