BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE - Boala varicoasa Clinica de Chirurgie Elias

DEFINITIE
Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de tulburari circulatorii. Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala, caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos

RAPEL ANATOMIC

Circulatia venoasa a membrului pelvin doua sisteme: profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sange superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare: safena mare (interna) femurala safena mica (externa) poplitee, 10-20% din sange legate prin venele comunicante (perforante?)

RAPEL ANATOMIC

Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: - diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), - activitatea cardiaca, - contractia musculaturii, - aspiratia diastolica a atriilor, - valve, - aspiratia toracica in inspir, - contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).

CLASIFICARE

Varice primitive: - idiopatice (nu au o cauza clara), - hidrostatice, - diverse localizari (membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)

CLASIFICARE

Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor manifestari clinice complexe); pot fi: - congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, insotind unele malformatii venoase - dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile venoase profunde.

ETIOPATOGENIE

Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei) Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari parietale a) care tin de individ: - locali - generali b) care tin de mediu Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite

ETIOPATOGENIE
-

Factori locali - Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze sangele spre inima - Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient - Compresiuni externe (jartiere, moletiere) jeneaza circulatia staza in venele superficiale

ETIOPATOGENIE

statiunea bipeda gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub nivelul cordului - ereditatea azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale - tipul constitutional longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa - tulburari endocrine - obezitate - presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica - sarcina trei mecanisme: hormonal (laxitatea tesutului conjunctiv si tonusul muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor uterine.

Factori generali

ETIOPATOGENIE

Factori de mediu

- mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala - profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani, vanzatori, stomatologi) - profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.) - alimentatie saraca in vitamine si proteine - factori toxici sau infectiosi peretele venos

ETIOPATOGENIE

Cauzele varicelor secundare

Congenitale: - agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. KlippelTrenaunay)

- fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber) - aplazia congenitala a valvelor venoase

ETIOPATOGENIE

Dobandite: - obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) cea mai frecventa - compresie: prin tumori (pelvine sau retroperitoneale), adenopatie, invazie neoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioase - fistule arterio-venoase post-traumatice - ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)

ETIOPATOGENIE

Teorii: - hidrostatica, - parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei; asociere hemoroizi, hernii, picior plat), - endocrina, - infectioasa, etc

ETIOPATOGENIE

Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa presiune pe valva ostiala a safenei incompetenta reflux retrograd distrugerea valvelor axiale revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profund cerc vicios supraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valvelor agravare reflux in final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa cronica

FIZIOPATOLOGIE
Perturbari ale circulatiei de intoarcere - stagnare sange in venele dilatate - recadere continua sange de la radacina coapsei spre gamba staza Staza presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice) lichid interstitial si edem (initial dispare in clinostatism) Edem distanta capilar - membrana celulara afectare schimburi si metabolism celular tulburari trofice.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - valve atrofiate sau disparute - placarde vegetante de endoflebita pe endovena - alungire vene traseul sinuos caracteristic pachete varicoase - tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos) Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta) - ulterior fibrozare scleroza venei (toate tunicile acesteia)

CLINICA

Debut (perioada prevaricoasa): - insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice) - brusc (varice simptomatice, post-traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism prelungit Semne clinice (pot lipsi): edem discret, cianoza peri-maleolara

CLINICA

Perioada de stare (varice constituite)

Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta. - faze avansate impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund).

CLINICA
Semne clinice - pun diagnosticul

Inspectie: - in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; - dispar in clinostatism; - la tuse unda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale (proba Sicard); - tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, pilozitate, aparitie ulcer de gamba).

CLINICA

Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se golesc usor si se umplu rapid dupa aceea - edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si la gamba

Instalare insuficienta venoasa cronica edem permanent.

PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale

Proba Sicard (vezi mai sus)

Proba Schwartz in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a coapsei, se parcuta crosa unda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala a safenei

PROBE CLINICE

Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov: decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei (denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.

PROBE CLINICE
Proba Pratt : - decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind insuficienta comunicantelor

PROBE CLINICE

Proba celor trei garouri decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism: umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei suprimarea garoului de sub genunchi umplerea varicelor = insuficienta safenei externe suprimarea garoului de deasupra genunchiului umplerea varicelor = insuficienta comunicantei(lor) coapsei suprimarea garoului de la radacina coapsei umplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba precedenta) Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda

PROBE CLINICE Explorarea permeabilitatii sistemului profund

Proba Delbet in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este permeabil, varicele diminua
Proba Perthes decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul profund nu este permeabil.

PROBE PARACLINICE

Ecografia Doppler neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, explorand competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate

PROBE PARACLINICE

Flebografia retrograda invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficial

Flebomanometria in clinostatism, presiune in safena interna (normal, 13-15 cm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata de 1-2 min. la normali

DIAGNOSTIC

Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) explorari Diferential: - Hernia femurala (pentru dilatatia crosei) - Adenopatia inghinala dura, nu dispare la compresiune - Anevrismul arterei femurale prezinta pulsatii - Hernii ale muschiului tibial anterior dispar la contractia muschiului - Varicele secundare existenta cauzelor ce le-au produs

FORME CLINICE
a) Topografice: - ale safenei interne (cele mai frecvente), - ale safenei externe (exceptionale) b) Dupa aspectul macroscopic: - nesistematizate la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene intradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui venos - sistematizate afecteaza traiectul venelor safene si colateralele

FORME CLINICE
c) Etiologice *. post-trombotice dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate, simptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatism

*. prin agenezia trunchiurilor profunde sd. Klippel-Trenaunay triada: - varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, + dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala) - nevi (angioame plane) pe membru sau fese - hipertrofia membrului respectiv

c) Etiologice *. prin fistula arterio-venoasa congenitala evolutie in pusee, evidenta la adolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografie *. din sarcina se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea

EVOLUTIE

Cronica Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza) Etapa prevaricoasavarice constituite Netratatecomplicatii

COMPLICATII

Ruptura traumatica; hemoragie externa, grava (trat. ridicarea

interstitiala

piciorului + compresiune) sau

datorata stazei + leziune parietala; indurarea venei, durere, roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase)

Tromboza varicoasa

COMPLICATII

Dermatita pigmentara zone galben-brun, inf. fata anterointerna a gambei; extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczeme

COMPLICATII

Ulcerul varicos cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina, secretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzime

TRATAMENT

Profilactic pentru persoanele predispuse - evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit - evitarea eforturilor fizice mari - evitarea jartierelor - combaterea obezitatii, tusei, constipatiei - practicarea sportului (nu de performanta) - portul unui ciorap sau fese elastice

TRATAMENT
MEDICAL paleativ sau curativ a) Compresiune externa fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de tratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant b) Fizioterapie activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la 36), crenoterapie, etc. c) Medicamente corectare dezechilibre endocrine, tonus si peristaltica venoasa - hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex - vitamine: C, E, P - AINS

TRATAMENT
d) Injectii sclerozante Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate, restante, nesistematizate Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila repermeabilizare Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperator Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului trombozafibrozadesfiintarea lumenului

TRATAMENT

CHIRURGICAL cele mai bune rezultate

Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore, neameliorate medical; cosmetice; in complicatii Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate; neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructive

TRATAMENT
Tehnica: - suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau endoscopica) - excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua (TerierAlglave) - excizia pachetelor varicoase colaterale Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in ambulator)

TRATAMENT

Ingrijiri postoperatorii - profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate moleculara mica - evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore - compresie externa 3-4 saptamani - evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Ruptura: ridicarea piciorului + compresie; sutura transcutanata; nu garou! Tromboflebita: - repaus, prisnite - local antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin) - general antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in formele extensive), antibiotice (?) Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Ulcerul varicos: - local pansamente, pomezi cu antibiotice si troficesuprimarea secretiilor si epitelizare - contentie elastica col de Zn - chirurgical - circumvalare

VARICOCELUL

DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora) ANATOMIE: Venele spermatice (testiculare) - aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului - nu au valve (cea stanga) - se varsa in: vena cava inferioara (dr.) unghi ascutit vena renala stg (stg.) unghi drept

CLASIFICARE
- primitiv (esential, idiopatic) dupa pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara cauza evidenta; predomina pe partea stg (95-98%) - secundar (simptomatic) mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a prezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice

ETIOPATOGENIE
a) Cauze determinante
-

Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup. staza si reflux

ETIOPATOGENIE a) Cauze determinante

Obstacol mecanic pe calea v.spermatice:

tumori renale (compresie directa asupra

venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif. v. spermatice);

tumori pararenale (comprima v. spermatice) tumori ganglionare (para-aortice sau laterocave; comprima venele)

ETIOPATOGENIE b) Cauze favorizante

-

- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90) - Lungimea mai mare a v. spermatice stg. - Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei - Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-ului - Colonul stg. comprima v. spermatica - Ortostatismul prelungit - Predispozitie constitutionala ereditara

MECANISM
Deficit hemodinamic sau obstacol organic staza dilatatia venei spermatice reflux din vena renala (sau cava) cresterea stazei dilatatie suplimentara Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- hemiscrot dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate - vene funicul dilatate, tortuoase, cu perete subtire - cremaster si dartos subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului - testicul initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazutaflasca; tulburari de spermatogeneza

ANATOMIE PATOLOGICA

Microscopic:

- leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea maturatiei liniei seminale; celulelor Sertoli; celulelor Leydig, cu alterari morfologice - alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii; hipospermieazoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si compozitia lichidului seminal)

CLINICA

Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator Subiectiv: - senzatie de greutate la ortostatism prelungit - durere, jena intensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort, posibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal - tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)

CLINICA

Obiectiv:
- alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului - volum marit al hemiscrotului - temperatura intrascrotala crescuta (datorita refluxului si stazei) - dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de ghem de rame - testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie alterata - in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata

PARACLINIC
- Flebografia venelor renale: dilatatie mare, reflux in vena spermatica dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice; anomalii

- Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie - Spermograma - Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic

DIAGNOSTIC POZITIV:

- usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe dr.) investigatie rinichi + retroperitoneu

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- hernia inghino-scrotala - hidrocelul comunicant - chistul de cordon - hematomul scrotal - orhiepididimita - tumori scrotale - tumori testiculare - varicocelul simptomatic - varicocel + hernie inghinala

EVOLUTIE: lunga, lenta

STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare

I.

venoasa Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne clinice

II. Dilatatia

coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism, reflex cremasterian diminuat mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic

III. Dilatatie

STADIALIZARE dupa O. Moldovan (necesita

biopsie testiculara) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului, functie normala II) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului, testicul volum si functie normale III) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se recupereaza postoperator IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele testicule hipotrofice, deficit genito-sexual avansat, alterari ale spermatogenezei V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil postoperator
I)

COMPLICATII:
- Tulburari ale spermato si spermogenezei - Flebite spermatice tromboze definitive disfunctii testiculare; pot produce embolii pulmonare

FORME CLINICE
Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara
Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie; descoperire intra-operatorie sau prin complicatii (flebiteembolii)

TRATAMENT MEDICAL (conservator) Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat - suspensor - diminuarea ortostatismului - evitarea constipatiei, eforturilor mari - tonice ale peretelui venos TRATAMENT SCLEROTERAPIC

TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)

Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza Tehnici: radicale, patogenice, corective - corectarea sustinatorului extern rezectie hemiscrot - suspensie interna a testiculului - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului - operatii mixte - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului rezectia ; la nivelul venei spermatice ligatura inalta (Ivanissievich) - tehnici microchirurgicale Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic