Managementul clinic

Dr. Vasile Cepoi

 Problemele calitii n sntate
Probleme generate variabilitatea practicii profesionale
Abordarea diferit a pacienilor att din punct de vedere al prelurii n ngrjire ct i a
algoritmului de diagnostic i tratament. Consecin e:
Rezultalte diferite
Evenimente nedorite
Efecte adverse asociate asistenei medicale
Costuri diferite pentru aceeai boal

Probleme funcionale sau operaionale

Relaiile dintre serviciile din unitatea medical au dintre unitatea medical i alte unit i
medicale, pot fi nie de non-calitate

Probleme umane i sociale

Disfuncionalitile, evenimentele nedorite i incidentele, pot avea consecin e nefaste
asupra personalului, costurilor i calitii ngrijirilor
Antreneaz insatisfacie, tensiuni, litigii
Consecine juridice
Activitatea medical evolueaz de la o obliga ie de mijloace la una de rezultat
 Problemele calitii n sntate
Probleme economice
Economicitatea vs. Eficien
procurarea resurselor necesare la cel mai mic cost
vs.
maximizarea rezultatelor obtinute, pornind de la o cantitate dat de
resurse, fie minimizarea cantitii de resurse pentru un rezultat
prestabilit
vs.
ncadrarea n prevederi bugetare indiferent de rezultat
Non-calitatea cost
Acreditarea asociat cu controlul calitii introduce noiunea de raport
calitate/pre
Evaluarea unitilor medicale pe baza acestui raport poate genera
team de a nu se constata costuri crescute ca urmare a unui nivel
sczut al calitii
 Costurile non-calitii (neconformitii)

Non- calitatea reprezint un element antagonist

al calitii, definindu-se astfel:
este cauza disfuncionalitilor ntlnite n
instituiile medicale;
are un impact mediatic negativ;
afecteaz imaginea;
induce creterea costurilor.
 Costurile non-calitii (neconformitii)

Teoretic, acestea au mai multe cauze:

Costuri generate de:
Spitalizare prelungit
Efectuarea de investigaii i tratamente ne-
necesare
Antibioterapia nejustificat
Infeciile asociate asistenei medicale
Agravarea evoluiei ca urmare a interveniei
medicale tardive, incorecte (depirea
competenei)
Iatrogenia
 Costurile non-calitii (neconformitii)
Costuri directe
costurile determinate de erorile interne
costuri suportate de spital, pentru erori sau e ecuri detectate nainte de finalizarea
serviciului medical, acordat pacientului n perioada spitalizrii.
Costul rebuturilor sau al pierderilor;
Costuri consecin a utilizrii medicamentelor expirate, filmelor radiologice
expirate sau rebuturi de lucruri, antibioterapie nejustificat sau indus de
infecii asociate asistenei medicale, risip de hran, rechizite etc.
Costul intreruperii unei activiti;
Costuri determinate de nefunc ionarea temporar a unor tehnologii( ex. RMN,
CT) care impune transportul pacien ilor la alt unitate medical i care are
tarife externe mai mari dect cele din unitate.
Costul supracalitii;
Cheltuieli suplimentare pentru ngrijiri nejustificate din punct de vedere
medical, care depesc inutil exigenele fixate (ex: durata spitalizrii, utilizarea
de resurse umane supracalificate pentru unele activit i care nu necesit un
nivel de pregtire superior, efetuarea unor investiga ii inutile, repetarea inutil
a unor investigaii).
 Costurile non-calitii (neconformitii)
costuri suportate de spital pentru acte sau servicii medicale care nu satisfac cerin ele
pacientului i determin cheltuieli pentru corijarea erorilor.
Costuri de transport, timp de ateptare, pierderi salariale determinate de
necesitatea revenirii la spital, consecin e fizice sau sociale a unor tratamente
inadecvate sau ineficace etc.
costuri suportate de spital pentru acte sau servicii medicale care nu satisfac cerin ele
pacientului i determin cheltuieli pentru corijarea erorilor.
Costuri de transport, timp de ateptare, pierderi salariale determinate de
necesitatea revenirii la spital, consecin e fizice sau sociale a unor tratamente
inadecvate sau ineficace etc.
Costurile determinate de erorile externe;
Temporizarea trimiterii pacientului , orientarea gre it ctre o unitate medical care nu
are competen pentru rezolvarea cazului, discontinuitatea n acordarea ngrijirilor dup
externarea din spital

Costurile indirecte:
Costuri suportate de pacient dac serviciile nu rspund nevoilor sau a teptrilor sale;
Costuri determinate de deficitul de imagine, cheltuieli cu avocatii pentru reprezentarea n
justie, despgubiri etc.
 Definiie
Managementul clinic se refer la totalitatea activitailor
prin care se asigur eficacitatea, eficiena i sigurana
pacientului conform definiiei date de OMS:
un demers care trebuie s permit s se garanteze,
fiecrui pacient, armonizarea actelor diagnostice i
terapeutice care le va asigura cel mai bun rezultat, n
condiii de sntate, n conformitate cu stadiul actual
al tiinei medicale, la cel mai bun cost pentru un
acelai rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen, spre
deplina sa satisfacie
 Scopul
A oferi pacienilor servicii de sntate eficace i eficiente
prin armonizarea actelor diagnostice i terapeutice care
le va asigura cel mai bun rezultat:
n conformitate cu stadiul actual al tiinei medicale
Protocoale coform ghidurilor i principiilor MBD
la cel mai bun cost pentru un acelai rezultat
eliminarea costurilor nejustificate
autoevaluare
audit clinic
cu cel mai mic risc iatrogen
asumarea riscurilor acceptabile
 Obiective
Reducerea perioadei de internare
Internarea planificat
Planificarea interveniilor medicale nainte de
internare
Pregtirea n ambulator n vederea internrii

Reducerea internrilor nejustificate

Stabilirea criteriilor de internare
Proceduri de control al respectrii criteriilor de
internare
 Obiective
Reducerea interveniilor medicale ineficace sau
inadecvate
Protocoale terapeutice
Procedur pentru motivarea i nregistrarea abaterilor
de la protocoale
Reducerea repetrii nejustificate a investigaiilor
Protocoale diagnostice cu justificarea prescrierii
investigaiilor
Recunoaterea rezultatelor investigaiilor efectuate n
alt unitate medical, pe baza ndeplinirii unor cerine
care s confere ncredere (acreditare, cotrol intern i
extern de calitate etc.)
 Obiective
Reducerea complicaiilor, incidentelor i accidentelor
Proceduri pentru combaterea infeciilor asociate asistenei medicale
Proceduri de verificare a siguranei funcionrii aparaturii
Proceduri de lucru pentru interveniile cu risc

Evitarea ntreruperilor unor activiti

Asigurarea aprovizionarii continui cu consumabile
Asigurarea service-ului penrtru tehnologia medical
Asigurarea controlului metrologic

Reducerea cheltuielilor determinate de erori tehnice n utilizarea aparaturii

Instruirea personalului cu privire la modul de funcionare i de utilizare a
aparaturii
Elaborarea de proceduri de lucru
Proceduri de control a calitii
 Obiective
Reducerea variabilitii practicii medicale prin:
Elaborarea i implementarea protocoalelor clinice
Elaborarea i implementarea procedurilor care asigur
utilizarea, monitorizarea i evaluarea protocoalelor
Formarea echipelor profesionale

Formarea culturii organizaionale de a centra serviciile de sntate

pe pacient prin indentificarea nevoilor i trierea cazurilor, n
vederea prelurii n ngrijire, conform misiunii i resureselor
disponibile ale spitalului

Implemantarea managementului de caz prin abordarea

multidiscipinar, stabilirea traseului pacientului i asigurarea
continuitii serviciilor de sntate
Funciile managementului clinic
 Funciile managementului clinic

Planificarea,

Organizarea

Coordonarea i

Evaluarea
tuturor activitilor desfurate de ctre personalul
medical n relaie direct cu pacientul constitue
esena managementului clinic
 Planificarea clinic
Functia de planificare clinic const din ansamblul
proceselor prin intermediul crora se determin
principalele obiective ale demersului clinic resursele i
mijloacele necesare realizrii lor
Identificarea nevoilor pacientului
Planifcarea tuturor interveniilor diagnostice i
terapeutice, pe baza protocoalelor proprii, elaborate
n concorda cu stadiul actual al tiinei medicale,
conform ghidurilor dar i cu experiena echipei
medicale
 Planificarea internrilor i traseul pacien ilor
Obiective:
Preluarea pacientului n limitele competen ei unit ii sanitare
Reducerea la maximum a timpilor de atepatare
Asigurarea continuitii asistenei medicale pentru perioada internrii

Elemente necesare planificrii internrilor

Ponderea urgenelor
Numr de paturi necesare internrii urgenelor
Numr de paturi de siguran pentru situaiile neprevzute
Numr de paturi disponibile pentru boli planificabile
Procedur de planificare
nregistrarea pacientului n vederea planificrii la solicitarea medicului de familie sau a medicului
specialist din ambulator sau la solictarea pacientului ca urmare a recomandrii fcute de un medic
Planificare telefonic, prin e-mail, aplica ie informatic dedicat .a.
n urma prezentrii la spital, sau alt modalitate
este necesar inforamrea populaiei i a medicilor din amblator cu privire la modalit ile
de planificare
Planificarea propriu-zis
Evaluarea nevoilor de diagnostic i tratament
Planificarea pentru investigaii i tratament
Estimarea duratei de spitalizare
 Planificarea modalitii de monitorizare a
eficacitii i eficienei protocoalelor terapeutice
Stabilirea obiectivelor care fac obiectul evalurii i programarea activitilor
pentru atingerea obiectivelor urmrite prin monitorizare
Obiective:
Realizarea unui centralizator cu datele necesare monitorizrii
Stabilirea diferenei ntre rezultatele obinute i cele ateptate
Identificarea diferenelor de pracitc ntre echipele medicale din
spital i/sau ntre echipele medicale din spital i echipe medicale,
comparabile, din alte spitale
Acitiviti
nregistrarea i centralizarea, n timp real, complet i corect, a
datelor necesare monitorizrii
Prelucrarea i analiza periodic a indicatorilor de eficacitate i
eficien pentru a stabili msurile de mbuntire atunci cnd se
impun
Discutarea rezultatelor i soluiilor propuse cu toi cei implicai
 Planificarea modalitii de monitorizare a
eficacitii i eficienei protocoalelor terapeutice
Stabilirea obiectivelor care fac obiectul evalurii i programarea activitilor
pentru atingerea obiectivelor urmrite prin monitorizare
Obiective:
Realizarea unui centralizator cu datele necesare monitorizrii
Stabilirea diferenei ntre rezultatele obinute i cele ateptate
Identificarea diferenelor de pracitc ntre echipele medicale din
spital i/sau ntre echipele medicale din spital i echipe medicale,
comparabile, din alte spitale
Acitiviti
nregistrarea i centralizarea, n timp real, complet i corect, a
datelor necesare monitorizrii
Prelucrarea i analiza periodic a indicatorilor de eficacitate i
eficien pentru a stabili msurile de mbuntire atunci cnd se
impun
Discutarea rezultatelor i soluiilor propuse cu toi cei implicai
 Planificarea continuitii asistenei medicale
dup externare

Planul terapeutic i de ngrijiri comunicat medicului de

familie i/sau medicului specialist curant din ambulator
Identificarea factorilor modificabili de progresie a bolii
i precizarea modalitii de intervenie
Precizare elementelor clinice i paraclinice de
monitorizare a evoluiei bolii
Precizarea situaiilor n care este necesar ca pacientul
s revin la spital
 Organizarea activitilor clinice
Functia de organizare clinic defineste ansamblul
activitatilor desfasurate pentru diagnosticarea, tratarea
i ngrijirea individualizat a pacientului. Const n:
determinarea:
structurilor medicale implicate,
afectarea resurselor necesare
identificarea riscurilor clinice
aplicarea:
interveniilor diagnostice, terapeutice
ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor induse de
starea patologic,
msurilor de prevenire sau limitare a riscurilor
 Organizarea activitilor clinice

Triajul pacienilor care se prezint la structura de primire (UPU,

CPU, CPUs, Camera de gard) n urma cruia se identific:
Pacienii care sunt urgene i se stabilete modul de intervenei
n funcie de coduri
Pacienii planificabili, care pot fi rezolvai n regim de:
ambulator
internare de zi
internare continu

Pentru toi pacienii:

se face o evaluare complet a nevoilor de servicii medicale pe
baza datelor privind starea fizic, psihologic i social a
pacientului, istoricul strii patologice, rezultatele investigaiilor
paraclinice
se stabilete un plan de asisten medical
 Organizarea activitilor clinice

Planul de asisten medical se

face :
pe baza protocoalelor clinice
proprii spitalului
pe baza procedurilor de
aplicare, monitorizare i
analiz a eficacitii i
eficienei protocoalelor
avnd n vedere gradul de risc
individual dat de boal i/sau a
interveniilor diagnostice i
terapeutice = managementul
riscurilor clinice
 Riscuri clinice
Riscul clinic reprezinta probabilitatea ca un pacient s
fie victima a unui efect advers, cu alte cuvinte s sufere
prejudicii sau neplaceri, chiar i involuntare, imputabile
asistenei medicale primite n cursul spitalizarii, care
determina prelungirea duratei de spitalizare, nrautatirea
starii de sanatate, invaliditate sau moartea pacientului
Siguranta pacientilor n spitale constituie cea mai
important dimensiune a calitatii ngrijirilor de sanatate.
 MANAGEMENTUL RISCULUI CLINIC
Primum non nocere

Managementul riscului clinic reprezinta un

ansamblu de actiuni complexe ntreprinse n
scopul identificrii situaiilor n care pacientul ar
putea suferi prejudicii prin intervenia sau non-
intervenia echipei medicale i adoptarea
msurilor care s permit asumarea riscului
pentru a putea garanta sigurana pacien ilor n
sistemul de sntate.
 Riscul clinic voluntar i involuntar

Riscul clinic voluntar atunci cnd medicul i asum efectuarea

unei interveii, cu un risc cunoscut, cu scopul de a cre te
performana tratamentului
Exemplu - Decizia de a utiliza un protocol de chimioterapie mai
agresiv, pentru a crete ansele de recuperare, dar cu cele mai
multe efecte adverse conoscute

Riscul involuntar - este expunerea la riscuri care apar ca urmare a

unor erori sau la riscuri necunoscute, despre care nu exist
informaii
Exemplu - Dozarea eronat a unui medicament, transmiterea
eronata unei informaii medicale etc. sau efecte adverse la un
medicament, care nu erau semnalate pn la data respectiv
 Riscul acceptabil

Riscuri acceptabile sunt riscurile reziduale = riscurile rmase dup ce s-au

luat toate msurile de prevenire

Acceptabilitatea riscului tehnic de ctre medic i echipa sa:

Ricurile unor intervenii care pot fi evitate sau diminuate prin
profesioanlismul/competena echipei medicale, existena resurselor
Asumarea unei atitudini cu prejudicii mai mici vs. o atitudine cu
prejudicii mai mari
Efectele secundare ale medicamentelor
Prejudiciul unei intervenii chirurgicale mutilante
Exemplu amputarea piciorului diabetic
 Riscul acceptabil

Acceptabillitatea riscului de ctre pacient consimmntul informat

Acceptabilitatea social
caracterul emoional al acceptabilitii riscului - accidentele rutiere vs.
accidentele aviatice
societatea devine din ce n ce mai exigent
Exemplu
vrsta naintat fiind considerat o cauz de moarte i ateptrile de
sistemul de sntate erau limitate. n prezent acestea ateptri au
crescut

Acceptabilitatea riscurilor n sntate implic luarea n considerare a acestor trei

aspecte a nivelului de acceptabilitate:
de ctre societate,
de ctre profesioniti,
de ctre pacieni
 Asumarea riscurilor

Este inseparabil de activitatea uman.

n domeniul sntii neasumarea riscurilor conduce n mod paradoxal
la creterea riscurilor pentru pacient

Gestionarea riscurilor are drept scop de a echilibra raportul dintre beneficii

i prejudicii pentru de a face riscul acceptabil.

Managementul riscului se va baza pe:

Cunoasterea riscurilor;
Eliminarea unor riscuri riscuri inacceptabile;
Prevenirea riscurilor riscuri acceptabile a cror asumare este
necesar pentru protecia pacientului.

Identificarea i tratarea riscurilor urmrete obinerea maximumului de

siguran pentru pacient;
 Asumarea riscurilor

Se face n urma evalurii gradului de risc n funcie de

probabilitatea de apariie i de impactul consecinelor

Se face prin adoptarea de protocoale i proceduri care pun n

aplicare msurile menite s previn sau s limiteze apariia

Asumarea se face la nivelul:

Spitalului prin stabilirea misiunii acestuia n funcie de
competen
Seciei prin stabilirea riscurilor asumate
La nivel de echip profesional i la nivel de medic n func ie de
competenele formale i de experiena clinic
 Coordonarea activitilor clinice

Asigurarea unei coordonari eficiente este conditionat de existen a

unei comunicri adecvate:
ntre toate structurile implicate,
ntre profesioniti i pacient
ntre profesionitii care s asigure derularea tuturor proceselor
pentru a obine cele mai bune rezultate

Subliniind importana comunicrii n procesele clinice trebuie s

precizm c nu se poate coordona o activitate fr a comunica:
adecvat,
corect,
complet i
n timp util
 Coordonarea activitilor clinice

La nivelul spitalului
exist o procedur care reglementeaz relaia dintre
structurile medicale pentru preluarea integrat,
multidisciplinar a pacientului
exist o persoan responsabil cu monitorizarea
respectrii procedurii i mbuntirea comunicrii
ntre aceste structuri
Exist o structur specializat care evalueaz
rezultatele activitilor clinice
 Antrenarea personalului pentru realizarea
obiectivelor clinice
Funcia de antrenare se refer la totalitatea proceselor
prin care personalul unitii sanitare este atras i
determinat s participe la realizarea unei asistene
medicale de calitate, lund n considerare factorii
motivaionali:
formarea profesional
stabilirea responsabilitilor
asigurarea resurselor necesare
implicarea n elababorarea i implementarea
protocoalelor clinice i a procedurilor
evaluarea practicii profesionale
 Evaluarea i controlul proceselor clinice

Controlul proceselor clinice const n:

nregistrarea i monitorizarea indicatorilor de
eficacitate i eficien a protocoalelor clinice aplicate,
evaluarea rezultatelor n fiecare etap a traseului
pacientului, n raport cu cele mai bune practici
monitorizarea i verificarea continu a strii
pacientului, n scopul adaptrii msurilor terapeutice
i ngrijirlor la nevoile pacientului.
Un rol important n controlul calitii proceselor clinice l
are auditul clinic
 Auditul clinic

Este modalitatea de evaluare definit ca reprezentnd o

examinare sistematic i independent, efectuat
pentru a determina dac:
protocoalele clinice sunt aplicate i individualizate
datele necesare monitorizrii evoluiei pacientului
sunt nregistrate corect, complet i n timp real
indicatorii de eficacitate i eficien sunt stabilii i
exist o modalitate de centralizare a acestora pentru
a putea fi analizat periodic dac rezultatele aplicrii
protocoalelor calitate corespund ateptrilor;
 Auditul clinic
Analiza eficacitii i eficienei protocoalelor clinice de ctre o structur specializat:
la nivelul seciei
reprezint autoevaluarea de ctre echipa medical
la nivelul spitalului (exemplu consiliul medical)
reprezint evaluarea oficial, de ctre conducerea spitalului a calitii
practicii profesionale

Se recomand ca analiza s includ:

constatarile echipei de profesioniti referitoare la aplicarea protocoalelor ;
eficacitatea globala;
considerente privind individualizarea protocalelor i adecvarea la nevoile de
sntate ale pacienilor

Unul dintre cei mai importanti indicatori de tinere sub control a calitatii l
reprezinta variabilitatea practicii profesionale exprimat prin costuri raportate la
rezultate.
In procesul planificarii, estimarea acestor costuri constituie punctul de plecare
pentru stabilirea activitatilor de monitorizare i evaluare periodic a activit ii
clinice.
 Etapele auditului clinic
Se disting 4 etape:

Pregtirea i alegerea temei protocol de evaluat

Evaluarea
Prospectiv
Retrospectiv

Reevaluarea
Meninerea aciunilor
Aciuni de mbuntire

Rezultatele auditului clinic stau la baza mbuntirii

practicii medicale
 Concluzii
Identificarea i asumarea riscurilor clinice constituie
prima etatp a implementrii managementului clinic
Instrumentele managementului clinic sunt:
protocoalele diagnostice i terapeutice aplicate
individualizat
procedurile care asigur condiiile de respectare a
protocoalelor
Evaluarea periodica a indicatorilor de eficacitate i
eficien a aplicrii protocalelor este condiia obligatorie
care asigur mbuntirea continu a practicii
profesionale
Multumesc