Sunteți pe pagina 1din 56

CAPITOLUL 5.

SISTEME INFORMATICE DIN DOMENIUL


SANITAR

Capitolul de faŃă furnizează următoarele cunoştinŃe:


o Descrie activităŃile dintr-un cabinet de medic de familie
o Precizează facilităŃile generale oferite de un sistem informatic pentru
activitatea medicului de familie
o Prezintă modul în care o aplicaŃie informatică pentru un cabinet de medic de
familie asigură funcŃiile necesare desfăşurării activităŃii acestuia
o Exemplifică concret aceste funcŃii printr-o aplicaŃie de cabinet de medic de
familie şi precizează avantajele unei reŃele de medici de familie care folosesc
acelaşi sistem informatic
o Prezintă câteva caracteristici ale unui sistem informatic pentru cabinete de
medici de specialitate
o Precizează activităŃile care au loc într-un cabinet de radiologie şi cum pot fi
asistate sau înlocuite unele dintre acestea folosind un sistem informatic de
radiologie
o Descrie fluxul de activităŃi dintr-un laborator şi prezintă cum intervine un sistem
informatic de laborator în rezolvarea acestora.
o Trece în revistă importanŃa utilizării unui sistem informatic în staŃiile de
urgenŃă.
o Prezintă un sistem informatic pentru farmacii şi accentuează instrumentele
puternice de raportare oferite de acesta.

5.1. Sisteme informatice pentru cabinete medicale

După cum reiese din capitolul anterior avantajele utilizării tehnologiei informaŃiei
pentru a asista activitatea clinică şi administrativă din domeniul medical este benefică
pentru că degrevează personalul medical de activităŃi de rutină lăsându-i mai mult
timp pentru comunicarea cu pacientul şi permiŃând medicului să se concentreze mai
mult pe diagnoză şi tratament, şi de asemenea să aibă acces mai uşor la rezultatul
noilor cercetări în domeniul său de interes prin legătura la informaŃiile de pe Web.
Toate acestea trebuie să însemne un tratament mai bun pentru pacient, atât în cazul în
care are o anumită suferinŃă cât şi ca urmare a măsurilor de prevenŃie recomandate de
medic.

5.1.1 Sisteme informatice pentru cabinete de medic de familie

În multe dintre Ńările europene, inclusiv în România, medicul de familie (MF) are o
importanŃă mare în sistemul sanitar. AsistenŃa primară de sănătate este primul serviciu
la care apelează un pacient atunci când are o problemă de sănătate. Medicul de familie
76 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

fie rezolvă această problemă, fie este cel care indică unde trebuie să fie continuate
investigaŃiile (laborator, medic specialist, spital). De asemenea, este şi interfaŃa cu
casele de asigurări de sănătate.

În România există circa 12 000 de medici de familie. Numărul de consultaŃii zilnice


ale unui MF variază în funcŃie de numărul de pacienŃi (între 1000 şi 2500, dar există
şi cazuri de 6-7000 în zonele cu densitate foarte mică de medici, cum este nordul Ńării
spre exemplu). În medie numărul de consultaŃii pe zi este de 25-30 pacienŃi. Aceste
date reflectă încărcarea MF. Practica de cabinet implică următoarele activităŃi:

• pentru MF:
o stă de vorbă cu pacientul (dacă este prima vizită, conturează profilul
pacientului);
o realizează examenul fizic al pacientului;
o evaluează starea pacientului;
o face un plan de investigaŃii/tratament (cu realizarea unor proceduri în
cabinet);
o stabileşte preŃul consultaŃiei (dacă este cazul);
o se documentează, acumulând noi cunoştinŃe în domeniu.

• pentru personalul care asistă medicul:


o preluarea apelurilor telefonice şi înscrierilor pacienŃilor pentru
programare;
o primirea pacientului şi înregistrarea lui;
o pregătirea fişei medicale;
o conducerea pacientului şi prezentarea fişei în cabinet;
o scrierea reŃetei;
o efectuarea procedurilor în cabinet;
o încasarea costului consultaŃiei, dacă este cazul;
o programarea pacientului pentru o viitoare consultaŃie.

În România, utilizarea sistemelor informatice în cabinetele MF este destul de rară.


Deocamdată, predominant, dacă există un calculator în cabinetul MF, acesta este
folosit pentru a genera rapoartele pentru casa de asigurări de sănătate, cu ajutorul unor
programe simple care implică introducerea datelor prelucrate deja şi care fac în plus
doar operaŃii simpliste (fişierele sunt cerute în Excel). Există însă şi cazuri fericite în
care medicii folosesc calculatorul ca suport atât în activitatea de diagnoză cât şi
pentru întocmirea fără prea mare bătaie de cap a rapoartelor către diverse instituŃii
(CAS, finanŃe, etc.). Tot ce trebuie să facă este să înregistreze corect consultaŃiile, să
selecteze datele dorite pentru întocmirea rapoartelor care apoi sunt generate automat.
Există o categorie destul de restrânsă de MF care în pofida situaŃiei generale care îi
5.1 - Sisteme informatice pentru cabinete medicale 77

încarcă cu multe probleme auxiliare, continuă să se informeze fiind mereu la curent cu


noutăŃile din domeniul medical (noi metode de tratament, situaŃia medicamentelor, noi
proceduri) şi care folosesc chiar informaŃiile care rezultă din consultaŃiile pe care le
realizează pentru a-şi îmbunătăŃi metodele de practică.

Sistemele informatice pentru un cabinet medical oferă următoarele facilităŃi:

• planificarea consultaŃiilor;
• supravegherea pacientului şi accesul la rezultate anterioare din istoricului
pacientului;
• evidenŃierea factorilor de risc (spre exemplu pentru cardiaci sau cazul
alergiilor);
• suport decizional pentru diagnostic;
• liste cu medicamente şi reŃete;
• educaŃia pacienŃilor;
• pune la dispoziŃie bibliografie;
• rezolvă probleme de contabilitate şi administraŃie.

Sistemele clinice complexe sunt foarte rare, datorită costului ridicat, numărului mare
şi variat al intrărilor şi a timpului lung necesar pentru instruire. În schimb, s-au
dezvoltat sisteme comerciale variate pentru domeniul medical. În cazul instalării unor
astfel de sisteme problemele cheie care intervin sunt: instruirea utilizatorului,
furnizarea suportului tehnic, proiectarea interfeŃei-utilizator, integrarea sistemului în
fluxul de lucru al cabinetului, justificarea cheltuielilor prin avantajele obŃinute prin
utilizarea sistemului.

În România există câteva firme care au promovat sisteme informatice pentru cabinete
de MF (spre exemplu în Timişoara-MedINS [5.1], la Tg. Mureş-MedPrax [5.2]), iar în
plan european, cele mai bine reprezentate la acest capitol sunt Ńările nordice,
Germania şi FranŃa. Marea Britanie are un istoric lung referitor la informatizarea
practicii generale. În Figura 5.1. sunt prezentate spre exemplificare câteva interfeŃe
ale unor aplicaŃii de cabinet de MF.

O aplicaŃie informatică pentru un cabinet de MF asigură, prin intermediul unei


interfeŃe bine proiectate (v. Capitolul 10) următoarele funcŃii:
• înregistrarea şi managementul datelor despre pacient – date generale, istoric,
alergii, programare, date referitoare la consultaŃie: motivul prezentării/simptome,
diagnosticul, proceduri în dispensar sau în afara sa;
• utilizarea unui vocabular structurat, coduri şi clasificări (ICD 10, ICPC, etc., v.
Capitolul 4);
78 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

Fig. 5.1. Aspecte din aplicaŃii pentru cabinete de medic de familie

• posibilitatea de a face conexiuni între instanŃe şi concepte, în timp (fiecare


consultaŃie reprezintă o colecŃie de concepte corespunzătoare fiecărui pacient, iar
conceptele pot fi grupate fie pe consultaŃii fie pe clase de-a lungul timpului; spre
exemplu, se pot grupa toate observaŃiile despre hipertensiune); aceste rezultate ,
cumulate cu alte experienŃe pot duce în final la noi protocoale pentru diagnoză şi
tratament, şi îmbunătăŃirea şi actualizarea ghidurilor de practică clinică.
• generare de rapoarte standardizate/specifice fie pentru creşterea calităŃii practicii
fie pentru a fi transmise la instituŃiile corespunzătoare;
• comunicare cu utilizatori multipli;
• tipărirea actelor necesare;
• acces la documentaŃie medicală (spre exemplu, legislaŃie);
• suport help;
• configurarea la cerere, flexibilitate.
5.1 - Sisteme informatice pentru cabinete medicale 79

În cele ce urmează voi prezenta pe scurt facilităŃile oferite de către aplicaŃia software
pentru un cabinet de MF, MedINS, şi contextul în care a fost creat şi este folosit. În
anul 1997 a fost realizat un studiu pilot, cu participarea a 30 de MF din 4 centre
universitare mari (Bucureşti, Timişoara, Cluj, Iaşi), studiu organizat de către
Societatea Română de Medicina Familiei/Medicină Generală şi în care s-a folosit
pentru prima dată în Ńara noastră sistemul de clasificare ICPC (v. Capitolul 4) [5.3].
Din rezultatele studiului a reieşit că acest sistem de clasificare poate fi folosit în
continuare pentru studii de morbiditate şi de asemenea pentru a putea aprecia
activitatea MF. Fără utilizarea instrumentelor puternice pe care le oferă calculatorul
această continuare doar pe hârtie ar fi fost aproape imposibilă. Ca urmare, s-a demarat
proiectul ICPC 2000 în cadrul căruia a fost constituită o reŃea naŃională de MF (100
de MF din 37 de judeŃe, acoperind cca. 1% din populaŃia Ńării, 200 000 de pacienŃi)
[5.4]. Medicii din reŃea au fost voluntari, au primit un calculator (prin Societatea
Daneză de MF) şi programul de cabinet, MedINS, creat de o echipă formată din cadre
didactice şi medici [5.5]. În Figura 5.2. sunt prezentate câteva interfeŃe care ilustrează
funcŃiile programului MedINS (datele de identificare ale pacienŃilor sunt voit
ascunse).

Fig. 5.2. Aspecte din aplicaŃia MedINS


80 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

Obiectivul reŃelei dezvoltate în cadrul proiectului a fost acela de a crea o reŃea


naŃională de cabinete de MF care să colecteze date rezultate din practica curentă,
folosind sistemele de clasificare şi codificare ICPC şi ICD10, date care apoi au fost
prelucrate statistic pentru a analiza activitatea MF şi a face diverse studii pe anumite
direcŃii clinice în vederea creşterii calităŃi serviciilor medicale oferite.

MedINS este o aplicaŃie complexă de cabinet de MF care integrează toate nevoile


informaŃionale existente la nivelul acestuia: înregistrarea datelor despre pacient, date
şi informaŃii despre consultaŃii folosind sistemele de clasificare ICPC şi ICD 10,
generarea şi tipărirea documentelor, generarea de rapoarte pentru diverse instituŃii şi
expedierea acestora via Internet, programarea pacienŃilor, asigurarea securităŃii datelor
despre pacient, etc.

MedINS a fost dezvoltat în Visual Basic, bazele de date sunt în format Microsoft
Access, protejate de parolă. FuncŃiile şi interfaŃa (v. Capitolul 10) au fost îmbunătăŃite
printr-un proces iterativ şi o intensă colaborare cu o bună parte dintre medicii
participanŃi în reŃea [5.6]. AplicaŃia este constituită din două componente: programul
de cabinet de MF şi componenta Server pentru colectarea datelor şi transmiterea
formatelor de raportare. În Capitolul 11 se vor mai prezenta detalii referitor la
construcŃia aplicaŃiei MedINS.

Unul din instrumentele importante ale programului MedINS îl reprezintă generatorul


de rapoarte (lista de pacienŃi intraŃi/ieşiŃi într-o lună, rapoarte pentru CAS, rapoarte
personalizate, etc.). Rapoartele puse la dispoziŃie de către modulul de Rapoarte sunt:
consultaŃii, tratamente, morbiditate, boli cronice, ieşiri/intrări pacienŃi, categorii de
vârstă, raport personalizat folosind criterii multiple de includere/excludere, rapoarte
cerute de CAS, toate acestea putând fi asociate şi cu un filtru temporal (v. Capitolul
10). Oricare dintre aceste rapoarte poate fi afişat pe ecran, tipărit, salvat pe dischetă
sau transmis prin e-mail. Raportul poate fi prezentat în oricare dintre următoarele
formate: Excel - .xls, MS Access - .mdb, dBase - .dbf, MS Word -.doc, pe Web -
.html, text - .txt.

MF care folosesc MedINS înregistrează consultaŃiile pentru fiecare pacient, iar


componenta Server (modulul AdmINS) trimite lunar forma necesară pentru raport
(într-un fişier .set). MF apasă butonul Raport, care determină formarea automată a
acestuia şi transmiterea sa (ftp), fără altă intervenŃie din parte medicului. Rapoartele
lunare sunt prelucrate statistic, iar rezultatele sunt furnizate la cerere membrilor
reŃelei [5.7]. În cazul în care medicul doreşte rapoarte pentru uzul personal le poate
genera foarte uşor stabilind condiŃiile dorite şi vizualizând apoi raportul. Fluxul de
date şi structura reŃelei MediNET sunt prezentate în Figura 5.3. Datele personale ale
pacienŃilor sunt confidenŃiale, ca urmare numele, prenumele şi codul numeric
5.1 - Sisteme informatice pentru cabinete medicale 81

personal sunt asociate cu un cod unic de 9 caractere, iar acesta este cel transmis prin
reŃea. Odată ajuns pe server, acestui cod i se adaugă şi un cod care caracterizează MF
de la care provin datele. Datele obŃinute sunt prelucrate statistic folosind programele
EPI-INFO şi SPSS.

Project Management
Statistical processing & reports reports
requirements (AdmINS)

requirements
Communication SERVER MediNET
support

ftp
INTERNET

automated
Dispensaries (MedINS) reports
generation
...

100 GPs
with INTERNET without INTERNET FLOW

Fig. 5.3. Fluxul de date în reŃeaua MediNET

Pentru SNMF, informaŃiile rezultate sunt folosite pentru a construi o imagine reală a
practicii MF, utilă atât în negocierile cu instituŃiile statului cât şi pentru îmbunătăŃirea
practicii curente [5.8].

Programul MedINS este bine organizat, are o interfaŃă cu utilizatorul foarte


prietenoasă, diferită de interfeŃele „clasice” pe care le oferă mediile tip Windows. La
acest aspect contribuie alegerea potrivită a culorilor, realizarea unor controale grafice
deosebite si gruparea diferitelor informaŃii într-un mod natural şi sugestiv. InterfaŃa a
fost construită Ńinând cont de recomandările medicilor activi participanŃi în reŃeaua
MediNET [5.9].

În concluzie, aplicaŃia MedINS este o aplicaŃie robustă, complexă, cu posibilităŃi largi,


un instrument de sprijin pentru asistenŃa medicală primară.
82 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

În aplicaŃia de medic de familie MedINS au fost implementate sistemele de clasificare


şi codificare, ICD 10 şi ICPC (v. Capitolul 4). Medicul de familie care utilizează acest
sistem informatic completează fişa pacientului urmând cursul logic al consultaŃiei
conform conceptului SOAP, folosind ICPC. În limba română, acest sistem cuprinde
peste 700 de coduri, dar în MedINS numărul acestora a fost extins la 1900 datorită
utilizării termenilor din criteriile de includere ale ICPC. Cum ICD 10 este sistemul de
clasificare recomandat de către Ministerul SănătăŃii şi Casa de Asigurări de Sănătate,
MedINS foloseşte pentru diagnostice o clasificare dublă ICPC - ICD 10. Astfel, unui
diagnostic i se asociază codul ICPC corespunzător şi apoi se detaliază cu ajutorul
codurilor ICD 10 (în MedINS sunt incluse aproximativ 5000 de coduri ICD 10). În
Figura 5.4 este ilustrată secvenŃa prin care se realizează această corespondenŃă.
Avantajul dublei codificări este acela că analiza statistică se poate face pornind de la
ambele sisteme de clasificare.

Realizare: drd. ing. Dorin Berian, Facultatea de Automatică şi Calculatoare

Fig. 5.4. SelecŃia diagnosticului şi conexiunea dintre codurile ICPC şi ICD în aplicaŃia
MedINS
5.1 - Sisteme informatice pentru cabinete medicale 83

Pe baza datelor înregistrate folosind ca suport aplicaŃia MedINS în reŃeaua naŃională


de medici de familie MediNET, s-au realizat studii care au permis obŃinerea unor
rezultate remarcabile pentru îmbunătăŃirea serviciilor de îngrijire a sănătăŃii pornind
de la date reale. În continuare, vor fi prezentate câteva dintre rezultatelor analizelor
realizate de către medicii de familie din reŃea.
• Datele culese din reŃea pot fi folosite ca indice de corecŃie pentru datele
obŃinute direct de la medicii de familie, cu privire la educaŃia medicală
continuă [3.2, pg.99].

• Din înregistrările efectuate în reŃea s-a observat că afecŃiunile respiratorii


ocupă un procent semnificativ fiind consumatoare de fonduri financiare mari.
În cazul în care pe baza înregistrărilor din reŃea referitoare la diverse
tratamente asociate cu aceste afecŃiuni se pot întocmi standarde şi ghiduri de
practică şi tratament care pot duce la îmbunătăŃirea rezolvării acestor cazuri şi
la scăderea costurilor implicate [3.2, pg. 106].

• Anumite componente (2-6) ale sistemului de clasificare ICPC oferă o imagine


complexă şi cuantificabilă a procesului de îngrijire (diagnoză şi tratament)
putând fi astfel apreciată în mod corect activitatea medicului de familie. Spre
exemplu, o analiză a datelor codificate şi înregistrate referitoare la
aproximativ 160 000 de proceduri (coduri ICPC de la 30 la 69) a scos în
evidenŃă faptul că procedurile de diagnoză şi prevenŃie sunt cele mai
numeroase activităŃi (62%) urmate de tratamente, proceduri şi medicaŃie
(30%). Restul activităŃilor cu pondere mică sunt analize, interpretarea
rezultatelor, proceduri administrative şi trimiteri. S-au mai făcut analize care
au pus în evidenŃă numărul mediu de proceduri, procentul de pacienŃi
examinaŃi clinic (85%), raportul procedurilor pentru boli cronice faŃă de cele
pentru acute (1.5), raportul pacienŃilor de sex feminin/masculin, urban/rural,
grupe de vârstă (cu vârfuri la grupele 0-4 ani şi 60-75). [3.2, pg. 112].

• S-a realizat analiza comportamentului medicului de familie cu referire la


trimiteri; corelaŃia dintre solicitările de trimitere şi trimiterile propriu-zise
permit înŃelegerea modului de percepŃie a bolii de către pacient şi de
asemenea reflectă tendinŃele din sistem referitoare la fluxul pacienŃilor, cu
reflectare în modificarea „culturii” medicilor şi pacienŃilor şi mai departe în
scăderea costurilor şi creşterea calităŃii serviciilor medicale oferite în sistemul
sanitar. Pe baza codurilor ICPC s-a realizat un top al diagnosticelor pentru
care se fac trimiteri, câteva dintre cele mai frecvente diagnostice din asistenŃa
primară regăsindu-se în lista celor mai frecvente diagnostice cu trimitere.
Modificări în atitudinea faŃă de trimiteri se pot face doar pe baza datelor reale
şi reŃeaua MediNET oferă suportul în acest scop. În final, se reduc costurile şi
84 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

creşte gradul de mulŃumire al pacientului mai ales pentru că nu mai trebuie să


facă un drum la medicul specialist. O dotare mai consistentă la sediul
medicului de familie poate rezolva multe din problemele enunŃate anterior
[3.2, pg. 118].

În Figura 5.5 este prezentată o imagine din MedINS cu topul celor mai
frecvente diagnostice.

Fig. 5.5. Topul celor mai frecvente 10 diagnostice colectate cu aplicaŃia MedINS

• S-a realizat un studiu al incidenŃei şi stării la nivel general a bolilor


cardiovasculare cu distribuŃia pe sexe şi înregistrarea codurilor ICPC (K…).
S-a observat că la femei bolile cardiovasculare se situează pe primul loc al
diagnosticelor formulate în asistenŃa primară. Acest gen de analize pot
determina intensificarea numărului programelor de sănătate şi prevenŃie
Ńintite pe anumite boli, cu efecte în reducerea costurilor şi creşterea calităŃii
serviciilor medicale [3.2, pg. 130].

• Pe baza rezultatelor analizei datelor înregistrate cu MedINS s-au compus


recomandări cu privire la îmbunătăŃirea managementului pacienŃilor cu
suferinŃe cronice. Datele colectate în reŃea sunt utile pentru stabilirea
politicilor de sănătate şi pentru realizarea unei evaluări serviciilor de sănătate
la nivelul activităŃii medicilor de familie. [3.2, pg. 141]
5.2 - Sisteme informatice de radiologie 85

5.1.2. Sisteme informatice pentru cabinetele medicale ale medicilor specialişti

Sistemele informatice care sunt dezvoltate pentru cabinetele medicilor specialişti au


în linii mari aceleaşi caracteristici ca şi cele pentru un cabinet de medic de familie,
dar structurarea şi prezentarea datelor este uşor diferită, accentuând caracteristicile
domeniului în care profesează medicul. Un astfel de sistem pune la dispoziŃia
utilizatorului următoarele:
• lista pacienŃilor, cu posibilităŃi de selecŃie, ştergere şi editare a datelor unui
pacient;
• alarme referitoare la alergii sau probleme speciale;
• istoricul pacientului cu evidenŃierea secŃiunilor importante pentru
specialitatea în discuŃie;
• consultaŃia: motiv/simptom, evaluare/diagnostic, recomandarea procedurilor,
tratament, reŃete;
• sistem de diagnoză asistată;
• achiziŃie, editare şi prelucrare de imagini;
• rapoarte, decontări, facturări.

5.2. Sisteme informatice de radiologie

Desfăşurarea activităŃii într-un cabinet/clinică de radiologie implică o multitudine de


acŃiuni asociate cu generarea şi administrarea imaginilor clinice. Fluxul de lucru într-
un astfel de cabinet este complex şi include:
• administrarea bibliotecii de filme şi a arhivei digitale de imagini;
• programarea procedurilor;
• înregistrarea pacienŃilor;
• realizarea examinărilor;
• parcurgerea şi analiza imaginilor preluate în consultaŃii anterioare;
• interpretări;
• întocmirea rapoartelor;
• activităŃi legate de deconturi;
• activităŃi organizatorice:
o obŃinerea datelor care stau la baza analizei întregii activităŃi pentru
întocmirea bugetului, pentru a lua decizii referitoare la resursele
umane sau pentru achiziŃia de echipamente noi,
o identificarea problemelor existente (timpi de aşteptare prea lungi,
prea multe examinări de urgenŃă, administrarea necorespunzătoare a
filmelor, durate prea mari în trimiterea rapoartelor),
o controlul inventarului,
o asigurarea calităŃii.
86 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

Multe dintre aceste activităŃi pot fi automatizate şi pot degreva personalul de unele
activităŃi de rutină, lăsând mai mult timp pentru comunicarea cu pacientul, scăzând
posibilitatea de introducere a erorilor prin scrierea repetată a aceloraşi date şi
determinând astfel creşterea calităŃii serviciilor oferite acestuia.

Sistemele informatice de radiologie (SIR) sunt implementate fie ca sisteme de sine


stătătoare într-un cabinet independent, fie fac parte dintr-un sistem distribuit de
furnizare de servicii medicale, caz în care informaŃia preluată şi furnizată trebuie să
fie integrată cu informaŃii din celelalte sisteme. În acest context, sistemele de arhivare
şi comunicare (PACS) trebuie să fie integrate cu celelalte sisteme informatice din
sistemul complex din care fac parte (detalii în Capitolul 9). Un SIR gestionează
consultaŃiile şi le asociază cu un pacient, iar un PACS gestionează imaginile şi le
asociază cu consultaŃiile. Ca urmare, este necesară o coordonare la nivelul datelor
consultaŃiilor între cele două sisteme. O soluŃie pentru rezolvarea acestei probleme
este adăugarea în cadrul consultaŃiei a unui indicator care semnalează existenŃa unei
imagini. LocaŃia acesteia poate fi memorată direct în consultaŃie pe SIR sau datele
consultaŃiei pot fi duplicate pe PACS, unde se vor găsi pointeri către fiecare imagine.
De asemenea, o altă soluŃie este adăugarea de facilităŃi de urmărire a pacienŃilor şi a
consultaŃiilor pentru PACS, iar bazele de date ale SIR se pot duplica pe acesta. Ori de
câte ori o aplicaŃie-utilizator trimite o interogare despre imagini, aceasta este trimisă
unui server PACS, iar interogările relativ la date clinice sunt trimise unui SIR sau
unui sistem informatic de spital care conŃine un SIR (detalii în paragraful 6.1.5). Spre
exemplificare, în Figura 5.6 este prezentată o interfaŃă pentru o aplicaŃie SIR.

5.3. Sisteme informatice de laborator

Laboratoarele pentru investigaŃii clinice furnizează servicii de îngrijire a sănătăŃii care


pun probleme complexe. Laboratoarele pot fi independent, oferind servicii diferitelor
persoane sau instituŃii interesate sau pot face parte dintr-un spital (v. paragraful 6.1.4).
Orice laborator modern are activitatea informatizată. Avantajele faŃă de situaŃia în
care nu există automatizare a acŃiunilor sunt evidente: surse de erori diminuate (nu
mai este necesară introducerea manuală, din nou, a numelui pacientului - acesta poate
fi citit de pe codurile de bare de pe eticheta de pe eprubetă, furnizat din fişa
computerizată a pacientului; rezultatul analizelor poate fi transferat automat din
echipamentele care analizează proba).
5.3 - Sisteme informatice de laborator 87

InterfaŃa aparŃine unei aplicaŃii dezvoltate împreună cu studentul Man Daniel, promoŃia AC 2000.

Fig. 5.6. Exemplu de interfaŃă pentru un SIR

În 1957 a apărut primul analizor automat. IniŃial rezultatele erau scrise manual, apoi
erau furnizate de către echipament, iar mai târziu se transmiteau direct pentru a fi
înregistrate şi prelucrate în calculator. În anii ’70 au apărut primele calculatoare
încorporate în analizoare (SMAC), putându-se astfel valida rezultatul înainte de a fi
comunicat unui calculator de serviciu.

Recomandarea pentru efectuarea unor analize de laborator se face de către medicul de


familie sau medicul specialist şi acest lucru este necesar:
• pentru stabilirea unui diagnostic;
• pentru a stabili un tratament;
• cu scopul prevenirii unor boli;
• în diverse prognoze.

Un laborator are următoarele funcŃii: culegerea, validarea, interpretarea şi


comunicarea informaŃiilor.
88 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

Activitatea unui laborator se poate fi apreciată în funcŃie de următoarele criterii:


exactitate (analize fără erori), precizie (strict definite), durata unor analize,
disponibilitate.

Laboratoarele pot fi organizate pe investigaŃii chimice (analiza chimică a fluidelor


corpului), hematologice (contorizarea celulelor), microbiologice (culturi, rezistenŃa la
microorganisme), citologice (urmărirea celulelor de neoplasm), imunologice (prezenŃa
anticorpilor), patologice (analiza microscopică şi globală a specimenelor).
Într-un laborator au loc următoarele acŃiuni:
• primirea trimiterii pentru analize;
• colectarea şi înregistrarea probei;
• transportul probei către echipamentul în care va fi analizată;
• pregătirea probei şi efectuarea analizelor;
• colectarea datelor rezultate;
• trecerea în revistă a datelor şi aplicarea corecturilor necesare dacă este cazul;
• furnizarea primelor rezultate (de către tehnician);
• generarea rapoartelor preliminare, diagrame.
• furnizarea rapoartelor de analize (către beneficiar).
Fluxul informaŃional dintr-un laborator este prezentat în Figura 5.7.
MEDIC DE FAMILIE/MEDIC SPECIALIST

Trimitere pentru analize

Colectarea Pregătirea Generarea


Colectarea
probei probei şi buletinului
rezultatelor
efectuarea cu rezultatele
analizei analizelor

LABORATOR

Fig. 5.7. Fluxul informaŃional dintr-un laborator


5.3 - Sisteme informatice de laborator 89

Calculatorul are rolul său în fiecare din acŃiunile din cadrul laboratorului, precizate
anterior:
• cererea de efectuare a analizelor şi raportul final;
• identificarea pacienŃilor şi a probelor (etichete tipărite, listă de probe);
• prelucrarea datelor şi memorarea înregistrărilor (pentru depistarea şi urmărirea
probelor, alocarea personalului);
• datele se obŃin sub două forme de bază: cantitativ, vizual sau direct din proces
(spre exemplu, potenŃiale) se convertesc numeric şi se transmit SIL;
• generarea rapoartelor (pentru analiza evoluŃiei viitoare a stării pacientului)
• controlul calitativ (calibrări, verificarea limitelor absolute, anunŃarea unor
modificări prea mari faŃă de ultimele analize)
• rapoarte administrative (analizele cerute, timpul de prelucrare, productivitatea,
inventarul, costurile).

În funcŃie de specificul laboratorului şi SIL au evoluat diferit. În cazul laboratoarelor


care efectuează analize de chimie-hematologie, acestea sunt dotate cu echipamente de
analiză automată care generează o mare cantitate de date, mai ales sub formă
numerică. Laboratoarele care se ocupă de microbiologie şi bănci de sânge se bazează
pe muncă manuală, datorită specificului în colectarea datelor, şi faptului că procesele
sunt complexe (prelevări mai delicate, timp îndelungat de analiză, multitudine de
agenŃi bacterieni), ca urmare automatizarea acestor laboratoare este mai pretenŃioasă
şi deci mai puŃin răspândită.

Avantajele SIL sunt enumerate în continuare:


• conduc la scăderea numărului erorilor administrative;
• permit identificarea rapidă a pacienŃilor;
• generează rapoarte cu un format flexibil, după mai multe criterii, rapoarte
disponibile în orice moment;
• asigură o inventariere automată, sporind corectitudinea gestiunii;
• conduc la optimizarea procesului de muncă;
• personalul va fi mai puŃin obosit şi plictisit;
• integrează suport decizional:
o atenŃionări în cazul rezultatelor anormale;
o listarea cauzelor posibile;
o sugerarea unor noi analize;
o descoperirea modificărilor, precizarea tendinŃelor.
• facilitează reducerea costurilor (scad costurile de muncă, se micşorează numărul
analizelor, contribuie la descentralizare).

După sistemele de contabilitate folosite în serviciile sanitare, SIL sunt cele mai
răspândite. Sunt puŃine spitale care au toate laboratoarele conectate într-un singur
90 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

SIL. De asemenea, puŃine SIL sunt integrate în sistemele naŃionale de sănătate. SIL
sunt mai degrabă sisteme la cheie vândute de un anumit furnizor. Succesul iniŃial al
SIL a constat în flexibilitatea lor. Spre exemplu, în SUA sunt cam 40 de furnizori de
astfel de echipamente, iar succesul de piaŃă a fost cam 50% în 1970 şi a crescut la
90% în ultimii ani. DiferenŃele între produsele diverşilor furnizori constau în
prezentarea produsului, preŃ, caracteristici speciale. Una din problemele majore ale
SIL este identificarea probelor. Costul unei aplicaŃii software pentru un sistem la
cheie pentru un laborator complex poate ajunge şi la 1 milion de dolari.

5.4. Sisteme informatice pentru staŃii de urgenŃă

Sistemele informatice pentru staŃiile de urgenŃă (SISU) sunt foarte importante pentru
că rezolvă probleme de organizare a activităŃii reducând mai ales timpul de
intervenŃie, caracteristică vitală în activitatea unui centru de ambulanŃă.

FuncŃiile pe care este necesar să le îndeplinească un SISU sunt următoarele:


• posibilitatea de a selecta un diagnostic prezumtiv, existenŃa sfaturilor de prim
ajutor,
• preluarea datelor de identificare ale pacientului,
• semnalarea solicitărilor duble sau triple;
• dispecerizarea solicitărilor în funcŃie de momentul înregistrării, tipul
ambulanŃei şi distanŃa de parcurs, gradul de urgenŃă cu menŃinerea unui
echilibru optim între competenŃă şi distanŃă;
• stabilirea necesarului şi structurii resurselor pe baza statisticilor medicale şi
de activitate (pe tură, zilnice, săptămânale, lunare, anuale);deconturi.

Avantajele utilizării SISU faŃă de cazul în care acestea nu există, sunt evidenŃiate în
continuare:
• creşte calitatea înregistrărilor motivelor de solicitare şi se îmbunătăŃeşte
concordanŃa dintre motive şi diagnosticul asociat;
• se reduce timpul de ajungere la caz cu reflectare mai ales în cazul urgenŃelor
majore;
• se micşorează lungimea drumului parcurs către cel care a făcut solicitarea cu
stabilirea mai eficientă a raportului distanŃă/competenŃă;
• se diminuează numărul convorbirilor radio prin transmiterea datelor pe linie
telefonică închiriată şi tipărirea automată a solicitărilor, pentru echipajele care
se deplasează din substaŃii;
• repartizarea optimă a echipajelor pe tură în funcŃie de vârfurile de solicitare
şi de motivele de solicitare;
5.4 - Sisteme informatice pentru farmacii 91

• posibilităŃi de prelucrare statistică a datelor în vederea creşterii eficienŃei


activităŃii;
• înregistrare automată a timpilor şi evenimentelor din sistem şi tipărirea
automată a documentelor medico-legale;
• rapoarte pentru decontări.
În România există implementate SISU în diverse oraşe (Bucureşti, Timişoara, etc),
sisteme care sunt realizate profesionist şi asigură gestionarea resurselor pentru
cererile de urgenŃă, având ca rezultat mai ales timpi de reacŃie scăzuŃi, contribuind
astfel la salvarea vieŃii pacienŃilor. Spre exemplu, la dispeceratul serviciului de
AmbulanŃă din Municipiul Bucureşti, după introducerea sistemului DISPEC (realizat
de firma RomSys cu finanŃare de la guvernul elveŃian şi susŃinută de conducerea de la
momentul respectiv), timpul de acces la caz care era de 72 de minute în 1992 a scăzut
la 23,6 minute în 1997 şi apoi la 18 minute în 2000 [5.10]. Există un sistem de
protejare a cazurilor de urgenŃă majoră, pentru care timpul de răspuns este de 60 de
secunde. Pentru a avea o imagine a încărcării unui astfel de serviciu de urgenŃă, iată
câteva date: 130 de ambulanŃe rezolvă 950 de solicitări în 24 de ore, dintre care:
• 19% urgenŃe majore;
• 30% urgenŃe de gradul 2;
• 23% transport (spre exemplu gravide);
• 28% vizite la domiciliu.
Figura 5.8 prezintă posibilităŃile sistemului DISPEC în ceea ce priveşte raportările, iar
Figura 5.9 dă o imagine a situaŃiilor pentru o zi de intervenŃii.

Un SISU poate avea şi alte funcŃii care conduc la scăderea costurilor şi la o mai bună
gestiune a resurselor: gestiunea distanŃelor parcurse de ambulanŃe, vizualizare
traseului şi calculul cantităŃii de benzină, extinderea la nivel regional, conectarea la
reŃeaua Caselor de Asigurări de Sănătate.

Imagine furnizată prin amabilitatea dnei Aneta Râpanu, SAMUB


Fig. 5.8. PosibilităŃi de raportare flexibile în SISU Bucureşti
92 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

Imagine furnizată prin amabilitatea dnei Aneta Râpanu, SAMUB


Fig. 5.9. Raport de gardă în aplicaŃia de la SAMUB

5.5. Sisteme informatice pentru farmacii

Sistemele informatice pentru farmacii (SIF) realizează în general activităŃi contabile şi


de inventar care sunt necesare în orice magazin. În plus, caracteristic pentru serviciile
medicale mai apar funcŃii legate de transferul datelor către casele de asigurări de
sănătate, pentru deconturi, iar cele mai sofisticate sunt legate la cabinetul MF/MS
pentru schimb de informaŃii cu acestea. SIF din spitale trebuie să conŃină funcŃii care
să integreze caracteristicile sale cu cele ale sistemului spitalului (v. paragraful 6.1.6).

Un SIF realizează următoarele funcŃiuni:


• calculul preŃului medicamentelor de pe reŃete conform tipului acesteia
(integrală, gratuită, compensată) şi gestiunea valorică a acestora;
• gestiunea cantitativă a stocurilor de medicamente, prin introducerea
medicamentelor, actualizarea stocului, înregistrarea ieşirilor de produse;
5.4 - Sisteme informatice pentru farmacii 93

• generarea de rapoarte după diferite criterii pentru a eficientiza aprovizionarea


cumpărând medicamentele cele mai cerute, micşorând stocurile;
• generarea rapoartelor necesare pentru relaŃia cu casele de asigurări de sănătate
în formatul corespunzător, pe baza datelor primite de la acestea;
• integrarea echipamentelor pentru citirea codurilor de bare de pe produse şi
pentru eliberarea bonurilor fiscale;
• urmărirea plăŃilor efectuate către furnizori;

În România, începând cu anul 2001, farmaciile trebuie să prezinte rapoarte către Casa
de Asigurări de Sănătate (CAS) pe baza unui program tip pentru toate farmaciile.
Referitor la cerinŃele de raportare către CAS, farmaciile primesc de la acestea
nomenclatoarele care conŃin liste de medicamente compensate şi gratuite, liste cu
medici, specialităŃi medicale, secŃii de spital, case de asigurări de sănătate, categorii
de boli. Un SIF bine realizat preia automat aceste informaŃii şi le integrează în fluxul
curent de informaŃii.

În ceea ce priveşte rapoartele personalizate, în afara celor către CAS, care sunt
recomandate a fi furnizate de către un SIS, acestea se referă la:
• stocuri lunare, stocuri curente
• stocuri de siguranŃă, cu semnalizarea momentului în care s-au atins şi
eventual lansarea unei comenzi automate (cu validare sau fără) către furnizor
• stocuri de produse care expiră la o anumită dată
• intrări/ieşiri de medicamente pentru o perioadă dorită
• intrări provenite de la anumiŃi furnizori
• gestiune globală
• facturi neachitate (pe diverse criterii: furnizor, valoare, perioadă).

În Figura 5.10 sunt sugerate interfeŃe pentru un SIF care asigură şi conectarea cu MF
sau MS.

Pentru ca la nivelul Ńării să existe o dezvoltare coerentă a aplicaŃiilor de informatică în


serviciile de îngrijire a sănătăŃii este nevoie atât de iniŃiative de jos în sus, adică să
existe colective de specialişti care să dezvolte şi să promoveze SIS şi de asemenea la
nivel naŃional să existe, şi mai ales să se facă simŃită, voinŃa politică de modernizare şi
eficientizare prin aplicarea tehnologiilor moderne îmbinate cu un management corect.
În România există şi colective de specialişti şi firme care au capacitatea de a dezvolta
SIS foarte bune. Dar dacă cea de a doua condiŃie nu e îndeplinită, expertiza lor se
pierde sau se converteşte în alt domeniu. PiaŃa SIS trebuie lăsată liberă, iar pentru ca
serviciile de sănătate să fie deservite corespunzător este nevoie de stabilirea şi
diseminarea criteriilor pe care trebuie să le îndeplinească SIS. Dacă aceste două
condiŃii sunt îndeplinite, un sistem liber, în cazul în care există cerere şi ofertă, se va
94 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5

regla singur. În Anexa B sunt prezentate pe scurt câteva consideraŃii legate de pieŃele
din domeniul îngrijirii sănătăŃii.

Program coordonat de autor şi realizat de Zghimbea Camelia, promoŃia AC 2004

Fig. 5.10. InterfeŃe ale unei aplicaŃii SIF

Rezumat

• Sistemele informatice pentru asistarea serviciilor de îngrijire a sănătăŃii


trebuie concepute astfel încât să fie cât mai uşor de învăŃat şi utilizat de
către personalul medical şi să furnizeze suportul pentru o activitate eficientă
care să ducă la o calitate mai bună a serviciilor oferite pacientului.
• AsistenŃa primară de sănătate este primul serviciu la care apelează un
pacient atunci când are o problemă de sănătate.
• Sistemele informatice pentru un cabinet de medic de familie oferă
următoarele facilităŃi: planificarea consultaŃiilor, supravegherea pacientului şi
accesul la rezultate anterioare din istoricului pacientului, evidenŃierea factorilor
de risc, suport decizional pentru diagnostic, liste cu medicamente şi reŃete,
educaŃia pacienŃilor, pune la dispoziŃie bibliografie, rezolvă probleme de
contabilitate şi administraŃie.
• O aplicaŃie complexă de cabinet de MF integrează toate nevoile
informaŃionale existente la nivelul unui cabinet de MF: înregistrarea datelor
Rezumat 95

despre pacient, date şi informaŃii despre consultaŃii folosind sistemele de


clasificare ICPC şi ICD 10, generarea şi tipărirea documentelor, generarea de
rapoarte pentru diverse instituŃii şi expedierea acestora via Internet,
programarea pacienŃilor, asigurarea securităŃii datelor despre pacient.
• Sistemele informatice care sunt dezvoltate pentru cabinetele medicilor
specialişti au în linii mari aceleaşi caracteristici ca şi cele pentru un cabinet
de medic de familie, dar structurarea şi prezentarea datelor este uşor diferită,
accentuând caracteristicile domeniului în care profesează medicul.
• Sistemele informatice pentru un cabinet de radiologie asistă fluxul de
lucru care într-un astfel de cabinet este complex şi include: administrarea
bibliotecii de filme şi a arhivei digitale de imagini, programarea procedurilor,
înregistrarea pacienŃilor, realizarea examinărilor, parcurgerea şi analiza
imaginilor preluate în consultaŃii anterioare, interpretări, întocmirea rapoartelor,
activităŃi legate de deconturi, activităŃi organizatorice.
• Un sistem informatic pentru laborator are rolul său în fiecare din acŃiunile
din cadrul laboratorului: cererea de efectuare a analizelor şi raportul final,
identificarea pacienŃilor şi a probelor, prelucrarea datelor şi memorarea
înregistrărilor, generarea rapoartelor, controlul calitativ, rapoarte
administrative.
• Sistemele informatice pentru staŃiile de urgenŃă sunt foarte importante
pentru că rezolvă probleme de organizare a activităŃii reducând mai ales timpul
de intervenŃie, caracteristică vitală în activitatea unui centru de ambulanŃă.
• Sistemele informatice pentru farmacii realizează activităŃi contabile şi de
inventar, implementează funcŃii legate de transferul datelor către casele de
asigurări de sănătate, pentru deconturi, şi cele mai sofisticate sunt legate la
cabinetul MF/MS pentru schimb de informaŃii cu acestea.
96 Sisteme informatice din domeniul sanitar - 5
CAPITOLUL 6. SISTEME INFORMATICE DE SPITAL

După parcurgerea acestui capitol veŃi avea cunoştinŃele care vă vor permite să:
o identificaŃi diversele tipuri de sisteme informatice utilizate în instituŃiile de
îngrijire a sănătăŃii;
o definiŃi următorii termeni: sistem informatic de spital, sistem informatic clinic,
sistem informatic administrativ;
o descrieŃi funcŃiile sistemelor informatice pentru asistente, pentru trimiteri,
radiologie şi farmacie;
o descrieŃi funcŃiile pe care trebuie să le aibă un sistem informatic de
înregistrare a datelor pacienŃilor.

Un sistem informatic poate fi definit ca un sistem care foloseşte componentele


hardware şi software ale unui calculator pentru a prelucra date care devin informaŃie în
scopul rezolvării unei probleme. Sintagma sistem informatic de sănătate (SIS) se
referă la un grup de sisteme folosite într-un spital sau într-o instituŃie care asigură
servicii de sănătate pacienŃilor pentru asistarea personalului medical în vederea
realizării unor servicii performante. SIS este alcătuit din două tipuri principale de
sisteme informatice:

o sisteme informatice clinice (SIC)


o sisteme informatice administrative (SIA).

SIC sunt sisteme mari, computerizare, de organizare a bazelor de date. Personalul


medical utilizează aceste sisteme pentru a avea acces la datele pe care le vor utiliza în
procesul de planificare, implementare şi evaluare a îngrijirii sănătăŃii pacienŃilor. SIC
pot fi referite şi ca SI pentru îngrijirea sănătăŃii pacienŃilor. Exemple de SIC pentru
spital sunt: SI pentru personalul medical-asistente, laborator, farmacie, radiologie, etc.

SIA asigură suportul pentru managementul serviciilor de îngrijire a sănătăŃii prin


organizarea informaŃiilor financiare şi generale despre pacienŃi şi prin facilităŃile de
raportare. Aceasta include organizarea datelor despre pacienŃi, finanŃarea, salariile şi
resursele umane şi sistemele de asigurare a calităŃii.

SIC şi SIA sunt proiectate pentru a asigura necesităŃile unuia sau mai multor
departamente sau funcŃii dintr-o instituŃie. Ele pot fi individuale sau conectate cu alte
sisteme. În Tabelul 6.1 sunt prezentate componentele unui SIS [6.1].
98 Sisteme informatice de spital - 6

Tabelul 6.1.
SISTEM INFORMATIC DE SPITAL
SISTEM INFORMATIC SISTEM INFORMATIC
CLINIC ADMINISTRATIV
SI pentru asistenŃă medicală (nursing) SI de înregistrare a pacienŃilor
SI de monitorizare SI financiare
SI pentru comenzi SI pentru salarizare şi resurse umane
SI de laborator SI pentru evaluarea şi managementul
riscului
SI de radiologie SI pentru asistarea asigurării calităŃii
SI de farmacie SI pentru managementul contractelor
SI auxiliare
Figura 6.1. evidenŃiază conexiunile dintre echipamentele aflate în diverse secŃii ale
unui spital, rezultând într-un sistem integrat de îngrijire a sănătăŃii într-un spital
[6.2].

Imagine furnizată prin amabilitatea autorilor, Adrian Byrne - Trust IT Manager, David Cable - HICSS Business Analyst

Fig. 6.1. Sistemul integrat de la Spitalul Universitar din Southampton, UK


6.1 - Sisteme informatice clinice 99

În acest capitol vor fi tratate sistemele utilizate ca suport în activitatea clinică dintr-un
spital, fără să mai trecem în revistă sistemele informatice utilizate direct pentru
diagnoză (la care se asociază activitatea medicilor), deoarece au, în general, acelaşi tip
de funcŃii ca şi cele pentru cabinete medicale tratate în Capitolul 4.

6.1. Sisteme informatice clinice

Un sistem informatic pentru spital (SISp) include ambele tipuri de sisteme, ca


funcŃionalitate, fără ca acestea să fie în mod necesar separate şi fizic sau logic.

Este recomandat ca un SISp să aibă următoarele caracteristici:

• flexibilitate - posibilitatea de adaptare la orice tip de spital;


• capacitatea de a configura secŃiile conform cerinŃelor specifice;
• asigurarea securităŃii datelor şi utilizarea semnăturii electronice;
• gestiunea datelor despre pacienŃi: crearea fişei de internare, a foii de
observaŃie a evoluŃiei stării pacientului, şi a fişei de externare;
• să includă cel puŃin un SIR, un SIL şi un SIF (care au funcŃiile specifice, v.
Capitolul 5), integrate cu celelalte aplicaŃii din SISp;
• raportări personalizate după criterii multiple;
• tipărirea, dacă este stric necesar, a formularelor curente (foaia de observaŃie,
fişele de internare/externare, reŃete, buletin de analize);
• stocarea datelor în arhive corect organizate;
• furnizarea de informaŃii utile pentru deconturi şi probleme financiare.

6.1.1. Sisteme informatice pentru asistenŃă medicală

Sistemele informatice pentru asistenŃă medicală (SIAM) asigură suportul pentru


procesul de asistenŃă medicală. Un SIAM asigură în principal două obiective:
• suportul pentru activitatea de asistenŃă medicală, oferind flexibilitate pentru a
vizualiza date (istoricul medical, alergii, rezultatul analizei, evoluŃia stării de
sănătate), a strânge informaŃia necesară, a realiza o îngrijire a sănătăŃii de calitate,
a furniza starea pacientului şi istoricul său;
• acces îmbunătăŃit din punct de vedere clinic la informaŃie. Aceasta implică acces
on-line la literatura de specialitate disponibilă (de exemplu: Cumulative Index of
Nursing and Allied Health Literature, Medline), posibilitatea de a afla informaŃii
despre medicamente şi reguli/proceduri de spital.
SIAM sunt disponibile în diverse instituŃii care furnizează servicii medicale, cum sunt
policlinicile şi cabinetele medicale individuale, dar ele sunt cel mai bine puse în
evidenŃă într-un sistem informatic de spital.
100 Sisteme informatice de spital - 6

Avantajele utilizării unui SIAM sunt următoarele:


• asistentele pot sta mai mult de vorbă cu pacienŃii;
• accesul rapid la informaŃie;
• calitatea mai bună a documentelor;
• calitate medicală în îngrijirea pacientului;
• productivitate mare a asistentei;
• comunicare mai bună;
• reducerea erorilor de omisiune;
• reducerea cheltuielilor de spitalizare;
• satisfacŃii profesionale mai mari ale asistentelor;
• dezvoltarea unor baze de date clinice comune;
• percepŃie mai bună din partea pacientului;
• o mai bună imagine a spitalului.

În general, există două abordări ale îngrijirii sănătăŃii relativ la asistenŃa medicală într-
un spital:
• abordarea tradiŃională - include documentarea în cadrul asistenŃei prin folosirea
formatelor clasice, cum sunt documentele de intrare, listele de probleme, planurile
de îngrijire.

• abordarea prin drum critic sau protocoale - este o abordare mai recentă şi foloseşte
drumul critic ca set de reguli de multidisciplinaritate şi documentare. Aceste
protocoale indică tratamente specifice legate de diagnosticul pacientului şi scot în
evidenŃă rezultatele anticipate.

Abordarea tradiŃională în cazul documentaŃiei automate se bazează pe formatul


uzual al documentaŃiei pe hârtie, utilizat de către asistente:

• Documentele necesare pentru evaluarea pacientului la internare şi instrucŃiunile


de urmat după externare. O abordare bazată pe meniuri poate ajuta la obŃinerea
informaŃiei esenŃiale generale despre pacient. De exemplu, un meniu poate include
posibilităŃi de selecŃie cum ar fi antecedentele medicale ale pacientului, istoricul
psihosocial, medicaŃia şi o trecere în revistă a sistemului organismului uman. De
asemenea, în acest mod pot fi furnizate informaŃii utile pacientului după ce a
plecat din cabinetul medicului sau la externare: următoarele date când trebuie să se
prezinte la medic, instrucŃiuni legate de diagnostic, restricŃii de dietă şi activitate
fizică, îngrijirea rănilor, informaŃii despre medicamente (nume, administrare,
efecte secundare). Se recomandă ca toate acestea să fie tipărite pentru a-i fi de
folos pacientului acasă.
6.1 - Sisteme informatice clinice 101

• Se pot genera documente care conŃin activităŃile de rutină programate pentru


fiecare pacient. Aceste activităŃi pot fi grupate după programare sau după nivelul
de competenŃă.

• Se pot furniza documente care conŃin semnele vitale, greutatea sau diferite
măsurători – acestea pot fi oricând revăzute sau transmise.

• Poate fi dat pacientului planul de tratament; el poate exista într-o formă standard
şi poate fi uşor personalizat pentru fiecare pacient.

• Se pot genera uşor documentele pentru administrarea medicaŃiei.

Abordarea prin drumul critic/protocoale – este asociată cu „managed care” (v.


Anexa B). Este utilă atunci când documentele sunt folosite de către o multitudine de
furnizori de servicii de sănătate care au acces la sistem pentru a obŃine informaŃii:
medici, asistente, dieteticieni, asistenŃi sociali, terapeuŃi în tehnici de respiraŃie, pentru
recuperare fizică, administratori. Utilizatorul poate selecta unul sau mai multe drumuri
critice (trasee de tratament) pentru pacient. Dacă sunt selectate mai multe sisteme se
alege un singur drum/protocol „master”. Pentru fiecare protocol poate fi inclus un set
standard de recomandări ale medicului, recomandări care vor fi preluate automat de
sistemul informatic.

6.1.2. Sisteme informatice de monitorizare

SI de monitorizare includ echipamente care realizează înregistrarea valorilor unor


semnale biologice în cazurile critice sau în domenii de specialitate (de exemplu,
cardiologie sau obstetrică). Într-un spital, aceste echipamente pot fi conectate cu
sistemul la care lucrează asistenta. Spre exemplu, un sistem de monitorizare poate
transmite direct valoarea unei măsurători, cum este tensiunea arterială, fără ca
asistenta să mai trebuiască să o introducă manual în sistemul său.

Alte beneficii ale sistemului de monitorizare sunt enumerate în continuare:


• alarme care să semnalizeze asistentei valori anormale ale înregistrărilor transmise;

• existenŃa sistemelor portabile de monitorizare;

• posibilitatea de a înregistra şi apoi de a consulta ulterior rezultatele înregistrărilor


cu valori anormale şi ca urmare stabilirea tendinŃei de evoluŃie a acestora folosind
şi reprezentări grafice.
102 Sisteme informatice de spital - 6

6.1.3. Sisteme informatice pentru comenzi

Folosind sistemele informatice pentru comenzi (SICo) asistenta sau furnizorul


serviciului de sănătate poate atenŃiona toate departamentele să execute indicaŃiile
medicului. De exemplu, când un medic prescrie o analiză cu bariu, sistemul de
prescriere transmite automat acelaşi lucru către departamentul care se ocupă de dietă şi
astfel micul dejun pentru pacientul respectiv nu va mai fi servit, către farmacie care va
trimite medicaŃia potrivită şi către secŃia de radiologie care va programa analiza
respectivă.

O altă proprietate a unui SICo este aceea de a verifica dublarea comenzilor. După ce
se transmite o comandă sistemul verifică dacă nu există deja o astfel de
comandă emisă
într-un interval de timp prestabilit. Dacă aceasta există, sistemul va transmite
utilizatorului un mesaj de avertizare sau va combina în mod automat cele două
comenzi, transmiŃând doar o singură comandă combinată.

SICo pot reflecta starea curentă a fiecărei comenzi transmise asociind un indicator
care să arate stadiul în care se află comanda: în desfăşurare, încheiată sau anulată.
Astfel, utilizatorul poate vedea în orice moment care este starea tuturor comenzilor la
un moment dat.

6.1.4. Sisteme informatice de laborator

Sistemele informatice de laborator (SIL) au următoarele avantaje:


• scurtarea timpului de returnare a rezultatelor;
• asigurarea că nu există o dublură a unei analize deja efectuate;
• scăderea numărului erorilor făcute de personalul medical;
• identificarea rezultatelor anormale Ńinând cont de vârstă, sex şi standardele
spitalului. În plus, în urma analizelor culturilor microbiene şi a testelor de
sensibilitate, SIL poate furniza medicului sugestii pentru tratamente.

SIL pot genera şi etichetele necesare atunci când se comandă efectuarea unei analize
de laborator. Acestea pot conŃine date despre pacient, informaŃii despre analizele care
trebuie efectuate şi diverse alte indicaŃii specifice (culoarea tubului, cantitatea
necesară, mediul de tratare – pe gheaŃă, de exemplu). Etichetele pot fi tipărite pentru
asistentă sau la laborator. După realizarea analizelor de laborator rezultatele pot fi
transmise direct de le aparatură la SIL sau către alt sistem informatic automatizat (SI
al asistentei sau al medicului). Rezultatele pot fi tipărite fie la laborator, fie direct la
cabinetul medicului.
6.1 - Sisteme informatice clinice 103

Dacă este necesar, la comandă, SIL poate furniza rapoarte Ńinând cont de toate
rezultatele analizelor pe care le conŃine şi de diverse criterii. SIL pot fi folosite în
conexiune cu dispozitive „hand held” de la care se transferă datele preluate pe teren.
Unele SIL au implementată posibilitatea analizelor bazate pe reguli. Aceasta înseamnă
că, după ce s-a realizat o analiză şi s-au obŃinut anumite rezultate, dacă este cazul, SIL,
pe baza unor protocoale pe care le conŃine, recomandă alte analize. Aceasta are ca
efect economia de timp atât pentru medic cât şi pentru pacient.

6.1.5. Sisteme informatice pentru radiologie

Sistemele informatice pentru radiologie (SIR) asigură programarea investigaŃiilor


necesare în vederea stabilirii unui diagnostic, transmiterea informaŃiei despre pacient,
generarea instrucŃiunilor şi pregătirii pentru pacient, înregistrarea rezultatelor,
observaŃiilor şi imaginilor cu posibilitatea uşoară de a le regăsi [4.1]. Trimiterea poate
fi introdusă direct în SIR sau poate veni de la alt SI. Pe baza trimiterilor se
programează pacienŃii pentru investigaŃii. După ce acestea au avut loc radiologul
interpretează rezultatele şi scrie un raport fie direct în SIR, fie în alt sistem. SIR poate
genera automat chitanŃa pentru investigaŃia realizată şi o poate lista sau trimite mai
departe altui SI pentru decontare. Rapoartele sunt memorate în SIR şi transmise SI al
medicului sau asistentei. Spre exemplu, în cele ce urmează se prezintă procedura
urmată atunci când se realizează o investigare de tip MRI (Magnetic Rezonance
Imaging). Primul pas îl reprezintă completarea unui formular care conŃine întrebări
importante pentru o MRI (dacă clientul este cooperant, dacă suferă de claustrofobie,
dacă are cumva în corp obiecte metalice rezultate în urma unor operaŃii sau probleme
anterioare). După ce asistenta completează aceste date obŃinute de la pacient, va plasa
cererea de trimitere în sistem. Medicul radiolog va parcurge trimiterea şi formularul şi
va aprecia dacă pacientul îndeplineşte condiŃiile pentru investigaŃia MRI. Această
procedură are avantajul că vor fi programaŃi pentru MRI doar pacienŃii care au nevoie
fără a se mai pierde timp şi bani cu programarea pacienŃilor care nu au nevoie sau nu
sunt potriviŃi pentru aceasta. Tot mai mult, filmele din radiologie sunt înlocuite cu
imagini numerice. Acestea pot fi transmise şi vizualizate cu ajutorul unor echipamente
care să asigure o calitate foarte bună a imaginilor. Calitatea tot mai bună a imaginilor
medicale conduce la diagnostice mai precise.

6.1.6. Sisteme informatice farmaceutice

Sistemele informatice farmaceutice (SIF) oferă avantaje care reflectă în costuri mai
mici şi în creşterea calităŃii serviciului de sănătate. SIF sunt folosite de personalul
medical care realizează comanda, eliberarea şi administrarea medicamentelor.
O farmacie de spital poate folosi un SIF pentru a avea acces la datele pacientului (date
generale, istoric medical, diagnostic, istoricul medicaŃiei, alergii, interacŃiuni posibile
între medicamente). Un SIF este mai precis în cazul sesizării alarmelor legate de
104 Sisteme informatice de spital - 6

alergii sau posibile interacŃiuni între medicamente decât o persoană (aflată mai ales
într-o stare de stres). Un alt avantaj al SIF îl reprezintă urmărirea informaŃiilor despre
modul de utilizare (posologia), costul şi decontarea (compensarea costurilor)
medicamentelor. Această capacitate asigură corectitudinea informaŃiilor şi scade
cheltuiala faŃă de metoda clasică, neinformatizată.

SIF pot elibera în mod automat medicaŃia fiecărui pacient în doze specifice realizând
şi etichete necesare fiecărei doze asociind numele pacientului şi alte informaŃii
necesare. Eliberarea practică a medicamentului poate fi făcută de către farmacist sau
direct, automat în pachete care vor fi plasate într-un anumit loc în dulap după care vor
fi duse pacientului. Există deja şi roboŃi medicali care pot prelua medicamentele şi le
duc chiar la patul pacientului în cazul farmaciei de spital.

Cu ajutorul SIF se poate face un inventar corect şi la zi al tuturor medicamentelor


(nume, cantitate), cine a luat din magazie un medicament, când şi cui l-a dat, ce
cantitate a luat, etc. În cazul substanŃelor mai deosebite (narcotice, de exemplu)
această posibilitate devine foarte importantă. În acest caz în SIF este important ID-ul
şi parola cu care intră utilizatorul pentru a se asigura protecŃia sistemului. SIF asigură
şi semnalizări atunci când este necesară aprovizionarea cu o nouă cantitate dintr-un
anumit medicament.

6.1.7. Alte sisteme informatice de spital

În diverse departamente medicale există SI specifice: sisteme pentru înregistrări


medicale-coduri şi stocare (coduri pentru diagnostice, memorarea pe suport fix a
înregistrărilor pacienŃilor), sistemele din sălile de operaŃie (programarea intervenŃiilor,
organizarea instalării instrumentarului şi echipamentelor pentru fiecare medic),
sisteme ale unităŃilor de terapie intensivă, sisteme de îngrijire la domiciliu (acces la
informaŃii despre client şi resurse externe şi pentru asigurarea unei îngrijiri
documentate).

Un regim mai special în cadrul SISp îl au SI din departamentele de intervenŃie de


urgenŃă datorită cantităŃii şi varietăŃii categoriilor de date/pacient implicate, şi mai ales
datorită timpului strâns în care trebuie manipulate acestea (aici contează timpul de
acces la informaŃii, disponibilitatea informaŃiilor, etc) [6.3]. De asemenea, utilizatorii
acestui sistem vor face parte din categorii diverse de specialităŃi medicale şi care
trebuie să coopereze în beneficiul pacientului. Sistemul va trebui astfel construit încât
să includă diferite viziuni ale unei game destul de largi de utilizatori şi să nu încarce
deloc munca acestora. Un SI pentru urgenŃe trebuie să fie orientat pe utilizator
focalizat pe locurile în care se desfăşoară activitatea şi să asigure suport pentru toate
prelucrările de date, fie de tip clinic, fie administrativ. FuncŃiile acestui SI sunt:
6.2 - Sisteme informatice administrative 105

• colectarea şi gestiunea datelor pacienŃilor;


• analiza datelor pentru prelucrări statistice şi interpretări;
• controlul tratamentelor cu asigurarea calităŃii procedurilor urmate;
• asigurarea managementul administrativ al departamentului.

În urma utilizării SI toată documentaŃia pe hârtie poate fi înlocuită cu documente pe


suport electronic, mai uşor de manipulat, urmărit şi prelucrat.

Sistemele informatice sunt folosite în diverse secŃii ale unui spital, şi anume: medicină
internă (exemplu care foloseşte elemente de grafică, în Figura 6.2), cardiologie,
chirurgie, diabet şi nutriŃie, neurologie.

6.2. Sisteme informatice administrative

SIA sunt utilizate în instituŃiile de îngrijire a sănătăŃii pentru a asigura suportul


activităŃilor medicale. Ca un exemplu, SIA utilizate în spitale pot include următoarele
[6.1]:
• Sisteme financiare care rezolvă problemele legate de contabilitate şi asigură
urmărirea necesară decontărilor între instituŃii;
• Sisteme de personal şi retribuŃie care urmăresc prezenŃa şi timpul de lucru al
personalului, recomandări, evaluarea performanŃelor, compensări.
• Sisteme de management al contractelor;
• Sisteme de management al riscului care urmăresc şi dau soluŃii în situaŃii
neobişnuite sau când apar incidente;
• Sisteme de asigurare a calităŃii care urmăresc rezultatele şi furnizează rapoarte
în urma cărora se iniŃiază acŃiuni de creştere a calităŃii;
• Sisteme în cabinetele medicilor (înregistrare pacienŃi, programare, decontare);
• Sisteme informatice executive care furnizează administratorilor spitalului
informaŃie în rezumat relativ la situaŃia financiară şi la acŃiunile clinice desfăşurate în
spital;
• Sisteme de management al materialelor care facilitează controlul inventarului
şi aprovizionării.
106 Sisteme informatice de spital - 6

Imagine furnizată prin amabilitatea autorilor, Adrian Byrne - Trust IT Manager, David Cable - HICSS Business
Analyst

Fig. 6.2. Fişa pacient vizualizată în vederea unei intervenŃii, într-o secŃie de spital

Sistemul de înregistrare a pacienŃilor (SIP) este unul foarte important pentru buna
funcŃionare a tuturor celorlalte SI din spital. Acest sistem este folosit pentru preluarea
şi stocarea identităŃii pacientului şi a datelor sale generale. Datele despre pacient sunt
verificate şi actualizate la fiecare vizită a acestuia. SIC foloseşte datele din SIP pentru
managementul pacienŃilor în spital şi pentru plata serviciilor medicale. SIP
gestionează toate acŃiunile legate de internarea/externarea/transferul pacientului,
precum şi eventuale programări pentru analize şi proceduri.

Un aspect important al SIP folosit în reŃele de spital este codul unic al pacientului prin
care acesta este identificat în toate SI din sistemul medical. În România pacienŃii sunt
identificaŃi în mod unic prin codul numeric personal (CNP) existent în cartea de
identitate (sau buletin). ExistenŃa lui este foarte utilă pentru sistemul sanitar. În multe
Ńări acest cod unic trebuie stabilit, lucru care determină discuŃii încă nefinalizate.
6.3 - Suportul hardware 107

6.3. Suportul hardware pentru un sistem informatic de spital

Suportul hardware este asigurat de echipamentele numerice care execută prelucrarea


datelor referitoare la anumiŃi pacienŃi, legătura fizică între acestea (cablarea între
diferitele secŃii ale spitalului), echipamentele periferice conectate la calculatoare. În
general sistemele de calcul care sunt cumpărate într-un spital sunt achiziŃionate astfel
încât să fie compatibile cu sistemele existente. Se recomandă atenŃie atunci când este
vorba de garanŃia oferită de firme, să nu fie cu o durată prea mică. Sistemele
achiziŃionate trebuie să fie robuste şi fiabile, având în vedere că pe baza lor se iau
decizii importante pentru sănătatea pacienŃilor. Pentru a preîntâmpina
disfuncŃionalităŃi atunci când are loc o pană de curent, pe lângă sistemul alternativ de
producere a energiei electrice care trebuie să existe în spitale, se mai folosesc sursele
neîntreruptibile (UPS) care asigură funcŃionarea normală a echipamentelor şi în
absenŃa energiei electrice din reŃeaua principală. De asemenea, este necesar ca
echipamentul să aibă asigurat un back-up, astfel încât dacă un echipament cedează,
sarcina sa să fie preluată de alt echipament. În acelaşi context, stocarea informaŃiilor
nu se face doar pe un dispozitiv deoarece există posibilitatea ca acesta să fie avariat
prin acŃiuni mecanice, electromagnetice sau incendii, spre exemplu. Datele sunt vitale
pentru toate activităŃile din spital (evidenŃierea asigurărilor de sănătate, simptome,
analize, etc). De obicei, există un echipament central, un server care oferă posibilităŃi
de back-up. StaŃiile de lucru sunt calculatoare de tip PC sau staŃii de lucru performante
specializate pentru anumite domenii de activitate (în cadrul departamentului de
radiologie, spre exemplu). În ceea ce priveşte conectarea în reŃea a echipamentelor,
aceasta se realizează prin cabluri (UTP, fibră optică), folosind plăci de reŃea,
dispozitive wireless sau dispozitive mobile. O reŃea wireless conferă unui medic
avantajul de a fi atenŃionat pe calculatorul mobil sau chiar pe telefon (smartphone) în
orice moment, oriunde s-ar afla în spital, că este nevoie de el pentru o urgenŃă.

În general, spitalele din România sunt dotate cu calculatoare, dar nu au instalate


programe complexe, integrate care să elimine fluxul documentelor pe hârtie şi prin
urmare să eficientizeze activitatea acestora. La nivel central există documente teoretice
care prezintă nevoile unui sistem modern de îngrijire a sănătăŃii, dar în realitate
încurajarea implementării acestora prin criterii şi cerinŃe care trebuie respectate de
către dezvoltatorii de sisteme informatice nu sunt vizibile. La nivel local, izolat, sunt
iniŃiative care au condus la implementarea unor sisteme în spitale, dar mai sunt de
îndeplinit atât condiŃii de management cât şi condiŃii de implementare efectivă care să
determine o activitate coerentă, clară şi eficientă. Spre exemplu, în Spitalul JudeŃean
din Timişoara există un sistem informatic care deserveşte internările şi o parte din
secŃiile spitalului, dar nu este integrat cu întreaga reŃea spitalicească. De asemenea,
clinica de diabet are un sistem de gestiune a datelor pentru pacienŃii săi, asigurând
astfel un management mai bun în acest domeniu.
108 Sisteme informatice de spital - 6

Problemele legate de SISp sunt complexe şi implică un grad înalt de


interdisciplinaritate atunci când trebuie rezolvate.

Rezumat

• Un SIS este compus din SIC şi SIA.


• SIC bine precizate au ca rezultat calitatea ridicată a serviciilor medicale pentru
pacienŃi.
• SIC măresc posibilităŃile furnizorilor de servicii de sănătate.
• SIA care folosesc abordarea clasică în asistenŃă trebuie să asigure funcŃiile
specifice şi documentarea în procesul de asistenŃă şi să furnizeze instrumente
pentru managementul şi asigurarea serviciilor de asistenŃă.
• Drumul critic / protocoalele folosite pentru SIA asigură un format
multidisciplinar pentru planificarea şi documentarea în servicii de sănătate.
• Alte SIC cum sunt: SIT, SIL, SIR, SIF asigură medicului sau asistentei
suportul şi instrumentele pentru a realiza servicii de sănătate mai bune către
pacienŃi.
• SIA sprijină procesul de îngrijire a sănătăŃii pacienŃilor prin organizarea şi
controlul asupra informaŃiilor neclinice ale pacientului (date generale şi despre
asigurarea medicală).
• SI dau posibilitatea persoanelor de decizie să examineze tendinŃele şi să ia
decizii fiind informate bine şi la zi în condiŃiile reformei curente.
CAPITOLUL 11. SISTEME INFORMATICE MEDICALE
INTEGRATE

Capitolul de faŃă furnizează cunoştinŃe practice pentru dezvoltarea sistemelor


integrate aplicate în domeniul îngrijirii sănătăŃii, şi anume:
o Specifică avantajele existenŃei unei reŃele de medici de familie;
o Prezintă cerinŃele pe care trebuie să le îndeplinească un dezvoltator de
software atunci când proiectează şi implementează o astfel de reŃea;
o Enumeră lecŃiile învăŃate pe parcursul dezvoltării unui astfel de proiect;
o Descrie elementele specifice care au fost urmărite în dezvoltarea unei aplicaŃii
concrete pentru un cabinet de medic de familie;
o Prezintă aspectele legate de integrarea aplicaŃiilor de cabinet medical cu alte
tipuri de servicii din sistemul sanitar;
o Scoate în evidenŃă aspectele specifice legate de proiectarea interfeŃei
utilizator;
o Propune dezvoltări de viitor prin aplicarea unor noi tehnologii.

11.1. MediNET - o reŃea naŃională

Prin specificul activităŃii lor, medicii de familie pot fi consideraŃi manageri ai


informaŃiilor de sănătate ale pacienŃilor lor. Ei furnizează servicii de îngrijire a
sănătăŃii de-a lungul întregii vieŃi a pacienŃilor. Datele respective constituie un
excelent izvor de informaŃii statistice care pot contribui hotărâtor la îmbunătăŃirea
serviciilor medicale, respectiv constituie surse importante pentru cercetare, ghiduri de
practică şi pentru activitatea didactică. ReŃeaua MediNET [5.1],[5.4],[5.5] ca reŃea
naŃională, este în esenŃă un sistem de colectare de astfel de informaŃii, dar în realitate
este mult mai mult şi în acest sens pot fi enumerate alte funcŃiuni importante ale
acestei reŃele:
• dezvoltarea unui nucleu interdisciplinar de specialişti capabil să furnizeze o
expertiză importantă pe plan naŃional în domeniul informaticii aplicate în
serviciile medicale, a înregistrărilor electronice de sănătate, în special în
medicina familiei, a dezvoltării sistemelor informatice integrate în domeniul
îngrijirii sănătăŃii, a implementării unor asemenea proiecte, a instruirii
utilizatorilor, a interpretării datelor colectate;
• demonstrarea posibilităŃilor oferite de sistemele informatice integrate, ca bază
pentru o ofensivă de informatizare în domeniul asistenŃei sanitare;
• formarea unei comunităŃi naŃionale de utilizatori de sisteme informatice în
domeniul medical, care poate constitui un important nucleu de diseminare a
utilizării unor asemenea sisteme pe scară largă; lărgirea interesului grupului
respectiv şi asupra aspectelor profesionale propriu-zise şi astfel facilitarea
comunicării în cadrul comunităŃii respective;
168 Sisteme informatice medicale integrate - 11

• folosirea infrastructurii şi a membrilor reŃelei ca punct de plecare pentru noi


proiecte valoroase, fie de cercetare, fie de introducere a unor noi facilităŃi
informatice în domeniu.

În România, informatizarea în acest domeniu nu e nici pe departe la nivelul necesar


pentru a asigura un management sanitar eficient [11.1], [11.2], de aceea proiectul
analizat e binevenit.

În cele ce urmează, voi prezenta rezultatele Grupului de dezvoltare a sistemelor


informatice aplicate în servicii de îngrijire a sănătăŃii de la Facultatea de Automatică şi
Calculatoare din Timişoara, referitor la dezvoltarea reŃelei, realizând o scurtă trecere
în revistă a soluŃiilor tehnice, a tehnologiilor de dezvoltare software folosite pentru
realizarea sistemului informatic MedINS/MediNET, a învăŃămintelor trase din
experienŃa dezvoltării acestui sistem informatic, urmate de propunerea unor soluŃii
imediate de îmbunătăŃire a serviciilor oferite de reŃea, inclusiv prin utilizarea de noi
tehnologii, respectiv provocările de viitor.

În prezent reŃeaua are o arhitectură conform celei prezentate în Figura 11.1.

Fig. 11. 1. Fluxul de informaŃii în sistemul MedINS/ MediNET

Principalele probleme care au trebuit rezolvate, din punctul de vedere al cerinŃelor, din
perspectiva dezvoltatorilor software, au fost următoarele:
11.1 - MediNET 169

• bariera de comunicare interdisciplinară; aceasta a fost surmontată prin dezvoltarea


de software de către un colectiv specializat pe informatică medicală, din cadrul
UniversităŃii “Politehnica” Timişoara (la rândul lui acest colectiv nu ar fi avut
aceste preocupări dacă nu ar fi existat o specializare de “Inginerie biomedicală” în
cadrul Departamentului de Automatică şi Informatică Industrială de la Facultatea
de Automatică şi Calculatoare a universităŃii menŃionate, care a coagulat
preocupările individuale din acest domeniu şi în timp a creat relaŃii
interdisciplinare la nivelul Timişoarei, dar şi la nivel naŃional şi internaŃional);
• cerinŃa ca sistemul să poată fi operat de nespecialişti, dintre care o bună parte a
utilizatorilor primari nu aveau abilităŃi deosebite în utilizarea calculatoarelor; de
aici decurgea şi cerinŃa de a realiza interfeŃe cât mai intuitive, cât mai uşor de
folosit, ceea ce a dus în final la soluŃii extrem de elegante şi eficiente, permanent
îmbunătăŃite [5.6] [11.3][5.9] şi evaluate prin studii academice [5.1] de către
grupuri de utilizatori, pe bază de punctaje (v. Capitolul 10), care au arătat că
MedINS este mai bine apreciat decât alte aplicaŃii din aceeaşi gamă (a se vedea în
acest sens interfaŃa de consultaŃii din Figura 11.2, soluŃie originală şi protejată
legal (C), obŃinută după rafinări succesive şi multe consultări cu medicii);
• cerinŃa ca aplicaŃiile informatice de la nivelul medicului de familie să poată rula pe
sisteme de calcul cu resurse relativ reduse;
• dorinŃa de a asigura redundanŃa canalului de transfer de informaŃii, din motive de
flexibilizare a utilizării, ceea ce se poate urmări şi în Figura 11.1, prin
introducerea a două, ulterior a trei căi de transfer (transfer direct, transfer prin
browser INTERNET obişnuit, transfer prin e-mail, nereprezentat în figură);
• implementarea în sistemul informatic al medicului de familie a filozofiei SOAP de
efectuare a consultaŃiilor şi a orientării pe episoade, precum şi a posibilităŃii dublei
codificări ICPC2-ICD10 [4.5]; prin aceste atribute programul dezvoltat a devenit
unic nu numai pe plan naŃional dar există semnale că multe reŃele naŃionale
comparabile nu au un software cu toate aceste posibilităŃi;
• necesitatea îmbunătăŃirii continue a performanŃelor sistemului informatic; aceasta a
implicat un ciclu de dezvoltare a programelor de tip incremental-iterativ [11.4], [11.5];
• necesitatea flexibilizării configuraŃiei rapoartelor trimise de programele din
cabinetele medicale, care a fost satisfăcută prin soluŃii tehnice specifice [5.6] care
implicau la nivelul administratorului proiectului generarea unor şabloane de
rapoarte care sunt utilizate de aplicaŃiile din cabinete pentru generarea rapoartelor;
• disponibilitatea unor fonduri limitate pentru dezvoltarea sistemului informatic;
aceasta a implicat folosirea unei combinaŃii de proiecte şi a unei abordări low-cost
[11.4] care prezintă însă riscuri în asigurarea calităŃii.
170 Sisteme informatice medicale integrate - 11

Fig. 11.2. InterfaŃa de consultaŃii

Programul pentru cabinet medical MedINS trebuie să asigure funcŃiile clasice ale unui
sistem informatic pentru un cabinet medical: întreŃinerea unui fişier de pacienŃi,
evidenŃa consultaŃiilor, evidenŃa programărilor, tipărirea şi evidenŃa documentelor,
generarea de rapoarte. Au fost adăugate şi funcŃiuni suplimentare de informare, atât
medicală, cât şi legislativă. Sunt puse la dispoziŃie şi funcŃiuni clasice de configurare
şi securizare a aplicaŃiei.

La nivelul serverului proiectului a fost dezvoltată o aplicaŃie specială, numită AdmINS,


care permite: administrarea utilizatorilor sistemului, configurarea rapoartelor solicitate
de la membrii reŃelei, concatenarea bazelor de date obŃinute de la membrii reŃelei.

Întregul software a fost dezvoltat ca soluŃie low-cost, de către o echipă care a inclus
cadre didactice universitare, studenŃi, o echipă de la o firmă mică de software, medici
generalişti. În sprijinul proiectului au fost mobilizate resurse din diverse alte proiecte
academice [11.3][5.9][13.1]. De asemenea, au fost folosite rezultate obŃinute în cadrul
unor activităŃi de doctorat [11.2][11.6]. De fapt, întreaga dezvoltare de software a fost
realizată de un consorŃiu „informal”, dar care ar putea fi un punct de plecare pentru
alte proiecte importante.
11.1 - MediNET 171

Din derularea acestui proiect am tras numeroase învăŃăminte:


• este posibilă realizarea unor proiecte mari şi relativ ambiŃioase în mediul unui
consorŃiu care include specialişti din medicină, din învăŃământul superior, din
industria IT;
• este necesară combinarea unor diverse scheme de finanŃare;
• o foarte puternică motivaŃie de a finaliza proiectul din partea întregii echipe este
imperios necesară (nu în primul rând financiară, dar nici fără aceasta nu merge
nimic mai departe pentru a fi implementat în mode serios);
• membrii echipei de dezvoltare software trebuie să posede excelente abilităŃi de
comunicare; experienŃa didactică şi de comunicare au fost hotărâtoare;
• formarea unui consorŃiu, chiar şi informal, este o necesitate;
• soluŃiile tehnice trebuie să fie potrivite pentru o dezvoltare rapidă şi de cost scăzut
(aceasta explică folosirea mediului Visual Basic 6, a bazelor de date Access şi a
soluŃiilor orientate pe componente ActiveX [5.1][5.7][5.5]);
• procesul de dezvoltare software a folosit prototipizare rapidă, ciclu de dezvoltare
incremental în W pentru componente şi o abordare “meta-incrementală” pentru a
introduce componente noi în sistem [11.5].

Un punct important în derularea proiectului a fost instruirea medicilor. Am pornit cu


trei grupuri de medici din toată Ńara care au venit la Timişoara şi au avut cursuri
intensive pentru a învăŃa să lucreze cu calculatorul, apoi cu programul MedINS şi cu
AdminINS. Apoi medicii au lucrat la cabinet cu aplicaŃia primită, au făcut observaŃii,
acestea au fost luate în considerare şi programul a fost îmbunătăŃit şi retrimis spre
medici. În momentul în care programul a fost completat cu noi funcŃionalităŃi a fost
necesară o nouă rundă de instruire, care de data aceasta s-au petrecut în 4 oraşe mari
din România. Câteva aspecte de la aceste întâlniri sunt prezentate în Figura 11.3.

Fig. 11.3. Aspecte din timpul instruirii medicilor de familie din reŃeaua MediNET
172 Sisteme informatice medicale integrate - 11

11.2. FuncŃionalităŃi şi tehnologii actuale

În continuare sunt prezentate rezultatele curente ale activităŃii Grupului, care permit
integrarea mai multor servicii în reŃea decât cele utilizate în prezent, asociate cu soluŃii
tehnologice specifice. MedINS are în prezent o arhitectură ca în Figura 11.4.

Fig. 11.4. Structura MedINS


11.2 - FuncŃionalităŃi şi tehnologii actuale 173

Datorită cerinŃei de dezvoltare incrementală-iterativă (adică introducere de


îmbunătăŃiri succesive), a fost preferată o formulă de divizare a aplicaŃiei MedINS în
componente, astfel încât îmbunătăŃirile unora dintre acestea să poată fi distribuite mai
uşor decât întreaga aplicaŃie, având dimensiuni mult mai mici. De altfel, aceasta a
permis crearea unui server de actualizare care permite aplicaŃiilor înregistrate să se
conecteze, să verifice existenŃa unor componente noi şi să le descarce şi să le
suprainstaleze pe propriul sistem [11.6].

Astfel, MedINS este împărŃit în mai multe module independente: patru module pentru
generarea şi transmiterea prin Internet a rapoartelor, câte unul pentru efectuarea
trimiterilor la medicul specialist, efectuarea examenelor de bilanŃ, evidenŃa gravidelor,
întocmirea reŃetelor, etc. Un astfel de modul ocupă circa 300 KB, astfel că actualizarea
este mult mai rapidă. Un alt motiv pentru care s-a ales acest tip de arhitectură a
aplicaŃiei a fost acela al schimbării continue a formatului documentelor medicale şi al
raportărilor pentru Casa de Asigurări (CAS).

La început, aplicaŃia MedINS a fost implementată având un set fix de documente şi


formate de rapoarte. În timp, acestea modificându-se de câteva ori, s-a ajuns la soluŃia
folosirii unui set variabil de documente şi rapoarte. Acestea pot fi oricând înlocuite sau
actualizate, funcŃionând fără probleme.

Actualizarea componentelor MedINS este făcută prin intermediul unei aplicaŃii de sine
stătătoare – MedINS Update. Lansarea comenzii de actualizare se face din aplicaŃia
MedINS. Se lansează într-un fir separat de execuŃie aplicaŃia MedINS Update iar
aplicaŃia MedINS este închisă, deoarece este posibil ca însuşi modulul principal al
aplicaŃiei să trebuiască actualizat, altfel operaŃia de actualizare nefiind posibil de
efectuat. MedINS Update realizează o conexiune la server (serverul pe care sunt
stocate noile versiuni ale modulelor MedINS). Sunt comparate apoi versiunile locale
cu cele de pe server, iar în cazul în care sunt disponibile componente mai noi decât
cele existente, se afişează utilizatorului o listă cu toate acestea. Utilizatorul poate
selecta din listă toate componentele mai noi sau doar o parte din ele. Componentele
selectate sunt descărcate local, iar cele vechi sunt păstrate într-un director Backup.
După ce toate componentele au fost înlocuite este repornită automat aplicaŃia MedINS.
Dacă, accidental, vreuna din componentele nou actualizate funcŃionează defectuos,
utilizatorul poate lansa din nou aplicaŃia MedINS Update şi să opteze pentru
restaurarea oricăreia dintre vechile componente.

Orice cerere de actualizare către aplicaŃia server (Secure FTP Server) din partea
aplicaŃiei client (MedINS Update) se face prin autentificarea în prealabil a clientului.
Dacă acesta nu este identificat ca utilizator legal MedINS atunci conexiunea este
întreruptă de către server. Pe de altă parte, acest fapt asigură securitatea transferului
componentelor MedINS aflate pe server.
174 Sisteme informatice medicale integrate - 11

O problemă specială o reprezintă tipărirea


documentelor. Pentru aceasta, a fost creată
[11.6] o componentă specială ActiveX care
lucrează uşor atât cu documente
preformatate cât şi cu documente
neformatate, putând face o gestionare
primară a modelelor de documente
(asemănătoare formularelor tipizate) şi mai
ales poate lucra cu acestea generând
documentul dorit gata completat în
formatele solicitate. Un mare avantaj al
acestui control este posibilitatea de a
introduce expresii de evaluare (şi calcul)
Fig. 11.5. Tipărirea documentelor din limbajul SQL dar şi posibilitatea
grupării informaŃiilor şi afişarea lor
ierarhică.

Controlul pentru tipărire afişează utilizatorului documentul ca o previzualizare a ceea


ce urmează a fi tipărit (v. Figura 11.5). Utilizatorului i se oferă posibilitatea de a edita
conŃinutul acestuia. Majoritatea datelor ce alcătuiesc documentul sunt completate
automat. Dacă vreunul dintre câmpuri nu a putut fi automat completat, sau dacă s-a
completat eronat, utilizatorul are posibilitatea să aducă documentul în forma finală
editându-i conŃinutul. Datele care se completează automat sunt unele constante, date
privitoare la medicul utilizator şi date uzuale în completarea unui document (data şi
ora curentă, numărul zilei din săptămână, numărul paginii curente a documentului,
numărul de pagini ale documentului). Se poate preciza la începutul unui document
tipăribil formatul paginii (dimensiunea şi orientarea acesteia). Toate aceste informaŃii
sunt încadrate de caractere speciale, astfel încât să poată fi recunoscute de
interpretorul de sintaxă care analizează documentul înaintea afişării acestuia în
vederea tipăririi.

Desigur, mai pot fi descrise multe aspecte de programare care prezintă interes din
punct de vedere profesional. Forma actuală a sistemului distribuit, rod al dezvoltărilor,
independent de necesităŃile proiectului original este prezentată în Figura 11.6. [11.7]
[11.3] [13.1].

Pentru comunitatea medicală este de interes să subliniem noile servicii introduse:


conectarea laboratoarele de analize, aplicaŃii în reŃea locală la nivelul cabinetelor
medicale, respectiv variante mobile de aplicaŃii pentru medic de familie.
11.2 - FuncŃionalităŃi şi tehnologii actuale 175

Conectarea la laboratoare de analize a urmărit crearea unui canal de comunicaŃii direct


dintre medicii de familie şi laboratoarele de analize, prin introducerea a 3 noi
componente: un server ca agent de intermediere între laboratoare şi cabinete medicale
(broker) şi două componente client, una pentru MedINS şi una pentru laborator. Dacă
un medic doreşte să trimită analize pe această cale electronică, se va conecta la server,
va descărca (respectiv MedINS va descărca automat) lista de laboratoare, medicul va
înregistra o solicitare de parteneriat cu laboratoarele dorite, laboratoarele, în momentul
conectării la server vor aproba listele de parteneriat şi astfel medicii vor putea să
sesizeze stabilirea parteneriatelor dorite la următoarele conectări. Din acel moment vor
putea trimite cereri de analize şi vor primi rezultatele pe cale electronică. Acestea vor
intra direct în lista de analize ataşate consultaŃiilor. ExistenŃa broker-ului permite pe
de o parte, din punct de vedere tehnologic, folosirea unor conexiuni dial-up, pe de alta,
lucrul off-line (nu trebuie să fie simultan conectaŃi ambii parteneri). Problema
autentificării legale a informaŃiilor se poate rezolva prin utilizarea semnăturii digitale.

Varianta MedINS în reŃea locală permite stabilirea unui post de lucru pentru
înregistrări de date, programări respectiv tipăriri de documente (al asistentei
medicale) şi a unui alt post de lucru, al medicului, utilizat strict pentru consultaŃii şi
cercetare.

AplicaŃia mobilă (Mobile MedINS) permite medicului efectuarea de înregistrări pe


teren şi descărcarea acestora pe calculatorul din cabinetul medical.

Din punct de vedere tehnologic, au fost folosite Visual Basic 6 respectiv Embedded
Visual C++ pentru aplicaŃii mobile. Tehnologia aceasta a fost adoptată din mai multe
considerente: experienŃa echipei în utilizarea acesteia, posibilitatea dezvoltării rapide,
în special a interfeŃelor, posibilitatea lucrului cu componente (ActiveX), cerinŃa ca
MedINS să ruleze pe calculatoare cu resurse reduse. În prezent, pe plan mondial există
tendinŃa migraŃiei spre platforma Microsoft.NET, dar aceasta necesită calculatoare mai
puternice.

Grupul de dezvoltatori de sisteme informatice aplicate în servicii de sănătate de la


Facultatea de Automatică şi Calculatoare de la Universitatea „Politehnica” din
Timişoara (prof. dr. ing. Vasile Stoicu-Tivadar, drd. ing. Dorin Berian, autoarea)
împreună cu dr. Marius Mărginean de la Institutul de Sănătate Publică Timişoara şi
colaboratorii săi sunt preocupaŃi de continuarea acestui proiect pe care l-au realizat
împreună, prin migrarea şi extinderea sistemului cu alte caracteristici sub platform
.NET [11.8], [11.9].
176 Sisteme informatice medicale integrate - 11

Fig. 11.6. Forma actuală a sistemului MedINS/MediNET


11.3 - InterfaŃa cu utilizatorul 177

11.3. InterfaŃa cu utilizatorul

Unul dintre cele mai importante aspecte de care trebuie Ńinut cont atunci când se
proiectează o aplicaŃie informatică este cel al modului în care aceasta interacŃionează
cu utilizatorii. FuncŃiunile unei aplicaŃii trebuie să fie uşor de accesat, iar modul de
apelare al comenzilor trebuie să fie intuitiv.

InterfaŃa cu utilizatorul a aplicaŃiei MedINS a fost gândită pentru a fi „umană”. O


interfaŃă este „umană” în cazul în care este receptivă la nevoile omului şi îngăduitoare
cu greşelile acestuia [10.3]. În dezvoltarea interfeŃelor grafice proiectanŃii au urmărit o
exploatare productivă a produsului de către utilizator, prin aceea că majoritatea
timpului petrecut de acesta în cadrul aplicaŃiei să fie folosit în operaŃii uşor de realizat,
predominant de rutină, procesul de învăŃare reprezentând doar o mică parte.

InterfeŃele grafice ale aplicaŃiei MedINS şi ale celorlalte aplicaŃii folosite în cadrul
proiectului ICPC 2000 au fost concepute astfel încât acestea să respecte criteriile de
realizare a unei interfeŃe plăcute şi eficiente (v. Capitolul 10). Echipa de dezvoltatori a
avut în vedere faptul că majoritatea medicilor incluşi în reŃeaua de dispensare santinelă
MediNet nu sunt foarte bine familiarizaŃi cu utilizarea calculatoarele personale, deci
contactul cu aceste aplicaŃii nu trebuia să fie unul prea „dur”. O bună parte dintre
interfeŃele grafice ale aplicaŃiei MedINS au fost concepute Ńinând cont de preferinŃele
medicilor din reŃeaua MediNet. În cele ce urmează se prezintă câteva aspecte ale
interfeŃei grafice a aplicaŃiei MedINS.

Una dintre primele probleme apărute în dezvoltarea interfeŃelor grafice pentru


aplicaŃia informatică MedINS a fost aceea a „lipsei de spaŃiu de afişare”. Datorită
faptului că primele serii de calculatoare personale folosite în reŃeaua de dispensare
santinelă aveau performanŃe slabe s-a optat pentru o rezoluŃie de afişare a ferestrelor
aplicaŃiei MedINS de 800x600 pixeli, o rezoluŃie mai slabă nepermiŃând afişarea
corespunzătoare în cadrul ferestrelor a tuturor informaŃiilor dorite. S-a ales soluŃia
folosirii câtorva „controale” (obiecte vizuale cu un aspect şi un comportament bine
definit) de tip ActiveX oferite în pachetul Microsoft Visual Studio 6.0 (controalele
CoolBar, SSTab şi TreeView). Ilustrări ale modului în care aceste controale asigură
multă informaŃie într-un spaŃiu redus se pot vedea în Figurile 11.7, 11.8 şi 11.9.
178 Sisteme informatice medicale integrate - 11

Fig. 11.7. Exemplu de expandare a conŃinutului


dintr-un control CoolBar - o listă

Fig. 11.8. Exemplu de concentrare a informaŃiei


într-un spaŃiu redus prin folosirea paginilor (control
SSTab)

Fig. 11.9. Exemplu de afişare arborescentă a informaŃiilor folosind controlul TreeView

Controlul CoolBar conŃine un număr de panouri care pot fi expandate sau comprimate printr-un
click de mouse asupra panoului vizat. Într-un panou se poate introduce orice control care
suportă derularea conŃinutului său (de exemplu: text, listă, imagine etc.). Controlul SSTab
conŃine mai multe pagini care la rândul lor pot cuprinde orice alte controale grafice. La un
moment dat doar pagina activă poate fi vizualizată, celelalte pagini putând fi activate printr-un
click de mouse. Astfel, un control SSTab care conŃine trei pagini poate concentra de trei ori mai
multă informaŃie decât în mod normal. Controlul TreeView este folosit pentru afişarea
arborescentă a informaŃiilor, folosind ierarhii de noduri părinte şi fiu. Un nod părinte poate fi
expandat sau comprimat printr-un click de mouse.
11.4 - Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor 179

În cazul ferestrelor principale ale aplicaŃiei a fost concepută o interfaŃă grafică unitară
cu elemente de tip imagine pentru fundal şi butoane cu forme. AplicaŃia conŃine şi
ferestre gen interfeŃe grafice standard Windows.

Una din facilităŃile oferite utilizatorului în vederea reducerii timpului de căutare a unor
elemente o reprezintă existenŃa în cazul diagnosticelor şi a reŃetelor prescrise a unei
liste cu topul celor mai frecvent selectate 10 diagnostice respectiv medicamente pentru
pacientul curent şi pentru toŃi pacienŃii, după cum este exemplificat în Figura 11.10.

Fig. 11.10. Topul celor mai frecvent selectate 10 diagnostice pentru pacientul curent

11. 4. Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor

FuncŃiile componentelor din cadrul reŃelei MediNet sunt în continuare extinse pentru a
atinge dezideratul realizării unui sistem informatic complet integrat, capabil de a
scurtcircuita traseele birocratice, de a îmbunătăŃi substanŃial comunicarea şi în ultimă
instanŃă de a creşte calitatea serviciilor medicale furnizate pacientului, în primul rînd
datorită degrevării de activităŃi de rutină, dar şi datorită creşterii calităŃii şi
disponibilităŃii informaŃiei vehiculate. De aceea acumularea de expertiză nu trebuie
risipită şi este necesară abordarea de noi proiecte, granturi şi găsirea de noi scheme de
finanŃare. Există în lucru un proiect [11.7], care propune realizarea unui sistem
integrat pilot la nivelul municipiului Timişoara, care să includă un mare consumator
de informaŃie administrativă a actului medical, CAS Timiş. De altfel, cu titlu de
experiment a fost deja realizat un sistem care să permită medicului de familie
schimbul de informaŃii cu CAS şi înregistrarea datelor trimise într-o bază de date
sigură, de capacitate mare, ORACLE. Dezideratele unui astfel de sistem integrat sunt
prezentate în Figura 11.11. După cum se observă, servicii dezirabile, în afară de cele
menŃionate anterior, sunt şi cele de legătură cu spitalele, respectiv de legătură cu
farmaciile. Legătura cu spitalul implică implementarea posibilităŃii transferului parŃial
al fişei unui pacient, la internare, respectiv a transferului informaŃiilor de externare
direct în fişierul electronic al medicului său de familie. Aceasta presupune rezolvarea
180 Sisteme informatice medicale integrate - 11

inclusiv a unor aspecte legale, din punct de vedere tehnic ridicând doar probleme de
compatibilitate a formatului informaŃiilor.

Fig. 11.11. Sistem informatic integrat complex

Legătura cu farmaciile presupune înregistrarea reŃetelor pe un server central şi


accesarea acestora direct din farmacii, permiŃând astfel o manipulare incomparabil mai
eficientă a volumului imens de informaŃii cerut de administrarea decontării reŃetelor
gratuite şi compensate. La nivelul farmaciei, operaŃiile sunt marcate direct în baza de
date centrală, obŃinerea oricărei informaŃii administrative fiind în acest mod extrem de
simplă. Orice evidenŃă poate fi obŃinută practic în timp real. Nu sunt necesare
conexiuni permanente, putând fi dezvoltate şi variante cu conexiune nepermanentă,
prin intermediul unui broker.

Avantajele introducerii unor astfel de sisteme informatice integrate sunt extrem de


importante în contextul realizării dezideratului de a ne apropia de un management
modern şi eficient al sistemului de îngrijire a sănătăŃii, absolut necesar în contextul în
care ne vom asocia ComunităŃii Europene.

Din punct de vedere tehnologic pot fi adoptate mai multe soluŃii. Membrii echipei de
analiză şi dezvoltare au studiat două din acestea. Una dintre ele este bazată pe
tehnologia Microsoft.NET, ca o continuare firească a proiectului, întrucât această
tehnologie reprezintă generaŃia următoare celei folosite, propusă de Microsoft. În
prezent este în lucru o astfel de migrare a sistemului, împreună cu extinderea
11.4 - Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor 181

caracteristicilor sistemului. În această tehnologie, funcŃionarea se bazează în special


pe utilizarea serviciilor WEB, ca unităŃi de execuŃie localizate oriunde în reŃea,
apelabile de către toŃi partenerii înregistraŃi. Se simplifică în acest mod proiectarea
sistemului, a componentelor acestuia, fiind posibilă utilizarea în comun a serviciilor
de către mai mulŃi clienŃi, dar creşte traficul în reŃea prin circulaŃia apelurilor de
servicii. Transferul de informaŃii în reŃea se face în formatul XML. În Figura 11.12
este prezentată schema sistemului în lucru.

Fig. 11. 12. Sistem integrat, realizat în tehnologia Microsoft.NET


182 Sisteme informatice medicale integrate - 11

Câteva exemple de servicii WEB sunt enumerate în continuare:


• stabilirea unui agrement reciproc de comunicare;
• gestiunea circulaŃiei reŃetelor;
• gestiunea circulaŃiei informaŃiilor asociate analizelor;
• gestiunea circulaŃiei informaŃiilor din fişa pacientului (spre exemplu în cazul
comunicării cu spitalele);
• comunicarea dintre medici şi spitale;
• comunicarea cu CAS.
transformându-se într-un mic server pentru aplicaŃia mobilă.

Spre deosebire de sistemul iniŃial, aici aplicaŃia mobilă este capabilă să se conecteze
de la distanŃă la sistemul din cabinet pentru a accesa informaŃiile de pe teren. Astfel,
medicul poate înregistra consultaŃii prin accesarea de la distanŃă, prin INTERNET, a
fişelor dorite, chiar dacă în prealabil nu a descărcat fişele pacienŃilor în micul terminal
mobil de tip PocketPC. Mai mult decât atât, prin nişte artificii tehnice simple,
calculatorul din cabinet poate fi pornit şi conectat la INTERNET de la distanŃă,
transformându-se într-un mic server pentru aplicaŃia mobilă.

În Figura 11.13 este prezentată una din interfeŃele unei aplicaŃii demonstrative [13.1].
Datorită resurselor reduse ale unui astfel de mic terminal portativ, aspectul grafic este
mai sărac decât în cazul aplicaŃiilor Desktop, cum este MedINS (v. şi Anexa D).

Fig. 11.13. InterfeŃe de aplicaŃii mobile care rulează pe PocketPC

SoluŃia prezentată este extrem de modernă şi dispune de un puternic suport


tehnologic, cerând însă o infrastructură de comunicaŃie puternică şi conexiune
permanentă pentru majoritatea partenerilor. Extinderea furnizării de conexiuni
INTERNET prin cablu va oferi baza tehnologică pentru utilizarea unor astfel de
reŃele. De asemenea, calculatoarele din reŃea trebuie să fie de capacitate mare, pentru a
rula cel puŃin Windows 2000.
11.4 - Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor 183

O altă soluŃie a fost investigată în cercetările derulate [11.9], [11.10]. Un sistem peer-
to-peer (în care toŃi partenerii au caracteristici atât de server cât şi de client, numit din
acest motiv şi sistem descentralizat), care de asemenea utilizează servicii WEB şi
XML pentru formatul de comunicare, poate fi dezvoltat folosind tehnologii asociate cu
JAVA (JXTA, JDBC, JSSE - Java Secure Socket Extension, JCE - Java Cryptography
Extension, J2ME -Java 2 Platform, Micro Edition, MIDP - Mobile Information
Device Profile, etc.). Spre exemplu, în Figura 11.14 este prezentată una din interfeŃele
programului demonstrativ pentru soluŃia peer-to-peer relevând dialogul dintre aplicaŃia
dintr-un cabinet de medic de familie şi farmacie (v. Anexa E).

Astfel de soluŃii se integrează în tendinŃele moderne, apărute din considerente practice


(dezvoltare tehnologică, cerinŃele de scădere a cheltuielilor în domeniul sanitar, etc) la
nivel european [11.11].

Din cele prezentate anterior, se observă că nu lipsesc nici soluŃiile tehnologice nici
ideile de dezvoltare a serviciilor informatice integrate în domeniul sanitar. Nu s-a
epuizat însă lista de provocări tehnologice pentru dezvoltări în acest domeniu.

Fig. 11.14. Dialogul dintre aplicaŃia de medic de familie şi sistemul informatic al farmaciei.
184 Sisteme informatice medicale integrate - 11

Pe viitor, tot mai mult va trebui să facem faŃă la probleme legate de:
• standardizarea în domeniul sistemelor informatice medicale: pentru formatele
înregistrărilor electronice, pentru conectivitatea bazelor de date, pentru
comunicare în sistemele medicale;
• proliferarea aplicaŃiilor mobile.

Standardele sunt importante pentru a pune ordine într-un domeniu nereglementat şi a


evita astfel risipa de resurse; este important să fie competiŃie liberă pe piaŃa de
software medical, dar sistemele informatice trebuie să poată să comunice între ele şi în
consecinŃă spre exemplu formatul înregistrării electronice a pacientului ar trebui să fie
reglementat. Standardele de comunicare sunt importante pentru ca diverse aplicaŃii să
poată să comunice între ele, astfel, prin conceptele corespunzătoare de arhitecturi
deschise putând extinde sistemele informatice prin adăugare de componente diverse,
chiar de la furnizori diferiŃi; amintim în acest sens formatele DICOM pentru transfer
de imagini medicale respectiv HL7 [4.3] pentru transfer de informaŃii medicale
generale, la origine dinspre aparate medicale spre calculatoare; HL7 tinde să fie folosit
tot mai mult pe plan mondial, permiŃând legarea uşoară la aplicaŃii a unei game foarte
largi de aparate de laborator precum şi interconectarea unor componente informatice
ale sistemelor informatice integrate. Asigurarea interoperabilităŃii dintre aplicaŃii,
aproape întotdeauna îngreunată datorită structurilor diferite de baze de date e o
problemă importantă şi soluŃia nu e de loc la îndemână; în acest sens e demn de
semnalat efortul de standardizare al comisiei EN/TC251 (Comité Européen de
Normalisation, Technical Comittee 251) de la nivel european.

Proliferarea aplicaŃiilor mobile este un curent în toate domeniile, nu neapărat


medicale, care se datorează în primul rând apariŃiei unor terminale ieftine şi
performante, de tipul calculatoarelor Palm, PocketPC sau Smartphone şi în al doilea
rând lărgirii accesului la comunicaŃii prin apariŃia unor servicii construite în jurul
INTERNET, de tipul conexiunilor INTERNET prin telefoane mobile; cererea este în
creştere şi furnizorii de soluŃii software trebuie să Ńină pasul, prin oferirea unor servicii
cît mai utile, în cazul de faŃă pentru medici [13.1], dar cu reflectare în creşterea
calităŃii serviciilor oferite pacienŃilor; în acest sens trebuie să menŃionăm posibilităŃile
de monitorizare continuă a pacienŃilor; domeniul acesta este extrem de dinamic şi s-a
sedimentat şi structurat ca un capitol aparte al Telemedicinei. O noutate în domeniul
aplicaŃiilor foarte utile în domeniul medical, sunt cele destinate să ruleze pe sisteme de
tip TabletPC, mai ales pentru medicii din spitale, dar nu numai.

Sistemul informatic integrat MedINS/MediNET este singular în peisajul informatizării


sistemului de asistenŃă medicală în Ńara noastră. A fost realizat printr-un efort şi
determinare un pachet de aplicaŃii foarte potrivit pentru activitatea medicului de
familie şi a fost creată o adevărată comunitate de utilizatori, în paralel cu alta a
proiectanŃilor. Expertiza astfel acumulată, trebuie pusă în valoare pe toate căile, prin
lobby, prin antamarea de noi proiecte, finanŃări, granturi, prin diseminarea rezultatelor
acestui experiment unic.
11.4 - Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor 185

Din perspectiva tehnologică, inginerească, nu există bariere de implementare a unor


servicii extrem de utile întregii comunităŃi medicale, la nivelul înregistrării şi
manipulării eficiente a informaŃiei, a utilizării acesteia pentru eficientizarea pronunŃată
a administrării şi managementului actului medical. După cum s-a arătat, inginerii şi
personalul academic de specialitate pot chiar propune soluŃii în avans. Barierele sunt
de ordin financiar şi al mentalităŃilor. Cele două comunităŃi create de proiectul în
discuŃie – utilizatorii şi proiectanŃii - au datoria de a contribui la surmontarea acestor
bariere.

Pornind de la tehnologiile prezentate putem genera câteva scenarii care să descrie


modul în care ar putea arăta în viitor serviciile de sănătate din diversele perspective ale
actorilor implicaŃi [11.12].

Scenariu de viitor din punctul de vedere al accesului pacientului la serviciile de


îngrijire a sănătăŃii

Suportul tehnologic foarte dezvoltat va permite unei anumite categorii de pacienŃi să


îşi monitorizeze starea de sănătate la domiciliu. Spre exemplu, locuinŃele pot fi dotate
cu ecrane pe care pacientul poate să consulte anumite informaŃii legate de starea sa de
sănătate: programările la medic, rezultatul în urma măsurătorilor semnelor vitale,
verificarea stării vremii şi rezultatul analizei cantităŃii de praf şi polen, important în
cazul în care pacientul este alergic. Echipamentele care verifică semnele vitale pot fi
de genul manşoanelor cu senzori. Alte tipuri de echipamente pot fi utile pentru diverse
analize chimice, în special pentru verificarea glicemiei cu dispozitive neinvazive, în
care se introduce degetul şi analiza se face fără prelevare de sânge (în prezent există
cercetări în această direcŃie, măsurând difuzia luminii pe piele). Pot fi gândite cutii
„inteligente” de medicamente care furnizează medicaŃia potrivită la momentul oportun
sau cântare care, după măsurarea greutăŃii, dau indicaŃii asupra dinamicii acesteia şi
asupra dietei care este recomandată.

Pacientul poate consulta dispozitivul PDA (Personal Digital Assistant) care conŃine
informaŃii medicale şi are legătură wireless (inclusiv pentru a se putea conecta cu
cabinetul medicului), pentru a obŃine informaŃii despre starea sa de sănătate şi
medicaŃie, pentru a comunica cu medicul şi a-i furniza la rândul său informaŃiile
solicitate. InformaŃiile personale ale pacientului sunt prezentate pe PDA şi de
asemenea la chioşcurile din sala de aşteptare a medicului Recunoaşterea pacientului se
face pe baza amprentei digitale şi folosind smart-card-ul.

InformaŃiile de la chioşcul aflat în sala de aşteptare a medicului se pot referi la


consultaŃia care va urma: pacientul descrie problema, iar sistemul cere date în plus,
dacă este necesar, pentru a simplifica investigaŃia pe care o va face medicul, referitor
la întrebările de rutină. Chioşcul poate fi prevăzut cu dispozitive de tip manşon în care
se introduce braŃul şi se permite astfel realizarea măsurătorilor (spre exemplu
186 Sisteme informatice medicale integrate - 11

tensiunea arterială), iar rezultatul acestora va fi deja la dispoziŃia medicului în


momentul consultaŃiei. Resursele multimedia cu care poate fi dotat chioşcul asigură şi
o aşteptare mai plăcută: pacientul îşi poate face o fotografie, poate vizualiza toate
pozele făcute de-a lungul timpului aici, poate vedea informaŃii medicale pentru a
înŃelege fenomenele la nivelul sistemelor şi aparatelor corpului, etc. În acest mod,
consultaŃia faŃă – în – faŃă se concentrează pe diagnoză şi tratament, medicul având o
mare parte din informaŃie deja la dispoziŃie, informaŃie pe care o parcurge şi apoi
recomandă ce trebuie să facă pacientul în continuare.

Scenariu de viitor din punctul de vedere al unui medic care oferă servicii de
îngrijire a sănătăŃii

În viitor, modul de lucru al medicului se va schimba, axându-se extrem de mult pe


informaŃie. Cum informaŃiile din domeniul medical sunt foarte multe şi accesul la
acestea este tot mai uşor, e important ca medicul să recurgă la o modalitate eficientă
de prelucrare a acesteia.

Spre exemplu, un PDA poate fi util în situaŃia în care un pacient sună în cazul unei
urgenŃe. Medicul vede imediat numele persoanei care îl sună, iar aplicaŃiile existente
pe PDA pot să îi pună automat la dispoziŃie un sumar al fişei celui care a făcut apelul.
După o scurtă conversaŃie cu pacientul, medicul recomandă o nouă medicaŃie, dacă
este cazul sau adaptează tratamentul la situaŃia nou prezentată. Tot pe PDA, medicul
îşi poate trece în revistă programul zilei (vizitarea pacienŃilor la spital, consultaŃii în
policlinică, cursuri cu noii rezidenŃi, din nou consultaŃii, participarea la o conferinŃă,
etc.). Software-ul de pe PDA poate fi astfel realizat încât să scoată în evidenŃă anumite
caracteristici (pacienŃi noi) şi poate să realizeze o legătură on-line pentru a avea acces
la fişele acestora, rezultate în urma consultaŃiilor cu alŃi medici şi poate solicita
permisiunea ca să adauge, la rândul său, noile informaŃii despre aceşti pacienŃi, după
ce îi va consulta.
Un PDA poate pune la dispoziŃie automat informaŃii despre noi rezultate ale cercetării
medicale, relativ la problemele pacienŃilor aflaŃi în baza de date a medicului. De
asemenea, există agenŃi care adună informaŃii despre articole care sunt de interes
pentru medicul respectiv. Acesta poate face o selecŃie a articolelor propuse, apoi le
poate descărca şi trimite pe e-mail pentru a le studia mai târziu. Tot pe PDA,
medicul poate verifica datele conferinŃelor şi întâlnirilor societăŃii medicale din
care face parte, orele de educaŃia continuă pe care le-a parcurs şi câte mai are
de făcut, pentru a şti cum să le planifice din timp. Medicul poate să-şi verifice
e-mail-ul, să completeze şi să trimită reŃete sau să completeze trimiteri pentru
pacienŃi, fără a mai fi necesară deplasarea acestora la cabinet şi de asemenea
poate avea acces la informaŃii diferite de cele profesionale (ştiri, sport, starea
portofoliului de acŃiuni).
11.4 - Dezvoltări şi provocări tehnologice pentru viitor 187

Rezumat

• Prin specificul activităŃii lor, medicii de familie pot fi consideraŃi manageri ai


informaŃiilor de sănătate ale pacienŃilor lor, acestea constituind un izvor de
informaŃii statistice care pot contribui hotărâtor la îmbunătăŃirea serviciilor
medicale, respectiv constituie surse importante pentru cercetare, ghiduri de
practică şi pentru activitatea didactică; o reŃea care uneşte mai multe cabinete
de medicina familiei constituie un mare beneficiu în acest sens.
• Principalele probleme care au trebuit rezolvate, din perspectiva
dezvoltatorilor software ai unei reŃele de medici de familie: bariera de
comunicare interdisciplinară, cerinŃa ca sistemul să poată fi operat de
nespecialişti - de aici şi cerinŃa de a realiza interfeŃe cât mai intuitive,
asigurarea redundanŃei pentru canalul de transfer al informaŃiilor din motive de
flexibilizare a utilizării (transfer direct, transfer prin browser INTERNET
obişnuit, transfer prin e-mail).
• Din derularea unui proiect complex se pot evidenŃia numeroase învăŃăminte:
este posibilă realizarea unor proiecte mari şi relativ ambiŃioase în mediul unui
consorŃiu care include specialişti din medicină, din învăŃământul superior, din
industria IT; este necesară combinarea unor diverse scheme de finanŃare; o
foarte puternică motivaŃie de a finaliza proiectul din partea întregii echipe este
imperios necesară; membrii echipei de dezvoltare software trebuie să posede
excelente abilităŃi de comunicare-experienŃa didactică şi de comunicare au
fost hotărâtoare; formarea unui consorŃiu, chiar şi informal, este o necesitate;
soluŃiile tehnice trebuie să fie potrivite pentru o dezvoltare rapidă şi de cost
scăzut, cu ciclu de dezvoltare incremental pentru componente şi o abordare
“meta-incrementală” pentru a introduce componente noi în sistem.
• Se observă că nu lipsesc nici soluŃiile tehnologice, nici ideile de dezvoltare a
serviciilor informatice integrate în domeniul sanitar. Pe viitor, tot mai mult va
trebui să facem faŃă la probleme legate de: standardizarea în domeniul
sistemelor informatice medicale: pentru formatele înregistrărilor electronice,
pentru conectivitatea bazelor de date, pentru comunicare în sistemele
medicale; proliferarea aplicaŃiilor mobile; adaptarea la noi tehnologii mai
potrivite pentru interconectare (.NET, peer-to-peer adaptate).
188 Sisteme informatice medicale integrate - 11