Reglarea neuro-umorala a ciclului

menstrual.
Dereglarile ciclului menstrual
Ciclul menstrual
=> reprezintă totalitatea fenomenelor fiziologie care apar la un interval de
timp regulat şi cuprinde două fenomene: ovulaţia şi menstruaţia.
• Fiecare ovar conține, la naștere, câteva sute de mii de foliculi primordiali.
Dintre aceștia, numai 300-400, câte unul pe lună, începând cu pubertarea
și terminând cu menopauza, vor ajunge la maturație.
• Procesul de creștere și de maturație este ciclic. Ciclul ovarian este însoțit
de modificări la nivelul uterului, vaginului, glandelor.
• Durata medie a acestui ciclu, numit ciclu menstrual, este in mediu= 28 de
zile.(24-38 zile).
• Durata medie de sangerare menstruala = 4 zile ( interval intre 3-8 zile).
• O pierdere de sange de aproximativ 35 ml, daca >80 ml- anormala.
Se disting 3 perioade :
PERIOADA FOLICULARĂ – PREOVULATORIE
În această perioadă au loc diviziuni la nivelul ovocitului. Pe măsură ce ovulul se maturează, apare o cavitate la nivelul foliculului ovarian, care se umple cu lichid folicular.
OVULAȚIA – PERIOADA OVULATORIE
În ziua 14, foliculul se rupe și ovulul e expulzat și preluat de trompa uterină.
PERIOADA LUTEALĂ – POSTOVULATORIE
După ovulație, foliculul ovarian se transformă în corp galben. Corpul galben nefecundat involuează în 10 zile și se transformă în corp alb. Dacă ovulul a fost fecundat, activitatea lui se
prelungeste cu încă 3 luni.
Reglarea neuro-umorala a CM
Cortexul si sistemul neurotransmitator: Mediul inconjurator si interoreceptor ->
percep si transmit impulsurile prin sistemul neurotransmitator - > nuclei
neurosecretori ai hipotalamusului. Reglarea funcţiei reproductive se realizează prin
schimbarea sintezei şi eliminării neuro-transmiţătorilor în neuronii cortexului prin
structurile hipotalamice ale SNC.
Hipotalamusul: E format din 2 sisteme neuroendocrine secretorii:
Sistemul magnocelular – nucleele supraoptic şi paraventricular,secretă oxitocină
şi vasopresină, care se acumulează în lobul posterior al hipofizei.
Sistemul parvocelular- ce secretă releasing hormoni şi dopamină.
A)Liberinele: B)Statinele :
GRH-gonadotropin releasing hormone; SIRH-somatotropin inhibing releasing hormon;
PRF -factor de eliberare a prolactinei; PIF-prolactin inhibing factor;
TRH-tireotropin releasing hormone; MRIH-melanotropin inhibing releasing hormone
SRH-releasing hormone somatotrop;
MRH-releasing hormon melanostimulant:
CRH -corticotropin releasing hormone.

Hipofiza: e alcătuită din adenohipofiză, lobul intermediar şi neurohipofiza.

Funcţia reproductivă este reglată de 3 hormoni tropi adenohipofizari: FSH, LH şi prolactina.

Ovarele - gonade feminine pare, ce îndeplinesc funcţia endocrină şi germinativă,

asigurând astfel funcţia reproductivă.

Organele –tinta - uterul, vaginul, glanda mamară. foliculul pielos. pielea, ţesutul
adipos şi cel osos.
Dereglarile de ciclu menstrual

Clasificarea Vasilevschi

• Amenoreea si sindromul premenstrual

• Hemoragii disfunctionale

• Algodismenoree
Amenoree- lipsa menstruatiei mai mult de 3-6 luni la femei de
varsta reproductiva.
Etiologie si factori de risc:
• Amenoree fiziologica : fetite, gravide, in lactatie, in menopauza.
• Amenoree patologica :
- Patologii a SNC (tumori, epilepsia, trauma, infectii, iradierea hipofizara,TBC,prolactinoma ,
B.Cushing );
- Patologia ovarelor ( Disginezia gonadica XX,XY (sdr. Turner, sdr. X fragil) , sindromul ovarelor
polichistice, insuficienta ovariana neasociata cu agenezii) ;
- Patologia vaginului si uterului ( himen neperforat, agenezia vaginala, sdr.Asherman, agenezia
cervicala );
- Disfunctia glandei tiroide , a suprarenalelor;
- Indusa de administrarea de contraceptive, DIU;
- Indusa de medicamente : antipsihotice , chimioterape, antidepresive, antialergice ;
- Subponderabilitatea : o diminuare cu aproximativ 10% sub normal a statutului ponderal duce la
diferite dereglerari hormonale. La fel si anorexia si bulimia induc dereglarari hormonale.
- Exercitii fizice excesive
- Stresul
Diagnosticul:
• Examenul subiectiv ;
• Anamneza (antecedente patologice,fact.de stres etc );
• Examenul obiectiv, examen ginecologic ;
• Dg. de laborator :
- testul la hGC pentru excluderea unei sarcini.
- evaluarea cariotipului , investigatii molecular-genetice.
- analize hormonale ( FSH,LH,TSH, prolactina , estrogen).
• Dg.instrumental :
- USG pelvina .
- CT /IRM ( pentru confirma/infirma patologia hipotalamica sau pituitara ).
• Probe hormonale : proba cu estrogen-progesterone, proba cu gonadotropine FSH si LH ,
proba cu releasing hormone, proba cu dexametazon
Tratamentul: (in dependenta de etiologie)
• Anorexie nervoasa : COC , estrogen+progesterone ( Femostan, Oestrogel
2,5 g + Utrogestan 100-200 mg) * 6-12 luni. Psihoterapia, vitaminoterapia.
• Amenoree dupa administrarea COC : hipeprolactinemie => Bromcriptina
1,25-2,5 mg/zi. Inhibitia temporara a GnRH => Clomiphene 50 -100 mg/zi
* 5-10 zile->foliculometrie->cresterea adecvata->Duphaston 10-20 mg/zi.
• Sdr. Sheehan : TSH => insuf.gonadotropine : COC, estrogeni+ progesterone
sau FIV + Menopur; insuficienta tireotropi : Tireoidina; insuficineta
adrenocorticotropilor : Prednisolon, antianemice.
• Sdr. Ovarelor polichistice : endometrul > 6 mm => Duphaston 2/10, 1 tab. 2
ori/zi * 10-12 zile 3 – 6 cicluri. Endometrul < 6 mm estro-progestative .
Hemoragii uterine anormale
Polimenoree hemoragii uterine anormale cu o frecvență ˂ de 24 zile

Oligomenoreea cicluri rare >38 zile

Mensruații neregulate variatii de durată a ciclului menstrual mai mari de 8 zile.

Amenoreea absența menstruatiilor.

Hipomenorrhea menstruație patologic scurta (<2 zile)

Menoragie menstruații excesive sau prolongate (>80 ml. și >8 zile) care apar în interval normal

Metroragia episoade neregulate de hemoragii uterine

Menometroragie eliminări sangvinolente uterine abundente și neregulate

Hemoragii uterine hemoragii cauzate de disfuncții ovulatorii

disfuncționale
 Clasificarea PALM-COEIN
“PALM” sunt evaluate vizual “COEIN”sunt non-structurale

Polipii-proliferari epitealiale dezvoltate Coagulopatii- cel mai frecvent-> boala Von Willebrand.
din stroma endometriala si glande.

Adenomioza-îngroşarea peretelui uterin din cauza unor Ovulatorii-disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

galnde din endometru care cresc prea mult şi pătrund => anovulatie.
în grosimea peretelui uterin.

Leiomioma-  o tumora conjunctiva benigna, dezvoltata Endometriale (endometrioza)

din proliferarea fibrelor musculare netede

Maligne procese (cancerul endometrial, sarcomul Iatrogene ( administrarea de estrogen sau terapie
uterin) progestativa, DIU)

Ne specificațe
Diagnostic Teste urinare testul de sarcina
-Anamneza
-Examen obiectiv,examen ginecologic
-Examen de laborator si Teste sanguine hemoleucograma
instrumental :
nivelul seric al Fe, feritina serica

testele de coagulare

testele de functionare a gl tiroide

creatinine

Teste USG
imagistice

Teste biopsie la necesitate

histologice
Tratamentul
• Tratamentul în hemoragia uterină acută
Intravenos estrogen căte 25-30 mg fiecare 3-4 ore pănă la 12-24 apoi Medroxiprogesteron acetat (MPA) 10 mg/zi
Sau 50 µg de Ethinyl estradiol, 0,15 şi Levenorgestrel, o pastila fiecare 6 ore 5 zile.
Sau MPA 20 mg oral fiecare 8 ore 7 zile, apoi căte 1 pe zi 21 zile
Sau COC căte 35 µg de Ethinyl estradiol a căte 3 - 4 pastile pe zi , timp de o săptămănă .Apoi se incepe un nou blister de
COC căte 20 µg
Sau COC monofazic – 5 comprimate I zi, 4 comprimate – II zi , 3 comprimate +3zi, 2 comprimate – IV zi şi 1 comprimat pe
zi pănă la finisarea cursului de21 zile
Sau MPA 20 mg oral fiecare 8 ore timp de 3 zile + i/m de MPA 150 mg
• Tratamentul în hemoragii cronice sau prevenirea recurenței hemoragiilor acute:
Antiinflamatoare nesteroidiene (Acid Mefenamic cel mai eficient, dar și Ibuprofen 800 mg x 3 ori/zi sau Naproxen 500 mg de
2 ori/zi)
Sau Antifibrinolitice: acid tranexamic
Managementul săngerărilor endometriale - COC - cel putin 6 luni
Supresia endometrială - Depo Provera intramuscular 150 mg fiecare 3 luni
Sau DIU cu progestin (Mirena)
Sau Implant, COC în regim permanent,

• Tratament chirurgical : vacuum aspiratia, dilatare si chiuretaj, ablatia endometriala, polipectomie sau miomectomie,
histerectomie
Dismenoreea
-> Primară - o menstruație însoțită de durere în lipsa schimbărilor patologicce din partea organelor genitale. Mai mult la adolescente.
->Secundara - menstruațiile dureroase care au ca substrat unele boli ginecologice preexistente, precum: miomul uterin, endometrioza,
inflamațiile cronice, etc. Mai frecvent la femeile adulte.
• Etiopatogenia : se presupune dezechilibrul în metabolismul prostaglandinelor.
Prostaglandinele -compuşi chimici mediatori ai inflamaţiei. Ele sunt eliberate către momentul începerii menstruației, în rezultatul
descompunerii și descuamării celulelor din  mucoasa uterină. Rolul lor constă în minimalizarea cantității de sânge pierdute în timpul
menstruației prin
determinarea apariției contracțiilor uterine. În caz de acumulare în
concentrații sporite, o contracție poate dura minute întregi=> durerea.
• Clinic : dureri contractile, surde, sfâșietoare, ce pot iradia în vezica
urinara, intestin. Pot apărea unele simptome vegetative precum
greața, voma, cefalee, iritație.
• Tratamentul: în corespundere cu etiologia acesteia.

Dismenoreei secundare -> înlăturarea afecțiunii ginecologice

preexistente.
Dismenoreea primară -> AINS cu 1-2 zile pînă la menstruație și
continuă a fi administrate în zilele următoare cât persistă sindromul
dolor (și nu analgezice/spasmolitice) sau COC - deconectarea
ovulațiilor, or doar un ciclu ovulatoriu este capabil să genereze
acumularea în exces a prostaglandinelor responsabile pentru
apariția simptomelor dismenoreei.
CAZ CLINIC
 Datele pacientului:
• Nume,prenume : V. A
• Varsta : 31 ani
• Domiciliu : or. Orhei
• Locul de munca : profesoara
• Data internarii : 10.03.2020
• Trimis de : C.S Orhei
• Tipul internarii : programat
• Diagnosticul de trimitere : Amenoree secundara
• Diagnosticul de internare : Amenoree secundara . Menopauza precoce ?
Acuzele la internare :
• Lipsa menstruatiei timp de 3 luni
• Uscaciune in regiunea vaginala (simtite in timpul actului
sexual),dispareunie.
• Bufeuri de caldura si transpiratii nocturne
• Dereglarea somnului ( insomnia)
• Cefalee, iritabilitate
 Istoricul actualei boli
Se considera bolnava de aproximativ 3 luni , de cand a aparut amenoreea .
Nu s-a adresat la doctor dar a efectuat 3 teste de sarcina la
domiciliu,rezultatul = toate 3 negative. De asemenea pacienta acuza
dereglarea somnului , noaptea se trezeste frecvent din cauza bufeurilor de
caldura si a transpiratiilor . Pe parcursul zilei tot are perioade de bufeuri de
caldura,frecvent iritabilitate si uneori cefalee.
Istoricul vietii:
• Date biografice, conditii de viata : originara din Balti, are finisate studii superioare ( profesoara
de limba si literatura romana) , conditiile de trai sunt satisfacatoare.
• Activitatea de munca : fiind profesoara, frecvent se intilneste cu perioade de stres la scoala.
• Antecedente personale fiziologice : menarha- 15 ani, regulat, durata CM=27 zile , sangerarile
menstruale = 4-5 zile. Viata sexuala de la 19 ani. Sarcini-1, nasteri-1
( 12. 2017 ) . Sarcina a evoluat bine, nasterea la fel bine, pe cale naturala. A alaptat timp de 6
luni. In acest timp a inceput administrarea pilule de progesteron cu scopul de contraceptie
pana pe 09.2019 . A incetat administrarea pentru conceperea unui copil.
Ultima menstruatie – 01.12.2019 .
• Antecedente personale patologice : 2010 – hipotiroidie . Tratament : Tiroxin 100 mcg / zi.
• Deprinderi nocive- neaga.
• Anamneza alergologica – neaga.
• Anamneza eredocolaterala- neagravata.
• Anamneza epidemiologica – nu a suferit de TBC, hepatita, patologii sexual-transmisibile sau
alte boli ale organelor pelviene.
Examenul obiectiv :
• Starea generala : satisfacatoare;
• Atitudinea : active;
• Constitutitia : normostenica, masa= 61 kg , talia = 172 cm, IMC= 20.62 ( greutate normala ).
• Tegumentele si mucoasele vizibile : roz-pale,curate.
• Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
• Glandele mamare moi,indolore.
• Aparatul respirator : respiratie libera, 18 /min,auscultativ- murmur vezicular pe ambele
hemitorace.
• Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace ritmice,clare, TA- 120/80 mmHg, pulsul – 68 b/min.
• Aparatul digestiv : limba umeda,curate, abdomenul moale,indolor la palpare.Ficatul si splina nu
se palpeaza.
• Aparatul reno-urinar: semnul tapotamentului negative, mictiile sunt libere,indolore.
Examenul obiectiv:
• Tuseul vaginal :
Organele genitale externe conformate.
Introitul vaginal relativ ingustat si uscat, vaginul liber.
Epiteliul vaginal –roz-pal, avascular,subtiat,neted,uscat si friabil.
Colul uterin excentric format, exocervix curat, canalul cervical inelar.
Epiteliul vulvar- palid,neted,lucios.
Uscaciunea labiilor,uscaciunea vulvara.

Concluzie : luand in considerare datele anamnestice,subiective si obiective se confirma

diagnosticul si se recomanda testarea nivelurilor de hormoni( FSH, LH, TSH, prolactin,
oestradiol, testosteron).
Diagnosticul prezumptiv:
• In baza datelor anamnestice, a examenului subiectiv , a examenului
obiectiv, tuseul vaginal se poate presupune diagnosticul de :
Amenoree secundara . Menopauza precoce ?
Planul investigatiilor paraclinice :
• Hemoleucograma
• Analiza sumara a urinii
• Teste hormonale : TSH , T3 ,FSH, LH, Prolactina, Estradiol, Testosteron
• Testul AMH (marker al rezervei ovariene)
• USG ( pentru diagnosticul diferential )
 Rezultatele examenelor paraclinice
Hemoleucograma Analiza sumara de urina
Rezultatele Valorile de Rezultatele
referinta

Hemoglobina 120 g/l 117-157 g/l Culoarea Galben- pai

Reactia Acida
Eritrocite 4,6* 10/l 3,5-5,5 *10/l
Transparenta Transparenta
Trombocitele 210 *10^9/l 180-380 Cantitatea 70 ml
*10^9/l
Densitatea 1015
Leucocite 5,5 *10 ^9/l 3,5- 9 *10^9/l
Glucoza Neg
Proteine Neg
Leucocite 1-2 c/v
Epiteliu plat neg
 Teste hormonale :
Rezultate Valori de referinta

TSH 3,6 mu/L 0,5 – 7 mu/L

Tiroxina libera 28 pmol/L 11-23 pmol/L

FSH 45 UI /L 1-11 UI/L ( ziua 2-5)

LH 30 UI/L 0,5-14,5 UI/L (ziua 2-5)

Prolactina 401 mu/L 90-520 mu/L

Estradiol 69 pmol/L 70-510 pmol/L ( ziua 2-5)

Testosteron 2,3 nmol/L 0,8-3,1 nmol/L

Concluzie : FSH şi LH crescuţi, estradiolul neinsemnat diminuat.

Testul AMH :

AMH = 0,8 ng/ml => nivel micsorat de AMH => rezerva ovariana diminuata
Diagnosticul clinic:
In baza datelor examenului subiectiv,examenului obiectiv,tuseul
vaginal,al examenului de laborator putem confirma diagnosticul :
Amenoree secundara. Insuficienta ovariana (menopauza precoce ).
Tratament :
• Nemedicamentos :
-dieta echilibrata
-evitarea factorilor stresanti
-odihna suficienta
-efectuarea exercitiilor fizice
• Medicamentos :
- Terapie hormonala de substitutie cu combinarea estrogenilor si
progesteronilor ( THE+P)
Recomandari :
• Examen fizic anual cu evaluarea taliei,greutatii corporale, valorilor TA
• Analiza biochimica a sangelui 1 data/an, lipidograma fiecare 5 ani.
• Examenul anual ginecologic,inclusiv si examenul glandei mamare.
• Dozarea HTT anual.
• Citologie cervicala la 1-3 ani.
• Dorinta ei de a concepe un copil : adoptarea unui copil sau fertilizarea
in vitro a unui ovul-donor.