Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Suferința fetală
Definiție
Suferința fetală reprezintă tulburarea homeostaziei fetale din
ultimul trimestru de sarcină sau din travaliu, determinată de
diferite cauze a căror acțiune se exercită în mod principal prin
anoxie. Dacă acest fenomen nu este depistat și tratat în timp
util poate conduce fie la deces fetal intrauterin sau la
morbiditate și mortalitate semnificative neonatal.
Clasificare
1. După momentu agresiunii SF este: în timpul sarcinii și în
travaliu;
2. După durata agresiunii este: acută și cronică.
- SF acută – survine brusc fără un fond premorbid, se produce o
alterare brutală a schimburilor materno-fetale, în special o
anoxie acută, exteriorizată prin alterarea bătăilor cordului fetal,
cu sau fără eliminarea de meconiu în lichidul amniotic.
- SF cronică – există un interval de privație cronică, subletală ce
afectează creșterea și dezvoltarea fetală.
Fiziopatologia suferinței fetale:
Starea intrauterină a fătului depinde de calitățile
lui anatomice, funcționale și metabolice, de
aportul de sînge prin vasele ombilicale, de
capacitatea adaptativă a fătului la aportul de
oxigen și substanțe nutritive în special
glucoză. SF apare prin decompensarea
mecanismelor adaptatorii sau dacă agresiunile
au intensitate și/sau durată mai mare.
Factorii care scad schimburile materno-fetale:
I. În sarcină
Suferinta fetală poate fi determinată de:
A. Reducerea perfuziei placentare
1) HTA indusă de sarcină sau preexistentă
• Anomalii vasculare
• DZ cu microangiopatie interesînd vasele pelvine
• Abuz de tutun.
2) Circulație sistemică inadecvată ca în boli cardiace congenitale sau
dobîndite
3) Oxigenarea sistemică inadecvată
• Astm bronșic
• Emfizem pulmonar
• Anemii severe cu hemoglobină sub 5 mg/dl
B. Anomalii placentare pot conduce la insuficiență placentară
primară:
• Placenta circumvalată
• Placenta extracorială
• Inserții anormale ale cordonului (velamentoasă, marginale, în
rachetă)
C. Cauze fetale
• Anomalii congenitale
• Postmaturitate
• Sarcină gemelară monocorială cu sdr. transfuzat-transfuzor
• Izoimunizare (în special în sistem Rh)
II. În travaliu
Factorii acționează fie ca o ultimă etapă a evoluției unei detrese cronice,
rezerva adaptativă fetală fiind epuizată de stresul travaliului, fie
independent în sarcini aparent normale.
• Anomalii de travaliu (hiperkinezie, hipertonie, travaliu lung,
naștere precipitată);
• Infecții corioamniotice;
• Medicamente pentru analgezie și dirijarea travaliului (anestezice,
ocitocice);
• Complicații uteroplacentare (decolare prematură de placentă
normal înserată, ruptură uterină, procubit – cordon înaintea
prezentației în condițiile membranelor intacte; procidență și
prolabare de cordon: cordonul este în vagin și respectiv la vulvă, în
condiții de membrane rupte);
• Decompensarea unor suferințe cronice, nerecunoscute anterior.
III. Cauze iatrogene
• Anticoagulante
• Hipotensoare și diuretice
• Anestezice generale și locoregionale
• Beta-simpaticomimetice și beta-blocante
• Ocitocice și prostaglandine, antiprostaglandine
Clasificarea fiziopatologică a hipoxiei fetale:
Cauze:
•Activarea simpaticului fetal prin stimuli externi;
•Medicamente beta-mimetice;
•Parasimpaticolitice;
•Stress matern-catecolamine;
•Tahicardie paroxismală fetală;
•Infecție amniotică;
•Extrasistolie;
•Bloc AV;
•Hipoxie fetală.
Cauze:
• Bradicardie esențială (tonus vagal crescut);
• Cauze materne (sdr de venă cavă, hiperventilație, dereglare de ortostatism);
• Hiperstimulare cu oxitocină sau prostaglandine cu diminuarea perfuziei
pacentare;
• Bloc AV;
• Acidoză persistentă cu bradicardie terminală.
Acțiuni:
- Excluderea cauzelor materne (decubit lateral) și iatrogene (tocoliză, oxigen).
- Finalizarea urgentă a nașterii în caz de bradicardie terminală.
Variabilitatea ritmului bazal
Este gradul în care oscilează ritmul bazal, după excluderea
accelerațiilor și decelerațiilor.
Se apreciaza frecvența oscilațiilor și amplitudinea oscilațiilor.
Frecvența oscilațiilor
- Numărul punctelor de vîrf ale zig-zagurilor într-un min.
- Normal 2-6 oscil/min
- Mai mult de 6 – compresia cordonului ombilical
- Mai puțin de 2 oscil/min – supresia cirulației fetale sau
hipoxie
fetală, supresia circulației materne indusă de medicamente.
Amplituda oscilațiilor – reprezintă distanța dintre punctele
extreme ale zig-zagurilor sau ale oscilațiilor ritmului bazal.
Cauze:
Compresiunea capului fetal cu hipoperfuzie cerebrală, activarea
vagului și creșterea frecvenței cardiace
! De obicei sunt benigne și nu reprezintă un motiv de alarmă.
Decelerații tardive
Acțiuni:
Dacă sunt ocazionale modificarea poziției mamei în
decubit lateral stîng, tocoliză, monitorizare continuă.
Dacă:
• Există factori clinici de risc fetal
• 2-3 criterii patologice
• Acțiunile de remedire nu corectează treseul CTG
Finalizarea nașterii
3. Determinarea mişcărilor active fetale care sunt de obicei
diminuate în cazul hipoxiei sau în cazul morţii fetale. Nu
există o metodă precisă pentru monitorizarea mişcărilor active
fetale. O variantă destul de simplă pentru gravidă ar fi
„numărătoarea până la 10“. Pacienta este rugată să numere 10
mişcări fetale în decurs de 1 oră. Dacă numărul este mai mic,
se continuă numărarea mişcărilor fetale, ora următoare. Dacă
cele 10 mişcări sunt percepute într-un interval mai mare de 2
ore, ar trebui să contacteze medicul curant. Un alt protocol
presupune numărarea zilnică a MF, pe parcursul a 2-3
intervale de câte 30 min. Hipoxia acută poate să determine
mişcări fetale intense, dezordonate. Absenţa mişcărilor fetale
este un semn tardiv, ce indică de obicei moartea acestuia.
Studiul echilibrului acido-bazic
Orice situație de suferință fetală legată de o hipoxie sau anoxie
antrenează o stare de acidoză decelabilă prin determinarea pH
sanguin.
Acidoza rezultînd din anoxie, poate fi:
• Metabolică – prin aport insuficient de oxigen (suferință mai veche)
• Gazoasă – printr-un obstacol în eliminarea CO2
Valori admise:
pH = 7,15-7,20 – acidoză relativă, atrage atenția asupra unei posibile
extracții fetale
pH = 7,10-7,15 – suferință fetală, implică o extracție urgentă
Ph = 7,5-7,10 – suferință fetală gravă
Ph < 7 – apropierea decesului fetal sau neonatal.
5. Biometria fetală se efectuează cu ajutorul ultrasonografiei. Cu cât
ecografia este efectuată mai devreme, cu atât se poate stabili mai
bine vârsta gestaţională şi data probabilă a naşterii. Astfel, în
primul trimestru variaţiile sunt de câteva zile, spre deosebire de
ultimul trimestru, când măsurătorile pot varia cu câteva săptămâni.
Pentru evaluarea creşterii fetale vor fi efectuate ecografii seriate la
intervale de 2- 3 săptămâni . Se urmăreşte raportul dintre
circumferinţa abdominală şi dimensiunile capului fetal, precum şi
cu lungimea femurului fetal.
1. mişcările respiratorii;
2. mişcările active fetale;
3. tonusul;
4. volumul lichidului amniotic;
5. TNS (Test de non-stress).
9. Amnioscopia:
- LA galben, colorat de bilirubină = incompatibilități sanguine;
- Lichidul roșiatic = moarte intrauterină a fătului;
- Lichidul verde = suferință fetală.
Amniocenteza se foloseşte în sarcina cu risc pentru
evaluarea maturităţii pulmonare fetale prin detectarea
surfactantului in LA. O altă componentă a surfanctantului este
lecitina și sfingomielina, componentă a membranei celulare,
poate fi depistată în lichidul amniotic.
Raportul între lecitină/sfingomielină (L/S) are valoare
predictivă pentru apariţia detresei respiratorii. Astfel, L/S ≥ 2
se traduce printr-un risc redus de a dezvolta detresă
respiratorie, L/S între 1.5-1.9 este un rezultat echivoc, iar
valori ale L/S sub 1 reprezintă o dezvoltare pulmonară
insuficientă.
10. Cordocenteza este o metodă invazivă, de importanță majoră
în evaluarea retardului de dezvoltare și stabilirea conduitei
ulterioare. Apreciază:
• Cariotipul fetal, pentru depistarea malformațiilor cromosomiale;
• Diagnosticarea infecțiilorc ongenitale cu citomegalovirus și
toxoplasmoză, prin măsurări cantitative ale Ig G și Ig M, culturi
virale, microscopie electronică în scopul vizualizării directe a
particulelor virale, aprecierea nr.de trombocite, formula leucocitară,
nivelul enzimelor hepatice;
• Diagnosticul hipoxiei fetale cu determinare presiunii parțiale a
oxigenului și bioxidului de carbon, severitatea hipoxiei fetale
corelînd cu gradul de acidoză, hipercapnie, eritroblastoză.
• Metabolismul fetal prin stabilirea raportului scăzut de insulină
plasmatică/glucoză.
11. O metodă importantă în depistarea feților cu RDIU este cea
biochimică.