Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ulcerul Gastric Si Duodenal2010
Ulcerul Gastric Si Duodenal2010
1
Definiţie
=defect al mucoasei gastrice sau duodenale ce
depăşeşte în profunzime musculara mucoasei,
înconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic.
2
Layers of the stomac afected by the ulcer
3
Epidemiologie :
• Prevalenţa globală (ulcere active, cicatrizate, operate,
etc.) este de 10% din populaţie;
• Clinic, UD este depistat mai frecvent, la necropsie
proporţia este egală;
• Incidenţa este mai mare la bărbaţi decât la femei pentru
ambele tipuri de ulcer;
• Grupa de vârstă cu risc maxim este decada a 4-a pentru
UD, respectiv 5-6 pentru UG;
• UD este mai frecvent în mediul urban, în timp ce UG
apare mai des în cel rural;
• Mortalitatea globală este de 1% dintre bolnavi (cu o
pondere mai importantă a UG). 4
Etiopatogenie :
5
A. Factorii protectori ai mucoasei gastrice
a. Mucusul - se dispune în 2 straturi : extern (acoperă epiteliul) şi
intern (dispus intracelular, la extremitatea apicală);
-tamponează HCl, împiedicând retrodifuziunea H+,
-inhibă permeaţia pepsinei (care îl poate însă digera)
b. Bicarbonatul este secretat de celulele epiteliale gastro-duodenale
sub influenţa stimulului acid;
c. Vascularizaţia mucoasei permite un turn-over adecvat al celulelor
epiteliale supuse agresiunii clorhidropeptice. Dispoziţia ei este
neuniformă, studiile spectrofotometrice demonstând o irigare : -
maximală a ariei oxintice;
- minimală pe mica curbură, la joncţiunea
dintre mucoasa antrală şi cea a fundului gastric (localizarea
predilectă a UG), datorită lipsei plexului vascular submucos.
d. Prostaglandinele (în special clasa E) menţin fluxul sangvin
al mucoasei, integritatea barierei mucoase, stimulează regenerarea
celulară.
6
B. Factorii de agresiune (ulcerigeni)
a. Hipersecreţia de HCl intervine în producerea UD, dar prezenţa
HCl este indispensabilă şi UG benign (improbabil în condiţii de
aclorhidrie);
Mecanisme: -hiperplazia şi hipertrofia celulelor parietale
producătoare de HCl;
9
D. Factorii externi
15
Proprietăţi :
o Periodicitate : fazele lungi dureroase alternează cu fazele
nedureroase şi pot coincide cu anotimpurile de trecere (mai puţin
evident în cazul UG).
o Ritmicitate : -UG : apare precoce postalimentar (30
min-1oră) şi se calmează prompt după ingestia de alimente,
antiacide, prin vărsătură sau în clinostatism, când conţinutul
stomacului trece de la nivelul ulcerului situat pe mica curbură în
fornix.
-UD : apare tardiv postalimentar (cu
aspect de foame dureroasă, trezind bolnavul din somn în jurul
orelor1-2 noaptea) şi dispare lent.
17
Examenul fizic este puţin elocvent, putând evidenţia o
uşoară apărare musculară în epigastru sau hipocondrul
drept. Mai important este aspectul general al
bolnavului :
18
Explorări paraclinice :
1) Rx. gastroduodenală cu Ba:
A. UG : -Semn direct: nişa = plus de substanţă de
contrast care proemină din conturul gastric, cu margini net
delimitate, regulate:
Nişa mică, triunghiulară
Nişa medie
Nişa pediculată
Nişa Haudek, cu 3 nivele: aer/lichid de secreţie/Ba
Nişa gigantă, de peste 5 cm diametru (expresia penetraţiei)
Nişa de faţă (în cocardă)= pată de Ba înconjurată de un
halou semitransparent (linia Hampton), dat de edemul
perilezional.
19
-Semne indirecte :
20
Gastric Radiography with Barium: a large gastric niche can be
oserved in the vertical part of the lesser curvature. 21
B. UD : Nişa este mai greu evidenţiabilă deoarece
UD este mai mic, mucoasa duodenală mai subţire,
iar pliurile sau Ba insuficient fluidificat pot crea
imagini fals pozitive.
Pe de altă parte, convergenţa pliurilor şi edemul
periulceros pot da rezultate fals negative.
Cel mai important semn devine deformarea “în
trifoi” a bulbului, cu îngustarea lumenului.
22
2) Endoscopia are o sensibilitate mult mai mare (95%)
Indicaţii: - simptomatologie ce sugerează o participare eso-
gastro-duodenală, tumorală, ulceroasă;
- toate hemoragiile digestive superioare;
- suferinţele stomacului operat;
- colagiopancreatografia retrogradă.
se pot efectua biopsii (dd. cu ulcerul malign);
echoendoscopie.
3) Chimismul gastric (măsurarea pH-ului gastric bazal şi după
stimulare cu histamină) este puţin utilizat în prezent, fiind nerelevant.
27
2) Medicamentos :
a) Antiacidele
28
b) Antisecretoarele
I) Blocante ale receptorilor:
(1) Anticolinergicele blochează receptorii muscarinici pentru
acetilcolină de la nivelul celulelor parietale gastrice:
- neselective (Atropina, Scobutilul) au efecte secundare
importante;
- selective (Pirenzepina) blochează selectiv receptorii M1 gastrici,
reducând secreţia de HCl mediată vagal, fără a influenţa negativ
motilitatea digestivă.
(2) Antagoniştii receptorilor H2 blochează secreţia de HCl (atât
bazală, cât şi stimulată): Cimetidina (800 mg/zi), Ranitidina
(300mg/zi), Famotidina (40mg/zi) sau Nizatidina (300mg/zi) în
priză unică seara la culcare, timp de 4-8 săptămâni au o
eficacitate de 80% în vindecarea UG, respectiv 90% pentru UD.
(3) Antigastrinicele: Proglumid, Urogastrina, Secretina au
efecte mediocre.
29
ii) Antienzimatice:
30
c) Protectoare ale mucoasei
i) Prostaglandinele: PG E1 (Misoprostol), PG E2 (Enprostil), timp
de 4 săptămâni
ii) Sucralfatul (1g · 4ori/zi) cu 1 oră înaintea meselor, formează un
film protector vâscos, aderent la mucoasă, foarte eficient pentru
vindecarea leziunii, fără efecte sistemice, întrucât absorbţia
intestinală este minimă.
iii) De-nol =Bismut coloidal (120 mg · 2ori/zi) cu 30 min înaintea
meselor, are atât rol protector pe mucoasă, cât şi antibacterian pe
Helicobacter pylori, determinând cea mai redusă rată a
recurenţelor la 1 an în UD. Absorbţia sistemică (redusă) explică
coloraţia negricioasă a dinţilor.
iv) Carbenoxolona este utilă mai ales în UG, dar reacţiile adverse
îi limitează utilitatea. Retenţia hidro-salină poate fi combătută
prin administrare concomitentă de Spironolactonă.
31
d) Medicaţia antibacteriană (anti H. pylori):
• tripla terapie: 1) Subsalicilat de bismut 2cp. de 4 ori pe zi;
2) Metronidazol (250, 400, 500 mg) de 3
sau 4 ori pe zi;
3) Tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi.
32
3) Chirurgical :
33
Principiile tratamentului chirurgical:
34
a) Rezecţia gastrică ⅔ sau ¾ îndepărtează zonele secretante
de gastrină şi o parte a celulelor parietale, prin extirparea
bulbului duodenal, pilorului, antrului şi parţial a corpului
gastric. Restabilirea continuităţii digestive se face prin
anastomoză :
i) Gastro-duodenală tip Billroth I (Pean)
ii) Gastro-jejunală tip Billroth II
(1) Pe toată tranşa de secţiune gastrică (Reichell-Polya)
(2) Pe o porţiune limitată a tranşei (Hoffmeister-Finsterer)
Eficienţa : recidive rare.
Efecte secundare : -gastrita de reflux;
-sd. de dumping;
-sd. de ansă aferentă.
35
36
Endoscopic view after Billroth I gastrectomy
37
Endoscopic view after Billroth II gastrectomy
38
b)Vagotomia vizează reducerea secreţiei neurogene de HCl, fiind
de aceea indicată doar în UD:
i) Tronculară -interceptează ambii nervi vagi la nivelul
esofagului abdominal
Eficienţa : recidivele sunt relativ frecvente
Efecte secundare: -pareză gastrică, asociată cu spasm piloric
(necesită asocierea unui procedeu de drenaj gastric: piloroplastie,
gastro-duodeno/ gastrojejunostomie)
-denervarea parasimpatică a viscerelor
abdominale, cu diaree (precoce) sau litiază biliară (tardiv)
ii) Selectivă –secţionează doar filetele gastrice ale n. vagi,
consrvând n. Latarjet din vagul anterior (nu apare litiaza biliară)
şi ramura celiacă din vagul posterior (nu apare diaree).
iii) Supraselectivă –secţionează doar filetele vagale destinate ariei
secretorii gastrice, fără a interfera cu motilitatea stomacului (nu
necesită piloroplastie)
Eficienţa: recidivele cele mai frecvente
39
Efecte secundare: cele mai reduse
Vagotomie
Tronculară Supraselectivă
Selectivă
40
c) Vagotomia tronculară bilaterală asociată cu
bulbantrectomie cu GDA tip Pean
Eficienţa : recidivele cele mai rare
Efecte secundare : -gastrita de reflux
-ale vagotomiei tronculare.
41