Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hva
Hva
PCN-17
Chiinu 2008
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 290 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral A la copii Elaborat de colectivul de autori: Galina Rusu Nadejda Sencu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Victor Pntea Marcu Rudi Grigore Bivol Anatol Melnic Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................................. 4 PREFA .......................................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................................... 5 A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului ............................ 6 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................................. 7 A.9. Informaia epidemiologic ..................................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................................................... 9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (infecionist, pediatru infecionist).............................................. 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................................. 12 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ............................................................................................................................................ 14 C.1.1. Msurile antiepidemice n focar cu HVA .......................................................................................................................... 14 C.1.2. Algoritmul de diagnostic diferenial al bolilor nsoite cu sindrom de icter .................................................................. 15 C.1.3. Algoritmul de diagnostic n HVA ...................................................................................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................................... 18 C.2.1. Clasificarea ....................................................................................................................................................................... 18 C.2.2. Profilaxia specific ........................................................................................................................................................... 18 C.2.3. Conduita pacientului cu HVA............................................................................................................................................ 19 C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 19 C.2.3.2. Manifestrile clinice n HVA ..................................................................................................................................... 20 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n HVA .............................................................................................................................. 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................................. 26 C.2.3.5. Tratamentul pacienilor cu HVA la etapa spitaliceasc ............................................................................................ 38 C.2.3.6. Evoluia i prognosticul HVA la copil ....................................................................................................................... 42 C.2.3.7. Criteriile de externare a pacienilor cu HVA ............................................................................................................ 42 C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu HVA............................................................................................................................ 43 C.2.4. Complicaiile i consecinele HVA la copil ....................................................................................................................... 43 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 44 D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................................. 44 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................... 44 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale; spitale de boli infecioase ale spitalelor municipale i republicane ..................................................................................... 45 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI .............................................................................................. 46 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 47 Anexa 1. Dieta 5a ......................................................................................................................................................................... 47 Anexa 2. Dieta 5........................................................................................................................................................................... 49 Anexa 3. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada preicteric, la medicul de familie. ............................................................................................................. 51 Anexa 4. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada icteric, n condiii de spital. ..................................................................................................................... 52 Anexa 5. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada de convalescen, la medicul de familie. ................................................................................................... 55 Anexa 6. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare a hepatitei virale A ................................................................................................................................... 56 Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVA........................................................................................................................................... 57 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 59
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita viral A la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Nadejda Sencu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Boli infecioase la copii, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS asistent catedr Boli infecioase la copii, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
Markerii infeciei: OMS recomand pentru diagnosticul specific dou teste anti-HAV IgM i anti-HAV IgG care sunt depistai prin metoda imunoenzimatic (ELISA). Anti-HAV IgM apar nc la sfritul perioadei de incubaie, dar n titrul semnificativ sunt decelai la sfritul primei sptmni de boal (la a 7-a zi), titrul cel mai nalt fiind la sfritul primei luni de boal, apoi micorndu-se i disprnd la a 3-4-a lun de la debutul maladiei; i anti-HAV IgG care sunt decelai la a treia sptmn de la debut i n titre mici se pstreaz toat viaa (indicator al suportrii HVA i al vindecrii). Antigen viral (AgHAV): antigen se depisteaz prin metoda imunoenzimatic n materii fecale peste 10-20 de zile dup infectare, dar poate fi depistat n perioada acut a HVA doar la 2050% dintre bolnavi. Copii: persoane cu vrsta de pn la 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
de hepatit viral A. n comparaie cu anul 2005, s-a atestat o reducere de 3 ori (34,30/0000). De menionat, faptul c ponderea copiilor de 0-17 ani din numrul total de cazuri de HVA a constituit 67,4% (285 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani 2,4% (10 cazuri) i 3-6 ani 18,4% (78 cazuri). n anul 2007 au fost nregistrate 230 (5,50/0000) de cazuri de hepatit viral A. n comparaie cu anul 2006, s-a nregistrat o reducere de 2,1 ori. De accentuat faptul, c ponderea copiilor de 0-17 ani din numrul total de cazuri de HVA a constituit 73% (168 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani 0,1% (2 cazuri) i 3-6 ani 16,5% (38 de cazuri)1. HVA nu genereaz cronicizare i, n majoritatea cazurilor, are o evoluie uoar; se consider c HVA nu este maladie periculoas. Dar HVA, pe fundal de HVB, HVD, HVC i de alte hepatite cronice cauzeaz forme grave, sporind nivelul letalitii; din aceste considerente aceast infecie a fost inclus n capitolul XIII al Politicii Naionale de Sntate a Republicii Moldova pentru aa. 2007-2021 cu genericul Controlul maladiilor contagioase2. Intensitatea procesului este sporadic sau epidemic (la intervale de 5-8-10 ani). Sursa de infecie Fluidele fiziologice poteniale Durata de contagiozitate HVA Omul bolnav de HVA, cu forme manifeste i amanifeste. Materiile fecale. Sngele i derivatele sangvine contaminate cu HVA excepional. Omul bolnav este contagios n ultimele 7-10 zile ale perioadei de incubaie, este foarte periculos n perioada preicteric i pe parcursul primelor 10-12 zile ale perioadei icterice. Fecal-oral (predominant). Parenteral (excepional). Sexual (excepional), anal-oral. Hidric. Habitual (contact direct i indirect). Alimentar. Apa i alimentele infectate. Minile murdare. Obiectele de uz casnic. Mutele i hidrobionii. General Din numrul total de pacieni cu HVA, copiii sub vrsta de 14 ani constituie 60-80% din cazuri. Receptivitatea maxim la copiii n vrst de 3-10 ani. n ultimii ani a sporit morbiditatea copiilor n vrst de 7-15 ani. La sugari cazuri excepionale. Toamna-iarna Stabil, durabil.
Receptivitatea
1 2
Starea sanitaro-igienic i epidemiologic, indici de activitate a serviciului sanitaro-epidemiologic de Stat pentru anii 2001-2007. Politica Naional de Sntate a RM pentru aa. 2007-2021. Capitolul XIII Controlul maladiilor contagioase, pag. 53-57.
10
C.2.2
HVA, pe fundalul maladiilor hepatice cronice, al hepatitelor acute, cronice (B, C, D sau mixte), poate evolua n form grav i malign, cu complicaii i cu consecine grave [1, 5, 12, 13, 16 ]. Scopul localizarea i lichidarea focarului [12, 14, 37, 40].
Imunizarea pe scar larg la moment nu se aplic n Republica Moldova. Se aplic n instituiile nchise pentru copii conform indicaiilor epidemiologice (tabelul 2). Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Evidena persoanelor de contact (anexa 3). Examenele clinic, biochimic (serologic la necesitate) la persoanele de contact (algoritmul C.1.1). Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu zilnic; n instituiile precolare i n cele colare timp de 35 de zile de la ultimul contact cu bolnavul (algoritmul C.1.1). Copiii, care au fost n contact nemijlocit cu bolnavul de HVA, nu se transfer n alte instituii i n alte grupe sau clase timp de 35 de zile, de la ultimul contact cu bolnavul.
II Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 1). Date obiective (casetele 1, 2, tabelele 3, 4, 5). Examenul de laborator: teste biochimice ale sngelui, ANTI-HAV IgM (tabelul 8). Diagnosticul diferenial (tabelele 11, 12, 13).
III
Datele subiective i obiective permit suspectarea HVA, formelor tipice icterice i atipice.
Testele biochimice ale sngelui permit suspectarea HVA, forme tipice icterice i atipice. [20, 23, 26, 30, 32].
Numai Anti-HAV IgM pozitiv i testele biochimice ale sngelui permit diagnosticul HVA (forme tipice i atipice) [26, 33, 34, 37]. 2.2. Luarea deciziei: n scop de diagnosticare precoce a HVA, de stabilire a Obligatoriu: necesitate n consultaia diagnosticului diferenial cu alt patologie, inclusiv, cu Consultaia infecionistului. La necesitate: specialistului i/sau necesitate cea chirurgical. Consultaia chirurgului. de spitalizare Obligatoriu: Toi bolnavii cu HVA vor fi spitalizai n seciile de bol infecioase sau la spitalul de boli infecioase. n cazuri aparte n condiii favorabile de izolare, ingrijirea i tratamentul bolnavilor se va face la domiciliu sub supravegherea medicului de familie i a infecionistitului.
11
12
I II III 3. Tratamentul convalescenilor Obligatoriu: 3.1. Tratament Restabilirea funciei hepatice. Regim (caseta 3). nemedicamentos Prevenirea evoluiei trenante, a recidivelor, a acutizrilor Dieta masa 5 (anexa 2). maladiei de baz i a maladiilor cronice concomitente, Obligatoriu: 3.2. Tratament medicamentos sechelelor [28, 31, 32, 37, 38]. Hepatoprotectoare. numai n caz de evoluie Multivitamine. trenant Coleretice. Fitoterapie. (anexa 2, tabelul 14, caseta 3). 4. Supravegherea Obligatoriu: 4.1. Supravegherea bolnavilor Pentru depistarea recidivelor, acutizrilor clinicocu HVA biochimice, a complicaiilor i a sechelelor [12, 23, 31]. Dispensarizarea se va face, consultnd medicul de familie, infecionistul (caseta 6).
C.2.3.8
Pacienii vor fi consultai la solicitarea medicului de familie n cazuri dubioase de diagnostic i de conduit terapeutic. Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific HVA, pe fundalul maladiilor hepatice cronice, al Imunizarea pe scar larg la moment nu se aplic n hepatitelor acute, cronice (B, C, D sau mixte), poate Republica Moldova. C.2.2 evolua n form grav i malign, cu complicaii i cu Se aplic n instituii nchise pentru copii conform consecine grave [1, 5, 12, 13, 16 ]. indicaiilor epidemiologice (tabelul 2). Este posibil vaccinarea individual contra plat.
I 1.2. Msurile antiepidemice n focar Algoritmul C.1.1 C.2.2 Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Evidena persoanelor de contact (anexa 3). Examenele clinic, biochimic (serologic la necesitate) la persoanele de contact (algoritmul C.1.1). Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu zilnic; n instituiile precolare i n cele colare timp de 35 de zile de la ultimul contact cu bolnavul (algoritmul C.1.1). Not: Toate activitile se efectueaz n colaborare cu medicul de familie.
III
Obligatoriu: Respectarea condiiilor de izolare. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Vor fi spitalizai bolnavii cu HVA, cei cu suspecie de Pacienii cu HVA se vor spitaliza n seciile de boli HVA i convalescenii n caz de acutizare sau de recdere infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i a bolii. n spitalele clinice de boli infecioase.
13
14
II Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 1, 2). Date obiective (casetele 1, 2 tabelul 3). Examenul de laborator (tabelul 8). Diagnosticul diferenial (tabelele 11, 12, 13). Luarea de decizie n necesitatea consultaiei specialitilor: chirurg, diagnostician funcionalist (la necesitate).
III
I 3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de HVA Algoritmul C.1.3 C.2.3.1 C.2.3.2 C.2.3.3
Conduit pacientului cu HVA i iniierea tratamentului medicamentos depind de gradul de severitate i de complicaiile bolii, precum i de factorii de risc i de maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [22, 26, 34].
3.3. Efectuarea diagnosticului diferenial C.2.3.4 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul HVA Prevenirea evoluiei trenante, a complicaiilor i a conform formelor clinice sechelelor, a acutizrilor maladiilor cronice i de fond [18, 25, 34, 36]. C.2.3.5 Obligatoriu:
Tratamentul HVA se va efectua n funcie de formele clinice i de gradul de severitate a bolii (tabelul 14, caseta 3).
5. Externarea
Bolnavul se va externa dup vindecarea clinic, Obligatoriu: normalizarea/ sau dup ameliorarea indicilor biochimici. Conform criteriilor de externare (caseta 5). Extrasul din foaia de observaie obligatoriu va conine:
C.2.3.8
Diagnosticul confirmat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Msurile antiepidemice n focar cu HVA C.1.1. Msurile antiepidemice n focar cu HVA
PROFILAXIA NESPECIFIC A HEPATITEI VIRALE A MSURILE ANTIEPIDEMICE N FOCAR Depistarea precoce a bolnavului, izolarea i tratamentul lui Evidena persoanelor de contact Examenul clinic al contacilor de ctre medicul de familie Respectarea regimului sanitaroigienic i celui antiepidemic n focar. Dezinfecia curent i cea terminal Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu, zilnic n instituiile precolare i colare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul
Examinarea de laborator a persoanelor care au fost n contact cu bolnavul de HVA prevede determinarea fermenilor (ALT) i, la indicaii epidemiologice, determinarea markerilor specifici ai HVA (anti-HAV IgM)
REZULTAT POZITIV
REZULTAT NEGATIV
Bolnav de HVA
13
15
16
Bolile infecioase: hepatite virale A, E, B, C, D, leptospiroza, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infecia cu HIV, febra tifoid, infecia enteroviral, hepatita cronic s.a. SEMNE DE HEMOLIZ
Nu
Hepatitele virale A, E, B, C, D, leptospiroza, malaria, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, infecia cu HIV, febra tifoid, infecia enteroviral, hepatita cronic, hepatita toxic, hepatoza pigmentar, colecistita, tumori, echinococoza ficatului, hepatit medicamentoas Da Leptospiroza, infecia cu HIV, febra tifoid, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infecia enteroviral
FEBR PERSISTENT
Nu
Hepatitele virale A, E, B, C, D, cronice, hepatozele pigmentare, ciroza hepatic, hepatita toxic, tumorile, hepatitele medicamentoase, echinococoza ficatului Da Nu
14
Folosirea ndelungat a medicamentelor toxice Vezi algoritmul Sindromul mononuclear Da Hepatita medicamentoas, hepatitele toxice Nu Sindromul hemoliticouremic Da
Nu
Nu
Anemia hemolitic, intoxicaia cu substane hemolitice ACIUNEA SUBSTANELOR TOXICE Da Intoxicaia cu substane hemolitice Nu Nu Anemia hemolitic
Hepatitele virale A, E, B, C, D, hepatozele pigmentare, tumorile, echinococoza ficatului, hepatitele cronice cronice
Da
Hepatita cronica, tumorile, echinococoza ficatului Sindromul vezicobiliar, la USG colicistit calculoas, ngroarea pereilor vezicii biliare
Da
Colelitiaza
Hepatitele virale A, E, B, C, D
Hepatozele pigmentare
Consultaia chirurgului
Anamneza, markerii
hepatitelor virale
17
Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008
Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu HVA. Situaie epidemic la HVA n zona geografic. Cazuri de HVA n instituia colar, pecolar etc. Pacient din focarul de HVA. HEPATITA VIRAL A
16
18
Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003.
19
20
Datele obiective Forma anicteric III Absent Prezent, moderat Prezent, moderat Absent Absent De scurt durat Absente Rareori Slab pronunat Absent Absent Absent Absent Absent Absente
Icter
FORME ATIPICE Forma frust Forma subclinic Forma inaparent IV V VI Absent Absent Absent Absent Absent Absente
Splenomegalie
Sindrom cataral
21
22
Criteriile clinice Criteriile paraclinice Intensitatea intoxicaiei generale tulburrile neuropsihice i Nivelul bilirubinemiei (creterea ei rapid), raportul fraciilor neurovegetative. bilirubinei n dinamic. Manifestrile digestive (grea, inapeten, vome repetate). Nivelul de scdere a fibrinogenului. Manifestrile hemoragice. Nivelul de scdere a indicelui protrombinic. Intensitatea icterului i progresia rapid a lui. Nivelul de scdere a testului cu sublimat. Nivelul hepatomegaliei, durerea la palpare, consistena i dinamica Nivelul -lipoproteidelor acestor simptome. Nota: Nivelul -lipoproteidelor n forma malign (fulminant) scade considerabil.
Tabelul 5. Manifestrile clinice n hepatita viral A la copil n funcie de gravitatea bolii Forma uoar Moderat Moderat De la moderat pn la pronunat Pn la 5 cm sub rebordul costal, dur-elastic, dureros moderat Absent Forma medie
Criteriile
Sindromul toxic
Slab pronunat
Sindromul digestiv
Slab pronunat
Icterul
Moderat
Hepatomegalia
Sindromul hemoragic
Absent
Forma grav Foarte pronunat, cu apariia icterului poate s progreseze Foarte pronunat, cu apariia icterului poate spori Foarte pronunat Foarte pronunat (se asociaz cu splenomegalie), dur, foarte dureroas Erupii hemoragice, hemoragii nazale, echimoze pe piele etc.
Tabelul 6. Manifestrile clinice i paraclinice ale formei colestatice n hepatita viral A la copil
Criteriile clinice Paraclinice Forma colestatic poate fi atestat n hepatitele virale de etiologie diferit. Bilirubina general crescut considerabil, preponderent pe Mai frecvent la adolesceni. Se caracterizeaz prin: contul fraciei conjugate. ALT, AST moderat crescute. Icter intens i persistent (30-40 de zile i mai mult). Colesterolul, fosfataza alcalin, B-lipoproteidele i GGTP valori Prurit. crescute. Semne de intoxicaie slab pronunate sau moderate.
Tabelul 7. Manifestrile clinice i paraclinice ale HVA la copil, n perioada de convalescen Criterii
Descriere
Manifestrile clinice
Datele paraclinice
Ameliorarea strii generale Restabilirea apetitului Dispariia complet a icteruluiu Revenirea ficatului la dimensiuni normale Normalizarea culorii scaunului i a urinei Rectigarea treptat a puterii fizice Mai persist: dureri ori senzaie de greutate sub rebordul costal drept slbiciune general moderat hepatomegalie moderat Testele hepatice se normalizeaz sau se apropie de valorile normale
Indicii serologici (markerii) Anti-HAV IgG Nota: La o parte dintre pacienii cu HVA, perioada de convalescen va continua 2-3 luni.
23
24
Investigaiile Forma anicteric III leucopenie limfocitoz VSH n norm n norm Crescut (uor) n norm Crescut Crescut >1 n norm Crescut n norm n norm
Testele biochimice Bilirubina general seric Crescut Bilirubina conjugat Crescut (predomin) seric Bilirubina neconjugat Crescut seric ALT seric Crescut AST seric Crescut Coeficient De Ritis (ALT: >1 Indicele protrombinic Sczut uor Testul cu timol Crescut Testul cu sublimat Sczut uor Analiza general a urinei n norm
I Urina la pigmenii biliari Slab pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv n norm n norm
II
IV
VI
Indicii serologici (markerii HVA) n snge: Avti-HAV IgM Pozitiv (obligatoriu) Pozitiv (n perioada Anti-HAV IgG de convalescen)
Tabelul 9. Investigaiile paraclinice n HVA la copil n funcie de gradul de severitate a bolii Forma uoar Variaz intre 86-200 mkmol/l Pn la 50 mkmol/l Sczut pn la 60-70% La limita normei La limita normei Forma medie Forma grav Mai mare de 170-200 mkmol/l Mai mult de 50 mkmol/l Sczut pn la 50-60% i mai jos Sczute Sczut pn la 1,6-1,4 ml
Criteriile
ALT, AST
Crescut, de 5-10 ori fa de norm Crescut, de 10-15 ori fa de norm Crescut, de 10-15 ori fa de norm
Indicele protrombinic
La limita normei
Beta-lipoproteidele
La limita normei
Testul cu sublimat
La limita normei
25
Tabelul 10. Monitorizarea pacienilor cu HVA forme grave, pe parcursul tratamentului de spital Monitorizarea clinic Monitoringul cardiopulmonar continuu; dac nu este posibil frecvena respiraiei i frecvena contraciilor cardiace fiecare 1-2 ore. TA. Saturarea cu oxigen. Diureza fiecare or. Reexaminarea clinic fiecare 2-3 ore. Not: La necesitate se realizeaz mai frecvent. Monitorizarea paraclinic Bilirubina comun seric i fraciile (conjugat, neconjugat). ALT, AST serice. Fibrinogenul. Indexul protrombinic. Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sngelui. Echilibrul acido-bazic. Ureea. Creatinina. Glucoza. Timpul de coagulare. Grupa sangvin. Rh-factorul. Electrocardiograma.
26
Semnele i sindroamele I
HVA
II
Anamneza Fr particulariti
VI n anamnez maladii ale tractului digestiv (gastrit, duodenit, colecistit, dischinezia cilor biliare etc.), erori alimentare Toate vrstele
Toxiinfecia alimentar VII Contact cu bolnavii de boal diareic acut, folosirea produselor alimentare cu termen expirat
Toate vrstele, mai frecvent copiii dup 1 an Acut Vara-primvara Acut Absent 37-39, uneori temperatur normal 38-40C n ziua 1-2a a bolii
Febra
Mai frecvent copiii de la 3 pn Toate vrstele la 18 ani Acut Acut, brutal Toamna-iarna Iarn-primvar 38-40C din ziua 38-39 1-2-a a bolii (cu frisoane)
Dup 3-4 ani, mai frecvent copii de la 8 pn la 14 ani Acut Absent Mai frecvent subfebrilitate, uneori 38-39
27
28
II
VI
VII
Sindromul cataral
Posibil, uoar
Moderate, n dinamic accentuate, constante din debut, Durerile n accese, pronunate frecvent n epigastru, Moderate n abdominale n hipocondrul drept periombilical sau hipocondrul drept Moderate, difuze (caracterul i cu iradiere n umrul difuze i peste cteva i/sau n epigastru localizarea) drept i n omoplat ore se localizeaz n regiunea iliac dreapt. Poziia pacientului pe partea dreapt Prezent. Coreleaz cu gravitatea Hepatomegalia bolii, sensibil Absent Posibil, uoar Absent la palpare, de consisten elastic Prezent (3050% din cazuri). Uoar sau Splenomegalia moderat, la Absent Absent Absent palpare sensibil, de consisten elastic Absent
Absent
I n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm, posibil uor crescut n norm n norm n norm posibil uor crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm, uneori semilichid
III
VI VII Constipaie sau Lichid, frecvent, scaun lichid 2-3 posibil cu incluziuni ori, prost digerat patologice
n norm
n norm
n norm
n norm
n norm
n norm
n norm
II Constipaie sau Scaunul diaree la sfritul perioadei, acolic Hipercrom la Urina sfritul perioadei preicterice Bilirubina Crescut. seric general Coreleaz cu gravitatea bolii Bilirubina Crescut seric (predomin) conjugat Bilirubina seric Crescut neconjugat ALT seric Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii (excepia forma malign) AST seric Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii (excepia forma malign) Indicele protrombinic Sczut. Coreleaz cu gravitatea bolii n norm n norm n norm n norm n norm
29
30
I Colesterolul Fosfataza alcalin Amilaza seric Testul cu timol Crescut Crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm Crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm
II n norm n norm
IV
VI n norm n norm
Sczut uor
Anti-HAV IgM pozitiv n norm Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat n norm
Creterea titrului de anticorpi la agentul cauzal n dinamic, de 4 ori i mai mult n norm Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat
Analiza general a urinei Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat
n norm
Creterea titrului de anticorpi la virusul gripal n dinamic, de 4 ori i mai mult n norm n norm
Leucopenie, Leucopenie, limfocitoz, VSH limfocitoz, n norm VSH n norm. Uneori trombocitopenie nensemnat.
Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat sau leucopenie, limfocitoz, VSH n norm
Tabelul 12. Diagnosticul diferenial al HVA la copil de mononucleoza infecioas i de leptospiroz Mononucleoza infecioas III Virusul Epstein-Barr Leptospiroza
Semnele i sindroamele I II
Hepatita viral A
Etiologia
Virusul HVA
Omul bolnav cu forma tipic icteric sau Bolnavul cu form tipic sau forme forme atipice atipice
Sursa de infecie
IV Genul Leptospira, familia Spirochetaceae: Leptospira interrogans (parazitar) Pacientul cu leptospiroz nu este molipsitor Sursa de infecie diferite rozatoare (oarecii de cmp, sobolanii etc.), bovinele i porcinele Fecal-oral
Mecanismul de transmitere Aerogen Aerian, prin picturi Direct, prin srut obiecte recent contaminate cu Prin secreii Transfuzional (rar)
Fecal-oral
Cile de infectare
Alimentar Habitual (contact direct i indirect) Hidric Prin snge, excepional, doar n perioada de viremie
Receptivitatea
Vrsta
Contact cu animalele bolnave sau purtatoare de leptospire (ngrijirea, sacrificarea animalelor) Hidric, cu apa contaminata cu eliminarile animalelor bolnave (urina), n timpul scldatului, pescuitului, folosirii apei din bazinele de suprafa cale alimentar cu Pe produsele contaminate General Toate grupurile de vrsta, mai frecvent profesionitii
31
32
II
IV
III Virusul poate persista n organismul uman, n stare de laten producnd sindroame limfoproliferative
Debutul bolii
Febra
38-39
Durata febrei
2-3 zile
Aspectul feei
Vara-toamna Acut, uneori violent, bolnavii indicnd ziua mbolnavirii, dar i ora, cu frisoane, cefalee, oboseal, slabiciune general, insomnie, great, vom, dureri n regiunea lombar, mialgii gastrocnemice, occipitale, cervicale, spinale i abdominale. Unii bolnavi nu prezint mialgii, ns palparea muschilor gastrocnemieni este dureroas 38-39 38-40 5-9 zile (cu eventuale oscilaii de la 2 la 12 zile), apoi scade n mod critic. Ondulant, 1-3 sptmni Ulterior e posibil o a doua und febril, care indic recderea Faa tumefiat, congestionat, sclerele injectate, conjuctivele hiperemiFaa tumefiat, nasul nfundat, respiraia ate dificil
II
III
Exantemul
Absent
IV La a 3-6-a zi de boal, pe tegumentele membrelor superioare i inferioare, piept, spate, pe suprafeele laterale ale abdomenului apar eruptii polimorfe (rozeolopapuloas sau Erupie rujeoliform, rubeoliform sau maculopapuloas, mai rar peteiascarlatiniform, uneori peteial (n 15% l), dispuse simetric, de obicei, efedin cazuri) mere. Exantemul se menine cteva ore sau zile, urmeaz descuamaia furfuracee a pielii. n formele icterice, eruptiile au un caracter hemoragic Rareori meningoencefalit Se manifest chiar n primele ore de boal prin cefalee puternic i persistent, insomnie, vertij, adinamie, stare confuzional, delir, obnubilare i tulburri de contien. Spre sfritul primei saptamni de boal apar semne meningiene. Puncia lombar confirm diagnosticul de meningit seroas Tahicardie, atenuarea zgomotelor n debutul bolii bradicardie relaticardiace, uneori suflu sistolic v, apoi tahicardie, zgomotele cardiace asurzite, TA scazut. n formele severe miocardit acut i uneori insuficien cardiac acut
33
34
IV Tuse, expectoraie, posibil raluri bronice, edem pulmonar hemoragic, insuficiena respiratorie acut
Amigdalita
Absent
Durerile n gt
Absente
Polilimfoadenopatia
Absent
Prezent: cataral, folicular, lacunar, poate fi necrotic Pronunate Prezent n 97,8% din cazuri. Cel mai frecvent ganglionii cervicali posteriori i occipitali. Limfadenopatia poate persista cteva sptmni Prezent (8-18% din cazuri) uor sau moderat
Icterul
Pruritul cutanat
Hepatomegalia
Prezent n forma icteric. Apare, de obicei n ziua a 3-5a a bolii, progreseaz (2-3 zile), meninndu-se la acelai nivel (3-5 zile), dup care treptat scade. Icterul coreleaz cu gravitatea bolii. Absent n formele atipice n formele colestatice Coreleaz cu gravitatea bolii, sensibil, elastic Absent Moderat, sensibil, elastic
n a 2-4-a zi de boal, la o serie de bolnavi (12-20%) apare icter, intensitatea i durata caruia poate varia, de la coloraia subicteric a sclerelor pna la un icter franc, intens rubiniu sau portocaliu, care persist cteva sptamni Moderat Din a 3-4-a zi a bolii, moderat
Splenomegalia
Prezent n 70-80 % din cazuri. Inconstant Pronunat sau moderat, sensibil, elastic, atinge dimensiunile maxime la nceputul sptmnii a doua, regresnd n urmtoarele 7-10 zile
I Absent Absent
Afectarea renal
Absent
II
III
Absent
Sindromul hemoragic
Hipercrom Acolic Crescut uor sau moderat Crescut (predomin) Crescut Crescut uor sau moderat Crescut uor sau moderat Sczut uor n norm
n norm n norm
IV Dureri n regiunea lombar, oligurie, posibil insuficien renal acut ncepnd cu ziua a 7-10-a, iar n unele cazuri si mai devreme apar eruptii cutanate peteiale, hemoragii subconjuctivale, echimoze extinse la nivelul injectarii, epistaxis, hemoragii gingivale; snt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice i n alte organe Hipercrom n norm, uneori acolic Crescut Crescut Crescut n norm sau moderat crescut n norm sau moderat crescut Scazut moderat Scazut moderat
Crescut (predomin)
Crescut
Urina Scaunul Teste biochimice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric AST seric Indicele protrombinic Colesterolul
35
36
II Crescut n forme colestatice Crescut moderat sau pronunat Sczut uor Leucopenie Limfocitoz VSH n norm sau redus n norm Crescut uor n norm Leucocitoz Limfocitoz Monocitoz Mononucleare atipice peste15% VSH accelerat
III
IV
n norm
n norm
Crescut n norm n norm Anemie progresiv Leucocitoz Neutropenie cu deviere moderat spre stnga a formulei leucocitare Eozinopenie Trombocitopenie (n sindromul hemoragic) VSH accelerat 40-60 mm/h Proteinurie moderat, apar hematii proaspete i umbre eritrocitare, leucocite, cilindri hialinici i celule de epiteliu renal Hemocultura, licvorocultura, urocultura la leptospire
Culturile -
III Anti-EBV VCA IgM Anti-HAV IgG pozitiv (n perioada de Anti-EBV VCA IgG Anti-EBV EA convalescen) Anti-EBV EBNA IgG
IV Determinarea anticorpilor IgM specifici Tehnica de microaglutinare i de liz a leptospirelor la a 7-a zi de boal, cu cretere la a 2-4-a sptmn de la debut RHAI titrul 1/80 la a 9-13-a zi de boal RFC titrul 1/10 la a 2-3 zi de boal cu cretere la a 2-4-a sptmn de la debut ADN leptospirelor
Tabelul 13. Diagnosticul diferenial al hepatitelor virale la copil Hepatita viral E IV n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent Hepatita viral B Hepatita viral D V n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent Hepatita viral C VI n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent
Hepatita viral A
II III Contactul cu bolnavul S-a aflat n zone de HVA favorabile pentru HVE
Vara-toamna
Dup 1 an, mai frecvent Toate grupurile de vrst Toate grupurile de vrst Toate grupurile de la copiii n vrst de vrst 5-10 ani 15-35-50 50-120 -180 Coinfecie: 50-120-180 45-80 -140 Suprainfecie: 30-60
37
38
I Debutul bolii Sindroamele perioadei preicterice Acut Dispeptic (mai frecvent). Pot fi atestate poliartralgii Starea general a pacientului nu se amelioreaz odat cu apariia icterului. Icterul este slab pronunat, de scurt durat 2-3 2-8 Grav i malign 2 Uoar, anicteric Frecvent 50-80% din cazuri ARN-HCV, anti-HCV IgM, anti-HCV sum, anti-spectru HCV ARN-HDV Uoar i medie Absent Anti-VHE IgM ADN-HBV Lipsa de ameliorare a strii generale odat cu apariia icterului. Creterea i cedarea treptat a intensitii icterului. 3-5 Nu se deosebete de perioada icteric n hepatita viral B Treptat Astenovegetativ (mai frecvent), dispeptic, poate fi artralgic, eruptiv Acut Treptat Astenovegetativ, Astenovegetativ (mai artralgic (mai frecvent frecvent), dispeptic dect n HBV), dispeptic Icterul este prezent la 20-40% dintre pacieni i este slab pronunat
II
III
IV
VI
cataral (mai rar) Particularitile Starea general se perioadei icterice amelioreaz odat cu apariia icterului
Cronicizarea
Absent
Markerii serici
Anti-HAV IgM
Mai frecvent medie i grav Cronicizarea n 6-10% din cazuri, e posibil hepatita cronic primar HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM, anti-HBe,
Cronicizarea n 6-10% din cazuri, e posibil hepatita cronic primar HBsAg, HBeAg, antiHBc IgM, anti HBe, anti-HDV IgM, antiHDV sum
Tratamentul nemedicamentos
Regimul zilei
Forma uoar Forma medie Regim parial liber n perioada acut a bolii (se permite a edea n pat, a Repaus la pat 5-7 zile, apoi parial mnca la mas, a folosi WC-ul i a liber face baie) n caz de constipaie clistere evacuatoare Masa 5a, 5 (Anexa 1, 2)
Peroral: ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe i legume consumate la temperatura camerei de la 1 pn la 2 litri, n funcie de vrst. Forma grav 30 de zile i mai mult
Tratamentul medicamentos
14 zile Revit
Multivitamine i vitamine
copii sub 3 ani 1 drajeu pe zi ani 1-2 drajeuri pe zi 3-7 ani-15 ani 2-3 drajeuri pe zi 7 aduli 1 drajeu de 3 ori pe zi, cu 10-15 min nainte de mese
Terapia de detoxifiere
Nu sunt indicate
100-200 mg o dat pe zi i.v. Perfuzii intravenoase cu Sol. La necesitate perfuzii intravenoase Glucoz 5-10%, Sol. Clorur glucosaline (raportul 3:1) cu de sodiu 0,9% sau Sol. Ringer, Glucoz 5-10%, Sol. Clorur de Lactosol, Trisol i Dextran 40 10ml/ sodiu 0,9%, Sol. Ringer lactat sau kg, Hepasteril. Volumul de lichide Lactasol, Trisol. Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi egal 70-100 pentru 24 de ore va fi egal cu 30-50 ml/kg. Raportul cristaloizi: coloizi ml/kg (3-5 zile) = 3:1
39
40
Forma uoar
Forma medie
Nu sunt indicate
Nu sunt indicate
Nu sunt indicate
Forma grav Aprotinin 10000-20000AtrU 1-2 ori/zi i.v., n perfuzie Etamsilat 10-15 mg/kg/zi divizat n 3 prize, i.m. Menadion timp de 3-4 zile, i.m.: copii sub 1 an 2-5 mg ani 6 mg 1-2 ani 8 mg 3-4 ani 10mg 5-9 10-14 ani 15 mg Drotaverin per os, i.m., i.v.: copii sub 6 ani 10-20 mg, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi Sol. Papaverin 2% 6 mg/kg/zi sau 200 mg/m2/zi s/c, i.m., divizat n 3-4 prize
La necesitate:
Enterosorbeni
Nu sunt indicai
Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat n 100 ml de ap fiart), timp de 2-7 n 100 ml de ap fiart), timp de 2-7 zile zile Polifepan lingur 3 ori pe zi, Polifepan lingur 3 ori pe zi, timp de 5-7 zile sau timp de 5-7 zile sau Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. Coninutul plicului se amestec cu Coninutul plicului se amestec cu pireu sau alt product nutritiv pireu sau alt product nutritiv
Tratamentul nemedicamentos Forma uoar Forma medie Forma grav Hepatoprotectoare: n lipsa ameliorrii i n evoluia trenant nu mai devreme de 3 sptmni de la debutul bolii. Preparate care restabilesc Essentiale: n perfuzie i.v. - 3-10 ml n sol. Glucoz 5-10% 7-10 zile, sau per os: integritatea membanelor copiii sub 5 ani 1 capsul de 2 ori/zi hepatocitelor 5-10 ani 1 capsul de 3 ori/zi peste 10 ani 2 capsule de 2 ori/zi dup mese, 2-4 sptmni Fosfogliv4:1 copiii sub 3 ani din capsul de 3 ori/zi ani 1 capsul de 3 ori/zi 3-7 peste 7 ani 2 capsule de 2-3 ori/zi, 2-4 sptmni 2,5 g de pulbere n 10 ml de ap, 1-2 ori pe zi i.v. Antioxidante Silimarin 140 mg (n plicule)
copiii din plic diluat n 1/2 din paharul cu ap de 2 ori pe zi dup mese
Hepatofalk planta
copiii sub 5 ani 1/2 din capsul de 2 ori pe zi 5-10 ani 1 capsul de 2 ori pe zi peste 10 ani 2 capsule de 3 ori pe zi dup mese, 4 sptmni Tocoferol 50-100 mg/24 ore, per os 3-4 sptmni Stimulatoare ale proceselor Sol. Inosin 2% i.v. n perfuzie 3-10 ml timp de 5-10 zile, apoi Inosin per os: metabolice copiii sub 3 ani 100 mg ( comprimat) de 3 ori pe zi
peste 10 ani 200 mg (1 comprimat) de 3 ori pe zi, dup mese, 2-3 sptmni Pacovirin (50 mg):
copiii 1-12 ani 25 mg ( din comprimat) de 2 ori pe zi la interval de 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile peste 13 ani adulii 50 mg (1 comprimat) de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile
41
Ordinul MS RM Nr. 11 din 06.01.06 Privind autorizarea importului produselor farmaceutice nenregistrate n Republica Moldova
42
Tratamentul nemedicamentos Forma uoar Forma colestatic Coleretice Colosas - din linguri de 2-3 ori pe
Forma medie
Forma grav
Colelitolitice
peste 7 ani 2 comprimate de 3 ori/zi dup mese 3-4 sptmni Acid ursodeoxicolic 250 mg n forma colestatic
Copiilor peste 7 ani 400 mg timp de 7-10 zile i.m. sau i.v., apoi 400 mg (1 comprimat) per os, 1-2 ori pe zi, timp de 1 lun Nota: Hepatoprotectoarele sunt indicate n forma grav, n caz de o evoluie trenant, n convalescen prelungit.
Copiilor peste 10 ani 10 mg/kg, 1 dat pe zi nainte de culcare, timp de 10 zile Ademetionin 400 mg/5 ml, Ademetionin 400 mg.
Caseta 3. Tratamentul HVA n perioada de convalescen: 1. Se exclude efortul fizic, lecii de educaie fizic timp de 3 luni dup externare. 2. Dieta nr. 5 pe parcurs a 3 luni dup externare. 3. Vaccinrile se permit dup normalizarea indicilor biochimici. In caz de evoluie trenant sau convalescen prelungit: 1. Hepatoprotectoare. 2. Coleretice. 3. Multivitamine. 4. Fitoterapie. 5. Tratamentul balneosanatorial, ape minerale. Nota: vezi tabelul 14.
43
44
tonometru; fonendoscop; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALT, AST); laborator imunologic: anti-HAV IgM. Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o convalescena prelungit) hepatoprotectoare; coleretice; multivitamine.
45
Personal: infecioniti; infecioniti-pediatri; reanimatologi; medici de laborator; laborani cu studii medii; asistente medicale; acces la consultaii medicale (chirurg, la necesitate endoscopist, imunolog). Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; D.3. Instituiile de lineomat; asisten medical catetere i.v. periferice; sisteme Baterfleai; spitaliceasc: perfuzoare; secii de boli seringi; infecioase catetere urinare; ale spitalelor sond gastric; raionale; spitale Oxigen. de boli infecioase Medicamente:
Sol. Glucoz 5%,10%, Dextran 40. Sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Aminosol, Hepasteril. Hemostatice: Etamsilat, Menadion. Antiproteazice (Aprotinin). Sol. Clorur de potasiu 4%. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Sol. Gluconat de calciu 10%. Sol. Acid ascorbic 5%. Diuretice (Furosemid). Enterosorbeni (Enterodez, Polifepan, Smecta). Spasmolitice (Drotaverin, Papaverin). Hepatoprotectoare (Essentiale, Silimarin, Fosfogliv, HepatofalkPlanta, Ademetionin, Inosin). Coleretice (Colosas, Allochol). Colelitolitice (Acid ursodeoxicolic). Antipiretice (Paracetamol). Pacovirin.
46
2.
A spori calitatea n examinrile clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu HVA, forme tipice i atipice
2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de HVA, forme tipice i atipice, crora li s-a efectuat examenele clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral A la copil, n condiii de staionar
3.
A asigura supravegherea convalescenilor dup HVA, forme tipice i atipice, n perioada postexternare
3.1. Proporia pacienilor cu HVA, forme tipice i atipice, supravegheai n perioada de convalescen de ctre medicul de familie i de ctre infecionist conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral A la copil, pe parcursul ultimului an
47
Se exclud pinea proaspt, de secar, aluatul n foi, cozonacul zeama de carne, pete, ciuperci, leguminoase
carnea de ra, gsc, carnea prjit, ficatul fiert nbuit, creierul, rinichii, salamurile, conservele, produsele afumate petele srat, afumat, prjit, fiert nbuit, conservele, icrele frica, brnza gras, acr, cacavalul srat, picant alte bucate din ou macaroanele, crupele de gru, terciurile grunoase
Alimentaia raional i dietetic a copiilor, sub redacia dr. Ana Vasilachi. Chiinu, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2004.
48
legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl, conopid, dovlecei, conopid), salat verde, sote-uri de legume, banane fructe proaspete, sorturi dulci crude: coapte, fierte (jeleu, crem gelatinoas), fructe uscate fierte i paste, crem gelatinoas din lapte, zahr, miere de albine, dulcea, zefir, marmelad sosuri cu decoct de legume, de lapte, cu adaos de smntn (fina se usuc, nu se prjete) buturi: ceai cu lmie, lapte, sucuri de fructe dulci , decoct de mcie grsimi: unt, ulei vegetal n bucate Meniul pentru o zi:
ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lun i de iarn, mcriul, usturoiul, ceapa fructele acre, bogate n celuloz, ciocolata, ngheata
condimentele cafeaua natural, cacao, buturile reci i gazoase, ciocolata celelalte feluri de grsimi
Primul dejun: sufleu din brnz de vaci pregtit la aburi, terci pasat de orez cu lapte, ceai. Al doilea dejun: mere coapte cu zahr. Prnzul: sup vegetarian cu arpaca, cu legume, pasat, prjoale din carne preparate la aburi cu pireu de morcovi, crem gelatinoas. Gustare: decoct de mcee. Cina: perioare din pete la aburi cu pireu de cartofi, budinc din gri cu dulcea, ceai. nainte de culcare: chefir.
49
Anexa 2. Dieta 56
Indicaii pentru administrare: hepatia i colecistita acut n faza de econvalescen, hepatita i colecistita cronic, ciroza hepatic n faza de acutizare. Scopul prescrierii: contribuirea la normalizarea funciei dereglate a ficatului i a cilor biliare, normalizarea metabolismului lipidic, stimularea eliminrii bilei. Caracteristica general: dieta este chimic i energetic valoroas, cu excluderea alimentelor bogate n substane purinice i extractive, a colesterolului, acidului oxalic, uleiului eteric, produselor de oxidare a grsimilor, formate n procesul prjirii (acroleina, aldehida); este bogat n substane lipotrope (colin, metionin, lecitin) i lichid. Componena chimic i valoarea energetic: proteine 100 g (60% de origine animal), lipide 90 g (30% de origine vegetal), glucide 400 g, sare de buctrie 8 g, lichid liber 1,5-2,1. Prelucrarea culinar: hrana este fiart, fiart nbuit, coapt; carnea i petele fierte se pot coace. Hrana este preponderent netocat. Regimul alimentar: hrana cald se servete de 5 ori n zi. Se recomand i se exclud alimentele i bucatele: Recomandabil pine de gru din fin de calitile I i II, coapt n ajun, pine de secar, fin de gru fabricate din aluat nedospit cu brnz, magiun, biscuii uscai supe vegetariene cu legume, crupe, supe de lapte cu fidea, bor cu sfecl, varz carne i carne de pasre, sorturi negrase de carne de vit, viel, iepure, gin, curcan, fr tendoane, fiart, coapt dup fierberea preventiv, cu bucata sau tocat (sarmale, pilaf din carne fiart), crenvurti pete sorturi negrase, fiert, copt fiind preventiv fiert, cu bucata sau tocat (perioare, sufleu) lapte, chefir, smntn n bucate, brnz de vaci degresat i bucate din ea (sufleu, budinc), cacaval nepicant ou:omlet din albu, cel mult un glbenu n bucate; ou fiert moale sau omlet natural - la o suportare bun crupe diferite, paste finoase n diferite bucate, preponderent crupe de hric, ovz, pilaf cu fructe uscate, budinc cu brnz de vaci, macaroane, fidea fiart Se exclud pinea proaspt, fabricatele din cozonac, n foi supa de carne, pete, ciuperci carnea gras de oaie, porc, carnea de ra, de gsc, ficatul, rinichii, creierul, salamurile, conservele, produsele afumate sorturile grase, petele afumat, srat, conservele Se limiteaz brnza srat, cacavalul picant oule fierte tare sau prjite. n colelitiaz cel mult 0,5 glbenu n bucate leguminoasele
Alimentaia raional i dietetic a copiilorsub redacie dr.t.med. Ana Vasilachi. Chiinu Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004.
50
legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl, conopid, dovlecei, conopid), salat verde, sote-uri de legume, banane gustri:salat din legume proaspete cu ulei vegetal, vinegret, tocan din dovlecei, scrumbie nu prea gras preventiv inut n ap, salat din pete, carne fiart, salamuri fierte, cacaval nepicant fructe proaspete, fructe uscate: diferite fructe dulci, crude, fierte, coapte, compot, crem gelatinoas, gem, marmelad, bomboane fr ciocolat, zefir, miere, dulcea, zahr sosuri de lapte, smntn, decoct de legume (fina nu se prjete); mrar, ptrunjel, vanilie buturi, sucuri de fructe, ceai cu lapte, decoct de mcee i de tre grsimi: unt natural i n bucate, ulei vegetal Meniul pentru o zi.
ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lun i de iarn, mcriul, usturoi, ceap gustrile srate, afumate, picante, grase, conservele, icrele de pete
ciocolata, ngheata
mutarul, hreanul, piperul negru cafeaua natural, cacao, buturile reci i cele alcoolice grsimea de vit, porc, oaie, ra, gsc
Primul dejun: brnz de vaci cu zahr i smntn, terci de ovz cu lapte, ceai. Al doilea dejun: mere coapte. Prnzul: sup vegetarian cu legume, carne de gin fiart n sos de lapte, orez fiert, compot din fructe uscate. Gustare: decoct de mcee. Cina: pete fiert cu sos cu decoct de legume, pireu de cartofi, brnzoaic, ceai. nainte de culcare: chefir.
51
Anexa 3. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada preicteric, la medicul de familie
(Examenele clinic i paraclinic) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten I. Manifestrile clinice DAT
Sindromul astenovegetativ
Sindromul dispeptic
Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni
Ficatul
durere consisten margine dimensiuni Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) Icterul tegumentelor i a mucoaselor Culoarea materiilor fecale Culoarea urinei Alte simptome Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze II. Datele paraclinice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric AST seric Testul cu timol Urina la pigmenii biliari Anti-HAV IgM
Splina
52
Anexa 4. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada icteric, n condiii de spital
(Examenele clinice i paraclinice, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni DATA I. Manifestrile clinice Sindromul astenovegetativ
Sindromul dispeptic
Ficatul
durere consisten margine dimensiuni Icter al tegumentelor i al mucoaselor (intensitatea) Hemoragii nazale, gingivale, erupii hemoragice Culoarea urinei Culoarea materiilor fecale Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai)
Splina
Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze. II. Datele paraclinice Bilirubina seric comun Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat Indexul protrombinic
53
ALT seric AST seric Testul cu timol Testul cu sublimat Urina la pigmenii biliari Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl) Echilibrul acidobazic Ureea Creatinina Colesterolul Glucoza Fosfataza alcalin Beta-lipoproteidele GGTP Proteinele serice Grupa sangvin Rh-factor-ul ECG Anti-HAV IgM Examinarea ultrasonor, la necesitate
1. Regimul de cruare 2. Dieta nr. 5a, 5 3. Multivitaminele i vitaminele Revit Acid ascorbic
III. Tratamentul
- Sol. Acid ascorbic 5% 4. Terapia de detoxifiere peroral 5. Terapia de detoxifiere perfuzional: Sol. Glucoz 5-10% Sol. Clorur de sodiu 0,9% sau Sol. Ringer lactat Dextran 40 Hepasteril Alte
54
6. Hemostaticele: Etamsilat Menadion 7. Antiproteazele: Aprotinin 8. Diureticele: Furosemid 9. Enterosorbenii: Enterodez Polifepan sau Smecta 10. Antispasticele musculaturii netede: Drotaverin Papaverin 11. Hepatoprotectoarele: Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor: Essentiale Fosfogliv Pacovirin Antioxidante: Silimarin Hepatofalk-Planta Stimulatori ai proceselor metabolice: Ademetionin Inosin 12. Coleretice: Colosas Allochol 13. Colelitolitice: Acid ursodeoxicolic
55
Anexa 5. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada de convalescen, la medicul de familie
(Examenele clinice i paraclinice) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten I. Manifestrile clinice Sindromul astenovegetativ DATA
Sindromul dispeptic
Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni
Ficatul
durere consisten margine dimensiuni Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) Icterul tegumentelor i al mucoaselor Culoarea materiilor fecale Culoarea urinei Alte simptome Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze. II. Datele paraclinice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric Testul cu timol
Splina
56
Anexa 6. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare a hepatitei virale A
Date epidemiologice: nregistrarea cazurilor de HVA n localitatea dat sau n localitile vecine; deplasarea/vizita n ultimele 50 de zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la hepatita viral A nefavorabil; contactul cu bolnavii de HVA confirmat n limitele perioadelor de incubaie, preicteric i n debutul icterului; mbolnviri n grup sub forma de focare epidemice n colectiviti de copii i de tineret; caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maxim n lunile septembrie-noiembrie; receptivitate: mai frecvent copii de la 3 pn la 14 ani, adolescenii i adulii tineri. Date clinice: forma tipic (icteric): mbolnvire cu debut acut, febr 2-3 zile, slbiciune general, inapeten, greuri, vome, dureri abdominale, hepatomegalie, icterului tegumentelor i sclerelor, urina hipercrom, scaune acolice; formele atipice: anicteric icter absent, hepatomegalie moderat; frust icter slab pronunat, hepatomegalie moderat; subclinic date obiective i subiective absente; inaparent date obiective i subiective absente. Clasificarea cazurilor de HVA, la copil7 Caz posibil nu se aplic. Caz probabil: caz suspect i modificrile testelor biochimice (bilirubina crescut, ALT, AST crescute cu sau fr modificri hematologice (leucopenie cu limfo-i monocitoz VSH n norm sau ncetinit) sau prezena icterului tegumentelor i al sclerelor i/sau contactul cu un caz confirmat. Caz confirmat: caz probabil confirmat prin una sau prin mai multe metode de laborator: Depistarea n ser a anticorpilor IgM mpotriva virusul hepatitei A (anti-HAV IgM) obligatoriu. Depistarea antigenului HAV n fecale. Depistarea acidului ribonucleic (ARN). Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa de date ale examenului serologic, cu contact stabilit n perioada a 7-35-50 de zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat; sau situaie epidemiologic nefavorabil la hepatit viral A n teritoriu; sau deplasarea/vizita n ultimele 735-50 de zile n/din localiti cu o situaie epidemiologic la hepatit viral A nefavorabil.
Ordin 385 din 12 octombrie 2007 Cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n Republica Moldova
57
58
Instruirea i echipamentul Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii referitor la modul n care s examineze un pacient cu HVA, ndeosebi cu: slbiciune general, inapeten, greuri, vome, dureri abdominale, icter al tegumentelor i al sclerelor, urin hipercrom, scaune acolice, hepatomegalie, uneori splenomegalie. Diagnosticarea HVA Analizele bolnavilor cu HVA trebuie s includ (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului) teste biochimice (1 dat n 10 zile, posibil i mai frecvent): bilirubina seric comun, conjugat, neconjugat, ALT, AST seric, indicele protrombinic, testul cu timol, analiza general a sngelui (1-2), analiza general a urinei (1-2), urina la pigmenii biliari, markerii n snge ANTI-HAV IgM, n forma grav teste de coagulare (factorii II, V, VII, IX, X), fibrinogenul, indicele protrombinic repetat, testul cu sublimat, beta-lipoproteidele. Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul apreciaz forma clinic i gradul de severitate a bolii. Diagnosticul de HVA odat stabilit indic spitalizarea imediat i iniierea tratamentului. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v recomande un regim adecvat al zilei, dieta nr. 5a, 5 i un program de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s v supravegheze starea de sntate, s consulte infecionistul. ntrebri-model despre medicamentele utilizate n HVA Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicamente? Cum mi va ajuta medicamentul ? Care sunt efectele adverse ale acestui medicament? La ce trebuie s fiu atent () ndeosebi? timp va dura tratamentul? Ct se va ntmpla dac refuz acest medicament? Ce Unde mai pot gsi informaii despre acest medicament? ntrebri-model despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal, pe care le-a putea administra? s schimb doza medicamentului pe parcurs? Pot Dac m voi simi bine, pot s ntrerup tratamentul mai devreme, dect a fost indicat? Cnd trebuie s m programez pentru o alt vizit la medic? Continuarea sau ntreruperea tratamentului De regul, tratamentul HVA dureaz 14-21 de zile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul dvs. Obligatoriu se exclude efortul fizic pentru 3 luni; n evoluia trenant pentru 6 luni. Recomandabil respectarea dietei nr. 5 (3-6 luni).
59
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bell B.P. Hepatites A vaccine. Pediatr Infect Dic; 19 (12): 1187-8. Byun K.S., Kim J.H,. Song K.J., Baek L.J., Song J.W., Park S.H., Kwon O.S., Yeon J.E., Kim J.S., Bak Y.T., Lee C.H. Molecular epidemiology of hepatitis A virus in Korea. Gastroenterol. Hepatol. 2001, N. 16 (5): 519-524. Chiotan M. Boli infecioase. Bucureti, 2002. Costa-Mattioli M., Ferre V., Monpoeho S., Garcia L., Colina R., Billaudel S. et al. Genetic variability of hepatitis A virus in South America reveals heterogeneity and co-circulation during epidemic outbreaks. J Gen Virol. 2001. N. 82 ( 11): 2647-2652. Dagan R., Amir J., Mijalovsky A. et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: primind despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J, 2000 Nov; 19 (11): 1045-52. Davidkin I., Jokinen S., Valle M., Zheleznova N. et al. Genetik characterization of HAV isolates in North-West Russia and Finland. Abstracts of the 5th Nordic-Baltik congress on infectious diseases Towards optimal diagnostics and management. Saint Petersburg, Russia., 2002, p.63. Flehming B., Normann A., Bohnen D. Transmission of hepatitis A virus infection despit vaccination. N Engl J Med. 2000, N.343, p.301-302. Fujiwara K., Yokosuka O., Fukai K., Imazeki F., Saisho H., Omata M. Analysis of full-length hepatitis A virus genome in sera from patients with fulminant and self-limited acute type A hepatitis ( ). J Hepatologe. 2001, Vol.35, N. 1. p. 112-119. Gharbi Khelifi H., Ferre V., Sdiri K., Berthome M., Fki L., Harrath R., Billaudel S., Aouni M. Hepatitis A in Tunisia Phylogenetic analysis of hepatitis A virus from 2001 to 2004. J Virol Methods. 2006, N.25. Kyrlagkitsis I., Cramp M.E., Smith H., Portmann B., OGrady J. Acute hepatitis A virus infection: a review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center. J Hepatogastroenterology. 2002, Vol.49, N. 44, .524-528. Miu N., Farca G. Patologie hepatic a copilului, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1982, p. 173. Ordin Nr 211 din 14.07.2004 ,,Privind msurile de profilaxie i combatere a hepatitei virale A n Republica Moldova Chiinu-2004. Perez O.M., Herzog C., Zellmeyer M., Loaisiga A., Frsner G. et al. Egger M. Efficacy of Virosome Hepatitis A Vaccine in Young Children in Nicaragua: Randomized Placebo_ Controlled Trial. J Infectious Diseases. 2003, N.188, p.671-677. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006. Rebedea I. Boli infecioase Bucureti, 2000. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003. Rezende G., Roque-Afonso A.M., Samuel D., Gigou M., Nicand E., Ferre V., Dussaix E., Bismuth H., Feray C. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection. J Hepatology. 2003, N. 38(3):613-618. Rusu G. Boli infecioase la copii Chiinu, 2000. Steffen R. Risk of hepatitis A in travelers. JVaccine. 1992, N.10, p.69-72. Voiculescu M. Boli infecioase vol. I i II Bucureti, 1990. . . 5 . . 2005, .158.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
60
22. : , , : . . ; .. .. - .: .., 1997. - 32 . 23. .. , , 2002. 24. .., .., .. : . . 2004. . 3, 4. c.70-78. 25. ., ., .. . . - 2001. - 1, .34-35. 26. .., .. , , 2004, 147 . 27. .. . - 3- ., . . -.:, 1998- 704 . 28. .., .. . . . 1996. 74 (5):15-16. 29. .. . 2- - 2001. 30. . . . .. . - .: , 2000, - 936 . 31. .. . . - , , 2002, 800 . 32. .. (2- ). -.: , 1998 331 . 33. .. . - .: , 1998, - 306 . 34. .. . , , -, 2005. 35. .. . . (2- ). -, 2006, 576 . 36. .. : , . . 1998. 2. .4-8. 37. .., .., .. TTV , , , 2003, 432 . 38. .. . , 1998. 39. ., . : .: . . - .: . - 1999. - 864 . 40. .. . . - : , , . ., 2002. .12-18. 41. .., .., .., .. . . . 2002. - 1 (10). c 45.
61