CONSIMTMNT INFORMAT PACIENI COLONOSCOPIE

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n__________ ______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de: 1.pacient ____________________________________________________________ 2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani 3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) al pacientului__________________________________consimt s efectuez colonoscopia. Colonoscopia este examinarea intestinului gros sub controlul vederii, utilizand un aparat flexibil si subtire care preia imagini din interiorul intestinului si le reda pe un monitor. Cu ajutorul acestui aparat (colonoscop) se pot vizualiza anomaliile sau leziunile prezente la nivelul colonului (intestin gros), obtinandu-se informatii n plus fata de utilizarea tehnicii radiologice (irigografie). De asemenea, in timpul unei colonoscopii se pot preleva biopsii din leziunile evidentiate, pentru ca tesuturile bolnave sa poate fi examinate la microscop. Examinarea dureaza 15 - 60 minute. Este bine sa informati medicul daca aveti alergii la medicamente sau alte contraindicatii. Complicatiile colonoscopiei. Colonoscopia poate produce unele complicatii datorita medicatiei (antispastice, anestezie generala, alergie la medicamente) sau datorita manevrelor pentru rezecarea endoscopica a unor polipi (sangerare, perforatie). Se poate produce perforatie si in prezenta unor diverticuli. Frecventa complicatiilor este de sub 1 la 1000 examinari. Dupa examinare sunteti rugat(a) sa ramaneti in apropiere 60 minute, iar daca vi s-a administrat medicatie sedativa va trebui sa nu conduceti masina timp de 2 ore si sa nu luati decizii importante. Daca dupa examinare aveti dureri abdominale, scaune cu sange, informati urgent medicul. Este recomandabil ca in momentul prezentarii pentru efectuarea unei colonoscopii sa aveti la dumneavoastra o electrocardiograma si rezultatul probelor de coagulare. Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestei explorri, precum i a celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre Dr. MITRU PAUL. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul examinrii este spre binele meu. Ca urmare, neleg necesitatea acestei examinri pe care doresc s o efectuez i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n cazul n care n timpul interveniei apar situaii i condiii neprevzute, accept ca medicul desemnat s acioneze n baza pregtirii sale profesionale n consecin doar dac aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale i nu numai n interesul meu personal i nspre binele meu. n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la aceast explorare. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez. Semntura pacientului/reprezentantului legal4 ________________ziua ____luna___anul___________ Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm c prezentul formular de consimmnt a fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere. Semntura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________

CONSIMMNT INFORMAT
Am neles beneficiile i riscurile colonoscopiei ce urmeaz s mi se fac i sunt de acord cu efectuarea acesteia. De asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate cu decizia medicului curant. Nume............................................... Data ..........................................

Prenume .........................................