Curs 7 Perechea V (nervii trigemeni)

Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi. Trigemenul senzitiv: - protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa anterosuperioar a stncii temporalului) - dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stttori: 1. nervul oftalmic (ramura I) 2. nervul maxilar superior (ramura II) 3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III) - axonii protoneuronilor formeaz un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care strbtnd unghiul pontocerebelos ptrunde n protuberan, mprindu-se n trei rdcini: 1. ascendent scurt, terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus 2. orizontal, terminat n nucleul trigeminal pontin 3. descendent, strbate bulbul i se termin n mduva cervical

Aceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi, ai cror axoni dau natere fasciculului quintotalamic, care dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica Reil, unde contacteaz numeroase conexiuni cu substana reticulat i cu alte formaiuni din trunchi. Fasciculul se termin n nucleul ventral postero-median talamic, unde se gsete al treilea neuron. Proiecia cortical se face n ariile 3, 1, 2 Brodman.
Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor: 1. nervul oftalmic: - scalp, de la nivelul frunii pn la vertex - pleoap superioar - rdcina nasului - conjunctiv i cornee - bolta foselor nazale - meninge frontale - sinus frontal i sfenoidal - celule etmoidale -iese din orbit prin fanta sfenoidal i trece prin peretele extern al sinusului cavernos. -are ataat ganglionul ciliar (vegetativ), care conine fibre simpatice i parasimpatice pupilare. 2. nervul maxilar superior: - pleoapa inferioar

- aripa nazal - regiunea malar - regiunea temporal anterioar - buza superioar - mucoasa gingiilor superioare - palatul dur - dinii superiori -intr n craniu prin gaura rotund mare. Are ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care conine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale. 3. nervul mandibular: - buza inferioar - partea posterioar i inferioar a obrazului - tegumentele tmplei - brbia - gingii i dini inferiori - planeul bucal - limba n cele 2/3 anterioare (sensibilitate termic,tactil i dureroas) (inervaie senzitiv, nu senzorial!) -intr n craniu prin gaura oval. Are ataat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice pentru parotid. -este nerv mixt,coninnd i fibre motorii Trigemenul motor: - originea real n nucleul masticator din punte - ieind din punte se altur nervului V senzitiv, ajunge n ganglionul Gasser, de unde intr n constituia ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muchii masticatori.

Examenul clinic: I) Funcia senzitiv: sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas) pe teritoriile tegumentare i mucoase inervate. II) Funcia motorie: - inspecia regiunii masticatorii - urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poate decela o eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandibulei (pacientul strnge o spatul ntre dini la nivelul premolarilor, iar examinatorul ncearc s o scoat) - se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei trismus, care poate semnifica descrcri extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n context infecios (bruxismul const n apariia unor crize de trismus n somn, care pot fi expresia unui context epileptic) Reflexe: 1. Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase 2. Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic. III) Tulburri trofice:

A) Keratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice, i duce la apariia unor ulceraii corneene. Este frecvent dup zona zooster oftalmic. B) Hemiatrofia progresiv a feei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n.V IV) Tulburri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor trigeminale. A) Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliar): crize dureroase la nivelul orbitei, globilor oculari, jumtii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, nsoite de rinoree abundent apoas B) Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatin): crize dureroase la nivelul orbitei profunde, parial n globii oculari i la baza nasului, cu iradiere spre maxilarul superior, regiunea zigomatic, nsoite de congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte,rinoree abundent C) Simpatalgia facial: dureri la nivelul unei hemifee, de obicei continue, cu durata de zile-sptmni, sub form de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceaf, cu caracter penibil, nsoite de roeaa tegumentelor i hipertermie facial.

Perechea VII (nervii faciali)

Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i V) Originea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine. Axonii ies prin anul bulboprotuberanial (originea aparent), traverseaz unghiul pontocerebelos, trec n conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stnca temporalului, pentru ca ieind prin gaura stilomastoidian s ajung n loja parotidian, unde se mpart formnd o ramur temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului, care inerveaz musculatura etajului superior al feei) i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului, inervnd musculatura din etajul inferior al feei). Nucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul fasciculului geniculat), ale crui fibre se ncrucieaz n partea superioar a punii. Este de reinut c poriunea superioar a nucleului, spre deosebire de cea inferioar (care primete aferene numai de la cortexul contralateral), primete fibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevan n diferenierea leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facial de tip central), cnd ramura temporofacial este foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al hemifeei, de leziunile nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facial de tip periferic), care produc o afectare egal a ntregii hemifee. Nucleii motori faciali sunt conectai i cu centrii extrapiramidali, de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explic hipomimia parkinsonianului. Funcia senzitivo-senzorial a facialului: se realizeaz prin fibrele nervului intermediar Wrisberg (VII bis) - Protoneuronul se afl n ganglionul geniculat. Dendritele sale asigur inervaia senzitiv pentru concha auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, o zon tegumentar retroauricular (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea

(senzorial) gustativ pentru cele 2/3 anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor ptrund la nivelul fosetei laterale a bulbului. - Deutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar, iar axonii lor se asociaz panglicii Reil, proiectndu-se cortical n ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) i n piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative) Funcia vegetativ a facialului: prin fibre parasimpatice din: - nucleul lacrimal:napoia nucleului motor VII-> stimularea secreiei lacrimale - nucleul salivar superior: n apropierea nucleului VII bis->stimularea secreiei parotidiene I) Explorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic): Funcii motorii: A) Examenul static: - lagoftalmie (fanta palpebral lrgit) - lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muchiului Horner), ci se adun n colul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor. - ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro) - pliurile hemifrunii sunt terse - anul nazogenian este ters - comisura bucal e cobort - clipitul absent de aceeai parte B) Examenul dinamic: - pleoapa de aceeai parte nu se nchide i se observ semnul Charles-Bell (sincinezia fiziologic de ndreptare a globului ocular n sus i n afar n momentul nchiderii pleoapelor) - la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat - la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas - bolnavul nu poate sufla drept n fa, nu poate fluiera - nu pot fi pronunate corect consoanele B, P, M - la masticaie alimentele scap de partea afectat - dac ochiul poate fi nchis i pacientul este invitat s o fac, genele ochiului de partea cu deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mai lungi (semnul Souques) - bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar dac ar putea totui s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntos C) Reflexe: - nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit bilateral; n cazul leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de partea ochiului bolnav - opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipit bilateral, reacia fiind absent de partea afectat

II)

cohleopalpebral: aceeai reacie, cu aceleai modificri patologice, n ce privete aplicarea unui excitant sonor reflexul corneean: abolit

Funcii senzitive: Modificri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucal a unor tampoane mbibate cu substane avnd toate gusturile:dulce,srat,acru Hipoguezie, aguezie: scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust. Disguezie: confundarea gusturilor. Entiti clinice: I. Paralizia facial de tip periferic: Deficitul motor intereseaz musculatura ntregii hemifee (afectarea att a ramurii temporo-faciale ct i a ramurii cervico-faciale) Etiologie: - necunoscut, de cele mai multe ori. - dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se datoreaz unei infecii virotice, care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce determin o cretere n volum a acestuia, comprimndu-se astfel de stnca temporalului. Consecina este o nevrit segmentar periaxial, cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri. - exist i cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, infecios (infecii demonstrate, precizate). Clinic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial i vegetativ) pe ntreaga hemifa de aceeai parte cu leziunea. Investigaii: - examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a nervului sau a muchilor - examen electromiografic (detecie i stimulodetecie): important pentru prognostic Forme particulare: A) Sdr. Foville protuberanial inferior -homolateral->paralizie VII periferic,paralizie de lateralitate a privirii -heterolateral->hemiplegie B) Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului -homolateral->paralizie VII periferic -heterolateral->hemiparez A) Sdr. Mebus: paralizie facial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este o entitate congenital. B) Diplegia facial (dubla paralizie facial): apare n encefalite, poliradiculonevrite, meningite bazale,procese infiltrative ale bazei craniului C) Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facial periferic recidivant, edem facial, limb plicaturat cu marginea estompat.Etiologia este neprecizat. Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore): - foarte variabil, de la caz la caz

- vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie - exist adesea recidive Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore): 1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeei paralizate, fond pe care apar micri involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii. 2. Ulceraii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecie din partea pleoapei. 3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie homolateral declanat de actul alimentaiei. Se pare c e datorat unei regenerri aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin i la glanda lacrimal. Tratament: - etiologic, dac este posibil - pentru cea a frigore: 1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre bolnav (corticoizi->prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTA, DZ, ulcer; dac aceste contraindicaii sunt prezente se dau AINS) 2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B 3. fizioterapie: ar trebui s fie obligatorie; are scop antiinflamator i de stimulare nervoas-> raze ultrascurte,ionizri,cureni delta II. Paralizia facial de tip central: Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar i nucleii facialului. Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaa inferioar), fiind practic inaparente n cadranul superior al hemifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaie dubl homo- i heterolateral) De regul se nsoete de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de origine vascular, tumoral, traumatic,inflamatorie, datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal. De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisfere (sindroame pseudobulbare), care survine n timp. Cauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare. III. Hemispasmul facial primitiv: Corect este: spasmul primitiv al hemifeei, fiind vorba de un spasm complet. Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul facial. Debutul se face de regul cu blefarospasm. Spasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei. Dac nu se poate identifica o cauz, se cheam spasm esenial. Uneori se raporteaz cauze definite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi, malformaii vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malformaii ale armierei osoase, anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar Tratament->decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului -carbamazepina