Anca Mrculescu

Medicamentul veterinar / Veterinary drug Year 1, No. 2. December 2007

METODOLOGIA INSTITUIRII I CONDUCERII TRATAMENTELOR CU ANTIBIOTICE N MEDICINA VETERINAR THE METHODOLOGY OF SETTING UP AND THE MANAGEMENT OF ANTIBIOTIC TREATMENTS IN VETERINARY MEDICINE
Anca Mrculescu
Universitatea de tiine Agricole i Medicin Veterinar Cluj-Napoca Cuvinte cheie: Key words: antibiotice, terapie, asociere antibiotics, therapy, association

Abstract
Antibiotic therapy represents one of the most frequently used methods in medical practice, human or veterinary. The efficiency of this therapy is based on an appropriate choose of antibiotics, avoiding also the errors that may occur by their utilization. Sometimes, the association of antibiotics is recommended, in order to reduce the antibiotic resistance and also to increase the efficacy of antibiotics in veterinary practice.

Rezumat
Antibioterapia reprezint una din metodele de tratament cel mai frecvent folosite n practica medical, uman sau veterinar. Eficiena terapiei necesit alegerea adecvat a antibioticului, evitndu-se erorile referitoare la utilizarea acestora. n unele cazuri este recomandat i asocierea de antibiotice, n scopul reducerii antibiorezistenei i a unei eficiene sporite n terapeutica medical-veterinar.

Utilizarea prudent a antibioticelor este parte integrant dintr-o bun practic medical veterinar. Aceasta are ca scop maximizarea eficienei terapeutice i minimizarea seleciei de microorganisme rezistente. Folosirea optim a antibioticelor nu trebuie interpretat restrictiv astfel nct s nlocuiasc gndirea profesional a medicului practician sau s compromit sntatea sau bunstarea animalelor. Indiferent de interpretare, animalele trebuie s primeasc un tratament prompt i eficient aa cum este considerat necesar, prin prescrierea medicamentelor de ctre medicul veterinar (Anthony i col., 2001). 1. Oportunitea terapiei - Alegerea antibioticului n terapie, alegerea unui antibiotic adecvat trebuie s in cont, n primul rnd, de agentul etiologic i de sensibilitatea acestuia la antibiotic. Nu este de neglijat nici localizarea infeciei i deci, posibilitatea antibioticului de a ptrunde n esutul respectiv pentru a realiza o concentraie eficient. De asemenea, este bine s se ia n considerare

statusul imun al pacientului i problemele legate de tolerana medicamentoas (Cristina, 2000). Un antibiotic nu poate fi activ mpotriva tuturor speciilor bacteriene. Fiecare antibiotic influeneaz anumite specii bacteriene, de unde i noiunea de spectru de aciune, care reprezint ansamblul de specii bacteriene asupra crora are aciune antibioticul respectiv. Antibioticele care distrug sau inhib un numr mare de bacterii gram-pozitive i gram-negative sunt denumite ca fiind cu spectru larg i ultralarg, cele care sunt eficiente n principal asupra bacteriilor grampozitive sau gram-negative au spectru ngust, iar antibioticele care acioneaz asupra unui singur microorganism sau boal sunt recunoscute a avea spectru limitat (Todar 2002). Eficiena tratamentului se bazeaz pe: a. Diagnosticul corect al bolii bazat pe experiena clinic a medicului veterinar. b. Cunoaterea germenului implicat n infecie - antibioticele ar trebui folosite numai atunci cnd agentul infecios este cunoscut sau suspicionat i cnd se presupune c acesta rspunde la terapie, lucru evideniat prin metodele de testare a 18

Anca Mrculescu

Medicamentul veterinar / Veterinary drug Year 1, No. 2. December 2007

sensibilitii lui (antibiograma, determinarea concentraiei minime inhibitorii, E-testul). c. Utilizarea medicamentelor cu caracteristici farmacocinetice i distribuie tisular cunoscut pentru sigurana eficienei terapeutice a agentului selecionat, acesta trebuie s fie n concentraii active suficient de mari la locul infeciei. d. Statusul imun al pacientului atunci cnd animalul tratat prezint imunosupresie sau infecii care i pun n pericol viaa, sunt preferate antibioticele bactericide, deoarece succesul terapeutic al antibioticelor bacteriostatice se bazeaz pe un sistem imun activ care poate controla infecia. e. Spectru de activitate potrivit al antibioticului, anticipnd i posibilitatea apariiei antibiorezistenei n general, antibioticele cu spectru larg determin dezvoltarea mai rapid a rezistenei la microorganisme dect antibioticele cu spectru ngust, deoarece exercit o presiune selectiv asupra unui numr mai mare de microorganisme; prin urmare, atunci cnd este posibil, se prefer antibioticele cu spectru ngust. f. Folosirea antibioticului potrivit instruciunile productorului, referitoare la specie, indicaii, contraindicaii, regimul dozelor, timpii de ateptare, condiiile de depozitare dar i termenul de valabilitate trebuie respectate ntru totul. g. Regimul dozelor este esenial a se administra agentul antimicrobian selecionat pentru terapie n conformitate cu regimul dozelor i pe cile de administrare recomandate de productor pentru evitarea dozelor subterapeutice, care pot determina, pe lng ineficiena tratamentului, i creterea riscului rezistenei fa de antibiotice; administrarea prelungit pe cale oral trebuie evitat deoarece apariia rezistenei este asociat cu selecia i transferul bacteriilor rezistente care colonizeaz intestinul. h. Durata tratamentului n general, durata tratamentului este recomandat de ctre productorul medicamentelor; o durat insuficient a administrrii antibioticului poate determina recrudescena infeciei, de asemenea, poate duce la creterea probabilitii de selectare a unor organisme

cu sensibilitate redus; pe de alt parte, se impune oprirea antibioticului imediat ce sistemul imun al animalului poate controla infecia. i. Medicaia n grup n unele efective de animale, cum sunt porcii, psrile, petii, dac un numr de animale prezint semne clinice evidente de boal, se vor trata cu doze terapeutice de antibiotice, att animalele bolnave ct i cele sntoase; intenia este de a trata animalele cu semne clinice de boal, de a reduce rspndirea bolii i de a preveni apariia semnelor clinice la animalele sntoase. Totui, folosirea antibioticelor nu trebuie realizat izolat de managementul animalelor, bunstarea animalelor, igien, nutriie, imunologie i vaccinarea animalelor; utilizarea antibioticelor n absena semnelor clinice ar trebui limitat la situaiile n care experiena trecut a artat c riscul ca grupul de animale s poat dezvolta boala, este mare (Mrculescu Anca, 2007). j. Erori referitoare la utilizarea antibioticelor pot aprea datorit unui diagnostic incorect, unor concentraii ineficiente ale produselor medicamentoase recomandate n boala diagnosticat, datorit prescrierii unui produs care nu are eficien specific, nerespectrii instruciunilor date de productor, tratrii cu antibiotice a unor infecii virale necomplicate, dar i schimbrii prea rapide i incorecte a antibioticelor (Levy, 2002). Terapia cu antibiotice poate eua i datorit altor cauze, n afar de instituirea rezistenei fa de acestea, cum ar fi: proprietarul animalului nu se conformeaz prescrierii medicului veterinar, doza prescris este insuficient sau administrarea antibioticului este de durat insuficient, prescrierea unui antibiotic neadecvat, rspuns slab din partea organismului datorat unei boli sistemice sau inactivarea antibioticului de ctre diverse ingrediente din mncare, sruri minerale din ap (O'Grady i col., 1997).

2. Asocierile de antibiotice
Exist nevoia, uneori, de a asocia anumite antibiotice. n cazul asocierii a dou sau mai multe medicamente se poate constata un alt efect dect cel realizat prin administrarea unuia singur. Un medicament

19

Anca Mrculescu

Medicamentul veterinar / Veterinary drug Year 1, No. 2. December 2007

poate crete sau descrete cantitatea unui alt medicament care este absorbit n organism. Interaciunile medicamentelor sunt, de obicei, de patru feluri: sinergism, potenare, antagonism i interaciunea cu metabolismul. Termenul de sinergism provine de la cuvntul grecesc synergos care nseamn a lucra mpreun. Se refer la interaciunea dintre dou sau mai multe lucruri care atunci cnd sunt combinate se completeaz reciproc n ceea ce privete efectul lor farmacodinamic. Se distinge un sinergism de nsumare (adiie) i un sinergism de potenare (Nueleanu i col., 2003). a. Sinergismul de adiie apare atunci cnd efectul combinat al dou sau mai multe substane este egal cu suma efectelor fiecrui agent terapeutic administrat singur. Aceasta aciune a medicamentelor apare mai ales cnd sunt administrate dou substane mpreun. Avantajul acestei asocieri poate fi lrgirea spectrului de aciune asupra bacteriilor, diminuarea reaciilor adverse, dar i o reducere a dozei ambelor medicamente asociate, pentru un acelai efect farmacodinamic (Engs, 1996). b. Sinergismul de potenare apare atunci cnd dou sau mai multe medicamente sunt administrate asociat, producnd un efect mai mare dect efectele individuale ale mdicamentelor puse mpreun. Potenarea apare cel mai frecvent atunci cnd sunt asociate dou substane, una dintre ele intensificnd aciunea celeilalte. Avantajele acestei asocieri sunt evidente n ceea ce privete efectul farmacodinamic, n plus existnd i avantajele reducerii dozelor, a fenomenelor nedorite ale antibioticelor i un spectru antibacterian lrgit. Totui, terapia combinat nu trebuie folosit n scopul reducerii dozei unui medicament toxic, deoarece n felul acesta crete riscul apariiei antibiorezistenei (Boothe, 2003). c. Antagonismul este opusul sinergismului. Este situaia n care efectul combinat al dou sau mai multor substane este redus fa de efectele individuale ale acestora.

De fapt, antagonismul este proprietatea a dou medicamente, n general, de a-i anihila reciproc efectul datorit unui fenomen fizic, chimic sau farmacodinamic. Antagonismul poate fi numit i incompatibilitate (Engs, 1996). Interaciunea medicamentelor cu metabolismul poate avea loc n timpul absorbiei de la nivelul stomacului sau intestinului, la nivelul ficatului, n timpul circulaiei sanguine, la nivel celular sau n timpul eliminrii renale. Dac folosirea combinaiilor este justificat, medicul veterinar trebuie s se asigure c nu exist antagonism ntre agenii antimicrobieni i s aleag antibioticele n aa fel nct s ajung n concentraii suficiente la locul infeciei, pentru obinerea eficienei terapeutice. Asocierile de antibiotice se utilizeaz numai n situaii clinice speciale; ele sunt contraindicate n infecii benigne, cu germen bine precizat, cu sensibilitate cunoscut la antibiotice, dar chiar i n infecii foarte severe, dac germenul implicat este foarte sensibil la un antibiotic de elecie (Angelescu, 1998). Indicaiile uzuale ale asocierilor antibiotice sunt urmtoarele: de

Realizarea unui tratament iniial de acoperire bacteriologic, cu lrgirea spectrului de aciune, n infecii acute foarte severe (numai pn la izolarea germenului patogen) Pentru tratamentul infeciilor severe, cu etiologie mixt demonstrat (2-3 germeni) Obinerea unui efect bactericid nalt, pentru sterilizarea focarelor greu accesibile i mpiedicarea selectrii de mutante rezistente Vindecarea i sterilizarea n boli transmisibile grave sau cronicizate, sau cu potenial de cronicizare Tratamentul infeciilor grave, determinate de germeni cu tulpini cu sensibilitate variabil Prevenirea micozelor postantibiotice Profilaxia infeciilor cu germeni imprevizibili, la pacieni cu factori de risc sau imunodeprimai, supui interveniilor chirurgicale sau tratai cu imunosupresive

20

Anca Mrculescu

Medicamentul veterinar / Veterinary drug Year 1, No. 2. December 2007

Alegerea antibioticelor pentru asocieri se face dup o serie de principii: a. Asocierea de antibiotice trebuie s realizeze un efect sinergic bactericid; astfel, este permis i recomandabil asocierea unui antibiotic bactericid cu spectru de tip penicilinic cu un antibiotic bactericid cu spectru de tip streptomicinic prin excepie, din cauza unei incompatibiliti farmacologice, asocierea dintre peniciline i polipeptide ciclice (colistina) va fi evitat. b. Germenul patogen trebuie s fie sensibil la ambele antibiotice bactericide, alese pentru asociere (fie dup rezultatele antibiogramei, fie pe criterii statistice de probabilitate). c. n infeciile mixte, n care sunt implicai 2 sau 3 germeni, este necesar ca fiecare agent patogen n parte, s fie sensibil la cel puin unul din antibioticele alese pentru asociere. d. Nu se folosesc asocieri antagoniste: se va evita, pe ct posibil, asocierea dintre antibiotice bactericide, din grupul penicilinei, cu bacteriostatice cu spectru larg care trec germenii n faze de laten, oprindu-le multiplicarea, anulnd astfel aciunea bactericid a penicilinelor (de exemplu, penicilina G nu se asociaz cu tetraciclin sau cloramfenicol). Dealtfel, Daschner (1976) precizeaz c asocierea unui antibiotic bactericid cu unul bacteriostatic duce deseori la antagonism. n schimb, asocierea tetraciclin aminoglicozide este permis, deoarece aminoglicozidele i exercit efectul bactericid att n perioada de multiplicare a germenilor, ct i n faza de laten, aciunea lor nefiind stnjenit de efectul bacteriostatic al antibioticelor cu spectru larg (Angelescu M., 1998). e. Nu se asociaz dou antibiotice din grupul aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin, gentamicin) sau polipeptidelor (colistin), deoarece i nsumeaz efectele nefrotoxice i ototoxice. f. Nu se asociaz dou antibiotice cu spectru larg deoarece, pe lng faptul c au acelai domeniu de aciune (deci asociere inutil), prezint i riscul unei disbacterioze grave. n concluzie, dei combinaiile antimicrobiene s-au dovedit a fi o unealt

puternic pentru tratamentul infeciilor bacteriene, trebuie bine gndit cnd este cazul asocierii agenilor antimicrobieni. Trebuie precizat c, n anumite cazuri, o combinare nepotrivit a antibioticelor poate determina unele efecte nedorite n lupta antimicrobian. Dac se dorete, totui, o cretere a eficienei terapeutice sau o lrgire a spectrului de activitate, asocierea unor antibiotice trebuie realizat ntre antibiotice care prezint sinergism unele fa de celelalte. Pentru a beneficia, n viitor, de resursele terapeutice pe care le au nc antibioticele, singura soluie este folosirea lor raional. n caz contrar, riscul devalorizrii i al pierderii acestor medicamente, att de necesare, este imprevizibil i, poate, inevitabil.
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu M (1998) Terapia cu antibiotice, Ed. Medical, Bucureti 2. Anthony F., J. Acar, A. Franklin, R. Gupta, T. Nicolls, Y. Tamura, S. Thompson, E.J. Threlfall, D. Vose, M. Van Vuuren, D.G. White (2001) Antimicrobial resistance: responsible and prudent use of antimicrobial agents in veterinary medicine, Rev. Sci. Tech., Off. Int. Epiz., 20 (3): 829-839 3. Boothe Dawn (2003) Which antimicrobial should I use? Optimizing antibacterial therapy for small animals using the professional flexible label, Auburn University College of Veterinary Medicine 4. Cristina R.T. (2000) Bazele Farmacologiei Veterinare, Ed. Brumar, Timioara 5. Daschner D. Franz (1976) Combination of bacteriostatic and bactericidal drugs: Lack of significant in vitro antagonism between penicillin, cephalotin and rolitetracycline, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 802-808 6. Engs R. C. (1996) Alcohol and other drugs: Self Responsibility, Tichenor Publishing Company, Bloomington IN 7. Stuart L. B. (2002) The antibiotic paradox: How the misuse of antibiotics destroys their curative powers, 2nd Ed. Perseus Publishing, Cambridge, M.A. 8. Mrculescu Anca (2007) Tez de doctorat: Studiu privind evoluia fenomenului de antibiorezisten i posibilitatea diminurii acestuia prin asocierea de antibiotice, pe baza relaiilor de sinergism, Universitatea de tiine Agricole i Medicin Veterinar Cluj-Napoca 9. Nueleanu Veturia-Ileana, Anca Mrculescu, M. Cernea (2005) Farmacologie Veterinar. Farmacodinamie, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca 10. O'Grady F., P.H. Lambert, G.R. Finch, D. Greenwood (1997) Antibiotic and Chemotherapy: Anti-infective Agents and their Use in Therapy. Seventh Edition, Churchill Livingstone Inc., New York 11. Todar Kenneth (2002) Antimicrobial agents used in treatment of infectious disease, Textbook of Bacteriology, Wisconsin-Madison

21