%

_________________________1__________________________ _ ISTORIC
Introducere. Obsesionalitate n context religios. Terminologia obsesionalitii n sec. XIX. Cazuistic i conce!ii !si"iatrice n sec. XIX. Comentatori ai obsesionalitii n sec. XIX. #si"astenia lui $anet. %e&roza obsesional a lui 'reud. Obsesionalitate n !si"o!atologia german a sec. XX i n Rom(nia. )!oca de*iniiilor o!eraionale i a criteriilor de i diagnostic. Obsesionalitatea+ ,imensiunea !si"o!atologia antro!ologic a de&elo!mental obsesionalitii. Introducere Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) beneficiaz de o deosebit atenie n ultimele trei decenii inclusiv datorit frecvenei sale. Se consider azi c se afl pe locul patru ca prevalen ntre bolile psihice fiind depit doar de depresie abuzul de substane psihoactive i fobii (Okasha, 2000). Se vorbete chiar de trei revoluii succesive n aceast perioad (Zohar, 2007). !rima consta n constatarea frecvenei sale crescute la aduli i copii n urma depistrii prin instrumente standardizate. " doua ar fi dovedirea eficienei terapeutice a inhibitorilor de recaptare a serotoninei i a terapiei comportamental co#nitive iar a treia luarea n considerare a spectrului TOC. Tulburarea obsesiv compulsiv a fost cunoscut i studiat n tot cursul sec.$$ conceptul medical al obsesionalitii fiind construit n a doua cogniti&ismul.

&umtate a sec.$'$. (ia#nosticul de tulburare obsesiv nu e deci aa vechi ca cel de histerie sau hipocondrie dar se plaseaz naintea schizofreniei paranoiei sau demenei "lzheimer. Cadrul teoretic de interpretare a fenomenului obsesiv patolo#ic a variat de)a lun#ul timpului n funcie de doctrinele dominante iar delimitarea sa de alte tulburri nu a fost ntotdeauna clar. *n sec.$$ a prevalat conceptul de +nevroz obsesional, lansat de -reud. Cu timpul s)a identificat i o tulburare de personalitate de tip obsesiv denumit i anan.ast. /ltimele 0 ediii succesive a manualului internaional de clasificare a bolilor editat de O1S ('C()2 %345 'C()3 %365 'C()%7 %338) au meninut un para#raf special pentru nevroza sau tulburarea obsesiv)compulsiv termenul de compulsie impun9ndu)se alturi e cel de obsesie. Obsesionalitate n context religios :aportat la cunotinele psihiatrice ale ultimului secol putem identifica triri i manifestrii comportamentale de tip OC i particulariti caracteriale anancaste la diverse persona&e istorice i eroi de ficiune. 1ulte fenomene de tip obsesional au cptat etichete sociale i reli#ioase. Sunt citate frecvent cazuri de oameni chinuii de #9nduri blasfemiatorii fa de divinitate interpretate ca intervenii ale diavolului de e;emplu n cazul lui <uther. Se cunosc nenumrai oameni ce se spovedeau interminabil. =;presiile medievale +obsessio, +compulsio, i +impulsio, par a se referi la fenomene obsesive. (up %577 s)a utilizat des e;presia +scrupul, pentru #9ndurile repetitive chinuitoare ce preocup detaliile contiinei morale i reli#ioase. Termenul apare n autobio#rafia lui '#natio de <o>ola fondatorul Societii lui 'sus (Rapoport, 1989). /nele aspecte ale superstiiilor i a posesiunii demoniace su#ereaz de asemenea o corelare cu obsesionalitatea.

/niversul reli#ios este tradiional unul puternic marcat de ritualuri i paternalist spre deosebire de atmosfera social a vremurilor noastre. 'ar cum obsesionalitatea normal i patolo#ic se desfoar pe a;ul problematic al aciunii libere i responsabile era de ateptat ca ea s devin mai manifest ntr)o lume care necesit iniiativ spontaneitate i asertivitate renun9nd la ritualuri. Terminologia obsesionalitii n sec. XIX. *n sec.$'$ s)au folosit diveri termeni pentru actualele fenomene OC. (Berrios, 1996). *n -rana s)a utilizat iniial e;presiile +manie sans delire, +monomanie intelectuel, +folie lucide, toi aceti termeni pun9nd accentul pe tulburarea #9ndirii. *n a doua &umtate a secolului obsesionalitatea e cuprins n conceptul lui 1orel +delire emotiv, iar n %244 -alret folosete cuv9ntul +obsession,. *n ?ermania @raft)=bin# utilizeaz n %246 termenul +ABan#svorstellun#, cu referin la #9ndurile irezistibile. "ccentul cade pe reprezentare (Corstellun#) folosit n sensul +ideii, cartesiene. Tot @raft) =bin# introduce termenul de +sucht, n sens de nevoie imperioas de a face ceva. +?rubelnsucht, se refer la ceea ce azi se nele#e prin ruminaii. *n %325 (onath propune termenul de +"nancasmus, cu semnificaia a ceva ce se impune cu necesitate. =;presia a fcut carier n psihiatria #erman mai ales cu referire la personalitatea patolo#ic. *n "n#lia termenul de obsesie era n uz cu trimitere la posesiunea demoniac i capt un sens medical n %238. Tu.e prefer e;presia de +imperative idea,. (e asemenea se folosete mult e;presia +compulsion, preluat din limba&ul &uridic. <a nceputul sec.$$ Danet coreleaz nevrozele cu +ideea fi;, iar obsesionalitatea n special cu +psihastenia, (Postel, 1983). !sihastenia inteniona s nlocuiasc conceptul de neurastenie din sec.$'$ care fcea o

trimitere direct la sistemul nervos. Suntem ntr)o perioad de schimbare de paradi#m n care cauzalitatea or#anic localizaionist care a dominat psihiatria sf9ritului de veac tinde s fie nlocuit de o concepie care face loc i determinismului psihol#ic. 1utaia efectiv e realizat de -reud care introduce termenul de nevroz obsesional. Cazuistic i conce!ii !si"iatrice n sec. XIX Comentariile privitoare la obsesionalitate la fel ca cele privitoare la alte tulburri se plaseaz istoric n anumite conte;te doctrinare cu referina la o cazuistic decupat dup criterii definite. *n sec.$'$ dup :evoluia francez bolnavii mintali +eliberai, din lanuri de !inel au rmas n azile nebeneficiind de terapii eficiente. =i au putut fi ns bine studiai astfel nc9t aproape toat semiolo#ia psihopatolo#ic s)a dezvoltat n acest veac. !entru studiu erau la dispoziie doar cazurile #rave astfel nc9t delirul i halucinaiile idioia i demena au dominat scena cazuisticii. Obsesionalitatea a atras atenia prin faptul e#odistoniei luciditii i criticii astfel nc9t a aprut iniial ca o ciudat +nebunie lucid,. /lterior s)a descris ndoiala patolo#ic i ritualurile. (ar nu trebuie uitat ntr)un conte;t nosolo#ic n care schizofrenia nu era nc delimitat (Alexa !er, 1972). Ca micri doctrinare n sec.$'$ cel mai interesant e balansul ntre psihiatria moral a romantismului care dispare la mi&locul veacului i neuropsihiatria or#anicist i localizaionist care o nlocuiete pentru a reapare apoi mascat n teoria de#enerescenei i n inima psihanalizei. Eeinroth (%660)%2F0) n plin romantism pune la baza tulburrii mintale pcatul consider9nd n spirit protestant c omul e responsabil n faa propriei contiine. !rincipalul aspect al pcatului e e#oismul iar o mare parte a vinoviei se produce incontient. Carus (%623)%243) alt

reprezentant al psihiatriei morale pune un accent deosebit pe incontient ca for creatoare dar care e i surs de conflicte intrapsihice. !sihiatria romantic dei abordeaz omul n ansamblul su se limiteaz la #eneraliti. Geuropsihiatria ce apare dup %257 pune accentul pe suferina or#anic cerebral nscriindu)se n viziunea lui HirchoB a leziunii esuturilor i celulelor ca fapt ultim n patolo#ie. *ntrea#a micare se dezvolt ntr)o vreme n care se impun ideile evoluioniste. =voluia duce la la or#anisme mai comple;e iar creerul omului reflect aceast comple;ificare. *n raport cu evoluia e;ist ns i eecuri deviane de#enerescene. 1orel (%273)%260) interpreteaz tulburrile psihice inclusiv obsesionalitatea ca fenomene de de#enerescen cu referine la Iuffon i <amar. (i public teoria nainte de apariia operei lui (arBin). Go;ele fizice i pcatele morale acumulate de un individ se pot transmite ereditar astfel nc9t din #eneraie n #eneraie apar tulburri psihice mai #rave put9nd duce la e;tincia familiei. "l doilea teoretician important al acestei idei 1a#nan beneficiaz de concepia darBinian i de neuropsihiatria epocii. (ar importana pcatului a vieii plin de vicii este subliniat din nou. (e#enerescena conduce ns nu doar la tulburri episodice sau manifeste ci i la un teren modificat la o stare permanent de vulnerabilitate marcat de +sti#mate, ce pot fi identificate inclusiv pentru obsesionalitate. Se afirm astfel dou idei ce se vor dezvolta continuu n sec.$$J importana #eneticii n psihiatrie i rolul &ucat de vulnerabilitatea terenului. *n paradi#ma neuropsihiatriei se nscrie i Dac.son. "cesta ca neurolo# a subliniat comple;itatea eta&at a funcionrii creerului i a atenionat c funciile superioare acoper i sintetizeaz o serie de funcii sub&acente. *n conte;tul perturbrii unor funcionaliti neuro)psihice simptomatolo#ia ce apare e e;presia unei lipse dar i a unei manifestri a

ceea ce +s)a eliberat, de sub tutela funciilor superioare sau din implicarea sa fireasc. =voluia este astfel neleas ca nscris n structura funcional ierarhic a creerului i psihismului iar neurolo#ia i psihopatolo#ia trebuie s in seama de aceast ierarhie. "ceste idei au fost preluate n sec.$$ de ctre 1ona.ov i 1or#ue iar mai t9rziu de =>. =le se re#sesc ns i n opera lui Danet marele teoretician al obsesionalitii. Comentatori ai obsesionalitii n sec. XIX. Com trece n revist principalii actori care au comentat patolo#ia de tip obsesiv n sec.$'$ ncep9nd cu autorii francezi. <a nceputul sec.$'$ !inel a ridicat problema unei tulburri pe care o numea +manie sans dKlire,. /lterior =sLuirol (%668)%2F7) comenteaz tulburri cu +delir partiel, sub denumirea de +monomanii, care pot fi intelectuale instinctive (ca impulsuri) i afective (sau +raissonante,). "cestea din urm cuprind o cazuistic ce prin descriere este de tip obsesional (mai ales celebrul caz 1ademoiselle -.). *n &urul acestei idei care se refer la cazuri de obsesionalitate s)a mai vorbit de +nebunie contient, (+folie avec conscience, M Iailla#er). 'nteresul predominant fa de tulburarea raiunii n +nebunie, se mut treptat n a doua &umtate a secolului spre afectivitate i pulsiune. 1orel (%273)%260) introduce conceptul de +dKlir emotiv, ce cuprinde i obsesionalitatea. Tulburarea e considerat o nevroz n sens tradiional adic o disfuncie a sistemului nervos (#an#lionar). *n delirul emotiv erau cuprini pacieni cu simptomatolo#ie vasomotorie i di#estiv fobii M de animale a#orafobie M atacuri de panic idei fi;e impulsuri i obsesii. Obsesionalitatea se ndeprteaz de sensul tradiional al delirului. (a#onet (%280)%378) s)a strduit s diferenieze compulsia de impuls. 'mpulsul

irezistibil care scap voinei libere era considerat un fenomen misterios. (a#onet propune #radeJ ) impuls incontient (de e;. n epilepsie)N ) pseudoimpulsul consecutiv delirului i halucinaiilorN ) impuls mai mult sau mai puin contient ce poate fi controlat n mare msur i care cuprinde compulsia. -alret care utilizeaz i impune n -rana termenul de obsesie l)a corelat cu ndoiala. 'deea este dezvoltat ntr)o ma#istral lucrare de <e#rand du Saulle ce folosete e;presia +-olie de doute,. (e atunci i p9n acum ndoiala anormal a rmas un element esenial al patolo#iei obsesive. <e#rand du Saulle era un adept al delirului emotiv a lui 1orel. 1a&oritatea cazurilor descrise apreau ca lucide ca av9nd critica simptomelor lupt9nd mpotriva lor. (ar unele cazuri prin #ravitatea lor &ustific utilizarea e;presiei de delir i nebunie (folie). "utorul a descris amnunit i ritualurile compulsive ntre care i spectaculosul +dKlire de toucher, pe care azi l nt9lnim frecvent n simptomatolo#ia autismului infantil. Iall (%20F)%230) care n %263 a descris claustrofobia difereniaz trei subtipuri a ceea ce se contura ca patolo#ie obsesiv J ) formele minore care constau doar din obsesiiN ) cele moderate n care e prezent i an;ietatea i nehotr9reaN ) formele ma&ore ce includ compulsii. !rin efectuarea compulsiilor se obine destinderea unei stri de ncordare tensiune. !rin Iall ncep s nu mai fie i#norate formele uoare cele ce apar n urma oboselii evenimentelor de via a pubertii problemelor se;uale sarcinii. !atolo#ia obsesiv ncepe s se desprind de cazuistica azilar. 1a#nan (%205)%374) ca reprezentant de frunte a teoriei de#enerescenei s)a preocupat de obsesionalitate n perspectiva terenului vulnerabil. =l clasific tulburrile mintale n J %. or#aniceN 8. psihozeN 0. retardri mintale. (in psihoze fac parte i +folie des de#enerKs, crora le

aparin obsesiile mpreun cu fobiile perversiunile se;uale i hipocondria. =ste adus n discuie e;plicit terenul predispus afectat de procese de#enerative incipiente ce se e;prim prin +sti#mate,. Se atra#e astfel atenia asupra rolului #eneticii i pentru nele#erea importanei terenului tem ce va fi reluat n timpurile noastre de doctrina vulnerabilitateOstress. Contribuii importante la patolo#ia obsesiv se nt9lnesc la autorii #ermani. ?riessin#er (%2%6)%243) coment9nd problemele ridicate de -alret analizeaz cazuri n care se ncearc diferenierea ntre delir ideaie prevalent i obsesia dubitativ. @raft =bin# (%2F7)%370) ca sin#ur reprezentant a lui 1orel n ?ermania comenteaz n %246 reprezentrile obsesive. Hestphal (%206)%237) care a descris ma#istral n %268 a#orafobia sub denumirea de !latzschBindel reia ideile franceze despre obsesionalitate pun9nd ns accentul pe aspectul co#nitiv al reprezentrii (ABan#svorstellun#) ntr)o perioad n care francezii se orienteaz spre zona voinei i afectivittii ("e ike, 1991). =l subliniaz diferena dintre obsesii delir i impulsuri. Compulsia ar fi o form intermediar. Ctre sf9ritul sec.$'$ elveianul Hille pled9nd pentru caracterul emotiv al bolii M al crui curs l consider fluctuant M consider patolo#ia obsesiv ca fiind intermediar ntre nevroze i psihoze. #si"astenia lui $anet. Ca o sintez i n acelai timp ncercare de depire a psihiatriei sec.$'$ apare n %370 opera lui Danet J +Obssesions et ps>chastenie, ("a et, 1903, #lle $er%er, 199&). Danet era de formaie i profesie filosof contemporan i prieten cu Ier#son. " absolvit ulterior i medicina i a predat la Colle#e de -rance. " studiat cazuri la Salpetriere dar mare parte din cazuistic a urmrit)o n cabinet privat. !rima sa lucrare se refer la

histerie i ideile fi;e. Eisteria i psihastenia sunt considerate principalele forme de nevroz. Goiune pe care o concepe din perspectiva structurii ierarhice a psihismului uman i nu a dezordinii funcionrii sistemului nervos aa cum era neleas neurastenia. =l accept totui consecinele doctrinei de#enerescenei i sti#matele. !sihismul omului se construiete n onto#enez i const din funcii simple i comple;e care se or#anizeaz ntr)o ierarhie. = acceptat o zon contient i una necontient. =senial e motivaia ce orienteaz subiectul spre realitatea prezent fiind susinut de o +tensiune psihic,. *n mod normal se realizeaz o sintez a tuturor informaiilor printr)o +funcie a realului, prin care subiectul se afirm ca prezent la ceea ce e dat acum i aici se +prezentific,. *n nele#erea psihopatolo#iei e important bio#rafia. Strile psihopatolo#ice constau din modificri ale funciei realului datorate scderii tensiunii psihice. !sihastenia n care apar obsesiile se plaseaz n acest conte;t. =a e conceput ca o replic la adresa neurasteniei doctrin rsp9ndit n epoc i e;prim9nd coala neuropsihiatric. Gevroza psihasten se datoreaz unor modificri n aparatul (or#anul) psihic scderii tensiunii psihice a motivaiei i nu epuizrii nervoase. Simptomatolo#ic ea cuprinde obsesii compulsii fobii an;ietate atacuri de panic hipocondrie. (eci n mare #rupul nosolo#ic pe care n prezent (S1)'C l circumscrie ca patolo#ie an;ioas. (in acest con#lomerat n sec.$$ a fost desprins o +nevroz obsesiv) fobic, ce a fost mult timp considerat o entitate separat n -rana ?ermania i /niunea Sovietic (dup rzboi i n :omania). Danet a descris i forme #rave de psihastenie mar#inale psihozelor. (e remarcat c pe vremea sa schizofrenia nu fusese delimitat. =l a susinut efortul lui 1in.oBs.i de a introduce n -rana conceptul de schizofrenie bazat pe

%7

formele simple paucisimptomaticeN dintre care o mare parte se ncadrau i n ceonceptul de psihastenie. !atolo#ia obsesiv comentat i interpretat psihopatolo#ic n cadrul psihasteniei se arta apropiat at9t de alte forme de nevroze c9t i de psihoze. *n ntre# secolul $$ nevroza obsesiv a fost considerat forma cea mai #rav i rezistent la tratament dintre nevroze. =;presia de psihastenie a mai fost utilizat n psihopatolo#ia #erman pentru a diferenia obsesionalitatea propriu zis denumit i anan.ast de fobie. ?ebsattel ('e$sattel, 19(&) a difereniat fobia anan.ast de cea psihasten. /ltima e centrat pe e;terior pe situaie i conduce la panic. -obia anan.ast e ncorporat n universul obsesiv care repliaz persoana pe sine n cadrul e#odistoniei deta9nd)o de ambian. Tot n psihopatolo#ia #erman (Petrilo)its*h, 1960) a mprit personalitile anormale de tip obsesional n dou variante J anan.astul caracterizat prin ri#iditate perfecionism formalism scrupulozitate i psihastenul caracterizat prin ndoial ambivalen abulie dezordine mprtiere. %e&roza obsesional a lui 'reud Secolul $$ a fost dominat de concepia despre obsesionalitate a psihanalizei lui -reud. "cesta a descris nevroza obsesional ca fiind distinct de cea fobic (histerie de an#oas) i de an;ietatea #eneralizat. Gevrozele lui -reud (+e i*hel, 19(3) nu mai au nimic n comun cu concepia tradiional despre nevroze a lui Cullen care trimitea la suferina sistemului nervos. Gevroza apare ca o consecin a problemelor ce apar n cursul psiho#enezei ce se realizeaz prin interrelaia dintre copil i prini mai ales n primii ani de via. =senial n procesul de structurare a psihismului individual este identificarea cu ima#inea mamei cu cea a

%%

parinilor i preluarea +intro&ectarea, ima#ourilor acestora n propriul psihism ntr)un scenariu relaional re#izat de pulsiunile libidinale ale copilului. 'ar aceste pulsiuni intr n contradicie cu e;i#enele supraeului rezult9nd un conflict intrapsihic #enerator de an;ietate care este motorul elaborrii simptomelor nevrotice. !sihopatolo#ia i mut centrul de interes de la intelect i voin spre pulsiune i emoii fapt pe care l su#era de&a delirul emotiv a lui 1orel. Concepia lui -reud este #reu M dac nu imposibil M de prezentat rezumativ datorit limba&ului su conceptual specific i a nevoii de iniiere pentru nele#erea i interptrunderea problematicii psihanalitice. Totui nu se poate sri peste aceast concepie ce a dominat ntre# sec.$$. !roiectul lui -reud nu este cel al unei psiholo#ii sau psihopatolo#ii ci al unei antropolo#ii. =l vizeaz i e;plicaia creativittii umane a unor fapte de psiholo#ie social apariia i sensul unor mituri i atitudini reli#ioase. *n psihopatolo#ie accentul pe care)l pune pe incontient contiina moral conflictul intrapsihic interpretarea viselor i hermeneutic n #eneral evideniaz corelaia micrii psihanalitice cu psihiatria romantic. !entru -reud la fel ca pentru Danet obsesionalitatea este cel de al doilea pol important al nevrozelor prin raport cu isteria. !reocuprile sale asupra nevrozei obsesionale s)au dezvoltat dup studiile iniiale asupra histeriei la fel ca n cazul lui Danet. -reud a stabilit o le#tur specific ntre simptomele conversiv histerice i mecanismul +refulrii, esenual n apariia nevrozelor prin care coninutul fantasmatic al pulsiunii libidinale (se;uale) #enerat de comple;ul Oedip reactualizat fiind refuzat de contiin prin reprimarea Supraeului se cumuleaz n incontient descrc9ndu)se de an;ietate n simptome corporale funcionale. *n cazul nevrozei obsesionale refularea nu mai funcioneaz dec9t parial.

%8

-reud a abordat pro#resiv sistematic i tot mai comple; problema obsesionalitii n studii succesive+ ('ree , 196(, 'ira,!, 1981). *n %235 public articolul +Obsesii i fobii,. *n %378 comenteaz ceremonialurile obsesionale ca msur de protecie care realizeaz +o caricatur incon#ruent semi)comic semi)tra#ic a unei reli#ii private,. *n %373 n studiul +1icul Eans, individualizeaz fobiile (ca histeria de an#oas) i n +Omul cu obolani, completeaz concepia sa asupra nevrozei obsesionale prin trimitere la re#resiunea n faza sadic anal marcat de a#resivitate i ambivalen (-a)il, 1981) Ciziunea sa de ansamblu se afirma n %384 n lucrarea +'nhibiie simptom i an#oas,. Gevroza obsesional diferit de cea fobic)histeric are cea mai comple; elaborare. :efularea nu se mai realizeaz dec9t parial cci ea nu e susinut de =#o care are valene puternice de contiin. *n acelai timp funcioneaz o re#resie pe a;a dezvoltrii se;ualitii p9n la nivelul fi;rii pe faza sadic)anal fapt ce face s predomine o a#resivitate distructiv mai mult dec9t pulsiunea de satisfacerea erotic. :efularea reuete doar formarea unei +formaiuni reacionale, ce consta n sentimente cu caracter moralJ pudoare dez#ust ruine scrupulozitate. 'ntervin n schimb alte mecanisme de aprare ale =ului i anumeJ izolarea deplasarea anularea. Cea mai specific e +izolarea, care se refer la scindarea semnificaiei pulsiunii a elementelor ce articuleaz reprezentarea pulsiunilor de conte;tul lor psihic #eneral. =a se coreleaz cu intelectualizarea raionalizarea fra#mentelor de trire ce persist. (eplasarea mut semnificaia dorinelor i satisfaciilor ima#inare pe alt persoan i conte;te pe fra#mente ale obiectului real asi#ur9nd un fel de satisfacie substitutiv ntr)o form de#hizat travestit. /rmtoarele mecanisme ce intervin n obsesionalitate implic re#resiunea n stadiul anal cu tendinele sale a#resive sadice

%0

distructive. +"nularea retroactiv, const din comportamentul mental sau fizic prin care se face opusul a ceea ce s)a fcut iniial cu presupoziia c astfel +nu s)a petrecut nimic, nici mcar n intenie. :itualurile sunt considerate similare celor sacrale cu ncrctur ma#ic ce ar aciona asupra a celor s)au nt9mplat pentru a le circumscrie modifica anula. "ceste mecanisme secundare le completeaz pe cele primare p9n la nivelul la care repetarea unor comportamente devine ea nsi surs de satisfacii secundare. *n cadrul acestui +masochism intelectual, -reud a a&uns s considere c nsui procesul #9ndirii M repetitiv obsesiv M a&un#e s fie +erotizat, conduc9nd la stranii satisfacii secundare. "nsamblul elaborrii nevrozei obsesionale presupune funcionarea unui supraeu +tiranic,. *n cadrul psihanalizei s)a considerat c nevroza obsesional este cea mai #rav i #reu de tratat prin cure psihanalitice. Cazurile #rave au devenit o contraindicaie e;pres pentru aceast terapie. Totui psihanaliza i are meritul su prin individualizarea nevrozei obsesionale i meninerea sa n centrul ateniei de)a lun#ul ntre#ului sec.$$. (e altfel concepiile psihopatolo#ice mai noi deriv n mare mur din psihanaliz de la teoria ataamentului i a psiholo#iei =ului p9n la co#nitivismul modern. "tmosfera socio)cultural i tiinific de la nceputul sec.$$ era ns alta dec9t cea de la sf9ritul veacului fapt ce fra#ilizeaz elementele de baz ale nele#erii omului prin psihanaliza. = de a&uns s amintim revoluia se;ual lipsa inhibiiilor ce erau cultivate pe vremea lui -reud i a ntre#ului sistem de percepte educative care participau la formarea unui supraeu tiranic. Obsesionalitate n !si"o!atologia german i n Rom(nia

%F

*n cursul sec.$$ n afara psihanalizei patolo#ia obsesiv a mai fost abordat sistematic n cadrul psihopatolo#iei #ermane bazat pe observaia clinic atent i influenat de fenomenolo#ie. !unctul de plecare al acestei abordri antropolo#ice a fost centrarea pe tulburarea personalitii i pe reacia comprehensiv. Tulburarea personalitii nu a fost abordat n sec.$'$ deoarece nu putea fi evideniat n cadrul psihiatriei azilare. Totui at9t doctrina romantic c9t i cea a de#enerescenei implic personalitatea prin intermediul vinoviei contiinei morale a comportamentului vicios i necontrolat i prin sti#matele care marcheaz vulnerabilitatea persoanelor predispuse. Schneider public iniial n tratatul lui "schaffenbur# i apoi ca lucrare independent o lucrare despre +personalitile psihopate, (.*h ei!er, 1960). "ccentul e pus pe tulburarea +persoanei, prin rezonan fa de personalismul fenomenolo#ic a lui Scheler care s)a preocupat de formele bazale ale simpatiei i de etica material a valorilor. Schneider considera c anormalitile #rave ale persoanei M care)l fac pe subiect s sufere i i fac i pe alii s sufere nu sunt boli n sensul c nu au substrat or#anic ci variante antropolo#ice. *ntre tipurile descrise de autor apropiat de obsesionalitate dar i de ntrea#a patolo#ie an;ios)fobic este nesi#urul de sine (selbstunsichere). !ersoanele psihopate sunt mai sensibile la evenimentele vieii i fac mai intens reacii anormale. :eacia patolo#ic comprehensibil este tot un concept nou n psihopatolo#ia secolului $$ introdus de Daspers n a sa !sihopatolo#ie ?eneral din %3%% ("aspers, 19(9) care nu era nici el de conceput n perioada psihiatriei azilare a sec.$'$. = vorba de o reacie fa de evenimente trite fa de semnificaia acestora care este n principiu de neles deoarece oricine ar reaciona n acelai sens. (ar care este anormal

%5

ca intensitate durat i form. Se admite astfel o tranziie ntre viaa curent i psihopatolo#ie. *n perspectiva patolo#iei obsesive n aceast arie ar intra reaciile dup evenimente impresionante sau penibile n care scena declanatoare revine recurent n memorie. *n nosolo#ia actual sunt mult studiate reaciile de stres posttraumatic care n esen sunt reacii patolo#ice obsesiv)an;ioase. Corelaia ntre personalitate i reacie a fost dezvoltat de (/rets*h0er,1961) prin diferenierea dintre reaciile suprapersonale i cele personale. !rimele se petrec dup evenimente deosebite i nu au le#tur cu structura tipolo#ia i istoria depind persoanei. n schimb :eaciile de personalitii i (!ersonlich.eitsrea.tion) particularitile

sensibilitile persoanei n sensul c unii oameni sunt mai sensibili la un anumit tip de evenimente sau la anumite semnificaii particulare dec9t la altele. = vorba de evenimente care se potrivesc +ca i cheia n broasc, persoanei respective. -aptul e;plic de ce unele evenimente aparent minore care pe cei mai muli nici nu i impresioneaz devin deosebit de importante pentru anumite persoane care pornind de la acestea dezvolt o +preocupare prevalent,. !revalena tematic n preocupri i comportamente e;prim o dezvoltare anormal a unei personaliti particulare vulnerabile n urma unui eveniment specific. =a se difereniaz de reacia comprehensibil ce are o durat limitat i de delirul monotematic (paranoiac) care se dezvolt endo#en i are un caracter absurd. *n mar#inea patolo#iei obsesive n prezent sunt studiate multe cazuri ce fac parte din +spectrul obsesiv, i apar ca centrate de o +idee supraevaluat, av9nd tematic dismorfofobic hipocondriac etc. !sihiatrii #ermani nu au acceptat cu uurin conceptul de nevroz adoptat i dezvoltat de Danet i -reud. =i au rmas centrai de conceptul de

%4

+reacie trit, (=rlebnisrea.tion) ca modificare psihopatolo#ic ce se produce fa de semnificaia unei triri. "naliz9nd distana ce se ntinde ntre evenimentul trit i structura bio#rafic a persoanei autori ca (.*h ei!er 1-.1/ (1,ller2.,r, 19(0), (Bi !er, 196&) i alii au inventariat i au atras atenia asupra J ) cumulrii evenimentelor de via care ncarc fundalul psihic naintea unui ultim eveniment semnificativ i declanatorN ) oscilaiile endotime care fac ca unele persoane s fie n anumite momente mai rezistente dec9t n alteleN ) istoria bio#rafic care cumuleaz n timp sensibiliti vulnerabiliz9nd persoana. !e baza acestei viziuni spectrale s)a fcut o le#tur cu psihanaliza i conflictul intrapsihic acesta fiind considerat doar ca unul din aspectele ce ncarc fundalul psihosocial conduc9nd la vulnerabilizare. "ccept9ndu)se ideea refulrii s)a acceptat tema comple;elor n sensul lui Dun# ca i +corp strin intrapsihic, care favorizeaz o +e#odistonie,. Pi care se poate constitui pe baza unor multiple evenimente trite de)alun#ul bio#rafiei i nu doar n primii ani de via cum ima#ina -reud. "ceast viziune a stat la baza studiilor lui (3. Bi !er, 1936) i (Petrilo)its*h, 19(8) asupra obsesiei. !etriloBitsch a nuanat descrierile lui Schneider asupra personalitilor psihopate coment9nd mai pre#nant zona de tranziie spre normal a persoanelor anormale perspectiva compensrii decompensrii i metamorfozei de)a lun#ul vieii a tulburrilor personalitii. *n perspectiva obsesionalitii el a depit formularea lui Schneider privitoare la nesi#urul de sine fc9nd o distincie clar ntre tipul (ideal) anancast (ri#id perfecionist oficial scrupulos dominator) i tipul psihasten (nehotr9t ambitendent abulic dezordonat mprtiat). "mbele tipuri ar fi predispuse spre reacii i dezvoltri obsesive prin modalittile de&a menionate. *n consens cu Iinder !etriloBitsch susine c psihopatolo#ia

%6

comprehensiv nu poate epuiza nele#erea i e;plicarea patolo#iei obsesive. (e la un anumit nivel intervine o modificare a structurii psihismului ce cheam i impune o modalitate de a fi obsesional care nu mai e de neles tematic. Structura psihic e afectat printr)o +depersonalizare de fundal, ('oppert, 1960) obsesivul #rav simind un #ol interior iar comportamentul i tririle obsesive se manifest ca o +punte spre realitate,. Cumularea tririlor ne#ative la o persoan predispus poate induce o tensiune a afirmrii prin aciuni i comportament care)i pierde structura ciclic (marcat de nceput manifestare realizatoare final) apr9nd o +stranie senzaie a neterminatului, o ncordare n direcia unei permanente suprave#heri i analizeN i preocuparea insistent spre aciune chiar dac nu se evideniaz un scop i sens precis (+pseudobedurfnis, ) pseudonecesitate ). "cest model al autorilor #ermani trimite la o analiza detaliat a structurii persoanei i a bio#rafiei sale ridic9nd n acelai timp problema unui determinism +endo#en, pentru formele #rave. "v9nd la baz psihopatolo#ia clasic #erman a fost publicat n :om9nia in %360 o mono#rafie intitulat +!atolo#ie obsesiv, (<zrescu). Cazuistica clinic prezentat n carte ilustreaz clar diferena dintre obsesii i fobii (n acea vreme n :om9nia era acceptat doar nevroza obsesivo)fobic) precum i e;istena cazurilor de obsesionalitate intermediare ntre nevroz i psihoz. (iferena dintre persoana anancast i cea psihastenc apare i ea pre#nant cu toat e;istena cazurilor intermediare. *n lucrare e propus un mod de abordare al realitii clinice mediat de modele teoretice sintetizate n cazuri ideale. *n continuitatea concepiei lui (-elle0$a*h, 1983) se accept i se urmrete articulaia ntre structura caracterial evenimentele trite debutul i intrarea pro#resiv n starea obsesiv patolo#ic autontreinerea acesteia i uneori comple;ificarea ei. =ste adus n discuie determinismul

%2

endo#en ca tem pentru posibile studii ulterioare. 1odelul teoretic deriv din cazuistica analizat i n acelai timp #hideaz colectarea i interpretarea unor noi cazuri. *ntre obsesionalitatea patolo#ic i viaa curent se evideniaz o zon de tranziie. Triri de tip obsesiv apar i n normalitate ca reacii dup eveniemnte importante sau penibile n conte;tul oboselii dar mai ales sub forma scrupulelor i remucrii contiinei morale. =#odistonia i are i ea ori#inea n duplicitatea #eneral uman evident mai ales n cazul compromisului. Gormalitatea e;istenei umane presupune o sintez a multiplicittii direciilor de trire care implic i transcendena aa cum su#ereaz daimonul lui Socrate. !atolo#ia obsesiv e;prim perturbarea unei dimensiuni antropolo#ice specifice care se desfoar n &urul deliberri i deciziei libere i responsabile. "cesta este un motiv pentru care interpretarea obsesionalitii nu poate fi redus la modele biolo#ice. Studii ulterioare ale autorului au dezvoltat at9t perspectiva antropolo#ic c9t i cea clinic a psihopatolo#iei iniiate n aceast lucrare n conte;te mai lar#i dec9t cel corelat obsesionalitii.(4565res*, 1989, 199&, 2002) )!oca de*iniiilor o!eraionale i a criteriilor de diagnostic *n perioada anilor 67)27 ai sec.$$ s)au dezvoltat n psihiatrie definiiile operaionale i criteriile de dia#nostic inclusiv dia#nosticul pe a;e. "cestea sunt consfinite prin apariia n %327 a (S1)''' i se manifest prin nenumrate instrumente de dia#nostic i cercetare standardizate i semistandardizate. (up %327 se plaseaz i marele reviriment n studiarea TOC la adult i copil un rol deosebit revenind 'nstitutului Gaional !entru Sntate 1intal din S/" (G'1E). TOC a fost abordat n perspectiv teoretic i clinico)evolutiv pe baza identificrii ei e;acte folosindu)se criterii i instrumente standardizate. *n toate ediiile succesive ale clasificrii

%3

bolilor psihice publicate de O1S i de "!" recte (S1 i 'C( tulburarea obsesiv)compulsiv a fost comentat distinct de cea fobic. -aptul s)a datorat la nceput concepiei psihanalitice. /lterior diferenierea s)a bazat pe factolo#ia clinic identificat prin instrumente standardizate de dia#nostic i evaluare. Cu aceast ocazie e necesar urmtoarea remarc. Sistemele de clasificare i dia#nostic a bolilor sunt astfel construite nc9t las impresia c au n vedere entiti maladive independente care e;ist ca atare i trebuiesc doar corect identificate. Gosolo#ia astfel neleas ne obli# s constatm n realitatea clinic frecvente comorbiditi inclusiv n cazul TOC. Comorbiditatea acesteia cu depresia e evaluat de unii autori la 27Q. "pare i problema cazurilor intermediare de e;emplu ntre TOC i delir sau schizofrenie cazuri care n psihastenie erau de asemenea incluse. *n prezent e;ist propunerea de a se accepta o form obsesiv de schizofrenie. /n concept nosolo#ic ce se afirm insistent n ultimii ani n mar#inea TOC este este cel de spectru maladiv. Toate acestea aspecte sunt inerente i inevitabile unei abordri cate#oriale care subdivide nosolo#ia n multiple entiti presupuse ca distincte entiti care se nmulesc de la o ediie la alta. "stfel fa de 07 cate#orii cu 0 caractere n 'C()3 'C()%7 (%332) cuprinde %77 astfel de cate#orii. "ceast nele#ere i#nor faptul c un sistem nosolo#ico)noso#rafic cu entitile sale bine definite prin criterii operaionale este un instrument teoretic de lecturN i el nu reprezint nsi realitatea patolo#iei ca ceva e;terior cu totul independent de acest instrument i de universul de cunoatere n care acesta s)a dezvoltat. !e de o parte instrumentul poate fi ameliorat i schimbat pe de alt parte realitatea ce e citit se poate schimba i ea. Gu este e;clus ca patolo#ia obsesiv)compulsiv s aibe n prezent unele modaliti de manifestare i

87

unele coninuturi care s fie parial diferite de cele de pe vremea lui Danet i -reud. "cest punct de vedere e valabil pentru ntrea#a istorie a psihiatriei. Schizofrenia nu era delimitat ca entitate nosolo#ic la nceputul sec.$$ iar n ultimele decenii se manifest tot mai puin n forma sa cataton. !e msur ce pro#resm ntru devenire ne mbo#im i ne schimbm cunoaterea modul de nele#ere de abordare de terapie a tulburrilor psihice care i ele se schimb parial. (ar unele lucruri sunt totui constante. Ceea ce de peste un veac numim obsesionalitate patolo#ic probabil a e;istat ntr)un fel sau altul de c9nd omul s)a difereniat i s)a afirmat ca om. !atolo#ia psihic este i un fel de e;periment natural care aduce n lumin infrastructura psihismului persoanei contiente. "zi ne este clar c tulburarea de personalitate obsesiv)compulsiv este o replic n patolo#ie a persoanelor normale la care predomin factorul caracterial al +contiinciozitii, din perspectiva teoriei celor 5 mari factori. Si care este un aspect o dimensiune structural a oricrei persoane chiar dac aceasta are alt tipolo#ie predominent de e;emplu marcat de e;troversie. <a fel e i cu trirea obsesiv sau cu actul compulsiv. Pi ele deriv din ceva normal i specific omului a omului inte#ral conceput ca o sintez a unei dimensiuni biolo#ice i antropolo#ice. Obsesionalitate+ !si"o!atologie de&elo!mental i cogniti&ism "ctuala concepie dominant n studiile de psihopatolo#ie clinic care include i TOC este psihopatolo#ia developmental. *ntr)un fel aceasta este eclectic accept9nd toate doctrinele care pot susine observaii i studii sistematice. !sihopatolo#ia developmental abordeaz persoana ntr)un sens holist av9nd n vedere ntre# parcursul e;istentei sale de la concepie i natere p9n la maturare i mbtr9nire. 'ar pe l9n# perspectiva bio#rafic

8%

pretinde i o abordare structural a inseriei persoanei n lumea sa uman pro;im n nia sa socio)cultural fapt ce implic un ansamblu de relaii interpersonale structurate. "bordarea biolo#ic se articuleaz astfel cu cea a psiholo#iei developmentale cu problematica ataamentului i a e;istenei micro#rupului cu impactul normelor i culturii. =a preia datele ce le furnizeaz etolo#ia psiholo#ia eului derivat din psihanaliz ansamblul doctrinelor neuroco#nitive i co#nitiv comportamentale informaiile ce le furnizeaz diverse cercetri ale nvrii sociale ale psiholo#iei persoanei teoria sistemic familial. *n acest cadru este acceptat si dezvoltat doctrina vulnerabilitateOstress cu toate nuanele acesteia privitoare la vulnerabilitatea circumstanial factori protectivi i adveri rezilien .a.m.d. Obsesionalitatea este abordat i ea n aceast perspectiv developmental care studiaz ritualurile infantile simptomele obsesive subclinice din pubertate i adolescen fenomenele obsesiv)compulsive ce apar odat cu schimbrile naturale ale ciclurilor vieii mai ales n cursul sarcinii i puerperiumului cele le#ate de mbtr9nire implicarea familiei i a niei ecolo#ice umane a subiectului etc. "cest amplu pro#ram nu e strin de ceea ce ncerca psihopatolo#ia #erman n prima &umtate a secolului $$ dar se desfoar la un nivel mult mai amplu i comple;. *n plus n prezent se acord o atenie i o importan cresc9nd co#nivismului n conte;tul depirii comportamentalismului ce se impunea la mi&locul sec.$$ n psiholo#ie. Co#nitivismul actual ine cont de dezvoltarea onto#enetic dar acord mare credit puterii cunoaterii capacitii omului ca prin cunoaterea de sine i e;erciiu deliberat s modifice multe stri psihopatolo#ice. Co#nitivismul implic referina la calculatoare. Tulburarea obsesiv)compulsiv e inclus n acest pro#ram de cercetare i terapie.

88

,imensiunea antro!ologic a obsesionalitii Omul dimensiunea umanului nu se epuizeaz ns n realitatea individului muritor. (in ceea ce caracterizeaz e;istena uman face parte i cultura civilizaiile istorice supraindividuale normele i valorile istoriile narate sau scrise eroii de ficiune. O dat abordat obsesionalitatea pe l9n# studierea ei clinic i tiinific se ridic deci i problemaJ ce dimensiune antropolo#ic se impune cu aceast ocazie chiar prin aberaia manifestrii sale.

80

__________________________0__________________________ _
CIRC12SCRI)R)3 C4I%IC3 SI #SI5O#3TO4O6IC3 3 T1471R3RII O7S)SI89CO2#14SI8) Introducere. Caracterizarea general a sim!tomelor OC. Obsesii i com!ulsii : &ariante+ denumiri+ di*erene. Sistematizarea i descrierea !rinci!alelor sim!tome OC. Criterii de diagnostic a TOC. TOC standard i subti!uri. Tririle obsesive constituie un domeniu i o problem a

psihopatolo#iei a psihiatriei. Obsesia poate fi p9n p9n la un punct o trire normal aa cum sunt mustrrile de contiin sau reamintirea recurent a unui eveniment penibil. = normal ca zilnic i de c9te ori e nevoie s ne splm pe m9ini i s verificm dac am terminat cum trebuie un lucru. (ar e anormal s ne splm de sute de ori i s verificm fr oprire dac am nchis ua sau am stins lumina. Sunt lucruri fireti pe care ne #9ndim s le facem le evalum i ne decidem eventual renunm ar#umentat la aciune. (ar un e firesc dac cineva simte nevoia de a lovi pe cei din &ur sau a se autoa#resa de c9te ori vede un cuit fr nici un motiv. 1ai ales dac cu tot efortul de a ndeprta un astfel de #9nd el revine persistent duc9nd la o chinuitoare lupt interioar. C9nd un om nu se poate hotr9 ncep9nd mereu multe variante la care renuna pentru a ncepe altele cu el e o problem. (ac un om credincios c9nd a&un#e n biseric resimte fr voia lui reprezentri erotice scandaloase privitoare la 'sus i i apare intenia de a)l n&ura pe (umnezeu ceva un e n ordine. Cu eforturi mari transpir9nd i cu

8F

inima bt9nd puternic el prsete n #rab biserica. Pi apoi se spovedete zilnic. Pi nu doar n le#tur cu aceste #9nduri ci cu tot ce i se pare c a fcut incorect a intenionat sau s)a #9ndit s fac. "stfel nc9t confesorul se n#ri&oreaz. "ria tririlor obsesive e foarte lar# dar unele aspecte sunt mai frecvente ca preocuparea fa de ordine simetrie curenie contaminare control rememorri i reprezentri involuntare intenii de act a#resive se;uale sau blasfemiatorii. "stfel de preocupri ntrein comportamente secveniale i repetitive precum J a face mereu ordine a pune lucrurile n poziie simetric a spla n continuu len&eria intim sau a se spla pe m9ini de nenumrate ori a verifica controla a ntreba fr de sf9rit. Tririle obsesiv)compulsive menionate se coreleaz frecvent cu ndoiala nesi#urana nehotr9rea. -a de acestea obsesivul reacioneaz deseori prin ri#iditate i formalism. :ezolvarea problemelor stilul aciunii pot fi perturbate de prea multe elaborri i pre#tiri ncercri reluri i verificri. O luciditate chinuitoare a contiinei conduce la hiperatenie fa de propriile triri la e#odistonie hiperrefle;ie introversie suferin intens. Obsesivul petrece mult vreme lupt9ndu)se cu sine chinuit i muncit de #9nduri astfel nc9t prezena sa social e redus iar performanele sale pra#matice scad. /niversul obsesionalitii este n esena sa diferit de alte triri psihopatolo#ice ca an;ietatea #eneralizat fobia social sau a#orafobia depresia i mania delirul i dezor#anizarea schizofren tulburarea impulsurilor i addicia. (ei interrelaii pot e;ista i e;ist. Comentarea psihopatolo#ic i clinic psihiatric a patolo#iei obsesive ridic o serie de probleme care sunt prezente i n alte sectoare nosolo#ice. Pi anume J

85

) !rin ce se difereniaz patolo#ia obsesiv de tririle corelative normale i care sunt acesteaR (care este dimensiunea specific a e;istenei persoanei contiente care este predominent afectat n obsesionalitate). ) Care este descrierea standard caracteristic patolo#iei obsesionaleR O descriere standard e una ideal realizat ca un construct mental teoretic. =a ar urma s reuneasc sub form prototipic ceea ce se nt9lnete la mai multe cazuri tipice caracteristice tulburrii. =vident cazurile reale se pot apropia mai mult sau mai puin de zona prototipic se pot ataa unei poriuni din ea. Aona prototipic ideal constituie un #hid mental nu doar pentru identificarea cazuistic i cercetarea tiinific ci i pentru analiza fenomenolo#ic i antropolo#ic. ) Care e diferena i intersecia ntre tulburarea episodic i modificarea de fond a personalitii n zona prototipic a obsesionalitiiR "ceti doi poli pot fi iniial circumscrii separat prin caracteristici ideale sau tipice i printr) o metodolo#ie de identificare. Studiile cazuistice vor indica apoi #radul de intersecie i de intercondiionare. (ar n afara acestor cercetri factolo#ice se cere fundamentat apartenena ambelor tulburrii la clasa obsesionalitii. "cest caracter comun de principiu n mod firesc se articuleaz cu acea dimensiune normal a e;istenei umane ce st n spatele obsesionalitii clinice. "dic cu specificul antropolo#ic al obsesionalitii. ) Care este interrelaia i diferenierea fenomenolo#ic ntre tririle din aria obsesionalitii i alte triri psihopatolo#ice ca cele specifice an;ietii fobiei patolo#iei impulsive depresiei delirului i dezor#anizrii schizofrene. Comentarea acestor patru aspecte poate furniza o ima#ine a patolo#iei obsesive ce se cere apoi studiat c9t mai ri#uros clinic etiopato#enic

84

evolutiv terapeutic pe loturi circumscrise prin aplicarea unor instrumente de lucru standardizate. =;punerea simptomatolo#iei obsesiv)compulsive va fi fcut n continuare n conformitate cu tradiia manualele i tratatele e;istente la ora actual. Ge vom permite unele opiuni n ceea ce privete sistematizarea i interpretarea simptomatolo#iei. Caracterizarea general a sim!tomatologiei obsesi&9com!ulsi&e !rin obsesie se nele#e n limba&ul psihopatolo#ic actual o trire subiectiv involuntar neplcut i recurent iar prin compulsie un act comportamental sau mental tot involuntar i repetitive efectuat de obicei ca o contracarare a obsesiei sau linitire a unei tensiuni. *n ansamblu se vorbete de simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv (OC) care are o serie de caracteristici #enerale. ) Simptomele obsesiv)compulsive (OC) sunt triri variate care paraziteaz contiina refle;iv a subiectului. =le fac parte din toate domeniile psihismului contient J amintiri reprezentri ima#ini vise idei ruminaii ntrebri stri afective (fobii) pulsiuni preocupri tendine intenii i schie de aciune acte mentale i comportamentale simple confesri numrtoare aciuni ritualice comple;e ceremonialuri. ) Simptomele OC tipice sunt triri secveniale care apar i dispar ntr)un timp relativ scurt revenind ns repet9ndu)se. !rin aceasta ele se difereniaz de triri psihopatolo#ice continui ca delirul sau depresia. "propierea semiolo#ic e mai mare fa de atacurile de panic i crizele epileptice care ns se produc la intervale mari i nu cu o recuren imediat. Simptomele OC sunt triri precise concrete bine delimitate.

86

) Simptomele OC sunt triri simple ce se repet identic. =le sunt diferite de aciunile obinuite ce se repet zilnic n cadrul derulrii vieii fireti cum ar fi sculatul splatul mbrcatul etc. prin schematism prin detaarea lor de conte;tul situaional i prin absena unei motivaii comprehensive suficiente pentru subiect i alii. "a e splatul pe m9ini obsesiv n raport cu cel natural verificarea repetat a nchiderii uii reprezentarea unor scene terifiante intenia de a lovi nemotivat pe cineva. ) :epetarea tririi OC nu e voluntar. =a nu rezult dintr)o decizie liber a subiectului. "cesta dac ar putea ar nltura respectiva trire i deseori lupt mpotriva ei fr succes. *n perspectiv deontic obsesia e trita sub semnul imperativului J obli#ator sau interzis. =a se impune cu necesitate. = resimit constr9n#erea lipsa libertii a permisivitii de a ale#e. Termenul obsesie deriv de la latinescul +obsidere, care nseamn a asedia. Subiectul se simte asediat de triri ce nu le ale#e el care)l chinuie sau n#rozesc e parazitat de ele i face acte cu care un e de acord i de a cror absurditate e contient. :ezult un sentiment de pasivitate fa de imperativul obsesiv. = evident patolo#ia libertii deciziei. ) Trirea OC e e#odiston n sensul c subiectul se resimte neplcut deran&ant. =a apare nsi subiectului ca absurd iraional inacceptabil respin#toare i poate crea dez#ust respin#ere fric sentiment de vinovie induce o stare de tensiune nemulumire discomfort. *n cazul compulsiilor dup efectuarea lor apare o detensionare de moment darn u satisfacii ca n cazul unor impulsuri. =a nu e dorit nu are adeziunea subiectului e criticat. Subiectul ar dori s scape de ea deseori se lupt cu obsesiile i compulsiile. Totui trirea e resimit ca deriv9nd din interiorul propriului psihism i nu impus din afar de ctre altcineva ca n fenomenele de +influen ;enopatic,. !e l9n# aceast formul standard

82

sunt i cazuri n care subiectul nu mai lupt intens mpotriva obsesiei ba chiar a&un#e s o accepte cu mai mult sau mai puin indiferen. Sunt aa zisele cazuri de +insi#ht, sczut. ) Tririle OC fiind trite repetitiv nonvoluntar i e#odiston e;prim o dedublare a psihismului ce se con&u# frecvent cu nehotr9rea nesi#urana ndoiala cu dificultatea de a aciona performant de a finaliza i de a se inte#ra social firesc neduplicitare. ) Simptomele OC se nsoesc de o crescut autoobservaie i autoanaliz uneori de o luciditate chinuitoare i neputincioas. = prezent o hiperrefle;ie contient. "ceasta se e;prim i n nevoia continu de autocontrol de control al situaiilor a ceva ce se petrece n &ur de controlul desfurrii aciunilor i al relaionrii cu ceilali. O trire obsesiv foarte neplcut e sentimental pierderii iminente a controlului asupra sa. ) Tririle OC se deruleaz n cea mai mare parte n interioritatea psihismului prin lupta subiectului cu el nsui cu puine manifestri e;terioare directe. Subiectul e chinuit dar c9t poate nu se e;prim astfel nc9t cei din &ur nu cunosc chinul su. (esi#ur el nu poate masca toate compulsiile i mai ales ritualurile. ) Tririle OC sunt mari consumatoare de timp conduc la scderea randamentului i a performanelor n plan social ncetineal a desfurrii funciilor psihice meticuloas de a face totul perfect. Simptomatolo#ia OC creaz suferin subiectiv intens i interfereaz ne#ative cu desfurarea vieii normale a subiectului cu performanele i uneori cu relaiile sale sociale. la un pronunat apra#matism. (eseori tririle obsesive sunt concomitente cu o pronunat cu o lentoare obsesiv particular ce ine i de scrupulozitate de tendina continu la elaborare

83

*n marea lor ma&oritate simptomele OC se nt9lnesc la apro;imativ toi oamenii dar de mic intensitate rar sunt tranzitorii inte#rate n triri i comportamente cu sens performane. "pariia lor ca patolo#ice e;prim o dezimplicare o izolare din conte;tual tririlor normale astfel nc9t se impun ca isolate intense repetitive perturbatoare a derulrii cursului vieii. Simptomele OC sunt n esena lor triri contiente. *n msura n care nu se deruleaz doar n interioritatea subiectivitii ele implic evident libertatea deliberrii i deciziei contiente. (e aceea compararea cu micrile repetitive i unele comportamente animale analoa#e este e;terioar i va# !acientul cu simptome OC se adreseaz #reu medicului pentru c este interiorizat i repliat pe sine. /neori se autoblameaz se ruineaz de simptomatolo#ia sa absurd a#resiv care ncalc normele sociale. =l nu se poate hotr9 s)i fac publice tririle. (eseori obsesivul i ascunde patolo#ia nu doar fa de cole#ii de serviciu i prieteni ci i n familie o ine ca pe un secret al su. (atorit acestui fapt obsesia patolo#ic e rar depistat fiind subdia#nosticat. Obsesii i com!ulsii : &ariante+ denumiri+ di*erene Obsesionalitatea e un termen #eneric al clasei psihopatolo#ice. *n practica psihiatric se utilizeaz mai multe etichetri termenul #eneric fiind cel de tulburri obsesiv compulsive (TOC). Se face de obicei distincia ntre obsesie ca trire subiectiv resimit pasiv (de e;emplu amintirile reprezentarile ideile ndoielile obsesive) i compulsie ca act mental i comportamental efectuat de subiect tot nevoluntar i cu necesitate. Se afirm deseori c compulsia e condiionat de o trire obsesiv subiectiv J de e;emplu pronunarea chiar n #9nd a unei ru#ciuni

07

pentru a contracara idea intenia a#resiv de a)l blasfemia pe (umnezeu. Sau verificarea pentru a anula ndoiala obsesiv. 'nventarul compulsiilor mintale e mai redus dec9t cel a celor comportamentale cel puin pentru simptomele uor de identificat. Compulsiile mintale mai sunt etichetate ca i +compulsii ascunse, sau +acoperite,. *n ma&oritatea cazurilor compulsiile acoperite i cele comportamentale apar concomitant J 63 5Q n field trial pentru (S1)'CN n 87 0Q s)au manifestat doar compulsii comportamentale i doar n 7 8Q cele aperite n mod izolat. *n unele cazuri la baza compulsiei se identific doar o tensiune interioar neplcut indus de +fenomene senzoriale, ce se cere descrcat sau anulat. Sunt i compulsii sub form de e;presii motorii n spatele crora nu se identific o trire deosebit dec9t necesitatea de a le efectua. Chiar dac detensioneaz pentru moment subiectul compulsiile nu produc satisfacii circumstaniale ca unele impulsuri. Compulsiile ce se manifest sub forma actelor imperative comple;e repetitive iraionale fr finalitate clar care se desfoar ntr)o anumit ordine n conformitate cu un al#oritm sunt etichetate ca ritualuri obsesive. /neori ele au o ncrctur +ma#ic, apr9nd ca un +act superstiios, efectuarea lor semnific9nd pentru subiect prevenirea unui ru posibil pentru sine i pentru alii. "cesta poate apare ca neclarificat sau su#erat de unele obsesii. "ctul ritualic d si#uran ncredere subiectului la fel cum o persoan i face cruce nainte de o aciune riscant. Comportamentul ritualic se poate repeta de mai multe ori uneori n variante succesive opuse simetric astfel nc9t o manifestare s +anuleze ma#ic, eventuala valen ne#ativ a precedentei. =ste ceea ce nc de pe vremea lui -reud s)a numit simptomul +anulrii retroactive,. *n derularea compulsiilor ritualurilor uneori numrtoarea &oac un rol important apr9nd aritmomania ce se poate desfura i ea dup re#uli fi;e. (ac sunt mai

0%

comple;e ritualurile sunt calificate ca ceremonialuri obsesive. (e e;emplu ceremonialul plecrii de acas dimineaa care poate dura 8)0 ore. Ceremonialurile se ntrees de obicei cu desfurarea necesar a unor aciuni pe care subiectul le e;ecut zilnic n mod firesc. /n aspect frecvent i special l constituie inteniile de act involuntare de obicei a#resive cu care subiectul se lupt i pe care nu le realizeazN sau le realizeaz doar simbolic. (e e;emplu de a n&ura n public a lovi pe cineva a spar#e a)i omor9 copilul a se autoa#resa a)l blasfemia pe (umnezeu n biseric. (eoarece actul nu este efectuat sau e doar schiat muli plaseaz inteniile de act a#resive n #rupul obsesiilor (pasive) i nu n cel al compulsiilor comportamentale. Totui ele au o e;plicit component de act intenional uneori reprezentat schiat chiar e;ecutat simbolic. "stfel nc9t locul lor ar fi de fapt ntr)o zon intermediar ntre obsesii i compulsii. <a fel se manifest unele obsesii)compulsii se;uale cu tematic neacceptat de subiect cum ar fi relaii homose;uale pedofile perverse. Pi la fel intenii de a blasfemia pe (umnezeu. 'nteniile de act a#resive se plaseaz de fapt pe un continuum ntre doi poli. <a unul ele pot fi predominant sau inte#ral obsessive n sensul c apare doar +idea, posibilittii de a efectua un astfel de act sau o reprezentare obsesiv a acestuia ce creaz oroare dez#ust fric subiectului. !oate urma o compulsie acoperit sau e;terioar pentru a contracara acest #9nd. <a cellalt pol trirea se apropie mult de compulsie n sensul c actul respectiv dei nu e acceptat e elaborate pre#tit schiat e;ecutat fra#mentar sau simbolic. *ntre aceste e;treme subiectul se lupt interior cu elaborarea i tendina de trecere la actul respective uneori cu reprezentarea consecinelor. Tririle din aceast cate#orie pot fi sursa unor multiple verificri ulterioare. Subiectul se simte vinovat nesi#ur dac a efectuat sau nu actul se ndoiete i verific pe

08

diverse ci inclusive ntreb9ndu)i pe alii. 'nteniile de act obsessive sunt triri comple;e i variate. =le nu pot fi plasate n ansamblu dar n cate#oria obsesiilor subiective ei ar pretinde o cate#orie intermediar ntre obsesii i compulsii. /nele obsesii nsoite sau nu de compulsii se coreleaz cu aa numitele fobii anan.aste. (e e;emplu fobia de microbi murdrie ntreine obsesia contaminrii i compulsia splrii repetate. -obia de obiecte ascuite e corelat cu compulsia de a nu le folosi mpotriva sa sau a altora iar fobia de boal conduce la efectuarea repetat de analize. *n prezena acestor fobii specifice apar conduite de evitare i asi#urare. Situaia se difereniaz de cea din patolo#ia fobic propriu zis n care n prim plan e o situaie sau un obiect anume fa de care raportarea subiectului nu induce compulsii ci o an;ietate anticipativ iar n cazul contactului atacul de panic. Totui fobiile anan.aste condiioneaz i ele unele conduite de evitare i asi#urare. /n aspect cruia nu i s)a acordat o suficient atenie i nu beneficiaz de analize i studii intite este dispoziia psihic deosebit ce st n spatele compulsiilor i chiar a obsesiilor. (up cum s)a menionat compulsiile secveniale apar nu doar ca o contracarare a unor simptome obsesive trite subiectiv cu coninut precis secveniale ci i ca urmare a unei tensiuni stri de e;citaie i mai ales a unei dispoziii afective speciale a unor +fobii anan.aste, ca fobia de microbi de contaminare care e de presupus c nu mai sunt strict secveniale. *n discuie este o predispoziie de fond a subiectului privitoare la felul n care el se raporteaz la lume la disponibilitatea lui de a percepe i nele#e datele realitii i relaionarea sa fa de acestea. "ceast dispoziie de fond an;ios)fobic)obsesiv se poate acutiza intermitent endo#en sau circumstanial favoriz9nd obsesiile) compulsii secveniale. (ar ea persist o perioad ndelun#at de timp.

00

(efinirea TOC ca manifest9ndu)se prin triri scurte repetitive involuntare trebuie s in cont c secvenialitatea are n spate triri anormale de durat. (ispoziia psihic de fond nesecvenial din patolo#ia obsesiv este cea care se articuleaz cel mai firesc cu ideaia supraevaluat i delirant n cadrul unui posibil continuum. ,i*erenieri ntre sim!tomele TOC i alte sim!tome a!ro!iate Tririle obsesiv)compulsive se cer difereniate n principiu de J ) Comportamente impulsive comple;e. *n primul r9nd accentul cade n aceste cazuri pe un comportament desfurat ce conduce la un rezultat evident i care are un sens. !e c9nd n compulsie actul e doar schiat sau simplu oarecum simbolic. Chiar ritualurile i ceremonialurile nu conduc la rezultate efective. 'mpulsul implic o tensiune interioar cresc9nd care se impune ca atare i conduce spre un comportament irezistibil. "cesta dup o lupt mai scurt sau mai lun# este efectuat fiind urmat de o detensie psihic sau chiar satisfacie plcere. Sentimentul de vinovie poate apare ulterior dar e tranzitoriu. "cte i comportamente impulsive sunt Jcleptomania piromania dipsomania bulimia &ocul de noroc patolo#ic cumprturile patolo#ice. "cestea comportamente se repet periodic la intervale variate care pot fi lun#i fiind stimulate mai mult sau mai puin de circumstane e;terioare. =le pot crea o stare de dependen addicie fa de anumite mpre&urri i chiar fa de rezultatul obinut prin realizarea lor. ) Comportamentele impulsive scurte i simple J ca tricotilomania #rata&ul patolo#ic strivirea courilor pe fa onicofa#ia. "cestea pot fi apropiate de unele ticuri motorii i alte micri involuntare fr obiect ce se nt9lnesc n patolo#ia neurolo#ic. Iulimia ca act impulsiv poate aparine i acestei cate#orii.

0F

) !reocuparea fa de o idee supraevaluat prevalent care condiioneaz un comportament corespunztor. (e e;emplu preocuparea fa de aspectul corporal prea voluminos (anore;ie) sau ur9t (dismorfofobie) fa de o boal (hipocondrie). "ceasta preocupare se aseamn p9n la un punct cu trirea tensionat)an;ioas)fobic de alert cu dispoziia de fond deosebit a obsesivului fa de contaminare murdrie dezordine care conduce ns la triri obsesiv)compulsive secveniale repetate. *n dismorfofobie i hipocondrie comportamentele repetitive nu sunt scurte i secveniale clar involuntare i e#odistone ci destul de elaborate realiz9ndu)se n mare msur cu acordul subiectului. Totui pot fi prezente triri obsesive i compulsive ca de e;emplu uitatul repetat n o#lind. *n continuitatea ideii supraevaluate se pleaseaz convin#erea delirant. *n prezent se accept e;istena unor tranziii dinspre patolo#ia obsesiv propriu zis nspre preocuparea prevalent i delir mai ales n msura n care scade autocritica e#odistonia i se manifest +obsesiile cu insi#ht sczut,. (e subliniat c posibila apropiere ntre simptomatolo#ia OC ideaia supraevaluat i delir are o arie tematic limitatN centrat de problematizarea trrii corpului. Pi anume J ) tema vulnerabilitii corporale fa de a#resiunea unor a#eni fizici neperceptibili tema aspectului corporal perceput de alii (ur9enie obezitate) tema sntii corporale (hipocondria obsesiv). *n perspectiva interpersonal se menioneaz doar tema infidelitii M #eloziei i preocupri se;uale le#ate de homose;ualitate (deci ine de identitatea i preferina corporal pulsional). Tematica relaional paranoid nu e identificat ca intricat cu obsesionalitatea i nici alte tematici. S)ar mai putea discuta vinovia consecutiv ideilor i inteniilor de act a#resive (e interesant c n cazul obsesionalitii a#resivitatea pleac de la subiect spre alii i nu de la alii spre subiect). (e aceste aspecte se cere inut cont c9nd se analizeaz

05

continuumul obsesie M delir. Gu e e;clus ca cercetri ulterioare s identifice i alte zone de interferen tematic dar acestea nu apar p9n n prezent ca pre#nant. ) Simptomele OC se mai cer difereniate de ideile impuse din sindromul de transparen influen n care dispare sentimental de apartenen la sine a tririlor. ) Simptomele OC se cer analizate n comparaie cu schizofrenia simpl i dezor#anizant fapt destul de ne#li&at n prezent c9nd accentual se pune pe forma paranoid a schizofreniei. -ra#mentarea procesului ce duce de la motivaie la deliberare i act nu se nt9lnete dec9t n obsesionalitate i schizofrenie. "bsurditatea i bizareria unor triri obsessive e i ea de notat. Compulsiile ritualurile i ceremonialurile obsessive pot fi comparate cu stereotipiile i manierismele schizofrene. 'ndecizia i ambivalena #rav ambitendena i anularea retroactiv tendina la simetrie n aciune sunt simptome ce au fost descrise frecvent mai ales n formele simple i dezor#anizante de schizofrenie nc de 1in.oBs.i. "pra#matismul deficiena de finalizare de manifestare efectiv prin acte evidente i productive hiperelaborare i repetiii n pro#ranele de aciune sunt de asemenea elemente comune. S)ar mai adu#a anafectivitatea obsesivului standard i preocuparea sa pentru limitele persoanei corporale i depersonalizare. 'nterferena i distincia dintre tulburarea OC #rav i formele neparanoide din schizofrenie rm9ne o tem de cercetare. ) (iferenierea fa de depresie apare n prim instan ca evident dat fiind hipoafectivitatea obsesivului i secvenialitatea simptomatolo#iei OC. =;ist ns i zona de interferen cum ar fi sentimental crescut de responsabilitate frecventele triri de vinovie i replierea pe sine nsui n detrimental raportrii la lumea e;terioar. Totui obsesivul e mai prezent n lumea

04

ambiant chiar dac parial fra#mentar. 1etaforic vorbind cu +&umtate de msur,. Toate aceste diferenieri sunt de principiu i se refer la formele tipice i pure ideale. *n realitatea clinic se nt9lnesc multe forme de tranziie n conte;tul unor continuumuri psihopatolo#ice i comorbiditi mai ales n cadrul spectrului maladiv O)C. Sistematizarea i descrierea !rinci!alelor sim!tome OC Semiolo#ia clasic i multe scale de evaluare (ntre care S)IOCS) fac o mprire tranant ntre obsesie i compulsie. (ei polarizarea e &ustificat diferenierea prea tranant nu corespunde realitii fiind necesar o abordare i o evaluare mai nuanat i raional. <a un pol ar putea fi plasate obsesiile pure ca triri subiective ce nu interfereaz cu aciunea iar la altul compulsiile ca acte repetitive ce nu au nemi&locit o component n subiectivitatea trit. *ntre aceti poli se deruleaz combinaia obsesie)compulsie compulsii. care are diverse aspecte i modaliti. Statisticile indic o combinare n 27Q din cazuri ntre obsesii i

06

Sc"ema nr.1 3.Obsesii !ure "mintiri reprezentri ruminaii ,.Com!ulsii !ure :itualuri ceremonialuri ma#ice colecionarism I.Obsesii str9ns corelate cu compulsia Contaminare Ordine i simetrie *ndoiala C.'ntenii de act obsesive a#resiveN se;uale blasfemitorii (iverse combinaii ". Obsesiile pure ar fiJ
)

Splare curenie Ordonare Cerificarea

"mintiri i reprezentri obsesive inclusiv date mnestice informative luarea n considerare a unor eventualiti n le#tur cu lucruri i situaii ce s)au nt9mplat sau au fost triteN sau s)ar fi putut nt9mpla ar fi putut fi trite melodii strofe de poezie nume numere e;presii date din istorie sau literatura de specialitate eroi i scene din romane i filme. (ar ele pot fi i personale prin reevocarea unor evenimente trite n care subiectul a fost implicat comportamental. *n mar#inea celor nt9mplate pot apare ruminaii obsesive n sensul lurii n considerare n mod analitic i repetitiv interminabil a eventualitilor corelate cu cele trite J ce s)ar fi putut nt9mpla ce variante i soluii ar fi fost posibile dacR

:uminaii obsesive n sensul analizei interminabile a evenimentelor ce ar putea apare ntr)o posibil sau planificat aciune viitoare.

02 )

"naliza ruminativ interpretativ a percepiei de sine a propriei identiti delimitri valori a propriilor triri comportamente i acte mentale a propriei snti n conte;tul unei autoobservaii continui.

:uminaii obsesive n sensul unor ntrebri pe care subiectul i le pune pe teme #enerale abstracte i insolubile din principiu J e;ist (umnezeuR viaa dup moarteR e;trateretriR =tc.

) "tenie acordat unor idei ciudate pe care subiectul constat c i apar n minte Cu puine e;cepii obsesiile pure constau din ruminaii adic din ntrebri i dezbateri interioare mentale pe mar#inea unor subiecte abstracte sau a unor eventualiti cu luarea n considerare a mai multor alternative nepun9ndu)se problema iniierii unui act care s conduc la o rezolvare pra#matic. Oricum rezolvarea problemei respective e foarte dificil sau imposibil de rezolvat. /neori poate apare Tideea, de a efectua un act M a#resiv reprobator blasfemiator ) totul rm9n9nd la acest nivel fr intenia de an#a&are ntr)un comportament. Termenul tradiional de Tidee obsesiv, este va# la fel ca cel de T#9nd obsesiv,. "r fi preferabil trimiterea la procese psiholo#ice identificabile ca amintirea reprezentarea ntrebarea analiza eventualitilor intenia de act (impulsul mental) ca pur posibilitate eventualitate marcat de ipoteza Tdac eventual a face...., frica (sentimentul neplcut al pericolului) disconfortul (tensiunea ncordarea n raport cu ceva) preocuparea tematic sentimentul de culp ndoiala indecizia etc. -ormularea din (S1)'C care definete obsesiile ca J T#9nduri impulsuri ima#ini, nu e clar. 'ma#inile pot fi desi#ur amintiri sau reprezentri dar nu e clar ce s)ar nele#e prin T#9nduri obsesive,. C9t despre Timpulsuri, spre deosebire de Tcomportamentul impulsiv, care e e;terior simptomatolo#iei OC acestea s)ar putea referi la Tinteniile de act

03

obsesive)a#resive, n forma lor embrionar sau de ipoteze. "cestea ns se inser ntr)un continuum M aa cum s)a menionat mai sus M ce evolueaz spre elaborarea i proiectarea actului uneori schiarea sau realizarea sa simbolic. !rin aceast simplificare i neclaritate terminolo#ic din (S1)'C diferena real ntre Tobsesiile subiective, i Tcompulsiile comportamentale, e schematizat e;a#erat astfel nc9t e #reu s stabilim la un caz dat proporia real a obsesiilor i compulsiilor. <a fel e n cazul aplicrii scalei S)IOCS. Triri de tip obsesiv apar i n normalitate ca triri fireti dup evenimente deosebite n cadrul tririi ruinii i culpei n stri de oboseal i epuizare. 'ar ruminaii e;isteniale se manifest n cadrul momentelor de criz i cumpn a vieii dar orientate mai ferm spre soluii i aciuni. ". Obsesii cu corespondent direct n compulsii. *n acest domeniu intr cele mai multe simptome OC. Obsesia ca trire subeictiv creaz o stare de tensiune psihic (an;ioas) ce se linitete parial i pentru scurt timp prin efectuarea compulsiei corespunztoare. I%. Obsesia compulsie de contaminare)splare curenie *n varianta cea mai simpl i pre#nant (standard) a tulburrii n urma atin#erii unui obiect considerat ca murdar (contaminare) pacientul imediat se spal n mod repetat. "spectul subiectiv)obsesiv ar consta n fobia anan.ast de contaminare cu substane materiale mici sau invizibile de e;emplu cu microbi. (ar microbii i murdria pot fi oriunde. -oarte multe suprafee cu care subiectul vine n contact pot fi contaminate (i de fapt i sunt). Chiar dac obsesia tririi contaminrii e secvenial i uneori circumstanial dispoziia interioar const9nd din sentimentul (#9ndulR) de vulnerabilitate la contaminare e permanent prelun#it. =;presia Tfobie de microbi i murdrie, are un neles special. -obia clasic este strict situaional. <a nt9lnirea cu obiectul fobo#en se declaneaz panica.

F7

Subiectul tie de ce i e fric evit situaiile se asi#ur. (eci e;ist o cunoatere a unei vulnerabiliti fobice dar ea e delimitat n spaiu i timp localizabil. (e aceea subiectul poate sta ma&oritatea timpului linitit. *n fobia de microbi i murdrie obiectul fobo#en este deseori #reu de localizat n spaiu i timp. *n multe mpre&urri pacientul neput9nd modifica sau evita ambiana se spal frecvent mai ales pe m9ini cu sau fr motiv circumstanial. "lteori dezvolt o conduit de evitare dar limitatJ HC)uri publice telefoane publice zone cu populaie dubioas. Sunt i cazuri n care conduita de evitare devine ma&or pacientul recur#9nd la deschiderea oricrei ui cu batista h9rtie curat tifon. =l evit str9n#erea m9inilor celorlali sau se spal dup aceea. "ceste conduite de asi#urare specifice fobicului pot cpta aspect ritualic. 1urdria poate invada de oriunde. "stfel ca precauie e necesar o curenie permanent i total n ambiana pro;im. Splarea ori dezinfectarea frecvent a suprafeelor veselei i obiectelor de uz curent curarea repetat a locuinei biroului. :itualul de splare i curenie este acum corelat nu cu actul circumstanial al contaminrii ci cu prevenia #eneral a contaminrii persoanei care n mod constant se simte vulnerabil fa de microbi i murdrie. (e fapt aria substanelor pe care subiectul le poate resimi ca nocive pentru el e mare cuprinz9nd J virui #9ndaci mici praf vapori substane chimice deter#eni vopsea lavabil lipici radiaii propriile secreii. /neori subiectul nici nu)i poate lmuri n ce const elementul material subtil al lumii care)l invadeaz malefic. /n aspect special e sentimentul de contaminare prin nsi faptul c s)a atins de alt om sau a fost atins de altul (murdarR) dar chiar i faptul de a se autoatin#e. "pare astfel n lumin elementul esenial al simptomului care const n sentimentul dispariiei limitei protectoare de la mar#inea propriului corp M n sens de Tcorp trit, delimitat prin schema corporal sau de

F%

Tpersoana corporal, M fa de o posibil a#resiune malefic din partea lumii materiale dar nepersonale. *n ceea ce privete ablutomania adic splarea repetat pe m9ini ca ritual compulsiv aceasta este de obicei declanat de trirea obsesiv circumstanial a contaminrii. (ar se poate desfura i ca act ritualic repetitiv periodic ce se auto)ntreine fr declanare precis ntreinut de dispoziia #eneral de ateptare an;ios)fobic a pesoanei ce se resimte vulnerabil. Spl9ndu)se pacientul consum mult spun uneori folosete deter#eni sau spirt poate a&un#e la iritarea pielii la dermatoze ale m9inii.

F8

Sc"ema nr.0 3s!ecte ale ablutomaniei i s!lrii obsesi&e

Splat repetitiv auto) ntreinut independent de situaia circumstanial

Contaminare circumstanial

Splat pe m9ini repetitiv circumstanial

Sentiment constant de vulnerabilitate pentru a#eni a#resivi invizibil (microbe murdrie substane)

Aone i situaii cu mare potenial de contaminare (HC)uri publice telefoane a#lomeraie)

:itualuri de evitare i asi#urare circumstaniale (de tip fobic)

*ntrea#a ambian pro;im este resimit cu un potenial de invadare periculos

Ciaa este ritualizat prin splare dezinfecie msuri de protecie fa de microbi

F0

Sc"ema

nr.;

Triri

obsesi&9com!ulsi&e

cazul

cu!lului

contaminare9s!lare Trire subiectiv obsesiv Tobsesia, subiectului c este contaminat (c a fost M va fi...) cu diveri a#eni invizibili ce vin din e;teriorJ ) murdrie microbi virui #9ndaci miciN ) praf vapori substane chimice deter#eni vopsea lavabil lipiciN ) radiaiiN ) propriile secreiiN ) prin simpla atin#ere de ctre alt om sau chiar prin auto) atin#ere ) trirea subiectiv a contaminrii este rareori paro;istic n sensul c apare i dispareN ) de obicei e o trire interioar subiectiv Luasipermanent ce se actualizeaz periodic sau n anumite mpre&urriN ) ea poate fi considerat o fobie anan.ast specialN ) caracteristica fobic a obsesiei de contaminare se poate acutiza i precizaJ n anumite locuri ca HC)uri i telefoane publice ui locuri pe care pun m9na muli oameni (de e;emplu bani) etc. faptul conduce la conduite de evitare i asi#urare (utilizarea de mnui batiste etc.) Comportament compulsiv ) splare compulsiv pe m9ini ablutomanieN ) splrea repetat a anumitor pri ale corpului sau splat #eneral corporal (bi duuri)N ) splarea repetat iOsau dezinfecia len&eriei intime a len&eriei i obiectelor din &ur cu care se intr des n contact aspirare repetat n cas dezinfecie. compulsia de splare poate fi clar i intens paro;istic ca n cazul ablutomaniei uneori deloc motivat circumstanialN ) ea poate fi accentuat de circumstane J contact cu oameni i locuri murdare HC)uri publiceN ) n cazul cureniei #enerale i splrii ceea ce numim obsesionalitate este creterea n frecven i intensitate a fenomenuluiN ) ea poate fi o simpl preocupare sau idee supraevaluat a unor oameni sau colectiviti istorice.
)

FF

Obsesiile i compulsiile cu tematic prevalenial privitoare la propriul corp. "cestea se refer la dismorfofobie anore;ie hipocondrie. = prezent o dispoziie obsesional ce deseori tinde mai mult spre ideaie supraevaluat. Compulsia const din comportamente repetitive destul de comple;e mai mult sau mai puin e#odistone. *n dismorfofobie i anore;ie criza limitelor persoanei corporale e trit ntr)un fel diferit de cea din a;a contaminare)splare iar criza problematizant a interioritii persoanei corporale apare n cenestopatii i hipocondrii. *n cazul dismorfofobiei apar repetate verificri n o#lind i ntrebri puse altora privitoare la propriul aspect. *n cazul hipocondriei subiectul apeleaz repetat la verificri medicale fapt ce antreneaz un mare consum de servicii medicale. I8 Obsesia compulsie corelat ordinii i simetriei "ceasta e trit de obicei situaional n raport cu obiectele percepute ale ambianei. Ceea ce nu e ordonat se cere imediat pus n ordine ceea ce nu e simetric se cere aezat n poziia simetric. (ac totul e n ordine Tla locul su, M aa cum simte subiectul nevoia el nu mai e preocupat de vreo obsesie care s)i vin din interior. (e ndat ce apare dezordinea M pe care chiar el o poate induce M apare o tensiune interioar o stare de disconfort M o Tobsesie, M cu nevoia de a trece la ordonare i care)l propulseaz direct spre compulsie de aran&are de a pune lucrurile Tla locul lor, n poziie fi; imuabil. (ac nu ar aciona tensiunea tinde s se transforme n nesi#uran nelinite i an;ietate ordinea i simetria l linitesc. Simptomele OC corelate ordinii ordonrii simetriei aran&rii se cantoneaz de obicei la spaiul apropiat i controlabil deoarece altfel trirrea ar fi insuportabil prin insuportabilitatea soluionrii. Se are n vedere de obicei locuina propria camer cu obiectele ei dulapurile mbrcmintea

F5

sertarele coleciileN mai rar locul de munc i proprietatea n ansamblu. <umea ncon&urtoare trit ca spaiu nainte de a fi ordonat i imobilizat ntr)o stare fi; i simetric e delimitat ca un fel de Tpiele lr#it, pentru propria persoan. = vorba de o alt limit dec9t pe cea pe care o reprezint te#umentele ce ar trebui s apere persoana corporal de a#resiunea malefic a lumii fizice. Spaiul delimitat al locuinei ce se cere mereu ordonat e i unul ce se cere prote&at dinspre e;terior fapt ce se e;prim n verificarea nchiderii uilor. Pi care se cere suprave#heat i n si#uran prin verificarea nchiderii robinetelor #azului luminii etc. = o zon asupra creia persoana se e;tinde spaial i care trebuie prote&at. !reocuparea obsesiv fa de ordine i simetrie scoate n eviden faptul c obsesivul e interesat de aspectul #eometric al lumii. (ac se adau# preocuprile obsesive fa de numere se evideniaz c obsesionalitatea e sin#ura stare psihopatolo#ic n care e implicat matematica. C9nd se comenteaz obsesiile i compulsiile corelate ordinii i simetriei se are n vedere spaiul ncon&urtor n care toate obiectele trebuie s fie aezate tr)o anumit poziie ntr)o fi;itate imuabil. =;ist ns i un aspect temporal comportamental al preocuprii fa de ordine care const n ri#iditatea ritualic a aciunilor mereu e;ecutate n aceeai ordine fi;. "mbele perspective at9t cea spaial c9t i cea temporal se articuleaz cu un alt aspect fundamental al obsesionalitiiN preocuparea fundamental a obsesivului fa de or#anizarea aciunii cu ntocmire de planuri proiecte schie al#oritme fapt evident la nivelul tulburrii de personalitate OC la aceasta nevoia de ordine se manifest n variate modaliti inclusiv n raportarea interpersonal. I0 Obsesii i compulsii privitoare la ndoial i verificare

F4

*n sens restr9ns ndoiala se refer la e;istena a ceva real dat. Si mai ales la un act efectuat la datumul perceput i neles a acestui act cu nesi#urana ndeplinirii lui corecte sau eficiente i cu nevoia de verificareN urmat de verificarea verificrii etc. 'n mod aparent n prim plan este compulsia de verificare. Sc"ema < ,ez&oltarea &eri*icrii corelate cu ndoiala "ct ncheiat *ndoiala fa de eficiena i corectitudinea efecturii Cerificare 'nventariere Cerificare

=;emplele clasice sunt nchiderea uii ferestrelor ara#azului apei luminii e;pedierea unei scrisori. "cest model standard simplu se dezvolt n mai multe direcii i varianteJ ) *ncheierea efectiv i eficient a unui act este reluat i din perspectiva perfecionismului pentru a se verifica dac nu au fost fcute #reeli dac aciunea efectuat e cea mai bun variant dac actul efectuat e perfect. "cest aspect e n e#al msur caracteristic simptomatolo#iei TOC i trsturilor T!OC. -aptul poate conduce la predarea nt9rziat a unei lucrri care e terminat efectiv de mult. (ar i la am9narea declarrii ca ncheiate a unor lucruri pentru a mai fi revizuite reor#anizate completate. "pare uneori o adevrat fobie de final cu nenumrate am9nri lucrarea fiind ncheiat i predat doar pentru c a a&uns la limit sau e o situaie de ur#en. ) Cerificarea se poate referi la faptul dac un act a fost sau nu efectuat n corelaie cu amintirile i reprezentrile obsesive.

F6

) Cerificarea se poate e;tinde asupra inteniilor de act mai ales a#resive i se;uale pentru a stabili dac nu cumva au fost efectuate. Subiectul se simte vinovat i poate verifica n #eneral dac nu a fcut unele acte ce contravin principiilor sale acte pe care le consider reprobabile sau ruinoase. =l pune repetate ntrebri de verificare cere sfaturi. !redomin nesi#urana an;ioas i o form special de fobie le#at de incertitudine. ) Cerificarea se poate corela cu obsesiile corporale care tind spre ideaie supraevaluat n sensul hipocondriei i dismorfofobiei. Subiectul i verific starea de sntate solicit9nd multe consulturi i repet9nd analize. (ismorfofobicul i verific felul n care apare uit9ndu)se repetat n o#lind i ntreb9nd pe alii. /n alt sens al ndoielii obsesive se refer la nehotr9re la dificultatea deciziei n vederea efecturii unui act. "ceasta nu e dublat de verificare compulsiv ci de repetate reluri a unor variante de aciune de elaborarea unor planuri schie pro#rame de aciune ce mereu se refac. Subiectul se ndoiete de care variant e mai bun. =;ist deci i un aspect compulsiv repetitiv. !oate interveni compulsia subiectului de a cere sfaturi de a ntreba repetitiv ce s fac cum s acioneze dac e bun o anumit opiune ceea ce a fcut. 'ndecizia e corelat str9ns cu nesi#urana n sens concret i #eneral. =vident subiectul poate verifica dac toate sunt la locul lor i la dispoziie pentru a ncepe o aciune eficace ncearc s se asi#ure dac respectiva aciune e valid are sens anse de reuit. Obsesia)compulsie de tipul ndoial M verificare dei e foarte frecvent i caracteristic pentru TOC se distribuie n multiple ipostaze ale manifestrii simptomatolo#iei acestei tulburri pe care le nsoete. =a apare de obicei ca o caracteristic suplimentar a simptomatolo#iei OC ce nu se reduce la aceast zon simptomatolo#ic. *n plus se re#sete n T!OC.

F2

C. 'ntenii de act cu coninut auto i hetero a#resiv. "cestea se pot referi i la se;ualitate i la acte mentale blasmefitorii fa de (umnezeu. =senialul simptomatolo#iei OC n aceste cazuri const n faptul c apare spontan nevoluntar o intenie de act a#resiv cu care subiectul nu e de acord i mpotriv creia lupt din rsputeri. "ceast tendin nu se ncheie cu un comportament efectiv i eficient de obicei canton9ndu)se la nivelul simplei Tidei, ca eventualitate. Cel mult se manifest un act schiat sau simbolic. =vident c aceast manifestare este distinct de comportamentul impulsiv. (e aceea utilizarea termenului Timpuls, n definirea obsesiei n (S1)''' poate creea confuzii. *n aceast cate#orie intr J intenia de a lovi n&ura a omor9 propriul copil a mutila i a se automutila a se arunca de la nlime a utiliza obiecte ascuite sau tioase pentru a a#resa pe alii i pe sine a rupe a da foc. !reocuparea fa de rul pe care l)ar putea face M sau l)a fcut M altora se refer i la o eventual ne#li&en neatenie. (eci obsesia de a nu fi fcut sau a nu face ru altora fr voie. !ot apare ruminaii analitice privitoare la eventualitile ce ar fi fost posibile s decur# din actele banale efectuate i care prin lanuri intermediare s fac ru altora. *ntre altele obsesivul ce se simte contaminat de microbi poate fi preocupat s nu i contamineze pe alii. *ntrea#a simptomatolo#ie din aceast clas se coreleaz cu nehotr9rea nesi#urana ndoiala cu o crescut responsabilitate i nevinovie. Pi desi#ur cu verificri. Simptomatolo#ia obsesiv a inteniilor de act neacceptabile poate avea o tematic se;ualJ a avea relaii pedofile inestuoase homose;uale perverse. !recum i tematica reli#ioas J a n&ura n biseric a)l blasfemia pe (umnezeu. 'nteniile obsesive se desfoar n subiectivitate timp ndelun#at chinuind subiectul ce se lupt cu ele ncerc9nd s le ndeprteze dar fr

F3

succes. -apt ce)i induce un mare disconfort sentimente de ruine i vinovie. Subiectul triete frica de a nu realiza actele respective. (ar evident nu e vorba cum de frica fa de situaii i obiecte e;terne ce pot fi evitate. = vorba de o Tfric de sine, de a nu da curs propriilor intenii. Totui pot fi circumstane care s ntrein s accentueze sau chiar s declaneze aceste triri. !rezena copilului poate accentua intenia de a)l omor a nlimii compulsia de a se arunca nt9lnirea cu obiecte ascuie provoac tentaia de a le folosi etc. *n le#tur cu acestea se pot dezvolta conduite de evitare i asi#urare astfel nc9t analo#ia cu fobiile propriu zise se pstreaz p9n la un punct. (e asemenea pentru linitire se pot desfura ritualuri compensatorii. /n aspect deosebit al simptomatolo#iei OC ce se relev la acest nivel e fuziunea ntre #9ndire i act. O serie de #9nduri intruzive devin semnificative din cauza tendinei de a privi #9ndurile ca fiind echivalente cu actele corespunztoare. ?9ndul de a produce un dezastru sau de rni pe cineva cu cuitul a&un#e s fie resimit ca echivalent cu actul efectuat. -aptul induce an;ietate culp #roaz dar mai ales nevoia verificrii. *n cazul inteniilor de act a#resive verificrile sunt consistente. Subiectul verific mereu dac i)a luat toate msurile de precauie a evitat mpre&urrile n care ar putea comite actul a ndeprtat mi&loacele de a)l produce i n final dac nu cumva l)a efectuat direct sau indirect poate din impruden sau ne#li&en. Cerificarea implic i ntrebarea altora investi#aii etc. (ar verificrile se nt9lnesc mai ales n aceast cate#orie de simptome OC i n multe altele cum ar fi hipocondria sau simpla asi#urare c totul e n re#ul uile sunt ncuiate robinetele nchise actele uzuale efectuate. P*

57

Obsesiile i compulsiile se;uale. *n mare msur acestea pot intra n cate#oria Tinteniilor de act obsesiv)compulsive, cu unele specificiti. =;ist triri predominant obsesive centrate de reprezentarea unor scene se;uale deza#reabile sau nedorite contient (porno#rafice obscene perverse). =;ist aspecte intermediare fa de impulsuri cum ar fi compulsia fa de vizualizarea de ima#ini porno#rafice la care subiectul cedeaz uor. "lte acte se;uale sunt predominant impulsive ca masturbarea i altele strict impulsive ca violul. Chiar i relaiile se;uale pot tinde la o repetare i frecven nefireasc comportamentul fiind ns predominant impulsiv el fiind e;ecutat fr sau cu minima e#odistonie i conduc9nd la satisfacii. /neori acesta poate fi calificat ca addictiv. 'nteniile de act se;uale cu care subiectul se lupt obsesiv consider9ndu)le neacceptabile pentru el pot avea o evoluie special n cazul n care intervine relaia cu un partener real. (e e;emplu n cazul unor porniri i intenii homose;uale e#odistone crora subiectul se mpotrivete poate interveni un partener care)l invit curteaz l atra#e i propune l seduce l fascineaz astfel nc9t opoziia interioar scade dorina crete ambivalena scade. 'ar p9n la urm subiectul nu se mai opune sau se opune doar de form cedeaz accept i se obinuiete cu acest tip de satisfacii. *n prima faz mai poate funciona ruinea re#retul chiar culpa. (ar apoi intervine obinuina i faza obsesiv compulsiv e depit. "ceast intervenie a unui partener i a unui proces de seducere se cere luat n considerare nu doar n trirea obsesiv)compulsiv se;ual ci i n alte comportamente de tip impulsiv care trec iniial printr)o astfel de faz. Obsesiile i compulsiile reli#ioase. <a unele persoane pot apare obsesii intenii de act i compulsii cu coninut reli#ios. (e e;emplu intenia de a)l blasfemia pe (umnezeu de a n&ura n biseric intenii ce se pot

5%

transforma n acte mentale. 'sus sau -ecioara 1aria pot fi reprezentai n scenarii se;uale obscene. (incolo de chinul luptei cu sine i de actul mental compulsiv al unei eventuale ru#ciuni compensatorii subiectul se simte vinovat resimte nevoia penitenei i a spovedaniei repetate compulsive. "ceast compulsie se poate corela cu vinovia ce rezult din toate obsesiile i inteniile de act a#resive i se;uale inacceptabile mai ales c9nd sunt corelate cu scrupulozitatea caracterial a obsesivului. (ar se poate a&un#e i la un comportament compulsiv ritualic de spovedanie care nu mai e cu nimic ar#umentat prin triri obsesive. /n alt aspect este nevoia resimit a subiectului de a se confesa n #eneral nu n biseric ci ctre cunotine n #eneral fr ca aceasta s in neaprat de mrturisirea unui pcat. 'nteniile deact a#resive se;uale blasfemitoare implic evident aciunea. -aptul de a fi considerate ca Tobsesii subiective, opuse Tactelor compulsive, este o convenie ce nu apare ca suficient &ustificat. !sihopatolo#ul clinicianul i psihoterapeutul nu are de ce s se mpiedice de aceast convenie respect9nd realitatea psihopatolo#ic ce indic clar continuumul dintre #9nd i act. (. Compulsiile nefundate direct n obsesii sau necorelate direct i e;plicit cu aceasta. Colecionarismul patolo#ic n care subiectul adun lucruri inutile. Se coreleaz cu colecionarismul normal i p9n la un punct cu nevoia de ordine de ordonare i clasificare a ambianei i proprietilor. " mai fost corelat cu tendina animalelor de a)i face provizii. Se desfoar dup schema impulsurilorJ tensiune irezistibil act reinerea obiectului dei comportamentul apare i pentru subiect ine;plicabil i absurd. Se difereniaz de cleptomanie prin absurditatea lucrurilor

58

colecionate i prin conte;tul obsesional n care se desfoar. "lte corelaii pot fi cuJ z#9rcenia tendina de a aduna bunuri dificultatea de a se despri de lucrurile vechi i inutile (pentru c poate odat vor folosi la ceva) care sunt trsturi ale personalitii obsesive. *n sens mai lar# toate acestea e;prim dificultatea de delimitare a persoanei obsesivului mai ales n ceea ce privete limitele fizice i corporale i e;istena n spaiu i timp. -apt care se coreleaz i cu nevoia de ordonare i curenie. Gumratul patolo#ic aritmomania. = specific obsesionalitii i are multe variante. (eoarece numratul se desfoar n plan subiectiv e uneori #reu de tranat ntre obsesie i compulsie. =;ist numrare obsesiv le#at de percepia lucrurilor (oameni ce trec pe strad) de actele banale (numratul treptelor urcate). (ar i numrarea ritualic ce precede un act (numrarea sau formarea unei combinaii de numere nainte de o anumit aciune banal cum ar fi intrarea n cas adormitul rspunsul la e;amen). Gumratul ritualic are semnificaia #eneric a ritualului ma#ic de asi#urare a subiectului c totul se v desfura cu bine c nu se va nt9mpla ceva ru. -recvent este numrarea mintal a actelor ritualice ce trebuiesc efectuate de un numr fi; de ori. /n alt aspect este caracterul ma#ic fast i nefast a unor numere ce trebuiesc evitate sau alese.

50

Sc"ema =

Im!licarea aritmetic n tririle obsesionale

) obsesia numrrii indiferent de percepia ambianei sau de aspecte situaionaleN numrtoarea poate fi natural sau cu anumite re#ularitti i al#oritme ) corelarea numrrii cu percepii J numrarea oamenilor care trec a formelor #eometrice de pe un covor a treptelor unei scri ce e urcat ) numrarea ca i compulsie ca act mental cu valoare Tma#ic, de a favoriza o aciune sau a mpiedeca un ruN se realizeaz uneori dup scheme de calculJ de 0;0 de F;F etc. ) acte mentale comple;e aritmetice nainte de a face un lucru simplu de e; a deschide ua ) numere faste i nefasteJ pare impare specifice combinaii de numere etc. ce creaz blocri sau deblocri comportamentale ) articularea enumerrii i numerotrii a cate#oriilor numerice cu clasificarea inde;ierea i ordonarea unor materiale dintr)o colecie.

"ritmomania poate fi considerat i interpretat n unele din aspectele sale ca o compulsie (act mental) purN dar n alte perspective ea poate apare i ca o obsesie sau ca o trire intermediar ntre trirea subiectiv)pasiv a obsesiei i actul intenional al compulsiei. :itualurile ma#ice. "cestea sunt probabil aspectul cel mai specific i spectaculos al compulsiilor. =le constau n acte relativ simple efectuate mintal sau fizic ntr)o ordine precis de obicei absurde i fr finalitate pe care subiectul se simte obli#at s le efectueze uneori repetitiv chiar de un numr fi; de ori. =le pot fi e;ecutate nainte n timpul sau dup efectuarea unei aciuni firei sau speciale. (e e;emplu a spune n minte sau cu voce &oas anumite cuvinte e;presii formule. Sau a face unele #esturi micri pai nainte i napoi nainte de a deschide o u a intra n cas a se spla a intra la un e;amen a trece strada. :itualurile pot avea o semnificaie Tma#ic, de a prent9mpina ceva ru. Sau una de dezinhibiie de

5F

Tdeblocare, pentru efectuarea altei aciuni fireti. Ori#inea acestor ritualuri poate fi plasat in comportamentele superstiioase obinuiteJ a)i face cruce a spune o ru#ciune a practica un desc9ntec nainte de un act sau un eveniment la care participii. (ar formula e acum n psihopatolo#ia obsesiv caricaturizat. *n forme #rave ritualul poate fi comple; ca un ceremonial. :itualul se desfoar dup schema impulsului sau ruine reluare. :elaia ritualului cu o trire obsesiv subiectiv e variat. /neori el apare pentru a ndeprta o obsesieN de fapt o intenie de act a#resiv. "lteori e declanat pur i simpu de nevoia efecturii unui act banal cum ar fi mbrcatul sau deschiderera uii. /nele comportamente ritualice pot iei n eviden prin comple;itatea i ciclicitatea lor apr9nd ca Tceremonialuri,. "ltele apar ca acte simple dar ine;plicabile absurde. (e e;emplu nevoia de a de atin#e pe altul (Tdelire de toucher, a lui <e#rande de Saulle) faptul de a se freca de ceva sau cineva ritualuri privind fi;area cu privirea clipitul nevoia de a repeta activiti de rutin cum ar fi intratulOieitul pe u ridicatulOaezatul pe scaun. Se pot declana micri stranii care implic i mimica i vorbirea mai ales n cazul interferenei cu boala ticurilor Dilles de la Tourette. :itualurile se pot asocia cu aritmomania uneori implic9nd operaii aritmetice comple;e. !oate interveni i ambivalena caz n care operaia se repet cu sens Tma#ic, de Tanulare retroactiv,. "cest fenomen poate fi corelat cu ambivalena M ambitendena din schizofrenie e;prim9nd un alt aspect al Tsimetrizrii, psihismului printr)o Tsimetrie de o#linfire,. =;plicarea acestor acte ritualice variaz n funcie de interpretarea teoretic cu tensiune ncordare nevoie irezistibil de a)l efectua efectuare rela;are uneori &en

55

ca fiind condiionate de anumite intenii simbolice iOsau dere#lri neurofiziolo#ice. O parte din comportamentele fireti ale vieii zilnice se pot manifesta repetitiv cu un accentuat caracter ritualic J culcatul i sculatul mbrcatul i dezbrcatul splatul i i#iena intim plecarea i ntoarcerea acas. =le se pot desfura dup al#oritme fi;e eventual comple;ificate cu aciuni repetitive ceremoniale. "ceste comportaemnte desfsurate n zona privat a e;istenei devin mari consumatoare de timp. *n aria comportamentelor compulsive se pot analiza i manifestri precum J faptul de a pune n mod repetat ntrebri a investi#a repetitiv i fr finalitate (scop) precis a ntocmi e;cesiv liste recitirea ter#erea i rescrierea acestora i alte manifestri similare ce se articuleaz cu particularitile persoanei anormale anan.aste. Comportamentele compulsive nefondate direct n triri obsesive i necorelate semnificativ cu acestea se apropie de actele i comportamentele impulsive care sunt totui o cate#orie aparte. =le sunt n prezent incluse n Tspectrul TOC, n perspectiva tulburrii deliberrii i trecerii la act. /nele acte impulsive simple se apropie de fenomene predominent neurolo#ice cum ar fi ticurile bru;ismul. "lturi de acestea se plaseaz tricotilomania onicofa#ia #rata&ul repetitiv. TOC prin nsi modul su de desfurare se ntoete de triri an;ioase i fobice care nu sunt ns n prim plan. "n;ietatea poate apare secundar reprezentrilor i inteniilor de act reprobabile terifiante. (ar i corelat ndoielilor nehotr9rii i mai ales nesi#uranei. !reocuparea fa de ordine compenseaz o stare de nesi#uran. -obia se nt9lnete n interiorul obsesionalitii sub forme specifice n mare msur diferite de fobia propriu zis. = vorba de fobiile anan.aste nt9lnite pe de o parte n obsesia de

54

contaminare i pe de alt parte n inteniile de act a#resive ca o Tfobie de sine nsui, (de a nu e;ecuta actul reprobabil). *n mod secundar se manifest fobia fa de mpre&urrile ce favorizeaz contaminarea sau unele intenii obsesiv)compulsive a#resive se;uale blasfemiatoare. /nele orientri spre fobia social pot fi descifrate i ele n patolo#ia TOC. 'ntersecia i interrelaia ntre simptomatolo#ia TOC i cea an;ios fobic pe de o parte i cea compulsiv pe de alta nu anuleaz specificul ei care se desfoar n aria perturbrii deliberrii libere i asumrii unui comportament cu sens nsoit de e#odistonie repliere pe sine i o simptomatolo#ie recurent ce interfereaz cu viaa de zi cu zi. Simptomatolo#ia TOC se desfsoar ntr)o atmosfer de ndoial nesi#uran nehotr9re. =a e a;at pe detalii i pe o zon a lumii n care interrelaia direct cu ceilali e minim esenialul petrec9ndu)se n derularea formal a deliberrii i actului i actului n interioritatea subiectului ntr)un univers al eventualitilor i posibilului al fra#mentrii coerenei de sens a aciunii. Criterii de diagnostic a TOC Simptomele OC structurate n diverse confi#uraii de sindroame OC se nt9lnesc n primul r9nd n cadrul unei tulburri specifice tulburarea obsesiv)compulsiv (TOC). "ceasta e plasat n cadrul (S1)'C)T: n cadrul mai lar# a tulburrilor an;ioase iar n 'C()%7 ca entitate separat n cadrul tulburrilor nevrotice corelate stressului i somatoforme. Criteriile de ,iagnostic ,S29I89TR !entru tulburarea obsesi&9 com!ulsi& ". -ie obsesii fie compulsii J

56

Obsesii conform definiiei de la (%) (8) (0) i (F)J (%) #9nduri impulsuri sau ima#ini recurente i persistente care sunt trite ntr)un anumit timp pe parcursul tulburrii ca intruzive i neadecvate i care produc an;ietate sau suferin marcatN (8) #9ndurile impulsurile sau ima#inile nu sunt doar n#ri&orri e;cesive le#ate de problemele vieii realeN (0) persoana ncearc s i#nore sau s suprime #9ndurile impulsurile sau ima#inile respective sau s le neutralizeze printr)un alt #9nd sau aciuneN (F) persoana recunoate c #9ndurile impulsurile sau ima#inile obsesive sunt un produs al propriei mini (nu sunt impuse din afar ca n inseria #9ndurilor). Compulsii conform definiiei de la (%) i (8)J (%) comportamente repetitive (de e;.Jsplatul m9inilor punere n ordine verificri) sau acte mintale (de e;. J ru#ciuni numrat repetarea n #9nd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu re#uli care trebuie aplicate ri#idN (8) comportamentele sau actele mintale respective urmresc s prent9mpine sau s reduc suferina sau s prent9mpine un anumit eveniment sau situaie temutN totui comportamentele sau actele mintale fie c nu sunt le#ate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutralizeze sau s previn fie sunt evident e;cesive.
I. *ntr)un anumit moment de pe parcursul tulburrii

persoana a sau

recunoscut

obsesiile

sau

compulsiile

sunt

e;cesive

nerezonabile. %ot J "cest criteriu nu se aplic la copii.

52

C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz suferin marcat consum timp (necesit mai mult de o or pe zi) sau interfereaz marcat cu activitatea obinuit a persoanei cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activittile sau relaiile sociale uzuale. (. (ac este prezent o alt tulburare de pe ";a ' coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu se restr9n#e la aceasta (de e;. J preocuparea cu alimentele n prezena unei tulburri alimentareN smul#erea prului n prezena tricotilomanieiN preocuparea cu aspectul n prezena unei tulburri dismorfice corporaleN preocuparea cu dro#urile n prezena unei tulburri prin uz de substanteN preocuparea cu mbolnvirea de o boal #rav n prezena hipocondrieiN preocuparea cu dorine sau fantezii se;uale n prezena unei parafiliiN sau ruminaii pe teme de vinovie n prezena unei tulburri depresive ma&ore). =. Tulburarea nu se datoreaz efectului fiziolo#ic direct al unei substane (de e;. un dro# de abuz un medicament) ori ale unei condiii medicale #enerale. De specificat dacJ Cu insight redus (cu criticOcontientizare deficitar)J dac n cea mai mare parte a timpului de pe parcursul episodului curent persoana nu recunoate Criteriile com!ulsi& (up ce se d o definiie i e;emplificri privitor la obsesie i compulsie se precizeaz urmtorul ndreptar dia#nostic J !entru un dia#nostic cert simptomele obsesionale sau actele compulsive (sau ambele) trebuie s fie prezente ma&oritatea zilelor pentru cel puin 8 c de obsesiile ,iagnostic i compulsiile !entru sunt e;cesive sau nerezonabilOne&ustificate. IC,91> tulburarea obsesi&9

53

sptm9ni i s fie o surs de suferin sau s interfereze cu activitile obinuite. Simptomele obsesionale trebuie s aib urmtoarele caracteristici J (a) Trebuie s fie recunoscute de pacient ca aparin9ndu)iN (b) Trebuie s e;iste cel puin un #9nd sau un act la care pacientul nca mai opune (fr succes) rezisten de pot fi prezente i altele la care pacientul nu mai rezistN (c) ?9ndul sau e;ecutarea actului nu trebuie s fie plcut n el nsui (simpla ameliorare potolire a tensiunii sau an;ietii nu e privit ca plcut n acest sens)N (d) ?9ndurile ima#inile sau impulsurile trebuie s fie repetitive n mod neplcut Comparaia ntre (S1)'C i 'C()%7 indic J *n (S1)'C TOC face parte din #rupul tulburrilor an;ioase pe c9nd n 'C()%7 este menionat separat n cadrul tulburrilor nevrotice corelate stresului i somatoforme. 'n 'C()%7 se menioneaz c trebuiau s fie prezente cel puin o obsesie sau o compulsie la care pacientul nu poate rezista Tnu i se poate opune,. (S1)'C nu are o astfel de formulare dar folosete e;presia de Tintrusive, pentru obsesii i compulsii. *n 'C()%7 e;ist un criteriu special care e;clude simptomele OC dac ele conduc la plcere (cum ar fi activitile se;uale sau consumul de substante). (e asemenea obsesiile i compulsiile sunt considerate echivalente funcional diferene fiind doar n modul lor de manifestare. (S1)'C difereniaz compulsiile n comportamentale i mentale. *n ceea ce privete insi#ht)ul (contiina bolii) n (S1)'C e;ist doar un subtip (cu insi#ht sczut) pe c9nd n (S1)'C sunt 5 subtipuri J predominent obsesional predominant

47

compulsiv mi;t alte tulburri OC i TOC nespecificate. /nele studii arat c peste 37 Q din TOC intr n varianta mi;tN 2 5Q n cate#oria predominant obsesiv i doar 7 5Q n cea predominant compulsiv. 'n alte studii procentele sunt diferite dar proporia se pstreaz. TOC la v9rsta copilriei este studiat de obicei separat de cea a adultului. *n ultimul timp e;ist un interes crescut pentru subtipuri de TOC. "ceasta n paralel dar distinct de interesul fa de spectrul TOC i fa de comorbiditatea psihopatolo#ic a TOC. TOC standard i subtipuri de TOCN simptomatolo#ia OC n normalitate TOC este conceput ca o tulburare episodic cu posibil recuren sau cronicizare. /n episod psihiatric are un nceput o dezvoltare p9n la intensitate i comple;itate simptomatolo#ic ma;im o specificitate terapeutic ce duce la remisiune complet sau parial put9nd lsa n urm defect sau vulnerabilitate. Tulburarea considerat n ansamblul ei i n subloturi are anumite caracteristici demo#rafice o etiopato#enie conceput teoretic i meninut de date faptice o anumit tendin evolutiv forme clinice. =a se afl n posibile corelaii cu o eventual tulburare de fond a personalitii. "ceast ima#ine #eneral a TOC este avut n vedere de sistemele de dia#nostic (S1)'C 'C()%7 i e descris n manuale i tratate. (iversele aspecte menionate ale TOC astfel concepute vor fi comentate n cadrul crii de fa n capitole succesive. *n perspectiv semiolo#ic aspectul definitoriu pentru TOC sunt obsesiile i compulsiile. -ield Trial)ul (S1)C constat c n 63 5Q acestea se nt9lnesc mpreun n 87 0Q se nt9lnesc compulsii comportamentale fr compulsii mentale i doar 7 8Q compulsii mentale fr compulsii comportamentale.

4%

Simptomele OC prezente n cadrul TOC se descriu din diverse puncte de vedereJ prezena i combinaia simptomelor critica lor (insi#ht)ul) intensitatea interferena cu activitatea i viaa zilnic v9rsta de debut implicarea familial corelaia cu tulburrile de personalitate etiopato#enia comorbiditatea elementele de spectru. O parte din aceste aspecte pot confi#ura subtipuri ale TOC. Severitatea simptomatolo#iei se evalueaz prin scale de evaluare ca de e;emplu S)IOCS. =a poate fi medie #rav foarte #rav dar i uoar subclinic caz n care simptomele nu creaz important suferin (distres) sau disfuncie social (7esta!, 2000). Simptomatolo#ia OC subliminal poate fi depistat retroactiv sau prin studii active. 1ai multe studii au indicat frecvena crescut a simptomelor OC la adolesceni (8alle i2Basile, 1996, 1ai a, 1999) acestea a&un#9nd la %8Q din cei investi#ai. (Re9i66a, 2000) arat c la %)8 ani de la depistare puini dintre acetia a&un# la TOC evident (% 5Q)%7Q). Gu sunt suficiente studii pe termen lun# i nu se cunoate eventuala corelaie ntre obsesiile obinuite i frecvente la tineri i eventuala dezvoltare a unei tulburri de personalitate. !rezena simptomelor OC n populaia #eneral la un nivel de intensitate i frecven ce nu confi#ureaz o TOC a fost demonstrat de muli autori. (:e .il9a ;i Ra*h0a , 200&) menioneaz c ntr)un studiu efectuat la <ondra pe populaie normal cei investi#ai au relatat cel puin %% tipuri de obsesii care apar tranzitoriu ca de e;emplu J ) #9ndul c s)ar putea int9mpla un accident unei fiine dra#iN ) #9ndul c ar putea s se sinucidN ) ima#inarea prinilor ca fiind moriN ) #9nduri despre acte se;uale nenaturaleN ) impulsul de a rni fiine nevinovateN ) impulsul de a spune obsceniti etc. -aptul c triri OC apar la oameni normali a fost analizat mai ales de cei ce se ocup de terapie comportamental)co#nitiv. (A$ra0o9it6,

48

2006) prezint o list de 03 #9nduri intruzive int9lnite la persoane normale ca de e;emplu J #9ndul c se va nt9mpla ceva #roaznic din cauza mea c o persoan ar trebui s moar c va contacta o boal n locuri murdare ima#ini ale se;ului ima#ini cu prinii care fac se; impulsul de a face ceva ruinos etc. Co#nivititii consider c n cazul TOC astfel de #9nduri sunt e;trase din flu;ul normal al ideaiei izolate reliefate i li se acord o importan o semnificaie deosebit. (ar c n esen ele se produc la toat lumea. 'ar deseori au o intensitate crescut nainte de a a&un#e la o form clinic. (eoarece 07Q din adulii cu TOC afirm c au o astfel de simptomatolo#ie din copilrie dinainte de pubertate sau %7 ani e #reu de precizat dac aceasta avea cel puin n anumite perioade o intensitate clinic ce a fost inut secretN sau n ma&oritatea timpului s)a manifestat subclinic. *n perspectiva familial cazurile care au avut n familie mai muli membri cu TOC au o v9rst de debut mai t9nr sub %2 ani (Ri!!l, 2000). Cazurile cu TOC cu debut timpuriu au mai frecvent traume perinatale sunt mai frecvent de se; masculin predomin obsesiile de simetrie e;actitate i ritualuri. =;ist o mai frecvent comorbiditate cu tulburarea bipolar ''. Cei cu debut mai tardiv au mai frecvent obsesii a#resive i compulsii de splare i o frecven mai mare a atacurilor de panic. O subdivizare a TOC se face de ctre unii din perspectiva asocierii cu tulburri medicale i neurolo#ice care atin# #an#lionii bazali. -a de cazurile idiopatice sau pure de TOC acestea sunt mai mult preocupate de simetrieOe;actitate obsesii se;uale i a#resive compulsii de numrat i atin#ere. TOC pur prezint mai mult obsesii de splareOcurenie i impulsuri de verificare (Berthier, 1996).

40

<a cazurile care prezint doar compulsii fr obsesii s)a constatat c acestea sunt provocate cel mai des de Tfenomene senzoriale,. "cestea sunt descrise ca senzaii neconfortabile #eneralizate sau locale (1i%,el, 1997, 2000) sunt mai frecvente la pacienii cu debut timpuriu mai ales dac sunt nsoii de ticuri i se nt9lnesc i n boala ?illes de la Tourette. =le pot fi identificate printr)un chestionar special i evideniaz faptul c nu toate compulsiile apar ca secundare obsesiilor pentru a le neutraliza. *n ultimul deceniu a e;istat un efort continuu n direcia identificrii unor subtipuri de TOC care s aibe o confi#uraie semiolo#ic consistent i s fie persistente n timp cu sperana de a se nuana cunotinele de etiopato#enie i soluiile terapeutice. (/he a ;i 1,kher<el, 1992) M dup (3ieha,s ;i .tei , 1997) M difereniaz obsesivii ce se spal de cei ce verific studiind F%8 cazuri o perioada de 3 ani. Cerificatorii sunt predominant biei ce debuteaz mai timpuriu. (Baer, 199&) identific pe baza analizei factoriale 0 factori importani. /nul se refer la simptomele de simetrie i colecionare care prezint i sentimentul de incompletitudine i se coreleaz cu T!OC sindromul Tourette i ticurile. "l doilea se refer la contaminare i verificare iar al treilea la obsesii pure. O mprire a fost fcut i din perspectiva corelrii simptomelor OC cu sindromul Tourette caz n care pacienii sunt mai violeni i prezint obsesii se;uale i de simetrie (4e*k0a , 2003). Cercetrile ultimilor ani realizate de mai multe #rupe de cercettori au condus la opinia privitoare la F)5 dimensiuni. Sunt de reinut cercetile lui (4e*k0a , 2001, 200(), (1ataix2=ols, 2000, 2002, 200(), (.,0er>el!, 1999). Cazuistica reunea n 8774 (#9e s ;i 4e*k0a , 2006) peste 8777 pacieni urmrii lon#itudinal pentru a se stabili stabilitatea n timp iar ca

4F

metodolo#ie

s)a

folosit

analiza

factorial.

!rincipalele

subtipuri

simptomatolo#ice de TOC suntJ ) Obsesii a#resive se;uale i reli#ioase i compulsii de verificareN n unele studii cele se;uale i reli#ioase sunt #rupate separat. ) Obsesii de simetrie e;actitate ordine i compulsii de aran&are ) Obsesii de contaminare i compulsii de curenieOsplare
)

Obsesii i compulsii de colecionare. "cestea s)ar corela uneori cu obsesii de simetrie i compulsii de ordonare i numrare. Cei cu colecionarism tind s fie e#osintoni i cu critic redus. "u o mare rat de comorbiditate pe a;a ' incluz9nd fobia social depresia hipomania tulburarea bipolar i dismorfia corporal (.tei , 2001). /nii autori mai difereniaz un sub#rup cu obsesii pure ruminative

(Bo,9ar!, 2003). *mprirea n clase subtipuri sau dimensiuni M 8 0 F 5 M ncearc s identifice la acestea un suport neurobiolo#ic i o &ustificare prin responden terapeutic. Cea menionat mai sus cu F clase care n prezent e cea mai acceptat poate avea i o interpretare fenomenolo#ic. Contaminarea e centrat de sentimentul vulnerabilitii limitelor corporale n faa unei a#resiuni fizice e;terne materiale dar neperceptibileJ microbi murdrie substane. Subiectul e n situaia pasiv de a#resat i se apr prin precauii splare curenie. Ordonarea simetric i aran&area prea&mei e centrat de nesi#irana n controlul ambianeifizice imediate ca baz pentru si#urana proprie aprare i aciune. Ordonarea se poate corela cu curenia n perspectiva aprrii contra a#resiunii fizice subtileN i cu verificarea ca Ttotul s fie la locul n ordine, (ui robinete etc) tot pentru si#urana proprie.

45

Obsesiile a#resive se;uale i blasfemiatoare sunt de fapt intenii de act e#odistone. Subiectul se orienteaz intenional a#resiv asupra altor persoane dar aciunea e blocat. =a e #eneratoare de culp ndoial verificri datorit fuziunii ntre #9ndire i act. Colecionarismul are semnificaia unei delimitri speciale a persoanei neleas n sens lr#it prin incluziunea posesiilor sale. "a cum te#umentele delimiteaz fizic persoana de lume n #eneral iar locuina o delimiteaz mai amplu spaial n raport cu zona public social colecia delimiteaz persoana prin posesie. -apt ce se manifest acum distorsionat. *mprirea cvadripartit dei destul de su#estiv pentru ordonarea simptomelor OC nu cuprinde o serie de fenomene cum ar fiJ amintiri ruminaii numrtori ntrebri ritualuri ma#ice ncetineala obsesiv. !rivind n ansamblu simptomatolo#ia OC se poate uor remarca redusa implicare interpersonal direct. :elaionarea din inteniile de act a#resive i se;uale se desfoar mental n domeniul posibilului oricum cu o intenionlitatece nu se realizeaz. !atolo#ia obsesiv se desfoar n esena ei n interioritatea subiectivitii n alt zon dec9t hipere;presivitatea histrionic sau perturbarea direct a vieii sociale pe care o induce impulsivitatea. Ceilali oameni nu sunt implicai ns nici ca dumani ca n paranoidie a#resiunea lumii fiind resimit ca venind prin materia subtil a universului. Simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv e;prim perturbarea a;ului e;istenial al deliberrii ce trece la act M sau a actului bazat pe motivaie n deliberare liber M n perspectiva formal a acestuia. =a se desfoar constant i repetitiv n mi&locul concreteii i detaliilor vieii de zi cu zi e#odiston i chinuitor mpiedic9nd trirea i manifestarea plenar a

44

subiectului interrelaia sa cu alii n comuniunea vieii comunitare i n #eneral devenirea persoanei contiente.

46

__________________________;__________________________ _ T1471R3R)3 ,) #)RSO%34IT3T) O7S)SI89 CO2#14SI8? @T#OC/

Introducere. Caracterizarea descri!iti& a T#OC !rin ; domenii !rinci!ale i altele secundare. Subti!uri de T#OC. Criterii de diagnostic a T#OC. )&idenierea unor trsturi !rezente de T#OC n caracteriologiile generale+ tradiionale i actuale. Similariti i corelaii ntre T#OC i TOC. Ra!orturile T#OC *a de alte tulburri de !ersonalitate. Introducere " fost i este descris o persoan anormal dizarmonic patolo#ic o tulburare de personalitate M T! ) de tip obsesiv)compulsiv numit ca atare n (S1)'C J tulburare de personalitate obsesiv)compulsiv (T!OC) i +anan.ast, n 'C()%7. Tulburarea de personalitate se caracterizeaz nu prin simptome secveniale i repetitive i nici doar prin perioade de tulburare delimitat n timp ci prin trsturi constante de personalitate maladaptative care persist de)a lun#ul ntre#ii viei n variate conte;te. Tulburarea de personalitate de tip obsesiv a fost comentat de toate colile doctrinare care s)au ocupat de obsesionalitate J psihanaliza lui -reud cei ce s)au aliniat +psihasteniei, lui Danet i psihopatolo#ia clasic #erman de la Schneider la !etriloBitsch. *n ultima perioad de c9nd se folosesc intrumente standardizate de dia#nostic se constat o corelaie redus ntre tulburarea obsesiv)compulsiv (TOC) i tulburarea de personalitate obsesiv)

42

compulsiv (T!OC). :m9ne astfel deschis problema ce face ca cele dou tulburri s fie plasate n aceeai clas. Tradiional i n prezent T! sunt considerate nu doar n varianta lor #rav care permite o ncadrare nosolo#ic ci i n perspectiva tranziiei spre normalitate. 'n acest caz se vorbete de +persoane accentuate+ sau particulare fapt valabil i pentru persoana anan.ast considerat ca hipercontiincioas (4eo har!, 1972). *n prezent se fac eforturi de a se aborda T! din punctul de vedere dimensional cel al continuumului dintre trsturile ce caracterizeaz o persoan normal i cele evideniate n T!. Corelaia cu normalitatea este important s fie subliniat at9t atunci c9nd se abordeaz simptomatolo#ia clinic M deci tulburarea obsesiv) compulsiv (TOC) M c9t i atunci c9nd se are n vedere personalitatea dizarmonic (T!OC). "spectele psihopatolo#ice ale e;istenei omului rezult din deficiena i distorsiunea structurilor fundamentale ce susin e;istena normal a persoanei contiente fapt valabil i pentru obsesionalitate. "cest fel de a aborda problema ar putea face comprehensibil corelaia ntre simptomatolo#ia OC i T!OC. Caracterizarea descri!ti& a T#OC !rin ; domenii !rinci!ale i altele secundare *n caracterizarea oricrei T.!. se au n vedere trsturi constante ale personalitii care e;prim raportarea interpersonal raportarea la sine funcionarea social i raportarea la lumea uman n #eneral. (4i9esle?, 2001, 4565res*,, 2007). !entru personalitile anan.aste principalele coordonate sunt (n perspectiva cazului)tip)ideal)J

43

%. !reocuparea e;cesiv fa de activitate (munc) cu hiperelaborare insisten i perfecionism anormal dificultatea de a termina i incapacitate de a se rela;a. 8. :elaii interpersonale oficiale distante formale cu tendin de a respecta c9t mai corect normele sociale. :elaionarea e lipsit de spontaneitate i intimitate cu accent pe o clar delimitare ntre sine i ceilali. Capacitatea de colaborare cu alii e redus. "titudinea moral e hiperscrupuloas n raport cu sine i ceilali. 0. !roblematizarea identitii i limitelor personale mai ales corporale cu e#odistonie nesi#uran i nencredere n sine tendin la autoanaliz autocontrol preocupare pentru o delimitare artificial ri#id. Tendin la z#9rcenie i colecionarism. *n toate aceste domenii ale e;istenei personale se mai pot identifica J ) Tendina la hipercontrol ntreinut de o ndoial i hiperrefle;ivitate nefireasc. ) !reocupare e;cesiv fa de ordine i sistematizare versus dezordine mprtiere. ) :i#iditate ritualic n activitate versus indecizie inconsecven. ) !reocupare fa de detalii dar i de abstracii (principii) cu dificulatea sesizrii ansamblului structurat de care totui e preocupat constant (deficien a coerenei interioare armonice i centrate). ) /n mod special de dedublare a persoanei cu duplicitate. Trsturile caracteristice T!OC se difereniaz cel mai pre#nant fa de cele ce au la baz o crescut spontaneitate i impulsivitate an#a&area n evenimente riscante dramatice i spectaculoase (T! borderline histrionic antisocial deci cluster)ul I din (S1)'C). nesi#uran i

67

<a fel ca n cazul altor T! e;ist i pentru T!OC prezentri cazuistice comentarii i interpretri clasice care se #sesc n manuale tratate mono#rafii reviste criterii de evaluare i interviuri structurate corelative. O sintez a acestora va fi fcut n descrierea T!OC ce va fi prezentat n continuare. Cu tot consensul e;istent lista trsturilor de personalitate caracteristice T!OC este lun# iar diferena fa de simptomele OC n unele cazuri dificil mai ales n formele #rave. Se nt9mpl ca unii autori s selecteze un anumit #rupa& de trsturi i alii unul parial diferit. (e aceea considerm util ordonarea acestora n cele trei #rupe principale menionate care sunt eseniale pentru orice T!. Pi n cele cinci secundare menionate care ad9ncesc specificarea i susin le#tura cu TOC n sens de episod i n perspectiva antropolo#ic. "ceast sistematizare sperm s fie o contribuie util la problem. *n continuare se va prezenta descrierea unui tablou a T!OC conceput ca un caz tip ideal. %. !reocuparea e;cesiv fa de munc cu hiperelaborare perfecionism i incapacitate de a se rela;a a fost reliefat de toi observatorii. "taamentul fa de activitate i performan domin viaa i e;clude preocuprile secundare distraciile &ocurile destinderea calmul necesar petrecerii timpului mpreun cu alii fr un obiectiv pra#matic precis. 'nteresul crescut fa de munc se nt9lnete i la tipurile normale de oameni la care predomin factorul contiinciozitate (din sistemul --1) i care se caracterizeaz n principal prin J tendin spre realizare deliberare or#anizare autodisciplin eficien (competen) i sim al datoriei. *n cazul T!OC aceste caracteristici sunt distorsionate astfel nc9t eficiena e mai redus.

6%

<a anan.ast activitatea este n mod serios planificat av9ndu)se mereu n vedere ansamblul. =a este minuios sistematizat or#anizat iar decizia poate fi dificil. (at fiind preocuparea e;a#erat pentru ordine i detalii planificarea e fcut uneori p9n n cele mai mici amnunte. Subiectul poate pierde destul de mult timp cu or#anizarea prealabil a condiiilor i ambianei n care urmeaz s aib loc aciunea. Corelaia ntre ataamentul fa de munc a anan.astului i or#anizarea ri#uroas a ambianei este mare. Se fac nenumrate planuri proiecte schie orare de lucru se iau n considerare eventualiti diverse e;istena e pro#ramat i planificat pe termen mediu i lun#. <a acest nivel e posibil o corelaie cu ruminaiile obsesive. Toate acestea sunt fireti c9nd se are n vedere un proiect dificil. (ar la anan.ast ele devin o re#ul se desimplic din cursul firesc al vieii se manifest chiar pentru acte simple i neproblematice. +(ezimplicarea, este una din formele importante de manifestare a psihopatolo#iei. <a anan.ast planificarea predomin n raport cu aciunea efectiv i cu realizarea. !entru a evita acest proces chinuitor de pre#tire i elaborare anan.astul prefer deseori s nu fie el responsabilul deciziilor mai importante s e;ecute doar s se nscrie n cursul comportamentelor standardizate bine re#lementate normativ impersonale ca n munca de funcionar sau n armat. "ceste opiuni pot masca mult timp sau continuu tendinele sau vulnerabilitile obsesive. (ar i n acest caz problematizarea planificrii i demarrii aciunii persist cel puin parial. Pi la fel ataamentul fa de munc de activitate controlul desfurrii acesteia a apropierii de final dificultatea ncheierii celor ncepute. *n varianta standard a T!OC odat depite dificultile deliberrii activitatea planificat se desfoar ri#id infle;ibil i contiincios n

68

conformitate cu normele i re#ulile sociale i cele specifice domeniului. =ste respectat o ordine fi; e;terioar i interioar un mod ritualic de aciune cu termene precise i cu nevoia de a nu se abate de la pro#ram. "ciunea e e;ecutat sub imperativul unei obli#aii a unui +trebuie,. "ceast ri#iditate tinde s mascheze sau s nvin# nehotr9rea nesi#urana ndoiala tendina la dispersie. = dificil reorientarea i readaptarea pro#ramelor de aciune din mers prin spontaneitate i improvizaie prin modelare fa de variabilitatea situaiilor. "nan.astul este s9r#uincios ncp9nat perseverent n aciune. = atent la detalii meticulos scrupulos pedant tinde s fie e;act i punctual disciplinat lucruri pe care nu le reuete ntotdeauna. =l pro#reseaz din aproape n aproape metodic spre final. *ncp9narea se manifest mai ales n aciuni ce i implic i pe alii. =a a fost considerat una din trsturile eseniale ale obsesionalitii n concepia psihanalitic freudian asupra +caracterului anal, alturi de J z#9rcenie i preocuparea fa de ordine (+a i*hel, 19(3). !erseverena anan.astului se evideniaz i datorit faptului c pro#resul aciunii nu e liniar ci marcat de reluri reveniri precizri datorit unei deficiene de +coeziune central,. !reocuparea fa de detalii l face deseori s piard mult timp i s nu)i mai rm9n suficient pentru toate aspectele astfel nc9t ansamblul poate fi insuficient de coerent. /neori obiectivul principal a&un#e chiar s fie pierdut din vedere i prsit. (atorit meticulozitii i scrupulozitii care are o conotaie moral el nt9rzie finalizarea ceea ce l obli# s se #rbeasc naintea termenelor fi;ate n final srind superficial peste unele aspecte. "nan.astul e perfecionist. "cest aspect nu se refer doar la meticulozitatea ce implic detaliile i scrupulozitatea ce are conotaii morale ci la nivelul de performan a aciunii n ansamblu. =l dorete ca tot cea ce

60

face s fie perfect rezultatele s fie ma;ime. Subiectul tinde s se afirme s se realizeze asertiv s se mplineasc prin performanele impersonale ale muncii a evalurii pozitive a acesteia n spaiul public. "nonimatul muncii st la baza unei mpliniri care dac nu e foarte spectaculoas implic totui intens sinele i e absolut necesar ntreinerea stimei de sine. (oar c standardele pe care i le autoimpune sunt e;a#erate deseori nerealiste. !erfecionismul anan.ast se cere neles n aceast perspectiv a aderrii fa de munc i a realizrii de sine prin aspectul impersonal al rezultatelor muncii i nu ca factor izolat (.,00er>el!t). Terminarea unei activiti este dificil din mai multe motive J ) e;i#ena perfecionist cere ca totul s fie fr #reeli n cele mai mici detalii J ) tendin la autoanaliz i autoevaluare critic scrupuloasN ) nesi#urana interioar ndoiala ce conduce la verificriN ) dificultatea funciar a delimitrii chiar i prin ceea ce anan.astul face. (e aceea persoana cu T!OC deseori nu declar un lucru ca ncheiat dei de fapt l)a terminat. =l triete un +straniu sentiment a neterminatului, (Petrilo)its*h, 19(() sau un +sentiment de incompletitudine, n sensul n care Danet definea obsesionalitatea n #eneral ("a et, 1903, #lle $er%er, 199&). <a terminarea unui proiect rm9ne cu un #ol interior i nevoia de a ncepe c9t mai repede un altul (Bi !er, 1936). (e fapt e prezent o continu nevoie de a face ceva de a aciona de a percepe de a fi stimulat. *n perspectiv activ anan.astul nu se poate destinde rela;a. "derena fa de munc se e;prim i prin faptul c nu tie s i petreac timpul liber. *i ia de lucru acas la sf9rit de sptm9n i n vacane. *n afara muncii a activittii se plictisete repede. Gu tie s se distreze s se &oace s se bucure n linite de timpul petrecut cu alii n conversaii banale sau petreceri fr a discuta probleme profesionale sau lucruri deosebit de

64

activitate n munc +cellalt, fiind admis doar dac se conformeaz propriului stil de aciune. *n caz contrar anan.astul prefer s acioneze sin#ur pe cont propriu. "cest aspect apare ca un criteriu de dia#nostic a T!OC n (S1)'C. "nan.astul respect normele i re#ulile sociale felul acceptat comun de a se comporta ceea ce +se face, +se obinuiete, +se cade,. =;istena sa se reduce ns la aceast po&#hi formal sau e dominat de ea. =ste o alt form a contiinciozitii sale diferit de cea care se refer la activitatea productiv la munc. =l i ndeplinete corect n mod formal oficial datoria fa de altul fr a se lsa copleit de compasiune sau entuziasm de mil sau #enerozitate. 'nvoc normele etice tinz9nd spre perfecionism moral. *n numele normelor principiilor i perceptelor i ar#umenteaz i &ustific abstract contiina sa etic ri#id ce nu se adapteaz circumstanelor i nu e bazat pe empatie pe druire. :espectul cuvenit altora e invocat i practicat ntr)o manier rece. !retinde celorlali o conduit ireproabil pe care de altfel i)o impune i lui nsui. :i#iditatea anan.ast e dublat de a#resivitate. =ste e;trem de e;i#ent cel puin n public fa de alii. "cuz i culpabilizeaz pe alii pentru incorectitudinea conduitei lor fiind intolerant i infle;ibil. (ar este n acelai timp scrupulos i cu sine auto&udec9ndu)se asupru i #sindu)se frecvent vinovat cer9ndu)i public scuze altora (mai rar iertare). Scrupulozitatea sa moral l plaseaz continuu n mar#inea culpei. !erfecionismul su moral e dublat de nesi#uran duplicitate ambi#uitate ambivalen i compromis. Stilul de raportare interpersonal comentat mai sus se aseamn cu +rceala afectiv, schizoid. S)au fcut apropieri ntre T!OC i T! schizoid precum i ntre patolo#ia obsesional n ansamblu i +autism, ca punct de plecare n spectrul autist aa cum este el neles n psihiatria

66

infantil @1* :,%le 199(, Bere<et 2001/. Similare ar fi un doar hipoafectivitatea ci i deficiena de coeren interioar. Cel puin o parte din cazurile de T!OC se #rupeaz n aceast direcie. !e de alt parte ns T!OC spre deosebire de cea schizoid este activ interesat de munc i de lumea oficial ntrein9nd totui multe relaii sociale chiar dac la un nivel formal i ntr)o modalitate ambi#u. *n spatele principialitii anan.aste i face loc de obicei compromisul. *n varianta standard a anan.astului ri#id primul plan e ocupat de ri#iditate principialitate scrupulozitate relaii formale dar corecte. 'ar compromisul apare n plan secund. *n varianta psihasten n care relaiile cu altul sunt ambivalente ambi#uitatea relaiilor interpersonale i compromisurile trec n prim plan. "titudinea distant oficial fa de alii care n principiu e dominatoare e de obicei dublat de ambivalen i de o anumit tendin la dependen care la psihasten poate trece n prim plan. (e fapt ceea ce se nt9lnete cel mai frecvent n T!OC este duplicitatea de tip activ)pasiv de fapt mai ales pasiv)activ. "ceasta este e;presia la nivelul personalittii a unei dedublri care la nivelul simptomatolo#iei se manifest ca e#odistonie. "titudinea ambi#u sau inconstant fa de alii nu se manifest la T!OC prin oscilaii succesive ca n cazul tulburrii de personalitate borderline. <a suprafa se menine n cazul anan.astului o masc ri#id i constant ce asi#ur un aspect o inut o form consistent de faad ca ancor n realitate a coerenei periclitate. 0. !articularitile ce se manifest la anan.ast n comportament n activitate i munc precum i n relaiile interpersonale se coreleaz cu o anumit distorsiune a sinelui a resimirii propriei identiti i a propriilor limite a autonomiei i ori#inalitii.

62

"nan.astul se resimte inconsistent nesi#ur de sine confuz structurat neunitar i va# delimitat. 1otiv pentru care se simte vulnerabil. (edublarea interioar se manifest mai ales n conduite duplicitare n compromisuri inconsecven ambi#uiti care alterneaz cu formulri tranante. "utoanaliza continua ruminaie permanentul autocontrol scrupulozitatea l fac s se ndoiasc de sine s resimt uneori acut o nesi#uran interioar. "ceasta cu at9t mai mult cu c9t el difereniaz dificil ntre esenial i neesenial fapt ce)l frustreaz de #sirea spontan a reperelor n diverse situaii. (e aceea se a#a n mod ri#id de principii abstracte se spri&in n mod e;a#erat pe norme le#i re#ulamente pe conformismul social. Gencrederea n sine nesi#urana de sine (+selbstunsichere,) a fost considerat de unii psihopatolo#i #ermani (.*h ei!er, 19(0) ca fiind nucleul psihopatului anan.ast. 'dentificarea sa cu roluri sociale i cu funcionarea acestora asi#ur o identitate de faad. <a fel e;presivitatea public a multor anan.ati care se mbrac sobru corect M uneori pedant M adopt o inut ri#id +civilizat, o mimic puin e;presiv sau cu e;presivitate aproape tot timpul serioas. "ceast faad M masc +persona, ) odat adoptat se constituie ca un fel de po&#hi menit s asi#ure un minim de contur i form. -ormalismul ri#id al anan.astului poate fi interpretat i ca o aprare ca o ncercare de delimitare n raport cu dificultatea de a)i resimi identitatea. -a de tendina de dedublare i dispersie de incertitudine a limitelor persoanei. "nan.astul tinde s mbrace forma unei haine ri#ide unice constante puin mobile pentru a avea un contur limite c9t de c9t identificabile puin si#uran. Gevoia de delimitare se manifest n mod pre#nant la nivelul persoanei corporale. Gu nt9mpltor nt9lnim aa de frecvent n

63

simptomatolo#ia obsesiv a TOC obsesia de contaminare i de ordonare. -rica de contaminare e;prim sentimentul de insuficien a delimitrii schemei corporale iar nevoia de ordine se coreleaz cu necesitatea unui spaiu pro;im bine controlat care s)l prote&eze s fie +n si#uran,. <a nivelul spectrului obsesionalitii principalele manifstri implic de asemenea limitele corpului trit +persoana corporal,J tricotilomania onicofa#ia #rata&ul patolo#ic dismorfofobia i alte tulburri somatoforme. *n perspectiv relaional apropierea altora de sine at9t corporal c9t i psiholo#ic e resimit ca periculoas de anan.ast astfel nc9t cellalt este inut la distan n mod politicos sau oficios. (incolo de limitele eului corporal se ntinde ambiana fizic pe care anan.astul o cur i o ordoneaz permanent ntr)un teritoriu delimitat J al casei #ospodriei camerei prea&mei imediate. Pi aceasta pentru a se delimita c9t mai precis fizic printr)o zon controlat i controlabil. *n aceast zon accesul altora e neavenit dac perturb respectiva curenie i ordine. *n loc de ordine i simetrie n varianta psihasten predomin dezordinea ne#li&ena subiectul renun9nd la efortul de delimitare. " ncremeni n hiperordine i a se scufunda n haosul dezordinii sunt dou modaliti e;isteniale similare n care identitatea persoanei delimitarea acesteia apare ca o problem. Pi n care devenirea e pus sub semnul ntrebrii. /n alt aspect al delimitri persoanei mai puin evident la prima vedere l constituie dimensionarea prin cele avute prin avere nivel la care apare z#9rcenia. =a se articuleaz cu nevoia obsesivului de a aduna i tezauriza a nu renuna la lucrurile n posesia crora intr chiar dac nu mai are nevoie de ele. *n z#9rcenie apare i preocuparea obsesivului pentru detalii fapt sesizat nc de Teofrast (%344) care scrie (despre z#9rcit)J

27

(A#9rcitul) la o mas numr c9te pahare a but fiecare. (ac nevasta a pierdut un bnu cotrobie prin oale rscolete paturile lzile cut9nd i n aternuturi. (in #rdina z#9rcitului un poi lua nici mcar o mslinU C9nd are la mas nvitai are #ri& s taie carnea n buci c9t mai mrunte. Chiar dac e bo#at anan.astul poate fi meschin druind puin i cu mult #ri& duc9nd o via plin de privaiuni pe care o controleaz ns c9t mai mult n limitele i detaliile sale. Tot n direcia dimensionrii prin posesie se desfoar i colecionarismul comportament des nt9lnit la persoane cu trsturi obsesionale. Iineneles suntem ntr)un alt plan fa de simptomul obsesiv compulsiv al colecionrii de obiecte inutile. *n afar de preocuparea e;cesiv fa de munc raportarea distant M oficial fa de alii nesi#urana de sine cu problematizarea limitelor i scrupulozitate moral ambivalent caracteristici. !reocuparea fa de ordine i cuplul nehotr9re)ndoial cu dificultatea deciziei libere spontane i sintetice sunt poate aspectele cele mai specifice ale obsesionalitii n #eneral. =le se re#sesc la nivelul celor mai frecvente simptome obsesive fiind prezente i n cele 0 arii de&a abordate ale T!OC aa cum se constat din descrierea de mai sus. (e aceea ele necesit un comentariu special care va fi fcut din perspectiva semnificaiei antropolo#ice a obsesionalitii. "utoobservarea autoanaliza hiperrefle;iv i tendina continu de a avea totul sub control sunt o caracteristic de baz a T!OC. *n perspectiva raportrii la o activitate acestea se manifest prin tendina de a prevedea totul a avea n vedere i a ine cont de c9t mai multe aspecte posibile ale realitii n derulare. Gu e vorba doar de o luciditate crescut tensionat persoana cu T!OC are i alte

2%

ci de orientarea nesi#ur a subiectului fa de ceea ce se nt9mpl fa de prezentul ce articuleaz trecutul de viitor. O hipervi#ilen tensionat condiionat de sentimentul lipsei de control asupra a ceea ce urmeaz s se nt9mple iminent e prezent de&a n an;ietatea #eneralizat. <a obsesiv lucrurile sunt mai puin ncordate mai metodice i sistematizate. Gesi#uranei interioare se adau# acum ndoiala incertitudinea privitoare la realitatea dat aa cum este ea recepionat sintetizat i previzibil. Subiectul resimte nevoia ca n permanen s verifice i s se asi#ure pentru varii eventualiti. *n cazul fobiei e;ist conduite de evitare i de asi#urare atunci c9nd ansa nt9lnirii cu obiectul fobo#en este mare. !ersoana obsesiv trebuie s verifice sistematic fr oprire pentru a se asi#ura c totul este sub control. "ceast atitudine poate fi considerat ca o form de hiperrefle;ie. "utocontrolul hiperrefle;iv al obsesivului se refer mai ales la comportamentul su desfur9ndu)se de la nehotr9rea nceputului la ndoiala ruminativ asupra rezultatelor. 'ar permanenta nesi#uran de sine cu sentimentul vulnerabilitii limitelor determin nevoia permanent de control asupra ambianei care trebuie s fie ordonat a cursului evenimentelor ce se cere continuu supervizat.

*ntre criteriile (S1)'C pentru T!OC este menionat e;cesiv pentru detalii. *n testul :orschach

preocuparea indicii

unul din

obsesionalitii e frecvena crescut a rspunsurilor +detalii mici,. *n raportarea sa #eneral fa de lume persoana anan.ast se preocup prevalent de detalii i de abstractii. "tenia acordat detaliilor concrete este o e;presie a deficienei de inte#rare i sintez a tririlor un defect al +coerenei centrale, a psihismului @Baro 2=ohe , 2001/. (esi#ur p9n n cele din urm detaliile sunt ansamblate cu efort ntr)un ntre# ansamblu care e mereu avut n vedere e;plicit. !e de alt parte

28

preocuparea caracterizeaz

pentru de

#eneraliti asemenea

abstractii =ste

norme evident

principii deficiena

T!OC.

spontaneitii a raportrii fireti i naturale la un aspect central i nuclear al realitii a situaiilor a celuilalt. (eficitul e n zona vizrii centrale i eseniale a realitii date vizare care s inte#reze i s implice detaliile i aspectele #enerale. O astfel de tulburare e prezent i la persoana schizoid M sau vulnerabil pentru schizofrenie ) put9nd fi corelat cu dificultile de filtrare i ierarhizare a informaiilor. *ntrea#a problem ar putea fi comentat cel mai bine n termenii tradiionalei psiholo#ii a formei (+?estalt,). !reocuparea obsesivului fa de detalii se manifest i n scrupulozitatea sa anormal fa de comportamentul moral. Pi la fel munc n #eneral i n a la nivelul z#9rceniei sale

ncp9nrii a amena&rii ambianei i a raportrii #enerale fa de lume. "nan.astul se prezint ca o persoan cu o faad ri#id. Considerat n ansamblu el nu are ns o suficient unitate i coeren interioar. Gu este cum se zice n limba& popular +un om dintr)o bucat, (e;presia aceasta este n mare msur adecvat n sens patolo#ic pentru paranoiac). =l este de obicei duplicitar ntr)un sens special mai ales n direcia compromisului i ambivalenei. "parenta ri#iditate n raportarea interpersonal moral are fisuri subiectul cedeaz presiunilor. Sau se #9ndete sin#ur s se asi#ure s parieze i pe varianta opus s renune temporar la atitudinea sa oficial. Gesi#urana incertitudinea oscilaia ntre detaliu (scrupul) i #eneralitate (principiu) deficiena unui centru de coeren fac din persoana anan.ast (i psihasten) o persoan dedublat duplicitar. "ceasta este varianta la nivelul persoanei care n principiu e e#osinton a e#odistoniei simptomelor obsesive. (uplicitatea

20

specific manifestat prin compromis i ambivalena completeaz profilul distorsiunii identitii cu sine a persoanei anan.aste. Subti!uri ale T#OC T!OC are de obicei o serie de caracteristici #enerale. (ar oric9t s)ar ncerca un +portret robot, sau s)ar folosi o list de criterii pentru un dia#nostic prototipic cacarcterizarea concret are nevoie s se spri&ine i pe variante. " fost de&a menionat polarizarea susinut de (Petrilo)its*h, 1960) ntre anan.astul ri#id i psihastenul nehotr9t. (1illo , 0>></ ofer i alte variante n sens de subtipuri baz9ndu)se pe ideea unei combinaii cu trsturi a altor tipuri cate#oriale de T!. =l descrie J ) Contiinciosul care are trsturi ale persoanei dependente caracterizat prin seriozitate indecizie ndoial de sine meticulos muncind din #reu tot timpul etc.N ) Iirocratul care are trsturi narcisisteN se ocup de or#anizare i conducere e oficial fr ima#inaie i d importan n funcia saN ) !uritanul care are i trsturi paranoiace e auster bi#ot do#matic zelos i &udec aspru pe aliiN !arcimoniosul cu trsturi schizoide e z#9rcit meschin colecionar e#oist se apr s nu intre nimeni n lumea saN ) "mbivalentul cu trsturi ne#ativiste e indecis i contradictor. <ipsa subtipurilor ar putea continua. !ersona&ele de ficiune ar putea contribui la o astfel de subtipolo#ie. Criterii de diagnostic a T#OC (ia#nosticarea T!OC se face de obicei pe baza unor criterii a cutri i identificrii unor trsturi anormale dintr)o list utiliz9ndu)se anumite instrumente (chestionare interviuri sinteze informaionale). "cestea decupeaz de obicei doar unele aspecte ale ansamblului T!OC. "specte care desi#ur pot fi reprezentative. Sau sunt capabile s indice principalele

2F

domenii ale devianei. Criteriile de identificare care sunt n prezent funcionale nu urmeaz o concepie #eneral privitoare la T!OC i nici o sistematizare a domeniilor perturbate i identificate n funcie de unele criterii. Criteriile ,S29I8 de identi*icare a tulburrii de !ersonalitate obsesi&9 com!ulsi&e @T#OC/: /n pattern ndelun#at (pervasiv) de preocupare cu ordinea perfecionism control mintal i interpersonal n defavoarea fle;ibilitii deschiderii i eficienei care ncepe din perioada adult timpurie i se manifest n forme variate dup cum se precizeaz n criteriile de mai &os (cel puin patru trebuie s fie ndeplinite)J (%). !reocupare cu detaliile re#ulile listele ordinea or#anizarea orare i pro#rame ntr)o astfel de msur nc9t pierde din vedere scopul principal al activitiiN (8). !rezint un perfecionism care interfereaz cu finalizarea sarcinilor (de e;emplu nu poate termina un proiect deoarece acesta nu se ridic la standardele sala proprii e;trem de stricte i ridicate)N (0). =ste e;cesiv devotat muncii i productivitii mer#9nd p9n la e;cluderea activitilor recreative i a relaiilor de prietenie (fr ca acest lucru s i fie impus de necesiti economice). (F). =ste e;cesiv de contiincios scrupulos i infle;ibil n ceea ce privete moralitatea etica sau valorile (fr ca acest lucru s i fie impus de conte;tul cultural sau de apartenena reli#ioas)N (5). =ste incapabil s scape de lucrurile uzate sau fr valoare chiar i atunci c9nd acestea nu au nici o valoare sentimentalN

25

(4). :ecur#e foarte #reu la dele#area sarcinilor sau are dificulti n a lucra cu ceilali n afara cazului n care acetia se conformeaz cu strictee modului su de a face lucrurileN (6). "dopt un stil de via caracterizat prin z#9rcenie fa de sine i de alii banii fiind considerai ca ceva ce trebuie cumulat n eventualitatea producerii unor catastrofe viitoare. (2). =ste ri#id i ncp9nat. "lte criterii i chestionare pentru identificarea T!OC combin trsturi de personalitate cu simptome ale TOC mai ales din domeniul ndoielii i preocuprii fa de ordine. *n instrumentul !"S a lui T>rer (-?rer, 2000) sunt luate n considerare urmtorii parametri n raport cu care se pun ntrebri J ". Continciozitate %. ?reuti n faa deciziei 8. 1eticulos preocupat de detalii perfecionist 0. Contiincios vrea s realizeze totul perfect F. Convenional (oficial) n relaiile cu ceilali 5. !sihori#iditate ceilali s se adapteze propriei metode lucruN ncp9nat 4. ?9nduri sau impulsuri nedorite ce nu pot fi ndeprtate din minteN 6. !lnuiete dinainte n cele mai mici detalii planificare e;cesiv. *ntr)un alt instrument clasic de identificare i evaluare a tulburrilor de personalitate (S'(! !fhol M %320) pentru identificarea compulsiviti se iau n considerare urmtorii itemi J "% Capacitate redus de a e;prima emoii tandre i calme (() "8 !erfecionism care interfereaz cu capacitatea de a sesiza ntre#ul (G) I. :i#iditate Se investi#heaz apoi alte 6 domenii care sunt evaluate ca i #ravitate

24

"0 'nsistena ca alii s se supun felului su de a face lucrurile (psihori#iditate M ncp9nare) (C) "F (evotare e;cesiv muncii i productivitii cu e;cluderea plceri i valorii relaiilor interpersonale (G) "5 'ndecis luarea deciziilor este am9nat evitat sau prelun#it poate din cauza unei temeri neobinuite de a nu #rei (@) Gici un sistem de criterii instrument de identificare sau interviu nu poate fi e;haustiv. -iecare poate surprinde ceva important din profilul unei tulburri de personalitate. (e aceea c9nd se studiaz a;a '' a dia#nosticului n sensul (S1)''')'C se cere precizat pe baza cror criterii i cu ce instrumente de investi#are s)a pus dia#nosticul. )&idenierea unor trsturi !rezente ale T#OC n caracteriologiile generale tradiionale i actuale (ac se iau n considerare trsturile prin care poate fi descris n #eneral profilul caracterial al unei personaliti normale sau particulare trsturile specifice pentru T!OC se a#re# ntr)un anumit domeniu. *n perspectiva celor 5 mari factori (--1 @ "oh , 1999A =osta, 1992) domeniul specific anan.astului este factorul Tcontiinciozitate, creia i se descriu urmtoarele faete J competena ordine datorie tendin spre realizarea metodic autodisciplin deliberare. Toate acestea sunt aspecte normale i pozitive ale caracterului care n T!OC apar ntr)o form distorsionat perturbat oscil9nd ntre doi poli anormali. C9t privete ceilali F factori se poate considera c distorsiunea sau aberaia lor ntr)un sens sau altul nu ar fi specific T!OC dar ar completa i nuana modul de manifestare i caracterizare a unui caz dat. Totui n perspectiva unei caracterizri

26

prototipice a unui caz)tip)ideal se ia n considerare varianta lor deficitar. "stfel J Gevrozismul caracterizat n esen prin afectivitate emotivitate ne#ativ (an;ietate depresie iritabilitate ostilitate) care oscileaz frecvent i se afirm intens se plaseaz tocmai la polul opus tendinei spre stabilitate a obsesivului fiind n schimb considerat ca specific pentru T! borderline. (e aceea varianta tipic a anan.astului s)ar caracteriza printr)un nevrozism sczut cu tendina la stabilitate afectiv la hipoafectivitate (inclusiv interpersonal). "#reabilitatea se refer la cooperare conver#en i armonie n relaiile interpersonale ceea ce nu se nt9lnete la anan.astul tipic. Totui nu e ntr)u totul specific nici polul opus n sens de ostilitate aversiune. (ificultatea colaborrii cu altul a anan.astului inerea lui la distan oficial se plaseaz desi#ur nspre aceast zon ne#ativ dar cu anumite specificiti care nu sunt detaliate n --1. =;troversia nu e caracteristic anan.astului tipic. Carianta opus a introversiei e mai apropiat dar nu n forma descris clasic n --1. Obsesivul ca personalitate rm9ne interesat de lumea sa interioar i nu de evenimente noi i contacte sociale variate. (eschiderea spre e;perien ima#inativ i e;centric nu e aplicabil n varianta tipic T!OC. "cesta e mai de#rab lipsit de ima#inaie orientare artistic e;centricitate. /n alt sistem dimensional mult aplicat n analiza trsturilor de personalitate este circumple;ul interpersonal (Bi%%i s, 1999) orientat de a;ele J dominareOsupunere cooperareOopozitivitate. "nan.astul coopereaz #reu dei mai rar e opoziionist M ostil. ";ul dominareOsupunere e important ns n analiza T!OC. 'n varianta anan.ast subiectul tinde spre dominare i

22

ri#iditate (ncp9nare) n cea psihasten spre dependen ambivalen. (e fapt duplicitatea i ambivalena (de tip pasiv)a#resiv) sunt formele de relaionare mai frecvente. *n caracteriolo#ia sec.$$ nainte de orientrile actuale ce au fost menionate mai sus principalele caracteriolo#ii au identificat mereu o dimensiune un factor sau o trstur fundamental similar cu ceea ce --1 comenteaz ca i contiinciozitate i care se evideniaz la persoana obsesiv. O caracteriolo#ie sistematic ce a prezentat la un moment dat interes este cea conceput de Ee>mann i Hiresman i dezvoltat de S&obrin# (.<o$ri %, 1962). "ceasta lua n considerare 0 factori J activitatea emotivitatea (n manifestrile lor pozitive i ne#ative) i reactivitatea. "ceasta din urm s)ar e;prima pe de o parte ca Tprimaritate, n sens de descrcare imediat sontaneitate impulsivitate improvizaie. !e de alt parte prin Tsecundaritate, ceea ce nseamn o retentivitate crescut a tririlor care nu sunt uitate uor i care se descarc #reu. 'n aceste cazuri se nt9lnete i o crescut contiinciozitate deliberare perseveren n atin#erea unui scop. (eci trsturi asemntoare cu factorul contiinciozitate din --1 i cu multe aspecte ale anan.astului (caracteriolo#ia lui Ee>mann i Hiesman a fost adoptat de 1o, ier n al su TraitK du Caracter ) 19&7 i n :om9nia de Pa0>il ;i O%o!es*, n cartea Gevrozele %36F). Trsturi caracteriale asemntoare anan.astului au fost descrise n sec.$$ de ctre @retschmer ca i caracteristice bio)tipului muchiular atletic)epileptoid. "cesta se polarizeaz fa de introversiunea preocuparea pentru abstractizare i apra#matismul schizoidului (ce are o conformaie corporal leptosom astenic) i de sintonia picnicului. =pileptoidul s)ar caracteriza prin tendina la ordine perseverena adeziune de concret i

23

detaliu pro#resie metodic din aproape n aproape n aciune fr devieri i ocoliuri lent spre final. !erformana este bun dac subiectul e lsat s lucreze fr a fi #rbit ntr)un unic domeniu neperturbat. Subiectul nu reacioneaz imediat la evenimente i emoii dar nici nu uit e retentiv cumuleaz afectele ne#ative modific9ndu)i pro#resiv dispoziia pentru ca n final la un eveniment declanator s reacioneze e;ploziv. 'deea unui mod de comportament Tepileptoid, a preocupat pe mai muli psihopatolo#i. "spectele cele mai comentate au fost la un moment dat adeziunea de detalii concrete lentoarea persistena ri#id spre final cu redus atenie distributiv i comutare a focalizrii acesteia. /n scop odat fi;at subiectul nu se mai abate de la el p9n la final. (1i ko)ski, 1966) a introdus comparaia cu Tmierea care cur#e,. "u fost introdui diveri termeni de caracterizare ntre care i Tv9scozitate, Ti;oidie,. "dezivitatea de concret s)ar e;prima nu doar n aciune ci i n relaii interumane subiectul apropiindu)se mult de altul insistent nemaidezlipindu)se de el. Trsturile menionate mai sus au fost considerate ca i caracteristice persoanei epilepticului. /lterior s)a considerat c pot constitui o modificare a personalittii n cazul suferintelor or#anic cerebrale. *n afara epileptoidului n psihopatolo#ia sec.$$ a mai fost descris un tip ce are multe asemnri cu anan.astul. =ste vorba de Ttipus melancholicus, comentat de (-elle0$a*h, 1976) i considerat de acesta ca st9nd la baza episoadelor depresive recurente. Se caracterizeaz printr)un mare ataament fa de ordine i munc. =ste serios i contiincios ine ca totul s fie la locul lui pro#ramele de activitate s se desfsoare ritualic i constant n conformitate cu tradiia. Schimbrile de via prevzute i neprevzute l decompenseaz n episoade depresiv)an;ioase. Spre deosebire de ana.ast ns este afectiv ataat profund de c9teva persoane apropiate nu

37

se cantoneaz pe detalii are o bun coeren interioar i o tendin spre Tcentralitate, i nu spre dispersie (.ta %heli i, 200&). (in cele menionate mai sus rezult c n caracteriolo#ia sec.$$ clasic i contemporan au fost n permanen surprinse i comentate aspecte temperamental)caracteriale care n deficiena i distorsiunea lor sunt definitorii i pentru T!OC. =ste vorba evident de o realitate antropolo#ic ce nu poate fi ocolit. Similitudini i corelaii ntre TOC i T#OC (iferenele eseniale afirmate oficial ntre TOC i T!OC sunt J
)

caracterul secvenial repetitiv i e#odinton al TOC care se manifest prin episoade clinice delimitate n timpN

) caracterul constant i e#osinton al T!OC. "ceste diferene similare cu orice diferen ntre tulburrile psihopatolo#ice episodice i cele de personalitate comport nuane. Oricine urmrete direct n cazuistica clinic sau n literatur simptomele TOC i trsturile T!OC nu poate s nu #seasc aspecte comune sau similariti care se a#re# n anumite zone precum J ) ndoiala
)

nesi#urana

e;primate direct sau indirect ordonare or#anizare

eventual planificare

compensate sau supracompensateN preocuparea fa de ordine sistematizareN ) problematizarea deliberrii libere i a trecerii la act a apartenenei la sine a propriilor decizii i comportamente ) ambivalena e#odistonia dedublarea interioar duplicitatea
)

nevoia e;cesiv de control i autocontrol.

3%

) ataamentul fa de act aciune comportament munc n detrimentul ima#inaiei spontaneitii e;presivittii comunicante.
)

preocuparea fa de incertitudinea limitelor corporale a delimitrii sinelui psiholo#ic i e;tins cu tendina la colecionarismN

) ataamentul fa de normativitate i preocuprile morale e;cesiveN ) preocuparea fa de detalii i abstracii cu deficiena sesizrii i inte#rrii aspectelor centrale ce asi#ur coerena. "ceste aspecte se manifest p9n la un punct diferit n simptome i n trsturile de personalitate. (ar prezena lor su#ereaz dincolo de rezultatele clinico)statistice privitoare la comorbiditate nevoia de a cerceta i aprofunda dimensiunea antropolo#ic profund din care ambele aspecte deriv.

Ra!ortarea !ersoanei ananAaste @T#OC/ *a de alte tulburri de !ersonalitate @T#/ T!OC este menionat n toate sistemele cate#oriale ale T!. Studiile asupra ei sunt n ultimi ani mai puin intense dec9t asupra altor tipuri cum ar fi T! borderline. T!OC este plast n clusterul C alturi de cea dependent i evitant e;prim9nd faptul c se nu se manifest pre#nant n plan social i interpersonal e puin e;presiv i Tflamboiant,. Ca domeniu simetric opus T!OC s)ar plasa tocmai T! din clusterul IJ cea histrionic borderline instabil)emotiv antisocial. -a de aceastea T!OC se difereniaz net. ) Eistrionicul se manifest strident n relaiile interpersonale este hiper) e;presiv atra#e atenia asupra sa e manipulativ preocupat s &oace n permanen diverse roluri circumstaniale e versatil mobil cu ima#inaie bo#at confabulatoriu. !ersoana cu T!OC se retra#e din manifestrile

38

interpersonale directe e puin e;presiv dornic s nu atra# atenia asupra sa e distant oficial ri#id tinde s &oace rolul fi;at de poziia i statusul su social e desprins de circumstanialitate nu are ima#inaie povestete puin i neatractiv. ) !ersoana instabil emotiv (borderline) se implic puternic afectiv fa de alii cu frecvente oscilaii timice atitudinale i comportamentale. =;ist tendine manipulative i a#resive manifeste hetero i auto)a#resive are un nalt #rad de spontaneitate i impresionabilitate. T!OC are o emotivitate srac i constant nu se implic afectiv apropiat i str9ns n raport cu alii nu are oscilaii timice sau atitudinale frecvente nu e intuitiv spontan i impulsiv ci constant monoton e#al cu sine. = mai mult repliat pe sine. Eetero i autoa#resivitatea se manifest n triri subiective i ima#inative ca eventualiti mpotriva crora lupt n manier e#odiston. ) !ersonalitatea anti)social e dominatoare manipulativ hetero)a#resiv n diverse domenii acioneaz rapid i eficient e rece afectiv fr preocupri i problematizri morale i#nor9nd normele sociale. T!OC nu e dominatoare i manipulativ ci distant raport9ndu)se n conformitate cu normele sociale. =a poate fi ambi#u i duplicitar. "#resivitatea n raport cu alii se manifest n primul r9nd doar prin inere la distan oficial eventual ironie. =ste hiper)principial scrupulos pretinde de la alii moralitate absolut i de la sine scrupulozitate moral. 'nterferenele cu T! din clusterul I pot fi prezente uneori din diverse perspective. /nele persoane anan.aste nva s se adapteze social i s &oace roluri sociale circumstaniale dar deliberat i prin e;erciiu. !e de alt parte unele trsturi normale ale contiinciozitii (din teoria celor 5 mari factori) pot fi prezente i la persoane cu T! din clusterul I.

30

T!OC e plasat n clusterul C. =a se poate combina cu aspecte ale persoanelor dependente i evitante. (ependena este o trstur de personalitate diferit de preocuparea fa de ordine i planificare. =a face cuplu opus cu dominana fiind cel mai bine discutat i fcut comprehensibil prin circumple;ul lui Ia.an preluat n circumple;ul epitetelor interpersonale n care se intersecteaz dou a;e perpendiculareJ dominan ostilitate dependen *n acest circumple; trsturile obsesionalitii nu apar. (up cum nu apare clar nici cele caracteristice clusterului I. !ersoana anan.ast este marcat de ambivalena dominan M dependen. <a suprafa ea afieaz n forma standard un fel de dominan fa de alii ri#iditate dificultate de colaborare impunerea oficial a pro#ramelor etc. Gu e vorba ns de o dominan direct interpersonal pentru care anan.astul nu e abil. *n plus n spatele acesteia este prezent deseori o nesi#uran de sine. "nan.astul nu se mai descurc uor dac lucrurile nu evolueaz n maniera ri#id n care au fost planificate i n conformitate cu normele sociale. S)a comentat o variant dependent)abulic a T!OC cea psihasten. (e fapt caracteristica de baz este ambivalena ntre dominan i supunere cu oscilaii mai mici sau mai mari n funcie i afiliere interpersonal

3F

de mpre&urri de la caz la caz. *n cazul T! dependent dac sunt trsturi obsesionale ele sunt din zona psihastenului. !ersoana evitant se poate intersecta cu T!OC care prin trsturile sale specifice prefer s nu fie n centrul ateniei sociale. *i pre#tete minuios apariiile publice i se ascunde n spatele unei mti oficiale. <a fel ca evitantul face fa dificil unor situaii noi neprevzute dar nu neaprat n cadrul nt9lnirii cu alte persoane. =vitantul este hiperemotiv i ataat intens afectiv de persoanele securinzante ceea ce nu caracterizeaz anan.astul. :elaia cu T! din clusterul " sunt menionate de toi autorii. Cea mai fireasc e cea cu T! schizod dat fiind anafectivitatea replierea pe sine i puintatea relaiilor sociale. "m9ndou tipurile sunt considerate ca apra#matice dar schizoidul mai accentuat. *n ceea ce privete T! schizotipal aceasta ar putea avea unele trsturi obsesive. Cea paranoid de asemenea n varianta sa pasiv. *n schimb paranoiacul fanatic se plaseaz dintr)un anumit punct de vedere la un pol opus faa de anan.astul ambivalent cu tendine de mprtiere. Totui n unele cazuri el poate fi apropiat de varianta hiperri#id i formalist a unor anan.ati. T!OC i TOC dei n perspectiva clinic nu se nt9lnesc frecvent mpreun se plaseaz n aceeai zon a psiholo#iei umane e;prim tulburarea acelorai funcii i dimensiuni ale persoanei. (e aceea o nele#ere antropolo#ic a obsesionalitii se cere dezvoltat n acelai timp i n paralele cu ad9ncirea i rafinarea cercetrilor clinice efectuate cu instrumente de identificare standardizate ce sunt inevitabil limitate n posibilitatea lor de detecie.

35

__________________________<_________________________ ,I36%OSTIC14 BI )83413R)3 T1471R?RII O7S)SI89CO2#14SI8)

In&estigarea clinic i e&aluarea tulburrii obsesi&9com!ulsi&e. In&entare de e&aluare a TOC. Inter&iuri clinice. C97OCS. Instrumente com!lementare. 3nex In&estigarea clinic i instrumente de !si"o!atologie general 'dentificarea simptomatolo#iei obsesiv ) compulsive nu e dificil dac dia#nosticianul e atent la istoria problemelor pacientului la comportamentul su i nu i#nor s pun unele ntrebri cum ar fi urmtoarele cinci (recomandate de 'nternational Council of OC( %336 dup (Okasha, 2000)J %. C splai sau curai multR 8. Cerificai mult lucrurileR 0. =;ist #9nduri care v deran&eaz de care ai dori s scpai dar nu puteiR F. C trebuie mult timp ca s terminai activitile curenteR 5. C preocup ordinea i simetriaR "ria simptomatolo#iei obsesiv M compulsive este desi#ur lar# i un rol important l &oac tendinele de act a#resive numratul comportamentul ritual. Simptomatolo#ia poate varia i n funcie de mediul cultural i habitudinile niei ecolo#ice umane. Oricum dac prezena simptomatolo#iei OC e identificat e necesar ca ea s fie detaliat s se evidenieze c9t de ampl e i ce profil are. (e asemenea care este simptomatolo#ia

34

psihopatolo#ic concomitent c9t de suprtoare sunt tririle i cum interfereaz tulburarea cu derularea vieii zilnice. /n dia#nostic detaliat M i dac se poate cuantificat) este necesar pentru formularea planului de tratament. Stabilirea profilului psihopatolo#ic i a #ravitii acestuia la un moment dat e important pentru evaluarea rezultatelor terapiei. (ia#nosticul TOC la fel ca pentru orice tulburare psihic sau comportamental depinde de criteriile de dia#nostic avute n vedere i se formuleaz n raport cu sistemul nosolo#ico)noso#rafic acceptat. *n prezent cele mai rsp9ndite sunt sistemele 'C(M%7 i (S1M'C)T:. !entru dia#nostic i evaluare e important n primul r9nd interviul direct cu pacientul. "cestuia trebuie s i se acorde suficient timp n #enere dou M trei ore n reprize diferite M deoarece obsesivul e deseori reticent i destinuie cu #reutate tririle de care se ruineaz are un stil de relatare mai complicat cu analize i fi;ri pe detalii realizeaz dificil sinteza. !rivitor la obsesii este important s se afle care e coninutul acestora ce form au (#9nduri ima#ini impulsuri) dac sunt elemente declanatoare care e lupta pacientului cu ele dac induc an;ietate sau alt disconfort dac sunt corelate cu compulsii dac au o semnificaie personal special. !rivitor la compulsii ntrebrile ar trebui s clarifice dac sunt evenimente sau obiecte care le declaneaz dac apar ca o contracarare a obsesiilor c9t de puternic e tendina (tensiunea) de a efectua compulsia dac e vorba de un act motor de un ritual de un comportament mental sau o intenie de act ce se e;prim doar fra#mentar (simbolic)N dac compulsia se repet de un anumit numr de ori care e semnificaia acestui numr dac ea are o semnificaie Vma#icV de prent9mpinare a unui ru viitor nedefinit dar amenintor c9t de mult pacientul poate rezista tendinei de a efectua compulsia ce se nt9mpl dac compulsia e ntreruptRN dar dac nu

36

efectueaz compulsiaR = util s se afle dac sunt condiii de evitare i dac membrii familiei sunt implicai n ritual. (ia#nosticul poate utiliza i elemente observaionale n cabinet sau n alte locuri de e;. comportamentul de evitare a atin#erii unor obiecte. 'nformaiile familiei a celor apropiai a cole#ilor de serviciu completeaz datele. *n cazul pre#tirii pentru psihoterapie se poate solicita pacientului completarea unei fie de autoobservaie zilnice repartizat pe intervale orare cu menionarea frecvenei tririlor OC a #radului de disconfort i a celui de lupt interioar cu simptomele. /neori pacienii pierd foarte mult timp cu completarea acestor fie not9nd nenumrate detalii. *n prezent evaluarea TOC la fel ca cea a tuturor tulburrilor psihice se face i n mod standardizat utiliz9nd formule structurateJ chec.)list)uri inventare i chestionare. TOC fiind o tulburare cu nalt specificitate nu lipsete din nici un instrument #eneral de evaluare psihopatolo#ic. Simptomatolo#ia OC o nt9lnim n sistemele 32,# SC3% CI,I SCI, C#RS 2I%I (vezi ane;a). (e asemenea toate instrumentele ce evalueaz tulburrile de personalitate au o seciune pentru tulburarea de personalitate obsesiv) compulsiv (T!OC). *n unele instrumente se utilizeaz n mod combinat elemente din TOC i T!OC cu preponderena uneia sau a alteia. 'nstrumentele de evaluare se mpart de obicei n inventare de autoevaluare i chestionare n care ntrebrile sunt puse de un evaluator. /n sistem de autoevaluare este 2innesota 2ulti!"asic #ersonalitD In&entorD @22#I/ care cuprinde o scal pentru obsesionalitate. "v9nd 667 de ntrebri pe care subiectul trebuie s le claseze ca Tda, Tnu, i Tnu se potrivete, e;plicarea sa e destul de laborioas.

32

1ai utilizat pentru patolo#ia de serie obsesiv este SC49-> (care mai evideniaz concomitentJ an;ietatea depresia somatizarea senzitivitatea interpersonal ostilitatea an;ietatea fobic ideaia paranoid i psihoticismul). =valuarea se refer la ultima perioad inclusiv la prezent. Sunt 37 de ntrebri la care subiectul rspunde preciz9nd o valoare ntre 7 M F. !entru obsesionalitate sunt %7 ntrebri. =;empleJ 0. C)au suprat #9nduri nedorite cuvinte sau idei ce nu v prsesc minteaR 02. Gecesitatea de a face lucrurile foarte ncet pentru a v asi#ura de corectitudinea e;ecuiei 45. Gevoia de a repeta aciuni ca atinsul splatul numratul /n instrument tot de evaluare psihopatolo#ic #eneral dar mai intit spre domeniul TOC este 3,IS. "('S este un chestionar structurat centrat pe simptomatolo#ia an;ioas dar care are n vedere i identificarea altor tulburri psihice. Obsesia i depresia sunt incluse n partea principal a instrumentului. =valuarea se face pentru ultima lun dar sunt ntrebri privitoare la debutul simptomatolo#iei la mpre&urrile n care acesta s)a produs i s)au manifestat simptomele. =valuarea intensitii se face pe o scal ntre 7 M F cu ntrebri privitoare la interferena simptomatolo#iei cu derularea vieii zilnice. Sunt incluse scalele Eamilton de an;ietate i depresie. 'nterviul ncepe cu atacurile i tulburarea de panic continu cu an;ietatea #eneralizat reacia de stress posttraumatic a#orafobia fobia simpl fobia social. /rmeaz tulburarea obsesiv)compulsiv depresia distimia tulburarea an;ios)depresiv. =;ist ntrebri de inventariere sumar i a altor tulburri. !entru TOC ntrebrile suntJ

33

) C deran&eaz #9nduri sau ima#ini care se repetR :ealizai c sunt iraionale i fr sens dar nu le putei opri s aparR =ste vorba de #9nduri repetitive despre a rni sau otrvi pe cineva a stri#a obsceniti n public sau ima#ini oribile cum ar fi de e;emplu implicarea familiei dumneavoastr n accidenteRU ) <uptai mpotriva acestor #9nduriR Cum scpai de eleR Ce se nt9mpl c9nd ncercai s rezistaiR C9t timp ai fost tulburat de astfel de #9nduriR Cum v)au afectat viaaR ) "i repetat o micare de nenumrate ori fr vreun sens aparent i care nu doreai s o faceiR (=;. a spla ceva de nenumrate ori sau rectificri mentale) *ncercai s rezistai n a le mai face sau cel puin ai rezistat iniialR C9t de an;ios v simii ce credei c se va nt9mpla dac nu ndeplinii aceste acteR C9t de mult v deran&eaz O ce probleme v creeaz acestea acas n societateR 'ntenia instrumentului este de a depista patolo#ia OC i a)i determina importana n tabloul psihopatolo#ic al pacientului i nu de a o analiza n detaliu. !entru acurateea dia#nosticului i a evalurii se folosesc inventare i chestionare intite asupra TOC. "cestea sunt necesare pentru urmrirea evoluiei a respondenei la diverse tratamente i mai ales n cercetare. /nele au i forme scurte ce pot fi utilizate ca procedee screenin# de studiu epidemiolo#ic. :ezultatul care se obine cu instrumente structurate i standardizate variaz parial de la un instrument la altul n funcie de diversitatea itemilor i modul de evaluare a intensitii acestora. = important ca acest lucru s fie mereu prezent n mintea cercettorilor deoarece n afara

%77

studiilor de caz cazuistica pe care se bazeaz cercetrile actuale este un decupa& al cazurilor cu TOC realizat prin optica diverselor instrumente. In&entare de e&aluare a TOC

/nul din cele mai utilizate este 2audsleD Obsessi&e9Com!ulsi&e

In&entorD @2OCI/ care const n 07 itemi la care subiectul investi#at rspunde " (adevrat) sau - (fals). :ezultatele se coteaz ntr)un scor total pentru obsesii i n F subscale privitoare laJ verificare splare ncetineal O repetiie i ndoial O contiinciozitate. =;emple de itemiJ
%. =vit s folosesc telefoane publice din cauza temerii de contaminare " %7. (e obicei am ndoieli serioase privind lucrurile obinuite de fiecare zi pe " care le fac %5. Gu verific scrisorile de mai multe ori nainte de a le e;pedia " %4. Gu mi ia foarte mult timp s m mbrac dimineaa " 07. Chiar dac fac un lucru cu foarte mare atenie simt de multe ori c nu l)am " fcut cum trebuie

Se coteaz cu % punct c9nd un rspuns se potrivete i cu 7 atunci c9nd nu se potrivete cu tabelul ce se afl n final. Scorurile ma;ime pentru subscale suntJ verificare M 3 splare M %% ncetineal O repetiie M 6 contiinciozitate M 6. 1OC' nu acoper suficient sau e;plicit unele domenii importante ale obsesionalitii cum ar fi nevoia de simetrie i ordine tendinele de acte a#resive i se;uale obsesiile corporale ritualul numrtorii. =ste ns destul de bine decelat obsesionalitatea n ansamblu.

/n in&entar intit pe simetrie+ ordine i aranEare este cel al lui

RadomsAD. =l const din 87 itemi pe care subiectul urmeaz s le coteze cu 5 valori de la 7 W deloc la F W e;trem. =;emple de itemiJ

%7%

%. 1 deran&eaz c9nd mobila sau alte lucruri ale mele nu sunt ntotdeauna n aceeai poziie 0. =ste esenial s)mi aran&ez hainele ntr)un mod particular sau specific 2. 1 simt constr9ns s mi aran&ez lucrurile p9n ele stau Tcum trebuie,
%3. Gu m pot concentra dec9t dac lucrurile sunt la locul lor.

Chestionarul lui :adoms.> vizeaz desi#ur doar un aspect al obsesionalitii. =l poate fi ns o subscal util pentru studii speciale ale unor subtipuri de TOC.

/n inventar mult folosit a fost T"e #adua In&entorD realizat n

%363. =l const din 47 itemi ce se evalueaz ntre 7 i F. !rimii %7 itemi se refer la contaminare ca i 1OC'. (ar n continuare sunt destul de muli itemi ce vizeaz tendinele la act a#resive. Tematica ndoielii i verificrii e bine reprezentat. =;ist itemi pentru ordine i ritualuri pentru implicarea obsesiv a numerelor pentru ndoial nesi#uran i verificri pentru obsesia pierderii controlului i sentimentul de incompletitudine. !reocuprile obsesive somatoforme i se;uale nu sunt reprezentate direct. Sunt avute n vedere 5 subscaleJ ) obsesii de contaminare i compulsii de splareN ) compulsii de mbrcare O n#ri&ireN ) compulsii de verificareN ) #9nduri obsesive privitoare la un ru personal sau la rul altoraN ) impulsuri obsesive de a se vtma pe sine sau pe alii. =;emple de itemiJ %. Simt c m9inile mele devin murdare c9nd atin# monede %5. *nainte de a mer#e s m culc trebuie s fac anumite lucruri ntr)o anumit ordine %3. "m tendina s verific lucrurile mai mult dec9t e necesar.

%78

F7. /neori ncep s numr obiectele fr nici un motiv F4. (ac privesc n &os de pe un pod sau de la o fereastr nalt simt impulsul s m arunc n spaiu. 54. /neori resimt impulsul de a lovi copiii fr aprare sau animalele.

T"e 4eDton Obsessional In&entorD @4OI/ a fost realizat iniial

pentru a diferenia ntre persoane normale #ospodine preocupate de curenie i pacienii obsesionali. 'nventarul const n 43 de ntrebri cu variante de rspuns Tda, sau Tnu, mprite n dou seturiJ F4 de ntrebri ce vizeaz simptomele de boal i 80 pentru trsturi obsesive. *ntrebrile n le#tur cu simptomatolo#ia OC acoper %7 cate#orii incluz9nd #9nduri recurente neplcute verificarea curenia i ordinea n cas ordonarea i rutina repetiia i indecizia. Cele 2 cate#orii privind trsturile includJ colecionarismul preocupare e;cesiv privind curenia iritabilitatea i nervozitatea ri#iditatea i punctualitatea. :ezistena si interferena sunt evaluate doar pentru rspunsurile afirmative i sunt indicate pe o scal de la 7 la 0. Scala <O' pare s aib o oarecare validitate ca i construcie precum si ca reproductibilitate dar validitatea coninutului su este mai slab datorit faptului c nu acoper #9ndurile obsesive neplcute precum i simptomele mai bizare i floride. *ntrebrile sunt mai de#rab orientate ctre aspectele le#ate de cas i curenie. <O' pare mai de#rab acceptabil ca instrument de screenin# pentru c e uor de administrat nefiind ns un bun indicator al severitii.

Sunt i inventare mai recente utile mai ales n cercetrile

screenin#. "stfel T"e 'lorida Obsessi&e9Com!ulsi&e In&entorD @'OCI/ are 87 itemi la care s erspunde prin Tda, sau Tnu,. Se au n vedere idei obsesive repetitive n#ri&orri obsesive impulsuri sau tendine de act i acte

%70

compulsive inclusiv ritualuri %7 ntrebri referindu)se la obsesii i %7 la compulsii perioada investi#at fiind ultima lun.

!e l9n# prezena simptomelor n TOC se cere a fi evideniat din

5 puncte de vedere care privescJ timpul ocupat cu obsesiile interferena distresul rezistena i #radul de control. T"e Obsessi&e9Com!ulsi&e In&entorD Re&ised @OCI9R/ e un inventar cu %2 itemi care evalueaz i #radul de tulburare a vieii curente i distresul pacientului.

=;ist i inventare cu intire restr9ns de e;. privitor la dezordinea

din cas i depozitarea (Sa&ing In&entorD) etc.

Inter&iuri clinice F C97OCS Cel mai utilizat instrument este Cale97roGn Obsessi&e9Com!ulsi&e Scale @C97OCS/ ?oodman et al. %323. *nainte de a ncepe evaluarea unui nou pacient clinicianul trebuie s)i e;plice semnificaia termenilor de obsesii i compulsii. !e msur ce pacientul se familiarizeaz cu aceste noiuni nu mai e necesar repetarea e;plicrii. 'nstructa&ul const n definirea obsesiilor i compulsiilor i e;emple pe care clinicianul le citete pacientuluiJ TObsesiile sunt idei #9nduri ima#ini sau impulsuri care sunt intruzive neadecvate produc9nd o suferin marcat i care se repet n mintea dvs. =le pot avea un caracter dez#usttor pentru dvs. iar dvs. le putei recunoate ca fiind lipsite de sens nerezonabile sau e;cesive i ele nu sunt n acord cu personalitatea dvs. Compulsiile sunt comportamente sau acte pe care dvs. simii c trebuie s le efectuai n mod repetat dei le putei recunoate ca lipsite de sens sau e;cesive. (in c9nd n c9nd putei ncerca s le rezistai dar acest

%7F

lucru se poate dovedi dificil. !utei resimi an;ietate sau distres care nu diminueaz p9n c9nd comportamentul nu este complet efectuat,. *n continuare se dau e;emple menion9ndu)se ca unele compulsii pot fi de fapt acte mentale neobservabile inclusiv repetarea sau numrarea. (up ce se verific dac pacientul a neles semnificaia termenilor i dac are unele ntrebri n le#tur cu cele e;plicate anterior se trece mai departe la a doua seciune de inventariere a prezenei obsesiilor i compulsiilor at9t n prezent dar i n trecut. 'nterviul are dou pri o list de simptome (chec.)list) care se investi#heaz prin interviu semistructurat i o parte privind semnificaia patolo#iei i interferena ei cu e;istena zilnic a pacientului. (atorit importanei sale acasta va fi prezentat n totalitate. <ista obsesiilor i compulsiilor din S)IOCS este urmtoareaJ

*n prezent

*n trecut O$sesii a%resi9e

Teama c ar putea s se automutileze Teama c ar putea s)i vtmeze pe alii 'ma#ini violente sau nspim9nttoare Teama c ar putea s)i scape cuvinte obscene sau insulte Teama c ar putea face ceva &enant sau penibil X Teama c va da curs unor impulsuri nedorite (e;.J c)i va n&un#hia prietenul) Teama c va fura lucruri Teama c)i va vtma pe ceilali pentru c ne va avea suficient #ri& (e;.J c va comite un accident rutier i va fu#i de la locul faptei) Teama c va fi rspunztor pentru un fapt cu consecine dramatice (e;.J incendiere t9lhrie) "ltele

%75

O$sesii !e *o ta0i are !reocupareOn#ri&orare sau dez#ust n le#tur cu e;creii sau secreii corporale (e;.J urin fecale saliv) !reocupareOn#ri&orare le#at de murdrie sau microbi !reocupareOn#ri&orare e;cesiv n le#tur cu contaminri din mediu (e;.J azbest radiaii scur#eri de reziduuri to;ice) !reocupareOn#ri&orare e;cesiv le#at de articole din #ospodrie (e;.J aspiratoare deter#eni) !reocupareOn#ri&orare e;cesiv le#at de animale (e;.J insecte) (eran&at de substane sau reziduuri lipicioase (e;.J adezive cleioase) !reocupareOn#ri&orare c se va mbolnvi din cauza contaminrii !reocupareOn#ri&orare c ceilali se vor mbolnvi prin rsp9ndirea contaminrii (preocupare de natur a#resiv) "ltele O$sesii sex,ale ?9nduri ima#ini sau impulsuri perverse sau interzise Coninut implic9nd copii sau incest Coninut implic9nd homose;ualitate X Comportament se;ual ndreptat spre ceilali (cu coninut a#resiv)X "ltele O$sesii !e *ole*Cio areDte6a,ri6are (distincte de hobb>uri i de preocuparea le#at de obiecte av9nd valoare sentimental sau pecuniar) O$sesii reli%ioase (s*r,p,lo6itate) !reocupare n le#tur cu sacrile#iul i blasfemia !reocupare e;cesiv n le#tur cu moralitatea cu noiunile de adevratOfals corectOincorect cinstitOnecinstit "ltele O$sesii le%ate !e e9oia !e si0etrie ;i exa*titate

%74

"companiate de #9ndire ma#ic (e;.J preocupat c mama sa va avea un accident dac lucrurile nu sunt aezate e;act la locul lor simetric) Geacompaniate de #9ndire ma#ic O$sesii 9ariate (!i9erse) Gevoia de a tii sau de a)i aminti Teama de a spune anumite lucruri Teama de a nu spune e;act lucrul cel mai potrivit Teama de a pierde lucruri 'ma#ini intruzive (nonviolente) Sunete cuvinte sau muzic intruzive i lipsite de sens (eran&at de anumite suneteOz#omote X Gumere norocoaseO#hinioniste Culori cu semnificaie special Temeri superstiioase "ltele O$sesii so0ati*e !reocupareOn#ri&orare n le#tur cu o boalOsuferin !reocupare e;cesiv n le#tur cu aspectul unor anumite pri ale corpului (dismorfofobia) X "ltele

=o0p,lsii !e *,r5CareDsp5lare Splare a m9inilor e;cesiv sau ritualizat (uuri bi splri pe dini toalet #eneral e;cesiv sau ritualizat Curarea articolelor de #ospodrie sau a altor obiecte casnice (av9nd caracter e;cesiv sau repetitiv) "lte msuri de prevenire sau de ndeprtare a riscului de contaminare "ltele =o0p,lsii !e 9eri>i*are Cerificarea zvorului a ara#azului a instalaiilor etc.

%76

Cerificarea ca ceilali s nu fi fostOs nu urmeze s fie vtmai Cerificarea ca subiectul s nu se fi vtmatOs nu urmeze s fie vtmat Cerificarea s nu se fi nt9mplatOs nu urmeze s se nt9mple o nenorocire Cerificarea de a nu fi comis o #reeal Cerificri le#ate de obsesii somatice "ltele Rit,al,ri !e repetare :ecitire sau rescriere Gevoia de a repeta activiti de rutin (e;.J intrareOieire pe u ridicareOde pe scaun) "ltele =o0p,lsii !e ,05rare =o0p,lsii !e or!o areDara <are =o0p,lsii !e *ole*Cio areDte6a,ri6are (distincte de hobb>uri i de preocuparea le#at de obiecte av9nd valoare sentimental sau pecuniar) e;J. ziare vechi obiecte fr utilitate =o0p,lsii 9ariate (!i9erse) :itualuri mentale (altele dec9t verificare numrare) =;cesiv efectuare de liste Gevoia de a spune de a ntreba sau de a se confesa Gevoia de a atin#e de a bate (n lemn) sau de a freca X :itualuri implic9nd clipitul sau holbatulX 1suri (nu verificri) de a preveni vtmarea proprie vtmarea celorlali consecine teribileO#roaznice Comportamente alimentare ritualizate X Comportamente superstiioase Tricotilomania "lte comportamente automutilanteOautoa#resive X "ltele Simptomele marcate cu X pot sau nu s in de TOC.

%72

"t9t obsesiile compulsiile c9t i evitarea se cer apoi a fi #rupate n ordinea severitii. " treia seciune cuprinde %3 itemi dar numai itemii %)%7 (e;cluz9nd itemii %b i 4b) sunt folosii pentru a determina scorul total. "cesta este suma scorurilor nre#istrate la itemii %)%7 (e;cept9nd itemii %b i 4b) iar scorurile subtotale pentru obsesii respectiv compulsii sunt suma scorurilor de la itemii %)5 (e;cluz9nd %b) respectiv suma scorurilor de la itemii 4)%7 (e;cluz9nd 4b). Se evalueaz sptm9na precedent interviului inclusiv momentul acestuia. 'temii %b 4b %%)%4 sunt suplimentari av9nd un caracter investi#aional iar itemii %6 i %2 au fost adaptai dup Clinical ?lobal 'mpression Scale furniz9nd informaii asupra funcionrii #lobale i a ameliorrii clinice.
Scala de cotare a obsesiilor
1.Tim!ul ocu!at de g(ndurile obsesi&e > deloc 1 Y% orOzi sau ocazionale % intervale libere lun#i Z2 oreOzi 1 redus 0 %)0 oreOzi sau frecvente 8 intervale libere moderate 0)2 oreOzi 0 moderat ; 0)2 oreOzi sau f. frecvente 0 intervale libere scurte %)0 ore Ozi ; sever activitate semnificativ afectat ; sever ; cedare frecvent ; control redus < Z2oreOzi sau aproape permanente F intervale libere e;trem de scurte Y% orOzi < e;trem imposibilitate de desfurare a activitilor zilnice < e;trem incapacitant < cedare complet < control absent

%b. perioada de timp fr obsesii

7 absena spt.

0. inter*erena cu acti&itatea zilnic cauzat de g(ndurile obsesi&e ;. distresul cauzat de g(ndurile obsesi&e <. rezistena la obsesii H. gradul de control asu!ra obsesiilor

> absent

> absent > ntotdeauna prezent > control complet

1 uor 1 semnificativ 1 control semnificativ

0 moderat 0 moderat 0 control moderat

%73

Total scor obsesii (%)5) [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ Scala de cotare a compulsiilor

.. tim!ul ocu!at de e*ectuarea com!ulsiilor 4b. perioada de timp fr compulsii =. inter*erena cu acti&itatea dat de C. I.distresul cauzat de com!ulsii -. rezistena la com!ulsii 1>. gradul de control > deloc 1 Y% orOzi sau compulsii ocazionale % Z2ore consecutiveOzi 1 redus 1 uor 1 semnificativ 1 semnificativ 0 %)0 oreOzi sau compulsii frecvente 8 0)2 ore consecutiveOzi 0 moderat 0 moderat 0 moderat 0 moderat ; 0)2 oreOzi sau compulsii f. frecvente 0 %)0 ore consecutiveOzi ; sever ; sever ; cedare frecvent ; redus < Z2 oreOzi sau compulsii aproape permanente F Y% orOzi < e;trem < e;trem incapacitant < cedare complet < absent

7 absena spt. > absent > absent > ntotdeauna prezent > complet

Scor total compulsii (5)%7)[[[[[[[[[[[[[[ Scor total S)IOCS (itemii %)%7)[[[[[[[[[[ 'nterpretare scor totalJ 7)6 subclinic 2)%5 TOC uoar %4)80 TOC medie 8F)0% TOC #rav 08)F7 TOC e;trem de#rav
11. insig"tul asu!ra O iC 10. gradul de e&itare 7 e;celent 7 fr evitare deliberat 7 absent 7 absent % bun % uor evitare minim % uor % uor 8 satisfctor 8 moderat un anumit #rad de evitare 8 moderat 8 moderat 0 deficitar idei supraevaluate 0 sever evitare semnificativ 0 sever 0 sever F absent idei delirante F e;trem evitare foarte e;tins F e;trem F e;trem convin#ere delirant

1;. gradul de indecizie 1<. sim su!rae&aluat de res!onsabilitate

%%7
1H. lentoare !er&azi& 7 absent 7 absent % uoar % uoar 8 moderat nt9rzieri frecvente 8 moderat 0 sever nt9rzieri constante 0 sever F e;trem incapacitant F e;trem

1.. !atologic

dubitaie

1=. se&eritate global

7 absena bolii

% boal ne#li&abil fr afectare funcional % mult a#ravat

8 simptome uoare afectare funcional redus 8 a#ravare minim

0 simptome moderate funcionare cu efort

F simptome moderate) severe funcionare limitat F ameliorare minim

5 simptome severe necesit asisten funcionare 5 mult ameliorat

1I. ameliorar e global

7 f. mult a#ravat

0 fr modificri

4 simptome e;trem de severe complet non) funcional 4 f. mult ameliorat

1-. *iabilitate

7 e;celent

% bun

8 satisfctoare

0 sczut

"spectele studiate n detaliu n partea a doua a S)IOCS sunt importante nu doar pentru c sunt destul de specifice obsesionalitii ci pentru c aceast patolo#ie interfereaz ndeaproape cu activitile curente fireti ale omului cre9nd importante probleme n derularea acestei viei. "cte aparent banale ca toaleta de diminea mbrcatul m9ncarea plecarea de acas culcarea pot s fie deosebit de dificile pentru obsesiv consum9nd mult timp. "ceasta datorit ritualizrii actelor repetiiilor compulsive indeciziei nevoii de perfeciune verificrii.. "ctivitile profesionale devin i ele dificile prin nehotr9re i dificulti n luarea deciziilor verificare repetat perfecionism tendina de am9nare a finalizrii nevoia de a ordona totulJ ceea ce s)a fcut ce este ce e planificat s se fac. !roiectele i planurile se multiplic dar trecerea la act se finalizeaz cu nt9rziere. "lte triri OC pot complica activitile zilnice cum ar fi preocuparea fa de contaminare ideile recurente inteniile a#resive cu care se lupt. "cest

%%%

specific al patolo#iei obsesive difer de cel a patolo#iei fobice n care pacientul se comport firesc n afara situaiilor fobo#ene. Instrumente com!lementare acesteia ?ravitatea simptomatolo#iei OC i impactul su asupra e;istenei pacientului se poate evalua cu %I2596OCS @%ational Institute o* 2ental 5ealt" Obsessi&e9Com!ulsi&e Scale/. "ceasta cere pacientului o evaluare ntre % M %5 a #ravitii av9nd 5 niveleJ % M 0 1inimal fr a trece de normal. Simptome uoare. !ersoana petrece puin timp cu simptomatolo#ia O)C. "proape fr interferene cu activitile cotidiene. F M 4 Comportament O)C subclinic. !acientul petrece puin timp cu simptomele care sunt uor de suportat pentru cei din &ur. 6 M 3 Comportament O)C clinic. Simptomele cauzeaz o interferen semnificativ n viaa pacientului care consum mult ener#ie rezist9nd. Gecesit a&utor din partea celorlali pentru funcionarea zilnic. %7 M %8 Comportament O)C foarte sever. Simptome ce invalideaz complet pacientul care necesit suprave#here atent n privina alimentaiei a somnului etc. <uarea celor mai mici decizii sau efectuarea celei mai mici activiti necesit suportul echipei de n#ri&ire. Tulburarea OC este foarte rar prezent ca fenomen psihopatolo#ic izolat. -recvent coe;ist n diverse forme i #rade tulburri an;ioase i depresive aa cum sunt acestea evideniate prin 3,IS instrumentul ce a fost de&a menionat. *n cercetare uneori este util s se aplice scalele 5amilton !entru de!resie i !entru anxietate generalizat. Se cere pe c9t

%%8

posibil difereniat ntre aspectele fobice specifice obsesionalitii M bazate pe fobiile anan.aste i de contaminare M i tulburrile fobice situaionale de tipul a#orafobiei a fobiilor speciale i a fobiei sociale. /nii autori consider c fobia social ar fi frecvent n TOC. !entru evaluarea acesteia n cadrul cercetrilor se poate aplica 4ieboGitz Social 3nxietD Scale care inventariaz 8F situaii n care tulburarea poate aprea. Se evalueaz pe o scal ntre 7 i 0 frica de a aprea an;ietate n situaia respectiv i evitarea acesteia. *n actuala concepie asupra TOC n care aceasta e neleas ca centr9nd o serie de tulburri de spectru se ridic problema evalurii i a altor tulburri diferite de cele ale polului an;ios)depresiv. *ntr)una din direcii spectrul TOC evolueaz spre tulburri motorii din seria ticurilor. =valuarea acestora se poate face prin Cale 6lobal Tic Se&eritD Scale. "ceasta are n vedere urmtoarele domenii fiecare din ele cu 5 nivele de intensitateJ ) numarul ticurilorN ) frecvenaN ) intensitateaN ) comple;itateaN ) interferena. *n alt direcie spectrul TOC se ndreapt spre tulburrile corelate ideilor supraevaluate i spre delir. *n aceast direcie e;ist instrumente separate pentru evaluarea dismofofobiei i a hipocondriei. !entru ultima este des utilizat Indexul J"iteleD+ care const din %F ntrebri evaluate ntre % M 5. =;empleJ %. C facei multe #ri&i privind sntatea dumneavoastrR 3. "vei impresia c oamenii nu v iau boala destul de n seriosR %8. (ac luai cunotin de vreo boal (de la radio tv. ziare sau de la cunotine) v facei probleme c v)ai putea mbolnviR 'nde;ul Hhitele> las deschis problema n ce msur hipocondria e corelat cu triri predominant an;ios)fobice depresive obsesive sau se

%%0

constituie o tulburare somatoform. =l poate fi ns articulat cu simptomatolo#ia OC. *n direcia dismorfofobiei hipocondriei dar i a simptomatolo#iei specific obsesive M cum ar fi preocupare fa de contaminare M n ultimul timp se studiaz din ce n ce mai mult tranziia de la TOC propriu)zis la tulburrile centrate de o idee supraevaluat trec9nd mai departe spre delir monotematic. "ceasta mai ales n cazul TOC cu autocritic (e#odistonie) sczut form clinic inclus n (S1 'C. 'nstrumentul cel mai utilizat este O8IS @O&er&alued Ideas Scale/. Se are n vedere credina subiectului ntr)o idee care poate fi i obsesiv. *ntrebrile se refer la ultima sptm9n i se msoar pe o scal ntre % M %77. Sunt trecute n revist %) -ora (puterea tria vi#oarea) credinei 8) Caracterul raional al credinei 0) Cea mai sczut i F) Cea mai crescut putere a credinei n ultima sptm9n 5) Corectitudinea (e;actitatea precizia) credinei 4) ?radul de e;tindere asupra altor persoane (msura n care ceilali au aceeai prere) 6) !rerea altor persoane fa de credina n viziunea pacientului 6a) masura n care opinia celorlali coincide cu a subiectului i 6b) este diferit 2) =ficacitatea compulsiilor n prevenirea unor consecine ne#ative 3) Critica (insi#htul) %7) ?radul de rezisten i %%) (urata credinei. 737S @7roGn 3ssessment o* 7elie*s Scale F $.)isen et al+ 1--I/ este o scal semistructurat ce cuprinde 6 itemi realizat n vederea evalurii intensitii psihopatolo#ice a credinei n anumite idei prezente ntr) o #am lar# de tulburri dar n special TOC i tulburarea dismorfic corporal. Trebuie identificat mai nt9i credina dominant care l)a preocupat pe pacient n ultima sptm9n (poate fi un #9nd obsesiv o idee supraevaluat o idee delirant). "ceasta nu trebuie s fie o simpl presupunere sau posibilitate. 'ntensitatea pentru fiecare item se evalueaz

%%F

ntre 7 i F (W ma;imum de intensitate). 'temii suntJ %) Convin#erea n corectitudinea sau acurateea credinei saleN 8) !erceperea prerii altora (c9t de convins e persoana c ceea ce crede ma&oritatea oamenilor reprezint realitatea)N 0) e;plicarea prerii altora (dac acestea sunt diferite de ale sale)N F) fi;itatea credineiN 5) *ncercarea de a)i combate propriile ideiN 4) insi#ht) ul (dac subiectul atribuie credinei sale o cauz psihiatric sau patolo#ic)N 6) M opional M ?9ndirea referenial (vorbesc alii despre subiect sau se uit la subiect remarc9ndu)l ntr)un anume felR) Tulburarea de personalitate obsesiv)compulsiv (T!OC) este evaluat cu diverse inventare i chestionare care evideniaz tulburrile de personalitate n ansamblu. =;ist desi#ur itemi i ntrebri specifice pentru obsesionalitate. /nele instrumente combin itemi pentru TOC i itemi pentru T!OC. =valuarea unei persoane ce prezint TOC iOsau T!OC privete nu doar simptomatolo#ia i trsturile de personalitate. = important funcionarea social #lobal i n diverse arii. *n sistemul de dia#nostic 'C()%7 pe a;e aceast problem este analizat pe a;a ''. (ar e;ist multiple instrumente de evaluare a problemei. 'mportant este i C6I @Clinical 6lobal Im!ression/ care evalueaz cu 6 intensiti severitii bolii i ameliorarea #lobal. S"ee"an ,isabilitD Scale evalueaz cu %7 intensiti interferena ne#etiv a bolii cu munca viaa social i viaa familial O responsabilitile #ospodreti. *n prezent se face la orice caz important evaluarea calitii vieii i a satisfacerii nevoilor. "naliza bio#rafic cursul vieii i nele#erea de ansamblu a personalitii suferindului pe cale empatic i fenomenolo#ic rm9ne ns un demers esenial. Cci omul persoana uman contient nu

%%5

poate fi niciodat epuizat de standardizarea pe care o decupeaz instrumentele psihometrice.

3nex CI,I @ Com!osite International ,iagnostic Inter&ieG/ a fost editat de Or#anizaia 1ondial a Sntii (HEO) n %330 pentru a di#nostica principalele cate#orii dia#nostice ale 'C()%7 i (S1 '''. = un interviu structurat cu ntrebri simple i precise care privesc psihopatolo#ia de)a lun#ul vieii. :spunsurile sunt cotate variat unele cu da i nu altele cu mai multe valori. (up datele demo#rafice reunite n seciunea " sunt evaluate urmtoarele disfuncii J ) tulburri rezultate din utilizarea tutunuluiN )tulburri somatoforme i disociativeN ) fobice i an;ioaseN ) depresiaN ) distimiaN ) mania i tulburarea bipolarN ) schizofrenia i alte tulburri psihoticeN ) tulburri de alimentaieN ) tulburri corelate consumului de alcoolN ) tulburarea obsesiv)compulsivN ) tulburri ce rezult din consumul substanelor psihoactiveN ) tulburari mentale or#aniceN ) disfuncii se;uale. Tulburrile OC sunt abordate n seciunea @ prin urmtoarele ntrebriJ T Creau s v ntreb dac ai fost vreodat deran&at de #9nduri neplcute ce acaparau ntrea#a minte mpotriva voinei dvs. un e;emplu ar putea fi ideea c m9inile dvs. sunt murdare sau pline de #ermeni. "i avut vreodat astfel de #9nduri neplcute ce vi s)au prut nemotivateR /n alt e;emplu de #9nd neplcut poate fi ideea persistent c ai fcut ru cuiva dei nu ai vrut. "i avut vreodat #9nduri persistente i neplcute ca acestea care vi s)au prut indezirabileR

%%4

"i avut astfel de #9nduri doar pentru o perioad scurt de timp sau ele v)au deran&at din nou i din nou pentru o perioad de cel puin 8 sptm9niR !utei s dai e;emple de astfel de #9nduri care v)au deran&atR+ (ac toate e;emplele sunt e;clusiv privitoare la vinovie #reutate corporal m9ncare sau obinerea i utilizarea de dro#uri e propus o cotare aparte.

Toate #9ndurile care v)au deran&at au fost iraionale sau lipsite de "ceste #9nduri iraionale se repetau din nou i din nou n mintea "ceste #9nduri v deran&au pentru mai mult dec9t o oraR "ceste idei interferau cu viaa munca relaiile cu prietenii

sensR

dvs. chiar dac ncercai s rezistai sau s le i#noraiR

cre9ndu)v problemeR /rmeaz un set de ntrebri pentru compulsii. Se remarc eforturile chestionarului de a identifica e;istena TOC dar fr o atenie special privitoare la inventarul detaliat a acestora i la analiza dizabilitii ce o produce. SCI,9I este elaborat pentru dia#nosticul a;ei ' din (S1 'C. Const dintr)un interviu structurat redus la unele elemente eseniale. *n forma prescurtat (nuclear) pentru obsesii sunt notate F criterii de identificareJ 3. %. #9nduri impulsuri sau ima#ini recurente 8. acestea nu sunt pur i simplu preocupri le#ate de probleme reale ale vieii

%%6

0. persoana caut s le i#nore s suprime sau s neutralizeze #9ndurile F. persoana recunoate c acestea sunt produsul propriei sale mini !entru compulsii sunt 8 criteriiJ %. comportamente sau acte mentale repetitive
8. comportamentele sau actele mentale au ca scop prevenirea sau

reducerea unui distres (up ce se constat prezena obsesiilor am9ndurora se mai urmrete 7. !ersoana recunoate c obsesiile i compulsiile sunt e;cesive i neraionale C. Obsesiile i compulsiile sunt semnificative clinic. ,. (ac sunt prezente alte tulburri pe a;a ' coninutul obsesiilor i compulsiilor nu se reduce la acestea. 2.I.%.I @2ini International %euro!sDc"iatric Inter&ieG/ este un interviu structurat utilizat pentru cercetri clinice permi9nd dia#nosticarea principalelor cate#orii nosolo#ice din (S1)'C i 'C()%7 ce ine seama de SC'()! (dezvoltat pt. (S1)'''):) i C'(' (dezvoltat de HEO pentru 'C() %7) fiind mai scurt i mai rapid. Se investi#heaz simptomatolo#ia actual i pentru unele dia#nostice cea din trecut de)a lun#ul ntre#ii viei sau din ultimele %8 luni. !entru TOC e chestionat simptomatolo#ia din ultima lun. Se ntreabJ

compulsiilor sau a

*n ultima lun ai fost deran&at de #9nduri impulsuri sau ima#ini

recurente nedorite neplcute neadecvate intruzive (se dau o serie de e;emple). Se rspunde cu TGu, sau T(a,

%%2

"cestea revin n minte chiar dac ncercai s le i#norai sau s Credei c aceste obsesii sunt produsul propriei dvs. mini i nu

luptai cu eleR Gu M (a

sunt impuse din afarR Gu M (a <a fel sunt ntrebrile pentru compulsii. 'nstrumentul permite detectarea simptomatolo#iei curente n conte;tul evalurii psihopatolo#ice de ansamblu dar n mod mai sumar.

%%3

_________________________H__________________________ T1471R3R)3 O7S)SI89CO2#14SI8? 43 8KRST3 I%'3%TO9$18)%I4? BI ,)93 41%614 CIC41RI4OR 8I)LII

Re!ere istorice. Sim!tomatologie. ,iagnosticul TOC n

!edo!si"iatrie. Ritualurile in*antile

i su!erstiiile n !ers!ecti&a

de&elo!mental. )!idemiologie. ,ebutul. Comorbiditatea+ tranziia s!re normalitate i tulburrile de s!ectru n TOC a co!ilului. Studierea longitudinal a TOC co!ilului i adolescentului. TOC a co!ilului i *amilia. #erioade s!eciale ale &ieiiM gra&iditatea Obsesionalitatea i &(rsta a treia. i !ost9!artum.

Re!ere istorice 'dentificarea i comentarea unor cazuri de TOC la copil a fost fcut de ctre clasicii psihiatriei. *n %202 =sLuirol (dup +la0e t ;i =ohe , 2000) menioneaz primul caz de TOC la o t9nr femeie la care tulburarea a debutat nainte de %5 ani. 'n %265 <e#rand du Saulle public mono#rafia +<a -olie du (oute avec (elire du Toucher, consider9nd c boala debuteaz n pubertate rm9n9nd muli ani neidentificat. <a nceputul sec.$$ Danet prezint cazul unui copil de 5 ani cu simptome clasice OC iar -reud descrie de asemenea nevroza obsesional cu debut n copilrie. @anner n %356 menioneaz asemnarea M i deseori asocierea ntre micrile compulsive ticuri i unele manifestri autiste la copil.

%87

!rerea #eneral c TOC este rar n copilrie i c aproape toate activitile ritualice i simili)compulsive sunt parte a dezvoltrii normale a nceput s se modifice dup ce studiile sistematice asupra TOC la aduli au relevat c 07)57Q din cazuri semnaleaz apariia simptomelor n copilrie sau adolescen. *n ultimele 0 decenii a crescut interesul #eneral al psihiatrilor pentru TOC care s)au dovedit a fi frecvente cu o prevalen de %)0Q din populaie n toate prile lumii. !rimul studiu epidemiolo#ic sistematic asupra TOC la tineri M puberi i adolesceni M a fost publicat n %322 (+la0e t, 1988). O serie de cercetri sistematice realizate n ultimele 8 decenii de ctre cercettorii de la G'1E (-lament :apaport SBeder <eonard .a.) au artat c TOC este frecvent la v9rsta infanto)&uvenil similar descriptiv cu cea a adultului i dia#nosticabil prin utilizarea acelorai criteriiN este frecvent familial persistent acompaniat de multe comorbiditi i anormaliti neurofiziolo#ice i rspunde parial la a#eni setotoniner#ici i terapie comportamental. Sim!tomatologia Simptomatolo#ia cuprinde at9t obsesii c9t i compulsii mai mult sau mai puin corelate. Obsesiile se refer la J frica de murdrie sau #ermeni pericol pentru cei apropiai i pentru sine simetrie numere favorabile i nefavorabile. Specific e obsesia c s)ar putea nt9mpla ceva ru prinilor rudelor prietenilor sau lui nsui fapt corelat problematicii ataamentului i apropiat de n#ri&orarea an;ioas ce st la baza multor ritualuri infantile. !e msur ce copilul crete n v9rst pot aprea obsesii pe teme morale. Obsesiile reli#ioase i de blasfemie apar mai t9rziu la fel ca cele de intenii a#resive

%8%

fa de alii i obsesia de pierdere a controlului. Tematica se;ual poate apare n &urul pubertii. Pi la fel doar odat cu pro#resia n v9rst se dezvolt e#odistonia lupta cu sine mpotriva obsesiilor copilul mic neav9nd abiliti metaco#nitive. Obsesiile pure nensoite de compulsii sunt rare. Compulsiile sunt net mai frecvente dec9t obsesiile la v9rsta copilriei i cuprind J splarea pe m9ini i curenia (mai rar bi prelun#ite i dezinfecie) comportamente repetitive verificri compulsii de atin#ere ordonare i meninerea lucrurilor ntr)o poziie fi; numrtoarea colecionarismul. Compulsiile strict mentale +acoperite, sunt #reu de identificat. (oar o parte redus din compulsii sunt efectuate pentru contracararea an;ietii indus de obsesii. 1a&oritatea sunt precedate de o stare de tensiune neplcut de sentimental c +ceva nu e n ordine, c +urmeaz s se nt9mple ceva neplcut, fapt ce e caracteristic i pentru ritualurile infantile ale onto#enezei. (ar la copil apar i ritualuri compulsive pure patolo#ice mai ales atin#eri repetitive i ordonrile simetrizante lipsite de o ideaie obsesiv ce s le stea n spate i precedate de +fenomene senzoriale, (1i%,el, 1997). 1erit reamintit c nici ticurile nici micrile ritualice din sindromul "sper#er nu au o astfel de ideaie sub&acent. =;ist ns i ritualuri compulsive ale copilului care au la baz trirea pericolului posibil pentru cei dra#i i pentru sine av9nd astfel o conotaie +ma#ic,. *n cadrul continuumului ce e;ist ntre compulsii i ritualurile infantile obinuite e important s se acorde importan comportamentelor uzuale precum J sculatul splatul mbrcatul alimentatul plecarea de acas culcatul. "ceste comportamente pot fi corelate cu elemente ale ambianei intime J camera proprie locuina unele obiecte personale unele colecii. 1ai intervin ns i ritualuri i ceremonialuri familiale care pot absorbi unele tendine obsesionale fapt ce necesit s fie analizat transcultural.

%88

Se consider c simptomatolo#ia OC la copil debuteaz cu %)8 simptome mai pre#nante simptomatolo#ia amplific9ndu)se apoi pro#resiv n combinaii variate. Carietatea semiolo#ic fiind mare pot e;ista dou cazuri individuale cu TOC care au la un moment dat o simptomatolo#ie complet diferit. Totui cercetrile ultimilor ani indic e;istena unor subtipuri nu doar la adult ci i la v9rsta infanto)&uvenil. O mare parte din cercettori accept F dimensiuni date care rezult din studii ce cuprind peste 8777 persoane o mare parte fiind urmrite lon#itudinal fapt ce relev o relativ constan de)a lun#ul timpului a simptomelor din fiecare dimensiune (#9a s, 2006). "cestea sunt J %. Obsesii a#resive se;uale i reli#ioase i compulsii de verificare. Cele se;uale i reli#ioase apar mai ales spre adolescen i sunt plasate de unii autori ntr)un sub#rup separat. 8. Obsesii de simetrie ordine e;actitate i compulsii de aran&are. "cestea apar din copilrie deseori se asociaz cu ticuri i cu senzaia pe care copilul o triete c +lucrurile trebuie s fie n ordine,.
0.

Obsesii de contaminare i compulsii de curenieOsplareN apar destul de pre#nant n copilrie mai ales ablutomania.

F. Obsesii i compulsii de colecionare. "cestea au un profil special n copilrie fiind se pare mai frecvente dec9t la adult. Cel mai des sunt e#osintone i cu critic redus. Se asociaz frecvent cu preocuprile pentru simetrie i compulsie de numrare. =le prezint o mare comorbiditate pe a;a ' ce include fobia social depresia hipomania tulburarea dismorfic corporal. (ar i pe a;a '' incluz9nd tulburrile de personalitate borderline histrionic narcisic i desi#ur cea obsesiv)compulsiv. (e asemenea sunt frecvente manifestrile impulsive de n#ri&ire corporal +#roomin#, incluz9nd fenomene de

%80

spectru OC ca tricotilomania onicofa#ia i #rata&ul pielii. Gu rspund bine la SS:' i CIT. S)a ncercat s se articuleze aceste dimensiuni cu aspecte developmentale etiopato#enice i neurofiziolo#ice specifice. "lte aspecte simptomatolo#ice speciale ale TOC a copilului sunt J ) Corelaia cu ticurile J debutul e n acest caz mai precoce predomin bieii e;ist o istorie familial de TOC i tulburarea ticurilor pro#nosticul pe termen lun# e mai rezervat rspunsul la SS:' mai sczutN ) (ebutul precoce. Sunt mai frecvente ticurile comportamentele repetitive ritualice. ,iagnosticul TOC n !edo!si"iatrie (ia#nosticul standardizat al TOC la v9rsta copilriei are la dispoziie 8 instrumente principale care sunt versiuni ale S)IOCS i <O')CS (<e>ton Obsessional 'nventor>). "cesta din urm este un chestionar de autoevaluare care cuprinde i itemi corelai cu tulburarea de personalitate i se folosete la tinerii de peste %7 ani at9t n studii clinice c9t i populaionale. Ritualurile in*antile i su!erstiiile n !ers!ecti& de&elo!mental. *ncep9nd cu al 8)lea an de via copii dezvolt o varietate de ritualuri n le#tur cu comportamentele obinuite unele din ele asem9n9ndu)se cu compulsiile sau a&un#9nd s se manifeste ca simptome OC. :itualurile infantile au fost sesizate i studiate de muli. ?esell considera c v9rsta de doi ani i &umtate este definibil prin apariia ritualului de culcare seara i de ptrare a unor situaii identice. -reud asocia ritualurile copilului cu nevoia de a controla i or#aniza realitatea rezist9nd fa de impulsurile se;uale incontiente orientate spre cei ce)l n#ri&esc. Hinnicott descriind compulsiile i

%8F

+obiectele tranzacionale, sublinia ambi#uitatea afectiv dintre acestea i n#ri&itor. Obiectul tranzacional M ppuile de e;. M sunt mai manipulabile n cadrul ataamentului dec9t n#ri&itorul propriu zis. (e aceea ele sunt cuprinse n ritualuri. =ri.son a subliniat asemnrile dintre ritualurile copilriei i cele reli#ioase ambele implic9nd concomitent tendina de afirmare de sine i apartenena la #rup. :itualul apare ca vehicol pentru relaiile interpersonale a&ut la stabilirea sensului sinelui i a relaiei cu alii. !ia#et a studiat n cadrul dezvoltrii inteli#enei importana &ocului simbolic cu roluri ce se repet ritualic pentru consolidarea modelelor de interaciuni. -aptul permite i clasificarea celuilalt n cate#orii relaionale. O contribuie deosebit se consider a fi avut Herner (dup #9a s, 2006). !entru el at9t ritualurile normale c9t i cele patolo#ice reflect un stil de interaciune sincretic o relaie lipsit de difereniere i +ma#ic, ntre individ i ambiana o le#tur de tip fuzional. O serie de ritualuri n care copilul se an#a&eaz caut o soluie pentru reducerea an;ietii le#at de somnul cu vise i aspectul fantomatic al nopii de plecarea spre locuri necunoscute potenial periculoase sau nt9lnirea cu persoane necunoscute. :itualurile copilriei se coreleaz cu activitti sau situatii obinuite J sculatul toaleta de dimineaa plecarea de acas ateptarea unor evenimente m9ncatul culcatul. "ceste situaii banale devin ncrcate de superstiii i a&un# s fie hiperelaborate i mari consumatoare de timp alunec9d n aria patolo#ic a TOC. :itualurile copilului se coreleaz cu frica c s)ar putea nt9mpla ceva ru dac nu e +totul n ordine,. :i#iditatea i repetarea comportamentului am9narea continurii aciunii tendine spre sta#nare superstiia c se va nt9mpla ceva ru imobilitatea fi;itatea tranform ritualurile normale n variante patolo#ice. 'n spatele ritualurilor copilului se cere totdeauna cutat nesi#urana lipsa

%85

sentimentului de independen i spri&in interpersonale cu fi#urile de ataament.

distorsiunea relaionrilor

(e subliniat c ritualuri cu ncrctur +ma#ic, apar i n cadrul simptomatolo#iei OC a adultului. )!idemiologie Studiile epidemiolo#ice ridic importante probleme metodolo#ice le#ate de criteriile de dia#nostic instrumentul folosit locul de detecie i eantionul studiat. 1a&oritatea studiilor s)au fcut pe adolesceni i tineri care pot fi abordai prin chestionare. *n ceea ce privete prevalena primul studiu important e cel al echipei lui -lament (%322) (dup +la0e t, 2000) care a studiat 5534 studeni n 8 fazeJ screenin# i interviu clinic. !revalena curent a fost estimat la %\7 5Q i cea de)a lun#ul vieii la % 3\7.6Q. =chipa lui Aohar studiaz n %338 548 tineri de %4)%6 ani dintr)o serie de nrolai n armata israelian i #sete o prevalen punctiform de 0.4\7.6QN dar 57Q din acetia aveau doar obsesii mentale i o bun funcionare n via de zi cu zi. Si alte studii pe adolesceni indic rate similare (Rei her6 et al., 1993, :o,%las et al, 199(, =arterEPolla*k, 2000 dup Ber)et6er, 200&) (Apter et al.,1996) #sete la adolescenii din 'srael o prevalen de)a lun#ul vieii de 8.0Q pentru TOC i 0.3Q dac se iau n considerare i simptomele subclinice. (Zohar, 1999) #sete o prevalen de F.7Q la tinerii de %2 ani din Goua Aeeland (dup +o%el, 2003). *ntr)un studiu care a st9rnit dezbateri (8alle i2Basile et al. 1996) studiind un eantion de 0.820 tineri #sete o rat a incideneiOan de 7.6Q dar care se ridic la 2.FQ dac se iau n considerare i simptomele subclinice. "ceast descoperire a devenit o problem important deoarece intensitatea

%84

simptomatolo#iei variaz n timp mai ales la v9rste tinere. Simptomele subclinice pot fi prodromul unei TOC dar nu e;ist studii clare n acest sens. !e de alt parte n multe cazuri TOC se amelioreaz sau devin sublinice dup adolescen. Studiile privind prevalena TOC sunt rare. (-ho0so , 2000) (dup +o%el, 2003) #sete simptome OC la 8.2)F.5Q din copiii de 2 ani pe care i) a studiat. !e eantioane clinice TOC s)a nt9lnit la %.8Q)%.0Q din copiii internai (3olli %s)orth @ 1980 -ho0so 21991 dup Ber)et6er, 200&). ,ebutul Studiile privitoare la TOC la adult subliniaz pe de o parte debutul la v9rsta t9nr pe de alt parte faptul c trece mult timp M uneori muli ani M p9n c9nd tulburarea e identificat medical. *n multe cazuri cei chestionai afirm c prezint simptomatolo#ie OC din adolescen sau mai devreme fapt ce atra#e atenia asupra TOC a copilului. *n ultimele decenii s)au nmulit studiile directe asupra TOC a copilului at9t cele epidemiolo#ice c9t i cele clinico)evolutive. C9rsta la debut a fost apreciat ntre 3 i %% ani. 'n studiul G'1E (citat de +la0e t ;i =ohe , 2000) se apreciaz c media debutului e la %7.% (\0 5 ani). /n numr de cazuri debuteaz nainte de 6 ani iar un alt v9rf al debutului e n adolescen. Iieii debuteaz mai frecvent prepuberal n &ur de 3 ani iar fetele mai des puberal n &ur de %% ani. "lte studii identific media debutului la %8.2 ani. !acienii la care predomin preocuparea fa de curenie i splare debuteaz mai t9rziu i sunt predominant fete. Compulsiile apar mai devreme dec9t obsesiile uneori la 4 ani i mai devreme. Studiile

%86

lon#itudinale indic o mare variaie de combinaii a simptomelor inclusiv modificri n timp. Gu s)a #sit nici o relaie ntre numrul i tipul simptomelor i faza developmental. *n studiul folloB)up nici un pacient nu a pstrat aceeai constelaie de simptome de la nceput p9n la sf9ritul urmririi. (ar s)au meninut #rupa&e simptomatice din seria celor F dimensiuni menionate. *n ma&oritatea cazurilor simptomele au crescut n numr p9n la adolescen i au sczut apoi p9n la v9rsta adultului t9nr (Retle) et al citat de +la0e t ;i =ohe , 2000). -aptul e comentat i de ali autori ('eller, 2000) i ar e;plica de ce numrul adulilor cu TOC nu crete continuu. <a fel ca la aduli de la debutul simptomelor p9n la identificarea medical a cazului trece o perioad lun# (apro;imativ 8 ani dup unii autori). Comorbiditatea+ tranziia s!re normalitate i tulburrile de s!ectru n TOC a co!ilului TOC ale copilului se nsoesc de o mare comorbiditate psihiatric chiar mai mare dec9t a adultului. Cea mai frecvent e considerat cea cu tulburrile an;ioase evaluate ntre 87)67Q mai frecvente fiind an;ietatea de separare i atacurile de panic. O problem deosebit o constituie interferena cu ticurile i relaia cu tulburri specifice copilriei cum ar fi dezvoltarea pervasiv de tip autist i deficitul de atenie i motricitate. *n ultimul timp o atenie tot mai mare se acord i formelor sublinice i manifestrilor apropiate de normalitate. -enomene OC care nu ntrunesc criterii suficiente pentru un dia#nostic de TOC se nt9lnesc frecvent la rudele de #radul nt9i a pacienilor. /nele studii epidemiolo#ice (Ra9i66a, 2001) au indicat prezena

%82

simptomelor OC la %8Q dintr)un lot de %220 adolesceni. -aptul ridic problema n ce msur aceast simptomatolo#ie nu este uneori +normal, la tineri urm9nd ca doar cei vulnerabili s dezvolte boala. Cazurile ce prezint simptome OC subclinice pot dezvolta totui mai frecvent boala n urmtorii %)8 ani. 1a&oritatea ns continu s funcioneze destul de bine i e#osinton. -aptul atra#e atenia asupra aspectului +dimensional, al obsesionalitii asupra cruia insist i doctrina co#nitiv)comportamental. *n aceast perspectiv dimensional i privitor la fenomenele OC subliminare M sau de spectru n direcia normalitii M se insist n ultimul timp asupra faptului c n copilrie sunt frecvente multe micri i comportamente repetitive n viaa de zi cu zi ce nu pot fi etichetate ca OC (/i %, 2001). Si aceasta n afara ritualurilor infantile propriu zise. 1ulte din acestea reprezint e;erciii plcute altele reduc an;ietatea prin ntrirea i consolidarea +constanei obiectului, n perioada de incertitudine a separrii altele a&ut la inerea sub control a impulsivitii. !reocuparea pentru simetrie i ordine precum i insistena pentru identitate sunt fapte comune la precolari. (ar dac persist peste F)5 ani se asocieaz cu o adaptare dificil. 1ai ales tendina spre fi;itate a pstra lucrurile n aceeai poziie i adezivitatea dac apar la copii ce au n familie cazuri cu boala Tourette sunt predictive pentru patolo#ia ulterioar din spectrul TOC. 1ai atra# atenia copii cu +dificulti comportamentale compulsive, care prezint o ri#iditate infle;ibil dificultatea de a)i reorienta activitatea i comportamente repetitive. Comorbiditatea TOC a copilului cu ticurile se nt9lnete dup unele statistici la %6)F7Q din pacienii clinici i la 85Q din pacienii evideniati n studiile populaionale. = mai frecvent la biei. Se raporteaz c dintre copiii i adolescenii ce au fost tratai pentru TOC 47Q au avut ticuri n

%83

istoria de via uneori tranzitorii. Similar apro;imativ 57Q din copiii i adoelscenii cu boala Tourette au sau dezvolt TOC la v9rsta adult. !rezena tulburrilor din ambele clase la rudele de #radul ' su#ereaz o relaie #enetic. TOC la copil ce prezint i ticuri ar avea i un profil simptomatolo#ic mai aparte nsoindu)se de compulsia de atin#ere micri de frecare clipire (+starin#,) preocupare fa de simetrie i e;actitate sentiment de incompletitudine. :espondena la SS:' e mai sczut. :elaia dintre TOC i tulburarea ticurilor a fost privit i n perspectiva dimensionat a continuumului n conte;tul unei anumite tulburri de fond a funciilor e;ecutive. (ac tendina de trecere la act e mare la copil apar mai frecvent ticurileN dac e moderat apar compulsiile apoi ideaia compulsiv i n sf9rit obsesiile pure. Cazurile n care se combin TOC i ticurile au o rat crescut de comorbiditateJ an;ioas afectiv de comportament impulsiv utilizare nociv de substane i tulburri de spectru OC fa de cei ce au aceste tulburri separate. 1icri repetitive i ritualuri se nt9lnesc i n tulburrile pervasive de dezvoltare de tip autist. 'ncluderea autismului infantil n spectrul TOC este ns controversat dei n simptomatolo#ia sa se nt9lnete M la fel ca n unele forme #rave de TOC M nevoia de fi;itate i ordine numrtoare compulsii de atin#ere ritualuri repetitive fi;area pe detalii. "cestea par a fi de natur diferit sau cuprinse ntr)un conte;t de patolo#ie diferit. Tulburarea autist este e#osinton n sensul c subiectul nu are contiina bolii. (ar problema e#odistoniei n TOC se cere i ea nuanat n cadrul unui continuum. *n autism e n prim plan deficiena de relaionare interpersonal de percepere i nele#ere a intenionalittii celuilalt de

%07

coerena central cea de recunoatere a sinelui i de utilizare a limba&ului pentru comunicare (Baro 2=ohe , 2001). *n alt perspectiv cercetri asupra tulburrilor de personalitate la t9nr i adult arat c o proporie important din cei cu T!OC prezint trsturi autiste care se manifest alturi de posibila depresie concomitent prin izolare social i dificultate de comunicare. Tulburarea deficitului de atentie i hiperactivitate cu comportament impulsiv e prezent la 57Q din copiii cu TOC manifest9ndu)se naintea acesteia. (intre tulburrile de spectru a TOC se nt9lnesc frecvent la copil preocupare pentru starea corporal tricotilomania onicofa#ia #rata&ul pielii. <a adolesceni apar tulburri de alimentare. Studierea longitudinal a TOC a co!ilului i adolescentului "cest subiect rm9ne de mare interes dar problemele metodolo#ice sunt multiple. *n studiile retrospective se a&un#e la cazuri pentru dia#nosticarea crora nu au fost folosite criterii e;plicite. Conteaz apoi condiiile randomizrii #ravitatea iniial a cazurilor v9rsta tratamentele aplicate comorbiditatea factorii investi#ai cu ocazia bilanului. ("a s ;i Ber)et6er citeaz (200&) %% studii desfurate ntre %363)877%. (intre acestea menionm (dup +la0e t, 2000) J =chipa danez condus de (-ho0so ;i 1ikkelse , 1993, 199() studiaz retrospective F6 subieci ree;aminai la 4)88 ani dup nre#istrare care sunt evaluai n comparaie cu un lot martor. <a folloB)up F6Q din subieci continu s aibe TOCN 42Q au tulburri de personalitate cea mai frecvent fiind cea evitant (T!OC nu e frecven nici la obsesivi nici la lotul martor respective %6Q i %7Q). "ceeai echip public n %325 un

%0%

studiu prospectiv pe 80 cazuri (%6 m i 4 f) cu v9rsta medie la nre#istrare de %F.% ani (6)%3 ani) care sunt evaluai la %.5)5 ani. %0 cazuri au urmat medicaie i toi au beneficiat de terapie comportamental individual i familial. <a bilan 05Q prezentau n continuare TOC 03Q tulburri obsessive subclinice dar cu funcionare social acceptabil iar 84Q erau fr simptome. (4eo ar! et al,. 1993) public un studiu prospectiv efectuat n cadrul G'1E asupra 5F subieci (04 m i %2 f) nrolai ntre %32F)%322 la o v9rst medie de %F ani (%6)%3). (intre acetia ma&oritatea au urmat tratamentul cu SS:' iar 5FQ terapie comportamental. Cazurile au foat evaluate la 8)6 ani de la nre#istrare. (oar %%Q mai aveau simptome OC iar %3Q erau neschimbate sau nrutite. *n ansamblu evoluia lotului a fost considerat bun. "lte studii de referin sunt (dup "a s ;i Ber)et6er, 200&) "utori !robst et al %363 Eollin#sBorth et al %327 -lament et al %337 Iolton et al %335 HerBetzer et al 877% Gr.cazuri 85O58 %7O%6 85O82 %FO%5 55O%%4 C9rst debut %8 4 (4)%6) 34 (0)%7) %7 0 (0)%4) %% 5 (5)%F) %8 5 (3)%2) C9rst nre#. %F 0 (6)%6) C9rst catamnez 8F 2 (%2)F%) %3 3 (%8)07) %2 2 (%0)8F) 86 (80)0%) 85 6 (%3)0F) 'nterval catamnez %7 5 (8)8F) 45 (% 5)%F) FF (8)6) %7 6 (3)%F) %% 8 (F 5)%6 6)

%F F (%7)%2) %F % (%8)%2) %F F (5)%3)

Se constat c i la v9rste tinere trece destul timp de la debutul tulburrii la identificarea clinic i nceperea tratamentului.

%08

*n perspectiva evoluiei simptomatolo#iei ea este n mare similar cu cele #site de Thompson i HerBetzer. Tipul evoluiei :emisiune Simptome subclinice =voluie episodic =voluie cronic Thompson %33F 86 6Q 85 5Q 8% 0Q 85 5Q HerBetzer 877% 83 %Q 86 0Q 07 3Q %8 6Q

(atele ce rezult din studiile lon#itudinale indic o mare comorbiditate psihiatric ce a&un#e la 67Q. Sunt deosebit de frecvente tulburrile an;ioase i depresive. Ticurile sunt mai frecvente la v9rstele mici alcoolismul si to;icomaniile dup adolescen. Tulburrile alimentare sunt menionate rar. 5 dintre studii menioneaz apariia unor episoade de schizofrenie n adolescen. Tulburrile de personalitate sunt evaluate ca frecvente la TOC cu evoluie nefavorabil. !erformanele socio)profesionale i academice se menin destul de bune dac au fost asimilate nainte de manifestarea TOC n afara cazurilor cu tendin la cronicizare i mult comorbiditate. Gu e clar dac TOC predispune la alte tulburri psihice sau o diatez #eneral predispune la forme #rave de TOC mult comorbiditate i evoluie nefavorabil. Gu s)au #sit parametrii care s prezic la nceputul bolii o evoluie nefavorabil n afar de timpul lun# petrecut de pacient de)a lun#ul zilei cu obsesiile. !roblema evoluiei de)a lun#ul ntre#ii viei a cazurilor ce prezint n copilrie TOC rm9ne deschis. =;ist diverse modele evolutive care sunt correlate parial cu comorbiditateaJ tulburri din #rupul an;ios depresiv bipolaritate.

%00

Comorbiditatea i formele de tranziie spre tulburarea delirant i schizofrenie pot avea i aele modele evolutive specifice. <a fel tulburrile de spectru care se combin mai mult cu TOC at9t cele comportamentale cu tendin impulsiv (&oc de noroc patolo#ic) tulburri alimentare) c9t i cele cu orientare spre micri repetitive (trichotilomania onicofa#ia ticurile). (ac se rm9ne la TOC c9t mai puin marcat de comorbiditate i spectru mai intervine terapua medicamentoas i psihoterapic. =voluia se consider a fi n mare msur oscilant. *n decompensare un rol important l)ar &uca la v9rsta adult schimbrile de via mai ales cele ce necesit readaptareJ schimbarea locului de munc locuina cstoria i divorul naterea sau plecarea unui copil un eveniment de pierdere etc. <a astfel de schimbri de via TOC apare mai ales la persoanele dependente pe c9nd la T!OC apar mai ales an;ietatea i depresia (aceasta e situaia clasic descris de Tellembach n care persoana cu caracteristici de tipus melancholicus M foarte asemntor cu personalitatea anan.ast M se decompenseaz frecvent depresiv)an;ios la schimbri de via. TOC a co!ilului i *amilia. -amilia &oac un rol important n manifestarea TOC n #eneral i a copilului n special. *n plus prin diverse veri#i familia intervine n etiopato#enia TOC. :olul factorilor #enetici n TOC este cunoscut i de asemenea rsp9ndirea fenomenelor obsesive la rudele apropiate at9t n forme de intensitate clinic ca i subclinic sau caracterial. "cest fapt poate intervene prin modelele educative e;i#ene educative etc. (iverse studii indic urmtoarele (dup Be*k, 200&).

%0F

Statusul socio)economic al familiilor cu TOC este statistic peste medie i ma&oritatea familiilor nu sunt dezor#anizate sau fra#mentate. Climatul familial i educaional. (/a er 1972) descrie perfecionismul familial n care copilul nva devreme ca acceptarea sa de ctre printe se va realiza doar n condiiile n care respect ceea ce i este permisOinterzis. "ceasta duce la o form de n#ri&orare ambivalen le#at de preocuparea dac se comport corect sau nu. 1ama perfecionist se implic n ritualurile fireti ale copilului i e;plic ar#umenteaz l pedepsete. "r rezulta un cerc vicios al unei perpetue frustrri. Copilul de fi;eaz pe #9nduri i amintiri amenintoare care altfel le)ar i#nora. (A!a0s, 1973) descrie prinii copilului cu TOC astfel J vorbesc mult fiind mai puin orientai spre a face pun mare pre pe correctitudine convenional i curenie. Sunt izolai social cramponai de principii morale tatl e submisiv i mama a#resiv. Copii sunt tratai ca nite mici aduliN copilul nu primete nimic #ratis totul trebuie c9ti#at. (/ Flker, 1987) #sete caracteristici similareJ ) la mare pre este curenia ordinea lipsa de spontaneitate n favoarea +&udecii cu cap, i nclinaiei spre raionalizare ri#urozitate acccentuat abilitate redus de contact unul din prini este supraprotector sufocant cellalt nesi#ur inconsecvent. *n cazul TOC a copilului s)a identificat frecvent o familie simbiotic. -amilia este foarte solicitat n cazul TOC ale copilului. 1embrii familiei M prinii M fiind deseori implicai n ritualuri (27Q n unele statistici). *n 8FQ sunt certai de ctre copil i n 4Q a#resai fizic dac refuz spri&inul. Con Goppen (1997) distin#e 0 tipuri de familii J ) una simbiotic care spri&in simptomatolo#ia pentru a evita conflicteleN ) anta#onistJ membrii familiei refuz a se implica n simptomatolo#ieN ) familia mprit J unul dintre

%05

prini este implicat cellalt refuz. 8O0 din membrii familiei raporteaz conflicte a#resive verbale fizice (btaie mucturi) mai mult mpotriva mamei. /neori sunt implicai i vecinii. Ca modele familiale diverse studii au constatat la copiii cu TOCJ
)

frecvente le#turi simbiotice ale unuia din parteneri cu cel puin unul din priniN relaia n cuplu e nefericit un partener dezam#itN

) trans#eneraional se poate transmite atmosfera familial ncrcat plin de #ri&i pentru curenieN
)

modele de comunicare familial caracterizate prin hipere;presivitate i hiperimplicare emoional ceea ce induce la copil o capacitate redus de a rezolva sin#ur problemeleN

) mamele au de obicei un nivel ridicat al ateptriiN

)

(Ber)et6er, 2002) aplic9nd sistemul de dia#nostic al familiei (.*h ee)i !, 1986) constat o familie permanent conflictual dar care pretinde un nivel nalt de performan. (P,llo*k, 1991) e;plic intervenia factorilor familiali n pato#eneza TOC prin J

) nvare prin modelare J prinii an;ioi i hiperprotectori transmit copilului comportamente de evitare evaluri an;ioase a situaiilor verificri
)

participarea membrilor familiei la ritualuri

) devieri n procesarea co#nitiv a informaiilor. "tmosfera educativ)familial deseori are ca rezultat c lumea a&un#e s fie trit de ctre copil ca amenintoare an;io#en ceea ce duce la conduite de evitare sub forma TOC.

%04

65Q din prini recunosc contribuia modului de educaie n pato#enezaOpstrarea simptomatolo#iei OC. (e aceea implicarea lor e crucial n procesul terapeutic. Gu vor fi nvinovii ci li se va e;plica modul n care apar simptomele vor fi pre#tii s se confrunte cu situaiile i s mpiedice reaciile de tip OC. #erioade s!eciale ale &ieiiM gra&iditatea i !ost9!artum <a v9rsta adult pe l9n# TOC standard se nt9lnesc frecvent triri de tip OC care pot fi considerate normale. 37Q din populaia normal adult raporteaz #9nduri intrusive a cror coninut e similar sau chiar identic cu cel al obsesiilor clinice. (ar aceste triri sunt mai puin fecvente scurte ca durat uor de controlat. <a persoanele vulnerabile s)a nre#istrat recrudescena simptomatolo#iei OC cu ocazia schimbrilor de via de tip pierdere sau n situaii care schimb habitudinile reeaua social i responsabilitile chiar dac acestea au o semnificaie pozitiv. O situaie special e cea a femeilor n perioada parturiiei i imediat dup natere. ?raviditatea i perioada postpartum. 'n aceast perioad de mult timp s)au semnalat apariia unor obsesii a#resive privitoare la propriul copil culmin9nd cu intenia de a)l omor9. Obsesia M compulsie apare ntr)un conte;t an;ios depresiv pe care)l accentueaz n#rozind mama. Studii mai detaliate (#9a s, 2006) au artat c la prinii tineri mai ales cu ocazia primului copil apar pe tot parcursul parturiiei preocupri mar#inal obsesive oricum prevalente le#ate de evoluia sarcinii. 'n perioada imediat premer#toare naterii #9ndurile intrusive ar fi prezente la 35Q dintre prini. (up natere mama e de obicei prevalent centrat pe copil cut9nd n permanen s anticipeze nevoile sale nv9nd primele semne ce vin de la

%06

acesta. "pare preocuparea an;ioas privitor la faptul c nu va face fa adecvat solicitrilor c s)ar putea s #reeasc i s)i fac ru fr voie copilului. Si de asemenea #ri&a ca acesta s nu se mbolnveasc preocupri fa de i#ien curenie. *n cadrul acestor preocupri 08Q dintre prini (n e#al msur mamele i taii) raporteaz #9nduri tranzitorii de mic intensitate de a face ru copilului mai ales c9nd acesta pl9n#e sau e deran&ant (#9a s, 2006). (ac sunt mai accentuate mama face eforturi s)i reorienteze atenia. Totui sunt frecvente verificrile i autocontrolul uneori solicitarea spri&inului altora. *n multe cazuri obsesiile pot fi mai importante chiar severe dar de obicei cu durat limitat de c9teva sptm9ni. Se menioneaz apoi preocuprile prevalent obsessive privitoare la sntatea copilului responsabilitatea proprie i nevoia de a crea un climat si#ur i benefic pentru copil de a)l prote&a de accidente. *n rare cazuri se a&un#e la stri de intensitate clinic. *n perioada postpartum se nre#istreaz uneori depresii clinice stri psihotice scurte precum i TOC cu idei repetitive de contaminare a copilului sau de a#resiune de a)i omor9 propriul copil. 1ai rar compulsii de splare curenie verificare de evitare a cuitelor a obiectelor ascuite i chiar a copilului. "ceste episoade sunt de obicei delimitate n timp. /nele studii indic faptul c perioada parturiiei i cea postpartum cresc vulnerabilitatea pentru TOC i a#raveaz simptomele pree;istente. (ar alte studii indic ameliorarea simptomelor TOC n aceste perioade cel puin la unele cazuri. "ceste fenomene au fost correlate cu modificrile endocrine. "u fost descrise cazuri n care TOC a debutat odat cu menarha cazuri n care fenomenele TOC se e;acerbeaz n perioada premenstrual i la menopauz. (ar e;plicaiile endocrine nu sunt suficiente deoarece fenomenul poate uor apare i la brbai. "bramovitz (citat de Zohar et al.)

%02

prezint F cazuri de debut a TOC la brbai a cror soii sunt #ravide sau au nscut cu acelai coninut a#resiv de a face ru copilului i a verifica. Obsesionalitatea i v9rsta a treia. !siholo#ia btr9neii prezint n mod obinuit unele aspecte ce merit o comparaie cu manifestrile obsesive. (ac v9rsta tinereii e mai favorabil impulsivitii i iniiativei btr9neea e orientat spre persisten rememorare i asi#urare. Cerificrile mai frecvente sunt e;plicabile prin deficitul real de memorie. <a fel elaborarea mai #ri&ulie a aciunilor pe care subiectul le ntreprinde precauia controlul atent al desfurrii i ncheierii actelor. =fortul de a ine sunt control situaiile i ambiana necesitatea de a avea puncte spaiale de reper fi; nemulumirea n raport cu schimbrile din ambiana pro;im sunt de obicei e;presia deficitului de readaptare i a lentorii desfurrii proceslor (neuro)psihice ale btr9neii. Sunt mai dificileJ prelucrarea de noi informaii reorientarea proceselor mentale spre noi direcii cuprinderea concomitent a unui volum mai mare de informaii rapiditate i precizia n derularea funciilor e;ecutive. (e aceea btr9nul se opune schimbrilor fizice spaiale i evenimentelor noi la fel ca unii obsesivi i ca unii copii cu autism. Itr9nul are nevoie s in sub control ambiana n care triete la fel cum unii obsesivi i ordoneaz simetric lucrurile din camer sau de pe birou. A#9rcenia btr9nilor e desi#ur diferit de cea a celor cu TOC dar analo#ii se pot face. <a v9rsta a treia pare firesc faptul c e #reu s te despari de obiectele ce le)ai posedat i utilizat deoarece ele au o valoare afectiv i de amintire a parcursului vieii. (eci nelesul nu e unul pra#matic n sensul c +nu se tie dac nu vor fi bune odat la ceva, ca la anan.ast unde n &oc e o patolo#ie a delimitrii persoanei. A#9rcenia btr9nului poate fi neleas ca o msur de precauie de asi#urare n faa

%03

contiinei faptului c n viitor el nu mai poate produce i obine bunuri. (e asemenea poate intra n &oc reducerea universului de interese retra#erea pe un univers de preocupri cunoine i obiecte imediat accesibile cunoscute manipulabile ncrcate de amintiri. Colecionarismul btr9nilor poate fi comentat n acest conte;t n msur n care nu e pronunat patolo#ic. "nalo#iile menionate mai sus su#ereaz utilitatea unui studio asupra mbtr9nirii care ar putea fi utile nele#erii unor aspecte ale obsesionalitii. *n ultimii ani s)a descries i comentat la btr9ni +Sindromul (io#ene, care se intersecteaz n unele incidene cu TOC (3e o , 200&). =l se caracterizeaz prin J ) o pronunat autone#li&are #eneral i mai ales a corpuluiN ) murdrie mizerie domesticN ) retra#ere socialN ) colecionarism absurdJ vechituri #unoaie animale. = prezent o lips de ruine i refuz a a&utorului. Tulburarea poate apare la persoane cu tulburri de personalitete schizoide schizotipale la psihotici n conte;tual pro#resiei unei demene n corelaie cu TOC. "par manifestri ce sunt la polul opus obsesionalitii clasice n care pacientul e preocupat de curenie i ordine de nevoia de a avea n permanen totul sub control sentiment acut de ruine etc. Comun e colecionarismul care ns e i un fenomen frecvent la btr9nee. Colecionarea i pstrarea de obiecte inutile M dar i de animale de cas M crete pro#resiv cu v9rsta mpreun cu e#ocentrismul i z#9rcenia. *n TOC colecionarismul apare frecvent din copilrie aa nc9t se cere cutat tulburarea unor structuri neurofiziolo#ice ale fenomenului. *ntre nele#erea biolo#ic a colecionrii de provizii a corelrii cu limitele i identitatea persoanei M i cea neurofiziolo#ic colecionarismul normal i patolo#ic rm9ne o problem deschis pentru studiu.

%F7

%F%

__________________________._________________________ )#I,)2IO4O6I3 BI CO%S)CI%L)4) SOCI34) T1471R?RII O7S)SI89CO2#14SI8)

#re&alena. 'actorii demogra*ici. ,ebutul. #re&alena (atele epidemiolo#ice curente su#ereaz c tulburarea obsesiv) compulsiv (TOC) este situat pe locul al patrulea ntr)un clasament al tulburrilor mentale. (oar fobiile abuzul de substane psihoactive i depresia sunt mai comune. TOC este aproape la fel de frecvent nt9lnit ca i astmul bronic i diabetul zaharat. TOC este un e;emplu al impactului pozitiv pe care l)au avut cercetrile moderne asupra tulburrilor mentale. !9n n anii ]27 ea a fost considerat drept o tulburare rar puin responsiv la tratament n timp ce acum este recunoscut ca fiind mult mai frecvent dec9t se credea anterior i M de asemenea M mult mai respondent la tratament. !9n n %32F rata prevalenei era estimat la 7 75Q (R,!i , 19(3). /lterior cel puin trei studii efectuate n "merica de Gord au #sit c prevalena TOC n populaia #eneral este de peste 8Q adic de peste F7 de ori mai mare dec9t aprecierile anterioare. (Ro$i s et al,. 198&) au raportat o rat a prevalenei de)a lun#ul vieii (lifetime) de 8 5Q (Bla ! et al., 1988a) au observat o rat a prevalenei de 0 7Q n timp ce (/ar o et al., 1988) au nre#istrat o prevalen de 8 5Q a TOC n populaia #eneral. !revalena TOC a fost e;aminat de (Beiss0a et al., 199&) n diferite ri de pe mai multe continente. "ceast investi#aie a constatat c

34)

%F8

prevalena TOC este de circa 8Q in S./." Canada "merica <atin si !orto :ico. Constatrile au fost similare n =uropa i Goua Aeeland n timp ce n Coreea de Sud prevalena TOC a fost de % 3Q iar n TaiBan de 7 6Q. "adar cu e;cepia reprezentat de ctre TaiBan (unde prevalena tuturor tulburrilor mentale este mai redus) ratele prevalenei lifetime ale TOC pe #lob sunt apropiate n diferite zone socio)economiceJ apro;imativ 8Q (% 3QM8 5Q). :ezult c cel puin 57 de milioane de persoane din ntrea#a lume sufer de aceast dizabilitant maladie (n acord cu O1S TOC este a zecea condiie medical dizabilitant M 1,rra? ;i 4ope6 , 1996). Trebuie notat c nu toi autorii sunt de acord cu aceste cifre. (e e;emplu (7elso ;i Ri*e, 1997) precum i (.tei et al., 1997a) au propus rate de prevalen lifetime mai sczute (%QM8Q). S)ar prea c e;ist un continuum ntre severitatea TTOC subclinice, (cu obsesii iOsau compulsii relativ minore) i cea a TTOC dia#nosticabile, (cu obsesii iOsau compulsii clinic semnificative care produc distres iOsau disfuncie). -recvena formei Tsubclinice, a TOC n comunitate a fost estimat la 2Q (Apter et al., 1996). Gu este clar ce proporie dintre indivizii cu TTOC subclinic, vor a&un#e s developeze o TOC care s ntruneasc toate criteriile de dia#nostic (S1)'C)T: ("!" 8777).

'actorii demogra*ici
TOC este M n medie M puin mai frecvent nt9lnit n r9ndul femeilor dec9t n r9ndul brbailor (raportul de % 5J% 7 este acceptat cel mai adesea) dei acest raport apare ca fiind de %J% n cadrul populaiei adolescentine reflect9nd probabil debutul mai precoce la biei. =;ist c9teva diferene ntre femeile i brbaii cu TOC. "stfelJ

%F0

TOC la copii i adolesceni este mai des nt9lnit printre biei dec9t printre feteN TOC debuteaz mai precoce la biei dec9t la feteN (ebutul formei adulte este de asemenea mai timpuriu la brbai comparativ cu femeileN Irbaii pot fi mai predispui s aib o asociere cu o tulburare psihotic sau cu o tulburare schizotipal de personalitateN Irbaii au raportat mai frecvent lentoare obsesional primar obsesii se;uale obsesii privind simetria i e;actitatea precum i ritualuri bizare n timp ce femeile au raportat mai des obsesii a#resive i ritualuri de splareOcurare. !ro#nosticul TOC este n #eneral mai bun la femei posibil din cauza debutului mai tardiv i a frecvenei mai sczute de asociere cu tulburrile psihotice i cu tulburarea schizotipal de personalitate. Epidemiological Catchment Area (=C") Stud> (/ar o et al.,1988N /ar o ;i 'ol!i %, 1991) a indicat c TOC are tendina de a fi mai rar la populaia hispanic i afro)american comparativ cu populaia caucazian. !acienii cu TOC pot avea o probabilitate mai mic de a se cstori sau de a coabita cu un partener. O constatare destul de evident este c femeile cu TOC sunt mai des cstorite (sau se afl ntr)o relaie stabil) dec9t brbaii (=astle et al., 199(). (ebutul mai tardiv al TOC la femei poate e;plica acest fapt. "diional societatea este mai tolerant cu femeile ce prezint o astfel de tulburare comparativ cu atitudinea manifestat fa de brbai ceea ce conduce la o afectare social mai mare a acestora acompaniat de tendina la solitudine.

%FF

"li factori demo#rafici nu au fost n mod consistent asociai cu TOC.

8(rsta de debut
C9rsta debutului TOC trebuie considerat ca fiind v9rsta apariiei primelor simptome obsesionale semnificative sau drept v9rsta la care sunt ntrunite toate criteriile de dia#nostic ale TOCR Chestiunea se afl n dezbaterea cercettorilor. "ctualmente Tv9rsta de debut, este definit ca v9rsta la care se ivesc simptomele obsesiv)compulsive cu relevan clinic (pe baza amintirilor pacientului sau conform relatrilor membrilor familiei). (in aceast perspectiv debutul TOC se situeaz predominant n &urul v9rstei de 87 de ani. *ntr)un studiu care a n#lobat 857 de pacieni v9rsta medie a debutului maladiv a fost de %3 5 \ 3 8 ani la se;ul masculin vs. 88 \ 3 2 ani la se;ul feminin (pY7 770). (in totalul subiecilor 45Q au prezentat debutul simptomatolo#iei semnificative naintea mplinirii v9rstei de 85 de ani (mai puin de %5Q dup mplinirea v9rstei de 05 de ani) (Ras0,sse ;i #ise , 1998). Ras0,sse ;i -s,a % (1986) au raportat o distribuie bimodal a v9rstei debutului cu un prim v9rf situat ntre %8 i %F ani i cu un al doilea v9rf situat ntre 87 i 88 de ani. *n urmtorul tabel sunt sumarizate constatrile c9torva dintre cele mai importante studii referitoare la v9rsta debutului n cazul pacienilor aduli cu TOC.

%F5

Studiu Iur.e et al. (%337) Castle et al. (%335) <ensi et al. (%334)

Tabelul ..1. 8(rsta de debut a TOC C9rsta medie de debut Tip de eantion (i n) Total -emei Irbai =pidemiolo#ic (nW525 indivizi cu TOC) Clinic (nW8%3) Clinic (nW840) Clinic (nW%02) Clinic (nW076) Clinic (nWFF) Clinic (nW86) 80 8F 0 88 3 88 0 88 6 %3 2 85 4 8F 84 7 8F 0 8F 4 8F 7 88 3 ) 8% 87 %% %3 2 8% 7 %5 5 )

1inichiello et al. (%337) Goshirvani et al. (%33%) :asmussen ^ Tsuan# (%324) Th>er et al. (%325)

/n numr de studii au investi#at factorii care ar putea influena discrepana dintre v9rstele debutului la brbaii cu TOC vs. femeile cu TOC. Geziro#lu et al. (%338) au raportat c v9rsta debutului pare a fi diferit la femeile cu copii comparativ cu femeile fr copii. *n eantionul observat femeile fr copii tind s aib un debut mai timpuriu 82 4Q dintre ele prezent9nd primele simptome obsesiv)compulsive ntre %0 i %5 ani. Suplimentar s)au observat dou v9rfuri pentru v9rsta medie a debutului n

%F4

r9ndul femeilor primul situat ntre 88 i 8F de ani i al doilea situat ntre 83 i 0% de ani. /nii autori au su#erat c v9rsta debutului poate fi corelat etiolo#iei iar diferenele dintre se;e privind v9rsta debutului pot fi reflectarea unor factori etiolo#ici diferii pentru brbai respectiv pentru femei (7oshir9a i et al., 1991). 1i i*hiello et al. (1990) au constatat c v9rsta debutului a fost diferit n cazul variatelor subtipuri ale TOC. Subiecii care prezentau doar obsesii sau ritualuri de splareOcurare au avut cea mai ridicat v9rst de debut iar cei care n primul r9nd se an#a&au n ritualuri de verificare sau ritualuri mi;te au avut cea mai sczut v9rst de debut. !este 87Q dintre pacieni au raportat debutul naintea v9rstei de %F ani (Ras0,sse ;i #ise , 1990). Ras0,sse ;i #ise (2002) au observat c debutul maladiv poate avea loc i la v9rsta de 8 ani. /n numr de studii au relevat c debutul simptomelor obsesiv)compulsive dup v9rsta de 57 de ani este rar ("e ike, 1991A /ola!a et al., 199&). /ar o ;i 'ol!i % (1991) au raportat c n studiul =C" doar % din %8 pacieni cu TOC a prezentat un debut dup v9rsta de 57 de ani. <a aceast v9rst a debutului clinicianul trebuie s aib n vedere posibilitatea ca simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv s fie parte inte#rant a unei maladii or#anice (neurode#enerative neoplazice vasculare etc.) astfel nc9t un e;amen clinic complet i un bilan paraclinic minuios apar ca o necesitate. (ebutul TOC este de obicei insidios. /neori el poate fi ns acut. (e e;emplu c9nd apare n timpul sarcinii (7e6iro%l, et al., 1992) iar la se;ul masculin c9nd survine dup naterea partenerei de via (F cazuri descrise de A$ra0o)it6 et al. i 2001) sau dup o infecie streptococic (4eo ar! ;i .)e!o, 2001). !o RosGrio2=a0pos et al. (2001) au comparat un eantion alctuit din pacieni aduli cu TOC av9nd un debut maladi& !recoce @sub 1> ani/ cu un lot format din pacieni aduli cu TOC av9nd un debut maladi& tardi& @!este 1= ani/. =i au observat

%F6

c debutul precoce al TOC prezint o serie de particulariti comparativ cu debutul tardiv al TOC. Caracteristicile debutului !recoce al TOC @!o RosGrio2=a0pos et al., 2001/ preponderen a se;ului masculinN rat crescut a comorbiditii cu ticurile iOsau sindromul TouretteN
rat crescut a compulsiilor Ttic-like,N

frecven crescut a compulsiilor neprecedate de obsesiiN prezen uzual a fenomenelor senzorialeN frecven ridicat a colecionarismuluiN scoruri nalte pe S)IOCSN responden sczut la tratamentele cu ':SN component familial semnificativN severitate a simptomelor corelat pozitiv cu creterea flu;ului san#uin cerebral re#ional (rCI-) n corte;ul orbitofrontal st9n# (S!=CT). B,satto et al. (2001) au demonstrat la pacienii cu debut precoce al TOC o scdere a flu;ului san#uin cerebral n talamusul drept n corte;ul cin#ulat anterior st9n# i n corte;ul prefrontal inferior bilateral vs. pacienii cu debut tardiv al TOC (studiu S!=CT). "adar v9rsta debutului poate fi un factor important n subtipizarea TOC. Totodat rezultatele studiului au artat c diferenele fenotipice observate nu sunt limitate la perioada infanto)&uvenil. TOC este n continuare subdia#nosticat i subtratat. 3olla !er et al. (1996A 1999) au artat c v9rsta medie a debutului este de %F 5 ani cu o cutare a a&utorului medical la 85 de ani cu un dia#nostic corect la 07 de ani i cu acordarea unui tratament adecvat la 0% 5 ani. "adar ntre debutul TOC i iniierea unui tratament adecvat trec M

%F2

n medie M %6 ani. *n aceste condiii TOC i manifest evoluia natural cronic dizabilitatea este semnificativ iar calitatea &ieii are de su*erit. 3olla !er et al. (1999) au artat c re!ercusiunile sociale ale TOC nedia#nosticate la timp i inadecvat tratate sunt multiple. "stfel din cei 67% pacieni observai (F5Q de se; masculin) J 52Q obin performane sczute n activitatea colarN 4FQ au aspiraii reduse n cariera profesionalN F7Q sunt incapabili de a munci constantN 48Q au puini prieteni sau dificulti de a menine o relaieN 38Q au o stim de sine sczutN %0Q au prezentat tentative suicidare.

Cu un tratament adecvat i instituit c9t mai aproape de debut 48Q i)au ameliorat calitatea vieii n #eneral i F0Q i)au mbuntit abilitile de a studia sau de a lucra. +i e$er% et al. (2003) au artat c aproape 87Q dintre pacienii tratai n serviciile de dermatolo#ie sufer de o TOC clinic semnificativ care nu este dia#nosticat. !acienii sunt tratai pentru diferite forme de dermatit sau eczem care sunt consecinele splatului compulsiv. 'at un motiv n plus pentru ca medicii de familie i medicii somaticieni s aib noiuni despre patolo#ia obsesiv ntruc9t pacienii cu TOC tiind c sufer de o condiie st9n&enitoare o ascund fa de alii i nu solicit tratament. Gu e;ist nicio boal psihic n care s fie mai evident dec9t n TOC c sti#matizarea i mpiedic pe subieci s solicite tratament. =fectul net al consecinelor sti#matizrii este o suferin de nespus i o mare pierdere de potenial uman.

%F3

___________________________=_________________________ _ )8O41LI3 BI #RO6%OSTIC14 T1471R?RII O7S)SI89 CO2#14SI8)

)&oluie. 'actori !rognostici.

)&oluie (S1)'C)T: ("!" 8777) descrie evoluia tulburrii obsesiv) compulsive (TOC) ca fiind una cronic ameliorrile i a#ravrile altern9nd e;acerbarea simptomelor fiind n relaie cu stresul. Gumeroase studii followup prospective i retrospective privind pacienii cu TOC susin aceast descriere. Totui multe dintre primele studii fenomenolo#ice i follow-up prezint un numr de limitri metodolo#iceJ design-ul studiului retrospectiv eantioanele limitate i bazate pe populaiile intraspitaliceti absena unor criterii standardizate de determinare a dia#nosticului absena unor criterii de includere i de e;cludere foarte precise absena unor instrumente standardizate de evaluare lipsa unui consens privind definiia recderilor i a remisiunilor. "stfel de limitri metodolo#ice au determinat includerea ) n primele studii ) a unor pacieni care n prezent nu mai ntrunesc criteriile dia#nostice ale TOC. *n continuare vor fi prezentate cele mai reprezentative studii followup retrospective i prospective privind TOC.

%57

%5%

Tabelul =.1. Studii >ollo)2,p retros!ecti&e !ri&ind TOC @Rasmussen i )isen+ 0>>0/ Studiu <eBis %304 !ollitt %356 'n#ram %34% @rin#len %345 <o %346 Cor>ell %32% Thomsen %335 Gr. -olloB)up Stare Stare puin modificat %F 04 8% 8F 57 87 F6 Stare nrutit FF 06 68 64 86 2 85

!acieni (1ediaOani) ameliorat 57 Z5 08 46 83 27 22 FF F6 0F 53 %0)87 03 75 4)88 8F 6 7 80 2 82

%58

Tabelul =.0. Studii >ollo)2,p !ros!ecti&e !ri&ind TOC @Rasmussen i )isen+ 0>>0/ Studiu Co!ii i adolesceni Ier# et al., %323 <eonard et al., %330 'S:S TCC terapie familial 3duli Orloff et al., %33F =isen et al, %335 Ste.etee et al., %334
a

Tratamente

Gr.

-olloB)up

:mas

:emisiune :emisiune parial total

pacieni (mediaOani) n episod

%8 5F

8 0F

F8 F0

%6a F4

2 %%

'S:S TCC 'S:S TCC 'S:S

25 5% %76

8% 8 7 5)5

) 56 F6

) 0% 0%

00 %8 88

TCC Subiecii au avut TOC Tsubclinic, follow-up (obsesii iOsau compulsii

prezente dar care nu au ntrunit criteriile complete pentru dia#nosticul de TOC)N TCC W Terapie co#nitiv)comportamental 'S:S W 'nhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei

Cel mai lun# studiu follow-up prospectiv (de F7 de ani) al pacienilor cu TOC (S.oo# i S.oo# %333) a raportat c9teva rezultate interesante. *n primul r9nd pacienii au reczut dup un Tinterval liber, de %7 sau 87 de ani fapt care su#ereaz c TOC poate fi n stare latent pentru lun#i perioade de timp. (ac recderea maladiv apare dup 87 de ani de remisiune caracterizarea evoluiei nu poate fi considerat fiabil i pacienii nu pot fi niciodat considerai complet recuperai sau vindecai. *n al doilea r9nd constatrile acestui studiu pot fi catalo#ate n Tveti bune, sau Tveti

rele, n ceea ce privete deznodm9ntul. (up F7 p9n la 57 de r7 cp!$ a a !uC

%5F

(5) evoluie episodic prezent9nd remisiune total (%% 0Q). *n eantionul format din FF de pacieni :asmussen i Tsuan# (%324) au identificat trei tipuri evolutive ale TOCJ evoluie continu (2FQ)N evoluie deteriorativ (%FQ)N evoluie episodic (8Q). (in totalul subiecilor 85Q au raportat factori precipitani ai debutului simptomatolo#iei obsesiv)compulsive (Al$ert et al., 2000). =venimentele de via implicate n apariia TOC au fost M cel mai adesea M o sporire a responsabilitii (e;.J o promovare n activitatea profesional creterea i educaia copilului) sau o pierdere (e;.J decesul unei persoane iubite pierderea serviciului). 7e6iro%l, et al. (1992) au artat c stresul unei sarcini poate fi un tri##er al TOC pentru unele femei. *ntr)un #rup de 53 de mame cu TOC 03Q au raportat c debutul fenomenolo#iei obsesiv)compulsive a avut loc n cursul sarcinii. (in 5 paciente cu TOC care au avortat F au relatat c obsesiile i compulsiile au aprut n timpul sarcinii. Altsh,ler et al. (1998) au sesizat c femeile cu TOC pre)e;istent au raportat o nrutire a simptomatolo#iei obsesionale n decursul sarcinii. .i*hel (1993A 1996) a evideniat c peste 07Q dintre femeile cu TOC resimt o e;acerbare maladiv n perioada postpartum. Billia0s ;i /ora (1997) au constatat c F8Q dintre cele 56 de femei e;aminate au raportat o a#ravare premenstrual a simptomelor TOC. 1enopauza poate reprezenta o perioad asociat cu intensificri substaniale ale fenomenolo#iei obsesiv)compulsive. -ho0se (199() a observat evoluia a F6 de copii cu TOC p9n la v9rsta adult. Cu toate c v9rsta debutului nu a avut valoare predictiv

%55

pentru evoluia TOC severitatea simptomatolo#iei la copii a fost un factor predictiv pentru severitatea TOC la aduli. Suplimentar femeile au avut mai frecvent o evoluie episodic dec9t brbaii. Per,%i et al. (1998) au su#erat c evoluia episodic a TOC este probabil corelat cu tulburarea afectiv bipolar. =i au studiat %05 de pacieni cu TOC care prezentau acest dia#nostic de cel puin %7 ani observ9nd c 86 FQ au avut o evoluie episodic i 68 4Q o evoluie cronic. TOC episodic a avut o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de verificare i o rat semnificativ mai crescut a istoriei familiale pozitive pentru o tulburare dispoziional. "diional a fost relevat o corelaie pozitiv i important ntre evoluia episodic istoria familial pentru tulburri afective comorbiditatea de)a lun#ul vieii cu tulburarea de panic i tulburarea bipolar de tip '' precum i cu o v9rst mai naintat a debutuluiN corelaia ne#ativ evideniat a fost cea a comorbiditii cu tulburarea an;ioas #eneralizat. "ceste rezultate au condus la concluzia c evoluia episodic a TOC are importante corelaii cu tulburrile dispoziionale periodice corelaii care pot avea implicaii terapeutice i care pot deschide piste de cercetare asupra etiolo#iei TOC. 1odelele evolutive ale TOC sunt sumarizate n tabelul urmtorJ Tabelul =.;. )&oluia TOC @ada!. de Starce&ic+ 0>>H/ =voluie

!rocenta&ul pacienilor 7)87 8)86 F 8)F6 %5)4%

:emisiune de durat sau recuperare =pisodic perioade de remisiune complet sau parial

Cronic)fluctuant cu e;acerbri i

Cronic)continu constant

%54

!ro#resiv)deteriorativ #rognostic

5)%F

(iferite studii au identificat factori pro#nostici ne#ativi n evoluia TOC. Tabelul de mai &os i prezint n mod succint. Tabelul =.<. #redictori ai unui !rognostic in*aust n TOC @ada!. de Starce&ic+ 0>>H/ C9rsta precoce la debut (S.oo# ^ S.oo# %333)

"bsena unui partener de via (Ste.etee et al., %333) Severitatea iniial crescut a bolii (Ste.etee et al., %333) (urata lun# a bolii i cronicizarea (S.oo# ^ S.oo# %333N Eollander et al., 8778)

!rezena concomitent a obsesiilor i a compulsiilor (S.oo# ^ S.oo# %333)

?9ndire ma#ic proeminent (S.oo# ^ S.oo# %333) !rezena ideaiei supraevaluate eventual a delirurilor (Eollander et al., 8778) !rezena unei tulburri severe de personalitate n special a tipurilor schizotipal paranoid i borderline (Deni.e et al., %324N Iaer et al., %338N 1oritz et al., 877F)

Comorbiditatea cu tulburarea bipolar i cu tulburrile comportamentului alimentar (Eollander et al., 8778)

"biliti sociale inadecvate i adaptare social deficitar (S.oo# ^ S.oo# %333)

%56

__________________________I__________________________ 3S#)CT)4) )TIO#3TO6)%IC) 34) T1471R?RII O7S)SI89CO2#14SI8)

2odele biologice: 9 *actorii geneticiM 9 i!otezele neuroc"imiceM 9 marAerii neuroanatomici i de *uncionare cerebralM 9 studiile neuro!si"ologiceM 9 teoria autoimun. 2odele !si"ologice : 9 modele com!ortamentaleM 9 modele cogniti&eM 9 modelul !si"analitic. Tulburarea obsesiv)compulsiv (TOC) a atras atenia cercettorilor i a clinicienilor asupra diferitelor orientri i modele teoretice care stau la ori#inea sa. (ei deocamdat nu e;ist o e;plicaie comprehensibil n privina cauzelor TOC este util o trecere n revist a contribuiilor ma&ore pe care studiile efectuate de)a lun#ul anilor le)au adus n nele#erea acestei maladii. 2O,)4) 7IO4O6IC) 'actori genetici !9n la apariia tehnicilor #enetice moleculare curente studiile pe #emeni familiale i de adopiune au fost cele trei metode disponibile cercettorilor n ncercarea de a investi#a rolul ereditii n etiolo#ia tulburrii. .t,!iile pe %e0e i Studiul ratelor de concordan la #emeni reprezint nc prima metod care aduce dovezi n favoarea condiionrii #enetice a unei tulburri sau

%52

trsturi. Aestrea #enetic este comun n proporie de %77Q la #emenii monozi#oi (1A) n timp ce #emenii dizi#oi ((A) au n comun numai 57Q din #ene ca i fraii obinuii. O concordan mai mare printre #emenii monozi#oi dec9t printre #emenii dizi#oi su#ereaz posibilitatea prezenei unei componente #enetice n etiolo#ia tulburrii aflate n discuie. *n literatura nre#istrat din %304 (<eBis) i p9n n prezent e;ist %F studii publicate despre perechile de #emeni. "ceste studii au inclus un total de 27 de perechi de #emeni 1A dintre care 5F au fost raportai drept concordani si 84 drept discordani. Similar au fost nre#istrai 83 de perechi de #emeni (A dintre care 3 au fost concordani. "naliza #lobal a artat un raport al concordanei 1AJ(A de 8 %3J% care este foarte apropiat de raportul de 8J% cel considerat ca fiind compatibil cu o tulburare mono#enic (Ris*h, 1990). /n raport 1AJ(A mai mare implic pe de alt parte c un numr mai mare de #ene &oac un rol n susceptibilitatea de apariie a unei boli (poli#enice). Spre e;emplu prin contrast cu proporia de 8 %3J% constatat n TOC raportul #sit n schizofrenie este de 0 5J% iar n tulburarea afectiv bipolar este de 0J% (Petro is ;i /e e!?, 199() ceea ce su#ereaz c spre deosebire de TOC efectul unei sin#ure #ene nu poate e;plica aceste tulburri (n care posibilitatea implicrii unor variate #ene este crescut). Studiul coordonat de Care> i ?ottesman n %32% a artat o rat de concordan cuprins ntre 50 i 26Q n cazul #emenilor 1A n timp ce rata de concordan n cazul #emenilor (A a variat ntre 88 i F6Q. Studiile pe #emeni coordonate n Gorve#ia de -or%erse (1983) i respectiv n "ustralia de A !re)s et al. (1990) au conchis c ar fi vorba despre o vulnerabilitate #enetic nespecific pentru tulburrile an;ioase n #eneral i care M eventual M ar putea reprezenta factorul #enetic premorbid al TOC.

%53

Similaritatea dintre #emeni poate fi de asemenea e;primat prin indicele de heritabilitate definit ca proporia din varianta fenotipic total (Cp) e;plicat prin efectul aditiv al #enelor (C#) ceea ce se e;prim ca raportul C#OCp. Eeritabilitatea este o noiune care i #sete sensul numai la nivel populaional i nu la nivel individual. =a poate fi considerat drept o funcie descriptiv i nu predictiv. O valoare crescut a heritabilitii (e;primat n procente) nu e;clude posibilitatea interveniei factorilor ambientali aadar conceptul este unul probabilistic i nu unul determinist. Eeritabilitatea e;prim msura n care fenotipul (interaciunea #enotipului cu mediul) prezentat de prini este transmis copiilor lor. (e aceea ea determin mrimea corelaiei ntre rude. *n 198&, =li>>or! et al. au studiat F%3 perechi de #emeni neselectai cu a&utorul Le ton Obsessional !nventor (<O') M versiunea cu F8 de itemi. S)a nre#istrat o heritabilitate de FFQ pentru trsturile obsesionale (lu9ndu)se n considerare cei %7 itemi destinai trsturilor n cadrul <O') i de F6Q pentru simptomele obsesionale (lu9ndu)se n considerare cei 08 de itemi ai scalei simptomelor din cadrul <O'). "ceste rezultate susin constatrile iniiale conform crora factorii #enetici sunt importani pentru simptomele i trsturile obsesionale luate separat independent unele de celelalte. Studiile pe #emeni au adus o serie de dovezi care su#ereaz o predispoziie #enetic pentru TOC. Totui ele nu sunt suficiente pentru a e;plica n totalitate e;presia clinic a tulburrii. .t,!iile >a0iliale Studiile familiale au scopul de a arta dac o boal sau o trstur psihic prezint a#re#are familial sau nu i care este dimensiunea acestei a#re#ri (asemnri). Studiile familiale compar frecvena unei boli

%47

(trsturi) la rudele cazurilor inde; afectate (probanzii) cu frecvena aceleiai boli (trsturi) n eantioanele de control. =antionul de control poate fi reprezentat de indivizi e;trai din populaia #eneral la nt9mplare de rudele indivizilor normali sau de rudele indivizilor afectai de alt boal (trstur). (atele empirice obinute de)a lun#ul timpului (de la studiul lui <eBis din %304) au indicat M n mod repetat M c TOC prezint un caracter familial. =ste dificil a stabili o comparaie ntre diferitele studii familiale metodolo#iile de dia#nostic i evaluare utilizate variind foarte mult n decursul ultimilor 67 de ani. "stfel apare ca oportun concentrarea ateniei asupra studiilor mai recente metodolo#iile fiind mult mai ri#uroase i d9nd posibilitatea de comparaie. C9teva dintre aceste studii (4e a e et al., 1990A Bla*k et al., 1992A Pa,ls et al., 199() au su#erat cu trie e;istena unei a#re#ri familiale n TOC (Bla*k et al., 199(). "adar e;ist o frecven crescut a TOC la rudele biolo#ice de #radul ' ai probanzilor afectai (a cazurilor inde; afectate) comparativ cu populaia #eneral sau cu eantioanele de control. (e e;emplu n studiul lui 4e a e et al. (1990) au fost intervievate %F5 de rude biolo#ice de #radul ' ale unor copii i adolesceni (nWF4) cu TOC observ9ndu)se c 85Q dintre tai i 3Q dintre mame au prezentat dia#nosticul de TOC. (ac sunt incluse cazurile de TOC Tsubclinic, (n care obsesiile i compulsiile nu cauzeaz distres iOsau disfuncie i care nu ntrunete toate criteriile pentru a susine un dia#nostic de TOC M :achman

%4%

i (e Silva %362) riscul morbid"# pentru totalitatea rudelor crete p9n la 05Q. /n fapt similar se nt9lnete n studiul lui Pa,ls et al. (199() n care includerea formelor Tsubclinice, de TOC face s creasc riscul morbid printre rude de la %7 0Q p9n la %2 8Q. *n studiul lui Bla*k et al. (1992) rata TOC la rude nu a fost semnificativ diferit ntre cele dou #rupe. Totui consider9nd forma Tsubliminar, a TOC frecvena a fost mai mare la prinii probanzilor cu TOC comparativ cu prinii subiecilor de control (%5 4Q vs. 8 3Q). :ata TOC la rudele biolo#ice de #radul ' ale indivizilor cu tulburarea ?illes de la Tourette este mai mare dec9t cea din populaia #eneral. "ceti pacieni cu TOC prezint o tendin de a avea un debut precoce (naintea v9rstei de %7 ani M 55Q dintre probanzi i naintea v9rstei de %2 ani M 27Q dintre probanzi) (Pa,ls et al., 199(). Studiul coordonat de 7esta!t et al. (2000) a confirmat componenta familial a TOC i susine ipoteza unui sub#rup familial n particular pentru TOC cu apariie precoce (peste 57Q dintre probanzi au prezentat debutul la %7 ani sau mai devreme). !acienii cu debut tardiv al TOC nu se difereniaz "!entru nele#erea corect a noiunii de risc morbid este necesar o mic incursiune n terminolo#ia cercetrii #enetice. Gici prevalena punct nici prevalena de)a lun#ul vieii (lifetime) nu sunt satisfctoare pentru investi#aia #enetic deoarece apariia unei boli este M n #eneral M dependent de v9rsta individului aa nc9t la momentul cercetrii unii membrii ai unei familii pot s nu fi a&uns nc n perioada de risc pentru apariia bolii iar alii ar fi putut s moar fr a fi afectai. *n aceste condiii se impune o procedur de corecie a calculului ratei de boal (de afectare). "ceast corecie se face prin determinarea riscului morbid (:1) sau de recuren numit i inciden lifetime sau e;pectaie lifetime. =;ist variate metode pentru calcularea riscului morbid dintre care cea mai utilizat este cea a lui Heinber#. =l a conceput un procedeu scurt pentru corecia pentru v9rsta a :1 (corecie apro;imativ) i un procedeu mai e;act (metoda lun#) de corecie a :1 procedeu bazat pe tabele de mortalitate i pe o funcie inte#ral. /lterior au aprut i alte procedee de corecie precum metoda @aplan)1aier metoda Strm#ren) Slater modelul hazardului proporional al lui Co;.
%

%48

semnificativ de persoanele fr TOC n ceea ce privete proporia rudelor biolo#ice de #radul ' care au TOC. !rin urmare n acele cazuri unde riscul de developare a TOC prezint un caracter ereditar TOC are tendina de a debuta n copilrie sau adolescen. Studiul a relevat un aspect interesantJ riscul familial a fost mai crescut n cazul obsesiilor dec9t n cazul compulsiilor. /n studiu condus de Bie 9e , et al. (2000) a #sit o frecven mai crescut pentru unele tulburri ale spectrului obsesiv)compulsiv (hipocondria tulburarea dismorfic corporal i tulburrile de comportament alimentar) printre rudele pacienilor cu TOC. Studiile pe #emeni i studiile familiale evideniaz c factorii #enetici &oac un rol important n etiopato#enia anumitor forme de TOC. Studiile familiale constituie M de asemenea M baza pentru urmtorul pas n nele#erea suplimentar a rolului factorilor #enetici. "ceast abordare adiional este cunoscut drept anali$% de segregare. Anali$a de segregare reprezint un #rup de metode matematice aplicabile datelor clinice de patolo#ie familial prin care se determin modelul cel mai probabil de a#re#are i transmitere #enetic a unei boli sau trsturi n familii. Anali$a de segregare are anumite limite dar reprezint o analiz premer#toare studiului de linkage. (ou studii au investi#at modul de transmitere #enetic a TOC. 7i*oli i et al. (1991) au efectuat o analiz de se#re#are la 8F de familii. TOC a fost dia#nosticat folosindu)se un interviu standardizat n cazul a %8 rude de #radul ' i a %8 rude de #radul al '')lea. :ezultatele au su#erat un model de transmitere autozomal dominant cu o penetran de 27Q (single ma&or-locus model). =a9alli i et al. (1997) au studiat un eantion alctuit din %76 familii cu TOC i au susinut ipoteza aciunii cel puin a unei #ene cu Tefect ma&or, n etiolo#ia TOC (penetran

%40

de 44Q). Totui e;istena unui mic numr de #ene adiionale modificate nu poate fi e;clus i s)ar putea dovedi probabil n timp.

.t,!iile !e a!opCi, e Contribuie la o mai clar difereniere a efectului mediului familial de efectul #enelor. "ceste studii lipsesc n TOC (Billet et al.,1998a). .t,!iile !e %e eti*5 0ole*,lar5 (eoarece epidemiolo#ia #enetic (studiile pe #emeni i studiile familiale) a demonstrat c n etiolo#ia TOC componenta #enetic &oac un rol important dup %337 metodele de scanare a #enomului uman au fost din ce n ce mai des aplicate i pentru depistarea bazei molecular #enetice a TOC (care are un fenotip bine definit clinic). (atele de #enetic molecular e;istente n prezent sunt puine i M deocamdat M trebuie privite cu pruden. Totui ele tind s confirme datele clinico)biometrice. ". .t,!iile !e li ka%e au ca fundament tehnica "(G)ului recombinant i se bazeaz pe principiul co)se#re#rii (transmiterii mpreun) unui mar.er al unui anumit locus de pe lanul de "(G cu #ena (#enele) responsabil (responsabile) pentru o anumit boal. Cu c9t dou localizri sunt mai apropiate cu at9t se transmit mai frecvent mpreun. 1ar.erii "(G)ului se definesc drept caractere fidel msurabile i cu mod de transmisie cunoscutN mar.erii sunt polimorfici. =;emple clasice de mar.eri sunt #rupele san#uine anti#enii leucocitari (E<" anumite proteine plasmatice etc.). *n prezent

%4F

e;ist o multitudine de mar.eri sintetici care se utilizeaz n laborator at9t n scop de cercetare c9t i n scop de dia#nostic #enetic. !9n n prezent e;ist puine studii de linkage n TOC. Cel efectuat de Beiss$e*ker et al. (1989) a relevat un scor <O( de % 0 pe cromozomul F (FL%0). Scorul <O( este o metod statistic prin care se verific dac doi loci sunt sau nu n le#tur. Tradiional se consider c un scor <O( Z 0 su#ereaz e;istena unei le#turi un scor <O( Y 8 e;clude o le#tur iar un scor <O( cuprins ntre 8 i 0 este inconcluziv. I. 1eto!ele !e aso*iere presupun compararea de indivizi afectai nenrudii cu indivizi neafectai i nenrudii din populaia #eneral. O #en este considerat ca fiind asociat cu o boal sau cu o trstur dac apare la indivizii afectai semnificativ mai frecvent dec9t la indivizii neafectai. 1etodele de asociere prezint avanta&ul de a nu necesita specificarea modului de transmisie a bolii i sunt eficiente n detectarea oli#o#enelor (#enelor cu contribuie mic). *n #enetica molecular #ena este definit ca se#ment al macromoleculei de "(G (sau ":G n cazul unor virusuri) format dintr)o anumit secven de nucleotide care acioneaz ca o unitate funcional conin9nd informaia #enetic. *n stadiul actual al cunotinelor este clar stabilit rspunsul favorabil al TOC la medicaia serotoniner#ic dup cum totodat se tie c simptomele obsesionale se a#raveaz dup administrarea de a#oniti serotoniner#ici. "adar investi#area #enelor)candidat ale sistemului serotoniner#ic a cptat o semnificaie cresc9nd n ultimii ani.

%45

Tabelul I.1. 6enele9candidat ale sistemului serotoninergic @ada!. du! 7illet et al., 1--Ia/. 4ocus T!E 5)ETT %umele genei Triptofan hidro;ilaz Transportor al serotoninei #olimor*ism SSC! CGT: 5] insOdel !C: Sac' :-<! TaLl :-<! C"^alu repeat Cromozom %%p %6L %6L 5L 5L 5L 4L 4L %p %p 4L 4L 4L 4L Re*erin Gielsen et al. (%338) <esch et al. (%33F) Eeils et al. (%334) @han et al. (%337) 1elmer et al. (%33%) Iolos et al. (%330) Sidenber# et al.(%330) Gothen et al. (%33F) @asapi et al. (%33F) Oza.i et al. (%335) Shimron)"barbanell et al. (%335) Shimron)"barbanell et al. (%334) Harren et al. (%330) =rdmann et al.(%334) Gothen et al. (%334) <appalainen et al. (%335)

5ET:%" :eceptorul serotoninic %"

5ET:%(_ :eceptorul Einc'' :-<! serotoninic %(_ SSC! 5ET:%(` :eceptorul SSC! serotoninic %(` !C:):-<! 5ET:%= 5ET:%ET:8" :eceptorul serotoninic %= :eceptorul serotoninic %:eceptorul serotoninic 8" SSC! !C:):-<! SSC! !C:):-<!

!C:):-<! %0L EisOT>r !C:):-<! %0L 5]!C:):-<! %0L SSC! C>sOSer !C:):-<! $L

5ET:8C :eceptorul serotoninic 8C

%44

5ET:4 5ET:6

:eceptorul serotoninic 4 :eceptorul serotoninic 6

!C:):-<! Einc'' :-<!

%p %7L

@ohen et al. (%334) ?elernter et al. (%335)

4egend: CGT: W Cariable Gumber Tandem :epeat :-<! W :estriction -ra#ment <en#th !ol>morphism SSC! W Sin#le)Strand Conformation !ol>morphism !C: W !ol>merase Chain :eaction T!E W Tr>ptophan h>dro;>lase 5)ETT W Serotonin transporter Toi receptorii serotoniner#ici sunt cuplai cu proteina ? (T?, provine de la #uanin care este una dintre componentele sale) cu e;cepia receptorului 5)ET0 care este le#at de un canal cationic transmembranar. 7i*oli i et al. (1996) au efectuat un studiu de asociere cu 46 de pacieni av9nd dia#nosticul de TOC vs. subieci de control cu #ena receptorului 5)ET8" fr s nt9lneasc vreo asociere pozitiv. =a9alli i et al. (1999) au studiat un polimorfism (CSS80OS=:80) al #enei 5)ET8C ntr)o investi#aie de asociere a pacienilor cu TOC vs. subieci de control fr a constata vreo asociere alelic sau #enotipic. O alt #en important este cea a triptofan hidro;ilazei enzima ce limiteaz sinteza de serotonin. 3a et al. (1999) au efectuat un studiu de asociere n care alturi de pacieni cu TOC au fost inclui pacieni cu dependen alcoolic anore;ie nervoas i tulburare afectiv sezonier fr

%46

a nt9lni o asociere ntre polimorfismul studiat (T!E T%735C) i entitile psihopatolo#ice. Studiile coordonate de /ara?ior%o, et al. (1997) i de .*hi !ler et al. (2000) au su#erat o le#tur ntre microdeleia unei poriuni din #ena responsabil pentru producerea catechol)O)meth>l)transferazei (CO1T) o enzim implicat n catabolismul dopaminei i noradrenalinei i susceptibilitatea pentru TOC. ?ena CO1T este situat pe braul lun# (L) al cromozomului 88 (88L%%) iar microdeleia este asociat cu un model recesiv de transmisie mai ales la brbai. Studiul lui 1, !o et al. (2002) a #sit mutaii n #ena autoreceptorului 5)ET%(beta mutaii punctuale care ar putea avea un rol important n etiolo#ia TOC. "lturi de sistemul serotoniner#ic merit acordat atenie i sistemului dopaminer#ic. (incolo de binecunoscuta corelaie dintre TOC i sindromul ?illes de la Tourette o alt eviden pentru susinerea Tipotezei dopaminer#ice, n TOC provine din studiile de provocare farmacolo#ic. /nele studii au demonstrat c simptomele obsesiv)compulsive se pot ameliora la administrarea de ()amfetamin (H sel et al., 1983*) dar nu i de metilfenidat (.)i so ;i "o>>e, 1988). !e de alt parte e;ist relatri ale unor cazuri n care simptomele obsesiv)compulsive au aprut Tde novo, la pacienii tratai cu clozapin ('hae0i et al., 199(). (e asemenea clomipramina i fluo;etina care sunt eficace n tratamentul TOC par a avea i o aciune antidopaminer#ic (A,sti et al., 1991). =;ist anumite evidene c unele cazuri de TOC refractare la utilizarea unui inhibitor al recaptrii serotoninei pot rspunde la o combinaie care include un anta#onist dopaminer#ic (1*:o,%le et al., 199&A 199(a). "adar e;ist o serie de date care fac necesar investi#area implicrii sistemului dopaminer#ic n TOC.

%42

Sistemul dopaminer#ic include 5 subtipuri de receptori ((%)(5) toi cuplai cu proteina ?. =i pot fi #rupai n dou claseJ receptorii Ttip (%, (receptorii (% i (5 care sunt cuplai cu adenil)ciclaza) i receptorii Ttip (8, (receptorii (8 (0 i (F care nu sunt cuplai cu adenil)ciclaza).

Tabelul I.0. 6enele9candidat ale sistemului do!aminergic @ada!. du! 7illet et al., 1--Ia/ 4ocus (:(% (:(8 (:(0 (:(F (:(5 ("T al. TE %umele genei :eceptor dopaminic (% :eceptor dopaminic (8 :eceptor dopaminic (0 :eceptor dopaminic (F :eceptor dopaminic (5 Transportor dopaminic Tirozin hidro;ilaz #olimor*ism SSC! TaL'" TaL'I ST: 1sc' CGT: Sma' (C")G CGT:% CGT:8 TaL% ST: %%p%5.5 Cromozom 5L %%L 0L %%p%5.5 Fp 5p Re*erin Cichon et al. (%33F) Casti#lione et al. (%335) <annfelt et al.(%338) Can Tol et al. (%338) Sherrin#ton et al. (%330) Candenber#h et (%334) =dBards et al. (%338)

%43

*n rezumat se poate spune c studiile de epidemiolo#ie #enetic (familiale i pe #emeni) aduc ar#umente n favoarea e;istenei unei componente #enetice n etiolo#ia TOC. Studiile de #enetic molecular deocamdat nu foarte numeroase i aflate n stadii preliminare (cu unele rezultate contradictorii) au pus n eviden implicarea sistemului serotoniner#ic (n special a #enei responsabile de transportorul serotoninei) i dopaminer#ic (#ena receptorului (F). I!oteze neuroc"imice Hpote6a seroto i er%i*5 'poteza serotoniner#ic a TOC a fost cel mai mult susinut de eficacitatea antidepresivelor serotoniner#ice i de lipsa eficacitii antidepresivelor noradrener#ice n tratamentul tulburrii. Gumeroase studii cu a#eni farmacolo#ici care fie blocheaz fie stimuleaz receptorii serotoniner#ici au confirmat rolul sistemului serotoniner#ic n etiolo#ia i pato#eneza TOC. Eipersenzitivitatea receptorilor serotoniner#ici postsinaptici a fost su#erat ca o anormalitate funciar n cele mai multe cazuri de TOC (Zohar et al., 1988) dar natura precis a implicrii serotoninei n pato#enia TOC nu este clarificat p9n n prezent. Zohar ;i H sel (1987) au demonstrat c eficacitatea antiobsesional a inhibitorilor recaptrii serotoninei (':S) este independent de activitatea lor antidepresiv. (in acest punct de vedere TOC face parte din r9ndul tulburrilor non)dispoziionale cum sunt tulburarea de panic bulimia enurezisul mi#rena sindromul durerii cronice somatoforme n care antidepresivele se dovedesc eficace n absena depresiei.

%67

(Sar>ura)Tobias i Iha#avan (%366) au detectat la pacienii cu TOC o diminuare plasmatic a nivelelor de <)triptofan (aminoacid precursor al serotoninei) fapt ce i)a fcut s dezvolte teoria deficitului de serotonin% n TOC (Iar?,ra2-o$ias et al., 1977). *n 1980 -hore et al. i apoi +la0e t et al. (1987) au constatat c rspunsul terapeutic la clomipramin se nt9lnete preferenial la pacienii cu TOC care prezentau nivele bazale crescute de 5)E'"" (acid 5)hidro;i) indolacetic principalul metabolit al serotoninei) n lichidul cefalo)rahidian (<C:). +la0e t et al. (1987) au constatat la copiii i adolescenii cu TOC c rspunsul la tratamentul cu clomipramin se coreleaz pozitiv cu nivelele crescute de serotonin (5)ET) plachetar n faza Tpre)tratament, aceste nivele normaliz9ndu)se pe parcursul tratamentului. Givelele sczute ale 5)E'"" n <C: naintea iniierii tratamentului se coreleaz ne#ativ cu rspunsul la clomipramin (H sel et al., 198() i pozitiv cu severitatea simptomelor obsesiv)compulsive (Js$er% et al., 1976). =;acerbarea simptomelor obsesiv)compulsive la administrarea de a#oniti 5)ET a condus la ipoteza hipersenzitivitii receptorilor 5)ET postsinapici n TOC o ipotez care continu s fie considerat valid. .t,!iile pla*hetare ainta principal a clomipraminei i a 'S:S transportatorul 5)ET a fost investi#at n TOC prin prezena lor la nivel trombocitarJ n fapt captarea activ a 5)ET n aceste celule san#uine este similar cu cea e;istent la nivel cerebral identitatea celor dou structuri fiind demonstrat. Timp de c9iva ani b0Ec) 'mipramina (0E)'1') a fost M n principal M utilizat pentru a estima aceast captare a 5)ET. Bei60a et al. (1986) a comparat un lot de pacieni (adolesceni i aduli) av9nd dia#nosticul de

%6%

TOC cu un lot de control evalu9nd le#area b0Ec 'mipraminei la nivel plachetar (care constituie un mar.er periferic al transportatorului presinaptic de serotonin) i recaptarea plachetar a 5)ET. "utorii au observat o reducere semnificativ a numrului situsurilor de le#tur a 0E)'1' n cazul pacienilor fa de subiecii de control fr a #si vreo diferen n ceea ce privete recaptarea plachetar a 5)ET ntre cele dou loturi studiate. *n cercetarea ntreprins de 1ara66iti et al. (1992) s)a constatat o diminuare considerabil a densitii situsurilor de le#are plachetar a b0Ec 'mipraminei la pacienii cu TOC vs. subiecii de control. (up 2 sptm9ni de tratament cu clomipramin sau fluvo;amin densitatea situsurilor li#andului a crescut p9n la valorile normale. =ste su#erat faptul ca transportatorul 5)ET (5)ETT) poate &uca un rol important n TOC i poate fi corelat cu rspunsul farmacoterapeutic. !entru a delimita mar.eri biolo#ici n TOC ca i pentru a determina eventuala lor capacitate predictiv 1arazziti (%333) a studiat transportul plachetar de 5)ET cu a&utorul unui li#and mai selectiv b0Ec !aro;etina (0E) !":). S)a msurat le#area specific a b0Ec !aro;etinei de la nivelul de baz p9n la punctul final (situat la 8 luni distan n conte;tul unui tratament cu 'S:S) lotul fiind format din 27 de pacieni cu TOC. "cest studiu a confirmat rolul sistemului serotoniner#ic precum si al unor anormaliti imunolo#ice n pato#enia TOC. *n plus disfuncia serotoniner#ic pare a se corela cu rspunsul terapeutic. /ltimele cercetri su#ereaz posibila implicare a receptorilor 5)ET8C pe baza observaiei creterii ":Gm n limfocitele pacienilor precum i a protein.inazei tip C . .t,!iile !e pro9o*are >ar0a*olo%i*5

%68

'poteza e;istenei unor perturbri n neurotransmisia serotoniner#ic la pacienii cu TOC este susinut de rspunsurile comportamentale sau fiziolo#ice observate n urma administrrii a#onistului serotoninei m)C!! (meta)chlorophen>lpiperazin) un metabolit al trazodonei. "ceast substan are o nalt afinitate pentru receptorii 5)ET%" 5)ET%( i 5)ET8C. *n timp ce rspunsul subiecilor de control la provocarea cu m)C!! nu difer de rspunsul lor la administrarea de placebo pacienii cu TOC resimt o semnificativ stare an;ios)depresiv dup administrarea de m)C!! comparativ cu placebo (3olla !er et al., 1992). O e;acerbare tranzitorie a simptomelor obsesiv)compulsive a fost M de asemenea M sesizat la pacienii netratai iar n unele cazuri au aprut simptome noi sau latente p9n atunci. 'dentificarea a cel puin %6 subtipuri de receptori 5)ET a condus implacabil la ncercarea de a determina care dintre aceste subtipuri ar putea fi direct implicate n TOC. (e la nceput receptorul 5)ET%" pare a fi eliminat din cauza absenei vreunui efect asupra simptomelor obsesiv) compulsive a ipsapironei un li#and 5)ET%" (4es*h et al., 1991). "dministrarea de 1@)8%8 un a#onist serotoniner#ic cu o nalt afinitate pentru receptorii 5)ET%" i 5)ET8C nu a avut niciun efect n cazul pacienilor cu TOC sau a subiecilor de control. <uate mpreun aceste studii de provocare su#ereaz c receptorii 5)ET8C i 5)ET%( ar putea fi implicai n TOC. /n studiu pilot cu sumatriptan a#onist specific 5)ET%( susine rolul potenial al acestui receptor n unele cazuri de TOC. Suplimentar rolul implicrii receptorului 5)ET%( n TOC rezult i din studiul #enetic coordonat de (1, !o et al., 2000$). :olul cardinal al serotoninei n funcionarea cvasitotalitii structurilor corticale i subcorticale e;plic implicarea acestui neurotransmitor n mai multe tulburri psihice (depresie tulburri an;ioase tulburri ale

%60

comportamentului alimentar tulburri de control al impulsurilor). "stfel punerea n eviden a disfunciilor specifice TOC devine una dificil. 1ecanismul terapeutic al antidepresivelor serotoniner#ice apare ca diferit n depresie fa de TOC eficiena terapeutic instal9ndu)se mai tardiv n maladia obsesional. "utoreceptorul 5)ET%( ar putea avea un rol n aceast aciune nt9rziat. *n cadrul ipotezelor neurochimice sistemul serotoniner#ic ocup poziia dominant. =l nu este ns sin#urul sistem monoaminer#ic care influeneaz procesul fiziopatolo#ic al TOC. Hpote6a !opa0i er%i*5 (iferite observaii i e;periene clinice au adus n discuie rolul sistemului dopaminer#ic n etiopato#enia TOC (:e ?s et al., 200&). Studiile pe animale au artat c doze mari de a#eni stimulani ai sistemului dopaminer#ic (amfetamin bromocriptin apomorfin <)dopa) induc acestora micri stereotipe. Observaiile clinice ale unor cazuri de abuz amfetaminic au subliniat prezena anumitor comportamente repetitive comple;e fr un scop definit similare comportamentelor din TOC. Substane precum cocaina pot M de asemenea M s nmuleasc simptomele obsesive si compulsive prezente la pacienii cu ticuri cronice. "lte elemente pledeaz n favoarea unei aciuni dopaminer#ice n fiziopatolo#ia TOC. /nele maladii neurolo#ice n care este implicat disfuncia dopaminer#ic la nivelul #an#lionilor bazali sunt asociate cu o rat crescut a TOC (sindromul Tourette sindromul par.insonian postencefalitic encefalita von =conomo coreea S>denham). 'ncidena tulburrii Tourette la pacienii cu TOC este de 5)6 procente iar 87)07Q dintre pacienii cu TOC au un istoric de ticuri.

%6F

=;ist o inciden crescut a TOC la copiii i adulii cu sindrom ?illes de la Tourette estimrile mer#9nd de la 05)F5Q p9n la 47)67Q. Studiile familiale au pus n eviden o le#tur ntre cele dou patolo#ii dopamina &uc9nd un rol esenial. "ceste observaii au condus la utilizarea a#enilor dopaminoblocani (a antipsihoticelor tipice i atipice) n cadrul strate#iilor au#mentative la pacienii cu TOC refractar la monoterapia cu ':S (1*:o,%le et al., 1990). =valuarea direct a mar.erilor dopaminici periferici este nc foarte dificil. 1ara66iti et al. (1992) au demonstrat o activitate crescut a sulfotransferazei plachetare o enzim implicat n catabolismul dopaminei la un #rup de pacieni cu TOC fr medicaie. *n fapt este dificil de conceput n mod separat aceste dou sisteme de neurotransmitori. *ntr)adevr sistemele serotoniner#ic i dopaminer#ic interacioneaz 1997). Hpote6a ora!re er%i*5 O serie de studii au raportat disfuncionaliti ale sistemului noradrener#ic bazate primordial pe rspunsul pozitiv al pacienilor cu TOC la clonidin un a#onist `8 M adrener#ic. Totui rolul noradrenalinei n patofiziolo#ia TOC rm9ne deocamdat controversat. /n studiu interesant a artat scderea concentraiilor de tiramin i acid homovanilic n cazul a FF de pacieni cu TOC fa de subiecii de control sau la pacienii cu sindrom Tourette (care au prezentat nivele crescute de noradrenalin) (4e*k0a et al., 199(). vdit fiind aciunea inhibitorie a serotoninei asupra eliberrii dopaminei la nivelul cone;iunilor #an#lionilor bazali (.tahl,

%65

Hpote6a %l,ta0ater%i*5 /n studiu coordonat de 1*'rath et al. (2000) a artat c medicaia #lutamater#ic e;acerbeaz comportamentele repetitive la pacienii ce prezint comorbiditatea Y TOC M sindrom Tourette Z. Po?,ro9sk? et al. (200() au observat c memantina M un anta#onist al receptorului #lutamater#ic G1(" (G)metil)()aspartat) M poate avea un efect favorabil n cadrul strate#iilor au#mentative la unii pacieni cu TOC care au ncercat diferite tratamente fr a obine un rezultat pozitiv. =i au plecat de la premiza c n r9ndul copiilor cu TOC care au prezentat o concentraie crescut a #lutamatului la nivelul nucleului caudat s)a constatat o ameliorare clinic asociat cu scderea nivelelor de #lutamat dup administrarea paro;etinei. Studii recente de rezonan ma#netic spectroscopic au evideniat nivele crescute de #lutamat n anumite re#iuni cerebrale la pacienii cu TOC. :ezult posibilitatea ca a#enii medicamentoi care scad hiperactivitatea #lutamater#ic n SGC ar putea fi eficace n TOC refractar. "stfel o intervenie terapeutic novel const n administrarea de riluzol (o substan anti#lutamater#ic utilizat n tratamentul sclerozei laterale amiotrofice) (Pitte %er et al., 2006). .iste0,l e,ropepti!i* Geuropeptidele sunt implicate n procesele mnezice n comportamentele maternale se;uale i a#resive precum i n motricitate (stereotipiile). =;ist o interaciune ntre sistemul neuropeptidic i sistemele monoaminer#ice. 4e*k0a et al. (199&a) au #sit nivele crescute de o;itocin n <C: la pacienii cu TOC. Alte0,s et al. (1993) au raportat un e;ces de

%64

somatostatin n <C: la pacienii cu TOC. Pit0a (1991) a observat c somatostatina induce la animale comportamente asemntoare actelor compulsive. Givele crescute de ar#inin ) vasopresin ("C!) i de somatostatin au fost consemnate n TOC (1*:o,%le et al., 1999). .iste0,l opioi! (up identificarea biochimic i descrierea celor trei familii de peptide opioide endo#ene (en.efaline endorfine i dinorfine) s)au realizat pro#rese deosebite privind locus)ul acestora c9t i situsurile de le#tur de la nivel cerebral. O ipotez implic9nd opioidele endo#ene a fost emis ca urmare a faptului c TOC a fost nt9lnit de patru ori mai frecvent ntr)o populaie dependent de opiacee dec9t n populaia #eneral. "ceast supoziie ar putea fi susinut de punerea n eviden a rceptorilor opioizi n corpul striat mai ales la nivelul nucleului caudat (Bar eke, 1997). 'ol!s0ith et al. (1999) au raportat eficacitatea tramadolului un anal#ezic ma&or la pacienii cu TOC refractar la alte tratamente. (e asemenea s)a su#erat c sistemul opioid ar avea un rol n debutul i persistena simptomelor obsesiv) compulsive. 2arAeri neuroanatomici i de *uncionare cerebral TOC este tot mai mult recunoscut ca o tulburare neuropsihiatric (.tei , 2002). "ceast viziune asupra TOC este susinut n primul r9nd de corelaiile clinice ale patolo#iei obsesionale cu patolo#ia corte;ului cerebral i a neostriatum)ului i n al doilea r9nd prin datele de ima#istic funcional care au raportat asocierea dintre TOC i activitatea n re#iunile cerebrale corticostriate.

%66

'poteza corticostriatal a TOC postuleaz c e;ist o disfuncie la nivelul circuitului cortico)striato)talamo)cortical (CSTC). *n acord cu acest model perturbrile situate n cile de le#tur dintre corte; i talamus pot fi implicate n pato#eneza obsesiilor i a fenomenelor asemntoare (obsession-like phenomena) n timp ce anormalitile la nivelul striatum) ului ar fi implicate n pato#eneza compulsiilor i a actelor motorii repetitive (Ra,*h ;i "e ike, 1993). =ara*teristi*i e,ropsihiatri*e ale -O= =arl Bestphal (1878) a observat asocierea dintre obsesii ticuri i epilepsie anticip9nd recentele constatri neuroanatomice i neurobiolo#ice din TOC (Pit0a , 1991). (ei cei mai muli pacieni cu TOC nu prezint leziuni cerebrale #rosiere leziuni discrete la nivelul #an#lionilor bazali sunt corelate cu simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv. TOC se poate developa dup un traumatism cranian dup un istoric de traumatism obstetrical sau n cadrul epilepsiei temporale. Suplimentar tratamentele neurochirur#icale cum ar fi tractotomia subcaudat (n care cone;iunile corticale cu structurile striatale profunde sunt separate) s)au dovedit eficace n cazurile severe Tmali#ne,. *n TOC pot fi observate o serie de disfuncii neurolo#ice discrete (indicate prin tulburri uoare de coordonare motorie micri involuntare perturbri senzoriale erori vizuo)spaiale). 1ai mult pacienii cu TOC ce prezint semne neurolo#ice estompate (soft) au prezentat volume ventriculare crescute la tomo#rafia computerizat (.tei , 2002). Tulburri de micare cu implicarea corpului striat sunt asociate cu o inciden crescut a simptomelor TOC (.)e!o, 199&). Simptomele obsesiv) compulsive sunt mai frecvent nt9lnite n sindromul par.insonian

%62

postencefalitic i n coreea S>denham (.)e!o et al., 1989) prezena coreei implic9nd afectarea #an#lionilor bazali. Sindromul ?illes de la Tourette este o tulburare neuropsihiatric av9nd debutul n copilrie i fiind caracterizat prin ticuri motorii i verbale care variaz n intensitate de)a lun#ul unei evoluii cronice. "proape 67Q dintre pacienii cu sindrom ?illes de la Tourette au simptome obsesiv)compulsive (Pit0a et al., 1987). TOC are o prevalen de p9n la 80Q printre rudele biolo#ice de #radul ' ale probanzilor cu sindrom ?illes de la Tourette (Pa,ls et al., 1986). *n unele eantioane cuprinz9nd pacieni cu TOC 4Q ntrunesc criteriile pentru sindromul ?illes de la Tourette (Pit0a et al., 1987). "ciunile motorii involuntare au o prevalen de p9n la 02Q printre pacienii cu TOC (Pit0a et al., 1987). .t,!iile e,roi0a%isti*e K -O= !ro#resele nre#istrate de studiile ima#istice cerebrale au condus la o mai bun nele#ere a neuroanatomiei i a fiziopatolo#iei TOC. "ceste studii au furnizat evidena implicrii circuitelor fronto)subcorticale n pato#eneza TOC. Se pot distin#e dou tipuri de studii neuroima#isticeJ (%) studii structurale (tomo#rafia a;ial computerizat)CT i rezonana ma#netic nuclear):1G)N
(8) studii funcionale (tomo#rafia cu emisie de pozitroni)!=T

tomo#rafia computerizat cu emisie de foton unic)S!=CT rezonana ma#netic funcional)f1:' i rezonana ma#netic spectroscopic M :1S). (1) .t,!ii e,roi0a%isti*e str,*t,rale

%63

/tiliz9nd tomo#rafia computerizat cu raze $ (CT) Behar et al. (198&) au raportat creterea raportului dintre volumul ventriculilor cerebrali i parenchimul cerebral (:CC) la pacienii cu TOC (%6 pacieni unii cu depresie secundar vs. %4 subieci de control). :CC s)a dovedit superior la pacienii cu predominana compulsiilor. (intre %8 studii efectuate asupra morfolo#iei cerebrale la pacienii cu TOC 6 au raportat implicarea nucleului caudat iOsau a lobilor frontali la unii pacieni (=ottra,x, 1998). /n studiu CT a constatat un volum semnificativ mai sczut al nucleului caudat la %7 brbai tineri cu TOC sever (i debut n copilrie) comparativ cu %7 subieci de control (4,xe $er% et al., 1988). !rimul studiu :1G ('ar$er et al., 1989) a fost efectuat asupra a 08 de pacieni tratai cu clomipramin vs. placebo (dublu)orb) vs. %F subieci de control. "utorii au su#erat c lobul frontal i #>rus)ul cin#ulat anterior &oac un rol n manifestrile clinice ale TOC. /n studiu condus de .*aro e et al. (1992) a demonstrat o cretere a volumului capului nucleului caudat drept la 87 de pacieni tratai cu clomipramin sau fluvo;amin comparativ cu %4 subieci de control. *n mod contrar Ro$i so nucleilor caudai. Rose $er% et al. (1997) au raportat o diminuare a volumului putamenului la copiii cu TOC. "celai studiu a artat c la pacienii cu TOC infanto)&uvenil volumul cin#ulat anterior este semnificativ mai crescut fa de subiecii din #rupul de control. .6es6ko et al. (200&) au artat c pacienii cu TOC aparin9nd populaiei infanto)&uvenile au un volum mai mic al #lobus pallidus dec9t subiecii din #rupul de control. et al. (199() au observat diminuarea volumelor

%27

(2) .t,!iile e,roi0a%isti*e >, *Cio ale 3. Studiile S#)CT Tomo#rafia cu emisie de foton unic (S!=CT) ulilizeaz emitori de fotoni #amma. Se folosete un trasor radioactiv care trece bariera hematoencefalic pentru a vizualiza perfuzia san#uin cerebral ) este vorba de molecule lipofile care rm9n n creier suficient de mult timp pentru a permite o e;plorare prin fi;area de ctre neuroni (le#area de proteine non) specifice). Substanele cel mai frecvent utilizate n prezent sunt ;enon M %00 (%00$e) iod M%80 (%80') i techneiu M 33m (33mTc). Studiile recente folosesc at9t %00$e c9t i 33mTc M he;ametil propilenolaminao;ima (E1!"O) pentru a estima flu;ul san#uin re#ional care este corelat cu nivelele metabolice de #lucoz. .t,!iile .P#=- *, 133Le *n studiul lui Zohar et al. (1989) au fost investi#ai %7 pacieni cu obsesii de contaminare i compulsii de splare evaluai n diverse condiiiJ (%) n timpul rela;riiN (8) n timpul e;punerii ima#inative (flooding) i (0) n timpul e;punerii in vivo. -lu;ul san#uin cerebral re#ional a fost crescut (nesemnificativ) n re#iunile corticale superioare n timpul e;punerii in vivo. :e#iunea corte;ului temporal a fost unica arie la nivelul creia s)a observat o au#mentare semnificativ a flu;ului san#uin cerebral re#ional n timpul e;punerii in vivo. *n studiul lui 3olla !er et al. (199($) au fost evaluai pacieni cu TOC care au fost supui unei probe de provocare cu m)C!! o substan a#onist a receptorilor serotoniner#ici care e;acerbeaz simptomele obsesive. "utorii au constatat o Tau#mentare accentuat, a perfuziei

%2%

corticale #lobale la pacienii ale cror simptome au fost e;acerbate de m) C!! spre deosebire de pacienii care nu au prezentat acest rspuns la m) C!!. .t,!iile .P#=- *, 990-*231PAO Studiul lui 1a*hli et al. (1991) a investi#at %7 pacieni cu TOC i 2 subieci de control. !acienii au prezentat o cretere semnificativ a raportului corte; frontal internOcorte; #lobal n privina concentraiei E1!"O comparativ cu #rupul de control. *n acelai #rup 3oeh @ .ari* et al. (1991) au e;aminat pacienii dup administrarea unui tratament cu fluo;etin (27)%77 m#Ozi) i au observat o diminuare semnificativ a raportului corte; frontal internOcorte; #lobal n privina concentraiei E1!"O. /n studiu coordonat de A!a0s et al. (1993) a evaluat %% pacieni tratai cu fluo;etin sau clomipramin. "utorii au raportat asimetrie n perfuzia #an#lionilor bazali la 2 din cele %% cazuri cu hipoperfuzie st9n# n 4 cazuri i hiperperfuzie dreapt n 8 cazuri. Sintetiz9nd studiile S!=CT su#ereaz o hiperperfuzie (i probabil hipermetabolism) la nivelul lobilor frontali ai pacienilor cu TOC comparativ cu subiecii de control. 7. Studiile #)T Tomo#rafia cu emisie de pozitroni (!=T)positron emission tomograph ) se bazeaz pe o analiz computerizat similar celei utilizate n CT dar n acest caz vor fi detectai pozitroni (electroni cu o ncrcare pozitiv) n locul razelor $. Tehnica !=T const n in&ectarea de substane care determin radiaia pozitronilor deci emitorul de radiaii nu va fi o

%28

surs e;tern de raze $ (ca n CT) ci un radiotrasor administrat pacientului. !=T permite vizualizarea direct a funcionrii cerebrale corticale i subcorticale. !ot fi evaluate diverse aspecte ale funcionrii cerebrale inclusiv flu;ul san#uin cerebral utilizarea o;i#enului la nivel cerebral anumite aspecte ale metabolismului cerebral al #lucozei i de asemenea cercetarea funciei anumitor receptori specifici ai neurotransmitorilor cerebrali. Compuii utilizai n vederea emiterii de pozitroni suntJ fluor)%2 (-)%2) carbon)%F (C)%F) carbon)%% (C)%%) administrai uzual intravenos i o;i#en)%5 (O)%5) administrat prin inhalare. *n raport cu compusul administrat va fi vizualizat o anumit funcie cerebral. (e e;emplu administrarea -)%2 ncorporat n deo;i#lucoz (%2) fluorodeo;i#lucoz) va permite vizualizarea anumitor aspecte ale metabolismului cerebral al #lucozei. (istribuia compuilor chimici dup a&un#erea la nivel cerebral este determinat printr)o serie de detectori ce ncon&oar craniul. (etectorii sunt sensibili la radiaiile #amma emise de pozitroni. (atele culese de detectori vor fi interpretate de computer care va produce ima#inea !=T. Se obine astfel o carto#rafie a nivelelor metabolice. :ezoluia spaial ca i acurateea cantitativ a !=T sunt superioare celor ale S!=CT. Constr9n#erea ma&or a utilizrii !=T este dependent de prezena n vecintate a unui ciclotron. (e aceea utilizarea de rutin este e;trem de costisitoare. !=T rm9ne M deocamdat M o metod captivant i foarte valoroas n cercetare. Studiile !=T efectuate n TOC sunt de trei tipuriJ cele care compar pacienii cu TOC cu subiecii de controlN cele care evalueaz pacienii cu TOC nainte i dup tratamentN

%20

cele care evalueaz pacienii cu TOC n situaii Tbazale, i apoi dup provocarea de simptome (Tstudii de activare,). 'tudiile (E) care compar% pacien*ii cu )OC cu subiec*ii de control Studiul lui Baxter et al. (1987) a evaluat %F pacieni cu TOC (3 din ei av9nd simultan un dia#nostic de depresie ma&or) %F pacieni cu depresie unipolar i %F subieci de control. S)au comparat ratele metabolice cerebrale re#ionale ale #lucozei (rC1:
#lucose

) folosind !=T cu b%2-c

fluorodeo;i#lucoz (%2)-(?). "utorii au raportat o cretere semnificativ a nivelelor absolute ale rC1: #lucose n #>rus)ul orbitofrontal st9n# i n nucleii caudai (bilaterali) la pacienii cu TOC (inclusiv la cei fr depresie comorbid M Baxter et al., 1988). <a pacienii ce depresie unipolar s)a constatat o reducere a rC1: #lucose n corte;ul prefrontal. 7or!ahl et al. (1989) de asemenea ntr)un studiu !=T)-(? au comparat 2 pacieni cu TOC cu 07 de subieci)control. "utorii au raportat un hipermetabolism semnificativ n ambele re#iuni orbitofrontale la pacientii cu TOC. Spre deosebire de cele dou studii anterioare ale lui Baxter et al. (1987A1988) nu s)a nre#istrat hipermetabolism la nivelul nucleilor caudai. *n studiul efectuat de un #rup de cercettori de la +ational !nstitute of ,ental -ealth (3or)it6 et al., 1991) au fost evaluai %2 pacieni cu TOC #rav i debut n copilrie comparativ cu %2 subieci de control. <a pacieni s)a observat o au#mentare a metabolismului n re#iunea prefrontal (bilateral) drept. Studiul lui 1arti ot et al. (1990) cuprinz9nd %4 pacieni cu TOC i 2 subieci de control este sin#urul care a condus la date complet contrastante orbitofrontal st9n# premotorie st9n# senzoriomotorie dreapt precum i n aria cin#ulat anterioar (bilateral) i temporal inferior

%2F

cu celelalte studii !=T. !acienii cu TOC au prezentat o diminuare a metabolismului (reducerea rC1:
#lucose

n corte;ul frontal). !acienii au fost

mai v9rstnici i au avut o durat mai mare a bolii (n medie de %2 ani). :ezum9nd investi#aiile de !=T)-(? la pacienii cu TOC vs. subiecii)control se poate afirma c n F studii independente s)au raportat anomalii la nivelul corte;ului orbitofrontal n sensul hipermetabolismului la pacienii cu TOC comparativ cu #rupul de control n timp ce % studiu a constatat c #rupul de control prezint valori substanial mai crescute ale rC1: #lucose. 'tudiile (E) care compar% pacien*ii cu )OC .nainte /i dup% tratament /n #rup de 5 pacieni cu TOC Tmali#n, a fost supus tratamentului psihochirur#ical (capsulotomie anterioar bilateral). 1i !,s et al. (1991) au evaluat aceti pacieni cu %7 zile nainte de intervenie i dup % an de la ea. 1etabolismul orbitofrontal i cel de la nivelul nucleului caudat au fost semnificativ mai crescute nainte de intervenia chirur#ical dec9t dup aceasta. .)e!o et al. (1992) au evaluat %0 dintre cei %2 pacieni cu TOC din studiul efectuat la +!,- (prezentat anterior) dup 87 de luni. S)a constatat c %7 pacieni s)au aflat sub medicaie iar 0 nu au urmat tratament medicamentos. ?rupul luat ca ntre# a demonstrat o diminuare a metabolismului n re#iunile orbitofrontale. Cei care au fost respondeni la medicaie au prezentat o reducere mai substanial a ratei metabolice n re#iunea orbitofrontal st9n#. Be kel>at et al. (1990) au evaluat pacienii din studiul lui 7or!ahl et al. (1989) dup %4 sptm9ni de tratament cu clomipramin. ?rupul luat ca

%25

ansamblu (cei 2 pacieni cu TOC) a demonstrat o scdere semnificativ a metabolismului #lucozei n nucleul caudat st9n# i n 0 zone ale re#iunilor orbitofrontale (corte; frontal intern corte; posterior drept i corte; orbitofrontal anterior drept). Totodat s)a #sit o cretere a metabolismului la nivelul putamenului anterior drept. C9nd au fost comparai pacienii cu un bun rspuns medicamentos cu cei care au prezentat un rspuns parial sau slab la medicaie s)a constatat c la acetia din urm diminuarea ratelor metabolice la nivelul nucleului caudat a fost semnificativ mai mic dec9t n cazul primilor. 1ai recent Pera i et al. (199() au nt9lnit multiple re#iuni cum ar fi #>rus)ul cin#ulat nucleii lenticulari i talamusul cu rate metabolice nalte la pacienii cu TOC naintea tratamentului (vs. subiecii de control). (up tratament (clomipramin fluvo;amin fluo;etin) ratele metabolice au sczut la nivelul #>rus)ului cin#ulat. Studiul coordonat de ctre .*h)art6 et al. (1996) cu pacieni prezent9nd dia#nosticul de TOC i aflai n cursul terapiei comportamentale a #sit diminuarea semnificativ a ratelor metabolice la nivelul nucleilor caudai (bilateral) n cazul pacienilor respondeni la tratament comportamentale,).

comparaie cu cei non)respondeni (a se vedea i subcapitolul T1odele

'tudii (E) care evaluea$% pacien*ii cu )OC .n timpul provoc%rii simptomelor 0Tstudii de activare,1 Ra,*h et al. (199&) au studiat 2 pacieni cu TOC aflai n stadiul

Tbazal, i apoi dup provocarea de simptome utiliz9nd dio;id de carbon marcat cu o;i#en)%5 (%5)O)CO8)!=T) n scopul msurrii diferenelor flu;ului san#uin cerebral re#ional (-SC:). "utorii au raportat diferene

%24

semnificative ale -SC: n timpul stadiului Tbazal, vs. activarea simptomatic la nivelul nucleului caudat drept al corte;ului cin#ulat anterior st9n# i al corte;ului orbitofrontal (bilateral). -olosind aceeai metod 1*',ire et al. (199&) au provocat simptome la F pacieni cu TOC raport9nd corelaii pozitive ntre simptome si valorile -SC: n corte;ul frontal inferior corpul striat #lobus pallidus i talamus precum i n hipocampul st9n# i #>rus)ul cin#ulat posterior. .axe a et al. (200&) au studiat metabolismul cerebral al #lucozei la pacienii cu TOC care au prezentat compulsii colecionariste utiliz9nd scanuri !=T)-(?. =i au observat c aceti pacieni au avut un metabolism al #lucozei semnificativ mai sczut n #>rus)ul cin#ulat posterior i cuneus n timp ce pacienii cu TOC care nu au prezentat compulsii colecionariste au avut un metabolismn al #lucozei semnificativ mai crescut la nivelul talamusului (bilateral) i a nucleilor caudai. Comparativ cu pacienii TOC Tnon)colecionariti, pacienii TOC Tcolecionariti, au prezentat un metabolism semnificativ mai sczut la nivelul #>rus)ului cin#ulat anterior dorsal. *n r9ndul tuturor pacienilor cu TOC severitatea colecionarismului a fost corelat ne#ativ cu metabolismul #lucozei n #>rus)ul cin#ulat anterior dorsal. S)a concluzionat c pacienii TOC Tcolecionariti, au un pattern diferit al metabolismului cerebral al #lucozei comparativ cu pacienii TOC Tnon)colecionariti,. "adar TOC Tcolecionarist, poate reprezenta un sub#rup neurobiolo#ic distinct sau o variant a TOC ale cror simptome i rspuns slab la tratamentul antiobsesional sunt mediate printr)o activitate metabolic sczut la nivelul corte;ului cin#ulat. C. Rezonana magnetic s!ectrosco!ic @2RS/

%26

" msurat un mar.er al viabilitii neuronale (G)acet>l aspartatul M G"") ca inde; al patolo#iei locale neuronale #sindu)se un nivel redus de G"" n corpul striat al pacienilor cu TOC (semnific9nd un proces de#enerativ) (Bartha et al., 1998). ,. Rezonana magnetic *uncional @*2RI/ Breiter et al. (1996) au studiat prin aceast metod %7 pacieni cu TOC i 5 subieci de control folosind procedeele de activare (provocare a simptomelor). Giciun subiect sntos nu a rspuns la activare. !rin contrast pacienii cu TOC au rspuns la provocarea simptomelor care s)au corelat cu stimularea urmtoarelor arii cerebraleJ corte;ul orbitofrontal corte;ul frontal lateral corte;ul temporal anterior corte;ul cin#ulat anterior corte;ul insular precum i nucleii caudat i lenticular i ami#dala. Studii neuro!si"ologice Constatrile neuropsiholo#ice sunt concordante cu ipoteza etiolo#ic frontostriatal a TOC i includ deficite co#nitive ntr)o varietate de domenii. :ezultatele acestor studii nu sunt nc definitive cel mai frecvent nt9lnite (/,el6 et al., 200&). H teli%e Ca *n trecut+ nainte de utilizarea sistematic a instrumentelor psihometrice pentru evaluarea inteli#enei psihiatrii i)au format impresia clinic asupra pacienilor cu TOC n sensul c acetia ar avea o inteli#en deasupra mediei (4e)is, 1936). C9nd au nceput s fie folosite unele iar unele rm9n inconsistente. (isfuncia e;ecutiv i afectarea memoriei nonverbale au fost

%22

instrumente psihometrice aceast impresie a prut s fie confirmat i variate studii au demonstrat o superioritate intelectual uoar la pacienii cu TOC. Studii mai recente utiliz9nd testul H"'S (2echsler Adult !ntelligence 'cale) nu au consemnat diferene semnificative ntre pacienii cu TOC i subiecii de control n termenii coeficientului de inteli#en (d') #lobal. Scala de inteli#en Hechsler pentru aduli M varianta revizuit (H"'S):) este un instrument complet i fle;ibil de estimare a co#niiei ce permite evaluarea funciilor verbale i performaniale. H"'S): apreciaz i aspecte ale ateniei percepiei vitezei de reacie &udecii sociale i abilitii de a #9ndi abstract. !e aceast scal s)a observat o mic discrepan ntre scorul d' verbal i scorul d' performanial acesta din urm fiind mai sczut la pacienii obsesivi vs. subiecii de control n timp ce d')ul verbal nu a prezentat diferene semnificative. "lte teste care apreciaz inteli#ena #eneral au constatat perturbri ale aptitudinilor vizuo)spaiale la pacienii cu TOC. (e e;emplu dou studii care au utilizat )estul matricelor progresive 3aven au relevat diferene semnificative ntre pacienii cu TOC i subiecii de control (+lor23e r? et al., 1979). +, *Cia lo$,l,i >ro tal Caracteriz9nd #eneric funciile lobilor frontali se poate spune c ei sunt implicai i n pro#ramarea limbic i re#larea sunt controlul responsabili i de verificarea medierea comportamentelor. <obii frontali sunt intim corelai cu ariile senzoriale motorii sistemul comportamentelor voluntare direcionate spre un scop (Tgoal directed

%23

behavior,) cu posibilitatea adaptrii acestor comportamente la schimbrile induse de stimulii e;terni. (isfunciile frontale habitual observate implic un comportament infle;ibil i diminuarea controlului inhibitor rezult9nd conduite perseverative stereotipe dezadaptative. "semnarea dintre comportamentul perseverativ al pacienilor cu leziuni frontale i comportamentul repetitiv al pacienilor cu TOC a condus la stimularea investi#aiilor neuropsiholo#ice n TOC. !robabil testul cel mai utilizat pentru evaluarea funciei lobului frontal este 2isconsin 'ort Card )est (HSCT) (1il er, 1963) conceput pentru aprecierea #9ndirii abstracte i a capacitilor de schimbare a setului co#nitiv (Tcognitive set-shifting,). Testul de sortare a crilor Hisconsin presupune sortarea unor cartonae n funcie de culoarea numrul i forma fi#urilor imprimate. Caracteristica distinctiv la pacienii cu leziuni frontale este perseverarea cu alte cuvinte M continuarea de a selecta cartonaele dup o re#ul pre)stabilit M factor ce traduce incapacitatea de schimbare a setului co#nitiv. 3ar9e? (1987) a aplicat HSCT unui lot format din %3 pacieni cu TOC vs. subieci)control constat9nd c pacienii persevereaz mai mult dec9t subiecii)control. 3ea! et al. (1989) au administrat HSCT unui eantion alctuit din %5 pacieni cu TOC vs. unui lot format din %5 subieci de control observ9nd c n #rupul de pacieni s)au produs un numr mai mare de perseverri comparativ cu #rupul de control. HSCT este un test comple; n care deficitul funciei e;ecutive poate fi atribuit unui vaste con&uncii de deficiene. Boo e et al. (1991) au artat c *uncionarea &izuo9s!aial este a*ectat la !acienii cu TOC.

%37

Testul Stroop ('troop Colour 2ord !nterference )est M SCHT) evalueaz atenia selectiv i funcia e;ecutiv. Gecesit numirea alternativ a culorii cernelii cu care este tiprit un cuv9nt sau sensul cuv9ntului respectiv care reprezint o culoare. 1arti ot et al. (1990) au raportat c pacienii cu TOC comit mai multe erori comparativ cu #rupul de control. Testul T)urnul Londrei, este utilizat n evaluarea abilitilor rezolvrii de probleme de control i planificare mental. Sarcina subiectului este s descopere o strate#ie de mutare a unor mr#ele de lemn nfipte pe nite beioare dintr)o poziie iniial ntr)o poziie final pre)stabilit. !acienii cu TOC au dificulti n ale#erea soluiilor optime risipind mai mult timp pentru rezolvarea problemei dec9t pacienii din eantioanele de control. 3ea! et al. (1989) a raportat c *luena &erbal este de multe ori de*icitar la !acienii cu TOC. "ceasta este considerat o funcie a lobului frontal (care ine de capacitatea #eneral de a induce activiti sau de a promova idei n mod spontan). !rincipalele probe din aceast cate#orie sunt Ttestul de asociere oral% controlat%, (subiectul este invitat s spun c9t mai multe cuvinte care ncep cu o anumit liter M spre e;emplu TS,) i Ttestul de fluen*% categorial%, (subiectul este instruit s denumeasc c9t mai multe obiecte aparin9nd unei cate#orii semantice specifice M spre e;emplu animale fructe le#ume etc. timpul fiind limitat la o perioad de un minut). :ezum9nd datele evalurii neuropsiholo#ice la pacienii cu TOC din perspectiva unor posibile disfuncii frontale se poate spune c ele e;prim preponderent di*iculti de sc"imbare a setului cogniti& (de modificare a unui conte;t dat de #sire a unor soluii alternative de perseverare comportamental de infle;ibilitate n rezolvarea unor probleme date).

%3%

1e0oria 'ntuitiv e;ist unele motive pentru a considera e;istena unui deficit mnezic n TOC mai ales la pacienii cu compulsii de verificare. Ree! (1977) a postulat c o caracteristic central a TOC este memoria defectuoas manifestat ca incertitudine cronic ce conduce la verificare compulsiv. "cest autor a ncheiat un studiu n care au fost inclui indivizi cu tulburare anan.ast de personalitate. *n cadrul studiului s)au constituit dou loturiJ unul alctuit din 07 de subieci cu personalitate patolo#ic anan.ast i cellalt format din 07 de subieci dia#nosticai cu alte tulburri de personalitate (nu a e;istat #rup de control). !acienii cu tulburare anan.ast de personalitate au demonstrat un randament mai sczut la testul memoriei imediate (Digit 'pan). "ceast diferen ar putea fi ns atribuit factorilor prose;ici. Totui se poate afirma c investi#aiile contemporane asupra memoriei n patolo#ia obsesiv au nceput odat cu cercetrile conduse de .her et al. (1983). "ceste lucrri de pionierat au artat afectri ale memoriei la Tverificatorii, clinici i nonclinici (mai ales ale memoriei procedurale M Tmemoria aciunilor,). *n studiul lui 1arti ot et al. (1990) s)a evaluat funcia mnezic utiliz9ndu)se testul 3e -Osterrieth (Re?, 19&1A Osterrieth, 19&&) un test ori#inal destinat pentru investi#area or#anizrii perceptuale i a memoriei vizuale la pacienii cu leziuni cerebrale i care const n reproducerea din memorie a unei fi#uri #eometrice comple;e n prealabil vizualizate i copiate. Toi pacienii cu TOC au prezentat un scor Z%7 c9nd au fost evaluai cu Compulsive Activit Checklist (1arks et al., 1977). "ceti pacieni au nre#istrat performane semnificativ mai slabe dec9t subiecii de control n

%38

privina memoriei nonverbale imediate la :C-T (3e - Osterrieth Comple4 5igure )est). *n studiul lui Boo e et al. (1991) s)au constatat aceleai rezultate n cazul pacienilor cu TOC vs. subiecii de control c9nd s)a aplicat :C-T. Aro o)it6 et al. (199&) ntr)un studiu care a inclus 0% de pacieni cu TOC i 88 de subieci de control au evaluat memoria cu )estul reten*iei vi$uale 6enton ce implic prezentarea de fi#uri #eometrice care ulterior trebuie desenate din memorie. !acienii au prezentat semnificativ mai multe erori comparativ cu #rupul de control la evaluarea memoriei reconstructiv) vizuale. /lterior s)au acumulat o serie de date empirice asupra afectrii memoriei n TOC care au condus la formularea unor modele diferite n ncercarea de a determina dac e;ist un substrat co#nitiv subiacent al simptomatolo#iei. 1odelul clasic este reprezentat de ctre Tipoteza mnemotehnic, bazat pe presupunerea c deficitul memoriei ar reprezenta substratul co#nitiv al fenomenelor corelate incertitudinii cum ar fi verificarea (-allis, 199(). (in pcate le#tura dintre deficitul mnezic si severitatea simptomelor nu a fost stabilit cu e;actitate. /nele studii au raportat o le#tur semnificativ dar altele nu au #sit nicio le#tur. T"bordarea or#anizatoric, aa cum a fost ea formulat de ctre .a9a%e (1998) ncearc s e;plice afectarea memoriei n TOC dintr)o perspectiv mai lar#. "ceast abordare este bazat pe patru concepte #eneraleJ (%) disfuncia cerebral principal n TOC se #sete n circuitul frontostriatal asociativN

%30

(8) disfuncia frontostriatal produce o afectare secundar a memoriei nonverbale ca o consecin a disfunciei e;ecutive primareN (0) disfuncia clinicN (F) simptomele interacioneaz cu disfunciile co#nitive cre9nd un cerc vicios. /nele date empirice susin9nd Tmodelul or#anizatoric, se re#sesc n studiile neuroima#istice (.a9a%e et al., 2000$) i co#nitive. (ificultile mnezice secundare disfunciei e;ecutive descrise n model ar putea fi corelate disfunciei sistemului frontostriatal. "socierea dintre disfuncia e;ecutiv i simptomele clinice a aprut ca fiind pozitiv n unele studii (3ar9e?, 1987) i ne#ativ n altele (=hriste se et al., 1992). (in punct de vedere neuropsiholo#ic e;ist o eviden cresc9nd n privina le#turii dintre disfuncia e;ecutiv i afectrile secundare ale memoriei. "stfel afectrile memoriei verbale i nonverbale au fost raportate ca fiind corelate cu perturbrile strate#iilor or#anizatoric)semantice (.a9a%e et al., 2000aA :e*kers$a*h et al., 2000a). Pe a!Ms et al. (200() au confirmat ntr)un studiu care a inclus 42 de indivizi (05 cu TOC i 00 sntoi) c deficitul memoriei nonverbale imediate n TOC apare doar c9nd strate#iile or#anizatorice mediaz procesul mnezic. Alte *o stat5ri e,ro*o% iti9e
n studiul lui B,**i et al. (2007) s)a pus ntrebarea dac lentoarea n

neuropsiholo#ic

influeneaz

simptomatolo#ia

efectuarea testelor neuropsiholo#ice este secundar aspectelor psihopatolo#ice ale sindromului obsesiv)compulsiv cum ar fi meticulozitatea i #9ndurile intruzive sau dac aceast lentoare

%3F

reprezint o disfuncie neuroco#nitivN autorii au a&uns la concluzia ca lentoarea neuropsiholo#ic reprezint o disfuncie neuroco#nitiv const9nd ntr)o hiperactivitate a controlului e;ecutivN
unele studii au evideniat c pacienii cu TOC i schizofrenie prezint

alterri ale performanelor neuropsiholo#iceN /i0 et al. (200&) au raportat c pacienii cu fiecare din aceste tulburri au afectat amplitudinea undei !077 comparativ cu subiecii de controlN aceti autori au asociat diminuarea amplitudinii undei !077 cu memoria verbal i cu procesul de nvare la pacienii cu schizofrenie n timp ce n TOC s)a observat o corelaie ntre amplitudinea undei !077 si funcia prose;icN aadar anormalitile undei !077 la pacienii Tschizo)obsesivi, par a reflecta disfunciile lobilor temporal i frontal. (atele neuropsiholo#ice actuale su#ereaz c deficitele co#nitive (funciile e;ecutive i memoria) constituie o problem intermediar ntre alterrile neurobiolo#ice (disfuncia frontostriatal) si fenomenolo#ia clinic a TOC. Sintetiz9nd se poate spune c trei deficite co#nitive pot fi considerate Tspecifice, pentru TOCJ deficitul selectiv al funciei e;ecutiveN deficitul memoriei nonverbale imediateN lentoarea neuropsiholo#ic. Teoria autoimun

%35

*n anumite cazuri mai ales la copii o ori#ine infecioas a TOC a fost recunoscut. :esponsabilitatea unei infecii farin#iene cu streptococ _) hemolitic din #rupul " n producerea crizelor de reumatism articular acut (:"") este si#ur. !rincipalele manifestri clinice ale :"" suntJ poliartrita mi#ratorie febra cardita i M ceva mai rar M coreea S>denham nodulii subcutanai i eritemul mar#inat. Cea mai atr#toare teorie care e;plic pato#enia :"" este cea care l consider o boal autoimun. 'poteza autoimun a TOC are ca punct principal de plecare studiul coreei S>denham. "ceast condiie maladiv neurolo#ic este caracterizat la copii printr)o comorbiditate important cu tulburri neuropsihice (TOC ticuri tulburarea deficitar de atenie cu hiperactivitate)TE("). Tulburrile neuropsihice autoimune pediatrice asociate cu infeciile streptococice au fost #rupate sub acronimul !"G("S (Pediatrics Autoimmune 7europs chiatric :isorder Associated with .treptococcal !nfections). Corelaia dintre infecia cu streptococ _)hemolitic de #rup " i TOC a fost fcut pentru nt9ia oar la copiii de se; masculin (Alle et al., 199(). !rimele cazuri de !"G("S (n numr de 57) au fost descrise de .)e!o et al. K 1998. (ebutul simptomelor obsesiv)compulsive la aceti copii a fost acut i declanat de infecii streptococice. =voluia clinic n !"G("S s)a caracterizat printr)un pattern n Tdini de ferstru, M cu ameliorri i nrutiri. =;acerbrile au fost acompaniate de comorbiditi psihiatrice semnificative M cum ar fi an;ietatea de separare comportamentul opoziional)provocator tulburarea hiperan;ioas tulburarea hiperactiv cu deficit de atenie (TE(") cu e;cepia cazurilor c9nd debutul s)a situat dup v9rsta de 4 ani. Toate tipurile de simptome obsesiv)compulsive au fost

%34

sesizate cu predominana obsesiilor de contaminare i a compulsiilor de splare. Studiul lui Al9are %a et al. (2006) a su#erat c at9t febra reumatic precum i coreea S>denham sunt asociate cu un risc crescut de a developa simptome obsesiv)compulsive. Studiile efectuate n r9ndul pacienilor aduli cu TOC au indicat c simptomele obsesiv)compulsive i ticurile pot fi corelate cu febra reumatic i coreea S>denham i c simptomele obsesiv) compulsive i ticurile pot s apar i s persiste chiar n absena activitii :"" sau a prezenei coreei S>denham su#er9nd c o serie de ali factori M care nu sunt asociai cu procesul imun acut anormal din febra reumatic M pot &uca un rol semnificativ. (ezvoltarea concomitent a coreei S>denham i a simptomelor obsesiv)compulsive este corelat cu prezena anticorpilor orientai mpotriva citoplasmei celulelor neuronilor #an#lionilor bazali. Severitatea simptomatolo#iei se afl n le#tur cu titrul anticorpilor antineuronali (.)e!o, 199&). "nti#enul de suprafa al limfocitelor I recunoscut de anticorpul monoclonal ( 2O%6 este un mar.er #enetic pentru vulnerabilitatea la :"". "cest mar.er este mai frecvent nt9lnit la copiii cu TOC sau ticuri cu sau fr coree S>denham asociat dec9t n #rupurile de control (1,rph? et al., 1997). "stfel acest anti#en este M de asemenea M un mar.er #enetic pentru vulnerabilitatea la TOC cu debut n copilrie debut corelat infeciei cu streptococ _)hemolitic de #rup ". .)e!o et al. (1998) au identificat un set de particulariti ale copiilor cu TOC sau ticuri declanate de infecia streptococic n absena coreei S>denham sau a :"". Severitatea simptomatolo#iei acestor copii urmeaz o evoluie episodic e;acerbat de e;punerea la infecia streptococic i mult mai rar de alte infecii. (intr)un motiv necunoscut anticorpii care M n mod

%36

normal M Tintr n lupt, cu infecia Tatac, n schimb n mod eronat #an#lionii bazali (produc9nd modificri inflamatorii la acest nivel). Studiile neuroima#istice recente (:1G) au indicat c la copiii cu !"G("S volumul #an#lionilor bazali a fost crescut comparativ cu copiii sntoi ('ie!! et al., 2000). "cest fapt pare a se nt9lni mai ales la copiii al cror tablou clinic include TOC TE(" i ticuriOsindrom Tourette (Peterso et al., 2003). 'mplicaiile terapeutice ale acestor observaii sunt multiple. *n primul r9nd copiii cu debut acut al TOC trebuie e;aminai pentru o posibil cardit. *n al doilea r9nd copiii cu coree S>denham trebuie suprave#heai atent pentru a surprinde un eventual debut al TOC. *n al treilea r9nd n timp ce coreea poate rspunde la tratamentele cu valproat sau neuroleptice TOC este refractar la monoterapia cu aceti a#eni farmacolo#ici (.)e!o, 199&A 1oore, 1996). "ctualmente e;ist trialuri terapeutice care caut s determine dac plasmafereza sau imuno#lobulinele administrate intravenos sunt tratamente eficace i si#ure pentru pacienii cu TOC i coree. Perl0,tter et al. (1999) au constatat c aceste terapii imunomodulatorii i) au dovedit beneficiile n TOC i ticuriOsindrom Tourette cu debut subit n copilrie. !rofila;ia cu penicilin sau azitromicin n doze mari se poate dovedi util pentru e;acerbrile neuropsihiatrice declanate de infeciile streptococice ('ar9e? et al., 1999). Studiile acestei forme autoimune de TOC pot deschide noi orizonturi n cercetarea pato#enezei altor forme ale tulburrii. :m9ne de elucidat dac factorii autoimuni &oac un rol n TOC cu debut la v9rsta adult i dac !"G("S ntrunete criteriile de validare pentru a constitui un subtip al TOC.

%32

-"CTO:' ?=G=T'C' 2O,I'IC?RI 7IOC5I2IC) Serotonina (opamina "li neurotransmitori i neuropeptide

2O,I'IC?RI 3%3TO2IC) 'nfecii streptococice Corte; orbitofrontal ?an#lioni bazali Talamus

TOC 'igura I.1. 2odelul biologic etio!atogenic al TOC @du! Toro+ 0>>1/ 2O,)4) #SI5O4O6IC) 2odele com!ortamentale 1odelele comportamentale provin din teoria condiionrii. =le caut s e;plice factorii care declaneaz i care ntrein manifestrile simptomatolo#ice ale TOC baz9ndu)se pe teoriile habiturii. (ou teorii e;plicative clasice se distin#. Teoria celor doi factori sau teoria evitrii a fost propus de 1oBrer (%347). "cest model utilizat i pentru fobii se bazeaz pe mecanismele de condiionare clasic i operant pentru a e;plica Tintrarea n &oc, a ritualurilor. !rimul factor e;plic declanarea tulburrii printr)un fenomen

%33

de condiionare clasic n timpul cruia subiectul asociaz nt9mpltor un stimul neutru (de e;emplu murdrie dezordine) unui stimul necondiionat aversiv i #enerator de emoii ne#ative n particular an;ietate. Stimulul neutru devine n acel moment un stimul condiionat capabil s induc un rspuns an;ios identic cu cel produs de stimulul aversiv ori#inar. "l doilea factor e;plic meninerea tulburrii i M n particular M a ritualurilor compulsive printr)un fenomen de condiionare operantJ subiectul pentru a se feri de consecinele deza#reabile ale stimulului an;io#en recur#e la comportamente de evitare sau de neutralizare de e;emplu ritualuri compulsive ceea ce duce la instituirea unui cerc vicios perpetuat prin ntrire ne#ativ. "adar chiar dac M pe termen scurt M compulsiile se atenueaz tulburarea se menine pe termene medii i lun#i. 1odelul nu e;plic ns ale#erea unui ritual i este irelevant pentru cazurile n care ritualurile sunt ascunse (acoperite mascate). Teoria elaborat de Ieech i !erri#ault (%36F) e;plic survenirea recurent a obsesiilor printr)o tulburare de habituare. "cest deficit de habituare este consecina unei activri e;cesive a sistemului nervos autonom. "tunci c9nd activarea sistemului nervos autonom depete un pra# critic un fenomen de condiionare clasic poate avea locN stimulul intern (#9ndul intruziv) apare n cazul acesta asociat unui stimul ambiental specific i devine stimul condiionat (de e;emplu murdrie dezordine). *n cadrul acestui model ritualurile apar secundar conduc9nd la strate#ia de evitare a stimulului condiionat i de atenuare a an;ietii. "ceast abordare comportamental i propune s e;plice le#tura dintre situaiile an;io#ene i compulsii astfel c fenomenul de ntrire ne#ativ conduce la meninerea obsesiilor i compulsiilor.

877

(ac factorul comportamental declanator al TOC (primul factor din modelul lui 1oBrer) este M actualmente M criticat i abandonat factorul de meninere (al doilea factor din modelul lui 1oBrer) rm9ne la baza unei tehnici de terapie comportamental lar# utilizateJ e;punerea cu prevenia rspunsului (ritualului). !ornind de la datele furnizate de neuroima#istica funcional SchBartz (%334) a propus modificri ale teoriilor comportamentale clasice. 2odelul bio9com!ortamental descris de SchBartz n cartea sa T6rain Lock, (%334) este M pentru moment M unul fascinant i sin#urul a crui eficacitate terapeutic a fost evaluat biolo#ic. SchBartz scriaJ T!entru prima dat n orice condiie psihiatric sau n orice tehnic terapeutic avem dovezi tiinifice c terapia co#nitiv)comportamental poate de una sin#ur s produc modificri biochimice demonstrabile n creierul oamenilor cu TOC,. SchBartz i susine afirmaiile sale cu scanuri !=T fcute unor pacieni nainte i dup participarea la #rupuri de terapie co#nitiv) comportamental. Chiar i fr nicio medicaie Tpunctele fierbini, din creier care erau e;cesiv de active atunci c9nd pacienii erau Tstp9nii, de obsesii i compulsii (corte;ul orbitofrontal #an#lionii bazali #>rus)ul cin#ulat i talamusul) au revenit aproape de normal dup terapie. Cartea lui SchBartz a fost scris pentru pacieni. Tehnica celor Tpatru pai, este complementar e;punerii cu prevenia ritualului. Cei Tpatru pai, suntJ reetichetarea reatribuirea refocalizarea reevaluarea. (ei folosete tehnici co#nitive intervenia conceput de SchBartz se articuleaz n &urul unui nucleu comportamental. 2odele cogniti&e

87%

!rima tentativ de conceptualizare a TOC conform unui model co#nitiv i aparine lui Carr (%36%). =l a avansat conceptul de Tsupraestimare a pericolelor, (astfel de e;emplu subiecii obsesionali supraestimeaz riscul contaminrii cu E'C ei tem9ndu)se de o astfel de infecie n urma unui simplu contact cu m9nerul unei ui cu balustrada de pe casa scrilor sau cu bara de susinere dintr)un autobuz). 1c-all i Hollersheim (%363) au relevat rolul convin#erilor de tip perfecionist n declanarea TOC Sal.ovs.is (%325) a subliniat e;acerbarea sentimentului de responsabilitate :eed (%325) s)a referit la ideea unui deficit n luarea deciziilor :achman (8770) a fost primul care a su#erat c la aceti subieci se produce o fuziune ntre #9nd i aciune (eroare lo#ic pe care a comentat)o nc din %330). Hells i 1atheBs (%33F) =mmel.amp i "ardema (%333) !urdon i Clar. (8778) au corelat ideaia obsesiv) compulsiv i comportamentul obsesiv)compulsiv cu conceptul metaco#niiei. Convin#erile metaco#nitive se refer la consecinele posibile ale #9ndurilor (n sensul c pacientul crede c #9ndurile pot provoca evenimente reale) precum i la efectele acestora asupra unor aciuni trecute (Tdac m #9ndesc c am fcut un lucru ru probabil c l)am fcut,). "ceste convin#eri reprezint sursa motivaional a unor reacii comportamentale cum ar fi ncercrile de a controla #9ndurile sau aciunile. *n cadrul co#nitiv #eneral al TOC unele componente au dob9ndit e;plicaii specifice care pot fi divizate astfelJ (%) evaluri disfuncionale ale #9ndurilor intruzive i (8) credine eronate sau maladaptative referitoare la procesele #9ndirii cu predominana unor modele co#nitive infle;ibile. /n e;emplu aparin9nd primei cate#orii de e;plicaii co#nitive pentru TOC este modelul prezentat de ctre Sal.ovs.is (%325N %333). =l a propus c #9ndurile intruzive despre evenimente sau fapte inacceptabile ori repu#nante

878

nu sunt prin ele nsele patolo#ice i conduc la obsesii doar dac sunt evaluate ntr)un mod specific. !entru ca TOC s apar aceast evaluare presupune ca persoana s aib un e;a#erat sim al responsabilitii. Sal.ovs.is et al. (%333) au su#erat c ori#inea unor asemenea aprecieri ale schemelor de responsabilitate se re#sesc ntr)o educaie strict cu re#uli ri#ide de conduit impuse de familie coal sau anumite instituii reli#ioase n perioada copilriei. O estimare disfuncional a #9ndurilor intruzive poate de asemenea s apar ca un rezultat al perturbrilor de atenie din TOC. !acienii cu TOC pot fi incapabili s i#nore #9ndurile intruzive acord9ndu)le o e;a#erat atenie selectiv (Cla>ton et al. %333). " doua cate#orie de e;plicaii co#nitive pentru TOC evideniaz rolul convin#erilor maladaptative sau eronate asupra #9ndurilor i a proceselor ideative cu proeminena pattern)urilor co#nitive ri#ide. "cestea au fost identificate n TOC de Shafran et al. (%334) Obsessive Compulsive Cognitions 2orking 7roup (OCCH? %336) !urdon si Clar. (8778). /nele dintre aceste modele apar ca fiind mai specifice pentru TOC (importana e;a#erat a #9ndurilor n#ri&orarea despre controlul asupra propriilor #9nduri) altele sunt relativ specifice pentru TOC fiind nt9lnite n diferite tulburri an;ioase (fuziunea #9nd)aciune intolerana incertitudinii tendina la perfecionism) iar c9teva sunt comune tuturor tulburrilor an;ioase (perceperea e;a#erat a unei ameninri supraestimarea unui pericol). 1odelul co#nitiv postuleaz de asemenea c TOC este ntreinut de variate activiti neutralizanteJ compulsii comportament de evitare i cutarea reasi#urrii. *n cadrul modelului propus de Sal.ovs.is (%334) activitile neutralizante apar ca urmare a nevoii pacienilor de a preveni prime&dia sau de a se elibera pe ei nii de responsabilitatea chinuitoare a

870

prevenirii pericolului. =fectul activitilor neutralizante este temporar totui pacienii recur# n mod repetat la aceste activiti ncerc9nd s obin un sentiment de si#uranN ns n mod parado;al are loc creterea percepiei ameninrii i a preocuprii le#ate de un pericol.
%otJ :elativ recent s)a constatat aadar faptul c an;ietatea sau distresul cauzate de obsesii se atenueaz nu doar prin compulsii descoperite (ritualuri cutarea comportamentale) ci i prin alte tipuri de conduit (evitarea

reasi#urrii) precum i prin compulsii acoperite (mentale ascunse mascate ritualuri co#nitive). Toate aceste activiti comportamentale i mentale (co#nitive) care apar ca rspuns la obsesii au fost desemnate drept neutralizante. (in aceast perspectiv Starcevic (8775) consider c TOC ar putea fi redenumit ca Ttulburare obsesiv)neutralizant,.

*n cadrul modelului co#nitiv al TOC s)a postulat c o posibil perturbare ar fi la nivelul direcionrii (orientrii) memoriei nspre anumite teme sau probleme specifice (:adoms.> et al. 877%)N de e;emplu pacienii dia#nosticai cu TOC ce prezint obsesii de contaminare i compulsii de splare pot s aib o memorie mai bun pentru obiecte contaminate sau situaii contaminante. O alt ipotez interesant implic9nd memoria postuleaz c pacienii cu TOC ce prezint compulsii de verificare resimt nesi#uran n privina propriei memorii (1acdonald et al., %336) fapt care poate fi motivul principal al ritualurilor de verificare. "ceast ipotez a fost recent elaborat de ctre van den Eout i @indt n anul 8770. =i au afirmat c pacienii cu TOC ce prezint compulsii de verificare au dou probleme primare. !rima este e;cesiv lor nevoie pentru certitudine (fapt confirmat independent de studiul lui Tolin et al., 8770) iar a doua este atitudinea critic ndreptat spre propria lor performan mnezic. "mbele probleme au ca rezultat nencrederea pacienilor n

87F

memoria lor astfel nc9t ei recur# la verificri. Totui mai de#rab ca nencrederea n memorie s duc la scderea performanelor mnezice verificarea repetat va face ca acestea s creasc instal9ndu)se astfel un cerc vicios. *n %333 =mmel.amp i "ardema afirmauJ Tdomeniul abordrilor co#nitive n TOC se afl ntr)o perioad dinamic. )he Obsessive Compulsive Cognitions 2orking 7roup (OCCH?) nfiinat n %334 i)a dedicat timp i ener#ie n cercetarea bazelor co#nitive ale TOC cu evidenierea convin#erilor specifice care stau la ori#inea maladiei dar a ne#li&at procesele de raionament implicate n TOC,. O]Connor i :obillard (%333) au identificat aceast deficien i i)au propus s o remedieze. "stfel ei au preconizat abordarea bazat pe inferen ("I') care presupune c intruziunea iniial este M n prezent M o inferen incorect. =ste ar#umentat c un raionament idiosincrazic menine iniiala ndoial sau inferen. 'nferena reprezint o operaie a #9ndirii prin care se trece de la un enun la altul n mod deductiv sau inductiv direct (inferena imediat) sau indirect (inferena mediat). 'nferena poate fi necesar sau probabil. Conceptualizarea obsesiilor ca inferene a fost inspirat de observaia clinic a TOC cu ideaie supraevaluat (overvalued ideation ) OC') (O]Connor i :obillard %335). Eollander (%330) a descris trei aspecte dimensionale M cu caracter bipolar M ale spectrului obsesiv)compulsiv. /na dintre dimensiuni este denumit Tincertitudine)certitudine, (delirant). *n cadrul acesteia tulburrile sunt plasate ntre polul dubitaiei i polul convin#erii absolute asupra credinelor (de la tulburrile centrate de ideaia obsesiv la tulburrile centrate de ideaia delirant). <a mi&locul acestui continuum este plasat

875

noiunea denumit Tideaie de supraevaluare, (concept lansat cu mult timp n urm de ctre Hernic.e). 'deaia de supraevaluare a fost descris de ctre Geziro#lu i Stevens (8778) ca Tun sistem de credine care M dei disfuncionale M se menin puternice i au o profund component afectiv c9nd informaia contradictorie este prezentat,. Ceale (8778) susine c ideile de supraevaluare constituie un domeniu important M dar subestimat (cu puine studii e;perimentale) M al psihopatolo#iei. Totodat Ceale consider c obsesiile i delirurile sunt amendabile prin diferite terapii farmacolo#ice sau psiholo#ice n timp ce ideile de supraevaluare sunt M n #eneral M rezistente la tratamentele uzuale. =nri#ht i Ieech (%337) i O](B>er i 1ar.s (8777) au apreciat c natura ideaiei de supraevaluare este un element important n a determina dac TOC este mai apropiat de an;ietate sau de schizotipalitate.

!entru O]Connor et al. (8775) a aprut clar c e;plicaiile co#nitive ale TOC M acceptate p9n n urm cu %7 ani M au devenit actualmente incomplete pentru multe situaii. "adar abordarea bazat pe inferen conceptualizeaz TOC ca o tulburare ideativ spre deosebire de abordrile co#nitive clasice care plasau tulburarea obsesional printre tulburrile an;ioase (fi#ura 2.8.)

Tulburri anxioase

874

Tulburare an;ioas #eneralizat

"n;ietate obsesional "n;ietate normal !anic -obie

Tulburri ideati&e

876

Tulburare delirant 'dei obsesive Schizotipalitate 'dei supraevaluate (ismorfofobie

'igura I.0. Tulburrile anxioase i tulburrile ideati&e @du! ONConnor O Robillard+ 1---/ "bordarea bazat pe inferen contribuie mpreun cu abordarea co#nitiv)comportamental clasic la detaarea persoanei de importana realitii i a #9ndirii intruzive. Ca atare mai de#rab dec9t identificarea Tunui #9nd ca fiind un #9nd, modelul confuziei infereniale (conceput de O]Connor et al., 8775) caut s identifice afirmaia care s convin# persoana c o posibilitate ipotetic este o probabilitate real (chiar dac mic) sau s identifice momentul c9nd persoana intr n lumea ima#inar iar dubitaia obsesional a&un#e Ts triasc, n ea i cum ritualurile subsecvente (i alte activiti neutralizante) sunt o consecin natural a confuziei dintre o problem real i una ima#inar. "ceast confuzie a unui discurs subiectiv cu realitatea a fost denumit confu$ie inferen*ial%.

872

(iferenele principale dintre modelul bazat pe inferen i modelul bazat pe evaluare poate fi reprezentat schematic n felul urmtorJ

'ntruziune

=valuare (Sal.ovs.is %333)

:eacii la evaluare

!ercepie internOe;tern

'nferen primar

=valuri i consecine secundare (O]Connor 8778) 'igura I.;. Re!rezentarea sc"ematic a modelului bazat !e in*eren i a modelului bazat !e e&aluare @du! ONConnor+ 0>>0/ )he Obsessive Compulsive Cognitions 2orking 7roup (OCCH?) a conceput )he Obsessive 6eliefs 8uestionnaire @O7P) (8770N 8775) concentr9ndu)se asupra a ase domenii ideativeJ intolerana la incertitudineN importana controlului asupra propriilor #9nduriN perfecionismulN responsabilitatea e;a#eratN supraestimarea ameninriiN supraimportana #9ndurilor. Clar. (8778) a afirmat c numai unele dintre domeniile OId pot fi considerate (relativ) specifice pentru TOC.

873

*n anul 8775 "ardema et al. au conceput versiunea actual (cu %5 itemi) a instrumentului psihometric destinat msurrii confuziei infereniale. )he !nferential Confusion 8uestionnaire are urmtorii itemiJ ICP items %. Sunt uneori mai mult convins de ceea ce ar fi putut s fie dec9t de ceea ce vd acum. 8. /neori inventez povestiri despre anumite pericole care ar fi putut avea loc fr s acord atenie la ceea ce vd acum. 0. /neori tiu c e;ist un pericol doar pe baza nele#erii mele a unui fapt aa nc9t nu e nevoie s privesc. F. Gu conteaz unde te afli oricum nu poi niciodat s fii si#ur c eti n si#uran. 5. C9t de cur9nd dup ce cred c poate fi un pericol mi iau msuri de precauie pentru a)l evita. 4. "desea nu pot s spun dac ceva este si#ur pentru c lucrurile nu sunt ceea ce par s fie. 6. C9teodat am ideea c pericolul este aproape chiar dac nu e;ist niciun motiv serios. 2. Chiar dac nu am nicio dovad actual a unui anumit pericol ima#inaia mea poate s m convin# de contrariu. 3. =;ist multe pericole invizibile. %7. Chiar #9ndul unui potenial pericol este pentru mine o dovad suficient c acel pericol e;ist. %%."desea tiu c o problem e;ist chiar i atunci c9nd nu am nicio dovad vizibil. %8.'ma#inaia mea m poate face s)mi pierd ncrederea n ceea ce observ acum.

8%7

%0.Chiar dac am toate ar#umentele mpotriva evidenelor vizibile ale e;istenei unui anumit pericol eu simt c el va aprea. %F.Sunt mai frecvent nspim9ntat de ceva care nu poate fi vzut de mine dec9t de ceva care poate fi vzut de mine. %5.1ai frecvent reacionez la un scenariu care ar fi putut s se nt9mple dec9t la unul care s)ar nt9mpla acum. Scorurile nalte indic un proces de raionament n cadrul cruia persoana persist n posibilitatea e;istenei unui pericol sau a unei ameninri n pofida evidenelor care susin contrariul (fr o dovad actual pentru apariia lor) i ntr)adevr recunoate e;plicit ima#inaia ca o surs a inferenei. "ardema et al. (8775) au artat c un eantion alctuit din pacieni cu tulburare delirant prezint scoruri la fel de nalte pe 'Cd ca i un #rup de pacieni cu TOC. "ceast constatare susine conceptualizarea TOC ca reprezent9nd un tip de tulburare ideativ. Totui pacieni cu tulburri an;ioase au nre#istrat M de asemenea M scoruri nalte pe 'Cd comparativ cu #rupurile de control ceea ce su#ereaz c procesul confuziei infereniale poate opera n diferite #rade la o varietate de tulburri chiar dac este mai proeminent manifestat n TOC. "ardema et al. (8774) au investi#at n ce msur confuzia inferenial ar putea e;plica corelaiile dintre ideile obsesive i TOC. "stfel 'Cd i OId au fost administrate unui eantion alctuit din 25 de pacieni dia#nosticai cu TOC. :ezultatele au artat c relaia dintre credinele obsesive i simptomatolo#ia TOC a sczut considerabil c9nd s)au aflat sub controlul confuziei infereniale. (impotriv relaia dintre confuzia

8%%

inferenial i simptomatolo#ia TOC nu a fost afectat substanial c9nd s)a aflat sub controlul credinelor obsesionale. (e asemenea a fost cercetat superpozabilitatea confuziei infereniale cu supraestimarea unei ameninri. S)a observat distincia factorial dintre confuzia inferenial i supraestimarea ameninrii precum i faptul c un construct independent cum este confuzia inferenial rm9ne n corelaie semnificativ cu simptomatolo#ia TOC atunci c9nd se afl sub controlul unei dispoziii an;ioase. "ceste rezultate sunt con#ruente cu afirmaia conform creia confuzia inferenial poate fi un factor mai important n msurarea simptomatolo#iei TOC dec9t sunt credinele obsesive iOsau evalurile disfuncionale.
2odelul !si"analitic

Teoria psihanalitic e;plicativ a TOC este prezentat n mod schematic n fi#ura 2.F. !rincipiul de baz al acestei teorii este c TOC rezult n urma unei re#resii la stadiul anal)sadistic de dezvoltare toate celelalte manifestri ale TOC fiind o consecin a acestei re#resii (teza freudian). 'zolat de -reud n %23F)%235 9wangsneurose (nevroza obsesional) permite stabilirea de raporturi ntre trsturile Tcompulsionale, i fi;area M re#resie la stadiul analJ structur care condiioneaz lupta obsesional nsi. Caracterul anal al formaiunilor reacionale este dublat de o ambivalen a pulsiunilor. 1ecanismele dominante de aprare au la bazJ izolare anulare retroactiv deplasare a afectelor. =voluia ctre formaiuni psihotice nu este niciodat e;clus. Structurile obsesionale i tra# rdcinile dintr)o fi;are

8%8

dublat de o re#resie repetitiv de tip anal care revine continuu asupra ei nsi pentru a amplifica iar i iar tipolo#ia compulsional.

Conflicte (non) specifice aflate n le#tur cu a#resiunea i se;ualitatea !rezena fi;aiei corespunztoare (su#erat de preocuparea cu murdria i a#resiunea) :e#resia la stadiul anal)sadistic de dezvoltare Consecinele re#resieiJ %. -uziunea pulsiunilor se;uale i a#resive caracteristice stadiului anal) sadistic "mbivalen (dra#oste i ur n acelai timp) Sta#narea indeciziei ndoielii 8. ?9ndire ma#ic (Tomnipotena #9ndurilor,) 0. (ominana unui super)e#o ri#id punitiv /tilizarea mecanismelor de aprare mpotriva an;ietii i a conflictelor corelate a#resiunii i se;ualitii cu scopul scderii an;ietii i a controlului asupra pulsiunilor a#resive i se;ualeJ %. 'zolarea afectului 8. "nulare retroactiv (Ta doua linie de aprare, compulsie cu aspect Tma#ic,) 0. -ormaiune reacional 'igura I.<. 2odelul !si"analitic al TOC @ada!. de Starce&ic+ 0>>H/

8%0

_________________________-___________________________

37OR,?RI T)R3#)1TIC) Q% T1471R3R)3 O7S)SI89CO2#14SI8?

Introducere. 'armacotera!ie de !rim intenie. 'armacotera!ie de linia a doua. Tera!ii biologice non9*armacologice. #si"otera!ie. Tera!ie combinat *armaco9!si"ologic. Introducere O serie ntrea# de studii prospective au artat c intervenia precoce n tulburarea obsesiv)compulsiv (TOC) poate s previn modificrile neurobiolo#ice i sociale asociate maladiei. 'ntervenia precoce M printr)o abordare inte#rativ M va putea s reduc morbiditatea secundar i va promova obinerea unui insight mai bun asupra bolii. "bordarea inte#rativ i individualizat a cazurilor va #aranta dezvoltarea unei relaii terapeutice benefice pe termen lun# i va asi#ura compliana la tratament reduc9nd M n consecin M riscul de recdere. Creierul uman s)a dovedit a fi remarcabil de plastic rspunz9nd ntr)o manier comparabil la intervenii care se adreseaz at9t nivelului biochimic (farmacoterapia) c9t i nivelului semantic (psihoterapia). /n aspect deosebit de important le#at de terapia medicamentoas i de impactul ei asupra procesului de reabilitare a pacienilor cu TOC este acela al complianei la tratament. Compliana este definit ca aderarea la planul de tratament propus de profesionitii de sntate mental (Danica. %333).

8%F

-actorul cel mai important n ameliorarea complianei este participarea activ a pacientului ntr)o c9t mai mare msur la urmarea planului terapeutic. Cele mai importante aspecte ale acestui proces suntJ comunicare adecvat a motivelor unui tratament anume n conte;tul unei atitudini empatice i a unei relaii bazate pe ncredereN
implicarea i suportul familial i comunitarN

sublinierea efectelor pozitive ale medicaiei pentru ameliorarea calitii vieii pacientuluiN utilizarea n msura posibilitilor a unui re#im de administrare simplificat (prize unice dac este posibil)N educarea familiei i a pacientului privind TTOC subclinic, ce trebuie s atra# atenia asupra iminenei unei recderi maladive. Conform studiului lui Eornun# et al. (%332) se su#ereaz utilitatea inte#rrii intensive a pro#ramelor psiho)educaionale pentru mana#ementul medicaiei. !entru creterea complianei la terapia medicamentoas pacientul trebuie ncura&at s nelea# necesitatea tratamentului i a modalitii de administrare s accepte efectele adverse i s)i optimizeze atitudinea cu privire la tratament. :ezultatele studiului au demonstrat c un astfel de demers reduce teama de efecte adverse i crete ncrederea pacienilor n medicaie i n terapeut. /n alt aspect important al interveniilor fie ele medicamentoase sau psiho)sociale l reprezint aprecierea capacitii pacientului de a consimi n cunotin de cauz asupra unui plan de tratament. Orice plan de tratament implic un contract ntre pacient (beneficiar) i terapeut (furnizor) care

8%5

presupune c beneficiarul are nu numai capacitatea de a)i da consimm9ntul dar i dorina de a urma acest plan. *n demersul de obinere a unui consimm9nt n cunotin de cauz terapeutul trebuie s se fac neles ntr)o manierJ detaliat prin specificarea denumirii scopului caracteristicilor demersuluiN adecvat prin prezentarea beneficiilor poteniale dar i a riscurilor care pot s aparN care s nu e;clud alternativele dac acestea e;istN care s informeze asupra evoluiei ce se poate anticipa fr tratament ls9nd pacientului posibilitatea de a)i e;prima nelmuririle. =;ist situaii c9nd demersul terapeutic trebuie s ia sf9rit. *ncheierea tratamentului poate fi iniiat fie de pacient fie de terapeut fie printr)un acord mutual. *n aceast con&unctur i n conte;tul balanei beneficiu)risc va fi discutat foarte clar potenialul de recdere. Tratamentele biolo#ice i cele psiholo#ice n TOC vor fi prezentate separat dup care va urma un scurt comentariu asupra tratamentelor combinate (farmacoterapia n con&uncie cu psihoterapia). TR3T32)%T14 '3R23CO4O6IC =;ist c9teva aspecte specifice ale tratamentului farmacolo#ic n TOC. =lementul caracteristic este reprezentat de selectivitatea rspunsului terapeutic la medicaia cu activitate potent de blocare a recaptrii serotoninei (inhibitorii recaptrii serotoninei ) ':S). 1a&oritatea studiilor (citate de @oran %333) au evideniat cJ

8%4

F7)47Q dintre pacienii tratai cu un ':S raporteaz o ameliorare semnificativN

pacienii care nu rspund la tratamentul cu un ':S se dovedesc adesea responsivi la administrarea altui ':SN

n tratamentul TOC dozele de ':S care i)au dovedit eficacitatea sunt mai mari dec9t cele folosite n tratamentul depresieiN pacienii care nu rspund la doze sczute de ':S de cele mai multe ori rspund la creterea dozelorN cei mai muli pacieni nu resimt un beneficiu substanial (o scdere a scorului S)IOCS cu cel puin 05Q) naintea celei de)a asea sptm9ni de tratamentN un trial terapeutic adecvat cu ':S presupune %7)%8 sptm9ni n care s se utilizeze doza ma;im toleratN 'S:S sunt mai bine tolerai dec9t clomipramina dar toi aceti a#eni farmacolo#ici sunt acceptai de ma&oritatea pacienilorN comparativ cu alte tulburri psihice rata de rspuns la placebo este mai sczut. =ecul unui trial terapeutic este considerat atunci c9nd nu se obine o reducere cu cel puin 85Q a scorului S)IOCS. O scdere cu cel puin 05Q a scorului pe aceast scal de evaluare este lar# acceptat ca indicator al unui rspuns clinic semnificativ pacientul fiind considerat Tmult ameliorat, sau Tfoarte mult ameliorat,. C9nd reducerea scorului pe S)IOCS este ntre 85Q i 05Q rspunsul terapeutic este apreciat ca fiind unul parial iar ameliorarea este cotat ca uoar (@oran %333). (ei scorul S)IOCS este un etalon e;celent de apreciere a ameliorrii simptomatolo#iei obsesiv)compulsive modificarea #lobal a calitii vieii

8%6

pacientului trebuie luat n considerare. "stfel n practic se va ine cont de punctul de vedere al pacientului n privina sentimentelor pozitive pe care acesta le resimte (mulumire speran savurare a bucuriilor linite interioar). =ste important ca pacientul s fie informat c o remisiune complet a simptomatolo#iei este rar. Tratamentul farmacolo#ic la pacienii cu TOC poate fi divizat n trei fazeJ
(%) faza acut (primele F)4 luni de terapie cu ':S)ul determinat ca

eficace)N (8) faza de continuare (p9n la %8 luni de terapie cu ':S)N (0) faza de ntreinere (dup primele %8 luni de terapie cu a#entul ':S ales).

Strategiile *armacologice de !rim intenie

Clomi!ramina @in"ibitor al reca!trii serotoninei 9 IRS/ <a cel de)al patrulea Con#res 1ondial de !sihiatrie de la 1adrid (%344) <epez)'bor a raportat beneficiile tratamentului parenteral (i.v.) cu clomipramin n TOC. /n an mai t9rziu -ernandez)Cordoba i <epez)'bor au publicat succesul nre#istrat n terapia TOC prin utilizarea clomipraminei. *ntre %346 i %327 au fost publicate peste %5 studii referitoare la utilitatea clomipraminei n TOC (!ato %338). *n %324 "nanth M rezum9nd aceste studii M a constatat c dintre 884 de pacieni tratai cu clomipramin (dozele fiind cuprinse ntre 65 i 077 m#Ozi) %2F au prezentat o remisiune cel puin parial a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive. *ncep9nd cu %327 o serie de studii efectuate pe baza unor metodolo#ii ri#uroase i)au propus s

8%2

demonstreze

eficacitatea

antiobsesional

clomipraminei

este

independent de cea antidepresiv. "u e;istat speculaii c rezoluia simptomatolo#iei TOC este direct le#at de ameliorarea unei stri depresive concomitente. (ei e;ist o mare comorbiditate ntre TOC i depresie (comorbiditate prezent de altfel i n cazul tratat de <epez)'bor n %344) o mare parte dintre pacienii cu TOC indemni de aceast comorbiditate beneficiaz de tratamentul cu clomipramin. Clomipramina este un antidepresiv triciclic care posed o aciune serotoniner#ic noradrener#ic antihistaminic anticoliner#ic antiadrener#ic (Eall i O#ren %32F) i potenial antidopaminer#ic (8 ("ustin et al. %33%). !rin comparaie cu alte antidepresive triciclice ineficiente asupra simptomatolo#iei TOC este stabilit cu certitudine aciunea antiobsesional a clomipraminei care rezid M n principal M din efectele sale serotoniner#ice. "stfel dou studii dublu)orb au demonstrat efectele semnificativ antiobsesionale ale clomipraminei n timp ce desipramina M care acioneaz preponderent asupra sistemului noradrener#ic M s)a dovedit complet ineficient (Aohar et al. %322N <eonard et al. %323). Clomipramina a fost de asemenea comparat cu alte antidepresive non) serotoniner#ice cum ar fi nortriptilina i imipramina obin9ndu)se aceleai rezultate. Iinecunoscutul i foarte ri#urosul Clomipramine Collaborative 'tud 7roup (%33%) a comparat clomipramina (877)077 m#Ozi doza ma;im fiind utilizat n caz de rezisten terapeutic) cu placebo. :ezultatul a fost urmtorulJ peste 57Q dintre pacienii tratai cu clomipramin au prezentat o ameliorare de cel puin 05Q pe S)IOCS fa de circa 2Q dintre pacienii tratai cu placebo. "ctivitatea terapeutic a clomipraminei a fost pus pe seama aciunii serotoniner#ice (blocarea transportorului presinaptic al

8%3

serotoninei) ca i a unei aciuni noradrener#ice a principalului su metabolit desmetilclomipramina (bloca& la nivelul recaptrii norepinefrinei). <a doze de peste 857 m#Ozi apare riscul crizelor epileptice i a aritmiilor cardiace. 1onitorizarea concentraiilor plasmatice devine astfel util (concentraia clomipraminei nu trebuie s depeasc 877 n#Oml iar cea a desmetilclomipraminei F77 n#Oml) (@oran %333). Tratamentul cu clomipramin trebuie condus ntr)o manier pro#resiv n privina posolo#iei pentru a evita inconvenientele efectelor secundareJ uscciunea #urii retenie urinar constipaie tulburri de acomodare vizual #laucom tahicardie sedare hipotensiune postural verti& tulburri se;uale cretere ponderal. /n bilan clinic i unul biolo#ic (hemoleuco#ram iono#ram teste hepatice =@? la femeile de peste F7 de ani i la brbaii de peste 07 de ani) sunt recomandate. *n privina =@? trebuie precizat faptul c efectuarea sa sistematic este important (chiar dozele terapeutice uzuale pot cauza aplatizarea undelor T alun#irea intervalelor dT subdenivelarea se#mentelor ST). Severitatea efectelor adverse l)a determinat n %338 pe Toutoun#i (citat de ?reist i Defferson %335) s utilizeze enalapril un inhibitor al enzimei de conversie a clomipraminei n desmetilclomipramin secundare. Clomipramina este a#entul terapeutic cel mai bine studiat n r9ndul populaiei infanto)&uvenile. Studiile iniiale au demonstrat superioritatea clar a clomipraminei fa de placebo i desipramin (-lament et al. %325). *n %323 un studiu multicentric dublu)orb cu o durat de 2 sptm9ni care a comparat clomipramina cu placebo a determinat aprobarea de ctre 5ood and Drug Administration (-(") a utilizrii clomipraminei n tratamentul TOC la copiii n v9rst de peste %7 ani. Clomipramina administrat pe cale principala cauz a reaciilor

887

intravenoas a fost de asemenea re#sit ca eficace la adolescenii cu TOC (Harne.e %325). "pariia inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei ('S:S) a condus la o restr9n#ere a utilizrii clomipraminei n tratamentul TOC din cauza efectelor secundare enumerate i a to;icitii sale n condiiile supradoza&ului. 1arch et al. (%336) nu recomand utilizarea clomipraminei dec9t dup eecul a dou sau trei trialuri terapeutice cu 'S:S. Cu toate acestea unii autori (Todorov et al. 8777) tind s Treabiliteze, ntrebuinarea clomipraminei pe baza concluziilor meta)analizelor ce au artat superioritatea clomipraminei fa de 'S:S care la r9ndul lor au suficiente efecte secundare (oricum pacienii cu TOC se lamenteaz mai puin de efectele secundare ale medicaiei dec9t pacienii cu alte tulburri psihice). !entru a conchide clomipramina rm9ne un a#ent terapeutic de referin n tratamentul TOC n pofida apariiei 'S:S. =a face parte nc dintre medicamentele de prim linie (intenie) pentru anumite situaii. In"ibitorii selecti&i ai reca!trii serotoninei @ISRS/ -luo;etina fluvo;amina paro;etina sertralina citalopramul escitalopramul sunt denumite sub termenul #eneric de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei ('S:S) datorit mecanismului lor de aciune. -luo;etina i fluvo;amina au fost primele studiate n tratamentul TOC. :9nd pe r9nd i celelalte substane din aceast cate#orie i)au dovedit eficacitatea n reducerea simptomatolo#iei obsesionale. +l,oxeti a Odat cu introducerea n tratamentul TOC a fluo;etinei o serie de cercettori au emis ipoteza c acest a#ent farmacolo#ic ar putea fi mai

88%

eficace dec9t clomipramina datorit aciunii selective asupra receptorilor serotoniner#ici fr o afinitate pentru receptorii coliner#ici adrener#ici i histaminer#ici. !rimele studii efectuate au stabilit eficacitatea fluo;etinei n tratamentul simptomatolo#iei obsesiv)compulsive. Studiul lui -ontaine i Chouinard (%323) a demonstrat c 24Q dintre cei 57 de pacieni cu dia#nosticul de TOC luai n observaie clinic au rspuns favorabil la terapia cu fluo;etin (dozele utilizate au fost cuprinse ntre 47 i %77 m#Ozi). Cercetri mai recente au confirmat aceast eficacitate. Cu toate acestea n pofida e;pectaiilor iniiale nu s)a constatat superioritatea fluo;etinei n faa clomipraminei n tratamentul TOC. Studiile lui Tollefson et al. (%33FaN %33Fb) au indicat c dozele de 47 m#Ozi F7 m#Ozi i 87 m#Ozi sunt mai eficace dec9t placebo (n aceast ordine). =antionul a cuprins 055 de pacieni cu TOC iar durata trialului a fost de %0 sptm9ni. :ezultate similare au fost observate n studiul lui 1ont#omer> et al. (%330) pentru dozele de F7 i de 47 m#Ozi (doza de 87 m#Ozi nu s)a difereniat semnificativ de placebo). <otul a fost format din 8%6 pacieni cu TOC durata trialului fiind de 2 sptm9ni. /n studiu efectuat de <epez)'bor et al. (%334) a comparat F7 m#Ozi de fluo;etin cu %57 m#Ozi de clomipramin (timp de 2 sptm9ni). -luo;etina s)a dovedit la fel de eficace precum clomipramina. <a ntreruperea tratamentului rata de recdere a fost echivalent (24Q pentru clomipraminN 27Q pentru fluo;etin) dar aceast recdere a fost mai tardiv pentru fluo;etin (%8 sptm9ni vs. 6 sptm9ni) evident din motive le#ate de semi)viaa sa care este cea mai lun#. (ozele de 27 m#Ozi ar putea prezenta un interes cert raport9ndu)le la posolo#ia utilizat habitual (menionat anterior) dup cum a demonstrat studiul lui !i#ott et al. (%337).

888

+l,9oxa0i a -luvo;amina este una dintre primele substane din clasa 'S:S care au fost comercializate i care au obinut aprobarea -(" (%336) de a fi utilizate la copii (av9nd v9rste de peste 2 ani). =a este un a#ent farmacolo#ic de prim linie n tratamentul TOC. ?hidul tratamentului TOC elaborat de 43 de e;peri coordonai de 1arch -rances Carpenter i @ahn ()he E4pert Consensus 7uidelines 'eriesJ )reatment of Obsessive-Compulsive Disorder %336) e;prim faptul c fluvo;amina i fluo;etina au demonstrat o preferin statistic semnificativ pentru a fi utilizate n tratamentul TOC comparativ cu sertralina i paro;etina. Studiul lui ?oodman et al. (%336) a confirmat eficacitatea sa terapeutic (F0Q dintre subiecii cu TOC au fost respondeni) prin comparaie cu placebo (3Q subieci respondeni) dozele folosite fiind cuprinse ntre %77 i 077 m#Ozi. /n studiu randomizat recent (1undo et al. 8777a) a comparat fluvo;amina cu clomipramina pe o perioad de %7 sptm9ni n cazul a %00 de pacieni. Concluziile studiuluiJ 47Q dintre subieci s)au ameliorat n decursul terapiei cu fluvo;amin i 46Q dup tratamentul cu clomipramin. "ceste rezultate confirm echivalena eficacitii celor dou substane fapt de&a observat de cercetrile anterioare. (ou trialuri recente multicentrice controlate placebo cu o durat de %7 sptm9ni cuprinz9nd %47 de pacieni au demonstrat superioritate fluvo;aminei fa de placebo. /tiliz9ndu)se +!,--OC 'cale ntr)un studiu i C7! 'cale n cellalt s)a observat avanta&ul fluvo;aminei fa de placebo la 857 m#Ozi (cel mai devreme dup F sptm9ni de tratament).

880

Paroxeti a Hheadon et al. (%330) au comparat paro;etina cu placebo a&un#9nd la concluzia superioritii evidente a eficacitii a#entului farmacolo#ic 'S:S. S)au obinut ameliorri semnificative ale scorurilor S)IOCSJ 85Q la doze de F7 m#Ozi 83Q la doze de 47 m#Ozi. <a utilizarea de placebo ameliorarea scorului S)IOCS a fost de %0Q. <a doze de 87 m#Ozi de paro;etin nu s)au constatat diferene fa de placebo. Aohar i Dud#e (%334) au msurat eficacitatea paro;etinei compar9nd)o cu cea a clomipraminei i cu placebo (eentionul studiat a fost alctuit din 033 de pacieni). O prim #rup de subieci a primit paro;etin (%7)47 m#Ozi) iar o a doua #rup a primit un tratament cu clomipramin (85)857 m#Ozi) n doze fle;ibile. =ficacitatea clomipraminei i cea a paro;etinei au fost similare confirm9ndu)se de)a lun#ul mai multor sptm9ni. (up %8 sptm9ni 55Q dintre pacienii tratai cu paro;etin i 55Q dintre cei tratai cu clomipramin au obinut o ameliorare semnificativ a simptomatolo#iei (fa de 05Q dintre pacienii care au primit placebo). /n numr mai mare de subieci tratai cu paro;etin (64Q) au terminat studiul comparativ cu numrul de subieci tratai cu clomipramin (44Q) sau cu placebo (4%Q). *n fine clomipramina a fost mai frecvent asociat cu efecte secundare dec9t paro;etina. .ertrali a ?reist (%335a) i colaboratorii si au realizat un studiu prin care au comparat sertralina cu placebo (eantionul a cuprins 08F de pacieni). (ozele de sertralin au fost cuprinse ntre 57 i 877 m#Ozi. S)a dovedit eficacitatea superioar a sertralinei fa de placebo. (up %8 sptm9ni de tratament scorul S)IOCS a prezentat o scdere de 80 FQ n cadrul #rupului care a primit sertralin n timp ce la pacienii tratai cu placebo diminuarea

88F

scorului S)IOCS a fost de %F 4Q. <a doze mai mici sau e#ale cu %77 m#Ozi superioritatea sertralinei nu s)a dovedit semnificativ fa de placebo. /n studiu efectuat de Iisserbe et al. (%336) a comparat eficacitatea sertralinei cu cea a clomipraminei. (urata studiuluiJ %4 sptm9ni. !osolo#iile iniialeJ 57 m#Ozi. (up F sptm9ni fr ameliorare dozele au fost crescute cu 57 m#Ozi la fiecare dou sptm9ni p9n la ma;imum 877 m#Ozi. :ezultateJ 68Q dintre pacienii tratai cu sertralin au prezentat o ameliorare de 5%Q a scorului S)IOCSN 45Q dintre pacienii tratai cu clomipramin au prezentat o ameliorare de F0Q a scorului S)IOCSN restul pacienilor din ambele loturi nu au prezentat o ameliorare semnificativ a scorului S)IOCS. S)au constatat mai puine efecte indezirabile n timpul tratamentului cu sertralin. *ntr)un studiu cu o durat de doi ani :asmussen et al. (%336) au investi#at profilul de eficacitate tolerabilitate i si#uran a sertralinei. !rima faz a cercetrii (primul an) a constat ntr)un trial dublu)orb sertralin vs. placebo. " doua faz (al doilea an) a fost un trial deschis care a cuprins pacieni tratai cu sertralin. *n prima etap s)a verificat c eficacitatea sertralinei a fost semnificativ superioar fa de placebo. !acienii care au ncheiat cei doi ani de tratament cu sertralin (nW02) au prezentat o ameliorare medie de %5 4 puncte pe S)IOCS. "utorii au conchis c sertralina a fost bine tolerat pe perioada celor doi ani de tratament copiii de peste 4 ani. =italopra0,l /n studiu din %336 (@oponen et al.) av9nd un caracter deschis o durat de 8F de sptm9ni efectuat asupra unui eantion format din 83 de pacieni a demonstrat o ameliorare a simptomatolo#iei obsesionale la 64Q dintre profilul de si#uran fiind convin#tor. *n %336 sertralina a primit aprobarea -(" pentru utilizarea la

885

acetia dozele care s)au dovedit eficace fiind de F7 m#Ozi i de 47 m#Ozi. Studiul lui 1ont#omer> et al. (877%) a fost efectuat pe un lot care a inclus F7% pacieni dozele de citalopram folosite fiind de 87 m#Ozi F7 m#Ozi i 47 m#Ozi. S)a observat superioritatea substanei 'S:S n raport cu placebo. *n aceast cercetare dozele de 47 m#Ozi au fost mai eficace i au acionat mai rapid (45Q dintre pacieni au obinut ameliorri ale scorului S)IOCS de peste 85Q). (ozele de 87 m#Ozi i de F7 m#Ozi au atins rate de eficacitate aproape e#ale (58Q dintre pacieni respectiv 56Q dintre acetia s)au ameliorat evident). !allanti et al. subliniaz faptul c administrarea parenteral (i.v.) a citalopramului poate fi o soluie n cazul pacienilor refractari la alte metode terapeutice (8776). /n studiu deschis efectuat de Thomsen (8777) ) care a inclus 80 de copii cu TOC ) a demonstrat rezultate similare celor obinute n cazul adulilor. #s*italopra0,l =scitalopramul este enantiomerul farmacolo#ic activ al citalopramului fiind de dou ori mai potent din punct de vedere al dozei n m#Ozi dec9t citalopramul. (oza recomandat este de %7 m#Ozi ea put9nd fi crescut p9n la ma;imum 87 m#Ozi. O doz de %7 m#Ozi de escitalopram este la fel de eficace cu doza de F7 m#Ozi de citalopram. =scitalopramul poate fi considerat un inhibitor alosteric al recaptrii serotoninei. "ciunea serotoninic dual M le#area de ambele situsuri ale transportatorului serotoninic (primar i alosteric) M este posibil s fie responsabil de le#area mai de lun# durat i de inhibiia mai puternic a transportorului 5)ET (Sfnchez 8774). =scitalopramul beneficiaz de puine studii referitoare la utilizarea sa n tratamentul TOC ca urmare a relativ recentei sale comercializri. Treptat

884

acest nou a#ent farmacolo#ic 'S:S ncepe s)i ocupe un loc n panoplia terapeutic de prim intenie pentru pacienii cu TOC. <a cel de)al %3)lea Con#res =uropean de Geuro)!sihofarmacolo#ie desfurat la !aris n 8774 Stein et al. au prezentat un studiu care a investi#at eficacitatea i tolerabilitatea escitalopramului n TOC. Studiul randomizat dublu)orb controlat placebo cu o durat de 8F de sptm9ni a inclus pacieni din 52 de centre (6 ri). (in cei F44 de aduli cu TOC %%4 au primit escitalopram %7 m#Ozi %%4 M escitalopram 87 m#Ozi %%3 M paro;etin F7 m#Ozi %%5 M placebo. (up cele 8F de sptm9ni proporia remitenilor (scor total S)IOCS g %7) a fost semnificativ mai mare (pY7 75) pentru 87 m#Ozi de escitalopram (F% 8Q) dec9t pentru placebo (86 FQ) dar nu i pentru %7 m#Ozi de escitalopram (04 4Q) sau pentru paro;etin (06 3Q). :ata rspunsului (diminuare h 85Q a scorului S)IOCS) a fost semnificativ mai mare pentru 87 m#Ozi de escitalopram (67 8Q) i pentru paro;etin (46 8Q) dec9t pentru placebo (57 FQ). (in cauza efectelor secundare au prsit studiul nainte de ncheierea sa %5 FQ dintre pacienii tratai cu paro;etin %% FQ dintre cei tratai cu 87 m#Ozi de escitalopram 2 2Q dintre subiecii care au primit %7 m#Ozi de escitalopram i 6 3Q din #rupul placebo. Concluzia studiului a fost c escitalopramul este eficace i bine tolerat n tratamentul TOC doza care i)a dovedit superioritatea fiind de 87 m#Ozi. Tot la Con#resul =CG! de la !aris (8774) a fost prezentat un studiu efectuat de -ineber# et al. (087 pacieni) care a evaluat eficacitatea escitalopramului n prevenirea recderilor la pacienii monitorizai n ambulatoriu timp de 8F de sptm9ni. Toi pacienii au beneficiat n prealabil de un tratament Topen-label, cu escitalopram timp de %4 sptm9ni. (oar pacienii care au obinut remisia au fost considerai eli#ibili

886

pentru a continua studiul 8F de sptm9ni fiind apoi repartizai fie ctre tratamentul activ fie ctre placebo. "cest aspect este important deoarece dei 57)47Q dintre pacienii cu TOC rspund la tratament doar la o minoritate se obine remisia bolii (Gutt i Iallen#er 8775). "utorii studiului au concluzionat c escitalopramul n doze de %7 sau 87 m#Ozi a fost bine tolerat de pacienii cu TOC a ameliorat semnificativ simptomatolo#ia n timpul celor %4 sptm9ni de tratament Topen-label, i a redus substanial riscul recderilor la pacienii care au continuat tratamentul 8F de sptm9ni. :ata recderilor a fost semnificativ mai redus n lotul tratat cu escitalopram (80Q) comparativ cu lotul placebo (58Q) (p Y 7 77%). :iscul recderilor a fost de 8 6 ori mai mare la pacienii din lotul placebo comparativ cu cei tratai cu escitalopram. !e baza e;istenei acestor dou studii de tip dublu)orb randomizate i controlate placebo care demonstreaz eficacitatea buna tolerabilitate precum i beneficiile suplimentare n ceea ce privete ratele de remisie i de reducere a riscului recderilor la pacienii cu TOC n anul 8776 (ianuarie Copenha#a) s)a aprobat utilizarea escitalopramului n =uropa pentru tratamentul TOC. :ezultatele acestor studii au demonstrat c a#enii farmacolo#ici din clasa ':S (clomipramina i 'S:S) sunt eficace n tratamentul TOC. Cercetrile au artat c e;ist diferene mici ntre clomipramin i 'S:S n termeni de eficacitate. !e baza acestor date i consider9nd c 'S:S au mai puine efecte secundare i prezint un profil de si#uran n caz de supradoz este rezonabil ca aceste 4 substane s fie privite ca medicaie de prim intenie n tratamentul TOC. 1ai mult clomipramina este contraindicat ntr)o serie de afeciuni somatice (cum ar fi #laucomul cu un#hi nchis adenomul de prostat sau o maladie cardiac) cazuri n care

882

'S:S reprezint unica alternativ cert (pentru c alternative poteniale M de linia a doua M e;ist dup cum se va vedea n continuare). -c9nd referire la dozele de ':S utilizate n tratamentul TOC (dei ele au fost menionate odat cu prezentarea studiilor de eficacitate i tolerabilitate) acestea pot fi sumarizate n urmtorul tabelJ Tabelul -.1. 2edicaia de !rim intenie n TOC F !osologie @Pra*ti*e %,i!eli e >or the treat0e t o> patie ts )ith o$sessi9e2 *o0p,lsi9e !isor!er. A0eri*a Ps?*hiatri* Asso*iatio , 2007/ ,oz start i Substan IRS Clomipramin -luo;etin -luvo;amin !aro;etin Sertralind Citalopram =scitalopram
a

,oz int uzual @mgRzi/ %77)857 F7)47 877 F7)47 877 F7)47 87

,oz maxim uzual @mgRzi/ 857 27 077 47 877 27 F7

,oz maxim !rescris ocazional @mgRzi/b [[c %87 F57 %77 F77 %87 47

doz de cre tere @mgRzi/a 85 87 57 87 57 87 %7

/nii pacieni au nevoie s nceap cu doze n&umtite sau mai mici pentru a

minimaliza efectele secundare cum ar fi #reaa sau an;ietatea p9n la acomodarea cu medicaia.
b

"ceste doze sunt uneori utilizate pentru metabolizarea rapid sau pentru pacienii care Combin9nd nivelele plasmatice ale clomipraminei cu cele ale desmetilclomipraminei la

nu prezint efecte secundare dup peste 2 sptm9ni de doz ma;im uzual.

c

%8 ore dup administrare doza plasmatic trebuie s rm9n sub 577 n#Oml pentru a minimaliza riscul convulsiilor sau al tulburrilor de ritm cardiac.
d

Sertralina este mai bine absorbit cu alimentaia.

883

Gu este mai puin adevrat c i 'S:S prezint efecte adverse care pot conduce la non)complian terapeutic. =fectele secundare sunt considerate drept Tcomune, dac ele sunt raportate de h 5Q dintre pacieni sau apar semnificativ mai frecvent dec9t n #rupurile de control adic de cel puin % 5 ori mai des fa de subiecii care primesc placebo ((h sicians: Desk 3eference, ,edical Economics Compan %332). Creterea #radual a dozelor reducerea dozelor la apariia reaciilor indezirabile schimbarea medicaiei pot fi strate#ii care s previn sau s diminueze aceste efecte nedorite. =fectele adverse sunt corelate direct proporional cu nivelele plasmatice sau cu efectele metaboliilor activi i M de obicei M apar n timpul atin#erii nivelelor de echilibru n plasm informaiile farmacocinetice devenind astfel necesare oricrui clinician. "ceste informaii sunt sintetizate n tabelul urmtorJ Tabelul -.0. ,atele *armacocinetice com!arati&e ale ISRSS
3gent 'luoxetin 'lu&oxamin #aroxetin Sertralin Citalo!rama )scitalo!ramb *armacologic T ma; (ore) 4)2 0)2 58 F 5)2 F 8)F F T %O8 (ore) 8F)68 c %5 4 8% 84 00 07 1etabolit norfluo;etin Y %7Q Y 8Q desmetil Y %7Q demetil (82)0%Q) activ (e#al) (4)%5Q) didemetil (Y 5Q) T %O8 a F)%4 zile ) ) 48)%7F ore ) ) metabolitului Givelul F)5 spt. i % spt. d %7 zile d i % spt. d i % spt. i % spt. plasmatic de echilibru a M Goble i Ienfield (%336) b M E. <undbec. "OS (8774) c M dup administrare acutN F)4 zile dup administrare cronic d M pacienii v9rstnici elimin medicamentul mai lent X SursJ (h sicians: Desk 3eference 0,edical Economics Compan %332)

807

Cele mai comune reacii adverse ale fluo;etinei suntJ an;ietate nervozitate diaree ameeli somnolen uscciunea #urii dispepsie hipersudoraie insomnii #rea tremor. =fectele secundare care apar semnificativ mai frecvent odat cu utilizarea fluvo;aminei suntJ inapeten astenie diaree ameeli dispepsie insomnie #rea nervozitate transpiraie somnolen tremor vrsturi. !aro;etina are ca principale efecte indezirabileJ astenia constipaia scderea apetitului alimentar diareea verti&ul uscciunea #urii afectarea funciei se;uale masculine insomnia #reaa nervozitatea fati#abilitatea transpiraia tremorul. *n privina sertralinei urmtoarele reacii nedorite sunt mai des nt9lniteJ diaree ameeli uscciunea mucoasei bucale dispepsie insomnie e&aculare tardiv #rea somnolen. Cele mai comune efecte secundare ale citalopramului suntJ #reaa uscciunea #urii somnolena transpiraia e;cesiv tremorul. =fectele adverse ale escitalopramului observate n studiile clinice includ mai alesJ #rea nas nfundat sau cu secreii inapeten cscat cefalee fati#abilitate tulburri se;uale (e&aculare nt9rziat probleme cu erecia activitate se;ual sczut iar femeile pot avea dificulti n atin#erea or#asmului). .i !ro0,l seroto i i* "socierea unui 'S:S cu un '1"O <)triptofan litiu sumatriptan sau cu alte substane din clasa ':S poate ridica p9n la nivele to;ice concentraiile serotoninei plasmatice #ener9nd un #rupa& semiotic denumit sindrom serotoninic. "cest sindrom este sever posibil fatal. !e msur ce starea se a#raveaz apar M n ordine cronolo#ic M urmtoarele manifestri cliniceJ

80%

diaree nelinite a#itaie e;trem hiperrefle;ie instabilitate a sistemului autonom mioclonus convulsii hipertermie frisoane ri#iditate delirium status epilepticus colaps cardio)vascular com e;itus. Tratamentul sindromului serotoninic const n eliminarea factorilor declanatori i instituirea de ur#en a msurilor de susinere a funciilor vitale cuJ nitro#licerin clorpromazin mecanic. .e9ra<,l la H.R. *ntreruperea brusc a utilizrii 'S:S n special a celor cu timp de n&umtire mai scurt precum paro;etina sau fluvo;amina poate induce un sindrom de abstinen caracterizat prinJ ameeli slbiciune #rea cefalee depresie de rebound an;ietate insomnie scderea capacitii de concentrare simptome pseudo)#ripale parestezii. Sindromul nu apare dac tratamentul a durat mai puin de 4 sptm9ni i se remite spontan (de cele mai multe ori) n 0 sptm9ni. -luo;etina cauzeaz cel mai rar acest sindrom ntruc9t timpul de n&umtire al metabolitului su depete o sptm9n i se elimin astfel n mod treptat. *n consecin fluo;etina este utilizat n unele cazuri pentru tratarea sindromului de sevra& aprut ca urmare a ntreruperii brute a administrrii altor 'S:S. H tera*Ci, i 0e!i*a0e toase ale H.R. "desea pacienii necesit tratament cu mai mult de un a#ent psihotrop fie din cauza faptului c prezint o tulburare comorbid fie pentru c nu sunt responsivi la monoterapie. 'nteraciunile medicamentoase pot fi de tip farmacocinetic sau farmacodinamic. Cele de tip farmacocinetic sunt le#ate de efectele dantrolen ciproheptadin benzodiazepine metiser#id mpachetri reci ventilaie anticonvulsivante

808

medicamentelor

funcie

de

concentraiile

plasmatice

iar

cele

farmacodinamice sunt asociate cu efectele medicamentelor n funcie de activitatea la nivelul receptorilor. 1a&oritatea medicamentelor psihotrope sunt o;idate de sistemul enzimatic al citocromului !F57 (CS!) hepatic denumit astfel deoarece are proprietatea de a absorbi intens lumina cu lun#imea de und F57 nm. =nzimele CS! sunt #rupate n familii i subfamilii distincte. -amilia este reprezentat de un numr subfamilia de o liter ma&uscul iar membrii unei subfamilii de un al doilea numr (de e;emplu 8C3). "ceste enzime CS! sunt responsabile de inactivarea celor mai multe medicamente psihotrope. 'zoenzimele implicate cel mai frecvent n potenialele interaciuni medicamentoase ale 'S:S sunt CS!8(4 i CS!0"F. Celelalte suntJ CS!%"8 CS!8C3 i CS!8C%3. H tera*Ci, i 0eta$oli*e raportate *li i*

-luo;etina (87 m#Ozi) poate crete concentraiile plasmatice ale antidepresivelor triciclice de 8)4 ori (Gemeroff et al. %334). "ceeai doz poate crete nivelul plasmatic al haloperidolului cu 87Q dar semnificaia clinic nu este evident. "u fost raportate creteri substaniale ale concentraiilor plasmatice de alprazolam i diazepam precum i concentraii to;ice ale fenitoinului (Gemeroff et al. %334). Givelele plasmatice ale carbamazepinei au fost crescute n unele cazuri dar studiile nu au demonstrat efecte clinice importante. -luo;etina adu#at terfenadinei cauzeaz to;icitate cardiovascular non)fatal (SBims %330). Ca atare combinaia va fi evitat. "lte antihistaminice non)sedative cum ar fi cirtirizina sau

800

loratadina pot fi folosite n si#uran. "du#area fluo;etinei metoprololului a fost asociat cu bradicardie semnificativ. "ntiaritmicele de tip %C (encainida flecainida i propafenona) sunt substane ale cror metabolism poate fi inhibat de ctre fluo;etin (dar i de sertralin i paro;etin) prin intermediul izoenzimei CS!8(4. !rin urmare aceti 'S:S nu vor fi administrai la pacienii tratai cu aceste antiaritmice. Timpul de n&umtire lun# al fluo;etinei i al norfluo;etinei implic faptul c pentru o perioad de 5 sptm9ni sau mai mult dup sistarea administrrii fluo;etinei aceti a#eni pot inhiba semnificativ metabolismul substanelor cu care au interacionat.

-luvo;amina crete concentraiile plasmatice ale imipraminei amitriptilinei i clomipraminei (Sze#edi et al. %334). -luvo;amina a fost asociat cu creteri substaniale ale nivelelor plasmatice de haloperidol olanzapin i clozapin. -luvo;amina ridic nivelele plasmatice ale alprazolamului i probabil trebuie evitat la pacienii care primesc triazolam sau necesit midazolam ca un component al actului anestezic (Gemeroff et al. %334). Coadministrarea diazepamului este contraindicat deoarece fluvo;amina scade marcat clearence)ul acestei benzodiazepine precum i pe cel al metabolitului su activJ G)desmetildiazepamul (,edical Economics Compan %332). Ienzodiazepinele fr metabolii activi cum ar fi o;azepamul clonazepamul pot fi prescrise n cu lorazepamul

si#uran. -luvo;amina poate induce creteri ale nivelelor plasmatice ale terfenadinei astemizolului i cisapridului to;icitate cardiac potenial fatal. "ntihistaminicele non)sedative cum sunt cirtirizina sau loratadina pot fi coadministrate. Givelele

80F

plasmatice ale propranololului au crescut de 8)%6 ori dup administrarea fluvo;aminei (%77 m#Ozi) cu efecte reduse asupra alurii ventriculare i a tensiunii arteriale. =;creia renal a atenololului face ca acesta s poat fi administrat concomitent cu fluvo;amina. (iltiazemul combinat cu fluvo;amina a indus o bradicardie semnificativ. -luvo;amina poate determina concentraii plasmatice to;ice ale teofilinei (Gemeroff et al. %334). (ozele de teofilin vor trebui sczute dac fluvo;amina este coadministrat. Timpul de n&umtire al cafeinei este crescut substanial de fluvo;amin. /nii pacieni tratai cu fluvo;amin se pl9n# de o stimulare crescut disconfortant dup ce au consumat o cantitate de cafea cu care erau obinuii. Gu au fost confirmate creteri ale nivelelor plasmatice pentru carbamazepin dar M deocamdat M precauia nu trebuie ne#li&at. (eoarece fluvo;amina crete nivelele plasmatice ale S)Barfarinei cu creterea timpului de protrombin acest rezultat de laborator trebuie s fie monitorizat i M dac este necesar M se impune a&ustarea dozei de Barfarin. (eoarece litiul <) triptofanul i sumatriptanul afecteaz sistemul serotoniner#ic put9nd conduce la apariia sindromului serotoninic atunci c9nd se combin cu fluvo;amina (sau cu alt 'S:S) clinicianul trebuie s manifeste pruden.

!aro;etina (87 m#Ozi) crete nivelele plasmatice ale desipraminei de 8)F ori (Gemeroff et al. %334). "ceeai doz de paro;etin administrat unui pacient care este tratat concomitent cu 57 m#Ozi de trazodon poate conduce la un sindrom serotoninic. Concentraiile plasmatice de teofilin sunt crescute de ctre paro;etin n timp ce cele ale propranololului nu sunt influenate de acest a#ent 'S:S.

805

Cimetidina poate crete nivelele plasmatice ale paro;etinei n timp ce fenobarbitalul i fenitoinul pot scdea aceste nivele.

Sertralina (la doze de 57 m#Ozi) a crescut nivelele plasmatice ale antidepresivelor triciclice. Clearence)ul tolbutamidului i al diazepamului este sczut de ctre sertralin (Gemeroff et al. %334).

Citalopramul este un slab inhibitor al izoenzimei CS!8(4 i nu inhib alte izoenzime. *n consecin el are un potenial sczut pentru interaciuni metabolice.

=scitalopramul asociat cu omeprazol 07 m#Ozi duce la o cretere moderat (apro;. 57Q) a concentraiei de escitalopram n plasm. Se impun precauii n cazul utilizrii concomitente a escitalopramului cu inhibitori CS!8C%3 (omeprazol esomeprazol lansoprazol fluvo;amin ticlopidin) sau cimetidin (inhibitor enzimatic #eneral cu putere moderat). !e baza monitorizrii efectelor adverse aprute n cazul tratamentului concomitent poate fi necesar o reducere a dozelor de escitalopram. Se recomand pruden n cazul asocierii de escitalopram cu produse medicamentoase al cror metabolism este mediat de izoenzima CS!8(4 i au un inde; terapeutic n#ust cum sunt de e;emplu flecainida propafenona i metoprololul (c9nd sunt utilizate n insuficiena cardiac) sau unele produse care acioneaz pe SGC i sunt metabolizate n principal de CS!8(4 de e;emplu medicamente antidepresive precum desipramin clomipramin i nortriptilin sau antipsihotice cum sunt risperidona tioridazina i haloperidolul. =ste necesar adaptarea doza&ului. Se recomand precauie n administrarea concomitent a medicamentelor metabolizate prin CS!8C%3.

804

Ntili6area HR. K perioa!a sar*i ii ;i a al5pt5rii Toate medicamentele psihotrope traverseaz placenta. !sihoterapia este cea mai si#ur form de tratament la femeia nsrcinat. (ar n multe cazuri nu este posibil oprirea medicaiei riscul de recdere fiind foarte ridicat iar consecinele asupra evoluiei normale a sarcinii i a sntii ftului devin astfel motive de n#ri&orare. /tilizarea substanelor psihotrope n timpul sarcinii poate #enera complicaii de trei tipuriJ risc de malformaii ale ftului (terato#enitate) sindrom perinatal la nou)nscut i M pe termen lun# M sechele n dezvoltarea copilului (privind comportamentul inteli#ena etc.). :iscul terato#en are o valoare critic n primele %8 sptm9ni ale #estaiei (care corespund perioadei de or#ano#enez). Sindromul perinatal este un ansamblu de simptome prezentate de nou)nscut dup natere. =l poate fi indus ca urmare a unui mecanism de sevra& asociat substanei consumate de ctre mam. Consecinele e;punerii intrauterine pe termen lun# asupra dezvoltrii unui copil la un medicament sunt dificil de evaluat. *n fapt se tie c M n aceast privin M un rol crucial l &oac le#turile cu mama care sunt perturbate c9nd aceasta sufer de o tulburare psihic tulburare care M n sine M pune de&a probleme. "naliza studiilor disponibile la aceast or su#ereaz c nu e;ist nicio le#tur ntre folosirea n timpul sarcinii a antidepresivelor triciclice (i deci inclusiv a clomipraminei) i riscul de malformaii con#enitale. Totui folosirea lor nu este fr efecte secundare deoarece apare la nou)nscut un sindrom de Tsevra&, fa de triciclice. "cesta prezint iritabilitate pl9ns an;ios i M uneori M convulsii. 1ai rar pot aprea simptome de tip anticoliner#ic cum ar fi retenie urinar i obstrucie intestinal. Chiar dac mama a fost tratat cu clomipramin pentru TOC n primul trimestru sau pe

806

toat durata sarcinii nu s)au observat anomalii n dezvoltarea nou) nscutului la nivelul comportamentului al limba&ului al d')ului sau al dispoziiei. Studii recente par s demonstreze c administrarea fluo;etinei ar fi lipsit de pericol. Gu ar e;ista niciun risc crescut de malformaie a ftului nici de pierdere a sarcinii sau de moarte la natere n urma utilizrii fluvo;aminei sertralinei paro;etinei. Totui nc nu este cunoscut e;istena unui sindrom neonatal ca i a repercusiunilor asupra dezvoltrii copilului M cu e;cepia fluo;etinei care nu ar avea niciun efect nefast. (up natere alptarea la s9n este o alt perioad cu risc pentru su#arul unei paciente aflate sub medicaie. O sintez a studiilor pe aceast tem subliniaz absena riscului pentru copil n cazul n care mama este tratat pentru TOC cu clomipramin sau sertralin. "ceste substane nu trec n laptele matern. <a su#arii ale cror mame erau sub tratament cu fluo;etin s) au consemnat efecte secundare (copilul primete n lapte de la 0Q p9n la %7Q din doza absorbit de ctre mam). 1ai mult sunt posibile acumulri ale produsului n or#anism. Tratamentul TOC (ca i al celorlalte afeciuni psihice) la femeia nsrcinat rm9ne deci o problem chiar dac M n ansamblu M riscul absolut de malformaii con#enitale n urma e;punerii prenatale la psihotrope rm9ne sczut. Sistarea medicaiei #enereaz tot at9tea riscuri dac nu mai multe ca i continuarea ei. !e de alt parte trebuie s se adapteze doza&ul medicamentului folositJ femeile nsrcinate au nevoie de doze mai mari pentru a obine acelai rspuns clinic. "ceasta se e;plic printr)o modificare a farmacocineticii caracteristic #raviditiiJ stimularea metabolismului hepatic creterea volumului de distribuie i reducerea ratei de fi;are pe proteine.

802

+ar0a*oterapia pe ter0e l, % ;i pre9e irea re*5!erilor :elativ puine studii s)au a;at asupra strate#iilor farmacoterapeutice pe termen lun# i asupra rolului acestora n prevenirea recderilor la pacienii cu TOC. :ecderea n TOC este definit ) cel mai adesea ) ca o semnificativ deteriorare a simptomatolo#iei n acord cu item)ul %2 al S)IOCS (Tameliorare #lobalVJ scor 7 sau %) asociat unei creteri cu peste 07Q a scorului total S)IOCS (!ato i !ato %33%). 1a&oritatea datelor disponibile bazate pe studii follow-up de lun# durat indic faptul c dup faza acut a tratamentului (apro;imativ 4 luni) ntreruperea medicaiei conduce la recderi n cazul a 80Q p9n la 23Q dintre pacieni. !acienii ale cror simptome reapar dup oprirea medicaiei rspund din nou c9nd acelai a#ent farmacolo#ic (utilizat n faza acut n aceeai posolo#ie) este readministrat dar ntr)o msur mai mic n comparaie cu #radul rspunsului din cursul tratamentului acut. Spre e;emplu n studiul lui :avizza et al. (%334a) cei 2% de pacieni care au rspuns la trialul terapeutic iniial (reducere peste F7Q a scorului S)IOCS) i care au reczut n decursul a ase luni de la ntreruperea medicaiei au beneficiat ) din nou ) de acelai tratament n aceleai doze (%2 pacieni au fost retratai cu clomipramin %57 m#Ozi 88 cu fluo;etin F7 m#Ozi 8% cu fluvo;amin 077 m#Ozi i 87 cu paro;etin F7 m#Ozi). :atele rspunsului terapeutic (reducere cu cel puin F7Q a scorului S) IOCS) au fostJ j j 20 0Q cu clomipraminN 2% 2Q cu fluo;etinN

803

j j

27 3Q cu fluvo;aminN 27Q cu paro;etin.

"ceste rate de responden au fost considerabil mai sczute comparativ cu ratele de %77Q nre#istrate n cazul celor 2% de pacieni care au fost iniial tratai identic. 1ai mult dec9t at9t scorurile S)IOCS au nre#istrat o scdere mai lent dup reinstituirea medicaiei pentru toate cele patru #rupe de pacieni. "adar pacienii cu TOC care recad odat cu ntreruperea tratamentului farmacolo#ic rspund la reluarea aceluiai tratament (n aceleai doze) dar nu la fel de bine i de repede ca prima oar. *n studiul lui 1aina et al. (877%) s)a constatat c ma&oritatea pacienilor au reczut n timpul celei de)a doua luni de discontinuitate a medicaiei. !acienii care au fost tratai cu fluo;etin au reczut M n special M dup cea de)a treia lun de discontinuitate. *n acest studiu rata rspunsului a fost de 2FQ c9nd tratamentul a fost reinstituit ca urmare a recderii maladive. Orloff et al. (%33F) au tratat 25 de pacieni prezent9nd TOC cu diferii a#eni farmacolo#ici antiobsesionali. (oar patru paciente au ntrerupt medicaia (trei aflate sub tratament cu fluo;etin i una aflat sub tratament cu clomipramin) toate dup ce au devenit #ravide i toate au prezentat o recdere a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive. "ceste patru paciente au reluat tratamentul medicamentos dup natere fapt care a condus la remisiunea fenomenolo#iei obsesionale. Cele mai multe studii au demonstrat c unii pacieni sunt mai rezisteni la medicaia administrat a doua oar (adic dup ntreruperea tratamentului iniial care s)a dovedit eficace). Creterea rezistenei terapeutice poate fi at9t rezultatul evoluiei ndelun#ate a TOC (cu scderea beneficiilor terapeutice odat cu trecerea timpului) c9t i o

8F7

consecin a recderilor maladive (induse de sistarea farmacoterapiei) (Iumbea 8774a). Ca atare cercettorii susin continuarea tratamentului medicamentos pe termen lun#. /n numr mic de studii dublu)orb controlate placebo au urmrit rspunsul terapeutic pe o perioad de % an i au demonstrat c efectul terapeutic s)a meninut n tot acest timp. *n aceste studii s)au folosit fluvo;amin clomipramin fluo;etin i sertralin. /n studiu din 8777 (1undo et al.) a relevat c scderea dozei de clomipramin i fluvo;amin nu pare a fi asociat cu creterea ratei recderilor. Cei mai muli e;peri recomand ns continuarea tratamentului cu doza care s)a dovedit eficace conform principiului Tdoza care te face bine te menine bineV. )he E4pert Consensus 7uidelines pentru tratamentul TOC a fost publicat n %336 (1arch et al.) Cei 43 de e;peri au recomandat n mod e;plicit ca farmacoterapia s fie continuat pentru perioade lun#i de timp. /nul sau doi ani sunt adesea necesari. "socierea terapiei co#nitiv) comportamentale poate fi util n reducerea riscului de recdere c9nd se ncearc scderea #radual a dozelor (cu 85Q la fiecare dou luni). 1edicaia de ntreinere M cu rol profilactic M pe termen lun# sau pe durata restului vieii este recomandat dup 8)F recderi severe sau dup 0)F recderi uoareOmoderate. Re6iste Ca la 0o oterapia *, HR. Cercetrile efectuate p9n n prezent au identificat unele variabile predictive ale non)responsivitii pacienilor cu TOC la a#enii antiobsesionali din clasa ':S. Cei mai importani predictori clinici pentru rezistena la tratamentul cu ':S s)au dovedit a fiJ debutul precoce al TOC

8F%

comorbiditatea cu ticurile comorbiditatea cu fobia (an;ietatea) social comorbiditatea cu tulburarea schizotipal de personalitate comorbiditatea cu tulburarea de personalitate ) tip borderline prezena colecionarismului patolo#ic prezena simptomatolo#iei severe iniiale (de la debut) absena efectelor secundare precoce ale medicaiei prezena subtipului cu Tinsight deficitar, sau a ideaiei supraevaluate. !robabil c cel mai bine documentat i acceptat predictor ne#ativ este reprezentat de concomitena ticurilor. *n cazul rezistenei la tratamentul cu un ':S va fi demarat trialul terapeutic cu un alt a#ent ':S. Studiul condus de 1arazziti et al. (877%) a demonstrat aciunea terapeutic a citalopramului (F7 m#Ozi) dup F sptm9ni (n medie) la pacieni care au manifestat rezisten la administrarea altor ':S (cu respectarea posolo#iilor i a duratelor recomandate ca fiind optime). Stein (8770) a afirmat c n caz de rezisten la administrarea unui prim a#ent ':S procentul de reuit terapeutic la utilizarea unui al doilea ':S va fi mai redus comparativ cu cel obinut la un pacient care nu a primit niciodat tratament cu ':S. (iferite substane medicamentoase i variate combinaii de a#eni farmacolo#ici au fost studiate pentru situaiile de rezisten sau de ameliorare parial la administrarea de ':S. /nele dintre cele mai documentate i acceptate intervenii farmacolo#ice posibile vor fi trecute n revist.

8F8

Strategiile *armacologice alternati&e

3socierea clomi!raminei cu ISRS "ceast combinaie i)a demonstrat eficacitatea (-i#ueroa et al. %332). "pro;imativ 57Q dintre pacienii pentru care tratamentele cu 'S:S (fluo;etin F7 m#Ozi sertralin 877 m#Ozi) nu s)au dovedit eficace s)au ameliorat dup asocierea clomipraminei 65 m#Ozi. 'nvers adu#area unui 'S:S (sertralin 57 m#Ozi) la clomipramin (%57 m#Ozi) a condus de asemenea la rezultate mbuntite. Trebuie reamintit c M pentru evitarea apariiei crizelor epileptice i a aritmiilor cardiace M monitorizarea concentraiilor plasmatice ale clomipraminei i ale desmetilclomipraminei devine o necesitate. Clomi!ramina administrat !e cale intra&enoas =ste oarecum parado;al c administrarea intravenoas a clomipraminei apare M actualmente M ca o variant de rezerv pentru cazurile rezistente la tratamentele cotate de prima linie av9nd n vedere c ea a fost dup cum s)a artat tratamentul de referin n TOC timp de un deceniu (%346)%366). "dministrarea intravenoas a clomipraminei a fost Tredescoperit, n %325 de ctre Harne.e (877)077 m#Ozi). "cest mod de administrare este de luat n considerare la pacienii intolerani sau non)respondeni la forma oral (@oran %333). 1etoda const n perfuzii i.v. cu clomipramin timp de circa %F zile doza ma;im fiind de 085 m#Ozi. Simptomele se reduc mai rapid comparativ cu administrarea oral iar tolerabilitatea este mai bun dup cum a demonstrat @oran n %333.

8F0

8enla*axina Cenlafa;ina este un antidepresiv care posed o aciune de inhibiie a recaptrii serotoninei i a noradrenalinei (aciunea asupra sistemului dopaminer#ic se manifest la doze ma;ime i nu este foarte pre#nant). "nanth et al. (%335) au prezentat dou cazuri de pacieni cu TOC care au rspuns la tratamentul cu venlafa;in. *n ambele cazuri pacienii au fost non)responsivi sau non)tolerani la medicaia cu 'S:S. !acienii au prezentat un rspuns terapeutic la o doz de %57 m#Ozi de venlafa;in. :auch et al. (%334) au condus timp de %8 sptm9ni un trial deschis cu venlafa;in pe un eantion care a cuprins %7 pacieni cu TOC (doza medie utilizat a fost de 072 0 m#Ozi). (in cei %7 pacieni 0 au prezentat o scdere de cel puin 05Q pe S)IOCS (toi trei au fost tratai cu 065 m#Ozi). "u fost raportate rspunsuri terapeutice n studiile lui Aa&ec.a et al. (%337) Sar>ura)Tobias i Geziro#lu (%334) ?rossman i Eollander (%334). <uate mpreun rezultatele acestor cercetri su#ereaz c doza int pentru a obine o eficacitate terapeutic trebuie s fie de cel puin 885 m#Ozi. <a aceast doz circa 6Q dintre pacieni sunt nevoii s sisteze terapia din cauza creterii tensiunii arterialeN la doze de peste 077 m#Ozi apro;imativ %0Q dintre pacieni prezint hipertensiune arterial (,edical Economics Compan %332). 2irtaza!ina =ste un antidepresiv cu aciune psihofarmacolo#ic dual (GaSS"). 1irtazapinaJ
crete

transmisia

noradrener#ic

prin

blocarea

`8)

autoreceptorilor

8FF

crete transmisia serotoniner#ic prin dou mecanisme siner#iceJ

) )

creterea firing)ului neuronal serotoniner#icN blocarea `8)heteroreceptorilor.

stimuleaz receptorii 5)ET% i blocheaz receptorii 5)ET8 i

5)ET0. /n trial deschis de %8 sptm9ni cuprinz9nd %5 aduli cu TOC netratai anterior suferinzi de peste un an prezent9nd un scor S)IOCS h8% (scor mediuJ 86 2) au primit mirtazapin M n ambulatoriu M 07 m#Ozi. Creterea sptm9nal s)a fcut cu %5 m#Ozi p9n la doza ma;im de 47 m#Ozi n funcie de tolerabilitate. <a sf9ritul fazei deschise a tratamentului scorul mediu S)IOCS a sczut cu 4 2 puncte. Opt subieci au fost clasificai ca responsivi scderea medie S)IOCS fiind de F% 0Q. !atru pacieni au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor secundare (cretere ponderal somnolen). "cest studiu coordonat de @oran et al. (8775) a artat c mirtazapina (07)47 m#Ozi) poate fi benefic n tratamentul TOC. Studii ulterioare sunt necesare pentru a clarifica n ce msur mirtazapina ar putea fi utilizat ca a#ent farmacolo#ic unic n TOC refractar sau ca a#ent farmacolo#ic au#mentativ n TOC rezistent la tratamentele de prim linie.

Trazodona

=ste un antidepresiv cu aciune de anta#onizare a receptorilor 5)ET8" i 5)ET8CN suplimentar este un slab inhibitor al recaptrii serotoninei. (ei s)a raportat o eficacitate a trazodonei n terapia TOC n special la doze de 577 m#Ozi (Eermesh et al. %337) un trial de %7 sptm9ni dublu)orb controlat placebo (doz medieJ 805 m#Ozi) nu a pus n eviden un rspuns terapeutic (!i#ott et al. %338b). "v9nd n vedere paleta lar# a a#enilor

8F5

medicamentoi care i)au demonstrat eficacitatea fr a prezenta efectele secundare ale trazodonei la doze e;cesive nu e;ist o motivaie real pentru a continua trialuri terapeutice cu aceast substan psihotrop. 'en*luramina "#ent cu proprieti anorectice fenfluramina elibereaz serotonina la nivelul sinapsei i blocheaz recaptarea sa. (ozele de 87)47 m#Ozi au avut un potenial au#mentativ asupra efectelor 'S:S n cazul a dou eantioane mici alctuite din pacieni cu TOC (Eollander et al. %337N Dudd et al. %33%). -enfluramina a fost retras de pe piaa S/" din cauza leziunilor valvulare cardiace pe care le poate induce atunci c9nd se asociaz cu fentermina n scopul scderii ponderale. Clonaze!amul =ste sin#ura benzodiazepin care acioneaz asupra neurotransmisiei serotoniner#ice. Clonaze!amul i)a dovedit beneficiile at9t ca monoterapie (EeBlett et al. %338) c9t i ca terapie au#mentativ (<eonard et al. %33F). /n trial ncruciat dublu)orb cu o durat de 4 sptm9ni a #sit clonazepamul (F)%7 m#Ozi) la fel de eficient ca i clomipramina (%65)857 m#Ozi) (EeBlett et al. %338). Scderea scorului S)IOCS cu cel puin 85Q s)a nre#istrat la F2Q dintre subiecii tratai cu clonazepam i la 5FQ dintre cei tratai cu clomipramin. "meliorarea constatat n timpul tratamentului cu clonazepam nu a fost corelat cu modificri ale strii an;ioase. =fectele secundare notabile la utilizarea acestor doze de clonazepam au fostJ sistarea medicaiei ca o consecin a alterrii dispoziiei n sensul apariiei depresiei cu ideaie suicidar iritabilitate ata;ie dizartrie dezinhibiie sau fenomene de into;icaie. Tollefson (%325) a raportat unele beneficii ale monoterapiei

8F4

cu al!razolam n TOC dar din cauza timpului de n&umtire mai scurt a riscului mai mare de sevra& i a mult mai puinelor studii de eficacitate alprazolamul este rar utilizat n comparaie cu clonazepamul. *n Daponia bromaze!amul (4)%F m#Ozi) i clomipramina (87 m#Ozi) reprezint o combinaie strate#ic de prim linie n tratamentul TOC. Schema terapeutic alternativ este reprezentat de asocierea bromazepamului (%7 m#Ozi) cu imipramina (87 m#Ozi). 7us!irona =ste un a#onist parial al receptorilor 5)ET%" care intensific #radual neurotransmisia serotoniner#ic. /tilizarea sa curent este n tratamentul tulburrii an;ioase #eneralizate. =ficacitatea buspironei ca tratament au#mentativ n TOC nu este cert. (ac se ncearc un trial terapeutic buspirona va fi administrat n doze de %5 m#Ozi (0 prize) i creterea posolo#iei va fi fcut n funcie de tolerabilitatea pacientului (p9n la 07)47 m#Ozi n 0 prize) (Aohar et al. 8778). 3genii timostabilizatori (ou trialuri dublu)orb utiliz9nd litiul ca a#ent au#mentativ la medicaia ':S nu au condus la concluzii evidente privind eficacitatea unui astfel de re#im terapeutic. *ntr)un trial controlat placebo n care litiul a fost adu#at fluvo;aminei s)a constatat o uoar scdere a simptomatolo#iei TOC dup dou sptm9ni (87 de pacieni) dar nu i dup patru sptm9ni (%7 pacieni) (1c(ou#le et al. %33%). O au#mentare similar a unui tratament cu clomipramin s)a dovedit lipsit de eficacitate n cazul a %4 pacieni (!i#ott et al. %33%).

8F6

/n alt timostabilizator i anticonvulsivant M #abapentinul M a demonstrat apariia unor beneficii n anumite cazuri raportate de ctre Corf) <ocatelli et al. (%332a). *n alte situaii valproatul de sodiu (Corf)<ocatelli et al. %332b) i carbamazepina (@oopoBitz i Ier. %336) s)au dovedit eficace n reducerea simptomatolo#iei obsesiv)compulsive mai ales la pacienii cu epilepsie. !rimul studiu cu topiramat n cazul pacienilor cu TOC rezisteni la tratament a fost cel al echipei coordonate de :ubio n 8774. Studiul de tip +open-label;, a inclus %8 pacieni (6 brbai i 5 femei) av9nd o v9rst medie de F4 4 ani cu TOC de cel puin 0 ani (non) respondent la 8 sau mai multe trialuri terapeutice cu ':S administrate timp de h %F sptm9ni). *nainte de nceperea celor %4 sptm9ni de tratament cu topiramat pacienii au primit o doz stabil i adecvat de antidepresiv (fluo;etin 27 m#Ozi paro;etin 47 m#Ozi fluvo;amin 077 m#Ozi clomipramin 857 m#Ozi sertralin 877 m#Ozi citalopram 47 m#Ozi venlafa;in 077 m#Ozi pentru cel puin 2 sptm9ni). (oi pacieni au primit i benzodiazepine. Scorul S)IOCS a fost h %4. *n prima sptm9n doza de topiramat a fost de 85 m#Ozi ea cresc9nd p9n la %77 m#Ozi la sf9ritul sptm9nii a treia. <a sf9ritul sptm9nii a 5)a doza de topiramat a putut fi crescut cu 57 m#Ozi n fiecare sptm9n p9n la F77 m#Ozi n sptm9na a 3)a. =valuarea s)a fcut la fiecare 8 sptm9ni. Aece pacieni (20Q) au prezentat o scdere a scorului S)IOCS cu h 07Q. Timpul mediu de rspunsJ 3 5 sptm9ni. Compulsiile s)au ameliorat naintea obsesiilor. *n a doua lun de tratament pacienii au raportat ameliorarea funcionrii sociale (7A5 'cale). (oza medie de topiramat a fost de 806 5 m#Ozi (877)077 m#Ozi). =fecte secundareJ scdere ponderal la 0 pacieni sedare dificulti mnezice i parestezii la 8 pacieni. Topiramatul posed mai multe mecanisme de

8F2

aciuneJ este un inhibitor al canalelor de sodiu poteneaz aciunea ?"I" la nivelul receptorilor ?"I"" non)benzodiazepinici non)barbiturici este un slab inhibitor al anhidrazei carbonice i un inhibitor al #lutamatului. "cest ultim mecanism pare a fi corelat cu aciunea ad&uvant la pacienii cu TOC ce se dovedesc refractari la tratamentele ':S. "v9nd n vedere c un procent de % 5 din pacienii tratai cu topiramat dezvolt calculi renali de %7 ori mai frecvent dec9t cei tratai cu placebo la pacienii cu risc de litiaz renal se recomand un aport lichidian crescut. Inositolul =ste un constituent normal al dietei un precursor al fosfatidilinositolului (un mesa#er secund pentru unele sisteme de neurotransmisie inclusiv subtipuri ai receptorilor serotoninici). 'nositolul a fost ncercat at9t n monoterapie (nW%0) (-u; et al. %334) c9t i n combinaie cu ':S (nW%7) (Seedat i Stein %333). :ezultatele au fost relativ bune. (ozele recomandateJ %2 #Ozi ca monoterapie 4)%8 #Ozi ca terapie au#mentativ. 49tri!to*anul "cest aminoacid precursor al serotoninei a fost raportat ca fiind eficace n tratamentul TOC dozele recomandate fiind de 8)%7 #Ozi. "ceast strate#ie au#mentativ trebuie folosit cu precauie din cauza posibilitii apariiei unor sindroame #rave uneori fatale cum sunt sindromul eozinofilie)mial#ie sau sindromul serotoninic.

8F3

Ondansetronul EeBlett et al. (8770) au efectuat un trial pilot care a inclus 2 pacieni cu TOC care au primit ondansetron (un anta#onist al receptorilor 5)ET0). Cei 2 pacieni erau fr medicaie (S)IOCS h %4) au intrat ntr)un trial deschis de 2 sptm9ni cu ondansetron n doze fi;e de % m# de 0 ori pe zi. Pase subieci au completat trialul. Trei subieci (06Q) au atins rspunsul clinic (scdere h 05Q pe S)IOCS). !entru aceti subieci scderea medie pe S) IOCS a fost de 55Q. !er ansamblu cei 2 pacieni au demonstrat o scdere cu 82Q a scorului S)IOCS. Tolerabilitatea produsului a fost bun. :ezult c doze sczute de ondansetron pot fi o soluie promitoare ca monoterapie pentru unii pacieni cu TOC. Sim!atomimetice i medicamente nrudite Simpatomimeticele (cunoscute i sub denumirea de psihostimulante i analeptice) utilizate n psihiatrie includJ metilfenidat de;troamfetamin o combinaie ntre amfetamin i de;troamfetamin i pemolin considerat acum un medicament de linia a doua din cauza riscului de to;icitate hepatic fatal. "ceste medicamente sunt indicate n tratamentul tulburrii de hiperactivitate cu deficit de atenie (TE(") i al narcolepsiei fiind de asemenea eficiente n tratamentul tulburrilor depresive la anumite #rupuri populaionale (de e;.J persoanele cu afeciuni medicale asociate). "t9t simpatomimeticele de tip amfetamine c9t i cele de tip non)amfetamine au fost utilizate ca supresoare ale apetitului. /n a#ent stimulant mai nou aprobat pentru tratamentul narcolepsiei n S/" M modafinil M a fost folosit ca antidepresiv n -rana dar nu este utilizat n tratamentul TE(". *n %320 'nsel et al. au constatat eficacitatea ()amfetaminei n TOC. =i au raportat c 8 pacieni

857

tratai cu amfetamin (%7)87 m#Ozi) au prezentat Tbeneficii persistente, pentru o perioad de c9teva sptm9ni. (e asemenea ei au constatat c nc 8 pacieni tratai cu doze mici de amfetamin timp de c9teva luni au raportat o scdere a simptomatolo#iei obsesionale. Hoolle> i Ee>man (8770) au observat c n cazul unui pacient cu TE(" care a fost tratat cu metilfenidat simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv s)a a#ravat n timp ce tratamentul cu ()amfetamin a ameliorat considerabil aceast simptomatolo#ie atunci c9nd s)a administrat n doze de 07 m#Ozi i n asociere cu citalopram %7 m#Ozi timp de 4 sptm9ni. (e;troamfetamina are ca efect principal eliberarea catecolaminelor din neuronii presinaptici. =ficiena clinic se asociaz cu creterea eliberrii de dopamin i norepinefrin. 3nti!si"oticele (ei O]:e#an (%367) a raportat c doi pacieni au beneficiat de monoterapia cu haloperidol Eussain i "had (%367) nu au putut demonstra acelai lucru. Totui baz9ndu)se pe raportrile de cazuri n care s)au nre#istrat rezultate pozitive ale asocierii dintre un neuroleptic i 'S:S n tratamentul TOC comorbide cu tulburrile ticurilor cum ar fi sindromul ?illes de la Tourette (:iddle et al. %322N (el#ado et al. %337) un trial deschis care a inclus %6 pacieni a artat eficacitatea adu#rii unui neuroleptic clasic pimozidul n terapia TOC care nu a rspuns la un trial adecvat cu fluvo;amin (cu sau fr litiu) (1c(ou#le et al. %337). /n studiu ulterior dublu)orb controlat placebo a demonstrat c adu#area haloperidolului (p9n la %7 m#Ozi) la fluvo;amin n situaia pacienilor non)respondeni a condus la ameliorarea simptomatolo#iei obsesiv)compulsive n comparaie cu placebo (1c(ou#le et al. %33F).

85%

:ezultatele acestor studii au confirmat eficacitatea neurolepticelor de prim #eneraie (n spe haloperidolul i pimozidul) ca strate#ie au#mentativ n tratamentul TOC cu sau fr ticuri. Combinaia 'S:S M haloperidol poate fi de asemenea util n tratamentul pacienilor cu TOC care prezint tulburri severe de personalitate (n special tulburarea schizotipal de personalitate). /nii clinicieni susin practica asocierii unui 'S:S cu un antipsihotic din prima #eneraie (n doze mici) n toate cazurile de TOC comple; sau de TOC cu insight sczut indiferent de prezena ticurilor a tulburrilor severe de personalitate sau a simptomelor cvasipsihotice. 1ai recent antipsihoticele de #eneraia a doua au fost utilizate n combinaie cu un ':S. /n studiu dublu)orb controlat placebo a artat c adu#area la 'S:S a risperidonei (un a#ent 5)ET8"O(8 anta#onist) a ameliorat semnificativ simptomatolo#ia obsesional (nW%2) comparativ cu #rupul placebo (1c(ou#le et al. 8777). /n al doilea studiu a fost unul deschis i a demonstrat de asemenea c tratamentul au#mentativ cu risperidon a condus la beneficii clinice semnificative (nW87) (!fanner et al. 8777). (ozele de risperidon au fost cuprinse ntre 7 85 i 0 m#Ozi. @oran (%333) recomand o cretere pro#resiv a posolo#iei p9n la ma;imum 4 m#Ozi chiar i n cazul pacienilor non)psihotici. /n trial de patru sptm9ni la doza ma;im tolerat este adecvat pentru a determina eficacitatea. !rimul antipsihotic atipic care a fost evaluat sistematic n TOC rm9ne clozapina. Studiul a constat ntr)un trial deschis n care s)a utilizat clozapina ca monoterapie la %8 aduli cu TOC refractar (1c(ou#le et al. %335). (in cei %8 pacieni care au nceput tratamentul %7 au ncheiat trialul de %7 sptm9ni. Ceilali 8 pacieni s)au retras prematur din cauza sedrii (%77 m#Ozi timp de 0 sptm9ni) i a hipotensiunii arteriale (%85 m#Ozi timp de 8

858

sptm9ni). (oza medie zilnic de clozapin n cazul celor %7 pacieni care au ncheiat trialul a fost de F48 5 m#. Clozapina nu s)a asociat cu nicio ameliorare statistic semnificativ a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive. Giciun pacient nu a ntrunit criteriile de rspuns terapeutic. !9n n prezent nu e;ist raportri de studii n care clozapina s fi fost adu#at unui ':S n tratamentul TOC (1c(ou#le i Halsh 877%). *ntr)un studiu deschis Heiss et al. (%333) au utilizat olanzapina ca tratament au#mentativ la aduli aflai sub terapie cu ':S. /n #rup de %7 pacieni cu TOC care s)a dovedit rezistent la trialul adecvat cu 'S:S a primit olanzapin (doz medieJ 6 0 m#Ozi) n combinaie cu 'S:S timp de 2 sptm9ni. Gumrul de pacieni considerai ca respondeni a fost de F respondenii pariali au fost n numr de 0 n timp ce 8 pacieni au rmas refractari la tratament. Cel de)al %7)lea pacient a sistat tratamentul cu olanzapin dup doar 0 sptm9ni din cauza sedrii e;cesive n pofida unei ameliorri incipiente a simptomatolo#iei obsesionale. (intre pacienii care au completat trialul de 2 sptm9ni unul nu a raportat efecte secundare apte au raportat sedare iar unul a prezentat cretere ponderal (0 4 .#). "socierea olanzapinei cu 'S:S a condus la rezultate benefice i n studiul deschis coordonat de Io#etto et al. (8777) dar i la eecuri terapeutice (Shapira et al. 877F). <a cel de)al %3)lea Con#res =uropean de Geuropsihofarmacolo#ie care a avut loc la !aris (8774) -ineber# et al. au analizat sistematic studiile dublu)orb controlate placebo care au investi#at au#mentarea cu Luetiapin n cazurile de TOC rezistente la ':S. *n cele 0 trialuri au fost inclui %78 pacieni. Toate aceste trialuri ((en>s et al. 877FN Care> et al. 8775N -ineber# et al. 8775) au demonstrat eficacitatea tratamentului cu Luetiapin

850

ca strate#ie au#mentativ la pacienii cu TOC refractar la terapia cu ':S. (ozele de Luetiapin nu au depit F77 m#Ozi. 1etin et al. (8770) au pus n eviden beneficiile terapeutice aduse de au#mentarea cu amisulprid n cazul pacienilor obsesiv)compulsivi care nu rspund la monoterapia cu un a#ent farmacolo#ic din clasa ':S (trial deschis). (e asemenea ziprasidona este un antipsihotic din a doua #eneraie cu potenial de amplificare a efectelor ':S n TOC (Crane 8775). "socierea ziprasidonei cu 'S:S a condus la apariia unor episoade hipomaniacale sau maniacale (Hicham i Carma 8776). Trialuri dublu)orb randomizate controlate placebo se dovedesc necesare n continuare spre a stabili eficacitatea au#mentrii cu antipsihotice n cazurile de TOC refractar la tratamentele cu ':S i M totodat M pentru a clarifica unele deosebiri ntre utilitatea diferitelor neuroleptice n cadrul strate#iilor de au#mentare. !9n n prezent eficacitatea risperidonei a olanzapinei i a Luetiapinei (dintre antipsihoticele atipice) a haloperidolului i a pimozidului (dintre antipsihoticele tipice) s)a dovedit a fi cea mai promitoare. "u#mentarea ':S cu aceste neuroleptice la pacienii cu TOC refractar este indicat dup cel puin 0 luni de tratament cu doze ma;im tolerate de ':S. 3genii adrenergici !indololul un blocant _)adrener#ic i 5)ET%" a fost ncercat n c9teva studii de au#mentare a ':S. /n astfel de studiu efectuat recent pe un lot alctuit din %F pacieni cu TOC rezistent la tratamentele uzuale a demonstrat o ameliorare semnificativ a simptomatolo#iei obsesiv) compulsive odat cu adu#area unei doze de 6 5 m#Ozi (8 5;0) de pindolol la

85F

paro;etin ((annon et al. 8777). "meliorarea s)a constatat dup F sptm9ni de tratament combinat. "ceste studii s)au dezvoltat dup ce s)a observat c au#mentarea cu pindolol n tulburarea depresiv ma&or a fost dovedit ca benefic sub raport terapeutic. Ilier et al. (%332) precum i Eadd&eri et al. (%333) au emis ipoteza posibilitii ca activitatea de anta#onizare a pindololului la nivelul receptorilor somato)dendritici 5ET%" s stimuleze neurotransmisia serotoniner#ic. Clonidina un a#onist `8)adrener#ic a fost raportat ca fiind eficace pentru simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv asociat sindromului Tourette. !acienii cu TOC au un rspuns aplatizat al hormonului de cretere la clonidin (Irambilla et al. %336a). "ceasta su#ereaz o subsenzitivitate a receptorilor `8)adrener#ici. (e c9nd aceti receptori sunt implicai n patofiziolo#ia TOC apare drept rezonabil ncercarea tratamentelor care interfereaz cu ei. :ezultatele tratamentelor cu clonidin n TOC Tpur, rm9n contradictorii. Oxitocina "cest hormon peptidic eliberat de hipofiza posterioar are proprieti stimulante uterine vasopresoare i antidiuretice slabe. !oate avea efect asupra activitii miofibrilare cresc9nd numrul de miofibrile contractile. -aciliteaz e;pulzia lactat stimul9nd muchii netezi. "nsseau et al. (%326) au raportat cazul unui pacient cu TOC care a nre#istrat o mbuntire a simptomatolo#iei dup administrarea intranazal de o;itocin (2)%6 /') timp de F sptm9ni prin comparaie cu un trial de F sptm9ni de tratament intranazal cu placebo. (in pcate acest tratament a fost asociat cu hiponatremie hipoosmolaritate i simptome psihotice. S)au nre#istrat de asemenea tulburri mnezice severe. /n trial randomizat dublu)orb

855

controlat placebo care a inclus %8 pacieni dia#nosticai cu TOC av9nd o durat de 4 sptm9ni nu a constatat beneficii terapeutice (doza de o;itocin administrat intranazal a fost de %2 /') (den Ioer i Hestenber# %338). =;periena cu o;itocin ca a#ent terapeutic n TOC este limitat nee;ist9nd indicii c acest hormon pituitar ar putea reprezenta o soluie promitoare. In"ibitorii monoaminoxidazei @I23O/ /tilizarea lor n tratamentul pacienilor suferinzi de maladia obsesional s)a dovedit M n particular M de interes n cazul prezenei obsesiilor de simetrie a ruminaiilor obsesive a unor obsesii mai puin comune (bizare) precum i n cazurile de comorbiditate cu an;ietatea social sau depresia atipic. /n trial clinic controlat a comparat fenelzina (65 m#Ozi) cu clomipramina (885 m#Ozi) observ9ndu)se o eficacitate e#al (Calle&o et al. %338). =ficiena inhibitorilor reversibili de monoamino;idaz (:'1") cum este moclobemida este M de asemenea M evaluat ("l Deshi M n %333 M a raportat un caz de TOC tratat cu 477 m#Ozi de moclobemid). -olosirea '1"O impune o Tfereastr terapeutic, de cel puin dou sptm9ni ntre clomipramin i un '1"O de cel puin cinci sptm9ni (opt sptm9ni pentru persoanele v9rstnice) ntre fluo;etin i un '1"O de cel puin dou sptm9ni ntre un '1"O i un ':S. '1"O ireversibili i non) selectivi au binecunoscutul dezavanta& c dac se consum alimente cu coninut bo#at n tiramin (br9nz fermentat pete carne de vac vin rou anumite tipuri de bere etc.) '1"O inhib9nd metabolismul tiraminei ea se va acumula i va provoca crize hipertensive ce pot fi letale. Contraindicaiile principale ale '1"O suntJ hepatopatiile feocromocitomul bolile cardiace con#estive.

854

7romocri!tina Ceccherini)Gelli i ?uazzelli (%33F) au descris o reducere semnificativ a simptomelor obsesionale i depresive n cursul unei monoterapii cronice cu a#onistul receptorilor dopaminer#ici reprezentat de bromocriptin (%8 5)07 m#Ozi) n 0 din F cazuri cu TOC i depresie ma&or comorbid. *n aceste situaii o precauie a clinicianului este necesar din cauza potenialului de inducere sau de e;acerbare a ticurilor. Gu au fost conduse p9n acum studii controlate cu bromocriptin ca tratament au#mentativ sau ca monoterapie n TOC. Tramadolul =ste un anal#ezic opiaceu dar care are i o anumit aciune monoaminer#ic. ?oldsmith et al. (%333) au descris un caz de remisiune complet a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive prin adu#area de tramadol hidroclorid la 'S:S. "ceast observaie necesit trialuri controlate cu minuiozitate pentru a putea tra#e concluzii pertinente asupra utilizrii opiaceelor n cazul pacienilor cu TOC refractar la tratament. 2or*ina administrat !e cale oral Harne.e (%336) a raportat c morfina administrat pe cale oral n doze de 87)F7 m# la fiecare 5)2 zile aduce beneficii importante la pacienii cu TOC refractar la alte medicaii. !e baza observaiilor lui Harne.e @oran (%333) a administrat pe cale oral codein 07 m# de 8 ori pe zi n cazul a 8 pacieni folosind lorazepam % m# de 8 ori pe zi ca a#ent de comparaie. /n pacient a rspuns i a continuat s beneficieze de acest re#im terapeutic dar a trebuit s ntrerup codeina dup 0)5 zile din cauza dezvoltrii toleranei.

856

Toate observaiile conduc la ideea monitorizrii cu precauie a trialurilor controlate n care este folosit intermitent morfina pe cale oral la pacienii refractari. Sumatri!tanul =ste un 5)ET%( a#onist care se utilizeaz n tratamentul mi#renei. Stern et al. (%332) au administrat %77 m#Ozi de sumatriptan timp de F sptm9ni unui numr de 0 aduli cu TOC sever refractar la alte tratamente. S)a observat o ameliorare semnificativ a simptomatolo#iei depresive i o reducere modest a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive. (up oprirea tratamentului simptomele au reaprut n toate cele 0 cazuri. Gu au fost raportate efecte adverse. 1ecanismul de aciune a acestui a#ent terapeutic n TOC rm9ne deocamdat incert. :ecent s)a ncercat i zolmitri!tanul ) un a#onist selectiv 5)ET%IO%( (triptan de #eneraia a doua) ) fr a se putea tra#e concluzii consistente cu privire la eficacitatea sa n tratamentul TOC.

Tratamente biologice nonF*armacologice

)lectrocon&ulsiotera!ia @)CT/ C9teva cazuri izolate de TOC care s)au ameliorat n urma tratamentului electroconvulsivant au fost raportate de ?oodman et al. (%330) Eusain et al. (%330) 1aletz.> et al. (%33F). 'ndicaia clinic a =CT poate intra n discuie n cazul pacienilor care sufer de TOC rezistent asociat unei depresii severe dar eficacitatea sa n TOC refractar pur rm9ne o chestiune deschis dezbaterilor i necesit trialuri terapeutice lar#i. =CT nu este la fel de eficace precum psihochirur#ia dar va fi ncercat naintea acesteia.

852

C"irurgia !si"iatric =ste un domeniu de #rani n care discipline fundamentale se intersecteaz neurochimie cu altele aplicativeJ neuroanatomie neurofiziolo#ie psiholo#ie psihiatrie i neurochirur#ie. Termenul de

psihochirur#ie desemneaz ansamblul principiilor procedeelor i tehnicilor chirur#icale destinate corectrii ameliorrii sau vindecrii unor maladii din domeniul clinicii psihiatrice. !ornind de la ipoteza c prin secionarea cone;iunilor subcorticale ale lobilor frontali cu nucleii talamici se pot obine efecte similare celor e;perimentale i la pacienii psihici cu reacii emoionale e;a#erate i cu idei obsesive neurolo#ul portu#hez =#as 1oniz (%304) recunoscut ca fondator al an#io#rafiei cerebrale a trecut la aplicarea n mod empiric a acestui procedeu operator n clinica psihiatric. !rin transsecionarea substanei albe a lobului frontal la un nivel situat imediat n faa cornului anterior al ventriculului lateral =#as 1oniz mpreun cu neurochirur#ul "lmeida <ima au realizat prima leucotomie frontal la o bolnav cu sifilis n v9rst de 40 de ani care prezenta melancolie de involuie. <a dou luni dup intervenie interval prea scurt pentru a putea evalua corect rezultatul ei au raportat c pacienta era vindecat. !entru dezvluirea importanei terapeutice a leucotomiei prefrontale 1oniz a primit n anul %3F3 !remiul Gobel. <obotomia a trecut prin stadiile de e;periment de aplicare clinic de critic social i medical de contribuie tiinific indirect i M n final M de substituire prin alte procedee operatorii mai si#ure i mai rafinate. Tehnica cea mai novatoare M care a dus la creterea eficienei terapeutice i la nlturarea efectelor secundare M a fost metoda stereota;ic

853

de producere a unor leziuni cerebrale mici i specifice. (e la introducerea sa i p9n n prezent stereota;ia a revoluionat neurochirur#ia funcional. Geurochirur#ia modern poate constitui o indicaie acceptabil i de luat n considerare pentru cazurile severe de TOC care se dovedesc rezistente la toate strate#iile farmacoterapeutice i la interveniile psihoterapeutice (TTOC mali#n,). Operaia vizeaz ntreruperea cone;iunilor e;istente ntre lobii frontali i #an#lionii bazali. Conform unei revizuiri a literaturii care a evaluat interveniile stereota;ice din %8 studii (incluz9nd 850 de pacieni cu TOC) (Haziri %337) 83Q dintre subieci s)au ameliorat 02Q au devenit asimptomatici %7Q nu au prezentat nicio modificare clinic 0Q fie s)au a#ravat fie au decedat (cu un caz de suicid). :iscuriJ infecie hemora#ie (cu riscul unei hemiple#ii de 7 70Q) epilepsie post)chirur#ical (%Q). /nii pacieni care nu au rspuns la tratamentele farmacolo#ice sau psiholo#ice naintea operaiei au fost responsivi la farmacoterapie sau psihoterapie dup intervenia chirur#ical c9nd aceasta nu a condus la rezultatele scontate. Tehnicile neurochirur#icale utilizate n prezent sunt n numr de patru (1indus et al. %33FN Deni.e %332). )ractotomia subcaudat% " fost dezvoltat mai ales n 1area Iritanie de ctre @ni#ht. "cesta a utilizat tractotomia bifrontal stereota;ic a zonei nenumite din &umtatea posterioar a se#mentului frontal ventromedial de sub capul nucleului caudat folosind >trium n scopul de a ntrerupe cone;iunile corte;ului a#ranular cu substana nenumit (substantia innominata). Substana nenumit a cptat aceast denumire datorit unui student al lui :iechert rmas necunoscut dar

847

care a constatat c :iechert nu a numit n niciun fel masa cenuie ce submer#e n substana alb subiacent ariei perforate anterioare. Cingulotomia anterioar% -oltz i Hhite au trezit interesul pentru efectuarea cin#ulotomiei anterioare pe cale stereota;ic. Operaiile practicate de ei pe cale nchis au marcat un rafinament fa de cin#ulectomia sau cin#ulotomia deschis. !rocedeul const n introducerea electrozilor sub control radiolo#ic n re#iunea cin#ulat anterioar i n efectuarea la acel nivel a leziunilor pe cale electrolitic. "ceast tehnic a fost dezvoltat n S/" iar actualmente a devenit cea mai utilizat. 1etoda prezint totui rezultate mai puin bune dar efectele secundare sunt mai puin numeroase (rata de succes este de circa 57Q). Leucotomia limbic% =ste o tehnic ce combin tractotomia subcaudat cu leziunile de la nivelul cin#ulum)ului anterior. =a conduce la cele mai bune rezultate dar poate cauza cefalee stri confuzionale sau comportamente de perseverare (rata de succes este de circa 27Q). @ell> et al. (%360) consider c scopul leucotomiei limbice este de a ntrerupe unele cone;iuni fronto)limbice i de a leza unul din principalele circuite limbice la nivelul #>rus)ului cin#ulat anterior i al cadranului medial inferior din aria fronto)bazal. Capsulotomia anterioar% " fost studiat mai cu seam n Suedia av9nd ca scop distru#erea prii anterioare a capsulei interne. !rocedeul pare a avea o bun eficacitate. (ou tehnici de leziune a prii anterioare a capsulei interne sunt utilizateJ

84%

capsulotomia

radio)chirur#ical

(#amma)capsulotomia)

termocapsulotomia (capsulotomia prin termoleziuni cu radiofrecvenN curentul de radiofrecven a&un#e la o temperatur de 45 kC). "adar aceste intervenii neurochirur#icale sunt recomandate n cazurile de TOC sever i non)responsiv la alte strate#ii terapeutice. 'ndicaiile lor n situaia unui pacient trebuie s rspund mai multor criterii dup cum se arat n continuare. !ndica*iile interven*iilor neurochirurgicale< minimum trei ':S au fost testate pentru o perioad de cel puin %7 sptm9ni la dozele ma;im tolerateN o terapie comportamental de tipul e;punerii cu prevenirea rspunsului de 87 de edine a fost ncercatN maladia este prezent de cel puin 5 aniN
tulburarea produce o suferin important i un handicap social

considerabilJ un scor S)IOCS de cel puin 84 i o evaluare #lobal a funcionrii de sub 57N pro#nosticul fr neurochirur#ie este defavorabilN dup o prealabil informare pacientul trebuie s)i dea acordul i s se an#a&eze la un bilan preoperator i postoperatorN o suprave#here pe termen lun# trebuie s fie luat n considerare de ctre un clinician e;perimentat. Contraindica*iile interven*iilor neurochirurgicale< pacieni cu v9rsta de sub %2 ani i pacieni cu v9rsta de peste 45 de aniN

848

prezena unei comorbiditi pe a;a 'J sindroame or#anic)cerebrale schizofrenie tulburare delirant abuz de substane psihoactive (alcool an;iolitice dro#uri)N
prezena tulburrilor de personalitate aparin9nd Tcluster,)ului "

(dup (S1)'C)T:) n principal tulburarea paranoiac (paranoid) de personalitateN de asemenea borderlineN o patolo#ie cerebral (atrofie tumor). Stimularea magnetic transcranian re!etiti& @S2Tr/ S1Tr este o tehnic propus pentru tratamentul anumitor tulburri psihice n particular depresia. S1Tr a permis e;plorarea relaiilor dintre activitatea re#ional cerebral i simptomele TOC (?reenber# et al. %332). S1Tr const n emiterea unui c9mp ma#netic pulsatoriu ce influeneaz activitatea cortical din re#iunea scalpului pe care este plasat electrodul. O sin#ur edin de S1Tr pe lobul prefrontal drept (orbitofrontal) a redus compulsiile pentru cel puin 2 ore (?reenber# et al. %336). "ceast e;perien a fost repetat dar fr obinerea unor rezultate favorabile ("lonso et al. 877%). )lectrostimularea =ste o intervenie care vizeaz aceleai re#iuni ca i neurochirur#ia tradiional dar este mai puin invaziv i nu antreneaz leziuni ireversibile. =a const n implantarea ntr)o manier stereota;ic a unor electrozi stimulai de ctre un #enerator intern sau e;tern. /n e;periment care a inclus F pacieni a implicat stimularea prii anterioare a capsulei interne prin tulburarea de personalitate)tip

840

intermediul a patru electrozi (Guttin et al. %333). <a 0 din cei F pacieni s)au obinut rezultate favorabile. =;perimentele de electrostimulare a talamusului n tratamentul sindromului ?illes de la Tourette au condus M de asemenea M la rezultate pozitive (CandeBelle et al. %333). TR3T32)%T14 #SI5O4O6IC Cariate abordri psihoterapeutice au fost utilizate n TOC incluz9nd psihanaliza psihoterapia psihodinamic psihoterapia suportiv terapia familial terapia co#nitiv)comportamental (TCC). (intre acestea o eficacitate evident e;ist doar pentru TCC. "ceasta nu nseamn c alte tipuri de psihoterapie nu au absolut niciun rol n tratamentul TOC n sensul c ele ar putea fi utile pentru anumite cate#orii de pacieni n unele situaii clinice particulare. Totui importana lor este limitat la asocierea ca ad&uvante ale TCC. "adar alte abordri psihoterapeutice dec9t TCC nu sunt recomandate ca tratament unic pentru pacienii cu TOC.

Tera!ia cogniti&9com!ortamental
TCC cuprinde variate combinaii i proporii ale tehnicilor comportamental i co#nitiv (cel mai frecvent M n prezent M 25Q terapie comportamental i %5Q terapie co#nitiv). Tera!ia com!ortamental !rincipala tehnic n tratarea pacienilor cu comportamente compulsive este e;punerea i prevenirea rspunsului (ritualului). Contribuia principal n dezvoltarea acestei metode i aparine psiholo#ului londonez 1e>er (%344) care a denumit)o Tterapie apotrepic,. *n ultimele dou decade

84F

aceast tehnic a devenit cea mai lar# uzitat n special pentru pacienii ce prezint compulsii de splareOcurare i de verificare. =a pare a fi mai puin eficace n tratamentul TOC cu predominana obsesiilor. "ceast tehnic are dou componenteJ (%) e;punerea (folosit mai mult pentru diminuarea disconfortului cauzat de obsesii)N (8) prevenirea rspunsului (folosit mai mult cu scopul de ndeprtare a compulsiilor). !acienii se e;pun sin#uri la situaii aflate n direct corelaie cu obsesiile care provoac sau intensific an;ietatea sau disconfortul i apoi se abin de la e;ecutarea compulsiilor pe care altminteri ei le)ar fi efectuat pentru a scdea an;ietatea sau disconfortul. (e e;emplu pacienii cu obsesii de contaminare i compulsii de splare sunt instruii s atin# obiecte pe care ei le consider Tmurdare, sau contaminate (de e;.J anumite piese vestimentare sau unele obiecte personale care au fost n contact cu scaunul din tren) i apoi sunt solicitai s se rein de la splarea m9inilor. Odat cu e;punerea repetat obsesiile vor provoca un distres din ce n ce mai sczut ca un rezultat al habiturii (adaptrii)N o astfel de reducere a an;ietii va conduce de asemenea i la diminuarea nevoii pacientului de a efectua compulsiile. !revenia rspunsului corespunde scopului de a demonstra pacienilor c impulsul de a e;ecuta o compulsie poate fi stp9nit cu succes fapt ce intensific sensul de auto)eficacitate. =;ist diferite moduri n care e;punerea cu prevenirea rspunsului poate fi folosit iar de)a lun#ul anilor tehnica a suferit variate modificri. (sihoeduca*ia

845

/tilizarea e;punerii cu prevenia rspunsului (=!:) depinde n mod hotr9tor de #radul de educaie asupra TOC pe care l au pacienii. =i trebuie s primeasc e;plicaii n le#tur cu =!:. *naintea oricrei =!: este util s se e;plice pacienilor ce anume constituie un comportament normativ i n ce fel obsesiile i compulsiile pot s le afecteze viaa cotidian. Standardele stricte ale pacienilor asupra cureniei si#uranei sau atitudinilor morale ri#ide i mpiedic adesea n nele#erea a ceea ce este normal suficient i adecvat. E4punerea =ste de obicei efectuat in vivo (Tn practic,) adic n chiar situaiile ce provoac an;ietate. =;punerea in vivo poate fi combinat cu e;punerea Tn ima#inaie, adic n clinic a&ut9nd pacientul s)i ima#ineze situaiile an;io#ene. =;punerea ima#inativ este folosit mai frecvent pentru obsesiile cu teme a#resive sau se;uale i implic activarea (vizualizarea) ima#inii (reprezentrii) corespunztoare adesea cu asisten din partea terapeutului care are rolul de a Tmanipula, efectele stimulilor an;io#eni. =;punerea #radual apare ca fiind mai bine tolerat dec9t e;punerea brusc. "dic e;punerea treptat ncep9nd cu situaii ce provoac o mic an;ietate i trec9nd ncet (#radat) nspre situaii mai dificile produce un nivel mai sczut de distres dec9t e;punerea brusc ce ncepe cu situaii care provoac an;ietate sever ) imersie (Tflooding,). "stfel e;punerea #radat ntrete motivaia pacientului pentru tratament. "ceast form de e;punere n TOC poate fi condus ntr)o manier similar cu cea uzitat n tratamentul a#orafobiei i al altor fobii cu ntocmirea unei ierarhii a situaiilor i a stimulilor la care pacienii sunt apoi pro#resiv e;pui (ncep9nd cu situaiile care provoac cel mai mic nivel de an;ietate).

844

!acienilor li se solicit s estimeze nivelele de an;ietate asociate cu fiecare situaie la care sunt e;pui utiliz9ndu)se o scal cu %77 de puncte ('ub&ective =nits of Discomfort 'cale M S/(SN Holpe %328) n care 7 reprezint rela;are complet i %77 reprezint disconfort sever sau an;ietate e;trem. 1a&oritatea ierarhiilor includ p9n la 87 de situaii separate prin creteri de 5)%7 S/(S. O re#ul pretins este ca pacientul s rm9n n situaia an;io#en p9n c9nd nivelul S/(S atin#e punctul culminant i apoi scade la apro;imativ 57Q din nivelul ma;im al S/(S. 'niial Ttemele pentru acas, cuprind scoruri S/(S care sunt ealonate ntr)un ir alctuit din 07)F7 de Titemi, (situaii)problem). Comparativ cu tratamentul bazat pe e;punere pentru o serie de tulburri an;ioase n cursul e;punerii pentru TOC #radul de participare a terapeutului este de obicei mai mare. 1etoda lui <ev> i 1e>er (%36%) solicita suprave#here continu de)a lun#ul ntre#ii zile. <ucrri ulterioare au dovedit c aceast ndelun#at suprave#here nu este necesar cu e;cepia perioadei iniiale a tratamentului n cazurile cele mai severe. Odat ce ritualurile ncep a fi ntr)un oarecare #rad controlate pacienii sunt ncura&ai s ncerce s le in sub control i n cadrul acelor situaii care de obicei le a#raveaz. /neori este util demonstrarea a ceea ce li se cere ncura&9nd apoi pacientul s urmeze e;emplul. (e pild n cazul ritualului splatului pe m9ini terapeutul va atin#e un Tobiect contaminat, dup care va desfura alte activiti fr s se spele. "ceast metod se numete modelare (modelling). (urata edinelor de e;punere asistate de terapeut depinde de timpul pe care pacienii l necesit pentru a se obinui cu situaia an;io#en i pentru a constata o scdere substanial a distresului. "ceste edine de e;punere dureaz M de obicei M una p9n la dou oreN frecvena mai crescut produce rezultate mai bune (preferabil mai mult dec9t o edin pe sptm9n).

846

"adar pentru ca e;punerea asistat de ctre terapeut s se dovedeasc eficace n tratamentul TOC ea ar trebui s fie intensiv M prelun#it repetat i frecvent. !acienii vor trebui s se an#a&eze n procesul de auto)e;punere i n e;erciii de prevenie a rspunsului (ritualului) ntre edinele asistate de terapeutN aceste Tteme pentru acas, &oac un rol crucial cu condiia s dureze cel puin o or pe zi i s fie zilnice. Cooperarea i suportul din partea membrilor familiei posibil. (revenirea r%spunsului "desea prevenia rspunsului este o component a tehnicii =!: care nu este descris cu mare acuratee i nu este foarte bine neleas de ctre pacieni. Chiar mai mult dec9t e;punerea ea evideniaz dificultatea pacienilor n a se motiva i auto)disciplina n acest caz s se rein de la efectuarea unei compulsii c9nd ei resimt impulsul ma;im pentru a o e;ecuta. Suplimentar prevenia rspunsului nu este limitat n timp i continu c9t de mult este posibil dup sf9ritul unei edine de e;punere. "ceasta nseamn c pacienii sunt pui n situaia de a se abine de la efectuarea compulsiei nu doar n timpul i imediat dup e;punere dar i at9t de mult c9t este posibil dup e;punere. Terapeutul are dou importante misiuni. !rima este de a ncura&a i de a susine pacienii c9nd acetia fac un efort pentru a nu ceda impulsului de a efectua compulsia. *n al doilea r9nd terapeutul trebuie s suprave#heze atent pacienii spre a verifica dac ei folosesc sau nu alte tipuri de activiti neutralizante ascunse (mascate) n scopul scderii an;ietii sau distresului (de e;.J compulsii mentale). (ac un tip de activitate a partenerilor de via sau a prietenilor n diri&areaOasistarea acestei pri a tratamentului trebuie cutate de c9te ori este

842

neutralizant este substituit prin alta scopul preveniei rspunsului nu mai este atins. 'deal completa prevenie a rspunsului (inclusiv prevenirea compulsiilor mentale) ar trebui iniiat c9t mai devreme n decursul tratamentului (dac e posibil chiar de la nceput). *n realitate o abordare treptat (Tstep-b -step,) necesit a fi luat n considerare. "dic pot fi fi;ate anumite limite precise care se ne#ociaz cu pacientul (prevenia parial a rspunsului). (e e;emplu iniial pacienii vor petrece un timp pre)stabilit pentru e;ecutarea compulsiilor (de e;.J nu mai mult de 8 ore pe zi) sau ei accept un numr ma;im de compulsii permise (de e;.J s nu se spele pe m9ini de mai mult de 8 oriOepisod sau s nu se spele de peste 87 de ori ntr)o zi). "ceste limite se stabilesc pentru a facilita prevenirea rspunsului i ele se ne#ociaz ntotdeauna cu pacienii (partenerii pacienilor sau membrii familiilor lor pot fi i ei implicai). <imitele vor deveni din ce n ce mai stricte n cursul tratamentului. Trebuie subliniat c prevenia rspunsului nu se va dovedi eficace dac sunt ncercate metode coercitive de a mpiedica e;ecutarea compulsiilor de ctre terapeut sau de ctre un membru al familiei pacientului. "stfel de tentative nu vor face dec9t s creasc rezistena pacientului. (e asemenea merit reliefat rolul Tcheie, pe care l pot avea partenerii membrii familiei sau prietenii pacientului n rezultatul obinut prin prevenirea rspunsului. Cooperarea acestora cu terapeutul este e;trem de important pentru realizarea beneficiilor scontate. Eficacitatea !lec9nd de la premiza c remisiunea complet i permanent n TOC este o raritate =!: poate fi considerat ca eficace n terapia acestei condiii

843

psihiatrice. -aptul a fost documentat de numeroase studii controlate (-oa i ?oldstein %362N -oa et al. %32FN =mmel.amp et al. %323). -oa et al. (%325) au raportat c 37Q dintre pacieni au rspuns la =!: rspunsul fiind definit ca o reducere cu peste 07Q a simptomatolo#iei. O decad mai t9rziu (%334) -oa i @oza. au convenit c 20Q dintre pacienii observai pe parcursul mai multor studii au rspuns la terapia comportamental. /n avanta& semnificativ al acestei terapii const n meninerea c9ti#urilor tratamentului pe perioade lun#i de timpJ 64Q dintre pacieni i) au pstrat beneficiile terapeutice de)a lun#ul unei durate medii de circa 8 5 ani (-oa i @oza. %334). Cu toate acestea pacienii cu TOC au o tendin la recdere aa nc9t pro#rame de prevenire a recderilor bazate pe =!: pot fi de mare a&utor. 5actori predictivi ai re$ultatelor !redictorii rezultatelor =!: indiferent dac =!: a fost sin#ura terapie sau a fost combinat cu medicaie au fost identificai prin numeroase studii. Concluziile acestor studii au aprut uneori ca fiind contradictorii dar o serie de factori s)au dovedit mai frecvent asociai cu un deznodm9nt defavorabilJ severitatea mai mare a simptomelor iniiale ale TOC (de Eaan et al. %336) prezena concomitent a unei depresii severe evitarea marcat a stimulilor an;io#eni oma&ul sin#urtatea lipsa complianei la Ttemele pentru acas, n decursul primei sptm9ni a terapiei prezena unor tulburri severe de personalitate (n special cea schizotipal). -actori care s)au artat a fi mai puin consistent (intens) corelai cu un deznodm9nt defavorabil al =!: sunt consideraiJ durata lun# a simptomatolo#iei descoperite (deschise vdite) absena compulsiilor hiperreactivitate n prezena stimulilor

an;io#eni tentative anterioare euate n tratamentul TOC.

867

=lementele cu valoare predictiv (n special cele mai consistente i mai solid ar#umentate) sunt importante ntruc9t ele pot influena decizia de a utiliza =!:. Se pare c prezena concomitent a unei depresii uoare sau moderate nu afecteaz rezultatele =!: (O]Sullivan et al. %33%). 'mpactul ne#ativ al depresiei comorbide se coreleaz cu severitatea sa (@ei&sers et al. %33F). 'mplicaia clinic a acestor constatri rezid n faptul c =!: poate fi util dac depresia co)e;ist cu TOC cu e;cepia situaiei n care pacientul prezint o depresie sever. :olul tulburrilor de personalitate n predicia efectelor tratamentului TOC prin =!: nu este clarificat pe deplin. (eocamdat o abordare clinic prudent este utilizarea =!: cu mare precauie la pacienii cu TOC care prezint tulburri severe de personalitate n particular n cazul celor cu trsturi schizotipale de personalitate. Consecina utilizrii =!: n TOC cu insight deficitar rm9ne o problem de dezbtut n continuare. (ei TOC cu insight sczut cu idei supraevaluate sau cu credine obsesionale bizare este adesea considerat ca implic9nd un pro#nostic defavorabil n urma aplicrii =!: (@oza. i -oa %33F) un studiu a demonstrat c pacienii cu credine obsesionale stabile i bizare rspund eficient la terapia comportamental (<elliott et al. %322). Tr#9nd linie i fc9nd un bilan se pare c =!: necesit modificri n aplicarea sa n TOC cu insight redus pacienii din aceast cate#orie av9nd dificulti mai ales cu prevenirea ritualului. (e asemenea probleme apar n condiiile e;istenei unei proeminente #9ndiri ma#ice c9nd utilizarea =!: clasice nu conduce la rezultatele e;pectate. /n alt predictor relevant M din perspectiv clinic M al deznodm9ntului terapiei comportamentale poate fi constituit de tipul obsesiilor i al

86%

compulsiilor. (e e;emplu obsesiile sau compulsiile derivate din teama de contaminare pot fi mai indicate pentru tratamentul prin =!: (Iuchanan et al. %334). Compulsiile de tipul colecionarismului patolo#ic sau al rearan&rii obiectelor nu prezint un rspuns bun la =!: dar ele pot fi n mod inerent (habitual) mai rezistente la tratament indiferent de tipul terapiei aplicate. Oportunitatea utilizrii =!: poate fi determinat mai mult de scopul (intenia) compulsiilor dec9t de tipul obsesiilor i al compulsiilor. "stfel s)a observat c =!: este mai benefic pentru pacienii cu TOC ale cror compulsii servesc predominant scopului de a reduce an;ietatea produs de obsesii. !rin contrast aceast tehnic pare a fi mai puin eficace n cazul pacienilor cu TOC care e;ecut compulsiile mai de#rab n mod automat (de la sine) sau ca rezultat al unui va# disconfort i n cazul celor care efectueaz compulsiile pentru a preveni o eventual catastrof (o nenorocire care s)ar putea produce n viitor). Tera!ia cogniti& i abordrile integrate cogniti&9com!ortamentale *n fine pentru ca tratamentul psiholo#ic s fie eficace n TOC sistemul de credine disfuncionale e;primat de ctre pacient trebuie modificat (pro#resul nu pare a fi posibil dac terapeutul nu ofer alternative convin#toare). =!: s)a impus ca psihoterapia de elecie n TOC dar ea nu intr n competiie cu tehnicile co#nitive ci este susinut facilitat de acestea ntr)un mod mai mult sau mai puin implicit (Teodorescu 8777). Cu alte cuvinte ndeprtarea obsesiilor i a compulsiilor nu este posibil fr o restructurare a convin#erilor distorsionate. "ceast misiune aparine domeniului terapiei co#nitive.

868

Terapia co#nitiv este bazat pe modelul co#nitiv al TOC. =a poate fi adecvat M n mod particular M pentru tratamentul obsesiilor. *n practic terapia co#nitiv este de obicei combinat cu terapia comportamental care poate fi mai indicat pentru compulsiiN aceast asociere reprezint abordarea multimodal (inte#rat) a tratamentului psiholo#ic n TOC (pro#ramul conceput de :iemann la :o#ers 1emorial Eospital este compus din circa 25Q terapie comportamental i apro;imativ %5Q terapie co#nitiv). Obiectivele specifice ale terapiei co#nitive n TOC sunt urmtoareleJ (%) eliminarea interpretrilor eronate i a altor aprecieri (evaluri) disfuncionale ale #9ndurilor intruziveN (8) eliberarea de responsabilitatea e;cesiv pentru reprezentrile obsesive cu caracter inacceptabilOdeza#reabilN (0) elidarea activitilor neutralizante care apar ca rspuns la au#mentatul sim de responsabilitate i a altor scenarii ima#inative ale unor posibile evenimente nefavorabile sau catastrofice (trite de cei apropiai sau care implic subiectul n aciune). "ceste obiective nu pot fi atinse fr scderea concomitent a importanei pe care pacientul o acord obsesiilor i #9ndurilor n #eneral. Odat ce pacientul nu se mai simte obli#at s)i ia #9ndurile prea n serios simul de responsabilitate corelat acestor #9nduri este posibil s se reduc. !e de alt parte nevoia pacientului de a efectua compulsii sau de a se an#a&a n alte activiti neutralizante are de asemenea probabilitatea s scad. !rintre erorile lo#ice ale pacienilor cu TOC cea mai comple; este fuziunea dintre #9nduri i aciuni (:achman i Shafran %333). =a implic dou componenteJ convin#erea c a #9ndi situaii inacceptabile sau neplcute crete probabilitatea ca ele s se produc i certitudinea c ideile obsesive i faptele interzise reprezint una i aceeai problem (sunt echivalente). *n decursul terapiei co#nitive alte modele de #9ndire care sunt

860

relativ specifice pentru TOC sunt vizateJ intolerana la ambi#uitate noutate i incertitudine tendina spre perfecionism ri#iditate completitudine. Terapia co#nitiv a TOC const n c9teva proceduri de bazJ identificarea interpretrilor eronate a evalurilor distorsionate a pattern) urilor disfuncionale de #9ndireN contestarea sau punerea la ndoial a schemelor co#nitive ri#ideN e;perimente comportamentaleN furnizarea unor alternative mai adaptative de apreciere a realitii. !entru identificarea evalurilor ne#ative automate pacienii sunt nevoii s nre#istreze fiecare #9nd interpretare credin pe care ei le pun n cone;iune cu obsesiile lor. "ceste #9nduri interpretri i credine sunt subsecvent puse la ndoial prin a solicita pacienilor s le inventarieze i s le catalo#heze n Tpro, sau Tcontra,. =;perimentele comportamentale sunt iniiate cu scopul de a testa validitatea convin#erilor pacienilorN de e;emplu convin#erea c #9ndurile lor a#resive pot conduce la crim este contestat (contrazis) prin a cere pacienilor s verifice dac av9nd (intenionat) un astfel de #9nd s)a produs ntr)adevr moartea unui membru al familiei a unui prieten a unui vecin etc. (emonstr9nd pacienilor c previziunile lor sunt bazate pe #9ndirea ma#ic M i nu pe o ar#umentare (&udecat) lo#ic i raional M face posibil furnizarea unor alternative convin#toare n cadrul procesului terapeutic. (e e;emplu o evaluare alternativ a #9ndurilor a#resive furnizat de ctre terapeut ar putea fi urmtoareaJ ele sunt periculoase doar n msura n care pacienii le permit (n#duie) s fie periculoase asociindu)le M n mod automat M cu consecine nspim9nttoare (ntr)o manier ma#ic sau superstiioas). O alt component a terapiei co#nitive se adreseaz variatelor Tcomportamente de si#uran, cum ar fi activitile neutralizante. =ste M n mod special M important pentru pacieni s nelea# cum o serie de

86F

comportamente i activiti mentale adoptate ca rspuns la obsesii are n ultim instan efectul de meninereOntreinere a acestor obsesii i de a alimenta an;ietatea indus de obsesii. *nele#erea activitilor neutralizante i va a&uta pe pacieni s se an#a&eze n pro#ramul de prevenire a rspunsului. Terapia co#nitiv care ia n considerare abordarea bazat pe inferen ("I') poate fi benefic n cazul pacienilor cu TOC ce prezint ideaie supraevaluat (overvalued ideation - OC'). "bordarea bazat pe inferen consider c n cazul ideaiei supraevaluate intruziunea iniial este M actualmente M o inferen incorect. (ubitaia iniial sau inferena (e;empluJ Tpoate am fost contaminat,) este meninut printr)un proces de raionament idiosincrazic. O]Connor et al. (8770a) au ncercat s stabileasc eficacitatea abordrii bazate pe inferen ("I') n tratamentul TOC comparativ cu e;punerea cu prevenia rspunsului (=!:) i cu modelul evalurii co#nitive (1=C) aplicat n terapia TOC. -iecare tip de intervenie terapeutic a fost utilizat n cazul celor FF de participani la studiu. :ezultatele studiului au indicat c toate cele trei tipuri de tratament au fost la fel de eficiente n reducerea simptomatolo#iei msurate cu S)IOCS i cu (adua 3evised !nventor (n %334 Iurns et al. au revizuit )he (adua !nventor > elaborat n %322 de Sanavio M cu scopul unei mai bune delimitri ntre obsesii i n#ri&orriOpreocupri). S)a constatat c dei abordarea bazat pe inferen a fost M la ori#ine M dezvoltat pentru tratamentul TOC cu OC' ea apare ca o viabil alternativ pentru celelalte metode terapeutice n toate (sub)tipurile de TOC. Confuzia inferenial poate fi conform evidenelor n diferite #rade o caracteristic a tuturor formelor de TOC (cu OC' sau fr OC') ("ardema et al., 8775).

865

Terapia co#nitiv n TOC a fost dezvoltat relativ recent =!: rm9n9nd tratamentul psiholo#ic de prim ale#ere pentru boala anan.ast. =;ist anumite incertitudini n le#tur cu valoarea i eficacitatea terapiei co#nitive prin comparaie cu terapia comportamental (Dames i Ilac.burn %335). (atele rm9n nc puine (abia au nceput s se acumuleze M van Oppen et al. %335) metodolo#ia este uneori discutabil i nu e;ist nc studii care s dovedeasc indubitabil eficacitatea unei abordri e;clusiv co#nitive. Tera!iile de im!licare a *amiliei Terapiile de implicare a familiei n care e;ist un membru cu dia#nosticul de TOC au o importan indubitabil n strate#ia #lobal de intervenie. Chiar dac nu e;ist ar#umente certe pentru un anumit tip de intervenie (suportiv psiho)educaional sistemic sau comportamental) implicarea membrilor familiei s)a dovedit a fi e;trem de util n demersurile care amelioreaz Tatmosfera, psiholo#ic familial (Ste.etee i !ru>n %332). H ter9e Cii psiho2e!,*aCio ale pe tr, >a0ilii

Abordarea psiho-educ*ional% individual% pentru familii cuprinde trei faze (T>ness et al. %338)J ) cea de stabilire a contactelor n care consultantul ofer empatie i suport iar aparintorii sunt spri&inii s se debaraseze de sentimentele de culpabilitateN ) cea de focalizare n care se redefinesc problemele i se stabilete lista de prioritiN

864 )

cea de descoperire a strate#iilor n care consilierii familiali ofer strate#ii de coping eficace i potrivite conte;tului.

Abordarea psiho-educa*ional% de grup pentru familii (Ste.etee i Can Goppen 8770) are drept obiectiv central informarea familiei despre boal tratamentul ei efectele benefice i adverse ale medicaiei psihotrope i oferta pro#ramelor de reabilitare promov9ndu)se variante de abordare adecvat a situaiilor de criz care se ivesc n viaa de zi cu zi .

H ter9e Cii *o0porta0e tale >a0iliale "ceste metode urmresc obiective puternic influenate de conceptul de emoionalitate e;primat (== M e4pressed emotion). =l cuprinde cinci variabileJ criticism supraimplicare emoional ostilitate un #rad ridicat de cldur i de remarci pozitive e;primate. == este un construct considerat ca un predictor robust pentru recderile din schizofrenie i depresie (Iutzlaff i Eoole> %332). =mmel.amp et al. (%338) au inclus == n modelul pe care l) au su#erat ca fiind viabil i pentru recderile din TOC. !entru reducerea nivelului crescut de == Ste.etee et al. (%332) au propus un pro#ram de terapie comportamental destinat familiilor pacienilor cu TOC. !rima etap a pro#ramului este educaia familiei n privina maladiei psihice i a tratamentului ei. " doua etap a interveniei const n antrenamentul abilitilor de comunicare. /ltima etap a pro#ramului este reprezentat de antrenamentul rezolvrii de probleme. (up cum se poate vedea acest model de pro#ram este similar cu cel propus de -aloon et al. (%32F) pentru familiile pacienilor psihotici (el av9nd ca scop definit scderea nivelului ==).

866

'r,p,rile !e s,port >a0ilial pot fi utile (Ilac. i Ilum %338a) pentruJ mprtirea e;perienelor le#ate de situaia aprut descoperirea mpreun a unor ci de a face fa unor probleme practice posibilitatea e;primrii directe a n#ri&orrilor personale posibilitatea obinerii unor informaii referitoare la sistemele de asisten. 37OR,3R)3 CO27I%3T? '3R23CO9 #SI5OT)R3#)1TIC? Combinarea TCC cu farmacoterapia n TOC este aparent comun. (e altminteri pare lo#ic o astfel de asociere dat fiind faptul c TOC este dificil de tratat doar prin una din aceste abordri. Tratamentele prin =!: cu clomipramin sau cu 'S:S au demonstrat o eficacitate apro;imativ e#al (@oba. et al. %332). (e asemenea efectele TCC i ale farmacoterapiei se pot au#menta reciproc (@ampman et al 8778). (ar at9t una c9t i cealalt i afieaz limiteleJ 85Q dintre pacieni refuz medicaia n special din cauza credinei ne&ustificate c ea ar produce dependen sau din cauza efectelor secundare iar 85Q dintre pacieni refuz terapiile comportamentale i co#nitive pentru c =!: este apreciat ca fiind prea an;io#en. Suprimarea medicaiei conduce la o rapid i frecvent reapariie a simptomelor. TCC ar putea permite luarea n considerare a sistrii medicamentelor rata de recdere fiind mai sczut (dup cum arat studiile pe termen lun# care M deocamdat M sunt puine). 'ndicaiile asocierii TCC cu farmacoterapia variaz n funcie de #radul de severitate al TOC. *n cazurile de TOC uoar sau moderat TCC se poate dovedi eficace de una sin#ur. :ecomandrile de asociere ale TCC cu tratamentul farmacolo#ic sunt urmtoarele (1arch et al. %336)J

862 TOC uoar (scor 2 %5 pe S)IOCS) doar TCC

TOC moderat (scor %4 80 pe S)IOCS) primordial TOC sever (scor 8F 0% pe S)IOCS) primordial TOC e;trem (scor 08 F7 pe S)IOCS) primordial

TCC de considerat TCCl':S

':S de considerat ':SlTCC

':S de considerat ':SlTCC /n numr de e;peri (1arch et al. %336N Deni.e %333N @oran %333) au ncercat s formuleze diferite strate#ii terapeutice decizionale pentru a a&uta clinicianul n opiunile sale din practica de zi cu zi. O sintez a acestor strate#ii terapeutice a fost efectuat de :iLuier n 8770 i este redat n fi#ura 3.%. :ecent American (s chiatric Association a publicat T?hidul practic de tratament n TOC,. =l este prezentat sub forma unui al#oritm n fi#ura 3.8.

863

':S m% ('S:S sau clomipraminX) "meliorare parial "bsena ameliorrii ':S m8 "meliorare parial "bsena ameliorrii ':S m0 "meliorare parial "bsena ameliorrii Cenlafa;in sau Clomipramin intravenos "bsena ameliorrii '1"O "bsena ameliorrii *ncercarea de substane e;perimentale 'ndicaie neurochirur#ical ST:"T=?'' (= "/?1=GT":= %. TCC 8. Strate#ii de au#mentare 'S:S l clomipramin ':S l neuroleptic mai ales n prezena ticurilor ':S l clonazepam

X /nii autori preconizeaz introducerea clomipraminei iniial naintea a#enilor 'S:SN ali e;peri adopt atitudinea invers

'igura -.1. STR3T)6I) ,)CITIO%34? T)R3#)1TIC? Q% TOC @RIP1I)R+ 0>>;/

827

Tratamente de linia '

TCC@)#R)

ISRS

ISRSUTCC @)#R/

=ste adecvat rspunsul dup %0)87 de sesiuni sptm9nale de TCCR (a

Gu

=ste adecvat rspunsul dup 2)%8 sptm9ni cu 'S:S (F)4 sptm9ni la doza ma;im tolerat) sau %0)87 sesiuni sptm9nale de TCC sau TCC zilnic sptm9nal timp de 0 sptm9niR (a

!entru medicaia continuat timp de %)8 ani se va considera scderea #radual de)a lun#ul mai multor luni. !entru TCCJ se vor lua n considerare sesiuni timp de 0)4 luni dup tratamentul acut. .trate%ii pe tr, R5sp, s,l 1o!erat "u#mentarea cu un antipsihotic din #eneraia a doua sau cu TCC (=!:) dac nu se obine rezultatul scontat. "du#area terapiei co#nitive la =!:X. .trate%ii pe tr, R5sp, s,l A$se t sa, 7ese0 i>i*ati9 Schimbarea pe un 'S:S diferit (mai mult dec9t un trial) Schimbarea pe clomipramin. "u#mentarea cu un antipsihotic de #eneraia a doua. Schimbarea pe venlafa;in. Schimbarea pe mirtazapinX.

Gu

(a :spuns adecvatR

Gu

.trate%ii pe tr, R5sp, s 0o!erat, a$se t sa, ese0 i>i*ati9 Schimbarea pe un alt antipsihotic de #eneraie secund (au#mentativ). Schimbarea pe un ':S diferit. "u#mentare cu clomipraminX. "u#mentare cu buspironX pindololX morfinX inositolX sau anta#oniti #lutamater#ici (e;. riluzol topiramat).X

.trate%ii !oar pe tr, R5sp, s ese0 i>i*ati9 sa, a$se t Schimbare pe ()amfetaminX. Schimbare pe tramadolX. Schimbare pe ondansetronX. Schimbare pe '1"OX. Stimularea ma#netic transcranianX electrostimulareaX psihochirur#ia.

STratament cu evidene sczute (necesit9nd trialuri suplimentare). 'igura -.0. 346ORIT2 T)R3#)1TIC Q% TOC @3#3+ 0>>=/

82%

__________________________1>_________________________ _

CO2OR7I,IT?LI4) T1471R?RII O7S)SI89 CO2#14SI8)

Cadru conce!tual. Comorbiditatea TOC cu tulburrile mentale non9!si"otice i non9organice. Comorbiditatea TOC cu tulburrile !si"otice non9organice. Sim!tome obsesionale n !atologia organic.

C3,R1 CO%C)#T134
Comorbiditatea n medicin ridic multe probleme teoretice i metodolo#ice. O definiie clasic este cea a lui -einstein (%367). Comorbiditatea este neleas ca orice entitate clinic adiional care a coe;istat sau care poate aprea n cursul evoluiei clinice la un pacient ce prezint o boal inde; sub observaie. /na din dificultile acestei definiii este J ce se nele#e printr)o boal inde;R !entru psihiatru se mai ridic probleme precum J comorbiditatea ntre o tulburare episodic (dia#nosticat pe a;a ') o tulburare de personalitate (pe a;a '') i o tulburare somatic (pe a;a '''). (e asemenea se distin#e pe c9t posibil ntre J coe;istena unor tulburri psihice care fac parte din clase diferite (de e;emplu depresia i an;ietatea denumite Theterotipice, i care fac parte din aceeai clas (de e;emplu a#orafobie i an;ietatea social) denumite i Thomotipice,. = discutabil dac apariia unei tulburri psihotice la o persoan cu adicie medicamentoas intr n clasa comorbiditiiN pentru aceast situaie s)a propus formula de dia#nostic dualJ n cazul unui depresiv care prezint delir de vinovie se vorbete de obicei de #ravitatea episodului i nu de o comorbiditate a tulburrii depresive cu una delirant. (ac e vorba

828

de un delir incon#ruent problema e ns i mai complicat. *n (S1)'C)T: ("!" 8777) se face precizarea referitor la TOC c o alt tulburare pe a;a ' poate fi dia#nosticat cu condiia ca dac aceast tulburare include simptome de natur obsesional coninutul obsesiilor iOsau compulsiilor s fie diferit de cel de TOC (de e;emplu J ruminaiile pe teme de vinovie n prezena unei depresii ma&ore vor fi cotate ca simptome depresive sau preocuparea cu alimentaia n prezena unei tulburri de comportament elementar nu va fi considerat ca simptom TOC). (e fapt problema real a comorbiditii se pune nu n cadrul circumscrierii unui episod unic n care simptomatolo#ia poate fi deseori e;trem de combinat ci n cadrul coe;istentei a dou entiti nosolo#ice nelese ca tulburri M ca boli n sens tradiional ) care se definesc prin recurena aceluiai tip de episoade. *n cazul TOC se consider c aceasta e o tulburare ce poate fi destul de bine definit ca distinct de e;emplu de tulburrile an;ioase tulburarea monopolar depresiv de cea bipolar de schizofrenie i tulburarea delirant persistent. Se ridic deci problema circumscrierii sau definirii entitilor morbide pe care le dia#nosticm i care eventual pot fi comorbide. "ceste entiti pot fi considerate pe de o parte ca i Tcazuri ideale abstracte, ca Tmodele teoretice de referin, care corespund unor definiii sau criterii dar nu se nt9lnesc niciodat ca atare n realitate. (ac ne apropiem ns de situaia de zi cu zi trebuie s avem n vedere totui i o alt perspectiv. @endler (%326 citat de T>rer 8777) descrie ase strate#ii pentru a susine e;istena unui dia#nostic de boal distinct n psihiatrie J a) identificarea i descrierea unui sindrom psihopatolo#ic caracteristicN

820

b) demonstrarea limitelor dintre acest sindrom i alte sindroame prin funcii discriminatoriiN c) studii catamnestice care stabilesc un curs i un deznodm9nt specificN d) specificitate terapeuticN e) studii familiale care s indice o patolo#ie identic sau asemntoareN
f) asocierea cu alte anomalii mai fundamentale

biolo#ice

psiholo#ice biochimice sau moleculare. Se constat precauia autorului de a nu invoca etiolo#ia sau etiopato#enia aa de comple;e i discutabile n psihiatrie. *n aceast perspectiv care depete sindromatolo#ia nu toate cate#oriile din (S1)'C i 'C()%7 au o &ustificare suficient pentru a fi considerate entiti nosolo#ice independente. Cu aceast ocazie se cere subliniat c trebuie fcut o distincie ntre realitatea disfunciilor i suferinelor unui om i etichetarea dia#nostic care se face n raport cu aceast prin referina la un anumit sistem nosolo#ic noso#rafic acceptat proces bazat pe criterii i metodolo#ii. Toate acestea se schimb treptat n timp odat cu pro#resul cunoaterii. (up apariia (S1)''' a e;istat o tendin la multiplicarea cate#oriilor nosolo#ice dia#nosticabile ceea ce se constat n (S1)'C fapt ce favorizeaz dia#nosticul multiplu iOsau luarea n considerare a comorbiditilor. =;ist ar#umente pro i contra acestei tendine pe care le rezumm n urmtoarea caset (T>rer 8777)J

82F

Caseta 1>.1. @TDrer+ 0>>>/ "r#umente n favoarea "r#umente mpotriva Ofer noi oportuniti pentru noi =;ist slabe evidene pentru medicamente M o mai mare stabilitatea n timp a noilor deschidere a pieii dia#nostice !romoveaz cercetarea mai ales n =;ist o important comorbiditate a direcia comorbiditii tulburrilor care su#ereaz c nu sunt omo#ene Creeaz condiii mai bune pentru =;ist o slab eviden a eficacitii studii epidemiolo#ice farmacolo#ice sau psiholo#ice n perspectiva tratamentului "duce un suport pentru mecanismele =videna privitoare la diferenele n de aciune n cercetarea evoluie este slab. =;ist o slab sau nul eviden n ceea ce privete substratul #enetic al fiecrei tulburri specifice =aro ;i R,tter (1991) au susinut c n unele situaii comorbiditatea poate fi un artefact al criteriilor utilizate mai ales n cazul n care 8 entiti au criterii parial comune una din ele fiind temporar faada celeilalte. Cu toate dificultile teoretice i metodolo#ice cazurile cu dia#nostic multiplu M cu comorbiditate ampl M necesit totui a atenie deosebit deoarece ele au o simptomatolo#ie mai bo#at un consum mai mare de servicii medicale risc crescut pentru suicid funcionare social redus i n #eneral un pro#nostic mai nefavorabil. (A %st 1993, .artori,s et al 1996, farmacolo#ic

825

. otti et al 1998). =;ist indiscutabil o relaie ntre comorbiditate i severitatea maladiei (1i eka et al 1998). Bitt*he et al. (%334) au definit comorbiditatea ntr)o manier mai simpl ca fiindJ +prezena a mai mult dec9t o tulburare specific la o persoan ntr)o perioad definit de timp,. Se pot include astfel i comorbiditile succesive i nu doar cele concurente. Se consider c e;ist cinci +ci, ce pot conduce la comorbiditatea ntre sindromul +", i sindromul +I, (Bitt*he 1996, .tahl 1997, +ra *es et al 1992)J tulburarea +", poate fi o consecin a tulburrii +I, tulburarea +I, poate fi o consecin a tulburrii +", e;ist factori etiolo#ici comuni implicai at9t n apariia sindromului +", c9t i a sindromului +I, condiia comorbid este o entitate separat distinct etiolo#ic i care nu se suprapune cu tulburrile +", i +I, condiiile +", i +I, coe;ist n mod nt9mpltor *n viziunea mai sus menionat +condiiile, +", i +I, sunt abordate predominant (dac nu e;clusiv) ca sindroame psihopatolo#ice i nu ca entiti nosolo#ice complete fapt ce ar fi inclus i etiopato#enie #enetic perspectiva familial terapeutic preventiv etc aa cum su#era @endler i comenta T>rer. (ac se ine cont M cum este cazul n psihiatrie M i de corelaia dintre a;a ' i a;a '' i n cele din urm i de etiopato#enie se a&un#e la un model de inter)relaie posibil ntre entitile nosolo#ice mai subtil care este ns departe de o mare parte din psihiatrie. (4?o s, 1991, :o$ar2.e9rell, 2001). "cesta prevedeJ

824

%. modelul independenei M nu e;ist relaie cauzal sau risc n ocurena tulburrilor " i I care apar mpreun nt9mpltor 8. modelul spectrului sau al manifestrilor clinice de #rade variate. Se consider c n acest caz dou tulburri sunt str9ns corelate n perspectiva etiolo#iei i mecanismelor de aciune dar e;ist variabiliti n perspectiva clinic a tulburrii n ceea ce privete completitudinea tabloului clinic severitate defect. /na din tulburri e o manifestare uoar sau atenuat a celeilalteN e;.J tulburarea schizotipal i schizofrenia. 0. modelul predispoziieOe;acerbareJ o tulburare o precede pe o alta i crete riscul apariiei acesteia. F. modelul complicaieOsecheleJ cele dou tulburri sunt distincte. Cea de)a doua se produce din cauza primei din cauza acesteia sau n conte;tul pe care aceasta l creeaz. (ar ea persist i apoi ca un fel de +complicaie, a primei. 5. modelul patoplasticOe;acerbareJ dei afeciunile au etiolo#ii diferite apariia lor mpreun nu face s influeneze manifestarea sau evoluia celorlalte. "ceasta s)ar datora efectului aditiv (patoplastic) sau siner#ic (e;acerbare). T>rer pledeaz pentru acceptarea i a unor +cadre nosolo#ice, sau +condiii psihiatrice, lar#i i cuprinztoare propun9nd de e;emplu +cotimia, ce reunete o mare parte din tulburrile an;ioase depresive i tulburrile de personalitate. Se ridic astfel problema unor ierarhii a cadrelor nosolo#ice cele menionate n prezent n (S1)'C i 'C()%7 constituind doar un nivel al acestor ierarhii subordonate fiind +subtipurile, (ce au fost descrise i n TOC) iar supraordonata alte clase nosolo#ice. (in aceast perspectiv chiar i fr invocarea dimensionalitii nu pot lipsi +clusterele, i +diferitele

826

tipuri de spectru,. *n raport cu abordarea cate#orial care pretinde delimitarea net a unor entiti nosolo#ice distincte care pot fi ulterior nt9lnite n realitatea clinic ca i +comorbide, perspectiva dimensional ia n considerare +corelarea, ntre dou centre de a#re#are patolo#ic (psihiatric). Se consider acum c ntre aceste centre e;ist o tranziie pro#resiv o important superpozabilitate simptomatolo#ic (n zona de tranziie)N n plus ambele pot prezenta caracteristici asociate asemntoare precum v9rsta de debut evoluia clinic prevalena comorbiditatea nivelul disfuncionalitii etiolo#ia istoria familial pozitiv mar.erii biolo#ici respondena terapeutic. "ceast idee a corelrii a dou zone (centre) de patolo#ie psihiatric printr)un continuum st n prezent la baza conceptului de +spectru psihopatolo#ic,. "cesta se aplic i n relaiile dintre tulburrile identificate pe a;a ' i '' (n cazul sistemului (S1)'C) de e;emplu ntreJ personalitatea schizotipal tulburarea schizofreniform i schizofrenie. Sau ntre tulburarea de personalitate borderline i tulburrile afective (Akiskal 1992) ntre cea evitant i fobia social. :m9n9nd la a;a ' Cassano et al. (%336) susin ideea unui +spectru panic)a#orafobie,. Tema corelrii va fi abordat i n capitolul care trateaz spectrul TOC. *n privina comorbiditii mai e;ist c9teva perspective de abordare. Se vorbete astfel de o comorbiditate epidemiolo#ic i de una clinic. !rima se refer la faptul (/ra0er 1991, 1erki %os et al 1996) c pacienii cu o tulburare " sunt (conform statisticilor) mai predispui s aib sau s dezvolte o tulburare I constituind un factor de risc pentru aceastaN iar intervenia asupra acesteia ar putea scade ansa de apariie a lui I. comorbiditatea clinic se refer n primul r9nd la rspunsul terapeutic i pro#nosticul n cazul n care " i I coe;ist. -aptul are importan i pentru

822

selectarea

trialurilor

clinice

randomizate

pentru

cercetarea

noilor

medicamente. Comorbiditatea asimetric ia n calcul datele de inciden i de prevalen ntre dou entiti nosolo#ice " i I calcul9nd tot din punct de vedere epidemiolo#ic riscul de a aprea I dac este prezent " i invers n cazul n care coe;istena nu e frecvent. Conform opiniei lui 1a< (200() aplicarea conceptului de comorbiditate n psihiatrie are avanta&ul c atra#e atenia asupra unor posibile tulburri psihice concomitente care altfel ar fi fost i#norate i ne#li&ate n procesul terapeutic. (ezavanta&ul ar consta din tentaia polipra#maziei. Se ridic i problema dac o unitate sindromatic)nosolo#ic care apare ca i comorbid n diverse conte;te are aceeai semnificaie clinic. (e e;emplu atacurile de panic n a#orafobie depresia ma&or sau schizofrenie. Pi la fel se presupune simptomele TOC n cadrul unei tulburri clasice sau n schizofrenie. !roblema se pune mai ales n cadrul tentaiei de a se prsi tradiionala ierarhie nosolo#ic (n sensul lui Daspers) care punea tulburrile or#anic cerebrale naintea celor +endo#ene, nevrotice i determinate psiho) reactiv. "v9nd n vedere toate consideraiile menionate mai sus inclusiv faptul c cercetrile tiinifice actuale delimiteaz cazurile studiate pe baza unor cercetri de dia#nostic oficiale i ridic informaiile prin instrumente de dia#nostic standardizate (care au fost prezentate n capitolul F) se va trece la inventarierea situaiei cunoscute actual n ceea ce privete comorbiditatea TOC. Studiile epidemiolo#ice au scos n eviden o rat crescut de comorbiditate ntre TOC i alte tulburri mentale. "stfel TOC a fost nre#istrat ca dia#nostic unic doar n %F)%5 5 Q din cazuri n unele studii

823

(=ri o ;i A !re)s 1999, Belko)it6 et al 2000). "socierea cu una sau mai multe tulburri psihice pare a fi re#ula pe care clinicianul ar urma s o aib n vedere. Cele mai frecvente asocieri ale TOC sunt cele cu tulburrile dispoziionale i cele an;ioase aa cum rezult din tabelul urmtorJ

Tabelul 1>.1. (ia#nostice comorbide la pacienii cu TOC primar (nW%77) (adap. de :asmussen i =isen %337) ,iagnostic (epresie ma&or -obie specific -obie social Tulb. de comportament alimentar "buz de alcool Tulburare de panic Sindrom Tourette Curent @V/ 0% 6 %% 2 2 4 5 ,e9a lungul &ieii @V/ 46 88 %2 %6 %F %8 6

<ar#a comorbiditate a TOC a fost evideniat i de studiul =C" (=pidemiolo#ical Catchment "rea Ro$i s et al 198&). Cele mai frecvente tulburri comorbide nre#istrate au fostJ a#orafobia (03Q) depresia ma&or (08Q) distimia (84Q) abuzul de substane psihoactive(88Q) abuzul alcoolic (88Q) fobia social (%3Q) tulburarea de panic (%FQ). 1uli pacieni se prezint la medic pentru tratamentul unei condiii comorbide mai devreme dec9t pentru tratamentul TOC. "ceasta este urmarea direct at9t a naturii secretive a TOC (pacienii au sentimente de ruine &en n a relata spontan simptomele obsesionale pe care ncearc s le ascund chiar i celor mai apropiate persoane) c9t i faptului c muli pacieni nu sunt familiarizai cu recunoaterea tulburrii (reamintim faptul

837

menionat n conte;tul dia#nostic c !nternational Council of OCD a propus n %336 cinci ntrebri simple pentru depistarea TOCJ %. C splai sau v curai multR 8. Cerificai lucrurile de mai multe oriR 0. =;ist unele #9nduri care v deran&eaz insistent i de care ai dori s scpai i nu puteiR F. C ia mult timp s terminai activitile d)voastr zilniceR 5. Suntei preocupat de ordine i simetrieR) !roblema comorbiditii din TOC deschide perspectiva claselor supraordonate unei entiti nosolo#ice i n aceast direcie va apare tema spectrului TOC. (ar el se coreleaz i cu tema subunitilor nosolo#ice n direcia n care sunt studiate n prezent subtipurile TOC problema ce a fost comentat n capitolul TCircumscrierea TOC,. !rezena comun a condiiilor comorbide poate deschide o cale de divizare a pacienilor cu TOC n #rupe omo#ene. "stfel Ras0,sse perturbarea evalurii ;i #ise i (%330) au su#erat c tulburrile sentimentele proeminente de cu comorbide pot fi #rupate n acord cu dou trsturi eseniale ale TOCJ riscurilor incompletitudine. !acienii cu TOC care au o rat crescut de comorbiditate cu trsturi an;ioase cu tulburrile comportamentului alimentar tulburarea hipocondriac i cu tulburarea dismorfic corporal prezint un deficit de apreciere al riscurilor. Sentimentele puternice de incompletitudine sunt e;pectate la pacienii cu TOC comorbid cu sindromul Tourette cu tricotilomania i cu alte tulburri ale obiceiurilor i impulsurilor (Pi%ott et al %33F). *n %33F Iaer a studiat un lot format din %76 pacieni cu TOC i a realizat o analiz de cluster a simptomelor obsesionale n relaie cu tulburrile comorbide. :ezultatele sunt sintetizate n tabelul urmtorJ Tabelul 1>.0. "naliza de Tcluster, a simptomatolo#iei obsesionale i relaia

83%

cu tulburrile comorbide la pacienii cu TOC (nW%76) (adap. de Iaer %33F) Obsesii 6ru!ul 1 WmotorX 6ru!ul 0 WintermediarX 6ru!ul ; Wcogniti&X simetrie perfecionism dubitaie contaminare teme reli#ioase se;uale a#resive Com!ulsii ordonare repetare numrare verificare splare absente Comorbiditi ticuri Comple;e fobii panic an;ietate #eneralizat personalitate obsesiv)compulsiv

%otJ "ctualmente

TOC este considerat o tulburare hetero#en i

multidimensional. =;ist posibilitatea ca un subiect s aib mai multe manifestri obsesionale diferite n acelai timp. (e asemenea e;ist posibilitatea trecerii prin diferite manifestri obsesiv)compulsive la diferite intervale de timp. *n acest fel un pacient poate de e;emplu s sufere M simultan M de compulsia de splare i de cea de verificare sau s sufere de compulsia de splare timp de doi ani ca apoi ea s dispar ls9nd locul compulsiei de verificare. Studii efectuate pe scar lar# cuprinz9nd mii de pacieni au identificat trei patru sau cinci dimensiuni simptomatolo#ice. *n tabelul de mai sus este prezentat un model dimensional cu trei factori simptomatolo#ici principali. =ste important de menionat c TOC prezint un model simptomatolo#ic multidimensional (1atai;)Cols 8775) cercetri viitoare urm9nd s stabileasc subtipurile tulburrii (care conform studiilor enumerate nu sunt nc bine definite e;ist9nd multe superpozabiliti i discrepane). Cea mai bine conturat dimensiune simptomatolo#ic este M n toate studiile M colecionarismul (tezaurizarea depozitarea acumularea stocarea nma#azinarea) cu caracter patolo#ic (Sa;ena 8776).

838

Studiile care e;amineaz comorbiditatea TOC cu alte tulburri psihice pot fi mprite n dou tipuriJ
%. cele care cerceteaz n principiul coe;istenei altei tulburri

psihice pentru pacienii cu TOCN

8. cele care i focalizeaz atenia asupra incidenei simptomelor

obsesionale n cadrul unor entiti nosolo#ice diferite.

CO2OR7I,IT3T)3 TOC C1 T1471R?RI4) 2)%T34) %O%)#SI5OTIC) BI %O%9OR63%IC)

Comentariul va ncepe cu analiza comorbiditii dintre TOC i depresie care a fost obiectul celor mai multe studii i care a condus n mod frecvent la divizarea pacienilor cu TOC n funcie de e;istena sau absena unei asocieri cu depresia. Spre e;emplu Helner et al. (%364) au clasificat pacienii cu TOC (nW%57) n cinci sub#rupeJ cei cu TOC (87Q)N cei cu TOC primar i depresie secundar (02Q)N

cei cu TOC developat simultan cu depresia (%0Q)N

cei cu TOC secundar unei depresii primare (%%Q)N cei cu TOC asociat cu alte tulburri. TOC BI ,)#R)SI3 :elaia e;istent ntre TOC i depresie este dezbtut de mult timp i anumite aspecte asociative ntre cele dou tulburri continu s suscite controverse n parte ca o consecin a elementelor de ordin istoric. (e

830

e;emplu 1audsle> (%235 citat de 1acedo i !ocinho 8777) nu fcea nicio distincie ntre aceste tulburri prefer9nd s includ simptomele obsesive n cadru bolii depresive (ca o component a ei). O analiz a datelor furnizate de studiul Epidemiologic Catchment Area (=C" %32F) arat o coe;isten cu tulburarea depresiv ma&or la 0% 6Q dintre pacienii cu TOC (comorbiditate concurent) iar cu distimia la 84Q. Studiul Cross-+ational Epidemiological atest o comorbiditate de)a lun#ul ntre#ii viei ntre TOC i depresia ma&or care variaz de la o ar la alta ntre %8 FQ i 47 0Q (studiu publicat de Heissman et al. %33F). *n studiul lui :asmussen i Tsuan# (%324) cuprinz9nd %77 de pacieni cu TOC primar 46Q aveau un istoric (pe parcursul ntre#ii viei) de depresie ma&or i 0%Q au prezentat o depresie simultan n momentul observaiei. Studiul condus de !eru#i et al. (%336) a demonstrat c 0F 2Q dintre pacienii cu TOC au avut un dia#nostic asociat de depresie ma&or. "ceti pacieni care au fost denumii Tunipolar)obsesivi, au fost mai n v9rst au avut o evoluie cronic multe spitalizri i tentative suicidare o comorbiditate crescut cu tulburarea an;ioas #eneralizat i cu abuzul de cafeinN de asemenea aceti pacieni sunt mai predispui s manifeste obsesii cu coninut a#resiv filozofic superstiios sau bizar. "ceti autori afirm c n cazul pacienilor Tunipolar)obsesivi, TOC este cea care domin evoluia i dicteaz opiunea terapeutic prin contrast cu pacienii Tbipolar)obsesivi, c9nd se apreciaz c tulburarea bipolar trebuie s dein preceden dia#nostic ea fiind cea care impune consideraiile terapeutice i evolutive. *n -rana Cottrau; (%332) a estimat c 57Q p9n la 27Q dintre pacienii dia#nosticai cu TOC prezint un dia#nostic adiional de tulburare depresiv. *n raportul dintre obsesionalitate i depresie un aspect ma&or ce trebuie clarificat este dac episoadele depresive sunt primare sau secundare n raport

83F

cu TOC. "ceast precizare poate fi fcut pe baza unor diferene semnificativeJ (%) de natur pur etiolo#ic (o tulburare secundar se afl ntr) o relaie de cauzalitate cu o tulburare primarJ comorbiditate pato#enicN n acest caz tulburarea secundar reflect o complicaie a tulburrii primare) (8) de natur pur cronolo#ic (tulburarea primar precede n timp o tulburare secundar) sau (0) at9t din punct de vedere etiolo#ic c9t i din perspectiv cronolo#ic. Cu toate c nu este ntotdeauna facil n a face distincia primarOsecundar la ma&oritatea pacienilor depresia survine n mod secundar n raport cu TOC din punct de vedere cronolo#ic c9t i n termeni de cauzalitate. 1area parte a pacienilor developeaz simptome depresive ca o consecin a disperrii i a demoralizrii de a avea o boal dizabilitant cum e TOC (Iumbea 877F). Iellodi (8778) a constatat c multe dintre cazurile de TOC cu evoluie episodic se valideaz dup un timp ca depresii ma&ore recurente (pentru care obsesiile nu erau dec9t un Tparavan,). *ntre episoadele depresive obsesiile pot disprea complet pentru ca la episodul urmtor s apar deseori cu acelai coninut. "propierile i con&unciile dintre obsesionalitate i depresie pot fi comentate din mai multe perspective. !sihanaliza invoc apropierea nivelului de re#resiune. ?nppert (%347) invoc Tdepersonalizarea de fundal, prezent n ambele boli. "ceast apropiere psihopatolo#ic e;plic frecvena asocierii sindromului obsesiv i a celui depresiv. :eferitor la clasica apropiere dintre depresie i obsesie se cere subliniat i aceea care rezult din descrierea de ctre Tellenbach a unei persoane predispuse spre depresie (monopolar) t pus melancholicus.

835

"ceasta este caracterizata prin preocupare e;cesiv fa de ordine i munc (ordine n pro#ramul de via n relaia cu alii n spaiul din &ur n structurarea e;istenei). !erturbarea derulrii ordonate a vieii M susine Tellenbach M ar condiiona episoadele depressive. ) pus melancholicus este n mod pre#nant similar cu personalitatea anan.ast. Sin#ura deosebire ar consta n faptul c t pus melancholicus ar fi un om capabil de afeciune sufleteasc i de intiman le#at afectiv puternic de puine persoane. *n descrierile actuale acest tip s)ar plasa ntre tulburarea de personalitate obsesiv)compulsiv i tulburarea de personalitate dependent oricum n clusterul C. *n %328 'nsel punea ntrebarea dac TOC ar putea fi conceptualizat ca o tulburare dispoziional. O serie de anomalii biolo#ice sunt nt9lnite at9t la pacienii cu TOC c9t i la cei cu depresie. O treime dintre pacienii cu TOC demonstreaz non) supresie la testul de supresie cu de;ametazon. "lt modificare neuroendocrin comun ambelor tulburri este scderea secreiei hormonului de cretere la infuzia de clonidin. Studiile electrofiziolo#ice au artat similitudini n privina anormalitii arhitecturii somnului la pacienii obsesivi i depresiviJ diminuarea latenei somnului :=1 ca i a fazei F a somnului non):=1. Totui n depresia ma&or scderea latenei somnului :=1 este cuplat cu o cretere a densitii somnului :=1 n timp ce n TOC reducerea latenei somnului :=1 nu este asociat cu o alterare a densitii somnului :=1. (e asemenea este dovedit faptul c anumite tipuri de antidepresive sunt cotate ca av9nd eficacitate antiobsesiv. *n %346 -ernandez)Cordoba i <epez)'bor au raportat ameliorarea simptomatolo#iei obsesiv)compulsive la un pacient depresiv tratat cu clomipramin. "ceast eficacitate a fost ulterior

834

confirmat de studii ri#uroase (Clomipramine Collaborative 'tud 7roup %33%) i s)a dovedit independent de prezena unui sindrom depresiv. Clomipramina i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ocup n prezent locul esenial n farmacoterapia TOC. Toate aceste date nu sunt suficiente pentru a susine includerea TOC n #rupul tulburrilor dispoziionale. *n stadiul actual al cunotinelor depresia n conte;tul TOC e considerat predominant ca un fenomen secundar (cronolo#ic i etiolo#ic) fapt bine ilustrat de afirmaia lui <eBis (%344 citat de 1acedo i !ocinho 8777) conform creia Tpacienii obsesivi sunt deprimai pentru c boala lor e deprimant,. =;ist destule posibiliti de eroare dia#nostic atunci c9nd un pacient prezint simultan TOC i depresie (Iumbea 877F). O situaie de acest #en este reprezentat de cea n care pacientul menine n secret simptomele obsesiv)compulsive i relateaz doar simptome depresive. O alt posibilitate este Tdepresia anan.ast, adic depresia cu simptome obsesive n prim) plan. Clinicianul trebuie s rein faptul c ori de c9te ori fenomenolo#ia obsesional apare pe un fond de suferin afectiv depresiv)an;ioas se poate afla n faa unui Techivalent obsesiv, al depresiei adic episodul depresiv este Tmascat, de simptome obsesiv)compulsive. !rintre pacienii cu tulburare depresiv ma&or Chen i (ilsaver (%335) au observat c TOC a nre#istrat o rat a prevalenei pe via de %8 8Q. /neori coninutul #9ndirii depresive este similar celui nt9lnit n TOC (de e;. J temeri le#ate de viitor) dar cel mai adesea ideaia depresiv este focalizat asupra trecutului i apare sub forma ruminaiilor autoacuzatoare. "ceste ruminaii nu sunt e#odistonice i ele vor fi considerate ca un aspect con#ruent cu dispoziia i nu ca obsesii. =;ist ns i pacieni cu depresie ma&or care prezint veritabile ruminaii obsesive (Schatzber# et al. %332). O alt problem de

836

dia#nostic diferenial o ridic lentoarea obsesional primar care implic e;ecutarea fiecrei activiti ntr)un ritm e;trem de lent. Substratul acestui tip de comportament pare s fie dorina de a face lucrurile meticulos i la un standard nalt. /n astfel de pacient poate prea M la o prim vedere M ca av9nd o depresie cu retardare psihomotorie. Tulburri co#nitive uoare au fost raportate la pacienii care au prezentat comorbiditatea Y TOC)depresie Z (Eollander et al. %332). *n %336 a fost publicat ?hidul terapeutic al TOC care reunete opiniile a 43 de e;peri i cuprinde %7 seciuni ()he E4pert Consensus 7uideline 'eries< )reatment of Obsessive-Compulsive Disorder 1arch et al.). Seciunea a 2)a este dedicat tratamentului TOC complicate cu condiii psihiatrice comorbide. *n privina TOC concurente cu depresia tratamentul de prim intenie este reprezentat de asocierea unui inhibitor al recaptrii serotoninei cu terapia co#nitiv)comportamental iar tratamentele de linia a doua sunt considerate fie asocierea terapiei co#nitiv)comportamentale cu inhibitorii de monoamino;idaz fie asocierea terapiei co#nitiv) comportamentale cu un inhibitor al recaptrii serotoninei i cu o benzodiazepin fie doar terapia co#nitiv)comportamental. Aitterl et al. (8777) au afirmat c pacienii cu TOC i depresie comorbid rspund favorabil la tratamentele standard pentru TOC. Schaller et al. (%332) au artat c M n anumite cazuri M folosirea unui a#ent farmacolo#ic ':S poate ameliora simptomatolo#ia TOC dar nu i pe cea a depresiei dup cum i reversul situaiei descrise este nt9lnit n practic. Iellodi (8778) consider c prezena unui sindrom depresiv cu trsturi endo#ene Tnucleare, su#ereaz adevrata comorbiditate i c n aceste cazuri cea mai adecvat strate#ie terapeutic ar fi adu#area la un ':S a unui

832

antidepresiv cu un profil farmacolo#ic diferit spre e;emplu unul cu mecanism predominant noradrener#ic i Osau litiu. @oran (%333) recomand n cazul pacienilor cu TOC care developeaz o depresie non)responsiv la un a#ent ':S adu#area pentru nceput a desipraminei a nortriptilinei sau a bupropionului. (ac sunt necesare trialuri adiionale evidenele clinice susin utilizarea M n ordine M a litiului a pindololului i a buspironei. *n stadiul actual al cunotinelor folosirea mirtazapinei sau a venlafa;inei n cazurile de comorbiditate Y TOC ) depresie Z rm9ne o alternativ de linia a doua sau a treia. TOC BI T1471R?RI4) 3%XIO3S) *n tradiia european TOC a fost i este considerat n continuare o entitate nosolo#ic separat. 1uli pacieni cu TOC prezint simptome an;ioase marcate at9t n plan psihic c9t i n plan somatic i aproape 47Q descriu atacuri de panic (:asmussen i =isen %33%). Totui aceste simptome nu sunt invariabil asociate cu tulburarea i prezena lor nu reprezint un motiv suficient pentru a catalo#a TOC drept o tulburare an;ioas. "ceste simptome an;ioase sunt considerate ca fiind secundare TOC sau ca parte a ei. Ciziunea este de altfel reflectat n 'C()%7 (HEO %338) sistem ta;onomic n care TOC apare ca o tulburare de sine stttoare i nu ca o tulburare an;ioas. =;ist c9teva diferene importante ntre TOC i tulburrile an;ioase. "stfel distribuia pe se;e este diferit tulburrile an;ioase fiind mai comune la femei n timp ce TOC este nt9lnit n mod e#al la ambele se;e. =voluia pe termen lun# difer de asemenea. TOC are tendina de a rm9ne ca un dia#nostic stabil ce persist de)a lun#ul multor ani n timp ce tulburrile an;ioase pot M n diacronie M s)i piard

833

identitatea dia#nostic i astfel s reprezinte preambulul altor tulburri cu deosebire cea depresiv (1ont#omer> %330). C9rsta la debut este mai mic n cazul TOC dec9t n situaia tulburrilor an;ioase. Totodat n TOC nu e;ist un rspuns la administrarea de a#eni farmacolo#ici an;io#eni care M n #eneral M inducOe;acerbeaz simptomele la pacienii cu tulburri an;ioase cum ar fi de e;emplu lactatul de sodiu >ohimbina inhalarea de CO8 sau cafeina. (iferenele n ceea ce privete rspunsul terapeutic sunt evidente. Tulburrile an;ioase sunt asociate adeseori cu remisiuni spontane iar rspunsul la administrarea de placebo este net superior comparativ cu TOC. *n TOC rspunsul la placebo apare ca fiind foarte sczut de apro;imativ 5Q ((e Ceau#h)?eiss et al. %323). *n studii mai recente au fost nre#istrate rate de rspuns la placebo mai ridicate p9n la 87Q dar chiar i aceste cifre sunt semnificativ mai mici dec9t cele e;pectate n tulburrile an;ioase. :esponsivitatea selectiv a pacienilor cu TOC la medicaia cu ':S este un ar#ument suplimentar n privina distinciei acestora de pacienii an;ioi. Tot conform tradiiei europene e;ist o str9ns le#tur ntre temerile obsesionale i fobiile obsesionale. /n individ cu fric de contaminare va developa adesea nu doar ritualuri de splare ci i mecanisme de evitare fobic ce pot deveni e;tremeN muli pacieni cu TOC av9nd fric de contaminare nu vor prsi casa pentru a evita contactul cu #ermenii strzilor. "lte temeri obsesionale vor produce mecanisme similare de evitare fapt ce a acreditat ideea c unele fobii (de microbi de obiecte ascuite de nlime) sunt parte inte#rant a TOC (sau secundare ei). "ceste fobii ce apar ca subsumate TOC nu vor fi considerate ca o tulburare an;ioas ci ca fc9nd parte din tabloul clinic al TOC iar aceast viziune este n#lobat n 'C()%7 (HEO %338).

077

=ste interesant de spus c e;ist unele similariti de rspuns terapeutic ntre fobia (an;ietatea) social i TOC. (e e;emplu fobiile sociale spre deosebire de alte tulburri an;ioase i asemntor cu TOC necesit trialuri terapeutice mai ndelun#ate pentru a obine ameliorri clinice i totodat rspunsul la placebo este mult mai rar nt9lnit. *n concluzie TOC prezint caracteristici epidemiolo#ice fenomenolo#ice i terapeutice prin care se difereniaz de tulburrile an;ioase. Ca o consecin comorbiditatea dintre TOC i tulburrile an;ioase va fi considerat n acest comentariu ca una heterotipic i nu ca una homotipic aa cum propune clasificarea (S1)'C)T: ("!" 8777). *n psihiatria nord)american TOC este considerat drept o tulburare an;ioas. *n (S1)'' separarea TOC a fost recunoscut n cadrul conceptului de Tnevroz obsesiv)compulsiv, dar o dat cu redactarea (S1)''' propunerea ca TOC s fie inclus printre celelalte tulburri an;ioase a fost acceptat i ea este meninut i n prezent. "cest fapt se petrece chiar n pofida datelor recente de neurobiolo#ieJ n timp ce senzaia de team implic dere#lri la nivelul sistemului ami#dalo)hipocampic senzaia de dez#ust (aversiune neplcere repulsie) M considerat predominant n TOC M este mediat de circuitul cortico)striato)talamo) cortical care este implicat direct n pato#eneza TOC (Eusted et al 8774). *n zilele de 86 i 82 februarie 8774 la Cape ToBn a avut loc o conferin internaional care a reunit %F e;peri din domeniul TOC (sub coordonarea lui Aohar Eollander Stein i Hestenber#). =i au considerat c actualmente aria problematic a maladiei anan.aste se afl n faza celei de)a Tdoua revoluii,J cea n care TOC se cere reclasificat ca o tulburare non) an;ioas mpreun cu tulburrile corelate (n cadrul unei seciuni dedicate TSOC) cea n care abordarea cate#orial s devin complementar celei

07%

dimensionale (faptic nu doar teoretic) cea n care s fie definite subtipurile i specificanii (nu doar specificantul Tcu insight redus,). T!rima revoluie, este apreciat ca av9nd loc n urm cu circa 85 de ani atunci c9nd percepia cercettorilor i a clinicienilor s)a schimbat radical n privina TOCJ dintr)o tulburare rar i refractar la tratament TOC s)a dovedit o tulburare frecvent i tratabil. "pariia a#enilor farmacolo#ici din clasa ':S dezvoltarea terapiei co#nitiv)comportamentale posibilitatea au#mentrii farmacoterapiei cu a#eni antipsihotici din #eneraia a doua pro#resele nre#istrate n sfera #eneticii a domeniului neurobiolo#iei toate au condus la o alt viziune asupra TOC. "ceiai e;peri au luat n considerare faptul c este Tdeschis fereastra, spre o a Ttreia revoluie, n c9mpul de studiu asupra TOCJ cea reprezentat de definirea endofenotipurilor si de precizarea mar.erilor biolo#ici ()he Cape )own Consensus 7roup 8774). !i#ott et al. (%33F) au su#erat c F7Q dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile pentru un dia#nostic adiional de tulburare an;ioas. *n studiul lui :asmussen i =isen (%337) conform cruia depresia ma&or este cea mai frecvent tulburare comorbid la pacienii cu TOC tulburrile an;ioase survenite simultan (concurent) cu TOC sunt M n ordinea prevalenei M fobia social (%%Q) fobia specific (6Q) tulburarea de panic (4Q). *n ceea ce privete tulburrile an;ioase survenite de)a lun#ul ntre#ii viei (lifetime) la pacienii cu TOC ordinea esteJ fobia specific (88Q) fobia social (%2Q) tulburarea de panic (%8Q). (up Hel.oBitz et al. (8777) tulburrile an;ioase asociate cel mai frecvent cu TOC sunt tulburarea de panic tulburarea de an;ietate social i tulburarea de stres post)traumatic. (up Crino i "ndreBs (%334) comorbiditatea TOC cu tulburarea de panic fobia social sau tulburarea an;ioas #eneralizat este mai frecvent dec9t comorbiditatea acestor tulburri an;ioase cu TOC. O analiz a datelor

078

furnizate de studiul Epidemiologic Catchment Area (=C" %32F) arat o coe;isten a TOC cu a#orafobia ntr)un procent de 03 cu fobia social ntr) un procent de %3 iar cu tulburarea de panic ntr)un procent de %F. Studiul Cross-+ational Epidemiological (%33F) a #sit o rat mai nalt de comorbiditate a TOC cu tulburrile an;ioase dec9t cu tulburarea depresiv ma&or. <a pacienii cu TOC ratele de asociere cu tulburrile an;ioase au variat de la 8F 5Q la 43 4Q iar cele de asociere cu depresia ma&or au oscilat ntre %8 FQ i 47 0Q N ratele corespunztoare pentru subiecii fr TOC sunt de F 6)%F 0Q i respectiv de % F)%8 0Q. Gu este un fapt puin comun ca la un acelai subiect s se re#seasc trei sau patru tulburri an;ioase care s coe;iste cu TOC. =ste ns comun situaia ca aceste tulburri s nu fie toate dia#nosticate (recunoscute). *n continuare vor fi comentate c9teva dintre asocierile frecvent nt9lnite n practic. TOC i tulburarea de !anic (atele din literatur susin o prevalen a tulburrii de panic de la %%Q p9n la 86Q n r9ndul pacienilor cu TOC (!i#ott et al. %33F). Studiul lui ?oodBin et al. (877%) a condus la concluzia c la pacienii cu TOC se observ un debut mai precoce al tulburrii de panic n comparaie cu pacienii care au prezentat fobie social sau fobie simpl. (ac pacienii cu TOC au ntrunit i criteriile pentru an;ietatea de separare a copilriei atunci debutul tulburrii de panic a fost i mai timpuriu. Studiul lui <ensi et al. (%334) care a cuprins 840 de pacieni cu TOC i s)a e;tins pe o perioad de 5 ani a relevat o rat mai nalt de asociere a tulburrii de panic dup debutul TOC la femei comparativ cu brbaii.

070

Chen i (ilsaver (%335) au artat o prevalen crescut a asocierii dintre TOC i tulburarea de panic n r9ndul subiecilor cu tulburare afectiv bipolar. "a cum s)a artat de&a aproape 47Q dintre pacienii cu TOC descriu atacuri de panic (:asmussen i =isen %33%). "ceste atacuri de panic sunt considerate ca fiind secundare TOC sau ca parte inte#rant a ei. (e e;emplu ntreruperea unui ritual compulsiv sau imposibilitatea efecturii sale ca urmare a unui factor e;tern imprevizibil poate declana un atac de panic. !entru a putea formula un dia#nostic dual TTOC M tulburare de panic, este esenial ca atacurile de panic (sau o parte dintre ele) s survin n mod neateptat i recurent (fr vreo le#tur cu obsesiile iOsau compulsiile). Iineneles c trebuie ntrunite i celelalte criterii dia#nostice (S1 sau 'C(. *nainte de a decide planul terapeutic clinicianul trebuie s elimine posibilitatea ca atacurile de panic s fie consecina efectelor fiziolo#ice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale #enerale (Iallen#er %336). =valuarea nu trebuie s se a;eze e;clusiv asupra numruluiOfrecvenei atacurilor de panic ci de asemenea este necesar s se aprecieze comportamentul de evitare i #radul funcionrii sociale profesionale i familiale. *n acest sens 'heehan Disabilit 'cale este un instrument util. @oran (%333) face urmtoarele recomandri farmacoterapeutice n cazul pacienilor cu TOC la care se asociaz tulburarea de panicJ se iniiaz un trial terapeutic cu un a#ent 'S:SN dac rezultatele nu sunt cele dorite se apeleaz la strate#ii de au#mentare care presupun adu#area unei benzodiazepine (clonazepam lorazepam alprazolam) sau a unui antidepresiv triciclic (imipramin sau clomipramin)N dac nu e;ist responsivitate terapeutic se va ale#e un alt 'S:S pentru ambele tulburri.

07F

Cenlafa;ina s)a dovedit eficace n unele studii at9t n TOC (Sar>ura) Tobias i Geziro#lu %334N Aa&ec.a et al. %337N "nanth et al. %335N ?rossman i Eollander %334) c9t i n tulburarea de panic (!app et al. %332). (e asemenea inositolul a adus beneficii terapeutice n ambele tulburri (-u; et al. %334N Ien&amin et al. %335). (intre anticonvulsivante valproatul de sodiu i #abapentinul s)au dovedit a avea eficacitate antiobsesional i antipanic (Corf)<ocatelli et al. %332aN @oran %333N ?reenber# et al. 877%). :ecomandrile e;perilor ce au ntocmit ?hidul terapeutic al TOC (1arch et al. %336) sunt identice cu cele din cazul comorbiditii Y TOC)tulburare de an;ietate social Z. TOC i anxietatea social @*obia social/ *n pofida unei literaturi din ce n ce mai importante i convin#toare prin soliditatea rezultatelor an;ietatea social rm9ne dia#nosticul cel mai i#norat de psihiatri fapt pentru care <ieboBitz ?orman ->er i @lein (%325) au numit)o Ttulburarea ne#li&at,. (S1)'C)T: ("!" 8777) recomand luarea n considerare a unui dia#nostic adiional de tulburare evitant de personalitate de fiecare dat c9nd se consider c fobia social este de tip #eneralizat (adic atunci c9nd frica include ma&oritatea situaiilor sociale). Conveniile dia#nostice curente definesc fobia social mai mult n termeni de an;ietate fobic iar tulburarea evitant de personalitate este definit predominant n termeni de disfuncie social. *n %338 Carrasco et al. au publicat rezultatele unui studiu ce a vizat deznodm9ntul TOC comorbide cu fobia social n cazul a %8 pacieni care au fost tratai cu ':S sau cu '1"O. =i au plecat de la premiza c la pacienii cu TOC ce prezint un dia#nostic adiional de tulburare evitant de

075

personalitate rspunsul terapeutic este modest. (oar 0 din %% pacieni tratai cu ':S au avut o substanial ameliorare a simptomatolo#iei obsesiv) compulsive. (intre ei doar % din 3 pacieni cu subtipul #eneralizat de fobie social i ambii pacieni cu subtipul non)#eneralizat au rspuns favorabil la ':S. /n numr de F din 5 pacieni cu fobie social #eneralizat comorbid care au primit fenelzin au raportat o marcat mbuntire a simptomatolo#iei obsesionale. Concluzia a fost c fobia social #eneralizat comorbid este asociat cu un rspuns terapeutic nesatisfctor la administrarea de ':S la pacienii cu TOC. (eficiene ale abilitilor sociale precum i mecanisme biolo#ice distincte ar putea fi implicate. "#enii '1"O pot reprezenta o alternativ terapeutic eficient n aceste cazuri refractare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini implicaiile asocierii (frecvente) dintre TOC i an;ietatea social. "v9nd n vedere dezavanta&ele serioase ale fenelzinei (restriciile n diet efectele secundare imposibilitatea asocierilor medicamentoase) a#enii '1"O reversibili i selectivi (moclobemida i brofaromina) pot reprezenta variante terapeutice de luat n considerare. @oran (%333) consider c n cazul pacienilor cu TOC comorbid cu fobia social prima opiune terapeutic este reprezentat de un a#ent ':S. 1edicaia ad&uvant ar fi clonazepam sau buspiron. "nticonvulsivantele sunt considerate ca av9nd un potenial de au#mentare a efectelor ':S la pacienii refractari. (in aceast cate#orie se detaeaz #abapentinul (Corf) <ocatelli et al. %332). "a cum s)a menionat de&a pacienii cu TOC i tulburare de an;ietate social necesit trialuri terapeutice de durat mai lun# n comparaie cu pacienii depresivi sau cu alte tulburri an;ioaseN este indicat ca aceti

074

pacieni s fie tratai p9n la %8 sptm9ni nainte de a decide c a#entul ':S ales nu s)a dovedit eficient. Eeimber# (%330) a artat c o abordare psihoterapeutic de tip co#nitiv) comportamental poate fi util pentru muli pacieni cu an;ietate social. @oran (%333) apreciaz c atunci c9nd fobia social complic o TOC sau o TSOC (tulburare a spectrului obsesiv)compulsiv) cea mai bun soluie terapeutic este reprezentat de combinarea medicaiei cu terapia co#nitiv) comportamental. "ceasta este i recomandarea celor 43 de e;peri care au redactat ?hidul terapeutic al TOC (1arch et al. %336). =i au su#erat ca opiune terapeutic de linia ' fie asocierea terapiei co#nitiv)comportamentale cu un a#ent farmacolo#ic 'S:S fie doar terapie co#nitiv)comportamental. <inia a '')a a tratamentului ar cuprinde trei varianteJ terapie co#nitiv) comportamental l clomipramin terapie co#nitiv)comportamental l ':S l benzodiazepin sau terapie co#nitiv)comportamental l '1"O l benzodiazepin. TOC i *obiile s!eci*ice /nii psihiatri clinicieni au vorbit mult timp despre o Tnevroz

obsesivo)fobic,. *n cadrul Tpsihasteniei, (Danet %370) simptomatolo#ia fobic i obsesiv erau descrise mpreun (alturi de simptome an;ioase depresive i de depersonalizare) fapt ce a condus la cate#oria clinic de Tnevroz obsesivo)fobic, ce s)a meninut mult timp n unele coli psihiatrice (cum ar fi cea francez sau rus). Gevroza fobic a fost descris ca entitate clinic separat de ctre -reud (%235) ca Thisterie de an#oas, distinct de nevroza obsesional. *n cadrul psihiatriei #ermane von ?ebsattel (%35F) a fcut distincia psihopatolo#ic net ntre fobiile propriu)

076

zise care sunt situaionale i obsesiile fobice care sunt ideice nesituaionale n mare msur indiferente fa de prea&m. !e primele von ?ebsattel le numea Tfobii psihastenice, (specifice nevrozei fobice) pe celelalte Tfobii anan.aste, (subsumate nevrozei obsesionale). "stfel de Tfobii anan.aste, sunt fobiile de microbi M murdrie ce conduc la ritualul splrilor repetate ale m9inilor fobiile de obiecte ascuite corelate impulsiunilor de a le folosi mpotriva altora fobiile de nlime asociate impulsiunilor de a se arunca n #ol. Se pot nt9lni fobii de impuls (1ichau; %342) profesionale ca de e;emplu n cazul frizerilor sau al medicilor care se tem s acioneze din cauza impulsului de a face ceva nedorit clienilor sau pacienilor (de a)i stran#ula rni otrvi). -a de aceast fobie de impuls (de act) pacientul poate reaciona uneori printr)un fel de Tcontrafobie, mpin#9nd impulsiunea p9n n pra#ul actului. (e e;emplu o pacient cu impulsiunea de a)i stran#ula copilul se apropie crispat cu m9inile de #9tul su p9n c9nd epuizat i transpirat se rela;eaz. -obia de impuls #enereaz scrupule morale i poate duce la acte compulsive de verificare de asi#urareOreasi#urare. *n esen obsesivul se consum lupt9ndu)se cu sine ne#li&9nd lumea ncon&urtoare n care ar trebui s acioneze. -obicul n schimb se poziioneaz crispat Tn faa, lumii e;terioare care are pentru el multiple zone resimite ca potenial periculoase. *ntre aceste e;treme cazurile menionate de TOC intricat cu fobia reprezint aspecte speciale care aduc n discuie tocmai delimitarea dintre interiorul subiectivitii contiinei i e;teriorul lumii percepute (<zrescu 8778). "a cum s)a mai precizat pacienii cu TOC e;prim mai frecvent dez#ust sau disconfort c9nd sunt confruntai cu obiectul temerilor lor pe

072

c9nd pacienii cu fobie specific sunt dominai de an;ietate c9nd nt9lnesc obiectul Tfobo#en, (Stein et al. 877%N Eusted et al. 8774). TOC i tulburarea anxioas generalizat @T36/ *n studiul lui "bramoBitz i -oa (%332) 02% de pacieni cu TOC au fost mprii n dou #rupuri pe baza interviului SC'( ('tructured Clinical !nterview for D',-!?)J n primul #rup s)au re#sit pacienii cu dia#nosticul de TOC n timp ce al doilea #rup a fost alctuit din pacienii care au ntrunit simultan criteriile de dia#nostic pentru TOC i T"?. ?rupurile au fost comparate at9t din perspectiva severitii simptomelor obsesiv)compulsive c9t i din cea a frecvenei nre#istrate de n#ri&orrile e;cesive le#ate de circumstanele evenimentele sau problemele cotidiene reale. :ata de comorbiditate a fost de 87Q. S)a constatat c prezena T"? nu a a#ravat per se simptomatolo#ia TOC dar a fost asociat cu o au#mentare a sentimentului de responsabilitate patolo#ic i a #radului de indecizie. *n#ri&orrile e;cesive au fost semnificativ mai frecvente la pacienii cu TOC i T"? comorbid. "a cum s)a menionat de&a o comorbiditate crescut a TOC cu T"? se nt9lnete printre pacienii Tunipolar)obsesivi, adic pacienii cu TOC primar la care se asociaz o depresie ma&or (!eru#i et al. %336b). /neori este dificil de fcut dia#nosticul diferenial dintre TOC i T"?. *n (S1)'C)T: ("!" 8777) se precizeaz c adulii cu T"? sunt preocupai e;cesiv de circumstanele de via rutiniere cotidiene cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului finanele starea de sntate a membrilor familiei. (in contr coninutul obsesiilor nu implic n mod tipic probleme de via reale iar obsesiile sunt resimite ca inadecvate de ctre

073

individ. <adouceur i (u#as (8778) insist asupra faptului c subiecii cu T"? susin un monolo# interior atunci c9nd sunt n#ri&orai i sunt mai puin predispui s se an#a&eze n ima#inar spre deosebire de pacienii cu TOC ale cror obsesii sunt adesea ima#ini sau flash)uri aflate n dezacord cu sistemul de valori al subiectului. TOC i T"? pot prezenta trsturi comune ca o consecin a hiperactivitii circuitului corte; frontal M #an#lioni bazali n ambele condiii i este posibil ca antidepresivele s conduc la o scdere a acestei activiti n ambele tulburri (Gutt i Iaile> 8778). Totui multe studii au demonstrat c n TOC circuitul la nivelul cruia se nre#istreaz o hiperactivitate este format din corte;ul orbito)frontal i #an#lionii bazali (1alizia %333) n timp ce n T"? hiperactivitatea este nre#istrat predominant n partea rostral a corte;ului frontal fapt care e;plic diferenele simptomatolo#ice principale dintre cele dou tulburri. Studiile de provocare farmacolo#ic efectuate cu a#oniti serotoniner#ici cum ar fi m)chlorophen>lpiperazina (m)C!!) atest o a#ravare a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive la subiecii cu TOC. "dministrarea de m)C!! la pacienii cu T"? a condus la o cretere a an;ietii (semnificativ mai mult dec9t la #rupul de control) (?ermine et al. %338). "ceste date su#ereaz rolul serotoninei at9t n TOC c9t i n T"? (Gutt i Iaile> 8778). *n privina tratamentului farmacolo#ic e;periena clinic a demonstrat c toi a#enii 'S:S precum i ':GS sunt eficace n tulburrile an;ioase. (ac este binecunoscut faptul c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ('S:S) reprezint prima opiune n tratamentul farmacolo#ic al TOC eficacitatea venlafa;inei n TOC a fost dovedit n unele studii (Sar>ura) Tobias i Geziro#lu %334N Aa&ec.a et al. %337N "nanth et al. %335N

0%7

?rossman i Eollander %334). (intre benzodiazepine clonazepamul i)a dovedit utilitatea at9t n T"? c9t i n TOC (@oran %333). Iuspirona este considerat ca av9nd o eficacitate similar cu a benzodiazepinelor n tratamentul T"? (Stein i Eollander 8778) (eventuala asociere put9nd fi &ustificat prin mecanismele diferite de aciune). =a nu induce suprasedare nu afecteaz reaciile psihomotorii i are un potenial de dependen foarte redus. *n TOC buspirona poate fi asociat cu 'S:S n cadrul strate#iilor terapeutice au#mentative (@oran %333). (in punctul de vedere al abordrii psihoterapeutice tehnicile co#nitiv)comportamentale sunt considerate cele mai eficiente at9t n T"? c9t i n TOC (Stein i Eollander 8778). TOC i tulburarea de stres !ost9traumatic @TS#T/ Conform anchetelor epidemiolo#ice raportate de ctre (e Silva i 1ar.s (%333) riscul unui subiect de a prezenta o TOC asociat unei TS!T nu este sczut. =venimente psihotraumatice de natur diferit (#rav accident rutier violen fizic viol catastrof aerian accident industrial etc) pot sta la ori#inea unei TS!T i a unei TOC. =;ist aadar o cate#orie de subieci a cror TOC este declanat post)traumatic ((e Silva i 1ar.s %333). *n aceste cazuri natura e;perienei traumatice poate furniza principalele teme obsesive (de e;.J o violen se;ual poate antrena ideea obsesiv de a fi fost contaminat i ritualuri de splare) dup cum poate s nu e;iste nicio le#tur (de e;.J accident feroviar #rav urmat de ritualuri de verificare). Gu sunt aduse p9n n prezent dovezi asupra faptului c remisiunea TS!T ar antrena remisiunea TOC. *n funcie de importana clinic a fenomenolo#iei terapeutul poate ncepe prin a aborda iniial TS!T prin a se centra asupra TOC sau prin a

0%%

trata concomitent cele dou tulburri. ?ershun> et al. (8778) au concluzionat c tratamentul TOC (psiholo#ic iOsau farmacolo#ic) este influenat ne#ativ de prezena unei TS!T comorbide. TOC BI T1471R?RI4) I%,1S) ,) CO%S1214 S17ST3%L)4OR #SI5O3CTI8) TOC pare a fi asociat cu o uoar cretere a riscului pentru abuzul i dependena de alcool. :atele TOC observate printre pacienii alcoolici aflai n pro#rame terapeutice depesc ratele nt9lnite n populaia #eneral (Schuc.it i Eesselbroc. %33F) dar nu n msura indicat de studiul =C" (Epidemiologic Catchment Area) care a atribuit un procent de 8F pentru abuzul sau dependena de alcool la pacienii cu TOC (%32F). *n studiul lui :asmussen i =isen (%337) rata de prevalen de)a lun#ul vieii pentru abuzulOdependena de alcool la pacienii cu TOC a fost de %FQ cifr apropiat de cea consemnat n cadrul populaiei #enerale. @ushner et al. (%337) au raportat c 0)%8Q dintre pacienii alcoolici aflai n tratament au avut un dia#nostic asociat de TOC. Conform datelor furnizate de studiul =C" riscul de dezvoltare a TOC a fost estimat ca fiind de 5 4 ori mai mare pentru subiecii care consum deopotriv cocain i mari&uana dec9t n cazul persoanelor care nu consum substane ilicite (Crum i "nthon> %330). 1ari&uana dubleaz riscul de developare a unei TOC. 1ilb> et al. (%334) au raportat c 8 3Q dintre indivizii aflai n tratament de ntreinere cu metadon ntrunesc criteriile de dia#nostic pentru TOC. (ia#nosticarea TOC la subiecii care consum abuziv substane psihoactive este mai puin problematic dec9t dia#nosticarea tulburrilor

0%8

an;ioase ntruc9t abuzul sau sevra&ul pe de o parte i TOC pe de alt parte au puine trsturi comune iar simptomatolo#ia obsesional este distinctiv. /neori se pot nota ns simptome obsesiv)compulsive tranzitorii n cursul into;icaiilor cu <S( sau psilocibin (<eonard i :apoport simptome obsesionale rm9n neclare. Gu e;ist deocamdat trialuri controlate n privina tratamentului TOC comorbide cu abuzul de substane. Clomipramina i 'S:S sunt eficace n tratamentul TOC. =;ist un interes n utilizarea clomipraminei la pacienii care abuzeaz de substane psihoactive. Clomipramina ca i celelalte antidepresive triciclice poate s scad pra#ul convulsivant. =ste un element de care trebuie inut cont n mod particular n sindroamele de sevra& alcoolic sau benzodiazepinic. 'nteraciunile to;ice cu alcoolul cu stimulantele sau cu depresantele SGC pot aprea de asemenea o dat cu utilizarea clomipraminei. (in aceste motive 'S:S sunt recomandai ca medicaie de prim linie n tratamentul pacienilor cu TOC asociat unei tulburri induse de substanele psihoactive. (in nou efectul siner#ic al farmacoterapiei cu psihoterapia este e;pectat. TOC BI T1471R?RI4) ,) #)RSO%34IT3T) @T#/ *ncep9nd din anii o27 ai secolului trecut numeroase studii au e;plorat relaia dintre TOC i tulburrile de personalitate (T!). =;ist o variabilitate semnificativ n ceea ce privete rezultatele raportate i publicate n literatura de specialitate. "ceast variabilitate pare a fi urmarea metodolo#iilor diferite de cule#ere a datelor (direct de ctre clinician sau prin intermediul unui instrument standardizat de evaluare) apoi ca o %326). 1ecanismele prin care abuzul de substane psihoactive pot produce

0%0

consecin a evoluiei criteriilor dia#nostice cu modificri ntre (S1)''' i (S1)'C (n particular pentru tulburarea de personalitate obsesiv) compulsiv). *n ultimul deceniu procentul de comorbiditate dintre TOC i T! a variat ntre 00 i 20 n funcie de studiu. 1a&oritatea investi#atorilor sunt de acord c peste 57Q dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile de dia#nostic pentru una sau mai multe tulburri de personalitate. *ntr)un studiu realizat n %324 asupra unui lot format din FF de pacieni cu TOC :asmussen i Tsuan# au observat c 44Q dintre ei prezentau criteriile (S1)''' ("!" %327) pentru un dia#nostic de T! pe ";a a '')aJ 55Q dintre cazuri au ntrunit criteriile de dia#nostic pentru T! obsesiv) compulsiv 3Q pentru T! histrionic 6Q pentru T! schizoid 5Q pentru T! dependent. *n studiul efectuat de Doffe et al. (%322) 20Q dintre pacienii cu TOC au prezentat concomitent un dia#nostic de T! dup cum urmeazJ evitant (FFQ) pasiv)a#resiv (FFQ) dependent (05Q) schizotipal (%6Q) obsesiv)compulsiv (FQ). Ste.etee (%322) a comunicat urmtoarele T! comorbide cu TOCJ schizotipal (05Q) dependent (03Q) histrionic (0%Q) evitant (86Q) i M identic cu studiul amintit anterior M FQ T! obsesiv)compulsiv. *n studiul lui Ilac. et al. (%322) care a vizat un lot ce a inclus 8% de pacieni cu TOC 58Q dintre ei au ntrunit criteriile de dia#nostic pentru o T! n comparaie cu 6Q dintre pacienii unui lot de control. T! dependent borderline i histrionic au fost nt9lnite la 8FQ dintre cazuri (fiecare dintre ele) T! schizotipal s)a re#sit ntr)un procent de %F n timp ce niciun pacient cu TOC nu a prezentat criteriile dia#nostice ale T! obsesiv)compulsive. *n studiul realizat de 1avissa.alian et al. (%337a) pe un eantion alctuit din F0 de pacieni cu TOC 50Q au prezentat un dia#nostic adiional pentru cel puin o T!J evitant (07Q) histrionic

0%F

(84Q) dependent (%3Q) schizotipal (%4Q) n timp ce T! obsesiv) compulsiv a fost nt9lnit ntr)un procent de 8. *n toate aceste studii la care s)a fcut referire au fost folosite instrumente de auto)evaluare. Iaer et al. (%337) au realizat un studiu utiliz9nd un interviu semistructurat ('tructured !nterview for D',-!!! (ersonalit Disorders) asupra unui eantion mai mare dec9t cele din studiile anterioare (nW34). :ezultatele au fost urmtoareleJ 58Q dintre pacienii cu TOC au prezentat criteriile dia#nostice pentru o T! conform (S1)'''N n ordinea frecveneiJ dependent (%8Q) histrionic (3Q) obsesiv)compulsiv (4Q) apoi schizotipal paranoid i evitant (fiecare cu 5Q). Eoresh et al. (%330) au evaluat F5 de pacieni cu TOC folosind 'tructured Clinical !nterview for the Diagnosis of A4is !! Disorders. S)a observat c 65Q dintre pacieni au prezentat cel puin o T!. *n acest studiu T! obsesiv)compulsiv a fost nt9lnit la %6Q dintre pacieni T! histrionic la %5Q T! paranoid la %FQ iar T! schizotipal la %8Q dintre cazuri. !acienii cu simptome mi;te au prezentat T! n special aparin9nd cluster-ului " (paranoid i schizotipal) n timp ce Tverificatorii, nu au prezentat un dia#nostic adiional pe ";a a '')a. *n studiul comorbiditii dintre TOC i T! Ie&erot et al. (%332) au relatat c 65Q dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile (S1)'''): pentru un dia#nostic de T! i c T! obsesiv)compulsiv este prezent ntr)un procent de 04. *ntr)un studiu similar efectuat n Irazilia de Torres i (el !orto (%335) s)a nre#istrat o rat de 67Q a T! printre pacienii cu TOC. Ordinea frecvenei a fostJ evitant (58 5Q) dependent (F7Q) histrionic (87Q) paranoid (87Q) obsesiv)compulsiv (%6 5Q) narcisist (6 5Q) schizotipal (5Q) pasiv)a#resiv (5Q) i Tself-defeating, (5Q). *n studiul e#iptean condus de O.asha (%334) cea mai frecvent T! n r9ndul pacienilor cu TOC a fost cea Tfr alt specificaie, (-"S) urmat de

0%5

tipurile borderline

obsesiv)compulsiv

evitant i histrionic. (up

Summerfeldt et al. (%332) ordinea frecvenei T! n r9ndul pacienilor cu TOC esteJ evitant (07Q) dependent (%7)87Q) histrionic (5)85Q) schizotipal (%5Q). T! obsesiv)compulsiv prezint cea mai mare variabilitate a prevalenei media raportat fiind de 4Q. "socierile mai rare sunt cele dintre TOC i T! narcisist antisocial i schizoid. Tabelul urmtor releveaz rezultatele unor studii statistice efectuate de Iaer et al. (nW55N %338) respectiv Ilac. et al. (nW08N %330a).

Tabelul 1>.;. "socierea TOC cu personalitile patolo#ice Tulburarea de !ersonalitate =vitant (ependent Obsesiv)compulsiv !asiv)a#resiv Schizotipal Iorderline Eistrionic !aranoiac Schizoid Garcisist "ntisocial 7aer et al. @1--0/ 85Q 8FQ %4Q %4Q 3Q 3Q 6Q 6Q 8Q 7Q 7Q 7lacA et al. @1--;/ 88Q 57Q 82Q F6Q %3Q %3Q 3Q %5Q 7Q 4Q 7Q

T!OC nu este un factor necesar nici suficient pentru dezvoltarea TOC (!ollac. %326). /nii autori au afirmat posibilitatea apariiei unor T! cum ar fi T!OC ca o consecin a TOC ipoteza fiind c T!OC s)ar putea developa ca un rspuns adaptativ la o TOC cu debut precoce i evoluie continu (SBedo et al. %323bN Eollander %330).

0%4

(ou

studii

au

evaluat

influena

T!OC

subiacente

asupra

deznodm9ntului TOC la pacienii tratai cu inhibitori ai recaptrii serotoninei. *n primul studiu s)a folosit clomipramina (Iaer et al. %338). (in cei 55 de pacieni cu TOC %7 au ntrunit criteriile de dia#nostic pentru T!OC. <a acest sub#rup nu s)a observat nicio corelaie semnificativ cu deznodm9ntul. !rin contrast T! schizotipal evitant borderline i paranoid au fost corelate ne#ativ cu deznodm9ntul TOC. "l doilea studiu (Iaer i Deni.e %332) a privit 46 de pacieni cu TOC care au fost tratai cu fluo;etin. (oar 0 pacieni au prezentat un dia#nostic adiional de T!OC. (in nou acest sub#rup nu a fost semnificativ corelat cu rspunsul terapeutic i cu evoluia TOC. Surprinztor n acest studiu prezena T! evitante a fost asociat cu o mai mare ameliorare a scorului pe scala Sale)IroBn (S) IOCS). *n rezumat prezena concomitent a T!OC nu reprezint un predictor al rspunsului terapeutic la ':S n cazul pacienilor cu TOC. !rin contrast tulburrile de personalitate borderline i schizotipal pot avea un impact ne#ativ asupra deznodm9ntului TOC (Eermesh et al. %326N Iaer i Deni.e %332). *ntr)o mai mic msur T! evitant poate avea un impact ne#ativ asupra evoluiei TOC (Iaer et al. %338). Eermesh et al. (%326) au artat c cei 2 pacieni cu TOC av9nd o T! borderline (pe care i)au studiat) nu au rspuns nici la terapia comportamental nici la clomipramin. "ceti subieci au tendina de a abandona terapia. Iouvard (8770) analiz9nd TOC rezistent la tratament susine c este preferabil s se nceap tratamentul prin abordarea trsturilor patolo#ice ale personalitii borderline i abia ulterior s se treac la tratamentul TOC. -reeston i <adouceur (%336) afirm c e;punerea cu prevenia rspunsului trebuie utilizat cu pruden la

0%6

aceti pacieni ea fiind contraindicat la pacienii cu TOC ce prezint o T! antisocial i obsesii cu coninut a#resiv. T# sc"izoti!al comorbid cu TOC a *ost i este intens studiat. 1uli dintre pacienii ce prezint aceast asociere sunt clasai n cate#oria TOC cu critic deficitar (poor insight). Deni.e et al. (%324) au e;aminat retrospectiv F0 de pacieni refractari la tratament observ9nd c 00Q dintre ei ntruneau criteriile de dia#nostic pentru T! schizotipal dup (S1)'''. O sin#ur persoan din cele %F cu personalitate patolo#ic schizotipal a prezentat o ameliorare a simptomatolo#iei. Suplimentar numrul de trsturi caracteriale schizotipale a fost ne#ativ corelat cu rspunsul terapeutic (indiferent de tipul de tratament). (in cei 83 de pacieni care nu aveau asociat un dia#nostic de T! schizotipal 37Q i)au mbuntit starea clinic cel puin moderat n urma tratamentului antiobsesional. <ee et al. (8774) au studiat patru #rupe de subieciJ un #rup cu TOC i T! schizotipal (nW87) un #rup cu TOC fr T! schizotipal (nWF6) un #rup cu schizofrenie (nW53) un #rup de control (nW20) "ceste patru #rupe au fost evaluate neuroima#istic (:1G) n privina substanei cenuii a substanei albe i a <C:. "utorii au constatat o scdere semnificativ a volumului substanei cenuii la pacienii cu TOC i T! schizotipal (pW7 7F2) precum i la pacienii cu schizofrenie (pY7 77%) comparativ cu subiecii de control. !acienii cu TOC fr T! schizotipal nu au prezentat o scdere semnificativ a volumului substanei cenuii comparativ cu #rupul de control (pW7 57F). "ceti cercettori consider c se poate discuta despre un subtip Tschizotipal, al TOC. Iumbea (8776)

0%2

!o>urovs.> (8776) i ali autori susin c este plauzibil ca TOC cu insight redus i asociat unei tulburri schizotipale de personalitate s reprezinte un sub#rup caracterizat prin trsturi clinice distincte rspuns terapeutic modest pro#nostic rezervat precum i printr)un raport psihopatolo#ic cu Tspectrul schizofreniei,. Cercetri suplimentare se impun pentru validarea TTOC schizotipale,. *n privina T! schizotipale asociate TOC e;ist un consens n strate#ia terapeutic. 1a&oritatea autorilor apreciaz c aceti pacieni nu rspund favorabil la monoterapia cu ':S dar prezint o ameliorare a tabloului psihopatolo#ic la adu#area de haloperidol sau pimozid. (iver#enele apar atunci c9nd se discut despre oportunitatea folosirii a#enilor antipsihotici din noua #eneraie. Ia.er et al. (%336) au raportat o nrutire a simptomatolo#iei obsesiv)compulsive n urma administrrii de risperidon sau clozapin. 1c(ou#le et al. (8777) au nre#istrat succese terapeutice cu risperidon asociat unui ':S la aceti pacieni. ?haemi et al. (%335) nu au observat o a#ravare a fenomenolo#iei obsesionale o dat cu administrarea clozapinei. "celeai controverse au aprut i n urma administrrii olanzapinei Luetiapinei i ziprasidonei. *n combinaia dintre un a#ent antipsihotic i un a#ent ':S trebuie inut cont de interaciunile farmacocinetice i farmacodinamice. ':S pot crete nivelele plasmatice ale antipsihoticelor. O asemenea cretere poate fi uneori benefic fapt ce conduce la o ameliorare a trsturilor patolo#ice de tip schizotipal dar M pe de alt parte M poate induce simptome e;trapiramidale severe (Iumbea 8774b). *n consecin este indicat o titrare lent pentru a evita evenimente adverse ce ar putea scdea compliana la tratament . "uIuchon i 1alatesta (%33F) au artat (studiind F% de pacieni cu TOC din care 04 aveau o T!) c pacienii cu TOC prezent9nd o T! au un

0%3

#rad mai mare de psihopatolo#ie mai puine capaciti de adaptare n viaa cotidian i un #rad crescut de rezisten la tratament. Studiul realizat de -als)SteBart i <ucente (%330) pe un lot de %06 de subieci cu TOC care au fost tratai psiholo#ic prin metoda comportamental clasic a pus n eviden patru cate#orii de subieci. !rima #rup cuprinde subieci av9nd puine trsturi caracteropatice primare aceast #rup obin9nd rezultate terapeutice favorabile care s)au meninut n timp. " doua #rup este alctuit din pacieni av9nd trsturi patolo#ice de personalitate de tip dependent i obsesiv)compulsiv. "ceti pacieni au obinut rezultate terapeutice similare celor constatate la primul #rup i M de asemenea M i)au conservat beneficiile. " treia #rup cuprinde subieci av9nd trsturi patolo#ice histrionice i borderline care s)au an#a&at n cadrul pro#ramului terapeutic s)au ameliorat dar rezultatele favorabile nu s)au meninut recderea survenind n urmtoarele 4 luni. " patra cate#orie este compus din pacieni prezent9nd trsturi patolo#ice de personalitate schizotipal evitant i schizoidN aceti pacieni au tendina de a refuza e;punerea cu prevenirea rspunsului i au nre#istrat pro#rese minime. "adar prezena unei T! comorbide unei TOC furnizeaz o informaie pro#nostic cel puin n privina rspunsului terapeutic. "numite trsturi patolo#ice de personalitate reprezint un factor de rezisten la tratament. (atele din literatur su#ereaz c pacienii cu TOC prezent9nd concomitent o T! necesit iniial o abordare terapeutic a T! i M ulterior M focalizarea asupra simptomatolo#iei obsesionale (Iouvard 8770). "a cum s)a artat anterior e;ist anumite evidene care su#ereaz posibilitatea ca unele T! s fie secundare unei TOC. SBedo et al. (%323) au emis ipoteza c unii copii pot dezvolta trsturi obsesionale de personalitate ca mecanism adaptativ n urma unei evoluii ndelun#ate a TOC n timp ce

087

Iaer i Deni.e (%337) au observat c T! mi;t se poate dezvolta n timp la pacieni cu TOC primar. *n astfel de cazuri tratamentul cu succes al TOC poate conduce la dispariia acestor trsturi patolo#ice de personalitate. Sunt de amintit din aceast perspectiv dou studiiJ cel al lui :icciardi et al. (%338) n care T! obsesiv)compulsiv M stabilit printr)un interviu clinic structurat M nu s)a mai nre#istrat la 5 din 4 pacieni a cror TOC a fost tratat cu succes i cel al lui 1avissa.alian et al. (%337b) n care T! evitant i T! histrionic nu au mai putut fi dia#nosticate n urma tratamentului TOC la 5 din 2 cazuri respectiv la 8 din 6 cazuri. TOC BI CIC4OTI2I3 "ni de)a r9ndul cercetarea clinic i)a focalizat atenia asupra comorbiditii dintre TOC i depresie. Totui n practic nu arareori sunt nt9lnii pacieni cu TOC sever i rezistent la tratament care au asociat o tulburare aparin9nd spectrului bipolar. "ceasta este ns subdia#nosticat dat fiind faptul c cei mai muli psihiatri nu sunt nc familiarizai cu ceea ce unii autori au denumit TTOC ciclotimic, sau TTOC bipolar,. Eantouche et al. (8770) au condus un studiu ce a inclus 482 de pacieni dia#nosticai cu TOC (F50 dintre ei fiind membri ai "sociaiei franceze a pacienilor cu TOC M T"-TOC,). !e baza chestionarului de auto)evaluare a temperamentului ciclotimic 50Q dintre pacieni au fost clasificai ca ciclotimici (scor h %7 pe 'elf-3ated 8uestionnaire for C cloth mic )emperament). !rin contrast cu pacienii non)ciclotimici pacienii cu TTOC ciclotimic, au fost caracterizai ca av9nd o simptomatolo#ie mai sever (nalt frecven a obsesiilor a#resive impulsive reli#ioase i se;uale precum i a compulsiilor de verificare i tezaurizare) o evoluie mai de#rab

08%

episodic o rat mai mare a episoadelor e;pansive i depresive asociat cu rate nalte ale tentativelor suicidare i cu frecvente internri psihiatriceN de asemenea un rspuns mai puin favorabil la medicaia antiobsesional i o rat elevat a vira&elor dispoziionale cu comportament a#resiv. =ste astfel su#erat ipoteza c TTOC ciclotimic, poate reprezenta o form distinct a TOC. Ca atare acestei comorbiditi trebuie s i se acorde mai mult atenie at9t din partea cercettorilor c9t i din partea clinicienilor.

CO2OR7I,IT3T)3 TOC C1 T1471R?RI4) #SI5OTIC) %O% 9 OR63%IC)

TOC BI SC5ITO'R)%I3 Simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv (OC) n schizofrenie ca de altfel i simptomatolo#ia psihotic n tulburarea obsesiv)compulsiv (TOC) au fost documentate de mult timp. *n %323 Ierrios M trec9nd n revist literatura psihiatric francez din secolul al $'$)lea M a #sit raportri de cazuri care mbinau simptomele obsesionale cu simptomele psihotice. *n ?ermania Dahrreiss (%384 citat de Tibbo i Harne.e %333) arta c multe schizofrenii au un debut trenant care pentru cel ce nu analizeaz bine cazul poate lsa impresia trecerii unei nevroze obsesive ntr)o schizofrenie c9nd M de fapt M e vorba de debutul obsesiv al unei schizofrenii ce)i urmeaz desfurarea lent. = drept c Dahrreiss a descris i ceea ce el a numit Tboal obsesiv cronic sistematic, i care M cu evoluia ei pro#resiv dar lent M Ta&un#e, n Tmar#inea, schizofreniei. Sten#el (%3F5) a susinut e;istena

088

unei str9nse corelaii ntre cele dou tulburri. =l s)a ocupat zeci de ani de aceast problem i a enumerat urmtoarele eventualiti de raport reciprocJ a) apariia simptomelor schizofrene dup un foarte lun# prodrom obsesivN posibila evoluie lent a schizofreniei mascat mult vreme anan.astN n acest #rup ar intra eventual i ceea ce s)a numit Tschizofrenie pseudonevrotic, n msura n care evolueaz cu simptome obsesiveN b) o schizofrenie care se dezvolt la un pacient obsesiv la fel cum se poate dezvolta la un individ oarecareN prezena prealabil a tulburrii obsesive ar da o alur mai beni#n psihozei schizofrene prin trecerea ideilor delirante i a halucinaiilor prin filtrul ndoielii a atitudinii critice a verificrilorN comple;ul obsesiv ca realitate separat ar apra de destructurarea schizofrenN c) apariia de simptome obsesive relativ recent naintea celor schizofrene concomitent cu acestea sau numai n timpul remisiunilor schizofreniei. :osen (%356 citat de 1c?oBan i 1c'lro> 8770) a notat c sunt bine cunoscute simptomele obsesiv)compulsive ca apr9nd n faza prodromal a schizofreniei. =l considera c obsesiile se pot transforma n idei delirante i c Tnevroza obsesiv, poate s Ttreac, ntr)un episod de schizofrenie. Ileuler (%3%% citat de 1c?oBan i 1c'lro> 8770) afirma c unii pacieni cu Tsimptome obsesionale cronice, sunt M n fapt M pacieni cu schizofrenie. IrunsBic. (%382 citat de 1c?oBan i 1c'lro> 8770) a relatat c a tratat cu succes o Tstare paranoid, la un pacient tratat timp de c9iva ani de ctre -reud pentru o Tnevroz obsesional,. Iinder (%3FFN %3F5 citat de

080

1c?oBan i 1c'lro> 8770) afirma M de asemenea M c obsesiile i compulsiile pot conduce la schizofrenie. <iteratura psihiatric recent este de acord cu observaia lui Sir "ubre> <eBis din %305 (citat de Iellino et al. 8777) i anume c doar un mic procent dintre pacienii cu TOC dezvolt schizofrenie. "stfel un studiu din 877% coordonat de :abe)Dablons.a a conchis c e;ist un risc minim de apariie a schizofreniei ca o consecin a prezenei unei TOC n antecedente. =a a observat c doar 8 Q dintre adolescenii cu schizofrenie au avut un dia#nostic pree;istent de TOC. *n ultimii ani s)a redeschis dezbaterea n ceea ce privete statutul nosolo#ic al TOC care M nu rareori M atin#e o intensitate mar#inal sau chiar franc psihotic. Totodat o serie de cercetri din ultimii %7)%5 ani au adus tot mai mult n discuie acceptarea unei forme obsesive de schizofrenie. "a numitul subtip Tschizo)obsesiv, este M n fapt M o realitate familiar clinicienilor (care l concep i l trateaz ca pe o variant particular de schizofrenie paranoid) fiind de altfel cunoscut i menionat cu mai bine de &umtate de secol n urm (cum arat Aohar n %332). O serie de manifestri obsesive M de la ambivalen i ambitenden la ritualuri i stereotipii ncrcate de valene ma#ice M apropie TOC i de schizofrenia dezor#anizat. -ormele foarte #rave (Tmali#ne,) de patolo#ie obsesiv se apropie i de unele triri ale schizofreniei ne#ative dat fiind Trceala afectiv, (T#olul interior, Tvidul sufletesc,) care se afl n spatele multitudinii tririlor obsesive (Tdepersonalizarea de fundal, descris de ?nppert n %347). TOC cu sim!tome !si"otice

08F

*n %202 =sLuirol (citat de Iellino et al. 8777) a descris un sindrom caracterizat prin Tidei #9nduri ima#ini sau sentimente recurente sau persistente care sunt acompaniate de un sim de constr9n#ere subiectiv i de dorina de a le rezistaN subiectul recunoate c cele resimite sunt strine de propria personalitate i este contient (i d seama) de caracterul lor anormal,. Capacitatea de a recunoate caracterul absurd i iraional al #9ndurilor obsesive i al comportamentelor compulsive a fost M prin urmare M considerat nc de atunci ca un element definitoriu al sindromului obsesiv) compulsiv. 'mportana atribuit prezenei capacitii de a critica coninutul obsesiilor i al compulsiilor s)a re#sit n terminolo#ia utilizat n a doua &umtate a secolului al $'$)lea pentru a defini patolo#ia obsesionalJ Tfolia lucid, (Trelat %24%) Tfolia raional, sau Tfolia moral, (-alret %244) Tfolia cu contiin, (Iaillar#er %237) (citai de Iellino et al. 8777). <a nceputul secolului $$ Danet i Schneider (citai de Iellino et al. 8777) au indicat urmtoarele cerine pentru identificarea unui sindrom obsesiv)compulsivJ %) subiectul se simte forat s #9ndeasc s simt s acionezeN 8) coninutul obsesiilor este perceput ca absurd i e#odistonicN 0) subiectul opune rezisten fa de obsesii. "ceast definiie a fost preluat n cea de)a treia versiune a (S1 (%327) care prevede n cadrul criteriilor dia#nostice c Tsubiectul recunoate caracterul e;cesiv sau iraional (lipsit de sens) al propriilor idei,. Cu toate acestea numeroase observaii clinice au pus n eviden c abilitatea pacientului de a critica propriile coninuturi obsesive se poate reduce i poate chiar disprea. (iferii autori au notat c nu toi pacienii obsesivi raporteaz e;periena constr9n#erii la act i c nu toi recunosc absurditatea obsesiilor i

085

a ritualurilor compulsive (<eBis %305N Schneider %353 citai de Iellino et al. 8777). "stfel n %305 <eBis (citat de Iellino et al. 8777) a subliniat c Trecunoaterea absurditii obsesiei nu este caracteristica esenial a tulburrii, i Tcapacitatea de apreciere critic fa de obsesii U nu este ntotdeauna prezent,. Schneider (%353 citat de Iellino et al. 8777) a recunoscut M de asemenea M c Tsentimentul absurditii i al iraionalitii, reprezint un element comun al e;perienelor obsesiv)compulsive dar a susinut c aceast caracteristic Tse prezint n #rade care sunt dintre cele mai diferite,. *n consecin la aceti subieci se poate produce M n mod pro#resiv M o dispariie a rezistenei fa de obsesii i compulsii. "bord9nd situaiile clinice n care apare comple;a problem a raportului dintre obsesie i delir se poate spune c doar capacitatea critic a subiectului fundamental asupra care coninutului permite propriei ideaii reprezint dou criteriul fenomene distincia dintre cele

psihopatolo#ice. !oziiile e;primate n cadrul psihopatolo#iei clasice n privina relaiilor dintre obsesii i deliruri sunt diver#ente i ele se reduc la dou teze fundamentaleJ
%) @raepelin (%373 citat de Iellino et al. 8777) a susinut cu trie o

poziie dicotomic n acord cu care Ttranziia de la obsesie spre o alt patolo#ie mental n special paranoia nu este probabil,N
8) Ileuler (%3%% citat de Iellino et al. 8777) s)a e;primat n mod

contrar n favoarea unui posibil raport de continuitate consider9nd c Tntr)o stare emoional anan.ast culminant ideea obsesiv se poate transforma pentru perioade scurte n idee delirant autentic,. Observaiile raportate n lucrrile lui <eBis i Schneider (citai de Iellino et al. 8777) conform crora M n unele cazuri M capacitatea de

084

autoaprecere critic asupra coninutului #9ndirii la pacienii obsesivi poate scdea p9n la a disprea au reprezentat implicit un ar#ument care a susinut poziia bleulerian a unei posibile tranziii M chiar i doar temporare M dinspre obsesionalitate spre psihoz. 'mplicaiile semnificative ale unei astfel de posibile transformri sunt de luat n calcul atunci c9nd se evalueaz un pacient cu TOC. *n special n ultimii ani evaluarea capacitii de autoapreciere critic asupra coninutului #9ndirii (a insight)ului pentru autorii an#lo)sa;oni) n TOC a atras atenia multor cercettori care au utilizat diferii termeni pentru a ncadra nosolo#ic pacienii la care se constat o scdere sau o absen a insight)ului. *n trecut s)a vorbit despre Tpsihoz obsesiv, (Tanzi i <u#aro %380 citai de Iellino et al. 8777N :obinson et al. %364N Sol>om et al. %325) apoi despre TTOC cu idei prevaleniale, (-oa %363N @oza. i -oa %33F) despre TTOC cu trsturi psihotice, ('nsel i ".is.al %324N =isen i :asmussen %323N =isen i :asmussen %330) i M mai recent M despre TTOC cu critic deficitar, ("!")(S1)'C %33FN -oa i @oza. %335N Catapano et al. %334). *n (S1)'C ("!" %33F) TTOC cu critic (contientizare) deficitar, reprezint un cadru clinic n care Tpentru cea mai mare parte a timpului persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt e;cesive i lipsite de sens (nerezonabile),. 'ndubitabil identificarea unui sub#rup de pacieni care corespunde acestei definiii reprezint o simplificare a rezultatelor cercetrii clinice. *n fapt -oa i @oza. (%335) coment9nd rezultatele e;perimentale care au condus la redactarea (S1)'C au afirmat c autoaprecierea critic asupra coninutului #9ndirii la pacienii obsesivi se distribuie de)a lun#ul unui continuum care ncepe de la deplina recunoatere a absurditii obsesiilor i compulsiilor i se termin cu pierderea complet a

086

insight)ului. =ste necesar de asemenea a nu se ne#li&a faptul c insight)ul poate varia considerabil la un acelai pacient n decursul evoluiei tulburrii. *n condiii ambientale care nu sunt percepute ca amenintoare sau stresante insight)ul poate fi pstrat n timp ce o situaie solicitant din punct de vedere emoional poate fi asociat cu o reducere a insight)ului. !e de alt parte unii pacieni recunosc faptul c anumite aspecte ale comportamentului lor sunt absurde ns nu sunt capabili s fie de acord c alte comportamente similare sunt la fel de iraionale. (up cum se vede insight)ul pacienilor cu TOC se manifest n forme i n #rade foarte variate i M de asemenea M la acelai subiect pot e;ista fluctuaii ale insight)ului n funcie de stadiul maladiv i de factorii environmentali. .t,!ii *li i*e as,pra -O= *, *riti*5 !e>i*itar5 *n momentul actual literatura de specialitate dispune de un numr limitat de studii care evalueaz capacitatea de contientizare a pacienilor obsesivi. :obinson et al. (%364) au efectuat un studiu follow-up care a inclus 04 de subieci cu dia#nosticul de TOC. 1a&oritatea pacienilor au raportat obsesii de natur a#resiv iar c9iva obsesii cu coninut erotic. /neori ideile obsesive au avut un caracter net e#odistonic alteori au fost e#osintoniceJ n aceste ultime cazuri pacienii au fost n acord cu propriile ale#eri i propensiuni i nu au recunoscut absurditatea lorN n consecin nu le)au criticat. Giciun pacient nu a prezentat halucinaii nici trsturi obsesiv) compulsive de personalitate. "utorii au individualizat dou tipuri de sindroame obsesiveJ Tnevroza obsesiv, i Tpsihoza obsesiv,. "ceasta din urm s)ar caracteriza prinJ e#osintonie absena personalitii patolo#ice obsesiv)compulsive i a simptomelor obsesionale premorbide tendine la

082

comportamente de tip Tacting-out, prezena de episoade depresive cu ideaie suicidar debut mai tardiv al simptomatolo#iei. Sol>om et al. (%325) au selectat din F5 de pacieni cu dia#nosticul de TOC un sub#rup de 2 subieci care difereau de pacienii obsesivi Ttipici, ntruc9t au prezentat un sindrom obsesiv principal care interfera #rav cu activitatea cotidian i era clar la limita cu un sindrom delirant. "ceti pacieni obsesivi pe care autorii i)au numit Tatipici, nu au manifestat niciun simptom de schizofrenie. "utorii au cercetat folosind interviuri i chestionare standardizate pacienii obsesivi Ttipici, i pacienii obsesivi Tatipici, ncerc9nd s #seasc factori etiolo#ici fenomenolo#ici i pro#nostici prin care s poat face distincii ntre Tnevrozele obsesive, i Tpsihozele obsesive,. =i au observat n #rupul pacienilor Tatipici, un debut mai precoce al simptomelor o #ravitate mai mare a ruminaiilor i a dubitaiei obsesive un numr mai mare de ritualuri compulsive. Totodat la pacienii cu Tpsihoz obsesiv, s)a nre#istrat o durat mai mare a maladiei cu absena unor perioade de remisiune clinic. Suplimentar aceti pacieni au obinut beneficii terapeutice mai mici dec9t cei cu Tnevroz obsesiv, demonstr9nd M n final M un pronostic mai rezervat. 'nsel i ".is.al (%324) au pus n eviden un numr apreciabil de pacieni cu TOC care au devenit pacieni Tobsesivi cu trsturi psihotice, adic M n diacronie M i)au pierdut insight)ul. =i au descris cazul unui pacient la care teama obsesiv de contaminare a fost nlocuit de ideaia delirant de vinovie cum c el a a&uns s contamineze alte persoane (aadar un delir de natur afectiv)N un alt caz descris a fost cel al unui pacient a crui dubitaie obsesiv de a fi comis o aciune reprobabil a fost substituit de convin#erea delirant cu tematic de persecuie le#at de faptul c ntr)adevr ar fi comis o astfel de fapt (aadar un delir de natur

083

paranoid). "ceste manifestri psihotice au fost considerate de ctre autori ca fenomene tranzitorii care delimiteaz forme #rave de TOC caracterizate printr)o absen a insight)ului printr)o Tmanier delirant, de a rezista la obsesii forme ce survin predominant n prezena unor relaii familiale conflictuale i a unei personaliti premorbide cu trsturi patolo#ice de tip schizotipal. 'nsel i ".is.al nu s)au limitat n a divide #rupul lor de 80 de pacieni obsesivi n Ttipici, i Tatipici, Tcu, i Tfr simptome psihotice, ci au aplicat un interviu structurat. =i au formulat patru ntrebri pentru a evalua caracteristicile ideaiei pacientuluiN n particular ei au e;aminatJ (%) cum pacientul a e;plicat faptul c cea mai mare parte a persoanelor nu i)au mprtit convin#ereaN (8) dac pentru pacient a e;istat e;pectaia c ar fi putut fi verificat n privina consecinelor ne#ative ale an;ietiiN (0) ce #rad de rezisten a fost prezentN (F) c9t din coninutul ideativ era bizar. Cea mai mare parte a pacienilor au considerat absurd coninutul obsesiilor lor dar muli dintre ei sunt totui nclinai s se team de consecinele potenial duntoare ce ar surveni dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive. Cu toate acestea mai mult de &umtate dintre subieci au raportat ncercarea de a rezista uneori ideilor obsesive. "utorii au notat c rezistena fa de obsesii variaz adesea la acelai pacient n funcie de situaia de moment i de #radul de oboseal. *n alte dou studii (<elliott et al. %322N Iaso#lu et al. %322) au fost utilizate instrumente psihometrice spre a evalua o serie de caracteristici dimensionale ale ideilor obsesiveJ

007

%. fi;itateaJ c9t de puternic e convin#erea n validitatea ideii obsesiveN 8. bizareriaJ c9t de mult din coninutul obsesiei este e;centric (iraional absurd nerezonabil)N 0. rezistenaJ cu ce frecven pacientul ncearc s se opun obsesieiN F. controlulJ c9t de mult pacientul reuete s)i stp9neasc ritualurile compulsive. :ezultatele obinute din aceste studii au indicat c din cei F5 de pacieni observai %5 (00Q) au crezut c vor avea loc consecine neplcute dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive 4 (%8Q) au afirmat c niciodat nu au ncercat s reziste compulsiilor %3 (F0Q) au meninut sub control simptomatolo#ia obsesional. "ceste date evideniaz c nu ntotdeauna pacienii i resimt (triesc) obsesiile ca e#odistonice i absurde i c nu toi ncearc s le reziste sau reuesc s le controleze (stp9neasc). *n particular n aceste dou studii doar o minoritate a pacienilor au fost si#uri c nu se vor confrunta cu consecine ne#ative dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive. *n ambele cercetri insight)ul s)a distribuit de)a lun#ul unui continuum de la contientizarea deplin a absurditii ideaiei obsesive p9n la completa pierdere a capacitii de autoapreciere critic asupra coninutului #9ndirii. Cercetarea clinic asupra TOC Tatipice, a continuat i s)a dezvoltat #raie lucrrilor lui =isen i :asmussen (%323N %330). !e o populaie de F65 de subieci 46 (%F %Q) au fost identificai ca Tobsesivi cu simptome psihotice,. "ceti pacieni au fost comparai cu ceilali F72 pacieni considerai ca prezent9nd TOC Ttipic, din perspectiva variabilelor

00%

demo#rafice a caracteristicilor clinice i a rspunsului la tratament. !acienii Tobsesivi cu simptome psihotice, au fost toi brbai au prezentat o evoluie deteriorativ i au fost cu predominan tineri n momentul primului contact cu serviciile psihiatrice. "utorii au divizat lotul pacienilor Tobsesivi cu simptome psihotice, n patru sub#rupeJ 86 de subieci cu dia#nosticul de TTOC fr insight, %2 cu TTOC i schizofrenie, %F cu TTOC i tulburare schizotipal de personalitate, i 2 cu TTOC i tulburare delirant,. Cei 86 de pacieni caracterizai prin pierderea insight)ului (4Q din eantionul de F65 de subieci evaluai) s)au plasat de)a lun#ul unui continuum care a nceput cu idei obsesive a continuat cu idei prevalente i a a&uns M finalmente M la idei delirante. !e baza acestor date autorii au ridicat o serie de ntrebri le#ate de raporturile dintre obsesii i deliruri. *n particular se pune problema clarificrii proceselor co#nitive i emoionale care conduc la transformarea obsesiei n delir care este semnificaia pro#nostic a unei astfel de evoluii psihopatolo#ice i care este rolul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei iOsau al antipsihoticelor n tratamentul TOC cu pierderea insight)ului. (in pcate aceste importante ntrebri nu i)au #sit nc un rspuns adecvat autorii subliniind necesitatea efecturii unor studii prospective dublu)orb. 1ai recent -oa i @oza. (%335) au publicat rezultatele unui studiu multicentric ce a inclus F0% de pacieni obsesiv)compulsivi ((S1)'''): %326). Scopul studiului a fost de a e;amina ce modificri s)ar impune la nivelul criteriilor dia#nostice pentru TOC n (S1)'C fa de ediia precedent a manualului. *n mod special autorii au investi#at dac pacienii inclui n studiu au susinut caracterul e;cesiv sau nerezonabil al coninutului #9ndirii i dac pacienii care nu au prezentat o capacitate critic n momentul evalurii au avut)o n trecut (total sau parial). !entru a

008

msura capacitatea de contientizare a coninutului obsesiilor i compulsiilor s)a folosit T5i4it of 6eliefs 'cale, care cuprinde cinci itemiJ unii adaptai dup cei utilizai n cercetrile anterioare (<elliott et al. %322N Iaso#lu et al. %322) alii introdui special n acest studiu. T5i4it of 6eliefs 'cale, permite evaluarea urmtoarelor elementeJ
(%)

convin#erea pacienilor c temutele consecine vor avea loc dac ritualurile compulsive nu vor fi e;ecutateN

(8) recunoaterea de ctre pacieni a e;istenei diferenelor dintre convin#erile lor i cele ale populaiei #eneraleN (0) nele#erea de ctre pacieni a motivelor pentru care ei au avut idei non)realisteN (F) fle;ibilitatea artat de ctre pacieni n ceea ce privete schimbarea convin#erilor #reiteN (5) e;centricitatea ideaiei obsesive. 'nstrumentul psihometric a fost administrat la doar 857 de subieci (din cei F0%) din cadrul lotului subieci care au raportat drept team obsesional esenial faptul c anumite consecine ne#ative pot avea loc dac ei nu i duc p9n la capt ritualurile. (oar %0Q dintre pacienii e;aminai au recunoscut complet absurditatea propriei frici obsesive sau au avut certitudinea c nu vor aprea consecine nefaste dac nu vor e;ecuta comportamentele compulsiveN 86Q erau destul de si#uri 07Q aveau dubii 84Q nu erau destul de si#uri c vor avea loc evenimente nefericite n cazul nendeplinirii actelor compulsive iar FQ erau absolut convini c aceste consecine dezastruoase vor avea loc. Suplimentar s)a cercetat dac absena insight)ului a fost determinat de pierderea capacitii critice intervenite n decursul evoluiei maladive sau dac insight)ul nu a fost prezent niciodat la

000

aceti pacieni. *n 2Q din cazuri insight)ul a fost prezent n fazele iniiale ale tulburrii i s)a pierdut ulterior n timp ce 5Q dintre subieci nu au avut niciodat capacitatea de a recunoate absurditatea propriei ideaii obsesive. :ezultatele studiului au subliniat o dat n plus e;istena unui continuum a capacitii de critic asupra iraionalitii ideaiei obsesionale n r9ndul pacienilor cu TOC. *ntruc9t noiunea de continuum este dificil de receptat n (S1 care propune criterii dia#nostice cate#oriale ?rupul Operativ al "!" a propus introducerea n (S1)'C (%33F) a unui subtip de TOC denumit TTOC cu critic deficitar,. 'nseria acestui subtip reprezint n fapt o simplificare i o schematizare a rezultatelor at9tor studii i trebuie s ncura&eze munca de cercetare n scopul clarificrii relaiei dintre reducerea sau absena insight)ului i caracteristicile psihopatolo#ice ale acestor pacieni cu TOC cu o focalizare particular asupra posibilelor implicaii terapeutice (farmacolo#ice i psiholo#ice). -oa i @oza. (%335) au subliniat M n mod repetat M necesitatea identificrii corecte a cazurilor de TTOC cu contientizare (critic) deficitar,. "ceti autori au relevat c anumii pacieni obsesiv)compulsivi pot fi eronat dia#nosticai din cauza scderii insight)ului. /n dia#nostic #reit spre e;emplu schizofrenie sau tulburare delirant poate conduce clinicianul pe o pist inadecvat n tratamentul acestor cazuri. Studiul clinic al TOC cu critic deficitar a fost continuat de Catapano et al. (%334) care au e;ploratJ
". relaia

dintre

nivelul

insight)ului

#ravitatea

simptomatolo#iei la pacienii cu dia#nosticul de TOCN I. caracteristicile clinice i familiale ale pacienilor obsesionali cu critic deficitarN

00F C. semnificaia predictiv a rolului pe care l prezint insight)ul

n privina rspunsului la tratamentul cu inhibitori ai recaptrii serotoninei (':S). Studiul a inclus un lot format din 57 de pacieni cu dia#nosticul de TOC. =valuarea insight)ului fa de simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv a fost efectuat prin utilizarea item)ului %% (Tcapacitatea de apreciere critic,) care este inclus n seciunea destinat cercetrii a scalei Sale)IroBn (S) IOCS cuprinde %7 itemi principali i %% itemi suplimentari folosii n cercetare) (?oodman et al. %323). 87Q dintre cazuri (nW%7) au avut un insight marcat redus sau complet absent (scorurile pe item)ul %% au fost 0 i F). <a 57 Q dintre cazuri (nW85) rezistena fa de simptomatolo#ia obsesiv) compulsiv a fost notabil compromis sau absent. (e asemenea 67Q dintre subieci (nW05) nu erau n msur s e;ercite un control efectiv asupra obsesiilor i 4FQ (nW08) nu au fost capabili s)i controleze compulsiile. Givelul capacitii de critic msurat cu S)IOCS s)a corelat cu scorul total obinut pe S)IOCS cu scorurile pariale ale subscalelor pentru obsesii (itemii %)5) respectiv pentru compulsii (itemii 4)%7) cu scorurile item)ului care apreciaz rezistena fa de obsesii i compulsii i controlul e;ercitat asupra simptomelor. Concomitent autorii au artat c pacienii cu Tcritic deficitar, au prezentat cu o frecven mai mare fa de #rupul de control un istoric familial pozitiv pentru tulburri aparin9nd spectrului schizofren i M de asemenea M pentru tulburri psihice la v9rsta infanto)&uvenil. C9rsta de debut a TOC durata maladiei coninutul obsesiilor i tipul ritualurilor compulsive nu au diferit semnificativ n cele dou #rupuri. = interesant de observat c n privina etii la care TOC a debutat rezultatele diferitelor studii au fost diver#ente. /nii autori au #sit un debut mai tardiv al TOC cu

005

critic deficitar (:obinson et al. %364) alii M n mod contrar M au raportat un debut mai precoce al TOC cu contientizare precar (Sol>om et al. %325) n timp ce #rupul observat de Catapano nu a prezentat nicio diferen n comparaie cu lotul martor. = posibil ca aceste diver#ene s fie cel puin n parte o consecin a certei hetero#eniti n ale#erea criteriilor de selecie a #rupului apoi ca urmare a faptului c acest concept al Tcriticii deficitare, i aplicarea sa la TOC este ntr)o continu dezbatere i n curs de elaborare. *n ultimii ani o serie de cercettori au pus n eviden prezena insight) ului sczut la pacieni cu TOC caracterizai prin tipuri particulare de obsesii sau compulsii. ?reenber# et al. (%337) au descris pacieni cu simptome obsesionale din seria Tcolecionarismului patolo#ic, care au prezentat un nivel limitat al insight)ului absena rezistenei fa de simptomele obsesiv) compulsive i o funcionare #eneral redus. Studiul pacienilor obsesivi prezent9nd un Tcomportament de tezaurizare, (depozitare acumulare) a fost aprofundat de ctre -rost et al. (%334). "utorii au pus n eviden c aceast simptomatolo#ie este destul de comun printre subiecii cu TOCJ n fapt 0%Q dintre ei (%8 din 03 de pacieni) au prezentat obsesii de acumulare i 84Q (%7 din 03 de pacieni) ritualuri compulsive de depozitare. *n studiu au fost comparai pacienii obsesivi cu colecionarism patolo#ic cu pacienii care nu au prezentat acest simptom. *n primul #rup s)a re#sit un nivel minor al insight)ului un comportament semnificativ de evitare dubitaie patolo#ic marcat i o #ravitate ma&or a simptomelor obsesionale n #eneral. =ste important de subliniat c diverse studii au relevat c simptomatolo#ia de tezaurizare reprezint un factor predictiv pentru un rspuns ne#ativ la terapia cu ':S (Hinsber# et al. %333). 'nvesti#aii ulterioare vor permite s se stabileasc dac deficitul insight)ului prezent la

004

pacienii obsesivi cu comportament de tezaurizare poate fi considerat un factor predictiv pentru rezistena la tratament. "bramoBitz et al. (%333) s)au focalizat asupra Tn#ri&orrilorO preocuprilor hipocondriace, care s)au nt9lnit la %FQ (54O033) dintre pacienii obsesivi. "ceti autori au evaluat capacitatea critic a pacienilor cu preocupri hipocondriace printre subiecii care nu au demonstrat acest lucru la aplicarea scalei T5i4it of 6eliefs,. ?radul de insight a oscilat de la slab la e;celent la ambele #rupe dar un nivel inferior de insight a fost prezent la un numr semnificativ mai mare printre subiecii cu preocupri hipocondriace. Re!,*erea i si%ht2,l,i K t,l$,r5rile spe*tr,l,i o$sesi92*o0p,lsi9 Studii recente au evaluat prezena O absena insight)ului M n particular M printre pacienii cu tulburare dismorfic corporal i printre cei cu tulburri ale comportamentului alimentar. !hillips et al. (%335) au evideniat e;istena variantelorOformelor obsesive i delirante pentru ambele tulburri amintite. *n privina tulburrii dismorfice corporale aceste forme sunt clar evideniate n clasificarea (S1)'C)T: ("!" 8777) at9t timp c9t un dia#nostic de tulburare delirant M tip somatic este de ateptat dac preocuparea pentru un presupus sau minor defect n aspectul fizic se prezint cu o intensitate i caracteristici de tip delirant. *n aceast tulburare este recunoscut e;istena unei variante psihotice i a uneia non)psihotice. (up !hillips cercetrile viitoare vor trebui s verifice dac o serie de tulburri ale spectrului obsesiv) compulsiv prezint variante similare (prin analo#ie) i dac este oportun introducerea unor subtipuri definite astfelJ Tcu insi#ht pstrat, Tcu insi#ht deficitar, Tfr insi#ht, (cu ideaie delirant sau tipul psihotic).

006

Studiul tulburrii dismorfice corporale a fost reluat de !hillips un an mai t9rziu (%334)N el a artat c aceti pacieni au n #eneral o critic deficitar i ) n anumite cazuri)o ideaie franc delirant. (atele cercetrii au indicat eficacitatea tratamentelor cu ':S. (ac se confirm prin studii controlate c formele delirante ca i cele non)delirante rspund pozitiv la medicaia serotoniner#ic este susinut teoria e;istenei unui continuum mai de#rab dec9t aceea a e;istenei unor subtipuri distincte ale tulburrii. O alt abordare care a luat n considerare caracteristicile tulburrii dismorfice corporale este cea e;pus de Eollander i Hon# (%335). (up aceti autori pacienii cu tulburare dismorfic corporal se Tplaseaz, la polul compulsiv (cu nalt evitare a riscurilor) n cadrul modelului dimensional al spectrului obsesiv)compulsiv i M adesea M au o critic deficitar. "ceast tulburare este caracterizat totodat de o v9rst precoce a debutului o evoluie cronic i M aa cum nota i !hillips M un rspuns preferenial la tratamentul cu medicaie serotoniner#ic. *n privina anore;iei nervoase un studiu condus de Saccomani et al. (%332) a investi#at deznodm9ntul tulburrii la un #rup de copii i adolesceni. !rintre caracteristicile cele mai semnificative corelate cu evoluia pe termen lun# a fost considerat drept relevant capacitatea de contientizare maladiv. "cest fapt confirm c evaluarea subiecilor cu insight sczut poate fi util n planificarea tratamentului i n a da indicii cu privire la pro#nostic.

002

Raport,l !i tre i si%ht2,l !e>i*itar ;i *o0or$i!itatea !e pe Axa a HH2a la pa*ie Cii *, -O= !uine cercetri s)au concentrat asupra raportului dintre insight)ul deficitar i comorbiditatea de pe ";a a '')a la pacienii cu TOC. !roblema care se pune este de a stabili dac TOC cu critic deficitar este mai frecvent asociat cu tulburri #rave de personalitate cum ar fi tulburarea borderline sau tulburarea schizotipal care se situeaz la limita cu psihozele (at9t prin particularitile psihopatolo#ice c9t i prin frecventele decompensri psihotice). Tulburarea de personalitate schizotipal comorbid cu TOC a fost studiat de Deni.e et al. (%324N %330). 1uli dintre pacienii ce prezint aceast asociere sunt clasai n cate#oria TOC cu critic deficitar. Ea>ashi (%334) a e;aminat asocierea TOC cu contientizare deficitar cu tulburarea borderline de personalitate i a evideniat c reducerea insight)ului este unul din elementele caracteristice (alturi de pervazivitatea simptomelor obsesiv) compulsive). Cercetri ulterioare care s vizeze independent pe de o parte (%) TOC cu critic deficitar i pe de alt parte (8) TOC concomitent cu tulburrile de personalitate vor aduce clarificri suplimentare n privina identificrii modelelor evolutive i a planurilor terapeutice n cazurile de comorbiditate a TOC cu tulburrile de pe ";a a '')a. !9n n prezent se tie c tulburrile de personalitate schizotipal i borderline au impactul cel mai ne#ativ asupra deznodm9ntului TOC (Iaer i Deni.e %337N Eermesh et al. %326) i c aceste tulburri de personalitate se asociaz cel mai adesea cu reducerea insight)ului printre pacienii cu TOC.

003

O$ser9aCii *o *l,6i9e *n TOC precum i n tulburrile spectrului obsesiv)compulsiv #radul de insight este de importan crucial n dia#nosticul i tratamentul maladiei. (in perspectiv cate#orial lucrurile apar simpliste. !nsight)ul este fie prezent (cazurile de TOC indiscutabile) fie absent (cazurile delirante indiscutabile). *n fapt realitatea clinic este n contradicie cu aceast viziune reducionist. ?radul de insight nu numai c variaz printre pacienii cu TOC dar adesea variaz la acelai pacient n funcie de starea emoional a pacientului de evenimentele cu potenial an;io#en n care acesta este implicat. Ca o consecin abordarea cate#orial a insight)ului nu pare a fi cea mai potrivit ea conduc9nd la multiple dileme dia#nostice spre e;emplu ntre TOC i tulburarea delirant sau schizofrenie. 1arazziti et al. (8778) consider c insight)ul reprezint un fenomen comple; care poate fi interpretat n acord cu un model dimensional. O.asha (8778) apreciaz c dia#nosticul cate#orial al TOC nu este satisfctor i c o perspectiv dimensional poate fi mai util n mana#ementul pacienilor cu TOC tocmai din cauza variabilitii #radului de insight i de rezisten care se nt9lnete la aceti pacieni i la cei cu tulburri ale spectrului obsesiv)compulsiv. !nsight)ul variaz de)a lun#ul unui continuum la mi&locul cruia s)ar situa noiunea de Tideaie supraevaluat, (prevalenial) concept introdus cu mult timp n urm (de catre Hernic.e) i su#erat M n prezent M ca fiind util n TOC de ctre o serie de autori (@oza. i -oa %33FN =isen et al. %333N Geziro#lu et al. %333). =isen et al. (%333) au conchis cJ (a) insight)ul e;ist n cadrul unui continuumN (b) apro;imativ un sfert dintre pacienii cu TOC pot avea un insight deficitar dar numai c9iva sunt franc delirani. =ste evident aadar c ma&oritatea pacienilor cu TOC prezent9nd un insight

0F7

redus sunt pacieni cu idei de supraevaluare. "cest fapt este important din mai multe puncte de vedere. (e e;emplu n timp ce interveniile comportamentale sunt considerate ca adecvate n cazurile de TOC Tpur, mari dificulti pot aprea c9nd se aplic e;punerea cu prevenirea rspunsului la pacienii cu idei de supraevaluare. Cel mai recent instrument care a fost conceput s evalueze ideile de supraevaluare este OC'S ()he Overvalued !deas 'cale) o scal cu %% itemi care M aa cum afirm !apa.ostas i Christodoulou (8778) M msoar n mod specific ideile de supraevaluare spre deosebire de I"IS (6rown Assessment of 6eliefs 'cale ) =isen et al. %332) care se a;eaz n mod special asupra convin#erilor delirante. Geziro#lu et al. (%333) M cei care au conceput OC'S M au afirmat c insight)ul deficitar este doar una dintre caracteristicile ideii de supraevaluare (cele dou noiuni nu sunt complet superpozabile). Sc"izo*renia cu sim!tome obsesi&9com!ulsi&e #pi!e0iolo%ie, tr5s5t,ri *li i*e, *orelaCii e,ro*o% iti9e ;i e,roa ato0i*e Simptomatolo#ia psihotic din TOC a fost aadar documentat de mult timp. Totodat simptomatolo#ia obsesional din schizofrenie este bine cunoscut i a fost analizat din diferite perspective. :obinson et al. (%364) au observat c pacienii obsesivi cu trsturi psihotice difer de pacienii cu schizofrenie din mai multe puncte de vedereJ n Tpsihozele obsesive, ei nu au nt9lnit aplatizare afectiv dislo#ie afectare co#nitiv sau halucinaii nici n cazurile etichetate drept cronice. :asmussen i Tsuan# (%324) au nt9lnit printre FF de pacieni cu TOC 8 pacieni care au prezentat halucinaii. "a

0F%

dup cum s)a artat n capitolul dedicat spectrului obsesiv)compulsiv pe a;a TincertitudineMcertitudine, (asupra credinelor) schizofrenia cu component obsesiv)compulsiv i TOC delirant Tocup poziii nvecinate, ntre ele (Eollander %330N Eollander i IenzaLuen %334). =lementele de con&uncie i superpozabilitate dintre TOC i schizofrenie i)au fcut pe muli autori s afirme c e;ist o str9ns corelaie ntre cele dou tulburri i c e;ist cazuri ce pot fi etichetate drept Tschizo) obsesive,. !rocentul crescut al fenomenolo#iei obsesiv)compulsive printre pacienii cu schizofrenie poate fi un indiciu n sensul recunoaterii unui subtip de schizofrenie i anume schizofrenia obsesional (Iumbea 8775a). <a pacienii cu schizofrenie obsesiile i compulsiile pot s pree;iste pot aprea spontan n decursul psihozei pot fi precipitate sau e;acerbate de medicaia antipsihotic. Coninutul obsesiilor i compulsiilor la pacienii cu schizofrenie nu difer cu mult fa de cel nt9lnit n TOC. :itualurile pot ns interfera cu tratamentul schizofreniei atunci c9nd efectuarea lor complic administrarea medicamentelor. Simptomele obsesionale i simptomele schizofreniei se pot afla n relaii variate (!orto et al. %336). *n unele cazuri simptomele rm9n distincteJ insight)ul asupra iraionalitii obsesiilor i compulsiilor este prezent i ele sunt resimite ca e;cesive sau ne&ustificate (e#odistonia nu este afectat). *n alte cazuri obsesiile i compulsiile devin subiectul unei elaborri delirante n timpul Tfazelor active, ale psihozeiN de e;emplu un pacient cu schizofrenie poate fi convins c el controleaz evenimentele planetare prin efectuarea ritualurilor de aran&are a hainelor. 'ar n alte cazuri simptomele obsesionale sunt inseparabile de simptomele psihoticeN de e;emplu c9nd pacientul crede c obsesiile se;uale sau a#resive sunt prezente ca o consecin direct a fenomenelor de transparen M influen ;enopatic.

0F8

*n studiul din %324 -enton i 1c?lashan au raportat c pacienii cu schizofrenie care prezint simptome obsesionale demonstreaz un pro#nostic mult mai rezervat pe termen lun# dec9t pacienii cu schizofrenie fr obsesionalitate asociat. "utorii au luat n discuie trei ipoteze n aceast privin. !rima este c schizofrenia cu simptome obsesiv)compulsive reprezint o rar dar Tvirulent, form de schizofrenie. " doua e;plicaie ia n considerare posibilitatea ca aceti pacieni s sufere simultan de dou tulburri separate i M n aceast situaie M deznodm9ntul infaust ar fi urmarea efectului cumulativ al celor dou tulburri. " treia supoziie ar consta n faptul c semnificaia pro#nostic rezervat a simptomelor obsesiv) compulsive deriv n mod primar din natura lor cronic. Cei doi autori (-enton i 1c?lashan) au relevat c apro;imativ %0Q (8%O%40) dintre pacienii cu schizofrenie prezint simptome obsesiv)compulsive i comparativ cu pacienii fr obsesii sau compulsii sunt mai izolai social i au mai lun#i spitalizri. Ierman et al. (%335a) au nre#istrat un procent de 85 pentru simptomatolo#ia obsesional n r9ndul pacienilor cu schizofrenie. =i au observat c aceti subieci au avut un debut precoce al maladiei au fost mai retrai din punct de vedere social au petrecut mai mult timp n spital i au avut un nivel #eneral de funcionare mai sczut. "celeai rezultate au fost raportate ulterior de Iermanzohn et al. (%336) care au artat c 87Q p9n la 57Q dintre pacienii cu schizofrenie prezint simptome obsesiv)compulsive i c e;istena acestora sunt un indicator al unui deznodm9nt defavorabil. O prevalen similar (F5Q) a fost #sit n studiul neuropsiholo#ic care a inclus pacieni internai pe perioade ndelun#ate studiu coordonat de Ierman et al. (%332). -abisch et al. (877%) au observat c dintre pacienii care au ntrunit criteriile (S1)'C pentru schizofrenie %3Q au prezentat

0F0

simptome obsesiv)compulsive. "ceti pacieni au avut mai multe simptome ne#ative de schizofrenie dec9t simptome schizo)pozitive. !orto et al. (%336) au demonstrat c 84Q dintre pacienii cu schizofrenie au ntrunit toate criteriile de dia#nostic ale TOC n acord cu (S1)'C i c F4Q au prezentat simptome obsesiv)compulsive Tclinic semnificative, (TTOC sindromatic,). (ac studiile recente au indicat c e;istena simptomelor obsesiv) compulsive se coreleaz cu un pro#nostic rezervat al schizofreniei cercetrile efectuate cu mult timp n urm (Sten#el %3F5N :osen %356 citai de 1c?oBan i 1c'lro> 8770) au condus la concluzia c formele de schizofrenie cu obsesionalitate asociat sunt mai puin severe pro#nosticul fiind unul favorabil. Totodat aceste studii efectuate la mi&locul secolului trecut au conchis c prezena simptomelor obsesiv)compulsive n schizofrenie este un fenomen rar nt9lnit (spre e;emplu :osen n %356 a nre#istrat c doar 0 5Q din cei 2F2 de pacieni cu schizofrenie au avut obsesii i compulsii semnificative studiu citat de 1c?oBan i 1c'lro> 8770). "adar actualmente co)e;istena TOC i a schizofreniei este mult mai frecvent dec9t se credea anterior i se coreleaz cu un pronostic ne#ativ. -aptul c prevalena simptomelor obsesionale la pacienii cu schizofrenie (87Q ) 57Q) (Iermanzohn et al. %336) este considerabil mai mare dec9t cea a TOC n populaia #eneral (8Q ) 0Q) poate conduce la speculaia c aceast asociere este mai mult dec9t o simpl comorbiditate. Consecutiv se ridic problema e;istenei unui subtip distinct de schizofrenieJ schizofrenia obsesional. 'nvesti#aii #enetice biochimice neuroima#istice neuroco#nitive i farmacolo#ice sunt necesare pentru clarificarea chestiunii. !9n atunci clinicianul trebuie s acorde o atenie sporit fenomenolo#iei obsesionale la

0FF

pacienii psihotici n mod special ca urmare a faptului c ea este mai de#rab responsiv la medicaia antiobsesional dec9t la cea antipsihotic. !o>urovs.> et al. (8770) au comparat 55 de pacieni care ntruneau simultan criteriile dia#nostice (S1)'C pentru schizofrenie i TOC cu 55 de pacieni ce prezentau schizofrenie fr TOC. =i au folosit un interviu clinic structurat pentru tulburrile psihice de pe ";a ' n acord cu (S1)'C (SC'() 'C) incluz9nd un modul specific pentru ticuri scalele de evaluare a simptomelor pozitive i ne#ative (S"!S i S"GS) scala Sale)IroBn pentru obsesii i compulsii (S)IOCS) scala impresiei clinice #lobale (C?') i scala de evaluare a depresiei conceput de Eamilton (E"1)(). =i au raportat c pacienii cu schizofrenie i TOC au avut scoruri mai sczute ale dimensiunii pozitive dec9t pacienii cu schizofrenie fr TOC. "u fost identificate dou sub#rupe de pacieni schizo)obsesiviJ una n care TOC a fost independent de simptomele schizofreniei i una n care TOC s)a suprapus parial cu simptomele pozitive ale schizofreniei. !acienii cu schizofrenie i TOC au avut mai multe tulburri ale spectrului obsesiv) compulsiv (detectabile cu a&utorul SC'() mai ales tulburare dismorfic corporal i ticuri. (e asemenea autorii au apreciat c pacienii schizo) obsesivi sunt mai rezisteni la tratament. Concluziile studiului au fost c pacienii cu schizofrenie i TOC difer de pacienii cu schizofrenie fr TOC n privina severitii simptomelor de schizofrenie a co)e;istenei unor tulburri ale spectrului obsesiv)compulsiv i a farmacoterapiei. "ceste rezultate precum i identificarea a dou subtipuri de tulburare schizo) obsesiv susin validitatea acestei entiti clinice unice i pot facilita stabilirea de criterii dia#nostice pentru forma obsesional a schizofreniei. !o>urovs.> et al. au subliniat o dat n plus importana identificrii

0F5

simptomelor obsesiv)compulsive la pacienii cu schizofrenie n practica psihiatric de zi cu zi. <>sa.er et al. (8777) au ncercat s stabileasc e;istena unor corelaii ntre profilul clinic i cel neuroco#nitiv al simptomelor obsesiv)compulsive n schizofrenie. Studiul lor a relevat c pacienii cu nivele semnificative ale simptomatolo#iei obsesiv)compulsive (nW8%) au prezentat scoruri mai mari pe scala !"GSS i au obinut rezultate mai slabe la 2isconsin Card 'orting )est dec9t pacienii cu schizofrenie fr obsesii sau compulsii (nW85). Ierman et al. (%332) au delimitat M de altfel M pacienii cu schizofrenie cu simptome obsesiv)compulsive de pacienii cu schizofrenie fr simptome obsesiv)compulsive pe baza performanelor co#nitive. Conform acestui studiu ar e;ista dou subtipuri distincte de schizofrenie din perspectiva prezenei sau absenei fenomenolo#iei obsesionale. Totodat Ierman et al. (%332) au emis ipoteza c simptomele obsesiv)compulsive din schizofrenie ar avea un substrat etiolo#ic similar cu obsesiile i compulsiile din TOC. (eficitele circuitelor frontostriatale sunt prezente at9t n schizofrenie c9t i n TOC dar studiile care s demonstreze similaritile i diferenele de ordin psihofiziolo#ic dintre cele dou tulburri sunt puine i insuficient de relevante. C9teva cercetri au su#erat c disfunciile corte;ului prefrontal observate n TOC i n schizofrenie sunt le#ate prin dou sisteme neuroanatomice parial independenteJ corte;ul prefrontal ventromedial i corte;ul prefrontal dorsolateral cu cone;iuni neuroanatomice diferite incluz9nd corpus striatum. Spre e;emplu studiul condus de Cavallaro et al. (8770) a artat c pacienii cu schizofrenie obin rezultate mai slabe la 2isconsin Card 'orting )est dec9t pacienii cu TOC i dec9t subiecii de control n timp ce pacienii cu TOC au realizat performane semnificativ inferioare la !owa 7ambling )ask (%33F) dec9t pacienii cu schizofrenie i

0F4

subiecii din #rupul de control. "ceste rezultate confirm ipoteza implicrii diferitelor subsisteme ale lobului frontal n cadrul funcionrii circuitului cortico)fronto)bazal din schizofrenie i TOC. Ohta et al. (8770) au investi#at trsturile neuropsihiatrice i simptomele motorii printre pacienii cu schizofrenie care prezentau sau nu TOC. /n numar de 6% de subieci cu dia#nosticul de schizofrenie conform criteriilor (S1)'C au fost evaluai cu a&utorul SC'()'C S)IOCS i !"GSS. !entru evaluarea simptomelor motorii au fost folosite scala micrilor involuntare anormale ("'1S) scala Iarnes pentru a.atisia neuroleptic)indus i scala Simpson)"n#us pentru simptomele e;trapiramidale. Cei %0 subieci cu TOC asociat (%2 0Q) au avut semnificativ mai multe simptome motorii severe dec9t pacienii fr TOC asociat. !acienii cu schizofrenie care demonstreaz simptome motorii moderate sau severe ca efecte secundare la administrarea de neuroleptice trebuie s fie e;aminai pentru a identifica o eventual prezen a TOC asociate. !acienii cu schizofrenie la care se asociaz o TOC trebuie tratai cu mult atenie tiut fiind faptul c a#enii ':S pot crete nivelele serice ale antipsihoticelor. Simptomele motorii inclusiv catatonia au fost investi#ate i n studiul lui @ru#er et al. (8777) care a conchis c cei %8 pacieni cu TOC asociat schizofreniei n r9ndul a 64 de pacieni cu schizofrenie (%5 2Q) au avut mai multe simptome motorii (inclusiv catatonie) dec9t pacienii cu schizofrenie fr TOC. *nalta prevalen a simptomelor motorii susine ipoteza cone;iunii dintre #an#lionii bazali i lobul frontal ca st9nd la ori#inea le#turii dintre TOC i schizofrenie. "ceeai supoziie este afirmat i de ctre Tibbo i Harne.e (%333) care au observat mai multe simptome par.insoniene la pacienii cu schizofrenie i TOC (asociere care n studiul lor a avut o prevalen de 85Q) dec9t la pacienii cu schizofrenie fr TOC.

0F6

!acienii care prezint asocierea TOC cu schizofrenia M denumii i Tschizo)obsesivi, M ar putea reprezenta o cate#orie special a populaiei schizofrenice. (elimitrile fenomenolo#ice dintre TOC cu insight deficitar i deliruri sunt actualmente n atenia literaturii psihiatrice cu at9t mai mult cu c9t este susinut noiunea de TTOC cu simptome psihotice,. =ste fundamental ca cercetarile viitoare s fac distinciile ntreJ Simptomele obsesiv)compulsive care apar doar n conte;tul psihozei i care se pot suprapune fenomenolo#iei psihoticeN Simptomele obsesiv)compulsive care apar doar n faza prodromal a schizofrenieiN Simptomele obsesiv)compulsive sau tulburarea obsesiv) compulsiv neuroleptic)induseN Simptomele obsesiv)compulsive sau tulburarea obsesiv) compulsiv care apar simultan cu schizofrenia. -rata0e t,l si0pto0elor o$sesi92*o0p,lsi9e K s*hi6o>re ie =;ist M n prezent M o serie de date care indic faptul c a#enii farmacolo#ici antiobsesionali amelioreaz simptomele obsesiv)compulsive din schizofrenie ntr)un procent asemntor cu ameliorarea pe care o induc n TOC. "ntipsihoticele din noua #eneraie M care s)au dovedit utile n tratamentul TOC severe cu simptome psihotice (ca medicaie ad&uvant la ':S) (1c(ou#le et al. 8777) M pot precipita emer#ena sau e;acerbarea simptomelor obsesiv)compulsive la unii pacieni cu schizofrenie. S)a emis ipoteza c acest fapt ar putea fi o consecin a activitii serotoniner#ice pe care o posed antipsihoticele din noua #eneraie (Ierman et al. %333) i c pacienii cu schizofrenie care prezint simptome obsesiv)compulsive pot

0F2

rspunde diferit la tratament comparativ cu pacienii fr simptome obsesiv) compulsive. (atele psihofarmacolo#ice par a indica faptul c simptomele obsesiv)compulsive din schizofrenie reprezint un cluster semiotic distinct de psihoza per se. Cele mai multe cazuri de apariie sau intensificare iatro#en a fenomenolo#iei obsesiv)compulsive la pacienii cu schizofrenie au fost corelate cu administrarea de clozapin (Ia.er et al. %336) i un numr mai mic cu risperidona (@opala i Eoner %33FN :emin#ton i "dams %33FN "lzaid i Dones %336N (odt et al. %336N 1ahendran %332 citai de @oran %333). *n ceea ce privete olanzapina Ia.er et al. (%334) au publicat un studiu controlat placebo care a relevat c olanzapina nu a#raveaz simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv din schizofrenie n timp ce 1orrison et al. (%332) au raportat nrutirea TOC n timpul tratamentului cu olanzapin. (e asemenea au fost raportate i cazuri n care olanzapina a indus Tde novo, TOC la pacienii cu schizofrenie. Simptomele obsesiv) compulsive pot debuta sau se pot a#rava n decursul a c9torva sptm9ni de la iniierea tratamentului antipsihotic ("lzaid i Dones %336 citai de @oran %333) sau pot aprea dup mai mult de 4 luni de tratament (Ia.er et al. %338 citai de @oran %333). -recvena acestei reacii adverse este probabil de sub %Q (?haemi et al. %335). *n trecut antidepresivele au fost incriminate ca av9nd un potenial de a e;acerba simptomatolo#ia psihotic la pacienii cu schizofrenie (Siris et al. %362). Trei studii dublu)orb controlate placebo au e;aminat efectele adu#rii medicaiei antidepresive la medicaia antipsihotic n cazul pacienilor cu schizofrenie care prezentau simptome psihotice de Tfaz activ, i simptome depresive ((ufresne et al. %322 citai de @oran %333N Siris et al. %326N Siris et al. %33F). "ceste studii au demonstrat c adu#area antidepresivelor nu a a#ravat psihoza i nu a fost asociat cu o

0F3

au#mentare a efectelor secundare. <a pacienii cu TOC i schizofrenie adu#area unui a#ent ':S la neurolepticele convenionale (butirofenone sau fenotiazine) a condus la rezultate variate. "stfel adu#area clomipraminei (857)077m#Ozi) a fost asociat cu un rspuns moderat sau substanial dup un trial de F)4 sptm9ni (Ierman et al. %335bN Aohar et al. %33F). Simptomatolo#ia psihotic s)a ameliorat adesea n acelai timp cu cea a TOC dar Aohar et al. (%33F) au raportat i nrutiri. Simptomatolo#ia obsesiv)compulsiv a revenit la severitatea iniial o dat cu sistarea tratamentului cu clomipramin (Sasson et al. %336 citai de @oran %333). Iar. i <indenma>er (%338 citai de @oran %333) au raportat a#ravri ale simptomatolo#iei psihotice c9nd clomipramina a fost adu#at unui neuroleptic fenotiazinic. :ezni. i Sirota (%334 citai de @oran %333) au constatat c simptomele TOC M n cazul a %8 pacieni cu schizofrenie M nu s) au ameliorat semnificativ c9nd fluvo;amina (%77)%57 m#Ozi) a fost adu#at pentru o perioad de 2 sptm9ni la medicaia neuroleptic din prima #eneraie. -luo;etina a adus beneficii n unele cazuri de asociere a TOC cu schizofrenia (EBan# et al. %330 citai de @oran %333) pe c9nd n alte situaii a a#ravat rapid simptomatolo#ia psihotic (<indenma>er et al. %337N Ia.er %338 citai de @oran %333). @ornreich et al. (%335 citai de @oran %333) au observat c fluo;etina (87 m#Ozi) adu#at la haloperidol (%5 m#Ozi) a redus semnificativ frecvena masturbaiei compulsive M n decurs de o lun M la un pacient cu schizofrenie. Simptomele obsesionale induse de antipsihoticele din noua #eneraie se pot remite spontan (!atil %338 citat de @oran %333) pot rspunde la scderea dozei de neuroleptic (:emin#ton i "dams %33F citai de @oran %333) pot rspunde la adu#area unui a#ent 'S:S dup %)8 luni ("llen i Te&era %33FN Ia.er et al. %334N Suppes i :ush %334N (odt et al. %336

057

citai de @oran %333) dup cum pot persista chiar dac administrarea antipsihoticului a fost stopat (Ia.er et al. %338N Iuc.el> et al. %33FN =ales i <a>eni %33F citai de @oran %333). *ntruc9t remisiunea spontan a fost observat dup % 5)0 sptm9ni n dou cazuri (!atil %338 citat de @oran %333) adu#area unui ':S poate fi nt9rziat pentru o asemenea perioad de timp. Trebuie notat c fluvo;amina poate interfera cu metabolismul hepatic al haloperidolului i al clozapinei (Eiem.e et al. %33FN Gemeroff et al. %334 citai de @oran %333). C9nd adau# un ':S la un antipsihotic clinicianul trebuie s in cont de potenialul de nsumare a unor efecte adverse cum ar fi hipotensiunea postural sau fenomenele anticoliner#ice mai ales c9nd clomipramina este co)administrat (Ia.er et al. %336 citai de @oran %333). Clomipramina nu va trebui combinat cu pimozidul din cauza potenialului de nsumare a efectelor secundare cardiace. *n ?hidul de tratament al TOC (1arch et al. %336) este prevzut ca medicaie de linia ' pentru pacienii cu TOC i schizofrenie comorbid combinaia unui a#ent ':S cu un a#ent antipsihotic. "du#area terapiei co#nitiv)comportamentale la aceast combinaie reprezint strate#ia terapeutic de linia a '')a n opinia celor 43 de e;peri care au ntocmit acest #hid ()he E4pert Consensus 7uideline 'eriesJ )reatment of ObsessiveCompulsive Disorder). TOC BI T1471R3R)3 3')CTI8? 7I#O43R? Introducere Comorbiditatea dintre TOC i tulburarea bipolar este o important problem clinic n opinia a o serie de cercettori (!eru#i Eantouche ".is.al @ru#er i alii) care au afirmat c prevalena acestei asocieri este

05%

considerabil mai mare dec9t se credea p9n nu demult i c e;ist suficiente particulariti clinice evolutive i terapeutice care s susin un dia#nostic de TTOC bipolar,. "ni de)a r9ndul cercetarea clinic a i#norat aceast corelaie focaliz9ndu)se asupra comorbiditii dintre TOC i depresia unipolar sau dintre TOC i distimie. "ceste asocieri au fost analizate n capitolul precedent. Tot atunci s)a comentat i raportul dintre TOC i ciclotimie. Totui n practic nu arareori sunt nt9lnii pacieni cu TOC sever i rezistent la tratament care au asociat o tulburare bipolar ce rm9ne i#norat pentru o perioad de timp dat fiind faptul c psihiatrii nu sunt deocamdat familiarizai cu aceast comorbiditate (Iumbea 8775b). Studii clinice 'niial studiile au evaluat TOC nt9lnit la pacienii cu tulburri bipolare. "stfel @ru#er et al. (%335) au raportat o frecven de 6Q a TOC n r9ndul a %F0 de pacieni internai cu dia#nosticul de tulburare afectiv bipolar i aflai n perioada de remisiune dup un episod depresiv sau dup un episod e;pansiv. Toi pacienii cu tulburare bipolar care au prezentat concomitent TOC au fost bipolari de tip '' au fost de se; masculin i au avut simultan un dia#nostic de distimie. =i au avut mai puine episoade maladive i o inciden mai mare a tentativelor suicidare n antecedente comparativ cu pacienii bipolari fr TOC asociat. Giciun subiect cu tulburare bipolar i TOC nu a ntrunit criteriile dia#nostice pentru ciclotimie. Concluziile acestui studiu au su#erat c printre pacienii bipolari de tip '' e;ist un sub#rup la care se asociaz concomitent TOC distimie i suicidalitate. *n studiul lui Chen i (ilsaver (%335) comorbiditatea de)a lun#ul ntre#ii viei a TOC printre pacienii cu tulburare afectiv bipolar a atins un

058

procent de 8%. Subiecii cu tulburare bipolar care au ntrunit criteriile de dia#nostic pentru TOC au prezentat o asociere cu tulburarea de panic n 06 %Q din cazuri comparativ cu cele doar %4 6 procente pe care le)a nre#istrat tulburarea de panic n r9ndul pacienilor bipolari fr TOC. !eru#i et al. (877%) au raportat o frecven de 87Q a TOC printre pacienii cu tulburare bipolar de tip ''. Simptomele obsesiv)compulsive (ca de altfel i atacurile de panic) tind s persiste n timpul episoadelor hipomaniacale. Tot o echip de cercettori condus de !eru#i s)a concentrat asupra situaiei n care TOC este primar i tulburarea bipolar apare ulterior. "ceast echip a investi#at n %336 un lot format din 0%5 pacieni cu TOC (n condiii ambulatorii). %5 6Q dintre ei au prezentat bipolaritate comorbid (ma&oritatea tulburare afectiv bipolar de tip ''). "ceti subieci au avut un debut mai insidios al TOC care M cu toate acestea M a urmat o evoluie mai frecvent episodic i a avut un numr mai mare a episoadelor depresive ma&ore concurente (comparativ cu pacienii cu TTOC non)bipolar,). !acienii cu TTOC bipolar, au avut o rat semnificativ mai mare a obsesiilor se;uale i reli#ioase i o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de verificare. "utorii au su#erat c atunci c9nd tulburrile obsesiv)compulsiv i bipolar co)e;ist bipolaritatea trebuie s dein preceden dia#nostic evolutiv i terapeutic prin contrast cu TTOC unipolar, (adic TOC primar asociat cu depresia ma&or) c9nd TOC dicteaz evoluia i opiunea terapeutic. !eru#i et al. 5 ani mai t9rziu (8778) au ncercat o e;plorare sistematic a trsturilor clinice i a evoluiei sub tratament n situaiile de comorbiditate TOC M tulburare bipolar. =i au luat n studiu 42 de pacieni care au prezentat simultan TOC i episod depresiv ma&or i care au fost evaluai pe o

050

perioad de 0 ani (%335)%332). Treizeci i opt de pacieni (55 2Q) au avut o comorbiditate de)a lun#ul vieii cu tulburarea bipolar %8 dintre ei (0% 4Q) cu tulburarea bipolar de tip ' i 84 (42 FQ) cu tulburarea bipolar de tip ''. !rin contrast cu pacienii TTOC non)bipolari, pacienii cu TTOC bipolar, au prezentat o evoluie episodic i un numr mai mare de episoade depresive ma&ore concurente. Totodat au avut o rat semnificativ mai crescut a obsesiilor se;uale i o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de ordonareOaran&are. Suplimentar aceti pacieni au raportat o comorbiditate mai frecvent cu tulburarea de panic cu a#orafobie i cu abuzul de diferite substane (alcool sedative nicotin cafein). Tratamentul cu clomipramin i M ntr)o mai mic msur M cu 'S:S a fost asociat cu vira&e hipomaniacale la pacienii cu TTOC bipolar, mai ales n cazul celor care nu au fost tratai concomitent cu timostabilizatoare. O combinaie de timostabilizatoare a fost necesar la %4 pacieni cu TTOC bipolar, (F8 %Q) i o combinaie a timostabilizatoarelor cu antipsihotice din noua #eneraie s) a impus n F cazuri (%7 5Q). *n ansamblu pacienii cu TTOC bipolar, au tendina de a avea un deznodm9nt mai puin favorabil n privina simptomatolo#iei dispoziionale i a funcionrii #enerale. Cercettorii au notat c 0 pacieni au necesitat spitalizare pentru episoade mi;te severe. Eantouche et al. (8778) au analizat rata bipolaritii n r9ndul a F50 de subieci din cadrul "sociaiei -ranceze a pacienilor cu TOC ("-TOC) comparativ cu cea nt9lnit printre %65 de pacieni cu TOC tratai de psihiatri clinicieni. -recvena TTOC bipolare, a fost echivalent n ambele loturiJ tulburarea bipolar de tip '' (conform cu (S1)'C) a fost prezent la %%Q dintre pacienii din cadrul "-TOC i la %4Q dintre pacienii non)membri ai asociaiei. Cira&ul dispoziional indus de medicaia antiobsesional a fost M de asemenea M foarte apropiat procentualJ 02Q n cazul membrilor "-TOC

05F

respectiv 00Q n situaia non)membrilor. !acienii cu TTOC bipolar, au prezentat un numr mare de episoade depresive ma&ore concurente i de tentative suicidare (care au fost de 6 ori mai frecvente fa de TOC non) comorbid cu depresia). Eantouche a observat o serie de caracteristici ale obsesionalitii asociate bipolaritii reunindu)le sub formula TAvenir-A5)OC,. =le sunt prezentate n fi#ura %7.%.

" )Y C )Y = )Y G )Y ' )Y : )Y " )Y T O C )Y )Y )Y )Y

3#ravarea TOC sub tratament antidepresiv ("() 8ira& timic sub tratament "( )pisodic (evoluia TOC prin episoade cu intervale libere) %on)responden terapeutic (eec la h dou tratamente "() Impulsivitate (crize coleroase ostilitate) Recurene depresive 3lcool sau 3buz de substane psihoactive 'amilie (istorie familial de tulburare bipolar sau suicid) Tentative de sinucidere Obsesii dominante (se;uale a#resive) Ciclotimie (labilitate emoional persistent)

'igura 1>.1. )lemente caracteristice ale bi!olaritii asociate obsesionalitii: WA9e ir2A+-O=X @5antouc"e+ 0>>0/ O echip de cercettori condus de 'ssler (8770) a investi#at trsturile clinice ale TOC la pacienii cu tulburare bipolar. Cincisprezece paciente prezent9nd comorbiditatea tulburare bipolar M TOC (conform criteriilor

055

(S1)'C) au fost evaluate utiliz9ndu)se SC'()'C (cu module adiionale pentru dia#nosticele tulburrii hiperactivitate O deficit de atenie i pentru tulburrile de control al impulsurilor) S)IOCS @ale 7lobal )ic 'everit 'cale i un interviu semistructurat (conceput de 1i#uel et al. %335) desemnat s msoare fenomenele co#nitive senzoriale i ve#etative care preced comportamentele repetitive (='( > -arvard !nterview for 3epetitive 6ehaviors). (ouasprezece paciente au avut tulburare bipolar tip ' i trei paciente tulburare bipolar tip ''. C9rsta medie a pacientelor a fost de 02 3 ani. C9rsta medie a debutului tulburrii bipolare a fost de %3 ani i a TOC de %% 4 ani. Tulburarea bipolar a precedat TOC la doar dou paciente. Gou paciente (47Q) au avut un debut al TOC situat naintea v9rstei de %7 ani. Treisprezece paciente (24 6Q) au prezentat dou sau mai multe dia#nostice comorbide n plus fa de TOC i tulburarea bipolar. Cinci paciente (00 0Q) au avut ticuri. Toate pacientele au avut at9t obsesii c9t i compulsii. Scorul mediu total pe scala Sale)IroBn a fost de 84 %0 (n momentul interviului TOC a fost sever). Concluziile acestui studiu au fostJ (%) n cazurile de comorbiditate TOC ) tulburare bipolar simptomele obsesiv)compulsive cazurilorN (8) multiple comorbiditi sunt prezente n mai mult de 25Q dintre cazurile de asociere a TOC cu tulburarea afectiv bipolarN ticurile au fost foarte frecventeN s)au mai nt9lnit i tulburri an;ioase precum i tulburri de control al impulsurilorN (0) episoadele afective au fost de lun# durat (inclusiv cronice deci peste doi ani) simptomele reziduale au fost semnificative deznodm9ntul a fost mai puin favorabil dec9t n cazul pacienilor bipolari fr TOC i M de preced tulburarea dispoziional n ma&oritatea

054

asemenea M rata vira&elor dispoziionale induse de medicaia antidepresiv a fost mai mare la pacienii cu comorbiditate TOC)tulburare bipolar. 1arazziti et al. (8778) au artat c pacienii cu TOC asociat cu bipolaritate au nivele mai sczute ale insight)ului dec9t pacienii cu TOC care nu prezint aceast asociere (investi#aia lor asupra insight)ului s)a bazat pe item)ul specific din cadrul S)IOCS). !eru#i et al. (%332) au su#erat c evoluia episodic a TOC este probabil corelat cu tulburarea afectiv bipolar (a se vedea capitolul T=voluia i pro#nosticul TOC,). -reeman et al. (8778) reconfirm n studiul lor faptul c TOC co)e;ist cu tulburarea bipolar n mod frecvent i su#ereaz c mecanismele psihobiolo#ice rspunztoare pentru aceast nalt rat de comorbiditate implic probabil o complicat interfa ntre variate sisteme de neurotransmisieJ serotoniner#ic noradrener#ic dopaminer#ic #abaer#ic. Sistemele Tsecond)mesa#er, n mod particular inositolul pot fi M de asemenea M implicate. "utorii consider c M n privina tratamentului M o stabilizare timic trebuie optim controlat nainte de folosirea antidepresivelor n tratarea simptomelor obsesiv)compulsive pentru a scdea riscul vira&elor dispoziionale. 1ai mult ei afirm c e;ist o serie de date preliminare care susin c unii a#eni antimaniacali au proprieti antiobsesive (valproatul #abapentinul clonazepamul). "ceti a#eni farmacolo#ici pot fi M n mod special M utili n abordarea terapeutic a pacienilor care prezint comorbiditatea TOC M tulburare bipolar.

056

Tratamentul !acienilor care !rezint comorbiditatea dintre TOC i tulburarea a*ecti& bi!olar 1edicaia de prim intenie n cazul pacienilor cu TOC este reprezentat de a#enii farmacolo#ici din clasa inhibitorilor recaptrii serotoninei (':S). *n cazul asocierii unei tulburri afective bipolare a#enii ':S pot induce episoade e;pansive at9t la aduli c9t i la copii i adolesceni ((iler i "vci %333). <a acetia din urm -(" a aprobat p9n n prezent utilizarea sertralinei (h 4 ani) a fluvo;aminei (h 2 ani) i a clomipraminei (h %7 ani). *n scopul reducerii riscului de vira& dispoziional este preferabil ale#erea unui a#ent 'S:S cu semi)via scurt. Cei doi a#eni 'S:S cu timp de n&umtire de sub 8F de ore sunt fluvo;amina (%5 ore) i paro;etina (8% ore). =vident c n cazurile acestui tip de comorbiditate a#enii ':S trebuie asociai cu a#eni timostabilizatori. (intre medicamentele timore#latoare trei i)au dovedit p9n n prezent utilitatea i n tratamentul TOCJ valproatul de sodiu #abapentinul i clonazepamul. *n ?hidul de tratament al TOC (1arch et al. %336) se recomand n cazurile de comorbiditate cu tulburarea bipolar tip ' sau tip '' (aflat n remisiune sub monoterapie cu un timostabilizator)J
a) ca tratament de linia ' terapie co#nitiv)comportamental l

timostabilizator

sau

terapie

co#nitiv)comportamental

timostabilizator l inhibitor al recaptrii serotonineiN

b) ca tratament de linia a '')a inhibitor al recaptrii serotoninei l

timostabilizator.

052

23%I')ST?RI O7S)SIO%34) Q% #3TO4O6I3 OR63%IC?

O serie de condiii medicale #enerale pot prezenta Mn cadrul tabloului clinicM o TTOC clinic, o TTOC subclinic, (sindromatic) sau simptome obsesiv)compulsive izolate. *n tabelul urmtor sunt enumerate aceste maladii or#anice. Tabelul 1>.< 7oli somatice asociate cu sim!tomatologie obsesi&9 com!ulsi& @ada!. du! Zoran+ 1---/ 6oli genetice

Sindromul ?illes de la Tourette

!nfec*ii =ncefalita letar#ic (von =conomo) 'nfecia cu virusul imunodeficienei umane (E'C) 6oli autoimune Coreea S>denham Epilepsii =pilepsia temporal =pilepsia #eneralizat )umori cerebrale )raumatisme cranio-cerebrale Accidente cerebro-vasculare 6oli neurodegenarative Ioala !ar.inson

053

Ioala Euntin#ton Ioala Creutzfeldt)Da.ob Ioala !ic. Geuroacantocitoza 6oli endocrino-metabolice Eipoparatiroidismul !orfiria acut intermitent (iabetul insipid Alte

'nto;icaia cu mono;id de carbon 'nto;icaia cu man#an

"no;ia

Sindromul !rader)Hilli

047

__________________________11_________________________ _

T1471R?RI4) S#)CTR141I O7S)SI8F CO2#14SI8

Consideraii generale. 3s!ectele dimensionale ale s!ectrului obsesi&9 com!ulsi&. Sectoare de su!ra!unere cu TOC. Tulburri s!eci*ice.

Consideraii generale
Tradiional tulburrile psihice sunt clasificate conform unei abordri categoriale care este caracteristic punctului de vedere medical. Conform acestui punct de vedere pacienii sunt inclui n cate#orii dia#nostice mutual e;clusive pe baza patofiziolo#iei sau a etiolo#iei dac acestea se cunosc sau pe baza simptomatolo#iei i a cursului bolii dac etiolo#ia este necunoscut. "bordarea cate#orial permite clinicienilor s comunice n aceiai termeni dar at9t timp c9t nu poate fi precizat o etiolo#ie clar linia de demarcaie ntre diversele forme clinice rm9ne arbitrar i tributar metodolo#iei utilizate. -enomenele psihiatrice se distribuie ns frecvent de)a lun#ul unui continuum (@endell %365). "cest continuum este rezultatul abordrii dimensionale frecvent nt9lnite n psiholo#ie i care nu include pacienii n cate#orii dar ncearc s le descrie simptomele n funcie de o serie de dimensiuni de baz. "bordarea dimensional prin continuum)ul pe care l postuleaz permite evitarea divizrilor dar depinde n foarte mare msur de variabilele care sunt incluse n analiza dimensional. *n analiza cate#orial se utilizeaz criterii teoretice de subdivizare a pacienilor i analiza de cluster n timp ce analiza dimensional utilizeaz criterii statistice i analiza factorial. Cate#orialitatea

04%

are drept complement necesar dimensionalitatea dimensional nefiind mutual e;clusive.

clasificrile cate#orial i

"bordarea dimensional conform celor enunate permite clasificarea pacienilor care se situeaz la #rania dintre dou entiti clasice sau care sunt etichetate drept atipice. (e asemenea dac un pacient prezint simptomele a dou entiti cate#oriale acestea ar putea fi considerate mai de#rab corelate dec9t pur i simplu comorbide. O perspectiv dimensional ar putea fi util de e;emplu n cazul unui pacient ale crui simptome s)ar plasa la limita dintre tulburarea obsesiv) compulsiv (TOC) i tulburarea dismorfic corporal sau n cazul unui pacient care prezint simultan sindrom Tourette tricotilomanie i TOC sau n cazul unui pacient cu anore;ie nervoas care M n diacronie M developeaz o TOC. *n acest capitol vor fi abordate din perspectiv cate#orial tulburrile corelate cu TOC i M de asemenea M vor fi e;plorate dimensiunile de)a lun#ul crora aceste tulburri se plaseaz. Care sunt criteriile pentru a putea considera c dou cate#orii dia#nostice sunt corelate din punct de vedere dimensionalR *n primul r9nd cate#oriile dia#nostice sunt considerate ca aparin9nd unui spectru dac ntre ele e;ist o semnificativ superpozabilitate simptomatolo#ic. Caracteristici asociate precum v9rsta la debut evoluia clinic prevalena comorbiditatea nivelul suferinei subiective iOsau a disfuncionalitilor induse susin ipoteza unui spectru. O etiolo#ie similar demonstrabil prin istorie familial pozitiv mar.eri biolo#ici sau rspuns terapeutic reprezint M probabil Mcea mai convin#toare &ustificare pentru a formula conceptul de spectru psihopatolo#ic. Obsesiile i compulsiile sunt condiia sine Aua non a dia#nosticului de TOC. =le se pot ns nt9lni i ntr)o serie de alte tulburri psihice. "ceste tulburri mai au o #am de particulariti comune cu TOC fapt ce a condus la apariia noiunii de tulbur%ri ale spectrului obsesiv-compulsiv 0)'OC1 sau de tulbur%ri corelate cu )OC (Eollander %330N Eollander i Hon# %335N Eollander i IenzaLuen %334N Eollander

048

et al. 8775). *n accepiunea sa actual noiunea de TSOC apare menionat pentru prima dat n %323 (Deni.e) dei su#erarea conceptului dateaz din %324 ('nsel i ".is.al). Conceptul i)a c9ti#at popularitatea n ultimul deceniu al secolului trecut. =l poate avea importante implicaii dia#nostice etiolo#ice i terapeutice. (up Eollander i IenzaLuen (%334) apro;imativ %7Q din populaia S/" este afectat de tulburri aparin9nd acestui Tspectru obsesiv)compulsiv,. Ce dia#nostice ar trebui s stea sub Tumbrela, conceptului de TSOCR :spunsul rm9ne un subiect de dezbtut. !rimii aprtori ai acestei noiuni Eollander i Hon# (%335) au su#erat urmtoarea Tcolecie,J tulburri somatoforme (tulburarea dismorfic corporal i hipocondria)N tulburri disociative (depersonalizarea)N tulburri ale comportamentului alimentar (anore;ia nervoas i accesele tulburri schizo)obsesive (TOC cu absena criticii TOC asociat cu ticuri (sindromul ?illes de la Tourette)N afeciuni neurolo#ice (coreea S>denham autismul par.insonismul boala tulburri de control al impulsurilor (&ocul patolo#ic de noroc cumpratul cleptomania tricotilomania piromania comportamentul se;ual

hiperfa#ice compulsive)N tulburarea schizotipal de personalitate schizofrenia cu simptome obsesionale)N

Euntin#ton unele forme de epilepsie)N compulsiv

compulsiv comportamentul de automutilare repetitiv)N tulburri impulsive de personalitate (de tip borderline i de tip antisocial). "li autori (1c=lro> !hillips @ec. %33Fb) au propus includerea printre TSOC a fobiilor a tulburrii stresului post)traumatic a tulburrii e;plozive intermitente a

040

tulburrii de personalitate obsesiv)compulsive a ticurilor (altele dec9t sindromul Tourette) a onicofa#iei i a e;corierii psiho#ene (dermatilomaniei).

3s!ectele dimensionale ale s!ectrului obsesi&9com!ulsi&

(up cum s)a menionat anterior abordrile cate#orial i dimensional nu sunt mutual e;clusive. *n acelai timp tulburrile listate anterior sunt clasificabile n cate#orii aparin9nd unor capitole distincte ale diferitelor sisteme ta;onomice i sunt plasabile de)a lun#ul unui continuum n cadrul unui spectru psihopatolo#ic. Eollander a descris trei aspecte dimensionale M cu caracter bipolar M ale spectrului obsesiv)compulsiv. !rima dimensiune este conceptualizat n funcie de #radul de estimare a riscului. =a include un pol compulsiv la nivelul cruia e;ist o supraestimare a riscurilor i un pol impulsiv caracterizat prin subestimarea riscurilor. " doua dimensiune include tulburri situate ntre un pol co#nitiv (pur obsesional) i un pol motor (pur ritualistic). *n fine cea de)a treia dimensiune este denumit Tincertitudine M certitudine, (delirant). *n cadrul acesteia tulburrile sunt plasate ntre polul dubitaiei i polul convin#erii absolute asupra credinelor (de la tulburrile centrate de ideaia obsesiv la tulburrile centrate de ideaia delirant). *n continuare vor fi comentate cele trei dimensiuni ale spectrului obsesiv) compulsiv. Qntre !olul com!ulsi& i !olul im!ulsi& Eollander (%330) plaseaz TSOC M n cadrul dimensiunii Tcompulsivitate) impulsivitate, M ntre doi poliJ polul compulsiv i polul impulsiv.

04F

Spectrul compulsivOimpulsiv (Eollander %330N Eollander i IenzaLuen %334) !ol compulsiv !ol impulsiv

TOC

T(C "G

(=!

ES! ST T:'CE

CC"

D!G

C": CSC T!I

T!"

"versiune fa de risc =vitarea pre&udiciilor <e#end TOCW tulburare obsesiv)compulsiv T(CW tulburare dismorfic corporal "GW anore;ie nervoas (=!W tulburare de depersonalizare ES!W hipocondrie STW sindrom Tourette T:'CEW tricotilomanie

Cutarea riscului 1inimalizarea pre&udiciilor

CC"W consum compulsiv de alimente (acceseOepisoade bulimice) OW oniomanie (cumprturi compulsive) @W cleptomanie D!GW &oc patolo#ic de noroc C":W comportament autoa#resiv repetitiv CSCW comportament se;ual compulsiv

045

T!IW tulburare de personalitate M tip borderline T!"W tulburare de personalitate M tip antisocial Eollander (%330) M conceptualiz9nd tulburrile spectrului obsesiv)compulsiv M a adaptat noiunea de Tevitare a pre&udiciului, propus de Clonin#er (%326) reformul9nd)o ca Tdimensiunea de apreciere a riscului,. "ceast dimensiune are dou e;tremeJ aversiunea fa de risc (n care e;ist o supraestimare a riscurilor poteniale) i respectiv cutarea riscului (n care e;ist o subestimare a riscurilor poteniale). Tulburrile compulsive au drept trsturi fenomenolo#ice eseniale creterea aversiunii fa de risc an;ietatea anticipatorie i comportamentul de evitare a oricrui potenial pre&udiciu. *n r9ndul tulburrilor compulsive pot fi incluse predominant TOC T(C "G (=! i ES!. *n tentativa de reducere a an;ietii i n scopul scderii disconfortului cauzat de senzaia de pericol potenial aceti pacieni apeleaz la comportamente ritualice. !rin contrast tulburrile impulsive sunt centrate fenomenolo#ic de comportamente care au drept scop obinerea #ratificaiei a plcerii cutarea noului a riscului. "n;ietatea anticipatorie i atitudinea de evitare sunt absente sau minime. O trstur comun ambelor clase de tulburri este incapacitatea de am9nare sau de blocare a comportamentului repetitiv. "cest tip de comportament are ns funcii diferiteJ n tulburrile compulsive el are menirea de a reduce an;ietatea iar n tulburrile impulsive are drept scop cutarea unei e;periene plcute. 1c=lro> et al. (%334) au su#erat e;istena unor cone;iuni ale compulsivitii i impulsivitii cu tulburrile dispoziionale. "stfel depresia (unipolaritatea) mparte trsturi cu compulsivitatea iar mania (bipolaritatea) demonstreaz trsturi comune cu impulsivitatea. Strile afective mi;te prezint un amestec ntre compulsivitate i impulsivitate. Specific9nd se poate spune c depresia i compulsivitatea sunt caracterizate fiecare prin #9ndire ruminativ i comportament inhibat meninerea insight)ului sau e#o)distonicitii fluctuaii mai puin marcate ale strii dispoziionale

044

cu disforie altern9nd M de obicei M cu detensionare mai de#rab dec9t cu euforie sau sentimente de plcere. Similar impulsivitatea i mania sunt caracterizate fiecare prin #9ndire superficial si comportament dezinhibat insight sczut sau e#o)sintonicitate schimbri marcate ale strii dispoziionale disforia altern9nd cu euforia sau sentimentele de plcere. Qntre !olul cogniti& i !olul motor O a doua dimensiune este cea co#nitivo)motorie. *n cadrul ei se re#sete o #am de manifestri psihopatolo#ice care se situeaz ntre un pol co#nitiv (obsesiv) i un pol motor (ritualistic). Tulburarea obsesiv pur hipocondria depersonalizarea i tulburarea dismorfic corporal sunt caracterizate predominant de ideaia obsesiv. Tulburarea obsesiv)compulsiv a copilului sindromul Tourette i tricotilomania sunt caracterizate preponderent de comportamentul repetitiv (Eollander %330N Eollander i IenzaLuen %334). !ol co#nitiv O! <e#end O!W obsesionalitate pur ES!W hipocondrie T(W tulburare de depersonalizare T(CW tulburare dismorfic corporal T:'CEW tricotilomanie TOCCW tulburare obsesiv)compulsiv a copilului STW sindrom Tourette ES! (=! T(C T:'CE TOCC !ol motor ST

046

O.asha et al. (%33F) au #sit c F7Q dintre pacienii cu TOC au prezentat at9t obsesii c9t i compulsii 83Q au avut doar obsesii (Truminatorii,) i 0%Q au manifestat doar compulsii. 1i#uel i Eounie (8778) consider c cei mai muli pacieni care nu raporteaz obsesii preced9nd compulsiile prezint alte e;periene subiective cum ar fi *enomenele senzoriale. "ceste fenomene sunt inconsistent descrise n literatur. *n ultimii ani o serie de autori (1i#uel :osfrio)Campos <ec.man) au studiat cu predilecie fenomenele senzoriale (evalu9ndu)le cu a&utorul ='(--arvard !nterview for 3epetitive 6ehaviors) care precedOacompaniaz comportamentele repetitive din TOC i din sindromul Tourette (877%). Senzaiile corporale includ senzaii tactile musculo) scheletale i viscerale care pot fi localizate sau #eneralizate i care apar naintea sau n timpul efecturii ticurilor sau compulsiilor. Senzaiile mentale includeJ nevoia Tde a face ceva, fr o motivaie aparent ener#ie cresc9nd care trebuie descrcat sentimente de incompletitudine percepii de tipul de a nu fi Ttocmai n re#ul, (Taa cum trebuie,). !rezena fenomenelor senzoriale a fost asociat cu un rspuns terapeutic modest la clomipramin. "ceste Tsentimente disconfortabile #eneralizate sau localizate, ar putea fi considerate variabile fenotipice specifice pentru un subtip al TOC (cazurile n care pacienii nu raporteaz obsesii anterioare compulsiilor trebuie intervievai n le#tur cu eventuala prezen a fenomenelor senzoriale). !acienii cu TOC ce prezint un debut precoce (sub %7 ani) precum i cei la care se asociaz sindrom Tourette au raportat o frecven mai mare a fenomenelor senzoriale comparativ cu pacienii cu TOC av9nd debut tardiv (peste %6 ani) i fa de pacienii cu TOC fr ticuri.

042

Qntre !olul incertitudinii i !olul certitudinii " treia dimensiune este cea Tincertitudine)certitudine, (asupra credinelor). =a are la un pol tulburarea obsesiv)compulsiv non)delirant i la cellalt pol tulburarea dismorfic delirant (tulburarea delirant M tipul somatic). 'at cum arat a;a Tincertitudine)certitudine, aa cum a fost ea conceptualizat (Eollander %330N Eollander i IenzaLuen %334)J

'ncertitudine TOC non)delirant T(C 'S SCE cu TOC TOC delirant T(C

Certitudine

delirant

<e#end TOCW tulburare obsesiv)compulsiv T(CW tulburare dismorfic corporal 'SW idei supraevaluate (prevalente) SCE cu TOCW schizofrenie cu component obsesiv)compulsiv "ceste cate#orii dia#nostice pot fi nt9lnite i n evoluia unui acelai bolnav aa cum remarc autorii citai dup cum aceeai tulburare poate oscila de)a lun#ul acestui continuum. (e e;emplu tulburarea dismorfic presupune o preocupare obsesiv pentru un defect fizic minor e;istent. C9nd defectul fizic minor este supradimensionat dincolo de limitele unei critici rezonabile se a&un#e la ideaia

043

supraevaluat (prevalenial). Se poate atin#e i intensitatea delirant (tulburarea delirant M subtipul somatic). Sectoare de su!ra!unere cu TOC Coordonatele pe care aceste tulburri nrudite se nt9lnesc pentru a contura un Tspectru obsesiv)compulsiv, ar fi dup Eollander (%330) i Eollander i Hon# (%335) urmtoareleJ %. 8. 0. F. 5. !rofilul simptomatolo#ic

Caracteristici asociate (v9rsta debutului evoluie clinic istorie fafamili !articulariti neurobiolo#ice (evaluate prin teste de provocare farmacolo#ic studii de ima#istic cerebral etc.) :spuns la tratamente farmacolo#ice sau comportamentale selective =tiopato#enia confi#urat ca o vulnerabilitate #enetic asemntoare influenat de factori ambientali

familial comorbiditi)

#ro*ilul sim!tomatologic TOC se caracterizeaz prin prezena obsesiilorOcompulsiilor care cauzeaz o marcat suferin subiectiv i interfereaz cu funcionarea cotidian normal a individului. !e de alt parte tulburrile spectrului obsesiv)compulsiv (TSOC) sunt caracterizate prin #9nduri obsesive sau preocupri e;a#erate asupra aspectului corporal (tulburarea dismorfic corporal M dismorfofobia) a senzaiilor corporale (depersonalizarea) le#ate de #reutatea corporal (anore;ia nervoas) sau de e;istena unei boli somatice (hipocondria)N iar pentru comportamentele repetitive ritualistice stereotipe cate#oriile specifice sunt tulburarea ?illes de la Tourette (boala ticurilor) tricotilomania compulsiile se;uale &ocul patolo#ic de noroc sau alte tulburri n controlul impulsurilor.

067

(up Eollander (%330N Eollander et al. 8775) TSOC pot fi conceptualizate n termenii a trei #rupe (clustere) care prezint elemente superpozabile. O prim #rup se caracterizeaz prin e;istena unor preocupri le#ate de corporalitate (aspect senzaii #reutate boal) i a unor comportamente asociate care vizeaz diminuarea an;ietii cauzate de aceste preocupri. *n aceast #rup se includ tulburarea dismorfic corporal tulburarea de depersonalizare tulburarea hipocondriac i tulburrile comportamentului alimentar. O a doua #rup cuprinde tulburrile de control al impulsurilor cum ar fi &ocul patolo#ic de noroc cumprturile compulsive compulsiile se;uale cleptomania piromania tricotilomania i comportamentul autoa#resiv repetitiv. " treia #rup include tulburri neurolo#ice cu caracteristici compulsive cum sunt autismul sindromul "sper#er sindromul ?illes de la Tourette coreea S>denham boala Euntin#ton i anumite tipuri de epilepsie. O astfel de conceptualizare apare ca su#estiv i interesant. O e;tindere masiv a noiunii de spectru obsesiv)compulsiv este ns inoportun av9nd puine anse de a fi validat. Caracteristici asociate Cu toate c TOC poate debuta foarte precoce n copilrie cele mai multe cazuri apar n adolescen sau la adultul t9nr aidoma TSOC. "t9t n privina TOC c9t i n cazul TSOC se observ o inciden familial crescut ca n tulburrile afective . Cele mai multe cazuri au o evoluie cronic. (ac n situaia TOC nu e;ist o marcat diferen privind incidena pe se;e ntre TSOC e;ist diferene semnificative din acest punct de vedere. (e e;emplu tulburarea dismorfic corporal oniomania i cleptomania au o prevalen mai mare la se;ul feminin n timp ce la se;ul masculin sunt mai frecvent nt9lnite &ocul patolo#ic de noroc piromania i hipocondria . Gu este

06%

clar dac aceste diferene au la ori#ine factori endocrini neuroanatomici sau socio) culturali. #articulariti neurobiologice Cea mai mare parte a modelelor biolo#ice ale TSOC releveaz rolul serotoninei (5MET) n fiziopatolo#ia acestui spectru. Studiile de provocare farmacolo#ic efectuate cu a#oniti serotoniner#ici cum ar fi mMchlorophen>lpiperazina (mMC!!) atest o a#ravare a simptomatolo#iei la circa &umtate dintre pacienii ce prezint tulburri situate la polul compulsiv al spectrului. <a pacienii cu tulburri impulsive stimularea sistemului serotoniner#ic cu m)C!! nu cauzeaz simptome obsesive ci mai de#rab dezinhibiie sau depersonalizare. !acienii cu comportamente compulsive cum ar fi TOC sindromul Tourette sau anore;ia nervoas demonstreaz o au#mentare a disforiei ca rspuns la administrarea de m)C!!. *n mod contrar pacienii impulsivi cum ar fi cei cu tulburri de personalitate borderline sau antisocial nu prezint un rspuns caracterizat prin disforie la administrarea de m) C!! ci mai cur9nd o cert euforie (Eollander et al. %33Fa). Totui este evident faptul c nu doar disfuncia serotoniner#ic este important n pato#eneza TSOC. Obsesiile de contaminare i compulsiile de verificare sunt asociate cu modificri funcionale la nivelul nucleului caudat i a corte;ului orbitofrontal dere#lrile neurochimice fiind cele serotoniner#ice. "celai lucru se poate spune i despre tulburarea dismorfic corporal i M probabil M tulburarea hipocondriac. *n contrast sindromul Tourette este asociat cu modificri funcionale la nivelul putamenului i ale #lobus pallidus dere#lrile neurochimice fiind cele dopaminer#ice. Tricotilomania i M probabil M onicofa#ia i e;corierea psiho#en sunt mai apropiate de sindromul Tourette dec9t de TOC. (in aceast perspectiv pacienii cu comorbiditatea dintre TOC i ticuri par a avea modificri funcionale la nivelul caudatului putamenului a #lobus pallidus i a corte;ului orbitofrontal dere#lrile

068

neurochimice fiind at9t serotoniner#ice c9t i dopaminer#ice (Hestenber# et al. 8776).

Serotonin Caudat

(opamin !utamen

TOC T(C

T:'CE Onicofa#ia =;corierea psiho#en

Tulburrile ticurilor

'igura 11.1. Tricotilomania i s!ectrul obsesi&9com!ulsi& @ada!. du! 8an 3meringen+ 0>>1/ <e#endJ TOCW Tulburare obsesiv)compulsiv T(CW Tulburare dismorfic corporal T:'CEW Tricotilomanie Cercetrile care investi#heaz funcionarea cilor serotoniner#ice serotonina

dopaminer#ice i noradrener#ice precum i or#anizarea cilor corticostriatale conduc la o mai bun nele#ere a TSOC. !are probabil c dopamina norepinefrina i sistemul opioid au fiecare rolul su n iniierea i meninerea comportamentelor adictive i probabil a unor TSOC Taddiction-like, cum ar fi &ocul patolo#ic de noroc comportamentul centrat de cumprturile compulsive comportamentul se;ual compulsiv i M posibil M bulimia nervoas.

060

Rs!unsul la tratament TOC i TSOC par a rspunde preferenial la tratamentul cu inhibitori ai recaptrii serotoninei (':S) i la terapia comportamental. 1ai mult de 47Q dintre pacienii cu TOC obin o reducere semnificativ a simptomatolo#iei n timpul tratamentului cu ':S i acest procent se poate mbunti c9nd se apeleaz la strate#ii au#mentative cu ali a#eni farmacolo#ici serotoniner#ici (buspiron. fenfluramin) dopaminer#ici (haloperidol pimozid risperidon) sau #abaer#ici (clonazepam valproat de sodiu) aa cum arat Eollander i Hon# (%335). (intre TSOC tulburarea dismorfic corporal hipocondria tulburarea de depersonalizare anore;ia nervoas &ocul patolo#ic de noroc i compulsiile se;uale par a rspunde cu predilecie la ':S. Terapia comportamental este de asemenea de folos n TOC i n TSOC un numr substanial dintre pacieni beneficiind de e;punerea la situaii an;io#ene cu prevenirea rspunsului. )tiologia *n etiolo#ia TOC i TSOC e;ist M probabil M o con&uncie hetero#en de factori implicai. -actori de mediu care influeneaz o predispoziie #enetic asemntoare confi#ureaz un model etiopato#enic plauzibil. S)au fcut asocieri ntre simptomatolo#ia obsesiv i infeciile virale sau bacteriene. "stfel s)a descris corelaia dintre infecia cu streptococ _ M hemolitic de #rup " i TOC la copiii de se; masculin ("llen et al. %335). "pariia de simptome obsesiv)compulsive asociate cu coreea S>denham aduce n discuie componenta autoimun n etiopato#enia TOC. 1urph> et al. (%335) au demonstrat la un #rup de pacieni prezent9nd TOC cu debut

06F

n copilrie iOsau sindrom Tourette o cretere semnificativ a limfocitelor I periferice ca reacie la anticorpul monoclonal (2O%6.

Tulburri s!eci*ice
Tulburarea dismor*ic cor!oral Tulburarea dismorfic corporal (T(C) n trecut desemnat ca hipocondrie monosimptomatic sau dismorfofobie entitate nosolo#ic autonom n anii ]27 este clasificat actualmente ca o tulburare somatoform n (S1)'C)T: (8777) n timp ce n 'C()%7 (%338) este subsumat tulburrii hipocondriace (-F5.8). Tulburarea implic o credin ima#inar (dar nu de proporii delirante) n e;istena unui defect al ntre#ului corp sau al unei pri a corpului. Iolnavul se pl9n#e de un defect (de e;.J riduri pierderea prului s9ni sau penis prea mici pete senile). "cuza este disproporionat fa de orice anormaliti fizice minore care e;ist obiectiv. (ac este prezent o mic anomalie fizic preocuparea persoanei n le#tur cu aceasta este evident e;cesiv. Totui convin#erea respectiv nu are intensitate delirant ca n tulburarea delirant tip somatic. Cercetri recente (?unstad i !hillips 8770) la pacienii cu TOC evideniaz o rat de comorbiditate cu T(C de 06Q. Ca i comportamente compulsive observate la pacienii cu T(C sunt de menionat verificrile repetate ale aspectului tendinele de corectare Tcosmetic, ale defectului ima#inar acompaniate de repetate consultaii medicale (mai ales n servicii de chirur#ie plastic iOsau dermatolo#ie). Stima de sine este sczut. -obia social i depresia apar frecvent n evoluia cronic. *n unele cazuri distorsiunea ima#inat a corpului pro#reseaz i devine convin#ere delirant. (e)a lun#ul timpului au e;istat controverse le#ate de statutul nosolo#ic al T(C. Observaii i studii mai vechi au su#erat c T(C sau dismorfofobia constituie o

065

entitate autonom. 1unro i SteBart (%33%) consider c o convin#ere patolo#ic asupra anomaliilor corporale poate aprea ntr)o varietate de tulburri cum ar fi TOC tulburri de personalitate tulburri somatoforme schizofrenie tulburri afective i tulburri mentale or#anice. !e de alt parte se impune un dia#nostic diferenial ntre T(C i preocuprile normale le#ate de aspectul fizic. Studii efectuate pe populaii de studeni arat c circa 67Q dintre subieci nu sunt satisfcui de aspectul corporal F4Q sunt preocupai de aspect F2Q e;a#ereaz percepia asupra ima#inii corporale i 82Q prezint toate aceste trei caracteristici (-itts et al. %323). "adar sunt sesizabile unele ntrebri le#ate de validarea autonomiei nosolo#ice a T(C. =ste important s se in cont c T(C implic o marcat incapacitate n funcionarea cotidian a pacientului fapt care nu se petrece n cazul unui subiect cu preocupri normale fa de aspectul fizic. RelaCia *, spe*tr,l !elira t (istincia dintre tulburarea dismorfic corporal i tulburarea delirant M subtipul somatic implic diferenierea ntre o idee de supraevaluare (asupra unui Tdefect, corporal) prezent n T(C i o idee delirant nt9lnit n tulburarea delirant M tipul somatic sau psiho$a hipocondriac% monosimptomatic% (n baza terminolo#iei anterioare). *nc nu este clar dac este vorba despre dou tulburri distincte sau despre dou variante ale aceleiai tulburri. Eollander et al. (8775) pledeaz n favoarea celei de)a doua ipoteze. =i consider c pacienii cu T(C se pot situa de)a lun#ul unui continuum ntre incertitudine i certitudine astfel nc9t cei ce Tocup, polul certitudinii (delirante) sunt cei ce corespund M conform clasificrii actuale M dia#nosticului de tulburare delirant ) tip somatic. *n favoarea acestei ipoteze e;ist studii care demonstreaz asemnri de ordin demo#rafic evolutiv i terapeutic ntre pacienii cu T(C ce prezint simptome delirante i pacienii cu T(C fr simptome delirante. !e de alt parte un acelai pacient poate prezenta concomitent o idee de

064

supraevaluare asupra unui defect corporal i o idee delirant privind un alt defect corporal.

RelaCia *, -O= *ntruc9t e;ist variate similariti ntre T(C i TOC (ambele se caracterizeaz prin obsesii i compulsii) nu arareori T(C este dia#nosticat ca TOC. (iferena esenial ntre cele dou este dat de coninutul ideativ. "stfel unii pacieni cu T(C nu au #9nduri intruzive sau absurde e#o)distonice ci mai de#rab credine de supraevaluare e#o)sintonice. /n studiu condus de Citiello i (e<eon n %337 a concluzionat c pacienii cu T(C prezint mai frecvent idei de supraevaluare dec9t pacienii cu TOC care prezint M n ma&oritatea cazurilor M idei obsesive e#o) distonice. O idee de supraevaluare este definit ca o credin fr &ustificare obiectiv i fa de care nu e;ist rezisten. =a difer de ideea obsesiv care este una intruziv e#odistonic i fa de care se opune rezisten. !roblematica e#osintonie vs. e#odistonie se coreleaz cu problematica certitudine vs. incertitudine. 'nsel i ".is.al (%324) au su#erat c ideaia delirant (certitudinea e#osintonic) poate aprea n evoluia TOC. "utorii consider c n cazul TOC e;ist un continuum de certitudine situat ntre un pol al Tnevrozei obsesiv)compulsive, (centrat de dubitaie) i un pol al Tpsihozei obsesiv)compulsive, (centrat de convin#ere delirant). "a cum s)a discutat anterior n cazul T(C se poate afirma c i n cazul TOC certitudinea asupra convin#erii se plaseaz pe un continuum i M consecutiv M pacienii cu TOC pot avea n cursul evoluiei idei obsesive de supraevaluare sau delirante. -rata0e t

066

1acedo i !ocinho (8777) au relatat ameliorri clinice ale pacienilor cu T(C n timpul tratamentelor cu antidepresive serotoniner#ice (e;.J fluo;etin) dup ce n prealabil aceiai pacieni s)au dovedit refractari la variate alte tratamente. !hillips et al. (%330) studiind 07 de pacieni cu T(C au observat mbuntirea simptomatolo#iei sub tratament cu ':S. -c9nd o trecere n revist a studiilor publicate Eollander et al. (8775) au remarcat c 44Q dintre pacienii cu T(C au raportat ameliorri semnificative n urma tratamentului cu ':S. 3norexia ner&oas "nore;ia nervoas ("G) este o tulburare caracterizat printr)o preocupare e;cesiv cu privire la alimente #reutate i form (siluet) a corpului apr9nd mai frecvent la se;ul feminin (37)35Q dintre cazuri) la v9rsta adolescenei (cu un Tv9rf, situat ntre %8 i %5 ani) i afect9nd M n medie M %)8Q din populaie. 1a&oritatea pacientelor prezint o marcat restricie a in#estiei de alimente ntr)o tentativ obsesiv de a a&un#eOrm9ne la o #reutate situat sub nivelul minim normal pentru v9rst i nlime. =;ist o perturbare a modului n care este perceput #reutatea iOsau forma (silueta) corpului. Conform (S1)'C)T: ("!" 8777) "G este clasificat ca o tulburare a comportamentului alimentar (a Tm9ncatului, M eating disorder) iar n 'C()%7 (HEO %338) ca o tulburare a instinctului alimentar (-57.7). RelaCia !i tre -O= ;i A7 :elaia dinte "G i depresie a fost preferenial studiat comparativ cu relaia dintre "G i alte tulburri psihice. Totui variate studii au evideniat o prevalen crescut a simptomelor obsesive la pacienii cu "G. Studii descriptive mai vechi cuprinz9nd pacieni cu "G au relevat c acetia prezint tendine psihori#ide perfecioniste i obsesive. :othenber# (%322) analiz9nd %% studii asupra comorbiditilor la pacienii cu "G a conchis c simptomatolo#ia

062

obsesiv)compulsiv a fost mai frecvent comparativ cu depresia. *ntre %% i 20Q dintre pacieni au prezentat caracteristici obsesive. @a>e et al. (%330) au evaluat %3 pacieni cu "G (fr medicaie) cu @ale-6rown Obsessive-Compulsive 'cale (S) IOCS) obin9nd un puncta& mediu de 88 \ 5. !e de alt parte n acelai studiu s)a continuat verificarea numrului crescut de simptome obsesive dup ce iniial au fost e;cluse obsesiile direct relaionate cu "G (asupra alimentaiei #reutii siluetei corporale). Cele mai frecvente obsesii au fost urmtoareleJ teama de a comite o eroare teama de a face ceva umilitor preocuparea pentru ordine i simetrie. "ceast simptomatolo#ie obsesiv s)a meninut i dup revenirea la #reutatea optim. :eciproca este valabil. =;ist studii care demonstreaz c la pacienii cu TOC e;ist o mai mare inciden a "G sau un indice crescut de psihopatolo#ie relativ la tulburrile comportamentului alimentar n comparaie cu #rupurile de control. Simptomele "G prezint mari asemnri cu obsesiile i compulsiile. <a pacienii cu "G se nt9lnesc #9nduri recurente persistente i intruzive cu privire la ima#inea corporal i asupra dorinei de a slbi. Cu toate acestea cu e;cepia debutului bolii pacienii nu consider aceste #9nduri ca fiind absurde i nu e;ist tendina de a li se opune rezisten. !acienii prezint comportamente de tipul verificrii cum ar fi c9ntritul frecvent sau privitul n o#lind care se pot ritualiza. "ceste comportamente fr a fi compulsii propriu)zise se aseamn cu ele pentru c sunt repetitive intenionate i apar ca rspuns la o obsesie. (iferena fa de compulsiile tipice aparin9nd TOC rezid n faptul c ele nu sunt efectuate pentru a neutraliza un disconfort subiectiv i c nu sunt recunoscute de individ ca fiind absurde sau e;cesive (Ealmi et al., 8770). =ste controversat faptul c simptomatolo#ia nuclear a "G poate constitui o variant a TOC. O ipotez alternativ este cea conform creia pacienii cu "G i cei cu TOC ar prezenta alterri neurobiolo#ice comune care ar contribui la e;istena unor

063

particulariti psihopatolo#ice comune. *n "G s)a constatat o cretere a nivelului anticorpilor antiputamen (Earel et al., 877%). -rata0e t >ar0a*olo%i* :spunsul terapeutic pozitiv la a#eni farmacolo#ici care acioneaz asupra sistemului serotoniner#ic constituie un ar#ument n favoarea implicrii acestui sistem n fiziopatolo#ia "G i de asemenea n susinerea unei relaii cu TOC. Ealmi et al. (%324) a relatat un bun rspuns al pacienilor cu "G restrictiv la tratamentul cu ciproheptadin un anta#onist serotoniner#ic n contrast cu cele observate la pacienii cu "G M tipul cu accese hiperfa#ice compulsive. Tulburarea de de!ersonalizare Tulburarea de depersonalizare ((=!) este inclus n (S1)'C)T: n #rupul tulburrilor disociative iar n 'C()%7 la T"lte tulburri nevrotice, (-F2.%). =a se caracterizeaz prin apariia unor episoade recurente sau persistente care implic triri de detaare fa de propriul Teu, (fa de propriile procese mentale sau fa de propriul corp). Sunt frecvente distorsiunile senzaiei de timp i spaiu senzaia c e;tremitile sunt prea mari sau prea mici i derealizarea (senzaia de stranietate n le#tur cu lumea e;terioar). !acienii se pot simi ca i cum ar fi ntr)un vis sau ca i cum ar fi nite roboi. :eferitor la (=! se ridic aceeai ntrebare ca i n cazul T(C. =ste (=! o entitate dia#nostic autonomR Simptomele depersonalizrii sunt relativ frecvent nt9lnite n populaia normal mai ales la tineri i la se;ul feminin. !rocentele variaz ntre 07 i 67. !e de alt parte depersonalizarea este un simptom des nt9lnit n clinica psihiatric put9nd aprea n schizofrenie depresie fobii TOC abuz de substane psihoactive epilepsie de lob temporal mi#ren. Coment9nd (=! n relaie cu TOC se poate spune c ambele implic #9nduri e#o)distonice repetitive. *n TOC #9ndurile perturbatoare sunt a;ate de obicei asupra

027

dubitaiei i sunt caracterizate printr)o e;a#erat evaluare a pericolelor viitoare. *n (=! #9ndurile sunt centrate asupra percepiilor senzoriale distorsionate implic9nd self)ul n relaia sa cu lumea. Cercetrile au su#erat o le#tur ntre trsturile obsesive ale personalitii i depersonalizare. Torch (%362) a #sit M printre pacienii cu depersonalizare M o rat de 65Q a trsturilor obsesive premorbide. *n (=! e;ist referiri cu privire la ameliorri clinice cu o vast #am de a#eni farmacolo#ici (antidepresive benzodiazepine stimulante barbiturice antiepileptice). *ntr)un studiu deschis Eollander (%330) a observat un rspuns pozitiv preferenial la a#eni blocani ai recaptrii serotoninei. ain9nd cont de limitele datelor e;istente i de necesitatea unor studii controlate anumite elemente M precum v9rsta debutului evoluia comorbiditile rspunsul la tratament etiolo#ia prezumtiv M su#ereaz o relaie ntre TOC i (=!. /tiliz9nd rezonana ma#netic funcional (f1:') !hillips et al. (877%) au constatat rezultate asemntoare cu cele sesizate in TOC. 5i!ocondria Eipocondria (ES!) este definit n (S1)'C)T: ("!" 8777) ca o tulburare somatoform caracterizat prin preocuparea sau teama patolo#ice de a avea o boal #rav bazate pe interpretri irealiste i distorsionate ale senzaiilor corporale cu toate c nicio astfel de boal somatic nu este prezent. *n 'C()%7 (HEO %338) tulburarea hipocondriac este inclus n capitolul TTulburri somatoforme, (codulJ -F5.8). =;aminrile clinice i paraclinice sunt solicitate n mod persistent sau recurent de ctre pacieni n pofida faptului c ele nu susin niciun dia#nostic medical. (ac preocuparea ne&ustificat atin#e intensitatea delirant dia#nosticul este schimbat n Ttulburare delirant M tip somatic,. O problem lar# dezbtut n literatura psihiatric este corelaia dintre tulburarea hipocondriac i alte tulburri. !reocuprile hipocondriace sunt observate

02%

n con&uncie cu diverse alte tulburri psihice incluz9nd depresia tulburarea de panic fobiile simple tulburarea an;ioas #eneralizat tulburarea de somatizare tulburrile de personalitate TOC. "cest fapt i)a determinat pe variai autori s concluzioneze c hipocondria nu este o tulburare independent ci mai de#rab un simptomOsindrom al unei alte tulburri. 3ipo*o !ria ;i -O= Obsesiile de contaminare ale pacienilor cu TOC implic frecvent teama de a contracta o boal. *n TOC sunt comune obsesiile somatice i cele le#ate de starea de sntate. Gu e;ist studii care s fi evaluat sistematic prevalena hipocondriei n r9ndul pacienilor cu TOC. Iars.> et al. (%338b) au constatat o rat a prevalenei de 3 5Q ntr)un eantion de pacieni cu TOC iar -allon et al. (8777) ntr)un studiu similar au #sit o prevalen mai crescut (00 0Q). /n ar#ument mpotriva ideii c ES! i TOC sunt tulburri similare este reprezentat de faptul c pacienii cu TOC recunosc caracterul absurd al obsesiilor ceea ce nu se nt9mpl cu preocuprile pacienilor hipocondriaci. Totui acesta este un ar#ument puin consistent av9nd n vedere c problema criticii asupra obsesiilor la pacienii cu TOC este relativ i variabil. (up cum s)a artat insight)ul pacienilor cu TOC se plaseaz de)a lun#ul unui continuum ntre doi poliJ cel al dubitaiei i cel al certitudinii. "celai lucru se poate spune i n cazul ES!. (iveri pacieni au diferite #rade de convin#ere asupra ideaiei hipocondriace i M de asemenea M la acelai pacient aceast convin#ere variaz n diferitele faze maladive (i n ES! e;ist specificantul Tcu contiina maladiei redus, M n (S1)'C)T:). S)ar prea c e;ist notabile asemnri ntre or#anizarea co#nitiv a pacienilor cu ES! i cea a pacienilor cu TOC (?reeven et al. 8776) fapt ce ar pleda pentru o abordare co#nitiv n tratamentul ES! similar cu cea propus de Sal.ovs.is (%325) pentru tratamentul TOC. 'nterpretarea senzaiilor corporale anodine ca potenial

028

periculoase pentru sntate i Ttraducerea, lor n simptome ale unei boli somatice #rave se face n aceeai manier n care #9ndurile intruzive normale (comune la ma&oritatea subiecilor sntoi) se transform n veritabile obsesii. 'deaia Tde a fi bolnav, poate deveni intruziv i persistent av9nd caracteristici identice cu ideaia obsesiv din TOC put9nd cauza acelai #rad de suferin subiectiv (put9nd fi #eneratoare de an;ietate). "semntor cu cele nt9mplate din punct de vedere psihopatolo#ic n TOC c9nd pacienii apeleaz la compulsii pentru a)i reduce an;ietatea n ES! apar veritabile compulsii care au funcia de atenuare a disconfortului psihic cauzat de obsesia de a fi bolnav. Cizitele medicale repetate cererile persistente de investi#aii paraclinice nu sunt altceva dec9t ritualuri de verificare prin care pacientul caut s se asi#ure c infirmarea bolii somatice este corect i c nu este vorba de o eroare dia#nostic sau de ascunderea dia#nosticului unei #rave afeciuni. !9n nu demult ES! era considerat o tulburare cu pro#nostic rezervat i cu rezultate terapeutice slabe. Cariate studii au demonstrat rate ridicate de insucces terapeutic (F7)37Q). Studii mai recente su#ereaz c hipocondria poate rspunde favorabil la a#eni inhibitori ai recaptrii serotoninei (-allon et al. 8770) ceea ce spri&in supoziiile teoretice referitoare la relaia dintre ES! i TOC. (eschiz9nd chestiunea insight)ului se pune ntrebareaJ pot fi clasificate variantele delirant i non)delirant ale tulburrilor mentale ca aparin9nd unei sin#ure tulburri sau ele trebuie clasificate ca tulburri distincteR (e e;emplu credina ima#inar n e;istena unui defect al aspectului corporal M care uneori ia intensitate delirant iar alteori nu M reprezint o tulburare unic sau sunt conturate dou tulburriR *n (S1)'C)T: ("!" 8777) tulburarea dismorfic corporal (T(C) non) delirant este clasificat drept o tulburare somatoform n timp ce T(C delirant este clasificat ca o tulburare psihotic i anume tulburare delirant M tip somatic. Eipocondria delirant este clasificat ca tulburare delirant M tip somatic. Tulburarea

020

obsesiv)compulsiv (TOC) delirant este clasificat ca tulburare psihotic -"S sau ca tulburare delirant M tip nespecificat. Clasificarea separat a formelor psihotic respectiv non)psihotic ale aceleiai tulburri este inconsecvent n (S1)'C)T:. /na dintre inadvertene n (S1)'C)T: este c TOC delirant mai puin T(C delirant i hipocondria delirant poate fi clasificat fie ca tulburare delirant fie ca tulburare psihotic -"S. O alt inconsecven const n faptul c n timp ce T(C i TOC pot fi dublu codificate c9nd apar variantele lor delirante (de e;.J pacienii cu simptome delirante pot primi un dia#nostic dual) acest fapt nu este prevzut ca opiune pentru hipocondrie. O alt problem apare atunci c9nd TOC i hipocondria au specificantul Tcu insight deficitar, iar T(C nu are prevzut aceast specificaie dei T(C este mai frecvent caracterizat prin Tinsight sczut, dec9t TOC (=isen et al. %333). (S1) 'C)T: pstreaz din aceast perspectiv o Tlinite, asupra anore;iei nervoase dei cei mai muli clinicieni recunosc c insight)ul este adesea deficitar iar unii pacieni devin delirani. Tulburrile afective sunt privite diferit. Cariantele psihotice ale depresiei ma&ore sau ale tulburrii bipolare sunt clasificate ca subtipuri ale tulburrii dispoziionale (de e;.J depresie ma&or cu simptome psihotice) mai de#rab dec9t ca tulburri separate incluse printre tulburrile psihotice. !oate fi acest model adoptat i pentru tulburrile amintite anteriorR TCaracterul delirant, este un construct dimensional insight)ul fiind plasat pe un continuum i suferind un proces de schimbare n diacronie. 1odificrile insight)ului pot aprea ca rspuns la tratament sau pot fi declanate de factori ambientali. *n literatura referitoare la TOC insight)ul este notat ca variind de)a lun#ul unui continuum de la un pol al Tinsight)ului pstrat, spre un pol al Tinsight)ului absent, (corespunztor ideaiei delirante) (Sol>om et al. %325N 'nsel i ".is.al %324N =isen i :asmussen %330N @oza. i -oa %33F). "ceast distribuie a insight)ului la pacienii cu TOC a fost scoas n eviden de studiul lui 1arazziti et al. (8778) care a conchis c F2Q dintre pacieni au avut un insight e;celent 8% 5Q au avut un insight bun %5 5Q un insight moderat %7Q un insight

02F

deficitar iar 5Q nu au avut insight. Cercetri viitoare vor demonstra dac TOC T(C ES! i "G sunt caracterizate printr)un spectru al insight)ului i dac acest model M cu i fr simptome psihotice M utilizat pentru clasificarea tulburrilor dispoziionale M poate fi folosit (dovedit ca fiind valid i cu semnificaie clinic) i pentru aceste tulburri. "cest model ar trebui s prind consisten ferm n (S1)C ntruc9t se bazeaz pe tot mai multe evidene clinice i ar elimina inconsecvenele i dublele codificri care au fost enumerate. Tulburarea 6illes de la Tourette Sindromul Tourette (ST) este o tulburare de etiolo#ie necunoscut caracterizat prin ticuri vocale i motorii simple sau comple;e care survin de mai multe ori pe zi (de obicei n serii) cauz9nd suferin subiectiv marcat iOsau alterare semnificativ n funcionarea socio)ocupaional. /n tic este o micare sau o vocalizare care se manifest brusc rapid recurent neritmic stereotip. (ebutul acestei tulburri este M n mod tipic M n copilrie (v9rsta medie a debutului este de 6 aniN conform (S1)'C)T: obli#atoriu nainte de etatea de %2 ani). *n #eneral ticurile motorii simple sunt cele care apar primele (clipit din ochi tresriri al capului #rimase faciale). 'niial ele sunt sporadice iar apoi devin persistente. :epertoriul ticurilor poate fi vast cuprinz9nd o anumit parte a corpului. (ei unii autori atra# atenia asupra unei pro#resiuni rostro)caudale a ticurilor aceasta nu e uor de prevzut. *n evoluie ticurile motorii devin tot mai comple;e (de e;.J srituri). Se poate a&un#e p9n la comportamente autoa#resive (se lovete pe el nsui i muc pri ale corpului). Ticurile vocale apar M de obicei M dup c9iva ani de la debut. Pi ele pot fi simple (tuse m9r9it adulmecri) sau comple;e (coprolalie palilalie ecolalie).

025

(ei anterior se considera c ST este o condiie maladiv rar studii epidemiolo#ice recente arat c 7 % M 7 4Q dintre biei sunt afectai. <a se;ul feminin se constat o prevalen inferioar (7 7% M 7 74Q) (<ec.man %330). Substratul neurobiolo#ic al tulburrii nu este clarificat. *n timp ce ST este mai frecvent asociat cu disfuncia putamenului TOC este mai frecvent corelat cu disfuncia caudatului. *ntr)adevr pare probabil c nucleul caudat ventromedial recepion9nd proiecii de la corte;ul orbitofrontal anterior va conduce la apariia simptomelor co#nitive ale TOC n timp ce putamenul recepion9nd proiecii de la corte;ul senzoriomotor va conduce la apariia simptomelor premonitorii somatosenzoriale i a ticurilor n ST. =ste interesant de notat c studiile :1G au su#erat c pacienii cu tricotilomanie demonstreaz anormaliti volumetrice discrete ale putamenului aidoma pacienilor cu ST. =;ist posibilitatea ca e;corierea psiho#en i onicofa#ia s fie M de asemenea M asociate mai de#rab cu disfuncia dopaminer#ic (ni#rostriatal) i a putamenului. =o0or$i!itatea !i tre .- ;i -O= *nc din anii ]67 numeroase studii au e;plorat i au relevat corelaia dintre ST i TOC. !er ansamblu 07 M F7Q dintre pacienii cu ST prezint caracteristici obsesiv) compulsive. !revalena simptomelor obsesiv)compulsive este crescut la rudele de #radul ' ale pacienilor cu ST. 1ansueto i @euler (8775) discut despre un posibil cadru conceptual TTOC Tourettic, (TOC().

024

Tabelul 11.1. 3!ariia sim!tomelor obsesi&9com!ulsi&e @SOC/ i a tulburrii obsesi&9com!ulsi&e @TOC/ la !acienii cu sindrom 6illes de la Tourette @ST/ @ada!. de 4ecAman+ 1--;/ Studiu CarDura F Tobias+ 1-== Co"en et al., 1-=I+ 1-I> %ee et al., 1-I>+ 1-I0 2ontgomerD et al., 1-I0 2in+ 1-I; 4ees et al., 1-I< 6rad et al., 1-I= 'ranAel et al., 1-I. Comings i Comings+ 1-I= S"a!iro et al., 1-II 7runn+ 1-II Robertson et al., 1-II 7ornstein et al., 1--> #auls et al., 1--1 -rata0e t "pro;imativ 67Q dintre pacienii cu ST rspund favorabil la anta#oniti dopaminer#ici cum ar fi haloperidolul i pimozidul. Gu e;ist dec9t puine dovezi care s implice un mecanism noradrener#ic n ST. S)au ncercat clonidina i #uanfacina ST 55 85 5 %8 8F 50 85 40 857 444 057 37 640 24 SOCOTOC (Q) 83 54 42 46 %6 4% 82 58 05 0)40 %4)F8 06 2)25 04

026

care nu s)au dovedit la fel de eficiente ca haloperidolul sau pimozidul dar nu se asociaz cu riscul de dis.inezie tardiv. *n ceea ce privete sistemul serotoniner#ic nu e;ist date care s dovedeasc rolul su n etiopato#enia tulburrii. Contrar altor tulburri aparin9nd spectrului obsesiv)compulsiv ST nu rspunde favorabil la a#eni serotoniner#ici (la ':S). 1i#uel et al. (%336) au comparat trei #rupe de pacieniJ pacieni cu TOC fr ticuri sau ST pacieni cu ST fr TOC pacieni cu TOC i ST =i au constatat c pentru pacienii cu TOC fr ticuri sau ST comportamentul repetitiv a fost precedat de fenomene co#nitive (ima#ini sau #9nduri obsesive) i an;ietate dar nu i de fenomene senzoriale. *n contrast pacienii cu ST precum i cei cu TOC i ST au raportat mai multe fenomene senzoriale i mai puine co#niii dec9t #rupul alctuit din pacieni cu TOC fr comorbiditate. TOC asociat cu ticuri pare a rspunde diferit la tratament comparativ cu TOC Tpur,. "ntidepresivele care acioneaz asupra sistemului serotoniner#ic sunt eficace n tratamentul TOC n timp ce monoterapia cu neuroleptice este ineficient. *n contrast ST nu rspunde la a#enii farmacolo#ici antiobsesionali dar rspunde la medicaia neuroleptic. 1ai mult e;ist o cretere a evidenelor care su#ereaz c TOC comorbid cu ticuri este mai puin responsiv la monoterapia cu a#eni farmacolo#ici ':S dar responsivitatea este mai bun atunci c9nd se combin un a#ent ':S cu un a#ent neuroleptic. :ezultatele tuturor acestor investi#aii au determinat echipa de cercettori condus de 1c(ou#le s su#ereze c TOC comorbid cu ticuri este un subtip clinic relevant al TOC (1c(ou#le et al., %33F). Tricotilomania

022

Termenul de tricotilomanie (T:'CE) a fost folosit pentru prima oar de dermatolo#ul francez Eallopeau in anul %223 (1acedo i !ocinho 8777) care a descris un caz de alopecie rezultat prin smul#erea repetat a prului. = interesant de spus c acest prim caz prezentat a fost al unui adult t9nr de se; masculin c9nd actualmente se tie c tulburarea este mai frecvent nt9lnit la se;ul feminin i n copilrie. <a indivizii cu T:'CE se nt9lnete o senzaie cresc9nd de tensiune imediat nainte de smul#erea firelor de pr. O dat cu smul#erea prului an;ietatea se reduce i apare o senzaie de plcere. (etensionarea i #ratificarea sunt tranzitorii ele sunt rapid substituite de o nou senzaie de tensiune intern care st la ori#inea repetrii acestui comportament. T:'CE este actualmente este clasificat ca o tulburare de control al impulsurilor ((S1)'C)T: 8777). *n 'C()%7 (%338) fi#ureaz ca entitate nosolo#ic av9nd codul -40.0 n capitolul TTulburri ale habitusului (obiceiurilor) i impulsurilor,. *n studiul lui SBedo (%330) care a cuprins FF de pacieni (07 de femei %F brbai) v9rsta medie a debutului a fost de %% 5 (\ 4 %) ani iar durata medie a tulburrii a fost de %2 4 (\ %% %) ani. Similar cu TOC v9rsta debutului a fost mai precoce la se;ul masculin. *n cazurile cele mai #rave pacienii pot s)i ocupe c9teva ore pe zi smul#9ndu)i fire de pr sau #9ndindu)se la acest lucru. "ceti pacieni pot prezenta zone e;tinse de alopecie intercalate cu alte zone n care prul este n cretere (Ttonsura tricotilomanic,). !acienii cu TOC descriu o an;ietate marcat naintea realizrii actului compulsiv an;ietate care este temporar atenuat o dat cu ndeplinirea sa. *ntr)o form asemntoare pacienii cu T:'CE descriu un impuls irezistibil i M concomitent M an;ietate care duc la smul#erea prului i la o senzaie de uurare (eliberare detensionare) dup efectuarea acestui act. Suplimentar pacienii cu T:'CE resimt adesea plcere prin smul#erea prului (<ochner et al. 8775).

023

*n contrast cu compulsiile pacienilor cu TOC pacienii cu T:'CE nu)i smul# firele de pr ca rspuns la o obsesie ci ca o consecin direct a unui impuls irezistibil. !e de alt parte la pacienii cu TOC compulsiile sunt M n mod obinuit M e#o)distonice n timp ce la pacienii cu T:'CE M aa cum s)a precizat anterior M acest comportament este a#reabil (acompaniat de #ratificare). "idoma tuturor tulburrilor de Tnatur impulsiv, i n T:'CE se nt9lnete subestimarea consecinelor ne#ative ale impulsivitii. "ceste caracteristici Tplaseaz, T:'CE la mi&locul a;ei Tcompulsivitate M impulsivitate, aa cum a fost ea prezentat n cadrul aspectelor dimensionale ale spectrului obsesiv)compulsiv (Eollander %330). *n favoarea includerii T:'CE n spectrul tulburrilor corelate cu TOC pledeaz i rspunsul acestei tulburri la clomipramin un a#ent farmacolo#ic cotat ca Tantiobsesiv, cu aciune predominant serotoniner#ic (SBedo %330). "li a#eni farmacolo#ici care inhib recaptarea serotoninei cum ar fi i fluo;etina s)au dovedit eficace n tratamentul T:'CE ( @oran %333). Totui evidenele publicate sunt echivoce n privina eficacitii fluo;etinei i al altor ':S n tratamentul T:'CE. Trat9nd T:'CE cu medicaie utilizat n TOC s)au obinut multe rezultate nesatisfctoare. /n numr de cercettori au raportat rezultate promitoare odat cu asocierea a#enilor ':S cu o varietate de a#eni dopaminer#ici cum ar fi pimozid haloperidol risperidon olanzapin. S)au constatat beneficii terapeutice semnificative n cadrul unor trialuri deschise cu venlafa;in. Terapia comportamental a condus la rezultatele ncura&atoare la pacienii cu T:'CE (<ochner et al. 8775). Com!ortamentul sexual com!ulsi& Comportamentul se;ual compulsiv (CSC) include acte se;uale repetitive i ideaie se;ual intruziv. (ei nu e;ist o definiie universal acceptat pentru CSC termenul este M n #eneral M folosit pentru a desemna conduite sau #9nduri se;uale

037

e;cesive sau necontrolate susceptibile de a cauza suferin subiectiv marcat iOsau semnificative pre&udicii n planurile social ocupaional financiar sau le#al. /nii cercettori consider c factorul motivaional al CSC este Treducerea an;ietii, n timp ce alii descriu se;ualitatea compulsiv ca o Tlips a controlului asupra propriului comportament se;ual,. "cest punct de vedere este mprtit de "nthon> i Eollander (%330) care consider CSC ca fiind caracterizat de ideaie se;ual intruziv i acte se;uale repetitive pe care individul se simte constr9ns s le efectueze. "ceti doi autori consider c suferina subiectiv nu este n mod necesar corelat acestui tip de comportament dar c ea poate aprea. ?oodman (%338) a propus criterii operaionale similare cu cele nt9lnite n sindroamele adictive. !entru el Tadicia se;ual, este o form de comportament se;ual care poate funciona simultan prin producerea plcerii i prin eliminarea disconfortului subiectiv caracteriz9nd)o printr)o incapacitate de control asupra propriului comportament se;ual care se menine n pofida semnificativelor consecine ne#ative. *n afara conceptualizrii i caracterizrii ca Tadicii, (@af.a i !rent.> %336N ?oodman %338) sau Tcompulsii, ("nthon> i Eollander %330) au mai e;istat i alteleJ Ttulburri n controlul impulsurilor, sau Thiperse;ualitate,. (S1)'''): a utilizat termenul Tadicie se;ual, ca un e;emplu de Ttulburare se;ual fr alt specificaie,. (S1)'C a abandonat orice referire la acest tip de comportament. (S1)'C)T: (8777) Tplaseaz, CSC alturi de cumprturile compulsive i adicia de 'nternet n cate#oria rezidual Ttulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod,. 'C()%7 (HEO %338) include nimfomania i satiriazisul termeni abandonai n nomenclatorul nord)american n cate#oria dia#nostic T'mpuls se;ual e;cesiv, (-58.6) pentru a desemna pulsiunile se;uale e;a#erate la femei i respectiv brbai. "nthon> i Eollander (%330) consider c e;ist trei tipuri de CSCJ obsesiile se;uale parafiliile i compulsiile se;uale adiionale. O$sesiile sex,ale sunt #9nduri se;uale intruzive sau fantezii se;uale care M de obicei M sunt perturbatoare pentru

03%

individ ce se poate simi constr9ns s ndeplineasc un anumit ritual menit s neutralizeze aceste #9nduri. Para>iliile includ fantezii bizare sau acte repetitive implic9nd preferina pentru obiecte ca surse de e;citaie se;ual sau activiti se;uale cu persoane implic9nd suferina sau umilirea acestora sau comportamente se;uale cu copii ori alte persoane care nu consimt la relaie. "ctivitatea parafilic este deseori compulsiv. !acienii se an#a&eaz repetat n comportamentul deviant i sunt incapabili s)i controleze impulsul respectiv. "tunci c9nd intervine un factor stresor c9nd sunt an;ioi sau depresivi aceti subieci au o probabilitate mai mare de a se an#a&a n comportamentul deviant. =i pot s se decid M n repetate r9nduri M s nceteze comportamentul dar n #eneral nu pot s se abin pentru mult timp iar trecerea la act (Tacting out,)ul) este urmat M la cei cu parafilie compulsiv M de intense sentimente de vinovie. *n unele cazuri indivizii pot prezenta multiple parafilii. C9nd una este tratat poate aprea alta sau c9nd cea dominant este n remisiune se poate intensifica o parafilie care e;ista n subsidiar. =o0p,lsiile sex,ale a!iCio ale sunt M n opinia acelorai "nthon> i Eollander M masturbaia compulsiv i comportamentul caracterizat prin promiscuitate se;ual. Chiar dac ele nu sunt e#odistonice pot interfera cu unele aspecte ale vieii. 1asturbaia compulsiv poate fi consumatoare de timp i poate influena ne#ativ activitatea profesional i relaionarea interpersonal. 1a#nitudinea Tfenomenului, S'(" din ultimii ani i riscurile la care sunt e;pui indivizii cu promiscuitate se;ual sunt cunoscute de acetia. Pi totui cei la care acest tip de comportament este de natur compulsiv nu) i pot controla voluntar conduita se;ual. /nii autori echivaleaz conceptul de compulsii se;uale cu cel de tulburri se;uale non)parafilice. @af.a i !rent.> (%336) su#ereaz c n #rupul t,l$,r5rilor sex,ale o 2para>ili*e ar putea fi incluseJ masturbaia compulsiv e#odistonicN promiscuitatea se;ual cronic e#odistonicN

038

dependena e;citaiei se;uale deJ porno#rafie telefoane erotice accesorii cererea repetat i insistent de a avea relaii se;uale cu partenerul care nu are o

se;uale (e;.J vibratoare) substane psihoactive (alcool cocain nitrit de amil)N scdere a pulsiunii se;uale dar care nu dorete M n momentul respectiv M un raport se;ualN fi;aia asupra unei persoane intan#ibile. *ntr)un studiu ce a inclus 84 de brbai care au fost e;aminai folosindu)se un inventar se;ual ('e4ual Outlet !nventor ) i un interviu psihiatric @af.a i !rent.> (%336) au #sit c cele mai comune tulburri se;uale non)parafilice au fost masturbaia compulsiv (25Q) dependena de porno#rafie (60Q) promiscuitatea e#odistonic heterose;ual (57Q) sau homose;ual (05Q) iar cele mai puin comune au fost dependena de Tse;ul telefonic, (0%Q) dependena de accesorii se;uale (%8Q) i nivelele incompatibile ale dorinei se;uale (FQ). Ilac. et al. (%336) au investi#at un lot format din 04 de subieci (2 femei i 82 de brbai) cu CSC (conceptualizat n sens restr9ns adic de tulburri se;uale non) parafilice). !romiscuitatea cronic e#odistonic (88Q) cutarea compulsiv a mai multor parteneri (88Q) masturbaia compulsiv (%6Q) i activitatea se;ual compulsiv n cadrul unei relaii (%FQ) au fost cele mai comune tipuri de CSC. @af.a i !rent.> (%336) au raportat procente crescute ale tulburrilor se;uale non)parafilice i la subiecii cu parafilii. Tot ei au observat c %8Q dintre indivizii de se; masculin cu tulburri se;uale non)parafilice au avut un dia#nostic anterior de TOC. Obsesiile se;uale sunt e#odistonice i nu conduc necondiionat la un anumit tip de comportament se;ual. =le pot fi considerate ca aparin9nd cadrului nosolo#ic al TOC.

030

Compulsiile se;uale odat efectuate sunt urmate de eliminarea disconfortului subiectiv sau de senzaie a#reabil fapt ce ndrituiete clasificarea lor printre tulburrile de control al impulsurilor. "adar n cadrul dimensiunii Tcompulsivitate M impulsivitate, a spectrului obsesiv)compulsiv obsesiile se;uale s)ar re#si mai aproape de Tpolul compulsiv, iar compulsiile se;uale ar fi mai apropiate Tpolului impulsiv, (1ic. si Eollander 8774). *n ce privete parafiliile ele sunt incluse n (S1)'C)T: alturi de disfunciile se;uale i de tulburrile de identitate se;ual. !arafilile enumerate suntJ e;hibiionismul fetiismul frotteurismul pedofilia masochismul se;ual sadismul se;ual fetiismul transvestic vo>eurismul scatolo#ia telefonic necrofilia parialismul zoofilia coprofilia clismafilia urofilia. *n 'C()%7 parafiliile sunt denumite Ttulburri ale preferinei se;uale, (codulJ -45). (up cum s)a artat de&a parafiliile i compulsiile se;uale nu sunt mutual e;clusive tulburrile se;uale non) parafilice fiind comune la indivizii cu parafilii. !revalena compulsiilor se;uale n populaia #eneral nu este bine cunoscut dat fiind natura lor secret. Coleman (%338) estimeaz c apro;imativ 5Q din populaia S/" ar prezenta CSC. Irbaii admit mult mai frecvent dec9t femeile c prezint acest tip de comportament. "u fost evaluate (Ilac. et al., %336) variate tipuri de Tcomportamente compulsive, (tulburri n controlul impulsurilor M conform (S1)'C)T:) asociate CSC. :ezultatele sunt prezentate n tabelul de mai &os.

03F

Tabelul 11.0. Com!ortamentele com!ulsi&e @de9a lungul &ieii/+ e&aluate cu 1i et al., 1--=/ Tip de comportament Cum!ratul com!ulsi& Cle!tomania Tricotilomania Tulburarea ex!lozi& intermitent #iromania $ocul !atologic de noroc )xerciiul com!ulsi& RelaCia !i tre =.= ;i -O= 7bsesiile se;uale pot reprezenta un subtip al TOC. =le au caracteristicile #enerale definitorii ale obsesiilor. (e asemenea rspunsul terapeutic la medicaia cu a#eni farmacolo#ici care inhib recaptarea serotoninei (':S) este documentat. !arafiliile i compulsiile se;uale sunt imediat #ratificante spre deosebire de compulsiile din TOC care sunt lipsite de sens i sunt M de obicei M efectuate pentru a reduce disconfortul subiectiv nu pentru a obine plcerea. =lementul Tplcere, apropie compulsiile se;uale de tulburrile de natur impulsiv i adictiv. Compulsiile se;uale pot deveni surs de suferin subiectiv atunci c9nd devin consumatoare de timp c9nd au repercusiuni le#ale sau c9nd e;pun persoana la boli cu transmitere se;ual. -antezia iOsau activitatea pot st9n&eni persoana sau pot fi n contradicie cu Gp 5 5 8 % 0 F 0 Q %F %F 4 0 2 %% 2 esota H0p,lsi9e :isor!ers H ter9ie) @2I,I/+ la ;. de subieci !rezent(nd CSC @ada!. de 7lacA

035

propriile sale standarde morale dar iniial sunt a#reabile. "t9t compulsiile din TOC c9t i compulsiile se;uale sunt menite s diminueze an;ietateaOdistresul. /nii pacieni cu TOC n special cei cu nivele sczute de acid 5 M hidro;iindolacetic (5 M E'"") n <C: au impulsuri se;uale puternice. Comorbiditatea TOC M tulburri se;uale non)parafilice a fost estimat la %8Q n studiul lui @af.a i !rent.> (%336) i respectiv la %FQ n studiul lui Ilac. et al. (%336). Deni.e (%323) a propus includerea compulsiilor se;uale n cadrul spectrului obsesiv)compulsiv. -rata0e t Spre deosebire de obsesiile se;uale pentru care e;ist a#eni farmacolo#ici cu eficacitate dovedit (':S) compulsiile se;uale nu beneficiaz nc de o medicaie despre care s se conchid c este eficient. Stein et al. (%338b) au fcut o revizuire a pacienilor cu obsesii i compulsii se;uale tratai cu a#eni ':S (clomipramin fluo;etin fluvo;amin). S)a apreciat c cel mai solid rspuns terapeutic s)a nre#istrat n cazul obsesiilor se;uale. @af.a i !rent.> (%336) au raportat eficacitatea fluo;etinei n unele cazuri izolate de parafilie. Hainber# et al. (8774) au pus n eviden faptul c citalopramul aduce beneficii n tratamentul CSC la brbaii homose;uali i bise;uali. "u fost ncercate cu rezultate inconsistente buspirona i naltre;ona. Gu e;ist studii asupra unor mari loturi de pacieni. Terapiile comportamentale i de #rup au fost folosite cu unele succese. CSC rm9ne deocamdat dificil de ncadrat nosolo#ic i de abordat terapeutic. =l este ns o realitate clinic deloc ne#li&abil. Ca atare cercetrile suplimentare devin o necesitate.

034

Com!ortamentul centrat de cum!rturile com!ulsi&e Comportamentul centrat de cumprturile compulsive a fost descris de @raepelin (%3%5) i Ileuler (%38F) (citai de 1acedo i !ocinho 8777). @raepelin a definit Tmania cumprturilor, sau Toniomania, ca un Timpuls patolo#ic,. Similar Ileuler a inclus oniomania printre Timpulsurile reactive,. Termenul de oniomanie i #sete etimolo#ia n limba #reac (one W Tcumprtur, mania W Tnebunie,). Cumprturile compulsive (care au mai fost denumite i cumprturi impulsive sau adictive) sunt incluse n (S1)'C)T: ("!" 8777) alturi de comportamentul se;ual compulsiv i adicia de 'nternet n cate#oria rezidual TTulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod,. SBan)@remeier et al. (8775) consider c anumite cazuri de comportament centrat de cumprturi compulsive se pot constitui n tulburri de control al impulsurilor (aidoma tulburrii e;plozive intermitente cleptomaniei piromaniei tricotilomaniei &ocului patolo#ic de noroc). *ntr)o perspectiv mai lar# oniomania ar putea aparine spectrului obsesiv) compulsiv (1c=lro> et al. %33Fb). =vident c devine fundamental efortul de a distin#e comportamentul de cumprare normal de cel de cumprare necontrolat. *n societatea contemporan Tde consum, e;ist o serie de faciliti financiare (disponibilitatea unor credite facile cri de credit etc.) care fac M uneori M ca persoanele s cheltuiasc i s consume mult peste realele posibiliti financiare. (e e;emplu <e&o>eu; i "dqs (%33F) au aplicat o scal special desemnat pentru evaluarea cumprturii impulsive unui #rup populaional francez (v9rsta medieJ 05 de ani). =i au constatat c 58Q au cumprat obiecte care ulterior s)au dovedit inutile FFQ au devenit iritabili atunci c9nd nu au putut cumpra ceea ce i)ar fi dorit F0Q au avut probleme financiare din cauza cumprturilor iar F5Q au afirmat c propriul lor comportament le#at de cumprturi

036

a fost cenzurat de familie sau prieteni. "v9nd n vedere c apro;imativ &umtate din populaie prezint M ntr)un anumit #rad M tendine impulsive n privina cumprturilor este necesar elaborarea unor criterii dia#nostice care s distin# patolo#icul de normal. Calence et al. (%322) consider c e;ist F tipuri de Tconsumatori patolo#ici,J 1. Tconsumatorul reactiv)emoional, care acord o mare importan simbolisticii n ale#erea articolului i care frecvent prezint motivaii compensatorii sau emoionaleN 0. ;. Tconsumatorul impulsiv, care resimte o dorin subit i spontan de a face Tconsumatorul fanatic, care este interesat numai de un anumit tip de produs cumprturiN (de e;.J discuri cri) i care motiveaz cumprarea printr)un interes special fa de obiectele respectiveN <. Tconsumatorul necontrolat, care prin actul cumprrii i reduce tensiunea psiholo#ic sau an;ietatea pe care o resimte anterior acestui act el nefiind interesat de valoarea intrinsec a produsului cumprat ci de scderea disconfortului subiectiv. O distincie ntre cumprtorul normal i cel patolo#ic este reprezentat de natura consecinelor cumprturilor. Se ia n considerare o tulburare atunci c9nd comportamentul cauzeaz suferin subiectiv sau probleme semnificative n viaa social profesional sau familial a individului. 1c=lro> et al. (%33Fa) a propus criterii dia#nostice pentru oniomanie Tinspir9ndu)se, din criteriile (S1)'''): ale tulburrii obsesiv)compulsive ale tulburrilor n controlul impulsurilor i ale tulburrilor adictive. "ceste criterii suntJ ". preocupare dezadaptativ fa de cumprturi sau comportament sau impulsuri dezadaptative de a cumpra indicate prin cel puin unul din urmtoareleJ %. preocupare frecvent cu privire la cumprturi sau impulsuri de a cumpra care sunt resimite ca irezistibile intruzive iOsau fr sensN

032

8. cumprturi frecvente care depesc posibilitile financiare cumprturi frecvente de articole care nu sunt necesare sau cumprturi pentru perioade mai lun#i de timp dec9t s)a intenionat iniial. I. preocuprile impulsurile sau comportamentele referitoare la cumprturi cauzeaz o suferin subiectiv marcat sunt consumatoare de timp interfereaz semnificativ cu funcionarea social sau ocupaional sau conduce la probleme financiare. C. comportamentul de cumprare e;cesiv nu apare e;clusiv n timpul perioadelor de hipomanie sau manie. <a fel cu ceea ce resimt pacienii dia#nosticai cu alte tulburri de control al impulsurilor indivizii care resimt dificulti n a controla propriul comportament de cumprare prezint impulsuri repetitive i irezistibile de a cumpra acompaniate de o senzaie de tensiune emoional nalt care se poate atenua doar prin efectuarea actului de cumprare sentimentul de uurare (alinare) post)cumprare fiind rapid nlocuit de un sentiment de culp. "utorii afirm c tulburarea conduce frecvent la datorii apreciabile (52 0Q din cazuri) incapacitate de a plti aceste datorii (F% 6Q) sentimente de culp (F5 2Q) probleme &udiciare (2 0Q). !e de alt parte comportamentul este net impulsiv cu alte cuvinte timpul scurs ntre dorina de cumprare i actul de cumprare este cu mult mai scurt dec9t n cazul cumprturilor normale. #pi!e0iolo%ie Gu e;ist multe studii care evalueaz prevalena oniomaniei n populaia #eneral. -aber i O]?uinn au estimat o prevalen de 5 3Q (%322). (up o evaluare mai restrictiv aceiai autori au raportat o prevalen de % %Q (%338). 1c=lro> et al. (%33Fa) consider c v9rsta medie la debut este de 07 de ani iar dia#nosticul este mai frecvent nt9lnit la se;ul feminin (27Q) (38Q n studiul lui -aber i O]?uinn %338).

033

Tot 1c=lro> et al. (%33Fa) n studiul lor asupra a 87 de pacieni au nre#istrat o evoluie cronic a tulburrii la %8 cazuri restul av9nd o evoluie episodic. !acienii au prezentat o frecven medie de %6 acceseOlun un Tacces, av9nd o durat cuprins ntre %)6 ore. =o0or$i!itate Christenson et al. (%33F) au subliniat c pacienii al cror comportament este centrat de cumprturile compulsive prezint M cu o frecven mai mare dec9t indivizii din #rupul de control M un istoric de tulburri an;ioase (57Q) de abuz sau dependen de substane psihoactive (F5 2Q) i de tulburri ale comportamentului alimentar (87 2Q). *n studiul condus de 1c=lro> et al. (%33Fa) toi cei 87 de pacieni au ndeplinit criteriile pentru dou sau mai multe dia#nostice comorbide pe a;a ' ((S1) '''):) de)a lun#ul ntre#ii vieiJ 35Q au ntrunit criteriile pentru un dia#nostic de tulburare dispoziional (mai frecvent tulburare afectiv bipolar) alte dia#nostice nt9lnite fiind cele din cadrul tulburrilor an;ioase (panic fobii TOC) a tulburrilor adictive i a tulburrilor de control al impulsurilor. Calence et al. (%322) au evideniat o relaie ntre oniomanie i istoria familial de abuzOdependen de alcool sau alte substane psihoactive bulimie i depresie. #tiolo%ie 1c=lro> et al. (%33%b) a su#erat c oniomania poate fi relaionat cu TOC dat fiind faptul c 25Q dintre pacienii studiai cu comportament centrat de cumprturi necontrolate au descris impulsuri intruzive recurente i irezistibile de a cumpra care se aseamn cu obsesiile. !reocuprile le#ate de cumprturi pot a&un#e s aib un rol central n viaa indivizilor. "ctul de cumprare se aseamn cu o compulsie n msura n care apare ca rspuns la o obsesie asupra cumprturilor ntr)o tentativ de a reduce temporar disconfortul subiectiv (tensiunea emoional). Similar cu cele

F77

nt9lnite la pacienii cu TOC 3% 6Q dintre pacienii cu oniomanie descriu tentative de a rezista impulsurilor de cumprare (1c=lro> et al., %33Fa). /nii autori au ncercat s stabileasc o le#tur ntre cumprturile compulsive i tulburrile afective. Strile emoionale ne#ative (de disconfort subiectiv) n special tristeea frustrarea iritabilitatea pot crete propensiunea pacienilor cu oniomanie de a se implica n aciuni de cumprare. (e obicei i n mod firesc strile emoionale pozitive (de confort subiectiv) cum ar fi bucuria rela;area sunt cele asociate actelor de cumprare. <e#tura dintre depresie i oniomanie poate fi intermediat de scderea autostimei. -aber i O]?uinn (%338) au observat c subiecii cu oniomanie prezint reduceri semnificative ale scorurilor la evaluarea stimei de sine comparativ cu Tconsumatorii normali,. !entru pacienii cu oniomanie cumprturile pot atenua un sentiment cronic de frustrare insatisfacie sau o dispoziie depresiv. "li autori au stabilit un paralelism ntre comportamentul de cumprare compulsiv i comportamentul adictiv. (e e;emplu ?latt i Coo. (%326) au relevat natura adictiv a tulburrii consider9nd)o M din punct de vedere fenomenolo#ic M asemntoare dependenei de substane psihoactive i &ocului patolo#ic de noroc. !aralelele cu adicia ar fiJ apariia toleranei psiholo#ice care conduce la creterea frecvenei iOsau ma#nitudinii consumului i tendina de obinere a #ratificaiei imediate n detrimentul consecinelor potenial nefaste ale acestui comportament. (e asemenea 1ar.s (%337) a artat c oniomania prezint anumite caracteristici asemntoare cu sindroamele adictive. Ca i n cazul dependenei de alcool sau de alte substane psihoactive accesibilitatea la obiectul de consum e un factor important n perpetuarea comportamentului de procurare. *n apropierea marilor centre comerciale crete probabilitatea de manifestare a oniomaniei care astfel poate fi considerat ca o tulburare caracteristic Tsocietii de consum,. -rata0e t

F7%

1c=lro> et al. (%33%b %33Fb) au comunicat ameliorri clinice n cazurile studiate. "stfel pacienii tratai cu a#eni inhibitori ai recaptrii serotoninei au nre#istrat remisiuni pariale sau complete (3 pacieni din cei 87). *n unele cazuri asocierea cu un timostabilizator s)a dovedit benefic. @oran et al. (8776) au #sit c escitalopramul este util n terapia comportamentului centrat de cumprturile compulsive. Terapiile comportamentale i co#nitive pot contribui la ameliorarea oniomaniei. !rocedeele clasice de restructurare co#nitiv sunt utile n modificarea co#niiilor disfuncionale. Ierni. (%334) a descris cazurile a doi pacieni ce prezentau tulburare de panic cu a#orafobie asociat cu oniomanie. Tratamentul cu clomipramin (%57 m#Ozi) a dat rezultate pozitive n privina tulburrii an;ioase fr a avea vreun efect asupra cumprturilor compulsive. "mbii pacieni au rspuns bine la tehnica e;punerii #radate (la stimulii declanatori ai aciunilor de cumprare) cu prevenirea rspunsului (aplicare zilnic timp de 0)F sptm9ni). Gu e;ist date referitoare la deznodm9ntul pe termen lun#. $ocul !atologic de noroc Docul patolo#ic de noroc (D!G) a fost iniial considerat ca un Tviciu, sau ca un comportament adictiv. "ctualmente este considerat ca o tulburare de control al impulsurilor ((S1)'C)T: 8777). *n 'C()%7 (%338) este inclus n r9ndul TTulburrilor habitusului (obiceiurilor) i impulsurilor, (codul -40.7). Caracteristica esenial a tulburrii const n incapacitatea cronic i pro#resiv de a rezista impulsului de a &uca &ocuri de noroc n pofida compromiterii sau pre&udicierii vieii personale familiale i profesionale. "t9t comportamentul adictiv c9t i cel compulsiv se asociaz cu nivele crescute ale tensiunii emoionale care premer# e;ecutarea actului compulsivOadictiv i cu o senzaie de eliberare (detensionare uurare alinare) care succede efecturii actului.

F78

"cest Tciclu tensionare M detensionare, apare i n stadiile iniiale ale D!G. !entru &uctorii patolo#ici Ta#entul adictiv, este reprezentat de senzaia a#reabil indus de comportamentul de &ucare (Tavares i ?entil 8776). D!G prezint anumite caracteristici apropiate de cele ale to;icomaniilor cum ar fi tolerana dependena i sindromul de Tabstinen, dar contrar to;icomaniilor D!G nu e at9t de evideniabil i poate fi tinuit timp de mai muli ani (prin acest aspect asemn9ndu)se cu TOC). *n TOC ca i n D!G tensiunea i an;ietatea #enerate de obsesii sunt reduse prin comportamentul compulsiv. (ar n timp ce n TOC compulsiile sunt e#odistonice n D!G practicarea &ocului e acompaniat de o senzaie de plcere sau chiar de euforie. Ca atare denumirea de T&oc compulsiv de noroc, M folosit uneori (i n 'C()%7 se precizeaz c D!G Tinclude, &ocul de noroc compulsiv) M trebuie evitat (1oran %367). (rept caracteristici asociate ale D!G pot fi enumerateJ preocuparea cu &ocurile de noroc (scheme variante planuri) &ocul e;cesiv i solitar fanteziile de succes creterea toleranei la risc ne#area faptului c &ocul poate fi o problem e;cluderea altor interese continuarea comportamentului centrat de &ocul de noroc indiferent de rezultat e;pectaii optimiste nerealiste (Tdestinul se va schimba, Tp9n la urm voi avea noroc i voi c9ti#a,) comiterea de acte ile#ale pentru procurarea banilor necesari. Custer i 1ilt (%325) au propus un model Ttrifazic, al evoluiei D!G. "stfel Tcariera, unui &uctor de noroc parcur#e Tfaza c9ti#urilor, Tfaza pierderilor, i Tfaza disperrii, (n care tentativele de suicid nu sunt rare). O a patra faz Ta abandonului, a fost descris de :osenthal (%338). =ste faza n care &uctorul Tprsete arena, fiind implicat n probleme &udiciare i adeseori fiind condamnat la nchisoare. Cel mai folosit instrument de evaluare n studiile epidemiolo#ice este SO?S ('outh Oaks 7ambling 'creen) bazat pe criteriile de dia#nostic (S1)''' (<esieur i

F70

Ilume %326). (atele disponibile su#ereaz c prevalena D!G este cuprins ntre %) 0Q. D!G ncepe M de re#ul M precoce n adolescen la se;ul masculin i t9rziu n decursul vieii la se;ul feminin. :aportul brbaiOfemei este de apro;imativ 8O%. <a pacienii cu D!G s)a demonstrat o afectare a lobului frontal similar cu cea nt9lnit n cazul indivizilor dependeni de metamfetamin (@alechstein et al. 8776). D!G trebuie difereniat de &ocul social de noroc i de &ocul profesionist de noroc. Docul social are loc de re#ul cu amicii i cole#ii i dureaz o perioad limitat de timp cu pierderi acceptabile prestabilite. /neori pot e;ista c9iva ani de &oc social de noroc naintea unui debut brusc al &ocului patolo#ic de noroc. "cest debut brusc poate fi precipitat de o e;punere intensiv la &ocul de noroc sau de un factor stresor. *n &ocul profesionist de noroc riscurile sunt limitate ca urmare a respectrii re#ulilor de &oc. D!G este asociat frecvent cu tulburrile afective cu tulburarea hiperactivitateOdeficit de atenie (TE(") cu abuzul sau dependena de o substan psihoactiv i cu tulburrile de personalitate (mai ales antisocial narcisist i borderline). D!G este conceptualizat ca o tulburare n controlul impulsurilor. =;ist ns i caracteristici care l apropie de sindroamele adictive precum i de TOC. <ocul ocupat n prezent de D!G n cadrul Tspectrului impulsiv)compulsiv, este mai aproape de polul impulsiv. Scorurile ridicate reflect9nd impulsivitatea au fost nre#istrate n urma diferitelor evaluri ale pacienilor cu D!G (6arratt !mpulsiveness 'cale California (ersonalit !nventor ,illon ,ultia4ial !nventor ). =;ist ns i studii care nu au evideniat scoruri nalte ale impulsivitii sau care au artat scoruri nalte ale compulsivitii la T&uctorii patolo#ici,. Cutarea Tsenzaiilor tari, implicarea n activiti Te;citante, comportamentul Triscant, sunt tipice pentru indivizii care prezint tulburri de natur impulsiv. =;ist M n acest sens M instrumente de evaluare ()hrill and Adventure 'ubscale, E4perience 'ubscale, 9uckerman 'ensation > 'eeking 'cale). "plicarea lor n cazul pacienilor cu D!G a condus la rezultate contradictorii

F7F

(scoruri crescute dar i scoruri sczute). Ca atare sunt necesare cercetri suplimentare pentru a clarifica Tpoziionarea, D!G pe a;a Tcompulsivitate)impulsivitate,. -rata0e t Gu sunt disponibile p9n n prezent lar#i trialuri terapeutice. O privire asupra literaturii n domeniu aduce n prim)planul farmacoterapiei D!G dou clase de substaneJ inhibitorii recaptrii serotoninei i timostabilizatoarele. Saiz):uiz et al. (8775) au demonstrat eficacitatea sertralinei ?rant et al. (8770) au evideniat eficacitatea paro;etinei. Eollander et al. (8775) au relevat c litiul poate fi de a&utor n tratamentul D!G. "diional s)au remarcat drept eficace bupropionul nalmefena ) un anta#onist opioid G)acet>lcisteina ) un a#ent modulator al activitii #lutamatului. Strate#iile terapeutice trebuie s cuprind M n mod special M intervenii psiholo#ice. Tehnicile de intervenie comportamental i co#nitiv)comportamental includ #rupurile de ntra&utorare (Tself-help groups,) de tipul TDuctorii "nonimi, similare cu cele constituite de pacienii cu dependen de alcool. Scopul trebuie s fie Tabstinena, total. Se pot asocia terapia familial (n cazul familiilor care nu s)au dezinte#rat nc) i psihoterapia orientat ctre contientizare. Gu e;ist studii controlate care s demonstreze eficacitatea acestor intervenii. S)a observat ns situaia de nlocuire a comportamentului centrat de &ocul patolo#ic cu un alt tip de comportament patolo#ic (cel mai frecvent cu cel adictiv). =ste un fapt nt9lnit i n cazul multor pacieni cu TOC care descriu apariia unei noi compulsii dup tratamentul specific al unei compulsii anterioare.

3lte tulburri de control al im!ulsurilor

F75

!acienii cu tulburri ale controlului impulsurilor nu rezist impulsurilor pulsiunilor tentaiilor de a face ceva duntor pentru ei sau pentru alii. *naintea actului aceti pacieni resimt o tensiune interioar sau o e;citaie cresc9nd. (up act ei triesc senzaii a#reabile satisfacie sau eliberare (detensionare). Subiecii pot sau nu s ncerce s reziste contient impulsurilor pot sau nu s i plnuiasc actele respective pot sau nu s simt remucri sau vinovie. *n 'C()%7 (HEO %338) aceste tulburri sunt cuprinse n capitolul TTulburri ale habitusului (obiceiurilorOdeprinderilor) i impulsurilor, (-40). *n (S1)'C)T: ("!" 8777) capitolul este intitulat TTulburri de control al impulsurilor, i cuprindeJ tulburarea e;ploziv intermitent cleptomania &ocul patolo#ic de noroc piromania tricotilomania tulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod (cumprturile compulsive adicia de 'nternet comportamentul se;ual compulsiv). (intre acestea &ocul patolo#ic de noroc tricotilomania comportamentul se;ual compulsiv precum i cel centrat de cumprturile compulsive (oniomania) au fost comentate separat i mai detaliat. Celelalte vor fi trecute succint n revist dup care se va analiza relaia ntre#ului T#rup de tulburri n controlul impulsurilor, cu TOC. -,l$,rarea explo6i95 i ter0ite t5 =ste caracterizat prin impulsuri a#resive disproporionate fa de orice factor psihosocial precipitant. *n intervalele dintre Tcrize, nu sunt semne de impulsivitate sau a#resivitate. 'niial era confundat cu personalitatea patolo#ic instabil)emoional i cu personalitatea patolo#ic pasiv)a#resiv. (S1)'C)T: deosebete net acest tip de tulburare de tulburrile de personalitate antisocial i borderline. Termenul de personalitate epileptoid M care a fost folosit c9ndva pentru a defini acest tip de comportament M ar su#era c episoadele de m9nie i a#resivitate ar fi un fel de echivalene comiiale.

F74

Comportamentul e;ploziv intermitent este de obicei plasat la capitolul lipsei de control al impulsurilor. "cesta se produce reactiv declanat de o situaie minor iar actul nu e problematizat. (up efectuare e;ist o descrcare temporar. /neori subiectului i pare ru i cere scuze i iertare. Se consider a fi frecvent la persoane cu T! borderline i T! antisocial dar prezent i n afara acestora. <a fel e comportamentul auto)mutilant reactiv inclusiv parasuicidul. !roblema ce se ridic n perspectiva continuitii este cea a e;istenei formelor intermediare ntre trirea obsesiv)compulsiv a#resiv i comportamentul heteroa#resiv i autoa#resiv impulsiv. S)ar putea ca ele s e;iste i s fie nc puin studiate. "r intra n &oc celelalte a;e de continuitate comentate de EollanderJ n primul r9nd ntre co#niie i act. Cel puin n perspectiva suicidului acest continuum este o realitate de&a cunoscut. 'ntervine i cealalt a; de la nehotr9re la convin#ere. Comportamentul heteroa#resiv este motivat prin pre&udiciul adus persecuie etc. 'deaia supraevaluat sau chiar delirant poate interveni n motivarea unor acte a#resive (de rzbunare pre#tit minuios). *n domeniul suicidului toate cele trei a;e sunt funcionale. Tulburarea este destul de rar dia#nosticat i apare predominant la se;ul masculin. <a rudele de #radul nt9i ale acestor pacieni se remarc tulburri depresive i adictive peste media statistic. *n tratamentul tulburrii e;plozive intermitente se folosesc litiu carbamazepin fenitoin buspiron trazodon ':S neuroleptice fenotiazinice. Ienzodiazepinele pot precipita reacii parado;ale de discontrol comportamental cu dezinhibiie i raptusuri coleroase. =lepto0a ia Termenul dateaz din %202 i se datoreaz marelui psihiatru francez =sLuirol (@oran %333). =l desemneaz un impuls comportamental recurent de nsuire a unor bunuri lipsite de valoare material sau lipsite de utilitate practic pentru persoana respectiv pe calea furtului. =;ist o stare de tensiune emoional naintea comiterii

F76

actului ce induce o atracie irezistibil pentru obiectul respectiv. O dat cu nsuirea acestuia se instaleaz o stare de plcere (#ratificare satisfacie) i detensionare (uurare eliberare). /lterior i fac apariia sentimentele de ruine culpabilitate re#rete remucri autoreprouri ce pot conduce la acte reparatorii cu returnarea obiectelor furate. 1ai frecvent la femei dec9t la brbai cleptomania apare la mai puin de 5Q dintre hoii din ma#azine ("bou&aoude et al., 877F) fiind adeseori confundat cu furtul propriu)zis. -emeile tind s fie Ttratate, cu mai mult clemen dec9t brbaii la care M prin caracterul repetitiv al acestui tip de conduit M se presupune e;istena unei tulburri de personalitate antisocial. -armacoterapia include o lar# #am de antidepresive (':S triciclice trazodon) precum i timostabilizatoare (litiu i valproat de sodiu). !sihoterapia include tehnici comportamentale dar i psihodinamice. :ezultatele raportate sunt neconcludente (au fost observate at9t succese c9t i eecuri terapeutice). @oran et al. (8776) au evideniat eficacitatea escitalopramului n tratamentul cleptomaniei. Colecionarismul im!ulsi& face parte din aceast arie problematic. =l a fost corelat cu instinctul alimentar din biolo#ie unde unele animale i fac provizii fiind considerat de unii ca un atavism. =o s,0,l *o0p,lsi9 !e ali0e te (episoa!eDa**ese $,li0i*e) =lementul esenial l constituie episoadele recurente de m9ncat compulsiv asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i detres semnificativ n le#tur cu m9ncatul compulsiv cu absena uzului re#ulat al comportamentelor compensatorii inadecvate cum ar fiJ vrsturile autoprovocate uzul abuziv de la;ative i de alte medicamente postul i e;erciiile e;cesive (care sunt caracteristice bulimiei nervoase). 'ndicatorii deteriorrii controlului includ m9ncatul foarte repede m9ncatul p9n se simte deran&ant de plin m9ncatul unor mari cantiti

F72

de alimente fr a)i fi foame m9ncatul de unul sin#ur (din cauza &enei n le#tur cu c9t de mult mn9nc) sentimentul de dez#ust culp sau depresie dup m9ncatul compulsiv ((S1)'C)T: M "ne;a I). Simptomele nu survin e;clusiv n cursul anore;iei nervoase sau al bulimiei nervoase. -emeile au de circa % 5 ori mai mult dec9t brbaii acest pattern de a m9nca. "ccesele bulimice (hiperfa#ice compulsive) se pot nscrie i pe a;a compulsivitate)impulsivitate i pe cea de co#niie)act. *n prim) plan e desi#ur impulsul i actul fr a fi e;clus tensiunea interioarJ fenomenele senzoriale i lupta interioar prealabil. /rmeaz satisfacia de moment i eventual ruinea culpa depresia. Terapia cea mai eficient se dovedete cea co#nitiv)comportamental. (up %4) 87 de sptm9ni de tratament un procent de F7)57 dintre pacieni prezint abstinen de la crizele de hiperfa#ie imperioas (Tbinge eating,). -armacoterapia recur#e frecvent la folosirea desipraminei i a fluo;etinei. <a 08 de sptm9ni de tratament combinat farmaco)psihoterapeutic s)au nre#istrat rezultate satisfctoare (Ealmi et al. 8770). Piro0a ia =ste definit ca o tulburare caracterizat printr)un comportament recurent deliberat i intenionat de incendiere. !ersoanele cu acest tip de conduit sunt fascinate atrase interesate curioase fa de conte;tele situaionale implic9nd focul (de e;.J accesorii utilizri consecine). Tensiunea emoional premer#e punerea de foc iar plcerea (#ratificarea) sau detensionarea (uurarea) apar o dat cu efectuarea actului sau n timpul asistrii la urmri. Se;ul masculin este preponderent reprezentat n r9ndul incendiatorilor patolo#ici. Studii recente coreleaz aceast conduit cu dependena alcoolic (Stra>horn Dr. 8778).

F73

!iromania trebuie difereniat de incendierile fcute n scop criminal ca e;presie a unor convin#eri social)politice n scop de rzbunare sau anta& ca rspuns la un delir sau la halucinaii sau ca rezultat al &udecii alterate (de e;.J n demene retardri mentale into;icaii cu substane). !uinele ncercri de terapie comportamental au condus la rezultate neconcludente ca de altfel i ncercrile de remediere farmacolo#ic. <a copii i adolesceni se pot ncerca tehnicile de terapie familial educaionale. Toate comportamentele impulsive din acest para#raf pot fi ataate adiciei mult timp. *n crile de psihiatrie fi#ura i di!somania ca i consum impulsiv intempestiv de buturi alcoolice delimitat la un timp scurt (c9teva zile). -enomenul desi#ur nu a disprut. !osibil el este ncadrat n noiunea mai lar# de consum abuziv intermitent. Corelaia cu clasa comportamentelor compulsiv)adictive este evident. Trebuie realizat analiza acestor factori la fiecare caz pentru a se clarifica daca se plaseaz mai mult spre polul compulsiv sau spre cel impulsiv at9t ca tip de comportament c9t i ca fond de personalitate. "spectul compulsiv)impulsiv)adictiv al *umatului "abitual si al sevra&ului la nicotin nu trebuie nici el ne#li&at. Tabelul 11.;. Tulburrile n controlul im!ulsurilor F di*erene de gen 2asculin Eocul !atologic de noroc !iromania com!ortamentul sexual com!ulsi& tulburarea ex!lozi& intermitent 'eminin cle!tomania tricotilomania cum!ratul com!ulsi& com!ortamentele autoagresi&e accesele bulimice dublate de msuri

F%7

*n aceste tulburri pierderea controlului asupra impulsurilor are un caracter episodic accesual. (iscontrolul impulsurilor se poate manifesta i ntr)o form persistent habitual n cazul !ersonalitilor !atologice de ti! borderline i a !ersonalitilor !atologice de ti! antisocial. RelaCia t,l$,r5rilor !e *o trol al i0p,ls,rilor *, -O= =;ist interesante similariti ntre fenomenolo#ia biolo#ia i tratamentul TOC i a tulburrilor de control al impulsurilor. 'mpulsurile intruzive i irezistibile de a comite un act sunt comune. *n plus n ambele tipuri de tulburri pacienii resimt o tensiune interioar cresc9nd asociat cu tentativa de a rezista impulsului n faza premer#toare aciunii cu reducerea an;ietii dup e;ecutarea sa. !e baza datelor e;istente s)ar prea c e;ist o disfuncie serotoniner#ic central at9t n TOC c9t i n tulburrile a#resiv)impulsive. Totui n aceste din urm cazuri relaia cu sistemul serotoniner#ic nu pare a fi specific. Oricum este de luat n considerare ca punct de plecare pentru cercetri ulterioare ipoteza conform creia comportamentele impulsive i compulsive se distribuie de)a lun#ul unui continuum n care serotonina constituie principalul mediator. Tulburrile de control al impulsurilor au fost propuse spre includere n Tspectrul obsesiv)compulsiv,. (intre ele tricotilomania prezint n cel mai nalt #rad o intricare a caracteristicilor compulsive i impulsive. Celelalte Tse apropie, de polul impulsiv Tocupat, de tulburrile de personalitate de tip borderline i de tip antisocial (dimensiunea Tcompulsivitate)impulsivitate, descris de Eollander n %330). "li autori sunt tentai s ncadreze tulburrile de control al impulsurilor n Tspectrul tulburrilor bipolare,.

F%%

Coreea SDden"am (intre condiiile neurolo#ice sindromul Tourette i coreea S>denham sunt cel mai adesea invocate ca fc9nd parte din spectrul obsesiv)compulsiv. Coreea S>denham o boal autoimun ce afecteaz copiii i adolescenii i care este declanat de infecia cu streptococ _)hemolitic de #rup " a fost descris n %424 de medicul en#lez S>denham (@oran %333). :eumatismul articular acut (:"") apare la 8)0Q dintre copiii cu farin#o)ami#dalite streptococice iar %7)07Q dintre pacienii cu :"" dezvolt coree S>denham. !rezena sa este suficient pentru a stabili dia#nosticul de :"". Cele mai comune manifestri clinice ale :"" sunt cardita i poliartrita. 1ai puin frecvente sunt eritemul mar#inat i nodulii subcutanai. *n timp ce ma&oritatea semnelor i simptomelor de :"" se dezvolt dup %7)87 de zile de la an#ina acut coreea S>denham apare dup un interval de %)4 luni fc9nd astfel dia#nosticul dificil. -recvena este mai mare la se;ul feminin. *n coreea S>denham micrile coreiforme afecteaz cel mai adesea faa braele i m9inile i se dezvolt n decurs de c9teva sptm9ni. 1icrile involuntare sunt nere#ulate neritmice nerepetitive de amplitudine variabil. =le pot fi #eneralizate sau localizate la fa (#ener9nd o #rimas cu schimbarea brusc de la z9mbet la Tmasca de piatr,) limb (ce prezint micri asemntoare cu cele ale unui Tsac cu viermi,) membre (prin afectarea membrelor superioare sunt dificile micrile fine cum ar fi cele necesare pentru scris pentru ncheierea unor nasturi sau pentru m9ncat). Slbiciunea muscular poate fi M la unii bolnavi M sever (choreea mollis) dar de obicei este moderat sau uoar traduc9ndu)se prin dificultate de a menine un timp mai ndelun#at contracia anumitor #rupe musculare. Simptomele (SBedo %33F). psiholo#ice incluz9nd nervozitate labilitate emoional hiperactivitate de obicei apar cu 8)F sptm9ni naintea micrilor coreiforme

F%8

Coreea S>denham (choreea minor) dureaz 0)F sptm9ni dar uneori se poate prelun#i la 5)4 luni. *n momentul declanrii sale CSE este n limite normale iar titrul "S<O a revenit de asemenea la valori normale. SBedo a artat c simptomele obsesiv)compulsive sunt prezente la peste 67Q dintre copiii cu coree S>denham i c aceasta este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a TOC. Spre deosebire de TOC obsesiile i compulsiile asociate coreei S>denham tind s aib un debut acut i o evoluie episodic. (ezvoltarea concomitent a coreei S>denham i a simptomelor obsesiv)compulsive este corelat cu prezena anticorpilor orientai mpotriva citoplasmei celulelor din nucleii caudat i subtalamic. Severitatea simptomatolo#iei se afl n le#tur cu titrul anticorpilor antineuronali (SBedo et al. %33F) (pentru date suplimentare se va consulta subcapitolul TTeoria autoimun a TOC,). 3utismul (escris de @anner n %3F0 autismul constituie una dintre cele mai #rave tulburri neuropsihice implic9nd severe perturbri ale interaciunii sociale ale comunicrii i ale comportamentului. Gucleul compulsiv al tulburrii este reprezentat de micri corporale stereotipe comple;e i de o aderen aparent infle;ibil fa de rutine sau ritualuri specifice lipsite de funcionalitate. "utismul reprezint o anomalie calitativ a dezvoltrii prin contrast cu retardarea mental care constituie o anomalie cantitativ dei e;ist o asociere posibil ntre cele dou tulburriJ p9n la 67Q dintre pacienii cu autism funcioneaz la un nivel retardat (n #eneral cu un scor d' cuprins ntre 05)57). Tulburarea autist are o prevalen de 8)5O%7.777. :aportul brbaiOfemei este de 0)FO%. <a se;ul feminin formele clinice tind s fie mai severe. !rin definiie debutul tulburrii survine naintea v9rstei de 0 ani. !rimele anomalii n interaciunea social pot fi identificate n primele 4 luni de via de e;emplu se observ lipsa

F%0

contactului vizual a reaciei faciale ori a z9mbetelor orientate social incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor. !rinii pot considera iniial c su#arul este surd. *n cursul dezvoltrii copilul poate deveni mai dornic de a se an#a&a pasiv ntr)o interaciune social i poate deveni chiar interesat de o astfel de relaie. Chiar n aceste cazuri ns copilul tinde s)i trateze pe ceilali ntr)o manier insolit (de e;.J se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n anumite moduri este inoportun de intruziv n relaionarea cu ceilali). <a subiecii de v9rst adult memoria de lun# durat poate fi selectiv e;celent (de e;.J pentru mersul trenurilor datele istorice formulele matematice) dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori indiferent de adecvarea ei la conte;tul social. !acienii cu autism resimt o marcat an;ietate asociat cu ntreruperea ritualurilor ntr)o form similar cu cea observat la pacienii cu TOC. *n autism e;ist mai puine preocupri fa de teme ca a#resivitatea moralitatea se;ualitatea contaminarea simetria sau starea somatic n comparaie cu TOC. !acienii cu autism sunt mai preocupai cu repetiiile cu ordonarea cu tezaurizarea cu atin#erile cu cererile repetate de asi#urri sau manifest tendine de automutilare (1c(ou#le et al. %335b). Studiile neurochimice au su#erat o scdere a catecolaminelor urinare i a metaboliilor corespunztori concomitent cu o cretere a metaboliilor dopaminei n <C: la indivizii cu autism n comparaie cu indivizii din #rupul de control (?illber# i Coleman %338). O cretere a acidului homovanilic (metabolit al dopaminei) a fost corelat cu o au#mentare simultan a stereotipiilor i cu o accentuare a izolrii sociale. *n TOC alterrile dopaminer#ice au fost corelate cu subtipurile caracterizate prin critic deficitar sau prin ticuri. <a pacienii cu autism s)au consemnat nivele plasmatice ridicate ale serotoninei n comparaie cu populaia #eneral dei aceste nivele nu se coreleaz cu caracteristici clinice specifice.

F%F

"nomaliile ==? sunt prezente la %7)20 Q dintre subiecii autiti (1acedo si !ocinho 8777). Studiile neuroima#istice structurale (:1G) au demonstrat o cretere a volumului caudat drept precum i a putamenului (Eollander et al., 8775). Studiile neuroima#istice funcionale (!=T)) au artat creteri ale activitii metabolice cerebrale (?illber# i Coleman %338) i diminuri sau au#mentri ale activitii metabolice la nivelul #>rus cin#uli (Stein 8777). Tratamentul autismului presupune o abordare multimodalJ farmacolo#ic comportamental familial (Hon# i Eollander %334). Terapiile comportamentale pot avea un rol n controlul comportamentelor indezirabile n mbuntirea aptitudinilor sociale i a automotivaiei. *n privina farmacoterapiei ea pare util mai ales n controlul tulburrilor asociate cum ar fi epilepsia sau tulburrile dispoziionale. S)a demonstrat c unele simptome obsesive i compulsive rspund la tratamentul cu clomipramin i la 'S:S cum sunt fluo;etina fluvo;amina i sertralina. *n anumite cazuri s)au obinut ameliorri n controlul comportamentului repetitiv prin uzul neurolepticelor cum ar fi haloperidolul sau risperidona. (e asemenea au fost descrise ameliorri ale hiperactivitii i ale stereotipiilor motorii n urma administrrii de fenfluramin precum i ale comportamentelor auto)a#resive dup tratamente cu anta#oniti ai receptorilor opioizi cum este naltre;ona. <itiul i ali timostabilizatori cum sunt valproatul de sodiu i carbamazepina pot fi utili n controlul impulsivitii i al labilitii afective. (ei e;ist unele arii de suprapunere ntre TOC i autism n termeni fenomenolo#ici i biolo#ici ar#umentele de includere ale autismului n spectrul tulburrilor corelate cu TOC sunt inconsistente. O re6,0at reunirea unor variate tulburri psihice ntr)un spectru al TOC este o idee interesant i o tem de studiu de mare actualitate. =a re)aran&eaz modelul clasic

F%5

de #9ndire cate#orial. 1enin9ndu)se cate#oriile nosolo#ice actuale bine definite se propune o nou viziune inte#rativ dimensional. Conceptul de TSOC este considerat de unii autori ca fiind prea e;tins i a fost criticat. =ste posibil (Daisoor>a et al. 8770) ca unele tulburri (ticurile hipocondria tulburarea dismorfic corporal tricotilomania) s fie mai str9ns corelate cu TOC dec9t altele (tulburrile comportamentului alimentar &ocul patolo#ic de noroc depersonalizarea compulsiile se;uale). *n#lobarea unui numr mare de tulburri sub un acelai Tclopot, dintre care unele au le#turi inconsistente cu TOC este neavenit i discrediteaz aceast noiune. O abordare restrictiv conform creia Tspectrul obsesiv)compulsiv, ar avea un Tnucleu dur, pur obsesional i entiti adiacente str9ns corelate acestuia este atractiv i crete ansele de validare ale conceptului. =;aminarea relaiilor dintre TOC i TSOC ntr)o manier comprehensiv definirea unui endofenotip comun validarea aspectelor neuroco#nitive confirmarea studiilor neuroima#istice evaluarea structurat n cazul comorbidit%*ilor clarificarea abordrilor terapeutice conform unor #hiduri consensuale se afl pe Ta#enda de lucru, a ?rupului Operativ pentru redactarea (S1)C n ideea includerii unei seciuni dedicate Ttulburrilor spectrului obsesiv)compulsiv,.

F%4

T
Tulburri ale imaginii i senzaiilor cor!orale

O C
Tulburri neurologice cu trsturi com!ulsi&e

Tulburri n controlul im!ulsurilor

'igura 11.0. Cele trei *l,stere ale TSOC @5ollander et al., 0>>H/

Ca o alternativ Eollander et al. (8776) au conceptualizat TSOC ca e;ist9nd n cadrul unui spectru al tulburrilor afective (fi#ura %%.0.) sau ca o interfa ntre tulburrile afective i tulburrile adictive (fi#ura %%.F.).

F%6

3utis m Tulburri 5C# T, Tulburrile s!ectrului a*ecti& C anxioase TSOC TO C TRIC 5 ST Tulburr i adicti&e

'igura 11.;. Conce!tualizarea TSOC n cadrul s!ectrului tulburrilor a*ecti&e @ada!. du! 5ollander et al., 0>>=/

F%2

3utis m

5C #

Tulburrile T, C a*ecti&e
TO C Tulburr i anxioase ST

TSOC
TRIC 5

Tulburrile adicti&e

$#%

'igura 11.<. Conce!tualizarea TSOC ca exist(nd ntre tulburrile a*ecti&e i tulburrile adicti&e @ada!. du! 5ollander et al., 0>>=/

F%3

_________________________10__________________________ _ ,I2)%SI1%)3 3%TRO#O4O6IC? 3 O7S)SIO%34IT?LII

Introducere. 3xa ne"otr(re+ nesiguran+ ndoial+ !roblematizare. Relaiile de ordine i obsesionalitatea. 3ciunea+ com!ortamentul+ munca i !atologia obsesi&. Obsesionalitate+ &iaa intim i cea o*icial. Obsesionalitatea+ scru!ulozitatea i du!licitatea. Obsesionalitatea+ delimitarea i centralitatea !ersoanei. Obsesionalitatea i tim!ul trit.

Introducere Toate tulburrile psihopatolo#ice importante toate macrosindroamele semiolo#iei psihiatrice au un corespondent n triri normale semnificative. (epresia patolo#ic are echivalent n tristeea normal la fel ca fobia n fric sau atacul de panic n spaima de moarte. (elirul are corespondent n convin#erea fanatic starea maniacal n euforia srbtoreasc halucinaiile vizuale n strile de vis fenomenul de transparena a #9ndirii n smul#erea secretelor personale prin tortur iar manifestrile histrionic histerice n teatrul i teatralismul nostru de zi cu zi. =ste acest lucru valabil i pentru obsesionalitateR (esi#ur. Se pot enumera astfel J mustrarea de cu#et dup un fapt reprobabil sau consecutiv unei intenii rele reamintirea involuntar a unei scene penibile pe care am trit)o daimonul lui Socrate care)l mpiedeca s se amestece n politica polisului pun9nd baza contiinei morale dificultatea lurii unei decizii ntr)

F87

un moment de cumpn al vieii verificarea necesar la ncheierea treburilor n care ne)am an#a&at ordonarea vieii n propria #ospodrie curenia i i#iena personal. -irea oamenilor ne relev i ea modele tipolo#ice caracteriale normale la care predomin contiinciozitatea munca perseverent #ri&a deosebit pentru ordine preocuparea ca totul s fie bine c9ntrit ar#umentat i realizat cu responsabilitate. "cest tip uman virtuos i respectabil are i el la fel ca alte tipuri variante de minus i disfuncionalitate e;primate ntr)o tulburare de personalitate obsesiv) compulsiv. 1ai sunt i manifestri ale vieii omeneti comunitare care au de asemenea un refle; ne#ativ n manifestrile patolo#ice obsesionale. !ot fi menionate ritualurile sacrale cele corelate ma#iei i superstiiei respectarea ordinii i ierarhiei sociale n sens tradiional derularea structurat a practicilor omeneti obinuite precum nvm9ntul medicina administraia dar mai ales munca productiv. 'n plan spiritual ideatic n mar#inea credintelor i convin#erilor se infiltreaz ndoiala astfel nc9t primul mare ciclu al filosofiei omeneti se ncheie cu scepticismul. 'ar de atunci din vremea #reco)roman ndoiala sceptic s)a nfipt ca o dur provocare fa de ar#umentrile raiunii. Si aceasta ntr)un plan universal uman indiferent de ndoiala obsesivilor. Ce are de)a face oare universul obsesionalitii patolo#ice cu toate cele menionate mai susR Similaritile i trimiterile rezult din inventarierea simptomatolo#iei. Care este ns nucleul antropolo#ic n &urul cruia se or#anizeaz aceast problematic psihopatolo#icR Trebuie s fie vorba desi#ur de o dimensiune structural important i esenial constitutiv pentru e;istena uman. (ac starea maniacal poate fi comentat ca o replic n minus i patolo#ie a bucuriei i euforiei ce contamineaz oamenii dezlnuii n cadrul srbtorii i dac patolo#ia histrionic ) +histeric, n

F8%

limba& tradiional ) poate fi comentat n mar#inea spectacolelor de tip teatral a actorului ce particip activ la un spectacol n care atra#e atenia i impresioneaz semnificativ pe alii atunci patolo#ia obsesional trebuie s) i #seasc corespondentul n alte zone antropolo#ice. /na din acestea ar fi cea a practicii muncilor tradiionale ce se desfoar n conformitate cu un anumit ritual. = vorba de munca ce produce mi&loace de consum i de ntrebuinare. " muncii fcut cu efort i contiinciozitate. Spectacolul ce impresioneaz publicul distr9ndu)l i munca ce produce performant n tcere i seriozitate sunt aspecte complementare ale derulrii e;istentei omeneti. !lasarea spre polul muncii productive a universului obsesionalitii implic ordinea i ordonarea decizia i planificarea

aucontrolul i controlul eficienei evaluarea rezultatelor. =valuare care pentru om nu poate fi doar una e;terioar a preului pieii impus de comer prin bani i nici cea doar a lucrului bine fcut. Ci i una interioar a preului i preuirii morale. /na a responsabilitii contiincioase i scrupuloase. Aona antropolo#ic specific n care patolo#ia obsesiv se dezvolt este cea le#at de actele i activitile elaborate i productive realizatoare posibil de inte#rat n munc. =a se plaseaz la un pol opus fa de comunicarea interpersonal direct mai ales n sensul spontan emotiv i e;presiv al acesteia. *n obsesionalitate se perturb capacitatea persoanei de aJ ) "ciona prin controlul deliberrii deciziei libere i efecturii unui comportament realizatorN precum i a evalurii mplinirii acestuia ca eficien i semnificaie moral la standarde c9t mai nalte. ) Capacitatea de a asi#ura bazele aciunii prin delimitarea unui sine coerent i ordonarea lumii din &ur.

F88

Comportamentul uman are diverse nivele moduri de manifestare i comple;iti. =;ist acte circumstaniale prin care se rezolv probleme curente activiti cutumiere ale ciclurilor zilnice ca sculatul splatul mbrcatul acte profesionale mai mult sau mai puin standardizate. Comportamentul se deruleaz i de)a lun#ul unor perioade mai lun#i orientate i or#anizate de un obiectiv. Toate acestea sunt apoi n#lobate n pro#rame mai ample de e;isten incluse n ciclurile vieii. !entru obsesionalitate conteaz acest a; comportamental al e;istenei umane pe care nt9lnim i activitatea productiv munca standardizat social. 'n raport cu toat aceast palet de acte i comportamente se manifest deliberarea i hotr9rea an#a&area n proiecte orientate de scopuri i sensuri. (ar i nehotr9rea ndoiala problematizarea. "ctul reliefeaz prezentul actualitatea n raport cu trecutul rememorabil i viitorul posibil. !entru mplinirea aciunii productive e nevoie de perseveren i control. 1unca produce bunuri a cror posesie dimensioneaz secundar persoana. A#9rcenia i colecionarea se manifest la acest nivel. 'ar peste tot e implicat ordinea i ordonarea planificare or#anizare i sistematizare. Ordine care n fundal nu e doar o caracteristic uman ci una cosmic. 1unca relaioneaz oameni dar n mod e;terior i indirect prin norme i statute ierarhice. :elaiile interpersonale sunt i ele or#anizate prin relaii de ordine. (ar i prin relaii cu sens etic n care)i spune cuv9ntul contiina moral scrupulozitatea i duplicitatea uman. "ctul uman structurat de un obiectiv ce se cere mplinit reunete i sintetizeaz toate funciile psihice care izolate nu au semnificaie. "mintirea reprezentarea ima#inarea ordonarea numrarea preferina luarea unei atitudini intenia analiza i interpretarea #9ndirea operativ i decizia toate nu au un sens dac sunt scoase din procesul intenional al

F80

aciunii. (ac se detaeaz de acesta i se impun ca atare ele pot parazita psihismul n mod obsesional. Pi la fel actele subiectului devin parazitar compulsive dac sunt rupte de motivaie i de conte;tul lor. !atolo#ia obsesiv compulsiv su#ereaz o fra#mentare a structurii formale a psihismului ce duce de la motivaie prin deliberare la actul eficient. -ra#mentarea ce susine i preocuparea fa de detalii. Ca o completare a ima#inii ce vine dinspre clinica psihiatric a cazuisticii franc psihopatolo#ice considerm c este important o abordare dinspre normalitatea vieii n care pot fi nt9lnite i din care pot fi de#a&ate aspectele antropolo#ice care intr n criz n obsesionalitate. <iniile de for ale acestui demers sunt su#erate de nsi simptomatolo#ia TOC i trsturile persoanelor anan.aste care au o evident replic n manifestrile normale. 'n continuare vor fi trecute n revist principalele structuri antropolo#ice ale e;istentei persoanei ce se re#sesc perturbate n obsesionalitate. Ca o ane; se vor comenta i aspecte antropolo#ice specifice obsesionalitii ce pot fi re#site n persona&e istorice i de ficiune n teme ale culturii i stiluri de civilizaie de manifestare istorial a spiritualitii.

3xa ne"otr(re+ nesiguran+ ndoial+ !roblematizare !entru a aciona n mod firesc omul trebuie s se hotrasc fapt ce se defoar firesc n viaa de zi cu zi. Tot natural i fireasc e senzaia de si#uran a e;istentei de calm linite i ncredere n lumea din &ur i n sine. *n cele mai multe mpre&urri omul nu are motive s se ndoiasc de ceea ce vede i aude de ceea ce a fcut de ceea ce e;ist n prea&ma sa. Toate aceste

F8F

+a;iome)ale)lumii)vieii)de)zi)cu)zi, pot fi subminate sau zdruncinate n obsesionalitate. Eotr9rea i nehotr9rea se refer la o aciune sau la o raportare interpersonal activ. =a este o component fireasc a vieii curente. Sunt momente n via c9nd trebuiesc luate hotr9ri importante cu serioase consecine practice pentru sine i pentru alii hotr9ri care marcheaz direcia propriului drum de via i soarta altora. <a acest nivel se e;prim libertatea personal de opiune discernm9ntul i n #eneral responsabilitatea persoanei. 'n psihopatolo#ie sunt cazuri n care subiectul nu se poate hotr9 s fac ceva n #eneral fiind complet abulic. Sau nu se poate decide de a face ceva anume de a opta pentru o variant de a persevera sau a se reorienta de a ncheia un lucru nceput. "lteori e ezitant n decizie. Obsesivul se poate hotr9 #reu i s ncheie un lucru nceput. (ac termin revine reia reface verific d o alt form finalului. Gehotr9rea se poate manifesta i n raport cu atitudinea fa de alt persoan cu dificultatea de a fi asertiv i ferm univoc neambi#uu. Sau n raport cu aceeai persoan subiectul poate avea o atitudine duplicitar manifest9ndu)se ntr)un fel pe fa i n alt fel n spate. Subiectul duplicitar poate deseori trda nefiind de ncredere. Geunivocitatea atitudinii fa de cellalt poate duce la remucare la e#odistonie scrupulos vinovat. Triri ca cele de mai sus marcate de nehotr9re se pot nt9lni la muli oameni fiind frecvente i destul de caracteristice pentru obsesiv. 'n perspectiva persoanei acesta oscileaz ntre ri#iditatea anan.ast i abulia psihasten. :i#iditatea n atitudine i comportament e deseori o reacie fa de dificultile deciziei.

F85

'ndecizia se coreleaz cu hiperrefle;ivitatea rezult9nd o continu deliberare interioar care ima#ineaz multiple eventualiti fr a putea ale#e uor firesc natural spontan o variant optim i eficace. = problematizat actul p9n ce el nu a fost nceput dar i dup aceea. Gehotr9rea e;prim o dificultate de poziionare atitudinal o insuficient univocitate. Gesi#urana n esena ei poate fi distins de nehotr9re. =a const dintr)o trire neplcut a vulnerabilitii subiectului ce se simte e;pus e;a#erat pericolelor diverse fapt ce ntreine an;ietatea. Gehotr9tul n aciune nu este ntotdeauna an;ios iar cel n raportare interpersonal se simte mai ales culpabil. Se poate distin#e n primul r9nd nesi#urana de sine corelat cu sentimentul unor deficiene de putere i capaciti pentru a face fa unor eventualiti noi neprevzute i potenial periculoase. Subiectul are o nencredere n sine resimte o insuficien interioar. 'n raport cu viitorul e;ist o crispare. Gesi#urana crete dac e;ist infirmiti fizice de vedere auz mers de comunicare. (ar i dac ambiana e necunoscut un nou mediu lin#vistic o nou cultur schimbri prea rapide n via. Omul e cu at9t mai si#ur cu c9t are la dispoziie repere clare pe care s se bazeze i care s)l orienteze n aciune cu c9t se poate baza mai mult pe o ordine cunoscut i previzibil. <ipsa sau neclaritatea reperelor M fizice normative e;isteniale de sens M ntr)un anumit sens +dezordinea, aspectul va# difuz inconsistent al acestora n lumea n care trebuie s acioneze i scade si#urana poteneaz an;ietatea. Gesi#urana scade dac subiectul resimte un spri&in suficient din partea altor persoane. Sau a unor situaii ce pot +asi#ura, o poziie social bun bani locuin sau n #eneral +viitorul,. Se vorbete de sentimentul de si#uran al vieii pe care)l dau muli factori e;teriori ntre care posesiunile relaiile spri&inul altor oameni. Subiectul

F84

poate beneficia de diverse +asi#urri, pentru aciunile ntreprinse sau pentru cele ce vor veni cum ar fi asi#urri pentru accidente sau pe via. Gesi#urana ntreine universul unor posibiliti variate dificil de stp9nit neprevizibile. Gesi#urana de sine st n primul r9nd la baza an;ietii dar se coreleaz str9ns i cu fobia i obsesia. !entru obsesiv ea e n primul r9nd articulat cu sentimentul lipsei de ordine care s)i permit subiectului s se orienteze i s acioneze uor i eficient. Gesi#urana st n mare msur la baza obsesiei i compulsiei de a ordona i aran&a lucrurile din &ur. =a ntreine i vi#ilena de a avea totul sub controlJ ambiana din &ur relaiile interpersonale i propriile aciuni printr)o analiz i monitorizare continu. Gesi#urana se poate referi i la evaluarea realittii la faptul dac un lucru a fost suficient de bine fcut sau dac poi avea ncredere ntr)o persoan apr9nd astfel ca anticamera ndoielii. 'ntersecia ntre nehotr9re i nesi#uran e doar parial cci prima se refer direct la act pe c9nd a doua e corelat cu ateptarea a ceva posibil. "propierea e mai mare ntre nesi#uran i ndoial. Gesi#urana a fost de mult timp sesizat ca o problem important a personalitii nclinat spre obsesionalitate fapt ce l)a determinat pe Schneider s o califice ca Tnesi#ur de sine, (selbsunsichere). 'ndoiala se refer la sentimentul de inconsisten a ceva ce i este dat subiectului a +ceva, ce e perceput ca o realitate sau ca un rezultat. "ceast +inconsistena, mai poate fi descris ca neclaritate neprecizie aspect difuz confuz i nestructurat ca lips de eviden sau de certitudine de si#uran. C9nd se ndoiete subiectul consider c realitatea dat poate fi altfel sau poate chiar s nu fie. Sau mai atenuat e doar nesi#ur dac e ntr)un anumit fel sau dac +este,. Omul se poate ndoi de ceea ce vede i aude de atitudinea altora fa de sine dac un lucru e terminat sau bine fcut. Si

F86

chiar dac a fcut sau un un lucru. Se spune c el nu are certitudinea acestor datumuri. 'n raport cu aciunea nehotr9rea se refer la nceputul ei iar ndoiala la sf9rit i consecine. (ei ntr)un anumit sens lr#it ndoiala se poate e;tinde i asupra nehotr9rii consider9ndu)se c subectului nu)i sunt clare motivele pentru care s opteze ntr)o direcie sau alta. 'n sf9rit ndoiala se impune i ca demers filosofic pe calea chestionrii fundamentelor i a criteriilor a +ceea ce e;ist, i a felului n care aceasta e;ist. (e la scepticii antici i p9n n prezent trec9nd prin (escartes i @ant ndoiala metodic apare ca cel mai virulent demers critic din filosofie. 'ndoiala se poate referi nu doar la datumul perceptiv ci i la evaluri inclusiv la evaluarea celorlali. Subiectul se poate ndoi de sinceritatea celuilalt de fidelitatea lui de sentimente afeciune de valoarea sa n #eneral. <a acest nivel ea se poate combina cu suspiciunea relaional i cu indecizia n aciune. <a un pol opus ndoielii se plaseaz evidena certitudinea i convin#erea deci aspecte co#nitive ale tririlor. (ar un aspect al co#niiei care nu rezult at9t din e;perien sau silo#ism ci dintr)o atitudine interioar fundamental. Corelat acestora e i credina. Omul pentru care e;ist lucruri evidente certe de care e convins i n care crede este de obicei un om care nu doar nu are ndoieli ci e i mai hotr9t mai puin nesi#ur. (in suita de atitudini interioare menionate mai sus evidena certitudinea faptul de a fi si#ur sunt triri contiente corelate realitii date afirmate. Convin#erea i mai ales credina se refer n plus la aspecte cultural spirituale ale e;istenei omeneti. O persoan poate fi convins de &usteea unui pro#ram politic de o anumit ierarhie a valorilor estetice sau poate crede n (umnezeu.

F82

Credina are mai multe nelesuri. !rivitor la fenomenele e;istentei se spune c avem cel mai des opinii i nu certitudini. =;presia +a crede, poate fi ntrebuinat i n sens de opinie provizorie J +cred cU,. !e de alt parte credina ad9nc profund e similar certitudinii i corelat evidenei. Se mai vorbete de ncredere n alt om de credina n cineva Tn care crezi,. /n aspect special e credina n utopii vitoare. 'ndoiala patolo#ic este unul din cele mai importante i frecvente simptome psihopatolo#ice obsesive. =a se poate re#si i n felul de a fi a persoanei ana.aste alturi de nesi#urana interioar i de dificultatea acesteia de a decide. 'ndoiala este direct corelat cu ambivalena interpersonal i cu evaluarea aciunilor cu dedublarea interioar i e#odistonia cu permanenta tendin spre duplicitate i compromis a obsesivului. Gehotr9rea nesi#urana i mai ales ndoiala susin verificrile repetate. "cestea sunt condiionate i de tendina hiperrefle;iv la control de sentimentul incompletitudinii de perfecionism. Cerificrile compulsive mpreun cu ndoiala obsesiv sunt printre simptomele cele mai semnificative ale obsesionalitii. Obsesivul n mod structural a&un#e #reu la eviden certitudini convin#eri credine. !rin aceasta el se plaseaz la un pol opus fa de paranoiac care e marcat de convin#eri fanatice. 'n aria tematic a ndoielii i neclaritii se plaseaz i problematizarea. !roblema este dintr)un anumit punct de vedere o ntrebare privitor la ceea ce nu e clar cunoscut sau definit fapt prin care se declaneaz o investi#are o cutare n vederea rezolvrii acesteia. Ceva ce e nc problematic e ceva ce e pus sub semnul ntrebrii al chestionrii al soluionrii. 'ndoiala nate probleme. (ar felul n care se pune problema este esenial pentru rezolvarea ei. S)a formulat cJ o problem bine pus este n

F83

mare msur si rezolvat. 'ar faptul de a ridica probleme adevrate eseniale este uneori mai important dec9t chiar #sirea soluiilor. " selecta i sintetiza ceea ce merit s fie formulat ca o problema e un important demers intelectiv. =ste neproductiv i perturbator de a face probleme din orice sau din lucruri neeseniale. Obsesivul care se ndoiete aproape de toate pentru care foarte multe lucruri un sunt clare i evidente M fireti M ci confuze i nesi#ure a&un#e s problematizeze mereu. 'n primul r9nd el problematizeaz orice aciune pe care trebuie s o intreprind. <a baza acestui fapt st i tendina sa hiperanalitic de luare n considerare a nenumrate posibilitti. (ar el problematizeaz i ordinea din &ur propriile sale limite corporale .a.m.d. *ndoiala poate fi asimilat p9n la un punct unei probleme ce se cere clarificat. Cerificarea n sens restr9ns este doar un element n acest proces de clarificare de lmurire a situaiei problematice pe care ndoiala o semnaleaz. (e multe ori procesul de investi#are se ad9ncete n diverse direcii a&un#9nd la zona criteriilor i a temeiurilor. :ezolvarea de ctre obsesiv a ndoielilor sale prin verificri reprezint o important simplificare a problemei. 'ndoiala nesi#urana nehotr9rea pe de o parte deschid orizontul unor multiple posibiliti i eventualiti insuficient structurateN pe de alt parte #reveaz libertatea subiectiv a omului. <ibertatea se manifest n primul r9nd n planul deciziei ce pune capt M printr)o sintez ) posibilitilor eventualitilor. (eficitul de libertate interioar a obsesivului tririle foarte neplcute pe care le are din cauza indeciziei autoanalizei a hiperrefle;iei se amplific prin faptul c obsesia ca simptom i ca modalitate de comportament se impune cu o necesitate oarb. Obsesiile apar sub semnul imperativelor deontice al obli#aiei i interdiciei. 'n patolo#ia

F07

obsesiv instana permisivitilor ca spaiu privile#iat al libertii e aplatizat. Obsesia i compulsia sunt simptome ce eludeaz libertatea +impun9ndu)se, sub forma unei necesiti implacabile. Obsesionalitatea crete pe fondul tuturor posibilelor rele i nestructurate crora le deschide calea tocmai nesi#urana ndoiala nehotr9rea. 'ntre imperativele obli#aiei i interdiciei i fluctuaiile libere ale posibilitilor care obtureaz c9mpul unei permisiviti reale e;istena subiectului obsesiv e frustrat de realitatea unei liberti interioare fireti. Gehotr9rea nesi#urana ndoiala problematizarea nencetat pe care o triete obsesivul e;prim deci o patolo#ie a libertii a an#a&rii responsabile.

Relaiile de ordine i obsesionalitatea :elaiile de ordine sunt un aspect fundamental al e;istenei umane implicat n toate aspectele psihismului persoanei. =le sunt prezente n infrastructura #9ndirii i vorbirii a derulrii aciunii n raportarea la alii i la lumea ambiant dat ) resimit ca spaiu ) n derularea temporal a e;istenei. (e fapt tema relaiilor de ordine depete cadrul uman fiind o problem ontolo#ic #eneral. 'n obsesionalitate mai evident e n prima instan problematizarea ordinii din ambiana fizic imediat. Obsesivul resimte uneori o imperioas nevoie intern de ordine ca trire subiectiv i acioneaz apoi repetitiv compulsiv pentru a face mereu ordine n &ur. /neori se manifest nevoia resimit ca lucrurile s se plaseze ntr)o anumit simetrie i s se pstreze o poziie fi; imuabil ncremenit. Orice modificare a acesteia determin an;ietate atac de panic uneori reacii violente. "ceast raportare la ordinea fizic poate apare ca o continu lupt mpotriva unei dezordini poteniale

F0%

posibil a fi realizat chiar de sine. Se relev astfel tendina la mprtiere dispersie latent sau evident la obsesiv. 'n varianta psihasten pacientul ncontinuu introduce dezordine n &ur i apoi petrece mult timp pentru a ordona aceast dezordine fr a a&un#e niciodat la un final satisfctor. !rezena evident a dezordinii poate fi un indice de obsesionalitate la fel ca ordinea e;cesiv din &urul unui om. Sensibilitatea fa de ordine e consubstanial cu dificultatea obsesivului de a se adapta la schimbare i noutate la o nou ordine mai ales dac ea apare brusc. "ceasta se coreleaz cu felul specific n care obsesivul percepe realitatea. =l delimiteaz un sector bine conturat din aceasta pe care)l ine sub permanent control. (ar care un se coreleaz firesc i mobil cu restul ambianei i realitii prezente nu se nscrie natural n ierarhia de importan a datum)urilor. !entru a sesiza alt aspect obsesivul trebuie s fac un ntre# efort de reorientare. -aptul cere timp i e obositor motiv pentru care se opteaz pentru persisten. :ezistena la schimbri se mai coreleaz i cu dificultatea obsesivului de a trece la act trecere care nu e spontan ci cere deliberare i efort contient. (e aceea el e le#at de un univers tradiional bine cunoscut stabil ordonat n care acioneaz semiautomat fr multe deliberri. Obsesivul ca persoan este deseori un +tradiionalist,. 'n sf9rit nevoia de ordine fizic a obsesivului se mai coreleaz cu necesitatea pe care o resimte de a avea totul sub control bine cunoscut pentru a putea suprave#hea toate sursele poteniale de pericol. :elaiile de ordine sunt eseniale i n desfurarea oricrei aciuni. =;ist o succesiune al#ortimic a etapelor unui comportament care trebuie s se desfoare ntr)o anumit ordine p9n n final p9n la ncheierea mplinirea sa. *n mod curent aceasta nu e ri#id. =;ist mai multe eventualiti care se or#anizeaz intuitiv ntr)o anume succesiune i ierarhie

F08

cu deschidere spre informaia curent cu adaptare din mers la schimbrile imprevizibile ce apar pe parcurs. "specte care n desfurarea unei aciuni fireti sunt implicite dar devin e;plicite i problematizate la obsesiv. =l ncepe prin a face deliberat proiecte i planuri multiple schie variante ale acestora ale modului lor de desfurare ntr)o anumit succesiune. "poi i or#anizeaz i i planific scrupulos activitatea cu orare precise cu etape de parcurs. (atorit deficienei de adaptare la nou prefer aciuni ri#ide al#ortimice de la care nu se abate. "ceasta e versiunea hiperordonat. 'n versiunea dezordonat aciunea nceput e prsit n favoarea alteia reluat repetat i #reu finalizat. 'ntervine desi#ur i nehotr9rea nesi#urana ndoiala. !recum i dificultatea delimitriiN adic a considerrii ca ncheiat o aciune cu am9narea deciziei de finalizare cu sau fr verificri perfecioniste. Gevoia de control se manifest constant. :elaiile cu alte persoane sunt i ele bine ordonate. Cellalt e inut la distan psiholo#ic respectuoas e tratat n manier oficial formal. 'n relaiile cu altul totul trebuie s fie bine stabilit i definit clar i n ordine. Gu e loc pentru spontaneitate i improvizaie. -iecare trebuie s stea la locul lui n poziia sa definit de raportarea fa de sine. =vident un asemenea tip de relaie simplific mult varietatea posibil a interaciunilor personale cu toate infinitele sale nuane. (ar simplificarea este tocmai e;presia deficienei care face ca obsesivul s se preocupe constant i e;plicit de ordonarea lumii i nu las ca dimensiunea ordinii s fie implicit inclus n firescul desfurrii e;istenei sale. 'n plan social obsesivul ncearc s se ordoneze prin supunerea fa de norme repere i re#ulamente. (e obicei acestea sunt orientative ls9nd un spaiu de interpretare i improvizaie. Supunerea fa de normativitate este o

F00

e;presie a srciei i destructurrii psihismului obsesiv n pespectiva stp9nirii infrastructurii ordinii care s)i permit o libertate creatoare. ?9ndirea uman nu e nici ea posibil fr o infrastructur a relaiilor de ordine i or#anizare ierarhic aa cum a demonstrat)o !ia#et cu multe decenii n urm. Ordonarea clasificarea ierarhizarea se achiziioneaz ca funcii ale inteli#enei n onto#enez i ulterior funcioneaz constant i bazal n rezolvarea oricrei probleme practice sau teoretice. Cursul #9ndirii eficiente implic9nd i silo#ismele opereaz prin ordonare i ierarhizare deseori cu referin la ceea ce e #eneral la determinaii i la aspecte particulare individuale. "ltfel nu ar funciona nici lo#ica implicit #9ndirii. <a obsesiv nu avem #rave tulburri de #9ndire ca n schizofrenie. (ar #9ndirea este marcat evident. (e fapt planificarea i efectuarea unei aciuni presupune #9ndire iar felul ezitant i nestructurat n care aceasta se desfoar la obsesiv a fost de&a menionat. = de adu#at c o #9ndire corect i eficient M ce implic ordonare i ierarhizare M are nevoie s fac distincia ntre esenial i neesenial i s fie sintetic inte#r9nd detaliul concret individual i abstraciile #enerale ntr)un nucleu structurat prin determinaii semnificante. <a obsesiv s)a constatat mereu preocuparea nefireasc spre detalii neimportante. "cest lucru e;prim de fapt destructurarea acestui proces de sintez intelectual n care detaliul concret i #eneralul abstract sunt scpate din inte#rarea lor fireasc i ncep s funcioneze pe cont propriu. 'n cursul aciunii i #9ndirii sale obsesivul se preocup deseori inutil i obositor de detalii nesemnificative pe care un le poate inte#ra ntr)un tot. !e de alt parte i poate pierde vremea cu ruminaii abstracte pe mar#inea unor teme insolubile. !erturbarea procesului de #9ndire menionat mai sus se remarc mai uor n te;tele elaborate de ctre obsesiv. =le sunt la fel ca aciunile mult

F0F

planificate i mai ales sistematizate submprite n capitole tot mai mici ce sunt ierarhizate prin numerotare. Temele revin sunt replasate n noi conte;te se ncearc le#turi lo#iceN materialul este din nou redactat verificat capt o nou sistematizare i ordonareN detaliile devin importante n unele locuri abstraciile n alteleN temele sunt clasificate i reclasificate. Ordonarea or#anizarea sistematizarea clasificarea marcheaz redactarea te;tului ca urmare a desfurrii procesului de #9ndire. " clasifica i reclasifica n diverse ordini ierarhice e o preocupare constant. !rin toate obsesivul lupt mpotriva dezordinii poteniale a lipsei de structur ierarhic lo#ic i semnificativ. /n aspect cu totul particular al obsesionalitii este manifestarea patolo#ic a matematicului. ?eometria se manifest n tendina la ordonare simetric. (ar mai ales apariia preocuprii obsesive pentru numere i numrat este un unicat n psihopatolo#ie. /niversul numeric ca i cel #eometric e posibil printr)o relaie de ordine. "ritmomania ca numrare simpl ca operaii cu numere sau corelat cu ritualuri este un aspect specific al patolo#iei obsesive. 'n plus numerele au i o semnificaie particular prin ele nsui sau prin combinarea lor fapt straniu ce de asemenea e prezent la obsesiv sub aspectul numerelor faste i nefaste. Ciudata corelaie dintre obsesionalitate i domeniul matematicii care n psihopatolo#ie se nt9lnete doar la acest nivel apare ca urmare a perturbrii relaiilor de ordine dat fiind str9nsa corelaie ntre acestea i matematic fapt intuit de&a de <eibnitz.

3ciunea+ com!ortamentul+ munca i !atologia obsesi&

F05

Caracterul definitoriu pentru patolo#ia obsesiv a centrrii pe aciune i munc.

Gehotr9rea nesi#urana ndoiala problematizarea sunt corelate direct aciunii realizrii prin comportament. !roblematizarea ordinii se e;prim i ea n mare mrur prin felul n care e dezor#anizat procesul aciunii J planificri i schie cu al#oritme posibile reluri reevaluri planuri de or#anizare i reor#anizare perseveren ri#id i abulie scrupulozitate i perfecionism toate articuleaz trirea tensionat ) critic a ordinii cu aciunea e;prim9nd alunecare n direcia obsesionalitii. !reocuparea e;cesiv fa de munc este o caracteristic de baz a persoanei anan.aste. !lanificarea perseverena scrupulozitatea contiinciozitate toate sunt corelate activitii. "taamentul fa de munc asi#ur un statut social stima de sine posibilitatea de a)i masca deficitul de identitate prin formalism respectarea normelor i re#ulamentelor a modului de manifestare impersonal le#at de +ceea ce se face, de e;ercitarea datoriei +aa cum trebuie,. (ar i simptomatolo#ia obsesionalitii #raviteaz n &urul efecturii actului. Obsesiile strict subiective necorelate cu comportamentul sunt puine i nesemnificative. =senialul simptomatolo#iei obsesive se desfoar ntre preocuparea obsesiv i compulsie ca act mental sau motor. Tipice sunt inteniile de act a#resive. Subiectul resimte tendina aprut involuntar de a face un act reprobabil a#resiv sau se;ual. =l se lupt cu aceast tendin i de obicei n cadrul acestei lupte cu sine reuete s nu comit actul sau s se menin la nivelul de idee ) intenie. Sau l realizeaz doar simbolic nevizibil pentru alii. Compulsiile ca acte motorii repetitive n varianta lor simpl sau n comple;itatea ritualurilor i ceremoniilor toate se desfoar n universul problematizrii comportamentului.

F04

Cariante

ale

desfurrii

aciunii

normalitate

obsesionalitate "nan.astul ca variant particular a unui anumit tip caracterial marcat de contiinciozitate (n teoria celor cinci mari factori) poate fi comentat cel mai pre#nant din perspectiva raportrii sale la aciune. "ciune or#anizat de un obiectiv ce e mereu avut n vedere dar a crui atin#ere apare de la un moment dat ca dificil necesit9nd efort i control continuu. Se pot aduna ntr)un tabel epitetele ce sunt avute n vedere n caracterizarea persoanei +contiincioase, iOsau +anan.aste, de la iniierea aciunii la decizie e;ercitare finalizare i administrarea produselor. Cariantele pozitive trec printr)un continuum n variante deficitare. Tabel sc"ematic cu e!itetelor ce caracterizeaz o aciune !er*ormant i omul ce o realizeaz con tiincios (ecizie Eotr9re (ce sintetizeaz eventualitile) (indecizie) !revztor Cumptat !rudent "r#umentat Ce delibereaz temeinic Or#anizat Ce planific Ordonat !roiecteaz Sistematic !ro#rameaz S9r#uincios (se strduie) !erseverent "utocontrolat autodisciplinat 'nsistent ncp9nat :i#id =ficient !erformant Contiincios responsabil (demn de ncredere) !ractic Str9n#tor (z#9rcit) -inalizare Terminare 'ncheiere :ealizare 'mplinire Cerificare

F06

!e etape pas cu pas

!erfecionist 1eticulos Scrupulos "taat de detalii de ansamblu

Colecionar "tenie fa de (etalii

Ciziune

Sentimentul datoriei Ordonat n aciune Ordine i ierarhie ) mi&loacele de aciune avute la dispoziie ) spaiul din prea&m ) relaiile de aciune Sistematizare i ierarhizare a celor avute a coleciei clasificare

1omentele critice ale desfurrii n timp a aciunii aa cum este prezentat ea n schema alturat sunt J ) decizia ca sintez a posibilitilor i an#a&area n aciune ) desfurarea cursiv p9n spre final ) finalizarea sentimentul mplinirii rezultatul obiectivabil i administrarea acestuia *n aceast prima variant de analiz a aciunii nu se au n vedere relaiile interpersonale statutul social normativitatea social i problematica moral a scrupulozitii. !rin referire la schema prezentat mai sus se pot descrie tipuri de persoane performante apreciate social M uneori ca persona&e istorice M precum i tipuri deficitare. <a toate preocuparea fa de activitate i munc nu are doar prevalen ci apare ca o perspectiv de ansamblu avut mereu

F02

n vedere. /n orizont al ntre#ului aciunii centrat de un scop i un sens apas permanent asupra comportamentului actual prezentului care apare ca nlnuit n acest procesJ !ornind dinspre normalitatea performant semnalm urmtoarele tipuriJ %. Om prevztor i cumptat ce)i ale#e cu #ri& i pertinent obiectivele i or#anizeaz activitatea muncete s9r#uincios i obine bune rezultate. (e obicei este ener#ic ntreprinztor contiincios performant. 8. Om ce totdeauna delibereaz temeinic e prudent n ale#erea obiectivelor i mi&oacelor de aciune realizeaz o bun or#anizare a muncii pro#reseaz firesc dar cu efort vizibil e perseverent chiar ncp9nat i n cele din urm finalizeaz performant. 0. (eliberarea poate aduce n fa luarea n considerare a unor multiple posibiliti. Omul prevztor delibereaz acum ndelun# face inventarul sistematic al eventualitilor realizeaz o planificare ri#uroas proiecteaz pre#tete i or#anizeaz cu #ri& desfurarea aciunii i apoi o pune n practic perseverent insistent cu #ri&a i preocuparea constant de a nu devia i pierde din vedere obiectivul principal. <a nevoie el poate fi ncp9nat nu cedeaz su#estiilor ce i le fac alii de a reevalua situaia. Si astfel a&un#e contiincios dar dup un efort vizibil la final. 'n aceast variant se remarc o reducere a spontaneitii autocontrolului deliberrii suprave#herii efortului desfura n mar#inea normalului o accentuare a dar toate se pot ncadr9nd trirea

a bunei performane. Trsturile

menionate mai sus se pot accentua mult. (esfurarea actului apare acum ri#id ritualic n etape i forme fi;e precis pro#ramate de la care nu e acceptat nici o abatere p9n se obine rezultatul planificat la data prevzut bine fcut e;act i perfect.

F03

F. !rocesul iniial de deliberare i planificare poate fi mult e;a#erat. Chiar dac nu intervine o indecizie evident nsi am9narea lurii unei hotr9ri i a nceperii efective a unei aciuni indic o dificultate. Crete n amploare procesul de pre#tire deci inventarierea posibilitilor imediate i ndeprtate planurile i proiectele se multiplic i se diversific. (e asemenea se acord importan sistematizrii i or#anizrii activittii nainte ca ea s nceap se fac pro#ramri pe etape. Odat activitatea nceput aceasta are dou variante. Sau se desfoar ri#id fr a accepta s se ndeprteze de la un al#oritm fi;at neind cont de variabilitatea mpre&urrilor i nevoile de readaptare din mers. Sau activitatea se desfoar cu repetate ntreruperi prsiri i reluri uneori cu refacerea de mai multe ori a ntre#ului drum parcurs cu noi variante care doar cu #reu menin direcia #eneral a proiectului iniial. -inalizarea se realizeaz doar n condiii de necesitate ultim. Si atunci cu permanente reveniri asupra variantei finale. 5. (ificultatea n luarea deciziei poate fi de la nceput ma&or i evident chiar fr desfurarea i repetarea proiectelor planificrilor pro#ramelor. Subiectul cere sfaturi sau i nsuete modele de decizie ale altora. Gehotr9rea se refer at9t la luarea deciziei c9t i la trecerea la act i continuarea aciunii. !entru a face fa indeciziei subiectul se poate nscrie ntr)un conte;t normativ de statut i rol social n care s fie predominent e;ecutant. Sau face apel la o personalitate asertiv decis i dominatoare creia i se supune i i cere soluii pentru orice detaliu practic. "ceast variant a fost descris ca Tpsihastenie,. =a se apropie mult de tulburarea de personalitate dependent.

FF7

!roblema ncheierii aciunii este un alt punct sensibil pentru persoana marcat de obsesionalitate. !rincipalele aspecte problematice care de fapt se ntrees sunt J ) dificultatea de a ncheia sau considera ca ncheiat un act efectuatN ) ndoiala i verificareaN ) sentimentul de incompletitudineN ) perfecionismul (ificultatea de a ncheia un act nceput e prezent la toate variantele anormale de anan.ast. 'n replica normal a perfecionistului finalizarea reuit este dimpotriv un element definitoriu care iese n relief uneori poate prea intens. !ersoanele contiincioase (din teoria celor cinci mari factori) sunt considerate ca eficiente bizui. 'n variantele anormale i patolo#ice finalizarea devine problematic. 'n unele cazuri ea se realizeaz e;act dar n urma unei aciuni ri#ide i ritualice care nu ine seama de mpre&urri. 'n ma&oritatea cazurilor subiectul am9n finalizarea cu diverse motivaii interioareJ apar noi variante se pierde n ocoluri neeseniale. 'ar sinteza final M adic reunirea mpreun a tuturor celor realizate ntr)un produs final coerent i sintetic ) este dificil. 'n unele cazuri se poate vorbi chiar de o Tfobie de final, ncheierea amenin9nd cu un #ol interior. /nul din principalele ar#umente ale am9nrii finalizrii e nevoia de perfeciune. Ceea ce e efectuat nu i se pare subiectului suficient de bine fcut i caut s)l mai completeze. 'ndoiala obsesiv apare n cele mai multe cazuri n le#tur cu terminarea aciunii. =a poate avea o dubl semnificaie J performante e;acte practice responsabile. "dic demne de ncredere oameni pe cuv9ntul crora te poi

FF%

) ndoiala dac lucrul este ntr)adevr ncheiatN adic dac s)a obinut obiectivul real ce a fost urmrit sau el nu e nc realizatN
)

ndoiala dac lucrul realizat e bine fcutN de obicei apare dorina de perfeciuneN iar cum aceasta nu poate fi atins nici aciunea nu poate fi terminatN

'n aceast perioad a finalizrii anan.astul repet redactrile finale n mai multe varinate pe care le tot reia neput9ndu)se decide asupra uneia care ncheie aciunea mai ales una perfect la care nu se mai poate adu#a nimic. Cel mai des apar ns verificrile. Cerificrile repetate din final au n vedere i eventualele #reeli formulri neadecvate neperfecte neconvin#toare. Sentimentul de incompletitudine a fost descris de Danet la psihasteni i se refer la o trire #lobal n care limitele propriei persoane i mplinirea aciunii ) ce nseamn i ea limitare ) sunt trite neclar i sunt mereu problematizate. 'ncompletitudinea se refer la identitatea subiectului la delimitarea sa at9t cea resimit corporal c9t i la delimitarea prin aciune prin act. S)a descris la obsesiv o Tstranie senzaie a neterminatului, care ntreine am9nrile i verificrile. (ac nu acioneaz nu lucreaz obsesivul resimte un #ol interior nevoia de a ncepe o alt activitate. (e unde i frica de a termina un lucru nceput. !ornind de la ideea c sentimentul de incompletitudine este un aspect central al psihasteniei Danet nc de la nceputul veacului trecut a conceput un tratament comportamental al obsesionaliitii n patru etape (dup =llenber#er)J %. " determina nivelul la care bolnavul e capabil s efectueze un +act complet,N

FF8

8. " face i e;ecuta o aciune de acset fel la nceput mai lent i minuios apoi mai rapid dar totdeauna perfect p9n ce aceast aciune nu mai reprezint dificultiN 0. Se trece apoi la alt #en de munc mai dificil d eun nivel puin mai elevatN F. Se multiplic i se variaz astfel de pro#rame.
"ctivitate c9ti# i administrare

"ctivitatea productiv odat finalizat

conduce la un produs i un

c9ti#. "cesta se adau# posesiunilor subiectului care pot avea variate surse. "dministrarea posesiunilor este i ea o activitate mai special careimplic acumulare pstrare multiplicare cheltuire dar mai ales #ospodrire. ?ospodrirea presupune acte pra#matice i relaii interpersonale. *ntre variantele de persoane menionate n para#raful anterior se nt9lnesc subieci ener#ici contiincioi i performani care pot fi e;celeni administratori nu doar ai propriului avut ci n #eneral. Stilul lor este ns acela de a conduce centralizat i planificat pe baz de norme re#ulamente disciplin contiinciozitate moralitate. =i nu vor cultiva i nu se vor baza pe improvizaie spontaneitate i in#eniozitate ci pe seriozitatea unei munci pline de abne#aie. Cariantele de personalitate ce ncep s se manifeste anormal n direcia obsesionalitii devin ns slabi administratori i #ospodari datorit rela;rii cursului aciunii i a dificultilor de relaionare cu alii. "dministrarea avutului a unei instituii ntreprinderi entiti socio) economice sau faptul de a fi secretarul unei asociaii pretinde abiliti de relaionare interuman care nu sunt punctul forte al anan.astului al obsesivului n #eneral cu toate pasiunea sa fa de munc cci e vorba de o perspectiv a muncii n care ceilali conteaz doar ca entiti abstracte.

FF0

Obsesionalitatea+ controlul+ analiza i &eri*icarea *n mod firesc oamenii caut s aib s in sub control realitatea evenimentele relaiile interpersonale propriul comportament. "ceasta presupne obinerea i sintetizarea continu a unor informaii. Cibernetica a atras atenia n cazul aciunilor asupra informaiei +inverse, (feed)bac.) pe care trebuie s o obin a#entul privitor la etapa n care a a&uns privitor la rezultatele pariale i finale. !e ntre# acest parcurs intervin verificri implicite. <a om aceasta informie invers i aceste verificri fac parte din autocontrolul contient i incontient. Oricum intervine contiina refle;iv ceea ce M n raport cu automatele i situaiile din biolo#ie introduce un spor de eficacitate i de referin subiectiv. -aptul de a fi atent la lume i la sine tendina de a controla a ine sub control a verifica ceea ce se nt9mpl poate s se accentueze n unele mpre&urri de via n situaii noi situaii potenial periculoase sau deosebit de importante pentru subiect. (e asemenea subiectul se afl ntr)o stare crescut de alert de control i autocontrol c9nd tie c are unele slbiciuni unele zone vulnerabile ce nu trebuie s apar la iveal. Omul i autocontroleaz mai mult corporalitatea dac simte dureri. Si n #eneral comportamentul c9nd se tie obiectul unei atenii speciale a unei testri a unui e;amen. *n obsesionalitate nt9lnim o tendin crescut de a ine realitatea sub control i a o verifica. *n primul r9nd ambiana pro;im care e constant ordonat i verificat. C9t i propriul comportament care se afl mereu sub o atenie refle;iv i analitic. *n faa unei aciuni obsesivul adun c9t mai multe date ima#ineaz multe eventualitti i strate#ii. Pi efectiv e atent la tot ceea ce face la felul cum o face n manier hiperrefle;iv.

FFF

Eiperrefle;ivitatea autoanaliza tendina de a ine totul sub control vizarea continu a unor multiple posibiliti i verificrile interminabile M susinute de incertitudine i ndoial ) difereniaz obsesionalitatea de manifestri psihopatolo#ice cum ar fi mania impulsivitatea histrionismul. O atitudine hiperrefle;iv se nt9lnete i n schizofrenia simpl n forme paucisimptomatice n care subiectul e abulic apra#matic anafectiv. "cesta ns nici nu mai tenteaz aciunea cu care obsesivul totui se confrunt fapt ce necesit atenie control verificare. Controlul hiperrefle;iv se aplic nu doar aciunii ci i motivaiei ce tinde spre aciune. 1ai precis pulsiunilor impulsurilor. Sinteza motivaional nu se petrece la obsesiv n mod firesc astfel nc9t el a&un#e s se confrunte i s se lupte cu propriile tendine i pulsiuni n manier e#odiston. <a acest nivel intervine i atenia hiperanalitic. Subiectul i analizeaz propriul suflet propria contiin mai mult dec9t firesc. =l i face deseori procese de contiin scrupule. 'ar n cadrul acestei replieri pe propria interioritate mental pot aprea teme de meditaie #eneral nu doar depsre sine ci i despre lume. Orice om mediteaz uneori asupra marilor probleme i eni#me ale omenirii despre care tie i pe care le poart cu sineJ Ce e infinitulR Ce e fiina eternR Cum de a aprut omenireaR Ce sunt i cine sunt euR "stfel de ntrebri nu au rspuns clar dar fac parte din e;istena personal a fiecruia. (eseori obsesivul autoanalitic se fizea; asupra ruminaiilor mentale care din teme de meditaie obinuite devin idei obsesive. (esi#ur prin dezimplicare din cursul natural al #9ndirii al e;istenei.

Obsesionalitatea+ &ia intim i cea o*icial

FF5

!olaritatea ntre intim i public ntre viaa privat i cea oficial este o constant a e;ietenei oamenilor de veacuri sau chiar milenii. :elaiile interpersonale i cele familiale mediaz ntre aceti doi poli. (e obicei n zona intimitii fa de cei apropiai i cunoscui omul este spontan fr reticene fr #ri&a de a se controla de a)i masca particularitile i deficienele de a se face de ruineN el i permite ne#li&ene satisfacii private se &oac improvizeaz. *n zona public mai ales n relaiile profesionale i cele cu autoritile sunt respectate re#uli i norme de conduit i raportare anumite convenii acceptate tacit. ainuta trebuie s fie corespunztoare s e;iste autocontrol s se respecte distanele sociale i ierarhiile oficiale acestea av9nd norme standardizate de comportament. Subiectul trebuie s manifeste interes pentru problemele publice s le abordeze cu seriozitate i responsabilitate s se manifeste ponderat ar#umentat cu nelepciune s induc n ceilali ncrederea n el astfel nc9t acetia s)i ncredineze responsabiliti publice. :eacia spontan poate fi inspirat uneori alteori neadecvat astfel nc9t situaiile se cer inute sub control. ?lumele i comportamentele ludice sunt rare posibile doar n #rupuri restr9nse n anumite mpre&urri atunci i aa +cum se cuvine, +cum se cade,. "ctivitatea munca #ospodrirea se cer a fi eficiente. *n acest conte;t relaiile interpersonale trebuie s fie totui elastice nuanate tot timpul deschise spre dialo# raional i cooperare. *n perspectiva acestui domeniu de e;isten anan.astul a fost tradiional descris ca un om la care predomin manifestrile specifice vieii publice dar ntr)o manier ri#id i de o eficiena ccare dei e bun n sectoare formalizate e problematic din cauza dificultilor de cooperare. =l

FF4

s)ar caracteriza prinJ inut n#ri&it autocontrol permanent atitudine oficial fa de ceilali din identificarea cu statutul i rolul social respectarea cu strictee a normelor i re#ulilor fr nuane i fle;ibilitate. Cellalt este mereu inut la distan prin politee i formalism printr)o atitudine +oficial, i o comportare respectuoas dar impersonal i rece. Comportamentul este nu doar serios i ri#id ordonat e;act ci i responsabil oficial deseori ritualic. =l poate fi performant ca munc impersonal dar dificil ca mana#ement i #ospodrire datorit faptului c subiectul coopereaz dificil cu ceilali. 'l accept doar dac se conformeaz propriului stil ri#id i ritualic de comportament. (in viaa public fac parte i srbtorile distraciile spectacolele &ocurile publice. !articiparea obsesivului la aceste manifestri care nu sunt le#ate de munc e redus. =l o face mai ales la partea ceremonioas M uneori sacral M a srbtorilor n care se oficiaz ritualuri. C9nd ncepe petrecerea este deconcentrat Cci nu tie s se distreze s se rela;eze s se bucutre mpreun cu alii. *i lipsete spontaneitatea intuiia fantezia i plcerea de a se an#a&a n &ocuri cu risc mai ales n faa unor spectatori. Gu tie s #lumeasc s r9d s b9rfeasc s piard timpul cu nimicuri n cadrul unor relaii afective calme. Si nici s povesteasc atractiv. Cu inuta sa n#ri&it uneori impecabil de obicei n culori care s nu atra# atenia el st de o parte ca spectator. =ventual ca i comentator. Cel mai des i nt9lnete un partener cu care discut probleme oficiale treburi de la munc. *n concediu i n zilele de odihn i ia cu el ceva de lucru. Trebuie s fie n permanen ocupat cu munc cu faptul de a face ceva. :ela;area calm i senin ntru contemplare recule#ere meditaie nu e partea sa de e;isten.

FF6

'n via intim acas obsesivul este un om preocupat i ri#id. 'i ocup timpul cu ordinea i curenia din cas cu aran&area coleciilor. "poi cu pre#tirea activitii de a doua zi. Gu poate efectua spontan i cu dezinvoltur toate micile treburi #ospodreti. -iecare se cere elaborat i e;ecutat sub control cu #ri& fa de detalii. Obsesionalitatea se infiltreaz deseori n activitile vieii de zi cu ziJ sculatul splatul mbrcatul m9ncatul plecarea de acas culcatul scrierea unei scrisori. Chiar i fr verificri articularea micilor detalii ntr)un ntre# poate fi o permanent preocupare. "poi reparaiile din cas pot fi o problem paralizant datorit apra#matismului su tehnic. :elaiile cu ceilali chiar cu cei din familie pot fi ncrcate de ambivalen. Totui obsesivul nu e un retras izolat i necomunicativ ca i schizoidul. =l triete mpreun cu ceilali dar de multe ori n mod ambivalent i problematic.

Obsesionalitatea+ scru!ulozitatea i du!licitatea Obsesivul care prin definiie este e#odiston nu e mpcat aproape niciodat cu sine nsui. =l se frm9nt n raport cu ceea ce a fcut face sau va face i face probleme i deseori se culpabilizeaz. (e asemenea nu poate +refula, tema vinovtiei aa cum s)ar petrece lucrurile M dup psihanaliza M n cazul histeriei. Ci dimpotriv se autoanalizeaz continuu atent la cele mai mici detalii scrupulos. Spre deosebire ns de depresiv vinovia nu e trit plenar i nici asumat inte#ral fapt ce se coreleaz cu fra#mentarea psihic din obsesionalitate. Cinovia st mereu n fa ca un spectru ce se cere evaluat i rezolvat. Ceea ce nu e posibil dec9t prin contiinciozitate prin ndeplinirea scruploas a ndatoririlor cu o e;i#en ma;im. Soluia anan.astului n problema moral e de a fi infle;ibil i ri#uros n ndeplinirea

FF2

normelor oficiale n fiecare caz etic n care e implicat. "ceasta normativitate e prezent mereu n mod e;plicit ca un nveli e;terior sub protecia cruia subiectul i linitete contiina moral. "cum nu mai e vorba doar despre lucrul bine sau perfect fcut n sensul aciunii eficiente sau productoare de bunuri. Si nici doar de conduite sociale standardizate prin re#uli norme i statute sociale. 'n &oc intr ceea ce e bine i ru. 1area problem e c obsesivul e fascinat concomitent de principiile etice abstracte ale binelui rului dreptii i n acelai timp de detalii fr a fi capabil de sinteze armonioase. Scrupulozitatea se refer la detalii la faptul de a nu se #rei n amnunte. (ar deoarece medierea spre principii nu e asi#urat obsesivul triete mereu cu spaima de a nu cdea n #reeal n pcat. Si atunci prefer s)i conduc viaa c9t mai conform cu principiile abstracte ale codului etic. :i#urozitatea sa moral l poate ndeprta de firescul vieii din &ur a celorlali. Conduita etic se refer la relaionare i aciune n raport cu alii prin intermediul raporturilor interpersonale. =a are n centrul su &udecarea etic de evaluare moral a propriilor aciuni i a aciunilor celorlali. 'ntransi#ena obsesivului se refer nu doar la sine ci i la comportamentul altora. (ac e vorba de cineva apropiat sau chiar doar cunoscut acestuia nu e se iart nici cele mai mici #reeli. ' se cere o conduit moral ireproabil p9n n cele mai mici detalii n manier scrupuloas. (escrierea de sus e una ideal i ea nu se aplic de fapt dec9t unei subvariante a obsesivului ce tinde spre fanatism. Obsesivul nuclear dubleaz aceast tendin la contiinziozitate moral scrupuloas cu o permanent duplicitate a compromisului. Gu doar c e obli#at spre aceasta de circumstanele variate ale vieii ci n natura sa obsesivul e duplicitar i

FF3

e#odiston deseori ambi#uu inconsecvent. Si aceasta at9t n raport cu sine c9t i cu alii. (uplicitatea este o dimensiune fireasc a e;istenei umane care n mod natural i normal e depit de sintezele valorice ale e;istenei personale. (in aria duplicitii fac parteJ minciuna reaua credin ipocrizia compromisul ambi#uitatea. 'n cazul tulburrilor de personalitate conduitele duplicitare sunt mai accentuate dec9t n normalitate mbrc9nd diverse forme de manifestare. !entru obsesiv sunt mai caracteristice ambi#uitatea i compromisul. "cestea sunt o alt faa a ambivalenei ce se manifest situaional ca simptom obsesiv corelat nehotr9rii i ambitendenei. Compromisul presupune desfurarea e;istenei pe dou planuri relativ contradictorii subiectul ced9nd unei variante pe care iniial o dezavua. Compromisul se poate desfura n perspectiva propriilor aciuni sau a criticrii i acceptrii aciunilor altora. 'n perspectiva moral obsesivul poate s nu fie cu totul consecvent n principialitatea sa scrupuloas. "mbi#uitatea n relaiile interpersonale e;prim duplicitatea subiectului care nu decide clar privitor la relaia sa cu cellalt fapt ce de asemenea conduce la inconsecvena. -aptul c obsesivul #reete uneori ca orice om inclusiv n perspectiva moral e de neles. =l se poate ns autoanaliza e;a#erat scrupulos ruminativ se poate autoblama. Sau i poate blama pe alii ce au #reit. (ar el nu are consecvena persoanelor cu tendin spre fanatism sau spre paranoia. Caracteristica de baz a obsesivului n aceste domenii e inconsecvena.

Obsesionalitatea+ delimitarea i centralitatea !ersoanei

F57

!ersoana uman ca subiect ca sine (self) se raporteaz activ la lume prin aciune i comunicare raportare mediat de interrelaie cu alte persoane. (esi#ur ea i suport constant aciunea lumii a celorlali asupra sa. "ceast interrelaie ridic problema comple; a limitelor persoanei limite care trebuiesc urmrite la diverse nivele i n varii direcii. 1are parte din psihopatolo#ia obsesionalitii evideniaz tocmai aceast deficien limitele devenind la obsesiv problematice va#i difuze nesi#ure. -apt ce se coreleaz cu dificultatea unei poziionri adecvate a afirmrii spontane i naturale a identitii. !sihopatolo#ia obsesiv e instructiv n acest sens deoarece prin simptomele sale ne atra#e atenia asupra limitelor persoanei a sensului n care acestea pot fi nelese analizate i comentate.Com urma ca fir conductor aceast simptomatolo#ie. O prim faet pe care simptomatolo#ia ne)o relev este cea a limitelor persoanei corporale. Corpul propriu trit de subiect i reprezentat n mar#inea contiinei pe baza +schemei corporale, este centrul e;istenei noastre n lume. (in el izvorsc inteniile n interioritatea sa resimim #9ndurile i sentimentele prin intermediul lui ca instrument acionm asupra lumii comunicm e;presiv i vorbim dansm iubim i ne ru#m. "cest corp trit are limitele sale ce #raviteaz n &urul te#umentelor i mbrcminii i care desparte un spaiu interior M n care resimim btile inimii durerile i plcerile ) de un spaiu e;terior n care e plasat restul lumii. "ceste limite devin vulnerabile n obsesionalitate. Subiectul resimte n mod pasiv lipsa unei limite protectoare fa de a#resiunea malefic a lumii fizice e;terioare ce se ndreapt spre el spre a)l infesta cu substane i corpuri invizibile. =l e victima unei a#resiuni impersonale imposibil de controlat ce)l obli# la splare i dezinfecie precum i la multiple precauii. "ceast limit corporal se mai impune ca problematic i deran&ant i sub

F5%

aspectul

nevoii

compulsiv)impulsive

de

#rata&

onicofa#iei

trichotilomaniei. <imitele persoanei sunt ns mai lar#i dec9t cele indicate de te#umentele corpului. Subiectul face de obicei corp comun cu instrumentele ce le utilizeaz. 'ntr)un anumit sens el se e;tinde i asupra spaiului n care acioneaz si pe care de accea trebuie s)l poat controla i manipula. = vorba desi#ur de spaiul pro;im iar pentru ca acesta s fie sub un control complet obsesivul l ordoneaz n permanen aeaz obiectele n locuri fi;e n poziii simetrice totdeauna aflate uor la ndem9n si#ur fr incertitudini i nesi#uran. S)a spus despre cas c e o piele lr#it a omului. "ceast cas M locuin camer #ospodrie zon de aciune cutumier M care e permanent controlat i precis or#anizat se instituie i ea ca o limit o zon de limit continuu problematizat a persoanei obsesive. Cea mai specific particular dar i comple; form delimitrii obsesivului o constituie nsi aciunea. "ceasta e de fapt o punte ntre persoan i lume. =a mediaz ntre subiect i ambian permite sinelui s se transcead n lume utiliz9nd i ncorpor9nd n acelai timp lumea. "fl9ndu) se n aceast poziie ambi#u aciunea nu are totui fiin fra de o structur proprie care nseamn un nceput o pro#resie i mplinire un final. *nceputul l putem plasa n subiect n motivaia n proiectul su i decizia sa. *mplinirea n produsul sau efectul realizat ce se desprinde de persoan. (ecizia i nceperea efectiv a aciunii e o limit n care cele dou aspecte cea a subiectului i a lumii coe;ist se ntreptrund. Si la fel finalul ncheierea aciunii. !ersoana se delimiteaz atunci c9nd se hotrte M se +hotrnicete, M i trece la fapt. =a se delimiteaz i atunci cand duce faptul p9n la nfptuirea final p9n la nche#area cu rost a scopului M la

F58

+entelehia, lui "ristotel M odat cu care se desparte i de aciunea i de obiectul produs. Chiar dac considerm o aciune ce se desfoar ca av9ndu)i propria)i +fiinare, aceasta se con&u# cu cea a persoanei susin9nd delimitarea acesteia prin hotr9rea ferm a nceputului (+entsclhossun#, la Eeide##er) i prin ncheierea mplinit bine finalizat (n sensul +entelehiei, aristoteliene). "ceste dou momente apar pre#nant n obsesionalitate ca probleme ale delimitrii subiectului contientJ indecizia i deficiena ncheierii cu ndoieli i verificri. "ctul ncheiat produce efecte i bunuri. /ltimele intr direct sau indirect n proprietatea persoanei redimension9nd)o. O alt zon n care se poate vorbi despre limitele persoanei este cea a avutului su a proprietii. 'n aceast direcie obsesionalitatea ne relev J tendina de a aduna dificultatea de a prsi lucruri avute cu ar#umentul c poate odat vor fi bune la cevaN ) z#9rcenia propriu zis inclusiv meschinriaN ) colecionarismul ca tendin special de dimensionare prin anumite posesii. Colecionarismul ridic probleme speciale cum ar fi cea a sistematizrii clasificrii valorizrii. !roblema limitei se pune desi#ur i ntre subiect i alt persoan (eoarece n forma sa tipic obsesivul are deficiene n deschiderea i interptrunderea intim afectiv cu cellalt n varianta standard nt9lnim o delimitare oficioas i n raport cu ceilali n conformitate cu re#ulamentele i normele sociale. Gu e vorba nici mcar de tensiunea emotiv crispat pe care o triete fa de altul fobicul mai ales cel cu fobie social. Se mai menioneaz dificultatea colaborrii cu cellalt care nu e posibil dec9t dac acesta se supune propriului stil de aciune. Simptomatolo#ia obsesionalitii ne indic faptul c o important dimensiune a persoanei ce intr n criz e cea a limitelor sale. Specificitatea

F50

obsesivitii const n apariia i manifestarea va#ului aspectului neclar ambi#uu problematic. <imitele persoanei nu dispar cu totul ca n depersonalizare sau n dezor#anizarea schizofren. =le nu sunt crispate ca la fobic i nici hipere;presive ca n histrionism impuse cu autoritate ca la psihopat . =;ist ns aici la nivelul limitelor persoanei o +problem, ce se e;prim prin psihopatolo#ia obsesiv. 'n direcie opus fa de cea a delimitrii de lume de alii apare problema centralitii n sens de conver#en spre un centru din care izvorte intenionalitatea unicitatea i ori#inalitatea ce susin coerena sintetic a persoanei a manifestrilor i creaiilor sale. !recum i identitatea cu sine resimit subiectiv i observabil de ctre alii. (eficitul n direcia instanei centralitii coerenei sintezei i identitii se poate constata la obsesiv prin J
)

Tendin la mprtiere i dezordine pe care preocuparea crescut fa de ordine precum i ri#iditatea comportamental caut s le compensezeN

Eiperdeliberarea cu ima#inarea unor variate proiecte i planuri cu dificultatea de decizie i trecere la act uneori cu ambivalen ambitenden i comportamente de +anulare retroactiv,N

=;punere hiperelaborat di#resiv cu multiple detaliiN (uplicitate n relaiile interpersonaleN (ificultate n diferenierea dintre esenial i neesenial cu preocuparea concomitent de abstracii i detaliiN

) )

(eficiena n direcia +coerenei centrale, este comentat n ultimul timp ca un sindrom psihopatolo#ic ce se nt9lnete n diverse afeciuni presupun9nd o baz un +modul, de disfuncionalitate neurofiziolo#ic. =a este identificat mai ales n autismul infantil dar i n schizofrenie i

F5F

tulburrile de spectru ale acesteia. 'poteza e con#ruent cu observaii tradiionale ale psihopatolo#iei formelor mar#inale i paucisimptomatice de schizofrenie aa cum le)a descris 1in.oBs.i. "cestea s)ar caracteriza tocmai prin tendina la mprtiere centrifu#. Creia i se opune tendina centripet i lent pro#resiv din aproape n aproape spre final a +epileptoidului,. Tot n perspectiv fenomenolo#ic recent Stan#helini opune obsesionalitatea caracterial munc disciplin contiinciozitate celei depresive descris prin +tipus seriozitate repliere pe sine. (ar melancholicus, a lui Tellembach. "mbele sunt caracteizabile prin ordine depresivul e coerent afectiv echilibrat interior n relaii intime profunde cu alii sincer +dintr)o bucat, conver#ent spre +centralitate,. !e c9nd obsesivul e polarizat ntre detalii i abstracii cu deficiene de sintez de afectivitate de relaionare cu alii ascunz9ndu)se n spatele mstilor formale ambi#uu i duplicitar cu o permanent tendina la dispersie i mprtierea pe care cu #reu o ine n fr9u printr)un continuu autocontrol. (eci o insuficient +coeren interioar, cu o deficien de +centralitate,. 'n perspectiva antropolo#ic +centralitate)delimitare, obsesivul M omul marcat de obsesionalitate ) se plaseaz n zona +&umtii de msur, problematiz9nd mereu i nea&un#9nd niciodat s se spri&ine pe o delimitare i o centralitate ferm pe care s o implice clar n tririle manifestrile i aciunile sale. (elimitarea i centralitatea devin i rm9n o problem ceva de clarificat i rezolvat. Si aceasta tocmai pentru c de fapt se manifest neclar i ambi#uu ambivalent cu posibilitate de evoluie ntr)o direcie sau alta. "ceast poziie de intersecie nedefinit si ambi#u a diverselor direcii ce nu sunt clar definite caracterizeaz i nvluie ntrea#a patolo#ie i e;isten de tip obsesional. Gimic nu e ferm clar delimitat i structurat

F55

centrat formulat ca opiune ca variant de aciune ca final asumat ca punct de vedere tranant. O astfel de caracterizare antropolo#ic a obsesionalitii se difereniaz de fermitatea i impenetrabilitatea la dialo# a paranoaicului. Gici mcar prerea ca s nu zicem credina relaional paranoid c alii au ceva cu el i i sunt ostili nu e caracteristic obsesivului. (up cum trebuie s detam obsesionalitatea sub toate aspectele sale de ruperea de lume pe care o realizeaz dezor#anizarea ideo)verbal i motivaional comportamental din schizofrenie. 1ulte aspecte sunt similare p9n la un punct ca de e;emplu hiperrefle;ia deficiena coerenei centrale ambivalena abulia i apra#matismul repetiiile stereotipe ritualuri manieriste. (ar obsesionalitatea se oprete undeva la &umtatea drumului fiind cu un pas n mi&locul lumii iar cu altul ieind din lume. Obsesionalitatea i timpul trit -elul n care obsesivul i triete timpul l difereniaz net de alte situaii psihopatolo#ice. (epresivul e repliat pe trecut maniacalul e deschis spre toate orizonturile viitorului ce i se par realizabile an;iosul e crispat pe un prezent ancorat ntr)un viitor imediat dar amenintor. 'mpulsivul triete n mod acut prezentul pe care)l consuma rapid. Eistrionicul ca persoan anormal i ca simptomatolo#ie creaz n permanen evenimente situaii problematice i tensionante n care se afl n centrul ateniei. =l or#anizeaz o temporalitate interpersonal social ce mereu se acutizeaz ca actualitate cu secvene succesive. !9n la un punct la fel triete i instabilul afectiv. *n cazul obsesionalitii prezentul trit nu are pre#nan ca n ultimele cazuri menionate mai sus. Subiectul se retra#e din evenimentele interpersonale spectaculoase. !e de alt parte nici an#a&area sa n aciune i munc nu structureaz un prezent puternic. "ctul i munca se desfoar n anonimat i cu o sczut for de realizare de ncheiere i mplinire.

F54

"ciunea odat nceput M ceea ce nu e un lucru simplu i spontan ci problematic i dificil M are un curs o desfurare care se va termina c9ndva ntr)un viitor incert. Cci obsesivul e contient de faptul c va am9na finalul. Orizontul obiectivului persist mereu ca un fel de inactualitate care)l absoarbe n #lobalitatea unui ansamblu n care trecutul prezentul i viitorul au pondere e#al. (eoarece comportamentul acunile munca nu se desfoar firesc sunt mereu ntrerupte reluate problematizate am9nate timpul trit sta#neaz. =l nu are contururile puternice ale unui actual centrat de fora actului realizator. (e&a Danet ar#umenta faptul c prin slbiciunea prezenei la lume a psihastenului a capacitii sale de +prezentificare, prezentul pe care el l triete nu are relief. Obsesivul triete un prezent slab. !entru el timpul trit e cel al aciunii an#a&ate care are o structur aplatizat i limite va#i. Ciitorul apare confuz ca unul a unor variate posibilitti. Totul se repet n stil obsesiv totul e reluat refcut printr)un efort sisific at9t la nicelul actului desfurat c9t i prin repetarea identic a simptomelor obsesiv compulsive. :ela;area centralitii sinelui i a limitelor persoanei menin un orizont transactual al temei aciunii a unui obiectiv ce se cere avut n vedere fr pauz i odihn fr de duminici i srbtori. Temporalitatea cea fr de relief lipsa clarei distincii i delimitri ntre prezent trecut i viitor are n spate o durat care i ea sta#neaz. Se instituie aa cum sublinia ?ebsattel un timp +rotitor, ce blocheaz devenirea. !erspectiva fenomenolo#ic a timpului trit nu poate fi evideniatn biolo#ie n comportamentul etolo#ic sau n disfuncia neurotransmisiei cerebrale. (rama obsesivului ca om se citete cu ma&uscule n a sa psihopatolo#ie a timpului trit.

F56

F52

_________________________1;__________________________ _ 3%)X?. O7S)SIO%34IT3T) BI C14T1R?

Cenind dinspre patolo#ie obsesionalitatea i #sete un fundament antropolo#ic n procesul deliberrii ntru aciune ce se desfoar sub iradierea libertii contiinei i a &udecii morale. 'ar mai departe n munca ordonat i spornic ce tinde spre perfeciune dincolo de problematica relaiilor interpersonale. Ceea ce e uman nu se ncheie ns odat cu universul tririlor i aciunilor nemi&locite ale muritorilor. Ceva plutete deasupra lor le permite s respire aer proaspt i s aspire spre nnalturi. (in atmosfera lo#osului i transcendenei eroii de poveste i persona&ele istorice cei ai miturilor i ficiunii trans#reseaz #eneraiile i culturile suprave#hindu)ne i ls9ndu) se invocai. Pi odat cu ei marile probleme pe care oamenii le pun i le reiau fr de odihn aa cum spunea Tstrinul, din dialo#ul Sofistul al lui !latonX. !revederea i disciplina virtutea i ordinea n via ndoiala i certitudinea sistematizarea i delimitarea chiar i faptul de a te spla pe m9ini sunt lucruri ce strbat culturile i ne provoac mereu. *n civilizaia noastr european de)a lun#ul istoriei ei putem identifica persona&e i probleme mai mult chiar stiluri de comportament prefereniale i chiar epoci spirituale care se a#re# spre temele obsesionalitii. [[[[[[[[[[[[[[[[[[[
X TCci e limpede c tii prea bine ce anume avei n minte atunci c9nd folosii cuv9ntul Tfiintor,N noi n schimb cre credeam mai nainte a)l nele#e ne vedem acum cuprini de perple;itate,. !laton Sofistul 8FF a. Cu acest citat i ncepe Eeide##er T-iin i Timp, relu9nd tema fiinei i a fiinrii.

F53

O trecere n revist chiar aleatorie a unor astfel de aspecte nu poate fi indiferent pentru oricine privete spre obsesionalitate mai departe dec9t se vede prin ochelarii clinicii psihiatrice. !ropunem o astfel de e;cursie.

1. O !o&este mitologic greceasc

!rometeu a fost recepionat n diverse epoci ca un persona& rzvrtit i tra#ic ce sufer pentru binele fcut unor oameni care ar fi condamnai fr de intervenia sa la semislbticie. (ar el este fratele lui =pimeteu cel sedus de frumoasa plsmuit !andora ne#li&ent fa de capriciile i curiozitatea acesteia. 'ar !andora deschiz9nd cutia ce nu avea voie s o deschid las s se rsp9ndeasc n lume pentru oameni toate relele n afar de Speran. =pimeteu submineaz astfel opera lui !rometeu cel ce)i nva pe oameni munca utilizarea focului ba M zic unii M i vorbirea i scrisul. !rometeu are o ncrctur semantic specific. !rometeia (rstuvwxyz) nseamn n #reac prevedere pruden #ri& i consideraie pentruU a avea din timp #ri&a de a ve#hea asupra intereselorU a ve#hea caU !rudena se opune ne#li&enei nesbuite faptului de a nu avea #ri&. =a presupune s iei n considerare din timp ceea ce s)ar putea nt9mpla. Cechii #reci ne las motenire ntre altele i acest cuplu cei doi fraiJ !rometeu i =pimeteu.

0. 'ilozo*ii greci des!re &irtui i caractere

3ristotel+ )tica %icoma"ic0M des!re a&ariie i mesc"inrie Cirtutea este linia de mi&loc ntre e;treme
8

"ristotel (%322) =tica Gicomahic =d. Ptiinific i =nciclopedic Iucureti

F47

Cura&ul ntre fric i temeritate Cumptarea ntre desfr9u i insensibilitate ?enerozitatea ntre risip i avariie ?randoarea sufleteasc ntre meschinrie i vanitate etc. !rivitor la #enerozitateJ ) :isipitorul este cel ce se autodistru#e ruinarea propriei averi fiind un fel de ruinare de sine dat fiind c bunurile materiale constituie fundamentul e;istenei. ) "variia ns este incurabil (se pare c btr9neea i slbiciunile fizice i favorizeaz apariia). Oricum tendina spre avariie e mai nrdcinat n natura uman dec9t cea spre risip ma&oritatea oamenilor prefer9nd s str9n# avere dec9t s o cheltuiascU Calicul nu d nimnui nimicU CupiditateaJ unii oameni sunt n stare s suporte dezonoarea de dra#ul c9ti#ului i nc a unuia meschin. "variia e un ru mai mare dec9t risipa. 1rinimia este o caracteristic a celor care au de unde da. /n om srac nu poate fi mrinimos. 'nsuficiena acesteia indic meschinria e;cesul vul#aritatea. Omul meschin chiar fc9nd cele mai mari cheltuieli el va distru#e printr)un amnunt frumuseea ansamblului ezit9nd dac s ntreprind ceva cut9nd modalitatea de a cheltui c9t mai puin lament9ndu) se pentru orice venic temtor ca s nu fac cumva cheltuieli mai mari dec9t ar trebui. Teo*rast+ Caracterele; A#9rcitulJ U<a o mas numr c9te pahare a but fiecareU (ac nevasta a pierdut un bnu cotrobie prin oale rscolete paturile lzile
Teofrast (%344) +Caracterele, <a Iru>ere Dean de Carecterele sau moravurile acestui veac =d. pentru <iteratur Iucureti
0

F4%

caut p9n i n aternuturiU (in #rdina z#9rcitului nu poi lua nici mcar o smochinU C9nd are la mas invitai are #ri& s taie carnea n buci c9t mai mrunteU Gu n#duie nevestei s dea cuiva cu mprumut sare ori un capt de fitil un v9rf de chimionU 1car c e vorba de nimicuri i face socotelile c ele valoreaz mult la sf9ritul anului. CrpnosulJ U=ste lipsit de #enerozitate n faa cheltuielilor. C9nd i mrit fata vinde carnea animalelor aduse &ertfU Gevestei nu)i ia slu&nic mcar c i)a adus o zestre mareU !oart nclminte peticit dar susine c e tot at9t de bun ca i una nouU

;. O stranie ci&ilizaie ce ne este *amiliar

*n sec. '' . cr. !ol>biosF scrie o istorie universal din care ni s)au pstrat primele 5 capitole i nc c9teva fra#mente lucrare n care se afl un comentariu despre armata roman care uimise de&a lumea prin victoriile sale mai ales n rzboaiele punice. " rmas celebr descrierea felului n care i or#anizeaz romanii tabra de noapte c9nd sunt n campanieJ Ctre sf9ritul etapei c9nd se apropie seara un tribun i c9iva centurioni erau detaai i plecau n recunoatere pentru a determina locul taberei apropiat de o surs de ap i de puni. Se punea un stea# n locul cortului #eneralului (praetorium) care trebuia s aib o vedere de ansamblu si s poat uor trimite ordinele. *n &urul acestuia se traseaz un ptrat astfel nc9t toate laturile s fie deprtate de stea# la o sut de picioare. "poi se schiau dou drumuri perpendiculare care se ncruciau n faa acestuia. /nul nord)sud (via principalis care corespunde cardo)ului din oraele ntemeiate i duce la porile principale) iar celalalt era decumenum ma;imus care ducea
F

!ol>bios (%344) 'storii =d. Ptiinific Iucureti

F48

la poarta praetoria orientat spre est si la poarta decumana deschis spre vest. =ra respectat ritualul reli#ios iar structura taberei amintete pe cea a unui templu urban. Se atribuie apoi un amplasament diferitelor uniti. Ofierii se instalau de)a lun#ul cii principale. Trupele le#ionare i ale aliailor aveau locul la fi;. Corturile erau distribuite pe dou r9nduri i ddeau spre cile secundare. =scadroanele clreilor se aezau pe mar#inea lui decumenus ma;imusN n spatele lor se aezau triarii pedestraii de prim ran#. Trupele aliailor ocupau poziiile periferice ale taberei. <9n# cortul #eneralului se instala un for cu o estrad n care aveau loc adunrile i se rezolvau treburile administrative. Toate aceste structuri i or#anizarea erau de&a bine trasate c9nd trupa a&unse la locul de amplasare. 'mediat soldaii ncepeau s sape anul care ncon&ura tabra ridic9nd un meterez (vellum) n &urul acesteia. *ntre meterez i primele corturi era lsat un spaiu fi; care permitea deplasarea i n caz de atac ocrotea corturile de proiectilele dumane. Se stabilea o parol pentru noapte i se or#aniza serviciul de #ard la posturi fi;e. 'nspectarea posturilor e ncredinat clreilor. C9nd sosete vremea potrivit acel cruia i)a czut n sori prima ve#he face inspecie av9nd cu el c9iva prieteni ca martori. (ac cineva a lipsit din #ard este &udecat a doua ziU :idicarea taberei se face i ea dup o ordine i un ritual strictU Pi !ol>bios ncheieJ V!rin acestea se pare ca romanii cut9nd simplitatea mer# pe o cale opus celei a elenilor n aceast privin. Cci elenii la aezarea taberei socotesc de mare importan sa #seasc poziii naturale ntrite pentru c astfel scap de osteneala de a spa anuri U(e aceea la aezarea taberei sunt nevoii sa)i schimbe toat formaia in9nd cont de natura terenului i s o modifice c9nd ntr)un fel c9nd n altul dup locurile diferite. (e aceea se nt9mpl c e nesi#ur pentru fiecare at9t locul su propriu c9t i po>iiile

F40

atribuite fiecrei uniti n tabr. :omanii ns prefer s suporte osteneala sprii anurilor i a celorlalte lucruri pentru a avea unul i acelai fel de tabr cunoscut de toi.V <umea roman ne este cunoscut i ea a rmas n istorie pentru multe contribuii5. Sunt celebre de e;emplu drumurile romane dintre care unele se mai pstreaz i astzi i care erau construite pe c9t se putea n linii drepte. (e)asemenea apeductele romane care se nlau mult deasupra solului tot pentru a pstra linia dreapt. ?eometria boltei pe care au inventat)o romanii vizibil n !antheonul lui "#rippa i n bazilici ne uimete i azi. !tratul &uca un rol important nu doar n aran&area taberei ci i n construcia unui ora proces n care iese n evidena pre#nant o alt trstur tensiunea cu care romanii invocau instanele supranaturale n mod ritualic n orice act uman semnificativ. !e l9n# :oma real n care triau pentru romani e;ista i o :om mitic le#endar. !recum i :oma Luadrat :oma cea ptrat. =;presie prin care tradiie desemna incinta sacr pe care :omulus a trasat)o cu plu#ul n partea de vest a !alatinului. "ceast ntemeiere mitic a :omei s)a instalat apoi ca o paradi#m ideal pentru ntemeierea oricrui ora VurbsV. <e#enda spune c ntemeierea :omei s)a fcut printr)un act ritual4. :omulus i :emus au invocat prin intermediul au#urilor semnele cereti. <ui :omulus i s)au artat %8 vulturi i lui :emus 6 astfel nc9t primul a fost ntemeietorul. =l a spat o #roap rotund n care toi tovarii si au aruncat un bul#re de pm9nt adus de "lba :e#ia unde erau strmoii lor i focul lor sacru. "cest loc numit mundus (termen folosit ulterior pentru lume) a devenit centrul sacru unde va arde focul sacru al cetii. *n &urul mundus)ului
-redouille Dean Claude (%36F) =nciclopedia civilizaiei i artei romane =d. 1eridiane Iucureti 4 ?rimal !. (%360) Civilizaia roman =d. 1inerva Iucureti
5

F4F

:omulus tra#e o brazd ce marcheaz incinta. =l e mbrcat n costum sacerdotal cu vl pe cap i ine un plu# de bronz tras de un taur alb i o vac alb imaculat. Irazda va fi ntrerupt unde vor fi porile. (e o parte i alta a anului e delimitat un spaiu intan#ibil M poemerium unde nu se va semna i nu se vor construi case. 'ncinta oraului astfel delimitat e sacr inviolabil. " sri peste aceast delimitare e o impietate fapt ce l)a fcut :emus n bat&ocur i a fost omor9t. *n interiorul incintei sacre a :omei nu aveau voie s intre trupe militare cu e;cepia triumfurilor. :eprezentanii armatei se puteau reuni doar n afara zidurilor pe c9mpul lui 1arte. Aidurile sacre simbolice marcate de poemerium nu coincid neaprat cu zidurile de aprare. !e msura dezvoltrii :omei ambele delimitri ale oraului cel simbolic sacru al :omei Luadrate si cel real fizic cu ziduri de aprare s)au mutat mereu. :omanii au standardizat modalitatea de a ntemeia un ora deoarece n imperiu au a&uns s ntemeieze multe. -aptul presupunea o serie de acte rituale importante i n nceperea i realizarea altor VrealitiV ca i construcia de diverse edificii temple i parial chiar instalrii taberei militare. *ntemeietorul traseaz mai nt9i un VtemplumV care e o zon delimitat n cer sau pe pm9nt n interiorul creia pot fi consultat auspiciile de ctre au#ur. "uspiciile pot fi rele sau bune caz stabilit de specialistul n divinaie au#urul (tradiia e etrusc). (ac totul e favorabil ntemeietorul M care e un ma#istrat i au#urul efectueaz primul act simbolic cel in) au#urativ. Cel de)al doilea act este VorientatioV. *ntemeietorul tot orientat de au#ur stabilete a;ele viitorului ora ce constau n strada principal M decimonum ma;imus M ntretiat perpendicular de alt strad M cardo ma;imus. <a ncruciarea lor va fi centrul oraului forumul.

F45

*n for se va construi templul cu 0 capele (pentru Dupiter Dunona i 1inerva) aceasta fiind zona Capitoliului prin imitarea :omei (dac se poate pe un loc mai nalt). Se mai prevd cldiri pentru curte i basilici piaa etc. /rmeaz ca al treilea act limitativ. *ntemeietorul tra#e o brazd de delimitare cu plu#ulN de cele dou pri ale brazdei este pomerium)ul zon sacr ce nu va fi ocupat sau utilizat de oameni. /rmeaz M pentru toate intemeierile menionate ) dou acte uneori simultane la care particip de asemenea ma#istratul i reprezentani ai cultului dedicaia si consacraia. Se realizeaz n principiu un transfer de proprieti de la cea laic spre cea divin (inversul este profanarea). !rin consacrare oraul respectiv devine sacru de facto. *ntre# acest ritual s)a dezvoltat i s)a sedimentat pro#resiv standardiz9ndu)se. (up cum s)a remarcat :oma nu s)a e;tins prin colonizri ce fenicienii i #recii. =a a cucerit treptat din aproape n aproape noi teritorii n care au reprodus modelul de ora care este :oma. S)a spus chiar c 'mperiul :oman este o /rbs :omi lr#it tot mai mult n pat de ulei i reprodus ca orae dup chipul i asemnarea :omei. *n alte modele de colonizare pleac tinerii familii sau sate ntre#i #rupe mari de oameni n zone ce au fost cucerite. *n 'mperiul :oman se stabilesc #arnizoane procuratori i soldaii dup ce i)au terminat slu&ba n armat care uneori dura 07 ani. Totul e metodic pro#resiv din aproape n aproape bine administrat i pus la punct. Ceea ce nu suportau romanii e improvizarea spontaneitatea bazat pe con&uncturi. Totul trebuie s fie prevzut bine stabilit planificat n conformitate cu normele i le#ile. <a aceasta predispune i sistemul lor &uridic bine edificat.

F44

Se zice c :oma a cucerit lumea cu sabia cu dreptul i cu cretinismul. Oricum contribuia sa la afirmarea i standardizarea dreptului n istoria universal este incontestabil. 'ar n domeniul &uridic n primul r9nd &urisdicia privitoare la proprietate familie i persoan. *n lumea roman persoana s)a impus n primul r9nd prin sensul su &uridic. "poi prin cel moral i individual. =;cepionala dezvoltare a industriei sculpturilor portretizante a introdus elemente de caracterizare i o prim determinare n profunzime a personalitii M ca pol individual al umanului M nainte de ecloziunea postrenascentist a acesteia prin portretul pictat i prin romanul scris. = posibil ca un rol important s)l fi avut nu doar masca teatral M de unde vine denumirea de persoan M ci i faptul c romanii imprimau n ceara masca mortuar i o pstrau n #aleria strmoilor (<ari). Oricum n universul culturii romane s)a for&at i conceptul de virtute dup lansarea strlucit a acestuia de ctre "ristotel (n #recete e;presia era aretK i semnifica e;celena ntr)un anumit domeniu al practicii umane). Cirtuile romane care au a&uns s fie clasic invocate lu9ndu)se n considerare o anumit perspectiv M e drept esenial M a vieii romanilor din vremea republicii se refer la moravuri precumJ austeritatea disciplina fidelitatea fa de promisiunile enunate cinstea ri#uroas. !ol>biu in sec. '' . cr. comenteaz c un #rec chiar dac s)ar fi an#a&at sub &urm9nt i n prezena a zece martori va #si ntotdeauna mi&locul de a reveni asupra promisiunii sale n timp ce cuv9ntul unui roman va fi pentru el o le#e sacr. Cirtutea roman era alctuit ) dup ?rimal ) din voin severitate (#ravitate seriozitate lips de orice frivolitate) din devotament fa de patrie i familie. :omanii au cultivat VdevoiuneaV care nsemna la ei sacrificarea individului ce se dedic unor zei infernali pentru a putea realiza o cauz bun pentru alii. "poi se manifest Vvirtutea permaneneiV. Se va

F46

considera adecvat binelui tot ceea ce are ca efect meninerea ordinii e;istente mpotriva e;cesului dezordonat indisciplinat i nedorit definit prin lu;us. :omanii au tradus aretK)ul #recesc prin virtute cuv9nt ce deriv de la vir brbat. = vorba de calitile brbteti de stp9nire de sine prin meninerea ordinii stabilite prin efectuarea ceremoniilor necesare pstrrii unui echilibru. :omanii au cultivat pietas atitudine care const din respectarea scrupuloas cu ascultarea a ceea ce e superior i bun cu tratarea acestuia n conformitate cu ierarhia naturala. !ietas)ul care avea dou temple la :oma se manifesta i prin -ides buna credin respectul fa de f#duielile date. -ides avea de asemenea un templu pe Capitoliu. "ceast formul a moravurilor i virtuilor romane s)a con&u#at i s)a potenat reciproc cu stoicismul. :omanii disciplinai serioi i persevereni plini de #ravitate i fidelitate erau n fundul sufletului an;ioi i ambivaleni. :espectarea ri#uroas scrupuloas chiar a ritualurilor marea #ri& de a nu #rei cu nimic n efectuarea acestora nevoie de a se asi#ura n permanen c toate perceptele sacre sunt ndeplinite acoper o permanent tensiune interioar a#resiv i fobic n acelai timp. =i nu sunt nite oameni &ucui i senini spontani i descurcrei n orice mpre&urri. *n fundal st ambivalena crima lui :omulus ce)l omoar pe :emus nencrederea n cellalt sentimentul c dumanul e aproape n pro;imitate. :omanii nu au e;celat prin ncredere n altul. C9nd au suprimat re#alitatea au stabilit s fie 8 consuli i nu unul sin#ur. (ac acesta n mod e;cepional dictatura atunci trebuia sa fie 8 dictatori. (in strvechime ei au descoperit i cultivat pe 'anus bifront fc9ndu)i un templu n Capitoliu unde erau venerai i Castor i !olu;. O ambivalena i o nelinite profund st n spatele ordinii i or#anizrii

F42

perfecte a respectrii cu scrupulozitate a ritualurilor. (intre artele literare au descoperit satira cu tot ce are aceasta n ea nu doar umoristic ci i critic. :9sul chiar z#omotos are deseori n el o mare ncrctur a#resiv. Giciunde n lume nu s)au fcut ca la :oma aa de multe i de mree bi publice. "proape te #9ndeti c bile lui Caracalla se vd din Cosmos. !e unde au a&uns romanii au construit bi inclusiv la Eerculane i la ?eoa#iu)Ii. :omanii se splau des la fel cum <ad> 1acbeth se spla pe m9ini fr de oprire.

<. #onderaia i !acea lui 3ugust

*n caracterizarea ce i)o face lui "u#ust primul imperator al romanilor Suetoniu6 scrieJ 6F. <a m9ncare era foarte cumptat i avea #esturi aproape vul#are. Cel mai mult i plcea p9inea nea#r porii mici br9nz de vaci presat n m9n i smochinele verzi. 66. <a vin era de asemenea foarte cumptat din fire (up cum povestete Cornelius Gepos n tabr la 1antia nu obinuia s bea mai mult de trei n#hiituri la mas. 1ai t9rziu chiar dac ntrecea mai ru msura va vrsa. 2F. =locvena i studiile literare le)a cultivat din fra#ed tineree i cu pasiune i cu s9r#uinU 1ai t9rziu n)a vorbit niciodat nici n Senat nici n faa norodului sau a ostailor fr s se fi #9ndit i pre#tit dinainte cuv9ntarea dei nu)i lipsea darul improvizaiei. Ca s se nlture prime&dia uitrii i ca s nu)i piard vremea nv9nd pe dinafar s)a deprins ca toate cuv9ntrile s i le citeasc. !9n i convorbirile particulare chiar cu <ivia
6

Suetoniu (%368) Cei zece cezari =d. Ptiinific i =nciclopedic Iucureti

F43

c9nd era mai nsemnate le avea ntotdeauna scrise dinainte i le purta dup note ca nu cumva nepre#tit s spun mai mult sau mai puin dec9t trebuia. (s.n.) *n dicionarul de persona&e al lui Iompiani2 la "u#ust se noteaz (p#. 67)J T "u#ustus mare administrator a dat numele secolului care a marcat apo#eul puterii i culturii romaneN dar viaa sa s)a dovedit improprie pentru o le#end i nu a avut parte de ansa literar a lui "le;andru cel 1are sau Cezar. = de ateptat Sha.espeare pentru aceasta. (ar i acum apare doar episodic n piesele 'ulius Cezar i "ntoniu i Cleopatra. *n schimb "u#ust este eroul privile#iat al teatrului lui CorneilleJ :e#ele ncarnare vie a Statului. *n el se reconciliaz interesele particulare i interesul #eneral. !rin nsi e;istena sa conflictele se rezolv lumea i re#sete unitatea primar n care fiecare e la locul suU "a apare "u#ust n piesa Cinna (%4F7). (in tot ce se tie despre el "u#ustus a fost un mprat serios un foarte bun administrator un om echilibrat i contiincios. Se zice c a fcut ordine i n lumea prostituatelor din :oma. Oricum a cultivat decena i moralitateaU !oate de aceea nu la mult timp dup el s)au afirmat n alt fel Gero i Cali#ula.

Iompiani (%367) (ictionaire des persona#es litteraire et dramatiLues tous les temps et tous les pa>s S=(= e Iompiani p#. 67
2

F67

H. S*idarea sce!tic
*n clasica lucrare a lui (io#ene <aertios3 e prezentat viaa i opera lui !>rrhon din =lis care se afirm n plin epoc matur a filosofiei #receti. Om sin#uratic i consecvent el e considerat printele scepticismului care se ndoiete de toate. =levii si au fost numii pironieni dup numele maestrului lor dar i sau zetetici cuttori din pricin c erau mereu n cutarea adevrului. Pi apoi +sceptici, sau cercettori deoarece cutau mereu o soluie i nu #seau niciuna. +"poretici, fiindc se aflau adesea n nedumerire. 1area lor problem era s afle care ar putea s fie criteriul adevrului dar nu #seau nici)unul. *ncercau necontenit s rstoarne do#mele tuturor colilor dar ei nu enunau niciuna Vnoi nu definim nimicV. Cci se ndoiau de toate ar#umentele lor care ar putea conduce la certitudine. =nesidem sistematizeaz ndoielile n zece moduri la care "#rippa i adepii lui mai adau# alte cinci. Scepticii ne#au posibilitatea oricrei demonstraii precum i criteriul semnul cauza micarea tiina naterea sau e;istena lucrurilor bune i rele ale naturii. =i t#duiesc c ar e;ista un semn doveditor i chiar c s)ar putea nva ceva. Totul se mic ntr)o lume n care nu putem a&un#e la fundamente pe cale raional printr)o ar#umentare de neclinitit. -ilozofia #reac se ncheie cu apariia n sec. ''' d.cr. a operelor sceptice ale medicului Se;tus =mpiricus%7. Gimic din tot ce dezvoltaser #9ndirea i tiina #reac nu scap atacului demolator al ndoielii sceptice. (ac #recii au descoperit filozofia i enunaser prin presocratici temele cutremurtoare UUU atunci c9nd ciclul #rec se ncheie ei las motenire =uropei ce se nate marea problem sceptic a ndoielii ca cercetare
(io#ene <aertios (%340) (espre vieile i doctrinele filosofilor =d. "cademiei Iucureti %7 Se;tus =mpiricus (%340) Opere -ilosofice =d. "cademiei Iucureti
3

F6%

metodic cercetare nelinititoare i continu spre aflarea fundamentelor a criteriului ultim pe care #9ndirea speculativ l caut pentru propria)i si#uran de sine. C9nd iese din fervoarea credinei =vului 1ediu =uropa se pomenete cu acest cadou de care nu mai poate scpa. Iiblia ne)a lsat drept motenire ispita curiozitii a tentaiei noului. -ilozofia #reac ne)a ncercat cu seriozitatea ndoielii ce caut fr odihn temeiul.

.. S!larea m(inilor
1atei 86.8F.%% Pi vz9nd !ilot c nimic nu folosete c mai mare tulburare se face lu9nd ap i)a splat m9inile naintea mulimii zic9ndJ Gevinovat sunt de s9n#ele preotului acestuia. Coi vei vedea. 85. 'ar tot poporul a rspuns i)a zisJ VS9n#ele <ui asupra noastr i asupra copiilor notriV 84. "tunci l)a eliberat pe Iarabas iar pe 'sus l)a biciuit i l)a dat s fie rsti#nit. <ad> 1acbeth dup crim se spal fr ncetare pe m9ini fapt pe care)l constat i comenteaz i medicul curii. " avea Vm9inile curate{ V Vm9inile murdare{V

=. Qndoial+ ordine i datorie n &remea raiunii ,escartes i Zant

%%

Iiblia sau Sf9nta Scriptur (%328) =d. 'nstitutului Iiblic Iucureti

F68

(escartes rm9ne celebru prin ndoiala metodic ce conduce la certitudinea subiectiv a e;istenei de sine ca fiin cu#ettoare drept criteriu ultim ontolo#ic i #nosolo#ic plasat n interioritatea i intimitatea contiinei. *n secolul al $C'')lea universul spiritual pe care)l afirma i descria era unul nou n raport cu tradiia #9ndirii filozofice #receti dei tema ndoielii a criteriului i a subiectului s)au for&at n finalul sceptic al acesteia. -aptul de a te ndoi este ceva universal uman prezent n viaa de zi cu zi n evaluarea realiti din momentele de cumpn n demersul tiinific n dezavuarea credinei. Te poi ndoi de fidelitatea prietenului i de buna credin a unui pretendent la #uvernare de faptul dac nu te neal cumva dac eti sau nu n apropierea adevrului dac viaa merit sau nu trit. (up cum te poi ndoi i de e;istena lui (umnezeu aa cum fcea contemporanul lui (escartes !ascal propun9nd un pariu ontic nainte de a se lansa cu fervoare n credin. (ac crezi n ceva din fundul sufletului dac eti marcat de credin de crezuri de ncredere atunci nu te ndoieti. *ndoiala i credina sunt polare. Pi poate de aceea scepticismul antic iniiat de !>rrhon din =lis s)a pierdut o vreme n atmosfera credinei entuziaste n noul (umnezeu cretin. (escartes era un fiu al epocii sale pe care de altfel a fecundat)o semnificativ. !rivitor la el Goica%8 scriaJ TGiciodat nu ai s tii destul de bine ce este al oamenilor i ce e al timpului lor., (escartes apare n plin perioad a Tepocii raiunii, n care =uropa dezvolt ordinea i sistematizarea clarificarea i spiritul de ierarhie. Toate
Goica C. (877F) Ciaa i filozofia lui :enK (escartes n :enK (escartes re#ului de ndrumare a minii meditaii despre filozofia prim =d. Eumanitas Iucureti
%8

F60

trebuie s fie la locul lor clar delimitate i bine definite. -aptul se manifest n #rdini i n palate n clasificrile lui <innK i claustrarea nebunilor care prin e;centricitatea lor deran&eaz ordinea public aa cum demonstreaz -oucault%0. *n aceast atmosfer demersul lui (escartes este i el Tla locul su,. ?9ndirea sa se desfoar sistematic metodic av9nd n vedere un ansamblu coherent n care toate prile se articuleaz armonios i a crui realizare i se impune ca o misiune. Ceea ce nu nseamn c nu a avut i el un moment de tulburare aa cum ne)o indic celebrul su vis. "cest moment de metanoia s)a produs ns doar o dat. Ceea ce decur#e apoi este o oper ordonat desfurat parc per n conformitate cu un plan ce ncepe cu metoda continu cu fizica i metafizica ncheindu)se cu morala. -irea omului (escartes era n consonan cu vremea i se afirm n opera sa. !entru (escartes adevrurile sistematice mai ales cele #eometrice sunt de importan fundamental. =le se lea# de proiectul su fundamental al unei Tmathesis universalis,. !reocuparea esenial a lui (escartes este de la nceput una privitoare la metod nu doar aa cum reiese din titlul primelor lucrri ((iscours de la mKthode) ci n #eneral. 'deea de baz e cea de a pro#resa din aproape n aproape asi#ur9ndu)se c fiecare pas nu are discontinuitate sau fisur pentru a mer#e mai departe n si#uran pentru cuprinderea ansamblului. *ndoiala pus n discuie i la lucru n 1editationes e flancat de aceast metod. Pi astfel pas cu pas se a&un#e la fundamentul ultim la criteriul absolut care n prim instan pare a fi continuarea propriei e;istene a fiinei cu#ettoare dar apoi face trimitere la fiina infinit a lui (umnezeu. 'ar n continuare raionamentul pro#reseaz tot metodic spre cuprinderea ansamblului lumii. !lenitudinea lumii fr de discontinuitate e respectat de (escartes cu un fel de pioenie.
%0

-oucault 1. (%334) 'storia nebuniei n epoca clasic =d. Eumanitas Iucureti

F6F

Ca om dar i ca #9nditor (escartes a fost ordonat i metodic. =l elaboreaz o metod ce evolueaz pas cu pas sistematic. !rin ceea ce face (escartes este o fire contiincioas scrupuloas. (ar i conformist marcat de ambi#uitate #ata oric9nd de compromisuri i duplicitar atunci c9nd rvea s)i rsp9ndeasc i s)i impun public opera. "ceast atitudine rezult clar din felul n care se raporteaz la Iiseric la mai marii acesteia la (octorii de la Sorbona. "re mereu #ri& ca nu cumva scrierile sale s fie interpretate ca neconforme cu doctrina oficial i ia multe precauii n redactare ca limba& i formulare am9n s fac publice unele idei dac i se pare c nu e favorabil con&unctura. Cere prerea altora n scris rspunde la obiecii afirm9nd M aproape lin#uitor M fidelitatea sa fa de doctrina oficial a do#maticii vremii. = #ri&uliu pedant chiar atent la detalii i la aspectul formal al lucrurilor disciplinat i e;act. :e#inei =lisabeta i scrie fi; la %5 zile despre sntate. Gu se nt9lnete la (escartes improvizaie spontaneitate ne#li&en impulsivitate. Gu)l intereseaz cuvintele de spirit ma;imele fra#mentele de #9ndire M ca n pensK)urile lui !ascal ) nu dezvolt un &urnal intim i n #eneral nu are interes pentru Tfra#ment, pentru nimic ce nu este sistematic ce nu vizeaz fundamentul ultim i #lobalitatea totalitatea. (up prima parte a vieii n care pune la punct Tmetoda, i i stabilete criteriul ultim de certitudine n co#itaie i (umnezeu (escartes ncepe s lucreze pro#resiv sistematic la Tratatul despre lume. Ceea ce l preocup este n principiu unic i cuprinderea pro#resiv a totului nu decupri intuitive ale fra#mentelor semnificative. Cel mai strin lucru pentru el este eseistica.

F65

Spiritul de sistem pe care)l precizeaz (escartes va fi reluat mai t9rziu de @ant i mai ales de Ee#el n cadrul spiritualitii modernismului. -undamentele sale se pun ns acum. *ndoiala metodic a lui (escartes se dezvolt n acest conte;t. =ste un alt univers problematic i un alt spirit dec9t cel n care s)a nscut scepticismul #rec cel care a lansat ideea ndoielii i a criteriului. "cesta a dat natere n primul r9nd empirismului i a rmas le#at de empirism p9n n vremurile recente. (e o lume care nu e un univers sau un cosmos ordonat i centrat cum tinde s fie cel al lui (escartes i cel al vremii raiunii n #eneral. (ei raionalismul M al lui (escartes i cel ulterior M a relevat apetena pentru fundamentarea ultim i cuprinderea totalitii. Cci orizonturile s)au mutat mereu mai departe aa cum o spune #9ndirea unui alt mare raionalist cu o fire poate i mai sistematic i ordonat ca a lui (escartes 'manuel @ant. (espre @ant se tie c era un om ordonat sistematic muncitor contiincios. Se scula la orele 5 fi; i lucra p9n la 2. "poi i inea cursurile p9n la %8. <a orele %0 fi; lua masa ce dura p9n la %5 i la care se serveau cel mult 0 feluri de m9ncare fcute dup indicaiile sale. <a mas avea invitai niciodat mai puini de 0 (numrul #raiilor) sau mai mult de 3 (numrul muzelor). -iecare comesean avea n fa | l vin rou. "vea mare #ri& la felul n care era mbrcat s fie n r9nd cu moda dar evita e;trava#anele. Seara la orele 6 fi; i fcea plimbarea pe un traseu precis astfel nc9t locuitorii i spuneau TGu poate fi ora 6 fiindc profesorul @ant nu a trecut nc.,. Se culca la orele %7 fi;. aez9ndu)se ntr)o anumit poziie i fiind ntr)un anumit fel acoperit. Gimic din ceea ce fcea @ant nu lsa la voia nt9mplrii.

F64

<a una din prele#eri auditorii au observat c profesorul nu mai e complet stp9n pe ordinea ideilor sale c e tulburatN aceasta se datora faptului c t9nrului pe care l fi;ase i lipsea un nasture de la hain. Se povestete c n timpul meditaiilor obinuia s priveasc pe fereastr din cabinetul su de lucru un turn dar c ntr)o var copacii din #rdina vecinului crescuser at9t de nali nc9t l mpiedicau s mai vad turnul ceea ce l)a tulburat p9n ce vecinul nu a retezat v9rfurile copacilor. Toat viaa @ant a fost stp9nit de sentimentul sacru al datoriei. (ar ce a spus elR Pi cum a spus)oR Oricine a citit Criticile sale a remarcat tabelele sale cu F poziii. "cestea ncep de&a n Critica :aiunii !ure cu cele F clase de cate#orii. 'nvocarea cate#oriilor lui "ristotel e ceva nou n raport cu #9ndirea lui (escartes. *ntr)un secol i &umtate tema :aiunii se maturizase. "par acum i +'deile, cu trimitere e;plicit la !laton dar cu un sens rennoit. (ar mai ales nc din prima mare Critic apare &ocul i interferena dintre intelect i raiune. "ceti doi termeni trimit la realiti ale dimensiunii e;istenei umane oarecum apropiate istoria lor fiind ns ciudat. (ei au sor#inte latin ei nu au &ucat un rol important n #9ndirea antichitii. Cartea lui "ristotel T(espre Suflet, (!eri !sihK) a fost tradus n latin cu titlul (e "nima fiind apoi amplu comentat n perioada scolasticii M mai ales de ctre Thoma (}"Luino. *n acest conte;t conceptul aristotelian de specificitate uman al sufletului (nous) a fost comentat ca VintelectV. 'ntelectul activ i cel pasiv constituiau cheia de bolt a sufletului omenesc. :atio raiunea se cantona la #9ndirea discursiv. <a (escartes intelectul nu e surprins n vreun comentariu special prefer9ndu)se conceptul de Vco#itatioV. =l e adus n discuie de <eibnitz n le#tur cu percepia i e apoi amplu dezvoltat n

F66

TCritica :aiunii !ure, a lui @ant care n cea mai mare parte a sa invoc intelectul. =l nsumeaz ns acum o serie din atributele ce i le afirmase ntre timp raiunea n T=poca clasic, cea a Traionalismului, i a Tluminilor raiunii,. :aiunea ratio a nsemnat la nceputuri n mare msur enun (#9ndire discursiv) calcul i motiv. <a nceputul :enaterii aveau o carte a raiunii n care i ineau contabilitatea. :aia alimentar se refer la o cantitate bine definit a alimentelor. *n acelai sens se vorbete de raionalizare a resurselor. /n anumit calcul +raional, al ar#umentelor &ustific aciunea. :aiunea face posibile ideile clare i distincte evidente transparente. <uminile raiunii nltur tot ceea ce e confuz i ntunecat n ideile oamenilor. :aiunea aduce lumin ilumineaz. :aiunea intervine ca i cauz a lucrurilor n lumea uman i n #eneral (principiul raiunii suficiente al lui <eibnitz). *n plus raiunea s)a referit la #9ndirea desfurat i bine ar#umentat &ustificat. (ar semnificaia prin care ea s)a impus n =uropa din vremea lui (escartes a fost ordinea ce st n spatele calculelor i ar#umentelor. <ucrurile raionale sunt clare bine delimitate e;plicite ar#umentate i &ustificate sistematizate i ierarhizate. :aiunea se refer la ceea ce e e;plicit i desfurat e;pus observabil i manipulabil ar#umentabil. =a las la o parte ce e obscur confuz dar intuitiv neclar nee;plicat near#umentat. 'deile clare i distincte ale lui (escartes fac parte din ordinea raiunii la fel ca metoda sa ce pro#reseaz din aproape n aproape cu ar#umente i &ustificri pentru orice pas. :aiunea e cea care sistematizeaz lumea e;plicit si accesibil. <a @ant sistematizarea datelor empirice o face intelectul dup ce primete materialul furnizat de simuri i or#anizat de cate#oriile spaio) temporale ale esteticii transcedentale. =l e preocupat de ordonare i ierarhizare de circumscriere i definire. :aiunea vine dup aceea ca o

F62

instan superioar ce nu mai are le#turi cu lumea empiric care doar sistematizeaz i re#leaz cele rezultate din contribuia datelor empirico) estetice ordonate de instana cate#orial ) intelectiv. :aiunea e #hidat de 'dee M de ideal M funcia sa fiind re#latoare. =a nu asi#ur certitudinea dar orienteaz investi#area omului ca o sarcin infinit. (up @ant raionalitatea omului a rmas o tem constant p9n n zilele noastre. O re#sim la fenomenolo#ia lui Eusserl sau n comentariile despre evoluia tiinei ale lui !opper. :olul &ucat de intelect s)a estompat. Goiunea mai persist n sensul de inteli#en i de intelectual. :aiunea lui (escartes cea a ordinii claritii sistematicitii ar#umentrii pertinente rm9ne i n zilele noastre ca o structur antropolo#ic fundamental. @ant cel sistematic ordinat i contiincios ne)a lsat motenire i o monumental construcie etic dezvoltat n cea de)a doua Critic. -undamentarea transcedental a eticii se spri&in pe imperativul cate#oric ce vizeaz demnitatea fiinei umane ce nu trebuie vizat niciodat ca mi&loc ci doar ca scop. =ste o etic a datoriei de a respecta pe cellalt a obli#aiei de care nu poi scpa. (ra#ostea mila iubirea #enerozitatea impulsul creativitatea plcerea i multe altele trec n planul secund sau sunt i#norate. *n schimb datoria i munca autocontrolul i scrupulozitatea contiinciozitatea sunt la ele acas. Se zice c familia lui @ant venea din Scoia din locuri n care neoprotestanii instalaser o etic a sfineniei prin devoiunea muncii. Oricum cele dou persona&e ce au &ucat un rol important n formarea sa 1artin @nutzen i -ranz "lbert Schultz se strduiser s concilieze luminismul Bolfian cu pietismul M @ant a reuit.

F63

I. Omul serios+ muncitor i zg(rcit ca ti! ideal )tosul !rotestant i s!iritul ca!italismului n &iziunea lui 2ax Jeber *n celebra sa lucrare T=tica protestant i spiritul capitalismului, 1a; Heber%F analizeaz cum unul din factorii importani ai naterii capitalismului modern a fost stilul de via atitudinea fa de lume i munc n #eneral ethosul ar#umentat i promovat de calvinism i micrile neoprotestante pietismul metodismul i sectele care i au ori#inea n micarea anabaptist. !unctul de plecare l constituie doctrina predestinrii a lui <uther omul individual put9nd fi sau nu ales de insondabilul (umnezeu pentru a i se acorda #raia i salvarea. *n solitudinea n care rm9ne M i n cadrul creia faptele bune nu conteaz pentru o ans n viaa de apoi M omul individual poate totui ncerca s)i confirme siei meritul devoiunii fa de #loria lui (umnezeu printr)o ascez a muncii autocontrolului i moderaiei n toate ce le face zi i noapte ceas de ceas. (e&a <uther acorda importan ma&or vieii laice n raport cu izolarea monahal dar neoprotestantismul a cultivat un fel de sfinenie a vieii active ponderate i autocontrolate dedicate muncii ordonate i performante. 1unca calificat bine or#anizat i raionalizat devine o #aranie a vieii pioase a credinciosului. 1unca duce la c9ti# i mbo#ire. !onderaia n via evitarea plcerilor lu;ului i risipei duce la economii. C9ti#ul se amplific i crete bo#ia. (octrina neoprotestant include profitul c9ti#ul banii obinui cinstit prin munc n circuitul unei viei nu doar fireti ci recomandabil moral (e condamnat e doar bo#ia neutilizat i risipit banii folosii pentru plceri i distracii. Ianii reinvestii care la r9ndul lor aduc profit rotun&esc semnul etosului neoprotestant. -iecare bnu pierdut fr folos e un pcat dar z#9rcenia nu
%F

Heber 1. =tica protestant i spiritul capitalismului =d. Eumanitas %330

F27

put9nd fi uneori corelat virtuilor mpreun cu o via familial sobr i cu utilizarea se;ului doar pentru procreare aa cum sublinia -ran.lin care n recomandrile sale pune pe prim loc obiectivul de face baniJ TGu uita timpul este bani., "cest etos neoprotestant s)a dezvoltat ntr)o perioad istoric n care oraele =uropei aveau o istorie considerabil iar bur#hezia se impusese de&a socio)politic. *ntr)o vreme n care dup :enatere se afirm raionalismul culmin9nd cu secolul luminilor. 1unca ca sens etic al e;istenei pe pm9nt pentru a fi cu c9ti# profitabil trebuie s fie nu doar calificat i perseverent ci i bine or#anizat i raional. !uritanismul poate fi considerat purttorul ethosului unei activiti bur#heze raionale a or#anizrii raionale a muncii n cadrul unei asceze raionale a or#anizrii raionale a vieii oamenilor. (ar raionalitatea permite lectura omului din multe perspective. =a a putut susine n Secolul <uminilor i ateismul. 1etodismul pune accentul pe sistematica metodic a modului de via a unui om ce se autocontroleaz continuu pentru a a&un#e la o certitudine senin. (ar muncind cu devoiune n mod continuu n mod onest c9ti#9nd i reinvestind bani. =ste vremea cultivrii unor virtui ascetice centrate pe viaa profesional performant pe c9ti# i reinvestire. -r acest etos capitalismul modern cu #reu ar fi cptat fizionomia pe care i)o tim. 1a; Heber subliniaz cu pertinen c el comenteaz doar un aspect al #enezei capitalismului european. Ce la r9ndul su e diferit de alte perioade istorice n care capitalul a &ucat un rol important n economie i istorie. 'ar etosul acelei perioade de ascensiune a devenit mai #reu de descifrat n modalitile de afirmare ale capitalismului de sec. $$. Totui opera sa rm9ne deosebit de interesant art9nd cum ntr)o anumit perioad istoric i n cadrul unei particulare metamorfoze

F2%

spirituale sociale i economice a a&uns s se afirme i s se plaseze n avan#ard omul devotat muncii raionale or#anizate om activ preocupat de c9ti# dar sobru autocontrolat care refuz spectacolele i darea n spectacol om calculat planificat pentru care nsi z#9rcenia poate fi ncorporat virtuilor.

-. 4eibniz des!re s!aiu i tim!1H

+:ecunosc c timpul ntinderea micarea i n #eneral continuul n felul n care sunt luate ele n matematic nu sunt dec9t lucruri ideale adic lucrurile care e;prim posibiliti ntocmai cum fac numerele. Eobbes chiar a definit spaiul drept V!hantasmas e;istentisV. *ns ca s vorbim mai corect ntinderea este ordinea coe;istenelor posibile aa cum timpul este ordinea posibilitilor necoe;istente dar care au totui cone;iune (s.n.)N astfel nc9t ordinile acestea se refer nu numai la ceea ce e;ist n mod actual ci i la ceea ce ar putea fi pus n loc aa cum numerele sunt indiferente fa de de tot ceea ce poate fi rsnumrat., ("seriunile fac parte din articolul ~:eplica la refle;ele cuprinse n a doua ediie a (icionarului critic al d)lui Ia>le articolul :otarius privitor la sistemul armoniei prestabilite~. *n acest fra#ment hipercondensat <eibnitz pune relaiile de ordine spaiotemporalitii c9t i a aritmeticii.) ntr)o manier at9t la baza

%5

?. H. von <eibniz

(%368)

Opere -ilosofice

=d. Ptiinific i

=nciclopedic Iucureti

F28

1>. Qm!ratul *uncionarS

=uropa din epoca :aiunii i a iluminismului i)a atins apo#eul politic n ideea despotului luminat. (up -rederic al '')lea i =caterina a '')a 'osif al '')lea a ncercat s ncoroneze aceast idee n imperiul austriac. (up ce a fost asociat la domnie de ctre 1aria Tereza din %645 el a domnit efectiv cu drepturi depline de mprat timp de zece ani dup moartea mamei sale. !truns de ideile filozofico)politice pe care le dezbteau filosofii francezi 'osif a ncercat s le pun n practic. !oate cel mai adecvat scenariu pentru a)i contura stilul de e;isten i opera e de a propune o paralel mental ima#inativ cu viaa i aciunile lui Gapoleon Ionaparte care i)a fost n parte contemporan. 'osif al '')lea era prin fire un om contiincios i muncitor. Gu)i plcea dansul muzica arta i literatura. " pus capt pensiei pltite lui 1ozart pe motiv c nu a contribuit cu nimic folositor la binele imperiului. (etesta mai ales v9ntorile. Gu s)a priceput deloc la arta militar i rzboaiele ce le)a purtat "ustria n cursul domniei sale au constat doar n eecuri. !rincipala sa preocupare a fost ntrirea i dezvoltarea administraiei consider9nd reforma administrativ drept crucial. <a Ciena a contopit o serie de corpuri administrative ntr)unul sin#ur M Cancelaria M care superviza toate domeniile conducerii. Cei mai importani soldai folosii de el au fost funcionarii de stat. <e cerea funcionarilor un pro#ram de munc foarte ncrcat pretinz9ndu)le s se dedice cu ntrea#a inteli#en voin i putere de munc treburilor de serviciu fr a numra orele petrecute la slu&b. 'osif nsui petrecea sptm9ni la r9nd n fiecare an pentru a)i suprave#hea personal funcionarii. Obinuia s participe la edine i lua notie. "prea pe
X

Halter Oppenheim =uropa i despoii luminai =d. "ll Iucureti %332

F20

neateptate n imperiu cer9nd documentele i i destituia pe cei ce nu munceau destul. *n zece ai de domnie 'osif a dat %6 777 de decrete i 4 777 de le#i noi ceea ce statistic nseamn c9te dou le#i noi pe zi. Genumrate le#i i decrete se ocupat de detalii de probleme minore astfel nc9t unele cum ar fi le#ea care interzice consumul apei murdare nici nu puteau fi aplicate. *n %62F a creat un nou post de comisar districtual n fiecare provincie care avea drept sarcin s verifice dac le#ile sunt aplicate. "cesta trebuia s urmreascJ %. (ac sunt inute re#istrele de recensm9ntN (ac sunt numerotate caseleN Starea cldirilorN (ac oamenii sunt harnici sau lenei nstrii sau sraci i de ce. U %3. (ac pe domenii e;ist clovni i saltimbanciN (ac se aplic le#ile mpotriva beieiN (ac e nevoie de mai multe nchisori i la#re de munc. U 85. (ac se iau msurile de precauie necesare pentru v9nzarea otrvurilorN (ac v9nzarea antoconcepionalelor este interzisN (ac penitenele i pedepsele cu dezonoarea aplicate fetelor pctoase au fost abolite i dac e;ist instituii pentru salvarea unor asemenea fete. /n domeniu n care 'osif i)a afirmat din plin ideile iluministe cu care fcea corp comun a fost cel al reli#iei n care s)a manifestat deosebit de tolerant. (ar considera c numrul e;cesiv de srbtori ale sfinilor nu era

F2F

dec9t o pierdere de vreme pentru populaie. !rin le#ile pe care le)a promul#at preoii deveneau funcionari de stat ce urmau s propovduiasc virtuile pe care le considera importanteJ loialitatea obediena i munca susinut. =i deveneau noi soldai n rzboiul pentru edificarea unui stat unit i eficient. 'osif a interzis decoraiile VinutileV din biserici. "u fost interzise pelerina&ele i procesiunile oamenii nu mai aveau voie s n#enuncheze pe strzi c9nd se purta "zima. S)au dat instruciuni chiar i n ceea ce privete lun#imea lum9nrilor. Cea mai surprinztoare a fost ncercarea lui 'osif de a interzice utilizarea cociu#elor ca fiind inutile n %62F n locul lor urm9nd ca morii s fie nmorm9ntai n saci. (ar a trebuit s renune la idee n urma protestului populaiei. 'osif a dorit s creeze o monarhie absolut ca un stat n care toi s munceasc din #reu i s triasc sub aceleai le#i n care s nu e;iste privile#ii. (ar aproape nimeni nici un strat i nici o clas social nu s)a bucurat de aceast iniiativ. !robabil oamenii mai voiau i sp c9nte i s danseze sau s fabuleze i s cread n superstiii. Se zice c oamenii i ateptau moartea pe care au i srbtorit)o. /n episcop chiar a ordonat cu aceast ocazie un Te (eum n semn de recunotin. 1onahii luminai ai vremii 'luminismului visau s conduc un stat centralizat administrat de funcionari M soldai aa cum 'mperiul :oman era perfect administrat din :oma de unde crescuse. (ar acum se visa la un stat n care fiecare cetean s fie c9t mai bine controlat. 'osif a instituit n 'mperiul "ustriac poliia secret ce spiona pe strini i nobili pe naionaliti i pe ceteanul de r9nd. 'dealul s)a mplinit n @a.ania lui 1usil.

F25

Pi n :usia =ceterinei a '')a s)a dezvoltat ca o caracati ohrana arist. -oucault s)a strduit o via ntrea# s demonstreze cum la sf9ritul secolului al $C''')lea i nceputul sec. $'$ M deci spre sf9ritul =pocii clasice a :aiunii s)a impus n =uropa i mai ales n -rana o administraie centralizat orientat de slo#anulJ +a suprave#hea i a pedepsi, i pentru a controla manipula la nevoie. Comunismul lui <enin i /niunea Sovietic a lui Stalin au preluat i dus la limit acest formul color9nd)o cu arome semiasiatice. (e unde i rbufnirea lui -oucaultJ +(e ce nu se vorbete o dat i despre ?ula#)ul Occidentului{{{,

11. #ersonaEe ale sec. XIX+ du! 7om!iani

Zarenin 3lexei 3lexandro&ici
1.

. !ersona& din romanul lui <ev

Tolstoi "na @arenina (%365)66)U "re o inut afectat i diz#raioas prestan i mor#N buzele sale afieaz un sur9s ironic faa sa un aer sever i si#ur de sine. -iecare moment al vieii sale e msurat cci doar o punctualitate ri#uroas i permite s fac fa multiplelor sale obli#aii. = deosebit de competent n materie de politic de reli#ie i filozofie dar nu are nimic de a face cu literatura sau artele dei n aceste domenii are opinii tranante. -a de soia sa "na @arenina el a adoptat o tandree dublat de persiflareN nu e #elos pentru c aapreciaz c aceasta ar fi ofensator pentru el. Conduita sa e re#lementat de respectarea convenienelor i un mare sim al datoriei. (ar o prpastie l desparte de viaa real mai ales c9nd constat c "na poate avea o via intim absolut necunoscut de el atunci c9nd se
%4

Iompiani ((ictionnaire des personna#es littKraire et dramatiLues a tous les temps et tous les pa>s S=(= et Iompiani %367) p# 05F

F24

ndr#ostete de Crons.i. "tunci el prefer s se contureze n salvarea aparenelor mai ales nentreb9nd sufletul de unde ar putea aprea lucruri Tale tenebrelor,. =l sufer profund dar nu accept s o recunoascU Tot ceea ce vrea e s salveze aparenele s mena&eze reputaia sa cariera saU !rofilul persona&elor n roman i n comentariul din Iompiani nu rm9ne la aceast confi#uraie ncremenit de la nceput. (ar metamorfozele ce se produc sunt reduse n spaiul de &oc trasat n caracterul su pe care odat ce l)a fi;at Tolstoi trebuie s)l respecte. *n povestea de fa elementul dinamic este soia sa "na care descoper autenticitatea iubirii n spatele convenienelor sociale i are cura&ul s)i afirme public tririle sfid9nd nu doar pe @arenin ci mentalitile unei societi. Spontaneitatea bo#ia i fora de afirmare a tenebrelor afectivitii i este ns interzis lui "le;ei "le;androvici. Oblomo& I&an Ilici.%6 =rou al romanului Oblomov (%252) de 'van "le;androvici ?oncearov. *n acest persona& se re#sesc caracteristicile #eneraiei anterioare abolirii iob#iei n :usiaN Oblomov e confi#urat din trsturi mprumutate din realitate i care trimit poate la unele trsturi autobio#rafice. (in punct de vedere social Oblomov este o fiin completamente ne#ativ lipsit de orice spirit de iniiativ incapabil de orice activitate. *n cadrul acestei e;istene marcat de abulie i lene apar veleiti de aciune de a #si un scop cci el are o inim bun sentimente delicate un spirit idealist dar educaia l)a fcut apatic i sin#ur dra#ostea e n stare s)i smul# pentru un moment din aceast stare. !entru a accentua calitile ne#ative ale persona&ului su ?oncearov l opune lui Stolz
%6

Iompiani ((ictionnaire des personna#es littKraire et dramatiLues a tous les temps et tous les pa>s S=(= et Iompiani %367) p# F56

F26

caracter ener#ic activ plin de bun sim i idei in#enioase care datorit rolului pe care)l pune s)l &oace autorul pare mai mult artificial fa de Oblomov. Comentariul i caracterizarea seac din Iompiani nu prinde desi#ur nuanele i bo#ia infinit a acestui persona& bun i bl9nd naiv curat sufletete dar incapabil s ia vreo decizie s nceap i s finalizeze vreo aciune ls9nd timpul vechii :usii i omeniri s stea locului ncremenit odat cu tcerea i nehotr9rea sa. !rin el s)a nscut Toblomovismul, care alturi de Tbovarism, i Tdon &uanism, a fost unul din e;emplele ma&ore prin care eroii de ficiune se dovedesc paradi#matici elemente de definiie pentru oameni Tdin carne i oase,. "lturi de bunul bla&inul i afectivul Oblomov prietenul su Stolz n esena sa #erman e activ i or#anizator #ri&uliu i eficient ordonat deschis spre nou i performant. "dic e marcat de Tcontiinciozitate,.

10. Indecizia Con*lictul intra!si"ic i ambi&alena

Eannah "rendt%2 relateaz urmtoarea parabol a lui @af.aJ T=l are doi dumaniJ primul l mpin#e din spate de la ori#ini. "l doilea blocheaz drumul nainte. =l se lupt cu am9ndoi. Sin#ur primul l spri&in n lupta cel de)al doilea pentru c vrea s)l mpin# nainte i n acelai timp cel de)al doilea l spri&in n lupta cu primul ntruc9t l mpin#e napoi. (ar numai teoretic se nt9mpl aa. !entru c acolo e;ist nu doar cei doi dumani ci i el nsui i cine cunoate cu adevrat inteniile luiR "adar visul su este ca odat ntr)un moment de neb#are de seam M iar
Eannah "rendt *ntre viitor i trecut Opt e;erciii de #9ndire politic =d. "GT=T %336 p# %%
%2

F22

asta ar cere o noapte mai nea#r dec9t orice noapte ce a e;istat vreodat M va prsi dintr)un salt linia de btaie i pe baza e;perienei sale n lupt va fi avansat la poziia de arbitru al dumanilor si n lupta unul cu cellalt., Cine e implicat n lupt ntr)un conflict n care arbitreaz fore e#ale contrarii e#ale conflict intrapsihic n cazul obsesivului acolo nu mai poate decide aciona i pro#resa Tprin sine nsui,. =l sta#neaz ambivalent n contradicia indeciziei. (ar i sufer particip9nd la aceste lupte a cror autor nu se simte. Ca o soluie parial psihoterapia l poate scoate uneori din &oc plas9ndu)l n poziia de spectator. (e arbitru cu putere de decizie mai rar. (ei ar fi de dorit.

1;. Semantica ex!resiei ordine+ du! un dicionar1-

ordin ordine. %. (ispoziie obli#atorie dat de o autoritate sau de un reprezentant al eiN act h9rtie care conine o astfel de dispoziieN ordin de plat W dispoziie scris dat de un debitor ctre o banc spre a vira n contul lui o sum n contul unui debitor. 8. (ecoraie (superioar metalic). 0. (Iiol.) Cate#orie sistematic subordonat clasei. F. Comple; de caracteristici arhitectonice definind un tip de construcie din antichitatea #reac i roman. 5. :an# cate#orie. 4. Comunitate de clu#ri catolici. ordinal ordinale ad&. Gumeral ordinal W numeral care indic locul ordinea numeric a unui obiect ntr)o serie.

%3

,icionar al limbii rom(ne contem!orane+ Casile Ireban =d. Ptiinific i =nciclopedic Iucureti %327+ !# F78

F23

ordinar ) ordinari )e ad&. %. Obinuit comunN fracie ordinar W raportul a dou numere ntre#i. 8. (e calitate inferioar fr valoare. ordinator ordinatoare ) calculator electronic. ordine ordini %. 1od de succesiune n timp sau spaiu a unor lucruri a unor fapte etc.N ordine de zi pro#ram dup care se discut problemele ntr)o edin ntr)o adunare etc.N la ordinea zilei W de actualitate. 8. "ezare a unor obiecte potrivit unor cerine de ordin practic i estetic r9nduiala re#ula. 0. Or9nduire (social politic economic)N re#imN noua ordine economic i politic internaional W concept fundamental de politic internaional av9nd la baz nlocuirea structurilor economice i politice perimate bazate pe e;ploatare i asuprire cu noi relaii interstatale &uste echilibrate echitabile i democratice. ordona (%) ordon (8) ordonez vb. Tr. %. " da un ordin a porunci a dispune. 8. " pune n ordine a or9ndui a aran&a. ordonana. Ordonanez vb. %. Tr. " dispune plata unei sume printr)un ordin de plat. ordonan ordonane %. (ispoziie scris eman9nd de la o autoritate. 8. Ordonan prezidenial W hotr9re &udectoreasc dat n procese cu caracter ur#ent. 0. (1il. n trecut) soldat n serviciul personal al unui ofier. Ordonat ) ordonai )e ad&. %. Cruia i place ordinea care pstreaz ordinea. 8. ((espre obiecte). !us n ordine aran&atN (mat.) mulime ordonat W mulime pentru elementele creia este definit o relaie de ordine.

F37

Ordonat ordonate (mat.). " doua coordonat a unui punct dintr)un sistem rectan#ular de coordonate din plan sau din spaiu. Ordonator )oare ordinatori )oareN s.m s.f.. Ordonator de credite W conductor al unei instituii de stat care are dreptul s dispun de creditele bu#etare ale instituiei.

%0.

,es!re WEocul ling&isticX al noiunii de ordine Qncercare de sintez

Ordinea se refer la (semnific) succesiunea unor entiti (delimitate) paradi#matic fiind irul numerelor naturale. Succesiunea se e;prim prin Tnainte deU, i TdupU, Pirul natural al numerelor indic (se refer la semnific) asimetria de mai mare i mai mic. Orice numr urmtor este mai mare dec9t cel anteriorN i la fel orice multiplu sau submultiplu al su. 'ntr n &oc astfel ordinea cresctoare (aYbYc) i ordinea descresctoare (cZbZa). (incolo de e#alitate acest aspect al ordinii e fundamental pentru matematic i lo#ic. *n &oc pot s fie nu doar numere ci i clase (n cadrul lo#icii claselor) sau orice entiti. !roblema i pierde suportul i sensul doar la captul irului acolo unde nt9lnim zeroul (nimicul) i infinitul (absolutul). Ordinea are de asemenea semnificaie (se refer la) ierarhic adic de subordonare i de supraordonare. "ceasta are analo#ie cu conceptele de mai mare sau mai mic dar aria de semnificaie este alta incluz9nd perspectiva fiinelor reale oricum a biolo#iei i a universului uman. *n ultimul e;emplar e armata n care avem nivele subordonate altora care comand i

F3%

rspund p9n la comandantul suprem dup o lo#ic ri#uroas87. *n armat dar i n ansamblul vieii socio)politice or#anizate ierarhic se dau sau se emit Tordine, de la nivel superior la nivel inferior. Ordinele i Tordonanele, eman de la instana de autoritate i putere sunt marca acesteia. Cineva e mputernicit s emit ordonane sau s fie ordonator de credite. Cei ce ascult de ordine sau se afl Tn ordine, nu li se mai poate imputa nimic. "ceasta este maniera de a ne dele#a M i deci dispersa M responsabilitatea prin faptul c asculi i e;ecui ordine. Oamenii ce se afl la nivelul celor ce ascult i e;ecut ordine care Tsunt n ordine, prin nsi acest fapt sunt ntr)un fel deosebit Tordonai, dar i Tordinari,. Cei care ies n afara ordinelor pot fi Te;tra)ordinari,. "spectul Te;tra)ordinar, se poate referi ns nu doar la ieirea din banalitatea i supuenia celor ce sunt de nivelul Tordonanelor, (ofierilor) ci i ieirea din nivelul firescului i naturalului care ascult de ordinele i ordinea naturii. Ordinea ierarhic s)a impus oamenilor mai ales din perspectiva biolo#iei odat cu "ristotel. :elaia dintre #enuri specii i individ a fost transpus de acesta n lo#ic i ontolo#ie rm9n9nd o problem p9n n zilele noastre. Chiar i n prezent unul din e;emplele de referin pentru ordinea ierarhic este arborele #enealo#ic al c9te unui om. !ia#et a fcut referin e;plicit la aceast ordine ierarhic n comentarea structurilor inteli#enei copilului. Tot n linia uman ordinea a fost deseori corelat cu le#ea (&uridic). (omnia Tordinii i le#ii, a fost deviz multor partide politice M deseori cu tent dictatorial M p9n n secolul $$. Ordine i disciplin se cere n multe
-aptul l)a determinat pe Goica s eticheteze lo#ica clasic drept lo#ic a lui "res. " se vedea Goica C. (%324) Scrisori despre lo#ica lui Eermes =d. Cartea :om9neasc Iucureti
87

F38

coli instituii sau ordine clu#reti. -aptul crete eficiena dar nu stimuleaz creativitatea. (esi#ur n toate cele omeneti trebuie s domneasc i s rzbat o ordine. O ordine fr de care nimic nu se nchea# nu se e;prim nu sporete. Ordinea trebuie presupus n infrastructura celor ce sunt precum i a lucrurilor omeneti. Pi desi#ur n e;istena fiecrui om. (oar c nu totdeauna ordinea e vizibil. (e cele mai multe ori chiar c nu este n prim plan apr9nd forme e;presive divers confi#urate i cu varii semnificaii. /neori pare a fi chiar dezordine nt9mplare Thaos,N pentru ca la o considerare mai ad9nc s ias la iveal o Tordine secund, cum susine tocmai +teoria haosului,. O ordine ce se ine ascuns n profunzimile lumii sau e +nfurat, cum #9ndea i formula Inhm. Ordinea realului n toate sensurile cumulate mer#e m9n n m9n cu armonia. =a implic zona Tma)tematicului, at9t a celui aritmetic (n sensul lui !ita#ora) c9t i a celei #eometrice ca toate simetriile sale echilibrate sau cu fi#urile perfecte ale lui !laton incluz9nd n plus triun#hiul ptratul i cercul centrat de un centru. :ealul mplinit i bine aezat nsumeaz n structura sa o ordine de ad9ncime. Ceva e bun e pe drum bun c9nd T a intrat n ordine,8% s)a aezat i)a c9ti#at temei i poate intra n devenire ntru sporire. *n acest conte;t trecerea n prim plan a problematicii ordinii centrarea pe ordine ordine aplatizat preocuparea e;a#erat pentru a le ordona n sens de Tordine fi; i increment ritualic, su#ereaz c ceva nu e Tn re#ul, Tnu e n ordine,.

-aptul de Va intra n ordineV pentru a se putea declana devenirea e una din temele centrale ale Ontolo#iei lui GoicaN a se vedeaJ Goica C. (%32%) Tratat de Ontolo#ie n (evenirea ntru fiin =d. Ptiinific i =nciclopedic Iucureti
8%

F30

" intra n ordine n Tordinea fireasc a lucrurilor, nseamn a uita de ordine ca de ceva evident presupus realizat implicat sub&acent. O bun aezare ntru ordine permite o aparent lasitudine ntr)o relativ dezordine spornic a improvizaiei creative.

7I74IO6R3'I)

F3F %. "ardema -. @lei&er T. Trihe> 1. et al. (8774). !rocesses of

inference schizot>pal thin.in# and obsessive)compulsive behavior in a normal sample. (s chological 3eports, --J 8%0)887. 8. "ardema -. O]Connor @. =mmel.amp !.1.?. et al. (8775). 'nferential confusion in obsessive)compulsive disorderJ The 'nferential Confusion duestionnaire. 6ehaviour 3esearch and )herap , <;J 830)072. 0. "bel ?. Iec.er D. Cunnin#ham):athner D. et al. (%322). 1ultiple paraphillic dia#noses amon# se; offenders. 6ull.Am.Acad.(s chiatr Law 1.: %50)%42. F. "bou&aoude =. ?amel G. ^ @oran <.1. (877F). OvervieB of @leptomania and !henomenolo#ical (escription of F7 !atients. (rimar Care Companion to )he Bournal of Clinical (s chiatr .(4)J 8FF)8F6. 5. "bramoBitz D. 1oore @. Carmin C. et al. (877%). "cute onset of obsessive)compulsive disorder in males folloBin# childbirth. (s chosomatics <0J F83)F0%. 4. "bramoBitz D.S. ^ -oa =.I. (%332). Horries and obsessions in individuals Bith obsessive)compulsive disorder Bith and Bithout comorbid #eneralized an;iet> disorder. 6ehaviour 3esearch And )herap ;.: 435)677. 6. "bramoBitz D.S. (8774). Obsessive)Compulsive (isorder Eo#rafe ^ Euber Cambrid#e 2. "bramoBitz D.S. Iri#idi I.(. ^ -oa =.I. (%333). Eealth concerns in patients Bith obsessive)compulsive disorder. Bournal of An4iet Disorders 1; (5): 583)503. 3. "dams I. Harne.e <. 1c=Ban ". et al. (%330). Sin#le)photon emission computerized tomo#raph> in obsessive)compusive disorderJ a preliminar> stud>. Bournal of (s chiatric +euroscience, 1IJ %73) %%8. %7. ".is.al E.S. (877F). (em>stif>in# borderline personalit>J critiLue of the concept and unorthodo; reflections on its natural .inship Bith the bipolar spectrum. Acta (s chiatrica 'candinavica 11>J F7%)F76. %%. "l Deshi ". (%333). 1oclobemide response in obsessive)compulsive disorder. Canadian Bournal of (s chiatr <<(0)J 825. %8. "lbert /. 1aina ?. ^ Io#etto -. (8777). Obsessive)compulsive disorder (OC() and tri##erin# life events. European Bournal of (s chiatr 1<(0)J %27. %0."le;ander -.?. Selesnic. S.T. (%368) Eistoire de la ps>chiatrie =d."rmand Colin !aris

F35 %F. "llen ".D. <eonard E.<. SBedo S.=. (%335). Case stud>J " neB

infection)tri##ered autoimmune subt>pe of pediatric OC( and Tourette]s s>ndrome. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr ;<J 076)0%%. %5. "lonso !. !u&ol D. Cardoner G. et al. (877%). :i#ht prefrontal repetitive transcranial ma#netic stimulation in obsessive)compulsive disorderJ a double)blind placebo)controlled stud>. American Bournal of (s chiatr 1HI(6)J %%F0)%%F5. %4. "ltemus 1. SBedo S.=. <eonard E.<. et al. (%33F). Chan#es in cerebrospinal fluid neurochemistr> durin# treatment of obsessive) compulsive disorder Bith clomipramine. Archives of 7eneral (s chiatr H1J 63F)270. %6. "ltshuler <.<. Eendric. C. ^ Cohen <.S. (%332). Course of mood and an;iet> disorders durin# pre#nanc> and the postpartum period. Bournal of Clinical (s chiatr H-(Suppl. 8)J 83)00. %2. "lvaren#a !.?. Eounie ".?. 1ercadante 1.T. et al. (8774). Obsessive)Compulsive S>mptoms in Eeart (isease !atients Hith and Hithout Eistor> of :heumatic -ever. Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences 1IJ F75)F72. %3. "merican !s>chiatric "ssociation (%327). (ia#nostic and Statistical 1anual of 1ental (isorders 0rd =dition ((S1)'''). Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric "ssociation. 87. "merican !s>chiatric "ssociation (%326). (ia#nostic and Statistical 1anual of 1ental (isorders 0rd =dition :evised ((S1)'''):). Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric "ssociation. 8%."merican !s>chiatric "ssociation (%33%). (S1)'C (raft Criteria. Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric "ssociation. 88. "merican !s>chiatric "ssociation (%33F). (ia#nostic and Statistical 1anual of 1ental (isorders Fth =dition ((S1)'C). Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric "ssociation. 80. "merican !s>chiatric "ssociation (8777). (ia#nostic and Statistical 1anual of 1ental (isorders Fth =dition Te;t :evision ((S1)'C) T:). Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric "ssociation. 8F. "merican !s>chiatric "ssociation (8776). !ractice #uideline for the treatment of patients Bith obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1.<(Suppl)J %)54. 85. "nanth '. Iur#o>ne @. Smith 1. ^ SBartz :. (%335). Cenlafa;ine for treatment of obsessive)compulsive disorder. bletter.c American Bournal of (s chiatr 1H0J %208.

F34 84. "nanth D. (%324). ClomipramineJ an anti obsessive dru#. Canadian

Bournal of (s chiatr , ;1J 850)852. 86. "ndreasen G.C. (%32F). Scale for the "ssessment of Ge#ative S>mptoms (S"GS)N Scale for the "ssessment of !ositive S>mptoms (S"!S). /niversit> of 'oBaJ 'oBa Cit>. 82. "ndreasen G.C. and Iardach D. (%366)J (>smorphophobiaJ s>mptom or diseaseR Am.B.(s chiatr 1;<: 460)464. 83. "ndreBs ?. SteBart ?. "llen :. ^ Eenderson ".S. (%337). The #enetics of si; neurotic disordersJ " tBin stud>. Bournal of Affective Disorders 1-J 80)83. 07. "n#old ". Costello =.D. ^ =r.anli ". (%333). Comorbidit>. Bournal of Child (s cholog and (s chiatr <>: 56)26. 0%. "nsseau 1. <e#ros D.D. 1ormont C. et al. (%326). 'ntranasal o;>tocin in obsessive)compulsive disorder. (s choneuroendocrinolog 10J 80%)804. 08. "nthon> (.T. ^ Eollander =. (%330). Se;ual compulsions. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. %03)%57. 00. "pter ". -allon T.D. @in# :.". et al. (%334). Obsessive)compulsive characteristicsJ -rom s>mptoms to s>ndrome. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr ;HJ 376)3%8. 0F. "ronoBitz I. Eollander =. (eCaria C. et al. (%33F)J Geurops>cholo#> of obsessive)compulsive disorderJ preliminar> findin#s. +europs chiatr , +europs cholog and 6ehavioral +eurolog , =J 2%)24. 05. sber# 1 !erris C Sedvall ? et al(%362)J The C!:SJ development and applications of a ps>chiatric ratin# scale. "cta !s>chiatr ScandN 86%(suppl)J5)86. 04. sber# 1. Tras.man <. ^ Thoren !. (%364). 5)E'"" in the cerebrospinal fluidJ a biochemical suicide predictorR Archives of 7eneral (s chiatr , ;;J %%30)%%36. 06."ssociation pour la 1Kthodolo#ie et la (ocumentation en !s>chiatrie ("1(! 8777)J <e S>stqme "1(!. 1anuel de documentation de la !s>chopatholo#ie. Troisiqme Kdition remainiKe. 02. "uIuchon !.?. ^ 1alatesta C.D. (%33F). Obsessive)compulsive patients Bith comorbid personalit> disorderJ associated problems and response to comprehensive behavior therap>. Bournal of Clinical (s chiatr HH: FF2)F50.

F36 03. "ustin

<. <>diard I. Iallen#er D. et al. (%33%). (opamine bloc.in# activit> of clomipramine in patients Bith obsessive) compulsive disorder. 6iological (s chiatr , ;>J 885)808. F7. Iaer <. Deni.e 1.". Ilac. (.H. et al. (%338). =ffect of ";is '' dia#noses on treatment outcome Bith clomipramine in 55 patients Bith obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <-J 248)244. F%. Iaer <. ^ Deni.e 1. (%337). !ersonalit> disorders in obsessive compulsive disorder. 'n Obsessive-Compulsive Disorders< )heor and ,anagement. Deni.e 1. Iaer <. (eds.1, second ed. Chica#oJ Sear Ioo. 1edical !ublishers. F8. Iaer <. ^ Deni.e 1.". (%332). !ersonalit> disorders in obsessive) compulsive disorder. 'n Obsessive-compulsive disorders< (ractical management. Deni.e 1.". Iaer <. ^ 1in.hiello H.=. (eds) St. <ouis 1OJ 1osb>. F0. Iaer <. (%33F). -actor anal>sis of s>mptom subt>pes of obsessive compulsive disorder and their relation to personalit> and tic disorders. Bournal of Clinical (s chiatr HHJ %2)80. FF. Iaer <. Deni.e 1. :icciardi D. et al. (%337). Standardized assessment of personalit> disorders in obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr , <=J 284)207. F5. Ia.er :.H. "mes (. ^ /mbricht (.S.?. (%334). Obsessive) compulsive s>mptoms in schizophreniaJ " comparison of olanzapine and placebo. (s chopharmacolog 6ulletin ;0: 23)30. F4. Ia.er :.H. Iermazohn !.C. Hirshin# (.". ^ Chen#appa @.G.:. (%336). Obsessions compulsions clozapine and risperidone. C+' 'pectrums, 0(0)J 84)04. F6. Iallen#er D.C. (%336). !anic disorder in the medical settin#. Bournal of Clinical (s chiatr HI(Suppl. 8)J %0)%6. F2.Iaron)Cohen S. Ta#er)-lusber# E. Cohen (.D. (=ds) (877%) /nderstandin# Other 1inds. !erspective from "utism O;ford /niversit> !ress O;ford F3. Iars.> ".D. H>sha. ?. ^ @lerman ?.<. (%338b). !s>chiatric co) morbidit> in (S1)'''): h>pochondriasis. Archives of 7eneral (s chiatr <-: %7%)%72. 57. Iartha :. Stein 1.I. Hilliamson !.C. et al. (%332). " short echo %E spectroscop> and volumetric 1:' stud> of the corpus striatum in patients Bith obsessive)compulsive disorder and comparison sub&ects. American Bournal of (s chiatr 1HHJ %52F)%53%.

F32 5%. Iaso#lu 1. <a; T. @asvi.is S. et al. (%322). !redictors of

improvement in obsessive compulsive disorder. Bournal of An4iet Disorders 0: 833)0%6. 58. Ia;ter <. !helps 1. 1azziota D. et al. (%326). <ocal cerebral #lucose metabolic rates in obsessive)compulsive disorder ) a comparison Bith rates in unipolar depression and in normal controls. Archives of 7eneral (s chiatr , <<J 8%%)8%2. 50. Ia;ter <.:. SchBartz D.1. 1azziotta D.C. et al. (%322). Cerebral #lucose metabolic rates in nondepressed patients Bith obsessive) compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1<HJ %547) %540. 5F. Iechara ". (amasio ".:. (amasio E. ^ "nderson S.H. (%33F). 'nsensitivit> to future conseLuences folloBin# dama#e to human prefrontal corte;. Cognition H>: 6)%5. 55.Iec. G. (877F) M -amilliare und ps>chosoziale "spe.te der ABan#sstorun# in @inder und Du#endalter in HerBetzer Ch.M ABan#e bei @inder und Du#endichen =d.Eo#refe ?ottin#en p#.2F) 34 54. Ieech E. (%36F). Obsessional states. <ondonJ 1ethuen. 56. Iehar (. :apoport D. Ier# C. et al. (%32F). Computerized tomo#raph> and neurops>cholo#ical test measures in adolescents Bith obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1<1J 040)043. 52.Ie&eret S. G>lander <. <indstrnm =. (877%) "utistic trails in obsessive)compulsive disorder Gordic D. !s>chiatr> 55 0 %43)%64 53. Ie&erot S. =.selius <. ^ von @norrin# <. (%332). Comorbidit> betBeen OC( and personalit> disorders. Acta (s chiatrica 'candinavica -=: 032)F78. 47. Iellino S. Aiero S. Cere#ato ". ^ Io#etto -. (8777). 'l disturbo ossessivo)compulsivo con scarso insi#htJ revisione critica della letteratura. 7iornale !taliano di (sicopatologia . (0): F0)4F. 4%. Iellodi <. (8778). The hetero#eneit> of obsessive)compulsive disorder and its implications for treatment. 'n Obsessive-Compulsive Disorder. 1a& 1. Sartorius G. O.asha ". ^ Aohar D. (eds.) 8nd ed. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. 48. Ien&amin D. <evine D. -u; 1. et al. (%335). (ouble)blind placebo)controlled crossover trial of inositol treatment for panic disorder. American Bournal of (s chiatr 1H0: %72F)%724. 40. Ien.elfat C. Gordahl T.=. Semple H.=. et al. (%337). <ocal cerebral #lucose metabolic rates in obsessive)compulsive disorderJ

F33

!atients treated Bith clomipramine. Archives of 7eneral (s chiatr <=J 2F7)2F2. 4F. Ierman '. Chan# E.E. ^ @le#on (.". (%333). 's there a distinct subt>pe of obsessive)compulsive schizophreniaR (s chiatric Annals ;>(%7): 4F3)458. 45. Ierman '. @alinoBs.i ". Ierman S.1. et al. (%335a). Obsessive and compulsive s>mptoms in chronic schizophrenia. Comprehensive (s chiatr ;.(%): 4)%7. 44. Ierman '. 1erson ". Cie#ner I. et al. (%332). Obsessions and compulsions as a distinct cluster of s>mptoms in schizophreniaJ a neurops>cholo#ical stud>. Bournal of +ervous and ,ental Disease 1I.(0): %57)%54. 46. Ierman '. Sapero I.E. Chan# E.E. et al. (%335b). Treatment of obsessive)compulsive s>mptoms in schizophrenic patients Bith clomipramine. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 1H(0): 874) 8%7. 42. Iermanzohn !.C. !orto <. "rloB !.I. et al. (%336). Obsessions and delusionsJ separate and distinct or overlappin#R C+' 'pectrums 0(0): 52)4%. 43. Ierni. 1.". ".erman (. "maral D.".1.S. ^ Iraun :.C.(.G. (%334). Cue e;posure in compulsive bu>in# bletter.c Bournal of Clinical (s chiatr H=J 37. 67.Ierrios ?. (%334) The histor> of mental s>mptoms =d.Cambrid#e /niv.!ress 6%. Ierrios ?.=. (%323). Obsessive)compulsive disorderJ its conceptual histor> in -rance durin# the %3th centur>. Comprehensive (s chiatr ;>: 820)835. 68.Ierthier 1.<. (8777) (issectin# Obsessive)Compulsive (isorder into Subt>pes in 1a> 1. et al Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hille> ^ Sons GeB Sor. p# 87)88 60. Iienvenu O.D. Samuels D.-. :iddle 1.". et al. (8777). The relationship of obsessive)compulsive disorder to possible spectrum disordersJ :esults from a famil> Stud>. 6iological (s chiatr <IJ 826)830. 6F. Iillet =. :ichter 1. ^ @enned> D. (%332a). ?enetics of obsessive compulsive disorder. 'n Obsessive-Compulsive Disorder< theor , research, and treatment. SBinson :. "nthon> 1. :achman S.^ :ichter 1. (eds.) GeB Sor.J ?uilford !ress. 65.Iinder E (%34F) (ie menschiche !erson =d.Euber Ierne

577

64.Iinder E. (%304) Aur !s>cholo#ie der ABan#ver#an#e =d.@er#er Iasel 66. Iisserbe D.C. <ane :.1. ^ -lament 1.-. (%336). " double)blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients Bith obsessive)compulsive disorder. European (s chiatr 10J 28)30. 62. Ilac. (. ?oldstein :. Go>es :. ^ Ilum G. (%335). !s>chiatric disorders in relatives of probands Bith obsessive)compulsive disorder and co)morbid ma&or depression or #eneralized an;iet>. (s chiatric 7enetics, H: 06)F%. 63. Ilac. (. @ehrber# <. -lumerfelt (. ^ Schlosser S. (%336). Characteristics of 04 sub&ects reportin# compulsive se;ual behavior. American Bournal of (s chiatr , 1H<J 8F0)8F3. 27. Ilac. (. Go>es :. ?oldstein :. ^ Ilum G. (%338). " famil> stud> of obsessive compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr , <-J 048)042. 2%. Ilac. (. Sates H. Go>es :. et al. (%322). (S1)''' personalit> disorder in obsessive compulsive stud> volunteersJ a controlled stud>. Bournal of (ersonalit DisordersN ;J 52)48. 28. Ilac. (.H. ^ Ilum G.S. (%338a). Obsessive)compulsive disorder support #roupsJ The 'oBa model. Comprehensive (s chiatr ;;J 45) 6%. 20. Ilac. (.H. Go>es :. !fohl I. et al. (%330a). !ersonalit> disorder in obsessive)compulsive volunteers Bell comparison sub&ects and their first)de#ree relatives. American Bournal of (s chiatr 1H>(suppl. 2)J %884)%808. 2F. Iland :. GeBman S. ^ Orn E. (%322a). <ifetime prevalence of ps>chiatric disorders in =dmonton. Acta (s chiatrica 'candinavica, == (Suppl.002)J 00)F8. 25. Ilier !. ^ Ier#eron :. (%332). The use of pindolol to potentiate antidepressant medication. Bournal of Clinical (s chiatr H-(Suppl 5)J %4M85. 24. Io#etto -. Iellino S. Caschetto !. ^ Aiero S. (8777). Olanzapine au#mentation of fluvo;amine)refractor> obsessive compulsive disorder (OC()J a tBelve)Bee. open trial. (s chiatr 3esearch -HJ 3%M32. 26.Iolton (.". (8777) Concept of (isorder in some (isorders in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive) Compulsive (isorder =d.Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.%26)%37 22. Ioone @. "nanth D. !hilpott <. et al. (%33%). Geurops>cholo#ical characteristics of nondepressed adults Bith obsessive)compulsive

57%

disorder. +europs chiatr , +europs cholog , and 6ehavioral +eurolog , <J 34)%73. 23.Iouvard 1. (8770). <es troubles obsessionels compulsifs. !arisJ 1asson. 37. Irambilla -. Iellodi <. !erna ?. et al. (%336). (opamine function in obsessive)compulsive disorderJ #roBth hormone response to apomorphine stimulation. 6iological (s chiatr , <0J 223)236. 3%. Irambilla -. !erna ?. Iellodi <. et al. (%336a). Goradrener#ic adrenoceptor sensitivit> in obsessive)compulsive disorders ) 'J ?roBth hormone response to clonidine stimulation. (s chiatr 3esearch .-J %40)%42. 38. Ireiter E.C. :auch S.<. @Bon# @.@. et al. (%334). -unctional ma#netic resonance ima#in# of s>mptom provocation in obsessive) compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H;J 535)474. 30. Irotman ". and Deni.e 1. (%325)J (>smorphophobia and monos>mptomatic h>pochondriasis. Am.B.(s chiatr 1<0: %%8%. 3F. Iucci !. ?alderisi S. Catapano -. et al. (8776). Geuroco#nitive indices of e;ecutive h>percontrol in obsessive)compulsive disorder. Acta (s chiatrica 'candinavica, 11H(5)J 027)026. 35. Iuchanan ".H. 1en# @.S. ^ 1ar.s '.1. (%334). Hhat predicts improvement and compliance durin# the behavioral treatment of obsessive compulsive disorderR An4iet 0J 88)86. 34. Iumbea O. (8775a). Schizofrenia cu simptome obsesive. Lucrare pre$entat% la Conferin*a +a*ional% Timioara 8%)80 aprilie. 36. Iumbea O. (8774b). Corelaiile clinice dintre patolo#ia obsesiv i patolo#ia psihotic non)or#anic. )e$% de doctorat /1- TCictor Iabe, Timioara. 32. Iumbea O. (8776). :aporturile psihopatolo#ice dintre schizotipalitate i obsesionalitate. Lucrare pre$entat% la 'impo$ionul +a*ional cu participare interna*ional% Timioara %3)88 aprilie. 33. Iumbea O.<. (877F). Comorbiditatea tulburrii obsesiv)compulsive cu depresiaJ implicaii clinice evolutive i terapeutice. 3evista 3omCn% de (sihiatrie 190J 06)F7. %77. Iumbea O.<. (8775b). Comorbidit> betBeen obsessive) compulsive disorder and bipolar disorder J an e;ploration of clinical features. )imi/oara ,edical Bournal HH(8) : %55)%52. %7%. Iumbea O.<. (8774a). -armacoterapia pe termen lun# n prevenirea recderilor tulburrilor obsesiv)compulsive. 3evista 3omCn% de '%n%tate ,intal% 1;(%)8)J 05)F%.

578

Iur.e @.C. Iur.e D.(. :e#ier (.". D :ae (.S. (%337). "#e of onset of selected mental disorders in five communit> populations. Archives of 7eneral (s chiatr <=J 5%%)5%2. %70. Iurns ?.<. @eort#e S.?. -ormea ?.1. ^ Sternber#er <.?. (%334). :evision of the !adua 'nventor> of obsessive compulsive disorder s>mptomsJ (istinctions betBeen Borr> obsessions and compulsions. 6ehaviour 3esearch and )herap , ;<J %40)%60. %7F. Iusatto ?.-. Iuchpi#uel C.". Aami#nani (.:. et al. (877%). :e#ional cerebral blood floB abnormalities in earl>)onset obsessive)compulsive disorderJ an e;plorator> S!=CT stud>. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr <>(0)J 0F6)05F. %75. Iutzlaff :.<. ^ Eoole> D.1. (%332). =;pressed emotion and ps>chiatric relapseJ a meta)anal>sis. Archives of 7eneral (s chiatr HH(4)J 5F6)558. %74. Care> ?. ?ottesman '.'. (%32%)J TBin and famil> studies of an;iet> phobic and obsessive disorders. 'n An4iet < +ew 3esearch and Changing Concepts @lein (.-. ^ :ad.in D. (eds.) GeB Sor.J :aven !ress pp. %%6)%05. %76. Care> !.(. C>thilin#um I. Seedat S. et al. (8775). duetiapine au#mentation of S:'s in treatment refractor> obsessive) compulsive disorderJ a double)blind randomised placebo)controlled stud>. 6io,ed Central (s chiatr HJ 5. %72. Caron C. :utter 1. (%33%) Comorbidit> in child ps>chopatholo#>J concepts issues and research strate#ies Dournal of Child !s>cholo#> and !s>chiatr> 08J %740)%727 %73. Carr ".T. (%36%). Compulsive neurosisJ TBo ps>cholo#ical studies. 6ulletin of the 6ritish (s chological 'ociet , 0<: 854)856. %%7. Carrasco D.<. Eollander =. Schneier -.:. ^ <ieboBitz 1.:. (%338). Treatment outcome of obsessive)compulsive disorder Bith comorbid social phobia. Bournal of Clinical (s chiatr H;: 026)03%. %%%. Cassano ?.I. 1ichelini S. Shear 1.@. et al. (%336). The panic)a#oraphobic spectrumJ a descriptive approach to the assessment and treatment of subtle s>mptoms. American Bournal of (s chiatr 1H<(Suppl. 4)J 86)02. %%8. Castle (.D. (eale ". ^ 1ar.s '.1. (%335). ?ender differences in obsessive compulsive disorder. Australian and +ew 9ealand Bournal of (s chiatr , 0- (%)J %%F)%%6.
%78.

570

Catapano -. Sperandeo :. (i 1artino S. et al. (%334). 'nsi#ht e resistenza nei pazienti ossessivi. 7iornale !taliano di (sicopatologia 0: %84)%08. %%F. Cavallaro :. Cavedini !. 1istretta !. et al. (8770). Iasal) corticofrontal circuits in schizophrenia and obsessive)compulsive disorderJ a controlled double dissociation stud>. 6iological (s chiatr H<(F): F06)FF0. %%5. Cavallini 1. (iIella (. !asLuale <. et al. (%333). 5)ET8C CSS80OS=:80 pol>morphism is not associated Bith obsessive) compulsive disorder. (s chiatr 3esearch, ==(8)J 36)%7F. %%4. Cavallini 1.C. et al (8778) =;plorator> factor anal>sis patients and spectrum Bith 5)ETT<!: pol>morfism "m D ?ener Geurops>chiatr> ?enetics %%F 0F6)050 %%6. Cavallini 1.C. 1acciardi -. !asLuale <. et al. (%335). Comple; se#re#ation anal>sis of obsessive compulsive and spectrum related disorders. (s chiatric 7enetics, ((Suppl. %)J S0%. %%2. Ceccherini)Gelli ". ^ ?uazzelli 1. (%33F). Treatment of refractor> OC( Bith the dopamine a#onist bromocriptine. Bournal of Clinical (s chiatr HHJ F%5)F%4. %%3. Chen S.H. ^ (ilsaver S.C. (%335). Comorbidit> for obsessive)compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. (s chiatr 3esearch H-: 56)4F. %87. Christensen @. @im S. (>.sen 1. ^ Eoover @. (%338). Geurops>cholo#ical performance in obsessive)compulsive disorder. 6iological (s chiatr , ;1J F)%2. %8%. Christenson ?. and CroB S. (%334)J The characterization and treatment of trichotillomania. B.Clin.(s chiatr H= (suppl.2)J F8)F3. %88. Christenson ?. -aber :. de ABaan 1. et al. (%33F). Compulsive bu>in#J descriptive characteristics and ps>chiatric comorbidit>. Bournal of Clinical (s chiatr , HHJ 5)%%. %80. Clar. (.". (8778). Commentar> on co#nitive domains section. 'n Cognitive approaches to obsessions and compulsions< )heor , assessment, and treatment. -rost :.O. ^ Ste.etee ?. (eds.) O;fordJ =lsevier. %8F. Cla>ton '.C. :ichards D.C. ^ =dBards C.D. (%333). Selective attention in obsessive)compulsive disorder. Bournal of Abnormal (s cholog 1>IJ %6%)%65. %85. Clifford C.". 1urra> :.1. ^ -ul.er (.H. (%32F). ?enetic and environmental influences on obsessional traits and s>mptoms. (s chological ,edicine 1<J 63%)277.
%%0.

57F

Clomipramine Collaborative Stud> ?roup (%33%). Clomipramine in the treatment of patients Bith obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <IJ 607)602. %86. Clonin#er C.:. (%326). " s>stematic method for clinical description and classification of personalit> variantsJ a proposal. Archives of 7eneral (s chiatr <<: 560)522. %82. Coleman =. (%337)J The obsessive)compulsive model for describin# compulsive se;ual behaviour. Am.B.(revent.(s chiat.+eurolog 0J 3)%F. %83. Coleman =. (%338). 's >our patient sufferin# from compulsive se;ual behaviorR (s chiatric Annals, 00J 087)085. %07. Cooper D. (%367)J The <e>ton obsessional inventor>. !s>chol 1edN%JF2)4F. %0%. Corf)<ocatelli ?. ?reenber# I.(. 1artin D.(. ^ 1urph> (.<. (%332b). Calproate monotherap> in an S:')intolerant OC( patient. Bournal of Clinical (s chiatr H-J 28. %08. Corf)<ocatelli ?. ?reenber# I.(. 1artin D.(. et al. (%332a). ?abapentin au#mentation for fluo;etine)treated patients Bith obsessive)compulsive disorder. bletter.c Bournal of Clinical (s chiatr H-: F27)F2%. %00. Corc.er> D.1. Ialdacchino ". (8774) (efinition and classification in comorbidit> in CO1O:I'('TSJ !erspectives across =urope =d b> ". Ialdacchino ^ D. Corc.er> M =uropean Collaborative center in "ddiction Studies 1ono#raphic Series <ondon %0F. Costa !.T. 1c Crae :.:. (%338) Geo !': !rofessional manual !s>cholo#ical "ssessment :esources -< Odessa. %05. Cottrau; D. (%332). <es ennemis intKrieursJ obsessions et compulsions. !arisJ Odile Dacob. %04. Crane (.<. (8775). Aiprasidone as an au#mentin# a#ent in the treatment of an;iet>)spectrum disorders. C+' 'pectrums 1>(0)J %64) %63. %06. Crino :.(. ^ "ndreBs ?. (%334). Obsessive)compulsive disorder and ";is ' comorbidit>. Bournal of An4iet Disorders, 1>: 06)F4. %02. Crum :.1. ^ "nthon> D.C. (%330). Cocaine use and other suspected ris. factors for obsessive)compulsive disorderJ a prospective stud> Bith data from the =pidemiolo#ical Catchment "rea Stud>. Drug and Alcohol Dependence ;1: 82%)835.
%84.

575

%03. Custer :.<. ^ 1ilt E. (%325). Hhen luc. runs out. GeB Sor.J -acts On -ile. %F7. (ahlstrom H? Halsh ?S (ahlstrom <= (%365)J "n 11!' Eandboo. /niv. of 1innesota !ress 1inneapolis. %F%. (annon !.G. Sasson S. Eirschmann S. et al. (8777). !indolol au#mentation in treatment)resistant obsessive compulsive disorderJ a double)blind placebo controlled trial. European +europs chopharmacolog 1>J %45)%43. %F8. de Eaan E.=. van Oppen !. van Ial.om ".D.<.1. et al. (%336). !rediction of outcome and earl> vs. late improvement in OC( patients treated Bith co#nitive behavior therap> and pharmacotherap>. Acta (s chiatrica 'candinavica -.J 05F)04%. %F0. de Silva !. ^ 1ar.s 1. (%333). The role of traumatic e;periences in the #enesis of obsessive)compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch And )herap ;=J 3F%)35%. %FF. de Silva !. (877F) Obsessive compulsive disorder O;ford /niversit> !ress %F5. (e Ceau#h)?eiss D. @atz :. ^ <andau !. (%323). !reliminar> results from a multicenter trial of clomipramine in obsessive)compulsive disorder. (s chopharmacolog 6ulletin 0HJ 04) F7. %F4. (eCaria C.1. and Eollander =. (%330)J !atholo#ical #amblin#. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) "merican !s>chiatric !ress Hashin#ton (C p.%5%)%66. %F6. (ec.ersbach T. Otto 1.H. Sava#e C.:. et al. (8777a). The relationship betBeen semantic or#anization and memor> in obsessive) compulsive disorder. (s choterap and (s chosomatics .-(8)J %7%) %76. %F2. (el#ado !.<. ?oodman H.@. !rice <.E. et al. (%337). -luvo;amineOpimozide treatment of concurrent Tourette]s and obsessive)compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr 1H=J 648)645. %F3. (emal /. ?erhardt <. 1a>rhofer ". et al. (%330). Obsessive compulsive disorder and depression. (s chopatholog 0.J %F5)%57. %57. den Ioer D.". ^ Hestenber# E.?.1. (eds.). (%336). -ocus on Obsessive)Compulsive Spectrum (isorders "msterdamJ S>n)Thesis. %5%. (en>s (. @lompma.ers ".". ^ Hestenber# E.?. (877F). S>ner#istic dopamine increase in the rat prefrontal corte; Bith the

574

combination of Luetiapine and fluvo;amine. (s chopharmacolog 06erlin1 1=.J %35)870. %58. (ero#atis <. :. (%33F)J SC<)37):J "dministration Scorin# and !rocedures 1anual. Gational Computer S>stems 'nc. 1inneapolis. %50. (eveau#h)?eiss D. (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder J " 1odel for closin# the +?ap, betBeen "dult and !edistric !s>chiatr> in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder =d.Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.%34)%32 %5F. (iler :.S. ^ "vci ". (%333). SS:')induced mania in obsessive)compulsive disorder. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr ;I(%): 4)6. %55. (iGardo !. ". IroBn T. ". ^ IarloB (. E. (%33F). "n;iet> disorders intervieB schedule for (S1)'C ("('S)'C). "lban> GSJ ?ra>Bind. %54. (olon)SeBel :.T. et al (877%) Co)occurence Bith s>ndrome disorders in <ivesl> H.D. (=ds) Eandboo. of !ersonalit> (isodersJ Theor> reserach and Treatment ?uilford !ress GeB Sor. p# 2F) %7F %56. =isen D.<. ^ :asmussen S.". (%323). Obsessive)compulsive disorder Bith ps>chotic features. (oster presented at the American (s chiatric Association ,eeting San -rancisco. %52. =isen D.<. ^ :asmussen S.". (%330). Obsessive)compulsive disorder Bith ps>chotic features. Bournal of Clinical (s chiatr H<: 060)063. %53. =isen D.<. !hillips @.". ^ :asmussen S.". (%333). Obsessions and delusionsJ the relationship betBeen obsessive) compulsive disorder and the ps>chotic disorders. (s chiatric Annals 0-: 5%5)588. %47. =isen D.<. !hillips @.". Iaer <. et al. (%332). The IroBn "ssessment of Ieliefs ScaleJ reliabilit> and validit>. American Bournal of (s chiatr 1HH: %78)%72. %4%. =llenber#er E.-. (%33F) Eistoire de la devouverte de l]inconscient =d.-a>ard.... %48. =mmel.amp !.1.?. ^ "ardema -. (%333). 1etaco#nition specific obsessive)compulsive beliefs and obsessive)compulsive behaviour. Clinical (s cholog and (s chotherap , .J %03)%F5. %40. =mmel.amp !.1.?. @loe. D. ^ IlaauB =. (%338). Obsessive)compulsive disorders in principles and practice of relapse

576

prevention. 'n (rinciples and practice of relapse prevention. Hilson !.E. (ed.) GeB Sor.J ?uilford !ress pp. 8%0)80F. %4F. =mmel.amp !.1.?. van den Eeuvell C. van <inden :.1. et al. (%323). Eome)based treatment of obsessive)compulsive patientsJ 'ntersession interval and therapist involvement. 6ehaviour 3esearch and )herap 0=J 23)30. %45. =nri#ht S.D. ^ Ieech ".:. (%337). Obsessional statesJ "n;iet> disorders or schizot>pesR "n information processin# and personalit> assessment. (s chological ,edicine, 0>J 48%)486 %44. =vans (.H. <ec.man D.=. (8774) M Ori#ins of Obsessive) Compulsive (isorderJ (evelopmental and =volutionar> !erspectives in Cohen (.D. Cichetti (. (=ds) M (evelopmental !s>chopatholo#> Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.F7F)F07 %46. -aber :. ^ O]?uinn T. (%322). Compulsive consumption and credit abuse. Bournal of Consumer (olic , 11J 36)%73. %42. -aber :. ^ O]?uinn T. (%338). " clinical screener for compulsive bu>in#. Bournal of Consumer 3esearch 1-: F53)F43. %43. -abisch @. -abisch E. <an#s ?. et al. (877%). 'ncidence of obsessive)compulsive phenomena in the course of acute schizophrenia and schizoaffective disorder. European (s chiatr 1.(4)J 004)0F%. %67. -allon I." dureshi ".' Schneier -.:. et al. (8770). "n open trial of fluvo;amine for h>pochondriasis. (s chosomatics <<J 832)070. %6%. -allon I.". dureshi ". '. <a&e ?. ^ @lein I. (8777). E>pochondriasis and its relationship to obsessive)compulsive disorder. (s chiatric Clinics of +orth America 0;J 475)4%4. %68. -allon I.". :asmussen S.". and <ieboBitz 1.:. (%330)J E>pochondriasis. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) "merican !s>chiatric !ress Hashin#ton (C p.6%)38. %60. -aloon '. Io>d D. ^ 1c?ill C. (%32F). -amil> Care of SchizophreniaJ " !roblem)Solvin# "pproach to the Treatment of 1ental 'llness. GeB Sor.J ?uilford !ress. %6F. -als)SteBart H. ^ <ucente S. (%330). "n 1C1' cluster t>polo#> of obsessive)compulsivesJ a measure of personalit> characteristics and its relationship to treatment participation compliance and outcome in behavior therap>. Bournal of (s chiatric 3esearch 0=: %03)%5F. %65. -einstein ".:. (%346)J clinical Dud#ments Euntin#otn G>J :obert ^ @rie#er !ublications

572

-einstein ".:. (%367). The pretherapeutic classification of co) morbidit> in chronic disease. Bournal of Chronic Diseases 0;: F55) F42. %66. -enichel O (%350) <a theorie ps>chanalitiLue des nevroses =d.!/- !aris %62. -enton H.S. ^ 1c?lashan T.E. (%324). The pro#nostic si#nificance of obsessive)compulsive s>mptoms in schizophrenia. American Bournal of (s chiatr 1<;J F06)FF%. %63. -ernandez)Cordoba =. ^ <epez)'bor D.D. (%346). 1onochlorimipramine in the treatment of ps>chiatric patients resistant to other therapies. Actas Luso-EspaEolas de +eurologFa, (siAuiatrFa Ciencias Afines 0.J %%3)%F6. %27. -i#ueroa S. :osenber# (.:. Iirmaher I. ^ @eshavan 1.S. (%332). Combination treatment Bith clomipramine and selective serotonin reupta.e inhibitors for obsessive)compulsive disorder in children and adolescents. Bournal of Child and Adolescent (s chopharmacolog IJ 4%)46. %2%. -ineber# G. (877%) Obsessive Compulsive (isorder J " practical ?uide =d.1artin (unitz <ondon %28. -ineber# G.". <emmin# O. Stein (.D. ^ Tonnoir I. (8774). =scitalopram in relapse prevention in patients Bith obsessive) compulsive disorder. Data presented at #Gth EC+( Congress September !aris -rance. %20. -ineber# G.". O](ohert> C. :a&a#opal S. et al. (8770). EoB common is obsessive)compulsive disorder in a dermatolo#> outpatient clinicR Bournal of Clinical (s chiatr .<J %58)%55. %2F. -ineber# G.". Siva.umaran T. :oberts ". et al. (8775). "ddin# Luetiapine to S:' in treatment)resistant obsessive)compulsive disorderJ a randomized controlled treatment stud>. !nternational Clinical (s chopharmacolog 0>J 880)884. %25. -ineber# G.". Stein (.D. !rem.umar !. et al. (8774). "d&unctive Luetiapine for serotonin reupta.e inhibitor)resistant obsessive)compulsive disorderJ a meta)anal>sis of randomized controlled treatment trials. !nternational Clinical (s chopharmacolog 01J 006)0F0. %24. -irst 1. Spitzer :. ?ibbon 1. ^ Hilliams D.I.H. (%33F). Structured clinical intervieB for (S1)'C a;is ' disorders ) administration boo.let. Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. 67)60.
%64.

573

-irst 1.I. ?ibbon 1. Spitzer :.<. et al. (%336). /ser]s ?uide for the Structured Clinical 'ntervieB for (S1)'C ";is '' !ersonalit> (isorders. Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress. %22. -irst 1.I. Spitzer :.<. ?ibbon 1. ^ Hilliams D.I.H. (%335). Structured Clinical 'ntervieB for (S1)'C ";is ' (isorders ) !atient =dition (SC'()lO! Cersion 8.7). GeB Sor.J GeB Sor. State !s>chiatric 'nstitute Iiometrics :esearch (epartment. %23. -irst 1.I. Spitzer :.<. ?ibbon 1. ^ Hilliams D.I.H. (%334). Structured Clinical 'ntervieB for (S1)'C ";is ' (isorders :esearch Cersion M !atient =dition (SC'()'O! Cersion 8.7). GeB Sor.J GeB Sor. State !s>chiatric 'nstitute Iiometrics :esearch (epartment. %37. -irst 1.I. Spitzer :.<. ?ibbon 1. ^ Hilliams D.I.H. (%336). Structured Clinical 'ntervieB for (S1)'C ";is ' (isorders (SC'()') M Clinician Cersion. Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress. %3%. -itts S. ?ibson !. :eddin# C. et al. (%323). Iod> d>smorphic disorderJ implications for its validit> as a (S1)'''): clinical s>ndrome. (s chological 3eports .<: 455)452. %38. -lament 1. :apoport D. Ier# C. et al. (%325). Clomipramine treatment of childhood obsessive)compulsive disorder. " double blind controlled stud>. Archives of 7eneral (s chiatr , <0J 366)320. %30. -lament 1.-. Cohen (. (8777) M Child and "dolescent Obsessive)Compulsive (isorderJ " :evieB in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.%F6)%20 %3F. -lament 1.-. :apoport D.<. 1urph> (.<. et al. (%326). Iiochemical chan#es durin# clomipramine treatment of childhood obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <<J 8%3)885. %35. -lor)Eenr> !. Seudall <. @iles A. et al. (%363). Geurops>cholo#ical and poBer spectral ==C investi#ations of the obsessive compulsive s>ndrome. 6iological (s chiatr , 1<J %43)%07. %34. -oa =. ^ ?oldstein ". (%362). Continuous e;posure and complete response prevention in the treatment of obsessive) compulsive neurosis. 6ehavior )herap -J 28%)283. %36. -oa =.I. @oza. 1. D. Sal.ovs.is !. 1. Coles 1. =. ^ "mir G. (%332). The validation of a neB obsessive)compulsive
%26.

5%7

disorder scaleJ The Obsessive)Compulsive 'nventor>. !s>cholo#ical "ssessment %7 874M8%F. %32. -oa =. Ste.etee ?. ?ra>son D. et al. (%32F). (eliberate e;posure and bloc.in# of obsessive)compulsive ritualsJ 'mmediate and lon# term effects. 6ehavior )herap 1HJ F57)F68. %33. -oa =.I. ^ @oza. 1.D. (%335). (S1)'C field trialJ Obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1H0: 37)34. 877. -oa =.I. ^ @oza. 1.D. (%334). !s>cholo#ical treatment for obsessive)compulsive disorder. 'n Long-)erm )reatments of An4iet Disorders 1avissa.alian 1.:. ^ !rien :.-. (eds.) Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. 825)073. 87%. -oa =.I. (%363). -ailure in treatin# obsessive compulsives. 6ehaviour 3esearch and )herap 1=: %43)%63. 878. -oa =.I. Ste.etee ?.S. ^ OzaroB I.D. (%325). Iehavior therap> Bith obsessive)compulsivesJ -rom theor> to treatment. 'n Obsessive-Compulsive Disorder< (s chological and (harmacological )reatment. 1avissa.alian 1. Turner S.1. ^ 1ichelson <. (eds.) GeB Sor.J !lenum !ress pp. 53)%83. 870. -o#el D. (8770) M " =pidemiolo#ical !erspective of obsessive) compulsive (isorder in Children and "dolescents Th.Canadian Child and "dolescent !s>chiatr> %8.8.% p#.00)07 87F. -oltz =. ^ Hhite <. (%348). !ain relief b> frontal cin#ulotom>. Bournal of +eurosurger 1-J 23. 875. -ontaine :. ^ Chouinard ?. (%323). -luo;etine in the lon#) term treatment of obsessive compulsive disorder. (s chiatric Annals, 1-J 22)3%. 874. -reeman 1.!. -reeman S.". ^ 1c=lro> S.<. (8778). The comorbidit> of bipolar and an;iet> disordersJ prevalence ps>chobiolo#> and treatment issues. Bournal of Affective Disorders .I(%): %)80. 876. -reeston 1. ^ <adouceur :. (%336). Hhat do patients do Bith their obsessive thou#htsR 6ehavior 3esearch and )herap , ;H(F)J 005)0F2. 872. -reud S. (%23F). <es ps>chonKvroses de dKfense. 'n +Hvrose, (s chose et (erversion (%32%). !arisJ !/- pp.%)%F. 873. -reud S. (%235a). Obsessions et phobies. 'n +Hvrose, (s chose et (erversion (%32%). !arisJ !/- pp. 03)F5.

5%%

-rost :.O. @rause 1.S. ^ Ste.etee ?. (%334). Eoardin# and obsessive)compulsive s>mptoms. 6ehavior ,odification 0>: %%4) %08. 8%%. -rost :.O. Ste.etee ?. ^ ?risham D. (877F). 1easurement of compulsive hoardin#J Savin# 'nventor>):evised Iehaviour :esearch and Therap> F8(%7) %%40)28. 8%8. -u; 1. <evine D. "viv ". ^ Ielma.er :.E. (%334). 'nositol treatment of obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1H;: %8%3)%88%. 8%0. ->er "D 1anuzza S Chapman T <ieboBitz 1: @lein (-(%33F)J " direct intervieB famil> stud> of social phobia. "rch ?en !s>chiatr> 57J824 8%F. ?arber E. "nanth D. Chiu <. et al. (%323). Guclear ma#netic resonance stud> of obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1<.J %77%)%775. 8%5. ?arve> 1.". !erlmutter S.D. "llen ".D. et al. (%333). " pilot stud> of penicillin proph>la;is for neurops>chiatric e;acerbations tri##ered b> streptococcal infections. 6iological (s chiatr <HJ %54F)%56%. 8%4. ?ebsattel C.=. (%35F). (ie ps>chastenische !hobie. 'n (rolegomena einer medi$inischen Anthropologie. IerlinN ?nttin#enN Eeidelber#J Sprin#er. 8%6. ?eller (.". (8777) M (evelopmental !erspectives in !ediatric Onset Obsessive)Compulsive (isorder in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.%26)%37 8%2. ?ermine 1. ?oddard ".H. Hoods S.H. et al. (%338). "n#er and an;iet> responses to m)chlorophen>lpiperazine in #eneralized an;iet> disorder. 6iological (s chiatr ;0: F56)F46. 8%3. ?ershun> I.S. Iaer <. Deni.e 1.". et al. (8778). Comorbid posttraumatic stress disorderJ impact on treatment outcome for obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1H-: 258)25F. 887. ?haemi S.G. Aarate C.". Dr !opli ".!. et al. (%335). 's there a relationship betBeen clozapine and obsessive)compulsive disorderR " retrospective chart revieB. Comprehensive (s chiatr ;.(F): 846)867. 88%. ?iedd D.G. :apoport D.<. ?arve> 1.". et al. (8777). 1:' assessment of children Bith obsessive)compulsive disorder or tics
8%7.

5%8

associated Bith streptococcal infection. American Bournal of (s chiatr 1H=J 82%)820. 888. ?illber# C. ^ Coleman 1. (%338). The Iiolo#> of the "utistic S>ndrome. 8nd =d. GeB Sor.J Cambrid#e /niversit> !ress. 880. ?irard :. (%32%) <es obsessions avant -reud n <es Obsessions Confrontations !s>chiatriLues G:.87 =d. Specia !aris p#.05)54 88F. ?latt 1. ^ Coo. C. (%326). !atholo#ical spendin# as a form of ps>cholo#ical dependence. 6ritish Bournal of Addiction, I0J %856) %852. 885. ?oldman 1. (%338)J @leptomaniaJ an overvieB. (s chiatr.Ann. 00: 42)6%. 884. ?oldsmith T.I. Shapira G.". ^ @ec. !.=. Dr. (%333). :apid remission of OC( Bith tramadol h>drochloride. American Bournal of (s chiatr 1H.(F)J 447)44%. 886. ?oodman ". (%338). Se;ual addictionJ desi#nation and treatment. Bournal of 'e4 D ,arital )herap 1I: 070)0%F. 882. ?oodman H.@. 1c(ou#le C.D. Iarr <.C. et al. (%330). Iiolo#ical approaches to treatment)resistant OC(. Bournal of Clinical (s chiatr H<J %4M84. 883. ?oodman H.@. !rice <.E. :asmussen S.". et al. (%323a). The Sale)IroBn Obsessive)Compulsive Scale (S)IOCS) 'J development use and reliabilit>. Archives of 7eneral (s chiatr <.: %774)%7%%. 807. ?oodman H.@. !rice <.E. :asmussen S.". et al. (%323b). The Sale)IroBn Obsessive)Compulsive Scale (S)IOCS) ''J validit>. Archives of 7eneral (s chiatr <.: %7%8)%7%4. 80%. ?oodman H.@. Hard E. @ablin#er ". ^ 1urph> T. (%336). -luvo;amine in the treatment of obsessive)compulsive disorder and related conditions. Bournal of Clinical (s chiatr HI(Suppl. 5) 08)F3. 808. ?oodBin :. <ipsitz D.(. Chapman T.-. et al. (877%). Obsessive)compulsive disorder and separation an;iet> co)morbidit> in earl> onset panic disorder. (s chological ,edicine ;1(Suppl. 6)J %076)%0%7. 800. ?nppert E. (%347). ABan#.ran.heit und (epersonalisation. IaselJ @ar#er. 80F. ?rant D.=. @im S.H. !otenza 1.G. et al. (8770). !aro;etine treatment of patholo#ical #amblin#J a multi)centre randomized

5%0

controlled trial. !nternational Clinic of (s chopharmacolog 1IJ 8F0) 8F3. 805. ?reen ". (%345) Obsessions et ps>chonevrose obsessionelle =nciclopedie medico)chirur#icale !s>chiatrie 06067 "%7 p#.%)4 804. ?reenber# I.(. Corf)<ocatelli ?. Smith 1.D. et al. (877%). Controlled stud> of #abapentin au#mentation of fluo;etine in OC(J effects on s>mptoms and on cortical e;citabilit>. (resented at the 5ifth !nternational Obsessive-Compulsive Disorder Conference Sardinia 'tal>. 806. ?reenber# I.(. Corf)<ocatelli ?. Hasserman =.1. et al. (%332). Transcranial 1a#netic)Stimulation as a probe and potential treatment in obsessive)compulsive disorder. C+' 'pectrums H(suppl.%)J 07)08. 802. ?reenber# I.(. ?eor#e 1.S. 1artin D.(. et al. (%336). =ffect of prefrontal repetitive transcranial ma#netic stimulation in obsessive)compulsive disorderJ a preliminar> stud>. American Bournal of (s chiatr 1H<(4)J 246)243. 803. ?reenber# I.(. Hitzum =. ^ <ev> ". (%337). Eoardin# as a ps>chiatric s>mptom. Bournal of Clinical (s chiatr H1: F%6)F8%. 8F7. ?reeven ". van Ial.om ". D. Cisser S. et al. (8776). Co#nitive behavior therap> and paro;etine in the treatment of h>pochondriasisJ a randomized controlled trial. American Bournal of (s chiatr 1.<J 3%)33. 8F%. ?reist D. Chouinard ?. (uIoff =. et al. (%335a). (ouble) blind parallel comparison of three dosa#es of sertraline and placebo in outpatients Bith obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H0J 823)835. 8F8. ?reist D.E. ^ Defferson D.H. (%335). Obsessive)compulsive disorder. 'n )reatments of (s chiatric Disorders 8nd ed. vol. 8 ?abbard ?.O. (ed.) Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. %F23)%F32. 8F0. ?rossman :. ^ Eollander =. (%334). Treatment of obsessive) compulsive disorder Bith venlafa;ine. bletter.c American Bournal of (s chiatr 1H;J 564)566. 8FF. ?unstad D. ^ !hillips @.". (8770). ";is ' comorbidit> in bod> d>smorphic disorder. Comprehensive (s chiatr <<J 867)864. 8F5. ?u> S. (ed.) (%364). =C(=/ "ssessment 1anual for !s>chopharmacolo#>. !ublication "(1 64)002. Hashin#ton (CJ /S (epartment of Eealth =ducation and Helfare pp. 8%2)888.

5%F

Eadd&eri G. de 1onti#n> C. ^ Ilier !. (%333). 1odulation of the firin# activit> of rat serotonin and noradrenaline neurons b> (lO)) pindolol. 6iological (s chiatr <HJ %%40)%%43. 8F6. Eall E. ^ O#ren S. (%32F). =ffects on anti)depressant dru#s on histamine)E)sub)% receptors in the brain. Life 'ciences ;<J 536) 475. 8F2. Ealmi @. =c.ert =. <a(u T. et al. (%324). "nore;ia nervosaJ treatment efficac> of c>proheptadine and amitr>ptiline. Archives of 7eneral (s chiatr , <;J %66)%2%. 8F3. Ealmi @.". Sunda> S.:. @lump @.< et al. (8770). Obsessions and compulsions in anore;ia nervosa subt>pes. !nternational Bournal of Eating Disorders ;;(0)J 072)0%3. 857. Eamilton 1.". (%347). " ratin# scale for depression. Bournal of +eurolog , +eurosurger , and (s chiatr 0;: 54)48. 85%. Ean <. Gielsen (. :osenthal G. et al. (%333). Go codin# variant of the tr>ptophan h>dro;ilase #ene detected in seasonal affective disorder obsessive)compulsive disorder anore;ia nervosa and alcoholism. 6iological (s chiatr , <H(5)J 4%5)4%3. 858. Eanon C. !inLuier C. et al (877F) M (io#ene S>ndrom J a transnoso#raphic approach =ncephale 07(F) 0%5)88 850. Eantouche =.?. (8774). Troubles bipolaires obsessions et compulsions ) les reconnatre et les soi#ner. !arisJ Odile Dacob. 85F. Eantouche =.?. (emonfaucon C. "n#st D. et al. (8770). C>cloth>mic OC(J a distinct formR Bournal of Affective Disorders =H(Suppl. %)J %)%7. 855. Eantouche =.?. @ochman -. (emonfaucon C. et al. (8778). TOC bipolaireJ confirmations des rKsultats de l]enLute +"IC)TOC, dans deu; populations de patients adhKrents versus non)adhKrents une association. L:EncHphale XX8III: 8%)82. 854. Earel A. Eallett D. :i##s S. et al. (877%). "ntibodies a#ainst human putamen in adolescents Bith anore;ia nervosa. !nternational Bournal of Eating Disorders, 0-J F40)F43. 856. Earve> G. (%326). Geurolo#ical factors in obsessive) compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr , 1H>J 546)542. 852. Ea>ashi G. (%334). Obsessive)compulsive disorder comorbid Bith borderline personalit> disorderJ a lon#)term case stud>. (s chiatr and Clinical +eurosciences H>(8): 5%)5F. 853. Eead (. Iolton (. ^ E>mas G. (%323). (eficit in co#nitive shiftin# abilit> in patients Bith obsessive)compulsive disorder. 6iological (s chiatr , 0HJ 383)306.
8F4.

5%5

Eeimber# :.?. (%330). Specific issues in the co#nitive) behavioral treatment of social phobia. Bournal of Clinical (s chiatr H<(Suppl. %8)J 04)F5. 84%. Eermesh E. "izenber# (. ^ 1unitz E. (%337). Trazodone treatment in clomipramine)resistant obsessive)compulsive disorder. Clinical +europharmacolog 1;J 088)082. 848. Eermesh E. Shahar ". ^ 1unitz E. (%326). Obsessive) compulsive disorder and borderline personalit> disorder. American Bournal of (s chiatr 1<<: %87)%8%. 840. EeBlett H.". Schmid S.!. ^ Salomon :.1. (8770). !ilot Trial of Ondansetron in the Treatment of =i#ht !atients Bith Obsessive Compulsive (isorder (OC(). Bournal of Clinical (s chiatr .<(3)J %785)%707. 84F. EeBlett H.". Cino#radov S. ^ "#ras H.S.. (%338). Clomipramine clonazepam and clonidine treatment of obsessive) compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 10J F87)F07. 845. Eod#son and :achman (%366)J Obsessional)Compulsive Complaints Iehaviour :esearch and Therap> %5 023)035. 844. Eoehn)Saric :. !earlson ?.(. Earris ?.D. et al. (%33%). =ffects of fluo;etine on re#ional cerebral blood floB in obsessive) compulsive patients. American Bournal of (s chiatr 1<IJ %8F0)%8F5. 846. Eollander =. ^ IenzaLuen S. (%334). 's there a distinct OC( spectrumR C+' 'pectrums 1: %6)84. 842. Eollander =. ^ Hon# C. (%335). Iod> d>smorphic disorder patholo#ical #amblin# and se;ual compulsions (revieB). American Bournal of !s>chiatr> <:6)%8. 843. Eollander =. ^ Hon# C.1. (%335). Obsessive)compulsive spectrum disorders. Bournal of Clinical (s chiatr H.(Suppl. F)J 0)4. 867. Eollander =. (%330)J Obsessive)Compulsive :elated (isorders. American (s chiatric (ress Hashin#ton (C. 86%. Eollander =. Iroatch D. Carol E. et al. (%333)J The economic burden of OC(. Current Opinion in (s chiatr 10(suppl. %)J %%5. 868. Eollander =. (eCaria C.1. Gitescu ". et al. (%338). Serotoner#ic function in obsessive)compulsive disorder. Iehavioral and neuroendocrine responses to oral m)chlorophen>lpiperazine and fenfluramine in patients and health> volunteers. Archives of 7eneral (s chiatr <-J 8%)82.
847.

5%4

Eollander =. -riedber# D.!. Hasserman S. et al. (8775). The case for the OC( spectrum. 'n -andbook of Controversial !ssues in Obsessive-Compulsive Disorder. "bramoBitz D.S. ^ Eouts ".C. (eds.)J @luBer "cademic !ress. 86F. Eollander =. ?reenBald S. Geville (. et al. (%332). /ncomplicated and comorbid obsessive)compulsive disorder in an epidemiolo#ical sample. C+' 'pectrums ;(Suppl. %)J %7)%2. 865. Eollander =. @Bon D. Stein (. et al. (%334). Obsessive) compulsive and spectrum disordersJ OvervieB and Lualit> of life issues. Bournal of Clinical (s chiatr H=(Suppl. 2)J 0)4. 864. Eollander =. !allanti S. "llen ". et al. (8775). (oes sustained)release lithium reduce impulsive #amblin# and affective instabilit> versus placebo in patholo#ical #amblers Bith bipolar spectrum disordersR American Bournal of (s chiatr 1.0J %06)%F5. 866. Eollander =. !rohovni. '. Stein (. (%335b). 'ncreased cerebral blood floB durin# m)C!! e;acerbation of obsessive) compulsive disorder. )he Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences, =J F25)F37. 862. Eollander =. Stein (.D. (eCaria C.1. et al. (%33Fa). Serotoner#ic sensitivit> in borderline personalit> disorderJ preliminar> findin#s. American Bournal of (s chiatr 1H1J 866)827. 863. Eoresh G. @inichi G. @indler S. et al. (%330). !ersonalit> traits of OC( patients. (resented at the 5irst !nternational ObsessiveCompulsive Disorder Congress. 'sle of Capri 'tal>. 827. Eornun# H.!. @lin#ber# S. -eldmann :. et al. (%332). Collaboration Bith dru# treatment b> schizophrenic patients Bith and Bithout ps>choeducational trainin#J results of a %)>ear folloB)up. Acta (s chiatrica 'candinavica -=(0)J 8%0)8%3. 82%. EorBitz I. SBedo S. ?rad> C. et al. (%33%). Cerebral metabolic pattern in obsessive)compulsive disorder. (s chiatr 3esearch, <>J 88%)806. 828. Esu <. Crisp ". and Eardin# I. (%363)J Outcome of anore;ia nervosa. Lancet 1: 4%)45. 820. Eusain 1.1. <eBis S.-. ^ Thornton H.<. (%330). 1aintenance =CT for refractor> obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1H>J %233)377. 82F. Eussain 1.A. ^ "had ". (%367). Treatment of obsessive compulsive neurosis. Canadian ,edical Association Bournal 1>;J 4F2.
860.

5%6

Eusted (.S. Shapira G.". ^ ?oodman H.@. (8774). The neurocircuitr> of obsessiveMcompulsive disorder and dis#ust. (rogress in +euro-(s chopharmacolog and 6iological (s chiatr ;>@0)J 023)033. 824. EBan# 1. Eollander =. Stein (. et al. (%330a)J Schizophrenia Bith obsessive)compulsive features. (resented at the #IJth A(A Annual ,eeting. San -rancisco 1a> %330. 826. 'C()%7 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament (%332) =d."ll Iucureti 822. 'nsel T. (%328). Obsessive)compulsive disorder ) five clinical Luestions and a su##ested approach. Comprehensive (s chiatr , 0;J 8F%)85%. 823. 'nsel T. and ".is.al E. (%324)J Obsessive)compulsive disorder Bith ps>chotic featuresJ a phenomenolo#ical anal>sis. Am.B.(s chiatr 1<;: %586)%500. 837. 'nsel T. Eamilton <. ?uttmacher <. ^ 1urph> (. (%320c). ()"mphetamine in obsessive)compulsive disorder. (s chopharmacolog I>J 80%)805. 83%. 'nsel T.:. 1ueller =.". "lterman '. et al. (%325). Obsessive)compulsive disorder and serotoninJ is there a connectionR 6iological (s chiatr 0>J %%6F)%%22. 838. 'nternational Council of OC( (%336). /pdate on OC( 1edical "ction Communication. OC( 'nitiative. GeB Sor.J !fizer 'nternational !harmaceuticals. 830. 'ssler C.@. "maral D.".1.S. Tamada :.S. et al. (8770). Obsessive)compulsive and bipolar disorder comorbidit>J a controlled stud>. (oster presented at the Kth !nternational Conference on 6ipolar Disorder !ittsbur# Dune %8)%F. 83F. Daisoor>a T.S. :edd> S.C.D. ^ Srinath S. (8770). The relationship of obsessive)compulsive disorder to putative spectrum disordersJ :esults from an 'ndian stud>. Comprehensive (s chiatr <<J 0%6)080. 835. Dames '.". ^ Ilac.burn '.1. (%335). Co#nitive therap> Bith obsessive)compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr 1..J FFF)F57. 834. Danet !. (%370). <es Obsessions et la !s>chastenie. !arisJ "lcan. 836. Danica. !.?. (%333). Eandboo. of !s>chopharmacotherap> !hiladelphiaJ <ippincott Hilliams ^ Hil.ins.
825.

5%2

832. Dans Th. HerBetzer Ch. (877F) M verlauf vom ABan#sstorun#en mit Ie#in in @indes und Du#endalter in HerBetzer Ch. M ABan#e bei @inder und Du#endichen =d.Eo#refe ?ottin#en p#.%%2)%03 833. Daspers @. (%353) "l#emeine !s>chopatholo#ie =d.Sprin#er Ierlin 077. Deni.e ".1. "sber# 1. (%33%) /nderstandin# obsessive) compulsive disorder (OC() =d.Eo#refe ^ Euber Toronto 07%. Deni.e 1. (%323). Obsessive)compulsive and related disorders M a hidden epidemic. )he +ew England Bournal of ,edicine ;01: 503)5F%. 078. Deni.e 1. Iaer <. 1inichiello H. et al. (%324). Concomitant obsessive)compulsive disorder and schizot>pal personalit> disorder. American Bournal of (s chiatr , 1<;J 507)508. 070. Deni.e 1.". (%33%). ?eriatric obsessive)compulsive disorder. Bournal of 7eriatric (s chiatr and +eurolog <J 0F)03. 07F. Deni.e 1.". (%332). Geurosur#ical treatment of obsessive) compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr 1=; (Suppl. 05)J 63)37. 075. Deni.e 1.". (%333). (ru# treatment of obsessive)compulsive disorder. 'n (ractical ,anagement. (ed.) St. <ouisJ 1osb>. 074. Deni.e 1.". Iaer <. 1inichiello H.=. et al. (%330). Schizot>pal personalit> disorder and OC(. (resented at the #IJth A(A Annual ,eeting San -rancisco 1a>. 076. Doffe :.T. SBinson :.!. ^ :e#an D.D. (%322). !ersonalit> features of obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1<H: %%86)%%83. 072. Dohn O.!. Srivestana (%333) The bi# five traits ta;onom> J histor> measurement and theoretical perspective, in !ervin ".<. i Dohn Oliver ! (eds) Eandboo. of !ersonalit> ?uilford !ress GeB Sor.m pp.%78)%02 073. Dudd -.@. Chua !. <>nch C. ^ Gorman T. (%33%). -enfluramine au#mentation of clomipramine treatment of obsessive compulsive disorder. Australian and +ew 9ealand Bournal of (s chiatr 0HJ F%8)F%F. 0%7. @af.a 1.!. ^ !rent.> :.". (%336). Compulsive se;ual behaviour characteristics. bletter.c American Bournal of (s chiatr 1H<: %408. 0%%. @alechstein ".(. -on# T. :osenthal :.D. et al. (8776). !atholo#ical ?amblers (emonstrate -rontal <obe 'mpairment

5%3

Consistent Hith That of 1ethamphetamine)(ependent 'ndividuals. Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences, 1-J 832)070. 0%8. @ampman 1. @ei&sers ?.!.D. Eoo#duin C.".<. et al. (8778). "ddition of co#nitive)behaviour therap> for obsessive) compulsive disorder patients non)respondin# to fluo;etine. Acta (s chiatrica 'candinavica 1>.J 0%F)0%3. 0%0. @ara>ior#ou 1. "ltemus 1. ?al.e I.<. et al. (%336). ?enot>pe determinin# loB catechol)O)meth>ltransferase activit> as a ris. factor for obsessive)compulsive disorder. (roceedings of the +ational Academ of 'ciences of the =nited 'tates of America -<J F568)F565. 0%F. @arno 1. ^ ?oldin# D. (%33%). Obsessive)compulsive disorder. 'n (s chiatric disorders in America< the epidemiolog catchment area stud . :obins <. ^ :e#ier (. (eds.) GeB Sor.J -ree !ress. 0%5. @arno 1. ?oldin# D.1. Sorenson S.I. ^ Iurnam 1.". (%322). The epidemiolo#> of obsessive)compulsive disorder in five /S communities. Archives of 7eneral (s chiatr , <H(%8)J %73F)%733. 0%4. @a> S.:. -iszbein ". ^ Opler <.". (%326). The positive and ne#ative s>ndrome scale (!"GSS) for schizophrenia. 'chi$ophrenia 6ulletin 1;(8): 84%)864. 0%6. @a>e H.E. Heltzin T. ^ Esu <. (%330). "nore;ia nervosa. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. F3)67. 0%2. @ei&sers ?.!.D. Eoo#duin C.".<. ^ Schaap C.!.(.:. (%33F). !redictors of treatment outcome in the behavioural treatment of obsessive)compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr 1.HJ 62%)624. 0%3. @ell> (. :ichardson ". ^ 1itchell)Ee##s G. (%360). Stereotactic limbic leucotom>J neuroph>siolo#ical aspects and operative techniLue. 6ritish Bournal of (s chiatr 10;(560)J %00)%F7. 087. @endell :. (%365). The role of dia#nosis in !s>chiatr>. O;fordJ Ilac.Bell. 08%. @im 1.)S. Ea T.E. ^ @Bon D.S. (877F). Geurolo#ical abnormalities in schizophrenia and obsessive)compulsive disorder. Current Opinion in (s chiatr 1=(0)J 8%5)887. 088. @in# :.". (8777) M Theoretical and Clinical 'mplications of the Spectrum of Childhood Obsessionalit> in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder =d.Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#.%5F)%22

587

@ni#ht ?. (%34F). The orbital corte; as an ob&ective in the sur#ical treatment of mental illnessJ the results of F57 cases of open operation and the development of the stereotactic approach. 6ritish Bournal of 'urger H1J %%F)%8F. 08F. @oba. @.". ?reist D.E. Defferson D.H. et al. (%332). Iehavioral versus pharmacolo#ical treatments of obsessive) compulsive disorderJ " meta)anal>sis. (s chopharmacolog 06erlin1 1;.J 875)8%4. 085. @olada D.<. Iland :.C. ^ GeBman S.C. (%33F). Obsessive) compulsive disorder. Acta (s chiatrica 'candinavica, (Suppl. 064)J 8F)05. 084. @oopoBitz <.-. ^ Ier. 1. (%336). :esponse of Obsessive Compulsive (isorder to Carbamazepine in TBo !atients Bith Comorbid =pileps>. Annals of Clinical (s chiatr -(0)J %6%)%60. 086. @oponen E. <epola /. <einonen =. et al. (%336). Citalopram in the treatment of obsessive compulsive disorderJ "n open pilot stud>. Acta (s chiatrica 'candinavica -.J 0F0)0F4. 082. @oran <.1. (%333). Obsessive)compulsive and related disorders in adultsJ a comprehensive clinical #uide. Cambrid#eJ Cambrid#e /niversit> !ress. 083. @oran <.1. "bou&aoude =.G. ?amel G.G. (8776). =scitalopram treatment of .leptomaniaJ an open)label trial folloBed b> double)blind discontinuation. Bournal of Clinical (s chiatr .IJ F88)F86. 007. @oran <.1. "bou&aoude =.G. Solvason I. et al. (8776). =scitalopram for compulsive bu>in# disorderJ a double)blind discontinuation stud>. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 0=J 885)886. 00%. @oran <.1. ?amel G.G. Choun# E.H. et al. (8775). 1irtazapine for obsessive)compulsive disorderJ an open trial folloBed b> double)blind discontinuation. Bournal of Clinical (s chiatr ..(F)J 5%5)587. 008. @oza. 1.D. ^ -oa =.I. (%33F). Obsessions overvalued ideas and delusions in obsessive)compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch and )herap ;0: 0F0)050. 000. @raemer E.C et al (877%) EoB do ris. factors Bor. to#ether to produce an outcomeR 1ediators moderators independent overlappin# and pseudo ris. factors "m D !s>chiatr> %52 2F2)254 00F. @retschmer =. (%307) <a structure du corps et la caractere =d.!a>ot !aris
080.

58%

005. @retschmer =. (%34%) 1edizinische !s>cholo#ie =d.Sprin#er Ierlin 004. @ru#er S. Irauni# !. ^ Eoffler D. (8777). !revalence of obsessiveMcompulsive disorder in schizophrenia and si#nificance of motor s>mptoms. Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences 10(%): %4)8F. 006. @ru#er S. Coo.e :.?. Ease> ?.1. et al. (%335). Comorbidit> of obsessive)compulsive disorder in bipolar disorder. Bournal of Affective Disorders ;<(8)J %%6)%87. 002. @uelz @. Eoha#en -. ^ Coderholzer /. (877F). Geurops>cholo#ical performance in obsessive)compulsive disorderJ a critical revieB. 6iological (s chiatr .HJ %25)804. 003. @ushner 1.?. Sher @.D. ^ Ieitman I.(. (%337). The relation betBeen alcohol problems and the an;iet> disorders. American Bournal of (s chiatr 1<=J 425)435. 0F7. <adouceur :. ^ (u#as 1. D. (8778). ?eneralized an;iet> disorder. 'n Diagnosis, conceptuali$ation, and treatment planning for adults< A te4tbook. 1. Eersen ^ <. @. !orzelius (eds.) GeB Derse>J <aBrence =rlbaum "ssociates pp. 873)88F. 0F%. <zrescu 1. (%360) !atolo#ie obsesiv =d.1edical Iucureti 0F8. <zrescu 1. (%323) 'ntroducere n psihopatolo#ia antropolo#ic =d.-acla Timioara 0F0. <zrescu 1. (%33F) !sihopatolo#ie clinic =d. Eelicon Timioara 0FF. <zrescu 1. (8778) !sihiatrie Sociolo#ie "ntropolo#ie =d.Irumar Timioara 0F5. <zrescu 1. (8778). !ersoana contient n perspectiv fenomenolo#ic i co#nitivist. "specte normale i patolo#ice. *n (sihiatrie, 'ociologie, Antropologie. TimioaraJ Irumar pp. 835)078. 0F4. <zrescu 1. Girestean ". (8776) Tulburarile de personalitate =d.!olirom 'ai 0F6. <e Senne :. (%3F4) Traite de caracteriolo#ie =d.!./.-. !aris <ec.man D. (%330). Tourette]s s>ndrome. 'n ObsessiveCompulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress. 0F3. <ec.man D.-. :iddle 1.". Eardin 1.T. Ort S.'. SBartz @.<. Stevenson D. et al. (%323). The Sale ?lobal Tic Severit> ScaleJ
0F2.

588

'nitial testin# of a clinician)rated scale of tic severit>. Dournal of "merican "cadem> of Child and "dolescent !s>chiatr> 82 544M560. 057. <ec.man D.-. et al (877%) S>mptoms dimensions in obsessive) compulsive disorderJ toBard Luantitative phenot>pes "m D 1edical ?enetics %35(%) 82)07 05%. <ec.man D.-. et al (8770) Obsessive)Compulsive S>mptom (imensions in affected siblin# pairs dia#nosed Bith ?illes de la Torette S>ndrom "m D 1edical ?enetics %%4 47)42 058. <ec.man D.-. et al (8775) S>mptoms of obsessive)compulsive disorder "m D !s>chiatr> %5F 3%%)3%6 050. <ec.man D.-. ?oodman H.@. "nderson ?.1. et al. (%335). Cerebrospinal fluid bio#enic amines in obsessive compulsive disorder Tourette]s s>ndrome and health> controls. +europs chopharmacolog 10J 60)24. 05F. <ec.man D.-. ?oodman H.@. Gorth H.?. et al. (%33Fa). =levated cerebrospinal fluid levels of o;>tocin in obsessive) compulsive disorderJ Comparison Bith Tourette]s s>ndrome and health> controls. Archives of 7eneral (s chiatr H1J 628)638. 055. <ee D.@. Shin H.S. Hee E. et al. (8774). ?ra> matter volume reduction in obsessive)compulsive disorder Bith schizot>pal personalit> trait. (rogress in +euro-(s chopharmacolog D 6iological (s chiatr , ;>(4)J%%F4)%%F3. 054. <e&o>eu; 1. ^ "dqs D. (%33F). <es achats patholo#iLuesJ une addiction comportementale. +europs cholog D 6ehavioral +euroscience -: 85)08. 056. <elliott -.T. Goshirvani E.-. Iaso#lu 1. et al. (%322). Obsessive)compulsive beliefs and treatment outcome. (s chological ,edicine 1I: 436)678. 052. <enane 1. SBedo S. <eonard E. et al. (%337). !s>chiatric disorders in first)de#ree relatives of children and adolescents Bith obsessive compulsive disorder. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr , 0-J F76)F%8. 053. <ensi !. Cassano ?.I. Correddu ?. et al. (%334). Obsessive)compulsive disorderJ -amilial)developmental histor> s>mptomatolo#> comorbidit> and course Bith special reference to #ender)related differences. 6ritish Bournal of (s chiatr 1.-J %7%) %76. 047. <eon ". C. Shear 1. @. !ortera <. ^ @lerman ?. <. (%338). "ssessin# impairment in patients Bith panic disorderJ The

580

Sheehan (isabilit> Scale. Social !s>chiatr> and !s>chiatric =pidemiolo#> 86 62M28. 04%. <eonard E.<. ^ :apoport D.<. (%326). :elief of obsessive) compulsive s>mptoms b> <S( and psilocin. American Bournal of (s chiatr 1<<: %803)%8F7. 048. <eonard E.<. ^ SBedo S.=. (877%). !ediatric autoimmune neurops>chiatric disorders associated Bith streptococcal infection (!"G("S). !nternational Bournal of +europs chopharmacolog <J %3%)%32. 040. <eonard E.<. SBedo S.=. :apoport D.<. et al. (%323). Treatment of obsessive)compulsive disorder Bith clomipramine and desipramine in children and adolescents. " double)blind crossover comparison. Archives of 7eneral (s chiatr . <.J %722)%738. 04F. <eonard E.<. Topal (. Iu.stein et al. (%33F). Clonazepam as an au#mentin# a#ent in the treatment of childhood)onset obsessive) compulsive disorder. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr ;;J 638)63F. 045. <eonhard @. (%368) !ersonalitti accentuate =d.=nciclopedic Iucureti 044. <esch @.!. Eoh ". Schulte E.1. et al. (%33%). <on#)term fluo;etine treatment decreases 5)ET%" receptor responsivit> in obsessive)compulsive disorder. (s chopharmacolog 06erlin1 1>HJ F%5)F87. 046. <esieur E.:. ^ Ilume S.I. (%326). The South Oa.s ?amblin# Screen (SO?S)J " neB instrument for the identification of patholo#ical #amblers. American Bournal of (s chiatr 1<<: %%2F) %%22. 042. <ev> :. ^ 1e>er C. (%36%). :itual prevention in obsessional patients. (roceedings of the 3o al 'ociet of ,edicine .<(%%)J %%%5) %%%2. 043. <eBis ". (%304). !roblems of obsessional illness. (roceedings of the 3o al 'ociet of ,edicine, 0-J 085)004. 067. <ieboBitz 1.:. ?orman D.1. ->er ".D. ^ @lein (.-. (%325). Social !hobia. :evieB of a ne#lected an;iet> disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <0J683)604. 06%. <ivesle> H.D. 'an# @.<. (877%) ToBard an empiricall> based classification of personalit> disorders Dournal of !ersonalit> (isorders

58F

<ochner C. Seedat S. du Toit !. et al. (8775). Obsessive) compulsive disorder and trichotillomaniaJ a phenomenolo#ical comparison. 6io,ed Central (s chiatr HJ 8. 060. <epez)'bor Dr. D.D. Saiz D. Cottrau; D. et al. (%334). (ouble) blind comparison of fluo;etine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder. European +europs chopharmacol .J %%%)%%2. 06F. <u;enber# D. SBedo S. -lament 1. et al. (%322). Geuroanatomical abnormalities in obsessive)compulsive disorder determined Bith Luantitative $)ra> computed tomo#raph>. American Bournal of (s chiatr , 1<HJ %723)%730. 065. <>ons 1.D. T>rer !. et al (%366) Special featureJ heuristic models of comorbidit> of a;es '' disorders D !ers (isorders %% (0) 847)843 064. <>sa.er !.E. 1ar.s @.". !icone D.I. et al. (8777). Obsessive and compulsive s>mptoms in schizophreniaJ clinical and neuroco#nitive correlates. Bournal of +ervous and ,ental Disease 1II(8): 62)20. 066. 1acdonald !.". "nton> 1.1. 1acleod C.1. et al. (%336). 1emor> and confidence in memor> &ud#ments amon# individuals Bith obsessive compulsive disorder and non)clinical controls. 6ehaviour 3esearch and )herap ;HJ F36)575. 062. 1acedo ". ^ !ocinho -. (8777). Obsesses e CompulsesJ "s mltiplas faces de uma doena. CoimbraJ duarteto =ditora. 063. 1achlin S. Earris ?. !earlson ?. et al. (%33%). =levated medial)frontal cerebral blood floB in obsessive)compulsive patientsJ a S!=CT stud>. American Bournal of (s chiatr , 1<IJ %8F7)%8F8. 027. 1aina ?. et al (%334) 'ncidence of obsessive)compulsive s>ndromes in adolescents "cta !s>chiatrica Scand. %77 FF6)F57 02%. 1aina ?. "lbert /. ^ Io#etto -. (877%). :elapses after discontinuation of dru# associated Bith increased resistance to treatment in obsessive)compulsive disorder. !nternational Clinical (s chopharmacolog 1.J 00)02. 028. 1a& 1. (8775) !s>chiatric comorbidit>J an artefact of current dia#nostic s>stemR Iritish Dournal of !s>chiatr> %54J %28)%2F 020. 1a& 1. Sartorius G O.asha ". Aohar D. (8777) Obsessive) Compulsive (isorder =d.Hile> ^Sons GeB Sor. 02F. 1aletz.> I. 1c-arland I. ^ Iurt ". (%33F). :efractor> obsessive compulsive disorder and =CT. Convulsive )herap 1>(%)J 0F)F8.
068.

585

1alizia ".<. (%333). Hhat do brain ima#in# studies tell us about an;iet> disordersR Bournal of (s chopharmacolog 1;: 068) 062. 024. 1ansueto C.S. ^ @euler (.D. (8775). Tic or CompulsionR 6ehavior ,odification 0-(5)J 62F)633. 026. 1arazziti (. (%333). Iiolo#ical 1ar.ers in Obsessive) Compulsive (isorder and :esponse !rediction. Current Opinion in (s chiatr 10J %%5. 022. 1arazziti (. (ell]Osso <. ?emi#nani ". et al. (877%). Citalopram in refractor> obsessive)compulsive disorderJ an open stud>. !nternational Clinical (s chopharmacolog 1.(F)J 8%5)8%3. 023. 1arazziti (. (ell]Osso <.(. 1asso =. et al. (8778). 'nsi#ht in obsessive)compulsive disorderJ " stud> in an 'talian sample. European (s chiatr , 1=J F76)F%7. 037. 1arazziti (. Eollander =. <ensi !. et al. (%338). !eripheral mar.ers of serotonin and dopamine function in obsessive)compulsive disorder. (s chiatr 3esearch, <0J F%)5%. 03%. 1arch D.S. -rances ". Carpenter (. ^ @ahn (.". (eds.) (%336). The =;pert Consensus ?uideline SeriesJ Treatment of Obsessive)Compulsive (isorder Bournal of Clinical (s chiatr HI(Suppl. F)J %)68. 038. 1ar.s '. (%337). Iehavioural (non)chemical) addictions. 6ritish Bournal of Addiction, IHJ %023)%03F. 030. 1ar.s '. Eallam :. Conoll> D. ^ !hilpot :. (%366). Gursin# in Iehavioural !s>chotherap>. 'n An Advance of Clinical 3ole for +urses. <ondonJ :o>al Colle#e of Gursin# of the /nited @in#dom. Hhite -riars !ress. 03F. 1artinot D.<. "llilaire D.-. 1azo>er I.1. et al. (%337). Obsessive)compulsive disorderJ a clinical neurops>cholo#ical and positron emission tomo#raph> stud>. Acta (s chiatrica 'candinavica I0J 800)8F8. 035. 1atai;)Cols (. et al (8777) :elation of factor anal>sed s>mptom dimensions of obsessive)compulsive disorder in personalit> disorders "cta !s>chiatrica Scandinava %78 %33)878 034. 1atai;)Cols (. do :osfrio)Campos 1.C. ^ <ec.man D.-. (8775). " multidimensional model of obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1.0J 882)802. 036. 1avissa.alian 1. Eamann 1.S. ^ Dones I. (%337a). Correlates of (S1)''' personalit> disorder in obsessive)compulsive disorder. Comprehensive (s chiatr ;1J F2%)F23.
025.

584

1avissa.alian 1. Eamann 1.S. ^ Dones I. (%337b). (S1) ''' personalit> disorders in obsessive)compulsive disorderJ Chan#es Bith treatment. Comprehensive (s chiatr ;1J F08)F06. 033. 1c(ou#le C. @resch <. ?oodman H. et al. (%335b). " case)controlled stud> of repetitive thou#hts and behaviors in adults Bith autistic disorders and obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1H0J 668)666. F77. 1c(ou#le C. !rice <. ?oodman H. et al. (%33%). " controlled trial of lithium au#mentation in fluvo;amine)refractor> obsessive compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chopharmacolog , 11J %65)%2F. F7%. 1c(ou#le C.D. ^ Halsh @.E. (877%). Treatment for refractor> OC(. 'n Obsessive Compulsive Disorder< A (ractical 7uide. -ineber# G.". 1arazitti (. ^ Stein (. (eds.) <ondonJ 1artin (unitz. F78. 1c(ou#le C.D. Iarr <.C. ?oodman H.@. ^ !rice <.E. (%333). !ossible role of neuropeptides in obsessive)compulsive disorder. (s choneuroendocrinolog 0<J %)8F. F70. 1c(ou#le C.D. Iarr <.C. ?oodman H.@. et al. (%335). <ac. of efficac> of clozapine monotherap> in refractor> obsessive) compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1H0J %2%8) %2%F. F7F. 1c(ou#le C.D. =pperson C.G. !elton ?.E. et al. (8777). " double)blind placebo)controlled stud> of risperidone addition in serotonin reupta.e inhibitor)refractor> obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H=J 63F)27%. F75. 1c(ou#le C.D. ?oodman H.@. and !rice <.E. (%33Fb)J (opamine anta#onists in tic)related and ps>chotic spectrum obsessive)compulsive disorder. B.Clin.(s chiatr HH (suppl. 0)J 8F) 0%. F74. 1c(ou#le C.D. ?oodman H.@. <ec.man D. et al. (%33F). Ealoperidol addition in fluvo;amine)refractor> obsessive)compulsive disorderJ a double)blind placebo)controlled stud> in patients Bith and Bithout tics. Archives of 7eneral (s chiatr H1J 078)074. F76. 1c(ou#le C.D. ?oodman H.@. !rice <.E. et al. (%337). Geuroleptic addition in fluvo;amine)refractor> obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1<=J 458)45F. F72. 1c=lro> S. @ec. !.=. !ope E.?. et al. (%33Fa). Compulsive bu>in#J " report of 87 cases. Bournal of Clinical (s chiatr HHJ 8F8)8F2.
032.

586

1c=lro> S. Satlin ". !ope E. et al. (%33%b). Treatment of compulsive shoppin# Bith antidepressantsJ a report of three cases. Annals of Clinical (s chiatr ;J %33)87F. F%7. 1c=lro> S.<. !hillips @.". ^ @ec. !.=. (%33Fb). Obsessive compulsive spectrum disorder. Bournal of Clinical (s chiatr HH(Suppl. %7)J 00)5%. F%%. 1c=lro> S.<. !ope E.?. Eudson ?.'. @ec. !.=. and Hhite @.<. (%33%b)J @leptomaniaJ " report of 87 cases. Am.B.(s chiatr 1<I: 458)456. F%8. 1c=lro> S.<. !ope E.?. Dr. @ec. !.=. Dr. et al. (%334). "re impulse control disorders related to bipolar disorderR Comprehensive (s chiatr ;=J 883)8F7. F%0. 1c-all 1.=. Hollersheim D.!. (%363). Obsessive)compulsive neurosisJ " co#nitive)behavioral formulation and approach to treatment. Cognitive )herap and 3esearch ;J 000)0F2. F%F. 1c?oBan '.H. ^ 1c'lro> D. (8770). The si#nificance of obsessions and compulsions in schizophrenia M a literature revieB and case stud>. b!SSCE'"T:S OG<'G= ) (ecemberc F%5. 1c?rath 1.D. Campbell @.1. !ar.s E.:. ^ Iurton -.E. (8777). ?lutamater#ic dru#s e;acerbate s>mptomatic behavior in a trans#enic model of comorbid Tourette]s s>ndrome and obsessive) compulsive disorder. 6rain 3esearch I==J 80)07. F%4. 1c?uire !. Iench C. -rith C. et al. (%33F). -unctional anatom> of obsessive)compulsive phenomena. 6ritish Bournal of (s chiatr , 1.<J F53)F42. F%6. 1edical =conomics Compan> 'nc. (%332). !h>sicians] (es. :eference 58nd 1ontvaleJ 1edical =conomics Compan>. F%2. 1etin O. Sazici @. Tot S. et al. (8770). "misulpiride au#mentation in treatment resistant obsessive)compulsive disorderJ an open trial. -uman (s chopharmacolog 1IJ F40)F46. F%3. 1e>er C. (%344). 1odifications of e;pectations in cases Bith obsessional rituals. 6ehaviour 3esearch and )herap <J 860)827. F87. 1ichau; <. (%342). <es !hobies. !arisJ Eachette. F8%. 1ic. T.1. ^ Eollander =. (8774). 'mpulsive)compulsive se;ual behavior. C+' 'pectrums 11(%8)J 3FF)355. F88. 1i#uel =.C. ^ Eounie ".?. (8778). The (ia#nosis of Obsessive)Compulsive (isorder and 'ts Subt>pes. 'n Obsessivecompulsive disorder. 1a& 1. Sartorius G. O.asha ". ^ Aohar D. (eds.) 8nd ed. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. pp. 83)0%.
F73.

582

1i#uel =.C. Iaer <. Coffe> I.D. et al. (%336). !henomenolo#ical differences of repetitive behaviors in obsessive) compulsive disorder and Tourette]s S>ndrome. 6ritish Bournal of (s chiatr 1=>: %F7)%F5. F8F. 1i#uel =.C. Coffe> I.D. Iaer <. et al. (%335). !henomenolo#> of intentional repetitive behaviors in obsessive) compulsive disorder and Tourette]s disorder. Bournal of Clinical (s chiatr H.J 8F4)855. F85. 1i#uel =.C. :osfrio)Campos 1.C. Shavitt :.?. et al. (877%). The tic)related obsessive)compulsive disorder phenot>pe. Advances in +eurolog IHJ F0)55. F84. 1ilb> D.I. Sims 1.@. @huder S. et al. (%334). !s>chiatric comorbidit>J prevalence in methadone maintenance treatment. American Bournal of Drug and Alcohol Abuse 00: 35)%76. F86. 1illon T. ( 877F) !ersonalit> (isorders in 1odern <ife =d.Hile> F82. 1ilner I. (%340). =ffects of different brain lesions on card sortin#. Archives of +eurolog - : 37)%77. F83. 1indus !. G>man E. 1o#ard D. et al. (%33%). Orbital and caudate #lucose metabolism studied b> positron emission tomo#raph> (!=T) in patients under#oin# capsulotom> for obsessive)compulsive disorder. 'n =nderstanding Obsessive-Compulsive Disorder 0OCD1. Deni.e 1. ^ "sber# 1. (eds.) TorontoJ Eo#refe ^ Euber !ublishers. F07. 1indus !. :asmussen S.". ^ <indLuist C. (%33F). Geurosur#ical treatment for refractor> obsessive)compulsive disorderJ implications for understandin# frontal lobe function. Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences .J F46)F66. F0%. 1ine.a S. Hatson (. ^ Clar. <.". (%332). Comorbidit> of an;iet> and unipolar mood disorders. Annual 3eview of (s cholog <-: 066)F%8. F08. 1inichiello H.=. Iaer <. Deni.e 1.". ^ Eolland ". (%337). "#e of onset of ma&or subt>pes of obsessive)compulsive disorder. Bournal of An4iet Disorders <J %F6)%57. F00. 1in.oBs.i =.(%344) Traite de ps>chopatholo#ie =d.!./.-. !aris F0F. 1oniz =. (%304). Tentatives opKratoires dans le traitement de certaines ps>choses. !arisJ 1asson. F05. 1ont#omer> S.". @asper S. Stein (.D. et al. (877%). Citalopram 87 m# F7 m# and 47 m# are all effective and Bell
F80.

583

tolerated compared Bith placebo in obsessive)compulsive disorder. !nternational Clinical (s chopharmacolog . 1.(8)J 65)24. F04. 1ont#omer> S. 1clnt>re ". Osterheider 1. et al. (%330). " double)blind placebo)controlled stud> of fluo;etine in patients Bith (S1)'''): obsessive)compulsive disorder. European +europs chopharmacolog , ;J %F0)%58. F06. 1ont#omer> S.". (%330). Obsessive)compulsive disorder is not an an;iet> disorder. !nternational Clinical of (s chopharmacolog I(Suppl. %): 56)48. F02. 1ont#omer> St. Aohar D. (%333) Obsessive Compulsive (isorder =d.1artin (unitz F03. 1oore (.!. (%334). Geurops>chiatric aspects of S>denham]s ChoreaJ " comprehensive revieB. Bournal of Clinical (s chiatr H=J F76)F%F. FF7. 1oran =. (%367). Carieties of patholo#ical #amblin#. 6ritish Bournal of (s chiatr 11.: 530)536. FF%. 1orrison (. Clar. (. ?oldfarb =. ^ 1cCo> <. (%332). Horsenin# of obsessive)compulsive s>mptoms folloBin# treatment Bith olanzapine. bletter.c American Bournal of (s chiatr 1HH: 255. FF8. 1ounier = (%3F6) Traite de Caractere =d.Seuile !aris FF0. 1oBrer O. (%347). <earnin# Theor> and Iehavior. GeB Sor.J Hile>. FFF. 1uller)Sur S (%357) (as !s>chisch "bnorme =d.Sprin#er Ierlin FF5. 1undo =. 1aina ?. ^ /slen#hi C. (8777a). 1ulticentre double)blind comparison of fluvo;amine and clomipramine in the treatment of obsessive)compulsive disorder. !nternational Clinical (s chopharmacolog 1HJ 43)64. FF4. 1undo =. :ichter 1.". Sam -. et al. (8777b). 's the 5)ET ('(beta) receptor #ene implicated in the patho#enesis of obsessive) compulsive disorderR American Bournal of (s chiatr 1H=(6)J %%47) %%4%. FF6. 1undo =. :ichter 1.". Aai ?. et al. (8778). 5)ET%(beta receptor #ene implicated in the patho#enesis of obsessive)compulsive disorderJ further evidence from a famil>)based association stud>. ,olecular (s chiatr =J 275)273. FF2. 1unro ". ^ SteBart 1. (%33%). Iod> d>smorphic disorder and the (S1)'CJ the demise of d>smorphophobia. Canadian Bournal of (s chiatr ;.J 3%)34.

507

1unro ". and Chmara D. (%328)J 1onos>mptomatic h>pochondriacal ps>chosisJ " dia#nostic chec.list based on 57 cases of the disorder. Can.B.(s chiatr 0=: 06F)064. F57. 1urph> T. -ud#e 1. (alai 1. et al. (%335). (2O%6 positivit> in childhood)onset OC( and or TS. (oster presented at the AC+( ,eeting !uerto :ico. F5%. 1urph> T.@. ?oodman H.@. -ud#e 1.H. et al. (%336). I l>mphoc>te anti#en (2O%6J " peripheral mar.er for childhood)onset obsessive)compulsive disorder and Tourette]s s>ndromeR American Bournal of (s chiatr 1H<J F78)F76. F58. 1urra> C.D.<. ^ <opez ".(. (%334). ?lobal Iurden of (iseaseJ " Comprehensive "ssessment of 1ortalit> and 1orbidit> from (iseases 'n&uries and :is. -actors in %337 and !ro&ected to 8787 Col. '. EarvardJ Horld Eealth Or#anization. F50. Gational 'nstitute of 1ental Eealth ?lobal Obsessive) Compulsive Scale ('nsel et al. %320). F5F. Gelson =. ^ :ice D. (%336). Stabilit> of dia#nosis of obsessive) compulsive disorder in the =pidemiolo#ical Catchment "rea Stud>. American Bournal of (s chiatr 1H<J 284)20%. F55. Gemeroff C.I. (eCane <. ^ !olloc. I.?. (%334). GeBer antidepressants and the c>tochrome !F57 s>stem. American Bournal of (s chiatr 1H;J 0%%)087. F54. Gestad ?. (8777) Obsessive)Compulsive (isorderJ ToBard a (ia#nosis b> =tiolo#> in 1a> 1. et al (=ds) Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hile> ^ Sons GeB Sor. p# 87)88 F56. Gestadt ?. Samuels D. :iddle 1. et al. (8777). " famil> stud> of obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H=J 052)040. F52. Geziro#lu -. ^ Stevens @.!. (8778). 'nsi#htJ 'ts conceptualization and assessment. 'n :.O. -rost ^ ?. Ste.etee (eds) Cognitive approaches to obsessions and compulsions< )heor , assessment, and treatment. O;fordJ =lsevier. F53. Geziro#lu -. "nemone :. ^ Sar>ura)Tobias D.". (%338). Onset of obsessive)compulsive disorder in pre#nanc>. American Bournal of (s chiatr 1<-J 3F6)357. F47. Geziro#lu -. 1c@a> (. Sar>ura)Tobias D.". et al. (%333). The Overvalued 'deas ScaleJ development reliabilit> and validit> in obsessive)compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch And )herap ;=: 22%)378.
FF3.

50%

Gicolini E. Cruz C. Camarena I. et al. (%334). (:(8 (:(0 and 5)ET8" receptor #enes pol>morphisms in obsessive) compulsive disorder. ,olecular (s chiatr , 1J F4%)F45. F48. Gicolini E. Eanna ?. Ia;ter <. et al. (%33%). Se#re#ation anal>sis of obsessive)compulsive and associated disorders. =rsus ,edical 1J 85)82. F40. Giehaus (.E Stein (.D. (%336) Obsessive)Compulsive (isorder. (ia#nosis and "ssessment in Eollander=. Stein (.-. (=ds) Obsessive)Compulsive (isorders. (ia#nosis =tiolo#> Treatment 1arcel (e..er 'nc. GeB Sor. F4F. Goble S. ^ Ienfield !. (%336). CitalopramJ " revieB of its pharmacolo#> clinical efficac> and tolerabilit> in the treatment of depression. C+' Drugs IJ F%7)F0%. F45. Gordahl T. Ien.elfat C. Semple H. et al. (%323). Cerebral #lucose metabolic rates in obsessive)compulsive disorder. +europs chopharmacolog 0J 80)82. F44. Goshirvani E.-. @asvi.is S.?. 1ar.s '.1. et al. (%33%). ?ender diver#ent aetiolo#ical factors in obsessive)compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr 1HIJ 847)840. F46. Gutt (. ^ Iallen#er D. (8775). Obsessive)Compulsive (isorder. 'n An4iet Disorders< 7enerali$ed An4iet Disorder, Obsessive-Compulsive Disorder and (ost-)raumatic 'tress Disorder. Gutt (. ^ Iallen#er D. (eds.) O;fordJ Ilac.Bell !ublishin# <td. pp. 45)%F8. F42. Gutt (.D. ^ Iaile> D.=. (8778). The neurobiolo#> of #eneralized an;iet> disorder. 'n 7enerali$ed An4iet Disorder< s mptomatolog , pathogenesis and management. Gutt (.D. :ic.els @. ^ Stein (.D. (eds.) <ondonJ 1artin (unitz <td. pp. 53)67. F43. Guttin I. Cos>ns !. (emeulmeester E. et al. (%333). =lectrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in patients Bith obsessive)compulsive disorder. Lancet ;H<J %584. F67. O]Connor @. "ardema -. ^ !elissier 1.)C. (8775). Ie>ond :easonable (oubtJ reasonin# processes in obsessive)compulsive disorder and related disorders. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. F6%. O]Connor @.!. ^ :obillard S. (%335). 'nference processes in obsessive)compulsive disorderJ Some clinical observations. 6ehaviour 3esearch and )herap , ;;J 226)234. F68. O]Connor @.!. ^ :obillard S. (%333). " co#nitive approach to modif>in# primar> inferences in obsessive)compulsive disorder. Bournal of Cognitive (s chotherap , 1;J %)%6.
F4%.

508

O]Connor @.!. (8778). 'ntrusions and inferences in obsessive) compulsive disorder. Clinical (s cholog and (s chotherap , -J 02) F4. F6F. O]Connor @.!. "ardema -. Iouthillier (. et al. (8770a). =valuation of an inference based approach to treatin# obsessive) compulsive disorder. (aper presented at the LMth Annual Convention of the Association of 6ehavior )herap , Ioston Govember. F65. O](B>er ".1. ^ 1ar.s '. (8777). Obsessive)compulsive disorders and delusions revisited. 6ritish Bournal of (s chiatr 1=.: 82%)82F. F64. O]:e#an D.I. (%367). Treatment of obsessive)compulsive neurosis Bith haloperidol. Canadian ,edical Association Bournal 1>;(8)J %46)%42. F66. O]Sullivan ?. Goshirvani E. ^ 1ar.s '. (%33%). Si;)>ear folloB)up after e;posure and clomipramine therap> for obsessive compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chiatr H0J %57)%55. F62. Obsessive Compulsive Co#nitions Hor.in# ?roup (%336). Co#nitive assessment of obsessive)compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch and )herap , ;HJ 446)42%. F63. Obsessive Compulsive Co#nitions Hor.in# ?roup (8770). !s>chometric validation of the Obsessive Ieliefs duestionnaire and the 'nterpretation of 'ntrusions 'nventor>J !art %. 6ehaviour 3esearch and )herap , <1: 240)262. F27. Obsessive Compulsive Co#nitions Hor.in# ?roup (8775). !s>chometric validation of the Obsessive Ieliefs duestionnaire and 'nterpretation of 'ntrusions 'nventor>J !art 8. -actor anal>ses and testin# of a brief version. 6ehaviour 3esearch and )herap , <;(%%): %586)%5F8. F2%. Ohta 1. @o.ai 1. ^ 1orita S. (8770). -eatures of obsessive)compulsive disorder in patients primaril> dia#nosed Bith schizophrenia. (s chiatr and Clinical +eurosciences H= (%): 46)6F. F28. O.asha ". (8778). (ia#nosis of obsessive)compulsive disorderJ a revieB. 'n Obsessive-compulsive disorder. 1a& 1. Sartorius G. O.asha ". ^ Aohar D. (eds.) 8nd ed. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. pp. %)%5. F20. O.asha ". (8777) (ia#nosis of Obsessive)Compulsive (isorderJ " :evieB in 1a> et al (=ds) Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hile> ^ Sons GeB Sor. %)%3
F60.

500

O.asha ". Omar ".1. <otaief -. et al. (%334). Comorbidit> of ";is ' and ";is '' dia#noses in a sample of =#>ptian patients Bith neurotic disorders. Comprehensive (s chiatr ;=: 35)%7%. F25. O.asha ". Saad ". @halil ". et al. (%33F). !henomenolo#> of obsessive)compulsive disorderJ a transcultural stud>. Comprehensive (s chiatr , ;HJ %3%)%36. F24. Orloff <. Iattle 1. Iaer <. et al. (%33F). <on#)term folloB) up of 25 patients Bith obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1H1J FF%)FF8. F26. Osterrieth !. (%3FF). <e test de copie d]une fi#ure comple;e. Archives de (s chologie, ;>J 874)054. F22. !allanti S. Iernardi S. Castellini ?. ^ duercioli <. (8776). Treatment)resistant obsessive)compulsive disorder. (aper presented at the LNth EC+( Congress %0)%6 October Cienna "ustria. F23. !amfil =. O#odescu (. (%36F) Gevrozele =d.-acla Timioara!ervin ".<. .Dohn O.! (eds) Eandboo. of !ersonalit> ?uilford !ress GeB Sor. o#.450)467. F37. !apa.ostas S.?. ^ Christodoulou ?.G. (8778). 'nsi#ht and ps>cholo#ical aspects of obsessive)compulsive disorder. 'n Obsessive-compulsive disorder. 1a& 1. Sartorius G. O.asha ". ^ Aohar D. (eds.) 8nd ed. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. pp. 0F) 04. F3%. !app <.". Sinha S.S. 1artinez D.1. et al. (%332). <oB)dose venlafa;ine treatment in panic disorder. (s chopharmacolog 6ulletin ;<: 876)873. F38. !ato 1. (%338). Obsessive)Compulsive (isorderJ " :evieB of (ia#nosis and treatment. (siAuiatria Clinica, 1;J %6)8F. F30. !ato 1.T. ^ !ato C.G. (%33%). !s>chometrics in obsessive) compulsive disorder. 'n )he (s chobiolog of Obsessive-Compulsive Disorder Aohar D. 'nsel T. ^ :asmussen S. (eds.) GeB Sor.J Sprin#er pp. FF)22. F3F. !auls (.<. "lsobroo. D.!. ?oodman H. et al. (%335). " famil> stud> of obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1H0J 64)2F. F35. !auls (.<. ToBbin @.=. <ec.man et al. (%324). ?illes de la Tourette]s s>ndrome and obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <;J %%27)%%28. F34. !enadKs :. Catalfn :. "ndrKs S. et al. (8775). =;ecutive function and nonverbal memor> in obsessive)compulsive disorder. (s chiatr 3esearch 1;;(%)J 2%)37.
F2F.

50F

!erani (. Colombo C. Iressi S. et al. (%335). b%2-c-(?) !=T stud> in obsessive)compulsive disorderJ " clinicalOmetabolic correlation stud> after treatment. 6ritish Bournal of (s chiatr 1..J 8FF)857. F32. !erlmutter S.D. <eitman S.-. ?arve> 1.". et al. (%333). Therapeutic plasma e;chan#e and intravenous immuno#lobulin for obsessive)compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet ;H<(3%25)J %%50)%%54. F33. !eru#i ?. ".is.al E.S. ?emi#nani ". et al. (%332). =pisodic course in obsessive)compulsive disorder. European Archives of (s chiatr and Clinical +euroscience 0<I: 8F7)8FF. 577. !eru#i ?. ".is.al E.S. !fanner C. et al. (%336b). The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidit> on obsessive)compulsive disorder. Bournal of Affective Disorders <.(%)J %5)80. 57%. !eru#i ?. ".is.al E.S. Toni C. et al. (877%). The temporal relationship betBeen an;iet> disorders and (h>po) maniaJ a retrospective e;amination of 40 panic social phobic and obsessive) compulsive patients Bith comorbid bipolar disorder. Bournal of Affective Disorders .=: %33)874. 578. !eru#i ?. Toni C. -rare -. et al. (8778). Obsessive) compulsive)bipolar comorbidit>J a s>stematic e;ploration of clinical features and treatment outcome. Bournal of Clinical (s chiatr .;(%8): %%83)%%0F. 570. !eterson I.S. Thomas !. @ane 1.D. et al. (8770). Iasal ?an#lia volumes in patients Bith ?illes de la Tourette s>ndrome. Archives of 7eneral (s chiatr .>J F%5)F8F. 57F. !etriloBitsch G (%347) "bnorme !ersonlich.eiten =d.@ar#er Iasel 575. !etriloBitsch G. (%355) Aur @ara.teriolo#ie der ABan#neuroti.er "rch.Geurol.!s>ch 64 %)8 880 574. !etriloBitsch G. (%352) Ieitra#e zu einer Stru.tur) ps>chopatholo#ie =d.@ar#er Iasel 576. !etronis ". ^ @enned> D.<. (%335). /nstable #enes M unstable mindR American Bournal of (s chiatr 1H0J %4F)%68. 572. !fahl I. Stan>l (. et al (%320) Structured 'ntrevieB for (S1)''' !ersonalit> S'(! /niversit> of 'oBa 573. !fanner C. 1arazziti (. (ell]Osso <. et al. (8777). :isperidone au#mentation in refractor> obsessive compulsive
F36.

505

disorderJ an open)label stud>. !nternational Clinical (s chopharmacolog 1HJ 836M07%. 5%7. !hillips @.". (%334b). Iod> d>smorphic disorderJ (ia#nosis and treatment of ima#ed u#liness. Bournal of Clinical (s chiatr H=(Suppl. 2)J 4%)45. 5%%. !hillips @.". @im D.1. ^ Eudson D.'. (%335). Iod> ima#e disturbance in bod> d>smorphic disorder and eatin# disorders. Obsessions or delusionsR (s chiatric Clinics of +orth America 1I: 0%6)00F. 5%8. !hillips @.". 1c=lro> S.< @ec. !.=. et al. (%330). Iod> d>smorphic disorderJ 07 cases of ima#ined u#liness. American Bournal of (s chiatr 1H>J 078)072. 5%0. !hillips 1.<. 1edford G. Senior C. et al. (877%). (epersonalization disorderJ thin.in# Bithout feelin#. (s chiatr 3esearch< +euroimaging 1>I(0)J %F5)%47. 5%F. !iancetini D. ?raae -. (%336) M Childhood OC( in Eollander =.m Stein (.D. (=ds) M Obsessive)Compulsive (isordersJ dia#nosis etiolo#> treatment 1arcel (e..er GeB Sor. p#.80)F4 5%5. !i#ott T. <]Eeureu; :. :ubenstein C.S. et al. (%338b). " double)blind placebo controlled stud> of trazodone in patients Bith obsessive)compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 10J %54)%48. 5%4. !i#ott T. !ato 1.T. <]Eeureu; :. et al. (%33%b). " controlled comparison of ad&uvant lithium carbonate or th>roid hormone in clomipramine treated patients Bith obsessive)compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 11J 8F8)8F2. 5%6. !i#ott T.". <]Eeureu; -. (ubbert I. et al. (%33F). Obsessive)compulsive disorderJ comorbid conditions. Bournal of Clinical (s chiatr HH(Suppl. %7)J %5)86. 5%2. !i#ott T.". !ato 1.T. Iernstein S.=. et al. (%337). Controlled comparison of clomipramine and fluo;etine in the treatment of obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr <=J 384)308. 5%3. !iloBs.> 'J (imensions of h>pochondriasis (%346)J Ir D !s>chiatr>N %0%J23M30 587. !itman :. (%33%). Eistorical considerations. 'n (s chobiolog of Obsessive-Compulsive Disorder, Aohar D. 'nsel T. ^ :asmussen S. (eds.) GeB Sor.J Sprin#er)Cerla#.

504

!itman :. ?reen :. Deni.e 1. et al. (%326). Clinical comparison of Tourette]s disorder and obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1<<J %%44)%%6%. 588. !itten#er C. @r>stal D.E. ^ Coric C. (8774). ?lutamate) modulatin# dru#s as novel pharmacotherapeutic a#ents in the treatment of obsessive)compulsive disorder. +euro34< the &ournal of the American 'ociet for E4perimental +euro)herapeutics ;(%)J 43) 2%. 580. !ollac. '. (%326). :elationship of obsessive)compulsive personalit> to obsessive)compulsive disorderJ " revieB of the literature. Bournal of (s cholog 101J %06)%F2. 58F. !orto <. Iermanzohn !.C. !ollac. S. et al. (%336). " profile of obsessive)compulsive s>mptoms in schizophrenia. C+' 'pectrums 0: 8%)85. 585. !ostel D. duetel Cl. (%320) Gouvelle histoire de la !s>chiatrie =d.!rivat Toulouse 584. !o>urovs.> 1. (8776). =;plorin# OC( Subt>pes and Treatment :esistance. (s chiatric )imes, 0<J %7. 586. !o>urovs.> 1. @riss C. Heisman ?. et al. (8770). Comparison of clinical characteristics and comorbidit> in schizophrenia patients Bith and Bithout obsessive)compulsive disorderJ schizophrenic and OC s>mptoms in schizophrenia. Bournal of Clinical (s chiatr .<(%%): %077)%076. 582. !o>urovs.> 1. Heizman :. Heizman ". ^ @oran <. (8775). 1emantine for Treatment):esistant OC(. American Bournal of (s chiatr 1.0J 8%3%) 8%38. 583. !relipceanu (. (%333). Tulburarea obsesiv)compulsiv. *n Actualit%*i .n tulbur%rile an4ioase. Teodorescu :. (sub red.) IucuretiJ C:'S C"( pp. 24)33. 507. !urdon C. ^ Clar. (.". (8778). Control of thou#hts in obsessive)compulsive disorder. 'n Cognitive approaches to obsessivecompulsive disorder. -rost :. ^ Ste.etee ?. (eds.) O;fordJ =lsevier pp. 82)FF. 50%. duadland 1. (%325)J Compulsive se;ual behaviourJ definition of a problem and an approach to treatment. B.'e4.,arital )her. 11: %8%)%08. 508. :abe)Dablons.a D. (877%). Obsessive)compulsive disorders in adolescents Bith dia#nosed schizophrenia. (s chiatria (olska ;H(%): F6)56.
58%.

506

500. :achman S. (8770). The Treatment of Obsessions. GeB Sor.J O;ford /niversit> !ress. 50F. :achman S.D. ^ (eSilva !. (%362). "bnormal and normal obsessions. 6ehaviour 3esearch and )herap , 1.J 800)8F2. 505. :achman S.D. ^ Shafran :. (%333). Co#nitive distortionsJ thou#ht)action fusion. Clinical (s cholog and (s chotherap .J 27) 25. 504. :adoms.> ".S.N Ouimet "DN ".:. "shbau#hN <avoie S.<.N C.<. !arrishN @.!. O}Connor (8774)J !s>chometric !roperties of the -rench and =n#lish Cersions of the Cancouver Obsessional)Compulsive 'nventor> and the S>mmetr> Orderin# and "rran#in# duestionnaire Co#nitive Iehavioral Therap> 05 %4F)%60. 506. :adoms.> ".S. :achman S. ^ Eammond (. (877%). 1emor> bias confidence and responsibilit> in compulsive chec.in#. 6ehaviour 3esearch and )herap ;-J 2%0)288. 502. :apoport D.<. (%323) The bo> Bho couldn]t stop Bashin# =d.GeB "merican <ibrar> !en#uin Ioo.s 1ar.ham M Ontario 503. :apoport D.<. SBedo S. <eonard E. (%325) M Obsessive) Compulsive (isorder in :utter 1. et all (=ds) Child and "dolescent !s>chiatr> Ilac.Bell p#.FF%)F5F 5F7. :asmussen S. Eac.ett =. (uIoff =. et al. (%336). " 8)>ear stud> of sertraline in the treatment of obsessive)compulsive disorder. !nternational Clinical (s chopharmacolog , 10(4)J 073)0%4. 5F%. :asmussen S.". ^ =isen D.<. (%337). =pidemiolo#> and clinical features of obsessive)compulsive disorder. 'n ObsessiveCompulsive Disorder< )heor and ,anagement. Deni.e 1.". Iaer <. ^ 1inichiello H.=. (eds.) 8nd ed. Chica#oJ Searboo. 1edical !ublishers. 5F8. :asmussen S.". ^ =isen D.<. (%337). =pidemiolo#> of obsessive)compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chiatr H1 (Suppl. 8)J %7)%0. 5F0. :asmussen S.". ^ =isen D.<. (%33%). !henomenolo#> of obsessive)compulsive disorder. 'n (s chobiolog of ObsessiveCompulsive Disorder. 'nsel T.D. ^ :asmussen S.". (eds.) GeB Sor.J Sprin#er)Cerla# pp. 6F0)652. 5FF. :asmussen S.". ^ =isen D.<. (%330). "ssessment of core features conviction and ps>chosocial function in OC(. (resented at the 5irst !nternational OCD Conference 'sle of Capri 'tal> 1arch 3) %8.

502

:asmussen S.". ^ =isen D.<. (%332). The epidemiolo#> and clinical features of obsessive)compulsive disorder. 'n Obsessivecompulsive disorders. Deni.e 1.". Iaer <. ^ 1inichiello H.=. (eds.) 0rd ed. St. <ouisJ 1osb>)Sear Iec.. 5F4. :asmussen S.". ^ =isen D.<. (8778). The course and clinical features of obsessive)compulsive disorder. 'n +europs chopharmacolog < )he 5ifth 7eneration of (rogress (eds.) (avis @.<. Charne> (. Co>le D.T. Gemeroff C. "merican Colle#e of Geurops>chopharmacolo#> pp. %530)%472. 5F6. :asmussen S.". ^ Tsuan# 1.T. (%324). Clinical characteristics and famil> histor> in (S1)''' obsessive compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr , 1<;J 0%6)088. 5F2. :auch S. ^ Deni.e 1. (%330). Geurobiolo#ical models of obsessive)compulsive disorder. (s chosomatics ;<J 87)08. 5F3. :auch S.<. Deni.e 1.". "lpert G.1. et al. (%33F). :e#ional cerebral blood floB measured durin# s>mptom provocation in obsessive)compulsive disorder usin# o;>#en %5)labeled carbon dio;ide and positron emission tomo#raph>. Archives of 7eneral (s chiatr H1J 48)67. 557. :auch S.<. O]Sullivan :.<. ^ Deni.e 1.". (%334). Open treatment of obsessive)compulsive disorder Bith venlafa;ineJ a series often cases. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 1.J 2%)2F. 55%. :avizza < et al (8777) Obsessive.Compulsive S>mptoms. 'mplications for Treatment in 1a> et al Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hile> ^ Sons GeB Sor. 08)0F 558. :avizza <. Iarze#a ?. Iellino S. et al. (%334a). (ru# treatment of obsessive)compulsive disorder (OC()J <on#)term trial Bith clomipramine and selective serotonin reupta.e inhibitors (SS:'s). (s chopharmacolog 6ulletin ;0J %46)%60. 550. :eed ?. (%325). Obsessional =;perience and Compulsive Iehaviour. " Co#nitive)Structural "pproach. <ondonJ "cademic !ress 'nc. 55F. :eed ?.-. (%366). Obsessional co#nitionJ !erformance on tBo numerical tas.s. 6ritish Bournal of (s chiatr , 1;>J %2F)%25. 555. :e> ". (%3F%). <]e;amen ps>cholo#iLue dans le cas d]encephalopathie traumatiLue. Archives de (s chologie, 110J 824) 0F7. 554. :icciardi D. Iaer <. Deni.e 1.". et al. (%338). Chan#es in (S1)'''): ";is '' dia#noses folloBin# treatment of obsessive) compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1<-: 283)20%.
5F5.

503

556. :iddle 1.". (8777) Subt>pes of Obsessive)Compulsive (isorder in 1a> 1. =t al Obsessive)Compulsive (isorder Dohn Hille> ^ Sons GeB Sor. p# 85)83 552. :iddle 1.". <ec.man D.-. "nderson ?.1. et al. (%322). Tourette]s s>ndrome and associated disordersJ clinical and neurochemical correlates. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr 0=(4)J F73)F%8. 553. :iechert T. (%366). TechniLue and influence of stereotactic sur#er> in ps>chosur#er>. 'n Egas ,oni$ Centenar . <isbonJ Scientific :eports pp. 8%0)88%. 547. :iemann I.C. (8774). Co#nitive Iehavioral Treatment for Obsessive)Compulsive (isorder. !s>chiatric Times 0;(3)J %)8 54%. :iLuier -. (8770). Traitements pharmacolo#iLues. =n Les troubles obsessionnels compulsifs. Iouvard 1. (ed.) !arisJ 1asson pp. %70)%06. 548. :isch G. (%337). <in.a#e strate#ies for #eneticall> comple; traitsJ '. 1ultilocus traits. American Bournal of -uman 7enetics, <.(8)J 888)882. 540. :obins <.G. Eelzer D.=. Heissman 1.1. et al. (%32F). <ifetime prevalence of specific ps>chiatric disorders in three sites. Archives of 7eneral (s chiatr <1J 352)346. 54F. :obinson (. Hu E. 1unne :. et al. (%335). :educed caudate nucleus volume in obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr , H0J 030)032. 545. :obinson S. Hinni. E.". ^ Heiss ".". (%364). Obsessive ps>chosis. !srael Annals of (s chiatr and 3elated Disciplines 1<: 03)F2. 544. :osfrio)Campos 1.C. <ec.man D.-. 1ercadante 1.T. et al. (877%). "dults Bith earl>)onset obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1HI(%%)J %233)%370. 546. :osenber# (. @eshavan 1. O]Eearn @. et al. (%336). -rontostriatal measurements in treatment)naive children Bith obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr , H<J 28F)207. 542. :osenthal :. (%338). !atholo#ical #amblin#. (s chiatric Annals 00: 68)62. 543. :othenber# ". (%322). (ifferential dia#nosis of anore;ia nervosa and depressive illnessJ a revieB of %% studies. Comprehensive (s chiatr , 0-J F86)F08.

5F7

:ubio ?. Dimenez)"rriero 1.". 1artinez)?ras '. et al. (8774). The effects of topiramate ad&unctive treatment added to antidepressants in patients Bith resistant obsessive)compulsive disorder bletter.c. Bournal of Clinical (s chopharmacolog 0.J 0F%) 0F0. 56%. :udin =. (%350). =in beitra# zur fra#e der zBan#s.ran.heit insebesondere ihrere hereditaren beziehun#en. Archiv fOr (s chiatrie und +ervenkrankheiten, 1-1J %F)5F. 568. Saccomani <. Savoini 1. Cirrincione 1. et al. (%332). <on#)term outcome of children and adolescents Bith anore;ia nervosaJ stud> of comorbidit>. Bournal of (s chosomatic 3esearch+ <<(5): 545)56%. 560. Saiz):uiz D. Ilanco C. 'banez ". et al. (8775). Sertraline treatment of patholo#ical #amblin#J a pilot stud>. Bournal of Clinical (s chiatr ..J 82)00. 56F. Sal.ovs.is !. (%325). Obsessional compulsive problems. " co#nitive)behavioural anal>sis. 6ehaviour 3esearch and )herap , 0;J 56%)520. 565. Sal.ovs.is !. Shafran :. :achman S. et al. (%333). 1ultiple pathBa>s to inflated responsibilit> beliefs in obsessional problemsJ !ossible ori#ins and implications for therap> and research. 6ehaviour 3esearch and )herap ;=J %755)%768. 564. Sal.ovs.is !. HarBic. E. (%322)J Co#nitive therap> of obsessive)compulsive disorder. 'n )he theor and practice of cognitive therap . !erris C. Ilac.burn '. !erris E. (eds.) Eeidelber# Sprin#ler. 566. Sal.ovs.is !.1. (%334). Co#nitive)behavioural approaches to the understandin# of obsessional problems. 'n Current controversies in the an4iet disorder. :apee :. (ed.) GeB Sor.J ?uilford !ress. 562. Sal.ovs.is !.1. (%333). /nderstandin# and treatin# obsessive) compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch and )herap , ;=J S83)S58. 563. Sanavio =. (%322). Obsessions and compulsionsJ The !adua 'nventor>. 6ehaviour 3esearch and )herap 0.J %43)%66. 527. Sfnchez C. (8774). The pharmacolo#> of citalopram enantiomersJ the anta#onism b> :)citalopram on the effect of S) citalopram. 6asic D clinical pharmacolog D to4icolog --(8)J 3%) 35. 52%. Sava#e C.:. (%332). Geurops>cholo#> of OC(J :esearch findin#s and treatment implications. 'n Obsessive compulsive
567.

5F%

disorders< practical management. Deni.e 1.". Iaer <. ^ 1inichiello H.=. (eds.) IostonJ 1osb> pp. 85F)865. 528. Sava#e C.:. (ec.ersbach T. Eec.ers S. et al. (8777b). The contribution of orbitofrontal corte; to episodic memor> impairment in OC( 6iological (s chiatr <=@2 Suppl. %/J %0. 520. Sava#e C.:. (ec.ersbach T. Hilhelm ".(. et al. (8777a). Strate#ic processin# and episodic memor> impairment in obsessive) compulsive disorder. +europs cholog 1<(%)J %F%)%5%. 52F. Sa;ena S. (8776). 's compulsive hoardin# a #eneticall> and neurobiolo#icall> discrete s>ndromeR 'mplications for dia#nostic classification. American Bournal of (s chiatr 1.<J 027. 525. Sa;ena S. Irod> ".<. 1aidment @.1. et al. (877F). Cerebral ?lucose 1etabolism in Obsessive)Compulsive Eoardin#. American Bournal of (s chiatr 1.1J %702)%7F2. 524. Scarone S. Colombo C. <ivian S. et al. (%338). 'ncreased ri#ht caudate nucleus size in obsessive)compulsive disorderJ detection Bith ma#netic resonance ima#in#. (s chiatr 3esearch, <HJ %%5)%8%. 526. Schaller D.<. Iehar (. ^ Chamberlain T. (%332). Hhen fluvo;amine treats onl> depression and clomipramine treats onl> obsessive)compulsive disorder M combine themR )he Bournal of +europs chiatr and Clinical +eurosciences 1>: %%%)%%0. 522. Schatzber# ".-. Samson D.". :othschild ".D. et al. (%332). 1c<ean Eospital (epression :esearch -acilit>J earl>)onset phobic disorders and adult)onset ma&or depression. 6ritish Bournal of (s chiatr 1=;(Suppl. 0F)J 83)0F. 523. Schindler @.1. :ichter 1.". @enned> D.<. et al. (8777). "ssociation betBeen homoz>#osit> at the CO1T #ene locus and obsessive compulsive disorder. American Bournal of ,edical 7enetics -.J 68%)68F. 537. Schneider @. (%357) (ie ps>chopathische !ersonlich.eiten =d.(ut.e Hien 53%. Schneider @. (%34%) @linische ps>chopatholo#ie =d.Sprin#er Ierlin 538. Schuc.it 1.". ^ Eesselbroc. C. (%33F). "lcohol dependence and an;iet> disordersJ Hhat is the relationshipR American Bournal of (s chiatr 1H1J %680)%60F. 530. SchBartz D.1. (%334). Irain <oc.. GeB Sor.J Earper Collins. 53F. SchBartz D.1. Stoessel !.H. Ia;ter <.:. et al. (%334). S>stematic chan#es in cerebral #lucose metabolic rate after successful

5F8

behavior modification treatment of obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H;J %73)%%0. 535. Seedat S. ^ Stein (.D. (%333). 'nositol au#mentation of serotonin reupta.e inhibitors in treatment)refractor> obsessive) compulsive disorderJ an open trial. !nternational Clinical (s chopharmacolog 1<(4)J 050)054. 534. Shafii 1. Steltz)<enars.> D. (erric. ".1. ^ Iec.ner C. (%332). Comorbidit> of mental disorders in the post)mortem dia#nosis of completed suicide in children and adolescents. Bournal of Affective Disorders. 1H: 886)800. 536. Shafran :. Thordarson (.S. ^ :achman S. (%334). Thou#ht) action fusion in obsessive compulsive disorder. Bournal of An4iet Disorders 1>J 063)03%. 532. Shapira G.". Hard E.=. 1ando.i 1. et al. (877F). " double)blind placebo)controlled trial of olanzapine addition in fluo;etine)refractor> obsessive)compulsive disorder. 6iological (s chiatr HHJ 550)555. 533. Sheehan (C <ecrubier S Earnett)Sheehan @ "morim ! Damavs D Heiller = Eer#ueta T Ia.er : (unbar ?(%332)J The 1ini 'nternational Geurops>chiatric 'ntervieB (1.'.G.'.)J The (evelopment and Calidation of a Structured (ia#nostic !s>chiatric 'ntervieB. D. Clin !s>chiatr> 53(suppl 87)J88)00. 477. Sheehan (.C. (%320). Sheehan (isabilit> Scale. 'n )he An4iet Disease. GeB Sor.J Charles Scribner]s Sons. 47%. Sher @. -rost :. ^ Otto :. (%320). Co#nitive deficits in compulsive chec.ersJ an e;plorator> stud>. 6ehavior 3esearch and )herap , 01J 056)040. 478. Sichel (. Cohen <. :osenbaum D. et al. (%334). !ostpartum onset of obsessive)compulsive disorder. (s chosomatics ;<J 866)863. 470. Sichel (.". Cohen <.S. (immoc. D.". et al. (%330). !ostpartum obsessive compulsive disorderJ a case series. Bournal of Clinical (s chiatr H<J %54)%53. 47F. Simeon (. Eollander =. and Cohen <. (%33F)J Obsessive) compulsive related disorders. 'n Current !nsights in ObsessiveCompulsive Disorder. Eollander =. Aohar D. 1arazziti (. Olivier I. (eds.) Dohn Hile> i Sons GeB Sor.. 475. Simpson ?.1. ^ "n#us D.H.S. (%367)J " ratin# scale for e;trap>ramidal side effects. Acta (s chiatrica 'candinavica 010: %%) %3.

5F0

Siris S.?. Iermanzohn !.C. 1ason S.=. ^ ShuBall 1.". (%33F). 1aintenance imipramine for secondar> depression in schizophreniaJ a controlled trial. Archives of 7eneral (s chiatr H1: %73)%%5. 476. Siris S.?. 1or#an C. -a#erstrom :. et al. (%326). "d&unctive imipramine in the treatment of post)ps>chotic depression in schizophreniaJ a controlled trial. Archives of 7eneral (s chiatr <<: 500)503. 472. Siris S.?. van @ammen (.!. ^ (ochert> ?.!. (%362). /se of antidepressant dru#s in schizophrenia. Archives of 7eneral (s chiatr ;H: %042)%066. 473. S&obrin# E. (%348) <a personalite. Structure et development =d.(oin !aris 4%7. S.oo# ?. ^ S.oo# '. (%333). " F7)>ear folloB)up of patients Bith obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H.J %8%)%86. 4%%. Sol>om <. (i Gicola C.-. !hil 1. et al. (%325). 's there an obsessive ps>chosisR "etiolo#ical and pro#nostic factors of at>pical form of obsessive)compulsive neurosis. Canadian Bournal of (s chiatr ;>: 068)027. 4%8. Spessot ".<. !eterson I.S. (8774) M Tourette]s S>drome J " multifactorial (evelopmental !s>chopatholo#> in Cohen (.D. Cichetti (. (=ds) M (evelopmental !s>chopatholo#> Dohn Hille>^Sons GeB Sor. p#.F04)F43 4%0. Spitzer :. <. Hilliams D. I. H. ?ibbon 1. ^ -irst 1. (%337)J 1anual for the structured clinical intervieB for (S1)%%%): personalit> disorders. Hashin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress. 4%F. Stahl S.1. (%336). 1i;ed depression and an;iet>J serotonin %" receptors as common pharmacolo#ic lin.. Bournal of Clinical (s chiatr HI(suppl. 2)J 87)84. 4%5. Stan#helini C (877F) (isembodied spirits and deanimated bodies the ps>chopatholo#> of common surse O;ford /niversit> !ress 4%4. Stan#l (. !fohl I. Aimmerman 1. et al. (%325). " structured intervieB for the (S1)''' personalit> disorders. " preliminar> report. Archives of 7eneral (s chiatr , <0J 4. 4%6. Starcevic C. (8775). Obsessive)Compulsive (isorder. 'n An4iet disorders in adults< a clinical guide GeB Sor.J O;ford /niversit> !ress pp. 8%4)865.
474.

5FF

Stein (. Eollander =. "nthon> (. et al. (%338b). Serotoner#ic medications for se;ual obsessions se;ual addictions and paraphilias. Bournal of Clinical (s chiatr , H;J 846)834. 4%3. Stein (.D. et al (877%) /nusual S>mptoms of OC( in -inesber# G. et al (=ds) Obsessive)Compulsive (isorderJ " !ractical ?uide 1artin (unitz <ondon 487. Stein (.D. ^ Eollander =. (8778). "n;iet> (isorders Comorbid Bith (epressionJ social an;iet> disorder post)traumatic stress disorder #eneralized an;iet> disorder and obsessive) compulsive disorder. <ondonJ 1artin (unitz <td. 48%. Stein (.D. (8777). Geurobiolo#> of the obsessive)compulsive spectrum disorders. 6iological (s chiatr <=J 834)07F. 488. Stein (.D. (8770). Serotoner#ic neurocircuitr> in mood and an;iet> disorders. <ondonJ 1artin (unitz <td. 480. Stein (.D. and Eollander =. (%330)J The spectrum of obsessive)compulsive ) related disorders. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) "merican !s>chiatric !ress Hashin#ton (C p.8F%)86%. 48F. Stein (.D. <iu S. Shapira G.". et al. (877%). The ps>chobiolo#> of obsessive)compulsive disorderJ hoB important is the role of dis#ustR Current (s chiatr 3eports ;: 82%)826. 485. Stein (.D. Tonnoir I. "ndersen =.H. ^ -ineber# G.". (8774). =scitalopram in the treatment of obsessive)compulsive disorder. Data presented at #Gth EC+( Congress September !aris -rance. 484. Stein 1.I. -orde (.:. "nderson ?. ^ Hal.er D.:. (%336a). Obsessive)compulsive disorder in the communit>J an epidemiolo#ic surve> Bith clinical reappraisal. American Bournal of (s chiatr , 1H<J %%87)%%84. 486. Steinhausen E.Ch. (%332) M S>mptomati. and Therapie der ABan#sstorun#en im @indes und Du#enalter in Trenc.mann /. <asar 1. Ealla :. (=ds) 'm (Selbst) ABeifel #efan#en ABan#sstorun#en !olist <er#rich Ierlin 482. Ste.etee ?. ^ !ru>n G.". (%332). -amilies of individuals Bith obsessive)compulsive disorder. 'n Obsessive-Compulsive Disorder< )heor , 3esearch, and )reatment. SBinson :.!. "nton> 1.1. :achman S. ^ :ichter 1.". (eds.) GeB Sor.J ?uilford !ress pp. %87M%F7.
4%2.

5F5

Ste.etee ?. ^ Can Goppen I. (8770). -amil> approaches to treatment for obsessive compulsive disorder. 3evista 6rasileira de (siAuiatria 0H(%)J F0)57. 407. Ste.etee ?. (%322). !ersonalit> traits and dia#noses in obsessive)compulsive disorder. Annual meeting of the Association for the Advancement of 6ehavior )herap , Govember GeB Sor.. 40%. Ste.etee ?. Can Goppen I. <am D. ^ Shapiro <. (%332). =;pressed emotion in families and the treatment of obsessive compulsive disorder. !n 'ession< (s chotherap in (ractice <J 60)3%. 408. Sten#el =. (%3F5). " stud> on some clinical aspects of the relationship betBeen obsessional neurosis and ps>chotic reaction t>pes. Bournal of ,ental 'cience -1: %44)%26. 400. Stern <. Aohar D. Cohen :. ^ Sasson S. (%332). Treatment of severe dru# resistant obsessive compulsive disorder Bith the 5ET%( a#onist sumatriptan. European +europs chopharmacolog I(F)J085)082. 40F. Storch =.". Ia#ner (.1. 1erlo <.D. et al. (8775)J -lorida Obsessive)Compulsive 'nventor>J (evelopment :eliabilit> and Calidit>. 405. Stra>horn D.1. Dr. (8778). Self)ControlJ Theor> and :esearch. Bournal of the American Academ of Child and Adolescent (s chiatr <1J 6)%4. 404. Summerfeldt <.D. et al. (%333)J S>mptoms structure in obsessive)compulsive disorder. " confirmator> factor analitic stud> Iehav :es Ther 06 836)0%% 406. Summerfeldt <.D. Euta C. ^ SBinson :.!. (%332). !ersonalit> and obsessive)compulsive disorder. 'n ObsessiveCompulsive Disorder. )heor , research, and treatment. SBinson :.!. "nton> 1.1. :achman S. ^ :ichter 1.". (eds.) GeB Sor.J ?uilford !ress pp. 63)%%3. 402. SBan)@remeier <.". 1itchell D.=. ^ -aber :.D. (8775). Compulsive bu>in#J a disorder of compulsivit> or impulsivit>R 'n Concepts and Controversies in Obsessive-Compulsive Disorder. "bramoBitz D. S. ^ Eouts ". C. (eds.) GeB Sor.J Sprin#er pp. %25)%37. 403. SBedo S. (%330). Trichotillomania. 'n Obsessive-Compulsive 3elated Disorders. Eollander =. (ed.) Hhasin#ton (CJ "merican !s>chiatric !ress pp. 30)%%%. 4F7. SBedo S. !ietrini !. <eonard E. et al. (%338). Cerebral #lucose metabolism in childhood onset obsessive)compulsive
483.

5F4

disorderJ revisualization durin# pharmacotherap>. Archives of 7eneral (s chiatr , <-J 437)43F. 4F%. SBedo S.=. (%33F). S>denham]s choreaJ " model for autoimmune neurops>chiatric disorders. Bournal of the American ,edical Association 0=0 J%622)%63%. 4F8. SBedo S.=. <eonard E. and :apoport D. (%337)J Childhood M onset obsessive)compulsive disorder. 'n Obsessive-Compulsive Disorders< )heor and ,anagement. Deni.e 1. Iaer <. (eds.) second ed. Sear Ioo. 1edical !ublishers Chica#o. 4F0. SBedo S.=. <eonard E.<. ^ @iesslin# <.S. (%33F). Speculations on antineuronal antibod>)mediated neurops>chiatric disorders of childhood. (ediatrics -;J 080)084. 4FF. SBedo S.=. <eonard E.<. ?arve> 1. et al. (%332). !ediatric autoimmune neurops>chiatric disorders associated Bith streptococcal infectionsJ Clinical description of the first 57 cases. American Bournal of (s chiatr 1HHJ %4F)86%. 4F5. SBedo S.=. :apoport D.<. <eonard E.<. et al. (%323b). Obsessive)compulsive disorder in children and adolescents. Archives of 7eneral (s chiatr <.J 005)0F%. 4F4. SBims 1.!. (%330). !otential terfenadine)fluo;etine interaction. bletter.c )he Annals of (harmacotherap 0=J %F7F)%F75. 4F6. SBinson :. ^ Doffe :. (%322). Iiolo#ical challen#es in obsessive compulsive disorder. (rogress in +europs chopharmacolog and 6iological (s chiatr , 10J 843)865. 4F2. Sze#edi ". Hetzel E. <eal 1. et al. (%334). Combination treatment Bith clomipramine and fluvo;amineJ (ru# monitorin# safet> and tolerabilit> data. Bournal of Clinical (s chiatr H=J 856) 84F. 4F3. Szesz.o !.:. 1ac1illan S. 1c1eniman 1. et al. (877F). Irain Structural "bnormalities in !s>chotropic (ru#)Gaive !ediatric !atients Hith Obsessive)Compulsive (isorder. American Bournal of (s chiatr 1.1J %7F3)%754. 457. Tallis -. (%335). Obsessive)compulsive disorder. " co#nitive and neurops>cholo#ical perspective. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. 45%. Tavares E. ^ ?entil C. (8776). !atholo#ical #amblin# and obsessive)compulsive disorderJ toBards a spectrum of disorders of volition. 3evista 6rasiliera de (siAuiatria 0-(8)J %76)%%6.

5F6

458. TaBil S. @almanovitch D. "lb> D.1. (%32%) !atholo#ie de caractere et obsessions n <es obsessions confrontaions ps>chiatriLues Gr.87 =d. Specia !aris p#.3%)%74 450. Tellenbach E. (%364) 1elancholie =d.Sprin#er Ierlin 45F. Tellenbach E. (%346). =ndo#enicit> as the cause of melancholia and of t>pus melancholicus. 5olia (s chiatrica et +eurologica Baponica 01(F)J 8F%)8F3. b"rticle in ?ermanc. 455. Teodorescu :. (8777). 1odele i intervenii comportamentale i co#nitive n tulburrile obsesiv)compulsive. 3evista 3omCn% de '%n%tate ,intal% 1;(%)J 85)0%. 454. Thomsen !.E. (%335). Obsessive)compulsive disorder in children and adolescentsJ predictors in childhood for lon#)term phenomenolo#ical course. Acta (s chiatrica 'candinavica -0J 855) 853. 456. Thomsen !.E. (8777) M The Spectrum of OC S>mptoms in Children and "dolescents in 1a> 1. Sartorius G. O.asha ". Aohar D (=ds) (8777) M Obsessive)Compulsive (isorder =d.Dohn Hile>^Sons GeB Sor. p#. %35)%34 452. Thomsen !.E. (8777). ObsessiveMcompulsive disorderJ pharmacolo#ical treatment. European Child and Adolescent (s chiatr -@%/J 64)2F. 453. Thoren !. sber# 1. Iertilsson <. et al. (%327b). Clomipramine treatment of obsessive)compulsive disorder. ''. Iiochemical aspects. Archives of 7eneral (s chiart ;=J %824)%83F. 447. Thoren !. sber# 1. Cronholm I. et al. (%327a). Clomipramine treatment of obsessive)compulsive disorderJ '. " controlled clinical trial. Archives of 7eneral (s chiatr ;=J %82%) %825 44%. Th>er I.". !arrish :.T. Curtis ?.C. et al. (%325). "#es of onset of (S1)''' an;iet> disorders. Comprehensive (s chiatr 0.J %%0)%88. 448. Tibbo !. ^ Harne.e <. (%333). Obsessive)compulsive disorder in schizophreniaJ epidemiolo#ic and biolo#ic overlap. Bournal of (s chiatric +euroscience 0<(%): %5)8F. 440. Todorov C. -reeston 1.E. ^ Ior#eat -. (8777). On the pharmacotherap> of obssesive)compulsive disorderJ is a consensus possibleR Canadian Bournal of (s chiatr <H(0)J 856)848. 44F. Tolin (.-. "bramoBitz D.S. Iri#idi I.(. et al. (8770). 'ntolerance of uncertaint> in obsessive)compulsive disorder. Bournal of An4iet Disorders 1=J 800)8F8.

5F2

Tollefson ?.(. (%325). "lprazolam in the treatment of obsessive s>mptoms. Bournal of Clinical (s chopharmacolog HJ 03) F8. 444. Tollefson ?.(. Iir.ett 1. @oran <. et al. (%33Fb). Continuation treatment of OC(J double)blind and open)label e;perience Bith fluo;etineJ Bournal of Clinical (s chiatr , HH(Suppl. %7)J 43)64. 446. Tollefson ?.(. :ampe> ".E. !otvin D.E. et al. (%33Fa). " multicenter investi#ation of fi;ed)dose fluo;etine in the treatment of obsessive)compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H1J 553)546. 442. Torch =. (%362). :evieB of the relationship betBeen obsession and depersonalisation. Acta (s chiatrica 'candinavica, HIJ %3%)%32. 443. Tor#ersen S. (%320). ?enetic factors in an;iet> disorders. Archives of 7eneral (s chiatr <>J %725)%723. 467. Toro D. (877%). Trastorno obsesivo)compulsivo en nios > adolescentes. !sicopatolo#ia > tratamiento. 1eetin# ^ Con#ress S.<. 46%. Torres ".:. ^ (el !orto D.". (%335). Comorbidit> of obsessive)compulsive disorder and personalit> disordersJ a Irazilian controlled stud>. (s chopatholog 0I: 088)083. 468. T>nes <.<. Salins C. S.iba H. ^ Hinstead (.@. (%338). " ps>choeducational and support #roup for obsessive)compulsive disorder patients and their si#nificant others. Comprehensive (s chiatr ;;(0)J %36)87%. 460. T>rer !. (8777) !ersonalit> "ssessment Schedule in T>rer !. !ersonalit> (isorders Hri#ht IutterBorth and Co <ondra pp. 5%) 67. 46F. T>rer !. SeivenBri#ht E. Dohnson -. (8770) The core elements of neuroscienceJ mi;ed depression (coth>mia) and personalit> disorders D of !ers (isorders %6 (8) %8F)%03 465. Calence ?. d]"stous ". ^ -ortier <. (%322). Compulsive bu>in#J concept and measurement. Bournal of Consumer (olic , 11J F%3)F00. 464. Calle&o D. Olivares D. 1arcos T. et al. (%338). Clomipramine versus phenelzine in obsessive)compulsive disorderJ ")controlled clinical trial. 6ritish Bournal of (s chiatr 1.1J 445)467. 466. Calleni)Iasile <.". et al (%334) 'ncidence of obsessive) compulsive disorder in a comunit> sample of >oun# adolescents D. "m. "cad.Child "dolesc. !s>chatr> 07 223)374
445.

5F3

Can "merin#en 1. Oa.man D.1. 1ancini C. ^ -arvolden !. (877%). Obsessive compulsive spectrum disordersJ from serotonin to dopamine and bac. a#ain. 'n Obsessive Compulsive Disorder< A (ractical 7uide. -ineber# G. 1arazziti (. ^ Stein (.D. (eds.) <ondonJ 1artin (unitz pp. 80)04. 463. van den Eout 1. ^ @indt 1. (8770). !henomenolo#ical validit> of an OC()memor> model and the rememberO.noB distinction. 6ehaviour 3esearch and )herap <1J 043)062. 427. van Oppen !. de Eaan =. van Ial.om ".D.<.1. et al. (%335). Co#nitive therap> and e;posure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. 6ehaviour 3esearch and )herap ;;J 063)037. 42%. CandeBelle C. Can (er <inden C. ^ ?roeneBe#en E.D. (%333). Stereotactic treatment of ?illes de la Tourette s>ndrome b> hi#h freLuenc> stimulation of thalamus. Lancet ;H;J 68F. 428. Ceale (. (8778). Over)valued ideasJ a conceptual anal>sis. 6ehaviour 3esearch and )herap , <><J 020)F77. 420. Citiello I. ^ (e<eon D. (%337). (>smorphophobia misdia#nosed as obsessive)compulsive disorder. (s chosomatics ;1: 887)888. 42F. H.E.O (%338) <e;icon of "lcohol and (ru# Terms ?enav SBitzerland H.E.O 425. Hainber# 1.<. 1uench -. 1or#enstern D. et al. (8774). " double)blind stud> of citalopram versus placebo in the treatment of compulsive se;ual behaviors in #a> and bise;ual men. Bournal of Clinical (s chiatr .=J %342)%360. 424. Harne.e <. (%336). " possible neB treatment approach to obsessive)compulsive disorder. Canadian Bournal of (s chiatr <0J 446)442. 426. Harne.e <.I. (%325). 'ntravenous chlorimipramine in the treatment of obsessional disorder in adolescenceJ case report. Bournal of Clinical (s chiatr <.J %77)%70. 422. HarBic. E. (%335)J "ssessment of h>pochondriasis. 6ehav.3es.)her. 00J 2F5)250. 423. Haziri :. (%337). !s>chosur#er> for an;iet> and obsessive) compulsive disorders. 'n -andbook of An4iet . )reatment of An4iet . Go>es :.D. :oth 1. ^ IurroBs ?.(. (eds.) "msterdamJ =lsevier Sciences !ublishers. 437. Heiss =.<. !otenza 1.G. 1c(ou#le C.D. ^ =pperson C.G. (%333). Olanzapine addition in obsessive compulsive disorder
462.

557

refractor> to selective serotonin reupta.e inhibitorsN an open)label case series. Bournal of Clinical (s chiatr .>J 58FM586. 43%. Heissbec.er @. Ia;ter <. SchBartz D. et al. (%323). <in.a#e anal>sis of obsessive)compulsive disorder. C togenetics and Cell 7enetics, H1J %%75. 438. Heissber# D. and <eva> ". (%324)J Compulsive se;ual behaviour. ,edical Aspects of -uman 'e4ualit 0>: %83)%08. 430. Heissman 1.1. Iland :.C. Canino ?.D. et al. (%33F). The cross)national epidemiolo#> of obsessive compulsive disorder. Bournal of Clinical (s chiatr HH (Suppl. 0)J 5)%7. 43F. Heizman ". Carmi 1. Eermesh E. et al. (%324). Ei#h) affinit> imipramine bindin# bindin# and serotonin upta.e in platelets of ei#ht adolescent and ten adult obsessive)compulsive patients. American Bournal of (s chiatr , 1<;J 005)003. 435. Hel.oBitz <.". Struenin# =.<. !ittman D. ^ ?uardino 1. (8777). Obsessive)compulsive disorder and comorbid an;iet> problems in a national an;iet> screenin# sample. Bournal of An4iet Disorders 1<: F6%)F28. 434. Hells ". ^ 1attheBs ?. (%33F). "ttention and =motionJ " Clinical !erspective. Eove /@J =lbaum. 436. Helner ". :eich T. :obins =. et al. (%364). Obsessive) compulsive neurosisJ record folloB)up and famil> studies. Comprehensive (s chiatr 1=J 586)503. 432. Hestenber# E.?. -ineber# G.". ^ (en>s (. (8776). Geurobiolo#> of obsessive)compulsive disorderJ serotonin and be>ond. C+' 'pectrums 10:0(Suppl. 0)J %F)86. 433. Hheadon (.=. Iushnell H.(. ^ Steiner 1. (%330). " fi;ed dose comparison of 87 F7 or 47 m# paro;etine to placebo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Abstracts of (anels and (osters, PLnd Annual ,eeting Eonolulu EaBaii Gashville TGJ "merican Colle#e of Geurops>chopharmacolo#> p. %3F. 677. HEO 'C()%7 (%338). The 'C()%7 Classification of 1ental and Iehavioural (isordersJ clinical descriptions and dia#nostic #uidelines. 2orld -ealth Organi$ation, ?eneva. 67%. Hicham :. ^ Carma ". (8776). Aiprasidone)associated 1ania in a Case of Obsessive)Compulsive (isorder. C+' 'pectrums bletter.c. 678. Hi##ins D.S. (%333) The field of interpersonal behaviour, in

55%

Hilliams @.=. ^ @oran < 1. (%336). Obsessive)compulsive disorder in pre#nanc> the puerperium and the premenstrum (C1=). Bournal of Clinical (s chiatr HIJ 007)00F. 67F. Hinchel :. (%33F)J TrichotillomaniaJ presentation and treatment. (s chiatr.Ann. 00: 2F)23. 675. Hin# D@ Iabor T Iru#ha T et al (%337)J SC"G. Schedules for Clinical "ssessment in Geurops>chiatr>. "rchives of ?eneral !s>chiatr> F6J523M530. 674. Hinsber# 1.=. Cassic @.S. ^ @oran <.1. (%333). Eoardin# in obsessive)compulsive disorderJ " report of 87 cases. Bournal of Clinical (s chiatr .>J 53%)536. 676. Hittchen E./. (%334) Critical 'ssue in the =volution of Comorbidit> of !s>chatric (isorders Iritish Dournal of !s>chiatr> %42 (Supplement 07) 3)%2 672. Hittchen E./. (%334a). Hhat is comorbidit> ) fact or artefactR 6ritish Bournal of (s chiatr 1.I(Suppl. 07)J 6)2. 673. Hittchen E./. !er.oniU. ". :eed /. (%334) Comorbidit> of 1intal (isordersand substance disorders =uropean "ddiction :esearch 8J 04)F6 6%7. Hittchen E./.J :eliabilit> and validit> studies of the HEO) Composite 'nternational (ia#nostic 'ntervieB(%33F)J " critical revieB. D !s>chatr :es 82J56. 6%%. Holpe D. (%328). The !ractice of Iehavior Therap> 0rd ed. !er#amonJ O;ford /@. 6%8. Hon# S. ^ Eollander =. (%334). GeB dimensions in the OC( spectrumJ autism patholo#ical #amblin# and compulsive bu>in#. C+' 'pectrums, 1(8)J FF)50. 6%0. Hoolle> D.I. ^ Ee>man '. (8770). (e;amphetamine for obsessive)compulsive disorder. American Bournal of (s chiatr 1.>J %20. 6%F. Sar>ura)Tobias D. ^ Iha#avan 1. (%366). <)tr>ptophan in obsessive)compulsive disorders. American Bournal of (s chiatr , 1;<J %832)%833. 6%5. Sar>ura)Tobias D. Iebirian :. Geziro#lu -. ^ Iha#avan 1. (%366). Obsessive)compulsive disorders as a serotoniner#ic defect. 3esearch Communications in (s cholog , (s chiatr and 6ehavior 0J 863)824. 6%4. Sar>ura)Tobias D.". ^ Geziro#lu -.". (%334). Cenlafa;ine in obsessive compulsive disorder. Archives of 7eneral (s chiatr H;J 450)45F.
670.

558

Sar>ura)Tobias D.". (8777). Gosolo#ical insertion of ";is ' disorders in obsessive)compulsive disorder. (resented at the 5ourth !nternational Obsessive-Compulsive Disorder Conference. St. Thomas /S Cir#in 'slands -ebruar> %%)%0. 6%2. Aa&ec.a D.1. -aBcett D. ^ ?u> C. (%337). Coe;istin# ma&or depression and obsessive)compulsive disorder treated Bith venlafa;ine. Bournal of Clinical (s chiatr 1>J %58)%50. 6%3. Aitterl H. (emal /. "i#ner 1. et al. (8777). Gaturalistic course of obsessive)compulsive disorder and comorbid depressionJ lon#itudinal results of a prospective folloB)up stud> of 6F activel> treated patients. (s chopatholog ;;: 65)27. 687. Aohar D. et al. (8776) Special population in CGS Spectrums vol %8 no 8 suppl.0 04)F8. 68%. Aohar D. ^ 'nsel T.:. (%326). Obsessive)compulsive disorderJ ps>chobiolo#ical approaches to dia#nosis treatment and pathoph>siolo#>. 6iological (s chiatr 00J 446)426. 688. Aohar D. ^ Dud#e :. (%334). !aro;etine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder. 6ritish Bournal of (s chiatr , 1.-J F42)F6F. 680. Aohar D. Eollander =. Stein (.D. ^ Hestenber# E.?.1. (8776). The Cape ToBn Consensus Statement. C+' 'pectrums 10:0(Suppl. 0)J 53)40. 68F. Aohar D. 'nsel T. Ierman @. et al. (%323). "n;iet> and cerebral blood floB durin# behavioral challen#eJ dissociation of central from peripheral and sub&ective measures. Archives of 7eneral (s chiatr , <.J 575)5%7. 685. Aohar D. 'nsel T.:. Aohar)@adouch :.C. et al. (%322). Serotoner#ic responsivit> in obsessive)compulsive disorderJ =ffects of chronic clomipramine treatment. Archives of 7eneral (s chiatr <HJ %46)%68. 684. Aohar D. @aplan A. ^ Ien&amin D. (%33F). Clomipramine treatment of obsessive)compulsive s>mptomatolo#> in schizophrenic patients. Bournal of Clinical (s chiatr H<(%7): 025)022. 686. Aohar D. 1ueller =. 'nsel T. et al. (%326)J Serotoniner#ic responsivit> in obsessive)compulsive disorder. Arch.7en.(s chiatr <<: 3F4)35%. 682. Aohar D. Sasson S. Chopra 1. ^ 'ancu '. (%332). TSchizo) obsessive, subt>peJ obsessions and delusions. C+' 'pectrums H(Suppl. %): 02)03.
6%6.

550 683.

Aohar D. Sasson S. Chopra 1. et al. (8778). !harmacolo#ical Treatment of Obsessive)Compulsive (isorderJ " :evieB. 'n Obsessive-Compulsive Disorder. 1a& 1. Sartorius G. O.asha ". ^ Aohar D. (eds.) 8nd ed. ChichesterJ Dohn Hile> ^ Sons <td. pp. F0)4%.