Sunteți pe pagina 1din 553

1

_________________________1__________________________ _ ISTORIC
Introducere. Obsesionalitate n context religios. Terminologia obsesionalitii n sec. XIX. Cazuistic i concepii psihiatrice n sec. XIX. Comentatori ai obsesionalitii n sec. XIX. Psihastenia lui Janet. Nevroza obsesional a lui Freud. Obsesionalitate n psihopatologia german a sec. XX i n Romnia. Epoca definiiilor operaionale i a criteriilor de i diagnostic. Obsesionalitatea, Dimensiunea psihopatologia antropologic a developmental obsesionalitii. Introducere Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) beneficiaz de o deosebit atenie n ultimele trei decenii inclusiv datorit frecvenei sale. Se consider azi c se afl pe locul patru ca prevalen ntre bolile psihice fiind depit doar de depresie, abuzul de substane psihoactive i fobii (Okasha, 2000). Se vorbete chiar de trei revoluii succesive n aceast perioad (Zohar, 2007). Prima consta n constatarea frecvenei sale crescute la aduli i copii, n urma depistrii prin instrumente standardizate. A doua ar fi dovedirea eficienei terapeutice a inhibitorilor de recaptare a serotoninei i a terapiei comportamental cognitive, iar a treia, luarea n considerare a spectrului TOC. Tulburarea obsesiv compulsiv a fost cunoscut i studiat n tot cursul sec.XX, conceptul medical al obsesionalitii fiind construit n a doua cognitivismul.

jumtate a sec.XIX. Diagnosticul de tulburare obsesiv nu e deci aa vechi ca cel de histerie sau hipocondrie dar se plaseaz naintea schizofreniei, paranoiei sau demenei Alzheimer. Cadrul teoretic de interpretare a fenomenului obsesiv patologic a variat de-a lungul timpului n funcie de doctrinele dominante iar delimitarea sa de alte tulburri nu a fost ntotdeauna clar. n sec.XX a prevalat conceptul de nevroz obsesional lansat de Freud. Cu timpul s-a identificat i o tulburare de personalitate de tip obsesiv denumit i anankast. Ultimele 3 ediii succesive a manualului internaional de clasificare a bolilor editat de OMS (ICD-8 1965, ICD-9 1975, ICD-10 1992) au meninut un paragraf special pentru nevroza sau tulburarea obsesiv-compulsiv, termenul de compulsie impunndu-se alturi e cel de obsesie. Obsesionalitate n context religios Raportat la cunotinele psihiatrice ale ultimului secol putem identifica triri i manifestrii comportamentale de tip OC i particulariti caracteriale anancaste la diverse personaje istorice i eroi de ficiune. Multe fenomene de tip obsesional au cptat etichete sociale i religioase. Sunt citate frecvent cazuri de oameni chinuii de gnduri blasfemiatorii fa de divinitate, interpretate ca intervenii ale diavolului, de exemplu n cazul lui Luther. Se cunosc nenumrai oameni ce se spovedeau interminabil. Expresiile medievale obsessio, compulsio i impulsio par a se referi la fenomene obsesive. Dup 1500 s-a utilizat des expresia scrupul pentru gndurile repetitive chinuitoare ce preocup detaliile contiinei morale i religioase. Termenul apare n autobiografia lui Ignatio de Loyola, fondatorul Societii lui Isus (Rapoport, 1989). Unele aspecte ale superstiiilor i a posesiunii demoniace sugereaz de asemenea o corelare cu obsesionalitatea.

Universul religios este tradiional unul puternic marcat de ritualuri i paternalist spre deosebire de atmosfera social a vremurilor noastre. Iar cum obsesionalitatea normal i patologic se desfoar pe axul problematic al aciunii libere i responsabile, era de ateptat ca ea s devin mai manifest ntr-o lume care necesit iniiativ, spontaneitate i asertivitate, renunnd la ritualuri. Terminologia obsesionalitii n sec. XIX. n sec.XIX s-au folosit diveri termeni pentru actualele fenomene OC. (Berrios, 1996). n Frana s-a utilizat iniial expresiile manie sans delire, monomanie intelectuel, folie lucide, toi aceti termeni punnd accentul pe tulburarea gndirii. n a doua jumtate a secolului obsesionalitatea e cuprins n conceptul lui Morel delire emotiv iar n 1866 Falret folosete cuvntul obsession. n Germania Kraft-Ebing utilizeaz n 1867 termenul Zwangsvorstellung cu referin la gndurile irezistibile. Accentul cade pe reprezentare (Vorstellung) folosit n sensul ideii cartesiene. Tot KraftEbing introduce termenul de sucht n sens de nevoie imperioas de a face ceva. Grubelnsucht se refer la ceea ce azi se nelege prin ruminaii. n 1985 Donath propune termenul de Anancasmus cu semnificaia a ceva ce se impune cu necesitate. Expresia a fcut carier n psihiatria german mai ales cu referire la personalitatea patologic. n Anglia termenul de obsesie era n uz cu trimitere la posesiunea demoniac i capt un sens medical n 1892. Tuke prefer expresia de imperative idea. De asemenea se folosete mult expresia compulsion preluat din limbajul juridic. La nceputul sec.XX Janet coreleaz nevrozele cu ideea fix iar obsesionalitatea n special cu psihastenia (Postel, 1983). Psihastenia inteniona s nlocuiasc conceptul de neurastenie din sec.XIX care fcea o

trimitere direct la sistemul nervos. Suntem ntr-o perioad de schimbare de paradigm n care cauzalitatea organic localizaionist care a dominat psihiatria sfritului de veac tinde s fie nlocuit de o concepie care face loc i determinismului psiholgic. Mutaia efectiv e realizat de Freud care introduce termenul de nevroz obsesional. Cazuistic i concepii psihiatrice n sec. XIX Comentariile privitoare la obsesionalitate la fel ca cele privitoare la alte tulburri se plaseaz istoric n anumite contexte doctrinare, cu referina la o cazuistic decupat dup criterii definite. n sec.XIX, dup Revoluia francez bolnavii mintali eliberai din lanuri de Pinel au rmas n azile, nebeneficiind de terapii eficiente. Ei au putut fi ns bine studiai astfel nct aproape toat semiologia psihopatologic s-a dezvoltat n acest veac. Pentru studiu erau la dispoziie doar cazurile grave astfel nct delirul i halucinaiile, idioia i demena au dominat scena cazuisticii. Obsesionalitatea a atras atenia prin faptul egodistoniei, luciditii i criticii, astfel nct a aprut iniial ca o ciudat nebunie lucid. Ulterior s-a descris ndoiala patologic i ritualurile. Dar nu trebuie uitat ntr-un context nosologic n care schizofrenia nu era nc delimitat (Alexander, 1972). Ca micri doctrinare n sec.XIX cel mai interesant e balansul ntre psihiatria moral a romantismului care dispare la mijlocul veacului i neuropsihiatria organicist i localizaionist care o nlocuiete, pentru a reapare apoi mascat n teoria degenerescenei i n inima psihanalizei. Heinroth (1773-1843), n plin romantism pune la baza tulburrii mintale pcatul, considernd, n spirit protestant, c omul e responsabil n faa propriei contiine. Principalul aspect al pcatului e egoismul iar o mare parte a vinoviei se produce incontient. Carus (1789-1869), alt

reprezentant al psihiatriei morale, pune un accent deosebit pe incontient ca for creatoare dar care e i surs de conflicte intrapsihice. Psihiatria romantic dei abordeaz omul n ansamblul su, se limiteaz la generaliti. Neuropsihiatria ce apare dup 1850 pune accentul pe suferina organic cerebral, nscriindu-se n viziunea lui Wirchow a leziunii esuturilor i celulelor ca fapt ultim n patologie. ntreaga micare se dezvolt ntr-o vreme n care se impun ideile evoluioniste. Evoluia duce la la organisme mai complexe iar creerul omului reflect aceast complexificare. n raport cu evoluia exist ns i eecuri, deviane, degenerescene. Morel (1809-1873) interpreteaz tulburrile psihice, inclusiv obsesionalitatea, ca fenomene de degenerescen, cu referine la Buffon i Lamark (i public teoria nainte de apariia operei lui Darwin). Noxele fizice i pcatele morale acumulate de un individ se pot transmite ereditar astfel nct din generaie n generaie apar tulburri psihice mai grave putnd duce la extincia familiei. Al doilea teoretician important al acestei idei, Magnan beneficiaz de concepia darwinian i de neuropsihiatria epocii. Dar importana pcatului, a vieii plin de vicii, este subliniat din nou. Degenerescena conduce ns nu doar la tulburri episodice sau manifeste ci i la un teren modificat, la o stare permanent de vulnerabilitate, marcat de stigmate ce pot fi identificate inclusiv pentru obsesionalitate. Se afirm astfel dou idei ce se vor dezvolta continuu n sec.XX: importana geneticii n psihiatrie i rolul jucat de vulnerabilitatea terenului. n paradigma neuropsihiatriei se nscrie i Jackson. Acesta, ca neurolog, a subliniat complexitatea etajat a funcionrii creerului i a atenionat c funciile superioare acoper i sintetizeaz o serie de funcii subjacente. n contextul perturbrii unor funcionaliti neuro-psihice simptomatologia ce apare e expresia unei lipse dar i a unei manifestri a

ceea ce s-a eliberat de sub tutela funciilor superioare sau din implicarea sa fireasc. Evoluia este astfel neleas ca nscris n structura funcional ierarhic a creerului i psihismului iar neurologia i psihopatologia trebuie s in seama de aceast ierarhie. Aceste idei au fost preluate n sec.XX de ctre Monakov i Morgue iar mai trziu de Ey. Ele se regsesc ns i n opera lui Janet, marele teoretician al obsesionalitii. Comentatori ai obsesionalitii n sec. XIX. Vom trece n revist principalii actori care au comentat patologia de tip obsesiv n sec.XIX ncepnd cu autorii francezi. La nceputul sec.XIX Pinel a ridicat problema unei tulburri pe care o numea manie sans dlire. Ulterior, Esquirol (1772-1840) comenteaz tulburri cu delir partiel sub denumirea de monomanii, care pot fi intelectuale, instinctive (ca impulsuri) i afective (sau raissonante). Acestea din urm cuprind o cazuistic ce prin descriere este de tip obsesional (mai ales celebrul caz Mademoiselle F.). n jurul acestei idei, care se refer la cazuri de obsesionalitate, s-a mai vorbit de nebunie contient (folie avec conscience Baillager). Interesul predominant fa de tulburarea raiunii n nebunie se mut treptat n a doua jumtate a secolului spre afectivitate i pulsiune. Morel (1809-1873) introduce conceptul de dlir emotiv ce cuprinde i obsesionalitatea. Tulburarea e considerat o nevroz n sens tradiional, adic o disfuncie a sistemului nervos (ganglionar). n delirul emotiv erau cuprini pacieni cu simptomatologie vasomotorie i digestiv, fobii de animale, agorafobie atacuri de panic, idei fixe, impulsuri i obsesii. Obsesionalitatea se ndeprteaz de sensul tradiional al delirului. Dagonet (1823-1902) s-a strduit s diferenieze compulsia de impuls. Impulsul

irezistibil care scap voinei libere era considerat un fenomen misterios. Dagonet propune grade: - impuls incontient (de ex. n epilepsie); pseudoimpulsul consecutiv delirului i halucinaiilor; - impuls mai mult sau mai puin contient ce poate fi controlat n mare msur i care cuprinde compulsia. Falret care utilizeaz i impune n Frana termenul de obsesie l-a corelat cu ndoiala. Ideea este dezvoltat ntr-o magistral lucrare de Legrand du Saulle ce folosete expresia Folie de doute. De atunci i pn acum ndoiala anormal a rmas un element esenial al patologiei obsesive. Legrand du Saulle era un adept al delirului emotiv a lui Morel. Majoritatea cazurilor descrise apreau ca lucide, ca avnd critica simptomelor, luptnd mpotriva lor. Dar unele cazuri prin gravitatea lor justific utilizarea expresiei de delir i nebunie (folie). Autorul a descris amnunit i ritualurile compulsive ntre care i spectaculosul dlire de toucher pe care azi l ntlnim frecvent n simptomatologia autismului infantil. Ball (1834-1893) care n 1879 a descris claustrofobia, difereniaz trei subtipuri a ceea ce se contura ca patologie obsesiv : - formele minore care constau doar din obsesii; - cele moderate n care e prezent i anxietatea i nehotrrea; - formele majore ce includ compulsii. Prin efectuarea compulsiilor se obine destinderea unei stri de ncordare, tensiune. Prin Ball ncep s nu mai fie ignorate formele uoare, cele ce apar n urma oboselii, evenimentelor de via, a pubertii, problemelor sexuale, sarcinii. Patologia obsesiv ncepe s se desprind de cazuistica azilar. Magnan (1835-1906) ca reprezentant de frunte a teoriei degenerescenei, s-a preocupat de obsesionalitate n perspectiva terenului vulnerabil. El clasific tulburrile mintale n : 1. organice; 2. psihoze; 3. retardri mintale. Din psihoze fac parte i folie des degeners crora le

aparin obsesiile, mpreun cu fobiile, perversiunile sexuale i hipocondria. Este adus n discuie explicit terenul predispus, afectat de procese degenerative incipiente, ce se exprim prin stigmate. Se atrage astfel atenia asupra rolului geneticii i pentru nelegerea importanei terenului, tem ce va fi reluat n timpurile noastre de doctrina vulnerabilitate/stress. Contribuii importante la patologia obsesiv se ntlnesc la autorii germani. Griessinger (1817-1869) comentnd problemele ridicate de Falret, analizeaz cazuri n care se ncearc diferenierea ntre delir, ideaie prevalent i obsesia dubitativ. Kraft Ebing (1840-1903) ca singur reprezentant a lui Morel n Germania, comenteaz n 1867 reprezentrile obsesive. Westphal (1837-1890) care a descris magistral n 1872 agorafobia sub denumirea de Platzschwindel, reia ideile franceze despre obsesionalitate punnd ns accentul pe aspectul cognitiv al reprezentrii (Zwangsvorstellung) ntr-o perioad n care francezii se orienteaz spre zona voinei i afectivittii (Jenike, 1991). El subliniaz diferena dintre obsesii, delir i impulsuri. Compulsia ar fi o form intermediar. Ctre sfritul sec.XIX elveianul Wille, plednd pentru caracterul emotiv al bolii al crui curs l consider fluctuant consider patologia obsesiv ca fiind intermediar ntre nevroze i psihoze. Psihastenia lui Janet. Ca o sintez i n acelai timp ncercare de depire a psihiatriei sec.XIX, apare n 1903 opera lui Janet : Obssesions et psychastenie (Janet, 1903, Ellenberger, 1994). Janet era de formaie i profesie filosof, contemporan i prieten cu Bergson. A absolvit ulterior i medicina i a predat la College de France. A studiat cazuri la Salpetriere dar mare parte din cazuistic a urmrit-o n cabinet privat. Prima sa lucrare se refer la

histerie i ideile fixe. Histeria i psihastenia sunt considerate principalele forme de nevroz. Noiune pe care o concepe din perspectiva structurii ierarhice a psihismului uman i nu a dezordinii funcionrii sistemului nervos, aa cum era neleas neurastenia. El accept totui consecinele doctrinei degenerescenei i stigmatele. Psihismul omului se construiete n ontogenez i const din funcii simple i complexe, care se organizeaz ntr-o ierarhie. E acceptat o zon contient i una necontient. Esenial e motivaia ce orienteaz subiectul spre realitatea prezent fiind susinut de o tensiune psihic. n mod normal se realizeaz o sintez a tuturor informaiilor printr-o funcie a realului prin care subiectul se afirm ca prezent la ceea ce e dat acum i aici, se prezentific. n nelegerea psihopatologiei e important biografia. Strile psihopatologice constau din modificri ale funciei realului datorate scderii tensiunii psihice. Psihastenia n care apar obsesiile se plaseaz n acest context. Ea e conceput ca o replic la adresa neurasteniei doctrin rspndit n epoc i exprimnd coala neuropsihiatric. Nevroza psihasten se datoreaz unor modificri n aparatul (organul) psihic, scderii tensiunii psihice a motivaiei i nu epuizrii nervoase. Simptomatologic, ea cuprinde obsesii, compulsii, fobii, anxietate, atacuri de panic, hipocondrie. Deci, n mare grupul nosologic pe care n prezent DSM-IV l circumscrie ca patologie anxioas. Din acest conglomerat n sec.XX a fost desprins o nevroz obsesivfobic ce a fost mult timp considerat o entitate separat n Frana, Germania i Uniunea Sovietic (dup rzboi i n Romania). Janet a descris i forme grave de psihastenie, marginale psihozelor. De remarcat c pe vremea sa schizofrenia nu fusese delimitat. El a susinut efortul lui Minkowski de a introduce n Frana conceptul de schizofrenie, bazat pe

10

formele simple, paucisimptomatice; dintre care o mare parte se ncadrau i n ceonceptul de psihastenie. Patologia obsesiv comentat i interpretat psihopatologic n cadrul psihasteniei se arta apropiat att de alte forme de nevroze ct i de psihoze. n ntreg secolul XX nevroza obsesiv a fost considerat forma cea mai grav i rezistent la tratament dintre nevroze. Expresia de psihastenie a mai fost utilizat n psihopatologia german pentru a diferenia obsesionalitatea propriu zis, denumit i anankast, de fobie. Gebsattel (Gebsattel, 1954) a difereniat fobia anankast de cea psihasten. Ultima e centrat pe exterior, pe situaie i conduce la panic. Fobia anankast e ncorporat n universul obsesiv care repliaz persoana pe sine n cadrul egodistoniei, detand-o de ambian. Tot n psihopatologia german (Petrilowitsch, 1960) a mprit personalitile anormale de tip obsesional n dou variante : anankastul caracterizat prin rigiditate, perfecionism, formalism, scrupulozitate i psihastenul caracterizat prin ndoial, ambivalen, abulie, dezordine, mprtiere. Nevroza obsesional a lui Freud Secolul XX a fost dominat de concepia despre obsesionalitate a psihanalizei lui Freud. Acesta a descris nevroza obsesional ca fiind distinct de cea fobic (histerie de angoas) i de anxietatea generalizat. Nevrozele lui Freud (Fenichel, 1953) nu mai au nimic n comun cu concepia tradiional despre nevroze a lui Cullen care trimitea la suferina sistemului nervos. Nevroza apare ca o consecin a problemelor ce apar n cursul psihogenezei ce se realizeaz prin interrelaia dintre copil i prini mai ales n primii ani de via. Esenial n procesul de structurare a psihismului individual este identificarea cu imaginea mamei, cu cea a

11

parinilor i preluarea, introjectarea imagourilor acestora n propriul psihism, ntr-un scenariu relaional regizat de pulsiunile libidinale ale copilului. Iar aceste pulsiuni intr n contradicie cu exigenele supraeului rezultnd un conflict intrapsihic generator de anxietate, care este motorul elaborrii simptomelor nevrotice. Psihopatologia i mut centrul de interes de la intelect i voin spre pulsiune i emoii, fapt pe care l sugera deja delirul emotiv a lui Morel. Concepia lui Freud este greu dac nu imposibil de prezentat rezumativ datorit limbajului su conceptual specific i a nevoii de iniiere pentru nelegerea i interptrunderea problematicii psihanalitice. Totui, nu se poate sri peste aceast concepie ce a dominat ntreg sec.XX. Proiectul lui Freud nu este cel al unei psihologii sau psihopatologii ci al unei antropologii. El vizeaz i explicaia creativittii umane, a unor fapte de psihologie social, apariia i sensul unor mituri i atitudini religioase. n psihopatologie accentul pe care-l pune pe incontient, contiina moral, conflictul intrapsihic, interpretarea viselor i hermeneutic n general, evideniaz corelaia micrii psihanalitice, cu psihiatria romantic. Pentru Freud, la fel ca pentru Janet, obsesionalitatea este cel de al doilea pol important al nevrozelor prin raport cu isteria. Preocuprile sale asupra nevrozei obsesionale s-au dezvoltat dup studiile iniiale asupra histeriei, la fel ca n cazul lui Janet. Freud a stabilit o legtur specific ntre simptomele conversiv histerice i mecanismul refulrii, esenual n apariia nevrozelor, prin care coninutul fantasmatic al pulsiunii libidinale (sexuale) generat de complexul Oedip reactualizat, fiind refuzat de contiin prin reprimarea Supraeului, se cumuleaz n incontient, descrcndu-se de anxietate n simptome corporale funcionale. n cazul nevrozei obsesionale refularea nu mai funcioneaz dect parial.

12

Freud a abordat progresiv, sistematic i tot mai complex problema obsesionalitii n studii succesive, (Green, 1965, Giraud, 1981). n 1895 public articolul Obsesii i fobii. n 1902 comenteaz ceremonialurile obsesionale ca msur de protecie care realizeaz o caricatur incongruent, semi-comic, semi-tragic a unei religii private. n 1909, n studiul Micul Hans individualizeaz fobiile (ca histeria de angoas) i n Omul cu obolani completeaz concepia sa asupra nevrozei obsesionale prin trimitere la regresiunea n faza sadic anal, marcat de agresivitate i ambivalen (Tawil, 1981) Viziunea sa de ansamblu se afirma n 1926 n lucrarea Inhibiie, simptom i angoas. Nevroza obsesional, diferit de cea fobic-histeric, are cea mai complex elaborare. Refularea nu se mai realizeaz dect parial cci ea nu e susinut de Ego, care are valene puternice de contiin. n acelai timp funcioneaz o regresie pe axa dezvoltrii sexualitii pn la nivelul fixrii pe faza sadic-anal, fapt ce face s predomine o agresivitate distructiv mai mult dect pulsiunea de satisfacerea erotic. Refularea reuete doar formarea unei formaiuni reacionale ce consta n sentimente cu caracter moral: pudoare, dezgust, ruine, scrupulozitate. Intervin n schimb alte mecanisme de aprare ale Eului i anume: izolarea, deplasarea, anularea. Cea mai specific e izolarea care se refer la scindarea semnificaiei pulsiunii, a elementelor ce articuleaz reprezentarea pulsiunilor, de contextul lor psihic general. Ea se coreleaz cu intelectualizarea, raionalizarea fragmentelor de trire ce persist. Deplasarea mut semnificaia dorinelor i satisfaciilor imaginare pe alt persoan i contexte, pe fragmente ale obiectului real, asigurnd un fel de satisfacie substitutiv, ntr-o form deghizat, travestit. Urmtoarele mecanisme ce intervin n obsesionalitate implic regresiunea n stadiul anal, cu tendinele sale agresive, sadice,

13

distructive. Anularea retroactiv const din comportamentul mental sau fizic prin care se face opusul a ceea ce s-a fcut iniial cu presupoziia c astfel nu s-a petrecut nimic, nici mcar n intenie. Ritualurile sunt considerate similare celor sacrale, cu ncrctur magic ce ar aciona asupra a celor s-au ntmplat pentru a le circumscrie, modifica, anula. Aceste mecanisme secundare le completeaz pe cele primare pn la nivelul la care repetarea unor comportamente devine ea nsi surs de satisfacii secundare. n cadrul acestui masochism intelectual Freud a ajuns s considere c nsui procesul gndirii repetitiv, obsesiv ajunge s fie erotizat, conducnd la stranii satisfacii secundare. Ansamblul elaborrii nevrozei obsesionale presupune funcionarea unui supraeu tiranic. n cadrul psihanalizei s-a considerat c nevroza obsesional este cea mai grav i greu de tratat prin cure psihanalitice. Cazurile grave au devenit o contraindicaie expres pentru aceast terapie. Totui psihanaliza i are meritul su prin individualizarea nevrozei obsesionale i meninerea sa n centrul ateniei de-a lungul ntregului sec.XX. De altfel concepiile psihopatologice mai noi deriv n mare mur din psihanaliz, de la teoria ataamentului i a psihologiei Eului pn la cognitivismul modern. Atmosfera socio-cultural i tiinific de la nceputul sec.XX era ns alta dect cea de la sfritul veacului, fapt ce fragilizeaz elementele de baz ale nelegerii omului prin psihanaliza. E de ajuns s amintim revoluia sexual, lipsa inhibiiilor ce erau cultivate pe vremea lui Freud i a ntregului sistem de percepte educative care participau la formarea unui supraeu tiranic. Obsesionalitate n psihopatologia german i n Romnia

14

n cursul sec.XX n afara psihanalizei patologia obsesiv a mai fost abordat sistematic n cadrul psihopatologiei germane bazat pe observaia clinic atent i influenat de fenomenologie. Punctul de plecare al acestei abordri antropologice a fost centrarea pe tulburarea personalitii i pe reacia comprehensiv. Tulburarea personalitii nu a fost abordat n sec.XIX deoarece nu putea fi evideniat n cadrul psihiatriei azilare. Totui, att doctrina romantic ct i cea a degenerescenei implic personalitatea prin intermediul vinoviei contiinei morale, a comportamentului vicios i necontrolat i prin stigmatele care marcheaz vulnerabilitatea persoanelor predispuse. Schneider public iniial n tratatul lui Aschaffenburg i apoi ca lucrare independent o lucrare despre personalitile psihopate (Schneider, 1960). Accentul e pus pe tulburarea persoanei prin rezonan fa de personalismul fenomenologic a lui Scheler, care s-a preocupat de formele bazale ale simpatiei i de etica material a valorilor. Schneider considera c anormalitile grave ale persoanei care-l fac pe subiect s sufere i i fac i pe alii s sufere, nu sunt boli, n sensul c nu au substrat organic, ci variante antropologice. ntre tipurile descrise de autor, apropiat de obsesionalitate dar i de ntreaga patologie anxios-fobic este nesigurul de sine (selbstunsichere). Persoanele psihopate sunt mai sensibile la evenimentele vieii i fac mai intens reacii anormale. Reacia patologic comprehensibil este tot un concept nou n psihopatologia secolului XX, introdus de Jaspers n a sa Psihopatologie General din 1911 (Jaspers, 1959) care nu era nici el de conceput n perioada psihiatriei azilare a sec.XIX. E vorba de o reacie fa de evenimente trite, fa de semnificaia acestora, care este n principiu de neles deoarece oricine ar reaciona n acelai sens. Dar care este anormal

15

ca intensitate, durat i form. Se admite astfel o tranziie ntre viaa curent i psihopatologie. n perspectiva patologiei obsesive n aceast arie ar intra reaciile dup evenimente impresionante sau penibile n care scena declanatoare revine recurent n memorie. n nosologia actual sunt mult studiate reaciile de stres posttraumatic care n esen sunt reacii patologice obsesiv-anxioase. Corelaia ntre personalitate i reacie a fost dezvoltat de (Kretschmer,1961) prin diferenierea dintre reaciile suprapersonale i cele personale. Primele se petrec dup evenimente deosebite i nu au legtur cu structura, tipologia i istoria depind persoanei. n schimb Reaciile de personalitii i (Personlichkeitsreaktion) particularitile

sensibilitile persoanei n sensul c unii oameni sunt mai sensibili la un anumit tip de evenimente sau la anumite semnificaii particulare dect la altele. E vorba de evenimente care se potrivesc ca i cheia n broasc persoanei respective. Faptul explic de ce unele evenimente aparent minore care pe cei mai muli nici nu i impresioneaz devin deosebit de importante pentru anumite persoane care, pornind de la acestea, dezvolt o preocupare prevalent. Prevalena tematic n preocupri i comportamente exprim o dezvoltare anormal a unei personaliti particulare, vulnerabile, n urma unui eveniment specific. Ea se difereniaz de reacia comprehensibil ce are o durat limitat i de delirul monotematic (paranoiac) care se dezvolt endogen i are un caracter absurd. n marginea patologiei obsesive, n prezent sunt studiate multe cazuri ce fac parte din spectrul obsesiv i apar ca centrate de o idee supraevaluat, avnd tematic dismorfofobic, hipocondriac etc. Psihiatrii germani nu au acceptat cu uurin conceptul de nevroz, adoptat i dezvoltat de Janet i Freud. Ei au rmas centrai de conceptul de

16

reacie trit (Erlebnisreaktion) ca modificare psihopatologic ce se produce fa de semnificaia unei triri. Analiznd distana ce se ntinde ntre evenimentul trit i structura biografic a persoanei, autori ca (Schneider, 1961), (Muller-Sur, 1950), (Binder, 1964) i alii au inventariat i au atras atenia asupra : - cumulrii evenimentelor de via care ncarc fundalul psihic naintea unui ultim eveniment semnificativ i declanator; - oscilaiile endotime care fac ca unele persoane s fie n anumite momente mai rezistente dect n altele; - istoria biografic care cumuleaz n timp sensibiliti, vulnerabiliznd persoana. Pe baza acestei viziuni spectrale s-a fcut o legtur cu psihanaliza i conflictul intrapsihic, acesta fiind considerat doar ca unul din aspectele ce ncarc fundalul psihosocial, conducnd la vulnerabilizare. Acceptndu-se ideea refulrii s-a acceptat tema complexelor n sensul lui Jung ca i corp strin intrapsihic care favorizeaz o egodistonie. i care se poate constitui, pe baza unor multiple evenimente trite de-alungul biografiei i nu doar n primii ani de via, cum imagina Freud. Aceast viziune a stat la baza studiilor lui (H. Binder, 1936) i (Petrilowitsch, 1958) asupra obsesiei. Petrilowitsch a nuanat descrierile lui Schneider asupra personalitilor psihopate, comentnd mai pregnant zona de tranziie spre normal a persoanelor anormale, perspectiva compensrii, decompensrii i metamorfozei de-a lungul vieii a tulburrilor personalitii. n perspectiva obsesionalitii el a depit formularea lui Schneider privitoare la nesigurul de sine fcnd o distincie clar ntre tipul (ideal) anancast (rigid, perfecionist, oficial, scrupulos, dominator) i tipul psihasten (nehotrt, ambitendent, abulic, dezordonat, mprtiat). Ambele tipuri ar fi predispuse spre reacii i dezvoltri obsesive prin modalittile deja menionate. n consens cu Binder, Petrilowitsch susine c psihopatologia

17

comprehensiv nu poate epuiza nelegerea i explicarea patologiei obsesive. De la un anumit nivel intervine o modificare a structurii psihismului ce cheam i impune o modalitate de a fi obsesional care nu mai e de neles tematic. Structura psihic e afectat printr-o depersonalizare de fundal (Goppert, 1960), obsesivul grav simind un gol interior iar comportamentul i tririle obsesive se manifest ca o punte spre realitate. Cumularea tririlor negative la o persoan predispus poate induce o tensiune a afirmrii prin aciuni i comportament care-i pierde structura ciclic (marcat de nceput, manifestare realizatoare, final) aprnd o stranie senzaie a neterminatului, o ncordare n direcia unei permanente supravegheri i analize; i preocuparea insistent spre aciune chiar dac nu se evideniaz un scop i sens precis (pseudobedurfnis - pseudonecesitate ). Acest model al autorilor germani trimite la o analiza detaliat a structurii persoanei i a biografiei sale, ridicnd n acelai timp problema unui determinism endogen pentru formele grave. Avnd la baz psihopatologia clasic german a fost publicat n Romnia in 1973 o monografie intitulat Patologie obsesiv (Lzrescu). Cazuistica clinic prezentat n carte ilustreaz clar diferena dintre obsesii i fobii (n acea vreme n Romnia era acceptat doar nevroza obsesivo-fobic) precum i existena cazurilor de obsesionalitate intermediare ntre nevroz i psihoz. Diferena dintre persoana anancast i cea psihastenc apare i ea pregnant, cu toat existena cazurilor intermediare. n lucrare e propus un mod de abordare al realitii clinice mediat de modele teoretice sintetizate n cazuri ideale. n continuitatea concepiei lui (Tellembach, 1983) se accept i se urmrete articulaia ntre structura caracterial, evenimentele trite, debutul i intrarea progresiv n starea obsesiv patologic, autontreinerea acesteia i uneori complexificarea ei. Este adus n discuie determinismul

18

endogen ca tem pentru posibile studii ulterioare. Modelul teoretic deriv din cazuistica analizat i n acelai timp ghideaz colectarea i interpretarea unor noi cazuri. ntre obsesionalitatea patologic i viaa curent se evideniaz o zon de tranziie. Triri de tip obsesiv apar i n normalitate ca reacii dup eveniemnte importante sau penibile, n contextul oboselii dar mai ales sub forma scrupulelor i remucrii contiinei morale. Egodistonia i are i ea originea n duplicitatea general uman evident mai ales n cazul compromisului. Normalitatea existenei umane presupune o sintez a multiplicittii direciilor de trire care implic i transcendena, aa cum sugereaz daimonul lui Socrate. Patologia obsesiv exprim perturbarea unei dimensiuni antropologice specifice care se desfoar n jurul deliberri i deciziei libere i responsabile. Acesta este un motiv pentru care interpretarea obsesionalitii nu poate fi redus la modele biologice. Studii ulterioare ale autorului au dezvoltat att perspectiva antropologic ct i cea clinic a psihopatologiei iniiate n aceast lucrare, n contexte mai largi dect cel corelat obsesionalitii.(Lzrescu 1989, 1994, 2002) Epoca definiiilor operaionale i a criteriilor de diagnostic n perioada anilor 70-80 ai sec.XX s-au dezvoltat n psihiatrie definiiile operaionale i criteriile de diagnostic, inclusiv diagnosticul pe axe. Acestea sunt consfinite prin apariia n 1980 a DSM-III i se manifest prin nenumrate instrumente de diagnostic i cercetare standardizate i semistandardizate. Dup 1980 se plaseaz i marele reviriment n studiarea TOC la adult i copil, un rol deosebit revenind Institutului Naional Pentru Sntate Mintal din SUA (NIMH). TOC a fost abordat n perspectiv teoretic i clinico-evolutiv pe baza identificrii ei exacte folosindu-se criterii i instrumente standardizate. n toate ediiile succesive ale clasificrii

19

bolilor psihice publicate de OMS i de APA, recte DSM i ICD, tulburarea obsesiv-compulsiv a fost comentat distinct de cea fobic. Faptul s-a datorat la nceput concepiei psihanalitice. Ulterior diferenierea s-a bazat pe factologia clinic identificat prin instrumente standardizate de diagnostic i evaluare. Cu aceast ocazie, e necesar urmtoarea remarc. Sistemele de clasificare i diagnostic a bolilor sunt astfel construite nct las impresia c au n vedere entiti maladive independente care exist ca atare i trebuiesc doar corect identificate. Nosologia astfel neleas ne oblig s constatm n realitatea clinic frecvente comorbiditi inclusiv n cazul TOC. Comorbiditatea acesteia cu depresia e evaluat de unii autori la 80%. Apare i problema cazurilor intermediare, de exemplu ntre TOC i delir sau schizofrenie, cazuri care n psihastenie erau de asemenea incluse. n prezent exist propunerea de a se accepta o form obsesiv de schizofrenie. Un concept nosologic ce se afirm insistent n ultimii ani n marginea TOC este este cel de spectru maladiv. Toate acestea aspecte sunt inerente i inevitabile unei abordri categoriale care subdivide nosologia n multiple entiti presupuse ca distincte, entiti care se nmulesc de la o ediie la alta. Astfel fa de 30 categorii cu 3 caractere n ICD-9, ICD-10 (1998) cuprinde 100 astfel de categorii. Aceast nelegere ignor faptul c un sistem nosologico-nosografic cu entitile sale bine definite prin criterii operaionale este un instrument teoretic de lectur; i el nu reprezint nsi realitatea patologiei ca ceva exterior, cu totul independent de acest instrument i de universul de cunoatere n care acesta s-a dezvoltat. Pe de o parte instrumentul poate fi ameliorat i schimbat, pe de alt parte realitatea ce e citit se poate schimba i ea. Nu este exclus ca patologia obsesiv-compulsiv s aibe n prezent unele modaliti de manifestare i

20

unele coninuturi care s fie parial diferite de cele de pe vremea lui Janet i Freud. Acest punct de vedere e valabil pentru ntreaga istorie a psihiatriei. Schizofrenia nu era delimitat ca entitate nosologic la nceputul sec.XX iar n ultimele decenii se manifest tot mai puin n forma sa cataton. Pe msur ce progresm ntru devenire ne mbogim i ne schimbm cunoaterea, modul de nelegere, de abordare, de terapie a tulburrilor psihice care i ele se schimb parial. Dar unele lucruri sunt totui constante. Ceea ce de peste un veac numim obsesionalitate patologic probabil a existat ntr-un fel sau altul de cnd omul s-a difereniat i s-a afirmat ca om. Patologia psihic este i un fel de experiment natural care aduce n lumin infrastructura psihismului persoanei contiente. Azi ne este clar c tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv este o replic n patologie a persoanelor normale la care predomin factorul caracterial al contiinciozitii din perspectiva teoriei celor 5 mari factori. Si care este un aspect, o dimensiune structural a oricrei persoane, chiar dac aceasta are alt tipologie predominent, de exemplu marcat de extroversie. La fel e i cu trirea obsesiv sau cu actul compulsiv. i ele deriv din ceva normal i specific omului, a omului integral, conceput ca o sintez a unei dimensiuni biologice i antropologice. Obsesionalitate, psihopatologie developmental i cognitivism Actuala concepie dominant n studiile de psihopatologie clinic care include i TOC este psihopatologia developmental. ntr-un fel aceasta este eclectic, acceptnd toate doctrinele care pot susine observaii i studii sistematice. Psihopatologia developmental abordeaz persoana ntr-un sens holist, avnd n vedere ntreg parcursul existentei sale de la concepie i natere pn la maturare i mbtrnire. Iar pe lng perspectiva biografic

21

pretinde i o abordare structural a inseriei persoanei n lumea sa uman proxim, n nia sa socio-cultural, fapt ce implic un ansamblu de relaii interpersonale structurate. Abordarea biologic se articuleaz astfel cu cea a psihologiei developmentale, cu problematica ataamentului i a existenei microgrupului, cu impactul normelor i culturii. Ea preia datele ce le furnizeaz etologia, psihologia eului derivat din psihanaliz, ansamblul doctrinelor neurocognitive i cognitiv comportamentale, informaiile ce le furnizeaz diverse cercetri ale nvrii sociale, ale psihologiei persoanei, teoria sistemic familial. n acest cadru este acceptat si dezvoltat doctrina vulnerabilitate/stress cu toate nuanele acesteia privitoare la vulnerabilitatea circumstanial factori protectivi i adveri, rezilien .a.m.d. Obsesionalitatea este abordat i ea n aceast perspectiv developmental care studiaz ritualurile infantile, simptomele obsesive subclinice din pubertate i adolescen, fenomenele obsesiv-compulsive ce apar odat cu schimbrile naturale ale ciclurilor vieii, mai ales n cursul sarcinii i puerperiumului, cele legate de mbtrnire, implicarea familiei i a niei ecologice umane a subiectului, etc. Acest amplu program nu e strin de ceea ce ncerca psihopatologia german n prima jumtate a secolului XX dar se desfoar la un nivel mult mai amplu i complex. n plus, n prezent se acord o atenie i o importan crescnd cognivismului, n contextul depirii comportamentalismului ce se impunea la mijlocul sec.XX n psihologie. Cognitivismul actual ine cont de dezvoltarea ontogenetic dar acord mare credit puterii cunoaterii, capacitii omului ca prin cunoaterea de sine i exerciiu deliberat s modifice multe stri psihopatologice. Cognitivismul implic referina la calculatoare. Tulburarea obsesiv-compulsiv e inclus n acest program de cercetare i terapie.

22

Dimensiunea antropologic a obsesionalitii Omul, dimensiunea umanului, nu se epuizeaz ns n realitatea individului muritor. Din ceea ce caracterizeaz existena uman face parte i cultura, civilizaiile istorice supraindividuale, normele i valorile, istoriile narate sau scrise, eroii de ficiune. O dat abordat obsesionalitatea, pe lng studierea ei clinic i tiinific se ridic deci i problema: ce dimensiune antropologic se impune cu aceast ocazie, chiar prin aberaia manifestrii sale.

23

__________________________2__________________________ _
CIRCUMSCRIEREA CLINICA SI PSIHOPATOLOGICA A TULBURARII OBSESIV-COMPULSIVE Introducere. Caracterizarea general a simptomelor OC. Obsesii i compulsii : variante, denumiri, diferene. Sistematizarea i descrierea principalelor simptome OC. Criterii de diagnostic a TOC. TOC standard i subtipuri. Tririle obsesive constituie un domeniu i o problem a

psihopatologiei, a psihiatriei. Obsesia poate fi pn pn la un punct o trire normal aa cum sunt mustrrile de contiin sau reamintirea recurent a unui eveniment penibil. E normal ca zilnic i de cte ori e nevoie s ne splm pe mini i s verificm dac am terminat cum trebuie un lucru. Dar e anormal s ne splm de sute de ori i s verificm fr oprire dac am nchis ua sau am stins lumina. Sunt lucruri fireti pe care ne gndim s le facem, le evalum i ne decidem, eventual renunm argumentat la aciune. Dar un e firesc dac cineva simte nevoia de a lovi pe cei din jur sau a se autoagresa de cte ori vede un cuit, fr nici un motiv. Mai ales dac, cu tot efortul de a ndeprta un astfel de gnd, el revine persistent ducnd la o chinuitoare lupt interioar. Cnd un om nu se poate hotr, ncepnd mereu multe variante la care renuna pentru a ncepe altele, cu el e o problem. Dac un om credincios cnd ajunge n biseric resimte fr voia lui reprezentri erotice scandaloase privitoare la Isus i i apare intenia de a-l njura pe Dumnezeu, ceva un e n ordine. Cu eforturi mari, transpirnd i cu

24

inima btnd puternic, el prsete n grab biserica. i apoi se spovedete zilnic. i nu doar n legtur cu aceste gnduri ci cu tot ce i se pare c a fcut incorect, a intenionat sau s-a gndit s fac. Astfel nct confesorul se ngrijoreaz. Aria tririlor obsesive e foarte larg dar unele aspecte sunt mai frecvente ca preocuparea fa de ordine, simetrie, curenie, contaminare, control, rememorri i reprezentri involuntare, intenii de act agresive, sexuale sau blasfemiatorii. Astfel de preocupri ntrein comportamente secveniale i repetitive precum : a face mereu ordine, a pune lucrurile n poziie simetric, a spla n continuu lenjeria intim sau a se spla pe mini de nenumrate ori, a verifica, controla, a ntreba fr de sfrit. Tririle obsesiv-compulsive menionate se coreleaz frecvent cu ndoiala, nesigurana, nehotrrea. Fa de acestea obsesivul reacioneaz deseori prin rigiditate i formalism. Rezolvarea problemelor, stilul aciunii, pot fi perturbate de prea multe elaborri i pregtiri, ncercri, reluri i verificri. O luciditate chinuitoare a contiinei conduce la hiperatenie fa de propriile triri, la egodistonie, hiperreflexie, introversie, suferin intens. Obsesivul petrece mult vreme luptndu-se cu sine, chinuit i muncit de gnduri astfel nct prezena sa social e redus iar performanele sale pragmatice scad. Universul obsesionalitii este n esena sa diferit de alte triri psihopatologice ca anxietatea generalizat, fobia social sau agorafobia, depresia i mania, delirul i dezorganizarea schizofren, tulburarea impulsurilor i addicia. Dei interrelaii pot exista i exist. Comentarea psihopatologic i clinic psihiatric a patologiei obsesive ridic o serie de probleme care sunt prezente i n alte sectoare nosologice. i anume :

25

- Prin ce se difereniaz patologia obsesiv de tririle corelative normale i care sunt acestea? (care este dimensiunea specific a existenei persoanei contiente care este predominent afectat n obsesionalitate). - Care este descrierea standard caracteristic patologiei obsesionale? O descriere standard e una ideal, realizat ca un construct mental teoretic. Ea ar urma s reuneasc sub form prototipic ceea ce se ntlnete la mai multe cazuri tipice caracteristice tulburrii. Evident, cazurile reale se pot apropia mai mult sau mai puin de zona prototipic, se pot ataa unei poriuni din ea. Zona prototipic ideal constituie un ghid mental nu doar pentru identificarea cazuistic i cercetarea tiinific ci i pentru analiza fenomenologic i antropologic. - Care e diferena i intersecia ntre tulburarea episodic i modificarea de fond a personalitii n zona prototipic a obsesionalitii? Aceti doi poli pot fi iniial circumscrii separat prin caracteristici ideale sau tipice i printro metodologie de identificare. Studiile cazuistice vor indica apoi gradul de intersecie i de intercondiionare. Dar, n afara acestor cercetri factologice, se cere fundamentat apartenena ambelor tulburrii la clasa obsesionalitii. Acest caracter comun, de principiu, n mod firesc se articuleaz cu acea dimensiune normal a existenei umane ce st n spatele obsesionalitii clinice. Adic cu specificul antropologic al obsesionalitii. - Care este interrelaia i diferenierea fenomenologic ntre tririle din aria obsesionalitii i alte triri psihopatologice ca cele specifice anxietii, fobiei, patologiei impulsive, depresiei, delirului i dezorganizrii schizofrene. Comentarea acestor patru aspecte poate furniza o imagine a patologiei obsesive ce se cere apoi studiat ct mai riguros clinic, etiopatogenic,

26

evolutiv, terapeutic, pe loturi circumscrise prin aplicarea unor instrumente de lucru standardizate. Expunerea simptomatologiei obsesiv-compulsive va fi fcut n continuare n conformitate cu tradiia, manualele i tratatele existente la ora actual. Ne vom permite unele opiuni n ceea ce privete sistematizarea i interpretarea simptomatologiei. Caracterizarea general a simptomatologiei obsesiv-compulsive Prin obsesie se nelege n limbajul psihopatologic actual o trire subiectiv involuntar, neplcut i recurent iar prin compulsie un act comportamental sau mental tot involuntar i repetitive efectuat de obicei ca o contracarare a obsesiei sau linitire a unei tensiuni. n ansamblu se vorbete de simptomatologia obsesiv-compulsiv (OC) care are o serie de caracteristici generale. - Simptomele obsesiv-compulsive (OC) sunt triri variate care paraziteaz contiina reflexiv a subiectului. Ele fac parte din toate domeniile psihismului contient : amintiri, reprezentri, imagini, vise, idei, ruminaii, ntrebri, stri afective (fobii), pulsiuni, preocupri, tendine, intenii i schie de aciune, acte mentale i comportamentale simple, confesri, numrtoare aciuni ritualice complexe, ceremonialuri. - Simptomele OC tipice sunt triri secveniale care apar i dispar ntr-un timp relativ scurt, revenind ns, repetndu-se. Prin aceasta ele se difereniaz de triri psihopatologice continui ca delirul sau depresia. Apropierea semiologic e mai mare fa de atacurile de panic i crizele epileptice care ns se produc la intervale mari i nu cu o recuren imediat. Simptomele OC sunt triri precise, concrete, bine delimitate.

27

- Simptomele OC sunt triri simple ce se repet identic. Ele sunt diferite de aciunile obinuite ce se repet zilnic n cadrul derulrii vieii fireti, cum ar fi sculatul, splatul, mbrcatul, etc., prin schematism, prin detaarea lor de contextul situaional i prin absena unei motivaii comprehensive suficiente pentru subiect i alii. Aa e splatul pe mini obsesiv n raport cu cel natural, verificarea repetat a nchiderii uii, reprezentarea unor scene terifiante, intenia de a lovi nemotivat pe cineva. - Repetarea tririi OC nu e voluntar. Ea nu rezult dintr-o decizie liber a subiectului. Acesta, dac ar putea ar nltura respectiva trire i deseori lupt mpotriva ei fr succes. n perspectiv deontic obsesia e trita sub semnul imperativului : obligator sau interzis. Ea se impune cu necesitate. E resimit constrngerea, lipsa libertii, a permisivitii de a alege. Termenul obsesie deriv de la latinescul obsidere care nseamn a asedia. Subiectul se simte asediat de triri ce nu le alege el, care-l chinuie sau ngrozesc, e parazitat de ele i face acte cu care un e de acord i de a cror absurditate e contient. Rezult un sentiment de pasivitate fa de imperativul obsesiv. E evident patologia libertii deciziei. - Trirea OC e egodiston n sensul c subiectul se resimte neplcut deranjant. Ea apare nsi subiectului ca absurd, iraional, inacceptabil, respingtoare, i poate crea dezgust, respingere, fric, sentiment de vinovie, induce o stare de tensiune, nemulumire, discomfort. n cazul compulsiilor dup efectuarea lor apare o detensionare de moment darn u satisfacii, ca n cazul unor impulsuri. Ea nu e dorit, nu are adeziunea subiectului, e criticat. Subiectul ar dori s scape de ea, deseori se lupt cu obsesiile i compulsiile. Totui trirea e resimit ca derivnd din interiorul propriului psihism i nu impus din afar, de ctre altcineva, ca n fenomenele de influen xenopatic. Pe lng aceast formul standard

28

sunt i cazuri n care subiectul nu mai lupt intens mpotriva obsesiei, ba chiar ajunge s o accepte, cu mai mult sau mai puin indiferen. Sunt aa zisele cazuri de insight sczut. - Tririle OC fiind trite repetitiv, nonvoluntar i egodiston exprim o dedublare a psihismului ce se conjug frecvent cu nehotrrea, nesigurana, ndoiala, cu dificultatea de a aciona performant, de a finaliza i de a se integra social, firesc, neduplicitare. - Simptomele OC se nsoesc de o crescut autoobservaie i autoanaliz, uneori de o luciditate chinuitoare i neputincioas. E prezent o hiperreflexie contient. Aceasta se exprim i n nevoia continu de autocontrol, de control al situaiilor, a ceva ce se petrece n jur, de controlul desfurrii aciunilor i al relaionrii cu ceilali. O trire obsesiv foarte neplcut e sentimental pierderii iminente a controlului asupra sa. - Tririle OC se deruleaz n cea mai mare parte n interioritatea psihismului, prin lupta subiectului cu el nsui, cu puine manifestri exterioare directe. Subiectul e chinuit dar ct poate nu se exprim, astfel nct cei din jur nu cunosc chinul su. Desigur, el nu poate masca toate compulsiile i mai ales ritualurile. - Tririle OC sunt mari consumatoare de timp, conduc la scderea randamentului i a performanelor n plan social, la un pronunat apragmatism. Deseori tririle obsesive sunt concomitente cu o pronunat ncetineal a desfurrii funciilor psihice, cu o lentoare obsesiv particular ce ine i de scrupulozitate, de tendina continu la elaborare meticuloas, de a face totul perfect. Simptomatologia OC creaz suferin subiectiv intens i interfereaz negative cu desfurarea vieii normale a subiectului, cu performanele i uneori cu relaiile sale sociale.

29

n marea lor majoritate simptomele OC se ntlnesc la aproximativ toi oamenii dar de mic intensitate, rar sunt tranzitorii, integrate n triri i comportamente cu sens, performane. Apariia lor ca patologice exprim o dezimplicare, o izolare din contextual tririlor normale astfel nct se impun ca isolate, intense, repetitive, perturbatoare a derulrii cursului vieii. Simptomele OC sunt n esena lor triri contiente. n msura n care nu se deruleaz doar n interioritatea subiectivitii ele implic evident libertatea deliberrii i deciziei contiente. De aceea compararea cu micrile repetitive i unele comportamente animale analoage este exterioar i vag, Pacientul cu simptome OC se adreseaz greu medicului pentru c este interiorizat i repliat pe sine. Uneori se autoblameaz, se ruineaz de simptomatologia sa absurd, agresiv, care ncalc normele sociale. El nu se poate hotr s-i fac publice tririle. Deseori obsesivul i ascunde patologia nu doar fa de colegii de serviciu i prieteni ci i n familie, o ine ca pe un secret al su. Datorit acestui fapt obsesia patologic e rar depistat, fiind subdiagnosticat. Obsesii i compulsii : variante, denumiri, diferene Obsesionalitatea e un termen generic al clasei psihopatologice. n practica psihiatric se utilizeaz mai multe etichetri, termenul generic fiind cel de tulburri obsesiv compulsive (TOC). Se face de obicei distincia ntre obsesie ca trire subiectiv resimit pasiv (de exemplu amintirile, reprezentarile, ideile, ndoielile obsesive) i compulsie ca act mental i comportamental efectuat de subiect tot nevoluntar i cu necesitate. Se afirm deseori c, compulsia e condiionat de o trire obsesiv subiectiv : de exemplu pronunarea, chiar n gnd a unei rugciuni

30

pentru a contracara idea, intenia agresiv de a-l blasfemia pe Dumnezeu. Sau verificarea pentru a anula ndoiala obsesiv. Inventarul compulsiilor mintale e mai redus dect cel a celor comportamentale, cel puin pentru simptomele uor de identificat. Compulsiile mintale mai sunt etichetate ca i compulsii ascunse sau acoperite. n majoritatea cazurilor compulsiile acoperite i cele comportamentale apar concomitant : 79,5% n field trial pentru DSM-IV; n 20,3% s-au manifestat doar compulsii comportamentale i doar n 0,2% cele aperite n mod izolat. n unele cazuri la baza compulsiei se identific doar o tensiune interioar neplcut indus de fenomene senzoriale ce se cere descrcat sau anulat. Sunt i compulsii sub form de expresii motorii n spatele crora nu se identific o trire deosebit, dect necesitatea de a le efectua. Chiar dac detensioneaz pentru moment subiectul, compulsiile nu produc satisfacii circumstaniale ca unele impulsuri. Compulsiile ce se manifest sub forma actelor imperative complexe, repetitive, iraionale fr finalitate clar, care se desfoar ntr-o anumit ordine, n conformitate cu un algoritm sunt etichetate ca ritualuri obsesive. Uneori ele au o ncrctur magic, aprnd ca un act superstiios, efectuarea lor semnificnd pentru subiect prevenirea unui ru posibil pentru sine i pentru alii. Acesta poate apare ca neclarificat sau sugerat de unele obsesii. Actul ritualic d siguran ncredere subiectului, la fel cum o persoan i face cruce nainte de o aciune riscant. Comportamentul ritualic se poate repeta de mai multe ori, uneori n variante succesive opuse simetric, astfel nct o manifestare s anuleze magic eventuala valen negativ a precedentei. Este ceea ce nc de pe vremea lui Freud s-a numit simptomul anulrii retroactive. n derularea compulsiilor, ritualurilor, uneori numrtoarea joac un rol important aprnd aritmomania ce se poate desfura i ea dup reguli fixe. Dac sunt mai

31

complexe, ritualurile sunt calificate ca ceremonialuri obsesive. De exemplu ceremonialul plecrii de acas dimineaa care poate dura 2-3 ore. Ceremonialurile se ntrees de obicei cu desfurarea necesar a unor aciuni pe care subiectul le execut zilnic, n mod firesc. Un aspect frecvent i special l constituie inteniile de act involuntare, de obicei agresive, cu care subiectul se lupt i pe care nu le realizeaz; sau, le realizeaz doar simbolic. De exemplu de a njura n public, a lovi pe cineva, a sparge, a-i omor copilul, a se autoagresa, a-l blasfemia pe Dumnezeu n biseric. Deoarece actul nu este efectuat sau e doar schiat, muli plaseaz inteniile de act agresive n grupul obsesiilor (pasive) i nu n cel al compulsiilor comportamentale. Totui ele au o explicit component de act intenional, uneori reprezentat, schiat, chiar executat simbolic. Astfel nct locul lor ar fi de fapt ntr-o zon intermediar, ntre obsesii i compulsii. La fel se manifest unele obsesii-compulsii sexuale cu tematic neacceptat de subiect cum ar fi relaii homosexuale, pedofile, perverse. i la fel intenii de a blasfemia pe Dumnezeu. Inteniile de act agresive se plaseaz de fapt pe un continuum ntre doi poli. La unul ele pot fi predominant sau integral obsessive n sensul c apare doar idea posibilittii de a efectua un astfel de act sau o reprezentare obsesiv a acestuia ce creaz oroare, dezgust, fric subiectului. Poate urma o compulsie acoperit sau exterioar pentru a contracara acest gnd. La cellalt pol trirea se apropie mult de compulsie n sensul c actul respectiv, dei nu e acceptat, e elaborate, pregtit, schiat, executat fragmentar sau simbolic. ntre aceste extreme subiectul se lupt interior cu elaborarea i tendina de trecere la actul respective, uneori cu reprezentarea consecinelor. Tririle din aceast categorie pot fi sursa unor multiple verificri ulterioare. Subiectul se simte vinovat, nesigur dac a efectuat sau nu actul, se ndoiete i verific pe

32

diverse ci, inclusive ntrebndu-i pe alii. Inteniile de act obsessive sunt triri complexe i variate. Ele nu pot fi plasate n ansamblu dar n categoria obsesiilor subiective ei ar pretinde o categorie intermediar ntre obsesii i compulsii. Unele obsesii nsoite sau nu de compulsii se coreleaz cu aa numitele fobii anankaste. De exemplu fobia de microbi, murdrie, ntreine obsesia contaminrii i compulsia splrii repetate. Fobia de obiecte ascuite e corelat cu compulsia de a nu le folosi mpotriva sa sau a altora iar fobia de boal conduce la efectuarea repetat de analize. n prezena acestor fobii specifice apar conduite de evitare i asigurare. Situaia se difereniaz de cea din patologia fobic propriu zis n care n prim plan e o situaie sau un obiect anume fa de care raportarea subiectului nu induce compulsii ci o anxietate anticipativ iar n cazul contactului, atacul de panic. Totui fobiile anankaste condiioneaz i ele unele conduite de evitare i asigurare. Un aspect cruia nu i s-a acordat o suficient atenie i nu beneficiaz de analize i studii intite este dispoziia psihic deosebit ce st n spatele compulsiilor i chiar a obsesiilor. Dup cum s-a menionat compulsiile secveniale apar nu doar ca o contracarare a unor simptome obsesive trite subiectiv, cu coninut precis, secveniale, ci i ca urmare a unei tensiuni, stri de excitaie, i mai ales a unei dispoziii afective speciale, a unor fobii anankaste ca fobia de microbi, de contaminare, care e de presupus c nu mai sunt strict secveniale. n discuie este o predispoziie de fond a subiectului privitoare la felul n care el se raporteaz la lume, la disponibilitatea lui de a percepe i nelege datele realitii i relaionarea sa fa de acestea. Aceast dispoziie de fond anxios-fobic-obsesiv se poate acutiza intermitent, endogen sau circumstanial, favoriznd obsesiilecompulsii secveniale. Dar ea persist o perioad ndelungat de timp.

33

Definirea TOC ca manifestndu-se prin triri scurte, repetitive, involuntare trebuie s in cont c secvenialitatea are n spate triri anormale de durat. Dispoziia psihic de fond nesecvenial din patologia obsesiv este cea care se articuleaz cel mai firesc cu ideaia supraevaluat i delirant n cadrul unui posibil continuum. Diferenieri ntre simptomele TOC i alte simptome apropiate Tririle obsesiv-compulsive se cer difereniate n principiu de : - Comportamente impulsive complexe. n primul rnd accentul cade n aceste cazuri pe un comportament desfurat ce conduce la un rezultat evident i care are un sens. Pe cnd n compulsie actul e doar schiat sau simplu, oarecum simbolic. Chiar ritualurile i ceremonialurile nu conduc la rezultate efective. Impulsul implic o tensiune interioar crescnd care se impune ca atare i conduce spre un comportament irezistibil. Acesta dup o lupt mai scurt sau mai lung, este efectuat, fiind urmat de o detensie psihic sau chiar satisfacie, plcere. Sentimentul de vinovie poate apare ulterior, dar e tranzitoriu. Acte i comportamente impulsive sunt :cleptomania, piromania, dipsomania, bulimia, jocul de noroc patologic, cumprturile patologice. Acestea comportamente se repet periodic la intervale variate care pot fi lungi, fiind stimulate mai mult sau mai puin de circumstane exterioare. Ele pot crea o stare de dependen addicie fa de anumite mprejurri i chiar fa de rezultatul obinut prin realizarea lor. - Comportamentele impulsive scurte i simple : ca tricotilomania, gratajul patologic, strivirea courilor pe fa, onicofagia. Acestea pot fi apropiate de unele ticuri motorii i alte micri involuntare fr obiect ce se ntlnesc n patologia neurologic. Bulimia, ca act impulsiv, poate aparine i acestei categorii.

34

- Preocuparea fa de o idee supraevaluat, prevalent care condiioneaz un comportament corespunztor. De exemplu preocuparea fa de aspectul corporal, prea voluminos (anorexie) sau urt (dismorfofobie), fa de o boal (hipocondrie). Aceasta preocupare se aseamn pn la un punct cu trirea tensionat-anxioas-fobic, de alert, cu dispoziia de fond deosebit a obsesivului fa de contaminare, murdrie, dezordine, care conduce ns la triri obsesiv-compulsive secveniale, repetate. n dismorfofobie i hipocondrie comportamentele repetitive nu sunt scurte i secveniale, clar involuntare i egodistone, ci destul de elaborate, realizndu-se n mare msur cu acordul subiectului. Totui, pot fi prezente triri obsesive i compulsive ca de exemplu uitatul repetat n oglind. n continuitatea ideii supraevaluate se pleaseaz convingerea delirant. n prezent se accept existena unor tranziii dinspre patologia obsesiv propriu zis nspre preocuparea prevalent i delir, mai ales n msura n care scade autocritica, egodistonia i se manifest obsesiile cu insight sczut. De subliniat c posibila apropiere ntre simptomatologia OC, ideaia supraevaluat i delir are o arie tematic limitat; centrat de problematizarea trrii corpului. i anume : - tema vulnerabilitii corporale fa de agresiunea unor ageni fizici neperceptibili, tema aspectului corporal perceput de alii (urenie, obezitate), tema sntii corporale (hipocondria obsesiv). n perspectiva interpersonal se menioneaz doar tema infidelitii geloziei i preocupri sexuale legate de homosexualitate (deci ine de identitatea i preferina corporal pulsional). Tematica relaional paranoid nu e identificat ca intricat cu obsesionalitatea i nici alte tematici. S-ar mai putea discuta vinovia, consecutiv ideilor i inteniilor de act agresive (e interesant c n cazul obsesionalitii agresivitatea pleac de la subiect spre alii i nu de la alii spre subiect). De aceste aspecte se cere inut cont cnd se analizeaz

35

continuumul obsesie delir. Nu e exclus ca cercetri ulterioare s identifice i alte zone de interferen tematic dar acestea nu apar pn n prezent ca pregnant. - Simptomele OC se mai cer difereniate de ideile impuse din sindromul de transparen influen n care dispare sentimental de apartenen la sine a tririlor. - Simptomele OC se cer analizate n comparaie cu schizofrenia simpl i dezorganizant, fapt destul de neglijat n prezent cnd accentual se pune pe forma paranoid a schizofreniei. Fragmentarea procesului ce duce de la motivaie la deliberare i act nu se ntlnete dect n obsesionalitate i schizofrenie. Absurditatea i bizareria unor triri obsessive e i ea de notat. Compulsiile, ritualurile i ceremonialurile obsessive pot fi comparate cu stereotipiile i manierismele schizofrene. Indecizia i ambivalena grav, ambitendena i anularea retroactiv, tendina la simetrie n aciune, sunt simptome ce au fost descrise frecvent mai ales n formele simple i dezorganizante de schizofrenie nc de Minkowski. Apragmatismul, deficiena de finalizare, de manifestare efectiv prin acte evidente i productive, hiperelaborare i repetiii n progranele de aciune sunt de asemenea elemente comune. S-ar mai aduga anafectivitatea obsesivului standard i preocuparea sa pentru limitele persoanei corporale i depersonalizare. Interferena i distincia dintre tulburarea OC grav i formele neparanoide din schizofrenie rmne o tem de cercetare. - Diferenierea fa de depresie apare n prim instan ca evident dat fiind hipoafectivitatea obsesivului i secvenialitatea simptomatologiei OC. Exist ns i zona de interferen cum ar fi sentimental crescut de responsabilitate, frecventele triri de vinovie i replierea pe sine nsui n detrimental raportrii la lumea exterioar. Totui obsesivul e mai prezent n lumea

36

ambiant chiar dac parial, fragmentar. Metaforic vorbind, cu jumtate de msur. Toate aceste diferenieri sunt de principiu i se refer la formele tipice i pure, ideale. n realitatea clinic se ntlnesc multe forme de tranziie, n contextul unor continuumuri psihopatologice i comorbiditi, mai ales n cadrul spectrului maladiv O-C. Sistematizarea i descrierea principalelor simptome OC Semiologia clasic i multe scale de evaluare (ntre care Y-BOCS) fac o mprire tranant ntre obsesie i compulsie. Dei polarizarea e justificat, diferenierea prea tranant nu corespunde realitii, fiind necesar o abordare i o evaluare mai nuanat i raional. La un pol ar putea fi plasate obsesiile pure, ca triri subiective ce nu interfereaz cu aciunea, iar la altul compulsiile, ca acte repetitive ce nu au nemijlocit o component n subiectivitatea trit. ntre aceti poli se deruleaz combinaia obsesie-compulsie, care are diverse aspecte i modaliti. Statisticile indic o combinare n 80% din cazuri ntre obsesii i compulsii.

37

Schema nr.1 A.Obsesii pure Amintiri, reprezentri, ruminaii D.Compulsii pure Ritualuri, ceremonialuri magice, colecionarism B.Obsesii strns corelate cu compulsia Contaminare Ordine i simetrie ndoiala C.Intenii de act obsesive agresive; sexuale, blasfemitorii Diverse combinaii A. Obsesiile pure ar fi:
-

Splare, curenie Ordonare Verificarea

Amintiri i reprezentri obsesive, inclusiv date mnestice informative, luarea n considerare a unor eventualiti n legtur cu lucruri i situaii ce s-au ntmplat sau au fost trite; sau s-ar fi putut ntmpla, ar fi putut fi trite, melodii, strofe de poezie, nume, numere, expresii, date din istorie sau literatura de specialitate, eroi i scene din romane i filme. Dar ele pot fi i personale prin reevocarea unor evenimente trite n care subiectul a fost implicat comportamental. n marginea celor ntmplate pot apare ruminaii obsesive n sensul lurii n considerare n mod analitic i repetitiv, interminabil, a eventualitilor corelate cu cele trite : ce s-ar fi putut ntmpla, ce variante i soluii ar fi fost posibile dac?

Ruminaii obsesive n sensul analizei interminabile a evenimentelor ce ar putea apare ntr-o posibil sau planificat aciune viitoare.

38 -

Analiza ruminativ interpretativ a percepiei de sine, a propriei identiti, delimitri, valori, a propriilor triri, comportamente i acte mentale, a propriei snti, n contextul unei autoobservaii continui.

Ruminaii obsesive n sensul unor ntrebri pe care subiectul i le pune pe teme generale, abstracte i insolubile din principiu : exist Dumnezeu? viaa dup moarte? extrateretri? Etc.

- Atenie acordat unor idei ciudate pe care subiectul constat c i apar n minte Cu puine excepii obsesiile pure constau din ruminaii, adic din ntrebri i dezbateri interioare, mentale, pe marginea unor subiecte abstracte sau a unor eventualiti cu luarea n considerare a mai multor alternative, nepunndu-se problema iniierii unui act care s conduc la o rezolvare pragmatic. Oricum rezolvarea problemei respective e foarte dificil sau imposibil de rezolvat. Uneori poate apare ideea de a efectua un act agresiv, reprobator, blasfemiator totul rmnnd la acest nivel, fr intenia de angajare ntr-un comportament. Termenul tradiional de idee obsesiv este vag la fel ca cel de gnd obsesiv. Ar fi preferabil trimiterea la procese psihologice identificabile ca amintirea, reprezentarea, ntrebarea, analiza eventualitilor, intenia de act (impulsul mental) ca pur posibilitate, eventualitate, marcat de ipoteza dac eventual a face...., frica (sentimentul neplcut al pericolului), disconfortul (tensiunea, ncordarea n raport cu ceva), preocuparea tematic, sentimentul de culp, ndoiala, indecizia etc. Formularea din DSM-IV care definete obsesiile ca : gnduri, impulsuri, imagini nu e clar. Imaginile pot fi desigur amintiri sau reprezentri dar nu e clar ce s-ar nelege prin gnduri obsesive. Ct despre impulsuri, spre deosebire de comportamentul impulsiv care e exterior simptomatologiei OC, acestea s-ar putea referi la inteniile de act

39

obsesive-agresive n forma lor embrionar sau de ipoteze. Acestea ns se inser ntr-un continuum aa cum s-a menionat mai sus ce evolueaz spre elaborarea i proiectarea actului, uneori schiarea sau realizarea sa simbolic. Prin aceast simplificare i neclaritate terminologic din DSM-IV diferena real ntre obsesiile subiective i compulsiile comportamentale e schematizat exagerat astfel nct e greu s stabilim la un caz dat proporia real a obsesiilor i compulsiilor. La fel e n cazul aplicrii scalei Y-BOCS. Triri de tip obsesiv apar i n normalitate, ca triri fireti dup evenimente deosebite, n cadrul tririi ruinii i culpei, n stri de oboseal i epuizare. Iar ruminaii existeniale se manifest n cadrul momentelor de criz i cumpn a vieii, dar orientate mai ferm spre soluii i aciuni. A. Obsesii cu corespondent direct n compulsii. n acest domeniu intr cele mai multe simptome OC. Obsesia, ca trire subeictiv creaz o stare de tensiune psihic (anxioas) ce se linitete parial i pentru scurt timp prin efectuarea compulsiei corespunztoare. B1. Obsesia compulsie de contaminare-splare, curenie n varianta cea mai simpl i pregnant (standard) a tulburrii, n urma atingerii unui obiect considerat ca murdar (contaminare) pacientul imediat se spal, n mod repetat. Aspectul subiectiv-obsesiv ar consta n fobia anankast de contaminare cu substane materiale mici sau invizibile, de exemplu cu microbi. Dar microbii i murdria pot fi oriunde. Foarte multe suprafee cu care subiectul vine n contact pot fi contaminate (i de fapt i sunt). Chiar dac obsesia tririi contaminrii e secvenial i uneori circumstanial, dispoziia interioar constnd din sentimentul (gndul?) de vulnerabilitate la contaminare e permanent, prelungit. Expresia fobie de microbi i murdrie are un neles special. Fobia clasic este strict situaional. La ntlnirea cu obiectul fobogen se declaneaz panica.

40

Subiectul tie de ce i e fric, evit situaiile, se asigur. Deci, exist o cunoatere a unei vulnerabiliti fobice, dar ea e delimitat n spaiu i timp, localizabil. De aceea, subiectul poate sta majoritatea timpului linitit. n fobia de microbi i murdrie, obiectul fobogen este deseori greu de localizat n spaiu i timp. n multe mprejurri pacientul neputnd modifica sau evita ambiana, se spal frecvent, mai ales pe mini, cu sau fr motiv circumstanial. Alteori, dezvolt o conduit de evitare, dar limitat: WC-uri publice, telefoane publice, zone cu populaie dubioas. Sunt i cazuri n care conduita de evitare devine major, pacientul recurgnd la deschiderea oricrei ui cu batista, hrtie curat, tifon. El evit strngerea minilor celorlali, sau se spal dup aceea. Aceste conduite de asigurare specifice fobicului, pot cpta aspect ritualic. Murdria poate invada de oriunde. Astfel, ca precauie e necesar o curenie permanent i total n ambiana proxim. Splarea ori dezinfectarea frecvent a suprafeelor, veselei i obiectelor de uz curent, curarea repetat a locuinei, biroului. Ritualul de splare i curenie este acum corelat nu cu actul circumstanial al contaminrii ci cu prevenia general a contaminrii persoanei care, n mod constant, se simte vulnerabil fa de microbi i murdrie. De fapt aria substanelor pe care subiectul le poate resimi ca nocive pentru el e mare cuprinznd : virui, gndaci mici, praf, vapori, substane chimice, detergeni, vopsea lavabil, lipici, radiaii, propriile secreii. Uneori subiectul nici nu-i poate lmuri n ce const elementul material subtil al lumii care-l invadeaz malefic. Un aspect special e sentimentul de contaminare prin nsi faptul c s-a atins de alt om sau a fost atins de altul (murdar?) dar chiar i faptul de a se autoatinge. Apare astfel n lumin elementul esenial al simptomului care const n sentimentul dispariiei limitei protectoare de la marginea propriului corp n sens de corp trit delimitat prin schema corporal, sau de

41

persoana corporal fa de o posibil agresiune malefic din partea lumii, materiale dar nepersonale. n ceea ce privete ablutomania, adic splarea repetat pe mini, ca ritual compulsiv, aceasta este de obicei declanat de trirea obsesiv circumstanial a contaminrii. Dar, se poate desfura i ca act ritualic, repetitiv, periodic, ce se auto-ntreine, fr declanare precis, ntreinut de dispoziia general de ateptare anxios-fobic a pesoanei ce se resimte vulnerabil. Splndu-se pacientul consum mult spun, uneori folosete detergeni sau spirt, poate ajunge la iritarea pielii, la dermatoze ale minii.

42

Schema nr.2 Aspecte ale ablutomaniei i splrii obsesive


Splat repetitiv, autontreinut, independent de situaia circumstanial

Contaminare circumstanial

Splat pe mini repetitiv, circumstanial

Sentiment constant de vulnerabilitate pentru ageni agresivi invizibil (microbe, murdrie, substane)

Zone i situaii cu mare potenial de contaminare (WC-uri publice, telefoane, aglomeraie)

Ritualuri de evitare i asigurare circumstaniale (de tip fobic)

ntreaga ambian proxim este resimit cu un potenial de invadare periculos

Viaa este ritualizat, prin splare, dezinfecie, msuri de protecie fa de microbi

43

Schema

nr.3

Triri

obsesiv-compulsive

cazul

cuplului

contaminare-splare Trire subiectiv obsesiv obsesia subiectului c este contaminat (c, a fost va fi...) cu diveri ageni invizibili ce vin din exterior: - murdrie, microbi, virui, gndaci mici; - praf, vapori, substane chimice, detergeni, vopsea lavabil, lipici; - radiaii; - propriile secreii; - prin simpla atingere de ctre alt om sau chiar prin autoatingere - trirea subiectiv a contaminrii este rareori paroxistic, n sensul c apare i dispare; - de obicei e o trire interioar, subiectiv, quasipermanent ce se actualizeaz periodic sau n anumite mprejurri; - ea poate fi considerat o fobie anankast special; - caracteristica fobic a obsesiei de contaminare se poate acutiza i preciza: n anumite locuri ca WC-uri i telefoane publice, ui, locuri pe care pun mna muli oameni (de exemplu bani) etc., faptul conduce la conduite de evitare i asigurare (utilizarea de mnui, batiste etc.) Comportament compulsiv - splare compulsiv pe mini, ablutomanie; - splrea repetat a anumitor pri ale corpului sau splat general corporal (bi, duuri); - splarea repetat i/sau dezinfecia lenjeriei intime, a lenjeriei i obiectelor din jur cu care se intr des n contact, aspirare repetat n cas, dezinfecie. compulsia de splare poate fi clar i intens paroxistic, ca n cazul ablutomaniei, uneori deloc motivat circumstanial; - ea poate fi accentuat de circumstane : contact cu oameni i locuri murdare, WC-uri publice; - n cazul cureniei generale i splrii ceea ce numim obsesionalitate este creterea n frecven i intensitate a fenomenului; - ea poate fi o simpl preocupare sau idee supraevaluat a unor oameni sau colectiviti istorice.
-

44

Obsesiile i compulsiile cu tematic prevalenial privitoare la propriul corp. Acestea se refer la dismorfofobie, anorexie, hipocondrie. E prezent o dispoziie obsesional ce deseori tinde mai mult spre ideaie supraevaluat. Compulsia const din comportamente repetitive destul de complexe, mai mult sau mai puin egodistone. n dismorfofobie i anorexie criza limitelor persoanei corporale e trit ntr-un fel diferit de cea din axa contaminare-splare, iar criza problematizant a interioritii persoanei corporale apare n cenestopatii i hipocondrii. n cazul dismorfofobiei apar repetate verificri n oglind i ntrebri puse altora privitoare la propriul aspect. n cazul hipocondriei subiectul apeleaz repetat la verificri medicale, fapt ce antreneaz un mare consum de servicii medicale. B2 Obsesia compulsie corelat ordinii i simetriei Aceasta e trit de obicei situaional, n raport cu obiectele percepute ale ambianei. Ceea ce nu e ordonat se cere imediat pus n ordine, ceea ce nu e simetric se cere aezat n poziia simetric. Dac totul e n ordine, la locul su aa cum simte subiectul nevoia, el nu mai e preocupat de vreo obsesie care s-i vin din interior. De ndat ce apare dezordinea pe care chiar el o poate induce apare o tensiune interioar, o stare de disconfort o obsesie cu nevoia de a trece la ordonare i care-l propulseaz direct spre compulsie de aranjare, de a pune lucrurile la locul lor n poziie fix imuabil. Dac nu ar aciona tensiunea tinde s se transforme n nesiguran, nelinite i anxietate, ordinea i simetria l linitesc. Simptomele OC corelate ordinii, ordonrii, simetriei, aranjrii se cantoneaz de obicei la spaiul apropiat i controlabil deoarece altfel trirrea ar fi insuportabil prin insuportabilitatea soluionrii. Se are n vedere de obicei locuina, propria camer, cu obiectele ei, dulapurile, mbrcmintea,

45

sertarele, coleciile; mai rar locul de munc i proprietatea n ansamblu. Lumea nconjurtoare, trit ca spaiu nainte de a fi ordonat i imobilizat ntr-o stare fix i simetric, e delimitat, ca un fel de piele lrgit pentru propria persoan. E vorba de o alt limit dect pe cea pe care o reprezint tegumentele ce ar trebui s apere persoana corporal de agresiunea malefic a lumii fizice. Spaiul delimitat al locuinei ce se cere mereu ordonat e i unul ce se cere protejat dinspre exterior, fapt ce se exprim n verificarea nchiderii uilor. i care se cere supravegheat i n siguran, prin verificarea nchiderii robinetelor, gazului, luminii etc. E o zon asupra creia persoana se extinde spaial i care trebuie protejat. Preocuparea obsesiv fa de ordine i simetrie scoate n eviden faptul c obsesivul e interesat de aspectul geometric al lumii. Dac se adaug preocuprile obsesive fa de numere se evideniaz c obsesionalitatea e singura stare psihopatologic n care e implicat matematica. Cnd se comenteaz obsesiile i compulsiile corelate ordinii i simetriei se are n vedere spaiul nconjurtor n care toate obiectele trebuie s fie aezate tr-o anumit poziie, ntr-o fixitate imuabil. Exist ns i un aspect temporal comportamental al preocuprii fa de ordine care const n rigiditatea ritualic a aciunilor mereu executate n aceeai ordine fix. Ambele perspective, att cea spaial ct i cea temporal se articuleaz cu un alt aspect fundamental al obsesionalitii; preocuparea fundamental a obsesivului fa de organizarea aciunii, cu ntocmire de planuri, proiecte, schie, algoritme, fapt evident la nivelul tulburrii de personalitate OC, la aceasta nevoia de ordine se manifest n variate modaliti inclusiv n raportarea interpersonal. B3 Obsesii i compulsii privitoare la ndoial i verificare

46

n sens restrns, ndoiala se refer la existena a ceva real, dat. Si mai ales la un act efectuat, la datumul perceput i neles a acestui act, cu nesigurana ndeplinirii lui corecte sau eficiente i cu nevoia de verificare; urmat de verificarea verificrii, etc. In mod aparent, n prim plan este compulsia de verificare. Schema 4 Dezvoltarea verificrii corelate cu ndoiala Act ncheiat ndoiala fa de eficiena i corectitudinea efecturii Verificare Inventariere Verificare

Exemplele clasice sunt nchiderea uii, ferestrelor, aragazului, apei, luminii, expedierea unei scrisori. Acest model standard simplu se dezvolt n mai multe direcii i variante: - ncheierea efectiv i eficient a unui act este reluat i din perspectiva perfecionismului, pentru a se verifica dac nu au fost fcute greeli, dac aciunea efectuat e cea mai bun variant, dac actul efectuat e perfect. Acest aspect e n egal msur caracteristic simptomatologiei TOC i trsturilor TPOC. Faptul poate conduce la predarea ntrziat a unei lucrri care e terminat efectiv de mult. Dar i la amnarea declarrii ca ncheiate a unor lucruri, pentru a mai fi revizuite, reorganizate, completate. Apare uneori o adevrat fobie de final, cu nenumrate amnri, lucrarea fiind ncheiat i predat doar pentru c a ajuns la limit sau e o situaie de urgen. - Verificarea se poate referi la faptul dac un act a fost sau nu efectuat, n corelaie cu amintirile i reprezentrile obsesive.

47

- Verificarea se poate extinde asupra inteniilor de act, mai ales agresive i sexuale, pentru a stabili dac nu cumva au fost efectuate. Subiectul se simte vinovat i poate verifica n general dac nu a fcut unele acte ce contravin principiilor sale, acte pe care le consider reprobabile sau ruinoase. El pune repetate ntrebri de verificare, cere sfaturi. Predomin nesigurana anxioas i o form special de fobie, legat de incertitudine. - Verificarea se poate corela cu obsesiile corporale care tind spre ideaie supraevaluat, n sensul hipocondriei i dismorfofobiei. Subiectul i verific starea de sntate solicitnd multe consulturi i repetnd analize. Dismorfofobicul i verific felul n care apare uitndu-se repetat n oglind i ntrebnd pe alii. Un alt sens al ndoielii obsesive se refer la nehotrre, la dificultatea deciziei n vederea efecturii unui act. Aceasta nu e dublat de verificare compulsiv, ci de repetate reluri a unor variante de aciune, de elaborarea unor planuri, schie, programe de aciune ce mereu se refac. Subiectul se ndoiete de care variant e mai bun. Exist deci i un aspect compulsiv, repetitiv. Poate interveni compulsia subiectului de a cere sfaturi, de a ntreba repetitiv ce s fac, cum s acioneze, dac e bun o anumit opiune, ceea ce a fcut. Indecizia e corelat strns cu nesigurana n sens concret i general. Evident, subiectul poate verifica dac toate sunt la locul lor i la dispoziie pentru a ncepe o aciune eficace ncearc s se asigure dac respectiva aciune e valid, are sens, anse de reuit. Obsesia-compulsie de tipul ndoial verificare dei e foarte frecvent i caracteristic pentru TOC se distribuie n multiple ipostaze ale manifestrii simptomatologiei acestei tulburri pe care le nsoete. Ea apare de obicei ca o caracteristic suplimentar a simptomatologiei OC ce nu se reduce la aceast zon simptomatologic. n plus se regsete n TPOC.

48

C. Intenii de act cu coninut auto i hetero agresiv. Acestea se pot referi i la sexualitate i la acte mentale blasmefitorii fa de Dumnezeu. Esenialul simptomatologiei OC n aceste cazuri const n faptul c apare spontan, nevoluntar o intenie de act agresiv cu care subiectul nu e de acord i mpotriv creia lupt din rsputeri. Aceast tendin nu se ncheie cu un comportament efectiv i eficient de obicei cantonndu-se la nivelul simplei idei, ca eventualitate. Cel mult se manifest un act schiat sau simbolic. Evident c aceast manifestare este distinct de comportamentul impulsiv. De aceea utilizarea termenului impuls n definirea obsesiei n DSM-III poate creea confuzii. n aceast categorie intr : intenia de a lovi, njura, a omor propriul copil, a mutila i a se automutila, a se arunca de la nlime, a utiliza obiecte ascuite sau tioase pentru a agresa pe alii i pe sine, a rupe, a da foc. Preocuparea fa de rul pe care l-ar putea face sau l-a fcut altora se refer i la o eventual neglijen, neatenie. Deci, obsesia de a nu fi fcut sau a nu face ru altora fr voie. Pot apare ruminaii analitice privitoare la eventualitile ce ar fi fost posibile s decurg din actele banale efectuate i care, prin lanuri intermediare s fac ru altora. ntre altele, obsesivul ce se simte contaminat de microbi poate fi preocupat s nu i contamineze pe alii. ntreaga simptomatologie din aceast clas se coreleaz cu nehotrrea, nesigurana, ndoiala, cu o crescut responsabilitate i nevinovie. i, desigur, cu verificri. Simptomatologia obsesiv a inteniilor de act neacceptabile poate avea o tematic sexual: a avea relaii pedofile, inestuoase, homosexuale, perverse. Precum i tematica religioas : a njura n biseric, a-l blasfemia pe Dumnezeu. Inteniile obsesive se desfoar n subiectivitate timp ndelungat chinuind subiectul ce se lupt cu ele, ncercnd s le ndeprteze dar fr

49

succes. Fapt ce-i induce un mare disconfort, sentimente de ruine i vinovie. Subiectul triete frica de a nu realiza actele respective. Dar, evident nu e vorba cum de frica fa de situaii i obiecte externe ce pot fi evitate. E vorba de o fric de sine, de a nu da curs propriilor intenii. Totui pot fi circumstane care s ntrein, s accentueze sau chiar s declaneze aceste triri. Prezena copilului poate accentua intenia de a-l omor, a nlimii compulsia de a se arunca, ntlnirea cu obiecte ascuie provoac tentaia de a le folosi etc. n legtur cu acestea se pot dezvolta conduite de evitare i asigurare astfel nct analogia cu fobiile propriu zise se pstreaz pn la un punct. De asemenea, pentru linitire, se pot desfura ritualuri compensatorii. Un aspect deosebit al simptomatologiei OC ce se relev la acest nivel e fuziunea ntre gndire i act. O serie de gnduri intruzive devin semnificative din cauza tendinei de a privi gndurile ca fiind echivalente cu actele corespunztoare. Gndul de a produce un dezastru sau de rni pe cineva cu cuitul ajunge s fie resimit ca echivalent cu actul efectuat. Faptul induce anxietate, culp, groaz, dar mai ales nevoia verificrii. n cazul inteniilor de act agresive verificrile sunt consistente. Subiectul verific mereu dac i-a luat toate msurile de precauie, a evitat mprejurrile n care ar putea comite actul, a ndeprtat mijloacele de a-l produce i, n final, dac nu cumva l-a efectuat, direct sau indirect, poate din impruden sau neglijen. Verificarea implic i ntrebarea altora, investigaii, etc. Dar, verificrile se ntlnesc mai ales n aceast categorie de simptome OC i n multe altele, cum ar fi hipocondria sau simpla asigurare c totul e n regul, uile sunt ncuiate, robinetele nchise, actele uzuale efectuate.

50

Obsesiile i compulsiile sexuale. n mare msur acestea pot intra n categoria inteniilor de act obsesiv-compulsive, cu unele specificiti. Exist triri predominant obsesive centrate de reprezentarea unor scene sexuale dezagreabile sau nedorite contient (pornografice, obscene, perverse). Exist aspecte intermediare fa de impulsuri, cum ar fi compulsia fa de vizualizarea de imagini pornografice la care subiectul cedeaz uor. Alte acte sexuale sunt predominant impulsive ca masturbarea i altele strict impulsive ca violul. Chiar i relaiile sexuale pot tinde la o repetare i frecven nefireasc, comportamentul fiind ns predominant impulsiv, el fiind executat fr sau cu minima egodistonie, i conducnd la satisfacii. Uneori acesta poate fi calificat ca addictiv. Inteniile de act sexuale cu care subiectul se lupt obsesiv considerndu-le neacceptabile pentru el pot avea o evoluie special n cazul n care intervine relaia cu un partener real. De exemplu n cazul unor porniri i intenii homosexuale egodistone crora subiectul se mpotrivete, poate interveni un partener care-l invit, curteaz, l atrage, i propune, l seduce, l fascineaz, astfel nct opoziia interioar scade, dorina crete, ambivalena scade. Iar pn la urm subiectul nu se mai opune sau se opune doar de form, cedeaz, accept i se obinuiete cu acest tip de satisfacii. n prima faz mai poate funciona ruinea, regretul, chiar culpa. Dar apoi intervine obinuina i faza obsesiv compulsiv e depit. Aceast intervenie a unui partener i a unui proces de seducere se cere luat n considerare nu doar n trirea obsesiv-compulsiv sexual ci i n alte comportamente de tip impulsiv care trec iniial printr-o astfel de faz. Obsesiile i compulsiile religioase. La unele persoane pot apare obsesii, intenii de act i compulsii cu coninut religios. De exemplu intenia de a-l blasfemia pe Dumnezeu, de a njura n biseric, intenii ce se pot

51

transforma n acte mentale. Isus sau Fecioara Maria pot fi reprezentai n scenarii sexuale obscene. Dincolo de chinul luptei cu sine i de actul mental compulsiv al unei eventuale rugciuni compensatorii, subiectul se simte vinovat, resimte nevoia penitenei i a spovedaniei repetate, compulsive. Aceast compulsie se poate corela cu vinovia ce rezult din toate obsesiile i inteniile de act agresive i sexuale inacceptabile, mai ales cnd sunt corelate cu scrupulozitatea caracterial a obsesivului. Dar se poate ajunge i la un comportament compulsiv ritualic de spovedanie, care nu mai e cu nimic argumentat prin triri obsesive. Un alt aspect este nevoia resimit a subiectului de a se confesa n general, nu n biseric ci ctre cunotine n general, fr ca aceasta s in neaprat de mrturisirea unui pcat. Inteniile deact agresive, sexuale, blasfemitoare implic evident aciunea. Faptul de a fi considerate ca obsesii subiective opuse actelor compulsive este o convenie ce nu apare ca suficient justificat. Psihopatologul, clinicianul i psihoterapeutul nu are de ce s se mpiedice de aceast convenie respectnd realitatea psihopatologic ce indic clar continuumul dintre gnd i act. D. Compulsiile nefundate direct n obsesii sau necorelate direct i explicit cu aceasta. Colecionarismul patologic, n care subiectul adun lucruri inutile. Se coreleaz cu colecionarismul normal, i, pn la un punct cu nevoia de ordine, de ordonare i clasificare a ambianei i proprietilor. A mai fost corelat cu tendina animalelor de a-i face provizii. Se desfoar dup schema impulsurilor: tensiune irezistibil, act, reinerea obiectului, dei comportamentul apare i pentru subiect inexplicabil i absurd. Se difereniaz de cleptomanie prin absurditatea lucrurilor

52

colecionate i prin contextul obsesional n care se desfoar. Alte corelaii pot fi cu: zgrcenia, tendina de a aduna bunuri, dificultatea de a se despri de lucrurile vechi i inutile (pentru c poate, odat vor folosi la ceva), care sunt trsturi ale personalitii obsesive. n sens mai larg toate acestea exprim dificultatea de delimitare a persoanei obsesivului, mai ales n ceea ce privete limitele fizice i corporale i existena n spaiu i timp. Fapt care se coreleaz i cu nevoia de ordonare i curenie. Numratul patologic, aritmomania. E specific obsesionalitii i are multe variante. Deoarece numratul se desfoar n plan subiectiv, e uneori greu de tranat ntre obsesie i compulsie. Exist numrare obsesiv legat de percepia lucrurilor (oameni ce trec pe strad), de actele banale (numratul treptelor urcate). Dar i numrarea ritualic ce precede un act (numrarea sau formarea unei combinaii de numere nainte de o anumit aciune banal, cum ar fi intrarea n cas, adormitul, rspunsul la examen). Numratul ritualic are semnificaia generic a ritualului magic, de asigurare a subiectului c totul se v desfura cu bine, c nu se va ntmpla ceva ru. Frecvent este numrarea mintal a actelor ritualice ce trebuiesc efectuate de un numr fix de ori. Un alt aspect este caracterul magic, fast i nefast a unor numere, ce trebuiesc evitate sau alese.

53

Schema 7

Implicarea aritmetic n tririle obsesionale

- obsesia numrrii indiferent de percepia ambianei sau de aspecte situaionale; numrtoarea poate fi natural sau cu anumite regularitti i algoritme - corelarea numrrii cu percepii : numrarea oamenilor care trec, a formelor geometrice de pe un covor, a treptelor unei scri ce e urcat - numrarea ca i compulsie, ca act mental cu valoare magic, de a favoriza o aciune sau a mpiedeca un ru; se realizeaz uneori dup scheme de calcul: de 3x3, de 4x4 etc. - acte mentale complexe aritmetice nainte de a face un lucru simplu, de ex, a deschide ua - numere faste i nefaste: pare, impare, specifice, combinaii de numere etc., ce creaz blocri sau deblocri comportamentale - articularea enumerrii i numerotrii, a categoriilor numerice, cu clasificarea, indexierea i ordonarea unor materiale dintr-o colecie.

Aritmomania poate fi considerat i interpretat n unele din aspectele sale ca o compulsie (act mental) pur; dar n alte perspective ea poate apare i ca o obsesie sau ca o trire intermediar ntre trirea subiectiv-pasiv a obsesiei i actul intenional al compulsiei. Ritualurile magice. Acestea sunt probabil aspectul cel mai specific i spectaculos al compulsiilor. Ele constau n acte relativ simple efectuate mintal sau fizic ntr-o ordine precis, de obicei absurde i fr finalitate, pe care subiectul se simte obligat s le efectueze, uneori repetitiv, chiar de un numr fix de ori. Ele pot fi executate nainte, n timpul sau dup efectuarea unei aciuni firei sau speciale. De exemplu, a spune n minte sau cu voce joas anumite cuvinte, expresii, formule. Sau, a face unele gesturi, micri, pai nainte i napoi nainte de a deschide o u, a intra n cas, a se spla, a intra la un examen, a trece strada. Ritualurile pot avea o semnificaie magic, de a prentmpina ceva ru. Sau una de dezinhibiie, de

54

deblocare pentru efectuarea altei aciuni, fireti. Originea acestor ritualuri poate fi plasat in comportamentele superstiioase obinuite: a-i face cruce, a spune o rugciune, a practica un descntec, nainte de un act sau un eveniment la care participii. Dar, formula e acum, n psihopatologia obsesiv, caricaturizat. n forme grave, ritualul poate fi complex, ca un ceremonial. Ritualul se desfoar dup schema impulsului, cu tensiune, ncordare, nevoie irezistibil de a-l efectua, efectuare, relaxare, uneori jen sau ruine, reluare. Relaia ritualului cu o trire obsesiv subiectiv e variat. Uneori el apare pentru a ndeprta o obsesie; de fapt o intenie de act agresiv. Alteori e declanat pur i simpu de nevoia efecturii unui act banal cum ar fi mbrcatul sau deschiderera uii. Unele comportamente ritualice pot iei n eviden prin complexitatea i ciclicitatea lor aprnd ca ceremonialuri. Altele apar ca acte simple dar inexplicabile, absurde. De exemplu nevoia de a de atinge pe altul (delire de toucher a lui Legrande de Saulle), faptul de a se freca de ceva sau cineva, ritualuri privind fixarea cu privirea, clipitul, nevoia de a repeta activiti de rutin cum ar fi intratul/ieitul pe u, ridicatul/aezatul pe scaun. Se pot declana micri stranii care implic i mimica i vorbirea, mai ales n cazul interferenei cu boala ticurilor Jilles de la Tourette. Ritualurile se pot asocia cu aritmomania uneori implicnd operaii aritmetice complexe. Poate interveni i ambivalena, caz n care operaia se repet cu sens magic de anulare retroactiv. Acest fenomen poate fi corelat cu ambivalena ambitendena din schizofrenie exprimnd un alt aspect al simetrizrii psihismului, printr-o simetrie de oglinfire. Explicarea acestor acte ritualice variaz, n funcie de interpretarea teoretic,

55

ca fiind condiionate de anumite intenii simbolice i/sau dereglri neurofiziologice. O parte din comportamentele fireti ale vieii zilnice se pot manifesta repetitiv cu un accentuat caracter ritualic : culcatul i sculatul, mbrcatul i dezbrcatul, splatul i igiena intim, plecarea i ntoarcerea acas. Ele se pot desfura dup algoritme fixe, eventual complexificate cu aciuni repetitive, ceremoniale. Aceste comportaemnte desfsurate n zona privat a existenei devin mari consumatoare de timp. n aria comportamentelor compulsive se pot analiza i manifestri precum : faptul de a pune n mod repetat ntrebri, a investiga repetitiv i fr finalitate (scop) precis, a ntocmi excesiv liste, recitirea, tergerea i rescrierea acestora i alte manifestri similare, ce se articuleaz cu particularitile persoanei anormale anankaste. Comportamentele compulsive nefondate direct n triri obsesive i necorelate semnificativ cu acestea se apropie de actele i comportamentele impulsive care sunt totui o categorie aparte. Ele sunt n prezent incluse n spectrul TOC n perspectiva tulburrii deliberrii i trecerii la act. Unele acte impulsive simple se apropie de fenomene predominent neurologice cum ar fi ticurile, bruxismul. Alturi de acestea se plaseaz tricotilomania, onicofagia, gratajul repetitiv. TOC prin nsi modul su de desfurare se ntoete de triri anxioase i fobice care nu sunt ns n prim plan. Anxietatea poate apare secundar reprezentrilor i inteniilor de act reprobabile, terifiante. Dar i corelat ndoielilor, nehotrrii i mai ales nesiguranei. Preocuparea fa de ordine compenseaz o stare de nesiguran. Fobia se ntlnete n interiorul obsesionalitii sub forme specifice, n mare msur diferite de fobia propriu zis. E vorba de fobiile anankaste ntlnite pe de o parte n obsesia de

56

contaminare i pe de alt parte n inteniile de act agresive, ca o fobie de sine nsui (de a nu executa actul reprobabil). n mod secundar se manifest fobia fa de mprejurrile ce favorizeaz contaminarea sau unele intenii obsesiv-compulsive agresive, sexuale, blasfemiatoare. Unele orientri spre fobia social pot fi descifrate i ele n patologia TOC. Intersecia i interrelaia ntre simptomatologia TOC i cea anxios fobic pe de o parte i cea compulsiv pe de alta, nu anuleaz specificul ei, care se desfoar n aria perturbrii deliberrii libere i asumrii unui comportament cu sens, nsoit de egodistonie, repliere pe sine i o simptomatologie recurent ce interfereaz cu viaa de zi cu zi. Simptomatologia TOC se desfsoar ntr-o atmosfer de ndoial, nesiguran, nehotrre. Ea e axat pe detalii i pe o zon a lumii n care interrelaia direct cu ceilali e minim, esenialul petrecndu-se n derularea formal a deliberrii i actului, i actului n interioritatea subiectului, ntr-un univers al eventualitilor i posibilului, al fragmentrii coerenei de sens a aciunii. Criterii de diagnostic a TOC Simptomele OC structurate n diverse configuraii de sindroame OC se ntlnesc n primul rnd n cadrul unei tulburri specifice, tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC). Aceasta e plasat n cadrul DSM-IV-TR n cadrul mai larg a tulburrilor anxioase iar n ICD-10 ca entitate separat n cadrul tulburrilor nevrotice, corelate stressului i somatoforme. Criteriile de Diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea obsesivcompulsiv A. Fie obsesii, fie compulsii :

57

Obsesii conform definiiei de la (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente, care sunt trite, ntr-un anumit timp pe parcursul tulburrii, ca intruzive i neadecvate i care produc anxietate sau suferin marcat; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excesive legate de problemele vieii reale; (3) persoana ncearc s ignore sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective sau s le neutralizeze printr-un alt gnd sau aciune; (4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei mini (nu sunt impuse din afar, ca n inseria gndurilor). Compulsii conform definiiei de la (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex.:splatul minilor, punere n ordine, verificri) sau acte mintale (de ex. : rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid; (2) comportamentele sau actele mintale respective urmresc s prentmpine sau s reduc suferina sau s prentmpine un anumit eveniment sau situaie temut; totui, comportamentele sau actele mintale fie c nu sunt legate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutralizeze sau s previn, fie sunt evident excesive.
B. ntr-un anumit moment de pe parcursul tulburrii, persoana a

recunoscut

obsesiile

sau

compulsiile

sunt

excesive

sau

nerezonabile. Not : Acest criteriu nu se aplic la copii.

58

C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz suferin marcat, consum timp (necesit mai mult de o or pe zi) sau interfereaz marcat cu activitatea obinuit a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic) sau cu activittile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare de pe Axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu se restrnge la aceasta (de ex. : preocuparea cu alimentele n prezena unei tulburri alimentare; smulgerea prului n prezena tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul n prezena unei tulburri dismorfice corporale; preocuparea cu drogurile n prezena unei tulburri prin uz de substante; preocuparea cu mbolnvirea de o boal grav n prezena hipocondriei; preocuparea cu dorine sau fantezii sexuale n prezena unei parafilii; sau ruminaii pe teme de vinovie n prezena unei tulburri depresive majore). E. Tulburarea nu se datoreaz efectului fiziologic direct al unei substane (de ex. un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu insight redus (cu critic/contientizare deficitar): dac, n cea mai mare parte a timpului de pe parcursul episodului curent, persoana nu recunoate Criteriile compulsiv Dup ce se d o definiie i exemplificri privitor la obsesie i compulsie se precizeaz urmtorul ndreptar diagnostic : Pentru un diagnostic cert, simptomele obsesionale sau actele compulsive (sau ambele) trebuie s fie prezente majoritatea zilelor pentru cel puin 2 c de obsesiile Diagnostic i compulsiile pentru sunt excesive sau nerezonabil/nejustificate. ICD-10 tulburarea obsesiv-

59

sptmni, i s fie o surs de suferin sau s interfereze cu activitile obinuite. Simptomele obsesionale trebuie s aib urmtoarele caracteristici : (a) Trebuie s fie recunoscute de pacient ca aparinndu-i; (b) Trebuie s existe cel puin un gnd sau un act la care pacientul nca mai opune (fr succes) rezisten, de pot fi prezente i altele la care pacientul nu mai rezist; (c) Gndul sau executarea actului nu trebuie s fie plcut n el nsui (simpla ameliorare, potolire a tensiunii sau anxietii, nu e privit ca plcut, n acest sens); (d) Gndurile, imaginile sau impulsurile trebuie s fie repetitive n mod neplcut Comparaia ntre DSM-IV i ICD-10 indic : n DSM-IV, TOC face parte din grupul tulburrilor anxioase pe cnd n ICD-10 este menionat separat n cadrul tulburrilor nevrotice, corelate stresului i somatoforme. In ICD-10 se menioneaz c trebuiau s fie prezente cel puin o obsesie sau o compulsie la care pacientul nu poate rezista, nu i se poate opune. DSM-IV nu are o astfel de formulare dar folosete expresia de intrusive pentru obsesii i compulsii. n ICD-10 exist un criteriu special care exclude simptomele OC dac ele conduc la plcere (cum ar fi activitile sexuale sau consumul de substante). De asemenea obsesiile i compulsiile sunt considerate echivalente funcional, diferene fiind doar n modul lor de manifestare. DSM-IV difereniaz compulsiile n comportamentale i mentale. n ceea ce privete insight-ul (contiina bolii) n DSM-IV exist doar un subtip (cu insight sczut) pe cnd n DSM-IV sunt 5 subtipuri : predominent obsesional, predominant

60

compulsiv, mixt, alte tulburri OC i TOC nespecificate. Unele studii arat c peste 90 % din TOC intr n varianta mixt; 8,5% n categoria predominant obsesiv i doar 0,5% n cea predominant compulsiv. In alte studii procentele sunt diferite dar proporia se pstreaz. TOC la vrsta copilriei este studiat de obicei separat de cea a adultului. n ultimul timp exist un interes crescut pentru subtipuri de TOC. Aceasta n paralel dar distinct de interesul fa de spectrul TOC i fa de comorbiditatea psihopatologic a TOC. TOC standard i subtipuri de TOC; simptomatologia OC n normalitate TOC este conceput ca o tulburare episodic, cu posibil recuren sau cronicizare. Un episod psihiatric are un nceput, o dezvoltare pn la intensitate i complexitate simptomatologic maxim, o specificitate terapeutic ce duce la remisiune complet sau parial, putnd lsa n urm defect sau vulnerabilitate. Tulburarea, considerat n ansamblul ei i n subloturi are anumite caracteristici demografice, o etiopatogenie conceput teoretic i meninut de date faptice, o anumit tendin evolutiv, forme clinice. Ea se afl n posibile corelaii cu o eventual tulburare de fond a personalitii. Aceast imagine general a TOC este avut n vedere de sistemele de diagnostic DSM-IV, ICD-10 i e descris n manuale i tratate. Diversele aspecte menionate ale TOC astfel concepute vor fi comentate n cadrul crii de fa, n capitole succesive. n perspectiv semiologic, aspectul definitoriu pentru TOC sunt obsesiile i compulsiile. Field Trial-ul DSM-V constat c n 79,5% acestea se ntlnesc mpreun, n 20,3% se ntlnesc compulsii comportamentale fr compulsii mentale i doar 0,2% compulsii mentale fr compulsii comportamentale.

61

Simptomele OC prezente n cadrul TOC se descriu din diverse puncte de vedere: prezena i combinaia simptomelor, critica lor (insight-ul), intensitatea, interferena cu activitatea i viaa zilnic, vrsta de debut, implicarea familial, corelaia cu tulburrile de personalitate, etiopatogenia, comorbiditatea, elementele de spectru. O parte din aceste aspecte pot configura subtipuri ale TOC. Severitatea simptomatologiei se evalueaz prin scale de evaluare ca de exemplu Y-BOCS. Ea poate fi medie, grav, foarte grav, dar i uoar, subclinic, caz n care simptomele nu creaz important suferin (distres) sau disfuncie social (Nestad, 2000). Simptomatologia OC subliminal poate fi depistat retroactiv sau prin studii active. Mai multe studii au indicat frecvena crescut a simptomelor OC la adolesceni (Valleni-Basile, 1996, Maina, 1999), acestea ajungnd la 12% din cei investigai. (Revizza, 2000) arat c la 1-2 ani de la depistare puini dintre acetia ajung la TOC evident (1,5%-10%). Nu sunt suficiente studii pe termen lung i nu se cunoate eventuala corelaie ntre obsesiile obinuite i frecvente la tineri i eventuala dezvoltare a unei tulburri de personalitate. Prezena simptomelor OC n populaia general la un nivel de intensitate i frecven ce nu configureaz o TOC a fost demonstrat de muli autori. (De Silva i Rachman, 2004) menioneaz c ntr-un studiu efectuat la Londra pe populaie normal, cei investigai au relatat cel puin 11 tipuri de obsesii care apar tranzitoriu, ca de exemplu : - gndul c s-ar putea intmpla un accident unei fiine dragi; - gndul c ar putea s se sinucid; - imaginarea prinilor ca fiind mori; - gnduri despre acte sexuale nenaturale; - impulsul de a rni fiine nevinovate; - impulsul de a spune obsceniti etc. Faptul c triri OC apar la oameni normali a fost analizat mai ales de cei ce se ocup de terapie comportamental-cognitiv. (Abramovitz,

62

2006) prezint o list de 39 gnduri intruzive intlnite la persoane normale ca de exemplu : gndul c se va ntmpla ceva groaznic din cauza mea, c o persoan ar trebui s moar, c va contacta o boal n locuri murdare, imagini ale sexului, imagini cu prinii care fac sex, impulsul de a face ceva ruinos etc. Cognivititii consider c n cazul TOC astfel de gnduri sunt extrase din fluxul normal al ideaiei, izolate, reliefate i li se acord o importan, o semnificaie deosebit. Dar c n esen ele se produc la toat lumea. Iar deseori au o intensitate crescut nainte de a ajunge la o form clinic. Deoarece 30% din adulii cu TOC afirm c au o astfel de simptomatologie din copilrie, dinainte de pubertate sau 10 ani, e greu de precizat dac aceasta avea, cel puin n anumite perioade o intensitate clinic ce a fost inut secret; sau, n majoritatea timpului s-a manifestat subclinic. n perspectiva familial, cazurile care au avut n familie mai muli membri cu TOC au o vrst de debut mai tnr, sub 18 ani (Riddl, 2000). Cazurile cu TOC cu debut timpuriu au mai frecvent traume perinatale, sunt mai frecvent de sex masculin, predomin obsesiile de simetrie, exactitate i ritualuri. Exist o mai frecvent comorbiditate cu tulburarea bipolar II. Cei cu debut mai tardiv au mai frecvent obsesii agresive i compulsii de splare i o frecven mai mare a atacurilor de panic. O subdivizare a TOC se face de ctre unii din perspectiva asocierii cu tulburri medicale i neurologice care ating ganglionii bazali. Fa de cazurile idiopatice sau pure de TOC acestea sunt mai mult preocupate de simetrie/exactitate, obsesii sexuale i agresive, compulsii de numrat i atingere. TOC pur prezint mai mult obsesii de splare/curenie i impulsuri de verificare (Berthier, 1996).

63

La cazurile care prezint doar compulsii fr obsesii s-a constatat c acestea sunt provocate cel mai des de fenomene senzoriale. Acestea sunt descrise ca senzaii neconfortabile generalizate sau locale (Miguel, 1997, 2000), sunt mai frecvente la pacienii cu debut timpuriu, mai ales dac sunt nsoii de ticuri i se ntlnesc i n boala Gilles de la Tourette. Ele pot fi identificate printr-un chestionar special i evideniaz faptul c nu toate compulsiile apar ca secundare obsesiilor, pentru a le neutraliza. n ultimul deceniu a existat un efort continuu n direcia identificrii unor subtipuri de TOC care s aibe o configuraie semiologic consistent i s fie persistente n timp cu sperana de a se nuana cunotinele de etiopatogenie i soluiile terapeutice. (Khena i Mukherjel, 1992) dup (Hiehaus i Stein, 1997) difereniaz obsesivii ce se spal de cei ce verific, studiind 412 cazuri o perioada de 9 ani. Verificatorii sunt predominant biei ce debuteaz mai timpuriu. (Baer, 1994) identific pe baza analizei factoriale 3 factori importani. Unul se refer la simptomele de simetrie i colecionare, care prezint i sentimentul de incompletitudine i se coreleaz cu TPOC, sindromul Tourette i ticurile. Al doilea se refer la contaminare i verificare, iar al treilea la obsesii pure. O mprire a fost fcut i din perspectiva corelrii simptomelor OC cu sindromul Tourette, caz n care pacienii sunt mai violeni i prezint obsesii sexuale i de simetrie (Leckman, 2003). Cercetrile ultimilor ani realizate de mai multe grupe de cercettori au condus la opinia privitoare la 4-5 dimensiuni. Sunt de reinut cercetile lui (Leckman, 2001, 2005), (Mataix-Cols, 2000, 2002, 2005), (Sumerfeld, 1999). Cazuistica reunea n 2006 (Evens i Leckman, 2006) peste 2000 pacieni urmrii longitudinal pentru a se stabili stabilitatea n timp, iar ca

64

metodologie

s-a

folosit

analiza

factorial.

Principalele

subtipuri

simptomatologice de TOC sunt: - Obsesii agresive, sexuale i religioase i compulsii de verificare; n unele studii cele sexuale i religioase sunt grupate separat. - Obsesii de simetrie, exactitate, ordine i compulsii de aranjare - Obsesii de contaminare i compulsii de curenie/splare
-

Obsesii i compulsii de colecionare. Acestea s-ar corela uneori cu obsesii de simetrie i compulsii de ordonare i numrare. Cei cu colecionarism tind s fie egosintoni i cu critic redus. Au o mare rat de comorbiditate pe axa I incluznd fobia social, depresia, hipomania, tulburarea bipolar i dismorfia corporal (Stein, 2001). Unii autori mai difereniaz un subgrup cu obsesii pure, ruminative

(Bouvard, 2003). mprirea n clase, subtipuri sau dimensiuni 2,3,4,5 ncearc s identifice la acestea un suport neurobiologic i o justificare prin responden terapeutic. Cea menionat mai sus cu 4 clase, care n prezent e cea mai acceptat, poate avea i o interpretare fenomenologic. Contaminarea e centrat de sentimentul vulnerabilitii limitelor corporale n faa unei agresiuni fizice externe, materiale, dar neperceptibile: microbi, murdrie, substane. Subiectul e n situaia pasiv de agresat i se apr prin precauii, splare, curenie. Ordonarea simetric i aranjarea preajmei e centrat de nesigirana n controlul ambianeifizice imediate, ca baz pentru sigurana proprie, aprare i aciune. Ordonarea se poate corela cu curenia, n perspectiva aprrii contra agresiunii fizice subtile; i cu verificarea ca totul s fie la locul n ordine (ui, robinete etc), tot pentru sigurana proprie.

65

Obsesiile agresive, sexuale i blasfemiatoare sunt de fapt intenii de act egodistone. Subiectul se orienteaz intenional, agresiv, asupra altor persoane, dar aciunea e blocat. Ea e generatoare de culp, ndoial, verificri, datorit fuziunii ntre gndire i act. Colecionarismul are semnificaia unei delimitri speciale a persoanei neleas n sens lrgit, prin incluziunea posesiilor sale. Aa cum tegumentele delimiteaz fizic persoana de lume n general, iar locuina o delimiteaz mai amplu spaial, n raport cu zona public social, colecia delimiteaz persoana prin posesie. Fapt ce se manifest acum distorsionat. mprirea cvadripartit, dei destul de sugestiv pentru ordonarea simptomelor OC, nu cuprinde o serie de fenomene cum ar fi: amintiri, ruminaii, numrtori, ntrebri, ritualuri magice, ncetineala obsesiv. Privind n ansamblu simptomatologia OC se poate uor remarca redusa implicare interpersonal direct. Relaionarea din inteniile de act agresive i sexuale se desfoar mental, n domeniul posibilului, oricum cu o intenionlitatece nu se realizeaz. Patologia obsesiv se desfoar n esena ei n interioritatea subiectivitii, n alt zon dect hiperexpresivitatea histrionic sau perturbarea direct a vieii sociale pe care o induce impulsivitatea. Ceilali oameni nu sunt implicai ns nici ca dumani, ca n paranoidie, agresiunea lumii fiind resimit ca venind prin materia subtil a universului. Simptomatologia obsesiv-compulsiv exprim perturbarea axului existenial al deliberrii ce trece la act sau a actului bazat pe motivaie n deliberare liber n perspectiva formal a acestuia. Ea se desfoar constant i repetitiv n mijlocul concreteii i detaliilor vieii de zi cu zi, egodiston i chinuitor, mpiedicnd trirea i manifestarea plenar a

66

subiectului, interrelaia sa cu alii n comuniunea vieii comunitare i n general devenirea persoanei contiente.

67

__________________________3__________________________ _ TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIVCOMPULSIV (TPOC)


Introducere. Caracterizarea descripitiv a TPOC prin 3 domenii principale i altele secundare. Subtipuri de TPOC. Criterii de diagnostic a TPOC. Evidenierea unor trsturi prezente de TPOC n caracteriologiile generale, tradiionale i actuale. Similariti i corelaii ntre TPOC i TOC. Raporturile TPOC fa de alte tulburri de personalitate. Introducere A fost i este descris o persoan anormal, dizarmonic, patologic, o tulburare de personalitate TP - de tip obsesiv-compulsiv numit ca atare n DSM-IV : tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC) i anankast n ICD-10. Tulburarea de personalitate se caracterizeaz nu prin simptome secveniale i repetitive i nici doar prin perioade de tulburare delimitat n timp ci prin trsturi constante de personalitate, maladaptative care persist de-a lungul ntregii viei n variate contexte. Tulburarea de personalitate de tip obsesiv a fost comentat de toate colile doctrinare care s-au ocupat de obsesionalitate : psihanaliza lui Freud, cei ce s-au aliniat psihasteniei lui Janet i psihopatologia clasic german, de la Schneider la Petrilowitsch. n ultima perioad, de cnd se folosesc intrumente standardizate de diagnostic, se constat o corelaie redus ntre tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) i tulburarea de personalitate obsesiv-

68

compulsiv (TPOC). Rmne astfel deschis problema ce face ca cele dou tulburri s fie plasate n aceeai clas. Tradiional i n prezent TP sunt considerate nu doar n varianta lor grav, care permite o ncadrare nosologic ci i n perspectiva tranziiei spre normalitate. In acest caz, se vorbete de persoane accentuate sau particulare, fapt valabil i pentru persoana anankast considerat ca hipercontiincioas (Leonhard, 1972). n prezent se fac eforturi de a se aborda TP din punctul de vedere dimensional, cel al continuumului dintre trsturile ce caracterizeaz o persoan normal i cele evideniate n TP. Corelaia cu normalitatea este important s fie subliniat att atunci cnd se abordeaz simptomatologia clinic deci, tulburarea obsesivcompulsiv (TOC) ct i atunci cnd se are n vedere personalitatea dizarmonic (TPOC). Aspectele psihopatologice ale existenei omului rezult din deficiena i distorsiunea structurilor fundamentale ce susin existena normal a persoanei contiente, fapt valabil i pentru obsesionalitate. Acest fel de a aborda problema ar putea face comprehensibil corelaia ntre simptomatologia OC i TPOC. Caracterizarea descriptiv a TPOC prin 3 domenii principale i altele secundare n caracterizarea oricrei T.P. se au n vedere trsturi constante ale personalitii care exprim raportarea interpersonal, raportarea la sine, funcionarea social i raportarea la lumea uman n general. (Livesley, 2001, Lzrescu, 2007). Pentru personalitile anankaste principalele coordonate sunt (n perspectiva cazului-tip-ideal):

69

1. Preocuparea excesiv fa de activitate (munc) cu hiperelaborare, insisten i perfecionism anormal, dificultatea de a termina i incapacitate de a se relaxa. 2. Relaii interpersonale oficiale, distante, formale cu tendin de a respecta ct mai corect normele sociale. Relaionarea e lipsit de spontaneitate i intimitate cu accent pe o clar delimitare ntre sine i ceilali. Capacitatea de colaborare cu alii e redus. Atitudinea moral e hiperscrupuloas n raport cu sine i ceilali. 3. Problematizarea identitii i limitelor personale, mai ales corporale, cu egodistonie, nesiguran i nencredere n sine, tendin la autoanaliz, autocontrol, preocupare pentru o delimitare artificial, rigid. Tendin la zgrcenie i colecionarism. n toate aceste domenii ale existenei personale se mai pot identifica : - Tendina la hipercontrol, ntreinut de o ndoial i hiperreflexivitate nefireasc. - Preocupare excesiv fa de ordine i sistematizare versus dezordine, mprtiere. - Rigiditate ritualic n activitate versus indecizie, nesiguran i inconsecven. - Preocupare fa de detalii dar i de abstracii (principii) cu dificulatea sesizrii ansamblului structurat de care totui e preocupat constant (deficien a coerenei interioare armonice i centrate). - Un mod special de dedublare a persoanei cu duplicitate. Trsturile caracteristice TPOC se difereniaz cel mai pregnant fa de cele ce au la baz o crescut spontaneitate i impulsivitate, angajarea n evenimente riscante, dramatice i spectaculoase (TP borderline, histrionic, antisocial, deci cluster-ul B din DSM-IV).

70

La fel ca n cazul altor TP exist i pentru TPOC prezentri cazuistice, comentarii i interpretri clasice care se gsesc n manuale, tratate, monografii, reviste, criterii de evaluare i interviuri structurate corelative. O sintez a acestora va fi fcut n descrierea TPOC ce va fi prezentat n continuare. Cu tot consensul existent, lista trsturilor de personalitate caracteristice TPOC este lung iar diferena fa de simptomele OC n unele cazuri dificil mai ales n formele grave. Se ntmpl ca unii autori s selecteze un anumit grupaj de trsturi i alii, unul parial diferit. De aceea considerm util ordonarea acestora n cele trei grupe principale menionate, care sunt eseniale pentru orice TP. i n cele cinci secundare menionate, care adncesc specificarea i susin legtura cu TOC n sens de episod i n perspectiva antropologic. Aceast sistematizare sperm s fie o contribuie util la problem. n continuare se va prezenta descrierea unui tablou a TPOC conceput ca un caz tip ideal. 1. Preocuparea excesiv fa de munc cu hiperelaborare, perfecionism i incapacitate de a se relaxa a fost reliefat de toi observatorii. Ataamentul fa de activitate i performan domin viaa i exclude preocuprile secundare, distraciile, jocurile, destinderea, calmul necesar petrecerii timpului mpreun cu alii fr un obiectiv pragmatic precis. Interesul crescut fa de munc se ntlnete i la tipurile normale de oameni la care predomin factorul contiinciozitate (din sistemul FFM) i care se caracterizeaz n principal prin : tendin spre realizare, deliberare, organizare, autodisciplin, eficien (competen) i sim al datoriei. n cazul TPOC aceste caracteristici sunt distorsionate astfel nct eficiena e mai redus.

71

La anankast activitatea este n mod serios planificat, avndu-se mereu n vedere ansamblul. Ea este minuios sistematizat, organizat iar decizia poate fi dificil. Dat fiind preocuparea exagerat pentru ordine i detalii, planificarea e fcut uneori pn n cele mai mici amnunte. Subiectul poate pierde destul de mult timp cu organizarea prealabil a condiiilor i ambianei n care urmeaz s aib loc aciunea. Corelaia ntre ataamentul fa de munc a anankastului i organizarea riguroas a ambianei este mare. Se fac nenumrate planuri, proiecte, schie, orare de lucru, se iau n considerare eventualiti diverse, existena e programat i planificat pe termen mediu i lung. La acest nivel e posibil o corelaie cu ruminaiile obsesive. Toate acestea sunt fireti cnd se are n vedere un proiect dificil. Dar la anankast ele devin o regul, se desimplic din cursul firesc al vieii, se manifest chiar pentru acte simple i neproblematice. Dezimplicarea este una din formele importante de manifestare a psihopatologiei. La anankast planificarea predomin, n raport cu aciunea efectiv i cu realizarea. Pentru a evita acest proces chinuitor de pregtire i elaborare, anankastul prefer deseori s nu fie el responsabilul deciziilor mai importante, s execute doar, s se nscrie n cursul comportamentelor standardizate, bine reglementate normativ, impersonale ca n munca de funcionar sau n armat. Aceste opiuni pot masca mult timp sau continuu tendinele sau vulnerabilitile obsesive. Dar i n acest caz problematizarea planificrii i demarrii aciunii persist, cel puin parial. i, la fel ataamentul fa de munc, de activitate, controlul desfurrii acesteia, a apropierii de final, dificultatea ncheierii celor ncepute. n varianta standard a TPOC, odat depite dificultile deliberrii activitatea planificat se desfoar rigid, inflexibil i contiincios n

72

conformitate cu normele i regulile sociale i cele specifice domeniului. Este respectat o ordine fix exterioar i interioar, un mod ritualic de aciune, cu termene precise i cu nevoia de a nu se abate de la program. Aciunea e executat sub imperativul unei obligaii, a unui trebuie. Aceast rigiditate tinde s mascheze sau s nving nehotrrea, nesigurana, ndoiala, tendina la dispersie. E dificil reorientarea i readaptarea programelor de aciune din mers prin spontaneitate i improvizaie, prin modelare fa de variabilitatea situaiilor. Anankastul este srguincios, ncpnat, perseverent n aciune. E atent la detalii, meticulos, scrupulos, pedant, tinde s fie exact i punctual, disciplinat lucruri pe care nu le reuete ntotdeauna. El progreseaz din aproape n aproape, metodic, spre final. ncpnarea se manifest mai ales n aciuni ce i implic i pe alii. Ea a fost considerat una din trsturile eseniale ale obsesionalitii n concepia psihanalitic freudian asupra caracterului anal, alturi de : zgrcenie i preocuparea fa de ordine (Fanichel, 1953). Perseverena anankastului se evideniaz i datorit faptului c progresul aciunii nu e liniar ci marcat de reluri, reveniri, precizri datorit unei deficiene de coeziune central. Preocuparea fa de detalii l face deseori s piard mult timp i s nu-i mai rmn suficient pentru toate aspectele, astfel nct ansamblul poate fi insuficient de coerent. Uneori obiectivul principal ajunge chiar s fie pierdut din vedere i prsit. Datorit meticulozitii i scrupulozitii care are o conotaie moral el ntrzie finalizarea, ceea ce l oblig s se grbeasc naintea termenelor fixate, n final srind superficial peste unele aspecte. Anankastul e perfecionist. Acest aspect nu se refer doar la meticulozitatea ce implic detaliile i scrupulozitatea ce are conotaii morale ci la nivelul de performan a aciunii n ansamblu. El dorete ca tot cea ce

73

face s fie perfect, rezultatele s fie maxime. Subiectul tinde s se afirme, s se realizeze asertiv, s se mplineasc prin performanele impersonale ale muncii, a evalurii pozitive a acesteia n spaiul public. Anonimatul muncii st la baza unei mpliniri care dac nu e foarte spectaculoas, implic totui intens sinele i e absolut necesar ntreinerea stimei de sine. Doar c standardele pe care i le autoimpune sunt exagerate, deseori nerealiste. Perfecionismul anankast se cere neles n aceast perspectiv a aderrii fa de munc i a realizrii de sine prin aspectul impersonal al rezultatelor muncii i nu ca factor izolat (Summerfeldt). Terminarea unei activiti este dificil din mai multe motive : exigena perfecionist cere ca totul s fie fr greeli, n cele mai mici detalii : - tendin la autoanaliz i autoevaluare critic, scrupuloas; nesigurana interioar, ndoiala ce conduce la verificri; - dificultatea funciar a delimitrii, chiar i prin ceea ce anankastul face. De aceea, persoana cu TPOC deseori nu declar un lucru ca ncheiat dei de fapt l-a terminat. El triete un straniu sentiment a neterminatului (Petrilowitsch, 1955) sau un sentiment de incompletitudine, n sensul n care Janet definea obsesionalitatea n general (Janet, 1903, Ellenberger, 1994). La terminarea unui proiect rmne cu un gol interior i nevoia de a ncepe ct mai repede un altul (Binder, 1936). De fapt e prezent o continu nevoie de a face ceva, de a aciona, de a percepe, de a fi stimulat. n perspectiv activ, anankastul nu se poate destinde, relaxa. Aderena fa de munc se exprim i prin faptul c nu tie s i petreac timpul liber. i ia de lucru acas, la sfrit de sptmn i n vacane. n afara muncii, a activittii, se plictisete repede. Nu tie s se distreze, s se joace, s se bucure n linite de timpul petrecut cu alii, n conversaii banale sau petreceri, fr a discuta probleme profesionale sau lucruri deosebit de

74

importante, legate de principii, de idei; sau fr a fi preocupat de ceva. Faptul se coreleaz i cu o imaginaie i o afectivitate tranzitiv srac. El apare ca un om serios, respectabil dar plictisitor, fr umor, care un tie s fac i s guste glume, care nu are arm. Anankastul muncete continuu i pentru a-i face datoria social, a-i mplini datoria fa de umanitate, a-i aduce aportul su societii. El este un om al datoriei. Al datoriei sociale i morale. ntre obiectivele sale nu intr cultivarea comuniunii intime mpreun cu alii, solidaritatea i integrarea armonic n grup. Ci doar socialmente standardizat. Caracterizarea de mai sus comport variante. La un pol opus rigiditii ritualice a comportamentului i a identificrii cu activitatea profesional, a anankastului standard, se ntlnete persoana psihastenului (Petrilowitsch, 1960) care e nehotrt, abulic, dezordonat. Acesta se caracterizeaz prin : Pronunata predominare a indeciziei cu ruminaii intense asupra variantelor optime de aciune. Aceste ruminaii pot apare i ca simptome obsesive. Se pot face planuri alternative, schie, proiecte, algoritme, scheme a cror valoare este n mod repetat comparat, hotrrea fiind mereu amnat, chiar dup consultarea frecvent a altora. Dup ce o aciune e nceput ea poate fi oprit pentru a ncepe o alt variant, uneori contrar. Se afirm astfel ambitendena i ambivalena. Evoluia spre realizare se desfoar prin multe etape intermediare, ocoliuri, renunri i reluri. Se poate vorbi de abulie. Subiectul ncepe mai multe lucruri n acelai timp, fr a termina majoritatea din ele. Comentarea unei persoane psihastene din aceeai clas cu anankastul rigid, formalist i hiperordonat dar caracterizat prin indecizia abulic, mprtiere, dezordine este la fel de veche ca descrierea afirmarea propriei persoane prin munca

75

obsesionalitii patologice. Termenul de psihastenie a fost impus de lucrrile clasice ale lui Janet dar sensul su de variant anormal a personalitii abulic dezordonat a fost comentat n psihopatologia german de ctre (Petrilowitsch, 1960) i reluat n literatura romn de (Lzrescu, 1973). Dincolo de raportarea fa de activitate, psihastenul poate fi spre deosebire de anankastul tipic mai afectiv n relaiile interpersonale. Dar tot ambivalent i inconstant. Nesigurana de sine i deficitul de autodelimitare este i el major dar e trit cu mai puin crispare dect n cazul anankastului rigid tipic. 2. Relaiile interpersonale ale persoanei cu TPOC sunt mai mult oficiale, formale ori distante. Lipsete spontaneitatea, emotivitatea, afectivitatea tranzitiv, empatia, implicarea celuilalt, comuniunea i rezonana afectiv intim care nu anuleaz identitatea ci o sporete. Aceast srcie a emotivitii interpersonale a fost considerat specific fiind introdus n multe scale de evaluare. Ea a funcionat i ca un criteriu pentru identificarea TPOC n DSM-III dar a fost scoas din DSM-IV. Se mai noteaz lipsa umorului, a autoironiei, a ingeniozitii jocului interpersonal, a imaginaiei necesare, a capacittii de a povesti frumos, pregnant, atractiv, astfel nct alii s fie atrai de expunere, de relatare. E deficitar nelegerea cu cellalt prin consens mutual, rezonana afectiv ce se realizeaz fr cuvinte n afara spaiului public. Relaia cu cellalt tinde s fie suprapersonal, impersonal, anankastul identificndu-se cu funcionarea sa n roluri sociale. El dorete ca relaia cu alii s fie clar i precis stabilit, s decurg dintr-o ordine explicit, fr ambiguiti i confuzii s fie ct mai corect. Nu reuete s realizeaze bine comuniunea intim a relaiei eu-tu i integrarea armonioas, colaborativ cu cellalt, n cadrul unui parteneriat. De aceea e dificil i colaborarea n

76

activitate, n munc, cellalt fiind admis doar dac se conformeaz propriului stil de aciune. n caz contrar, anankastul prefer s acioneze singur, pe cont propriu. Acest aspect apare ca un criteriu de diagnostic a TPOC n DSM-IV. Anankastul respect normele i regulile sociale, felul acceptat comun de a se comporta, ceea ce se face, se obinuiete, se cade. Existena sa se reduce ns la aceast pojghi formal sau e dominat de ea. Este o alt form a contiinciozitii sale, diferit de cea care se refer la activitatea productiv, la munc. El i ndeplinete corect, n mod formal, oficial, datoria fa de altul fr a se lsa copleit de compasiune sau entuziasm, de mil sau generozitate. Invoc normele etice tinznd spre perfecionism moral. n numele normelor, principiilor i perceptelor i argumenteaz i justific abstract contiina sa etic rigid ce nu se adapteaz circumstanelor i nu e bazat pe empatie, pe druire. Respectul cuvenit altora e invocat i practicat ntr-o manier rece. Pretinde celorlali o conduit ireproabil pe care de altfel i-o impune i lui nsui. Rigiditatea anankast e dublat de agresivitate. Este extrem de exigent, cel puin n public, fa de alii. Acuz i culpabilizeaz pe alii pentru incorectitudinea conduitei lor, fiind intolerant i inflexibil. Dar este n acelai timp scrupulos i cu sine, autojudecndu-se asupru i gsindu-se frecvent vinovat, cerndu-i public scuze altora (mai rar iertare). Scrupulozitatea sa moral l plaseaz continuu n marginea culpei. Perfecionismul su moral e dublat de nesiguran, duplicitate, ambiguitate, ambivalen i compromis. Stilul de raportare interpersonal comentat mai sus se aseamn cu rceala afectiv schizoid. S-au fcut apropieri ntre TPOC i TP schizoid, precum i ntre patologia obsesional n ansamblu i autism, ca punct de plecare n spectrul autist aa cum este el neles n psihiatria

77

infantil (Mc Dugle 1995, Berejet 2001). Similare ar fi un doar hipoafectivitatea ci i deficiena de coeren interioar. Cel puin o parte din cazurile de TPOC se grupeaz n aceast direcie. Pe de alt parte ns TPOC spre deosebire de cea schizoid este activ, interesat de munc i de lumea oficial, ntreinnd totui multe relaii sociale, chiar dac la un nivel formal i ntr-o modalitate ambigu. n spatele principialitii anankaste i face loc de obicei compromisul. n varianta standard a anankastului rigid, primul plan e ocupat de rigiditate, principialitate, scrupulozitate, relaii formale dar corecte. Iar compromisul apare n plan secund. n varianta psihasten n care relaiile cu altul sunt ambivalente, ambiguitatea relaiilor interpersonale i compromisurile trec n prim plan. Atitudinea distant, oficial fa de alii, care n principiu e dominatoare, e de obicei dublat de ambivalen i de o anumit tendin la dependen, care la psihasten poate trece n prim plan. De fapt ceea ce se ntlnete cel mai frecvent n TPOC este duplicitatea de tip activ-pasiv, de fapt mai ales pasiv-activ. Aceasta este expresia la nivelul personalittii a unei dedublri care la nivelul simptomatologiei se manifest ca egodistonie. Atitudinea ambigu sau inconstant fa de alii nu se manifest la TPOC prin oscilaii succesive ca n cazul tulburrii de personalitate borderline. La suprafa se menine, n cazul anankastului, o masc rigid i constant, ce asigur un aspect, o inut, o form consistent de faad, ca ancor n realitate a coerenei periclitate. 3. Particularitile ce se manifest la anankast n comportament, n activitate i munc precum i n relaiile interpersonale, se coreleaz cu o anumit distorsiune a sinelui, a resimirii propriei identiti i a propriilor limite, a autonomiei i originalitii.

78

Anankastul se resimte inconsistent, nesigur de sine, confuz structurat, neunitar i vag delimitat. Motiv pentru care se simte vulnerabil. Dedublarea interioar se manifest mai ales n conduite duplicitare, n compromisuri, inconsecven, ambiguiti, care alterneaz cu formulri tranante. Autoanaliza, continua ruminaie, permanentul autocontrol, scrupulozitatea, l fac s se ndoiasc de sine, s resimt uneori acut o nesiguran interioar. Aceasta cu att mai mult cu ct el difereniaz dificil ntre esenial i neesenial, fapt ce-l frustreaz de gsirea spontan a reperelor n diverse situaii. De aceea se aga n mod rigid de principii abstracte, se sprijin n mod exagerat pe norme, legi, regulamente, pe conformismul social. Nencrederea n sine, nesigurana de sine (selbstunsichere) a fost considerat de unii psihopatologi germani (Schneider, 1950) ca fiind nucleul psihopatului anankast. Identificarea sa cu roluri sociale i cu funcionarea acestora asigur o identitate de faad. La fel, expresivitatea public a multor anankati care se mbrac sobru, corect uneori pedant adopt o inut rigid, civilizat o mimic puin expresiv, sau cu expresivitate aproape tot timpul serioas. Aceast faad masc, persona - odat adoptat, se constituie ca un fel de pojghi menit s asigure un minim de contur i form. Formalismul rigid al anankastului poate fi interpretat i ca o aprare, ca o ncercare de delimitare, n raport cu dificultatea de a-i resimi identitatea. Fa de tendina de dedublare i dispersie, de incertitudine a limitelor persoanei. Anankastul tinde s mbrace forma unei haine rigide, unice, constante, puin mobile, pentru a avea un contur, limite ct de ct identificabile, puin siguran. Nevoia de delimitare se manifest n mod pregnant la nivelul persoanei corporale. Nu ntmpltor ntlnim aa de frecvent n

79

simptomatologia obsesiv a TOC, obsesia de contaminare i de ordonare. Frica de contaminare exprim sentimentul de insuficien a delimitrii schemei corporale iar nevoia de ordine se coreleaz cu necesitatea unui spaiu proxim bine controlat, care s-l protejeze, s fie n siguran. La nivelul spectrului obsesionalitii principalele manifstri implic de asemenea limitele corpului trit, persoana corporal: tricotilomania, onicofagia, gratajul patologic, dismorfofobia i alte tulburri somatoforme. n perspectiv relaional apropierea altora de sine, att corporal ct i psihologic, e resimit ca periculoas de anankast, astfel nct cellalt este inut la distan n mod politicos sau oficios. Dincolo de limitele eului corporal se ntinde ambiana fizic pe care anankastul o cur i o ordoneaz permanent, ntr-un teritoriu delimitat : al casei, gospodriei, camerei, preajmei imediate. i aceasta, pentru a se delimita ct mai precis fizic, printr-o zon controlat i controlabil. n aceast zon accesul altora e neavenit dac perturb respectiva curenie i ordine. n loc de ordine i simetrie, n varianta psihasten predomin dezordinea, neglijena, subiectul renunnd la efortul de delimitare. A ncremeni n hiperordine i a se scufunda n haosul dezordinii sunt dou modaliti existeniale similare n care identitatea persoanei, delimitarea acesteia, apare ca o problem. i n care, devenirea e pus sub semnul ntrebrii. Un alt aspect al delimitri persoanei, mai puin evident la prima vedere l constituie dimensionarea prin cele avute, prin avere, nivel la care apare zgrcenia. Ea se articuleaz cu nevoia obsesivului de a aduna i tezauriza, a nu renuna la lucrurile n posesia crora intr, chiar dac nu mai are nevoie de ele. n zgrcenie apare i preocuparea obsesivului pentru detalii, fapt sesizat nc de Teofrast (1966), care scrie (despre zgrcit):

80

(Zgrcitul) la o mas numr cte pahare a but fiecare. Dac nevasta a pierdut un bnu, cotrobie prin oale, rscolete paturile, lzile, cutnd i n aternuturi. Din grdina zgrcitului un poi lua nici mcar o mslin Cnd are la mas nvitai are grij s taie carnea n buci ct mai mrunte. Chiar dac e bogat, anankastul poate fi meschin, druind puin i cu mult grij, ducnd o via plin de privaiuni pe care o controleaz ns ct mai mult, n limitele i detaliile sale. Tot n direcia dimensionrii prin posesie se desfoar i colecionarismul, comportament des ntlnit la persoane cu trsturi obsesionale. Bineneles suntem ntr-un alt plan fa de simptomul obsesiv compulsiv al colecionrii de obiecte inutile. n afar de preocuparea excesiv fa de munc, raportarea distant oficial fa de alii, nesigurana de sine cu problematizarea limitelor i scrupulozitate moral ambivalent, persoana cu TPOC are i alte caracteristici. Preocuparea fa de ordine i cuplul nehotrre-ndoial cu dificultatea deciziei libere, spontane i sintetice sunt poate aspectele cele mai specifice ale obsesionalitii n general. Ele se regsesc la nivelul celor mai frecvente simptome obsesive fiind prezente i n cele 3 arii deja abordate ale TPOC, aa cum se constat din descrierea de mai sus. De aceea ele necesit un comentariu special care va fi fcut din perspectiva semnificaiei antropologice a obsesionalitii. Autoobservarea, autoanaliza hiperreflexiv i tendina continu de a avea totul sub control sunt o caracteristic de baz a TPOC. n perspectiva raportrii la o activitate acestea se manifest prin tendina de a prevedea totul, a avea n vedere i a ine cont de ct mai multe aspecte posibile ale realitii n derulare. Nu e vorba doar de o luciditate crescut, tensionat,

81

ci de orientarea nesigur a subiectului fa de ceea ce se ntmpl, fa de prezentul ce articuleaz trecutul de viitor. O hipervigilen tensionat condiionat de sentimentul lipsei de control asupra a ceea ce urmeaz s se ntmple iminent, e prezent deja n anxietatea generalizat. La obsesiv lucrurile sunt mai puin ncordate, mai metodice i sistematizate. Nesiguranei interioare se adaug acum ndoiala, incertitudinea privitoare la realitatea dat, aa cum este ea recepionat, sintetizat i previzibil. Subiectul resimte nevoia ca n permanen s verifice i s se asigure pentru varii eventualiti. n cazul fobiei exist conduite de evitare i de asigurare atunci cnd ansa ntlnirii cu obiectul fobogen este mare. Persoana obsesiv trebuie s verifice sistematic, fr oprire, pentru a se asigura c totul este sub control. Aceast atitudine poate fi considerat ca o form de hiperreflexie. Autocontrolul hiperreflexiv al obsesivului se refer mai ales la comportamentul su, desfurndu-se de la nehotrrea nceputului la ndoiala ruminativ asupra rezultatelor. Iar permanenta nesiguran de sine cu sentimentul vulnerabilitii limitelor determin nevoia permanent de control asupra ambianei care trebuie s fie ordonat, a cursului evenimentelor ce se cere continuu supervizat.

ntre criteriile DSM-IV pentru TPOC este menionat excesiv pentru detalii. n testul Rorschach

preocuparea indicii

unul din

obsesionalitii e frecvena crescut a rspunsurilor detalii mici. n raportarea sa general fa de lume persoana anankast se preocup prevalent de detalii i de abstractii. Atenia acordat detaliilor concrete este o expresie a deficienei de integrare i sintez a tririlor, un defect al coerenei centrale a psihismului (Baron-Cohen, 2001). Desigur, pn n cele din urm detaliile sunt ansamblate, cu efort, ntr-un ntreg ansamblu, care e mereu avut n vedere, explicit. Pe de alt parte

82

preocuparea caracterizeaz

pentru de

generaliti asemenea

abstractii, Este

norme, evident

principii, deficiena

TPOC.

spontaneitii, a raportrii fireti i naturale la un aspect central i nuclear al realitii, a situaiilor, a celuilalt. Deficitul e n zona vizrii centrale i eseniale a realitii date, vizare care s integreze i s implice detaliile i aspectele generale. O astfel de tulburare e prezent i la persoana schizoid sau vulnerabil pentru schizofrenie - putnd fi corelat cu dificultile de filtrare i ierarhizare a informaiilor. ntreaga problem ar putea fi comentat cel mai bine n termenii tradiionalei psihologii a formei (Gestalt). Preocuparea obsesivului fa de detalii se manifest i n scrupulozitatea sa anormal fa de munc n general i n comportamentul moral. i la fel, la nivelul zgrceniei sale, a ncpnrii, a amenajrii ambianei i a raportrii generale fa de lume. Anankastul se prezint ca o persoan cu o faad rigid. Considerat n ansamblu, el nu are ns o suficient unitate i coeren interioar. Nu este, cum se zice n limbaj popular, un om dintr-o bucat (expresia aceasta este n mare msur adecvat, n sens patologic, pentru paranoiac). El este de obicei duplicitar ntr-un sens special, mai ales n direcia compromisului i ambivalenei. Aparenta rigiditate n raportarea interpersonal moral are fisuri, subiectul cedeaz presiunilor. Sau se gndete singur s se asigure, s parieze i pe varianta opus, s renune temporar la atitudinea sa oficial. Nesigurana, incertitudinea, oscilaia ntre detaliu (scrupul) i generalitate (principiu), deficiena unui centru de coeren, fac din persoana anankast (i psihasten) o persoan dedublat, duplicitar. Aceasta este varianta la nivelul persoanei, care n principiu e egosinton, a egodistoniei simptomelor obsesive. Duplicitatea

83

specific manifestat prin compromis i ambivalena completeaz profilul distorsiunii, identitii cu sine a persoanei anankaste. Subtipuri ale TPOC TPOC are de obicei o serie de caracteristici generale. Dar orict s-ar ncerca un portret robot sau s-ar folosi o list de criterii pentru un diagnostic prototipic, cacarcterizarea concret are nevoie s se sprijine i pe variante. A fost deja menionat polarizarea susinut de (Petrilowitsch, 1960) ntre anankastul rigid i psihastenul nehotrt. (Millon, 2004) ofer i alte variante, n sens de subtipuri, bazndu-se pe ideea unei combinaii cu trsturi a altor tipuri categoriale de TP. El descrie : - Contiinciosul, care are trsturi ale persoanei dependente, caracterizat prin seriozitate, indecizie, ndoial de sine, meticulos, muncind din greu tot timpul etc.; - Birocratul, care are trsturi narcisiste; se ocup de organizare i conducere, e oficial, fr imaginaie, i d importan n funcia sa; - Puritanul, care are i trsturi paranoiace, e auster, bigot, dogmatic, zelos, i judec aspru pe alii; Parcimoniosul, cu trsturi schizoide, e zgrcit, meschin, colecionar, egoist, se apr s nu intre nimeni n lumea sa; - Ambivalentul, cu trsturi negativiste, e indecis i contradictor. Lipsa subtipurilor ar putea continua. Personajele de ficiune ar putea contribui la o astfel de subtipologie. Criterii de diagnostic a TPOC Diagnosticarea TPOC se face de obicei pe baza unor criterii, a cutri i identificrii unor trsturi anormale dintr-o list, utilizndu-se anumite instrumente (chestionare, interviuri, sinteze informaionale). Acestea decupeaz de obicei doar unele aspecte ale ansamblului TPOC. Aspecte care, desigur, pot fi reprezentative. Sau sunt capabile s indice principalele

84

domenii ale devianei. Criteriile de identificare care sunt n prezent funcionale nu urmeaz o concepie general privitoare la TPOC i nici o sistematizare a domeniilor perturbate i identificate n funcie de unele criterii. Criteriile DSM-IV de identificare a tulburrii de personalitate obsesivcompulsive (TPOC): Un pattern ndelungat (pervasiv) de preocupare cu ordinea, perfecionism, control mintal i interpersonal, n defavoarea flexibilitii, deschiderii i eficienei, care ncepe din perioada adult timpurie i se manifest n forme variate, dup cum se precizeaz n criteriile de mai jos (cel puin patru trebuie s fie ndeplinite): (1). Preocupare cu detaliile, regulile, listele, ordinea, organizarea, orare i programe ntr-o astfel de msur nct pierde din vedere scopul principal al activitii; (2). Prezint un perfecionism care interfereaz cu finalizarea sarcinilor (de exemplu, nu poate termina un proiect deoarece acesta nu se ridic la standardele sala proprii, extrem de stricte i ridicate); (3). Este excesiv devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a relaiilor de prietenie (fr ca acest lucru s i fie impus de necesiti economice). (4). Este excesiv de contiincios, scrupulos, i inflexibil, n ceea ce privete moralitatea, etica sau valorile (fr ca acest lucru s i fie impus de contextul cultural sau de apartenena religioas); (5). Este incapabil s scape de lucrurile uzate sau fr valoare chiar i atunci cnd acestea nu au nici o valoare sentimental;

85

(6). Recurge foarte greu la delegarea sarcinilor sau are dificulti n a lucra cu ceilali, n afara cazului n care acetia se conformeaz cu strictee modului su de a face lucrurile; (7). Adopt un stil de via caracterizat prin zgrcenie fa de sine i de alii, banii fiind considerai ca ceva ce trebuie cumulat n eventualitatea producerii unor catastrofe viitoare. (8). Este rigid i ncpnat. Alte criterii i chestionare pentru identificarea TPOC combin trsturi de personalitate cu simptome ale TOC, mai ales din domeniul ndoielii i preocuprii fa de ordine. n instrumentul PAS a lui Tyrer (Tyrer, 2000) sunt luate n considerare urmtorii parametri n raport cu care se pun ntrebri : A. Continciozitate 1. Greuti n faa deciziei 2. Meticulos, preocupat de detalii, perfecionist 3. Contiincios, vrea s realizeze totul perfect 4. Convenional (oficial) n relaiile cu ceilali 5. Psihorigiditate, ceilali s se adapteze propriei metode lucru; ncpnat 6. Gnduri sau impulsuri nedorite ce nu pot fi ndeprtate din minte; 7. Plnuiete dinainte n cele mai mici detalii, planificare excesiv. ntr-un alt instrument clasic de identificare i evaluare a tulburrilor de personalitate (SIDP Pfhol 1983) pentru identificarea compulsiviti se iau n considerare urmtorii itemi : A1 Capacitate redus de a exprima emoii tandre i calme (D) A2 Perfecionism care interfereaz cu capacitatea de a sesiza ntregul (N) B. Rigiditate Se investigheaz apoi alte 7 domenii care sunt evaluate ca i gravitate

86

A3 Insistena ca alii s se supun felului su de a face lucrurile (psihorigiditate ncpnare) (C) A4 Devotare excesiv muncii i productivitii cu excluderea plceri i valorii relaiilor interpersonale (N) A5 Indecis, luarea deciziilor este amnat, evitat sau prelungit poate din cauza unei temeri neobinuite de a nu grei (K) Nici un sistem de criterii, instrument de identificare sau interviu nu poate fi exhaustiv. Fiecare poate surprinde ceva important din profilul unei tulburri de personalitate. De aceea cnd se studiaz axa II a diagnosticului, n sensul DSM-III-IV, se cere precizat pe baza cror criterii i cu ce instrumente de investigare s-a pus diagnosticul. Evidenierea unor trsturi prezente ale TPOC n caracteriologiile generale tradiionale i actuale Dac se iau n considerare trsturile prin care poate fi descris n general profilul caracterial al unei personaliti, normale sau particulare, trsturile specifice pentru TPOC se agreg ntr-un anumit domeniu. n perspectiva celor 5 mari factori (FFM John, 1999; Costa, 1992) domeniul specific anankastului este factorul contiinciozitate, creia i se descriu urmtoarele faete : competena, ordine, datorie, tendin spre realizarea metodic, autodisciplin, deliberare. Toate acestea sunt aspecte normale i pozitive ale caracterului, care n TPOC apar ntr-o form distorsionat, perturbat, oscilnd ntre doi poli anormali. Ct privete ceilali 4 factori se poate considera c distorsiunea sau aberaia lor ntr-un sens sau altul nu ar fi specific TPOC dar ar completa i nuana, modul de manifestare i caracterizare a unui caz dat. Totui, n perspectiva unei caracterizri

87

prototipice, a unui caz-tip-ideal, se ia n considerare varianta lor deficitar. Astfel : Nevrozismul, caracterizat n esen prin afectivitate, emotivitate negativ (anxietate, depresie, iritabilitate, ostilitate) care oscileaz frecvent i se afirm intens, se plaseaz tocmai la polul opus tendinei spre stabilitate a obsesivului, fiind n schimb considerat ca specific pentru TP borderline. De aceea, varianta tipic a anankastului s-ar caracteriza printr-un nevrozism sczut, cu tendina la stabilitate afectiv, la hipoafectivitate (inclusiv interpersonal). Agreabilitatea se refer la cooperare, convergen i armonie n relaiile interpersonale, ceea ce nu se ntlnete la anankastul tipic. Totui, nu e ntr-u totul specific nici polul opus n sens de ostilitate, aversiune. Dificultatea colaborrii cu altul a anankastului, inerea lui la distan oficial, se plaseaz desigur nspre aceast zon negativ, dar cu anumite specificiti care nu sunt detaliate n FFM. Extroversia nu e caracteristic anankastului tipic. Varianta opus a introversiei e mai apropiat dar nu n forma descris clasic n FFM. Obsesivul, ca personalitate, rmne interesat de lumea sa interioar i nu de evenimente noi i contacte sociale variate. Deschiderea spre experien imaginativ i excentric nu e aplicabil n varianta tipic TPOC. Acesta e mai degrab lipsit de imaginaie, orientare artistic, excentricitate. Un alt sistem dimensional mult aplicat n analiza trsturilor de personalitate este circumplexul interpersonal (Wiggins, 1999) orientat de axele : dominare/supunere, cooperare/opozitivitate. Anankastul coopereaz greu dei mai rar e opoziionist ostil. Axul dominare/supunere e important ns n analiza TPOC. In varianta anankast subiectul tinde spre dominare i

88

rigiditate (ncpnare) n cea psihasten spre dependen ambivalen. De fapt, duplicitatea i ambivalena (de tip pasiv-agresiv) sunt formele de relaionare mai frecvente. n caracteriologia sec.XX nainte de orientrile actuale ce au fost menionate mai sus, principalele caracteriologii au identificat mereu o dimensiune, un factor sau o trstur fundamental similar cu ceea ce FFM comenteaz ca i contiinciozitate i care se evideniaz la persoana obsesiv. O caracteriologie sistematic ce a prezentat la un moment dat interes este cea conceput de Heymann i Wiresman i dezvoltat de Sjobring (Sjobring, 1962). Aceasta lua n considerare 3 factori : activitatea, emotivitatea (n manifestrile lor pozitive i negative) i reactivitatea. Aceasta din urm s-ar exprima pe de o parte ca primaritate n sens de descrcare imediat, sontaneitate, impulsivitate, improvizaie. Pe de alt parte prin secundaritate, ceea ce nseamn o retentivitate crescut a tririlor, care nu sunt uitate uor i care se descarc greu. In aceste cazuri se ntlnete i o crescut contiinciozitate, deliberare, perseveren n atingerea unui scop. Deci, trsturi asemntoare cu factorul contiinciozitate din FFM i cu multe aspecte ale anankastului (caracteriologia lui Heymann i Wiesman a fost adoptat de Mounier n al su Trait du Caracter - 1947 i n Romnia de Pamfil i Ogodescu n cartea Nevrozele, 1974). Trsturi caracteriale asemntoare anankastului au fost descrise n sec.XX de ctre Kretschmer ca i caracteristice bio-tipului muchiular atletic-epileptoid. Acesta se polarizeaz fa de introversiunea, preocuparea pentru abstractizare i apragmatismul schizoidului (ce are o conformaie corporal leptosom astenic) i de sintonia picnicului. Epileptoidul s-ar caracteriza prin tendina la ordine, perseverena, adeziune de concret i

89

detaliu, progresie metodic din aproape n aproape n aciune, fr devieri i ocoliuri, lent, spre final. Performana este bun dac subiectul e lsat s lucreze fr a fi grbit, ntr-un unic domeniu, neperturbat. Subiectul nu reacioneaz imediat la evenimente i emoii dar nici nu uit, e retentiv, cumuleaz afectele negative modificndu-i progresiv dispoziia, pentru ca n final, la un eveniment declanator, s reacioneze exploziv. Ideea unui mod de comportament epileptoid a preocupat pe mai muli psihopatologi. Aspectele cele mai comentate au fost la un moment dat adeziunea de detalii concrete, lentoarea, persistena rigid spre final cu redus atenie distributiv i comutare a focalizrii acesteia. Un scop odat fixat subiectul nu se mai abate de la el pn la final. (Minkowski, 1966) a introdus comparaia cu mierea care curge. Au fost introdui diveri termeni de caracterizare ntre care i vscozitate, ixoidie. Adezivitatea de concret s-ar exprima nu doar n aciune ci i n relaii interumane, subiectul apropiindu-se mult de altul, insistent, nemaidezlipindu-se de el. Trsturile menionate mai sus au fost considerate ca i caracteristice persoanei epilepticului. Ulterior, s-a considerat c pot constitui o modificare a personalittii n cazul suferintelor organic cerebrale. n afara epileptoidului, n psihopatologia sec.XX a mai fost descris un tip ce are multe asemnri cu anankastul. Este vorba de tipus melancholicus comentat de (Tellembach, 1976) i considerat de acesta ca stnd la baza episoadelor depresive recurente. Se caracterizeaz printr-un mare ataament fa de ordine i munc. Este serios i contiincios, ine ca totul s fie la locul lui, programele de activitate s se desfsoare ritualic i constant, n conformitate cu tradiia. Schimbrile de via, prevzute i neprevzute l decompenseaz n episoade depresiv-anxioase. Spre deosebire de anakast ns este afectiv, ataat profund de cteva persoane apropiate, nu

90

se cantoneaz pe detalii, are o bun coeren interioar i o tendin spre centralitate i nu spre dispersie (Stanghelini, 2004). Din cele menionate mai sus rezult c n caracteriologia sec.XX, clasic i contemporan, au fost n permanen surprinse i comentate aspecte temperamental-caracteriale care n deficiena i distorsiunea lor sunt definitorii i pentru TPOC. Este vorba, evident, de o realitate antropologic ce nu poate fi ocolit. Similitudini i corelaii ntre TOC i TPOC Diferenele eseniale afirmate oficial ntre TOC i TPOC sunt :
-

caracterul secvenial, repetitiv i egodinton al TOC care se manifest prin episoade clinice delimitate n timp;

- caracterul constant i egosinton al TPOC. Aceste diferene, similare cu orice diferen ntre tulburrile psihopatologice episodice i cele de personalitate, comport nuane. Oricine urmrete direct n cazuistica clinic sau n literatur simptomele TOC i trsturile TPOC nu poate s nu gseasc aspecte comune sau similariti care se agreg n anumite zone precum : - ndoiala, nesigurana, exprimate direct sau indirect, eventual compensate sau supracompensate;
-

preocuparea fa de ordine, ordonare, organizare, planificare, sistematizare;

- problematizarea deliberrii libere i a trecerii la act, a apartenenei la sine a propriilor decizii i comportamente - ambivalena, egodistonia, dedublarea interioar, duplicitatea
-

nevoia excesiv de control i autocontrol.

91

- ataamentul fa de act, aciune, comportament, munc, n detrimentul imaginaiei, spontaneitii, expresivittii comunicante.
-

preocuparea fa de incertitudinea limitelor corporale, a delimitrii sinelui psihologic i extins, cu tendina la colecionarism;

- ataamentul fa de normativitate i preocuprile morale excesive; - preocuparea fa de detalii i abstracii cu deficiena sesizrii i integrrii aspectelor centrale, ce asigur coerena. Aceste aspecte se manifest pn la un punct diferit n simptome i n trsturile de personalitate. Dar prezena lor sugereaz, dincolo de rezultatele clinico-statistice privitoare la comorbiditate, nevoia de a cerceta i aprofunda dimensiunea antropologic profund din care ambele aspecte deriv.

Raportarea persoanei anankaste (TPOC) fa de alte tulburri de personalitate (TP) TPOC este menionat n toate sistemele categoriale ale TP. Studiile asupra ei sunt n ultimi ani mai puin intense dect asupra altor tipuri, cum ar fi TP borderline. TPOC este plast n clusterul C, alturi de cea dependent i evitant, exprimnd faptul c se nu se manifest pregnant n plan social i interpersonal, e puin expresiv i flamboiant. Ca domeniu simetric opus TPOC s-ar plasa tocmai TP din clusterul B: cea histrionic, borderline, instabil-emotiv, antisocial. Fa de aceastea TPOC se difereniaz net. - Histrionicul se manifest strident n relaiile interpersonale, este hiperexpresiv, atrage atenia asupra sa, e manipulativ, preocupat s joace n permanen diverse roluri circumstaniale, e versatil, mobil, cu imaginaie bogat confabulatoriu. Persoana cu TPOC se retrage din manifestrile

92

interpersonale directe, e puin expresiv, dornic s nu atrag atenia asupra sa, e distant, oficial, rigid, tinde s joace rolul fixat de poziia i statusul su social, e desprins de circumstanialitate, nu are imaginaie, povestete puin i neatractiv. - Persoana instabil emotiv (borderline) se implic puternic afectiv fa de alii, cu frecvente oscilaii timice, atitudinale i comportamentale. Exist tendine manipulative i agresive manifeste, hetero i auto-agresive, are un nalt grad de spontaneitate i impresionabilitate. TPOC are o emotivitate srac i constant, nu se implic afectiv apropiat i strns n raport cu alii, nu are oscilaii timice sau atitudinale frecvente, nu e intuitiv, spontan i impulsiv, ci constant, monoton, egal cu sine. E mai mult repliat pe sine. Hetero i autoagresivitatea se manifest n triri subiective i imaginative ca eventualiti mpotriva crora lupt, n manier egodiston. - Personalitatea anti-social e dominatoare, manipulativ, hetero-agresiv n diverse domenii, acioneaz rapid i eficient, e rece afectiv, fr preocupri i problematizri morale, ignornd normele sociale. TPOC nu e dominatoare i manipulativ, ci distant, raportndu-se n conformitate cu normele sociale. Ea poate fi ambigu i duplicitar. Agresivitatea n raport cu alii se manifest n primul rnd doar prin inere la distan oficial, eventual ironie. Este hiper-principial, scrupulos, pretinde de la alii moralitate absolut i de la sine scrupulozitate moral. Interferenele cu TP din clusterul B pot fi prezente uneori din diverse perspective. Unele persoane anankaste nva s se adapteze social, i s joace roluri sociale circumstaniale, dar deliberat i prin exerciiu. Pe de alt parte, unele trsturi normale ale contiinciozitii (din teoria celor 5 mari factori) pot fi prezente i la persoane cu TP din clusterul B.

93

TPOC e plasat n clusterul C. Ea se poate combina cu aspecte ale persoanelor dependente i evitante. Dependena este o trstur de personalitate diferit de preocuparea fa de ordine i planificare. Ea face cuplu opus cu dominana, fiind cel mai bine discutat i fcut comprehensibil prin circumplexul lui Bakan, preluat n circumplexul epitetelor interpersonale n care se intersecteaz dou axe perpendiculare: dominan ostilitate dependen n acest circumplex, trsturile obsesionalitii nu apar. Dup cum nu apare clar nici cele caracteristice clusterului B. Persoana anankast este marcat de ambivalena dominan dependen. La suprafa ea afieaz, n forma standard, un fel de dominan fa de alii, rigiditate, dificultate de colaborare, impunerea oficial a programelor, etc. Nu e vorba ns de o dominan direct, interpersonal, pentru care anankastul nu e abil. n plus, n spatele acesteia este prezent deseori o nesiguran de sine. Anankastul nu se mai descurc uor dac lucrurile nu evolueaz n maniera rigid n care au fost planificate i n conformitate cu normele sociale. S-a comentat o variant dependent-abulic a TPOC, cea psihasten. De fapt, caracteristica de baz este ambivalena ntre dominan i supunere, cu oscilaii mai mici sau mai mari, n funcie i afiliere interpersonal

94

de mprejurri, de la caz la caz. n cazul TP dependent, dac sunt trsturi obsesionale, ele sunt din zona psihastenului. Persoana evitant se poate intersecta cu TPOC, care, prin trsturile sale specifice, prefer s nu fie n centrul ateniei sociale. i pregtete minuios apariiile publice i se ascunde n spatele unei mti oficiale. La fel ca evitantul, face fa dificil unor situaii noi, neprevzute dar nu neaprat n cadrul ntlnirii cu alte persoane. Evitantul este hiperemotiv i ataat intens afectiv de persoanele securinzante, ceea ce nu caracterizeaz anankastul. Relaia cu TP din clusterul A sunt menionate de toi autorii. Cea mai fireasc e cea cu TP schizod, dat fiind anafectivitatea, replierea pe sine i puintatea relaiilor sociale. Amndou tipurile sunt considerate ca apragmatice, dar schizoidul mai accentuat. n ceea ce privete TP schizotipal, aceasta ar putea avea unele trsturi obsesive. Cea paranoid de asemenea, n varianta sa pasiv. n schimb, paranoiacul fanatic se plaseaz dintr-un anumit punct de vedere, la un pol opus faa de anankastul ambivalent, cu tendine de mprtiere. Totui n unele cazuri el poate fi apropiat de varianta hiperrigid i formalist a unor anankati. TPOC i TOC dei n perspectiva clinic nu se ntlnesc frecvent mpreun se plaseaz n aceeai zon a psihologiei umane, exprim tulburarea acelorai funcii i dimensiuni ale persoanei. De aceea, o nelegere antropologic a obsesionalitii se cere dezvoltat n acelai timp i n paralele cu adncirea i rafinarea cercetrilor clinice efectuate cu instrumente de identificare standardizate ce sunt inevitabil limitate n posibilitatea lor de detecie.

95

__________________________4_________________________ DIAGNOSTICUL I EVALUAREA TULBURRII OBSESIV-COMPULSIVE


Investigarea clinic i evaluarea tulburrii obsesiv-compulsive. Inventare de evaluare a TOC. Interviuri clinice. Y-BOCS. Instrumente complementare. Anex Investigarea clinic i instrumente de psihopatologie general Identificarea simptomatologiei obsesiv - compulsive nu e dificil dac diagnosticianul e atent la istoria problemelor pacientului, la comportamentul su i nu ignor s pun unele ntrebri, cum ar fi urmtoarele cinci (recomandate de International Council of OCD, 1997, dup (Okasha, 2000): 1. V splai sau curai mult? 2. Verificai mult lucrurile? 3. Exist gnduri care v deranjeaz, de care ai dori s scpai dar nu putei? 4. V trebuie mult timp ca s terminai activitile curente? 5. V preocup ordinea i simetria? Aria simptomatologiei obsesiv compulsive este desigur larg i un rol important l joac tendinele de act agresive, numratul, comportamentul ritual. Simptomatologia poate varia i n funcie de mediul cultural i habitudinile niei ecologice umane. Oricum, dac prezena simptomatologiei OC e identificat, e necesar ca ea s fie detaliat , s se evidenieze ct de ampl e i ce profil are. De asemenea, care este simptomatologia

96

psihopatologic concomitent, ct de suprtoare sunt tririle i cum interfereaz tulburarea cu derularea vieii zilnice. Un diagnostic detaliat i dac se poate cuantificat- este necesar pentru formularea planului de tratament. Stabilirea profilului psihopatologic i a gravitii acestuia la un moment dat e important pentru evaluarea rezultatelor terapiei. Diagnosticul TOC, la fel ca pentru orice tulburare psihic sau comportamental, depinde de criteriile de diagnostic avute n vedere i se formuleaz n raport cu sistemul nosologico-nosografic acceptat. n prezent cele mai rspndite sunt sistemele ICD10 i DSMIV-TR. Pentru diagnostic i evaluare e important n primul rnd interviul direct cu pacientul. Acestuia trebuie s i se acorde suficient timp, n genere dou trei ore, n reprize diferite deoarece obsesivul e deseori reticent, i destinuie cu greutate tririle de care se ruineaz, are un stil de relatare mai complicat, cu analize i fixri pe detalii, realizeaz dificil sinteza. Privitor la obsesii este important s se afle care e coninutul acestora, ce form au (gnduri, imagini, impulsuri), dac sunt elemente declanatoare, care e lupta pacientului cu ele, dac induc anxietate sau alt disconfort, dac sunt corelate cu compulsii, dac au o semnificaie personal special. Privitor la compulsii, ntrebrile ar trebui s clarifice dac sunt evenimente sau obiecte care le declaneaz, dac apar ca o contracarare a obsesiilor, ct de puternic e tendina (tensiunea) de a efectua compulsia, dac e vorba de un act motor, de un ritual, de un comportament mental sau o intenie de act ce se exprim doar fragmentar (simbolic); dac compulsia se repet de un anumit numr de ori, care e semnificaia acestui numr, dac ea are o semnificaie "magic" de prentmpinare a unui ru viitor nedefinit, dar amenintor, ct de mult pacientul poate rezista tendinei de a efectua compulsia, ce se ntmpl dac compulsia e ntrerupt?; dar dac nu

97

efectueaz compulsia? E util s se afle dac sunt condiii de evitare i dac membrii familiei sunt implicai n ritual. Diagnosticul poate utiliza i elemente observaionale, n cabinet sau n alte locuri, de ex. comportamentul de evitare a atingerii unor obiecte. Informaiile familiei, a celor apropiai, a colegilor de serviciu, completeaz datele. n cazul pregtirii pentru psihoterapie se poate solicita pacientului completarea unei fie de autoobservaie zilnice, repartizat pe intervale orare, cu menionarea frecvenei tririlor OC, a gradului de disconfort i a celui de lupt interioar cu simptomele. Uneori pacienii pierd foarte mult timp cu completarea acestor fie, notnd nenumrate detalii. n prezent evaluarea TOC, la fel ca cea a tuturor tulburrilor psihice, se face i n mod standardizat, utiliznd formule structurate: check-list-uri, inventare i chestionare. TOC fiind o tulburare cu nalt specificitate nu lipsete din nici un instrument general de evaluare psihopatologic. Simptomatologia OC o ntlnim n sistemele AMDP, SCAN, CIDI, SCID, CPRS, MINI (vezi anexa). De asemenea, toate instrumentele ce evalueaz tulburrile de personalitate au o seciune pentru tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv (TPOC). n unele instrumente se utilizeaz n mod combinat elemente din TOC i TPOC, cu preponderena uneia sau a alteia. Instrumentele de evaluare se mpart de obicei n inventare de autoevaluare i chestionare, n care ntrebrile sunt puse de un evaluator. Un sistem de autoevaluare este Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), care cuprinde o scal pentru obsesionalitate. Avnd 770 de ntrebri pe care subiectul trebuie s le claseze ca da, nu i nu se potrivete, explicarea sa e destul de laborioas.

98

Mai utilizat pentru patologia de serie obsesiv este SCL-90 (care mai evideniaz concomitent: anxietatea, depresia, somatizarea, senzitivitatea interpersonal, ostilitatea, anxietatea fobic, ideaia paranoid i psihoticismul). Evaluarea se refer la ultima perioad, inclusiv la prezent. Sunt 90 de ntrebri la care subiectul rspunde preciznd o valoare ntre 0 4. Pentru obsesionalitate sunt 10 ntrebri. Exemple: 3. V-au suprat gnduri nedorite, cuvinte sau idei ce nu v prsesc mintea? 38. Necesitatea de a face lucrurile foarte ncet pentru a v asigura de corectitudinea execuiei 65. Nevoia de a repeta aciuni ca atinsul, splatul, numratul Un instrument tot de evaluare psihopatologic general, dar mai intit spre domeniul TOC este ADIS. ADIS este un chestionar structurat centrat pe simptomatologia anxioas, dar care are n vedere i identificarea altor tulburri psihice. Obsesia i depresia sunt incluse n partea principal a instrumentului. Evaluarea se face pentru ultima lun, dar sunt ntrebri privitoare la debutul simptomatologiei, la mprejurrile n care acesta s-a produs i s-au manifestat simptomele. Evaluarea intensitii se face pe o scal ntre 0 4 cu ntrebri privitoare la interferena simptomatologiei cu derularea vieii zilnice. Sunt incluse scalele Hamilton de anxietate i depresie. Interviul ncepe cu atacurile i tulburarea de panic, continu cu anxietatea generalizat, reacia de stress posttraumatic, agorafobia, fobia simpl, fobia social. Urmeaz tulburarea obsesiv-compulsiv, depresia, distimia, tulburarea anxios-depresiv. Exist ntrebri de inventariere sumar i a altor tulburri. Pentru TOC ntrebrile sunt:

99

- V deranjeaz gnduri sau imagini care se repet? Realizai c sunt iraionale i fr sens, dar nu le putei opri s apar? Este vorba de gnduri repetitive despre a rni sau otrvi pe cineva, a striga obsceniti n public sau imagini oribile cum ar fi de exemplu implicarea familiei dumneavoastr n accidente? - Luptai mpotriva acestor gnduri? Cum scpai de ele? Ce se ntmpl cnd ncercai s rezistai? Ct timp ai fost tulburat de astfel de gnduri? Cum v-au afectat viaa? - Ai repetat o micare de nenumrate ori fr vreun sens aparent i care nu doreai s o facei? (Ex. a spla ceva de nenumrate ori sau rectificri mentale) ncercai s rezistai n a le mai face, sau cel puin ai rezistat iniial? Ct de anxios v simii, ce credei c se va ntmpla dac nu ndeplinii aceste acte? Ct de mult v deranjeaz / ce probleme v creeaz acestea acas, n societate? Intenia instrumentului este de a depista patologia OC i a-i determina importana n tabloul psihopatologic al pacientului i nu de a o analiza n detaliu. Pentru acurateea diagnosticului i a evalurii se folosesc inventare i chestionare intite asupra TOC. Acestea sunt necesare pentru urmrirea evoluiei, a respondenei la diverse tratamente i mai ales n cercetare. Unele au i forme scurte ce pot fi utilizate ca procedee screening de studiu epidemiologic. Rezultatul care se obine cu instrumente structurate i standardizate variaz parial de la un instrument la altul n funcie de diversitatea itemilor i modul de evaluare a intensitii acestora. E important ca acest lucru s fie mereu prezent n mintea cercettorilor deoarece n afara

100

studiilor de caz, cazuistica pe care se bazeaz cercetrile actuale este un decupaj al cazurilor cu TOC realizat prin optica diverselor instrumente. Inventare de evaluare a TOC

Unul din cele mai utilizate este Maudsley Obsessive-Compulsive

Inventory (MOCI), care const n 30 itemi la care subiectul investigat rspunde A (adevrat) sau F (fals). Rezultatele se coteaz ntr-un scor total pentru obsesii i n 4 subscale privitoare la: verificare, splare, ncetineal / repetiie i ndoial / contiinciozitate. Exemple de itemi:
1. Evit s folosesc telefoane publice din cauza temerii de contaminare A F 10. De obicei am ndoieli serioase privind lucrurile obinuite, de fiecare zi, pe A F care le fac 15. Nu verific scrisorile de mai multe ori nainte de a le expedia A F 16. Nu mi ia foarte mult timp s m mbrac dimineaa A F 30. Chiar dac fac un lucru cu foarte mare atenie, simt de multe ori c nu l-am A F fcut cum trebuie

Se coteaz cu 1 punct cnd un rspuns se potrivete i cu 0 atunci cnd nu se potrivete cu tabelul ce se afl n final. Scorurile maxime pentru subscale sunt: verificare 9, splare 11, ncetineal / repetiie 7, contiinciozitate 7. MOCI nu acoper suficient sau explicit unele domenii importante ale obsesionalitii cum ar fi nevoia de simetrie i ordine, tendinele de acte agresive i sexuale, obsesiile corporale, ritualul numrtorii. Este ns destul de bine decelat obsesionalitatea n ansamblu.

Un inventar intit pe simetrie, ordine i aranjare este cel al lui

Radomsky. El const din 20 itemi pe care subiectul urmeaz s le coteze cu 5 valori, de la 0 = deloc la 4 = extrem. Exemple de itemi:

101

1. M deranjeaz cnd mobila sau alte lucruri ale mele nu sunt ntotdeauna n aceeai poziie 3. Este esenial s-mi aranjez hainele ntr-un mod particular sau specific 8. M simt constrns s mi aranjez lucrurile pn ele stau cum trebuie
19. Nu m pot concentra dect dac lucrurile sunt la locul lor.

Chestionarul lui Radomsky vizeaz desigur doar un aspect al obsesionalitii. El poate fi ns o subscal util pentru studii speciale ale unor subtipuri de TOC.

Un inventar mult folosit a fost The Padua Inventory, realizat n

1979. El const din 60 itemi ce se evalueaz ntre 0 i 4. Primii 10 itemi se refer la contaminare, ca i MOCI. Dar n continuare sunt destul de muli itemi ce vizeaz tendinele la act agresive. Tematica ndoielii i verificrii e bine reprezentat. Exist itemi pentru ordine i ritualuri, pentru implicarea obsesiv a numerelor, pentru ndoial, nesiguran i verificri, pentru obsesia pierderii controlului i sentimentul de incompletitudine. Preocuprile obsesive somatoforme i sexuale nu sunt reprezentate direct. Sunt avute n vedere 5 subscale: - obsesii de contaminare i compulsii de splare; compulsii de mbrcare / ngrijire; - compulsii de verificare; - gnduri obsesive privitoare la un ru personal sau la rul altora; - impulsuri obsesive de a se vtma pe sine sau pe alii. Exemple de itemi: 1. Simt c minile mele devin murdare cnd ating monede 15. nainte de a merge s m culc trebuie s fac anumite lucruri ntr-o anumit ordine 19. Am tendina s verific lucrurile mai mult dect e necesar.

102

40. Uneori ncep s numr obiectele fr nici un motiv 46. Dac privesc n jos de pe un pod sau de la o fereastr nalt simt impulsul s m arunc n spaiu. 56. Uneori resimt impulsul de a lovi copiii fr aprare sau animalele.

The Leyton Obsessional Inventory (LOI) a fost realizat iniial

pentru a diferenia ntre persoane normale, gospodine preocupate de curenie i pacienii obsesionali. Inventarul const n 69 de ntrebri cu variante de rspuns da sau nu, mprite n dou seturi: 46 de ntrebri ce vizeaz simptomele de boal i 23 pentru trsturi obsesive. ntrebrile n legtur cu simptomatologia OC acoper 10 categorii, incluznd gnduri recurente neplcute, verificarea, curenia i ordinea n cas, ordonarea i rutina, repetiia i indecizia. Cele 8 categorii privind trsturile includ: colecionarismul, preocupare excesiv privind curenia, iritabilitatea i nervozitatea, rigiditatea i punctualitatea. Rezistena si interferena sunt evaluate doar pentru rspunsurile afirmative, i sunt indicate pe o scal de la 0 la 3. Scala LOI pare s aib o oarecare validitate ca i construcie, precum si ca reproductibilitate, dar validitatea coninutului su este mai slab datorit faptului c nu acoper gndurile obsesive neplcute, precum i simptomele mai bizare i floride. ntrebrile sunt mai degrab orientate ctre aspectele legate de cas i curenie. LOI pare mai degrab acceptabil ca instrument de screening pentru c e uor de administrat, nefiind ns un bun indicator al severitii.

Sunt i inventare mai recente, utile mai ales n cercetrile

screening. Astfel, The Florida Obsessive-Compulsive Inventory (FOCI) are 20 itemi la care s erspunde prin da sau nu. Se au n vedere idei obsesive repetitive, ngrijorri obsesive, impulsuri sau tendine de act i acte

103

compulsive, inclusiv ritualuri, 10 ntrebri referindu-se la obsesii i 10 la compulsii, perioada investigat fiind ultima lun.

Pe lng prezena simptomelor n TOC se cere a fi evideniat din

5 puncte de vedere care privesc: timpul ocupat cu obsesiile, interferena, distresul, rezistena i gradul de control. The Obsessive-Compulsive Inventory Revised (OCI-R) e un inventar cu 18 itemi care evalueaz i gradul de tulburare a vieii curente i distresul pacientului.

Exist i inventare cu intire restrns, de ex. privitor la dezordinea

din cas i depozitarea (Saving Inventory), etc.

Interviuri clinice Y-BOCS Cel mai utilizat instrument este Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) , Goodman et al., 1989. nainte de a ncepe evaluarea unui nou pacient clinicianul trebuie s-i explice semnificaia termenilor de obsesii i compulsii. Pe msur ce pacientul se familiarizeaz cu aceste noiuni nu mai e necesar repetarea explicrii. Instructajul const n definirea obsesiilor i compulsiilor i exemple pe care clinicianul le citete pacientului: Obsesiile sunt idei, gnduri, imagini sau impulsuri care sunt intruzive, neadecvate, producnd o suferin marcat i care se repet n mintea dvs. Ele pot avea un caracter dezgusttor pentru dvs., iar dvs. le putei recunoate ca fiind lipsite de sens, nerezonabile sau excesive i ele nu sunt n acord cu personalitatea dvs. Compulsiile sunt comportamente sau acte pe care dvs. simii c trebuie s le efectuai n mod repetat, dei le putei recunoate ca lipsite de sens sau excesive. Din cnd n cnd, putei ncerca s le rezistai, dar acest

104

lucru se poate dovedi dificil. Putei resimi anxietate sau distres care nu diminueaz pn cnd comportamentul nu este complet efectuat. n continuare se dau exemple, menionndu-se ca unele compulsii pot fi de fapt acte mentale neobservabile, inclusiv repetarea sau numrarea. Dup ce se verific dac pacientul a neles semnificaia termenilor i dac are unele ntrebri n legtur cu cele explicate anterior, se trece mai departe la a doua seciune, de inventariere a prezenei obsesiilor i compulsiilor att n prezent, dar i n trecut. Interviul are dou pri, o list de simptome (check-list), care se investigheaz prin interviu semistructurat, i o parte privind semnificaia patologiei i interferena ei cu existena zilnic a pacientului. Datorit importanei sale, acasta va fi prezentat n totalitate. Lista obsesiilor i compulsiilor din Y-BOCS este urmtoarea:

n prezent

n trecut Obsesii agresive

Teama c ar putea s se automutileze Teama c ar putea s-i vtmeze pe alii Imagini violente sau nspimnttoare Teama c ar putea s-i scape cuvinte obscene sau insulte Teama c ar putea face ceva jenant sau penibil * Teama c va da curs unor impulsuri nedorite (ex.: c-i va njunghia prietenul) Teama c va fura lucruri Teama c-i va vtma pe ceilali pentru c ne va avea suficient grij (ex.: c va comite un accident rutier i va fugi de la locul faptei) Teama c va fi rspunztor pentru un fapt cu consecine dramatice (ex.: incendiere, tlhrie) Altele

105

Obsesii de contaminare Preocupare/ngrijorare sau dezgust n legtur cu excreii sau secreii corporale (ex.: urin, fecale, saliv) Preocupare/ngrijorare legat de murdrie sau microbi Preocupare/ngrijorare excesiv n legtur cu contaminri din mediu (ex.: azbest, radiaii, scurgeri de reziduuri toxice) Preocupare/ngrijorare excesiv legat de articole din gospodrie (ex.: aspiratoare, detergeni) Preocupare/ngrijorare excesiv legat de animale (ex.: insecte) Deranjat de substane sau reziduuri lipicioase (ex.: adezive, cleioase) Preocupare/ngrijorare c se va mbolnvi din cauza contaminrii Preocupare/ngrijorare c ceilali se vor mbolnvi prin rspndirea contaminrii (preocupare de natur agresiv) Altele Obsesii sexuale Gnduri, imagini sau impulsuri perverse sau interzise Coninut implicnd copii sau incest Coninut implicnd homosexualitate * Comportament sexual ndreptat spre ceilali (cu coninut agresiv)* Altele Obsesii de colecionare/tezaurizare (distincte de hobbyuri i de preocuparea legat de obiecte avnd valoare sentimental sau pecuniar) Obsesii religioase (scrupulozitate) Preocupare n legtur cu sacrilegiul i blasfemia Preocupare excesiv n legtur cu moralitatea, cu noiunile de adevrat/fals, corect/incorect, cinstit/necinstit Altele Obsesii legate de nevoia de simetrie i exactitate

106

Acompaniate de gndire magic (ex.: preocupat c mama sa va avea un accident dac lucrurile nu sunt aezate exact la locul lor simetric) Neacompaniate de gndire magic Obsesii variate (diverse) Nevoia de a tii sau de a-i aminti Teama de a spune anumite lucruri Teama de a nu spune exact lucrul cel mai potrivit Teama de a pierde lucruri Imagini intruzive (nonviolente) Sunete, cuvinte sau muzic intruzive i lipsite de sens Deranjat de anumite sunete/zgomote * Numere norocoase/ghinioniste Culori cu semnificaie special Temeri superstiioase Altele Obsesii somatice Preocupare/ngrijorare n legtur cu o boal/suferin Preocupare excesiv n legtur cu aspectul unor anumite pri ale corpului (dismorfofobia) * Altele

Compulsii de curare/splare Splare a minilor excesiv sau ritualizat Duuri, bi, splri pe dini, toalet general excesiv sau ritualizat Curarea articolelor de gospodrie sau a altor obiecte casnice (avnd caracter excesiv sau repetitiv) Alte msuri de prevenire sau de ndeprtare a riscului de contaminare Altele Compulsii de verificare Verificarea zvorului, a aragazului, a instalaiilor, etc.

107

Verificarea ca ceilali s nu fi fost/s nu urmeze s fie vtmai Verificarea ca subiectul s nu se fi vtmat/s nu urmeze s fie vtmat Verificarea s nu se fi ntmplat/s nu urmeze s se ntmple o nenorocire Verificarea de a nu fi comis o greeal Verificri legate de obsesii somatice Altele Ritualuri de repetare Recitire sau rescriere Nevoia de a repeta activiti de rutin (ex.: intrare/ieire pe u, ridicare/de pe scaun) Altele Compulsii de numrare Compulsii de ordonare/aranjare Compulsii de colecionare/tezaurizare (distincte de hobbyuri i de preocuparea legat de obiecte avnd valoare sentimental sau pecuniar) ex:. ziare vechi, obiecte fr utilitate Compulsii variate (diverse) Ritualuri mentale (altele dect verificare, numrare) Excesiv efectuare de liste Nevoia de a spune, de a ntreba sau de a se confesa Nevoia de a atinge, de a bate (n lemn) sau de a freca * Ritualuri implicnd clipitul sau holbatul* Msuri (nu verificri) de a preveni vtmarea proprie, vtmarea celorlali, consecine teribile/groaznice Comportamente alimentare ritualizate * Comportamente superstiioase Tricotilomania Alte comportamente automutilante/autoagresive * Altele Simptomele marcate cu * pot sau nu s in de TOC.

108

Att obsesiile, compulsiile, ct i evitarea se cer apoi a fi grupate n ordinea severitii. A treia seciune cuprinde 19 itemi, dar numai itemii 1-10 (excluznd itemii 1b i 6b) sunt folosii pentru a determina scorul total. Acesta este suma scorurilor nregistrate la itemii 1-10 (exceptnd itemii 1b i 6b), iar scorurile subtotale pentru obsesii, respectiv compulsii, sunt suma scorurilor de la itemii 1-5 (excluznd 1b), respectiv suma scorurilor de la itemii 6-10 (excluznd 6b). Se evalueaz sptmna precedent interviului, inclusiv momentul acestuia. Itemii 1b, 6b,11-16 sunt suplimentari, avnd un caracter investigaional, iar itemii 17 i 18 au fost adaptai dup Clinical Global Impression Scale, furniznd informaii asupra funcionrii globale i a ameliorrii clinice.
Scala de cotare a obsesiilor
1.Timpul ocupat de gndurile obsesive 0 deloc 1 <1 or/zi sau ocazionale 1 intervale libere lungi >8 ore/zi 1 redus 2 1-3 ore/zi sau frecvente 2 intervale libere moderate 3-8 ore/zi 2 moderat 3 3-8 ore/zi sau f. frecvente 3 intervale libere scurte 1-3 ore /zi 3 sever, activitate semnificativ afectat 3 sever 3 cedare frecvent 3 control redus 4 >8ore/zi sau aproape permanente 4 intervale libere extrem de scurte <1 or/zi 4 extrem imposibilitate de desfurare a activitilor zilnice 4 extrem, incapacitant 4 cedare complet 4 control absent

1b. perioada de timp fr obsesii

0 absena spt.

2. interferena cu activitatea zilnic cauzat de gndurile obsesive 3. distresul cauzat de gndurile obsesive 4. rezistena la obsesii 5. gradul de control asupra obsesiilor

0 absent

0 absent 0 ntotdeauna prezent 0 control complet

1 uor 1 semnificativ 1 control semnificativ

2 moderat 2 moderat 2 control moderat

109

Total scor obsesii (1-5) ____________________ Scala de cotare a compulsiilor


6. timpul ocupat de efectuarea compulsiilor 6b. perioada de timp fr compulsii 7. interferena cu activitatea dat de C. 8.distresul cauzat de compulsii 9. rezistena la compulsii 10. gradul de control 0 deloc 1 <1 or/zi sau compulsii ocazionale 1 >8ore consecutive/zi 1 redus 1 uor 1 semnificativ 1 semnificativ 2 1-3 ore/zi sau compulsii frecvente 2 3-8 ore consecutive/zi 2 moderat 2 moderat 2 moderat 2 moderat 3 3-8 ore/zi sau compulsii f. frecvente 3 1-3 ore consecutive/zi 3 sever 3 sever 3 cedare frecvent 3 redus 4 >8 ore/zi sau compulsii aproape permanente 4 <1 or/zi 4 extrem 4 extrem,incapacitant 4 cedare complet 4 absent

0 absena spt. 0 absent 0 absent 0 ntotdeauna prezent 0 complet

Scor total compulsii (5-10)______________ Scor total Y-BOCS (itemii 1-10)__________ Interpretare scor total: 0-7 subclinic 8-15 TOC uoar 16-23 TOC medie 24-31 TOC grav 32-40 TOC extrem degrav
11. insightul asupra O i C 12. gradul de evitare 0 excelent 0 fr evitare deliberat 0 absent 0 absent 1 bun 1 uor evitare minim 1 uor 1 uor 2 satisfctor 2 moderat un anumit grad de evitare 2 moderat 2 moderat 3 deficitar idei supraevaluate 3 sever evitare semnificativ 3 sever 3 sever 4 absent idei delirante 4 extrem evitare foarte extins 4 extrem 4 extrem convingere delirant

13. gradul de indecizie 14. sim supraevaluat de responsabilitate

110
15. lentoare pervaziv 0 absent 0 absent 1 uoar 1 uoar 2 moderat ntrzieri frecvente 2 moderat 3 sever ntrzieri constante 3 sever 4 extrem incapacitant 4 extrem

16. patologic

dubitaie

17. severitate global

0 absena bolii

1 boal neglijabil fr afectare funcional 1 mult agravat

2 simptome uoare afectare funcional redus 2 agravare minim

3 simptome moderate funcionare cu efort

4 simptome moderatesevere funcionare limitat 4 ameliorare minim

5 simptome severe necesit asisten funcionare 5 mult ameliorat

18. ameliorar e global

0 f. mult agravat

3 fr modificri

6 simptome extrem de severe complet nonfuncional 6 f. mult ameliorat

19. fiabilitate

0 excelent

1 bun

2 satisfctoare

3 sczut

Aspectele studiate n detaliu n partea a doua a Y-BOCS sunt importante nu doar pentru c sunt destul de specifice obsesionalitii, ci pentru c aceast patologie interfereaz ndeaproape cu activitile curente, fireti ale omului, crend importante probleme n derularea acestei viei. Acte aparent banale ca toaleta de diminea, mbrcatul, mncarea, plecarea de acas, culcarea, pot s fie deosebit de dificile pentru obsesiv, consumnd mult timp. Aceasta datorit ritualizrii actelor, repetiiilor compulsive, indeciziei, nevoii de perfeciune, verificrii.. Activitile profesionale devin i ele dificile prin nehotrre i dificulti n luarea deciziilor, verificare repetat, perfecionism, tendina de amnare a finalizrii, nevoia de a ordona totul: ceea ce s-a fcut, ce este, ce e planificat s se fac. Proiectele i planurile se multiplic, dar trecerea la act se finalizeaz cu ntrziere. Alte triri OC pot complica activitile zilnice, cum ar fi preocuparea fa de contaminare, ideile recurente, inteniile agresive cu care se lupt. Acest

111

specific al patologiei obsesive difer de cel a patologiei fobice n care pacientul se comport firesc n afara situaiilor fobogene. Instrumente complementare acesteia Gravitatea simptomatologiei OC i impactul su asupra existenei pacientului se poate evalua cu NIMH-GOCS (National Institute of Mental Health Obsessive-Compulsive Scale). Aceasta cere pacientului o evaluare ntre 1 15 a gravitii, avnd 5 nivele: 1 3 Minimal, fr a trece de normal. Simptome uoare. Persoana petrece puin timp cu simptomatologia O-C. Aproape fr interferene cu activitile cotidiene. 4 6 Comportament O-C subclinic. Pacientul petrece puin timp cu simptomele care sunt uor de suportat pentru cei din jur. 7 9 Comportament O-C clinic. Simptomele cauzeaz o interferen semnificativ n viaa pacientului care consum mult energie rezistnd. Necesit ajutor din partea celorlali pentru funcionarea zilnic. 10 12 Comportament O-C foarte sever. Simptome ce invalideaz complet pacientul care necesit supraveghere atent n privina alimentaiei, a somnului, etc. Luarea celor mai mici decizii sau efectuarea celei mai mici activiti necesit suportul echipei de ngrijire. Tulburarea OC este foarte rar prezent ca fenomen psihopatologic izolat. Frecvent coexist n diverse forme i grade tulburri anxioase i depresive, aa cum sunt acestea evideniate prin ADIS, instrumentul ce a fost deja menionat. n cercetare uneori este util s se aplice scalele Hamilton pentru depresie i pentru anxietate generalizat. Se cere pe ct

112

posibil difereniat ntre aspectele fobice specifice obsesionalitii bazate pe fobiile anankaste i de contaminare i tulburrile fobice situaionale de tipul agorafobiei, a fobiilor speciale i a fobiei sociale. Unii autori consider c fobia social ar fi frecvent n TOC. Pentru evaluarea acesteia, n cadrul cercetrilor se poate aplica Liebowitz Social Anxiety Scale, care inventariaz 24 situaii n care tulburarea poate aprea. Se evalueaz pe o scal ntre 0 i 3 frica de a aprea anxietate n situaia respectiv i evitarea acesteia. n actuala concepie asupra TOC n care aceasta e neleas ca centrnd o serie de tulburri de spectru se ridic problema evalurii i a altor tulburri diferite de cele ale polului anxios-depresiv. ntr-una din direcii spectrul TOC evolueaz spre tulburri motorii din seria ticurilor. Evaluarea acestora se poate face prin Yale Global Tic Severity Scale. Aceasta are n vedere urmtoarele domenii, fiecare din ele cu 5 nivele de intensitate: - numarul ticurilor; - frecvena; - intensitatea; complexitatea; - interferena. n alt direcie spectrul TOC se ndreapt spre tulburrile corelate ideilor supraevaluate i spre delir. n aceast direcie exist instrumente separate pentru evaluarea dismofofobiei i a hipocondriei. Pentru ultima este des utilizat Indexul Whiteley, care const din 14 ntrebri evaluate ntre 1 5. Exemple: 1. V facei multe griji privind sntatea dumneavoastr? 9. Avei impresia c oamenii nu v iau boala destul de n serios? 12. Dac luai cunotin de vreo boal (de la radio, tv., ziare sau de la cunotine) v facei probleme c v-ai putea mbolnvi? Indexul Whiteley las deschis problema n ce msur hipocondria e corelat cu triri predominant anxios-fobice, depresive, obsesive sau se

113

constituie o tulburare somatoform. El poate fi ns articulat cu simptomatologia OC. n direcia dismorfofobiei, hipocondriei, dar i a simptomatologiei specific obsesive cum ar fi preocupare fa de contaminare n ultimul timp se studiaz din ce n ce mai mult tranziia de la TOC propriu-zis la tulburrile centrate de o idee supraevaluat, trecnd mai departe spre delir monotematic. Aceasta mai ales n cazul TOC cu autocritic (egodistonie) sczut, form clinic inclus n DSM IV. Instrumentul cel mai utilizat este OVIS (Overvalued Ideas Scale). Se are n vedere credina subiectului ntr-o idee, care poate fi i obsesiv. ntrebrile se refer la ultima sptmn i se msoar pe o scal ntre 1 100. Sunt trecute n revist 1) Fora (puterea, tria, vigoarea) credinei, 2) Caracterul raional al credinei, 3) Cea mai sczut i 4) Cea mai crescut putere a credinei n ultima sptmn, 5) Corectitudinea (exactitatea , precizia) credinei, 6) Gradul de extindere asupra altor persoane (msura n care ceilali au aceeai prere), 7) Prerea altor persoane fa de credina n viziunea pacientului, 7a) masura n care opinia celorlali coincide cu a subiectului i 7b) este diferit, 8) Eficacitatea compulsiilor n prevenirea unor consecine negative, 9) Critica (insightul), 10) Gradul de rezisten i 11) Durata credinei. BABS (Brown Assessment of Beliefs Scale J.Eisen et al, 1998) este o scal semistructurat ce cuprinde 7 itemi, realizat n vederea evalurii intensitii psihopatologice a credinei n anumite idei prezente ntro gam larg de tulburri, dar n special TOC i tulburarea dismorfic corporal. Trebuie identificat mai nti credina dominant care l-a preocupat pe pacient n ultima sptmn (poate fi un gnd obsesiv, o idee supraevaluat, o idee delirant). Aceasta nu trebuie s fie o simpl presupunere sau posibilitate. Intensitatea pentru fiecare item se evalueaz

114

ntre 0 i 4 (= maximum de intensitate). Itemii sunt: 1) Convingerea n corectitudinea sau acurateea credinei sale; 2) Perceperea prerii altora (ct de convins e persoana c ceea ce crede majoritatea oamenilor reprezint realitatea); 3) explicarea prerii altora (dac acestea sunt diferite de ale sale); 4) fixitatea credinei; 5) ncercarea de a-i combate propriile idei; 6) insightul (dac subiectul atribuie credinei sale o cauz psihiatric sau patologic); 7) opional Gndirea referenial (vorbesc alii despre subiect sau se uit la subiect remarcndu-l ntr-un anume fel?) Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC) este evaluat cu diverse inventare i chestionare care evideniaz tulburrile de personalitate n ansamblu. Exist desigur itemi i ntrebri specifice pentru obsesionalitate. Unele instrumente combin itemi pentru TOC i itemi pentru TPOC. Evaluarea unei persoane ce prezint TOC i/sau TPOC privete nu doar simptomatologia i trsturile de personalitate. E important funcionarea social, global i n diverse arii. n sistemul de diagnostic ICD-10 pe axe aceast problem este analizat pe axa II. Dar exist multiple instrumente de evaluare a problemei. Important este i CGI (Clinical Global Impression), care evalueaz cu 7 intensiti severitii bolii i ameliorarea global. Sheehan Disability Scale evalueaz cu 10 intensiti interferena negetiv a bolii cu munca, viaa social i viaa familial / responsabilitile gospodreti. n prezent se face la orice caz important evaluarea calitii vieii i a satisfacerii nevoilor. Analiza biografic, cursul vieii i nelegerea de ansamblu a personalitii suferindului, pe cale empatic i fenomenologic rmne ns un demers esenial. Cci omul, persoana uman contient nu

115

poate fi niciodat epuizat de standardizarea pe care o decupeaz instrumentele psihometrice.

Anex CIDI ( Composite International Diagnostic Interview) a fost editat de Organizaia Mondial a Sntii (WHO) n 1993 pentru a dignostica principalele categorii diagnostice ale ICD-10 i DSM III. E un interviu structurat cu ntrebri simple i precise care privesc psihopatologia de-a lungul vieii. Rspunsurile sunt cotate variat, unele cu da i nu, altele cu mai multe valori. Dup datele demografice reunite n seciunea A sunt evaluate urmtoarele disfuncii : - tulburri rezultate din utilizarea tutunului; -tulburri somatoforme i disociative; - fobice i anxioase; - depresia; distimia; - mania i tulburarea bipolar; - schizofrenia i alte tulburri psihotice; - tulburri de alimentaie; - tulburri corelate consumului de alcool; - tulburarea obsesiv-compulsiv; - tulburri ce rezult din consumul substanelor psihoactive; - tulburari mentale organice; - disfuncii sexuale. Tulburrile OC sunt abordate n seciunea K prin urmtoarele ntrebri: Vreau s v ntreb dac ai fost vreodat deranjat de gnduri neplcute ce acaparau ntreaga minte mpotriva voinei dvs. un exemplu ar putea fi ideea c minile dvs. sunt murdare sau pline de germeni. Ai avut vreodat astfel de gnduri neplcute ce vi s-au prut nemotivate? Un alt exemplu de gnd neplcut poate fi ideea persistent c ai fcut ru cuiva dei nu ai vrut. Ai avut vreodat gnduri persistente i neplcute ca acestea, care vi s-au prut indezirabile?

116

Ai avut astfel de gnduri doar pentru o perioad scurt de timp sau ele v-au deranjat din nou i din nou pentru o perioad de cel puin 2 sptmni? Putei s dai exemple de astfel de gnduri care v-au deranjat? Dac toate exemplele sunt exclusiv privitoare la vinovie, greutate corporal, mncare sau obinerea i utilizarea de droguri, e propus o cotare aparte.

Toate gndurile care v-au deranjat au fost iraionale sau lipsite de Aceste gnduri iraionale se repetau din nou i din nou n mintea Aceste gnduri v deranjau pentru mai mult dect o ora? Aceste idei interferau cu viaa, munca, relaiile cu prietenii,

sens?

dvs. chiar dac ncercai s rezistai sau s le ignorai?


crendu-v probleme? Urmeaz un set de ntrebri pentru compulsii. Se remarc eforturile chestionarului de a identifica existena TOC, dar fr o atenie special privitoare la inventarul detaliat a acestora i la analiza dizabilitii ce o produce. SCID-I este elaborat pentru diagnosticul axei I din DSM IV. Const dintr-un interviu structurat redus la unele elemente eseniale. n forma prescurtat (nuclear) pentru obsesii sunt notate 4 criterii de identificare: A. 1. gnduri, impulsuri sau imagini recurente 2. acestea nu sunt pur i simplu preocupri legate de probleme reale ale vieii

117

3. persoana caut s le ignore, s suprime sau s neutralizeze gndurile 4. persoana recunoate c acestea sunt produsul propriei sale mini Pentru compulsii sunt 2 criterii: 1. comportamente sau acte mentale repetitive
2. comportamentele sau actele mentale au ca scop prevenirea sau

reducerea unui distres Dup ce se constat prezena obsesiilor, compulsiilor sau a amndurora se mai urmrete B. Persoana recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive i neraionale C. Obsesiile i compulsiile sunt semnificative clinic. D. Dac sunt prezente alte tulburri pe axa I coninutul obsesiilor i compulsiilor nu se reduce la acestea. M.I.N.I (Mini International Neuropsychiatric Interview) este un interviu structurat utilizat pentru cercetri clinice permind diagnosticarea principalelor categorii nosologice din DSM-IV i ICD-10, ce ine seama de SCID-P (dezvoltat pt. DSM-III-R) i CIDI (dezvoltat de WHO pentru ICD10), fiind mai scurt i mai rapid. Se investigheaz simptomatologia actual i, pentru unele diagnostice, cea din trecut, de-a lungul ntregii viei, sau din ultimele 12 luni. Pentru TOC e chestionat simptomatologia din ultima lun. Se ntreab:

n ultima lun ai fost deranjat de gnduri, impulsuri sau imagini

recurente, nedorite, neplcute, neadecvate, intruzive (se dau o serie de exemple). Se rspunde cu Nu sau Da

118

Acestea revin n minte chiar dac ncercai s le ignorai sau s Credei c aceste obsesii sunt produsul propriei dvs. mini i nu

luptai cu ele? Nu Da

sunt impuse din afar? Nu Da La fel sunt ntrebrile pentru compulsii. Instrumentul permite detectarea simptomatologiei curente n contextul evalurii psihopatologice de ansamblu, dar n mod mai sumar.

119

_________________________5__________________________ TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV LA VRSTA INFANTO-JUVENIL I DE-A LUNGUL CICLURILOR VIEII


Repere istorice. Simptomatologie. Diagnosticul TOC n

pedopsihiatrie. Ritualurile infantile i superstiiile n perspectiva developmental. Epidemiologie. Debutul. Comorbiditatea, tranziia spre normalitate i tulburrile de spectru n TOC a copilului. Studierea longitudinal a TOC copilului i adolescentului. TOC a copilului i familia. Perioade speciale ale vieii; graviditatea i post-partum. Obsesionalitatea i vrsta a treia.

Repere istorice Identificarea i comentarea unor cazuri de TOC la copil a fost fcut de ctre clasicii psihiatriei. n 1838, Esquirol (dup Flament i Cohen, 2000) menioneaz primul caz de TOC la o tnr femeie la care tulburarea a debutat nainte de 15 ani. In 1875 Legrand du Saulle public monografia La Folie du Doute avec Delire du Toucher considernd c boala debuteaz n pubertate rmnnd muli ani neidentificat. La nceputul sec.XX Janet prezint cazul unui copil de 5 ani cu simptome clasice OC iar Freud descrie de asemenea nevroza obsesional cu debut n copilrie. Kanner n 1957 menioneaz asemnarea i deseori asocierea ntre micrile compulsive, ticuri i unele manifestri autiste la copil.

120

Prerea general c TOC este rar n copilrie i c aproape toate activitile ritualice i simili-compulsive sunt parte a dezvoltrii normale a nceput s se modifice dup ce studiile sistematice asupra TOC la aduli au relevat c 30-50% din cazuri semnaleaz apariia simptomelor n copilrie sau adolescen. n ultimele 3 decenii a crescut interesul general al psihiatrilor pentru TOC care s-au dovedit a fi frecvente, cu o prevalen de 1-3% din populaie, n toate prile lumii. Primul studiu epidemiologic sistematic asupra TOC la tineri puberi i adolesceni a fost publicat n 1988 (Flament, 1988). O serie de cercetri sistematice realizate n ultimele 2 decenii, de ctre cercettorii de la NIMH (Flament, Rapaport, Sweder, Leonard .a.) au artat c TOC este frecvent la vrsta infanto-juvenil, similar descriptiv cu cea a adultului i diagnosticabil prin utilizarea acelorai criterii; este frecvent familial, persistent, acompaniat de multe comorbiditi i anormaliti neurofiziologice i rspunde parial la ageni setotoninergici i terapie comportamental. Simptomatologia Simptomatologia cuprinde att obsesii ct i compulsii, mai mult sau mai puin corelate. Obsesiile se refer la : frica de murdrie sau germeni, pericol pentru cei apropiai i pentru sine, simetrie, numere favorabile i nefavorabile. Specific e obsesia c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor, rudelor, prietenilor sau lui nsui, fapt corelat problematicii ataamentului i apropiat de ngrijorarea anxioas ce st la baza multor ritualuri infantile. Pe msur ce copilul crete n vrst pot aprea obsesii pe teme morale. Obsesiile religioase i de blasfemie apar mai trziu la fel ca cele de intenii agresive

121

fa de alii i obsesia de pierdere a controlului. Tematica sexual poate apare n jurul pubertii. i la fel doar odat cu progresia n vrst se dezvolt egodistonia, lupta cu sine mpotriva obsesiilor, copilul mic neavnd abiliti metacognitive. Obsesiile pure nensoite de compulsii sunt rare. Compulsiile sunt net mai frecvente dect obsesiile la vrsta copilriei i cuprind : splarea pe mini i curenia (mai rar bi prelungite i dezinfecie), comportamente repetitive, verificri, compulsii de atingere, ordonare i meninerea lucrurilor ntr-o poziie fix, numrtoarea, colecionarismul. Compulsiile strict mentale acoperite sunt greu de identificat. Doar o parte redus din compulsii sunt efectuate pentru contracararea anxietii indus de obsesii. Majoritatea sunt precedate de o stare de tensiune neplcut, de sentimental c ceva nu e n ordine, c urmeaz s se ntmple ceva neplcut, fapt ce e caracteristic i pentru ritualurile infantile ale ontogenezei. Dar, la copil apar i ritualuri compulsive pure patologice, mai ales atingeri repetitive i ordonrile simetrizante, lipsite de o ideaie obsesiv ce s le stea n spate i precedate de fenomene senzoriale (Miguel, 1997). Merit reamintit c nici ticurile nici micrile ritualice din sindromul Asperger nu au o astfel de ideaie subjacent. Exist ns i ritualuri compulsive ale copilului care au la baz trirea pericolului posibil pentru cei dragi i pentru sine, avnd astfel o conotaie magic. n cadrul continuumului ce exist ntre compulsii i ritualurile infantile obinuite e important s se acorde importan comportamentelor uzuale precum : sculatul, splatul, mbrcatul, alimentatul, plecarea de acas, culcatul. Aceste comportamente pot fi corelate cu elemente ale ambianei intime : camera proprie, locuina, unele obiecte personale, unele colecii. Mai intervin ns i ritualuri i ceremonialuri familiale, care pot absorbi unele tendine obsesionale, fapt ce necesit s fie analizat transcultural.

122

Se consider c simptomatologia OC la copil debuteaz cu 1-2 simptome mai pregnante, simptomatologia amplificndu-se apoi progresiv, n combinaii variate. Varietatea semiologic fiind mare, pot exista dou cazuri individuale cu TOC care au la un moment dat o simptomatologie complet diferit. Totui cercetrile ultimilor ani indic existena unor subtipuri nu doar la adult ci i la vrsta infanto-juvenil. O mare parte din cercettori accept 4 dimensiuni, date care rezult din studii ce cuprind peste 2000 persoane, o mare parte fiind urmrite longitudinal, fapt ce relev o relativ constan de-a lungul timpului a simptomelor din fiecare dimensiune (Evans, 2006). Acestea sunt : 1. Obsesii agresive, sexuale i religioase i compulsii de verificare. Cele sexuale i religioase apar mai ales spre adolescen i sunt plasate de unii autori ntr-un subgrup separat. 2. Obsesii de simetrie, ordine, exactitate i compulsii de aranjare. Acestea apar din copilrie, deseori se asociaz cu ticuri i cu senzaia pe care copilul o triete c lucrurile trebuie s fie n ordine.
3.

Obsesii de contaminare i compulsii de curenie/splare; apar destul de pregnant n copilrie, mai ales ablutomania.

4. Obsesii i compulsii de colecionare. Acestea au un profil special n copilrie fiind se pare mai frecvente dect la adult. Cel mai des sunt egosintone i cu critic redus. Se asociaz frecvent cu preocuprile pentru simetrie i compulsie de numrare. Ele prezint o mare comorbiditate pe axa I ce include fobia social, depresia, hipomania, tulburarea dismorfic corporal. Dar i pe axa II incluznd tulburrile de personalitate, borderline, histrionic, narcisic i desigur cea obsesiv-compulsiv. De asemenea sunt frecvente manifestrile impulsive de ngrijire corporal grooming, incluznd fenomene de

123

spectru OC ca tricotilomania, onicofagia i gratajul pielii. Nu rspund bine la SSRI i CBT. S-a ncercat s se articuleze aceste dimensiuni cu aspecte developmentale, etiopatogenice i neurofiziologice specifice. Alte aspecte simptomatologice speciale ale TOC a copilului sunt : - Corelaia cu ticurile : debutul e n acest caz mai precoce, predomin bieii, exist o istorie familial de TOC i tulburarea ticurilor, prognosticul pe termen lung e mai rezervat, rspunsul la SSRI mai sczut; - Debutul precoce. Sunt mai frecvente ticurile, compulsiile i comportamentele repetitive ritualice. Diagnosticul TOC n pedopsihiatrie Diagnosticul standardizat al TOC la vrsta copilriei are la dispoziie 2 instrumente principale, care sunt versiuni ale Y-BOCS i LOI-CY (Leyton Obsessional Inventory). Acesta din urm este un chestionar de autoevaluare care cuprinde i itemi corelai cu tulburarea de personalitate i se folosete la tinerii de peste 10 ani, att n studii clinice ct i populaionale. Ritualurile infantile i superstiiile n perspectiv developmental. ncepnd cu al 2-lea an de via copii dezvolt o varietate de ritualuri n legtur cu comportamentele obinuite, unele din ele asemnndu-se cu compulsiile sau ajungnd s se manifeste ca simptome OC. Ritualurile infantile au fost sesizate i studiate de muli. Gesell considera c vrsta de doi ani i jumtate este definibil prin apariia ritualului de culcare, seara i de ptrare a unor situaii identice. Freud asocia ritualurile copilului cu nevoia de a controla i organiza realitatea, rezistnd fa de impulsurile sexuale incontiente, orientate spre cei ce-l ngrijesc. Winnicott descriind

124

obiectele tranzacionale sublinia ambiguitatea afectiv dintre acestea i ngrijitor. Obiectul tranzacional ppuile de ex. sunt mai manipulabile n cadrul ataamentului dect ngrijitorul propriu zis. De aceea ele sunt cuprinse n ritualuri. Erikson a subliniat asemnrile dintre ritualurile copilriei i cele religioase, ambele implicnd concomitent tendina de afirmare de sine i apartenena la grup. Ritualul apare ca vehicol pentru relaiile interpersonale, ajut la stabilirea sensului sinelui i a relaiei cu alii. Piaget a studiat n cadrul dezvoltrii inteligenei, importana jocului simbolic cu roluri, ce se repet ritualic, pentru consolidarea modelelor de interaciuni. Faptul permite i clasificarea celuilalt n categorii relaionale. O contribuie deosebit se consider a fi avut Werner (dup Evans, 2006). Pentru el att ritualurile normale ct i cele patologice reflect un stil de interaciune sincretic, o relaie lipsit de difereniere i magic ntre individ i ambiana, o legtur de tip fuzional. O serie de ritualuri n care copilul se angajeaz caut o soluie pentru reducerea anxietii legat de somnul cu vise i aspectul fantomatic al nopii, de plecarea spre locuri necunoscute potenial periculoase sau ntlnirea cu persoane necunoscute. Ritualurile copilriei se coreleaz cu activitti sau situatii obinuite : sculatul, toaleta de dimineaa, plecarea de acas, ateptarea unor evenimente, mncatul, culcatul. Aceste situaii banale devin ncrcate de superstiii i ajung s fie hiperelaborate i mari consumatoare de timp, alunecd n aria patologic a TOC. Ritualurile copilului se coreleaz cu frica c s-ar putea ntmpla ceva ru dac nu e totul n ordine. Rigiditatea i repetarea comportamentului, amnarea continurii aciunii, tendine spre stagnare, superstiia c se va ntmpla ceva ru, imobilitatea, fixitatea, tranform ritualurile normale n variante patologice. In spatele ritualurilor copilului se cere totdeauna cutat nesigurana, lipsa

125

sentimentului de independen i sprijin, distorsiunea relaionrilor interpersonale cu figurile de ataament. De subliniat c ritualuri cu ncrctur magic apar i n cadrul simptomatologiei OC a adultului. Epidemiologie Studiile epidemiologice ridic importante probleme metodologice legate de criteriile de diagnostic, instrumentul folosit locul de detecie, i eantionul studiat. Majoritatea studiilor s-au fcut pe adolesceni i tineri, care pot fi abordai prin chestionare. n ceea ce privete prevalena primul studiu important e cel al echipei lui Flament (1988) (dup Flament, 2000) care a studiat 5596 studeni n 2 faze: screening i interviu clinic. Prevalena curent a fost estimat la 10,5% i cea de-a lungul vieii la 1,90.7%. Echipa lui Zohar studiaz n 1992, 562 tineri de 16-17 ani, dintr-o serie de nrolai n armata israelian i gsete o prevalen punctiform de 3.60.7%; dar, 50% din acetia aveau doar obsesii mentale i o bun funcionare n via de zi cu zi. Si alte studii pe adolesceni indic rate similare (Reinherz et al., 1993, Douglas et al, 1995, Carter&Pollack, 2000, dup Werwetzer, 2004), (Apter et al.,1996) gsete la adolescenii din Israel o prevalen de-a lungul vieii de 2.3% pentru TOC i 3.9% dac se iau n considerare i simptomele subclinice. (Zohar, 1999) gsete o prevalen de 4.0% la tinerii de 18 ani din Noua Zeeland (dup Fogel, 2003). ntr-un studiu care a strnit dezbateri (Valleni-Basile et al. 1996) studiind un eantion de 3.283 tineri gsete o rat a incidenei/an de 0.7% dar care se ridic la 8.4% dac se iau n considerare i simptomele subclinice. Aceast descoperire a devenit o problem important deoarece intensitatea

126

simptomatologiei variaz n timp, mai ales la vrste tinere. Simptomele subclinice pot fi prodromul unei TOC dar nu exist studii clare n acest sens. Pe de alt parte n multe cazuri TOC se amelioreaz sau devin sublinice dup adolescen. Studiile privind prevalena TOC sunt rare. (Thomson, 2000) (dup Fogel, 2003) gsete simptome OC la 2.8-4.5% din copiii de 8 ani pe care ia studiat. Pe eantioane clinice TOC s-a ntlnit la 1.2%-1.3% din copiii internai (Hollingsworth 1980, Thomson-1991 dup Werwetzer, 2004). Debutul Studiile privitoare la TOC la adult subliniaz pe de o parte debutul la vrsta tnr pe de alt parte faptul c trece mult timp uneori muli ani pn cnd tulburarea e identificat medical. n multe cazuri cei chestionai afirm c prezint simptomatologie OC din adolescen sau mai devreme, fapt ce atrage atenia asupra TOC a copilului. n ultimele decenii s-au nmulit studiile directe asupra TOC a copilului, att cele epidemiologice ct i cele clinico-evolutive. Vrsta la debut a fost apreciat ntre 9 i 11 ani. In studiul NIMH (citat de Flament i Cohen, 2000) se apreciaz c media debutului e la 10.1 (3,5 ani). Un numr de cazuri debuteaz nainte de 7 ani iar un alt vrf al debutului e n adolescen. Bieii debuteaz mai frecvent prepuberal, n jur de 9 ani iar fetele mai des puberal, n jur de 11 ani. Alte studii identific media debutului la 12.8 ani. Pacienii la care predomin preocuparea fa de curenie i splare debuteaz mai trziu i sunt predominant fete. Compulsiile apar mai devreme dect obsesiile uneori la 6 ani i mai devreme. Studiile

127

longitudinale indic o mare variaie de combinaii a simptomelor inclusiv modificri n timp. Nu s-a gsit nici o relaie ntre numrul i tipul simptomelor i faza developmental. n studiul follow-up nici un pacient nu a pstrat aceeai constelaie de simptome de la nceput pn la sfritul urmririi. Dar s-au meninut grupaje simptomatice din seria celor 4 dimensiuni menionate. n majoritatea cazurilor simptomele au crescut n numr pn la adolescen i au sczut apoi pn la vrsta adultului tnr (Retlew et al citat de Flament i Cohen, 2000). Faptul e comentat i de ali autori (Geller, 2000) i ar explica de ce numrul adulilor cu TOC nu crete continuu. La fel ca la aduli, de la debutul simptomelor pn la identificarea medical a cazului trece o perioad lung (aproximativ 2 ani dup unii autori). Comorbiditatea, tranziia spre normalitate i tulburrile de spectru n TOC a copilului TOC ale copilului se nsoesc de o mare comorbiditate psihiatric, chiar mai mare dect a adultului. Cea mai frecvent e considerat cea cu tulburrile anxioase, evaluate ntre 20-70% mai frecvente fiind anxietatea de separare i atacurile de panic. O problem deosebit o constituie interferena cu ticurile i relaia cu tulburri specifice copilriei cum ar fi dezvoltarea pervasiv de tip autist i deficitul de atenie i motricitate. n ultimul timp o atenie tot mai mare se acord i formelor sublinice i manifestrilor apropiate de normalitate. Fenomene OC care nu ntrunesc criterii suficiente pentru un diagnostic de TOC se ntlnesc frecvent la rudele de gradul nti a pacienilor. Unele studii epidemiologice (Ravizza, 2001) au indicat prezena

128

simptomelor OC la 12% dintr-un lot de 1883 adolesceni. Faptul ridic problema n ce msur aceast simptomatologie nu este uneori normal la tineri, urmnd ca doar cei vulnerabili s dezvolte boala. Cazurile ce prezint simptome OC subclinice pot dezvolta totui mai frecvent boala n urmtorii 1-2 ani. Majoritatea ns continu s funcioneze destul de bine i egosinton. Faptul atrage atenia asupra aspectului dimensional al obsesionalitii asupra cruia insist i doctrina cognitiv-comportamental. n aceast perspectiv dimensional i privitor la fenomenele OC subliminare sau de spectru, n direcia normalitii se insist n ultimul timp asupra faptului c n copilrie sunt frecvente multe micri i comportamente repetitive n viaa de zi cu zi ce nu pot fi etichetate ca OC (King, 2001). Si aceasta n afara ritualurilor infantile propriu zise. Multe din acestea reprezint exerciii plcute, altele reduc anxietatea prin ntrirea i consolidarea constanei obiectului n perioada de incertitudine a separrii, altele ajut la inerea sub control a impulsivitii. Preocuparea pentru simetrie i ordine precum i insistena pentru identitate sunt fapte comune la precolari. Dar dac persist peste 4-5 ani se asocieaz cu o adaptare dificil. Mai ales tendina spre fixitate a pstra lucrurile n aceeai poziie i adezivitatea, dac apar la copii ce au n familie cazuri cu boala Tourette sunt predictive pentru patologia ulterioar din spectrul TOC. Mai atrag atenia copii cu dificulti comportamentale compulsive care prezint o rigiditate inflexibil, dificultatea de a-i reorienta activitatea i comportamente repetitive. Comorbiditatea TOC a copilului cu ticurile se ntlnete dup unele statistici la 17-40% din pacienii clinici i la 25% din pacienii evideniati n studiile populaionale. E mai frecvent la biei. Se raporteaz c dintre copiii i adolescenii ce au fost tratai pentru TOC, 60% au avut ticuri n

129

istoria de via, uneori tranzitorii. Similar, aproximativ 50% din copiii i adoelscenii cu boala Tourette au sau dezvolt TOC la vrsta adult. Prezena tulburrilor din ambele clase la rudele de gradul I sugereaz o relaie genetic. TOC la copil ce prezint i ticuri ar avea i un profil simptomatologic mai aparte nsoindu-se de compulsia de atingere, micri de frecare, clipire (staring), preocupare fa de simetrie i exactitate, sentiment de incompletitudine. Respondena la SSRI e mai sczut. Relaia dintre TOC i tulburarea ticurilor a fost privit i n perspectiva dimensionat a continuumului n contextul unei anumite tulburri de fond a funciilor executive. Dac tendina de trecere la act e mare, la copil apar mai frecvent ticurile; dac e moderat apar compulsiile apoi ideaia compulsiv i n sfrit obsesiile pure. Cazurile n care se combin TOC i ticurile au o rat crescut de comorbiditate: anxioas, afectiv, de comportament impulsiv, utilizare nociv de substane i tulburri de spectru OC, fa de cei ce au aceste tulburri separate. Micri repetitive i ritualuri se ntlnesc i n tulburrile pervasive de dezvoltare de tip autist. Includerea autismului infantil n spectrul TOC este ns controversat dei n simptomatologia sa se ntlnete la fel ca n unele forme grave de TOC nevoia de fixitate i ordine, numrtoare, compulsii de atingere, ritualuri repetitive, fixarea pe detalii. Acestea par a fi de natur diferit sau cuprinse ntr-un context de patologie diferit. Tulburarea autist este egosinton n sensul c subiectul nu are contiina bolii. Dar, problema egodistoniei n TOC se cere i ea nuanat n cadrul unui continuum. n autism e n prim plan deficiena de relaionare interpersonal, de percepere i nelegere a intenionalittii celuilalt, de

130

coerena central, cea de recunoatere a sinelui i de utilizare a limbajului pentru comunicare (Baron-Cohen, 2001). n alt perspectiv cercetri asupra tulburrilor de personalitate la tnr i adult arat c o proporie important din cei cu TPOC prezint trsturi autiste care se manifest, alturi de posibila depresie concomitent, prin izolare social i dificultate de comunicare. Tulburarea deficitului de atentie i hiperactivitate cu comportament impulsiv e prezent la 50% din copiii cu TOC, manifestndu-se naintea acesteia. Dintre tulburrile de spectru a TOC se ntlnesc frecvent la copil preocupare pentru starea corporal, tricotilomania, onicofagia, gratajul pielii. La adolesceni apar tulburri de alimentare. Studierea longitudinal a TOC a copilului i adolescentului Acest subiect rmne de mare interes dar problemele metodologice sunt multiple. n studiile retrospective se ajunge la cazuri pentru diagnosticarea crora nu au fost folosite criterii explicite. Conteaz apoi condiiile randomizrii, gravitatea iniial a cazurilor, vrsta, tratamentele aplicate, comorbiditatea, factorii investigai cu ocazia bilanului. (Jans i Werwetzer citeaz (2004) 11 studii desfurate ntre 1979-2001. Dintre acestea menionm (dup Flament, 2000) : Echipa danez condus de (Thomson i Mikkelsen, 1993, 1995) studiaz retrospective 47 subieci reexaminai la 6-22 ani dup nregistrare care sunt evaluai n comparaie cu un lot martor. La follow-up 47% din subieci continu s aibe TOC; 68% au tulburri de personalitate, cea mai frecvent fiind cea evitant (TPOC nu e frecven nici la obsesivi nici la lotul martor, respective 17% i 10%). Aceeai echip public n 1985 un

131

studiu prospectiv pe 23 cazuri (17 m i 6 f) cu vrsta medie la nregistrare de 14.1 ani (7-19 ani) care sunt evaluai la 1.5-5 ani. 13 cazuri au urmat medicaie i toi au beneficiat de terapie comportamental individual i familial. La bilan 35% prezentau n continuare TOC, 39% tulburri obsessive subclinice dar cu funcionare social acceptabil iar 26% erau fr simptome. (Leonard et al,. 1993) public un studiu prospectiv efectuat n cadrul NIMH asupra 54 subieci (36 m i 18 f) nrolai ntre 1984-1988 la o vrst medie de 14 ani (17-19). Dintre acetia majoritatea au urmat tratamentul cu SSRI iar 54% terapie comportamental. Cazurile au foat evaluate la 2-7 ani de la nregistrare. Doar 11% mai aveau simptome OC iar 19% erau neschimbate sau nrutite. n ansamblu evoluia lotului a fost considerat bun. Alte studii de referin sunt (dup Jans i Werwetzer, 2004) Autori Probst et al, 1979 Hollingsworth et al, 1980 Flament et al, 1990 Bolton et al, 1995 Werwetzer et al, 2001 Nr.cazuri 25/52 10/17 25/28 14/15 55/116 Vrst debut 12,6 (6-17) 9,6 (3-10) 10,3 (3-16) 11,5 (5-14) 12,5 (9-18) Vrst nreg. 14,3 (7-17) Vrst catamnez 24,8 (18-41) 19,9 (12-30) 18,8 (13-24) 27 (23-31) 25,7 (19-34) Interval catamnez 10,5 (2-24) 6,5 (1,5-14) 4,4 (2-7) 10,7 (9-14) 11,2 (4,5-17,7)

14,4 (10-18) 14,1 (12-18) 14,4 (5-19)

Se constat c i la vrste tinere trece destul timp de la debutul tulburrii la identificarea clinic i nceperea tratamentului.

132

n perspectiva evoluiei simptomatologiei ea este, n mare, similar cu cele gsite de Thompson i Werwetzer. Tipul evoluiei Remisiune Simptome subclinice Evoluie episodic Evoluie cronic Thompson, 1994 27,7% 25,5% 21,3% 25,5% Werwetzer, 2001 29,1% 27,3% 30,9% 12,7%

Datele ce rezult din studiile longitudinale indic o mare comorbiditate psihiatric ce ajunge la 70%. Sunt deosebit de frecvente tulburrile anxioase i depresive. Ticurile sunt mai frecvente la vrstele mici, alcoolismul si toxicomaniile dup adolescen. Tulburrile alimentare sunt menionate rar. 5 dintre studii menioneaz apariia unor episoade de schizofrenie n adolescen. Tulburrile de personalitate sunt evaluate ca frecvente la TOC cu evoluie nefavorabil. Performanele socio-profesionale i academice se menin destul de bune dac au fost asimilate nainte de manifestarea TOC, n afara cazurilor cu tendin la cronicizare i mult comorbiditate. Nu e clar dac TOC predispune la alte tulburri psihice sau o diatez general predispune la forme grave de TOC, mult comorbiditate i evoluie nefavorabil. Nu s-au gsit parametrii care s prezic la nceputul bolii o evoluie nefavorabil, n afar de timpul lung petrecut de pacient de-a lungul zilei cu obsesiile. Problema evoluiei de-a lungul ntregii viei a cazurilor ce prezint n copilrie TOC, rmne deschis. Exist diverse modele evolutive, care sunt correlate parial cu comorbiditatea: tulburri din grupul anxios, depresiv, bipolaritate.

133

Comorbiditatea i formele de tranziie spre tulburarea delirant i schizofrenie pot avea i aele modele evolutive specifice. La fel tulburrile de spectru, care se combin mai mult cu TOC, att cele comportamentale, cu tendin impulsiv (joc de noroc patologic), tulburri alimentare) ct i cele cu orientare spre micri repetitive (trichotilomania, onicofagia, ticurile). Dac se rmne la TOC ct mai puin marcat de comorbiditate i spectru mai intervine terapua medicamentoas i psihoterapic. Evoluia se consider a fi n mare msur oscilant. n decompensare un rol important l-ar juca la vrsta adult schimbrile de via, mai ales cele ce necesit readaptare: schimbarea locului de munc, locuina, cstoria i divorul, naterea sau plecarea unui copil, un eveniment de pierdere etc. La astfel de schimbri de via TOC apare mai ales la persoanele dependente pe cnd la TPOC apar mai ales anxietatea i depresia (aceasta e situaia clasic descris de Tellembach n care persoana cu caracteristici de tipus melancholicus foarte asemntor cu personalitatea anankast se decompenseaz frecvent depresiv-anxios la schimbri de via. TOC a copilului i familia. Familia joac un rol important n manifestarea TOC n general i a copilului n special. n plus, prin diverse verigi, familia intervine n etiopatogenia TOC. Rolul factorilor genetici n TOC este cunoscut i de asemenea rspndirea fenomenelor obsesive la rudele apropiate, att n forme de intensitate clinic ca i subclinic sau caracterial. Acest fapt poate intervene prin modelele educative, exigene educative etc. Diverse studii indic urmtoarele (dup Beck, 2004).

134

Statusul socio-economic al familiilor cu TOC este statistic peste medie i majoritatea familiilor nu sunt dezorganizate sau fragmentate. Climatul familial i educaional. (Kanner, 1972) descrie perfecionismul familial, n care copilul nva devreme ca acceptarea sa de ctre printe se va realiza doar n condiiile n care respect ceea ce i este permis/interzis. Aceasta duce la o form de ngrijorare, ambivalen legat de preocuparea dac se comport corect sau nu. Mama perfecionist se implic n ritualurile fireti ale copilului, i explic, argumenteaz, l pedepsete. Ar rezulta un cerc vicios al unei perpetue frustrri. Copilul de fixeaz pe gnduri i amintiri amenintoare, care altfel le-ar ignora. (Adams, 1973) descrie prinii copilului cu TOC astfel : vorbesc mult fiind mai puin orientai spre a face, pun mare pre pe correctitudine convenional i curenie. Sunt izolai social, cramponai de principii morale, tatl e submisiv i mama agresiv. Copii sunt tratai ca nite mici aduli; copilul nu primete nimic gratis, totul trebuie ctigat. (Knlker, 1987) gsete caracteristici similare: - la mare pre este curenia, ordinea, lipsa de spontaneitate n favoarea judecii cu cap i nclinaiei spre raionalizare, rigurozitate acccentuat, abilitate redus de contact, unul din prini este supraprotector, sufocant, cellalt nesigur, inconsecvent. n cazul TOC a copilului s-a identificat frecvent o familie simbiotic. Familia este foarte solicitat n cazul TOC ale copilului. Membrii familiei prinii fiind deseori implicai n ritualuri (80% n unele statistici). n 24% sunt certai de ctre copil i n 6% agresai fizic dac refuz sprijinul. Von Noppen (1997) distinge 3 tipuri de familii : - una simbiotic, care sprijin simptomatologia pentru a evita conflictele; - antagonist: membrii familiei refuz a se implica n simptomatologie; - familia mprit : unul dintre

135

prini este implicat cellalt refuz. 2/3 din membrii familiei raporteaz conflicte agresive, verbale, fizice (btaie, mucturi) mai mult mpotriva mamei. Uneori sunt implicai i vecinii. Ca modele familiale diverse studii au constatat la copiii cu TOC:
-

frecvente legturi simbiotice ale unuia din parteneri cu cel puin unul din prini; relaia n cuplu e nefericit, un partener dezamgit;

- transgeneraional se poate transmite atmosfera familial ncrcat, plin de griji pentru curenie;
-

modele de comunicare familial caracterizate prin hiperexpresivitate i hiperimplicare emoional ceea ce induce la copil o capacitate redus de a rezolva singur problemele;

- mamele au de obicei un nivel ridicat al ateptrii;


-

(Werwetzer, 2002) aplicnd sistemul de diagnostic al familiei (Schneewind, 1986) constat o familie permanent conflictual dar care pretinde un nivel nalt de performan. (Pullock, 1991) explic intervenia factorilor familiali n patogeneza TOC prin :

- nvare prin modelare : prinii anxioi i hiperprotectori transmit copilului comportamente de evitare, evaluri anxioase a situaiilor, verificri
-

participarea membrilor familiei la ritualuri

- devieri n procesarea cognitiv a informaiilor. Atmosfera educativ-familial deseori are ca rezultat c lumea ajunge s fie trit de ctre copil ca amenintoare, anxiogen ceea ce duce la conduite de evitare sub forma TOC.

136

75% din prini recunosc contribuia modului de educaie n patogeneza/pstrarea simptomatologiei OC. De aceea implicarea lor e crucial n procesul terapeutic. Nu vor fi nvinovii, ci li se va explica modul n care apar simptomele, vor fi pregtii s se confrunte cu situaiile i s mpiedice reaciile de tip OC. Perioade speciale ale vieii; graviditatea i post-partum La vrsta adult pe lng TOC standard se ntlnesc frecvent triri de tip OC care pot fi considerate normale. 90% din populaia normal adult raporteaz gnduri intrusive a cror coninut e similar sau chiar identic cu cel al obsesiilor clinice. Dar aceste triri sunt mai puin fecvente, scurte ca durat, uor de controlat. La persoanele vulnerabile s-a nregistrat recrudescena simptomatologiei OC cu ocazia schimbrilor de via de tip pierdere sau n situaii care schimb habitudinile, reeaua social i responsabilitile, chiar dac acestea au o semnificaie pozitiv. O situaie special e cea a femeilor n perioada parturiiei i imediat dup natere. Graviditatea i perioada postpartum. In aceast perioad de mult timp s-au semnalat apariia unor obsesii agresive privitoare la propriul copil, culminnd cu intenia de a-l omor. Obsesia compulsie apare ntr-un context anxios depresiv pe care-l accentueaz, ngrozind mama. Studii mai detaliate (Evans, 2006) au artat c la prinii tineri mai ales cu ocazia primului copil apar pe tot parcursul parturiiei preocupri marginal obsesive, oricum prevalente, legate de evoluia sarcinii. In perioada imediat premergtoare naterii gndurile intrusive ar fi prezente la 95% dintre prini. Dup natere mama e de obicei prevalent centrat pe copil cutnd n permanen s anticipeze nevoile sale, nvnd primele semne ce vin de la

137

acesta. Apare preocuparea anxioas privitor la faptul c nu va face fa adecvat solicitrilor, c s-ar putea s greeasc i s-i fac ru fr voie copilului. Si de asemenea grija ca acesta s nu se mbolnveasc, preocupri fa de igien, curenie. n cadrul acestor preocupri 32% dintre prini (n egal msur mamele i taii) raporteaz gnduri tranzitorii de mic intensitate, de a face ru copilului mai ales cnd acesta plnge sau e deranjant (Evans, 2006). Dac sunt mai accentuate mama face eforturi s-i reorienteze atenia. Totui sunt frecvente verificrile i autocontrolul, uneori solicitarea sprijinului altora. n multe cazuri obsesiile pot fi mai importante, chiar severe dar de obicei cu durat limitat, de cteva sptmni. Se menioneaz apoi preocuprile prevalent obsessive privitoare la sntatea copilului, responsabilitatea proprie i nevoia de a crea un climat sigur i benefic pentru copil, de a-l proteja de accidente. n rare cazuri se ajunge la stri de intensitate clinic. n perioada postpartum se nregistreaz uneori depresii clinice, stri psihotice scurte precum i TOC cu idei repetitive de contaminare a copilului sau de agresiune, de a-i omor propriul copil. Mai rar compulsii de splare, curenie, verificare, de evitare a cuitelor, a obiectelor ascuite i chiar a copilului. Aceste episoade sunt de obicei delimitate n timp. Unele studii indic faptul c perioada parturiiei i cea postpartum cresc vulnerabilitatea pentru TOC i agraveaz simptomele preexistente. Dar alte studii indic ameliorarea simptomelor TOC n aceste perioade, cel puin la unele cazuri. Aceste fenomene au fost correlate cu modificrile endocrine. Au fost descrise cazuri n care TOC a debutat odat cu menarha, cazuri n care fenomenele TOC se exacerbeaz n perioada premenstrual i la menopauz. Dar explicaiile endocrine nu sunt suficiente deoarece fenomenul poate uor apare i la brbai. Abramovitz (citat de Zohar et al.)

138

prezint 4 cazuri de debut a TOC la brbai a cror soii sunt gravide sau au nscut, cu acelai coninut agresiv de a face ru copilului i a verifica. Obsesionalitatea i vrsta a treia. Psihologia btrneii prezint n mod obinuit unele aspecte ce merit o comparaie cu manifestrile obsesive. Dac vrsta tinereii e mai favorabil impulsivitii i iniiativei, btrneea e orientat spre persisten, rememorare i asigurare. Verificrile mai frecvente sunt explicabile prin deficitul real de memorie. La fel elaborarea mai grijulie a aciunilor pe care subiectul le ntreprinde, precauia, controlul atent al desfurrii i ncheierii actelor. Efortul de a ine sunt control situaiile i ambiana, necesitatea de a avea puncte spaiale de reper fix, nemulumirea n raport cu schimbrile din ambiana proxim sunt de obicei expresia deficitului de readaptare i a lentorii desfurrii proceslor (neuro)psihice ale btrneii. Sunt mai dificile: prelucrarea de noi informaii, reorientarea proceselor mentale spre noi direcii, cuprinderea concomitent a unui volum mai mare de informaii, rapiditate i precizia n derularea funciilor executive. De aceea btrnul se opune schimbrilor fizice spaiale i evenimentelor noi, la fel ca unii obsesivi i ca unii copii cu autism. Btrnul are nevoie s in sub control ambiana n care triete la fel cum unii obsesivi i ordoneaz simetric lucrurile din camer sau de pe birou. Zgrcenia btrnilor e desigur diferit de cea a celor cu TOC dar analogii se pot face. La vrsta a treia pare firesc faptul c e greu s te despari de obiectele ce le-ai posedat i utilizat deoarece ele au o valoare afectiv i de amintire a parcursului vieii. Deci, nelesul nu e unul pragmatic n sensul c nu se tie dac nu vor fi bune odat la ceva, ca la anankast, unde n joc e o patologie a delimitrii persoanei. Zgrcenia btrnului poate fi neleas ca o msur de precauie, de asigurare, n faa

139

contiinei faptului c n viitor el nu mai poate produce i obine bunuri. De asemenea poate intra n joc reducerea universului de interese, retragerea pe un univers de preocupri, cunoine i obiecte imediat accesibile, cunoscute, manipulabile, ncrcate de amintiri. Colecionarismul btrnilor poate fi comentat n acest context n msur n care nu e pronunat patologic. Analogiile menionate mai sus sugereaz utilitatea unui studio asupra mbtrnirii, care ar putea fi utile nelegerii unor aspecte ale obsesionalitii. n ultimii ani s-a descries i comentat la btrni Sindromul Diogene care se intersecteaz n unele incidene cu TOC (Henon, 2004). El se caracterizeaz prin : - o pronunat autoneglijare general i mai ales a corpului; - murdrie, mizerie domestic; - retragere social; - colecionarism absurd: vechituri, gunoaie, animale. E prezent o lips de ruine i refuz a ajutorului. Tulburarea poate apare la persoane cu tulburri de personalitete, schizoide, schizotipale, la psihotici, n contextual progresiei unei demene, n corelaie cu TOC. Apar manifestri ce sunt la polul opus obsesionalitii clasice n care pacientul e preocupat de curenie i ordine, de nevoia de a avea n permanen totul sub control, sentiment acut de ruine etc. Comun e colecionarismul care ns e i un fenomen frecvent la btrnee. Colecionarea i pstrarea de obiecte inutile dar i de animale de cas crete progresiv cu vrsta, mpreun cu egocentrismul i zgrcenia. n TOC colecionarismul apare frecvent din copilrie aa nct se cere cutat tulburarea unor structuri neurofiziologice ale fenomenului. ntre nelegerea biologic a colecionrii de provizii, a corelrii cu limitele i identitatea persoanei i cea neurofiziologic, colecionarismul normal i patologic rmne o problem deschis pentru studiu.

140

141

__________________________6_________________________ EPIDEMIOLOGIA I CONSECINELE SOCIALE TULBURRII OBSESIV-COMPULSIVE


Prevalena. Factorii demografici. Debutul. Prevalena Datele epidemiologice curente sugereaz c tulburarea obsesivcompulsiv (TOC) este situat pe locul al patrulea ntr-un clasament al tulburrilor mentale. Doar fobiile, abuzul de substane psihoactive i depresia sunt mai comune. TOC este aproape la fel de frecvent ntlnit ca i astmul bronic i diabetul zaharat. TOC este un exemplu al impactului pozitiv pe care l-au avut cercetrile moderne asupra tulburrilor mentale. Pn n anii 80, ea a fost considerat drept o tulburare rar, puin responsiv la tratament, n timp ce acum este recunoscut ca fiind mult mai frecvent dect se credea anterior i de asemenea mult mai respondent la tratament. Pn n 1984, rata prevalenei era estimat la 0,05% (Rudin, 1953). Ulterior, cel puin trei studii efectuate n America de Nord au gsit c prevalena TOC n populaia general este de peste 2%, adic de peste 40 de ori mai mare dect aprecierile anterioare. (Robins et al,. 1984) au raportat o rat a prevalenei de-a lungul vieii (lifetime) de 2,5%, (Bland et al., 1988a) au observat o rat a prevalenei de 3,0%, n timp ce (Karno et al., 1988) au nregistrat o prevalen de 2,5% a TOC n populaia general. Prevalena TOC a fost examinat de (Weissman et al., 1994) n diferite ri de pe mai multe continente. Aceast investigaie a constatat c

ALE

142

prevalena TOC este de circa 2% in S.U.A, Canada, America Latin si Porto Rico. Constatrile au fost similare n Europa i Noua Zeeland, n timp ce n Coreea de Sud prevalena TOC a fost de 1,9%, iar n Taiwan de 0,7%. Aadar, cu excepia reprezentat de ctre Taiwan (unde prevalena tuturor tulburrilor mentale este mai redus), ratele prevalenei lifetime ale TOC pe glob sunt apropiate n diferite zone socio-economice: aproximativ 2% (1,9%2,5%). Rezult c cel puin 50 de milioane de persoane din ntreaga lume sufer de aceast dizabilitant maladie (n acord cu OMS, TOC este a zecea condiie medical dizabilitant Murray i Lopez , 1996). Trebuie notat c nu toi autorii sunt de acord cu aceste cifre. De exemplu, (Nelson i Rice, 1997), precum i (Stein et al., 1997a) au propus rate de prevalen lifetime mai sczute (1%2%). S-ar prea c exist un continuum ntre severitatea TOC subclinice (cu obsesii i/sau compulsii relativ minore) i cea a TOC diagnosticabile (cu obsesii i/sau compulsii clinic semnificative care produc distres i/sau disfuncie). Frecvena formei subclinice a TOC n comunitate a fost estimat la 8% (Apter et al., 1996). Nu este clar ce proporie dintre indivizii cu TOC subclinic vor ajunge s developeze o TOC care s ntruneasc toate criteriile de diagnostic DSM-IV-TR (APA, 2000).

Factorii demografici
TOC este n medie puin mai frecvent ntlnit n rndul femeilor dect n rndul brbailor (raportul de 1,5:1,0 este acceptat cel mai adesea), dei acest raport apare ca fiind de 1:1 n cadrul populaiei adolescentine, reflectnd probabil debutul mai precoce la biei. Exist cteva diferene ntre femeile i brbaii cu TOC. Astfel:

143

TOC la copii i adolesceni este mai des ntlnit printre biei dect printre fete; TOC debuteaz mai precoce la biei dect la fete; Debutul formei adulte este, de asemenea, mai timpuriu la brbai comparativ cu femeile; Brbaii pot fi mai predispui s aib o asociere cu o tulburare psihotic sau cu o tulburare schizotipal de personalitate; Brbaii au raportat mai frecvent lentoare obsesional primar, obsesii sexuale, obsesii privind simetria i exactitatea, precum i ritualuri bizare, n timp ce femeile au raportat mai des obsesii agresive i ritualuri de splare/curare. Prognosticul TOC este, n general, mai bun la femei, posibil din cauza debutului mai tardiv i a frecvenei mai sczute de asociere cu tulburrile psihotice i cu tulburarea schizotipal de personalitate. Epidemiological Catchment Area (ECA) Study (Karno et al.,1988; Karno i Golding, 1991) a indicat c TOC are tendina de a fi mai rar la populaia hispanic i afro-american comparativ cu populaia caucazian. Pacienii cu TOC pot avea o probabilitate mai mic de a se cstori sau de a coabita cu un partener. O constatare destul de evident este c femeile cu TOC sunt mai des cstorite (sau se afl ntr-o relaie stabil) dect brbaii (Castle et al., 1995). Debutul mai tardiv al TOC la femei poate explica acest fapt. Adiional, societatea este mai tolerant cu femeile ce prezint o astfel de tulburare comparativ cu atitudinea manifestat fa de brbai, ceea ce conduce la o afectare social mai mare a acestora, acompaniat de tendina la solitudine.

144

Ali factori demografici nu au fost n mod consistent asociai cu TOC.

Vrsta de debut
Vrsta debutului TOC trebuie considerat ca fiind vrsta apariiei primelor simptome obsesionale semnificative sau drept vrsta la care sunt ntrunite toate criteriile de diagnostic ale TOC? Chestiunea se afl n dezbaterea cercettorilor. Actualmente, vrsta de debut este definit ca vrsta la care se ivesc simptomele obsesiv-compulsive cu relevan clinic (pe baza amintirilor pacientului sau conform relatrilor membrilor familiei). Din aceast perspectiv, debutul TOC se situeaz predominant n jurul vrstei de 20 de ani. ntr-un studiu care a nglobat 250 de pacieni, vrsta medie a debutului maladiv a fost de 19,5 9,2 ani la sexul masculin vs. 22 9,8 ani la sexul feminin (p<0,003). Din totalul subiecilor, 65% au prezentat debutul simptomatologiei semnificative naintea mplinirii vrstei de 25 de ani (mai puin de 15% dup mplinirea vrstei de 35 de ani) (Rasmussen i Eisen, 1998). Rasmussen i Tsuang (1986) au raportat o distribuie bimodal a vrstei debutului, cu un prim vrf situat ntre 12 i 14 ani i cu un al doilea vrf situat ntre 20 i 22 de ani. n urmtorul tabel sunt sumarizate constatrile ctorva dintre cele mai importante studii referitoare la vrsta debutului n cazul pacienilor aduli cu TOC.

145

Studiu Burke et al. (1990) Castle et al. (1995) Lensi et al. (1996)

Tabelul 6.1. Vrsta de debut a TOC Vrsta medie de debut Tip de eantion (i n) Total Femei Brbai Epidemiologic (n=585 indivizi cu TOC) Clinic (n=219) Clinic (n=263) Clinic (n=138) Clinic (n=307) Clinic (n=44) Clinic (n=27) 23 24,3 22,9 22,3 22,7 19,8 25,6 24 26,0 24,3 24,6 24,0 22,9 21 2,0 1,1 19,8 21,0 15,5 -

Minichiello et al. (1990) Noshirvani et al. (1991) Rasmussen & Tsuang (1986) Thyer et al. (1985)

Un numr de studii au investigat factorii care ar putea influena discrepana dintre vrstele debutului la brbaii cu TOC vs. femeile cu TOC. Neziroglu et al. (1992) au raportat c vrsta debutului pare a fi diferit la femeile cu copii comparativ cu femeile fr copii. n eantionul observat, femeile fr copii tind s aib un debut mai timpuriu, 28,6% dintre ele prezentnd primele simptome obsesiv-compulsive ntre 13 i 15 ani. Suplimentar, s-au observat dou vrfuri pentru vrsta medie a debutului n

146

rndul femeilor, primul situat ntre 22 i 24 de ani i al doilea situat ntre 29 i 31 de ani. Unii autori au sugerat c vrsta debutului poate fi corelat etiologiei, iar diferenele dintre sexe privind vrsta debutului pot fi reflectarea unor factori etiologici diferii pentru brbai, respectiv pentru femei (Noshirvani et al., 1991). Minichiello et al. (1990) au constatat c vrsta debutului a fost diferit n cazul variatelor subtipuri ale TOC. Subiecii care prezentau doar obsesii sau ritualuri de splare/curare au avut cea mai ridicat vrst de debut, iar cei care n primul rnd se angajau n ritualuri de verificare sau ritualuri mixte au avut cea mai sczut vrst de debut. Peste 20% dintre pacieni au raportat debutul naintea vrstei de 14 ani (Rasmussen i Eisen, 1990). Rasmussen i Eisen (2002) au observat c debutul maladiv poate avea loc i la vrsta de 2 ani. Un numr de studii au relevat c debutul simptomelor obsesiv-compulsive dup vrsta de 50 de ani este rar (Jenike, 1991; Kolada et al., 1994). Karno i Golding (1991) au raportat c n studiul ECA, doar 1 din 12 pacieni cu TOC a prezentat un debut dup vrsta de 50 de ani. La aceast vrst a debutului, clinicianul trebuie s aib n vedere posibilitatea ca simptomatologia obsesiv-compulsiv s fie parte integrant a unei maladii organice (neurodegenerative, neoplazice, vasculare, etc.), astfel nct un examen clinic complet i un bilan paraclinic minuios apar ca o necesitate. Debutul TOC este, de obicei, insidios. Uneori, el poate fi ns acut. De exemplu, cnd apare n timpul sarcinii (Neziroglu et al., 1992), iar la sexul masculin cnd survine dup naterea partenerei de via (4 cazuri descrise de Abramowitz et al. in 2001) sau dup o infecie streptococic (Leonard i Swedo, 2001). do Rosrio-Campos et al. (2001) au comparat un eantion alctuit din pacieni aduli cu TOC avnd un debut maladiv precoce (sub 10 ani) cu un lot format din pacieni aduli cu TOC avnd un debut maladiv tardiv (peste 17 ani). Ei au observat

147

c debutul precoce al TOC prezint o serie de particulariti comparativ cu debutul tardiv al TOC. Caracteristicile debutului precoce al TOC (do Rosrio-Campos et al., 2001) preponderen a sexului masculin; rat crescut a comorbiditii cu ticurile i/sau sindromul Tourette;
rat crescut a compulsiilor tic-like;

frecven crescut a compulsiilor neprecedate de obsesii; prezen uzual a fenomenelor senzoriale; frecven ridicat a colecionarismului; scoruri nalte pe Y-BOCS; responden sczut la tratamentele cu IRS; component familial semnificativ; severitate a simptomelor corelat pozitiv cu creterea fluxului sanguin cerebral regional (rCBF) n cortexul orbitofrontal stng (SPECT). Busatto et al. (2001) au demonstrat la pacienii cu debut precoce al TOC o scdere a fluxului sanguin cerebral n talamusul drept, n cortexul cingulat anterior stng i n cortexul prefrontal inferior bilateral vs. pacienii cu debut tardiv al TOC (studiu SPECT). Aadar, vrsta debutului poate fi un factor important n subtipizarea TOC. Totodat, rezultatele studiului au artat c diferenele fenotipice observate nu sunt limitate la perioada infanto-juvenil. TOC este n continuare subdiagnosticat i subtratat. Hollander et al. (1996; 1999) au artat c vrsta medie a debutului este de 14,5 ani, cu o cutare a ajutorului medical la 25 de ani, cu un diagnostic corect la 30 de ani i cu acordarea unui tratament adecvat la 31,5 ani. Aadar, ntre debutul TOC i iniierea unui tratament adecvat trec

148

n medie 17 ani. n aceste condiii, TOC i manifest evoluia natural cronic, dizabilitatea este semnificativ, iar calitatea vieii are de suferit. Hollander et al. (1999) au artat c repercusiunile sociale ale TOC nediagnosticate la timp i inadecvat tratate sunt multiple. Astfel, din cei 701 pacieni observai (45% de sex masculin) : 58% obin performane sczute n activitatea colar; 64% au aspiraii reduse n cariera profesional; 40% sunt incapabili de a munci constant; 62% au puini prieteni sau dificulti de a menine o relaie; 92% au o stim de sine sczut; 13% au prezentat tentative suicidare.

Cu un tratament adecvat i instituit ct mai aproape de debut, 62% i-au ameliorat calitatea vieii n general i 43% i-au mbuntit abilitile de a studia sau de a lucra. Fineberg et al. (2003) au artat c aproape 20% dintre pacienii tratai n serviciile de dermatologie sufer de o TOC clinic semnificativ care nu este diagnosticat. Pacienii sunt tratai pentru diferite forme de dermatit sau eczem care sunt consecinele splatului compulsiv. Iat un motiv n plus pentru ca medicii de familie i medicii somaticieni s aib noiuni despre patologia obsesiv, ntruct pacienii cu TOC, tiind c sufer de o condiie stnjenitoare, o ascund fa de alii i nu solicit tratament. Nu exist nicio boal psihic n care s fie mai evident dect n TOC c stigmatizarea i mpiedic pe subieci s solicite tratament. Efectul net al consecinelor stigmatizrii este o suferin de nespus i o mare pierdere de potenial uman.

149

___________________________7_________________________ _ EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRII OBSESIVCOMPULSIVE


Evoluie. Factori prognostici.

Evoluie DSM-IV-TR (APA, 2000) descrie evoluia tulburrii obsesivcompulsive (TOC) ca fiind una cronic, ameliorrile i agravrile alternnd, exacerbarea simptomelor fiind n relaie cu stresul. Numeroase studii followup prospective i retrospective privind pacienii cu TOC susin aceast descriere. Totui, multe dintre primele studii fenomenologice i follow-up prezint un numr de limitri metodologice: design-ul studiului retrospectiv, eantioanele limitate i bazate pe populaiile intraspitaliceti, absena unor criterii standardizate de determinare a diagnosticului, absena unor criterii de includere i de excludere foarte precise, absena unor instrumente standardizate de evaluare, lipsa unui consens privind definiia recderilor i a remisiunilor. Astfel de limitri metodologice au determinat includerea - n primele studii - a unor pacieni care n prezent nu mai ntrunesc criteriile diagnostice ale TOC. n continuare, vor fi prezentate cele mai reprezentative studii followup retrospective i prospective privind TOC.

150

151

Tabelul 7.1. Studii follow-up retrospective privind TOC (Rasmussen i Eisen, 2002) Studiu Lewis, 1936 Pollitt, 1957 Ingram, 1961 Kringlen, 1965 Lo, 1967 Coryell,1981 Thomsen, 1995 Nr. Follow-up Stare Stare puin modificat 14 36 21 24 50 20 47 Stare nrutit 44 37 72 76 27 8 25

Pacieni (Media/ani) ameliorat 50 >5 32 67 29 80 88 44 47 3,4 5,9 13-20 3,9 0,5 6-22 24 7 0 23 8 28

152

Tabelul 7.2. Studii follow-up prospective privind TOC (Rasmussen i Eisen, 2002) Studiu Copii i adolesceni Berg et al., 1989 Leonard et al., 1993 ISRS, TCC, terapie familial Aduli Orloff et al., 1994 Eisen et al, 1995 Steketee et al., 1996
a

Tratamente

Nr.

Follow-up

Rmas

Remisiune Remisiune parial total

pacieni (media/ani) n episod

12 54

2 3,4

42 43

17a 46

8 11

ISRS, TCC ISRS, TCC ISRS,

85 51 107

2,1 2 0,5-5

57 47

31 31

33 12 22

TCC Subiecii au avut TOC subclinic follow-up (obsesii i/sau compulsii

prezente dar care nu au ntrunit criteriile complete pentru diagnosticul de TOC); TCC = Terapie cognitiv-comportamental, ISRS = Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei

153

Cel mai lung studiu follow-up prospectiv (de 40 de ani) al pacienilor cu TOC (Skoog i Skoog, 1999) a raportat cteva rezultate interesante. n primul rnd, pacienii au reczut dup un interval liber de 10 sau 20 de ani, fapt care sugereaz c TOC poate fi n stare latent pentru lungi perioade de timp. Dac recderea maladiv apare dup 20 de ani de remisiune, caracterizarea evoluiei nu poate fi considerat fiabil i pacienii nu pot fi niciodat considerai complet recuperai sau vindecai. n al doilea rnd, constatrile acestui studiu pot fi catalogate n veti bune sau veti rele n ceea ce privete deznodmntul. Dup 40 pn la 50 de ani de observaie clinic, 83% dintre pacieni au prezentat o ameliorare general i 48% au prezentat o remisiune clinic. Totui, 60%-67% dintre pacieni au continuat s prezinte simptome de severitate variat i 37% au fost diagnosticai ca avnd TOC. Exacerbrile n evoluia TOC apar adesea n relaie cu factori stresani, dar ele nu pot fi puse exclusiv n seama acestora. Unele exacerbri sunt relativ uoare (TOC subclinic), astfel nct nu sunt nregistrate ca adevrate recderi ale bolii. Remisiunile spontane i de durat ale TOC apar rar. Proporia pacienilor cu TOC care ajung la o remisiune trainic sau la recuperare (absena complet a simptomelor) nu depete 20% (Skoog i Skoog, 1999). ntr-un studiu retrospectiv care a vizat un lot format din 62 de pacieni, Demal et al. (1993) au identificat cinci modele evolutive ale TOC: (1) evoluie continu i fr modificri (27,4%); (2) evoluie continu cu deteriorare (9,7%); (3) evoluie continu cu ameliorare (24,4%); (4) evoluie episodic prezentnd remisiune parial (24,4%);

154

(5) evoluie episodic prezentnd remisiune total (11,3%). n eantionul format din 44 de pacieni, Rasmussen i Tsuang (1986) au identificat trei tipuri evolutive ale TOC: evoluie continu (84%); evoluie deteriorativ (14%); evoluie episodic (2%). Din totalul subiecilor, 25% au raportat factori precipitani ai debutului simptomatologiei obsesiv-compulsive (Albert et al., 2000). Evenimentele de via implicate n apariia TOC au fost cel mai adesea o sporire a responsabilitii (ex.: o promovare n activitatea profesional, creterea i educaia copilului) sau o pierdere (ex.: decesul unei persoane iubite, pierderea serviciului). Neziroglu et al. (1992) au artat c stresul unei sarcini poate fi un trigger al TOC pentru unele femei. ntr-un grup de 59 de mame cu TOC, 39% au raportat c debutul fenomenologiei obsesiv-compulsive a avut loc n cursul sarcinii. Din 5 paciente cu TOC care au avortat, 4 au relatat c obsesiile i compulsiile au aprut n timpul sarcinii. Altshuler et al. (1998) au sesizat c femeile cu TOC pre-existent au raportat o nrutire a simptomatologiei obsesionale n decursul sarcinii. Sichel (1993; 1996) a evideniat c peste 30% dintre femeile cu TOC resimt o exacerbare maladiv n perioada postpartum. Williams i Koran (1997) au constatat c 42% dintre cele 57 de femei examinate au raportat o agravare premenstrual a simptomelor TOC. Menopauza poate reprezenta o perioad asociat cu intensificri substaniale ale fenomenologiei obsesiv-compulsive. Thomsen (1995) a observat evoluia a 47 de copii cu TOC pn la vrsta adult. Cu toate c vrsta debutului nu a avut valoare predictiv

155

pentru evoluia TOC, severitatea simptomatologiei la copii a fost un factor predictiv pentru severitatea TOC la aduli. Suplimentar, femeile au avut mai frecvent o evoluie episodic dect brbaii. Perugi et al. (1998) au sugerat c evoluia episodic a TOC este probabil corelat cu tulburarea afectiv bipolar. Ei au studiat 135 de pacieni cu TOC care prezentau acest diagnostic de cel puin 10 ani, observnd c 27,4% au avut o evoluie episodic i 72,6% o evoluie cronic. TOC episodic a avut o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de verificare i o rat semnificativ mai crescut a istoriei familiale pozitive pentru o tulburare dispoziional. Adiional, a fost relevat o corelaie pozitiv i important ntre evoluia episodic, istoria familial pentru tulburri afective, comorbiditatea de-a lungul vieii cu tulburarea de panic i tulburarea bipolar de tip II, precum i cu o vrst mai naintat a debutului; corelaia negativ evideniat a fost cea a comorbiditii cu tulburarea anxioas generalizat. Aceste rezultate au condus la concluzia c evoluia episodic a TOC are importante corelaii cu tulburrile dispoziionale periodice, corelaii care pot avea implicaii terapeutice i care pot deschide piste de cercetare asupra etiologiei TOC. Modelele evolutive ale TOC sunt sumarizate n tabelul urmtor: Tabelul 7.3. Evoluia TOC (adap. de Starcevic, 2005) Evoluie

Procentajul pacienilor 0-20 2-27,4 2-47 15-61

Remisiune de durat sau recuperare Episodic perioade de remisiune complet sau parial

Cronic-fluctuant, cu exacerbri i

Cronic-continu, constant

156

Progresiv-deteriorativ Prognostic

5-14

Diferite studii au identificat factori prognostici negativi n evoluia TOC. Tabelul de mai jos i prezint n mod succint. Tabelul 7.4. Predictori ai unui prognostic infaust n TOC (adap. de Starcevic, 2005) Vrsta precoce la debut (Skoog & Skoog, 1999)

Absena unui partener de via (Steketee et al., 1999) Severitatea iniial crescut a bolii (Steketee et al., 1999) Durata lung a bolii i cronicizarea (Skoog & Skoog, 1999; Hollander et al., 2002)

Prezena concomitent a obsesiilor i a compulsiilor (Skoog & Skoog, 1999)


Gndire magic proeminent (Skoog & Skoog, 1999) Prezena ideaiei supraevaluate, eventual a delirurilor (Hollander et al., 2002) Prezena unei tulburri severe de personalitate, n special a tipurilor schizotipal, paranoid i borderline (Jenike et al., 1986; Baer et al., 1992; Moritz et al., 2004)

Comorbiditatea cu tulburarea bipolar i cu tulburrile comportamentului alimentar (Hollander et al., 2002)

Abiliti sociale inadecvate i adaptare social deficitar (Skoog & Skoog, 1999)

157

__________________________8__________________________ ASPECTELE ETIOPATOGENICE ALE TULBURRII OBSESIV-COMPULSIVE


Modele biologice: - factorii genetici; - ipotezele neurochimice; - markerii neuroanatomici i de funcionare cerebral; - studiile neuropsihologice; - teoria autoimun. Modele psihologice : - modele comportamentale; - modele cognitive; modelul psihanalitic. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) a atras atenia cercettorilor i a clinicienilor asupra diferitelor orientri i modele teoretice care stau la originea sa. Dei deocamdat nu exist o explicaie comprehensibil n privina cauzelor TOC, este util o trecere n revist a contribuiilor majore pe care studiile efectuate de-a lungul anilor le-au adus n nelegerea acestei maladii. MODELE BIOLOGICE Factori genetici Pn la apariia tehnicilor genetice moleculare curente, studiile pe gemeni, familiale i de adopiune au fost cele trei metode disponibile cercettorilor n ncercarea de a investiga rolul ereditii n etiologia tulburrii. Studiile pe gemeni Studiul ratelor de concordan la gemeni reprezint nc prima metod care aduce dovezi n favoarea condiionrii genetice a unei tulburri sau

158

trsturi. Zestrea genetic este comun n proporie de 100% la gemenii monozigoi (MZ), n timp ce gemenii dizigoi (DZ) au n comun numai 50% din gene, ca i fraii obinuii. O concordan mai mare printre gemenii monozigoi dect printre gemenii dizigoi sugereaz posibilitatea prezenei unei componente genetice n etiologia tulburrii aflate n discuie. n literatura nregistrat din 1936 (Lewis) i pn n prezent, exist 14 studii publicate despre perechile de gemeni. Aceste studii au inclus un total de 80 de perechi de gemeni MZ, dintre care 54 au fost raportai drept concordani si 26 drept discordani. Similar, au fost nregistrai 29 de perechi de gemeni DZ, dintre care 9 au fost concordani. Analiza global a artat un raport al concordanei MZ:DZ de 2,19:1, care este foarte apropiat de raportul de 2:1, cel considerat ca fiind compatibil cu o tulburare monogenic (Risch, 1990). Un raport MZ:DZ mai mare implic, pe de alt parte, c un numr mai mare de gene joac un rol n susceptibilitatea de apariie a unei boli (poligenice). Spre exemplu, prin contrast cu proporia de 2,19:1 constatat n TOC, raportul gsit n schizofrenie este de 3,5:1, iar n tulburarea afectiv bipolar este de 3:1 (Petronis i Kennedy, 1995), ceea ce sugereaz c, spre deosebire de TOC, efectul unei singure gene nu poate explica aceste tulburri (n care posibilitatea implicrii unor variate gene este crescut). Studiul coordonat de Carey i Gottesman n 1981 a artat o rat de concordan cuprins ntre 53 i 87% n cazul gemenilor MZ, n timp ce rata de concordan n cazul gemenilor DZ a variat ntre 22 i 47%. Studiile pe gemeni coordonate n Norvegia de Torgersen (1983) i, respectiv, n Australia de Andrews et al. (1990), au conchis c ar fi vorba despre o vulnerabilitate genetic nespecific pentru tulburrile anxioase n general i care eventual ar putea reprezenta factorul genetic premorbid al TOC.

159

Similaritatea dintre gemeni poate fi, de asemenea, exprimat prin indicele de heritabilitate, definit ca proporia din varianta fenotipic total (Vp) explicat prin efectul aditiv al genelor (Vg), ceea ce se exprim ca raportul Vg/Vp. Heritabilitatea este o noiune care i gsete sensul numai la nivel populaional i nu la nivel individual. Ea poate fi considerat drept o funcie descriptiv i nu predictiv. O valoare crescut a heritabilitii (exprimat n procente) nu exclude posibilitatea interveniei factorilor ambientali, aadar conceptul este unul probabilistic i nu unul determinist. Heritabilitatea exprim msura n care fenotipul (interaciunea genotipului cu mediul) prezentat de prini este transmis copiilor lor. De aceea, ea determin mrimea corelaiei ntre rude. n 1984, Clifford et al. au studiat 419 perechi de gemeni neselectai cu ajutorul Leyton Obsessional Inventory (LOI) versiunea cu 42 de itemi. S-a nregistrat o heritabilitate de 44% pentru trsturile obsesionale (lundu-se n considerare cei 10 itemi destinai trsturilor n cadrul LOI) i de 47% pentru simptomele obsesionale (lundu-se n considerare cei 32 de itemi ai scalei simptomelor din cadrul LOI). Aceste rezultate susin constatrile iniiale conform crora factorii genetici sunt importani pentru simptomele i trsturile obsesionale luate separat, independent unele de celelalte. Studiile pe gemeni au adus o serie de dovezi care sugereaz o predispoziie genetic pentru TOC. Totui, ele nu sunt suficiente pentru a explica n totalitate expresia clinic a tulburrii. Studiile familiale Studiile familiale au scopul de a arta dac o boal sau o trstur psihic prezint agregare familial sau nu i care este dimensiunea acestei agregri (asemnri). Studiile familiale compar frecvena unei boli

160

(trsturi) la rudele cazurilor index afectate (probanzii) cu frecvena aceleiai boli (trsturi) n eantioanele de control. Eantionul de control poate fi reprezentat de indivizi extrai din populaia general la ntmplare, de rudele indivizilor normali sau de rudele indivizilor afectai de alt boal (trstur). Datele empirice obinute de-a lungul timpului (de la studiul lui Lewis din 1936) au indicat n mod repetat c TOC prezint un caracter familial. Este dificil a stabili o comparaie ntre diferitele studii familiale, metodologiile de diagnostic i evaluare utilizate variind foarte mult n decursul ultimilor 70 de ani. Astfel, apare ca oportun concentrarea ateniei asupra studiilor mai recente, metodologiile fiind mult mai riguroase i dnd posibilitatea de comparaie. Cteva dintre aceste studii (Lenane et al., 1990; Black et al., 1992; Pauls et al., 1995) au sugerat cu trie existena unei agregri familiale n TOC (Black et al., 1995). Aadar, exist o frecven crescut a TOC la rudele biologice de gradul I ai probanzilor afectai (a cazurilor index afectate), comparativ cu populaia general sau cu eantioanele de control. De exemplu, n studiul lui Lenane et al. (1990) au fost intervievate 145 de rude biologice de gradul I ale unor copii i adolesceni (n=46) cu TOC, observndu-se c 25% dintre tai i 9% dintre mame au prezentat diagnosticul de TOC. Dac sunt incluse cazurile de TOC subclinic (n care obsesiile i compulsiile nu cauzeaz distres i/sau disfuncie i care nu ntrunete toate criteriile pentru a susine un diagnostic de TOC Rachman

161

i De Silva, 1978), riscul morbid*1 pentru totalitatea rudelor crete pn la 35%. Un fapt similar se ntlnete n studiul lui Pauls et al. (1995), n care includerea formelor subclinice de TOC face s creasc riscul morbid printre rude de la 10,3% pn la 18,2%. n studiul lui Black et al. (1992), rata TOC la rude nu a fost semnificativ diferit ntre cele dou grupe. Totui, considernd forma subliminar a TOC, frecvena a fost mai mare la prinii probanzilor cu TOC, comparativ cu prinii subiecilor de control (15,6% vs. 2, 9%). Rata TOC la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Gilles de la Tourette este mai mare dect cea din populaia general. Aceti pacieni cu TOC prezint o tendin de a avea un debut precoce (naintea vrstei de 10 ani 55% dintre probanzi i naintea vrstei de 18 ani 80% dintre probanzi) (Pauls et al., 1995). Studiul coordonat de Nestadt et al. (2000) a confirmat componenta familial a TOC i susine ipoteza unui subgrup familial, n particular pentru TOC cu apariie precoce (peste 50% dintre probanzi au prezentat debutul la 10 ani sau mai devreme). Pacienii cu debut tardiv al TOC nu se difereniaz *Pentru nelegerea corect a noiunii de risc morbid este necesar o mic incursiune n terminologia cercetrii genetice. Nici prevalena punct, nici prevalena de-a lungul vieii (lifetime) nu sunt satisfctoare pentru investigaia genetic, deoarece apariia unei boli este n general dependent de vrsta individului, aa nct, la momentul cercetrii, unii membrii ai unei familii pot s nu fi ajuns nc n perioada de risc pentru apariia bolii, iar alii ar fi putut s moar fr a fi afectai. n aceste condiii, se impune o procedur de corecie a calculului ratei de boal (de afectare). Aceast corecie se face prin determinarea riscului morbid (RM) sau de recuren, numit i inciden lifetime sau expectaie lifetime. Exist variate metode pentru calcularea riscului morbid, dintre care cea mai utilizat este cea a lui Weinberg. El a conceput un procedeu scurt pentru corecia pentru vrsta a RM (corecie aproximativ) i un procedeu mai exact (metoda lung) de corecie a RM, procedeu bazat pe tabele de mortalitate i pe o funcie integral. Ulterior, au aprut i alte procedee de corecie, precum metoda Kaplan-Maier, metoda StrmgrenSlater, modelul hazardului proporional al lui Cox.
1

162

semnificativ de persoanele fr TOC n ceea ce privete proporia rudelor biologice de gradul I care au TOC. Prin urmare, n acele cazuri unde riscul de developare a TOC prezint un caracter ereditar, TOC are tendina de a debuta n copilrie sau adolescen. Studiul a relevat un aspect interesant: riscul familial a fost mai crescut n cazul obsesiilor dect n cazul compulsiilor. Un studiu condus de Bienvenu et al. (2000) a gsit o frecven mai crescut pentru unele tulburri ale spectrului obsesiv-compulsiv (hipocondria, tulburarea dismorfic corporal i tulburrile de comportament alimentar) printre rudele pacienilor cu TOC. Studiile pe gemeni i studiile familiale evideniaz c factorii genetici joac un rol important n etiopatogenia anumitor forme de TOC. Studiile familiale constituie de asemenea baza pentru urmtorul pas n nelegerea suplimentar a rolului factorilor genetici. Aceast abordare adiional este cunoscut drept analiz de segregare. Analiza de segregare reprezint un grup de metode matematice aplicabile datelor clinice de patologie familial prin care se determin modelul cel mai probabil de agregare i transmitere genetic a unei boli sau trsturi n familii. Analiza de segregare are anumite limite, dar reprezint o analiz premergtoare studiului de linkage. Dou studii au investigat modul de transmitere genetic a TOC. Nicolini et al. (1991) au efectuat o analiz de segregare la 24 de familii. TOC a fost diagnosticat folosindu-se un interviu standardizat n cazul a 12 rude de gradul I i a 12 rude de gradul al II-lea. Rezultatele au sugerat un model de transmitere autozomal dominant, cu o penetran de 80% (single major-locus model). Cavallini et al. (1997) au studiat un eantion alctuit din 107 familii cu TOC i au susinut ipoteza aciunii cel puin a unei gene cu efect major n etiologia TOC (penetran

163

de 66%). Totui, existena unui mic numr de gene adiionale modificate nu poate fi exclus i s-ar putea dovedi probabil n timp.

Studiile de adopiune Contribuie la o mai clar difereniere a efectului mediului familial de efectul genelor. Aceste studii lipsesc n TOC (Billet et al.,1998a). Studiile de genetic molecular Deoarece epidemiologia genetic (studiile pe gemeni i studiile familiale) a demonstrat c n etiologia TOC componenta genetic joac un rol important, dup 1990 metodele de scanare a genomului uman au fost din ce n ce mai des aplicate i pentru depistarea bazei molecular genetice a TOC (care are un fenotip bine definit clinic). Datele de genetic molecular existente n prezent sunt puine i deocamdat trebuie privite cu pruden. Totui, ele tind s confirme datele clinico-biometrice. A. Studiile de linkage au ca fundament tehnica ADN-ului recombinant i se bazeaz pe principiul co-segregrii (transmiterii mpreun) unui marker al unui anumit locus de pe lanul de ADN cu gena (genele) responsabil (responsabile) pentru o anumit boal. Cu ct dou localizri sunt mai apropiate cu att se transmit mai frecvent mpreun. Markerii ADN-ului se definesc drept caractere fidel msurabile i cu mod de transmisie cunoscut; markerii sunt polimorfici. Exemple clasice de markeri sunt grupele sanguine, antigenii leucocitari (HLA, anumite proteine plasmatice, etc.). n prezent,

164

exist o multitudine de markeri sintetici care se utilizeaz n laborator att n scop de cercetare ct i n scop de diagnostic genetic. Pn n prezent, exist puine studii de linkage n TOC. Cel efectuat de Weissbecker et al. (1989) a relevat un scor LOD de 1,3 pe cromozomul 4 (4q13). Scorul LOD este o metod statistic prin care se verific dac doi loci sunt sau nu n legtur. Tradiional, se consider c un scor LOD > 3 sugereaz existena unei legturi, un scor LOD < 2 exclude o legtur, iar un scor LOD cuprins ntre 2 i 3 este inconcluziv. B. Metodele de asociere presupun compararea de indivizi afectai nenrudii cu indivizi neafectai i nenrudii din populaia general. O gen este considerat ca fiind asociat cu o boal sau cu o trstur dac apare la indivizii afectai semnificativ mai frecvent dect la indivizii neafectai. Metodele de asociere prezint avantajul de a nu necesita specificarea modului de transmisie a bolii i sunt eficiente n detectarea oligogenelor (genelor cu contribuie mic). n genetica molecular, gena este definit ca segment al macromoleculei de ADN (sau ARN, n cazul unor virusuri) format dintr-o anumit secven de nucleotide care acioneaz ca o unitate funcional coninnd informaia genetic. n stadiul actual al cunotinelor este clar stabilit rspunsul favorabil al TOC la medicaia serotoninergic, dup cum totodat se tie c simptomele obsesionale se agraveaz dup administrarea de agoniti serotoninergici. Aadar, investigarea genelor-candidat ale sistemului serotoninergic a cptat o semnificaie crescnd n ultimii ani.

165

Tabelul 8.1. Genele-candidat ale sistemului serotoninergic (adap. dup Billet et al., 1998a). Locus TPH 5-HTT Numele genei Triptofan hidroxilaz Transportor al serotoninei Polimorfism SSCP VNTR 5 ins/del PCR SacI RFLP Taql RFLP CA&alu repeat Cromozom 11p 17q 17q 5q 5q 5q 6q 6q 1p 1p 6q 6q 6q 6q Referin Nielsen et al. (1992) Lesch et al. (1994) Heils et al. (1996) Khan et al. (1990) Melmer et al. (1991) Bolos et al. (1993) Sidenberg et al.(1993) Nothen et al. (1994) Kasapi et al. (1994) Ozaki et al. (1995) Shimron-Abarbanell et al. (1995) Shimron-Abarbanell et al. (1996) Warren et al. (1993) Erdmann et al.(1996) Nothen et al. (1996) Lappalainen et al. (1995)

5HTR1A Receptorul serotoninic 1A

5HTR1D Receptorul HincII RFLP serotoninic 1D SSCP 5HTR1D Receptorul SSCP serotoninic 1D PCR-RFLP 5HTR1E 5HTR1F HTR2A Receptorul serotoninic 1E Receptorul serotoninic 1F Receptorul serotoninic 2A SSCP PCR-RFLP SSCP PCR-RFLP

PCR-RFLP 13q His/Tyr PCR-RFLP 13q 5PCR-RFLP 13q SSCP, Cys/Ser PCR-RFLP Xq

5HTR2C Receptorul serotoninic 2C

166

5HTR6 5HTR7

Receptorul serotoninic 6 Receptorul serotoninic 7

PCR-RFLP HincII RFLP

1p 10q

Kohen et al. (1996) Gelernter et al. (1995)

Legend: VNTR = Variable Number Tandem Repeat RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism SSCP = Single-Strand Conformation Polymorphism PCR = Polymerase Chain Reaction TPH = Tryptophan hydroxylase 5-HTT = Serotonin transporter Toi receptorii serotoninergici sunt cuplai cu proteina G (G provine de la guanin care este una dintre componentele sale), cu excepia receptorului 5-HT3 care este legat de un canal cationic transmembranar. Nicolini et al. (1996) au efectuat un studiu de asociere cu 67 de pacieni avnd diagnosticul de TOC vs. subieci de control, cu gena receptorului 5-HT2A, fr s ntlneasc vreo asociere pozitiv. Cavallini et al. (1999) au studiat un polimorfism (CYS23/SER23) al genei 5-HT2C, ntr-o investigaie de asociere a pacienilor cu TOC vs. subieci de control, fr a constata vreo asociere alelic sau genotipic. O alt gen important este cea a triptofan hidroxilazei, enzima ce limiteaz sinteza de serotonin. Han et al. (1999) au efectuat un studiu de asociere n care alturi de pacieni cu TOC au fost inclui pacieni cu dependen alcoolic, anorexie nervoas i tulburare afectiv sezonier, fr

167

a ntlni o asociere ntre polimorfismul studiat (TPH T1095C) i entitile psihopatologice. Studiile coordonate de Karayiorgou et al. (1997) i de Schindler et al. (2000) au sugerat o legtur ntre microdeleia unei poriuni din gena responsabil pentru producerea catechol-O-methyl-transferazei (COMT), o enzim implicat n catabolismul dopaminei i noradrenalinei, i susceptibilitatea pentru TOC. Gena COMT este situat pe braul lung (q) al cromozomului 22 (22q11), iar microdeleia este asociat cu un model recesiv de transmisie, mai ales la brbai. Studiul lui Mundo et al. (2002) a gsit mutaii n gena autoreceptorului 5-HT1Dbeta, mutaii punctuale care ar putea avea un rol important n etiologia TOC. Alturi de sistemul serotoninergic, merit acordat atenie i sistemului dopaminergic. Dincolo de binecunoscuta corelaie dintre TOC i sindromul Gilles de la Tourette, o alt eviden pentru susinerea ipotezei dopaminergice n TOC provine din studiile de provocare farmacologic. Unele studii au demonstrat c simptomele obsesiv-compulsive se pot ameliora la administrarea de D-amfetamin (Insel et al., 1983c), dar nu i de metilfenidat (Swinson i Joffe, 1988). Pe de alt parte, exist relatri ale unor cazuri n care simptomele obsesiv-compulsive au aprut de novo la pacienii tratai cu clozapin (Ghaemi et al., 1995). De asemenea, clomipramina i fluoxetina, care sunt eficace n tratamentul TOC, par a avea i o aciune antidopaminergic (Austin et al., 1991). Exist anumite evidene c unele cazuri de TOC refractare la utilizarea unui inhibitor al recaptrii serotoninei, pot rspunde la o combinaie care include un antagonist dopaminergic (McDougle et al., 1994; 1995a). Aadar, exist o serie de date care fac necesar investigarea implicrii sistemului dopaminergic n TOC.

168

Sistemul dopaminergic include 5 subtipuri de receptori (D1-D5), toi cuplai cu proteina G. Ei pot fi grupai n dou clase: receptorii tip D1 (receptorii D1 i D5 care sunt cuplai cu adenil-ciclaza) i receptorii tip D2 (receptorii D2, D3 i D4 care nu sunt cuplai cu adenil-ciclaza).

Tabelul 8.2. Genele-candidat ale sistemului dopaminergic (adap. dup Billet et al., 1998a) Locus DRD1 DRD2 DRD3 DRD4 DRD5 DAT al. TH Numele genei Receptor dopaminic D1 Receptor dopaminic D2 Receptor dopaminic D3 Receptor dopaminic D4 Receptor dopaminic D5 Transportor dopaminic Tirozin hidroxilaz Polimorfism SSCP TaqIA, TaqIB, STR MscI VNTR, SmaI (CA)N VNTR1, VNTR2, Taq1 STR 11p15.5 Cromozom 5q 11q 3q 11p15.5 4p 5p Referin Cichon et al. (1994) Castiglione et al. (1995) Lannfelt et al.(1992) Van Tol et al. (1992) Sherrington et al. (1993) Vandenbergh et (1996) Edwards et al. (1992)

169

n rezumat, se poate spune c studiile de epidemiologie genetic (familiale i pe gemeni) aduc argumente n favoarea existenei unei componente genetice n etiologia TOC. Studiile de genetic molecular, deocamdat nu foarte numeroase i aflate n stadii preliminare (cu unele rezultate contradictorii), au pus n eviden implicarea sistemului serotoninergic (n special a genei responsabile de transportorul serotoninei) i dopaminergic (gena receptorului D4). Ipoteze neurochimice Ipoteza serotoninergic Ipoteza serotoninergic a TOC a fost cel mai mult susinut de eficacitatea antidepresivelor serotoninergice i de lipsa eficacitii antidepresivelor noradrenergice n tratamentul tulburrii. Numeroase studii cu ageni farmacologici care fie blocheaz, fie stimuleaz receptorii serotoninergici au confirmat rolul sistemului serotoninergic n etiologia i patogeneza TOC. Hipersenzitivitatea receptorilor serotoninergici postsinaptici a fost sugerat ca o anormalitate funciar n cele mai multe cazuri de TOC (Zohar et al., 1988), dar natura precis a implicrii serotoninei n patogenia TOC nu este clarificat pn n prezent. Zohar i Insel (1987) au demonstrat c eficacitatea antiobsesional a inhibitorilor recaptrii serotoninei (IRS) este independent de activitatea lor antidepresiv. Din acest punct de vedere, TOC face parte din rndul tulburrilor non-dispoziionale, cum sunt tulburarea de panic, bulimia, enurezisul, migrena, sindromul durerii cronice somatoforme, n care antidepresivele se dovedesc eficace n absena depresiei.

170

(Yaryura-Tobias i Bhagavan (1977) au detectat la pacienii cu TOC o diminuare plasmatic a nivelelor de L-triptofan (aminoacid precursor al serotoninei), fapt ce i-a fcut s dezvolte teoria deficitului de serotonin n TOC (Yaryura-Tobias et al., 1977). n 1980, Thoren et al. i, apoi, Flament et al. (1987) au constatat c rspunsul terapeutic la clomipramin se ntlnete preferenial la pacienii cu TOC care prezentau nivele bazale crescute de 5-HIAA (acid 5-hidroxiindolacetic, principalul metabolit al serotoninei) n lichidul cefalo-rahidian (LCR). Flament et al. (1987) au constatat la copiii i adolescenii cu TOC c rspunsul la tratamentul cu clomipramin se coreleaz pozitiv cu nivelele crescute de serotonin (5-HT) plachetar n faza pre-tratament, aceste nivele normalizndu-se pe parcursul tratamentului. Nivelele sczute ale 5-HIAA n LCR naintea iniierii tratamentului se coreleaz negativ cu rspunsul la clomipramin (Insel et al., 1985) i pozitiv cu severitatea simptomelor obsesiv-compulsive (sberg et al., 1976). Exacerbarea simptomelor obsesiv-compulsive la administrarea de agoniti 5-HT a condus la ipoteza hipersenzitivitii receptorilor 5-HT postsinapici n TOC, o ipotez care continu s fie considerat valid. Studiile plachetare inta principal a clomipraminei i a ISRS, transportatorul 5-HT, a fost investigat n TOC prin prezena lor la nivel trombocitar: n fapt, captarea activ a 5-HT n aceste celule sanguine este similar cu cea existent la nivel cerebral, identitatea celor dou structuri fiind demonstrat. Timp de civa ani, [3H]- Imipramina (3H-IMI) a fost n principal utilizat pentru a estima aceast captare a 5-HT. Weizman et al. (1986) a comparat un lot de pacieni (adolesceni i aduli) avnd diagnosticul de

171

TOC cu un lot de control, evalund legarea [3H] Imipraminei la nivel plachetar (care constituie un marker periferic al transportatorului presinaptic de serotonin) i recaptarea plachetar a 5-HT. Autorii au observat o reducere semnificativ a numrului situsurilor de legtur a 3H-IMI n cazul pacienilor fa de subiecii de control, fr a gsi vreo diferen n ceea ce privete recaptarea plachetar a 5-HT ntre cele dou loturi studiate. n cercetarea ntreprins de Marazziti et al. (1992) s-a constatat o diminuare considerabil a densitii situsurilor de legare plachetar a [3H] Imipraminei la pacienii cu TOC vs. subiecii de control. Dup 8 sptmni de tratament cu clomipramin sau fluvoxamin, densitatea situsurilor ligandului a crescut pn la valorile normale. Este sugerat faptul ca transportatorul 5-HT (5-HTT) poate juca un rol important n TOC i poate fi corelat cu rspunsul farmacoterapeutic. Pentru a delimita markeri biologici n TOC, ca i pentru a determina eventuala lor capacitate predictiv, Marazziti (1999) a studiat transportul plachetar de 5-HT cu ajutorul unui ligand mai selectiv, [3H] Paroxetina (3HPAR). S-a msurat legarea specific a [3H] Paroxetinei de la nivelul de baz pn la punctul final (situat la 2 luni distan n contextul unui tratament cu ISRS), lotul fiind format din 80 de pacieni cu TOC. Acest studiu a confirmat rolul sistemului serotoninergic precum si al unor anormaliti imunologice n patogenia TOC. n plus, disfuncia serotoninergic pare a se corela cu rspunsul terapeutic. Ultimele cercetri sugereaz posibila implicare a receptorilor 5-HT2C, pe baza observaiei creterii ARNm n limfocitele pacienilor, precum i a proteinkinazei tip C . Studiile de provocare farmacologic

172

Ipoteza existenei unor perturbri n neurotransmisia serotoninergic la pacienii cu TOC este susinut de rspunsurile comportamentale sau fiziologice observate n urma administrrii agonistului serotoninei m-CPP (meta-chlorophenylpiperazin), un metabolit al trazodonei. Aceast substan are o nalt afinitate pentru receptorii 5-HT1A, 5-HT1D i 5-HT2C. n timp ce rspunsul subiecilor de control la provocarea cu m-CPP nu difer de rspunsul lor la administrarea de placebo, pacienii cu TOC resimt o semnificativ stare anxios-depresiv dup administrarea de m-CPP comparativ cu placebo (Hollander et al., 1992). O exacerbare tranzitorie a simptomelor obsesiv-compulsive a fost de asemenea sesizat la pacienii netratai, iar n unele cazuri au aprut simptome noi sau latente pn atunci. Identificarea a cel puin 17 subtipuri de receptori 5-HT a condus implacabil la ncercarea de a determina care dintre aceste subtipuri ar putea fi direct implicate n TOC. De la nceput, receptorul 5-HT1A pare a fi eliminat din cauza absenei vreunui efect asupra simptomelor obsesivcompulsive a ipsapironei, un ligand 5-HT1A (Lesch et al., 1991). Administrarea de MK-212, un agonist serotoninergic cu o nalt afinitate pentru receptorii 5-HT1A i 5-HT2C, nu a avut niciun efect n cazul pacienilor cu TOC sau a subiecilor de control. Luate mpreun, aceste studii de provocare sugereaz c receptorii 5-HT2C i 5-HT1D ar putea fi implicai n TOC. Un studiu pilot cu sumatriptan, agonist specific 5-HT1D, susine rolul potenial al acestui receptor n unele cazuri de TOC. Suplimentar, rolul implicrii receptorului 5-HT1D n TOC rezult i din studiul genetic coordonat de (Mundo et al., 2000b). Rolul cardinal al serotoninei n funcionarea cvasitotalitii structurilor corticale i subcorticale explic implicarea acestui neurotransmitor n mai multe tulburri psihice (depresie, tulburri anxioase, tulburri ale

173

comportamentului alimentar, tulburri de control al impulsurilor). Astfel, punerea n eviden a disfunciilor specifice TOC devine una dificil. Mecanismul terapeutic al antidepresivelor serotoninergice apare ca diferit n depresie fa de TOC, eficiena terapeutic instalndu-se mai tardiv n maladia obsesional. Autoreceptorul 5-HT1D ar putea avea un rol n aceast aciune ntrziat. n cadrul ipotezelor neurochimice, sistemul serotoninergic ocup poziia dominant. El nu este ns singurul sistem monoaminergic care influeneaz procesul fiziopatologic al TOC. Ipoteza dopaminergic Diferite observaii i experiene clinice au adus n discuie rolul sistemului dopaminergic n etiopatogenia TOC (Denys et al., 2004). Studiile pe animale au artat c doze mari de ageni stimulani ai sistemului dopaminergic (amfetamin, bromocriptin, apomorfin, L-dopa) induc acestora micri stereotipe. Observaiile clinice ale unor cazuri de abuz amfetaminic au subliniat prezena anumitor comportamente repetitive complexe, fr un scop definit, similare comportamentelor din TOC. Substane precum cocaina pot de asemenea s nmuleasc simptomele obsesive si compulsive prezente la pacienii cu ticuri cronice. Alte elemente pledeaz n favoarea unei aciuni dopaminergice n fiziopatologia TOC. Unele maladii neurologice n care este implicat disfuncia dopaminergic la nivelul ganglionilor bazali sunt asociate cu o rat crescut a TOC (sindromul Tourette, sindromul parkinsonian postencefalitic, encefalita von Economo, coreea Sydenham). Incidena tulburrii Tourette la pacienii cu TOC este de 5-7 procente, iar 20-30% dintre pacienii cu TOC au un istoric de ticuri.

174

Exist o inciden crescut a TOC la copiii i adulii cu sindrom Gilles de la Tourette, estimrile mergnd de la 35-45% pn la 60-70%. Studiile familiale au pus n eviden o legtur ntre cele dou patologii, dopamina jucnd un rol esenial. Aceste observaii au condus la utilizarea agenilor dopaminoblocani (a antipsihoticelor tipice i atipice) n cadrul strategiilor augmentative la pacienii cu TOC refractar la monoterapia cu IRS (McDougle et al., 1990). Evaluarea direct a markerilor dopaminici periferici este nc foarte dificil. Marazziti et al. (1992) au demonstrat o activitate crescut a sulfotransferazei plachetare, o enzim implicat n catabolismul dopaminei, la un grup de pacieni cu TOC fr medicaie. n fapt, este dificil de conceput n mod separat aceste dou sisteme de neurotransmitori. ntr-adevr, sistemele serotoninergic i dopaminergic interacioneaz, vdit fiind aciunea inhibitorie a serotoninei asupra eliberrii dopaminei la nivelul conexiunilor ganglionilor bazali (Stahl, 1997). Ipoteza noradrenergic O serie de studii au raportat disfuncionaliti ale sistemului noradrenergic, bazate primordial pe rspunsul pozitiv al pacienilor cu TOC la clonidin, un agonist 2 adrenergic. Totui, rolul noradrenalinei n patofiziologia TOC rmne deocamdat controversat. Un studiu interesant a artat scderea concentraiilor de tiramin i acid homovanilic n cazul a 44 de pacieni cu TOC fa de subiecii de control sau la pacienii cu sindrom Tourette (care au prezentat nivele crescute de noradrenalin) (Leckman et al., 1995).

175

Ipoteza glutamatergic Un studiu coordonat de McGrath et al. (2000) a artat c medicaia glutamatergic exacerbeaz comportamentele repetitive la pacienii ce prezint comorbiditatea < TOC sindrom Tourette >. Poyurovsky et al. (2005) au observat c memantina un antagonist al receptorului glutamatergic NMDA (N-metil-D-aspartat) poate avea un efect favorabil n cadrul strategiilor augmentative la unii pacieni cu TOC care au ncercat diferite tratamente fr a obine un rezultat pozitiv. Ei au plecat de la premiza c n rndul copiilor cu TOC care au prezentat o concentraie crescut a glutamatului la nivelul nucleului caudat s-a constatat o ameliorare clinic asociat cu scderea nivelelor de glutamat dup administrarea paroxetinei. Studii recente de rezonan magnetic spectroscopic au evideniat nivele crescute de glutamat n anumite regiuni cerebrale la pacienii cu TOC. Rezult posibilitatea ca agenii medicamentoi care scad hiperactivitatea glutamatergic n SNC ar putea fi eficace n TOC refractar. Astfel, o intervenie terapeutic novel const n administrarea de riluzol (o substan antiglutamatergic utilizat n tratamentul sclerozei laterale amiotrofice) (Pittenger et al., 2006). Sistemul neuropeptidic Neuropeptidele sunt implicate n procesele mnezice, n comportamentele maternale, sexuale i agresive, precum i n motricitate (stereotipiile). Exist o interaciune ntre sistemul neuropeptidic i sistemele monoaminergice. Leckman et al. (1994a) au gsit nivele crescute de oxitocin n LCR la pacienii cu TOC. Altemus et al. (1993) au raportat un exces de

176

somatostatin n LCR la pacienii cu TOC. Pitman (1991) a observat c somatostatina induce la animale comportamente asemntoare actelor compulsive. Nivele crescute de arginin - vasopresin (AVP) i de somatostatin au fost consemnate n TOC (McDougle et al., 1999). Sistemul opioid Dup identificarea biochimic i descrierea celor trei familii de peptide opioide endogene (enkefaline, endorfine i dinorfine) s-au realizat progrese deosebite privind locus-ul acestora, ct i situsurile de legtur de la nivel cerebral. O ipotez implicnd opioidele endogene a fost emis ca urmare a faptului c TOC a fost ntlnit de patru ori mai frecvent ntr-o populaie dependent de opiacee dect n populaia general. Aceast supoziie ar putea fi susinut de punerea n eviden a rceptorilor opioizi n corpul striat, mai ales la nivelul nucleului caudat (Warneke, 1997). Goldsmith et al. (1999) au raportat eficacitatea tramadolului, un analgezic major, la pacienii cu TOC refractar la alte tratamente. De asemenea, s-a sugerat c sistemul opioid ar avea un rol n debutul i persistena simptomelor obsesivcompulsive. Markeri neuroanatomici i de funcionare cerebral TOC este tot mai mult recunoscut ca o tulburare neuropsihiatric (Stein, 2002). Aceast viziune asupra TOC este susinut n primul rnd de corelaiile clinice ale patologiei obsesionale cu patologia cortexului cerebral i a neostriatum-ului i, n al doilea rnd, prin datele de imagistic funcional care au raportat asocierea dintre TOC i activitatea n regiunile cerebrale corticostriate.

177

Ipoteza corticostriatal a TOC postuleaz c exist o disfuncie la nivelul circuitului cortico-striato-talamo-cortical (CSTC). n acord cu acest model, perturbrile situate n cile de legtur dintre cortex i talamus pot fi implicate n patogeneza obsesiilor i a fenomenelor asemntoare (obsession-like phenomena), n timp ce anormalitile la nivelul striatumului ar fi implicate n patogeneza compulsiilor i a actelor motorii repetitive (Rauch i Jenike, 1993). Caracteristici neuropsihiatrice ale TOC Carl Westphal (1878) a observat asocierea dintre obsesii, ticuri i epilepsie, anticipnd recentele constatri neuroanatomice i neurobiologice din TOC (Pitman, 1991). Dei cei mai muli pacieni cu TOC nu prezint leziuni cerebrale grosiere, leziuni discrete la nivelul ganglionilor bazali sunt corelate cu simptomatologia obsesiv-compulsiv. TOC se poate developa dup un traumatism cranian, dup un istoric de traumatism obstetrical sau n cadrul epilepsiei temporale. Suplimentar, tratamentele neurochirurgicale, cum ar fi tractotomia subcaudat (n care conexiunile corticale cu structurile striatale profunde sunt separate) s-au dovedit eficace n cazurile severe, maligne. n TOC pot fi observate o serie de disfuncii neurologice discrete (indicate prin tulburri uoare de coordonare motorie, micri involuntare, perturbri senzoriale, erori vizuo-spaiale). Mai mult, pacienii cu TOC ce prezint semne neurologice estompate (soft) au prezentat volume ventriculare crescute la tomografia computerizat (Stein, 2002). Tulburri de micare cu implicarea corpului striat sunt asociate cu o inciden crescut a simptomelor TOC (Swedo, 1994). Simptomele obsesivcompulsive sunt mai frecvent ntlnite n sindromul parkinsonian

178

postencefalitic i n coreea Sydenham (Swedo et al., 1989), prezena coreei implicnd afectarea ganglionilor bazali. Sindromul Gilles de la Tourette este o tulburare neuropsihiatric avnd debutul n copilrie i fiind caracterizat prin ticuri motorii i verbale care variaz n intensitate de-a lungul unei evoluii cronice. Aproape 70% dintre pacienii cu sindrom Gilles de la Tourette au simptome obsesiv-compulsive (Pitman et al., 1987). TOC are o prevalen de pn la 23% printre rudele biologice de gradul I ale probanzilor cu sindrom Gilles de la Tourette (Pauls et al., 1986). n unele eantioane cuprinznd pacieni cu TOC, 6% ntrunesc criteriile pentru sindromul Gilles de la Tourette (Pitman et al., 1987). Aciunile motorii involuntare au o prevalen de pn la 38% printre pacienii cu TOC (Pitman et al., 1987). Studiile neuroimagistice n TOC Progresele nregistrate de studiile imagistice cerebrale au condus la o mai bun nelegere a neuroanatomiei i a fiziopatologiei TOC. Aceste studii au furnizat evidena implicrii circuitelor fronto-subcorticale n patogeneza TOC. Se pot distinge dou tipuri de studii neuroimagistice: (1) studii structurale (tomografia axial computerizat-CT i rezonana magnetic nuclear-RMN);
(2) studii funcionale (tomografia cu emisie de pozitroni-PET,

tomografia computerizat cu emisie de foton unic-SPECT, rezonana magnetic funcional-fMRI i rezonana magnetic spectroscopic RMS). (1) Studii neuroimagistice structurale

179

Utiliznd tomografia computerizat cu raze X (CT), Behar et al. (1984) au raportat creterea raportului dintre volumul ventriculilor cerebrali i parenchimul cerebral (RVC) la pacienii cu TOC (17 pacieni, unii cu depresie secundar vs. 16 subieci de control). RVC s-a dovedit superior la pacienii cu predominana compulsiilor. Dintre 12 studii efectuate asupra morfologiei cerebrale la pacienii cu TOC, 7 au raportat implicarea nucleului caudat i/sau a lobilor frontali la unii pacieni (Cottraux, 1998). Un studiu CT a constatat un volum semnificativ mai sczut al nucleului caudat la 10 brbai tineri cu TOC sever (i debut n copilrie) comparativ cu 10 subieci de control (Luxenberg et al., 1988). Primul studiu RMN (Garber et al., 1989) a fost efectuat asupra a 32 de pacieni tratai cu clomipramin vs. placebo (dublu-orb) vs. 14 subieci de control. Autorii au sugerat c lobul frontal i gyrus-ul cingulat anterior joac un rol n manifestrile clinice ale TOC. Un studiu condus de Scarone et al. (1992) a demonstrat o cretere a volumului capului nucleului caudat drept la 20 de pacieni tratai cu clomipramin sau fluvoxamin, comparativ cu 16 subieci de control. n mod contrar, Robinson et al. (1995) au observat diminuarea volumelor nucleilor caudai. Rosenberg et al. (1997) au raportat o diminuare a volumului putamenului la copiii cu TOC. Acelai studiu a artat c la pacienii cu TOC infanto-juvenil volumul cingulat anterior este semnificativ mai crescut fa de subiecii din grupul de control. Szeszko et al. (2004) au artat c pacienii cu TOC aparinnd populaiei infanto-juvenile au un volum mai mic al globus pallidus dect subiecii din grupul de control.

180

(2) Studiile neuroimagistice funcionale A. Studiile SPECT Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) ulilizeaz emitori de fotoni gamma. Se folosete un trasor radioactiv care trece bariera hematoencefalic pentru a vizualiza perfuzia sanguin cerebral - este vorba de molecule lipofile care rmn n creier suficient de mult timp pentru a permite o explorare prin fixarea de ctre neuroni (legarea de proteine nonspecifice). Substanele cel mai frecvent utilizate n prezent sunt xenon 133 (133Xe), iod 123 (123I) i techneiu 99m (99mTc). Studiile recente folosesc att 133Xe ct i 99mTc hexametil propilenolaminaoxima (HMPAO) pentru a estima fluxul sanguin regional care este corelat cu nivelele metabolice de glucoz. Studiile SPECT cu 133Xe n studiul lui Zohar et al. (1989) au fost investigai 10 pacieni cu obsesii de contaminare i compulsii de splare, evaluai n diverse condiii: (1) n timpul relaxrii; (2) n timpul expunerii imaginative (flooding) i (3) n timpul expunerii in vivo. Fluxul sanguin cerebral regional a fost crescut (nesemnificativ) n regiunile corticale superioare n timpul expunerii in vivo. Regiunea cortexului temporal a fost unica arie la nivelul creia s-a observat o augmentare semnificativ a fluxului sanguin cerebral regional n timpul expunerii in vivo. n studiul lui Hollander et al. (1995b) au fost evaluai pacieni cu TOC care au fost supui unei probe de provocare cu m-CPP, o substan agonist a receptorilor serotoninergici care exacerbeaz simptomele obsesive. Autorii au constatat o augmentare accentuat a perfuziei

181

corticale globale la pacienii ale cror simptome au fost exacerbate de mCPP, spre deosebire de pacienii care nu au prezentat acest rspuns la mCPP. Studiile SPECT cu 99mTc-HMPAO Studiul lui Machlin et al. (1991) a investigat 10 pacieni cu TOC i 8 subieci de control. Pacienii au prezentat o cretere semnificativ a raportului cortex frontal intern/cortex global n privina concentraiei HMPAO, comparativ cu grupul de control. n acelai grup, Hoehn Saric et al. (1991) au examinat pacienii dup administrarea unui tratament cu fluoxetin (80-100 mg/zi) i au observat o diminuare semnificativ a raportului cortex frontal intern/cortex global n privina concentraiei HMPAO. Un studiu coordonat de Adams et al. (1993) a evaluat 11 pacieni tratai cu fluoxetin sau clomipramin. Autorii au raportat asimetrie n perfuzia ganglionilor bazali la 8 din cele 11 cazuri, cu hipoperfuzie stng n 6 cazuri i hiperperfuzie dreapt n 2 cazuri. Sintetiznd, studiile SPECT sugereaz o hiperperfuzie (i, probabil, hipermetabolism) la nivelul lobilor frontali ai pacienilor cu TOC, comparativ cu subiecii de control. B. Studiile PET Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-positron emission tomography) se bazeaz pe o analiz computerizat, similar celei utilizate n CT, dar n acest caz vor fi detectai pozitroni (electroni cu o ncrcare pozitiv) n locul razelor X. Tehnica PET const n injectarea de substane care determin radiaia pozitronilor, deci emitorul de radiaii nu va fi o

182

surs extern de raze X (ca n CT) ci un radiotrasor administrat pacientului. PET permite vizualizarea direct a funcionrii cerebrale corticale i subcorticale. Pot fi evaluate diverse aspecte ale funcionrii cerebrale, inclusiv fluxul sanguin cerebral, utilizarea oxigenului la nivel cerebral, anumite aspecte ale metabolismului cerebral al glucozei i, de asemenea, cercetarea funciei anumitor receptori specifici ai neurotransmitorilor cerebrali. Compuii utilizai n vederea emiterii de pozitroni sunt: fluor-18 (F-18), carbon-14 (C-14), carbon-11 (C-11), administrai uzual intravenos i oxigen-15 (O-15), administrat prin inhalare. n raport cu compusul administrat va fi vizualizat o anumit funcie cerebral. De exemplu, administrarea F-18 ncorporat n deoxiglucoz (18fluorodeoxiglucoz) va permite vizualizarea anumitor aspecte ale metabolismului cerebral al glucozei. Distribuia compuilor chimici dup ajungerea la nivel cerebral este determinat printr-o serie de detectori ce nconjoar craniul. Detectorii sunt sensibili la radiaiile gamma emise de pozitroni. Datele culese de detectori vor fi interpretate de computer care va produce imaginea PET. Se obine astfel o cartografie a nivelelor metabolice. Rezoluia spaial ca i acurateea cantitativ a PET sunt superioare celor ale SPECT. Constrngerea major a utilizrii PET este dependent de prezena n vecintate a unui ciclotron. De aceea, utilizarea de rutin este extrem de costisitoare. PET rmne deocamdat o metod captivant i foarte valoroas n cercetare. Studiile PET efectuate n TOC sunt de trei tipuri: cele care compar pacienii cu TOC cu subiecii de control; cele care evalueaz pacienii cu TOC nainte i dup tratament;

183

cele care evalueaz pacienii cu TOC n situaii bazale i, apoi, dup provocarea de simptome (studii de activare). Studiile PET care compar pacienii cu TOC cu subiecii de control Studiul lui Baxter et al. (1987) a evaluat 14 pacieni cu TOC (9 din ei avnd simultan un diagnostic de depresie major), 14 pacieni cu depresie unipolar i 14 subieci de control. S-au comparat ratele metabolice cerebrale regionale ale glucozei (rCMR
glucose

) folosind PET cu [18F]

fluorodeoxiglucoz (18-FDG). Autorii au raportat o cretere semnificativ a nivelelor absolute ale rCMR glucose n gyrus-ul orbitofrontal stng i n nucleii caudai (bilaterali) la pacienii cu TOC (inclusiv la cei fr depresie comorbid Baxter et al., 1988). La pacienii ce depresie unipolar s-a constatat o reducere a rCMR glucose n cortexul prefrontal. Nordahl et al. (1989), de asemenea ntr-un studiu PET-FDG, au comparat 8 pacieni cu TOC cu 30 de subieci-control. Autorii au raportat un hipermetabolism semnificativ n ambele regiuni orbitofrontale la pacientii cu TOC. Spre deosebire de cele dou studii anterioare ale lui Baxter et al. (1987;1988), nu s-a nregistrat hipermetabolism la nivelul nucleilor caudai. n studiul efectuat de un grup de cercettori de la National Institute of Mental Health (Horwitz et al., 1991) au fost evaluai 18 pacieni cu TOC grav i debut n copilrie, comparativ cu 18 subieci de control. La pacieni s-a observat o augmentare a metabolismului n regiunea prefrontal (bilateral), orbitofrontal stng, premotorie stng, senzoriomotorie dreapt, precum i n aria cingulat anterioar (bilateral) i temporal inferior drept. Studiul lui Martinot et al. (1990), cuprinznd 16 pacieni cu TOC i 8 subieci de control, este singurul care a condus la date complet contrastante

184

cu celelalte studii PET. Pacienii cu TOC au prezentat o diminuare a metabolismului (reducerea rCMR
glucose

n cortexul frontal). Pacienii au fost

mai vrstnici i au avut o durat mai mare a bolii (n medie de 18 ani). Rezumnd investigaiile de PET-FDG la pacienii cu TOC vs. subiecii-control, se poate afirma c n 4 studii independente s-au raportat anomalii la nivelul cortexului orbitofrontal, n sensul hipermetabolismului, la pacienii cu TOC comparativ cu grupul de control, n timp ce 1 studiu a constatat c grupul de control prezint valori substanial mai crescute ale rCMR glucose. Studiile PET care compar pacienii cu TOC nainte i dup tratament Un grup de 5 pacieni cu TOC malign a fost supus tratamentului psihochirurgical (capsulotomie anterioar bilateral). Mindus et al. (1991) au evaluat aceti pacieni cu 10 zile nainte de intervenie i dup 1 an de la ea. Metabolismul orbitofrontal i cel de la nivelul nucleului caudat au fost semnificativ mai crescute nainte de intervenia chirurgical dect dup aceasta. Swedo et al. (1992) au evaluat 13 dintre cei 18 pacieni cu TOC din studiul efectuat la NIMH (prezentat anterior), dup 20 de luni. S-a constatat c 10 pacieni s-au aflat sub medicaie, iar 3 nu au urmat tratament medicamentos. Grupul luat ca ntreg, a demonstrat o diminuare a metabolismului n regiunile orbitofrontale. Cei care au fost respondeni la medicaie, au prezentat o reducere mai substanial a ratei metabolice n regiunea orbitofrontal stng. Benkelfat et al. (1990) au evaluat pacienii din studiul lui Nordahl et al. (1989) dup 16 sptmni de tratament cu clomipramin. Grupul luat ca

185

ansamblu (cei 8 pacieni cu TOC) a demonstrat o scdere semnificativ a metabolismului glucozei n nucleul caudat stng i n 3 zone ale regiunilor orbitofrontale (cortex frontal intern, cortex posterior drept i cortex orbitofrontal anterior drept). Totodat, s-a gsit o cretere a metabolismului la nivelul putamenului anterior drept. Cnd au fost comparai pacienii cu un bun rspuns medicamentos cu cei care au prezentat un rspuns parial sau slab la medicaie, s-a constatat c la acetia din urm diminuarea ratelor metabolice la nivelul nucleului caudat a fost semnificativ mai mic dect n cazul primilor. Mai recent, Perani et al. (1995) au ntlnit multiple regiuni, cum ar fi gyrus-ul cingulat, nucleii lenticulari i talamusul, cu rate metabolice nalte la pacienii cu TOC naintea tratamentului (vs. subiecii de control). Dup tratament (clomipramin, fluvoxamin, fluoxetin), ratele metabolice au sczut la nivelul gyrus-ului cingulat. Studiul coordonat de ctre Schwartz et al. (1996), cu pacieni prezentnd diagnosticul de TOC i aflai n cursul terapiei comportamentale, a gsit diminuarea semnificativ a ratelor metabolice la nivelul nucleilor caudai (bilateral) n cazul pacienilor respondeni la tratament, n comparaie cu cei non-respondeni (a se vedea i subcapitolul Modele comportamentale).

Studii PET care evalueaz pacienii cu TOC n timpul provocrii simptomelor (studii de activare) Rauch et al. (1994) au studiat 8 pacieni cu TOC, aflai n stadiul

bazal i apoi dup provocarea de simptome, utiliznd dioxid de carbon marcat cu oxigen-15 (15-O-CO2-PET), n scopul msurrii diferenelor fluxului sanguin cerebral regional (FSCR). Autorii au raportat diferene

186

semnificative ale FSCR n timpul stadiului bazal vs. activarea simptomatic, la nivelul nucleului caudat drept, al cortexului cingulat anterior stng i al cortexului orbitofrontal (bilateral). Folosind aceeai metod, McGuire et al. (1994) au provocat simptome la 4 pacieni cu TOC, raportnd corelaii pozitive ntre simptome si valorile FSCR n cortexul frontal inferior, corpul striat, globus pallidus i talamus, precum i n hipocampul stng i gyrus-ul cingulat posterior. Saxena et al. (2004) au studiat metabolismul cerebral al glucozei la pacienii cu TOC care au prezentat compulsii colecionariste utiliznd scanuri PET-FDG. Ei au observat c aceti pacieni au avut un metabolism al glucozei semnificativ mai sczut n gyrus-ul cingulat posterior i cuneus, n timp ce pacienii cu TOC care nu au prezentat compulsii colecionariste au avut un metabolismn al glucozei semnificativ mai crescut la nivelul talamusului (bilateral) i a nucleilor caudai. Comparativ cu pacienii TOC non-colecionariti, pacienii TOC colecionariti au prezentat un metabolism semnificativ mai sczut la nivelul gyrus-ului cingulat anterior dorsal. n rndul tuturor pacienilor cu TOC, severitatea colecionarismului a fost corelat negativ cu metabolismul glucozei n gyrus-ul cingulat anterior dorsal. S-a concluzionat c pacienii TOC colecionariti au un pattern diferit al metabolismului cerebral al glucozei comparativ cu pacienii TOC non-colecionariti. Aadar TOC colecionarist poate reprezenta un subgrup neurobiologic distinct sau o variant a TOC ale cror simptome i rspuns slab la tratamentul antiobsesional sunt mediate printr-o activitate metabolic sczut la nivelul cortexului cingulat. C. Rezonana magnetic spectroscopic (MRS)

187

A msurat un marker al viabilitii neuronale (N-acetyl aspartatul NAA) ca index al patologiei locale neuronale, gsindu-se un nivel redus de NAA n corpul striat al pacienilor cu TOC (semnificnd un proces degenerativ) (Bartha et al., 1998). D. Rezonana magnetic funcional (fMRI) Breiter et al. (1996) au studiat prin aceast metod 10 pacieni cu TOC i 5 subieci de control folosind procedeele de activare (provocare a simptomelor). Niciun subiect sntos nu a rspuns la activare. Prin contrast, pacienii cu TOC au rspuns la provocarea simptomelor care s-au corelat cu stimularea urmtoarelor arii cerebrale: cortexul orbitofrontal, cortexul frontal lateral, cortexul temporal anterior, cortexul cingulat anterior, cortexul insular, precum i nucleii caudat i lenticular i amigdala. Studii neuropsihologice Constatrile neuropsihologice sunt concordante cu ipoteza etiologic frontostriatal a TOC i includ deficite cognitive ntr-o varietate de domenii. Rezultatele acestor studii nu sunt nc definitive, iar unele rmn inconsistente. Disfuncia executiv i afectarea memoriei nonverbale au fost cel mai frecvent ntlnite (Kuelz et al., 2004). Inteligena n trecut, nainte de utilizarea sistematic a instrumentelor psihometrice pentru evaluarea inteligenei, psihiatrii i-au format impresia clinic asupra pacienilor cu TOC n sensul c acetia ar avea o inteligen deasupra mediei (Lewis, 1936). Cnd au nceput s fie folosite unele

188

instrumente psihometrice, aceast impresie a prut s fie confirmat i variate studii au demonstrat o superioritate intelectual uoar la pacienii cu TOC. Studii mai recente, utiliznd testul WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), nu au consemnat diferene semnificative ntre pacienii cu TOC i subiecii de control, n termenii coeficientului de inteligen (QI) global. Scala de inteligen Wechsler pentru aduli varianta revizuit (WAIS-R) este un instrument complet i flexibil de estimare a cogniiei ce permite evaluarea funciilor verbale i performaniale. WAIS-R apreciaz i aspecte ale ateniei, percepiei, vitezei de reacie, judecii sociale i abilitii de a gndi abstract. Pe aceast scal, s-a observat o mic discrepan ntre scorul QI verbal i scorul QI performanial, acesta din urm fiind mai sczut la pacienii obsesivi vs. subiecii de control, n timp ce QI-ul verbal nu a prezentat diferene semnificative. Alte teste care apreciaz inteligena general au constatat perturbri ale aptitudinilor vizuo-spaiale la pacienii cu TOC. De exemplu, dou studii care au utilizat Testul matricelor progresive Raven au relevat diferene semnificative ntre pacienii cu TOC i subiecii de control (Flor-Henry et al., 1979). Funcia lobului frontal Caracteriznd generic funciile lobilor frontali, se poate spune c ei sunt implicai i n programarea, limbic i reglarea, sunt controlul i de verificarea medierea comportamentelor. Lobii frontali sunt intim corelai cu ariile senzoriale, motorii sistemul responsabili comportamentelor voluntare direcionate spre un scop (goal directed

189

behavior), cu posibilitatea adaptrii acestor comportamente la schimbrile induse de stimulii externi. Disfunciile frontale habitual observate implic un comportament inflexibil i diminuarea controlului inhibitor, rezultnd conduite perseverative, stereotipe, dezadaptative. Asemnarea dintre comportamentul perseverativ al pacienilor cu leziuni frontale i comportamentul repetitiv al pacienilor cu TOC a condus la stimularea investigaiilor neuropsihologice n TOC. Probabil, testul cel mai utilizat pentru evaluarea funciei lobului frontal este Wisconsin Sort Card Test (WSCT) (Milner, 1963), conceput pentru aprecierea gndirii abstracte i a capacitilor de schimbare a setului cognitiv (cognitive set-shifting). Testul de sortare a crilor Wisconsin presupune sortarea unor cartonae n funcie de culoarea, numrul i forma figurilor imprimate. Caracteristica distinctiv la pacienii cu leziuni frontale este perseverarea, cu alte cuvinte continuarea de a selecta cartonaele dup o regul pre-stabilit factor ce traduce incapacitatea de schimbare a setului cognitiv. Harvey (1987) a aplicat WSCT unui lot format din 19 pacieni cu TOC vs. subieci-control, constatnd c pacienii persevereaz mai mult dect subiecii-control. Head et al. (1989) au administrat WSCT unui eantion alctuit din 15 pacieni cu TOC vs. unui lot format din 15 subieci de control, observnd c n grupul de pacieni s-au produs un numr mai mare de perseverri, comparativ cu grupul de control. WSCT este un test complex n care deficitul funciei executive poate fi atribuit unui vaste conjuncii de deficiene. Boone et al. (1991) au artat c funcionarea vizuo-spaial este afectat la pacienii cu TOC.

190

Testul Stroop (Stroop Colour Word Interference Test SCWT) evalueaz atenia selectiv i funcia executiv. Necesit numirea alternativ a culorii cernelii cu care este tiprit un cuvnt sau sensul cuvntului respectiv care reprezint o culoare. Martinot et al. (1990) au raportat c pacienii cu TOC comit mai multe erori comparativ cu grupul de control. Testul Turnul Londrei este utilizat n evaluarea abilitilor rezolvrii de probleme, de control i planificare mental. Sarcina subiectului este s descopere o strategie de mutare a unor mrgele de lemn nfipte pe nite beioare dintr-o poziie iniial ntr-o poziie final, pre-stabilit. Pacienii cu TOC au dificulti n alegerea soluiilor optime, risipind mai mult timp pentru rezolvarea problemei dect pacienii din eantioanele de control. Head et al. (1989) a raportat c fluena verbal este de multe ori deficitar la pacienii cu TOC. Aceasta este considerat o funcie a lobului frontal (care ine de capacitatea general de a induce activiti sau de a promova idei n mod spontan). Principalele probe din aceast categorie sunt testul de asociere oral controlat (subiectul este invitat s spun ct mai multe cuvinte care ncep cu o anumit liter spre exemplu, S) i testul de fluen categorial (subiectul este instruit s denumeasc ct mai multe obiecte aparinnd unei categorii semantice specifice spre exemplu, animale, fructe, legume, etc., timpul fiind limitat la o perioad de un minut). Rezumnd datele evalurii neuropsihologice la pacienii cu TOC din perspectiva unor posibile disfuncii frontale, se poate spune c ele exprim preponderent dificulti de schimbare a setului cognitiv (de modificare a unui context dat, de gsire a unor soluii alternative, de perseverare comportamental, de inflexibilitate n rezolvarea unor probleme date).

191

Memoria Intuitiv, exist unele motive pentru a considera existena unui deficit mnezic n TOC, mai ales la pacienii cu compulsii de verificare. Reed (1977) a postulat c o caracteristic central a TOC este memoria defectuoas, manifestat ca incertitudine cronic ce conduce la verificare compulsiv. Acest autor a ncheiat un studiu n care au fost inclui indivizi cu tulburare anankast de personalitate. n cadrul studiului, s-au constituit dou loturi: unul, alctuit din 30 de subieci cu personalitate patologic anankast i cellalt, format din 30 de subieci diagnosticai cu alte tulburri de personalitate (nu a existat grup de control). Pacienii cu tulburare anankast de personalitate au demonstrat un randament mai sczut la testul memoriei imediate (Digit Span). Aceast diferen ar putea fi ns atribuit factorilor prosexici. Totui, se poate afirma c investigaiile contemporane asupra memoriei n patologia obsesiv au nceput odat cu cercetrile conduse de Sher et al. (1983). Aceste lucrri de pionierat au artat afectri ale memoriei la verificatorii clinici i nonclinici (mai ales ale memoriei procedurale memoria aciunilor). n studiul lui Martinot et al. (1990) s-a evaluat funcia mnezic utilizndu-se testul Rey-Osterrieth (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), un test original destinat pentru investigarea organizrii perceptuale i a memoriei vizuale la pacienii cu leziuni cerebrale i care const n reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe, n prealabil vizualizate i copiate. Toi pacienii cu TOC au prezentat un scor >10 cnd au fost evaluai cu Compulsive Activity Checklist (Marks et al., 1977). Aceti pacieni au nregistrat performane semnificativ mai slabe dect subiecii de control n

192

privina memoriei nonverbale imediate la RCFT (Rey- Osterrieth Complex Figure Test). n studiul lui Boone et al. (1991) s-au constatat aceleai rezultate n cazul pacienilor cu TOC vs. subiecii de control cnd s-a aplicat RCFT. Aronowitz et al. (1994), ntr-un studiu care a inclus 31 de pacieni cu TOC i 22 de subieci de control, au evaluat memoria cu Testul reteniei vizuale Benton ce implic prezentarea de figuri geometrice care ulterior trebuie desenate din memorie. Pacienii au prezentat semnificativ mai multe erori, comparativ cu grupul de control, la evaluarea memoriei reconstructivvizuale. Ulterior, s-au acumulat o serie de date empirice asupra afectrii memoriei n TOC care au condus la formularea unor modele diferite n ncercarea de a determina dac exist un substrat cognitiv subiacent al simptomatologiei. Modelul clasic este reprezentat de ctre ipoteza mnemotehnic bazat pe presupunerea c deficitul memoriei ar reprezenta substratul cognitiv al fenomenelor corelate incertitudinii, cum ar fi verificarea (Tallis, 1995). Din pcate, legtura dintre deficitul mnezic si severitatea simptomelor nu a fost stabilit cu exactitate. Unele studii au raportat o legtur semnificativ, dar altele nu au gsit nicio legtur. Abordarea organizatoric, aa cum a fost ea formulat de ctre Savage (1998), ncearc s explice afectarea memoriei n TOC dintr-o perspectiv mai larg. Aceast abordare este bazat pe patru concepte generale: (1) disfuncia cerebral principal n TOC se gsete n circuitul frontostriatal asociativ;

193

(2) disfuncia frontostriatal produce o afectare secundar a memoriei nonverbale ca o consecin a disfunciei executive primare; (3) disfuncia clinic; (4) simptomele interacioneaz cu disfunciile cognitive crend un cerc vicios. Unele date empirice susinnd modelul organizatoric se regsesc n studiile neuroimagistice (Savage et al., 2000b) i cognitive. Dificultile mnezice secundare disfunciei executive, descrise n model, ar putea fi corelate disfunciei sistemului frontostriatal. Asocierea dintre disfuncia executiv i simptomele clinice a aprut ca fiind pozitiv n unele studii (Harvey, 1987) i negativ n altele (Christensen et al., 1992). Din punct de vedere neuropsihologic, exist o eviden crescnd n privina legturii dintre disfuncia executiv i afectrile secundare ale memoriei. Astfel, afectrile memoriei verbale i nonverbale au fost raportate ca fiind corelate cu perturbrile strategiilor organizatoric-semantice (Savage et al., 2000a; Deckersbach et al., 2000a). Penads et al. (2005) au confirmat, ntr-un studiu care a inclus 68 de indivizi (35 cu TOC i 33 sntoi), c deficitul memoriei nonverbale imediate n TOC apare doar cnd strategiile organizatorice mediaz procesul mnezic. Alte constatri neurocognitive
n studiul lui Bucci et al. (2007), s-a pus ntrebarea dac lentoarea n

neuropsihologic

influeneaz

simptomatologia

efectuarea testelor neuropsihologice este secundar aspectelor psihopatologice ale sindromului obsesiv-compulsiv, cum ar fi meticulozitatea i gndurile intruzive sau dac aceast lentoare

194

reprezint o disfuncie neurocognitiv; autorii au ajuns la concluzia ca lentoarea neuropsihologic reprezint o disfuncie neurocognitiv, constnd ntr-o hiperactivitate a controlului executiv;
unele studii au evideniat c pacienii cu TOC i schizofrenie prezint

alterri ale performanelor neuropsihologice; Kim et al. (2004) au raportat c pacienii cu fiecare din aceste tulburri au afectat amplitudinea undei P300 comparativ cu subiecii de control; aceti autori au asociat diminuarea amplitudinii undei P300 cu memoria verbal i cu procesul de nvare la pacienii cu schizofrenie, n timp ce n TOC s-a observat o corelaie ntre amplitudinea undei P300 si funcia prosexic; aadar, anormalitile undei P300 la pacienii schizo-obsesivi par a reflecta disfunciile lobilor temporal i frontal. Datele neuropsihologice actuale sugereaz c deficitele cognitive (funciile executive i memoria) constituie o problem intermediar ntre alterrile neurobiologice (disfuncia frontostriatal) si fenomenologia clinic a TOC. Sintetiznd, se poate spune c trei deficite cognitive pot fi considerate specifice pentru TOC: deficitul selectiv al funciei executive; deficitul memoriei nonverbale imediate; lentoarea neuropsihologic. Teoria autoimun

195

n anumite cazuri, mai ales la copii, o origine infecioas a TOC a fost recunoscut. Responsabilitatea unei infecii faringiene cu streptococ hemolitic din grupul A n producerea crizelor de reumatism articular acut (RAA) este sigur. Principalele manifestri clinice ale RAA sunt: poliartrita migratorie, febra, cardita i ceva mai rar coreea Sydenham, nodulii subcutanai i eritemul marginat. Cea mai atrgtoare teorie care explic patogenia RAA este cea care l consider o boal autoimun. Ipoteza autoimun a TOC are ca punct principal de plecare studiul coreei Sydenham. Aceast condiie maladiv neurologic este caracterizat la copii printr-o comorbiditate important cu tulburri neuropsihice (TOC, ticuri, tulburarea deficitar de atenie cu hiperactivitate-THDA). Tulburrile neuropsihice autoimune pediatrice asociate cu infeciile streptococice au fost grupate sub acronimul PANDAS (Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections). Corelaia dintre infecia cu streptococ -hemolitic de grup A i TOC a fost fcut pentru ntia oar la copiii de sex masculin (Allen et al., 1995). Primele cazuri de PANDAS (n numr de 50) au fost descrise de Swedo et al. n 1998. Debutul simptomelor obsesiv-compulsive la aceti copii a fost acut i declanat de infecii streptococice. Evoluia clinic n PANDAS s-a caracterizat printr-un pattern n dini de ferstru cu ameliorri i nrutiri. Exacerbrile au fost acompaniate de comorbiditi psihiatrice semnificative cum ar fi anxietatea de separare, comportamentul opoziional-provocator, tulburarea hiperanxioas, tulburarea hiperactiv cu deficit de atenie (THDA), cu excepia cazurilor cnd debutul s-a situat dup vrsta de 6 ani. Toate tipurile de simptome obsesiv-compulsive au fost

196

sesizate, cu predominana obsesiilor de contaminare i a compulsiilor de splare. Studiul lui Alvarenga et al. (2006) a sugerat c att febra reumatic precum i coreea Sydenham sunt asociate cu un risc crescut de a developa simptome obsesiv-compulsive. Studiile efectuate n rndul pacienilor aduli cu TOC au indicat c simptomele obsesiv-compulsive i ticurile pot fi corelate cu febra reumatic i coreea Sydenham, i c simptomele obsesivcompulsive i ticurile pot s apar i s persiste chiar n absena activitii RAA sau a prezenei coreei Sydenham, sugernd c o serie de ali factori care nu sunt asociai cu procesul imun acut anormal din febra reumatic pot juca un rol semnificativ. Dezvoltarea concomitent a coreei Sydenham i a simptomelor obsesiv-compulsive este corelat cu prezena anticorpilor orientai mpotriva citoplasmei celulelor neuronilor ganglionilor bazali. Severitatea simptomatologiei se afl n legtur cu titrul anticorpilor antineuronali (Swedo, 1994). Antigenul de suprafa al limfocitelor B recunoscut de anticorpul monoclonal D 8/17 este un marker genetic pentru vulnerabilitatea la RAA. Acest marker este mai frecvent ntlnit la copiii cu TOC sau ticuri, cu sau fr coree Sydenham asociat, dect n grupurile de control (Murphy et al., 1997). Astfel, acest antigen este de asemenea un marker genetic pentru vulnerabilitatea la TOC cu debut n copilrie, debut corelat infeciei cu streptococ -hemolitic de grup A. Swedo et al. (1998) au identificat un set de particulariti ale copiilor cu TOC sau ticuri declanate de infecia streptococic n absena coreei Sydenham sau a RAA. Severitatea simptomatologiei acestor copii urmeaz o evoluie episodic, exacerbat de expunerea la infecia streptococic i, mult mai rar, de alte infecii. Dintr-un motiv necunoscut, anticorpii care n mod

197

normal intr n lupt cu infecia, atac n schimb, n mod eronat, ganglionii bazali (producnd modificri inflamatorii la acest nivel). Studiile neuroimagistice recente (RMN) au indicat c la copiii cu PANDAS volumul ganglionilor bazali a fost crescut, comparativ cu copiii sntoi (Giedd et al., 2000). Acest fapt pare a se ntlni mai ales la copiii al cror tablou clinic include TOC, THDA i ticuri/sindrom Tourette (Peterson et al., 2003). Implicaiile terapeutice ale acestor observaii sunt multiple. n primul rnd, copiii cu debut acut al TOC trebuie examinai pentru o posibil cardit. n al doilea rnd, copiii cu coree Sydenham trebuie supravegheai atent pentru a surprinde un eventual debut al TOC. n al treilea rnd, n timp ce coreea poate rspunde la tratamentele cu valproat sau neuroleptice, TOC este refractar la monoterapia cu aceti ageni farmacologici (Swedo, 1994; Moore, 1996). Actualmente, exist trialuri terapeutice care caut s determine dac plasmafereza sau imunoglobulinele administrate intravenos sunt tratamente eficace i sigure pentru pacienii cu TOC i coree. Perlmutter et al. (1999) au constatat c, aceste terapii imunomodulatorii iau dovedit beneficiile n TOC i ticuri/sindrom Tourette cu debut subit n copilrie. Profilaxia cu penicilin sau azitromicin n doze mari se poate dovedi util pentru exacerbrile neuropsihiatrice declanate de infeciile streptococice (Garvey et al., 1999). Studiile acestei forme autoimune de TOC pot deschide noi orizonturi n cercetarea patogenezei altor forme ale tulburrii. Rmne de elucidat dac factorii autoimuni joac un rol n TOC cu debut la vrsta adult i dac PANDAS ntrunete criteriile de validare pentru a constitui un subtip al TOC.

198

FACTORI GENETICI MODIFICRI BIOCHIMICE Serotonina Dopamina Ali neurotransmitori i neuropeptide

MODIFICRI ANATOMICE Infecii streptococice Cortex orbitofrontal Ganglioni bazali Talamus

TOC Figura 8.1. Modelul biologic etiopatogenic al TOC (dup Toro, 2001) MODELE PSIHOLOGICE Modele comportamentale Modelele comportamentale provin din teoria condiionrii. Ele caut s explice factorii care declaneaz i care ntrein manifestrile simptomatologice ale TOC bazndu-se pe teoriile habiturii. Dou teorii explicative clasice se disting. Teoria celor doi factori sau teoria evitrii a fost propus de Mowrer (1960). Acest model, utilizat i pentru fobii, se bazeaz pe mecanismele de condiionare clasic i operant pentru a explica intrarea n joc a ritualurilor. Primul factor explic declanarea tulburrii printr-un fenomen

199

de condiionare clasic n timpul cruia subiectul asociaz ntmpltor un stimul neutru (de exemplu, murdrie, dezordine) unui stimul necondiionat aversiv i generator de emoii negative, n particular anxietate. Stimulul neutru devine n acel moment un stimul condiionat capabil s induc un rspuns anxios identic cu cel produs de stimulul aversiv originar. Al doilea factor explic meninerea tulburrii i n particular a ritualurilor compulsive printr-un fenomen de condiionare operant: subiectul, pentru a se feri de consecinele dezagreabile ale stimulului anxiogen, recurge la comportamente de evitare sau de neutralizare, de exemplu ritualuri compulsive, ceea ce duce la instituirea unui cerc vicios perpetuat prin ntrire negativ. Aadar, chiar dac pe termen scurt compulsiile se atenueaz, tulburarea se menine pe termene medii i lungi. Modelul nu explic ns alegerea unui ritual i este irelevant pentru cazurile n care ritualurile sunt ascunse (acoperite, mascate). Teoria elaborat de Beech i Perrigault (1974) explic survenirea recurent a obsesiilor printr-o tulburare de habituare. Acest deficit de habituare este consecina unei activri excesive a sistemului nervos autonom. Atunci cnd activarea sistemului nervos autonom depete un prag critic, un fenomen de condiionare clasic poate avea loc; stimulul intern (gndul intruziv) apare n cazul acesta asociat unui stimul ambiental specific i devine stimul condiionat (de exemplu, murdrie, dezordine). n cadrul acestui model, ritualurile apar secundar conducnd la strategia de evitare a stimulului condiionat i de atenuare a anxietii. Aceast abordare comportamental i propune s explice legtura dintre situaiile anxiogene i compulsii, astfel c fenomenul de ntrire negativ conduce la meninerea obsesiilor i compulsiilor.

200

Dac factorul comportamental declanator al TOC (primul factor din modelul lui Mowrer) este actualmente criticat i abandonat, factorul de meninere (al doilea factor din modelul lui Mowrer) rmne la baza unei tehnici de terapie comportamental larg utilizate: expunerea cu prevenia rspunsului (ritualului). Pornind de la datele furnizate de neuroimagistica funcional, Schwartz (1996) a propus modificri ale teoriilor comportamentale clasice. Modelul bio-comportamental descris de Schwartz n cartea sa Brain Lock (1996) este pentru moment unul fascinant i singurul a crui eficacitate terapeutic a fost evaluat biologic. Schwartz scria: Pentru prima dat n orice condiie psihiatric sau n orice tehnic terapeutic, avem dovezi tiinifice c terapia cognitiv-comportamental poate, de una singur, s produc modificri biochimice demonstrabile n creierul oamenilor cu TOC. Schwartz i susine afirmaiile sale cu scanuri PET fcute unor pacieni nainte i dup participarea la grupuri de terapie cognitivcomportamental. Chiar i fr nicio medicaie, punctele fierbini din creier care erau excesiv de active atunci cnd pacienii erau stpnii de obsesii i compulsii (cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali, gyrus-ul cingulat i talamusul) au revenit aproape de normal dup terapie. Cartea lui Schwartz a fost scris pentru pacieni. Tehnica celor patru pai este complementar expunerii cu prevenia ritualului. Cei patru pai sunt: reetichetarea, reatribuirea, refocalizarea, reevaluarea. Dei folosete tehnici cognitive, intervenia conceput de Schwartz se articuleaz n jurul unui nucleu comportamental. Modele cognitive

201

Prima tentativ de conceptualizare a TOC conform unui model cognitiv i aparine lui Carr (1971). El a avansat conceptul de supraestimare a pericolelor (astfel, de exemplu, subiecii obsesionali supraestimeaz riscul contaminrii cu HIV, ei temndu-se de o astfel de infecie n urma unui simplu contact cu mnerul unei ui, cu balustrada de pe casa scrilor sau cu bara de susinere dintr-un autobuz). McFall i Wollersheim (1979) au relevat rolul convingerilor de tip perfecionist n declanarea TOC, Salkovskis (1985) a subliniat exacerbarea sentimentului de responsabilitate, Reed (1985) s-a referit la ideea unui deficit n luarea deciziilor, Rachman (2003) a fost primul care a sugerat c la aceti subieci se produce o fuziune ntre gnd i aciune (eroare logic pe care a comentat-o nc din 1993). Wells i Mathews (1994), Emmelkamp i Aardema (1999), Purdon i Clark (2002) au corelat ideaia obsesivcompulsiv i comportamentul obsesiv-compulsiv cu conceptul metacogniiei. Convingerile metacognitive se refer la consecinele posibile ale gndurilor (n sensul c pacientul crede c gndurile pot provoca evenimente reale), precum i la efectele acestora asupra unor aciuni trecute (dac m gndesc c am fcut un lucru ru, probabil c l-am fcut). Aceste convingeri reprezint sursa motivaional a unor reacii comportamentale, cum ar fi ncercrile de a controla gndurile sau aciunile. n cadrul cognitiv general al TOC, unele componente au dobndit explicaii specifice care pot fi divizate astfel: (1) evaluri disfuncionale ale gndurilor intruzive i (2) credine eronate sau maladaptative referitoare la procesele gndirii, cu predominana unor modele cognitive inflexibile. Un exemplu aparinnd primei categorii de explicaii cognitive pentru TOC este modelul prezentat de ctre Salkovskis (1985; 1999). El a propus c gndurile intruzive despre evenimente sau fapte inacceptabile ori repugnante

202

nu sunt prin ele nsele patologice i conduc la obsesii doar dac sunt evaluate ntr-un mod specific. Pentru ca TOC s apar, aceast evaluare presupune ca persoana s aib un exagerat sim al responsabilitii. Salkovskis et al. (1999) au sugerat c originea unor asemenea aprecieri ale schemelor de responsabilitate se regsesc ntr-o educaie strict, cu reguli rigide de conduit impuse de familie, coal sau anumite instituii religioase, n perioada copilriei. O estimare disfuncional a gndurilor intruzive poate, de asemenea, s apar ca un rezultat al perturbrilor de atenie din TOC. Pacienii cu TOC pot fi incapabili s ignore gndurile intruzive, acordndu-le o exagerat atenie selectiv (Clayton et al., 1999). A doua categorie de explicaii cognitive pentru TOC evideniaz rolul convingerilor maladaptative sau eronate asupra gndurilor i a proceselor ideative, cu proeminena pattern-urilor cognitive rigide. Acestea au fost identificate n TOC de Shafran et al. (1996), Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG, 1997), Purdon si Clark (2002). Unele dintre aceste modele apar ca fiind mai specifice pentru TOC (importana exagerat a gndurilor, ngrijorarea despre controlul asupra propriilor gnduri), altele sunt relativ specifice pentru TOC, fiind ntlnite n diferite tulburri anxioase (fuziunea gnd-aciune, intolerana incertitudinii, tendina la perfecionism), iar cteva sunt comune tuturor tulburrilor anxioase (perceperea exagerat a unei ameninri, supraestimarea unui pericol). Modelul cognitiv postuleaz, de asemenea, c TOC este ntreinut de variate activiti neutralizante: compulsii, comportament de evitare i cutarea reasigurrii. n cadrul modelului propus de Salkovskis (1996), activitile neutralizante apar ca urmare a nevoii pacienilor de a preveni primejdia sau de a se elibera pe ei nii de responsabilitatea chinuitoare a

203

prevenirii pericolului. Efectul activitilor neutralizante este temporar, totui pacienii recurg n mod repetat la aceste activiti ncercnd s obin un sentiment de siguran; ns, n mod paradoxal, are loc creterea percepiei ameninrii i a preocuprii legate de un pericol.
Not: Relativ recent s-a constatat, aadar, faptul c anxietatea sau distresul cauzate de obsesii se atenueaz nu doar prin compulsii descoperite (ritualuri comportamentale), ci i prin alte tipuri de conduit (evitarea, cutarea reasigurrii), precum i prin compulsii acoperite (mentale, ascunse, mascate, ritualuri cognitive). Toate aceste activiti comportamentale i mentale (cognitive) care apar ca rspuns la obsesii au fost desemnate drept neutralizante. Din aceast perspectiv, Starcevic (2005) consider c TOC ar putea fi redenumit ca tulburare obsesiv-neutralizant.

n cadrul modelului cognitiv al TOC, s-a postulat c o posibil perturbare ar fi la nivelul direcionrii (orientrii) memoriei nspre anumite teme sau probleme specifice (Radomsky et al., 2001); de exemplu, pacienii diagnosticai cu TOC ce prezint obsesii de contaminare i compulsii de splare pot s aib o memorie mai bun pentru obiecte contaminate sau situaii contaminante. O alt ipotez interesant implicnd memoria postuleaz c pacienii cu TOC ce prezint compulsii de verificare resimt nesiguran n privina propriei memorii (Macdonald et al., 1997), fapt care poate fi motivul principal al ritualurilor de verificare. Aceast ipotez a fost recent elaborat de ctre van den Hout i Kindt n anul 2003. Ei au afirmat c pacienii cu TOC ce prezint compulsii de verificare au dou probleme primare. Prima este excesiv lor nevoie pentru certitudine (fapt confirmat independent de studiul lui Tolin et al., 2003), iar a doua este atitudinea critic ndreptat spre propria lor performan mnezic. Ambele probleme au ca rezultat nencrederea pacienilor n

204

memoria lor, astfel nct ei recurg la verificri. Totui, mai degrab ca nencrederea n memorie s duc la scderea performanelor mnezice, verificarea repetat va face ca acestea s creasc, instalndu-se astfel un cerc vicios. n 1999, Emmelkamp i Aardema afirmau: domeniul abordrilor cognitive n TOC se afl ntr-o perioad dinamic. The Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), nfiinat n 1996, i-a dedicat timp i energie n cercetarea bazelor cognitive ale TOC cu evidenierea convingerilor specifice care stau la originea maladiei, dar a neglijat procesele de raionament implicate n TOC. OConnor i Robillard (1999) au identificat aceast deficien i i-au propus s o remedieze. Astfel, ei au preconizat abordarea bazat pe inferen (ABI) care presupune c intruziunea iniial este n prezent o inferen incorect. Este argumentat c un raionament idiosincrazic menine iniiala ndoial sau inferen. Inferena reprezint o operaie a gndirii prin care se trece de la un enun la altul n mod deductiv sau inductiv, direct (inferena imediat) sau indirect (inferena mediat). Inferena poate fi necesar sau probabil. Conceptualizarea obsesiilor ca inferene a fost inspirat de observaia clinic a TOC cu ideaie supraevaluat (overvalued ideation - OVI) (OConnor i Robillard, 1995). Hollander (1993) a descris trei aspecte dimensionale cu caracter bipolar ale spectrului obsesiv-compulsiv. Una dintre dimensiuni este denumit incertitudine-certitudine (delirant). n cadrul acesteia, tulburrile sunt plasate ntre polul dubitaiei i polul convingerii absolute asupra credinelor (de la tulburrile centrate de ideaia obsesiv la tulburrile centrate de ideaia delirant). La mijlocul acestui continuum este plasat

205

noiunea denumit ideaie de supraevaluare (concept lansat cu mult timp n urm de ctre Wernicke). Ideaia de supraevaluare a fost descris de ctre Neziroglu i Stevens (2002) ca un sistem de credine care dei disfuncionale se menin puternice i au o profund component afectiv cnd informaia contradictorie este prezentat. Veale (2002) susine c ideile de supraevaluare constituie un domeniu important dar subestimat (cu puine studii experimentale) al psihopatologiei. Totodat, Veale consider c obsesiile i delirurile sunt amendabile prin diferite terapii farmacologice sau psihologice, n timp ce ideile de supraevaluare sunt n general rezistente la tratamentele uzuale. Enright i Beech (1990) i ODwyer i Marks (2000) au apreciat c natura ideaiei de supraevaluare este un element important n a determina dac TOC este mai apropiat de anxietate sau de schizotipalitate.

Pentru OConnor et al. (2005) a aprut clar c explicaiile cognitive ale TOC acceptate pn n urm cu 10 ani au devenit actualmente incomplete pentru multe situaii. Aadar, abordarea bazat pe inferen conceptualizeaz TOC ca o tulburare ideativ, spre deosebire de abordrile cognitive clasice care plasau tulburarea obsesional printre tulburrile anxioase (figura 8.2.)

Tulburri anxioase

206

Tulburare anxioas generalizat

Anxietate obsesional Anxietate normal Panic Fobie

Tulburri ideative

207

Tulburare delirant Idei obsesive Schizotipalitate Idei supraevaluate Dismorfofobie

Figura 8.2. Tulburrile anxioase i tulburrile ideative (dup OConnor & Robillard, 1999) Abordarea bazat pe inferen contribuie mpreun cu abordarea cognitiv-comportamental clasic la detaarea persoanei de importana realitii i a gndirii intruzive. Ca atare, mai degrab dect identificarea unui gnd ca fiind un gnd, modelul confuziei infereniale (conceput de OConnor et al., 2005) caut s identifice afirmaia care s conving persoana c o posibilitate ipotetic este o probabilitate real (chiar dac mic) sau s identifice momentul cnd persoana intr n lumea imaginar, iar dubitaia obsesional ajunge s triasc n ea i cum ritualurile subsecvente (i alte activiti neutralizante) sunt o consecin natural a confuziei dintre o problem real i una imaginar. Aceast confuzie a unui discurs subiectiv cu realitatea a fost denumit confuzie inferenial.

208

Diferenele principale dintre modelul bazat pe inferen i modelul bazat pe evaluare poate fi reprezentat schematic n felul urmtor:

Intruziune

Evaluare (Salkovskis, 1999)

Reacii la evaluare

Percepie intern/extern

Inferen primar

Evaluri i consecine secundare (OConnor, 2002) Figura 8.3. Reprezentarea schematic a modelului bazat pe inferen i a modelului bazat pe evaluare (dup OConnor, 2002) The Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) a conceput The Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ) (2003; 2005), concentrndu-se asupra a ase domenii ideative: intolerana la incertitudine; importana controlului asupra propriilor gnduri; perfecionismul; responsabilitatea exagerat; supraestimarea ameninrii; supraimportana gndurilor. Clark (2002) a afirmat c numai unele dintre domeniile OBQ pot fi considerate (relativ) specifice pentru TOC.

209

n anul 2005, Aardema et al. au conceput versiunea actual (cu 15 itemi) a instrumentului psihometric destinat msurrii confuziei infereniale. The Inferential Confusion Questionnaire are urmtorii itemi: ICQ items 1. Sunt uneori mai mult convins de ceea ce ar fi putut s fie dect de ceea ce vd acum. 2. Uneori inventez povestiri despre anumite pericole care ar fi putut avea loc fr s acord atenie la ceea ce vd acum. 3. Uneori tiu c exist un pericol doar pe baza nelegerii mele a unui fapt, aa nct nu e nevoie s privesc. 4. Nu conteaz unde te afli, oricum nu poi niciodat s fii sigur c eti n siguran. 5. Ct de curnd dup ce cred c poate fi un pericol, mi iau msuri de precauie pentru a-l evita. 6. Adesea nu pot s spun dac ceva este sigur, pentru c lucrurile nu sunt ceea ce par s fie. 7. Cteodat am ideea c pericolul este aproape chiar dac nu exist niciun motiv serios. 8. Chiar dac nu am nicio dovad actual a unui anumit pericol, imaginaia mea poate s m conving de contrariu. 9. Exist multe pericole invizibile. 10. Chiar gndul unui potenial pericol este pentru mine o dovad suficient c acel pericol exist. 11.Adesea tiu c o problem exist chiar i atunci cnd nu am nicio dovad vizibil. 12.Imaginaia mea m poate face s-mi pierd ncrederea n ceea ce observ acum.

210

13.Chiar dac am toate argumentele mpotriva evidenelor vizibile ale existenei unui anumit pericol, eu simt c el va aprea. 14.Sunt mai frecvent nspimntat de ceva care nu poate fi vzut de mine dect de ceva care poate fi vzut de mine. 15.Mai frecvent reacionez la un scenariu care ar fi putut s se ntmple dect la unul care s-ar ntmpla acum. Scorurile nalte indic un proces de raionament n cadrul cruia persoana persist n posibilitatea existenei unui pericol sau a unei ameninri, n pofida evidenelor care susin contrariul (fr o dovad actual pentru apariia lor) i, ntr-adevr, recunoate explicit imaginaia ca o surs a inferenei. Aardema et al. (2005) au artat c un eantion alctuit din pacieni cu tulburare delirant prezint scoruri la fel de nalte pe ICQ ca i un grup de pacieni cu TOC. Aceast constatare susine conceptualizarea TOC ca reprezentnd un tip de tulburare ideativ. Totui, pacieni cu tulburri anxioase au nregistrat de asemenea scoruri nalte pe ICQ comparativ cu grupurile de control ceea ce sugereaz c procesul confuziei infereniale poate opera n diferite grade la o varietate de tulburri, chiar dac este mai proeminent manifestat n TOC. Aardema et al. (2006) au investigat n ce msur confuzia inferenial ar putea explica corelaiile dintre ideile obsesive i TOC. Astfel, ICQ i OBQ au fost administrate unui eantion alctuit din 85 de pacieni diagnosticai cu TOC. Rezultatele au artat c relaia dintre credinele obsesive i simptomatologia TOC a sczut considerabil cnd s-au aflat sub controlul confuziei infereniale. Dimpotriv, relaia dintre confuzia

211

inferenial i simptomatologia TOC nu a fost afectat substanial cnd s-a aflat sub controlul credinelor obsesionale. De asemenea, a fost cercetat superpozabilitatea confuziei infereniale cu supraestimarea unei ameninri. S-a observat distincia factorial dintre confuzia inferenial i supraestimarea ameninrii, precum i faptul c un construct independent cum este confuzia inferenial rmne n corelaie semnificativ cu simptomatologia TOC atunci cnd se afl sub controlul unei dispoziii anxioase. Aceste rezultate sunt congruente cu afirmaia conform creia confuzia inferenial poate fi un factor mai important n msurarea simptomatologiei TOC dect sunt credinele obsesive i/sau evalurile disfuncionale.
Modelul psihanalitic

Teoria psihanalitic explicativ a TOC este prezentat n mod schematic n figura 8.4. Principiul de baz al acestei teorii este c TOC rezult n urma unei regresii la stadiul anal-sadistic de dezvoltare, toate celelalte manifestri ale TOC fiind o consecin a acestei regresii (teza freudian). Izolat de Freud n 1894-1895, Zwangsneurose (nevroza obsesional) permite stabilirea de raporturi ntre trsturile compulsionale i fixarea regresie la stadiul anal: structur care condiioneaz lupta obsesional nsi. Caracterul anal al formaiunilor reacionale este dublat de o ambivalen a pulsiunilor. Mecanismele dominante de aprare au la baz: izolare, anulare retroactiv, deplasare a afectelor. Evoluia ctre formaiuni psihotice nu este niciodat exclus. Structurile obsesionale i trag rdcinile dintr-o fixare

212

dublat de o regresie repetitiv de tip anal care revine continuu asupra ei nsi pentru a amplifica iar i iar tipologia compulsional.

Conflicte (non) specifice aflate n legtur cu agresiunea i sexualitatea Prezena fixaiei corespunztoare (sugerat de preocuparea cu murdria i agresiunea) Regresia la stadiul anal-sadistic de dezvoltare Consecinele regresiei: 1. Fuziunea pulsiunilor sexuale i agresive caracteristice stadiului analsadistic Ambivalen (dragoste i ur n acelai timp) Stagnarea indeciziei, ndoielii 2. Gndire magic (omnipotena gndurilor) 3. Dominana unui super-ego rigid, punitiv Utilizarea mecanismelor de aprare mpotriva anxietii i a conflictelor corelate agresiunii i sexualitii cu scopul scderii anxietii i a controlului asupra pulsiunilor agresive i sexuale: 1. Izolarea afectului 2. Anulare retroactiv (a doua linie de aprare, compulsie cu aspect magic) 3. Formaiune reacional Figura 8.4. Modelul psihanalitic al TOC (adap. de Starcevic, 2005)

213

_________________________9___________________________

ABORDRI TERAPEUTICE N TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV


Introducere. Farmacoterapie de prim intenie. Farmacoterapie de linia a doua. Terapii biologice non-farmacologice. Psihoterapie. Terapie combinat farmaco-psihologic. Introducere O serie ntreag de studii prospective au artat c intervenia precoce n tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) poate s previn modificrile neurobiologice i sociale asociate maladiei. Intervenia precoce printr-o abordare integrativ va putea s reduc morbiditatea secundar i va promova obinerea unui insight mai bun asupra bolii. Abordarea integrativ i individualizat a cazurilor va garanta dezvoltarea unei relaii terapeutice benefice pe termen lung i va asigura compliana la tratament reducnd n consecin riscul de recdere. Creierul uman s-a dovedit a fi remarcabil de plastic, rspunznd ntr-o manier comparabil la intervenii care se adreseaz att nivelului biochimic (farmacoterapia), ct i nivelului semantic (psihoterapia). Un aspect deosebit de important legat de terapia medicamentoas i de impactul ei asupra procesului de reabilitare a pacienilor cu TOC este acela al complianei la tratament. Compliana este definit ca aderarea la planul de tratament propus de profesionitii de sntate mental (Janicak, 1999).

214

Factorul cel mai important n ameliorarea complianei este participarea activ a pacientului ntr-o ct mai mare msur la urmarea planului terapeutic. Cele mai importante aspecte ale acestui proces sunt: comunicare adecvat a motivelor unui tratament anume n contextul unei atitudini empatice i a unei relaii bazate pe ncredere;
implicarea i suportul familial i comunitar;

sublinierea efectelor pozitive ale medicaiei pentru ameliorarea calitii vieii pacientului; utilizarea, n msura posibilitilor, a unui regim de administrare simplificat (prize unice dac este posibil); educarea familiei i a pacientului privind TOC subclinic, ce trebuie s atrag atenia asupra iminenei unei recderi maladive. Conform studiului lui Hornung et al. (1998) se sugereaz utilitatea integrrii intensive a programelor psiho-educaionale pentru managementul medicaiei. Pentru creterea complianei la terapia medicamentoas, pacientul trebuie ncurajat s neleag necesitatea tratamentului i a modalitii de administrare, s accepte efectele adverse i s-i optimizeze atitudinea cu privire la tratament. Rezultatele studiului au demonstrat c un astfel de demers reduce teama de efecte adverse i crete ncrederea pacienilor n medicaie i n terapeut. Un alt aspect important al interveniilor, fie ele medicamentoase sau psiho-sociale, l reprezint aprecierea capacitii pacientului de a consimi n cunotin de cauz asupra unui plan de tratament. Orice plan de tratament implic un contract ntre pacient (beneficiar) i terapeut (furnizor) care

215

presupune c beneficiarul are nu numai capacitatea de a-i da consimmntul, dar i dorina de a urma acest plan. n demersul de obinere a unui consimmnt n cunotin de cauz, terapeutul trebuie s se fac neles ntr-o manier: detaliat, prin specificarea denumirii, scopului, caracteristicilor demersului; adecvat, prin prezentarea beneficiilor poteniale, dar i a riscurilor care pot s apar; care s nu exclud alternativele, dac acestea exist; care s informeze asupra evoluiei ce se poate anticipa fr tratament, lsnd pacientului posibilitatea de a-i exprima nelmuririle. Exist situaii cnd demersul terapeutic trebuie s ia sfrit. ncheierea tratamentului poate fi iniiat fie de pacient, fie de terapeut, fie printr-un acord mutual. n aceast conjunctur i n contextul balanei beneficiu-risc, va fi discutat foarte clar potenialul de recdere. Tratamentele biologice i cele psihologice n TOC vor fi prezentate separat, dup care va urma un scurt comentariu asupra tratamentelor combinate (farmacoterapia n conjuncie cu psihoterapia). TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Exist cteva aspecte specifice ale tratamentului farmacologic n TOC. Elementul caracteristic este reprezentat de selectivitatea rspunsului terapeutic la medicaia cu activitate potent de blocare a recaptrii serotoninei (inhibitorii recaptrii serotoninei - IRS). Majoritatea studiilor (citate de Koran, 1999) au evideniat c:

216

40-60% dintre pacienii tratai cu un IRS raporteaz o ameliorare semnificativ;

pacienii care nu rspund la tratamentul cu un IRS se dovedesc adesea responsivi la administrarea altui IRS;

n tratamentul TOC, dozele de IRS care i-au dovedit eficacitatea sunt mai mari dect cele folosite n tratamentul depresiei; pacienii care nu rspund la doze sczute de IRS, de cele mai multe ori rspund la creterea dozelor; cei mai muli pacieni nu resimt un beneficiu substanial (o scdere a scorului Y-BOCS cu cel puin 35%) naintea celei de-a asea sptmni de tratament; un trial terapeutic adecvat cu IRS presupune 10-12 sptmni n care s se utilizeze doza maxim tolerat; ISRS sunt mai bine tolerai dect clomipramina, dar toi aceti ageni farmacologici sunt acceptai de majoritatea pacienilor; comparativ cu alte tulburri psihice, rata de rspuns la placebo este mai sczut. Eecul unui trial terapeutic este considerat atunci cnd nu se obine o reducere cu cel puin 25% a scorului Y-BOCS. O scdere cu cel puin 35% a scorului pe aceast scal de evaluare este larg acceptat ca indicator al unui rspuns clinic semnificativ, pacientul fiind considerat mult ameliorat sau foarte mult ameliorat. Cnd reducerea scorului pe Y-BOCS este ntre 25% i 35%, rspunsul terapeutic este apreciat ca fiind unul parial, iar ameliorarea este cotat ca uoar (Koran, 1999). Dei scorul Y-BOCS este un etalon excelent de apreciere a ameliorrii simptomatologiei obsesiv-compulsive, modificarea global a calitii vieii

217

pacientului trebuie luat n considerare. Astfel, n practic, se va ine cont de punctul de vedere al pacientului n privina sentimentelor pozitive pe care acesta le resimte (mulumire, speran, savurare a bucuriilor, linite interioar). Este important ca pacientul s fie informat c o remisiune complet a simptomatologiei este rar. Tratamentul farmacologic la pacienii cu TOC poate fi divizat n trei faze:
(1) faza acut (primele 4-6 luni de terapie cu IRS-ul determinat ca

eficace); (2) faza de continuare (pn la 12 luni de terapie cu IRS); (3) faza de ntreinere (dup primele 12 luni de terapie cu agentul IRS ales).

Strategiile farmacologice de prim intenie


Clomipramina (inhibitor al recaptrii serotoninei - IRS) La cel de-al patrulea Congres Mondial de Psihiatrie de la Madrid (1966), Lpez-Ibor a raportat beneficiile tratamentului parenteral (i.v.) cu clomipramin n TOC. Un an mai trziu, Fernandez-Cordoba i Lpez-Ibor au publicat succesul nregistrat n terapia TOC prin utilizarea clomipraminei. ntre 1967 i 1980 au fost publicate peste 15 studii referitoare la utilitatea clomipraminei n TOC (Pato, 1992). n 1986, Ananth rezumnd aceste studii a constatat c dintre 226 de pacieni tratai cu clomipramin (dozele fiind cuprinse ntre 75 i 300 mg/zi), 184 au prezentat o remisiune cel puin parial a simptomatologiei obsesiv-compulsive. ncepnd cu 1980, o serie de studii efectuate pe baza unor metodologii riguroase i-au propus s

218

demonstreze

eficacitatea

antiobsesional

clomipraminei

este

independent de cea antidepresiv. Au existat speculaii c rezoluia simptomatologiei TOC este direct legat de ameliorarea unei stri depresive concomitente. Dei exist o mare comorbiditate ntre TOC i depresie (comorbiditate prezent, de altfel, i n cazul tratat de Lpez-Ibor n 1966), o mare parte dintre pacienii cu TOC indemni de aceast comorbiditate beneficiaz de tratamentul cu clomipramin. Clomipramina este un antidepresiv triciclic care posed o aciune serotoninergic, noradrenergic, antihistaminic, anticolinergic, antiadrenergic (Hall i Ogren, 1984) i potenial antidopaminergic D2 (Austin et al., 1991). Prin comparaie cu alte antidepresive triciclice ineficiente asupra simptomatologiei TOC este stabilit cu certitudine aciunea antiobsesional a clomipraminei care rezid n principal din efectele sale serotoninergice. Astfel, dou studii dublu-orb au demonstrat efectele semnificativ antiobsesionale ale clomipraminei, n timp ce desipramina care acioneaz preponderent asupra sistemului noradrenergic s-a dovedit complet ineficient (Zohar et al., 1988; Leonard et al., 1989). Clomipramina a fost, de asemenea, comparat cu alte antidepresive nonserotoninergice, cum ar fi nortriptilina i imipramina, obinndu-se aceleai rezultate. Binecunoscutul i foarte rigurosul Clomipramine Collaborative Study Group (1991) a comparat clomipramina (200-300 mg/zi, doza maxim fiind utilizat n caz de rezisten terapeutic) cu placebo. Rezultatul a fost urmtorul: peste 50% dintre pacienii tratai cu clomipramin au prezentat o ameliorare de cel puin 35% pe Y-BOCS fa de circa 8% dintre pacienii tratai cu placebo. Activitatea terapeutic a clomipraminei a fost pus pe seama aciunii serotoninergice (blocarea transportorului presinaptic al

219

serotoninei), ca i a unei aciuni noradrenergice a principalului su metabolit, desmetilclomipramina (blocaj la nivelul recaptrii norepinefrinei). La doze de peste 250 mg/zi apare riscul crizelor epileptice i a aritmiilor cardiace. Monitorizarea concentraiilor plasmatice devine astfel util (concentraia clomipraminei nu trebuie s depeasc 200 ng/ml, iar cea a desmetilclomipraminei 400 ng/ml) (Koran, 1999). Tratamentul cu clomipramin trebuie condus ntr-o manier progresiv n privina posologiei pentru a evita inconvenientele efectelor secundare: uscciunea gurii, retenie urinar, constipaie, tulburri de acomodare vizual, glaucom, tahicardie, sedare, hipotensiune postural, vertij, tulburri sexuale, cretere ponderal. Un bilan clinic i unul biologic (hemoleucogram, ionogram, teste hepatice, EKG la femeile de peste 40 de ani i la brbaii de peste 30 de ani) sunt recomandate. n privina EKG trebuie precizat faptul c efectuarea sa sistematic este important (chiar dozele terapeutice uzuale pot cauza aplatizarea undelor T, alungirea intervalelor QT, subdenivelarea segmentelor ST). Severitatea efectelor adverse l-a determinat n 1992 pe Toutoungi (citat de Greist i Jefferson, 1995) s utilizeze enalapril, un inhibitor al enzimei de conversie a clomipraminei n desmetilclomipramin, principala cauz a reaciilor secundare. Clomipramina este agentul terapeutic cel mai bine studiat n rndul populaiei infanto-juvenile. Studiile iniiale au demonstrat superioritatea clar a clomipraminei fa de placebo i desipramin (Flament et al., 1985). n 1989, un studiu multicentric dublu-orb cu o durat de 8 sptmni care a comparat clomipramina cu placebo a determinat aprobarea de ctre Food and Drug Administration (FDA) a utilizrii clomipraminei n tratamentul TOC la copiii n vrst de peste 10 ani. Clomipramina administrat pe cale

220

intravenoas a fost, de asemenea, regsit ca eficace la adolescenii cu TOC (Warneke, 1985). Apariia inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) a condus la o restrngere a utilizrii clomipraminei n tratamentul TOC din cauza efectelor secundare enumerate i a toxicitii sale n condiiile supradozajului. March et al. (1997) nu recomand utilizarea clomipraminei dect dup eecul a dou sau trei trialuri terapeutice cu ISRS. Cu toate acestea, unii autori (Todorov et al., 2000) tind s reabiliteze ntrebuinarea clomipraminei pe baza concluziilor meta-analizelor ce au artat superioritatea clomipraminei fa de ISRS care la rndul lor au suficiente efecte secundare (oricum, pacienii cu TOC se lamenteaz mai puin de efectele secundare ale medicaiei dect pacienii cu alte tulburri psihice). Pentru a conchide, clomipramina rmne un agent terapeutic de referin n tratamentul TOC n pofida apariiei ISRS. Ea face parte nc dintre medicamentele de prim linie (intenie) pentru anumite situaii. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul, escitalopramul sunt denumite sub termenul generic de inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) datorit mecanismului lor de aciune. Fluoxetina i fluvoxamina au fost primele studiate n tratamentul TOC. Rnd pe rnd i celelalte substane din aceast categorie i-au dovedit eficacitatea n reducerea simptomatologiei obsesionale. Fluoxetina Odat cu introducerea n tratamentul TOC a fluoxetinei, o serie de cercettori au emis ipoteza c acest agent farmacologic ar putea fi mai

221

eficace dect clomipramina datorit aciunii selective asupra receptorilor serotoninergici, fr o afinitate pentru receptorii colinergici, adrenergici i histaminergici. Primele studii efectuate au stabilit eficacitatea fluoxetinei n tratamentul simptomatologiei obsesiv-compulsive. Studiul lui Fontaine i Chouinard (1989) a demonstrat c 86% dintre cei 50 de pacieni cu diagnosticul de TOC luai n observaie clinic au rspuns favorabil la terapia cu fluoxetin (dozele utilizate au fost cuprinse ntre 60 i 100 mg/zi). Cercetri mai recente au confirmat aceast eficacitate. Cu toate acestea, n pofida expectaiilor iniiale, nu s-a constatat superioritatea fluoxetinei n faa clomipraminei n tratamentul TOC. Studiile lui Tollefson et al. (1994a; 1994b) au indicat c dozele de 60 mg/zi, 40 mg/zi i 20 mg/zi sunt mai eficace dect placebo (n aceast ordine). Eantionul a cuprins 355 de pacieni cu TOC, iar durata trialului a fost de 13 sptmni. Rezultate similare au fost observate n studiul lui Montgomery et al. (1993) pentru dozele de 40 i de 60 mg/zi (doza de 20 mg/zi nu s-a difereniat semnificativ de placebo). Lotul a fost format din 217 pacieni cu TOC, durata trialului fiind de 8 sptmni. Un studiu efectuat de Lpez-Ibor et al. (1996) a comparat 40 mg/zi de fluoxetin cu 150 mg/zi de clomipramin (timp de 8 sptmni). Fluoxetina s-a dovedit la fel de eficace precum clomipramina. La ntreruperea tratamentului, rata de recdere a fost echivalent (86% pentru clomipramin; 80% pentru fluoxetin), dar aceast recdere a fost mai tardiv pentru fluoxetin (12 sptmni vs. 7 sptmni), evident din motive legate de semi-viaa sa care este cea mai lung. Dozele de 80 mg/zi ar putea prezenta un interes cert raportndu-le la posologia utilizat habitual (menionat anterior) dup cum a demonstrat studiul lui Pigott et al. (1990).

222

Fluvoxamina Fluvoxamina este una dintre primele substane din clasa ISRS care au fost comercializate i care au obinut aprobarea FDA (1997) de a fi utilizate la copii (avnd vrste de peste 8 ani). Ea este un agent farmacologic de prim linie n tratamentul TOC. Ghidul tratamentului TOC elaborat de 69 de experi coordonai de March, Frances, Carpenter i Kahn (The Expert Consensus Guidelines Series: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, 1997) exprim faptul c fluvoxamina i fluoxetina au demonstrat o preferin statistic semnificativ pentru a fi utilizate n tratamentul TOC comparativ cu sertralina i paroxetina. Studiul lui Goodman et al. (1997) a confirmat eficacitatea sa terapeutic (43% dintre subiecii cu TOC au fost respondeni) prin comparaie cu placebo (9% subieci respondeni), dozele folosite fiind cuprinse ntre 100 i 300 mg/zi. Un studiu randomizat recent (Mundo et al., 2000a) a comparat fluvoxamina cu clomipramina pe o perioad de 10 sptmni n cazul a 133 de pacieni. Concluziile studiului: 60% dintre subieci s-au ameliorat n decursul terapiei cu fluvoxamin i 67% dup tratamentul cu clomipramin. Aceste rezultate confirm echivalena eficacitii celor dou substane, fapt deja observat de cercetrile anterioare. Dou trialuri recente, multicentrice, controlate placebo, cu o durat de 10 sptmni, cuprinznd 160 de pacieni, au demonstrat superioritate fluvoxaminei fa de placebo. Utilizndu-se NIMH-OC Scale ntr-un studiu i CGI Scale n cellalt, s-a observat avantajul fluvoxaminei fa de placebo la 250 mg/zi (cel mai devreme dup 4 sptmni de tratament).

223

Paroxetina Wheadon et al. (1993) au comparat paroxetina cu placebo ajungnd la concluzia superioritii evidente a eficacitii agentului farmacologic ISRS. S-au obinut ameliorri semnificative ale scorurilor Y-BOCS: 25% la doze de 40 mg/zi, 29% la doze de 60 mg/zi. La utilizarea de placebo ameliorarea scorului Y-BOCS a fost de 13%. La doze de 20 mg/zi de paroxetin nu s-au constatat diferene fa de placebo. Zohar i Judge (1996) au msurat eficacitatea paroxetinei comparnd-o cu cea a clomipraminei i cu placebo (eentionul studiat a fost alctuit din 399 de pacieni). O prim grup de subieci a primit paroxetin (10-60 mg/zi), iar o a doua grup a primit un tratament cu clomipramin (25-250 mg/zi), n doze flexibile. Eficacitatea clomipraminei i cea a paroxetinei au fost similare, confirmndu-se de-a lungul mai multor sptmni. Dup 12 sptmni, 55% dintre pacienii tratai cu paroxetin i 55% dintre cei tratai cu clomipramin au obinut o ameliorare semnificativ a simptomatologiei (fa de 35% dintre pacienii care au primit placebo). Un numr mai mare de subieci tratai cu paroxetin (76%) au terminat studiul comparativ cu numrul de subieci tratai cu clomipramin (66%) sau cu placebo (61%). n fine, clomipramina a fost mai frecvent asociat cu efecte secundare dect paroxetina. Sertralina Greist (1995a) i colaboratorii si au realizat un studiu prin care au comparat sertralina cu placebo (eantionul a cuprins 324 de pacieni). Dozele de sertralin au fost cuprinse ntre 50 i 200 mg/zi. S-a dovedit eficacitatea superioar a sertralinei fa de placebo. Dup 12 sptmni de tratament, scorul Y-BOCS a prezentat o scdere de 23,4% n cadrul grupului care a primit sertralin, n timp ce la pacienii tratai cu placebo diminuarea

224

scorului Y-BOCS a fost de 14,6%. La doze mai mici sau egale cu 100 mg/zi superioritatea sertralinei nu s-a dovedit semnificativ fa de placebo. Un studiu efectuat de Bisserbe et al. (1997) a comparat eficacitatea sertralinei cu cea a clomipraminei. Durata studiului: 16 sptmni. Posologiile iniiale: 50 mg/zi. Dup 4 sptmni fr ameliorare, dozele au fost crescute cu 50 mg/zi la fiecare dou sptmni, pn la maximum 200 mg/zi. Rezultate: 72% dintre pacienii tratai cu sertralin au prezentat o ameliorare de 51% a scorului Y-BOCS; 65% dintre pacienii tratai cu clomipramin au prezentat o ameliorare de 43% a scorului Y-BOCS; restul pacienilor din ambele loturi nu au prezentat o ameliorare semnificativ a scorului Y-BOCS. S-au constatat mai puine efecte indezirabile n timpul tratamentului cu sertralin. ntr-un studiu cu o durat de doi ani, Rasmussen et al. (1997) au investigat profilul de eficacitate, tolerabilitate i siguran a sertralinei. Prima faz a cercetrii (primul an) a constat ntr-un trial dublu-orb sertralin vs. placebo. A doua faz (al doilea an) a fost un trial deschis care a cuprins pacieni tratai cu sertralin. n prima etap, s-a verificat c eficacitatea sertralinei a fost semnificativ superioar fa de placebo. Pacienii care au ncheiat cei doi ani de tratament cu sertralin (n=38) au prezentat o ameliorare medie de 15,6 puncte pe Y-BOCS. Autorii au conchis c sertralina a fost bine tolerat pe perioada celor doi ani de tratament, profilul de siguran fiind convingtor. n 1997 sertralina a primit aprobarea FDA pentru utilizarea la copiii de peste 6 ani. Citalopramul Un studiu din 1997 (Koponen et al.) avnd un caracter deschis, o durat de 24 de sptmni, efectuat asupra unui eantion format din 29 de pacieni, a demonstrat o ameliorare a simptomatologiei obsesionale la 76% dintre

225

acetia, dozele care s-au dovedit eficace fiind de 40 mg/zi i de 60 mg/zi. Studiul lui Montgomery et al. (2001) a fost efectuat pe un lot care a inclus 401 pacieni, dozele de citalopram folosite fiind de 20 mg/zi, 40 mg/zi i 60 mg/zi. S-a observat superioritatea substanei ISRS n raport cu placebo. n aceast cercetare, dozele de 60 mg/zi au fost mai eficace i au acionat mai rapid (65% dintre pacieni au obinut ameliorri ale scorului Y-BOCS de peste 25%). Dozele de 20 mg/zi i de 40 mg/zi au atins rate de eficacitate aproape egale (52% dintre pacieni, respectiv, 57% dintre acetia s-au ameliorat evident). Pallanti et al. subliniaz faptul c administrarea parenteral (i.v.) a citalopramului poate fi o soluie n cazul pacienilor refractari la alte metode terapeutice (2007). Un studiu deschis efectuat de Thomsen (2000) - care a inclus 23 de copii cu TOC - a demonstrat rezultate similare celor obinute n cazul adulilor. Escitalopramul Escitalopramul este enantiomerul farmacologic activ al citalopramului, fiind de dou ori mai potent din punct de vedere al dozei n mg/zi dect citalopramul. Doza recomandat este de 10 mg/zi, ea putnd fi crescut pn la maximum 20 mg/zi. O doz de 10 mg/zi de escitalopram este la fel de eficace cu doza de 40 mg/zi de citalopram. Escitalopramul poate fi considerat un inhibitor alosteric al recaptrii serotoninei. Aciunea serotoninic dual legarea de ambele situsuri ale transportatorului serotoninic (primar i alosteric) este posibil s fie responsabil de legarea mai de lung durat i de inhibiia mai puternic a transportorului 5-HT (Snchez, 2006). Escitalopramul beneficiaz de puine studii referitoare la utilizarea sa n tratamentul TOC ca urmare a relativ recentei sale comercializri. Treptat,

226

acest nou agent farmacologic ISRS ncepe s-i ocupe un loc n panoplia terapeutic de prim intenie pentru pacienii cu TOC. La cel de-al 19-lea Congres European de Neuro-Psihofarmacologie desfurat la Paris n 2006, Stein et al. au prezentat un studiu care a investigat eficacitatea i tolerabilitatea escitalopramului n TOC. Studiul, randomizat, dublu-orb, controlat placebo, cu o durat de 24 de sptmni, a inclus pacieni din 58 de centre (7 ri). Din cei 466 de aduli cu TOC, 116 au primit escitalopram 10 mg/zi, 116 escitalopram 20 mg/zi, 119 paroxetin 40 mg/zi, 115 placebo. Dup cele 24 de sptmni, proporia remitenilor (scor total Y-BOCS 10) a fost semnificativ mai mare (p<0,05) pentru 20 mg/zi de escitalopram (41,2%) dect pentru placebo (27,4%), dar nu i pentru 10 mg/zi de escitalopram (36,6%) sau pentru paroxetin (37,9%). Rata rspunsului (diminuare 25% a scorului Y-BOCS) a fost semnificativ mai mare pentru 20 mg/zi de escitalopram (70,2%) i pentru paroxetin (67,2%) dect pentru placebo (50,4%). Din cauza efectelor secundare, au prsit studiul nainte de ncheierea sa 15,4% dintre pacienii tratai cu paroxetin, 11,4% dintre cei tratai cu 20 mg/zi de escitalopram, 8,8% dintre subiecii care au primit 10 mg/zi de escitalopram i 7,9% din grupul placebo. Concluzia studiului a fost c escitalopramul este eficace i bine tolerat n tratamentul TOC, doza care i-a dovedit superioritatea fiind de 20 mg/zi. Tot la Congresul ECNP de la Paris (2006) a fost prezentat un studiu efectuat de Fineberg et al. (320 pacieni) care a evaluat eficacitatea escitalopramului n prevenirea recderilor la pacienii monitorizai n ambulatoriu timp de 24 de sptmni. Toi pacienii au beneficiat n prealabil de un tratament open-label cu escitalopram timp de 16 sptmni. Doar pacienii care au obinut remisia au fost considerai eligibili

227

pentru a continua studiul 24 de sptmni, fiind apoi repartizai fie ctre tratamentul activ, fie ctre placebo. Acest aspect este important deoarece dei 50-60% dintre pacienii cu TOC rspund la tratament doar la o minoritate se obine remisia bolii (Nutt i Ballenger, 2005). Autorii studiului au concluzionat c escitalopramul n doze de 10 sau 20 mg/zi a fost bine tolerat de pacienii cu TOC, a ameliorat semnificativ simptomatologia n timpul celor 16 sptmni de tratament open-label i a redus substanial riscul recderilor la pacienii care au continuat tratamentul 24 de sptmni. Rata recderilor a fost semnificativ mai redus n lotul tratat cu escitalopram (23%), comparativ cu lotul placebo (52%) (p < 0,001). Riscul recderilor a fost de 2,7 ori mai mare la pacienii din lotul placebo comparativ cu cei tratai cu escitalopram. Pe baza existenei acestor dou studii de tip dublu-orb, randomizate i controlate placebo, care demonstreaz eficacitatea, buna tolerabilitate precum i beneficiile suplimentare n ceea ce privete ratele de remisie i de reducere a riscului recderilor la pacienii cu TOC, n anul 2007 (ianuarie, Copenhaga) s-a aprobat utilizarea escitalopramului n Europa pentru tratamentul TOC. Rezultatele acestor studii au demonstrat c agenii farmacologici din clasa IRS (clomipramina i ISRS) sunt eficace n tratamentul TOC. Cercetrile au artat c exist diferene mici ntre clomipramin i ISRS n termeni de eficacitate. Pe baza acestor date i considernd c ISRS au mai puine efecte secundare i prezint un profil de siguran n caz de supradoz, este rezonabil ca aceste 6 substane s fie privite ca medicaie de prim intenie n tratamentul TOC. Mai mult, clomipramina este contraindicat ntr-o serie de afeciuni somatice (cum ar fi glaucomul cu unghi nchis, adenomul de prostat sau o maladie cardiac), cazuri n care

228

ISRS reprezint unica alternativ cert (pentru c alternative poteniale de linia a doua exist, dup cum se va vedea n continuare). Fcnd referire la dozele de IRS utilizate n tratamentul TOC (dei ele au fost menionate odat cu prezentarea studiilor de eficacitate i tolerabilitate), acestea pot fi sumarizate n urmtorul tabel: Tabelul 9.1. Medicaia de prim intenie n TOC posologie (Practice guideline for the treatment of patients with obsessivecompulsive disorder. American Psychiatric Association, 2007) Doz start i Substan IRS Clomipramin Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralind Citalopram Escitalopram
a

Doz int uzual (mg/zi) 100-250 40-60 200 40-60 200 40-60 20

Doz maxim uzual (mg/zi) 250 80 300 60 200 80 40

Doz maxim prescris ocazional (mg/zi)b __c 120 450 100 400 120 60

doz de cretere (mg/zi)a 25 20 50 20 50 20 10

Unii pacieni au nevoie s nceap cu doze njumtite sau mai mici pentru a

minimaliza efectele secundare cum ar fi greaa sau anxietatea pn la acomodarea cu medicaia.


b

Aceste doze sunt uneori utilizate pentru metabolizarea rapid sau pentru pacienii care Combinnd nivelele plasmatice ale clomipraminei cu cele ale desmetilclomipraminei, la

nu prezint efecte secundare dup peste 8 sptmni de doz maxim uzual.


c

12 ore dup administrare doza plasmatic trebuie s rmn sub 500 ng/ml pentru a minimaliza riscul convulsiilor sau al tulburrilor de ritm cardiac.
d

Sertralina este mai bine absorbit cu alimentaia.

229

Nu este mai puin adevrat c i ISRS prezint efecte adverse care pot conduce la non-complian terapeutic. Efectele secundare sunt considerate drept comune dac ele sunt raportate de 5% dintre pacieni sau apar semnificativ mai frecvent dect n grupurile de control, adic de cel puin 1,5 ori mai des fa de subiecii care primesc placebo (Physicians Desk Reference, Medical Economics Company, 1998). Creterea gradual a dozelor, reducerea dozelor la apariia reaciilor indezirabile, schimbarea medicaiei pot fi strategii care s previn sau s diminueze aceste efecte nedorite. Efectele adverse sunt corelate direct proporional cu nivelele plasmatice sau cu efectele metaboliilor activi i de obicei apar n timpul atingerii nivelelor de echilibru n plasm, informaiile farmacocinetice devenind astfel necesare oricrui clinician. Aceste informaii sunt sintetizate n tabelul urmtor: Tabelul 9.2. Datele farmacocinetice comparative ale ISRS*
Agent Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Citaloprama Escitalopramb farmacologic T max (ore) 6-8 3-8 5,2 4,5-8,4 2-4 4 T 1/2 (ore) 24-72 c 15,6 21 26 33 30 Metabolit norfluoxetin < 10% < 2% desmetil < 10% demetil (28-31%) activ (egal) (6-15%) didemetil (< 5%) T 1/2 a 4-16 zile 62-104 ore metabolitului Nivelul 4-5 spt. 1 spt. d 10 zile d 1 spt. d 1 spt. 1 spt. plasmatic de echilibru a Noble i Benfield (1997) b H. Lundbeck A/S (2006) c dup administrare acut; 4-6 zile dup administrare cronic d pacienii vrstnici elimin medicamentul mai lent * Surs: Physicians Desk Reference (Medical Economics Company, 1998)

230

Cele mai comune reacii adverse ale fluoxetinei sunt: anxietate, nervozitate, diaree, ameeli, somnolen, uscciunea gurii, dispepsie, hipersudoraie, insomnii, grea, tremor. Efectele secundare care apar semnificativ mai frecvent odat cu utilizarea fluvoxaminei sunt: inapeten, astenie, diaree, ameeli, dispepsie, insomnie, grea, nervozitate, transpiraie, somnolen, tremor, vrsturi. Paroxetina are ca principale efecte indezirabile: astenia, constipaia, scderea apetitului alimentar, diareea, vertijul, uscciunea gurii, afectarea funciei sexuale masculine, insomnia, greaa, nervozitatea, fatigabilitatea, transpiraia, tremorul. n privina sertralinei, urmtoarele reacii nedorite sunt mai des ntlnite: diaree, ameeli, uscciunea mucoasei bucale, dispepsie, insomnie, ejaculare tardiv, grea, somnolen. Cele mai comune efecte secundare ale citalopramului sunt: greaa, uscciunea gurii, somnolena, transpiraia excesiv, tremorul. Efectele adverse ale escitalopramului observate n studiile clinice includ mai ales: grea, nas nfundat sau cu secreii, inapeten, cscat, cefalee, fatigabilitate, tulburri sexuale (ejaculare ntrziat, probleme cu erecia, activitate sexual sczut, iar femeile pot avea dificulti n atingerea orgasmului). Sindromul serotoninic Asocierea unui ISRS cu un IMAO, L-triptofan, litiu, sumatriptan sau cu alte substane din clasa IRS poate ridica pn la nivele toxice concentraiile serotoninei plasmatice, genernd un grupaj semiotic denumit sindrom serotoninic. Acest sindrom este sever, posibil fatal. Pe msur ce starea se agraveaz, apar n ordine cronologic urmtoarele manifestri clinice:

231

diaree, nelinite, agitaie extrem, hiperreflexie, instabilitate a sistemului autonom, mioclonus, convulsii, hipertermie, frisoane, rigiditate, delirium, status epilepticus, colaps cardio-vascular, com, exitus. Tratamentul sindromului serotoninic const n eliminarea factorilor declanatori i instituirea de urgen a msurilor de susinere a funciilor vitale cu: nitroglicerin, ciproheptadin, metisergid, mpachetri reci, clorpromazin, dantrolen, benzodiazepine, anticonvulsivante, ventilaie mecanic. Sevrajul la ISRS ntreruperea brusc a utilizrii ISRS, n special a celor cu timp de njumtire mai scurt, precum paroxetina sau fluvoxamina, poate induce un sindrom de abstinen caracterizat prin: ameeli, slbiciune, grea, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, scderea capacitii de concentrare, simptome pseudo-gripale, parestezii. Sindromul nu apare dac tratamentul a durat mai puin de 6 sptmni i se remite spontan (de cele mai multe ori) n 3 sptmni. Fluoxetina cauzeaz cel mai rar acest sindrom, ntruct timpul de njumtire al metabolitului su depete o sptmn i se elimin, astfel, n mod treptat. n consecin, fluoxetina este utilizat, n unele cazuri, pentru tratarea sindromului de sevraj aprut ca urmare a ntreruperii brute a administrrii altor ISRS. Interaciuni medicamentoase ale ISRS Adesea, pacienii necesit tratament cu mai mult de un agent psihotrop, fie din cauza faptului c prezint o tulburare comorbid, fie pentru c nu sunt responsivi la monoterapie. Interaciunile medicamentoase pot fi de tip farmacocinetic sau farmacodinamic. Cele de tip farmacocinetic sunt legate de efectele

232

medicamentelor

funcie

de

concentraiile

plasmatice,

iar

cele

farmacodinamice sunt asociate cu efectele medicamentelor n funcie de activitatea la nivelul receptorilor. Majoritatea medicamentelor psihotrope sunt oxidate de sistemul enzimatic al citocromului P450 (CYP) hepatic, denumit astfel deoarece are proprietatea de a absorbi intens lumina cu lungimea de und 450 nm. Enzimele CYP sunt grupate n familii i subfamilii distincte. Familia este reprezentat de un numr, subfamilia de o liter majuscul, iar membrii unei subfamilii de un al doilea numr (de exemplu, 2C9). Aceste enzime CYP sunt responsabile de inactivarea celor mai multe medicamente psihotrope. Izoenzimele implicate cel mai frecvent n potenialele interaciuni medicamentoase ale ISRS sunt CYP2D6 i CYP3A4. Celelalte sunt: CYP1A2, CYP2C9 i CYP2C19. Interaciuni metabolice raportate clinic

Fluoxetina (20 mg/zi) poate crete concentraiile plasmatice ale antidepresivelor triciclice de 2-6 ori (Nemeroff et al., 1996). Aceeai doz poate crete nivelul plasmatic al haloperidolului cu 20%, dar semnificaia clinic nu este evident. Au fost raportate creteri substaniale ale concentraiilor plasmatice de alprazolam i diazepam, precum i concentraii toxice ale fenitoinului (Nemeroff et al., 1996). Nivelele plasmatice ale carbamazepinei au fost crescute n unele cazuri, dar studiile nu au demonstrat efecte clinice importante. Fluoxetina adugat terfenadinei cauzeaz toxicitate cardiovascular non-fatal (Swims, 1993). Ca atare, combinaia va fi evitat. Alte antihistaminice non-sedative, cum ar fi cirtirizina sau

233

loratadina pot fi folosite n siguran. Adugarea fluoxetinei metoprololului a fost asociat cu bradicardie semnificativ. Antiaritmicele de tip 1C (encainida, flecainida i propafenona) sunt substane ale cror metabolism poate fi inhibat de ctre fluoxetin (dar i de sertralin i paroxetin) prin intermediul izoenzimei CYP2D6. Prin urmare, aceti ISRS nu vor fi administrai la pacienii tratai cu aceste antiaritmice. Timpul de njumtire lung al fluoxetinei i al norfluoxetinei implic faptul c pentru o perioad de 5 sptmni sau mai mult dup sistarea administrrii fluoxetinei, aceti ageni pot inhiba semnificativ metabolismul substanelor cu care au interacionat.

Fluvoxamina crete concentraiile plasmatice ale imipraminei, amitriptilinei i clomipraminei (Szegedi et al., 1996). Fluvoxamina a fost asociat cu creteri substaniale ale nivelelor plasmatice de haloperidol, olanzapin i clozapin. Fluvoxamina ridic nivelele plasmatice ale alprazolamului i probabil trebuie evitat la pacienii care primesc triazolam sau necesit midazolam ca un component al actului anestezic (Nemeroff et al., 1996). Coadministrarea diazepamului este contraindicat deoarece fluvoxamina scade marcat clearence-ul acestei benzodiazepine, precum i pe cel al metabolitului su activ: N-desmetildiazepamul (Medical Economics Company, 1998). Benzodiazepinele fr metabolii activi, cum ar fi lorazepamul, oxazepamul, clonazepamul, pot fi prescrise n siguran. Fluvoxamina poate induce creteri ale nivelelor plasmatice ale terfenadinei, astemizolului i cisapridului, cu toxicitate cardiac potenial fatal. Antihistaminicele non-sedative, cum sunt cirtirizina sau loratadina, pot fi coadministrate. Nivelele

234

plasmatice ale propranololului au crescut de 2-17 ori dup administrarea fluvoxaminei (100 mg/zi), cu efecte reduse asupra alurii ventriculare i a tensiunii arteriale. Excreia renal a atenololului face ca acesta s poat fi administrat concomitent cu fluvoxamina. Diltiazemul combinat cu fluvoxamina a indus o bradicardie semnificativ. Fluvoxamina poate determina concentraii plasmatice toxice ale teofilinei (Nemeroff et al., 1996). Dozele de teofilin vor trebui sczute dac fluvoxamina este coadministrat. Timpul de njumtire al cafeinei este crescut substanial de fluvoxamin. Unii pacieni tratai cu fluvoxamin se plng de o stimulare crescut disconfortant dup ce au consumat o cantitate de cafea cu care erau obinuii. Nu au fost confirmate creteri ale nivelelor plasmatice pentru carbamazepin, dar deocamdat precauia nu trebuie neglijat. Deoarece fluvoxamina crete nivelele plasmatice ale S-warfarinei, cu creterea timpului de protrombin, acest rezultat de laborator trebuie s fie monitorizat i dac este necesar se impune ajustarea dozei de warfarin. Deoarece litiul, Ltriptofanul i sumatriptanul afecteaz sistemul serotoninergic putnd conduce la apariia sindromului serotoninic atunci cnd se combin cu fluvoxamina (sau cu alt ISRS), clinicianul trebuie s manifeste pruden.

Paroxetina (20 mg/zi) crete nivelele plasmatice ale desipraminei de 2-4 ori (Nemeroff et al., 1996). Aceeai doz de paroxetin administrat unui pacient care este tratat concomitent cu 50 mg/zi de trazodon poate conduce la un sindrom serotoninic. Concentraiile plasmatice de teofilin sunt crescute de ctre paroxetin, n timp ce cele ale propranololului nu sunt influenate de acest agent ISRS.

235

Cimetidina poate crete nivelele plasmatice ale paroxetinei, n timp ce fenobarbitalul i fenitoinul pot scdea aceste nivele.

Sertralina (la doze de 50 mg/zi) a crescut nivelele plasmatice ale antidepresivelor triciclice. Clearence-ul tolbutamidului i al diazepamului este sczut de ctre sertralin (Nemeroff et al., 1996).

Citalopramul este un slab inhibitor al izoenzimei CYP2D6 i nu inhib alte izoenzime. n consecin, el are un potenial sczut pentru interaciuni metabolice.

Escitalopramul asociat cu omeprazol 30 mg/zi duce la o cretere moderat (aprox. 50%) a concentraiei de escitalopram n plasm. Se impun precauii n cazul utilizrii concomitente a escitalopramului cu inhibitori CYP2C19 (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, fluvoxamin, ticlopidin) sau cimetidin (inhibitor enzimatic general cu putere moderat). Pe baza monitorizrii efectelor adverse aprute n cazul tratamentului concomitent poate fi necesar o reducere a dozelor de escitalopram. Se recomand pruden n cazul asocierii de escitalopram cu produse medicamentoase al cror metabolism este mediat de izoenzima CYP2D6 i au un index terapeutic ngust, cum sunt de exemplu flecainida, propafenona i metoprololul (cnd sunt utilizate n insuficiena cardiac) sau unele produse care acioneaz pe SNC i sunt metabolizate n principal de CYP2D6, de exemplu medicamente antidepresive precum desipramin, clomipramin i nortriptilin sau antipsihotice cum sunt risperidona, tioridazina i haloperidolul. Este necesar adaptarea dozajului. Se recomand precauie n administrarea concomitent a medicamentelor metabolizate prin CYP2C19.

236

Utilizarea IRS n perioada sarcinii i a alptrii Toate medicamentele psihotrope traverseaz placenta. Psihoterapia este cea mai sigur form de tratament la femeia nsrcinat. Dar, n multe cazuri nu este posibil oprirea medicaiei, riscul de recdere fiind foarte ridicat, iar consecinele asupra evoluiei normale a sarcinii i a sntii ftului devin astfel motive de ngrijorare. Utilizarea substanelor psihotrope n timpul sarcinii poate genera complicaii de trei tipuri: risc de malformaii ale ftului (teratogenitate), sindrom perinatal la nou-nscut i pe termen lung sechele n dezvoltarea copilului (privind comportamentul, inteligena, etc.). Riscul teratogen are o valoare critic n primele 12 sptmni ale gestaiei (care corespund perioadei de organogenez). Sindromul perinatal este un ansamblu de simptome prezentate de nou-nscut dup natere. El poate fi indus ca urmare a unui mecanism de sevraj asociat substanei consumate de ctre mam. Consecinele expunerii intrauterine, pe termen lung, asupra dezvoltrii unui copil la un medicament sunt dificil de evaluat. n fapt, se tie c n aceast privin un rol crucial l joac legturile cu mama, care sunt perturbate cnd aceasta sufer de o tulburare psihic, tulburare care n sine pune deja probleme. Analiza studiilor disponibile la aceast or sugereaz c nu exist nicio legtur ntre folosirea n timpul sarcinii a antidepresivelor triciclice (i, deci, inclusiv a clomipraminei) i riscul de malformaii congenitale. Totui, folosirea lor nu este fr efecte secundare, deoarece apare la nou-nscut un sindrom de sevraj fa de triciclice. Acesta prezint iritabilitate, plns anxios i uneori convulsii. Mai rar, pot aprea simptome de tip anticolinergic, cum ar fi retenie urinar i obstrucie intestinal. Chiar dac mama a fost tratat cu clomipramin pentru TOC n primul trimestru sau pe

237

toat durata sarcinii, nu s-au observat anomalii n dezvoltarea nounscutului, la nivelul comportamentului, al limbajului, al QI-ului sau al dispoziiei. Studii recente par s demonstreze c administrarea fluoxetinei ar fi lipsit de pericol. Nu ar exista niciun risc crescut de malformaie a ftului, nici de pierdere a sarcinii sau de moarte la natere n urma utilizrii fluvoxaminei, sertralinei, paroxetinei. Totui, nc nu este cunoscut existena unui sindrom neonatal ca i a repercusiunilor asupra dezvoltrii copilului cu excepia fluoxetinei care nu ar avea niciun efect nefast. Dup natere, alptarea la sn este o alt perioad cu risc pentru sugarul unei paciente aflate sub medicaie. O sintez a studiilor pe aceast tem subliniaz absena riscului pentru copil n cazul n care mama este tratat pentru TOC cu clomipramin sau sertralin. Aceste substane nu trec n laptele matern. La sugarii ale cror mame erau sub tratament cu fluoxetin sau consemnat efecte secundare (copilul primete n lapte de la 3% pn la 10% din doza absorbit de ctre mam). Mai mult, sunt posibile acumulri ale produsului n organism. Tratamentul TOC (ca i al celorlalte afeciuni psihice) la femeia nsrcinat rmne deci o problem, chiar dac n ansamblu riscul absolut de malformaii congenitale n urma expunerii prenatale la psihotrope rmne sczut. Sistarea medicaiei genereaz tot attea riscuri, dac nu mai multe, ca i continuarea ei. Pe de alt parte, trebuie s se adapteze dozajul medicamentului folosit: femeile nsrcinate au nevoie de doze mai mari pentru a obine acelai rspuns clinic. Aceasta se explic printr-o modificare a farmacocineticii caracteristic graviditii: stimularea metabolismului hepatic, creterea volumului de distribuie i reducerea ratei de fixare pe proteine.

238

Farmacoterapia pe termen lung i prevenirea recderilor Relativ puine studii s-au axat asupra strategiilor farmacoterapeutice pe termen lung i asupra rolului acestora n prevenirea recderilor la pacienii cu TOC. Recderea n TOC este definit - cel mai adesea - ca o semnificativ deteriorare a simptomatologiei n acord cu item-ul 18 al Y-BOCS (ameliorare global": scor 0 sau 1) asociat unei creteri cu peste 30% a scorului total Y-BOCS (Pato i Pato, 1991). Majoritatea datelor disponibile bazate pe studii follow-up de lung durat indic faptul c dup faza acut a tratamentului (aproximativ 6 luni), ntreruperea medicaiei conduce la recderi n cazul a 23% pn la 89% dintre pacieni. Pacienii ale cror simptome reapar dup oprirea medicaiei rspund din nou cnd acelai agent farmacologic (utilizat n faza acut n aceeai posologie) este readministrat, dar ntr-o msur mai mic n comparaie cu gradul rspunsului din cursul tratamentului acut. Spre exemplu, n studiul lui Ravizza et al. (1996a) cei 81 de pacieni care au rspuns la trialul terapeutic iniial (reducere peste 40% a scorului Y-BOCS) i care au reczut n decursul a ase luni de la ntreruperea medicaiei, au beneficiat - din nou - de acelai tratament, n aceleai doze (18 pacieni au fost retratai cu clomipramin 150 mg/zi, 22 cu fluoxetin 40 mg/zi, 21 cu fluvoxamin 300 mg/zi i 20 cu paroxetin 40 mg/zi). Ratele rspunsului terapeutic (reducere cu cel puin 40% a scorului YBOCS) au fost: 83,3% cu clomipramin; 81,8% cu fluoxetin;

239

80,9% cu fluvoxamin; 80% cu paroxetin.

Aceste rate de responden au fost considerabil mai sczute comparativ cu ratele de 100% nregistrate n cazul celor 81 de pacieni care au fost iniial tratai identic. Mai mult dect att, scorurile Y-BOCS au nregistrat o scdere mai lent dup reinstituirea medicaiei pentru toate cele patru grupe de pacieni. Aadar, pacienii cu TOC care recad odat cu ntreruperea tratamentului farmacologic rspund la reluarea aceluiai tratament (n aceleai doze), dar nu la fel de bine i de repede ca prima oar. n studiul lui Maina et al. (2001) s-a constatat c majoritatea pacienilor au reczut n timpul celei de-a doua luni de discontinuitate a medicaiei. Pacienii care au fost tratai cu fluoxetin au reczut n special dup cea de-a treia lun de discontinuitate. n acest studiu rata rspunsului a fost de 84% cnd tratamentul a fost reinstituit ca urmare a recderii maladive. Orloff et al. (1994) au tratat 85 de pacieni prezentnd TOC cu diferii ageni farmacologici antiobsesionali. Doar patru paciente au ntrerupt medicaia (trei aflate sub tratament cu fluoxetin i una aflat sub tratament cu clomipramin), toate dup ce au devenit gravide i toate au prezentat o recdere a simptomatologiei obsesiv-compulsive. Aceste patru paciente au reluat tratamentul medicamentos dup natere, fapt care a condus la remisiunea fenomenologiei obsesionale. Cele mai multe studii au demonstrat c unii pacieni sunt mai rezisteni la medicaia administrat a doua oar (adic dup ntreruperea tratamentului iniial care s-a dovedit eficace). Creterea rezistenei terapeutice poate fi att rezultatul evoluiei ndelungate a TOC (cu scderea beneficiilor terapeutice odat cu trecerea timpului) ct i o

240

consecin a recderilor maladive (induse de sistarea farmacoterapiei) (Bumbea, 2006a). Ca atare, cercettorii susin continuarea tratamentului medicamentos pe termen lung. Un numr mic de studii dublu-orb, controlate placebo au urmrit rspunsul terapeutic pe o perioad de 1 an i au demonstrat c efectul terapeutic s-a meninut n tot acest timp. n aceste studii s-au folosit fluvoxamin, clomipramin, fluoxetin i sertralin. Un studiu din 2000 (Mundo et al.) a relevat c scderea dozei de clomipramin i fluvoxamin nu pare a fi asociat cu creterea ratei recderilor. Cei mai muli experi recomand ns continuarea tratamentului cu doza care s-a dovedit eficace, conform principiului doza care te face bine, te menine bine". The Expert Consensus Guidelines pentru tratamentul TOC a fost publicat n 1997 (March et al.) Cei 69 de experi au recomandat n mod explicit ca farmacoterapia s fie continuat pentru perioade lungi de timp. Unul sau doi ani sunt adesea necesari. Asocierea terapiei cognitivcomportamentale poate fi util n reducerea riscului de recdere cnd se ncearc scderea gradual a dozelor (cu 25% la fiecare dou luni). Medicaia de ntreinere cu rol profilactic pe termen lung sau pe durata restului vieii este recomandat dup 2-4 recderi severe sau dup 3-4 recderi uoare/moderate. Rezistena la monoterapia cu IRS Cercetrile efectuate pn n prezent au identificat unele variabile predictive ale non-responsivitii pacienilor cu TOC la agenii antiobsesionali din clasa IRS. Cei mai importani predictori clinici pentru rezistena la tratamentul cu IRS s-au dovedit a fi: debutul precoce al TOC,

241

comorbiditatea cu ticurile, comorbiditatea cu fobia (anxietatea) social, comorbiditatea cu tulburarea schizotipal de personalitate, comorbiditatea cu tulburarea de personalitate - tip borderline, prezena colecionarismului patologic, prezena simptomatologiei severe iniiale (de la debut), absena efectelor secundare precoce ale medicaiei, prezena subtipului cu insight deficitar sau a ideaiei supraevaluate. Probabil c cel mai bine documentat i acceptat predictor negativ este reprezentat de concomitena ticurilor. n cazul rezistenei la tratamentul cu un IRS, va fi demarat trialul terapeutic cu un alt agent IRS. Studiul condus de Marazziti et al. (2001) a demonstrat aciunea terapeutic a citalopramului (40 mg/zi) dup 4 sptmni (n medie) la pacieni care au manifestat rezisten la administrarea altor IRS (cu respectarea posologiilor i a duratelor recomandate ca fiind optime). Stein (2003) a afirmat c n caz de rezisten la administrarea unui prim agent IRS, procentul de reuit terapeutic la utilizarea unui al doilea IRS va fi mai redus comparativ cu cel obinut la un pacient care nu a primit niciodat tratament cu IRS. Diferite substane medicamentoase i variate combinaii de ageni farmacologici au fost studiate pentru situaiile de rezisten sau de ameliorare parial la administrarea de IRS. Unele dintre cele mai documentate i acceptate intervenii farmacologice posibile vor fi trecute n revist.

242

Strategiile farmacologice alternative


Asocierea clomipraminei cu ISRS Aceast combinaie i-a demonstrat eficacitatea (Figueroa et al., 1998). Aproximativ 50% dintre pacienii pentru care tratamentele cu ISRS (fluoxetin 40 mg/zi, sertralin 200 mg/zi) nu s-au dovedit eficace, s-au ameliorat dup asocierea clomipraminei 75 mg/zi. Invers, adugarea unui ISRS (sertralin 50 mg/zi) la clomipramin (150 mg/zi) a condus, de asemenea, la rezultate mbuntite. Trebuie reamintit c pentru evitarea apariiei crizelor epileptice i a aritmiilor cardiace monitorizarea concentraiilor plasmatice ale clomipraminei i ale desmetilclomipraminei devine o necesitate. Clomipramina administrat pe cale intravenoas Este oarecum paradoxal c administrarea intravenoas a clomipraminei apare actualmente ca o variant de rezerv pentru cazurile rezistente la tratamentele cotate de prima linie, avnd n vedere c ea a fost, dup cum s-a artat, tratamentul de referin n TOC timp de un deceniu (1967-1977). Administrarea intravenoas a clomipraminei a fost redescoperit n 1985 de ctre Warneke (200-300 mg/zi). Acest mod de administrare este de luat n considerare la pacienii intolerani sau non-respondeni la forma oral (Koran, 1999). Metoda const n perfuzii i.v. cu clomipramin timp de circa 14 zile, doza maxim fiind de 325 mg/zi. Simptomele se reduc mai rapid comparativ cu administrarea oral, iar tolerabilitatea este mai bun dup cum a demonstrat Koran n 1999.

243

Venlafaxina Venlafaxina este un antidepresiv care posed o aciune de inhibiie a recaptrii serotoninei i a noradrenalinei (aciunea asupra sistemului dopaminergic se manifest la doze maxime i nu este foarte pregnant). Ananth et al. (1995) au prezentat dou cazuri de pacieni cu TOC care au rspuns la tratamentul cu venlafaxin. n ambele cazuri, pacienii au fost non-responsivi sau non-tolerani la medicaia cu ISRS. Pacienii au prezentat un rspuns terapeutic la o doz de 150 mg/zi de venlafaxin. Rauch et al. (1996) au condus timp de 12 sptmni un trial deschis cu venlafaxin pe un eantion care a cuprins 10 pacieni cu TOC (doza medie utilizat a fost de 308,3 mg/zi). Din cei 10 pacieni, 3 au prezentat o scdere de cel puin 35% pe Y-BOCS (toi trei au fost tratai cu 375 mg/zi). Au fost raportate rspunsuri terapeutice n studiile lui Zajecka et al. (1990), Yaryura-Tobias i Neziroglu (1996), Grossman i Hollander (1996). Luate mpreun, rezultatele acestor cercetri sugereaz c doza int pentru a obine o eficacitate terapeutic trebuie s fie de cel puin 225 mg/zi. La aceast doz, circa 7% dintre pacieni sunt nevoii s sisteze terapia din cauza creterii tensiunii arteriale; la doze de peste 300 mg/zi, aproximativ 13% dintre pacieni prezint hipertensiune arterial (Medical Economics Company, 1998). Mirtazapina Este un antidepresiv cu aciune psihofarmacologic dual (NaSSA). Mirtazapina:
crete

transmisia

noradrenergic

prin

blocarea

2-

autoreceptorilor

244

crete transmisia serotoninergic prin dou mecanisme sinergice:


-

creterea firing-ului neuronal serotoninergic; blocarea 2-heteroreceptorilor.

stimuleaz receptorii 5-HT1 i blocheaz receptorii 5-HT2 i

5-HT3. Un trial deschis de 12 sptmni, cuprinznd 15 aduli cu TOC netratai anterior, suferinzi de peste un an, prezentnd un scor Y-BOCS 21 (scor mediu: 27,8) au primit mirtazapin n ambulatoriu 30 mg/zi. Creterea sptmnal s-a fcut cu 15 mg/zi, pn la doza maxim de 60 mg/zi n funcie de tolerabilitate. La sfritul fazei deschise a tratamentului, scorul mediu Y-BOCS a sczut cu 6,8 puncte. Opt subieci au fost clasificai ca responsivi, scderea medie Y-BOCS fiind de 41,3%. Patru pacieni au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor secundare (cretere ponderal, somnolen). Acest studiu coordonat de Koran et al. (2005) a artat c mirtazapina (30-60 mg/zi) poate fi benefic n tratamentul TOC. Studii ulterioare sunt necesare pentru a clarifica n ce msur mirtazapina ar putea fi utilizat ca agent farmacologic unic n TOC refractar sau ca agent farmacologic augmentativ n TOC rezistent la tratamentele de prim linie.

Trazodona

Este un antidepresiv cu aciune de antagonizare a receptorilor 5-HT2A i 5-HT2C; suplimentar, este un slab inhibitor al recaptrii serotoninei. Dei s-a raportat o eficacitate a trazodonei n terapia TOC, n special la doze de 500 mg/zi (Hermesh et al., 1990), un trial de 10 sptmni, dublu-orb, controlat placebo (doz medie: 235 mg/zi) nu a pus n eviden un rspuns terapeutic (Pigott et al., 1992b). Avnd n vedere paleta larg a agenilor

245

medicamentoi care i-au demonstrat eficacitatea fr a prezenta efectele secundare ale trazodonei la doze excesive, nu exist o motivaie real pentru a continua trialuri terapeutice cu aceast substan psihotrop. Fenfluramina Agent cu proprieti anorectice, fenfluramina elibereaz serotonina la nivelul sinapsei i blocheaz recaptarea sa. Dozele de 20-60 mg/zi au avut un potenial augmentativ asupra efectelor ISRS n cazul a dou eantioane mici alctuite din pacieni cu TOC (Hollander et al., 1990; Judd et al., 1991). Fenfluramina a fost retras de pe piaa SUA din cauza leziunilor valvulare cardiace pe care le poate induce atunci cnd se asociaz cu fentermina n scopul scderii ponderale. Clonazepamul Este singura benzodiazepin care acioneaz asupra neurotransmisiei serotoninergice. Clonazepamul i-a dovedit beneficiile att ca monoterapie (Hewlett et al., 1992), ct i ca terapie augmentativ (Leonard et al., 1994). Un trial ncruciat, dublu-orb, cu o durat de 6 sptmni, a gsit clonazepamul (4-10 mg/zi) la fel de eficient ca i clomipramina (175-250 mg/zi) (Hewlett et al., 1992). Scderea scorului Y-BOCS cu cel puin 25% s-a nregistrat la 48% dintre subiecii tratai cu clonazepam i la 54% dintre cei tratai cu clomipramin. Ameliorarea constatat n timpul tratamentului cu clonazepam nu a fost corelat cu modificri ale strii anxioase. Efectele secundare notabile la utilizarea acestor doze de clonazepam au fost: sistarea medicaiei ca o consecin a alterrii dispoziiei, n sensul apariiei depresiei cu ideaie suicidar, iritabilitate, ataxie, dizartrie, dezinhibiie sau fenomene de intoxicaie. Tollefson (1985) a raportat unele beneficii ale monoterapiei

246

cu alprazolam n TOC, dar din cauza timpului de njumtire mai scurt, a riscului mai mare de sevraj i a mult mai puinelor studii de eficacitate, alprazolamul este rar utilizat n comparaie cu clonazepamul. n Japonia, bromazepamul (6-14 mg/zi) i clomipramina (20 mg/zi) reprezint o combinaie strategic de prim linie n tratamentul TOC. Schema terapeutic alternativ este reprezentat de asocierea bromazepamului (10 mg/zi) cu imipramina (20 mg/zi). Buspirona Este un agonist parial al receptorilor 5-HT1A care intensific gradual neurotransmisia serotoninergic. Utilizarea sa curent este n tratamentul tulburrii anxioase generalizate. Eficacitatea buspironei ca tratament augmentativ n TOC nu este cert. Dac se ncearc un trial terapeutic, buspirona va fi administrat n doze de 15 mg/zi (3 prize) i creterea posologiei va fi fcut n funcie de tolerabilitatea pacientului (pn la 30-60 mg/zi, n 3 prize) (Zohar et al., 2002). Agenii timostabilizatori Dou trialuri dublu-orb utiliznd litiul ca agent augmentativ la medicaia IRS nu au condus la concluzii evidente privind eficacitatea unui astfel de regim terapeutic. ntr-un trial controlat placebo n care litiul a fost adugat fluvoxaminei, s-a constatat o uoar scdere a simptomatologiei TOC dup dou sptmni (20 de pacieni), dar nu i dup patru sptmni (10 pacieni) (McDougle et al., 1991). O augmentare similar a unui tratament cu clomipramin s-a dovedit lipsit de eficacitate n cazul a 16 pacieni (Pigott et al., 1991).

247

Un alt timostabilizator i anticonvulsivant gabapentinul a demonstrat apariia unor beneficii n anumite cazuri raportate de ctre CorLocatelli et al. (1998a). n alte situaii, valproatul de sodiu (Cor-Locatelli et al., 1998b) i carbamazepina (Koopowitz i Berk, 1997) s-au dovedit eficace n reducerea simptomatologiei obsesiv-compulsive, mai ales la pacienii cu epilepsie. Primul studiu cu topiramat n cazul pacienilor cu TOC rezisteni la tratament a fost cel al echipei coordonate de Rubio n 2006. Studiul, de tip open-label, a inclus 12 pacieni (7 brbai i 5 femei), avnd o vrst medie de 46,6 ani, cu TOC de cel puin 3 ani (nonrespondent la 2 sau mai multe trialuri terapeutice cu IRS administrate timp de 14 sptmni). nainte de nceperea celor 16 sptmni de tratament cu topiramat, pacienii au primit o doz stabil i adecvat de antidepresiv (fluoxetin 80 mg/zi, paroxetin 60 mg/zi, fluvoxamin 300 mg/zi, clomipramin 250 mg/zi, sertralin 200 mg/zi, citalopram 60 mg/zi, venlafaxin 300 mg/zi, pentru cel puin 8 sptmni). Doi pacieni au primit i benzodiazepine. Scorul Y-BOCS a fost 16. n prima sptmn, doza de topiramat a fost de 25 mg/zi, ea crescnd pn la 100 mg/zi la sfritul sptmnii a treia. La sfritul sptmnii a 5-a, doza de topiramat a putut fi crescut cu 50 mg/zi n fiecare sptmn, pn la 400 mg/zi n sptmna a 9-a. Evaluarea s-a fcut la fiecare 2 sptmni. Zece pacieni (83%) au prezentat o scdere a scorului Y-BOCS cu 30%. Timpul mediu de rspuns: 9,5 sptmni. Compulsiile s-au ameliorat naintea obsesiilor. n a doua lun de tratament, pacienii au raportat ameliorarea funcionrii sociale (GAF Scale). Doza medie de topiramat a fost de 237,5 mg/zi (200-300 mg/zi). Efecte secundare: scdere ponderal la 3 pacieni, sedare, dificulti mnezice i parestezii la 2 pacieni. Topiramatul posed mai multe mecanisme de

248

aciune: este un inhibitor al canalelor de sodiu, poteneaz aciunea GABA la nivelul receptorilor GABAA non-benzodiazepinici, non-barbiturici, este un slab inhibitor al anhidrazei carbonice i un inhibitor al glutamatului. Acest ultim mecanism pare a fi corelat cu aciunea adjuvant la pacienii cu TOC ce se dovedesc refractari la tratamentele IRS. Avnd n vedere c un procent de 1,5 din pacienii tratai cu topiramat dezvolt calculi renali de 10 ori mai frecvent dect cei tratai cu placebo, la pacienii cu risc de litiaz renal se recomand un aport lichidian crescut. Inositolul Este un constituent normal al dietei, un precursor al fosfatidilinositolului (un mesager secund pentru unele sisteme de neurotransmisie, inclusiv subtipuri ai receptorilor serotoninici). Inositolul a fost ncercat att n monoterapie (n=13) (Fux et al., 1996), ct i n combinaie cu IRS (n=10) (Seedat i Stein, 1999). Rezultatele au fost relativ bune. Dozele recomandate: 18 g/zi ca monoterapie, 6-12 g/zi ca terapie augmentativ. L-triptofanul Acest aminoacid precursor al serotoninei a fost raportat ca fiind eficace n tratamentul TOC, dozele recomandate fiind de 2-10 g/zi. Aceast strategie augmentativ trebuie folosit cu precauie din cauza posibilitii apariiei unor sindroame grave, uneori fatale, cum sunt sindromul eozinofilie-mialgie sau sindromul serotoninic.

249

Ondansetronul Hewlett et al. (2003) au efectuat un trial pilot care a inclus 8 pacieni cu TOC care au primit ondansetron (un antagonist al receptorilor 5-HT3). Cei 8 pacieni erau fr medicaie (Y-BOCS 16), au intrat ntr-un trial deschis de 8 sptmni cu ondansetron n doze fixe de 1 mg de 3 ori pe zi. ase subieci au completat trialul. Trei subieci (37%) au atins rspunsul clinic (scdere 35% pe Y-BOCS). Pentru aceti subieci, scderea medie pe YBOCS a fost de 55%. Per ansamblu, cei 8 pacieni au demonstrat o scdere cu 28% a scorului Y-BOCS. Tolerabilitatea produsului a fost bun. Rezult c doze sczute de ondansetron pot fi o soluie promitoare ca monoterapie pentru unii pacieni cu TOC. Simpatomimetice i medicamente nrudite Simpatomimeticele (cunoscute i sub denumirea de psihostimulante i analeptice) utilizate n psihiatrie includ: metilfenidat, dextroamfetamin, o combinaie ntre amfetamin i dextroamfetamin i pemolin, considerat acum un medicament de linia a doua, din cauza riscului de toxicitate hepatic fatal. Aceste medicamente sunt indicate n tratamentul tulburrii de hiperactivitate cu deficit de atenie (THDA) i al narcolepsiei, fiind de asemenea eficiente n tratamentul tulburrilor depresive la anumite grupuri populaionale (de ex.: persoanele cu afeciuni medicale asociate). Att simpatomimeticele de tip amfetamine ct i cele de tip non-amfetamine au fost utilizate ca supresoare ale apetitului. Un agent stimulant mai nou aprobat pentru tratamentul narcolepsiei n SUA modafinil a fost folosit ca antidepresiv n Frana, dar nu este utilizat n tratamentul THDA. n 1983, Insel et al. au constatat eficacitatea D-amfetaminei n TOC. Ei au raportat c 2 pacieni

250

tratai cu amfetamin (10-20 mg/zi) au prezentat beneficii persistente pentru o perioad de cteva sptmni. De asemenea, ei au constatat c nc 2 pacieni tratai cu doze mici de amfetamin timp de cteva luni au raportat o scdere a simptomatologiei obsesionale. Woolley i Heyman (2003) au observat c n cazul unui pacient cu THDA care a fost tratat cu metilfenidat, simptomatologia obsesiv-compulsiv s-a agravat, n timp ce tratamentul cu D-amfetamin a ameliorat considerabil aceast simptomatologie atunci cnd s-a administrat n doze de 30 mg/zi i n asociere cu citalopram 10 mg/zi timp de 6 sptmni. Dextroamfetamina are ca efect principal eliberarea catecolaminelor din neuronii presinaptici. Eficiena clinic se asociaz cu creterea eliberrii de dopamin i norepinefrin. Antipsihoticele Dei ORegan (1970) a raportat c doi pacieni au beneficiat de monoterapia cu haloperidol, Hussain i Ahad (1970) nu au putut demonstra acelai lucru. Totui, bazndu-se pe raportrile de cazuri n care s-au nregistrat rezultate pozitive ale asocierii dintre un neuroleptic i ISRS n tratamentul TOC comorbide cu tulburrile ticurilor, cum ar fi sindromul Gilles de la Tourette (Riddle et al., 1988; Delgado et al., 1990), un trial deschis care a inclus 17 pacieni a artat eficacitatea adugrii unui neuroleptic clasic, pimozidul, n terapia TOC care nu a rspuns la un trial adecvat cu fluvoxamin (cu sau fr litiu) (McDougle et al., 1990). Un studiu ulterior, dublu-orb, controlat placebo, a demonstrat c adugarea haloperidolului (pn la 10 mg/zi) la fluvoxamin, n situaia pacienilor non-respondeni, a condus la ameliorarea simptomatologiei obsesiv-compulsive n comparaie cu placebo (McDougle et al., 1994).

251

Rezultatele acestor studii au confirmat eficacitatea neurolepticelor de prim generaie (n spe, haloperidolul i pimozidul) ca strategie augmentativ n tratamentul TOC cu sau fr ticuri. Combinaia ISRS haloperidol poate fi, de asemenea, util n tratamentul pacienilor cu TOC care prezint tulburri severe de personalitate (n special tulburarea schizotipal de personalitate). Unii clinicieni susin practica asocierii unui ISRS cu un antipsihotic din prima generaie (n doze mici) n toate cazurile de TOC complex sau de TOC cu insight sczut, indiferent de prezena ticurilor, a tulburrilor severe de personalitate sau a simptomelor cvasipsihotice. Mai recent, antipsihoticele de generaia a doua au fost utilizate n combinaie cu un IRS. Un studiu dublu-orb, controlat placebo, a artat c adugarea la ISRS a risperidonei (un agent 5-HT2A/D2 antagonist) a ameliorat semnificativ simptomatologia obsesional (n=18) comparativ cu grupul placebo (McDougle et al., 2000). Un al doilea studiu a fost unul deschis i a demonstrat, de asemenea, c tratamentul augmentativ cu risperidon a condus la beneficii clinice semnificative (n=20) (Pfanner et al., 2000). Dozele de risperidon au fost cuprinse ntre 0,25 i 3 mg/zi. Koran (1999) recomand o cretere progresiv a posologiei pn la maximum 6 mg/zi, chiar i n cazul pacienilor non-psihotici. Un trial de patru sptmni la doza maxim tolerat este adecvat pentru a determina eficacitatea. Primul antipsihotic atipic care a fost evaluat sistematic n TOC rmne clozapina. Studiul a constat ntr-un trial deschis n care s-a utilizat clozapina ca monoterapie la 12 aduli cu TOC refractar (McDougle et al., 1995). Din cei 12 pacieni care au nceput tratamentul, 10 au ncheiat trialul de 10 sptmni. Ceilali 2 pacieni s-au retras prematur din cauza sedrii (100 mg/zi timp de 3 sptmni) i a hipotensiunii arteriale (125 mg/zi timp de 2

252

sptmni). Doza medie zilnic de clozapin n cazul celor 10 pacieni care au ncheiat trialul a fost de 462,5 mg. Clozapina nu s-a asociat cu nicio ameliorare statistic semnificativ a simptomatologiei obsesiv-compulsive. Niciun pacient nu a ntrunit criteriile de rspuns terapeutic. Pn n prezent, nu exist raportri de studii n care clozapina s fi fost adugat unui IRS n tratamentul TOC (McDougle i Walsh, 2001). ntr-un studiu deschis, Weiss et al. (1999) au utilizat olanzapina ca tratament augmentativ la aduli aflai sub terapie cu IRS. Un grup de 10 pacieni cu TOC care s-a dovedit rezistent la trialul adecvat cu ISRS, a primit olanzapin (doz medie: 7,3 mg/zi) n combinaie cu ISRS timp de 8 sptmni. Numrul de pacieni considerai ca respondeni a fost de 4, respondenii pariali au fost n numr de 3, n timp ce 2 pacieni au rmas refractari la tratament. Cel de-al 10-lea pacient a sistat tratamentul cu olanzapin dup doar 3 sptmni din cauza sedrii excesive, n pofida unei ameliorri incipiente a simptomatologiei obsesionale. Dintre pacienii care au completat trialul de 8 sptmni, unul nu a raportat efecte secundare, apte au raportat sedare, iar unul a prezentat cretere ponderal (3,6 kg). Asocierea olanzapinei cu ISRS a condus la rezultate benefice i n studiul deschis coordonat de Bogetto et al. (2000), dar i la eecuri terapeutice (Shapira et al., 2004). La cel de-al 19-lea Congres European de Neuropsihofarmacologie care a avut loc la Paris (2006), Fineberg et al. au analizat sistematic studiile dublu-orb, controlate placebo, care au investigat augmentarea cu quetiapin n cazurile de TOC rezistente la IRS. n cele 3 trialuri au fost inclui 102 pacieni. Toate aceste trialuri (Denys et al., 2004; Carey et al., 2005; Fineberg et al., 2005) au demonstrat eficacitatea tratamentului cu quetiapin

253

ca strategie augmentativ la pacienii cu TOC refractar la terapia cu IRS. Dozele de quetiapin nu au depit 400 mg/zi. Metin et al. (2003) au pus n eviden beneficiile terapeutice aduse de augmentarea cu amisulprid n cazul pacienilor obsesiv-compulsivi care nu rspund la monoterapia cu un agent farmacologic din clasa IRS (trial deschis). De asemenea, ziprasidona este un antipsihotic din a doua generaie cu potenial de amplificare a efectelor IRS n TOC (Crane, 2005). Asocierea ziprasidonei cu ISRS a condus la apariia unor episoade hipomaniacale sau maniacale (Wicham i Varma, 2007). Trialuri dublu-orb, randomizate, controlate placebo se dovedesc necesare n continuare spre a stabili eficacitatea augmentrii cu antipsihotice n cazurile de TOC refractar la tratamentele cu IRS i totodat pentru a clarifica unele deosebiri ntre utilitatea diferitelor neuroleptice n cadrul strategiilor de augmentare. Pn n prezent, eficacitatea risperidonei, a olanzapinei i a quetiapinei (dintre antipsihoticele atipice), a haloperidolului i a pimozidului (dintre antipsihoticele tipice) s-a dovedit a fi cea mai promitoare. Augmentarea IRS cu aceste neuroleptice la pacienii cu TOC refractar este indicat dup cel puin 3 luni de tratament cu doze maxim tolerate de IRS. Agenii adrenergici Pindololul, un blocant -adrenergic i 5-HT1A, a fost ncercat n cteva studii de augmentare a IRS. Un astfel de studiu, efectuat recent pe un lot alctuit din 14 pacieni cu TOC rezistent la tratamentele uzuale, a demonstrat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei obsesivcompulsive odat cu adugarea unei doze de 7,5 mg/zi (2,5x3) de pindolol la

254

paroxetin (Dannon et al., 2000). Ameliorarea s-a constatat dup 4 sptmni de tratament combinat. Aceste studii s-au dezvoltat dup ce s-a observat c augmentarea cu pindolol n tulburarea depresiv major a fost dovedit ca benefic sub raport terapeutic. Blier et al. (1998), precum i Haddjeri et al. (1999) au emis ipoteza posibilitii ca activitatea de antagonizare a pindololului la nivelul receptorilor somato-dendritici 5HT1A s stimuleze neurotransmisia serotoninergic. Clonidina, un agonist 2-adrenergic, a fost raportat ca fiind eficace pentru simptomatologia obsesiv-compulsiv asociat sindromului Tourette. Pacienii cu TOC au un rspuns aplatizat al hormonului de cretere la clonidin (Brambilla et al., 1997a). Aceasta sugereaz o subsenzitivitate a receptorilor 2-adrenergici. De cnd aceti receptori sunt implicai n patofiziologia TOC, apare drept rezonabil ncercarea tratamentelor care interfereaz cu ei. Rezultatele tratamentelor cu clonidin n TOC pur rmn contradictorii. Oxitocina Acest hormon peptidic eliberat de hipofiza posterioar are proprieti stimulante uterine, vasopresoare i antidiuretice slabe. Poate avea efect asupra activitii miofibrilare, crescnd numrul de miofibrile contractile. Faciliteaz expulzia lactat stimulnd muchii netezi. Ansseau et al. (1987) au raportat cazul unui pacient cu TOC care a nregistrat o mbuntire a simptomatologiei dup administrarea intranazal de oxitocin (8-17 UI) timp de 4 sptmni prin comparaie cu un trial de 4 sptmni de tratament intranazal cu placebo. Din pcate, acest tratament a fost asociat cu hiponatremie, hipoosmolaritate i simptome psihotice. S-au nregistrat, de asemenea, tulburri mnezice severe. Un trial randomizat, dublu-orb,

255

controlat placebo, care a inclus 12 pacieni diagnosticai cu TOC, avnd o durat de 6 sptmni, nu a constatat beneficii terapeutice (doza de oxitocin administrat intranazal a fost de 18 UI) (den Boer i Westenberg, 1992). Experiena cu oxitocin ca agent terapeutic n TOC este limitat, neexistnd indicii c acest hormon pituitar ar putea reprezenta o soluie promitoare. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) Utilizarea lor n tratamentul pacienilor suferinzi de maladia obsesional s-a dovedit n particular de interes n cazul prezenei obsesiilor de simetrie, a ruminaiilor obsesive, a unor obsesii mai puin comune (bizare), precum i n cazurile de comorbiditate cu anxietatea social sau depresia atipic. Un trial clinic controlat a comparat fenelzina (75 mg/zi) cu clomipramina (225 mg/zi) observndu-se o eficacitate egal (Vallejo et al., 1992). Eficiena inhibitorilor reversibili de monoaminoxidaz (RIMA), cum este moclobemida, este de asemenea evaluat (Al Jeshi n 1999 a raportat un caz de TOC tratat cu 600 mg/zi de moclobemid). Folosirea IMAO impune o fereastr terapeutic de cel puin dou sptmni ntre clomipramin i un IMAO, de cel puin cinci sptmni (opt sptmni pentru persoanele vrstnice) ntre fluoxetin i un IMAO, de cel puin dou sptmni ntre un IMAO i un IRS. IMAO ireversibili i nonselectivi au binecunoscutul dezavantaj c, dac se consum alimente cu coninut bogat n tiramin (brnz fermentat, pete, carne de vac, vin rou, anumite tipuri de bere, etc.), IMAO inhibnd metabolismul tiraminei, ea se va acumula i va provoca crize hipertensive ce pot fi letale. Contraindicaiile principale ale IMAO sunt: hepatopatiile, feocromocitomul, bolile cardiace congestive.

256

Bromocriptina Ceccherini-Nelli i Guazzelli (1994) au descris o reducere semnificativ a simptomelor obsesionale i depresive n cursul unei monoterapii cronice cu agonistul receptorilor dopaminergici reprezentat de bromocriptin (12,5-30 mg/zi), n 3 din 4 cazuri cu TOC i depresie major comorbid. n aceste situaii, o precauie a clinicianului este necesar din cauza potenialului de inducere sau de exacerbare a ticurilor. Nu au fost conduse pn acum studii controlate cu bromocriptin ca tratament augmentativ sau ca monoterapie n TOC. Tramadolul Este un analgezic opiaceu, dar care are i o anumit aciune monoaminergic. Goldsmith et al. (1999) au descris un caz de remisiune complet a simptomatologiei obsesiv-compulsive prin adugarea de tramadol hidroclorid la ISRS. Aceast observaie necesit trialuri controlate cu minuiozitate pentru a putea trage concluzii pertinente asupra utilizrii opiaceelor n cazul pacienilor cu TOC refractar la tratament. Morfina administrat pe cale oral Warneke (1997) a raportat c morfina administrat pe cale oral n doze de 20-40 mg la fiecare 5-8 zile aduce beneficii importante la pacienii cu TOC refractar la alte medicaii. Pe baza observaiilor lui Warneke, Koran (1999) a administrat pe cale oral codein 30 mg de 2 ori pe zi n cazul a 2 pacieni, folosind lorazepam 1 mg de 2 ori pe zi ca agent de comparaie. Un pacient a rspuns i a continuat s beneficieze de acest regim terapeutic, dar a trebuit s ntrerup codeina dup 3-5 zile din cauza dezvoltrii toleranei.

257

Toate observaiile conduc la ideea monitorizrii cu precauie a trialurilor controlate n care este folosit intermitent morfina pe cale oral la pacienii refractari. Sumatriptanul Este un 5-HT1D agonist care se utilizeaz n tratamentul migrenei. Stern et al. (1998) au administrat 100 mg/zi de sumatriptan timp de 4 sptmni unui numr de 3 aduli cu TOC sever, refractar la alte tratamente. S-a observat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei depresive i o reducere modest a simptomatologiei obsesiv-compulsive. Dup oprirea tratamentului, simptomele au reaprut n toate cele 3 cazuri. Nu au fost raportate efecte adverse. Mecanismul de aciune a acestui agent terapeutic n TOC rmne deocamdat incert. Recent, s-a ncercat i zolmitriptanul - un agonist selectiv 5-HT1B/1D (triptan de generaia a doua) - fr a se putea trage concluzii consistente cu privire la eficacitatea sa n tratamentul TOC.

Tratamente biologice nonfarmacologice


Electroconvulsioterapia (ECT) Cteva cazuri izolate de TOC care s-au ameliorat n urma tratamentului electroconvulsivant au fost raportate de Goodman et al. (1993), Husain et al. (1993), Maletzky et al. (1994). Indicaia clinic a ECT poate intra n discuie n cazul pacienilor care sufer de TOC rezistent asociat unei depresii severe, dar eficacitatea sa n TOC refractar pur rmne o chestiune deschis dezbaterilor i necesit trialuri terapeutice largi. ECT nu este la fel de eficace precum psihochirurgia, dar va fi ncercat naintea acesteia.

258

Chirurgia psihiatric Este un domeniu de grani n care discipline fundamentale se intersecteaz cu altele aplicative: neuroanatomie, neurofiziologie, neurochimie, psihologie, psihiatrie i neurochirurgie. Termenul de psihochirurgie desemneaz ansamblul principiilor, procedeelor i tehnicilor chirurgicale destinate corectrii, ameliorrii sau vindecrii unor maladii din domeniul clinicii psihiatrice. Pornind de la ipoteza c, prin secionarea conexiunilor subcorticale ale lobilor frontali cu nucleii talamici se pot obine efecte similare celor experimentale i la pacienii psihici cu reacii emoionale exagerate i cu idei obsesive, neurologul portughez Egas Moniz (1936), recunoscut ca fondator al angiografiei cerebrale, a trecut la aplicarea n mod empiric a acestui procedeu operator n clinica psihiatric. Prin transsecionarea substanei albe a lobului frontal la un nivel situat imediat n faa cornului anterior al ventriculului lateral, Egas Moniz mpreun cu neurochirurgul Almeida Lima au realizat prima leucotomie frontal la o bolnav cu sifilis, n vrst de 63 de ani, care prezenta melancolie de involuie. La dou luni dup intervenie, interval prea scurt pentru a putea evalua corect rezultatul, ei au raportat c pacienta era vindecat. Pentru dezvluirea importanei terapeutice a leucotomiei prefrontale, Moniz a primit n anul 1949 Premiul Nobel. Lobotomia a trecut prin stadiile de experiment, de aplicare clinic, de critic social i medical, de contribuie tiinific indirect i n final de substituire prin alte procedee operatorii mai sigure i mai rafinate. Tehnica cea mai novatoare care a dus la creterea eficienei terapeutice i la nlturarea efectelor secundare a fost metoda stereotaxic

259

de producere a unor leziuni cerebrale mici i specifice. De la introducerea sa i pn n prezent, stereotaxia a revoluionat neurochirurgia funcional. Neurochirurgia modern poate constitui o indicaie acceptabil i de luat n considerare pentru cazurile severe de TOC care se dovedesc rezistente la toate strategiile farmacoterapeutice i la interveniile psihoterapeutice (TOC malign). Operaia vizeaz ntreruperea conexiunilor existente ntre lobii frontali i ganglionii bazali. Conform unei revizuiri a literaturii care a evaluat interveniile stereotaxice din 12 studii (incluznd 253 de pacieni cu TOC) (Waziri, 1990), 29% dintre subieci s-au ameliorat, 38% au devenit asimptomatici, 10% nu au prezentat nicio modificare clinic, 3% fie s-au agravat, fie au decedat (cu un caz de suicid). Riscuri: infecie, hemoragie (cu riscul unei hemiplegii de 0,03%), epilepsie post-chirurgical (1%). Unii pacieni care nu au rspuns la tratamentele farmacologice sau psihologice naintea operaiei, au fost responsivi la farmacoterapie sau psihoterapie dup intervenia chirurgical cnd aceasta nu a condus la rezultatele scontate. Tehnicile neurochirurgicale utilizate n prezent sunt n numr de patru (Mindus et al., 1994; Jenike, 1998). Tractotomia subcaudat A fost dezvoltat mai ales n Marea Britanie de ctre Knight. Acesta a utilizat tractotomia bifrontal stereotaxic a zonei nenumite din jumtatea posterioar a segmentului frontal ventromedial de sub capul nucleului caudat folosind ytrium, n scopul de a ntrerupe conexiunile cortexului agranular cu substana nenumit (substantia innominata). Substana nenumit a cptat aceast denumire datorit unui student al lui Riechert, rmas necunoscut, dar

260

care a constatat c Riechert nu a numit n niciun fel masa cenuie ce submerge n substana alb subiacent ariei perforate anterioare. Cingulotomia anterioar Foltz i White au trezit interesul pentru efectuarea cingulotomiei anterioare pe cale stereotaxic. Operaiile practicate de ei pe cale nchis au marcat un rafinament fa de cingulectomia sau cingulotomia deschis. Procedeul const n introducerea electrozilor sub control radiologic n regiunea cingulat anterioar i n efectuarea la acel nivel a leziunilor pe cale electrolitic. Aceast tehnic a fost dezvoltat n SUA, iar actualmente a devenit cea mai utilizat. Metoda prezint, totui, rezultate mai puin bune, dar efectele secundare sunt mai puin numeroase (rata de succes este de circa 50%). Leucotomia limbic Este o tehnic ce combin tractotomia subcaudat cu leziunile de la nivelul cingulum-ului anterior. Ea conduce la cele mai bune rezultate, dar poate cauza cefalee, stri confuzionale sau comportamente de perseverare (rata de succes este de circa 80%). Kelly et al. (1973) consider c scopul leucotomiei limbice este de a ntrerupe unele conexiuni fronto-limbice i de a leza unul din principalele circuite limbice la nivelul gyrus-ului cingulat anterior i al cadranului medial inferior din aria fronto-bazal. Capsulotomia anterioar A fost studiat mai cu seam n Suedia, avnd ca scop distrugerea prii anterioare a capsulei interne. Procedeul pare a avea o bun eficacitate. Dou tehnici de leziune a prii anterioare a capsulei interne sunt utilizate:

261

capsulotomia

radio-chirurgical

(gamma-capsulotomia)

termocapsulotomia (capsulotomia prin termoleziuni cu radiofrecven; curentul de radiofrecven ajunge la o temperatur de 65 C). Aadar, aceste intervenii neurochirurgicale sunt recomandate n cazurile de TOC sever i non-responsiv la alte strategii terapeutice. Indicaiile lor n situaia unui pacient trebuie s rspund mai multor criterii dup cum se arat n continuare. Indicaiile interveniilor neurochirurgicale: minimum trei IRS au fost testate pentru o perioad de cel puin 10 sptmni la dozele maxim tolerate; o terapie comportamental de tipul expunerii cu prevenirea rspunsului de 20 de edine a fost ncercat; maladia este prezent de cel puin 5 ani;
tulburarea produce o suferin important i un handicap social

considerabil: un scor Y-BOCS de cel puin 26 i o evaluare global a funcionrii de sub 50; prognosticul fr neurochirurgie este defavorabil; dup o prealabil informare, pacientul trebuie s-i dea acordul i s se angajeze la un bilan preoperator i postoperator; o supraveghere pe termen lung trebuie s fie luat n considerare de ctre un clinician experimentat. Contraindicaiile interveniilor neurochirurgicale: pacieni cu vrsta de sub 18 ani i pacieni cu vrsta de peste 65 de ani;

262

prezena unei comorbiditi pe axa I: sindroame organic-cerebrale, schizofrenie, tulburare delirant, abuz de substane psihoactive (alcool, anxiolitice, droguri);
prezena tulburrilor de personalitate aparinnd cluster-ului A

(dup DSM-IV-TR), n principal tulburarea paranoiac (paranoid) de personalitate; de asemenea, tulburarea de personalitate-tip borderline; o patologie cerebral (atrofie, tumor). Stimularea magnetic transcranian repetitiv (SMTr) SMTr este o tehnic propus pentru tratamentul anumitor tulburri psihice, n particular depresia. SMTr a permis explorarea relaiilor dintre activitatea regional cerebral i simptomele TOC (Greenberg et al., 1998). SMTr const n emiterea unui cmp magnetic pulsatoriu ce influeneaz activitatea cortical din regiunea scalpului pe care este plasat electrodul. O singur edin de SMTr pe lobul prefrontal drept (orbitofrontal) a redus compulsiile pentru cel puin 8 ore (Greenberg et al., 1997). Aceast experien a fost repetat, dar fr obinerea unor rezultate favorabile (Alonso et al., 2001). Electrostimularea Este o intervenie care vizeaz aceleai regiuni ca i neurochirurgia tradiional, dar este mai puin invaziv i nu antreneaz leziuni ireversibile. Ea const n implantarea ntr-o manier stereotaxic a unor electrozi stimulai de ctre un generator intern sau extern. Un experiment care a inclus 4 pacieni a implicat stimularea prii anterioare a capsulei interne prin

263

intermediul a patru electrozi (Nuttin et al., 1999). La 3 din cei 4 pacieni s-au obinut rezultate favorabile. Experimentele de electrostimulare a talamusului n tratamentul sindromului Gilles de la Tourette au condus de asemenea la rezultate pozitive (Vandewelle et al., 1999). TRATAMENTUL PSIHOLOGIC Variate abordri psihoterapeutice au fost utilizate n TOC, incluznd psihanaliza, psihoterapia psihodinamic, psihoterapia suportiv, terapia familial, terapia cognitiv-comportamental (TCC). Dintre acestea, o eficacitate evident exist doar pentru TCC. Aceasta nu nseamn c alte tipuri de psihoterapie nu au absolut niciun rol n tratamentul TOC, n sensul c ele ar putea fi utile pentru anumite categorii de pacieni, n unele situaii clinice particulare. Totui, importana lor este limitat la asocierea ca adjuvante ale TCC. Aadar, alte abordri psihoterapeutice dect TCC nu sunt recomandate ca tratament unic pentru pacienii cu TOC.

Terapia cognitiv-comportamental
TCC cuprinde variate combinaii i proporii ale tehnicilor comportamental i cognitiv (cel mai frecvent n prezent 85% terapie comportamental i 15% terapie cognitiv). Terapia comportamental Principala tehnic n tratarea pacienilor cu comportamente compulsive este expunerea i prevenirea rspunsului (ritualului). Contribuia principal n dezvoltarea acestei metode i aparine psihologului londonez Meyer (1966) care a denumit-o terapie apotrepic. n ultimele dou decade,

264

aceast tehnic a devenit cea mai larg uzitat n special pentru pacienii ce prezint compulsii de splare/curare i de verificare. Ea pare a fi mai puin eficace n tratamentul TOC cu predominana obsesiilor. Aceast tehnic are dou componente: (1) expunerea (folosit mai mult pentru diminuarea disconfortului cauzat de obsesii); (2) prevenirea rspunsului (folosit mai mult cu scopul de ndeprtare a compulsiilor). Pacienii se expun singuri la situaii aflate n direct corelaie cu obsesiile care provoac sau intensific anxietatea sau disconfortul i apoi se abin de la executarea compulsiilor pe care altminteri ei le-ar fi efectuat pentru a scdea anxietatea sau disconfortul. De exemplu, pacienii cu obsesii de contaminare i compulsii de splare sunt instruii s ating obiecte pe care ei le consider murdare sau contaminate (de ex.: anumite piese vestimentare sau unele obiecte personale care au fost n contact cu scaunul din tren) i apoi sunt solicitai s se rein de la splarea minilor. Odat cu expunerea repetat, obsesiile vor provoca un distres din ce n ce mai sczut ca un rezultat al habiturii (adaptrii); o astfel de reducere a anxietii va conduce, de asemenea, i la diminuarea nevoii pacientului de a efectua compulsiile. Prevenia rspunsului corespunde scopului de a demonstra pacienilor c impulsul de a executa o compulsie poate fi stpnit cu succes, fapt ce intensific sensul de auto-eficacitate. Exist diferite moduri n care expunerea cu prevenirea rspunsului poate fi folosit, iar de-a lungul anilor tehnica a suferit variate modificri. Psihoeducaia

265

Utilizarea expunerii cu prevenia rspunsului (EPR) depinde n mod hotrtor de gradul de educaie asupra TOC pe care l au pacienii. Ei trebuie s primeasc explicaii n legtur cu EPR. naintea oricrei EPR este util s se explice pacienilor ce anume constituie un comportament normativ i n ce fel obsesiile i compulsiile pot s le afecteze viaa cotidian. Standardele stricte ale pacienilor asupra cureniei, siguranei sau atitudinilor morale rigide i mpiedic adesea n nelegerea a ceea ce este normal, suficient i adecvat. Expunerea Este, de obicei, efectuat in vivo (n practic), adic n chiar situaiile ce provoac anxietate. Expunerea in vivo poate fi combinat cu expunerea n imaginaie, adic n clinic, ajutnd pacientul s-i imagineze situaiile anxiogene. Expunerea imaginativ este folosit mai frecvent pentru obsesiile cu teme agresive sau sexuale i implic activarea (vizualizarea) imaginii (reprezentrii) corespunztoare, adesea cu asisten din partea terapeutului care are rolul de a manipula efectele stimulilor anxiogeni. Expunerea gradual apare ca fiind mai bine tolerat dect expunerea brusc. Adic, expunerea treptat, ncepnd cu situaii ce provoac o mic anxietate i trecnd ncet (gradat) nspre situaii mai dificile produce un nivel mai sczut de distres dect expunerea brusc ce ncepe cu situaii care provoac anxietate sever - imersie (flooding). Astfel, expunerea gradat ntrete motivaia pacientului pentru tratament. Aceast form de expunere n TOC poate fi condus ntr-o manier similar cu cea uzitat n tratamentul agorafobiei i al altor fobii, cu ntocmirea unei ierarhii a situaiilor i a stimulilor la care pacienii sunt apoi progresiv expui (ncepnd cu situaiile care provoac cel mai mic nivel de anxietate).

266

Pacienilor li se solicit s estimeze nivelele de anxietate asociate cu fiecare situaie la care sunt expui utilizndu-se o scal cu 100 de puncte (Subjective Units of Discomfort Scale SUDS; Wolpe, 1982), n care 0 reprezint relaxare complet i 100 reprezint disconfort sever sau anxietate extrem. Majoritatea ierarhiilor includ pn la 20 de situaii separate prin creteri de 5-10 SUDS. O regul pretins este ca pacientul s rmn n situaia anxiogen pn cnd nivelul SUDS atinge punctul culminant i apoi scade la aproximativ 50% din nivelul maxim al SUDS. Iniial, temele pentru acas cuprind scoruri SUDS care sunt ealonate ntr-un ir alctuit din 30-40 de itemi (situaii-problem). Comparativ cu tratamentul bazat pe expunere pentru o serie de tulburri anxioase, n cursul expunerii pentru TOC gradul de participare a terapeutului este, de obicei, mai mare. Metoda lui Levy i Meyer (1971) solicita supraveghere continu de-a lungul ntregii zile. Lucrri ulterioare au dovedit c aceast ndelungat supraveghere nu este necesar, cu excepia perioadei iniiale a tratamentului n cazurile cele mai severe. Odat ce ritualurile ncep a fi ntr-un oarecare grad controlate, pacienii sunt ncurajai s ncerce s le in sub control i n cadrul acelor situaii care de obicei le agraveaz. Uneori, este util demonstrarea a ceea ce li se cere, ncurajnd apoi pacientul s urmeze exemplul. De pild, n cazul ritualului splatului pe mini, terapeutul va atinge un obiect contaminat, dup care va desfura alte activiti fr s se spele. Aceast metod se numete modelare (modelling). Durata edinelor de expunere asistate de terapeut depinde de timpul pe care pacienii l necesit pentru a se obinui cu situaia anxiogen i pentru a constata o scdere substanial a distresului. Aceste edine de expunere dureaz de obicei una pn la dou ore; frecvena mai crescut produce rezultate mai bune (preferabil mai mult dect o edin pe sptmn).

267

Aadar, pentru ca expunerea asistat de ctre terapeut s se dovedeasc eficace n tratamentul TOC, ea ar trebui s fie intensiv prelungit, repetat i frecvent. Pacienii vor trebui s se angajeze n procesul de auto-expunere i n exerciii de prevenie a rspunsului (ritualului) ntre edinele asistate de terapeut; aceste teme pentru acas joac un rol crucial cu condiia s dureze cel puin o or pe zi i s fie zilnice. Cooperarea i suportul din partea membrilor familiei, a partenerilor de via sau a prietenilor n dirijarea/asistarea acestei pri a tratamentului trebuie cutate de cte ori este posibil. Prevenirea rspunsului Adesea prevenia rspunsului este o component a tehnicii EPR care nu este descris cu mare acuratee i nu este foarte bine neleas de ctre pacieni. Chiar mai mult dect expunerea, ea evideniaz dificultatea pacienilor n a se motiva i auto-disciplina, n acest caz, s se rein de la efectuarea unei compulsii cnd ei resimt impulsul maxim pentru a o executa. Suplimentar, prevenia rspunsului nu este limitat n timp i continu ct de mult este posibil dup sfritul unei edine de expunere. Aceasta nseamn c pacienii sunt pui n situaia de a se abine de la efectuarea compulsiei nu doar n timpul i imediat dup expunere, dar i att de mult ct este posibil dup expunere. Terapeutul are dou importante misiuni. Prima este de a ncuraja i de a susine pacienii cnd acetia fac un efort pentru a nu ceda impulsului de a efectua compulsia. n al doilea rnd, terapeutul trebuie s supravegheze atent pacienii spre a verifica dac ei folosesc sau nu alte tipuri de activiti neutralizante ascunse (mascate) n scopul scderii anxietii sau distresului (de ex.: compulsii mentale). Dac un tip de activitate

268

neutralizant este substituit prin alta, scopul preveniei rspunsului nu mai este atins. Ideal, completa prevenie a rspunsului (inclusiv prevenirea compulsiilor mentale) ar trebui iniiat ct mai devreme n decursul tratamentului (dac e posibil chiar de la nceput). n realitate, o abordare treptat (step-by-step) necesit a fi luat n considerare. Adic, pot fi fixate anumite limite precise care se negociaz cu pacientul (prevenia parial a rspunsului). De exemplu, iniial pacienii vor petrece un timp pre-stabilit pentru executarea compulsiilor (de ex.: nu mai mult de 2 ore pe zi) sau ei accept un numr maxim de compulsii permise (de ex.: s nu se spele pe mini de mai mult de 2 ori/episod sau s nu se spele de peste 20 de ori ntr-o zi). Aceste limite se stabilesc pentru a facilita prevenirea rspunsului i ele se negociaz ntotdeauna cu pacienii (partenerii pacienilor sau membrii familiilor lor pot fi i ei implicai). Limitele vor deveni din ce n ce mai stricte n cursul tratamentului. Trebuie subliniat c prevenia rspunsului nu se va dovedi eficace dac sunt ncercate metode coercitive de a mpiedica executarea compulsiilor de ctre terapeut sau de ctre un membru al familiei pacientului. Astfel de tentative nu vor face dect s creasc rezistena pacientului. De asemenea, merit reliefat rolul cheie pe care l pot avea partenerii, membrii familiei sau prietenii pacientului n rezultatul obinut prin prevenirea rspunsului. Cooperarea acestora cu terapeutul este extrem de important pentru realizarea beneficiilor scontate. Eficacitatea Plecnd de la premiza c remisiunea complet i permanent n TOC este o raritate, EPR poate fi considerat ca eficace n terapia acestei condiii

269

psihiatrice. Faptul a fost documentat de numeroase studii controlate (Foa i Goldstein, 1978; Foa et al., 1984; Emmelkamp et al., 1989). Foa et al. (1985) au raportat c 90% dintre pacieni au rspuns la EPR, rspunsul fiind definit ca o reducere cu peste 30% a simptomatologiei. O decad mai trziu (1996), Foa i Kozak au convenit c 83% dintre pacienii observai pe parcursul mai multor studii au rspuns la terapia comportamental. Un avantaj semnificativ al acestei terapii const n meninerea ctigurilor tratamentului pe perioade lungi de timp: 76% dintre pacieni iau pstrat beneficiile terapeutice de-a lungul unei durate medii de circa 2,5 ani (Foa i Kozak, 1996). Cu toate acestea, pacienii cu TOC au o tendin la recdere, aa nct programe de prevenire a recderilor bazate pe EPR pot fi de mare ajutor. Factori predictivi ai rezultatelor Predictorii rezultatelor EPR, indiferent dac EPR a fost singura terapie sau a fost combinat cu medicaie, au fost identificai prin numeroase studii. Concluziile acestor studii au aprut uneori ca fiind contradictorii, dar o serie de factori s-au dovedit mai frecvent asociai cu un deznodmnt defavorabil: severitatea mai mare a simptomelor iniiale ale TOC (de Haan et al., 1997), prezena concomitent a unei depresii severe, evitarea marcat a stimulilor anxiogeni, omajul, singurtatea, lipsa complianei la temele pentru acas n decursul primei sptmni a terapiei, prezena unor tulburri severe de personalitate (n special, cea schizotipal). Factori care s-au artat a fi mai puin consistent (intens) corelai cu un deznodmnt defavorabil al EPR sunt considerai: durata lung a simptomatologiei, absena compulsiilor descoperite (deschise, vdite), hiperreactivitate n prezena stimulilor anxiogeni, tentative anterioare euate n tratamentul TOC.

270

Elementele cu valoare predictiv (n special cele mai consistente i mai solid argumentate) sunt importante ntruct ele pot influena decizia de a utiliza EPR. Se pare c prezena concomitent a unei depresii uoare sau moderate nu afecteaz rezultatele EPR (OSullivan et al., 1991). Impactul negativ al depresiei comorbide se coreleaz cu severitatea sa (Keijsers et al., 1994). Implicaia clinic a acestor constatri rezid n faptul c EPR poate fi util dac depresia co-exist cu TOC, cu excepia situaiei n care pacientul prezint o depresie sever. Rolul tulburrilor de personalitate n predicia efectelor tratamentului TOC prin EPR nu este clarificat pe deplin. Deocamdat, o abordare clinic prudent este utilizarea EPR cu mare precauie la pacienii cu TOC care prezint tulburri severe de personalitate, n particular n cazul celor cu trsturi schizotipale de personalitate. Consecina utilizrii EPR n TOC cu insight deficitar rmne o problem de dezbtut n continuare. Dei TOC cu insight sczut, cu idei supraevaluate sau cu credine obsesionale bizare este adesea considerat ca implicnd un prognostic defavorabil n urma aplicrii EPR (Kozak i Foa, 1994), un studiu a demonstrat c pacienii cu credine obsesionale stabile i bizare rspund eficient la terapia comportamental (Lelliott et al., 1988). Trgnd linie i fcnd un bilan, se pare c EPR necesit modificri n aplicarea sa n TOC cu insight redus, pacienii din aceast categorie avnd dificulti mai ales cu prevenirea ritualului. De asemenea, probleme apar n condiiile existenei unei proeminente gndiri magice cnd utilizarea EPR clasice nu conduce la rezultatele expectate. Un alt predictor relevant din perspectiv clinic al deznodmntului terapiei comportamentale poate fi constituit de tipul obsesiilor i al

271

compulsiilor. De exemplu, obsesiile sau compulsiile derivate din teama de contaminare pot fi mai indicate pentru tratamentul prin EPR (Buchanan et al., 1996). Compulsiile de tipul colecionarismului patologic sau al rearanjrii obiectelor nu prezint un rspuns bun la EPR, dar ele pot fi n mod inerent (habitual) mai rezistente la tratament, indiferent de tipul terapiei aplicate. Oportunitatea utilizrii EPR poate fi determinat mai mult de scopul (intenia) compulsiilor dect de tipul obsesiilor i al compulsiilor. Astfel, s-a observat c EPR este mai benefic pentru pacienii cu TOC ale cror compulsii servesc predominant scopului de a reduce anxietatea produs de obsesii. Prin contrast, aceast tehnic pare a fi mai puin eficace n cazul pacienilor cu TOC care execut compulsiile mai degrab n mod automat (de la sine) sau ca rezultat al unui vag disconfort i n cazul celor care efectueaz compulsiile pentru a preveni o eventual catastrof (o nenorocire care s-ar putea produce n viitor). Terapia cognitiv i abordrile integrate cognitiv-comportamentale n fine, pentru ca tratamentul psihologic s fie eficace n TOC, sistemul de credine disfuncionale exprimat de ctre pacient trebuie modificat (progresul nu pare a fi posibil dac terapeutul nu ofer alternative convingtoare). EPR s-a impus ca psihoterapia de elecie n TOC, dar ea nu intr n competiie cu tehnicile cognitive, ci este susinut, facilitat de acestea ntr-un mod mai mult sau mai puin implicit (Teodorescu, 2000). Cu alte cuvinte, ndeprtarea obsesiilor i a compulsiilor nu este posibil fr o restructurare a convingerilor distorsionate. Aceast misiune aparine domeniului terapiei cognitive.

272

Terapia cognitiv este bazat pe modelul cognitiv al TOC. Ea poate fi adecvat n mod particular pentru tratamentul obsesiilor. n practic, terapia cognitiv este, de obicei, combinat cu terapia comportamental care poate fi mai indicat pentru compulsii; aceast asociere reprezint abordarea multimodal (integrat) a tratamentului psihologic n TOC (programul conceput de Riemann la Rogers Memorial Hospital este compus din circa 85% terapie comportamental i aproximativ 15% terapie cognitiv). Obiectivele specifice ale terapiei cognitive n TOC sunt urmtoarele: (1) eliminarea interpretrilor eronate i a altor aprecieri (evaluri) disfuncionale ale gndurilor intruzive; (2) eliberarea de responsabilitatea excesiv pentru reprezentrile obsesive cu caracter inacceptabil/dezagreabil; (3) elidarea activitilor neutralizante care apar ca rspuns la augmentatul sim de responsabilitate i a altor scenarii imaginative ale unor posibile evenimente nefavorabile sau catastrofice (trite de cei apropiai sau care implic subiectul n aciune). Aceste obiective nu pot fi atinse fr scderea concomitent a importanei pe care pacientul o acord obsesiilor i gndurilor n general. Odat ce pacientul nu se mai simte obligat s-i ia gndurile prea n serios, simul de responsabilitate corelat acestor gnduri este posibil s se reduc. Pe de alt parte, nevoia pacientului de a efectua compulsii sau de a se angaja n alte activiti neutralizante are, de asemenea, probabilitatea s scad. Printre erorile logice ale pacienilor cu TOC cea mai complex este fuziunea dintre gnduri i aciuni (Rachman i Shafran, 1999). Ea implic dou componente: convingerea c a gndi situaii inacceptabile sau neplcute crete probabilitatea ca ele s se produc i certitudinea c ideile obsesive i faptele interzise reprezint una i aceeai problem (sunt echivalente). n decursul terapiei cognitive, alte modele de gndire care sunt

273

relativ specifice pentru TOC sunt vizate: intolerana la ambiguitate, noutate i incertitudine, tendina spre perfecionism, rigiditate, completitudine. Terapia cognitiv a TOC const n cteva proceduri de baz: identificarea interpretrilor eronate, a evalurilor distorsionate, a patternurilor disfuncionale de gndire; contestarea sau punerea la ndoial a schemelor cognitive rigide; experimente comportamentale; furnizarea unor alternative mai adaptative de apreciere a realitii. Pentru identificarea evalurilor negative automate, pacienii sunt nevoii s nregistreze fiecare gnd, interpretare, credin pe care ei le pun n conexiune cu obsesiile lor. Aceste gnduri, interpretri i credine sunt subsecvent puse la ndoial prin a solicita pacienilor s le inventarieze i s le catalogheze n pro sau contra. Experimentele comportamentale sunt iniiate cu scopul de a testa validitatea convingerilor pacienilor; de exemplu, convingerea c gndurile lor agresive pot conduce la crim este contestat (contrazis) prin a cere pacienilor s verifice dac avnd (intenionat) un astfel de gnd s-a produs ntr-adevr moartea unui membru al familiei, a unui prieten, a unui vecin, etc. Demonstrnd pacienilor c previziunile lor sunt bazate pe gndirea magic i nu pe o argumentare (judecat) logic i raional face posibil furnizarea unor alternative convingtoare n cadrul procesului terapeutic. De exemplu, o evaluare alternativ a gndurilor agresive furnizat de ctre terapeut ar putea fi urmtoarea: ele sunt periculoase doar n msura n care pacienii le permit (ngduie) s fie periculoase asociindu-le n mod automat cu consecine nspimnttoare (ntr-o manier magic sau superstiioas). O alt component a terapiei cognitive se adreseaz variatelor comportamente de siguran, cum ar fi activitile neutralizante. Este n mod special important pentru pacieni s neleag cum o serie de

274

comportamente i activiti mentale adoptate ca rspuns la obsesii are, n ultim instan, efectul de meninere/ntreinere a acestor obsesii i de a alimenta anxietatea indus de obsesii. nelegerea activitilor neutralizante i va ajuta pe pacieni s se angajeze n programul de prevenire a rspunsului. Terapia cognitiv care ia n considerare abordarea bazat pe inferen (ABI) poate fi benefic n cazul pacienilor cu TOC ce prezint ideaie supraevaluat (overvalued ideation - OVI). Abordarea bazat pe inferen consider c n cazul ideaiei supraevaluate, intruziunea iniial este actualmente o inferen incorect. Dubitaia iniial sau inferena (exemplu: poate am fost contaminat) este meninut printr-un proces de raionament idiosincrazic. OConnor et al. (2003a) au ncercat s stabileasc eficacitatea abordrii bazate pe inferen (ABI) n tratamentul TOC comparativ cu expunerea cu prevenia rspunsului (EPR) i cu modelul evalurii cognitive (MEC) aplicat n terapia TOC. Fiecare tip de intervenie terapeutic a fost utilizat n cazul celor 44 de participani la studiu. Rezultatele studiului au indicat c toate cele trei tipuri de tratament au fost la fel de eficiente n reducerea simptomatologiei msurate cu Y-BOCS i cu Padua Revised Inventory (n 1996, Burns et al. au revizuit The Padua Inventory elaborat n 1988 de Sanavio cu scopul unei mai bune delimitri ntre obsesii i ngrijorri/preocupri). S-a constatat c, dei abordarea bazat pe inferen a fost la origine dezvoltat pentru tratamentul TOC cu OVI, ea apare ca o viabil alternativ pentru celelalte metode terapeutice n toate (sub)tipurile de TOC. Confuzia inferenial poate fi, conform evidenelor, n diferite grade, o caracteristic a tuturor formelor de TOC (cu OVI sau fr OVI) (Aardema et al., 2005).

275

Terapia cognitiv n TOC a fost dezvoltat relativ recent, EPR rmnnd tratamentul psihologic de prim alegere pentru boala anankast. Exist anumite incertitudini n legtur cu valoarea i eficacitatea terapiei cognitive prin comparaie cu terapia comportamental (James i Blackburn, 1995). Datele rmn nc puine (abia au nceput s se acumuleze van Oppen et al., 1995), metodologia este uneori discutabil i nu exist nc studii care s dovedeasc indubitabil eficacitatea unei abordri exclusiv cognitive. Terapiile de implicare a familiei Terapiile de implicare a familiei n care exist un membru cu diagnosticul de TOC au o importan indubitabil n strategia global de intervenie. Chiar dac nu exist argumente certe pentru un anumit tip de intervenie (suportiv, psiho-educaional, sistemic sau comportamental), implicarea membrilor familiei s-a dovedit a fi extrem de util n demersurile care amelioreaz atmosfera psihologic familial (Steketee i Pruyn, 1998). Intervenii psiho-educaionale pentru familii

Abordarea psiho-educional individual pentru familii cuprinde trei faze (Tyness et al., 1992): - cea de stabilire a contactelor, n care consultantul ofer empatie i suport, iar aparintorii sunt sprijinii s se debaraseze de sentimentele de culpabilitate; - cea de focalizare, n care se redefinesc problemele i se stabilete lista de prioriti;

276 -

cea de descoperire a strategiilor, n care consilierii familiali ofer strategii de coping eficace i potrivite contextului.

Abordarea psiho-educaional de grup pentru familii (Steketee i Van Noppen, 2003) are drept obiectiv central informarea familiei despre boal, tratamentul ei, efectele benefice i adverse ale medicaiei psihotrope i oferta programelor de reabilitare, promovndu-se variante de abordare adecvat a situaiilor de criz care se ivesc n viaa de zi cu zi .

Intervenii comportamentale familiale Aceste metode urmresc obiective puternic influenate de conceptul de emoionalitate exprimat (EE expressed emotion). El cuprinde cinci variabile: criticism, supraimplicare emoional, ostilitate, un grad ridicat de cldur i de remarci pozitive exprimate. EE este un construct considerat ca un predictor robust pentru recderile din schizofrenie i depresie (Butzlaff i Hooley, 1998). Emmelkamp et al. (1992) au inclus EE n modelul pe care lau sugerat ca fiind viabil i pentru recderile din TOC. Pentru reducerea nivelului crescut de EE, Steketee et al. (1998) au propus un program de terapie comportamental destinat familiilor pacienilor cu TOC. Prima etap a programului este educaia familiei n privina maladiei psihice i a tratamentului ei. A doua etap a interveniei const n antrenamentul abilitilor de comunicare. Ultima etap a programului este reprezentat de antrenamentul rezolvrii de probleme. Dup cum se poate vedea, acest model de program este similar cu cel propus de Faloon et al. (1984) pentru familiile pacienilor psihotici (el avnd ca scop definit scderea nivelului EE).

277

Grupurile de suport familial pot fi utile (Black i Blum, 1992a) pentru: mprtirea experienelor legate de situaia aprut, descoperirea mpreun a unor ci de a face fa unor probleme practice, posibilitatea exprimrii directe a ngrijorrilor personale, posibilitatea obinerii unor informaii referitoare la sistemele de asisten. ABORDAREA COMBINAT FARMACOPSIHOTERAPEUTIC Combinarea TCC cu farmacoterapia n TOC este aparent comun. De altminteri, pare logic o astfel de asociere, dat fiind faptul c TOC este dificil de tratat doar prin una din aceste abordri. Tratamentele prin EPR, cu clomipramin sau cu ISRS au demonstrat o eficacitate aproximativ egal (Kobak et al., 1998). De asemenea, efectele TCC i ale farmacoterapiei se pot augmenta reciproc (Kampman et al, 2002). Dar att una ct i cealalt i afieaz limitele: 25% dintre pacieni refuz medicaia, n special din cauza credinei nejustificate c ea ar produce dependen sau din cauza efectelor secundare, iar 25% dintre pacieni refuz terapiile comportamentale i cognitive pentru c EPR este apreciat ca fiind prea anxiogen. Suprimarea medicaiei conduce la o rapid i frecvent reapariie a simptomelor. TCC ar putea permite luarea n considerare a sistrii medicamentelor, rata de recdere fiind mai sczut (dup cum arat studiile pe termen lung care deocamdat sunt puine). Indicaiile asocierii TCC cu farmacoterapia variaz n funcie de gradul de severitate al TOC. n cazurile de TOC uoar sau moderat, TCC se poate dovedi eficace de una singur. Recomandrile de asociere ale TCC cu tratamentul farmacologic sunt urmtoarele (March et al., 1997):

278 TOC uoar (scor 8 15 pe Y-BOCS) doar TCC

TOC moderat (scor 16 23 pe Y-BOCS) primordial TOC sever (scor 24 31 pe Y-BOCS) primordial TOC extrem (scor 32 40 pe Y-BOCS) primordial

TCC, de considerat TCC+IRS

IRS, de considerat IRS+TCC

IRS, de considerat IRS+TCC Un numr de experi (March et al., 1997; Jenike, 1999; Koran, 1999) au ncercat s formuleze diferite strategii terapeutice decizionale pentru a ajuta clinicianul n opiunile sale din practica de zi cu zi. O sintez a acestor strategii terapeutice a fost efectuat de Riquier n 2003 i este redat n figura 9.1. Recent, American Psychiatric Association a publicat Ghidul practic de tratament n TOC. El este prezentat sub forma unui algoritm n figura 9.2.

279

IRS #1 (ISRS sau clomipramin*) Ameliorare parial Absena ameliorrii IRS #2 Ameliorare parial Absena ameliorrii IRS #3 Ameliorare parial Absena ameliorrii Venlafaxin sau Clomipramin intravenos Absena ameliorrii IMAO Absena ameliorrii ncercarea de substane experimentale Indicaie neurochirurgical STRATEGII DE AUGMENTARE 1. TCC 2. Strategii de augmentare ISRS + clomipramin IRS + neuroleptic, mai ales n prezena ticurilor IRS + clonazepam

* Unii autori preconizeaz introducerea clomipraminei iniial, naintea agenilor ISRS; ali experi adopt atitudinea invers

Figura 9.1. STRATEGIE DECIZIONAL TERAPEUTIC N TOC (RIQUIER, 2003)

280

Tratamente de linia I

TCC(EPR)

ISRS

ISRS+TCC (EPR)

Este adecvat rspunsul dup 13-20 de sesiuni sptmnale de TCC? Da

Nu

Este adecvat rspunsul dup 8-12 sptmni cu ISRS (4-6 sptmni la doza maxim tolerat) sau 13-20 sesiuni sptmnale de TCC sau TCC zilnic sptmnal timp de 3 sptmni? Da

Pentru medicaia continuat timp de 1-2 ani, se va considera scderea gradual de-a lungul mai multor luni. Pentru TCC: se vor lua n considerare sesiuni timp de 3-6 luni dup tratamentul acut. Strategii pentru Rspunsul Moderat Augmentarea cu un antipsihotic din generaia a doua sau cu TCC (EPR) dac nu se obine rezultatul scontat. Adugarea terapiei cognitive la EPR*. Strategii pentru Rspunsul Absent sau Nesemnificativ Schimbarea pe un ISRS diferit (mai mult dect un trial) Schimbarea pe clomipramin. Augmentarea cu un antipsihotic de generaia a doua. Schimbarea pe venlafaxin. Schimbarea pe mirtazapin*.

Nu

Da Rspuns adecvat?

Nu

Strategii pentru Rspuns moderat, absent sau nesemnificativ Schimbarea pe un alt antipsihotic de generaie secund (augmentativ). Schimbarea pe un IRS diferit. Augmentare cu clomipramin*. Augmentare cu buspiron*,pindolol*, morfin* ,inositol* sau antagoniti glutamatergici (ex. riluzol, topiramat).*

Strategii doar pentru Rspuns nesemnificativ sau absent Schimbare pe D-amfetamin*. Schimbare pe tramadol*. Schimbare pe ondansetron*. Schimbare pe IMAO*. Stimularea magnetic transcranian*, electrostimularea*, psihochirurgia.

*Tratament cu evidene sczute (necesitnd trialuri suplimentare). Figura 9.2. ALGORITM TERAPEUTIC N TOC (APA, 2007)

281

__________________________10_________________________ _

COMORBIDITILE TULBURRII OBSESIVCOMPULSIVE


Cadru conceptual. Comorbiditatea TOC cu tulburrile mentale non-psihotice i non-organice. Comorbiditatea TOC cu tulburrile psihotice non-organice. Simptome obsesionale n patologia organic.

CADRU CONCEPTUAL
Comorbiditatea n medicin ridic multe probleme teoretice i metodologice. O definiie clasic este cea a lui Feinstein (1970). Comorbiditatea este neleas ca orice entitate clinic adiional care a coexistat sau care poate aprea n cursul evoluiei clinice la un pacient ce prezint o boal index sub observaie. Una din dificultile acestei definiii este : ce se nelege printr-o boal index? Pentru psihiatru se mai ridic probleme precum : comorbiditatea ntre o tulburare episodic (diagnosticat pe axa I), o tulburare de personalitate (pe axa II) i o tulburare somatic (pe axa III). De asemenea, se distinge pe ct posibil ntre : coexistena unor tulburri psihice care fac parte din clase diferite (de exemplu depresia i anxietatea, denumite heterotipice i care fac parte din aceeai clas (de exemplu agorafobie i anxietatea social) denumite i homotipice. E discutabil dac apariia unei tulburri psihotice la o persoan cu adicie medicamentoas intr n clasa comorbiditii; pentru aceast situaie s-a propus formula de diagnostic dual: n cazul unui depresiv care prezint delir de vinovie se vorbete de obicei de gravitatea episodului i nu de o comorbiditate a tulburrii depresive cu una delirant. Dac e vorba

282

de un delir incongruent problema e ns i mai complicat. n DSM-IV-TR (APA, 2000) se face precizarea, referitor la TOC c o alt tulburare pe axa I poate fi diagnosticat cu condiia ca, dac aceast tulburare include simptome de natur obsesional, coninutul obsesiilor i/sau compulsiilor s fie diferit de cel de TOC (de exemplu : ruminaiile pe teme de vinovie n prezena unei depresii majore vor fi cotate ca simptome depresive sau preocuparea cu alimentaia n prezena unei tulburri de comportament elementar nu va fi considerat ca simptom TOC). De fapt, problema real a comorbiditii se pune nu n cadrul circumscrierii unui episod unic, n care simptomatologia poate fi deseori extrem de combinat, ci n cadrul coexistentei a dou entiti nosologice nelese ca tulburri ca boli n sens tradiional - care se definesc prin recurena aceluiai tip de episoade. n cazul TOC se consider c aceasta e o tulburare ce poate fi destul de bine definit ca distinct de exemplu de tulburrile anxioase, tulburarea monopolar depresiv, de cea bipolar, de schizofrenie i tulburarea delirant persistent. Se ridic deci problema circumscrierii sau definirii entitilor morbide pe care le diagnosticm i care, eventual, pot fi comorbide. Aceste entiti pot fi considerate pe de o parte ca i cazuri ideale abstracte, ca modele teoretice de referin care corespund unor definiii sau criterii, dar nu se ntlnesc niciodat ca atare n realitate. Dac ne apropiem ns de situaia de zi cu zi, trebuie s avem n vedere totui i o alt perspectiv. Kendler (1987, citat de Tyrer, 2000) descrie ase strategii pentru a susine existena unui diagnostic de boal distinct n psihiatrie : a) identificarea i descrierea unui sindrom psihopatologic caracteristic;

283

b) demonstrarea limitelor dintre acest sindrom i alte sindroame prin funcii discriminatorii; c) studii catamnestice care stabilesc un curs i un deznodmnt specific; d) specificitate terapeutic; e) studii familiale care s indice o patologie identic sau asemntoare;
f) asocierea cu alte anomalii mai fundamentale, biologice,

psihologice, biochimice sau moleculare. Se constat precauia autorului de a nu invoca etiologia sau etiopatogenia, aa de complexe i discutabile n psihiatrie. n aceast perspectiv care depete sindromatologia nu toate categoriile din DSM-IV i ICD-10 au o justificare suficient pentru a fi considerate entiti nosologice independente. Cu aceast ocazie se cere subliniat c trebuie fcut o distincie ntre realitatea disfunciilor i suferinelor unui om i etichetarea diagnostic care se face n raport cu aceast prin referina la un anumit sistem nosologic nosografic acceptat, proces bazat pe criterii i metodologii. Toate acestea se schimb treptat n timp, odat cu progresul cunoaterii. Dup apariia DSM-III a existat o tendin la multiplicarea categoriilor nosologice diagnosticabile ceea ce se constat n DSM-IV, fapt ce favorizeaz diagnosticul multiplu i/sau luarea n considerare a comorbiditilor. Exist argumente pro i contra acestei tendine, pe care le rezumm n urmtoarea caset (Tyrer, 2000):

284

Caseta 10.1. (Tyrer, 2000) Argumente n favoarea Argumente mpotriva Ofer noi oportuniti pentru noi Exist slabe evidene pentru medicamente o mai mare stabilitatea n timp a noilor deschidere a pieii diagnostice Promoveaz cercetarea, mai ales n Exist o important comorbiditate a direcia comorbiditii tulburrilor care sugereaz c nu sunt omogene Creeaz condiii mai bune pentru Exist o slab eviden a eficacitii studii epidemiologice farmacologice sau psihologice n perspectiva tratamentului Aduce un suport pentru mecanismele Evidena privitoare la diferenele n de aciune n cercetarea evoluie este slab. Exist o slab sau nul eviden n ceea ce privete substratul genetic al fiecrei tulburri specifice Caron i Rutter (1991) au susinut c n unele situaii comorbiditatea poate fi un artefact al criteriilor utilizate, mai ales n cazul n care 2 entiti au criterii parial comune, una din ele fiind temporar faada celeilalte. Cu toate dificultile teoretice i metodologice, cazurile cu diagnostic multiplu cu comorbiditate ampl necesit totui a atenie deosebit, deoarece ele au o simptomatologie mai bogat, un consum mai mare de servicii medicale, risc crescut pentru suicid, funcionare social redus i n general un prognostic mai nefavorabil. (Angst 1993, Sartorius et al 1996, farmacologic

285

Snotti et al 1998). Exist indiscutabil o relaie ntre comorbiditate i severitatea maladiei (Mineka et al 1998). Wittchen et al. (1996) au definit comorbiditatea ntr-o manier mai simpl ca fiind: prezena a mai mult dect o tulburare specific la o persoan ntr-o perioad definit de timp. Se pot include astfel i comorbiditile succesive i nu doar cele concurente. Se consider c exist cinci ci ce pot conduce la comorbiditatea ntre sindromul A i sindromul B (Wittchen 1996, Stahl 1997, Frances et al 1992): tulburarea A poate fi o consecin a tulburrii B tulburarea B poate fi o consecin a tulburrii A exist factori etiologici comuni implicai att n apariia sindromului A, ct i a sindromului B condiia comorbid este o entitate separat, distinct etiologic i care nu se suprapune cu tulburrile A i B condiiile A i B coexist n mod ntmpltor n viziunea mai sus menionat condiiile A i B sunt abordate predominant (dac nu exclusiv) ca sindroame psihopatologice i nu ca entiti nosologice complete, fapt ce ar fi inclus i etiopatogenie, genetic, perspectiva familial, terapeutic, preventiv etc, aa cum sugera Kendler i comenta Tyrer. Dac se ine cont cum este cazul n psihiatrie i de corelaia dintre axa I i axa II i n cele din urm i de etiopatogenie, se ajunge la un model de inter-relaie posibil ntre entitile nosologice mai subtil, care este ns departe de o mare parte din psihiatrie. (Lyons, 1991, Dobar-Sevrell, 2001). Acesta prevede:

286

1. modelul independenei nu exist relaie cauzal sau risc n ocurena tulburrilor A i B, care apar mpreun ntmpltor 2. modelul spectrului sau al manifestrilor clinice de grade variate. Se consider c n acest caz dou tulburri sunt strns corelate n perspectiva etiologiei i mecanismelor de aciune, dar exist variabiliti n perspectiva clinic a tulburrii n ceea ce privete completitudinea tabloului clinic, severitate, defect. Una din tulburri e o manifestare uoar sau atenuat a celeilalte; ex.: tulburarea schizotipal i schizofrenia. 3. modelul predispoziie/exacerbare: o tulburare o precede pe o alta i crete riscul apariiei acesteia. 4. modelul complicaie/sechele: cele dou tulburri sunt distincte. Cea de-a doua se produce din cauza primei, din cauza acesteia sau n contextul pe care aceasta l creeaz. Dar ea persist i apoi ca un fel de complicaie a primei. 5. modelul patoplastic/exacerbare: dei afeciunile au etiologii diferite, apariia lor mpreun nu face s influeneze manifestarea sau evoluia celorlalte. Aceasta s-ar datora efectului aditiv (patoplastic) sau sinergic (exacerbare). Tyrer pledeaz pentru acceptarea i a unor cadre nosologice sau condiii psihiatrice largi i cuprinztoare, propunnd de exemplu cotimia ce reunete o mare parte din tulburrile anxioase, depresive i tulburrile de personalitate. Se ridic astfel problema unor ierarhii a cadrelor nosologice, cele menionate n prezent n DSM-IV i ICD-10 constituind doar un nivel al acestor ierarhii, subordonate fiind subtipurile (ce au fost descrise i n TOC), iar supraordonata alte clase nosologice. Din aceast perspectiv, chiar i fr invocarea dimensionalitii, nu pot lipsi clusterele i diferitele

287

tipuri de spectru. n raport cu abordarea categorial care pretinde delimitarea net a unor entiti nosologice distincte care pot fi ulterior ntlnite n realitatea clinic ca i comorbide, perspectiva dimensional ia n considerare corelarea ntre dou centre de agregare patologic (psihiatric). Se consider acum c ntre aceste centre exist o tranziie progresiv, o important superpozabilitate simptomatologic (n zona de tranziie); n plus, ambele pot prezenta caracteristici asociate asemntoare, precum vrsta de debut, evoluia clinic, prevalena, comorbiditatea, nivelul disfuncionalitii, etiologia, istoria familial pozitiv, markerii biologici, respondena terapeutic. Aceast idee a corelrii a dou zone (centre) de patologie psihiatric printr-un continuum st n prezent la baza conceptului de spectru psihopatologic. Acesta se aplic i n relaiile dintre tulburrile identificate pe axa I i II (n cazul sistemului DSM-IV), de exemplu ntre: personalitatea schizotipal, tulburarea schizofreniform i schizofrenie. Sau ntre tulburarea de personalitate borderline i tulburrile afective (Akiskal 1992), ntre cea evitant i fobia social. Rmnnd la axa I, Cassano et al. (1997) susin ideea unui spectru panic-agorafobie. Tema corelrii va fi abordat i n capitolul care trateaz spectrul TOC. n privina comorbiditii mai exist cteva perspective de abordare. Se vorbete astfel de o comorbiditate epidemiologic i de una clinic. Prima se refer la faptul (Kramer 1991, Merkingos et al 1996) c pacienii cu o tulburare A sunt (conform statisticilor) mai predispui s aib sau s dezvolte o tulburare B, constituind un factor de risc pentru aceasta; iar intervenia asupra acesteia ar putea scade ansa de apariie a lui B. comorbiditatea clinic se refer n primul rnd la rspunsul terapeutic i prognosticul n cazul n care A i B coexist. Faptul are importan i pentru

288

selectarea

trialurilor

clinice

randomizate,

pentru

cercetarea

noilor

medicamente. Comorbiditatea asimetric ia n calcul datele de inciden i de prevalen ntre dou entiti nosologice A i B, calculnd, tot din punct de vedere epidemiologic, riscul de a aprea B dac este prezent A i invers, n cazul n care coexistena nu e frecvent. Conform opiniei lui Maj (2005) aplicarea conceptului de comorbiditate n psihiatrie are avantajul c atrage atenia asupra unor posibile tulburri psihice concomitente care altfel ar fi fost ignorate i neglijate n procesul terapeutic. Dezavantajul ar consta din tentaia polipragmaziei. Se ridic i problema dac o unitate sindromatic-nosologic care apare ca i comorbid n diverse contexte are aceeai semnificaie clinic. De exemplu atacurile de panic n agorafobie, depresia major sau schizofrenie. i la fel, se presupune, simptomele TOC n cadrul unei tulburri clasice sau n schizofrenie. Problema se pune mai ales n cadrul tentaiei de a se prsi tradiionala ierarhie nosologic (n sensul lui Jaspers), care punea tulburrile organic cerebrale naintea celor endogene, nevrotice i determinate psihoreactiv. Avnd n vedere toate consideraiile menionate mai sus, inclusiv faptul c cercetrile tiinifice actuale delimiteaz cazurile studiate pe baza unor cercetri de diagnostic oficiale i ridic informaiile prin instrumente de diagnostic standardizate (care au fost prezentate n capitolul 4), se va trece la inventarierea situaiei cunoscute actual n ceea ce privete comorbiditatea TOC. Studiile epidemiologice au scos n eviden o rat crescut de comorbiditate ntre TOC i alte tulburri mentale. Astfel TOC a fost nregistrat ca diagnostic unic doar n 14-15,5 % din cazuri, n unele studii

289

(Crino i Andrews 1999, Welkowitz et al 2000). Asocierea cu una sau mai multe tulburri psihice pare a fi regula pe care clinicianul ar urma s o aib n vedere. Cele mai frecvente asocieri ale TOC sunt cele cu tulburrile dispoziionale i cele anxioase, aa cum rezult din tabelul urmtor:

Tabelul 10.1. Diagnostice comorbide la pacienii cu TOC primar (n=100) (adap. de Rasmussen i Eisen, 1990) Diagnostic Depresie major Fobie specific Fobie social Tulb. de comportament alimentar Abuz de alcool Tulburare de panic Sindrom Tourette Curent (%) 31 7 11 8 8 6 5 De-a lungul vieii (%) 67 22 18 17 14 12 7

Larga comorbiditate a TOC a fost evideniat i de studiul ECA (Epidemiological Catchment Area, Robins et al 1984). Cele mai frecvente tulburri comorbide nregistrate au fost: agorafobia (39%), depresia major (32%), distimia (26%), abuzul de substane psihoactive(22%), abuzul alcoolic (22%), fobia social (19%), tulburarea de panic (14%). Muli pacieni se prezint la medic pentru tratamentul unei condiii comorbide mai devreme dect pentru tratamentul TOC. Aceasta este urmarea direct att a naturii secretive a TOC (pacienii au sentimente de ruine, jen n a relata spontan simptomele obsesionale pe care ncearc s le ascund chiar i celor mai apropiate persoane), ct i faptului c muli pacieni nu sunt familiarizai cu recunoaterea tulburrii (reamintim faptul

290

menionat n contextul diagnostic c International Council of OCD a propus n 1997 cinci ntrebri simple pentru depistarea TOC: 1. V splai sau v curai mult? 2. Verificai lucrurile de mai multe ori? 3. Exist unele gnduri care v deranjeaz insistent i de care ai dori s scpai i nu putei? 4. V ia mult timp s terminai activitile d-voastr zilnice? 5. Suntei preocupat de ordine i simetrie?) Problema comorbiditii din TOC deschide perspectiva claselor supraordonate unei entiti nosologice i n aceast direcie va apare tema spectrului TOC. Dar el se coreleaz i cu tema subunitilor nosologice, n direcia n care sunt studiate n prezent subtipurile TOC, problema ce a fost comentat n capitolul Circumscrierea TOC. Prezena comun a condiiilor comorbide poate deschide o cale de divizare a pacienilor cu TOC n grupe omogene. Astfel Rasmussen i Eisen (1993) au sugerat c tulburrile comorbide pot fi grupate n acord cu dou trsturi eseniale ale TOC: perturbarea evalurii riscurilor i sentimentele proeminente de incompletitudine. Pacienii cu TOC care au o rat crescut de comorbiditate cu trsturi anxioase, cu tulburrile comportamentului alimentar, cu tulburarea hipocondriac i cu tulburarea dismorfic corporal prezint un deficit de apreciere al riscurilor. Sentimentele puternice de incompletitudine sunt expectate la pacienii cu TOC comorbid cu sindromul Tourette, cu tricotilomania i cu alte tulburri ale obiceiurilor i impulsurilor (Pigott et al 1994). n 1994 Baer a studiat un lot format din 107 pacieni cu TOC i a realizat o analiz de cluster a simptomelor obsesionale n relaie cu tulburrile comorbide. Rezultatele sunt sintetizate n tabelul urmtor: Tabelul 10.2. Analiza de cluster a simptomatologiei obsesionale i relaia

291

cu tulburrile comorbide la pacienii cu TOC (n=107) (adap. de Baer, 1994) Obsesii Grupul 1 motor Grupul 2 intermediar Grupul 3 cognitiv simetrie, perfecionism dubitaie, contaminare teme religioase, sexuale, agresive Compulsii ordonare, repetare, numrare verificare, splare absente Comorbiditi ticuri Complexe fobii, panic, anxietate generalizat personalitate obsesiv-compulsiv

Not: Actualmente, TOC este considerat o tulburare heterogen i multidimensional. Exist posibilitatea ca un subiect s aib mai multe manifestri obsesionale diferite n acelai timp. De asemenea, exist posibilitatea trecerii prin diferite manifestri obsesiv-compulsive la diferite intervale de timp. n acest fel, un pacient poate, de exemplu, s sufere simultan de compulsia de splare i de cea de verificare sau s sufere de compulsia de splare timp de doi ani, ca apoi ea s dispar, lsnd locul compulsiei de verificare. Studii efectuate pe scar larg, cuprinznd mii de pacieni, au identificat trei, patru sau cinci dimensiuni simptomatologice. n tabelul de mai sus este prezentat un model dimensional cu trei factori simptomatologici principali. Este important de menionat c TOC prezint un model simptomatologic multidimensional (Mataix-Cols, 2005), cercetri viitoare urmnd s stabileasc subtipurile tulburrii (care conform studiilor enumerate nu sunt nc bine definite, existnd multe superpozabiliti i discrepane). Cea mai bine conturat dimensiune simptomatologic este n toate studiile colecionarismul (tezaurizarea, depozitarea, acumularea, stocarea, nmagazinarea) cu caracter patologic (Saxena, 2007).

292

Studiile care examineaz comorbiditatea TOC cu alte tulburri psihice pot fi mprite n dou tipuri:
1. cele care cerceteaz n principiul coexistenei altei tulburri

psihice pentru pacienii cu TOC;


2. cele care i focalizeaz atenia asupra incidenei simptomelor

obsesionale n cadrul unor entiti nosologice diferite.

COMORBIDITATEA TOC CU TULBURRILE MENTALE NON-PSIHOTICE I NON-ORGANICE


Comentariul va ncepe cu analiza comorbiditii dintre TOC i depresie care a fost obiectul celor mai multe studii i care a condus n mod frecvent la divizarea pacienilor cu TOC n funcie de existena sau absena unei asocieri cu depresia. Spre exemplu, Welner et al. (1976) au clasificat pacienii cu TOC (n=150) n cinci subgrupe: cei cu TOC (20%); cei cu TOC primar i depresie secundar (38%);

cei cu TOC developat simultan cu depresia (13%);

cei cu TOC secundar unei depresii primare (11%); cei cu TOC asociat cu alte tulburri. TOC I DEPRESIA Relaia existent ntre TOC i depresie este dezbtut de mult timp i anumite aspecte asociative ntre cele dou tulburri continu s suscite controverse, n parte ca o consecin a elementelor de ordin istoric. De

293

exemplu, Maudsley (1895, citat de Macedo i Pocinho, 2000) nu fcea nicio distincie ntre aceste tulburri, prefernd s includ simptomele obsesive n cadru bolii depresive (ca o component a ei). O analiz a datelor furnizate de studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA, 1984) arat o coexisten cu tulburarea depresiv major la 31,7% dintre pacienii cu TOC (comorbiditate concurent), iar cu distimia la 26%. Studiul Cross-National Epidemiological atest o comorbiditate de-a lungul ntregii viei ntre TOC i depresia major care variaz de la o ar la alta ntre 12,4% i 60,3% (studiu publicat de Weissman et al., 1994). n studiul lui Rasmussen i Tsuang (1986), cuprinznd 100 de pacieni cu TOC primar, 67% aveau un istoric (pe parcursul ntregii viei) de depresie major i 31% au prezentat o depresie simultan n momentul observaiei. Studiul condus de Perugi et al. (1997) a demonstrat c 34,8% dintre pacienii cu TOC au avut un diagnostic asociat de depresie major. Aceti pacieni care au fost denumii unipolar-obsesivi au fost mai n vrst, au avut o evoluie cronic, multe spitalizri i tentative suicidare, o comorbiditate crescut cu tulburarea anxioas generalizat i cu abuzul de cafein; de asemenea, aceti pacieni sunt mai predispui s manifeste obsesii cu coninut agresiv, filozofic, superstiios sau bizar. Aceti autori afirm c n cazul pacienilor unipolar-obsesivi, TOC este cea care domin evoluia i dicteaz opiunea terapeutic, prin contrast cu pacienii bipolar-obsesivi cnd se apreciaz c tulburarea bipolar trebuie s dein preceden diagnostic, ea fiind cea care impune consideraiile terapeutice i evolutive. n Frana, Cottraux (1998) a estimat c 50% pn la 80% dintre pacienii diagnosticai cu TOC prezint un diagnostic adiional de tulburare depresiv. n raportul dintre obsesionalitate i depresie un aspect major ce trebuie clarificat este dac episoadele depresive sunt primare sau secundare n raport

294

cu TOC. Aceast precizare poate fi fcut pe baza unor diferene semnificative: (1) de natur pur etiologic (o tulburare secundar se afl ntro relaie de cauzalitate cu o tulburare primar: comorbiditate patogenic; n acest caz tulburarea secundar reflect o complicaie a tulburrii primare), (2) de natur pur cronologic (tulburarea primar precede n timp o tulburare secundar) sau (3) att din punct de vedere etiologic ct i din perspectiv cronologic. Cu toate c nu este ntotdeauna facil n a face distincia primar/secundar, la majoritatea pacienilor depresia survine n mod secundar n raport cu TOC din punct de vedere cronologic ct i n termeni de cauzalitate. Marea parte a pacienilor developeaz simptome depresive ca o consecin a disperrii i a demoralizrii de a avea o boal dizabilitant cum e TOC (Bumbea, 2004). Bellodi (2002) a constatat c multe dintre cazurile de TOC cu evoluie episodic se valideaz dup un timp ca depresii majore recurente (pentru care obsesiile nu erau dect un paravan). ntre episoadele depresive, obsesiile pot disprea complet, pentru ca la episodul urmtor s apar deseori cu acelai coninut. Apropierile i conjunciile dintre obsesionalitate i depresie pot fi comentate din mai multe perspective. Psihanaliza invoc apropierea nivelului de regresiune. Gppert (1960) invoc depersonalizarea de fundal prezent n ambele boli. Aceast apropiere psihopatologic explic frecvena asocierii sindromului obsesiv i a celui depresiv. Referitor la clasica apropiere dintre depresie i obsesie, se cere subliniat i aceea care rezult din descrierea de ctre Tellenbach a unei persoane predispuse spre depresie (monopolar), typus melancholicus.

295

Aceasta este caracterizata prin preocupare excesiv fa de ordine i munc (ordine n programul de via, n relaia cu alii, n spaiul din jur, n structurarea existenei). Perturbarea derulrii ordonate a vieii susine Tellenbach ar condiiona episoadele depressive. Typus melancholicus este n mod pregnant similar cu personalitatea anankast. Singura deosebire ar consta n faptul c typus melancholicus ar fi un om capabil de afeciune sufleteasc i de intiman, legat afectiv puternic de puine persoane. n descrierile actuale, acest tip s-ar plasa ntre tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv i tulburarea de personalitate dependent, oricum n clusterul C. n 1982, Insel punea ntrebarea dac TOC ar putea fi conceptualizat ca o tulburare dispoziional. O serie de anomalii biologice sunt ntlnite att la pacienii cu TOC ct i la cei cu depresie. O treime dintre pacienii cu TOC demonstreaz nonsupresie la testul de supresie cu dexametazon. Alt modificare neuroendocrin comun ambelor tulburri este scderea secreiei hormonului de cretere la infuzia de clonidin. Studiile electrofiziologice au artat similitudini n privina anormalitii arhitecturii somnului la pacienii obsesivi i depresivi: diminuarea latenei somnului REM ca i a fazei 4 a somnului non-REM. Totui, n depresia major scderea latenei somnului REM este cuplat cu o cretere a densitii somnului REM, n timp ce n TOC reducerea latenei somnului REM nu este asociat cu o alterare a densitii somnului REM. De asemenea, este dovedit faptul c anumite tipuri de antidepresive sunt cotate ca avnd eficacitate antiobsesiv. n 1967, Fernandez-Cordoba i Lpez-Ibor au raportat ameliorarea simptomatologiei obsesiv-compulsive la un pacient depresiv tratat cu clomipramin. Aceast eficacitate a fost ulterior

296

confirmat de studii riguroase (Clomipramine Collaborative Study Group, 1991) i s-a dovedit independent de prezena unui sindrom depresiv. Clomipramina i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ocup n prezent locul esenial n farmacoterapia TOC. Toate aceste date nu sunt suficiente pentru a susine includerea TOC n grupul tulburrilor dispoziionale. n stadiul actual al cunotinelor, depresia n contextul TOC e considerat predominant ca un fenomen secundar (cronologic i etiologic), fapt bine ilustrat de afirmaia lui Lewis (1966, citat de Macedo i Pocinho, 2000) conform creia pacienii obsesivi sunt deprimai pentru c boala lor e deprimant. Exist destule posibiliti de eroare diagnostic atunci cnd un pacient prezint simultan TOC i depresie (Bumbea, 2004). O situaie de acest gen este reprezentat de cea n care pacientul menine n secret simptomele obsesiv-compulsive i relateaz doar simptome depresive. O alt posibilitate este depresia anankast, adic depresia cu simptome obsesive n primplan. Clinicianul trebuie s rein faptul c ori de cte ori fenomenologia obsesional apare pe un fond de suferin afectiv depresiv-anxioas se poate afla n faa unui echivalent obsesiv al depresiei, adic episodul depresiv este mascat de simptome obsesiv-compulsive. Printre pacienii cu tulburare depresiv major, Chen i Dilsaver (1995) au observat c TOC a nregistrat o rat a prevalenei pe via de 12,2%. Uneori, coninutul gndirii depresive este similar celui ntlnit n TOC (de ex. : temeri legate de viitor), dar cel mai adesea ideaia depresiv este focalizat asupra trecutului i apare sub forma ruminaiilor autoacuzatoare. Aceste ruminaii nu sunt egodistonice i ele vor fi considerate ca un aspect congruent cu dispoziia i nu ca obsesii. Exist ns i pacieni cu depresie major care prezint veritabile ruminaii obsesive (Schatzberg et al., 1998). O alt problem de

297

diagnostic diferenial o ridic lentoarea obsesional primar care implic executarea fiecrei activiti ntr-un ritm extrem de lent. Substratul acestui tip de comportament pare s fie dorina de a face lucrurile meticulos i la un standard nalt. Un astfel de pacient poate prea la o prim vedere ca avnd o depresie cu retardare psihomotorie. Tulburri cognitive uoare au fost raportate la pacienii care au prezentat comorbiditatea < TOC-depresie > (Hollander et al., 1998). n 1997 a fost publicat Ghidul terapeutic al TOC care reunete opiniile a 69 de experi i cuprinde 10 seciuni (The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, March et al.). Seciunea a 8-a este dedicat tratamentului TOC complicate cu condiii psihiatrice comorbide. n privina TOC concurente cu depresia tratamentul de prim intenie este reprezentat de asocierea unui inhibitor al recaptrii serotoninei cu terapia cognitiv-comportamental, iar tratamentele de linia a doua sunt considerate fie asocierea terapiei cognitiv-comportamentale cu inhibitorii de monoaminoxidaz, fie asocierea terapiei cognitivcomportamentale cu un inhibitor al recaptrii serotoninei i cu o benzodiazepin, fie doar terapia cognitiv-comportamental. Zitterl et al. (2000) au afirmat c pacienii cu TOC i depresie comorbid rspund favorabil la tratamentele standard pentru TOC. Schaller et al. (1998) au artat c n anumite cazuri folosirea unui agent farmacologic IRS poate ameliora simptomatologia TOC dar nu i pe cea a depresiei, dup cum i reversul situaiei descrise este ntlnit n practic. Bellodi (2002) consider c prezena unui sindrom depresiv cu trsturi endogene nucleare sugereaz adevrata comorbiditate i c n aceste cazuri cea mai adecvat strategie terapeutic ar fi adugarea la un IRS a unui

298

antidepresiv cu un profil farmacologic diferit, spre exemplu unul cu mecanism predominant noradrenergic i /sau litiu. Koran (1999) recomand n cazul pacienilor cu TOC care developeaz o depresie non-responsiv la un agent IRS, adugarea pentru nceput a desipraminei, a nortriptilinei sau a bupropionului. Dac sunt necesare trialuri adiionale, evidenele clinice susin utilizarea n ordine a litiului, a pindololului i a buspironei. n stadiul actual al cunotinelor, folosirea mirtazapinei sau a venlafaxinei n cazurile de comorbiditate < TOC depresie > rmne o alternativ de linia a doua sau a treia. TOC I TULBURRILE ANXIOASE n tradiia european TOC a fost i este considerat n continuare o entitate nosologic separat. Muli pacieni cu TOC prezint simptome anxioase marcate, att n plan psihic ct i n plan somatic, i aproape 60% descriu atacuri de panic (Rasmussen i Eisen, 1991). Totui, aceste simptome nu sunt invariabil asociate cu tulburarea i prezena lor nu reprezint un motiv suficient pentru a cataloga TOC drept o tulburare anxioas. Aceste simptome anxioase sunt considerate ca fiind secundare TOC sau ca parte a ei. Viziunea este, de altfel, reflectat n ICD-10 (WHO, 1992), sistem taxonomic n care TOC apare ca o tulburare de sine stttoare i nu ca o tulburare anxioas. Exist cteva diferene importante ntre TOC i tulburrile anxioase. Astfel, distribuia pe sexe este diferit, tulburrile anxioase fiind mai comune la femei, n timp ce TOC este ntlnit n mod egal la ambele sexe. Evoluia pe termen lung difer de asemenea. TOC are tendina de a rmne ca un diagnostic stabil, ce persist de-a lungul multor ani, n timp ce tulburrile anxioase pot n diacronie s-i piard

299

identitatea diagnostic i, astfel, s reprezinte preambulul altor tulburri cu deosebire cea depresiv (Montgomery, 1993). Vrsta la debut este mai mic n cazul TOC dect n situaia tulburrilor anxioase. Totodat, n TOC nu exist un rspuns la administrarea de ageni farmacologici anxiogeni care n general induc/exacerbeaz simptomele la pacienii cu tulburri anxioase, cum ar fi, de exemplu, lactatul de sodiu, yohimbina, inhalarea de CO2 sau cafeina. Diferenele n ceea ce privete rspunsul terapeutic sunt evidente. Tulburrile anxioase sunt asociate adeseori cu remisiuni spontane, iar rspunsul la administrarea de placebo este net superior comparativ cu TOC. n TOC, rspunsul la placebo apare ca fiind foarte sczut, de aproximativ 5% (De Veaugh-Geiss et al., 1989). n studii mai recente, au fost nregistrate rate de rspuns la placebo mai ridicate, pn la 20%, dar chiar i aceste cifre sunt semnificativ mai mici dect cele expectate n tulburrile anxioase. Responsivitatea selectiv a pacienilor cu TOC la medicaia cu IRS este un argument suplimentar n privina distinciei acestora de pacienii anxioi. Tot conform tradiiei europene exist o strns legtur ntre temerile obsesionale i fobiile obsesionale. Un individ cu fric de contaminare va developa adesea nu doar ritualuri de splare ci i mecanisme de evitare fobic ce pot deveni extreme; muli pacieni cu TOC avnd fric de contaminare nu vor prsi casa pentru a evita contactul cu germenii strzilor. Alte temeri obsesionale vor produce mecanisme similare de evitare fapt ce a acreditat ideea c unele fobii (de microbi, de obiecte ascuite, de nlime) sunt parte integrant a TOC (sau secundare ei). Aceste fobii ce apar ca subsumate TOC nu vor fi considerate ca o tulburare anxioas ci ca fcnd parte din tabloul clinic al TOC, iar aceast viziune este nglobat n ICD-10 (WHO, 1992).

300

Este interesant de spus c exist unele similariti de rspuns terapeutic ntre fobia (anxietatea) social i TOC. De exemplu, fobiile sociale spre deosebire de alte tulburri anxioase i asemntor cu TOC, necesit trialuri terapeutice mai ndelungate pentru a obine ameliorri clinice i, totodat, rspunsul la placebo este mult mai rar ntlnit. n concluzie, TOC prezint caracteristici epidemiologice, fenomenologice i terapeutice prin care se difereniaz de tulburrile anxioase. Ca o consecin, comorbiditatea dintre TOC i tulburrile anxioase va fi considerat n acest comentariu ca una heterotipic i nu ca una homotipic aa cum propune clasificarea DSM-IV-TR (APA, 2000). n psihiatria nord-american, TOC este considerat drept o tulburare anxioas. n DSM-II, separarea TOC a fost recunoscut n cadrul conceptului de nevroz obsesiv-compulsiv, dar o dat cu redactarea DSM-III propunerea ca TOC s fie inclus printre celelalte tulburri anxioase a fost acceptat i ea este meninut i n prezent. Acest fapt se petrece chiar n pofida datelor recente de neurobiologie: n timp ce senzaia de team implic dereglri la nivelul sistemului amigdalo-hipocampic, senzaia de dezgust (aversiune, neplcere, repulsie) considerat predominant n TOC este mediat de circuitul cortico-striato-talamocortical care este implicat direct n patogeneza TOC (Husted et al, 2006). n zilele de 27 i 28 februarie 2006, la Cape Town, a avut loc o conferin internaional care a reunit 14 experi din domeniul TOC (sub coordonarea lui Zohar, Hollander, Stein i Westenberg). Ei au considerat c, actualmente, aria problematic a maladiei anankaste se afl n faza celei de-a doua revoluii: cea n care TOC se cere reclasificat ca o tulburare nonanxioas, mpreun cu tulburrile corelate (n cadrul unei seciuni dedicate TSOC), cea n care abordarea categorial s devin complementar celei

301

dimensionale (faptic, nu doar teoretic), cea n care s fie definite subtipurile i specificanii (nu doar specificantul cu insight redus). Prima revoluie este apreciat ca avnd loc n urm cu circa 25 de ani, atunci cnd percepia cercettorilor i a clinicienilor s-a schimbat radical n privina TOC: dintr-o tulburare rar i refractar la tratament, TOC s-a dovedit o tulburare frecvent i tratabil. Apariia agenilor farmacologici din clasa IRS, dezvoltarea terapiei cognitiv-comportamentale, posibilitatea augmentrii farmacoterapiei cu ageni antipsihotici din generaia a doua, progresele nregistrate n sfera geneticii, a domeniului neurobiologiei, toate au condus la o alt viziune asupra TOC. Aceiai experi au luat n considerare faptul c este deschis fereastra spre o a treia revoluie n cmpul de studiu asupra TOC: cea reprezentat de definirea endofenotipurilor si de precizarea markerilor biologici (The Cape Town Consensus Group, 2006). Pigott et al. (1994) au sugerat c 40% dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile pentru un diagnostic adiional de tulburare anxioas. n studiul lui Rasmussen i Eisen (1990), conform cruia depresia major este cea mai frecvent tulburare comorbid la pacienii cu TOC, tulburrile anxioase survenite simultan (concurent) cu TOC sunt n ordinea prevalenei fobia social (11%), fobia specific (7%), tulburarea de panic (6%). n ceea ce privete tulburrile anxioase survenite de-a lungul ntregii viei (lifetime) la pacienii cu TOC, ordinea este: fobia specific (22%), fobia social (18%), tulburarea de panic (12%). Dup Welkowitz et al. (2000), tulburrile anxioase asociate cel mai frecvent cu TOC sunt tulburarea de panic, tulburarea de anxietate social i tulburarea de stres post-traumatic. Dup Crino i Andrews (1996), comorbiditatea TOC cu tulburarea de panic, fobia social sau tulburarea anxioas generalizat este mai frecvent dect comorbiditatea acestor tulburri anxioase cu TOC. O analiz a datelor

302

furnizate de studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA, 1984) arat o coexisten a TOC cu agorafobia ntr-un procent de 39, cu fobia social ntrun procent de 19, iar cu tulburarea de panic ntr-un procent de 14. Studiul Cross-National Epidemiological (1994) a gsit o rat mai nalt de comorbiditate a TOC cu tulburrile anxioase dect cu tulburarea depresiv major. La pacienii cu TOC ratele de asociere cu tulburrile anxioase au variat de la 24,5% la 69,6%, iar cele de asociere cu depresia major au oscilat ntre 12,4% i 60,3% ; ratele corespunztoare pentru subiecii fr TOC sunt de 4,7-14,3% i, respectiv, de 1,4-12,3%. Nu este un fapt puin comun ca la un acelai subiect s se regseasc trei sau patru tulburri anxioase care s coexiste cu TOC. Este ns comun situaia ca aceste tulburri s nu fie toate diagnosticate (recunoscute). n continuare vor fi comentate cteva dintre asocierile frecvent ntlnite n practic. TOC i tulburarea de panic Datele din literatur susin o prevalen a tulburrii de panic de la 11% pn la 27% n rndul pacienilor cu TOC (Pigott et al., 1994). Studiul lui Goodwin et al. (2001) a condus la concluzia c la pacienii cu TOC se observ un debut mai precoce al tulburrii de panic n comparaie cu pacienii care au prezentat fobie social sau fobie simpl. Dac pacienii cu TOC au ntrunit i criteriile pentru anxietatea de separare a copilriei atunci debutul tulburrii de panic a fost i mai timpuriu. Studiul lui Lensi et al. (1996) care a cuprins 263 de pacieni cu TOC i s-a extins pe o perioad de 5 ani a relevat o rat mai nalt de asociere a tulburrii de panic dup debutul TOC la femei comparativ cu brbaii.

303

Chen i Dilsaver (1995) au artat o prevalen crescut a asocierii dintre TOC i tulburarea de panic n rndul subiecilor cu tulburare afectiv bipolar. Aa cum s-a artat deja, aproape 60% dintre pacienii cu TOC descriu atacuri de panic (Rasmussen i Eisen, 1991). Aceste atacuri de panic sunt considerate ca fiind secundare TOC sau ca parte integrant a ei. De exemplu, ntreruperea unui ritual compulsiv sau imposibilitatea efecturii sale ca urmare a unui factor extern imprevizibil poate declana un atac de panic. Pentru a putea formula un diagnostic dual TOC tulburare de panic este esenial ca atacurile de panic (sau o parte dintre ele) s survin n mod neateptat i recurent (fr vreo legtur cu obsesiile i/sau compulsiile). Bineneles c trebuie ntrunite i celelalte criterii diagnostice DSM sau ICD. nainte de a decide planul terapeutic, clinicianul trebuie s elimine posibilitatea ca atacurile de panic s fie consecina efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (Ballenger, 1997). Evaluarea nu trebuie s se axeze exclusiv asupra numrului/frecvenei atacurilor de panic, ci, de asemenea, este necesar s se aprecieze comportamentul de evitare i gradul funcionrii sociale, profesionale i familiale. n acest sens, Sheehan Disability Scale este un instrument util. Koran (1999) face urmtoarele recomandri farmacoterapeutice n cazul pacienilor cu TOC la care se asociaz tulburarea de panic: se iniiaz un trial terapeutic cu un agent ISRS; dac rezultatele nu sunt cele dorite se apeleaz la strategii de augmentare care presupun adugarea unei benzodiazepine (clonazepam, lorazepam, alprazolam) sau a unui antidepresiv triciclic (imipramin sau clomipramin); dac nu exist responsivitate terapeutic se va alege un alt ISRS pentru ambele tulburri.

304

Venlafaxina s-a dovedit eficace, n unele studii, att n TOC (YaryuraTobias i Neziroglu, 1996; Zajecka et al., 1990; Ananth et al., 1995; Grossman i Hollander, 1996) ct i n tulburarea de panic (Papp et al., 1998). De asemenea, inositolul a adus beneficii terapeutice n ambele tulburri (Fux et al., 1996; Benjamin et al., 1995). Dintre anticonvulsivante, valproatul de sodiu i gabapentinul s-au dovedit a avea eficacitate antiobsesional i antipanic (Cor-Locatelli et al., 1998a; Koran, 1999; Greenberg et al., 2001). Recomandrile experilor ce au ntocmit Ghidul terapeutic al TOC (March et al., 1997) sunt identice cu cele din cazul comorbiditii < TOC-tulburare de anxietate social >. TOC i anxietatea social (fobia social) n pofida unei literaturi din ce n ce mai importante i convingtoare prin soliditatea rezultatelor, anxietatea social rmne diagnosticul cel mai ignorat de psihiatri, fapt pentru care Liebowitz, Gorman, Fyer i Klein (1985) au numit-o tulburarea neglijat. DSM-IV-TR (APA, 2000) recomand luarea n considerare a unui diagnostic adiional de tulburare evitant de personalitate de fiecare dat cnd se consider c fobia social este de tip generalizat (adic atunci cnd frica include majoritatea situaiilor sociale). Conveniile diagnostice curente definesc fobia social mai mult n termeni de anxietate fobic, iar tulburarea evitant de personalitate este definit predominant n termeni de disfuncie social. n 1992, Carrasco et al. au publicat rezultatele unui studiu ce a vizat deznodmntul TOC comorbide cu fobia social n cazul a 12 pacieni care au fost tratai cu IRS sau cu IMAO. Ei au plecat de la premiza c la pacienii cu TOC ce prezint un diagnostic adiional de tulburare evitant de

305

personalitate rspunsul terapeutic este modest. Doar 3 din 11 pacieni tratai cu IRS au avut o substanial ameliorare a simptomatologiei obsesivcompulsive. Dintre ei doar 1 din 9 pacieni cu subtipul generalizat de fobie social i ambii pacieni cu subtipul non-generalizat au rspuns favorabil la IRS. Un numr de 4 din 5 pacieni cu fobie social generalizat comorbid care au primit fenelzin au raportat o marcat mbuntire a simptomatologiei obsesionale. Concluzia a fost c fobia social generalizat comorbid este asociat cu un rspuns terapeutic nesatisfctor la administrarea de IRS la pacienii cu TOC. Deficiene ale abilitilor sociale, precum i mecanisme biologice distincte ar putea fi implicate. Agenii IMAO pot reprezenta o alternativ terapeutic eficient n aceste cazuri refractare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini implicaiile asocierii (frecvente) dintre TOC i anxietatea social. Avnd n vedere dezavantajele serioase ale fenelzinei (restriciile n diet, efectele secundare, imposibilitatea asocierilor medicamentoase) agenii IMAO reversibili i selectivi (moclobemida i brofaromina) pot reprezenta variante terapeutice de luat n considerare. Koran (1999) consider c n cazul pacienilor cu TOC comorbid cu fobia social, prima opiune terapeutic este reprezentat de un agent IRS. Medicaia adjuvant ar fi clonazepam sau buspiron. Anticonvulsivantele sunt considerate ca avnd un potenial de augmentare a efectelor IRS la pacienii refractari. Din aceast categorie se detaeaz gabapentinul (CorLocatelli et al., 1998). Aa cum s-a menionat deja, pacienii cu TOC i tulburare de anxietate social necesit trialuri terapeutice de durat mai lung n comparaie cu pacienii depresivi sau cu alte tulburri anxioase; este indicat ca aceti

306

pacieni s fie tratai pn la 12 sptmni nainte de a decide c agentul IRS ales nu s-a dovedit eficient. Heimberg (1993) a artat c o abordare psihoterapeutic de tip cognitivcomportamental poate fi util pentru muli pacieni cu anxietate social. Koran (1999) apreciaz c atunci cnd fobia social complic o TOC sau o TSOC (tulburare a spectrului obsesiv-compulsiv) cea mai bun soluie terapeutic este reprezentat de combinarea medicaiei cu terapia cognitivcomportamental. Aceasta este i recomandarea celor 69 de experi care au redactat Ghidul terapeutic al TOC (March et al., 1997). Ei au sugerat ca opiune terapeutic de linia I fie asocierea terapiei cognitiv-comportamentale cu un agent farmacologic ISRS, fie doar terapie cognitiv-comportamental. Linia a II-a a tratamentului ar cuprinde trei variante: terapie cognitivcomportamental + clomipramin, terapie cognitiv-comportamental + IRS + benzodiazepin sau terapie cognitiv-comportamental + IMAO + benzodiazepin. TOC i fobiile specifice Unii psihiatri clinicieni au vorbit mult timp despre o nevroz

obsesivo-fobic. n cadrul psihasteniei (Janet, 1903) simptomatologia fobic i obsesiv erau descrise mpreun (alturi de simptome anxioase, depresive i de depersonalizare), fapt ce a condus la categoria clinic de nevroz obsesivo-fobic ce s-a meninut mult timp n unele coli psihiatrice (cum ar fi cea francez sau rus). Nevroza fobic a fost descris ca entitate clinic separat de ctre Freud (1895) ca histerie de angoas, distinct de nevroza obsesional. n cadrul psihiatriei germane, von Gebsattel (1954), a fcut distincia psihopatologic net ntre fobiile propriu-

307

zise care sunt situaionale i obsesiile fobice care sunt ideice, nesituaionale, n mare msur indiferente fa de preajm. Pe primele, von Gebsattel le numea fobii psihastenice (specifice nevrozei fobice), pe celelalte, fobii anankaste (subsumate nevrozei obsesionale). Astfel de fobii anankaste sunt fobiile de microbi murdrie ce conduc la ritualul splrilor repetate ale minilor, fobiile de obiecte ascuite corelate impulsiunilor de a le folosi mpotriva altora, fobiile de nlime asociate impulsiunilor de a se arunca n gol. Se pot ntlni fobii de impuls (Michaux, 1968) profesionale, ca de exemplu n cazul frizerilor sau al medicilor care se tem s acioneze din cauza impulsului de a face ceva nedorit clienilor sau pacienilor (de a-i strangula, rni, otrvi). Fa de aceast fobie de impuls (de act) pacientul poate reaciona uneori printr-un fel de contrafobie, mpingnd impulsiunea pn n pragul actului. De exemplu, o pacient cu impulsiunea de a-i strangula copilul se apropie crispat cu minile de gtul su, pn cnd, epuizat i transpirat, se relaxeaz. Fobia de impuls genereaz scrupule morale i poate duce la acte compulsive de verificare, de asigurare/reasigurare. n esen, obsesivul se consum luptndu-se cu sine, neglijnd lumea nconjurtoare n care ar trebui s acioneze. Fobicul, n schimb, se poziioneaz crispat n faa lumii exterioare care are pentru el multiple zone resimite ca potenial periculoase. ntre aceste extreme, cazurile menionate de TOC intricat cu fobia reprezint aspecte speciale care aduc n discuie tocmai delimitarea dintre interiorul subiectivitii contiinei i exteriorul lumii percepute (Lzrescu, 2002). Aa cum s-a mai precizat, pacienii cu TOC exprim mai frecvent dezgust sau disconfort cnd sunt confruntai cu obiectul temerilor lor, pe

308

cnd pacienii cu fobie specific sunt dominai de anxietate cnd ntlnesc obiectul fobogen (Stein et al., 2001; Husted et al., 2006). TOC i tulburarea anxioas generalizat (TAG) n studiul lui Abramowitz i Foa (1998), 381 de pacieni cu TOC au fost mprii n dou grupuri pe baza interviului SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV): n primul grup s-au regsit pacienii cu diagnosticul de TOC, n timp ce al doilea grup a fost alctuit din pacienii care au ntrunit simultan criteriile de diagnostic pentru TOC i TAG. Grupurile au fost comparate att din perspectiva severitii simptomelor obsesiv-compulsive ct i din cea a frecvenei nregistrate de ngrijorrile excesive legate de circumstanele, evenimentele sau problemele cotidiene reale. Rata de comorbiditate a fost de 20%. S-a constatat c prezena TAG nu a agravat per se simptomatologia TOC, dar a fost asociat cu o augmentare a sentimentului de responsabilitate patologic i a gradului de indecizie. ngrijorrile excesive au fost semnificativ mai frecvente la pacienii cu TOC i TAG comorbid. Aa cum s-a menionat deja, o comorbiditate crescut a TOC cu TAG se ntlnete printre pacienii unipolar-obsesivi, adic pacienii cu TOC primar la care se asociaz o depresie major (Perugi et al., 1997b). Uneori este dificil de fcut diagnosticul diferenial dintre TOC i TAG. n DSM-IV-TR (APA, 2000) se precizeaz c adulii cu TAG sunt preocupai excesiv de circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului, finanele, starea de sntate a membrilor familiei. Din contr, coninutul obsesiilor nu implic n mod tipic probleme de via reale, iar obsesiile sunt resimite ca inadecvate de ctre

309

individ. Ladouceur i Dugas (2002) insist asupra faptului c subiecii cu TAG susin un monolog interior atunci cnd sunt ngrijorai i sunt mai puin predispui s se angajeze n imaginar, spre deosebire de pacienii cu TOC ale cror obsesii sunt adesea imagini sau flash-uri aflate n dezacord cu sistemul de valori al subiectului. TOC i TAG pot prezenta trsturi comune ca o consecin a hiperactivitii circuitului cortex frontal ganglioni bazali n ambele condiii i este posibil ca antidepresivele s conduc la o scdere a acestei activiti n ambele tulburri (Nutt i Bailey, 2002). Totui, multe studii au demonstrat c n TOC circuitul la nivelul cruia se nregistreaz o hiperactivitate este format din cortexul orbito-frontal i ganglionii bazali (Malizia, 1999), n timp ce n TAG hiperactivitatea este nregistrat predominant n partea rostral a cortexului frontal, fapt care explic diferenele simptomatologice principale dintre cele dou tulburri. Studiile de provocare farmacologic efectuate cu agoniti serotoninergici, cum ar fi m-chlorophenylpiperazina (m-CPP) atest o agravare a simptomatologiei obsesiv-compulsive la subiecii cu TOC. Administrarea de m-CPP la pacienii cu TAG a condus la o cretere a anxietii (semnificativ mai mult dect la grupul de control) (Germine et al., 1992). Aceste date sugereaz rolul serotoninei att n TOC ct i n TAG (Nutt i Bailey, 2002). n privina tratamentului farmacologic experiena clinic a demonstrat c toi agenii ISRS precum i IRNS sunt eficace n tulburrile anxioase. Dac este binecunoscut faptul c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) reprezint prima opiune n tratamentul farmacologic al TOC, eficacitatea venlafaxinei n TOC a fost dovedit n unele studii (YaryuraTobias i Neziroglu, 1996; Zajecka et al., 1990; Ananth et al., 1995;

310

Grossman i Hollander, 1996). Dintre benzodiazepine, clonazepamul i-a dovedit utilitatea att n TAG ct i n TOC (Koran, 1999). Buspirona este considerat ca avnd o eficacitate similar cu a benzodiazepinelor n tratamentul TAG (Stein i Hollander, 2002) (eventuala asociere putnd fi justificat prin mecanismele diferite de aciune). Ea nu induce suprasedare, nu afecteaz reaciile psihomotorii i are un potenial de dependen foarte redus. n TOC buspirona poate fi asociat cu ISRS n cadrul strategiilor terapeutice augmentative (Koran, 1999). Din punctul de vedere al abordrii psihoterapeutice, tehnicile cognitiv-comportamentale sunt considerate cele mai eficiente att n TAG ct i n TOC (Stein i Hollander, 2002). TOC i tulburarea de stres post-traumatic (TSPT) Conform anchetelor epidemiologice raportate de ctre De Silva i Marks (1999), riscul unui subiect de a prezenta o TOC asociat unei TSPT nu este sczut. Evenimente psihotraumatice de natur diferit (grav accident rutier, violen fizic, viol, catastrof aerian, accident industrial, etc) pot sta la originea unei TSPT i a unei TOC. Exist aadar o categorie de subieci a cror TOC este declanat post-traumatic (De Silva i Marks, 1999). n aceste cazuri natura experienei traumatice poate furniza principalele teme obsesive (de ex.: o violen sexual poate antrena ideea obsesiv de a fi fost contaminat i ritualuri de splare), dup cum poate s nu existe nicio legtur (de ex.: accident feroviar grav urmat de ritualuri de verificare). Nu sunt aduse pn n prezent dovezi asupra faptului c remisiunea TSPT ar antrena remisiunea TOC. n funcie de importana clinic a fenomenologiei, terapeutul poate ncepe prin a aborda iniial TSPT, prin a se centra asupra TOC sau prin a

311

trata concomitent cele dou tulburri. Gershuny et al. (2002) au concluzionat c tratamentul TOC (psihologic i/sau farmacologic) este influenat negativ de prezena unei TSPT comorbide. TOC I TULBURRILE INDUSE DE CONSUMUL SUBSTANELOR PSIHOACTIVE TOC pare a fi asociat cu o uoar cretere a riscului pentru abuzul i dependena de alcool. Ratele TOC observate printre pacienii alcoolici aflai n programe terapeutice depesc ratele ntlnite n populaia general (Schuckit i Hesselbrock, 1994), dar nu n msura indicat de studiul ECA (Epidemiologic Catchment Area) care a atribuit un procent de 24 pentru abuzul sau dependena de alcool la pacienii cu TOC (1984). n studiul lui Rasmussen i Eisen (1990) rata de prevalen de-a lungul vieii pentru abuzul/dependena de alcool la pacienii cu TOC a fost de 14%, cifr apropiat de cea consemnat n cadrul populaiei generale. Kushner et al. (1990) au raportat c 3-12% dintre pacienii alcoolici aflai n tratament au avut un diagnostic asociat de TOC. Conform datelor furnizate de studiul ECA, riscul de dezvoltare a TOC a fost estimat ca fiind de 5,6 ori mai mare pentru subiecii care consum deopotriv cocain i marijuana dect n cazul persoanelor care nu consum substane ilicite (Crum i Anthony, 1993). Marijuana dubleaz riscul de developare a unei TOC. Milby et al. (1996) au raportat c 2,9% dintre indivizii aflai n tratament de ntreinere cu metadon ntrunesc criteriile de diagnostic pentru TOC. Diagnosticarea TOC la subiecii care consum abuziv substane psihoactive este mai puin problematic dect diagnosticarea tulburrilor

312

anxioase ntruct abuzul sau sevrajul, pe de o parte i TOC, pe de alt parte, au puine trsturi comune, iar simptomatologia obsesional este distinctiv. Uneori, se pot nota ns simptome obsesiv-compulsive tranzitorii n cursul intoxicaiilor cu LSD sau psilocibin (Leonard i Rapoport, 1987). Mecanismele prin care abuzul de substane psihoactive pot produce simptome obsesionale rmn neclare. Nu exist deocamdat trialuri controlate n privina tratamentului TOC comorbide cu abuzul de substane. Clomipramina i ISRS sunt eficace n tratamentul TOC. Exist un interes n utilizarea clomipraminei la pacienii care abuzeaz de substane psihoactive. Clomipramina, ca i celelalte antidepresive triciclice, poate s scad pragul convulsivant. Este un element de care trebuie inut cont n mod particular n sindroamele de sevraj alcoolic sau benzodiazepinic. Interaciunile toxice cu alcoolul, cu stimulantele sau cu depresantele SNC, pot aprea, de asemenea, o dat cu utilizarea clomipraminei. Din aceste motive, ISRS sunt recomandai ca medicaie de prim linie n tratamentul pacienilor cu TOC asociat unei tulburri induse de substanele psihoactive. Din nou, efectul sinergic al farmacoterapiei cu psihoterapia este expectat. TOC I TULBURRILE DE PERSONALITATE (TP) ncepnd din anii 80 ai secolului trecut, numeroase studii au explorat relaia dintre TOC i tulburrile de personalitate (TP). Exist o variabilitate semnificativ n ceea ce privete rezultatele raportate i publicate n literatura de specialitate. Aceast variabilitate pare a fi urmarea metodologiilor diferite de culegere a datelor (direct de ctre clinician sau prin intermediul unui instrument standardizat de evaluare), apoi ca o

313

consecin a evoluiei criteriilor diagnostice, cu modificri ntre DSM-III i DSM-IV (n particular pentru tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv). n ultimul deceniu, procentul de comorbiditate dintre TOC i TP a variat ntre 33 i 83 n funcie de studiu. Majoritatea investigatorilor sunt de acord c peste 50% dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile de diagnostic pentru una sau mai multe tulburri de personalitate. ntr-un studiu realizat n 1986 asupra unui lot format din 44 de pacieni cu TOC, Rasmussen i Tsuang au observat c 66% dintre ei prezentau criteriile DSM-III (APA, 1980) pentru un diagnostic de TP pe Axa a II-a: 55% dintre cazuri au ntrunit criteriile de diagnostic pentru TP obsesivcompulsiv, 9% pentru TP histrionic, 7% pentru TP schizoid, 5% pentru TP dependent. n studiul efectuat de Joffe et al. (1988), 83% dintre pacienii cu TOC au prezentat concomitent un diagnostic de TP, dup cum urmeaz: evitant (44%), pasiv-agresiv (44%), dependent (35%), schizotipal (17%), obsesiv-compulsiv (4%). Steketee (1988) a comunicat urmtoarele TP comorbide cu TOC: schizotipal (35%), dependent (39%), histrionic (31%), evitant (27%) i identic cu studiul amintit anterior 4% TP obsesiv-compulsiv. n studiul lui Black et al. (1988) care a vizat un lot ce a inclus 21 de pacieni cu TOC, 52% dintre ei au ntrunit criteriile de diagnostic pentru o TP n comparaie cu 7% dintre pacienii unui lot de control. TP dependent, borderline i histrionic au fost ntlnite la 24% dintre cazuri (fiecare dintre ele), TP schizotipal s-a regsit ntr-un procent de 14, n timp ce niciun pacient cu TOC nu a prezentat criteriile diagnostice ale TP obsesiv-compulsive. n studiul realizat de Mavissakalian et al. (1990a), pe un eantion alctuit din 43 de pacieni cu TOC, 53% au prezentat un diagnostic adiional pentru cel puin o TP: evitant (30%), histrionic

314

(26%), dependent (19%), schizotipal (16%), n timp ce TP obsesivcompulsiv a fost ntlnit ntr-un procent de 2. n toate aceste studii la care s-a fcut referire au fost folosite instrumente de auto-evaluare. Baer et al. (1990) au realizat un studiu utiliznd un interviu semistructurat (Structured Interview for DSM-III Personality Disorders) asupra unui eantion mai mare dect cele din studiile anterioare (n=96). Rezultatele au fost urmtoarele: 52% dintre pacienii cu TOC au prezentat criteriile diagnostice pentru o TP conform DSM-III; n ordinea frecvenei: dependent (12%), histrionic (9%), obsesiv-compulsiv (6%), apoi schizotipal, paranoid i evitant (fiecare cu 5%). Horesh et al. (1993) au evaluat 45 de pacieni cu TOC folosind Structured Clinical Interview for the Diagnosis of Axis II Disorders. S-a observat c 75% dintre pacieni au prezentat cel puin o TP. n acest studiu, TP obsesiv-compulsiv a fost ntlnit la 17% dintre pacieni, TP histrionic la 15%, TP paranoid la 14%, iar TP schizotipal la 12% dintre cazuri. Pacienii cu simptome mixte au prezentat TP n special aparinnd cluster-ului A (paranoid i schizotipal), n timp ce verificatorii nu au prezentat un diagnostic adiional pe Axa a II-a. n studiul comorbiditii dintre TOC i TP, Bejerot et al. (1998) au relatat c 75% dintre pacienii cu TOC ntrunesc criteriile DSM-III-R pentru un diagnostic de TP i c TP obsesiv-compulsiv este prezent ntr-un procent de 36. ntr-un studiu similar efectuat n Brazilia de Torres i Del Porto (1995) s-a nregistrat o rat de 70% a TP printre pacienii cu TOC. Ordinea frecvenei a fost: evitant (52,5%), dependent (40%), histrionic (20%), paranoid (20%), obsesiv-compulsiv (17,5%), narcisist (7,5%), schizotipal (5%), pasiv-agresiv (5%) i self-defeating (5%). n studiul egiptean condus de Okasha (1996) cea mai frecvent TP n rndul pacienilor cu TOC a fost cea fr alt specificaie (FAS), urmat de

315

tipurile borderline, obsesiv-compulsiv, evitant i histrionic. Dup Summerfeldt et al. (1998) ordinea frecvenei TP n rndul pacienilor cu TOC este: evitant (30%), dependent (10-20%), histrionic (5-25%), schizotipal (15%). TP obsesiv-compulsiv prezint cea mai mare variabilitate a prevalenei, media raportat fiind de 6%. Asocierile mai rare sunt cele dintre TOC i TP narcisist, antisocial i schizoid. Tabelul urmtor releveaz rezultatele unor studii statistice efectuate de Baer et al. (n=55; 1992), respectiv Black et al. (n=32; 1993a).

Tabelul 10.3. Asocierea TOC cu personalitile patologice Tulburarea de personalitate Evitant Dependent Obsesiv-compulsiv Pasiv-agresiv Schizotipal Borderline Histrionic Paranoiac Schizoid Narcisist Antisocial Baer et al. (1992) 25% 24% 16% 16% 9% 9% 7% 7% 2% 0% 0% Black et al. (1993) 22% 50% 28% 47% 19% 19% 9% 15% 0% 6% 0%

TPOC nu este un factor necesar, nici suficient pentru dezvoltarea TOC (Pollack, 1987). Unii autori au afirmat posibilitatea apariiei unor TP, cum ar fi TPOC, ca o consecin a TOC, ipoteza fiind c TPOC s-ar putea developa ca un rspuns adaptativ la o TOC cu debut precoce i evoluie continu (Swedo et al., 1989b; Hollander, 1993).

316

Dou

studii

au

evaluat

influena

TPOC

subiacente

asupra

deznodmntului TOC la pacienii tratai cu inhibitori ai recaptrii serotoninei. n primul studiu s-a folosit clomipramina (Baer et al., 1992). Din cei 55 de pacieni cu TOC, 10 au ntrunit criteriile de diagnostic pentru TPOC. La acest subgrup nu s-a observat nicio corelaie semnificativ cu deznodmntul. Prin contrast, TP schizotipal, evitant, borderline i paranoid au fost corelate negativ cu deznodmntul TOC. Al doilea studiu (Baer i Jenike, 1998) a privit 67 de pacieni cu TOC care au fost tratai cu fluoxetin. Doar 3 pacieni au prezentat un diagnostic adiional de TPOC. Din nou, acest subgrup nu a fost semnificativ corelat cu rspunsul terapeutic i cu evoluia TOC. Surprinztor, n acest studiu, prezena TP evitante a fost asociat cu o mai mare ameliorare a scorului pe scala Yale-Brown (YBOCS). n rezumat, prezena concomitent a TPOC nu reprezint un predictor al rspunsului terapeutic la IRS n cazul pacienilor cu TOC. Prin contrast, tulburrile de personalitate borderline i schizotipal pot avea un impact negativ asupra deznodmntului TOC (Hermesh et al., 1987; Baer i Jenike, 1998). ntr-o mai mic msur TP evitant poate avea un impact negativ asupra evoluiei TOC (Baer et al., 1992). Hermesh et al. (1987) au artat c cei 8 pacieni cu TOC avnd o TP borderline (pe care i-au studiat) nu au rspuns nici la terapia comportamental, nici la clomipramin. Aceti subieci au tendina de a abandona terapia. Bouvard (2003) analiznd TOC rezistent la tratament susine c este preferabil s se nceap tratamentul prin abordarea trsturilor patologice ale personalitii borderline i abia ulterior s se treac la tratamentul TOC. Freeston i Ladouceur (1997) afirm c expunerea cu prevenia rspunsului trebuie utilizat cu pruden la

317

aceti pacieni, ea fiind contraindicat la pacienii cu TOC ce prezint o TP antisocial i obsesii cu coninut agresiv. TP schizotipal comorbid cu TOC a fost i este intens studiat. Muli dintre pacienii ce prezint aceast asociere sunt clasai n categoria TOC cu critic deficitar (poor insight). Jenike et al. (1986) au examinat retrospectiv 43 de pacieni refractari la tratament, observnd c 33% dintre ei ntruneau criteriile de diagnostic pentru TP schizotipal dup DSM-III. O singur persoan din cele 14 cu personalitate patologic schizotipal a prezentat o ameliorare a simptomatologiei. Suplimentar, numrul de trsturi caracteriale schizotipale a fost negativ corelat cu rspunsul terapeutic (indiferent de tipul de tratament). Din cei 29 de pacieni care nu aveau asociat un diagnostic de TP schizotipal, 90% i-au mbuntit starea clinic cel puin moderat n urma tratamentului antiobsesional. Lee et al. (2006) au studiat patru grupe de subieci: un grup cu TOC i TP schizotipal (n=20) un grup cu TOC fr TP schizotipal (n=47) un grup cu schizofrenie (n=59) un grup de control (n=83) Aceste patru grupe au fost evaluate neuroimagistic (RMN) n privina substanei cenuii, a substanei albe i a LCR. Autorii au constatat o scdere semnificativ a volumului substanei cenuii la pacienii cu TOC i TP schizotipal (p=0,048), precum i la pacienii cu schizofrenie (p<0,001) comparativ cu subiecii de control. Pacienii cu TOC fr TP schizotipal nu au prezentat o scdere semnificativ a volumului substanei cenuii comparativ cu grupul de control (p=0,504). Aceti cercettori consider c se poate discuta despre un subtip schizotipal al TOC. Bumbea (2007),

318

Poyurovsky (2007) i ali autori susin c este plauzibil ca TOC cu insight redus i asociat unei tulburri schizotipale de personalitate s reprezinte un subgrup caracterizat prin trsturi clinice distincte, rspuns terapeutic modest, prognostic rezervat, precum i printr-un raport psihopatologic cu spectrul schizofreniei. Cercetri suplimentare se impun pentru validarea TOC schizotipale. n privina TP schizotipale asociate TOC exist un consens n strategia terapeutic. Majoritatea autorilor apreciaz c aceti pacieni nu rspund favorabil la monoterapia cu IRS, dar prezint o ameliorare a tabloului psihopatologic la adugarea de haloperidol sau pimozid. Divergenele apar atunci cnd se discut despre oportunitatea folosirii agenilor antipsihotici din noua generaie. Baker et al. (1997) au raportat o nrutire a simptomatologiei obsesiv-compulsive n urma administrrii de risperidon sau clozapin. McDougle et al. (2000) au nregistrat succese terapeutice cu risperidon asociat unui IRS la aceti pacieni. Ghaemi et al. (1995) nu au observat o agravare a fenomenologiei obsesionale o dat cu administrarea clozapinei. Aceleai controverse au aprut i n urma administrrii olanzapinei, quetiapinei i ziprasidonei. n combinaia dintre un agent antipsihotic i un agent IRS trebuie inut cont de interaciunile farmacocinetice i farmacodinamice. IRS pot crete nivelele plasmatice ale antipsihoticelor. O asemenea cretere poate fi uneori benefic, fapt ce conduce la o ameliorare a trsturilor patologice de tip schizotipal, dar pe de alt parte poate induce simptome extrapiramidale severe (Bumbea, 2006b). n consecin, este indicat o titrare lent pentru a evita evenimente adverse ce ar putea scdea compliana la tratament . AuBuchon i Malatesta (1994) au artat (studiind 41 de pacieni cu TOC din care 36 aveau o TP) c pacienii cu TOC prezentnd o TP au un

319

grad mai mare de psihopatologie, mai puine capaciti de adaptare n viaa cotidian i un grad crescut de rezisten la tratament. Studiul realizat de Fals-Stewart i Lucente (1993) pe un lot de 137 de subieci cu TOC care au fost tratai psihologic prin metoda comportamental clasic a pus n eviden patru categorii de subieci. Prima grup cuprinde subieci avnd puine trsturi caracteropatice primare, aceast grup obinnd rezultate terapeutice favorabile care s-au meninut n timp. A doua grup este alctuit din pacieni avnd trsturi patologice de personalitate de tip dependent i obsesiv-compulsiv. Aceti pacieni au obinut rezultate terapeutice similare celor constatate la primul grup i de asemenea i-au conservat beneficiile. A treia grup cuprinde subieci avnd trsturi patologice histrionice i borderline care s-au angajat n cadrul programului terapeutic, s-au ameliorat, dar rezultatele favorabile nu s-au meninut, recderea survenind n urmtoarele 6 luni. A patra categorie este compus din pacieni prezentnd trsturi patologice de personalitate schizotipal, evitant i schizoid; aceti pacieni au tendina de a refuza expunerea cu prevenirea rspunsului i au nregistrat progrese minime. Aadar, prezena unei TP comorbide unei TOC furnizeaz o informaie prognostic cel puin n privina rspunsului terapeutic. Anumite trsturi patologice de personalitate reprezint un factor de rezisten la tratament. Datele din literatur sugereaz c pacienii cu TOC prezentnd concomitent o TP necesit iniial o abordare terapeutic a TP i ulterior focalizarea asupra simptomatologiei obsesionale (Bouvard, 2003). Aa cum s-a artat anterior, exist anumite evidene care sugereaz posibilitatea ca unele TP s fie secundare unei TOC. Swedo et al. (1989) au emis ipoteza c unii copii pot dezvolta trsturi obsesionale de personalitate ca mecanism adaptativ n urma unei evoluii ndelungate a TOC, n timp ce

320

Baer i Jenike (1990) au observat c TP mixt se poate dezvolta n timp la pacieni cu TOC primar. n astfel de cazuri, tratamentul cu succes al TOC poate conduce la dispariia acestor trsturi patologice de personalitate. Sunt de amintit, din aceast perspectiv, dou studii: cel al lui Ricciardi et al. (1992), n care TP obsesiv-compulsiv stabilit printr-un interviu clinic structurat nu s-a mai nregistrat la 5 din 6 pacieni a cror TOC a fost tratat cu succes i cel al lui Mavissakalian et al. (1990b), n care TP evitant i TP histrionic nu au mai putut fi diagnosticate n urma tratamentului TOC la 5 din 8 cazuri, respectiv la 2 din 7 cazuri. TOC I CICLOTIMIA Ani de-a rndul cercetarea clinic i-a focalizat atenia asupra comorbiditii dintre TOC i depresie. Totui, n practic, nu arareori sunt ntlnii pacieni cu TOC sever i rezistent la tratament care au asociat o tulburare aparinnd spectrului bipolar. Aceasta este ns subdiagnosticat dat fiind faptul c cei mai muli psihiatri nu sunt nc familiarizai cu ceea ce unii autori au denumit TOC ciclotimic sau TOC bipolar. Hantouche et al. (2003) au condus un studiu ce a inclus 628 de pacieni diagnosticai cu TOC (453 dintre ei fiind membri ai Asociaiei franceze a pacienilor cu TOC AFTOC). Pe baza chestionarului de auto-evaluare a temperamentului ciclotimic, 53% dintre pacieni au fost clasificai ca ciclotimici (scor 10 pe Self-Rated Questionnaire for Cyclothymic Temperament). Prin contrast cu pacienii non-ciclotimici, pacienii cu TOC ciclotimic au fost caracterizai ca avnd o simptomatologie mai sever (nalt frecven a obsesiilor agresive, impulsive, religioase i sexuale precum i a compulsiilor de verificare i tezaurizare), o evoluie mai degrab

321

episodic, o rat mai mare a episoadelor expansive i depresive asociat cu rate nalte ale tentativelor suicidare i cu frecvente internri psihiatrice; de asemenea, un rspuns mai puin favorabil la medicaia antiobsesional i o rat elevat a virajelor dispoziionale cu comportament agresiv. Este astfel sugerat ipoteza c TOC ciclotimic poate reprezenta o form distinct a TOC. Ca atare, acestei comorbiditi trebuie s i se acorde mai mult atenie att din partea cercettorilor ct i din partea clinicienilor.

COMORBIDITATEA TOC CU TULBURRILE PSIHOTICE NON - ORGANICE


TOC I SCHIZOFRENIA Simptomatologia obsesiv-compulsiv (OC) n schizofrenie, ca de altfel i simptomatologia psihotic n tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC), au fost documentate de mult timp. n 1989, Berrios trecnd n revist literatura psihiatric francez din secolul al XIX-lea a gsit raportri de cazuri care mbinau simptomele obsesionale cu simptomele psihotice. n Germania, Jahrreiss (1926, citat de Tibbo i Warneke, 1999) arta c multe schizofrenii au un debut trenant care, pentru cel ce nu analizeaz bine cazul, poate lsa impresia trecerii unei nevroze obsesive ntr-o schizofrenie, cnd de fapt e vorba de debutul obsesiv al unei schizofrenii ce-i urmeaz desfurarea lent. E drept c Jahrreiss a descris i ceea ce el a numit boal obsesiv cronic sistematic i care cu evoluia ei progresiv, dar lent ajunge n marginea schizofreniei. Stengel (1945) a susinut existena

322

unei strnse corelaii ntre cele dou tulburri. El s-a ocupat zeci de ani de aceast problem i a enumerat urmtoarele eventualiti de raport reciproc: a) apariia simptomelor schizofrene dup un foarte lung prodrom obsesiv; posibila evoluie lent a schizofreniei mascat mult vreme anankast; n acest grup ar intra, eventual, i ceea ce s-a numit schizofrenie pseudonevrotic n msura n care evolueaz cu simptome obsesive; b) o schizofrenie care se dezvolt la un pacient obsesiv la fel cum se poate dezvolta la un individ oarecare; prezena prealabil a tulburrii obsesive ar da o alur mai benign psihozei schizofrene, prin trecerea ideilor delirante i a halucinaiilor prin filtrul ndoielii, a atitudinii critice, a verificrilor; complexul obsesiv, ca realitate separat, ar apra de destructurarea schizofren; c) apariia de simptome obsesive relativ recent naintea celor schizofrene, concomitent cu acestea sau numai n timpul remisiunilor schizofreniei. Rosen (1957, citat de McGowan i McIlroy, 2003) a notat c sunt bine cunoscute simptomele obsesiv-compulsive ca aprnd n faza prodromal a schizofreniei. El considera c obsesiile se pot transforma n idei delirante i c nevroza obsesiv poate s treac ntr-un episod de schizofrenie. Bleuler (1911, citat de McGowan i McIlroy, 2003) afirma c unii pacieni cu simptome obsesionale cronice sunt n fapt pacieni cu schizofrenie. Brunswick (1928, citat de McGowan i McIlroy, 2003) a relatat c a tratat cu succes o stare paranoid la un pacient tratat timp de civa ani de ctre Freud pentru o nevroz obsesional. Binder (1944; 1945, citat de

323

McGowan i McIlroy, 2003) afirma de asemenea c obsesiile i compulsiile pot conduce la schizofrenie. Literatura psihiatric recent este de acord cu observaia lui Sir Aubrey Lewis din 1935 (citat de Bellino et al., 2000), i anume c doar un mic procent dintre pacienii cu TOC dezvolt schizofrenie. Astfel, un studiu din 2001 coordonat de Rabe-Jablonska a conchis c exist un risc minim de apariie a schizofreniei ca o consecin a prezenei unei TOC n antecedente. Ea a observat c doar 2 % dintre adolescenii cu schizofrenie au avut un diagnostic preexistent de TOC. n ultimii ani s-a redeschis dezbaterea n ceea ce privete statutul nosologic al TOC care nu rareori atinge o intensitate marginal sau chiar franc psihotic. Totodat, o serie de cercetri din ultimii 10-15 ani au adus tot mai mult n discuie acceptarea unei forme obsesive de schizofrenie. Aa numitul subtip schizo-obsesiv este n fapt o realitate familiar clinicienilor (care l concep i l trateaz ca pe o variant particular de schizofrenie paranoid), fiind, de altfel, cunoscut i menionat cu mai bine de jumtate de secol n urm (cum arat Zohar n 1998). O serie de manifestri obsesive de la ambivalen i ambitenden la ritualuri i stereotipii ncrcate de valene magice apropie TOC i de schizofrenia dezorganizat. Formele foarte grave (maligne) de patologie obsesiv se apropie i de unele triri ale schizofreniei negative, dat fiind rceala afectiv (golul interior, vidul sufletesc) care se afl n spatele multitudinii tririlor obsesive (depersonalizarea de fundal descris de Gppert n 1960). TOC cu simptome psihotice

324

n 1838, Esquirol (citat de Bellino et al., 2000) a descris un sindrom caracterizat prin idei, gnduri, imagini sau sentimente recurente sau persistente care sunt acompaniate de un sim de constrngere subiectiv i de dorina de a le rezista; subiectul recunoate c cele resimite sunt strine de propria personalitate i este contient (i d seama) de caracterul lor anormal. Capacitatea de a recunoate caracterul absurd i iraional al gndurilor obsesive i al comportamentelor compulsive a fost prin urmare considerat nc de atunci ca un element definitoriu al sindromului obsesivcompulsiv. Importana atribuit prezenei capacitii de a critica coninutul obsesiilor i al compulsiilor s-a regsit n terminologia utilizat n a doua jumtate a secolului al XIX-lea pentru a defini patologia obsesional: folia lucid (Trelat, 1861), folia raional sau folia moral (Falret, 1866), folia cu contiin (Baillarger, 1890) (citai de Bellino et al., 2000). La nceputul secolului XX, Janet i Schneider (citai de Bellino et al., 2000) au indicat urmtoarele cerine pentru identificarea unui sindrom obsesiv-compulsiv: 1) subiectul se simte forat s gndeasc, s simt, s acioneze; 2) coninutul obsesiilor este perceput ca absurd i egodistonic; 3) subiectul opune rezisten fa de obsesii. Aceast definiie a fost preluat n cea de-a treia versiune a DSM (1980) care prevede n cadrul criteriilor diagnostice c subiectul recunoate caracterul excesiv sau iraional (lipsit de sens) al propriilor idei. Cu toate acestea, numeroase observaii clinice au pus n eviden c abilitatea pacientului de a critica propriile coninuturi obsesive se poate reduce i poate chiar disprea. Diferii autori au notat c nu toi pacienii obsesivi raporteaz experiena constrngerii la act i c nu toi recunosc absurditatea obsesiilor i

325

a ritualurilor compulsive (Lewis, 1935; Schneider, 1959, citai de Bellino et al., 2000). Astfel, n 1935, Lewis (citat de Bellino et al., 2000) a subliniat c recunoaterea absurditii obsesiei nu este caracteristica esenial a tulburrii i capacitatea de apreciere critic fa de obsesii nu este ntotdeauna prezent. Schneider (1959, citat de Bellino et al., 2000) a recunoscut de asemenea c sentimentul absurditii i al iraionalitii reprezint un element comun al experienelor obsesiv-compulsive, dar a susinut c aceast caracteristic se prezint n grade care sunt dintre cele mai diferite. n consecin, la aceti subieci se poate produce n mod progresiv o dispariie a rezistenei fa de obsesii i compulsii. Abordnd situaiile clinice n care apare complexa problem a raportului dintre obsesie i delir se poate spune c doar capacitatea critic a subiectului fundamental asupra care coninutului permite propriei ideaii reprezint dou criteriul fenomene distincia dintre cele

psihopatologice. Poziiile exprimate n cadrul psihopatologiei clasice n privina relaiilor dintre obsesii i deliruri sunt divergente i ele se reduc la dou teze fundamentale:
1) Kraepelin (1909, citat de Bellino et al., 2000) a susinut cu trie o

poziie dicotomic, n acord cu care tranziia de la obsesie spre o alt patologie mental, n special paranoia, nu este probabil;
2) Bleuler (1911, citat de Bellino et al., 2000) s-a exprimat n mod

contrar n favoarea unui posibil raport de continuitate, considernd c ntr-o stare emoional anankast culminant, ideea obsesiv se poate transforma pentru perioade scurte n idee delirant autentic. Observaiile raportate n lucrrile lui Lewis i Schneider (citai de Bellino et al., 2000), conform crora n unele cazuri capacitatea de

326

autoaprecere critic asupra coninutului gndirii la pacienii obsesivi poate scdea pn la a disprea, au reprezentat, implicit, un argument care a susinut poziia bleulerian a unei posibile tranziii chiar i doar temporare dinspre obsesionalitate spre psihoz. Implicaiile semnificative ale unei astfel de posibile transformri sunt de luat n calcul atunci cnd se evalueaz un pacient cu TOC. n special n ultimii ani, evaluarea capacitii de autoapreciere critic asupra coninutului gndirii (a insight-ului pentru autorii anglo-saxoni) n TOC a atras atenia multor cercettori care au utilizat diferii termeni pentru a ncadra nosologic pacienii la care se constat o scdere sau o absen a insight-ului. n trecut, s-a vorbit despre psihoz obsesiv (Tanzi i Lugaro, 1923, citai de Bellino et al., 2000; Robinson et al., 1976; Solyom et al., 1985), apoi despre TOC cu idei prevaleniale (Foa, 1979; Kozak i Foa, 1994), despre TOC cu trsturi psihotice (Insel i Akiskal, 1986; Eisen i Rasmussen, 1989; Eisen i Rasmussen, 1993) i mai recent despre TOC cu critic deficitar (APA-DSM-IV, 1994; Foa i Kozak, 1995; Catapano et al., 1996). n DSM-IV (APA, 1994), TOC cu critic (contientizare) deficitar reprezint un cadru clinic n care pentru cea mai mare parte a timpului persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive i lipsite de sens (nerezonabile). Indubitabil, identificarea unui subgrup de pacieni care corespunde acestei definiii reprezint o simplificare a rezultatelor cercetrii clinice. n fapt, Foa i Kozak (1995), comentnd rezultatele experimentale care au condus la redactarea DSM-IV, au afirmat c autoaprecierea critic asupra coninutului gndirii la pacienii obsesivi se distribuie de-a lungul unui continuum care ncepe de la deplina recunoatere a absurditii obsesiilor i compulsiilor i se termin cu pierderea complet a

327

insight-ului. Este necesar, de asemenea, a nu se neglija faptul c insight-ul poate varia considerabil la un acelai pacient n decursul evoluiei tulburrii. n condiii ambientale care nu sunt percepute ca amenintoare sau stresante, insight-ul poate fi pstrat, n timp ce o situaie solicitant din punct de vedere emoional poate fi asociat cu o reducere a insight-ului. Pe de alt parte, unii pacieni recunosc faptul c anumite aspecte ale comportamentului lor sunt absurde, ns nu sunt capabili s fie de acord c alte comportamente similare sunt la fel de iraionale. Dup cum se vede, insight-ul pacienilor cu TOC se manifest n forme i n grade foarte variate i de asemenea la acelai subiect pot exista fluctuaii ale insight-ului n funcie de stadiul maladiv i de factorii environmentali. Studii clinice asupra TOC cu critic deficitar n momentul actual, literatura de specialitate dispune de un numr limitat de studii care evalueaz capacitatea de contientizare a pacienilor obsesivi. Robinson et al. (1976) au efectuat un studiu follow-up care a inclus 36 de subieci cu diagnosticul de TOC. Majoritatea pacienilor au raportat obsesii de natur agresiv, iar civa, obsesii cu coninut erotic. Uneori, ideile obsesive au avut un caracter net egodistonic, alteori au fost egosintonice: n aceste ultime cazuri, pacienii au fost n acord cu propriile alegeri i propensiuni i nu au recunoscut absurditatea lor; n consecin, nu le-au criticat. Niciun pacient nu a prezentat halucinaii, nici trsturi obsesivcompulsive de personalitate. Autorii au individualizat dou tipuri de sindroame obsesive: nevroza obsesiv i psihoza obsesiv. Aceasta din urm s-ar caracteriza prin: egosintonie, absena personalitii patologice obsesiv-compulsive i a simptomelor obsesionale premorbide, tendine la

328

comportamente de tip acting-out, prezena de episoade depresive cu ideaie suicidar, debut mai tardiv al simptomatologiei. Solyom et al. (1985) au selectat din 45 de pacieni cu diagnosticul de TOC un subgrup de 8 subieci care difereau de pacienii obsesivi tipici ntruct au prezentat un sindrom obsesiv principal care interfera grav cu activitatea cotidian i era clar la limita cu un sindrom delirant. Aceti pacieni obsesivi, pe care autorii i-au numit atipici, nu au manifestat niciun simptom de schizofrenie. Autorii au cercetat, folosind interviuri i chestionare standardizate, pacienii obsesivi tipici i pacienii obsesivi atipici, ncercnd s gseasc factori etiologici, fenomenologici i prognostici prin care s poat face distincii ntre nevrozele obsesive i psihozele obsesive. Ei au observat n grupul pacienilor atipici un debut mai precoce al simptomelor, o gravitate mai mare a ruminaiilor i a dubitaiei obsesive, un numr mai mare de ritualuri compulsive. Totodat, la pacienii cu psihoz obsesiv s-a nregistrat o durat mai mare a maladiei, cu absena unor perioade de remisiune clinic. Suplimentar, aceti pacieni au obinut beneficii terapeutice mai mici dect cei cu nevroz obsesiv, demonstrnd n final un pronostic mai rezervat. Insel i Akiskal (1986) au pus n eviden un numr apreciabil de pacieni cu TOC care au devenit pacieni obsesivi cu trsturi psihotice, adic n diacronie i-au pierdut insight-ul. Ei au descris cazul unui pacient la care teama obsesiv de contaminare a fost nlocuit de ideaia delirant de vinovie cum c el a ajuns s contamineze alte persoane (aadar, un delir de natur afectiv); un alt caz descris a fost cel al unui pacient a crui dubitaie obsesiv de a fi comis o aciune reprobabil a fost substituit de convingerea delirant cu tematic de persecuie legat de faptul c ntr-adevr ar fi comis o astfel de fapt (aadar, un delir de natur

329

paranoid). Aceste manifestri psihotice au fost considerate de ctre autori ca fenomene tranzitorii care delimiteaz forme grave de TOC caracterizate printr-o absen a insight-ului, printr-o manier delirant de a rezista la obsesii, forme ce survin predominant n prezena unor relaii familiale conflictuale i a unei personaliti premorbide cu trsturi patologice de tip schizotipal. Insel i Akiskal nu s-au limitat n a divide grupul lor de 23 de pacieni obsesivi n tipici i atipici, cu i fr simptome psihotice, ci au aplicat un interviu structurat. Ei au formulat patru ntrebri pentru a evalua caracteristicile ideaiei pacientului; n particular, ei au examinat: (1) cum pacientul a explicat faptul c cea mai mare parte a persoanelor nu i-au mprtit convingerea; (2) dac pentru pacient a existat expectaia c ar fi putut fi verificat n privina consecinelor negative ale anxietii; (3) ce grad de rezisten a fost prezent; (4) ct din coninutul ideativ era bizar. Cea mai mare parte a pacienilor au considerat absurd coninutul obsesiilor lor, dar muli dintre ei sunt totui nclinai s se team de consecinele potenial duntoare ce ar surveni dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive. Cu toate acestea, mai mult de jumtate dintre subieci au raportat ncercarea de a rezista uneori ideilor obsesive. Autorii au notat c rezistena fa de obsesii variaz adesea la acelai pacient n funcie de situaia de moment i de gradul de oboseal. n alte dou studii (Lelliott et al., 1988; Basoglu et al., 1988) au fost utilizate instrumente psihometrice spre a evalua o serie de caracteristici dimensionale ale ideilor obsesive:

330

1. fixitatea: ct de puternic e convingerea n validitatea ideii obsesive; 2. bizareria: ct de mult din coninutul obsesiei este excentric (iraional, absurd, nerezonabil); 3. rezistena: cu ce frecven pacientul ncearc s se opun obsesiei; 4. controlul: ct de mult pacientul reuete s-i stpneasc ritualurile compulsive. Rezultatele obinute din aceste studii au indicat c, din cei 45 de pacieni observai, 15 (33%) au crezut c vor avea loc consecine neplcute dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive, 6 (12%) au afirmat c niciodat nu au ncercat s reziste compulsiilor, 19 (43%) au meninut sub control simptomatologia obsesional. Aceste date evideniaz c nu ntotdeauna pacienii i resimt (triesc) obsesiile ca egodistonice i absurde i c nu toi ncearc s le reziste sau reuesc s le controleze (stpneasc). n particular, n aceste dou studii doar o minoritate a pacienilor au fost siguri c nu se vor confrunta cu consecine negative dac nu i ndeplinesc ritualurile compulsive. n ambele cercetri, insight-ul s-a distribuit de-a lungul unui continuum, de la contientizarea deplin a absurditii ideaiei obsesive pn la completa pierdere a capacitii de autoapreciere critic asupra coninutului gndirii. Cercetarea clinic asupra TOC atipice a continuat i s-a dezvoltat graie lucrrilor lui Eisen i Rasmussen (1989; 1993). Pe o populaie de 475 de subieci, 67 (14,1%) au fost identificai ca obsesivi cu simptome psihotice. Aceti pacieni au fost comparai cu ceilali 408 pacieni considerai ca prezentnd TOC tipic din perspectiva variabilelor

331

demografice, a caracteristicilor clinice i a rspunsului la tratament. Pacienii obsesivi cu simptome psihotice au fost toi brbai, au prezentat o evoluie deteriorativ i au fost cu predominan tineri n momentul primului contact cu serviciile psihiatrice. Autorii au divizat lotul pacienilor obsesivi cu simptome psihotice n patru subgrupe: 27 de subieci cu diagnosticul de TOC fr insight, 18 cu TOC i schizofrenie, 14 cu TOC i tulburare schizotipal de personalitate i 8 cu TOC i tulburare delirant. Cei 27 de pacieni caracterizai prin pierderea insight-ului (6% din eantionul de 475 de subieci evaluai) s-au plasat de-a lungul unui continuum care a nceput cu idei obsesive, a continuat cu idei prevalente i a ajuns finalmente la idei delirante. Pe baza acestor date, autorii au ridicat o serie de ntrebri legate de raporturile dintre obsesii i deliruri. n particular, se pune problema clarificrii proceselor cognitive i emoionale care conduc la transformarea obsesiei n delir, care este semnificaia prognostic a unei astfel de evoluii psihopatologice i care este rolul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei i/sau al antipsihoticelor n tratamentul TOC cu pierderea insight-ului. Din pcate, aceste importante ntrebri nu i-au gsit nc un rspuns adecvat, autorii subliniind necesitatea efecturii unor studii prospective dublu-orb. Mai recent, Foa i Kozak (1995) au publicat rezultatele unui studiu multicentric ce a inclus 431 de pacieni obsesiv-compulsivi (DSM-III-R, 1987). Scopul studiului a fost de a examina ce modificri s-ar impune la nivelul criteriilor diagnostice pentru TOC n DSM-IV fa de ediia precedent a manualului. n mod special, autorii au investigat dac pacienii inclui n studiu au susinut caracterul excesiv sau nerezonabil al coninutului gndirii i dac pacienii care nu au prezentat o capacitate critic n momentul evalurii au avut-o n trecut (total sau parial). Pentru a

332

msura capacitatea de contientizare a coninutului obsesiilor i compulsiilor s-a folosit Fixity of Beliefs Scale care cuprinde cinci itemi: unii adaptai dup cei utilizai n cercetrile anterioare (Lelliott et al., 1988; Basoglu et al., 1988), alii introdui special n acest studiu. Fixity of Beliefs Scale permite evaluarea urmtoarelor elemente:
(1)

convingerea pacienilor c temutele consecine vor avea loc dac ritualurile compulsive nu vor fi executate;

(2) recunoaterea de ctre pacieni a existenei diferenelor dintre convingerile lor i cele ale populaiei generale; (3) nelegerea de ctre pacieni a motivelor pentru care ei au avut idei non-realiste; (4) flexibilitatea artat de ctre pacieni n ceea ce privete schimbarea convingerilor greite; (5) excentricitatea ideaiei obsesive. Instrumentul psihometric a fost administrat la doar 250 de subieci (din cei 431) din cadrul lotului, subieci care au raportat drept team obsesional esenial faptul c anumite consecine negative pot avea loc dac ei nu i duc pn la capt ritualurile. Doar 13% dintre pacienii examinai au recunoscut complet absurditatea propriei frici obsesive sau au avut certitudinea c nu vor aprea consecine nefaste dac nu vor executa comportamentele compulsive; 27% erau destul de siguri, 30% aveau dubii, 26% nu erau destul de siguri c vor avea loc evenimente nefericite n cazul nendeplinirii actelor compulsive, iar 4% erau absolut convini c aceste consecine dezastruoase vor avea loc. Suplimentar, s-a cercetat dac absena insight-ului a fost determinat de pierderea capacitii critice intervenite n decursul evoluiei maladive sau dac insight-ul nu a fost prezent niciodat la

333

aceti pacieni. n 8% din cazuri insight-ul a fost prezent n fazele iniiale ale tulburrii i s-a pierdut ulterior, n timp ce 5% dintre subieci nu au avut niciodat capacitatea de a recunoate absurditatea propriei ideaii obsesive. Rezultatele studiului au subliniat o dat n plus existena unui continuum a capacitii de critic asupra iraionalitii ideaiei obsesionale n rndul pacienilor cu TOC. ntruct noiunea de continuum este dificil de receptat n DSM care propune criterii diagnostice categoriale, Grupul Operativ al APA a propus introducerea n DSM-IV (1994) a unui subtip de TOC, denumit TOC cu critic deficitar. Inseria acestui subtip reprezint, n fapt, o simplificare i o schematizare a rezultatelor attor studii i trebuie s ncurajeze munca de cercetare n scopul clarificrii relaiei dintre reducerea sau absena insight-ului i caracteristicile psihopatologice ale acestor pacieni cu TOC, cu o focalizare particular asupra posibilelor implicaii terapeutice (farmacologice i psihologice). Foa i Kozak (1995) au subliniat n mod repetat necesitatea identificrii corecte a cazurilor de TOC cu contientizare (critic) deficitar. Aceti autori au relevat c anumii pacieni obsesiv-compulsivi pot fi eronat diagnosticai din cauza scderii insight-ului. Un diagnostic greit, spre exemplu schizofrenie sau tulburare delirant, poate conduce clinicianul pe o pist inadecvat n tratamentul acestor cazuri. Studiul clinic al TOC cu critic deficitar a fost continuat de Catapano et al. (1996) care au explorat:
A. relaia

dintre

nivelul

insight-ului

gravitatea

simptomatologiei la pacienii cu diagnosticul de TOC; B. caracteristicile clinice i familiale ale pacienilor obsesionali cu critic deficitar;

334 C. semnificaia predictiv a rolului pe care l prezint insight-ul

n privina rspunsului la tratamentul cu inhibitori ai recaptrii serotoninei (IRS). Studiul a inclus un lot format din 50 de pacieni cu diagnosticul de TOC. Evaluarea insight-ului fa de simptomatologia obsesiv-compulsiv a fost efectuat prin utilizarea item-ului 11 (capacitatea de apreciere critic) care este inclus n seciunea destinat cercetrii a scalei Yale-Brown (YBOCS cuprinde 10 itemi principali i 11 itemi suplimentari folosii n cercetare) (Goodman et al., 1989). 20% dintre cazuri (n=10) au avut un insight marcat redus sau complet absent (scorurile pe item-ul 11 au fost 3 i 4). La 50 % dintre cazuri (n=25) rezistena fa de simptomatologia obsesivcompulsiv a fost notabil compromis sau absent. De asemenea, 70% dintre subieci (n=35) nu erau n msur s exercite un control efectiv asupra obsesiilor i 64% (n=32) nu au fost capabili s-i controleze compulsiile. Nivelul capacitii de critic msurat cu Y-BOCS s-a corelat cu scorul total obinut pe Y-BOCS, cu scorurile pariale ale subscalelor pentru obsesii (itemii 1-5), respectiv pentru compulsii (itemii 6-10), cu scorurile item-ului care apreciaz rezistena fa de obsesii i compulsii i controlul exercitat asupra simptomelor. Concomitent, autorii au artat c pacienii cu critic deficitar au prezentat cu o frecven mai mare fa de grupul de control un istoric familial pozitiv pentru tulburri aparinnd spectrului schizofren i de asemenea pentru tulburri psihice la vrsta infanto-juvenil. Vrsta de debut a TOC, durata maladiei, coninutul obsesiilor i tipul ritualurilor compulsive nu au diferit semnificativ n cele dou grupuri. E interesant de observat c, n privina etii la care TOC a debutat, rezultatele diferitelor studii au fost divergente. Unii autori au gsit un debut mai tardiv al TOC cu

335

critic deficitar (Robinson et al., 1976), alii n mod contrar au raportat un debut mai precoce al TOC cu contientizare precar (Solyom et al., 1985), n timp ce grupul observat de Catapano nu a prezentat nicio diferen n comparaie cu lotul martor. E posibil ca aceste divergene s fie cel puin n parte o consecin a certei heterogeniti n alegerea criteriilor de selecie a grupului, apoi, ca urmare a faptului c acest concept al criticii deficitare i aplicarea sa la TOC este ntr-o continu dezbatere i n curs de elaborare. n ultimii ani, o serie de cercettori au pus n eviden prezena insightului sczut la pacieni cu TOC caracterizai prin tipuri particulare de obsesii sau compulsii. Greenberg et al. (1990) au descris pacieni cu simptome obsesionale din seria colecionarismului patologic care au prezentat un nivel limitat al insight-ului, absena rezistenei fa de simptomele obsesivcompulsive i o funcionare general redus. Studiul pacienilor obsesivi prezentnd un comportament de tezaurizare (depozitare, acumulare) a fost aprofundat de ctre Frost et al. (1996). Autorii au pus n eviden c aceast simptomatologie este destul de comun printre subiecii cu TOC: n fapt, 31% dintre ei (12 din 39 de pacieni) au prezentat obsesii de acumulare i 26% (10 din 39 de pacieni) ritualuri compulsive de depozitare. n studiu, au fost comparai pacienii obsesivi cu colecionarism patologic cu pacienii care nu au prezentat acest simptom. n primul grup, s-a regsit un nivel minor al insight-ului, un comportament semnificativ de evitare, dubitaie patologic marcat i o gravitate major a simptomelor obsesionale n general. Este important de subliniat c diverse studii au relevat c simptomatologia de tezaurizare reprezint un factor predictiv pentru un rspuns negativ la terapia cu IRS (Winsberg et al., 1999). Investigaii ulterioare vor permite s se stabileasc dac deficitul insight-ului, prezent la

336

pacienii obsesivi cu comportament de tezaurizare, poate fi considerat un factor predictiv pentru rezistena la tratament. Abramowitz et al. (1999) s-au focalizat asupra ngrijorrilor/ preocuprilor hipocondriace care s-au ntlnit la 14% (56/399) dintre pacienii obsesivi. Aceti autori au evaluat capacitatea critic a pacienilor cu preocupri hipocondriace printre subiecii care nu au demonstrat acest lucru la aplicarea scalei Fixity of Beliefs. Gradul de insight a oscilat de la slab la excelent la ambele grupe, dar un nivel inferior de insight a fost prezent la un numr semnificativ mai mare printre subiecii cu preocupri hipocondriace. Reducerea insight-ului n tulburrile spectrului obsesiv-compulsiv Studii recente au evaluat prezena / absena insight-ului n particular printre pacienii cu tulburare dismorfic corporal i printre cei cu tulburri ale comportamentului alimentar. Phillips et al. (1995) au evideniat existena variantelor/formelor obsesive i delirante pentru ambele tulburri amintite. n privina tulburrii dismorfice corporale, aceste forme sunt clar evideniate n clasificarea DSM-IV-TR (APA, 2000) att timp ct un diagnostic de tulburare delirant tip somatic, este de ateptat dac preocuparea pentru un presupus sau minor defect n aspectul fizic se prezint cu o intensitate i caracteristici de tip delirant. n aceast tulburare este recunoscut existena unei variante psihotice i a uneia non-psihotice. Dup Phillips, cercetrile viitoare vor trebui s verifice dac o serie de tulburri ale spectrului obsesivcompulsiv prezint variante similare (prin analogie) i dac este oportun introducerea unor subtipuri definite astfel: cu insight pstrat, cu insight deficitar, fr insight (cu ideaie delirant sau tipul psihotic).

337

Studiul tulburrii dismorfice corporale a fost reluat de Phillips un an mai trziu (1996); el a artat c aceti pacieni au, n general, o critic deficitar i - n anumite cazuri-o ideaie franc delirant. Datele cercetrii au indicat eficacitatea tratamentelor cu IRS. Dac se confirm prin studii controlate c formele delirante ca i cele non-delirante rspund pozitiv la medicaia serotoninergic, este susinut teoria existenei unui continuum, mai degrab dect aceea a existenei unor subtipuri distincte ale tulburrii. O alt abordare care a luat n considerare caracteristicile tulburrii dismorfice corporale este cea expus de Hollander i Wong (1995). Dup aceti autori, pacienii cu tulburare dismorfic corporal se plaseaz la polul compulsiv (cu nalt evitare a riscurilor) n cadrul modelului dimensional al spectrului obsesiv-compulsiv i adesea au o critic deficitar. Aceast tulburare este caracterizat, totodat, de o vrst precoce a debutului, o evoluie cronic i aa cum nota i Phillips un rspuns preferenial la tratamentul cu medicaie serotoninergic. n privina anorexiei nervoase, un studiu condus de Saccomani et al. (1998) a investigat deznodmntul tulburrii la un grup de copii i adolesceni. Printre caracteristicile cele mai semnificative corelate cu evoluia pe termen lung a fost considerat drept relevant capacitatea de contientizare maladiv. Acest fapt confirm c evaluarea subiecilor cu insight sczut poate fi util n planificarea tratamentului i n a da indicii cu privire la prognostic.

338

Raportul dintre insight-ul deficitar i comorbiditatea de pe Axa a II-a la pacienii cu TOC Puine cercetri s-au concentrat asupra raportului dintre insight-ul deficitar i comorbiditatea de pe Axa a II-a la pacienii cu TOC. Problema care se pune este de a stabili dac TOC cu critic deficitar este mai frecvent asociat cu tulburri grave de personalitate, cum ar fi tulburarea borderline sau tulburarea schizotipal, care se situeaz la limita cu psihozele (att prin particularitile psihopatologice ct i prin frecventele decompensri psihotice). Tulburarea de personalitate schizotipal comorbid cu TOC a fost studiat de Jenike et al. (1986; 1993). Muli dintre pacienii ce prezint aceast asociere sunt clasai n categoria TOC cu critic deficitar. Hayashi (1996) a examinat asocierea TOC cu contientizare deficitar cu tulburarea borderline de personalitate i a evideniat c reducerea insight-ului este unul din elementele caracteristice (alturi de pervazivitatea simptomelor obsesivcompulsive). Cercetri ulterioare care s vizeze independent, pe de o parte (1) TOC cu critic deficitar i pe de alt parte (2) TOC concomitent cu tulburrile de personalitate vor aduce clarificri suplimentare n privina identificrii modelelor evolutive i a planurilor terapeutice n cazurile de comorbiditate a TOC cu tulburrile de pe Axa a II-a. Pn n prezent, se tie c tulburrile de personalitate schizotipal i borderline au impactul cel mai negativ asupra deznodmntului TOC (Baer i Jenike, 1990; Hermesh et al., 1987) i c aceste tulburri de personalitate se asociaz cel mai adesea cu reducerea insight-ului printre pacienii cu TOC.

339

Observaii concluzive n TOC, precum i n tulburrile spectrului obsesiv-compulsiv, gradul de insight este de importan crucial n diagnosticul i tratamentul maladiei. Din perspectiv categorial, lucrurile apar simpliste. Insight-ul este fie prezent (cazurile de TOC indiscutabile), fie absent (cazurile delirante indiscutabile). n fapt, realitatea clinic este n contradicie cu aceast viziune reducionist. Gradul de insight nu numai c variaz printre pacienii cu TOC, dar adesea variaz la acelai pacient n funcie de starea emoional a pacientului, de evenimentele cu potenial anxiogen n care acesta este implicat. Ca o consecin, abordarea categorial a insight-ului nu pare a fi cea mai potrivit, ea conducnd la multiple dileme diagnostice, spre exemplu ntre TOC i tulburarea delirant sau schizofrenie. Marazziti et al. (2002) consider c insight-ul reprezint un fenomen complex care poate fi interpretat n acord cu un model dimensional. Okasha (2002) apreciaz c diagnosticul categorial al TOC nu este satisfctor i c o perspectiv dimensional poate fi mai util n managementul pacienilor cu TOC tocmai din cauza variabilitii gradului de insight i de rezisten care se ntlnete la aceti pacieni i la cei cu tulburri ale spectrului obsesiv-compulsiv. Insight-ul variaz de-a lungul unui continuum la mijlocul cruia s-ar situa noiunea de ideaie supraevaluat (prevalenial), concept introdus cu mult timp n urm (de catre Wernicke) i sugerat n prezent ca fiind util n TOC de ctre o serie de autori (Kozak i Foa, 1994; Eisen et al., 1999; Neziroglu et al., 1999). Eisen et al. (1999) au conchis c: (a) insight-ul exist n cadrul unui continuum; (b) aproximativ un sfert dintre pacienii cu TOC pot avea un insight deficitar, dar numai civa sunt franc delirani. Este evident, aadar, c majoritatea pacienilor cu TOC prezentnd un insight

340

redus sunt pacieni cu idei de supraevaluare. Acest fapt este important din mai multe puncte de vedere. De exemplu, n timp ce interveniile comportamentale sunt considerate ca adecvate n cazurile de TOC pur, mari dificulti pot aprea cnd se aplic expunerea cu prevenirea rspunsului la pacienii cu idei de supraevaluare. Cel mai recent instrument care a fost conceput s evalueze ideile de supraevaluare este OVIS (The Overvalued Ideas Scale), o scal cu 11 itemi, care aa cum afirm Papakostas i Christodoulou (2002) msoar n mod specific ideile de supraevaluare, spre deosebire de BABS (Brown Assessment of Beliefs Scale - Eisen et al., 1998) care se axeaz n mod special asupra convingerilor delirante. Neziroglu et al. (1999) cei care au conceput OVIS au afirmat c insight-ul deficitar este doar una dintre caracteristicile ideii de supraevaluare (cele dou noiuni nu sunt complet superpozabile). Schizofrenia cu simptome obsesiv-compulsive Epidemiologie, trsturi clinice, corelaii neurocognitive i neuroanatomice Simptomatologia psihotic din TOC a fost aadar documentat de mult timp. Totodat, simptomatologia obsesional din schizofrenie este bine cunoscut i a fost analizat din diferite perspective. Robinson et al. (1976) au observat c pacienii obsesivi cu trsturi psihotice difer de pacienii cu schizofrenie din mai multe puncte de vedere: n psihozele obsesive ei nu au ntlnit aplatizare afectiv, dislogie, afectare cognitiv sau halucinaii nici n cazurile etichetate drept cronice. Rasmussen i Tsuang (1986) au ntlnit printre 44 de pacieni cu TOC, 2 pacieni care au prezentat halucinaii. Aa

341

dup cum s-a artat n capitolul dedicat spectrului obsesiv-compulsiv, pe axa incertitudinecertitudine (asupra credinelor) schizofrenia cu component obsesiv-compulsiv i TOC delirant ocup poziii nvecinate ntre ele (Hollander, 1993; Hollander i Benzaquen, 1996). Elementele de conjuncie i superpozabilitate dintre TOC i schizofrenie i-au fcut pe muli autori s afirme c exist o strns corelaie ntre cele dou tulburri i c exist cazuri ce pot fi etichetate drept schizoobsesive. Procentul crescut al fenomenologiei obsesiv-compulsive printre pacienii cu schizofrenie poate fi un indiciu n sensul recunoaterii unui subtip de schizofrenie, i anume schizofrenia obsesional (Bumbea, 2005a). La pacienii cu schizofrenie, obsesiile i compulsiile pot s preexiste, pot aprea spontan n decursul psihozei, pot fi precipitate sau exacerbate de medicaia antipsihotic. Coninutul obsesiilor i compulsiilor la pacienii cu schizofrenie nu difer cu mult fa de cel ntlnit n TOC. Ritualurile pot ns interfera cu tratamentul schizofreniei atunci cnd efectuarea lor complic administrarea medicamentelor. Simptomele obsesionale i simptomele schizofreniei se pot afla n relaii variate (Porto et al., 1997). n unele cazuri, simptomele rmn distincte: insight-ul asupra iraionalitii obsesiilor i compulsiilor este prezent i ele sunt resimite ca excesive sau nejustificate (egodistonia nu este afectat). n alte cazuri, obsesiile i compulsiile devin subiectul unei elaborri delirante n timpul fazelor active ale psihozei; de exemplu, un pacient cu schizofrenie poate fi convins c el controleaz evenimentele planetare prin efectuarea ritualurilor de aranjare a hainelor. Iar, n alte cazuri, simptomele obsesionale sunt inseparabile de simptomele psihotice; de exemplu, cnd pacientul crede c obsesiile sexuale sau agresive sunt prezente ca o consecin direct a fenomenelor de transparen influen xenopatic.

342

n studiul din 1986, Fenton i McGlashan au raportat c pacienii cu schizofrenie care prezint simptome obsesionale demonstreaz un prognostic mult mai rezervat pe termen lung dect pacienii cu schizofrenie fr obsesionalitate asociat. Autorii au luat n discuie trei ipoteze n aceast privin. Prima este c schizofrenia cu simptome obsesiv-compulsive reprezint o rar, dar virulent form de schizofrenie. A doua explicaie ia n considerare posibilitatea ca aceti pacieni s sufere simultan de dou tulburri separate i n aceast situaie deznodmntul infaust ar fi urmarea efectului cumulativ al celor dou tulburri. A treia supoziie ar consta n faptul c semnificaia prognostic rezervat a simptomelor obsesivcompulsive deriv n mod primar din natura lor cronic. Cei doi autori (Fenton i McGlashan) au relevat c aproximativ 13% (21/163) dintre pacienii cu schizofrenie prezint simptome obsesiv-compulsive i, comparativ cu pacienii fr obsesii sau compulsii, sunt mai izolai social i au mai lungi spitalizri. Berman et al. (1995a) au nregistrat un procent de 25 pentru simptomatologia obsesional n rndul pacienilor cu schizofrenie. Ei au observat c aceti subieci au avut un debut precoce al maladiei, au fost mai retrai din punct de vedere social, au petrecut mai mult timp n spital i au avut un nivel general de funcionare mai sczut. Aceleai rezultate au fost raportate ulterior de Bermanzohn et al. (1997) care au artat c 20% pn la 50% dintre pacienii cu schizofrenie prezint simptome obsesiv-compulsive i c existena acestora sunt un indicator al unui deznodmnt defavorabil. O prevalen similar (45%) a fost gsit n studiul neuropsihologic care a inclus pacieni internai pe perioade ndelungate, studiu coordonat de Berman et al. (1998). Fabisch et al. (2001) au observat c dintre pacienii care au ntrunit criteriile DSM-IV pentru schizofrenie, 19% au prezentat

343

simptome obsesiv-compulsive. Aceti pacieni au avut mai multe simptome negative de schizofrenie dect simptome schizo-pozitive. Porto et al. (1997) au demonstrat c 26% dintre pacienii cu schizofrenie au ntrunit toate criteriile de diagnostic ale TOC n acord cu DSM-IV i c 46% au prezentat simptome obsesiv-compulsive clinic semnificative (TOC sindromatic). Dac studiile recente au indicat c existena simptomelor obsesivcompulsive se coreleaz cu un prognostic rezervat al schizofreniei, cercetrile efectuate cu mult timp n urm (Stengel, 1945; Rosen, 1957, citai de McGowan i McIlroy, 2003) au condus la concluzia c formele de schizofrenie cu obsesionalitate asociat sunt mai puin severe, prognosticul fiind unul favorabil. Totodat, aceste studii efectuate la mijlocul secolului trecut au conchis c prezena simptomelor obsesiv-compulsive n schizofrenie este un fenomen rar ntlnit (spre exemplu, Rosen n 1957 a nregistrat c doar 3,5% din cei 848 de pacieni cu schizofrenie au avut obsesii i compulsii semnificative, studiu citat de McGowan i McIlroy, 2003). Aadar, actualmente, co-existena TOC i a schizofreniei este mult mai frecvent dect se credea anterior i se coreleaz cu un pronostic negativ. Faptul c prevalena simptomelor obsesionale la pacienii cu schizofrenie (20% - 50%) (Bermanzohn et al., 1997) este considerabil mai mare dect cea a TOC n populaia general (2% - 3%) poate conduce la speculaia c aceast asociere este mai mult dect o simpl comorbiditate. Consecutiv, se ridic problema existenei unui subtip distinct de schizofrenie: schizofrenia obsesional. Investigaii genetice, biochimice, neuroimagistice, neurocognitive i farmacologice sunt necesare pentru clarificarea chestiunii. Pn atunci, clinicianul trebuie s acorde o atenie sporit fenomenologiei obsesionale la

344

pacienii psihotici, n mod special ca urmare a faptului c ea este mai degrab responsiv la medicaia antiobsesional dect la cea antipsihotic. Poyurovsky et al. (2003) au comparat 55 de pacieni care ntruneau simultan criteriile diagnostice DSM-IV pentru schizofrenie i TOC cu 55 de pacieni ce prezentau schizofrenie fr TOC. Ei au folosit un interviu clinic structurat pentru tulburrile psihice de pe Axa I n acord cu DSM-IV (SCIDIV), incluznd un modul specific pentru ticuri, scalele de evaluare a simptomelor pozitive i negative (SAPS i SANS), scala Yale-Brown pentru obsesii i compulsii (Y-BOCS), scala impresiei clinice globale (CGI) i scala de evaluare a depresiei conceput de Hamilton (HAM-D). Ei au raportat c pacienii cu schizofrenie i TOC au avut scoruri mai sczute ale dimensiunii pozitive dect pacienii cu schizofrenie fr TOC. Au fost identificate dou subgrupe de pacieni schizo-obsesivi: una n care TOC a fost independent de simptomele schizofreniei i una n care TOC s-a suprapus parial cu simptomele pozitive ale schizofreniei. Pacienii cu schizofrenie i TOC au avut mai multe tulburri ale spectrului obsesivcompulsiv (detectabile cu ajutorul SCID), mai ales tulburare dismorfic corporal i ticuri. De asemenea, autorii au apreciat c pacienii schizoobsesivi sunt mai rezisteni la tratament. Concluziile studiului au fost c pacienii cu schizofrenie i TOC difer de pacienii cu schizofrenie fr TOC n privina severitii simptomelor de schizofrenie, a co-existenei unor tulburri ale spectrului obsesiv-compulsiv i a farmacoterapiei. Aceste rezultate, precum i identificarea a dou subtipuri de tulburare schizoobsesiv susin validitatea acestei entiti clinice unice i pot facilita stabilirea de criterii diagnostice pentru forma obsesional a schizofreniei. Poyurovsky et al. au subliniat o dat n plus importana identificrii

345

simptomelor obsesiv-compulsive la pacienii cu schizofrenie n practica psihiatric de zi cu zi. Lysaker et al. (2000) au ncercat s stabileasc existena unor corelaii ntre profilul clinic i cel neurocognitiv al simptomelor obsesiv-compulsive n schizofrenie. Studiul lor a relevat c pacienii cu nivele semnificative ale simptomatologiei obsesiv-compulsive (n=21) au prezentat scoruri mai mari pe scala PANSS i au obinut rezultate mai slabe la Wisconsin Card Sorting Test dect pacienii cu schizofrenie fr obsesii sau compulsii (n=25). Berman et al. (1998) au delimitat de altfel pacienii cu schizofrenie cu simptome obsesiv-compulsive de pacienii cu schizofrenie fr simptome obsesiv-compulsive pe baza performanelor cognitive. Conform acestui studiu, ar exista dou subtipuri distincte de schizofrenie din perspectiva prezenei sau absenei fenomenologiei obsesionale. Totodat, Berman et al. (1998) au emis ipoteza c simptomele obsesiv-compulsive din schizofrenie ar avea un substrat etiologic similar cu obsesiile i compulsiile din TOC. Deficitele circuitelor frontostriatale sunt prezente att n schizofrenie ct i n TOC, dar studiile care s demonstreze similaritile i diferenele de ordin psihofiziologic dintre cele dou tulburri sunt puine i insuficient de relevante. Cteva cercetri au sugerat c disfunciile cortexului prefrontal observate n TOC i n schizofrenie sunt legate prin dou sisteme neuroanatomice parial independente: cortexul prefrontal ventromedial i cortexul prefrontal dorsolateral, cu conexiuni neuroanatomice diferite, incluznd corpus striatum. Spre exemplu, studiul condus de Cavallaro et al. (2003) a artat c pacienii cu schizofrenie obin rezultate mai slabe la Wisconsin Card Sorting Test dect pacienii cu TOC i dect subiecii de control, n timp ce pacienii cu TOC au realizat performane semnificativ inferioare la Iowa Gambling Task (1994) dect pacienii cu schizofrenie i

346

subiecii din grupul de control. Aceste rezultate confirm ipoteza implicrii diferitelor subsisteme ale lobului frontal n cadrul funcionrii circuitului cortico-fronto-bazal din schizofrenie i TOC. Ohta et al. (2003) au investigat trsturile neuropsihiatrice i simptomele motorii printre pacienii cu schizofrenie care prezentau sau nu TOC. Un numar de 71 de subieci cu diagnosticul de schizofrenie conform criteriilor DSM-IV au fost evaluai cu ajutorul SCID-IV, Y-BOCS i PANSS. Pentru evaluarea simptomelor motorii au fost folosite scala micrilor involuntare anormale (AIMS), scala Barnes pentru akatisia neuroleptic-indus i scala Simpson-Angus pentru simptomele extrapiramidale. Cei 13 subieci cu TOC asociat (18,3%) au avut semnificativ mai multe simptome motorii severe dect pacienii fr TOC asociat. Pacienii cu schizofrenie care demonstreaz simptome motorii moderate sau severe ca efecte secundare la administrarea de neuroleptice trebuie s fie examinai pentru a identifica o eventual prezen a TOC asociate. Pacienii cu schizofrenie la care se asociaz o TOC trebuie tratai cu mult atenie tiut fiind faptul c agenii IRS pot crete nivelele serice ale antipsihoticelor. Simptomele motorii, inclusiv catatonia, au fost investigate i n studiul lui Kruger et al. (2000) care a conchis c cei 12 pacieni cu TOC asociat schizofreniei, n rndul a 76 de pacieni cu schizofrenie (15,8%), au avut mai multe simptome motorii (inclusiv catatonie) dect pacienii cu schizofrenie fr TOC. nalta prevalen a simptomelor motorii susine ipoteza conexiunii dintre ganglionii bazali i lobul frontal ca stnd la originea legturii dintre TOC i schizofrenie. Aceeai supoziie este afirmat i de ctre Tibbo i Warneke (1999) care au observat mai multe simptome parkinsoniene la pacienii cu schizofrenie i TOC (asociere care n studiul lor a avut o prevalen de 25%) dect la pacienii cu schizofrenie fr TOC.

347

Pacienii care prezint asocierea TOC cu schizofrenia denumii i schizo-obsesivi ar putea reprezenta o categorie special a populaiei schizofrenice. Delimitrile fenomenologice dintre TOC cu insight deficitar i deliruri sunt actualmente n atenia literaturii psihiatrice, cu att mai mult cu ct este susinut noiunea de TOC cu simptome psihotice. Este fundamental ca cercetarile viitoare s fac distinciile ntre: Simptomele obsesiv-compulsive care apar doar n contextul psihozei i care se pot suprapune fenomenologiei psihotice; Simptomele obsesiv-compulsive care apar doar n faza prodromal a schizofreniei; Simptomele obsesiv-compulsive sau tulburarea obsesivcompulsiv neuroleptic-induse; Simptomele obsesiv-compulsive sau tulburarea obsesivcompulsiv care apar simultan cu schizofrenia. Tratamentul simptomelor obsesiv-compulsive n schizofrenie Exist n prezent o serie de date care indic faptul c agenii farmacologici antiobsesionali amelioreaz simptomele obsesiv-compulsive din schizofrenie ntr-un procent asemntor cu ameliorarea pe care o induc n TOC. Antipsihoticele din noua generaie care s-au dovedit utile n tratamentul TOC severe cu simptome psihotice (ca medicaie adjuvant la IRS) (McDougle et al., 2000) pot precipita emergena sau exacerbarea simptomelor obsesiv-compulsive la unii pacieni cu schizofrenie. S-a emis ipoteza c acest fapt ar putea fi o consecin a activitii serotoninergice pe care o posed antipsihoticele din noua generaie (Berman et al., 1999) i c pacienii cu schizofrenie care prezint simptome obsesiv-compulsive pot

348

rspunde diferit la tratament comparativ cu pacienii fr simptome obsesivcompulsive. Datele psihofarmacologice par a indica faptul c simptomele obsesiv-compulsive din schizofrenie reprezint un cluster semiotic distinct de psihoza per se. Cele mai multe cazuri de apariie sau intensificare iatrogen a fenomenologiei obsesiv-compulsive la pacienii cu schizofrenie au fost corelate cu administrarea de clozapin (Baker et al., 1997) i un numr mai mic cu risperidona (Kopala i Honer, 1994; Remington i Adams, 1994; Alzaid i Jones, 1997; Dodt et al., 1997; Mahendran, 1998, citai de Koran, 1999). n ceea ce privete olanzapina, Baker et al. (1996) au publicat un studiu controlat placebo care a relevat c olanzapina nu agraveaz simptomatologia obsesiv-compulsiv din schizofrenie, n timp ce Morrison et al. (1998) au raportat nrutirea TOC n timpul tratamentului cu olanzapin. De asemenea, au fost raportate i cazuri n care olanzapina a indus de novo TOC la pacienii cu schizofrenie. Simptomele obsesivcompulsive pot debuta sau se pot agrava n decursul a ctorva sptmni de la iniierea tratamentului antipsihotic (Alzaid i Jones, 1997, citai de Koran, 1999) sau pot aprea dup mai mult de 6 luni de tratament (Baker et al., 1992, citai de Koran, 1999). Frecvena acestei reacii adverse este probabil de sub 1% (Ghaemi et al., 1995). n trecut, antidepresivele au fost incriminate ca avnd un potenial de a exacerba simptomatologia psihotic la pacienii cu schizofrenie (Siris et al., 1978). Trei studii dublu-orb controlate placebo au examinat efectele adugrii medicaiei antidepresive la medicaia antipsihotic n cazul pacienilor cu schizofrenie care prezentau simptome psihotice de faz activ i simptome depresive (Dufresne et al., 1988, citai de Koran, 1999; Siris et al., 1987; Siris et al., 1994). Aceste studii au demonstrat c adugarea antidepresivelor nu a agravat psihoza i nu a fost asociat cu o

349

augmentare a efectelor secundare. La pacienii cu TOC i schizofrenie adugarea unui agent IRS la neurolepticele convenionale (butirofenone sau fenotiazine) a condus la rezultate variate. Astfel, adugarea clomipraminei (250-300mg/zi) a fost asociat cu un rspuns moderat sau substanial dup un trial de 4-6 sptmni (Berman et al., 1995b; Zohar et al., 1994). Simptomatologia psihotic s-a ameliorat adesea n acelai timp cu cea a TOC, dar Zohar et al. (1994) au raportat i nrutiri. Simptomatologia obsesiv-compulsiv a revenit la severitatea iniial o dat cu sistarea tratamentului cu clomipramin (Sasson et al., 1997, citai de Koran, 1999). Bark i Lindenmayer (1992, citai de Koran, 1999) au raportat agravri ale simptomatologiei psihotice cnd clomipramina a fost adugat unui neuroleptic fenotiazinic. Reznik i Sirota (1996, citai de Koran, 1999) au constatat c simptomele TOC n cazul a 12 pacieni cu schizofrenie nu sau ameliorat semnificativ cnd fluvoxamina (100-150 mg/zi) a fost adugat pentru o perioad de 8 sptmni la medicaia neuroleptic din prima generaie. Fluoxetina a adus beneficii n unele cazuri de asociere a TOC cu schizofrenia (Hwang et al., 1993, citai de Koran, 1999), pe cnd n alte situaii a agravat rapid simptomatologia psihotic (Lindenmayer et al., 1990; Baker, 1992, citai de Koran, 1999). Kornreich et al. (1995, citai de Koran, 1999) au observat c fluoxetina (20 mg/zi) adugat la haloperidol (15 mg/zi) a redus semnificativ frecvena masturbaiei compulsive n decurs de o lun la un pacient cu schizofrenie. Simptomele obsesionale induse de antipsihoticele din noua generaie se pot remite spontan (Patil, 1992, citat de Koran, 1999), pot rspunde la scderea dozei de neuroleptic (Remington i Adams, 1994, citai de Koran, 1999), pot rspunde la adugarea unui agent ISRS dup 1-2 luni (Allen i Tejera, 1994; Baker et al., 1996; Suppes i Rush, 1996; Dodt et al., 1997,

350

citai de Koran, 1999), dup cum pot persista chiar dac administrarea antipsihoticului a fost stopat (Baker et al., 1992; Buckely et al., 1994; Eales i Layeni, 1994, citai de Koran, 1999). ntruct remisiunea spontan a fost observat dup 1,5-3 sptmni n dou cazuri (Patil, 1992, citat de Koran, 1999), adugarea unui IRS poate fi ntrziat pentru o asemenea perioad de timp. Trebuie notat c fluvoxamina poate interfera cu metabolismul hepatic al haloperidolului i al clozapinei (Hiemke et al., 1994; Nemeroff et al., 1996, citai de Koran, 1999). Cnd adaug un IRS la un antipsihotic, clinicianul trebuie s in cont de potenialul de nsumare a unor efecte adverse cum ar fi hipotensiunea postural sau fenomenele anticolinergice, mai ales cnd clomipramina este co-administrat (Baker et al., 1997, citai de Koran, 1999). Clomipramina nu va trebui combinat cu pimozidul din cauza potenialului de nsumare a efectelor secundare cardiace. n Ghidul de tratament al TOC (March et al., 1997) este prevzut ca medicaie de linia I pentru pacienii cu TOC i schizofrenie comorbid combinaia unui agent IRS cu un agent antipsihotic. Adugarea terapiei cognitiv-comportamentale la aceast combinaie reprezint strategia terapeutic de linia a II-a n opinia celor 69 de experi care au ntocmit acest ghid (The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of ObsessiveCompulsive Disorder). TOC I TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR Introducere Comorbiditatea dintre TOC i tulburarea bipolar este o important problem clinic n opinia a o serie de cercettori (Perugi, Hantouche, Akiskal, Kruger i alii) care au afirmat c prevalena acestei asocieri este

351

considerabil mai mare dect se credea pn nu demult i c exist suficiente particulariti clinice, evolutive i terapeutice care s susin un diagnostic de TOC bipolar. Ani de-a rndul cercetarea clinic a ignorat aceast corelaie, focalizndu-se asupra comorbiditii dintre TOC i depresia unipolar sau dintre TOC i distimie. Aceste asocieri au fost analizate n capitolul precedent. Tot atunci s-a comentat i raportul dintre TOC i ciclotimie. Totui, n practic, nu arareori sunt ntlnii pacieni cu TOC sever i rezistent la tratament care au asociat o tulburare bipolar ce rmne ignorat pentru o perioad de timp dat fiind faptul c psihiatrii nu sunt deocamdat familiarizai cu aceast comorbiditate (Bumbea, 2005b). Studii clinice Iniial, studiile au evaluat TOC ntlnit la pacienii cu tulburri bipolare. Astfel, Kruger et al. (1995) au raportat o frecven de 7% a TOC n rndul a 143 de pacieni internai cu diagnosticul de tulburare afectiv bipolar i aflai n perioada de remisiune dup un episod depresiv sau dup un episod expansiv. Toi pacienii cu tulburare bipolar care au prezentat concomitent TOC au fost bipolari de tip II, au fost de sex masculin i au avut simultan un diagnostic de distimie. Ei au avut mai puine episoade maladive i o inciden mai mare a tentativelor suicidare n antecedente comparativ cu pacienii bipolari fr TOC asociat. Niciun subiect cu tulburare bipolar i TOC nu a ntrunit criteriile diagnostice pentru ciclotimie. Concluziile acestui studiu au sugerat c printre pacienii bipolari de tip II exist un subgrup la care se asociaz concomitent TOC, distimie i suicidalitate. n studiul lui Chen i Dilsaver (1995) comorbiditatea de-a lungul ntregii viei a TOC printre pacienii cu tulburare afectiv bipolar a atins un

352

procent de 21. Subiecii cu tulburare bipolar care au ntrunit criteriile de diagnostic pentru TOC au prezentat o asociere cu tulburarea de panic n 37,1% din cazuri, comparativ cu cele doar 16,7 procente pe care le-a nregistrat tulburarea de panic n rndul pacienilor bipolari fr TOC. Perugi et al. (2001) au raportat o frecven de 20% a TOC printre pacienii cu tulburare bipolar de tip II. Simptomele obsesiv-compulsive (ca de altfel i atacurile de panic) tind s persiste n timpul episoadelor hipomaniacale. Tot o echip de cercettori condus de Perugi s-a concentrat asupra situaiei n care TOC este primar i tulburarea bipolar apare ulterior. Aceast echip a investigat n 1997 un lot format din 315 pacieni cu TOC (n condiii ambulatorii). 15,7% dintre ei au prezentat bipolaritate comorbid (majoritatea tulburare afectiv bipolar de tip II). Aceti subieci au avut un debut mai insidios al TOC care cu toate acestea a urmat o evoluie mai frecvent episodic i a avut un numr mai mare a episoadelor depresive majore concurente (comparativ cu pacienii cu TOC non-bipolar). Pacienii cu TOC bipolar au avut o rat semnificativ mai mare a obsesiilor sexuale i religioase i o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de verificare. Autorii au sugerat c atunci cnd tulburrile obsesiv-compulsiv i bipolar co-exist, bipolaritatea trebuie s dein preceden diagnostic, evolutiv i terapeutic prin contrast cu TOC unipolar (adic TOC primar asociat cu depresia major) cnd TOC dicteaz evoluia i opiunea terapeutic. Perugi et al., 5 ani mai trziu (2002), au ncercat o explorare sistematic a trsturilor clinice i a evoluiei sub tratament n situaiile de comorbiditate TOC tulburare bipolar. Ei au luat n studiu 68 de pacieni care au prezentat simultan TOC i episod depresiv major i care au fost evaluai pe o

353

perioad de 3 ani (1995-1998). Treizeci i opt de pacieni (55,8%) au avut o comorbiditate de-a lungul vieii cu tulburarea bipolar, 12 dintre ei (31,6%) cu tulburarea bipolar de tip I i 26 (68,4%) cu tulburarea bipolar de tip II. Prin contrast cu pacienii TOC non-bipolari, pacienii cu TOC bipolar au prezentat o evoluie episodic i un numr mai mare de episoade depresive majore concurente. Totodat, au avut o rat semnificativ mai crescut a obsesiilor sexuale i o rat semnificativ mai sczut a ritualurilor de ordonare/aranjare. Suplimentar, aceti pacieni au raportat o comorbiditate mai frecvent cu tulburarea de panic cu agorafobie i cu abuzul de diferite substane (alcool, sedative, nicotin, cafein). Tratamentul cu clomipramin i ntr-o mai mic msur cu ISRS a fost asociat cu viraje hipomaniacale la pacienii cu TOC bipolar, mai ales n cazul celor care nu au fost tratai concomitent cu timostabilizatoare. O combinaie de timostabilizatoare a fost necesar la 16 pacieni cu TOC bipolar (42,1%) i o combinaie a timostabilizatoarelor cu antipsihotice din noua generaie sa impus n 4 cazuri (10,5%). n ansamblu, pacienii cu TOC bipolar au tendina de a avea un deznodmnt mai puin favorabil n privina simptomatologiei dispoziionale i a funcionrii generale. Cercettorii au notat c 3 pacieni au necesitat spitalizare pentru episoade mixte severe. Hantouche et al. (2002) au analizat rata bipolaritii n rndul a 453 de subieci din cadrul Asociaiei Franceze a pacienilor cu TOC (AFTOC) comparativ cu cea ntlnit printre 175 de pacieni cu TOC tratai de psihiatri clinicieni. Frecvena TOC bipolare a fost echivalent n ambele loturi: tulburarea bipolar de tip II (conform cu DSM-IV) a fost prezent la 11% dintre pacienii din cadrul AFTOC i la 16% dintre pacienii non-membri ai asociaiei. Virajul dispoziional indus de medicaia antiobsesional a fost de asemenea foarte apropiat procentual: 38% n cazul membrilor AFTOC,

354

respectiv, 33% n situaia non-membrilor. Pacienii cu TOC bipolar au prezentat un numr mare de episoade depresive majore concurente i de tentative suicidare (care au fost de 7 ori mai frecvente fa de TOC noncomorbid cu depresia). Hantouche a observat o serie de caracteristici ale obsesionalitii asociate bipolaritii reunindu-le sub formula Avenir-AFTOC. Ele sunt prezentate n figura 10.1.

A -> V -> E -> N -> I -> R -> A -> F T O C -> -> -> ->

Agravarea TOC sub tratament antidepresiv (AD) Viraj timic sub tratament AD Episodic (evoluia TOC prin episoade cu intervale libere) Non-responden terapeutic (eec la dou tratamente AD) Impulsivitate (crize coleroase, ostilitate) Recurene depresive Alcool sau Abuz de substane psihoactive Familie (istorie familial de tulburare bipolar sau suicid) Tentative de sinucidere Obsesii dominante (sexuale, agresive) Ciclotimie (labilitate emoional persistent)

Figura 10.1. Elemente caracteristice ale bipolaritii asociate obsesionalitii: Avenir-AFTOC (Hantouche, 2002) O echip de cercettori condus de Issler (2003) a investigat trsturile clinice ale TOC la pacienii cu tulburare bipolar. Cincisprezece paciente prezentnd comorbiditatea tulburare bipolar TOC (conform criteriilor

355

DSM-IV) au fost evaluate utilizndu-se SCID-IV (cu module adiionale pentru diagnosticele tulburrii hiperactivitate / deficit de atenie i pentru tulburrile de control al impulsurilor), Y-BOCS, Yale Global Tic Severity Scale i un interviu semistructurat (conceput de Miguel et al., 1995) desemnat s msoare fenomenele cognitive, senzoriale i vegetative care preced comportamentele repetitive (USP Harvard Interview for Repetitive Behaviors). Douasprezece paciente au avut tulburare bipolar tip I i trei paciente tulburare bipolar tip II. Vrsta medie a pacientelor a fost de 38,9 ani. Vrsta medie a debutului tulburrii bipolare a fost de 19 ani i a TOC de 11,6 ani. Tulburarea bipolar a precedat TOC la doar dou paciente. Nou paciente (60%) au avut un debut al TOC situat naintea vrstei de 10 ani. Treisprezece paciente (86,7%) au prezentat dou sau mai multe diagnostice comorbide n plus fa de TOC i tulburarea bipolar. Cinci paciente (33,3%) au avut ticuri. Toate pacientele au avut att obsesii ct i compulsii. Scorul mediu total pe scala Yale-Brown a fost de 26,13 (n momentul interviului TOC a fost sever). Concluziile acestui studiu au fost: (1) n cazurile de comorbiditate TOC - tulburare bipolar, simptomele obsesiv-compulsive cazurilor; (2) multiple comorbiditi sunt prezente n mai mult de 85% dintre cazurile de asociere a TOC cu tulburarea afectiv bipolar; ticurile au fost foarte frecvente; s-au mai ntlnit i tulburri anxioase precum i tulburri de control al impulsurilor; (3) episoadele afective au fost de lung durat (inclusiv cronice, deci peste doi ani), simptomele reziduale au fost semnificative, deznodmntul a fost mai puin favorabil dect n cazul pacienilor bipolari fr TOC i de preced tulburarea dispoziional n majoritatea

356

asemenea rata virajelor dispoziionale induse de medicaia antidepresiv a fost mai mare la pacienii cu comorbiditate TOC-tulburare bipolar. Marazziti et al. (2002) au artat c pacienii cu TOC asociat cu bipolaritate au nivele mai sczute ale insight-ului dect pacienii cu TOC care nu prezint aceast asociere (investigaia lor asupra insight-ului s-a bazat pe item-ul specific din cadrul Y-BOCS). Perugi et al. (1998) au sugerat c evoluia episodic a TOC este probabil corelat cu tulburarea afectiv bipolar (a se vedea capitolul Evoluia i prognosticul TOC). Freeman et al. (2002) reconfirm n studiul lor faptul c TOC co-exist cu tulburarea bipolar n mod frecvent i sugereaz c mecanismele psihobiologice rspunztoare pentru aceast nalt rat de comorbiditate implic probabil o complicat interfa ntre variate sisteme de neurotransmisie: serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic, gabaergic. Sistemele second-mesager, n mod particular inositolul, pot fi de asemenea implicate. Autorii consider c n privina tratamentului o stabilizare timic trebuie optim controlat nainte de folosirea antidepresivelor n tratarea simptomelor obsesiv-compulsive pentru a scdea riscul virajelor dispoziionale. Mai mult, ei afirm c exist o serie de date preliminare care susin c unii ageni antimaniacali au proprieti antiobsesive (valproatul, gabapentinul, clonazepamul). Aceti ageni farmacologici pot fi n mod special utili n abordarea terapeutic a pacienilor care prezint comorbiditatea TOC tulburare bipolar.

357

Tratamentul pacienilor care prezint comorbiditatea dintre TOC i tulburarea afectiv bipolar Medicaia de prim intenie n cazul pacienilor cu TOC este reprezentat de agenii farmacologici din clasa inhibitorilor recaptrii serotoninei (IRS). n cazul asocierii unei tulburri afective bipolare, agenii IRS pot induce episoade expansive att la aduli ct i la copii i adolesceni (Diler i Avci, 1999). La acetia din urm, FDA a aprobat pn n prezent utilizarea sertralinei ( 6 ani), a fluvoxaminei ( 8 ani) i a clomipraminei ( 10 ani). n scopul reducerii riscului de viraj dispoziional este preferabil alegerea unui agent ISRS cu semi-via scurt. Cei doi ageni ISRS cu timp de njumtire de sub 24 de ore sunt fluvoxamina (15 ore) i paroxetina (21 ore). Evident c n cazurile acestui tip de comorbiditate agenii IRS trebuie asociai cu ageni timostabilizatori. Dintre medicamentele timoreglatoare trei i-au dovedit pn n prezent utilitatea i n tratamentul TOC: valproatul de sodiu, gabapentinul i clonazepamul. n Ghidul de tratament al TOC (March et al., 1997) se recomand n cazurile de comorbiditate cu tulburarea bipolar tip I sau tip II (aflat n remisiune sub monoterapie cu un timostabilizator):
a) ca tratament de linia I terapie cognitiv-comportamental +

timostabilizator

sau

terapie

cognitiv-comportamental

timostabilizator + inhibitor al recaptrii serotoninei;


b) ca tratament de linia a II-a inhibitor al recaptrii serotoninei +

timostabilizator.

358

MANIFESTRI OBSESIONALE N PATOLOGIA ORGANIC


O serie de condiii medicale generale pot prezenta n cadrul tabloului clinic o TOC clinic, o TOC subclinic (sindromatic) sau simptome obsesiv-compulsive izolate. n tabelul urmtor sunt enumerate aceste maladii organice. Tabelul 10.4 Boli somatice asociate cu simptomatologie obsesivcompulsiv (adap. dup Koran, 1999) Boli genetice

Sindromul Gilles de la Tourette

Infecii Encefalita letargic (von Economo) Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) Boli autoimune Coreea Sydenham Epilepsii Epilepsia temporal Epilepsia generalizat Tumori cerebrale Traumatisme cranio-cerebrale Accidente cerebro-vasculare Boli neurodegenarative Boala Parkinson

359

Boala Huntington Boala Creutzfeldt-Jakob Boala Pick Neuroacantocitoza Boli endocrino-metabolice Hipoparatiroidismul Porfiria acut intermitent Diabetul insipid Alte

Intoxicaia cu monoxid de carbon Intoxicaia cu mangan

Anoxia

Sindromul Prader-Willi

360

__________________________11_________________________ _

TULBURRILE SPECTRULUI OBSESIV COMPULSIV


Consideraii generale. Aspectele dimensionale ale spectrului obsesivcompulsiv. Sectoare de suprapunere cu TOC. Tulburri specifice.

Consideraii generale
Tradiional, tulburrile psihice sunt clasificate conform unei abordri categoriale care este caracteristic punctului de vedere medical. Conform acestui punct de vedere, pacienii sunt inclui n categorii diagnostice mutual exclusive, pe baza patofiziologiei sau a etiologiei, dac acestea se cunosc, sau pe baza simptomatologiei i a cursului bolii, dac etiologia este necunoscut. Abordarea categorial permite clinicienilor s comunice n aceiai termeni, dar att timp ct nu poate fi precizat o etiologie clar, linia de demarcaie ntre diversele forme clinice rmne arbitrar i tributar metodologiei utilizate. Fenomenele psihiatrice se distribuie ns frecvent de-a lungul unui continuum (Kendell, 1975). Acest continuum este rezultatul abordrii dimensionale, frecvent ntlnite n psihologie i care nu include pacienii n categorii, dar ncearc s le descrie simptomele n funcie de o serie de dimensiuni de baz. Abordarea dimensional prin continuum-ul pe care l postuleaz, permite evitarea divizrilor, dar depinde n foarte mare msur de variabilele care sunt incluse n analiza dimensional. n analiza categorial se utilizeaz criterii teoretice de subdivizare a pacienilor i analiza de cluster, n timp ce analiza dimensional utilizeaz criterii statistice i analiza factorial. Categorialitatea

361

are drept complement necesar dimensionalitatea, clasificrile categorial i dimensional nefiind mutual exclusive. Abordarea dimensional, conform celor enunate, permite clasificarea pacienilor care se situeaz la grania dintre dou entiti clasice sau care sunt etichetate drept atipice. De asemenea, dac un pacient prezint simptomele a dou entiti categoriale, acestea ar putea fi considerate mai degrab corelate, dect pur i simplu comorbide. O perspectiv dimensional ar putea fi util, de exemplu, n cazul unui pacient ale crui simptome s-ar plasa la limita dintre tulburarea obsesivcompulsiv (TOC) i tulburarea dismorfic corporal, sau n cazul unui pacient care prezint simultan sindrom Tourette, tricotilomanie i TOC sau n cazul unui pacient cu anorexie nervoas care n diacronie developeaz o TOC. n acest capitol vor fi abordate, din perspectiv categorial, tulburrile corelate cu TOC i de asemenea vor fi explorate dimensiunile de-a lungul crora aceste tulburri se plaseaz. Care sunt criteriile pentru a putea considera c dou categorii diagnostice sunt corelate din punct de vedere dimensional? n primul rnd, categoriile diagnostice sunt considerate ca aparinnd unui spectru dac ntre ele exist o semnificativ superpozabilitate simptomatologic. Caracteristici asociate, precum vrsta la debut, evoluia clinic, prevalena, comorbiditatea, nivelul suferinei subiective i/sau a disfuncionalitilor induse susin ipoteza unui spectru. O etiologie similar, demonstrabil prin istorie familial pozitiv, markeri biologici sau rspuns terapeutic, reprezint probabil cea mai convingtoare justificare pentru a formula conceptul de spectru psihopatologic. Obsesiile i compulsiile sunt condiia sine qua non a diagnosticului de TOC. Ele se pot ns ntlni i ntr-o serie de alte tulburri psihice. Aceste tulburri mai au o gam de particulariti comune cu TOC, fapt ce a condus la apariia noiunii de tulburri ale spectrului obsesiv-compulsiv (TSOC) sau de tulburri corelate cu TOC (Hollander, 1993; Hollander i Wong, 1995; Hollander i Benzaquen, 1996; Hollander

362

et al., 2005). n accepiunea sa actual, noiunea de TSOC apare menionat pentru prima dat n 1989 (Jenike), dei sugerarea conceptului dateaz din 1986 (Insel i Akiskal). Conceptul i-a ctigat popularitatea n ultimul deceniu al secolului trecut. El poate avea importante implicaii diagnostice, etiologice i terapeutice. Dup Hollander i Benzaquen (1996), aproximativ 10% din populaia SUA este afectat de tulburri aparinnd acestui spectru obsesiv-compulsiv. Ce diagnostice ar trebui s stea sub umbrela conceptului de TSOC? Rspunsul rmne un subiect de dezbtut. Primii aprtori ai acestei noiuni, Hollander i Wong (1995) au sugerat urmtoarea colecie: tulburri somatoforme (tulburarea dismorfic corporal i hipocondria); tulburri disociative (depersonalizarea); tulburri ale comportamentului alimentar (anorexia nervoas i accesele tulburri schizo-obsesive (TOC cu absena criticii, TOC asociat cu ticuri (sindromul Gilles de la Tourette); afeciuni neurologice (coreea Sydenham, autismul, parkinsonismul, boala tulburri de control al impulsurilor (jocul patologic de noroc, cumpratul cleptomania, tricotilomania, piromania, comportamentul sexual

hiperfagice compulsive); tulburarea schizotipal de personalitate, schizofrenia cu simptome obsesionale);

Huntington, unele forme de epilepsie); compulsiv,

compulsiv, comportamentul de automutilare repetitiv); tulburri impulsive de personalitate (de tip borderline i de tip antisocial). Ali autori (McElroy, Phillips, Keck, 1994b) au propus includerea printre TSOC a fobiilor, a tulburrii stresului post-traumatic, a tulburrii explozive intermitente, a

363

tulburrii de personalitate obsesiv-compulsive, a ticurilor (altele dect sindromul Tourette), a onicofagiei i a excorierii psihogene (dermatilomaniei).

Aspectele dimensionale ale spectrului obsesiv-compulsiv


Dup cum s-a menionat anterior, abordrile categorial i dimensional nu sunt mutual exclusive. n acelai timp, tulburrile listate anterior sunt clasificabile n categorii aparinnd unor capitole distincte ale diferitelor sisteme taxonomice i sunt plasabile de-a lungul unui continuum n cadrul unui spectru psihopatologic. Hollander a descris trei aspecte dimensionale cu caracter bipolar ale spectrului obsesiv-compulsiv. Prima dimensiune este conceptualizat n funcie de gradul de estimare a riscului. Ea include un pol compulsiv, la nivelul cruia exist o supraestimare a riscurilor i un pol impulsiv, caracterizat prin subestimarea riscurilor. A doua dimensiune include tulburri situate ntre un pol cognitiv (pur obsesional) i un pol motor (pur ritualistic). n fine, cea de-a treia dimensiune este denumit incertitudine certitudine (delirant). n cadrul acesteia, tulburrile sunt plasate ntre polul dubitaiei i polul convingerii absolute asupra credinelor (de la tulburrile centrate de ideaia obsesiv la tulburrile centrate de ideaia delirant). n continuare vor fi comentate cele trei dimensiuni ale spectrului obsesivcompulsiv. ntre polul compulsiv i polul impulsiv Hollander (1993) plaseaz TSOC n cadrul dimensiunii compulsivitateimpulsivitate ntre doi poli: polul compulsiv i polul impulsiv.

364

Spectrul compulsiv/impulsiv (Hollander, 1993; Hollander i Benzaquen, 1996) Pol compulsiv Pol impulsiv

TOC

TDC AN

DEP

HYP ST TRICH

CCA

JPN

CAR CSC TPB

TPA

Aversiune fa de risc Evitarea prejudiciilor Legend TOC= tulburare obsesiv-compulsiv TDC= tulburare dismorfic corporal AN= anorexie nervoas DEP= tulburare de depersonalizare HYP= hipocondrie ST= sindrom Tourette TRICH= tricotilomanie

Cutarea riscului Minimalizarea prejudiciilor

CCA= consum compulsiv de alimente (accese/episoade bulimice) O= oniomanie (cumprturi compulsive) K= cleptomanie JPN= joc patologic de noroc CAR= comportament autoagresiv repetitiv CSC= comportament sexual compulsiv

365

TPB= tulburare de personalitate tip borderline TPA= tulburare de personalitate tip antisocial Hollander (1993) conceptualiznd tulburrile spectrului obsesiv-compulsiv a adaptat noiunea de evitare a prejudiciului propus de Cloninger (1987), reformulnd-o ca dimensiunea de apreciere a riscului. Aceast dimensiune are dou extreme: aversiunea fa de risc (n care exist o supraestimare a riscurilor poteniale) i, respectiv, cutarea riscului (n care exist o subestimare a riscurilor poteniale). Tulburrile compulsive au drept trsturi fenomenologice eseniale creterea aversiunii fa de risc, anxietatea anticipatorie i comportamentul de evitare a oricrui potenial prejudiciu. n rndul tulburrilor compulsive pot fi incluse predominant TOC, TDC, AN, DEP i HYP. n tentativa de reducere a anxietii i n scopul scderii disconfortului cauzat de senzaia de pericol potenial, aceti pacieni apeleaz la comportamente ritualice. Prin contrast, tulburrile impulsive sunt centrate fenomenologic de comportamente care au drept scop obinerea gratificaiei, a plcerii, cutarea noului, a riscului. Anxietatea anticipatorie i atitudinea de evitare sunt absente sau minime. O trstur comun ambelor clase de tulburri este incapacitatea de amnare sau de blocare a comportamentului repetitiv. Acest tip de comportament are ns funcii diferite: n tulburrile compulsive el are menirea de a reduce anxietatea, iar n tulburrile impulsive are drept scop cutarea unei experiene plcute. McElroy et al. (1996) au sugerat existena unor conexiuni ale compulsivitii i impulsivitii cu tulburrile dispoziionale. Astfel, depresia (unipolaritatea) mparte trsturi cu compulsivitatea, iar mania (bipolaritatea) demonstreaz trsturi comune cu impulsivitatea. Strile afective mixte prezint un amestec ntre compulsivitate i impulsivitate. Specificnd, se poate spune c depresia i compulsivitatea sunt caracterizate fiecare prin gndire ruminativ i comportament inhibat, meninerea insight-ului sau ego-distonicitii, fluctuaii mai puin marcate ale strii dispoziionale,

366

cu disforie alternnd de obicei cu detensionare mai degrab dect cu euforie sau sentimente de plcere. Similar, impulsivitatea i mania sunt caracterizate fiecare prin gndire superficial si comportament dezinhibat, insight sczut sau ego-sintonicitate, schimbri marcate ale strii dispoziionale, disforia alternnd cu euforia sau sentimentele de plcere. ntre polul cognitiv i polul motor O a doua dimensiune este cea cognitivo-motorie. n cadrul ei se regsete o gam de manifestri psihopatologice care se situeaz ntre un pol cognitiv (obsesiv) i un pol motor (ritualistic). Tulburarea obsesiv pur, hipocondria, depersonalizarea i tulburarea dismorfic corporal sunt caracterizate predominant de ideaia obsesiv. Tulburarea obsesiv-compulsiv a copilului, sindromul Tourette i tricotilomania sunt caracterizate preponderent de comportamentul repetitiv (Hollander, 1993; Hollander i Benzaquen, 1996). Pol cognitiv OP Legend OP= obsesionalitate pur HYP= hipocondrie TD= tulburare de depersonalizare TDC= tulburare dismorfic corporal TRICH= tricotilomanie TOCC= tulburare obsesiv-compulsiv a copilului ST= sindrom Tourette HYP DEP TDC TRICH TOCC Pol motor ST

367

Okasha et al. (1994) au gsit c 40% dintre pacienii cu TOC au prezentat att obsesii ct i compulsii, 29% au avut doar obsesii (ruminatorii) i 31% au manifestat doar compulsii. Miguel i Hounie (2002) consider c cei mai muli pacieni care nu raporteaz obsesii precednd compulsiile prezint alte experiene subiective, cum ar fi fenomenele senzoriale. Aceste fenomene sunt inconsistent descrise n literatur. n ultimii ani, o serie de autori (Miguel, Rosrio-Campos, Leckman) au studiat cu predilecie fenomenele senzoriale (evalundu-le cu ajutorul USP-Harvard Interview for Repetitive Behaviors) care preced/acompaniaz comportamentele repetitive din TOC i din sindromul Tourette (2001). Senzaiile corporale includ senzaii tactile, musculoscheletale i viscerale care pot fi localizate sau generalizate i care apar naintea sau n timpul efecturii ticurilor sau compulsiilor. Senzaiile mentale include: nevoia de a face ceva fr o motivaie aparent, energie crescnd care trebuie descrcat, sentimente de incompletitudine, percepii de tipul de a nu fi tocmai n regul (aa cum trebuie). Prezena fenomenelor senzoriale a fost asociat cu un rspuns terapeutic modest la clomipramin. Aceste sentimente disconfortabile generalizate sau localizate ar putea fi considerate variabile fenotipice specifice pentru un subtip al TOC (cazurile n care pacienii nu raporteaz obsesii anterioare compulsiilor, trebuie intervievai n legtur cu eventuala prezen a fenomenelor senzoriale). Pacienii cu TOC ce prezint un debut precoce (sub 10 ani), precum i cei la care se asociaz sindrom Tourette au raportat o frecven mai mare a fenomenelor senzoriale comparativ cu pacienii cu TOC avnd debut tardiv (peste 17 ani) i fa de pacienii cu TOC fr ticuri.

368

ntre polul incertitudinii i polul certitudinii A treia dimensiune este cea incertitudine-certitudine (asupra credinelor). Ea are la un pol tulburarea obsesiv-compulsiv non-delirant i la cellalt pol tulburarea dismorfic delirant (tulburarea delirant tipul somatic). Iat cum arat axa incertitudine-certitudine aa cum a fost ea conceptualizat (Hollander, 1993; Hollander i Benzaquen, 1996):

Incertitudine TOC non-delirant TDC IS SCH cu TOC TOC delirant TDC

Certitudine

delirant

Legend TOC= tulburare obsesiv-compulsiv TDC= tulburare dismorfic corporal IS= idei supraevaluate (prevalente) SCH cu TOC= schizofrenie cu component obsesiv-compulsiv Aceste categorii diagnostice pot fi ntlnite i n evoluia unui acelai bolnav, aa cum remarc autorii citai, dup cum aceeai tulburare poate oscila de-a lungul acestui continuum. De exemplu, tulburarea dismorfic presupune o preocupare obsesiv pentru un defect fizic minor existent. Cnd defectul fizic minor este supradimensionat dincolo de limitele unei critici rezonabile se ajunge la ideaia

369

supraevaluat (prevalenial). Se poate atinge i intensitatea delirant (tulburarea delirant subtipul somatic). Sectoare de suprapunere cu TOC Coordonatele pe care aceste tulburri nrudite se ntlnesc pentru a contura un spectru obsesiv-compulsiv ar fi, dup Hollander (1993) i Hollander i Wong (1995), urmtoarele: 1. 2. 3. 4. 5. Profilul simptomatologic

Caracteristici asociate (vrsta debutului, evoluie clinic, istorie fafamili Particulariti neurobiologice (evaluate prin teste de provocare farmacologic, studii de imagistic cerebral, etc.) Rspuns la tratamente farmacologice sau comportamentale selective Etiopatogenia configurat ca o vulnerabilitate genetic asemntoare influenat de factori ambientali

familial, comorbiditi)

Profilul simptomatologic TOC se caracterizeaz prin prezena obsesiilor/compulsiilor care cauzeaz o marcat suferin subiectiv i interfereaz cu funcionarea cotidian normal a individului. Pe de alt parte, tulburrile spectrului obsesiv-compulsiv (TSOC) sunt caracterizate prin gnduri obsesive sau preocupri exagerate asupra aspectului corporal (tulburarea dismorfic corporal dismorfofobia), a senzaiilor corporale (depersonalizarea), legate de greutatea corporal (anorexia nervoas) sau de existena unei boli somatice (hipocondria); iar pentru comportamentele repetitive, ritualistice, stereotipe, categoriile specifice sunt tulburarea Gilles de la Tourette (boala ticurilor), tricotilomania, compulsiile sexuale, jocul patologic de noroc sau alte tulburri n controlul impulsurilor.

370

Dup Hollander (1993; Hollander et al., 2005), TSOC pot fi conceptualizate n termenii a trei grupe (clustere) care prezint elemente superpozabile. O prim grup se caracterizeaz prin existena unor preocupri legate de corporalitate (aspect, senzaii, greutate, boal) i a unor comportamente asociate care vizeaz diminuarea anxietii cauzate de aceste preocupri. n aceast grup se includ tulburarea dismorfic corporal, tulburarea de depersonalizare, tulburarea hipocondriac i tulburrile comportamentului alimentar. O a doua grup cuprinde tulburrile de control al impulsurilor, cum ar fi jocul patologic de noroc, cumprturile compulsive, compulsiile sexuale, cleptomania, piromania, tricotilomania i comportamentul autoagresiv repetitiv. A treia grup include tulburri neurologice cu caracteristici compulsive, cum sunt autismul, sindromul Asperger, sindromul Gilles de la Tourette, coreea Sydenham, boala Huntington i anumite tipuri de epilepsie. O astfel de conceptualizare apare ca sugestiv i interesant. O extindere masiv a noiunii de spectru obsesiv-compulsiv este ns inoportun, avnd puine anse de a fi validat. Caracteristici asociate Cu toate c TOC poate debuta foarte precoce n copilrie, cele mai multe cazuri apar n adolescen sau la adultul tnr, aidoma TSOC. Att n privina TOC, ct i n cazul TSOC, se observ o inciden familial crescut, ca n tulburrile afective . Cele mai multe cazuri au o evoluie cronic. Dac n situaia TOC nu exist o marcat diferen privind incidena pe sexe, ntre TSOC exist diferene semnificative din acest punct de vedere. De exemplu, tulburarea dismorfic corporal, oniomania i cleptomania au o prevalen mai mare la sexul feminin, n timp ce la sexul masculin sunt mai frecvent ntlnite jocul patologic de noroc, piromania i hipocondria . Nu este

371

clar dac aceste diferene au la origine factori endocrini, neuroanatomici sau socioculturali. Particulariti neurobiologice Cea mai mare parte a modelelor biologice ale TSOC releveaz rolul serotoninei (5HT) n fiziopatologia acestui spectru. Studiile de provocare farmacologic efectuate cu agoniti serotoninergici, cum ar fi mchlorophenylpiperazina (mCPP), atest o agravare a simptomatologiei la circa jumtate dintre pacienii ce prezint tulburri situate la polul compulsiv al spectrului. La pacienii cu tulburri impulsive, stimularea sistemului serotoninergic cu m-CPP nu cauzeaz simptome obsesive, ci mai degrab dezinhibiie sau depersonalizare. Pacienii cu comportamente compulsive, cum ar fi TOC, sindromul Tourette sau anorexia nervoas demonstreaz o augmentare a disforiei ca rspuns la administrarea de m-CPP. n mod contrar, pacienii impulsivi, cum ar fi cei cu tulburri de personalitate borderline sau antisocial, nu prezint un rspuns caracterizat prin disforie la administrarea de mCPP, ci mai curnd o cert euforie (Hollander et al., 1994a). Totui, este evident faptul c nu doar disfuncia serotoninergic este important n patogeneza TSOC. Obsesiile de contaminare i compulsiile de verificare sunt asociate cu modificri funcionale la nivelul nucleului caudat i a cortexului orbitofrontal, dereglrile neurochimice fiind cele serotoninergice. Acelai lucru se poate spune i despre tulburarea dismorfic corporal i probabil tulburarea hipocondriac. n contrast, sindromul Tourette este asociat cu modificri funcionale la nivelul putamenului i ale globus pallidus, dereglrile neurochimice fiind cele dopaminergice. Tricotilomania i probabil onicofagia i excorierea psihogen sunt mai apropiate de sindromul Tourette dect de TOC. Din aceast perspectiv, pacienii cu comorbiditatea dintre TOC i ticuri par a avea modificri funcionale la nivelul caudatului, putamenului, a globus pallidus i a cortexului orbitofrontal, dereglrile

372

neurochimice fiind att serotoninergice ct i dopaminergice (Westenberg et al., 2007).

Serotonin Caudat

Dopamin Putamen

TOC TDC

TRICH Onicofagia Excorierea psihogen

Tulburrile ticurilor

Figura 11.1. Tricotilomania i spectrul obsesiv-compulsiv (adap. dup Van Ameringen, 2001) Legend: TOC= Tulburare obsesiv-compulsiv TDC= Tulburare dismorfic corporal TRICH= Tricotilomanie Cercetrile care investigheaz funcionarea cilor serotoninergice,

dopaminergice i noradrenergice, precum i organizarea cilor corticostriatale conduc la o mai bun nelegere a TSOC. Pare probabil c dopamina, serotonina, norepinefrina i sistemul opioid au fiecare rolul su n iniierea i meninerea comportamentelor adictive i, probabil, a unor TSOC addiction-like, cum ar fi jocul patologic de noroc, comportamentul centrat de cumprturile compulsive, comportamentul sexual compulsiv i posibil bulimia nervoas.

373

Rspunsul la tratament TOC i TSOC par a rspunde preferenial la tratamentul cu inhibitori ai recaptrii serotoninei (IRS) i la terapia comportamental. Mai mult de 60% dintre pacienii cu TOC obin o reducere semnificativ a simptomatologiei n timpul tratamentului cu IRS i acest procent se poate mbunti cnd se apeleaz la strategii augmentative cu ali ageni farmacologici serotoninergici (buspiron., fenfluramin), dopaminergici (haloperidol, pimozid, risperidon) sau gabaergici (clonazepam, valproat de sodiu), aa cum arat Hollander i Wong (1995). Dintre TSOC, tulburarea dismorfic corporal, hipocondria, tulburarea de depersonalizare , anorexia nervoas , jocul patologic de noroc i compulsiile sexuale par a rspunde cu predilecie la IRS. Terapia comportamental este, de asemenea, de folos n TOC i n TSOC, un numr substanial dintre pacieni beneficiind de expunerea la situaii anxiogene cu prevenirea rspunsului. Etiologia n etiologia TOC i TSOC, exist probabil o conjuncie heterogen de factori implicai. Factori de mediu care influeneaz o predispoziie genetic asemntoare configureaz un model etiopatogenic plauzibil. S-au fcut asocieri ntre simptomatologia obsesiv i infeciile virale sau bacteriene. Astfel, s-a descris corelaia dintre infecia cu streptococ hemolitic de grup A i TOC la copiii de sex masculin (Allen et al., 1995). Apariia de simptome obsesiv-compulsive asociate cu coreea Sydenham aduce n discuie componenta autoimun n etiopatogenia TOC. Murphy et al. (1995) au demonstrat la un grup de pacieni prezentnd TOC cu debut

374

n copilrie i/sau sindrom Tourette o cretere semnificativ a limfocitelor B periferice ca reacie la anticorpul monoclonal D8/17.

Tulburri specifice
Tulburarea dismorfic corporal Tulburarea dismorfic corporal (TDC), n trecut desemnat ca hipocondrie monosimptomatic sau dismorfofobie, entitate nosologic autonom n anii 80, este clasificat actualmente ca o tulburare somatoform n DSM-IV-TR (2000), n timp ce n ICD-10 (1992), este subsumat tulburrii hipocondriace (F45.2). Tulburarea implic o credin imaginar (dar nu de proporii delirante) n existena unui defect al ntregului corp sau al unei pri a corpului. Bolnavul se plnge de un defect (de ex.: riduri, pierderea prului, sni sau penis prea mici, pete senile). Acuza este disproporionat fa de orice anormaliti fizice minore care exist obiectiv. Dac este prezent o mic anomalie fizic, preocuparea persoanei n legtur cu aceasta este evident excesiv. Totui, convingerea respectiv nu are intensitate delirant, ca n tulburarea delirant, tip somatic. Cercetri recente (Gunstad i Phillips, 2003) la pacienii cu TOC evideniaz o rat de comorbiditate cu TDC de 37%. Ca i comportamente compulsive observate la pacienii cu TDC sunt de menionat verificrile repetate ale aspectului, tendinele de corectare cosmetic ale defectului imaginar acompaniate de repetate consultaii medicale (mai ales n servicii de chirurgie plastic i/sau dermatologie). Stima de sine este sczut. Fobia social i depresia apar frecvent n evoluia cronic. n unele cazuri, distorsiunea imaginat a corpului progreseaz i devine convingere delirant. De-a lungul timpului au existat controverse legate de statutul nosologic al TDC. Observaii i studii mai vechi au sugerat c TDC sau dismorfofobia constituie o

375

entitate autonom. Munro i Stewart (1991) consider c o convingere patologic asupra anomaliilor corporale poate aprea ntr-o varietate de tulburri, cum ar fi TOC, tulburri de personalitate, tulburri somatoforme, schizofrenie, tulburri afective i tulburri mentale organice. Pe de alt parte, se impune un diagnostic diferenial ntre TDC i preocuprile normale legate de aspectul fizic. Studii efectuate pe populaii de studeni arat c circa 70% dintre subieci nu sunt satisfcui de aspectul corporal, 46% sunt preocupai de aspect, 48% exagereaz percepia asupra imaginii corporale i 28% prezint toate aceste trei caracteristici (Fitts et al., 1989). Aadar, sunt sesizabile unele ntrebri legate de validarea autonomiei nosologice a TDC. Este important s se in cont c TDC implic o marcat incapacitate n funcionarea cotidian a pacientului, fapt care nu se petrece n cazul unui subiect cu preocupri normale fa de aspectul fizic. Relaia cu spectrul delirant Distincia dintre tulburarea dismorfic corporal i tulburarea delirant subtipul somatic implic diferenierea ntre o idee de supraevaluare (asupra unui defect corporal) prezent n TDC i o idee delirant ntlnit n tulburarea delirant tipul somatic sau psihoza hipocondriac monosimptomatic (n baza terminologiei anterioare). nc nu este clar dac este vorba despre dou tulburri distincte sau despre dou variante ale aceleiai tulburri. Hollander et al. (2005) pledeaz n favoarea celei de-a doua ipoteze. Ei consider c pacienii cu TDC se pot situa de-a lungul unui continuum ntre incertitudine i certitudine, astfel nct cei ce ocup polul certitudinii (delirante) sunt cei ce corespund conform clasificrii actuale diagnosticului de tulburare delirant - tip somatic. n favoarea acestei ipoteze exist studii care demonstreaz asemnri de ordin demografic, evolutiv i terapeutic ntre pacienii cu TDC ce prezint simptome delirante i pacienii cu TDC fr simptome delirante. Pe de alt parte, un acelai pacient poate prezenta concomitent o idee de

376

supraevaluare asupra unui defect corporal i o idee delirant privind un alt defect corporal.

Relaia cu TOC ntruct exist variate similariti ntre TDC i TOC (ambele se caracterizeaz prin obsesii i compulsii), nu arareori TDC este diagnosticat ca TOC. Diferena esenial ntre cele dou este dat de coninutul ideativ. Astfel, unii pacieni cu TDC nu au gnduri intruzive sau absurde, ego-distonice, ci mai degrab credine de supraevaluare ego-sintonice. Un studiu condus de Vitiello i DeLeon n 1990 a concluzionat c pacienii cu TDC prezint mai frecvent idei de supraevaluare dect pacienii cu TOC, care prezint n majoritatea cazurilor idei obsesive egodistonice. O idee de supraevaluare este definit ca o credin fr justificare obiectiv i fa de care nu exist rezisten. Ea difer de ideea obsesiv, care este una intruziv, egodistonic i fa de care se opune rezisten. Problematica egosintonie vs. egodistonie se coreleaz cu problematica certitudine vs. incertitudine. Insel i Akiskal (1986) au sugerat c ideaia delirant (certitudinea egosintonic) poate aprea n evoluia TOC. Autorii consider c n cazul TOC exist un continuum de certitudine situat ntre un pol al nevrozei obsesiv-compulsive (centrat de dubitaie) i un pol al psihozei obsesiv-compulsive (centrat de convingere delirant). Aa cum s-a discutat anterior n cazul TDC, se poate afirma c i n cazul TOC certitudinea asupra convingerii se plaseaz pe un continuum i consecutiv pacienii cu TOC pot avea n cursul evoluiei idei obsesive, de supraevaluare sau delirante. Tratament

377

Macedo i Pocinho (2000) au relatat ameliorri clinice ale pacienilor cu TDC n timpul tratamentelor cu antidepresive serotoninergice (ex.: fluoxetin), dup ce n prealabil, aceiai pacieni s-au dovedit refractari la variate alte tratamente. Phillips et al. (1993), studiind 30 de pacieni cu TDC, au observat mbuntirea simptomatologiei sub tratament cu IRS. Fcnd o trecere n revist a studiilor publicate, Hollander et al. (2005) au remarcat c 66% dintre pacienii cu TDC au raportat ameliorri semnificative n urma tratamentului cu IRS. Anorexia nervoas Anorexia nervoas (AN) este o tulburare caracterizat printr-o preocupare excesiv cu privire la alimente, greutate i form (siluet) a corpului, aprnd mai frecvent la sexul feminin (90-95% dintre cazuri), la vrsta adolescenei (cu un vrf situat ntre 12 i 15 ani) i afectnd n medie 1-2% din populaie. Majoritatea pacientelor prezint o marcat restricie a ingestiei de alimente ntr-o tentativ obsesiv de a ajunge/rmne la o greutate situat sub nivelul minim normal pentru vrst i nlime. Exist o perturbare a modului n care este perceput greutatea i/sau forma (silueta) corpului. Conform DSM-IV-TR (APA, 2000), AN este clasificat ca o tulburare a comportamentului alimentar (a mncatului eating disorder), iar n ICD-10 (WHO, 1992) ca o tulburare a instinctului alimentar (F50.0). Relaia dintre TOC i AN Relaia dinte AN i depresie a fost preferenial studiat comparativ cu relaia dintre AN i alte tulburri psihice. Totui, variate studii au evideniat o prevalen crescut a simptomelor obsesive la pacienii cu AN. Studii descriptive mai vechi cuprinznd pacieni cu AN au relevat c acetia prezint tendine psihorigide, perfecioniste i obsesive. Rothenberg (1988), analiznd 11 studii asupra comorbiditilor la pacienii cu AN, a conchis c simptomatologia

378

obsesiv-compulsiv a fost mai frecvent comparativ cu depresia. ntre 11 i 83% dintre pacieni au prezentat caracteristici obsesive. Kaye et al. (1993) au evaluat 19 pacieni cu AN (fr medicaie) cu Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) obinnd un punctaj mediu de 22 5. Pe de alt parte, n acelai studiu, s-a continuat verificarea numrului crescut de simptome obsesive dup ce iniial au fost excluse obsesiile direct relaionate cu AN (asupra alimentaiei, greutii, siluetei corporale). Cele mai frecvente obsesii au fost urmtoarele: teama de a comite o eroare, teama de a face ceva umilitor, preocuparea pentru ordine i simetrie. Aceast simptomatologie obsesiv s-a meninut i dup revenirea la greutatea optim. Reciproca este valabil. Exist studii care demonstreaz c la pacienii cu TOC exist o mai mare inciden a AN sau un indice crescut de psihopatologie relativ la tulburrile comportamentului alimentar n comparaie cu grupurile de control. Simptomele AN prezint mari asemnri cu obsesiile i compulsiile. La pacienii cu AN se ntlnesc gnduri recurente, persistente i intruzive cu privire la imaginea corporal i asupra dorinei de a slbi. Cu toate acestea, cu excepia debutului bolii, pacienii nu consider aceste gnduri ca fiind absurde i nu exist tendina de a li se opune rezisten. Pacienii prezint comportamente de tipul verificrii, cum ar fi cntritul frecvent sau privitul n oglind care se pot ritualiza. Aceste comportamente, fr a fi compulsii propriu-zise, se aseamn cu ele pentru c sunt repetitive, intenionate i apar ca rspuns la o obsesie. Diferena fa de compulsiile tipice aparinnd TOC rezid n faptul c ele nu sunt efectuate pentru a neutraliza un disconfort subiectiv i c nu sunt recunoscute de individ ca fiind absurde sau excesive (Halmi et al., 2003). Este controversat faptul c simptomatologia nuclear a AN poate constitui o variant a TOC. O ipotez alternativ este cea conform creia pacienii cu AN i cei cu TOC ar prezenta alterri neurobiologice comune care ar contribui la existena unor

379

particulariti psihopatologice comune. n AN s-a constatat o cretere a nivelului anticorpilor antiputamen (Harel et al., 2001). Tratament farmacologic Rspunsul terapeutic pozitiv la ageni farmacologici care acioneaz asupra sistemului serotoninergic constituie un argument n favoarea implicrii acestui sistem n fiziopatologia AN i, de asemenea, n susinerea unei relaii cu TOC. Halmi et al. (1986) a relatat un bun rspuns al pacienilor cu AN restrictiv la tratamentul cu ciproheptadin, un antagonist serotoninergic, n contrast cu cele observate la pacienii cu AN tipul cu accese hiperfagice compulsive. Tulburarea de depersonalizare Tulburarea de depersonalizare (DEP) este inclus n DSM-IV-TR n grupul tulburrilor disociative, iar n ICD-10 la Alte tulburri nevrotice (F48.1). Ea se caracterizeaz prin apariia unor episoade recurente sau persistente care implic triri de detaare fa de propriul eu (fa de propriile procese mentale sau fa de propriul corp). Sunt frecvente distorsiunile senzaiei de timp i spaiu, senzaia c extremitile sunt prea mari sau prea mici i derealizarea (senzaia de stranietate n legtur cu lumea exterioar). Pacienii se pot simi ca i cum ar fi ntr-un vis sau ca i cum ar fi nite roboi. Referitor la DEP se ridic aceeai ntrebare ca i n cazul TDC. Este DEP o entitate diagnostic autonom? Simptomele depersonalizrii sunt relativ frecvent ntlnite n populaia normal, mai ales la tineri i la sexul feminin. Procentele variaz ntre 30 i 70. Pe de alt parte, depersonalizarea este un simptom des ntlnit n clinica psihiatric, putnd aprea n schizofrenie, depresie, fobii, TOC, abuz de substane psihoactive, epilepsie de lob temporal, migren. Comentnd DEP n relaie cu TOC, se poate spune c ambele implic gnduri ego-distonice repetitive. n TOC, gndurile perturbatoare sunt axate, de obicei, asupra

380

dubitaiei i sunt caracterizate printr-o exagerat evaluare a pericolelor viitoare. n DEP, gndurile sunt centrate asupra percepiilor senzoriale distorsionate, implicnd self-ul n relaia sa cu lumea. Cercetrile au sugerat o legtur ntre trsturile obsesive ale personalitii i depersonalizare. Torch (1978) a gsit printre pacienii cu depersonalizare o rat de 75% a trsturilor obsesive premorbide. n DEP exist referiri cu privire la ameliorri clinice cu o vast gam de ageni farmacologici (antidepresive, benzodiazepine, stimulante, barbiturice, antiepileptice). ntr-un studiu deschis, Hollander (1993) a observat un rspuns pozitiv preferenial la ageni blocani ai recaptrii serotoninei. innd cont de limitele datelor existente i de necesitatea unor studii controlate, anumite elemente precum vrsta debutului, evoluia, comorbiditile, rspunsul la tratament, etiologia prezumtiv sugereaz o relaie ntre TOC i DEP. Utiliznd rezonana magnetic funcional (fMRI), Phillips et al. (2001) au constatat rezultate asemntoare cu cele sesizate in TOC. Hipocondria Hipocondria (HYP) este definit n DSM-IV-TR (APA, 2000) ca o tulburare somatoform caracterizat prin preocuparea sau teama, patologice, de a avea o boal grav, bazate pe interpretri irealiste i distorsionate ale senzaiilor corporale, cu toate c nicio astfel de boal somatic nu este prezent. n ICD-10 (WHO, 1992), tulburarea hipocondriac este inclus n capitolul Tulburri somatoforme (codul: F45.2). Examinrile clinice i paraclinice sunt solicitate n mod persistent sau recurent de ctre pacieni n pofida faptului c ele nu susin niciun diagnostic medical. Dac preocuparea nejustificat atinge intensitatea delirant, diagnosticul este schimbat n tulburare delirant tip somatic. O problem larg dezbtut n literatura psihiatric este corelaia dintre tulburarea hipocondriac i alte tulburri. Preocuprile hipocondriace sunt observate

381

n conjuncie cu diverse alte tulburri psihice, incluznd depresia, tulburarea de panic, fobiile simple, tulburarea anxioas generalizat, tulburarea de somatizare, tulburrile de personalitate, TOC. Acest fapt i-a determinat pe variai autori s concluzioneze c hipocondria nu este o tulburare independent, ci mai degrab un simptom/sindrom al unei alte tulburri. Hipocondria i TOC Obsesiile de contaminare ale pacienilor cu TOC implic frecvent teama de a contracta o boal. n TOC sunt comune obsesiile somatice i cele legate de starea de sntate. Nu exist studii care s fi evaluat sistematic prevalena hipocondriei n rndul pacienilor cu TOC. Barsky et al. (1992b) au constatat o rat a prevalenei de 9,5% ntr-un eantion de pacieni cu TOC, iar Fallon et al. (2000), ntr-un studiu similar, au gsit o prevalen mai crescut (33,3%). Un argument mpotriva ideii c HYP i TOC sunt tulburri similare este reprezentat de faptul c pacienii cu TOC recunosc caracterul absurd al obsesiilor, ceea ce nu se ntmpl cu preocuprile pacienilor hipocondriaci. Totui, acesta este un argument puin consistent, avnd n vedere c problema criticii asupra obsesiilor la pacienii cu TOC este relativ i variabil. Dup cum s-a artat, insight-ul pacienilor cu TOC se plaseaz de-a lungul unui continuum ntre doi poli: cel al dubitaiei i cel al certitudinii. Acelai lucru se poate spune i n cazul HYP. Diveri pacieni au diferite grade de convingere asupra ideaiei hipocondriace i de asemenea la acelai pacient aceast convingere variaz n diferitele faze maladive (i n HYP exist specificantul cu contiina maladiei redus n DSM-IV-TR). S-ar prea c exist notabile asemnri ntre organizarea cognitiv a pacienilor cu HYP i cea a pacienilor cu TOC (Greeven et al., 2007), fapt ce ar pleda pentru o abordare cognitiv n tratamentul HYP, similar cu cea propus de Salkovskis (1985) pentru tratamentul TOC. Interpretarea senzaiilor corporale anodine ca potenial

382

periculoase pentru sntate i traducerea lor n simptome ale unei boli somatice grave se face n aceeai manier n care gndurile intruzive normale (comune la majoritatea subiecilor sntoi) se transform n veritabile obsesii. Ideaia de a fi bolnav poate deveni intruziv i persistent avnd caracteristici identice cu ideaia obsesiv din TOC, putnd cauza acelai grad de suferin subiectiv (putnd fi generatoare de anxietate). Asemntor cu cele ntmplate din punct de vedere psihopatologic n TOC, cnd pacienii apeleaz la compulsii pentru a-i reduce anxietatea, n HYP apar veritabile compulsii care au funcia de atenuare a disconfortului psihic cauzat de obsesia de a fi bolnav. Vizitele medicale repetate, cererile persistente de investigaii paraclinice nu sunt altceva dect ritualuri de verificare prin care pacientul caut s se asigure c infirmarea bolii somatice este corect i c nu este vorba de o eroare diagnostic sau de ascunderea diagnosticului unei grave afeciuni. Pn nu demult, HYP era considerat o tulburare cu prognostic rezervat i cu rezultate terapeutice slabe. Variate studii au demonstrat rate ridicate de insucces terapeutic (40-90%). Studii mai recente sugereaz c hipocondria poate rspunde favorabil la ageni inhibitori ai recaptrii serotoninei (Fallon et al., 2003), ceea ce sprijin supoziiile teoretice referitoare la relaia dintre HYP i TOC. Deschiznd chestiunea insight-ului, se pune ntrebarea: pot fi clasificate variantele delirant i non-delirant ale tulburrilor mentale ca aparinnd unei singure tulburri sau ele trebuie clasificate ca tulburri distincte? De exemplu, credina imaginar n existena unui defect al aspectului corporal care uneori ia intensitate delirant, iar alteori, nu reprezint o tulburare unic sau sunt conturate dou tulburri? n DSM-IV-TR (APA, 2000), tulburarea dismorfic corporal (TDC) nondelirant este clasificat drept o tulburare somatoform, n timp ce TDC delirant este clasificat ca o tulburare psihotic, i anume, tulburare delirant tip somatic. Hipocondria delirant este clasificat ca tulburare delirant tip somatic. Tulburarea

383

obsesiv-compulsiv (TOC) delirant este clasificat ca tulburare psihotic FAS sau ca tulburare delirant tip nespecificat. Clasificarea separat a formelor psihotic, respectiv, non-psihotic ale aceleiai tulburri este inconsecvent n DSM-IV-TR. Una dintre inadvertene n DSM-IV-TR este c TOC delirant, mai puin TDC delirant i hipocondria delirant, poate fi clasificat fie ca tulburare delirant, fie ca tulburare psihotic FAS. O alt inconsecven const n faptul c, n timp ce TDC i TOC pot fi dublu codificate cnd apar variantele lor delirante (de ex.: pacienii cu simptome delirante pot primi un diagnostic dual), acest fapt nu este prevzut ca opiune pentru hipocondrie. O alt problem apare atunci cnd TOC i hipocondria au specificantul cu insight deficitar, iar TDC nu are prevzut aceast specificaie, dei TDC este mai frecvent caracterizat prin insight sczut dect TOC (Eisen et al., 1999). DSMIV-TR pstreaz, din aceast perspectiv, o linite asupra anorexiei nervoase, dei cei mai muli clinicieni recunosc c insight-ul este adesea deficitar, iar unii pacieni devin delirani. Tulburrile afective sunt privite diferit. Variantele psihotice ale depresiei majore sau ale tulburrii bipolare sunt clasificate ca subtipuri ale tulburrii dispoziionale (de ex.: depresie major cu simptome psihotice) mai degrab dect ca tulburri separate incluse printre tulburrile psihotice. Poate fi acest model adoptat i pentru tulburrile amintite anterior? Caracterul delirant este un construct dimensional, insight-ul fiind plasat pe un continuum i suferind un proces de schimbare n diacronie. Modificrile insight-ului pot aprea ca rspuns la tratament sau pot fi declanate de factori ambientali. n literatura referitoare la TOC, insight-ul este notat ca variind de-a lungul unui continuum de la un pol al insight-ului pstrat spre un pol al insight-ului absent (corespunztor ideaiei delirante) (Solyom et al., 1985; Insel i Akiskal, 1986; Eisen i Rasmussen, 1993; Kozak i Foa, 1994). Aceast distribuie a insight-ului la pacienii cu TOC a fost scoas n eviden de studiul lui Marazziti et al. (2002) care a conchis c 48% dintre pacieni au avut un insight excelent, 21,5% au avut un insight bun, 15,5% un insight moderat, 10% un insight

384

deficitar, iar 5% nu au avut insight. Cercetri viitoare vor demonstra dac TOC, TDC, HYP i AN sunt caracterizate printr-un spectru al insight-ului i dac acest model cu i fr simptome psihotice utilizat pentru clasificarea tulburrilor dispoziionale poate fi folosit (dovedit ca fiind valid i cu semnificaie clinic) i pentru aceste tulburri. Acest model ar trebui s prind consisten ferm n DSM-V ntruct se bazeaz pe tot mai multe evidene clinice i ar elimina inconsecvenele i dublele codificri care au fost enumerate. Tulburarea Gilles de la Tourette Sindromul Tourette (ST) este o tulburare de etiologie necunoscut, caracterizat prin ticuri vocale i motorii, simple sau complexe, care survin de mai multe ori pe zi (de obicei n serii), cauznd suferin subiectiv marcat i/sau alterare semnificativ n funcionarea socio-ocupaional. Un tic este o micare sau o vocalizare care se manifest brusc, rapid, recurent, neritmic, stereotip. Debutul acestei tulburri este n mod tipic n copilrie (vrsta medie a debutului este de 7 ani; conform DSM-IV-TR, obligatoriu nainte de etatea de 18 ani). n general, ticurile motorii simple sunt cele care apar primele (clipit din ochi, tresriri al capului, grimase faciale). Iniial, ele sunt sporadice, iar apoi devin persistente. Repertoriul ticurilor poate fi vast, cuprinznd o anumit parte a corpului. Dei unii autori atrag atenia asupra unei progresiuni rostro-caudale a ticurilor, aceasta nu e uor de prevzut. n evoluie, ticurile motorii devin tot mai complexe (de ex.: srituri). Se poate ajunge pn la comportamente autoagresive (se lovete pe el nsui, i muc pri ale corpului). Ticurile vocale apar de obicei dup civa ani de la debut. i ele pot fi simple (tuse, mrit, adulmecri) sau complexe (coprolalie, palilalie, ecolalie).

385

Dei anterior se considera c ST este o condiie maladiv rar, studii epidemiologice recente arat c 0,1 0,6% dintre biei sunt afectai. La sexul feminin se constat o prevalen inferioar (0,01 0,06%) (Leckman, 1993). Substratul neurobiologic al tulburrii nu este clarificat. n timp ce ST este mai frecvent asociat cu disfuncia putamenului, TOC este mai frecvent corelat cu disfuncia caudatului. ntr-adevr, pare probabil c nucleul caudat ventromedial recepionnd proiecii de la cortexul orbitofrontal anterior, va conduce la apariia simptomelor cognitive ale TOC, n timp ce putamenul recepionnd proiecii de la cortexul senzoriomotor, va conduce la apariia simptomelor premonitorii somatosenzoriale i a ticurilor n ST. Este interesant de notat c studiile RMN au sugerat c pacienii cu tricotilomanie demonstreaz anormaliti volumetrice discrete ale putamenului, aidoma pacienilor cu ST. Exist posibilitatea ca excorierea psihogen i onicofagia s fie de asemenea asociate mai degrab cu disfuncia dopaminergic (nigrostriatal) i a putamenului. Comorbiditatea dintre ST i TOC nc din anii 70, numeroase studii au explorat i au relevat corelaia dintre ST i TOC. Per ansamblu, 30 40% dintre pacienii cu ST prezint caracteristici obsesivcompulsive. Prevalena simptomelor obsesiv-compulsive este crescut la rudele de gradul I ale pacienilor cu ST. Mansueto i Keuler (2005) discut despre un posibil cadru conceptual TOC Tourettic (TOCD).

386

Tabelul 11.1. Apariia simptomelor obsesiv-compulsive (SOC) i a tulburrii obsesiv-compulsive (TOC) la pacienii cu sindrom Gilles de la Tourette (ST) (adap. de Leckman, 1993) Studiu Yaryura Tobias, 1977 Cohen et al., 1978, 1980 Nee et al., 1980, 1982 Montgomery et al., 1982 Min, 1983 Lees et al., 1984 Grad et al., 1987 Frankel et al., 1986 Comings i Comings, 1987 Shapiro et al., 1988 Brunn, 1988 Robertson et al., 1988 Bornstein et al., 1990 Pauls et al., 1991 Tratament Aproximativ 70% dintre pacienii cu ST rspund favorabil la antagoniti dopaminergici cum ar fi haloperidolul i pimozidul. Nu exist dect puine dovezi care s implice un mecanism noradrenergic n ST. S-au ncercat clonidina i guanfacina ST 55 25 5 12 24 53 25 63 250 666 350 90 763 86 SOC/TOC (%) 29 56 68 67 17 61 28 52 35 3-63 16-42 37 8-85 36

387

care nu s-au dovedit la fel de eficiente ca haloperidolul sau pimozidul, dar nu se asociaz cu riscul de diskinezie tardiv. n ceea ce privete sistemul serotoninergic, nu exist date care s dovedeasc rolul su n etiopatogenia tulburrii. Contrar altor tulburri aparinnd spectrului obsesiv-compulsiv, ST nu rspunde favorabil la ageni serotoninergici (la IRS). Miguel et al. (1997) au comparat trei grupe de pacieni: pacieni cu TOC fr ticuri sau ST pacieni cu ST fr TOC pacieni cu TOC i ST Ei au constatat c pentru pacienii cu TOC fr ticuri sau ST, comportamentul repetitiv a fost precedat de fenomene cognitive (imagini sau gnduri obsesive) i anxietate, dar nu i de fenomene senzoriale. n contrast, pacienii cu ST, precum i cei cu TOC i ST au raportat mai multe fenomene senzoriale i mai puine cogniii dect grupul alctuit din pacieni cu TOC fr comorbiditate. TOC asociat cu ticuri pare a rspunde diferit la tratament comparativ cu TOC pur. Antidepresivele care acioneaz asupra sistemului serotoninergic sunt eficace n tratamentul TOC, n timp ce monoterapia cu neuroleptice este ineficient. n contrast, ST nu rspunde la agenii farmacologici antiobsesionali, dar rspunde la medicaia neuroleptic. Mai mult, exist o cretere a evidenelor care sugereaz c TOC comorbid cu ticuri este mai puin responsiv la monoterapia cu ageni farmacologici IRS, dar responsivitatea este mai bun atunci cnd se combin un agent IRS cu un agent neuroleptic. Rezultatele tuturor acestor investigaii au determinat echipa de cercettori condus de McDougle s sugereze c TOC comorbid cu ticuri este un subtip clinic relevant al TOC (McDougle et al., 1994). Tricotilomania

388

Termenul de tricotilomanie (TRICH) a fost folosit pentru prima oar de dermatologul francez Hallopeau in anul 1889 (Macedo i Pocinho, 2000), care a descris un caz de alopecie rezultat prin smulgerea repetat a prului. E interesant de spus c acest prim caz prezentat a fost al unui adult tnr de sex masculin, cnd actualmente se tie c tulburarea este mai frecvent ntlnit la sexul feminin i n copilrie. La indivizii cu TRICH se ntlnete o senzaie crescnd de tensiune imediat nainte de smulgerea firelor de pr. O dat cu smulgerea prului, anxietatea se reduce i apare o senzaie de plcere. Detensionarea i gratificarea sunt tranzitorii, ele sunt rapid substituite de o nou senzaie de tensiune intern care st la originea repetrii acestui comportament. TRICH este actualmente este clasificat ca o tulburare de control al impulsurilor (DSM-IV-TR, 2000). n ICD-10 (1992) figureaz ca entitate nosologic avnd codul F63.3 n capitolul Tulburri ale habitusului (obiceiurilor) i impulsurilor. n studiul lui Swedo (1993), care a cuprins 44 de pacieni (30 de femei, 14 brbai), vrsta medie a debutului a fost de 11,5 ( 6,1) ani, iar durata medie a tulburrii a fost de 18,6 ( 11,1) ani. Similar cu TOC, vrsta debutului a fost mai precoce la sexul masculin. n cazurile cele mai grave, pacienii pot s-i ocupe cteva ore pe zi smulgndu-i fire de pr sau gndindu-se la acest lucru. Aceti pacieni pot prezenta zone extinse de alopecie intercalate cu alte zone n care prul este n cretere (tonsura tricotilomanic). Pacienii cu TOC descriu o anxietate marcat naintea realizrii actului compulsiv, anxietate care este temporar atenuat o dat cu ndeplinirea sa. ntr-o form asemntoare, pacienii cu TRICH descriu un impuls irezistibil i concomitent anxietate care duc la smulgerea prului i la o senzaie de uurare (eliberare, detensionare) dup efectuarea acestui act. Suplimentar, pacienii cu TRICH resimt adesea plcere prin smulgerea prului (Lochner et al., 2005).

389

n contrast cu compulsiile pacienilor cu TOC, pacienii cu TRICH nu-i smulg firele de pr ca rspuns la o obsesie, ci ca o consecin direct a unui impuls irezistibil. Pe de alt parte, la pacienii cu TOC, compulsiile sunt n mod obinuit ego-distonice, n timp ce la pacienii cu TRICH aa cum s-a precizat anterior acest comportament este agreabil (acompaniat de gratificare). Aidoma tuturor tulburrilor de natur impulsiv, i n TRICH se ntlnete subestimarea consecinelor negative ale impulsivitii. Aceste caracteristici plaseaz TRICH la mijlocul axei compulsivitate impulsivitate aa cum a fost ea prezentat n cadrul aspectelor dimensionale ale spectrului obsesiv-compulsiv (Hollander, 1993). n favoarea includerii TRICH n spectrul tulburrilor corelate cu TOC pledeaz i rspunsul acestei tulburri la clomipramin, un agent farmacologic cotat ca antiobsesiv, cu aciune predominant serotoninergic (Swedo, 1993). Ali ageni farmacologici care inhib recaptarea serotoninei, cum ar fi i fluoxetina, s-au dovedit eficace n tratamentul TRICH ( Koran, 1999). Totui, evidenele publicate sunt echivoce n privina eficacitii fluoxetinei i al altor IRS n tratamentul TRICH. Tratnd TRICH cu medicaie utilizat n TOC s-au obinut multe rezultate nesatisfctoare. Un numr de cercettori au raportat rezultate promitoare odat cu asocierea agenilor IRS cu o varietate de ageni dopaminergici, cum ar fi pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin. S-au constatat beneficii terapeutice semnificative n cadrul unor trialuri deschise cu venlafaxin. Terapia comportamental a condus la rezultatele ncurajatoare la pacienii cu TRICH (Lochner et al., 2005). Comportamentul sexual compulsiv Comportamentul sexual compulsiv (CSC) include acte sexuale repetitive i ideaie sexual intruziv. Dei nu exist o definiie universal acceptat pentru CSC, termenul este n general folosit pentru a desemna conduite sau gnduri sexuale

390

excesive sau necontrolate, susceptibile de a cauza suferin subiectiv marcat i/sau semnificative prejudicii n planurile social, ocupaional, financiar sau legal. Unii cercettori consider c factorul motivaional al CSC este reducerea anxietii, n timp ce alii descriu sexualitatea compulsiv ca o lips a controlului asupra propriului comportament sexual. Acest punct de vedere este mprtit de Anthony i Hollander (1993) care consider CSC ca fiind caracterizat de ideaie sexual intruziv i acte sexuale repetitive pe care individul se simte constrns s le efectueze. Aceti doi autori consider c suferina subiectiv nu este n mod necesar corelat acestui tip de comportament, dar c ea poate aprea. Goodman (1992) a propus criterii operaionale similare cu cele ntlnite n sindroamele adictive. Pentru el adicia sexual este o form de comportament sexual care poate funciona simultan prin producerea plcerii i prin eliminarea disconfortului subiectiv, caracteriznd-o printr-o incapacitate de control asupra propriului comportament sexual care se menine n pofida semnificativelor consecine negative. n afara conceptualizrii i caracterizrii ca adicii (Kafka i Prentky, 1997; Goodman, 1992) sau compulsii (Anthony i Hollander, 1993) au mai existat i altele: tulburri n controlul impulsurilor sau hipersexualitate. DSM-III-R a utilizat termenul adicie sexual ca un exemplu de tulburare sexual fr alt specificaie. DSM-IV a abandonat orice referire la acest tip de comportament. DSM-IV-TR (2000) plaseaz CSC, alturi de cumprturile compulsive i adicia de Internet, n categoria rezidual tulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod. ICD-10 (WHO, 1992) include nimfomania i satiriazisul, termeni abandonai n nomenclatorul nord-american, n categoria diagnostic Impuls sexual excesiv (F52.7) pentru a desemna pulsiunile sexuale exagerate la femei i, respectiv, brbai. Anthony i Hollander (1993) consider c exist trei tipuri de CSC: obsesiile sexuale, parafiliile i compulsiile sexuale adiionale. Obsesiile sexuale sunt gnduri sexuale intruzive sau fantezii sexuale care de obicei sunt perturbatoare pentru

391

individ ce se poate simi constrns s ndeplineasc un anumit ritual menit s neutralizeze aceste gnduri. Parafiliile includ fantezii bizare sau acte repetitive implicnd preferina pentru obiecte ca surse de excitaie sexual sau activiti sexuale cu persoane implicnd suferina sau umilirea acestora sau comportamente sexuale cu copii ori alte persoane care nu consimt la relaie. Activitatea parafilic este deseori compulsiv. Pacienii se angajeaz repetat n comportamentul deviant i sunt incapabili s-i controleze impulsul respectiv. Atunci cnd intervine un factor stresor, cnd sunt anxioi sau depresivi, aceti subieci au o probabilitate mai mare de a se angaja n comportamentul deviant. Ei pot s se decid n repetate rnduri s nceteze comportamentul dar, n general, nu pot s se abin pentru mult timp, iar trecerea la act (acting out-ul) este urmat la cei cu parafilie compulsiv de intense sentimente de vinovie. n unele cazuri, indivizii pot prezenta multiple parafilii. Cnd una este tratat, poate aprea alta sau cnd cea dominant este n remisiune, se poate intensifica o parafilie care exista n subsidiar. Compulsiile sexuale adiionale sunt n opinia acelorai Anthony i Hollander masturbaia compulsiv i comportamentul caracterizat prin promiscuitate sexual. Chiar dac ele nu sunt egodistonice, pot interfera cu unele aspecte ale vieii. Masturbaia compulsiv poate fi consumatoare de timp i poate influena negativ activitatea profesional i relaionarea interpersonal. Magnitudinea fenomenului SIDA din ultimii ani i riscurile la care sunt expui indivizii cu promiscuitate sexual sunt cunoscute de acetia. i totui, cei la care acest tip de comportament este de natur compulsiv nui pot controla voluntar conduita sexual. Unii autori echivaleaz conceptul de compulsii sexuale cu cel de tulburri sexuale non-parafilice. Kafka i Prentky (1997) sugereaz c n grupul tulburrilor sexuale non-parafilice ar putea fi incluse: masturbaia compulsiv, egodistonic; promiscuitatea sexual cronic, egodistonic;

392

dependena excitaiei sexuale de: pornografie, telefoane erotice, accesorii cererea repetat i insistent de a avea relaii sexuale cu partenerul care nu are o

sexuale (ex.: vibratoare), substane psihoactive (alcool, cocain, nitrit de amil); scdere a pulsiunii sexuale, dar care nu dorete n momentul respectiv un raport sexual; fixaia asupra unei persoane intangibile. ntr-un studiu ce a inclus 26 de brbai care au fost examinai folosindu-se un inventar sexual (Sexual Outlet Inventory) i un interviu psihiatric, Kafka i Prentky (1997) au gsit c cele mai comune tulburri sexuale non-parafilice au fost masturbaia compulsiv (85%), dependena de pornografie (73%), promiscuitatea egodistonic heterosexual (50%) sau homosexual (35%), iar cele mai puin comune au fost dependena de sexul telefonic (31%), dependena de accesorii sexuale (12%) i nivelele incompatibile ale dorinei sexuale (4%). Black et al. (1997) au investigat un lot format din 36 de subieci (8 femei i 28 de brbai) cu CSC (conceptualizat n sens restrns, adic de tulburri sexuale nonparafilice). Promiscuitatea cronic egodistonic (22%), cutarea compulsiv a mai multor parteneri (22%), masturbaia compulsiv (17%) i activitatea sexual compulsiv n cadrul unei relaii (14%) au fost cele mai comune tipuri de CSC. Kafka i Prentky (1997) au raportat procente crescute ale tulburrilor sexuale non-parafilice i la subiecii cu parafilii. Tot ei au observat c 12% dintre indivizii de sex masculin cu tulburri sexuale non-parafilice au avut un diagnostic anterior de TOC. Obsesiile sexuale sunt egodistonice i nu conduc necondiionat la un anumit tip de comportament sexual. Ele pot fi considerate ca aparinnd cadrului nosologic al TOC.

393

Compulsiile sexuale odat efectuate sunt urmate de eliminarea disconfortului subiectiv sau de senzaie agreabil, fapt ce ndrituiete clasificarea lor printre tulburrile de control al impulsurilor. Aadar, n cadrul dimensiunii compulsivitate impulsivitate a spectrului obsesiv-compulsiv, obsesiile sexuale s-ar regsi mai aproape de polul compulsiv, iar compulsiile sexuale ar fi mai apropiate polului impulsiv (Mick si Hollander, 2006). n ce privete parafiliile, ele sunt incluse n DSM-IV-TR alturi de disfunciile sexuale i de tulburrile de identitate sexual. Parafilile enumerate sunt: exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic, voyeurismul, scatologia telefonic, necrofilia, parialismul, zoofilia, coprofilia, clismafilia, urofilia. n ICD-10, parafiliile sunt denumite tulburri ale preferinei sexuale (codul: F65). Dup cum s-a artat deja, parafiliile i compulsiile sexuale nu sunt mutual exclusive, tulburrile sexuale nonparafilice fiind comune la indivizii cu parafilii. Prevalena compulsiilor sexuale n populaia general nu este bine cunoscut, dat fiind natura lor secret. Coleman (1992) estimeaz c aproximativ 5% din populaia SUA ar prezenta CSC. Brbaii admit mult mai frecvent dect femeile c prezint acest tip de comportament. Au fost evaluate (Black et al., 1997) variate tipuri de comportamente compulsive (tulburri n controlul impulsurilor conform DSM-IV-TR) asociate CSC. Rezultatele sunt prezentate n tabelul de mai jos.

394

Tabelul 11.2. Comportamentele compulsive (de-a lungul vieii), evaluate cu Minnesota Impulsive Disorders Interview (MIDI), la 36 de subieci prezentnd CSC (adap. de Black et al., 1997) Tip de comportament Cumpratul compulsiv Cleptomania Tricotilomania Tulburarea exploziv intermitent Piromania Jocul patologic de noroc Exerciiul compulsiv Relaia dintre CSC i TOC 0bsesiile sexuale pot reprezenta un subtip al TOC. Ele au caracteristicile generale, definitorii ale obsesiilor. De asemenea, rspunsul terapeutic la medicaia cu ageni farmacologici care inhib recaptarea serotoninei (IRS) este documentat. Parafiliile i compulsiile sexuale sunt imediat gratificante, spre deosebire de compulsiile din TOC care sunt lipsite de sens i sunt de obicei efectuate pentru a reduce disconfortul subiectiv, nu pentru a obine plcerea. Elementul plcere apropie compulsiile sexuale de tulburrile de natur impulsiv i adictiv. Compulsiile sexuale pot deveni surs de suferin subiectiv atunci cnd devin consumatoare de timp, cnd au repercusiuni legale sau cnd expun persoana la boli cu transmitere sexual. Fantezia i/sau activitatea pot stnjeni persoana sau pot fi n contradicie cu N 5 5 2 1 3 4 3 % 14 14 6 3 8 11 8

395

propriile sale standarde morale, dar iniial sunt agreabile. Att compulsiile din TOC, ct i compulsiile sexuale sunt menite s diminueze anxietatea/distresul. Unii pacieni cu TOC, n special cei cu nivele sczute de acid 5 hidroxiindolacetic (5 HIAA) n LCR, au impulsuri sexuale puternice. Comorbiditatea TOC tulburri sexuale non-parafilice a fost estimat la 12% n studiul lui Kafka i Prentky (1997) i, respectiv, la 14% n studiul lui Black et al. (1997). Jenike (1989) a propus includerea compulsiilor sexuale n cadrul spectrului obsesiv-compulsiv. Tratament Spre deosebire de obsesiile sexuale, pentru care exist ageni farmacologici cu eficacitate dovedit (IRS), compulsiile sexuale nu beneficiaz nc de o medicaie despre care s se conchid c este eficient. Stein et al. (1992b) au fcut o revizuire a pacienilor cu obsesii i compulsii sexuale, tratai cu ageni IRS (clomipramin, fluoxetin, fluvoxamin). S-a apreciat c cel mai solid rspuns terapeutic s-a nregistrat n cazul obsesiilor sexuale. Kafka i Prentky (1997) au raportat eficacitatea fluoxetinei n unele cazuri izolate de parafilie. Wainberg et al. (2006) au pus n eviden faptul c citalopramul aduce beneficii n tratamentul CSC la brbaii homosexuali i bisexuali. Au fost ncercate, cu rezultate inconsistente, buspirona i naltrexona. Nu exist studii asupra unor mari loturi de pacieni. Terapiile comportamentale i de grup au fost folosite cu unele succese. CSC rmne deocamdat dificil de ncadrat nosologic i de abordat terapeutic. El este ns o realitate clinic deloc neglijabil. Ca atare, cercetrile suplimentare devin o necesitate.

396

Comportamentul centrat de cumprturile compulsive Comportamentul centrat de cumprturile compulsive a fost descris de Kraepelin (1915) i Bleuler (1924) (citai de Macedo i Pocinho, 2000). Kraepelin a definit mania cumprturilor sau oniomania ca un impuls patologic. Similar, Bleuler a inclus oniomania printre impulsurile reactive. Termenul de oniomanie i gsete etimologia n limba greac (one = cumprtur, mania = nebunie). Cumprturile compulsive (care au mai fost denumite i cumprturi impulsive sau adictive) sunt incluse n DSM-IV-TR (APA, 2000), alturi de comportamentul sexual compulsiv i adicia de Internet, n categoria rezidual Tulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod. Swan-Kremeier et al. (2005) consider c anumite cazuri de comportament centrat de cumprturi compulsive se pot constitui n tulburri de control al impulsurilor (aidoma tulburrii explozive intermitente, cleptomaniei, piromaniei, tricotilomaniei, jocului patologic de noroc). ntr-o perspectiv mai larg, oniomania ar putea aparine spectrului obsesivcompulsiv (McElroy et al., 1994b). Evident c devine fundamental efortul de a distinge comportamentul de cumprare normal de cel de cumprare necontrolat. n societatea contemporan, de consum, exist o serie de faciliti financiare (disponibilitatea unor credite facile, cri de credit, etc.) care fac uneori ca persoanele s cheltuiasc i s consume mult peste realele posibiliti financiare. De exemplu, Lejoyeux i Ads (1994) au aplicat o scal special desemnat pentru evaluarea cumprturii impulsive unui grup populaional francez (vrsta medie: 35 de ani). Ei au constatat c 52% au cumprat obiecte care ulterior s-au dovedit inutile, 44% au devenit iritabili atunci cnd nu au putut cumpra ceea ce i-ar fi dorit, 43% au avut probleme financiare din cauza cumprturilor, iar 45% au afirmat c propriul lor comportament legat de cumprturi

397

a fost cenzurat de familie sau prieteni. Avnd n vedere c aproximativ jumtate din populaie prezint ntr-un anumit grad tendine impulsive n privina cumprturilor, este necesar elaborarea unor criterii diagnostice care s disting patologicul de normal. Valence et al. (1988) consider c exist 4 tipuri de consumatori patologici: 1. consumatorul reactiv-emoional care acord o mare importan simbolisticii n alegerea articolului i care frecvent prezint motivaii compensatorii sau emoionale; 2. 3. consumatorul impulsiv care resimte o dorin subit i spontan de a face consumatorul fanatic care este interesat numai de un anumit tip de produs cumprturi; (de ex.: discuri, cri) i care motiveaz cumprarea printr-un interes special fa de obiectele respective; 4. consumatorul necontrolat care prin actul cumprrii i reduce tensiunea psihologic sau anxietatea pe care o resimte anterior acestui act, el nefiind interesat de valoarea intrinsec a produsului cumprat, ci de scderea disconfortului subiectiv. O distincie ntre cumprtorul normal i cel patologic este reprezentat de natura consecinelor cumprturilor. Se ia n considerare o tulburare atunci cnd comportamentul cauzeaz suferin subiectiv sau probleme semnificative n viaa social, profesional sau familial a individului. McElroy et al. (1994a) a propus criterii diagnostice pentru oniomanie, inspirndu-se din criteriile DSM-III-R ale tulburrii obsesiv-compulsive, ale tulburrilor n controlul impulsurilor i ale tulburrilor adictive. Aceste criterii sunt: A. preocupare dezadaptativ fa de cumprturi sau comportament sau impulsuri dezadaptative de a cumpra, indicate prin cel puin unul din urmtoarele: 1. preocupare frecvent cu privire la cumprturi sau impulsuri de a cumpra care sunt resimite ca irezistibile, intruzive i/sau fr sens;

398

2. cumprturi frecvente care depesc posibilitile financiare, cumprturi frecvente de articole care nu sunt necesare sau cumprturi pentru perioade mai lungi de timp dect s-a intenionat iniial. B. preocuprile, impulsurile sau comportamentele referitoare la cumprturi cauzeaz o suferin subiectiv marcat, sunt consumatoare de timp, interfereaz semnificativ cu funcionarea social sau ocupaional sau conduce la probleme financiare. C. comportamentul de cumprare excesiv nu apare exclusiv n timpul perioadelor de hipomanie sau manie. La fel cu ceea ce resimt pacienii diagnosticai cu alte tulburri de control al impulsurilor, indivizii care resimt dificulti n a controla propriul comportament de cumprare prezint impulsuri repetitive i irezistibile de a cumpra, acompaniate de o senzaie de tensiune emoional nalt care se poate atenua doar prin efectuarea actului de cumprare, sentimentul de uurare (alinare) post-cumprare fiind rapid nlocuit de un sentiment de culp. Autorii afirm c tulburarea conduce frecvent la datorii apreciabile (58,3% din cazuri), incapacitate de a plti aceste datorii (41,7%), sentimente de culp (45,8%), probleme judiciare (8,3%). Pe de alt parte, comportamentul este net impulsiv, cu alte cuvinte timpul scurs ntre dorina de cumprare i actul de cumprare este cu mult mai scurt dect n cazul cumprturilor normale. Epidemiologie Nu exist multe studii care evalueaz prevalena oniomaniei n populaia general. Faber i OGuinn au estimat o prevalen de 5,9% (1988). Dup o evaluare mai restrictiv, aceiai autori au raportat o prevalen de 1,1% (1992). McElroy et al. (1994a) consider c vrsta medie la debut este de 30 de ani, iar diagnosticul este mai frecvent ntlnit la sexul feminin (80%) (92% n studiul lui Faber i OGuinn, 1992).

399

Tot McElroy et al. (1994a), n studiul lor asupra a 20 de pacieni, au nregistrat o evoluie cronic a tulburrii la 12 cazuri, restul avnd o evoluie episodic. Pacienii au prezentat o frecven medie de 17 accese/lun, un acces avnd o durat cuprins ntre 1-7 ore. Comorbiditate Christenson et al. (1994) au subliniat c pacienii al cror comportament este centrat de cumprturile compulsive prezint cu o frecven mai mare dect indivizii din grupul de control un istoric de tulburri anxioase (50%), de abuz sau dependen de substane psihoactive (45,8%) i de tulburri ale comportamentului alimentar (20,8%). n studiul condus de McElroy et al. (1994a), toi cei 20 de pacieni au ndeplinit criteriile pentru dou sau mai multe diagnostice comorbide pe axa I (DSMIII-R) de-a lungul ntregii viei: 95% au ntrunit criteriile pentru un diagnostic de tulburare dispoziional (mai frecvent tulburare afectiv bipolar), alte diagnostice ntlnite fiind cele din cadrul tulburrilor anxioase (panic, fobii, TOC), a tulburrilor adictive i a tulburrilor de control al impulsurilor. Valence et al. (1988) au evideniat o relaie ntre oniomanie i istoria familial de abuz/dependen de alcool sau alte substane psihoactive, bulimie i depresie. Etiologie McElroy et al. (1991b) a sugerat c oniomania poate fi relaionat cu TOC, dat fiind faptul c 85% dintre pacienii studiai cu comportament centrat de cumprturi necontrolate au descris impulsuri intruzive, recurente i irezistibile de a cumpra care se aseamn cu obsesiile. Preocuprile legate de cumprturi pot ajunge s aib un rol central n viaa indivizilor. Actul de cumprare se aseamn cu o compulsie, n msura n care apare ca rspuns la o obsesie asupra cumprturilor, ntr-o tentativ de a reduce temporar disconfortul subiectiv (tensiunea emoional). Similar cu cele

400

ntlnite la pacienii cu TOC, 91,7% dintre pacienii cu oniomanie descriu tentative de a rezista impulsurilor de cumprare (McElroy et al., 1994a). Unii autori au ncercat s stabileasc o legtur ntre cumprturile compulsive i tulburrile afective. Strile emoionale negative (de disconfort subiectiv), n special tristeea, frustrarea, iritabilitatea, pot crete propensiunea pacienilor cu oniomanie de a se implica n aciuni de cumprare. De obicei i n mod firesc, strile emoionale pozitive (de confort subiectiv), cum ar fi bucuria, relaxarea, sunt cele asociate actelor de cumprare. Legtura dintre depresie i oniomanie poate fi intermediat de scderea autostimei. Faber i OGuinn (1992) au observat c subiecii cu oniomanie prezint reduceri semnificative ale scorurilor la evaluarea stimei de sine, comparativ cu consumatorii normali. Pentru pacienii cu oniomanie, cumprturile pot atenua un sentiment cronic de frustrare, insatisfacie sau o dispoziie depresiv. Ali autori au stabilit un paralelism ntre comportamentul de cumprare compulsiv i comportamentul adictiv. De exemplu, Glatt i Cook (1987) au relevat natura adictiv a tulburrii, considernd-o din punct de vedere fenomenologic asemntoare dependenei de substane psihoactive i jocului patologic de noroc. Paralelele cu adicia ar fi: apariia toleranei psihologice care conduce la creterea frecvenei i/sau magnitudinii consumului i tendina de obinere a gratificaiei imediate n detrimentul consecinelor potenial nefaste ale acestui comportament. De asemenea, Marks (1990) a artat c oniomania prezint anumite caracteristici asemntoare cu sindroamele adictive. Ca i n cazul dependenei de alcool sau de alte substane psihoactive, accesibilitatea la obiectul de consum e un factor important n perpetuarea comportamentului de procurare. n apropierea marilor centre comerciale, crete probabilitatea de manifestare a oniomaniei care, astfel, poate fi considerat ca o tulburare caracteristic societii de consum. Tratament

401

McElroy et al. (1991b, 1994b) au comunicat ameliorri clinice n cazurile studiate. Astfel, pacienii tratai cu ageni inhibitori ai recaptrii serotoninei au nregistrat remisiuni pariale sau complete (9 pacieni din cei 20). n unele cazuri, asocierea cu un timostabilizator s-a dovedit benefic. Koran et al. (2007) au gsit c escitalopramul este util n terapia comportamentului centrat de cumprturile compulsive. Terapiile comportamentale i cognitive pot contribui la ameliorarea oniomaniei. Procedeele clasice de restructurare cognitiv sunt utile n modificarea cogniiilor disfuncionale. Bernik (1996) a descris cazurile a doi pacieni ce prezentau tulburare de panic cu agorafobie asociat cu oniomanie. Tratamentul cu clomipramin (150 mg/zi) a dat rezultate pozitive n privina tulburrii anxioase fr a avea vreun efect asupra cumprturilor compulsive. Ambii pacieni au rspuns bine la tehnica expunerii gradate (la stimulii declanatori ai aciunilor de cumprare) cu prevenirea rspunsului (aplicare zilnic, timp de 3-4 sptmni). Nu exist date referitoare la deznodmntul pe termen lung. Jocul patologic de noroc Jocul patologic de noroc (JPN) a fost iniial considerat ca un viciu sau ca un comportament adictiv. Actualmente este considerat ca o tulburare de control al impulsurilor (DSM-IV-TR, 2000). n ICD-10 (1992) este inclus n rndul Tulburrilor habitusului (obiceiurilor) i impulsurilor (codul F63.0). Caracteristica esenial a tulburrii const n incapacitatea cronic i progresiv de a rezista impulsului de a juca jocuri de noroc n pofida compromiterii sau prejudicierii vieii personale, familiale i profesionale. Att comportamentul adictiv ct i cel compulsiv se asociaz cu nivele crescute ale tensiunii emoionale care premerg executarea actului compulsiv/adictiv i cu o senzaie de eliberare (detensionare, uurare, alinare) care succede efecturii actului.

402

Acest ciclu tensionare detensionare apare i n stadiile iniiale ale JPN. Pentru juctorii patologici agentul adictiv este reprezentat de senzaia agreabil indus de comportamentul de jucare (Tavares i Gentil, 2007). JPN prezint anumite caracteristici apropiate de cele ale toxicomaniilor, cum ar fi tolerana, dependena i sindromul de abstinen, dar contrar toxicomaniilor, JPN nu e att de evideniabil i poate fi tinuit timp de mai muli ani (prin acest aspect asemnndu-se cu TOC). n TOC, ca i n JPN, tensiunea i anxietatea generate de obsesii sunt reduse prin comportamentul compulsiv. Dar, n timp ce n TOC compulsiile sunt egodistonice, n JPN practicarea jocului e acompaniat de o senzaie de plcere sau chiar de euforie. Ca atare, denumirea de joc compulsiv de noroc folosit uneori (i n ICD-10 se precizeaz c JPN include jocul de noroc compulsiv) trebuie evitat (Moran, 1970). Drept caracteristici asociate ale JPN pot fi enumerate: preocuparea cu jocurile de noroc (scheme, variante, planuri), jocul excesiv i solitar, fanteziile de succes, creterea toleranei la risc, negarea faptului c jocul poate fi o problem, excluderea altor interese, continuarea comportamentului centrat de jocul de noroc indiferent de rezultat, expectaii optimiste nerealiste (destinul se va schimba, pn la urm voi avea noroc i voi ctiga), comiterea de acte ilegale pentru procurarea banilor necesari. Custer i Milt (1985) au propus un model trifazic al evoluiei JPN. Astfel, cariera unui juctor de noroc parcurge faza ctigurilor, faza pierderilor i faza disperrii (n care tentativele de suicid nu sunt rare). O a patra faz, a abandonului, a fost descris de Rosenthal (1992). Este faza n care juctorul prsete arena, fiind implicat n probleme judiciare i, adeseori, fiind condamnat la nchisoare. Cel mai folosit instrument de evaluare n studiile epidemiologice este SOGS (South Oaks Gambling Screen) bazat pe criteriile de diagnostic DSM-III (Lesieur i

403

Blume, 1987). Datele disponibile sugereaz c prevalena JPN este cuprins ntre 13%. JPN ncepe de regul precoce n adolescen la sexul masculin i trziu n decursul vieii la sexul feminin. Raportul brbai/femei este de aproximativ 2/1. La pacienii cu JPN s-a demonstrat o afectare a lobului frontal similar cu cea ntlnit n cazul indivizilor dependeni de metamfetamin (Kalechstein et al., 2007). JPN trebuie difereniat de jocul social de noroc i de jocul profesionist de noroc. Jocul social are loc, de regul, cu amicii i colegii i dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. Uneori, pot exista civa ani de joc social de noroc naintea unui debut brusc al jocului patologic de noroc. Acest debut brusc poate fi precipitat de o expunere intensiv la jocul de noroc sau de un factor stresor. n jocul profesionist de noroc riscurile sunt limitate ca urmare a respectrii regulilor de joc. JPN este asociat frecvent cu tulburrile afective, cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (THDA), cu abuzul sau dependena de o substan psihoactiv i cu tulburrile de personalitate (mai ales antisocial, narcisist i borderline). JPN este conceptualizat ca o tulburare n controlul impulsurilor. Exist ns i caracteristici care l apropie de sindroamele adictive, precum i de TOC. Locul ocupat n prezent de JPN n cadrul spectrului impulsiv-compulsiv este mai aproape de polul impulsiv. Scorurile ridicate reflectnd impulsivitatea au fost nregistrate n urma diferitelor evaluri ale pacienilor cu JPN (Barratt Impulsiveness Scale, California Personality Inventory, Millon Multiaxial Inventory). Exist ns i studii care nu au evideniat scoruri nalte ale impulsivitii sau care au artat scoruri nalte ale compulsivitii la juctorii patologici. Cutarea senzaiilor tari, implicarea n activiti excitante, comportamentul riscant sunt tipice pentru indivizii care prezint tulburri de natur impulsiv. Exist n acest sens instrumente de evaluare (Thrill and Adventure Subscale, Experience Subscale, Zuckerman Sensation Seeking Scale). Aplicarea lor n cazul pacienilor cu JPN a condus la rezultate contradictorii

404

(scoruri crescute, dar i scoruri sczute). Ca atare, sunt necesare cercetri suplimentare pentru a clarifica poziionarea JPN pe axa compulsivitate-impulsivitate. Tratament Nu sunt disponibile pn n prezent largi trialuri terapeutice. O privire asupra literaturii n domeniu aduce n prim-planul farmacoterapiei JPN dou clase de substane: inhibitorii recaptrii serotoninei i timostabilizatoarele. Saiz-Ruiz et al. (2005) au demonstrat eficacitatea sertralinei, Grant et al. (2003) au evideniat eficacitatea paroxetinei. Hollander et al. (2005) au relevat c litiul poate fi de ajutor n tratamentul JPN. Adiional, s-au remarcat drept eficace bupropionul, nalmefena - un antagonist opioid, N-acetylcisteina - un agent modulator al activitii glutamatului. Strategiile terapeutice trebuie s cuprind n mod special intervenii psihologice. Tehnicile de intervenie comportamental i cognitiv-comportamental includ grupurile de ntrajutorare (self-help groups) de tipul Juctorii Anonimi, similare cu cele constituite de pacienii cu dependen de alcool. Scopul trebuie s fie abstinena total. Se pot asocia terapia familial (n cazul familiilor care nu s-au dezintegrat nc) i psihoterapia orientat ctre contientizare. Nu exist studii controlate care s demonstreze eficacitatea acestor intervenii. S-a observat ns situaia de nlocuire a comportamentului centrat de jocul patologic cu un alt tip de comportament patologic (cel mai frecvent cu cel adictiv). Este un fapt ntlnit i n cazul multor pacieni cu TOC care descriu apariia unei noi compulsii dup tratamentul specific al unei compulsii anterioare.

Alte tulburri de control al impulsurilor

405

Pacienii cu tulburri ale controlului impulsurilor nu rezist impulsurilor, pulsiunilor, tentaiilor de a face ceva duntor pentru ei sau pentru alii. naintea actului, aceti pacieni resimt o tensiune interioar sau o excitaie crescnd. Dup act ei triesc senzaii agreabile, satisfacie sau eliberare (detensionare). Subiecii pot sau nu s ncerce s reziste contient impulsurilor, pot sau nu s i plnuiasc actele respective, pot sau nu s simt remucri sau vinovie. n ICD-10 (WHO, 1992), aceste tulburri sunt cuprinse n capitolul Tulburri ale habitusului (obiceiurilor/deprinderilor) i impulsurilor (F63). n DSM-IV-TR (APA, 2000), capitolul este intitulat Tulburri de control al impulsurilor i cuprinde: tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, jocul patologic de noroc, piromania, tricotilomania, tulburri de control al impulsurilor nespecificate n alt mod (cumprturile compulsive, adicia de Internet, comportamentul sexual compulsiv). Dintre acestea, jocul patologic de noroc, tricotilomania, comportamentul sexual compulsiv precum i cel centrat de cumprturile compulsive (oniomania) au fost comentate separat i mai detaliat. Celelalte vor fi trecute succint n revist, dup care se va analiza relaia ntregului grup de tulburri n controlul impulsurilor cu TOC. Tulburarea exploziv intermitent Este caracterizat prin impulsuri agresive disproporionate fa de orice factor psihosocial precipitant. n intervalele dintre crize nu sunt semne de impulsivitate sau agresivitate. Iniial era confundat cu personalitatea patologic instabil-emoional i cu personalitatea patologic pasiv-agresiv. DSM-IV-TR deosebete net acest tip de tulburare de tulburrile de personalitate antisocial i borderline. Termenul de personalitate epileptoid care a fost folosit cndva pentru a defini acest tip de comportament ar sugera c episoadele de mnie i agresivitate ar fi un fel de echivalene comiiale.

406

Comportamentul exploziv intermitent este de obicei plasat la capitolul lipsei de control al impulsurilor. Acesta se produce reactiv, declanat de o situaie minor, iar actul nu e problematizat. Dup efectuare exist o descrcare temporar. Uneori, subiectului i pare ru, i cere scuze i iertare. Se consider a fi frecvent la persoane cu TP borderline i TP antisocial, dar prezent i n afara acestora. La fel e comportamentul auto-mutilant reactiv, inclusiv parasuicidul. Problema ce se ridic n perspectiva continuitii este cea a existenei formelor intermediare ntre trirea obsesiv-compulsiv agresiv i comportamentul heteroagresiv i autoagresiv, impulsiv. S-ar putea ca ele s existe i s fie nc puin studiate. Ar intra n joc celelalte axe de continuitate comentate de Hollander: n primul rnd, ntre cogniie i act. Cel puin n perspectiva suicidului, acest continuum este o realitate deja cunoscut. Intervine i cealalt ax, de la nehotrre la convingere. Comportamentul heteroagresiv este motivat prin prejudiciul adus, persecuie, etc. Ideaia supraevaluat sau chiar delirant poate interveni n motivarea unor acte agresive (de rzbunare pregtit minuios). n domeniul suicidului toate cele trei axe sunt funcionale. Tulburarea este destul de rar diagnosticat i apare predominant la sexul masculin. La rudele de gradul nti ale acestor pacieni se remarc tulburri depresive i adictive peste media statistic. n tratamentul tulburrii explozive intermitente se folosesc litiu, carbamazepin, fenitoin, buspiron, trazodon, IRS, neuroleptice fenotiazinice. Benzodiazepinele pot precipita reacii paradoxale de discontrol comportamental, cu dezinhibiie i raptusuri coleroase. Cleptomania Termenul dateaz din 1838 i se datoreaz marelui psihiatru francez Esquirol (Koran, 1999). El desemneaz un impuls comportamental recurent de nsuire a unor bunuri lipsite de valoare material sau lipsite de utilitate practic pentru persoana respectiv, pe calea furtului. Exist o stare de tensiune emoional naintea comiterii

407

actului, ce induce o atracie irezistibil pentru obiectul respectiv. O dat cu nsuirea acestuia se instaleaz o stare de plcere (gratificare, satisfacie) i detensionare (uurare, eliberare). Ulterior, i fac apariia sentimentele de ruine, culpabilitate, regrete, remucri, autoreprouri ce pot conduce la acte reparatorii, cu returnarea obiectelor furate. Mai frecvent la femei dect la brbai, cleptomania apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine (Aboujaoude et al., 2004), fiind adeseori confundat cu furtul propriu-zis. Femeile tind s fie tratate cu mai mult clemen dect brbaii la care prin caracterul repetitiv al acestui tip de conduit se presupune existena unei tulburri de personalitate antisocial. Farmacoterapia include o larg gam de antidepresive (IRS, triciclice, trazodon), precum i timostabilizatoare (litiu i valproat de sodiu). Psihoterapia include tehnici comportamentale, dar i psihodinamice. Rezultatele raportate sunt neconcludente (au fost observate att succese, ct i eecuri terapeutice). Koran et al. (2007) au evideniat eficacitatea escitalopramului n tratamentul cleptomaniei. Colecionarismul impulsiv face parte din aceast arie problematic. El a fost corelat cu instinctul alimentar din biologie, unde unele animale i fac provizii, fiind considerat de unii ca un atavism. Consumul compulsiv de alimente (episoade/accese bulimice) Elementul esenial l constituie episoadele recurente de mncat compulsiv, asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, cu absena uzului regulat al comportamentelor compensatorii inadecvate, cum ar fi: vrsturile autoprovocate, uzul abuziv de laxative i de alte medicamente, postul i exerciiile excesive (care sunt caracteristice bulimiei nervoase). Indicatorii deteriorrii controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin, mncatul unor mari cantiti

408

de alimente fr a-i fi foame, mncatul de unul singur (din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc), sentimentul de dezgust, culp sau depresie dup mncatul compulsiv (DSM-IV-TR Anexa B). Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase. Femeile au de circa 1,5 ori mai mult dect brbaii acest pattern de a mnca. Accesele bulimice (hiperfagice compulsive) se pot nscrie i pe axa compulsivitate-impulsivitate i pe cea de cogniie-act. n primplan e, desigur, impulsul i actul, fr a fi exclus tensiunea interioar: fenomenele senzoriale i lupta interioar prealabil. Urmeaz satisfacia de moment i, eventual, ruinea, culpa, depresia. Terapia cea mai eficient se dovedete cea cognitiv-comportamental. Dup 1620 de sptmni de tratament, un procent de 40-50 dintre pacieni prezint abstinen de la crizele de hiperfagie imperioas (binge eating). Farmacoterapia recurge frecvent la folosirea desipraminei i a fluoxetinei. La 32 de sptmni de tratament combinat farmaco-psihoterapeutic s-au nregistrat rezultate satisfctoare (Halmi et al., 2003). Piromania Este definit ca o tulburare caracterizat printr-un comportament recurent, deliberat i intenionat de incendiere. Persoanele cu acest tip de conduit sunt fascinate, atrase, interesate, curioase fa de contextele situaionale implicnd focul (de ex.: accesorii, utilizri, consecine). Tensiunea emoional premerge punerea de foc, iar plcerea (gratificarea) sau detensionarea (uurarea) apar o dat cu efectuarea actului sau n timpul asistrii la urmri. Sexul masculin este preponderent reprezentat n rndul incendiatorilor patologici. Studii recente coreleaz aceast conduit cu dependena alcoolic (Strayhorn Jr., 2002).

409

Piromania trebuie difereniat de incendierile fcute n scop criminal, ca expresie a unor convingeri social-politice, n scop de rzbunare sau antaj, ca rspuns la un delir sau la halucinaii sau ca rezultat al judecii alterate (de ex.: n demene, retardri mentale, intoxicaii cu substane). Puinele ncercri de terapie comportamental au condus la rezultate neconcludente, ca de altfel i ncercrile de remediere farmacologic. La copii i adolesceni se pot ncerca tehnicile de terapie familial, dublate de msuri educaionale. Toate comportamentele impulsive din acest paragraf pot fi ataate adiciei mult timp. n crile de psihiatrie figura i dipsomania ca i consum impulsiv, intempestiv de buturi alcoolice, delimitat la un timp scurt (cteva zile). Fenomenul, desigur, nu a disprut. Posibil, el este ncadrat n noiunea mai larg de consum abuziv intermitent. Corelaia cu clasa comportamentelor compulsiv-adictive este evident. Trebuie realizat analiza acestor factori la fiecare caz pentru a se clarifica daca se plaseaz mai mult spre polul compulsiv sau spre cel impulsiv, att ca tip de comportament, ct i ca fond de personalitate. Aspectul compulsiv-impulsiv-adictiv al fumatului habitual si al sevrajului la nicotin nu trebuie nici el neglijat. Tabelul 11.3. Tulburrile n controlul impulsurilor diferene de gen Masculin jocul patologic de noroc piromania comportamentul sexual compulsiv tulburarea exploziv intermitent Feminin cleptomania tricotilomania cumpratul compulsiv comportamentele autoagresive accesele bulimice

410

n aceste tulburri, pierderea controlului asupra impulsurilor are un caracter episodic, accesual. Discontrolul impulsurilor se poate manifesta i ntr-o form persistent, habitual, n cazul personalitilor patologice de tip borderline i a personalitilor patologice de tip antisocial. Relaia tulburrilor de control al impulsurilor cu TOC Exist interesante similariti ntre fenomenologia, biologia i tratamentul TOC i a tulburrilor de control al impulsurilor. Impulsurile intruzive i irezistibile de a comite un act sunt comune. n plus, n ambele tipuri de tulburri, pacienii resimt o tensiune interioar crescnd asociat cu tentativa de a rezista impulsului n faza premergtoare aciunii, cu reducerea anxietii dup executarea sa. Pe baza datelor existente, s-ar prea c exist o disfuncie serotoninergic central att n TOC ct i n tulburrile agresiv-impulsive. Totui, n aceste din urm cazuri relaia cu sistemul serotoninergic nu pare a fi specific. Oricum, este de luat n considerare, ca punct de plecare pentru cercetri ulterioare, ipoteza conform creia comportamentele impulsive i compulsive se distribuie de-a lungul unui continuum n care serotonina constituie principalul mediator. Tulburrile de control al impulsurilor au fost propuse spre includere n spectrul obsesiv-compulsiv. Dintre ele, tricotilomania prezint n cel mai nalt grad o intricare a caracteristicilor compulsive i impulsive. Celelalte se apropie de polul impulsiv ocupat de tulburrile de personalitate de tip borderline i de tip antisocial (dimensiunea compulsivitate-impulsivitate descris de Hollander n 1993). Ali autori sunt tentai s ncadreze tulburrile de control al impulsurilor n spectrul tulburrilor bipolare.

411

Coreea Sydenham Dintre condiiile neurologice, sindromul Tourette i coreea Sydenham sunt cel mai adesea invocate ca fcnd parte din spectrul obsesiv-compulsiv. Coreea Sydenham, o boal autoimun ce afecteaz copiii i adolescenii i care este declanat de infecia cu streptococ -hemolitic de grup A, a fost descris n 1686 de medicul englez Sydenham (Koran, 1999). Reumatismul articular acut (RAA) apare la 2-3% dintre copiii cu faringo-amigdalite streptococice, iar 10-30% dintre pacienii cu RAA dezvolt coree Sydenham. Prezena sa este suficient pentru a stabili diagnosticul de RAA. Cele mai comune manifestri clinice ale RAA sunt cardita i poliartrita. Mai puin frecvente sunt eritemul marginat i nodulii subcutanai. n timp ce majoritatea semnelor i simptomelor de RAA se dezvolt dup 10-20 de zile de la angina acut, coreea Sydenham apare dup un interval de 1-6 luni, fcnd astfel diagnosticul dificil. Frecvena este mai mare la sexul feminin. n coreea Sydenham micrile coreiforme afecteaz cel mai adesea faa, braele i minile i se dezvolt n decurs de cteva sptmni. Micrile involuntare sunt neregulate, neritmice, nerepetitive, de amplitudine variabil. Ele pot fi generalizate sau localizate la fa (genernd o grimas, cu schimbarea brusc de la zmbet la masca de piatr), limb (ce prezint micri asemntoare cu cele ale unui sac cu viermi), membre (prin afectarea membrelor superioare sunt dificile micrile fine, cum ar fi cele necesare pentru scris, pentru ncheierea unor nasturi sau pentru mncat). Slbiciunea muscular poate fi la unii bolnavi sever (choreea mollis), dar de obicei este moderat sau uoar, traducndu-se prin dificultate de a menine un timp mai ndelungat contracia anumitor grupe musculare. Simptomele (Swedo, 1994). psihologice, incluznd nervozitate, labilitate emoional, hiperactivitate, de obicei apar cu 2-4 sptmni naintea micrilor coreiforme

412

Coreea Sydenham (choreea minor) dureaz 3-4 sptmni, dar uneori se poate prelungi la 5-6 luni. n momentul declanrii sale, VSH este n limite normale, iar titrul ASLO a revenit, de asemenea, la valori normale. Swedo a artat c simptomele obsesiv-compulsive sunt prezente la peste 70% dintre copiii cu coree Sydenham i c aceasta este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a TOC. Spre deosebire de TOC, obsesiile i compulsiile asociate coreei Sydenham tind s aib un debut acut i o evoluie episodic. Dezvoltarea concomitent a coreei Sydenham i a simptomelor obsesiv-compulsive este corelat cu prezena anticorpilor orientai mpotriva citoplasmei celulelor din nucleii caudat i subtalamic. Severitatea simptomatologiei se afl n legtur cu titrul anticorpilor antineuronali (Swedo et al., 1994) (pentru date suplimentare se va consulta subcapitolul Teoria autoimun a TOC). Autismul Descris de Kanner n 1943, autismul constituie una dintre cele mai grave tulburri neuropsihice, implicnd severe perturbri ale interaciunii sociale, ale comunicrii i ale comportamentului. Nucleul compulsiv al tulburrii este reprezentat de micri corporale stereotipe complexe i de o aderen aparent inflexibil fa de rutine sau ritualuri specifice, lipsite de funcionalitate. Autismul reprezint o anomalie calitativ a dezvoltrii, prin contrast cu retardarea mental care constituie o anomalie cantitativ, dei exist o asociere posibil ntre cele dou tulburri: pn la 70% dintre pacienii cu autism funcioneaz la un nivel retardat (n general cu un scor QI cuprins ntre 35-50). Tulburarea autist are o prevalen de 2-5/10.000. Raportul brbai/femei este de 3-4/1. La sexul feminin formele clinice tind s fie mai severe. Prin definiie, debutul tulburrii survine naintea vrstei de 3 ani. Primele anomalii n interaciunea social pot fi identificate n primele 6 luni de via, de exemplu se observ lipsa

413

contactului vizual, a reaciei faciale ori a zmbetelor orientate social, incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor. Prinii pot considera, iniial, c sugarul este surd. n cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a se angaja pasiv ntr-o interaciune social i poate deveni chiar interesat de o astfel de relaie. Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde s-i trateze pe ceilali ntr-o manier insolit (de ex.: se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n anumite moduri, este inoportun de intruziv n relaionarea cu ceilali). La subiecii de vrst adult, memoria de lung durat poate fi selectiv excelent (de ex.: pentru mersul trenurilor, datele istorice, formulele matematice), dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social. Pacienii cu autism resimt o marcat anxietate asociat cu ntreruperea ritualurilor, ntr-o form similar cu cea observat la pacienii cu TOC. n autism exist mai puine preocupri fa de teme ca agresivitatea, moralitatea, sexualitatea, contaminarea, simetria sau starea somatic n comparaie cu TOC. Pacienii cu autism sunt mai preocupai cu repetiiile, cu ordonarea, cu tezaurizarea, cu atingerile, cu cererile repetate de asigurri sau manifest tendine de automutilare (McDougle et al., 1995b). Studiile neurochimice au sugerat o scdere a catecolaminelor urinare i a metaboliilor corespunztori concomitent cu o cretere a metaboliilor dopaminei n LCR la indivizii cu autism n comparaie cu indivizii din grupul de control (Gillberg i Coleman, 1992). O cretere a acidului homovanilic (metabolit al dopaminei) a fost corelat cu o augmentare simultan a stereotipiilor i cu o accentuare a izolrii sociale. n TOC alterrile dopaminergice au fost corelate cu subtipurile caracterizate prin critic deficitar sau prin ticuri. La pacienii cu autism s-au consemnat nivele plasmatice ridicate ale serotoninei n comparaie cu populaia general, dei aceste nivele nu se coreleaz cu caracteristici clinice specifice.

414

Anomaliile EEG sunt prezente la 10-83 % dintre subiecii autiti (Macedo si Pocinho, 2000). Studiile neuroimagistice structurale (RMN) au demonstrat o cretere a volumului caudat drept, precum i a putamenului (Hollander et al., 2005). Studiile neuroimagistice funcionale (PET)) au artat creteri ale activitii metabolice cerebrale (Gillberg i Coleman, 1992) i diminuri sau augmentri ale activitii metabolice la nivelul gyrus cinguli (Stein, 2000). Tratamentul autismului presupune o abordare multimodal: farmacologic, comportamental, familial (Wong i Hollander, 1996). Terapiile comportamentale pot avea un rol n controlul comportamentelor indezirabile, n mbuntirea aptitudinilor sociale i a automotivaiei. n privina farmacoterapiei, ea pare util mai ales n controlul tulburrilor asociate, cum ar fi epilepsia sau tulburrile dispoziionale. S-a demonstrat c unele simptome obsesive i compulsive rspund la tratamentul cu clomipramin i la ISRS cum sunt fluoxetina, fluvoxamina i sertralina. n anumite cazuri, s-au obinut ameliorri n controlul comportamentului repetitiv prin uzul neurolepticelor, cum ar fi haloperidolul sau risperidona. De asemenea, au fost descrise ameliorri ale hiperactivitii i ale stereotipiilor motorii n urma administrrii de fenfluramin, precum i ale comportamentelor auto-agresive dup tratamente cu antagoniti ai receptorilor opioizi, cum este naltrexona. Litiul i ali timostabilizatori, cum sunt valproatul de sodiu i carbamazepina, pot fi utili n controlul impulsivitii i al labilitii afective. Dei exist unele arii de suprapunere ntre TOC i autism, n termeni fenomenologici i biologici, argumentele de includere ale autismului n spectrul tulburrilor corelate cu TOC sunt inconsistente. n rezumat, reunirea unor variate tulburri psihice ntr-un spectru al TOC este o idee interesant i o tem de studiu de mare actualitate. Ea re-aranjeaz modelul clasic

415

de gndire categorial. Meninndu-se categoriile nosologice actuale bine definite, se propune o nou viziune integrativ, dimensional. Conceptul de TSOC este considerat de unii autori ca fiind prea extins i a fost criticat. Este posibil (Jaisoorya et al., 2003) ca unele tulburri (ticurile, hipocondria, tulburarea dismorfic corporal, tricotilomania) s fie mai strns corelate cu TOC dect altele (tulburrile comportamentului alimentar, jocul patologic de noroc, depersonalizarea, compulsiile sexuale). nglobarea unui numr mare de tulburri sub un acelai clopot, dintre care unele au legturi inconsistente cu TOC, este neavenit i discrediteaz aceast noiune. O abordare restrictiv, conform creia spectrul obsesiv-compulsiv ar avea un nucleu dur, pur obsesional i entiti adiacente strns corelate acestuia, este atractiv i crete ansele de validare ale conceptului. Examinarea relaiilor dintre TOC i TSOC ntr-o manier comprehensiv, definirea unui endofenotip comun, validarea aspectelor neurocognitive, confirmarea studiilor neuroimagistice, evaluarea structurat n cazul comorbiditilor, clarificarea abordrilor terapeutice conform unor ghiduri consensuale, se afl pe agenda de lucru a Grupului Operativ pentru redactarea DSM-V, n ideea includerii unei seciuni dedicate tulburrilor spectrului obsesiv-compulsiv.

416

T
Tulburri ale imaginii i senzaiilor corporale

O C
Tulburri neurologice cu trsturi compulsive

Tulburri n controlul impulsurilor

Figura 11.2. Cele trei clustere ale TSOC (Hollander et al., 2005)

Ca o alternativ, Hollander et al. (2007) au conceptualizat TSOC ca existnd n cadrul unui spectru al tulburrilor afective (figura 11.3.) sau ca o interfa ntre tulburrile afective i tulburrile adictive (figura 11.4.).

417

Autis m Tulburri HYP TD Tulburrile spectrului afectiv C anxioase TSOC TO C TRIC H ST Tulburr i adictive

Figura 11.3. Conceptualizarea TSOC n cadrul spectrului tulburrilor afective (adap. dup Hollander et al., 2007)

418

Autis m

HY P

Tulburrile TD C afective
TO C Tulburr i anxioase ST

TSOC
TRIC H

Tulburrile adictive

JPN

Figura 11.4. Conceptualizarea TSOC ca existnd ntre tulburrile afective i tulburrile adictive (adap. dup Hollander et al., 2007)

419

_________________________12__________________________ _ DIMENSIUNEA ANTROPOLOGIC A OBSESIONALITII


Introducere. Axa nehotrre, nesiguran, ndoial, problematizare. Relaiile de ordine i obsesionalitatea. Aciunea, comportamentul, munca i patologia obsesiv. Obsesionalitate, viaa intim i cea oficial. Obsesionalitatea, scrupulozitatea i duplicitatea. Obsesionalitatea, delimitarea i centralitatea persoanei. Obsesionalitatea i timpul trit.

Introducere Toate tulburrile psihopatologice importante, toate macrosindroamele semiologiei psihiatrice au un corespondent n triri normale semnificative. Depresia patologic are echivalent n tristeea normal, la fel ca fobia n fric sau atacul de panic n spaima de moarte. Delirul are corespondent n convingerea fanatic, starea maniacal n euforia srbtoreasc, halucinaiile vizuale n strile de vis, fenomenul de transparena a gndirii n smulgerea secretelor personale prin tortur iar manifestrile histrionic histerice n teatrul i teatralismul nostru de zi cu zi. Este acest lucru valabil i pentru obsesionalitate? Desigur. Se pot enumera astfel : mustrarea de cuget dup un fapt reprobabil sau consecutiv unei intenii rele, reamintirea involuntar a unei scene penibile pe care am trit-o, daimonul lui Socrate care-l mpiedeca s se amestece n politica polisului punnd baza contiinei morale, dificultatea lurii unei decizii ntr-

420

un moment de cumpn al vieii, verificarea necesar la ncheierea treburilor n care ne-am angajat, ordonarea vieii n propria gospodrie, curenia i igiena personal. Firea oamenilor ne relev i ea modele tipologice caracteriale normale la care predomin contiinciozitatea, munca perseverent, grija deosebit pentru ordine, preocuparea ca totul s fie bine cntrit, argumentat i realizat, cu responsabilitate. Acest tip uman, virtuos i respectabil, are i el la fel ca alte tipuri, variante de minus i disfuncionalitate, exprimate ntr-o tulburare de personalitate obsesivcompulsiv. Mai sunt i manifestri ale vieii omeneti comunitare care au de asemenea un reflex negativ n manifestrile patologice obsesionale. Pot fi menionate ritualurile sacrale, cele corelate magiei i superstiiei, respectarea ordinii i ierarhiei sociale n sens tradiional, derularea structurat a practicilor omeneti obinuite precum nvmntul, medicina, administraia dar mai ales munca productiv. In plan spiritual ideatic, n marginea credintelor i convingerilor, se infiltreaz ndoiala, astfel nct primul mare ciclu al filosofiei omeneti se ncheie cu scepticismul. Iar de atunci, din vremea greco-roman, ndoiala sceptic s-a nfipt ca o dur provocare fa de argumentrile raiunii. Si aceasta ntr-un plan universal uman, indiferent de ndoiala obsesivilor. Ce are de-a face oare universul obsesionalitii patologice cu toate cele menionate mai sus? Similaritile i trimiterile rezult din inventarierea simptomatologiei. Care este ns nucleul antropologic n jurul cruia se organizeaz aceast problematic psihopatologic? Trebuie s fie vorba, desigur, de o dimensiune structural important i esenial, constitutiv pentru existena uman. Dac starea maniacal poate fi comentat ca o replic n minus i patologie a bucuriei i euforiei ce contamineaz oamenii dezlnuii n cadrul srbtorii i dac patologia histrionic - histeric n

421

limbaj tradiional - poate fi comentat n marginea spectacolelor de tip teatral, a actorului ce particip activ la un spectacol n care atrage atenia i impresioneaz semnificativ pe alii, atunci patologia obsesional trebuie si gseasc corespondentul n alte zone antropologice. Una din acestea ar fi cea a practicii muncilor tradiionale, ce se desfoar n conformitate cu un anumit ritual. E vorba de munca ce produce mijloace de consum i de ntrebuinare. A muncii fcut cu efort i contiinciozitate. Spectacolul ce impresioneaz publicul distrndu-l i munca ce produce performant, n tcere i seriozitate, sunt aspecte complementare ale derulrii existentei omeneti. Plasarea spre polul muncii productive a universului obsesionalitii implic ordinea i ordonarea, decizia i planificarea, aucontrolul i controlul eficienei, evaluarea rezultatelor. Evaluare care, pentru om, nu poate fi doar una exterioar, a preului pieii impus de comer prin bani i nici cea doar a lucrului bine fcut. Ci i una interioar, a preului i preuirii morale. Una a responsabilitii contiincioase i scrupuloase. Zona antropologic specific n care patologia obsesiv se dezvolt este cea legat de actele i activitile elaborate i productive, realizatoare, posibil de integrat n munc. Ea se plaseaz la un pol opus fa de comunicarea interpersonal direct, mai ales n sensul spontan, emotiv i expresiv al acesteia. n obsesionalitate se perturb capacitatea persoanei de a: - Aciona prin controlul deliberrii, deciziei libere i efecturii unui comportament realizator; precum i a evalurii mplinirii acestuia ca eficien i semnificaie moral, la standarde ct mai nalte. - Capacitatea de a asigura bazele aciunii prin delimitarea unui sine coerent i ordonarea lumii din jur.

422

Comportamentul uman are diverse nivele, moduri de manifestare i complexiti. Exist acte circumstaniale prin care se rezolv probleme curente, activiti cutumiere ale ciclurilor zilnice ca sculatul, splatul, mbrcatul, acte profesionale mai mult sau mai puin standardizate. Comportamentul se deruleaz i de-a lungul unor perioade mai lungi, orientate i organizate de un obiectiv. Toate acestea sunt apoi nglobate n programe mai ample de existen incluse n ciclurile vieii. Pentru obsesionalitate conteaz acest ax comportamental al existenei umane pe care ntlnim i activitatea productiv, munca standardizat social. In raport cu toat aceast palet de acte i comportamente se manifest deliberarea i hotrrea, angajarea n proiecte orientate de scopuri i sensuri. Dar i nehotrrea, ndoiala, problematizarea. Actul reliefeaz prezentul, actualitatea, n raport cu trecutul rememorabil i viitorul posibil. Pentru mplinirea aciunii productive e nevoie de perseveren i control. Munca produce bunuri a cror posesie dimensioneaz secundar persoana. Zgrcenia i colecionarea se manifest la acest nivel. Iar peste tot e implicat ordinea i ordonarea, planificare, organizare i sistematizare. Ordine care, n fundal, nu e doar o caracteristic uman, ci una cosmic. Munca relaioneaz oameni dar n mod exterior i indirect, prin norme i statute ierarhice. Relaiile interpersonale sunt i ele organizate prin relaii de ordine. Dar i prin relaii cu sens etic n care-i spune cuvntul contiina moral, scrupulozitatea i duplicitatea uman. Actul uman structurat de un obiectiv ce se cere mplinit reunete i sintetizeaz toate funciile psihice care, izolate, nu au semnificaie. Amintirea, reprezentarea, imaginarea, ordonarea, numrarea, preferina, luarea unei atitudini, intenia, analiza i interpretarea, gndirea operativ i decizia, toate nu au un sens dac sunt scoase din procesul intenional al

423

aciunii. Dac se detaeaz de acesta i se impun ca atare, ele pot parazita psihismul n mod obsesional. i la fel, actele subiectului devin parazitar compulsive dac sunt rupte de motivaie i de contextul lor. Patologia obsesiv compulsiv sugereaz o fragmentare a structurii formale a psihismului ce duce de la motivaie prin deliberare la actul eficient. Fragmentarea ce susine i preocuparea fa de detalii. Ca o completare a imaginii ce vine dinspre clinica psihiatric a cazuisticii franc psihopatologice, considerm c este important o abordare dinspre normalitatea vieii, n care pot fi ntlnite i din care pot fi degajate aspectele antropologice care intr n criz n obsesionalitate. Liniile de for ale acestui demers sunt sugerate de nsi simptomatologia TOC i trsturile persoanelor anankaste care au o evident replic n manifestrile normale. In continuare vor fi trecute n revist principalele structuri antropologice ale existentei persoanei ce se regsesc perturbate n obsesionalitate. Ca o anex se vor comenta i aspecte antropologice specifice obsesionalitii ce pot fi regsite n personaje istorice i de ficiune, n teme ale culturii i stiluri de civilizaie, de manifestare istorial a spiritualitii.

Axa nehotrre, nesiguran, ndoial, problematizare Pentru a aciona n mod firesc omul trebuie s se hotrasc, fapt ce se defoar firesc n viaa de zi cu zi. Tot natural i fireasc e senzaia de siguran a existentei, de calm, linite i ncredere n lumea din jur i n sine. n cele mai multe mprejurri omul nu are motive s se ndoiasc de ceea ce vede i aude, de ceea ce a fcut, de ceea ce exist n preajma sa. Toate aceste

424

axiome-ale-lumii-vieii-de-zi-cu-zi, pot fi subminate sau zdruncinate n obsesionalitate. Hotrrea i nehotrrea se refer la o aciune sau la o raportare interpersonal activ. Ea este o component fireasc a vieii curente. Sunt momente n via cnd trebuiesc luate hotrri importante, cu serioase consecine practice pentru sine i pentru alii, hotrri care marcheaz direcia propriului drum de via i soarta altora. La acest nivel se exprim libertatea personal de opiune, discernmntul i n general responsabilitatea persoanei. In psihopatologie sunt cazuri n care subiectul nu se poate hotr s fac ceva n general, fiind complet abulic. Sau, nu se poate decide de a face ceva anume, de a opta pentru o variant, de a persevera sau a se reorienta, de a ncheia un lucru nceput. Alteori, e ezitant n decizie. Obsesivul se poate hotr greu i s ncheie un lucru nceput. Dac termin, revine, reia, reface, verific, d o alt form finalului. Nehotrrea se poate manifesta i n raport cu atitudinea fa de alt persoan, cu dificultatea de a fi asertiv i ferm, univoc, neambiguu. Sau, n raport cu aceeai persoan subiectul poate avea o atitudine duplicitar manifestndu-se ntr-un fel pe fa i n alt fel n spate. Subiectul duplicitar poate deseori trda, nefiind de ncredere. Neunivocitatea atitudinii fa de cellalt poate duce la remucare, la egodistonie scrupulos vinovat. Triri ca cele de mai sus, marcate de nehotrre se pot ntlni la muli oameni, fiind frecvente i destul de caracteristice pentru obsesiv. In perspectiva persoanei, acesta oscileaz ntre rigiditatea anankast i abulia psihasten. Rigiditatea n atitudine i comportament e deseori o reacie fa de dificultile deciziei.

425

Indecizia se coreleaz cu hiperreflexivitatea, rezultnd o continu deliberare interioar care imagineaz multiple eventualiti fr a putea alege uor, firesc, natural, spontan o variant optim i eficace. E problematizat actul pn ce el nu a fost nceput dar i dup aceea. Nehotrrea exprim o dificultate de poziionare atitudinal, o insuficient univocitate. Nesigurana, n esena ei, poate fi distins de nehotrre. Ea const dintr-o trire neplcut a vulnerabilitii subiectului ce se simte expus exagerat pericolelor diverse, fapt ce ntreine anxietatea. Nehotrtul n aciune nu este ntotdeauna anxios iar cel n raportare interpersonal se simte mai ales culpabil. Se poate distinge n primul rnd nesigurana de sine, corelat cu sentimentul unor deficiene de putere i capaciti pentru a face fa unor eventualiti noi, neprevzute i potenial periculoase. Subiectul are o nencredere n sine, resimte o insuficien interioar. In raport cu viitorul exist o crispare. Nesigurana crete dac exist infirmiti fizice, de vedere, auz, mers, de comunicare. Dar i dac ambiana e necunoscut, un nou mediu lingvistic, o nou cultur, schimbri prea rapide n via. Omul e cu att mai sigur cu ct are la dispoziie repere clare pe care s se bazeze i care s-l orienteze n aciune, cu ct se poate baza mai mult pe o ordine cunoscut i previzibil. Lipsa sau neclaritatea reperelor fizice, normative, existeniale, de sens ntr-un anumit sens dezordinea, aspectul vag, difuz, inconsistent al acestora n lumea n care trebuie s acioneze, i scade sigurana, poteneaz anxietatea. Nesigurana scade dac subiectul resimte un sprijin suficient din partea altor persoane. Sau a unor situaii ce pot asigura o poziie social bun, bani, locuin, sau n general, viitorul. Se vorbete de sentimentul de siguran al vieii pe care-l dau muli factori exteriori, ntre care posesiunile, relaiile, sprijinul altor oameni. Subiectul

426

poate beneficia de diverse asigurri pentru aciunile ntreprinse sau pentru cele ce vor veni, cum ar fi asigurri pentru accidente sau pe via. Nesigurana ntreine universul unor posibiliti variate, dificil de stpnit, neprevizibile. Nesigurana de sine st n primul rnd la baza anxietii dar se coreleaz strns i cu fobia i obsesia. Pentru obsesiv ea e n primul rnd articulat cu sentimentul lipsei de ordine care s-i permit subiectului s se orienteze i s acioneze uor i eficient. Nesigurana st n mare msur la baza obsesiei i compulsiei de a ordona i aranja lucrurile din jur. Ea ntreine i vigilena de a avea totul sub control: ambiana din jur, relaiile interpersonale i propriile aciuni, printr-o analiz i monitorizare continu. Nesigurana se poate referi i la evaluarea realittii, la faptul dac un lucru a fost suficient de bine fcut sau dac poi avea ncredere ntr-o persoan, aprnd astfel ca anticamera ndoielii. Intersecia ntre nehotrre i nesiguran e doar parial cci prima se refer direct la act pe cnd a doua e corelat cu ateptarea a ceva posibil. Apropierea e mai mare ntre nesiguran i ndoial. Nesigurana a fost de mult timp sesizat ca o problem important a personalitii nclinat spre obsesionalitate, fapt ce l-a determinat pe Schneider s o califice ca nesigur de sine (selbsunsichere). Indoiala se refer la sentimentul de inconsisten a ceva ce i este dat subiectului, a ceva ce e perceput ca o realitate sau ca un rezultat. Aceast inconsistena mai poate fi descris ca neclaritate, neprecizie, aspect difuz, confuz i nestructurat, ca lips de eviden sau de certitudine, de siguran. Cnd se ndoiete subiectul consider c realitatea dat, poate fi altfel sau poate chiar s nu fie. Sau, mai atenuat, e doar nesigur dac e ntr-un anumit fel sau dac este. Omul se poate ndoi de ceea ce vede i aude, de atitudinea altora fa de sine, dac un lucru e terminat sau bine fcut. Si

427

chiar, dac a fcut sau un un lucru. Se spune c el nu are certitudinea acestor datumuri. In raport cu aciunea, nehotrrea se refer la nceputul ei iar ndoiala la sfrit i consecine. Dei, ntr-un anumit sens lrgit ndoiala se poate extinde i asupra nehotrrii, considerndu-se c subectului nu-i sunt clare motivele pentru care s opteze ntr-o direcie sau alta. In sfrit ndoiala se impune i ca demers filosofic pe calea chestionrii fundamentelor i a criteriilor a ceea ce exist i a felului n care aceasta exist. De la scepticii antici i pn n prezent, trecnd prin Descartes i Kant, ndoiala metodic apare ca cel mai virulent demers critic din filosofie. Indoiala se poate referi nu doar la datumul perceptiv ci i la evaluri, inclusiv la evaluarea celorlali. Subiectul se poate ndoi de sinceritatea celuilalt, de fidelitatea lui, de sentimente, afeciune, de valoarea sa n general. La acest nivel ea se poate combina cu suspiciunea relaional i cu indecizia n aciune. La un pol opus ndoielii se plaseaz evidena, certitudinea i convingerea, deci aspecte cognitive ale tririlor. Dar, un aspect al cogniiei care nu rezult att din experien sau silogism ci dintr-o atitudine interioar fundamental. Corelat acestora e i credina. Omul pentru care exist lucruri evidente, certe, de care e convins i n care crede, este de obicei un om care nu doar nu are ndoieli ci e i mai hotrt, mai puin nesigur. Din suita de atitudini interioare menionate mai sus evidena, certitudinea, faptul de a fi sigur sunt triri contiente corelate realitii date, afirmate. Convingerea i mai ales credina se refer n plus la aspecte cultural spirituale ale existenei omeneti. O persoan poate fi convins de justeea unui program politic, de o anumit ierarhie a valorilor estetice, sau poate crede n Dumnezeu.

428

Credina are mai multe nelesuri. Privitor la fenomenele existentei se spune c avem cel mai des opinii i nu certitudini. Expresia a crede, poate fi ntrebuinat i n sens de opinie provizorie : cred c. Pe de alt parte, credina adnc, profund, e similar certitudinii i corelat evidenei. Se mai vorbete de ncredere n alt om, de credina n cineva, n care crezi. Un aspect special e credina n utopii vitoare. Indoiala patologic este unul din cele mai importante i frecvente simptome psihopatologice obsesive. Ea se poate regsi i n felul de a fi a persoanei anakaste alturi de nesigurana interioar i de dificultatea acesteia de a decide. Indoiala este direct corelat cu ambivalena interpersonal i cu evaluarea aciunilor, cu dedublarea interioar i egodistonia, cu permanenta tendin spre duplicitate i compromis a obsesivului. Nehotrrea, nesigurana i mai ales ndoiala susin verificrile repetate. Acestea sunt condiionate i de tendina hiperreflexiv la control, de sentimentul incompletitudinii, de perfecionism. Verificrile compulsive mpreun cu ndoiala obsesiv sunt printre simptomele cele mai semnificative ale obsesionalitii. Obsesivul n mod structural ajunge greu la eviden, certitudini, convingeri, credine. Prin aceasta el se plaseaz la un pol opus fa de paranoiac care e marcat de convingeri fanatice. In aria tematic a ndoielii i neclaritii se plaseaz i problematizarea. Problema este, dintr-un anumit punct de vedere, o ntrebare privitor la ceea ce nu e clar cunoscut sau definit, fapt prin care se declaneaz o investigare, o cutare, n vederea rezolvrii acesteia. Ceva ce e nc problematic e ceva ce e pus sub semnul ntrebrii, al chestionrii, al soluionrii. Indoiala nate probleme. Dar felul n care se pune problema este esenial pentru rezolvarea ei. S-a formulat c: o problem bine pus este n

429

mare msur si rezolvat. Iar faptul de a ridica probleme adevrate, eseniale este uneori mai important dect chiar gsirea soluiilor. A selecta i sintetiza ceea ce merit s fie formulat ca o problema e un important demers intelectiv. Este neproductiv i perturbator de a face probleme din orice sau din lucruri neeseniale. Obsesivul care se ndoiete aproape de toate, pentru care foarte multe lucruri un sunt clare i evidente fireti ci confuze i nesigure, ajunge s problematizeze mereu. In primul rnd el problematizeaz orice aciune pe care trebuie s o intreprind. La baza acestui fapt st i tendina sa hiperanalitic de luare n considerare a nenumrate posibilitti. Dar el problematizeaz i ordinea din jur, propriile sale limite corporale .a.m.d. ndoiala poate fi asimilat pn la un punct unei probleme ce se cere clarificat. Verificarea, n sens restrns, este doar un element n acest proces de clarificare, de lmurire a situaiei problematice pe care ndoiala o semnaleaz. De multe ori procesul de investigare se adncete n diverse direcii, ajungnd la zona criteriilor i a temeiurilor. Rezolvarea de ctre obsesiv a ndoielilor sale prin verificri reprezint o important simplificare a problemei. Indoiala, nesigurana, nehotrrea, pe de o parte deschid orizontul unor multiple posibiliti i eventualiti insuficient structurate; pe de alt parte greveaz libertatea subiectiv a omului. Libertatea se manifest n primul rnd n planul deciziei, ce pune capt printr-o sintez posibilitilor, eventualitilor. Deficitul de libertate interioar a obsesivului, tririle foarte neplcute pe care le are din cauza indeciziei, autoanalizei, a hiperreflexiei, se amplific prin faptul c obsesia, ca simptom i ca modalitate de comportament, se impune cu o necesitate oarb. Obsesiile apar sub semnul imperativelor deontice, al obligaiei i interdiciei. In patologia

430

obsesiv instana permisivitilor ca spaiu privilegiat al libertii e aplatizat. Obsesia i compulsia sunt simptome ce eludeaz libertatea impunndu-se, sub forma unei necesiti implacabile. Obsesionalitatea crete pe fondul tuturor posibilelor rele i nestructurate crora le deschide calea tocmai nesigurana, ndoiala, nehotrrea. Intre imperativele obligaiei i interdiciei i fluctuaiile libere ale posibilitilor care obtureaz cmpul unei permisiviti reale, existena subiectului obsesiv e frustrat de realitatea unei liberti interioare fireti. Nehotrrea, nesigurana, ndoiala, problematizarea nencetat pe care o triete obsesivul, exprim deci o patologie a libertii, a angajrii responsabile.

Relaiile de ordine i obsesionalitatea Relaiile de ordine sunt un aspect fundamental al existenei umane, implicat n toate aspectele psihismului persoanei. Ele sunt prezente n infrastructura gndirii i vorbirii, a derulrii aciunii, n raportarea la alii i la lumea ambiant dat - resimit ca spaiu - n derularea temporal a existenei. De fapt, tema relaiilor de ordine depete cadrul uman fiind o problem ontologic general. In obsesionalitate mai evident e n prima instan problematizarea ordinii din ambiana fizic imediat. Obsesivul resimte uneori o imperioas nevoie intern de ordine ca trire subiectiv i acioneaz apoi repetitiv compulsiv pentru a face mereu ordine n jur. Uneori se manifest nevoia resimit ca lucrurile s se plaseze ntr-o anumit simetrie i s se pstreze o poziie fix, imuabil, ncremenit. Orice modificare a acesteia determin anxietate, atac de panic, uneori reacii violente. Aceast raportare la ordinea fizic poate apare ca o continu lupt mpotriva unei dezordini poteniale,

431

posibil a fi realizat chiar de sine. Se relev astfel, tendina la mprtiere, dispersie, latent sau evident la obsesiv. In varianta psihasten pacientul ncontinuu introduce dezordine n jur i apoi petrece mult timp pentru a ordona aceast dezordine, fr a ajunge niciodat la un final satisfctor. Prezena evident a dezordinii poate fi un indice de obsesionalitate la fel ca ordinea excesiv din jurul unui om. Sensibilitatea fa de ordine e consubstanial cu dificultatea obsesivului de a se adapta la schimbare i noutate, la o nou ordine, mai ales dac ea apare brusc. Aceasta se coreleaz cu felul specific n care obsesivul percepe realitatea. El delimiteaz un sector bine conturat din aceasta pe care-l ine sub permanent control. Dar care un se coreleaz firesc i mobil cu restul ambianei i realitii prezente, nu se nscrie natural n ierarhia de importan a datum-urilor. Pentru a sesiza alt aspect obsesivul trebuie s fac un ntreg efort de reorientare. Faptul cere timp i e obositor, motiv pentru care se opteaz pentru persisten. Rezistena la schimbri se mai coreleaz i cu dificultatea obsesivului de a trece la act, trecere care nu e spontan ci cere deliberare i efort contient. De aceea el e legat de un univers tradiional, bine cunoscut, stabil, ordonat n care acioneaz semiautomat, fr multe deliberri. Obsesivul, ca persoan, este deseori un tradiionalist. In sfrit, nevoia de ordine fizic a obsesivului se mai coreleaz cu necesitatea pe care o resimte de a avea totul sub control, bine cunoscut, pentru a putea supraveghea toate sursele poteniale de pericol. Relaiile de ordine sunt eseniale i n desfurarea oricrei aciuni. Exist o succesiune algortimic a etapelor unui comportament care trebuie s se desfoare ntr-o anumit ordine pn n final, pn la ncheierea, mplinirea sa. n mod curent aceasta nu e rigid. Exist mai multe eventualiti care se organizeaz intuitiv ntr-o anume succesiune i ierarhie,

432

cu deschidere spre informaia curent, cu adaptare din mers la schimbrile imprevizibile ce apar pe parcurs. Aspecte care n desfurarea unei aciuni fireti sunt implicite dar devin explicite i problematizate la obsesiv. El ncepe prin a face deliberat proiecte i planuri, multiple schie, variante ale acestora, ale modului lor de desfurare ntr-o anumit succesiune. Apoi i organizeaz i i planific scrupulos activitatea, cu orare precise, cu etape de parcurs. Datorit deficienei de adaptare la nou prefer aciuni rigide, algortimice, de la care nu se abate. Aceasta e versiunea hiperordonat. In versiunea dezordonat aciunea nceput e prsit n favoarea alteia, reluat, repetat i greu finalizat. Intervine desigur i nehotrrea, nesigurana, ndoiala. Precum i dificultatea delimitrii; adic a considerrii ca ncheiat o aciune, cu amnarea deciziei de finalizare, cu sau fr verificri perfecioniste. Nevoia de control se manifest constant. Relaiile cu alte persoane sunt i ele bine ordonate. Cellalt e inut la distan psihologic respectuoas, e tratat n manier oficial formal. In relaiile cu altul totul trebuie s fie bine stabilit i definit, clar i n ordine. Nu e loc pentru spontaneitate i improvizaie. Fiecare trebuie s stea la locul lui, n poziia sa definit de raportarea fa de sine. Evident, un asemenea tip de relaie simplific mult varietatea posibil a interaciunilor personale, cu toate infinitele sale nuane. Dar, simplificarea este tocmai expresia deficienei care face ca obsesivul s se preocupe constant i explicit de ordonarea lumii i nu las ca dimensiunea ordinii s fie implicit, inclus n firescul desfurrii existenei sale. In plan social obsesivul ncearc s se ordoneze prin supunerea fa de norme, repere i regulamente. De obicei acestea sunt orientative, lsnd un spaiu de interpretare i improvizaie. Supunerea fa de normativitate este o

433

expresie a srciei i destructurrii psihismului obsesiv n pespectiva stpnirii infrastructurii ordinii, care s-i permit o libertate creatoare. Gndirea uman nu e nici ea posibil fr o infrastructur a relaiilor de ordine i organizare ierarhic, aa cum a demonstrat-o Piaget cu multe decenii n urm. Ordonarea, clasificarea, ierarhizarea se achiziioneaz ca funcii ale inteligenei n ontogenez i ulterior funcioneaz constant i bazal n rezolvarea oricrei probleme practice sau teoretice. Cursul gndirii eficiente, implicnd i silogismele, opereaz prin ordonare i ierarhizare, deseori cu referin la ceea ce e general, la determinaii i la aspecte particulare, individuale. Altfel nu ar funciona nici logica implicit gndirii. La obsesiv nu avem grave tulburri de gndire, ca n schizofrenie. Dar gndirea este marcat evident. De fapt, planificarea i efectuarea unei aciuni presupune gndire iar felul ezitant i nestructurat n care aceasta se desfoar la obsesiv a fost deja menionat. E de adugat c, o gndire corect i eficient ce implic ordonare i ierarhizare are nevoie s fac distincia ntre esenial i neesenial i s fie sintetic, integrnd detaliul concret, individual i abstraciile generale ntr-un nucleu structurat prin determinaii semnificante. La obsesiv s-a constatat mereu preocuparea nefireasc spre detalii neimportante. Acest lucru exprim de fapt destructurarea acestui proces de sintez intelectual, n care detaliul concret i generalul abstract sunt scpate din integrarea lor fireasc i ncep s funcioneze pe cont propriu. In cursul aciunii i gndirii sale obsesivul se preocup deseori, inutil i obositor, de detalii nesemnificative pe care un le poate integra ntr-un tot. Pe de alt parte i poate pierde vremea cu ruminaii abstracte pe marginea unor teme insolubile. Perturbarea procesului de gndire menionat mai sus se remarc mai uor n textele elaborate de ctre obsesiv. Ele sunt, la fel ca aciunile, mult

434

planificate i mai ales sistematizate, submprite n capitole tot mai mici ce sunt ierarhizate prin numerotare. Temele revin, sunt replasate n noi contexte, se ncearc legturi logice; materialul este din nou redactat, verificat, capt o nou sistematizare i ordonare; detaliile devin importante n unele locuri, abstraciile n altele; temele sunt clasificate i reclasificate. Ordonarea, organizarea, sistematizarea, clasificarea marcheaz redactarea textului, ca urmare a desfurrii procesului de gndire. A clasifica i reclasifica, n diverse ordini ierarhice, e o preocupare constant. Prin toate, obsesivul lupt mpotriva dezordinii poteniale, a lipsei de structur ierarhic, logic i semnificativ. Un aspect cu totul particular al obsesionalitii este manifestarea patologic a matematicului. Geometria se manifest n tendina la ordonare simetric. Dar mai ales apariia preocuprii obsesive pentru numere i numrat este un unicat n psihopatologie. Universul numeric ca i cel geometric e posibil printr-o relaie de ordine. Aritmomania, ca numrare simpl, ca operaii cu numere sau corelat cu ritualuri, este un aspect specific al patologiei obsesive. In plus numerele au i o semnificaie particular, prin ele nsui sau prin combinarea lor, fapt straniu ce de asemenea e prezent la obsesiv sub aspectul numerelor faste i nefaste. Ciudata corelaie dintre obsesionalitate i domeniul matematicii, care n psihopatologie se ntlnete doar la acest nivel apare ca urmare a perturbrii relaiilor de ordine, dat fiind strnsa corelaie ntre acestea i matematic, fapt intuit deja de Leibnitz.

Aciunea, comportamentul, munca i patologia obsesiv

435

Caracterul definitoriu pentru patologia obsesiv a centrrii pe aciune i munc.

Nehotrrea, nesigurana, ndoiala, problematizarea sunt corelate direct aciunii, realizrii prin comportament. Problematizarea ordinii se exprim i ea n mare mrur prin felul n care e dezorganizat procesul aciunii : planificri i schie cu algoritme posibile, reluri, reevaluri, planuri de organizare i reorganizare, perseveren rigid, i abulie, scrupulozitate i perfecionism, toate articuleaz trirea tensionat - critic a ordinii cu aciunea, exprimnd alunecare n direcia obsesionalitii. Preocuparea excesiv fa de munc este o caracteristic de baz a persoanei anankaste. Planificarea, perseverena, scrupulozitatea, contiinciozitate, toate sunt corelate activitii. Ataamentul fa de munc asigur un statut social, stima de sine, posibilitatea de a-i masca deficitul de identitate prin formalism, respectarea normelor i regulamentelor, a modului de manifestare impersonal, legat de ceea ce se face, de exercitarea datoriei aa cum trebuie. Dar i simptomatologia obsesionalitii graviteaz n jurul efecturii actului. Obsesiile strict subiective, necorelate cu comportamentul, sunt puine i nesemnificative. Esenialul simptomatologiei obsesive se desfoar ntre preocuparea obsesiv i compulsie, ca act mental sau motor. Tipice sunt inteniile de act agresive. Subiectul resimte tendina aprut involuntar, de a face un act reprobabil, agresiv sau sexual. El se lupt cu aceast tendin i de obicei, n cadrul acestei lupte cu sine, reuete s nu comit actul sau s se menin la nivelul de idee - intenie. Sau l realizeaz doar simbolic, nevizibil pentru alii. Compulsiile ca acte motorii repetitive, n varianta lor simpl sau n complexitatea ritualurilor i ceremoniilor, toate se desfoar n universul problematizrii comportamentului.

436

Variante

ale

desfurrii

aciunii

normalitate

obsesionalitate Anankastul, ca variant particular a unui anumit tip caracterial marcat de contiinciozitate (n teoria celor cinci mari factori) poate fi comentat cel mai pregnant din perspectiva raportrii sale la aciune. Aciune organizat de un obiectiv ce e mereu avut n vedere dar a crui atingere apare de la un moment dat ca dificil necesitnd efort i control continuu. Se pot aduna ntr-un tabel epitetele ce sunt avute n vedere n caracterizarea persoanei contiincioase i/sau anankaste, de la iniierea aciunii la decizie, exercitare, finalizare i administrarea produselor. Variantele pozitive trec printr-un continuum n variante deficitare. Tabel schematic cu epitetelor ce caracterizeaz o aciune performant i omul ce o realizeaz contiincios Decizie Hotrre (ce sintetizeaz eventualitile) (indecizie) Prevztor Cumptat Prudent Argumentat Ce delibereaz temeinic Organizat Ce planific Ordonat Proiecteaz Sistematic Programeaz Srguincios (se strduie) Perseverent Autocontrolat autodisciplinat Insistent ncpnat Rigid Eficient Performant Contiincios responsabil (demn de ncredere) Practic Strngtor (zgrcit) Finalizare Terminare Incheiere Realizare Implinire Verificare

437

Pe etape pas cu pas

Perfecionist Meticulos Scrupulos Ataat de detalii de ansamblu

Colecionar Atenie fa de Detalii

Viziune

Sentimentul datoriei Ordonat n aciune Ordine i ierarhie - mijloacele de aciune avute la dispoziie - spaiul din preajm - relaiile de aciune Sistematizare i ierarhizare a celor avute a coleciei clasificare

Momentele critice ale desfurrii n timp a aciunii, aa cum este prezentat ea n schema alturat, sunt : - decizia, ca sintez a posibilitilor i angajarea n aciune - desfurarea cursiv pn spre final - finalizarea, sentimentul mplinirii, rezultatul obiectivabil i administrarea acestuia n aceast prima variant de analiz a aciunii nu se au n vedere relaiile interpersonale, statutul social, normativitatea social i problematica moral a scrupulozitii. Prin referire la schema prezentat mai sus se pot descrie tipuri de persoane performante, apreciate social uneori ca personaje istorice precum i tipuri deficitare. La toate, preocuparea fa de activitate i munc nu are doar prevalen, ci apare ca o perspectiv de ansamblu avut mereu

438

n vedere. Un orizont al ntregului aciunii centrat de un scop i un sens apas permanent asupra comportamentului actual, ncadrnd trirea prezentului, care apare ca nlnuit n acest proces: Pornind dinspre normalitatea performant semnalm urmtoarele tipuri: 1. Om prevztor i cumptat ce-i alege cu grij i pertinent obiectivele, i organizeaz activitatea, muncete srguincios i obine bune rezultate. De obicei este energic, ntreprinztor, contiincios, performant. 2. Om ce totdeauna delibereaz temeinic, e prudent n alegerea obiectivelor i mijoacelor de aciune, realizeaz o bun organizare a muncii, progreseaz firesc, dar cu efort vizibil, e perseverent, chiar ncpnat i n cele din urm finalizeaz performant. 3. Deliberarea poate aduce n fa luarea n considerare a unor multiple posibiliti. Omul prevztor delibereaz acum ndelung, face inventarul sistematic al eventualitilor, realizeaz o planificare riguroas, proiecteaz, pregtete i organizeaz cu grij desfurarea aciunii i apoi o pune n practic perseverent, insistent, cu grija i preocuparea constant de a nu devia i pierde din vedere obiectivul principal. La nevoie el poate fi ncpnat, nu cedeaz sugestiilor ce i le fac alii de a reevalua situaia. Si astfel ajunge contiincios, dar dup un efort vizibil, la final. In aceast variant se remarc o reducere a spontaneitii, o accentuare a autocontrolului, deliberrii, supravegherii, efortului, dar toate se pot desfura n marginea normalului, a bunei performane. Trsturile menionate mai sus se pot accentua mult. Desfurarea actului apare acum rigid, ritualic, n etape i forme fixe, precis programate, de la care nu e acceptat nici o abatere pn se obine rezultatul planificat, la data prevzut, bine fcut, exact i perfect.

439

4. Procesul iniial de deliberare i planificare poate fi mult exagerat. Chiar dac nu intervine o indecizie evident, nsi amnarea lurii unei hotrri i a nceperii efective a unei aciuni, indic o dificultate. Crete n amploare procesul de pregtire, deci, inventarierea posibilitilor imediate i ndeprtate, planurile i proiectele se multiplic i se diversific. De asemenea se acord importan sistematizrii i organizrii activittii nainte ca ea s nceap, se fac programri, pe etape. Odat activitatea nceput aceasta are dou variante. Sau se desfoar rigid, fr a accepta s se ndeprteze de la un algoritm fixat, neind cont de variabilitatea mprejurrilor i nevoile de readaptare din mers. Sau, activitatea se desfoar cu repetate ntreruperi, prsiri i reluri, uneori cu refacerea de mai multe ori a ntregului drum parcurs, cu noi variante, care doar cu greu menin direcia general a proiectului iniial. Finalizarea se realizeaz doar n condiii de necesitate ultim. Si atunci, cu permanente reveniri asupra variantei finale. 5. Dificultatea n luarea deciziei poate fi de la nceput major i evident chiar fr desfurarea i repetarea proiectelor, planificrilor, programelor. Subiectul cere sfaturi sau i nsuete modele de decizie ale altora. Nehotrrea se refer att la luarea deciziei ct i la trecerea la act i continuarea aciunii. Pentru a face fa indeciziei subiectul se poate nscrie ntr-un context normativ de statut i rol social n care s fie predominent executant. Sau, face apel la o personalitate asertiv, decis i dominatoare, creia i se supune i i cere soluii pentru orice detaliu practic. Aceast variant a fost descris ca psihastenie. Ea se apropie mult de tulburarea de personalitate dependent.

440

Problema ncheierii aciunii este un alt punct sensibil pentru persoana marcat de obsesionalitate. Principalele aspecte problematice care de fapt se ntrees sunt : - dificultatea de a ncheia sau considera ca ncheiat un act efectuat; - ndoiala i verificarea; - sentimentul de incompletitudine; - perfecionismul Dificultatea de a ncheia un act nceput e prezent la toate variantele anormale de anankast. In replica normal a perfecionistului, finalizarea reuit este dimpotriv, un element definitoriu care iese n relief, uneori poate prea intens. Persoanele contiincioase (din teoria celor cinci mari factori) sunt considerate ca eficiente, performante, exacte, practice, responsabile. Adic demne de ncredere, oameni pe cuvntul crora te poi bizui. In variantele anormale i patologice finalizarea devine problematic. In unele cazuri ea se realizeaz exact, dar n urma unei aciuni rigide i ritualice, care nu ine seama de mprejurri. In majoritatea cazurilor, subiectul amn finalizarea cu diverse motivaii interioare: apar noi variante, se pierde n ocoluri neeseniale. Iar sinteza final adic reunirea mpreun a tuturor celor realizate ntr-un produs final coerent i sintetic - este dificil. In unele cazuri se poate vorbi chiar de o fobie de final, ncheierea ameninnd cu un gol interior. Unul din principalele argumente ale amnrii finalizrii e nevoia de perfeciune. Ceea ce e efectuat nu i se pare subiectului suficient de bine fcut i caut s-l mai completeze. Indoiala obsesiv apare n cele mai multe cazuri n legtur cu terminarea aciunii. Ea poate avea o dubl semnificaie :

441

- ndoiala dac lucrul este ntr-adevr ncheiat; adic dac s-a obinut obiectivul real ce a fost urmrit sau el nu e nc realizat;
-

ndoiala dac lucrul realizat e bine fcut; de obicei apare dorina de perfeciune; iar cum aceasta nu poate fi atins, nici aciunea nu poate fi terminat;

In aceast perioad a finalizrii anankastul repet redactrile finale n mai multe varinate pe care le tot reia neputndu-se decide asupra uneia care ncheie aciunea, mai ales una perfect, la care nu se mai poate aduga nimic. Cel mai des apar ns verificrile. Verificrile repetate din final au n vedere i eventualele greeli, formulri neadecvate, neperfecte, neconvingtoare. Sentimentul de incompletitudine a fost descris de Janet la psihasteni i se refer la o trire global, n care limitele propriei persoane i mplinirea aciunii - ce nseamn i ea limitare - sunt trite neclar i sunt mereu problematizate. Incompletitudinea se refer la identitatea subiectului, la delimitarea sa, att cea resimit corporal ct i la delimitarea prin aciune, prin act. S-a descris la obsesiv o stranie senzaie a neterminatului, care ntreine amnrile i verificrile. Dac nu acioneaz, nu lucreaz, obsesivul resimte un gol interior nevoia de a ncepe o alt activitate. De unde i frica de a termina un lucru nceput. Pornind de la ideea c sentimentul de incompletitudine este un aspect central al psihasteniei, Janet nc de la nceputul veacului trecut a conceput un tratament comportamental al obsesionaliitii, n patru etape (dup Ellenberger): 1. A determina nivelul la care bolnavul e capabil s efectueze un act complet;

442

2. A face i executa o aciune de acset fel, la nceput mai lent i minuios, apoi mai rapid, dar totdeauna perfect, pn ce aceast aciune nu mai reprezint dificulti; 3. Se trece apoi la alt gen de munc, mai dificil, d eun nivel puin mai elevat; 4. Se multiplic i se variaz astfel de programe.
Activitate, ctig i administrare

Activitatea productiv, odat finalizat, conduce la un produs i un ctig. Acesta se adaug posesiunilor subiectului, care pot avea variate surse. Administrarea posesiunilor este i ea o activitate mai special, careimplic acumulare, pstrare, multiplicare, cheltuire, dar mai ales gospodrire. Gospodrirea presupune acte pragmatice i relaii interpersonale. ntre variantele de persoane menionate n paragraful anterior se ntlnesc subieci energici, contiincioi i performani, care pot fi exceleni administratori nu doar ai propriului avut, ci n general. Stilul lor este ns acela de a conduce centralizat i planificat, pe baz de norme, regulamente, disciplin, contiinciozitate, moralitate. Ei nu vor cultiva i nu se vor baza pe improvizaie, spontaneitate i ingeniozitate, ci pe seriozitatea unei munci pline de abnegaie. Variantele de personalitate ce ncep s se manifeste anormal n direcia obsesionalitii devin ns slabi administratori i gospodari, datorit relaxrii cursului aciunii i a dificultilor de relaionare cu alii. Administrarea avutului, a unei instituii, ntreprinderi, entiti socioeconomice sau faptul de a fi secretarul unei asociaii pretinde abiliti de relaionare interuman care nu sunt punctul forte al anankastului, al obsesivului n general, cu toate pasiunea sa fa de munc, cci e vorba de o perspectiv a muncii n care ceilali conteaz doar ca entiti abstracte.

443

Obsesionalitatea, controlul, analiza i verificarea n mod firesc oamenii caut s aib, s in sub control realitatea, evenimentele, relaiile interpersonale, propriul comportament. Aceasta presupne obinerea i sintetizarea continu a unor informaii. Cibernetica a atras atenia, n cazul aciunilor, asupra informaiei inverse (feed-back) pe care trebuie s o obin agentul privitor la etapa n care a ajuns, privitor la rezultatele pariale i finale. Pe ntreg acest parcurs intervin verificri implicite. La om aceasta informie invers i aceste verificri fac parte din autocontrolul contient i incontient. Oricum, intervine contiina reflexiv ceea ce n raport cu automatele i situaiile din biologie introduce un spor de eficacitate i de referin subiectiv. Faptul de a fi atent la lume i la sine, tendina de a controla, a ine sub control, a verifica ceea ce se ntmpl, poate s se accentueze n unele mprejurri de via, n situaii noi, situaii potenial periculoase sau deosebit de importante pentru subiect. De asemenea, subiectul se afl ntr-o stare crescut de alert, de control i autocontrol, cnd tie c are unele slbiciuni, unele zone vulnerabile ce nu trebuie s apar la iveal. Omul i autocontroleaz mai mult corporalitatea dac simte dureri. Si n general comportamentul cnd se tie obiectul unei atenii speciale, a unei testri, a unui examen. n obsesionalitate ntlnim o tendin crescut de a ine realitatea sub control i a o verifica. n primul rnd ambiana proxim, care e constant, ordonat i verificat. Ct i propriul comportament, care se afl mereu sub o atenie reflexiv i analitic. n faa unei aciuni, obsesivul adun ct mai multe date, imagineaz multe eventualitti i strategii. i efectiv e atent la tot ceea ce face, la felul cum o face, n manier hiperreflexiv.

444

Hiperreflexivitatea, autoanaliza, tendina de a ine totul sub control, vizarea continu a unor multiple posibiliti i verificrile interminabile susinute de incertitudine i ndoial - difereniaz obsesionalitatea de manifestri psihopatologice cum ar fi mania, impulsivitatea, histrionismul. O atitudine hiperreflexiv se ntlnete i n schizofrenia simpl, n forme paucisimptomatice n care subiectul e abulic, apragmatic, anafectiv. Acesta ns nici nu mai tenteaz aciunea, cu care obsesivul totui se confrunt, fapt ce necesit atenie, control, verificare. Controlul hiperreflexiv se aplic nu doar aciunii ci i motivaiei ce tinde spre aciune. Mai precis pulsiunilor, impulsurilor. Sinteza motivaional nu se petrece la obsesiv n mod firesc, astfel nct el ajunge s se confrunte i s se lupte cu propriile tendine i pulsiuni n manier egodiston. La acest nivel intervine i atenia hiperanalitic. Subiectul i analizeaz propriul suflet, propria contiin mai mult dect firesc. El i face deseori procese de contiin, scrupule. Iar n cadrul acestei replieri pe propria interioritate mental, pot aprea teme de meditaie general, nu doar depsre sine ci i despre lume. Orice om mediteaz uneori asupra marilor probleme i enigme ale omenirii, despre care tie i pe care le poart cu sine: Ce e infinitul? Ce e fiina etern? Cum de a aprut omenirea? Ce sunt i cine sunt eu? Astfel de ntrebri nu au rspuns clar dar fac parte din existena personal a fiecruia. Deseori obsesivul autoanalitic se fizeax asupra ruminaiilor mentale care din teme de meditaie obinuite devin idei obsesive. Desigur, prin dezimplicare din cursul natural al gndirii, al existenei.

Obsesionalitatea, via intim i cea oficial

445

Polaritatea ntre intim i public, ntre viaa privat i cea oficial, este o constant a exietenei oamenilor, de veacuri sau chiar milenii. Relaiile interpersonale i cele familiale mediaz ntre aceti doi poli. De obicei, n zona intimitii, fa de cei apropiai i cunoscui, omul este spontan, fr reticene, fr grija de a se controla, de a-i masca particularitile i deficienele, de a se face de ruine; el i permite neglijene, satisfacii private, se joac, improvizeaz. n zona public, mai ales n relaiile profesionale i cele cu autoritile, sunt respectate reguli i norme de conduit i raportare, anumite convenii acceptate tacit. inuta trebuie s fie corespunztoare, s existe autocontrol, s se respecte distanele sociale i ierarhiile oficiale, acestea avnd norme standardizate de comportament. Subiectul trebuie s manifeste interes pentru problemele publice, s le abordeze cu seriozitate i responsabilitate s se manifeste ponderat, argumentat, cu nelepciune, s induc n ceilali ncrederea n el, astfel nct acetia s-i ncredineze responsabiliti publice. Reacia spontan poate fi inspirat uneori, alteori neadecvat, astfel nct situaiile se cer inute sub control. Glumele i comportamentele ludice sunt rare, posibile doar n grupuri restrnse, n anumite mprejurri, atunci i aa cum se cuvine, cum se cade. Activitatea, munca, gospodrirea se cer a fi eficiente. n acest context, relaiile interpersonale trebuie s fie totui elastice, nuanate, tot timpul deschise spre dialog raional i cooperare. n perspectiva acestui domeniu de existen anankastul a fost tradiional descris ca un om la care predomin manifestrile specifice vieii publice dar ntr-o manier rigid i de o eficiena ccare dei e bun n sectoare formalizate e problematic din cauza dificultilor de cooperare. El

446

s-ar caracteriza prin: inut ngrijit, autocontrol permanent, atitudine oficial fa de ceilali, din identificarea cu statutul i rolul social, respectarea cu strictee a normelor i regulilor, fr nuane i flexibilitate. Cellalt este mereu inut la distan, prin politee i formalism printr-o atitudine oficial, i o comportare respectuoas, dar impersonal i rece. Comportamentul este nu doar serios i rigid, ordonat, exact ci i responsabil, oficial, deseori ritualic. El poate fi performant ca munc impersonal dar dificil ca management i gospodrire datorit faptului c, subiectul coopereaz dificil cu ceilali. Il accept doar dac se conformeaz propriului stil, rigid i ritualic, de comportament. Din viaa public fac parte i srbtorile, distraciile, spectacolele, jocurile publice. Participarea obsesivului la aceste manifestri care nu sunt legate de munc e redus. El o face mai ales la partea ceremonioas uneori sacral a srbtorilor, n care se oficiaz ritualuri. Cnd ncepe petrecerea, este deconcentrat, Cci nu tie s se distreze, s se relaxeze, s se bucutre mpreun cu alii. i lipsete spontaneitatea, intuiia, fantezia i plcerea de a se angaja n jocuri cu risc, mai ales n faa unor spectatori. Nu tie s glumeasc, s rd, s brfeasc, s piard timpul cu nimicuri, n cadrul unor relaii afective calme. Si nici s povesteasc atractiv. Cu inuta sa ngrijit, uneori impecabil, de obicei n culori care s nu atrag atenia, el st de o parte, ca spectator. Eventual ca i comentator. Cel mai des i ntlnete un partener cu care discut probleme oficiale, treburi de la munc. n concediu i n zilele de odihn i ia cu el ceva de lucru. Trebuie s fie n permanen ocupat cu munc, cu faptul de a face ceva. Relaxarea calm i senin, ntru contemplare, reculegere, meditaie, nu e partea sa de existen.

447

In via intim, acas, obsesivul este un om preocupat i rigid. Ii ocup timpul cu ordinea i curenia din cas, cu aranjarea coleciilor. Apoi, cu pregtirea activitii de a doua zi. Nu poate efectua spontan i cu dezinvoltur toate micile treburi gospodreti. Fiecare se cere elaborat i executat sub control, cu grij fa de detalii. Obsesionalitatea se infiltreaz deseori n activitile vieii de zi cu zi: sculatul, splatul, mbrcatul, mncatul, plecarea de acas, culcatul, scrierea unei scrisori. Chiar i fr verificri, articularea micilor detalii ntr-un ntreg poate fi o permanent preocupare. Apoi, reparaiile din cas pot fi o problem paralizant datorit apragmatismului su tehnic. Relaiile cu ceilali, chiar cu cei din familie pot fi ncrcate de ambivalen. Totui, obsesivul nu e un retras, izolat i necomunicativ ca i schizoidul. El triete mpreun cu ceilali, dar de multe ori n mod ambivalent i problematic.

Obsesionalitatea, scrupulozitatea i duplicitatea Obsesivul care prin definiie este egodiston, nu e mpcat aproape niciodat cu sine nsui. El se frmnt n raport cu ceea ce a fcut, face sau va face, i face probleme i deseori se culpabilizeaz. De asemenea nu poate refula tema vinovtiei, aa cum s-ar petrece lucrurile dup psihanaliza n cazul histeriei. Ci, dimpotriv se autoanalizeaz continuu, atent la cele mai mici detalii, scrupulos. Spre deosebire ns de depresiv vinovia nu e trit plenar i nici asumat integral, fapt ce se coreleaz cu fragmentarea psihic din obsesionalitate. Vinovia st mereu n fa, ca un spectru, ce se cere evaluat i rezolvat. Ceea ce nu e posibil dect prin contiinciozitate, prin ndeplinirea scruploas a ndatoririlor, cu o exigen maxim. Soluia anankastului n problema moral e de a fi inflexibil i riguros n ndeplinirea

448

normelor oficiale n fiecare caz etic n care e implicat. Aceasta normativitate e prezent mereu n mod explicit ca un nveli exterior sub protecia cruia subiectul i linitete contiina moral. Acum nu mai e vorba doar despre lucrul bine sau perfect fcut, n sensul aciunii eficiente sau productoare de bunuri. Si nici doar de conduite sociale standardizate prin reguli, norme i statute sociale. In joc intr ceea ce e bine i ru. Marea problem e c obsesivul e fascinat concomitent de principiile etice abstracte ale binelui, rului, dreptii i n acelai timp de detalii, fr a fi capabil de sinteze armonioase. Scrupulozitatea se refer la detalii, la faptul de a nu se grei n amnunte. Dar, deoarece medierea spre principii nu e asigurat obsesivul triete mereu cu spaima de a nu cdea n greeal, n pcat. Si atunci prefer s-i conduc viaa ct mai conform cu principiile abstracte ale codului etic. Rigurozitatea sa moral l poate ndeprta de firescul vieii din jur a celorlali. Conduita etic se refer la relaionare i aciune n raport cu alii prin intermediul raporturilor interpersonale. Ea are n centrul su judecarea etic, de evaluare moral a propriilor aciuni i a aciunilor celorlali. Intransigena obsesivului se refer nu doar la sine ci i la comportamentul altora. Dac e vorba de cineva apropiat sau chiar doar cunoscut, acestuia nu e se iart nici cele mai mici greeli. I se cere o conduit moral ireproabil, pn n cele mai mici detalii, n manier scrupuloas. Descrierea de sus e una ideal i ea nu se aplic de fapt dect unei subvariante a obsesivului ce tinde spre fanatism. Obsesivul nuclear dubleaz aceast tendin la contiinziozitate moral scrupuloas cu o permanent duplicitate a compromisului. Nu doar c e obligat spre aceasta de circumstanele variate ale vieii ci n natura sa obsesivul e duplicitar i

449

egodiston, deseori ambiguu, inconsecvent. Si aceasta att n raport cu sine ct i cu alii. Duplicitatea este o dimensiune fireasc a existenei umane care n mod natural i normal e depit de sintezele valorice ale existenei personale. Din aria duplicitii fac parte: minciuna, reaua credin, ipocrizia, compromisul, ambiguitatea. In cazul tulburrilor de personalitate conduitele duplicitare sunt mai accentuate dect n normalitate mbrcnd diverse forme de manifestare. Pentru obsesiv sunt mai caracteristice ambiguitatea i compromisul. Acestea sunt o alt faa a ambivalenei ce se manifest situaional, ca simptom obsesiv, corelat nehotrrii i ambitendenei. Compromisul presupune desfurarea existenei pe dou planuri, relativ contradictorii, subiectul cednd unei variante pe care iniial o dezavua. Compromisul se poate desfura n perspectiva propriilor aciuni sau a criticrii i acceptrii aciunilor altora. In perspectiva moral, obsesivul poate s nu fie cu totul consecvent n principialitatea sa scrupuloas. Ambiguitatea n relaiile interpersonale exprim duplicitatea subiectului care nu decide clar privitor la relaia sa cu cellalt, fapt ce de asemenea conduce la inconsecvena. Faptul c obsesivul greete uneori ca orice om, inclusiv n perspectiva moral, e de neles. El se poate ns autoanaliza exagerat, scrupulos, ruminativ, se poate autoblama. Sau, i poate blama pe alii, ce au greit. Dar, el nu are consecvena persoanelor cu tendin spre fanatism sau spre paranoia. Caracteristica de baz a obsesivului n aceste domenii, e inconsecvena.

Obsesionalitatea, delimitarea i centralitatea persoanei

450

Persoana uman ca subiect, ca sine (self) se raporteaz activ la lume prin aciune i comunicare, raportare mediat de interrelaie cu alte persoane. Desigur ea i suport constant aciunea lumii, a celorlali asupra sa. Aceast interrelaie ridic problema complex a limitelor persoanei, limite care trebuiesc urmrite la diverse nivele i n varii direcii. Mare parte din psihopatologia obsesionalitii evideniaz tocmai aceast deficien, limitele devenind la obsesiv problematice, vagi, difuze, nesigure. Fapt ce se coreleaz cu dificultatea unei poziionri adecvate, a afirmrii spontane i naturale a identitii. Psihopatologia obsesiv e instructiv n acest sens deoarece prin simptomele sale ne atrage atenia asupra limitelor persoanei, a sensului n care acestea pot fi nelese, analizate i comentate.Vom urma ca fir conductor aceast simptomatologie. O prim faet pe care simptomatologia ne-o relev este cea a limitelor persoanei corporale. Corpul propriu, trit de subiect i reprezentat n marginea contiinei pe baza schemei corporale este centrul existenei noastre n lume. Din el izvorsc inteniile, n interioritatea sa resimim gndurile i sentimentele, prin intermediul lui, ca instrument, acionm asupra lumii, comunicm expresiv i vorbim, dansm, iubim i ne rugm. Acest corp trit are limitele sale ce graviteaz n jurul tegumentelor i mbrcminii i care desparte un spaiu interior n care resimim btile inimii, durerile i plcerile - de un spaiu exterior n care e plasat restul lumii. Aceste limite devin vulnerabile n obsesionalitate. Subiectul resimte n mod pasiv lipsa unei limite protectoare fa de agresiunea malefic a lumii fizice exterioare ce se ndreapt spre el spre a-l infesta cu substane i corpuri invizibile. El e victima unei agresiuni impersonale imposibil de controlat, ce-l oblig la splare i dezinfecie precum i la multiple precauii. Aceast limit corporal se mai impune ca problematic i deranjant i sub

451

aspectul

nevoii

compulsiv-impulsive

de

grataj,

onicofagiei

trichotilomaniei. Limitele persoanei sunt ns mai largi dect cele indicate de tegumentele corpului. Subiectul face de obicei corp comun cu instrumentele ce le utilizeaz. Intr-un anumit sens el se extinde i asupra spaiului n care acioneaz si pe care, de accea, trebuie s-l poat controla i manipula. E vorba desigur de spaiul proxim, iar pentru ca acesta s fie sub un control complet, obsesivul l ordoneaz n permanen, aeaz obiectele n locuri fixe, n poziii simetrice totdeauna aflate uor la ndemn, sigur, fr incertitudini i nesiguran. S-a spus despre cas c e o piele lrgit a omului. Aceast cas locuin, camer, gospodrie, zon de aciune cutumier care e permanent controlat i precis organizat, se instituie i ea ca o limit, o zon de limit continuu problematizat a persoanei obsesive. Cea mai specific, particular dar i complex form delimitrii obsesivului o constituie nsi aciunea. Aceasta e de fapt o punte ntre persoan i lume. Ea mediaz ntre subiect i ambian, permite sinelui s se transcead n lume utiliznd i ncorpornd n acelai timp lumea. Aflnduse n aceast poziie ambigu, aciunea nu are totui fiin fra de o structur proprie, care nseamn un nceput, o progresie i mplinire, un final. nceputul l putem plasa n subiect, n motivaia, n proiectul su i decizia sa. mplinirea, n produsul sau efectul realizat ce se desprinde de persoan. Decizia i nceperea efectiv a aciunii e o limit n care cele dou aspecte , cea a subiectului i a lumii, coexist, se ntreptrund. Si la fel, finalul, ncheierea aciunii. Persoana se delimiteaz atunci cnd se hotrte se hotrnicete i trece la fapt. Ea se delimiteaz i atunci cand duce faptul pn la nfptuirea final, pn la nchegarea cu rost a scopului la

452

entelehia lui Aristotel odat cu care se desparte i de aciunea i de obiectul produs. Chiar dac considerm o aciune ce se desfoar ca avndu-i propria-i fiinare, aceasta se conjug cu cea a persoanei, susinnd delimitarea acesteia prin hotrrea ferm a nceputului (entsclhossung la Heidegger) i prin ncheierea mplinit, bine finalizat (n sensul entelehiei aristoteliene). Aceste dou momente apar pregnant n obsesionalitate ca probleme ale delimitrii subiectului contient: indecizia i deficiena ncheierii, cu ndoieli i verificri. Actul ncheiat produce efecte i bunuri. Ultimele intr direct sau indirect n proprietatea persoanei, redimensionnd-o. O alt zon n care se poate vorbi despre limitele persoanei este cea a avutului su, a proprietii. In aceast direcie obsesionalitatea ne relev : tendina de a aduna, dificultatea de a prsi lucruri avute cu argumentul c poate odat vor fi bune la ceva; - zgrcenia propriu zis, inclusiv meschinria; colecionarismul ca tendin special de dimensionare prin anumite posesii. Colecionarismul ridic probleme speciale cum ar fi cea a sistematizrii, clasificrii, valorizrii. Problema limitei se pune desigur i ntre subiect i alt persoan, Deoarece n forma sa tipic obsesivul are deficiene n deschiderea i interptrunderea intim afectiv cu cellalt, n varianta standard ntlnim o delimitare oficioas i n raport cu ceilali, n conformitate cu regulamentele i normele sociale. Nu e vorba nici mcar de tensiunea emotiv crispat pe care o triete fa de altul fobicul, mai ales cel cu fobie social. Se mai menioneaz dificultatea colaborrii cu cellalt, care nu e posibil dect dac acesta se supune propriului stil de aciune. Simptomatologia obsesionalitii ne indic faptul c o important dimensiune a persoanei ce intr n criz e cea a limitelor sale. Specificitatea

453

obsesivitii const n apariia i manifestarea vagului, aspectului neclar ambiguu, problematic. Limitele persoanei nu dispar cu totul ca n depersonalizare sau n dezorganizarea schizofren. Ele nu sunt crispate ca la fobic i nici hiperexpresive ca n histrionism, impuse cu autoritate ca la psihopat . Exist ns aici, la nivelul limitelor persoanei, o problem ce se exprim prin psihopatologia obsesiv. In direcie opus fa de cea a delimitrii de lume, de alii, apare problema centralitii, n sens de convergen spre un centru din care izvorte intenionalitatea, unicitatea i originalitatea ce susin coerena sintetic a persoanei, a manifestrilor i creaiilor sale. Precum i identitatea cu sine resimit subiectiv i observabil de ctre alii. Deficitul n direcia instanei centralitii, coerenei, sintezei i identitii se poate constata la obsesiv prin :
-

Tendin la mprtiere i dezordine pe care preocuparea crescut fa de ordine precum i rigiditatea comportamental caut s le compenseze;

Hiperdeliberarea cu imaginarea unor variate proiecte i planuri, cu dificultatea de decizie i trecere la act, uneori cu ambivalen, ambitenden i comportamente de anulare retroactiv;

Expunere hiperelaborat, digresiv, cu multiple detalii; Duplicitate n relaiile interpersonale; Dificultate n diferenierea dintre esenial i neesenial cu preocuparea concomitent de abstracii i detalii;

Deficiena n direcia coerenei centrale este comentat n ultimul timp ca un sindrom psihopatologic, ce se ntlnete n diverse afeciuni, presupunnd o baz, un modul de disfuncionalitate neurofiziologic. Ea este identificat mai ales n autismul infantil dar i n schizofrenie i

454

tulburrile de spectru ale acesteia. Ipoteza e congruent cu observaii tradiionale ale psihopatologiei formelor marginale i paucisimptomatice de schizofrenie, aa cum le-a descris Minkowski. Acestea s-ar caracteriza tocmai prin tendina la mprtiere, centrifug. Creia i se opune tendina centripet i lent progresiv, din aproape n aproape, spre final a epileptoidului. Tot n perspectiv fenomenologic, recent Stanghelini opune obsesionalitatea caracterial celei depresive descris prin tipus melancholicus a lui Tellembach. Ambele sunt caracteizabile prin ordine, munc, disciplin, contiinciozitate, seriozitate, repliere pe sine. Dar depresivul e coerent, afectiv, echilibrat interior, n relaii intime profunde cu alii, sincer, dintr-o bucat, convergent spre centralitate. Pe cnd obsesivul e polarizat ntre detalii i abstracii, cu deficiene de sintez, de afectivitate, de relaionare cu alii, ascunzndu-se n spatele mstilor formale, ambiguu i duplicitar, cu o permanent tendina la dispersie i mprtierea pe care cu greu o ine n fru printr-un continuu autocontrol. Deci, o insuficient coeren interioar cu o deficien de centralitate. In perspectiva antropologic centralitate-delimitare obsesivul omul marcat de obsesionalitate - se plaseaz n zona jumtii de msur, problematiznd mereu i neajungnd niciodat s se sprijine pe o delimitare i o centralitate ferm pe care s o implice clar n tririle, manifestrile i aciunile sale. Delimitarea i centralitatea devin i rmn o problem, ceva de clarificat i rezolvat. Si aceasta tocmai pentru c de fapt se manifest neclar i ambiguu, ambivalent, cu posibilitate de evoluie ntr-o direcie sau alta. Aceast poziie de intersecie nedefinit si ambigu a diverselor direcii ce nu sunt clar definite caracterizeaz i nvluie ntreaga patologie i existen de tip obsesional. Nimic nu e ferm, clar delimitat i structurat,

455

centrat, formulat ca opiune, ca variant de aciune, ca final asumat, ca punct de vedere tranant. O astfel de caracterizare antropologic a obsesionalitii se difereniaz de fermitatea i impenetrabilitatea la dialog a paranoaicului. Nici mcar prerea, ca s nu zicem credina, relaional paranoid c alii au ceva cu el i i sunt ostili nu e caracteristic obsesivului. Dup cum trebuie s detam obsesionalitatea sub toate aspectele sale de ruperea de lume pe care o realizeaz dezorganizarea ideo-verbal i motivaional comportamental din schizofrenie. Multe aspecte sunt similare pn la un punct, ca de exemplu hiperreflexia, deficiena coerenei centrale, ambivalena, abulia i apragmatismul, repetiiile stereotipe, ritualuri manieriste. Dar, obsesionalitatea se oprete undeva la jumtatea drumului, fiind cu un pas n mijlocul lumii, iar cu altul ieind din lume. Obsesionalitatea i timpul trit Felul n care obsesivul i triete timpul l difereniaz net de alte situaii psihopatologice. Depresivul e repliat pe trecut, maniacalul e deschis spre toate orizonturile viitorului ce i se par realizabile, anxiosul e crispat pe un prezent ancorat ntr-un viitor imediat dar amenintor. Impulsivul triete n mod acut prezentul pe care-l consuma rapid. Histrionicul, ca persoan anormal i ca simptomatologie, creaz n permanen evenimente, situaii problematice i tensionante n care se afl n centrul ateniei. El organizeaz o temporalitate interpersonal social ce mereu se acutizeaz ca actualitate, cu secvene succesive. Pn la un punct la fel triete i instabilul afectiv. n cazul obsesionalitii, prezentul trit nu are pregnan, ca n ultimele cazuri menionate mai sus. Subiectul se retrage din evenimentele interpersonale spectaculoase. Pe de alt parte nici angajarea sa n aciune i munc nu structureaz un prezent puternic. Actul i munca se desfoar n anonimat i cu o sczut for de realizare, de ncheiere i mplinire.

456

Aciunea, odat nceput ceea ce nu e un lucru simplu i spontan, ci problematic i dificil are un curs, o desfurare care se va termina cndva, ntr-un viitor incert. Cci obsesivul e contient de faptul c va amna finalul. Orizontul obiectivului persist mereu, ca un fel de inactualitate care-l absoarbe n globalitatea unui ansamblu, n care trecutul, prezentul i viitorul au pondere egal. Deoarece comportamentul, acunile, munca nu se desfoar firesc, sunt mereu ntrerupte, reluate, problematizate, amnate, timpul trit stagneaz. El nu are contururile puternice ale unui actual centrat de fora actului realizator. Deja Janet argumenta faptul c, prin slbiciunea prezenei la lume a psihastenului, a capacitii sale de prezentificare, prezentul pe care el l triete nu are relief. Obsesivul triete un prezent slab. Pentru el timpul trit e cel al aciunii angajate, care are o structur aplatizat i limite vagi. Viitorul apare confuz, ca unul a unor variate posibilitti. Totul se repet n stil obsesiv, totul e reluat, refcut, printr-un efort sisific, att la nicelul actului desfurat ct i prin repetarea identic a simptomelor obsesiv compulsive. Relaxarea centralitii sinelui i a limitelor persoanei menin un orizont transactual al temei aciunii, a unui obiectiv ce se cere avut n vedere, fr pauz i odihn, fr de duminici i srbtori. Temporalitatea cea fr de relief, lipsa clarei distincii i delimitri ntre prezent, trecut i viitor are n spate o durat care i ea stagneaz. Se instituie, aa cum sublinia Gebsattel, un timp rotitor, ce blocheaz devenirea. Perspectiva fenomenologic a timpului trit nu poate fi evideniatn biologie, n comportamentul etologic sau n disfuncia neurotransmisiei cerebrale. Drama obsesivului, ca om, se citete cu majuscule n a sa psihopatologie a timpului trit.

457

458

_________________________13__________________________ _ ANEX. OBSESIONALITATE I CULTUR

Venind dinspre patologie, obsesionalitatea i gsete un fundament antropologic n procesul deliberrii ntru aciune, ce se desfoar sub iradierea libertii contiinei i a judecii morale. Iar mai departe, n munca ordonat i spornic, ce tinde spre perfeciune, dincolo de problematica relaiilor interpersonale. Ceea ce e uman nu se ncheie ns odat cu universul tririlor i aciunilor nemijlocite ale muritorilor. Ceva plutete deasupra lor, le permite s respire aer proaspt i s aspire spre nnalturi. Din atmosfera logosului i transcendenei, eroii de poveste i personajele istorice, cei ai miturilor i ficiunii, transgreseaz generaiile i culturile, supraveghindu-ne i lsnduse invocai. i odat cu ei marile probleme pe care oamenii le pun i le reiau fr de odihn, aa cum spunea strinul din dialogul Sofistul al lui Platon*. Prevederea i disciplina, virtutea i ordinea n via, ndoiala i certitudinea, sistematizarea i delimitarea, chiar i faptul de a te spla pe mini, sunt lucruri ce strbat culturile i ne provoac mereu. n civilizaia noastr european, de-a lungul istoriei ei, putem identifica personaje i probleme, mai mult chiar stiluri de comportament prefereniale i chiar epoci spirituale care se agreg spre temele obsesionalitii. ___________________
* Cci e limpede c tii prea bine ce anume avei n minte atunci cnd folosii cuvntul fiintor; noi, n schimb, cre credeam mai nainte a-l nelege, ne vedem acum cuprini de perplexitate. Platon, Sofistul, 244 a. Cu acest citat i ncepe Heidegger Fiin i Timp, relund tema fiinei i a fiinrii.

459

O trecere n revist chiar aleatorie a unor astfel de aspecte nu poate fi indiferent pentru oricine privete spre obsesionalitate mai departe dect se vede prin ochelarii clinicii psihiatrice. Propunem o astfel de excursie.

1. O poveste mitologic greceasc


Prometeu a fost recepionat n diverse epoci ca un personaj rzvrtit i tragic, ce sufer pentru binele fcut unor oameni care ar fi condamnai, fr de intervenia sa, la semislbticie. Dar el este fratele lui Epimeteu, cel sedus de frumoasa plsmuit Pandora, neglijent fa de capriciile i curiozitatea acesteia. Iar Pandora, deschiznd cutia ce nu avea voie s o deschid, las s se rspndeasc n lume, pentru oameni, toate relele n afar de Speran. Epimeteu submineaz astfel opera lui Prometeu, cel ce-i nva pe oameni munca, utilizarea focului, ba zic unii i vorbirea i scrisul. Prometeu are o ncrctur semantic specific. Prometeia () nseamn n greac prevedere, pruden, grij i consideraie pentru, a avea din timp grija de a veghea asupra intereselor, a veghea ca Prudena se opune neglijenei nesbuite, faptului de a nu avea grij. Ea presupune s iei n considerare din timp ceea ce s-ar putea ntmpla. Vechii greci ne las motenire ntre altele, i acest cuplu, cei doi frai: Prometeu i Epimeteu.

2. Filozofii greci despre virtui i caractere


Aristotel, Etica Nicomahic2; despre avariie i meschinrie Virtutea este linia de mijloc ntre extreme,
2

Aristotel (1988), Etica Nicomahic, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti

460

Curajul, ntre fric i temeritate, Cumptarea, ntre desfru i insensibilitate, Generozitatea, ntre risip i avariie, Grandoarea sufleteasc, ntre meschinrie i vanitate etc. Privitor la generozitate: - Risipitorul este cel ce se autodistruge , ruinarea propriei averi fiind un fel de ruinare de sine, dat fiind c bunurile materiale constituie fundamentul existenei. - Avariia ns este incurabil (se pare c btrneea i slbiciunile fizice i favorizeaz apariia). Oricum, tendina spre avariie e mai nrdcinat n natura uman dect cea spre risip, majoritatea oamenilor prefernd s strng avere dect s o cheltuiasc Calicul nu d nimnui nimic Cupiditatea: unii oameni sunt n stare s suporte dezonoarea de dragul ctigului i nc a unuia meschin. Avariia e un ru mai mare dect risipa. Mrinimia este o caracteristic a celor care au de unde da. Un om srac nu poate fi mrinimos. Insuficiena acesteia indic meschinria, excesul, vulgaritatea. Omul meschin, chiar fcnd cele mai mari cheltuieli, el va distruge printr-un amnunt frumuseea ansamblului, ezitnd dac s ntreprind ceva, cutnd modalitatea de a cheltui ct mai puin, lamentnduse pentru orice, venic temtor ca s nu fac cumva cheltuieli mai mari dect ar trebui. Teofrast, Caracterele3 Zgrcitul: La o mas numr cte pahare a but fiecare Dac nevasta a pierdut un bnu, cotrobie prin oale, rscolete paturile, lzile,
Teofrast (1966), Caracterele, La Bruyere, Jean de, Carecterele sau moravurile acestui veac, Ed. pentru Literatur, Bucureti
3

461

caut pn i n aternuturi Din grdina zgrcitului nu poi lua nici mcar o smochin Cnd are la mas invitai, are grij s taie carnea n buci ct mai mrunte Nu ngduie nevestei s dea cuiva cu mprumut sare, ori un capt de fitil, un vrf de chimion Mcar c e vorba de nimicuri, i face socotelile c ele valoreaz mult la sfritul anului. Crpnosul: Este lipsit de generozitate n faa cheltuielilor. Cnd i mrit fata, vinde carnea animalelor aduse jertf Nevestei nu-i ia slujnic, mcar c i-a adus o zestre mare Poart nclminte peticit, dar susine c e tot att de bun ca i una nou

3. O stranie civilizaie ce ne este familiar


n sec. II . cr. Polybios4 scrie o istorie universal din care ni s-au pstrat primele 5 capitole i nc cteva fragmente, lucrare n care se afl un comentariu despre armata roman care uimise deja lumea prin victoriile sale, mai ales n rzboaiele punice. A rmas celebr descrierea felului n care i organizeaz romanii tabra de noapte cnd sunt n campanie: Ctre sfritul etapei, cnd se apropie seara, un tribun i civa centurioni erau detaai i plecau n recunoatere pentru a determina locul taberei, apropiat de o surs de ap i de puni. Se punea un steag n locul cortului generalului (praetorium), care trebuia s aib o vedere de ansamblu si s poat uor trimite ordinele. n jurul acestuia se traseaz un ptrat astfel nct toate laturile s fie deprtate de steag la o sut de picioare. Apoi se schiau dou drumuri perpendiculare care se ncruciau n faa acestuia. Unul nord-sud (via principalis care corespunde cardo-ului din oraele ntemeiate i duce la porile principale), iar celalalt era decumenum maximus, care ducea
4

Polybios (1966), Istorii, Ed. tiinific, Bucureti

462

la poarta praetoria orientat spre est si la poarta decumana, deschis spre vest. Era respectat ritualul religios, iar structura taberei amintete pe cea a unui templu urban. Se atribuie apoi un amplasament diferitelor uniti. Ofierii se instalau de-a lungul cii principale. Trupele legionare i ale aliailor aveau locul la fix. Corturile erau distribuite pe dou rnduri i ddeau spre cile secundare. Escadroanele clreilor se aezau pe marginea lui decumenus maximus; n spatele lor se aezau triarii, pedestraii de prim rang. Trupele aliailor ocupau poziiile periferice ale taberei. Lng cortul generalului se instala un for cu o estrad, n care aveau loc adunrile i se rezolvau treburile administrative. Toate aceste structuri i organizarea erau deja bine trasate cnd trupa ajunse la locul de amplasare. Imediat soldaii ncepeau s sape anul care nconjura tabra, ridicnd un meterez (vellum) n jurul acesteia. ntre meterez i primele corturi era lsat un spaiu fix, care permitea deplasarea i, n caz de atac, ocrotea corturile de proiectilele dumane. Se stabilea o parol pentru noapte i se organiza serviciul de gard la posturi fixe. Inspectarea posturilor e ncredinat clreilor. Cnd sosete vremea potrivit acel cruia i-a czut n sori prima veghe face inspecie, avnd cu el civa prieteni ca martori. Dac cineva a lipsit din gard este judecat a doua zi Ridicarea taberei se face i ea dup o ordine i un ritual strict i Polybios ncheie: "Prin acestea se pare ca romanii cutnd simplitatea merg pe o cale opus celei a elenilor n aceast privin. Cci elenii la aezarea taberei socotesc de mare importan sa gseasc poziii naturale ntrite, pentru c astfel scap de osteneala de a spa anuri De aceea, la aezarea taberei sunt nevoii sa-i schimbe toat formaia, innd cont de natura terenului i s o modifice cnd ntr-un fel, cnd n altul, dup locurile diferite. De aceea se ntmpl c e nesigur pentru fiecare att locul su propriu, ct i poyiiile

463

atribuite fiecrei uniti n tabr. Romanii ns prefer s suporte osteneala sprii anurilor i a celorlalte lucruri pentru a avea unul i acelai fel de tabr cunoscut de toi." Lumea roman ne este cunoscut i ea a rmas n istorie pentru multe contribuii5. Sunt celebre de exemplu drumurile romane, dintre care unele se mai pstreaz i astzi, i care erau construite, pe ct se putea, n linii drepte. De-asemenea apeductele romane, care se nlau mult deasupra solului, tot pentru a pstra linia dreapt. Geometria boltei pe care au inventat-o romanii, vizibil n Pantheonul lui Agrippa i n bazilici, ne uimete i azi. Ptratul juca un rol important nu doar n aranjarea taberei, ci i n construcia unui ora, proces n care iese n evidena pregnant o alt trstur, tensiunea cu care romanii invocau instanele supranaturale, n mod ritualic, n orice act uman semnificativ. Pe lng Roma real n care triau, pentru romani exista i o Rom mitic, legendar. Precum i Roma quadrat, Roma cea ptrat. Expresie prin care tradiie desemna incinta sacr pe care Romulus a trasat-o cu plugul n partea de vest a Palatinului. Aceast ntemeiere mitic a Romei s-a instalat apoi ca o paradigm ideal pentru ntemeierea oricrui ora, "urbs". Legenda spune c ntemeierea Romei s-a fcut printr-un act ritual6. Romulus i Remus au invocat prin intermediul augurilor semnele cereti. Lui Romulus i s-au artat 12 vulturi i lui Remus 7, astfel nct primul a fost ntemeietorul. El a spat o groap rotund n care toi tovarii si au aruncat un bulgre de pmnt adus de Alba Regia, unde erau strmoii lor i focul lor sacru. Acest loc numit mundus (termen folosit ulterior pentru lume) a devenit centrul sacru unde va arde focul sacru al cetii. n jurul mundus-ului
Fredouille, Jean Claude (1974), Enciclopedia civilizaiei i artei romane, Ed. Meridiane, Bucureti 6 Grimal, P. (1973), Civilizaia roman, Ed. Minerva, Bucureti
5

464

Romulus trage o brazd ce marcheaz incinta. El e mbrcat n costum sacerdotal, cu vl pe cap i ine un plug de bronz tras de un taur alb i o vac alb, imaculat. Brazda va fi ntrerupt unde vor fi porile. De o parte i alta a anului e delimitat un spaiu intangibil poemerium, unde nu se va semna i nu se vor construi case. Incinta oraului astfel delimitat e sacr, inviolabil. A sri peste aceast delimitare e o impietate, fapt ce l-a fcut Remus n batjocur i a fost omort. n interiorul incintei sacre a Romei nu aveau voie s intre trupe militare, cu excepia triumfurilor. Reprezentanii armatei se puteau reuni doar n afara zidurilor, pe cmpul lui Marte. Zidurile sacre, simbolice, marcate de poemerium, nu coincid neaprat cu zidurile de aprare. Pe msura dezvoltrii Romei ambele delimitri ale oraului, cel simbolic, sacru al Romei quadrate si cel real, fizic, cu ziduri de aprare, s-au mutat mereu. Romanii au standardizat modalitatea de a ntemeia un ora deoarece n imperiu au ajuns s ntemeieze multe. Faptul presupunea o serie de acte rituale importante i n nceperea i realizarea altor "realiti" ca i construcia de diverse edificii, temple i parial chiar instalrii taberei militare. ntemeietorul traseaz mai nti un "templum", care e o zon delimitat n cer sau pe pmnt n interiorul creia pot fi consultat auspiciile de ctre augur. Auspiciile pot fi rele sau bune, caz stabilit de specialistul n divinaie, augurul (tradiia e etrusc). Dac totul e favorabil ntemeietorul care e un magistrat i augurul efectueaz primul act simbolic cel inaugurativ. Cel de-al doilea act este "orientatio". ntemeietorul, tot orientat de augur, stabilete axele viitorului ora ce constau n strada principal decimonum maximus ntretiat perpendicular de alt strad cardo maximus. La ncruciarea lor va fi centrul oraului, forumul.

465

n for se va construi templul cu 3 capele (pentru Jupiter, Junona i Minerva), aceasta fiind zona Capitoliului, prin imitarea Romei (dac se poate pe un loc mai nalt). Se mai prevd cldiri pentru curte i basilici, piaa etc. Urmeaz, ca al treilea act, limitativ. ntemeietorul trage o brazd de delimitare cu plugul; de cele dou pri ale brazdei este pomerium-ul, zon sacr ce nu va fi ocupat sau utilizat de oameni. Urmeaz pentru toate intemeierile menionate - dou acte uneori simultane la care particip de asemenea magistratul i reprezentani ai cultului, dedicaia si consacraia. Se realizeaz n principiu un transfer de proprieti , de la cea laic spre cea divin (inversul este profanarea). Prin consacrare oraul respectiv devine sacru de facto. ntreg acest ritual s-a dezvoltat i s-a sedimentat progresiv, standardizndu-se. Dup cum s-a remarcat, Roma nu s-a extins prin colonizri, ce fenicienii i grecii. Ea a cucerit treptat, din aproape n aproape, noi teritorii, n care au reprodus modelul de ora care este Roma. S-a spus chiar c Imperiul Roman este o Urbs Romi, lrgit tot mai mult, n pat de ulei i reprodus ca orae dup chipul i asemnarea Romei. n alte modele de colonizare pleac tinerii, familii sau sate ntregi, grupe mari de oameni n zone ce au fost cucerite. n Imperiul Roman se stabilesc garnizoane, procuratori i soldaii dup ce i-au terminat slujba n armat, care uneori dura 30 ani. Totul e metodic, progresiv din aproape n aproape, bine administrat i pus la punct. Ceea ce nu suportau romanii e improvizarea, spontaneitatea bazat pe conjuncturi. Totul trebuie s fie prevzut, bine stabilit, planificat, n conformitate cu normele i legile. La aceasta predispune i sistemul lor juridic bine edificat.

466

Se zice c Roma a cucerit lumea cu sabia, cu dreptul i cu cretinismul. Oricum contribuia sa la afirmarea i standardizarea dreptului n istoria universal este incontestabil. Iar n domeniul juridic n primul rnd jurisdicia privitoare la proprietate, familie i persoan. n lumea roman persoana s-a impus n primul rnd prin sensul su juridic. Apoi prin cel moral i individual. Excepionala dezvoltare a industriei sculpturilor portretizante a introdus elemente de caracterizare i o prim determinare n profunzime a personalitii ca pol individual al umanului nainte de ecloziunea postrenascentist a acesteia , prin portretul pictat i prin romanul scris. E posibil ca un rol important s-l fi avut nu doar masca teatral de unde vine denumirea de persoan ci i faptul c romanii imprimau n ceara masca mortuar i o pstrau n galeria strmoilor (Lari). Oricum, n universul culturii romane s-a forjat i conceptul de virtute, dup lansarea strlucit a acestuia de ctre Aristotel (n grecete expresia era aret i semnifica excelena ntr-un anumit domeniu al practicii umane). Virtuile romane, care au ajuns s fie clasic invocate lundu-se n considerare o anumit perspectiv e drept esenial a vieii romanilor din vremea republicii, se refer la moravuri precum: austeritatea, disciplina, fidelitatea fa de promisiunile enunate, cinstea riguroas. Polybiu in sec. II . cr. comenteaz c un grec, chiar dac s-ar fi angajat sub jurmnt i n prezena a zece martori, va gsi ntotdeauna mijlocul de a reveni asupra promisiunii sale, n timp ce cuvntul unui roman va fi pentru el o lege sacr. Virtutea roman era alctuit - dup Grimal din voin, severitate (gravitate, seriozitate, lips de orice frivolitate), din devotament fa de patrie i familie. Romanii au cultivat "devoiunea", care nsemna la ei sacrificarea individului ce se dedic unor zei infernali pentru a putea realiza o cauz bun pentru alii. Apoi se manifest "virtutea permanenei". Se va

467

considera adecvat binelui tot ceea ce are ca efect meninerea ordinii existente, mpotriva excesului dezordonat, indisciplinat i nedorit , definit prin luxus. Romanii au tradus aret-ul grecesc prin virtute, cuvnt ce deriv de la vir, brbat. E vorba de calitile brbteti, de stpnire de sine, prin meninerea ordinii stabilite, prin efectuarea ceremoniilor necesare pstrrii unui echilibru. Romanii au cultivat pietas, atitudine care const din respectarea scrupuloas , cu ascultarea a ceea ce e superior i bun, cu tratarea acestuia n conformitate cu ierarhia naturala. Pietas-ul, care avea dou temple la Roma se manifesta i prin Fides, buna credin, respectul fa de fgduielile date. Fides avea de asemenea un templu pe Capitoliu. Aceast formul a moravurilor i virtuilor romane s-a conjugat i s-a potenat reciproc cu stoicismul. Romanii, disciplinai, serioi i persevereni, plini de gravitate i fidelitate, erau n fundul sufletului anxioi i ambivaleni. Respectarea riguroas, scrupuloas chiar, a ritualurilor, marea grij de a nu grei cu nimic n efectuarea acestora, nevoie de a se asigura n permanen c toate perceptele sacre sunt ndeplinite, acoper o permanent tensiune interioar, agresiv i fobic n acelai timp. Ei nu sunt nite oameni jucui i senini, spontani i descurcrei n orice mprejurri. n fundal st ambivalena, crima lui Romulus ce-l omoar pe Remus, nencrederea n cellalt, sentimentul c dumanul e aproape, n proximitate. Romanii nu au excelat prin ncredere n altul. Cnd au suprimat regalitatea au stabilit s fie 2 consuli i nu unul singur. Dac acesta, n mod excepional, dictatura, atunci trebuia sa fie 2 dictatori. Din strvechime ei au descoperit i cultivat pe Ianus bifront, fcndu-i un templu n Capitoliu, unde erau venerai i Castor i Polux. O ambivalena i o nelinite profund st n spatele ordinii i organizrii

468

perfecte, a respectrii cu scrupulozitate a ritualurilor. Dintre artele literare au descoperit satira, cu tot ce are aceasta n ea, nu doar umoristic, ci i critic. Rsul, chiar zgomotos, are deseori n el o mare ncrctur agresiv. Niciunde n lume nu s-au fcut ca la Roma aa de multe i de mree bi publice. Aproape te gndeti c bile lui Caracalla se vd din Cosmos. Pe unde au ajuns romanii au construit bi, inclusiv la Herculane i la Geoagiu-Bi. Romanii se splau des, la fel cum Lady Macbeth se spla pe mini fr de oprire.

4. Ponderaia i pacea lui August


n caracterizarea ce i-o face lui August, primul imperator al romanilor, Suetoniu7 scrie: 74. La mncare era foarte cumptat i avea gesturi aproape vulgare. Cel mai mult i plcea pinea neagr, porii mici, brnz de vaci presat n mn i smochinele verzi. 77. La vin era de asemenea foarte cumptat din fire, Dup cum povestete Cornelius Nepos, n tabr la Mantia nu obinuia s bea mai mult de trei nghiituri la mas. Mai trziu, chiar dac ntrecea mai ru msura, va vrsa. 84. Elocvena i studiile literare le-a cultivat din fraged tineree, i cu pasiune, i cu srguin Mai trziu n-a vorbit niciodat, nici n Senat, nici n faa norodului sau a ostailor, fr s se fi gndit i pregtit dinainte cuvntarea, dei nu-i lipsea darul improvizaiei. Ca s se nlture primejdia uitrii i ca s nu-i piard vremea nvnd pe dinafar, s-a deprins ca toate cuvntrile s i le citeasc. Pn i convorbirile particulare, chiar cu Livia,
7

Suetoniu (1972), Cei zece cezari, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti

469

cnd era mai nsemnate, le avea ntotdeauna scrise dinainte i le purta dup note, ca nu cumva, nepregtit, s spun mai mult sau mai puin dect trebuia. (s.n.) n dicionarul de personaje al lui Bompiani8 la August se noteaz (pg. 70): Augustus, mare administrator, a dat numele secolului care a marcat apogeul puterii i culturii romane; dar viaa sa s-a dovedit improprie pentru o legend i nu a avut parte de ansa literar a lui Alexandru cel Mare sau Cezar. E de ateptat Shakespeare pentru aceasta. Dar i acum apare doar episodic n piesele Iulius Cezar i Antoniu i Cleopatra. n schimb August este eroul privilegiat al teatrului lui Corneille: Regele, ncarnare vie a Statului. n el se reconciliaz interesele particulare i interesul general. Prin nsi existena sa conflictele se rezolv, lumea i regsete unitatea primar n care fiecare e la locul su Aa apare August n piesa Cinna (1640). Din tot ce se tie despre el, Augustus a fost un mprat serios, un foarte bun administrator, un om echilibrat i contiincios. Se zice c a fcut ordine i n lumea prostituatelor din Roma. Oricum, a cultivat decena i moralitatea Poate de aceea, nu la mult timp dup el, s-au afirmat n alt fel, Nero i Caligula.

Bompiani (1970), Dictionaire des personages litteraire et dramatiques, tous les temps et tous les pays, SEDE e Bompiani, pg. 70
8

470

5. Sfidarea sceptic
n clasica lucrare a lui Diogene Laertios9 e prezentat viaa i opera lui Pyrrhon din Elis care se afirm n plin epoc matur a filosofiei greceti. Om singuratic i consecvent el e considerat printele scepticismului, care se ndoiete de toate. Elevii si au fost numii pironieni dup numele maestrului lor, dar i sau zetetici, cuttori din pricin c erau mereu n cutarea adevrului. i apoi sceptici sau cercettori deoarece cutau mereu o soluie i nu gseau niciuna. Aporetici fiindc se aflau adesea n nedumerire. Marea lor problem era s afle care ar putea s fie criteriul adevrului , dar nu gseau nici-unul. ncercau necontenit s rstoarne dogmele tuturor colilor, dar ei nu enunau niciuna, "noi nu definim nimic". Cci se ndoiau de toate argumentele lor care ar putea conduce la certitudine. Enesidem sistematizeaz ndoielile n zece moduri la care Agrippa i adepii lui mai adaug alte cinci. Scepticii negau posibilitatea oricrei demonstraii, precum i criteriul, semnul, cauza, micarea, tiina, naterea sau existena lucrurilor bune i rele ale naturii. Ei tgduiesc c ar exista un semn doveditor, i chiar c s-ar putea nva ceva. Totul se mic ntr-o lume n care nu putem ajunge la fundamente pe cale raional, printr-o argumentare de neclinitit. Filozofia greac se ncheie cu apariia n sec. III d.cr. a operelor sceptice ale medicului Sextus Empiricus10. Nimic din tot ce dezvoltaser gndirea i tiina greac nu scap atacului demolator al ndoielii sceptice. Dac grecii au descoperit filozofia i enunaser prin presocratici temele cutremurtoare , atunci cnd ciclul grec se ncheie ei las motenire Europei ce se nate marea problem sceptic a ndoielii, ca cercetare
Diogene Laertios (1963), Despre vieile i doctrinele filosofilor, Ed. Academiei, Bucureti 10 Sextus Empiricus (1963), Opere Filosofice, Ed. Academiei, Bucureti
9

471

metodic, cercetare nelinititoare i continu spre aflarea fundamentelor, a criteriului ultim pe care gndirea speculativ l caut pentru propria-i siguran de sine. Cnd iese din fervoarea credinei Evului Mediu, Europa se pomenete cu acest cadou de care nu mai poate scpa. Biblia ne-a lsat drept motenire ispita curiozitii, a tentaiei noului. Filozofia greac ne-a ncercat cu seriozitatea ndoielii ce caut fr odihn temeiul.

6. Splarea minilor
Matei 27.24.11 i vznd Pilot c nimic nu folosete, c mai mare tulburare se face, lund ap i-a splat minile naintea mulimii, zicnd: Nevinovat sunt de sngele preotului acestuia. Voi vei vedea. 25. Iar tot poporul a rspuns i-a zis: "Sngele Lui asupra noastr i asupra copiilor notri" 26. Atunci l-a eliberat pe Barabas, iar pe Isus l-a biciuit i l-a dat s fie rstignit. Lady Macbeth, dup crim, se spal fr ncetare pe mini, fapt pe care-l constat i comenteaz i medicul curii. A avea "minile curate! ", "minile murdare!"

7. ndoial, ordine i datorie n vremea raiunii Descartes i Kant


11

Biblia sau Sfnta Scriptur (1982), Ed. Institutului Biblic, Bucureti

472

Descartes rmne celebru prin ndoiala metodic ce conduce la certitudinea subiectiv a existenei de sine ca fiin cugettoare, drept criteriu ultim ontologic i gnosologic, plasat n interioritatea i intimitatea contiinei. n secolul al XVII-lea universul spiritual pe care-l afirma i descria era unul nou n raport cu tradiia gndirii filozofice greceti, dei tema ndoielii, a criteriului i a subiectului s-au forjat n finalul sceptic al acesteia. Faptul de a te ndoi este ceva universal uman, prezent n viaa de zi cu zi, n evaluarea realiti din momentele de cumpn, n demersul tiinific, n dezavuarea credinei. Te poi ndoi de fidelitatea prietenului i de buna credin a unui pretendent la guvernare, de faptul dac nu te neal cumva, dac eti sau nu n apropierea adevrului, dac viaa merit sau nu trit. Dup cum te poi ndoi i de existena lui Dumnezeu, aa cum fcea contemporanul lui Descartes, Pascal, propunnd un pariu ontic, nainte de a se lansa cu fervoare n credin. Dac crezi n ceva din fundul sufletului, dac eti marcat de credin, de crezuri, de ncredere, atunci nu te ndoieti. ndoiala i credina sunt polare. i poate de aceea scepticismul antic iniiat de Pyrrhon din Elis s-a pierdut o vreme n atmosfera credinei entuziaste n noul Dumnezeu cretin. Descartes era un fiu al epocii sale pe care de altfel a fecundat-o semnificativ. Privitor la el Noica12 scria: Niciodat nu ai s tii destul de bine ce este al oamenilor i ce e al timpului lor. Descartes apare n plin perioad a epocii raiunii, n care Europa dezvolt ordinea i sistematizarea, clarificarea i spiritul de ierarhie. Toate
Noica, C. (2004), Viaa i filozofia lui Ren Descartes, n Ren Descartes, regului de ndrumare a minii, meditaii despre filozofia prim, Ed. Humanitas, Bucureti
12

473

trebuie s fie la locul lor, clar delimitate i bine definite. Faptul se manifest n grdini i n palate, n clasificrile lui Linn i claustrarea nebunilor care prin excentricitatea lor deranjeaz ordinea public, aa cum demonstreaz Foucault13. n aceast atmosfer demersul lui Descartes este i el la locul su. Gndirea sa se desfoar sistematic, metodic, avnd n vedere un ansamblu coherent n care toate prile se articuleaz armonios i a crui realizare i se impune ca o misiune. Ceea ce nu nseamn c nu a avut i el un moment de tulburare, aa cum ne-o indic celebrul su vis. Acest moment de metanoia s-a produs ns doar o dat. Ceea ce decurge apoi este o oper ordonat, desfurat parc per n conformitate cu un plan, ce ncepe cu metoda, continu cu fizica i metafizica, ncheindu-se cu morala. Firea omului Descartes era n consonan cu vremea i se afirm n opera sa. Pentru Descartes adevrurile sistematice, mai ales cele geometrice sunt de importan fundamental. Ele se leag de proiectul su fundamental al unei mathesis universalis. Preocuparea esenial a lui Descartes este, de la nceput, una privitoare la metod, nu doar aa cum reiese din titlul primelor lucrri (Discours de la mthode), ci n general. Ideea de baz e cea de a progresa din aproape n aproape, asigurndu-se c fiecare pas nu are discontinuitate sau fisur, pentru a merge mai departe, n siguran pentru cuprinderea ansamblului. ndoiala pus n discuie i la lucru n Meditationes e flancat de aceast metod. i astfel, pas cu pas, se ajunge la fundamentul ultim, la criteriul absolut, care n prim instan pare a fi continuarea propriei existene a fiinei cugettoare, dar apoi face trimitere la fiina infinit a lui Dumnezeu. Iar n continuare, raionamentul progreseaz tot metodic spre cuprinderea ansamblului lumii. Plenitudinea lumii, fr de discontinuitate, e respectat de Descartes, cu un fel de pioenie.
13

Foucault, M. (1996), Istoria nebuniei n epoca clasic, Ed. Humanitas, Bucureti

474

Ca om, dar i ca gnditor, Descartes a fost ordonat i metodic. El elaboreaz o metod ce evolueaz pas cu pas, sistematic. Prin ceea ce face Descartes este o fire contiincioas, scrupuloas. Dar i conformist, marcat de ambiguitate, gata oricnd de compromisuri i duplicitar atunci cnd rvea s-i rspndeasc i s-i impun public opera. Aceast atitudine rezult clar din felul n care se raporteaz la Biseric, la mai marii acesteia, la Doctorii de la Sorbona. Are mereu grij ca nu cumva scrierile sale s fie interpretate ca neconforme cu doctrina oficial, i ia multe precauii n redactare, ca limbaj i formulare, amn s fac publice unele idei dac i se pare c nu e favorabil conjunctura. Cere prerea altora n scris, rspunde la obiecii afirmnd aproape linguitor fidelitatea sa fa de doctrina oficial a dogmaticii vremii. E grijuliu, pedant chiar, atent la detalii i la aspectul formal al lucrurilor, disciplinat i exact. Reginei Elisabeta i scrie, fix la 15 zile, despre sntate. Nu se ntlnete la Descartes improvizaie, spontaneitate, neglijen, impulsivitate. Nu-l intereseaz cuvintele de spirit, maximele, fragmentele de gndire ca n pens-urile lui Pascal -, nu dezvolt un jurnal intim i, n general, nu are interes pentru fragment, pentru nimic ce nu este sistematic, ce nu vizeaz fundamentul ultim i globalitatea, totalitatea. Dup prima parte a vieii n care pune la punct metoda i i stabilete criteriul ultim de certitudine n cogitaie i Dumnezeu, Descartes ncepe s lucreze progresiv, sistematic la Tratatul despre lume. Ceea ce l preocup este n principiu unic i cuprinderea progresiv a totului, nu decupri intuitive ale fragmentelor semnificative. Cel mai strin lucru pentru el este eseistica.

475

Spiritul de sistem pe care-l precizeaz Descartes va fi reluat mai trziu de Kant i mai ales de Hegel, n cadrul spiritualitii modernismului. Fundamentele sale se pun ns acum. ndoiala metodic a lui Descartes se dezvolt n acest context. Este un alt univers problematic i un alt spirit dect cel n care s-a nscut scepticismul grec, cel care a lansat ideea ndoielii i a criteriului. Acesta a dat natere n primul rnd empirismului i a rmas legat de empirism pn n vremurile recente. De o lume care nu e un univers sau un cosmos ordonat i centrat cum tinde s fie cel al lui Descartes i cel al vremii raiunii n general. Dei, raionalismul al lui Descartes i cel ulterior a relevat apetena pentru fundamentarea ultim i cuprinderea totalitii. Cci, orizonturile s-au mutat mereu mai departe, aa cum o spune gndirea unui alt mare raionalist, cu o fire poate i mai sistematic i ordonat ca a lui Descartes, Imanuel Kant. Despre Kant se tie c era un om ordonat, sistematic, muncitor, contiincios. Se scula la orele 5 fix i lucra pn la 8. Apoi i inea cursurile pn la 12. La orele 13 fix lua masa ce dura pn la 15 i la care se serveau cel mult 3 feluri de mncare fcute dup indicaiile sale. La mas avea invitai, niciodat mai puini de 3 (numrul graiilor) sau mai mult de 9 (numrul muzelor). Fiecare comesean avea n fa l vin rou. Avea mare grij la felul n care era mbrcat, s fie n rnd cu moda, dar evita extravaganele. Seara la orele 7 fix i fcea plimbarea pe un traseu precis, astfel nct locuitorii i spuneau Nu poate fi ora 7, fiindc profesorul Kant nu a trecut nc.. Se culca la orele 10 fix., aezndu-se ntr-o anumit poziie i fiind ntr-un anumit fel acoperit. Nimic din ceea ce fcea Kant nu lsa la voia ntmplrii.

476

La una din prelegeri auditorii au observat c profesorul nu mai e complet stpn pe ordinea ideilor sale, c e tulburat; aceasta se datora faptului c tnrului pe care l fixase i lipsea un nasture de la hain. Se povestete c n timpul meditaiilor obinuia s priveasc pe fereastr, din cabinetul su de lucru un turn, dar c ntr-o var copacii din grdina vecinului crescuser att de nali nct l mpiedicau s mai vad turnul, ceea ce l-a tulburat pn ce vecinul nu a retezat vrfurile copacilor. Toat viaa Kant a fost stpnit de sentimentul sacru al datoriei. Dar ce a spus el? i cum a spus-o? Oricine a citit Criticile sale a remarcat tabelele sale cu 4 poziii. Acestea ncep deja n Critica Raiunii Pure cu cele 4 clase de categorii. Invocarea categoriilor lui Aristotel e ceva nou n raport cu gndirea lui Descartes. ntr-un secol i jumtate tema Raiunii se maturizase. Apar acum i Ideile, cu trimitere explicit la Platon, dar cu un sens rennoit. Dar mai ales, nc din prima mare Critic apare jocul i interferena dintre intelect i raiune. Aceti doi termeni trimit la realiti ale dimensiunii existenei umane oarecum apropiate, istoria lor fiind ns ciudat. Dei au sorginte latin, ei nu au jucat un rol important n gndirea antichitii. Cartea lui Aristotel Despre Suflet (Peri Psih) a fost tradus n latin cu titlul De Anima, fiind apoi amplu comentat n perioada scolasticii mai ales de ctre Thoma D'Aquino. n acest context conceptul aristotelian de specificitate uman al sufletului (nous) a fost comentat ca "intelect". Intelectul activ i cel pasiv constituiau cheia de bolt a sufletului omenesc. Ratio, raiunea, se cantona la gndirea discursiv. La Descartes intelectul nu e surprins n vreun comentariu special, preferndu-se conceptul de "cogitatio". El e adus n discuie de Leibnitz n legtur cu percepia i e apoi amplu dezvoltat n

477

Critica Raiunii Pure a lui Kant care, n cea mai mare parte a sa, invoc intelectul. El nsumeaz ns acum o serie din atributele ce i le afirmase ntre timp raiunea n Epoca clasic, cea a raionalismului i a luminilor raiunii. Raiunea, ratio, a nsemnat la nceputuri n mare msur enun (gndire discursiv), calcul i motiv. La nceputul Renaterii aveau o carte a raiunii n care i ineau contabilitatea. Raia alimentar se refer la o cantitate bine definit a alimentelor. n acelai sens se vorbete de raionalizare a resurselor. Un anumit calcul raional al argumentelor justific aciunea. Raiunea face posibile ideile clare i distincte, evidente, transparente. Luminile raiunii nltur tot ceea ce e confuz i ntunecat n ideile oamenilor. Raiunea aduce lumin, ilumineaz. Raiunea intervine ca i cauz a lucrurilor, n lumea uman i n general (principiul raiunii suficiente al lui Leibnitz). n plus, raiunea s-a referit la gndirea desfurat i bine argumentat, justificat. Dar semnificaia prin care ea s-a impus n Europa din vremea lui Descartes a fost ordinea, ce st n spatele calculelor i argumentelor. Lucrurile raionale sunt clare, bine delimitate, explicite, argumentate i justificate, sistematizate i ierarhizate. Raiunea se refer la ceea ce e explicit i desfurat, expus, observabil i manipulabil, argumentabil. Ea las la o parte ce e obscur, confuz, dar intuitiv, neclar, neexplicat, neargumentat. Ideile clare i distincte ale lui Descartes fac parte din ordinea raiunii la fel ca metoda sa ce progreseaz din aproape n aproape, cu argumente i justificri pentru orice pas. Raiunea e cea care sistematizeaz lumea explicit si accesibil. La Kant, sistematizarea datelor empirice o face intelectul dup ce primete materialul furnizat de simuri i organizat de categoriile spaiotemporale ale esteticii transcedentale. El e preocupat de ordonare i ierarhizare, de circumscriere i definire. Raiunea vine dup aceea, ca o

478

instan superioar, ce nu mai are legturi cu lumea empiric, care doar sistematizeaz i regleaz cele rezultate din contribuia datelor empiricoestetice ordonate de instana categorial - intelectiv. Raiunea e ghidat de Idee de ideal funcia sa fiind reglatoare. Ea nu asigur certitudinea, dar orienteaz investigarea omului, ca o sarcin infinit. Dup Kant, raionalitatea omului a rmas o tem constant pn n zilele noastre. O regsim la fenomenologia lui Husserl sau n comentariile despre evoluia tiinei ale lui Popper. Rolul jucat de intelect s-a estompat. Noiunea mai persist n sensul de inteligen i de intelectual. Raiunea lui Descartes, cea a ordinii, claritii, sistematicitii, argumentrii pertinente rmne i n zilele noastre, ca o structur antropologic fundamental. Kant cel sistematic, ordinat i contiincios ne-a lsat motenire i o monumental construcie etic, dezvoltat n cea de-a doua Critic. Fundamentarea transcedental a eticii se sprijin pe imperativul categoric ce vizeaz demnitatea fiinei umane, ce nu trebuie vizat niciodat ca mijloc ci doar ca scop. Este o etic a datoriei de a respecta pe cellalt, a obligaiei de care nu poi scpa. Dragostea, mila, iubirea, generozitatea, impulsul, creativitatea, plcerea i multe altele, trec n planul secund sau sunt ignorate. n schimb, datoria i munca, autocontrolul i scrupulozitatea, contiinciozitatea sunt la ele acas. Se zice c familia lui Kant venea din Scoia, din locuri n care neoprotestanii instalaser o etic a sfineniei prin devoiunea muncii. Oricum, cele dou personaje ce au jucat un rol important n formarea sa, Martin Knutzen i Franz Albert Schultz, se strduiser s concilieze luminismul wolfian cu pietismul Kant a reuit.

479

8. Omul serios, muncitor i zgrcit ca tip ideal Etosul protestant i spiritul capitalismului n viziunea lui Max Weber n celebra sa lucrare Etica protestant i spiritul capitalismului Max Weber14 analizeaz cum unul din factorii importani ai naterii capitalismului modern a fost stilul de via, atitudinea fa de lume i munc, n general ethosul argumentat i promovat de calvinism i micrile neoprotestante, pietismul, metodismul i sectele care i au originea n micarea anabaptist. Punctul de plecare l constituie doctrina predestinrii a lui Luther, omul individual putnd fi sau nu ales de insondabilul Dumnezeu, pentru a i se acorda graia i salvarea. n solitudinea n care rmne i n cadrul creia faptele bune nu conteaz pentru o ans n viaa de apoi omul individual poate totui ncerca s-i confirme siei meritul devoiunii fa de gloria lui Dumnezeu printr-o ascez a muncii, autocontrolului i moderaiei n toate ce le face, zi i noapte, ceas de ceas. Deja Luther acorda importan major vieii laice n raport cu izolarea monahal, dar neoprotestantismul a cultivat un fel de sfinenie a vieii active, ponderate i autocontrolate, dedicate muncii ordonate i performante. Munca calificat, bine organizat i raionalizat devine o garanie a vieii pioase a credinciosului. Munca duce la ctig i mbogire. Ponderaia n via, evitarea plcerilor, luxului i risipei duce la economii. Ctigul se amplific i crete bogia. Doctrina neoprotestant include profitul, ctigul, banii, obinui cinstit, prin munc n circuitul unei viei nu doar fireti, ci recomandabil moral, De condamnat e doar bogia neutilizat i risipit, banii folosii pentru plceri i distracii. Banii reinvestii care la rndul lor aduc profit rotunjesc semnul etosului neoprotestant. Fiecare bnu pierdut fr folos e un pcat, dar zgrcenia nu,
14

Weber, M., Etica protestant i spiritul capitalismului, Ed. Humanitas, 1993

480

putnd fi uneori corelat virtuilor, mpreun cu o via familial sobr i cu utilizarea sexului doar pentru procreare, aa cum sublinia Franklin, care n recomandrile sale pune pe prim loc obiectivul de face bani: Nu uita, timpul este bani. Acest etos neoprotestant s-a dezvoltat ntr-o perioad istoric n care oraele Europei aveau o istorie considerabil, iar burghezia se impusese deja socio-politic. ntr-o vreme n care, dup Renatere, se afirm raionalismul, culminnd cu secolul luminilor. Munca, ca sens etic al existenei pe pmnt, pentru a fi cu ctig, profitabil, trebuie s fie nu doar calificat i perseverent, ci i bine organizat i raional. Puritanismul poate fi considerat purttorul ethosului unei activiti burgheze raionale, a organizrii raionale a muncii, n cadrul unei asceze raionale, a organizrii raionale a vieii oamenilor. Dar raionalitatea permite lectura omului din multe perspective. Ea a putut susine, n Secolul Luminilor i ateismul. Metodismul pune accentul pe sistematica metodic a modului de via, a unui om ce se autocontroleaz continuu, pentru a ajunge la o certitudine senin. Dar muncind cu devoiune, n mod continuu, n mod onest, ctignd i reinvestind bani. Este vremea cultivrii unor virtui ascetice centrate pe viaa profesional performant, pe ctig i reinvestire. Fr acest etos, capitalismul modern cu greu ar fi cptat fizionomia pe care i-o tim. Max Weber subliniaz, cu pertinen, c el comenteaz doar un aspect al genezei capitalismului european. Ce la rndul su e diferit de alte perioade istorice n care capitalul a jucat un rol important n economie i istorie. Iar etosul acelei perioade de ascensiune a devenit mai greu de descifrat n modalitile de afirmare ale capitalismului de sec. XX. Totui, opera sa rmne deosebit de interesant artnd cum, ntr-o anumit perioad istoric i n cadrul unei particulare metamorfoze

481

spirituale, sociale i economice, a ajuns s se afirme i s se plaseze n avangard omul devotat muncii raionale, organizate, om activ, preocupat de ctig, dar sobru, autocontrolat, care refuz spectacolele i darea n spectacol, om calculat, planificat, pentru care nsi zgrcenia poate fi ncorporat virtuilor.

9. Leibniz despre spaiu i timp15


Recunosc c timpul, ntinderea, micarea i n general continuul, n felul n care sunt luate ele n matematic, nu sunt dect lucruri ideale, adic lucrurile care exprim posibiliti, ntocmai cum fac numerele. Hobbes chiar a definit spaiul drept "Phantasmas existentis". ns, ca s vorbim mai corect, ntinderea este ordinea coexistenelor posibile, aa cum timpul este ordinea posibilitilor necoexistente dar care au totui conexiune (s.n.); astfel nct ordinile acestea se refer nu numai la ceea ce exist n mod actual, ci i la ceea ce ar putea fi pus n loc, aa cum numerele sunt indiferente fa de de tot ceea ce poate fi rsnumrat. (Aseriunile fac parte din articolul Replica la reflexele cuprinse n a doua ediie a Dicionarului critic al d-lui Bayle, articolul Rotarius privitor la sistemul armoniei prestabilite. n acest fragment, ntr-o manier hipercondensat, Leibnitz pune relaiile de ordine att la baza spaiotemporalitii, ct i a aritmeticii.)

15

G. W. von Leibniz, (1972), Opere Filosofice, Ed. tiinific i

Enciclopedic, Bucureti

482

10. mpratul funcionar*


Europa din epoca Raiunii i a iluminismului i-a atins apogeul politic n ideea despotului luminat. Dup Frederic al II-lea i Ecaterina a II-a, Iosif al II-lea a ncercat s ncoroneze aceast idee n imperiul austriac. Dup ce a fost asociat la domnie de ctre Maria Tereza din 1765, el a domnit efectiv cu drepturi depline de mprat timp de zece ani, dup moartea mamei sale. Ptruns de ideile filozofico-politice pe care le dezbteau filosofii francezi, Iosif a ncercat s le pun n practic. Poate cel mai adecvat scenariu pentru a-i contura stilul de existen i opera e de a propune o paralel mental imaginativ cu viaa i aciunile lui Napoleon Bonaparte, care i-a fost n parte contemporan. Iosif al II-lea era prin fire un om contiincios i muncitor. Nu-i plcea dansul, muzica, arta i literatura. A pus capt pensiei pltite lui Mozart pe motiv c nu a contribuit cu nimic folositor la binele imperiului. Detesta mai ales vntorile. Nu s-a priceput deloc la arta militar i rzboaiele ce le-a purtat Austria n cursul domniei sale au constat doar n eecuri. Principala sa preocupare a fost ntrirea i dezvoltarea administraiei, considernd reforma administrativ drept crucial. La Viena a contopit o serie de corpuri administrative ntr-unul singur Cancelaria care superviza toate domeniile conducerii. Cei mai importani soldai folosii de el au fost funcionarii de stat. Le cerea funcionarilor un program de munc foarte ncrcat, pretinzndu-le s se dedice cu ntreaga inteligen, voin i putere de munc treburilor de serviciu, fr a numra orele petrecute la slujb. Iosif nsui petrecea sptmni la rnd n fiecare an pentru a-i supraveghea personal funcionarii. Obinuia s participe la edine i lua notie. Aprea pe
*

Walter Oppenheim, Europa i despoii luminai, Ed. All, Bucureti 1998

483

neateptate n imperiu cernd documentele i i destituia pe cei ce nu munceau destul. n zece ai de domnie Iosif a dat 17 000 de decrete i 6 000 de legi noi, ceea ce statistic nseamn cte dou legi noi pe zi. Nenumrate legi i decrete se ocupat de detalii, de probleme minore, astfel nct unele, cum ar fi legea care interzice consumul apei murdare, nici nu puteau fi aplicate. n 1784 a creat un nou post de comisar districtual n fiecare provincie care avea drept sarcin s verifice dac legile sunt aplicate. Acesta trebuia s urmreasc: 1. Dac sunt inute registrele de recensmnt; Dac sunt numerotate casele; Starea cldirilor; Dac oamenii sunt harnici sau lenei, nstrii sau sraci i de ce. 19. Dac pe domenii exist clovni i saltimbanci; Dac se aplic legile mpotriva beiei; Dac e nevoie de mai multe nchisori i lagre de munc. 25. Dac se iau msurile de precauie necesare pentru vnzarea otrvurilor; Dac vnzarea antoconcepionalelor este interzis; Dac penitenele i pedepsele cu dezonoarea aplicate fetelor pctoase au fost abolite i dac exist instituii pentru salvarea unor asemenea fete. Un domeniu n care Iosif i-a afirmat din plin ideile iluministe cu care fcea corp comun a fost cel al religiei, n care s-a manifestat deosebit de tolerant. Dar considera c numrul excesiv de srbtori ale sfinilor nu era

484

dect o pierdere de vreme pentru populaie. Prin legile pe care le-a promulgat preoii deveneau funcionari de stat ce urmau s propovduiasc virtuile pe care le considera importante: loialitatea, obediena i munca susinut. Ei deveneau noi soldai n rzboiul pentru edificarea unui stat unit i eficient. Iosif a interzis decoraiile "inutile" din biserici. Au fost interzise pelerinajele i procesiunile, oamenii nu mai aveau voie s ngenuncheze pe strzi cnd se purta Azima. S-au dat instruciuni chiar i n ceea ce privete lungimea lumnrilor. Cea mai surprinztoare a fost ncercarea lui Iosif de a interzice utilizarea cociugelor ca fiind inutile, n 1784, n locul lor urmnd ca morii s fie nmormntai n saci. Dar a trebuit s renune la idee n urma protestului populaiei. Iosif a dorit s creeze o monarhie absolut ca un stat n care toi s munceasc din greu i s triasc sub aceleai legi, n care s nu existe privilegii. Dar aproape nimeni, nici un strat i nici o clas social nu s-a bucurat de aceast iniiativ. Probabil oamenii mai voiau i sp cnte i s danseze sau s fabuleze i s cread n superstiii. Se zice c oamenii i ateptau moartea pe care au i srbtorit-o. Un episcop chiar a ordonat cu aceast ocazie un Te Deum, n semn de recunotin. Monahii luminai ai vremii Iluminismului visau s conduc un stat centralizat, administrat de funcionari soldai, aa cum Imperiul Roman era perfect administrat din Roma, de unde crescuse. Dar acum se visa la un stat n care fiecare cetean s fie ct mai bine controlat. Iosif a instituit n Imperiul Austriac poliia secret ce spiona pe strini i nobili, pe naionaliti i pe ceteanul de rnd. Idealul s-a mplinit n Kakania lui Musil.

485

i n Rusia Eceterinei a II-a s-a dezvoltat ca o caracati ohrana arist. Foucault s-a strduit o via ntreag s demonstreze cum la sfritul secolului al XVIII-lea i nceputul sec. XIX deci spre sfritul Epocii clasice a Raiunii s-a impus n Europa i mai ales n Frana o administraie centralizat, orientat de sloganul: a supraveghea i a pedepsi, i pentru a controla, manipula la nevoie. Comunismul lui Lenin i Uniunea Sovietic a lui Stalin au preluat i dus la limit acest formul, colornd-o cu arome semiasiatice. De unde i rbufnirea lui Foucault: De ce nu se vorbete o dat i despre Gulag-ul Occidentului!!!

11. Personaje ale sec. XIX, dup Bompiani


Karenin Alexei Alexandrovici
16

. Personaj din romanul lui Lev

Tolstoi, Ana Karenina (1975-77) Are o inut afectat i dizgraioas, prestan i morg; buzele sale afieaz un surs ironic, faa sa un aer sever i sigur de sine. Fiecare moment al vieii sale e msurat, cci doar o punctualitate riguroas i permite s fac fa multiplelor sale obligaii. E deosebit de competent n materie de politic, de religie i filozofie, dar nu are nimic de a face cu literatura sau artele, dei n aceste domenii are opinii tranante. Fa de soia sa Ana Karenina el a adoptat o tandree dublat de persiflare; nu e gelos pentru c aapreciaz c aceasta ar fi ofensator pentru el. Conduita sa e reglementat de respectarea convenienelor i un mare sim al datoriei. Dar o prpastie l desparte de viaa real, mai ales cnd constat c Ana poate avea o via intim, absolut necunoscut de el, atunci cnd se
16

Bompiani (Dictionnaire des personnages littraire et dramatiques a tous les temps et tous les pays, SEDE et Bompiani, 1970), pg 354

486

ndrgostete de Vronski. Atunci el prefer s se contureze n salvarea aparenelor, mai ales nentrebnd sufletul de unde ar putea aprea lucruri ale tenebrelor. El sufer profund, dar nu accept s o recunoasc Tot ceea ce vrea e s salveze aparenele, s menajeze reputaia sa, cariera sa Profilul personajelor, n roman i n comentariul din Bompiani, nu rmne la aceast configuraie ncremenit de la nceput. Dar metamorfozele ce se produc sunt reduse, n spaiul de joc trasat n caracterul su, pe care odat ce l-a fixat, Tolstoi trebuie s-l respecte. n povestea de fa, elementul dinamic este soia sa Ana, care descoper autenticitatea iubirii n spatele convenienelor sociale i are curajul s-i afirme public tririle, sfidnd nu doar pe Karenin, ci mentalitile unei societi. Spontaneitatea, bogia i fora de afirmare a tenebrelor afectivitii i este ns interzis lui Alexei Alexandrovici. Oblomov Ivan Ilici.17 Erou al romanului Oblomov (1858) de Ivan Alexandrovici Goncearov. n acest personaj se regsesc caracteristicile generaiei anterioare abolirii iobgiei n Rusia; Oblomov e configurat din trsturi mprumutate din realitate i care trimit poate la unele trsturi autobiografice. Din punct de vedere social, Oblomov este o fiin completamente negativ, lipsit de orice spirit de iniiativ, incapabil de orice activitate. n cadrul acestei existene marcat de abulie i lene, apar veleiti de aciune, de a gsi un scop, cci el are o inim bun, sentimente delicate, un spirit idealist, dar educaia l-a fcut apatic i singur dragostea e n stare s-i smulg pentru un moment din aceast stare. Pentru a accentua calitile negative ale personajului su, Goncearov l opune lui Stolz,
17

Bompiani (Dictionnaire des personnages littraire et dramatiques a tous les temps et tous les pays, SEDE et Bompiani, 1970), pg 457

487

caracter energic, activ, plin de bun sim i idei ingenioase, care datorit rolului pe care-l pune s-l joace autorul, pare mai mult artificial fa de Oblomov. Comentariul i caracterizarea seac din Bompiani nu prinde desigur nuanele i bogia infinit a acestui personaj bun i blnd, naiv, curat sufletete, dar incapabil s ia vreo decizie, s nceap i s finalizeze vreo aciune, lsnd timpul vechii Rusii i omeniri s stea locului, ncremenit, odat cu tcerea i nehotrrea sa. Prin el s-a nscut oblomovismul, care alturi de bovarism i don juanism a fost unul din exemplele majore prin care eroii de ficiune se dovedesc paradigmatici, elemente de definiie pentru oameni din carne i oase. Alturi de bunul, blajinul i afectivul Oblomov, prietenul su Stolz, n esena sa german, e activ i organizator, grijuliu i eficient, ordonat, deschis spre nou i performant. Adic, e marcat de contiinciozitate.

12. Indecizia Conflictul intrapsihic i ambivalena


Hannah Arendt18 relateaz urmtoarea parabol a lui Kafka: El are doi dumani: primul l mpinge din spate, de la origini. Al doilea blocheaz drumul nainte. El se lupt cu amndoi. Singur, primul l sprijin n lupta cel de-al doilea pentru c vrea s-l mping nainte i, n acelai timp, cel de-al doilea l sprijin n lupta cu primul, ntruct l mpinge napoi. Dar numai teoretic se ntmpl aa. Pentru c acolo exist nu doar cei doi dumani, ci i el nsui i cine cunoate cu adevrat inteniile lui? Aadar, visul su este ca odat, ntr-un moment de nebgare de seam iar
Hannah Arendt, ntre viitor i trecut, Opt exerciii de gndire politic, Ed. ANTET, 1997, pg 11
18

488

asta ar cere o noapte mai neagr dect orice noapte ce a existat vreodat va prsi dintr-un salt linia de btaie i, pe baza experienei sale n lupt, va fi avansat la poziia de arbitru al dumanilor si n lupta unul cu cellalt. Cine e implicat n lupt, ntr-un conflict n care arbitreaz fore egale contrarii egale, conflict intrapsihic n cazul obsesivului, acolo nu mai poate decide, aciona i progresa prin sine nsui. El stagneaz ambivalent, n contradicia indeciziei. Dar i sufer, participnd la aceste lupte a cror autor nu se simte. Ca o soluie parial, psihoterapia l poate scoate uneori din joc, plasndu-l n poziia de spectator. De arbitru, cu putere de decizie, mai rar. Dei ar fi de dorit.

13. Semantica expresiei ordine, dup un dicionar19

ordin, ordine. 1. Dispoziie obligatorie dat de o autoritate sau de un reprezentant al ei; act, hrtie care conine o astfel de dispoziie; ordin de plat = dispoziie scris, dat de un debitor ctre o banc spre a vira n contul lui o sum n contul unui debitor. 2. Decoraie (superioar metalic). 3. (Biol.) Categorie sistematic subordonat clasei. 4. Complex de caracteristici arhitectonice definind un tip de construcie din antichitatea greac i roman. 5. Rang, categorie. 6. Comunitate de clugri catolici. ordinal, ordinale, adj. Numeral ordinal = numeral care indic locul, ordinea numeric a unui obiect ntr-o serie.

19

Dicionar al limbii romne contemporane, Vasile Breban, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1980, Pg 402

489

ordinar, -, ordinari, -e, adj. 1. Obinuit, comun; fracie ordinar = raportul a dou numere ntregi. 2. De calitate inferioar, fr valoare. ordinator, ordinatoare - calculator electronic. ordine, ordini, 1. Mod de succesiune n timp sau spaiu a unor lucruri, a unor fapte etc.; ordine de zi program dup care se discut problemele ntr-o edin, ntr-o adunare, etc.; la ordinea zilei = de actualitate. 2. Aezare a unor obiecte potrivit unor cerine de ordin practic i estetic, rnduiala, regula. 3. Ornduire (social, politic, economic); regim; noua ordine economic i politic internaional = concept fundamental de politic internaional avnd la baz nlocuirea structurilor economice i politice perimate, bazate pe exploatare i asuprire, cu noi relaii interstatale juste, echilibrate, echitabile i democratice. ordona,, (1) ordon, (2) ordonez, vb. Tr. 1. A da un ordin, a porunci, a dispune. 2. A pune n ordine, a orndui, a aranja. ordonana. Ordonanez, vb. 1. Tr. A dispune plata unei sume printr-un ordin de plat. ordonan, ordonane, 1. Dispoziie scris, emannd de la o autoritate. 2. Ordonan prezidenial = hotrre judectoreasc dat n procese cu caracter urgent. 3. (Mil., n trecut) soldat n serviciul personal al unui ofier. Ordonat, -, ordonai, -e, adj. 1. Cruia i place ordinea, care pstreaz ordinea. 2. (Despre obiecte). Pus n ordine, aranjat; (mat.) mulime ordonat = mulime pentru elementele creia este definit o relaie de ordine.

490

Ordonat, ordonate, (mat.). A doua coordonat a unui punct dintr-un sistem rectangular de coordonate din plan sau din spaiu. Ordonator, -oare, ordinatori, -oare; s.m, s.f.. Ordonator de credite = conductor al unei instituii de stat, care are dreptul s dispun de creditele bugetare ale instituiei.

13.

Despre jocul lingvistic al noiunii de ordine ncercare de sintez

Ordinea se refer la (semnific) succesiunea unor entiti (delimitate) paradigmatic fiind irul numerelor naturale. Succesiunea se exprim prin nainte de i dup irul natural al numerelor indic (se refer la, semnific) asimetria de mai mare i mai mic. Orice numr urmtor este mai mare dect cel anterior; i la fel orice multiplu sau submultiplu al su. Intr n joc astfel ordinea cresctoare (a<b<c) i ordinea descresctoare (c>b>a). Dincolo de egalitate acest aspect al ordinii e fundamental pentru matematic i logic. n joc pot s fie nu doar numere, ci i clase (n cadrul logicii claselor) sau orice entiti. Problema i pierde suportul i sensul doar la captul irului, acolo unde ntlnim zeroul (nimicul) i infinitul (absolutul). Ordinea are de asemenea semnificaie (se refer la) ierarhic, adic de subordonare i de supraordonare. Aceasta are analogie cu conceptele de mai mare sau mai mic, dar aria de semnificaie este alta, incluznd perspectiva fiinelor reale, oricum a biologiei i a universului uman. n ultimul, exemplar e armata n care avem nivele subordonate altora, care comand i

491

rspund, pn la comandantul suprem, dup o logic riguroas20. n armat, dar i n ansamblul vieii socio-politice organizate ierarhic, se dau sau se emit ordine de la nivel superior la nivel inferior. Ordinele i ordonanele eman de la instana de autoritate i putere, sunt marca acesteia. Cineva e mputernicit s emit ordonane sau s fie ordonator de credite. Cei ce ascult de ordine, sau se afl n ordine, nu li se mai poate imputa nimic. Aceasta este maniera de a ne delega i deci dispersa responsabilitatea, prin faptul c asculi i execui ordine. Oamenii ce se afl la nivelul celor ce ascult i execut ordine, care sunt n ordine, prin nsi acest fapt sunt ntr-un fel deosebit ordonai, dar i ordinari. Cei care ies n afara ordinelor pot fi extra-ordinari. Aspectul extra-ordinar se poate referi ns nu doar la ieirea din banalitatea i supuenia celor ce sunt de nivelul ordonanelor (ofierilor), ci i ieirea din nivelul firescului i naturalului, care ascult de ordinele i ordinea naturii. Ordinea ierarhic s-a impus oamenilor mai ales din perspectiva biologiei, odat cu Aristotel. Relaia dintre genuri, specii i individ a fost transpus de acesta n logic i ontologie, rmnnd o problem pn n zilele noastre. Chiar i n prezent, unul din exemplele de referin pentru ordinea ierarhic este arborele genealogic al cte unui om. Piaget a fcut referin explicit la aceast ordine ierarhic n comentarea structurilor inteligenei copilului. Tot n linia uman, ordinea a fost deseori corelat cu legea (juridic). Domnia ordinii i legii a fost deviz multor partide politice deseori cu tent dictatorial pn n secolul XX. Ordine i disciplin se cere n multe
Faptul l-a determinat pe Noica s eticheteze logica clasic drept logic a lui Ares. A se vedea Noica C. (1986), Scrisori despre logica lui Hermes, Ed. Cartea Romneasc, Bucureti
20

492

coli, instituii sau ordine clugreti. Faptul crete eficiena, dar nu stimuleaz creativitatea. Desigur, n toate cele omeneti, trebuie s domneasc i s rzbat o ordine. O ordine fr de care nimic nu se ncheag, nu se exprim, nu sporete. Ordinea trebuie presupus n infrastructura celor ce sunt precum i a lucrurilor omeneti. i desigur n existena fiecrui om. Doar c, nu totdeauna ordinea e vizibil. De cele mai multe ori chiar c nu este, n prim plan aprnd forme expresive divers configurate i cu varii semnificaii. Uneori, pare a fi chiar dezordine, ntmplare, haos; pentru ca, la o considerare mai adnc, s ias la iveal o ordine secund, cum susine tocmai teoria haosului. O ordine ce se ine ascuns n profunzimile lumii sau e nfurat, cum gndea i formula Bhm. Ordinea realului, n toate sensurile cumulate, merge mn n mn cu armonia. Ea implic zona ma-tematicului, att a celui aritmetic (n sensul lui Pitagora), ct i a celei geometrice, ca toate simetriile sale echilibrate sau cu figurile perfecte ale lui Platon, incluznd n plus triunghiul, ptratul i cercul, centrat de un centru. Realul mplinit i bine aezat nsumeaz n structura sa o ordine de adncime. Ceva e bun, e pe drum bun, cnd a intrat n ordine21, s-a aezat, i-a ctigat temei i poate intra n devenire, ntru sporire. n acest context, trecerea n prim plan a problematicii ordinii centrarea pe ordine, ordine aplatizat, preocuparea exagerat pentru a le ordona, n sens de ordine fix i increment, ritualic, sugereaz c ceva nu e n regul, nu e n ordine.

Faptul de "a intra n ordine" pentru a se putea declana devenirea e una din temele centrale ale Ontologiei lui Noica; a se vedea: Noica, C. (1981), Tratat de Ontologie, n Devenirea ntru fiin, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti
21

493

A intra n ordine, n ordinea fireasc a lucrurilor, nseamn a uita de ordine, ca de ceva evident, presupus, realizat, implicat, subjacent. O bun aezare ntru ordine permite o aparent lasitudine ntr-o relativ dezordine spornic, a improvizaiei creative.

BIBLIOGRAFIE

494 1. Aardema, F., Kleijer, T., Trihey, M., et al. (2006). Processes of

inference, schizotypal thinking, and obsessive-compulsive behavior in a normal sample. Psychological Reports, 99: 213-220. 2. Aardema, F., OConnor, K., Emmelkamp, P.M.G., et al. (2005). Inferential confusion in obsessive-compulsive disorder: The Inferential Confusion Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 43: 293-308. 3. Abel, G., Becker, J., Cunningham-Rathner, J., et al. (1988). Multiple paraphillic diagnoses among sex offenders. Bull.Am.Acad.Psychiatry Law, 16: 153-168. 4. Aboujaoude, E., Gamel, N. & Koran, L.M. (2004). Overview of Kleptomania and Phenomenological Description of 40 Patients. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 6(6): 244-247. 5. Abramowitz, J., Moore, K., Carmin, C., et al. (2001). Acute onset of obsessive-compulsive disorder in males following childbirth. Psychosomatics, 42: 429-431. 6. Abramowitz, J.S. & Foa, E.B. (1998). Worries and obsessions in individuals with obsessive-compulsive disorder with and without comorbid generalized anxiety disorder. Behaviour Research And Therapy, 36: 695-700. 7. Abramowitz, J.S., (2006). Obsessive-Compulsive Disorder, Hografe & Huber, Cambridge 8. Abramowitz, J.S., Brigidi, B.D. & Foa, E.B. (1999). Health concerns in patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13 (5): 529-539. 9. Adams, B., Warneke, L., McEwan, A., et al. (1993). Single-photon emission computerized tomography in obsessive-compusive disorder: a preliminary study. Journal of Psychiatric Neuroscience, 18: 109112. 10. Akiskal, H.S. (2004). Demystifying borderline personality: critique of the concept and unorthodox reflections on its natural kinship with the bipolar spectrum. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110: 401-407. 11. Al Jeshi, A. (1999). Moclobemide response in obsessive-compulsive disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 44(3): 285. 12. Albert, U., Maina, G. & Bogetto, F. (2000). Obsessive-compulsive disorder (OCD) and triggering life events. European Journal of Psychiatry, 14(3): 180. 13.Alexander, F.G., Selesnick, S.T. (1972), Histoire de la psychiatrie, Ed.Armand Colin, Paris

495 14. Allen, A.J., Leonard, H.L., Swedo, S.E. (1995). Case study: A new

infection-triggered autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourettes syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34: 307-311. 15. Alonso, P., Pujol, J., Cardoner, N., et al. (2001). Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 158(7): 1143-1145. 16. Altemus, M., Swedo, S.E., Leonard, H.L., et al. (1994). Changes in cerebrospinal fluid neurochemistry during treatment of obsessivecompulsive disorder with clomipramine. Archives of General Psychiatry, 51: 794-803. 17. Altshuler, L.L., Hendrick, V. & Cohen, L.S. (1998). Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period. Journal of Clinical Psychiatry, 59(Suppl. 2): 29-33. 18. Alvarenga, P.G., Hounie, A.G., Mercadante, M.T., et al. (2006). Obsessive-Compulsive Symptoms in Heart Disease Patients With and Without History of Rheumatic Fever. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 18: 405-408. 19. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition (DSM-III). Washington, DC: American Psychiatric Association. 20. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition Revised (DSM-III-R). Washington, DC: American Psychiatric Association. 21.American Psychiatric Association (1991). DSM-IV Draft Criteria. Washington, DC: American Psychiatric Association. 22. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 23. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IVTR). Washington, DC: American Psychiatric Association. 24. American Psychiatric Association (2007). Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 164(Suppl): 1-56. 25. Ananth, I., Burgoyne, K., Smith, M. & Swartz, R. (1995). Venlafaxine for treatment of obsessive-compulsive disorder. [letter.] American Journal of Psychiatry, 152: 1832.

496 26. Ananth, J. (1986). Clomipramine: an anti obsessive drug. Canadian

Journal of Psychiatry, 31: 253-258. 27. Andreasen, N.C. (1984). Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS); Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). University of Iowa: Iowa City. 28. Andreasen, N.C. and Bardach, J. (1977): Dysmorphophobia: symptom or disease? Am.J.Psychiatry, 134: 673-676. 29. Andrews, G., Stewart, G., Allen, R. & Henderson, A.S. (1990). The genetics of six neurotic disorders: A twin study. Journal of Affective Disorders, 19: 23-29. 30. Angold, A., Costello, E.J. & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40: 57-87. 31. Ansseau, M., Legros, J.J., Mormont, C., et al. (1987). Intranasal oxytocin in obsessive-compulsive disorder. Psychoneuroendocrinology, 12: 231-236. 32. Anthony, D.T. & Hollander, E. (1993). Sexual compulsions. In Obsessive-Compulsive Related Disorders. Hollander, E. (ed.), Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 139-150. 33. Apter, A., Fallon, T.J., King, R.A., et al. (1996). Obsessive-compulsive characteristics: From symptoms to syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 907-912. 34. Aronowitz, B., Hollander, E., DeCaria, C., et al. (1994): Neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: preliminary findings. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 7: 81-86. 35. sberg M, Perris C, Sedvall G, et al(1978): The CPRS: development and applications of a psychiatric rating scale. Acta Psychiatr Scand; 271(suppl):5-27. 36. sberg, M., Traskman, L. & Thoren, P. (1976). 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: a biochemical suicide predictor? Archives of General Psychiatry, 33: 1193-1197. 37.Association pour la Mthodologie et la Documentation en Psychiatrie (AMDP, 2000): Le Systme AMDP. Manuel de documentation de la Psychopathologie. Troisime dition remainie. 38. AuBuchon, P.G. & Malatesta, V.J. (1994). Obsessive-compulsive patients with comorbid personality disorder: associated problems and response to comprehensive behavior therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 55: 448-453.

497 39. Austin, L., Lydiard, B., Ballenger, J., et al. (1991). Dopamine

blocking activity of clomipramine in patients with obsessivecompulsive disorder. Biological Psychiatry, 30: 225-232. 40. Baer, L., Jenike, M.A., Black, D.W., et al. (1992). Effect of Axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 49: 862-866. 41. Baer, L. & Jenike M. (1990). Personality disorders in obsessive compulsive disorder. In Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management. Jenike M., Baer L. (eds.), second ed., Chicago: Year Book Medical Publishers. 42. Baer, L. & Jenike, M.A. (1998). Personality disorders in obsessivecompulsive disorder. In Obsessive-compulsive disorders: Practical management. Jenike, M.A., Baer, L. & Minkhiello, W.E. (eds), St. Louis, MO: Mosby. 43. Baer, L. (1994). Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 55: 18-23. 44. Baer, L., Jenike, M., Ricciardi, J., et al. (1990). Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 47: 826-830. 45. Baker, R.W., Ames, D. & Umbricht, D.S.G. (1996). Obsessivecompulsive symptoms in schizophrenia: A comparison of olanzapine and placebo. Psychopharmacology Bulletin, 32: 89-93. 46. Baker, R.W., Bermazohn, P.C., Wirshing, D.A. & Chengappa, K.N.R. (1997). Obsessions, compulsions, clozapine and risperidone. CNS Spectrums, 2(3): 26-36. 47. Ballenger, J.C. (1997). Panic disorder in the medical setting. Journal of Clinical Psychiatry, 58(Suppl. 2): 13-17. 48.Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., Cohen D.J., (Eds) (2001), Understanding Other Minds. Perspective from Autism, Oxford University Press, Oxford 49. Barsky, A.J., Wyshak, G. & Klerman, G.L. (1992b). Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Archives of General Psychiatry, 49: 101-108. 50. Bartha, R., Stein, M.B., Williamson, P.C., et al. (1998). A short echo 1H spectroscopy and volumetric MRI study of the corpus striatum in patients with obsessive-compulsive disorder and comparison subjects. American Journal of Psychiatry, 155: 1584-1591.

498 51. Basoglu, M., Lax, T., Kasvikis, Y., et al. (1988). Predictors of

improvement in obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2: 299-317. 52. Baxter, L., Phelps, M., Mazziota, J., et al. (1987). Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive-compulsive disorder - a comparison with rates in unipolar depression and in normal controls. Archives of General Psychiatry, 44: 211-218. 53. Baxter, L.R., Schwartz, J.M., Mazziotta, J.C., et al. (1988). Cerebral glucose metabolic rates in nondepressed patients with obsessivecompulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 145: 15601563. 54. Bechara, A., Damasio, A.R., Damasio, H. & Anderson S.W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50: 7-15. 55.Beck, N., (2004) Familliare und psychosoziale Aspekte der Zwangsstorung in Kinder und Jugendalter, in Werwetzer, Ch. Zwange bei Kinder und Jugendichen, Ed.Hogrefe, Gottingen, pg.8496 56. Beech, H. (1974). Obsessional states. London: Methuen. 57. Behar, D., Rapoport, J., Berg, C., et al. (1984). Computerized tomography and neuropsychological test measures in adolescents with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 141: 363-369. 58.Bejeret, S., Nylander, L., Lindstrm, E., (2001), Autistic trails in obsessive-compulsive disorder, Nordic J. Psychiatry, 55, 3, 169-176 59. Bejerot, S., Ekselius, L. & von Knorring, L. (1998). Comorbidity between OCD and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97: 398-402. 60. Bellino, S., Ziero, S., Ceregato, A. & Bogetto, F. (2000). Il disturbo ossessivo-compulsivo con scarso insight: revisione critica della letteratura. Giornale Italiano di Psicopatologia, 6 (3): 43-64. 61. Bellodi, L. (2002). The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its implications for treatment. In Obsessive-Compulsive Disorder. Maj, M., Sartorius, N., Okasha, A. & Zohar, J. (eds.), 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. 62. Benjamin, J., Levine, J., Fux, M., et al. (1995). Double-blind, placebo-controlled, crossover trial of inositol treatment for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 152: 1084-1086. 63. Benkelfat, C., Nordahl, T.E., Semple, W.E., et al. (1990). Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive-compulsive disorder:

499

Patients treated with clomipramine. Archives of General Psychiatry, 47: 840-848. 64. Berman, I., Chang, H.H. & Klegon, D.A. (1999). Is there a distinct subtype of obsessive-compulsive schizophrenia? Psychiatric Annals, 30(10): 649-652. 65. Berman, I., Kalinowski, A., Berman, S.M., et al. (1995a). Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 36(1): 6-10. 66. Berman, I., Merson, A., Viegner, B., et al. (1998). Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: a neuropsychological study. Journal of Nervous and Mental Disease, 186(3): 150-156. 67. Berman, I., Sapero, B.H., Chang, H.H., et al. (1995b). Treatment of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients with clomipramine. Journal of Clinical Psychopharmacology, 15(3): 206210. 68. Bermanzohn, P.C., Porto, L., Arlow, P.B., et al. (1997). Obsessions and delusions: separate and distinct, or overlapping? CNS Spectrums, 2(3): 58-61. 69. Bernik, M.A., Akerman, D., Amaral, J.A.M.S. & Braun, R.C.D.N. (1996). Cue exposure in compulsive buying [letter.] Journal of Clinical Psychiatry, 57: 90. 70.Berrios, G. (1996), The history of mental symptoms, Ed.Cambridge Univ.Press 71. Berrios, G.E. (1989). Obsessive-compulsive disorder: its conceptual history in France during the 19th century. Comprehensive Psychiatry, 30: 283-295. 72.Berthier, M.L., (2000), Dissecting Obsessive-Compulsive Disorder into Subtypes, in May, M. et al, Obsessive-Compulsive Disorder, John Willey & Sons, New York, pg 20-22 73. Bienvenu, O.J., Samuels, J.F., Riddle, M.A., et al. (2000). The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: Results from a family Study. Biological Psychiatry, 48: 287-293. 74. Billet, E., Richter, M. & Kennedy, J. (1998a). Genetics of obsessive compulsive disorder. In Obsessive-Compulsive Disorder: theory, research, and treatment. Swinson, R., Anthony, M., Rachman S.& Richter M. (eds.), New York: Guilford Press. 75.Binder, H (1964), Die menschiche Person, Ed.Huber, Berne

500

76.Binder, H., (1936), Zur Psychologie der Zwangvergange, Ed.Kerger, Basel 77. Bisserbe, J.C., Lane, R.M. & Flament, M.F. (1997). A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disorder. European Psychiatry, 12: 82-93. 78. Black, D., Goldstein, R., Noyes, R. & Blum, N. (1995). Psychiatric disorders in relatives of probands with obsessive-compulsive disorder and co-morbid major depression or generalized anxiety. Psychiatric Genetics, 5: 37-41. 79. Black, D., Kehrberg, L., Flumerfelt, D. & Schlosser S. (1997). Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. American Journal of Psychiatry, 154: 243-249. 80. Black, D., Noyes, R., Goldstein, R. & Blum, N. (1992). A family study of obsessive compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 49: 362-368. 81. Black, D., Yates, W., Noyes, R., et al. (1988). DSM-III personality disorder in obsessive compulsive study volunteers: a controlled study. Journal of Personality Disorders; 3: 58-62. 82. Black, D.W. & Blum, N.S. (1992a). Obsessive-compulsive disorder support groups: The Iowa model. Comprehensive Psychiatry, 33: 6571. 83. Black, D.W., Noyes, R., Pfohl, B., et al. (1993a). Personality disorder in obsessive-compulsive volunteers, well comparison subjects and their first-degree relatives. American Journal of Psychiatry, 150(suppl. 8): 1226-1232. 84. Bland, R., Newman, S. & Orn, H. (1988a). Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77 (Suppl.338): 33-42. 85. Blier, P. & Bergeron, R. (1998). The use of pindolol to potentiate antidepressant medication. Journal of Clinical Psychiatry, 59(Suppl 5): 1625. 86. Bogetto, F., Bellino, S., Vaschetto, P. & Ziero, S. (2000). Olanzapine augmentation of fluvoxamine-refractory obsessive compulsive disorder (OCD): a twelve-week open trial. Psychiatry Research, 95: 9198. 87.Bolton, D.A. (2000), Concept of Disorder in some Disorders, in May, M., Sartorius, N., Okasha, A., Zohar, J (Eds) (2000) ObsessiveCompulsive Disorder, Ed.John Wiley&Sons, New York, pg.187-190 88. Boone, K., Ananth, J., Philpott, L., et al. (1991). Neuropsychological characteristics of nondepressed adults with obsessive-compulsive

501

disorder. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology, 4: 96-109. 89.Bouvard, M. (2003). Les troubles obsessionels compulsifs. Paris: Masson. 90. Brambilla, F., Bellodi, L., Perna, G., et al. (1997). Dopamine function in obsessive-compulsive disorder: growth hormone response to apomorphine stimulation. Biological Psychiatry, 42: 889-897. 91. Brambilla, F., Perna, G., Bellodi, L., et al. (1997a). Noradrenergic adrenoceptor sensitivity in obsessive-compulsive disorders - I: Growth hormone response to clonidine stimulation. Psychiatry Research, 69: 163-168. 92. Breiter, H.C., Rauch, S.L., Kwong, K.K., et al. (1996). Functional magnetic resonance imaging of symptom provocation in obsessivecompulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 53: 595-606. 93. Brotman, A. and Jenike, M. (1985): Dysmorphophobia and monosymptomatic hypochondriasis. Am.J.Psychiatry, 142: 1121. 94. Bucci, P., Galderisi, S., Catapano, F., et al. (2007). Neurocognitive indices of executive hypercontrol in obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115(5): 380-387. 95. Buchanan, A.W., Meng, K.S. & Marks, I.M. (1996). What predicts improvement and compliance during the behavioral treatment of obsessive compulsive disorder? Anxiety, 2: 22-27. 96. Bumbea, O. (2005a). Schizofrenia cu simptome obsesive. Lucrare prezentat la Conferina Naional, Timioara, 21-23 aprilie. 97. Bumbea, O. (2006b). Corelaiile clinice dintre patologia obsesiv i patologia psihotic non-organic. Tez de doctorat, UMF Victor Babe Timioara. 98. Bumbea, O. (2007). Raporturile psihopatologice dintre schizotipalitate i obsesionalitate. Lucrare prezentat la Simpozionul Naional cu participare internaional, Timioara, 19-22 aprilie. 99. Bumbea, O.L. (2004). Comorbiditatea tulburrii obsesiv-compulsive cu depresia: implicaii clinice, evolutive i terapeutice. Revista Romn de Psihiatrie, 1-2: 37-40. 100. Bumbea, O.L. (2005b). Comorbidity between obsessivecompulsive disorder and bipolar disorder : an exploration of clinical features. Timioara Medical Journal, 55(2) : 155-158. 101. Bumbea, O.L. (2006a). Farmacoterapia pe termen lung n prevenirea recderilor tulburrilor obsesiv-compulsive. Revista Romn de Sntate Mintal, 13(1-2): 35-41.

502

Burke, K.C., Burke, J.D., Regier, D.A. & Rae, D.S. (1990). Age of onset of selected mental disorders in five community populations. Archives of General Psychiatry, 47: 511-518. 103. Burns, G.L., Keortge, S.G., Formea, G.M. & Sternberger, L.G. (1996). Revision of the Padua Inventory of obsessive compulsive disorder symptoms: Distinctions between worry, obsessions, and compulsions. Behaviour Research and Therapy, 34: 163-173. 104. Busatto, G.F., Buchpiguel, C.A., Zamignani, D.R., et al. (2001). Regional cerebral blood flow abnormalities in early-onset obsessive-compulsive disorder: an exploratory SPECT study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(3): 347-354. 105. Butzlaff, R.L. & Hooley, J.M. (1998). Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 55(6): 547-552. 106. Carey, G., Gottesman I.I. (1981): Twin and family studies of anxiety, phobic and obsessive disorders. In Anxiety: New Research and Changing Concepts, Klein, D.F. & Radkin, J. (eds.), New York: Raven Press, pp. 117-135. 107. Carey, P.D., Vythilingum, B., Seedat, S., et al. (2005). Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refractory obsessivecompulsive disorder: a double-blind, randomised, placebo-controlled study. BioMed Central Psychiatry, 5: 5. 108. Caron, C., Rutter, M. (1991), Comorbidity in child psychopathology: concepts, issues and research strategies, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32: 1063-1080 109. Carr, A.T. (1971). Compulsive neurosis: Two psychological studies. Bulletin of the British Psychological Society, 24: 256-257. 110. Carrasco, J.L., Hollander, E., Schneier, F.R. & Liebowitz, M.R. (1992). Treatment outcome of obsessive-compulsive disorder with comorbid social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 53: 387-391. 111. Cassano, G.B., Michelini, S., Shear, M.K., et al. (1997). The panic-agoraphobic spectrum: a descriptive approach to the assessment and treatment of subtle symptoms. American Journal of Psychiatry, 154(Suppl. 6): 27-38. 112. Castle, D.J., Deale, A. & Marks, I.M. (1995). Gender differences in obsessive compulsive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 29 (1): 114-117.
102.

503

Catapano, F., Sperandeo, R., Di Martino, S., et al. (1996). Insight e resistenza nei pazienti ossessivi. Giornale Italiano di Psicopatologia, 2: 126-132. 114. Cavallaro, R., Cavedini, P., Mistretta, P., et al. (2003). Basalcorticofrontal circuits in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder: a controlled, double dissociation study. Biological Psychiatry, 54(4): 437-443. 115. Cavallini, M., DiBella, D., Pasquale, L., et al. (1999). 5-HT2C CYS23/SER23 polymorphism is not associated with obsessivecompulsive disorder. Psychiatry Research, 77(2): 97-104. 116. Cavallini, M.C., et al (2002), Exploratory factor analysis patients and spectrum with 5-HTTLPR polymorfism, Am J Gener Neuropsychiatry Genetics, 114, 347-353 117. Cavallini, M.C., Macciardi, F., Pasquale, L., et al. (1995). Complex segregation analysis of obsessive compulsive and spectrum related disorders. Psychiatric Genetics, 5(Suppl. 1): S31. 118. Ceccherini-Nelli, A. & Guazzelli, M. (1994). Treatment of refractory OCD with the dopamine agonist bromocriptine. Journal of Clinical Psychiatry, 55: 415-416. 119. Chen, Y.W. & Dilsaver, S.C. (1995). Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Research, 59: 57-64. 120. Christensen, K., Kim, S., Dyksen, M. & Hoover, K. (1992). Neuropsychological performance in obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 31: 4-18. 121. Christenson, G. and Crow, S. (1996): The characterization and treatment of trichotillomania. J.Clin.Psychiatry, 57 (suppl.8): 42-49. 122. Christenson, G., Faber, R., de Zwaan, M., et al. (1994). Compulsive buying: descriptive characteristics and psychiatric comorbidity. Journal of Clinical Psychiatry, 55: 5-11. 123. Clark, D.A. (2002). Commentary on cognitive domains section. In Cognitive approaches to obsessions and compulsions: Theory, assessment, and treatment. Frost, R.O. & Steketee, G. (eds.), Oxford: Elsevier. 124. Clayton, I.C., Richards, J.C. & Edwards, C.J. (1999). Selective attention in obsessive-compulsive disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108: 171-175. 125. Clifford, C.A., Murray, R.M. & Fulker, D.W. (1984). Genetic and environmental influences on obsessional traits and symptoms. Psychological Medicine, 14: 791-800.
113.

504

Clomipramine Collaborative Study Group (1991). Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 48: 730-738. 127. Cloninger, C.R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of personality variants: a proposal. Archives of General Psychiatry, 44: 573-588. 128. Coleman, E. (1990): The obsessive-compulsive model for describing compulsive sexual behaviour. Am.J.Prevent.Psychiat.Neurology, 2: 9-14. 129. Coleman, E. (1992). Is your patient suffering from compulsive sexual behavior? Psychiatric Annals, 22: 320-325. 130. Cooper J. (1970): The Leyton obsessional inventory. Psychol Med;1:48-64. 131. Cor-Locatelli, G., Greenberg, B.D., Martin, J.D. & Murphy, D.L. (1998b). Valproate monotherapy in an SRI-intolerant OCD patient. Journal of Clinical Psychiatry, 59: 82. 132. Cor-Locatelli, G., Greenberg, B.D., Martin, J.D., et al. (1998a). Gabapentin augmentation for fluoxetine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. [letter.] Journal of Clinical Psychiatry, 59: 480-481. 133. Corckery, J.M., Baldacchino, A. (2006), Definition and classification in comorbidity in COMORBIDITY: Perspectives across Europe, Ed by A. Baldacchino & J. Corckery European Collaborative center in Addiction Studies, Monographic Series, London 134. Costa, P.T., Mc Crae, R.R. (1992), Neo PIR, Professional manual, Psychological Assessment Resources, FL Odessa. 135. Cottraux, J. (1998). Les ennemis intrieurs: obsessions et compulsions. Paris: Odile Jacob. 136. Crane, D.L. (2005). Ziprasidone as an augmenting agent in the treatment of anxiety-spectrum disorders. CNS Spectrums, 10(3): 176179. 137. Crino, R.D. & Andrews, G. (1996). Obsessive-compulsive disorder and Axis I comorbidity. Journal of Anxiety Disorders, 10: 37-46. 138. Crum, R.M. & Anthony, J.C. (1993). Cocaine use and other suspected risk factors for obsessive-compulsive disorder: a prospective study with data from the Epidemiological Catchment Area Study. Drug and Alcohol Dependence, 31: 281-295.
126.

505

139. Custer, R.L. & Milt, H. (1985). When luck runs out. New York: Facts On File. 140. Dahlstrom WG, Walsh GS, Dahlstrom LE (1975): An MMPI Handbook, Univ. of Minnesota Press, Minneapolis. 141. Dannon, P.N., Sasson, Y., Hirschmann, S., et al. (2000). Pindolol augmentation in treatment-resistant obsessive compulsive disorder: a double-blind placebo controlled trial. European Neuropsychopharmacology, 10: 165-169. 142. de Haan, H.E., van Oppen, P., van Balkom, A.J.L.M., et al. (1997). Prediction of outcome and early vs. late improvement in OCD patients treated with cognitive behavior therapy and pharmacotherapy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96: 354-361. 143. de Silva, P. & Marks, M. (1999). The role of traumatic experiences in the genesis of obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research And Therapy, 37: 941-951. 144. de Silva, P., (2004), Obsessive compulsive disorder, Oxford University Press 145. De Veaugh-Geiss, J., Katz, R. & Landau, P. (1989). Preliminary results from a multicenter trial of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology Bulletin, 25: 3640. 146. DeCaria, C.M. and Hollander, E. (1993): Pathological gambling. In, Obsessive-Compulsive Related Disorders. Hollander, E. (ed.), American Psychiatric Press, Washington DC, p.151-177. 147. Deckersbach, T., Otto, M.W., Savage, C.R., et al. (2000a). The relationship between semantic organization and memory in obsessivecompulsive disorder. Psychoterapy and Psychosomatics, 69(2): 101107. 148. Delgado, P.L., Goodman, W.K., Price, L.H., et al. (1990). Fluvoxamine/pimozide treatment of concurrent Tourettes and obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 157: 762-765. 149. Demal, U., Gerhardt, L., Mayrhofer, A., et al. (1993). Obsessive compulsive disorder and depression. Psychopathology, 26: 145-150. 150. den Boer, J.A. & Westenberg, H.G.M. (eds.). (1997). Focus on Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders, Amsterdam: Syn-Thesis. 151. Denys, D., Klompmakers, A.A. & Westenberg, H.G. (2004). Synergistic dopamine increase in the rat prefrontal cortex with the

506

combination of quetiapine and fluvoxamine. Psychopharmacology (Berlin), 176: 195-203. 152. Derogatis L. R. (1994): SCL-90-R: Administration, Scoring and Procedures Manual. National Computer Systems, Inc., Minneapolis. 153. Deveaugh-Geiss, J. (2000) Obsessive-Compulsive Disorder : A Model for closing the Gap between Adult and Pedistric Psychiatry, in May, M., Sartorius, N., Okasha, A., Zohar, J (Eds) (2000) Obsessive-Compulsive Disorder, Ed.John Wiley&Sons, New York, pg.196-198 154. Diler, R.S. & Avci, A. (1999). SSRI-induced mania in obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(1): 6-7. 155. DiNardo, P. A., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV). Albany, NY: Graywind. 156. Dolon-Sewel, R.T., et al (2001), Co-occurence with syndrome disorders, in Livesly W.J. (Eds), Handbook of Personality Disoders: Theory, reserach and Treatment, Guilford Press, New York, pg 84104 157. Eisen, J.L. & Rasmussen, S.A. (1989). Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. Poster presented at the American Psychiatric Association Meeting, San Francisco. 158. Eisen, J.L. & Rasmussen, S.A. (1993). Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. Journal of Clinical Psychiatry, 54: 373-379. 159. Eisen, J.L., Phillips, K.A. & Rasmussen, S.A. (1999). Obsessions and delusions: the relationship between obsessivecompulsive disorder and the psychotic disorders. Psychiatric Annals, 29: 515-522. 160. Eisen, J.L., Phillips, K.A., Baer, L., et al. (1998). The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. American Journal of Psychiatry, 155: 102-108. 161. Ellenberger, H.F. (1994), Histoire de la devouverte de linconscient, Ed.Fayard.... 162. Emmelkamp, P.M.G. & Aardema, F. (1999). Metacognition, specific obsessive-compulsive beliefs and obsessive-compulsive behaviour. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6: 139-145. 163. Emmelkamp, P.M.G., Kloek, J. & Blaauw, E. (1992). Obsessive-compulsive disorders in principles and practice of relapse

507

prevention. In Principles and practice of relapse prevention. Wilson, P.H., (ed.), New York: Guilford Press, pp. 213-234. 164. Emmelkamp, P.M.G., van den Heuvell, C., van Linden, R.M., et al. (1989). Home-based treatment of obsessive-compulsive patients: Intersession interval and therapist involvement. Behaviour Research and Therapy, 27: 89-93. 165. Enright, S.J. & Beech, A.R. (1990). Obsessional states: Anxiety disorders or schizotypes? An information processing and personality assessment. Psychological Medicine, 20: 621-627 166. Evans, D.W., Leckman, J.E. (2006) Origins of ObsessiveCompulsive Disorder: Developmental and Evolutionary Perspectives, in Cohen, D.J., Cichetti, D., (Eds) Developmental Psychopathology, John Wiley&Sons New York, pg.404-430 167. Faber, R. & OGuinn, T. (1988). Compulsive consumption and credit abuse. Journal of Consumer Policy, 11: 97-109. 168. Faber, R. & OGuinn, T. (1992). A clinical screener for compulsive buying. Journal of Consumer Research, 19: 459-469. 169. Fabisch, K., Fabisch, H., Langs, G., et al. (2001). Incidence of obsessive-compulsive phenomena in the course of acute schizophrenia and schizoaffective disorder. European Psychiatry, 16(6): 336-341. 170. Fallon, B.A, Qureshi, A.I, Schneier, F.R., et al. (2003). An open trial of fluvoxamine for hypochondriasis. Psychosomatics, 44: 298-303. 171. Fallon, B.A., Qureshi, A. I., Laje, G. & Klein, B. (2000). Hypochondriasis and its relationship to obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23: 605-616. 172. Fallon, B.A., Rasmussen, S.A. and Liebowitz , M.R. (1993): Hypochondriasis. In, Obsessive-Compulsive Related Disorders. Hollander, E. (ed.), American Psychiatric Press, Washington DC, p.71-92. 173. Faloon, I., Boyd, J. & McGill, C. (1984). Family Care of Schizophrenia: A Problem-Solving Approach to the Treatment of Mental Illness. New York: Guilford Press. 174. Fals-Stewart, W. & Lucente, S. (1993). An MCMI cluster typology of obsessive-compulsives: a measure of personality characteristics and its relationship to treatment participation, compliance and outcome in behavior therapy. Journal of Psychiatric Research, 27: 139-154. 175. Feinstein, A.R. (1967): clinical Judgments, Huntingotn, Ny: Robert & Krieger Publications

508

Feinstein, A.R. (1970). The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases, 23: 455468. 177. Fenichel, O (1953), La theorie psychanalitique des nevroses, Ed.PUF, Paris 178. Fenton, W.S. & McGlashan, T.H. (1986). The prognostic significance of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 143: 437-441. 179. Fernandez-Cordoba, E. & Lpez-Ibor, J.J. (1967). Monochlorimipramine in the treatment of psychiatric patients resistant to other therapies. Actas Luso-Espaolas de Neurologa, Psiquiatra y Ciencias Afines, 26: 119-147. 180. Figueroa, Y., Rosenberg, D.R., Birmaher, B. & Keshavan, M.S. (1998). Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 8: 61-67. 181. Fineberg, N., (2001), Obsessive Compulsive Disorder : A practical Guide, Ed.Martin Dunitz, London 182. Fineberg, N.A., Lemming, O., Stein, D.J. & Tonnoir, B. (2006). Escitalopram in relapse prevention in patients with obsessivecompulsive disorder. Data presented at 19th ECNP Congress, September, Paris, France. 183. Fineberg, N.A., ODoherty, C., Rajagopal, S., et al. (2003). How common is obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic? Journal of Clinical Psychiatry, 64: 152-155. 184. Fineberg, N.A., Sivakumaran, T., Roberts, A., et al. (2005). Adding quetiapine to SRI in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled treatment study. International Clinical Psychopharmacology, 20: 223-226. 185. Fineberg, N.A., Stein, D.J., Premkumar, P., et al. (2006). Adjunctive quetiapine for serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized controlled treatment trials. International Clinical Psychopharmacology, 21: 337-343. 186. First, M., Spitzer, R., Gibbon, M. & Williams, J.B.W. (1994). Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders administration booklet. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 70-73.
176.

509

First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L. et al. (1997). Users Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. 188. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. & Williams, J.B.W. (1995). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Patient Edition (SCID-l/P, Version 2.0). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department. 189. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. & Williams, J.B.W. (1996). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Research Version Patient Edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department. 190. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. & Williams, J.B.W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) Clinician Version. Washington, DC: American Psychiatric Press. 191. Fitts, S., Gibson, P., Redding, C., et al. (1989). Body dysmorphic disorder: implications for its validity as a DSM-III-R clinical syndrome. Psychological Reports, 64: 655-658. 192. Flament, M., Rapoport, J., Berg, C., et al. (1985). Clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. A double blind controlled study. Archives of General Psychiatry, 42: 977-983. 193. Flament, M.F., Cohen, D. (2000) Child and Adolescent Obsessive-Compulsive Disorder: A Review in May, M., Sartorius, N., Okasha, A., Zohar, J (Eds) (2000) Obsessive-Compulsive Disorder, John Wiley&Sons, New York, pg.147-183 194. Flament, M.F., Rapoport, J.L., Murphy, D.L., et al. (1987). Biochemical changes during clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 44: 219-225. 195. Flor-Henry, P., Yeudall, L., Kiles, Z., et al. (1979). Neuropsychological and power spectral EEC investigations of the obsessive compulsive syndrome. Biological Psychiatry, 14: 169-130. 196. Foa, E. & Goldstein, A. (1978). Continuous exposure and complete response prevention in the treatment of obsessivecompulsive neurosis. Behavior Therapy, 9: 821-829. 197. Foa, E.B., Kozak, M. J., Salkovskis, P. M., Coles, M. E., & Amir, N. (1998). The validation of a new obsessive-compulsive
187.

510

disorder scale: The Obsessive-Compulsive Inventory. Psychological Assessment, 10, 206214. 198. Foa, E., Steketee, G., Grayson, J., et al. (1984). Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Immediate and long term effects. Behavior Therapy, 15: 450-472. 199. Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1995). DSM-IV field trial: Obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152: 90-96. 200. Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1996). Psychological treatment for obsessive-compulsive disorder. In Long-Term Treatments of Anxiety Disorders, Mavissakalian, M.R. & Prien, R.F., (eds.), Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 285-309. 201. Foa, E.B. (1979). Failure in treating obsessive compulsives. Behaviour Research and Therapy, 17: 169-179. 202. Foa, E.B., Steketee, G.S. & Ozarow, B.J. (1985). Behavior therapy with obsessive-compulsives: From theory to treatment. In Obsessive-Compulsive Disorder: Psychological and Pharmacological Treatment. Mavissakalian, M., Turner, S.M. & Michelson, L., (eds.), New York: Plenum Press, pp. 59-129. 203. Fogel, J. (2003) A Epidemiological Perspective of obsessivecompulsive Disorder in Children and Adolescents, Th.Canadian Child and Adolescent Psychiatry, 12.2.1, pg.33-30 204. Foltz, E. & White, L. (1962). Pain relief by frontal cingulotomy. Journal of Neurosurgery, 19: 89. 205. Fontaine, R. & Chouinard, G. (1989). Fluoxetine in the longterm treatment of obsessive compulsive disorder. Psychiatric Annals, 19: 88-91. 206. Freeman, M.P., Freeman, S.A. & McElroy, S.L. (2002). The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology and treatment issues. Journal of Affective Disorders, 68(1): 1-23. 207. Freeston, M. & Ladouceur, R. (1997). What do patients do with their obsessive thoughts? Behavior Research and Therapy, 35(4): 335-348. 208. Freud, S. (1894). Les psychonvroses de dfense. In Nvrose, Psychose et Perversion (1981). Paris: PUF, pp.1-14. 209. Freud, S. (1895a). Obsessions et phobies. In Nvrose, Psychose et Perversion (1981). Paris: PUF, pp. 39-45.

511

Frost, R.O., Krause, M.S. & Steketee, G. (1996). Hoarding and obsessive-compulsive symptoms. Behavior Modification, 20: 116132. 211. Frost, R.O., Steketee, G., & Grisham, J. (2004). Measurement of compulsive hoarding: Saving Inventory-Revised, Behaviour Research and Therapy, 42(10), 1163-82. 212. Fux, M., Levine, J., Aviv, A. & Belmaker, R.H. (1996). Inositol treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 153: 1219-1221. 213. Fyer AJ, Manuzza S, Chapman T, Liebowitz MR, Klein DF(1994): A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry 50:286, 214. Garber, H., Ananth, J., Chiu, L., et al. (1989). Nuclear magnetic resonance study of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 146: 1001-1005. 215. Garvey, M.A., Perlmutter, S.J., Allen, A.J., et al. (1999). A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biological Psychiatry, 45: 1564-1571. 216. Gebsattel, V.E. (1954). Die psychastenische Phobie. In Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Berlin; Gttingen; Heidelberg: Springer. 217. Geller, D.A. (2000) Developmental Perspectives in Pediatric Onset Obsessive-Compulsive Disorder, in May, M., Sartorius, N., Okasha, A., Zohar, J (Eds) (2000) Obsessive-Compulsive Disorder, John Wiley&Sons, New York, pg.187-190 218. Germine, M., Goddard, A.W., Woods, S.W., et al. (1992). Anger and anxiety responses to m-chlorophenylpiperazine in generalized anxiety disorder. Biological Psychiatry, 32: 457-467. 219. Gershuny, B.S., Baer, L., Jenike, M.A., et al. (2002). Comorbid posttraumatic stress disorder: impact on treatment outcome for obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 159: 852-854. 220. Ghaemi, S.N., Zarate, C.A., Jr, Popli, A.P., et al. (1995). Is there a relationship between clozapine and obsessive-compulsive disorder? A retrospective chart review. Comprehensive Psychiatry, 36(4): 267-270. 221. Giedd, J.N., Rapoport, J.L., Garvey, M.A., et al. (2000). MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics
210.

512

associated with streptococcal infection. American Journal of Psychiatry, 157: 281-283. 222. Gillberg, C. & Coleman, M. (1992). The Biology of the Autistic Syndrome. 2nd Ed., New York: Cambridge University Press. 223. Girard, R. (1981), Les obsessions avant Freud, n Les Obsessions, Confrontations Psychiatriques, NR.20, Ed. Specia, Paris, pg.35-56 224. Glatt, M. & Cook, C. (1987). Pathological spending as a form of psychological dependence. British Journal of Addiction, 82: 12571258. 225. Goldman, M. (1992): Kleptomania: an overview. Psychiatr.Ann., 22: 68-71. 226. Goldsmith, T.B., Shapira, N.A. & Keck, P.E. Jr. (1999). Rapid remission of OCD with tramadol hydrochloride. American Journal of Psychiatry, 156(4): 660-661. 227. Goodman, A. (1992). Sexual addiction: designation and treatment. Journal of Sex & Marital Therapy, 18: 303-314. 228. Goodman, W.K., McDougle, C.J., Barr, L.C., et al. (1993). Biological approaches to treatment-resistant OCD. Journal of Clinical Psychiatry, 54: 1626. 229. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., et al. (1989a). The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), I: development, use and reliability. Archives of General Psychiatry, 46: 1006-1011. 230. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., et al. (1989b). The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), II: validity. Archives of General Psychiatry, 46: 1012-1016. 231. Goodman, W.K., Ward, H., Kablinger, A. & Murphy, T. (1997). Fluvoxamine in the treatment of obsessive-compulsive disorder and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 58(Suppl. 5), 32-49. 232. Goodwin, R., Lipsitz, J.D., Chapman, T.F., et al. (2001). Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety co-morbidity in early onset panic disorder. Psychological Medicine, 31(Suppl. 7): 1307-1310. 233. Gppert, H. (1960). Zwangkrankheit und Depersonalisation. Basel: Karger. 234. Grant, J.E., Kim, S.W., Potenza, M.N., et al. (2003). Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi-centre randomized

513

controlled trial. International Clinic of Psychopharmacology, 18: 243249. 235. Green, A. (1965), Obsessions et psychonevrose obsessionelle, Enciclopedie medico-chirurgicale, Psychiatrie, 37370 A10, pg.1-6 236. Greenberg, B.D., Cor-Locatelli, G., Smith, M.J., et al. (2001). Controlled study of gabapentin augmentation of fluoxetine in OCD: effects on symptoms and on cortical excitability. Presented at the Fifth International Obsessive-Compulsive Disorder Conference, Sardinia, Italy. 237. Greenberg, B.D., Cor-Locatelli, G., Wasserman, E.M., et al. (1998). Transcranial Magnetic-Stimulation as a probe and potential treatment in obsessive-compulsive disorder. CNS Spectrums, 5(suppl.1): 30-32. 238. Greenberg, B.D., George, M.S., Martin, J.D., et al. (1997). Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. American Journal of Psychiatry, 154(6): 867-869. 239. Greenberg, B.D., Witzum, E. & Levy, A. (1990). Hoarding as a psychiatric symptom. Journal of Clinical Psychiatry, 51: 417-421. 240. Greeven, A., van Balkom, A. J., Visser, S., et al. (2007). Cognitive behavior therapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164: 91-99. 241. Greist, J., Chouinard, G., DuBoff, E., et al. (1995a). Doubleblind parallel comparison of three dosages of sertraline and placebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 52: 289-295. 242. Greist, J.H. & Jefferson, J.W. (1995). Obsessive-compulsive disorder. In Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd ed., vol. 2, Gabbard, G.O. (ed.), Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 1489-1498. 243. Grossman, R. & Hollander, E. (1996). Treatment of obsessivecompulsive disorder with venlafaxine. [letter.] American Journal of Psychiatry, 153: 576-577. 244. Gunstad, J. & Phillips, K.A. (2003). Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry, 44: 270-276. 245. Guy, Y. (ed.) (1976). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Publication ADM 76-338. Washington, DC: US Department of Health, Education and Welfare, pp. 218-222.

514

Haddjeri, N., de Montigny, C. & Blier, P. (1999). Modulation of the firing activity of rat serotonin and noradrenaline neurons by (+/-) pindolol. Biological Psychiatry, 45: 1163-1169. 247. Hall, H. & Ogren, S. (1984). Effects on anti-depressant drugs on histamine-H-sub-1 receptors in the brain. Life Sciences, 34: 597605. 248. Halmi, K., Eckert, E., LaDu, T., et al. (1986). Anorexia nervosa: treatment efficacy of cyproheptadine and amitryptiline. Archives of General Psychiatry, 43: 177-181. 249. Halmi, K.A., Sunday, S.R., Klump, K.L, et al. (2003). Obsessions and compulsions in anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 33(3): 308-319. 250. Hamilton, M.A. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23: 56-62. 251. Han, L., Nielsen, D., Rosenthal, N., et al. (1999). No coding variant of the tryptophan hydroxilase gene detected in seasonal affective disorder, obsessive-compulsive disorder, anorexia nervosa, and alcoholism. Biological Psychiatry, 45(5): 615-619. 252. Hanon, C., Pinquier, C. et al (2004) Diogene Syndrom : a transnosographic approach, Encephale, 30(4), 315-22 253. Hantouche, E.G. (2006). Troubles bipolaires, obsessions et compulsions - les reconnatre et les soigner. Paris: Odile Jacob. 254. Hantouche, E.G., Demonfaucon, C., Angst, J., et al. (2003). Cyclothymic OCD: a distinct form? Journal of Affective Disorders, 75(Suppl. 1): 1-10. 255. Hantouche, E.G., Kochman, F., Demonfaucon, C., et al. (2002). TOC bipolaire: confirmations des rsultats de lenqute ABC-TOC dans deux populations de patients adhrents versus non-adhrents une association. LEncphale, XXVIII: 21-28. 256. Harel, Z., Hallett, J., Riggs, S., et al. (2001). Antibodies against human putamen in adolescents with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 29: 463-469. 257. Harvey, N. (1987). Neurological factors in obsessivecompulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 150: 567-568. 258. Hayashi, N. (1996). Obsessive-compulsive disorder comorbid with borderline personality disorder: a long-term case study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 50(2): 51-54. 259. Head, D., Bolton, D. & Hymas, N. (1989). Deficit in cognitive shifting ability in patients with obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 25: 929-937.
246.

515

Heimberg, R.G. (1993). Specific issues in the cognitivebehavioral treatment of social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 54(Suppl. 12): 36-45. 261. Hermesh, H., Aizenberg, D. & Munitz, H. (1990). Trazodone treatment in clomipramine-resistant obsessive-compulsive disorder. Clinical Neuropharmacology, 13: 322-328. 262. Hermesh, H., Shahar, A. & Munitz, H. (1987). Obsessivecompulsive disorder and borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 144: 120-121. 263. Hewlett, W.A., Schmid, S.P. & Salomon, R.M. (2003). Pilot Trial of Ondansetron in the Treatment of Eight Patients with Obsessive Compulsive Disorder (OCD). Journal of Clinical Psychiatry, 64(9): 1025-1030. 264. Hewlett, W.A., Vinogradov, S. & Agras, W.S.. (1992). Clomipramine, clonazepam, and clonidine treatment of obsessivecompulsive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 12: 420-430. 265. Hodgson and Rachman (1977): Obsessional-Compulsive Complaints, Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395. 266. Hoehn-Saric, R., Pearlson, G.D., Harris, G.J., et al. (1991). Effects of fluoxetine on regional cerebral blood flow in obsessivecompulsive patients. American Journal of Psychiatry, 148: 1243-1245. 267. Hollander, E. & Benzaquen, S. (1996). Is there a distinct OCD spectrum? CNS Spectrums, 1: 17-26. 268. Hollander, E. & Wong, C. (1995). Body dysmorphic disorder, pathological gambling and sexual compulsions (review). American Journal of Psychiatry, 4:7-12. 269. Hollander, E. & Wong, C.M. (1995). Obsessive-compulsive spectrum disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 56(Suppl. 4): 3-6. 270. Hollander, E. (1993): Obsessive-Compulsive Related Disorders. American Psychiatric Press, Washington DC. 271. Hollander, E., Broatch, J., Carol, H., et al. (1999): The economic burden of OCD. Current Opinion in Psychiatry, 12(suppl. 1): 115. 272. Hollander, E., DeCaria, C.M., Nitescu, A., et al. (1992). Serotonergic function in obsessive-compulsive disorder. Behavioral and neuroendocrine responses to oral m-chlorophenylpiperazine and fenfluramine in patients and healthy volunteers. Archives of General Psychiatry, 49: 21-28.
260.

516

Hollander, E., Friedberg, J.P., Wasserman, S., et al. (2005). The case for the OCD spectrum. In Handbook of Controversial Issues in Obsessive-Compulsive Disorder. Abramowitz, J.S. & Houts, A.C. (eds.): Kluwer Academic Press. 274. Hollander, E., Greenwald, S., Neville, D., et al. (1998). Uncomplicated and comorbid obsessive-compulsive disorder in an epidemiological sample. CNS Spectrums, 3(Suppl. 1): 10-18. 275. Hollander, E., Kwon, J., Stein, D., et al. (1996). Obsessivecompulsive and spectrum disorders: Overview and quality of life issues. Journal of Clinical Psychiatry, 57(Suppl. 8): 3-6. 276. Hollander, E., Pallanti, S., Allen, A., et al. (2005). Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders? American Journal of Psychiatry, 162: 137-145. 277. Hollander, E., Prohovnik, I., Stein, D. (1995b). Increased cerebral blood flow during m-CPP exacerbation of obsessivecompulsive disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 7: 485-490. 278. Hollander, E., Stein, D.J., DeCaria, C.M., et al. (1994a). Serotonergic sensitivity in borderline personality disorder: preliminary findings. American Journal of Psychiatry, 151: 277-280. 279. Horesh, N., Kinichi, N., Kindler, S., et al. (1993). Personality traits of OCD patients. Presented at the First International ObsessiveCompulsive Disorder Congress. Isle of Capri, Italy. 280. Hornung, W.P., Klingberg, S., Feldmann, R., et al. (1998). Collaboration with drug treatment by schizophrenic patients with and without psychoeducational training: results of a 1-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97(3): 213-219. 281. Horwitz, B., Swedo, S., Grady, C., et al. (1991). Cerebral metabolic pattern in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 40: 221-237. 282. Hsu, L., Crisp, A. and Harding, B. (1979): Outcome of anorexia nervosa. Lancet, 1: 61-65. 283. Husain, M.M., Lewis, S.F. & Thornton, W.L. (1993). Maintenance ECT for refractory obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 150: 1899-900. 284. Hussain, M.Z. & Ahad, A. (1970). Treatment of obsessive compulsive neurosis. Canadian Medical Association Journal, 103: 648.
273.

517

Husted, D.S., Shapira, N.A. & Goodman, W.K. (2006). The neurocircuitry of obsessivecompulsive disorder and disgust. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30(3): 389-399. 286. Hwang, M., Hollander, E., Stein, D., et al. (1993a): Schizophrenia with obsessive-compulsive features. Presented at the 146th APA Annual Meeting. San Francisco, May 1993. 287. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament (1998), Ed.All, Bucureti 288. Insel, T. (1982). Obsessive-compulsive disorder - five clinical questions and a suggested approach. Comprehensive Psychiatry, 23: 241-251. 289. Insel, T. and Akiskal, H. (1986): Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenological analysis. Am.J.Psychiatry, 143: 1527-1533. 290. Insel, T., Hamilton, L., Guttmacher, L. & Murphy, D. (1983c). D-Amphetamine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology, 80: 231-235. 291. Insel, T.R., Mueller, E.A., Alterman, I., et al. (1985). Obsessive-compulsive disorder and serotonin: is there a connection? Biological Psychiatry, 20: 1174-1188. 292. International Council of OCD (1997). Update on OCD Medical Action Communication. OCD Initiative. New York: Pfizer International Pharmaceuticals. 293. Issler, C.K., Amaral, J.A.M.S., Tamada, R.S., et al. (2003). Obsessive-compulsive and bipolar disorder comorbidity: a controlled study. Poster presented at the 5th International Conference on Bipolar Disorder, Pittsburg, June 12-14. 294. Jaisoorya, T.S., Reddy, Y.C.J. & Srinath, S. (2003). The relationship of obsessive-compulsive disorder to putative spectrum disorders: Results from an Indian study. Comprehensive Psychiatry, 44: 317-323. 295. James, I.A. & Blackburn, I.M. (1995). Cognitive therapy with obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 166: 444-450. 296. Janet, P. (1903). Les Obsessions et la Psychastenie. Paris: Alcan. 297. Janicak, P.G. (1999). Handbook of Psychopharmacotherapy, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
285.

518

298. Jans, Th., Werwetzer, Ch. (2004) verlauf vom Zwangsstorungen mit Begin in Kindes und Jugendalter, in Werwetzer, Ch. Zwange bei Kinder und Jugendichen, Ed.Hogrefe, Gottingen, pg.118-139 299. Jaspers, K. (1959), Algemeine Psychopathologie, Ed.Springer, Berlin 300. Jenike, A.M., Asberg, M. (1991), Understanding obsessivecompulsive disorder (OCD), Ed.Hogrefe & Huber, Toronto 301. Jenike, M. (1989). Obsessive-compulsive and related disorders a hidden epidemic. The New England Journal of Medicine, 321: 539-541. 302. Jenike, M., Baer L., Minichiello W., et al. (1986). Concomitant obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143: 530-532. 303. Jenike, M.A. (1991). Geriatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 4: 34-39. 304. Jenike, M.A. (1998). Neurosurgical treatment of obsessivecompulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 173 (Suppl. 35): 79-90. 305. Jenike, M.A. (1999). Drug treatment of obsessive-compulsive disorder. In Practical Management. (ed.), St. Louis: Mosby. 306. Jenike, M.A., Baer, L., Minichiello, W.E., et al. (1993). Schizotypal personality disorder and OCD. Presented at the 146th APA Annual Meeting, San Francisco, May. 307. Joffe, R.T., Swinson, R.P. & Regan, J.J. (1988). Personality features of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 145: 1127-1129. 308. John, O.P., Srivestana (1999), The big five traits taxonomy : history, measurement and theoretical perspective, in Pervin A.L. i John Oliver P (eds), Handbook of Personality, Guilford Press, New Yorkm pp.102-138 309. Judd, F.K., Chua, P., Lynch, C. & Norman, T. (1991). Fenfluramine augmentation of clomipramine treatment of obsessive compulsive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 25: 412-414. 310. Kafka, M.P. & Prentky, R.A. (1997). Compulsive sexual behaviour characteristics. [letter.] American Journal of Psychiatry, 154: 1632. 311. Kalechstein, A.D., Fong, T., Rosenthal, R.J., et al. (2007). Pathological Gamblers Demonstrate Frontal Lobe Impairment

519

Consistent With That of Methamphetamine-Dependent Individuals. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 19: 298-303. 312. Kampman, M., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., et al. (2002). Addition of cognitive-behaviour therapy for obsessivecompulsive disorder patients non-responding to fluoxetine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106: 314-319. 313. Karayiorgou, M., Altemus, M., Galke, B.L., et al. (1997). Genotype determining low catechol-O-methyltransferase activity as a risk factor for obsessive-compulsive disorder. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 94: 4572-4575. 314. Karno, M. & Golding, J. (1991). Obsessive-compulsive disorder. In Psychiatric disorders in America: the epidemiology catchment area study. Robins L. & Regier D. (eds.), New York: Free Press. 315. Karno, M., Golding, J.M., Sorenson, S.B. & Burnam, M.A. (1988). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Archives of General Psychiatry, 45(12): 1094-1099. 316. Kay, S.R., Fiszbein, A. & Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13(2): 261-276. 317. Kaye, W.H., Weltzin, T. & Hsu, L. (1993). Anorexia nervosa. In Obsessive-Compulsive Related Disorders. Hollander, E. (ed.), Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 49-70. 318. Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L. & Schaap, C.P.D.R. (1994). Predictors of treatment outcome in the behavioural treatment of obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 165: 781-786. 319. Kelly, D., Richardson, A. & Mitchell-Heggs, N. (1973). Stereotactic limbic leucotomy: neurophysiological aspects and operative technique. British Journal of Psychiatry, 123(573): 133-140. 320. Kendell, R. (1975). The role of diagnosis in Psychiatry. Oxford: Blackwell. 321. Kim, M.-S., Ha, T.H. & Kwon, J.S. (2004). Neurological abnormalities in schizophrenia and obsessive-compulsive disorder. Current Opinion in Psychiatry, 17(3): 215-220. 322. King, R.A. (2000) Theoretical and Clinical Implications of the Spectrum of Childhood Obsessionality, in May, M., Sartorius, N., Okasha, A., Zohar, J (Eds) (2000) Obsessive-Compulsive Disorder, Ed.John Wiley&Sons, New York, pg.154-188

520

Knight, G. (1964). The orbital cortex as an objective in the surgical treatment of mental illness: the results of 450 cases of open operation and the development of the stereotactic approach. British Journal of Surgery, 51: 114-124. 324. Kobak, K.A., Greist, J.H., Jefferson, J.W., et al. (1998). Behavioral versus pharmacological treatments of obsessivecompulsive disorder: A meta-analysis. Psychopharmacology (Berlin), 136: 205-216. 325. Kolada, J.L., Bland, R.C. & Newman, S.C. (1994). Obsessivecompulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, (Suppl. 376): 24-35. 326. Koopowitz, L.F. & Berk, M. (1997). Response of Obsessive Compulsive Disorder to Carbamazepine in Two Patients with Comorbid Epilepsy. Annals of Clinical Psychiatry, 9(3): 171-173. 327. Koponen, H., Lepola, U., Leinonen, E., et al. (1997). Citalopram in the treatment of obsessive compulsive disorder: An open pilot study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96: 343-346. 328. Koran, L.M. (1999). Obsessive-compulsive and related disorders in adults: a comprehensive clinical guide. Cambridge: Cambridge University Press. 329. Koran, L.M., Aboujaoude, E.N., Gamel, N.N. (2007). Escitalopram treatment of kleptomania: an open-label trial followed by double-blind discontinuation. Journal of Clinical Psychiatry, 68: 422-427. 330. Koran, L.M., Aboujaoude, E.N., Solvason, B., et al. (2007). Escitalopram for compulsive buying disorder: a double-blind discontinuation study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27: 225-227. 331. Koran, L.M., Gamel, N.N., Choung, H.W., et al. (2005). Mirtazapine for obsessive-compulsive disorder: an open trial followed by double-blind discontinuation. Journal of Clinical Psychiatry, 66(4): 515-520. 332. Kozak, M.J. & Foa, E.B. (1994). Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 32: 343-353. 333. Kraemer, H.C, et al (2001), How do risk factors work together to produce an outcome? Mediators, moderators, independent, overlapping and pseudo risk factors, Am J Psychiatry, 158, 848-856 334. Kretschmer, E. (1930), La structure du corps et la caractere, Ed.Payot, Paris
323.

521

335. Kretschmer, E. (1961), Medizinische Psychologie, Ed.Springer, Berlin 336. Kruger, S., Braunig, P. & Hoffler, J. (2000). Prevalence of obsessivecompulsive disorder in schizophrenia and significance of motor symptoms. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12(1): 16-24. 337. Kruger, S., Cooke, R.G., Hasey, G.M., et al. (1995). Comorbidity of obsessive-compulsive disorder in bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 34(2): 117-120. 338. Kuelz, K., Hohagen, F. & Voderholzer, U. (2004). Neuropsychological performance in obsessive-compulsive disorder: a critical review. Biological Psychiatry, 65: 185-236. 339. Kushner, M.G., Sher, K.J. & Beitman, B.D. (1990). The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 147: 685-695. 340. Ladouceur, R. & Dugas, M. J. (2002). Generalized anxiety disorder. In Diagnosis, conceptualization, and treatment planning for adults: A textbook. M. Hersen & L. K. Porzelius (eds.), New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, pp. 209-224. 341. Lzrescu, M. (1973), Patologie obsesiv, Ed.Medical, Bucureti 342. Lzrescu, M. (1989), Introducere n psihopatologia antropologic, Ed.Facla, Timioara 343. Lzrescu, M. (1994), Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara 344. Lzrescu, M. (2002), Psihiatrie, Sociologie, Antropologie, Ed.Brumar, Timioara 345. Lzrescu, M. (2002). Persoana contient n perspectiv fenomenologic i cognitivist. Aspecte normale i patologice. n Psihiatrie, Sociologie, Antropologie. Timioara: Brumar, pp. 295-302. 346. Lzrescu, M., Nirestean, A. (2007), Tulburarile de personalitate, Ed.Polirom, Iai 347. Le Senne, R. (1946), Traite de caracteriologie, Ed.P.U.F., Paris Leckman, J. (1993). Tourettes syndrome. In ObsessiveCompu