CURS 10

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC & AL MAGNEZIULUI

Obiective: I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic: rolul parathormonului (PTH), calcitoninei i a vitaminei D II. Bilanul i repartiia calciului n organism: hipo- i hipercalcemii. III. Bilanul fosfailor: hipo- i hiperfosfatemii. IV. Bilanul magneziului: hipo- i hipermagneziemii.

I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic

Metabolismul fosfo-calcic este reglat de: PTH, vitamina D i calcitonin (Tabelul 1). Tabelul 1. Principalii factori implicai n reglarea metabolismului fosfocalcic: mecanismele de aciune i efectele asupra calcemiei i fosfatemiei
Intestin PTH Os Rinichi Calcemia Fosfatemia

abs intest resorbiei reabs. de Ca a Ca osoase excreia de fosfat stimul 25-OH hidroxilazei

Calcitonin

resorbiei excreiei renale de osoase Ca, fosfai, Mg

Vitamina D

abs intest mineraliz a Ca resorbiei osoase

reabs. de Ca i fosfat n TD

(TD = tubul distal)

1. Parathormonul (PTH): este secretat de ctre cele 4 glande paratiroide, situate pe faa posterioar a tiroidei, n condiii de hipocalcemie. Stimulii secretiei: pe suprafaa membranei paratiroidelor exist receptori pentru ionii de calciu care rspund rapid (secunde) la modificrile calcemiei. Secreia de PTH este reglat de concentraia calciului ionizat. fosfaii nu au efect direct asupra secreiei de PTH ci acioneaz indirect prin formarea unui complex cu calciul, reducnd concentraia plasmatic a calciului. vitamina D activ inhib producia de PTH printr-un mecanism feed-back negativ incomplet elucidate. Efecte (Fig. 1): PTH determin hipercalcemie i hipofosfatemie prin urmatoarele mecanisme: la nivel intestinal: crete absorbia de calciu n celulele intestinale (prin stimulare hidroxilarii renale a vitaminei D) 1

 la nivel renal: - crete reabsorbia calciului la nivelul tubilor distali (TD) i a ansei Henle - crete excreia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+ dependent de fosfat n tubii proximali (TP) - stimuleaz hidroxilarea renal a vitaminei D - crete excreia urinar de bicarbonat acidoz tubular renal (hipercloremic) la nivel osos: - crete eliberarea de calciu din os: ntr-o prim etap crete eliberarea calciului din lichidul osos, iar ntr-o a doua etap crete resorbia osului mineralizat - crete i eliberarea de fosfai din os n lichidul extracelular (dar fosfaii sunt eliminai la nivel renal) - crete numrul de osteoblaste (formarea osului) i osteoclaste (distrugerea osoas).

(LEC = lichidul extracelular)

Figura 1. Efectele parathormonului asupra calcemiei i fosfatemiei.

Observatie. La nivelul esuturilor exist 2 tipuri de receptori pentru PTH (Fig. 2): PTH-1: recunoate PTH i PTHrP (PTH related peptide), fiind prezent n rinichi i os; PTH-2: specific numai pentru PTH; prezent la nivel cerebral, muscular, endoteliului vascular. PTH i PTHrP au structur similar la captul amino-terminal. PTHrP este secretat de ctre celulele tumorale i este cauza hipercalcemiei severe din bolile maligne (prin aciunea sa pe os i rinichi). Att PTH ct i PTHrP se leag de receptorul pentru PTH (PTH-R) tip 1. Legarea PTH de receptorul PTH-1 determin cuplarea GTP la nivelul subunitatii alfa a proteinei Gs alfa, stimularea adenilciclazei (Ac) i sinteza de AMPc. Deficitul subunitatii alfa a Gs determina o maladie cu transmitere autosomal dominanta cunoscuta sub denumirea de osteodistrofia ereditara Albright (sau pseudohipoparatiroidismul tip Ia).

2. Vitamina D Vitamina D, dei clasificat drept vitamin, funcioneaz ca i HORMON. Surse: Principalele surse de vitamin D sunt: - sinteza cutanat: razele ultraviolete transform 7-dehidrocolesterolul din epiderm n colecalciferol (Fig. 3) - dieta: aportul poate fi sub form de vitamin D2 (ergocalciferol; din surse vegetale) i D3 (colecalciferol; din surse animale). Se recomand un aport alimentar de 400 UI/zi. Sinteza de vitamin D este crescut de ctre PTH, hipocalcemie i hipofosfatemie.
Observatie: Colecalciferolul este transportat, legat de albumine i o protein transportoare (vitamin D binding protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat i rezult 25-hidroxi-colecalciferolul (calcidiol). La nivel renal (TCP), are loc a doua hidroxilare, rezultnd 1,25 dihidroxi-colecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizat de PTH.

Efecte: Vitamina D produce hipercalcemie i hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme (Fig.3): la nivel intestinal: stimuleaz absorbia de calciu (transport activ) i fosfai (transport activ i pasiv) la nivel osos: - favorizeaz mineralizarea osului (stimuleaz osteoblastele) - activeaz resorbia osului eliberarea de Ca (stimuleaz osteoclastele) - sensibilizeaz osul la aciunea PTH. la nivel renal: crete reabsorbia de Ca i fosfai n TD Deficitul de vitamin D determina: RAHITISM (la copil): defect de mineralizare a osului OSTEOMALACIE (la adult).

Relaia calcitriol-PTH: Calcitriolul: sensibilizeaz OSUL la aciunea PTH favorizeaz creterea glandei paratiroide determin supresia sintezei i secreiei de PTH PTH determin: activarea vitaminei D (crete activitatea 1 hidroxilazei) absorbiei intestinale a Ca 3

3. Calcitonina Este un polipeptid format din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C tiroidiene si care se elibereaz rapid n circulaie n caz de hipercalcemie. Calcitonina determin hipocalcemie i hipofosfatemie prin efectele sale: la nivel osos: - inhib resorbia osoas osteoclastic - blocheaz resorbia osoas indus de PTH i vitamina D la nivel renal: - fosfaturie, natriurez minor - eliminare de calciu
Observatie: Interesul clinic acordat calcitoninei se datoreaz: - utilizrii ca marker tumoral n carcinomul tiroidian - utilizrii terapeutice ca inhibitor al resorbiei osoase osteoclastice.

II. Bilanul i repartiia calciului n organism: hipo- i hipercalcemii

Repartiia calciului n organism Calciul este cea mai abundenta substanta mineral din organism. Este repartizat n organism dup cum urmeaz: 99% n oase: cristale de hidroxiapatit; 1% particip la schimburile cu lichidul extracelular (LEC) tamponarea variaiilor 1% intracelular 0,1-0,2% extracelular Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%. Calciul seric se prezint sub 3 forme: calciul nedifuzabil: 40% (este legat de albuminele plasmatice): scderea albuminelor cu 1g % cu 0,75-1 mg % a Ca total creterea cu 0,10 uniti de pH cu 0,16 mg% a Ca total calciul complexat: 10%; cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat) calciul ionizat: 50%; -este influenat de pH (Fig. 4) i modificarea concentraiei proteinelor plasmatice; -poate prsi liber compartimentul vascular i s participe la funciile celulare; -poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.

Figura 4. Calciul ionizat variaz n funcie de pH.

Bilanul calciului Bilanul calciului (Fig. 5) depinde de: aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub form de lapte i produse lactate) absorbie (n duoden i jejun): 40% (200-400 mg/zi); necesit acid gastric (mai ales pentru carbonatul de calciu) eliminarea: prin secreiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renal (200 mg/zi), sudoare 4

 la nivel renal: calciul filtrat este reabsorbit n: - TCP: reabsorbie pasiv (65%), paralel cu NaCl - ansa Henle: (15-25%) sub aciunea Na+/K+/2Cl- (diureticele de ans l inhib), controlat de PTH -TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei (tiazidele cresc reabs Ca); creterea aportului de sodiu sau cantitatea crescut de Na la nivelul TCD reabsorbia de calciu n TCD
Observatie: Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilan negativ al calciului n organism. Un aport crescut de calciu sintez redus de 1,25 dihidroxicalciferolulreduce absorbia intestinal de calciu.

Concentraiile serice ale fosfatului i calciului sunt strns legate, influenate de hormonul paratiroidian (PTH) i vitamina D. Produsul: fosfatemie-calcemie este, n mod normal, mai mic de 60. Cnd acest produs este mai mare de 70, cristalele de fosfat de calciu precipit la nivelul esuturilor moi.
aport de Ca 1000mg/zi Vitamina D, PTH

<400 mg/zibilan negativ

absorbie intestinal 40%

eliminare fecal 800 mg/zi

excreie renal 200mg/zi

bil suc pancreatic 200mg/zi

filtrat, reabsorbit n TP, ansa Henle, TD fosfatemiaXcalcemia<60 >70pp cristalelor de fosfat de Ca n esuturile moi

Figura 5. Bilanul calciului n organism.

Hipocalcemia (< 8,8 mg%) Hipocalcemia = scderea sub 8,8 mg% a calcemiei, n condiiile unei concentraii normale a proteinelor plasmatice. Cauze: 1. Capacitate limitat de mobilizare a Ca din os: hipoparatiroidism, hipomagneziemie, pseudohipoparatiroidism 2. Pierderi crescute: insuficiena renal (IR) 3. Formarea de complexe: cu fosfaii (n hiperfosfatemii, IR), proteinele (creterea legrii de proteine la pH-ului), acizii grai (pancreatite), citrat (transfuzii rapide de snge) 4. Reducerea aportului sau absorbiei (malabsorbie, deficit de vitamin D) Poate apare i o pseudohipocalcemie datorit hipoalbuminemiei. Hipoparatiroidismul: poate apare datorit urmtoarelor cauze: congenital: sindromul DiGeorge extirparea accidental a paratiroidelor n chirurgia gtului: adenom tiroidian, tiroidectomii/rezecii n cancere 5

 boli autoimune: autoAtc antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii BasedowGraves, vitiligo) leziuni produse de metale grele (boala Wilson) tumori metastatice hipomagneziemie (deficit funcional)

Figura 6. Principalele cauze de hipocalcemie

Sindromul DiGeorge (defect embrionar de dezvoltare a organelor derivate din al treilea i al patrulea arc faringian: timusul, paratiroidele i tractul de ejecie al inimii) se caracterizeaz prin imunodeficiena celulelor T, anomalii structurale cardiace i anomalii paratiroidiene (hipocalcemie, tetanie, convulsii). ndeprtarea accidental a paratiroidelor n cursul unei tiroidectomii poate determina hipocalcemie tranzitorie (dup o tiroidectomie subtotal) sau permanent (dup tiroidectomii radicale). Hipomagneziemia sever crete rezistena organelor int la aciunea PTH. Afeciunile renale pot determina hipocalcemie prin: pierderi de calciu afectarea hidroxilrii renale a vitaminei D hiperfosfatemie datorit reducerii filtrrii glomerulare, determin precipitarea srurilor de calciu i inhibarea sintezei de vitamin D Hiperfosfatemia determin hipocalcemie prin precipitarea srurilor de calciu. Deficitul de vitamin D este o cauz important de hipocalcemie. Afecteaz mai mult depozitele osoase dect Ca din LEC. Poate fi produs de: aportul redus malabsorbie, afeciuni hepatobilaire medicamente: anticonvulsivante, rifampicin (perturb metabolismul vitaminei D) expunere redus la soare (n special n climatul nordic) pierderea renal a proteinei transportoare a vitaminei D n sindromul nefrotic Acizii grai n exces leag calciul, cu apariia srurilor insolubile, determinnd malabsorie de calciu. Acizii grai pot fi crescui datorit urmtorilor factori: 6

 stress (epinefrin, cortizol, glucagon, h. de cretere) heparina, betaadrenergice alcool malabsorbia de lipide pancreatita acut (inflamaia pancreasului determin eliberarea de enzime proteolitice i lipolitice; lipoliza determin creterea acizilor grai liberi, care se combin cu Ca, formnd spunuri). Citratul, care complexeaz calciul, este utilizat adesea ca anticoagulant n transfuziile sanguine; teoretic excesul de citrat din sngele donatorului se combin cu Ca din sngele celui transfuzat, ducnd la reducerea calciului ionizat. Acest lucru NU se ntmpl n mod normal, deoarece ficatul capteaz citratul n cteva minute; n transfuziile lente exist un pericol redus de hipocalcemie. Pseudohipoparatiroidismul reprezint rezistena organelor int la aciunea PTH, concentraia PTH fiind normal. Exist 2 tipuri: tipul I (osteodistrofia ereditar Albright): se caracterizeaz printr-un deficit al stimulrii proteinei reglatoare a legrii guanin-nucleotidelor Gs. Administrarea de PTH nu determin fosfaturie sau creterea AMPc urinar. Pacienii prezint: hipocalcemie, defecte congenitale ale creterii i dezvoltrii scheletului: statur mic, metacarpiene i metatarsiene scurte; facies rotund, retardare mental, calcificri ale ganglionilor bazali. tipul II: PTH-ul nu determin creterea Ca sau fosfatul urinar, dar crete AMPc. Simptomele hipocalcemiei sunt datorate creterii excitabilitii neuromusculare i sunt reprezentate de: - simptome motorii: crampe musculare / spasme musculare involuntare la niv. membrelor. inf. tetanie manifest: spasm carpopedal tetanie latent: semnul Chvostek, Trousseau laringospasm/spasmul musculaturii faciale reflexe hiperactive convulsii generalizate Pot apare n condiii de alcaloz (hiperventilaie, administrare de bicarbonat, dup vrsturi, diuretice ce elimin Ca: furosemid), prin scderea calciului ionizat. - simptome senzoriale: parestezii: buze, limb, degete encefalopatie difuz, uoar depresie/psihoz manifestri la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deformri, fracturi (deficit cronic) manifestri cutanate: tegumente uscate, unghii friabile, pr uscat Manifestrile sunt mascate n caz de asocierea cu o hipopotasemie manifestrile cardiovasculare: constau n: - hipotensiune, - scderea contractilitii, semne de insuficien cardiac - modificri ECG: alungirea intervalului QT (datorit activrii ntrziate a unor canale de K); ascuirea i inversarea T , aritmii 7

Hipercalcemia ( > 10,5 mg%) Hipercalcemia reprezint creterea concentraiei calciului seric peste 10,5 mg%. Cauze (Fig. 7): creterea resorbiei osoase: n hiperparatiroidismul primar, afeciuni maligne, imobilizri prelungite creterea absorbiei intestinale: sindromul lapte-alcaline, excesul de vitamin D (rar, datorit depozitrii hepatice a excesului de vitamin D) reducerea eliminrii renale: n terapia cu litiu, diuretice tiazidice.

HCalcemia >10,5 mg%

b. maligne cc plmni, esofag, renal, sn, MEN mielom multiplu PTHrP OAF Osteoliz citokine sint vit eliminare md: Li, diuretice tiazidice

Hptiroidism primar (adenom, Hplazie, carcinom)/

resorbiei osoase 90%

exces de vitamina D

absorbiei intestinale sindr. laptealcaline OAF= factor activator al osteoclastelor

imobilizare prelungit

Figura 7. Principalele cauze de hipercalcemie. (MEN, multiple endocrine neoplasia= neoplasme endocrine multiple)

Hipercalcemia din bolile maligne apare la 10% din totalitatea cancerelor, n stadiile terminale, este sever i nsoit de o stare general alterat. Este nsoit i de scderea concentraiei fosfatului seric. Apare n: tumorile solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sn; produc hipercalcemie datorit secreiei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor=factor activator al osteoclastelor) neoplasme endocrine multiple mielom multiplu: resorbie osoas local produs de celulele tumorale, citokine cu activitate de resorbie osoas (IL1 i factorul de necroz tumoral) limfoame i leucemii: sintez crescut de vitamina D Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor n hiperplaziile primare, adenoame, carcinoame. Hiperparatiroidismul secundar apare in insuficiena renal cronic (IRC) hipocalcemie, hiperfosfatemie stimularea permanent i hiperplazia paratiroidelor Medicamente: litiul, utilizat n tratamentul tulburrilor maniaco-depresive: determin hiperparatiroidism i hipercalcemie 8

 diureticele tiazidice: cresc reabsorbia calciului n TD (diureticele de ans inhib reabsorbia de calciu n ansa Henle) i cresc resorbia osoas Sindromul lapte-alcaline: descris acum 3 decenii, const n ingestia unor cantiti excesive de calciu (lapte) + ingestia de bicarbonat sau alte antiacide absorbabile de ctre bolnavii cu hiperaciditate gastric Manifestri (Fig. 8): tulburri neuro-psihice: - reducerea excitabilitii neuro-musculare: hipotonie muscular, senzaie de slbiciune - modificri de comportament: tulburri de personalitate, psihoze acute tulburri cardiace: aritmii ventriculare -tulburri de relaxare, contractilitate crescut -creterea sensibilitii la digital (mediat de creterea calciului citosolic) -segment QT scurtat (activarea accelerat a canalelor de potasiu) tulburri renale: - reducerea capacitii de concentrare a urinii: poliurie hipovolemie sete, polidipsie - calculi renali, nefrocalcinoz
excitabilitatea neuro-muscular: slbiciune, stupor, htonie muscul comportament: tulburri de personalitate, psihoze acute

tulb gi: anorexie, g, v, constip, ulcer pancreatit

manifestri n HCa

tulb renale cataract capacit de concentrare a urinii diurez apoas hvolemie calculi renali nefrocalcinoz

tulb cardiace: aritmii ventriculare tulburri de relaxare cu alterarea performanei diastolice contractilitii QT scurt

manif. osteoartic: osteoporoz osteoliz

Crize de Hcalcemie: Poliurie Sete excesiv DV Febr Alterarea contienei

Figura 8. Manifestrile din hipercalcemii.

tulburri gastro-intestinale - reducerea motilitii tubului digestiv: anorexie, constipaie, greuri, vrsturi - depozitarea de calciu: n ductele pancreatice (pancreatita) i mucoasa gastric (dureri epigastrice) - ulcer peptic: datorit stimulrii secreiei de gastrin i inhibrii secreiei pancreatice de bicarbonat tulburri osteo-articualre: n hiperparatiroidismul primar, resorbia osoas excesiv poate cauza osteoporoz i chiste (osteoliz) n osul demineralizat (osteitis fibrosa cystica), cu: dureri osoase, fracturi patologice crizele de hipercalcemie: apar n creterile rapide ale calcemiei (boli maligne, hiperparatiroidism); manifestri: poliurie, sete excesiv, depleie volemic; febr, alterarea contienei, azotemie 9

III. Bilanul fosfailor: hipo- i hiperfosfatemii

Fosfaii sunt prezeni intra- i extracelular sub forma de anioni. Repartiia fosfailor in organism: 85% n oase (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatit 1% , in LEC: anorganic n esuturile moi, predominant intracelular: organic Fosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult). Valorile sunt mai mari la copii datorit hormonului de cretere i nivelului redus al hormonilor gonadali. Bilanul fosfailor (Fig. 9): aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne absorbie: 80% la nivel jejunal, diminuat de substane ce leag fosfaii: Ca, Mg, Al , favorizat de vitamina D activ eliminarea renal: corelat cu fosfatemia; fosfaii sunt reabsorbii n TP sub efectul unui sistem de cotransport comun cu Na (NPT2), care este inhibat de PTH, hipocalcemie, hipomagneziemie
Observatie: Fosfatoninele: -Reprezentate de: Fibroblasts Growth Factor-23 (FGF23) Frizzled-related protein 4 (FRP4) Matrix extracellular phosphoglycoprotein (MEPE) - unii autori includ i PTHrP - Produse de osteoblaste (Vit. D) FGF23 este produs n numeroase esuturi: cord, ficat, tiroid, paratiroide, intestine subire, os -Depistate n osteomalacia indus de unele tumori, unele forme de rahitism, n IRC -Rol: - hormoni fosfaturici (inhib reabsorbia n TCP) (FGF23, FRP4) - inhib activitatea 1- hidoxilazei vit D active - controlul mineralizrii osoase (MEPE) - hiperfosfatemia este principalul stimul - NU a fost demonstrat o relaie direct cu PTH - rolul lor n condiii fiziologice NU este elucidat

Figura 9. Bilanul fosfailor n organism.

10

Hipofosfatemia (fosfat seric <2,5 mg%) Cauze: reducerea aportului i absorbiei pierderile renale acumularea intracelular (Fig. 10 & 11) reducerea absorbiei intestinale poate fi produs de: -corticoterapie; -magneziu; -antiacide (ce conin hidroxid i carbonat de aluminiu, precum i carbonat de calciu) (pot reduce fosfatemia n IRC); -hipotiroidism. pierderile renale de fosfai pot fi crescute de: -medicamente: teofilin, corticoterapie, diuretice de ans; -alcaloza respiratorie (creterea legrii calciului de proteine scderea calciului ionizat creterea secreiei de PTH i creterea excreiei renale de fosfai (Fig. 12); -alcoolism. glucocorticoizii acioneaz la nivel: -renal: inhib reabsorbia de calciu hipercalciurie hiperparatiroidism secundar; -intestinal: inhib absorbia de calciu, magneziu, fosfai; -osos: inhib sinteza de colagen i formarea osului acumularea intracelular a fosfailor poate fi produs de: -administrarea de glucoz, insulin; -perfuzii cu soluii cu un coninut redus de fosfat, realimentarea malnutriilor.

Figura 10. Factori ce influeneaz migrarea fosfailor ntre compartimentul intracelular i extracelular

11

Antiacidele cu Ca: reduc fosfatemia n IRC aportului/abs intest: -tratament cu GCC, antiacide -alim cu coninut de Mg -Mg, Ca, Al -htiroidism -diaree sever -deficit de vit D -alcoolici

hfosfatemia <2,5 mg%

acumularea intracelular a fosfatului, malnutriie: -glucoz -adm de insulin n cetoacidoza diab -Halim cu sol cu con de fosfai -realim n malnutrii -alcaloz

pierderi renale de fosfai: -md: teofilin, corticosteroizi, diuretice de ans -alcaloz respiratorie -Hptiroidism -deficit de vit D -cetoacidoza diabetic -defecte tubulare renale (Fanconi) -alcoolism (+ exceriei renale, hMg)

Figura 11. Principalele cauze de hipofosfatemie.

Figura 12. Relaia dintre alcaloza respiratorie i excreia renal de fosfai.

Manifestrile din hipofosfatemii se datoreaz: - deficitului de ATP - 2,3 DPG elib. O2 de la nivelul Hb hipoxie tisulara Tulb. hematologice: microsferocitoz, eritrocite rigide, hemoliz afectarea chemotactismului, fagocitozei (infecii), afectarea agregrii plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane) Tulburri neuromusculare: tremor, parestezii, hiporeflexie, stupor, com, pierderea cunotinei, slbiciune muscular, rabdomioloiz, afectarea musculaturii respiratorii (insuficien respiratorie), cardiomiopatie (insuficien cardiac) Tulburri osoase: Copii: interfer mineralizarea matricei osoase nou formate rahitism Aduli: rigidizare articular, dureri osoase, deformri scheletale, osteomalacie

12

Hiperfosfatemia (fosfat seric >4,5 mg%) Cauze (Fig. 13): scderea excreiei renale de fosfat n: -insuficiena renal acut i cronic (datorit reducerii FG sub 30-50 ml/min); -hipoparatiroidism leziunilor tisulare masive (sindromul de liz tumoral cu distrugerea rapid a celulelor tumorale) aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative, clisme ce conin fosfai (hipovolemie), intoxicaia cu vitamin D.
IRA/IRC excr ren de fosfati hptiroidism, psudohptiroid deficit de Ca: parestezii, tetanie calcificri ectopice

Hfosfatemia >4,5 mg%

eliberarea fosfailor ic: traumatisme masive, liz tumoral, rabdomioliz, insolaie, convulsii

manifestri n Hfosfatemii

Aport exogen laxative, clisme, antiacide, intox cu vit. D

manifestri CV: hTA, aritmii cardiace

Figura 13. Hiperfosfatemia: cauze i manifestri.

Observatie Sindromul de liz tumoral consta in aparitia de tulburri metabolice dup iniierea terapiei citostatice. Tulburri: hiperpotasemie, hiperfosfatemieliza celular rapid hiperuricemie (degradarea nucleotidelor purinice) hipocalcemie hiperfosfatemie acut (precipitarea Ca n esuturile moi) Tulburrile sunt agravate de depleia volemic, insuficiena renal Precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de calciu duce la insuficien renal.

Manifestrile din hiperfosfatemii se datoreaz: deficitului de calciu: exist o corelaie invers ntre nivelele serice ale fosfatului i calciului seric (cnd cresc fosfaii, scade calciul datorit precipitrii fosfatului de calciu la nivelul esuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie calcificrilor ectopice la nivelul esuturilor cu un turnover redus: articulaii (artralgii), piele (prurit), mucoase.

IV. Bilanul magneziului: hipo- i hipermagneziemii

Magneziul este un important cation (mai ales intracelular) - 24 g n organismul unui adult normal, repartizat astfel: 50% n oase 49% n celule: 15-30% din Mg intracelular-interschimbabil cu LEC 1% n LEC 20-30% legat de P, 15% complexat cu fosfat sau ali anioni, 55% Mg liber Mg seric: 1,8-2,7 mg%: 70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice Nu exist o corelaie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organism 13

Bilantul magneziului (Fig.14): aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi (figura 14) absorbie intestinal: 25-65% (redus de aportul excesiv de calciu prin competiie la nivelul unor transportori comuni) eliminare renal: 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit n TP (50%) i ansa Henle (sub efectul Na+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ans) Reabsorbie renal este inhibat de: diureticele de ans, etanol, hipercalcemie, hipervolemii

Figura 14. Bilantul magneziului i cauzele hipomagneziemiei.

Hipomagneziemia ( < 1,8 mg%) Cauze: scderea aportului exogen: malnutriie, alim parenteral, diaree, malabs, abuz de laxative, drenaj nazo-gastric prelungit, aport excesiv de Ca (absorbie: competiie Ca-Mg la nivelul unor transportori comuni) creterea pierderilor: -intestinale: alcoolismul cronic (diaree+scderea aportului exogen) -renale: alcoolismul cronic (inhibiia reabsorbiei Mg la nivelul tubilor renali), cetoacidoza diabetic, hiperparatiroidism, hiperaldosteronism, medicamente (diureticele de ans, digitala, aminoglicozide) acumularea intracelular a Mg produce o hipomagneziemie relativ; apare n: administrarea de glucoz, insulin alimentaia parenteral alcaloze

14

manif neuromusculare: modific de personalitate tetanie semne Chvostek, Trousseau +

hCa: -alterarea sint i elib PTH - efectului osos al PTH -captare a Ca din ser n schimbul Mg

Efectele hMg sunt exagerate de: hK, hCa, acidoz metabolic

Manifestri n hMg hMgeflux de K din miocite K ic

manif CV: -tahicardie -HT -aritmii ventriculare (la pacienii digitalizai) -ECG: lrgirea QRS, alungirea QT, unde T nalte, inversate, alungirea intervalului PR, apariia undelor U

K ic: -capacit renale de conservare a K - K ic ( efluxului desch canalelor de K; influxuluiafect pompei de Na/K) -n prezena hMg, hK nu rspunde la terapie

Figura 15. Manifestrile din hipomagneziemii.

Manifestri (Fig. 15): Hipomagneziemia este nsoit de hipocalcemie i hipokaliemie. hipopotasemia (hK) apare n hipomagneziemii (hMg) datorit: -reducerii capacitii renale de conservare a K -reducerii potasiului intracelular (prin creterea efluxului i scderea influxului de K prin membranele celulare) n prezena hMg, hK nu rspunde la terapie!! Hipocalcemia apare n hMg prin: -alterarea sintezei i elib PTH - efectului osos al PTH -captare crescuta a Ca din ser n schimbul Mg semne datorate hipocalcemiei

Hipermagneziemia ( > 2,7 mg%) Este rar, datorit abilitii rinichiului de a excreta Mg; apare de obicei la cei cu insuficien renal Cauze (Fig. 16): Aport excesiv: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4 -Risc mai mare la VRSTNICI, datorit reducerii funciei renale i abuzului de antiacide i laxative. -MgSO4: utilizat n tratamentul toxemiei gravidice, hipertensiunii intracraniene, prevenirea naterii premature; este necesar monitorizarea semnelor de hipermagneziemie Reducerea excreiei: glomerulonefrite, afec tubulointerstiiale, persoane vrstnice Manifestri (Fig.16): Tulburri neuromusculare: Mg blocheaz transmisia neurosinaptic interfernd eliberarea de acetilcolin blocaj neuromuscular Tulburri cardiovasculare - la un nivel seric de 4.5 mEq/L: este deprimat nodul sino-atrial (apare frecvent fibrilaie atrial) - la valori serice mai mari: se alungete intervalul P-R, se lrgete complexul QRS, se scurteaz intervalul QT - la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibnd eliberarea PTH i reabsorbia tubular de calciu 15

HMg >2,7 mg% excreiei: -IR A, GN, afec tubulointerstiiale -persoane vrstnice aport excesiv -md: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4

Manifestri n HMg Mg PTH hCa Tulburri neuromusculare: -hreflexie, slbiciune muscul, stri confuzionale -paralizie muscular ( elib de acetilcolinblocaj neuromuscular), la > 12 mg%

>4,9 mg%

Tulburri CV: -blocarea canalelor de Ca -TA (vd) -ECG: FC, intervalului PR, QT, duratei QRS, ale undei T, <10 mg%: hTA, aritmii cardiace >10 mg%: confuzie, com >15 mg%: stop cardiac

Figura 16. Hipermagneziemia: cauze i manifestri.

16