ISABELA LOZINC

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE

OBIECTIVE COGNITIVE: 1. Cunoaterea noiunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a aparatului cardio-vascular. 2. Cunoaterea protocolului testelor de efort care stau la baza evalurii i orientrii kinetoterapiei afeciunilor cardiovaculare. 3. Cunoaterea temeinic i aplicarea metodelor, tehnicilor i mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil efectuarea cu succes a programenlor de profilaxie, recuparere, reeducare, n afeciunile cardio-vasculare. 4. Deinerea unor noiuni de psihoterapie, absolut obligatorii n abordarea pacientului, n vederea obinerii unei colaborri benefice. OBIECTIVE EMOIONALE: 1. S prezinte capaciti de selecie a celor mai eficiente metode de recuperare, innd cont de diagnosticul prezent, afeciunile asociate, de particularitile pacientului (vrst, sex etc.), alte cerine legate de stadiul bolii sau de gravitate. 2. Se va ine cont de situaii care pot constitui contraindicaii ale kinetoterapiei. 3. Se va ncerca o abordare a pacientului care sa-i trezeasc acestuia interesul pentru activitatea fizic, n vederea obinerii unei colaborri ct mai eficiente. 4. Folosirea metodelor de refacere a capacitii funcionale n vederea reintegrrii sociale i profesionale a pacientului. 5. Meninerea unei colaborri armonioase i permenente cu medicul specialist. OBIECTIVE PRACTICE: 1. Stabilirea obiectivelor de scurt i lung durat, inndu-se cont de cerinele medicului specialist i n conformitate cu obiectivele propuse de acesta. 2. Alegerea metodelor, mijloacelor, mijloacelor cele mai adecvate i cu cea mai mare eficien n vederea scurtrii perioadei de spitalizare i recuperare 3. S aplice i n unele situaii s prezinte abiliti de modificare a programelor alese, n mfuncie de evalurile intermediare pe care le efectueaz, evaluri care indic direcia de evoluie a terapiei i involuie a bolii. 4. n stabilirea criteriilor de desfurare a edinelor de tratament se va ine cont de rezultatele obinute la testul de efort, care nu trebuie s lipseasc din metodologia de lucru. CONINUT I. TESTAREA LA EFORT N AFECIUNILE CARDIO-VASCULARE (TE) II. KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC (CI) III. RECUPERAREA N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) IV. KINETOTERAPIA N ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT V. KINETOTERAPIA POST REVASCULARIZARE MIOCARDIC VI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR CU DISRITMII VII. KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC SILENIOAS VIII. KINETOTERAPIA N INSUFICIENA CARDIAC IX. KINETOTERAPIA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA) X. KINETOTERAPIA N HIPOTENSIUNEA ARTERIAL XI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR VALVULARI XII. KINETOTERAPIA N ARTERIOPATIILE PERIFERICE XIII. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE VENOASE XIV. KINETOTERAPIA POSTTRANSPLANT CARDIAC BIBLIOGRAFIE

I. TESTAREA LA EFORT A BOLNAVILOR CARDIO-VASCULARI (TE) Clasificarea testelor de efort: 1. Teste cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant Testul Master 2. Teste cu efort submaximal, cu intensitate progresiv pe covor rulant sau cicloergometru Testarea la efort a cardiovascularilor reprezint o completare a diagnosticului clinic. Este necesar pentru: Cunoaterea severitii bolii Monitorizarea evoluiei sale Individualizarea programului de antrenament fizic Monitorizarea efectelor obinute prin aplicarea diferitelor msuri terapeutice Evaluarea toleranei la efort n cadrul activitii profesionale Exist astzi numeroase tehnici care permit explorarea funcional cardiovascular, de la cele mai simple, accesibile fiecrui medic i kinetoterapeut i aplicabile n mas, pn la cele mai complicate, practicate n laboratoare specializate, putnd s cuprind un numr mic de bolnavi. Oportunitatea i alegerea unora sau altora dintre ele naintea instituirii unui program de antrenament fizic depinde nu numai de posibilitile laboratorului care le execut, dar mai ales de afeciunea despre care este vorba, de stadiul ei de evoluie i de scopul examinrii. Clasica determinare: a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale: o n clinostatism o n ortostatism o n timpul executrii unui efort fizic o dup terminarea lui nregistrarea electrocardiogramei: o n repaus o n timpul efortului asigur o mare parte din cerinele necesare n vederea instituirii programului de kinetoterapie. n numeroase cazuri ns, este necesar s se recurg la datele oferite de cercetrile din laborator pentru a deduce cel puin unele aspecte care ar putea fi prezente la bolnavul examinat. Se admite astzi c testul de efort progresiv, pe cicloergometru, se indic tuturor coronarienilor (mai puin angina pectoral instabil i infarctul miocardic acut n primele zile de evoluie), inclusiv celor cu insuficien cardiac congestiv. Scopul testului de efort este: stabilirea capacitii de efort (deficitul aerobic funcional - DAF, clasa NYHA) stabilirea pragului anginos (deficitul aerobic miocardic - DAM) Limitarea efortului unui coronarian este determinat de imposibilitatea creterii debitului coronarian pente un anumit nivel denumit prag anginos care este cu att mai redus cu ct severitatea bolii coronariene este mai mare. PROTOCOLUL TESTULUI DE EFORT - CICLOERGOMETRU Durerea. Dei n depistarea cardiopatiei ischemice, sensibilitatea durerii, chiar tipic, este inferioar celei aparinnd subdenivelrii ST, la coronarianul cunoscut, durerea de tip anginos are o importan deosebit n interpretarea testului de efort. Intensitatea durerii anginoase poate fi diferit n cursul testrii i n general ea este progresiv. Oprirea testului n momentul apariiei unei jene precordiale este unul dintre

motivele principale ale absenei, ntr-un procent semnificativ de cazuri, a modificrilor ST indeosebi la coronarienii cunoscui. Kattus concepe o scal n patru trepte de evaluare subiectiv a durerii (TABELUL 1): treapta 1 durere abia perceptibil treapta 2 durere persistent treapta 3 durere intens la care bolnavul obinuiete s-i ntrerup activitatea treapta 4 durere intolerabil Se recomand ca testarea la efort s se ntrerup doar n momentul apariiei gradului 3 al durerii, mult mai frecvent n acest caz fiind i nsoirea acesteia de modificri ale ECG-ului. Durerea anginoas nensoit de modificri ale segmentului ST nu va determina declararea testu lui de efort ca fiind pozitiv, ns apariia ei, i asemnarea cu durerea pe care pacientul o percepe n timpul desfurrii activitii cotidiene, rmne un indicator clinic sensibil al pragului anginos, respectiv a activitii pe care pacientul este capabil de a o desfura. Apariia durerii nsoit se modificri ST la valori joase de efort i frecven cardiac, reprezint un element de prognostic nefavorabil indicnd din punct de vedere clinic revascularizarea miocardic. Oboseala fizic i epuizarea. Nu este de neglijat, din punct de vedere al stabilirii capacitii de efort al unui individ, momentul apariiei simptomelor de epuizare i oboseal fizic percepute de acesta, indiferent de simptomatologia obiectiv care o acompaniaz. Borg concepe o scal ce se refer la perceperea subiectiv a greutii efortului (TABELUL 1). Aceast scal are 20 de trepte, permind aprecierea efortului astfel: treptele 7-8 efort foarte foarte uor treapta 9 efort foarte uor treptele 10-12 - efort destul de uor treptele 13-14 efort oarecum greu treptele 15-16 efort greu treptele 17-18 - efort foarte greu treptele 19-20 efort epuizant. Oprirea efortului este realizat spontan de bolnav n momentul n care efortul devine foarte greu, cnd de regul apar i alte simptome ca dispneea sau durerea anginoas. TABELUL 1. PARALEL NTRE SCALELE BORG I KATTUS dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.64
SCALA BORG Foarte, foarte uor Foarte uor Destul de uor SCALA KATTUS 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 Durere abia perceptibil

Oarecum greu Greu Foarte greu Epuizant

Durere persistent Durere intens la care bolnavul ntrerupe de obicei activitatea Durere intolerabil

Scala descris de Borg este deosebit de util pentru cel care coordoneaz antrenamentul fizic al bolnavului, deoarece i permite, n absena unor mijloace de urmrire sofisticate (ECG sau determinarea consumului de O2) s probeze ameliorarea capacitii de efort a acestuia, simptomele deplasndu-se spre treptele inferioare ale scrii la o aceeai intensitate a efortului. Acest fapt semnific evoluie favorabil, permind continuarea antrenamentul. Desigur, evoluia invers semnaleaz posibilitatea apariiei unei complicaii, a unei agravri a bolii, determinnd re evaluarea clinic medical a cazului. Tensiunea arterial (TA). Presiunea maxim (sistolic) = presiunea sngelui sub influena contraciilor ventriculare (o msur (imprecis) a contractilitii miocardului). Presiunea minim (diastolic) = valoarea cea mai mic pe care o atinge presiunea n timpul diastolei i reprezint valoarea cea mai constant. Valorile tensiunii arteriale: sistolica: o n primii ani: 75 90 mm Hg o n copilrie: 90 - 110 mm Hg o la pubertate: 100 120 mm Hg o la aduli: 130 15 mm Hg o la vrstnici: 150 mm Hg o la femei n general mai mic cu 5 10 mm Hg diastolica (normal cu 40 50 mm Hg mai mic dect sistolica) o copilrie: 50 mm Hg o la pubertate: 60 mm Hg o la aduli 80 mm Hg Msurarea neinvaziv, extern a tensiunii arteriale (TA) este inexact, dar pentru necesitile clinice ofer totui date interpretabile i utile. 1. Tensiunea arterial sistolic (TAS) normal tensiunea arterial sistolic (TAS) crete cu 8-10 mmHg/treapta de efort (25W), cu stabilirea valorilor tensionale n ultimul minut al treptei, cnd se efectueaz msurarea valorii tensiunii arteriale (TA), fr a ntrerupe testul de efort. Valorile cele mai mari atinse de TAS depind de nivelul TAS de repaus i de vrst, o dat cu vrsta crescnd i numrul de mmHg ctigai pe treapta de efort. la tineri, creterea medie a tensiunii arteriale sistolice (TAS) n cursul unui efort maxim este de 55 mmHg la vrstnici sunt atinse valori de 80 mmHg. valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) n efort sunt de pn la 220 mmHg Depirea valorii de 230 mmHg impune oprirea testrii. Modificarea TAS este de cea mai mare importan. Creterea excesiv (scznd pragul de efort al bolnavului prin creterea consumului miocardic de O2) se noteaz la hiperreactivi i hipertensivi. Tratamentul de scdere a TA poate ameliora (prin scderea TAS de repaus i creterea ei n cursul testului de efort) capacitatea de efort a pacientului. Creterea TAS poate fi insuficient i la bolnavii aflai sub tratament cu doze mari de betablocante, indeosebi neselective. Pentru o disfuncie ventricular stng (VS) pledeaz: o absena creterii TAS cu cel puin 10 mmHg/treapt, n cursul primelor dou trepte de efort

o scderea ulterioar, persistent (pe parcursul mai multor trepte) cu peste 10 mmHg o imposibilitatea creterii TAS n cursul testrii la valori de peste 130-140 mmHg. Cu ct scderea TAS este mai precoce i mai important, cu att ischemia cardiac este mai sever. 2. Tensiunea arterial diastolic (TAD) Tensiunea arterial diastolic (TAD) este mult mai puin modificat pe parcursul testului de efort: rmne constant, scade sau crete cu maximum 10 mmHg fa de valorile iniiale Creterea TAD cu peste 15 mmHg fa de valorile de repaus se ntlnete mai ales la hipertensivi dar i la bolnavii cu performan VS sczut n cadrul sindromului de debit cardiac sczut (n cadrul acestuia asociindu-se cu creterea insuficient sau scderea TAS). Frecvena cardiac (FC) msur (inexact) a consumului miocardic de O2. Controlul ei ne indic rezerva cronotrop a cordului precum i alterarea ei treptat cu vrsta. Are o importan deosebit att n momentul opririi efortului ct i n urmrirea antrenametului fizic al coronarianului. Pentru stabilirea FC maximale admise se utilizeaz formula: 220-vrsta(n ani) 215-vrsta(n ani)X0,66 De regul, la coronarieni, n momentul atingerii pragului anginos, frecvena cardiac (FC) se situeaz mult sub frecvena maximal teoretic a individului respectiv. Din raportarea procentual a celor dou valo ri se obine deficitul cronotrop, care este direct proporional cu severitatea ischiemiei miocardice. Interpretarea nu este valabil n situaia bolavilor sub tratament cu digitale sau betablocante. Deficitul cronotropic (%)=(FCMxt-FCMxr/FCMxt)X100 FCMxt=frecvena cardiac maximal teoretic FCMxr=frecvena cardiac maximal realizat Urmrirea FC evit interpretrile greite ale testului de efort astfel: acesta poate fi considerat pozitiv la orice frecven cardiac (FC) dar nu poate fi declarat negativ dect dac frecvena cardiac (FC), la sfritul testrii este de cel puin 85% din frecvena cardiac maximal teoretic (FCMxt) a individului respectiv. n caz contrar este declarat neconcludent. normal frecvena cardiac (FC) crete cu 10-20 bti /min/trept de efort, creterea fiind mai redus la vrstnici, ca urmare a unei disfuncii sinusale latente. Creterea frecvenei cardiace (FC) peste aceste limite poate semnifica: lipsa de antrenament stare hiperkinetic cardiovascular insuficien ventricular stng (IVS) Consumul miocardic de oxigen sau MVO2. Element de importan major, poate fi calculat indirect din testul de efort. TASXFC=DP (dublul produs) sau incorect ITT (indicele tensiune-timp) este direct proporional cu consumul miocardic de oxigen (MVO2), cu o corelaie aproximativ de 0,90. Dublul produs (DP) realizat n momentul apariiei ishemiei miocardice, cu sau fr durere, aproximeaz pragul anginos sau ischemic, respectiv consumul de oxigen miocardic la care apare ischemia unuia sau mai multor teritorii miocardice. Este o msur a severitii stenozei coronariene i (n absena nlturrii chirugicale a acesteia) NU poate fi ameliorat prin alte mijloace, medicamentoase sau fizice, fiind posibil doar creterea efortului pe care coronarianul l poate realiza pentru un anumit DP. valorile normale (TABELUL 2) ale DP sau ITT sunt n jur de 33.000 n angorul stabil de efort, pragul anginos se situeaz n jurul valorii de 20-22.000

sub 14-15.000 angorul este considerat invalidant, bolnavul avnd indicaie de revascularizare miocardic. TABELUL 2. VALORILE DE REFERIN PENTRU ITT TEORETIC dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.66
ncrctur GRUPE DE VRST 18-39 de ani 40-49 de ani 50-60 de ani Varianta 1 Varianta 2 Varianta 1 10.034 8.400 15.010 9.675 10.176 21.726 18.200 15.151 18.370 20.723 20.100 21.216 24.603 22.185 24.200 22.022 24.473 25.245 28.00 24.124 23.829 26.080 26.070 27.880 40-60 de ani Varianta 2 8.500 15.900 19.050 22.000 26.600 18.900

Repaus 50 Watts 75 Watts 100 Watts 125 Watts 150 Watts 175 Watts 200Watts

ITT teoretic = (364-vrsta(ani))X100

Pentru precizarea limitei pn la care poate fi solicitat bolnavul n programul de antrenament fizic sunt folosite: Frecvena cardiac (FC) Tensiunea arterial (TA) Dublul produs (DP) produsul dintre tensiunea sistolic i frecvena cardiac (TASxFC) Ca o indicaie general se consider c pentru bolnavii cardiovasculari, chiar i pentru cei cu o capacitate bun de adaptare la efort i fr semne de intoleran la testare, nu se permite n n timpul antrenamentului fizic depirea: FC de 130-140/min valorilor TAS de maximum 180-200 mmHg DP de 20.000-22.000 Evaluarea mai exact a severitii ischemiei miocardice se obine comparnd indicele tensiune-timp realizat (ITTr) cu indicele tensiune-timp teoretic (ITTt) al individului respectiv, obinndu-se deficitul aerobic miocardic (DAM) DAM=[(ITTt-ITTr)/ITTt]x100 Valorile DAM obinute: ntre 0-20% - considerate nule sau mici ntre 20-40% - uoare-moderate ntre 40-60% - moderate-severe peste 70% - severe (necesar cardiologia intervenional sau chirurgia coronarian) Pentru determinarea a ct din reducerea capacitii de efort a bolnavului se datoreaz cardiopatiei ischemice i ct altor cauze, se compar deficitul aerobic miocardic (DAM) cu deficitul aerobic funcional (DAF). Diferena dintre DAM i DAF (primul fiind ntotdeauna inferior ultimului) ne arat care este capacitatea de efort care poate fi ctigat prin antrenament fizic, deoarece valorile DAF nu vor fi niciodat sub valorile DAM, care reprezint limita capacitii de efort a individului respect iv, inclusiv limita antrenamentului fizic. Deficitul aerobic funcional (DAF): ntre 0-25% - considerat minim (valori notate inclusivla individul sntos sedentar) ntre 25-30% - uor ntre 50-75% - important

 peste 75% - considerat sever Capacitatea de efort se exprim prin numrul de watts pe care bolnavul reuete s-i efectueze la testul de efort, numr de watts care corespund (inexact) consumului de oxigen al organismului (VO2) n efortul maxim, respectiv capacitatea funcional a acestuia. Consumul de O2 se calculeaz pornind de la nivelul efortului realizat, iar pentru cicloergometru, i de la greutatea corporal a individului respectiv. Se tie c un anumit nivel de efort necesit un anumit consum de oxigen pe unitatea de timp, consum de oxigen identic att pentru individul sntos ct i pentru bolnavul coronarian (TABELUL 3). TABELUL 3. CERINELE APROXIMATIVE ENERGETICE ALE UNOR ACTIVITI CARE NECESIT EFORT FIZIC (reproducere dup W. Haskell)
CATEGORIA EFORTULUI Autongrijire, activiti gospodreti, casnice splat, mbrcat, brbierit, lucru la birou, scris, cusut, gtit, condus maina*, tricotat etc. splat ferestre, ceruit uor parchet, plivit, greblat frunze, crat greuti (6-12 kg) spat uor n grdin, urcare lent a scrilor, tiat lemne, crat greuti (15-30 kg), aceleai activiti dar la intensiti i durate mai mari TIPUL ACTIVITII Activiti Activiti recreative profesionale Antrenament fizic

FOARTE UOR 3 METs 10 ml O2/kg/min 4 kcal/min UOR 3-5 METs 11-18 ml O2/kg/min 4-6 kcal/min MODERAT 5-7 METs 18-25 ml O2/kg/min 6-8 kcal/min GREU 7-9 METs 23-32 ml O2/kg/min 8-10 kcal/min

stat la birou, stat n picioare (portar, frizer etc), condus maina*, operator maini de calculat aranjare n rafturi a obiectelor uoare**, tmplrie uoar**, sudur, reparaii auto, ansamblri piese tmplrie, spat n grdin, loptat gunoiul, lucru cu unelte pneumatice spat anuri**, spat i aruncat cu lopata**, munc la un cuptor

golf, biliard, tir cu arcul, pescuit (static)

dans, golf, clrit, volei, mers pe biciclet, tenis (dublu), badminton tenis (simplu), badminton (competiie), schi (coborre), baschet, fotbal (amatori), patinaj, clrie canotaj**, urcat pe munte, handbal (intensitatea practicrii conferind caracterul de moderat sau greu al efortului) baschet (competiie), schi fond etc.

mers (3 km/or) pe teren plat, pedalat pe cicloergometru (cu ncrcare uoar), gimnastic ritmic uoar mers (4-6 km/or) pe teren plat, ciclism (10-12 km/or), gimnastic ritmic uoar mers (7,5-8 km/or) pe teren plat, ciclism (15-16 km/or), not (bras) alergare (8 km/or), not (craul), gimnastic acrobatic, ciclism (18-19 km/or), lucru la aparate statice de vslit alergare (10 km/or i peste), ciclism (20 km/or i peste sau pe pante), srituri cu coarda

FOARTE GREU peste 9 METs 32 ml O2/kg/min 10 kcal/min

crat greuti pe scar**, crat greuti peste 40 kg**, loptat zopada, loptat n ritm de 10x/min, aproximativ cte 10 kg.

munc forestier**, munc fizic grea**

* activiti care pot produce stres psihologic, care suprancarc efortul ** activiti care necesit utilizarea intens a braelor, reprezentnd un efort suplimentar pentru cord

Raportnd cantitatea de O2 consumat la numrul de kilograme al individului se obine cantitatea de O2 consumat/kg/min (TABELUL 4) exprimat n ml O2 sau METs 1 METs corespunde unui consum de O2 de 3,5-4 ml O2/kg/min sau 1,2 cal/min, reprezentndenergia necesar acoperirii nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus.

TABELUL 4. CALCULAREA ESTIMATIV A VO2 N CAZUL EFORTULUI PRESTAT LA CICLOERGOMETRU dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.68
kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Kgm/min watts Total O2/min (kgXO2) Kcal/min 15 12 10 8,5 7,5 6,5 6 5,5 5 150 25 600 3 22,5 18 15 13 11 10 9 8 7,5 300 50 900 4,5 OXIGEN CONSUMAT (ml/kg/min) 30 37,5 45 52,5 60 67,5 24 30 36 42 48 54 20 25 30 35 40 45 17 21,5 25,5 30 34,5 38,5 15 19 22,5 26 30 34 13,3 16,7 20 23,3 26,7 30 12 15 18 21 24 27 11 13 16,5 19 22 24,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 450 600 750 900 1050 1200 75 100 125 150 175 200 1200 1500 1800 2100 2400 2700 6 7,5 9 10,5 12 13,5 82,5 66 55 47 41 36,7 33 30 27,5 1500 250 3300 16,5 97,5 78 65 55,5 49 43,3 39 35,5 32,5 1800 300 3900 19,5

Capacitatea de efort sau gradul de economie a activitii cordului se apreciaz pe baza lucrului mecanic pe care musculatura scheletic l poate executa la o anumit frecven cardiac. la sportivi se folosete determinarea capacitii de travaliu la FC de 170/min persoanele sntoase pot executa cu FC de 150/min, eforturi de urmtoarele intensiti: o ntre 40-49 de ani: 125W cu consum de O2 de 1660 ml/min (39 ml/min/kgcorp) o ntre 50-59 de ani. 112,5W cu consum de O2 de 1580 ml/min (36 ml/min/kgcorp) la bolnavii cardiovasculari se folosete testul de travaliu la FC de 150/min i mai ales cea de 130/min o la cei cu sechele de infarct miocardic, intensitatea efortului va fi: ntre 40-49 de ani: 102W (81% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1507 ml/min (33 ml/min/kgcorp) ntre 50-59 de ani. 88W (78% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1250 ml/min (30 ml/min/kgcorp) Cel mai potrivit pentru bolnavii cardiovasculari este testul de travaliu la FC de 130/min solicitnd un efort mai puin intens. Persoanele sntoase pot executa n aceast situaie eforturi de 90-110W Dup clasificarea funcional elaborat de Societatea de Cardiologie din New York (New York Heart Association NYHA) bolnavii cu afeciuni cardiace se clasific n urmtoarele patru grupe (lundu-se n considerare i numrul de METs realizai i diferena DAF-DAM%): NYHA I 7 METs; DAF-DAM=10%: cardiaci fr limitarea capacitii obinuite de efort. Ei pot executa fr disconfort eforturi prelungite cu consum de energie pn la 5 calorii/min sau eforturi intermitente cu o cheltuial de energie pn la 6,6 calorii/min NYHA II 5-7 METs; DAF-DAM=17%: cardiaci cu limitarea uoar a capacitii de efort, care prezint simptome patologice la eforturi moderate, putnd s execute eforturi prelungite cu cheltuial de energie de cel mult 2,5 calorii/min sau eforturi intermitente cu o cheltuial de energie de pn la 4 calorii/min. NYHA III 3-5 METs; DAF-DAM=25%: cardiaci cu limitarea mare a capacitii de efort, care sufer chiar i la micile eforturi ale vieii curente. Ei pot executa doar eforturi cu cheltuial de energie de 2 calorii/min sau eforturi scurte cu cheltuial de energie de 2,7 calorii/min. NYHA VI 2 METs; DAF-DAM=31%: cardiaci care nu pot executa nici cele mai mici eforturi fr disconfort.

Din punct de vedere al programelor de kinetoterapie, includerea ntr-o clas NYHA are avantajul unei aprecieri globale, pe grupe de bolnavi, a programelor de recuperare care pot fi aplicate, a intensitii i duratei acestora. Din punct de vedere al aprecierii exacte a capacitii de e fort, includerea ntr-o clas NYHA este relativ inexact, n fiecare clas putnd fi inclui indivizi cu capacitate de efort semnificativ diferit, lucru important mai ales din punct de vedere a aprecierii capacitii de munc a bolnavilor respectivi, dar i al capacitii de efort care poate fi ctigat n urma antrenamentului fizic. Se recomand ca pentru fiecare bolnav s se raporteze consumul de oxigen (VO2) realizat n mlO2/kgcorp/min la VO2 teoretic calculat dup formulele: Activi: 50,6-(0,17xvrsta(ani)) (ml/kg/min) Moderat activi: 45,8-(0,17xvrsta(ani)) (ml/kg/min) Sedentari: 43,2-(0,17xvrsta(ani)) (ml/kg/min) Consumul de oxigen al organismului (VO2) realizat se raporteaz procentual la consumul de oxigen maximal al organismului (VO2 Mx) teoretic obinndu-se deficitul aerobic funcional (DAF).

II. KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC (CI) Definiie: Cardiopatia ischemic este o boal care afecteaz arterele ce hrnesc inima - arterele coronare - care i micoreaz calibrul, avnd drept consecin scderea cantitii de snge ce irig muchiul inimii miocardul - pus astfel, n imposibilitatea de a-i satisface necesarul de oxigen, acizi grai, glucoz. Fenomenul de reducere a fluxului de snge prin arterele coronare a fost numit n limbaj medical cu termenul de ischemie. Modificrile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordial, durere ce mbrac mai multe caracteristici angina pectoral .Obiective: 1. educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greutii corporale, 2. diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din viaa curent, 3. intensificarea dozat a schimburilor metabolice, 4. intensificarea activitii sistemului de transport a O2 n vederea solicitrii dozate a cordului, 5. mrirea forei i rezistenei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului, 6. mbuntirea coordonrii n executarea diferitelor acte motrice. Mijloace: - mers, biciclet de camer sau de exterior, alergare, urcat pe scri, elemente din sport fr caracter competitiv. III. RECUPERAREA N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) Definiie: Infarctul micardic acut (IMA) reprezint evoluia grav a cardiopatiei ischemice. Aceast evoluie poate fi schimbat favorabil de o serie de factori ce in de pacient sau doctor. Este o necroz miocardic produs prin scderea sever a fluxului coronarian ntr-o regiune miocardic (suprafaa s fie de minin 12 cm pentru a putea fi identificat cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG i biologic caracterizat prin scderea brusc a fluxului sanguin miocardic cu necroz miocardic consecutiv. Fr semne clinice i ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente. Faza I de recuperare (intrespitaliceasc) Faza I a infarctului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv, coronarian intermediar i se termin la nivelul sapoanelor obinuite de spital. Treapta I ncepe deja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bolnavul este stabilizat hemodinamic i fr tulburri severe de ritm. naintea mobilizrii trebuie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depete 120 bti/ minut (de preferat sub 100 bti/ minut) i c tensiunea arterial sistolic depete 90 mmHg. Obiective: 1. S se asigure bolnavului capacitatea de autongrijire 2. Obinerea independenei n sensul deplasrii, n spital i nafara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane. 3. Limitarea efectelor generale ale decubitului. 4. Combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizrii. 5. Pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urmtoarea etap.

6.Reabilitarea const din reluarea de ctre bolnav, asistat de medic, cadre medii sau kinetoterapeut, a msurilor de autongrijire, a unor eforturi mici, a ortostatismului i a mersului inclusiv pe scri. Costul energetic al etalei este redus, iniial 1 2 METs, ulterior 2 4 METs. Mijloace: - mobilizri pasive; mobilizri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerciii de stretching Perioada de trecere dintre faza I i faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 sptmni) Obiective: 1. conservarea rezultatelor i nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitaliceti a recuperrii 2. instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat fa de bolnav 3. instruirea bolnavului n vederea monitorizrii efortului prin FC, intensitatea efortului (Scala Borg) 4.obinerea efectelor psihice benefice 5. instruirea privind reluarea activitii sexuale Mijloace: - exerciiile fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital, de 2 ori/ zi, 10-20 minute; prestaii casnice, gospodreti: aspirat, clcat, activiti de buctrie, splat cu maina; mersul nesupravegheat Faza a II-a de recuperare Perioada de convalescen ncepe dup 3 6 sptmni de la debutul infarctului i corespunde capacitii bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort. Ea dureaz 8 10 sptmni, interval dup care, dac evoluia este favorabil, bolnavul i poate relua activitatea profesional. Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic, deoarece urmrete s redea bolnavului max imul posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiective: 1. reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; 2. creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2; 3. ameliorarea performanei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (opional); 4. dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; 5. obinerea unor efecte psihologice favorabile, care a contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea 6. ngrijorrii i anxietii legate de reluarea activitii profesionale i de rezolvarea problemelor complexe ale vieii. Mijloace: - exerciii izometrice; exerciii de rezisten care angajeaz grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scri, bicicleta ergometric sau de exterior; jocuri recreative; exerciii analitice libere; contracii intermediare; plimbri; activiti zilnice curente. Faza a III-a de recuperare (faza de ntreinere) Denumit i faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea i eventual ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali caracteristici obinui n faza a II-a. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i msurile de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresiunii arterosclerozei sau la regresiunea acesteia. Faza a III-a urmeaz imediat fazei a II-a a recuperrii, ncepnd de regul la 8 12 sptmni de la debutul IMA. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai muli parametri.

Este vorba despre consumul energetic care, n momentul n care capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dup un accident coronarian acut sau dup by pass aorto-coronarian, o via activ, inclusiv relizarea activitii profesionale Obiective: 1. Meninerea, i chiar, creterea capacitii de efort maxim n raport cu severitatea afectrii 2. Reorientarea profesional n raport cu capacitatea maxim de efort ctigat. Mijloace: - mobilizri active; exerciii de rezisten la cicloergometru; elemente din jocuri sportive - jocuri sportive dar fr caracter competiional IV. KINETOTERAPIA N ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT Definiie: Angina pectoral: tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea precordial care iradiaz nspre gt, umeri i n lungul membrului superior stng. Aceast durere apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sczut. n linii principale, recuperarea bolnavilor cu angin pectoral de efort este asemntoare fazei a II-a i ulterior fazei a III-a de recuperare a IMA. O deosebire este notat naintea recuperrii fizice propriu-zise, fiind adus de evaluarea prerecuperatorie a bolnavului, evaluare fcut prin test maximal limitat de simptome. Acesta poate fi un test clasic, cuplat numai cu electrocardiografia sau poate fi cuplat cu echocardiografia, cu scintigrafia miocardic sau angiohrafia nuclear. Obiective: 1. Reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. 2. n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmrete dect meninerea capacitii de efort existente. Mijloace: - adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia; antrenamentul de rezisten; masajul toracelui, n special al regiunii precordiale; activiti de agrement, plimbri. V. KINETOTERAPIA POST REVASCULARIZARE MIOCARDIC Recuperare post by pass aorto-coronarian. Faza I Starea post by-pass aortocoronarian este caracterizat prin prezena unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profund, de perturbarea termoreglrii prin hipotermie indus de circulaia extracorporal, de creterea travaliului cardiac (cererea de O2 este dublat sau chiar triplat) i de instabilitatea hemodinamic (infarct perioperator, tahicardie, aritmie, puseu hipertensiv, sngerare, tamponad, sindrom de decubit sczut) ce duce la hipoxemie. n aceast etap, kinetoterapia ampl i profund, completat de eforturile depuse, asigur eliminarea secreiilor acumulate. Mobilizarea sistematic a membrelor inferioare i superioare, completeaz edina de kinetoterapie. Obiective: 1. Prezentarea i efectuarea preoperator a ctorva principii fundamentale ale kinetoterapiei 2. Prevenirea microatelectaziilor 3. Mobilizarea i eliminarea eventualelor secreii din arborele bronic.

4. Prevenirea inconvenienelor unui decubit prelungit. Mijloace: - exerciii de respiraie, - exerciii de mobilizare uoar a toracelui i membrelor superioare i inferioare - exerciii la bicicleta ergometric - activiti casnice curente, grdinrit Metodologia de recuperare intraspitaliceasc Preoperator: - informaii generale privind intervenia chirurgical, kinetoterapie respiratorie. Postoperator: ziua 1 detubarea, mobilizarea membrelor inferioare i a centurii scapulare: ziua 2 kinetoterapie respiratorie, aezat la marginea patului, n fotoliu, mers prin camer; ziua 3 mers pe culoar, nsoit; ziua 4 mers nensoit; ziua 5 nceperea exerciiilor fizice; ziua 6 urcarea unui palier de trepte sau exerciii compensatorii; antrenament pe biciclet; ziua 7 urcarea unui etaj; ziua 8 10 TE precoce, dac sunt ntrunite condiiile; ziua 11 14 pregtire pentru externare. REGUL: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. Concluzii practice ale fazei I Pacientul cu boala coronatian are o capacitate de efort sczut datorit sedentarismului vieii anterioare, recomandrilor de reducere a efortului fizic i a faptului c pacientul consider activitatea fizic factorul declanant al suferinelor sale. Perioada de spitalizare trebuie s modifice aceast atitudine greit fa de efortul fizic, rednd ncrederea n forele proprii. Rspunsurile vagi, liberalizarea activitii fizice permise, contribuie, de asemenea, la nesigurana pacientului, acesta fiind de obicei prea prudent, ntrziind reinseria ntr-o via normal, ori excesiv de exigent i astfel rapid descurajabil. TE este, n acest context, pilonul esenial al evalurii condiiei fizice a pacientului. Testul trebuie efectuat la mai puin de o lun dup intervenia chirurgical, fiind absolut necesar admiterii pacientului n faza a II-a de recuperare. Faza a II-a Pacienii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o peroiad de antrenament cu durata de 3 4 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efecturii exerciiilor fizice. Mijloace: - gimnastica respiratorie, - exerciii fizice uoare (iniial supervizate de kinetoterapeut), - plimbri, iniial scurte (10 20 de minute) repetate de 2 3 ori/ zi. - exerciii de relaxare Faza a III-a Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale, att profesional ct i social.

Bolnavii, pentru a-i menine condiia fizic obinuit i chiar pentru a o mbunti, vor desfura n continuare programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut. Jocurile sportive sunt indicate, evitndu-se ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermind o bun adapare cardio-vascular (jodo, lupte, fotbal. Baschet, rugby). n faza a III-a este indicat mersul zilnic 30 60 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h. Joggingul este indicat dar trebuie efectuat progresiv, iniial alternnd cu perioade de mers, viteza de alergare fcndu-se n funcie de controlul respirator (capacitatea de a menine o conversaie i rspunsul cardiac FC). Recuperarea post angioplastie coronarian (PTCA) Angioplastia coronarian percutan este o procedur intervenional. PTCA se aplic n cea mai mare parte bolnavilor care au indicaie de revascularizare miocardic, inclusiv prin by-pass aortocoronarian dar la care condiiile locale coronariene, numrul stenozelor i localizarea lor, permit aplicarea procedurii intervenionale. Indicaii metodice: 1. Recuperarea bolnavilor dup PTCA ncepe prin supunerea acestora la un TE maximal limitat de simptome, efectuat la 2 5 zile dup aplicarea procedurii intervenionale. n urma acestui test bolnavii vor fi mprii n dou categorii: bolnavii cu TE pozitiv (cu sau fr angor) cu prag anginos ridicat i bolnavii cu TE negativ, asimptomatici. n cazul acestor categorii, exist dou subgrupe, prima referindu-se la bolnavii decondiionai fizic, cu un deficit aerobic funcional semnificativ crescut fa de deficitul aerobic miocardic. A doua subgrup este a bolnavilor cu diferene minime ntre DAM i DAF. Aceast subgrup este mai rar ntlnit, avnd n vedere c majoritatea covritoare a bolnavilor supui angioplastiei transluminale au traversat o lung perioad n care efortul fizic depus a fost redus. Bolnavii care aparin subgrupelor cu decondiionare fizic important sunt cei care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice cu o durat de 6 12 sptmni, identic cu cea aplicat la angina pectoral stabil de efort sau cu cea din faza a II-a de recuperare IMA. Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial, care va condiiona i va determina nivelul iniial de efort i capacitatea de efort final, propus i atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura ntr-o prim perioad de 1 2 sptmni intraspitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat). 2. Dup traversarea celor 6 12 sptmni de antrenament fizic propriu-zis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare. 3. n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot i trebuie s fie inclui de la nceput n faza a III-a de meninere a recuperrii, fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul instituionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. 4. n toate situaiile, bolnavul va reveni la 3 6 luni i ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate restenozarea. VI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR CU DISRITMII Un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor ci IMA i extrasistole ventriculare oblig, din raiuni practice, economice i financiare, ca aceti bolnavi s depun un efort fizic semnificativ n timpul activitii cotidiene, indiferent dac este vorba de subieci ce desfoar activitate profesional sau de pensionari (de vrst sau de boal). Studiile efectuate dup un accident coronarian acut sau la bolnavi cu alte forme de C.I., au dovedit c severitatea tulburrilor de ritm, potenialul letal, este direct proporional cu doi factori: severitatea ischemiei

miocardice i disfuncia ventricular stng. S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfuncia ventricular stng clinic manifest. Antrenamentul fizic este benefic, Obiective: 1. reducerea incidenei tulburrilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat 2. creterea efortului maxim la care pot apare tulburri de ritm cu potenial letal 3. creterea capacitii de efort prestate fr simptme 4. verificarea absenei tulburrilor de ritm (plus auscultaie, monitorizare EKG intermitent dar periodic i TE) 5. ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv ntrzierea apariiei subdenivelrii ST i scderea amplitudinii acesteia, reducndu-se astfel ansa apariiei tulburrilor ventriculare de ritm n efort. Mijloace: - modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desfurare obinuit, zilnic, intraspitalicesc. VII. KINETOTERAPIA N CARDIOPATIA ISCHEMIC SILENIOAS Ischemia miocardic silenioas se refer la 3 categorii de subieci: I. bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici II. bolnavi cu angin pectoral, la care episoadele de ischemie dureroas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompaniat de durere III. bolnavi total asimptomatici (clinic sntoi), la care, prin diverse metode i mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze coronariene severe. Primele dou categorii de subieci au indicaia de a fi inclui n programe de reabilitare fizic, n funcie de indicaiile de recuperare ale formei de manifestare a ei: IMA sau angina pectoral stabil de efort. Prezena ischemiei silenioase, depistat la subieci de cele mai multe ori prin EKG ambulatorie, nu modific programele de recuperare fizic la care sunt supui aceti subieci. Din contr, apariia acestor episoade silenioase mrete indicaia de recuperare fizic. n ceea ce privete cea de-a treia categorie, respectiv subiecii total asimptomatici, se vor lua n considerare aceleai criterii de severitate ca i n cazul ischemiei simptomatice, nivelul efortului la care apare, severitatea, acompanierea sau nu a ischemiei de fenomene de IVS sau tulburri de ritm. Fr ndoial ns, bolnavul cu ischemie silenioas este lipsit de un preios semnal de alarm n cursul activitii cotidiene (inclusiv depunerea de efort fizic), i anume acela al apariiei durerii, care oblig bolnavul la oprirea efortului. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test de stress, de obicei REMx limitat de simptome. n urma acestuia se vor delimita aceleai trei categorii de subieci ca i n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este i ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil, fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie. Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperrii propriu-zise, mai scurt. Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt sntoi, se va pune accentul, de la nceput pe adugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activiti recreative, care s atrag bolnavul i s creasc aderena la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacitii maxime de efort sau a capacitii de efort dorite, fr ischemie, se va trece n faza de meninere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drumeie i jocuri colective.

Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silenioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin creterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic, ci i prin reducerea numrului episoadelor de ischemie silenioas pe parcursul activitii cotidiene. VIII. KINETOTERAPIA N INSUFICIENA CARDIAC Definiie: Insuficiena cardiac reprezint dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale organelor i esuturilor i eficiena cordului de a-l furniza, precum i imposibilitatea cordului de a face fa hemodinamic, volumului de snge venos care se ntoarce la inim. Se dezvolt progresiv, necesitnd uneori ani, timp n care inima i micoreaz treptat funcia de pomp, lucrnd astfel mai puin eficient. n forma acut domin tulburrile proceselor biochimice de producere a energiei de contzracie fr modificarea proprietilor contractile ale miocardului. n forma cronic, procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contracie a cordului este sczut, kinetoterapia avnd scopul uurrii muncii miocardului. Tratamentul insuficienei cardiace este profilactic (urmrindu-se combaterea infeciilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii i al aterosclerozei); curativ (msuri igienico-dietetice, repaus n poziiile aezat sau semiaezat, n funcie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat, bogat n vitamina C i complex B. Obiective: 1. ameliorarea i augmentarea mecanismelor periferice de adaprate la efort, 2. creterea extraciei arterio-venoase a O2, 3. ameliorare avasodilataiei arteriale 4. creterea capacitii de efort prin: eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia i creterea debitului muscular; prin intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va apare la niveluri mai mari ale efortului; creterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului. 5. mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardiac, 6. creterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Mijloace: - antrenament de rezisten: mersul pe jos, jogging-ul, - exerciii izometrice n faza acut: Obiective: 1. evitarea stazei venoase n extremiti 2. prentmpinarea formrii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci. 3. evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general al respiraiei. Mijloace: - poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat) - hipertensiune periferic, determinnd o uurare a muncii ventricolului stng.

- exerciii ale membrelor inferioare, n pat. - exerciii de membre superioare corelate cu micrile de respiraie. n faza cronic: - mijloacele kinetoterapiei se aplic difereniat n stadiul compensat i n cel decompensat. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care scopul principal este reducerea capacit ii funcionale a miocardului Mijloace: - exerciii de nclzire: programul conine 4 8 exerciii simple de trunchi i membre, legate de micrile de respiraie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd; - masajul membrelor superioare i inferioare; - exerciii analitice cu efect circulator sub forma micrilor de membre superioare i inferioare, executate sub form de pendulare i balansare, alternativ cu circumducii i flexii; - exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioare, inferioare i ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; - exerciii de abdomen n special izotonice dar executate lent; - exerciii cu obiecte portative uoare; - exerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante. - terapie ocupaional sub form de activiti potrivite preferinelor i sexului practicarea unor sporturi fr urmrirea realizrii performanelor. Se recomand n faza tratamentului final: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unle jocuri sportive. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Obiective: 1. uurarea i ajutorarea muncii miocadrului, 2. prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic, 3. mbuntirea ventilaiei pulmonare prin restabilirea activitii giafragmului i a musculaturii toracice. Mijloace: - poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, aezat rezemat, aezat, i decubit dorsal cu membrele inferioare puin peste nivelul orizontal. - exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i fr ncordare muscular, - exerciii de respiraie active uoare, - exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit, - exerciii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare, - masajul extremitilor, - masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii). Problema cea mai important ce trebuie luat n considerare este ridicarea poziiei joase a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scdea sau micora cantitatea aerului rezidual i de rezerv, contribuind astfel la scderea alcalozei i a acidozei pulmonare. Pentru acesta se utilizeaz exerciii de

IX. KINETOTERAPIA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA) Definiie: HTA se poate considera presiunea sanguin, n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg i cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se considr: cefalee sub forma unei presiuni n regiunea occipital; ameeli, vjieli n urechi, senzaii nedefinite n regiunea precordial. n perioadele iniiale HTA poate fi asimtomatic. Obiective: 1. echilibrarea sistemului nervos i influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; 2. favorizarea vasodilataiei periferice i a decongestionrii unor segmente ale corpului; 3. atingerea i meninerea unei greuti corporale optime; 4. prevenirea fenomenelor de ateroscleroz; 5. obinerea vasodilataiei locale i scderea rezistenei periferice; 6. relaxare muscular i neuro-psihic; Mijloace: - exerciii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, - exerciii de trunchi sub form de circumducii, - exerciii de respiraie cu accent pe expiraie - exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice. - exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor - contracii musculare analitice izometrice sau intermediare - exerciii de relaxare: balansri ale membrelor, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre kinetoterapeut, rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului - exerciii de relaxare neuro-psihic - metoda autotraining-ului a lui Schultz i a lui Edmund Jacobson, metoda Schultz, gimnastic colectiv relaxant recomandat de E. Gindler i N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno - antrenamentul de rezisten: mersul, alergarea (jogging), urcatul scrilor i pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal), sportul terapeutic. X. KINETOTERAPIA N HIPOTENSIUNEA ARTERIAL Definiie: Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n permanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma esenial i ortostatic. Hipotensiunea arterial esenial (constituional) este frecvent ntlnit la tipul constituional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Mijloace: - fizioterapie (hidroterapie stimulant) - masaj general, - exerciii libere (active, analitice i sintetice), - exerciii cu obiecte uoare portative, - exerciii aplicative, - exerciii de respiraie i de abdomen, - plimbri de durat mai lung (60 90 min.), - turism, not, schi.

Definiie: Hipotensiunea arterial ortostatic (scderea presiunii sanguine la ridicarea n ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie i lipotimie la schimbarea poziiei corpului, mai ales dimineaa la ridicarea din pat sau la statul prelungit n picioare. Mijloace: - gimnastic vascular, - gimnastic abdominal, -mobilizri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat, - masajul general i al membrelor inferioare, forma stimulant. XI. KINETOTERAPIA BOLNAVILOR VALVULARI Valvulopatiile realizeaz un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea funcional indus de insuficiena cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direciile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. Recuperarea valvularilor neoperai n recuperarea bolnavilor valvulari pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt, TAS de 200 mmHg. Determinarea unor parametri metabolici n cursul efortului fizic ca i urmrirea evoluiei indicatorilor cardio-respiratori, ne permit concluzii cu privire nu numai la rsunetul funcional al valvulopatiei, ci i aprecieri n ce privete o posibil ameliorare a capacitii cardiovasculare prin antrenament. Obiective: 1. recuperarea valvularului poate antrena corecia unei condiii fizice precare, ea nsi capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic a oxigenului. Prin ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie, se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort. 2. prin antrenamentul fizic pe termen scurt se urmrete meninerea unei bune ventilaii i, prin aceasta, conservarea funciei pulmonare. 3. ameliorarea capacitii vitale i a VEMS ului. 4. determinrea capacitii fizice a bolnavului valvular i / sau precizarea programului de intoleran funcional, determinate prin TE. 5. evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce privete decondiionarea aparatului cardio vascular i locomotor; 6. mbuntirea activitii motrice, aa nct ea s se desfoare ntr-un mod economic, fr contracii musculare inutile, excesive, fr a impune cordului un efort prea mare; 7. realizarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului. 8. dezvoltarea mobilitii articulare, a forei musculare segmentare i a coordonrii motrice. Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerciii fizice globale, exerciii analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi i jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenamentul de rezisten realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente din sporturi.

Recuperarea valvularilor operai Rezultatele postoperatorii demonstreaz c, n nlocuirile valvulare aortice, ameliorarea hemodinamic i regresia volumului cardiac sunt precoce, n primele sptmni i mai bune n stenoz dect n insuficiena aortic. n schimb, n cazul protezelor mitrale, ameliorarea este mai lent: scderea presiunii pulmonare (scderea rezistenelor) i a presiunii capilare (adaptarea VS) poate s se prelungeasc aproximativ 2 ani iar regresia volumului ventricular stng este mai puin net. Prognosticul vital este mai nefavorabil n cazul nlocuirilor valvulare n poziie mitral, comparativ cu protezarea aortic. Desigur c i alte complicaii, independent de sediul protezei, pot compromite actul chirurgical de reconstrucie valvular: grefa bacterian, dezinserii pariale ale protezei, factorul miocardic. n ansamblu se poate afirma c prognosticul rmne rezervat pe plan miocardic. Urmrirea cardiologic periodic i explorarea funcional ecografie i TE vor permite adaptarea cardiovascular gradat la efort i vor demasca, precoce, o eventual deteriorare a funciei miocardice, ce reclam o prompt intervenie terapeutic. Pregtirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul recuperator esenial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie, 2. sigurarea nu numai a unui drenaj bronic eficient ci i nvarea respiraiei diafragmatice, 3. corectarea respiraiei prin exerciii respiratorii, 4. furnizarea de informaii generale privind intervenia chirurgical i modalitile de recuperare postoperatorie. Mijloace: - gimnastic respiratorie, Postoperator. Obiective: 1. asigurarea unei ventilaii corecte 2. prevenirea complicaiilor decubitului 3. readaptarea progresiv la efort 4. obinerea rapid a autonomiei funcionale Mijloace: - exerciiile fizice de mobilizare a centurilor i a membrelor, exerciii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1. profilaxia complicaiilor de decubit 2. asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioare; exerciii respiratorii; mobilizri active ale centurilor; mers. Faza a II a convalescena Faza a II-a marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socioprofesional. Obiective:

1. Precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de repaus la recuperarea iniial, n perioada anterioar. 2. Msurile de profilaxie i tratament (atenie la riscul carditei reumatice evolutive). 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijloace: - exerciii respiratorii; exerciii fizice globale; mobilizri analitice; antrenament de rezisten: cicloergometru. Faza a III a sau de ntreinere Aceast etap va fi util valvularului operat ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activitilor fizice minime, atunci cnd starea hemodinamic o permite. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven cardiac de antrenament de 50 70% din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie. XII. KINETOTERAPIA N ARTERIOPATIILE PERIFERICE Ateroscleroza oblizerant reprezint 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominal, iliac, femural i poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele trunchiurilor arteriale mari i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercursiuni hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este de bun augur augur deoarece permite circulaiei colaterale s devieze curentul sanguin i s satisfac, ntr-o msur mai mare sau mai mic necesitile de irigare n teritoriile situate distal fa de segmentul arterial stenozat. De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. n repaus, debitul circulator n teritoriul muscular eferent este satisfctor. Atunci cnd stenoza intereseaz 85 95% din lumenul vasului, apare scderea fluxului sanguin i a presiunii arteriale. n timpul contraciei musculare, se ntmpl ca tensiunea muchiului s depeasc presiunea de perfuzie i atunci fluxul sanguin este complet blocat. De obicei durerea apare dup o anumit cantitate de efort i dispare la repaus. Obiective: 1. Prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudicaiei, 2. dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar, 3. Creterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice, 4. Mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat, 5. mbuntirea economiei actului motor, 6. ameliorarea hematozei i facilitarea ntoarcerii venoase; 7. prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infecile de la nivelul piciorului 8. creterea fluxului sanguine n musculature schetic; 9. corijarea tulburrilor de mers 10. ameliorarea oxigenrii locale Mijloace: - contracii musculare de intensitate i durat corespunztoare; mobilizri active; exerciii musculare globale; exerciiile cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale

membrelor superioare i trunchiului; msuri de protecie cutanat; masajul n sensul circulaiei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunectoare profunde, petrisaj); contraciile analitice de tip intermediar ; gimnastica respiratorie comport micri abdominale i diafragmatice; gimnastica de postur Burger; posturare pe patul oscilant 2 5 min.; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30C; mersul; bicicleta ergometric, jocul cu mingea etc. Arteriopatiile membrelor superioare Obstruciile arteriale ale membrelor superioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare i cele coronariene, apar la subiecii cu boli metabolice (dislipidemie). Reeducarea are la baz aceleai principii i face apel la aceleai tehnici. Se va face antrenament prin activiti de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinat (cicloergometru de brae). Sunt utile exerciiile de ridicare / coborre a braelor, contracii ale diferitelor grupe nusculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex: gantere). Arteriopatiile distale Includ arteriopatia diabetic i boala Brger. Arteriopatiile diabetice intereseaz n mod special patul vascular distal (microangiopatie) dar pot atinge n egal msur trunchiurile mari (macroangiopatie). Utilizarea de proteze plantare (logette, incluzii din spum de latex) poate preveni sau trata unele complicaii. Atingerea distal limiteaz considerabil eficacitatea tratamentului la mers, mai ales n caz de leziune asociat a marilor trunchiuri. Aceleai remarci sunt valabile i pentru boala Brger, unde circulaia de ntoarcere este n plus mpiedicat printr-o atingere venoas. XIII. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE VENOASE Obiective: 1. reducerea stazei venoase i a consecinelor sale 2. ameliorarea circulaiei de ntoarcere, ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar 3. prevenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului posttrombotic 4. stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului, mobilizrile active sunt ns de preferat iniial, gimnastica respiratori, gimnastica de postur, masaj uor cu scop hiperemiant, mersul, stimulri galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5 secunde pe contracie, cu aparatul angiomat. Tromboflebitele Definiie: Prin tromboflebit se nelege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem i cldur local. Obiective: 1. aplicarea msurilor profilactice n scopul activrii circulaiei periferice 2. prevenirea edemului 3. activarea circulaiei venoase 4. tonifierea musculaturii extremitilor inferioare

Mijloace: - mobilizrilor passive analitice a membrelor inferioare, mobilizri pasivo-active analitice, a mambrelor inferioare, poziionarea membrului inferior n plan procliv, mobilizri active ale membrelor inferioare, exerciii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, mers n convalescen: - masaj uor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului veno-limfatic; - contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; - exerciii respiratorii; - aplicarea bandajului elastic, instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare. Insuficiena venoas cronic Definiie: Rezultat al obstrurii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei: - repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 2 3 ori pe zi. Aceast poziie trebuie s fie obligatorie n timpul nopii; - masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circulaia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va menine n poziie decliv. - se evit ortostatismul, fr micare o perioad lung de timp; - aplicarea de fee elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; - practicarea notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: - exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circulaia de ntoarcere (decuvit, patruredie, aezat sprijinit); contracii i relaxri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; - masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator. Varicele Definiie: Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1. depistarea precoce a dilataiilor, 2. limitarea ortostatismului, 3. instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal, 4. favorizarea circulaiei de ntoarcere, Mijloace: - exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei, masaj

XIV. KINETOTERAPIA POSTTRANSPLANT CARDIAC Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac: - FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; - FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sczut; - rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. FAZA I A. Preoperator. Obiective: - furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical - reducerea anxietii. B. Postoperator: Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare, prezint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i deseori caexie. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. Obiective: 1. limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit 2. realizarea unei toalete bronice satisfctoare 3. nceperea treptat a antrenamentului fizic Mijloace: - mobilizri pasive, mobilizri active, exerciii de respiraie, tusea eficient, bicicleta ergometric, mers prin salon, pe coridor Indicaii metodice: - durata antrenamentului va fi de 12 18 minute, cu ncrcarea de 15 30 W (monitorizarea EKG). - edinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite - programul de recuperare se va adopta n funcie de particularitilor fiecrui pacient. - nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, msurnd parametrii respiratori i metabolici. FAZA II. Obiective: 1. ameliorarea capacitii aerobe 2. adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi 3. revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal, 4. limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase, 5. creterea capacitii de efort, 6. a capacitii aerobe, 7. scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: - exerciii izotonice, exerciii cu greuti mici, mersul pe jos, jogging-ul Indicaii metodice: - sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilali cardiaci operai (40 60 edine).

- nclzirea este fcut progresiv i lent - efortul maxim n timpul antrenamentului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i sczute a exerciiilor. - n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal. - tratamentul imunosupresor cu ciclosporin duce deseori la creterea TA i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv. BIBLIOGRAFIE 1. Branea I., Manca S. Exerciiile fizice i rolul lor n proramul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni, Timioara Medical, 1989, XXXIV, 4 2. Branea I., Stanciu L., Manca S., Berinde I. Valoarea testului de efort submaximal precoce n programul de recuperare al bolnavilor cu infarct miocardic, Timioara Medical, 1989, XXIV,2 3. Dennis A. Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald E Heart Disease, W. B. Saunders Company Fourth Ed., 1992 4. Gherasim L., Bruckner I. Cardiopatia ischemic nedureroas n: Pun R., Tratat de medicin intern Bolile cardio-vasculare, vol.III, Ed. Medical, Bucureti, 1992 5. Goble A.J., Hare D.L., Macdonald P.S., .a. Effect of early programmes after transmural myocardial infarction, Br. Heart J., 1995, 65 6. Marcu V. Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Ed. Universitii Oradea, 1995 7. Mogo V. Infarctul miocardic i efortul fizic, Ed. Militar, Bucureti, 1990 8. Negoescu I., Negoescu Cheregi I. Recuperarea medical complex a bolnavului locomotorhipertensiv, Oradea, Ed. Treira, 1889 9. Vlaicu R., Olinic N. Reabilitarea precoce n infarctul miocardic acut, Cluj-Napoca, Ed. Dacia, 1983 10. Zdrenghea D., .a Testul de efort unic ajustat n depistarea cardiopatiei ischemice, Timioara Medical, 1990 11. Zdrenghea D. Evoluia i tratamentul cardiopatiei ischemice silenioase, Practica Med. Int., 1991 12. Zdrenghea D., Branea I. Recuperarea bolnavilor cardio-vasculari, Ed. Clusium, 1995