Facultatea

de Mcdicina

n"CnhH4"~~ ;:"

volumul I editiaa 2-a

Autori -

conferentiar dr. $te1"an Ionescll ~ef de lucrari dr, Daniela Bad i!a asistent dr. MonicaDragomir chimist Viorica Nita

"-.

BUCURE$'I'1

2003

,'__0__

"

.. _.

,_

u_

----.-.J

CUPRINS CAPITOLUL 1 -FIZIOLOGIA SANGELUI 1. Apa. Repartitia apei In organism.

:-1.1.Continutul de apa al organismului. -1.2. Aportul ~i pierderile zilnice de apa. -1.3. Compartimentele lichidiene ale organi~ll1l1ll1i. Metode de masurare a volumului apei \ol;lk!;Oi compartirnentelor

1
1 1 2
hidrice.
...,

.J

-104.Volumul sanguin.

Masurarea volumului sanguin. Miisurarea volumului plasmatic. Miisurarea hematocritu lui.

5 6 7 8

II.

Proprietatile sangelui.

12
12 12 13 14 15 16 16 21

-11.1. Temperatura. -11.2. Culoarea. -II.3. Densitatea (greutatea spccifica). -11.4. Vascozitatea. -11.5. Presiunea osmotica. -II.6. Presiunea coloid-osmotidi (oncotica). -11.7. pH-ul (echilibrul acido-bazic). -11.8. Stabilitatea suspensiei de hematii. VSH-ul (vitcza de sedimentare a hematiilor).

III.

Eritrocitele. Numararea erilrocitclor.

26 34
34 35 35 37 39 39
:

IV.

Hemoglobina.

-IV. 1. Structura hemoglobinei. -IV.2. Metode de explorare a hemoglobinei. IV.2. I. Dozarea hemoglobinei. IV.2.2. Evidentierea spectroscopidi a dcrivatilorde hemoglobina. IV.2.3. Observarea cristalelor Teichman.' . IV.2A. Reactii chimice de culoare.

V. VI.

lndicii eritrocitari. Hemoliza. Rezistenta globulara. Testul fragiliHitii osmotice.

42
44
46 47 50 50 50 52 54 55 55 57 ... I

-VLl. Cauzeale hemolizei.

44

-V1.2. Clasificarea hemolizci. -VI.3.Testul de fiagilitate osmotica.

VII. Sisteme antigenice ale membranei eritrocitare.

-VII. I. Grupele sanguine DAB. VII. I. 1. Aglutinogene.Aglutinine. Aglutinarl~. VII. 1.2. Metode de determinare a grupelorsanguine OAB. -VII.2.Transfuzia. -VII.3. Sistemul antigenic Rh. VII.3.I. AglutinogenulRh. Anticorpiianti-Rho VII.3.2. Determinareagrupelor sangiuneRh.

~---

VIII. Leucocitele. Tipuri de leucocite.

-VIlLI. Numararea leucocitelor. -VIIL2. Formula leucocitara.

58
58 60

IX.

Hen1ostaza.

66
66 67 70 72

-IX. I. Etape1ehemostazei. Timpul vasculo-pJachetar. -IX.2. Explorarea hemostazei primare. -IX.3. Timpul plasmatic (coagularea). -IXA. ExpJorarea coaguliirii.

CAPITOLUL 2

-FIZIOLOGIA METABOLISMELOR
77 80

-Metabolismul bazal ~i energetic. -Metode de determinare a metabolismuJui.

CAPITOLUL 3

-FIZIOLOGIA RESPIRA TIEl

103 104 105 107 109 113

Explorarea functionala pulmonara. 1. Pneumograma. II. Volume ;;i capacitati pulmonare. III. Complianta pulmonara ;;i rezistenla la nux. IV. Oebite vcntiIatorii. VI. Dozarea 02 ~i C02 In aerul expirat ;;i alveolar.

CAPITOLUL 4

-FIZIOLOGIA RENALA
119 120 126 127 129 130 133

Explorarea functiei renale. I. Examenul de urina. II. Proba Volhard, de dilu!ie ;;iconcentrare a urinei.
Ill. Clearance-ul renal. Oet'erminarea Cluree Determinarea Clcreatinina Clarance-ul apei libere
.

'.

II
,--."-..._----

.-.....

CAPITOLUL 1 - FIZIOLOGIA
"

SINGELUI

"

I. APA. REPARTITIA
1.1. CONTlNUTULDE ,
.

APEI IN ORGANI_M-!.
APA AL ORGANISMULUI

Apa este al doilea element, dupa oxigen, absolut necesar viePi. In lipsa apei, organismul uman poate supravietui numaicateva zile. Cantitatea de apa din organism este d~ 570/0din. t:reutate, adica aproximativ 40 litri la 0 <:..persoaE...a de 70 k;g.Ea depinde direct propoitional de intcnsitatca reactiildr metabolic~ ~esutsau organ are metabolismulmai intens, eu aHitcontine mai multa apa: -smaltul dentar = 2% -nucontine celule, doar substanta fundamentaIa; -dentina = 10% -confine~icelule;
-osul = 22%;

-tesutul adipos = 30%; -tesutulcartilaginos= 55%; -tesutul muscular = 76-80%;

-tesuturile intens active metabolic cum sunt tiroid~ splina, rinichii creierul = 83-96% apa. .,. Daca se raporteaza cantitatea de apa dintr-un tesut nu la volumul total al fes~tlilll.iY2ci]a volumul celulelor, deosebirile de continut in apa aproape dispar. Deci variatiil~~' decurg din cant itatea de subs tan fa intracelularacare are un volum redus de apa . La nivelul intregului organism persista diferenle datorate tot intensiUilii diferite a metabolismului:
";:"'~ '>:;.-.'.,

-lij-tesuturile

embrionare

cu activitate

mitotica

~i enzimalicii

accelerata

= 90-97%

apa. De exemplll,

lafiitul de 3 luni, 94% din greutate este apa. -La copil (in perioada de cre~tere a organismului)

= 70-80% apa.

-La adulti = 57-65% apa. -La ohezi = 45% apa, in tesutul adipos rectiile metabolice fiind lente. -La varstnici = 55% apa, scaderea fata de valorile adultului realizandu-se in special pe scama apei
Valorile prezentate sunt aproximative, dive~i autori oterind valori diferite~ care in general se datorese fesutului grasos inegal reprezentat.

-' extracelulare.

1.2. APORTUL ~I PIERDERILE

ZILNfCE

DE AP A

Nonnal, la nivelul unui organism, aportul hidric/24 ore este egal eu pierderile/24 ore> valorile medii fiind de 2300 -2500 mi. .' Aportul zjlnic de apa~ Circa 2/3 din aportul zilnk de apa este apa ca atare, iar 1/3 este:apa: din

alimente.

!..

o cantitatemica de apa este apa rezultata din reactiile metabolice ale organismulu.i;:> prin oxidarea H+ din alimente. Aeeasta se nume~te apa metabo/icii sau apiJ internii ~j cantitatea ei depinde de intensitatea metabolismului -in medie, 200 -300 ml/zi, fa aduli.

--..

_.

.------.----.--.----.

8.

PierdcriJc

zilnice

de ana.

-1400 m1.apa sunt eliminati zilnie prin rinichi. sub fC)fJna de urina; -100 01]apa se elimina prin matcriile fceale; -Alti 100 ml apa se elimina prin canalelc glamlclor slidoripare la sllprafata piclii -sudoarca~ -350 011apa sunt eliminati odata ell aeruI cxpirat. PentrJ. ca presiunea partiaIa avaporiIor de apa din aeruI atmosferic scade odata eu sdiderea temperatu'tii"gi:and seade temperatura mcdiului pierdcrea de apa prin respimpc cre~te proportional "i apare seriiatfade usdiciune a diiIor respiratorii. Invers. rcspiratacfectuatfi 'in aer cald, care este ;;i

bine umidifieat, asigura pierderi rninimede apa. .

-Prin perspiratia insensibila se climina Inca 350 - 500 ml apa., care difuzeaza la suprafllta tegument'ului ~i se evapora., lara participan:a glandelor sudoripare. Perspiratia insensibila exiSla deci ~i '1n lipsa glandelor sudoripare. Strueturile de coIesterol ~i stratlll comos al pielii se OpllO difuziunii apei, de aceea la pacientii cu arsuri pe sliprafetcintinse evuporarca apci este mare, de 3-5litrilzi ~i una din urgentele medicale este corectarea deshidratilrii.

1.3. COMPARTIMENTELE

LICHIDIENE

ALE ORGANISiViiJLUl

Sunt 2 cornparlimente hidrice mari: intracc1u!ar ~i extraceJular. 1.

l}'lembranele celu!are sunt bariere care separa cele doua compartimente hidrice principale: ,.. ~apa intrace/ularli ~i )0- lichidul inter-of " e din a a extracelulara. Functia de bariera a membranei celulare este imper eca, ea fiind permeabilii pentru apa, anioni, unii cationi cum sunt Na+ ~i K+, unele substanle organice micromolecuIare. 2. A a uladi o .--Plasma san Jujn~ corporalii Ia fernel litri. in medie de epiteliile capilare, tesuturi.
o

restul de ]5 litri r . . ti In mai mulle subcornpartimente: J~1J..bcg.rn _artimentul intravasc.ular) reprezinta CIrca .2% ~l 4,3?/o la barbati; valoril~ norma e ale voIumuJui pla~matic 3litri7fndivid. Volumul plasmatic este separat de lichidul locul unde se efectueaza schimburile de gaze ~i substante

din greutatca sunt du--2,"-1 5 interstitial prin 'intre sange ~i

Lichidul interstitial este lichidul extracelu.larpropriu-zis, din spatiile intercelulare. 99% din apa
de aici cste legata de mucopolizaharide ~i doar !~est(> apii lib~~ volumul norma] tnnd de aproximativ 12 litrilindivid. Compozitia lichidului interstitial este f!1cntinuta permanent III
,echilibru cu plasma i iul homeostaljci

Acest subcompartiment
'

se dcplaseazil

ar .;ne lichidului interstitial. asma ~i lichidul interstitial formeaza,mediul in/ern al organismuJui. Spatiul interstitial este esential pentru mentinerea co~!anta a volurnului sangui~: cand volumul plasmatic cre~te, lichiduI plasmatic uI1rafiltrca7..c~ in spatiul interstitial, iar candyolumul pJasmatic scade se reabsorb lichidc din interstitiu in sectorul intravascular. t nscelulare sunt solu ii sccrctatc in cavita i dclimita 'ret re, care Ie modifidi compozitia. Cantitatea estc midi, eam 1% din apa total5 ~i aid sunt incluse:

pentru ca dreneaza

a se con

,{.

~_._--

------.-------.-----.--..-.

..t...

-Jiehidul cefalorahidian (150 ml), -lichidele pleural. pericardic. peritoneal, -lichidele din spatiile articulare, numite Ikhidc sinovialt.:, -lichidele intraoculare, -se~,r~tiiIc digestive.
"..:sec&tii- sudo raHi.

-'Cti~r"trntit, te mica de aWe t zitaHi In substanta fimdamenta;- a fesutului de sustintTe avand 0 circu atie extrcm de I~nta. . ,": Q~~ de colagcn, tesut conjllncti~os()s)~
.

La baza tuturor metodelor se afJa~tf}ll~ dilutiei~ care constii In admini~trarea In circulatie a' unor sub . W ermeabiiiHiii diferite a barierelor dintre subcompartimentele ichld e au d - andire. A substante se numesc lre/sori sau'markeri. Pentru a putea fi folosite ca markeri, substantelc trebuie sa Indeplmeasdi 0 serie de conditii general valabile: -sa nu tie toxice; -sa poata fi introduse intravascular; -sa nu fie sintetizate In organism; -sa nu se metabolizeze rapid, sa ramana suficient de mult timp In circulatie pentm a putea fi dozate; -sa fie u~or de dozat. ~i~ '. Dupa' injectarea intravenoasa a unei cantiUiti cunoscute de trasor, sc a~tepta~~:<p.erioda de timp pentm ca acesta sa se distribuie uniform = limp de mixicii, apoi se recoltea7li 0 pi-oba de sfulge in care se determina concentratia trasorului. Volumul hidric (V) in care s-a dispersat substanta iDjectata este raportul dintre cantitatea de .~P2~t~nla injectata (m) ~lconcentratia ei In proba rccoltata dupa timpul de mixidi (q). ';.1J~ri~\~' "," .r V=m/ q ;"~
W

II Masurarea volumului plasm<!ti~ -se rcalizeaza folosind substante macromoleculare care dupa injectare raman. intravascular tara a strabate capilarele. ~i se fixea7..a oar pc e emente yasmatice (pe albumine), nu ~i pe celuleJe sanguine. Ele se distribuie uniform in circulatia Qlasmatica In 10 minute,. Astfel de substante sunt: macromolecule ca .-polivinil-pirolidona,1 ~

coloranti ca Albastml E\'~colorant T1824) sau substante radioactive ca izotopul131I, cc~c 1."1'iixeaza pe alburninele serice -tehnica numiHi~radlo-iod-serum-albuminiL .. . --. ---

,
Masurarea volumului aDci ex!r.a,G~J!!h~C~ -se realizeaz<l ell a'utoml unor markeri care tree ClI

u~urinta prin peretele capiJar, dar nu str:ibat membrana celulara~ cum sunt: mu ina -un extract din tuberculii de dalie, eu greutatea moleculara de 5000D-, sodiul radioactiv 24Na, t~1 ~u. Pentru a se distribui uniform in spatiul extracelular este nevoie de ~ timp de 60
.

,',' ,

. .

tt,

>.. ,':'.' .,_""."

Tehnica cu 24Na da'valori rnai mari decat cc1e Tcale (18 litri), pentm ca opWc'din 24Na patrunde ~i in interioml celulelor. Tehnica care folose~te inulina este mai pre~isa"(se obein valori in jur de 14 litri), membrana c~lularclfiind imperrncabiJa pentru acest marklfi:"~:;;'" '. .

3 =-

--. .J

sdideri patologice apar 111stari de mall1utriPe. In diverse afecpuni eu pierderi importantc de lichide hidro-e1ectroliticc (transpiratii, varsaturi, cvacuari repetate de transudate din cavitate;i peritoneala sau pleurala etc.) ~i In anemiile severe. Administrarea unor hormoni modifid volcmia: -hormoni~ .tir,oidie:1i ~i testosteronul ~iiI2f~e~~lel~r: -,
~~--'''''.:.'''.l.' ~

au efect hipervolemic.

ca ~i Indepartarea
-

chirurgicala

-hipofizc'cfohlia

e~:.: unnaHi de sdiderea

l1~oarii a voJumnlui 5KUlguin.

Masurarea

volumului sanguin

In 1854 \\'~lcker a masurat volumul sanguin la anima Ie prin recoltarea unci probe de sangc
I ~~ C" ~pr fi7inlogic~ apoi a ft~coltat sa~gclc anin.lalului: a spa1at s~stcmu~ pe care l-~ diluat vascular ~l a mcUt~I extractJa apoasa a mu~hllor tocalI. Peste sangelc obtlI1l,l pnn exsangvlllare ~I lichidele de spalarc a adaugat apa pami ]a egalizarea culorii cu cea a probei de sange I%. Impartind valoarea volumu!ui obtinut Ia 100 a atlat volumul sanguill. BischotT a aplict aceea~i metoda pc condamnatii 1a mC'2.rte prin decapitare (1857). In laborat0:Ll1clinic, volemia se apreciaza astazi prin metode djrecte ~i indirecte.

I.iJ.fetode directe Princi12i1.t~ se dete~mina anumiti parametri sanguini -;9~nsitate, concentratie de hemoglobinu:r. ~matocritInain,;;: :?i dupa di]uarea lor prin injectarea unui volum de plasma umana., ~{)rmala,
~~~.' '. Tehnidi: .

-se recolteaza 0 proba de sange venos pe ant icoagulant ~i se detennina densitatea =01, co ncentratia de hemoglobina =Hbl, hematocritul =Htl (tehnicile stint prezentate Ia capitolele respective); -se injecte~ un "o!um v de plasma de densilate d; -se a~te~ptato minute timp de mjxica, pentru ca dilutia sa fie omogena; -sc recolteaz.a 0 n01J.:1 probi:1de sange venos de fa cealalHi plica a cotului ~i se detcrmina densitatea =D2, concentra!ia de hemoglobina =Hb2, hematocritul =Ht2; -se calculeaza volemia V dupa tormulele:

V = v D2 - d D 1 - D2
.

v = v Hb2 Hbl- Hb2

V= v

Ht2 Htl - Ht2

Il.Metodele indirecte presupun ma.<;urweavolumului plasma~ic ~i a volumului masei eritrocitare ~lumul globular) ~i apoi prm insumarea lor se aOa volumul sanguin., Daca se d~I~rmina-numai volumu] plasmalic ~i hematocritul*, se poate calcula volunml sauguin, dar metoda ~stc mai putin prccisil. ~I.._:... , .-----

~nguin

= volum g]asmatLc__._.. , 1 - hematocrit coreetat

.*Hematocritul nu e-stealtceva decal volumul masei eritrocitare exprimal procentual f<:>.I3. de .,,'olum;;I. sanguin (va]oare .normala medie = 45%). Modul de dcterminare ~i corectii1e care i se <lg.uc-sunt discutate la star~itu] acestui capitol. . . .

L. '-:' l'
-,-.." -," _.~.. ~. .

.--'

l;

Masurarca

volumului plasmatic:

Principiul care sUi la baza tehnicii este cel al dilupei, deja prezentat: vo/umul unui lichid poate fi determinat dad\ se dilueaza omogen In el 0 cantitate cunoscuta de substanta care indepljne~te ...:col}d.itii1.~ unui trasor. i ," . Zfentru m1isurarea volumului plasmatic, trasorul trebuic sa ramami in spaliul intravascular, ~'deci~~iba 0 moleculi'i destul 'de mare pentru a nu strabate peretele capilar ~i s.:~se fixeze numai pc constituenti plasmatici (albuminc), nu ~i pc celulele sanguine. Trasori pot fi coloranti (Albastru
Evans

colorantul

Tl824,

ro~u

de

Congo),

alti

produ~i

macromo leculari

(dextrani,

polivinilpirolidona)

sau substante radioactive (t 31I, 135} -metoda RISA).

.Miisurarea

vo/umu/ui

plasft1;aticJ;JI 4J!lf!i!.!.!~yg!z.~J{de.P1JLf!.(chim. V. Ni{a)

Principiu: Se injecteaza 0 cantitate cunoscuta de Albastru Evans, care se fuceaza omogen pc albuminele plasmatice, atingand 0 anumita concentratie ce depinde de volwnul plasmatic in care se disper~ Volumul plasmatic = cantitatea d~ AIJg~Jnd~Y~n$jnjeg.!~!~ entratia plasmatidi a colorantuiui Tehnic~ ~ Se recolteaza 0 proba de 5 ml sange, sc centrifugheazii ~i se separJ plasma martor. ' ;. Se injecteaza 1,5 mg Albastru Evans (0,3 ml solutie 0,5%).;~' Se a~eapta 5 minute -timp de mixica.~. ;. ~ Se recolteaza 0 noua proM de 5 m1 sange, se centrifugheaza ~i se separa plasma proba. Se detennina fotometric concentratia Albastrului Evans rn plasma: -se citete extinctia plasmei proha. fata de plasma martor la fotometrul Pulfrich1 cu filtml ro~u ,;p~zjtia'~ => extinctia probei. '~se~pre1fate~e 0 solutie etalon de Albastru Evans. de concentratie 0,01 mg/ml (0,2 ml Albastru 'Evans 0;5% diluat 1/50 ~i 1,8 ml plasma martor). -se cite~'te extinctia etalonului [ala de plasma martor => extinclia etalonului. -se tie ca extinqia probei = concentr~ti~.J2mbe~ extinctia etalonului concef!trafia etalonului -deci concentratia probei = concentratia etalonuluix extincfia probei . . extinctia etalonului ~ Se calculeaza volumul plasmatic: Volum plasmatic

= cantitatea

de Albastru EvaIJ.~ iniG.tatii2~. eXJm.gi~L~tgJ9J}

concentratiaetalonului x extinctia probei

~

Exemplu: -extinctia etalon

," . -

= 0,100; -extinctia probei = 0,05

,

volumul plasmatic = 1.5 mg x 0,1 = 300 ml 0,01 mg/mlx 0,05

c-f; ;~}"'.... ~~" :.r/i- .<

... I

.~

"

MlisliL'are(L\'olumy/ui gJobu/qr se po...te realiza injccUid inlravascular ~lIhstanlc rad~ice care se fixeaza numai pc eritrocite: 51Cr, 32P, 42K, 99Tc. Volumul globular = radioactivitatea substan~ei injectate / radioactivitatea unci probe de masa eritocitara n:co tata uDa disD~rsar~ Q!!logena a IzOtOPUUI In sangc.
.

Volumul globular pome 11apreciat ~i indirect prin masurarea hematocritului.

hematocritului

Masur"rea

. Hematocritul rezina. rocentul volumului masci eritrocitare din volumul sanguin total (eritrocl e e .]ind cele mrii numeroase e emente ce u are sangume . Eritrocite1e, celulele ro~ll a e. sangelui, se numesc ~i hematii sau globule ro~ii, iar hematocritul pO:Jtc fi definit ~i ea mport glohlJlo-plasmatic. __

Principiu: Se centrifllghea71i 0 proba de s..lngc, sepan1ndu-sc critrocitele de plasma ~i sc aprccia'lii raportul proeentual dintre ele. Pentm ca celelalte celule sanguine sunt III numar mult mai mic dedit eritrocitele, ele nu sunt luate ]'n considerare la determinarea hematocntului. Tchni~~. y Se recolteaza sange venos pe anticoagulant.

);;- Umplerea tubului de hematocrit:

..

-Se face imediat dupa rccoltare pcntru ca hematiiIc lizca7..adadi sunt men~inute mult limp In.conta~t cu perelii de sticJa ai eprubetei de rccoltarc. ,.: .. -Tubul de hematocrit (nurnit ~i "hematocrit") este un tub capilar special, ell pereti gro~i de sticla, 1nalt de 100 tlli11.Pentm umplerea lui se foIose~te 0 pipeta .Pasteur eu vfu-f lung, efilat, care ajunge pana'Ia fundul tubului. Se aspira sange ]'npipeUi, se introduce pana la fundul tuhului de hematocrit ~i se::iiImple p,e masura ce pipeta se retrage incet din tub. InaItimea eoloanei de sange trebuie sa fie de 100 mm.' >- Centrifugarea: -Se a~eaza tuburilc In ~an~urile centrifugei. in perechL [ala ill fata, pentm cchilibrare.

-Se are grija ca fundurile tuburilor sa fie orientate spre exterior.

-Se pome~te centrifuga la 3000 turatii/min, timp de 10 min. ,. Se observa separarea coloanei ro~ii de eritrocite de plasma de culoare galbena ~i se citqk ina1limea coloanei eritrocitare (in mm), Ia limita ei superioara, direct pe tub sau cu ajutoruI hartiei milimetrice. La Iimita de separare dintre plasma ~i hematii se afla un ~lrat subtire, albicios, de leucocite :~i trombocite, care sunt mai put in grele decat hematiik, dar mai grele decat plasma.
.

YaJori normale: -Ia fcroci 41 % +/- 5% -Ia barbati 46,5% +/- 6% -Ia nou-nascuf 56,6%, 1a 1 luna. 44,6%, 1a 1 an 35,2%, apoj cre~te treptat pana Ia. valoril~
adultului.
. ,\

;c

Rriportlil vo)um globular / volum plasmatic normal (in medie, 45% / 55%) definei~,c starea fiziologica normala, de normocit(UJlic. Seilderea raportuJui prin sdidcrea volumul 10'ill sau crqterea . lasniatic se nume~te oligocilemie, Jar cre~terc 1 oliului prin crqterca volumului globular sau sdiderea volumuJui plasmatic se numqte po/icifemie. . -----------

Variafiile hematocritului: Hematocritul variaza direct proportional CIInunl(lrul de eritroeite:

-scadte -cre;; e i~~ In poliS-lohlllii. .. Acest lucru este valabil cand volumul mediu critrocitar cslc normal (80-94 fl3), oar nu ~i ~'fnatiilc circulante SlInt.-m:!i mid decat nQmlal :::::microcitoza sau mar man =macrocilozil,
'.m@gaIQ,~)to7~
~.'.,!' In functie
~

de locul de reeoltare a sangelui, valorile hematocritului sunt diferite: -Sange venos 45%. -Sange arterial 42%.. . Diterenta dintre valoarea din sangele venos ~i arterial nu tine de numarul de hematii~ ci de volumul lor. I-Iematiilc din sangelc venos sunt mai voluminoase. La nivel tisular C02 diflizcaza in eritrocite ~i -ill prezenta anhidrazei carbon icc- [ormeaza IDC03 => HC03- + H+. H+ este fixat pe Hb, iar HC03- iese din hematii in plasma (==>NaHC03) ~i in locullui intra ionul CI-, care mare;;te volumul hematiilor pentm ca atrage cu el ~i 0 cantitate de apa (este activ osmotic). La nivel pulmonar procesul se petrece invers ;;i sangele arterial are hematii cu oxi-Hb, mdi CI- ~i de volum mai mic. Aceste schimburi sunt cunoscute ca "[enomen de membrana Hamburger" sau "migratia ionului CI-". . .' . c. din -San ele splenic are hematocritul 70% datorita unor pai1icularitati ale capilarele splenice sangele trece 111 sinusurile venoase ~iapoi trebuie sa traverseze un sfmcter pentru a ajunge in vene. Contractia sfincterului determina stagnarea sangelui )'n sinusurilc venoase, iar aici 0 parte din plasma trece in interstitiu, hematiile concentrandu-se. Relaxarea s11ncterului elibereaza sange cu hematocrit ~i concentratic a hemoglobinei mai mari.~,

-capilarele renale 15-

e miisura ce san ele intra 1n vase cudiametr

:4

300!]1,

Nrn<>tocrit111scade. Acest lucru face ca sangele capilar ~i venular s!l aiba hematocrit mie; la fel ;;i sangele_.din fesuturi, in majoritate aflat 1nvase capilare ~i venule. .:,~ Star.ea de hidratare a organismului influenteaza hematocritul prin intermediul volumului

~'~;;)"pla~fuatic: r ~
-hiperhidratarea

~-

(potomanie, perfuzare excesiva) cre~te volumul plasmatic, hematocritul

seade =

-qeshidratarea
~plasmatic.

(aport hidic insuficient, varsaturi, diarei severe, arsuri Intinse) seade volumul rrf'~te = hemoconcentratic. cVolumul globular depinde de raportul dintre tor~rea I pierderea de eritrocite (eritropoiezii /
hem~torritl1l

hemoliza fiziologica sau patologidi):

.

-in insuficiente ale maduvei osoase, carente proteice, pierderi de fier, eritropoieza ~i hematocritul

scad;

-m 111ers lenism ~i in conditii atolo ice ale mediului ex1raeritrocitar sau ale structurii eritrocitare, se produce hemoliza ~i distugerea masiva a ema11 or, tar hematocntul scade. Corectia hematocritului: Se folosesc 3 factori pentru corectia valorii hematocritului citita pe tub, qUp3 centrifugare:
.

. 1.)Cuhematocritul somatic.

Pehtru ca hematoeritul deterininat din sange venoseste eu 9% maimare decat;ihematocritul determinat din sangele total (hematocrit somatic), se lnmulte~[e valoarea citit~; pc tubul de .~~ hematocrit cu O,91.:~~: Exemplu:~'< .

-se citesc 45 mm => hematocritul venos = 45% = 0,45

=> hematocritul corectat ==0,45 x 0,91

----

i
~-_..-

G)2.) Cu l21asma tflcii/ll.}:f!l(j.. Plasma Incatu~ata estc acca parte a volumului plasmatic care mai ramiine inlre critroeilc dupa centrifllgare. Valoarea ei mnd J~ 4%, fiiClorulde corectie este de 0,96. Deei: hematocritul eorectat = 0,45 x 0,91 x 0,96

3JCu un factor ce [epindede anth.'QQ.'?lI/antul pe care s-a recoltal siingele. ;~;De obicei se folosesc substafite uscatc (cum t~ste oxalatul de sodiu) care crese presiunea osmotica a plasmei, hematiile pierzand apa ~i volumullor devenind mai l11ic.Astfel ~i hematocritul este mai mic decat real. Factorul de corectie pentru oxaltul de sodiu esle ] ,09. Folosirea heparinei ca anticoagulant nu ncccsita corcctic.

~I I

TO

-~-

.~--

~~~-~~-=::~:~~~~:-~~~~~~:;~:O
10 20 30 -(0 50 60 70 SO ~O 100

(b)

Figura nr. 1.1 Dispozitiv pcntru dctermlnarca hcmatocritului a. brn! In cruce al ccntrifugii pen(ru dclenninnrea hcmutocrituIui b. tub cupilar de sliclii in care sc recoltcazii sangclc

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

A.

n.

Figura 1.3- Varia~iilc iiziologicc ale ht'matocritului:H:\!

1\: 1 _ b:ll"o:1(; 2 _ fcmcic; 3 _ copil: 4 - valoarca hcm,~fiJcrillilui 101 pct":,oanclc care tr:\iesc la nltitudinc
B: Vm-ia!iilc h('matocrituIui in dif('ritclc terilorii ale circulalici 1\1aHHudinc; plidi cotuJui; 2 sange nrtcriaJ; 3 sangc arlcriubr: 4 sf!ngc splt-.uie

-sangc

vcnos (recollat

(3000111) din ycna

II

-~---,~-

II. PROPRIETATILE SANGELUI

Sangelc cste un sistcm format din apii, subs/anre chimice dizolvatc ~i trei tipuri de cclulc: -hema/ii (eritrocite, globule ro~ii) -principalul Jor rol fiind eel de transport al oxigenului ~i dioxidului de carbon prin &'lnge, -/eucocite n~lobule albe) -care intervin In procele de aparare antiinfecpoas:l, -/romb'ocite, -cu rol in coagularea sangelui. Apa din spatiul intravascular apartim:

compat;tin1entuluiextracclular.

Sfu1gele Indepline~te multiple roluri: transport de substante nutritive ~i metaboliP, de oxigen ~i dioxid de carbon, h01moni etc.; asigura integrarea umorala a funqiilor organismului. Es/e mediu/ 111 care se rejlec/afimclionarea norma/a sau palologicli a orgmlClor interne. ProprieUttile sangelui sunt: temperatura, cllloarea. densitatea,
vascozitatea, presiunea osmotica, presillnea coloid-osmotica (oncotica), pH-ul, stabilitatea suspensiei de hematii.

o'

o
o

.. o e .. e

11.1. TEMPERATURA
Organismul uman este homeoterm, avand temperatura constanta. .~Temperatura medic sanguina este de 37-38C. Hipotalamusul -"ochiul termic al organisffitllui"-, este centrol care mentine aceste valori, cl funqiomlnd ca un lemlostat sensibiJ la tempcratl.lla sangelui care i1 irigi:i. La nivelul hipotalamusului sangele are 3'JOC, ca ;;i Ja nivclul

timpanului.

Ficatul este eel mai cald organ (40C), dar sunt ~i organe reci, prec.um pHimanii ;;i testiculele (36C) . Cea mai rece zona a organismlllui' este regiunea plante lor, unde temperatura poate ~iunge la 20cC.

11.2. CULOAREA
Plasma (s.-1nge mra eritocite) ~i serul (plasma deproteinizata) au culoarc galbcn ucschis.

datoraUi prezentei pigmentilor biliari -bilirubina. ( J ~ (U) . Culoarea ro~ie a .sangelui este data de grupa&a hem (protoporfirina IX ~i Fe2+) a hemoglobinei (Hb) continuUi in eritrocite~ Moleeula Fe2+ absoarbe razele l~inoasec~ lungimi de unda corespunziitoare culorilor violet ~i verde ~i l~ reflecta pc cele ro~ii. In functie:de gradul de saturare a' hemoglabinei eu oxigen 02, nuanta difera:, ~: -in sangele arterial hemoglobina este 98% saturata eu 02, iar euloarca sangelui ar1eria,test~. rO~ll

deschis.

..

,. . ".,.

.'

-In sangele venos saturarea este mai mica, de circa 60-75%, iar culoarea s.lngelui venos eslc rO;;ll lnchis.

12

. . .

Cornpu~ii patologici ai hernoglobinei rnodifica culoarea sangelui: carboxihernoglobina (HbCO) -in ro~u-vi~iniu; rnet-hemoglobina (hernoglobina care confine Fe3+) -in brun-maroniu; sulf-hemoglo bin a -in galben-maron.

;,.,,!;~~5'~f

11.3. DENSIT A TEA (greutatea

,

specifica)

<~~~;ik;; I~;,

i~6i;~i)gnsitatea se apreeiaza eornparativ eu densitatea apei eonsideraHi a fi egaHi cu 1000. Densltatea este raportul dintre greutatea unei cantiHi~ide sange, plasma sau masa eritrocitara ~i un volum egal de apa la 4C. Depinde de numarul elementelor celulare sanguine (in special al eritrocitelor), eoncentratia de saruri ~i eoneentratia de proteine din sangc. Valorile normale sunt: -sange total = 10SI-I(}{)1Ia femei ~i 1057-1067 la barbati, proportiona~ cu numarul de hematii -masa eritrocitara = 1090. Valori crescute ale densitatii sangelui se inHilnesc: -in deshidratari (pierderi liehidiene), prin hemoconcentratie; -la nou-nascut, pentru ca ~i numarul de hematii este mare (vezi "Numararea eritrocitelor"); -poliglobulii (de altitudine, din boli pulmonare cu hipoxemie), policitemia vera. Valori scazute ale densitatii sav~Jpi apar in: -aport hidric mare; -anemii eu reduceri hnportante ale numarului de hematii. Densitatea plasmei cre~te in hiperproteinemii ~i scade In hipoproteinerrui (inanitie, boJi hepatice, boli renal e). i, Valoarea normala a densitatii sangelui ii asigura aeestuia un anurrut prag de fllrblllen!ii. D8:Ci}~,4~~~itatea seade, turbulenta ere~te. iar la trecerea sangelui prin orificii mguste cwn sunt vaWd,Kcdiaee, se produe zgomote numite suj/uri. Pentru ea cea mai ITecventa cau:lli a scaderii ;".~,... densita.fii Sanguine este anemia, acestea se numesc sufluri anerruce sau sufluri functionale (pentru a Ie deosebi de cele organiee, structurale, datorate fie inchiderii incomplete fie deschjderii . incomplete a valvelor). Nomograma van Slyke permite aprecierea concentratiilor de proteine, hemogJobina ~i a numarului de hemati4 in funetie de densitatea plasmei ~i a sangelui (fig. II.].)
,

mai mie la femei, mai mare la barbati; -plasma = 1027 1030~

Masurarea densitatii sane:elui si a p]asmei (metoda van SIy]{e - Phillips) Principiu: se compara densitatea unei pidituri.din sangele sau plasma decercetat cu cea cunoscuHi a unor solutii de CuS04. Densitatea solutiilor de CuS04 se verifica in laborator cu densimetm1. Tehnica: -Se prega.tesc dow seturi de flacoane cu solutii CuS04: unul pentru plasma -densita.ti de 1020, 1022, 1025, 1027, 1029, 1031, 1033, 1035 .

- unul.1?entru.~ge ~densiHitide ,,1055. 1957,1,059. 1061, 1063, 1065, 1067,,1070,.i ;"~1!~'; Volumul solutlllor este de 100 ml ill fiecare flacon. ",;";'" -Se recolteaza sange venos pe anticoagulant. 0 parte sc ccntrifugheaza pentru obtincrc,(~L~i))~i. -Se lasa sa cada cate 0 picatura de plasma respectiv sangc In fiecare flacon, de ]a 0 d~~'de aproxirnativ lcm deasupra nivelului solutiei. Piditura coboara in solutic 2-3 em, apoi inertia ci sc neutralizeaza ~i fie se ridica la suprafala, fie de uepune pe funduI flaconuJui, in funclie de densitatea pe care 0 are:

13

------

~-~-

--~-

--

IntcID-Icta[Q:

-picatura se ridica Ia suprafata soIutiei => densitatea picaturii de plas01aJsangc cstc mai midi decat a solutiei in care s-a pipetat; -pici3.tura se depune la tlmdul flaconului ::;;>densitatca piciiturii de plasma/s.:1ngc cstc mai marc dedit a solutiei in care s-a pipetal; -piditura ramane 15-20 sec. la mijIocuI flaconului => densitatea piditurii de plasmalsange cstc cgalacu a solutiei in care s-a pipetaL

11.4. VASCOZIT ATEA

A fost definita de Newton ca Jipsa de alunecare i'ntrcstraturiveci.nc de fluid. Este rezistenta la curgere, forta de coeziune ce se opune curgerii sangelui, rezuItaHi din fi-ccarea Intre moIeculeIe diteritelor substante sanguine ~i i'ntre sangc ~i peretii vaselor. Forta de fi-ecare dintrc sange ~i perctii vascuJari este mull mai marc dedit cea din interioruI coJoanei de sange. De aceea., circulatia sangelui se produce "in straturi'\ eu Yite7li mica la perilerie ~i mare in axul vasuIui; este 0 circulatie laminard. Rezistenta vasculara periferica depinde direct propOI1ional de vascozitatca sangelui ~i este direct proportionaHi cu presiunea sanguina. Dad vascozitatea sangelui ar fi zero, re?istcnta vasculara ar fi zero ~i presiunea sanguina ar fi zero. Vascozitatea sangelui nu ramane constanta in tot arborele circulator; ea depinde de viteza t1uxului. La viteze ale fluxului sanguin apropiate de zero, vascozitatea este de 100 de ori mare dedit a apei; la viteze mari ale fluxului. doar de 3 ori mai mare. Valori normale: Ca ~i densitatea, vascozitatea se apreciaza fata de a apei, considerata Vascozitatea sangelui total este de 4,5 - 4,6, iar a plasmei de 1,7 - 1,8.
_

egaIii eu I.

Factori eare influenteaza vascozitatea saDRc..h~.i.; 8:.-Factori plasmatici: 1)~COltcentra(ia proteinelor plasmatice: eu dti proteinele au 0 masa moleculara mai mare ell atat intlucnteaza mai mult vascozitatea. -Fibrinogenul este proteina plasmatiea eu eea mai mare masa moleeulara ~i se adsoarbe pe suprafa!a hematiilor, impreuna eu unele fj-globuline, formand punti care aduna in gramezi hematiile (agregare). Fibr.inogenemia normala este de 200-400mg%. In afibrinogenemii vaseozitatea sangelui este redusa, iar in hiperfibrinogenemii este mare. 2.) Hiper/ipemia, Itipercolesterolemia, cresc vacozitatca sangelui indirect, [onlliind lipoprotcmc ~u modificfmd forma ~i favoriz.and agregarea hematiilor. Factori celulari: Eritrocitele influenteaza eel mai mult vascozitateu, modificarile eelorIaIte elemente eelulare ncav31ld importanta. -Vascozitatea ere~te in poliglobulii ~i policitcmia vera; scadc In anemii. -Cu cat volumul hematiilor este mai mare, deci cu cat hematocritul este mai mare, vascozitatea sangel ui ere~te ~i mvers. , -.Vascozitatea 'sangelui depinde ~i de tempcratur';i: cre~ecu sdiderea temperaturii ~i 'mvers. -.
~

__

.,

Varia~ii: __ ;... Cre~terile vascozitatii sanguine caracterizeaza sindroamele de hiperwiscozitale: -in poliglobulii ~i policitemia vera; -in hiperproteinemii; -in hipotennie.

'.-<' ~ ..

- '-

....

14 -,
- ~---------~ _0._..__----..-.--..

--.0

__'-

~ Vaseozitatea sangelui seade in sindroamele de hipovascozilale: -anemll; -scaderea concentratiei proteinelor plasmatice, in special a fibrinogenului; -hipertemie.
Determinarca vascozitatii sane:eJui si plasmei ,'~> Se face eomparativ cu apa distilata.. folosind vascozimelrul Hess (fig. IL2.). Aparatul este f~.~t din doua tuburi capilare, paralele ~i orizontale, unite printr-un tub in forma Jiterei "U", pt~ZUt cu un tub lateralla cap1itul earuia se adapteazii 0 para de eauciuc care ajuta Ia umplerea dpllarelor. Tehniea: -in tubul capilar A prevazut eu robinet, se aspira apadistilata pana la diviziunea 0, apOl se Inchide robinetul; -tubul capilar B este det~bil; el este mai mt:1i umplut eu lichidul a carci vascozitatc se .determina (sange sau plasma), apoi se fixeaza Ia aparat ~i se aspira eu para de caueiuc pana cand . sangele sau plasma ajunge la diviziunea 0; -se desehide robinetul, se aspira ambele Jichide in acela~i timp, pana eand sangele sau plasma ajunge la diviziunea 1, -se cite~te diviziunea la care a ~iuns apa distilata: de exemplu 4,6 pentru sange ~i 1,8 pentm plasma.

II.5. PRESIUNEA OSMOTICA

.',

'~<.

<

.:~~:<~~>

Este focta care se opune trecerii apei printr-o membrana semipermeabila (permeabiIif doar pentm apa.. nu ~i pentm substantele dizolvate in ea) care separa doua solutii cu eoneentralii diferite, apa deplasandu-se din mediul mai diluat ill mediul mai eoneentrat, in tendinta de a egaliia eoneentratiile. /~!?~f':'.; Se maso~a in miliosmo]i/litru (mOsmll). 1 mOsm/1 este presiunea exereitata de 1 mmol d~"~tibstanta dizolvata Ia 1 litru de apa. Presiunea osmotica este direct proportionala cu numiirul de particule dizolvate in unitatea de volum ~i depinde de eoncentratia substante10r difuzibile disociabile. Numarul de mOsmfl = mmo]i/l ai substantei solvite x numarul de particule pe care Ie elibereaza.. De aceea presiunile osmotice ale solutii1or care contin diferite substante in eoncentratii egale nu au acelea~i valori: 1 mol de NaCI (Na+,CI-) dizolvat dezvolta 0 presiune osmotiea de doua on mai mare decat 1 mol de uree sau I mol1de glucoza" substanle eare,nu disociazii. 93% din presiunea osmotica este data de ionii Na+, CI-, K+, Ca++, Mg++, HC03-, H2P04- etc. Restul de 7% se datoreaz:1.glucozei, un::ei. Elementele celu]arc nu influcnteaza presiunea osmotica, astfe] ca osmolaritatea plasmei este identica cu a sangelui. Valorile normale ale osmolaritatii sangelui ~i plasmei sunt de 280-300 mOsmll. SoIutiile . cm:e au;psmol~atea egaHheu a~~eluLsunt n~mite: iz~tone. ,0 astfel ~els?Iutie-'es!~ero/: .fiZlOloglC (SOlutle NaCI 0,9%). Solutu1e eu osmolantate mal mare sunt nU1l11te hlpertohe, ",ar eeIe eu osmolaritate mai mica hip%ne. Masurarea presiunii osmotice se wee prin determinarea temperaturii de ingb~e punctul crioscoQkJ~l. Cu cat in solutie sunt dizolvate mai muIteparticule, presiunea'osmotiea este mai mare ~i punetul crioscopic este ma; mic. Pcntm sange, punetul crioscopic ~ ,:;ste cupdns mtre -O,56C ~i -0.58C.
" ':;::, ,

15

--,

-------

~_._-

Estc presiunea osmotica dezvoltata de proteinelc plasmaJi~, prcsiune ce acponeaza ea 0 tlJI1a care retine apa intravascular. Valoarea normaJi:i a presiunii coloid-osmoticc este de 25-32 mmHg, midi fata de presiunea osmotica deoarece molcculele proteinelor plasmal ice sunt mad, iar numarul lor in unitalea de volum mult mai mic, in comparatie eu eIectrolitii. ~tt. A.lbuminele au masa moleculara cea mai mica (68000 D) ~i concentratia cea mai mare pt@- 5 g%) ~i dezvoWi 80% din presiunea coloid-osmotidi. :;;.; ,Hipoalbuminemiile import ante sunt insotite de edeme; aparute ea urmare a ie~irii apei din sectorul vascular in interstitii~i infillrarii {esulurilor; de revarsale lichidiene in spatiul pleural, pericardic, peritoneal.
.

11.7. PH-ul (EHILIBRUL ACJQQ::-BAZ,IC)'

pH-u1 ("potentia hidrogeni = puterea hidrogenului") se definc;;te ca logaritm din inversul concentratiei ionilor H+ sau logaritmul cu semn schimbat al concentratiei ionilor 1-1+: . pH = log 1/[H+] = -log [H+]. pH-ul apei pure la 37C este 7 (neutru): ): [H+] x [HO-] = 10-14 => IH+] = [HO-] = 10-7. Pentru 0 substanta acida AH care disociaza in A- (care accepHi protoni ~i se comportaca o baza) ~i H+, ecuatia Henderson estc: [H+] = k [AH] I [A-], unde k este constanta de disociere7" specific a fiec5.rui acid." AH~A-+H+ Prin logaritmare se obtine ecuatia Hasselbalch: pH = pk + logrA-l / [AHI. Ecua{ia Henderson-Hasse/balch devine: pH

= pk

+ log bazii I acid.

Valoarea normala a pH-ului sanguin este 7,35-7,40 ~i caracterizeaza starea fIziologica de izohidrie. pH-ul intracelular este mai acid: 6.8. La pH 7,40 corespunde 0 concentra!ie a ionjIor 1-1+ deAO nmoWI. Pentru ficcare 1 nmoI/l [H+1in plus sau in minus. pH-ul sanguin scade respectiv cre~tc eu 0,01 unitati:

-la 45 nmolill[H+] => pH = 7,35;

-Ia 35 nmolill rH+l => pH = 7,45 etc.

Varia~ii ale pH-ului sanguln: o Cre$teri ale pH-ului ~i tendinte la alcaloza se intalnesc: -la copii, la care pH-ul este in medic de 7,42; -In timpul digestiei gastrice, prin consumul de H+ plasmatic pentru sinte7-<lde HCI climinat In

sucul gastric;

-In conditii de hipoxie, datorita hiperventilatiei ~i eliminarii crescute de C02.

Asccnsiun.ilc
.

monta~e 1a.mari inaltimi, in mediu hipoxic, nu producalcaloza pentru ca efortul muscular~~: genereaza acizi. care compenseaza pie~derilerespiratoriide C02; . ..
-in hipotemlie,"Ia temperaturi ale sang'elui de 25C, pH-ui esle 7,60. o Sciideri ale pH-ului ~itendinte la acidoza apar: -Ia varstnici, pentru ca predomina cataboJisrnul ~j producerca de acizi; -noaptea ~j dimineata exist a 0 acidoz<1 respiratoric fiziologica. datorata depresiei rcspiratorii. hipoventilatiei din timpul somnului;

_...--

-in timpul digestiei intestinale, prin eliminarca de bicarbonat din plasma in secretiilc intestinale aIcaline~ -in efortul fizic, prin acumulare de acid lactic, C02 rezulali din metabolismul muscular; -in hipertennie, la temperaturi sanguine de 40<>C, pH-uI este 7,20. Cre~teriIe pH-ul sanguin peste 7,45 se numesc a/ca/oze, iar scaderile sub 7,35-7,30 se nurnesc acidoze. Limitele valorilor de pH la care organismul supravietuie~te InCa putin timp sunt fl, 7.~1:!;i.:7,6-7,8. , .~ t ."
'''"t~PR:hsub

7 se instaleazii decesul prin coma acido\.ici1,jar la pH aIcalin cre~te afinitatea

:~aI~~lui ionic Ca++ plasmatic pentru protein a transportoare, seade proeentul Ca++ :?i apar :sehiile clinice de hipoca1cemie. -Cfu1d pH-ul cre~te peste 7,6 decesul seproduce prin convuIsii, prin asfixie consecutiva . spasmului laringian. Raportul normal plasmatic bicarbonat / acid carbonic sau HC03- / C02 este 20/1. Bicarbonatul este mentinut In concentratii normale prin mecanisme in special renale, iar C02 este reglat respirator. Cre~terile raportului sunt caracteristice alcalozelor. Daca raportul cre~te prin cre~terea cuncentratiei de bicarbonat alcaloza este metabolidi, iar daca scade C02 este respiratorie. Invers, sdiderea raportului apare In acidoze, care sunt respiratorii cand cre~te C02 ~i metabolice cand scade bicarbonatul. Organismul este supus permanent unei amenintari acide realizata in cea mai mare parte de constituentii rezultati din metabolism. In foarte mica masura contribuie ~i acizii din aportul alimentar sau de medicamente. Pentru a face fata acestei agresiuni acide, organismul dispune de o serie de mecanisme specializate in lupta antiacida. Agresiunea alca]jna este mai putin importanta, ca ~i modaliHitile de lupta antialcaline.
'.~~. .~

.~~.

--

t -sistemul

Mecanisme de mentinere a pH-ului :Jr>'~f Sistemele tampon sunt cup Iud de doua substante (un acid slab ~i sarea lutcu 0 'bazii puternica) care se opun variatiilor mari ale pH-ului. Sunt plasmatice ~i eritrocitare. Sarca sistemului esteo sare de Na in plasma, Na+ fiind principalul ion eX1:racelular, In timp ce in er~tro,~itse fonneazii saruri de K, K+ fiind principalul ion intracelular. '.:l:i~;~~\'~On sistem tampon este cu atat mai eficient cu dit pk-ul reactiei sale de disociere este mai apt<5piat de al mediului In care actioneazil. >-Iri plasma sunt:
tampon al carbonati1or NaHC03/H2C03, eel mai important sistem plasmatic, pentru

ca este in concentratie mare (25 mEq/I). Reactia de disociere are pk = 6,1. Conform ecuatiei Henderson-Haselbalch:
:.

pH = 6,] + log20 = 7,35

-sistemul tampon al fosfatilor Na2HP04INaH2P04 este mai eficient dedit sistemul tampon al carbonatilor (pk = 6,8), dar are concentratie plasrnatica mica (2 mEqll); mai mare irnportanta are In celule ~i in urina; -sistemul tampon al proteinelor, proteinat de Na / protcina H+, in concentratii de 16 mEq/l, cste de midi importanta. ~ [n eritrocite sunt: -sistemul tampon al carbonatilor KHC03/H2C03; -sistemul tampon al fosfatilor K2HP04/KH2P04; 4,-sistemul tarD.pOnaIhemoglobinei: oxi-hemoglobinat deK/ oxi-hemoglobinaH+ (8 mEq/l}::',. ,4 In mentinerea echilibrului acido-bazic intervin ~i:~j/:f-~

. Plamanii, pooeliminarea de.C02}:f'-,,~;;~:

in mica masura ~i ficatuI,stomacul, pancreasul,mu~chiischeletici, glandele sudoripare, oasele.

Rinichii, poo eliminarea und urini mai mult sau mai pupn acide

~.::;>~~*..

17

~l-

--~--~

,.,._- -

___+,~__,,

"h _
"

----

Evidcnticrea

putcrii tampon a pJasmci In

l~Iincipi1J~Se urmare~te capacitalea plasmci de a tampona aeizi (HCI) ~i baze (NaOH), eomparatie eu apa distilala, care, dcsigur, IlUconfine sisteme tampon. Lehni~'l;. -se pun dite 2 ml apa distilaHi In 2 cprubcle ~idite 2 ml plasma in alte 2 eprubctc;
,

"In 0 eprubeHi cu apa ~i una eu plasma se adauga 1-2 pidHuri indicator pcntru aeizi (ro~u 'de

f,i~ongo), iar in celelalte eprubcte eu apa ~i plasma sc adauga 1-2 picaturi indicator pentru baze iiXfenoltialeina); " ~;-~ineprubeta cu apa ~i ro~u de Congo ~i In cea eu plasma~i ro~u de Congo se pune HCI picatura "cu piditura, observandu-se cum virajul culorii la albastru apare dupa prima picatura in cazul apei ~i dupa adi1ugarea unci cantiUiti mult mai mari de HCI Il1cazul plasmei; -in eprubela cu apa ~i fenolftaleina ~i in cca eu plasma ~j fenol1taleina se pune NaOH picatura cu picatura, observandu-se ca virajul culorii la roz-violet apare dupa prima picatura in cazul apei ~j dupa mari muIte picaturi de NaOH in cazul plasmei. Interpretare: o In plasma exisHi sisteme tampon antiaeide ~i antialcaline care neutralizeaza rapid primcle picaturi de acid ~i baza, virajul culorij aparand in momentul dud sistemele tampon S-3U consumat. o Sistemele tampon antiacide sunt mai putcmice deeM cele antialcaline. Pentru a acidifica plasma, eantitatea de acid neeesara este de 325 de ori mai mare decat pentru a acidifiea apa" iar cantitatea de baza oecesadi pcntru a alcaliniza plasma este de 70 de ori mai mare decat pentm a alcaliniza apa.
, "

Mctode de aprcciere a echiIibrului_acidQ.,..bazic,

RecoItarea sangelui in scopul detenninarii parametrilor de echilibm acido-bazic se face

eu anumite precautii: ,,:fi:se reeolteaza de preferinta sange arterial sau sange eapilar din pulpa degetuJui, dupa arterializare ""prin introdueerea degetului in apa ealdi'i dteva minute sau dupa apliearea unui unguent cu nitrogIicerilla; -pentm prevenirea eoagularii se folosesc ll1burisilieonate sau heparina; -se evita eontactul sangell1i ell aerul, separarea plas,mei din sangele recoltat rncandu-se sub parafma; -probele recoltate trebuiesc supuse determinarilor in limp de 30 min. de Ia j:eeoJtare (maxim 4 ore);

oI

-~e face corectia in functie de temperatura a valorii de pH detenninaUi: pentru fiecare 1C sub 37C:Se scad 0,01 uniti:ifide pH din valoarca masuiaUi. Sunt mai multe metode de aprecierc a echilihrului acido-bazic: A. Masurarea pH-uIui sanguin. Valori sub 7,30 sall peste 7,45 indica o stare manifesta (deeompensata) de acidozii respectiv alcaloza, epuizarea 'meeanismelor de mentinere a

..

,echilibruluiacido-bazic.

'

Se realizeaia eu ajutorul unor aparate numite pH-metre, sau prin'metode colorimetrice>;.~"',~~"' ;

t ':.t: '_," ~

PH-melrele sunt aparate previizute ell un sistem deelectrozi fabricati din platina, sticla"sau alte materia Ie, care se introduc in liehidul de cercetat. Se masoara diferenta de potential dintre electrozi ~i sohqia de eercetat, iar rezullalul apare automat In unitati de pH. Exista ~i

I'~

. ,_..~.;>::

~ ... ~...

. ~" " ',: '"

microelcctrozi care pol Ii introdu~i 'in cclule ~i detcrmina direct plI-ul intracelular (villori medii de 6.8). o Metodele colorimetrice (solutiile ~i bcnzilc indicatoare) sllnt imprecise, neputand aprceia valoarea exacta a pH-ului. 1., Solufiile indicatoare sunt substan!e care J!;)i modifica culoarea In fimctie de pH. Exemple:

2. Hartia indica toare pentru masurarea pH-ului se prezinta sub forma de benzi impregnate eu solutii indicatoare. Pentru fiecare tip de bandii'exista un standard, care stabilqte valoarea pHului in functie de culoarea obtinuta dupa viraj. Simpla introducere a benzii in lichidul de cercetat este urmata de virajul culorii. Dupa un timp (indicat de firma produdHoare) sc compara euloarea obtinuUi eu standardul, cauHindu-se nuanta cea mai apropiata ~i se cite"te valoarea corespunzatoare a pH-ului. De obicei, benzile de pH permit masuratori din 0,5 in 0,5 wutati de pH.

B. Determinarea rezervci aIcaJine. Rezerva a/calina reprezinta cantitatea de C02 sub forma de NaHC03 atlata in1 00 ml
plasma. la 38C, presiunea atmosferidi de 760 mmHg ~i PC02 de 40 mmHg.~i.>i Determinarea rezervei alcaline se face prin metoda van Slyke, care masoara'~ohifuul de C02 eliberat din bicarbonat prin reactia cu un acid putemic (lactic sau sulfuric). Sangele se recolteaza dupa un post total de 12 ore (dieta vegetariana produce valente alcaline, iar carnea adB~~~u_!1~surplus de acizi), sub parafina. '~-~;~~['~~:':aloarea normaIa este de 52~67 cm3C02/IOO ml plasma. ,- . -- In conditii fiziologice, de echilibru acido-bazic, pH-ul ~i rezerva aJcalina sunt in limite norma Ie. Dezechilibrele acido-bazice apar 'In stari patologice, ambii parametrii avand valori modificate. Pot fi ~i dezechilibre compensate, de exempJu 0 acidoza compensata, ciind pH-ul estc mentinut la valori nom1ale pe seama scaderii rezervei alcalinc. Scaderea rezervei alcaline sub 50 cm3C02/] 00 ml plasma apare In acidozele metabolice
_

sau dupa efort fIzic, In timpul digestiei intestinale, iar cre~terea ei peste 67 cm3C0211 00 ml plasma, in alcalozele metabolice, In timpul digestici gastrice, dupa administrare de substantc aIcaline, la vegetarieni. Valoarea rezervei alcaline furnizeaza informa!ii partiale, orientative, asupra tulburarilor mctabolicc ale echilibrului aeido-bazic, tara a ariHa dac;l acestea sunt compensate sall decompensate. Notiunea de rezerva alcalina este acum inloeuita de cea de "bicarbonat stand.ard".

~7
~
'

C., Nomof!ramaSif!f!anL'~

Andersen,.(fig;,

.II.3.) se folose~te pentruevaluarea

;cHnidLa

echilibrului aeido-bazie. . Param~trii nomogrameise determjna cu aparate tip

50-60 mmHg, lnsotite de sdideri ale pH-ului indica 0 acid07.a rcspjratorie.
..

P.str.qp!~_~~~t;

~.
.

.
.

Presiunea C02 = PC02 in s.lngelearteriaFare valoarea I10rmalade 40;-rrui1Hg.iar in sangele parfialii venos dea 46 mmHg; Se modifidi in dezeehilibre respiratorii. Cre~terile'1f~..~io'ride
Acidul carbonic (H2C03 => HC03- + 1-1+) are concentrafia normaJa In s.1nge de 1,35 mEq/1. Raportul bicarbon~t/acid carbonic normal este 20/1.

---

---

Bicarbonallli aelual (BA) se retera In com:cntratia sanguina a HC03-, din sangde analizat ~i are 0 valoare apropiaHi de hicarbonalul standard. Se moditica In dezechilibrc metabolice ~i respiratorii. Bicarbonalul slandard (BS) reprezinHi concentratia sanguina a HC03-, masuraHi In condifii standard, dupa echilibrarea Pe02 la 40 mmHg, pentru a'inliitura influenta respiratici aSllprd continutului de baze din sange. Valoarca normala: 23-27 mEq/1. Bicarbonatul standard estc un factor metabolic ~i reprezintii de Jap! aceJa~i lucnJ eu rezerva alcalina. Notiunea de rezerva alcalina este asHizi putin folositii, In schimb se determin3. BS. Bazele tOlale tampon (BTt) reprezintii un parametru acido-bazic metabolic, care se refcra ia concentratia tuturor componentelor anionice plasmalice, deci Ja toti faetorii cu capacitate tampon din plasma: HC03-, H2P04-. hemoglobina, protcine. Valoarea normaHi: 45-50 mEq/I. BTf includ ~i notiunea de rczerva alcalina.

Excesul de baze (EB) este deviatia cantiUitiide bicarbonat plasmatic, lata de concentratia
normalii medic (fixaUi la zero ~ideterminata In conditii standard de pH = 7,40, de Pe02 mmHg ~i temperatura de 38C). Vaiorilc sunt iutre +/- 2,5 mEq/1. = 40

Nomograma cste un gratle care Inscrie pe abscisii pH-uI ~i pe ordonata PC02, In functie de care sunt trasate curbele corespunzatoarc BS, 131'1'~iEB. Tehica determiniirii parametrilor acdo-bazici prin metoda Astrup este urmatoarea: -Se recolteaza sange capilar din pulpa degetului, in tuburi capilare speciale, siliconate; -Sc determina pH-ul probei recol~ate (pH actual = pHa> ~i alte doua valori de pH dupa echilibrarea pro~lor Ia dOlla Pe02 cunoscu!c; -Cele dOlla vaJori de pH obfinutc dupa echiJibrarea probelor se lnseriu penomograma in dOlla punctc, A ~i B; -Valoarea pH-uIui actual este reprezentata pc dreapta ce unc~te punctele A ~i B,in punctul C. Proiectand punctul e pc ordonata se obtine Pe02 a s8rigelui anali7..at.
.. c,

-runetele unde dreapta AB intretaie curbele BS, BIT ~i ED, indica valorile acestor paramctrii In angele analizat. Diagnosticul clinic al dezechilibrelor aci~o-baz!ce. (cxemplc):

1. Acidoza metabolidl pHa = 7,28 BIT = 40 mEq/1 EB = -5 mEql! Pe02 = 40 rnmHg 2. Acidoza respiratorie pHa = 7,28 BTT = 47 mEq/1 ED = -2 mEq/l Pe02 = 55 mmHg 3. Acidoza mixta pHa = 7,25 BTr = 38 mEq/1 ED = -7 mEqll Pe02 = 57 mmHg

4. Alcaloza metabolica pHa = 7,50 BIT = 60 mEq/1 EB =+10 mEqll Pe02 = 40 mmHg 5. Alcalozarespiratorie pHa =: 7,50 BTT =:48 mEq/i
ED = +1 mEq/l Pe02 = 30 mmHg

6. Aka loza m~~

.

pHa = 7,50 BIT = 63 rnEq/1 EB = +8 mEq/1

Pcoi= 30 mEqll

,20

In dezechilibreJe compensate (metabolicc sau respiratorii) valoarca pH-ului cstc mentinuHi In limite norma Ie pe seama varia~iilor celeilaltc componente. De exernplu, In acido7..a metabolici'i compensaHi pH-ul este mentinut normal prin eliminarca crcscuta respiratorie a C02, :;;isdiderea Pe02. In dezechilibrele decompensate, pH-ul nu mai poate fi mentinut In limitele norma/e, mecanismle de control al izohidriei fiind dep~ite.

II.8. STABiLITATEA

SUSPENSIEIDE HEMATH V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor)

VSH reprezinta lniHtimea (m rom) coloanei de plasma eliberata de hematii m unitatea de timp, sub actiunea acceleratiei gravitationale. ",.. 'ISH earacterizeaza gradul de stabilitate a sangelui, ea sistem format din plasma :;;i hematii aflate m suspensie. Hematiile cu densitatea 1090 au 0 tendinta naturala de a sedimenta in plasma cu densitate 1027, dar acest lueru nu se intampla m arborele circulator, ele se mentin In suspensie pentru ca la suprafata membranei sunt incclrcate electric negativ (datorita aeidului neuraminic din structura membranei ~i datoriHi proteinelor adsorbite pc suprafata membranei) ~i se respmg.

Metoda Westergloeen de detenninarc Materiale neeesare:

a VSH..c '~ii '!<

1;,

-sange venos recoltat pc anticoagulant;

?

-stativ cu pipeta Westergreen, 0 pipeta speciala, gradata de la 0 mm la 200 mm (fig.;'IL4.)o Tehnica: Pipeta Westergreen se introduce in flaconul eu sange :;;ise aspira cu grija, umplandu-se pana
;' Jaj;liviziunea

superioara.,

diviziunea

0.'

'

'>7,~: Se;ftxeaza pipeta m stativ:;;ise lasa in repaus 1 ora (uneori citirea se face :;;idupa 24 de ore). , ~.,' H~'inatiile sedimenteaza, la partea superioara a coloanei de sange rarnanand un strat de plasma, de culoare galbuie. Se cite:;;tedirect, ill mm, maltimea coloanei de plasma. Valori norma/e:
-la femei
-la barbati

=4 -

7 mmJori;
3 mm/or:i.

= 1-

La 24 ore, valorile norma!e sunt 40 -- 60 rom.

, Factori de care depinde VSH
"

1. Numarul de eritrocite -{;u cat este rnai mic, sedimentarea se1aee mai repede \>iVSH cre:;;te. De accea VSH este mai mare la femei fata de barba!i, cre\>te In ~memii ~i seade In poliglobulii ~i policitemii. 2. Forma normalii a hematiilor, de disc biconcav, este un factor de :,,1abilitate. Modificiirile de fo1111cl (exemplu: sferocitoza) sunt lnsotite se cre~teri ale VSH. 3. Proteinele plasmatice. a.) Rllpor/ul albumine/ globuline pJasmatice (va]ori norma]e 1,5 - 2). AltJumiriele $i"gIobulinele sUnt proteine p]asmatice care se adsorb la supra~ta hematii!or ~i avand sareini negative, contribuie ]a generarea [ortelor de respingcre electr<$1tatic.a dintre

hematii.

,'",

'.. 21

-------

Pastrarea raportului normal dintre cele doua fracpuni proteice este importanHi penlru stabilitatea suspensiei de hematii, pentru di. gradul incarci'irii negative este diferit: albuminelc sunt mai putemic Indircate negativ decat globulinele. Sci'iderea concentratiei albuminelor pJasmatice determina cre:;;terea VSH pentru di pc hematii se vor adsorbi mai multe globuline, vor fi mai slab electronegative, iar stabilitatea sistemului scade. Concentratia albuminelor plasmatice scade cand aportul proteic alimentar este !,~dus (~na~e), cand smteza lor hepatica este msuncfenta (ins.uficienta hep::!tic1i) sau daca se pierd prm Ufina ~iuni renalcJ; .. ::;::. Cre:;;terea coneentratiei globulinelor plasmatice va modifica stabilitatea suspensiei de 1).~matii, VSH-ul er~sdind ill infectii, pentru di este stimulata sinteza anticorpilor (imunoglobulinelor). . . . a.) Proteinele anormale (paraproteinele), cum ~mnt cele elibcrate din tesuturile tumorale sau necrozate, se adsorb pe hematii ~i reduc mult stabilitatea suspensiei, iar VSH-ul prezini'i cre:;;teri foarte mari. Pentru ea valoarea VSH se modifiei'i odata eu variatiile patoJogice ale proteinelor "p]asmatice, este un test de disvroteiemie; iar" pentru di nu indica ill mod specific care din ftactiunile proteice este implicata, este un test nespec~fic. Variatii: *Sciiderea VSH apare m: -poliglobuIii, policitemii. *Cre~terea VSH apare ill: -anemu, -sferocitoza, eliptocitoza etc., -hipoalbuminemii de diferite cauze, -infectii acute :;;icronice (cauza cea mai frecventa), -necroze tisu]are (infarctul miocardic acut), -cancere.

f.'

_, . In sarcina VSH-ul este crescut nespecific, determinarea lui nu se face la gravide pentru ca rezultatul este neinterpretabiL

Valorile mari ale VSH trebuie sa atraga atentia asupra unor sHiripatoJogice. Daca VSHul are valoare normala mtiire:;;tenotiunea de sani'itate,dar, In conditii patologice, nu exclude diagnosticul de boata. Este foarte importanta determinarea repetatii.'in dinamica, a VSH in timpul evolutiei unei
boli: -revenirea treptata catre valori normale arata 0 evolutie favorabila, -mentinerea sau amplifiearea unor valori anormale indica stagnarea sau i'nrautaprea suferintei in cau~ -cre~terea brusca Insemna 0 acutizare, un puseu al boW, -scaderea brusca apfuuta ill infectii generali7..ate indica ill1 prognos-i.ic grav, datoriUl epui7iirii mecanismclor de aparare antiinfectioasa. De aceea, VSH este un test eu valoar~rognostica.

22
_J...

--.

--~--

--- ..----

P 1;\~:;~j
!:);'~Ii \~ t~1r~~ Pl\.)~C'in,-"

S :111~:';
[)c!\sit;1!c

2 105

1035 36 37
3[; 39 ,10 <J 0 ,J] 42

33 32

1,100 -95

31 ..1- 90
1030 .
j

29
28

'-

1.085
1

'.. '_

'"' I

~ , , ,

1:10
.-

~. 1:

7 :.J
.

26
25

!.-"..-. ! J -,.., Iv

-.
"'_.
'"

, 1 J'/.
~:: ,-'", ~

' . -

,-" ;;-:j

\
\

". ..~; .~-' ".'

65
.t:..:
""' <

-::. "'J~6.._

\
\
~

.15 '[;:

4 iJ 49 .1050 51 52 53 5.) 55 56
"-'--'"

~
60 .55 50

"

S: 17 ~ -\"

50
55

23 2':"1 L.

18

\ ~

~
J

19
,'20

\ ~

62 ....., 1
\ )..( ) (.., .

\.

i
!

64

1020 .15 19 18 17 16 15 -3D -40

,21

\
.,

i 65
.

55 66
68 6'/ . 10-;0

, 22 . 23'
-35
s_ 'J

!
I

5
.::;
"7 -J I ..
h

i'

.') A

~ . ~
~

70

i
I

1
'.

II

III

..,',:.
. :..

7"

Figura n!". 11.1 - NomognUl1:1.van Slykl'.

23 .'"

L
-..-

-----

~___n

__._.._.

----

//'0R 1 :!

.,' -- ---') -".

.

')(1 '7""":'":"7"

AJ

/1

.\

,..j ~.-

/J ~'- a
"',

'

c. 1 .

f, T . 1"',-r"T .

\'---;::::

-'cj""-

. i.,v
0,. !

F"

,~___""..

. , "...".;""",L ._, C)

A B

"-'

--~'.'

S(ln~

ye ~

'-

"'

. .', ""o"V

~,,,

.-Cj

Figura nr. 11.2. V'::;cozimetnJl Ht:ss

Figura nr. II.3 - NOlUogr:u.13 Siggard-Andcrscn

24 .-

..------

Figura nr. IIA . Apnr';1(WcstcrgrcclI

.",.

25

~-~-_._-

--~------------

III. ERITH.OCITELE. NUMARAREA ERITROCITELOR.

Eritrocitele (erytros = ro~u; cytos = celula), globulelc ro~li ale sangelui, numite ~i hematii (hairna = ~a.nge),contin hemoglobina, cu rol in transpor/"l 02 ,yi C02 -02 tixat pe Fe2+ din
hern;ia.r C()2 fixat pe lanturile de globiTJa.
. .

.,

\i::rHefuoglobina are rol ~i ill menlinerea echilibrului acido-bazic. In hematii se afla enzima
in prezenta caccia se formea7ll H2C03 din C02 ~i H20, iar H2C03
.

anhidfaza \~arbonic~

disociaza in H+ ~i HC03-, acesta din urma fiind utilizat Iaformarea biearbona/ului plasma/ie.
Hernul din hcrnoglobina (Fe2+ ~i protoporf1rina IX) confcra culoarca ro~ie eritroeitdor. Numarul marc de eritrocite (4,5 - 5 rnilioaneJmm3 sange), care circula individual sau in rulomi, determina culoarea ro~ie a sangelui. Formarea hernatiilor (eritropoieza) se realizea7.a la nivelul saeului embrionar din ziua 19 pana in saptarru1na a 6-a (etapa rnezoblastica), apoi in fica! ~i mai putin in splinii (etapa hepatosplenica, care dureazii pana. dupa na~tere, eu maxim in lunile 3-6 ale vietH fetale), iar din luna a 5-a intrauterina -ill miiduva osoasii (etapa mcdulara). Pana Ia vfirsta de 5 ani, toate oasele mari contin maduva eritropoieticii. Dupa vasta de 20 ani rnaduva ro~ie din oasele lungi se transfomill in tesut grasos maduva galbena, :tara functie eritropoietica. Raman numai extremitatHe proximale ale tibiei ~i hurnerusului ~i oasele late (stern, corpi vencbrali. oase iliace). Pe masura inaintacii in varsta producerea de hernatii seade ~i aici, dar prin actiunea unor factori care stimulea7ll rrliiduva., eritropoieza se activeaza chiar :;;iin maduva in care sinteza a fost opriHL Celula originara este celula stem pluripotentii, din care se diferentia71i celule unipotente, printre care cele ale liniei ro~ii, eritroeitare, proeritroblati. Ace~tia se inearca eu hemoglobina. trecand prin stadii de eritroblati bazofili, policromatofili ~i oxifili, cei din urma i~i pierd nucJeul ~i reticulul,endoplasmic ~i devin reticulocile.
... '.' . , ;,

ReiicuIocitele sunt ceva rnai mad decat hematiile, ele parasesc maduva prin diapede:r1i, intnlnc;l in circulatia sanguina. unde pierd ~i rnitocondriile :?iaparatul Golgi ~i se transforma In 12 zile in hematii adulte. Nurnele lor vine de Ia faptul di prin colorare puternic~ organitele ~i ribonuleoproteinele precipitii sub forma unei' retele. intracitoplasmatice. Jntre 0,5-2% din hematiile circulante sunt reticuloeite, nurnaml lor fiiud un indicator al eficien1ei eritx:gpoiezei. ProcentuI cre~te la stirnulari accentuate ale activiti'itii medulare, cum se intfunpla 'in anemii hemolitice, posthemoragice sau dupa inceperea tratamentului antianemic. Reducerea numarului de reticulocite sanguine apare in anemia aplastica sau prin inlocuirca fesutului hematopoietic eu tesut neoplazic (rnetastaze ososase) sau cclule lcuccmice (Ieuccmii)... . Calitatca de ce1ula a hematiei a fast contestata pentru di nu arc nuclcu, mitocondrii, reticul endoplasmic :;;i aparat GoIgi, motiv pentru care denumirea de "celulii ro~ie" a fost 'inlocuita eu cea de "gIobul". Prezinta totu~i ~i caracteristici ale cclulclor: provine din precursori nucIeati, are enzime ~i metabolism intens, Ia nivelul membranei au loc schimburi activ~ de

substanfe, la nevertebrate hematiile au nucleu.

.'J' ...

'

,.

Forma nonnala a hematiilor este de disc biconcav, eu Iungimca (diametr~b d.eh1, grosimea de 2-2,5J.1 la eapete ~i Ill, la centru. Avand un execs de membrana fata de'cantitatca materialului continut, hematiile se pot deforma u~or, tara a se rupe membrana, aceasta caracteristica nurnita fle:xibilitat~ asigunlnd traversarca capilarelor Cll diamctru mai rillc decat at hematiilor.

26

~_._------------_.

[actori care stimuleaza eJjl[QR9j~7A; '- lnterleukina 3 este factor de cre~ere pentru toatc celulcle stem. " ":. .. 's;. -Exista ~i factori de diferentiere -"differentiation inducers", care diferentiaza fiecarc ccluHi stCnl. Eritropoietina este 0 glicoproteina sintetizata J0% in ficat ~i 90% de celule Ie mesangiale renak, scaldate de sange arterial. Sinteza ei este crescuta de hipoxia sangelui arterial. Efectul estc stimularea cre~terii ~i diferentierii celulelor liniei ro~ii medularc. -Scadcrca presiunii partiale a oxigenului p()2 (hipoxia) stimuleam ~i interleukina 3 ~i 1~tctorii de <~~~f.~rerticre. Stm'iulill principal al eritropo.ictinei este hipoxia sangelui artcrial care iriga rinichii, ,}~1f~s~:~secreta ~i la persoanelc cu P02 normal, dcci cxisHi ~i alt mccanism: st imularca cxtrarcnaIa. ';--~'/-[ihte~ eritropoietinei este crescuta;;i prin trimiterea lll10rsemnale chimice la rinichi: adrenalina,

. noradrenalina.

Timpul mediu de.viata al hematiilor este de 120 de zile, iar hematiile Imbatdinitc sunt distruse prin liza in sistemul reticulo-histiocitar din spUna, ficat ~i mi1duva osoasa (hcmoliza fiziologica).

~MARAREA

ERlTRO~l~r~LQR

Principiu: Pentru a numara elementele celulare sanguine se to!osesc lame speciale, pc care sunt zgfu-iate reteIe, ill ochiurile d'irora 'incapt 0 cantitate mica ~i cunoscuta de lichid. Aceste lame sunt din sticla groasa ~i se numesc camere de numiirat (hel11ocitometre). Exist5. mai multe tipuri de retele (Turk, Thoma etC. -fig. II!. I.), toate avfu1d zgariate patrate mici (latma 1120 mm) ~i patrate mari (latura 1/5 nun), cu 0 adancirne de 1110111m. Pentru ca celulele sanguine sunt In numar foarte mare, nu se pot nun~.. dig;.sange integral, ci dupa diIuarea lor eu anumite lichide. :5'jkdi:: Tehnica:

. Recoltarea sangelui

...Sc folose~te fie sange venos recoltat pe anticoagulant,fie sange capilar din pulpa degetuIui. La ';~1h?_~~nascuti se reeolteza prin inteparea calcaiului~ .:":R~coltarea sangelui se rea}jzeaza cu ajutoru] unor pipete speciale numite pipete Potain (fig. 111:2.)pentru hematii, cu 0 capacitate de 101 volume, formate din: *un tub capilar pe care sunt doua repere, fa 0,5 ~i la 1; *0 portiune dilatata, in care se atHi 0 biHide culoare. ro~ie, eu fol in omogeruz.area dilutiei; imed iat ce se tennina acesta parte dilatata se af1areperol 101; *0 portiune de cauciuc care se termina cu 0 piesa prin care se aspira sangele. Tinand pipeta aproape orizontala, cu varful in sange, se aspira pam]a diviziunea 0,5 sau 1.
.

Diluareahematiior

-Se face ill continuarea recoltarii, ill pipeta Potain. Lichidul de dilutie este ~olutia Havem; care distruge leucocitele ~i trombocitele ~i asigura un mediu izoton pentru bcmatii. Dupa aspirarea s.-1ngelui, tinand 'in continuare pipeta orizontala, se aspira irnediat solutic Hayem,

--

pana Ia reperul 10L SangeIe este impins In zona diJatata ~i cstc diluat aiel. Astfel., la sllir~itul
umplerii in zona capiJara va fi un volum lichid Hayem, care nu participa la dilutie. Atentie ca ill timpul aspirarii sangelui sau lichidului de dilutie; sa nu se ridice viirful 'pipetci din lichid, pentru a se evita aspirare~ de aer, care face imposibila ump]er~acqr~ta a pipetei! , Pentru omogenizarea dilutiei se prinde porliunea de sticUla pipctei mtre medl'u;{~kpo]ice, se tine in pozitie orizontala ~i se agita 3 minutc. :;{"'i't;.~t' Daea seaspira sange pana la 0,5 ~i lichid Hayem pana la 101, dilu!ia eritrocitelor esle 1/200. Dad se aspira sange pana la 1 !?ilichid Haycm pana la 101, dilutia hematiilor este IIIOO.

27

L
-~---

-----, -----------.--

Umjlierea camerei de nllmarat

..Dupa degresarea ~i cura!area camerci de nUl11aralSI:.: acopera rcteaua ell 0 b11.lcW: -Se arundijumatate din cantitatea con!inuHi In pipeta; -Se lasa 0 pidHura sa cadii pe camera, la limita c.ameraiIameHi. Pein capilaritatc. liehidul intra i'ntre camera ~i lamela, acopcrind rcfcaua. Numararea hematiilor -Ffira a 0 inclina, camera de numarat se a~eaLii la microscop. Sc observa imaginea rctelci ell o~icctivul;{Ox,::lpoi se numarii hematiilc care se afla in interiorul a g> vatratc rnici; plus cclc s,~pr.~puse'peste doua laturi aHHu[alCale fieeacui patral mare (de exemplu, latura dreaptii ~i cea de "'
" .

JOs: )

-Seface media numarului de hematii pc un patral, impartind cifra gasita ]a 80 => A = numarul de . hematii/patrat.
. 0

CalCululnumarului de hematii / mm3 sangc -Un patrat mic are latura 1/20 mm; supralala =1/20 x 1/20 = 1/400 mm2 $tiind ca re{eauaeste zgariata eu 0 adancimc de If] 0 mm => volumul = 1/400 x 1/10 = 1/4000 mm3 -Oeci: A x 4000 = numar hematii / mm3 sange diluat Corectia eu dilutia: la dilutie 1/100 =>A x 4000 x 100 = numac,hcmatii/ mm3 sange la dilutie 11200=> A x 4000 x 200 = numar hematii / mm3 sangc
automata a hematiilol'

Numararea

1.) Microscopul optic cu eelula fotoelcctriei1, pcrmite num.ararea automata a hematiilor dc6pe' 0 camera de numarat tara retea, iluminata toarte pUlernie. Metoda este lenta ~i imprecis~L pentru ca toate particulele eare tree prin fafa celulei fotoelectrice decIan~aza un numarator automat. 2.).. Celoscopul este format din doua rezervoarc unite printr-un tub de cativa m.ieroni diametTll, i~ prevazut eu un numarator aetionat de modificarea rezistentei electrice.. Sangele este llmlt diluat cu ser tiziologie (solufie NaCI 0,9%, mediu izoton) ~i este treeut dintr-un rezervor In altuI. Eritociteie au 0 membrana In structura direia se gasesc lipide, care cresc rezistenta la trecerea prin tub. Se pot numara ~i leucocite, trombocite, cclule din lichidul cefalo-rahidian etc, Metoda este rnai precisa i dureza mai putin, fata: de eea eu mieroscopul eu celula fotoeleetrica. '3.) In laboratoarele eliniee se folosesc aparate care numara automat eIementele celulare sanguine, unele din. ele puHind detennina eoncomitent multi parametrii sanguin~ din probe . mid de sange, Numararea hematiilor nu face parte din analizele hematologiee lJzua]e, datorita variatii10r mari posibilc. Diagnosticul anemiilor i poligJobuliiJor se pune pe seama hematocritului ~i a eoneentratiei de hemoglobina, care sunt mult mai precise. Numarul de hematii are importanla in caIculul indici/or erifrocitari,care exprirrul tipul morfologic (normo-, micro-, maerocito7ii) ~i cromie (normo-, hipo-, hipercromie) al ancmiilor. .. Modul de caIcuh?i valorile normale sunt expuse la capitolul respectiv.

<. - ..-------

Valori norm_aIG.:. Hcmatiile sunt cele mai numeroasc cclule ale organismului_ r~prczclJ1and 2.73.5% din greutalea eorpului. -nou-nascut = 6 x 106/mm3, seade la 4 X 106/mm' pana la varsla de 5 luni ~i ramanc u~or scazut p:1na la 15 ani, dupa care valoriJc erese aling:1nd nivelul de la adult~ -fcmcic adult~ = 4,7 x l06/mm3, eu variatii de +/- JOO.OOO/mm3; -barbat
".

adult

= 5,2

x J06/mm3, eu variatii de +/- JOO.OOO/mm3.

_.

);~cT1trudi

prczinUi variatii mati fiziologicc, dar ~i in functic de tchnica clctcrminaiii,

:~q#~R!i~utori.indiea valori nor~alc diferite. La adulti: intre 4,2 - 6,5 x106/mm3 la oorbati ;;i 3,6 ~:515xl 06/mm3 la femei.>' ",,"'i~ . "'Diferenta numerica a hematiilor fa femei ~'i bt1rbali exista incepand de la pubcrtate ~i . pana Ja climacterium ~i are maimulte explicatii:' -ma..."<l musculara este rnai mare la barbati, avand deci metabolismul mai intens ~i nevoi mai mari de oxigen, -pierderile sanguine menstrualc. scad num;lrul.de hematii la femei; la anima!cle tara mcnstruatic nu sunt diferente ale nurnarului de hematii intre sexe, -etectul hormonilor: la femei, estrogenii inhibii eritropoieza ~i prin retentie hidridi fae 0 u~ara hemodilutie; la biirbati, androgenii st imuleazii eritropoieza. La l1011-nascuf,numarul eritrocitelor este fiziologic crescut din prima zi de viaf.:'l datorita: -transfuziei sanguine placentare, care esteyu atat mai marc ell cat cordonul ombilical a fost legat mai tfuziu; -manevrelor de recoltare a sangelui, prin care sc face staza venoasa ~i se reduce volumul plasmatic, astfelincat numiirul de eritrocite estc mai marc dedit In realitate; -expunerii organismului nou-niiscutului la un mediu oxigenat. .. Pc parcursul saptamanilor urrniitoare numiiruJ hematiilor incepe sa scada ~i atinge un mini!.l'!la 810 saptamani. Cauza este scaderea concentraliilor plasmatice de eritropoietina, caf~..iiJ'%~Hlplll vietii intrauterine se secreta in cantitati mari, neinfluentate de facton materni, scadere ce -silrvine brusc imediat dupa n~tere, probabil datoritii inlocuirii hemoglobinei fctale HbF cu cea a adultului HbA, care are capacitate mai mare de oxigcnare.;Apoi, pe parcUIsul primului an de Yi,<lJ..~ J;llqniirulhematiilor cre~te u~or. ~;;:'~';?J";-{l/a vdrstnici, nurrulrul de hematii este mai sdizut deceit Ja adulti, prin inlocuirea progtesiva a maduvei ro~ii bematogene Cll maduva galbena (fesut adipos). In conditii norrnale acest lucru nu afecteazii oxigenarea tesuturilor, dar la diverse solicitari (medill hipoxic, hemoragii) maduva devine insuficienta, neputand furni:t..a cantiHitile necesare de eritrocite.
~ '-~-'-', ,o;r.~. ~....

Variatii: Numarul de hematii prezintii variatii reale (eele Inregistrate In conditiile unui volum plasmatic normal) sau aparente (cele din sindroamele de hemoconcentratie, cand se reduce volumul plasmatic- prill pierderi mari de lichide, sau din sindroamele de hemodilutie,' cand volumul plasmatic cre~te). .. Cre~tcrca numarului de eritrocitc sc numc:;;te eritrocitoza sau poliglobu/uie. Poate fi fiziologiea sau patologica, atinge valori de H- 20 milioane/mm3 ;;i apare: -La populatii1e care locuiesc la altituduni de peste 3000 m, in mediu hipoxic, hipoxia sanguina stiinuleaza eliberarea de eritropoietina renala, hormon care cre~te rata. !ornllirii medulare de hematii; daca expunerea este acuta. sunt puse in eirculafie hematiiJe din rezervorul splenic. ~.
-iI)' emotii,hiperterrnie, . aIte situatii in.'earc'ere~tedesciircarea'de adrenalina iri'sangc"f.~sunt
. .'

mobilizate hematiile prin contracfie splenica.. :-- .;-:4j.,:!,> -Efortul fizic moderat cre~te l1umarul hematiilor prin contractia eapsulei splenice. -Bolile pulmonare Cll hipoxie sanguina determina aparitia poligJobuliei secundare. -Policitemia vera (vera = adevarc.ta) este 0 boala prolitcrativa a maduvei osoasc, 0 "Ieucemic pe linie eritrocitarii", earacterizatii de hiperplazia seriei ro~ii medulare ~i hiperproduc!ie de hcmat-ii.

29

------

-------

~~

H~..M~l~~)

o Sdidcrca numarui~i de eritocite sub J miJioane/mm3se l1ur,nqte,eritropettie ~H1ane!d'" Anemiile sunt de mai mulle tipuri, dupa cauza lor, nk1.rimcahematiilor ~i Incarc; ;, ,~
eu hemoglobina. *Dupa marimea hematiiJor, anemia esle: -normocilarii -hematiile au volum normal -microcitarii -hematii mici ;:~macrocilara sau megalodtara -hematii mari ;,t~Dupa 'indircarea cu hemoglobina, anemia poatc fi: ~~+normocroma-<:ontinut nonna(de Hb !liculoare l1ormal5, roz deschis. pe [rotiul uscal; ':"hipocroma -Hb in cantitate redusa, hematii palide; -hipercromii -Hb in cantitate mare, hematii illtcns colorate.

~~~

~~~

ior

Presiunea atmosferidi crescuHi dCtem1ina anemie (seafandriL ehesonieri, mineri). Ekrwl t"izicexeesiv intensifica hemoliza ~i numarul hematiilor seade. Dar, cauzele anemiilor sunt multiple, ca ~i manifestarile lor: -Anemia aplastica are drept cauza transtormarea grasoasa a madu\'ei osoasc hematogc-n~: ca urmare a unor factori necunoscu!i sau dupa iradieri cu raze Rontgen, in unele boli infec\it;';;'l'. dupa administrarea unor substante industriale sau medicamenloase: benzcn ~i derivati, ciloSldil:c etc. Se reduce numarul de hematii = anemie, leucocite ::= leucopenie ~i trombocitc = trombocitopcnie, manifestare numitapancifopenie. Anemia este normoeromii ~i nonnocitara. -Anemia cronidi simpIa insote~te infecpile cronice, inflama!iile, boJiIe neoplazke. Fierul necesar sintezei eritrocitare este blocat fu macrofagclc care sunt prezente in numar mare. Anemia este hipocroma sau normocroma ~i normocitarii. ,. -Anemia feripriva se caracterizeza prin scaderea cantiUilii de fier din organism, cd mai fi-ec~ent din cauza sarlgeriirilor cronice, mici ~i repetate. Alte cauze sunt. aportul redus de tIer; rczec~iiJe gastrice ~i intestinale; consumul exagerat de tier la copiii in crc~tcrc sau Ia femei in pcrioada de sarcina. <~Anemiaeste hipocroma ~i microcitara, hematiile cti cantiHiti mici de hemoglobina avand centrul -palid ("hematii in semn de tras la tinta"). Se asociaz1i manifestarile sindromu/ui anemic (paloare, astenie." palpitatii, cefalee, acufene, sufluri cardiace) cu afectari generale ale organismului: tcgumente aspre ~i uscate, par uscat, unghii plate ~i fi-iabile, leziuni atrofice ~i inllamalorii ale'mucoaselor (ragade, gIosita, Icziuni eso-gastro-intestinale care determinii dureri retrosternale, anorexie, diaree), tnlburari neurologice. -Anemia posthemorat!idi. Dupa hemoragiile acute, se reface volemia pe seama volumului plasmatic, prin intrarea In ~~ctiune a mecanismelor de retentie hidrica ~i apare 0 anemie normocitara, nonnocroma, cu hipoxie sanguina, care determina hipoxie tisulara. -Anemia megaloblastica are drept cauze sdiderea concentra{iilor sanguine de vitamini1 B 12 saul:?i acid folic, prin: -aport insuficient; ~absorbtic deficitara; -consum crcscut de yitamina B 12 in disbacterioze intestinale ~i de acid folic In sarcina, leucemii etc. Vitamina B 12 ~i acidul folic sunt necesare sintezei de ADN, de aceea, cand concentratia lor seade, sunt scazute sintczclc tuturor celulelor medulare => pancitopenie. ',',' . .. FOmieletinere, blast ice ale hematiilor medulare nu se pot djvide In citmul norrna(ca urmare rnaduva va elibera in..circulatic bla~.ti. BJa~tii sllnt mari -mega/obla~.ti,. pentru:~;ctl repljcarea ARN-ului de pe ADN se produce. iar sinteza hemoglobinei cre;;tc. Volumul ~!u"e seade tlexibilitatea hematiilor, ele fiind distrusc masiv la trecerca prin capilarc (hemolizii):'De aceea anemia megaloblasticii are ~i caracter hemolitic. Oeci, anemia cste hipcrcroma. magaloblaslica.

30 .....

-Anemia sidcroblastica estc urmarca sdlderii utili:riirii fierului, care se aClIrnulcazii in eritrobla~tii medulari sub Jorma unor ~ranulc perinuclcarc sau in incl, fonnand sidcrobla'?ti. Siderobla~tii sunt distru~i masiv chiar in miiduva, rezuWind anemic. Anemia este normocitara ~i normo- sau w;;orhipocromii, eu rctieulocitc scazutc. -Ancmiile hcmoliticc -despre ele sc discuta la capitolul VI.

Anisocytosis

Microcytic

Normocytic

Macrocytic

-----.----...-------------..---.-------------------------..-----------

. ...;31

~-_.---

-----

~~

-~-_._-

r ,
Figura nr. Ul.l - Tipurl de rcfcIc

b - Hc!eilll:l TUrk

.
~

b Uctcall:l Thoma

I 3~

-1 ~ .~. r

. ''''<c' ..". ...

J~:: /~,:,'~ ii, .

\. ., \' .": ".

\j
::, ;"1 L.; ;
"!

Figura Hr. U!.2 - Pipc:ta Po{:<inpentru bern:Hil

33 ....

--"-

IV. HE1\10GLOBINA.
IV.I. STRUCTURA HEMOGLOBINEI
Hemoglobina (Hb) este 0 hemoprotcina, Cll masa molcculara de 68.000 D, la limita superioar3. a capaciUitii de filtrare a mcmbral)ei"-glomcfulal'c rcnale (ceca ce i'nsenmna ca hemoglo.bina libera in plasma~e filtraza la Ilivellil nctronilor ~i trcecin urina). Gruparea prostetica, hem (feroprotoportirina), cste formata din fier bivalent Fe 2+ ~i un inel tetrapirolic, protoportirina IX. Gruparca protcica, "globina,_ cstc farmata. din 4 lanturi de aminoacizi aranjati mtr-o structura aproape sferica. Lanturile de aminoacizi sunt de mai mulle tipuri: a, p, 0, y, 8, J...Sinteza lorse realizeay...<l sub controlul genelor specifiee din ADN-ul anat in nuclclll celulelor care sintetiL.euf---<l hemoglobina. Genele care asigura sinteza lan~urilor a sunt situate pe crQmozomul 16 iar cde care controleaza sinteza lanturilor p sunt pe cromozomul 1I ~i sunt active toata viata. GencIe care codifica informatia necesara sintezei celorlalte tipuri de lanturi deglobina, situate tot pe cromozomul 1I sunt active doar scurte perioade ale dezvoltarii embrio-fetale. In funCfie de lanturile continute, hemoglobilla poate ti:
,

Hb Gower II = 2a, 28, este prezenta in primele 3 luni ale vietii embrionare; ~ Hb Portland I = 41., se gase~te in cantiHifi foarte mici la embrioni; + Hb F (fetala) = 2a, 2y apare din primele hmi de viata intrauterina, coexistand cu Hb Gower II, iar In lunile 3-6 este forma majoritara de Hb. Dupa na~tere scade rapid ~i la varsta de I an

Hb Gower r = 48, este prezenta in primde 25-30 de zile ale vietii embrionare;

nu reprezinta dedit 0,5 - I% din Hb totaJa. La adult raman urme de HbF. -".' , ~ Hb A = 2a, 2p lnccpe sa se sintetizezedin sapamanaa 7;'a - a 9-a a viefii enibricinal"e

;>1

inlocuiqte HbF rapid dupa na~tere. Se Intalnesc mai multe tipuri de HbA (tipurile AI. A2,A3 chi81' in conditii normale): ,,-HbA 1 ~e deosebe~te de Hb A prin prezenta unui rest glucidic legal de lantull3. -HbA2'tontine 2 lanturi a ~i 2 lanturi 0, acestea din urllla difedind de cele 13prin secven!a inversaHia 10 aminoacizi. Sinteza ei incepe din viata fetala ~i este permancnta, la circa 2.5% din adultii normali gasindu-se In procente mici. -HbA3 este 0 forma imbatraniHl de Hb A~cuo molecula de glutation In plus la lantul 13; -HbA4 s-a izolat din hematii conservate; -Hb Koelliker este 0 Hb initial nonnala ~i modificata dupa hemoliza. La na~tere sunt prezente: Hb A 15 - 40%, Hb A2 0.1%, HbF -restul.
,

numita q~rh: 02. devcnir!~_QxH--Il:>. Schimbul de gaze se realizeaza prin membrana alveolo-capilara ~i este conditionat de diferentele de presiunc paqialii a eclar doua gaze de 0 parte ~j de de alta a membranci, Procesul se nUiIi<.::~t~~ hemalozli pulmonara. Astfel, sangele arterial, care pleaca de la pHimani este bogat 111oxi-Hb. La nivelul capilarelor tisulare, procesul este invers, hemoglobina eliberand02 ~i fixand C02.
,

,La trecerea' prin capilarele pulmonare. hemoglobina lricarcata cu C02.

sau carbamin-hemoglobina, elibereaza C02 ~i fixeazli

hemoglobina

Sangele venos contine mai muIta carb-Hb decat sfu1geIearterial. Fiecare atom 'Fe 2+ leaga covalent 0 molecula de oxigen 02, iar fiecare'ri1O lecula de hemoglobinii leaga 4 02. Un gram de Hb fixeaza 1,34 01102:"ln medie, concentratiai,sanguina a hemoglobinei este de 15 g%, ceea ce mscamna di in cei 5-6 litri de sange ai adultul~i sunt 750900 g hemoglobina."
"

3.t

.- "

.~ . ~. ~_.-

* in sangele arterial:

-presiunea partiala a 02, P02

-saturatia Hb cu 02
"
.

"7

95 mmHg

= 97%

-cele 15 g% Hb fixeaza 15 x 1,34 = 19,5- 20 ml 02/100 ml :dnge: -02 dizolvat fizic = 0,3 mVIOO ml plasma in sangele venos:

,.;~::-,,t, ,: t,

8~~j];~~hineapartiala a 02, P02 ':, ,,:.f- :i~~" ::, '<';.""sAti:ltatia Hb cu 02 = 75%

= 40 mmHg
0.:

, -cele 1S g% Hb fixeaza 15 mI 02/1 00 ml siingc Diferenta dintre volumul de oxigen fLxat de Hb in sange:Ie arterial :;;i venos, de 4,5 ml 02/100 ml sange, se nume~te diferen{c1 arlerio-venoas(l ~i reprainti1 cantitatca de 02 cedata la tesuturi. Deci, in repaus, debitul cardiac de 4,5 - 6 IImin furnizeaza tesuturilor cirea 250 1111 02/min. in timpul fixarii ~i eliberarii 02 de pe Hb, se produe 0 serie de modifidiri eonformationale ale strueturii Hb, ell miqorarca ~i marirea cl\'jtatii interne a moleeuleL motiv pentru care Hb este dcnumita "pliiman molecular", iar fcnomcnul -"'rcspiratic molcculadi":

IV.2. METODE DE EXPLORARE A HE\10GLOBfNEI

. ~ ~-.

-Electroforeza -prin care se determina structura hemoglobinej'::~'i; -Cromatografia -separarea peptidelor prin hidroliza enzimaticfi (eu tripsina) a hemo,gJQ:~kei ~i obtinerea unei "harti" speeifice fieearui tip de globina. Se pomc evidenjia peptidul in stmetura caruia este schimbat un aminoaeid. -:Qozfu-j.aleconeentratiei de hemoglobina. Yt~H:"e~trQscopia' dcrivatilor de hemoglo bina. t~Eraeri1ieri ale hematiilor ~i hemoglobinei libcrc prin testul ell b~I17.idina~i hilIiie indicatoare. -Ide~tifiearea hemoglobinei din petele de s,lnge prin metoda cristalografidi TeichmaIL

IV.2.t. DOZAREA HEMOGLOBINE~

Hemoglobina este greu de obtinut in stare pura ~i I1Use poate doza ea atare, de aceea se foJosese divers~ metode indireete: gazometrice (dozarea 02 ~i C02), ehimice (dozarea fierului), spectrofotometrice,
colorimetrice (obtinerea unor derivati colorati ai hemog]objl1~i).

Metodele eolorimetriee sunt simple ~i rap ide. Toate metodc:Jc ('o!orimctricc au la baza acela~j prineipiu: densitatea optiea in lumina.monoerom:3tica. a wlcisolu!ii colorate este proportio.~a. eu ". '. " '" " ''',0>;',,\"' '. co neentra !la su bstantel. _ .::;:'" Derivatii hemoglobinei utilizati trebuie sa se obtina u~or ~i rapid, sa fiesta:tJ}il~':$i sa formeze solutii clare optie.:"~""~~" Concentratia substantei in functie de euloare se stabile~te ell ajutorul unor aparate"numite spectrofotometre sau fotometre. Fotometrele au filtre (In loc de prisma sau retea), prin care
. ,.; ~,~,.

lumina treee lasand sa treadi undele ell 0 anumita

lungimc de unda,

cea care este eel mai bine

35

--'

absorbiUi dc solu{ia colorata. Citirea sc face vizual (totol11ctrul Pulfrich) sau automat (fotomctrc eu ce]ula fotoelectrica). Uncle colorimetre vizuulc sunt mai simple, difcrcnta de intensitatc a culorii fiint! comparaUi eu un standard (hemomctrul Sahli).

Va estc prczentata METODA COLORIMETRICA. SAHLI.

1 ' '.

.'.,.',:Aparatul folosit estc !lemoine/rut ;..~!!blt,format dintr-un suport cu trei cpubrctc:dow1 Ia.t~(~le qlrC contin standardul (soltl!ie de clorhemina) ~i una centrala, gradata in unitati Sahli '{OiS}~'.'deJa10 la 140 US~i uneorj~i in grame Hb/IOO ml sange. rn spatele eprubetelor se alla un

geanimat care u~urea7li compararea

nuan!eJor solutiilor

de elorhemina

(fig. IV.I.)

Aparatul are anexata 0 pipeHi capilara pentru recoltarea sangelui. asemanatoare cu pipcta Potain, dar care nu prezinta portiunea diIatata ~i arc doar un reper Ia diviziunea 20 pI (0,02 ml).

Principiu: Se compara solutia.de cJorI}(~mina (hematina) .obtinuta din sangele din care se face
dozarea (hemoglobina + HCI), cu cIorhemina standard a aparatului. depinde mult de sensibilitatea vizualii a persoanei care lucreaza. Metoda este subiectiva.

Tehnica: ~ In eprubeta centrala se pune HCI Nil 0 paoa la diviziunea 10 US. ~ Se recoiteaza sange capilar din pulpa dcgetului san din ciilcai (la nou-nascut) direct cu pipeta. capilara, aspirandu-se pana Ia rcperul 20 ,..tI.Se poate folosi ~i sange venos. >- Se ~terge varful pipetei de eventua1ele urmc de sange. >- Se introduce varful pipetei pan a la fundul cprubetci ~i se sufla Cll grija sangele il1 HCI, mra a se fonna bule; se cIate!jite de 2-3 ori pipeta Cll solutia din eprubeta, apoi se agita w~or P~fI1ro .

omogenizare.

.., .';'

>- Se a~teapta 10 minute formarea clorheminei de culoare maron-brun. >- Cu 0 pipeta Pasteur se adauga putin ca.te putin apa distilata ~i se omogenizeaz.a ell 0 bagheta subtire de sticla, pana cand euloarea solutiei de cIorhemina din eprubeta eentrala devine identicii cu cea a clorheminei standard a aparatului. '. "
Citirea $i transformarea US itl,gr~l..ll~~,; >- Citirea se face la nivelul inferior al mcniscului solutiei de cIorhemina.
.

direct in unitati

Sahli

(US).

Aparatul este astfel realizat incat la 100 US corespund 16 gramehemoglobina/IOO mI sange, De exemplu, se citesc 80 US => 100 US 80,US x = 80 x 16/100 = 12,8 g% hemoglobina
Valori l1ormale,..:, -nou-nascut: 110 - 13S tIS '}~11 17 - 20 ~% sau 15 -17 e:% :I>arbati: 90 - 110 US -femei:'80:- 100 US--;;; J3,5 - J~%) .c.. Varilltii: -sunt identice cu ale numarului de eritrocitc: concentratia hemoglobinei dind cre~te numarul de hematii~i scadc cand seade numarul de hematii. sanguine '?rs~~e ;. '.

16 g% x g%

Dozarea Hb este lffitest uzual, util in diagnosticarea poJieitcrniilor ~i ancmiilor.

36 .,.

. .--

--

~...-

"-.-'..-

- ---.-

IV.2.2. EVIDENTIEREA SPECTROSCOIJICA A DERIVATILOR DE HEMOGL01HNA

, ,.~ -. - -'. . , . .'-..,-.-

,...

'\

Nonnal, hematiilc contin oxi-Hb, carb-Hb ~i eventualmici Hh.

cantitap de met-Hb ~i carboxi-

Vor f: expuse metodele de obtinere in laborator a derivatilor (oxi-hemoglobina, hemoglobina redusa, carboxi-hemoglobina, met-hemoglobina) ~i spectrcle de absorbtic c~?cte~istice fiecaruia din ci.- Este importanHi cunoa~~rea spectrelor de absorbPc pentm ca pc

":b.f4i~lo~!.se identifica prezenta derivatilor in sange.

~;ii{:j~t~1':;~pe asemenea, yom prezenta cateva date referitoarc la met-Hb ~i carboxi-Hb, la condiPile 'i't(~aref: apar ill sange, concentratiile lor normale ~i efectclc concentratiilor mari asupra organismu1ui. Principiul spectroscopiei: Razele de lumina care tree prin lentilele spectroscopului sunt descompuse ill cele 7 culori care COIlJpUnlumina alba: ro~u, or~nge, galben, yarde, albastru, indigo, violet. '.. . Hemoglobina $i derivatii ei au spectre de absorbtic diferite, adica absorb razelc lumi.f1oase eu 0 anumiUi lungime de unda (A.). Astfel, una sau n1ai multe culori vor fi acoperite de bcnzi intunecate, negre, care corespund lungimii de unda ill care aeea substanta absoarbe razele luminoase (fig. rV.2.) Tehnica: Se prepara solutii cu derivati de hemoglobina, se pun in eprubete analizeaza 1a spectroscop.
o

~i eprubetele

se

Oxi-hemoglobina '''7'.'Ji.;~ . -j Solutia de oxi-Hb (Hb02) se obtine din 20 1111 apa ~i 3 picaturi de sange. La ~9i(t~9:tul cu aerul solutia caplita 0 culoare ro~u deschis, pentru di Hb se. satureaza cu 02. < '" Spectroscopic, se observa doua benzi de absorb(ie: lilla mai lata care acopera partial

._9:!!!:!!::!..lalbe!!!! ~i una -. .
'. - -

mai ingusta pest~ culoarea verde.

?> '!.t:-" ~6._~: :.,.;';:.

_.

tlt'fWenio gIo b ina red usa

Pentm prepararea solutiei de Hb redusa (HbH+) sc folosesc IO rnl din solutia de oxi-Hb la' care se adauga cateva cristale de hidrosulfit de sodiu. Culoarea solutiei este ro~m- violaceu. . Analiza spectroscopica arata- 0 singura banda de absorbtie care acope,ra culorile galben ~i verde, numitii banda Siokes. . --Scadered oxi-Hb $i cre$terea proportici de)ibH+ peste 1/3 din Hb totala, adidi peste 5g%, duce la coloratia albastruie a tegumentelor ~i mucoaselor, numit~'ianoza, Concentratiile normale ale hemoglobinci reduse sunt: 0,75g% in sange!e arterial; 2,4g%
.'>

,--------

in sangele capilar; 4,5g% in sangele venos.

De exemplu, ill insuficienta cardiadi (slabirea for1ei de contractie a miocardului ventricular) circulatia sistemica este incetinita, des~turarea hemogJobinei de oxigen crqte la nivcl tisular, cre~tc concentapa Hb red use :;;iapare cianoza. Carboxi-hemoglobina Obtinerea solutiei de carboxi-Hb (HbCO) se realizeaza prin barbotarea timp de 0 ora in solufiade oxi-Hb, a CO provenit din arderea incompleta a carbuni10L Solupa arc culoa-re..:ii~inie $i se gase~te gata preparata in Iaborator ,.j.', o

Pentru a deosebi oXI-Hb de carboxi-Hb. se adauga solulici diteva crista Ie de hidrosuIfit ----,:-de SOcful$i se analizea~a din nou spectroscopic: -daca este oxi-Hb, se reduce ~i apare banda Stokes;

~I verde, deplasate

La sp~ctroscoP. se obser:va doua benzi de absorbtie asemaniHoare ell ale oxi-H~J~

PUtill spre vIolet.
-,.

--

17

t
--~ " -----------

~I,.,.

-dadi cstc carboxi-Hb. I1U sc redllc~i spectrulnll SCmodiJica. --HbCO este un compus patologic al h~l11oglobinci, tbrmat rapid la cxpuncrea sangelui la monoxid de carbon (CO), afinitatea hemoglohinei pentru CO tiind de peste 200 dc ori rnai mare dedt pcntru 02. 0 concentratie a CO in aeru! atmosferic de Ilumai .9-1% estc suficientil pcntru din hemoglobina sa se combine eu CO. Intoxica!ia cste letala dnd 701.din hemoglobina ca lotnla estc sub forma de HhCO. CO este un gaz incolor, inodor, ob!inllt prin arderea ineompleUi a carbonului din diferite ,s:y~)traturi organiee. rntoxicatia eu CO este aecidentala in ineendii, accidente de muncii din .~~~~'e~topitorii sau inten!ionata -;:-in scop de suieid- eu gaze de e~apament. lnhalarea gazului "de "gra~f' nuproduce intoxicatie. . .,,'. HbCO transforrna culoarea sangelui in ro~u-vi~iniu:

..

Legarea rapida a CO (aflaUn aerul alvelolar chiar III cantiHitimici) de hemoglobina. in

timplil procesului de hematoza pulmonara (schimbul de gaze mtre sangele capilat ~i aerul. alveolar), blocheaza locusurile pc care In conditii normale se tixa 02. Sangelc arterial pleadi de la pJaman cu putin 02 => hipoxemie. In plus, CO deviaza 11 .stanga curba d~~disociere a oxi-Hb, adica hemoglobina cedeaza mai greu oxigcnul. Efectul aspra tesuturilor este hipoxia tisularii. Daca intoxicatia este acuHl, clinic se manifesta prin: cefalee, greata, varsaturi, astenie, stare pseudo-ebrioas~ ierderea starii de con~tienta. coma. In intoxicatiile cronice apar leziuI1i cerebrale, care pot detemlina boli pSI Ice sau parkinsonism. Pentru ca legatura Hb-CO cste reversibila, In tratamentul intoxicatiilor eu CO, cand procentul HbCO dep~e~te 20%,din hemoglobina toatala sau exista semne de tulburare a con~tientei sau de hipoxie rniocardica -ischiemie, infarct-, se administI:a7.-<1 02 pe masca la presiune ridicata (oxigenoterapie hiperbara). Concentratia norrnala a HbCO in sange este de 0-1 % din hemoglobina tolala. f.:a fumatori, poate ajunge 117-1 0%. Cre~terea concentratiei de HbCO In sange este factor de ri~c pentru infarcf1l1 nliQcard if' ~i pentru n~tt>re'l pff'm~tllra Diagnosticul intoxicatiei cu CO se pune spectroscopic.

o ,Met-hemoglobina
.::"S. u a 5 pidituri de fericianura de potasiu la 10 ml solutie de oxi-Hb ~i se obtine solutia , de:hiet-Hb, de culoare ~.---:.. AnaTiZata s~sco ic, met-Hb are 4 benzj de absorbtie .In1'0 u ,alben verde ~i albastru. Met-Hb este hemoglobina care contine Fe3+, care IlU fixeaza 02, ci radicali -DH. Astfel,
I

':'~:"'1>":..

"

hemoglobina transporta numai jumatate din cantitatca de oxigen (hipoxemie). Legalura Fe3+ -OH este mai stabila decat legatura Fe2+-02. Ca ~i HbCO, met-Hb deviaza la stanga curba de disociere a oxi-Hb, cedare? 02 11 tesuturi rncandu-se mult mai greu. Ca urmare, apare: hipoxemia ~i hipoxia tisulara, semnele clinice ap~iJ'and Ia concentratii de peste 50% ale met-Hb din

h~moglobina totala. La concentratii peste 60% se instaleaza coma.

-:,

Sangele in care peste 15% din hemoglobina totaUleste met-Hb (2g~ ae.are cianoza albastra-cenu~ie a mucoaselor si tegumentelor:. Mici cantit~ifi de met-Hb se forl1lcaza tot ti~lPlll, dar Fc3+ estc transformat in Fc2+ de 0 enzima sintetizata In ticat: methemoglobin-reductaza, precum ~i pe calc neenzimaticii. de glu&tionul redus ~i acidul ascorbic (vitalnina C). ~oncentratia sanguina normala maxima. a ~tHbeste 1% la adul i i 1,5% Ia copii, care nu au mecanismele dereducere su ficient dezvoltate..
. .. . Cauzele cre~teriimethemo obinemiei pcste.valorile
.

normalesunt:

..

. . ')~;:/j'

-ercditare -incapacitate

de reducere a met-Hb sau transformarea ireversibila

a Fe2+ in F~3~
,.~:~::~..':

(Iipsa congenitala a met-hemoglobin-rcductazci);

-.

-dobandite -administrarea de substante oxidantc: nitriti, nitrati (din ingr~amintcle anilina (crete colorate cu derivati anilinici), dcrivati benzenici, fenacetina, sulfarnide.

chimice)'.

Diagnosticul de met-hemoglobincmic sc pune spectroscopic.

.3& ...

-. -

. - -~._~- ~

..-------_._---.-_.

IV.2.3. OBSERV AREA C!{ISTALELpR TEICHMAN. Sunt cristale de hematinii (clorhcmina), obtinute prin tratarea hcmoglobinei cu Hel In stare nascanda (rezultat din rcaqia NaCl + acid acetic glacial). Tehnica:
Se face un tTotiu. prill punerea unci piciHuri de sange pe lama ~i Lr..tinderea ei il1 strat subtirc eu ajutorul altci lame inclinata la 45.. . ';:i~,'y;hSe~ifsudi 1Totiulla temperatura eamerei sau la flacara, dar nu la 0 temperatura mai I1i~LTc de 40 "~~:11-~~' 4~bC, pentru a nu precip.ita proteinele. . .' ,' " ""
~.:~,.Se~dauga
. lameJa.'

pe frotiu 1 picatura de amcstcc acid acetic glacial $i NaCI

..

1% $i se ac()pcr:~ eu 0
'

.
..

Se lncalze$te la ilacara pana la fierbcre -pana apar bule. Culoarea peparatului dev1i1c ;':":lron pentru ca s-a [ol1nat cJorhcmina: hematiile lizeaza, eliberand hemoglobina, iar HCL '1)'',:tare nasdnda descompune hemoglobina in hem;- globina $i apoi HCI + hem => clorhemin;' Se race~te lent, la temperatura camerci ~i sc observa la microscopul optic (obiectivul 1(;-'"sau 40x) prezenta Ul10rcristalc rombice, brune, numite cristale Teichman (fig. IV.3).

Interpretare: Prezcnta cristaleJor Teichman arata di in reactie s-a foJosit sange. Este 0 metoda de identiticare a petelor de sange, f()losita in'medicina legala. Nu permik insa preci~rea spccici Jc !Ifi care provine sangele. pentru ea hemul este acela~i la toatevertebratele, numai globina difera, .. .
~

[V.2A. REACTII (hematiilor)

CHIMICE

DE

CULOARE

folosite

pentru

sangelui

A. REACTIA CU BE~ZIDINA Principiu: Peroxidaza eritroeitara aetionea:I'Ji asupra peroxidllJui (H202)

~i eJibereaza oxig.enul

,at9-I]1ic,(O'),care oxideaza benzidina la un derivat albastru. ~~!'f?;Int~-t eprubeta sc pun: 5 ml apa + 3 pieftturi benzidina + 3 picaturi apa oxigenata (H202). Da~~ se adallga 5 piC2turi sange, culoarea dcvine aJbastra.

B. EVIDE1iJIERE'\_._llliMATU.L.QI:L.~L..A, HEMQOLOHINEI J,IBr~RJ~ CU HARTIF HEMi\STIX !\'.fetoda estc to!osita pentru evidentierea hematiiJor din mina (hematurie) ~i a hemoglobinei libcre din urina(hemoglobinuric). In mod 110nnal nu exista hematii ~i nici hemoglobina in urina. Hematuria apare in: -prezenta de calculi migrali pe eaile cxtrarenale (uretcre, vezica urinara, uretra): -atec!iuni inflamatori i (c ist ile) sall lurnorale (ncopJasme) vezica Ie; -boli renaJc ell akctc.I'c<: mcmbranei liltrantc glomcrulare, care devine permeabila ~;)lpentrll hcmatij. Hemoglohil1l1riu apare In situalii de hemoliza intravasculanl intensiL cand hemoglobina iese din hematii 1n eamiti1}i C~ dcpa$esc capacitatea de legare a proteinei transportoare, circula libera.prin sange ~i se elimina prin urina (vezi capitoJul referitor la hemolizll). .*): Hematuria ~i hemoglobinuria pot Ii microscpice -dind nu modifica culoar~ urinei. dar pot fi :;;i macroscopice -l11odifidind euJoa 'C,Hmit ei In ro~u. In hematurie urina.J,lstc ,fo:;;ie ~i in hemoglobinuric cste ro$ie :;;i rina devine ro:;;ie ~i dupa adfi1inistrare de piramidon. ciocolax ~au dupa ingestie de sfccla. varza ro~ie. bomboanc colorate eu anilinii.
0 _

3tJ

. IIIi... --------

L...o....

-------.

--~-

Pri!1iP-iu: Banda de hartie hemaslix este impregnata la unul din capete eu un umcstec d~ 0110toluidina ~i peroxid organic. In prezen!a he;10globinei, dar \,i a mioglobinci sau prodlJ~jlor lor de degradare, p~roxidul organic se dcscompune ~i cliberc..m'i oxigen,. care oxideaza orto-toluidina Ia un produs aJbastru.

Tehnica: --

Sc omogenizeaza u~or 0 probii de urin3 nccentrifugata ClI0 baghcla de sticl<i. se introduce <V.~ capatul impregnat al benzii de harlic ~i se seoate rapid. j:.~;;.Se observa culoarea capatuloi impregnat dupa 30 secunde.
.:'.';~'; '. ..J/ "'111!@Letare...;.

-dadi nu se modifica cuJ.oarea => rcactia cstc negativa; -:daca apare 0 culoare albastra => reactia esle poziliva, cxisHi hemoglobina libera sau s3nge 7n urina. Reaqia este muJt mai scnsibiJa. Ja hemoglobina libera. ~i Oll este influentata de prezenta de leucocite, glucoza, protcine. Pot apare reactjj fals pozitive daca pc peretii vaselor in care se colecteaza mina rfunan urme de hipocloriti. ***
.

Pentru investigatii de uz curent exista teste combinate pc stixuri (benzi de h1.1rtie). care se folosesc pentru diagnosticuJ rapid atat III clinidi dit ~i la domiciliu. Ele permit evidentierea ~i chiar aprecierea cantitativa a hematuriei, hemoglobinuriei>. proteinuriei, glucozuriei, bilirubinuriei. corpilor cetonici etc. (vezi "Fiziologia renala"

-.

40

-' -. -.-'.__...._--------

u._.__.

) ".
) .,.(

,'~

Cltr~'a).i hCnloglobind

3
iJ

J{etI"~'globillll

.\/(1 :;(lllog!nbinl1

FIGUHA

?'d{. 1\".2 !ii

SpcdI'ul de absorh!ie :1111:101'dc;"hati de hCJJ1oglolJin:-,(din Best ~i Taylor, dup:"! Peterson col:\ bora! (:ri i).

FIGURA NR. IV.I HI~MOGLOn.INOMETRU SAUL[

FIGUHA I\tL 1\'.3 ClUSTALELE TElCIl]\lA:~

4\

....

-~-

v. INOICH ERITROCITARf
.Sunt paral1'~trii'sa1iguini care apreciaza marimca ~i form.a hcmatiilor (voJumul eritrpcitarmediu ~i indicele de sfcricitate), preCLIm ~i gradul de Incarcare cu hm~globini'i a hematiilor (hemo,g]obina eritrocitara mt:die, conccntr<itia de hemog!obina Jrit-rocitanl medie, vaJoarea globlllara). .,~., ,",'.. Sunt utili In diagnosticul tipurilor de ancmii. Pentru calculullor sunt necesare detcrmin[lrile: .~ . Numarde eritrocite I mm3 sange = E;

,-

.. Grame hemogJobina I 100 ml sange = Hb; Hematocritul (%) = Ht.

1. Volumul eritrocitar mediu

= VEM

=I-It x 10 i E =-~ media volumuJui hClllaliilor

a valori normale: 80 - 94 p.3 -VEM normal = eritrocite nonnocite = nurmoci/oz/i

"I

- VEM

sub 80 /-1-'= eritrocite microcite = microcituzi'i

-VEM peste 94 p3 = eritrocite macrocite, l11cgalocitc = n/m:roci/ozii, megalocilo:::ii VEM de 134 /-13 este volumul critic eritrocitar, la valori mai mari cclukk sc sparg, hemolizeaza.

2. Hemo21obina critrocitara
.

medic = HEM = Hb x 10 I E

cantitatea

medie de

hemoglobina af1aHilntr-un eritrocit a valori normaJe: 2S 33 /-L/-Lg (pg) -HEM normal = eritrocite l1ormocrome

-Hh,:,Msub 25 /-L/-1g (pg) = eritrocite hipocrome -HE'M peste 33 ~t/-Lg (pg) = eritrocitc hipercrorne

3. Conccntratia de hemoglobina critrocitara mcdie~=CHEM = Hb (g/dl) x 100 I Ht -se retera ]a cantitatea de hemogiobina a critrocitului exprimata in procente, adic3, dt la suta din volumul eritrocitu]ui este ocupat de hemogIobiniL
a valori normaIe: 32 36 % -CHEM nOf111aI = eritrocite normocrome -CHEM sub 32 % = eritrocite hi]XJCrome -CHEM peste 36 % = eritrocite hipercrome 4. Va(o:lrea dobuJara

= VG

,,=Hl:L<i!2zatfl.!JJQ)]pnnal?

E dctcrminat

/ E nonnal

H12 primeJe 2 cifre ale E x 2

a valori normale: 0,9 -1,1 -YG normala = eritrocite nonnocrome

-YG

-YO peste 1.1 = eritrocite hipercrome

sub 0,9 = eritrocite hipucrome

"'.,1

***

42

.n__ ""

Anemia aplastidi, anemia posthemoragica sunt normocromc, normocitart". Anemia feripriva este iniPal nonnocrolmt nonnoeitara, apoi devine hipocroma ~i rnicrocitara.
,.,..

Anemia sideroblastica este normoeitara, hipocroma.

.,"~fii Anemia rnegaloblastica este hipercromii ~i macro-, megalocitara. HE?\-! ~i VEM s~~r~scute, dar CHEM este nomlalii pcntru di hcmatocritul (fH) cre~te propor~ional c: lriqWfatura de hemoglobina a hematiilor (lIb). ." *** In anemiile hemolitice se determina ~i indicele de sJericitate, 10rma sferica hernatiilor fiind anormali'i".' ~i 'insotindu-se de scaderea t1exibilitiitii 1llcmbran3n: Rigidizarea membranei este 0 cauza de hcmoliza la trecerea hematiilor prin capiJarc Ci diametru mai mic deeat allor. 5. Indicelc de sfericitate

= diamelru)

eritrocitar / grosimea eritrocitar,1 \.- 7 !l ! 2,5 ~l)

normale indicelc
-;:,~

avaloarea nonnala = 3 -3,4 " In sterocitoza, boala ereditara caractcrizaHi prin modificarea tormci disc biconcav a eritociteIor, ca urmare a lipsei unei proteine membranare, sfericitate scade,

dL' de

HematiiIe dcvin sfericc, diamctrullor

seade ~i grosimca crqte (6 ~l/ 3 p

2).

--

"
,

J(:)1::

." .~~~~:-:'

,,'

..

--.-.-

VI. HEMOLIZA. REZISTENTA GLOBULAH.A.. (TESTUL FRACiLITATII OSMOTICE).

Bemo 'lobi! . radarii prin membrana hema iei ~j medilll In ~are tnlie~te hematia. ;;:I~.;,;r;'> Hcmoliza se define . rocesul )rin care heme lobina iese din eritro i ':ifle~.juldjn jur3i i~i pierde funCtia respiratorie. Termenul de "hemoliza" este sinonim eu eel de
,<'te~:ltro li?1i". Rczistcnta lob anI eritr'ocit ' 'sten a 0" , . , linea agentilor hemolizanfL Eritrocitele tinere sunt mai rezistente, cefe b5.trane all 0 rezistcnf;1 sIaM..

Dadi hemoglobina ar circula libera prill plasma, tara a fi inchisa In hemat ij, ar aparca 0 serie de dezavantaje: -funetia respiratorie ar fi blocatii; -ar cre~te vascozitatea sangelui; -s-ar modifica presiunea osmoticii; -hemoglobina libera s-ar elimina prin rinichi, produdind hemoglobinuric ~i ar prccipita 11tubii nelronilor detenninand blocarea functi~i rcna/c; -prin metabolizare hepatica, hemoglobina s-ar transt<>rmain bilirubina, eliminata III intestin prin bila. Boala hemolitici'i este 0 stare para/ogieR ClI multiple cauze, in care durata de viata a hematiilor este redusa (In conditii normale, durata de viala a hematiilor este de 120 de zilc). e c Ia
.

sc~
.

a .d~~ateide viaFi a bematiil~r se det~O~lstreaz1i pd~ m~rcar~a.hema!l iIOt';d

.

bolnav cu~lSv . ~l II1Jectarea lor la un alt paClent, unnanndu-se apot radIOactlVttatea u,nor;probe de sange rec6Itat la diferite intervale de timp,"". Pana la un anumit grad, pierderea hematiilor prin li7..apoate fi compcnsatil prin stimularea maduvei hematogene (hemolizii compensaHi). Hemoliza este decompensata dnd capacitatca er,itopoietica a maduvei este depa~ita ~j nu poate cchi1ibra pierdcrile de hcmatii. ::~T~'c"'c Activarea eritropo iezei este prezenta in hemoliza ~i poate fi evidenpat~ prin: re'ticulocitoza ~i eritroblastoza sanguina, hiperplazia serici eritrocitare la nivelul maduvei osoase, crqtcrea turnover-ului fierului plasmat ic ~i critrocitar.
. .
.

VI.l. CAUZE ALE HEMOLIZEI

1. CAUZE ERITROCIT ARE Prezenta unor c!..efectc la niveIul membranei. al hmturilor de hemoglobina sau enzimatice, transmise genetic, determina li~xagerata, patologiea, a eritroeitc1or.
a.) Defecte ale MEMBRANEl ~embrana eritrocitului este formata din 2 straturi :;;i",---cstc prinsa de cito~plf"hl\ "elular fuDn::!tdin 4. proteine' spectrina. oroteina 4.J., actina;>i ankirina. Smteza acestor proteine poate fi deficitaradatorita tillor defecte genet ice care produc boli congenitale, ereditare: . '->'. ;.~ .' -Reducerca continutului in .' ;- duce la aparitia unoI' hematii sferice, rigide~. In;,boaia numita . erocltozii. er . ;- Anemia hemolitica poalc Ii asimptomatica sau scvera..,:~-,

-peficitul

de sin

roteinei 4. I.

transmite
0

autozomal

dominant

:;;1determjn~'formarea

de hematli ovale, in forma de elipsa (25-90

m 0 a u hcmatiilor cireulante),

jar boa!a se

44

:..: ~."

... _.~.; .

"

numqte e/iplocilozii.)-Icmoliza este compensata la heterozigoti ~i acqtia ~a hon1'ozlgoti anemia este severa.

Ilil au ancmie, dar

.

.
,

b.) Defccte ale HEMDQ.LQflINEJ = hemoglobinopatii -Defectc calitative, structurale, in care un aminoacid dintr-o ahumitii p07itie a lantului de

glob~ este inlocuit ell altu!. Sunt datorate unor mti'tatii genet ice punctiforme. Hemoglobinele patologice S. C. E etc. caresc,sintctizcaza sunt identificate prin electroforeza, pentru di au alta greutate moleculara~ialta mobilitate in campul electroforctic.

rb'iI1oglobina S, in care acidul glutmnic din pozitia 6 a lantului peste inlocuit de valina,. in )~~~ditii~'de hipoxie (~i chiar ,'Ia PC02 din sangele vcnos) se deoxigcneaza, polimerizeaza ;;i . ~{" [ormeatli fibre rig ide care dau hematiilor forma de secera. Boala se numqte sic/emie ~icste severa la homozigoti, care prezinta semnele clinice de anemie, infarcte pulmonare, osoasc, splenice, ulcere de gamba. -1"i~J110globinopqtiile cantitative se datoreai'li lInor dcfccte ale gcnelor implicate In sinteza lanturilor globinei, c( sau p. Bolile se numesc a ~i respectiv p la/asemii. -a-la/asemia apare ca urmare a deletiei a 1,2, 3 sail a tuturor celor 4 gene care codifica sinte/ll lan!ului a al globinei, gene situate pc cromozomul 16. Deletia aI, 2 gene nu duce la manifestari clinicc. Deletia a 3 gene duce la formarea HbH (4 lan(uri 13), care precipita intraeelular ~l tormeaza eorpi Heinz. hematiile fiind rapid lizate. Deletia celor 4 gene va bloca sinteza lan(urilor Go,dar va permite 0 sintcz.a masivii de lanturi y, torrrulndu-se Hb Bart (4 lanturi y), care nu permitc sllpravic!uirca" -8-la/asemia are trei forme:

1. heterozigota -asimptomatica, cu hematii miei, hipoerome, "in tintii"; 2. homozigotii -severa, lanturile a precipitand in eritrobl~ti ce vor fi distru~i ill rniidU:va, Jar hematiik eirculante imperfeete sunt recunoscute ca atare ~i au viata scurta;W':0t':!~ 3. majora (anemia Cooley) -forma cea mai grava, se manifestii in primele Iuni de'~'iatii (dind HbF trebuie mlocuita de HbA) prin anemie ~i ieter. Daca.nn se f1;lc transfuzii apar tulburari de .'<.' ~. cre~tere, hepatomegalie eu miirirea abdomenului, deformari osoase prin expansiunea ,c;~t~~e.swuluieritropoietie: boselarea oaselor frantale ~i parietale, cre~terea maxilarului eu ~;'>?!l~no:lalii mari de "implantare ale dintilor ~i malocJuzie. Pacientii f..'lC fTecvente fracturi osoase. 'au hipersplenism, sideremia este mare, iar hemoliza ~i transfuziile repetate determina aparitia hemosiderozei, eu atectare endocrina, eardiaca, hepatica, evolutia fiind letala.
" :",

c.) Deteete ENZIMAJ].(:~. HematiiIe contin glutation redus care impiedica oxidarea gruparilor sulfhidrice ale hemogl0 binei sub ac!iunea unor toxine (toxine ale agen(ilor infectio~i, ingestia boabelor sau inhalarea polenului unci speeii de fasole) sau medicamente (fenaeetina, dozele mari de aspirina. antimalaricele etc.). Cc1nd hematiiie sunt expuse Ia astfel de agenti, concentrapa normala a glutationului redus este menpnuta prin metabolizarea unei cantitati mai mari de glucoza pe calea :;;untului pcntOl~o-monofosfatilor. Detectele congenitale care dctcrmina deficiente In sinte;w cnzinwlw implicate in ;mntul pentozo-monoiosfatilor au ea urmare oxidarea gruparilor sulfbidrice ale hemoglobinei ~i precipitarea hcmoglobirici in hematii, formand corpi Heinz.

,.

-~citi~

I de ~ir~va~-~kin~Vi..

. .

,\."

;.

'''.

:;.~,~i:-~;,'

".

-~ea mal des mtalnili! cste deficlenta de Q-6-PD (glucozo-6-fosfat-dehldrogenazal.:1f~smlsa ereditar, gena implicata fiind situata pc cromozomul X. Manifestarik clinice :al{:{~aDemici hemolitice apar la barbali $i la femeilc homozigote. J('?l?[~' _I~,W .'

45 ',",

----

r
2. CAUZE EXTI~AERlTROCITARE ilil factori fizici *care actioneaza asupra sangclui rc~oltat: -agitarea tuburilor eu sange, :

..

cu raze X sau UV, ,~:: -congelarea / deeongelarea repetata, -,~~J -modificarea osmolaritatii s~ngelui sau mediului In care sunt hcmatiile. , '~~; *care aetioneaza intravascular: ,;,(it' -iradierea eu raze X sau UV, -modificari ale peretilor vase lor mici, cu Ingustari ale lurnenului ~i blocaje ak circulatici, care favorizeaza fiagmentarea hematiilor ~i formareade schizo cite (exemplu: )1emoliz3 microangiopaticii din coagularea intravasculara diseminata acuHi), II -trecerea sangelui prin aparatul de dializi'i la pacienti cu afectare renala scver~, care neccsiti'i riniehi artificial, .. -protezarea valvulara aortica, boala valvulara aortica (-apar schizocite = fragmcnte eritrocitare ), 0: -hipersplenism (hipen-eactivitatea macrofagelor splenicc cu citopenie sanguina :;;i splenomegalie), II -modificarea osmolariHitii sangelui.
'i:
'

&I

-iradierea

-contaetul

prelungit

1.1 sangelui

cu sticIa7

Ql tactori chimi~
-solventi ai lipidelor: alcool, benzen. cIoroform, eter etc. -substante care precipita proteinele: acizi, baze, siiruri biliare, .. -substante medicamentoase in doze mari: penicilinele, aspirina, fenacetina, primaquina. analogii vitaminei K, met iI-dopa etc. CI -metale: plumb, arsenic. c.) factori biolgici .. -veninurile unor specii de albina, ~arpe, paianjen, scorpion, -toxinelc microbiene-determina hemoli7ii ~i anemie in boli infectioase (exernplu: infectia eu streptococ l3-hemolitic) II -infectia cu Plasmodium (agentul malariei), -prezenta anticorpilor (IgO) sau/~i complementului (frac!iunea C3) pe suprafa~a hemaliilor produce anemii hemolitice prin mecanism imun: -hemoliza serologica, post-transfuzionala, in cazul incompatibilitatii de gmp sanguin; -anemia hemolitidi autoimuna, idiopatica (din lupusuI critematos diseminat, limfoame etc.),
II
'"

-hipersplenismul. VI.2. CLASIFICAREA HEMOLIZEI

In fUI1c~ic de c~nditiile in gre arc !q.r-; eslc: I. ,.tJziologicii -se desta~oara in organele sislemului reticulo-endotcli~J, ll}.s.peci~n splinii, sub . aqiunea macrofagelor locale, care fagociteaza zilnie circa 1,5 miliarde hcmatii imbatrfuiite; 2.~a!!!.!pJt.iCii datorata actiunii agentilor hemolizanti, lizeaza ~j hematiile, tiner~ ~.i ~sta~oara _-este ~i iT'Jtravascul<!,r; '.\: se 3. experimentala, de laborator, reali/'.ata de ccle mai multe ori prin agitare mecanica .sau introducerea hematiilor In mediu hipolon.
,

46

"-~.__~...;-_-~~ -.'C.' ..., ~., , ,.....

~--------_._.

-~

~.-.

h__

__. _ ._. ~ ____._

Dupa mecanisme Ie rin care sc .r9dllGg hemoliza: 1. hemoliz coloid-osmoliL:ii -hemoglobina pariise~te hematiile datorita cre~terii pcrmeabilitatii mcmbrananei eritrocltare, rara ruperea ei (excmpJe: hemoliza In mediu hipoton, prin congelare, prin iradiere UV); 2. .ItInJlN61te!iZtlmembrana ~i stroma sunt rupte (hcmoliza data de agcntii chimici ~i biologici).

Dupa loctlj uncle se produce.. hemoliza este de doua tipuri: r:..~J:,.>lrnvmclllar?L ~elulele sistemului monocit-macrofag din splina, ficat, maduva

osoasa
.

.~~~~ (sistemul reticulo-histiocit~r) fagociteaza hematiile Imbatn'initc,Iczate sau anormalc;

.;~}: intravasc.ylarii -este patologidi, hemoglobina cstc clibcrata in sangc, unde circula legata de 0 ..~~~;~ proteina specifica (haptoglobina). Hemoglobina este captata ~i distrusa de ditre macrofage. La concentratii ale hemglobinei libere peste 100 mg / 100 m1 sange, acesta traverseaza membrana filtranta glomerulara ~i 0 parte se elimina prin urina. Deci, spre deosebire de hemoliza extravascula;'~, In cazul hemolizei intravasculare existi'i hemoglobinemie ~i hemoglo binurie. Din distrugerea hemoglobinei rezulHi hem (fier ~i protoporfirina IX) ~i globina. Fierul va ti reutilizat, ca ~i aminoacizii globinei,' iar protoporfirina IX va fi metaboliz.ata la bilirubina. Bilirubina va fi conjugata 1n ficat ~i elilT!jnat~iprin bila In intestin, unde este convertita la uro-. mezo-, sterco-bilinogen. Depa~irea capacita~ii hepatice de conjugare duce la cre~terea bilirubinemiei, pana la aparitia icterului ( daca se hemolizeaza peste 300 -- 500 ml s::lnge .I zi).

1.

2. ~obanciita (imuna sau non-imuna).

Hemoliza patologica este:

(afectarea congenitaJa a structurii eritrocitelor);

VI.3. Testul de fragilitate osmotidi. (Determinarea rezistentei gIobulare In mediu hipoton Mosso-Hamburger)

prin metoda

Solutia care are 0 presiune osmotica egaHi Cll a plasmei (300 mOsm/l) se nume~te mediu izoton. Hematiile pot fi pastrate Intr-un mediu izoton mai multe ore. fara a se modifica. Mcdiul izoton [olosit este serul fizioloQic, 0 solutie de NaCI de concentrape 0,9 g%. Solutia care are 0 presiune osmotica mai mare dacat a plasmei se nume~te mediu hiperton. Eritrocitele puse 111mediu hiperton pierd apa, pentru ca apa treee prin membrana eritrocitara din mediul cu presiune osmoticii mai mica -interiorul hematiei, in mediul extern hiperton. Hematiile se ratatineaza (se zbarcesc). Solutia care are 0 presiune osmotidi mai midi dacat a plasmei se nume~te mediu Itipotoll. In mediu hipoton apa intra In hematic, volumul eritrocitar cre~tc ~i cfmd atinge dimensiunea critica de--135 !J3 hcmoglobina ioccpc sa iasa din hemalii. A detem1ina rezisten!a gIobulara inseamna a ana care cste concentratia solutiei hipotonc de NaCI la care hemogIobina l11cepe sa paraseasca hematiile -rczistcnta globularii minima. respectiv concentratia la care hemoliza este completa -rczistcnta maxima.

mediu izoton

mediu hipoton

mediu hiperton

47 ....

"

~.

r
f

Materiale necesare: -18 eprubete de.hemoIiza, numerotate, a~e7.8lepc stativ; -ser flZiologic (solutie NaCI 0,9%); -apa distilata; -sange proaspat recoltat pe anticoagulant; -2 pipete de 2ml, gradate; -pipeta Pasteur.

.!eImica:;f

'~: -in eprubetele de hemoliza sc pipcteazii ser tiziologic: 1,8 ml Lnprima; J,7 mJ in a dou~: 1,6 ,. ml in a treia ~i ~a mai departe, pana la ultima in care se pun 0, I m!. . -se completeaza cu apa distilata pana la un volum total de 1,8 ml: in prima eprubctii nu se adauga apa; in a doua se pun 0,1 m/; in a treia se plln 0,2 ml etc. Concentratii1e solutiilor de NaCl scad de la 0,9% in prima eprubeta la 0.85% In a doua; 0,8% In a trcia ~i tot :~a_ eu dtc 0,05% in fiecare eprubeta. . -cu pipeta Pasteur se lasa dUe 0 pidHura de sange sa cada in solutia din fiecare eprubeta.. Nu se agita. Se lasii in repaus timp de I ora.

Eprubcta

~ol NaCI0,9%~_ I. Api!djstj!~ta(ml) ~ _ _~~ Concentratic (%L0,5

41

Rezultat. Interpretare: In mod normal, daca hematiile nu prezinta modificari patologice, se observa (fig. VR.t): -In primele 9 eprubete hematiile se depun fa fund fonnand un sediment ro!;)u o pac. inT slJpernatantui este ineolor. Aici nu exista hcmoli7.ii, hematij!e rczistii la conditiile de medin. '> -Eprubetele 10, I J, 12, 13 contin un sediment redus ~i supernatant colorat ro?~ ceea ce indica prezenta hemolizei partiale. Coneen/mlia soil/fief de NaCl de 0,45%, din a JO-a eprubelt.l (prima eprube/a la care apare hemoliza par/iata) corespunde rezistenlei globlilare minime. ;;:. -ineepand cu a 14-a eprubeta pana la ultima, nu mai existii separare sediment / supernat.ant. solu!ia are culoare ro~ie, hemoljza este totala. Coneen/ratia solu!iei de NaCI de 0.3%, din (J 13-a eprube/ii (ul/ima eprubeta la care hemoliza es/e par{iala) corespunde re::istenlei globulare maxime. Valori normale:
-rezistcnta -rezistenta globular-a globuladi minima maxima

= =

0,45%

-concentratia

de NaCI a primei

cpnibc!c

in care

sc

constata hemoliza;
0,30/0 -concentratia de NaCI a ultimei eprubete in care se mai

observa. hematii nehemolizatc;-. -~tre 0,45% ~i 0,3% este intinderea sau scam rezisten{ei globlilare.
.-:,: Varia! ii:<',~. I. Deplasarea la stanga a searii de rezistenla (cxemplu: 0,50 - 0,75%) arata cii bematiil~"4~q) rezistenta scazuta. Se intalne~te in hemolize intense ~i este insolitii de anemie ~i' icier hemolitic. Cauza poate fi eritroeitara sau extraeritrocitar,1. Apare ~i dupa splenectomie. indicand 0 populatie eritrocitaralmbatnlnita.
',... f-.,

48

~-

---

-~..

-.-----.-..

.J

2. Deplasarea la dreapta a scarii de reZislen!a (exernplu: 0,1,- 0,3%) indica prezenta unor hematii ,rezistente. Apare in hipersplcnism, dar ~i dupa hemorag'ii importante, odatfl cu refacerea volumului globular prin stimulare mcdulara ~i elibcrarca unar hematii tinere in circulalie. 3. apropierea celor doua valori ale rezistcntei globularc (maxima ~i minima) indica 0 populatic eritrocitara omogena. 4. ,Diferenta mare intre cele doua valori ale rczistentei globularc (maxima ~i,minima).indica 0 ,populatie eritrocitara heterogena.

,','

0
-',- ".1

' .',
'.. .

, 'I I,

" ",:':,; ;'. ",

I I .'.:,:::, . ..

, ,. :\, 't:,'" .j

:
.. "

:':-:- q

_'

::,-",;,-,-, '. - . I :}.

YY\J
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Fig. VI1.1. -Detenninarea rezistentei globulare eprubeta 10 -rezistenta globulara minima; eprubeta 13-rezistenta globulara maxima.
.....

.',

'. ,,\. 'i" .. ',-

18

~I~~;.
-', :;;.;~

--

Sferocitoza

Eliptocito:d 49
....

'

, ~ ,.

I H

VII. SISTEME ANTIGENICE ALE MEMBRANE I , 'ERITROCIT ARE

.

I I I

Pe membrana eritrocitelor exista cel putin 100 de tipuri de antigene care pot detennina

reactie specifica antigen ~ anticorp ~i alte circa 200 tipuri, care sunt mai putin active din punct de
vedere antigenic. ';-.~i~'~:'-;AIT" fost identificate 16 sisteme antigenice mai importante. Antigenele H, A, B sunt preiftit'e I.amajoritatea oameniIor: La 85% din populatie exista antigen Rh. Sistemele antigen ice Kefl{:S:ecretor, Lewis, Ii, Duffy, Kidd, Lutheran, MNSs, Xg etc. se Intalnesc mult mai rar, ell 0 incidenta de 1 : 100000, mai ales la cei cu grup sanguin 0. Toate siste~ele antigenice apar Ja inceputul vietii embrionare (ell exceppa sistCIJ"': lJj Lewis care are origine tisulara ~i se fD(eaza pe hcmatii dupa na~tere) ~i nu sc modificf, ;}c parcursul vietii. Antigenele putemice, ale sistemelor OAB ~i Rh, care In prezenta anticorpilor spceifici dau rapid reactii antigen - anticorp au importanta in clinica -in transfuzii ~i sarcina. Celc L',-.(e antigene, cele slabe, sunt evidentiate in medicina legala, pentru identifidiri ale probelor de ~:' , ,~e sau pentru stabilirea patemitatii. Sunt utile ~i pentru diverse studii populationale.

VII.!. GRUPELE SANGUINE OAB

VII.!.!. AGLUTINOGENE. AGLUTININE. AGLUTINARE.
Existenta antigenelor eritrocitare ~i a anticorpilor specifici a fost demonstraHi de Landsteiner la inceputul secolului (1900), cand, dupa numeroase e~ecuri posttransfuzjonale. a obs~rvat di uneori eritrociteIe unui pacient aglutinea7Ji ~i lizeaza dupa ce sunt puse lncontact ell pla's'nia de Ia alt pacient. EI a descris grupele 0, A ~i B- ~i a denumit sistemul OAB, cel mai antigenicsistem eritrocitar. In 1902, Decastello ~i Sturli au identificat a 4-a grupa sangu ma. gmpa AS. Antigenele eritrocitare 0, A, B se numesc agIutinogene. Anticorpii plasmatici cu care aglutinogenele reactioneaza specific se numesc aglutinine. Aglutinogenul A are aglutinina specific a a. ~i aglutinogenul B are aglutinina specifica ~.
in .wingele 11I1Ui ilidivid 1111 i:oexistii niciodatii aglutinogenul

aglulinina

specificii

(adica

nu exista A ~i a. sau B"~i 13).Ac~sta este'''legea excluder;; reciproce", .enuntaHi de Landsteiner (1900). In functie de prezenta antigenelor 0, A, B pe membrana hematiilor ~i a anticorpilor specifici In plasma, sunt patm grope sanguine: 0, A, B, AB: GRUP A SANGUINA.

a (I) A (II) B (Ill) AB (IV)

AGLUTINOGEN uu exista A B A,B

AGLUTININA. a.~ a. nu cxista-

~----

,."

,p. -- "

~ .,-

. ---

------_.

i i-

Ae:lutinogellcle O. A. B Sinteza incepe la nivelul membranei eritrocitare din stadiul de erilroblasl, din luna a ]';[J a vietH intraulel1i1e, sunt complet active imunologic la copilul de 6-12 luni ~l raman-nemodificate toaHi Vlata. Formarea lor cstc dictata de caractere transmise ereditar, prin gcnelc alele situate pe doi cromozomi adiacenti (unul patern ~i unul matern), cate 0 gena pc fiecare :c~<?mozom.Deci '-1J2aritia aglutinogenelor :}ia grupelor sanguine (fenatip) depinde de mo~tenirca
.

)tg~#eti~ft a fieciirui organism, de formula genetidi a eelor doicromozomi enoli ~. ~(2;s~~~1).;:~lSinteza aglutinogenelor ~l este conditionata de prezenta antigenului H, a carui ;;si!lt~~este eontrolata de gena H. In lipsasubstantei antigcniee II, aglutinogenele A:?i B nu se
..

pot sintetiza, chiar dadi genotipul contine genele A sau/:?i B. ul sa uin A esteneomo en din unet de vedere al uterii anti enice. Subgrupul Al (80% din cei cu grup sanguin A) prezinta putere antigenica maxima, adica aglutinogenul At aresensibilitate mare fata de aglutininele a ~i---;glutineazarapid Cll acestea (At = A tare). Puterea antigenica scade la grupele A slabe: A2 (circa 19%) ~i celelalte, mult mai rar Intalnite (ci;ca 1%)

- A3.

~,

A5, ~,

Am' Ag, ~,

Ax' La acestc subgrupe

reactia de aglutinare

se produce

lent ~i

este nevoie de titruri mari de aglutinine a, nu apare boala hemolitidi :?i nu apar nici reactii hemolitice la transfuzii repetate eelor eu grup Al sau AIR. Antigenele GAB se gasesc pe membranele tuturor celulelor din organism (leucocite, trombocite, adipocite etc.), se fixeaza ~i pe hepatoglobina, transferina, imunoglobuline. De asemenea, sunt prezente sub forma hidrosolubila la 80% din indivizi :?i in secretia salivara, gastric a, lacrimala, in laptele matern, dar nu in lichidul cefalorahidian. EUminarea lor in acestc secretii se transmite tot ereditar ~i depinde de prezenta altor doua tipuri de gene aleIe, iCele ale .sistemelor Lewis (Le/le) ~i Secretor (Se/se). La indivizii homozigoti Se/Se. sau heter&zig:01~Se/se antigenele HAB se secreta in saliva; ei sunt numi!i secretori. Indivizii homozigoti Se!s'~'sunt nesecretori.
; ::Ailu ti'ninele

'fgf;2{~N:~~unt antico!lJi (=imunoglobuline, =gamaglobuline) d~tip IgG ~i I~t\1.. Au proprietatea ~d~';:ada reactii de aglutinare eu antigenele (aglutinogenele) eritrocitare specifice :?i de a liza eritrocitele (hemoliza), in special IgM. Se deoscbesc: :Zfllutinine naturale ~ele care se ga.sesc in mod nOlmal in plasma persoanelor cc nu au aglutinogene spec}fice pe eritrocite; . -Llf{lzainine imune ~ele care apar prin izoimunizare, dupa transfuzii incompatibile sau dupa sarcini eu feti ce au grup sanguin ineompatibil eu cel matern. Se numesc ~i izohemaglulinine. "Pentru ca au putere agreganta ~i actiune hemo litica >toarte putemica In prezenta complementului, se mai numesc ~i hemoliziile. Aglutininele g sunt specifice aglutinogenului A (anti-A), cele B- sunt spccificc aglutinogenului B (anti-B). Ae:lutinarea . Este fenomenul de awegare eritrnr;fr,rij (adunare a hematiilor in gramczi),care"apare .. atunci""ci"nd eritroCitele. care au pe Q}embrana'.aglutinogene sunt puse in contact. cU'agJUtinine . ,<:~'~~. specifice (A ~i a; B ~i 13).Aglutininele se ata~eaza de eritrocitc. IgG are 2 locusuri (= anticorp bivalent), iar IgM are 10 locusuri de fixare)''(~)1im'icorp multivalent), care Se ocupa in acela~i timp ~i apar aglomerari de critrocite. Celule'le aglutinate sunt lizate prin fagocitoza, de catre macrotagele sistemului reticulo-histiocitar (ITlilduva osoasa, ficat, splina) in cateve ore sau cateva zile.
.

... 51

_.,

~-----

-~---------

IEste posibil

I ___

ca reac!ia de aglutinare, care cstc 0 reaetic antigen-anticorp, sa fic urmaU'ide

liza direcUL imediaU'i a eritrocitelor. Acest lucru se intampla In acddentc de transfuzie, -fiind nevoie de cantitati mari de anticorpi, In special de IgM -hemolizine. Prezenta sistcmelor antigenanticorp (aglutinogen-aglutinina) activeaza sistemul complementului ~i se cIibereaza cnzimc putemice, proteolitice, care rup membrana hematiilor.

Vll.1.2. METODE DE ,-DETERMINARE A GRUPELOn SANGUINE OAB

1. Metoda Beth - Vincent Estecea mai folosita metoda, permitand 0 determinare sigura ~i rapida a grupelor sanguine OAB. Principiu: Se pW1in contact eritrocitele de cercetat eu seruri care contin anticorpicunoscuti ~i se observa daca apare agIutinarea. Tehnica: Se folosesc 3 flacoane eu seruri hemotest, care contin aglutine CU110scutC:
,

SER HEr.,,10TEST 0 SER HEMOTEST A SER HEMOTEST B

_JAGLUTININE a AGLUTININ~ AGLUTININE a

Se pregate~te 0 cutie Petri in care se aeaz.a0 hartie de fiItru umezita. Pe 0 laI11..a de sticlil degresata ~i uscata se pune cate 0 picatura din fiecare ser hemotest, eventual notandu-se pe lama tipul de hemotest. ,~;," Se tilteapa pulpa degetu!ui ell un ac steriI ~i apoi eu eoltul unai lIte lame curate se ia 0 ~ cantitate de sfu1ge ~i se amesteca cu picatura de ser hemotest zero. Cu lItcolt allamei slia din nou putin sange ~i de amestedi ell picatura de ser hemotest A. Se repeta opera!iunea amestecandu-se eu hemotestul B.

pune lama in cutia Petri care se acopera. ~'Aten!ie: raportul intre cantitatea de sange ~i serul hemotest trebuie sa fie eam 1/10"- 1/20,' pentru ea aglutinarea hemtiilor sa fie bine vizibiHi!
R,,', Se

Interpretare: Obi~nuit, pot apare '" variante, aglutinarea producandu-se acolo unde aglutinogenul eritroeitelor din sangele de cercetat gase~(e aglutinina speeifidi In serul hernotest. Reac!ia se urmare~te la 2-3 minute dupa punerea In contact a eritroeitelor de eercetat eu hemotestul
"l

~V3riairtaT~p-s;mguin 9 Hemotest 0 A
(a, (3)
NU Varianta 2 = gru Hemotest 0

(~)

B (a)
NU

Yariant~3 = g~ sanguin B
Hemotest

(a, P)
DA Varianta 4 = gru Hemotest 0: (a, 13) DA:

(3)
DA inAB. A (f3)

B (a) NU B (a)
I '

NU
uinA

A
(13)

B (a)

(a,f3) DA
DA = aglutineaza;

--

1\TU DA -----NU = nu aglutinea71i

DA

DA'

52.

._------.-_....

. ," -~-.. -~.,.

,"-".-

Hcmotest

---

----

Hemotcst o

000
Hemotest o A 13

J lliJ
Bill
-

--_._-Hemotest
--_._-------

G
A

0 ~
13

,~-@
~~~F -'.
.~~!!:~::.

~-O--~
..

._' Dadi priviti eu atentie cele 4 variantc de mai sus, observap di pentru identificarea celor 4 grupe sanguine mtera necesara folosirea hemotestului O. Totw,'i acesta se folose~tc obligatoriu pentru a se evita coniuzia grava intre grupuJ salJguin 0 ~i oricare din subgrupe1e grupului A, altul dedt AI: -Hemotestul B are un titru mic de agluU,ine D.,cu care dau reaqie de aglutinare eritrocitelc Cll aglutingen AI> dar nu ~i eritrocitele cu un tip slab de aglutinogen A (A2> AJ etc.). Asdel, eritrocitele de la un individ eu grup sanguin A2, A3 etc. dau 0 reactie ce se interpreteaza ca lIind caraeteristica pentru grupul sanguin O. -HemotestulO contine un titru omit mai mare de aglutinine a, la care agllltineaL.a ;;i subgrupele mai put in sensibile Ab A3 etc. Deei, exista 0 a 5-a varian fa, de a observa aglutinare numai la hemotestul 0, ceea ee arata ea este vorba de una din subgrupele grupei A, cu putere antigeniea slaba:
,.-.--------

Varianta 5 = grup sa!.lguin_~.1A~5,

Hemotest

A6, Am etc.

0 DA

A NU

B NU

0)

\;,0......;

Erori de interpret are pot apare in caz de: eitire la peste 3 minute, pentru ea incepc liza hematiilor; ner,espectarea proportiei de dilutie sange/ser de 1/10; pseudoaglutinare = falsa aglutinare, mtcilnita in hipeefibrinogenemii.

2. Metoda Simonin Pricipiul pe care se bazeaza este invers fata de metoda Beth-Vincent: se identifica tipul de aglutinine din plasma sau ser, folosind slIspensii de eritrocite ClIantigen cunoscut, A sau B. 3. Metoda Jambreau Este prima metoda care s-a folosit pentru a se peeveni gre~elile de transfuzie ~i eonsta in amestecul direct al unei picaturi de sange de la donator :;Iide la primitor. Aparitia aglutiniirii
lnsemna di. transfuzia_!lU era compatibila.'.._-"..,. '."'~j:~i1'>'

.....53

-------

----------

---"._----

VII.2. TRANSFUZIA
In'ectar In anemii severe. Hematiile donate nu trebuic sa aiba pc membrana lor aglutinogcnc spccifiec aglutininclor din sangele' primitorului. pentru ca aglutineaza ;>ilizeazil. Pe de altapartc. va cre~te mult titrul aglutiri}ner9r omoloage, astfel e~ prin hemoliza se cIibcrcaza mari cantiHiti de hemoglobina libeiii':~is~instaleaza ~ocu] hemolitic. Reguhi',transfuzici cstc ca ill sallgele primitoru/lIi ~'iinil existe aglutilti/1e care sa lizeze Itematii/etransfuzate. Conform acestei reguli, transflIziile se pot face: >- Grupa 0 -pentru ca nu are aglutinogen doneaza la toate grupele, incJusiv lui 0 (este donator universal); 'tdara la lIn rimi a unci cantitati de san e integral rovenit de la un

..donator. <;pnJl.,lll~~tc trans!uzie. Trans{uzia se f~iCC in cazuri de hemoragle masiva eu ~oe volcmic.

-prime;>tenumai de la O. );- Grupa A -do.neaza grupei A !i AB;

>-

,.

-pnme;>te de la A ~] O. Maximum 1 Grupa B -doneaza grupei B :?iAB; 500 ml ! -prime~te de la B ~i O. AB Grupa AS -donea7...adoar grupei AB; ~ -prime;>te de la toate grupele, inelusiv de la AB (cste primitor universal).
I

~ ~

/'

~.

Desigur di transfuzarea sangelui tie grup 0 la 0 persoana ell grup A, B sau AB Lnsearnna

introdueerea de aglutinine a. ~i P in circulatia sanguina cu hematij ce au aglutinogeJ:t A, B.

respeetiv ~i A ~i B. Acest lueru este posibil numai In 1imita de 0,5 litri sange transW7.ar;'::cll eonditia ca titru1 aglutininelor in sangele de grup 0 al donatorului sa nu depa~easca\J'valbrile normale de 1/512 pentm a. ~i 1/128 pentru 13.In aceste eonditii, plasma donatorului se dilucaza imediat ~i eritroeitele ~i mai ales endotelii1e vaseulare ale primitorului fixeazii aglutininele. iar titrul ~e aglutinine seade prea repcdc pcntru a aglutina ~i Ii:.whematijlc primitorului. Doeli este necesariiq'trallsfuzie mal mare de O-,-5/{tri,regula de mai sus nu mai este valabila, fJ...'tmsj'uziii,'te Ja--;;e niLma; izogrup-fcll siillge de acela~'j grup sanguin). . Se-poate face 0 transfuzie de 2 litri de sange 0 la un bolnav AI eu rezullatc bune, dar,

daea in ziua unnatoare S~ lransfuzc~a aceluia~i bolnqy sang~ AI, apare ~ocul hemo1itic pentru ca prima transfuzie de grup 0 a adus aglutinine a., care persista eateva zile In sangele primitorului ~i lizeaza hematiile A t din a doua transfuzie. $i la transfuziile fiicute eelor eu grup AB, primitorii universali, trebuie avut In vedere ea injectarea masivii ~i repctatii la intervalc mici de timp de aglutininc, prin transfuzii eu sangc de alt grup. poate duce la ~oc hemolitie.

.
. .

Reguli de transfuzie:
Donatori tara simptome clinice de bonln.
" < ;,

{n sange este te51ata prezenta HIV ~i a virusurilor hepatitice eu transmiterc parenterala, tip B ~iC Recoltarea sangelui"de 1adonatori se face pe anticoagulant ~i Se pastreazain flacoane.steriJe . . la 4C, Inealzindu-se lent Inainte de folosire la 37C. Se tine cant de compatibilitatea OAB In limita de 0,5 litri; peste 0,5 litri sc fac.~ .,JoO numai ,. ...:.J;' "..., :,
lZOgrup.

54...

rI

Se tine cant de compatibilitatea Rh (\e/.i "Sistemulantigenic Rh"):

-sangele Rh negativ Taraanticorpi anti-Rh sc poate dona la Rh negativ ~i la Rh pozitiv; -sangele Rh ncgativ eu anticorpi anti-Rh sc po ate dona \a Rh ncgativ; -sangele Rh pozitiv se transfuzeaza numai la Rh pozitiv. In timpul transfuziei pacientul este supraveghcat tot timpul.

Hcn.n>.liza ~i ~ocul posttransfu7.ional: ~,:~.\~t;~,;~ntconsecinte ale accidentelor prin incompatibilitate de grup OAB sau Rh. Uneori apar r~ii heplolitice ~i dupa transfuzii de sange expirat, intectat sausupus brusc ~i repetatla racire ~i<mbalzire. Transfuziile realizate incored, faraa tine cont de compatibilitatca OAB sau Rh, determina aglutinarea ~i liia eritrocitelor, cu aparitia de concentratii mari de hemoglobinii liberii in sange. Hemoglobina circula legata de a haptoglobina (proteina plasmatica). La conccntratii peste 100 mg%, hemoglobina libera se elimina prin urina, dar 0 parte difuzeazii perivascular. Hemoglobina libera plasmatica ~i perivasculara e$tc.,metabolizaHi la bi~irubina. Bilirubina este captata ~i conjugata de ficat~ apoi eliminata prin bila in intestin. Efectele accidentelor transfuzionale difera ~i sunt mai grave cand sc transfuzeaza 0 cantitate mai mare de sange, cand titrul anticorpilorspecifici ai primitorului este marc, cand reaetivitatea organismului primitor estc crcscuta ~i in pJasma lui sc afla anticorpi putcrnici care fixeaza rapid eomplementul ~i produc hemolizi1 severa intravasculara. Uneori transfu7.area :l ca!iva ml de sange determina moartea pacientului, alteori apar (sub)ictere hemoJiticc sau transfuzia este inefieientii, fara a apare alte manifestari: , ~noliza cste acuHi, la diteva minute sau ore de la transfuzie (masiva ~i rapida), apare ~ocul hemolitic, cu eetalee, dispnee ~i senzatie de eompresiune toraeica" nelipi:;>te, tahieardie, hipotensmne arteriala, fi-isoane, puis tiliform. Durerila lombare atrag atenfia~?"{upra existentei unor complicatii renale. Pot aparc: oligurie eu hemoglobinurie, insufieietl!fi'jof~ful'la acuta eu anurie, Uffilare a preeipiHirii hcmoglobinei in tubii ncfronilor, vasoeonstrictiei ~cnalc data de substantele toxice eliberate consecutiv reactiei antigen-anticorp ~i blocfuii functiei renale. Si~gurultratament eficaee este hemodializa (riniehiul artificial): .:.,;;~.~:;:,Daea h~moliza nu este aHitde rapida ~i intensa, In timp, se acumuleaz.:~cantitati mari de bil~n:hbiri}.. one . ima n .. c 1 mo~ Cand acesta valoare .devine mai mRr~ Of'cat dublu apare ie/end (colorarea tegumcntelor ~i mucoaselorm galben). Daca ficatul funqioneaza normal, ieterul nu aparc dt7ciitatunei cand sc hemolizeaza peste 3001111 sange/zi.
. .

-.

VII.3. SISTEMUL ANTIGENIC Rh

VII.3.t. AGLUTINOGENIJL
.

Rh. ANTICORPLI ANTL-Rh.

Existenta lui a fast intuita de Levine ~i Stetson In anul 1939, In cazul unei femei eu grup
. .. ...' ~";".

sanguin 0, care. la a doua sarcina, a dat I1a~tere unui.Tatmort ~ia prezentat 0 reactie s~:ver~clPpa .
o transfuzie cu sange de la so!ul ei, ell grup-tot O.
.

A fost descoperit in anul 1940 de Landsteiner 1;'1 Wiener, care I-au denumit .'~ist,~ifu,.Rh
a fost identificat ~i pe eritrocitelc de maimuta Maccacus Rhesus. Este prezcn(la(85%
. .

pentruclt

din populatia alba (Rh+):?ila 100% la populatia de culoare, la asiatici ~i eschimo~i.

.. ~lutinogenului) ~oproteini'i integrRtii 'in stratul lipidic de la suprafata entrocitara, !ncepe din prima luna a vietti intrauterine ~i se gasqte sub control genetic,

j5
~---~----_.-.._--

fiind transmis ereditar. Ca ~i antigcnelc OAB, antigcnul Rh se sintetizeaza in prczenta uncI perechi de gene Rh, de provenienta materna ~i paterna. Spre deoscbirc de sistemul OAB. la persoanclc care nu au antigen Rh critrocitar (Rh-) nu apar spontan anticorpi (aglutininc) anti-Rh In plasma, ci numai dupa un contact cu antigen Rh, prin mecanism de izoimzlIIizare. Anticorpii anti-Rh sunt 'gO incon1l2lcti, monovalcn(i. Mai rar sunt ~i anticorpi comple~i de tip 19M. m::; Reactia dintre antigenul critrocitar Rh ~i anticorpii anti-Rh plasmatici se numc~tc )~bJiemagllllil1are ~i are ca urmar~ aglutinarea ~i liza eritrocitelor (hemoliz.~). ":~~r'" S-a observat ca reaqia dc' aglutinarc produsa de puncrca In contact a eritrocitclor Rh+ eu 'aglutininele specifice, anti-Rh, nu are aceea~i intesitate la toti indivizii. Apoi s-a demollstrat ea sistemul antigenic Rh este format din mai multe antigcnc grupatc, fiecare din cle avand puterc antigenica diferita. Deci exisHi mai multe subgrupc Rh.: RhO (D), rll' (C), rll" (EJ. fli!a mai mare putere alltigeniciiJJ are subgnwa RhO (D). Subgrupele rh' ~i rh" au putere antigenica 1O'm1elmca ~i nu d~nnina accidente de illi:Oillpatibilitate. PersoCll1eleRh+ aufaclorul RhO (D) prezent pe hemalii, factorii rh' # rh" pot fi prezenli sau absen{i. La delerminarea Rh-ului se

sfabile~fe mmzai preze17!o sau absel1{afactoruluiRhO(D).

In lipsa antigene!or 0, C, E se sintetizeaza alte antigenc eritrocitare, slabe antigenic, care rareori dau reactii de izohemaglutinare. Aceste antigene se noteaza 1IrO = d, HI" = c, Hr" = e. Deci, sistcmul Rh este format din 3 percchi de antigene D-d, C-c, E-e, care au caractcr antitetic, adica abscnta uneia implica obligatoriu prezenta celeilalte. Dar prezenta uneia nu exclude prezenta celeila!te, pe un eritrocit puUind coexista ambele anligcnc: d ~i D, c ~i C, c ~i E. Sintcza lor depindc de transmiterea creditara a pcrechilor de gene alele (una de origine matcma ~i una paterna). Genotipic, existii homozigoli (de cxemplu, cc sau CC) ~i hctcrozigoti (c.C). Sunt trei perechi de gene aleIe, cate una pentru Jiecare antigen (C-c, D-d, E-e), foarte strans lega~~, tormand un complex antigenic, care ocupa pozitii fixe (aceia~i loci) pe perechile de cromozom~? Exista opt tipuri de cromozomi, corespunziHor ClIcele opt tipuri de combinatii posibile:

,.

Cuno~terea tipului de Rh prezinta importanta pentru transfuzii (vezi regulile transfuz;iei) ~i in eazurile de femei eu Rh- ~i antieorpi anti-Rh, insarcinate cu fcti Rh+. Anticorpii anti~J~.h tree bariera feto-placentara ~i ajung In circulatia ferala unde produc hemolizii. in functie!,ide intensitatea hemolizei latul este afectat u~or (anemic) sau sever (moarte intrauterina).

56 ...
; ~-_.._--_.
--..---..--.----

d_'_~

VH.3.2 DETERMINAHJt:A GRUPELOR

SANGUINE

Rh

Tchnl~Jl; Se pregatqte 0 cutie Petri in care se a~eaza 0 hartie <.Iefjltru umc7.ita. Pe.o lama <.IestieHl degresata ~i useala se pune 0 piditura de ser hemotest
.

anti-Rh (eu

aglutinine anti-Rh).

I I

I I
i
I i i
i I

, ,:. Se inteapa pulpa degetului cu un ac stcril ~i apoi, eu eoliul unci alte lame curate, se ia 0 midi :$:k;,l cantitate de sange si se amestedi Clipicatura <.Ie ser hemotcst. :I~~:~ S~.a~eaza lama in ~utia Petri ~i se pune la termostat la 37C, timp de 0 ora. c,~;.~t::lSe observa daea apare sau nu aglutinarea, eventual tolosind un microscop optic (obiective
.

lOx,40x).

I
I

. Interpretac~ -dacaapare aglutinare => grup Rh+,

-daca nu apare aglutinare => grup Rh-.
.

i \
!

r
I

o
aglutinare absenta Rh negativ

@
'- ~. ...:".
'

aglutinare prezenUi Rh pozitiv

"

57

+--

------

-----

VIII. LEUCOCITELE. TIPURI DE LEUCOCITE.

Leucocitele. celulele albe ale san elui, slint componentcIc mobile ale sislemului imun. SJ,wt 0 populatie celulara neomogena~ exisHi doua grupe mari de leucocite: grallulocite

.care au a

..

ito lasmatice vizibile la microscopul optic- ~i agraul/lacite -care nu conpn

grap~latiicitoplasmatice.

'/i/:, Ca ~l celelalte celule sanguine, provin din cclula stem hematopoictidi pluripotentQ. Din ea sez~i~ientiaza celule stem orientite pe linie granulocito-monocitara (aH'ituri de liniile eritrocitarft ~i megacariocitara) :;;ipe linie limfoida. anulocitele i' Imai In I ;;i raman aiei pana vor fi chemate la locul unde a patruns agentul patogen. Rezerva medulara de granlilocite este mare; aici leucocitele sunt de circa 3 ori mai numcroase dedit In circulatia sanguina, adica cam cat s-ar forma in 6 zile. Limfocitele provin din celuJa stem mcdulara difercntiata limfoid ill timpul vietii embrionare. Din maduva ajung In organele limfoide centrale unde sunt instruite (diferen!iate) :in: limfocite T ill timus (putin timp lnainte de na~tere ~i cateva luni dupa) ~i limfocite B in ficat (luniJe 4 -7 ale vietii fetaIe) :;;i apoi ln miiduva osoasa (restul victii intrauterine ;;i mca 0 perioada postnatal). Din organele limfoide centrale, limfocitele tree in sange, circula Iiber cateva ore :;;isunt sechestrate In organele Iimtoide periferice: ganglioni Jimfatici, splina, inel limf:'1ticWaJdayer, placi Payer. Aici stau ill stare domlanta panii sunt stimulate de un antigen specific (substanta recunoscuta ca fiind straina organismului. capabila sa induca lffi raspuns clin partea sistemului imunitar). Limfocitele ajung in circulatie prin drenajul limfatic aJ ganglioniJor, raman ruci cateva ore, apoi prin lirnfli se relntorc in ganglioni ~i relac acest circuit continuu, timp de luni - ani-de zile. -)
I

VIII.t.

NUMA.RAREA

LEUCOCITELOR

Principiu: Se numara leucocitele dupa prealabila lor diluarc cu 0 solutie care clislruge hcmatiile, folosind acelea~i tipuri de camere de numarat (hemocitometrc) prczentate la capitolul "Numar~Hoarca hematiilor" (fig. VITI. 1.). . Tehnica: Recoltarea sangelui -Se folose~te fie sange venos reco1tat pe anticoagulant, .lie sange capilar din pulpa degetlilui. La nou-nascuti se recolteza din ciiIcai; -Ca :;;ila numaratoarea hematiilor, se folosesc ni~te pipete speciale numite pipete Potain pentru leucoeitc (tJg. VUI.2.), ell 0 capacitate de II volume, formate din: *un tub capilar pe care suut doua repere, la 0,5 ~i la 1; *0 portiune di1ataHi, ill care se at1ii 0 bila de culoare alb~ cu rol in omogeruzarea diluPei; imediat ce se tennina ace sUi parte diJataHi se a11areperul ] ]; *0 portiune de cauciuc care se tenrul1a cu 0 piesa prin eare se aspira sangeJe. Tinfu1d pipeta aproape orizontala; ell varfulln sange;se aspira pana la diviziune 0,5 Sall).

/ ~

-Se folose~te solutia Turk (acid acetic glacial 2ml, albastn. de metilen 1% -2 picaturi, apii disti!&t~ ad 100 ml), care distruge hematiile ~i care, prin albastrul de metilen continut, coloreaza nucleii leucocitelor, rncandu-Ie u:;;or de numarat. Dupa aspirarea sangclui, timlnd i'n continuarc pipet a aproape orizontala, se aspira imediat soluti~Tiirk pana la reperul ] I. Sangele este imp ins I'n zona 58 , . ~

Diluarea

leucocitelor

}.~:::~.,;:.;"

-~\

dilatata ~i estc diluat aiei. Astfcl, la srnr;;itul umpJcrii in zona capilara va Ii I volum liehid Ti.irk, care nu participa la dilutie. Atentie ca in timpul aspirarii sangelui sau solutiei Ttirk, sa nu se rid ice varful pipClei din lichid. pentru a se evita patrunderea acrului in pipela, care face imposibiHi urnplcrca co recta a pipetei! Pentru omogenizarea dilutiei sc prinde portiunca de sticHl a pipetci mtre medius ~i police ~i ;,:~~gi~iHi} minUte, in pozi!ie orizontalii. }~'3~~t'Daca se aspira sange pana la 0,5 ~i lichid TUrk pana la II, dilutia leueocitelor este 1120. -<;.~~fiise-aspira sange pana la 1 ~i lichid Turk pana la 11, dilutia leucoeitelor este 1/1O. . .' Umplerea camerei de numarat -Dupa degresarea ~i curatarea camerei de numarat se acopera reteaua cu olamela; -Se arunea jumatate din eantitatea continutii in pipeta; -Se lasa 0 picatura sa cada pc camera, la limita cameraJIameia. Prin capilaritate, lichidul intra intre camera ~ilamela, acoperind reteaua. Numararea leucocitelor . -Fanl a 0 mcIina, camera de numarat se ~eaz.a la microscop. Se observa reteaua eu obiectivul lOx. apoi se numara nucleii leucocitelor care se a11ain interiorul a 50 patrate mari, plus cele suprapuse peste doua laluri aHiturale ale fiecarui piitrat mare (Iatura dreapta~i cca de JOS). -Se face media numarului de leucocitc pc un patrat, impartind cifra gasiHi la 50 = A = l1umfu leucocite'patrat. Ca\cului numiirului de leucocite / mm3 &'lngc

-Un patrat mare are latura 1/5 mm; suprafi\!a =1/5 x lI5 = 1/25 mm2 ~tiind di reteaua cste zgariaUi cu 0 adancime de 1110 mm => volumul = 1/25 x4/J.0 = ~t?;f~'. 1/250 mm3 ~':- _,;'! -Deci: A x 250 = numar leucocite / mm3 sange diluat Corectia eu dilutia: ,,)~;q~:pilutie1/10 => A x 250 x 10 = numar leucocite / 111m3 sange :;::B~~diluiie1/20 => A x 250 x 20 = numar leucocite / rom3 sauge
Valori nom1ale:

-la na~tere: 15.000- 25.000/nID13 sangc; -Ja 4 zile: 12.000/mm3 sangc -Ia4 ani: 8.000 - 10.000/mm3sange .
-de la 12 ani, ca ~i la adult: 5.000 Variatii: Cre~terile numarului de leucocite sc nurnesc leucocitoze, slmt tiziologice sau patologice ~l apm in: -etort fi.zic; -la lemeile adulte, Iellcocitele granulocite slmt mai nllmeroase decat la barba~i (acesUi difcrcnp:i dispare la varstnici); -leucocitele neutroflle suntmai numeroase la femeile in perioada de menstrua!ie ~i mai putine dupa

- 9.000/01013 sangc

menopauza;
-postprandial;

"'.

_.

;,*,,'

;{iJ.!'~t'

-sarcinii --cre~te nurnarul neutrofilelor

= leucocitozacu nClltrof1lie;<~p'ir

...r~;-"'~'

-la marii fumatori poate apare leucocitoza eu ncutrofilie, leucocjteIe neutrofile crescand cil.-"pana]a 30% fata de valorile normale; -soliciHiri nervoase; . -majoritatea infectiilor bactcriene. 59

-----

---~

Lcucocitoze severe patologice caract~rjzeaza bolilt.: proliferative medllJare, nllmitc Icucemii. Leucemiile sunt "cancereJe" maduvci osoase, care intt~n:.st.~a:tj) linia alba. IClIcocitara. rol fi cronicc sau acute, l1ccare din acestc doua tipuri I,ariinduJ lor imbracand mai multe forme. ;.. In leucemia granulocitara cronica este 0 anomalie a cclulelor stem medulare, caracterizata prill leucocitoza granulocitara peste 50.000/imm3, fie eu predominan!a neutrol1leIor mature ~i irnature ~i deviere la stanga a fonnulei Arneth, fie eu predominanta bazofilelor sau eozinofile lor. .:,.', Leucemia limfatica cronicii consUi in proliferarea ~i acumularea de limfocite B incompctcnte ')"'~: imunologic, care produc cantiUiti mult seazute de anticorpi, cu durata de via!a rcdusa, acestc limfocite substituindu-se eelor normalc. Limfocito7.a patologidi este msotita de anemic, trombocitopenie, neutropenic, datorate insuficientei maduvei osoase. ~ Leucemia acuta se caracterizeaza prin tormarea masiva a unor celulc anormale ~i imaturc, numite ce1ule leucemicc, care invadea:t.a maduva osoasa ~i dctermina anemie ~i trombocitopenie. Uneori in saoge eXlsta numai celulc !eucemice b!astice ~i granulocite mature, nu ~i fonne intem1ediare, tenomen cunoscut ca- "hiatus leucemic':. :::=>
. .,,0

Sdiderile numarului de leucocite se mmlesc lellcopellii, Stmt fiziologicc sau patologicc ~i se mtiilnesc la: -varstnici -uncle infec~ii virale.

VIII.2. FORMULA LEUCOCIT AR.A.

Reprezinta raportul procentual al diferitelor tipuri de leucocite. Pe frotiu, clasificarea leucocitelor se [(iCepe baza mai multor criterii: Dupa atlnitatea Rcntr!l difexi!i~okH:.aDti:aeizi, bazici sau neutri. Nuc!eii se colorea7.li cu coloranti bazici 111 violct-negru, citoplasmn eu eoloranp acizi In roz, iar daca sunt prezente granulatii citoplasmatice, acestea pot 1i: -ro~ii, la eozinofile (numite ~i acidofile) -au afinitate pentru coloranti acizi; -violete, la neutrofile -au afinitate pentru coloran~i ncutri; -violet-negre, la bazofile -au afinitate pentru coloranti bazici. 2. Dupa existenta sau lipsa granulatiiJor citolplasmatice: - granulocite: - tara granulatii. 3.Dupa for:na nuck.lllu~: a. C U J1uclen ume: f\ IJA..<~
':::"~JW\:-

. '-V~

J~ (-ii:..

-rotund sau ovaJar. mare => limfoeit;

=> monocit;

_0

i-~

p,

If
/

-~

b. Nucleu cu mai multilobi => PMN(poli-morfo-nucleate):

-eozinofile, bazofile -nucleu cu 2-3 lobi; -neutrofile -nuc1eu eu 1, 2, 3, 4 sau 5 lobi. Tcrmenul de PMN este adesea tolosit ca sinonimpentrll leucociteleneutrofile.
Principiul determinariiJoITm-llGiJ.~.t!~.<?citare.: Se numara'!a microscopul optic, folosind obiectivul ell imersie. 100 de leucocite (sau 200), de pe un frotiu realizat din sange periteric, colorat May Grlimwald -Giemsa, notandu-se 1jecare tip de leueocit mtr-un tabel. ..60 ,~ -.-

Tehnica:
Efectuarea ITotiului:

I.) 0 piditura de sange proaspiit, reeoltat din plilpa oegetullli, se pune pc 0 lama dcgrasatii ~i binc
.

curatata. apoi se mtinde in strat foarte subtire eu ajutorul altei lame (eventual eu eolturilc

rupte) incIinata la 45. ,..~-.}~e ~suca prin agitare, la temperatura call1crei. ~;:;~:)~'Se.toloreaza rapid:
_

~;~~~~\i,ae~pera [rotiul ell un numar eunoseut de pidHuri de solutie May - Griimwald ~i se lasape un ,;;p.fandrept 2-3 minute pentru tixare;
-seadauga aeeea~i eantitate de a{Ja tamponata ~ise rnai lasa 2-3 minute, dupii care se arundi
.

surplusul de pe lama,tara sa se spele;

-se aeopera eu soIutie Giemsa ~ise lasa 20 minute; -se spaIa Ia robinet sub jet de apa ~i se usudi la ternperalura camerei. Numararea a 100 - 200 de Ieueocite la mieroscopuL.optie, folosind obieetivu\ cu imersie (x90) se face pornind de Ia marginea fTotiului, de Ia un capat Ia eelalaIt, 'in zig-zag. Se noteaza separat fieeare tip de leucoeit intalnit.

VaIoriJLonnille: La adult: -granulocite neutrofile 60-70% -granulocite bazofile 0,5-1 % -granulocite eozinofilc 1-4% -monocitc 6-10% -limfocitc 25-32% La eopii: -granuIoeite neutroflie 30-60% -granuIoeite bazofile 1% -,,'-granuloeite eozil1ofile4% -monoeite 4-8% . -limfoeite 30-60% .. Pentru ealculul valorilor absolute sc folosc~te t0I111ula: numar de leucocite/mm3 x concentra{ia(%) tipuhli re.~peciiv de leucocite I 100 Prezentfun ~i valoriIe absolute medii la adult, de~i in elinidi se vehiculeaza 'in special aprccierile proeentuaIe: -granuloeite ncutrotilc 2500-5000/011113 -granuloeitc bazofile 25-80/mm3 -granulocite eozinolik 100-200/nun3 -monocite 300-600/01m3 -limfocite 1200-2400/mm3
. " ,~i ;, -1--\;9-~

Neutrotilele -au diametrul de 15J-t(9-12J-l pe ITotiu, celula mud uscata) ~i nucleul cu I;-:$~Jobi. La femei, ata~at la unul din lobi, se observa la microscopul optic, un cromozom X, condci'n~irt'in -timpul diviziunii celulare, eu forma de ba~ de toba, nurnit corpuscul Baar. Cromozomu)';Yeste pre a mie, astfel ca la barbali aeest eorpuscul nu se vede. Evidenlierea lui cste un test genetic de apreciere a sexului.

-~

-~~
61

- _.

-----

Fonnula Ameth: se relera la procentul PMN neutrolilc ell 1,2,3,4 sau 5 lobi.nuclcari: 40%; 4 lobi ==18%; 5 lobi = 2% 1 lob = 50/0; 2 lobi =35%; 3 lobi == Cu cat neutrofilul este mai batnin, eu atat are nuc\eul mai 10buJat. Astlel, formula Arneth poate devia la stanga, dind sunt multe neutrofiJe jinerc In circulatie (in infectii, dupa hemoragii mari) sau la dreapta, eand predomina leucoeiteJe inbatranite (in invazie maligna mcdllJure sau iradi~r~.R?ntgen, pentm ea seadc producJia medlliara de neutrofile tinerc; dupa splenectomie, . . . P~Il~fE;<;a ~pade rata de distrugere, a leucocitelor). :~@ji;1;!'gtQplasmaneutrofilelor este acidofila, cu~nieL ne,gre (auafinitate pentru coloranli neu"id); ~econitin lizozirn, hidrolaze. Jactoferin, enzimc import ante in 1upta antibacteriana. Cre~terea numamlui de neutroti1e, numita neutrojilie, apare in: -multe infeqii acute eu baeterii, fungi, uncle yirusuri; -inflamatii de tipul artritei, yascuJitci; -Ia debutul infaretului acut de miocard, ca riispuns la fomarca tcsutului de nccroza, sc
.

inregistreaz1i 0 leucocitoza modcrata (12.000/mm3) sau ';11are (20.000/mm3), cu neutrofilie ~i deviere 1a stanga a formulei Ameth. In cateya zile numarul de leueocite reyine 1a normal. Daca leueocitoza persist a mai mult de 0 sapHhm1ml, mscamnii ea existii 0 eomplicatie infectioas.1.. de obicei pulmonara. -traumatisme; -sarcina; -1Tig. ciildura. durere, cfort, teama, fllrie, bucurie -cand cre~terile sunt acute, consecutive accelen'irii fluxului sanguin :?i mobilizarii leucocitelor marginate in arborele circulator sau a neutrotllelor mature ~i imature din maduva hematogena; -i~to~ca!~a cu Pb (numita saturnism), cu be m:en, ClImercur, cu digitala (digoxin); 7"
-fumat~n, . . "

-hemohze acute, mcluslv cele datorate grc~ehlor de transfilZle;

4~~

)"~'f .

-cancere (bron:?ic, gastric, uterin, cerebral, limfoame); -dupa administrare de cortizon sau deriva!i ai acestuia (ACTH, prednison) -ne~l~ofili~ cronica idiopatica (cu cauza neclinoselltii). Cre~te,rea marcata a neutrofilelor -peste 30.000/l11m3 sc nume~te reac.'fie leucemoidi'i ~i apare in reactii intlamatorii severe, infcqii virale grave,invazii ell mctastaze multiple ale cancerelor. Sca.derea numarului de neutrofile, numita neutropenie, se intalnqte in urmatoarele situatii: -scad ere a productiei medulare prin: . sciiderea proliferarii medulare - dupa iradiere Cllraze Rontgen, deficit de vitaminii B 12 sau /~i acid folic. -scadere a duratei normale de yia!i'\-de 8 ore ill sange ~i 4-5 zile in !esuturi, prin: . trecerea masiva a neutrofilelor in tesllturi, untie I~iIndeplinesc rolul ~i apoi mor -in infectii ~i intlamatii severe. " distwcfii mari leucocitarc -.in hiperspknism, in boli autoil1lunc ell iorman.:: de autoanticorpi anti-Ieucocitari (lupus eritematos discminat) sau prin defecte de rnaturatie. -boli infectioase: febrii tifoida, gripa, tifos, malarie, septicemie etc. -malnutritia din anorexie produce Jeucopenie cu neutrofilie, probabiJ prin redistribuirea leueociteJor in diverse compartimente. NumaruJ leucoeitelor revine Ja normal In peste 3 Juni~; la reluarea alirnentatiei echilibrate.~.~:,~ -alcoolism. ;;. c;;fj~~i A ranulocitoza este 0 boala acuta febrila caracterizatccroticc ale c~vH~r' bucalc ~i orofar' . 'i neutropenie severa, lara alectarea celorlal me Cauza este administrarea de aIllinopirina (piramidon) -{;are a fost seos din uzul. farmaceutic, dar se poatc datora ~i tratamentului cu antitiroidiene, cloramfenicol, fenilbutazona etc, Mecanismul nu este precis cunoscut; probabil consta in modilicarea sintezei de ADN in precursorii neutrofilului.

proliferare

mare medularii,

dar a unor forme imature, care se ~i distrug

masiv in maduya

-In

..

~-JijlU.H1n.._ ~~ ~--~
.'~ -- ...,

...

'. J\~~ Lo.. 0..b.'.''-\\ . .' Ill'- . . ~~

~
. .

~M.62~
.

I _ ,
1. ! 1-

Exista ;;i 0 torma infimtila, transmisa ercditar, cu infcqii multiple severe inca de la na;;tere, Cli star;;it adesea letal, avand drept cauza oprirca maturarii granulocitare la stadiul de promielocit sat! mie!ocit. _,t .,. '11-:=..

rirc;~~~~~~~'~-~
\Bllzofilele -celule cu diametrul de 15p, nucleu In ronil'de litera "S", eitoplasma bazofila, eu ':gral1ule:~marb albastre-negre, situate ;;i pc nudeu, unele care contin lizozim ~i altele specificc, eu
_n,

t { ~

~'~ "'~'~..4a h~ arina erotonin~

,;; J1it'lo ~osebire.

I~ _,~

'~~n6I11esc,~~i "lf1astocite circulante", deoarece intre de;;i mastocitele tisulare pcrivaseularc, nu exist a
,',

. . . -

slowreacting substance of anaphylaxis. SC

Cre;;terea numarului de bazofile, hazo.f/lia, apare In unele torme de leucemii (leucemia granulocitara cronica). Sdiderea numiirului de bazofile se eviden!iazii greu avfu1d in vedere numfuullor redus. dupa administrare de preparatc cortizoolce ;;iderivate. ,~~ ~(~c~o.~) Eozinofilele (acidbfilele) -au diametrul. tot de 15~l(9-12~l pe fTotiu), nucleu bilobarsau mai rar cu trei lobi, citoplasma foarte aeidofila. cu granulatii caramizii-portocaLii stdHucitoare, care contin fosfataz.1.alcalina ;;i alte hidrolaze. Eozinofilia apare in: -lnteqii parazitare, mai ales in cele cu invadare tisulara, cum este trichineioza ;;i ecrunococoza ;;i mai putin in infesUirile intestinale (teniaza, ascaridioza) sau 1i1 infectiile Cli protozoan~ (Pneumocystis, Plasmodium). De;;i parazi!ii sunt prea mari pentru a fi fagocitati de eozioofile, acestea elibereaza substaote de tipul hidrolazelor lizozomale care re~sc sa omoare pe multi dintre ei. Eo zinofileIe au rol antihistaminic, adunandu-se In zonele bogate in histamina. -De asemenea, eozinofilele se aduna in zonele unde apar reactii alergiee, carac!crizi1"t<:t' prin tonnarea de imunoglobuline de tip IgE, nun1ite ~i reagine. Antigenul care reac!ionea4t sp~'cific eu IgE se nume~te alergen. Dupa loculunde alergeoul invadeaz.a organismul apm reactii diferite, toate fiind inso!ite de eozinofilie: *aoafil~yje -alergenul patrunde direct in circulaFe; \'!fiifticarie -alergenul patrunde in piele; '<'*t~bra'He tan -alergenul se afla In caviHi!iJenazale; *astm:lalergenul ajunge In bronhiolele pulmonare. -Boli dermatologiee: eczeme, psoriazis, prurigo. -Leucemia cu eozinofilc. -Eozinofilia ereditara. -Fiziologic. seara nunillrul eozinotile1or se poate dubla, pentru ca scade eliminarea de hormoni glucocortieoizi care reduc numarul eozinofilclor. Scaderea numarului leucoeitelor eozinofile -evzinopenia- apare dupa administrare de preparate cortizonic:e. .

~~~t~\""-~. .'.. ., f l1rJotlocltele -sunt eele mm man ccluk s,mgU1J1C, avand dmmetru de 20-40~l, nucJcu remfofJn, "In desaga", eu eromatina nucleara neomogena, dispusa "in tabla de ~ah", ceca ce indica ca sUnt celule tinere eapabile de'maturare mortofimctiooaIa. in seobitura nucleului se gasesc mici granulatii acidotlle. Citoplasrna este .,abundenta, albastra-eenu~ie, "ea eerul dupa furtum1". SUnt , celule' de tranzit mtre maduva' hema:togena ~i ~istem:ulreticulo~hjstjocitar,' unde se, gascsc, fOrniele, mature la monocitelor, numite maerofage. Scaderea numarului de monociteeste rara. i\1onocitoza este inHilnita in: -mononucJeoza infectioasa ("boala ~ar:utului"), data de virusul Epstein-Baar, eandjrnon~citoza este insotita de limfocitoza, aceste doua tipuri Icucocitarc insumand 60-90% din total. -in tuberculoza de asemenea, apare limto-monocitoza, -leucemia monocitara etc.

:
"

,,','

"

'

-~~

~~~
~I

-~
~---

~~u

--'-~

--~--_..

-----

-----

Limfocitele - sunt celc mai nuci cdulc ale sangdui, ell diamelrll de 6-1 0~1;nuckul eslc reniform, intens bazofi1. '"in pata de ccrneali1" ~i oClIpa aproape toata celula. CitopJasma estc putin bazofila, "ca cerul senin", cu cateva roiei gral1ulatii a;wroJiJe. Pe fi-otill nu sc obscrva nici 0 dcoscbire i'ntre limfocitclc T ~i B. Limfocitoza este i'ntalnita la: -cop,ii,. formula leucocitara nomlali't fiind ell 30-60% limfocite, ca ~i neutrofilcle, iar celclalte ".~-~' '. leu~~~ite .'I!.:"I,f'-...in acelea~i proportii ca la .adult; -in~~!..ucernia limf.:'ltica cronica; -matte infectii virale: rinofaringita, rujeola, rubeola, varicela etc; -unele infectii bactcrienc: sifilis, tubcrculoza. Lill~rOpe/1ia aparc: -dupa iradiere cu raze Rontgen. -i'n stres acut, -tratament corticoid, -boala Cushing (hiperseceretie de homloni glllcocorticoizi) etc.

A - limfocit B - bazofil C - eozinofil D,E - neutrofile F - monocit

.,.-----

".

Numararea

Icucocitelor

pe retea J ~ - -_.~

Imm TO

B.

c.

Figura nr. VIII.! - Camera de numarat Biirker; vcdcre din [ala (A), vedcrc latern/a (13)~i imagine microscopicii in camera de numar a hcmatiilor (C).

Figura nr.VIII.2 -Pipc!a Potain pcntru ICllcocitr ,

...

.,

IX.HEMOSTAZA'-~~ F~

r~

Hemostaza reprezinHi ansamblul de fenomene care due la oprirea um:.i hemora ii rodusa rin . ., e san 'e mic S' li'lociu. La realizarea ei partlclpa eretele boci Ie . .ci si tisulari ai coa ularii. .);"".bupa lezarea peretelui vascular, se produc 0 serie de reactii care au rolul de a forma un dop'!~he;~os~atic trombocitar (initial instabil ~i lax, apoi consolidat), apoi se fOllTIcaza 0 retca de fibrilla- 'Idee trombocitele aglomerate. Rcstabilirca circulatiei In vasul lezat presupune indepartarea t1brinei ~i se realizeaza prin proccsul de fibriuolizii. (ntre hemostaza ~i fibrinoliza trebuie sa existe in permanenta un echilibru dinamic, asigunlndu-se pc de-o parte t1uiditatea sangelui, iar pe de aIta parte potentialul de coagulare. DeregJari ale acestui echiJibru dau na~tere unor ateqiuni - sindroame hemoragipare, boa!:1tromboembolidi.

IX.1.Etapele l)mpul vasculo-plachetar =: hemoshlza hemostatic troml\C'itar Este format din mai multe mecanisme: a) ~anismul vasclll?f prin care se produc:

hemostazei primadi;. are ca scop fbnnarea eheagului

- vasoco!15triC'!i~, umorale (eliberare de

granulatiile eitoplasmatice

\/1MI"; I~at,

Cll scopul

de a diminua

pierderilc

sanguine

~i de

a permite agIomerare;;-locala a trombocitclor; sc rcalizcaza prin reflex de axon ~i IJ,Lin~eanisfll~

rift

~(din
't'

ce IJelc endote'

ezatc, servlonina elibl'

,.. ..

trombocitelor, tromboxan A, -sint tizat de trombociteleactivate,

cateco

amllle

- vasodilatatia vaselor colaterale. eu scopul de a suplimenta debitul sanguin in

!es~turile.d~pendente de vasullezal. . b) mecaOlsmul p-Iachetar Il~.v'-OJ\. Tromboeitele (pIaehete sanguine) sunt rragmente de citoplasma invelitc de membrana,

care deriva dintr-o celula mare din maduva hematotormatoare, numita mcgakariocit.
Trombocitopoeza are loc In maduv3 ~i dureaza In mod normal 4-5 zilc; produqia de trombocite se face in funetie de nevoia organismului~ prineipalul factor umoral reglator tiind trombopoetina a carei secretie este stimulaHi de scaderea numarului de trombocite circulante. Durata de viata a plachetelor sanguine este de 8-11 zile, dupa care sunt distrusc mai ales in splina. Numarul lor 111sangele circulant este de 150.000 - 350.000/mm3; circa 0 treime din trombocite se af1a in sinusurile vcnoasc din splina ~i ficat (f~'1pt important deoarece splenomegalia se insote~te de 0 sechestrare mare de trombocite 111 splina ~i de trombocitopenie in sangeIe circulant, ceea ce duce la sangerare prclungiUi). iv1crnbrana trombocitelor este Jipoproteid ~i contine t(Js!olipide (mai ules lizolecitiml) ;>i colesterol liber, iar la exterior prezinta glicoproteine cu rol de reccptori de aderare. Fa sc continua ell un sistem canalicular intracelular care comunidi ell exterior,,:1 ~i care permite atal patrunderea unor factori plasmatici In interior :?iaetivarea plachetelor, cat ,?ieliberarea metorilor .

.
, .

sintetizati . sau depozitati

in plaehete.

Submembranar exista

:?i clemente

cdhtractile
.
.

(trombospondinaJ'cu rolul de a mentine forma de disc a trombocitului, de a cxpulza continutul plachetelor ~i in retractia cheagului. /4" In citopIasma trombocitelor se gasesc granule de 2 tipuri: - granule .Jin care se alla faclori plachetari (fibrinogen plachetar, accelcrina), proteine bazice ~i hidrolaL;e acide; - granule dense care conlin ATP, ADP, serotonina, ioni de calciu.
"

66

----------

_.~

~--

'"

Mecanismele prin care trombocitele intervin in hemostaza primara sunt: j!::"adcrarea pJachetari\ = procesul prin care trombocitele sc leaga, prin intcrmcdiul unor receptori,& struetUf1le suoendoteliale aparute in urma leziunii vaseulare. Se realizeaz~ initial 0 atracfie de tip electrostatic intre plachetele electronegative la suprafata ~i colagenul subendotelial, apoi tormarea unar legaturi reccptor/substrat. Trombocitele contin in membrana stru,cturi glicoproteice (OP) eu rol de reccptori: 1i'i+:-;. - ~t' lb - r~eptor pentru factorul von Willebrand, prin intermediul diruia ;~~~;;: :: plachetele agera de colagcnul subcndotcIial; ~~~r . ., - OP IIblIIa = receptor pentru fibrinogen. ,. ;:.<:.' b- activarca plachetara se produce secundar adcrarii ~i consta In modificari ale formei tr~ITlboc1teIOr (j~i pierd aspectul de disc, devin sferice ~i prezintii prelungiri), ~area metabolica cu sinteza de tromboxan A2 (TxA2) ~i expulzia primara la exterior a unora
~

tl#t:,

',.

~bstan!eie continute in citoplasma ~lgra~ulele plachetare.

c- agregarea plachetari\ = aparitia de legaturi intre trombocite eu scopul formarii trombusului plachetar. Sub a<;tmnea ADP se produce agregarea prirnara, ~vcrsibmi_ Forrnarca de mjci cantiHiti de trombina ~i activarea trombocitelor duc la sinteza' de tromboxan A2 ~i hi agregarea ireversibiIa. f\"gregarea pJachetara este in mod normalimpiedicata de endoteliul vascular intact, care
produce prostagJandina

h (prostaciclina)

eu cfecte vasodilatatoarc

~i antiagregantc.

Blocarea

productiei de tromboxan este realizaUi de aspirina ~i indometacin, medicarnente care blocheaza 0 enzima numita ciclooxigenaza. Administrarea unor doze mici de aspirina (l00 mglzi) are efect de prevenire a agregarii pJachetare ~i este recomandaU'i profilactic la pacientii eu rise de boaJii tromboembo lica. 2- secretia plachetard este proeesul de eIiberare a continutului granulelor Q ~i..~celor dense. Ea se realizeaza prin contraetia miofibriJeJor plachetare ~i expulzia continutulu~~gr~tlieJor ill sistemul canalicular ~i apoi la exterior. Se pun in libertate aHlt factori agreganti,. vasoconstrictod, cat ~i factori Cll rol In amplificarea coagularii. Factorii pJachetari (FP) suntr Ilotati cu eiffe arabe, cei mai importanti fiind: . . , - FP 1,asemanator cu accelerina plasmatica (F V); -FP 2, accelerator al actiunii trombinei; - FP 3, un fosfolipid de tip lecitinii cu rol de cofactor al diii intrinseci a coaguliirii;

- FP 5, serotonina; - FP 6, fibrinogenul plachetar; - FP 7, trombostenina cu rol in eontractia plachetelor ~i III reetractia cheagului, tiind 0 proteinii contractiJa asemanatoare actorniozinei; - FP 8, antiplasmina plaehetara; - FP 9, factor stabilizator al cheagului de fibrina, asernanator tactorului XIII plasmatic.
.

- FP 4, factor antiheparinic;

IX.2. EXPLORAREA

HEM OST A~~LP.J~JMARF,:

@ TIMPUL DE SANGERARE -exploreaza global. hemostaza primarii Se reaJizeaza prin metoda Diike. prin care se masoara, durata curgerii sangelui printr-o p1aga taiata ~i care .are
dimensiuni standard.
Materiale necesare:
. ." . .

..... :,. .1,;'<

~: .

"-f':;":,,

- eronometru,

- bisturiu sau ac tip lanc~t sau ac de sering~

r:

-vata, solutie alcool-eter.

- hartie de filtru,

-----

Jdmica de lu~ru: Se incizeaza sau se punctioncaza lobul urcchii dupa 0 prealabila dezintectic ~i llscarc a regilluii. Plaga ~ ~ realizata Prin inte . pare sa.u incizare trebuie sa aiba 0 adancime de 2-4 mm.

. . .

Se porne~te cronometrul in momentul In care apare spontan prima picatura de sange. Pcntru a se stabili momentul opririi sangerarii, se realizeaza lamponari u~oare, rcpetatc la interval de 30 secunde. cronometrulln momentul cand hartia de filtru nu :.;cmai patcaz.a.
,"
,

.{~~opre~le
~;&\j.:,;'"

Ya'l&ri'normah;:TS = 2 4 minute.
Valori!.tsunt ~olol!ice peste h nw~. Prclungirea TS selnso!c~tc clinic de echimozc (spontane sau dupa traumatisme minore) ~i sindrom hcmoragipar, caracterizat clinic prin aparitia unor pete hemoragice, subcutanate sau in mucoase (purpura). Alungirea TS se Intalnqtc in: afectiuni vasculare (vezi testul Rumpel-Leede), - trombocitopenii (\.~zi numararea trombocjtelor), - trombopatii = afectiuni calitative, care intercseaza functia trombocitului, numarul plachetelor fiind In general normal. Excmplc de trombopalii: trombastenia Glanzmann = deficit de receptor GPIlb-llla~
sindromul Bernard-Soulier

= deticit

de GPlb;

boala yon Wille brand. TS este ill general normal In coagulopatii. Cauze de eroare in determinare: falsele prc1ungiri ale TS pot fi Inregistrate unei incizii prea largi ~i prea adanci.

in cazu( practicarii

NUMARAREA emostaza primara.

TROMBOCITELOR

-exploreaza

cantitativ

elementele

csenpale

In

Mate,dale necesart!: ., - ac de seringa steril sau ac tip lancet, alcooL vaW; - pipeta Potain pentru leucocite;

- solutie deoxalat de amoniu pentru dilutie; - can1era de nurnarat elemente figurale; - lame la de sticla;
- m:croscop.

..

Tehnica: Sc folose~tc aceea;;i tchnica de rccoltarc a sangclui ca la numararea leucocitclor.

Se recolteaza sange pana la gradatia 0,5 a pipetei Potajn ~i solutie de oxalat

.
~

II, asHel ca se realizeaza 0 dilutie a sangelui de 1/20.

pana la grada!ia

Numararc:l se face ca pentru eritrocite, adidi pc 80 de patrate mici, Cll latura de 1/20 111m.

Formula de caleul a numarului de tromboeite (N) este:

N =.x. x 400 x 10 x 20, unde -80

.

'j

t-

x I 80 este numarul mediu de tromboeite pc un patral; 400 este factorul de eorectie pentru suprafata patratului; 10 cste faelorul de corectie pcntru adancimea rete1ei; 20 este factorul de coreetie pentm dilutia sangelui.

68'" ~_.----~ ~ ' ~ -I

***Numararea trombocitelor se pocHe face ~i UUlliL~J2ill'E!~~Qrsp.Q.!ltarli1Ai!LRJ~~.r:Di!: - sfU1gelevenos recoItat pe anticoagulant sau sangclc capilar se aspira in pipcta Potain pentru hematii pana la diviziunea 101 ~i apoi se aspira ca lichid de dilutie citrat de sodiu 3,8%, obtinandu-se 0 dilutie de 1/200. - dupa omogenizare, continutul pipetei se evacucaza lntr-o eprubeta de hemoliza care se lasa in repaus cateva ore sau se centrifugheaza (I minut la 1000 rotatii/minut). Eritocitele ~i lcucociteIe ,.i~~~p,imenteaza, iar trobocitele raman in suspensie in plasma. :~?'se ia 0 cantitate mica de plasma (supernatant) ell 0 pipeta Pasteur ~i se pune pe camera de ;ffiimarat. In continuare se procedea7.a ca la numararea eritrocite1or. ~.
r

"

Valorile normale: 150.000

- 350.000

ImOlJ.

Variatiile numaru/ui de trombocite: . bocitopcl1ic. Se manifesta prm sindrom hemoragipar ~i prcJungire a TS. Cauze: - sciiderea productiei (deficit de vitamina 812 sau de acid foJic, alcoolism, radioterapie, infectii virale etc.); - cre~terea distructiei (purpura trobocitopenidi idiopatidi autoimuna, uncle infectii virale, tratament cu heparina, penicilina, incompatibilitate materno-fetala); - sechestrare spJenica crescuta (spJenomegalie .de exemp]u in ciroza hepatica). Un numar mai scazut de trombocite se inHiJne~te fiziologic la femei, mai ales inaintea . . menstruatiei, dar ~i la nou-niiscuti. 2. Cresterea nllmarului = trombocitoza. ;'j'::, -Se manifestii prin tendintii Ja hipercoaguJabi]itate ~i formare de trombusuri, mai aJ~s 4i'~asele ill care sangele circu1ii cu vitezli mica ~i Ja presiunc scazutii (venc). ,. Cauze:

J. Scaderea t111mliru!lli (mai ales sub

- procese mieJoproliferative (de excmpJu policilcmja vera);

\:;i'fJ21enectomie; k'~Af1pii h ",~,~_.t_ ,'.' _ '_' emoragii; '.?in anemia feriprivii sau in anemiile hemolitice. In conditii fiziologiee se InHUne~te cre~terea numarului de trombocite in sange dupti na~tere, interven~ii chirurgicale sau traumatisme, post-pran~iaI, la altitudine, in efortul fizic, In tirnpuI na~terii. .
"

TESTUL FRAGILITA Tn CAPILARE RUMP~L-LEEDE( testul garouJui) -exploreaza mai ales rezistenta meeanidi a percte/ui. capilar, de~i cste pozitiv~i in trombocitopenii sau trombocitopatii.
Tehnica de Iucru: Se apIica un garou sau man;;eta dc la tensiometru pc treimea infcrioara a bratului ~i se umflil pana la vaJoarea presiunii arteria Ie medii (normal, 90-100 mmHg). Se mentine 10 minute, timp in care se observii fata anterioara a antebratului.. . ,;. \ . Ca urmare a blocarii intoarcerii venoase, eu mentinerea circulafiei arteriaJe, se prodii~e 0 'cre~tere a presiunii In sistemul venos ~i capiJar. Aceasta..poate dctem)ina.mpcrea capilare,{Q.r.cu atat mai precoce ~i mai numeroase cu cat rezistenta Jor mecanicii este mai mici.i...sai'!gele extravazat prin capilarele cutanate ruptc apare prin transparent a picIii sub forma unor pete mici ro~ii- violacee (pete,~ii).

69

--

---

Rezu1tate: In mod normaL numarul de petc\,ii cste redus (5-10) ~i apar tardiv (dupa 6 minute de compresiune). La pacientii cu tulburari de hemostaza primara, pete~iile apar fie precoce (in primele 5 minute), tie tardiv, dar in numar foarte mare. Dadi in primele 3 minute de compresiunc apar mai mll~t;~e Iq<pete~ii proba cste concludenUi ~i trcbuie intrerupHi. Iniel$retUre:

T~~tj)l'poiitiv se Intalne~te in:

-'

-;~feC!iuni vasculare congenitale (boala Rendu-Osler, boala yon Willebrand) (avitaminoze C ~i P), - atectiuni trombocitare (trombocitopenie, trombocitopatie), - insuficienta hepatica sau insuficienta rcnala cronica cu uremic, - diabct zaharat . Testul fragilitatii capilare cste negativ In majoritatca coagulopatiilor.

sau dobandite

I~ TIMPUL PLASMATIC = coagularea; are ea ~op f()rmarea unei retele de fibrina care solidarizeaza plachetele ~i care realizeaza hemoSta7..8 definitiva. Procesul coagularii se desfa!?oara in cascadii, prin activarca succesiva a tactorilor plasmatici ai coagularii \,i este declan~aH'i pe de 0 parte de suprafata oferiHi de trombusul trombocitar, cat ~i de eliberarea unui factor lisular din tesutullezat. Factorii coagularii aqioncaza tie ca proteaze (dupa activare), fie ca amplificatori de reactie. Ei sunt sintctizati In eea mai mare parte in ficat :?iau structura glicoproteica; se noleaza eu cifre romane: '..: = fibrinogenul, substratul trombinei; se transtorma. In monomeri de fibrina, .c.~re polimerizeaza ~i formeaza retcaua cheagului definitiv., - II = protrombina, se transforma In trombina activa sub actiunca unui complex numit protromblnaza. format-din factorii X activat, V, Ca2t ~i un fosfolipid de origine p]achetara (FP3) sa11:,tisu]ara. in atara de actiunca asupra tibrinogcnu]ui, trombina are ro]u] de amplificare a ca.sdidei coaguIarii ~i agregarii plachetare. - III = trombop]astina, de origine tisulara, estc activatorul caii cxtrinseci a coaguWsii. -LY = (&2+ este indispcnsabil procesului de coaguIare ~i activfuii trombocitare. - V = accclerina cstc cofactor pcntru tactorul X activat. - VII = convertina. principalul factor al caii extrinseci; activeaza factoml X impreuna ell trombophlstina tisuI~ cu Ca2+. ~ YlII = gIobulina antihemofilica A este cofactor ~i. impreuna eu factorullX activat, se ata~eaza. pe suprafatatro'ifihocitulul ~I ac~za tactoml X pe cale intrinseca. Octicitul de factor VIII se transmite genetic legat de cromozomul X ~i dctermina un sindrom hemoragipar care se immifesta prin sangerari spontane sau ]a traumatismc minore, cchimoze, sangcrarc intraartieulara (hemartroza) sau intracraniana; se nume~le heJl/(~filie. - IX =:: globulina antihcmofilic,l n (factorul Christmas) PTC (plasma lhromboplastin component). - X = k1ctorul Stuart-Prower; poatc Ii activat pc doua dii (intrinscca sau extrmseca); formeaza impreunaetr:V, c? ~l un fO'sfolipid. complexul proteazic, care va activa protrombina

-L

..,

'

:7=

~i 0 va transforma

in trombina.
i

'

- XI = factomI Rosenth~J. face parte din complexuJ activarii de contact, care initia.?1i
coaguJarea pc calc intrmscca = PTA (plasma thromboplastin antecedent) .',,"~P: - XII = factoml HaJicman; sc activeaza (ca ~i XI, HMWK ~i prekalicreina) prin contrld'uJ cu suprafete electronegative sau rugoase (sticJa. colagenul subcndotclial, trombocitcle agrcgatc) ~i declan~eaza coagularca pe cale intrinsed\. - XIII = factoml stabilizator al fibrinei; intervine in ultima etapa a caii comune a coagul5rii ~i arc rolul de insolubilizare a fibrinei, In prezeJl!a Ca++.

VI-~
--.------_._-

70 ---.-_._------------------

'.

- HM\VK = kininogcnul kininogen). - PK = prekalicreina.

cu grcutatc

l110lcculara marc

(high

molecular

weight

Etapele principale ale coagularii sunt: L' Formarea,J1rotr:9-Il1bjm!?~i -este cea mai laborioasa ~i sc poate desta~ura pc doua cai: ,.'~;:;'jnlril1secli. activata in vivo de suprafala ofcrita de trombociteIe aderate ~i agregate 1a nivc1ul ,Y:;;7:~Jeziunii peretelui vascular; ,in vitro paate fi initiaUi de contactul sangclui sau plasmei eu sticla "l~~~--\;..~< . .. ~;f:;<saukaolmul. '\'~Vlaceasta cale se formeaza 0 cantitate mare de protrombinaza ~i de trombina. Fosfolipidul necesar activarii factorului X ~i apoi formarii complcxului protrombinazie este furnizat de tromboeite ~i reprezentat de FP3'

extrinsecii, mai rapida, decIan~;:ita de contactul factorului VII cu tromboplastina tisulara,

factor eliberat din tesutul lezat. Fostolipidul este reprczentat de cefalina ~i este parte componenta a tromboplastinei. 2. Formarea troillbinei se realizeaza pe calea comuna prin transformarea factorului II (protrombina) in trombina activa, sub aCliunea complexului protrombinazic. 3. Formarea tibrinei, etapa in care fibrinogenul-este scindat de trombina in monomeri de fibrina ~i fibrinopeptide A ~i B. Monomerii polimcrizeaza, sunt stabi1izati de factorul XIII ~i sc formeaza re!eaua de fibrina. L Sinereza_~'(~lr?ctiCl.s;,h~~g1JJlli -prin care cheagul se contracta ~i elimina serul, crescandu-~i densitatea ~i scazand dimensiunile sale. Se realizeaza prin factoru1 trombocitar (FP7).

"='> ,.
,

~ MECANISM
~

SCHEMA COAGULARII INTRINSEC MECANISM

---_:

ru~

~
V
'

~
''''. "

E TRINSE{ tisulara

,Suprafata de contact

"trombop1astina

,"U~WJW~
~:;~

gr
"

\. "
Xl

!> XIIa I
Vf

r.-

\' -

lCM"}-~
~Xa

JtfP III)

~ Xla
IX

/
+ VIII /.

VIla -ot--

VII

(fosfolipid) FP3

Ca++

/
(I)

Ca+-+-

ccfalina (1osfolipid)

~Xa + FP3 + V + Ca++

~

(COMPLEXPROTROMBINAZIC) Protrombina (II)

fibrinogen J>trombina

~ ~

/lIa)
I

Hibrina solubila Ca++ .. XIlla fibrina insolubila

...

71

------------

~-~~---

[X.4. EXPLORAREA

COAGULA.B-Jl

Se fo losesc teste de screening, care exploreaza caile intrinscca, extrinscdl ~i calca comuna (timpul de coagulare, timpul Howell, timpul de tromboplastina partial activat, timpul
_

Quiek sau timpul de trombina). Daea accstc teste sunt modificatc sc realizeaza teste speciale, de
e~id\mtiere a deficitului specific al unui factor.
,~';';::~::~:~~". . , ...~ ~

Wi~TIMPUL DE COAGULARE (TC) -cxplorcaza global coagularea declan~ata pc calc 'infrinseca. Principiul consUi In cronometrarea timpului In care coagulea:z..1 0 proM, de sal1ge venos sau capilar. Se folosesc mai multe metodc: a. Afefoda lame/or ~a1.~rl~Ln~~~~1[: - lame de sticla degrcsatc, -ace de seringa sau tip lancet, -cutii Petri, -hartie de filtru, -vata, -cronometru. Tehnica de-Lueru: Dupa dezinfectia pulpei degctului sau a lobului urcchii ~i uscarca piclii, se praetidi 0 lntepiitura de 2-3wm adancimc. o Se indepiirteazii prima picatura de sangc eu un tampon de vata uscaHi. Sc a~tcapta ap'~ripa -. .Jjo!-,altei picaturi tara manevre de compresiune (aceste manevre pot favoriza amestceul s'cipgClui eu tromboplastina tisulara ~i activarea eoaguJarii pe calc cxtrinscca, dudind la rczultatc eronate ). .o,Se apliea pieatura de sange pe lama de sticla ~i se declan~eaza eronometrul. :~;~~r:Pentru a se evita usearea sfu1gclui, lama de sticJa se pune Intr-o cutie Petri care contine hfu1:ie ': 'de filtru umezita ~i se acopera. o ControJul sc reaJizeaza din minut in minut prin inclinarca u~oara a lamei. Cronometrul se opre~te in momentul in care, prin mclinarca lamci la 90 sau rasturnarc, pieatura de sange nu se mai deformean'i.

ValoriJ!QW1aI~: 6 -8 minute. h. Metoda eprubelelor (Lee-White)

o
.,

Se detem,ina in eprubeta timpul de coagulare a sangelui venos (2-3 ml) tinut 'in baie de apa la

:noc.

Cronometml se porne;;te dind sangcle est\::recoltat din vena.

Citirea se face din minut in minut, prin inclinarea eprubctei.

Cronometrul se opre;;te candsangele nu mai curge la d'isturnaxca tubului.

Valori'normal~:

6 -10 minute.

Valori prelungite se intalnesc In dcfieitul important de factori implieali In cai]e irj.trin'~Jfa ~I eomuna ale eoagularii (vezi timpu] Howell).'~I' . ':':y'?" Testul este putin sensibi], de aceea TC normal nu exclude un deficit al coagularii.

72
--------~, ~ ~ ~ ~

2. TIMPUL HOWELL (TH) sau timpul de coagulare al pJasmei recalcifiatc. T~bnica dUl~J:!J: sc face recoltarea sangelui pc anticoagulant (citrat trisodic 3,8%, care arc rolul de a bloca ionii de calciu din proba de sang e) in proportie de 9: 1. Se centrifugheaza proba 5 minute la 1500 turatii/min. ~i sc separa plasma (cc dim,we bogatii in trombocite).

. . .

(';~~i}Seilntroduc
.""._",..~-~.,. ,~'~,:S~> mirmte. '~'.-

0,2 ml plasma Intr-o eprubeta de hemoliza care se tine la 37C timp. de 1

.

. '~"'::"-"/'\ .~ii'~0ftPesteplasma se adauga 0,2 ml CaCh tv1l40~i se declan~eaza cronomctrul. .

Plasma ell trombocitc (FP3) + CaC

Din 15 in 15 secunde se urmarc~te, prin scoatcrca din baic ~i inc Iinarca u~oara a cprubetci, momentul coagularii plasmei (aparitia de filamente dense de fibrina care formeaza un cheag opalescent).

Prclungirea TIi semnifica: -un deficit de factori impJicati In ealea -un deficit de tactori implicati In afibrinogenemii); -un deficit al FP3 (prin trombocitopenic -existenta unui inhibitor plasmatic al
anti-VIII).

intrinsed: XII, XI, IX, VIII (de exemplu hemofilie); calca comuna a coagularii: X, V, II, I (hi po- sau severa sau trombocitopatie); ;;'>.";;c coagularii (de exemplu, tratament cu hepar}.Da,:f~iiti'~orpi
:~'; ::"":

3~TIMPUL DE TROMBOPLASTINA. PAR'flALA. (pIT) sau timpul de cefa1ina ~y;~~lGefaIiIla este 0 tromboplastina partiala -eontimlnd numai partea fosfolipidica- ~l care "liiI6cuie~te FP3. Tennica deluGJ.!J: Recoltarea sangelui se face in acelca~i conditii ca pentru TH. Proba se centrifugheaza 15 minute la 5000 - 6000 turatii/min.., astfel ea plasma obtinuta sa fie saraea In tromboeite. Intr-o eprubeUi de hcmoliza sc introduc 0,1 ml plasma de cereetat ~i se tine 5 minute in baic de apa la 37C. apoi se adauga 0,1 ml eefillina diluata 1/10 (sau preparatul eomercial) ~i 0,1 ml CaCh M/40, moment In care se declan~eaza cronometrul.

. . .

Plasma tara trombocitc + cefaJina

(~ FPJ)

+ Ca Ch In moment ul aparitiei

Se urmiire~te proba din 15 In 15 secunde ~i se opre~te cronometrul tilamentelor de fibrina.

Valori normale: 60-110 seeunde., PIT ate aeee~i semnificatie ca ~i TII, eu exeeptia faptului di PIT nu~..de'pjt1:dede plachetele sanguine ~i prezinta valori normale In sindromul hemoragipar de cauza p~~chc~*a:"
~?:
'j r~.'.;.. :

73

~.---_.

-----~"_.-

--~

..t TIMPUL
cefillina

- kaolin

DE TROMBOI'LASTINA

X~RTIALA

ACTIVAI

(APTT)

sau timpul

de

Kaolinul care se adauga reactivului cefalinn, arc rolul de entru factorii XII urtand tim ul de coagulare sifiidind t Tehnica de lucru este identica cu cea de la PIT. Valorile normal~ sunt in general cuprinse Inire 35-45 secundc, dar trebuiesc raportate la fiecare JM?QTator ~i in fimc;tic de tipul reactivului folosit. i{?'Se interpreteazii Ja fel ca PTT:' \TH, PTT sau APTT sc foloscsc in monitorizarea ~i evaluarea eficicn!ci tratamentului cu beparina sau derivati ai acesteia.

5. TIMPUL QUICK (TQ) sau timpul de protrombina (PT) Este till test de coagulare pe calea extrinseca, realizat in vitro. Tehnica de lucru:

determinarea TH.

Se recolteaza

sange, se centrifugheaztl ~i se separa plasma 1n aceJew;;i conditii ca pentru

Se iau 0, I ml plasma ~i se pun Intr-o eprubeta de hemoliza In baic de apa la 37C. Cu alta pipeta se iau 0,2 ml trombopJastina calcica (amcstec realizat din parti egale de tromboplastina ~i solutie de CaCh) mentinuta tot in baie la 37C ~i se adauga peste plasma. In acest moment se pome~te cronometrul. Eprubeta se tine 10 seeunde in baie, agitand mereu. Plasma + tromboplastina (FP Ill) + CaCIz
-

It
',~.~;.::;-!,.:i.

Se opre~te cronometrul in momentul in care, prin inclinarea cprubetei, se observa apat1tia primelor filamente de trombina.

In paralel, se detem1ina TQ al unei plasme normale, pentru a aprecia calitatea

,,'

"J,:"tromboplastinei foJosite In reactie ~i a sc putea raporta valorilc obtinute. Valeri norn1al~: 12-15 secunde (In fimctie :;;ide calitatatea trombopJastinci). Interpretare: Prclungirea TQ poate scmnifica: - deficit al factorului VII, necesar dcclan~arii coaguJarii pecale extrinseca;
,

- deficit - deficit

al factorilor care formcaza compJcxul protrombinazic de protrombina (ll) sau fibrinogen 0).

(X, V);

TQ se prelungc~te in bolile hepaticc (hcpatile, ciroza hepatica) dcoarccc cstc afcctat organul principal unde are loc sinteza faclorilor complexului protrombinic. TQ :este folosit pentru' monitorizarca tratamcntului eu anticoagulante orale, de tipul blocanteJor de vitamina K (Trombostop, Sintrom), vitamina K fiind esentiala pentrusinteza, ~i activitatca filctorilor II ~i VII. Totu~i, 111C1ceste situatii cstc rccomandata folosirea INR (international normalized ratio). ***Calibrarea trombopJastinci. INR (international nonnalizcd ratio} Tromboplastina utilizata pentru detenninarea timpuIui Quick, are 0 activitate variabiHi deIao specie Ia alta ~i de la 0 ~arja de fabricatic la aHa. Dc accea, rezultatelc-. TQ a~a cum au fost prezentate mai sus nu pot fi un reper de referinta, mai ales dind este vorba despre pacienti rifj~ti
,

in tratament cu anticoaguIantc de tipul antivitaminclor K.

'

'

OMS a adoptat 0 schema de calibrare a tromboplastinei, ce trebuie realizata de produciHori. Valoarea TQ este Inlocuita de rata TQ = TO aI bolnavului TQ al martoruJui normal

74
...

<---

..------------------------------.--.------------..------------.-.-------

..

c~

TQ al martorului normal se obtine din media gcomctrica a TQ de la mui multi martori normali. Relatia dintre TQ al pacientilor ~i media TQ este 0 panta de calibrare numita index international de sensibilitate = international sensitivity index = IS!. ISI al tromboplaslinelor folosite il1 lume este intre ] ~i 3. Cunosdind ISI al tromboplastinei , poate ficalculat INR. INR = rata TQIST log INR = logR x IS1 ;_,ycc:E:9sta tabele eu valori ale TQ martor (eu valori intre 12 - 15 secundc):;;i corcspondcnta Jor in :',::::i~~tivjf.ate protrombinica (%), rata TQ ~i INR:
. ~~~.;:~~~ ~~t.' ;~~ ~ u -'

'.'

"Exem~

12,0
15, .I 19,6 25,2

12,5
15,7 20,3 260

._]'Q I!lartor (sec! Q~~ 13,0 ~u

16,3 21,0 26,9

~.~.2_._ _.!1.Q

AP (%) __ 100_

Rata TQ _ 1,00_

I_~R 1___.

1n=t

~:1--___~~~14~:~_8.6 ._---------29,5 + 30,4

'-'

~~
26..

: :~i
2,06

- -i1~J
-.

5,27 no

Conversia TQ in INR furnizeaza 0 scala inlernationaJa, comuna ~i efieienta, pentru evaluarca gradului de anticoagulare (se aplica l1umai la pacicntii eu terapie anticoagulanUi oraUi). Valorile terapeutice ale INR In cazul trombozelor venoase ~i emboliilor pulmonare se situeaza Jntre 2 ~i 3, iar il1cazul bolnavilor ell valva cardiaca mecanica sau tromboze recurente Intre 3 ~i 4,5.

6. 1'IMPUL DE TROMBINA. (1'1') Este metoda de explorare a tibrmoformarii. Tehnica de lucru:

Intr-o serie de eprubete se fac dilutii de trombina 1/64, 1/128, 1/256, 1/512. . Se alege dilutia de trombiniicare, amestecata in parti egale cu plasma norrnalii, da un timp de
trombina de 20-30 secunde. Din aceastii dilutie de trombina se iau 0,2 Illl care se pun peste O,,~ml de plasma de cercetat ~i se cronometreaza timpul scurs pan a la coagulare. Trombina (dilutia aleasa) + plasma decercctat
-,

Valori normale: 20-30 secunde.

Interpretare: Prelungirea TT poate semnifica:

- deficit cantitativ sau calitativ de fibrinogen (I), cum ar fi hipo-; a-, sau disfibrmogenemiilc. ~:Adaugarea!de'plasmanoffi1ala peste plasma.de cercetat ~i repetarea Tf detcrmina normali7..area valorilor; - prezcnta Llnor inhibitori ai fibrinoformarii. cum ar fi hcparina. antitrombinc. Adaugarea de plasma norma Iii peste plasma de cercctat ~i rc'pctarea 'rT nu estc urn\at;'i de corcctarea valorilor.

'. 75
,.
:....
: ~~-,-~ "

~--

---,

--~

~-_._----

-----

~--

--.-._--

ALGOR1TMUL TQ + TH (PTT) normal normal

DE SCRli:f1~NING AL COAGULARII

---TQ + TH (P1'1') prelungit normal ~J

.'

TQ + 1'H (PTT) [ normal prelungit

TQ + TH (PTT) prelungit prelungit

mi exista deficit decelabil de coagulare

v
deft,:it al ciiii extrinseci (VII )

1
deficit al ciiii intrinseci (XII, XI, IX, VIII)

dcficit global al t~lctorilor de coagulare sau deficit al diii comune

1
I

TT

NORMAL

/~

PRELUNGIT

deficit de X, V, II

deficit de I sal1 prezenta de antitrombine

t..\t#'1:~'.~,

\.

76

...

-----

~.~---------

CAPITOLUL 3

FIZIOLOGIA RESPII~A TIEl .

" ~.~

EXPLORAREA FUNCTIONALAPIJLMONAI<A. ,
,~

g! ~Respiratia reprezinta procesul prin care sc realizeaza schimbul.gi1zoS InIre aerul atmoslcric ~i celule' ~i are Ide prin trei procese mari: rcspiraria pulmonara,
Q

transportul sanguinal gazelor respiratorii ~i respiratia celularii

Rcspiratia pulmonara are ca scop HF.MATOZA, adidt arterializarc3 s:ingcJui venos care perfuzeaza eapilarele pulmonare. Ea se realizcaza ca urman~ a trei procese: - ventilatia pulmonara, adicii deplasarea acruJui i'ntrc mediul JJlconjurator ~j teritoriul de schimb pulmonar (V); - perfuzia pulmonara, reprezentaUi de circularia pu!monar{t (Q):

- mecanismul

de sehimb prin membrana alveolo-capilar<'i, reprczentat

de diluziune.

Dcplasarea aerului In cursul ventila!ici pulmonare se face ca urmarc a modifidirilor dimensiunilor pompei toraco-pulmonare. La sfar~itul cxpirului lini~tit. sisternul toraco-pulmonar se aflii in Qozitia de rep-al!~,E'P.!f~tQr. In care forta elastica toracica (eu tendint5, de expansiunc toracica) ~i reculul elastic pulmonar (Cli tendinta de aducere a plamanului fa hil) sunt ega!e,j5~de sens opus. Seoaterea sistemului din aeeasta pozi{ie nccesitft interventia unor torte suplil}1~i1ip-econtractia museulara. Inspirul este un proees activ, care se realizeaza prin contractia mu:?chiJor inspiratori ce cresc di,anletrele cutiei toracice. Plamfuml, solidar ell cutia toracica prin faitele pieurale, va urma <t'y)(JJansJ,unea toracelui. Cre~terea volumului pulmonar se msote:;;te de scaderea presiunji ':~.0trapu}inonare ~i, ca urmare, aerul va patrunde in plamani.
. " .

Mu~chiiinspi[atoQsunt:
principali: diafragmul (prin contraetie se aplatizeaza ~i crqte diametrele longitudina! ~; transversal ale cutiei toracice); mm. inten~ost~Ut;x1~XfJj (se insera lateral pc coa~"ta superioara ~i medial pe coasta inferioara; prin contractic produe ridicarea coastelor inlerioare :,;i crqterea diamctrelor transversal ~iantero-posterior ale cutiei toracice); - aceesori, ell rol in inspirul profund: mm._sci:!)eni,_I]J!ll-~tenlQ::fki~J9-ma!?t9jdieni,nun. pectorali, etc. ExpiruI este m1proces pasiv ce se realizeazli pritt relaxarea mWlchilor inspiratori ~i prin eIasticitatea plamanului care readuc plamanii il1 pozitia de repaus respirator. Expirul tartat necesita aqiunea mu~chilor_~'\])iIfl1Qri.care cornprima cutia toraciC{i: mrn, intercosUili intern! (eoboara coastele inferioare), mm. drepti abdomina Ii, etc. Testele de explorare a venti/adei pulmonare se pot grupa astfcl: 1. Teste de apreciere a dimensiunilor pompei toraco-pulmonarc - delerminarca _~QhJIl1d~F

. sl capaeitalilor

pulrnonare.

' '.

,:" ,; I,;': .

2. Teste de- apreciere a proprieti'itilor mecanice toraco-pulmonaredelerrmitrS:J.~ compliantei ~i a r~zistent~,U.tlly?s. -~':~4!l}'" 3. Teste de apreciere a performantei pompei toraco-pulmonare - determinan~~lt~~!t.~I~~J ventilatorii. 4. Teste specialc- aprecierca distribuliei intrapulmonarc a acrului inspiral. reglarca vcntilatici, determin'area presiunilor musculare.
.

103

---

-~

~-----

~--

I. PNEUMOGRAIVIA
Este Inregistrarca grafidi a mi:;;carilor rcspiratorii, rcalizata ClI pnclImogratuJ, <lparat C'onstitllit din doua capsule -una Inregistratoarc, aplicatil pc cutia toracica ~i una II1scriitoare, care est.::concctata la 0 penipi ce Inscrie mi~clirile cutici toracicc sub forma unui gratic (fig. 3.1). Pneumograma eslc loll11alii ointr-o succesiullc de unde, in care panta ascenoenla reprezinUi iI1spirul, iar panla descendenta reprezinHi cxpiru1. Aspeclele caracteristice ale pneui110gramci sunt: ,',:,';"",,:, -. succesiunea flU'apauzii a mi!?carilor rcspiralorii, ClI0 lrccven!a de 11-13 respirafii/minut .,)J1i,b<1rbat, 14-16 respiratii/minurIa femeie ~i 20-30 rcspiratiilrninut la copii; raportul normal intre expir ~i inpir cste "de 1,5; inspirul are 0 durata normaJa dc 2 i;:~. '-"r secunde, iar expirul de 3 secunde; . . . - panla cxpirului are doua segmentC', pril1lul mai abrupt; care corespunde cu revenirea
resuturilor elastice intinse In limpul inspirului. rec..;jLlIelastic pulmonar. iar al doi\ca eu panta mai mica, ec corespundc pa(ofo~icc resniratori~ cu

+ prelungirea expiruJui, caracteristica disfimc!iilol' respiratorii obstructive (astm brol1~ic), + r.::spira!ia de tip KUssmaul (hipcrventila!ia din acidozc mctabolicc), + respira!ia tip Cheyne-Stokes -cicluri respiratorii In care amplitudinea mi!jdirilor rcspiratorii cre~te progresiv pana la un maxim~ apoi scade ~icare sllnt intrerupk de pcrioadc variabilc de apnee (oprirea rcspira!iei); sc intillne:jte in st<iriJ'nso!itc de hipoxie, in insuJicien!a cardiac~, In imoxica!ia cent rilar respiratori. + respira!ia tip Biot se caracterizeaza prin mi~cari inspiratorii :;;i expiralorii int rcruptc de perioadc de apnee; poale aparea III mcningit<i1

-7

Pneumograma

poate evidentia ~difidiri

~~~
.

~~
(l J

-.

"

o
FIGURA NU.3.1 A. Pneumograf tip Morey aplicat pecuthi tornc1cii:1.. capsula inrcgistratoarc; 2 sfstcindc pnrgbH; 3 :~Ub'dc
.

Icgatura

eu capsulainscriftonre.'

"

_.

.,,:'<>

B. Pneul\Qgrama normalii: n-b - lnspirnfic;h-c - prima fa7~i a cxplrafieI; c.n - a doua fllzii a ~xl'Irallef (~arcy,
1881).
. .::,>,:~,~)!;,~

104

--

...---.-.---

<

II. YOLf)ME Sf CAPACIT4ILPU~I\1QNA,RE

Oeterminarea volumelor pulmonare are rolul de a aprecia dimensiunile pompei toracopulmonare. Se masoara prin spirometric. folosind aparatc numite spiromctre sau spirografc: - spirometrul uscat (fig. 3.3) estc format dintr-un eilindru metalic In interiorul diruia sc gasc~te un sac de eauciuc coneetat in partca superioara la 0 tiji1mctalica gradata. Sacul comunica ,,' cu extcriorul printr-un tub de caueiuc.,Cre~1.ereavolumului de aer din sae cstc urmata de ridiearca :'?~.cprespunzatoare a tijei. Se cite~te pe tija gradata volumul care corespunde ell volumul de aer "/f,;".,, '~.'''introdus in sac. -'
\{f~
'-,'
'

- spirograful (fig. 3.4) cste un spirometru umed care peflnite ~j inregistrarea gratidi a volurnelor de aer vehiculatc. Este tOffilatdin doi cilindri. Cilindrul inferior cOI1~ine apa, iar eel
superior aer ~i este mobil. Corieetarea subiectului la spirograf se h'1ce printr-un sistem de tuburi prev3zute eu supape ~icare se terrnina printr-o piesa bucalc1.Tubul de cxpir contine :;;iun recipient cu soda calcica pentru adsorbtia bioxidlllui dc carbon. Cilindrul superior arc legat in partea supcrioara un fir de ata care treec printr-ul1 scripete ~i care cste eoncetat eu 0 peni\a inseriptoare in dreptul u 1Uikimograt: Kimograful sc poaie roii eu dilcrite viteze ~i illserie mi.<,;carikperLi~cice eorespund deplasarilor cilindrului superior. T~bl)if~ .ll1I:egistriirii Individul nu are VOlesa iumeze cu eel putin I ora inaintc dc inrcgistrarc ;;i trebllie sa lie in rcpaus fizic de eel putin 15 minute. Inregistrarca sc tace de obicci in pozi~ie $ezand. eu toI'acde la 90u. Se penseazii nasul, se adapteaza piesa bucuJa. Se inrcgistrcaza la 111eeput dieva n1i;;c~lri I'espiratorii Iini~tite. apoi se cere subiectului sa execute un inspir complet. urmat de un expir complet. Mi~carile respiratorii trcbuie sa aiba ampliludine maxima, sa fIe continue, efeetuatc lent, tara limita de timp ~i tara pierdere de aer pe lfulga piesa bucalii. Se inregistrcaza astJel 0

spirogramii, pe care se pot masura(fig. 3.5):

~j;

Volumul curent (VC) este vollll11uldc aer inspirat ~i expiral In timplli unci'rcspiratii lini:;;tite.Se masoara pe cel putin 6 cicIuri respiratorii, facandll-se apoi media. Are 0 valoare de
.

. 500 011aer (l0% din capacitatea pulmonara totala)~cre:;;lein efortul fizic. acidoze metabo lice;

-;5: :.~. seade in clinostatism. ;~;. Volumul inspiratot- de rezerva (VIR) cste voillmul maxim de aer care poate t1 inspirat , 'peste volumul curent. Are 0 valoare de 2500 - 3000 ml aer (50% din capaeitalea pulmor.aru totala). Capacitatea inspiratoric .eCI) = 'Ie + VIR, rcprczintii volumul maxim de aer care poale fi inspirat din pozitia de repaus respirator. Volumui expii-ator de rczerva (VER) este volumul maxim de aer care poate fi expirat dupa un expir lini~tit, adiea din pozitia de repalls respirator. Are 0 valoare de 1000 ml acr (2025% din capacitatea' pulmonara totala).. VER !'Scadein clinostatisl11, in obezitate :;;iin, disfllIlqiile ventilatorii insotit~ de hiperinflatie pulO1onara(de excmpJu: astm bron~ic, emfizem pulmonar). VolumuI rezidual (VR) este volumuJ de aer riimas in pHimani dupa un expir ma.xim ;;i care JIll se poote masura direct pe .\pirogrOtllli. Arc 0 valo;Jre de [000 111!(1cr (2()~~, din capacitatea pulmonara totala). Se O1odifid eu varsta (ere~te [a persoanela in varsta datoriUi sdiderii elasticiHitii teslltului pulmonar), crc~te in disfunc!iilc vcntilatorii obstruct ive :;;iscadc in -disfi.ll1qiileventilatorii restrictive.
<. .:: Capacitatea rezidualii functionala (CRF) F= VER + VR. reprezinUi volumul de a~r..se se ami in pla01,1niIn pozitia de repaus respirator. Are 0 valoare de 40% din capacitatea puhnb.nan1 ' i-totala.':~~~

Volumul rezidual ~i capaeitatea rcziduala flmctionala se detennina gazelor (folosindu-se gaze greu solubile: heliu. azot) sau prin pletismografie.

prin metoda"J,1"lu!iei '.

105

~-

VariatiiJe pato/ogice ale VR ~i CRF sunl, de obicei, concordanle: sdidere in dist1Jl1qiile restrictive ;;i crc~tere in ce/e obstructive 1l1sotitede hiperinlla\ie pulmonara. Capacitatca vitala (CV) VC + VIR -I-VER, reprczinta volumul maxim de aer care poate ti mobilizat Intr-un expir maxim care unncaza unui inspir maxim. Se po ate maSlJra eu spirometrul uscat sau prul metoda spirografrca. ReprezinHi 80% din capacitatca pu}monarli tolala. Valoarea CV dcpinde de varsta (v), sex $i inal\imea (I) individului. Se calcu/ea?l1 valoarca prczisii pentru un individ pe baza unor ecuatii: - la barbati. CY = 6.1 x I - 0,028 x v - 4,65 ',,/' - la temei, CV = 4,66 x I - 0,024 x v - 3.28. ,:t~~:', Dupa dc[erminarea spir'Ometriea a CY ~i calcularea valorii prezise. se face expr1marca In \~j)roecnte fata de 'valoarea prezisa. y arj!till~C y:. a) fiziologice: - varsta: CY seade la biHnlni; - sex: CV este mai mica Ia fcmci deceIt la barba{i; - Inaltime: CV variazil direct proportional eu 'inaHimea indi\'iduJlIi~ - rasa: se eonstata valori eu aproximativ 10% mai mici la PGPulapa de culoarc;
""

- pozitia

corpului: CV in pozitie ortostatidi

cste mai marc dccat in clinostatism;

- gradul de antrenament. b) patologice. Se considen'i ~~~.get.~"'p_atQJ9gi~,ii qf1,(;~ CV masurat,i cste mai mica decat 80% dUl C_V.Rrezisa; aeeasta caracterizea7.a disfunctia vcntilatorie rcstrictiva (fig.3.9.), care poate avea cauze pulmonare sau exlrapulmonarc:

pierdere

de tesut pulmonar

distensibil:

TBC.

rezectii

pulmonare

(Iobectomii.

pneumeetomii), edem alveolar. neoplasm bron~ic. aleIecta.7.ie~ limitarea spa!iului intrator<:tcic necesar distensiei pulmonarc:ple:qrezie, .,;:),. pneumotorax, hemie hiatala. cardiomegalie; ',', - scaderea distensibilitatii tcsutului pulmonar: fjbroza pulmonara, seaderea surfactanlului alveolar; . - limitarea mi~earilor cutiei toraciee sau a diati"<igmului: obezitate, cifoseolioz.'L fi:acturi costale, sarcina, aSclla: ~}4~tQ"" - ateclarea eontrolului nervos al ventilatiei: intoxieatie ell barbiturice sau morfinIL ~..:~.:' , . ~ H~i116ragiesau traumatism cerebral; - afeqiuni neuro-musculare: miastenie, po:iomidita, tetanie. atrotie musculara. CV poate fi scazuta ~iin une!e cazuri de disfunctie obstructiva. daca obstructia bron~ica detenruna fenomen de "air trapping" ell crc~terl'a volumului r~zidl!aI. o scadere a CV eu pana Ia 40-50% poate fi compensata de cre~tcrea frecventei respiratorii, astfel ca veQtilatia alveo/ara se mentine normali't. Toate volumele ~icapaciU'itiJepulmonare se masoara ca inaltimi ale trascului spirografic obtinut in cursul diferitelor manevre de inspir/expir, transf()rmate 'in volume prin tnmultire ell tactorul de conversie al spirografului (pentru spirograful tip Benedict, dep{asarea peni{ei CIl I cm pe verticalii corespunde CIIa rarill{ie de va/11mi/l cili/ldrll de 200 m/ aer). Valoarea obtinutil SC corectea7Jj. BTPS (saturated with water vapor at body temperature a'nd ambient pressure), adieu volumul masur;:tt de spirograf estc adus la temperatura corpu/ui ~i saturatie C\l vapori. de apa (Ia

.37C,
.

presiunea

partialaa

vaporitor

de apa este de 47 mrnHg).

".

"':;,t,"

Valoarea

BTPS se af1ain tabelc (tabdul I).

106

"'",

TABELUL!
Temperatura gazului in spirograf (in 0c) 20 21 22 23 24 25 26 -: 27 28 29 3Q 31 32
_D 34 35 36 37
"I"
'

Factor de corectie
1.102 1.096 1.091 1.085 1.080 1.075 1.068 1.063 1.057 1.051 1.045 1.039 1.032
1.026 1.021 1.014 1.007 ].000

Pentru a modificadimensiunile pompei toraco-pulmonare, mu~chii respiratori trebpi~~;si'i ,mvinga fortele care se opun ~icare sunt: '.~~:~ . - fOl1a elastica pulmonara ~i toracicii = reculul elastic; este detcrminata de fortelt. de tensiune superficiala care iau n~tere la contactu] aer/lichid alveolar :?i de tortele elastice ale structurilor tisulare pulmonare ~i toracice (fibre de elastina, fibre de colagen). Pe baza reculului "elastic puJrnonar se face revenirea pJamaililor IIIexpirullin~tit; - rezistenta pc care 0 mtampina acrulla trcccrea prin caile bron:;;ice = rezistenta la nux. Detenninarea acestor forte opozante pcrmite caracterizarea aparatului toraco-pulmonar din punctul de vedcre al proprieHitilor salemecanicc. ~omplianRJ2!Llm().n<!r1i (Cst.) este variatia de volum pulmonar prod usa de 0 variatie a presiunii transpulmonare de I cmH,O (C = ~V/llP); indica u~urin!a cu care 0 structura se bsa destinsa. Recu!ul elastic (sau elastanta) e'ste inversul compliantei, adidi indica forta eu care 0 structura elastic~ se opune destinderii ~i'care. delermioa rcvenireala pozitia de repaus a..stmcturii . atunci cand fol1a de deformare inceteaza. Compljanta pulmonara se detemlina prin trasarea curbei presirllle Iraf1s[Julmmrarii /
. ~

valullt

pu/monar.

Pril1 prc:siunc

lranspllLllulI<uii

S~ in!ckg~

diLcrcnp

intI'c prcsiuncu

ulvcolari'i

:;-i

"

presiunea inlrapleurala (aproximata de presiunea intraesofagianii). Se masoara presiunca esofagiana ell ajutorulunui manometru conectat la 0 sonda csofagiana ~i vo\umul pulmonar prin i~tennediul unui spirograf Ja care esle concctal individuL Se. inregistreaza diagrama COI]1P.!i.~t~i 'pulnionare formaHi din doua curbe: cohiplianta inspiratorie ~i cca expiratorie (fig; 3:6): Se obs~tva ca ramura inspiratorie se afla situata la presiuIJitranspulmo~aremai mad dccat ramura expir~i~'ric pentru acelca~i valori ale volu1l1uluipulmonar. Comportarea diferitli '\n inspir ~i expir se nuri:?tc . . .t h lslereZ1S.' .. . .

. 107

---

Valoarea normala a complianlei pulmonare este de 200 m1'emH20. Ea estc maxima h vulwne pulmonare apropiate de CRF (zona de respiratie lini$tiHi normala) ~i scade la voIW1J.C pulmonare foarte miei ~i mari. Variafii ale eomp'Ii<mt~_1I): 1. cre~teI"ea eompliantei (sdiderea reeulului elastic) = deplasarea curbei volum/presiune la stanga ~i il1 sus, se intalne~te In unnatoarcle situatii: emfizem pulrnonar (se distrug septurile interalveolare ~i seade eontinutul de fibre elastice pulmol~e); .~:as~iiL1:ko~ic (obstructia bro~ica de lunga durata se insote~te de cre~terea volumului rezidual ~i <~ia1teta:rea proprieHililor fibrelor elastice pulmonare); -.fumatori; - batrani. . Din cauza sdideriireculului elastic pulmonar, expirul acestor indivizi este act iv, ch.iar ;11 conditii de expir li.nj~tit. 2. sdidcrca cornpliantei (cre~terea reculului elastic pulmonar sau plamanul rigid) = deplasarea curbei volum/presiune Injos ~ila dreapta, se inHHne~e 'in situatii1e urm~ltoare: fibroze pulmonare difuze (alterari calitative ~i eantitative ale fibre10r de colagcn, infiltrate inflamatorii in interstitiul pulmonar ~i sdiderea volumelor pulmonare); - seaderea sau lipsa surfactantului alveolar (cre~te forta de tensiune superficiala in alveole); - scaderea expansiunii cutiei toracice (cifoscolioza, obezitate, spondilita, pahiplcuriUi). Seaderea eomplianlei toraco-puhnonare produce ere~terea travaliului muscular necesar 1.!1 special inspirului, mai ales dadi sunt neeesare volume inspiratorii mari (de exemplu In efortul fizic).

..

., ,

Reristenta la flux (Raw) este detenninata de forte1e de frecare care apar Ia~:I~p1ijSarea aerului poo arborele bro~ic In timpul ~carilor respiratorii Ea este determinat1i de.. rnanmea t1uxului de aer prin arborele bro~ic, de volumul pulmonar, de momentul respirator, de diametml ~i de lungimea diilor aeriene. S-a calculat ca aproximativ 50% din rezistenla totala este data de trecerea flu.xului de aer prin,cavifatea nazala; de aceea, In etortuI fizic sau cand cre~te fluxul de aer re::''Pirat, sc prefera reSpifaticFpe gura, care opune 0 rezistenta la flux mai mica.
.

Raw se deterrnina. prin metoda plelismografica ~i valoarea sa este In primul nind

determinata de rezistenta ]a nivelul bronhiilor segmentare. Cre~terea rezistentei la flux in dlile respiratorii se poate datora: - scaderii diametrului bro~ic prin constricj:ia musculaturij netede eireulare din peretele bron~ic (de exemplu, sub stimul parasimpatic colinergic, blodirii 132-receptorilor simpatici, histaminei), prin hipersecrelie de mucus in lumenul bro~ic ~i edem a'. mucoasei bron~ice; aceste situatii se intalnesc reversibil in astmul bro~ic ~i mai putin.reversibil in bron~ita cronica din BPOC (bronhopneumopatie cronica obstructiva); - sdiderii reculului elastic pulmonar care se lnsote~te de comprcsia caiJor respiratoriL mai ales in timpul expirului fortat ~iIa volume pulmonare mici.

108..

' ,I

IV. DEBITELE VENTILATQgJI

Se defmesc ca volume de aer mobili:zate in cursul mi~dirilor respiratorii (inspir sau expir) raportate la ullitatea de timp; pot fi debite de repaus ~all debitc tartate, ace~tca din urma putand fi debite medii sau maxime. Ele pennit evaJuarca pcrfonnantci pompei tomeo-pulmonare. :,. 1. Debitul. ventilator de. repaus cstc voillmu] de aer expirat in timpul.:unui m)J1Ut de .. ~.:respiratie linj~tita (se prefera determinarea in conditii bazale: repaus fIzic, post alimentar complet j:~~"de ]2 ore ~i post proteic de 24 de ore, temperatura de confort). Se poate dctcrmina prin 2 metode:
: t".. ;:<

- metoda sacului Douglas, subiectul respirand printr-o piesa bueala prev3zutil cu

supape,asttel incat aeru} inspirat sa provina din aerul atn1osferic. iar aerul expirat sa fie recoltat illtr-un sac coneetat la piesa buea]a; de obicci se recolteaz.a aeml expirat timp de 5 minute. Dupa masurarea voJumului de acr eu ~iutorul unui gaZlnctru, se caIclilcaz.a dcbitul ventilator pc minut; - metoda indirecta, spirografica; in care se face produsul intre \'olumul cmem, masurat pe spirogranla. ~i Ireeventa respiratorie. In ambclc eazuri, dupa detem1inarea volumelor de acr, se t[iCecorectia BTPS. \JCY-N\A~ I~::. BOOJO~/~ ~ 2. Dcbitul mJixim Yoluntar (ventilatia max~ma volunta..a = MVV) este volumul de acr expirat intr-un minut in timpul ventilatiei maxime (respira!ie ell fJ'ecventa ~i amplitudine ma.xime). Sc poate detennina prin 2 metode: - metoda directa - subiectul respira eu frecventi'i ~i amplitudine maxime timp de 15 secunde, masurandu-se volumul de aer expirat. Rezultatul se inmulte:;;te eu 4 (pentru aducere la I minut) ~i se corecteaza BTPS. Valorile nonnale pentru un adult tanar sunt de 150-200 IImin.-.;,~ . - metoda indirecta (mai frecvent folositii) - se obtine prin detenninarea VE}~~$ ~i inmultirea valorii eu 30 (se presupllne ca frecventa maxima respiratorie pentru 0 amplitiYdine maxima a respiratiei este de 30 cicluri/minut). . MVV variazii in functie de sex, varsta ~i inaltime, fiind mai redusa la temei, la persoanele :~"~~ln varsta ~i la cele de talie mica. Se poate calcula valoarea prezisa pe baza unor ecuaPi de regresic, '~!{t'. ventilatiei maxime permite apreeierea globala a performantei pompei toraco-'t . .'Determinarea
,

)' pulmonare.

Valoarea ei este influentatii de:

- [orta mll~ehilorrespiratori: - compliantatoraco-pulmonadi; - rezistenta la flux in caile respiratorii.

3. VEMS = volumul expirator maxim pc secunda, adica volumul maxim de aer expirat din plamani in prima. secunda a unei e?<.piratii fortate ~e detenni~a pr~nn;ctod.a s~~?grafiea (fig. 3.8).
rehl1lc_<!J!lL~~.tI.<!IU

SuhiC'ctul este in pozitie sez<1nd. eu toracc!e la 9

de eel putin 15 minute; trebuie sa nu fi fumat eu cel putin J ora inaintea tcstului ;;i sa nu fie imediat postprandial. Se conecteaza individul la spirograf prin intcnnediul piesei bucale. Pentru mceput ,cste rugat sa execute cateva mi~cari respiratorii lini~titc, apoi sa f(lCa un inspir complet (paoa la
.'

~-60A 5 J J
.

u_nneaza unui inspir m?xim. Se po~te

. A..

sau U$oraplecat lnaintc.in repaus fizie

~apacjtatea pulmonara maxima).DUp"a 0 scuI1apauza; timp in care se eomuHiviteza de deplil.Sare

a kimografului la 20 mm/sec.. este rugat sa expire ell vitez.a ~i for~a mmome toata capaCi~~tea
vitala. Trcbuie sa se obtina 0 curba ell l11cepllt brusc ~i abrupt, cu aspect eontinllu ~i care are R~.nUi sciizuta in ultima portiune; amplitudinea curbei trebuie sa fie egala cu eapaeitatea vitala. ,Wi . Se masoarifpe orizontaHi, din momentulinceperii expirului, eehivalemul a 1 secunda (2 cm) ~i se duce perpendiculara pana ce se il1talnqte cllrba de cxpir furtat. Se masoara inaltimea de

109

----~---~-

---~

la lJ1ceputul expirului ~i pana la punctul de intersecpe, se transtorma in volum de aer ~I se corcctea.72 BTPS. Valorile nOffi1ale depind de vMsta (v), sex, inaltime (1), dar ~i de momentul zilei cand se E1CC ueterminarea. Se pot calcula valorile prezise (in litri/min.) In functie de urmatoarele ecuatii de rcgrcslc:

- VEMS la barbati: 4,30 x I - 0,029 x v -2,49 - VEMS la fcmei: 3,95 x I - 0,025 x v - 2,60. iv1ecanismclecare pot duce la sclidereaVEMS (fig. 3.9) sunt:
diametrului diilor respiratorii;

- sci'iderea reculului~lastic pulmonar; - scaderea fortei musculare; - sdiderea volumului puImonar.

- scaderea

Pentru a cre~te vatoarea diagnostica aVEMS, se dctcrmina indiccle Tiffcueau procentual Illtre VEMS ~i capacitatea vitala:
IT::::: X 100

= raportul

Va!oarea normala a IT este > 75%. Sdiderea IT <75% semni.fica disfuncfie ventiJatorie cJJstructiva prin: ~-. . bsrructie bron~ica produsa de edemul mucoasei, hipersecre!ic de mucus in lumenul bron~ic ~i bronhospasm, care se intiilnesc in astmul bron~ic; - scaderea reculului elastic pulmonar, a~a cum se int<lmpJain emfizemul pulmonar. Daca VEMS este sdizut, dar raportul VEMS/CV este normal sau chiar peste normaJ, 3ceaSta semnifica disfunctie ventilatorie restrictiv3, scaderea VEMS fiind datorata scaderii voJuJ11uluii:mlmonar. /~,"~";.~. J. ,-'. .,' '..,".~' Disfunqia ventilatorie obstructiva (fig.3.9.) poate fi datorata ingustarii reversibile (total s::!upartial) a diametrului bron~ic sub actiunea unor stimuli flZici (de exemplu, contactulcu aerul reee ~i limed), chimici (pulberi, poluanti atmosferici), furmacologici sau sub actiunea unor aJ.::rgeni. Un raspuns bronhospastic crescut la doze rnici de astteI de stimuli se nume~te

,.;l,l~g:,;ryc:Ictivitate bron~idi.
,;;i~~J:~r ....

Metodele de diagnostic ~i monitorizare a hipeaeaclivitatii

bron~ice

:.'!:O:;./es{u! de provocare a bronhoconsfric{iei Ja stimuli fannacologici sau ]a agenti fizici; Testul de provocare se poate face prin determinarea initiala a VEMS, administrare III aerosl)ji a unei doze de histamina sau metacolina j>idetemlinarea VEMS in primul minut dupa inb<l!a\ie.Testul este pozitiv dad! se produce 0 sd'idere cu eel putin 15% a VEMS. 2- {i?s(ulde bronhodilatatie -prin detenninarea VEMS 1nainte :?idupa administrarea de aerosoli eu substante cu actiune r32":adrenergica sau,eu anticolinergice. 0 cre~ere a VEMS ell 10-15% fata de va!oarea initiaJa arata predominenta spasmului bron~ic fata de inflamatia mucoasei bron~ice. In unnatorul vcnii!atorii:
--------------Test
C;\pacitatea
.YEMS_

tabel sunt prezentate

modificarile ce se pot constata

In disfunqii!e

I}jsfunctie ventilatorie obstructiva

"

Disfunctic ventilatorie restrictiva

",itaJa (CV)
" ,. ,

lbporlul VE!\'IS/CY Ca[1;1citat(~a rcziduala functionaJii Volumu[ rczidual (VR) C"1J.:acitatca puJmonari! tota/a (CPT

normal,"" """" "" l' l' l'

~
""

., "'.,

nonnal "" "" ""

_~t.'.~~'L~'~~':f '

';~}~"~i{r::~".'

C \Jn~ '7 .8610 Cv J z -:;:;'7 t \JR.-

11.0

~~tc

fortate maximc ~i medii sunt paramctri foIositi tot pentru evaIuarea

pertor1~'nfei pompei toraco-pulmonare, dar ~ipentru depistarea sediului unei obstruefii bron.j>iee ~i pentru' monitorizarea pacientilor eu disfunctie ventiIatorie. Se deten11ina prin metoda pneumotahografiei: Ia treeerea aerului printr-un tub In care se gase~te 0 retea foarte fina ~i eu rezistenta eunoscuHi, apare 0 diferenta de presiune care se masoara. Aeeasta diferen!a de presiurie este direct proportionaIa cu debitul de aer expirat sau inspirat. AparateIe pot fi dotate e~ ., integrator de volum, ceea ce peI111ite~i inregistrarea volumului de aer mobilizat sirnultan Cll .L, mregistrarea debitului de aer. Se inregistreazii 0 ' eurba flux/volum fonnata dintr-o parte. 'I:>{~-~-"'''' '.
.:~~~;~xpir~torie ~i una inspiratorie (fig. 3.10). ~':i' . Tehnica mregistrarii

.:

Subieetul trebuie sa fie in repaus, in pozitic ~ezand. Se conecteaza piesa bucala ~1:[el ineat sa nu existc pierderi de aer pc Hingaea. Se ccre subiectului sa execute un inspir maxim, apoi un expir Joffat ~i complet, urmat de un inspir rapid ~icomplct. Se tacde obicei 3inregistdiri. astfel ca eele trei grafice obtinute sa fie reproductibilc. Expirul trebuie sa ineeapa din punetul 0 al
.

graficului, sa fie continuu,cu inceputulvertical ~isa prezinte un varf; trebuie sa se.,expire intreaga
capacitate vitala cu forta maxima, In aproximativ 5-6 secunde. Curba de inspir trebuie sa fie ~i ea continua, tara incizuri, iar capacitatea vitala inspiratorie sa fie egala eu cea expiratorie. Pe curba flux/volum expiratorie fortata sc dctermina:
- debitul expirator maxim de varf (PEF

= peak

expiratory

flow),

care este

f1uxul maxim de aer expirat in timpul expirului fortat ~icorespunde eu amplitudinea (varful) curbei de expir. Se masoara in litri/see., iar vaIoarea masurata se eorecteaza BTPS. Depinde de vfu-sta, sex ~i inaltirnea subiectului, de aceea valoarea obtinuta trebuie comparata eu valoarea calculata pe baza ecuatiilor de regresie. Are aceea~i semnificatie ca ~i VEMS. Se folose~te pentm monitorizarea obstructiei ~i a raspunsului la tratament la pacienJii eu astm broI1.j>ic, l11asurareaacestui parametru putandu-se f.:1ce In ambuIator, CLiajutorul "pea~;;-,gow.

metrelor".

'.;:<~: .

- debitul

expirator

fortat

intre

25-75%

diD capacitatea

vitaHi

(FEFzS-75

forced mid expiratory flow). Se determina poo l11asurareavolumului de aer expirat intre 25 ~i ,;;~75% dincapacitatea vitaIa ~i raportarea sa la timpul in care s-a reaJizat expulzia acestui volum. ,./.'f:'''-' ~~Yaloarea se exprima in litri/sec. ~i se corecteaza BTPS. ~iI acest debit depinde de vilrst~ sex ~i .'~\~lna1tirne, iar valorile determinate se compara eu c~le calculate din eeuatiile de regresie. Cu ajutorul
.

Iui se pot depista obstmctii !!~9.?{{{ .Ianivelul caiJorr~spira.tQrii. conditii in care VEMS poate fi
nemodificat. - debitcle expiratorii maximc la volume pulmonare date (MEF7S' MEFso, vitala) sunt MEFzs = maximal expiratory flow fa 75, 50, respectiv 25% din capacitatea debiteIe expiratorii maxime instantanee atinse in timpul lfiUi expir [offat ~i complet la volume pulmonare date. MEFso ~i MEF2.~ sunt independente .9~ cfortul_DJ-ll~qJJW.JespiratQr,scaderea valorilor lor fata de valorile prezise semnifidind obstnlctie.in..c;.a.il~.~e.ri.c;n~_~ii~t(ll~ (eu diametrul < 2 mm).

v. DOZAREA O2SI A CO~ IN AERUL EXPlRAL~I ALVEOLAR

,.~ ~Acrul pe care il respirfun este Ul~al11estecde gaze [ormatdin azot. (aproximativ;'~79;%), oxigen (2 1%). cantiHiti variabile de vapori de apa ~i cantitati neglijabile de dioxid de carbbti. ~i-. gaze inerte.Fiecare componenta determina 0 anumiHi presiune Parfial~ care, confonnbf)egii Dalton; este egaIa cu produsul dintre concentra~ia gazului ~ipresiunea totala a amesteculuiV(E:ilm I~nivelul marii presiunea atmosferica este de 760 mmHg, inseamna ca presiunea p<ir!iala a . oxigenului in aerul atmosferic est~ de 0.21 x 760 == 159 nm1Hg.

.J 11

._~

'-,.-

-----------

-----

~-

In tirnpul unui inspir lini~tit, un individ inspidi aproxil11ativ 500 011aer (= VC). NUll1ai () parte a sa (aproximativ 350 ml) ajullge ill tcritoriul de schimb, ~i <U1lunc in aeillji pulmonari formati din toate alveolele :;;iducte!e alveolare care deriv[l dintr-o bronhiola terminaliJ. Volumul de acr care ranillne 1n arborele brol1.5ic~i care nu participa la sc.himburile gazoase se numqtc volumul spatiului mort anatomic (aproximativ 150 mJ). Spatiul mort anatomic are mlul de a purifica. Incalzi la 3 7C ~i satura ell vapori de apa aerul inspirat pc masura ce acesta trece prin eaile aenene. ,', }>artea de aer inspirat care ajunge ill teritoriul de schimb participa la improspatarca acrului

,~t..y~91ar:Prin aerul alveolar s~ intelegc volumul de aer din pJamani la sfiir~itulexpirllllli lini~tit, ':~~f~;~)}npozipa de repaus resrjirator. EI are 0 compozi{iediferita de cea a aerului atrnos!crle $aU
iri:s~~ratdeoarece se afla in echilibru ell gazcle sanguine, oxigenul fiind in continuu prcluZJt din alveoie in sange, iar dioxidul de carbon climim1t In alveolc. Dad! cu fiecare respiratie ajungc In alveole un vo]um de aer de aproxilnativ 350 ml, aces! luefll sen1llific,i fapt ul cii Ia fiecare respir~1!iL' se in1prospateaza aproximativ 117-1/8 din aerul alveolar. Inlocuirea lentil a aerului alveolar ,H"C mare importanta deoarece previne schimbari]e brutale ale concentra!iei de gaz in sangc, rcalizeaz;l un control mai stabil al oxigenftrii tisularc. Indep;'irUiriidioxidului de carbon ~i mentinerii pH-ului mediului intern. Compo'l.itia aerillui ah.eolw e~~I~ - O2 are concentratia mai mid decat In aerul inspirat, deoar~ce este prdlwi continuu prin difuziune de sangele capilar pulmonar: concentra~ia sa cste de 14%. ceca ce corespunde unci presiuni partialc = 0,14 x (760 - 47)::: 100 mmHg. - C02 are concentrafia mai mare dedit III aerul inspimt din cauza producpci s.ale continue ~i difuziunii din sangele pulmonar in alveolc; concentra!ia sa este de 5,6%), ceca ce corespunde cu 0 presiune partiala = 0,056 x (760 - 47) = 40 mmHg. - N2, care nu participa fa schimburi]e gazoase ale organismului, are,~f,eca~i concentratie ca ~i in aerul inspirat, dar este diluat de vaporii de apa cu care estc satuaFherul alveolar. - vapori de apa, care la temperatura de 37C au 0 presiune par!iaJii de 47 mmHg. Aerul expirat este un amestec de ael' alveolar ~i aer proven.it din spatiu1 mort anatomic. cornpDzitia sa fiind determjnata de raportul IIltr~ cclc doua componcnte: eu cat se recoJtcaza acr d~'.~f1:~:':!pceputul expirului, deci mai l11ultaer din caile respiratoriL concentralia de C02 este mai sdizufa. iar cea de O2 este mai crescllta; daca reco!tarea sc face de la star~itul expirului, cantitatea de aer alveolar este mai mare ~i compozilia aerului expirat este asemanatoan: aerului alveolar. in medie, aerlll expirat contine: - Ol = 160/0, presiune partiala 0,16 x (760 - 47) = 1I4 rnmHg;
.
.' ._'./', J

- CO! = 4%., presiunepaI1ialii. 0.04 x (760 - 47) = 28 mmHg.

Tehnica doz.iirii :-----ecoltarea aerului - se poate face In ba!oane de cauciue, cu de7..av.mtajulca dioxidul de carbon difuzeaza repede prin peretele de cauciuc ~i cn presiunea aerului in halon estc ce\"a mai marc decat presiunea almosferic~i. Pentru rC(;o:lare<!acruiui cxpirat 5e cxpinl de la inccput in halon acrul, nefoqat; pentru aerul alveolar, se recolteaz.a ultima pm1e a unui expir ncfortat. 2. Dozarea pe principiul chimie se realizea7.a cu ajutorul aparatului Orsat sau Haldane. AparatulOrsat (fig.3.11.a.) este format dintr-uncilindru,gradat'de 100 cm'at1at intr-Un aIt . cilindru cti apa pentru amorti7..area variatii10r mild ~i bru~ie ale temperaturii mediului; In paftca infhioara, ciljndrul cornun.ica ell un vas de nivel care coniine un amestee de apii ~i acid !ache cc Impiedica solubilizarea C02' In partea superioara, eilindrul se continua cu un tub de;;~~iicJa orizontal din care se desprind mai multe ramuri: doua ramuri prin care se eomunidi eu cxteriortll, din care una prevazuta cu un robinet, 0 ramura care comunica cu un vas ce conIine 0 $olUlic de KOH ~i 0 rrn:nura ce con)lInica cu un vas ClI pirogalol, ambele ramuri liiml prc\'8.zute cu robinct. 112,

Vasele contin numeroasetuburide slielacu rolulde a mari supratata de contact intre aer ~i soJutii. Solutia de KOH are rolul de a fixa C02. iar solupa de pirogalol fixea7a O2. Se aduce nivelul de KOH ~i eel de pirogalol la semn prin dcschiderea robinePlor celor doua vase ~i coborarea vasului dc nive/. Sc inehid eei doi robincfi ai vaselor cu KOH ~i pirogaloI. Se gole:;;te aparatul de aer prUldesehiderea uJtimu(ui robinct ~i ridicarea vasuJui de nivel pana ce apa ajunge in dreptul tubului orizontaL apoi sc im:hide robinetul. Se recoltcaz,i} aeml in balonul de cauciuc, iar acesta se eoneeteaza la ultimul tub. Se descbide robinetul ~i sc aspirii prin coborarea ':'o:YH$ul~}de nivel 100 mJ aer. Operatia se poate rcpeta dupa golirea cilindrului. astfeJ ea -in -tot., -~.f~~~p'ara:t:UI sa nu existe decat aerul pe care dorun sa II analizam (aer expirat sau alveolar). '~~~;~~.;.-.::.Se trece aeml dill eilindru in vasul eu KOH prin deschiderca robinetului sau ~i ridicarea '~:'7\Jasului de nivel. Se barboteaza aeru) in vasu) eu KOH de 5-6 on prin ridicfui ~i coborari ale vasului de nivel, apoise readuce nivclul de KOH la scmn. se Inchide robinctuJ ~i se coboara vasul de nivel la pozitia illitia1a.Din eauza C02 fixat de solutia de KOI-!, volumul de aer n1mas In cilindru va fi mai mic. Se noteaza diferent<1. care va repracnta volumul de CO~ din proba de 100 ml acr cxpirat sau alveolar. Se trece aeruJ din cilindru in vasul cu pirogalol prin deschiderea robinetului s.'1u;;i ridicarea vasului de nivel. Deoareee O2 este mai greu difuzibil tap_ de C02, numaml de ridicari ~i cobonJri ale vasului de nive! va ti mai mare pentru a pre!ungi contactul aerului Cll pirogalo lul (de 15-20 de ori). Se aduce pirogalolu! 1a semn, sc inchidc robinctul ~i se coboara vasul de nivcl la pozitia ini!iala. Din nou se noteaza diferenta intrc yoIumul de aer inaintc ~i dupa contactul eu pirogaloluL care reprezinta volumul de O2 din proba de 100 ml acr. Dozarea prill metoda Haldane se bazc:azapc aceJa~i principiu (fig. 3.1 I.b). Dozarea gazelor respiratorii in aeru! alveolar ~i expirat oteri! posibilitatea determinarii: - presiunilor parriale ale acestor gaze. t~lctor care conditioneaza schimbul prin membrana alveolo-capilara; - spariului mort anatomic ~iventilatiei alveolare.
_

VI.VENTILATIA

ALVEOLARA

Reprezinta volumul de acr care ajungc in teritoriul alveolar ~i pat1icipa la schimburile gazoase in unit ate a de timp: este produsul dintre trccven!a ventilatorie ;;i volmnul de acr din volun1Ul curent care ajunge in acinii pulmonari:
V.\ :=: (Ve

V"" 'OO.~ )

x frecventa

Vohunul spatiului mort anatomic se poate detem1ina prul metoda Bohr, prin car.e eantitatea de C02 din aerul expirat este egaHieu cantitatea de CO~ din aerul alveolar plus cea di~ aerul din caile respiratorii: - F[ C02 X VI:: = F\ CO! X v\ + Fs~,C02 X VS~h. unde
- rE C02 este concentratia - F.\ CC\ cstc concentratia de dioxid dc carbon in aerul expirat (de ex., 4%); dioxidului de carbon in acru\ alveolar (de ex.. 5,6%);

- VI'. este volumul de aer expirallntr-un expir lini~til (de ex.. 500 ml):
- VAeste volumul de aer din volumul eurc.:ntcare ajunge In alvcole = V 1_: - V SM - FS~1 C02 este concentra!ia dioxidului de carbon In aerul dUl spatiul mort anatomic, care este
'h.~.. ''t- '~"~ : :. ., " ..;-.. ; :1f: ~<

acee~i cu cea din aerul atmosferic,adieiise considera neglijabila;

- VSMeste

volumni spatiului mort'anatomic. Ecuatia se poate rescrie:

FEC02
V 5\1
X

..

VE =

F, C02 X F, CO~

(V

- V S~I)
.

VE X (F" C02

- Fr C02)

= -------------------------------

113

,==-=---.----~-~-

Din datele exemplitlcate

mai SlIS:

500 x (5,6

V~\! =
Daca trec\'cnta ventilatia alveolara va Ii:

- 4)

= 143 ml
atllnci

5,6 ventilatorie 'ill excmplul de mai SliS este de 16 respiratiiJmin.,

v" = (500 - 143) x 16= 5712 ml/min.

:}:( Ventilatia alveolan1 eSl~ inlluentata de mai multi factori. In general, modificarea debitului .'~ycotilator de repaus duee la modificarc-a velltilaliei alveolare 10 accla~i sens: crc~terea debitului de

}dw~paus ~e 'Insote~tede cre~tcrea vcntila!iei alvcolare. '. In anumite conditii 'insiL chiar dadi debitul de repalls ramane constant, v<.Iriatiiale .
fi'ecventei respiratorii sau modilidiri <1k\'oilimului spapului mort pot modifica ventilatia alveol,ml (tabelul II). Ventila\ia alveoJara ere:?!e d(lca cre~tc volumul curent sau daca scade frecvcn\<1 respiratoric. La persoane!e eu obezitate importallta SeHl la cele Cll cifoscolioza. datoritcl sdiderii CV. se obscrva cre~terea compensatorie a frec\'entci respiratorii, iar <1ceastase Insote~te de hiP-o\"eI}ti1a.1i~: alveo@r~, care dllce la hir')i.lX~nJi~(scaderea presiunii partiale a O2 in sangele arterial) ~i hipercapnie (cre~terea presiunii paqiaJc a C02 In siingelc arterial). Hipoventilalia alwolara mai po ate ti intt1lnitala persoanele la care crqte volumul spatiului mort, adica la cei care au alvco!e ventilate. dar neperlu7..ate Cli scll1gepulmomr ~i care nu participa la schimburile gazoase (de exemplu 111 emfizcmul pulmonar). La ace~tia din un11a, compensan~a ventilatiei se poate lace prill cre~terea \'olumului curent ~i a debitului ventilator de rcpalls.

."---_.-..-.

-----------

Dcbit ventilator de rcpaus (ml/min.) 8000 8000 8000 8000

fr'ccven(-a --..VC (ml)J_ V.~'f1'!~!l_ --- r"espiratorie 1000 500 250 150 150 ! 50 L-

Ventilaia alveolara (mlfmin.)

8 16 32 16

6800 5600 3200 4000

500___ J_ 2~2

'..'

".., ~...r_ 0 _...

Rcspirape normalii Expir prelungit Respirnpe Cheyne-Stokes Rcspira~e Riot

~~~;:~:;r
~;~.'t . ,~.

Rcspirnpe Kussmaul
FIGURA NR. 3.2

iI" II
Il f I. II
I I I I

-::Zo 100

iI

FIGURA NR.3.3. SPrROMETRUL USCAT

O
~

FIGURA NR. 3.4 SPIROGRAF

._-'-::,..,.-------

I I I
I

r'.I

"'..

"j

..----..--....--.

.. -".-

"-.

-- -- -. -- - - - -- '. _. -

Pozitie inspirntoric maxim:1

! i
, j

! j

Cl CV

CPT

I
I I

I I

-.

VER
'-'---

I i i

! :
m

/---1
VR
I
1

CRF
.
I I
l

VR
_. .

I'oz.itia cxpirataric

mflxim:'i

-__1

-'-.

-._-

FIGllH:\ Rclalia dintrc

>:n. 3.6 n cOl1lpliulltd,

va/nmnl ~i prcsiunca intrapulmon:n:i ,in clJrSlIlul1ni cicIu respirator, exprcsic adlea a cx(cnsihilitiifii pnlmonarc ~i tt)raciCl~ (dup:i Guyton, 1970).

"

.-

l'IIi::'~JUN"

TIV\NSrU(.MONAI!A

.i':!ESIU!iE

-...---.---..-...
TRA:-\SPI.:L":'.):'\AnA

..

FIGUHr\ NH.. 3.7 - CRI~:'~TEIU~.\ U )\J)'LlANTEi

1'I'Li\JONAHE

116..

c.v.

C.V.

r I
I I

Y.E.M.S.

v.,;\;(.

I i
i ! I
I I

' :

I!

.-

VIR

\ill
11

\1\11

'::]~w~m~~L
I

M
1200 rr.:rJml"

,.
I

"
.

~I.\.I\I 1 ,1 I1
1

1
I

30 mm'min VER

1/

\:
; .
I I: -y_.?~--\

1\1
\1 .
,

!\1
II
,

I
~---~
I

I
i I

'I
,

:I~\

i I'll
\
I

ii ~
~

rl.

'
I

;,{ I
II

! i

___ ,-,.L.J.

\ i II

!I

60 mmlm!n

FIGUHA NR. 3.8.

~---~

4 rr.in

1 r;cc

NO RJ..iA L

DlSfGNCTIE RF,STRrCTIV A.

DlSFUNCfrE OBSTRUcnvA

FIGURA NR. 3.9

. EXPIR FORTA T

I
! I

.
I

' I I

0-

! I
i
81

, .~!u..~ ;~:
I

I
I

~~--~
;

! j ! I
2S'h

1:11

~i

~
!

':11

' ~ U--

'

SOO/, 75'h

..100% CV

VOLUM (I)

~spm

FORTAT

FIGURA NR. 3.10. CURBA FLUX-VOLU?\1

c.

:U::-.I.. ~I.._..

-..

A.

B.

A: APARATUL HALDANE: - a
mercur.' de reaefic ell plrogaloJ; 5

. IJiureta'gradata

F1GURA NR. 3.11 pentru oer; b vas KOH; c

-V8S cu

pirngalol;"p -,...-. recipiel1tclI

~~:

B. SCHEMA ANALlZATORULlH. DE GAZE (On;ut): 1. vas de nivcl; 2 - biurchl; 3 - vas de rCRS.f;c KOH; 4 - va.<;

-roblne(; 6 -recipient de anali7il

..

-.----

CAPITOLUL 4 FIZIOLOGIA RENAL1\.

EXPLORAREA FUNCTiEI RENALE ,
Riniehiul este un organ ell roluri multiple. intervenind In: reglarea hidoelectrolitica,

..
~ ~

reglarea tensiunii arteriale,

(. reglarea echilibrului aeido-bazic,

reglarea eritropoiezei (tormarea globulelor ro~iila sangelui), <r producerea de vitamina 03, . ~ excretia metabolifilor ~i a substantelor slraine (ureea -din mctabolismul aminoacizilor; ~Kidl!J
uric -din aeizii nucleici; creatinina - din creatina musculara; bilirubina .-din protoporf1rina IX a hemului hemoglobinic; metaboliti ai hormonilor: pesticide, droguri, aditivi alimentari ete). Formarea uriJ1ei estelunclia eseJ1lia1aa rinichiului. Unitatea morfofunctionala a rinichiului este nelronul, tiecare rinichi continand I mil,~9n de nefToni, nu toti fiind activati la un moment dat. Oupa 40 de ani numarul denc1ioni functionaq~~cade eu 10%, la f1ecare 10 ani, asHel ca la 60 de ani circa 60% sunt functionali. Ei ilU se regenereazii, dar eei rama;;i se adapteaza functional. .2,,;'c Un nefron este format din: ,~lomerul, 0 fonna!iune care euprinde un ghem vasl:Ular capilar intr-o capsula., aici avinJ. lac "" '-'~finrarea plasmei ~i formarea urinei primare; -tub contort proximal; -ansa Henle descendenta; -ansa Henle aseendenta eu pereti sub~iri ini~jal ~i gro:;;iterminal; -tub contOlt distal, care se varsa In tubul colector. La nivelul tubilor au Ioe procese de ~cerdie :;:ireabsorbtiG de substante ~i sc formeaZc"1 urina fmala. .Sunt 3 mecanisme prin care se formea:zii.urina f1nala: f1ltrare glomeru!ara,. rcabsorbtie :;;i seeretie tubulara. Explorarea pmaclinica a funqici renaJe cste de l11ultcori escnpala pentru diagnosticul 8Jecpunilor renale, examenul clinic al bolnavilor renali riindinsuficicnt. Se e1cctucaza mai multe teste: glomerulare -filtrarea glomerulara este investigaUi prin probe de clearance, modificari urinare ~i sangume; :"," tubulare-reabsorbtia ~i secretia tubulara pot fi testate prin metode ee investigheaza proce,sele ce au loc in tubii proximali (transportul maxim al PAI-I-acidului paraaminohipuric-, glucoZe~unor aminoacizi) ~i in tubii distali (proba de concentrare ~i dilutie a minei), dar ~i prin urmarixet unor modificari urinare ~i sanguine, dozarea unor honnoni seeretati de rinichi (renina, erilro~1etina.. . ;-~ prostaglandine, 1-25 dihidroxieoleealciterolul;

'.

teste ce exploreaza cireulatia renaHi-clearance-ul PAl-I,explorari radiologice (arteriografic); metode ce explon~aza caile urinare -endoscopia ~i metode radiologice. 119

.~ ~---

o explorare paracljlica reno-urinara completiia pacientilor cuprinde: -examenul de urina -dozari ale unor consti, uenti sanguini -explorar~a mecanism::lor funetionale renale ( in speeialfunepa glomerulara) -teste imunologice .,explQriifj radio logice ;iieeograflce -metode~dio- izo topi!::~ -punctia biopsic renaU o parte din acesk teste' sunt de specialitate ~i se realizea7..<1. numai in cadru I unui scr\'ICJU spitalicese adecvat (d;' nefrologie), altele. sunt testde de oricntare, .'~de prima intcn~ie", efccluatc obi~nuit, in ambulator :;au in sectiile de medicina intcrna dintre acestca prc7.cntfun: 1. examenul de ur,"1(1

2. proba de dilufiE ~'iconcen/rare a urinei 3. determinarea c/l?arance-ului unor subs/ante

I. EXAMENUL, DE URINA

Cuprinde trei lipuri de analize: -examenul sumar ,::eurina -examenul total d(. urinii -examenul bacteri,:,logic

1. . EXAMENUL St...\1AR DE URINA -se rcalizeaza din prima urina de diJ..nineEl~, recoltata in vas s(~'ril. Se urm~.esc: a.) Transparenta ur.l1ei -in mod normalurina este un lichidtransparcnt. Transparenta este diminuaHi.(urina tulbure) in urmatoarele situatii: -exces de eelule d::scuam:;tte -a pare un "nor fin" care sedimenteaza in timp ;>inu are semnificatic
patologidi.. .

-exces de saruri: -fosfati -urina se clarifica dupa adaugarea de' acid acetic; -<oxalap-urina se clarifica dupa adiiugare de acid clorhidric; -(Irati -urina se clarifica la indi.lzire. -prezenta de puroi in urina, numita piurie, care este patoJogidi. b.) Culoarea -prezena urocromului determina cuIoarea normaIa, galben pal, a urinei. -dupa aporturi hid rice crescute, datorita eliminarii unor eantitati proportional, mai mari de apa
.; prinurina,.culoar<:a urinei este mai deschisa. " . ';~~,.'
' .i

-In conditii de apcl1 hidric redus, urina se_~oncentrcaza ~i cuIoarea ei este galben incl;1is. -in ictere, datorit;'j eliminarii erescute de pigmenti biliari (bilirubina conjugata).Jprin urina, ~\! . .culoarea urinei deo:ine brun-maronie. -urina ro~ie ~i tultllre apare in hematurie (prezenta de hematii in urina) ~i estc patologica. -urina ro~ie ~i lir:.pede este caracteristica hemoglobinuriei (prczcnta de hemoglobina libera 'in urina) ~i este dc::semenea patologica. Masa molcculara a hemoglobinci se afla Ia limita
120

..

.....
_.""~":"___~'''~'''_''_,''(~'''''''''''''~'''~','''''Iio'''''_'__':'''''''~''''-~''''''''f

,-

.'

. -.

,.---

superioarii a tiltrabiliUitii membranei glomerlllare, astfel cii dadl 'in sange exista hemoglobina libera (prin hemolizii intravascularii). ea va filtra ~i sc va regasi in urina tinalii. Urina poate fi ro~i , :;;i limpede :;;i ca urmare a eliminarii renale a unor substante medicamentoasc (piramidon,
~;~;, ciocolax etc
?~-~1~

~'.Dcnsitatea (greutatea specifica) urinara -se apreciaza fatii de apa distilatii; a carci dcnsitatc cstc '~iD': consideraHi 1000 ~i are valori normalede 1015 - 1025 (normostenurie). Limitele extreme

normalevariazii de la 1001 -urina [oarte dilllatii,la 1035 -urina foarte concentrata.

. .

Detem1inarea densitiitii urinare se realizcaza eu urodensim~Jrul. (fig. 4.] .). Urina sepunc 1ntrun cilindru suficient de adanc ~i se introduce aparatul, care pillte:;;te in lichid. Cilireadensitatii SI:." face direct pe urodensimetru, ]a nivelul meniscului inferior. Fiecare urodensimctru estc ealibrat pcntruo anumita temperatura, notata pe el. Pentru tieeare 3e de temperatura a mediuluiin care se face determinarea in plus sau minus rata de temperatura notata pc aparat sc adallga, respeetiv sc seade ] din valoarea citita a densitatii. Densitatea urinara depinde de cantitatea de substante dizolvatc. Inn1llitind ultimik doua cifi'c ale valorii densiHitii urinare eu 2,3 (coeficientul Hauser) se obPnc cantitatea (in grame) de suostanle dizolvate in 1 litru de urina. De exemplu, daca densitatea urinei este 1010 => 10 x 2,3 = 23 g/l substante d izo Ivate. d.) pH-ut urinar variaza III limite largi, intrc 4,5 ~i 8, rinichiul fiind f()aJte important In men~jncrea valorii normale a pH-ului sanguin, eliminand eantitati variabi1e de acizi ~i baze prill urinfl. -valori mai acidede pH (4,5), apar dupa pninzuri proteiee, In hiperaldosteronism, acidoze san.guinc. diabet zaharat.'"~';': -va]ori mai alcaline de pH (8) apar la vegetarienL In alcaloze sanguine, infeelii urinarc. .. Determinarea pfI-ului urinar se realizeaza eu ajutorul benzilor indicato31'e sau, mai precis, tQJosind pH-metre.
- '!:~).--'
':,~":'R-:~~

;~.!.;.~.

{~~J;Protcinuria -In mod normal nu exista proteine decelabi]e I'll urina. Daca sunt proteine, primele care apar sunt albuminele (proteinele ell masa moleculara cea mai midi). EIe formcaza un precipitat alb la adaugarea de acid tricloracetic, acid sulfosalieilic sau reactiv nitro-nitros. [dentificarea
o

proteinelor

inurina

se realiz~aza la examenul sllmar:

Cll acid sulfosalicilic

-intr-o cprubeta se pun: 5 ml urina + 10-15 piciituri acid sulfosalicilie 20% -se observa transparenta continutului epmbetci pc un fond intunecat: -limpede => proteine (albumine) ahsente -u~or opalescent => albumina prezenta (+) -tuJbure => albumina prezenta (i'+) -tulbure ~i eu f1ocoane => albumina dozabila (+++)

proha

Heller

( reacliv

nitro-nitro.'):

acid azotic

100ml, nitrat de so diu O,06g, apa distilata

ad

~O~V

<'"

-intr'-oeprubeta se pun 5 ml urini! ~i apoireactivulnitro-nitros, ce se introduce la lundul.epql.!:,ctci,

tara sa se amcstecc.. t6' -reactia sc cite~te dupa 5 min. Daca sunt proteine in urina, se iormeaz[l un inel de;;~~'ipitat opalescent la limita dintre cele doua lichidc.;:"1~~~' , .
" ' .. '1 ."" .~

-. eu 0 pipeta etilata,

121

~--

-------

---~------------

1,

f.) Glucozuria -gluco..:a nu este prezcnta In urina, in mod normal. Ea se filtreaza glomerular ~i apoi se reabsoarbe la niveh.: tubilor in procent de 100%. -nonnal, glicemia = (811-120mg%), in medie 100 mg%; -daca fil.trarea glomen:anl normala = 125 ml/min => se filtreazii 125 mg!tl1in glucozii,. ca.ntitatc care se rcabs~arbe In totaW ilte; '::Ia'(o'\ya~are a glicem.:i de 176 rng%, se filtrc3za 220 mg/min ~i apar urme in urina => S-3 depfh;i[ ,..;~.,,,., JR.
j]fqgtllQ~ " "". ~ eliminarc;

-la 0 vaIoare a glicemiei de 256 mg%, se filtreaza 320 rng/min ~i de la acesHi concentratie in sus, toaHi gJucoza care se f 'lreaza aparc in urina => s-a depa~it lransportul maxim. Transportul mlxim caracterizca?li substantcIc rcsorbitc sau secretate activ ~i x retera la Jimita pana la care ]'Jt fi reabsorbite sau secretate, limita impusa de saturarea sistemelor de transport. Exista diferh1ta intre prag ~i transportul maxim pentru cii nu toti nefronii au atins maxirnul capacitatii de transp(;rt. Transportul maxim estc depa~it ccllld toti ne1Tonii au atins maximul

eapacitatii de transpor

Identificarea glucozc1 in urina (reactia Fchlingt. in prezenta ghwzei, la cald ~i 'in mediu aIcalin, hidroxidul dc cupru (din reacrivul treee in oxid cupros d(, culoare dirami7.ie. -se pWlllltr-o eprubeU. 1 ml urina + 0,5 1111 reactiv Fehling I + 0,5 1111 reactiv Fehling IL -eprubela se agitii :?is( Inealze~te pe baia cu apa; -in prezenta glueozei ( pare un precipitat ro~u de oxid eupros. Reactia cstc pc.~itiva ~i pentru fructoza, galactoza etc.

Fehling)

g.) 'Corpii cetonici sunt acetona, addul acetoac:etic ~i acidul {J-hidroxibuliric. Ei se iormeaza In tIcat prin l3-oxidarea a::izilor gra~i neesterificati eliberati In circulatie din tesutul adipos prin lipoliz<L Din ticat trec In sang': ~i sunt folosi!i ea material energetic in cielul Krebs. Concentratia S<inguina I1QrlIlaIaeste de 1 mg~::.,iar eliminarea urinara cste sub I mg/24 ore. ""'Prekesul de fbrmare a corpilor. cetonici se nume~te cetogenc7li. Cre~terea patoJogica a concentratiei corpilor .:etonici in sange se numc~te cetoza ~i apare atunc! cand glucidcle nu sunt Jlisponibi]e pentru a fi melabolizate -diabet z.aharat, post alimentar prelungit (peste 24 orc); diete predominand lipidice; in stari fiziologiee sau patologice cu necesar energetic crescut (sarcina, lactatie, hipertiroidism. simdrom febril). ldentificarea aecton,;i ell reactiv LCMI-I~bc;.!:tjnitroprusiat de sodiu 109, acid acetic glacial 50ml, apa distilata ad 100ml): In prezenia ac( lonei, nitroprusialu! 1ormeaz[1un complex de culoarc violet: -lntr-o eprubeta sc pHilO ml urina + 10 picaluri nitroprusiat ;;i sc amesteca. Apoi se prelinge pc peretii eprubetei I mI:moniac, taraa se agita. -Dupa 10 min., dad L urina exista corpi cetonici, la limita de .separare a lichidelor. se tormeaza un
. inelviolet. "'\ ',"." ~.

Pentru apreei ,'ea densita~ii, a pH-ului ~i identificarea unor produ~i patologi.9;iti itf' urina (proteine, glucozli, cup cetoniei, hematii etc.) exista teste speciale, reali:z.ate pc bcmd de hartic impregnatii eu solu~ii indicatoare, care se introduc In e~antionul urinii ~i sc citesc imediat. in laborator yeti folosi M;;Jltistix -Baver.

122

11.)Sedimentul urinar -se obtine prin sedimcntare in pahar conic sau ultracentrifugarea urmcl. Sedimentul se examineaza la microscopul optic, urmarindu-sc prezenta de: -'celule epiteliale -plate (provin din uretra sau vezica) ".., c -cilindrice (provin din uretere) :tJi=::~; ~~. -rotunde sau poligonale (au origine renala) /=itt~?.:. :Prezenta celulelor epiteliale este normaJa. Dacii lnstt se asociaza.un numar crescut de epitelii 'descuamate eu hematurie, poate indica existenta unui calcul care migreazape caile urinare. Daca apar epitelii In exees ~i numeroase leucocite, sugereaza prezenta lmei infcetii urinare. .,.hematii -prezenta lor (hematuria) este patologica. Oind sunt <SOO.OOO/ml urina, hematuriaeste microscopica. Un numar de peste 500.000/1111 urina modifica culoarea urinei (hen1aturie macroscopiea). -Ieucocite -normal nu exista sau sunt maximum 5/campul microscopic (1 0/rom3 urina). Numfuullor cre~te In infeetii reno-urinare. -cilindrii -sunt muIaje proteice ale tubilor renali, care ap3r In urina ea atare sau dupa ce sc fixe37a pe ei aIte elemente => eilindrii hematiei (aglomerari de hematii tragmentate), leucocitari (aglomcnlri de neutrofile segmentate), hialini (mueoproteine), granulo~i (eelule epiteliale renale degenerate granular), graso~i (grannule lipidice) etc. Prezen[a lor indica a suferinta la nivelul parenchimului renal.

-:, ,;,;;",';, 2. EXAMENUL TOTAL DE URINA -se. face pc urina coleetata ItL2.1"cl,e .ore, pc antiseptic -pemru a impiedica termentatia"(GtbibtorrI4

fomlOl,to!uol- eel mai indicat pentru di nu l110difiea rezultatele determinarilor).

Se eteetueaza urmatoarele determinari: ~'},Vohimul de urina / 24 ore = diureza, la adult este de 1200-1800 ml. .:~t~Niur~~ < 1000 ml = oligurie .<'~diureza < 500 ml = olfgo-anurie

"

diureza> 2000 ml = poliurie

Diureza variaza in funetie de mai mulP factori: -aport hidric -variazii proportional ,. -varsta: la nou-naseut = 20 ml, la 1 an = 500 ml -sex: este mai mare la barbati -alimentatie: priinzul proteic cre~te diurez.a -efort ftzic, transpiratii abundente, varsaturi, diarei --diureza scade -temperaturi joase -diureza cre~te.

b.) Densitatea urinei colectata pc 24 de ore este nomlaHi daca are valori de 1015-1035
(normostenurie). Urina eu densitate sub 1015 caraeterizeaza hipoSIeJ1uriu, ce apare dupa aport lichidian exagerat, dUp'aadministrarea de diuretice. In faza,c0t:npensata a insufucientei renale cronice. '.. ": ;:,.'
,

Urina cu d~nsitate peste 1035 apare in hiperstenurie, Iabolriavi deshidratati; In uncle tJolfferiale
acuta difuzii). de aportul hidric (vezi proba de dilutic ~i concentratie). ...,.i.~;:,,~+:.-

(glomerulonefrita 1010), indiferent

lzostenuria apare in insuficienta renalii ~i consta in mcntinerea unci densitati urinare fix~Rmjur
'.'~'"

de

,... ~.) I