REFRACIA OCULAR

Studiul refraciei oculare are la baz nelegerea principiilor generale care guverneaz optica, tiina despre lumin i interaciunea acesteia cu materia. Marile descoperiri n domeniul electricitii i magnetismului au relevat faptul c lumina este o radiaie electromagnetic care are o natur dual, und-corpuscul. Aceast caracteristic este argumentat n cadrul mecanicii cuantice care a reuit s unifice cele dou feete ale luminii ntr-o singur teorie. Studiul luminii se poate realiza prin analizarea acesteia fie ca und (optica fizic , fie ca raz (optica geometric fie ca particul (optica cuantic . !ptica ocular presupune abordarea luminii ca und i ca raz i studiul propagrii acesteia n mediile oculare.

OPTICA GEOMETRIC
GENERALITI !ptica geometric opereaz cu raze de lumin care au ca avanta" simplitatea diagramelor de raze. #azele nu reprezint altceva dec$t ci luminoase i n consecin sunt considerate rectilinii i infinite n ambele direcii. Sistemele optice studiate n optica geometric sunt reduse la urmtoarele elemente% &. Obiectele pot fi de dou tipuri% luminoase i neluminoase. !biectele luminoase (sursele luminoase produc radiaie luminoas care va strbate spaiul n toate direciile. 'le pot fi apro(imate ca surse punctiforme. !biectele neluminoase reflect lumina difuz (n toate direciile sau specular (oglinzile reflect lumina doar ntr-o singur direcie . ). Imaginile se formeaz prin redirecionarea luminii printr-un sistem optic. ! imagine ideal este numit imagine stigmat i se caracterizeaz prin corespondena unu la unu ntre obiect i imagine. *oate sistemele optice reale nu produc imagini stigmate deoarece induc distorsiuni (de e(emplu curbura c$mpului n periferie . +maginile reale sunt formate prin convergena razelor i cele virtuale prin divergena razelor. ,. Sistemele optice sunt alctuite din unul sau mai multe elemente optice numite lentile. Sistemele optice pot fi simetrice din punct de vedere rotaional adic imaginea rm$ne constant n cazul rotaiei sistemului n "urul a(ului optic. -entila ideal poate fi definit ca un sistem optic rotaional care

&

produce o imagine optic ideal . 'a trebuie s determine o coresponden unu la unu punct obiect-punct imagine i o coresponden plan obiect-plan imagine -entila ideal este caracterizat prin urmtorii parametrii% a. plan l obiect este planul perpendicular pe a(a optic n punctul obiect. b. plan l imagine este planul perpendicular pe a(a optic n punctul imagine. c! p nctele con" gate obiect #i imagine d. $e%te& l lentilei este punctul de intersecie dintre suprafaa lentilei i a(ul optic. e. m'%i%ea t%ans$e%s' e(prim raportul ntre nlimea imaginii i cea a obiectului. (!Ra)ele sunt reprezentri grafice ale cilor luminii. +nterpunerea unui sistem optic pe parcursul unei raze luminoase determin sc.imbarea cii acesteia pe o alt raz. #aza care pornete de la obiect i intr n sistemul optic se numete raz obiect i raza care iese din sistemul optic este raza imagine. !biectele situate la mai mult de /m au raze obiect paralele i pot fi considerate din punct de vedere teoretic ca venind de la infinit. 0ac razele obiect vin de la infinit (sunt paralele , razele imagine vor converge ntr-un punct focar secundar care aparine planului focal secundar. 1entru a trasa drumul razelor se deseneaz un punct obiect pe a(a optic i un punct obiect n e(teriorul a(ei optice.0e la acesta se traseaz trei raze% o raz obiect paralel cu a(ul optic p$n la lentil, a doua raz obiect care trece nedeviat prin punctul nodal al lentilei i a treia raz obiect care trece prin punctul focal principal al lentilei (situat n faa lentilei . 1rima raz se continu cu o raz imagine care va trece prin focarul secundar, a doua raz va trece nedeviat i a treia va iei paralel din lentil. *oate cele trei raze se unesc ntr-un punct imagine situat n afara a(ului optic. 0e aici se duce o perpendicular pe a(ul optic pentru a obine imaginea. Aceast metod descrie sumar sistemul optic dar pentru informaii detaliate se folosete te.nica ra2 tracing. *!+e%gen,ele corespund gradului de divergen sau convergen a razelor luminoase. 3u c$t raza obiect este situat mai departe de obiect cu at$t divergena ei este mai mare. 1entru fiecare distan de la obiect situat pe raza obiect divergena razei este cuantificat printr-o noiune abstract numit vergen. Aceasta este egal cu inversul distanei de la obiect (e(primat n metri i se msoar n dioptrii. 4iecare element al unui sistem optic sc.imb vergena luminii )

i o transfer sistemului urmtor, fenomen numit sc.imbarea vergenei prin transfer. #azele convergente au vergena pozitiv i cele divergente au vergena negativ. REFLE-IA LUMINII 'nergia luminoas care interacioneaz cu materia se transform n cldur, acest proces numindu-se absorbie. 5u toat energia este absorbit ci o parte este reflectat. '(ist dou tipuri de refle(ii, refle(ia specular (refle(ie ntr-o singur direcie produs de suprafee asemntoare oglinzilor i refle(ia difuz (n mai multe direcii produs de materiale neomogene . 3$mpurile electric i magnetic al radiaiei luminoase accelereaz electronii din interiorul oglinzii deoarece energia fasciculului luminos este transformat n energia cinetic a electronilor. Acetia sunt cei care reemit fasciculul luminos dup cele dou legi fundametale ale refle(iei. 1rima lege afirm faptul c ung.iul de refle(ie este egal cu cel de inciden. 3ea de-a doua se refer la faptul c fasciculul reflectat, fasciculul incident i normala la suprafa sunt coplanare n planul de inciden. -a baza legii refle(iei st principiul lui 4ermat care afirm c lumina strbate distana dintre dou puncte pe calea care necesit cel mai scurt timp. Acest teorie, studiat i de 4e2nman, a fost denumit principiul timpului minim.6ng.iul de inciden este ung.iul dintre raza incident i normala la suprafaa de refle(ie. 6ng.iul de inciden i cel de refle(ie sunt egale. .!Re/le&ia 0n oglin)i plane. *raiectul razelor ntr-o oglind plan este acelai cu cel n care ele au originea ntr-un obiect virtual care se afl n spatele oglinzii. 0istana obiect-oglind este egal cu distana imagine-oglind. +maginea are aceeai mrime cu obiectul. 1!Re/le&ia 0n oglin)i conca$e. Aceste oglinzi produc o convergen a razelor fenomen denumit inbending. 0ac razele reflectate sunt mai apropiate atunci continuarea lor n spatele oglinzii contribuie la formarea unei imagini. 3u c$t concavitatea oglinzii este mai pronunat cu at$t imaginea se ndeprteaz i se mrete. 0ac ndeprtm obiectul de oglind imaginea se formeaz din ce n ce mai departe de oglind n spatele ei (imagine virtual p$n c$nd la un moment dat imaginea apare n faa oglinzii (imagine real . 0iferena practic dintre o imagine real i una virtual este aceea c o imagine real poate fi proiectat pe un ecran sau poate impregna filmul fotografic. 7radul de concavitate al unei oglinzi este dat de raza sa de curbur. 3u c$t raza este mai mare cu at$t concavitatea este mai mic. 1entru a localiza imaginea este necesar trasarea ,

razei incidente i razei reflectate. 8isectoarea ung.iului dintre aceste dou raze este c.iar raza oglinzii ceea ce corespunde legii refle(iei (ung.iul de inciden este egal cu cel de refle(ie . 3u c$t obiectul se ndeprteaz de oglind cu at$t imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie de oglind i se mrete. 0ac ung.iul dintre raza incident i a(a optic este 9i i ung.iul dintre raza emergent i a( este notat cu 9r atunci suma dintre cele dou ung.iuri este constant i este egal cu ung.iul focal al oglinzii 9 f. Acesta e(prim puterea de focalizare a oglinzii. 1entru a afla distana dintre obiect i oglind sau dintre imagine i oglind folosim funciile trigonometrice% *g 9i:&;do unde do este distana obiect. *g 9r:&;di unde di este distana imagine. 0ac ung.iurile 9i i 9r sunt foarte mici atunci tg 9i :9i i tg 9r:9r i deci 9r:&;do i 9f:&;di. 0ac 9f:9i<9r atunci 9f:&;do<&;di. 6ng.iul focal 9f:&;f adic este invers proporional cu distana focal a oglinzii. &;f:&;do<&;di sau di:(&;f<&;do
-&

Mrirea imaginii este e(primat prin raportul dintre di;do. 1rin analiz matematic a funciei di:f(do adic di:(&;f<&;do particulare% = n domeniul de valori (do,do:f prin diminuarea distanei obiect obinem o cretere asimptotic a di (imaginea este real n faa oglinzii . =dac do :f atunci avem un punct de ntrerupere n care imaginea apare n spatele oglinzii. =n domeniul de valori (do:f,> diminu$nd n continuare distana obiect imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie din ce n ce mai mult de oglind. REFRACIA LUMINII +nterfaa optic este o suprafa care delimiteaz dou medii cu indici de refracie diferii. -a trecerea luminii dintr-un mediu n altul o parte din energia acesteia se reflect, dar cealalt trece n cel de-al doilea mediu. Se poate spune c raza sufer un proces de ?ndoire@ . 5ormala la suprafa este perpendicular pe punctul unde raza incident intersecteaz A
-&

putem studia nu numai cum

variaz distana imagine n funcie de distana obiect ci i c$teva cazuri

interfaa optic. 6ng.iul dintre raza incident i interfaa optic este numit ung.i de inciden 9& i cel dintre raza emergent i interfa este ung.iul de refracie 9). Bn cazul n care cel deal doilea mediu are un indice de refracie mai mare dec$t primul atunci raza refractat se apropie de normala la suprafa. +ndicele de refracie al unui mediu reprezint raportul dintre viteza luminii n vid i viteza luminii n mediul respectiv i variaz invers proporional cu lungimea de und (de e(emplu lumina de culoare roie are un indice de refracie mai mic dec$t lumina albastr . Acest fenomen e(plic de ce oc.iul devine miop noaptea c$nd predomin radiaia violet. -umina alb poate fi dispersat printr-o prism datorit refraciei progresive n funcie de lungimea (fiecrei lungimi de und i corespunde un indice de refracie diferit . 0ispersia absolut este dat de diferena dintre indicii de refracie ai lungimii de und albastre i cel al luminii roii. 5umrul Abbe cuantific dispersia relativ i se e(prim prin raportul dintre indicii de refracie ai luminii albastre i cel al luminii roii. +ndicele de refracie variaz n funcie i de compoziia c.imic a mediului i de temperatur. Mediile cu densitate mare au indici de refracie mai mari i de aceea indicele de refracie a fost numit densitate optic. &. Legea %e/%ac,iei 2legea Snell3 afirm faptul c raportul dintre sinusul ung.iului razei incidente i sinusul ung.iului razei refractate este ntotdeauna constant% sin9&;sin9):C Aceast constant este de fapt egal cu raportul dintre indicii de refracie ale celor dou medii. 'cuaia Snell devine% sin9&;sin9):n);n& n&sin9&:n&sin9& Analiza funciei 9):f(9& se realizeaz prin analiza matematic a funciei 9 ):sin&

(n&;n)Dsin9& . 0ac n&En) atunci sin(n&;n)Dsin9& devine mai mare ca unitatea ceea

ce este o eroare. Bn realitate dac mediul n care se afl raza incident are un indice de refracie mai mare i ung.iul de inciden atinge ung.iul critic 9 c, lumina nu se mai refract ci se reflect pe interfaa dintre cele dou medii. Acest fenomen poart numele de refracie total intern. Matematic aceast condiie este scris sub forma ecuaiei ung.iul critic 9c :arcsin (n);n& . ). S p%a/a,a %e/%acti$' s/e%ic'. 1entru a simplifica se iau n consideraie razele incidente paraa(iale care a"ung la o suprafa refractiv sferic de raz #. Aceast condiie paraa(ial este important deoarece o suprafa refractiv sferic nu produce o imagine stigmat. 'a apare doar dac razele incidente sunt foarte aproape de orizontal. F

0ac 9i este diferit de > dar 9i tinde ctre > atunci legea Snell devine% n&sin 9&:n)sin 9) n& 9&:n) 9) 1uterea paraa(ial a suprafeei refractive sferice este% 1:(n)-n& ;# 1 este puterea dioptric a suprafeei sfericeG n) este indicele de refracie al celui de-al doilea mediuG n& este indicele de refracie al primului mediuG # este raza suprafeei sfericeG Se cunoate de"a c vergena este o noiune care msoar convergena sau divergena luminii la o anumit distan de surs sau imagine. S-a stabilit c fiecare punct de pe o raz care vine de la surs i care se afl la o distan specific d are o vergen egal cu &;d n cazul n care raza se afl n vid i o vergen de n;d dac raza strbate un mediu cu indice de refracie n. Acest raport n;d cuantific vergena redus. !rice sistem optic acioneaz ca un sc.imbtor de vergen e(primat prin relaia% Hergena sursei<puterea refractiv a sistemului optic:vergena imaginii Hs<1:Hi Hergena sursei situat la distana d de suprafaa sferic este n &;d. Hergena imaginii situat la o distan f de suprafaa sferic este n);f. n&;d<(n)-n& ;#:n);4 n& este indicele de refracie al mediului n care se afl sursa sau obiectulG n) este indicele de refracie al mediului n care se afl imaginea sau focarulG # este raza suprafeei refractive sfericeG 4 este distana dintre imagine sau focar i suprafaa refractivG n&;d este vergena redus a obiectuluiG n);f este vergena redus a imaginiiG Bn concluzie puterea refractiv a unei suprafee refractive sferice este msurat n dioptrii i este direct proporional cu diferena dintre indicii de refracie ai celor dou medii i invers proporional cu raza de curbur. 4! Lentilele. S presupunem c avem un sistem optic format din dou suprafee refractive sferice care nc.id ntre ele un mediu cu indice de refracie n ). Bn /

e(terior mediul are un indice de refracie mai mic n &. !bservm c am obinut o lentil care pentru a ndeplini condiia de para(ialitate trebuie s aib raze mari i o grosime mic. Acest tip de lentil este denumit i lentil subire i puterea sa refractiv este dat de ecuaia% 1:1&<1) <6D 1& 1);5 1 este puterea refractiv a lentileiG 1& este puterea refractiv a primei suprafeeG 1) este puterea refractiv a celei de-a doua suprafeeG 6 este grosimea lentilei G 5 este indicele de refracie al lentilei G 1entru simplificarea calculelor sistemelor optice putem apro(ima lentilele ca fiind foarte subiri i astfel 6 tinde la >. Atunci ecuaia de mai sus devine % 1:1&<1) a! Lentila i5eal' este un sistem optic simetric rotaional care produce o imagine stigmat ideal. 5oiunile care definesc o astfel de lentil sunt urmtoarele% - a(ul optic este linia care intersecteaz punctele de ma(im ale suprafeelor lentilei. - punctul obiect este locul n care se afl originea razelor obiect. - planul obiect este perpendicular pe a(a optic n punctul obiect. - punctul imagine este locul de pe a(a optic unde se formeaz imaginea. - planul imagine este perpendicular pe a(a optic i conine punctul imagine. - planul focal principal se suprapune peste planul obiect dac imaginea se formeaz la infinit. - planul focal secundar se suprapune peste planul imagine dac obiectul se afl la infinit. - distana focal f este distana dintre lentil i punctul focal. - puterea dioptric a lentilei este egal cu inversul distanei focale i se e(prim n dioptrii. - planurile principale sunt planurile obiect i respectiv imagine cu condiia ca mrirea transvers s fie egal cu unitatea.

- distana obiect este distana dintre planul obiect i planul principal obiect. - distana imagine este distana dintre planul imagine i planul principal imagine. - punctele nodale sunt situate la nivelul lentilelor groase astfel nc$t raza obiect care intersecteaz punctul nodal principal face acelai ung.i cu raza imagine care emerge din punctul nodal secundar. 0ac lentila este subire atunci cele dou puncte nodale se suprapun. - magnificaia transvers este raportul dintre nlimea imaginii i cea a obiectului. 0ac imaginea este situat de aceeai parte a a(ei optice cu obiectul mrirea este pozitiv. - mrirea angular reflect raportul dintre ung.iul subntins de o imagine produs de un sistem optic i ung.iul subntins de obiect n afara sistemului optic. - mrirea a(ial cuantific raporturile dintre Jgrosimea@ imaginii i cea a obiectului. Mrirea a(ial este egal cu produsul dintre mrimile transverse din planurile anterior i posterior al imaginii. b. P%op%iet',ile lentilelo% i5eale% imaginile produse de lentilele ideale stigmate adic e(ist o coresponden unu la unu ntre obiect i imagineG imaginea nonstigmat e(prim dezec.ilibrul acestei corespondeneG punctele obiect sunt con"ugate cu punctele imagineG planul obiect este con"ugat cu planul imagineG poziia i mrimea imaginii variaz cu poziia i mrimea obiectuluiG principiul reversibilitii optice afirm faptul c imaginea i obiectul sunt intesc.imbabile, nee(ist$nd nici o modificare a vergenelor. c. $e%gen,ele lentilelo% i5eale. Hergena redus este produsul dintre indicele de refracie al mediului n care se afl lentila i inversul distanei obiect sau imagine. #azele convergente au vergena pozitiv i razele divergente au vergena negativ. Magnificaia transvers se poate calcula i prin raportul dintre vergena imaginii i vergena obiectului. d. tip %i 5e lentile. -entilele sferice pot fi conve(e sau concave. Aceste lentile focalizeaz razele provenite de la infinit ntr-un punct focal. -entilele cilindrice sunt seciuni de cilindrii i ele pot fi conve(e sau concave. K

(!Lentilele cilin5%ice. 'le focalizeaz razele luminoase venite de la infinit dup o linie focal. -a lentilele torice curbura lentilelor variaz continuu ntre un ma(im i un minim. 3ele dou meridiane principale se afl la L> de grade unul fa de cellalt i pentru notare se folosete a(ul cilindrului. -entilele torice focalizeaz razele luminoase n dou linii focale, una anterioar produs de meridianul cu curbur ma(im i una posterioar determinat de meridianul cu curbura minim. Bntre cele dou linii focale se afl un interval de focalizare cu o geometrie specific numit conoidul lui Sturm. Seciunile succesive dinspre anterior spre posterior pe a(a optic ne arat transformarea continu a liniei focale anterioare ntr-un oval cu aceeai orientare, apoi un cerc , un oval rotit cu L> de grade i linia focal posterioar. Aria de seciune minim a conoidului Sturm este cercul care ec.ivalent mediei puterii dioptrice ale celor dou meridiane care produc liniile focale. Matematic aria cercului sau aria confuziei minime corespunde de fapt ec.ivalentului sferic al lentilei sfero-cilindrice. #egula de transpoziie a puterilor lentilei sferocilindrice este urmtoarea% = adunm algebric puterea cilindrului cu cea a sfereiG = rotim a(ul cilindrului cu L> de gradeG = sc.imbm semnul cilindruluiG 0e e(emplu !0 M,0sf:<,0c2l a( L> grd este identic cu > 0sf:-,0c2l a( &K> grd. Adunarea a dou lentile cilindrice se face prin calcul vectorial dup descompunerea vectorilor pe a(ele !( i !2. 0up nsumarea vectorilor pe aceste a(e se construiete vectorul rezultant care are o nou magnitudine i orientare. *! Lentilele p%ismatice. 'le nu produc o modificare a vergenei luminii ci doar deviaz razele spre baza lor. +maginea virtual format este vzut de cel care poart prisma ca fiind deviat spre v$rful prismei. 6ng.iul minim de deviaie corespunde situaiei n care raza de inciden i cea de emergen sunt simetrice. Bn poziia 1rentice prisma este aezat astfel nc$t raza incident este perpendicular pe suprafaa prismei. 1entru ung.iuri ale prismei mai mici de AF de grade fiecrui grad i corespunde o deviaie de , dioptrii prismatice. Bn general prescrierea unei prisme se face cu suprafaa posterioar perpendicular pe a(ul vizual. 0eviaia se msoar n dioptrii prismatice (o dioptrie prismatic este o deviaie de & cm la distana de &m de prism . !rice lentil sferic se poate apro(ima ca fiind format dintr-un ansamblu de dou prisme unite fie prin baz L

(lentile conve(e , fie prin v$rf (lentile concave . 4iecare lentil sferic produce un efect de deviere al razelor luminoase cu c$t ne ndeprtm de centrul lentilei. Aceast deviaie este cuantificat de regula lui 1rentice% 01:0D0sf 01:numrul de dioptrii prismatice, 0:distana de la centrul lentilei, 0sf: numrul de dioptrii sferice. 1rescrierea prismelor cu a(uri oblice se face folosind calculul vectorial prin compunerea vectorilor deviaiilor prismatice de pe a(ele !( i !2. Bn clinic se folosesc prismele 4resnel formate din benzi prismatice subiri paralele care sunt lipite pe suprafaa posterioar a unei lentile sferice. Aceste prisme reprezint soluia optim pentru deviaiile mici deoarece nlocuiesc prismele cu baz mare. 0eviaia produs de prism depinde doar de ung.iul dintre suprafeele prismei i nu de baza acesteia. *! Sistemele optice sunt ansamble de elemente optice (lentile sau oglinzi . 'le pot fi de dou tipuri% sisteme focale (care modific vergena i sisteme afocale (care nu modific vergena . Sc.imbarea vergenei ntre dou sau mai multe lentile se numete sc.imbarea vergenei prin transfer. Bn sistemele optice focale prima lentil formeaz o imagine care devine obiect virtual pentru cea de-a doua. +maginile reale au raze imagine convergente i cele virtuale au raze imagine divergente. !biectele reale au raze obiect divergente i cele virtuale au raze obiect convergente. 1unctele cardinale ale unui sistem optic sunt punctele focale, punctele principale i punctele nodale. Sistemele optice afocale nu modific vergena i atunci razele obiect paralele se vor continua cu raze imagine paralele. 'le nu au puncte cardinale ci doar capacitatea de a mri sau micora imaginea (de e(emplu microscopul sau telescopul . Mrirea se cuantific prin raportul dintre puterea celei de-a doua lentile i puterea primei lentile totul nmulit cu M&. Mrirea transvers este inversul puterii sistemului. Mrirea a(ial este dat de ptratul puterii sistemului.

OPTICA FI6IC

&>

GENERALITI Acest capitol al opticii studiaz natura ondulatorie i cea corpuscular a radiaiei luminoase. *eoria ondulatorie a luminii se refer la interaciunea acesteia cu obiecte de dimensiuni asemntoare lungimii sale de und. #adiaia luminoas este o radiaie electromagnetic cu aspect sinusoidal, caracterizat prin amplitudine i frecven. 0istana dintre dou ma(ime ale undei sinusoidale corespunde lungimii de und. *eoria cuantic (corpuscular studiaz interaciunea luminii la nivel atomic i subatomic. 0ac o raz de fotoni interacioneaz cu un atom atunci electronii acestuia oscileaz i sar de pe o orbit pe alta. #evenirea pe orbitele de nivele energetice mai "oase se face prin emiterea energiei sub form de cuante de lumin n toate direciile. *oate aceste unde emise pot interfera i se pot nsuma sau anula. 4aza unei unde se refer la poziia unui punct pe und. 0ac cele dou unde sunt n faz adic oscileaz sincron ele se pot nsuma prin interferen. 0ac ele sunt defazate atunci ele se anuleaz. 7IRFRACIA LUMINII 4enomenul de difracie are loc la trecerea luminii prin spaii de dimensiuni asemntoare cu lungimea sa de und. 0ac utilizm o lumin monocromatic i o proiectm prin dou fante putem observa fenomenul de interferen pe un ecran sub forma unor benzi luminoase care alterneaz cu benzi ntunecate. 6ng.iul de dispersie al benzilor variaz n funcie de distana dintre fante i de numrul de fante. 0ac distana parcurs de lumin ntre prima fant i ecranul pe care apar fran"urile de interferen este - i distana dintre cea de-a doua fant i acel punct este -N atunci% (---N ;d:sin9 6ng.iul de dispersie al benzilor de interferen este 9 dac m este ()m<& ;) atunci interferena este destructiv. 'cuaia final este% O;d:sin9;m Bn concluzie cu c$t lungimea de und este mai mare (spre rou , ung.iul de dispersie este mai mare. 3u c$t distana dintre fante este mai mare cu at$t dispersia este mai mic. 0ac se mrete numrul de fante atunci benzile luminoase se ngusteaz i devin mai strlucitoare spre deosebire de cele ntunecoase care se mresc. 0ispersia ntr-un mediu depinde de mrimea particulelor, de spaiul dintre particule i de lungimea de und. 3$nd spaiul dintre particule este mai mic sau egal cu lungimea de und, au loc fenomene de difracie cu dispersie foarte mic. 0ac se mrete spaierea atunci && i d este distana dintre fante. ---N:mO unde O este lungimea de und i mPQ fiind condiia pentru interferena constructivG

reeaua de difracie este dezorganizat i dispersia crete. Acest fenomen are loc n cazul edemului cornean sau n cazul .idratrii cristalinului. 0ispersia luminii este invers proporional cu OA i atunci lumina albastr diperseaz mai mult dec$t cea roie. 3ristalinul produce o dispersie puternic a luminii albastre, celelalte lungimi de und strbt$nd capsula posterioar. 7radul de dispersie al luminii albastre este proporional cu gradul sclerozei cristaliniene i de aceea cataractele senile au culori glbui brune. 0up e(tracia cristalinului cantitatea de lumin albastr care interacioneaz cu retina este mai mare i de aceea nervul optic pare mai decolorat. 0ifracia luminii se poate utiliza clinic n evaluarea acuitii vizuale poteniale prin interferometrie laser la cei care au opaciti corneene, cristaliniene sau vitreene. Sursa radiaiei luminoase este un laser 5e Re care genereaz dou fascicule ce se propag prin zonele transparente ale corneei i cristalinului, pe retin. 3ele dou fascicule interfereaz pe retin form$nd benzi luminoase i ntunecate. 0istana minim perceput ntre dou benzi cu luminozitate ma(im corespunde acuitii vizuale poteniale. 0ifracia e(plic multe dintre fenomenele optice aprute n cadrul diferitelor afeciuni oculare. Bn mod normal prin geometria e(trem de precis a reelelor de refracie prezente n cornee i cristalin se produce o interferen destructiv a undelor luminoase i o dispersie minim, fapt care asigur transparena acestor structuri. 0ifracia luminii are loc i la marginea pupilei proporional cu raportul dintre circumferina pupilar i aria pupilar sau cu 0;A (unde 0 este diametru pupilar . POLARI6AREA LUMINII -umina oscileaz n planuri perpendiculare pe direcia de propagare. Bn lumina nepolarizat e(ist o infinitate de planuri de oscilaie dar dup ce fasciculul strbate o prism 5icol sau un cristal de iod, lumina devine polarizat adic oscileaz ntr-un singur plan. Acelai fenomen se produce prin refle(ia luminii pe suprafee de ap. 1entru a ecrana efectul luminii polarizate se pot folosi oc.elari de soare polarizai. 6nele structuri de la nivelul retinei au proprietatea de birefringen i produc polarizarea luminii. Stratul fibrelor nervoase dispuse radiar acioneaz ca un filtru de polarizare care permite transmiterea luminii galbene. Stratul celulelor fotoreceptoare absoarbe lumina care oscileaz perpendicular pe elementele radiare.

&)

OC8IUL CA SISTEM OPTIC

OC8IUL SC8EMATIC GULLSTRAN7 !c.iul este un sistem optic dinamic cu o putere de refracie de cca /A0. I>S din aceast valoare este datorat interfeei aer-cornee i ,>S cristalinului. !c.iul sc.ematic 7ullstrand reprezint un sistem de parametrii care ne permit s calculm dimensiunile unei imagini retiniene. Analiza oc.iului se reduce la studierea celor patru suprafee dioptrice principale. &. Fa,a ante%ioa%' a co%neei are o putere dioptric de cca AK.K,0 i o raz de I.I mm. +ndicele de refracie este de &.,I/. Bn "urul verte(ului suprafeei anterioare e(ist o zon optic cu diametrul de , mm care prezint un astigmatism fiziologic conform regulii. ). ,. A. F. /. mm. I. K. !c.iul standard este .ipermetrop de <&0, are o putere refractiv P nct l no5al al oc9i l i este punctul prin care razele incidente trec total de FK./A0 i o lungime a(ial de )Amm. nedeviate. 'l se afl la &I.&mm de retin i ne a"ut s calculm mrimea imaginii retiniene prin construcia grafic a dou triung.iuri% triung.iul obiect i triung.iul imagine. 3ele dou triung.iuri sunt asemenea i astfel obinem raportul ntre nlimile obiectului i imaginii% . obiect;. imagine:distana obiect-punct focal;&I.& mm +nversul raportului de mai sus reprezint mrirea imaginii. Fa,a poste%ioa%' a co%neei are o putere dioptric de MF.KK0 i o Fa,a ante%ioa%' a c%istalin l i are o raz de curbur de &>mm. Fa,a poste%ioa%' a c%istalin l i are o raz de curbur de /mm. P te%ea %e/%acti$' total' a corneei este de AA.,>F0 i cea a G%osimea co%neei este de F>> de microni i cea a cristalinului de ,./ raz de /.K mm. +ndicele de refracie al cristalinului este de &.A&.

cristalinului neacomodat de &L.&&0.

&,

:! P nct l /ocal p%incipal se afl la &F.I mm anterior de verte(ul cornean. 1unctul focal secundar se afl la )A., mm posterior de verte(ul cornean. Oc9i l sc9ematic mo5e%n include i calculul asfericitii suprafeelor corneene cristaliniene. Aberaia de sfericitate este compensat datorit formei asferice a corneei i cristalinului. 4iecare dintre cele dou structuri au o raz de curbur care crete spre periferie. OC8IUL RE7US 7ON7ERS !c.iul redus 0onders este un model simplificat n care cele patru suprafee dioptrice sunt reduse la una singur. &. ). ,. A. F. P nctele p%incipale sunt situate la &.Fmm posterior de cornee. P nct l no5al al oc9i l i se afl la I.)mm n spatele corneei. 7istan,a 5int%e p nct l no5al #i %etin' este de &I.)mm. Re/%ac,ia total' este de FK0. ;n'l,imea imaginii %etiniene este egal cu produsul dintre distana Aceasta are o raz de F.Imm.

punct nodal-retin i ung.iul subntins de obiect (e(primat n radiani . <IOLOGIA OC8IULUI CA SISTEM OPTIC &. Emet%opie #i amet%opie. #efracia ocular este determinat de corelaia dintre patru parametrii fundamentali% lungimea a(ial, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i ad$ncimea camerei anterioare. 0in punct de vedere statistic, n cadrul unei populaii, fiecare din aceti parametrii are o distribuie gaussian. !c.iul emetrop este consecina unui ec.ilibru determinat genetic ntre cei patru parametrii. Studiile pe familii au artat o corelaie printe-copil n ceea ce privete puterea dioptric a corneei i lungimea a(ial a globului ocular. 4actorii de mediu influeneaz i ei starea refractiv dar ntr-o msur mult mai mic. -ipsa de corelaie dintre cei patru parametrii poate produce apariia unor vicii de refracie numite ametropii de corelaie. Ametropia component e(prim dezec.ilibrul doar al unui parametru din cei patru i este mult mai rar. ). 7ist%ib ,ia no%mal' 2ga ssian'3 a st'%ii %e/%acti$e a oc9i l i . 'metropia i viciile de refracie sunt puncte ale distribuiei gaussiene. H$rful curbei se afl la <&0 i atunci IFS dintr-o populaie se afl n intervalul >0 <&.L0. '(ist o simetrie n ceea ce privete proporiile valorilor de M&0 i <,0. Miopii ntre >0 &A

MA0 se afl n proporie egal cu .ipermetropii <) </0. 0atele statistice referitoare la lungimea a(ial a globului ocular arat o medie de )A.)<->.KFmm. 1uterea dioptric a corneei este n medie A,.&<-&./)0 i puterea dioptric a cristalinului &L.I<-&./)0. ,. +a%ia,ia l ngimii a&iale 0n / nc,ie 5e $=%st'. 3el mai important parametru care influeneaz refracia ocular este lungimea a(ial a globului ocular. -a natere aceasta este de apro(imativ &Kmm i la , ani a"unge la ),mm. Aceast cretere n primii trei ani corespunde unei variaii de &F0. Apoi p$n la &A ani oc.iul mai crete doar &.Fmm. 'longaia a(ial are o vitez ma(im doar n primul an de via. Hariaia lungimii a(iale este compensat de reducerea puterii dioptrice a cristalinului i a corneei. -ungimea a(ial este determinant mai ales n viciile de refracie mai mari de <A0 sau M/0. A. +a%ia,ia st'%ii %e/%acti$e 0n / nc,ie 5e $=%st'. -a copii se observ prezena unei .ipermetropii mici. 5ou-nscuii au cca <)0 i sugarii au c.iar un astigmatism invers regulii. -a v$rsta pubertii .ipermetropia dispare i de aceea nu se prescriu oc.elari la copii care au sub Iani i o refracie cicloplegic mai mic de <&.F0. Bn "urul v$rstei de I ani are loc o diminuare a .ipermetropiei i la pubertate o inversare a tendinei, spre miopie. -a marea ma"oritate a persoanelor evoluia spre miopie scade foarte mult dup &K ani.

7ISCRIMINAREA +I6UAL
Acuitatea vizual care este n mod obinuit testat n cadrul consultului oftalmologic este doar o parte a ntregului care e(prim discriminarea vizual. 3ele trei faete ale discriminrii vizuale sunt discriminarea luminoas, discriminarea spaial i discriminarea temporal a stimulilor. 7ISCRIMINAREA SPAIAL Acuitatea vizual reprezint abilitatea de a distinge forme i relaii spaiale. 1rincipalele tipuri de discriminare spaial sunt% &. Ac itatea minim l i $i)ibil 25etec,ia3 corespunde suprafeei minime perceptibile. Aceasta are o valoare de cca A.,> micr ). Minimul vizibil este un cerc de difuziune cu diametrul de &.A mm care subntinde un ung.i de ,> de secunde de arc. Minimul vizibil nu este un punct ci o arie datorit micrilor de oscilaie a

&F

oc.iului i a aberaiilor sistemului optic. Acuitatea minimului vizibil msoar cea mai mic cantitate de lumin (egal cu produsul dintre aria foveal a minimului vizibil i iluminarea care stimuleaz dou celule con vecine (diametrul ) micr . 3u c$t obiectele luminoase sunt mai mari cu at$t stimuleaz mai multe celule fotoreceptoare i de aceea imaginile par mai mari. ). Ac itatea minim l i pe%ceptibil testeaz cel mai mic obiect luminos perceput pe un fond ntunecat sau strlucitor. 'ste suficient ca o linie neagr s subntind >.F sec de arc pentru a fi perceput. 1ragul perceptibil dintre fond i obiectul luminos este de &S adic oc.iul poate percepe diferene de strlucire de &S. ,. Ac itatea minim l i sepa%abil. Minimul separabil este ung.iul minim dintre dou surse luminoase pentru ca acestea s fie percepute separat. 3ondiia este ca dou conuri stimulate s fie separate de unul nestimulat. 0istana dintre conurile stimulate este de , microni (deoarece diametrul unui con este de ) microni ceea ce corespunde unui ung.i de ,/ secunde de arc sau >./ minute de arc. 4iecare minut de arc reprezint o acuitate de &.). !c.iul uman are o acuitate ma(im de >.I) minute de arc. A. Ac itatea +e%nie% #i 9ipe%ac itatea reprezint capacitatea de a detecta o ntrerupere de ,-Fsec de arc ntr-o linie. F. Ac itatea ma&im l i legibil se testeaz cu a"utorul optotipului Snellen i corespunde ung.iului subntins de cea mai mic liter de pe optotip. 4racia Snellen are la numitor distana la care ar trebui citit litera i la numrtor distana efectiv la care este citit litera. 0istana de testare este de Fm. 0ac pacientul distinge r$ndul n care detaliile subntind & min atunci fracia Snellen este de F;F. 0ac pacientul vede de la Fm r$ndul pe care ar trebui s-l vad de la F>m, atunci fracia devine F;F> sau &;&>. *estarea acuitii vizuale cu a"utorul optotipurilor depinde de factori obiectivi i subiectivi. 4actorii obiectivi sunt legai de forma geometric a testului (de e(emplu cifrele A i I se recunosc mai uor , luminan (fondului, testului i mediului , contrastul test-fond (s fie mai mare de I>S , culoarea testului (normal se folosesc teste alb negru , timpul de prezentare (timpul minim s fie mai mare de >.&s i distana de prezentare. Ali factori sunt reprezentai de viciile de refracie, aberaiile sistemului optic, acomodaia, diametrul pupilar (diametrele mari induc aberaii optice, cele mici, difracie , topografia retinian (acuitatea vizual fotopic ma(im se afl la nivelul foveoleiG &/

acuitatea vizual scotopic ma(im este situat la &> grade de foveol , binocularitatea (acuitatea vizual binocular este mai bun dec$t cea monocular , dominana cortical (dreptacii au o acuitate vizual mai bun cu oc.iul drept datorit proieciei a );, din fibrele maculare la nivelul corte(ului occipital st$ng . Acuitatea vizual variaz n funcie de v$rst (acuitatea vizual la nou-nscut este de &;&>, la AT ani i de /;/ la F-/aniG dup F> de ani scade cu &>S pe fiecare decad de v$rst . /. 7isc%imina%ea 5istan,ei este capacitatea de a aprecia distana p$n la obiect. Aceasta se datoreaz faptului c cei doi oc.i primesc imagini diferite ale aceluiai obiect fapt ce creaz o disparitate interpretat ca ad$ncime, fundamenul vederii n spaiu. 'a se poate cuantifica prin evaluarea ung.iului subntins de obiect i poate atinge ma(im ) secunde de arc. 7ISCRIMINAREA LUMINOAS &. ). Sensibilitatea la st%'l ci%e este capacitatea de a detecta cel 7isc%imina%ea st%'l ci%ii evidenieaz diferenele dintre dou mai slab stimul luminos. Sunt suficieni F fotoni pentru a crea senzaia luminoas. surse separate (litera i fondul , baza percepiei formei obiectelor. 'ste suficient o diferen de strlucire de numai &S pentru a sesiza sursa. ,. Sensibilitatea 5e cont%ast este definit ca diferena dintre strlucirea literei i cea a fondului. 'a este egal cu raportul dintre diferena strlucirii obiectului i fondului i suma strlucirilor obiectului i fondului (!-4 ; (!<4 . Msurarea sensibilitii de contrast se face cu a"utorul unui sistem de unde sinusoidale care variaz at$t n contrast c$t i n frecven spaial. !ptotipul Snellen nu poate fi folosit pentru determinarea sensibilitii de contrast deoarece doar frecvena spaial se modific (r$ndul acuitii vizuale de /;/ are o frecven spaial de , cicli;grad . 0iferena de strlucire dintre litere i fond este constant de &>>S. *estarea sensibilitii de contrast se face cu aparate care prezint pacientului alternane de benzi luminoase i ntunecate numite unde sinusoidale. 0istana dintre dou benzi cuantific frecvena spaial care este din ce n ce mai mare ating$nd valori de Acpg. 4recvena spaial se refer la numrul de benzi pe unitate de ung.i subntins. Bn acelai timp putem s scdem iluminana fondului astfel nc$t s producem o diferen de strlucire din ce n ce mai mic pentru fiecare tip de frecven spaial. 0e-a lungul cii vizuale orice imagine este &I

descompus prin transformare 4ourier ntr-o sum de unde sinusoidale de frecvene spaiale diferite, de contraste diferite, de faze diferite. A"ung n sistemul nervos central / tipuri de frecvene spaiale cu )> de orientri diferite. 4iecare dintre acestea este codificat i transmis pe ci nervoase separate. 0ac se nregistreaz frecvenele spaiale care pot fi percepute la cel mai mic contrast ntre fond i test atunci obinem o funcie a modulaiei de transfer pentru o anumit orientare a undelor sinusoidale. 3el mai mic contrast corespunde pragului de contrast i inversul acestei valori este de fapt sensibilitatea de contrast. 0ac reprezentm grafic funcia modulaiei de transfer (M*4 ca fiind sensibilitatea de contrast funcie de frecvena spaial atunci notm pe ordonat sensibilitatea de contrast i pe abscis frecvena spaial. 3urba obinut are form de clopot cu ma(imul sensibilitii de contrast n dreptul frecvenei spaiale de A-Fcpg. 0ac sc.imbm direcia undelor sinusoidale se obine o alt funcie. 6n sistem optic ideal are funcia M*4 sub forma unei drepte orizontale deoarece sensibilitatea de contrast este constant indiferent de frecvena spaial. !c.iul produce o asemenea funcie M*4 liniar dar calea optic o altereaz neliniar. Sensibilitatea de contrast poate fi primul parametru care scade n afeciuni cum ar fi% edemul cornean epitelial, Ueratoconul, cataracta subcapsular posterioar, retinopatia diabetic, degenerescena macular senil i nevrita optic. 7ISCRIMINAREA CULORILOR !rice culoare poate fi caracterizat prin lungimea de und, saturaie (c$t alb conine i strlucire (c$t energie conine . 0iscriminarea este ma(im ntre AL>nm i FK>nm, interval n care orice diferen de &nm poate fi observat. !c.iul uman poate distinde cca &)K de nuane (lungimi de und .

ACOMO7AIA >I CON+ERGENA

Acomodaia este mecanismul fiziologic prin care oc.iul i a"usteaz puterea dioptric. -a oc.iul neacomodat corneea contribuie cu I>S i cristalinul cu ,>S din cele /A0 ale puterii

&K

refractive totale. 1rin acomodaie cristalinul suplimenteaz puterea dioptric cu o valoare dependent de v$rst, mecanism absolut necesar vederii obiectelor apropiate. MECANISMELE ACOMO7AIEI #efle(ele de acomodaie, convergen i mioz sunt sinc.inetice adic au loc simultan datorit at$t a cone(iunilor corticale i subcorticale c$t i a cii parasimpatice comune din nervul oculomotor. Stimulul acomodativ este variaia de vergen a luminii care produce aberaia cromatic i efectul Stiles-3raVford la nivelul retinei. -a frecvene spaiale foarte mici de &cpg diversele lungimi de und focalizeaz n faa retinei i au un efect diferit asupra conurilor foveale -, M i S care sunt sensibile la diferene de contrast. +maginile obiectelor mai apropiate de punctum remotum apar pe retin sub forma unor cercuri de difuziune. +mpulsurile nervoase pornesc de la macul prin nervul optic, c.iasma optic, tractul optic i radiaiile optice spre c$mpul cortical &I. 0e aici fibrele eferente a"ung la nucleul accesor al oculomotorului ('dinger-Westp.al din mezencefal unde se afl primul neuron al cii eferente parasimpatice. A(onii acestuia strbat nervul oculomotor i rdcina motorie a ganglionului ciliar i fac sinaps n ganglionul ciliar (unde se afl deutoneuronul cii . A(onii deutoneuronului cii a"ung prin nervii ciliari scuri la globul ocular i inerveaz partea circular a muc.iului ciliar (muc.iul #ouget-Muller . Aceasta are ca efect rela(area zonulei lui Qinn i a ntregului cristalin ale crui suprafee devin astfel mai bombate. 3one(iunile c$mpului cortical &I cu c$mpul motor vizual &L i cu c$mpul frontal (c$mpul motor ocular reprezint suportul pentru refle(ul de convergen, care este un refle( sinc.inetic cu acomodaia. 0in c$mpul frontal pornesc fibre spre subnucleul pentru muc.iul drept medial din nucleul oculomotorului. Stimulii determin contracia muc.ilor drepi mediali i deci convergena. 6n alt refle( sinc.inetic acomodaiei este mioza care diminueaz aberaiile optice i cresc profunzimea c$mpului rezult$nd o cretere a calitii imaginii. 8raul eferent al acestui refle( este identic cu cel al acomodaiei numai c a(onii neuronilor ganglionului ciliar a"ung n muc.iul circular al irisului. &. Mo5i/ic'%ile c%istalin l i 0n acomo5a,ie! a! Mo5i/ica%ea %a)elo% 5e c %b %'. Bn acomodaie are loc o scdere accentuat a razei anterioare de la &> mm la F., mm rezult$nd o bombare anterioar de form asferic (raza de curbur crete spre periferie . #aza suprafeei posterioare a cristalinului variaz doar cu >.F mm i de aceea nu are un rol important n acomodaie. 8ombarea anterioar a cristalinului produce o cretere a puterii dioptrice &L

cristaliniene de la &I 0 la ,, 0 adic nc &A-&/0 peste puterea refractiv a oc.iului neacomodat. b! Mo5i/ica%ea in5icel i 5e %e/%ac,ie. 3ristalinul are o structur Jn foi de ceap@ cu o densitate progresiv dinspre periferie spre centru. +ndicele de refacie variaz de la &.,K/ n periferie la &.A>/ n centru. Bn acomodaie are loc o sc.imbare a geometriei lamelor cristaliniene care au ca efect o cretere a indicelui de refracie n zona central. c! Mo5i/ica%ea caps lei c%istalin l i apare mai ales n capsula anterioar care bombeaz uor n procesul de acomodaie. 1! Pa%amet%ii optici ai acomo5a,iei a! P nct l %emot m este punctul cel mai ndeprtat de oc.i vzut clar fr acomodaie. -a oc.iul emetrop este situat la o distan mai mare de Fm. b! P nct l p%o&im reprezint cel mai apropiat punct n care imaginea este nc vzut clar. 'l corespunde unei acomodaii ma(ime. c!Pa%c %s l acomo5a,iei este distana dintre punctul pro(im i punctul remotum. 5!Amplit 5inea acomo5a,iei este diferena dintre puterea refractiv a oc.iului c$nd privete n punctul remotum i puterea refractiv n punctul pro(im. Amplitudinea acomodaiei scade cu v$rsta i valorile acesteia pentru emetropi pot fi citite n tabelul 0onders. H$rsta &> &F )> )F ,> ,F A> AF F> FF /> Amplitudinea acomodativ(0 &A &) &> K.F I F.F A.F ,.F ).F &.IF &.>> )> 1arcursul acomodaiei(cm I K., &> &&.I &A.) &K.) )).) )K.F A>.> FI &>>

/F I> IF CON+ERGENA

>.F> >.)F >.>

)>> A>>

3onvergena este o micare sincron a globilor oculari spre nazal. Bntreaga micare dinspre lateral spre nazal poate fi descompus n mai tipuri de convergen amorsat de stimuli diferii. 3onvergena tonic acioneaz n poziia de repaus i este datorat tonusului muc.ilor oculari care astfel menin paralelismul globilor oculari. 3onvergena acomodativ este produs de stimulul pentru acomodaie. 3onvergena fuzional este indus de un stimul fuzional i menine vederea binocular unic. 3onvergena pro(imal are loc atunci c$nd se privete un obiect apropiat. 3onvergena relativ e(prim gradul de convergen la o anumit valoare a acomodaiei, necesar pentru a menine vederea binocular. 3onvergena se msoar n ung.iuri metrice (un ung.i metric este convergena necesar pentru a fi(a un obiect la &m dup ce a privit un obiect la distan . .! Rapo%t l con$e%gen,' acomo5ati$'?con$e%gen,'! #aportul 3A;A cuantific convergena acomodativ corelat cu fiecare &0 de acomodaie. Acest raport se msoar n dioptrii prismatice, este constant i are valoare normal de )-A%&. 1! M's %a%ea acomo5a,iei! 6nitatea de msur a acomodaiei este dioptria i corespunde inversului distanei p$n n punctul de fi(are (distan de fi(are . a!M's %a%ea p nct l i p%o&im se face cu rigla acomodativ. 1e aceasta este montat un card pentru citit care gliseaz. 3$nd cel mai mic r$nd de pe card este vzut neclar atunci se noteaz distana. Se evalueaz de trei ori pentru a ncerca diagnosticarea unei astenopii acomodative. -a emetropii la care punctum remotum este la infinit (EFm inversul distanei punctului pro(im este c.iar amplitudinea acomodativ e(primat n dioptrii. 0up calculare datele se compar cu tabelul 0onders. b!M's %a%ea amplit 5inii acomo5ati$e c %igla acomo5ati$' p%in meto5a P%entice. Se utilizeaz rigla i se pune n faa oc.iului o lentil de <,0 care mut punctul remotum i punctul pro(im mai aproape de oc.i. Bn acest caz putem citi c.iar de pe rigl distanele punctelor pro(im i remotum. 1arcursul acomodaiei este diferena ntre distana punctului remotum i cea a punctului pro(im. Amplitudinea acomodativ este% )&

AA:&;d1#-&;d11 Amplitudinea acomodativ binocular este mai mare cu >.F-&0 dec$t cea monocular. Bn cazul testrii binoculare la cei cu insuficien de convergen putem obine erori datorit ntreruperii mecanismului de fuziune. c!Calc la%ea amplit 5inii acomo5ati$e p%in meto5a s/e%elo% . Se utilizeaz un card pentru aproape la A>cm de oc.i. Se adaug lentile cu minus i apoi cu plus p$n c$nd scrisul devine neclar. Adun$nd valorile absolute ale lentilelor obinem amplitudinea acomodativ. 5!Calc la%ea amplit 5inii acomo5ati$e 5 p' cicloplegie . Se recurge la aceast metod deoarece tonusul acomodativ este influenat nu numai de v$rst ci i de oboseal i aparate optice (autorefractometrele pot induce un spasm acomodativ ceea ce are ca rezultat o supraevaluare a numrului de dioptrii spre miopie . 1entru eliminarea influenei acomodaiei se pot folosi urmtorii ageni cicloplegici% = ciclopentolat (debut la )>-AFmin, durat de aciune &))A. = atropina (debut la /-)A., durat de aciune &>-&A zile = scopolamina (debut la ,>min-&or, durata de aciune ,-A zile = tropicamida (debut la )>-,>min, durata de aciune A-&>. . +niial se msoar refracia fr ageni cicloplegici (refracia dinamic i apoi dup cicloplegie (refracia static . 3iclopentolatul (ciclog2l este utilizat la concentraii de >.FS pentru copii mai mici de un an i de &S dup aceast v$rst. Sc.ema de administrare presupune instilarea a trei picturi (la intervale de F i de &F minute . 'fectul se poate evidenia retinoscopic prin aprecierea diferenei de dioptrii distan aproape. Atropina este utilizat la copii mai mici de A ani cu pigmentare irian intens i .ipertropii mari. 3oncentraia utilizat este de >.FS pentru sugarii mai mici de , luni i de &S peste aceast v$rst. Atropina se instileaz o pictur de , ori pe zi timp de , zile. -a instilare este obligatorie presiunea pe punctele lacrimale pentru a diminua absorbia sistemic. Semnele de to(icitate cicloplegic sunt senzaia de uscciune, febr, ras., febr, agitaie sau delir. ))

4!M's %a%ea con$e%gen,ei #i a %apo%t l i con$e%gen,' acomo5ati$'? con$e%gen,'! a!M's %a%ea con$e%gen,ei se face prin msurarea punctului pro(im de convergen prin folosirea riglei acomodative i o int de fi(are. Aceasta este apropiat de oc.i p$n pacientul vede inta neclar sau dublu. Bn mod normal aceast distan este de cca /cm. b!M's %a%ea %apo%t l i con$e%gen,' acomo5ati$'?con$e%gen,' se poate realiza prin trei metode. ? Meto5a g%a5ient l i! Se face testul cu prisme pentru o anumit valoare dioptric prismatic p$n ce oc.iul rm$ne nemicat. Se testeaz la apropiere cu i fr o lentil de <,0. Se testeaz la distan cu sau fr o lentil de M,0. #aportul 3A;A:(01 cu acomodaie-01 fr acomodaie ;AA 01 dioptrii prismatice AA amplitudinea acomodativ ? Meto5a 9ete%o/o%iei! Se efectueaz testul cu prisme la apropiere i la distan. 'ste evaluat distana interpupilar i se aplic urmtoarea formul% #aportul 3A;A:0+1(cm <(01 aproape-01 distan ;AA ? Meto5a g%a/ic'. Se evalueaz ung.iurile de deviaie la distan i la aproape cu a"utorul sinoptoforului. Se adaug lentile negative p$n la M A0 i se testeaz pe acelai r$nd la optotip. Se deseneaz un grafic n care se noteaz pe abscis numrul de dioptrii i pe ordonat convergena n dioptrii prismatice. TUL<URRILE FI6IOLOGICE 7E ACOMO7AIE! PRES<IOPIA 1resbiopia este un viciu de refracie, o tulburare fiziologic a acomodaiei care apare n "urul v$rstei de AF de ani i se manifest prin diminuarea progresiv a amplitudinii acomodative. .!Simptome. 1resbiopia se manifest prin vedere neclar la distana de ,, cm, accentuat de o iluminare slab care este asociat cu astenopie la lectur, cefalee, .iperlcrimare i .iperemie con"unctival. 1!Mecanism. 1resbiopia este rezultatul unui proces de mbtr$nire normal a cristalinului care i pierde lent elasticitatea i astfel ),

amplitudinea acomodativ diminueaz p$n la > dioptrii n "urul v$rstei de IF de ani. Scleroza cristalinului se manifest prin reducerea elasticitii capsulei cristalinului i a plasticitii nucleului cristalinian la care contribuie n mic msur scleroza corpului ciliar. 4!Optica p%esbiopiei. 0in tabelul 0onders observm c la v$rsta de F> de ani amplitudinea acomodativ este de ).F0 i deci pentru a vedea clar pacientul trebuie trebuie s ndeprteze cardul de testare la A>cm. 0ac acesta dorete s citeasc la ,,cm el are nevoie de o amplitudine acomodativ de &>>;,, adic de ,0. 1utem deci s-i prescriem o lentil cu plus egal cu diferena dintre cele dou valori (,0-).F0 adic <>.F0. 0ac dorete s citeasc la )Fcm are un necesar de A0 i trebuie prescris o lentil de <&0. (!Co%ec,ia optic'. Bn presbiopie prescrierea oc.elarilor se face n funcie de distana la care citete i la care lucreaz pacientul. Se prescriu lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care clarific cel mai mic scris de pe cardul de citit. 1entru prescrierea oc.elarilor bifocali sau multifocali se poate parcurge urmtorul algoritm% a!calc la,i necesa% l 5e 5iopt%ii la 5istan,' n funcie de viciul de refracie pree(istentG b!e$al a,i amplit 5inea acomo5ati$' #i %e,ine,i " m'tate 5in $aloa%ea ei ca %e)e%$' (rezerva acomodativ G c!calc lea)' necesa% l teo%etic 5e 5iopt%ii 0n / nc,ie 5e 5istan,a 5e l c% (de e(emplu la ,,cm ,0 G 5!e/ect ea)' 5i/e%en,a 0nt%e necesa% l 5e 5iopt%ii la 5istan,a 5e l c% #i %e)e%$a acomo5ati$' ("umtate din amplitudinea acomodativ G e!a5' ga%ea lentilelo% c pl s! 0up ce efectum diferena de mai sus, valoarea rezultat este punctul de plecare peste care adugm progresiv lentile cu plus p$n pacientul vede clar r$ndul cel mai mic de pe card la distana de lucru aleas. 'ste foarte important ca aceast distan s rm$n constant i s se verifice parcursul acomodaiei prin apropierea cardului i ndeprtarea cardului p$n vede neclar. 0ac parcursul acomodaiei este mic se a"usteaz lentilele p$n ce pacientul vede clar aproape ntr-un interval acceptabil. )A

!c.elarii bifocali prezint sc.imbri brute ale puterii refractive i nlimea segmentului inferior este calculat n funcie de ocupaie. 3ei care folosesc oc.elarii mai mult la citit au nevoie de un segment inferior mai mare. 1entru a compensa anumite .eteroforii pree(istente segmentele inferioare se pot descentra. -entilele progresive sunt mult mai avanta"oase la acei presbiopi care nu pot folosi oc.elarii bifocali datorit saltului care apare la privirea n "os. 3urbura suprafeei unei lentile progresive crete spre inferior. Aceast lentil are patru zone optice% zona sferic pentru distan, zona sferic pentru citit, zona de tranziie i zona periferic. -entilele cilindrice se aplic pe suprafaa posterioar. e.Co%ec,ia c9i% %gical'. 5oile tendine din c.irurgia refractiv caut gsirea unor soluii pentru corectarea presbiopiei. 3u a"utorul laserului cu e(cimeri se poate realiza o ablaie concentric a corneei astfel nc$t pentru un anumit diametru pupilar s se obin o putere refractiv diferit de cea iniial. Bn cazul n care pacientul privete la ,,cm se produce refle(ul de mioz i pentru acel diametru curbura corneei trebuie s fie calculat astfel nc$t s permit vederea clar la acea distan. 3$nd pacientul privete la distan, diametrul pupilar crete la o nou valoare cruia i corespunde o alt curbur cornean. 0atorit variaiilor individuale a diametrului pupilar departe-aproape este foarte greu de gsit un algoritm de calcul al tratamentului cu laser i de aceea rezultatele au un grad de imprecizie ridicat. ! alt direcie de cerecetare n tratamentul presbiopiei este Ueratoplastia conductiv. Studiile clinice 40A faza a +++a ncearc s argumenteze aceast te.nic care p$n acum a fost folosit doar n tratamentul .ipermetropiei. Ceratoplastia conductiv este mai puin invaziv dec$t tratamentele laser i const n plasarea unor puncte de tratament pe cornee cu a"utorul unei sonde care emite unde radio. 'le au efectul de a aplatiza zone mici din corneea periferic. Se poate induce la nivelul corneei o multifocalitate n trepte. 0eoarece aceast te.nic este reversibil o alt abordare ar fi inducerea unei miopii pe oc.iul nondominant dup ce se testeaz dac suport anizometropia.

)F

+mplantele intraoculare folosite n operaiile de cataract au un singur focar i nu pot simula acomodaia. 1entru ca pacientul s vad clar la distan i la aproape este nevoie de implante multifocale cu )-, zone optice concentrice. Atunci c$nd privesc aproape se produce o mioz refle( i aria pupilar se reduce deasupra zonei optice cu puterea dioptric cea mai mare. 0iametrul pupilar este foarte variabil i de aceea nu se obin ntotdeauna rezultate satisfctoare. 3u toate c implantele multifocale au o ad$ncime a focusului superioar celor unifocale, sensibilitatea de contrast este mai mic i deci calitatea imaginilor este diminuat. !rice descentrare postoperatorie a implantului poate duce la scderea dramatic a acuitii vizuale. TUL<URRILE PATOLOGICE ALE ACOMO7AIEI >I CON+ERGENEI &. Ins /icien,a acomo5ati$' este o inabilitate constant de a produce necesarul de acomodaie corespunztor pentru v$rsta i starea refractiv a pacientului. Acest fenomen apare nc de la nceputul efortului acomodativ spre deosebire de astenopia acomodativ care este progresiv. a. etiologie% medicamente parasimpaticolitice, anti.ipertensive, tranc.ilizante, contraceptive, viroze, febr, traume, carene vitaminiceG dac afeciunea este monocular ea poate fi produs de ciclite, glaucom sau traume oculare. b. tablo l clinic este caracterizat prin vedere neclar la citit, vedere normal la distan i oboseal ocular. -a fi(aia aproape se observ o e(oforie i dac ncearc s acomodeze poate aprea esoforia. c. t%atament. 'ste important s se elimine cauza i s prescriem temporar sau permanent cea mai mic lentil cu plus. 0ac la insuficiena acomodativ se asociaz o insuficien de convergen atunci pot fi indicate e(erciii ortoptice. 6neori sunt necesare i miotice pentru a stimula acomodaia. ). Astenopia acomo5ati$' este determinat de ineficiena meninerii unui efort acomodativ constant corespunztor v$rstei i strii refractive. a! etiologie% slbire general, oboseal, vicii de refracie necorectate, distan de lucru mic, computer, medicamenteG

)/

b! tablo l clinic. Hederea la citit devine neclar dup un timp i vederea la distan este normal. 1arcursul acomodativ se modific pe msur ce obosete la testare. 1acientul prezint o esoforie la fi(area aproape i poate avea insuficien de convergen care determin perturbri ale vederii binoculare. c! t%atament l se bazeaz pe odi.n, vitamine, corectarea viciilor de refracie, prescrierea de lentile cu plus temporar i e(erciii ortoptice la cei cu insuficien de convergen. ,. Ine%,ia acomo5ati$' reprezint inabilitatea de a adapta acomodaia la sc.imbarea distanei de fi(are. 0e e(emplu dac pacientul citete i apoi privete brusc la distan el va vedea neclar. a!etiologie@ anizometropii, oboseal general, pupil AdieG b!tablo l clinic. 1acientul are n general peste ,> de ani i iniial vedere este neclar la aproapeG apoi vederea se clarific i devine neclar dac privete brusc la distan. Acest fenomen este intermitent i parcursul acomodaiei nu este afectat. c!t%atament l presupune odi.n i vitamine. 0ac este asociat cu insuficiena de convergen atunci sunt necesare e(erciii ortoptice. A. Pa%ali)ia acomo5ati$' apare datorit paraliziei muc.iului ciliar. a!etiologie% congenital (paralizia de nerv +++, agenezia muc.iului ciliar , traumatic (traumatism ocular cu midriaz, traumatism cranio-cerebral , medicamentoas (anticolinergicefenergan, antipaUinsoniene, antispasticeG cicloplegice-atropin, .omatropin, scopolamin , to(ic (difteric, botulinic, tetanic, ciuperci, sulfur de carbon , infecioas (meningite *83, poliomielit, sifilis, encefalite , tumoral (anevrisme, tumoare pineal , diabet (datorit microangiopatiei vasa nervorum nervului +++ . b!tablo l clinic. 'metropii au vedere neclar la citit, miopii au o simptomatologie atenuat i .ipermetropul vede neclar aproape i la distan. 6neori simptomatologia este asociat cu paralizia convergenei. 0ac afeciunea este monocular i nsoit de midriaz reprezint de fapt o paralizie a nervului +++. )I

c!t%atament l p%incipal este etiologic. Se prescriu i oc.elari cu lentile de <A0 i prisme cu baza nazal pentru a putea vedea aproape. 0ac paralizia este parial se pot prescrie miotice (pilocarpin &-)S i vitamine 8. *!Spasm l acomo5ati$ este produs de o contracie a muc.iului ciliar av$nd ca rezultat o acomodaie continu at$t pentru aproape c$t i la distan. a!tablo clinic! Hederea la distan este fluctuant, neclar i la citit se produce o senzaie de "en ocular, oboseal i cefalee. Acest afeciune apare mai ales la adolesceni care au avut perioade intense de lucru la distan de fi(are mic sau la aparate optice care induc spasm acomodativ (e(. microscoape . Autorefractometria fr cicloplegie produce spasm acomodativ care se manifest prin nregistrarea unei pseudomiopii. Spasmul acomodativ este nsoit de mioz i de e(ces de convergen. 1unctul pro(im este mai aproape dec$t normal i amplitudinea acomodaiei este normal. b!Etiologie% vicii de refracie necorectate, stress, nevroz funcional, oboseal, citit n condiii de iluminare slabe, medicamente (pilocarpin, mintacol, ezerin, acetilcolin , into(icaii medicamentoase (morfin, digital G c!7iagnostic l 5i/e%en,ial se face cu .ipermetropia necorectat, iridociclite, pseudomiopii (induse de diabet, sulfamide, acetilcolinesteraze G 5!T%atament! 'ste important corectarea viciilor de refracie, restabilirea condiiilor de iluminare, odi.n, evitarea stresului. 0ac prezint esoforie la aproape se adaug <).F>0 n segmentul inferior al unor oc.elari bifocali. 4oarte rar se prescriu cicloplegice pentru ntreruperea spasmului. 0ac se depisteaz cauza se face un tratament etiologic. A!Ins /icien,a 5e con$e%gen,' reprezint un dezec.ilibru n meninerea convergenei binoculare. Semnul cel mai important este inabilitatea de a susine fuziunea la vederea aproape datorit diminurii puterii de convergen fuzional. a!Tablo l clinic! 1acientul vede n cea la modificarea focusului de la distan aproape i prezint "en ocular, cefalee, )K

somnolen, diplopie intermitent i vedere neclar la citit mai ales atunci c$nd amplitudinea acomodativ este sczut. +nsuficena de convergen este nsoit de e(oforie mai accentuat la aproape. 1unctul pro(im de convergen este mai ndeprtat dec$t normal. Amplitudinea acomodativ binocular este redus, dar cea monocular este normal. -a testarea funciei binoculare se constat o diminuare a parcursului fuziunii binoculare. b!Etiologie - +nsuficiena de convergen primar implic factori predispozani cum ar fi distana interpupilar sczut, profesii n care se folosete mult vederea monocular. 4actorii precipitani sunt v$rsta, sarcina, parasimpatoliticele sau astenopia. - +nsuficiena de convergen secundar este produs de .eteroforii, insuficien acomodativ, miopii, .ipermetropie mare, anizometropii mari, lentile descentrate, c.irurgia strabismului, encefalit, pupila tonic Adie, uveit, traum ocular. c!7iagnostic l 5i/e%en,ial se face cu vicii de refracie necorectate, insuficiena acomodativ (la aceti pacieni c.iar dac punem o prism cu baza nazal la citit ei nu vd mai clar spre deosebire de cei cu insuficien de convergen . 5!E$al a%ea clinic' necesit iniial refracia fr cicloplegie, dup care se noteaz punctul pro(im de convergen (normal este de /cm . Se detecteaz orice .eteroforie prin teste de acoperire dup care se msoar cu aripa Maddo(. Se testeaz puterea de convergen fuzional cu a"utorul unor prisme progresive cu baza temporal care la o anumit valoare vor determina apariia diplopiei. 3u c$t valoarea acestora este mai mic cu at$t diagnosticul este mai concludent. 0ac se testeaz cu o prism de A01 cu baza nazal vederea aproape devine mai clar. e!T%atament l insuficienei de convergen presupune iluminare bun i rela(area dup perioadele de lucru aproape. 0e asemenea )L

este important corectarea viciilor de refracie descoperite. Miopia poate fi corectat total sau uor supracorectat (pentru a fora puin refle(ul acomodaie-convergen i .ipermetropia s fie uor subcorectat. 1acienii n v$rst nu pot face tratament ortoptic i de aceea oc.elarii de citit trebuie s conin prisme cu baza nazal. *ratamentul ortoptic se indic pentru mbuntirea convergenei binoculare i diminuarea diplopiei patologice Astfel se prescriu e(erciii de apropiere a unei inte (creion de punctul pro(im de convergen p$n c$nd pacientul vede dublu. 1acientul trebuie s se concentreze s vad o singur imagine a v$rfului creionului i s ncerce din ce n ce mai aproape. Sunt necesare cca &F e(erciii de F ori pe zi. 0up o perioad se fac aceleai e(erciii dar adug$nd o prism de /0 cu baza temporal. -a cei la care tratamentul ortoptic nu d rezultate se prescrie o prism cu baza nazal care are valoarea egal cu "umtate din ung.iul deviaiei la aproape. B!Pa%ali)ia con$e%gen,ei este sinonim cu absena convergenei, fenomen nt$lnit n urma traumatismelor cranio-cerebrale, encefalitei, accidente vasculare mezencefalice, sleroza multipl, difterie. a! Tablo l clinic este dominat de diplopia binocular ncruciat doar pentru aproape, e(otropie pentru aproape i acomodaia normal. 1ractic punctul pro(im de convergen este absent i vederea binocular este grav afectat. b! T%atament l este n principal etiologic i rm$ne n sfera neurologiei i neuroc.irurgiei. *ratamentul ortoptic de baz este ocluzia. 'ste dificil s determinm valoarea unor prisme cu baza nazal fiindc diplopia variaz n funcie de distan. Acest fapt altereaz de asemenea i rezultatul unei eventuale operaii asupra muc.ilor e(trinseci ai globului ocular. I. Spasm l 5e con$e%gen,' este asociat de cele mai multe ori cu spasmul acomodativ.

,>

+ICIILE 7E REFRACIE
ASPECTE GENERALE !c.iul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refracie de cca /A0. IFS din aceast valoare este refracia de la nivelul interfeei aer-cornee (AK0 i restul este cea produs de cristalin. Acesta poate suplimenta puterea refractiv a oc.iului printr-un mecanism numit acomodaie care permite vederea clar a obiectelor apropiate. #efracia ocular este rezultatul unui ec.ilibru ntre patru variabile refractive fundamentale% lungimea a(ial a globului ocular, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i ad$ncimea camerei anterioare. Analizele statistice descriptive efectuate pe diverse populaii au artat distribuia gaussian J n clopot@ a fiecruia dintre aceti parametrii. 3orelaia acestora este determinat poligenic, factorii de mediu fiind secundari. EMETROPIA! AMETROPIA .! 7e/ini,ii. 'metropia reprezint o stare refractiv a oc.iului n care cele patru variabile refractive fundamentale (lungimea a(ial a globului ocular, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i ad$ncimea camerei anterioare se afl ntr-un ec.ilibru n care razele luminoase venite de la o distan mai mare de /m (infinitul oftalmologic focalizeaz pe retin ntr-un punct numit punct focal secundar. Ametropia este o stare refractiv a oc.iului n care corelaia dintre variabilele refractive este modificat n sensul c razele luminoase venite de la o distan mai mare de /m nu mai focalizeaz pe retin ci nainte sau n spatele ei. Ametropia este un termen sinonim viciilor de refracie care mbrac forme variate cum ar fi .ipermetropia, miopia i astigmatismul. 1!7ate statistice. Analiza statistic descriptiv arat o distribuie gaussian ?n clopot@ a emetropiei, .ipermetropiei i miopiei. 8raul din dreapta al curbei nregistreaz valorile .ipermetropiei i cel din st$nga pe cele ale miopiei. 1arado(al, v$rful curbei care arat procentul ma(im nu se afl la >0 ci la <&0. Bn consecin IFS dintr-o populaie se afl n intervalul >-<&.L0. '(ist totui o simetrie n ceea ce privete proporiile n cazul valorilor de M&0 i <,0. Miopii situai n intervalul >- -A0 se afl n proporii egale cu .ipermetropii ntre <) i </0. Bn concluzie cca LFS din ametropii se afl n intervalul MA0- </0 i ele reprezint variaii ale emetropiei i nu stri patologice. 0istribuia gaussian se aplic i celorlalte trei variabile refractive. 0atele statistice arat o lungime

,&

a(ial de )A.F<;->.KFmm, puterea dioptric a corneei A,.&<;-&./)0 i puterea refractiv a cristalinului &L.I<;-&./)mm. 1!Clasi/ica%ea amet%opiilo%! Bn ametropii ec.ilibrul dintre variabilele refractive este reaezat la o nou valoare. 0ac toate variabilele au suferit modificri atunci ametropia rezultant este ametropie de corelaie. Bn cazul n care numai unul din parametrii este modificat apare o ametropie component. 0e e(emplu, lungimea a(ial este parametrul cel mai frecvent modificat n cadrul acestui tip de ametropie. Bn ametropiile sferice focarul secundar este punctiform spre deosebire de ametropiile asferice n care focarul este nepunctiform. 4!E%e5itatea "oac un rol important n apariia ametropiilor fapt confirmat i pe studiile genetice efectuate at$t pe gemeni uniovulari c$t i pe familii. Acestea au evideniat transmiterea genetic a corelaiei dintre puterea refractiv a corneei i lungimea a(ial a globului ocular. Ametropiile mici sunt transmise poligenic spre deosebire de cele mai care se transmit monogenic i sunt autozomal dominante. (!E$ol ,ia st'%ii %e/%acti$e. 3ea mai important variabil care influeneaz refracia ocular este lungimea a(ial a globului ocular. -a natere aceasta este de cca &Kmm i determin o .ipermetropie fiziologic. !c.iul crete accelerat p$n la , ani c$nd lungimea a(ial atinge ), mm. Aceast modificare produce de fapt o diminuare a .ipermetropiei fiziologice cu &F0. Bn faza "uvenil de cretere lent, ntre v$rsta de , ani i &A ani, lungimea a(ial crete cu >.&mm pe an astfel nc$t n "urul v$rstei de I ani .ipermetropia fiziologic diminueaz foarte mult. 0up aceast v$rst tendina se inverseaz spre miopie. 0in aceste motive n practic nu se prescriu oc.elari copiilor mai mici de I ani care au o .ipermetropie mai mic de <&.F0 i neasociat cu strabism. AMETROPIILE SFERICE 8IPERMETROPIA .! 7e/ini,ie. Ripermetropia este o ametropie sferic n care razele luminoase venite de la mai mult de /m (infinitul oftalmologic focalizeaz ntr-un punct focal secundar situat n spatele retinei. 1! Optica 9ipe%met%opiei. Bn .ipermetropia a(ial oc.iul are o lungime a(ial prea mic sau retina este prea n fa astfel nc$t razele paralele venite de la mai mult de /m focalizeaz n spatele retinei. #azele emergente formeaz pe ,)

retin o imagine nepunctiform, un cerc de difuziune. 0ac razele incidente vin de la un obiect situat mai aproape de / m de oc.i, punctul focal secundar se transleaz spre dreapta, ndeprt$ndu-se de retin. Bn consecin .ipermetropul vede neclar at$t la distan c$t i la aproape. 3u c$t razele obiect sunt mai divergente cu at$t razele imagine sunt mai convergente i imaginea se deplaseaz spre dreapta. 3um poate un oc.i .ipermetrop s focalizeze imaginea pe retinX 'ste absolut necesar ca razele obiect care a"ung pe suprafaa refractiv s fie convergente i nu divergente. 0ac prelungim aceste raze obiect (sau razele incidente ele se vor intersecta ntr-un punct focal i putem spune c acolo se afl un obiect virtual care a emis acele raze. 0ac obiectul virtual se afl ntr-un anumit punct n spatele retinei atunci razele vor focaliza pe retin. Acel punct este punctul remotum situat la .ipermetropi ntotdeauna n spatele retinei. 0e e(emplu un oc.i .ipermetrop de <,0 are un punct remotum situat la &;,:>.,, m n spatele corneei (aceasta este distana ntre cornee i punctul remotum . Hergena maginii este egal cu suma dintre vergenele obiectului i vergena sistemului optic (<,0<FK0:/&0 . 4ocarul secundar sau focarul imaginea al acestui oc.i este inversul puterii sale dioptrice multiplicat cu indicele de refracie (&.,,/;/&0 , adic la distana focal de )&.L>mm de suprafaa refractiv. 0istana de la punctul nodal (situat la F.I mm posterior de cornee la retin este de )&.L>F.I:&/.)mm. 3um calculm nlimea imaginii la un oc.i .ipermetropX 0ac avem un obiect virtual de ,, mm situat n punctul remotum adic la ,,, mm de cornee atunci el subntinde un ung.i cu v$rful pe cornee egal cu raportul nlimea obiect;(distana cornee-punct remotum adic ,,;,,,:>.& radiani. 1unctul nodal al oc.iului este situat la ,,,-F.I:,)K.,mm de cornee. 6ng.iul subntins de obiectul virtual are v$rful n punctul nodal al oc.iului i este de ,,;,)K., adic >.&>> radiani. 3unosc$nd c distana dintre punctul nodal i retin este de &/.) mm o putem multiplica cu valoarea ung.iului subntins de obiect i obinem nlimea imaginii &/.) mmD>.&>>rad:&./) mm. Hob<Hoc.i:Hi Hob vergena obiect Hoc.i vergena oc.iului Hi vergena imagine Hi:FK0<,0:/&0 ,,

4i: nN;Hi:&.,,/;/&:>.>)&L>:)&.L> mm 4i distana focal imagine 0:)&.L>-F.I:&/.) mm 0:distana dintre imaginea de pe retin i punctul nodal Y:Ro;(fo-F.I A:,,;,)K.,:>.&>> rad A ung.iul subntins de obiect n punctul nodal este acelai cu cel subntins de imagine Ro nlimea obiectului Ri ADd Ri >.&>>D&/.):&./) mm Ri nlimea imaginii 3oncluzii% = 1unctul remotum al oc.iului .ipermetrop se afl n spatele retinei. = 1unctul pro(im este mai ndeprtat de oc.i dec$t normal. = Amplitudinea acomodativ este normal i n concordan cu v$rsta pacientului. = 1arcursul acomodaiei este diminuat. ,.Clasi/ica%ea 9ipe%met%opiei a! Clasi/ica%ea optic' % -Ripermetropia a(ial este cel mai frecvent tip de .ipermetropie i se caracterizeaz printr-o lungime a(ial a globului ocular mai mic dec$t normal. 0ac n calculele de la problema precedent micorm lungimea a(ial de la )&.L> mm la )>.L> mm (deci o variaie de &mm puterea refractiv a oc.iului devine &.,,/;)>.L>:/,.L0 adic cu A0 mai .ipermetrop. Acest fenomen de micorare a lungimii a(iale poate avea loc n cazul unor tumori coroidiene, sclerite posterioare, edem macular sau tumori intraconice.

,A

-Ripermetropia de curbur este determinat de o diminuare a curburii suprafeei anterioare a corneei. Bn general ea se observ la cei cu microcornee. 'cuaia de optic geometric care stabilete relaia dintre raza de curbur a corneei i puterea dioptric este derivat din legea refraciei Snell % 0:Ci;#c 0 puterea dioptric Ci indicele Ueratometric (,,I.F #c raza de curbur 0e e(emplu dac o cornee cu raza de curbur de I.Imm are o putere dioptric de A,.K,0 i raza sufer o variaie de &mm atunci puterea dioptric se modific cu /.FA0. - Ripermetropia de indice apare printr-o scdere a indicelui de refracie al cristalinului. !scilaii ale acestuia pot aprea datorit variaiilor glicemiei n diabetul za.arat. b! Clasi/ica%e clinic' @ -Ripermetropia mic are valori mai mici de <,0. 'ste cel mai frecvent tip de .ipermetropie. -Ripermetropia medie se afl ntre valorile <A-</0. -Ripermetropia mare n care valorile sunt mai mari de </0. (!Acomo5a,ia oc9i l i 9ipe%met%op. 0up cum s-a observat n primul paragraf al acestui capitol, starea refractiv a oc.iului este influenat de factori genetici i de mediu. Bn mod normal copii p$n n v$rsta de , ani au o .ipermetropie fiziologic care atinge <)0. 3reterea lungimii a(iale a oc.iului scade aceast .ipermetropie i n "urul v$rstei de &F ani se atinge emetropia. Ripermetropia fiziologic este compensat de copil prin acomodaie. 3ristalinul suplimenteaz necesarul de dioptrii n funcie de amplitudinea acomodativ. -a oc.iul .ipermetrop se produce o acomodaie permanent i pentru distan i pentru aproape. Acest mecanism are rolul de a masca o parte din .ipermetropia total cu o valoare numit .ipermetropie latent. 0iferena dintre .ipermetropia total i cea latent este .ipermetropia manifest observabil la refracia subiectiv. Rtotal:Rmanifest<Rlatent 0e aceea la e(aminarea acuitii vizuale un t$nr .ipermetrop poate avea o acuitate vizual /;/ fr corecie optic. 'l are nevoie de corecie doar pentru citit. ,F

-a A> de ani apare presbiopia i atunci datorit scderii amplitudinii acomodative .ipermetropia nu mai poate fi compensat fapt reflectat n necesitatea unor oc.elari pentru distan. Bn .ipermetropiile medii i mari efortul acomodativ nu poate compensa vederea la distan i atunci aceti pacieni au nevoie de oc.elari permaneni i la distan i la aproape. 3ele dou componente ale .ipermetropiei totale (.ipermetropie latent i cea manifest variaz ntr-o relaie invers proporional. -a copil e(ist numai .ipermetropie latent. Aceasta scade progresiv i dispare n "urul v$rstei de /> de ani. Ripermetropia manifest crete progresiv ating$nd valoarea ma(im la /> de ani. Bn cazul pacienilor .ipermetropi efortul acomodativ susinut duce la o .ipertrofie a muc.iului ciliar. -a copii, stimularea refle(ului acomodaieconvergen poate determina apariia strabismelor acomodative. 3alcularea .ipermetropiei totale presupune eliminarea efortului acomodativ prin cicloplegie. #efractometria dup cicloplegie arat valoarea .ipermetropiei totale. *!Simptomatologia. Ripermetropiile n care amplitudinea acomodativ compenseaz .ipermetropia total, sunt asimptomatice. 'fortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acomodativ sau spasm acomodativ mai ales dup activitate prelungit la distan mic de fi(are. Astenopia acomodativ se manifest prin oboseal ocular, "en ocular, cefalee, somnolen i dup un timp vederea la aproape devine neclar. Asocierea .ipermetropieambliopie este frecvent mai ales n cazul .ipermetropiilor mari, anizometropiilor sau strabismelor acomodative nerefractive. Bn .ipermetropiile a(iale e(amenul polului anterior evideniaz o cornee i o camer anterioar de dimensiuni mici. -a fundul de oc.i este caracteristic aspectul de pseudonevrit optic .ipermetropic n care discul optic apare congestionat similar edemului papilar dar fr .emoragii. A!A/ec,i ni asociate 9ipe%met%opiei% a. la copii mai mici de I ani (media A.F ani , .ipermetropia poate produce esotropia acomodativ refractiv datorit stimulrii refle(ului acomodaie convergen printr-un efort acomodativ susinut. Bn acest strabism raportul convergen-acomodativ;acomodaie este normal i deviaiile departe i aproape sunt egale sau au diferene mai mici de &>01. ,/

b. la copii i tineri ntre I-)F de ani, .ipermetropia necorectat poate induce spasme acomodative, astenopie acomodativ sau insuficien acomodativ. c. dup A> de ani .ipermetropia a(ial poate favoriza declanarea glaucomului cu ung.i nc.is datorit dimensiunii reduse a diametrului cornean i a ad$ncimii camerei anterioare. d. ambliopia poate fi determinat de anizometropii. B!Co%ec,ia 9ipe%met%opiei. '(ist mai multe posibiliti de corecie ale .ipermetropiei n funcie de numrul de dioptrii i de v$rsta pacientului% corecia optic (cu lentile aeriene sau lentile de contact i corecia c.irurgical. a! Co%ec,ia optic' c lentile ae%iene . Bn .ipermetropie se prescriu lentile convergente (< . Acestea modific vergena razelor luminoase aduc$nd punctul focal secundar pe retin. 0ac prescriem o lentil care are focarul n punctul remotum atunci imaginea se formeaz pe retin. #egulile pentru prescrierea de oc.elari la .ipermetropi sunt urmtoarele% - la copii mai mici de A ani se evalueaz .ipermetropia total dup refracie cicloplegic i se prescrie valoarea gsit. - la copii mai mari de A ani se prescrie lentila convergent ma(im care permite o acuitate vizual ma(im (e(. vederea clar a r$ndului /;/ al optotipului Snellen . - la copiii cu esoforie acomodativ refractiv se face refracia cicloplegic i se prescrie o lentil cu plus egal cu valoarea .ipermetropiei totale. Aceti oc.elari controleaz deviaia at$t la distan c$t i la aproape. 0ac corecia optic este nt$rziat sau nu poate corecta total deviaia atunci esotropia acomodativ a devenit parial i necesit prisme sau corecie c.irurgical. Bn esotropia refractiv non-acomodativ se prescriu oc.elari bifocali cu lentile cu plus egale cu valoarea .ipermetropiei totale la distan la care se adaug <,0 pentru aproape. - .ipermetropia asimptomatic la copii mai mici de I ani trebuie corectat doar dac dup refracia cicloplegic se obin valori mai mari de <&.IF0. 0ac copilul prezint tulburri subiective specifice .ipermetropiei, aceast regul nu se respect i i se prescriu lentile convergente. ,I

- la tineri i aduli cu v$rsta sub ,F de ani se prescriu lentile cu plus egale cu valoarea .ipermetropiei latente. Se testeaz care este cea mai puternic lentil cu plus cu care obine acuitatea vizual ma(im (vede clar r$ndul /;/ al optotipului Snellen i se indic folosirea acesteia doar la citit. Se poate subcorecta .ipermetropia la copii i tineri at$ta timp c$t e(ist acomodaie activ. 'ste greit s prescriem o corecie egal cu .ipermetropia total la un copil de v$rst colar deoarece tocmai efortul acomodativ amorseaz tranziia de la .ipermetropie la miopie. - la un .ipermetrop cu v$rsta de ,F-A> de ani care nu vede clar la citit dar vede clar la distan se prescrie cea mai puternic lentil cu plus cu care vede clar r$ndul /;/ al optotipului Snellen. 1rescriindu-i oc.elari permaneni va mai c$tiga F ani far oc.elari progresivi (acetia devin necesari c$nd amplitudinea acomodativ scade sub &0 . - la pacienii peste A> de ani, instalarea presbiopiei (fenomen care apare mai devreme la .ipermetropi determin prescrierea unor lentile cu plus pentru distan i separat pentru aproape. Aceti pacieni pot beneficia de oc.elari bifocali sau multifocali. 1entru prescrierea acestora se parcurg urmtoarele etape% =efectuai refracia fr cicloplegieG =calculai necesarul de dioptrii cu plus pentru distanG =msurai necesarul pentru aproape pentru a avea un punct de plecareG necesarul de dioptrii la ,,cm este de &>>;,,:,0G =calculai amplitudinea acomodativ monocular i binocularG =calculai "umtate din amplitudinea acomodativ (e(. dac este ,0 pstrai n rezerv &.F0 G =scdei din necesarul de dioptrii la aproape rezerva acomodativG =adugai progresiv lentile cu plus la valoarea precedent i verificai permanent parcursul acomodaiei (apropiai cardul de oc.i p$n nu se mai vede clar apoi ndeprtai-l p$n nu se mai vede clar i calculai parcursul acomodaiei G =efectuai refracia cicloplegic pentru a calcula .ipermetropia totalG

,K

Bnlimea segmentului bifocal trebuie s fie evaluat n raport cu centrul pupilei. Segmentul va fi descentrat spre nazal cu c$t distana de citire este mai mic, distana interpupilar este mai mare i puterea dioptric este mai mare. 0e asemenea .eteroforiile pree(istente necesit o descentrare uoar a segmentului n funcie de magnitudinea lor. Saltul imaginii este un dezavanta" al oc.elarilor bifocali. 'l este cu at$t mai accentuat cu c$t centrul optic se ndeprteaz de marginea superioar a segmentului inferior. At$t oc.elarii bifocali c$t i cei multifocali produc un efect prismatic care este egal cu produsul dintre deviaia de la centrul optic i puterea dioptric a lentilei. -a prescrierea oc.elarilor bifocali trebuie luate n consideraie nlimea segmentelor bifocalului, nclinaia pantoscopic, efectul prismatic i compensarea foriei verticale la anizometropi. Marginea superioar a segmentului inferior se a"usteaz n funcie de ocupaie . 6tilizatorii de computere au nevoie de un segment inferior mai nalt cu marginea superioar aproape de marginea pupilei. Bnclinaia pantoscopic poate varia ntre ) i )> de grade i centrul de rotaie al oc.iului se afl pe orizontala care trece prin centrul optic al lentilei pentru distan. 3ompensarea foriei verticale n anizometropii se face prin calcularea deviaiilor prismatice cu a"utorul regulii lui 1rentice (01:.D0 i prescrierea unor segmente inferioare de nlimi diferite. b! Co%ec,ia c lentile 5e contact (vezi capitolul lentilele de contact . c! Co%ec,ia c9i% %gical' a .ipermetropiei se poate realiza cu a"utorul laserului cu e(cimeri sau a implantelor refractive (+!- p.aUic . *e.nica -AS+C (laser in situ Ueratomileusis este indicat n .ipermetropii de p$n la <,.F>0. Ripermetropiile mai mari de aceast valoare dar mai mici de <F0 beneficiaz fie de te.nica -AS'C (laser epit.elial in situ Ueratomileusis , fie de implante refractive (Artizan, Hivarte n funcie de grosimea corneei. Ripermetropiile de peste <F0 pot fi corectate numai cu a"utorul implantelor refractive. MIOPIA .! 7e/ini,ie. Miopia este o ametropie sferic n care razele luminoase venite de la mai mult de /m focalizeaz ntr-un punct focal secundar situat n faa retinei. Acest ,L

fenomen reflect un dezec.ilibrul dintre puterea dioptric i lungimea a(ial a globului ocular. 1!Optica miopiei a. P nct l %emot m 0n miopia a&ial' . Bn miopia a(ial oc.iul are o lungime a(ial mare i astfel razele luminoase focalizeaz ntr-un punct focal secundar n faa retinei. Bn acest punct razele se inverseaz i pe retin apare un cerc de difuziune. 1entru fiecare >.A mm n plus a lungimii a(iale miopia crete cu o dioptrie. Bn miopie punctul remotum este punctul focal principal al oc.iului situat ntre infinitul oftalmologic i oc.i. Magnitudinea miopiei este e(primat n dioptrii care reprezint inversul distanei dintre punctul remotum i oc.i. 0e e(emplu la un miop de >.F0 punctul remotum se afl la ) m de oc.i. a. Imaginea 0n miopia a&ial'. !biectele situate la distane mai mari de /m formeaz imagini n faa retinei. 3ele situate ntre punctul remotum i oc.i formeaz imagini pe retin i sunt vzute clar. 0e e(emplu un miop de MA0 fr acomodaie are punctul remotum la )F cm n faa corneei. 6n obiect de ,> mm subntinde la suprafaa corneei un ung.i de )F;)F> adic de >.& radiani. -a nivelul punctului nodal el subntinde un ung.i de >.>LI radiani. +maginea retinian are nlimea egal cu produsul dintre acest ung.i i diferena dintre lungimea a(ial i ad$ncimea camerei anterioare (F.I mm . Bn cazul de mai sus puterea dioptric a oc.iului este de F,-A:AL0. -ungimea a(ial a acestui oc.i este de &.,,/;AL:)I.)mm. Atunci distana dintre punctul nodal al oc.iului este diferena dintre lungimea a(ial i ad$ncimea camerei anterioare )I.)-F.I:)&.F mm. Mrimea imaginii este >.>LID)&.F:).>KF mm. Bn miopie are loc o micorare a imaginii, efect mai pronunat n miopia de curbur dec$t n cea a(ial. c!E/ect l acomo5a,iei 0n miopie. Miopii de -,0 pot citi fr acomodaie la ,,cm, dar la )Fcm solicit un efort acomodativ de &0. Atunci c$nd citete fr acomodaie refle(ul acomodaie-convergen este mai puin stimulat i de aceea poate aprea e(oforia care duce la astenopie i diplopie. 5!Concl )ii@ -n miopie punctul remotum se afl ntre infinitul oftalmologic A>

(/m i oc.iG -punctul pro(im este localizat mult mai aproape de oc.iG -amplitudinea acomodativ este normal dar efortul acomodativ este mai mic. 4!Clasi/ica%ea miopiei a!Clasi/ica%ea clinic'@ -miopie mic (Z-,0 -miopie medie (-,0-/0 -miopie mare (E-/0 b!Clasi/ica%e optic'@ -miopia a(ial n care lungimea a(ial a globului ocular este mai mare dec$t normal. 1entru fiecare >.A mm de elongaie miopia se mrete cu &0. -miopia de curbur se datoreaz unei accenturi a curburii corneene. Acest fenomen poate fi nt$lnit n afeciuni ale corneei cum ar fi Ueratoconul i Ueratoglobul n care curbura corneei poate atinge F>/>0. -miopia de indice este o miopie tranzitorie produs de o cretere a indicelui de refracie cristalinian datorit unor afeciuni cum ar fi diabetul za.arat. Bn cursul perioadelor de .iperglicemie crete foarte mult osmolaritatea cristalinian datorit ptrunderii n e(ces a glucozei. 3ristalinul apare mai .idratat i cu un indice de refracie mai mare, mecanism care produce o miopie tranzitorie. Miopia tranzitorie poate aprea i n grip, sarcin, diuretice, diaree i n tratamentul cu miotice. Acest tip de miopie poate fi indus i prin spasme acomodative (de e(emplu spasmul acomodativ indus de autorefractormetru supraevalueaz miopia . 1seudomiopia se poate manifesta n uveite intermediare, encefalit sau sifilis teriar. Miopia cristalinian senil nsoete scleroza cristalinului din cataracta nuclear senil. 0e aceea aceti pacieni constat o diminuare progresiv a numrului de dioptrii pentru aproape reuind s citeasc fr oc.elari la ,, cm. c!Clasi/ica%ea etiologic'@ -miopia congenital

A&

-miopia dob$ndit care se asociaz mai multor afeciuni oculare% cataracta senil, retinopatie pigmentar, glaucomul congenital (datorit buftalmiei , cristalinului , Ueratoglob, sindromul fibroplazia Marfan (prin sublu(aia microcornee, anterioar a traumatisme oculare, colobom irian, Ueratocon,

retrolental,

microftalmie,

sferofac.ie, coroideremie, atrofia giratG 5!Clasi/ica%ea 0n / nc,ie 5e ani)omet%opie% -miopie izometropic -miopie anizometropic 4!7ate statistice. -a natere FS dintre copii sunt miopi i IFS .ipermetropi. Miopia are o evoluie progresiv la pubertate i se regsete ntr-un procent de )>)FS la aduli. -a arabi, evrei i c.inezi frecvena miopiei este mai mare. (!Miopia simpl' (miopia colarului este o ametropie de corelaie care apare la v$rsta de I-&> ani. 'a are o evoluie progresiv la pubertate ating$nd un platou spre v$rsta de &K-)> de ani. Miopia simpl este determinat poligenic i se poate transmite autozomal recesiv. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclar la distan. 1entru a vedea mai clar acesta ngusteaz fanta palpebral. -a persoanele cu miopie simpl efortul acomodativ este mult mai mic dec$t la emetropi. 0atorit efortului acomodativ mai mic convergena este uneori insuficient i atunci poate aprea cefaleea. 5oaptea datorit predominanei luminii violet i albastre miopia este mai mare cu M>.F> M&0 fenomen numit miopie nocturn. 1resbiopia apare mai t$rziu la miopi i cei cu valori de M,0 vor putea citi fr oc.elari indiferent de v$rst. '(amenul obiectiv evideniaz la unii miopi un diametru pupilar mai mare, responsabil de efectele optice pe timp de noapte produse de creterea aberaiilor de sfericitate i de ordin superior (.alouri n "urul surselor luminoase . 3orecia miopiei simple poate fi optic, c.irurgical i medicamentoas. a!co%ec,ia optic' se poate realiza cu oc.elari sau lentile de contact. Bn cazul miopiei simple se prescrie cea mai mic lentil divergent (- cu care se obine ma(imul de acuitate vizual. 'ste foarte important s reinem faptul c e(amenul cu autorefractometrul poate produce o supraevaluare a miopiei cu -&-,0 prin inducerea unui uor spasm acomodativ. 0e aceea este obligatoriu ca la sf$ritul e(amenului oftalmologic s efectum i o refracie cicloplegic. 3orecia miopiei A)

este de fapt o corecie n planul punctului remotum. Bn miopie punctul remotum este aproape de cornee i deci miopul vede clar doar obiectele situate ntre punctul remotum i oc.i. 3orecia miopiei corespunde de fapt utilizrii unei lentile divergente cu punctul focal anterior n punctul remotum. 3u c$t apropiem lentila de oc.i cu at$t este nevoie de o valoarea prescris mai mic. !c.iul miopului vede clar fr corecie doar p$n la punctul remotum. 1entru a vedea clar dincolo de punctul remotum vergena luminii trebuie modificat n aa fel nc$t s aib aceeai divergen cu razele venite din punctul remotum. -entila divergent folosit trebuie s aib punctul focal secundar n punctul remotum. 3u c$t apropiem lentila de cornee imaginea retinian se mrete i compenseaz efectul de micorare indus de lentil. #aza incident sub un ung.i de >.& rad se modific datorit indicelui de refracie la >.&;&.,,/ adic la >.>IF rad. 0ac imaginea se formeaz pe retin la )).L mm de verte(ul corneei atunci nlimea ei este egal cu >.>IFD)).L:&.I) mm. 0ac miopul are MF0 i o lungime a(ial de )F mm pentru ung.iul de >.>IF rad, nlimea imaginii va fi de &.KL mm. 3orecia cu lentile divergente determin un ung.i mai mic de >.& rad i atunci nlimea imaginii va scdea p$n la valoarea din emetropie adic la &.I) mm. Marginile groase ale lentilelor micoreaz periferia c$mpului vizual. Acest efect proiecteaz pata oarb mai aproape de punctul de fi(are, dar este compensat de creterea distanei dintre discul optic i fovee observat la ma"oritatea miopilor. 'fectul acomodaiei. 6n miop de MA0 poate citi fr corecie la )F cm i cu un efort acomodativ zero. Atunci c$nd citete cu corecie el folosete acomodaia ca i un emetrop. Miopii care citesc fr acomodaie au o insuficien de convergen care produce o e(oforie responsabil pentru apariia astenopiei i diplopiei. 0e aceea miopii trebuie s poarte oc.elari i la distan i la apropiere. 0ac supracorectm miopia, acomodaia este solicitat suplimentar i apare astenopie. Acest efort este suportat de copii dar nu i de tineri peste )> de ani. Supracorecia poate fi observat pe parcursul testrii n dou moduri% fie pacientul se urmrete momentul n care pacientul vede la optotipul Snellen literele mai mici sau mai A,

negre i mai clare, fie se utilizeaz filtrele colorate rou verde. Acestea dau un indiciu asupra poziiei focarului fa de retin. 0ac testm succesiv cele dou filtre colorate la linia de acuitate vizual ma(im e(ist supracorecie dac vede mai clar cu filtrul verde deoarece lumina verde se refract mai mult i focarul se transleaz din spatele retinei pe retin. 1resbiopia i miopia. -a miopi presbiopia se manifest mai t$rziu n funcie de numrul de dioptrii. Miopul de M,0 nu va avea niciodat nevoie de oc.elari de citit la ,, cm. -a miopii cu valori dioptrice mai mici de M,0 dup un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este necesar prescrierea unor oc.elari cu plus pentru citit de valoare mai mic deoarece miopia nu compenseaz dec$t parial deficitul de amplitudine acomodativ. -a miopii presbii cu valori dioptrice mari este necesar o scdere a dioptriilor pentru citit cu ).F-,0. Bn cazul utilizrii oc.elarilor bifocali segmentul inferior va induce efect prismatic cu baza infero-nazal. b!Co%ec,ia miopiei c lentile 5e contact elimin micorarea imaginilor, a efectului prismatic i a aberaiilor de sfericitate i de tip coma. c!Co%ec,ia c9i% %gical' a miopiei se poate realiza prin utilizarea laserului cu e(cimeri i a implantelor refractive. -aserul cu e(cimeri permite tratamentul miopiilor prin dou metode% -AS+C (laser in situ eratomileusis i -AS'C (laser epit.elial in situ Ueratomileusis . Metoda -AS+C este indicat pacienilor cu v$rste de peste &K ani, cu valori dioptrice p$n la MI0 cu grosimi corneene de peste F,>-FA> microni, Ueratometrii cuprinse ntre A>-A/0 i diametre pupilare mai mici de F mm. Aceast te.nic presupune producerea unui flap cornean de &/> de microni cu a"utorului unui microUeratom. -aserul subiaz stroma cornean n medie &, microni pentru fiecare dioptrie. Metoda -AS'C se adreseaz miopilor de peste &K ani, cu valori dioptrice mai mari de MI0 sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de F,> de microni, Ueratometrii mai mari de A/0 sau mai mici de A>0 i diametre pupilare mai mici de F.Fmm. Bn acest te.nic se produce un flap epitelial de F> de microni grosime prin aplicarea pe cornee a unui alcool )>S timp de cca ,> de secunde. Apoi se produce cu a"utorul laserului o modelare a stromei corneene identic cu cea din te.nica AA

-AS+C. Bn practic indicaiile trebuie s respecte o corelaie ntre numrul de dioptrii, curburile corneei, grosimea corneei, diametrul cornean i diametrul pupilar. Miopiile mai mari de -&&0 sau cele mai mici dar cu grosimi corneene mai mici de A/> de microni pot beneficia de implantele refractive. 6nele sunt introduse n camera anterioar (Artizan, Hivarte altele n camera posterioar (1#- . 5!t%atament l me5icamentos al miopiei. 1irenzepine este un medicament antimuscarinic aflat nc n studiu, care reduce cu F>S progresia miopiei la copii miopi cu v$rste cuprinse ntre K i &) ani. Acest compus este selectiv pe receptorii muscarinici M& i mai puin pe M). 6nul dintre efectele sale este scderea creterii lungimii a(iale a globului ocular. #eaciile secundare sunt vederea neclar datorit midriazei i reaciile alergice con"unctivale. Modul de administrare este de 1irenzepine gel )S de ) ori pe zi un an. *!Miopia 5egene%ati$' 2miopia malign'3! 'ste o afeciune ocular produs de o cretere progresiv a lungimii a(iale nsoit de leziuni la nivelul retinei, coroidei i sclerei. Miopia progreseaz tot timpul vieii p$n la valori de M)>-,>0. a!Etiopatogenie. Miopia degenerativ este transmis genetic autozomal recesiv i determinat monogenic. Miopia mare cu .emeralopie este legat de cromozomul [. Miopia degenerativ reprezint )-,S din miopii. b!A/ec,i nile asociate c atrofice corioretiniene, miopia 5egene%ati$' sunt stafiloamele colobom irian, buftalmia, microcorneea,

coroideremia, atrofia girat, degenerescene tapeto-retiniene, boli infecioase (ru"eol , subnutriie, sindrom Marfan, sindrom Weil Marc.esani. c!Simptomatologie. Acuitatea vizual depinde de gradul miopiei i de leziunile maculare. 1ercepia luminoas este diminuat i unele miopii degenerative se asociaz cu .emeralopia. '(amenul simului cromatic arat o diminuare a sensibilitii pentru albastru. 5!<iomic%oscopia pol l i ante%io% poate evidenia o e(oftalmie uoar, camera anterioar profund, pupil cu diametru mare i un refle( fotomotor lent. e!E&amen l / n5 l i 5e oc9i prezint urmtoarele%

AF

-3onusul miopic este determinat de o ptrundere oblic a nervului optic la nivelul sclerei datorit lungimii a(iale mari a globului ocular. +nteraciunea dintre o permanent alungire a globului ocular i poziia discului optic are ca rezultat apariia unei leziuni semilunare pe marginea temporal a discului optic numit conus miopic. Acesta a aprut datorit traciunii care produce leziuni ireversibile ale epiteliului pigmentar retinian, membranei 8ruc. i coroidei. -a marginea temporal a conusului retina este .iperpigmentat. 3onusul miopic progreseaz iniial spre temporal apoi circumferenial sub aspectul de stafilom miopic posterior. 0iscul optic are i alte modificri% paloarea temporal a discului optic, creterea diametrului papilar i dispunerea nazal a vaselor retiniene. --eziunile coroidiene se manifest prin apariia unor zone mici de atrofie corioretinian cu aspect de placarde albe multifocale numite coroidoz miopic. Bn multe zone pot aprea rupturi ale membranei 8ruc. sub forma unor striuri subretiniene galbene (la\uer cracUs . 3oroidoza miopic macular i rupturile membranei 8ruc. pot iniia dezvoltarea de membrane de neovascularizaie coroidian cu aspect gri verzui care rup$ndu-se produc .emoragii maculare. Bn "urul acestora apar migrri i depuneri pigmentare care se condenseaz i formeaz un placard circular numit pata 4uc.s. --eziunile maculare nespecifice constau n aglomerri pigmentare neomogene. --eziunile retiniene. Se observ pla"e de atrofie corioretinian mai ales periferic. 0e asemenea pot aprea degenerescene retiniene periferice% degenerescena cistoid, degenerescena n palisad (substratul apariiei unor rupturi retiniene i a dezlipirilor de retin . 0atorit traciunii se pot observa i cute retiniene. --eziunile sclerale sunt reprezentate de stafilomul scleral posterior. --eziunile vitreene sunt degenerescena macrofibrilar a vitrosului, decolare posterioar de vitros i lic.efierea vitrosului. /!Alte e&amene@ -c$mpul vizual este redus concentric i se observ apariia scotoamelor Jn virgul@ i lrgirea petei oarbe. Bn stafilomul posterior pot aprea A/

defecte .emianopsice n cadran. Stafiloamele nazale pot produce .emianopsii temporale. -tensiunea intraocular este normal sau subnormalG -'#7 i '!7 sunt subnormaleG g!7iagnostic l 5i/e%en,ial se face cu% -degenerescena macular senil -.istoplasmoz ocular -conusul miopic congenital -atrofia girat -to(oplasmoza congenital 9!A/ec,i nile sec n5a%e miopiei 5egene%ati$e@ -cataracta subcapsular posterioar -lu(aia sau sublu(aia cristalinului -glaucomul primitiv cu ung.i desc.is -dezlipirea de retin i!T%atament l miopiei maligne -prevenirea rupturilor coroidiene se face prin purtarea oc.elarilor cu lentile de policarbonat i evitarea eforturilor fizice intense. -tratamentul medicamentos al miopiei degenerative se face cu 0ifrarel, 0o(ium, 0ifebion, *anaUan, Religal i vitamine A, 8, 0, '. 6nele studii arat c atropinizarea n perioada copilriei reduce progresia. -corecia cu lentile aeriene. 0atorit efectului de micorare a imaginii indus de lentile este necesar o subcorectare uoar. 6tilizarea lentilelor divergente de valoare mare produce modificri importante ale acomodaiei i convergenei. 3$nd oc.ii sunt n convergen lentilele au efectul unor prisme cu baza nazal. 0in regula lui 1rentice se poate observa faptul c un miop care are o lentil de M)>0 i care privete la ,mm de centrul optic al lentilei are o deviaie prismatic de /01 pentru fiecare oc.i i deci &)01 cu baza nazal pentru ambii oc.i. 3u c$t este mai mare miopia cu at$t este mai bine ca lentilele prescrise s fie plan concave i mai aproape de oc.i. 3.iar dac subcorectm uor un miop putem totui s obinem o acuitate vizual mai bun nclin$nd oc.elarii cu I grade. 'fectul acestei nclinaii este cel al unui cilindru cu a( la

AI

&K> de grade al crui putere crete cu nclinarea. 1entru fiecare dioptrie cilindric puterea sferic crete cu >.,,0. -corecia cu lentile de contact este superioar celei cu lentile aeriene. 'le elimin micorarea imaginilor, efectul prismatic, aberaia de sfericitate i coma. -entilele de contact au anumite dezavanta"e datorit inducerii unui grad de insuficien de convergen. Miopii care trec de la oc.elari la lentilele de contact au un efort acomodativ care se poate manifesta prin astenopie acomodativ. -corecia c.irurgical a miopiei se poate realiza cu a"utorul implantelor refractive de camer anterioar (Artizan, Hivarte sau de camer posterioar (1#- . 5u este indicat operaia de e(tracie a cristalinului (operaia 4uUala datorit riscului foarte mare de dezlipire de retin. -tratamentul patologiei corioretiniene induse de miopia degenerativ. #upturile retiniene simptomatice sunt tratate prin fotocoagulare laser Ar, crioterapie sau indentaie scleral cu burete de silicon. Membranele de neovascularizaie coroidian, "u(tafoveal sau e(trafoveal sunt identificate, localizate angiofluorografic i tratate prin fotocoagulare laser. -tratamentul afeciunilor oculare asociate (glaucom, dezlipire de retin . Bn urmrirea glaucomului, msurarea presiunii intraoculare se face prin aplanaie. 'ste necesar efectuarea unor c$mpuri de vedere periodice. *ratamentul cu miotice este contraindicat at$t datorit scderii acuitii vizuale c$t i a posibilitii de a induce noi rupturi retiniene i dezlipiri de retin. AMETROPIILE ASFERICE! ASTIGMATISMUL .! Optica astigmatism l i. Astigmatismul este o ametropie asferic n care razele luminoase provenite de la mai mult de / m (infinitul oftalmologic nu se focalizeaz ntr-un punct focal ci ntr-o linie focal (astigmatismul regulat sau ntr-o figur geometric neregulat (astigmatismul neregulat . 6n e(emplu tipic de suprafa sferic refractiv astigmat este lentila cilindric. Aceasta se caracterizeaz printr-o suprafa cilindric cu o anumit raz de curbur i printrun a( perpendicular pe seciunea cilindrului. #azele incidente paralele vor fi focalizate pe o linie focal paralel cu a(ul cilindrului. 3u c$t raza de curbur este AK

mai mic cu at$t lentila cilindric are o putere refractiv mai mare. 1entru nelegerea astigmatimului, corneea uman poate fi apro(imat ca av$nd o form de calot toric elipsoidal cu diametrul lung orizontal. 4orma toric presupune e(istena a dou meridiane principale, perpendiculare ntre ele, unul de curbur ma(im (raz de curbur minim i unul de curbur minim (raz de curbur ma(im . 3orneea are dou meridiane principale, unul vertical n care raza de curbur este de I.Imm i unul orizontal n care raza de curbur este de I.Kmm. Aceste valori e(plic astigmatismul fiziologic al corneei. !rice calot toric care are dou meridiane principale i o infinitate de meridiane intermediare cu curburi care variaz progresiv ntre meridianul de curbur minim i cel de curbur ma(im. 0ac aceast variaie este o funcie continu adic dac variaz predictibil, uniform neliniar, astigmatismul este regulat. 0ac ns variaia meridianelor este aleatorie sau suprafaa i pierde uniformitatea atunci astigmatismul este neregulat. Bn cazul astigmatismului regulat razele venite de la infinit vor focaliza pe dou linii focale. Meridianul cu curbura ma(im focalizeaz lumina pe o linie focal anterioar i cel de curbur minim pe o linie focal posterioar. Bntre cele dou linii focale meridianele intermediare focalizeaz sub forma unei figuri geometrice numit conoidul lui Sturm. 0ac reconstituim aceast form pornind de la seciuni dinspre linia focal anterioar spre cea posterioar observm variaia continu a seciunii de la linia focal anterioar, spre un oval anterior, apoi un cerc, un oval posterior i linia focal posterioar. -a mi"locul conoidului Sturm seciunea are forma unui cerc numit cercul confuziei minime deoarece n acel punct aria de seciune este minim (dA;d(:> .'a corepunde mediei puterilor dioptrice ale meridianelor principale sau ec.ivalentului sferic al dioptrului respectiv. .! Astigmatismele %eg late sunt vicii de refracie n care variaia curburilor se produce continuu, neliniar n funcie de poziia meridianului ntre o valoare ma(im i una minim. 1uterea dioptric (C din fiecare meridian care cuantific curbura variaz n funcie de sinusul ung.iului determinat de meridian cu a(ul astigmatismului. Aceast variaie este sinusoidal sau mai precis este descris de ecuaia% C:Cma(Dsin) ] C puterea dioptric ntr-un meridian Cma( puterea dioptric n meridianul de curbur ma(im AL

6ng.iul ] este ung.iul dintre a(ul cilindrului i meridianul al crui putere dioptric dorim s-o calculm. a! Clasi/ica%ea etiologic' a astigmatismelo% %eg late -astigmatismul regulat de origine cornean este cel mai frecvent. Aceste astigmatisme pot fi primare sau secundare. = astigmatismul primar cornean este determinat genetic i se transmite autozomal recesiv. = astigmatismul secundar cornean este produs fie de factori indireci (presiune asupra corneei determinat de alazion, tumori palpebrale, tumori orbitale sau de factori direci (c.irurgia cataractei, c.irurgia refractiv G -astigmatismul regulat de origine cristalinian apare dup sublu(aii de cristalin. -astigmatismul regulat de origine retinian poate fi produs de stafiloamele posterioare asociate miopiei degenerative. b! Clasi/ica%ea optic'@ ? n funcie de poziia celor dou meridiane fa de > i L> de grade. !rice astigmatism care are a(e diferite de > sau de L> de grade se numete astigmatism oblic. ? n funcie de poziia liniilor focale fa de retin% = astigmatismul simplu n care o linie focal se afl pe retin. 0ac cealalt linie focal se afl n faa retinei se numete astigmatism miopic simplu (LS i dac se afl n spatele retinei, astigmatism .ipermetropic simplu (&,S . Bn primul caz meridianul cu putere dioptric ma(im este miop cel cu putere dioptric minim este emetrop. Bn cel de-al doilea caz meridianul cu putere dioptric ma(im este emetrop i cel cu putere dioptric minim este .ipermetrop. = astigmatismul compus n care ambele linii focale se afl fie n faa retinei (astigmatism miopic compus ,KS fie n spatele ei (astigmatism .ipermetropic compus )IS . 0ac o linie focal se afl n fa i cealalt n spatele retinei se numete astigmatism compus mi(t (&&S . ? n funcie de poziia liniilor focale una fa de cealalt% F>

C astigmatismul conform regulii n care linia focal anterioar este cea orizontalG meridianele verticale (ntre /> i &)> de grade au o curbur mai mare dec$t cele orizontale. Ca stigmatismul invers regulii n care linia focal anterioar este cea verticalG meridianele orizontale ntre &F> i ,> de grade au o curbur mai mare dec$t cele verticale. c! Simptomatologia astigmatism l i. Marea ma"oritate a persoanelor au un astigmatism fiziologic conform regulii datorit diferenei dintre razele de curbur ale celor dou meridiane principale (raza meridianului vertical este I.I mm i cea a meridianului orizontal I.K mm . Haloarea astigmatismului fiziologic poate atinge M>.F>-&0. Astigmatismul se poate asocia sau nu cu miopie i este simptomatic mai ales la valori mai mari. 1acienii cu astigmatism au o acuitate vizual diminuat la distan i la aproape. 'i vd mai clar unele cifre sau litere mai ales cele cu ung.iuri i mai slab pe cele cu bucle pe care le confund (/,L . Bn astigmatismele mari necorectate pacienii fac un anumit efort de a vedea clar la distan, micoreaz fanta palpebral, sc.imb poziia capului sau a oc.elarilor. 'fortul prelungit produce .iperemie con"unctival, "en i astenopie. 3opii i tinerii pot tolera foarte bine astigmatismul mai ales dac linia focal vertical este situat pe retin. Acest fapt se poate produce printr-un efort de acomodaie suplimentar. 0e e(emplu astigmatismele .ipermetropice se pot transforma datorit acomodaiei n astigmatisme miopice simple. Astigmatismele .ipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cu astenopie, cefalee i fotofobie. 0up v$rsta de A> de ani instalarea presbiopiei pot crea disconfort, astenopie la citit datorit dezec.ilibrelor produse de acomodaie. Alte simptome care nsoesc astigmatismul sunt imaginile fantom i diplopia monocular. 5! E$al a%ea astigmatism l i se poate face prin retinoscopie (sc.iascopie , Ueratometrie, computerizat. e! Co%ec,ia astigmatism l i poate fi optic sau c.irurgical. ? corecia optic a astigmatismului cu lentile aeriene. 3orecia astigmatismului se poate face cu lentile cilindrice i sferocilindrice care refractometrie computerizat i topografia cornean

F&

transform conoidul Sturm ntr-un punct focal pe retin. -a prescrierea unei lentile cilindrice este important respectarea urmtoarelor reguli% = la copii este posibil corecia total a astigmatismului. 'i se adapteaz foarte bine la procesele de distorsiune determinate de astigmatism datorit unui mecanism de reinterpretare cortical a imaginii. Se produce o reorientare rotaional a corespondenei retiniene care determin o reaezare a meridianelor retiniene. = la aduli se ncearc iniial corecia total a astigmatismului. 0ac pacientul nu o suport se scade puterea cilindrului fie direct (av$nd gri" s cretem corespunztor ec.ivalentul sferic , fie indirect (prin rotaia a(ului spre L> sau &K> de grade . Aceast diminuare a puterii cilindrului se continu p$n c$nd se obine se obine un compromis acceptabil ntre acuitatea vizual i confortul vizual. 1rescrierea lentilelor cilindrice presupune urmtoarele etape% = se face refractometria computerizat i se noteaz valoarea astigmatismului i a(a respectivG = se ncearc un cilindru cu valoare mai mic cu >.F-&0 dec$t valoarea citit la refractometruG = se orienteaz mai nt$i cilindrul n a(ul obinut prin refractometrieG = c.iar dac puterea dioptric a cilindrului nu este corect se stabilete a(ul cu a"utorul cilindrului ^acUsonG acesta este format din dou lentile cilindrice cu puteri dioptrice egale dar de semn contrar, perpendiculare una pe cealalt. Se aeaz cilindrul ^acUson cu bisectoarea dintre a(ele cilindrului de-a lungul a(ului lentilei prescrise. Apoi se rotete n "urul bisectoarei (sau a m$nerului i se compar imaginea din prima poziie cu cea din a doua. 0ac nu sunt identice atunci se rotete lentila prescris (cu minus spre a(ul cu minus al cilindrului ^acUson. 0ac lentila prescris este cu plus atunci se rotete spre a(ul cu plus al cilindrului ^acUson.

F)

=se a"usteaz puterea cilindrului de testat cu a"utorul cilindrului ^acUson. Se aliniaz a(ul cilindrului de testat succesiv cu cele dou a(e ale cilindrului ^acUson n dou poziii prin rotaia n "urul a(ului perpendicular pe planul cilindrului ^acUson. Se crete sau se scade puterea dioptric p$n c$nd imaginile din cele dou poziii sunt identice. =la fiecare modificare a puterii cilindrului se reevalueaz ec.ivalentul sferic deoarece atunci c$nd corectm parial astigmatismul, conoidul lui Sturm nc e(ist i este bine s aducem cercul confiziei minime pe retin. Aceast reevaluare a prii sferice a prescripiei se face prin adugarea a "umtate din valoarea modificrii cilindrului la sfer. =se testeaz distorsiunea binocular. 6neori dup efectuarea coreciei, cu toate c s-a obinut monocular o acuitate vizual optim, la vederea binocular pacientul observ o distorsiune a imaginii, perceput ca o curbur a c$mpului periferic mai ales la privirea n "os. Acest fenomen se datoreaz unei discrepane ntre mririle celor dou imagini pe anumite meridiane (aniseiUonie meridional . Monocular distorsiunea nu se sesizez deoarece nclinarea este mai mic de >.A grade dar binocular nclinarea imaginilor una fa de cealalt poate a"unge la peste &> grade. 6n rol important n fenomenul distorsiunii l are forma toric a lentilei i distana corneelentil. 0istorsiunea este mai mic la cilindrii cu minus deoarece ei sunt lefuii pe suprafaa posterioar a lentilei. !ricum e(ist o adaptare la aniseiUonie care dureaz n "ur de dou sptm$ni. 1entru diminuarea distorsiunii e(ist mai multe posibiliti care pot duce la un confort binocular optim% = prescrierea cilindrilor cu minusG = rotaia a(ului cilindrului spre L> de grade sau &K> de grade, dar crete i astigmatismul rezidualG =scderea puterii dioptrice a cilindrului fr a sc.imba a(ulG =corecia astigmatismului cu lentile de contact toriceG F,

-verificarea

corectarea

astigmatismului

rezidual.

Astigmatismul rezidual trebuie s fie minim, fapt verificat cu a"utorul cilindrului ^acUson. Acesta se aliniaz cu unul din a(e peste meridianul principal al lentilei i apoi se rotete n "urul m$nerului. 3$nd imaginea obinut n cele dou poziii este identic, astigmatismul rezidual este minim. -corecia astigmatismului cu lentile de contact toriceG -corecia c.irurgical a astigmatismului se poate face prin trei metode% Ueratotomie astigmat, cu a"utorul laserului cu e(cimeri sau prin implante refractive. =Ueratotomia astigmat este guvernat de c$teva principii de baz% _inciziile astigmatice se vor dispune simetric, perpendicular pe meridianul cu curbura cea mai mare pentru a-l aplatizaG _dup incizie meridianul perpendicular pe cel pe care se fac inciziile va avea o curbur mai mare. #elaia dintre cele dou meridiane se numete cuplare. 0ac raportul de cuplare este egal cu unitatea atunci gradul de aplatizare al meridianului n care se fac inciziile este egal cu gradul de curbare ale meridianului opus dup intervenie. 3u c$t inciziile sunt mai orizontale i mai scurte cu at$t raportul de cuplare este mai mare dec$t unitatea adic meridianul n care se fac inciziile va fi mai aplatizat. +nciziile arcuate au un raport de cuplare aproape de &. _cu c$t o incizie este localizat mai aproape de a(ul vizual cu at$t efectul de corecie este mai mare. 1entru a corecta un astigmatism de o anumit valoare fie facem o incizie cu o dimensiune constant la o distan de a(ul vizual invers proporional cu magnitudinea astigmatismului, fie alegem aceeai distan de a(ul vizual, dar modificm lungimea inciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate plasate n aceeai zon optic care subntind ung.iuri ale cror valoare depinde de gradul astigmatismului. _inciziile radiare pot corecta astigmatismul prin plasarea lor FA

n meridianul cu curbura ma(imG _inciziile mi(te (arcuate i radiare sunt folosite n cazul astigmatismelor mari (aceast combinaie poart numele de Ueratotomie trapezoidal G _inciziile trebuie s aib o profunzime de L>S din grosimea corneeiG _inciziile de rela(are limbic dup operaia de cataract au scopul de a elimina astigmatismul iatrogen. Se efectueaz dou incizii arcuate plasate la &K> de grade n meridianul de curbur ma(im. -ungimea lor este calculat prin normograma 5ic.amin -#&. - corecia astigmatismului cu a"utorul laserului cu e(cimeri se realizeaz prin dou metode n funcie de gradul astigmatismului. Astigmatismele miopice se corecteaz printr-o ablaie elipsoidal care are ca efect o subiere central a corneei. Bn funcie de grosimea acesteia i de numrul de dioptrii se alege metoda de tratament. -AS+C (laser in situ Ueratomileusis poate corecta astigmatisme miopice p$n la -,.F0. 3ele care depesc aceast valoare dar mai mici de -F.F0 sunt tratate prin te.nica -AS'C (laser in situ epit.elial Ueratomileusis . Astigmatismele .ipermetropice au rezultate mult mai bune prin te.nica -AS'C p$n la valori de A.F0 deoarece remodelarea corneei se face sub form de Jclepsidr@ spre periferia cornean. -implantele refractive torice (Artizan, Hivarte pot corecta astigmatisme cu valori mai mari sau astigmatisme care datorit grosimii corneene nu se pot trata cu a"utorul laserului. 1! Astigmatism l ne%eg lat este un viciu de refracie n care suprafaa refractiv ocular neregulat induce un front de und neregulat corespunztor unei puteri dioptrice care variaz neuniform, impredictibil dintr-un punct n altul al corneei. a.Clasi/ica%ea etiologic'% - astigmatismul neregulat cornean este cel mai frecvent i este datorat unei multitudini de entiti patologice care modific suprafaa anterioar a corneei% Ueratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectazii corneene, pterigionul. 3.irurgia refractiv poate induce astigmatisme neregulate.

FF

- astigmatismul neregulat cristalinian este foarte rar i poate fi produs de lenticonul posterior sau anterior. b.Clasi/ica%ea topog%a/ic' a astigmatism l i ne%eg lat co%nean. '(ist patru tipuri de astigmatism neregulat caracterizat prin urmtoarele anomalii de suprafa cornean% - elevaie central - arie de aplatizare central - elevaie e(centric - arie de aplatizare e(centric c.Simptomatologia astigmatism l i ne%eg lat. Acest tip de astigmatism induce o diminuarea a acuitii vizuale at$t la distant c$t i la apropiere. 1acientul vede neclar i coreciile cu oc.elari nu sunt satisfctoare. 3aracteristic este faptul c n acest tip de astigmatism acuitatea vizual se poate mbuntii doar cu lentile de contact dure sau moi. Astigmatismele neregulate mari produc diplopie monocular i imagini fantomatice. 5!E&amen l obiecti$ poate stabili diagnosticul etiologic. e!Topog%a/ia co%nean' comp te%i)at' evideniaz anomaliile de suprafa anterioar a corneei sub forma unei .ri altitudinale i calculeaz gradul de astigmatism neregulat n zonele centrale de ,mm i de Fmm. 3ea mai frecvent anomalie este variaia puterii refractive n apropierea a(ului vizual. 3.iar variaiile mici produc distorsiuni i scderea acuitii vizuale este greu de cuantificat cu a"utorul optotipului Snellen. /!Co%ec,ia astigmatism l i ne%eg lat se face n funcie de etiologie, fie optic cu a"utorul lentilelor de contact, fie c.irurgical prin Ueratoplastie perforant sau parial sau cu a"utorul laserului cu e(cimeri (fie printr-o te.nic de netezire ce folosete un agent de mascare fie prin ablaia individualizat . Bn cazul Ueratoconului atenuarea astigmatismului neregulat se poate realiza prin implantarea unor inele intracorneene 4errara care duc la o stabilizare a suprafeei corneene i la o atenuare a astigmatimului neregulat. ANI6OMETROPIA .! 7e/ini,ie. #eprezint condiia in care viciul de refractie de la un oc.i este diferit de cel de la oc.iul cellalt. 0ac un oc.i este miop si cellalt .ipermetrop atunci condiia se numete antimetropie. F/

1!Clasi/ica%ea ani)omet%opiei se face dup numrul de dioptrii (anizometropie mic Z)0, anizometropie mare E)0 , dup acuitatea vizual, dup viciul de refracie (.ipermetropic sau miopic , dup etiologie (dob$ndit sau c$tigat i dup asocierea cu ambliopia 4!Optica ani)omet%opiei. 0ac puterile lentilelor corectoare sunt diferite apar dezec.ilibre prismatice, care interfer cu vederea binocular (mai ales c$nd privete n "os la citit . 0eviaia prismatic este egal cu produsul dintre puterea lentilei i distana de la centru la punctul de deviaie (regula lui 1rentice . 0e e(emplu pentru !0 <& i !S <, deviaia pentru linia vederii la & cm sub centrul optic al lentilei este de !0 &01 cu baza superior i !S , 01 cu baza superior. 0ezec.ilibrul vertical ntre cei doi oc.i este de ) 01. 3u c$t dezec.ilibrul vertical este mai mare cu at$t este mai greu de tolerat. (!Co%ec,ia ani)omet%opiei a!Co%ec,ia optic' c lentile ae%iene. 3orecia anizometropiei la adult n condiiile n care fiecare oc.i are o acuitate vizual de /;/ presupune testarea celei mai bune lentile pentru fiecare oc.i i dac nu suport diferena atunci se diminueaz cu &-)0 lentila de la oc.iul mai ametrop. 4oria vertical indus de diferenele dintre lentile poate fi compensat printr-o descentrare uoar. 0e e(emplu dac !0 are o lentil de M&0 i !S MA0 atunci c$nd pacientul privete n "os la &cm de centrul optic al lentilei deviaia este de &01 la !0 i de A01 !S ambele cu baza inferior. 0iferena dintre oc.i este de ,01. 0ac descentrm spre inferior lentila !S atunci se reduce dezec.ilibrul. 0escentr$nd-o cu >.F cm deviaia la !S va fi de )01 i diferena dintre oc.i s-a redus la &01. b!Co%ec,ia optic' c lentile 5e contact este indicat n cazul anizometropiilor mai mari de ).F0 la aduli. c!Co%ec,ia c9i% %gical' a ani)omet%opiilo% este foarte eficient fie prin tratamentul cu a"utorul laserului cu e(cimeri (te.nica -AS+C sau -AS'C , fie cu a"utorul implantelor refractive. 5!co%ec,ia ani)omet%opiei asociat' c ambliopie! 0ac ambliopia este mare se corecteaz mai nt$i oc.iul normal i oc.iului ambliop i se prescrie o lentil identic. 0ac ambliopia este medie se poate accepta la oc.iul ambliop o corecie cu ).A-,0 mai mare.

FI

e!co%ec,ia ani)omet%opiei la copii permite acceptarea unei diferene de p$n la F0. *otui n anizometropiile mari se prescriu lentile de contact. 'ste foarte important s fie tratat ambliopia asociat. AFAC8IA A/ac9ia la a5 lt. '(tracia e(tracapsular a cristalinului neurmat de implantarea unui pseudofac de camer posterioar produce un dezec.ilibru refractiv grav manifestat printr-o .ipermetropie mare. Aceasta este asociat cu un astigmatism, pierderea acomodaiei i aniseiUonie. Alte fenomene sunt scderea percepiei n profunzime, diminuarea coordonrii m$n-oc.i, scotomul inelar periferic produs de distorsiunile periferice, dispariia vederii binoculare. Bn afac.ie punctul remotum se mut la KF.& mm n spatele corneei. 0ac se ncearc o corectare cu lentile aeriene sferice are loc o mrire a imaginii cu ,FS ceea ce duce la aniseiUonie i de aceea se utilizeaz fie lentile asferice, fie lentile de contact. -entilele asferice pot fi elipsoide, paraboloide sau .iperboloide i este necesar ca lentilele s fie centrate pe a(ul vizual i s aib o nclinare pantoscopic foarte mic. ! corecie superioar este dat de lentilele de contact datorit efectului de mrire redus la numai /S. A/ac9ia pe5iat%ic' este rezultatul c.irurgiei cataractei congenitale. Sindromul de deprivare vizual const ntr-o alterare .istologic a cii optice manifestat prin scderea numrului de neuroni care primesc impulsuri de la conuri i a celulelor nervoase din corpul geniculat lateral. Acest sindrom de deprivare apare i n ocluzie, strabism sau anizometropie. 3.iar dup o sptam$n de nc.idere unilateral a pleoapelor apar modificri severe n corte(ul vizual. Bn perioada sensibil (care corespunde primelor )-A luni de la natere copilul cu cataract poate suferi modificri reversibile la nivel cortical. 0up intervenie corte(ul vizual i poate recpata cone(iunile rapid, n timp ce corpul geniculat lateral se recupereaz mai lent. 3ele mai bune acuiti vizuale postoperatorii se obin atunci c$nd cataracta congenital se opereaz n primele dou luni de la natere. Aceste date nu sunt fi(e pentru c ma"oritatea cataractelor permit o funcie vizual rezidual. 5istagmusul monocular asociat sau nu cu strabism este totui un semn de prognostic prost. 0ac are nistagmus bilateral este probabil ca acuitatea vizual pe termen lung s nu a"ung mai mare de &;F. 0up operaia de cataract congenital .ipermetropia atinge ,> 0, dar p$n la ) ani se reduce la &A-&K0. Astigmatismul postoperator poate fi foarte accentuat i de aceea muli c.irurgi prefer incizia prin pars plana. 1entru evaluarea sugarilor se fac retinoscopii frecvente cu un fascicul de diametru mare. 3orecia optic a afac.iei la copil se face cu lentile de contact. +mplantele intraoculare

FK

nainte de v$rsta de ) ani pot fi nesatisfctoare, deoarece nu se poate evalua corect puterea refractiv a oc.iului. 3orecia cu oc.elari este acceptat doar la copiii cu afac.ie bilateral. ANISEIDONIA &. 7e/ini,ie. AniseiUonia este o anomalie n care imaginile sunt inegale n ceea ce privete forma i mrimea. ). Simptomatologia. AniseiUonia clinic reprezint cuantumul de aniseiUonie care trebuie corectat pentru a disprea simptomele. 'a apare cand diferenele dintre imagini se apropie de >.IFS. -a valori de ,S simptomele sunt oboseala ocular, cefalee, dificultate la citit, fotofobie, scderea percepiei n profunzime, verti", grea, nervozitate i oboseal fizic. AniseiUonia de peste FS poate afecta vederea binocular induc$nd diplopie, supresie, ambliopie i strabism. 4! Clasi/ica%e a! clasi/ica%ea etiopatogenic' @ -aniseiUonie a(ial -aniseiUonie de curbur b! clasi/ica%ea optic' @ -aniseiUonia overall (dimensiunile unei imagini sunt mrite sau micorate n toate direciile G -aniseiUonie meridional (n care apar modificri de mrire doar ntr-o direcie G acesta este cel mai suprtor tip de aniseiUonieG (!Optica aniseiEoniei! 0ac anisometropia este mai mare de )0, atunci aniseiUonia este a(ial i dac este mai mic de )0 sau cilindric se presupune c este aniseiUonie de curbur. Astigmatismul este cauz de aniseiUonie dac difer puterile dioptrice ntre oc.i sau dac difer a(ele. a! Imaginea %etinian' 0n amet%opia 5e c %b %' neco%ectat'! -a miopi imaginea se micoreaz cu >.)FS pentru fiecare dioptrie. Ripermetropul are o imagine mrit cu >.)FS pe dioptrie. b!Imaginea %etinian' 0n amet%opia 5e c %b %' co%ectat'! 1unerea unei lentile n faa oc.iului determin modificri de &.FS pe dioptrie (micorat n miopie sau mrit n .ipermetropie . Apropierea lentilei de oc.i scade acest efect. -entilele de contact pot corecta aniseiUonia. 0ac pacientul nu le tolereaz atunci trebuie s poarte oc.elari aniseiUonici. FL

c!Imaginea %etinian' 0n amet%opia a&ial' neco%ectat' . +maginea n miopia a(ial este mai mare cu &.FS pe dioptrie n timp ce la .ipermetropie imaginea este mai mic cu &.FS pe dioptrie. 5!Imaginea %etinian' 0n amet%opia a&ial' co%ectat'! -entilele au efect contrar i compenseaz. *otui pot aprea modificri mari datorit creterii lungimii a(iale a globului ocular i scderii numrului de fotoreceptori pe unitate de arie. Atunci imaginea perceput este mai mic pentru c mai puine elemente sunt stimulate. Bn .ipermetropie se produce un fenomen invers. *!Co%ec,ia aniseiEoniei se poate face prin prescrierea lentilelor aniseiUonice. 'ste necesar o micorare a imaginii la oc.iul cu imaginea mrit. Bn calcularea lor se iau n consideraie urmtoarele relaii ale mririlor date de puterea dioptric i de curbura suprafeei. 1entru a scdea aniseiUonia se diminueaz curbura, grosimea sau puterea dioptric a lentilei. M total :M putere <M curbur M total este procentul de mrire total G M putere este mrirea dat de puterea dioptric G M curbur este mrirea dat de curbur G M putere:0DR;&> 0 reprezint numrul de dioptriiG R este distana dintre lentil i corneeG M curbur:(C suprafa antD7;5 ;&> C suprafa ant este curbura suprafeei anterioare 7 este grosimea lentilei 5 este indicele de refracie al plasticului (&.F> 3orecia cu lentilele de contact este superioar celei cu lentile aeriene tocmai datorit reducerii aniseiUoniei.

METO7ELE 7E E-AMINARE ALE REFRACIEI OCULARE

METO7E SU<IECTI+E .!Meto5a 7on5e%s. Se efectueaz e(amenul acuitii vizuale monocular la optotipul Snellen i se urmrete urmtorul algoritm%

/>

a! 7ac' pacient l $e5e cla% %=n5 l 5e AFA al optotip l i Snellen atunci el poate fi emetrop sau .ipermetrop (care prin acomodaie compenseaz vederea la distan . Se testeaz o lentil de <&0 i dac vede neclar r$ndul de /;/ atunci este emetropG dac l vede clar atunci este .ipermetrop. Bn continuare se ncearc lentile cu plus cu valori din ce n ce mai mari i se alege cea mai puternic lentil cu care pacientul vede clar r$ndul de /;/. Acest lentil corespunde valorii .ipermetropiei latente. b! 7ac' pacient l $e5e necla% testele optotip l i Snellen el poate avea o miopie, o .ipermetropie mare sau o afeciune organic ocular. 1rivind printr-un punct stenopeic cu diametrul de &mm el va vedea mai clar n cazul unui viciu de refracie sau la fel de neclar n cazul unei afeciuni oculare. c! 7ac' pacient l $e5e mai cla% p%in p nct l stenopeic atunci se suspecteaz o miopie sau o .ipermetropie mare i se pune n faa oc.iului mai nt$i o lentil de M&0 i apoi una de <&0. 0ac vede mai bine cu lentila cu minus se adaug progresiv lentile cu minus i se prescrie cea mai slab lentil cu care pacientul vede clar. 0ac vede mai bine cu lentila cu plus se procedeaz ca la punctul a. 5! 7ac' pacient l n $e5e cla% 5 p' p%esc%ie%ea lentilelo% s/e%ice atunci se suspecteaz prezena astigmatismului, care poate fi evaluat prin metoda cadranului astigmat sau cu a"utorul cilindrului ncruciat ^acUson. ?meto5a ca5%an l i astigmatic! #azele acestui cadran vor fi mai clare i mai negre n cazul n care imaginea lor este mai aproape de retin. 0e e(emplu n astigmatismul .ipermetropic simplu contrar regulii linia vertical de pe cadranul astigmat este mai clar deoarece linia focal anterioar vertical este situat mai aproape de retin. 'valuarea astigmatismului presupune parcurgerea urmtoarelor etape% = iniial se prescriu lentilele sferice cu care se obine cea mai bun acuitate vizualG =se adaug algebric o lentil cu plus pentru a produce o rela(are a acomodaiei (fogging sau nceoare i scderea /&

acuitii vizuale la );F. Aceasta este necesar mai ales n astigmatismul .ipermetropic n care ambele linii focale sunt situate n spatele retinei. !c.iul poate rspunde la acesta prin acomodaie i atunci cele dou linii sunt deplasate anterior de retin i astfel devin mai clare pe cadranul astigmatic (astigmatismul .ipermetropic se transform prin acomodaie ntr-un astigmatism miopic simplu . 1entru a elimina acest fenomen care poate duce la confuzii este bine s folosim te.nica fogging de rela(are uoar a acomodaiei adic s punem o lentil cu plus pentru a aduce cele dou linii n spatele retinei. =se observ care este linia cea mai neagr i cea mai subire pe cadranul astigmatic. =se adaug un cilindru cu minus cu a(ul perpendicular pe linia cea mai neagr i subire p$n c$nd liniile sunt egale. 0ac peste lentila cu plus punem un cilindru cu minus care are a(ul paralel cu linia vertical, aceasta va fi adus spre retin. #egula lui ,> afirm c a(ul cilindrului cu minus este egal cu ora artat de raza cea mai neagr i subire nmulit cu ,>. 0ac foloseti cilindrii cu plus se adaug cu a(ul paralel cu linia cea mai neagr i mai subire. Sfera trebuie sczut cu >.)F0 pentru fiecare >.F> 0 cilindrice adugate. =se reduce lentila cu plus sau se adaug minus p$n ce se obine cea mai bun acuitate vizual. ?te9nica cilin5% l i 0nc% ci#at GacEson. #olul su este de a calcula precis a(ul i puterea dioptric a cilindrului. = se a"usteaz sfera pentru cea mai bun acuitate vizual la optotip. = dac acuitatea vizual este mai mare sau egal cu );, folosete cilindru ^acUson cu >.)F0, dac nu >.F>0. = se rela(eaz uor acomodaia prin fogging (prin creterea progresiv a numrului de dioptrii sferice cu plus sau diminuarea celor cu minus p$n c$nd se obine cea mai bun imagine (n acest moment cercul de confuzie minim al /)

conoidului Sturm a"unge pe retin i astfel astigmatismul a devenit mi(t . 1rin fogging testarea cilindrului se face cu &-) linii mai sus pe optotip. = se caut a(ul astigmatismul cu cilindru ^acUson pe L>, &K> i apoi AF i &,F. = se calculeaz a(a cilindrului. Se folosete cilindrul ^acUson cu a(ele la AF> de a(ul cilindrului corector. Se rotete cilindrul n cele dou poziii n "urul m$nerului i se ntreab n care situaie este mai clar. Se rotete cilindrul de pe ram spre a(ul cilindrului corespunztor (minus sau plus de pe cilindrul ^acUson n trepte mai mari dac puterea cilindrului este mic i n trepte mici dac este mare. 3$nd cele dou poziii au a"uns identice ca i claritate atunci s-a gsit a(ul cilindrului. 0e e(emplu cilindrul cu plus este rotit spre a(ul cu plus al cilindrului ^acUson i se testeaz din nou n cele dou poziii p$n ce imaginile devin egale. =se calculeaz puterea cilindrului. Se orienteaz succesiv cilindrul ^acUson cu a(ele paralel cu a(ul cilindrului corector test$ndu-se n cele dou poziii p$n la obinerea unei imagini identice. =c$nd se sc.imb puterea cilindrului ntr-o direcie este necesar s se modifice i sfera pentru ca cercul de confuzie minim s cad permanent pe retin. 1entru fiecare modificare de >.F0 a cilindrului ntr-o direcie se modific sfera cu >.)F0 n direcie opus. Se testeaz la fiecare sc.imbare a puterii cilindrului, cu cilindrul ^acUson prin rotaie n cele dou poziii p$n ce imaginile sunt egale ca neclaritate (se produce un astigmatism mi(t egal, simetric . =dup ce corecia cilindric a fost stabilit se reevalueaz partea sferic (fie cea mai mare lentil cu plus, fie cea mai mic lentil cu minus pentru a obine o acuitate vizual ma(im. 3alculul final al sferei poate fi realizat n dou moduri% _dup ce s-a stabilit a(ul i puterea cilindrului se adaug progesiv lentile cu plus sau cu minus. Se /,

prescrie cea mai puternic lentil cu plus sau cea mai mic lentil cu minus cu care pacientul vede clar. _utilizarea testului rou-verde ne arat sfera corect c$nd claritatea r$ndului de acuitate vizual ma(im este identic pe cele dou culori. 4iltrul rou face oc.iul .ipermetrop cu >.)F0 i cel verde face oc.iul miop cu >.)F0. *estarea trebuie fcut astfel nc$t iniial literele pe rou s apar mai clare i se adaug lentile cu minus p$n cele dou culori sunt egale. 0ac oc.iul are un uor spasm acomodativ va cere mai mult minus pentru ec.ilibrarea celor dou culori. Acest test nu este util la cei cu acuiti vizuale mai mici de );,. e! Ec9ilib%a%ea binoc la%'! Se verific dac acomodaia s-a rela(at n mod egal pentru cei doi oc.i prin urmtoarele metode% = 4ogging. Se pun lentile de <)0 n faa fiecrui oc.i i se verific dac acuitatea vizual a sczut la &;&>-&;F. Se alterneaz rapid n faa oc.ilor o sfer de M>.)F0 i se observ dac la nivelul de acuitate vizual &;F-);I vede mai bine cu sfera de M>.)F. 0ac pacientul cu <)0 adugate va vedea mult mai bine (p$n la T prin adugarea sferei cu minus atunci nici sfera final care a fost calculat la punctele precedente nu este corect. = 0isociaia prismatic este cea mai bun metod. Se produce fogging cu <&0 la ambii oc.i i se folosete o prism vertical de A-F01 la unul din oc.i. -a optotip se proiecteaz doar linia de acuitate vizual T i pacientul poate vedea cu ambii oc.i aceast linie. Se alterneaz <>.)F0 n faa fiecrui oc.i. !c.iul cu <>.)F0 mai mult va vedea mai neclar. Se scoate prisma i se scade lentila de <&0 binocular p$n de se a"unge la acuitatea vizual ma(im cu cea mai puternic lentil convergent (< sau cea mai mic lentil divergent (- . =se face o refracia cicloplegic deoarece la e(amenul refraciei nu se cuantific numai amplitudinea viciului de refracie ci i modul n care acomodaia l influeneaz. /A

METO7ELE O<IECTI+E Retinoscopia .!7e/ini,ie. #etinoscopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei oculare n care se urmrete determinarea poziiei punctului remotum cu a"utorul unei benzi luminoase proiectate n c$mpul pupilar. 1!Scop %ile %etinoscopiei sunt% a. 3uantificarea viciului de refracie b.0etectarea astigmatismului neregulat c.!bservarea opacitilor mediilor refractive 4!P%incipii 5e ba)'. Se proiecteaz o band luminoas pe retin i de acolo razele care se ntorc la e(aminator pot fi paralele, convergente sau divergente. -umina emanat de filamentul becului retinoscopului trece printr-o lentila conve( i a"unge ntr-o arie a retinei. 0e la aceasta pornesc spre e(aminator raze emergente observate sub forma unui refle( retinian. Analiza acestei benzi luminoase ne ofer date asupra refraciei oculare. 3$nd e(aminatorul se afl n punctul remotum toate razele vor iei prin pupila pacientului, vor fi paralele i vor fi vzute ca o pupil luminoas circular, uniform. Aceast situaie se numete neutralizare. 0ac e(aminatorul nu se afl n punctul remotum atunci pupila pacientului va aprea incomplet iluminat. 0ac punctul remotum se afl ntre e(aminator i oc.i (miopie atunci razele se vor inversa n acel punct i partea luminat a pupilei se va mica ntr-o direcie opus micrii retinoscopului. 0ac punctul remotum este n spatele e(aminatorului (.ipermetropie atunci razele sunt neinversate n faa oc.iului e(aminatorului i partea luminat a pupilei se deplaseaz n acelai sens cu micarea retinoscopului. '(aminatorul trebuie s adauge lentile cu minus n primul caz sau cu plus n al doilea p$n ce neutralizarea are loc adic toat pupila s devin uniform luminat. Bntotdeauna din valoarea obinut trebuie sczut inversul distanei dintre e(aminator i pacient (acest &;d se e(prim n dioptrii . 0e obicei distana de testare este de // cm (distana de lucru i deci trebuie sczut aceast vergen de <&.F> din valoarea dioptric a viciului de refracie gsit. (! Te9nica %etinoscopiei

/F

a!Retinoscop l! 1entru retinoscopie se folosete retinoscopul cu strie care are efectul unei oglinzi concave cu distan focal variabil. Sursa este filamentul unui bec, facut dintr-un singur fir care produce o imagine liniar care se proiecteaz cu margini foarte distincte pe retin. b!Te9nic'. #etinoscopia se face ntr-o camer complet ntunecat, e(aminatorul ine ambii oc.i desc.ii i pacientul fi(eaz primul r$nd al optotipului Snellen pentru a avea acomodaia rela(at. !c.iul drept al e(aminatorului testeaz oc.iul drept al e(aminatului. Se face ocluzia celuilalt oc.i al pacientului i ne apropiem de linia de vedere a pacientului (care privete n deprtare p$n c$nd urec.ea e(aminatorului i obstrueaza vederea. Apoi e(aminatorul se deplaseaz napoi p$n c$nd pacientul vede din nou linia de fi(are. -a copii este necesar cicloplegia pentru a putea face o testare corect. 3$nd e(aminatorul privete prin lentila e(aminatului este bine s o fac uor descentrat. c!E$al a%ea %e/le& l i %etinian. 8anda luminoas observat n retinoscopie n c$mpul pupilar este de fapt refle(ul retinian. 0ac oc.iul este miop e(aminatorul vede aceast band vertical luminoas deplas$ndu-se invers fa de sensul de micare al retinoscopului deoarece punctul remotum este situat ntre e(aminator i oc.i (n acel punct razele s-au inversat . Bn .ipermetropie banda vertical luminoas se va mica n aceeai direcie cu retinoscopul deoarece punctul remotum este n spatele e(aminatorului. #efle(ul retinian este analizat din punct de vedere al vitezei de deplasare, al strlucirii i al limii. Hiteza de deplasare este mai mic dac e(aminatorul este mai departe de punctul remotum sau dac viciul de refracie are o valoare mare. Strlucirea i limea benzii cresc cu c$t e(aminatorul este mai aproape de punctul remotum. ? g'si%ea ne t%alit',ii! 0ac micarea benzii este invers atunci punctul remotum este situat ntre e(aminator i oc.i. *rebuie adugate lentile cu minus p$n la neutralizare i se mai adaug minus p$n se obine o micare n acelai sens. 0ac pupila pare luminoas n totalitate poate fi vorba despre un viciu de refracie mare i atunci

//

testm pe r$nd lentile de valori dioptrice mari (una cu plus apoi una cu minus . ? testa%ea astigmatism l i %eg lat! 0ac banda luminoas este vertical se msoar refracia pe meridianul de &K> >. -a evaluarea astigmatismului trebuie calculat refracia pe cele dou meridiane principale. =g'si%ea a& l i astigmatism l i! 1entru a gsi a(ul cilindrului se observ dac banda luminoas proiectat pe iris este pe aceeai direcie cu cea proiectat pe pupil. 0ac nu, atunci se rotete banda p$n se ndeplinete condiia de mai sus. 0e asemenea la rotaia benzii se observ c pe msur ce se apropie de poziia corect, banda se ngusteaz, devine mai strlucitoare i la micarea retinoscopului pe direcia perpendicular, banda se deplaseaz n acelai a(. 0up gsirea a(ului, banda luminoas se rotete AF > la st$nga i apoi AF> la dreapta i se observ dac i pstreaz grosimea. Bn caz contrar nc mai e(ist o eroare a a(ului. =e$al a%ea $alo%ii 5iopt%ice a astigmatism l i! Se neutralizeaz fiecare a( cu lentile sferice i se scad algebric. 0e e(emplu <,0 a( L> i < /0 a( &K> rezult <, 0sf:<,0c2l a( &K>. Sc9iascopia! .! 7e/ini,ie! Sc.iascopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei care determin punctul remotum al oc.iului urmrind micarea umbrei n c$mpul pupilar. 1!Te9nica sc9iascopiei! '(aminatorul este aezat la &m de oc.iul pacientului i privete pupila acestuia prin orificiul central al unei oglinzi plane (sau concave . Sursa luminoas este situat lateral de pacient la cca AF de grade de linia de e(aminare. #azele pornite de la surs sunt reflectate de oglind prin pupila pacientului. '(aminatorul vede o zon luminoas i una ntunecat (Jumbra@ . Mic$nd oglinda lateral observm fie o micare n acelai sens al umbrei n c$mpul pupilar (umbr direct , fie n sens opus (umbr indirect . 0ac umbra este direct oc.iul poate fi emetrop, .ipermetrop sau miop mai mic de M&0. 0ac umbra este indirect atunci este miop mai mare de M&0. 0ac se folosete o oglind concav regula de mai sus este inversat. Bn cazul umbrei directe punctul remotum al oc.iului se afl n spatele e(aminatorului i razele luminoase dintre pacient i e(aminator sunt paralele, nencruciate. 6mbra indirect arat faptul c punctul remotum se afl ntre /I

e(aminator i pacient i n acel punct razele se inverseaz. 0ac e(aminatorul se afl n punctul remotum atunci toat pupila va fi luminoas. a! Umb%a 5i%ect' indic faptul c trebuie adugat progresiv c$te <>.F0 p$n c$nd sensul micrii se inverseaz. -entila cea mai puternic responsabil de inversare supracorecteaz oc.iul cu <&0 (adic oc.iul a devenit miop de M &0 . Haloarea .ipermetropiei este egal cu valoarea gsit la care se adaug algebric M&0. b!Umb%a in5i%ect' indic faptul c trebuie adugat progresiv c$te M>.F0. -entila care inverseaz direcia de micare a umbrei supracorecteaz cu <&0 i atunci din valoarea acesteia se scade algebric <&0. Aceasta reprezint c.iar valoarea miopiei. Astigmatismele regulate sunt evaluate similar dar sc.iascopia se face pe cele dou meridiane principale. Astigmomet%ia este o metod de determinare a astigmatismului cornean cu a"utorul oftalmometrul ^aval Sc.iotz. 1rincipiul const n analiza unor mire proiectate pe cornee. '(aminatorul vede dou mire sub forma a dou scri i dou dreptung.iuri. 0ac mirele se suprapun nseamn c e(ist astigmatism. 4iecare treapt de suprapunere este ec.ivalent cu un astigmatism de o dioptrie. 0ac astigmatismul este oblic atunci mirele nu mai sunt aliniate. Se regleaz aparatul p$n ce mirele sunt aliniate, nesuprapuse. 0up ce s-a calculat raza n meridianul orizontal se rotete sistemul cu L> de grade. Re/%actomet%ia cu a"utorul refractometrului Rartinger are principii similare astigmometriei i utilizeaz ca mire c$te dou grupuri de trei linii paralele perpendiculare ntre ele. 1e scala gradat a aparatului se citete at$t puterea dioptric c$t i a(ul atunci c$nd prin reglarea aparatului mirele sunt aliniate. A to%e/%actomet%ia comp te%i)at'. Se bazeaz pe principiul Sc.einer. 0ac punem un ecran cu dou orificii n faa pupilei, razele care vin de la un obiect ndeprtat focalizeaz ntr-un punct dac oc.iul este emetrop, n dou puncte separate dac oc.iul este miop sau .ipermetrop. Aduc$nd obiectul n punctul remotum al oc.iului imaginea se va focaliza ntrun singur punct. Bn acest mod se poate determina punctul remotum. 0ioptronul este un optometru n infrarou, care utilizeaz principiul Sc.einer. +niial el calculeaz meridianele principale apoi nc ase meridiane. 3omputerul calculeaz valorile dioptrice dup ptratul funciei sinusoidale. 3ombinarea vederii binoculare i foggingul automatic intenioneaz s micoreze acomodaia instrumentului. 0ioptronul are i o serie de dezavanta"e. Astigmatismul neregulat nu poate fi detectat pentru c aperturile se proiecteaz doar ntr-o /K

anumit poriune a corneei. Acomodaia indus de aparat (acomodaie de instrument sau pseudomiopia de instrument este o problem pentru multe aparate. Bn timpul msurrii cantitatea de acomodaie indus de instrument fluctueaz i astfel apar erori. Re/%ac,ia cicloplegic' &. Gene%alit',i! 1uterea refractiv a oc.iului este suma dintre puterea refractiv static i puterea refractiv acomodativ (prin modificarea curburii cristalinului . 1uterea ma(im de acomodaie este ec.ivalent cu amplitudinea acomodaiei. 3icloplegia reprezint o paralizia medicamentoas reversibil a acomodaiei realizat cu a"utorul medicamentelor anticolinergice. Acestea bloc.eaz aciunea muscarinic a acetilcolinei i produc midriaz i cicloplegie. 1! In5ica,iile %e/%ac,iei cicloplegice@ a. refracia la copiii miciG b. diagnosticarea spasmului acomodativ permanent i intermitentG c. diagnosticarea i tratamentul strabismului acomodativ. Aceasta dispare dup rela(area complet a acomodaiei. -a copii mai mici de F ani cu strabism acomodativ se prescrie ntreaga valoare gsit la refracia cicloplegic. 0ac nu se poate atunci o atropinizare de scurt durat poate da rezultate. 3el mai corect este efectuarea de trei determinri la intervale de c$teva luni pentru a identifica dac nu e(ist acomodaie rezidual. d. aduli care nu colaboreazG e. la aduli cu astenopieG f. preoperator n c.irurgia refractivG g. ocluzie farmacologic la oc.iul neambliopG 4! Agen,ii cicloplegici! 'ste suficient o singur pictur pentru c oc.iul reine doar &;F din ea. 1acientul trebuie s nc.id pleoapele i se face presiune uoar la nivelul cantului medial. Al doilea set de picturi se pun la cinci minute sau mai t$rziu. Midriaza i cicloplegia nu pot fi contracarate de pilocarpin. Acest tratament nu este indicat datorit posibilitii producerii unui spasm acomodativ cu discomfort sever. a. S l/at l 5e at%opin' o pictur de >.)FS, >.FS sau &S de )-, ori pe zi &-, zile nainte de e(aminare. 6nguentul e preferat la copii i se administreaz de ) ori pe zi &-, zile. Midriaza este ma(im la ,> /L

minute i cicloplegia ncepe dup />-&K> de minute. 3icloplegia este ma(im la ,/ ore i dureaz &-) sptm$ni. 3ontraindicaiile principale sunt sindromul 0oVn, leziunile cerebrale i glaucomul cu ung.i nc.is. *o(icitatea sistemic poate aprea ca rspuns idiosincrazic dup &-) picturi sau dup mai multe doze. 0ebuteaz cu febr, ras., puls neregulat, gur uscat sau delir. *ratamentul este fiziostigmin (antilirium >.>)->.>, mg;Ug p$n la ) mg iv,im,scG se repet la ,> de minute i la & i ) ore la nevoie. Atropina ester indicat doar la copii cu esoforie p$n la F ani. b. 8omat%opine 9H5%ob%omi5e (Soluie )S si FS . Se administreaz o pictur )S n fiecare oc.i i se repet la F i la &> minute. 3icloplegia ncepe la &> M,> de minute i este ma(im la ,>-/> de minute. 0ureaz &- , zile. 3ontraindicaiile sunt similare atropinei. 'ficiena este mai mic i reaciile adverse sunt asemntoare atropinei i se trateaz identic. c. Scopolamin' 9i5%ob%omi5 (Soluie >.)F S . Se administreaz o pictur de ) ori pe zi ) zile sau o pictur n noaptea de dinainte i una n dimineaa e(aminrii. 3icloplegia este ma(im la o or i dureaz ,-I zile. 3ontraindicaiile sunt similare atropinei. 1uterea cicloplegic este asemntoare cu cea a atropinei. Se folosete n alergia la atropin. *o(icitate sistemului nervos central este mai mare la scopolamin. #eaciile adverse sunt similare atropinei i se trateaz identic. d. Ciclopentolat 9i5%oclo%i5 2ciclogil3 ( Soluie >.FS, &S i )S . 0ozele sunt de & pictur de >.FS la copii mici. -a copii mai mari sau la cei cu oc.ii nc.ii la culoare se administreaz o pictur de >.FS sau &S urmat la F sau &> minute de o a doua. Bnainte se pune n oc.i un anestezic local pentru c picturile produc senzaie de "en ocular. 3icloplegia ncepe la &F minute, este ma(im la ,> MIF de minute i refracia trebuie facut n ma(imum o or de la instilare. Sunt contraindicate la nou-nscui, sugari, la copiii cu iris foarte pigmentat (la acetia este mai bine ca cicloplegia s se realizeze cu atropin sau scopolamin . #eaciile adverse la copii mici sunt nervoase, cardio-pulmonare, gastrointestinale. 3iclopentolatul are I>

reacii adverse similare cu atropina i poate da .alucinaii tactile, .ipere(citabilitate, dezorientare, vorbire incoerent, ata(ie i convulsii. *ratamentul reaciilor adverse este identic cu cel din atropinizare. e. T%opicami5a 2mi5%iacil3 (Soluie >.FS i &S . 0oza este de dou picturi la un interval de cinci minute. 'ste un slab cicloplegic i debutul aciunii este la )> M ,F de minute. 0urata aciunii este de &>A> de minute. 4enilefrina poteneaz efectul midriatic al tropicamidei i efectul ciclopentolatului. (!A5minist%a%ea agen,ilo% cicloplegici la copii@ a. la copii mai mici de , luni% ciclopentolat >.)S i fenilefrin &SG b. la copii ntre , luni i & an% ciclopentolat >.FSG atropin >.FSG scopolamin >.)FSG c.la copii ntre & an i F ani% ciclopentolat &SG atropin >.FS-&S, scopolamin &SG d.la copii peste F ani i aduli% ciclopentolat &SG

PRESCRIEREA 7E OC8ELARI >I LENTILE 7E CONTACT

PRESCRIEREA 7E OC8ELARI .! P te%ea lentilelo%! -entilele de oc.elari au form de menisc n seciune adic ambele fee sunt concave spre oc.i. 1uterea unei lentile se poate calcula pe baza relaiei% 4:(5&-5) ;r 5& indicele de refracie al primului mediu 5) indicele de refracie al celui de-al doilea mediu # raza -a lentilele de tip menisc suprafaa anterioar are putere pozitiv i cea posterioar negativ. 6n alt parametru important este puterea efectiv a lentilei care se msoar cu lensmetru i este egal cu inversul distanei focale (msurat de la suprafaa posterioar . Aceast putere se msoar cu lensmetrul. 1uterea lentilelor subiri sau puterea apro(imativ se calculeaz adun$nd algebric cele dou puteri ale suprafeelor lentilei. 1!Re,eta pent% p%esc%ie%ea oc9ela%ilo% cuprinde urmtoarele date%

I&

a. 5umele i prenumele pacientului b. H$rsta pacientului c. 0iagnosticul ametropiei d. 5umrul de dioptrii sferice i cilindrice e. *ipul de lentile (bifocale, progresive f. 6tilizarea (distan, aproape, permanent g. Sc.ema internaional de reprezentare grafic a a(ului cilindrului are > grade n partea nazal. .. 0istanele pupilare pentru distan i aproape i. 0istana dintre lentil i oc.i (distana verte( ". Bnclinarea pantoscopic (ung.iul de nclinare al lentilei U. 0imensiunile ramei (distana bitemporal, nlimea eii 4!P%otec,ia la %a5ia,ia sola%' #i in5 st%ial' . #adiaia solar conine L>S radiaie ultraviolet tip A (A>>-,)>nm i &>S radiaie ultraviolet tip 8 (,)>-)K>nm . #adiaia ultraviolet este mai mare dimineaa i este reflectat de zpad (K>S , nisip (&FS i ap (FS . a!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete as p%a co%neei! 3orneea absoarbe toate radiaiile cu lungimi de und mai mici de ,>>nm. #adiaia absorbit poate leza corneea mai ales dac are lungimea de und ntre ))> i ,&> nm. '(punerea la acest tip de radiaie determin orbirea de zapad, Ueratita actinic sau fotoc.eratit. *abloul clinic este dominat de fotofobie, lcrimare, blefarospasm i senzatie de corp strin mai ales la /-&) ore de la e(punere. 8iomicroscopia cu fluorescein indic eroziuni punctate superficiale. Simptomele dispar n AK de ore. Alte efecte ale radiaiei ultraviolete sunt pingueculele, pterigion i Ueratopatia climatic n pictur. b!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete as p%a c%istalin l i! 3ristalinul absoarbe ma"oritatea radiaiei sub A>> nm i astfel prote"eaz retina. #adiaia ultraviolet ntre )LF i ,)> nm poate determina cataract. c!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete as p%a %etinei! 0up operaia de cataract pacientul are eritropsii dac implantul nu are protecie la radiaia ultraviolet. Acest tip de radiaie crete sensibilitatea conurilor albastre, incidena edemului macular cistoid i foarte rar retinopatie solar. 5!E/ectele %a5ia,iei in/%a%o#ii! 0oar industrial s-au raportat cazuri de cataract. (!In5ica,iile p%otec,iei la %a5ia,ia lt%a$iolet' sunt % I)

a.Bn afac.ie i pseudofac.ie protecia la radiaia ultraviolet previne retinita solar. b.-a pacienii cu cataract protecia crete contrastul. c.Bn cazul utilizrii medicamentelor fotosensibilizante % tetraciclinele, sulfonamidele, fenotiazine, sulfonilureea i alopurinolul. d.Sudori, agricultori, sportivi (sc.iori, alpiniti , utilizatori de lmpi ultravioleteG *!Oc9ela%ii 5e soa%e cresc sensibilitatea de contrast i adaptarea la ntuneric dup o zi de iluminare intens. 0e asemenea ei cresc contrastul colorat la cei cu sensibilitatea de contrast diminuat (oc.elari cu lentile de culoare orange . *ransmisibilitatea optim este de )FS dar pentru activiti sportive este indicat o transmisibilitate sub &FS. *ransmisibilitatea la radiaia ultraviolet a oc.elarilor de soare trebuie s fie sub FS. Bn cazul lentilelor fotocromatice transmisibilitatea scade cu creterea iluminrii. Aceste lentile interacioneaz reversibil cu radiaia ,>>-A>>nm i atunci ele devin mai nc.ise la culoare datorit transformrii ionilor de argint n argint elementar. 7radul de absorbie a"unge la cca K>S i timpul de revenire este mai lung. LENTILELE 7E CONTACT Aspecte gene%ale &. Ca%acte%isticile /i)ice ale lentilelo% 5e contact sunt determinate de urmtorii parametrii % a. 3oeficientul de difuziune al o(igenului prin lentil (0 b. 3oeficientul de solubilitate al o(igenului n lentil (C c. 3oeficientul de permeabilitate al o(igenului prin lentil (1 este egal cu produsul 0DC G d. 3oeficientul de transmisibilitate al o(igenului (0C;- este egal cu raportul dintre coeficientul de permeabilitate i grosimea lentilei (- G e. 4lu(ul de o(igen prin lentil reprezint suma dintre coeficientul de transmisibilitate al o(igenului i diferena de presiune a o(igenului ntre cele dou fee ale lentilei (0C;-<d1 G f. 'c.ivalentul de o(igen reprezint concentraia o(igenului n lentil la o anumit presiune atmosferic G g. *ransparena .. +ndicele de refracie I,

i. +nteraciunea cu filmul lacrimal ). Ca%acte%isticile geomet%ice #i optice ale lentilelo% 5e contact sunt diametrul, zona optic (zona central a lentilei care determin puterea refractiv , zona periferic, curba central posterioar (curbura suprafeei posterioare a lentilei care interacioneaz cu filmul lacrimal , zona optic posterioar (aria central de pe faa posterioar , curba periferic posterioar (curbura suprafeei periferice posterioare , limea curbei periferice posterioare, curbura central anterioar, zona optic anterioar, curba periferic anterioar, puterea dioptric a lentilei de contact i indicele de refracie al lentilei de contact. 4! Clasi/ica%ea lentilelo% 5e contact @ a. dup raportul lor cu polul anterior al globului ocular % lentile de contact corneene, corneo-sclerale i sclerale G b. dup indicaii % lentile optice, terapeutice i estetice G c. dup material % lentile dure i moi G d. dup proprietile optice % lentile sferice, torice, monofocale, bifocale i multifocale G e. dup modul de utilizare % lentile zilnice, cu port prelungit (,-/ zile i permanenteG (! In5ica,iile lentilelo% 5e contact @ a. indicaii optice % miopia, .ipermetropia, astigmatismele, anizometropie, afac.ie i presbiopieG b. indicaiile terapeutice % eroziuni corneene, distrofii corneene asociate cu eroziuni, Ueratopatia buloas, plgi corneene mici, ambliopie (la copii care nu suport ocluzorul , dup c.irurgia refractiv G c. indicaii estetice i profesionale *!Cont%ain5ica,iile lentilelo% 5e contact @ Ueratita neurotrofic, ulceraii corneene, Ueratocon"unctivita sicca, inflamaiile acute i cronice ale corneei, con"unctivite, pterigion, blefarite, inflamaii ale glandei lacrimale sau ale cilor lacrimale, glaucomul cu ung.i nc.is, dezlipirea de retin i .emoragia vitrean. Lentilele 5e contact moi .! A$anta"ele #i 5e)a$anta"ele lentilelo% 5e contact moi a! A$anta"e! -entilele moi se muleaz foarte bine datorit marginilor fle(ibile i a diametrului mai mare. !c.iul se adapteaz n cca ,> de IA

minute. -a revenirea la oc.elari senzaia de neclaritate specific lentilelor dure este absent. Alte avanta"e sunt posibilitatea purtrii intermitente, incidena mult mai mic de dislocare, incidena redus a reaciilor de respingere i a fotofobiei. b!7e)a$anta"e! 'ste foarte dificil corecia astigmatismului i de aceea la cei peste ,0 se aleg lentile rigide. *otui e(ist i lentile torice p$n la valori de I0. -entilele moi pot produce fluctuaii ale vederii datorit dez.idratrii, astigmatismului rezidual i depozitelor. 0e asemenea aceste lentile sunt fragile i pot dezvolta depozite de proteine, minerale i lipide. #iscul de infecii oculare este mai mare la lentilele de contact moi. 1!Clasi/ica%ea lentilelo% 5e contact moi @ a.lentile foarte puternic .idrofile (KFS ap b.lentile puternic .idrofile (I>S ap c.lentile slab .idrofile (A>S ap 4!P%esc%ie%ea lentilelo% 5e contact moi a!E&amen l o/talmologic stan5a%5 pentru prescrierea lentilelor de contact. -e(amenul acuitii vizuale -autorefractometria computerizat -Ueratometria. Se noteaz razele de curbur ma(im i minim i puterile dioptrice corespunztoare acestora (Cma(im i Cminim i se face media aritmetic ntre cele dou valori. -evaluarea diametrului cornean (&&.)-&).,mm -biomicroscopia polului anterior -testul Sc.irmer (pentru determinarea secreiei lacrimale bazale i refle(e . -timpul de rupere al filmului lacrimal b!Alege%ea lentilei 5e contact@ - n cazul lentilelor de contact moi sferice% = diametrul lentilei de contact de este egal cu diametrul corneei la care se adaug ) mm. = raza de curbur a lentilei de contact este egal cu media aritmetic a razelor de curbur la care se adaug &mm. IF

= puterea dioptic a lentilei de contact. 1$n la valori de A0 puterea dioptric a lentilei de contact este egal cu ec.ivalentul sferic al lentilei aeriene corectoare. 0ac valoarea este mai mare de A0 atunci folosim un tabel de conversie. Bn cazul unui astigmatism de p$n la &-&.F0 se calculeaz ec.ivalentul sferic i se transform dup valorile tabelului de conversieG -n cazul lentilelor de contact moi torice% = raza de curbur a lentilei de contact este egal cu media aritmetic a razelor de curbur la care se adaug >.K mm n cazul lentilelor de contact sofle( sau &.) mm pentru lentilele de contact focus toric. = a(ul lentilei de prob trebuie s fie apropiat de a(ul lentilei aeriene. Se verific poziia lentilei la ,> de minute i dac se rotete cu mai mult de ,> de grade se crete raza de curbur. 0ac se rotete orar cu &F grade atunci aceast valoare se adaug la a(ul lentilei. 0ac rotaia se face n sens antiorar atunci cele &F grade se scad din a(ul lentilei. c!+e%i/ica%ea p%esc%iptiei! *endina general este s se prescrie lentile care sunt str$nse marginal datorit faptului c pacienii se simt mai confortabil. ! lentil bine prescris se adapteaz n &-) zile. -a nceput se observ micarea lentilei, centrarea, compresia periferic i retinoscopia. -micarea lentilei. -entila trebuie s se mite cu clipitul i cu rotaia oc.iului. *rebuie testate mai nt$i micrile rapide (sacade i apoi se apas cu degetul prin pleoapa inferioar i se ncearc micarea lentilei. -centrarea lentilei. 0ac lentila este cu &-&.F mm mai mare dec$t diametrul cornean, ea trebuie s acopere complet corneea n poziia primar. 0ac nu este aa se va vedea un arc de fluorescein la testare. Marginea lentilei nu trebuie s fie mai aproape de &mm de limb n poziia primar pentru c poate determina formarea de panus. 0escentrarea poate surveni i dup o lun cand se acumuleaz proteine.

I/

-prescripia la( se verific dup &F min de purtare a lentilei c$nd se pune pacientul s priveasc n "os n timp ce pleoapa superioar este ridicat. ! lentil la( se mic superior cu )A mm. 1rescripia la( produce clarificare dup clipire, "en, lipsa centrrii, micare n e(ces, descentrare pe scler, formarea de bule sub lentile i refle( retinoscopic clar care se ncetoeaz dup clipire. 1entru a compensa micarea e(cesiv se prescrie o lentil cu raza de curbur mai mic i sau cu diametru cornean mai mare. -prescripia str$ns. 3ompresia con"unctivei perilimbice determin in"ecie peric.eratic cronic mai ales n punctul de compresie ma(im. 1rincipalele simptome ale lentilei str$nse sunt fluctuarea vederii, scderea confortului pe msur ce lentila este purtat, senzaie de arsur sau indentaie circumcorneean, micarea sczut a lentilei, refle( retinoscopic neclar care se clarific dup un clipit. 1entru corectarea prescrierii str$nse se prescrie o lentil cu raz de curbur mai mare i sau cu diametru cornean mai mic. Lentilele 5e contact 5 %e .! A$anta"ele lentilelo% 5e contact 5 %e sunt % a. posibilitatea de corecie a astigmatismului peste ,0 G b. pot fi utilizate i n medii cu umiditate foarte sczut G c.pot corecta afac.ia cu un disconfort minimG d. pot fi indicate i n sindromul de oc.i uscat (forma uoar G 1! E&amen l o/talmologic stan5a%5 pentru prescrierea lentilelor de contact. a.e(amenul acuitii vizuale b.autorefractometria computerizat c.Ueratometria. Se noteaz razele de curbur ma(im i minim i puterile dioptrice corespunztoare acestora (Cma(im i Cminim i se face media aritmetic ntre cele dou valori. d.evaluarea diametrului cornean (&&.)-&).,mm e.biomicroscopia polului anterior f.testul Sc.irmer g.timpul de rupere al filmului lacrimal II

4!P%esc%ie%ea lentilelo% 5e contact 5 %e a!E$al a%ea %a)ei 5e c %b %' -pentru lentila de silicon acrilat e(ist trei posibiliti% astigmatismul mai mic de >.IF0 (se ia n calcul raza cea mai mare sau curbura cea mai aplatizat Cmin , pentru astigmatisme ntre &i )0 (se calculeaz `(Cma(-Cmin ;Aa<Cmin i dac astigmatismul este peste )0 (se calculeaz `(Cma(-Cmin ;,a<Cmin G -pentru lentila de fluorosilicon acrilat se iau n considerare urmtoarele cazuri% astigmatismul mai mic de >.IF0 (se calculeaz Cmin->.IF0 , pentru astigmatismele ntre &-&.IF0 (se calculeaz Cmin->.)F0 i pentru astigmatisme mai mari de &.IF0 (se calculeaz Cmin<>.)F0 G b!7iamet% l tabel G c!Ra)ele 5e c %b %' pe%i/e%ice sunt n general standardizate la &)0 i >.A mm limeG dac lentilele au diametru mai mic sau mai mare atunci se gsete corespondena n normograma Rarrison-Stein. 5!7iamet% l lentilei 5e contact 0iametrul lentilei:diametrul zonei optice<()Dlimea razelor de curbur periferice e!P te%ea 5iopt%ic' a lentilei@ -se calculeaz refracia cu lentile aeriene i se ia n consideraie doar partea sfericG -dac lentila aerian are peste A0 atunci se recurge la un tabel de conversieG /!Compensa%ea %a)ei 5e c %b %' cent%al'! 0ac lentila de contact are o curbur mai mare atunci ntre cornee i lentil se realizeaz un film lacrimal de form conve(. 1entru a elimina refracia indus de acest film lacrimal care acioneaz ca o lentil conve( este necesar s prescriem mai mult putere negativ adic s cretem valoarea lentilei iniiale cu minus. 0e e(emplu dac puterea propus a lentilei de contact este de M&0 , Ueratometria este A&0 i raza de curbur este de A)0 atunci puterea final a lentilei de contact este de M)0. )onei optice se calculeaz prin identificarea corespondenei cu raza de curbur central (aceste date se citesc ntr-un

IK

g!+e%i/ica%ea p%esc%ip,iei se face dup ,>-/> de minute la biomicroscop. Se observ% -centrarea. Marginea lentilei nu trebuie s ating limbul. -micarea lentilei. *rebuie s e(iste e(cursii de &-) mm la micrile globului ocular. -testul la fluorescein. Se observ la biomicroscop alinierea razei de curbur posterioare la suprafaa anterioar a corneei. 4luoresceina nu trebuie s se acumuleze ntre lentil i cornee. Complica,ii posibile in5 se 5e lentilele 5e contact .!Ulce% l co%nean sa in/ilt%atele co%neene . 1entru tratamentul acestora se urmrete urmtorul algoritm% a. 'liminarea lentilei de contactG e(amen microbiologic b. *ratamentul topic cu cilo(an i ciclogil (vezi tratamentul ulcerului cornean G c. 'ste interzis orice pansamentG 1!7epo)itele pe lentila 5e contact pot produce .iperemie con"unctival sau c.iar eroziuni corneene. 'ste necesar nlocuirea lentilelor i mbuntirea curirii enzimatice. 4!Ale%gii la sol ,iile 5e 5e)in/ecta%e . 0up eliminarea lentilei se nlocuiete soluia respectiv i se face un tratament scurt cu lacrimi artificiale. (!Con" ncti$ita papila%' gigant'! Se trateaz cu antialergice topice (Alomide i se folosesc soluii care nu conin conservani. *!Neo$asc la%i)a,ia co%nean' este superficial i poate rspunde bine la 4lumetol sau 1rednisolon acetat. A!Sin5%om l lentilei st%=nse se caracterizeaz prin lipsa de mobilitate a lentilei, edem cornean sau c.iar c.eratit punctat superficial. Simpla eliminare a lentilei este suficient. Bn cazul unei reacii a camerei anterioare se poate administra ciclogil. B!7isloca%ea lentilei n fundul de sac con"unctival superior. Se recupereaz lentila i se arunc doar dac a prezentat rupturi. I!C9e%atocon" ncti$ita limbic' pse 5os pe%ioa%' este o inflamaie a con"unctivei limbice superioare asociat cu infiltrate corneene subepiteliale superioare produs de soluiile lentilelor de contact. 0oar opacitile subepiteliale mari se trateaz topic cu prednisolon acetat. IL

:!De%atit' c acantamoeba .J!8ipoeste)ie co%nean' ..!C te 5escemetice .1! E%o)i ni co%neene

K>