Vasile Andries

Release from Medtorrents.
com
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTIMIANU
VASILE ANDRIE
ANATOMIA OMULUI
Manual pentru studen !! "a#ult$ !! De "ar%a#!e a Un!&ers!t$ !! de Med!#!n$
Release from Medtorrents.com

Vasile Andrie Doctor habilitat n tiine medicale, Professor universitar, ef catedr anatomie USM !"# $estimianu%, membru corres&ondent al Academiei 'nternaionale de informatic &recum i al Academiei de tiine n domeniul ecolo(iei i &roteciei mediului ambient din San)t*Petersbur(#
C'IINU ())*
CUV+NT ,NAINTE Pre,entul manual este alctuit n vederea &redrii anatomiei omului la facultatea de stomatolo(ie a Universitilor de Medicin# Anatomia ca disci&lin didactic fundamental cu&rinde un imens material fa&tic cu caracter descri&tiv# -ns studenii acestei faculti nu au &osibilitatea s*i nsueasc tot materialul didactic care s*a acumulat &e &arcursul multor decenii# .u at/t mai mult, studenilor facultii de stomatolo(ie li se asum un numr mai mic de ore la leciile &ractice i cursuri, ceea ce necesit re&arti,area materialului n acest manual ntr*o form mai constr/ns, mai ales la ca&itolele care nu sunt le(ate direct cu &rofesia dat# -ns la ca&itolele de &rofil al disci&linei de anatomie informaia e0istent a &rimit o o(lindire o&timal, astfel tot materialul n ansamblu &oate s asi(ure reali,area nsuirii &rinci&iilor de ba, i a le(itilor anatomiei sistematice# Anatomia omului face &arte din obiectele &rinci&ale care se &redau la Universitatea de Medicin# r cunoaterea anatomiei omului sntos nu se &ot nele(e schimbrile &rovenite n diferite or(ane i n ntre(ul or(ani,m n decursul bolilor# armacistul administrea, substane medicamentoase &entru mii de bolnavi cu mii de maladii a unor or(ane i e necesar s conoasc mcar ct de ct forma i structura acestor or(ane, &recum i este necesar la nde&linirea lucrrilor de &rofila0ie 1&revenire2 a diferitor boli 3 datoria &rimordial a tuturor lucrtori medicali# -n afar de aceasta, anatomia este menit s forme,e o conce&ie tiinific des&re lume i, n deosebi, s contribue la nsuirea unei idei 4uste des&re locul omului n natur .a ilustraii s*au folosit desene din manualele e0istente i atlase de anatomia omului# Unele desene au fost ntru c/tva modificate# Un mic numr de ilustraii &re,int desene i scheme ori(inale# $ermenii n limba latin sunt dai conform nomenclaturii anatomice de la "e5 6or) 178892# :ditarea unui manual bun de anatomia omului &entru facultatea de farmacie de la Universitate este foarte necesar# irete c n cartea &rodus se vor (si nea4unsuri i lacune# :le se e0&lic n &rimul rnd &rin volumul redus al manualului i necesitatea unei e0&uneri scurte a materialului anatomic s&ecial, ceea ce a &rovocat anumite (reuti i a &utut avea dre&t urmare anumite sim&lificri n descrierea fa&telor anatomice# $oate su(estiile i observaiile critice vor fi &rimite cu recunotin de autor# Autorul
-ARTEA .ENERAL ,NTRODUCERE O/!e#tul anat0%!e! 1! l0#ul e! 2n s!ste%ul d!s#!pl!nel0r 1t!!n !"!#e Anat0%!a 0%ulu! 1anatemno 3 a diseca2 este tiina, care studia, forma i structura cor&ului omenesc n le(tur cu funcia, de,voltarea i influena mediului ncon4urtor, av/nd n vedere se0ul, v/rsta i &articularitile individuale ale or(anismului# orma i funcia cor&ului i a or(anelor sale sunt str/ns le(ate i se determin reci&roc# :ste cu ne&utin de a nele(e 4ust structura fr funcie sau, invers, funcia or(anismului fr a*i cunoate structura# Din aceast cau, anatomia nu se &oate limita numai la descrierea formei i structurii cor&ului omenesc 1 anatomia descriptiv sau sistematic2# Anatomia modern ia n consideraie influena formo*(enetic a funciei asu&ra or(anismului 1anatomia funcional2, influena &roceselor de munc, a condiiilor sociale i a ntre(ului mediu ncon4urtor# Un e0em&lu de tratare funcional a fa&telor anatomice este studierea structurii a&aratului motor al omului viu 1anatomia dinamic2, ceea ce servete dre&t ba, &entru elaborarea &roblemelor din domeniul culturii fi,ice, &recum i studierea anatomiei &entru artitii &lastici 1 anatomia plastic2, care e0&lic formele e0terioare i &ro&oriile cor&ului# < mare nsmntate &ractic &entru medicin o are anatomia topografic, ce studia, ra&orturile or(anelor unul fa de cellalt# Structura cor&ului omenesc &oate fi neleas dre&t, doar lu/ndu*se n consideraie de,voltarea sa individual i cea istoric, adic ontogeneza i filogeneza# De,voltarea intrauterin i formarea or(anismului e studiat de embriologie, iar modificrile structurii cor&ului, ce a&ar succesiv n cursul vieii, din momentul naterii i &/n la btr/neea normal, fi,iolo(ic 3 de anatomia vrstelor# <ri(inea omului e studiat de antropologie, care folosete datele anatomiei comparate, embriologiei comparate i ale paleontologiei 3 tiinei des&re fosile, animale dis&rute# Anatomia studia, detaliile de strcutur ce se &ot vedea cu ochiul liber 1 anatomia macroscopic2# Structura fin a or(anelor constituie obiectul anatomiei microscopice, al histologiei 1tiina des&re esuturi2 i citologiei 1tiina des&re celul i substana necelular2# tiinele enumerate, nrudite cu anatomia, constituie m&reun cu ea morfologia# Morfolo(ia m&reun cu fiziologia 1nvtura des&re funciile or(anismului2 face &arte din biologie 3 o vast tiin des&re de,voltarea, structura, funciile, ra&orturile reci&roce dintre or(anisme i relaiile lor cu mediul ncon4urtor# Persoana care studia, anatomia nu numai c*i nsueete un bo(at material fa&tic, dar &e ba,a lui nele(e le(ile structurii i funciilor or(anismului viu# Particularitile anatomice s&ecifice ale omului nu numai c e0&lic documental locul acestuia n natura vie i ori(inea lui, ci i influena factorilor sociali asu&ra structurii cor&ului su# $oate acestea contribuie la formarea unei 4uste conce&ii des&re lume# .oncomitent &lanului e0&unerii acestui manual vom folosi aa numita anatomia sistematic, cea care descrie structura, forma, to&o(rafia, ra&ortul de reci&rocitate i de,voltarea or(anelor &e sisteme# Pe &arcursul descrierii materialului la momentele necesare vom atin(e unele date le(ate de anatomia clinic, sau a&licat care cercetea, &roblemele anatomice a medicinei teoretice i &ractice# -n coninutul su modern se inte(rea, unitar anatomia pe viu, anatomia radiologic, tomografic, ecografic, endoscopic, RMN3 tiina anatomic contem&oran se a&ro&ie acum tot mai mult de cunoaterea or(anismului uman n toat com&le0itatea, multitudinea i variabilitatea manifestrilor sale# 'at de ce n &re,ent cuv/ntul !anatomie% are o semnificaie mult mai vast dec/t cu secole n urm# Met0dele #er#et$r!! anat0%!#e# Succesele i nivelul actual de cunotine n domeniul anatomiei se datoresc n mare msur &erfecionrii diferitelor metode de cercetare# 'at &rinci&alele din ele# Metoda preparrii, sau diseciei, este cea mai veche metod anatomic 3 de la ea &rovine nsi denumirea tiinei 1anatemno*disec2# Metoda fixrii, sau conservrii 1mblsmarea cadavrelor2, asi(ur &strarea ndelun(at a &re&aratelor anatomice i chiar a cadavrelor ntre(i, &revine alterarea i descom&unerea lor# Metoda injectrii const n um&lerea interstiiilor diferitor or(ane tubulare cu substane colorante ce se solidific i servete &entru studierea structurii i ae,rii vaselor san(vine, bronhiilor etc# Metoda coroziunii const n di,olvarea n aci,i sau ba,e a tuturor esuturilor &re&aratului, ale crui vase i interstiii au fost um&lute n &realabil cu mase insolubile# Prin metoda maceraiei, adic inerea n a& cald a cadavrului, nsoit de &utrificaia esuturilor moi, se &re(tesc &re&arate osoase sau chiar schelete ntre(i# Metoda
transparentizrii &ermite de a obine &re&arate, ale cror esuturi, datorit unei &relucrri s&eciale, devin trans&arente, astfel nc/t se fac vi,ibile oasele sau vasele, canalele etc#, um&lute n &realabil# Actualmente n anatomie se folosete &e lar( metoda cercetrii macro-microscopice4 care const n disecarea minuioas a obiectului de studiat 1muchi, vase, nervi etc#2 sau n colorarea total a &re&aratelor cu albastru de metilen, reactivul Schiff sau cu alte substane colorante, ceea ce &ermite evidenierea $ elementelor (an(lionilor nervilor, &le0urilor nervoase situate n (rosimea or(anelor cavitare, formaiunilor ca&sulo*li(amentare ale articulaiilor, &eriostului oaselor i fasciilor> aceast metod este util i &entru evidenierea vaselor san(vine i limfatice i a (an(lionilor res&ectivi &e traiectul acestora# Metodele enumerate constau n m&rirea ntre(ului n &ri, adic sunt metode analitice# :le &ot fi reali,ate numai &e cadavre, din care se se&ar anumite or(ane i &ri# Anatomia se studia, &entru a cunoate structura omului viu i nu a cadavrului# Multe or(ane ocu& n cadavru alt &o,iie, au alt form dec/t la omul viu# Deacea un a4utor foarte mare n studierea anatomiei &e omul viu ni*l d metoda radioscopiei# .u a4utorul ra,elor ?@nt(en, reuim s vedem n stare dinamic, n funcie, nu numai oasele i articulaiile, ci i &lm/nii, inima, vasele mari, iar du& o mic &re(tire 3 stomacul, intestinele, ve,ica biliar, etc# Putem obine i clieele 1radiografia2 acestor or(ane, e0&lorate &e straturi 1tomografia2# Pentru studierea &roceselor creterii scheletului osos, dinilor i altor or(ane, se a&lic metoda autoradiografic, n care se folosesc i,oto&ii radioactivi# Metoda radiolo(ic este una din &rimele modaliti de studiere a anatomiei umane &e or(anismul viu# Aceluiai sco& servete i metoda endoscopic * e0&lorarea intravital a diferitor or(ane cu a4utorul unor sisteme o&tice s&eciale, de e0em&lu a larin(elui 1laringoscopia2, a bronhiilor 1bronchoscopia2, a stomacului 1gastroscopia2, a intestinului rect 1rectoscopia2, a ve,icii urinare 1citoscopia2, a or(anelor cavitii &eritoneale 1laparoscopia2 etc# Pentru a re,olva diferite chestiuni din domeniul anatomiei funcionale, deseori se folosete metoda experimental# C5 !&a ter%en! anat0%!#! spe#!al!# Pentru a determina &recis ae,area or(anelor, se folosesc anumii termeni convenionali# Printr*o serie de &lanuri cor&ul omenesc &oate fi m&rit ima4inar n &ri# .u a4utorul planurilor sagitale 1sagitta*s(eat2 cor&ul &oate fi m&rit n &artea drea&t i st/n(> &lanul sa(ital median l m&arte n dou 4umti e(ale# Alte &lanuri lon(itudinale 3 planurile frontale 1&lanurile &aralele frunii omului> de la frons* frunte2, &er&endiculare celor sa(itale, m&art cor&ul n 4umtatea ventral 1de la venter 3 abdomen2 i dorsal 1de la dorsum 3 s&ate2# -n sf/rit, alte &lanuri, &er&endiculare &e &rimele dou, anterioare, planurile orizontale, sau se(mentale, m&art cor&ul n &oriuni transversale numite segmente# Prile, su&rafeele, mar(inale or(anelor ndre&tate s&re &lanul median se numesc mediale> cele dis&use lateral fa de acest &lan &oart denumirea de laterale# Po,iia or(anelor ndre&tate s&re ca& sau situate n a&ro&ierea lui se numete cranial 1cranium 3 craniu2, iar &o,iia or(anelor din a&ro&ierea e0tremitii codale 3 caudal 1cauda*coad2# Aa membre &artea cea mai a&ro&iat de cor& sau ndre&tat s&re el se numete proximal, iar cea mai de&rtat de el se numete distal 1de e0em&lu, &artea distal a m/inii sunt de(etele, iar cea &ro0imal 3 car&ul2# N0 !un! despre esutur!4 0r6ane 1! s!ste%e de 0r6ane Besuturile, care alctuiesc cor&ul omului, re&re,int o totalitate de celule i formaii acelulare, omo(ene &rin ori(ine, structur i funcie# :0ist &atru (ru&e &rinci&ale de esuturiC e&iteliale, con4unctive, musculare i nervoase# piteliul delimitea, i a&r mediul intern al or(anismului de mediul e0tern i servete dre&t intermediar ntre ele# :&iteliul aco&er &ielea i membranele mucoase, formea, (landele, c&tuete cavitile seroase# !esuturile conjunctive, sau esuturile mediului intern, au o structur variat# :le nde&linesc funcia de a&rare 1fa(ocito,a, &roduc cor&uri imune2, trofic 1asi(ur schimbul de substane2 i de s&ri4in 1funcia mecanic a esuturilor con4unctiv dens, cartila(inos i osos2# !esutul muscular, a crui &articularitate s&ecific este contractibilitatea, se m&arte n esut muscular neted, muscular striat i cardiac# Primul este o &arte com&onent a &ereilor or(anelor interne cave i a vaselor, al doilea formea, musculatura scheletului, iar al treilea 3 stratul mediu al &ereilor inimii# !esutul nervos const din celule nervoase &ro&riu * ,ise cu &relun(irile lor i din elemente accesorii 3 neuro(lia, cu funcie mecanic i trofic#
Besuturile enumerate formea, or(ane# "rganul re&re,int o &arte de cor&, care ocu& n el o &o,iie &ermanent, are o anumit structur i form i nde&linete una sau c/teva funcii s&ecifice lui# <r(anul este totdeauna com&us din c/teva feluri de esuturi, dar unul din ele este &rinci&al i &redomin cantitativ> acest esut determin funcia &rinci&al a or(anului# De e0em&lu, n muchi &redomin esutul muscular, ns afar de el mai (sim esut nervos i con4unctiv# ./teva or(ane, unite &rintr*o anumit funcie, formea, un sistem de organe# :0ist un sistem al or(anelor di(estive, un sistem circulator etc# Pentru comoditate anatomia cor&ului omenesc se studia, du& sistemele de or(ane# Deseori dou sau c/teva sisteme de or(ane se unesc ntr*un a&arat, de e0em&lu, sistemul scheletic i cel muscular formea, a&aratul osteo*muscular sau locomotor# -m&rind ns cor&ul omenesc n &ri, nu trebuie s uitm niciodat, c aceast m&rire este convenional i doar uurea, i sim&lific studiul anatomiei# Diferitele or(ane ale or(anismului viu sunt le(ate ntr*un tot unitar &rin sistemul nervos# Acesta re(lea, activitatea lor vital, condiionea, interaciunea lor i le(tura or(anismului cu mediul e0tern# De7&0ltarea "0! el0r e%/r!0nare 1fi(# 72# Particularitile structurii or(anelor &ot fi &erce&ute 4ust numai cunosc/nd &rocesul de,voltrii i formrii lor# Datele res&ective ale onto* i filo(ene,ei sunt e0&use n fiecare ca&itol al manualului# Mai 4os urmea, unele date &rivind stadiile tim&urii ale embrio(ene,ei, care decur( n acela fel la toate vertebratele i la om# Aceste date sunt necesare &entru a nele(e ori(inea comun a diferitor or(ane i sisteme de or(ane la animale i la om# De,voltarea or(anismului nce&e n urma fecundrii ovocitului de ctre s&ermato,oid# Prin divi,iune succesiv ovocitul se transform ntr*o sfer multicelular, ce se fi0ea, n uterul or(anismului matern, ad/ncindu*se n membrana sa mucoas# -n aceast sfer, din or(anismul mamei nce& s &trund, &rin difu,ie, substane nutritive n stare di,olvat# Acumul/ndu*se ntre celule, ele transfer con(lomeratul celular sferic ntr* o ve,ic, constituit dintr*un strat de celule# Pe &eretele ve,icii se formea, un (hemuor de celule 3 nodul embrionar, din care se de,volt embrionul# Aa nce&ut nodul se transform n disc embrionar, a&oi n el a&ar straturi de celule# Unul din ele formea, foia embrionar extern, sau ectodermul, iar cellalt 3 foi embrionar intern, sau entodermul> mai t/r,iu ntre ele a&are foia embrionar mi4locie, sau mezodermul# Din me,oderm se se&ar nite celule, mobile la nce&ut care dau natere esutului con4unctiv embrionar, numit me,enchim# Din foiele embrionare i me,enchim se formea, toate &rile cor&ului la embrion> fiecare din ele d natere la anumite or(ane i esuturi# Din ectoderm ce formea, stratul e0tern al &ielii cu toate derivatele ei 1&rul, (landele2 i sistemul nervos cu &rile rece&toare 1rece&torii2 ale or(anelor de sim# Din entoderm a&are membrana mucoas, ce c&tuete a&roa&e ntre(ul canal di(estiv cu derivatele sale 3 (landele di(estive i &lm/nii# Din me,oderm i me,enchim a&are toat musculatura i celulele s/n(elui, ce formea, a&aratul circulator, e0cretor i (enital, scheletul i diferite feluri de esut con4unctiv, ce nde&linesc n or(ane funcia de s&ri4in i alte funcii# Ter%!n0l06!a anat0%!#$ <rice tiin i are limba4ul &rofesional 1s&ecific2 &ro&riu 3 un sistem de termeni s&eciali care denumesc obiectele i &rocesele cu care are de*a face tiina dat# Anatomia nu este o e0ce&ie n aceast &rivin# $erminolo(ia anatomic ce denumete &rile cor&ului, or(anele, diferite formaiuni anatomice, alctuete &/n n &re,ent cel mai mare &rocent din ntre(ul volum al limba4ului medical# $oi termenii anatomici se scriu i se &ronun n limba latin i aceasta constituie, &entru nce&ut, una din cele mai mari dificulti n studierea anatomiei# $erminolo(ia anatomic s*a format tim& de a&ro0imativ trei milenii i conine cuvinte &rovenite din limbile (reac veche, latin i arab# De la sf/ritul secolului trecut se lucrea, n direcia standarti,rii termenilor anatomici# Prima terminolo(ie anatomic n limba latin a fost stabilit n anul 798D la .on(resul Societii anatomice (ermane n o# Ea,el, deaceea se numea nomenclatura mic Ea,elian 1E"A2# -n a# 78DD la .on(resul V' 'nternaional al anatomitilor din Paris a fost ado&tat nomenclatura anatomic latin 'nternaional, care a &rimit numirea de nomenclatur Parisian1P"A2# Din anul 78D9 acest sistem 1P"A2 a fost a&robat n multe ri# Aa urmtoarele con(rese de anatomie 1"e5*6or), 78FG> Hisbaden, 78FD> Aenin(rad, 78IG> $o)Jo, 78ID2 aceast nomenclatur a fost com&letat, s*au ntrodus unele &reci,ri> n &re,ent ea conine a&ro0imativ FGGG de
termeni#Actualmente e n vi(oare $erminolo(ia Anatomic 'nternaional, elaborat de .omitetul ederativ de $erminolo(ie Anatomic i editat n 7889 1$heme Stutt(art# "e5 6or)2# Var!a/!l!tatea !nd!&!dual$ a 0r6anel0r Una din &ro&rietile fundamentale ale or(anismelor o constituie variabilitatea lor individual# :0ist variabilitate morfolo(ic, fi,iolo(ic, biochimic etc# iecare om este ire&etabil nu numai &rin as&ectul su e0terior, ci i &rin structura cor&ului su# Aceast variabilitate, care st la ba,a individualitii, se su&une anumitor le(iti# Astfel, avem noiunile de norm, variaii, anomalii# "orma &are a fi ceva de la sine neles, ns este dificil s i se dea o definiie concret# Vom lua dre&t e0em&lu statura omului# Printre oameni sunt &ersoane cu statur diferit 3 7DG, 7FG, 7IG, 79G cm, i acest lucru l considerm normal# Prin urmare, noiunea de norm &oate avea multe semnificaii, care nu sunt altceva dec/t (radaii ale normei# Aceste (radaii re&re,int variante anatomice i reflect variabilitatea individual# -ns variabilitatea fiecrui criteriu se include n anumite limite# Astfel, statura normal a unui adult &oate fi de la 7DG la +IG cm, dar acestea sunt valorile 3 limit care de4a nu mai &ot fi considerate normale# Statura &itic, la fel ca i (i(antismul, re&re,int nite dere(lri ale de,voltrii or(anismului i constituie devieri de la norm, anomalii# .um s difereniem atunci variantele normei de anomalii sau, cu alte cuvinte, cum s determinm limitele normeiK Se consider norm anatomic dia&a,onul variabilitii unui criteriu n limitele cruia funcia nu are de suferit# -n multe ca,uri aceasta este ntr*adevr aa# Dar trebuie luat n consideraie fa&tul c multe anomalii, de e0em&lu, dehiscena oaselor craniului sau li&sa unor muchi, traseul aberant al unor vase arteriale etc# nu &rovoac dere(lri funcionale evidente# -n afar de aceasta, nsui noiunea de norm a funciei necesit s i se dea o definiie e0act# Pentru a stabili limitele normei n ra&ort cu criteriile care &re,int o variabilitate &ermanent 1aa ca dimensiunile liniare, masa cor&ului, volumul etc2 n anatomie i antro&olo(ie se utili,ea, &rocedee matematice s&eciale# Se calculea, valoarea aritmetic medie i deviaia standart medie 1numit si(ma2# Se consider normale variantele la care deviaia nu de&ete dou si(me 1ntr*o &arte sau alta2 de la valoarea medie# Aa o deviere mai mare dec/t cu dou si(me este vorba de4a de o anomalie# -n orice ca, norma sau anomalia re&re,int diferite stri calitative ale or(anismului sau or(anului# Atunci c/nd se afl n limitele normei, modificrile cantitative nu determin schimbri calitative# $recerea de la norm la anomalie re&re,int un &roces dialectic, caracteri,at de V# S# S&erans)i n 78I9 &rin !Salt# .aracter contradictoriu# Discontinuitate%# "orma este a&reciat ca fiind e0&resia caracteristicilor comune &entru structura tuturor or(anismelor umane# Aa aceast noiune se refer toate caracteristicile s&eciei ca de e0em&luC &re,ena a cinci de(ete la o m/n sau la un &icior, dous&re,ece &erechi de nervi cranieni, ;+ de dini &ermaneni etc# Unele &articulariti ale anumitor (ru&e de &o&ulaie 3 &articularitile etnice, de se0, de v/rst 3 de asemenea sunt considerate ca fc/nd &arte din norm# Astfel, limitele staturii normale &entru un brbat n v/rst se situea, ntre 7;D*78G cm, &entru o femeie 3 7+;*79G cm# Aa nou*nscut lun(imea normal a cor&ului este &entru biei =9*D= cm, &entru fetie 3 ==*D; cm, la v/rsta de D ani statura normal se consider a fi la biei 88*77Icm, la fetie 3 89*779cm# etc# Prin urmare, fiecare &erioad de v/rst, fiecare (ru& de v/rst, de se0 i are &ro&riile limite ale normei# Pe ba,a unor studii efectuate &e un contin(ent mare de co&ii au fost alctuite tabele normative, cu a4utorul crora &oate fi a&reciat statura, (reutatea, &erimetrul cutiei toracice i alte criterii antro&ometrice i nu numai, criterii ce caracteri,ea, de,voltarea fi,ic a co&ilului din &unctul de vedere al cores&ondenei acestor criterii cu valorile normale sau devierii lor de la norm# Valoarea unui anumit criteriu la o &ersoan dat re&re,int &articularitatea individual a acestei &ersoane# ?eieind din aceasta, noi &utem a&recia norma ca &e o totalitate a caracteristicilor (enerale i a &articularitilor individuale ale structurii anatomice# Studierea variabilitii constituie un com&artiment vast al anatomiei i acestui subiect i se va acorda o atenie s&orit n materialele ce urmea,, deoarece cunoaterea variantelor anatomice i a anomaliilor are o im&ortan &ractic deosebit# -n aceast &rivin &re,int interes aa*numitele forme limitrofe ale variabilitii, adic variantele care se afl la e0tremitile irului variaional# .unoaterea formelor limitrofe de locali,are i structur a or(anelor, ramificrii vaselor san(vine are o im&ortan e0trem de mare &entru chirur(i# Multe erori n &ractica medical sunt cau,ate de necunoaterea variantelor anatomice# De e0em&lu, (reelile n de&istarea unei maladii at/t de rs&/ndite ca a&endicita, sunt comise deseori n ca,urile locali,rii ati&ice a a&endicelui
vermicular, concreterii sau aderenelor lui cu alte or(ane# Multe anomalii de de,voltare conduc n mod inde&endent la diferite maladii sau &re,int un &otenial mai mare sau mai mic de modificri &atolo(ice# Acest lucru trebuie s fie &ermanent luat n considerare de ctre orice medic# T!pur!le #0nst!tu !0nale Studiind multitudinea de forme ale cor&ului uman savanii au urmrit n toate ca,urile evidenierea anumitor ti&uri constituionale# -n anatomie se folosete de obicei clasificarea ti&urilor constituionale conform creia se distin( ti&urile dolicomorf 1n(ust i lun(2, brahimorf 1scurt i lat2 i mezomorf 1ti&ul mediu2# iecare dintre acestea se caracteri,ea, &rintr*o anumit corelaie ntre lun(imea cor&ului ntre( i lun(imea trunchiului# <amenii de diferite ti&uri constituionale &re,int anumite &articulariti de form, to&o(rafie i structur a or(anelor, ndeosebi aceasta se refer la or(anele interne i vasele ma(istrale situate n cavitatea abdominal i toracic# 'at de ce demonstrarea ti&ului constituional al omului are o semnificaie deosebit mai ales n &ractica medical# CA-ITOLUL I S!ste%ul 0s0s 8systema skeletale9 N0 !un! 6enerale despre s#:elet3 <asele, n ansamblu, constituie scheletul i, m&reun cu articulaiile, re&re,int elementele &asive ale a&aratului locomotor, care sunt &use n micare de elementele active, res&ectiv de muchi# <sul 1os2 re&re,int un esut viu# :l este or(an de s&ri4in &entru esuturile moi, musculatur i or(anele interne i o&une re,isten forei de atracie (ravitaional care tinde s atra( cor&ul uman la su&rafaa terestr# -n felul acesta scheletul re&re,int o construcie anti(ravitaional# <asele e0ercit funcia de &rotecie a or(anelor de im&ortan vital, a trunchiurilor vasculare i nervoase de eventualele aciuni traumati,ante# Astfel craniul constituie o cutie re,istent care &rote4a, cu si(uran substana fin a encefalului de traume# .utia toracic asi(ur &rotecia inimii, &lm/nilor, vaselor san(vine mari# <asele co0al i sacrul feresc de le,iuni or(anele dis&use n cavitatea &elvisului# Ma4oritatea oaselor re&re,int &/r(hii, asu&ra crora acionea, traciunea muscular# <asele 4oac rolul de de&o,it &entru unele substane, inclusiv sruri minerale care se conin n or(anism i &artici& la metabolismul salin# S*a constatat fa&tul c n ca, de administrare a calciului radioactiv de4a &este += de ore mai mult de 4umtate din atomii marcai este concentrat n esutul osos# Stroniul radioactiv se acumulea, n oase, fa&t care &oate duce la de,voltarea tumorilor mali(ne# -n fine e0ist o le(tur esenial ntre schelet i sistemul vascular# <asele constituie reci&iente &entru mduva osoas, ce &re,int un or(an de hemato&oie,# -n conformitate cu unele date recente sistemul osos re&re,int un imens de&o,it de s/n(e n care se afl &/n la DGL din tot s/n(ele din or(anism# <sul re&re,int un or(an, care const din mai multe com&onente le(ate funcional i ca or(an se afl n str/ns le(tur cu activitatea vital a ntre(ului or(anism# V#"# .erni(ovs)i, A# 'a# 'aroevs)i 178D;2 i M#A# 'an)ovs)i 1789+2 au demostrat n mod e0&erimental c mduva osoas de r/nd cu funcia hemato&oetic i de osteo(ene, re&re,int un cm& rece&tor vast, e0citarea cruia &oate &rovoca &erturbri reflectoare im&ortante n ntrebul or(ani,mul# Autorii chine,i 1Mantac .ia, Manvian .ia, 788D2 n lucrarea lor !"ei(un 3 arta ntineririi or(ani,mului% menionea, c scheletul omului formea, o structur vertical s&ecial> datorit lui n cor&ul nostru funcionea, canalele ener(etice s&ecialeC de e0em&lu canalul ma(istral .i4un*mo, care trece &rin toat &artea central a cor&ului, sau !canalele de centur%, ce ncon4oar n mod s&iralat trunchiul# $oate aceste canale transform cor&ul uman n ceva asemntor unei antene, care rece&ionea, cm&urile ener(etice i electroma(netice ale Pmntului, Aunii, Soarelor i Atrilor# Autorul crii !Alimentarea s&iritual i dieta radiar% Mabriel Nousen 1editura !Nassandra*Press, 789F2 menionea, c oasele re&re,int unica formaiune de structur cristalic din cor&ul umului i c nu &rea demult savanii au reuit s de&iste,e i s a&recie,e undele electroma(netice, &e care le &erce& oasele, iar a&oi le reradia, asu&ra or(anelor interne, sistemului nervos, meridianelor ener(etice i a elementelor fi(urate ale
sn(elui# $otodat n esutul osos a fost de&istat efectul &ie,oelectric%, adic &ro&rietatea de a (enera im&ulsuri electrice# -ntru confirmarea celor s&use Nousen scrieC !:ncefalul, cordul i sistemul nostru nervos eman cm&uri electroma(netice, care &rovoac re,onan n oase i n structurile cristalice, similare lor#:0ce&ion/nd aceste c/m&uri electroma(netice, esutul osos cristalic le orientea, m&reun cu com&onentul informaional s&re structurile cristalice ale cor&ului la nivel celular i subcelular%# Din toate acestea se &oate tra(e conclu,ia c oasele re&re,int un camerton s&ecial, care se acord la toate or(anele i esuturile or(ani,mului n ntre(ime# Datorit construciei sale dure i re,istente oasele sunt ca&abile de a e0ercita rolul unui emitor de nde4de care emite im&ulsuri ritmice ce &trund n &rofun,ime> la nivel biolo(ic ele lea( oscilaiile ener(etice ale atomilor cor&ului nostru cu iradiaiile relicte ale atrilor 1Mantac .ia, Manivan .ia, 788D2# Clas!"!#area 1! stru#tura 0asel0r <asele au forme i structuri variabile le(ate de funcia i situaia lor n cor&# -n (eneral ntr*un os se (sesc o substan compact sau osul cortical spongioas 1substantia spongiosa2 sub as&ect de reea n ochiurile creia se afl mduva osoas# Du& form deosebimC oase lungi, oase plate, oase neregulate, oase scurte, oase pneumatice #i oase sesamoide# <asele lun(i ca, de e0em&lu, femurul, se com&un din corp 1diaph$sis2, i din dou e0tremiti 1epiph$ses2# -n interiorul diafi,ei se (sete canalul medular, n care se afl mduva roie sau (alben# <asele &late, &recum oasele craniului, sunt formate din dou lame de os com&act ntre care se afl esutul s&on(ios# <asele scurte, &recum car&ienele, au un strat e0terior de substan cortical, iar n interior conin esut s&on(ios# <asele &neumatice 1ma0ilarul su&erior, etmoidul etc#2 au n interiorul lor caviti ta&etate cu mucoas i n care se (sete aer# <asele sunt nvelite la e0terior de o membran numit periost n care se (sesc terminaii nervoase i vase san(vine# .analul medular este c&tuit de o membran numit endost# Vasele san(vine, m&reun cu filete nervoase &trund &rin orificii nutritive# Pot e0ista n oase canale nutritive &rin care trec i vene emisare# Stru#tura %!#r0s#0p!#$# Besutul osos este alctuit din celule i substan intercelular# Aceast substan intercelular, la r/ndul ei, este format dintr*un sistem fibrilar i dintr*o substan amorf 3 substana fundamental# .elulele osoase sunt de ori(ine me,enchimatoas# :le sunt de trei ti&uri, unele formatoare de os 3 osteoblastele 3 celule tinere i osteocitele, celule mature i altele distru(toare de os 3 numite osteoclaste# <steoblastele sunt celule tinere i foarte active metabolic> ele caracteri,ea, esutul i oasele tinere, n de,voltare i rea&ar n &rocesele de re&araie i re(enerare# Aceste elemente &rovin fie direct din celula me,enchimatoas, fie din fibroblast# Substana fundamental este constituit dintr*o com&onent or(anic, care este studiat &e esuturi decalcifiate i dintr*una mineral 1sau anor(anic2 studiat &e osul calcinat 1&rin ardere2# a2 C0%p0nenta 0r6an!#$ 3 numit osein 3 este re&re,entat, la microsco&ul o&tic, &rintr*o mas amorf, ns n realitate, i fa&tul a fost demonstrat &rin microsco&ia electronic, are o structur fin (ranular sau filamentoas, determinat de &re,ena condroitin*sulfailor# :a constituie a&ro0imativ ;=L din masa total a substanei fundamentale# .om&onenta or(anic a substanei fundamentale este alctuit din osein i osteomucoid, le(ate at/t ntre ele c/t i cu sistemul fibrilar, &rin &uternice le(turi ionice# <seina este o sclero&rotein de ti& &articular, insolubil la rece n a&, aci,i i alcali, dar care &rin fierbere &relun(it n a& se transform n (elatin# Pe de alt &arte, osteomucoidul este un com&le0 &roteino&oli,aharidic, similar &rin constituie cu condromucoidul din care deriv# <steomucoidul conine chondroitin 3 sulfai, care dei se (sesc ntr*o cantitate relativ mic au un semnificativ rol funcional# b2 C0%p0nenta %!neral$ 8an0r6an!#$9 constituie a&o0imativ FFL din (reutatea osului, ea fiind mai redus la embrion i la nou*nscut, ca i n unele condiii &atolo(ice 1osteomalacie2# :ste format din fosfat i carbonat de calciu, care au structura a&atitei, ele fiind hidro0ia&atite# Se mai (sesc n cantiti mici i ma(ne,iu, flor, sulf etc#
7G
Sistemul fibrilar este re&re,entat n esen &rin structuri cola(ene, cele elastice i reticulare fiind &uin numeroase# Structurile cola(ene sunt constituite din fibrile i fibre, uneori dis&use n mici fascicule i constituiesc, n totalitate, osteocola(enul# <rientarea lor este condiionat de forele mecanice 1de &resiune i traciune2 care se e0ercit asu&ra osuluiC osteocola(enul constituie armtura care d re,istena caracteristic esuturilor osoase# La%elele 0s0ase# Besutul osos are o structur lamelar, fiind format din uniti morfolo(ice, numite lamelele osoase, a cror (rosime este ntre D i 7G microni 1cu variaii re(ionale ntre = i 7+ microni2# Aamele osoase sunt elaborate de ctre osteoblaste, care sunt a&oi n(lobate n (rosimea lor sub form de osteocite situate n locurile numite osteo&laste# iecare lamel este alctuit din substana intercelular minerali,at, cu as&ect (ranular sau omo(en i din osteocite situate n osteo&laste i le(ate ntre ele &rintr*un sistem canalicular# -n &re&aratele native, substana intercelular a&are !clar%, n tim& ce sistemul lacuno*osteo&lasteo*canalicular* ne(ru, datorit aerului &e care l conine# .reterea osului at/t n (rosime c/t i n lun(ime se reali,ea, numai &rin formarea de noi lamele osoase> este deci o cretere a&o,iional# -n cadrul esutului osos matur deosebim esutul osos nehaversian sau fibros i cel haversian, care se &re,int sub form de esut osos s&on(ios i com&act# ;3 !esutul osos nehaversian sau fibros% Besutul osos fibros sau nehaversian se de,volt &rin mecanismul de osificare endocon4unctival 1endesmal2 i &rototi&ul su este re&re,entat &rin osul &eriostal# :ste un esut dur, dens, srac sau li&sit de s&aii con4unctivovasculare# .elulele osoase sunt relativ &uin numeroase# -n esen este format din numeroase fascicule cola(ene, care re&re,int continuarea direct a celor din esutul con4unctiv &eriososC fibrele lui Shar&eJ 1A# Policard2# Acest os fibros nehaversian, numit i os &eriostal, formea, stratul su&erficial al diafi,elor oaselor lun(i, al oaselor late i scurte# (3 !esutul osos haversian se &re,int sub + variante, esutul osos s&on(ios 1sau areolar2 i esutul osos com&act 1dens2# At/t esutul osos s&on(ios c/t i cel com&act &ot lua natere fie &rin osificarea endocon4unctiv, fie &rin cea endocondral# Diferenele structurale dintre aceste dou ti&uri de esut osos sunt determinate de dis&o,iia arhitectural a elementelor constitutive i de ra&ortul dintre s&aiile medulare i com&onena osoas# a2 !esutul osos spongios se (sete la nivelul e&ifi,elor oaselor lun(i> n &oriunea central a oaselor late 1di&loea2 i a celor scurte# :l &oate fi de ti& imatur sau matur i are, n mod caracteristic, un as&ect !s&on(ios% 1Oburetos%2 vi,ibil i macrosco&ic# As&ectul s&on(ios este determinat de e0istena unor s&aii 1caviti, areole2 de mrimi i forme variate, de obicei intercomunicante, &line cu mduv roie hematoformatoare, s&aii areolare delimitate de trabecule osoase# b2 !esutul osos compact re&re,int o structur &erfecionat i caracteri,at &rin &redominana com&onentei osoase dis&use sub form de lamele n 4urul s&aiilor medulare con4unctivovasculare, care sunt reduse la dimensiunile unor canale# Dei &oate fi i de ori(ine endocon4unctiv, osul com&act sau dur, n mod iniial &rovine mai frecvent n urma unei osificri endocondrale# <sul com&act are o structur cilindric lamelar, lamelele osoase fiind dis&use concentric n 4urul unor s&aii con4unctivovasculare, s&aii care iau astfel as&ectul unor canale, numite canalele lui Pavers sau haversiene# Aceste canale conin &e l/n( elemente vasculonervoase i o redus cantitate de esut con4unctiv, iar uneori chiar i c/teva elemente mieloide# .analele haversiene re&re,int echivalentul s&aiilor areolare din osul s&on(ios, s&aii care, consecutiv de&unerii de lamele osoase, sunt reduse la dimensiuni canaliculare# :le sunt lon(itudinale, strbat osul n toat lun(imea lui i sunt le(ate ntre ele &rin anastomo,e transversale i oblice# Diametrul canalelor lui Pavers este n medie de +G*7GG microni 1cu variaii ntre 7G i ;DDG microni, du&a V# Pa&ilian2# -n 4urul fiecrui canal se (sesc dis&use concentric un numr de D*;G lamele osoase, media fiind ntre 9 i 7D# Mrosimea acestor lamele varia, ntre = i 7+ microni cu variaii &/n la ;G microni# Pe seciuni transversale aceste canale au o form rotund sau ovalar, calibrul lor fiind ine(al# -n interiorul lor se (sesc urmtoarele elementeC o arter mic sau un ca&ilar, o venul, un vas limfatic, fibre nervoase, &recum i celule con4unctivale, fibre de cola(en, de reticulin, uneori chiar celule tinere din seria (ranulocitar i hematic# Aamelele osoase au structur obinuit, osteocitele fiind dis&use at/t n (rosimea lor c/t i ntre ele# -n cadrul acestui sistem lamelar, se reali,ea, &rin intermediul sistemului canalicular le(turi at/t ntre osteo&lastele din aceiai lamel c/t i cele din lamelele nvecinate#
77
&analul haversian4 m&reun cu ntre(ul sistem lamelar care l ncon4oar, formea, un sistem haversian sau un osteon 1tub osos2, sistemul haversian, res&ectiv osteonul, re&re,ent/nd unitatea morfofuncional a esutului osos com&act# iecare osteon este limitat &eriferic de o linie strlucitoare, linia de ciment format din esut osteoid, iar la interior este ta&etat, de asemenea, de un strat de osteoid, care formea, aa*numita limitant intern, i care se&ar sistemul lamelar de esutul con4unctivovascular din interiorul tubului Pavers# -ntre sistemele haversiene sau osteoane 1care sunt n numr de D la 7D &e un milimetru &trat2 se (sesc s&aii nere(ulate ocu&ate de lamele osoase arcuite 1sau arciforme2, constituind sistemele interhaversiene sau intermediare> aceste sisteme interhaversiene re&re,int resturi ale unor canale haversiene remaniate# SC'ELETUL 8"!63 (9 Scheletul este alctuit la adult, din +GF oase, iar dac se ia n considerare i (ene,a oaselor re,ult ++9 de oase 1sternul format din ; &iese, osul co0al la fel, sacrul din D &iese etc#2# -n ca,ul n care se includ n noiunea de os i unele &uncte de osificare, cifra este mult mai mare# Deosebim un schelet a0ial, format de coloana vertebral, ce &re,int un canal n care i (sete ad&ost mduva s&inrii# .a&tul ei cranial su&ort (reutatea ca&ului, n care se afl encefalul, i formea, &olul cranial sau su&erior al or(anismului uman# $otodat, &e laturile sale se articulea, cu toracele, &rin cele 7+ &erechi de coaste, care*l structurea, m&reun cu sternul, situat ventral, &e linia median# -n torace sunt (,duite viscerele toracice# De torace sunt le(ate membrele su&erioare 1toracice2 &rin mi4locirea centurii sca&ulare, se(mentul de rdcin a acestora, iar caudal coloana vertebral se articulea, cu centura &elvin, se(mentul de le(tur al membrelor &elvine i de susinere al viscerelor abdominale# S#:eletul trun#:!ulu! Scheletul trunchiului este format de coloana vertebral, stern i coaste# C0l0ana &erte/ral$ 8columna vertebralis9 8"!63 <9 &oloana vertebral, sau #ira spinrii, la om este com&us din ;;*;= vertebre 1vertebra Q cea ce se rsucete2, ce urmea, metameric una du& alta# Aa coloana vertebral deosebim urmtoarele &oriuni 1se(mente2C cervical 1I vertebre2, toracic 17+ vertebre2, lombar 1D vertebre2, sacrat 1D vertebre2 i cocci(ian 1=*F vertebre2# Vertebrele sacrate sunt sudate ntr*un sin(ur os 3 sacrul, iar cele cocci(iene 3 n osul cocci(ian 1coccis2# De aceia la omul adult coloana vertebral este format din += vertebre se&arate 1vertebre &ro&riu*,ise2, sacru i coccis, com&use din vertebre false# iind &rinci&alul a0 al cor&ului, coloana vertebral servete &entru el dre&t s&ri4in> ea a&r mduva s&inrii, constituie o &arte din &ereii cavitii toracice, abdominale i a ba,inului i, n sf/rit &artici& la micarea trunchiului i a ca&ului# Acestor funcii le cores&unde structura fiecrei vertebre a&arte# Verte/rele 8vertebrae9 'ertebra areC 72 o &arte masiv de s&ri4in 3 corpul> +2 un arc 1arcus2, constituit din dou 4umti simetrice, care nchid m&reun cu cor&ul vertebrei orificiul vertebral, i ;2 apofize, ce &leac de la arc# Unele a&ofi,e servesc &entru inseria muchilor 3 apofiza spinoas ne&ereche, ndre&tat dorsal, i apofizele transverse &ereche, orientate lateral, altele 3 &entru articulaia cu vertebrele vecine 3 apofizele articulare &are superioare i cele inferioare# $oate orificiile vertebrale n ansamblu formea, canalul rahidian, n care se afl mduva s&inrii# Pe arcuri, n locurile trecerii lor n cor&ul vertebrei 1&ediculii vertebrali2, sus i 4os se afl c/te o incizur 1incisurae vertebrales superiores et inferiores2# 'nci,urile vertebrelor vecine delimitea, orificiul intervertebral, &rin care trec nervii s&inali i vasele mduvei s&inrii# <sificrile anormale din aceast ,on antrenea, o stran(ulare a orificiului i le,iuni nervoase consecutive# Afar de caracterele (enerale, vertebrele diferitelor &oriuni ale coloanei vertebrale au &articulariti, care se observ mai evident n &rile de mi4loc ale fiecrui se(ment# 'ertebrele cervicale au &strat de la coaste mici rudimente, conto&ite cu a&ofi,ele transverse, care din aceast cau, se numesc transverso-costale# Ea,a acestora are un orificiu> o &arte din a&ofi,, care mr(inete orificiul &e dinainte, constituie rudimentul coastei embrionare# "rifiile transverso-costale ale tuturor vertebrelor cervicale formea, un canal intermitent# Acest canal a&r artera vertebral, care trece &rin el s&re creier, &recum i vena i nervul cu aceiai denumire# A&ofi,ele transverso*costale ale vertebrei V' au n &artea lor anterioar un tubercul * tuberculul carotid ce se observ bine, de el &oate fi com&rimat artera carotid, care trece s&re ca&, ceea ce are im&ortan &entru a o&ri scur(erile de s/n(e din ramificaiile ei# .or&urile vertebrelor
7+
cervicale, n com&araie cu cele ale vertebrelor toracice, sunt mai &uin masive, iar su&rafeele lor su&erioare i inferioare au form de a, n le(tur cu mobilitatea considerabil a (/tului# Aa vertebrele cervicale orificiile vertebrale sunt mari, de form triun(hiular, iar arcurile * subiri# A&ofi,ele s&inoase 1afar de cea a vertebrei V''2 sunt mai scurte dec/t la vertebrele toracice i bifide 1bifurcate2 la ca&t> &e ele se inser fasciculele numeroilor muchi ai (/tului# Primele dou vertebre cervicale se deosebesc foarte mult de celelalte# (tlasul3 &rima vertebr cervical, care susine craniul 3 are forma unui inel# Aocul cor&ului la el l ocu& arcul anterior, &e &artea bombat a cruia se afl tuberculul anterior# Pe faa arcului orientat s&re interiorul lar(ului orificiu vertebral se observ o foset articular &entru articularea cu a&ofi,a odontoid a vertebrei cervicale ''# Pe arcul &osterior, care cores&unde arcurilor celorlalte vertebre, din a&ofi,a s&inoas s*a &strat doar o mic ridictur 3 tuberculul posterior# -n locul a&ofi,elor articulare su&erioare, &e arc sunt fosete articulare ovale, ce se articulea, cu osul occi&ital# A&ofi,ele articulare inferioare sunt de asemenea nlocuite &rin fosete, ce se articulea, cu vertebra a doua# pistrofeul, sau axisul, * a doua vertebr cervical 3 se deosebete de vertebrele cervicale ti&ice &rin fa&tul c n &artea su&erioar a cor&ului are o apofiz odontoid, n 4urul creia se rotete atlasul m&reun cu craniul# Aceast a&ofi, a&are n &erioada embrionar a de,voltrii &rin conto&irea cu e&istrofeul a celei mai mari &ri din cor&ul atlasului# -n locul a&ofi,elor articulare su&erioare, de o &arte i cealalt a a&ofi,ei odontoide, se afl faete articulare slab bombate# De a&ofi,a odontoid se fi0ea, mai multe li(amente care o in n &o,iie normal# A&ofi,a s&inoas a a0isului este mare, iar a&ofi,ele transverse sunt mici# Pe aceste trei a&ofi,e se inser o &arte din muchii care asi(ur micarea ca&ului# 'ertebrele toracice sunt mai ti&ice, deoarece numai n &oriunea toracic se &strea, com&let structura se(mentar# :le se deosebesc de alte vertebre &rin &re,ena semifosetelor costale articulare 1la vertebrele ', R' i R'' e0ist fosete articulare2, situate &e su&rafeele laterale ale cor&ului lor, de asu&ra i sub ba,a arcului 1foveae costales superior et inferior2 1fi(# =2# Dou semifosete ale vertebrelor vecine formea, o foset de&lin &entru articulaia cu ca&ul coastei# Aa ca&tul a&ofi,elor transversale ale &rimelor ,ece vertebre toracice se afl mici faete articulare, cu care se articulea, tuberculii coastelor# A&ofi,ele s&inoase sunt ndre&tate n 4os i &arial vin una &este alta, cea ce face mai &uin mobil &oriunea toracic a coloanei vertebrale# Masa cor&ului vertebrelor toracice crete tre&tat n direcia &oriunii lombare# 'ertebrele lombare, n s&ecial, ultimele, sunt masive i se deosebesc &rin a&ofi,ele lor transverso*costale alun(ite n direcie lateral 3 &rodusul conto&irii a&ofi,elor transverse cu rudimentele coastelor lombare# Pre,ena unor mici a&ofi,e &e arc i a&ofi,ele articulare su&erioare mrete su&rafeele de inserie a &uternicilor muchi ai s&atelui# A&ofi,a s&inoas la aceste vertebre e turtit lateral i orientat dorsal, av/nd o &o,iie a&roa&e ori,ontal# )acrul are forma unui triun(hi, cu baza n sus i vrful n 4os# Mar(inea anterioar a ba,ei se ridic sub form de promontoriu# Pe su&rafaa anterioar a osului sacral, neted, concav i orientat s&re cavitatea ba,inului, se afl &atru linii transversale as&re 3 urmele sudrii cor&urilor vertebrelor sacrate# $ot aici se afl &atru &erechi de orificii sacrate anterioare 1&elviene2# Pe su&rafaa &osterioar bombat a osului se ridic creasta sacrat medie im&ar 1a&ofi,ele s&inoase conto&ite2, &aralel cu aceasta 3 dou creste articulare 1intermediare2 1a&ofi,ele articulare conto&ite2, iar lateral 3 crestele sacrate laterale 1a&ofi,ele transverse conto&ite2# -ntre crestele articulare i cele laterale e0ist &atru &erechi de orificii sacrate posterioare 1dorsale2# Situate s&re e0terior i n faa crestelor laterale 1&rile2 masele laterale ale sacrului 1rudimentele conto&ite ale coastelor sacrate2 se articulea, cu oasele ba,inului &rin intermediul suprafeelor auriculare# &analul sacrat 1canalis sacralis2, care se n(ustea, foarte mult n &artea de 4os, este o continuare a canalului rahidian 1vertebral2# Aa brbai, sacrul este mai lun(, mai n(ust i mai ncovoiat dec/t la femei# C0##!sul const din = 1mai rar din ; sau D2 vertebre rudimentare 1sudate la aduli2, la care s*a &strat doar cor&ul# :l cores&unde scheletului co,ii animalelor vertebrate# .occisul are as&ectul unei &iramide cu ba,a s&re sacru, &e el se observ a&ofi,ele articulare su&erioare i cele transverse nede,voltate ale &rimei vertebre cocci(iene# De*a lun(ul coloanei vertebrale e0ist c/teva curburi, care o transform ntr*un resort s&iralat i i confer o re,isten s&orit la diferite ncrcturi com&arativ cu o coloan drea&t# Micrile de fle0ie nainte i na&oi ale coloanei se reali,ea, cu &artici&area vertebrelor cervicale i lombare, din care motiv le,iunile sunt locali,ate mai frecvent la nivelul acestor se(mente#
7;
Oasele #ut!e! t0ra#!#e 8"!63 *9 <asele cutiei toracice sunt &re,entate de 7+ &erechi de coaste i de stern# C0astele, n numr de 7+ &erechi, au as&ectul unor &lci osoase n(uste, foarte curbate i ntru c/tva turtite# Mar(inea lor subire este ascuit# .a&tul &osterior al fiecrei coaste se articulea, cu una sau dou vertebre toracice vecine cu a4utorul capului i tuberculului, se&arate ntre ele &rintr*o &oriune n(ust 3 colul 1collum costae2 1(/tul2# Ultimile dou coaste 1R' i R''2 nu au tuberculi# Prima coast este dis&us n &lan a&roa&e ori,ontal, e foarte ncovoiat i &e su&rafaa sa su&erioar se afl o mic ridictur 3 tuberculul scalen 1du& denumirea muchiului ce se inser aici2# -na&oia lui se afl #anul arterei subclaviculare i n fa #anul venei subclaviculare# .oasta a ''*a &re,int &e faa su&erioar o tuberozitate 1tuberositas m% serrati anterioris2# Prile anterioare ale coastelor sunt cartila(inoase# .artila4ele celor a&te coaste su&erioare 1 coastele adevrate2 se articulea, cu sternul# Perechile V''' i 'R de coaste, cu a4utorul cartila4elor lor, se fi0ea, de cartila4ul coastei su&erioare, form/nd arcul costal# .artila4ele coastelor R fac &arte uneori din acest arc, ns adesea se termin liber n muchii abdominali, ca i cartila4ele coastelor R' i R'', 1coastele flotante2 )ternul este un os ne&ereche, turtit n sens ventrodorsal, situat ventral i median# :l &re,int dou feeC una ventral i cealalt dorsal, dou mar(ini laterale, o ba, sau manubriul ndre&tat cranial, un corp i un v/rf * apendicele xifoid sau ensiform% Manubriul i cor&ul sternului formea, ntre ele unghiul sternal sau un(hiul lui Aouis deschis ndrt# Aa e0tremitatea su&erioar a manubriului &e linia median, se afl o scobitur i &e &rile laterale scobiturile claviculare, &entru articulaia cu claviculele> iar mai 4os, tot &e &rile laterale, se situea, scobiturile costale, &entru articulare cu cartila4ele &erechilor '*V'' de coaste> la nivelul un(hiului lui Aouis se afl scobitura &entru coasta a doua# Scobitura &entru coasta a a&tea se afl la limita dintre cor& i a&endicele 0ifoid# Aa femei sternul este relativ mai scurt dec/t la brbai# S#:eletul %e%/rel0r Oasele %e%/rulu! super!0r 8"!63 =9 Me%/rul super!0r are un schelet format din centura sca&ular i membrul su&erior &ro&riu 3 ,is# 7# &entura scapular este alctuit din clavicul i omo&lat# * )capula 1omoplatul2 este un os &lat triun(hiular, situat n &artea dorsal a cutiei toracice, la nivelul coastelor ''*V''# <mo&latul are trei unghiuri 1superior, inferior sau vrful omoplatului, i lateral, sau articular2# Pe un(hiul lateral se afl cavitatea glenoidal, cavitas glenoidalis, medial de care este gtul omoplatului cu tuberculul supraglenoidian i tuberculul subglenoidian# Aa omo&lat e0ist trei mar(iniC marginea medial sau spinal, orientat s&re coloana vertebral, marginea superioar sau cervical, &e care distin(em incisura scapular &entru trecerea vaselor i nervilor, i marginea lateral sau axilar, orientat nafar i ntru c/tva n 4os# *aa anterioar a sca&ulei este uor e0cavat, cu +*; creste oblice &entru inseria muchiului subsca&ular, iar cea posterioar este m&rit de spina scapulei ce se termin cu o a&ofi, numit acromion, n fosa supraspinoas i fosa subspinoas> n aceste fose sunt situai muchii omonimi# Pe v/rful acromionului e0ist o fa articular &entru articularea cu clavicula# De la mar(inea su&erioar a sca&ulei ntre col i inci,ura sca&ulei devia, apofiza coracoid, ndoit nainte, iar a&oi lateral# * &lavicula este un os n form de !S% care &re,int o extremitate medial sau sternal i alta lateral sau acromial, cu feele articulare res&ective> &e faa inferioar, n a&ro&ierea e0tremitii sternale se observ tuberozitatea costal, iar s&re e0tremitatea acromial > tuberculul conoid i linia trapezoidal# +# "asele membrului superior propriu-zis sunt humerus, radius, uln, car&ul, metacar&ul i falan(ele# * +umerusul sau osul braului re&re,int un os tubular lun( ti&ic, av/nd un cor& i dou e0tremiti 1ca&ete2> ca&tul su &ro0imal se termin cu capul humerusului, se&arat &rin colul anatomic slab marcat de tuberculii mic sau trohinul #i mare sau trohiterul# $uberculul mic este situat n fa, cel mare 3 lateral, iar ntre ei trece #anul bicipital 1intertubercular2# -n &artea inferioar, tuberculii trec n creste# Poriunea de os n(ust de sub tuberculi se numete col chirurgical 1de cele mai multe ori fracturile se &roduc aici2# .reasta tuberculului mare trece n tuberozitatea deltoidian# Aa mi4locul diafi,ei, &e faa sa &osterioar este #anul nervului radial# :0tremitatea inferioar a osului &re,int trochlea humeri cu epicond$lus medialis, deasu&ra crea se afl foseta coronoid, #anul pentru nervul ulnar, foseta olecranian i capitulum humeri i cu epicond$lus lateralis 1cu fossa radialis deasu&ra2# Pe e&ifi,e se &rind muchii motori ai umrului i antebraului# Ma4oritatea fracturilor humerusului se &roduc la nivelul cor&ului, e0ist/nd riscul de le,are a nervului radial#
7=
*"asele antebraului sunt radiusul, situat lateral i cubitusul * medial# Aa cubitus, e0tremitatea su&erioar este masiv, articular &entru humerus, iar cea inferioar este redus la o su&rafa hemisferic * ca&ul ulnei, articular &entru radius, terminat cu a&ofi,a stiloid# ?adiusul are o situaie inversC e&ifi,a su&erioar, cu rol mai redus n articulaia cotului, iar cea inferioar, voluminoas, esenial n constituirea articulaiei &umnului# &ubitusul 1ulna2 la ca&tul &ro0imal are o vast su&rafa articular, n form de semilun, deschis n &artea dinainte i care lunec n tim&ul micrilor &e trohlea osului humerus# ,ncisura semilunar 1trohlear2 n &artea sa &osterioar i su&erioar este mr(init de olecran 3 a&ofi,a cotului 1 se &oate &i&i uor sub &iele2, iar n cea anterioar i inferioar 3 de apofiza coronoid# Aateral de la ba,a acesteia se vede o su&rafa articular ad/ncit 3 incizura radial, ce se articulea, cu ca&ul radiusului, iar mai 4os 3 creasta supinatorie, de care se fi0ea, muchiul su&inator al antebraului# Pe su&rafaa anterioar a diafi,ei, sub a&ofi,a coronoid, se afl tuberozitatea cubitusului &entru inseria muchiului brahial# Aa 4umtatea feei anterioare a diafi,ei se afl foramen nutricium, fa&t &rin care se e0&lic nt/r,ierile de consolidare osoas sau &seudartro,ele consecutive fracturilor situate la acest nivel# .a&tul distal al osului formea, un cap ce are n &artea orientat s&re osul radius o suprafa articular, iar n &artea medial 3 apofiza stiloid 1processus st$loideus2# * Radiusul 1radius2 are la ca&tul &ro0imal un cap 1caput radii2 cu o foset articular, care se articulea, cu ca&itulul humeral# .a&ul este ncon4urat la mar(ine de obada vertical a suprafeei articulare 1circumferentia articularis2, ce &artici& la articularea cu cubitusul# Partea n(ust de sub ca& se numete col 1collum radii2, mai 4os de ea se vede o tubero,itate 3 tuberozitatea radiusului 1tuberositas radii2# .a&tul distal al radiusului are o su&rafa articular ad/ncit destul de mare 1facies articularis carpea2, care formea, o articulaie cu oasele &rimului r/nd al car&ului# -n direcie medial i sub un(hi dre&t cu ea se afl alt su&rafa articular, ce se articulea, cu ca&tul inferior al cubitusului> lateral se evidenia, apofiza stiloid 1processus st$loideus2#
Oasele %5!n!!
"asele minii includ oasele car&ului, metacar&ului i oasele falan(elor de(etelor# &arpul este format din 9 oase scurte dis&use &e dou r/nduri> r/ndul &ro0imal, su&erior sau antibrahial com&us din os scaphoideum, os lunatum, os tri-uetrum, pisiform i r/ndul distal inferior sau car&ian format din osul trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig# "umirile oaselor cores&und ntr*o anumit msur formei lor# Prile dorsale i &almare ale fiecrui os 1iar la elementele mar(inale 3 i una din &rile laterale2 nu sunt netede, deoarece de ele se fi0ea, li(amente> &rile care &rivesc una s&re cealalt, &oart su&rafee articulare# <sul &isiform, care &are a fi n afara r/ndului i &oate fi &i&it sub &iele, la om este redus i se articulea, numai cu &iramidalul# <asele car&ului formea, o bolt, cu concavitatea s&re &alm# Metacarpul 1metacarpus2 este format din cinci oase tubulare scurte, numite oasele metacarpale, din care &rimul os metacar&ian este cel mai (ros, iar al doilea cel mai lun(# <asele metacar&iene ''*V sunt situate ntr*un r/nd, ntre ele rm/n/nd trei s&aii interosoase# Aa fiecare os metacar&ian deosebim un corp, o baz, care se s&ri4in &e oasele r/ndului distal al car&ului, i un cap, care se articulea, cu falan(a ba,al a de(etului res&ectiv# Primul os metacar&ian este &uin de&rtat de celelalte# Ea,a lui are o su&rafa articular n a, ce cores&unde unei su&rafee asemntoare a osului tra&e,# "asele degetelor# De(etele sunt n numr de cinci, numerate lateromedial de la ' la V# iecare de(et are c/te un numeC police, indice, mediu, inelar i mic# <asele care formea, de(etele se numesc falange# iecare de(et &osedC falang proximal, falanga medie i distal# ace e0ce&ie &olicele 3 de(etul mare 3 care are doar dou falan(e# iecare din aceste oase este constituit dintr*o diafi, i dou e0tremiti 1 basis et caput2 articulare cu oasele &ro0imale i distale# Oasele %e%/rulu! !n"er!0r 8"!63 ?9 Me%/rul !n"er!0r are un schelet format din centura &elvian i membrul inferior &ro&riu*,is# 7# &entura pelvian, bazinul osos, s&re deosebire de cea sca&ular, format din + oase mobile i fine, este alctuit dintr*un inel osos solid, format &osterior din osul sacrum i coccis, iar lateral din cele dou oase co0ale# "sul coxal, la r/ndul su &/n la v/rsta de 7F ani, este alctuit din trei &iese osoase &uternic solidari,ateC ilion, ischion i pubis, la unirea lor (sindu*se, ns&re lateral, cavitatea cotiloid sau acetabular dotat cu o suprafa articular semilunar &rin care se reali,ea, articulaia cu femurul# .avitatea cotiloid &re,int scobitura ischiopubian, situat &osterior de gaura ischiopubian# -n acest fel se constituie ba,inul osos ce susine viscerele i de care se articulea, membrele inferioare#
7D
- ,lionul &artici& la formarea fosei acetabulare cu corpul su, de la care n sus i &uin lateral &leac aripa 3 o lam osoas lat# -n &artea su&erioar ari&a este delimitat de creasta iliac cu cele dou buze ntre care este linia intermediar# .reasta &re,int anterior spina iliaca anterior superior i spina iliaca posterior superior# Mar(inea &osterioar a ari&ii formea, marea incizur sau scobitur ischiadic , mr(init &arial de osul ischion# Pe faa sa intern sau su&eromedial se afl fosa iliac intern, iar &osterior de ea * tuberositas iliaca 3 locul de fi0are a li(amentelor i facies auricularis, ce se articulea, cu sacrul# Pe faa e0tern a osului se afl cele . linii semicirculare, cu numeroase canalicule vasculare# Ae,area acestora, n tim&ul de&eriostrii, determin hemora(ii destul de mari# Ari&a iliac este se&arat de cor&ul ilionului &rin linea arcuata# * ,schionul este format din corp, care &artici& la formarea fosei acetabulare i ramur cu tuberositas ischiadicum> &rin unirea lor se com&letea, gaura obturat sau ischiopubian# Mai sus de tubero,itate, la mar(inea &osterioar a osului se afl spina ischiadic, se&arat de aceasta &rin mica incizur ischiadic# > /ubisul nchide ba,inul din fa# &orpul acestui os &artici& la formarea fosei acetabulare# Dou ramuri ale &ubisului 3 superioar 1ori,ontal2 i inferioar, unite una cu cealalt sub un un(hi, nchid (aura obturat din &artea su&erioar i ce*a medial# Dea lun(ul ramurii ori,ontale se ntinde creasta pubian, ce se termin cu tuberculul pubian# Aa unirea ramurii ori,ontale cu ilionul ia natere eminentia iliopubica# Sub s&ina &ubelui este situat sulcus obturatorius, delimitat de tuberculum obturatorium anterius et posterius# Pe mar(inile mediale ale ambelor oase &ubiene se afl feele ovale ale simfizei, care sunt netede i &artici& la formarea simfi,ei &ubiene# +# "asele membrului inferior propriu-zis sau oasele membrului inferior liber suntC osul femur, care formea, scheletul coa&sei> tibia i fibula, care alctuesc scheletul (ambei 1crus2> oasele tarsiene, metatarsiene i falan(ele, care formea, scheletul &iciorului# Se adau( la acestea cel mai mare os sesamoid al cor&ului, de,voltat n tendonul muchiului cvadrice&s femural, n &artea anterioar a articulaiei (enunchiului, i anume patella sau rotula# - *emurul 3 cel mai mare i cel mai lun( os tubular al omului, are la ca&tul &ro0imal un cap, se&arat de corp &rintr*un col# Aa hotarul dintre col i cor& se afl dou trohantere 3 trohanterul mare i trohanterul mic, care se unesc &e su&rafaa &osterioar a osului &rin creasta intertrohanteric, iar n fa 3 &rin linia intertrohanteric# -n &artea medial, la ba,a trohanterului mare, se vede fosa trohanteric# De*a lun(ul ntre(ii su&rafee &osterioare a cor&ului femural se ntinde linia rugoas 1aspr2, cele dou bu,e ale creia, de&rt/ndu*se una de cealat, n &artea inferioar mr(inesc su&rafaa triun(hiular a &lanului &o&liteu 1faa poplitee2# Pro0imal bu,a lateral se &relun(ete n tuberozitatea fesier# .a&tul distal al osului este format din doi condili 3 condilul lateral i cel medial, se&arai &rin fosa intercondilar# Prile laterale as&re, ntruc/tva &roeminente al condililor, se numesc epicondili# -n &artea infero*&osterioar ambii condili au su&rafee articulare, ce se conto&esc n &artea anterioar ntr*o sin(ur fa articular, ce se articulea, cu rotula, care la r/ndul ei are 0 fee, un vrf i o baz# * Scheletul (ambei este alctuit din dou oaseC tibia situat anterior i medial i peroneul, situat &osterior i lateral# * 1ibia are un corp cu trei fee, care este mai lar( la ca&tul &ro0imal, unde se formea, doi condili 3 condilul lateral #i cel medial, cu facies articularis superior, se&arai &rin proeminena intercondilar, :a este divi,at de tuberculum intercond$lare mediale et laterale n area intercondilaria anterior et posterior> e0tremitatea su&erioar &re,int o retroversie i se articulea, cu condilii femurali# Sos i dintr*o &arte a condilului lateral se afl o fa articular fibular 3 locul articulrii cu ca&ul &eroneului# .a&tul &ro0imal al cor&ului tibiei trece n &artea su&erior n tuberozitate &e faa lui e0tern se observ o creast ru(oas 1 linea m solei2 i (aura nutritiv# .a&tul distal lr(it al osului este alun(it n maleola medial i &oart o su&rafa articular concav, ce se articulea, cu astra(alul labei &iciorului> lateral de aceasta e0ist o incizur fibular, le(at &rin sindesmo, cu &eroneul# > /eroneul, cu un corp i dou e0tremiti, are forma unei ba(hete osoase# :ste un os fin, cu mic valoare mecanic# xtremitatea lui superioar, fi0at de tibie, &osed facies articularis capitis fibulae #i apex capitis fibulae, fr a &artici&a la articulaia (enunchiului# xtremitatea inferioar a &eroneului este &rev,ut cu o &roeminen alun(it, maleola lateral, ce se articulea, cu su&rafaa lateral a astra(alului# OASELE -ICIORULUI "asele piciorului sunt dis&use n trei (ru&uriC tarsul, metatarsul i oasele de(etelor#
7F
1arsul este alctuit din a&te oase s&on(ioase# Dou din ele 3 astra(alul sau talusul i calcaneul 3 formea, r/ndul &ro0imal, iar &atru 3 oasele ', '' i ''' cuneiforme i cuboidul 3 r/ndul distal# -ntre ambele r/nduri de oase n &artea medial a labei &iciorului se afl osul navicular# Metatarsul este alctuit din cinci oase tubulare, iar scheletul de(etelor 3 din falan(e#
Oasele tarsulu!
(stragalul este alctuit din corp, cap i col# .or&ul se articulea, n &artea sa su&erioar i din &ri cu oasele (ambei &rin intermediul unor su&rafee articulare trohleare lr(ite n fa# Partea osului, orientat nainte 3 ca&ul, se articulea, cu osul navicular# &alcaneul * cel mai mare din oasele tarsului, se articulea, n &artea su&erioar cu astra(alul, iar n fa 3 cu cuboidul# -n s&ate osul calcaneu este alun(it i n(roat, form/nd tuberculul calcaneului, ce servete dre&t s&ri4in c/nd stm n &icioare i ca loc de fi0are a tendoanelor musculare# De la mar(inea anterioar a calcaneului din &artea medial devia, o a&ofi, scurt i masiv 3 su&ortul astra(alului, care susine ca&ul astra(alului# "sul navicular ocu& n tars o &o,iie central i se articulea, cu toate oasele lui, afar de calcaneu# "asele cuneiforme 1', '' i '''2, dis&un/ndu*se ntr*un r/nd transversal, se articulea, &ro0imal cu navicularul, iar distal 3 cu trei oase metatarsiene> &rimul os cuneiform, ce servete dre&t s&ri4in &rimului os metatarsian, are cele mai mari dimensiuni# "sul cuboid se afl la mar(inea e0tern a labei &iciorului> el se articulea, n s&ate cu calcaneul, n fa cu oasele metatarsiene 'V i V, iar medial cu navicularul i al treilea os cuneiform#
Oasele %etatarsulu!
Metatarsul este format din cinci oase - oasele metatarsului# .a i n metacar&, &rimul os este cel mai (ros, iar al doilea 3 cel mai lun(# iecare os metatarsian are o baz, ce se s&ri4in &e tars, un cap, ce se articulea, cu falan(a ba,al a de(etului res&ectiv, i un corp# -n &artea lateral, ba,a celui de al cincilea os metatarsian este alun(it ntr*o tuberozitate, care se &oate &i&i uor &rin &iele#
Oasele de6etel0r p!#!0rulu!

"asele degetelor piciorului sunt &re,entate de falange# alan(ele sunt c/te trei n de(etele ''*V, adic falan(a &ro0imal, medie i distal, i dou 3 n nt/iul de(et * haluceleC falan(a &ro0imal i distal# $oate falan(ele n s&ecial cele mi4locii, sunt mult mai scurte, iar la de(etul al cincilea falan(a medie deseori se conto&ete cu cea un(hial# SC'ELETUL CA-ULUI 8"!63 @4 A9 )cheletul capului se mai numete craniu, i este format din +; de oase, care se (ru&ea, n dou se(mente * craniul cerebral i craniul visceral# $oate oasele craniului sunt unite ntre ele imobil, n afar de mandibul, care formea, o articulaie combinat i osul hioid nemicat 1imobil2, care e ae,at liber n re(iunea (/tului 1colului2# "eurocraniul 1cutia cranian2 este alctuit din o&t oase, dintre care &atru sunt ne&erechiC osul frontal, etmoid, sfenoid i occi&ital, iar celelalte &atru re,ult din dou &erechi de oaseC tem&oralele i &arietalele# Neurocraniul sau craniul cerebral constituie &oriunea su&erioar i &osterioar a craniului, av/nd forma unei sfere nere(ulate sau ovoidal, n cavitatea creia este ad&ostit creierul# "eurocraniul &re,int dou com&artimente din &unct de vedere to&o(rafic# Acestea sunt re,ultatul trecerii unui &lan convenional &rin (label, o formaiune situat n re(iunea frontal a neurocraniului, deasu&ra mar(inilor su&erioare ale orbitelor i &rin &rotuberana occi&ital e0tern sau inion, situat &osterior# Deasu&ra acestui &lan se (sete bolta craniului sau calvaria, iar dedesubt ba,a craniului# Ea,a craniului &re,int o fa intern n ra&ort cu faa ba,al a creierului, numit endoba, i o fa e0tern inferioar, numit e0oba,# &alota craniului sau bolta cranian este format din scuama 1sol,ul2 osului frontal, situat anterior i de scuama osului occi&ital, ae,at &osterior# -ntre ele, &e laturile calotei, se (sesc oasele &arietale i &oriunea su&erioar a scuamelor 1sol,ilor2 oaselor tem&orale# Aceste oase se unesc ntre ele &rin suturi dinate i suturi scuamoase 1sol,oase2# Sutura sa(ital, ntre mar(inile mediale ale oaselor &arietale, sutura coronal, dintre sol,ul osului frontal i oasele &arietale i sutura lambdoid, ntre oasele &arietale i sol,ul occi&italului#
7I
2olta craniului, &rivit din interior 1&e faa concav2, &re,int &e linia median a osului frontal o creast osoas, numit creasta frontal, &e care se &rinde coasa creierului i anul &entru sinusul venos lon(itudinal su&erior# 2aza craniului &re,int n alctuirea sa urmtoarele oase, nce&/nd dins&re &olul su anterior s&re cel &osteriorC &oriunea ori,ontal a osului frontal, lama ciuruit a etmoidului, cor&ul osului sfenoid cu ari&ile sale mici i mari, &oriunea &ietroas a celor dou oase tem&orale i &osterior &oriunea ba,ilar i &rile laterale ale osului occi&ital# Ea,a craniului este strbtut de o serie de (uri mari i mici, &recum i de fisuri 1cr&turi2# Aceste (uri i fisuri sunt locul de trecere &entru 7+ &erechi de nervi cranieni, &recum i &entru arterele i venele craniului i encefalului# Viscerocraniul cunoscut nc i sub denumirea (eneral de oasele feei, este un masiv osos, situat n &artea anteroinferioar a craniului# :l este constituit din 7= oase, dintre care ase sunt &erechi i dou ne&erechi, situate median# <asele ne&erechi sunt vomerul i mandibula# Vomerul m&reun cu lama &er&endicular a etmoidului m&arte n dou 4umti cavitatea na,al# Mandibula, formea, sin(ur falca inferioar i este, n acelai tim&, sin(urul os mobil al viscerocraniului 1s&lanchnocraniului2# <asele &ereche suntC ma0ilarul su&erior * centrul osos al masivului facial, ,i(omaticul, na,alul, lacrimalul, &alatinul i cornetul na,al inferior# Aceste oase sunt astfel (ru&ate i articulate ntre ele &rin suturi, nc/t dau natere cavitilor orbitare, na,ale i bucal, sediu al or(anelor de sim i al celor, care alctuiesc &oriunea iniial a a&aratului de im&ort a materiei# <asele craniului visceral &re,int o (ru& deosebit de oase n le(tur cu aceea c au o alt &rovenien filo* i onto(enetic s&re deosebire de craniul cerebral# Auat n ansamblu, craniul are o form ovoid i &re,int trei dimensiuniCun diametru antero*&osterior, unul lon(itudinal i altul transversal# Volumul cutiei craniene este cu&rins ntre 7=DG i 7DGG cm ;, iar un(hiul facial este a&roa&e de 8GG# <asele craniului au o structur com&licat# iind &late sunt formate din + lame com&acte, ntre care este substana s&on(ioas 3 di&loe# :a conine celule cu mduva roie i e strbtut de numeroase canale &rin care trec venele di&loice, care fac le(tura dintre vasele e0tra* i intracraniene i se deschid &rin orificiile emisare# Aama e0tern, neted, este aco&erit de &eriost, pericranium# Aama intern conine multe substane neor(anice i deaceea n traumatisme se s&ar(e n fra(mente mici i se numete lamina vitrea# -n re(iunea suturilor craniului &eriostul e str/ns sudat cu osul, iar n celelalte &ri ale fiecrui os a bolii craniene se (sete un s&aiu &eriostal &lin cu esut con4unctiv la0 i adi&os# -n aceste s&aii &ot a&rea abcese i hematoame# Unele oase ale craniului 1frontal, sfenoidal, etmoidal, tem&oral, ma0ila2 conin caviti cu aer 1oase &neumatice2 ce comunic cu cavitatea na,al 1sinusurile &arana,ale2# Pe lama intern a oaselor craniului sunt situate im&resiuni i ridicturi, ce cores&und circumvoluiilor creierului, &recum i am&rente a &ahimenin(elui adiacent i a vaselor lui# Oasele #ran!ulu! #ere/ral Osul 0##!p!tal "sul occipital este un os ne&ereche ce se formea, du& natere &rin unirea a &atru &oriuni osoaseC scuama 3solzul4 occipitalului, dou poriuni laterale i poriunea bazilar# Acestea ncon4ur orificiul mare occipital, care lea( canalul vertebral cu cutia cranian# Pe faa concav endocranian n centrul sol,ului occi&ital se situea, protuberana occipital intern, de la care n &rile laterale &ornesc #anurile sinusurilor transversale, iar n sus 3 #anul sinusului sagital superior# -nferior de &rotuberana occi&ital intern s&re orificiul mare occi&ital este situat creasta occipital intern# Pe faa e0ocranian n centru este aran4at protuberana occipital extern de la care &leac lateral linia nucal superioar, iar &uin mai 4os de la ea se &re,int linia nucal inferioar# /artea lateral &ereche, &e su&rafaa ei inferioar are condilul occipital, ce se unete &rintr*o articulaie cu ' vertebr cervical# Posterior de condil se (sete un orificiu instabil &entru trecerea venei emisare# Prin &artea lateral a osului occi&ital trece canalul hipoglosului strbtut de nervul hi&o(los# Pe mar(inea e0tern a &rii laterale se ataea, incizura jugular, care m&reun cu cea de &e st/nca tem&oralului, formea, gaura jugular# Prin acest orificiu trece vena 4u(ular intern, &erechea 'R, R i a R' de nervi cranieni#
79
/oriunea bazilar a occi&italului este situat anterior i su&erior de (aura occi&ital# Pe su&rafaa endocranian a &rii ba,ilare se situea, clivusul unde se ad&ostete bulbul i se (sete &untea lui Varolius i artera ba,ilar, iar e0terior 3 tuberculul faringian# Osul par!etal "sul parietal este un os &ereche, o &lac &roeminento*conve0, n centrul creia la e0terior se (sete tuberul parietal# Aa acest os se deosebesc &atru mar(iniC frontal, occipital, sagital 3 locul de articulaie cu osul &arietal de &artea o&us, i solzoas 5 inferioar# A/n( mar(inea sa(ital se (sete o gaur parietal &rin care trece o ven emisar# Pe faa intern nt/lnim #anul sinusului sagital superior i anuri arteriale# De*a lun(ul anului sa(ital su&erior sunt &re,ente numeroase de&resiuni mici, numite foveole granulare, ce ad&ostesc (ranulaiile arahnoidei# -n re(iunea un(hiului mastoidian se afl #anul sinusului sigmoid# aa e0tern &re,int dou creste numite linia temporal superioar #i linia temporal inferioar, sub care se (sete fosa tem&oral# Osul et%0!d "sul etmoid 1fi(# 772 este un os ne&ereche, situat n scobitura etmoidal a frontalului# :l se unete cu ma0ila, vomerul, osul lacrimal i osul sfenoid, lu/nd &arte la formarea ba,ei craniului, a cavitilor na,ale i a orbitelor# Partea mai dur a osului este lama perpendicular, care &arial este situat deasu&ra lamei ori,ontale n form de creasta coco#ului i alt &arte mai mare &trunde n cavitatea na,al i ia &arte la formarea se&tului na,al# Partea ori,ontal formea, lama ciuruit a etmoidului, care &rin faa sa inferioar ia &arte la alctuirea tavanului foselor na,ale# Aceasta este strbtut de o serie de orificii &rin care trec dins&re mucoasa olfactiv s&re bulbii olfactivi filetele nervilor olfactivi# Aa drea&ta i la st/n(a de lama &er&endicular se (sesc labirintele etmoidale, constituite din &lastine subiri de substan osoas# Aabirintele constau dintr*un numr de sinusuri etmoidale cu &erei subiri ae,ate n trei (ru&eC anterioare, mi4locii i &osterioare, inter&use ntre dou lame verticale de os> lama orbital 1lateral2 formea, o &arte a &eretelui medial al orbitei> lama medial formea, o &arte a &eretelui lateral al cavitii na,ale, relief/nd cornetul na,al su&erior i mi4lociu# .elulele etmoidale sunt ta&etate de tunica mucoas i comunic cu meaturile na,ale# De la &eretele medial al labirintului n cavitatea na,al at/rn dou cornete nazale 3 superior #i mediu aco&erite de tunica mucoas# Din contul acestor cornete se mrete su&rafaa tunicii mucoase a cavitii na,ale# -ntre ele se formea, meatul nazal superior# Osul te%p0ral "sul temporal este un os &ereche, n el sunt incluse or(anele au,ului i echilibrului# Prin canalele acestui os trec vase i nervi# <sul este alctuit dinC st/nca tem&oralului cu a&ofi,a mastoidian, &artea tim&anic i scuama tem&oralului 1fi(# 7+, 7;2# )tnca temporalului sau piramida e de o form triun(hiular, ndre&tat cu v/rful medial i nainte, care are feele anterioar, &osterioar i inferioar, mar(inile anterioar, su&erioar i &osterioar# Pe faa anterioar a &iramidei la unirea ei cu scuama tem&oralului se situea, tavanul urechii medii 3 tegmenul cavitii timpanice, care formea, &eretele su&erior al cavitii timpanice, unde se (sete urechea medie, cu cele trei oscioare, i labirintul osos al urechii interne# St/nca este strbtut de canalul nervului facial# S&re v/rf, &rin ea trece canalul arterei carotide interne, &recum i canalul musculotubar4 care ad&ostete muchiul tensor al tim&anului i tuba auditiv, fc/nd le(tur ntre farin(e i urechea medie# Anterior tavanul se mr(inete cu fisura petroscuamoas, iar lateral cu eminena arcuat> ea este determinat de canalul semicircular anterior i &osterior al urechii interne# De la eminena arcuat, mai a&roa&e de v/rful &iramidei, se (sesc dou orificii, ce &re,int locul ieirii nervilor pietro#i, ce se deschid n anuri omonime, orientate s&re v/rful &iramidei# Pe faa anterioar a st/ncii, s&re v/rf, se afl impresiunea trigemenului, cores&un,/nd nervului i ganglionului semilunar 6asser# Pe faa posterioar a st/ncii se afl orificiul conductului auditiv intern, &rin care trec nervii facial i vestibulocohlear# Aa ba,a st/ncii se situea, #anul sinusului sigmoid, unde se deschide orificiul venei emisare mastoidiene# Aateral de orificiul conductului auditiv intern este o deschi,tur 3 apertura extern a apeductului vestibulului, canal care ad&ostete conductul endolimfatic# Pe mar(inea su&erioar, ntre feele anterioar i &osterioar a st/ncii, se situea, anul sinusului pietros superior, care &osterior a4un(e anul si(moid, iar anterior 3 v/rful &iramidei#
78
Pe faa inferioar la ba,a st/ncii se afl apofiza stiloid> &osterior de care se deschide orificiul stilomastoidian, care &re,int orificiul &entru trecerea nervului facial i a arterei stilomastoidiene# Medial de a&ofi,a stiloid se observ fosa jugular, la care mar(inea &osterioar are o inci,ur omonim# Mar(inea anterioar a fosei 4u(ulare se mr(inete cu orificiul extern al canalului carotidian# Pe mar(inea anterioar se afl o foset pietroas la fundul creia se deschide orificiul inferior al canaliculului timpanic# Aa aduli &osterior de orificiul stilomastoidian #i orificiul auditiv extern se (sete apofiza mastoidian n interiorul creia se (sesc mici caviti care conin aer, denumite celule mastoidiene> acestea sunt n comunicare cu cavitatea tim&anic &rin antrul mastoidian 1o celul mai mare2# Medial de apofiza stiloid trece incizura mastoidian i #anul arterei occipitale# Aa mi4locul mar(inii &osterioare a &iramidei e situat orificiul extern al canalicului cohlear# /oriunea timpanic a osului tem&oral &re,int o lam curbat, situat sub &oriunea scuamoas i naintea a&ofi,ei mastoide> formea, &eretele anterior, inferior i o &arte din &eretele &osterior al meatului auditiv extern osos# )cuama temporalului are forma unei &lastine subiri ovale, aran4at vertical, a&roa&e ntr*un &lan sa(ital# De la faa temporal a scuamei &ornete apofiza zigomatic, &rin care aceasta se articulea, cu osul ,i(omatic i formea, arcada zigomatic# A&ofi,a ,i(omatic are o rdcin transversal mai &roeminent, cu o fa articular conve0, denumit tuberculul articular# Posterior de el se afl fosa mandibular care se articulea, cu condiliul mandibulei i formea, articulaia tem&oromandibular# *aa cerebral a scuamei tem&oralului, e n,estrat cu eminene cerebrale, im&resiunile circumvoluiilor cerebrale, numeroase anuri, n care sunt ad&ostite vasele san(vine menin(iene# Canalele 0sulu! te%p0ral3 &analul carotidian nce&e &e faa inferioar a st/ncii, cu orificiul su e0tern> mer(e ascendent, a&oi cotete ori,ontal, termin/ndu*se la v/rful st/ncii &rin orificiul su intern# .analul carotidian d trecere arterei carotide interne care &trunde &e aceast cale n neurocraniu# &analul nervului facial nce&e &e fundul meatului acustic intern, a&oi taie &er&endicular a0ul st/ncii i n dre&tul fisurii canalului nervului &ietros mare cotete sub un un(hi dre&t lateral, ae,at n dre&tul unirii tavanului cavitii tim&anice cu &eretele labirintic a urechii medii# -n dre&tul &eretelui &osterior al cavitii tim&anice canalul facial face o cotitur, i se ndrea&t n 4os, termin/ndu*se &e su&rafaa inferioar a st/ncii osului tem&oral cu orificiul stilomastoidian# &analul musculotubar este limitat de mar(inea anterioar a v/rfului &iramidei i scuam# :l este des&rit de un se&t n dou semicanaleC semicanalul tubei auditive i semicanalul mu#chiului tensor al membranei timpanice# &analiculul timpanic e foarte n(ust> nce&e n fossula petrosa i se deschide &e faa anterioar a &iramidei tem&oralului cu hiatul canalului nervului pietros mic> &rin el trece nervul tim&anic, ramur din nervul (losofarin(ian# &analiculul coardei timpanului nce&e de la canalul nervului facial nainte de ieirea lui din st/nc# Se deschide n fisura timpanoscuamoas, &rin ea trece o ramur a nervului facial 3 coarda timpanului, care iese din cavitatea tim&anic &rin fisura pietrotimpanic# &analiculul mastoidian, nce&e n fosa 4u(ular, intersectea, canalul facial n &artea lui inferioar i se deschide n fisura timpanomastoidian% Prin acest canalicul trece ramura auricular a nervului va(# Osul "r0ntal "sul frontal este un os ne&ereche, care se afl anterior de osul sfenoid# :ste alctuit din &atru &oriuni# )cuama 1sol,ul2 este &artea vertical a osului frontal n form de &lac conve0> formea, &eretele anterior al cutiei craniene i cores&unde frunii# :a are anterior dou tuberoziti frontale, iar &e linia median i deasu&ra rdcinii nasului se afl o &roeminen numit glabela# Sub tubero,itile frontale i lateral de (label se afl dou &roeminene ori,ontale numite arcurile sprncenoase, care formea, marginea superioar a orbitei# Pe aceast mar(ine se observ incizura supraorbitar iar uneori orificiul supraorbitar# Pe &artea lateral mar(inea su&raorbitar trece n apofiza zigomatic# Aa ba,a scuamei, n dre&tul (labelei i e0tremitii mediale a arcurilor s&r/ncenoase, se (sesc n interiorul osului sinusurile frontale, des&rite &rintr*un &erete median# Pe faa intern concav a scuamei &e linia median se observ #anul sinusului sagital superior# /artea orbitar a frontalului, &ar, &re,int o &lac fin dis&us ori,ontal, &osterior i inferior se unete cu ari&ile mari i mici ale osului sfenoid, ,i(omaticul, lacrimalul i etmoidul# Pe su&rafaa su&erioar a &lcii se observ ridicturi i im&resiuni 1am&rente2 ale circumvoluiilor cerebrale> su&rafaa inferioar e neted i*i
+G
ndre&tat s&re orbit form/nd tavanul acesteia# Pe &artea anteromedial a &rii orbitare se (sete o mic foset trohlear# Anterior i lateral se afl fosa glandei lacrimale# Pe linia median se afl inci,ura etmoidal, n care &trunde lama ciuruit a etmoidului# Mar(inile inci,urii etmoidale, inferior, sunt &rev,ute cu nite semicaviti, care &rin articulaie cu cele ale etmoidului, formea, celulele etmoidale sau sinusurile etmoidale anterioare, mijlocii #i posterioare# *aa temporal aflat dedesubtul i n s&atele liniilor tem&orale, formea, &artea anterioar a (ro&ii tem&orale i ,on de inserie a unei &oriuni din muchiul tem&oral# Osul s"en0!d )fenoidul este un os ne&ereche, care se afl n &oriunea central a ba,ei craniului, anterior de oasele tem&orale i &oriunea ba,ilar a osului occi&ital# :ste alctuit dintr*o &oriune central sau cor&, dou ari&i mari i dou mici care se ndrea&t lateral, dou a&ofi,e &teri(oidiene 1fi(# 7=, 7D2# &orpul are urmtoarele feeC su&erioar, dou laterale, anterioar, &osterioar i inferioar# -n interiorul su se (sete sinusul sfenoidal, care comunic &rin dou orificii cu fosele na,ale# Deaceea c/nd se inflamea, tunica mucoas a sinusului sfenoidal 1sinu,it sfenoidal2 &ot avea com&licaii n form deC menin(ite, abcese cerebrale, tromboflebita sinusurilor cavernoase etc# *aa cerebral, nainte este neted, delimitat na&oi &rintr*o creast, care formea, mar(inea anterioar a #anului optic la e0tremitile cruia se afl orificiile optice &rin care trec din orbit n craniu nervii o&tici# -n s&atele anului e0ist o ridictur numit tuberculul #eii# Posterior de acesta se afl #aua turceasc (,duiete (landa hi&ofi,# Aimita anterioar a eii turceti are lateral dou &roeminene mici, numite apofizele clinoide mijlocii, limita &osterioar o formea, speteaza #eii> un(hiurile su&erioare ale acestei lame au doi tuberculi numii apofizele clinoide posterioare# *eele laterale ale corpului sunt unite cu ari&ile mari i cu lamele mediale ale a&ofi,elor pterigoide, av/nd deasemenea i c/te un #an carotidian> aflat n ra&ort cu artera carotid intern i cu sinusul cavernos# (ripile mici n form de &lastine triun(hiulare &leac de &e &rile laterale ale cor&ului, naintea ari&ilor mari# Posterior i medial, ele se termin &rin apofizele clinoide anterioare i mr(inesc su&erior fisura orbital superioar# Prin ea trec n orbit nervii oculomotor 1'''2, trohlear 1'V2 i abducens 1V'2, cele trei ramuri de divi,iune ale nervului oftalmic, ramura orbitar a arterei menin(ee mi4locii# (ripile mari sunt dou a&ofi,e &uternice situate n sus i lateral, &lec/nd de &e laturile cor&ului# Pre,int fiecare urmtoarele feeC cerebral, lateral infratem&oral, orbitar# *aa cerebral, formea, o &arte din fundul fosei mi4locii a craniului# Aa &artea sa antero*medial, gaura rotund mare las s treac nervul ma0ilar# Aateral de aceast (aur se afl gaura oval &rin care trec nervul mandibular i artera menin(ee accesorie# Medial de (aura oval este orificiul venei emisare 1a lui Vesal2# -n un(hiul &osterior e0ist un scurt canal, numit mica gaur rotund &rin care trece artera menin(ee mi4locie# *aa temporal a ari&ii mari este conve0 de sus n 4os, i este m&rit &rintr*o creast transvers, numit creasta infratemporal, ntr*o fa temporal i o fa infratemporal# *aa orbitar a ari&ii mari, &atrulater, formea, &artea &osterioar a &eretelui lateral al orbitei# Sumtatea medial a mar(inii ari&ii mari formea, limita anterioar a gurii rupte anterioare i &re,int orificiul &osterior al canalului pterigoidian# Sumtatea sa lateral se articulea, cu st/nca tem&oralului# (pofizele pterigoidiene sunt dou &roeminene &e faa inferioar a sfenoidului, constituite dintr*o lam medial, care formea, &artea &osterioar a &eretelui lateral al foselor na,ale, i o lam lateral# -ntre ele se (sete fosa pterigoid# -n &artea cea mai su&erioar a fosei &teri(oidiene se observ fosa scafoidian destinat inseriei muchiului tensor al vlului &alatin# -n &artea de 4os ambele lamele sunt se&arate &rin incizura pterigoid# Ea,a a&ofi,ei e &enetrat n sens antero&osterior de un canal pterigoid n(ust, care servete dre&t trecere &entru vase i nervi ai canalului &teri(oidian# Oasele &!s#er0#ran!ulu! <asele constitutive ale viscerocraniului sunt urmtoarele &erechiC lacrimalele, na,alele, ma0ilarele, &alatinele, malarele, cornetele na,ale inferioare, i oase ne&erechi, cum sunt vomerul i mandibula# Oasele la#r!%ale "asele lacrimale sunt ae,ate &e &artea anterioar a &ereilor mediali ai orbitelor# iecare os lacrimal are + fee 1lateral i medial2# aa lateral &re,int creasta lacrimal posterioar# Anterior de aceast creast se formea, #anul lacrimal, care cu anul omonim al ma0ilei formea, fosa sacului lacrimal# 'nferior creasta se termin cu un c/rli( ce se articulea, cu ma0ilarul#
+7
Oasele na7ale "asele nazale sunt dou oase mici ae,ate unul l/n( altul ntre a&ofi,ele frontale ale ma0ilarelor, care &artici& la formarea scheletului nasului# iecare os na,al are dou fee# aa lateral este aco&erit de muchiul &ielos, mprocerus# aa medial are un an n care st nervul etmoidal anterior#
OASELE MABILARE 8"!63 @9
Maxila este un os &ereche i nere(ulat, &artici& la alctuirea eta4elor mi4lociu i inferior ale feei# <sul ma0ilar este unit cu oasele frontal, na,al, lacrimal, ,i(omatic i &alatin &rin suturi# Anatomic, ma0ilarul &re,int un cor& i &atru a&ofi,eC &alatin, ,i(omatic, frontal i alveolar 1fi(# 7F a, b, c2# &orpul maxilarului &re,int n ansamblu forma unei &iramide triun(hiulare, cu ba,a &rivind s&re cavitile na,ale i v/rful orientat s&re osul ,i(omatic# Are &atru fee * anterioar, orbitar, infratem&oral i na,al * i o cavitate mare numit sinusul ma0ilar# *aa anterioar, orientat anterolateral i uor concav# S&re mar(inea inferioar se (sesc o serie de &roeminene determinate de rdcinile dinilor ma0ilari# .ea mai evident dintre acestea este fosa canin, cu rol n conformarea reliefului facial e0tern# $ot la acest nivel se observ o de&resiune vertical &uin marcat, foseta incisiv 1mirtiform2# Posterior se situea, &roeminenele determinate de rdcinile &remolarilor, iar deasu&ra acestora o de&resiune e0tins i ad/nc, fosa canin, care &re,int o deosebit im&ortan chirur(ical, la acest nivel reali,/ndu*se tre&anarea sinusului ma0ilar n cadrul curei radicale de sinus 1o&eraia .ald5ell*Auc2# Ad/ncimea fosei canine este im&ortant n definirea raselor umane# -n &artea su&ero*medial a fosei canine se situea, gaura infraorbital 1suborbital, foramen infraorbitale2 * un im&ortant re&er n aneste,ia nervilor dentari su&eriori i anteriori# ?e&re,int orificiul de deschidere al canalului cu acelai nume 1canalis infraorbitalis4 i se situia, la a&ro0imativ D*7G mm inferior de mar(inea infraorbital i +G mm lateral de linia median# Maura infraorbital este un orificiu ovalar, cu a0ul mare dis&us transversal, de ;*= mm# Se afl &e aceeai vertical cu scobitura su&raorbital a frontalului i cu (aura mentonier# *aa orbitar este orientat su&erior i formea, &laneul orbitei# -n &artea &osterioar liber a feei orbitare, care delimitea, fisura orbitar inferioar, nce&e #anul infraorbital, &rin care trec vasele i nervul infraorbitar care traversea, &artea &osterioar a acestei fee dins&re &osterior s&re anterior, transform/ndu*se a&oi n canalul infraorbitar# Din nervul infraorbitar se des&rind nainte cu D*9 mm ca acesta s treac de (aura infraorbitar, nervii dentari superiori anteriori #i mijlocii, care trec &rin canalele dentare anterioare superioare #i mijlocii, la r/ndul lor des&rinse din canalul infraorbitar, care a4un( la rdcina dinilor anteriori i mi4locii# *aa infratemporal este dis&us &ostero*lateral i formea, &eretele anterior al fosei infratem&orale# Pre,int o &roeminen bine conturat denumit tuberozitatea maxilar, care este ru(oas i servete la articulaia cu a&ofi,a &iramidal a osului &alatin# Pe aceast tubero,itate se deschid orificiile alveolare posterioare superioare, care se &relun(esc n canalele alveolare, n care se an(a4ea, vasele #i nervii dentari superiori posteriori destinai molarilor su&eriori# *aa nazal este orientat medial, &artici&/nd la formarea &eretelui lateral al cavitii na,ale# Pe ea se distin( dou creste &entru cornetele na,ale medii i inferior# Posterior de a&ofi,a frontal se observ #anul lacrimal, care ader/nd la osciorul lacrimal i cornetul inferior, se transform n canalul nazolacrimal, &rin care comunic orbita cu meatul na,al inferior# -n &oriunea mi4locie a acestei fee se afl orificiul sinusului maxilar sau hiatul maxilar , &rin care sinusul ma0ilar se deschide la nivelul meatului na,al mi4lociu# Aa acest nivel e0ist frecvent i orificii accesorii de drena4 ale sinusului ma0ilar# aa ru(oas situat &osterior de hiatul ma0ilar &oart &e sine un an mic, sulcus pterigopalatinus seu palatinus major, care unindu*se cu anul osului &alatin se transform n canalis palatinus major# (pofiza frontal a maxilei este o lam &atrulater ascendent, a&lati,at transversal, care &relun(ete n sus un(hiul antero*su&erior al ma0ilarului, ntre oasele na,ale i lacrimale# :0tremitatea su&erioar a a&ofi,ei frontale se articulea, cu &artea na,al a osului frontal, mar(inea anterioar se articulea, cu osul na,al, iar mar(inea sa &osterioar cu osul lacrimal# aa medial &artici& la formarea &eretelui lateral al cavitii na,ale# Pe aceast fa se (sesc crestele etmoidal #i conchal# Pe faa lateral a a&ofi,ei frontale a&roa&e de mar(inea
++
&osterioar se situia, creasta lacrimal anterioar, aceasta delimitea, anul lacrimal, ce se &relun(ete &e cor&ul osului ma0ilar# (pofiza zigomatic are o form triun(hiular, faa sa su&erioar ru(oas articulea, cu osul ,i(omatic# (pofiza palatin este o lam osoas de form &atrulater care se des&rinde din re(iunea inferioar a feei na,ale a cor&ului ma0ilarului# *aa superioar ia &arte la alctuirea &laneului cavitilor na,ale 1 palatul dur4, iar n &oriunea sa anterioar, a&roa&e de linia median, se (sete orificiul canalului incisiv# *aa inferioar este ru(oas, 1am&rentele (landelor mici mucoase2, fiind &rev,ut cu numeroase orificii vasculare i &oart #anurile longitudinale, &entru vase i nervi# Prin articularea mar(inilor mediale ale celor dou &rocese &alatine se formea, &e faa su&erioar creasta nazal, care se termin anterior cu o &relun(ire triun(hiular, spina nazal anterioar# -n treimea anterioar a acestei mar(ini se deschide un canal al crui orificiu de ori(ine se (sete &e faa su&erioar a &rocesului# Acest canal se continu s&re inferior cu un an care m&reun cu cel de &e faa o&us formea, canalul incisiv, care este strbtut de nervul incisiv# /alatul dur osos se formea, &rin unirea a ase elemente osoaseC dou oase incisive, dou &rocese &alatine ale oaselor ma0ilare i dou lame ori,ontale ale oaselor &alatine i se&ar cavitatea bucal de fosele na,ale# Se distin(e palat primar, re&re,entat de oasele incisive, i un palat secundar, constituit din &rocesele &alatine ale oaselor ma0ilare i din lamelele ori,ontale ale oaselor &alatine# Prin unirea oaselor incisive cu cele dou &rocese &alatine se formea, de fiecare &arte c/te o sutur incisiv situat n dre&tul feelor distale ale incisivilor laterali &ermaneni, iar &rin unirea celor dou &rocese &alatine, &e linia median ia natere sutura palatin median# Sutura &alatin median traversea, sa(ital &alatul dur i se continu anterior i su&erior cu sutura interma0ilar, &osterior o&rindu*se &e creasta inferioar a vomerului# :a des&arte cele ase oase care alctuiesc &alatul dur i are o activitate &rleun(it &/n la maturitate 1a&ro0imativ +7 ani2,c/nd &e traiectul ei &ot a&are ,one de osificare# Sonciunea mar(inii &osterioare a &roceselor &alatine cu lamele ori,ontale ale oaselor &alatine constituie sutura palatin transvers# Posterior de aceste suturi, n a&ro&iere de molarii trei, se (sesc gurile palatine mari, c/te una de fiecare &arte# Mar(inea &osterioar a bolii &alatine este format de mar(inea &osterioar a lamelor ori,ontale ale oaselor &alatine i &re,int &e linia median o &roeminen osoas, spina nazal posterioar# /rocesul alveolar este situat n &artea inferioar a osului i, n conte0tul odontonului mai este denumit os alveolar# Prin unirea &e linia median a celor dou &rocese alveolare 1a&ofi,e alveolare2 se formea, arcada alveolar# Procesul alveolar &re,int o serie de caviti de form conic, alveolele dentare, n care sunt im&lantai dinii arcadei ma0ilare# Alveolele a doi dini vecini sunt se&arate &rin septuri interalveolare, n tim& ce alveolele dinilor &luriradiculari sunt des&rite de septuri interradiculare )inusul maxilar sau sinusul lui Pi(hmore este o ane0 &neumatic a cavitii na,ale s&at n cor&ul ma0ilei, ca unul din sinusurile &arana,ale 1sinus &aranasales2# Mucoasa sinusal este n continuitate cu mucoasa na,al# Uneori, sinusul trimite &relun(iri n &rocesele ma0ilarului, descriindu*se astfel prelungirea orbitar n &rocesul frontal, prelungirea malar n &rocesul ,i(omatic, prelungirea palatin n &rocesul &alatin i prelungirea alveolar n &rocesul alveolar# Oasele palat!ne "asele palatine 1fi(# 7I2 sunt ae,ate n &artea &osterioar a cavitii na,ale, ntre oasele ma0ilare i a&ofi,ele &teri(oide ale sfenoidului# Sunt alctuite dintr*o lam orizontal i una perpendicular i din trei a&ofi,eC apofiza piramidal aflat la unirea lamei &er&endiculare cu cea ori,ontal i apofizele orbitar #i sfenoidal situate deasu&ra lamei &er&endiculare i des&rite &rintr*o incizur sfenopalatin# .u toate c este un os mic, osul &alatin &artici& la formarea unei serii de caviti craniene 3 cavitii na,ale, bucale, orbitei i fosei &teri(o&alatine# Osul %alar "sul malar sau zigomatic, ae,at n &artea su&erioar i lateral a feei, este de form &atrulater# Are trei feeC lateral, tem&oral i orbital i dou a&ofi,e 1frontal i tem&oral2# C0rnetele na7ale !n"er!0are
+;
&ornetele nazale inferioare stau ori,ontal &e &ereii laterali ai cavitii na,ale# De la mar(inea su&erioar a cor&ului cornetului inferior &ornesc trei a&ofi,e dis&use dinainte na&oiC apofiza lacrimal * articulat cu osul lacrimal, apofiza maxilar * cea mai mare i a&licat hiatului omonim i apofiza etmoid, care se afl &e mar(inea &osterioar a cor&ului, mer(e n sus i se unete cu a&ofi,a unciform a etmoidului# V0%erul 'omerul este un os im&ar &atrulater> formea, &oriunea inferioar i &osterioar a se&tului na,al# Are dou fee i &atru mar(ini# Mar(inea lui su&erioar &re,int un an limitat de fiecare &arte de ctre o arip, care &rimete rostrul sfenoidului# Mar(inea inferioar a osului se articulea, cu creasta na,al format de oasele ma0ilare i &alatine# Mar(inea sa anterioar se articulea, cu lama &er&endicular a etmoidului i &rimete inferior cartila4ul se&tului na,al# Doar mar(inea &osterioar a vomerului este liber, delimit/nd coanele# Mand!/ula Mandibula este un os ne&ereche i mobil al craniului visceral situat n &artea inferioar a feei# :ste constituit dintr*un cor& 1n form de U2 i dou ramuri, care &ornesc de la e0tremitile cor&ului# &orpul mandibulei &re,int dou fee 1intern i e0tern2 i dou mar(ini 1su&erioar i inferioar2# *aa extern &re,int &e linia median o creast vertical, simfiza mentonier, care re&re,int vesti(iul unirii celor dou hemimandibule embrionare# Sub simfi,a mentonier se afl o &roeminen, eminena mentonier% Aateral de aceasta se (sesc alte dou &roeminene, tuberculii mentonieri De la nivelul eminenei mentoniere &ornete de o &arte i de alta c/te o creast rotun4it, linia oblic extern# Deasu&ra liniei oblice e0terne se afl un orificiu ovalar, orientat s&re su&erior, lateral i &osterior, gaura mentonier, care re&re,int deschiderea canalului mandibular &rin care iese mnunchiul vasculo*nervos mentonier# Aa nivelul feei e0terne a mandibulei, at/t la nivelul cor&ului c/t i la nivelul ramurilor, se inser o serie de muchi, care vor fi tratai descrii ulterior# *aa intern &re,int median, o linie mai mult sau mai &uin a&arent, care re&re,int ,ona de sutur a celor dou hemimandibule embrionare# De o &arte i de alta se afl &atru &roeminene 1c/te dou de fiecare &arte2, apofizele genii, care formea, m&reun spina mentonier De la a&ofi,ele (enii &ornete de o &arte i de alta c/te o creast rotun4it, linea milohioidian sau linia oblic intern# Pe linia miohioidian se inser muchiul milohioidian i muchiul constrictor su&erior al farin(elui# Ainia milo&hioidian m&arte faa intern n dou &oriuniC a2 superioar, vertical, care cores&unde cavitii bucale# -n aceast ,on se (sete foseta sublingual, care vine n ra&ort cu (landa sublin(ual# b2 inferioar, oblic inferior i lateral, care cores&unde (/tului# i n aceast &oriune se (sete o de&resiune, foseta submandibular, care vine n ra&ort cu (landa submandibular# -na&oia fosetei submandibulare se afl #anul milohioidian, care &ornete de la orificiul su&erior al canalului mandibular# Prin acest an trec vasele i nervul milohioidian# aa intern a mandibulei re&re,int sediul inseriei unor muchi, care &ot fi urmrii n ca&itolul res&ectiv# Marginea inferioar, denumit i marginea bazilar, este (roas i rotun4it, av/nd o ra, de curb mai mare dec/t mar(inea su&erioar# Marginea superioar este (roas i are o deshcidere mai mic dec/t mar(inea inferioar# Deoarece este bine individuali,at i se de,volt o dat cu dinii, resorbindu*se du& &ierderea lor, n care se afl alveolele dentare a fost numit sau arcada alveolar inferioar# Ramurile mandibulei se &re,int sub forma a dou lame osoase, &atrulatere, care sunt orinetate &osterior, su&erior i lateral# *aa extern &re,int n &artea inferioar o serie de creste osoase, dis&use oblic, n 4os i na&oi, tuberozitatea maseterian, destinate inseriei muchiului maseter# *aa intern &re,int n centrul su orificiul superior al canalului mandibular gaura mandibular &rin care &trunde nervul dentar inferior i vasele aferente#
+=
-n re(iunea inferioar a feei interne se (sesc ru(o,iti, tuberozitatea pterigoidian, care dau inserie muchiului &teri(oidian medial# Sonciunea dintre mar(inea inferioar a cor&ului mandibulei i mar(inea &osterioar a ramului ascendent constituie unghiul mandibulei# Valorile acestui un(hi vima, Marginea inferioar &re,int dou &rocese, unul anterior 1 apofiza coronoid2 i altul &osterior 1apofiza condilar2, ntre ele situ/ndu*se incizura mandibulei# Pe a&ofi,a coronoid se inser muchiul tem&oral# (pofiza condilar este situat n dre&tul un(hiului &ostero*su&erior al ramurii# :ste constituit dintr*o coloan osoas denumit colul mandibulei, care &re,int n &artea inferioar foseta pterigoidian, n care se inser fasciculul inferior al muchiului &teri(oidian lateral# Aa e0tremitatea sa su&erioar, colul mandibulei &re,int o &roeminen eli&soidal, orientat cu a0ul mare transversal, denumit condilul 3capul4 mandibulei, care &artici& la formarea articulaiei tem&oromandibulare &rin &oriunea sa articular, m&reun cu su&rafaa articular a fosei mandibulare a osului tem&oral# Osul :!0!d 8os hyoideum9 "sul hioid este un os ne&ereche, n form de &otcoav, cu o &oriune mi4locie numit cor& i dou &erechi de &relun(iri numite coarne1coarnele mari i coarnele mici2# Pioidul este un &unct de s&ri4in &entru muchii cobor/tori ai mandibulei, muchii limbii i ai farin(elui i este solidari,at &rin membrana tirohioidian# $ot &e el se inserea, muchii infrahioidieni i li(amentul stilohioidian# ENDOCADA CRANIULUI 8basis cranii interna9 8"!63 ()9 Pe ba,a unor considerente de ordin &ractic se &oate divi,a ntr*o regiune median, impar i dou regiuni laterale, simetrice, des&rite &rin c/te o linie drea&t care trece &rin a&ofi,ele clinoide# Regio mediana se sub/m&arte n trei ,one, dintre care cea &osterioar este situat a&roa&e &er&endicular i cores&unde &rii ba,ilare a osului occi&ital# Pe faa su&erioar, scobit, a &rii ba,ilare, denumit &ov/rni sau pant 1clivus2, sunt culcate mduva &relun(it, &untea lui Varolius i artera ba,ilar# Mar(inea inferioar, concav, a clivusului com&letea, anterior circumferina (urii occi&itale mari, n tim& ce &oriunea lui su&erioar se unete cu cor&ul osului sfenoid, form/nd sincondroza sfenooccipital Tona mi4locie, denumit i OselarO a re(iunii mediane cu&rinde aua turceasc, &osterior evideniindu*se dorsum sellae cu processus clinoideus posterior, n fa cu tuberculum sellae la mi4loc, iar lateral de acesta * processus clinoideus medius et anterior 1acesta din urm &roemin ca un (him&e la ba,a de im&lantare a ari&ii mici a sfenoidului2# Medial de a&ofi,a clinoid anterioar este situat canalis opticus, care vine n continuarea anului chiasmatic, ls/nd trecere s&re orbit nervului o&tic i arterei oftalmice# -ntre formaiunle osoase mai sus amintite se intercalea, scobitura numit sella turcica, care ad&ostete hi&ofi,a# Aateral de hi&ofi, sunt situate sinusurile cavernoase, im&ortante colectoare ale s/n(elui venos endocranian, cu o structur &articular# -naintea i na&oia hi&ofi,ei, sinusurile cavernoase sunt unite transversal &rin sinusurile intercavernoase, re,ult/nd astfel un cerc venos &erihi&ofi,ar# Tona anterioar a re(iunii mediane, ae,at n &lan ori,ontal, este format de &latforma de unire a celor dou ari&i mici ale sfenoidului, de lamina cribrosa ossis ethmoidalis, &e care se evidenia, crista galli cu cele dou ari&ioare ale ei, toate fiind ncadrate n incisura ethmoidalis a osului frontal# Pe lama ciuruit sunt culcai simetric bulbii olfactivi din care se des&rind firi#oarele olfactive# Acestea din urm strbat (urile lamei ciuruite, mer(/nd s&re mucoasa care aco&er tavanul foselor na,ale# Regiones laterales cu&rind cele trei (ro&i simetrice ale endoba,ei situate eta4at, ca tre&tele unei scri# *ossa cranii anterior, ntins ca un &latou accidentat, cores&unde tavanului subire al orbitei# Pre,int am&rentele circumvoluiilor lobului frontal ce se s&ri4in &e acest &erete# :ste des&rit de eta4ul mi4lociu &rin mar(inea liber a ari&ii mici a osului sfenoid# *ossa cranii media, ad/nc scobit, este situat cu o trea&t mai 4os ca cea anterioar, ntre muchia ari&ii mici a sfenoidului i mar(inea su&erioar a st/ncii tem&oralului# Aa formarea ei contribuie ari&ile mari ale sfenoidului, faa su&ero*lateral a st/ncii tem&oralului i scuama osului tem&oral#
+D
-n ea se mulea, lobul tem&oral al emisferei cerebrale res&ective# :ta4ul mi4lociu al endoba,ei &re,int o serie de orificii circulare sau alun(ite, care servesc la trecerea nervilor cranieni i a vaselor n re(iunile nvecinate# .u orbita comunicarea se reali,ea, &rin fissura orbitalis superior, care des&arte ari&a mic i mare a sfenoidului# :a ofer trecere ramurilor nervului oftalmic 1 n% lacrimalis, n% frontalis, n% nasociliaris , acesta din urm fiind situat medial i mai &rofund dec/t ceilali2, nervilor trohlear, oculomotor i abducens# Pe ari&a mare a sfenoidului se observ gaura rotund care diri4ea, ramura a ''*a a tri(emenului n fosa &teri(o&alatin, gaura oval &entru ramura a '''*a a tri(emenului nsoit de o mic arter i un &le0 venos satelit i n sf/rit, gaura spinoas &entru a% meningea media din artera ma0ilar# Poriunea dorsal a eta4ului mi4lociu este alctuit de faa su&ero*lateral a st/ncii tem&oralului# -ntre v/rful st/ncii i ari&a mare a sfenoidului se inter&une gaura rupt astu&at de un fibrocartila4, &erforat de cei doi nervi &ietroi# -n a&ro&ierea v/rfului (sim depresiunea determinat de ganglionul semilunar al nervului trigemen ascuns ntr*o dedublare a durei mater# Aateral de acesta se evidenia, eminentia arcuata determinat de celulele &neumatice &erilabirintice i tegmen t$mpani4 lam osoas subire ce des&arte cavitatea cranian de cea a tim&anului# *ossa cranii posterior este alctuit n cea mai mare &arte de osul occi&ital, a&oi de faa &osterioar a st/ncii tem&oralului i de faa intern a a&ofi,ei mastoide# .ea mai e0tins i mai ad/nc dintre toate eta4ele endoba,ei este (roa&a &osterioar, ce cu&rinde lobii occi&itali ai creierului i emisferele cerebelului# Aa mi4loc, n &unctul cel mai decliv, se remarc gaura occipital mare strbtut de mduva &relun(it, arterele s&inale i vertebrale, iar &e flancurile bulbului de nervii accesori i rdcinile s&inale ale hi&o(losului# Deasu&ra i na&oia (urii mari se evidenia, protuberantia occipitalis interna, ce se continu n 4os cu crista occipitalis interna, linia de fi0are a coasei cerebelului# Aa nivelul &rotuberanei interne se unete sulcus sagittalis cu sulcus transversus, date de sinusurile omonime ale durei mater, care se conto&esc aici ntr*un confluent sinusal ce*i las am&renta n form de cruce &e su&rafaa osoas# De o &arte i alta a (urii mari se observ canalis nervi h$poglossi &entru nervul omonim, ntovrit de un &le0 venos &ro&riu# ?emarcm, de asemenea, canalis cond$laris &rin care trece o ven emisar, res&ectiv foramen jugulare se&arat &rintr*un cordon fibros ntr*o lacun anterioar i una &osterioar# Prin lacuna anterioar 1 pars nervina2 trec nervii cranieni 'R, R i R', iar &rin cea &osterioar 1 pars venosa2 trece sinus sigmoideus, care canali,ea, s/n(ele venos din interiorul craniului# Pe faa &osterioar a st/ncii tem&oralului, deasu&ra (urii 4u(ulare, se evidenia, porus acusticus internus, &rin care intr n masivul osos a% lab$rinthi 1din a% basilaris2 i nerviiC facial, intermediu i vestibulocohlear# Mai lateral i inferior de acest loc a&are apertura externa a-uaeductus vestibuli &rin care trece canaliculul endolimfatic, lr(indu*se du& ieire i fi0indu*se ntr*o mic (ro&i, situat mai sus i medial 1fossa subarcuata2# -n &rile laterale ale acestui eta4 cranian, se observ anul si(moid s&at de acest sinus, care strbate a&oi (aura 4u(ular, lr(indu*se la e0oba,a craniului n (olful 4u(ularei# EBOCADA CRANIULUI 8"!63 (;9 Sub denumirea de e0oba, se nele(e faa inferioar 1e0tern2 a ba,ei craniului# Pe &oriunea ei anterioar se fi0ea, craniul visceral, cu&rin,/nd orbita i eta4ul ma0ilar al feei# :ste format de lama ori,ontal a frontalului 1pars orbitalis2 cu incisura ethmoidalis, n care este an(renat osul etmoid, articulat na&oi cu sfenoidul# iind o ,on comun a neuro* i s&lanhno*craniului, studiul ei va fi reluat la re(iunile to&o(rafice ale craniului visceral# $eritoriul situat na&oia acestei O,one facialeO se m&arte n dou arii ale cror limite sunt marcate &rintr*o linie transversal 1bi,i(omatic2, care unete rdcinile arcadelor ,i(omatice i alta 1bimastoidian2 care lea( a&ofi,ele mastoidiene# Partea alun(it, ncadrat de liniile amintite, este O,ona 4u(ularO a e0oba,ei craniului, n limitele creia se fi0ea, farin(ele i ia natere mnunchiul vasculo*nervos al (/tului, din unirea elementelor care &rsesc craniul &rin orificiile aflate la acest nivel# -ntre a&ofi,ele &teri(oide ale sfenoidului i cei doi condili occi&itali, situai simetric de o &arte i alta a liniei mediane, se ncadrea, masivul &atrulater ce cores&unde &rii ba,ilare a osului occi&ital, constituind tavanul farin(elui#
+F
Aa mi4loc se remarc tuberculum phar$ngeum de care se fi0ea, membrana fibroas a farin(elui# Anterior &roemin &uternic a&ofi,ele &teri(oide cu cele dou lame constituente 1 lamina medialis et lateralis2# Pe lama medial deosebim fossa scaphoidea, &entru inseria tensorului vlului &alatin i hamulus pter$goideus &e care alunec tendonul acestui muchi# Pe lama lateral n form de &alet, se evidenia, fossa pter$goidea &entru inseria &teri(oidianului medial# Aa ba,a a&ofi,ei &teri(oide distin(em o serie de canaliculi, dintre care mai im&ortant este canalis pter$goideus &entru nervul i artera omonim# Aa nivelul celor dou un(hiuri &osterioare ale &atrulaterului ba,ilar se conturea, condilii occi&itali, care str4uiesc anterolateral (aura occi&ital mare, servind ca &iese de le(tur cu atlasul# Deasu&ra lor, &rile laterale ale osului occi&ital sunt strbtute de canalis cond$laris i canalis nervi h$poglossi, descrii la endoba,a craniului# Aateral de &atrulaterul ba,ilar, ,ona 4u(ular &re,int numeroase accidente de relief i orificii# Printr*o linie convenional care unete ba,a a&ofi,ei &teri(oide cu mastoida, cele dou ,one laterale 1simetrice2 &ot fi m&rite ntr*un triun(hi &ostero*intern 1sau U4u(ular%2 i altul antero*e0tern 1sau OarticularO2# -n triun(hiul &ostero*intern elementul cel mai im&ortant este foramen jugulare, strbtut * aa cum s*a artat * de nervii cranieni 'R, R, R' i de sinusul sigmoid, care de aici se continu cu vena jugular intern# Poriunea inci&ient a acesteia din urm, (olful venei 4u(ulare, i las am&renta &e faa inferioar a st/ncii tem&oralului 1fossa jugularis2# Anterior i medial de aceast de&resiune a&are orificiul canalului carotid &entru intrarea carotidei interne, iar ntre (aura 4u(ular i carotid se inter&une o mic foset osoas 1 fossula petrosa2 n care se mulea, (an(lionul e0tracranial al (losofarin(ianului# -naintea acestei re(iuni se remarc (aura ru&t, oval i s&inoas descrise la endoba,a craniului# Posterior i lateral, la locul de formare al mnunchiului vasculonervos al (/tului, se evidenia, &re(nant processus st$loideus, iar la ba,a lui * foramen st$lomastoideum &entru nervul facial i artera stilomastoidian 1ramura arterei occi&itale2# $riun(hiul antero*e0tern al ,onei 4u(ulare este mai sim&lu construit dec/t &rimul# -n limitele lui a&ar reliefurile osoase ale articulaiei tem&oromandibulare 1de aici sinonimul de Otriun(hi articularO2# Anterior &roemin relieful rotun4it al tuberculului articular &e care alunec condilul mandibulei cu oca,ia deschiderii (urii# -na&oia acestuia &lanul osos se ad/ncete, d/nd fossa mandibularis, care rece&ionea, ca&ul articular al mandibulei# Aceast re(iune a osului tem&oral se delimitea, de &oriunea &ietroas, tim&anic i scuamoas a tem&oralului &rintr*o serie de fisuri, dintre care cea mai im&ortant este fissura petrot$mpanica strbtut de artera tim&anic anterioar 1din ma0ilar2, coarda tim&anului i li(amentul anterior al ciocanului# OTona occi&italO a e0oba,ei este alctuit de &lanul nucal al occi&italului i de &artea mastoidian a tem&oralului# Aa mi4locul ei se evidenia, (aura occi&ital mare, &e mar(inile creia se &rind membranele atlantoocci&itale# De aici urc n sus crista occipitalis externa, &entru inseria se&tului nucal, termin/ndu*se cu protuberantia occipitalis externa# De o &arte i alta a crestei occi&itale e0terne arcuiesc liniile nucale cu su&rafeele intermediare, form/nd o lar( &latform de inserie &entru muchii tra&e,, semis&inal i s&leniu ai ca&ului, sternocleidomastoidian, res&ectiv &entru muchii scuri 1dre&i i oblici2 ai ca&ului# -n &oriunea lateral a ,onei occi&itale se nal, ca un &isc cu v/rful uor ncovoiat, processus mastoideus# Medial de el se remarc incisura mastoidea, &entru inseria &/ntecelui &osterior al di(astricului mandibular i sulcus arteriae occipitalis, s&at de ramura omonim a carotidei e0terne# De &e a&ofi,a mastoid i tra(e ob/ria muchiul sternocleidomastoidian# Ca&!t$ !le 0s0ase 1! "0sele neur0> 1! &!s#er0#ran!ulu! Or/!tele 8"!63 (( A 1! C9 "rbitele &re,int caviti, care du& forma lor amintesc &iramide cu &atru fee# 2aza, sau deschiderea orbitei de forma unui &atrulater cu un(hiuri rotun4ite, re&re,int intrarea 7n orbit> ea este mr(init su&erior de muchia osului frontal, iar inferior i lateral de mar(inea ma0ilarului i a osului ,i(omatic# -n com&letarea acestora vine medial a&ofi,a frontal a ma0ilarului# /eretele medial, situat n &lan sa(ital, este format de cor&ul osului sfenoid, lama &a&iracea a etmoidului, a&ofi,a frontal a ma0ilarului i de osul lacrimal, care delimitea, ntre crestele sale foseta sacului lacrimal# Aceast fos se &relun(ete n canalis nasolacrimalis, care la r/ndul su comunic cu meatul na,al inferior# Pe
+I
acest &erete se remarc orificiile etmoidale 1foramen ethmoidale anterior et posterior2 &entru mnunchiurile vasculonervoase res&ective> &rimul se deschide n cavitatea craniului, al doilea 3 n cavitatea na,al# Peretele medial vine n ra&ort cu labirintul etmoidal i cu fosele na,ale# /eretele superior este alctuit de faa orbital a frontalului i de ari&a mic a sfenoidului, care des&art orbita de cavitatea cranian i de sinusul frontal# Pe acest &erete triun(hiular i scobit se remarc antero*lateral foseta glandei lacrimale, iar antero*medial fovea trochlearis# /eretele lateral ocu& o &o,iie vertical*oblic, fiind alctuit de feele orbitare ale osului ,i(omatic i ari&ilor mari ale osului sfenoid, &recum i de a&ofi,a ,i(omatic a frontalului# Aici (sim orificiul ,i(omaticoorbitar, &rin care orbita comunic cu fossa temporalis, i faa anterioar a feei# Aa unirea acestui &erete cu tavanul orbitei se inter&une fisura orbitar superioar, strbtut de ramurile nervului oftalmic, oculomotor, trohlear i abducens, res&ectiv de venele oftalmice# Aateral ea vine n ra&ort cu fosa tem&oral# Aa v/rful &iramidei se afl orificiul optic, canalis opticus# Prin fisura orbitar su&erioar i orificiul o&tic orbita comunic cu cavitatea craniului# /eretele inferior se com&une de faa orbitar a ma0ilarului, com&letat &e o mic ntindere de faeta res&ectiv a ,i(omaticului i de a&ofi,a orbitar a osului &alatin# Pe acest &erete (sim anul i canalul infraorbitar, &rin care orbita comunic cu &artea anterioar a feei# Peretele inferior este subire i intr n ra&ort cu sinusul ma0ilar, ceea ce e0&lic nevral(iile suborbitare n ca, de sinu,it ma0ilar 1Pa&ilian2# Prin orificiile alveolare su&erioare medii i anterioare &rin care trec nervii omonimi s&re dini orbita comunica cu alveolele dentare# -ntre &eretele inferior i lateral al orbitei este intercalat fissura orbitalis inferior, &rin care trece nervul ma0ilar# Prin fisura orbitar inferioar orbita comunic cu fosa infratem&oral i fosa &teri(o&alatin# Ca&!tatea na7al$ 8"!63 (<a4 (< /9 :ste situat deasu&ra cavitii bucale, dedesubtul e0oba,ei craniului, ntre cele dou orbite# &avitatea nazal, este com&us din dou 4umti simetrice, des&rite una de alta &rin &eretele medial sau septul nazal osos# -n com&onena se&tului na,al osos intr lama &er&endicular a osului etmoid, vomerul, sus spina nasalis a osului frontal, &osterior rostrul osului sfenoidal, inferior crista nasalis a ma0ilei i a osului &alatin# Anterior cavitatea na,al se deschide cu apertura piriform a nasului delimitat de inci,urile na,ale 1drea&ta i st/n(a2 ale oaselor ma0ilare i mar(inile inferioare ale oaselor na,ale# <rificiile &osterioare ale cavitii na,ale sau coanele, fac s comunice cavitatea na,al cu cavitatea farin(ian# /eretele superior 1tavanul foselor na,ale2 are forma unui arc boltit, alctuit dinainte na&oi deC lama ciuruit a etmoidului, cor&ul osului sfenoid, ari&ile vomerului i processus sphenoidalis a osului &alatin> n re(iunea anterioar el este format de osul na,al i cel frontal# /eretele inferior 1&odiul foselor na,ale2 este format de a&ofi,a &alatin a ma0ilei i lama ori,ontal a osului &alatin, care formea, palatum osseum, n re(iunea lui anterioar se observ orificiul canalului incisiv, &rin care cavitatea na,al comunic cu cavitatea bucal# /eretele lateral al cavitii na,ale este format de urmtoarele oaseC osul na,al, faa na,al a cor&ului ma0ilei i a&ofi,ei ei frontale, osul lacrimal, labirintul etmoidal, cornetul na,al inferior, lama &er&endicular a osului &alatin i lama medial a a&ofi,ei &teri(oide a osului sfenoid, form/nd m&reun o &latform unic, ta&etat de mucoasa na,al# Pe &eretele lateral at/rn nuntru trei cornete nazale 1su&erior, mi4lociu i inferior2, care des&art unul de altul trei meaturi nazaleC meatus nasi superior, medius et inferior# Meatul na,al su&erior, situat ntre cornetele na,ale su&erior i mediu, este de dou ori mai scurt dec/t meatul mediu> n el se deschid cellulae ethmoidales posteriores> la e0tremitatea lui &osterioar se afl foramen sphenopalatinum, care comunic cu fosa &teri(o&alatin# Puin mai sus de nivelul cornetului su&erior n cavitatea na,al se deschide sinus sphenoidalis# -n meatul na,al mediu, delimitat de cornetul mi4lociu i inferior, se deschid cellulae ethmoidales anteriores et medii i sinus maxillaris, iar la e0tremitatea sa anterioar meatul na,al mediu &rin infundibulum comunic cu sinusul frontal# -n meatul na,al inferior, situat ntre cornetul inferior i &odiul cavitii na,ale, n &oriunea lui anterioar se deschide canalul na,olacrimal> fisura dintre cornetele na,ale i se&tul na,al formea, meatul na,al comun# F0sa te%p0ral$ *ossa temporal 1fi(# +=2 este delimitat de sus i &osterior de linia infratem&oral, de 4os 3 de crista infratemporalis i mar(inea inferioar a arcului ,J(omatic, anterior 3 de osul ,i(omatic# Prin urmare, la
+9
formarea ei &artici& osul frontal, &arietal, ari&a mare a osului sfenoid, sol,ul osului tem&oral i osul ,i(omatic# osa tem&oral este ocu&at de muchiul tem&oral# F0sa !n"rate%p0ral$ *osa infratemporal 1fi(# +=2 &re,int o continuare a fosei tem&orale n 4os i este des&rit de aceasta &rin crista infratemporalis a ari&ii mari a osului sfenoid# Dre&t &erete medial al fosei infratem&orale servete lama lateral a a&ofi,ei &teri(oidiene, anterior 3 faa infratem&oral a ma0ilei i &oriunea inferioar a osului ,i(omatic> su&erior 3 faa inferioar a ari&ii mari a osului sfenoid cu (aura oval i s&inoas situate &e ea i de asemenea o &oriune mic din &artea scuamoas a osului tem&oral> &rin orificiile menionate fosa comunic cu neurocraniul# Din afar fosa infratem&oral &arial este aco&erit de ramura mandibulei# Prin fisura orbital inferioar ea comunic cu orbita, &rin fissura pterigomaxillaris cu fosa &teri(o&alatin, iar &rin orificiul mandibular cu canalul mandibulei# F0sa pter!60palat!n$ *osa pterigopalatin este delimitat anterior de ma0il i &osterior de a&ofi,a &teri(oid# .a &erete medial al ei servete lama vertical a osului &alatin, care des&arte fosa &teri(o&alatin de cavitatea na,al# -n fosa &teri(o&alatin se deschid D orificii, care conducC 72 medial 3 n cavitatea na,al 3 foramen sphenopalatinum, &rin care trece nervul i vasele cu acelai nume> +2 &ostero*su&erior n fosa medie a craniului 3 foramen rotundum, &rin el &rsete cavitatea craniului ramura '' a nervului tri(emen> ;2 anterior 3 n orbit 3 fissura orbitalis inferior, &entru nervi i vase> =2 inferior 3 n cavitatea bucal 3 canalis palatinus major, format de anurile omonime ale ma0ilei, osului &alatin i a&ofi,ei &teri(oide a osului sfenoid i &re,int o n(ustare n form de &/lnie n &artea de 4os a fosei &teri(o&alatine, din care &rin canal trec nervii i vasele &alatine> D2 3 &osterior 3 la ba,a craniului 3 canalis pter$goideus, determinat de trecerea nervilor ve(etativi 1n% pter$goideus2# osa &teri(o&alatin comunic cu alveolele dentare &rin orificiile i canalele alveolare de &e tubero,itatea ma0ilei# -art!#ular!t$ !le de &5rst$ ale #ran!ulu! .raniul la nou*nscut se deosebete &rin dimensiuni mici ale &oriunii lui viscerale n com&araie cu cea cerebral# < alt &articularitate a craniului la nou*nscut &re,int fontanelele, fonticuli# .raniul la nou*nscut &oart urmele celor trei stadii de osificare, care nc nu s*a terminat# ontanele re&re,int &ersistenele &rimului stadiu membranos, ele se afl n locul de ntretiere a suturilor, unde s*au &strat rmie de esut con4unctiv neosificat# Pre,ena lor are o mare valoare funcional, deoarece face &osibil de&lasarea considerabil a oaselor boltei craniene, datorit crui fa&t n tim&ul naterii craniul se ada&tea, la forma i mrimea canalului de natere# Se distin( urmtoarele fontanele# 72 *ontanela frontal, de form romboid, se afl &e linia median n locul ncrucirii a &atru suturiC sa(ital, frontal i a dou 4umti ale suturii coronale> dis&are la v/rsta de + ani# +2 *ontanela occipital, de form triun(hiular, se afl la e0tremitatea &osterioar a suturii sa(itale ntre dou oase &arietale situate anterior i sol,ii osului occi&ital, dis&are n decursul lunii a doua de natere# ;2 *ontanelele laterale, sunt n numr de &atru, c/te dou din ambele &ri# ontanela anterioar este numit sfenoidal, fonticulus sphenoidalis, iar cea &osterioar * fonticulus mastoideus# ontanela sfenoidal se osific n &rimele +*; luni du& natere# ontanela mastoidian se osific la sf/ritul &rimului sau n decursul anului al +*lea# ?miele stadiului al doilea de osificare sunt constituite de straturile cartila(inoase dintre anumite &oriuni nc neconto&ite ale oaselor ba,ei craniului# Deacea la nou*nscut ultimele sunt mai numeroase dec/t la adult# .avitile &neumatice ale oaselor craniului nc nu sau de,voltat# .a re,ultat al de,voltrii insuficiente a musculaturii, diferite tubercule musculare, creste i linii sunt slab &ronunate# -n absena funciei masticatorii, ma0ilarele sunt de,voltate slab, a&ofi,ele alveolare a&roa&e c li&sesc, mandibula const din dou 4umti neconsolidate# .a re,ultat craniul facial n com&araie cu cel cerebral &roemin nainte mai &uin i &re,int numai a o&ta &arte din ultimul, &e c/nd la adult acest ra&ort este de 7C=# -n creterea craniului se deosebesc ; &erioadeC &rima * &/n la v/rsta de I ani * se caracteri,ea, &rin creterea ener(ic a craniului mai ales n &artea occi&ital> a doua &erioad * de la I ani &/n la &erioada
+8
&ubertar 17+*7; ani2 * are loc o cretere nceat i uniform i a treia de la 7;*+G * +; ani * se caracteri,ea, &rin creterea intens mai ales n &oriunea facial a craniului# .reterea lent a craniului se &relun(ete i mai t/r,iu# -n acest &roces o im&ortan mare revine suturilor, deoarece ele condiionea, &osibilitatea oaselor craniului de a*i mri su&rafaa# -n &erioada senil oasele craniului deseori devin &uin mai subiri i mai uoare# .a re,ultat al cderii dinilor i al atrofiei mar(inilor alveolare ale ma0ilarelor faa devine mai scurt, mandibula naintea,, un(hiul mandibular se mrete# Modificrile de v/rst ale craniului descrise mai sus &or fi uor constatate la e0&lorarea radio(rafic ceea ce are im&ortan din &unct de vedere al dia(nosticului# De e0em&lu, &e radio(rama craniului la nou*nscut se observC 72 o serie de oase * frontalul, occci&italul, mandibula * nu s*au sudat ntr*un ntre(> +2 li&sete &neumati,area oaselor &neumatice> ;2 intervalele dintre oasele calvariei, mai ales n re(iunea fontanelelor rm/n lar(i# Modificrile ulterioare de v/rst, care se evidenia, &e radio(rame sunt urmtoareleC 7# Se constat conto&irea &oriunilor oaselor n formaiuni unitare i anumeC a2 conto&irea ambelor 4umti ale mandibulei 17*+ ani2, b2 sudarea ambelor 4umti ale osului frontal n locul sutura frontalis 1+ ani2, c2 creterea tuturor &oriunilor osului occi&ital, d2 sinosto,area cor&urilor osului occi&ital i sfenoidal ntr*un sin(ur os * osul bazilar n locul sincondro,ei sfenoocci&itale# <dat cu a&ariia acestei sinosto,e 179*+G de ani2 creterea ba,ei craniului n direcie antero*&osterioar se consider finit# +# Dis&ar fontanele i se formea, suturi cu contururi dinate ti&ice 1+*; ani2# ;# A&are i se de,volt &neumati,area# Metoda radiolo(ic este unica metod de studiere &e viu a sinusurilor &neumatice ale oaselor craniului n evoluieC a2 sinusul frontal se observ &e radio(ram la finele anului ' * de via, b2 celulele etmoidale se observ de4a n &rimii ani de via, c2 sinusul ma0ilar 1Pi(hmore2 se vede &e radio(rama nou*nscutului sub as&ectul unei trans&arene alun4ite de mrimea unui bob de ma,re# =# Scderea i cderea dinilor# D# Dis&ariia suturilor i conto&irea oaselor la adult# -art!#ular!t$ !le de seE ale #ran!ulu! .raniul la brbat n medie este mai mare dec/t la femeie# .a&acitatea craniului la brbai e de circa 7=DG cm;# Diferena &oate fi e0&licat &rin &arametrii mai mici ai cor&ului la femei# Su&rafaa craniului feminin este mai neted, deoarece ire(ularitile care se datoresc inseriei muchilor, &e craniul feminin sunt mai &uin &ronunate# Arcurile su&erciliare &e craniul feminin sunt mai slab de,voltate dec/t la brbat, fruntea are o direcie mai vertical, iar vorte0ul 1cretetul ca&ului2 este mai &lan# Uneori ns, &articularitile de se0 ale craniului sunt at/t de slab &ronunate, nc/t nu &ermit determinarea e0act a craniului individului# Mrimea relativ mai mic a craniului feminin cores&unde dimensiunilor mai mici ale cor&ului feminin i &ro&oriilor lui i nu nseamn o de,voltare mai slab a creierului la femeie n com&araie cu brbatul# CA-ITOLUL II NOIUNI DE ARTROLO.IE T!pur!le le6$tur!l0r d!ntre 0ase Clas!"!#area le6$tur!l0r d!ntre 0ase3 Mobilitatea diferitor &ri ale scheletului de&inde de felul le(turii dintre ele> aceasta, la r/ndul su, de&inde de &articularitile funcionrii diferitor &oriuni ale scheletului# A&aratul ce lea( oasele se de,volt din me,enchim, care se afl ntre mu(urii lor la embrion# :0ist dou ti&uri &rinci&ale de le(tur ntre oaseC nentreru&te i ntreru&te, sau articulaiile 1fi(# +I2> &rimele sunt mai vechi# -n stadiile tim&urii de de,voltare a embrionului la vertebratele su&erioare, &recum i la vertebratele inferioare adulte n schelet se formea, a&roa&e numai le(turi nentreru&te 1fi(# +9, +82# -n stadiile onto(enetice mai t/r,ii la vertebratele terestre se de,volt le(turi mai &erfecte 3 articulaiile ntreru&te# Afar de le(turile amintite, e0ist un ti& intermediar 3 semiarticulaia 1hemiartroz2# Le6$tur!le ne2ntrerupte# Ae(tura nentreru&t dintre oase, n care oasele sunt le(ate ntre ele &rintr*un strat continuu de esut, se numete sinartroz# Micrile n ca,ul acesta sunt foarte limitate sau li&sesc com&let#
;G
Du& caracterul esutului care lea( oasele, deosebim sinartro,e de esut con4unctiv, sau sindesmo,e 1fi(# +92, sinartro,e cartila(inoase, sau sincondro,e 1fi(# +82, i sinartro,e osoase, numite sinosto,e# )indesmozele, * re&re,int le(turile, n care unirea celor dou oase se face &rin intermediul esutului con4unctiv cu fibre cola(ene i elastice, &recum n ca,ul membranei interosoase dintre radius i uln sau ntre arcurile vertebrale &rin ligamentele galbene etc# < cate(orie a&arte a sindesmo,elor sunt suturile care e0ist ntre oasele craniului i care, sub ra&ort structural, sunt formate din esut con4unctiv (enerator de os i transformate, ca urmare a osteo(ene,ei, n os, astfel nc/t &ractic ele dis&ar ca entitate constituional# De asemenea, tot sindesmo,e sunt im&lantrile dinilor n ma0ilar 1 gomphosis2, n care dintele e unit elastic cu osul &rin esut con4unctiv# )incondroze, sunt 4onciunile n care le(tura ntre oase se face &rin cartila4 hialin sau fibros# :0em&lu de cartila4 hialin nt/lnim ntre diafi, i e&ifi, 1cartila4e de con4u(are2, n tim&ul &rocesului de cretere> fibrocartila4 (sim n amfiartro,e, &recum la nivelul simfi,ei &ubiene sau ntre cor&urile vertebrale# )inostozele, reali,ate &rin esut osos, &recum ntre ilion, ischion i &ubis, ce formea, co0alul sunt &uine n tineree, ns numrul lor crete considerabil cu v/rsta, c/nd esutul con4unctiv sau cartila(inos dintre ca&etele unor oase este nlocuit &rin esut osos# Dre&t &ild servete concreterea vertebrelor sacrale, sudarea oaselor craniului sau a celor dou &ri ale mandibulei, etc# Aici desi(ur, mobilitatea li&sete# Le6$tur!le 2ntrerupte 3 d!artr07ele sau articulaiile adevrate, care &ermit micri variate datorit discontinuitii lor, au n constituie o ca&sul articular, o cavitate, li(amente, membran sinovial, lichid sinovial, cartila4e articulare la nivelul su&rafeelor osoase i alte elemente, s&ecifice unora dintre diartro,e, &recum meniscuri, burse sinoviale, burelete cartila(inoase mar(inale etc# * )uprafeele articulare sunt n (eneral aco&erite de cartila4 hialin str/ns le(at de os, cu o su&rafa e0tern neted, av/nd o (rosime variabil i un sistem de nutriie le(at de lichidul sinovial i de &rocesul de difu,iune din ca&ilarele membranei sinoviale# * &apsula articular, ri(id sau la0, este le(at de su&rafeele articulare n vecintatea cartila4ului# :ste format, &e de o &arte, dintr*un strat intern, membrana sinovial, care conine fibre cola(enice i elastice, vase i nervi 1fi(# ;G2, cu at/t mai multe cu c/t articulaia e mai funcional &ut/nd &re,enta &lice adi&oase sau vasculare interne 1plicae s$noviales2 sau &relun(iri mai mici 1villi s$noviales2, care secret n cavitatea articulaiei un lichid dens 3 sinovia, ce servete dre&t unsoare &entru su&rafeele articulare, iar &e de alt &arte, dintr*o membran fibroas extern, conin/nd numeroase fibre cola(enice i elastice# Pre,int (rosimi variabile astfel nc/t, n ,onele mai subiri, se &ot &roduce eva(inaii ale sinovialei numite chisturi sinoviale# * &avitatea articular se numete s&aiul n(ust, mr(init de su&rafeele articulare ale oaselor i ca&sula articular# :a este ermetic nchis i &lin cu lichid sinovial, bo(at n mucin, cu rol de lubrefiere i de nutriie a cartila4ului articular# Presiunea atmosferic e0ercitat asu&ra ca&sulei, contribuie la ntrirea articulaiei# .ontactul str/ns dintre su&rafeele articulare ntr*o serie de articulaii este condiionat de tonusul sau de contracia activ a musculaturii# Afar de &rile obli(atorii descrise n articulaie intr o serie de formaiuni au0iliare# Dintre acestea fac &arte li(amentele, bureletele articulare, discurile i meniscurile intraarticulare i oasele sesamoide# * 8igamentele re&re,int fascicule sau ben,i de esut fibros re,istent# :le sunt situate n &eretele sau deasu&ra ca&sulei articulare i re&re,int nite n(rori locale ale stratului ei fibros# $rec/nd &este articulaie i fi0/ndu* se de oase, li(amentele ntresc articulaia, ns rolul lor &rinci&al const n a mr(ini am&litudinea micrii, a &reveni trecerea ei &este anumite limite# Ma4oritatea li(amentelor nu sunt elastice, dar sunt foarte re,istente# Aa unele articulaii, de e0em&lu articulaia (enunchiului, e0ist li(amente intraarticulare# * 2ureletele articulare sunt formate din cartila4 fibros, dis&us sub form de inel &e mar(inile foselor articulare, a cror su&rafa o com&letea, i o mresc# * 9iscurile #i meniscurile intraarticulare re&re,int nite lame constituite din esut con4unctiv cu &redominan de fibre cola(ene i elemente fibrocartila(inoase, situate de*a curme,iul unor articulaii ntre su&rafeele articulare i sudate la mar(ini cu ca&sula articular# Su&rafeele meniscurilor re&eta forma ca&etelor articulare ale oaselor, cu care se nvecinea, din ambele &ri# Discul divide cavitatea articular n dou ,one distincte 1de e0#, articulaia tem&oromandibular2, meniscul reali,ea, incom&let aceast divi,iune# Discurile i meniscurile au rol de con(ruen#
;7
* 2ursele i tecile sinoviale sunt s&aii mai mari sau mai mici cu &erei ta&etai de sinovial, care &ot avea comunicaii cu cavitatea articular contribuind la mrirea ei i constituie &uncte de re,isten sc,ut ale articulaiei# * "asele sesamoide sunt mici, de form oval, i se afl n a&ro&ierea unor articulaii# Unele din aceste oase se afl n (rosul ca&sulei articulare i, mrind su&rafaa fosei articulare, se unesc cu ca&ul articular 1de e0em&lu, n articulaia de(etului mare al labei &iciorului2> altele sunt ad/ncite n tendoanele muchilor ce trec &e deasu&ra articulaiei# <asele sesamoide sunt de asemenea formaiuni au0iliare ale muchilor 1ve,i ca&itolul res&ectiv2# :le i*au c&tat denumirea, deoarece seamn ntruc/tva cu seminele de susan# :lementele care in n contact su&rafee articulare sunt muchii ce aco&er articulaia, li(amentele articulare i &resiunea atmosferic# 9iartrozele se clasific du& mai multe criteriiC * du& numrul de a0e de micare 1cu una, dou sau mai multe a0e2> * du& (radele de limitare ce indic mobilitatea celor dou su&rafee articulare, una fa de cealalt> * du& numrul de su&rafee articulare> a2 articulaii sim&le, cu dou su&rafee articulare> b2 articulaii com&use, care au mai multe su&rafee n aceeai ca&sul 1de e0#, articulaia cotului2> c2 articulaii com&le0e, cavitatea crora e com&artimentali,at &rin discuri sau meniscuri 1de e0# articulaia (enunchiului2> - de asemenea e0ist articulaii combinate, se&arate anatomic, dar &use n micare &rin funcionarea mai multor muchi care le deservesc simultan 1de e0#, articulaiile radioulnare su&erioar i inferioar2> - du& forma su&rafeelor articulareC a2 artrodii 1articulatio plana2, cu dou su&rafee articulare a&roa&e &lane i care &ermit micri de alunecare> b2 articulaii cu su&rafee articulare n form de scri&ete, cu un sin(ur (rad de libertate, numite articulaii trohleare 1gingl$mus2, ca, s&re e0em&lu articulaile interfalan(iene> c2 articulaii n care una din su&rafee este un se(ment de cilindru conve0 i alta o su&rafa concav cores&un,toare, a0a fiind a0a lon(itudinal a cilindrului care se mic n su&rafaa conve0 1de e0#, articulaia radioulnar su&erioar2 1au tot un sin(ur (rad de libertate2, situaia &oate fi i invers sub ra&ortul micrii su&rafeelor 1de e0#, articulaia radioulnar inferioar> acesta este ti&ul de articulaie n &ivot 1articulatio trochoidea2> d2 articulaii cu dou su&rafee 3 concav i conve0 3 de form eli&soidal ce &ermit dou (rade de libertate 1articulatio elipsoidea2, &recum articulaia radiocar&ian> e2 articulaii cu dou su&rafee n form de a ce &ermit tot dou (rade de micare 1 articulaio sellaris2, &recum articulaia car&ometacar&ian a &olicelui> f2 articulaii cu dou su&rafee articulare rotun4ite sub as&ect de condili care &rtund n dou de&resiuni cores&un,toare de &e alt os numite condiliene 1de e0#, articulaia (enunchiului2> (2 articulaii cu su&rafeele n form de se(mente de sfer conve0 i concav> ce au trei (rade de libertate 1articulatio spheroidea seu enarthrosis2, &recum articulaia umrului i cea co0ofemural# Pentru a stabili am&litudinea micrii unei articulaii este necesar de a msura un(hiul de de&lasare e0istent ntre &o,iia de &ornire a micrii i &o,iia de de&lasare e0trem &entru fiecare a0 de micare 1(oneometria clinic2# Menionm c diartro,ele se &ot sinosto,a ca urmare a unei anchilo,e osoase, consecin a unui &roces &atolo(ic# Astfel, cartila4ul articular &oate s*i diminue,e vasculari,aia, a&r/nd a&oi anchilo,a osoas odat cu e0istena unui &roces &atolo(ic sau cu &ro(resiunea n v/rst> de asemenea &ot s se &roduc e0crescene la mar(inile cartila4ului articular, ce a&oi se osific i limitea, micrile# $otodat ncrcrile e0cesive n &erioada de cretere au efecte similare ne(ative ndeosebi asu&ra vasculari,aiei cartila4ului articular, conduc/nd la &rocese de sinosto,# 'e%!artr07ele sau se%!art!#ula !!le sunt o cate(orie de articulaii situate ntre sinartro,e i diartro,e, av/nd caractere comune ambelor forme articulare# :le &re,int o schi de cavitate ntre oasele articulare, cartila4e de le(tur i li(amente foarte &uternice, care trec de &e un os &e cellalt, srind &este cartila4e# Au mobilitate redus# -n or(anism hemiartro,ele sunt simfi,a &ubian, simfi,a manubriului sternal, simfi,ele intervertebrale#
;+
Art!#ula !!le d!n 0r6an!s% (rticulaiile sub ra&ort to&o(rafic, &ot fi clasificate n articulaii ale oaselor trunchiului, ca&ului i membrelor# Art!#ula !!le 0asel0r trun#:!ulu! com&ort urmtoarele elementeC 72 Art!#ula !!le 2ntre &erte/re 1fi(# ;72C * le(tura 7ntre corpurile vertebrelor 1 de la vertebra '' cervical &/n la sacru2 se reali,ea, cu a4utorul discurilor sau fibrocartila4elor intervertebrale# iecare din ele const dintr*un inel fibros de fascicule dense de esut con4unctiv, care se ntrees, situate n 4urul unui nucleu gelatinos elastic 3 rudimentul coardei dorsale, cu rol de amorti,are# ?u&erea ,onei &eriferice li(amentare i ieirea nucleului &ul&os cu com&rimarea consecutiv a rdcinilor nervoase i a&ariia nevral(iilor constituie afeciunea numit hernie de disc# Discurile intervertebrale sunt sudate cu &lcile de cartila4 hialinic, care aco&er su&rafeele su&erioare i inferioare ale cor&urilor vertebrelor, ntre care a&are o semiarticulaie s&ecific# Discurile constituie cel &uin un sfert din lun(imea total a &oriunii &resacrale> ele sunt deosebit de (roase n &oriunea lombar# < asemenea articulare a vertebrelor slbete, atenuia, loviturile i tot odat face coloana vertebral mai mldioas> * ntre a&ofi,ele articulare ale tuturor vertebrelor sunt articulaii adevrate, dei &uin mobile# -n &oriunea cervical i toracic ele fac &arte din cate(oria articulaiilor &lane, iar n cea lombar 3 din cate(oria articulaiilor cilindrice# De*a lun(ul su&rafeei anterioare a cor&ului tuturor vertebrelor, nce&/nd cu occi&italul i atlasul, se afl ligamentul vertebral longitudinal anterior, iar &e su&rafaa &osterioar a cor&ului vertebrelor, n interiorul canalului rahidian, * ligamentul vertebral longitudinal posterior 1fi(# ;72# Vertebrele vecine sunt unite &rin li(amente intertransversale, inters&inoase i interarculare, sau li(amente (albene# :lasticitatea considerabil a acestora uurea, munca muchilor erectori ai trunchiului# Ai(amentul su&ras&inos se ntinde &e deasu&ra a&ofi,elor s&inoase, trec/nd &e (/t n li(amentul nucal lat, care se fi0ea, de osul occi&ital# -n &oriunea sacral i cea cocci(ian vertebrele sunt unite cu a4utorul sinosto,elor n oase com&use 3 sacrul i coccisul# +2 -n &artea su&erioar coloana cervical se articulea, cu craniul, &rin intermediul unui com&le0 articular din articulaiile atlantoocci&ital i atlantoa0oidian# Art!#ula !!le atlant00##!p!tale 1fi(# ;+2 se afl ntre condilii occi&itali i feele articulare su&erioare ale atlasului, fac &arte din cate(oria articulaiilor eli&soide 1condiloide2 bia0iale i d &osibilitate de a nclina ca&ul la drea&ta i la st/n(a, nainte i na&oi# .u a doua vertebr cervical atlasul este articulat &rin dou articulaii 1articulationes atlantoaxiales2# Una din ele 3 articulatio atlantoaxialis lateralis, &ereche 3 este format din su&rafeele articulare inferioare ale atlasului i cele su&erioare ale e&istrofeului# Alt articulaie 3 articulatio atlantoaxialis mediana, ne&ereche 3 este format de a&ofi,a odontoid a e&istrofeului i arcul anterior al atlasului, care sunt str/ns unite datorit li(amentului cruciform# Articulaia a&ofi,ei odontoide face &arte din cate(oria articulaiilor unia0iale cilindrice, cu a0 vertical de rotire# -n aceast articulaie au loc micrile de rotire a ca&ului 1m&reun cu atlasul2 la drea&ta i la st/n(a# Art!#ula !!le sa#rulu! #u #0##!sul3 Unirea sacrului cu coccisul, are loc &rin intermediul cartila4ului intervertebral, nuntru cruia se (sete frecvent o cavitate nu &rea mare, fa&t ce contribuie la de&lasarea coccisului na&oi n tim&ul actului de natere# Pe faa anterioar a sacrului, de la faa &elvian &/n la v/rful coccisului se ntinde lig% sacrococc$geum ventrale, identic li(amentului lon(itudinal anterior al coloanei vertebrale# Posterior se afl dou li(amente, dintre care &rimul, lig% sacroccigeum dorsale profundum, identic li(amentului lon(itudinal &osterior al coloanei vertebrale, trece de la ca&tul inferior al &eretelui anterior care formea, canalul sacral, &e faa &osterioar a coccisului> al doilea, lig% sacrococcigeum dorsale superficiale, formea, c/teva fascicule, care &arial trec de la crista mediana a sacrului &e faa &osterioar a coccisului i aco&er din s&ate orificiul inferior al canalului sacral, &arial se ntind ntre coarnele sacrului i coccisului# Aceste li(amente cores&und ligg% flava i ca&sulelor articulaiilor intervertebrale# 8ig% sacrococc$geum laterale cores&unde ligg% intertransversaria, ce se ntind ntre ca&tul inferior al crista lateralis a sacrului i a&ofi,a transversal a vertebrei cocci(iene ' i delimitea, totodat inci,ura, situat lateral de v/rful sacrului, transform/nd*o n al cincilea orificiu sacral#
COLOANA VERTECRAL ,N ANSAMCLU I SC'IMCRILE EI ,N LE.TUR CU V+RSTA
Articularea vertebrelor 1de la vertebra '' cervical &/n la sacru2 cu a4utorul discurilor intervertebrale, articulaiilor &ereche i li(amentelor transform coloana ntr*un &ivot elastic, care n(duie micri se&arate sau
;;
combinate n 4urul a0elorC frontal, sa(ital i vertical 1fle0ie i e0tensie, nclinri laterale, rsuciri2 i micri arcuitoare 1la srituri2# Micrile ne/nsemnate dintre diferite vertebre, sum/ndu*se, asi(ur coloanei vertebrale o mobilitate considerabil# .e*a mai &uin mobil este re(iunea toracic, datorit &re,enei coastelor, &o,iiei oblice a a&ofi,elor s&inoase i fa&tului c discurile intervertebrale sunt subiri# Aa omul adult coloana vertebral normal constituie a&ro0imativ =GL din lun(imea (eneral a cor&ului i are &atru curburi n &lan sa(ital 1fi(# ;2# Dou din ele sunt bombate nainte 3 lordoza cervical i cea lombar, iar dou 3 na&oi 3 cifoza toracic i cea sacrococc$gian# .ifo,ele i lordo,ele se echilibrea, reci&roc, asi(ur/nd o direcie vertical (eneral a a0ului lun( al ntre(ii coloane vertebrale# .urburile sunt condiionate de fora de (reutate, tonusul muchilor i diferena dintre (rosimea &rilor anterioar i &osterioar ale discurilor intervertebrale# .urburile re&re,int &articulariti s&ecifice ale coloanei vertebrale a omului, le(ate de &o,iia vertical a cor&ului# Aa nou*nscut coloana vertebral este a&roa&e drea&t i curburile ei, caracteristice adultului, sunt slab e0&rimate# Aordo,a cervical a&are c/nd co&ilul nce&e s !in ca&ul%, adic atunci c/nd se o&une cderii lui nainte# Mai t/r,iu, c/nd co&ilul nce&e s ad, iar a&oi s stea n &icioare i s umble, a&ar cifo,a toracic, lordo,a lombar i cifo,a sacrococci(ian care ns se formea, definitiv cam la 7D ani# Deformarea lateral a coloanei vertebrale 3 scolioza, care deseori se observ la colari, este le(at de &articularitile de v/rst ale cor&urilor vertebrelor i ale discurilor intervertebrale> ea se de,volt n ca,ul neres&ectrii normelor i(ienice 1nlimea bncilor nu cores&unde staturii, clasa este &rost sau neuniform luminat, i(norarea &articularitilor vi,uale i auditive individuale ale elevilor etc2# Scolio,a se cori(ea, cu a4utorul (imnasticii ns, firete, e mai bine s &revenim a&ariia ei# Aa btr/nee coloana vertebral se scurtea, 1uneori cu 7GL2 din cau,a micorrii cor&urilor vertebrelor i a discurilor intervertebrale# Deseori, &aralel cu aceasta, a&are o mare curbur a re(iunii toracice 3 cocoa#a btrneei# Micrile coloanei vertebrale sunt &osibile n 4urul unui a0 transversal 1&entru micrile de fle0ie i e0tensie2, n 4urul unui a0 sa(ital 1&entru nclinaia lateral2, n 4urul unui a0 vertical ce trece &rin centrul discului intervertebral 1&entru micrile de rotaie sau torsiune2# Art!#ula !!le t0ra#elu! 1fi(# ;;2# Sunt re&re,entate &rin articulaiile coastelor cu vertebrele i le(turile cartila(elor costale cu sternul# Art!#ula !!le #0st0&erte/rale includ articulaiile ca&ului costal i articulaiile costotransversare# Articulaiile ca&ului costal sunt diartrose &laniforme, ce se reali,ea, ntre ca&ul coastelor i cor&ul vertebrelor toracice, fiecare coast articul/ndu*se cu cor&ul a dou vertebre vecine 1fac e0ce&ie coastele ', R' i R'' care vin n contact numai cu vertebra cores&un,toare2# .a&sula lor articular e subire, se &rinde &e mar(inile su&rafeelor articulare, av/nd ca li(amenteC - 8igamentul radiar care se rsfir n evantai de la ca&ul coastei la cele dou vertebre toracice cu care se articulea,# - 8igamentul intraarticular care lea( creasta ca&ului costal cu discul intervertebral, m&rind cavitatea articular n dou com&artimente# Acest li(ament li&sete la coastele ', R' i R''# Art!#ula !!le #0st0trans&ersare sunt diartrose &laniforme reali,ate ntre tuberculul costal i faeta articular de &e a&ofi,ele transverse ale vertebrelor toracice# .a&sula lor articular e slab, este ntrit deC - 8igamentum costotransversarium superius et laterale ce se ntind ntre colul costal, res&ectiv a&ofi,a transversal i arcul vertebrei su&raiacente# - 8igamentum lumbocostale lea( a&ofi,a transvers a vertebrei A' cu coasta a R''*a# - 8igamentum costotransversarium unete colul coastei cu a&ofi,a transvers a vertebrei res&ective# Art!#ula !!le stern0#0stale# ?e&re,int diartro,e, reali,ate ntre inci,urile costale ale sternului i e0tremitatea anterioar a cartila4elor &rimelor I coaste# :0ce&t/nd &rima, fiecare articulaie &re,int dou le(turi sinoviale rudimentare, av/nd ca li(amenteC * 8igamentul intraarticular care m&arte cavitatea articular n dou com&artimente> ligamentul sternocostal radiat aternut n form de evantai &e faa anterioar a sternului# -ntre cartila4ele coastelor V''*'R le(tura se reali,ea, &rin articulaii fi0e sau semimobile 1 articulationes interchondrales2, care &ermit mici alunecri cu oca,ia micrilor res&iratorii# -ntre cor&ul i manubriul sternului, res&ectiv ntre cor&ul acestuia i a&endicele 0ifoid se intercalea, c/te o sincondro,, ntrit de &eriostul sternului#
;=
T0ra#ele 2n ansa%/lu 8F!63 *9 .utia toracic servete dre&t ba, osoas &entru &eretele cavitii toracelui i &artici& la a&rarea unor or(ane im&ortante 3 inima, &lm/nii, ficatul# Pre,ena cartila(elor costale face cutia toracic elastic# :a este de asemenea un loc de inserie &entru muchii res&iratorii i muchii membrelor su&erioare# orma cutiei toracice &oate fi com&arat cu un con, al crui v/rf este tiat, iar ba,a oblic tiat este orientat n 4os# Dimensiunea ei sa(ital este mai mic dec/t cea transversal> n seciune ori,ontal ea are form de mu(ure# < asemenea form este &ro&rie numai omului i a a&rut n le(tur cu transformarea membrelor su&erioare n or(an de a&ucat, iar a&oi n or(an al muncii# Aa ma4oritatea animalelor cutia toracic este turtit lateral# Aa nou*nscut se &strea, asemnarea cu aceast form filo(enetic &rimar# .hiar i la elevii claselor inferioare se mai observ foarte desluit rotun4imea mai &ronunat a cutiei toracice i nclinarea mai mic a coastelor dec/t la aduli# Aceasta este una din cau,ele, datorit creia co&iii res&ir mai &uin ad/nc, ns mai des# .o&iii cu sistemul muscular nede,voltat i cu &lm/nii slabi au cutia toracic mai &lat, care &are a fi n stare de com&resie# Pentru asemenea co&ii au mare im&ortan e0erciiile fi,ice s&eciale# Aa rahitici sternul este foarte ieit nainte 1!&ie&t de (in%2# Aa aduli forma cutiei toracice este su&us unor variaii individuale, care de&ind n mare msur de felul de via i de,voltarea fi,ic# Deseori la femei ea este mai scurt i mai rotun4it dec/t la brbai# Aa btr/ni din cau,a curburii re(iunii toracice a coloanei vertebrale, cutia toracic se scurtea, i se las n 4os, curbura coastelor se reduce i ele se de&lasea, nainte, dimensiunea antero*&osterioar se mrete din nou, iar cea transversal 3 se micorea,# Le6$tur!le d!ntre 0asele #ran!ulu! Articulaiile dintre oasele craniului &re,int n ma4oritatea lor sinartro,eC suturi &e craniile adulilor i membrane interosoase 1fontanele2 &e craniile nou*nscuilor, ceea ce reflect de,voltarea oaselor bolii craniene &e ba,a esutului con4unctiv i de&inde de funcia lor &redominat de &rotecie i sincondro,ele craniului# Unica diartro, a craniului este articulaia tem&oromandibular &ereche, care unete mandibula cu ba,a craniului# )uturile craniului# Ma4oritatea oaselor craniene se unesc &rin le(turi fibroase, numite sindesmoze i suturi# Dintre suturile calotei craniene menionmC sutura coronar ntre sol,ul frontalului i cele dou oase &arietale> sutura lambdoidal aflat ntre oasele &arietale i sol,ul occi&italului> sutura sagital - &e linia median a calvariei, ntre oasele &arietale> sutura scuamoas * ntre mar(inea inferioar a &arietalului i sol,ul osului tem&oral# Alte suturi craniene sunt denumite du& oasele care &artici& la formarea lorC sfenofrontal, sfenoetmoidal etc# S!n#0ndr07ele #ran!ulu! Acestea cores&und lamelor de esut cartila(inos, care sudea, iniial &iesele osoase ale ba,ei craniului# Dintre sincondro,ele constante, menionmC sfenooccipital, sfenopietroas, petrooccipital, intraoccipital posterioar, intraoccipital anterioar 1situat anterior de (aura mare a osului occi&ital2 i intrasfenoidal, aflat ntre &resfenoid 1cor&, ari&ile mici2 i postsfenoid 1ari&ile mari i a&ofi,ele &teri(oidiene2 ce se obliterea, du& natere# Art!#ula !a te%p0r0%and!/ular$ 8"!63 <F4 <*9 (rticulaia temporomandibular * este o articulaie dubl, de ti& condilian, cu un com&artiment 1eta42 su&radiscal 1su&erior, disco*tem&oral2 i unul infradiscal 1inferior, condilo*discal2, av/nd dou sinoviale se&arate# -n fond se &oate vorbi des&re &atru articulaii care funcionea, coordonat i sincron# Articulaia tem&oromandibular este sin(ura articulaie mobil a craniului# Su&rafeele articulare suntC ca&ul mandibulei, cavitatea (lenoidal 1fossa mandibularis2 i tuberculul articular de &e osul tem&oral# -ntre cele dou su&rafee articulare se ntreru&e un menisc intraarticular format din esut fibrocartila(inos# .a&sula articular este foarte la0# Ai(amentele articulaiei sunt urmtoareleC ligamentul lateral> li(amentul sfeno*mandibular> li(amentul stilo*mandibular# Articulaia &ermite efectuarea a trei feluri de micri i anumeC micri de coborre i de ridicare ale mandibulei, micri de &roiecie nainte i na&oi, micri de lateralitate ale mandibulei#
;D
ARTICULAIILE OASELOR MEMCRULUI SU-ERIOR
Art!#ula !!le #entur!! s#apulare Se reali,ea, ntre cele dou oase ale centurii sca&ulare, i ntre clavicul i stern, &rin care centura sca&ular se &rinde de trunchi# Art!#ula !a a#r0%!0#la&!#ular$ este o diartro, &laniform cu micri limitate, format de acromion i e0tremitatea lateral a claviculei# -ntre feele articulare se (sete frecvent un disc fibrocartila(inos, care se&ar incom&let cavitatea articular n dou com&artimente# Pe &artea su&erioar ca&sula este ntrit de un sin(ur li(ament# .ontactul ntre clavicul i omo&lat este meninut de lig% coracoclaviculare, mult mai &uternic dec/t &rimul, format din dou &ri distincte 1lig% trapezoideum i lig% conoideum2 cu &unct de &lecare de &e a&ofi,a coracoid i inseria &e linia i tubero,itatea omonim a claviculei# Art!#ula !a stern0#la&!#ular$3 Aceasta este o diartro, selar, care se reali,ea, ntre e0tremitatea medial a claviculei i inci,ura clavicular a manubriului sternal, ntre care se afl un fibrocartila4 * discul articular, ce m&arte cavitatea articulaiei n dou com&artimente# .a&sula articular este de natur fibroas con4unctiv, fiind ntrit at/t ventral c/t i dorsal de c/te un li(ament sternoclavicular anterior 1mai &uternic2 i res&ectiv, &osterior# -ntre e0tremitile mediale ale celor dou clavicule se ntinde li(amentul interclavicular, care trece &este inci,ura 4u(ular a sternului i reali,ea, sincroni,area micrilor celor dou clavicule i deci a celor dou centuri sca&ulare# Micrile n aceast articulaie, se efectuea, n 4urul a dou a0eC sa(ital, deci ventrodorsal i vertical, &er&endicular &e &rimul# Art!#ula !!le eEtre%!t$ !! %e%/rulu! super!0r l!/er Art!#ula !a u%$rulu! sau articulaia scapulohumeral# :ste cea mai mobil diartro, din or(anismul uman, fiind o articulaie sferoid, care se reali,ea, ntre cavitatea (lenoid a sca&ulei i ca&ul osului humerus# .ele dou su&rafee articulare nu se &otrivesc, av/nd n vedere ntinderea lor diferit, ntre ele e0ist/nd un inel (lenoidian fibrocartila(inos# .a&sula articular este ntrit &rin &re,ena mai multor li(amente, care la co&ii sunt foarte &uin de,voltate i la0eC * ligamentul coracohumeral, &uternic, menine sus&endat ca&ul humeral n cavitatea articular> * ligamentele glenohumerale ventrale i anumeC su&erior, mi4lociu i inferior 1 supraglenosuprahumeral, res&ectiv, preglenosubhumeral2 care &leac de la circumferina (lenei sca&ulare, de la (/tul anatomic ctre cei doi tuberculi humerali# Articulaia sca&ulohumeral are ra&oarte cu urmtoarele burse seroaseC subcoracoidian, subsca&ular i bursa coracobrahial, ce &ot fi sediu al &roceselor reumatismale sau se&tice# uncional, articulaia umrului are trei (rade de libertate# Micrile &osibile sunt fle0ia i e0tensia n 4urul a0ei frontale, abducia 3 adducia n 4urul a0ei sa(itale, iar n 4urul a0ei verticale rotaia medial i lateral, &recum i micri circulare# Art!#ula !a #0tulu! 1fi(# ;F2 reunete ; oase n aceiai ca&sul articular# Se com&une din ; articulaiiC articulaia humeroradial se face ntre ca&itulul humeral i fosa articular a ca&ului radiusului, este un troho(in(lim> articulaia humeroulnar se reali,ea, ntre trohlea humeral i inci,ura trohlear a ulnei, este un (in(lim# $o&o(rafic, din articulaia cotului mai face &arte i articulaia radioulnar proximal care are loc ntre circumferina articular a radiusului i inci,ura radial a ulnei> forma articulaiei e cea cilindric# Pre,int o ca&sul ntrit de li(amente anterioare, &osterioare i colaterale 1ulnar i radial2# Afar de aceasta, colul osului radius este meninut n inci,ura radial a cubitusului cu a4utorul unui li(ament n form de inel# -ntre sinovial i manonul fibros al ca&sulei e0ist, la nivelul fosetelor, mase adi&oase ce fr/nea, am&litudinea ma0im a micrilor# Articulaia cotului este o articulaie trohleartro, cu conducerea osoas ce &ermite fle0ie 1=G G2 i e0tensie 179GG2 n 4urul unui a0 transversal# G0n# !un!le rad!0ulnare #u&rind le(turile articulare i membranoase ntre radius i uln# (rticulaia radioulnar superioar anatomic face &arte din articulaia cotului# :ste o articulaie trohoid 1n !&ivot%2 com&letat de li(amentul inelar descris mai sus# Ai(amentul &atrat, situat sub inci,ura radial a ulnei, se fi0ea, de radius la limita treimii su&erioare i mi4locii a colului# Se ntinde n micarea de su&inaie, &e care o limitea,#
;F
Membrana interosoas antebrahial este o formaiune fibroas &uternic, ntins ntre mar(inile omonime ale radiusului i ulnei# .om&letea, s&aiul dintre aceste dou oase i are rol n transmiterea forelor de la e0tremitatea su&erioar a ulnei la cea inferioar a radiusului# (rticulaia radioulnar inferioar, biomecanic este tot o articulaie trohoid, alctuit de inci,ura ulnar a radiusului i ca&ul ulnei, com&letate de un fibrocartila4 numit !li(amentul triun(hiularO i de li(amente de im&ortan minor# Din &ucnt de vedere biomecanic articulaia cotului i 4onciunile radioulnare constituie un a&arat unic, n care se reali,ea, micri de fle0ie*e0tensie i micri de &ronaie 3 su&inaie# Art!#ula !!le %5!n!! Art!#ula !a rad!0#arp!an$ este o diartro, condilian sau eli&soidian, reali,at ntre su&rafaa articular &re,entat de e&ifi,a distal a radiusului, ntre(it de li(amentul triun(hiular fibrocartila(inos radioulnar i su&rafaa articular alctuit de trei oase din r/ndul &ro0imal al car&ului# <sul &i,iform nu &artici& la aceast articulaie# .a&sula articular se &rinde &e circumferina e&ifi,ei distale a radiusului i &e &rile ventrale i dorsale neaco&erite de cartila4ul articular ale oaselor din &rimul ir al car&ului# Destul de dens, ca&sula &re,int i li(amente de ntrire volare, dorsale i colaterale# Micrile n articulaia radiocar&ian se fac n 4urul unui a0 antero*&osterior ce trece &rin ca&ul osului mare 3 abducia radial 17DG2 i ulnar 1=GG2, de asemenea n 4urul a dou a0e transversale ce trec &rin osul mare, &entru fle0ia dorsal 19GG2# Art!#ula !a %ed!0#arp!an$ este o diartro, &laniform 1cu micri reduse de alunecare2, ntre r/ndul &ro0imal i cel distal al oaselor car&iene, av/nd o cavitate articular unic, ce emite &relun(iri ntre oasele care &artici& la formarea articulaiei# iecare os este le(at de osul vecin &rin li(amente intercar&iene interosoase, iar osul &isiform de c/rli(ul osului hamat &rintr*un li(ament s&ecial 1 lig% pisohamatum2# .a&sula articulaiei mediocar&iene mai este ntrit de li(amentele intercar&iene &almare i dorsale# Art!#ula !!le #arp0%eta#arp!ene i !nter%eta#arp!ene# Prima articulaie se formea, ntre oasele r/ndului distal al car&ului i ba,ele oaselor metacar&iene# Dintre ele &atru 1''*V2 fac &arte din cate(oria articulaiilor &lane, cu ca&sulele foarte ntinse# Aceste articulaii sunt ntrite de li(amentele &almare i dorsale# Prima articulaie car&ometacar&ian 1ntre tra&e, i ba,a &rimului os metacar&ian2 este n a# :a n(duie s a&ro&iem de(etul mare de arttor, s*l de&rtm de el, s aducem de(etul mare n faa tuturor celorlalte, s facem cu el micri circulare# Art!#ula !!le !nter%eta#arp!ene se (sesc ntre ba,ele oaselor car&iene ''*V* ca&sula lor este comun cu ca&sula articulaiilor car&ometacar&iene i este consolidat de li(amentele dorsale i &almare 1 ligg% metacarpalia dorsalia et palmaria2 ale metacar&ului, care trec transversal i unesc oasele metacar&iene nvecinate# :0ist de asemenea li(amente metacar&iene interosoase care se afl n interiorul articulaiilor i unesc feele oaselor metacar&iene contactante# Art!#ula !!le %eta#arp0"alan6!ene se reali,ea, ntre su&rafaa articular 1conve02 a ca&ului metacar&ienelor i su&rafaa articular 1concav2 a ba,ei falan(elor &ro0imale# -ntre cele dou fee ce vin n contact e0ist o dis&ro&orie, ca&ul metacar&ienelor de&ind mult cavitatea (lenoid, incon(ruen com&ensat de un fibrocartila4 care mrete &latforma de rece&ie a falan(elor# .a&sula este fi0at i foarte subire &e faa dorsal# :a este ntrit de li(amentele colaterale, dou &entru fiecare articulaie 1lateral i medial2# Pe faa &almar, ntre metacar&ienele ''*V, articulaiile metacar&ofalan(iene sunt unite ntre ele &rin li(amentele metacar&iene transverse &rofunde, care fu,ionea, cu tecile tendoanelor muchilor fle0ori i cu ca&sulele articulare, fiind ancorate i &e li(amentele colaterale# Articulaiile metacar&ofalan(iene au form sferic, ns micrile n 4urul a0ului vertical sunt e0cluse n ele datorit a&aratului li(amentar# Aa dar, micrile sunt de fle0ie*e0tensie i abducie*adducie# Art!#ula !!le !nter"alan6!ene ale m/inii sunt alctuite de le(turile dintre falan(ele mi4locii i cele terminale sau un(hiale# Sunt toate diartro,e trohleare 1(in(limuri &ure2, ca&etele falan(elor av/nd nfiarea unor trohlee, iar ba,ele &re,ent/nd caviti (lenoidale cu o dun( antero&osterioar &roeminent# Micrile care se &ot efectua suntC fle0ia i e0tensia n 4urul unor a0e transversale# Art!#ula !!le %e%/rel0r !n"er!0are 8Hun#turae %e%/r! !n"er!0r!s9 Aa membrele inferioare, ca i la cele su&erioare se deosebesc articulaii ale centurii &elviene i articulaii ale oaselor e0tremitii libere a membrelor inferioare#
;I
Art!#ula !!le 1! H0n# !un!le #entur!! pel&!ene 8"!63 <?9 (rticulaiile bazinului sunt re&re,entate de articulaiile sacroiliace dintre oasele co0ale i sacrum, situate &osterior i simfi,a &ubian situat anterior# Art!#ula !a sa#r0!l!a#$ este o articulaie &lan semimobil ntre su&rafeele auriculare ale oaselor sacru i iliac, aco&erite cu un cartila4 fibros# .a&sula articular, foarte str/ns, anterior este ntrit de li(amentele sacroiliace ventrale, iar &osterior de li(amentele sacroiliace interosoase, care*s aco&erite de li(amentele sacroiliace dorsale# Din s&ate ba,inul este ntrit de li(amente, ce &ornesc de la &rile laterale ale sacrului s&re tubero,itatea ischiatic 1li(amentul sacratuberal2 i s&ina sa 1li(amentul sacros&inal2# Aceste li(amente &artici& la formarea &ereilor infero*laterali ai ba,inului i m&reun cu inci,urile ischiadice mr(inesc orificiile ischiadice mare i mic# Ai(amentul iliolumbal lea( a&ofi,ele costale ale vertebrelor A =*D cu treimea &osterioar a crestei iliace intre(ind &eretele &osterior al ba,inului# Maura obturatoare este de asemenea nchis cu un li(ament, numit membrana obturatorie# S!%"!7a pu/!an$ 1fi(# ;I2 este o hemiartro, care unete anterior oasele &ubiene# -ntre feele osoase se intercalea, o lam fibrocartila(inoas n form de &an, n mi4locul creia se schiea, o fisur sa(ital# Deasu&ra i dedesubtul discului inter&ubian se evidenia, c/te un li(ament 1 lig% pubicum superius et inferius2, care vine n continuarea &eriostului n(roat la acest nivel, fortific/nd simfi,a &ubian# Ca7!nul #a un t0t 2ntre6 <asele co0ale i sacrul, m&reun cu articulaiile sacroiliace, li(amentele &ro&rii descrise mai sus i simfi,a &ubian, reali,ea, un cadru osos inelar 1&elvis2# Deosebim marele ba,in i micul ba,in> linia de delimitare ntre ele, sau intrarea n micul ba,in, o formea, &romontoriul, linia terminal de &e oasele iliace i creasta &ubian a oaselor &ubiene# Marele bazin este deschis n &artea su&erioar i servete dre&t s&ri4in osos i a&rare a or(anelor interne din abdomen# Micul bazin este ntruc/tva n(ust n &artea inferioar# Planul intrrii n el formea, cu ori,ontul un un(hi de =D*FG G# Mrimea un(hiului de&inde de inuta cor&ului i de msura n care este e0&rimat lordo,a lombar> la femei acest un(hi este mai mare dec/t la brbai, la aduli 3 mai mic dec/t la nou*nscui# "ici o &arte a scheletului nu &re,int deosebiri de se0 at/t de &ronunate ca ba,inul# Ea,inul brbtesc este mai n(ust, mai nalt i diametrul sa(ital al intrrii n micul ba,in este mai mare dec/t cel transversal# Aa femei, dim&otriv, diametrul transversal al intrrii este mai lun( dec/t diametrul sa(ital> ba,inul este mai lar( i mai scurt, ari&ile oaselor lui iliace sunt de&rtate mai mult n &ri, iar un(hiul &ubian este mult mai mare dec/t la brbai# $oate &articularitile ba,inului femeiesc sunt le(ate de ada&tarea la actul naterii i a&ar de obicei du& v/rsta de 7G ani# Diferena de lime a un(hiului &ubian se observ nce&/nd de la D ani#
ARTICULAIILE MEMCRULUI INFERIOR Art!#ula !a #0E0"e%ural$ 1articulatio coxae2 1 i(# ;I2 clasificat ca fiind o varietate a articulaiei sferoide
numit articulaie cotilic 1enartro,2# :ste format de ca&ul femurului i fosa acetabular, com&letat inferior de un li(ament 1lig% transversum acetabuli2, care trece ca o &unte &este inci,ura acetabulului# .avitatea articular este ad/ncit de un inel fibrocartila(inos ataat 4ur m&re4ur de mar(inea acetabulului, de&ind lateral ecuatorul ca&ului femural sferic# .a&sula articular, deosebit de &uternic, medial se &rinde de li(amentul transvers i labrul acetabulului, iar lateral &e linia intertrohanterian 1anterior2, res&ectiv la circa 7 cm deasu&ra crestei intertrohanteriene 1&osterior2 a4un(/nd &/n la trohanterul mic# :ste ntrit de urmtoarele li(amenteC * lig% ,liofemorale 3 cel mai &uternic li(ament al cor&ului uman 3 care se ntinde de la s&ina iliac antero* inferioar &/n la linia intertrohanteric, av/nd forma de !V% cu deschi,tura orientat lateral> * lig% pubofemorale, cu traiect de la eminena ilio&ectinee i ramul su&erior al &ubisului, ncon4ur/nd n s&iral mar(inea inferioar a colului femural, s&re trohanterul mic> * lig% ischiofemorale, &ornind de la ba,a ischionului i urm/nd un traiect rsucit &/n la fosa trohanteric# asciculele &rofunde ale acestor trei li(amente contribuie la reali,area unui dis&o,itiv s&ecial 1 zona orbicularis2, care ncon4oar ca o &ratie colul femurului, menin/nd ca&ul acestui os n cavitatea articular# * 8igamentul rotund, inclus n cavitatea articular, se ntinde de la foseta ca&ului femural &/n la e0tremitile inci,urii acetabulare, asi(ur vasculari,aia i inervaia ca&ului femural, neav/nd un rol mecanic &ro&riu*,is 1cu e0ce&ia celui de tam&on2# Articulaia co0ofemural &ermite micri n 4urul a trei a0e &rinci&aleC frontal 1fle0ie i e0ten,ie2, sa(ital 1abducie i adducie2 i vertical 1rotaie medial i lateral2#
;9
Art!#ula !a 6enun#:!ulu! 1fi(# ;92 este cea mai e0tins i com&licat articulaie a cor&ului uman condilian din &unct de vedere anatomic, din &unct de vedere biomecanic este un !troho(in(lJmus% format de condilii femurului i tibiei, m&reun cu &atela# Su&rafeele articulare nefiind &erfect con(ruente, ada&tarea lor este mi4locit de meniscurile intraarticulare, cel medial av/nd o form de semilun cu diametrul sa(ital mai mare, iar cel lateral fiind a&roa&e circular# .a&etele meniscurilor se fi0ea, de eminena intercondilar, iar mar(inile lor anterioare sunt unite &rintr*un li(ament cu direcie transversal 1lig% transversum genus2# Meniscul medial ader de ca&sula articular &e o arie mai lar( dec/t meniscul lateral# Meniscul lateral se unete cu condilul lateral al osului femural &rin li(amentele anterior i &osterior menisco*femurale# -n contrast cu su&rafeele incon(ruente ale condililor femurali i tibiali, su&rafaa &atelei se mulea, mai bine &e faa &atelar a femurului# .a&sula articular &osterior se inser deasu&ra condililor femurali, a&oi se ntinde &e faa lor dorsal 1ader/nd de mar(inea meniscurilor2, &entru a se fi0a mai 4os &e condilii tibiei# Anterior se inser &e mar(inea feei &osterioare a femurului, urc sub muchiul cvadrice&s al femurului d/nd natere unei eva(inaii boltite 1bursa suprapatellaris2, ntorc/ndu*se a&oi la mar(inile &atelei# Sub acest nivel se subia,, reali,/nd simetric c/te o cut, care se conto&esc &e linia median ntr*un &liu sinovial rudimentar# Anterior, ca&sula articular se fi0ea, &e condilii tibiei# -n interiorul ca&sulei ntre tibie i femur, se afl ligamentele 7ncruci#ate anterior #i posterior# Anterior de ca&sula articular se afl ligamentul rotulian, care continu tendonul muchiului cvadrice&s femural# .a&sula articular este ntrit medial i lateral de retinaculele rotulei> de asemenea, de ligamentele colateral tibial #i colateral fibular, iar &osterior de ligamentele popliteu oblic #i popliteu arcuat# -n vecintatea articulaiei (enunchiului se (sete o serie de burse sinoviale din care unele comunic cu cavitatea articular# Pe su&rafaa anterioar a rotulei &utem observa &/n la trei burseC sub &iele 3 bursa subcutanea prepatellaris> &rofund sub fascie 3 bursa prepatelaris subfacialis, n sf/rit, sub e0tensiunea tendinoas a m% -uadriceps femoris 5 bursa subtendinea prepatellaris# -n locul inseriei inferioare a lig% patellae ntre li(ament i tibie se afl o burs seroas constant, bursa infrapatellaris profunda, care nu comunic cu cavitatea articular# -n re(iunea &osterioar a articulaiei (enunchiului se nt/lnesc burse destul de numeroase, situate n s&ecial sub tendoanele muchilor# Aceste burse sunt urmtoareleC 72 bursa m% poplitei> +2 bursae subtendineae m% gastrocnemi medialis et lateralis> ;2 bursa m% semimembranosi> =2 bursa subtendinea m% bicipitis femoris inferior# -n articulaia (enunchiului sunt &osibile dou feluri de micriC fle0ie i e0tensie i n msur foarte redus, de rotaie intern i e0tern# G0n# !un!le 0asel0r 6a%/e!3 Ae(turile tibiofibulare sunt re&re,entate deC articulaia t!/!0"!/ular$ 8pr0E!%al$9 1fi(# ;92, ntre ca&ul fibulei i condilul lateral al tibiei, ntrit de cele dou li(amente tibiofibulare, anterior i &osterior> membrana interosoas 1fi(# ;82, sindesmoz tibiofibular 3distal4, ntre maleola fibular i e0tremitatea distal a tibiei, ntrit de cele dou li(amente tibiofibulare inferioareC anterior i &osterior# Aceste articulaii &ermit doar micri de alunecare# Art!#ula !!le 0asel0r p!#!0rulu! 1fi(# ;82# (rticulaiile piciorului &ot fi tratate ca articulaii com&use combinate, constituite din dou eta4eC su&erior i inferior, ntre care se afl astra(alul> ultimul 4oac rolul unui menisc osos# Aa efectuarea micrilor n eta4ul su&erior al articulaiei astra(alul formea, cu restul oaselor &iciorului un tot unitar, iar la efectuarea micrilor n eta4ul inferior cealalt &oriune a &iciorului se de&lasea, fa de astra(al, care n acest ca, formea, un tot unitar cu (amba# a2 :ta4ul su&erior al articulaiei &iciorului, ori articulaia talocrural se reali,ea, ntre su&rafeele articulare distale de la nivelul e&ifi,elor distale ale tibiei i fibulei, &e de o &arte i trohlea de &e faa su&erioar a talusului, &e de alt &arte# Pre,int o ca&sul articular la0 ntrit de li(amentele colateral lateral sau fibular 1cu ; fasciculeC fibulotalar anterior, fibulocalcanear i fibulotalar &osterior2 i colateral medial tibiodeltoidian 3 n forma literei delta 1cu urmtoarele com&onente a cror denumire indic ori(inea i inseria lorC tibionavicular, tibiotalar anterior, tibiocalcanear i tibiotalar &osterior2# Din &unct de vedere biomecanic este un !(in(lJmus% n care se &ot e0ecuta micri de fle0ie dorsal 17DG2 i de fle0ie &lantar 1=GG2 n 4urul unui a0 transversal# (rticulaiile intertarsiene b2 :ta4ul inferior al articulaiilor &iciorului const din articulaiile intertarsiene, tarsometatarsiene, intermetatarsiene, metatarsofalan(iene i interfalan(iene#
;8
a2 (rticulaia subtalar sau talocalcaneonavicular este reali,at ntre faa inferioar a talusului i faa su&erioar a calcaneului, &e de o &arte i ntre ca&ul talusului i concavitatea osului navicular, &e de alt &arte# .a&sula articular este ntrit de li(amentul talonavicular i li(amentul calcaneonavicular> de asemenea, li(amentul interosos de la nivelul sinusului tarsian i li(amentul lui .ho&art, ce unete &uternic calcaneul, navicularul i cuboidul au un rol im&ortant n articulaie# Articulaia subtalar i are a0ul de micare ndre&tat oblic dinainte na&oi, dins&re medial s&re lateral i de sus n 4os, de la (/tul talusului ctre tuberculul lateral al calcaneului# -n 4urul acestui a0 se efectuea, micri de ridicare a mar(inei mediale a &iciorului 1su&inaie2 i a celei laterale 1&ronaie2# -ntotdeauna micarea de su&inaie este nsoit i de adducie i fle0ie dorsal a &iciorului 1eversie2, iar cea de &ronaie de micarea de abducie, fle0ie dorsal i uoar rotaie lateral 1inversie2# 'nterlinia mediotarsian 1.ho&art2 este alctuit de articulaia talonavicular, care face &arte din articulaia subtalar i de articulaia calcaneocuboidian# 'nterlinia este &uternic meninut n contact datorit &re,enei unui numr mare de li(amente foarte denseC li(amentul talonavicular dorsal, li(amentele calcaneocuboidiene dorsale i &lantare i li(amentul bi&artit ori bifurcat sau n !V%# Ai(amentul bifurcat &leac de &e faa anterioar a sinusului tarsian i se bifurc trimi/nd un fascicul s&re faa medial a cuboidului 1li(amentul calcaneocuboidian2 i alt fascicul s&re &oriunea lateral a feei concave a osului navicular 1li(amentul calcaneonavicular2# :l este desemnat i ca li(ament cheie al articulaiei lui .ho&art# Articulaia nu are un rol dinamic, are ns o nsemntate &ractic deosebit n ca,ul unor intervenii re&aratorii, de de,articulare sau am&utare a labei &iciorului# b2 (mfiartrozele tarsului# -ntre celelalte oase ale tarsului se stabilesc le(turi articulare, amfiartro,e &rin mi4locirea unui mare numr de li(amente# c2 (rticulaia tarsometatarsian 1Aisfranc2# Aceast articulaie com&le0 este format dintr*o serie de amfiartro,e, care asi(ur &iciorului o mare elasticitate, dar n acelai tim& i re,isten n tim&ul mersului, aler(rii sau efecturii sriturilor# :a este reali,at ntre feele articulare anterioare ale celor trei oase cuneiforme i a osului cuboid, &e de o &arte i de feele articulare de &e ba,ele celor cinci oase metatarsiene, &e de alt &arte# 'nterlinia articular tarsometatarsian a lui Aisfranc se ntinde transversal n ,i(*,a( &e faa dorsal a &iciorului, &lec/nd din ,ona dina&oia tuberculului &rimului os metatarsian, &al&abil la 4umtatea mar(inii mediale a &iciorului, s&re lateral, form/nd o scobitur intr/nd s&re &ro0imal n dre&tul celui de al ''*lea os metatarsian, la nivelul ba,ei sale, datorit cuneiformului '', care este mai mic, de unde i continu traiectul s&re tuberculul ba,ei metatarsianului al V*lea, ndrtul cruia se termin# $uberculul este &al&abil la 4umtatea mar(inii laterale a &iciorului# 'nterlinia lui Aisfranc are ca i interlinia lui .ho&art o im&ortan mare chirur(ical, fiind re&arate de chirur(i n ca,ul necesitii unei o&eraii re&aratorii, de am&utare a &iciorului la acest nivel# d2 (rticulaiile metatarsofalangiene sunt sferoide, formate de ca&etele, n form de sfer uor alun(ite, ale oaselor metatarsiene i de (lenele ba,elor falan(elor &rime, a cror su&rafa este mrit &lantar &rin &re,ena unor fibrocartila4e# .a&sula lor articular este la0 i ntrit &rin li(amente colaterale &uternice# Articulaia metatarsofalan(ian a halucelui &re,int un a&arat (lenosesamoidian, format din dou oase sesamoide, situate n (rosimea fibrocartila4ului i unite ntre ele &rintr*un li(ament intersesamoidian i li(amentele metatarso*sesamoidian i sesamoidofalan(ian# e2 (rticulaiile interfalangiene sunt trohleare i sunt ntru*totul asemntoare cu cele de la de(etele m/inii, doar mai rudimentare# Micrile nu &rea am&le, care &ot fi efectuate n aceste articulaii, sunt de fle0ie i e0tensie, a0ele n 4urul crora se fac aceste micri sunt transversale#
CA-ITOLUL AL III>LEA
=G
SISTEMUL MUSCULAR N0 !un! 6enerale despre %u1#:! Stru#tura %u1#:!l0r# Muchii sunt or(anele micrii> ei au o &oriune mi4locie, activ 3 corpul 3pntecele4, format n s&ecial din esut muscular, i ca&ete tendinoase 1tendoanele2, formate din esut con4uctiv dens# $endoanele nu au &ro&rietatea de a se contracta i servesc &entru inseria 1fi0area2 muchilor# :le se deosebesc &rintr*un luciu caracteristic i o culoare alb*(lbuie# Unele sunt foarte re,istente, su&ort/nd o (reutate de c/teva sute de )ilo(rame# .u a4utorul ca&etelor tendinoase muchii se inser de obicei &e diferite se(mente, mobil articulate ale scheletului# Unii muchi ns se &ot insera i &e fascii, &e diverse or(ane 1muchii (lobului ocular, limbii etc2, &e &iele 1&e fa i (/t2 etc# iecare muchi este constituit din multe mii de fibre musculare striate, dis&use &aralel i le(ate &rin straturi de esut con4unctiv la0 n fascicule de (radul nt/i# Acestea se unesc n acelai fel n fascicule de (radul al doilea, al treilea etc# $ot muchiul este aco&erit cu o membran subire de esut con4unctiv 1 epimisium2# Uneori 1n muchiul deltoid i marele muchi fesier2 fasciculele sunt at/t de mari, nc/t se vd cu ochiul liber i condiionea, structura fibroas (rosier a muchiului# Muchii nde&linesc o mare munc i, fiind or(ane active, se caracteri,ea, &rintr*un metabolism intens# Deacea ei sunt bo(ai n vase san(vine 1fi(# =G2, &rin care s/n(ele i a&rovi,ionea, cu substane nutritive i o0i(en i nde&rtea, din muchi &rodusele de descom&unere# Afar de vasele san(vine, n muchi e0ist i vase limfatice 1fi(# =72, &rin care se scur(e limfa# uncionarea muchilor o re(lea, sistemul nervos# -n le(tur cu aceasta, n ei sunt fibre nervoase, ce se termin &rin rece&tori i efectori# ?ece&torii sub form de ramificri terminale ale nervului sen,itiv sau de fusuri neuro*musculare cu structur com&le0, se afl at/t n esutul muscular, c/t i n cel tendinos# ?ece&torii rece&ionea, (radul de contracie i rela0are al muchilor, d/nd natere sen,aiei cunoscute sub demunirea de sim muscular# Datorit acestui sim, omul determin, n &articular, &o,iia &rilor cor&ului su# Alte terminaii nervoase 3 efectorii 3 se afl n substana contractil a fibrelor musculare sub form de ramificaii libere sau terminaii s&eciali,ate ale nervului motor# :i transmit muchiului e0citaia venit de la centrul nervos# Afar de aceasta, n muchi se termin nc fibrele nervilor sim&atici# 'm&ulsurile transmise de ele mresc (radul de rece&ie a esutului muscular la e0citaiile venite de la centrii motori# *orma i dimensiunile muchilor, ca i direcia fibrelor musculare n interiorul lor, sunt n str/ns le(tur cu funcia &e care o nde&linesc# Muchii &ot fi lun(i, scuri, lai, circulari# Mu#chii lungi se nt/lnesc acolo, unde am&litudinea micrii este mare 1de e0em&lu la membre2# Mu#chii scuri se afl acolo, unde am&litudinea micrii este redus 1de e0em&lu, ntre vertebre2# Mu#chii lai se afl mai ales &e trunchi, intr/nd n com&onena &eretelui cavitilor 1de e0em&lu, muchii abdomenului2, stratului su&erficial al s&atelui i &ie&tului# Av/nd numeroase fibre, care &ornesc n c/teva direcii, muchii lai asi(ur o mare variaie a micrilor i contribuie totodat la ntrirea &ereilor care formea, cavitile cor&ului# $endoanele muchilor lai sunt &late, au o su&rafa mare i se numesc aponevroze# Mu#chii circulari sunt dis&ui n 4urul orificiilor cor&ului 1de e0em&lu, muchiul orbicular al (urii2 i &rin contracia lor le n(ustea,> deaceea ei sunt numii constrictori sau sfinctere# Aa fiecare muchi una din e0tremiti se numete &unct de ori(ine, iar cealalt 3 terminal * de inserie# Dre&t &unct de ori(ine se consider ca&tul &ro0imal al muchiului, care rm/ne de obicei imobil n tim&ul contraciei, &unctul fi0, iar cealalt e0tremitate, ce se inser &e alt os, &us n micare de muchiul contractat, se numete &unct mobil# -ns noiunile de &unct fi0 i &unct mobil sunt relative# Deseori ele i schimb rolurile# Astfel, de e0em&lu, muchiul bice&s al braului, contract/ndu*se, a&ro&ie antebraul de &unctul fi0, situat &e trunchi 1de omo&lat2# Aa ridicarea n m/ini &e tra&e,, contracia aceluiai muchi a&ro&ie omo&latul cu trunchiul de antebra aa nc/t &unct fi0 devine antebraul, iar &unctul mobil se de&lasea, &e trunchi 1mai e0act 3 &e omo&lat2# -n afar de muchii sim&li descrii mai sus, e0ist i muchi com&ui# Mu#chii compu#i se deosebesc de cei sim&li &rin fa&tul c &unctul lor fi0 nu are un sin(ur ca&, ci este m&rit n dou, trei, &atru &oriuni 3 sau ca&ete# Pornind de la diferite &uncte osoase, ca&etele se conto&esc ntr*un sin(ur &/ntece 1cor&2 comun# -n cores&undere cu structura lor, muchii com&ui se numesc bicep#i,
=7
tricep#i i cvadricep#i# :0tremitatea de inserie a muchiului &oate fi divi,at i ea# Atunci &/ntecele comun, divi,/ndu*se, se termin cu c/teva tendoane, ce se inser &e diferite oase# Astfel de muchi &un n micare, de e0em&lu, de(etele 1e0tensorul lun( al de(etelor2# P/ntecele muchiului este uneori m&rit de*a curme,iul de un tendon intermediar> un astfel de muci se numete digastric% Se nt/lnesc muchi, unde &/ntecele este m&rit nu de un tendon, ci de c/teva tendoane intermediare, sau intersecii 1de e0em&lu, muchiul abdominal dre&t2# Direcia fibrelor ntr*un muchi &oate fi &aralel a0ului su lun(, sau &oate forma un un(hi ascuit cu acesta# -n &rimul ca,, fibrele lun(i, care se nt/lnesc mai des, &ermit muchiului s se scurte,e considerabil n tim&ul contraciei, ceea ce asi(ur o mare am&litudine a micrilor# -n al doilea ca,, fibrele, dis&use n un(hi fa de a0ul muchiului, sunt scurte, ns mai numeroase, i de aceea muchiul, contract/ndu*se, se scurtea, &uin, ns de,volt o for mai mare# Dac fibrele scurte sunt dis&use ntr*o sin(ur &arte a tendonului, muchiul se numete unipenat, iar dac sunt dis&use de ambele &ri 3 bipenat# :0ist muchi 1de e0em&lu, muchiul deltoid2, care re&re,int un fel de fu,iune a c/torva muchi uni&enai, datorit crui fa&t direcia fibrelor lor are nfiare de urub# Asemenea muchi se nt/lnesc de obicei n re(iunea articulaiilor sferice, fibrele lor ncruciea, diferite a0e ale articulaiei i asi(ur cele mai variate micri# Aparatele a##es0r!! ale %u1#:!l0r# Din a&aratele accesorii ale muchilor fac &arte fasciile, bursele i tecile sinoviale i oasele sesamoide# $oate aceste formaiuni se de,volt sub influena funcionrii muchilor din esutul con4unctiv ncon4urtor# *asciile sunt nite membrane, constituite dintr*un esut con4unctiv fibros dens# :le nvelesc muchi se&arai sau (ru&e de muchi, &recum i alte or(ane, ca, de e0em&lu, fasciculele vasculo*nervoase, rinichii etc# -ncon4ur/nd un (ru& de muchi cu aceeai funcie, fasciile influenea, asu&ra direciei traciunii musculare n tim&ul contraciei i nu &ermit muchilor s se de&lase,e lateral# Densitatea i tria fasciilor este variabil n diferite se(mente ale cor&ului, de&in,/nd de &uterea muchilor &e care i ncon4oar# -n unele locuri, mai ales &e membre, fasciile formea, &relun(iri, ce &trund &rintre muchi &/n la &eriost, cu care se sudea,# Astfel din fascii iau natere se&turile i canalele intermusculare 3 unele fibroase4 formate e0clusiv din fascie altele osteofibroase, la delimitarea crora, n afar de fascie, &artici& i &eriostul# -n locurile unde musculatura este difereniat, iar su&rafaa inseriei sale &osibile &e schelet este mic, ca, de e0em&lu, &e antebra i (amb, fasciculele de fibre musculare iau natere de la fasciile foarte n(roate aici sau se fi0ea, de ele# Deaceea fasciile au funcia i de aa numit schelet moale# 2ursele sinoviale sunt nite &uni de esut con4unctiv cu &ereii subiri, &lini cu lichid de ti& sinovial# :le se formea, de obicei acolo unde tendonul, n tim&ul contraciei muchiului, resimte n mare msur frecarea de oase, acolo unde dou tendoane vin n str/ns contact reci&roc, sau, n sf/rit, n locurile frecrii &ielii de oase 1de e0em&lu, n re(iunea cotului2# Datorit bursei sinoviale, situate ntre dou or(ane locomotorii, frecarea n ele se e0clude, iar &ereii bursei, uni cu lichid sinovial, lunec uor unul &e altul# Eursele sinoviale se de,volt n s&ecial du& natere> cu v/rsta cavitatea lor crete# 1ecile sinoviale se de,volt n interiorul canalelor fibroase sau osteo*fibroase, ce ncon4oar tendoanele lun(i ale muchilor, n locurile lunecrii lor &e os, de e0em&lu, n canalul m/inii, sub li(amentul ei transvers, care re&re,int o n(roare local a fasciei# $eaca sinovial este format din dou foieC foia intern aco&er din toate &rile tendonul, iar foia e0tern c&tuete &eretele canalului fibros# Ambele foie trec una n alta de*a lun(ul ntre(ului tendon, dublic/ndu*se n me,oul tendonului, &rin care vin la tendon vasele san(vine i nervii# Su&rafeele foielor, ce se afl fa n fa, secret n cavitatea n(ust i nchis din toate &rile a tecii un lichid sinovial# $ecile sinoviale &revin frecarea tendoanelor de os# "asele sesamoide nu intr n com&onena scheletului, adic nu nde&linesc funcia de s&ri4in# .ele mai multe se osific n interiorul tendoanelor sau li(amentelor i servesc ca un scri&ete, &este care trece tendonul# Aceasta crea, condiii mai favorabile &entru funcionarea muchilor &e os i de aceea oasele sesamoide sunt considerate ca fc/nd &arte din a&aratele accesorii ale muchilor# Fun# !0narea %u1#:!l0r# Ma4oritatea muchilor se inser &e oase, trec/nd &este articulaiile lor# .ontract/ndu*se sub influena e0citaiei venite de la sistemul nervos central, muchiul se scurtea,, din care cau, &unctele sale de ori(ine i de inserie se a&ro&ie# Aa scurtarea muchiului, ia natere o micare de o anumit am&litudine# -n ca,urile mai rare, c/nd muchii striai se inser &e formaiuni uor de&lasabile 1&iele, fascie, ca&sul articular2, ei formea, &rin contraciile lor cute &e &iele, ncordea, fascia, tra( ca&sula, a&r/nd*o de le,iuni n tim&ul micrii n articulaie#
=+
Muchiul nu funcionea, niciodat i,olat# -nde&linirea diverselor micri ale cor&ului se obine &rin aciunea coordonat a mai multor muchi# Distin(em urmtoarele (ru&ri funcionale de muchiC - mu#chi sinergi#ti 3 nde&linesc aceeai micare> - mu#chi antagoni#ti 3 nde&linesc micri n direcii o&use> - mu#chi fixatori 3 sunt anta(oniti n tim&ul ncordrii lor simultane# Muchiul, care &une n micare articulaia, efectuea, o munc strict determinat# .aracterul muncii de&inde de direcia a0ului articulaiei i dis&o,iia muchiului fa de acest a0# -n le(tur cu aceasta distin(emC - mu#chi flexori #i mu#chi extensori 3 situai n faa sau n s&atele a0ului transversal al articulaiei - mu#chi adductori 3 situai nuntrul a0ului sa(ital al articulaiei> - mu#chi abductori 3 situai n afara a0ului sa(ital al articulaiei> - mu#chii rotatori 7nuntru 3 ocu& o &o,iie intern fa de a0ul lon(itudinal al articulaiei> - mu#chii rotatori 7n afar 3 ocu& o &o,iie e0tern fa de a0ul lon(itudinal# uncia muchiului se limitea, la una din aciunile indicate numai n ca,ul, c/nd toate fasciculele lui musculare au aceiai direcie# Dac ns muchiul este format din fascicule cu diferite direcii i unele (ru&e de fascicule trec &este diverse a0e ale articulaiei, asemenea muchi &roduc c/teva micri, uneori anta(oniste# .a e0em&lu &oate servi muchiul deltoid# asciculele sale anterioare trec &este a0ul frontal al articulaiei umrului i, &rin urmare, ndoaie braul 1fle0ie2, iar cele &osterioare, trec/nd dina&oi, de,doaie braul 1e0tensie2# asciculele mi4locii ale muchiului menionat ntretaie a0ul sa(ital al articulaiei umrului> acion/nd i,olat sau m&reun cu fasciculele anterioare i cele &osterioare, ele de&rtea, braul de trunchi 1abducie2# Ma4oritatea muchilor &un n micare se(mente vecine ale cor&ului, deoarece se inser &e oasele unei sin(ure articulaii# Asemenea muchi se numesc monoarticulari# Se nt/lnesc ns muchi, care ncruciea, nu una, ci dou sau chiar c/teva articulaii 3 muchii biarticulari #i multiarticulari# uncia unor asemenea muchi este foarte com&le0, deoarece ei &un n micare nu numai acele &ri ale cor&ului, &e scheletul crora se inser, dar i toate se(mentele intermediare, &e l/n( care trec fr a se insera &e ele# Muchiul contract/ndu*se, &une n micare osul, acion/nd asu&ra lui ca asu&ra unei &/r(hii# -n mecanic &/r(hie se numete un cor& solid, ce are un &unct de s&ri4in n 4urul cruia se &oate roti# P/r(hiile de (enul nt/i i (enul al doilea, cunoscute n mecanica fi,ic, se nt/lnesc i n biomecanic# /rghie de genul 7nti, sau cu dou brae, numit i prghie de echilibru, n cor&ul omului este ca&ul# Punctul mobil de s&ri4in al craniului este articulaia atlantoocci&ital# Eraele nee(ale ale &/r(hiei sunt situate n faa i n s&atele ei# Asu&ra braului anterior i e0ercit aciunea (reutatea se(mentului facial al ca&ului, iar asu&ra celui &osterior 3 muchii ce se inser &e osul occi&ital# ./nd ca&ul este inut n &o,iie vertical, forele aciunii i re,istenei, e0ercitate asu&ra braelor &/r(hiei, se echilibrea,# P/r(hie de (enul nt/i este i ba,inul, ce balansea, &e ca&etele oaselor femurale# /rghia de genul al doilea, sau cu un bra, are n cor&ul omului dou variante# Dre&t e0em&lu al &rimei variante 1sau prghie de genul al doilea 7n corpul omenesc2, numit prghie de for, este laba &iciorului la statul n v/rful de(etelor# .a &unct de s&ri4in servesc ca&etele oaselor metatarsiene# Pe laba &iciorului 3 braul &/r(hiei, dis&us de o &arte a &unctului de s&ri4in, a&as (reutatea cor&ului> contracia muchilor, ce se inser &e tuberul calcaneu, i o&une re,isten# Punctul de a&licare a (reutii cor&ului se afl mai a&roa&e de &unctul de s&ri4in dec/t locul de a&licare a forei muchilor, ceea ce crea, condiii favorabile &entru munca lor, mrindu*i efectul# Ma4oritatea muchilor e0tensori ai cor&ului funcionea, du& &rinci&iul &/r(hiei de for# A doua variant de &/r(hie de (enul al doilea 1sau prghie de genul al treilea 7n corpul omenesc 2, numit i prghie de vitez, este, de e0em&lu, antebraul# Punctul de s&ri4in este aici articulaia cotului# Pe braul &/r(hiei, dis&us de o &arte a &unctului de s&ri4in, i e0ercit aciunea (reutatea m/inii> contracia muchilor, ce se inser n a&ro&ierea articulaiei cotului, i o&une re,isten# -n acest ca,, mai a&roa&e de &unctul de s&ri4in se afl &unctul de a&licare a forei muchilor, datorit crui fa&t se obine un efect mai mic n &rivina nvin(erii (reutii, adic munca &ierde din for, ns se efectuea, mai re&ede# Du& &rinci&iul &/r(hiei de vite, funcionea, n cor& muli muchi fle0ori# Munca muchilor se caracteri,ea, &rintr*o anumit am&litudine a micrilor i for de traciune muscular# (mplitudinea mi#crii de&inde de lun(imea &/ntecelui muscular i a braului &/r(hiei# .alea sv/rit de fiecare &unct al &/r(hiei n tim&ul de&lasrii sale fa de &unctul de s&ri4in este direct &ro&orional distanei lui fa de aceasta# .ea mai mare am&litudine a micrii o au oasele lun(i ale membrelor, ce descriu un arc cu ra,a e(al lun(imii lor# -n ca, de contracie com&lect fibra muscular se scurtea, a&ro0imativ &e V din lun(imea
=;
sa, ns muchiul n ansamblu se micorea, doar cu 7W;*7WD * din lun(ime, deoarece este format nu numai din esut muscular activ, ci i dintr*o cantitate variabil de esut con4unctiv# ora muchilor de&inde de &articularitile lor structurale, de numrul i direcia fibrelor# Muchiul este cu at/t mai &uternic, cu c/t mai multe fibre musculare sunt n el# -ns, din &unct de vedere &ractic este foarte (reu a le numra# De aceea fora muchiului se determin du& diametrul su fi,iolo(ic, &rin care se subnele(e su&rafaa seciunii muchiului ntr*un &lan &er&endicular lun(imii tuturor fibrelor sale# Dac fibrele sunt &aralele a0ului lun( al muchiului, diametrul lui fi,iolo(ic este e(al cu diametrul anatomic# Dac fibrele ocu& o &o,iie oblic, de e0em&lu n muchiul bi&enat, diametrul fi,iolo(ic este mai mare dec/t cel anatomic i un asemenea muchi este mai &uternic# iecare centimetru &atrat din diametrul fi,iolo(ic al muchiului re,ist n mediu la 7G )( de (reutate# ora muscular se manifest mai favorabil n ca,urile c/nd este a&licat la o &/r(hie de (enul al doilea a cor&ului omenesc# Asu&ra manifestrii forei musculare influenea, at/t dimensiunea su&rafeei de inserie a muchiului &e os, c/t i un(hiul &e care*l formea, cu osul# .u c/t su&rafaa de inserie este mai mare, cu at/t condiiile &entru manifestarea forei musculare sunt mai bune# .u c/t mai a&roa&e de un(hiul dre&t este un(hiul, cu care muchiul acionea, asu&ra osului, cu at/t, n virtutea re(ulii &aralelo(ramului forelor, este mai mare &artea din fora sa, consumat &entru de&lasarea &/r(hiei osoase n s&aiu> dac un(hiul atin(e 8G G, toat fora muchiului este folosit n vederea efecturii muncii# < mare nsemntate &entru manifestarea forei muchiului o are (radul e0citrii sale# .u c/t mai &uternic este aciunea stimulant din &artea sistemului nervos central, cu at/t se e0cit mai multe fibre musculare i cu at/t mai mare este fora manifestat de muchi# ora aciunii stimulante a sistemului nervos de&inde, la r/ndul su, de starea funcional (eneral a or(anismului, de nutriia sa, antrenament i de caracterul activitii nervoase su&erioare# Volumul lucrului mecanic, efectuat de un muchi ce se contract, se determin &rin &rodusul dintre (reutatea ridicat i nlimea, la care este ridicat aceast (reutate# Unii cercettori au constatat c du& caracterul muncii efectuate muchii striai &ot fi m&rii n dou (ru&eC muchi statici i muchi dinamici# Mu#chii statici 3mu#chii puternici4, de e0em&lu, cel solear, se caracteri,ea, &rin direcia oblic a fibrelor musculare scurte 1&/n la D cm2# Prin urmare, du& forma lor ei fac &arte din muchii &enai# < alt &articularitate a acestor muchi este su&rafaa mare a &unctului de ori(ine i dis&o,iia &unctului de inserie mai a&roa&e de locul a&licrii (reutii# Muchii statici sunt mai bo(ai n vase san(vine i &i(ment muscular 1mio(lobin2, culoarea lor este mai nchis i deacea ei sunt numii mu#chi ro#ii# -n tim&ul lucrului aceti muchi manifest o for mai mare, dei se ncordea, &uin, iar datorit acestui fa&t nu obosesc vreme ndelun(at# -n schimb vite,a i am&litudinea micrii n tim&ul contraciei lor sunt reduse# Datorit muchilor statici, care o&un re,istena forei de (reutate, se &strea, &o,iia vertical a trunchiului 1statul n &icioare2, diverse &ri ale cor&ului se in ntr*o anumit &o,iie una fa de alta, se menin anumite atitudini ale cor&ului# -n munca muchilor statici se manifest funcia de s&ri4in a musculaturii n a&aratul osteomuscular al cor&ului# Mu#chii dinamici 3mu#chii sprinteni4, de e0em&lu muchiul bice&s al coa&sei, se caracteri,ea, &rin fibre lun(i, de obicei &aralel dis&use, &rin su&rafaa mic a &unctelor de ori(ine i de inserie, &rin situarea &unctului de inserie a&roa&e de s&ri4inul &/r(hiei i &rin numrul mai mic de vase san(vine, din care cau, ei sunt numii mu#chi albi# Aceti muchi se contract iute i, muncind foarte ncordat, obosesc re&ede# .ed/nd muchilor statici n for, muchii dinamici sunt n stare s &roduc micri fine i variate# Aceast a&titudine s&orete datorit fa&tului, c ei au deseori c/teva ca&ete, care se contract i,olat# Aa animalele su&erioare i om fiecare muchi conine de obicei at/t fibre roii de ti& static, c/t i albe 3 de ti& dinamic# -n co&ilrie, c/nd mobilitatea ntre(ului cor& este considerabil, iar fora muscular mic, n muchi sunt relativ mai multe fibre albe# .u v/rsta i n funcie de munca &rofesional nde&linit, ra&ortul dintre fibrele albe i roii din muchi se schimb# Afar de lucrul mecanic, muchii nde&linesc i alte funcii# Aa ba,a activitii musculare se afl transformrile chimice com&le0e ale substanelor or(anice# Descom&unerea acestora n muchi este nsoit de eliberarea ener(iei care*i folosit nu numai &entru lucru mecanic, ci se de(a4 n cantiti mari sub form de cldur, constituind o &arte im&ortant din &roducia caloric (eneral a or(anismului# .ontract/ndu*se, muchii e0cit anali,atorii, adic a&aratele fi,iolo(ice ce anali,ea, e0citaiile &rimite de or(anism din mediul e0tern i cel intern#
==
Muchii 4oac un rol deosebit n de,voltarea i reali,area &rocesului (/ndirii# :0citaiile, venite la creier de la rece&torii musculaturii ce se contract a a&aratului vorbirii, sunt semnalele orale ale realitii care ncon4oar omul# Prin urmare, im&ulsurile de la muchi influenea, asu&ra formrii (/ndirii# Activitatea muscular este o condiie necesar a e0istenei muchilor# < ndelun(at inactivitate a muchilor duce la atrofierea lor i la &ierderea ca&acitii de munc# Antrenamentul, adic lucrul sistematic, ndea4uns de ncordat, ns nu &este msur, are dre&t urmare creterea volumului muchilor, s&orirea forei i a ca&acitii de munc, ceea ce favori,ea, de,voltarea fi,ic a ntre(ului or(anism# Mu1#:!! 1! "as#!!le trun#:!ulu! Mu1#:!! trun#:!ulu! se m&art n urmtoarele (ru&eC muchii s&inrii, ai &eretelui toracic, ai &eretelui abdominal i muchii transversali 1diafra(m2# I3 Mu1#:!! sp!n$r!! sunt cei situai n re(iunea s&inrii 1dorsum2 situat de la re(iunea occi&ital &/n la crestele oaselor co0ale, iar lateral limitat de dou linii verticale ce coboar din &licele a0ilare dorsale 1fi(# =;2# Muchii s&atelui se m&art n muchi imi(rai 1su&erficiali, lai, dis&ui n trei &lanuri, inervai de ramuri anterioare ale nervilor s&inali2 i muchi autohtoni, inervai de ramuri dorsale ale nervilor s&inali# A2 Muchii imi(rai sunt urmtoriiC 7#2 Mu#chiul trapez ia ori(inea de &e linia nucal su&erioar, li(amentul nucal, se&tul nucal i de &e irul &roceselor s&inoase ale vertebrelor &/n la vertebra a R*a 3 a R''*a toracal> i trimite fibrele &entru a se insera &e mar(inea &osterioar a e0tremitii laterale a claviculei, &e acromion, &e bu,a su&erioar a s&inei sca&ulei# Prin contracia sa a&ro&ie sca&ula 1i umrul2, de coloana vertebral, o ridic sau o coboar> c/nd &unctul fi0 este &e sca&ul i clavicul e0tinde coloana cervical i ca&ul> iar &rin contracia sa unilateral l nclin de aceeai &arte# +#2 Mu#chiul dorsal mare, cel mai ntins muchi al cor&ului uman, &leac de &e &rocesele s&inoase ale ultimelor F*I vertebre toracale 1&oriunea vertebral2, fascicul situat sub muchiul tra&e,, de &e ultimele trei coaste 1&oriunea costal2, de &e a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor lombare 1&oriunea vertebral2, treimea &osterioar a crestei iliace 1&oriunea iliac2, i, frecvent, de &e un(hiul inferior al sca&ulei 1&oriunea sca&ular2# Se inser &rintr*un tendon &uternic &e bu,a medial a anului intertubercular bici&ital# :0tinde braul, l aduce i l rotete nuntru# ;#2 Mu#chii romboizi mare i mic iau natere &e &rocesele s&inoase ale ultimelor dou vertebre cervicale i &rimelor &atru vertebre toracale, se inser &e mar(inea vertebral a sca&ulei# A&ro&ie i ridic sca&ula s&re coloana vertebral# =#2 Mu#chiul ridictor al scapulei are ori(inea &e tuberculii &osteriori ai &roceselor transverse ale &rimelor &atru vertebre cervicale, se &rinde &e un(hiul su&erior al sca&ulei# .ontracia muchiului determin ridicarea sca&ulei s&re coloana vertebral i nclin ca&ul i (/tul de aceeai &arte, iar &rin contracie bilateral e0tinde (/tul i ca&ul, &unctul fi0 fiind &e sca&ul# D#2 Mu#chiul dinat posterosuperior i ia ori(inea de &e &rocesele s&inoase ale ultimelor dou vertebre cervicale i ale &rimelor dou 3 trei vertebre toracale i se inser &rin &atru di(itaii crnoase &e coastele '', ''', 'V i V n afara un(hiurilor costale# ?idic aceste coaste, fiind &rin urmare muchi ins&irator# F#2 Mu#chiul dinat posteroinferior are ori(inea &e &rocesele s&inoase ale ultimelor dou vertebre toracale i &rimelor dou lombare i se inser &rin &atru di(itaii &e ultimele &atru coaste 1'R, R, R' i R''2# Prin contracia sa muchiul coboar aceste coaste, fiind e0&irator# E2 Mu#chii autohtoni ai spinrii sunt &rofun,i, metamerici, situai n 4(heaburile costovertebrale, inervai de ramuri dorsale ale nervilor s&inali i sunt e0tensori ai trunchiului# Muchii &rofun,i ai s&atelui sunt am&lasai n trei straturi sau &lanuriC - Su&erficial, format de muchii s&lenius al ca&ului, s&lenius cervical i e0tensor al coloanei vertebrale# Acetea sunt bine de,voltai, &uternici i reali,ea, n fond funcii statice, menin/nd trunchiul n &o,iie vertical# - Mediu, care include muchiul transversos&inal# - Profund, din care fac &arte muchii inters&inoi, intertransversari i subocci&itali# 7# Mu#chiul splenius al capului este situat imediat sub &oriunile su&erioare ale muchilor sternocleidomastoidian i tra&e, unde nce&e de &e li(amentul nucal i a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor cervical V'' i toracice '*'V i i orientea, fasciculele sale su&erolateral s&re a&ofi,a mastoidian i osul
=D
occi&ital# -n contracie bilateral tra(e ca&ul &e s&ate iar c/nd se contract dintr*o sin(ur &arte ntoarce ca&ul de &artea sa# +# Mu#chiul splenius cervical se afl sub tra&e,# -i ia ori(inea de &e a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor toracice '''*'V i se inser &e a&ofi,ele transversale ale +*; vertebre cervicale su&erioare# .ontract/ndu*se din ambele &ri redresea, se(mentul cervical al coloanei vertebrale# ;# Mu#chiul extensor al coloanei vertebrale re&re,int cel mai &uternic muchi autohton al s&atelui, ntins &e toat lun(imea coloanei vertebrale de la sacru &/n la ba,a craniului# :ste situat sub muchii tra&e,, romboid, dinai &osteriori, marele dorsal am&las/ndu*se n anul osos fromat de a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor toracice i coaste i n lo4a osteofibroas, cu&rins ntre formaiunile osoase ale re(iunii lombosacrale i fascia toracolombar# -nce&e de &e faa dorsal a sacrului, a&ofi,ele s&inoase ale tuturor vertebrelor lombare i toracice R'*R'', se(mentul &osterior al crestei iliace, li(amentul su&ras&inos i fascia toracolombar i se inser &e faa &osterioar a coastelor, a&ofi,ele transversale i s&inoase ale vertebrelor, osul occi&ital# Mai sus de nivelul vertebrelor lombare '*'' se divide n trei coloane musculare * lateral 3m% iliocostalis4, intermediar sau mijlocie 3m% longissimus4 i medial 3m% spinalis4# -n com&onena fiecrei coloane musculare se distin( mai multe se(mente# Astfel muchiul iliocostal, m% iliocostalis, include m% iliocostalis lumborum, m% iliocostalis thoracis, m% iliocostalis cervicis > muchiul lon(issim * m% longissimus thoracis, m% longissimus cervicis i m% longissimus capitis, iar muchiul s&inal * m% spinalis thoracis, m% spinalis cervicis, m% spinalis capitis# Mu#chiul transversospinal re&re,int cel de al doilea strat de muchi &rofun,i ai s&atelui# :ste format din fascicule musculare scurte, dis&use oblic, cu ori(ine &e a&ofi,ele transversale ale vertebrelor subiacente i inserie &e a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor su&raiacente# asciculele muchiului au lun(ime diferit arunc/ndu*se &este una sau c/teva vertebre, cele mai lun(i av/nd o locali,are su&erficial# Muchiul e m&rit n mu#chiul semispinal cu trei se(mente, mu#chii multifizi i mu#chii rotatori# Stratul al treilea de muchi &rofun,i ai s&atelui include muchii inters&inoi 1 mm% interspinales cervicis, thoracis et lumborum2, locali,ai ntre a&ofi,ele s&inoase vecine, mu#chii intertransversari 3mm% intertransversarii cervicis, thoracis et lumborum4 dintre a&ofi,ele transversale ale vertebrelor i mu#chii suboccipitali# Acetea sunt re&re,entai de muchii micul drept posterior al capului, marele drept posterior al capului, oblic superior al capului i oblic inferior al capului i influenea, articulaiile atlantoocci&ital i atlantoa0ial# Fas#!!le 1! t0p06ra"!a spatelu! ascia su&erficial aco&er faa &osterioar a muchilor tra&e, i marele dorsal, continu/ndu*se cu fascia toraco lombar, iar n re(iunea &osterioar a (/tului devine mai (roas 1fascia nuchae2# -n &rofun,ime se (sete o fascie dens, ce se&ar musculatura autohton a s&atelui de muchii su&erficiali numit fascia thoracolumbalis# -n aceast fascie distin(em dou foieC su&erficial sau &osterioar i &rofund sau anterioar# Su&erior n re(iunea m% serratus posterior superior foia su&erficial a fasciei e subire, iar inferior ea este mai &ronunat marc/nd o coalescen indisolubil cu a&onevro,a m% latissimus dorsi> medial se fi0ea, &e a&ofi,ele s&inoase, iar lateral trece &e coaste# $o&o(rafic n re(iunea lombar, deasu&ra crestei iliace, ntre mar(inea e0tern a muchiului dorsal mare i mar(inea intern a oblicului abdominal e0tern se afl un s&aiu triun(hiular * triun(hiul lui $# '# Petit, &e unde se &ot forma herniile lombare# Pe un &lan mai &rofund se afl s&aiul tendinos lombar sau &atrulaterul lui MrJnfelt*Aeshaft, delimitat &ro0imal de coasta a R''*a i mar(inea inferioar a dinatului &osteroinferior, medial de masa sacrolombar, lateral i &arial distal, de oblicul intern# A&onevro,a acestui s&aiu este &erforat de artera, vena i nervul intercostal R'', fa&t ce crea, &osibilitatea a&ariiei herniilor lombare sau a unui loc de deschidere al coleciilor su&urative# Mu1#:!! peretelu! t0ra#!# Musculatura toracelui se m&arte n muchi, care i iau ori(inea de &e su&rafaa acestuia i se ndrea&t s&re centura sca&ular i membrul su&erior liber, i muchi &ro&rii 1autohtoni2 ai cutiei toracice, inervai de ramurile &le0ului brachial, care intr n com&onena &ereilor ei, fiind inervai de nervii intercostali# Mus#ulatura t0ra#!#$4 #are se re"er$ la %e%/rul super!0r 8"!63 FF9
=F
7#2 Mu#chiul pectoral mare are ori(inea &e &oriunea sternal a claviculei 1pars clavicularis2, mar(inea sternului i &rimele D*F cartila4e costale 1 pars sternocostalis2 i &e faa anterioar a tecii dre&tului abdominal 1pars abdominalis2# Se inser &e bu,a lateral a anului intertubercular> este adductor i rotator intern al braului> dac ia ns &unct fi0 &e humerus, este ins&irator n ins&iraia forat# +#2 Mu#chiul pectoral mic i are ori(inea &e faa anterioar a coastelor ;*D i se inser &e mar(inea anterioar a &rocesului coracoid# Aciunea sa determin cobor/rea umrului, sau dac &unctul fi0 este &e a&ofi,a coracoid, devine ins&irator ridic/nd coastele '''*V# ;#2 Mu#chiul dinat mare ia natere de &e faa e0tern a &rimelor 8*7G coaste i se inser &e bu,a anterioar a mar(inei vertebrale a sca&ulei# AciuneC c/nd ia &unct fi0 &e sca&ul 1fi0at &rin contracia altor muchi2 lr(ete diametrul transversal al cutiei toracice 1ins&irator2, c/nd &unctul fi0 este &e inseria costal, atunci tra(e sca&ula nainte, bascul/nd*o# =#2 Mu#chii intercostali externi &leac de &e bu,a e0tern a anului subcostal i i ndrea&t fibrele oblic, caudal i lateral &entru a se &rinde &e mar(inea su&erioar a coastei subiacente# D#2 Mu#chii intercostali interni iau natere de &e mar(inea su&erioar a fiecrei coaste trimi/ndu*i fibrele cranial i medial, ntretind n un(hi dre&t &e cele ale muchilor intercostali e0terni i se inser &e bu,a intern a anului subcostal# Muchii intercostali e0terni sunt ins&iratori, deoarece au o aciune de ridicare a coastelor, n tim& ce cei interni sunt e0&iratori# F#2 Mu#chii subcostali &re,int fascicule musculare subiri, situate &e faa intern a &oriunii inferioare a cutiei toracice, n re(iunea un(hiurilor costale# :i au aceeai direcie a fibrelor ca i muchii intercostali interni, ns trec &este una sau dou coaste# Partici& la e0&iraia forat i coboar coastele# I#2 Mu#chiul transvers al toracelui este un muchi rudimentar, situat n &artea intern a &eretelui cutiei toracice# -nce&/nd &e 4umtatea inferioar &osterioar a sternului, el se inser &e coastele ''*V' n locurile sudrii &rilor lor osoase i cartila(inoase# .ontraciile muchiului e0ercit e0&iraia# D!a"ra6%ul 9iafragmul 1diafragma4 3m% phrenicus4 des&arte cavitatea abdominal de cea toracic 1fi(# =D2# :l se de,volt n &erioada embrionar tim&urie din miotomii cervicali i, &e msura de,voltrii inimii i &lm/nilor, se de&lasea, na&oi, ocu&/ndu*i la ft locul &ermanent s&re sf/ritul lunii a treia# De,volt/ndu*se, muchiul &rimete un nerv ce &leac de la &le0ul cervical 1 n% phrenicus2# Diafra(mul are o form de bolt# :l este format din fibre musculare, care se inser cu un ca&t &e ntrea(a circumferin a orificiului inferior al cutiei toracice 1a&ertura thoracis inferior2, iar cu cellalt trec n centrul tendinos, care ocu& v/rful bolii# Pe aceasta, n &artea median st/n( se afl inima# Diafra(mul este (urit de orificii, &rin care trec aorta, esofa(ul, vena cav inferioar i venele &ar i im&ar, canalul limfatic, trunchiurile nervoase# Diafra(mul este &rinci&alul muchi res&irator# -n tim&ul contraciei sale bolta lui coboar i dimensiunea vertical a cutiei toracice se mrete# -n acest tim& &lm/nii se dilat i se &roduce ins&iraia# Fas#!!le t0ra#elu! ascia &ectoral su&erficial i a&oi cea &rofund, ce mbrac muchii marele i micul &ectoral este o com&onent a fasciei clavi*coraco*&ectoro*a0ilar, care se continu n dermul a0ilei sub forma li(amentului sus&ensor, cu rol n meninerea scobiturii a0ilare# -n afar de fascia de &e su&rafaa e0tern a toracelui, faa lui intern este ta&etat de fascia endotoracic, care se &relun(ete de asemenea &e diafra(m, av/nd as&ectul unui strat fin de esut celulo*adi&os# Mu1#:!! peretelu! a/d0%enulu! 8"!63 F=9 Muchii &eretelui abdomenului ocu& s&aiul dintre circumferina inferioar a cutiei toracice i mar(inea su&erioar a ba,inului# :i delimitea, cavitatea abdominal, form/nd &ereii acesteia# 7# Muchii lateraliC m% obli-uus esternus abdominis, m% obli-uus internus abdominis, m% transversus abdominis% +# Muchii anterioriC m% rectus abdominis i m% p$ramidalis# ;# Muchii &osterioriC m% -uadratus lumborum# Muchii &eretelui abdomenului se refer la muchii &ur autohtoni ai acestor re(iuni, care sunt de &rovenien ventral i inervai de nervii intercostali 1V*R''2 i ramurile su&erioare ale &le0ului lombar#
=I
7#2 Mu#chiul oblic abdominal extern, nce&e cu o&t fascicule de &e faa e0tern a ultimelor I*9 coaste, &rin di(itaii care alternea, cu cele ale muchiului dinat anterior, de unde se inser, &rin mi4locirea unei a&onevro,e ntinse median, form/nd linia alb, &recum i &artici& la formarea tecii muchiului dre&t> se mai &rinde de bu,a e0tern a crestei iliace# .a&tul liber inferior al a&onevro,ei este ndoit nuntru, n(roat i formea, ligamentul inghinal 3ligamentul lui /oupart4, e0tremitile cruia sunt fi0ate &e s&ina antero* su&erioar a osului iliac i &e tuberculul &ubian# +#2 Mu#chiul oblic abdominal intern nce&e de la fascia lombo*dorsal, creasta osului iliac i li(amentul in(hinal, se ndrea&t de 4os n sus i nainte, inser/ndu*se &e cele trei coaste inferioare# asciculele inferioare ale muchiului trec n a&onevro,a ce intr n com&onena tecii muchiului dre&t i liniei albe a abdomenului# asciculele cele mai inferioare coboar n scrot n com&onena funiculului s&ermatic, unde cu&rind testiculul# Aceste fascicule &oart denumirea de muchiul cremaster, ce ridic testiculul# ;#2 Mu#chiul transvers al abdomenului i are ori(inea &e faa intern a ultimelor ase coaste, &e 4umtatea anterioar a bu,ei interne a crestei iliace i &e treimea lateral a li(amentului in(hinal> n fa trece n a&onevro, de*a lun(ul unei linii curbe, conve0 s&re lateral, denumit linia semilunar a lui S&ie(hel, a4un(/nd &/n la urm la linia alb i ia &arte la formarea tecii muchiului dre&t# =#2 Anterior se situea, mu#chiul drept abdominal cu ori(inea &e faa anterioar a &rocesului 0ifoid i cartila4ele costale V*V'' i inseria &e simfi,a &ubian# :l este cu&rins de*a curme,iul de trei sau &atru intersecii tendinoase, ce re&re,int rudimentele sclerotoamelor de &e abdomen# Muchiul dre&t se afl ntr*o teac fibroas, format din a&onevro,ele muchilor laterali ai abdomenului# D#2 Mu#chiul piramidal este mic, deseori li&sete# -nce&/nd de la simfi,a &ubian i n(ust/ndu*se n sus, el se inser &e linia alb, &e care, contract/ndu*se, o ncordea,# :ste rudimentul muchiului marsu&ial al mamiferelor inferioare# Muchii abdomenului nde&linesc funcii variate# :i formea, &eretele cavitii abdominale, e0ercit asu&ra viscerelor aciunea de &res, ce favori,ea, miciunea, defecaia, voma, &recum i actul naterii# Aceti muchi tra( n 4os coastele, micor/nd dimensiunea cavitii toracice i &artici&/nd astfel la e0&iraie# Muchii abdominali ndoaie coloana vertebral nainte, lateral i o rotesc n 4urul a0ului lon(itudinal# Ultima micare se nf&tuiete &rin contracia simultan a muchilor oblici e0tern i intern ai ambelor &ri, rotirea efectu/ndu*se n direcia muchiului oblic intern# -n sf/rit aceti muchi au i un rol hotr/tor n &strarea &o,iiei verticale m&reun cu muchii s&inrii i &rin contracia lor, ridic ba,inul s&re nainte i n sus n &o,iie culcat# F#2 Peretele dorsal al abdomenului mai &re,int un muchi autohton, mu#chiul patrat lombar, ce are ori(inea &e creasta iliac i inseria &e a&ofi,ele costiforme ale ultimelor = vertebre lombare i &e ultima coast# Prin contracia sa bilateral coboar coastele, iar &rin cea unilateral nclin trunchiul de aceeai &arte# Canalul !n6:!nal &analul inghinal are o lun(ime de =*F cm i nce&e de la orificiul in(hinal &rofund, n fosa in(hinal lateral, este ae,at lateral de &lica e&i(astric, n care se (sesc vasele e&i(astrice inferioare# $rece oblic de sus n 4os i medial &rin straturile &eretelui abdominal i se termin la orificiul in(hinal su&erficial, care se (sete la nivelul fosei in(hinale mediale 1fi(# =F2# Delimitarea canalului in(hinal este urmtoareaC * inferiorC li(# in(hinal i li(amentul refle0 1.olles2> * su&eriorC muchiul transvers abdominal, muchiul oblic abdominal intern, n 4umtatea lateral i tendonul con4unctiv, n 4umtatea medial> * &osteriorC fascia transversal, tendonul con4unctiv i li(amentul refle0> * anteriorC a&onevro,a muchiului oblic abdominal e0tern cu &rile mi4locie i lateral, fibrele intercrurale ale a&onevro,ei muchiului oblic e0tern i fascia abdominal su&erficial# <rificiul su&erficial, situat sub &iele, este delimitat de trei st/l&i, medial 1 crus mediale2, lateral 1crus laterale2, ce vin din a&onevro,a oblicului e0tern, de aceeai &arte i &osterior 1 crus posterius2, care vine din a&onevro,a muchiului din &artea o&us i este tot una cu li(amentul refle0 al lui .olles# Acest inel ca&t o mar(ine falciform &rin fibrele intercrurale# <rificiul &rofund al canalului in(hinal este situat n fascia transversal su&erior i medial de mi4locul arcadei femurale# Mar(inea liber e format &rin refle0ia fasciei transversale care se inva(inea, n canal, iar inferior este limitat de li(amentul lui Pesselbach 1lig% interfoveolare2 i bandeletele ilio&ectinee#
=9
.oninutul canalului in(hinal la brbai este alctuit de funiculul s&ermatic, iar la femei * li(amentul rotund al uterului# Fas#!!le a/d0%enulu! Din fasciile, ce aco&er muchii &eretelui abdominal, afar de fascia &ro&rie a fiecrui muchi, cea mai dens este fascia transvers, care c&tuete su&rafaa intern a abdomenului# ascia &artici& la formarea &eretelui &osterior al tecii muchiului dre&t i al canalului in(hinal# Pe dinuntru fascia este aco&erit de &eritoneu# Mu1#:!! 1! "as#!!le #apulu! 1! 65tulu! A# Mu1#:!! #apulu! se m&art n urmtoarele (ru&eC 72 Mu1#:!! %ast!#at0r!# :i se clasific n ridictori i cobortori al mandibulei# Prin micri de ridicare i coborre a mandibulei alimentele sunt a&ucate, sfiate i frmiate fiind fcute a&te &entru a fi n(hiite# a4 Mu#chii ridictori ai mandibulei - Mu#chiul temporal este cel mai &uternic muchi masticator, care nce&e n form de evantai &e su&rafaa fosei tem&orale# .onver(nd n &artea de 4os, fibrele muchiului trec sub arcada ,i(omatic i se inser &e a&ofi,a coronoid al mandibulei# - Mu#chiul maseter nce&e de la arcada ,i(omatic i se inser &e tubero,itatea maseterian de &e un(hiul mandibulei# Att muchiul tem&oral, c/t i cel maseter au fascii foarte dense, care, nserndu*se &e oase n 4urul acestor muchi, formea, &entru ei teci osteo*fibroase# - Mu#chiul pterigoidian medial sau intern &leac din fosa &teri(oidian a osului sfenoid i se inser &e tubero,itatea &teri(oidian 1intern2 a un(hiului mandibulei# - Mu#chiul pterigoidian lateral sau extern ia natere &e &lanul infratem&oral &e su&rafaa lateral a lamei &rocesului &teri(oidian i se inser &e (tul mandibulei# .ontractndu*se unilateral, muchiul m&in(e mandibula s&re &artea o&us, contractndu*se bilateral 3 o m&in(e nainte# b2 Mu#chii cobor7tori ai mandibulei suntC m# milohioidian cu ori(inea &e linia milohioidian a mandibulei, fibrele formnd un rafeu tendinos median &/n la osul hioid, muchiul di(astric i muchiul (eniohioidian# +2 Mu1#:!! %!%!#! se de,volt din me,odermul celui de*al doilea arc visceral 1hioid2# .u un ca&t al lor ei se inser &e oasele craniului, iar cu cellat 3 &e &ielea feei> unii din ei sunt ae,ai com&let n esuturile moi ale feei# Prin contraciile lor aceti muchi mic &ielea i condiionea, mimica, adic micrile e0&resive ale feei# Muchii mimici se (ru&ea, n 4urul orificiilor naturale ale feei, unul din ei aco&er bolta craniului# < asemenea to&o(rafie este determinat din &unct de vedere istoric# Aa strmoii animali ai omului &redecesorii acestori muchi deserveau astfel de acte fi,iolo(ice ca a&ucarea i reinerea hranei, &rote4au or(anele de sim m&otriva e0citaiilor &rea &uternice sau, dim&otriv, nlesneau rece&ionarea lor# -n &rocesul antro&o(ene,ei muchii amintii au nce&ut s e0&rime tre&tat sen,aiile i emoiile, mai ales odat cu a&ariia vorbirii articulate la oamenii &rimitivi# Partici&area la actul vorbirii a condiionat diferenierea muchilor n re(iunea (urii i urechilor# -n re(iunea nasului 1ntruct simul mirosului la om nu are cea mai mare nsemntate2 i n s&ecial n 4urul urechilor 1ntruct omul a nce&ut s le ciuleasc2 s*a &rodus oarecare sim&lificare a muchilor# Din muchii mimici fac &arte muchiul e&icranian 1cu cei frontali i occi&ital2> muchiul trufailor> muchiul orbicular al ochiului> muchiul care ncrunt s&r/ncenele> muchiul orbicular al (urii> muchiul ridictor al colului (urii> muchiul cobortor al colului (urii> muchiul ,i(omatic> muchiul r/sului> muchiul cobor/tor al bu,ei inferioare> muchiul mentonier 1al brbiei2, muchii nasului i muchii rudimentari ai urechii 1su&erior i &osterior2# E# Mu1#:!!4 "as#!!le 1! t0p06ra"!a 65tulu!# -n (ru&a muchilor (/tului vom e0amina muchii situai n re(iunile anterioar i laterale ale coloanei vertebrale, fiindc cei situai n re(iunea &osterioar fac &arte din muchii s&atelui i au fost mai sus descrii# ?e(iunea anterioar lateral a (/tului cu&rinde trei (ru&e de muchiC su&erficiali, mi4locii i &rofun,i# Mu1#:!! super"!#!al! a! 65tulu! 7# Mu#chiul pielos al gtului este bine de,voltat la multe animale 1arici, cal2 i se e0tinde sub &ielea ntre(ului cor& 1 i(# =92# Aa om acest muchi este rudimentar i are as&ectul unei lame musculare foarte subiri, care &ornete de la fascia muchilor marele &ectoral i deltoid, se ntinde n sus de*a lun(ul feei laterale a
=8
(/tului i se inser &e fascia &arotidei i maseterului, &e mar(inea mandibulei, &e &ielea comisurii bu,elor, a obra4ilor i, &arial, se intercalea, cu muchii mimici ai feei# Aa nivelul brbiei, cei doi muchi se nt/lnesc &e linia median# .ontract/ndu*se, muchiul &ielos ntinde &ielea (/tului i a&r vasele subcutanate de &resare# Se de,volt m&reun cu muchii mimici ai feei din muchii arcului hioid# +# Mu#chiul sternocleidomastoidian este situat &e (/t su&erficial i iese bine n relief 1fi(# DG2# -nce&/nd de la mar(inea su&erioar a sternului i e0tremitatea sternal a claviculei, se ntinde oblic n sus i se inser &e a&ofi,a mastoidian a tem&oralului# .ontract/ndu*se bilateral, muchiul d ca&ul &e s&ate, unilateral 3 rotete ca&ul n &artea o&us, iar faa n sus# -ntre cele dou fascicule ale sternocleidomastoidianului ce se nce& &e stern i clavicul se formea, triun(hiul lui Sedillot 1fossa supraclavicularis minor4% .rupa %!Hl0#!e 8a 0sulu! :!0!d9 Muchii hioidieni, situai n tri(onul anterior al (/tului, se &rind &e osul hioid i se m&art n dou (ru&uriC suprahioidieni i subhioidieni# Mu1#:!! supra:!0!d!en!# 7# Mu#chiul digastric nce&e cu &/ntecele &osterior de la a&ofi,a mastoidian, iar cu cel anterior se inser lateral de s&ina mentonier a mandibulei> cu acesta &artici& la formarea diafra(mei (urii# $endonul intermediar dintre cele dou &/ntece este tras de o ans fibroas s&re osul hioid# +# Mu#chiul milohioidian 1fi(# DG2, s*au diafragma cavitii bucale, re&re,int &laneul cavitii bucale i este situat mai 4os de muchiul (eniohioidian# :l nce&e &e linia milohioidian a mandibulei> mar(inile mediale ale muchilor &ereche formea, un rafeu, care se inser &e faa anterioar a cor&ului osului hioid# ;# Mu#chiul geniohioidian, este dis&us de asu&ra muchiului milohioidian, lateral de rafeu, &lec/nd de la spina mentalis a mandibulei s&re cor&ul hioidului# =# Mu#chiul stilohioidian &ornete de la ba,a a&ofi,ei stiloide a osului tem&oral s&re osul hioid# $oi muchii acetea tra( n sus i nainte osul hioid, iar m&reun cu el i larin(ele> n ca,ul c/nd osul hioid este fi0, ei favori,ea, lsarea n 4os a mandibulei# Mu1#:!! su/:!0!d!en!# 7# Mu#chiul omohioidian cu &/ntecele inferior nce&e &e mar(inea su&erioar a omo&latului, se ndrea&t de*asu&ra claviculei s&re linia median i trece &rin spatium antescalenum sub muchiul sternocleidomastoidian, unde cu a4utorul unui tendon intermediar continu n &/ntecele su&erior, care se inser &e cor&ul osului hioid# Acest muchi fiind situat n (rosimea fasciei (/tului &e care o ntinde n tim&ul contractrii sale, contribuie la dilatarea trunchiurilor venoase mari dis&use sub fascie# +# Mu#chiul sternohioidian, nce&e de &e faa &osterioar a manubriului sternal, articulaia sternoclavicular i e0tremitatea sternal a claviculei, se ndrea&t n sus n form de &an(lic &lat conver(/nd cu muchiul omonim o&us, i a&oi se fi0ea, &e mar(inea inferioar a osului hioid# ;# Mu#chiul sternotiroidian se afl sub muchiul &recedent, i are ori(inea &e faa &osterioar a manubriului sternal i cartila4ul coastei ', i se inser &e linea obli-ua a cartila4ului tiroid# =# Mu#chiul tirohioidian &relun(ete n sus muchiul sternotiroidian# Se ntinde de la linea obli-ua a cartila4ului tiroid s&re cor&ul i cornul mare al osului hioid# Aceti muchi tra( n 4os osul hioid, iar m&reun cu el i larin(ele# Mu1#:!! pr0"un7! a! 65tulu! 8"!63 *;9 Din (ru&a muchilor &ro&rii ai (/tului fac &arte muchii &rofun,i, ce ader nemi4locit la cor&urile vertebrelor# Acetea sunt mu#chii lungi ai capului i gtului i mu#chii drepi ai capului# -ndoind ca&ul i (/tul ei sunt anta(onitii muchilor s&atelui, ce se continu &e (/t# Din (ru&a muchilor &ro&rii ai (/tului situai de asemenea n &rofun,ime, dar cu fibrele dis&use n direcie oblic, fac &arte mu#chii scaleni anterior, mediu #i posterior# Poate e0ista i m% scalenus minimus# :i sunt omolo(i muchilor oblici ai abdomenului i celor intercostali# -nce&/nd de la a&ofi,ele transverse ale vertebrelor cervicale, muchii scaleni se inser &e coastele ' 1cel anterior i cel mediu2 i '' 1cel &osterior2# Aceti muchi ridic coastele, &artici&/nd la ins&iraie> dac cutia toracic este imobil, ei ndoaie &oriunea cervical a coloanei vertebrale# Fas#!!le 65tulu! asciile (/tului reflect to&o(rafia or(anelor, situate n re(iunea (/tului# asciile (/tului au o &rovenien diferitC unele re&re,int &rodusul solidificrii esutului celular, care ncon4oar or(anele, altele 3 reminiscene ale muchiului redus 1m% cleidoh$oideus2, iar celelalte sunt de ori(ine obinuit# Se distin( 1du& V# "# ev)unen)o2 D lamele fasciale ale (/tului 1fi(# D+2#
DG
Prima foi, fascia colli superficialis re&re,int o lam subcutanat, subire, situat n esutul celulo*adi&os, care trece fr ntreru&ere de &e (/t &e re(iunile vecine# :a se deosebete de fasciile subcutanate din alte re(iuni ale cor&ului &rin aceea, c conine muchiul &ielos al (/tului 1 m% plat$sma2, &entru care, des&ic/ndu*se n dou i cu&rin,/ndu*l din ambele &ri, formea, o teac# Aceast fascie nu d voie &uroiului din carbuncule i furuncule s &trund n &rofun,imea (/tului# oia a doua, fascia colli propria, aco&er toat re(iunea (/tului, fi0/ndu*se sus &e mandibul i processus mastoideus, 4os 3 &e mar(inea anterioar a manubriului sternal i clavicul, &osterior 3 &e a&ofi,ele s&inoase ale vertebrelor cervicale i linea nuchae superior, iar anterior, &e linia median a (/tului fu,ionea, cu fascia omonim din &artea o&us i cu foiele fasciale subiacente, form/nd aici linia alb a (/tului# Acolo unde foia a doua trece &e deasu&ra a&ofi,elor transversale, ea se fi0ea, &e ele, lans/nd &entru aceasta o &relun(ire fascial cu as&ect de lam situat n &lan frontal, care se&ar re(iunea anterioar a (/tului 1sau (/tul &ro&riu ,is2 de cea &osterioar# Datorit acestei des&riri a s&aiului fascial n &oriunea anterioar i &osterioar, unele &rocese su&urative n aceste re(iuni decur( inde&endent# oia a doua, nt/lnind n calea sa m% trapezius i m% sternocleidomastoideus se dedublea,, ca&tea, aceti muchi din ambele &ri i concresc/nd din nou, formea, &entru ei teci fasciale# $eci similare, &rin dedublare ea formea, n &artea de sus &entru (landa submandibular 3 saccus h$omandibularis# oia a trea, aponeurosis omoclavicularis Richet, este &ronunat numai n re(iunea medie a (/tului, sub m% sternocleidomastoideus unde ea este e0tins &e un s&aiu triun(hiular, delimitat su&erior de osul hioid, din &ri 3 de ambii m% omoh$oideus i inferior 3 de stern i clavicul# Deoarece fascia a treia se inser 4os &e mar(inea &osterioar a manubriului sternal i a claviculei, iar foia a doua * &e mar(inea lor &osterioar, ntre fasciile a doua i a treia, de asu&ra manubriului sternal se formea, un s&aiu n(ust, denumit spatium interaponeuroticum juguli, conin/nd esut adi&os i vase san(vine, le,area crora este &ericuloas# *ascia a treia formea, teci fasciale &entru muchii, situai mai 4os de osul hioid * m% sternoh$oideus, m% sternoth$rioideus i m% th$reoh$oideus# Plus la aceasta, ea este &enetrat de venele (/tului, la care ea ader i le e0tinde 1la contractarea m% omoh$oideus2 contribuind astfel la scur(erea venoas# *oia a patra, fascia endocervicalis nvelete or(anele din re(iunea (/tului 1larin(ele, farin(ele, (landa tiroid, traheea, esofa(ul i vasele san(vine de calibru mare2# :a const din dou lame 3 visceral, care cu&rinde n mod se&arat fiecare din aceste or(ane, form/nd &entru ele ca&sule fasciale, i &arietal, care nvelete toate aceste or(ane m&reun i formea, teci &entru vasele im&ortante 3 a% carotis communis i v% jugularis interna# S&aiul dintre lamele &arietal i visceral a fasciei a &atra, anterior de or(ane, se numete spatium previscerale: iar &arial anterior de trahee 3 spatium pretracheale# Ultimul, afar de esut celular i (an(lioni limfatici, conine plexus venosus subth$roideus, a% th$roidea ima i istmul (landei tiroide# Acest s&aiu, &e dinaintea traheei continu n cavitatea toracelui# -n 4os fascia endocervical ader la or(anele mediastinului anterior# *ascia a cincea, fascia prevertebralis trece nemi4locit &e faa anterioar a coloanei vertebrale# :a nce&e de la e0oba,a craniului, &osterior de farin(e, descinde travers/nd toat re(iunea (/tului, i &trunde n mediastinul &osterior fu,ion/nd cu fascia endotoracic# Posterior fascia &revertebral se fi0ea, &e a&ofi,ele transversale ale vertebrelor# -ntre foiele a &atra i a cincea, n s&atele farin(elui i a esofa(ului se (sete un s&aiu n(ust, ocu&at de esut celulo*adi&os la0 3 spatium retroviscerale, care continu inferior n mediastinul &osterior#
MUC'II I FASCIILE MEMCRULUI SU-ERIOR
Mu1#:!! #entur!! s#apulare Muchii centurii sca&ulare sunt situai n 4urul articulaiei sca&ulohumerale, asu&ra creia i e0ercit aciunea# 7# Mu#chiul deltoid 1fi(# ==, D=2 m&reun cu articulaia sferic a umrului condiionea, forma rotund a !umrului% omenesc# Muchiul nce&e de la e0tremitatea acromial a claviculei, s&ina i acromionul omo&latului i se inser &e tubero,itatea deltoid a humerusului# De&rtea, braul de trunchi 1abducie &/n la 8GG2> fasciculul clavicular 1se&arat2 efectuea, o micare de rotaie intern, iar cel s&inal 1se&arat2 o micare de rotaie e0tern a humerusului n articulaia sca&ulohumeral# +# Mu#chiul supraspinos are ori(inea &e fosa su&ras&inoas a sca&ulei, trece &e sub acromion i se inser &e faeta su&erioar a tubercului mare# .ontribuie la abducia braului# ;# Mu#chiul infraspinos cu ori(inea n fosa infras&inoas a sca&ulei, se inser &e faeta mi4locie a tubercului mare# Acionea, ca rotator e0tern al braului#
D7
=# Mu#chiul rotund mic &ornete de &e mar(inea lateral a sca&ulei, inser/ndu*se &e faeta inferioar a tuberculului mare# Aa fel, acionea, ca rotator e0tern al braului# D# Mu#chiul rotund mare are ori(inea &e un(hiul inferior al sca&ulei# -m&reun cu tendonul marelui dorsal se inser &e creasta tuberculului mic# Acionea, ca rotator intern i abductor al braului# F# Mu#chiul subscapular 1fi(# DD2 nce&e de la ntrea(a su&rafa costal a sca&ulei, se inser &e tuberculul mic al humerusului# :ste rotator intern i adductor al braului# Mu1#:!! %e%/rulu! super!0r l!/er Mu1#:!! /ra ulu!# -n re(iunea braului se afl dou (ru&e de muchiC (ru&a anterioar, format din fle0ori 1bice&sul brahial, brahialul i coracobrahialul2, i (ru&a &osterioar, format din e0tensorii membrului 1trice&sul brahial i anconeul2 n articulaia umrului i a cotului# Aceti muchi sunt ncon4urai de fascia braului, ce formea, n 4urul fiecrei (ru&e teci se&arate &rin se&turile intermusculare medial i lateral# 7# Mu#chiul coracobrahial 1fi(# ==, DD2, are ori(inea &e v/rful a&ofi,ei coracoide a sca&ulei, iar inseria n treimea mi4locie a feei mediale anterioare a humerusului# ?eali,ea, antefle0ia i adducia braului# +# Mu#chiul biceps brahial 1fi(# D=2 nce&e cu capul su scurt 1caput breve2 de la a&ofi,a coracoid, iar cu capul lung 3 n cavitatea articulaiei umrului, &e tubero,itatea su&ra(lenoidal al sca&ulei# $rec/nd &rin ca&sula articulaiei, tendonul ca&tului lun( este nvelit ntr*o e0crescen a stratului ei sinovial# Prsind ca&sula, tendonul trece de*a lun(ul anului intertubercular, mai 4os de care ca&etele se unesc# $rec/nd &este articulaia cotului, muchiul se inser &e tubero,itatea radiusului> aici, ntre tendon i tubero,itate, se afl o burs sinovial# < &arte din fibrele tendonului se interes cu fascia antebraului form/nd o e0&ansiune fibroas 1lacertus fibrosus2 &e care o ntrete considerabil# Muchiul flectea, braul n articulaia umrului> flectea, antebraul n articulaia cotului i l su&inea, c/nd antebraul se afl n &ronaie# ;# Mu#chiul brahial 1fi(# D=2 nce&e de la cele dou treimi inferioare ale feei anterioare a humerusului i are inseria &e tubero,itatea ulnei# :0ercit numai o aciune * cea de fle0ie n articulaia cotului# =# Mu#chiul triceps brahial 1fi(# DD2 este un muchi voluminos, care ocu& sin(ur re(iunea &osterioar a braului# Are trei ca&ete de ori(ine, dintre care capul lung &leac de &e tuberculul infra(lenoidian al sca&ulei, capul lateral * de &e faa &osterioar a humerusului, &ro0imal de anul nervului radial, iar capul medial 1caput mediale2 de &e aceeai fa a humerusului, dar distal de anul nervului radial# .ele trei &oriuni se unesc, fi0/ndu*se &rintr*un tendon &uternic &e faa &osterioar i mar(inile olecranului# :ste cel mai im&ortant e0tensor al articulaiei cotului# D# Mu#chiul anconeu sau al cotului, este mic i triun(hiular, ae,at &e faa &osterioar a cotului# Pleac de &e e&icondilul lateral al humerusului, se inser &e olecranon i &e cor&ul ulnei mai 4os de acesta# Partici& la micarea de e0tensie a cotului# Mu1#:!! ante/ra ulu! 8"!63 *F4 **9 -n re(iunea antebraului distin(em dou (ru&e de muchiC anterioar i &osterioar> n (ru&a anterioar 3 fle0orii i &ronatorii, iar n cea &osterioar * e0tensorii i su&inatorul# .rupa anter!0ar$ I "leE0r!! ante/ra ulu! 1! %5!n!! 7# Mu#chiul brahioradial are ori(inea &e mar(inea lateral a humerusului, deasu&ra e&icondilului lateral# Se inser &e a&ofi,a stiloid a radiusului# :0ercit o aciune de &ronaie 1dac antebraul se afl n su&inaie2, res&ectiv i invers# +# Mu#chiul pronator rotund, cu ori(inea &e e&icondilul medial al humerusului i a&ofi,a coronoid a ulnei, se inser &e mi4locul feei laterale a radiusului# -ndoaie cotul i e0ercit o aciune de &ronaie a antebraului# ;# Mu#chiul flexor radial al carpului are ori(inea &e e&icondilul medial al humerusului i inseria &e ba,a metacar&ianului ''# Acionea, asu&ra articulaiei radiocar&iene ca un fle0or i abductor radial al car&ului# =# Mu#chiul palmar lung &leac de &e e&icondilul medial al humerusului, tendonul su lr(indu*se i di,olv/ndu*se distal n a&onevro,a &almar# -ntinde a&onevro,a &almar, fiind i un fle0or volar al car&ului# D# Mu#chiul flexor ulnar al carpului are ori(inea &e e&icondilul medial al humerusului i &e faa medial a ulnei, &recum i &e olecranon &/n n treimea sa mi4locie# Se inser &e osul &isiform, hamat i &e ba,a metacar&ianului V 1&rin mi4locirea li(amentelorC &isohamat i &isometacar&ian2# Acionea, ca fle0or al m/inii n articulaia radiocar&ian i abductor ulnar al car&ului# .ei cinci muchi indicai au fost muchii stratului su&erficial al antebraului# Mai ad/nc sunt situai &atru muchi ai stratului &rofund al (ru&ei anterioare#
D+
7# Mu#chiul flexor superficial al degetelor are ori(inea &e e&icondilul medial al humerusului, &e a&ofi,a coronoid a ulnei i &e mar(inea anterioar a radiusului# .oboar sub forma a &atru fascicule musculare i du& ce strbate canalul car&ian, se inser &rin tendoane bifurcate &e falan(a a doua a de(etelor ''*V# lectea, de(etele ''*V# +# Mu#chiul flexor lung al policelui , situat mai &rofund dec/t muchii menionai, &leac de &e faa anterioar a radiusului i se inser &e falan(a a doua a &olicelui# 'm&rim &olicelui o micare de fle0ie# ;# Mu#chiul flexor profund al degetelor este ae,at sub fle0orul su&erficial al de(etelor, av/nd ori(inea &e faa anterioar a ulnei 1de la tubero,itatea acestui os &/n n treimea inferioar2 i &e membrana interosoas a antebraului# .ele &atru tendoane strbat canalul car&ian, trec &rintre braele bifurcate ale tendoanelor fle0orului su&erficial, inser/ndu*se &e falan(a distal a de(etelor ''*V# Acionea, ca fle0or al de(etelor ''*V n articulaia interfalan(ian distal i a4ut la fle0iunea m/inii# =# Mu#chiul patrat pronator, cel mai &rofund situat, se ntinde ca o band &atrulater ntre mar(inea medial a ulnei i faa anterioar a radiusului, n &oriunea distal a acestor dou oase# :ste un &uternic &ronator al antebraului, m&rim/nd for micrii# .rupa p0ster!0ar$ I eEtens0r!! 1! sup!nat0rul ante/ra ulu! 1! %5!n!! Muchii (ru&ului e0tensor 3 su&inator al antebraului sunt urmtoriiC )tratul superficial% ;% Mu#chiul extensor radial lung al carpului &leac de &e mar(inea lateral a humerusului, deasu&ra e&icondilului lateral> se inser &e faa dorsal a ba,ei metacar&ianului ''# +# Mu#chiul extensor radial scurt al carpului are ori(inea &e e&icondilul lateral al humerusului, iar inseria &e faa dorsal a ba,ei metacar&ului '''# Ambii muchi fac e0tensia car&ului, fle0ia dorsal i abducia radial a m/inii# ;# Mu#chiul extensor comun al degetelor, cu ori(inea &e e&icondilul lateral al humerusului i &e fascia antebraului, se divide n &atru tendoane, ce se inser &e faa dorsal a ba,ei falan(ei mi4locii i distale a de(etelor ''*V# Acionea, ca e0tensor al acestora# =# Mu#chiul extensor al degetului mic 1m% extensor digiti minimi2 are ori(inea &e e&icondilul lateral al humerusului, inser/ndu*se &e faa dorsal a falan(ei &ro0imale a de(etului mic# ?eali,ea, e0tensiunea n articulaiile metacar&ofalan(iene cores&un,toare# D# Mu#chiul extensor ulnar al carpului are ori(inea &e e&icondilul lateral al humerusului i se inser &e ba,a metacar&ianului V# Acionea, ca e0tensor 1sau fle0or dorsal2 al car&ului i ca un &uternic abductor ulnar al acestuia# )tratul profund% ;% Mu#chiul supinator, situat &rofund n &artea &osterioar i lateral a antebraului, are ori(inea &e e&icondilul lateral al humerusului, creasta su&inatoare a ulnei i &e ca&sula articulaiei cotului# Se inser &e radius, &e faa lui lateral, &ro0imal de inseria rotundului &ronator# Acionea, ca su&inator al antebraului, fiind a4utat de bice&sul brahial i de brahioradial# +# Mu#chiul lung abductor al policelui, situat &rofund &e faa &osterioar a antebraului, are ori(inea &e treimea mi4locie a ulnei 1dorsal2 i &e membrana interosoas, se inser &e faa lateral a ba,ei &rimului metacar&ian# :ste n &rimul r/nd abductor al &olicelui, reali,/nd concomitent i o nclinare radial a m/inii# ;# Mu#chiul extensor scurt al policelui are ori(inea &e faa dorsal a radiusului 1la limita dintre treimea mi4locie i inferioar2 i &e membrana interosoas, iar inseria &e ba,a falan(ei &ro0imale a &olicelui# Acionea, ca e0tensor i abductor al &olicelui# =# Mu#chiul extensor lung al policelui, are ori(inea &e treimea mi4locie a feei &osterioare a ulnei i &e membrana interosoas a antebraului# Se inser &e ba,a falan(ei distale a &olicelui# 'm&rim &olicelui o micare de e0tensie i de abducie# D# Mu#chiul extensor al indexului i are ori(inea &e &oriunea inferioar a ulnei> se ataea, tendonului e0tensorului comun, inser/ndu*se m&reun cu acesta din urm &e ba,a falan(elor mi4locie i distal ale de(etului arttor# ?eali,ea, e0tensiunea inde0ului# Mu1#:!! %5!n!! 8"!63 *=4 *?9 Se m&art n muchi care deservesc &olicele 1thenar2, n cei care ocu& lo4a &almar median 1mesothenar2 i cei cores&un,/nd de(etului mic 1h$pothenar2# Mu1#:!! tenar!en! i au ori(inea &e oasele car&iene din &artea radial a car&ului i &e li(amentele res&ective, reali,/nd m&reun o &roeminen caracteristic la nivelul ba,ei &olicelui# .u e0ce&ia muchiului o&o,ant al &olicelui, ce se inser &e toat lun(imea &rimului metacar&ian, toi ceilali muchi tenarieni i au
D;
inseria &e dou oase sesamoide incluse n ca&sula &rimei articulaii metacar&ofalan(iene# .el mai su&erficial se situea, scurtul abductor al policelui, sub acesta i mai lateral opozantul policelui, mai medial scurtul flexor al policelui cu&rin,/nd ntre dou ca&ete tendonul lun(ului fle0or al &olicelui, iar mai &rofund se situea, adductorul policelui al crui fascicul oblic are ori(inea &e osul mare, iar fasciculul transvers * &e toat lun(imea metacar&ianului '''# Aceti muchi acionea, asu&ra &olicelui conform denumirii lor# Micarea de o&o,iie, s&ecific uman, este nde&linit de o&o,antul &olicelui# Mu1#:!! :!p0tenar!en!, mai slab de,voltai, i tra( ori(inea de &e osul &isiform, c/rli(ul osului hamat i li(amentele acestora# :0ce&t/nd o&o,antul de(etului mic, ce se inser &e metacar&ianul V, ceilali muchi hi&otenarieni i au inseria &e osul sesamoid ataat de ca&sula articulaiei metacar&ofalan(iene V# .el mai su&erficial se afl abductorul degetului mic, sub el i lateral * flexorul degetului mic i, mai medial opozantul degetului mic# Mu1#:!! %es0tenarulu! sunt re&re,entai de mu#chii lumbricali, n numr de &atru, mu#chii interoso#i palmari n numr de trei i mu#chii interoso#i dorsali, n numr de &atru# .ontracia muchilor lumbricali determin &o,iia n !echer% a m/inii, flect/nd &rima falan( i e0tin,/nd falan(ele '' i ''' ale ultimelor &atru de(ete# Muchii interosoi &almari sunt adductori 1a&ro&iind de(etele unul de altul2, iar muchii interosoi dorsali sunt abductori 1adic de&rtea, de(etele '' i 'V de de(etul '''# Fas#!!le %e%/rulu! super!0r Sub &ielea membrului su&erior este situat fascia superficial 3 o &lac subire de esut con4unctiv# Mai bine e de,voltat fascia proprie, care are &laca su&erficial i &rofund# ascia &ro&rie formea, tecile fasciale &entru diferite (ru&e de muchi# Muchiul deltoid este nvelit ntr*o fascie &ro&rie * fascia deltoid, care este subire i d se&turi ntre fasciculele musculare, inser/ndu*se su&erior &e clavicul, acromion i s&ina sca&ulei, iar inferior se continu cu fascia brahial# Sub fascia su&erficial dorsal se afl fascia dorsal mi4locie, ce ia denumirea muchiului &e care l aco&er# -n &rofun,ime este fascia scapular, ce servete i ca su&ort de inserie &entru muchii res&ectivi, sub/m&rindu*se n fascia supraspinoas #i fascia subspinoas# Muchiul subsca&ular aflat n fosa subsca&ular este aco&erit de fascia subscapular# *ascia proprie a braului sau aponevroza braului mbrac braul n totalitate i trimite, n direcia humerusului, dou se&turiC septul intermuscular extern, dis&us n treimea mi4locie a braului, ntre muchiul brahial anterior i ca&ul lateral al trice&sului &osterior, iar n treimea inferioar a braului, ntre muchiul e0tensor lun( radial al car&ului i muchiul trice&s i septul intermuscular intern care des&arte muchiul brahial i coracobrahial de ca&ul medial al trice&sului# Se formea, dou lo4i &entru muchii fle0ori i e0tensori# -n afar de aceasta, a&onevro,a formea, canalul brahial# *ascia proprie a regiunii cotului re&re,int continuarea fasciei braului, n(roat aici de e0&ansiunea a&onevrotic a bice&sului 1lacertus fibrosus2# -n re(iunea brahial &osterioar fascia &ro&rie formea, lo4a muscular &osterioar# *ascia superficial a antebraului este mai re&re,entativ n &artea su&erioar, unde este m&letit cu lacertus fibrosus, &e faa sa dorsal i s&re re(iunea articular a m/inii unde, m&reun cu li(amentele car&iene dorsal i volar, constituie li(amentul car&ian comun# Din ea se des&art dou se&turi intermusculareC ulnar 1intern2 i radial 1e0tern2 ce se &rind &e &eriostul crestei ulnare i, res&ectiv, &e mar(inea dorsal a radiusului i &e fascia antebrahial profund# -n acest fel, se formea, dou re(iuniC o re(iune antebrahial anterioar, cu dou lo4i volare * una &entru muchii &ronatofle0ori i alta e0tern, radial, a su&inatorilor * i o re(iune antebrahial &osterioar, &entru e0tensori# Aimitrof cu m/na fascia antebraului formea, o n(roare transversal, ce amintete o brar i se numete &e faa &almar ligamentul palmar al carpului, sau retinaculul flexorilor iar &e faa dorsal retinaculul extensorilor# Deasu&ra li(amentului anular al car&ului, format de cele dou retinacule, aponevroza antebrahial 1fascia antebrahii2 este ntrit de fascicule fibroase, o &arte din ele constituind o lam &rofund, aderat la oasele antebraului# 8igamentul comun al carpului delimitea, dou lo4i osteofibroaseC &almar 1mai lar(2 i dorsal, subdivi,ate &rin se&turi con4unctive &entru tecile sinoviale ce ncon4oar fle0orii i e0tensorii#
D=
$endonul &almarului lun(, ce se continu cu aponevroza palmar, este aderent la li(amentul car&ian volar# ?e(iunea &almar este concav, &re,ent/nd o re(iune tenar 1radial2 i alta hi&otenar 1cubital2# .ele dou eminene sunt aco&erite de o a&onevro, &ro&rie, n tim& ce scobitura &almar 1s&aiul dintre eminene2 este aco&erit de aponevroza palmar mi4locie, dur i (roas, continuat cu tendonul micului &almar# (ponevroza palmar cores&unde &rii mi4locii a fasciei su&erficiale i este format din fibre lon(itudinale i fibre transverse# Din fascia palmar superficial &ornesc + se&turi con4unctive 1e0tern i intern2 s&re metacar&ienele ; i D form/nd astfel, m&reun cu fascia palmar profund, trei lo4i &almareC e0tern &entru &olice, mi4locie &entru tendoanele lun(i ale fle0orilor de(etelor i intern &entru de(etul V# -n re(iunea dorsal a m/inii avem fascia dorsal superficial ce aco&er tendoanele e0tensoare dis&use ntr* un strat su&erficial 1radial i ulnar2 i altul &rofund# Sub artera radial cu tendoanele radialilor n tabachera anatomic se (sete fascia dorsal profund a m/inii# Mu1#:!! 1! "as#!!le %e%/rulu! !n"er!0r Muchii membrului inferior se m&art n = (ru&e mariC 72 muchii centurii &elviene> +2 muchii coa&sei> ;2 muchii (ambei i =2 muchii &iciorului# Mu1#:!! #entur!! pel&!ene ac le(tur ntre coloana vertebral i ba,inul osteo*articular, &e deo&arte, i osul femur &e de alt &arte, acion/nd cu &rioritate asu&ra articulaiei co0ofemurale# :i se m&art n muchi interni ai ba,inului 1ma4oritatea rotatori e0terni2 i muchi e0terni ai ba,inului 1e0tensori, abductori, sau cu aciune combinat de rotaie intern W e0tern2# 7# Mu#chii interni ai bazinului% M% iliopsoas este un com&le0 muscular format din doi muchiC mu#chiul iliac 1fig% <=2, cu ori(inea &e fosa iliac i mu#chiul psoas mare, cu ori(inea &e cor&urile i a&ofi,ele transverse ale vertebrelor $h 7+ i A7*=# $rec/nd &e sub li(amentul in(hinal, cei doi muchi se &rind cu un tendon comun &e trohanterul mic# :ste cel mai im&ortant fle0or al coa&sei &e ba,in, e0ercit/nd i o rotaie e0tern# Dac &unctul fi0 este femurul, contribuie la fle0ia trunchiului# +# Mu#chiul piriform 1fig% =>2, de form conic, are ori(inea &e faa &elvin a sacrului 1lateral de (urile sacrale &elviene +*=2, iese &rin foramen ischiadicum majus, inser/ndu*se &e v/rful trohanterului mare# :0ercit o aciune de abducere i rotaie e0tern a coa&sei# ;# Mu#chiul obturator intern n form de evantai, cu ori(inea &e faa intern a membranei obturatorii i &e cadrul osos nvecinat, iese din ba,in &rin foramen ischiadicum minus, &entru a se insera &e fosa trohanteric# ?otete coa&sa lateral# Mu1#:!! eEtern! a! /a7!nulu! 3fig% =>4 7# Mu#chiul marele fesier, voluminos, este lat i constituit din fascicule (roase, este situat su&erficial d/nd relieful fesei# Are ori(inea &e osul iliac 1dorsal de linia (luteal &osterioar2, &e faa &osterioar a sacrului i &e li(amentul sacrotuberos# asciculele de fibre musculare se ntind &aralel n 4os i s&re e0terior, cele su&erioare se termin n aa numita fascie lat a coa&sei, cele inferioare se inser &e tubero,itatea fesier a femurului# Aici, ntre muchi i marele trohanter, se afl o burs sinovial# Provoac e0tensia coa&sei i 3 &rin aceasta 3 asi(ur &o,iia ortostatic# Mu#chiul fesier mijlociu n form de evantai, aco&erit &arial de marele fesier, are ori(inea &e faa e0tern a ilionului 1ntre liniile (luteale anterioar i &osterioar2, de unde fasciculele sale conver( s&re faa lateral a trohanterului mare# :ste un abductor al coa&sei> acion/nd se&arat, &artea sa anterioar reali,ea, o rotaie intern, iar &artea sa &osterioar o rotaie e0tern# Mu#chiul fesier mic, tot n form de evantai, situat sub muchiul &recedent, are ori(inea &e faa e0tern a ilionului 1ntre liniile (luteale anterioar i inferioar2 i inseria &e faa anterioar a trohanterului mare# Acionea, ca abductor i rotator intern al coa&sei# +# Mu#chiul patrat femural re&re,int un muchi &atrulater situat sub marele fesier, care se ntinde transversal de la tubero,itatea ischiadic la creasta intertrohanteric a femurului# :ste un rotator e0tern# ;# Mu#chiul obturator extern, situat sub muchiul &recedent, are o form de evantai# Pleac de &e faa e0tern a membranei obturatorii i mar(inile osoase ale (urii obturatorii, inser/ndu*se &e fosa trohanteric# ?otete coa&sa n afar#
DD
=# Mu#chii gemeni sunt dou fascicule musculare inde&endente, cel su&erior cu ori(inea &e s&ina ischiadic, iar cel inferior &e tubero,itatea ischionului, cu&rin,/nd la mi4loc tendonul obturatorului intern i inser/ndu*se m&reun &e trohanterul mare# Are funcia ca i muchiul &recedent# D# Mu#chiul tensor al fasciei late, situat naintea fesierului mi4lociu, n dedublarea fasciei late, &leac de &e s&ina iliac anterioar su&erioar i se inser, &rin intermediul tractului iliotibial, &e tibia 1sub articulaia (enunchiului2# :ste un rotator intern i fle0or al coa&sei 1acion/nd siner(ic cu ilio&soasul n micrile de locomoie2, e0ercit/nd i e0tensia (ambei#
MUC'II MEMCRULUI INFERIOR LICER
Mu1#:!! #0apse! 8"!63 *@4 *A9 .rupa anter!0ar$ I %u1#:!! eEtens0r! 7# Mu#chiul croitor, cel mai lun( muchi al cor&ului uman, situat su&erficial &e &artea anterioar a coa&sei, de unde coboar oblic n 4os i medial, inser/ndu*se &e tubero,itatea tibiei m&reun cu ali doi muchi 1 mm% semitendinosus et gracilis2, &rintr*un tendon lit numit Olaba de (/sc su&erficialO# .a aciune este fle0or i slab rotator e0tern al articulaiei co0ofemurale n locomoie, fle0or al (ambei &e coa&s i rotator intern al (enunchiului 1c/nd (amba este &arial flectat2# +# Mu#chiul cvadriceps femural se com&une din urmtoarele &atru &ri distincte, fiecare cu ori(ine se&arat, dar cu inserie comunC mu#chiul drept femural 1m% rectus femoris2, com&onent &rinci&al al cvadrice&sului, cu ori(inea &e s&ina iliac anterioar inferioar> vastul medial, av/nd ori(inea &e faa medial a femurului i &e bu,a medial a liniei as&re> vastul intermediar, cu ori(inea &e cele dou treimi su&erioare ale feei anterioare a femurului> vastul lateral, cel mai voluminos, cu ori(inea &e faa lateral a liniei as&re i se&tul intermuscular lateral# Aceste &atru &ri com&onente ale cvadrice&sului femural se fi0ea, &e ba,a i mar(inile &atelei, res&ectiv 3 &rin mi4locirea tendonului rotulian 3 &e tubero,itatea tibiei# Mai sus de rotul, sub tendonul muchiului, se afl o burs sinovial, ce comunic cu cavitatea articulaiei (enunchiului# Muchiul cvadrice&s femural este unicul e0tensor al articulaiei (enunchiului> dre&tul femural are n &lus o uoar aciune de fle0ie asu&ra articulaiei co0ofemurale# Rotula servete dre&t s&ri4in osos ntermediar &entru tendonul distal al muchiului cvadrice&s# ?olul su, ca os sesamoid, const n nlesnirea transmiterii muchiului asu&ra (ambei 1se formea, un un(hi de aciune mai favorabil2 i n micorarea su&rafeei de lunecare a tendonului su &e e&ifi,a distal a femurului# .rupa p0ster!0ar$ I %u1#:!! "leE0r! 7# Mu#chiul semitendinos situat &e &artea medial a feei &osterioare a coa&sei, &ornete de &e tubero,itatea ischiadic, n treimea mi4locie a coa&sei se transform ntr*un tendon lun( i rotun(it, ce se inser &e &artea medial a tubero,itii tibiei, contribuind la formarea lui pes anserinus superficialis# :ste un fle0or al (enuchiului, efectu/nd i o rotaie intern dac (enunchiul se afl n fle0ie# +# Mu#chiul semimembranos situat sub muchiul &recedent, are o form turtit, membranoas# De la tubero,itatea ischiadic coboar la condilul medial al tibiei, inser/ndu*se sub &latoul tibial 1n pes anserinus profundus2 i &rintr*un fascicul recurent iradia, n li(amentul &o&liteu oblic 1menionat la articulaia (enunchiului2# Are aceeai aciune ca muchiul semitendinos# ;% Mu#chiul biceps femural este format din dou ca&ete de ori(ine, unul 1caput longum2 &ornind de &e tubero,itatea ischiadic, cellalt 1caput breve2 de &e treimea inferioar a liniei as&re# Ambele ca&ete fu,ionea, ntr*un cor& unic, al crui tendon se inser &e ca&ul fibulei# Acionea, ca fle0or n articulaia (enunchiului, efectu/nd i o rotaie lateral dac (enunchiul se afl n fle0ie# .rupa %ed!al$ I %u1#:!! addu#t0r! a! #0apse! 7# Mu#chiul pectineu, cel mai scurt re&re,entant al acestui (ru&, &ornete de &e pecten ossis pubis, de unde se ndrea&t oblic 3 lateral la linia &ectinee a femurului, &e care se inser# -m&reun cu muchiul ilio&soas delimitea, fossa iliopectinea# Are o slab aciune de abducie> este mai mult un fle0or i rotator e0tern al coa&sei# +# Mu#chiul adductor lung, cu ori(inea &e faa anterioar a &ubisului 1sub tuberculul &ubian2, se inser &e treimea mi4locie a liniei as&re# Aa aciunea de adducie se mai adau( cea de fle0ie i rotaie e0tern a coa&sei# ;# Mu#chiul adductor scurt, situat sub muchiul &recedent, are ori(inea &e faa e0tern a ramurii inferioare a &ubisului i inseria &e treimea su&erioar a liniei as&re# Aciunile sunt similare cu ale adductorului lun(#
DF
=# Mu#chiul gracilis, &lat i lun(, situat &e &artea medial a coa&sei ntr*o dedublare a fasciei late, are ori(inea &e ramura inferioar a osului &ubis 14umtatea su&erioar2 i inseria sub condilul medial al tibiei, contribuind la formarea lui pes anserinus superficialis# .a aciune are o com&onen de adducie i de rotaie intern a (ambei, dac (enunchiul este n fle0ie# D# Mu#chiul adductor mare este un muchi lat i &uternic, e0tins ca un evantai, cel mai &rofund situat n &artea medial a coa&sei# Se &rinde &e tubero,itatea ischiadic i &e ramura inferioar a ischionului, de unde fasciculele sale se orientea, n trei direciiC cele su&erioare se fi0ea, &e bu,a medial a liniei as&re> cele mi4locii tot &e linia as&r, n treimea mi4locie i distal> cele inferioare, &e e&icondilul medial al femurului, delimit/nd m&reun un orificiu osteotendinos 1hiatus adductorius2# :ste cel mai &uternic adductor al coa&sei, av/nd ns i o aciune de rotaie intern# Un mic fascicul cu ori(inea &e &ubis face fle0ia coa&sei# Mu1#:!! 6a%/e! 8"!63 *@4 *A9 Mu#chii gambei se m&art n trei (ru&eC anterioar 1e0tensori2, &osterioar 1fle0ori2 i lateral 1&eronieri2# Mu1#:!! anter!0r! a! 6a%/e! 7#Mu#chiul tibial anterior lun( i &rismatic, are ori(inea &e condilul lateral i &e dou treimi laterale ale tibiei, inser/ndu*se &e &rimul cuneiform i ba,a metatarsianului '# ?eali,ea, o micare de fle0ie dorsal i su&inaie a &iciorului# +# Mu#chiul extensor lung al degetelor, situat mai lateral i sub muchiul &recedent, &leac de &e condilul lateral al tibiei, ca&ul i &oriunea su&erioar a fibulei, membrana interosoas, de unde coboar s&re faa dorsal a &iciorului, m&rindu*se n &atru tendoane ce se fi0ea, &e falan(a mi4locie i distal a de(etelor ''*V# :mite o e0&ansiune tendinoas se&arat la ba,a metatarsienilor 'V*V 1m% peroneus tertius2# Produce fle0ia dorsal a &iciorului i 3 n &lus * &ronaia acestuia, &rin aciunea &oriunii sale tendinoase# ;# Mu#chiul extensor lung al halucelui, mai scurt dec/t cei &recedeni i ascuns sub acetia, are ori(inea n treimea mi4locie a fibulei i &e membrana interosoas# Se inser &rintr*un tendon lun( la ba,a falan(ei distale a halucelui# :ste e0tensor al de(etului mare i fle0or dorsal al &iciorului# Mu1#:!! lateral! a! 6a%/e! 7# Mu#chiul lung peronier &ornete de &e ca&ul fibulei i se&turile intermusculare ale lo4ei &eroniere, ocolete maleola lateral i alunec &e tal& &rin anul osului cuboid, strbt/nd oblic re(iunea &lantar i inser/ndu*se &e faa inferioar a cuneiformului medial i ba,a metatarsianului '# Acionea, ca fle0or &lantar i &ronator al &iciorului# +# Mu#chiul scurt peronier &leac de &e dou treimi inferioare ale feei laterale a fibulei, ocolete de asemenea, maleola lateral, &entru a se fi0a &e ba,a metatarsianului V# Are aceiai aciune ca muchiul &recedent# Muchii e0tensori ai (ambei i &eronierii, n ,ona de tran,iie (amb*&icior, sunt str/ns ancorai &e &lanul osos &rin n(rori s&eciale ale fasciei (ambei, numite !retinacule%, se&arat &entru e0tensori i se&arat &entru cei &eronieri# Mu1#:!! p0ster!0r! a! 6a%/e! Se m&art n su&erficiali i &rofun,i, des&rii &rin lama &rofund a fasciei (ambei# 6rupul superficial cu&rinde un sin(ur muchi, tricepsul sural, format din urmtorii doi muchi conto&ii ntr*un tendon unic# 7# Mu#chiul gastrocnemian, situat su&erficial, are dou ca&ete de ori(ine 1caput laterale #i caput mediale2, de &e su&rafeele ru(oase e0traarticulare ale condililor femurali i ca&sula articular aflat dedesubtul lor, de unde coboar a&ro&iindu*se ntre ele, &entru a se continua cu tendonul lui Achile# +#Mu#chiul solear, ae,at anterior de (astrocnemian, &leac de &e ca&ul fibulei i de &e un arc tendinos ce se ntinde de aici &/n la faa &osterioar a tibiei, res&ectiv de &e linia muchiului solear, trec/nd a&oi n tendonul lui Achile# Acesta din urm 1tendocalcaneus2 este un tendon &uternic, ce se fi0ea, &e tubero,itatea calcaneului# $rice&sul sural reali,ea, fle0ia &lantar a &iciorului# ;# Mu#chiul plantar, rudimentar, ataat ca&ului lateral al (astrocnemianului, fu,ionea, cu tendonul lui Achile, neav/nd o aciune inde&endent# 6rupul profund totali,ea, urmtorii &atru muchiC 7# Mu#chiul popliteu, scurt i lat, situat &osterior de articulaia (enunchiului, cu ori(inea &e condilul lateral al femurului, de unde coboar oblic, diver(ent, fi0/ndu*se &e su&rafaa &osterioar a tibiei, deasu&ra liniei &o&litee# :ste un fle0or al (enunchiului#
DI
+# Mu#chiul flexor lung al degetelor, ae,at &rofund i medial, are ori(inea &e treimea su&erioar i mi4locie a feei &osterioare a tibiei# $endonul su comun ocolete maleola medial, mai 4os de aceasta ncruciea, tendonul fle0orului lun( al halucelui, a4un(/nd la &lant, unde se divide n &atru tendoane terminale, ce se inser &e falan(a distal a de(etelor ''*V# lectea, de(etele res&ective, e0ecut fle0ia &lantar a &iciorului, contribuind i la susinerea bolii &lantare# ;# Mu#chiul tibial posterior, situat &rofund, lateral de &recedentul, are ori(inea &e &artea su&erioar a feei &osterioare a tibiei i fibulei i &e membrana interosoas# $endonul su trece &osterior de maleola medial, se inser &e tuberculul osului navicular, iradiind i &e oasele tarsiene vecine# Acionea, ca su&inator i adductor al &iciorului, susin/nd talusul# =# Mu#chiul flexor lung al halucelui, cel mai lateral re&re,entant al (ru&ului &rofund, &leac de &e cele dou treimi inferioare ale feei dorsale a fibulei i de &e membrana interosoas, tendonul su 3 ocolind &osterior maleola medial 3 se inser &e ba,a falan(ei distale a halucelui# lectea, halucele, reali,ea, fle0ia &lantar a &iciorului, susine talusul i calcaneul# Muchii fle0ori 3 la fel ca e0tensorii i &eronierii 3 sunt &rev,ui cu retinacule ntinse ntre maleola medial i calcaneu, formate din dou lame# :le arcuiesc &este anul calcanean, &e care l transform n !canal calcanean%, cu&rin,/nd culise &aralele &entru tendoanele fle0orilor i mnunchiul vasculonervos tibial# Mu1#:!! p!#!0rulu! 8"!63 =)4 =;9 Se divid n dou (ru&e mariC 172 muchi dorsali i 1+2 muchi &lantari# 7# Muchii dorsali ai &iciorului cu&rind doi muchi slab de,voltaiC extensorul scurt al halucelui i extensorul scurt al degetelor cu ori(inea comun &e faa lateral a calcaneului, se inser &e &artea dorsal a falan(elor de(etelor '*V# Muchii de,doaie de(etele# +# Muchii &lantari sunt aco&erii de a&onevro,a &lantar, care &leac de &e tubero,itatea calcaneului, distribuindu*se n cinci fascicule lon(itudinale, ce se fi0ea, la ba,a de(etelor# Pe &arcurs emite dou se&turi sa(itale, care m&art stratul &rofund al tl&ii n trei lo4e osteofibroase care cu&rind muchii res&ectivi# Mu1#:!! 6rupulu! plantar %ed!al, n numr de trei, sunt ataai halucelui# (bductorul halucelui, cu ori(inea &e tubero,itatea calcaneului i osul navicular, se inser &e osul sesamoid medial sub &rima articulaie metatarsofalan(ian> flexorul scurt al halucelui, are ori(inea &e oasele cuneiforme i inseria &e cele dou oase sesamoide, res&ectiv &e ba,a falan(ei &ro0imale a halucelui> adductorul halucelui cu dou ca&ete de ori(ine, &ornete de la ba,a metatarsienilor ''*''' 1caput obli-uum2 i de &e faa &lantar a articulaiilor metatarsofalan(iene '''*V1caput transversum2, inser/ndu*se m&reun &e osul sesamoid lateral al halucelui# Muchii &lantari mediali &artici& la abducerea, fle0ia i adducerea halucelui# Mu1#:!! plantar! lateral!, (ru&ai n 4urul de(etului mic, sunt rudimentari# Acest (ru& se com&une dinC abductorul degetului mic cu ori(inea &e tubero,itatea calcaneului 1lateral2 i inseria &e faa lateral a articulaiei metatarsofalan(iene res&ective> mu#chiul flexor scurt al degetului mic are ori(inea &e li(amentul &lantar lun( i inseria &e falan(a &ro0imal a de(etului V> opozantul degetului mic, inconstant i rudimentar, este li&sit de im&ortan# Mu1#:!! 6rupulu! plantar %!Hl0#!u sunt mai numeroi i &re,int unele trsturi comune cu ale (ru&ului situat n lo4a mi4locie a &almei# Mu#chiul flexor scurt al degetelor , av/nd ori(inea &e tubero,itatea calcaneului, aderent de a&onevro,a &lantar, se m&arte n = tendoane subiri, ce se inser &e falan(a mi4locie a de(etelor ''*V# Mai &rofund sunt situate tendoanele muchiului fle0or lun( al de(etelor 1descris la muchii (ambei2, ce se com&ort asemntor, cu deosebirea c se inser &e falan(a distal a acelorai de(ete# Pe mar(inea tendoanelor fle0orului lun( al de(etelor au ori(inea cei &atru mu#chi lumbricali> distal, muchii se inser &arial &e mar(inile mediale ale falan(elor de ba, a de(etelor ''*V, iar &arial trec n fascia dorsal# Muchii ndoaie falan(ele de ba,, ndre&t/ndu*le &e cele mi4locii i un(hiale# Mu#chiul patrat al plantei, cu ori(inea &e &artea medial a tubero,itii calcaneare, ader lateral la tendonul comun 1nc nedivi,at2 al muchiului fle0or lun( al de(etelor, corect/ndu*i oblicitatea# Mu#chii interoso#i ai piciorului 3 &atru dorsali i trei &lantari 3 sunt dis&ui n intervalele intermetatarsiene# Muchii interosoi dorsali de&rtea, de(etele, iar cei &lantari le a&ro&ie# Canalul p0pl!teu 6a%/!er 1canalis cruropopliteus2 re&re,int un s&aiu mr(init anterior de tibial &osterior, &osterior de foia anterioar a a&onevro,ei (ambiere, medial de fle0orul comun al de(etelor i lateral de
D9
fle0orul lun( al halucelui, cu un orificiu cranial 1inelul solearului2> constituit de arcada solearului 1&osterior2 i muchiul &o&liteu 1anterior2 i dou orificii distaleC orificiul anterior, aflat n membrana interosoas, &rin care artera tibial anterioar &trunde n lo4a muscular anterioar i altul &osterior 1distal2, ntre tendonul achilian i tibialul &osterior# Artera tibial &osterioar &rovine din artera &o&litee i trece n canalul &o&liteo(ambier &/n la nivelul li(amentului inelar intern, unde se divide n &lantar intern i &lantar e0tern# -n treimea su&erioar, din ea &leac artera fibular care &trunde n #analul %us#ul0"!/ular !n"er!0r, situat ntre fibul i fle0orul lun( al halucelui# -n re(iunea (le,nei fascia maleolar superficial &re,int dou n(rori ce iau as&ectul de li(amente i care fac &arte din a&aratul fibros al &iciorului 1 r# ?ainer, Mheor(he Palade2# -n &artea anterioar este li(amentul cruciform cu fasciculele ncruciate n R, continuat distal cu li(amentul fundiform, medial cu li(amentul laciniat i lateral cu retinaculele fibulare &ro0imale i distale# Aceste li(amente trimit n &rofun,ime se&turi verticale ce &artici& la formarea celor trei tunele 1canale2 &entru tendoanele tibialului anterior 1intern2, lun(ului e0tensor al halucelui 1mi4lociu2 i lun(ul e0tensor al de(etelor 1intern2, care alunec n tecile sinoviale res&ective# -n re(iunea maleolar &osterioar fascia maleolar trece de la o maleol la alta, &este tendonul trici&ital, fiind n(roat medial, unde constituie li(amentul laciniat 1anular intern al tarsului2 i lateral cele dou retinacule fibulare 1li(ament anular e0tern al tarsului2# Ai(amentul laciniat &re,int o foi su&erficial i alta &rofund, n(roare a fasciei maleolare profunde# -n canalul calcanean se delimitea, o lo4 muscular tibial &entru tendoanele fle0orilor i o lo4 vasculonervoas &entru vasele tibiale &osterioare i nervul tibial# Prin intermediul canalului calcanean, tarsal sau maleolar se reali,ea, comunicarea cu lo4a &lantar intern# *ascia superficial dorsal a piciorului, continuarea fasciei maleolare se inser &e mar(inile metatarsienelor ' i V, continu/ndu*se astfel cu a&onevro,a &lantar# (ponevroza plantar cores&unde fasciei &lantare su&erficiale# Se inser &e faa inferioar a tubero,itii calcaniene i, de aici, &rin fascicule lon(itudinale, se distribuie &e faa inferioar a metatarsienilor, unde se continu cu &eriostul# Primete ntriri din li(amentul laciniat 1medial2 i retinaculul fibular distal 1lateral2# :a menine bolta &lantar# De &e faa sa &rofund se des&rind se&tul &lantar tibial 1intern2, ce mer(e la &rimul metatarsian, se&tul &lantar fibular 1e0tern2, la al cincilea metatarsian i, de asemenea, &relun(iri s&re li(amentele transverse ale ca&etelor metatarsienilor i s&re ba,a de(etelor delimit/nd arcade di(itale i arcade interdi(itale# -n &lus, din a&onevro,a &lantar se des&rinde, la nivelul articulaiilor metatarsofalan(iene, li(amentul rotator, care, m&reun cu li(amentul transvers al ca&etelor metatarsienilor, formea, bolta anterioar a &iciorului, o&un/ndu*se &rbuirii sale i constituirii &iciorului &lat anterior# *ascia plantar profund aco&er interosoii i mnunchiul vasculo*nervos fibular# T0p06ra"!# &rin foramen ischiadicum majus trece m% piriformis, mai sus i mai 4os de care rm/n dou fisuri, foramen suprapiriforme i foramen infrapiriforme> &e aici trec vasele i nervii fesieri# ?e(iunea femural anterioar 1regio femoris anterior2 este delimitat cranial de &liul in(hinal 1li(amentul in(hinal2, ce cores&unde li(amentului lui Pou&art, distal de o linie transversal care trece la dou laturi de de(et 1+*;cm2 deasu&ra rotulei, lateral de linea care unete s&ina iliac anterosu&erioar cu condilul e0tern al femurului i medial &e linea care unete simfi,a &ubian cu condilul intern al femurului# -n aceast re(iune, din &unct de vedere &ractic, se descriu urmtoarele re(iuniC triun(hiul lui Scar&a, s&aiul subin(hinal sau canalul femural 1trigonum femorale2, canalul obturator sau sub&ubian i canalul femuro&o&liteu * canalul lui Punter sau canalul adductorilor 1canalis adductorius2# 1riunghiul lui )carpa 1trigonum femurale2 este limitat cranial, de li(amentul in(hinal, lateral, de mar(inea intern a muchiului croitor i medial, de mar(inea e0tern a muchiului adductor mi4lociu# Planeul triun(hiului este constituit de muchii &soas iliac i &ectineu, care face &arte din stratul &rofund# -ntre aceti muchi se formea, o ad/ncitur triun(hiular, numit (ro&ia ilio&ectinee, al crei v/rf cores&unde micului trohanter# -nlimea tri(onului este de a&ro0imativ 7D cm, n interiorul su fiind dis&use vasele femurale, nervul femural i canalul femural# -n re(iunea triun(hiului lui Scar&a, ntre foia su&erficial i cea &rofund a fasciei lata, se formea, un s&aiu &rin care trec vasele femurale# Ai(amentul 1bandeleta2 ilio&ectineu des&arte s&aiul de sub li(amentul in(hinal n dou orificiiC unul e0tern muscular 1 lacuna muscular2, unde este situat muchiul &soas*iliac i
D8
nervul femural, i altul intern * vascular 1lacuna vascular2 &rin care trec s&re coa&s artera femural i intr n &elvis vena femural# Canalul "e%ural are o lun(ime care varia, ntre 7 i +*; cm, fiind delimitat, anterior, de foia su&erficial a fasciei lata, &osterior, de foia &rofund a fasciei, ce aco&er muchiul &ectineu i lateral de vena femural 1teaca vaselor femurale2# Pre,int un orificiu e0tern 1inelul e0tern femural2, constituit de fosa oval, &rin care o hernie femural &oate a4un(e sub &ielea coa&sei i un orificiu intern 1inelul femural &rofund2, care este delimitatC anterior, de li(amentul in(hinal, &osterior, de li(amentul lui .oo&er, medial de li(amentul lui Mimbernat i lateral, de vena femural cu teaca a&onevrotic care o aco&er# Canalul 0/turat0r are o lun(ime de + cm i o direcie oblic, asemntoare cu cea a canalului in(hinal# Pre,int dou orificii * intern i e0tern# <rificiul intern este situat n &artea su&eroe0tern a membranei obturatorii, fiind alctuit de fibre circulare# Aa formarea orificiului &artici& i fascia obturatorie# :lementele vasculonervoase, n canal se &re,int astfelC n &artea su&erioar, nervul obturator, a&oi artera obturatorie i 4os, vena obturatorie# -n herniile obturatorii, sacul herniar i coninutul lui se dis&une n canal# Canalul "e%ur0p0pl!teu sau canalul adductorilor 1canalul lui Punter2 se afl n &oriunea mi4locie a coa&sei, ntre muchiul adductor lun( n afar i &oriunea iniial a muchiului vast intern, nuntru# :l re&re,int continuarea fosei ilio&ectinee# oia dintre vast i adductor formea,, m&reun cu muchiul menionat, acest canal &rismatic fibromuscular, ai crui &erei sunt constituiiC anterior, de foia dintre vast i adductor 1lamina vastoadductoria2, e0tern, de muchiul vast intern, iar nuntru, de muchiul adductor mare# Peretele anterior al canalului este aco&erit de muchiul croitor# .analul femuro&o&liteu are trei orificiiC su&erior, &rin care &achetul vasculonervos &trunde n canal> inferior 1hiatusul sau inelul adductorilor2, &rin care vasele femurale &trund &e faa &osterioar a coa&sei i anterior, &e unde ies nervul safen intern i artera su&erioar a articulaiei (enunchiului 1a% genu descendens2# Aun(imea canalului femuro&o&liteu este de a&ro0imativ D*F cm, &oriunea lui central fiind la 7+*7D cm deasu&ra tuberculului adductorilor# .analul femuro&o&liteu se deschide n fosa poplitee, delimitat cranial i medial de tendoanele semitendinosului i semimembranosului, cranial i lateral de &roeminena tendonului bice&sului femural i distal de ca&etele muchiului (astrocnemian# .oninutul fosei &o&litee este constituit din mnunchiul vasculonervos, dis&us astfel de la su&rafa s&re &rofun,ime i dins&re lateral s&re medialC nervul sciatic &o&liteu intern 1 n% tibialis2, care d ramuri musculare, nervul safen intern 1n% cutaneus surae medialis2 ce se unete &rintr*o ramur anastomotic cu nervul sural> artera &o&litee i vena &o&litee# .analele din &artea &osterioar a (ambei au fost menionate m&reun cu fasciile# -n re(iunea &lantar res&ectiv traiectului vaselor i nervilor &lantari se distin( dou anuri &e ambele &ri ale m# fle0or di(itorum brevisC 72 medial * sulcus planatris medialis, delimitat de muchiul &recedent i m% abductor hallucis i +2 lateral * sulcus plantaris lateralis, delimitat de acela fle0or i m% abductor digiti minimi> cele dou anuri reali,ea, o continuare a canalului tarsal 1calcanean2# CA-ITOLUL AL IV>LEA
OR.ANELE INTERNE 8VISCERELE9
N0 !un! 6enerale despre 0r6anele !nterne Din or(anele interne fac &arte or(anele di(estive, res&iratorii, urinare i (enitale# :le se numesc or(ane interne, deoarece ma4oritatea lor se (sesc n cavitile interioare ale cor&ului 3 cavitatea toracic i cea abdominal# Unele din ele, ns, de e0em&lu &oriunile iniiale ale tractelor di(estiv i res&irator, se afl n afara acestor caviti# 'nima i s&lina anatomia le studia, de obicei n cadrul sistemului circulator> dei sunt or(ane interne# $oate or(anele enumrate deservesc &rocesul schimbului de substane 1metabolismul2 din or(anism# -n or(anele di(estive hrana este di(erat, adic sufer schimbri, datorit crora substanele ei nutritive se transform n com&ui solubili i astfel &ot fi asimilate# Prin or(anele res&iratorii n or(anism &trunde o0i(en# Substanele nutritive i o0i(enul sunt duse de s/n(e la locul &ro&riu*,is al schimbului de substane, adic la esuturile cor&ului#
FG
<r(anele urinare elimin substanele inutile i duntoare# Sistemul or(anelor (enitale nde&linete n or(anism o funcie cu totul s&ecific, care nu are loc cu metabolismul, i const n nmulirea, &er&etuarea s&eciei#
De7&0ltarea #a&!t$ !l0r ser0ase ale #0rpulu!# .a s nele(em de,voltarea i structura or(anelor interne, trebuie s facem cunotin, mcar c/t de sumar, cu ori(inea cavitilor n care se afl ele# .hiar din stadiile tim&urii ale de,voltrii embrionului fiecare din lamele me,odermice, ae,ate n drea&ta i st/n(a coardei i a tubului intestinal &rimar, se desface n dou foie, astfel nc/t ntre ele a&are o cavitate# .avitatea se formea, n s&atele intestinului cefalic, n me,odermul ce ncon4oar rudimentul inimii, i se lr(ete n direcia caudal, de o &arte i de cealalt a intestinului mi4lociu 1n drea&ta i n st/n(a2# Astfel se formea, cavitile (enerale * drea&t i st/n( ale cor&ului * celomul, sau sacii celomici, ce comunic ntre ei n &artea dinainte a rudimentului inimii# oia e0tern a fiecrui sac ca&tuete &e dinuntru &eretele cor&ului, se unete cu el i deacea se numete foi parietal a celomului> foia intern, orientat s&re cavitatea sa(ital medie a cor&ului, ader la tubul intestinal dintr*o &arte i formea, foia visceral# Dorsal i ventral de la tubul intestinal ambele foie viscerale vin n contact i se conto&esc n &lan sa(ital, form/nd mezenterul dorsal i cel ventral, &rin intermediul crora intestinul se fi0ea, ntre &eretele dorsal i cel ventral al cor&ului# A&oi, n s&atele inimii, datorit creterii me,enterului ventral, a&are un &erete dis&ritor transversal 1rudimentul diafra(mei2, care des&arte com&lect sacii celomici n caviti se&arate una de cealaltC o cavitate ne&ereche, dis&us cranial, i dou caviti &ereche 3 caudale# Prima cu&rinde inima, celelalte dou 3 tubul intestinal# ?udimentul &ereche al &lm/nilor, &e msur ce crete, se de&lasea, caudal, a4un(e la acela nivel cu inima i um&le cavitatea ce l ncon4oar# Pereii laterali ai acestei caviti formea, nite cute, care, nt/lnindu*se n &lan sa(ital, se unesc i m&art cavitatea din 4urul inimii n cavitatea pericardiac propriu-zis i dou caviti pleurale 1drea&t i st/n(2, ce ader la ea dorsal i lateral i n care se afl &lm/nii# Poriunea caudal a celomului nu rm/ne mult tim& &ereche# oarte cur/nd me,enterul ventral, &e cea mai mare &arte a tubului intestinal, dis&are, i acesta rm/ne unit de &eretele cor&ului numai cu a4utorul me,enterului dorsal, iar celomul &ereche devine cavitate ventral ne&ereche# Din aceasta la brbai se inva(inea, n scrotul testiculelor nc dou mici caviti, ce ncon4oar (landa (enital brbteasc# oiele &arietal i visceral a celomului, ce formea, &ereii cavitilor &ericardice, &leurale i ventrale, sunt aco&erite cu me,oteliu# Acesta e com&us dintr*un strat de celule e&iteliale &late, ce secret un lichid seros i deaceea foiele se numesc membrane seroase# .avitile seroase nu comunic cu mediul e0tern, dei la femei nu sunt nchise# Aichidul seros uurea, lunecarea or(anelor interne la micare sau a&sare# A-ARATUL DI.ESTIV 8SJSTEMA DI.ESTORIUM9
Tu/ul d!6est!& :ste cea de a doua com&onent &rinci&al a a&aratului de im&ort al materiei 1fi(# F+2# <r(anismul menine vitalitatea i funcionalitatea structurilor sale com&onente furni,/ndu*le ener(ia necesar ntr*un &ermanent schimb de substane cu mediul ncon4urtor# :ner(ia este adus &rin alimente care conin substanele nutritive, (lucidele, li&idele i &roteinele cu srurile minerale i vitaminele# Di(estia este ansamblul de &rocese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente sub influena en,imelor, fra(mentate n constituenii lor chimici i absorbite# Di(estia se reali,ea, n se(mentele constitutive ale tractului di(estiv, care are ane0at &e traiectul lui o serie de (lande# :liberarea de ener(ie din alimente este efectul unor transformri o0idative care se fac n ma4oritate, n afara a&aratului di(estiv, n esuturi i or(ane, cu &artici&area circulaiei san(vine, constituind metabolismul intermediar# Se reali,ea, res&iraia intern tisular, deosebit de res&iraia e0tern 1trans&ortul aerului atmosferic la alveole &rin cile res&iratorii2# -n efectuarea metabolismului intermediar &artici& numeroase sisteme de or(ane, res&ectiv a&aratele di(estiv, res&irator, urinar, circulator, odat cu (landele endocrine i sistemul nervos#
E%/r!06ene7$# Aa embrion or(anele di(estive iau natere sub forma unui 4(heab lon(itudinal al entodermului, care se inva(inea, n direcia foiei embrionare medii i a coardei# Prin unirea mar(inilor ventrale ale acestui 4(heab a&are tubul intestinal &rimar, com&lect nchis la ambele ca&ete# Aa ca&tul cefalic el a4un(e la fundul (urii &rimare, ce re&re,int o inva(inare ad/nc a ectodermului# S&re sf/ritul lunii nt/i, membrana dintre (ura &rimar i ca&tul cefalic al intestinului se ru&e> nce&e s se de,volte cavitatea bucal i farin(ele# -n acela tim& ca&tul dina&oi al tubului a4un(e la (ro&ia anal ectodermic, din care se formea, ultima &oriune a rectului cu orificiul anal# $ubul intestinal &rimar al embrionului se m&arte n intestinul cefalic #i intestinul trunchiului# /artea cefalic cur&inde cavitatea bucal cu (landele ane0e i farin(ele# -n aceast &oriune alimentele sunt &rinse de bu,e, dini i limb, triturate, lubrefiate de saliv i transformate n se(mentele inferioare &rin actul de(lutiiei# <r(anele olfactive i (ustative controlea, com&o,iia chimic a alimentelor, iar cercul limfatic a lui HaldeJer servete la a&rarea contra infeciilor# -n &rocesul de,voltrii ulterioare intestinul cefalic sufer transformri foarte mari# Pe &ereii laterali ai &rimului su se(ment se formea, anurile branhiale, n faa crora, din &artea intern a intestinului, a&ar &un(ile farin(iene# Aa &eti &eretele intestinului n aceste locuri se ru&e i ca re,ultat se de,volt fisurile branhiale, cu arcurile branhiale dis&use &rintre ele# Aa vertebratele su&erioare nce& s se forme,e arcuri viscerale i branhiale, a&ar &un(ile, ns li&sesc fisurile, cu e0ce&ia &rimei, n locul creia se de,volt mai t/r,iu trompa ustachio, cavitatea urechii mijlocii #i conductul auditiv extern # Din &eretele ventral al intestinului cefalic, la nivelul &rimei &un(i farin(iene, se de,volt glanda tiroid# -n re(iunea celei de*a doua &erechi a &un(ilor farin(iene a&ar amigdalele palatine, iar din cea de*a treia i a &atra &ereche de &un(i iau natere glandele paratiroide #i timusul#
F7
Din &eretele (urii &rimare 1adic din ectoderm2 se de,volt glandele salivare, partea anterioar a hipofizei, mucoasa cavitii bucale i a limbii% Musculatura limbii ia natere din miotomii occi&itali# /artea truncular cu&rinde &oriunea tubului di(estiv de la ori(inea esofa(ului &/n la anus, fiind alctuit din esofa(, stomac, intestin subire 1duoden, 4e4un, ileon2 intestin (ros 1cec, a&endice, colon ascendent, transvers, descendent, si(moidian i rect2# :sofa(ul este doar un conduct de trans&ort, n stomac nce&e transformarea alimentelor, care se definitivea, n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt i absorbite n ca&ilarele san(vine i limfatice# Aa acest nivel, n &rocesele de di(estie intervin ficatul, &ancreasul i un numr mare de (lande mici din &eretele intestinal# -n intestinul (ros, resturile alimentare neabsorbite sunt formate n fecale &rin fermentaie, &utreficaie i trans&ortate i eliminate la nivelul rectului i anusului# ,ntestinul trunchiului la embrion re&re,int un tub dre&t, ce nce&e n s&atele &un(ilor farin(iene i se termin cu orificiul anal# < &arte a sa, situat n abdomen, sufer schimbri eseniale# :le constau n fa&tul c &oriunea ce vine n contact cu diafra(ma nce&e s se leasc, form/nd stomacul4 iar din rest iau natere intestinele# Du& a&ariia cecului rudimentar se schiea, limita ntre intestinul subire i cel gros# Mai t/r,iu stomacul n cretere se rotete n 4urul a0ului sau lon(itudinal, &artea sa st/n( devenind anterioar, ce*a drea&t 3 &osterioar, iar a0ul lon(itudinal ocu&/nd o &o,iie a&roa&e transversal# Me,enterul ventral se &strea, numai &e stomac i duoden# Dintr*un mu(ure al duodenului, ce &trunde ntre foiele me,enterului su ventral, se de,volt ficatul4 iar un mu(ure asemntor, din me,enterul dorsal, d natere pancreasului% 'ntestinele se lun(esc mai re&ede dec/t se(mentul abdominal al cor&ului i deaceea, ncovoindu*se i &ierd &o,iia medial i formea, cordoane, dintre care aa numitul cordon ombilical face o cotitur# Schimbrile suferite consecutiv n cursul embriolo(iei stomacului, intestinului subire i a celui (ros sunt artate &e desenul F+# .utele me,enterului i ale &eritoneului n unele locuri se n(roa, n altele se unesc i ca&t denumirea de li(amente, fi0/nd or(anele abdomenului ntr*o anumit &o,iie# Din luna a &atra, &e toat ntinderea intestinelor a&ar vilo,iti# P/n la natere ele dis&ar din intestinul (ros, dar n cel subire se &strea, n cursul ntre(ii vei# $ubul di(estiv 3 cel mai vechi sistem de or(ane interne din &unct de vedere filo(enetic 3 se de,volt n s&ecial din entoderm# Acesta, ns, formea, doar &rinci&ala sa &arte din &unct de vedere funcional, i anume, tunica intern# Doar &rima i o mic &arte din &oriunea terminal a acestui tub sunt formate din ectoderm# Me,odermul i me,enchimul formea, straturile e0terne ale tubului di(estiv i nde&linesc funcia subordonat de s&ri4in, micare, a&rovi,ionare cu s/n(e etc#
Stru#tura pere !l0r tu/ulu! d!6est!& # Particularitile anatomice ale or(anelor di(estive au a&rut sub influena caracterului hranei consumate de or(anism# <mul este o fiin omnivor, ce consum o hran variat i de aceea n structura or(anelor sale di(estive nu (sim trsturi &ronunate de ada&tare la vre*un anumit fel de hran, dar cum se observ la animalele ierbivore sau carnivore# Aa om aceste or(ane &re,int un tub foarte modificat# Poriunile sale diferite &artici& la diverse laturi ale aceleeai funcii com&le0e de asimilare a hranei i de aceea forma i structura lor difer# Sfr/marea mecanic i mrunirea hranei n tim&ul mestecrii ei 3 masticaia 3 constituie funcia s&ecific a or(anelor cavitii bucale# De aceea numai ea, din toate or(anele di(estive, are schelet osos# Pe tot restul ntinderii sale &eretele or(anelor cave ale canalului di(estiv este format din trei membrane moiC intern 3 mucoas, medie 3 muscular i e0tern 3 seroas 1n stomac i intestine2, sau de esut con4unctiv 1n or(anele situate n afara abdomenului, de e0em&lu farin(ele i esofa(ul# Me%/rana %u#0as$, nde&linind funcia di(estiei i absorbiei, are structura cea mai com&le0# Su&rafaa intern este c&tuit cu e&iteliu &luristratificat 1cavitatea bucal, esofa(ul2 sau unistratificat 1stomacul, intestinele2# Acest strat e&itelial este fi0at &e o foi &ro&rie de esut con4unctiv, sub care se afl un strat muscular subire# Ultimul e le(at cu un strat submucos din esut con4unctiv la0 1moale2, care &ermite membranei mucoase s forme,e cute i i favori,ea, mobilitatea# Afar de numeroase vase i nervi, n stratul submucos se nt/lnesc formaii limfoide 1acumulri de limfocite n esutul reticular, sub form de mici (an(lioni, &/n la 7 mm, se&arai sau n (ru&uri2# Aimfocitele ce se se&ar din aceste formaii i se strmut la su&rafaa membranei mucoase, lu&t m&otriva diferitelor microor(anisme# Membrana mucoas este bo(at n (lande# Astfel se numesc or(anele, formate mai ales din e&iteliu i care fabric &roduse s&eciale de diferite com&o,iii 3 secreii# Mlandele unicelulare sim&le sunt foarte numeroase n membrana mucoas a or(anelor interne i secret un mucus# Ea,a (landelor multicelulare cu structur com&le0 o constituie tubulii i alveolele 1deosebim res&ectiv (lande tubulare i alveolare2, (ru&ate n lobuli 1&oriuni ncon4urate cu esut con4unctiv2, &rin care secreia (landei nimerete n lumenul canalului di(estiv# Mlandele de dimensiuni mici sunt incluse n (rosimea membranei mucoase 1de e0em&lu n stomac2# Mlandele di(estive mari 3 salivare, &ancreasul i ficatul 3 se afl n afara tubului di(estiv i comunic cu el &rin canalele lor de scur(ere# Me%/rana %us#ular$ asi(ur mobilitatea or(anului i de&lasarea coninutului su# :a este format din dou straturi de fibre musculare netedeC unul intern 3 circular i altul e0tern 3 lon(itudinal# -n farin(e, &oriunea iniial a esofa(ului i &artea final a rectului esutul muscular neted este nlocuit &rin esut muscular striat#
F+
Me%/rana ser0as$ i cea de esut conjunctiv e0ercit o funcie de a&rare> &rin ele a4un( la or(ane vasele i nervii# Ca&!tatea /u#al$ 8cavitas oris9 8"!63 =<>=*9
De7&0ltarea #a&!t$ !! /u#ale# -n s&tm/na a treia a vieii intrauterine, celulele ectodermice antero*ventrale ale embrionului se inva(inea,, d/nd natere unei de&resiuni, stomodeum-ul, re&arat &e &oriunea farin(ian a tubului di(estiv endodermic &rin membrana buco-faringian# Prin coalescena mu(urilor na,ali cu cei ma0ilari i a acestora cu cei mandibulari se delimitea, cavitatea bucal c&tuit cu e&iteliu &avimentos stratificat# Acesta se va continua ulterior cu e&iteliul farin(ian# Aa natere, cavitatea bucal este steril, dar se &oluea, n c/teva ore cu germeni aerobi, cei anaerobi 7n relaie cu erupia dinilor temporari# :&iteliul bucal re&re,int un ecran &e care se &roiectea, diferite stri fi,iolo(ice sau &atolo(ice ale or(anismului, &recum i interrelaiile dintre aceasta i mediul ncon4urtor# :0ist boli care debutea, n cavitatea bucal sau se manifest ulterior la acest nivel# De asemenea, diferite stri &atolo(ice din cavitatea bucal &ot s determine manifestri la distane# .a i com&onent a or(anismului uman, mucoasa bucal se va ncadra n ansamblul interrelaiilor dintre diferite a&arate i sisteme#
Ca&!tatea /u#al$ sau 6ura 1(r# stoma !gur%2 este se(mentul iniial sau facial al a&aratului di(estiv# Mraie or(anelor sale, ea nde&linete &rimele fa,e ale di(estiei i controlul calitativ al alimentelorC masticaia, insalivaia i de(lutiia bolului alimentar> tot (raie &ereilor i or(anelor sale, sunetelor emise de ctre larin(e iau forma articulat i inteli(ibil a limba4ului# .avitatea bucal &re,int un schelet format de cele dou ma0ilare, fa de care, &lanurile moi se dis&un su&erficial sau &rofund, form/nd &ereii ei# Pereii su&erficiali se confund cu re(iunile su&erficiale ale feei> bu,ele i mentonul, obra4ii i re(iunea maseterian# Pereii &rofun,i constituie, su&erior i intern, re(iunea &alatin, inferior, &odeaua, care cu&rinde &e linia median limba i lateral, re(iunile (landelor submandibulare i sublin(uale# Postero*lateral cavitatea bucal vine n ra&ort cu dou re(iuni limitrofeC re(iunea infratem&oral i re(iunea &teri(oma0ilar, care, &rin elementele vasculo*nervoase com&onente, asi(ur cavitii bucale cea mai mare &arte a vasculari,aiei i inervaiei# .avitatea bucal se deschide anterior &rin orificiul bucal 3rima oris4 care, n stare de re&aus a bu,elor, re&re,int o des&ictur transversal de =*D cm, limitat de mar(inile libere ale bu,elor# :a comunic &osterior cu farin(ele &rintr*un orificiu ntotdeauna deschis, vestibulul farin(ian, istmul 3istmul faringobucal4, av/nd forma unui arc deschis inferior i &osterior, delimitat deC su&erior, vlul &alatin, lateral, &licile &alatino(lose 1st/l&ii anteriori2 iar inferior de limb, la nivelul unirii ba,ei cu cor&ul ei# ./nd arcadele dentare inferioare i su&erioare sunt n contact oclu,al, cavitatea bucal este ca&ilar, masa limbii ocu&/nd &artea sa central> ea nu devine real dec/t &rin ntroducerea sau &re,ena unui element solid, lichid sau (a,os, &rin retra(erea limbii sau nde&rtarea ma0ilarelor> nde&rtarea ma0ilarelor &oate atin(e valoarea ma0im de =*D cm, msurai ntre mar(inile incisivilor o&o,ani# Arcadele dentare i se(mentul bucal al ma0ilarelor m&art cavitatea bucal n dou &riC - una e0terioar reliefului osteodentar * vestibulul> - alta anterioar acestui relief * cavitatea bucal &ro&riu*,is# Aceste dou &ri comunic ntre ele &rin s&aiile interdentare i &rintr*un s&aiu vertical, situat &osterior de ultimii molari, numit spaiul retromolar, care e &re,ent i n &o,iia de oclu,ie a arcadelor dentare# Vest!/ulul /u#al 8vestibulum oris9 -n starea de re&aus a cavitii bucale, vestibulul bucal este un s&aiu ca&ilar, n form de &otcoav deschis &osterior, cu&rins ntre bu,e i obra4i, s&re e0terior i arcadele dentare, aco&erite de mucoasa (in(ival, s&re interior# -nalt de =*D cm, n medie, el se termin n fund de sac, form/nd anurile infundibulare su&erior i inferior 1sau forni0*ul su&erior i inferior2 ale vestibulului# anurile vestibului sunt m&rite fiecare n c/te dou semianuri, dre&t i st/n(, &rintr*un &liu falciform vertical median, numit frul buzei 1frenulum labii superioris et inferioris2# Poriunea 4u(al a vestibulului &re,int, n dre&tul molarului '' su&erior, orificiul de deschidere, bucal, al canalului lui Stenon, canal e0cretor al (landei &arotide 1papilla parotidea2# Ca&!tatea /u#al$ pr0pr!u>7!s$ 3cavum oris proprium4% :ste se(mentul &osterior al cavitii bucale, situat &osterio*medial de arcadele dentare, av/nd un as&ect ovoid, &uin turtit de sus n 4os, mai lar( la e0tremitatea &osterioar, dimensiunile, ca i cele ale reliefului osteo*dentar limitrof, fiindC diametrul antero*&osterior I,D cm,
F;
cel vertical +,D cm, iar cel transversal, de =*D cm ntre feele lin(uale ale ultimilor molari, i de a&ro0imativ +,D cm, ntre &remolari# .avitatea bucal este limitat su&erior de ctre bolta &alatin osoas, c&tuit de mucoasa care se &relun(ete &osterior de &eretele musculo*membranos al vlului &alatin 1fi(# F;*FD2# Anterolateral ea este limitat de &artea lin(ual a arcadelor dentare i de scheletul lor osteo*(in(ival# Posterior i lateral, ea se n(ustea, s&re vestibulul farin(ian, (sindu*se n &rofun,ime, ntre mar(inea anterioar a ramurii ascendente a mandibulei, situat lateral, care &roemin n cavitatea bucal deschis, i &eretele vertical al &relun(irii anterioare a farin(elui, situat medial fa de re(iunea &teri(o*&alatin, care, n acest loc, &oate fi abordat &e cale bucal# Aimita inferioar este format de ctre &odeaua bucal# :a este ocu&at, n &artea median, de limb, a crei mas &roeminent ascunde, n &rile laterale, anurile alveolo*lin(uale# anul alveolo*lin(ual este un s&aiu triun(hiular alun(it, al crui v/rf &osterior este limitat de &eretele (in(ivo*alveolar, situat lateral de ba,a de im&lantare a limbii# :l este ocu&at, n &oriunea sa anterioar, de relieful (landei sublin(uale, care nt/lnete, &osterior, &relun(irea anterioar a (landei submandibulare, nsoit, la r/ndul ei, de canalul lui Hharton# ?elieful (landular formea, o &lic sublin(ual, dublat uneori de un &liu n form de creast, creasta sublingual# -n &artea medial, la 7 cm &osterior de inseria sa, frul lingual 1frenulum linguae2 &re,int o mic &roeminen, caruncula salivar, n v/rful creia se deschide orificiul canalului lui Hharton 1 ductus submandibularis2> &uin n afara acesteia se deschide orificiul canalului &rinci&al al (landei sublin(uale, canalul lui ?ivinus# <rificiile e0cretorii secundare 17G*7+2 ale (landei sublin(uale se deschid direct la nivelul mucoasei, n anul sublin(ual i nu sunt vi,ibile dec/t cu a4utorul unei lu&e# Mu#0asa /u#al$3 Pereii cavitii bucale sunt c&tuii uniform de ctre o mucoas, care li&sete numai &e &oriunea coronar a arcadelor dentare# Du& nivelul la care o e0aminm, aceast mucoas bucal a&are foarte diversificat i ada&tat funcional la diferitele fa,e ale &redi(estiei bolului alimentar# Mucoasa bucal nce&e la orificiul bucal, la nivelul 4onciunii cutaneo*mucoase a bu,elor> ea se continu &e faa intern a bu,elor i obra4ilor, &re,ent/nd (landele salivare seromucoase diseminate n stratul su e&itelial# $rebuie remarcat c aceast diseminare se face cu o anumit concentrare s&ecific la nivelul ,onelor unde este mai funcional, de e0em&lu, (landele molare n vestibulul dentar# ?eflect/ndu*se &e &eretele alveolar, mucoasa bucal se ada&tea, i unei funcii noi, aceea de a su&orta &resiuni# :a devine deci mai dens, mai re,istent, mai &uin la0 i mai bo(at n esut fibros, transform/ndu* se n fibro*mucoas sau gingie alveolar# Min(ia se rsfr/n(e, n &erfect continuitate, de &e &artea vestibular a &eretelui alveolar &e &oriunea lin(ual, trec/nd &rin s&aiile interdentare, form/nd o teac re,istent n 4urul (/tului dinilor, care de&ete uor coletul anatomic dentar# Aici, ea contribuie la alctuirea unui mic fund de sac circumdentar, a crui &rofun,ime este re&re,entat de se(mentul circular al li(amentului alveolo*dentar> nu e0ist deci, n mod normal o soluie de continuitate ntre mucoas i su&rafaa dentar# Min(ia alveolar a &oriunii lin(uale nu &re,int aceleai caractere la nivelul ma0ilarului i al mandibulei# Aa nivelul ma0ilarului, mucoasa care c&tuete bolta &alatin &strea,, &e toat ntinderea sa, caracterele mucoasei ca fibro*mucoas funcional, care a fost menionat n le(tur cu (in(ia# Aa nivelul ei se adun i se formea, bolul alimentar, nainte de a fi n(hiit> de asemenea, stratul &rofund al mucoasei este n,estrat cu un esut (landular n ,onele median i &osterioar# -n mod (radat, mucoasa &ierde caracterul su fibros, nce&/nd de la limita &osterioar a boltei &alatine osoase, &entru a deveni mucoas re,istent, dar mai sim&l, ea nsi dotat cu un substrat (landular# Aceast mucoas aco&er st/l&ii vlului &alatin conin/nd un a&arat (landular diseminat# Min(ia alveolar a &rii lin(uale inferioare i &ierde re&ede caracterul su fibros devenind mucoas sublin(ual i lin(ual, care c&tuete &artea su&erioar a &laneului bucal# Aceast mucoas sublin(ual, cu rsfr/n(erea ei &e faa inferioar a limbii, este su&l i foarte fin, dar relativ re,istent# :a se a&ro&ie, ca atare, de mucoasa obra4ilor i bu,elor# r a insista asu&ra caracterului s&ecial al mucoasei feei dorsale a limbii, subliniem numai robusteea i ada&tarea ei s&ecial nu numai la micrile limbii, dar i la funcia (ustativ# Re6!un!le super"!#!ale ale #a&!t$ !! /u#ale 1! ale "e e! 8&e7! "!63 F@93 Cu7ele 1! re6!unea la/!al$ # Eu,ele alctuiesc un fel de &erei mobili, care nchid anterior cavitatea bucal, du& necesitate# iecare n &arte
F=
alctuiete un re&liu mobil, musculo*membranos, unul su&erior sau buza superioar i altul inferior sau buza inferioar, care intr n contact &rin mar(inea lor liber, ori,ontal, &entru a forma des&ictura orificiului bucal 1rima oris2# Eu,ele se unesc la e0tremitile laterale ale acestui orificiu, form/nd comisurile bucale, drea&t i st/n( 1fi(# F;2# C0n"!6ura !a eEtern$ a /u7el0r # iecare bu, este format dintr*o &oriune su&erficial, cutanat i dintr*o &arte &rofund, mucoas, intern> aceste dou &ri se unesc la nivelul mar(inii libere a bu,ei# Eu,a su&erioar se afl sub &iramida na,al, sub nivelul &unctului subna,al, situat la ba,a se&tului na,al# :a se delimitea, lateral, de fiecare &arte, &rin c/te un an, situat &osterior de ari&ile na,ale, #anul nazo-genian, care devine la acest nivel nazo-labio-genian# Su&erficial, bu,a su&erioar &re,int median un an vertical, care coboar sub se&tul na,al, numit filtrum 3philtrum4> el se termin n mar(inea &oriunii mucoase a bu,ei# Mar(inea liber este marcat &rin culoarea roie a mucoasei, culoare care dovedete bo(ia ca&ilarelor submucoase san(vine n aceast re(iune# -n &oriunea median a bu,ei su&erioare, sub filtrum i n dre&tul lui, se (sete un tubercul median# Poriunea mucoas a bu,ei, care rs&unde se(mentului (in(ivo*dentar al incisivilor i caninilor su&eriori, se rsfr/n(e &e (in(ie, form/nd un fund de sac sau anul su&erior al vestibului bucal 1fornix vestibuli superior2# Acest an este divi,at n dou 4umti, drea&ta i st/n(a, de un &liu median vertical,falciform, fr/ul sau frenul buzei 1frenulum labii superioris2> el unete &artea &rofund a bu,ei cu (in(ia# Eu,a inferioar este situat, n ma4oritatea ca,urilor, &uin mai na&oi fa de bu,a su&erioar> este limitat, su&erficial, de re(iunea mentonier a &oriunii sale cutanate &rin #anul labio-mentonier i lateral * &rin &relun(irea #anurilor naso-labio-geniene# Tona sau tivul cutaneo*mucos 1pars intermedia2 demonstrea, o curb re(ulat, uor concav n sus# aa &rofund 1 pars mucosa2 a bu,ei inferioare formea,, &rin rsfr/n(erea mucoasei &e (in(ia incisivo*canin inferioar, anul inferior al vestibulului bucal 1fornix vestibuli inferior2# .a i la bu,a su&erioar, faa &rofund a bu,ei inferioare &re,int un &liu median vertical * frenul sau frul buzei inferioare 1frenulum labii inferioris2# renurile celor dou bu,e constituie re&erele eseniale ale &lanului sa(ital median al cavitii bucale# Stru#tura /u7el0r# De la su&rafa s&re &rofun,ime bu,ele sunt alctuite din D straturi dis&use succesivC &ielea, esutul con4unctivo*(rsos subcutanat, stratul muscular, stratul submucos i stratul mucos e&itelial i (landular# Pielea este n(roat, bo(at n foliculi &ieloi i (lande sebacee# -n &oriunea &rofund se (sete o im&ortant reea de limfatice# Besutul con4unctiv (ras subcutanat este absent n ,ona unde musculatura ader la &iele, ,ona median i la nivelul comisurilor, unde se (sesc ns adevrate noduri fibroase con4unctive# Musculatura bu,elor este format de muchiul orbicular sau constrictorul bu,elor, i de un com&le0 de muchi &ieloi faciali, &eribucali, care se termin n &artea &rofund a te(umentului bu,elor, form/nd &rin ncruciarea fibrelor lor, &osterior de na&oia comisurii, c/te un nod con4unctiv retrocomisural# Aceti muchi sunt dis&ui &e dou &lanuriC su&erficial i &rofund> micul i marele ,i(omatic, caninul, ridictorii comuni su&erficial i &rofund ai bu,ei su&erioare i ai ari&ii nasului, triun(hiularului bu,ei inferioare i &atratul mentonului# Muchiul buccinator alctuiete &lanul cel mai &rofund# Aa nou nscut bu,ele sunt strbtute antero*&osterior de c/teva fascicule musculare fine, care constituie muchiul com&resor al bu,elor 1muchiul lui Nlein2# -n &rofun,imea &turii musculare se afl un strat de (lande mucoase foarte dens e0&useC (landele labiale# Mucoasa are un e&iteliu &avimentos stratificat i este foarte aderant la stratul muscular n re(iunea mar(inii libere a bu,elor# Pe faa sa &rofund e0ist o reea de limfatice &rofunde, a&arent inde&endente de reeaua limfatic su&erficial# Eu,ele au ca substrat i o bo(at reea vascular san(vin i o inervaie adecvat# Ment0nul 8/$r/!a9 1! re6!unea %ent0n!er$3 Mentonul formea, &roeminenele median i inferioar ale &rilor anterioare i inferioare ale feei# ?e(iunea mentonier este limitat su&erior, fa de bu,a inferioar, &rin anul labio*mentonier i inferior, fa de re(iunile (/tului, &rin mar(inea inferioar a &rii anterioare a cor&ului mandibulei# Mentonul a&are ca o tubero,itate 1gnation2 cu conve0itatea anterioar, n sens vertical i transversal# :l este aco&erit de o &iele (roas i aderent, bo(at n foliculi &ieloi i n (lande sebacee &e faa &rofund n &oriunea median a re(iunii, creia i ader direct fibrele musculare ale muchilor &ieloi re(ionali 1&latisma, ridictorul mentonului, triun(hiularului2#
FD
?e(iunea mentonier cores&unde, &e toat ntinderea sa, unei ,one mute a feei 1,onele mute ale feei sunt re&re,entate de s&aii n care nu se nt/lnesc, din &unct de vedere &ractic, elemente vasculo*nervoase im&ortante2# Aceste ,one mute, median i inferioar, au form de un triun(hi al crui v/rf se situia, la nivelul locului de unire cutaneo*mucoas a bu,ei inferioare# O/ra7ul 1! re6!unea 6en!an$ 8re6!unea /u#al$93 <bra,ul formea, &eretele lateral al cavitii bucale# :l constituie, n (eneral, &artea antero*lateral a feei sau re(iunea (enian# Aceast re(iune are ca limiteC su&erior * mar(inea inferioar a cavitii orbitare> inferior * mar(inea inferioar a mandibulei> anterior * anul naso(enian i o vertical care l &relun(ete n 4os trec/nd &rin comisura bu,elor> &osterior * mar(inea anterioar a muchiului maseter care o delimitea, de re(iunea maseteric# ?e(iunea (enian se com&une din dou ,oneC una su&erioar sau re(iunea infraorbitar, care a&r mnunchiul vasculo*nervos infraorbitar i una inferioar, sau re(iunea bucal, care formea, &ractic &eretele lateral al cavitii bucale, &entru care este folosit mai ales termenul de re(iune (enian, fiind intrat n obinuin# C0n"!6ura !e# ?e(iunea (enian are forma unui &atrulater alun(it vertical, &e care*l strbat n dia(onal vasele faciale i &e care canalul lui Stenon l m&arte n dou &ri * una su&erioar lui i alta inferioar# <bra,ul &re,int dou feeC una e0terioar, cutanat, alta intern, bucal, &rima fiind mai ntins dec/t a doua# aa e0tern, liber i mobil n &oriunea sa mi4locie, ader la &lanurile osoase alctuite din feele e0terne ale ma0ilarului, su&erior, i ale mandibulei, inferior# aa intern, mucoas, constituie &eretele e0tern sau lateral al vestibulului bucal> ea &re,int n dre&tul celui de al doilea molar su&erior orificiul de deschidere a canalului lui Stenon, n 4urul cruia sunt diseminate (landele 4u(ale sau molare# Stru#tur$# <bra,ul este format, dins&re su&rafa s&re &rofun,ime, din D straturi, e0ce&t/nd &lanul format de scheletul osteo*&eriostal, &e care se &rinde at/t su&erior c/t i inferior# Pielea, foarte fin, i (labr n &artea su&erioar, este mai n(roat n &artea sa inferioar, i &oart la acest nivel un a&arat &ilos dens> &re,int &e faa &rofund o bo(at reea limfatic# Besutul con4unctiv*(ras subcutanat, mai abundent n &oriunea &osterioar a re(iunii, dublea, &ielea n &rofun,ime# :l este susce&tibil de a se ncrca cu (rsime la indivi,ii (rai i la co&ii# Acest &anicul adi&os are forma unei bule (rsoase 3 bula lui 2ichat4 aflat n &artea &ostero*su&erioar a re(iunii# Masa adi&oas se insinuea, lateral &e &lanul muscular al buccinatorului i anterior de tendonul tem&oral i mar(inea anterioar a muchiului maseter, &relun(indu*se ctre s&aiile con4unctivo*(rsoase ale fosei infratem&orale i tem&orale, &e care le um&le# -n consecin, aceast mas face s comunice aceste s&aii ntre ele i cu re(iunea (enian# Muchii feei, care conver( ctre nodul muscular retrocomisural, sunt dis&ui n dou &lanuri discontinue, su&erficial i &rofund# Planul su&erficial este alctuit de sus n 4os deC marele i micul ,i(omatic, ridictorul comun su&erficial al bu,ei su&erioare i al ari&ii nasului, ri,orius i, inferior, &ielosul (/tului i triun(hiularul bu,ei inferioare# Planul &rofund este constituit n cea mai mare &arte de ctre muchii buccinator, canin, ridictor comun &rofund al ari&ii nasului i al bu,ei su&erioare i &atratul mentonului# Spa !ul !nter%us#ular re&re,int locul de trecere a vaselor, nervilor i a canalului lui Stenon# Vasele faciale strbat n dia(onal re(iunea cu&rins ntre mar(inea antero*inferioar a maseterului i un(hiul intern al ochiului# De*a lun(ul lor sunt situai nodulii limfatici, (enian i buccinator, c/nd acetia e0ist# .analul lui Stenon strbate 4umtatea &osterioar a re(iunii &e un traiect a&roa&e ori,ontal, situat &e o linie care unete lobul urechii cu ari&a na,al i de*a lun(ul creia &oate fi &al&at# A&oi ncon4oar mar(inea anterioar a muchiului maseter i, medial, tendonul muchiului tem&oral, intr n ra&ort cu bula lui Eichat i &trunde n muchiul buccinator &entru a se deschide n vestibulul bucal n dre&tul celui de al doilea molar su&erior# Un strat ntreru&t de (lande mucoase dublea, &e faa &rofund mucoasa 4u(al, care ader de faa &rofund a muchiului buccinator# Aceast mucoas are o bo(at reea de vase limfatice# Planul osos su&erior este alctuit de &eretele (enian al ma0ilarului 1form/nd re(iunea infraorbitar2, unde se deschide orificiul canalului infraorbitar, n care se (sete mnunchiul vasculo*nervos infraorbitar# Peretele osos inferior este constituit de &oriunea e0tern a cor&ului mandibulei, unde se (sete orificiul mentonier 1i mnunchiul vasculo*nervos mentonier2#
FF
Re6!unea %aseter!an$ &relun(ete &osterior re(iunea (enianC cu ea se termin lateral re(iunile su&erficiale ale feei# Are ca limite mar(inile muchiului maseter, care*i m&rumut i numeleC limita anterioar a re(iunii cores&unde mar(inii anterioare a muchiului, ndre&tat oblic n sus i nainte, iar limita inferioar cores&unde mar(inii inferioare a inseriei mandibulare a muchiului maseter# Aimita su&erioar este re&re,entat de ctre arcada ,i(omatic, iar limita &osterioar, de mar(inea &osterioar a ramurii ascendente a mandibulei, care constituie limita anterioar a re(iunii &arotidiene# :ste constituit de la su&rafa n &rofun,ime, din te(ument, esut subcutanat, a&onevro, i muchi# Pielea e re,istent, n,estrat cu un sistem &ielos dens i &re,int o reea de limfatice care drenea, n limfonodulii &arotidieni# :ste c&tuit de un strat de esut con4unctivo*(rsos subcutanat, mai mult sau mai &uin bo(at n (rsime, care este strbtut ori,ontal de ctre urmtoarele elementeC - artera transvers a feei, situat &aralel i la 7 cm sub arcada ,i(omatic> - canalul lui Stenon, care se ndrea&t dina&oi 3 nainte, ntovrit de &relun(irea maseterin a (landei &arotide, i,olat uneori, ca o &arotid accesorie# $raiectul canalului este situat &e o linie care unete tra(usul cu ari&a na,al, &e care este &al&abil> - ramificaiile diver(ente ale ramurilor tem&orofaciale i cervico*faciale ale nervului facial, care trec &rin re(iune i se distribuie muchilor crora le sunt r/nduite# A&onevro,a masetrin aco&er muchii i ader intim de ei, transform/nd s&aiul ntr*o lo4 a&roa&e nchis# Prin mar(inea sa anterioar, ea d inserie fasciei muchiului buccinator, sin(urul muchi al mimicii care are o fascie, i fibrelor &osterioare ale muchilor ri,orius, care se ntind &e re(iunea mi4locie a feei# Prin mar(inea sa &osterioar ea d inseria a&onevro,ei cervicale su&erficiale, care nu este altceva dec/t foia su&erficial a fasciei lo4ei &arotidiene# Su&erior se continu cu fascia tem&oral# .analul e0cretor i &relun(irea (landei &arotide trec anterior, fiind situate ntr*o dedublare a fasciei maseterine# Muchiul maseter ocu& n totalitate lo4a sa i ader intim la &lanul osteo*&eriostal al mandibulei &e care se inser> se nde&rtea, numai su&erior, &entru a se &rinde &e &rocesul ,i(omatic 1fi(# F=2# -0deaua #a&!t$ !! /u#ale este s&aiul ntins ntre concavitatea cor&ului mandibulei i conve0itatea osului hioid, limitat su&erior de mucoasa bucal i inferior de &lanul cutanat subhioidian# Podeaua este m&rit 3 de &lanul muchilor milohioidieni, reunii &rintr*un rafeu median, alctuind astfel diafragma oris * n dou eta4e> unul su&erior, su&ramilohioidian i altul inferior, submilohioidian 1fi(# F=2# :ta4ul su&ramilohioidian al re(iunii mediane a &laneului formea, re(iunea sublin(ual# Planul muscular al &odelei cavitii bucale este format din trei muchiC 72 muchiul milohioidian> +2 muchiul (eniohioidian> ;2 &/ntecele anterior al di(astricului# Ultimul este aco&erit de muchiul &latisma i te(ument# tajul submilohioidian cores&unde re(iunii su&rahioidiene i face &arte din triun(hiul anterior al (/tului# ?e(iunea median a acestui eta4, sau submental, este situat ntre cele dou &/ntece anterioare ale celor doi muchi di(astrici# ?e(iunile laterale situate ntre cele dou &/ntece, anterior i &osterior, ale m# di(astricus formea,, de o &arte i de alta a eta4ului submilohioidian, re(iunile submandibulare, de form triun(hiular, iar studiul lor se face m&reun cu cel al (landelor submandibulare#
De7&0ltarea "e e! 8"!63 ==93 Aa sf/ritul &rimei luni de de,voltare cei cinci mu(uri faciali &rimordiali delimitea, stomodeum*ul# Mu(urele frontal formea, &lafonul stomodeum*ului# De o &arte i de alta se (sesc placodele olfactive, n(rori locali,ate ale e&iblastului# Mu(urii mandibulari formea, &laneul stomodeum*ului, re&re,ent/nd e0tremitatea anterioar a &rimului arc branhial# Mu(urii ma0ilari limitea, lateral stomodeum*ul# -n decursul formrii feei 1luna a doua2, n 4urul fiecreia dintre cele dou &lacode olfactive, mu(urele frontal (enerea, un burelet cu concavitatea intero*lateral ale crui e0tremiti se n(roa i constituie mu(urii na,ali, e0tern i intern, circumscriind foseta olfactiv format &rin inva(inarea &lacodei olfactive# .ei doi mu(uri mandibulari fu,ionea, &e linia median, d/nd natere ulterior mentonului, bu,ei inferioare i unei &ri din obtu,# Mandibula ia natere deci &rin coalescena celor doi mu(uri mandibulari# -n cele nou luni de via intrauterin e0ist &ractic dou hemimandibule unite &rintr*un fibrocartila4, care &ermite creterea osului n &lan transversal# De*abia n &rimul an de via, n simfi,a mandibular a&ar dou centre de osificare i &utem vorbi de un sin(ur os# -n &rimele dou luni ma0ilarul de&ete n &lan sa(ital mandibula * prognaie maxilar embrionar fiziologic# -n luna a cincea, mandibula crete mai mult n &lan sa(ital * &ro(naie mandibular fetal fi,iolo(ic# -n ultimele trei luni, ma0ilarul de&ete din nou mandibula n &lan sa(ital, astfel nc/t la naetre de&istm o prognaie maxilar fiziologic a nou-nscutului, cu mare valoare &entru su&t#
FI
.ei doi mu(uri na,ali interni fu,ionea, &e linia median i (enerea, masivul median al feei, care va forma &artea median a nasului, bu,ei su&erioare, &alatul &rimar i incisivii su&eriori# iecare mu(ure mandibular fu,ionea, cu mu(urele ma0ilar cores&un,tor &e o distan mic, limit/nd astfel dimensiunile cavitii bucale i contribuind la formarea obra,ului# iecare mu(ure na,al e0tern fu,ionea, cu mu(urele ma0ilar cores&un,tor, form/nd masivul facial, mai &uin n &rofun,ime, unde va &ersista canalul na,o*lacrimal# Mu(urii na,ali interni fu,ionea, de fiecare &arte cu mu(urii na,ali e0terni 1su&erior2 i cu mu(urii ma0ilari 1inferior2#
L!%/a 8lingua9 I re6!unea l!n6&al$

De7&0ltarea l!%/!!3 Aa sf/ritul s&tm/nii a &atra, n &laneul farin(elui, rostral fa de foramen caecum se formea, din &rimele dou arcuri branhiale o &roeminen de form triun(hiular, numit mugurele lingual median 3tuberculul impar4# .ur/nd du& aceasta, de fiecare &arte a mu(urelui lin(ual median se de,volt doi muguri linguali distali> acetea sunt re,ultatul &roliferrii me,enchimului n &rile ventro*merdiale ale &rimului arc branhial# Mu(urii lin(uali distali se de,volt ra&id, se unesc i aco&er mu(urele lin(ual median# Mu(urii lin(uali distali reunii formea, cele dou treimi anterioare ale limbii# Din mu(urele lin(ual median nu se formea, structuri care s &oat fi recunoscute n limba adultului# $reimea &osterioar a limbii se de,volt din &artea cranial a eminenei hi&obranhiale# Ainia de fu,iune ntre &artea anterioar i &osterioar a limbii este desemnat de un an n form de OVO, numit #anul terminal# De,voltarea limbii din arcurile branhiale e0&lic inervaia ei# "ervul sen,itiv ce inervea, mucoasa celor dou treimi anterioare ale limbii &rovine din ramura lin(ual a nervului mandibular, ramur a tri(emenului, care este nervul &rimului arc branhial, din care au luat natere mu(urii lin(uali median i distali# Dei nervul intermedio*facial este nervul celui de*al doilea arc branhial, ramura sa * coarda tim&anului * inervea, mu(urii (ustativi n cele dou treimi anterioare ale limbii, e0ce&ie fc/nd &a&ilele circumvalate# Pa&ilele circumvalate ale celor dou treimi anterioare ale limbii sunt inervate de nervul (losofarin(ian 1nervul celui de*al treilea arc branhial2# $reimea &osterioar a limbii este inervat mai ales de nervul (losofarin(ian#
L!%/a este un or(an musculomembranos aco&erit cu o mucoas (roas, fiind fi0at &rin ba,a sa de &odeaua bucal, form/nd re(iunea median a eta4ului su&ramilohioidian# Mucoasa limbii este sediul or(anului (ustativ, care re&re,int rece&torul (ustativ i este declanatorul refle0ului secretor al (landelor salivare ane0e ale cavitii bucale# .onstitue un or(an al a&aratului di(estiv &rin &a&ilele sale (ustative, care &ermit, &rin &erce&ia (ustului fundamental, a&recierea calitativ a alimentelor# :a intervine n su&t, contribuie la &rehensiunea alimentelor i la re&arti,area ntre su&rafeele triturante ale dinilor# A4ut formarea bolului alimentar &e care*l m&in(e &osterior, s&re farin(e, n momentul de(lutiiei# :ste un or(an al vorbirii i al &erfectrii sunetelor emise de larin(e 1fi(# FI2# C0n"!6ura !a eEtern$# Aimba are forma unui ovoid alun(it antero&osterior, turtit de sus n 4os, cu v/rful ndre&tat nainte# :a &re,int dou fee, dou mar(ini, un v/rf i o rdcin 1radix linguae2, care este vertical# * *aa superioar 3sau dorsal4 1dorsum linguae2 este turtit transversal i conve0 n &lan sa(ital# Aa unirea celor dou treimi anterioare cu treimea &osterioar se (sete un an numit V*ul lin(ual 1 sulcus terminalis2, deschis anterior, al crui v/rf conine o mic de&resiune 1 foramen caecum linguae2 care marchea, &unctul de le(tur al celor ; mu(uri embrionari ai limbii i, totodat, locul emer(enei embrionare a (landei tiroide 1fi(# FI2# Partea anterioar a V*ului lin(ual, este ori,ontal i mr(init de un an lin(ual lon(itudinal antero* &osterior 1sulcus medianus2# Pe o &arte i de alta a acestuia, mucoasa lin(ual este &rev,ut cu mici &roeminene numite papile# Acestea n ordinea mrimii lor cresc/nde i a numrului descresc/nd suntC filiforme, care ocu& faa dorsal a &oriunii anterioare> foliate, situate &e mar(inile limbii> fungiforme, situate n s&ecial la v/rful i &e mar(inile limbii> caliciforme sau circumvalate, n numr de 8*77, formea, V*ul lin(ual, situat ndrtul anului terminal> la nivelul acestora i la cel al &a&ilelor foliate i fun(iforme sunt situai cor&usculii (ustativi, rece&tori de (ust, cele filiforme av/nd funcie mecanic# Partea &osterioar a limbii, ndrtul V*ului lin(ual, sau farin(ian, vertical, este caracteri,at &rin &re,ena n(rmdirilor de foliculi limfoi,i, nere(ulat dis&ui, constituind ami(dala sau tonsila lingual# Aa limita &ostero*inferioar a acestei &ri a limbii, trec trei repliuri glosoepiglotice, unul median 1plica glossoepiglottica mediana2, celelalte laterale 1plicae glossoepiglotticae laterales2 unesc limba cu e&i(lota, delimit/nd ntre ele cele dou valecule 1valleculae epiglotticae2# * aa inferioar a limbii e mai &uin ntins dec/t cea &osterioar, &re,int ns, &e linia median, o &lic 3 frul limbii sau 5 frenul 1frenulum linguae2, care unete limba cu anul (in(ivoalveolar i limitea, micrile v/rfului ei# Aa ba,a frenului, de o &arte i de alta a reliefului su, se afl c/te o mic ridictur 3 carunculele sublinguale salivare 3 n v/rful crora se deschide 1n fiecare2 canalul lui Hharton> lateral de acestea se deschid
F9
canalele (landei sublin(uale 1Eartholin2, lateral de care se (sesc (landele sublin(uale mici 1D*7G2, ce se deschid &e o cut a mucoasei &rin canalul lui ?ivinus# Paralel cu fr/ul lin(ual, &e faa inferioar a&are un relief albastru format de vena ranin, mr(init lateral de o uoar creast sau re&liu dantelat> este &lica fimbriat, &aralel cu mar(inea limbii# Mar(inile limbii sunt rotun4ite i netede> ele rs&und feei lin(uale a dinilor# De*a lun(ul &rii inferioare a acestor mar(ini se deschid canalele (landelor mucoase ale lui Heber# 'rful limbii 1apex linguae2 este turtit de sus n 4os i subiat, fiind &artea cea mai mobil a or(anului# -ns&re v/rful ei, limba mai &re,int o (land salivar cu secreie mi0t, (landa &ereche a lui Elandin*"uhn# * Rdcina limbii 1radix linguae2 este &oriunea de inserie a ei &e schelet i ,ona de reuniune a muchilor care intr n structura sa# Pe &rile laterale i inferioare ale ba,ei sale, limba &rimete vasele hrnitoare i nervii, care sunt foarte diferii n ra&ort cu funcia i ori(inea sa# S#:eletul l!%/!!3 Aimba nu are un schelet &ro&riu*,is> fiind ns structurat din diferite ti&uri de muchi, e0trinseci i intrinseci, datorit crora are o e0traordinar mobilitate> i se &ot descrie, &entru muchii e0trinseci, un schelet osos nvecinat, iar &entru cei intrinseci, un schelet fibros# Scheletul osos este format de osul hioid i &rocesul stiloidian, iar scheletul fibros * de a&onevro,a lin(ual sau hio(losian, fi0at &e mar(inea su&erioar a osului hioid, ntre micile coarne, situat sub mucoasa dorsumulului lin(ual, i de se&tul lin(ual * o lam fibroas falciform, median, vertical, a crei ba, se im&lantea, &e membrana hio(losian i &e osul hioid, i a crei v/rf se ndrea&t s&re v/rful limbii# Pe aceste schelete se inser muchii limbii# Mu1#:!! l!%/!! 1fi(# F9, F82# Aimba este o mas crnoas, a crei mobilitate se datorete aciunii concentrice a unui numr de 79 muchi dintre care 7F muchi sunt constani i laterali, (ru&ai n 9 &erechi i + muchi sunt im&ari, iar muchiul ami(dalo(los este inconstant# A2 Muchii e0trinseci Mu#chiul genioglos 1m% genioglossus2, muchi &ereche, simetric> constituie ntrea(a &arte anteroinferioar a &rii mobile a limbii# :l are ori(inea anterior, &rintr*un tendon &rins de &rocesul (enian su&erior al s&inei mentale mandibulare> de aici se desfoar ntr*un evantai lar(, n care fibrele au orientri diferite, im&rim/nd limbii micri variate# ibrele su&erioare descriu o curb cu concavitatea anterior i se ndrea&t ctre v/rf, nser/ndu*se &e faa &rofund a a&onevro,ei lin(uale# ibrele inferioare, a&roa&e ori,ontale, se ndrea&t i se inser &e mar(inea su&erioar a osului hioid i a a&onevro,ei lin(uale hio(losiene, chiar i &e e&i(lot# ibrele mi4locii, dense, oblice, se ndrea&t ctre faa &osterioar a limbii# (ciuneC contracia fibrelor su&erioare duce v/rful limbii na&oia re(iunii simfi,iale mentoniere# .ontracia fibrelor mi4locii a&as limba &e &odeaua bucal, iar fibrele inferioare tra( osul hioid n sus sau &roiectea, v/rful limbii n afara (urii# * Mu#chiul stiloglos 1m% st$loglossus2 este un muchi &ereche, subire la ori(inea sa &osterioar, &e a&ofi,a stiloid, unde se desfoar n evantai, nainte de re(iunea rdcinii i cea &osterioar a limbii# :l se ntinde de la &rocesul stiloid ns&re &oriunea lateral a cor&ului limbii# ibrele su&erioare formea, mar(inea limbii mer(/nd de la rdcin s&re v/rf> un (ru& de fibre se ndrea&t medial ctre se&tul lin(ual, iar altul formea, &oriunea lateral a feei &osterioare a limbii# ibrele inferioare se intric anterior cu fibrele &rinci&ale ale muchiului cherato(los, a&oi cu &artea &rinci&al, ba,io(los, a muchiului hio(los, medial de aceasta, cu muchiul lin(ual inferior i, la v/rful limbii, cu omonimul su# (ciuneC tra(e limba na&oi, n sus i n aceeai &arte> contracia simultan a celor doi muchi stilo(loi duce limba n sus i an&oi s&re vlul &alatin# * Mu#chiul hioglos 1m% h$oglossus2 este un muchi dre&tun(hiular, &ereche, situat &e &artea lateral a rdcinii limbii, deasu&ra osului hioid# :ste format de dou &oriuni, diferite du& nivelul lor de inserie &e osul hioid# Partea cherato(los se inser &e toat lun(imea mar(inii su&erioare a cornului mare i &e &artea nvecinat a cornului mic ale osului hioid# Partea ba,io(los se inser &e cor&ul osului, n concavitatea inseriei muchiului (enio(los i deasu&ra muchiului milohioidian# De la ori(inea lor inferioar, cele dou &oriuni, se&arate de un interstiiu, urc oblic ns&re nainte i medial, ctre &artea lateral a limbii# :le sunt reunite de fasciculul su&erior al muchiului stilo(los cu fibrele cruia se ntric i se ndrea&t s&re v/rful limbii i s&re se&tul lin(ual#
F8
(ciuneC muchiul hio(los tra(e limba n 4os# Aciunea lui este siner(ic cu a muchilor (enio(loi i, ntr*o oarecare msur, cu a muchilor stilo(loi# Dac se contract am/ndoi muchii odat, tra( limba scoas din (ur# * Mu#chiul palatoglos 1m% palatoglossus2, muchi &ereche, formea, st/l&ul anterior al vlului &alatin 1istmul buco-faringian2# Se ndrea&t inferior i medial a4un(/nd &e &artea lateral a rdcinii limbii, unde i amestec fibrele cu ale muchilor stilo(los, farin(o(los i ami(dalo(los# (ciuneC contribue la ridicarea rdcinii limbii, micor/nd calibrul istmului farin(elui# * Mu#chiul amigdaloglos 1m% am$gdaloglossus2, menionat de autori france,i ca inconstant, este un mic fascicul muscular inserat &e a&onevro,a farin(ian, care &rivete &artea &rofund a tonsilei# De aici muchiul se ndrea&t inferior s&re rdcina limbii i medial, unde se unete cu muchiul &ereche din &artea o&us# (ciuneC cei doi muchi ridic rdcina limbii s&re &alat# * Mu#chiul faringoglos 1m% phar$ngoglossus2, nu este dec/t un fascicul individuali,at al constrictorului su&erior al farin(elui, care se ndrea&t inferior i anterior sub muchiul hio(los amestec/ndu*i fibrele cu cele ale altor muchi ai limbii# (ciuneC tra(e limba ndrt i uor n sus# E2 Muchi intrinseciC * Mu#chiul lingual 3longitudinal4 inferior 1m% longitudinalis inferior2 constituie &oriunea inferioar a limbii, fiind situat, &osterior, ntre muchii (enio(los i hio(los, iar nainte, ntre muchii stilo(los i (enio(los# (ciuneC tra(e v/rful limbii &osterior i inferior, scurt/nd*o i boltind*o cu conve0itatea s&re dosul ei# * Mu#chiul lingual 3longitudinal4 superior 1m% longitudinalis superior2 este situat sub mucoasa i a&onevro,a feei dorsale a limbii, alun(it n sens lon(itudinal, de la rdcin &/n la v/rf, &e care se i fi0ea,# (ciuneC ridic v/rful limbii i tra(e limba ntr*o &arte# - Mu#chiul transvers al limbii 1m% transversus linguae2 este constituit din fibre transversale, deci ne&ereche, care se (sesc sub muchiul lon(itudinal su&erior# Se inser &e faa lateral a se&tului median i &e faa &rofund a corionului mucoasei mar(inii limbii# (ciuneC contracia muchiului transvers n(ustea, limba i, n consecin, o alun(ete sau o transform ntr*un 4(heab lon(itudinal median# > Mu#chiul vertical 1m% verticalis linguae2 ia natere de &e faa &rofund a a&onevro,ei lin(uale i se &rinde de submucoasa feei inferioare a limbii# (ciuneC &rin contracia sa turtete limba#
'ascularizaia #i inervaia 1fi(# IG, I72# (rterele% Aimba este bo(at vasculari,at, n &rimul r/nd de artera lin(ual 1ramur a arterei carotide e0terne2 i n mod accesoriu de artera &alatin ascendent 1ramur a arterei faciale2 i farin(ian ascendent 1ramur a carotidei e0terne2# 'enele# -n se(mentul su de ori(ine, vena lin(ual &rinci&al este satelit arterei cu acelai nume> a&oi se des&arte de ea i se ndrea&t lateral, a&r/nd cu nervul hi&o(los ntre muchiul hio(los i mar(inea &osterioar a muchiului milohioidian# :a &rimete venele dorsale ale limbii, venele lin(uale &rofunde i vena sublin(ual, trec/nd medial de muchiul stilohioidian i se vars n vena 4u(ular intern, fie i,olat, fie &rin intermediul trunchiului tiro*lin(uo*facial# Scur(erea s/n(elui venos de la rdcina limbii se &roduce &rin vena farin(ian ascendent i &rin vena &alatin ascendent, care la r/ndul lor se vars n vena 4u(ular intern 1v% jugularis interna2# 8imfaticele re(iunii lin(uale &ot fi re&arti,ate to&o(rafic n trei (ru&e &rinci&aleC 7# Mru&ul limfatic al ba,ei i cel al mar(inilor limbii se drenea, n limfonodulul subdi(astric> s&re acest (an(lion se ndrea&t i limfaticele &rofunde ale limbii> +# Mru&ul limfaticelor care &rovin din &artea dorsal a limbii, situat anterior V*ului lin(ual, drenea, limfa n limfonodulii situai la nivelul trunchiului tiro*lin(uo*facial# Poriunea su&erficial a mar(inilor acestor re(iuni i trimite limfa, cel mai des, n limfonodulii subma0ilari> ;# Mru&ul limfaticelor v/rfului afluea, s&re limfonodulii submentali, care mer( s&re lanul (an(lionar 4u(ular anterior, n (ru&ul limfonodulilor omohioidieni# ,nervaia motorie a limbii &rovine a&roa&e n ntre(ime din nervul hi&o(los, care se m&arte ntr*un mare numr de ramuri &entru fiecare din fasciculele musculare# Aceast dis&o,iie, ca i numrul mare de muchi, &ermit nele(erea e0tremei varieti a micrilor limbii# Dintre ceilali nervi cranieni doar nervul (losofarin(ian inervea, muchiul &alato(los# ,nervaia senzitiv a limbii &rovine de la ; nerviC nervul tri(emen, &rin nervul lin(ual, inervea, se(mentul anterior al V*ului lin(ual, nervul (losofarin(ian inervea, &artea &osterioar a limbii, ls/nd o mic &arte median 4u0tae&i(lotic sub de&endena nervului va(, &rin intermediul nervului larin(eu su&erior# ,nervaia senzorial este asi(urat &entru cele dou treimi anterioare ale limbii de nervul coarda tim&anului 1din nervul intermediar al lui Hrisber( 3 V'' bis2> el &re,int o anastomo, cu nervul lin(ual# -n treimea &osterioar inervaia sen,orial a limbii este asi(urat de nervii (losofarin(ian i va(#
S!ste%ul 6landular al #a&!t$ !! /u#ale
IG
Mlandele salivare sunt formate dintr*o strom 1con4unctivo*vasculo*nervoas2, n care este inclus &arenchimul alctuit din acini secretori * (ru&ri de celule ce re&re,int unitatea funcional a esutului (landular salivar# Un acin (ru&ea, celule de form &iramidal, fie seroase, fie mucoase, fie o combinaie a acestora, care secret n canaliculul intercalar Eoll * continuare a lumenului acinului# Din unirea mai multor canaliculi intercalari se formea, un canal mai lar( * canal excretor - secretor 1striat Pflu(er2# Prin confluerea canalelor Pflu(er se formea, canale situate n esutul con4unctiv interlobular numite canale interlobulare# .analele interlobulare fu,ionea, i formea, canalele interlobulare care dau natere canalului colector principal &rin care se elimin saliva n cavitatea bucal# Aceast structur com&le0 de canale e0cretoare este valabil doar &entru (landele salivare mari, n ca,ul (landelor salivare mici eliminarea &rodusului de secreie fc/ndu*se la nivelul canalelor excretoare# At/t (landele salivare mari c/t i cele mici sunt alctuite din mai muli acini# Aa nivelul (landelor salivare mari mai muli acini formea, lobuli, care la r/ndul lor sunt (ru&ai n lobi# -n cursul masticaiei alimentele sunt im&re(nate cu saliv n cavitatea bucal# Saliva &ermite alunecarea bolului alimentar, conine en,ima numit amilaza care de,inle(rea, amidonul i este bactericid# Secreia salivar se declanea, refle0 &ornind de la chemorece&torii bucali, micrile de masticaie i de stimuli fi,ici# .antitatea secretat este &/n la 7,D lW,i# Mlandele secret o saliv bo(at n sruri i &roteine, iar cele mucoase o saliv cu rol lubrifiant, v/scoas i srac n sruri i &roteine# Du& A# M# Eabaeva, :# A# ubnicova 178I92 (landele salivare elimin substane active i hormoni caC &arotina, factorii creterii nervilor, e&iteliilor i endoteliilor, factorii de transformare a timocitelor, factorul de letalitate, renina, substana asemntoare insulinei# Datorit cercetrilor 1'to, 78FG2 sau constatat aciunile hormonilor salivariC * &arotina 3 micorea, cantitatea &roteinelor din s/n(e, micorea, concentraia lor din s/n(e i stimulea, creterea i calcificarea esutului osos i cartila(inos i controlea, nivelul M( +X, NX i "aX din ser, stimulea, s&ermato(ene,a etc#> * substana de ti&ul insulinei 3 re(lea, cantitatea (lico(onului n ficat# "umeroase (lande salivare i vars secreia n cavitatea bucal# :le se m&art n (lande salivare mari i mici# 6landele salivare mari sunt &erechi, situate, n ordine to&o(rafic, dina&oi*nainteC (landa &arotid, (landa submandibular, (landa sublin(ual 1fi(# I+2# Mlandele submandibular i sublin(ual a&arin &odelei bucale, n tim& ce (landa &arotid se nte(rea, la elementele constitutive ale s&aiilor latero*farin(iene# 6landele mici ale mucoasei bucale 1fi(# I;2# Mucoasa bucal este n &ermanen ume,it de micile sale (lande, care secret saliva seroas i mucoas# :le sunt distribuite, to&o(rafic, n trei (ru&e# 7# 6landele labiojugale 3glandulae labiales4, situate ntr*o &tur fin con4unctiv, &remuscular sau imediat sub mucoas, &e care o fac s &roemine, d/ndu*i un as&ect mamelonat# :le sunt mai numeroase n 4urul orificiului bucal i n &oriunea mi4locie a vestibulului, unde constituie (ru&ul (landelor molare, n re(iunea din 4urul orificiului canalului lui Stenon# +# 6landele palatine 3glandulae palatinae4 sunt situate n &tura fin a submucoasei i a mucoasei vlului, ambele ,one &aramediane# Aa nivelul bolii &alatine osoase, &tura (landular ader intim de mucoas i de &eriost, fiind mai dens n &artea mi4locie> de o &arte i de alta a rafeului median# Aa nivelul vlului &alatin, aceast &tur (landular descrete n (rosime, rm/n/nd subire la nivelul a&onevro,ei> ea aco&er ntrea(a su&rafa &alatin i lueta# ;# 6landele linguale 3glandulae linguales4, sunt situate n &tura &rofund, sub mucoas, a re(iunii limbii, dina&oia V*ului lin(ual, sub &tura folicular# Un (ru& de (lande n mucoasa mar(inii lin(uale e0ist de la V*ul lin(ual &/n la v/rf, iar n &artea inferioar a v/rfului sunt (landele lui Elandin*"uhn, care formea, o mic mas (landular de 7G*7D mm, situat n (rosimea muchilor i deschis &rin mai multe canale lateral de fr/ul limbii 1acestea secret o saliv mi0t, seromucoas2# Aa nivelul rdcinii limbii se (sesc (landele seroase ale lui :bner# $rei &erechi de (lande salivare mari, av/nd dimensiuni considerabile, de&esc limitele tunicii mucoase i &strea, comunitatea lor la cavitatea bucal &rin canalele lor e0cretoare, notamenteC 7# 6landa parotid 1glandula parotidea2 1fi(# I+, I;2# :ste situat inferior de conductul auditiv e0tern, &e ramura ascendent a mandibulei i &e muchiul maseter# < &relun(ire a ei ncon4oar mar(inea &osterioar a
I7
mandibulei i &trunde n &rofun,ime# 'nferior nu de&ete dec/t &uin un(hiul mandibulei, iar n sus atin(e nivelul arcadei ,i(omatice# -n &artea anterioar (landa &re,int conductul e0cretor 1Stenon2 1 ductus parotideus2, lun( de D*F cm, situat sub arcada ,i(omatic# :l &erforea, muchiul buccinator i se deschide n vestibulul cavitii bucale, n anul (in(ivo*alveolar su&erior, n dre&tul rdcinii celui de al doilea molar# Mlanda &arotid este cu&rins n fascia &arotidian, ce se continu cu fasciile muchilor maseter i &teri(oidian intern# Deoarece nervul facial trece &rin substana (landei &arotide i se m&arte n numeroase ramuri 1fi(# I=2, el este e0&us riscului de le,are n cursul unei intervenii chirur(icale n re(iunea (landei &arotide 1de e0em&lu, &entru nde&rtarea unui carcinom de &arotid2# Ae,area acestui nerv are ca urmare &arali,ia &arial sau total a muchilor homolaterali de e0&resie facial# Mlanda &arotid este o (land seroas &ur av/nd &ies intercalar cu canalele e0cretoare#
'ascularizaia #i inervaia glandei parotide% (rterele 1fi(# ID2# Mlanda &arotid este vasculari,at de ramurile arterei carotide e0terneC artera tem&oral su&erficial, artera auricular &osterioar i artera ma0ilar# De la artera tem&oral su&erficial s&re (land &ornesc rr% parotidei i artera transvers a feei, a% transversa faciei, care str&un( (landa &arotid, d/ndu*i c/teva ramuri# Artera auricular &osterioar, trece &osterior de (landa &arotid, &artici&/nd la alimentarea ei# 'enele satelite se vars n vena 4u(ular intern# 8imfaticele# Aimfa este colectat de limfonodulii &arotidieni, su&erficiali i &rofun,i 1intra(landulari2 i vehiculat mai de&arte s&re limfonodulii cervicali din (ru&ul cranial# Nervii% 'nervaia sen,itiv e dat de nervul facial &rin trunchiurile sale tem&oro* i cervico*facial, care se anastomo,ea, cu ramuri din &le0ul cervical su&erficial i cu ramuri din nervul auriculotem&oral# 'nervaia &arasim&atic a (landei e dat de nucleul salivator inferior din bulb# ibrele &re(an(lionare a4un(, &e calea nervului lui 'acobson 1n% t$mpanicus2 de la nervul (losofarin(ian i &rin &ietrosul mic su&erficial &/n la (an(lionul otic 1Arnold2, ataat nervului mandibular> de aici, cele &ost(an(lionare &e calea nervului auriculo*tem&oral i a !anastomo,ei% acestuia cu facialul, a4un( la (landa &arotid# "euronul &re(an(lionar e situat n nucleul salivator inferior, iar cel &ost(an(lionar n (an(lionul otic# 'nervaia orto*sim&atic vine din sim&aticul cervical 1tractul intermedio*lateral2, n care se afl neuronul &re(an(lionar, care face sina&sa cu neuronul &ost(an(lionar n (an(lionul cervical su&erior, iar de aici, &e calea &le0ului &ericarotic i al arterelor tem&oral su&erficial i ma0ilar, ce dau ramuri &arotidice, fibrele a4un( la (land# De asemenea, n re(iunea &arotidian e0ist o serie de vase i nervi, dintre care citmC artera carotid e0tern, vena 4u(ular e0tern, nervii facial, auriculotem&oral, auricular mare, (an(lionii limfatici su&erficiali i &rofun,i#
+# 6landa submandibular 1glandula submandibularis2 1fi(# I+, I;2, este situat n re(iunea submandibular# Su&erficial, re(iunea este limitat, su&erior, de mar(inea inferioar a mandibulei, inferior, de &/ntecele anterior i cel &osterior al muchiului di(astric, form/nd un tri(on# .oninutul re(iunii este re&re,entat, n &rinci&al, de (landa submandibular, care este nvelit de o fascie con4unctiv, de&enden a fasciei cervicale su&erficiale, care delimitea, lo4a (landei# 8oja &re,int trei &ereiC * &eretele latero*su&erior, re&re,entat de su&rafaa medial a mandibulei sub inseria muchiului milohioidian> * &eretele latero*inferior, format din fascia cervical su&erficial, &latisma i &iele> * &eretele medial, dat de muchii milohioidian, hio(los, stilo(los i stilohioidian# Mlanda submandibular nu rm/ne mr(init n limitele tri(onuluiC la mar(inea &osterioar a muchiului milohioidian, ntre aceasta i muchiul hio(los, se (sete un hiatus, &rin care lo4a submandibular comunic cu re(iunea sublin(ual, acesta fiind locul &rin care &trunde o &relun(ire anterioar a (landei submandibulare, m&reun cu ductul submandibular 1Hharton2 1ductus submandibularis2, n re(iunea sublin(ual# -n aceast ,on vine n ra&ort cu e0tremitatea &osterioar a (landei sublin(uale, m&reun cu care face o mas (landular comun# Ductul submandibular se situea, &e su&rafaa medial a (landei sublin(uale i se deschide n caruncula sublin(ual 1papila sublingualis 1fi(# I+, I;22# Mlanda submandibular e o (land mi0t cu &redominan seroas#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele# Vasculari,aia (landei submandibulare este asi(urat de ramuri ale arterelor facial i lin(ual 1fi(# I+2# 'enele sunt satelite arterelor i tributare venei 4u(ulare interne# 8imfa drenea, n limfonodulii submandibulari# ,nervaia &arasim&atic a (landei submandibulare e asi(urat de fibre din nervul coarda tim&anului 1de la nervul intermediar al lui Hrisber( 3 V'' bis2 a4unse aici cu nervul lin(ual, care d ramuri (an(lionului submandibular, unde de fa&t fac sina&s fibrele &re(an(lionare, din nucleul salivator su&erior, venite &e aceast cale# ibrele nervoase sim&atice a4un( la (land &rin &le0urile &erifacial i &erilin(ual, &e calea ramurilor (landulare ale arterelor facial i lin(ual# ?e(iunea este strbtut de artera facial, vena facial, artera lin(ual, nervul hi&o(los i vena lin(ual#
I+
;# 6landa sublingual 1glandula sublingualis2 1fi(# I+, I;2# :ste situat &e muchiul milohioidian, ntin,/ndu*se lateral &/n la mandibul, iar medial &/n la (enio(los# :a se com&une din =*7F mici (landule mucoase i o (land &rinci&al, tot de ti& mucos, care toate la un loc au mrimea unei mi(dale de F*9 (# :ste nvelit ntr*o lam fibrocon4unctiv subire, aco&erit n &arte 1inferomedial2 de o lam subire de esut (ras# Mlanda &re,int dou fee, dou mar(ini i dou e0tremiti# .analele (landei sunt unul &rinci&al 1 ductus sublingualis major 3 Eartolin2, care este nsoit de ductul submandibular i se termin &e caruncula sublin(ual i o serie de canale accesorii 1ductus sublinguales minores 179*+G2 ?ivinus2, care se deschid &rintr*o serie de orificii dis&use liniar de*a lun(ul &licii sublin(uale#
'ascularizaia #i inervaia 1fi(# IG, I72# (rterele% Mlanda sublin(ual este iri(at de ramurile arterei sublin(uale 1din artera lin(ual2 i de artera submental# 'enele# S/n(ele venos se scur(e de la (landa sublin(ual &rin intermediul venei sublin(uale, n vena lin(ual, iar &rin vena submental, n vena facial, iar a&oi n vena 4u(ular intern# 8imfaticele# Vasele limfatice ale (landei se scur( n limfonodulii limfatici submandibulari i submentali, iar a&oi n limfonodulii cervicali laterali &rofun,i 14u(ulari interni2# ,nervaia senzitiv este reali,at de a&ofi,ele &eriferice ale neurocitelor &seudouni&olare ale (an(lionului tri(eminal Masser, care a4un( la (landa sublin(ual n com&onena nervului lin(ual 1ramur a nervului mandibular2# ,nervaia parasimpatic este asi(urat de neurofibrele &re(an(lionare de la neurocitele nucleus salivatorius superior, care trec n com&onena n% intermedius, a&oi n com&onena chorda t$mpani i n% lingualis &/n la (an(lionul sublin(ual, de la neurocitele cruia fibrele &ost(an(lionare a4un( la (land# ,nervaia simpatic se &roduce &rin fibrele &ost(an(lionare de la neurocitele (an(lionului cervical su&erior al lanului sim&atic &rin intermediul &le0ului carotid e0tern i &le0urile arterei sublin(uale i submentale#
Ta&anul #a&!t$ !! /u#ale

De7&0ltarea palatulu! Palatul se de,volt din dou &rimordiiC &alatul &rimar i &alatul secundar# ormarea se nce&e s&re sf/ritul s&tm/nii a cincea i se termin cel t/r,iu la s&tm/na a dois&re,ecea# /alatul primar se de,volt la sf/ritul s&tm/nii a cincea din &artea intern a se(mentului interma0ilar al ma0ilei# Acest se(ment este format &rin fu,ionarea mu(urilor na,ali interni# Palatul &rimar devine &artea &rema0ilar a ma0ilei 1oasele incisive2, care va conine dinii incisivi# Din &alatul &rimar se formea, doar o mic &arte a &alatului dur al adultului, res&ectiv oasele incisive# /alatul secundar re&re,int &rimordiul &alatului dur i al &alatului moale# :l se va e0tinde din re(iunea (urii incisive s&re &osterior# Palatul secundar se de,volt din dou &roeminene me,odermale ori,ontale care se formea, &e &artea intern a mu(urilor ma0ilei, numite procesele palatine laterale# Acestea sunt orientate iniial inferior, &e &rile laterale ale limbii# Pe msur ce ma0ilarele i (/tul se de,volt, limba se de,volt inferior, iar &rocesele &alatine se alun(esc i se ori,ontali,ea,, situ/ndu*se su&erior fa de limb# Ulterior are loc fu,ionarea lor &e linia median> de asemenea, se unesc cu &alatul &rimar i cu se&tul na,al# Poriunile &osterioare ale &roceselor &alatine nu se osific, dar se e0tind &osterior de se&tul na,al i fu,ionea, &entru a forma &alatul moale i uvula# Pe linia median a &alatului, ntre oasele incisive i &rocesele &alatine &ersist un canal numit canalul na,o&alatin# De la nivelul (urii incisive, o sutur nere(ulat se ndrea&t ctre se&tul interalveolar dintre incisivul lateral i canin 1sutura incisiv2# Maura incisiv i suturile incisive sunt limitele de demarcaie ntre &alatul &rimar i &alatul secundar#
.avitatea bucal este mr(init &ostero*su&erior de un &erete concav care constituie re(iunea &alatin# Acesta se nvecinea, anterior i su&erior cu fosele na,ale, lateral cu re(iunea (in(ivo*dentar 1ma0ilar2 i cu sinusurile ma0ilare, su&erior i &osterior cu farin(ele na,al i cu tubele auditive, lateral i &osterior cu &ereii laterali ai farin(elui, iar inferior cu cavitatea bucal i cu re(iunea ami(dalian 1tonsilar2# aa su&ero*&osterioar a re(iunii &alatine cores&unde foselor na,ale, sinusurilor ma0ilare1crora le formea, &laneul2 i farin(elui na,al, faa inferioar &rivete cavitatea bucal creia i formea, tavanul# ?e(iunea &alatin este constituit din dou &ri distincteC o &arte anterioar, a&roa&e ori,ontal, osoas, fi0, bolta &alatinului sau palatul dur 1palatum durum2 i o &arte &osterioar, oblic, a&roa&e vertical, moale, membranoas, mobil, vlul &alatului sau palatul moale 1palatum molle2# ?e(iunea &alatin &oate fi e0aminat &rin cavitatea bucal, &rin fosele na,ale i &rin farin(ele na,al# :0&lorarea cea mai la ndem/n este &rin cavitatea bucal# Se urmrete schimbarea de form a bolii, absena &osibil a continuitii, e0istena unei li&se de continuitate, &re,ena de fisuri i de &erforaii> &i&indu*i su&rafaa cu de(etul se &oate recunoate &re,ena unei n(rori, a unei tumori sau a unei colecii# .u de(etul trecut &rin (ur n farin(e, se &oate e0&lora faa &ostero*su&erioar a vlului# ?e(iunea &alatin, concav n ambele sensuri i circumscris de arcada dentar ma0ilar, &rivete n 4os i nainte> are o lun(ime de I*8 cm, dintre care = cm &entru bolt n &oriunea anterioar i ceva mai mult n &oriunea &osterioar# Aun(imea &alatului varia, cu lun(imea &oriunii &osterioare a vlului, care &oate fi scurt, mi4lociu sau lun(# -nlimea bolii este n medie 7,D cm# Sunt boli ad/nci i n(uste, altele mai 4oase, turtite, mai ntinse &/n la a&lati,are> ultimul as&ect a&are n s&ecial la edentaii &ariali sau totali#
I;
Aa co&ii vlul &alatin este mai lun( i &oate &ersista uneori n acest fel, &roduc/nd o voce na,onat# Vlul &alatin vibrea, n somnul &rofund> n tim&ul somnului &rofund se rela0ea, flcile, omul ins&ir at/t &rin nri c/t i &rin (ura ntredeschis i atunci vlul &alatin flutur ntre cei doi cureni de aer formai, &roduc/nd sforitul caracteristic 1fi(# IF, II2# ?e(iunea &alatin este constituit din &atru straturi de esuturiC * mucoasa, care aco&er faa inferioar a &alatului cu e&iteliu de ti& di(estiv 1e&iteliu &avimentos stratificat2, din care se de,volt> - stratul (landular al &alatului> - startul scheletic, osos, al &alatului dur, care este &relun(it cu un &lan fibromuscular, &entru &alatul moale> - mucoasa , care aco&er faa su&erioar, de ti& res&irator 1&odeaua foselor na,ale2, cu un e&iteliu cilindric ciliat# -alatul dur 8palatum durum9 Mucoasa bucal c&tuete bolta &alatin> n cu&rinsul arcadei dentare ea este mai (roas, foarte aderent de &lanul osteo*&eriostal# -n cele dou treimi anterioare i &e mar(ini ea &re,int ;*I pliuri &alatine transversale, de culoare roie*cenuie# -n treimea &osterioar mucoasa este neted, uor boltit i &re,int numeroase orificii (landulare de e0creie# -n cele dou treimi anterioare ale liniei mediane se distin(e o dun(, mai albicioas n treimea &osterioar, constituind rafeul &alatin, uneori reliefat ca o mic creast, alteori scobit ca un an# Acestea se termin anterior, na&oia s&aiului interincisiv median, &e o mic foset &iriform sau, uneori, &e o ridictur, tuberculul palatin, care cores&unde (urii incisive# De&resiunea sau tuberculul indic locul canalului lui 6acobson, urm a comunicaiei &rimitive buco*na,ale# Aa acest nivel un fascicul con4unctiv &trunde n canalul &alatin anterior i fi0ea, solid rafeul# Posterior, rafeul &alatin se termin &e luet# Stratul (landular se ntinde de o &arte i de alta a liniei mediane sub form a dou ben,i &aralele de +*; mm (rosime, care se &relun(esc &/n la &alatul moale# Acest strat nu este disociabil de submucoas, fiind fi0at de &lanul &rofund al ei# Scheletul 1&alatul dur2, ntrit la &eriferie de arcada alveolar su&erioar, este concav n sens antero*&osterior i transvers# :l este format, n cele dou treimi anterioare, de &rocesele &alatine ale oaselor ma0ilare, articulate cu &rocesele ori,ontale ale oaselor &alatine, care constitue treimea &osterioar a bolii &alatine# "eted n &artea &osterioar, bolta &alatin este ru(oas n &artea anterioar, &re,ent/nd &roeminene &aralele i concentrice# :ste marcat &rin dou suturi &er&endiculare ntre ele, una antero*&osterioar median, sutura &alatino*median, i alta care o ntretae transversal# Sutura cruciat re&re,int linia de articulare a celor &atru &rocese osoase care alctuesc palatum durum# Puin &osterior suturii transversale se deschid canalele &alatine &osterioare i accesorii n foramen palatinum major, n dre&tul ultimului molar, a&roa&e de mar(inea dentar> acest orificiu se deschide n sus, lr(indu*se n &/lnie, n fosele &teri(o*&alatine# Aimita &osterioar a bolii este concav anterior i &re,int median o &roeminen osoas orientat &osterior, spina nasalis posterior# De fiecare &arte, aceast mar(ine se termin &e e0tremitatea &rocesului &teri(oid# Ari&a medial a &orcesului &teri(oidian &re,int o &relun(ire ndre&tat transversal i nafar * c/rli(ul &rocesului &teri(oid# -n 4urul orificiului &rinci&al se mai &ot (si unul sau mai multe orificii secundare# De fiecare &arte, &e mar(inea anterioar a fiecrui orificiu &alatin, nce&e un mic 4(heab care urmea, mar(inea bolii, acolo unde ea se unete cu arcada alveolar> &rin acest 4(heab trec vasele i nervii &alatini# Pe laturile 4(heabului se vd mici fosete des&rite ntre ele, unele &rin creste ascuite, n care se (sesc lobuli (landulari# Periostul care aco&er &lanul osos e bine de,voltat i ader la nivelul rafeului# :l este unit cu mucoasa i se des&rinde (reu de &lanul osos, mai ales din cau,a ru(o,itii cu care este &rev,ut su&rafaa osoas# Acest &eriost are o im&ortan &ractic n chirur(ia bolii &alatine, fie &entru a crea o cale &rovi,orie s&re fosele na,ale, fie n o&eraiile &lastice la co&ii cu !(ur de lu&%# Ultimul &lan cores&unde foselor na,ale i l formea, mucoasa na,al#
'ascularizaie #i inervaie3 Planul bucal al &alatului dur este vasculari,at n s&ecial de artera palatin descendent, care este artera &ro&rie i n mod secundar de ramura septului nazal 1ramura se&tal2 a arterei sfeno*&alatine# Artera &alatin descendent 1&alatin &osterioar2 este artera &alatului dur i ia natere n fosa infratem&oral din artera ma0ilar# $rece &rin canalul &alatin mare, &este bu,a anterioar a orificiului &alatin i se continu &rin anul vascular al bolii &alatine, d/nd ramuri mediale i laterale> ultimile se ramific i se anastomo,ea, n arcade &e mar(inea (in(ival a bolii &alatine 1fi(# IF*I92#
I=
.unosc/nd traiectul arterelor &rinci&ale ale bolii i &entru a evita le,area lor n cursul interveniilor chiruru(icale, inci,ia, &entru lamboul de mucoas destinat obliterrii unui defect, va fi nce&ut anterior ultimului molar# Pediculul secundar al bolii este format din artera nazal intern, ramur a arterei sfeno*&alatine, ce &trunde &rin (aura incisiv 1&alatina anterioar2 i se distribuie n &oriunea anterioar a bolii, anastomo,/ndu*se cu artera &alatin descendent# 'enele nsoesc arterele i a4un( n &le0ul &teri(oidian i n venele mucoasei na,ale> n mod cu totul secundar mer( n venele farin(elui sau ale ami(dalei# 8imfaticele# .analele limfatice se ndrea&t s&re limfonodulii &rofun,i ai (/tului i s&re limfonodulii retrofarin(ieni# ,nervaia senzitiv este reali,at de ramurile nervului maxilar, care a&arin neurocitelor &seudouni&olare din (an(lionul Masser al nervului tri(emen 1fi(# I82# Nervul palatin mare, n% palatinum major, i nervii palatini mici, nn% palatini minores, &rin orificiile omonime se de&lasea, s&re mucoasa &alatului dur i moale, trec/nd alturi de arter, se m&art ntr*un buchet de ramuri ce se distribuie mucoasei, trec/nd &rintre lobulii (landulari> o &arte a firioarelor trece &osterior s&re vlul &alatin# $eritoriul de inervaie cores&unde celor dou treimi &osterioare ale &alatului dur, n dre&tul molarilor i &remolarilor# Nervul nazopalatin, n% nasopalatinus, de la una din cele mai masive ramuri na,ale &osterioare mediale, rr% nasales posteriores mediale s, &trunde &rin (aura incisiv i se distribue n &artea anterioar a mucoasei bolii &alatine i treimii anterioare a mucoasei &alatine, &/n la o linie transversal ce unete cei doi canini# ,nervaia simpatic a &alatului dur &rovine de la neurocitele (an(lionului cervical su&erior i se &lasea, &e &arcursul vaselor san(vine# *ibrele postganglionare parasimpatice ce inervea, &alatul dur &rovin de la neurocitele (an(lionului &teri(o&alatin n com&onena nervilor &alatini mare i mici, &recum i n com&onena nervului na,o&alatin#
Maura &alatin mare se (sete la D mm anterior mar(inii &osterioare a &alatului dur, la 7 cm &osterior c/rli(ului ari&ei interne a &rocesului &teri(oid i la 7 cm medial mar(inii (in(ivale# -n &lan frontal ea este situat ntre al doilea molar i molarul de minte# .analul &alatin este orientat n 4os i anterior# "u este necesar s se &trund n canal &entru a e0ecuta o aneste,ie bun ci este suficient infiltrarea ,onei orificiului i n s&ecial ,ona anterioar a acestuia# -alatul %0ale sau &$lul palatulu! 8palatu% %0le s!&e &elu% palat!nu%9 Vlul &alatin este o &unte musculo*a&onevrotic inter&us ntre rino*farin(e i oro*farin(e# <bturator n tim&ul de(lutiiei i recur(itrii, el modific emiterea sunetelor# Se fi0ea, n &artea &osterioar a &alatului dur i se &relun(ete &osterior cu lueta sau uvula 1uvula2# :ste le(at inferior de rdcina limbii, i de farin(e &rin dou arcuri musculare, arcus palatoglossus sau stlpul anterior i arcus palatophar$ngeus sau stlpul posterior al vlului, care ncadrea, tonsila palatin# :ste structurat din a&onevro,, muchi i mucoas# Ap0ne&r07a palat!n$# :ste o lam fibroas ataat &osterior &alatului osos &e care se continu i lateral de c/rli(ul ari&ii mediale a &rocesului &teri(oidian# :a este o a&onevro, triun(hiular, care se inser &e re&erele osoase menionate> &e faa su&erioar i inferioar a acestei a&onevro,e se &rind o serie de muchi care urc s&re ba,a craniului de &e faa ei su&erioar 1muchiul ridictor al vlului &alatin, muchiul tensor al vlului &alatin2 sau coboar de &e faa ei inferioar 1muchiul &alato(los i muchiul &alatofarin(ian2# -n &lus, n &artea medial, fibre musculare scurte &leac de la s&ina na,al &osterioar ns&re v/rful luetei 1muchiul luetei sau uvulei2# Mu1#:!! &$lulu! palat!n 1fi(# II2 * Mu#chiul ridictor al vlului palatin 1m% levator veli palatini2 1m% peristafilin intern2 este situat &e &artea &ostero*lateral a orificiului na,al &osterior# -i are ori(ineaC * &rintr*un mic tendon, &e su&rafaa ru(oas a feei inferioare a tem&orarului antero*lateral orificiului inferior al canalului carotidian> * &e &rocesul va(inal al &rii tim&anice a osului tem&oral, care formea, &artea su&erioar a tecii carotidiene> * &rin c/teva fibre crnoase ce &leac de &e faa inferioar a &rii cartila(inoase a tubei auditive# Aa ori(ine, muchiul este situat inferior fa de tuba auditiv, deoarece ncruciea, numai &artea medial a tubei, la nivelul lamei laterale a &rocesului &teri(oidian i se inser &e faa su&erioar a a&onevro,ei &alatine, la nivelul liniei mediane ncruci/ndu*se cu cel de &artea o&us# ormea, n submucoasa rinofarin(elui &lica ridictorului# (ciuneC ridictor al vlului &alatin i, n mod accesor, dilatator al orificiului tubei auditive# * Mu#chiul tensor al vlului palatin 1m% tensor veli palatini2 1m% peristafilin extern2 este situat lateral de lama medial a &rocesului &teri(oidian, de tuba auditiv i de muchiul ridictor al vlului &alatin# :l ea natere din fosa scafoid a &rocesului &teri(oidian, de &e lama lateral a cartila4ului tubei auditive i de &e &artea osoas a acesteia, ntre (aura oval i (aura s&inoas i de &e faa medial a s&inei osului sfenoid# ibrele sale coboar ntre muchiul &teri(oidian medial i ridictorul vlului &alatin &entru a se flecta, unite ntr*un tendon, n 4urul
ID
c/rli(ului &teri(oidian> trece a&oi &rin inseria de ori(ine a muchiului buccinator i se inser &e a&onevro,a &alatin, &e su&rafaa situat &osterior crestei &alatine i &e lama ori,ontal a osului &alatin# -ntre tendon i c/rli(ul &teri(oidian 1hamulus pterigoideus2 e0ist o mic burs seroas# (ciuneC este tensor al &oriunii anterioare a vlului &alatin, n de(lutiie, n care tim& deschide i tuba auditiv# * Mu#chiul faringopalatin 1m% faringostafilin2 1m% palatophar$ngeus2 ia natere &e faa inferioar a a&onevro,ei &alatine, &e e0tremitatea medial a cartila4ului tubei i &e hamulus pterigoideus, m&reun cu fibrele musculare ale muchiului constrictor su&erior al farin(elui# ormea, st/l&ul &osterior 1 arcul palatofaringian, arcus palatophar$ngeus2 al vlului &alatului, iar n &artea inferioar ma4oritatea fibrelor musculare se continu cu lama submucoas a &oriunii inferioare a farin(elui# (ciuneC ridic farin(ele sau coboar vlul> el str/mtea, istmul farin(elui 1istmus faucium2# * Mu#chiul palatoglos 1m% palatoglossus2 &leac de &e faa infero*medial a a&onevro,ei &alatine i mer(e la &artea lateral a ba,ei limbii, form/nd arcus palatoglossus, st/l&ul anterior al vlului &alatin# (ciuneC aceeai cu cea a farin(o&alatului# * Mu#chiul uvulei 3m% luetei4 1m% uvulae2 se des&rinde de s&ina na,al &osterioar i se termin n luet# ?e,um/nd aciunea muchilor tensor i ridictor al vlului &alatin, reinem c &rimul ntinde &artea anterioar a vlului, n tim&ul de(lutiiei, &/n la nivelul &lanului format de hamulus pterigoideus, cel de*al doilea ntinde, de asemenea, vlul &alatin, ns el &oate s*l ridice dincolo de nivelul &lanului ce trece &rin cei doi muchi &teri(oidieni, a&lic/nd &alatul moale &e faa &osterioar a farin(elui# Ambii muchi sunt dilatatori ai tubei# Prin vecintatea lor ncon4oar tuba farin(o*tim&anicC tensorul se inser &retubar, iar ridictorul retrotubar# Ambii muchi deschid tuba i &ermit ventilaia cavitii tim&anice# Mucoasa palatului moale este, n &arte, asemntoare celei a &alatului dur# :a este ns mai subire, mai &uin aderent, des&rit de &artea (landular &rintr*o submucoas de esut con4unctiv#
'ascularizaia #i inervaia bolii #i vlului palatin% (rterele bolii i vlului &alatin &rovin din artera facial 1 a% palatina ascendens2 i din ultimul se(ment al arterei ma0ilare 1 a% palatina descendens2, &rin a% palatina major, res&ectiv aa% palatinae minores, care se ramific n fos &teri(oma0ilar# 'enele formea, &le0uri care se adun n trunchiulee, dren/nd s/n(ele n &le0ul &teri(oidian i n venele farin(elui# 8imfaticele drenea, limfa s&re (ru&ul su&erior al nodulilor limfatici &rofun,i ai (/tului# Nervii senzitivi sunt ramurile nervului na,o&alatin care a4un(e aici &rin canalul &alatin anterior i din nervul ma0ilar 1 nn% palatinus major, medius et minores2# Aa acetia se adau( fibre sen,itive din nervii (losofarin(ian i va(# "ervii motori se des&rind din nervii mandibular 1n% tensoris veli palatini2, (losofarin(ian i va(, res&ectiv din facial i hi&o(los 1acesta din urm inerv/nd numai muchiul (losostafilin2#
Re6!unea t0ns!lar$ 1regio tonsilaris2 1fi(# II2# Situat la limita dintre cavitatea bucal i farin(e, ia &arte la formarea istmului farin(ian# :ste format din fosele tonsilare 1fossae tonsillares2 i din tonsilele palatine 1tonsillae palatinae2# osa tonsilar are forma unei o(ive, determinat de diver(ena distal a st/l&ilor &alatului moale# )tlpul anterior# Arcul &alato(los 1arcus palatoglossus2 este constituit de &roeminena lateral a muchiului &alato(los, aco&erit de mucoas# :l se detaea, a&roa&e de ba,a luetei, trece &e &eretele farin(ian, ndre&t/ndu*se s&re mar(inea lateral a limbii# Arcul &alatofarin(ian sau stlpul posterior 1arcus palatophar$ngeus2 este o &lic musculo*membranoas situat mai medial dec/t st/l&ul anterior, &ier,/ndu*se &e &eretele farin(ian# De form triun(hiular, cu o direcie oblic inferior, lateral i &osterior, este aco&erit de o &lic a mucoasei farin(iene# Peretele lateral al fosei tonsilare este constituit dintr*o &arte muscular format de constrictorul su&erior al farin(elui i de a&onevro,ele farin(iene i foarte rar de muchiul ami(dalo(los, c/nd acesta e0ist# Mai lateral se (sesc muchii stilo(los i stilofarin(ian, situai n s&aiul &araami(dalian# Ea,a, inferior situat, rs&unde &licii (losoe&i(lotice laterale> &eretele lateral este format de a&onevro,a infrafarin(ian# Sumtatea su&erioar a acestei fose este ocu&at de tonsila &alatin# T0ns!la palat!n$ 8a%!6dala palat!n$9 este format din (rme,i de foliculi limfatici, &lasai &e &eretele farin(ian n lo4a tonsilar# Are form ovalar, alun(it su&ero*inferior, turtit latero*medial# aa medial este &lan sau conve0, aco&erit de mucoasa farin(ian neted, &re,ent/nd orificii 179*+G2 cores&un,toare cri&telor ami(daliene# aa lateral este limitat de o condensare de esut con4unctiv care formea, ca&sula ami(dalian, (reu de des&rins de &arenchim# -ntre cele dou treimi su&erioare ale ca&sulei i farin(e e0ist un &lan de cliva4, format de esut con4unctiv la0 * s&aiul &eriami(dalian * folosit n ami(dalectomii, n care se colectea, abcesele tonsilare, denumite im&ro&iu fle(moane ale ami(dalei# $reimea inferioar a ca&sulei este mai aderent de muchii nvecinai i &re,int ,one de acces ale &ediculului ami(dalian &rinci&al 1fi(# II2#
IF
Polul su&erior al ami(dalei este des&rit de &alatul dur &rin foseta su&raami(dalian, rest al celui de*al doilea an branhial# Mar(inea &osterioar a tonsilei este des&rit de st/l&ul &osterior &rintr*un an de ad/ncime variabil# Polul inferior rm/ne n (eneral la + cm deasu&ra &licei (losoe&i(lotice laterale, se&arat de esutul limfoid din 4ur# Ami(dala &alatin &oate fi uor ins&ectat &rin (ur# Mura fiind lar( deschis, limba scoas afar i a&sat n 4os i nainte cu o s&atul, ami(dala, situat ntre cei doi st/l&i &alatini, a&are mai mult sau mai &uin voluminoas> ea este mai mare n co&ilrie i mai atrofic la v/rstnici# Poate fi abordat &rin cavitatea bucal, di(ital sau instrumental# :0&lorarea tonsilei &e cale facial este anevoioas deoarece ea este aco&erit de ramura mandibulei# Dac &resm &uternic cu v/rful de(etelor &lanurile moi sub un(hiul mandibulei se &oate simi o ami(dal mult mrit de volum> e0amenul este mult uurat dac se ntroduce un de(et n lo4a ami(dalian, dar este foarte delicat# ?e(iunea tonsilar se nvecinea,C su&erior, cu &alatul moale, ctre care se &ro&a( de obicei o colecie &urulent, a ami(dalei> antero*inferior, cu ba,a limbii, s&re care se &ro&a( de re(ul un neo&lasm> la &artea inferioar, cu fosa subma0ilar s&re care se ndrea&t fle(moanele laterale ale tonsilei# aa e0tern a lo4ei, &rin intermediul &eretelui farin(ian, vine n ra&ort cu s&aiul &arafarin(ian 1sau !s&aiul ma0ilo*farin(ian%2 &lin cu esut con4unctiv i (ras, n care sunt n(ro&aiC muchii stilo(los i stilohioidian, arterele &alatin ascendent, facial, carotid e0tern i intern, vena 4u(ular intern i nervii (losofarin(ian, va(, accesor i hi&o(los# Ma4oritatea acestora sunt situai &ostero*lateral de aria de &roiecie a tonsilei &e &eretele farin(ian# .arotida intern se afl la o distan de 7,D cm lateral i na&oia tonsilei 1mai rar chiar n imediata a&ro&iere a acesteia2 ceea ce obli( &e chirur( s fie foarte &rudent la efectuarea o&eraiilor n lo4a tonsilar# Artera facial &oate s coteasc uneori a&roa&e de &olul inferior al ami(dalei &alatine, fa&t care necesit aceleai msuri de &recauie n sco&ul &revenirii hemora(iilor# Dintre nervii amintii mai frecvent este &osibil vtmarea (losofarin(ianului, care este situat foarte a&roa&e de &eretele farin(elui#
'ascularizaia #i inervaia tonsilei% (rterele &rovin din lin(ual, farin(ian ascendent i facial, toate abord/nd ami(dala &e faa ei lateral 1denumit i ! hilul amigdalian2# Dintre acestea mai im&ortant este a% palatina ascendens 1din artera facial2 care emite o ramur 1r% tonsilaris2 uneori (roas, (ener/nd hemora(ii masive n tim&ul ami(dalectomiei# 'enele se adun la su&rafaa tonsilei ntr*o reea fin, drenat de venele farin(elui# 8imfaticele confluea, ns&re nodulii limfatici submandibulari situai n 4urul un(hiului mandibulei i la nodulii limfatici cervicali &rofun,i 1nodus l$mphaticus jugulodigastricus2# -n ca,ul &roceselor inflamatorii ei se tumefia, i devin sensibili la &al&are, constituind uneori un bloc dureros dedesubtul un(hiului mandibulei# Nervii formea, la su&rafaa tonsilei o reea fin alctuit din fibre des&rinse din nervul lin(ual 1de la tri(emen2 i (losofarin(ian#
An0%al!! %aE!l0>"a#!ale #0n6en!tale De,voltarea normal a a&aratului ma0ilo*facial 1ADM2 &oate fi ntreru&t de tulburri care se datorea, fie sistemelor de re(lare, fie factor de mediu# -n astfel de condiii, multi&licrile i diferenierile celulare nu se mai desfoar conform &ro(ramului normal, o serie de celule se necro,ea,, coalescena mu(urilor se face &arial, iar resorbiile unor membrane nu mai au loc# A&ar astfel o serie de maloformaii dento*ma0ilo*faciale con(enitaleC A(naia &arial sau total a unuia din ma0ilare 1dre&t sau st/n(2, datorit unei &erturbri a creterii sau de,voltrii mu(urilor ma0ilari# A(naie &arial, des&ictura median iWsau formarea unui sin(ur ochi 1ciclo&ie2, datorit unor tulburri n &roliferarea mu(urelui frontal# A(losie sau icro(losie 1anomalii rare2, datorit li&sei de de,voltare a mu(urilor lin(uali# istule i chiste branhiale, care a&ar &rin li&sa de resorbie a membranelor din anurile care se&ar arcurile branhiale# $umori mali(ne, care a&ar &rin &roliferarea celulelor embrionare ce rm/n &e alocuri n me,odermul ma0ilarelor sau (/tului 1e&itelioane, branhioame2# Des&icturi velare &ariale i mult mai rar des&ictur de luet# Des&ictur &alatin unilateral 1urano*schi,is2# Des&ictur &alatin bilateral# Des&ictur labio*ma0ilar unilateral * bu,a de ie&ure# Des&ictur labio*ma0ilar bilateral#
II
Des&ictur labio*ma0ilar* &alato*velar unilateral# Des&ictur labio*ma0ilar*velar bilateral 1chelio*(nato*urano*stafilo*schi,is2 * (ura de lu&# Des&ictura median a mandibulei a&are ca re,ultat al li&sei de coalescen a celor doi mu(uri mandibulari, dre&t i st/n(# Aceste anomalii fac uneori s comunice cavitatea bucal cu fosele na,ale, deci s e0iste o li&s de se&arare ntre calea res&iratoare i cea di(estiv, as&ect care ne amintete de or(ani,area a&aratului de im&ort la unele fiine din tre&tele inferioare ale filo(ene,ei# :0ist o serie de malformaii con(enitale care a&ar mult mai rar ale feeiC des&ictur median a bu,ei su&erioare, des&ictur median a bu,ei inferioare, coloboma, macrostomie 1des&ictur facial transversal, icrostomie asociat cu narin unic 1asociaie rar2, des&ictur incom&let a bu,ei su&erioare i nasului# AneEele #a&!t$ !! /u#ale 6ingia 1gingivae2, este &oriunea 1dublicatura2 mucoasei bucale aderent de &eriostul ma0ilei i mandibulei, care aco&er &rocesele alveolare &e feele lor vestibular i bucal 1&alatin sau lin(ual2# -ntre dini, (in(ia vestibular se continu cu cea bucal, iar n 4urul dinilor formea, un inel (in(ival, care contribuie la fi0area acestora de alveol form/nd aici, cu &eriostul alveolodentar, o le(tur trainic, elastic> ea trebue desfcut inainte de e0tracia dintelui res&ectiv# Mucoasa (in(ival ader str/ns de &eriost> &entru acest motiv infiltrarea (in(iei cu novocain, este foarte dureroas# DINII 8dentes9 F!l06ene7a d!n !l0r Dinii &re,entau mai nainte nite formaiuni &ieloase sol,oase, care &e mar(inea orificiului bucal sau de,voltat n aa msur, c se ridicau deasu&ra e&idermisului i au devenit ca&abili s nface i s rein hrana# -n le(tur cu caracterul hranei s*a schimbat i forma dinilor# orma &rimar i sim&l a dinilor 3 conic# Dinii conici sunt numeroi i se fi0ea, &rin intermediul &rinderii de os sau se im&lantea, n os, sau se situia, n (rosimea tunicii mucoase a cavitii bucale# Aa selacieni e0ista un numr mare de dini conici, c/teodat unite n &lastine mari &late, identice du& structura scvamelor &lacoide a su&rafeelor &ielii# Mrturisire e c, aceste &lci sunt derivai ai numeroilor dini conici, este structura lor intern, unde se vd multi&le canale# -n cavitatea bucal c/nd se mic a&aratul ma0ilar i are loc a&ucarea hrnii scvamele &lacoide sau difereniat n dinii conici duri# Aa &etii osoi n cavitatea bucal e0ist mai mult de +GG de dini, m&rtiai &e toat su&rafaa tunicii mucoase> ei chiar se (sesc i n farin(e# Aa amfibii muli dini mici se situea, &e toat su&rafaa cavitii bucale# Aa amfibii dinii de form conic, sunt &rini de su&rafaa intern i &e mar(inile ma0ilarelor# Unii dini cu rdcinile se im&lantea, n alveole dentare# Aa er&ii veninoi dinii snt cu caviti sau cu anuri, unite cu ducturile (landelor veninoase# ./nd ei muc veninul &e canal sau an se scur(e s&re ran# .aracteristic &entru re&tile este numrul nelimitat de schimbare a dinilor# Aa unele vertebrate e0ist == de dini, locali,ai n ma0ilare# iecare dinte are alveola dentar ad/ncit n os# Dinii sau difereniat n incisivi 1&entru a&ucarea i terea hranei2, caninii 1&entru ru&erea hranei2 i dini &remolari i molari 1&entru fr/miarea hranei2# Aa maimue i om numrul dinilor sa redus &/n la ;+# Aa mamifere se constituie numai dou dentiii, &remolarii ndeobte nu au dini de la&te# orma coroanei la animale e foarte tare diferit i de&inde de coninutul calitativ al hranei folosite# De7&0ltarea 0nt06enet!#$ a d!n !l0r Dinii se de,volt din ectodermul i me,odermul &rimului arc branhial# De,voltarea onto(enetic a dinilor &arcur(e mai multe eta&e, ce se desfoar n cea mai mare &arte de*a lun(ul vieii intrauterine sau nce& n aceast &erioad, finali,/ndu*se du& natere# Ultima eta&, ceea de eru&ie, are loc n mod normal du& natere# <donto(ene,a are loc n mai multe fa,e, du& cum urmea,C 7# .reterea &roliferat 1&roliferare, histodifereniere, morfodifereniere2# +# .alcificarea> ;# :ru&ia dentar# <mul &re,int dou dentiii, fiind deci difiodont# Prima dentiie este rs&un,toare de maturarea elementelor dentare formate din &rima lam dentar 1lama dentar &rimar2# :a (enerea, ;+ de diniC 9 incisivi tem&orari, = canini tem&orari i +G de molari 19 tem&orari i 7+ &ermaneni2#
I9
A doua dentiie (enerea, +G de dini, care &rovin din a doua lam dentar 1lama dentar secundar2C 9 incisivi, = canini i 9 &remolari# -r0l!"erarea Proliferarea debutea, n s&tm/na a F*a intrauterin, c/nd celulele ba,ale din mucoasa stomodeumului se multi&lic, inva(in/ndu*se n mu(urii ma0ilari, sub forma unei lame e&iteliale numit lama bazal comun sau lama epitelial primar% Aceasta se dedublea, n luna a doua n lama vestibular i lama dentar primar 1e&itelial secundar2## .elulele centrale ale lamei vestibulare se vasculari,ea, i dis&ar ls/nd o de&resiune care formea, anul vestibular labio*dentar 1fi(# 9G2# .elulele e&iteliale din &oriunea &rofund a lamei dentare &rimare se multi&lic n +G de ,one i formea, mu(urii dentari ai celor +G de dini tem&orari# De &e faa dorsal a acestei lame dentare ia natere o alt lam, care naintea, &osterior n me,enchimul ma0ilarelor &entru a forma mu(urii molarilor &ermaneni * dinii de com&letare 1la molarul trei, mu(urele a&are abia la &atru ani du& natere2# Pe faa intern a lamei dentare &rimare a&are o alt lam * lama dentar secundar 3epitelial teriar4, din care se formea, tot &rin &roliferri ale celulelor e&iteliale ali +G de mu(uri ce vor forma dinii &ermaneni de nlocuire 19 incisivi, = canini, 9 &remolari2# Mu(urii &rimilor molari &ermaneni se formea, n luna a &atra de via intrauterin# De*a lun(ul a 7D luni 1din luna a =*a intrauterin &/n n luna a 7G*a e0trauterin se formea,C incisivii 1centrali i laterali2, caninii, &remolari 1&rimi i secun,i2# -n &rimul an du& natere a&ar mu(urii molarilor secundari &ermaneni# -n 4urul v/rstei de &atru ani se formea, mu(urii molarilor de minte# Aadar, &erioada de activitate a lamei dentare nce&e n luna a doua intraiterin i se continu &/n la v/rsta de =*D ani# '!st0d!"eren !erea Aceast &erioad debutea, du& ncheierea &roliferrilor celulelor ba,ale, c/nd &rin multi&licri ine(ale ale celulelor e&iteliale &e faa &rofund a mu(urelui a&are o de&resiune 1la formarea creia &artici& i me,enchimul2# a,a este cunoscut sub numele de faza de capsul sau cup, creia i urmea, fa,a de clopot# -n eta&a de histodifereniere celulele nce& s*i e0ercite funciile &ro(ramate, const/nd n formarea smalului, dentinei, rdcinii dentare, &aradoniului i gubernaculumului dentis 1fi(# 972# F0r%area s%al ulu! -n stadiul de clo&ot se distin( &atru straturi de celule e&itelialeC a2 )tratul epitelial 3adamantin4 intern este format din celule nalte he0a(onale cu intens activitate metabolic * ameloblaste# Aceste celule declanea, diferenierea celulelor me,enchimale din 4ur n odontoblaste 1ce vor forma dentina2, osteoblaste 1care vor (enera esutul osos alveolar2, fibroblaste, cementoblaste etc# ormarea dentinei determin diferenierea celulelor stratului adamantin intern n ameloblaste care elaborea, intracelular matricea smalului, ce se va calcifica du& &rsirea celulei * mam# Du& e&ui,area funciilor, ameloblastele de(enerea, ntr*o mas omo(en care va forma cuticula &rimar a smalului sau membrana "asmJth# b2 )tratul intermediar * constituit din celule scuamoase, este situat ntre stratul adamantin intern i reticulul stelat# Stratul intermediar &are s 4oace un rol im&ortant n formarea smalului, deoarece el li&sete n re(iunea n care se va de,volta rdcina# c2 )tratul reticului stelat * situat ntre &recedentele, este format dintr*o reea fibroas, cu celule stelate, care secret un lichid cu rol trofic i &rotector &entru mu(urii dentari# d2 )tratul adamantin extern * un sin(ur r/nd de celule &late care hrnesc ameloblastele du& ce acestea au fost de&use succesiv# F0r%area dent!ne! Dentino(ene,a are loc naintea amelo(ene,ei, &e care o condiionea,# ormarea dentinei debutea, cu edificarea matricei de cola(en 1&redentina2, care ulterior se va calcifica# F0r%area r$d$#!n!! dentare Aa &eriferia clo&otului dentar, celulele e&iteliale 1stratul e&itelial intern unit cu cel e0tern se multi&lic i se inva(inea, s&re inferior, ctre me,enchim, form/nd teaca lui Pert5i(# Aceasta va iniia formarea rdcinii# Aa nce&ut, teaca lui Pert5i( &roliferea, ori,ontal form/nd diafra(ma e&itelial, care i &strea, locul fi0at n esut osos, indic/nd nivelul la care se va (si a&e0ul dintelui com&let de,voltat# Deci &o,iia a&e0ului rm/ne fi0, n tim& ce coroana evoluea, s&re su&rafa#
I8
.oncomitent cu formarea tecii lui Pert5i(, din celulele sacului dentar care ncon4oar rdcina se diferenia, fibroblaste, osteoblaste i cementoblaste# Prin de&unerea de cement &e su&rafaa dentinei radiculare ca i &rin formarea i inserarea fibrelor cola(ene, teaca se &erforea, re,ult/nd astfel o serie de insule e&iteliale care &ersist tot tim&ul vieii * resturile e&iteliale Malasse, * cu &otenial de crestere tumoral# F0r%area per!0d0n !ulu! A&aratul de susinere a dinilor se de,volt din me,enchimul care ncon4oar mu(urele * sacul dentar# -n masa de me,enchim a&ar fibroblastele, care vor (enera fibrele &eriodontale, cementoblastele i osteoblastele# F0r%area 6u/erna#ulu%>ulu! dent!s Mubernaculum dentis este re&re,entat de ctre coloana de celule e&iteliale care lea( mu(urii dentari de mucoasa bucal# .oloanele e&iteliale cu tim&ul se atrofia, transform/ndu*se ntr*un cordon fibros cu un rol im&ortant n eru&ia dentar# Acest cordon este un (hid n mi(rarea eru&tiv a dintelui# M0r"0d!"eren !erea Morfodiferenierea se caracteri,ea, &rin a&ariia centrelor de cretere a dinilor de la nivelul membranei de 4onciune amelo*dentar, care de,volt un numr variabil de cus&i,i i tuberculi# Morfodiferenierea debutea, cu fu,ionarea ,onelor cus&idiene, care nu au o cretere &ro&orional, deoarece nici dimensiunile cus&i,ilor i tuberculilor nu sunt e(ale# De e0em&lu, un incisiv central su&erior are &atru centre adamantino(ene, care (enerea, trei lobuli vestibulari i cin(ulum*ul, adevrat cus&id hi&o&la,ic# Cal#!"!#area Procesul de calcificare 1calcifiere2 nce&e n viaa intrauterin i se termin n &erioada e0trauterin# :l const n im&re(narea cu substane anor(anice a com&onentelor or(anice de smal i dentin# De&unerile se fac ritmic i succesiv dins&re &rofun,ime s&re su&rafa &entru smal i dins&re su&rafa s&re &rofun,ime &entru dentin, &ro(res/nd a&oi s&re rdcin# ./nd coroana calcificat com&let nce&e &rocesul de eru&ie# Procesul de calcificare nce&e n luna a &atra intrauterin i se ncheie du& eru&ia molarilor secun,i &ermaneni, la a&ro0imativ 7+*7= ani, iar atunci c/nd eru& molarii de minte, la +G*;G de ani# Dentina se minerali,ea, &/n la FD L, iar smalul &/n la 8FL# Ambele de&uneri se fac intermitent, cu &au,e, ceea ce duce la a&ariia n cele dou esuturi a unor linii 1striaii2, descrise de <5en &entru dentin i de ctre ?et,ius &entru smal# Erup !a dentar$ :ru&ia dentar este un fenomen de cretere, corelat cu de,voltarea dintelui, care se desfoar conform unui ti&ar (enetic# :ru&ia re&re,int eta&a final a odonto(ene,ei, n care dinii formai n (rosimea oaselor ma0ilare, strbat distana de la locul unde s*au format &/n c/nd a4un( n contact cu anta(onitii lor# :ru&ia dentar nce&e n momentul c/nd coroana dentar este com&let format, rdcina fiind edificat &arial 1o treime &/n la ma0imum 4umtate din lun(imea ei2# :a ar &utea fi re,ultatul &roliferrii &ul&ei dentare &rimitive i a &ulsaiilor vaselor acesteia# .oncomitent cu de&lasarea coroanei are loc i edificarea tre&tat a rdcinii, care se finali,ea, o dat cu nchiderea a&e0ului 1a&ro0imativ la trei ani de la reali,area contactului cu anta(onitii2# Procesul de eru&ie dentar nce&e la v/rsta de ase luni &rin a&ariia &rimilor dini tem&orari i se termin la 79*+D de ani 1c/nd eru& molarii trei2, derul/ndu*se concomitent cu edificarea rdcinilor# Dinii i definitivea, dimensiunile la o v/rst c/nd ma0ilarele sunt n cretere i constituie adevrai stimuli &entru de,voltarea acestora# -n mi(rarea sa, dintele antrenea, i sacul folicular care se ru&e c/nd dintele str&un(e mucoasa bucal# Sacul coronar se unete cu mucoasa (in(ival form/nd inseria e&itelial# Sacul folicular &eriradicular va forma fibrele &eriodontale# Acestea, la r/ndul lor re&re,int un stimul constant i &ermanent 1at/t tim& c/t e0ist2 &entru de,voltarea sau meninerea &rocesului 1osului2 alveolar care se formea, i dis&are odat cu dintele# De*a lun(ul filo(ene,ei, eru&ia dentar a&are &entru nt/ia oar la re&tile o dat cu a&ariia a&aratului de susinere a dinilor im&lantai n alveole 1dini tecodoni2# At/t eru&ia c/t i ti&arul succesiunii au siferit n cursul filo(ene,ei modificri im&resionante &rin transformarea unei nlocuiri nelimitate ntr*una limitat la dou (eneraii de dini, tem&orari i &ermaneni, as&ect caracteristic doar mamiferelor i omului# :ru&ia dentar se desfoar de*a lun(ul a trei eta&e carateristiceC preeruptiv 3intraosoas4, prefuncional #i funcional#
9G
a9 Etapa preerupt!&$ 8!ntra0s0as$9 -n mometul n care coroana este com&let format, aceasta i nce&e micarea &redominant vertical, edificarea rdcinii fiind abia nce&ut 1o treime &/n la ma0imum o 4umtate din lun(imea ei2# Aa ordinea de&lasrii stau diferenele dintre vite,a de de,voltare a celulelor din &ul&a radicular &rimar i vite,a de de,voltare a celulelor din &aradoniul &rimitiv i &rocesul alveolar# :0ist mai multe teorii care caut s e0&lice (ene,a forelor ce determin eru&ia dentar# Dintre acestea amintim teoriile radiculare, &ul&ar, a creterii difereniate etc# /9 Etapa pre"un# !0nal$ -n tim& ce n ata&a &reeru&tiv modificrile &rocesului alveolar nu au un rol determinant n de&lasarea dinilor, n eta&a &refuncional ele trec &e &rimul loc datorit unor &rocese de cretere abundent mai ales la nivelul fundului alveolei# -n cursul de,voltrii &rocesului alveolar se distin( dou eta&e caracteristiceC eta&a de eru&ie a dinilor tem&orari 1ase luni * doi ani i 4umtate2 i eta&a de eru&ie a dinilor &ermaneni care nce&e la ase ani i se caracteri,ea, &rin nchiderea ma4oritii suturilor i ncetarea influenei acestora asu&ra &roceselor alveolare care rm/n de&endente e0clusiv de eru&ia dinilor# Micrile dinilor sunt &redominante a0iale, la care se asocia, de&lasri me,iale i transversale# #9 Etapa "un# !0nal$ Aceast eta& este denumit astfel, deoarece dinii intr &ro&riu ,is n funciune, reali,/nd &lanul de oclu,ie# Ascensiunea i n (eneral, micrile lor sunt fr/nate de contactele cu anta(onitii, &e de*o &arte, i cu vecinii me,iali i distali &e de alt &arte# .oncomitent are loc i finali,area creterii rdcinii# Erup !a d!n !l0r te%p0rar! .onstituirea dentaiei tem&orare debutea, o dat cu nce&utul calcificrii &rimului dinte tem&orar# Dentaia tem&orar durea, &/n la eru&ia &rimului dinte &ermanent# .ele dou momente sunt se&arate de un interval de a&ro0imativ cinci*ase ani# <binuit la natere, mu(urii dinilor tem&orari se afl n (rosimea oaselor ma0ilare fr ca nici unul dintre ei s fie &re,ent n cavitatea bucal 1aceast eventualitate este foarte rar i este cunoscut sub numele de dini natali2 dinii natali difereniai de cei neonatali, care eru& n tim&ul &rimei luni de via## Mu(urii dinilor tem&orari nu sunt dis&ui 1n (rosimea oaselor ma0ilare2 asemntor viitoarei arcade dentare datorit diametrelor lor me,iodistale mai mari fa de s&aiul dis&onibil de la acest nivel# Pentru a com&ensa acest conflict iniial de s&aiu, mu(urii dinilor tem&orari ncearc mai multe modaliti de aliniere 1&lasare2# .ele mai &ertinente cercetri &rivind aceste modaliti le*au efectuat Van Der Ainder, Mc "amara i Eurdi# :i au descris &atru dis&o,iii 1lu/nd n considerare a0ul me,io*distal2C 8a maxilar, incisivii centrali au constant o direcie &er&endicular &e &lanul medio*sa(ital# $i&ul 7C 'ncisivii laterali sunt &araleli cu centralii, dar n &o,iie disto*lin(ual, iar caninii, situai mai distal de laterali, formea, un un(hi de FGG cu &lanul medio*sa(ital# $i&ul +C 'ncisivii laterali sunt me,iorotai, iar caninii formea, un un(hi de =DG cu &lanul medio*sa(ital# $i&ul ;C 'ncisivii laterali &lasai, distal fa de centrali i n &o,iie &alatinal, iar caninii sunt nclinai cu =D* G FG fa de &lanul medio*sa(ital# $i&ul =C 'ncisivii laterali ocu& o &o,iie distal fa de centrali, iar caninii sunt situai n vestibulo*&o,iie, a&roa&e &araleli cu incisivii laterali# 8a mandibulC caninii reali,ea, ntotdeauna un un(hi de =DG cu &lanul medio*sa(ital# $i&ul 7C 'ncisivii sunt dis&ui n OHO# $i&ul +C 'ncisivii centrali sunt &er&endiculari &e &lanul medio*sa(ital iar lateralii se situea, n &o,iie lin(ual i uor nclinai# $i&ul ;C 'ncisivii laterali ocu& o &o,iie lin(ual fiind uor mai distali,ai dec/t la ti&ul &recedent# $i&ul =C 'ncisivii au o dis&o,iie n OHO, ns incisivii laterali se afl ntr*o &o,iie lin(uali,at fa de canini# Cr0n0l06!a erup !e! d!n !l0r te%p0rar! Durata de,voltrii unui dinte tem&orar de la debutul calcificrii coronare &/n la edificarea total a rdcinii este de circa +G*+D luni# $oi dinii tem&orari i nce& calcificarea nainte de natere, n lunile ;*F de via intrauterin# Aa natere toate coroanele dinilor tem&orari sunt edificate, eru&ia lor ntin,/ndu*se ntre luna a asea 1c/nd eru& incisivii centrali inferiori2 i luna a ;G*a 1c/nd eru& molarii secun,i2#
97
Secvena eru&iei dinilor tem&orari a dat natere la numeroase controverse n literatura de s&ecialitate# :i eru& c/te un (ru& &e semestru, dinii inferiori devans/nd &e cei su&eriori cu e0ce&ia incisivilor laterali# De remarcat c &rimii molari tem&orari a&ar naintea caninilor, &ermi/nd n 4urul v/rstei de 79 luni un cala4 al oclu,iei dinilor tem&orari# 'ncisivii tem&orari nu*i fac a&ariia ntr*o succesiune constant# -n 4urul v/rstei de doi ani, dinii tem&orari i termin eru&ia, arcadele tem&orare i e0ercit funciile tim& de &atru ani, &/n la a&ariia &rimului dinte &ermanent, c/nd nce&e constituirea arcadelor mi0te# -n literatura de s&ecialitate sunt descrise o serie de variaii normale ale eru&iei dinilor tem&orari care s*ar datora unor factori diferii dintre care amintimC se0ul, v/rsta mamei, (reutatea la natere, momentul naterii etc# Secvena maturrii dinilor tem&orari du& Ao(an i Nronfeld, modificat n 78FG de ctre Schour, este urmtoareaC 'ncisivii centrali inferiori F luni 7W+ 'ncisivii laterali inferiori I luni 'ncisivii centrali su&eriori I luni 7W+ 'ncisivii laterali su&eriori 9 luni Molarii &rimi 7+*7F luni .aninii 7F*+G luni Molarii secun,i +G*;G luni Aa v/rsta de un an arcul incisiv este format i &rimul molar este eru&t# -n eru&ia sa el las s&aiu liber &entru canin# Acest s&aiu se com&letea, ase luni mai t/r,iu# Arcada tem&orar atin(e &arametrii definitivi &rin eru&ia celui de*al doilea molar, la doi ani i 4umtate * trei ani# Aa aceast v/rst dinii tem&orari reali,ea, contacte &ro0imale# -ntre =*D ani a&ar tremele i diastemele datorit creterii ra&ide a ma0ilarelor, tim& de care mugurii dinilor frontali permaneni 1care ocu& o &o,iie s&re oral2 se a&ro&ie de frontalii tem&orari# $rebuie subliniat fa&tul c dinii tem&orari 1s&re deosebire de cei &ermaneni2 nu au a0e diferite de im&lantare# :i &re,int o im&lantare a&roa&e vertical# 'ncisivii sunt mai vestibulari,ai, iar n ,onele de s&ri4in nu se observ curba lui von S&ee i nici curba lui Hilson# -n sf/rit trebuie de menionat i fa&tul c feele oclu,ale ale dinilor tem&orari nu ado&t dis&o,iia helicoidal# ,nl0#u!rea d!n !l0r te%p0rar! Pierderea fi,iolo(ic a dinilor tem&orari este &erioada de reducere tre&tat a rdcinii acestora 1 rizaliza fiziologic2, care nce&e de4a la 7*+ ani du& terminarea creterii acestor rdcini# enomenul de ri,ali, a dinilor tem&orari recunoate n etiolo(ia sa doi factoriC mezenchimal #i pulpar# Mecani,mul ri,ali,ei este foarte com&le0# -n final, ri,ali,a &ermite de&lasarea mu(urilor dinilor de nlocuire 1n numr de +G2 s&re mucoasa bucal concomitent cu &ierderea s&ontan a dinilor tem&orari# Aadar, &rima dentiie cu&rinde +G dini tem&orari sau de la&te 1dentis decidui s% lactei2, care sunt 9 incisivi, = cnaini i 9 molari de la&te, ultimul ocu&/nd locul &rmeolarilor din dentiia definitiv 1fi(# 9+,9;2# Erup !a d!n !l0r per%anen ! Primordiul constituirii dentaiei &ermanente este re&re,entat de debutul calcificrii &rimului dinte &ermanent# Acest moment este se&arat de cel al eru&iei ultimului dinte &ermanent de un interval de a&ro0imativ +G de ani# 9inii definitivi 3 dentes permanentes4 &rovin la fel din lamelele dentare# Aa a D*a lun de de,voltare intrauterin &osterior de (ermenii 1centrele de cretere2 dinilor tem&orari sau de la&te se formea, or(anul smalului al dinilor incisivi, canini i &remolari# -n acelai tim& &lcile dentare cresc na&oia, unde &e mar(inile lor se &une temelia or(anelor smalului a molarilor# Urmtoarele eta&e de formare sunt identice cu cele descrise &entru dinii tem&orari, anume (ermenii dinilor &ermaneni se afl m&reun cu dinii tem&orari ntr*o alveol dentar# Mu(urii dinilor &ermaneni sunt situai n cri&te osoase din (rosimea oaselor ma0ilatre# :i sunt dis&ui s&re oral fa de dinii tem&orari ocu&/nd &o,iii care le &ermite o concentrare c/t mai mare# 'ncisivul central su&erior &ermanent se afl ntr*o &alato*&o,iie fa de rdcinile centralului i lateralului tem&orar# Premolarii nu nt/m&in un conflict de s&aiu, deoarece diametrul lor me,io*distal este mai mic dec/t cel al molarilor tem&orari# Molarii &ermaneni ocu& o &o,iie distal fa de molarul secund tem&orar, ,ona dis&unerii lor de&in,/nd de de,voltarea sa(ital a &roceselor alveolare#
9+
Perioada de formare a unui dinte &ermanent este cu&rins ntre F*7+ ani# :ru&ia unui incisiv &ermanent nce&e la a&ro0imativ 8 ani de la debutul formrii acestuia# .aninul i &remolarii eru& du& a&ro0imativ 7+ ani de la nce&utul formrii, iar molarul al doilea la 7;*7= ani# .u e0ce&ia molarilor &rimi &ermaneni a cror calcificare &oate nce&e la natere, toi ceilali dini &ermaneni i nce& calcificarea du& natere# .el de al treilea molar 1,is i Omseaua de minteO2 a&are ultimul ntre 78*;G de ani# -n (eneral dinii mandibulei ies naintea celor ma0ilari, la intervale de +*= luni# Dinii &ermaneni, n numr de ;+ suntC 9 incisivi, = canini, 9 &remolari i 7+ molari, re&arti,ai uniform &e cele dou arcade dentare 1fi(# 9=, 9D2# Abaterea &rocesului de de,voltare a dinilor &ot aduce la nere(ularitate a de&unerii substanelor dure 1(i&er&la,ia smalului, (ro&ie ero,iene &e su&rafaa dintelui, defecte de decalcinare a dentinei2, devierea n numrul dinilor 1ntrea( sau &arial2, asimetria formei a unor dini, asimetria aran4rii dinilor &e ma0ilare# C5te&a an0%al!! #0n6en!tale ale d!n !l0r 8"!63 @=9 De*a lun(ul onto(ene,ei &ot servi o serie de &erturbri care &roduc modificri de form, numr, volum i structur ale dinilor# $ulburrile eta&ei de &roliferare &ot conduce la formarea de chisturi foliculare, dini, tuberculi i rdcini su&ranumerare, dini (eminai, fu,ionai sau concresceni, anodonie, creteri tumorale 1odontoame, adamantinoame2# 6eminaia este anomalia &rin care un dinte tinde s se sub/m&art n dou formaiuni, mai mult sau mai &uin bine e0&rimate 1fi(# 9F, e2# *uziunea dentar const n unirea a doi sau mai muli dini vecini, normali sau su&ranumerari, n cursul formrii i de,voltrii mu(urilor 1fi(# 9F, d2# &oncrescena re&re,int unirea a doi dini doar &rin cement, fiind de obicei consecina unor factori de microiritaie, care declanea, o hi&er&roducie de cement 1fi(# 9F, f2# -n eta&a de histodifereniere &ot surveni &erturbri care s m&edice diferenierea unor celule sau s indice diferenieri incom&lete favori,/nd instalarea dentinogenezei imperfecte sau a amelogenezei imperfecte# De asemenea, i n aceast eta& &ot a&are odontoame i adamantinoame# -n eta&a de morfodifereniere &ot a&are dini conici asemntori dinilor homodoni, dinii +utchinson 1incisivi ovalari i (lobuloi, cu a0ul lon(itudinal conver(ent s&re linia median i cu mar(inea inci,al n semilun> a&ar n sifilisul con(enital2, dinii Mulberr$ 1cu faa oclu,ial n fa(ure de miere2, microdonia #i macrodonia# -n eta&a de a&o,iie calcar tulburrile se manifest sub form de hipoplazii de smal sau dentin, perle de smal, distrofii dentare# < anomalie frecvent se socoate evidena dintelui incisiv su&limentar sau al &atrulea dinte molar# Destul de des se nt/lnete li&sa dintelui trei molar, care se eru&e cu mult nt/r,iere du& 79 ani# ./teodat !mseaua de minte% se eru&e du& ;G*=G de ani# Dac al treilea molar ndeobte li&sete, al doilea i slab de,voltat> are trei tubercule nloc de &atru i o coroan mic# Unii dini nu*s situai &e linia a&ofi,ei alveolare, ci n &artea lin(ual sau bucal a arcului alveolar, care uor se &oate ndre&ta cu metode orto&edice n &erioada eru&iei dinilor# .eneral!t$ ! despre d!n ! 1! 0r6anele dentare 8"!63 @?9 D!n !! 1dentes2 sunt or(ane dure, de culoare alb, im&lantate n alveolele ma0ilarilor, care &artici& activ la desfurarea tuturor funciilor &e care le e0ecut acest a&arat 1masticaie, articularea cuvintelor etc#2# Dis&ui &e dou r/nduri, constituie arcade dentare# -n (ura nchis arcada ma0ilar se su&ra&une de obicei &este cealalt, mandibular, reali,/nd ceea ce se numete Omuctur individualO, sau oclu,ia dentar# De obicei, fiecare dinte &re,int trei &ri> coroana, (/tul i rdcina# C0r0ana dentar$ 1corona dentis2 este &artea e0traalveolar a dintelui, vi,ibil n cavitatea bucal i aco&erit de smal# -n tim&, datorit contactelor interdentare i im&actelor dento*alimentare coroanele sufer modificri dimensionale i morfolo(ice datorate fenomenului de u,ur# Uneori &rocesele menionate &ot fi nsoite i de desco&erirea &arial sau total a dentinei# Se cunosc mai multe noiuni &entru termenul de coroanC coroane naturale 1&entru naturali2 i coroane artificiale 1&entru dinii confecionai n laborator2# Aa un dinte e0tras &oriunea aco&erit de smal constituie coroana anatomic#
9;
Aa un dinte funcional im&lantat n alveol &artea vi,ibil n cavitatea bucal re&re,int coroana clinic 3corona clinica4# Aceasta &oate fi e(al, mai mare sau mai mic dec/t cea anatomic n funcie de nivelul inseriei e&iteliale# -n ca,ul unei inserii e&iteliale situate la nivelul coletului anatomic s&unem c cele dou sunt e(ale# ./nd inseria este retras s&re a&e0 i are loc de,velirea &arial a rdcinii aco&erit de cement, coroana clinic este mai mare dec/t cea anatomic# Situaia invers, c/nd (in(ia se inser deasu&ra coletului anatomic cores&unde unei coroane clinice mai mici dec/t cea anatomic# orma coroanelor dentare &oate fi asemnat cu diferite cor&uri (eometriceC &iramide, &risme, cuburi# .oroanele &re,int mai multe fee# Acestea sunt denumite du& direcia lor de orientare# 9inii frontali &re,int &atru fee a0iale 1vestibular, oral, mezial #i distal2 i o margine incizal, iar dinii laterali 1&remolarii i molarii2, cinci fee 1&atru a0iale i una ocluzal2# Aimita mai mult sau mai &uin evident ce marchea, nt/lnirea dintre dou fee a0iale coronare se numete linie de tranziie# eele coroanelor dentare sunt n ma4oritatea lor conve0e, cele concave sau &lane fiind mai rare# ?elieful coronar este format din relief &o,itiv i ne(ativ# Aa r/ndul su, relieful &o,itiv este re&re,entat de cus&i,i, tuberculi, creste de smal, iar cel ne(ativ de anuri, fisuri, de&resiuni, fosete# C0letul dentar# Diferenele macosco&ice dintre smal i cement ca i delimitarea macrosco&ic ntre cele dou esuturi &ermit cu uurin vi,uali,area se&arrii dintre coroan i rdcin# Tona n care cele dou esuturi se nt/lnesc &oart n (eneral numele de colet# "oiunea de colet dentar 1cervix dentis2 definete n (eneral locul de unire a coroanei cu rdcina# Sonciunea amelo*cementar 1smalt*cement2, cores&unde morfolo(ic coletului anatomic 14onciunea coroanei anatomice cu rdcina antomic2# &oletul clinic este marcat de linia de inserie e&itelial# De*a lun(ul vieii inseria e&itelial se de&lasea, continuu n sens a&ical# Ainia coletului 1cervical2 echivalea, cu coletul anatomic este linia ce marchea, limita dintre coroan i rdcin# Aceast linie este sinuas i ncon4oar dintele &e feele a0ale# R$d$#!na dentar$ 1radix dentis2# $ermenul de rdcina dentar se refer n (eneral la com&onenta intraalveolar a unui dinte care este aco&erit de cement# Rdcina anatomic este &oriunea dintelui aco&erit de cement cu&rins ntre a&e0 i colet la un dinte e0tras# Rdcina clinic este decelabil radiolo(ic sau &us n evidden &rin mano&ere chirur(icale i re&re,int &artea intraalveolar a dintelui, cu&rins ntre coletul clinic i a&e0# "umrul rdcinilor varia, n funcie de (ru&ul cruia i a&arine dintele i varianta morfolo(ic# Dinii care &re,int o sin(ur rdcin se numesc monoradiculari i sunt re&re,entai de incisivi, canini i &remolari 1cu e0ce&ia &remolarului &rim su&erior2, iar cei care au mai multe rdcini sunt numii dini pluriradiculari 1&remolarul &rim su&erior i molarii2# :0ist i variaii numerice# -n sensul c unii dini &ot &re,inta mai multe rdcini dec/t n mod normal 1rdcini spranumerare2# Aceste ca,uri sunt destul de rare dar a&ar mai frecvent la molarul trei inferior i su&erior# Pe seciune transversal, conturul unei rdcini su&ranumeroare este a&roa&e circular# Aa un nivel dat, o rdcin su&ranumerar &oate fi com&let sau incom&let se&arat# ?dcinile dinilor au forme i dimensiuni variate# -n 4eneral au as&ect de con cu ba,a situat cervical# :0tremitatea liber a rdcinii se numete apex 1apex radicis dentis2# Aceasta &oate avea diferite as&ecteC ascuit, rotun4it, n croet, n limb de clo&ot etc# la nivelul a&e0ului se (sete orificiul apical 3foramenul apical, foramen apicis radicis dentalis2 strbtut de mnunchiul vasculo*nervos alctuit dintr*un filet nervos o arteriol i o venul# Su&rafaa rdcinilor este neted, iar uneori &re,int anuri, de&resiuni sau creste# ?dcinile &re,int a0ul mare n sens cervico*a&ical# Acesta &oate fi an(ulat s&re vestibular, lin(ual, me,ial, distal, torsionat sau n baionet# ?e(iunea unde rdcinile se se&ar, &oart n (eneral numele de furcaie# Atunci c/nd e0ist dou rdcini se numete bifurcaie, iar dac sunt trei rdcini * trifurcaie# S&aiul cu&rins ntre rdcinile dinilor &luriradiculari formea, ambrazura interradicular, iar cei dintre coletul anatomic i furcaia radicular * trunchiul radicular% 6radul de divergen dintre dou rdcini, echivalat cu un(hiul dintre a0ele lon(itudinale radiculare n cele dou treimi cervicale, &oate fi &o,itiv 1a0ele sunt diver(ente a&ical2, ,ero 1a0ele sunt &aralele2 sau ne(ativ 1a0ele sunt conver(ente a&ical2# -n funcie de nivelul la care se (sete funcia, rdcinile &ot reali,a ra&orturi diferiteC trunchi scurt, rdcinile se&ar/ndu*se a&roa&e de colet urm/nd a fi diver(ente, &aralel sau conver(ente> dintr*un trunchi se &ot forma dou trunchiuri secundare din care se se&ar c/te dou rdcini>
9=
trunchi mic, cu rdcini multi&le fu,ionate> &e o conformaie de trunchi cu diferite ramificaii &ot a&are rdcini su&ranumerare# "ominali,area rdcinilor se face &rin termeni care &reci,ea, &o,iia lor# Astfel, e0ist rdcini meziale, distale, vestibulare, palatinale, mezio-vestibulare, disto-vestibulare, mezio-linguale# Su&rafeele totale i dimensiunile rdcinilor &re,int o im&ortan clinic deosebit, deoarece de acestea este le(at n mare &arte stablitatea i funcionalitatea dintelui# Dinii care su&ort fore masticatorii mari 1molarii i mai &uin &remolarii2 au im&licit i o su&rafa radicular mare &entru ca transmiterea &resiunilor la nivelul &eriodontului s se fac &e o arie c/t mai ntins n sco&ul unei dis&ersri a forelor# C0n"!6ura !a !ntern$ a d!n !l0r# -n interiorul dintelui, circumscris de dentin, se (sete cavitatea pulpar 1caviitas dentis2, n care este cantonat pulpa dentar 1pulpa dentis2# Morfolo(ia cavitii &ul&are varia, n funcie de dinte, imit/nd n (eneral forma coroanei acestuia ns la un volum de a&ro0imativ &atru*cinci ori mai mic# Aa dini monoradiculari se nt/lnesc caviti pulpare simple, iar la cei &luriradiculari, caviti complexe# Poriunea coronar a cavitii &ul&are se numete camer pulpar 1cavitas coronae2 i conine pulpa coronar 1pulpa coronalis2# ?dcina conine canalul radicular principal 1canalis radicis dentis2, n care se afl pulpa radicular canalar 1pulpa radicularis2# .analul radicular &rinci&al se deschide &rin foramenul apical n &aradoniul &eria&ical# Aa cavitile pulpare simple nu e0ist o delimitare &recis ntre camera &ul&ar i canalul radicular# Aimita este virtual fiind dat de un &lan &er&endicular &e a0ul lon(itudinal al dintelui care trece &rin coletul anatomic# :0tremitatea inci,al a acestor caviiti este re&re,entat de coarnele &ul&are, care cores&und ca numr lobulilor lobului vestibular 1n (eneral, trei2# Pereii vestibulari, orali, me,iali i distali ai acestor caviti constituie m&reun pereii axiali# &avitile pulpare complexe sunt nt/lnite n (eneral la dini &luriradiculari, dar &ot a&are i la monoradiculari# .amera &ul&ar cores&unde (rosier coroanei i &re,int un plan#eu radicular 1cervical2 cu orificiile canalelor radiculare, un plafon coronar 1oclu,al2 i &ereii a0iali 1vestibular, oral, mezial #i distal2# -n ansamblu, camera &ul&ar are un as&ect &araleli&i&edic, cu &laneul i &lafonul accentuat conve0e, cu e0tensii concave n dre&tul coarnelor &ul&are i orificiilor canalelor radiculare# Pereii a0iali sunt, n (eneral, concavi# Aa dinii laterali, numrul coarnelor &ul&are cores&unde, n (eneral cu numrul cus&i,ilor# .analele radiculare care &ornesc din camera &ul&ar se numesc canale principale# "umrul canalelor radiculare &rinci&ale cores&unde, n (eneral, numrului rdcinilor, dar e0ist situaii 1de e0em&lu, &rimul molar inferior &ermanent2 care &re,int dou asemenea canale n rdcina me,ial# Din canalele &rinci&ale se &ot des&rinde alte canale care se deschid n s&aiul &eriodontal 1 canale secundare colaterale, situate n cele dou treimi cervicale2 sau canale care se deschid n s&aiul &eria&ical i formea, delta apical * canale secundare apicale sau terminale, situate n treimea a&ical# :0ist i canale secundare 1accesorii2 care se des&rind din canalul &rinci&al, urmea, o direie a&ical i se re/ntorc n canalul &rinci&al# -ntre diferitele ti&uri de canale radiculare se &ot forma anastomo,e 1&uni &ul&are2# .analele secundare intraradiculare unesc dou canale radiculare &rinci&ale din aceeai rdcin# A&ariia canalelor secundare colaterale este atribuit unor defeciuni din teaca lui Pert5i(, n cursul edificrii rdcinii# "umrul canalelor secundare diminu n tim& datorit &roceselor de calcificare &ul&ar sau de&unerilor de dentin secundar, urmate de obliterarea acestora# .analele secundare a&ar cu o frecven mai mare la &remolarii i molarii inferiori * D;,DL res&ectiv ==,DL 1Nir)ham2, iar incisivii centrali i laterali inferiori &re,int cea mai redus rat de canale accesorii# Euch i Pulen au demonstrat &re,ena acestor canale care se deschid n ,ona furcaiei la molari n IFL din ca,uri# ./nd dinii a&ar &e arcad a&e0urile lor sunt lar( deschise# -n aceast fa, i n &rimii trei ani de eru&ie ei sunt denumii dini permaneni tineri, dini imaturi# De remarcat fa&tul c i du& ce rdcina s*a edificat com&let i atin(e lun(imea definitiv a&e0ul mai rm/ne deschis o &erioad de a&ro0imativ +*; ani# -n tim&, datorit forelor de &resiune ce se e0ercit asu&ra dinilor 1n medie ;G*=G )(Wcm +2, &rocesele de resorbie alveolar sunt com&ensate &arial de o a&o,iie secundar de cement# ?e,ultatul acestui &roces este devierea foramenului &rinci&al fa de adevrat a&e0# Du& S# '# 'n(le, aceast deviere &oate atin(e n DGL din ca,uri distana de + mm# .oncomitent, foramenele secundare &ot devia cu valori duble fa de foramenul &rinci&al 1= mm2# De remarcat este e0istena n aceast ,on a unei stricturi apicale 3strmtori, constricie apical4, situat la e0tremitatea a&ical a canalului radicular &rinci&al, la o distan de G,D*G,I mm de orificiul a&ical# De asu&ra
9D
acesteia se situea, conul dentar, iar dedesubtul ei, conul cementar# 'mediat sub strictur, ntre aceasta i conul cementar, se descrie o ,on intermediar de tran,iie 1con de tran,iie2 unde se (sete 4onciunea dentino* cementar# Pe radio(rafiile dentare se observ ns o alt ima(ine a foramenului a&ical# 'ma(inea radio(rafic este diferit de realitate, conul cementar su&ra&un/ndu*se cu conul dentinar# Pe seciune transversal, canalele radiculare &rinci&ale &re,int diferite as&ecte# -n (eneral se descriu dou ti&uri de canaleC tubulare i laminare, fiecare dintre ele &re,ent/nd variaii# .amera &ul&ar i canalele radiculare, &e msura trecerii tim&ului i reduc volumul, datorit de&unerii de dentin secundar# Aa tineri, cavitatea &ul&ar este mai voluminoas fiind situat a&roa&e de su&rafaa e0terioar a dintelui, iar structura a&ical este slab definit, n tim& ce la v/rstnici cavitatea &ul&ar este mai redus, iar structura tinde s se nchid# Modificrile morfolo(ice care conduc la micorarea volumului &ul&ar se datorea,C * diminuri nlimii camerei &ul&are, &rin de&unere de dentin secundar la nivelul &lafonului i &laneului# .a atare, coarnele &ul&are se OretractO i devin rotun4ite la e0tremiti, iar orificiile canalelor radiculare i reduc diametrul> * diminurii lr(imii camerei &ul&are i canalelor radiculare datorit de&unerilor de dentin secundar &e &ereii a0iali# Uneori, se &oate a4un(e la obliterarea com&let a orificiilor i lumenelor canalare# S*a mai constatat cC - din &unct de vedere cantitativ de&unerea de dentin secundar nu este e(al n toate direciile> - &rocesul este mai intens n re(iunea cervical dec/t n a&ro&ierea feei oclu,ale i se desfoar mai ra&id n sens oclu,o*cervical dec/t n sens ori,ontal> - creterea medie a (rosimii &ereilor a0iali ai camerei &ul&are este deC G,;*G,= mm la &remolari> G,D mm la incisivi> 7 mm la molari i 7,+ la canini> - scderea medie a nlimii camerei &ul&are la un molar este de 7,D mm# ./nd la un adult se remarc e0istena unui a&e0 deschis situaia &oart numele de taurodonie i are semnificaie &atolo(ic# -n acest ca,, camera &ul&ar are o de,voltare considerabil, iar &laneul este situat mult s&re a&ical# -ulpa% /ulpa dentar 3pulpa dentis4, cantonat n camera &ul&ar i canalele radiculare, este un esut con4unctiv la0, s&eciali,at, bo(at n vase de s/n(e, limfatice, fibre nervoase i celule# Pul&a se deschide n &eriodoniu &rin orificiul a&ical sau &rin canalele radiculare colaterale# .onsistena &ul&ei este moale i elastic, iar volumul total al &ul&ei dinilor &ermaneni este de a&ro0imativ G,;9 ml# Din &unct de vedere to&o(rafic i chiar funcional se distin( la nivelul &ul&ei trei ,oneC a2 &ul&a coronar 1din camera &ul&ar2 * &ul&a coronalis> b2 &ul&a radicular 1n canalele radiculare2 * &ul&a radicularis> c2 &ul&a a&ical 1din ,ona a&ical a canalelor radiculare> ea face tran,iia ntre &ul& i &eriodoniu# a2 /ulpa coronar cantonat n camera &ul&ar este bo(at at/t n celule c/t i n elemente vasculo*nervoase, ceea ce i confer un &otenial de a&rare crescut# b2 /ulpa radicular conine celule mai &uine i este mai slab iri(at# :a are un metablism mai lent i ca&aciti de a&rare mai reduse# .u tim&ul, numrul celulelor scade &ro(resiv n favoarea fibrelor# c2 /ulpa apical este srac n celule i bo(at n fibre> seamn ca structur foarte mult cu esutul con4unctiv &eriodontal# Pul&a &re,int o zon central i o zon periferic% ?ona central este alctuit din elemente arteriale i venoase mai lar(i, fibre nervoase, fibroblaste i fibre de cola(en aflate ntr*o matrice intercelular de (lico,amino(lucani# ?ona periferic sau zona odontogen este alctuit din odontoblaste 1la nivelul 4onciunii &redentin * &ul&2, o ,on li&sit de celule i o ,on bo(at n celule sub care se afl stratul sau plexul nervos parietal# Tona li&sit de celule se mai numete i zona lui @iel sau stratul bazal a lui @eil 3 -n re(iunea coarnelor &ul&are odontoblastele sunt ae,ate n &alisad, s&re deosebire de su&rafee laterale ale &ul&ei unde a&ar ntr*un sin(ur strat# .elulele &ul&are sunt re&re,entate de odontoblaste, fibroblaste, celule Sch5ann ce formea, teaca de mielin, celulele endoteliale care c&tuesc ca&ilarele, venele i arterele, &ericitele i celulele me,enchimale nediferenciate# Acestea din urm intr n aciune c/nd este necesar stimularea a&ariiei celulelor de ti&
9F
fibroblastic sau odontoblastic cu formarea dentinei de re&araie# Alte celule sunt macrofa(ale, limfocitele 1cu rol de a&rarea &ul&ei2, eritrocitele, leucocitele, eo,inofilele i ba,ofilele care se (sesc n vasele san(uine# "dontoblastele sunt celule mici i rotunde n stadiile iniiale i mari, n form de coloan 1lun(imea ;D Ym2, n &ul&a radicular sunt cuboidale, iar n re(iunea a&ical sunt &late# <dontoblastele &re,int &relun(iri cito&lasmatice coninute n canaliculele dentinare denumite prelungiri odontoblastice 3procese odontoblastice sau fibrele lui 1omes, care se 7ntind pn la A(94 # A&roa&e de SAD &relun(irile se divid n mai multe ramuri terminale# *ibroblastele sunt celulele cele mai numeroase i se afl n diverse sadii funcionale# -n afar de celule &ul&a mai conine fibre de cola(en i substan fundamental care ncon4oar fibrele i celulele#
Vas#ular!7a !a pulpe! este asi(urat de ramuri ale arterei alveolare su&erioare i inferioare, &recum i de ramuri ale carotidei e0terne# Sistemul venos nsoete sistemul arterial# ./nd arterele &trund n &ul& &rin orificiul a&ical, &ereii lor devin foarte subiri# -n drumul lor ctre coroan dau o serie de ramuri colaterale care formea, un &le0 &eriferic, sub ,ona odonto(en# lu0ul san(vin este mai ra&id n &ul& dec/t n alte ,one ale cor&ului, iar &resiunea s/n(elui este foarte nalt# Vasele limfatice au &erei subiri, form nere(ulat i sunt mai lar(i dec/t ca&ilarele# ,nervaia pulpei este asi(urat de nervii care &trund &rin orificiul a&ical i dau numeroase ramuri terminale# Aceste ramuri terminale, formate din dendrii mielini,ai c/t i din dendrii i a0oni nemielini,ai, care formea, plexul nervos parietal situat sub ,ona odontoblastic# -n or(anul &ul&ar matur acest &le0 este vi,ibil numai n &lafonul i &ereii a0iali ai camerei &ul&are i n cantitate mai mic n canalul radicular# Din stratul &arietal, fibrele nervoase trec n ,ona odonto(en i se termin &rintre odontoblaste i n canaliculele dentinare# Ma4oritatea terminaiilor nervoase &ul&are sunt n ,ona odonto(en i a coroanelor &ul&are, &resu&un/ndu*se c ar avea rol n rece&ionarea durerii# $erminaii nervoase se (sesc n adventicie i n tunica muscular a vaselor de s/n(e din &ul&a central, av/nd rol n contracia i dilatarea acestora#
-n decursul tim&ului, &ul&a sufer unele modificri re(resive, fibroase i uneori devine sediul unor calculi# Modificrile re(resive se datorea, mbtr/nirii or(anului &ul&ar, &recum i le,iunilor &roduse de u,ura dentar, carie# unciile &ul&ei suntC de nutriie> dentino(enetic 1de&unere de dentin secundar sau teriar2> sen,itiv> defensiv 1de a&rare2 * &rocese de calcificare# Od0nt0nul .ele dou com&onente 1dinii i elementele de ataare2 alctuiesc odontonul# Aadar, &rin odonton sau organul dentar 1organum dentale2 se nele(e un com&le0 de esuturi structurale diferit, dar amorti,ate morfolo(ic i funcional &entru a &rimi, amorti,a i transmite &resiunile masticatorii# <dontinul omului actual este format din dou com&onenteC a2 * dentar &ro&riu*,is 1odoniul2> b2 * de ataare la oasele ma0ilare 1&aradoniul2# -n 78D;, la un con(res desfurat la Meneva, la &ro&unerea lui Hes)i s*a ado&tat urmtoarea clasificare a odontonuluiC ODONTONUL <doniul esuturi dure> * smal> * dentin> esuturi moiC * &ul&a dentar# Paradoniul De susinereC * cement> * os alveolar> * &eriodoniu> De aco&erire * (in(ia# Morfolo(ia odontonului n varianta de mai sus se definitivea, la re&tilele mai evoluate, cu e0ce&ia cementului, care a&are doar la mamifere, unde masticaia se diversific mult# < dat cu cementul a&ar i fibrele &eriodontale dento*alveolare#
9I
-n sco&ul nele(erii morfolo(iei funcionale a odontonului vom face o &re,entare detailat a fiecrei com&onente n &arte# Od0n !ul "doniul este alctuit din esuturi dure 1smal, dentin2, care circumscriu &ul&a dentar# )malul de ori(ine ectodermic 1e&itelial2 este cel mai dur OesutO al or(anismului, aco&erind coroana dentar n totalitate# Are o (rosime neuniform, stratul cel mai (ros afl/ndu*se la nivelul cus&i,ilor 1+*; mm2, iar cel mai redus la nivelul coletului anatomic# Smalul nu conine celule, ceea ce l face ca din &unct de vedere histolo(ic s nu fie considerat un esut &ro&riu*,is# S&re deosebire de dentin smalul are o confi(uraie i o (rosime definitiv c/nd dintele eru&e# 9entina formea, un nucleu corono*radicular, fiind cel mai voluminos esut dur dentar# :a conturea, camera &ul&ar i canalul radicular# Dentina este un esut care continu s se forme,e toat viaa# /ulpa dentar este un esut con4unctiv moale, ro,, aderent la &ereii dentari, care ocu& camera &ul&ar i canalul radicular# :a conine substana fundamental, celule, fibre, vase san(uine, limfatice i fibre nervoase# S%al ul )malul 1enomelum2, cel mai dur OesutO al or(anismului 1D*9 &e scara Moohs2, aco&er coroana dentar, av/nd deci un rol &rotector i asi(ur/nd forma i conturul coroanei dentare# Datorit duritii sale, este ca&abil s re,iste forelor (enerate n cursul masticaiei# Smalul se formea, n cursul amelo(ene,ei, &rocesul nce&/nd du& de&unerea c/torva micrometri de dentin la nivelul 4onciunii amelo*dentar 1SAD2# Smalul este alctuit n &ro&orie de 8FL dintr*o com&onent anor(anic, sub form de hidro0ia&atit 1.a 7G ZP<=[F Z<P[+2 i o com&onent or(anic 1enamelina2 cola(en, li&ide i citrai# Smalul mai conine i a&# Du& Sen)ins, &onderea (ravimetric 1L (reutate2 i volumetric 1L volum2 a a&ei, fa,ei or(anice i anor(anice din smal este urmtoareaC C0%p0nente s%al K 6reutate K &0lu% a,a anor(anic 8F,F 8G,8 a,a or(anic G,9 +,G A& +,F I,7 *aza anorganic este alctuit dintr*un fosfat de calciu cristali,at sub form de a&atit# A&atitele au formula (eneral .a7G1P<=2F R+ sim&lificat uneori la .aF1P<=2;R# -n smal, cea mai des nt/lnit form este hidro0ia&atita 1RQ<P2# .a form cristalin a&atitele a&arin sistemului he0a(onal# .uloarea smalului varia, de la alb la alb*cenuiu dar, datorit transluciditii sale i &re,enei dentinei subiacente a&are uor (lbui# *aza organic a smalului are o &ondere foarte mic 1circa 7,;L2 care varia, n funcie de ti&ul i v/rsta dintelui i de distana de la su&rafaa smalului# a,a or(anic conineC &roteine 1solubile i insolubile2, cola(en, li&ide i citrai# Mrosimea smalului este minim n re(iunea cervical i este ma0im 1a&ro0imativ +,D mm2 &e v/rful cus&i,ilor sau mar(inea inci,al# Smalul este alctuit din celule s&ecifice * &risme de enamelin, care se ntind de la 4onciunea amelo*dentar 1SAD2 la su&rafaa e0tern# iecare &rism este format de &atru ameloblaste# Pe seciune transversal 1&er&endicular &e a0ul lon(itudinal2 &rismele au form de (aur de cheie sau coad de &ete, mult mai frecvent dec/t cea de &otcoav# .or&ul &rismei 1cu o lime de D Ym2 este orientat s&re oclu,al, iar coada 1cu o lime de 7 Ym2 s&re cervical# Aun(imea unei &risme este de a&ro0imativ 8 Ym# Smalul este alctuit din &risme dis&use radiar &e su&rafaa dentinei 1a&ro0imativ D milioane la un incisiv i 7+ milioane la un molar2 unite ntre ele &rintr*o substan inter&rismatic# Direcia &rismelor este vertical &e su&rafaa oclu,al, oblic n anuri i &e feele laterale i a&roa&e ori,ontal la colet# $raiectul lor este uor ondulat# Prismele constituie unitatea arhitectonic de ba, a smalului i sunt formate din cristale de hidro0ia&atit# Acestea au o form de band, ac sau he0a(onal cu o lun(ime de ;GG*7GGGG A 1n medie FGGG A2 i o lime de =GG*7+GG A 1n medie DGG A2# iecare &rism conine cristale# .ristalele din ca&ul &rismei sunt orientate du& a0ul lun( al &rismei# Prismele sunt a&roa&e &er&endiculare &e SAD i se curbea, uor ctre v/rful cus&idului# De asemenea, sunt &er&endiculare &e su&rafaa smalului n re(iunea cervical#
99
iecare &rism se intre&trunde cu vecina sa, ca&ul uneia fiind li&it de (/tul celei din drea&ta sau din st/n(a# Aa e0terior &rismele &re,int un strat ce conine mai mult substan or(anic denumit teaca &rismei# Mru&urile de &risme se nclin la drea&ta sau la st/n(a ntr*un un(hi uor diferit dec/t al (ru&urilor de &risme adiacente, ceea ce ar &utea conferi smalului re,isten la aciunea forelor de masticaie# Schimbarea direciei &rismelor de smal este rs&un,toare de a&ariia ben,ilor descrise de Punter i Schre(er# Een,i luminoase alternea, cu ben,i ntunecate atunci c/nd o seciune lon(itudinal este &rivit n lumin oblic reflectat# Aceste ben,i se ntind &e a&ro0imativ o 4umtate din (rosimea smalului# -n &eroada de edificare a smalului toate &rismele se formea, &rintr*o rat a&o,iional ,ilnic de = Ym# Aceste de&uneri ritmice a&ar ca linii ntunecate i sunt denumite linii de cretere sau striaiile lui ?et,ius# -n seciunea transversal a coroanei, aceste linii a&ar ca cercuri concentrice# Se &are c striaiile lui ?et,ius conin mai &uine cristale i deci sunt linii hi&ocalcificate# < &arte a smalului dinilor tem&orari se formea, at/t nainte c/t i du& natere# Datorit schimbrii bruste a mediului i a nutriiei la natere, n smal a&are o linie mai &ronunat denumit linia neonatal# Smalul din interiorul acestei linii re&re,int smalul format nainte de natere, acesta fiind mai alb i cu mai &uine defecte dec/t smalul format nainte de natere, care se afl la e0teriorul liniei neonatale# Ainia neonatal este &re,entat la toi dinii a cror coroan este la natere ntr*un anumit stadiu de calcificare# -n tim&ul fromrii smalului sau n tim&ul e0ercitrii funciei dinilor, &ot a&are unele defecte n smalC microlamele, lamele, s&aii hi&ocalcificate i fisuri# Smalul este strbtut n diferite (rade de ctre ioni i substane din mediul bucal# Astfel, straturile su&erficiale de smal 1circa ;G Ym2 sunt mai dure i mai (reu solubile# :le conin de D*7G ori mai multe fluoruri, mai mult ,inc i &lumb i o cantitate mai mic de a&# -n re(iunea cervical a coroanelor dentare la dinii &ermaneni, 4onciunea amelo*cementar, 'A. 1dintre smal i cement2, se face n ,ona coletului anatomic# Se cunosc trei ti&uri de 4onciune smal*cement# a2 cementul 1embriolo(ic se formea, mai t/r,iu dec/t smalul2 aco&er smalul cervical 1FG*FDL2> b2 smalul se nt/lnete ca& la ca& cu cementul 1;GL2> c2 ntre smal i cement rm/ne un hiatus 1s&aiu2 unde dentina vine n contact cu mediul bucal 1D*7GL2# S*a afirmat c smalul este cel mai dur esut al or(anismului, dar nu toi dinii au smalul la fel de dur, mai mult duritatea lui varia, n diferite re(iuni ale aceluiai dinte# Aceasta datorit orientrii &rismelor difernelor re(ionale de calcificare, &recum i distribuiei unor ioni metalici# DENTINA -n 4urul cavitii &ul&are i canalelor radiculare, at/t la nivelul coroanei c/t i la nivelul rdcinii se afl un esut dur, continuu, care &oart numele de dentin# Dentina este cel mai voluminos esut dur al dintelui 19G L din volumul su2 fiind aco&erit de smal 1la nivelul coroanei2 i de cement 1la nivelul rdcinii2# Dentina are n com&o,iia sa a&, fa,a or(anic i fa,a anor(anic 1du& $en)ins2C C0%p0nente dent!n$ a,a anor(anic a,a or(anic A& K 6reutate IG 79,8 77,7 K &0lu% =9,7 +9,F +;,;
*aza organic este re&re,entat deC cola(en, li&ide, muco&oli,aharide, (lico&roteine, &e&tide, &roteine# *aza anorganic este constituit din a&atite 1n &rinci&al hidro0ia&atit2# Dentina &re,int din &unct de vedere microsco&ic o structur neomo(en, fiind format dintr*un sistem de canalicule care o strbat radiar dins&re camera &ul&ar s&re &eriferie i dintr*o substan fundamental, intercanalicular 1&ericanalicular2, minerali,at, mai &uin dur dec/t smalul# .analiculele comunic ntre ele &rin canalicule secundare# .analiculele au un traiect ondulat, se n(ustea, la &eriferie i sunt mai numeroase n dentina coronar# .u v/rsta, diametrul lumenului canalicular scade# .analiculele sunt strbtute de prelungirile odontoblastelor descrise de $omes, care le*a etichetat incorect dre&t fibre# <dontoblastele 1dentinoblaste2 sunt celule &ul&are dis&use n &alisad la &eriferia &ul&ei# uncia lor &rinci&al este dentino(ene,a# :0ist mai multe ti&uri de dentinC predentin, dentin primar 1dentina de nveli i dentina (lobular2, de&us n tim&ul odonto(ene,ei, dentina secundar care se de&une n tot cursul vieii i contribuie la diminuarea volumului
98
camerei &ul&are i canalului radicular i dentin secundar care se de&une n tot cursul vieii i contribuie la diminuarea volumului camerei &ul&are i canalului radicular i dentiia teriar 1de iritaie2, care a&are sub aciunea diferiilor factori, de obicei &atolo(ici# -ntre &relun(irile odontoblastelor i &ereii canaliculelor e0ist limfa dentar# Dentino(ene,a are loc naintea formrii smalului i cu&rinde dou fa,eC formarea matricei de cola(en i de&unerea fa,ei anor(anice n matrice# Matricea format iniial de ctre odontoblastele aflate la &eriferia &ul&ei nu este minerali,at i se numete predentin 1matrice dentinar neminerali,at2# Structural este similar osteoidului# <dontoblastele secret &roteine la &artea a&ical a celulei i de*a lun(ul &relun(irilor celulare aflat n canaliculele dentinare# .alcificarea a&are &rin de&unerea de cristale &e su&rafaa i interiorul fibrelor de cola(en# Tilnic se de&une o cantitate de &redentin, iar cea format n ,ona anterioar se minerali,ea, i devine dentin matur# -n tim&ul &erioadei de de,voltare a coroanei i de eru&ie a dinilor, ,ilnic se formea, a&ro0imativ = Ym de dentin# Du& ce dintele atin(e &lanul de oclu,ie i devine funcional, rata de de&unere a dentinei descrete la a&ro0imativ 7 YmW,i# Aceste de&uneri ,ilnice sunt vi,ibile microsco&ic sub forma unor linii de cretere denumite liniile lui von bner, du& numele celui care le*a descris# Dentina este alctuit din IGL substan anor(anic sub form de cristale hidro0ia&atit, 79*+GL substan or(anic sub form de cola(en i mici cantiti de &roteine i 7G*77L a&# :ste mai &uin dur dec/t smalul, dar este mai dur ca osul sau cementul# Are o culoare (lbuie, iar radio(rafic a&are mai radiotrans&arent dec/t smalul i mai radioo&ac dec/t &ul&a# Dentina, uor elastic, &ermite im&actul masticator fr fracturarea smalului# 9entina primar alctuit din dentin de nveli, dentin (lobular i dentin &rimar 1n &ro&orie de 9GL2> la nivelul acesteia fibrele de cola(en sunt mai mici n diametru i cu mai multe defecte dec/t n dentina de nveli# 9entina de 7nveli# are o (rosime de 7DG Ym i este situat la nivelul SAD# ibrele de cola(en coninute au un diametru de G,7*G,+ Ym, s&re deosebire de fibrele de cola(en din restul dentinei &rimare care au un diametru de DG*+GG Ym# Dentina de nveli este mai &uin minerali,at i are mai &uine defecte# 9entina globular &re,int defecte de minerali,are, deoarece calcosferitele (lobulare nu au fu,ionat corect# Aceast dentin conine su&rafee mai &uin minerali,ate ntre calosferie# Acestea sunt cunoscute sub numele de spaii interglobulare# .analiculele dentare trec fr ntreru&ere &rin aceste ,one, indic/nd un defect de minerali,are i nu n formarea matricei# Dentina (lobular a&are mai ales n ca,ul deficienei de vitamin D# Dentina &rimar este caracteri,at de continuitatea canaliculelor dentare de la SAD la &ul& i de liniile de cretere care indic o de&unere ritmic ,ilnic de a&ro0imativ = Ym# Dentina &rimar se formea, &/n c/nd dintele atin(e &lanul de oclu,ie i i nce&e funcia, du& care debutea, formarea de dentin secundar# 9entina secundar se edific mai lent dec/t cea &rimar &rintr*o de&unere ritmic ,ilnic de a&ro0imativ 7 Ym# Se &are c aceast ncetinire a &rocesului de de&unere a dentinei m&edic obliterarea &ul&ei# Aa molari, dentina secundar se de&une mai mult de &lafonul i &laneul camerei &ul&are dec/t &e &ereii a0iali, re,ult/nd astfel o &rotecie a coarnelor &ul&are# 9entina teriar 1de iritaie, reactiv sau de re&araie2 se formea, n locurile n care sunt activate odontoblastele datorit &roceselor de u,ur dentar, cariilor sau &rocedeelor restaurative# Dentina teriar &oate fi de&us ra&id re,ult/nd o dentin nere(ulat, cu canalicule rare i accentuat ondulate i cu &osibile inclu,ii de celule 1odontoblaste, fibroblaste, celule ale s/n(elui2 sau se de&une lent, reali,/nd o dentin mai re(ulat, asemntoare dentinei &rimare sau secundare# .u tim&ul, structura dentinei teriare seamn tot mai mult cu a osului, de aceea mai este numit i osteodentin# Dentina teriar nu trebuie confundat cu dentina sclerotic ce re&re,int o dentin &ree0istent alterat structural# /redentina re&re,int banda de dentin nou format la 4onciunea dentin*&ul&, care nc nu s*a minerali,at# Poate avea o (rosime de = Ym n tim&ul formrii dentinei &rimare i de 7*7,D Ym n tim&ul formrii dentinei secundare# Minerali,area acestei ben,i nce&e la 4onciunea dentin*&redentin i deoarece &redentina se transform n dentin, se formea, o nou band de &redentin# < alt clasificare a dentinei este n funcie de locali,area ei fa de canaliculele dentare# .analiculele dentare &ornesc n un(hi dre&t fa de SAD ad&ostind &relun(irile odontoblastelor# ?a&ortul dintre su&rafaa SAD i su&rafaa &ul&ar este de DW7# Deci, canaliculele sunt mai rare la nivelul SAD i n &lus, au un diametru mai mic 17Ym2 dec/t la nivelul 4onciunii &ul&o*dentare 1;*= Ym2# ?a&ortul dintre numrul canaliculelor de la nivelul SAD i cele de la nivelul 4onciunii &ul&o*dentare este de =W7#
8G
.ercetrile au demonstrat ca e0ist mai multe canalicule n dentina coronar dec/t n cea radicular# Aceste canalicule trimit ramificaii colaterale 1microcanalicule sau microtubuli2> care &ornesc n un(hi dre&t din canaliculul &rinci&al i se &ot termina fie n canaliculul &rinci&al adiacent fie n dentina intercanalicular# Aceste microcanalicule conin ramificaiile &roceselor odontoblastice# Aadar, n funcie de locali,are fa de aceste canalicule, dentina &oate fi &ericanalicular ncon4ur/nd canaliculele dentinare i dentin intercanalicular locali,at ntre canaliculele dentinare sau, mai e0act, ntre ,onele de dentin &ericanalicular# 9entina pericanalicular 1intracanalicular, &eritubular2 este &re,ent n tot volumul dentinei, cu e0ce&ia dentinei din vecintatea &ul&ei# Dentina &ericanalicular este cu a&ro0imativ =GL mai minerali,at dec/t dentina intercanalicular# -n unele ,one &oate oblitera com&let canaliculele dentinare, de e0em&lu n a&ro&ierea SAD, aco&erind coarnele &ul&are i n rdcin# Dentina n care canaliculele sunt com&let obliterate se numete dentina sclerotic sau transparent# :a crete cantitativ cu v/rsta i se &are c de,voltarea ei re&re,int un mecanism de &rotecie a &ul&ei, sc,/nd &ermeabilitatea i &revenind iritatea acesteia n ,onele de u,ur, fractur sau carie a smalului# 9entina intercanalicular este alctuit dintr*o matrice or(anic de cola(en ti& ' i cristale de hido0ia&atit# :ste mai &uin minerali,at dec/t dentina &ericanalicular i sufer mai &uine schimbri n decursul vieii# Aa nivelul rdcinii, imediat sub cement, se afl o ,on de dentin (ranular numit stratul (ranular al lui $omes, care se ntinde de la SA. 14onciunea amelo*cementar2 la a&e0ul rdcinii# Se &are c (ene,a acestuia se datorea, coalescenei &oriunilor terminale al canaliculelor dentinare# Sonciunea amelo*dentinar are mai multe caracteristiciC * &re,int creste care mresc su&rafaa de contact dintre smal i dentin> * ramificaii ale canaliculelor dentinare# Dentina &re,int o oarecare &ermeabilitate, creterea acesteia dator/ndu*se mai multor factori, &rin care forma conic a canaliculelor dentinare, sistemul de ramificaii colaterale, dis&o,iia &relun(irilor odontoblastelor ceea ce duce la a&ariia O,onelor moarteO# -n cursul vieii, dentina sufer modificri determinate de &rocesele de u,ur dentar, carii i secionare a canaliculelor dentinare# Aceste modificri se manifest sub forma unor ,one moarte, ,one de sclero, i dentin teriar sau de re&araie# Ce%entul &ementul radicular 3cementum2 este un esut me,enchimal calcificat care aco&er dentina rdcinii anatomice cu e0ce&ia orificiului 1foramenului2 a&ical# :ste de culoare alb*(lbue, i s&re deosebire de smal nu este lucios# Microsco&ic e0ist dou ti&uriC primar 1accelular2 i secundar celular3 Distribuia celor dou ti&uri de cement este variabilC 4umtatea cervical a rdcinii este mai bo(at n cement acelular iar cea a&ical n cement celular# .ementul celular se de&une la su&rafaa celui acelular, care are o (rosime de 7G Ym# Mrosimea stratului de cement n 4umtatea cervical a rdcinii varia, ntre 7D i FG Ym iar n treimea a&ical i n ,ona furcaiilor 7DG*+GG Ym# .ementul aco&er ntrea(a su&rafa a rdcinii i are dou funcii importanteB 7nchiderea canaliculelor dentinare i fixarea fibrelor &eriodontale &e su&rafaa sa# -n FG*FDL din ca,uri cementul aco&er smalul &e o ,on redus, n ;GL din ca,uri se nt/lnete ca& la ca& cu smalul i n 7G*7DL din ca,uri ntre cement i smal rm/ne un hiatus# -n formarea cementului sunt im&licate celulele stratului e&itelial intern care stimulea, formarea dentinei radiculare i a&oi a stratului de cement intermediar &e su&rafaa rdcinii n fibrele &eriodontale# &ementoblastele, care se diferenia, din fibroblastele s&aiului &eriodontal, nce& s forme,e cement de*a lun(ul su&rafeei radiculare &rin de&unerea unei matrici de cola(en care a&oi se minerali,ea,# Matricea cementoid se formea, similar cu formarea osului din osteoid i a dentinei din &redentin# Unele cementoblaste se ncor&orea, n cementul format n 4urul lor i devin cementocite# .ementocitele din &rofun,imea cementului sunt &oli(onale i au mai &uine or(anite# De asemenea n &rofun,ime ele dis&ar tre&tat av/nd dre&t re,ultat a&ariia lacunelor# .ementul este de&us n tim&ul de,voltrii i &re,int linii de cretere similare cu cele din os, dentin i smal# :l conine o cantitate mai mic de minerale dec/t osul sau dentina i deci este mai &uin dur# A&o,iia de cement se face &redominant n re(iunea a&ical contribuind astfel la mecanismul com&ensator de eru&ie dentar continu, consecutiv &rocesului de u,ur# ?emodelarea alveolei se face &rin neoa&a,iie de cement i neoformare de os# Princi&ala funcie a cementului este asi(urarea ancorrii fibrelor &eriodontale#
87
"utriia cementului se face &redominant dins&re s&aiul &eriodontal i mai &uin dins&re &ul&# .ementul dentar se deosebete de esutul osos fiindc n tim& ce osul se restructurea, continuu toat viaa 1&rocese de a&o,iie * resorbie2 n cement resorbiile sunt mult mai rare# Ado&tarea lui la funcii se face doar &rin a&o,iie de esut nou format# Aceste as&ecte au o mare im&ortan clinic 1n ortodonie2 unde schimbarea &o,iiei unui dinte se face &e seama esutului osos cu o re,isten mai mic# Matricia or(anic a cementului este alctuit din colagen i condroitin - sulfat iar com&onena mineral este hidroxiapatita# :l este de&us de stratul inferior al celulelor e&iteliale ale tecii radiculare sub forma unei foie subiri# Unii autori utili,ea, &entru acest strat termenul de strat cementoid# .ementul &rimar este alctuit dintr*o 1 N(M 8,NC2 s&re deosebire de cementul celular care este alctuit din colagen# Acest strat este similar stratului de smal a&rismatic de &e su&rafaa coronar a dintelui# Deoarece se clasific &e o distan mai mare dec/t cementul celular sau dentina, are o consisten mai dur# Du& formarea com&let a stratului de cement acelular nce&e formarea cementului celular sau secundar de ctre cementoblastele difereniate din fibroblastele s&aiului &eriodontal# Aceasta are o (rosime de 7D*FG Ym n re(iunea cervical i de 7DG*+GG Ym n re(iunea a&ical# &ementul celular conine celule numite cementocite, care se afl n lacunele din interiorul cementului# :le se afl n numr mai mare n re(iunea a&ical# Unele dintre aceste celule au &relun(iri care sunt situate n canalicule i vin n contact cu cementocitele adiacente# .elulele din a&ro&ierea su&rafeei au or(anite &recumC a&arat Mol(i, reticul endo&lasmatic ru(os, mitocondrii etc# .ementul celular conine fibre de cola(en# Mnunchiurile de fibre necalcificate de la su&rafaa cementului sunt asociate cu funcia de fi0are a fibrelor &eriodontale i sunt denumite fibre extrinseci ale cementului# .ementul celular seamn structural cu osul dar s&re deosebire de aceasta nu conine vase de s/n(e, nervi, canale haversiene sau Vol)mann care la esutul osos re&re,int canalele de nutriie# &ementul celular este lipsit de sensibilitate i are o ca&acitate mai mare de a re,ista resorbiei dec/t osul# Dei mai multe vase de s/n(e se afl n a&ro&ierea su&rafeei cementului, nici unul nu &trunde n cement# .u v/rsta, su&rafee relativ netede ale cementului devin mai nere(ulate datorit calcificrii unor mnunchiuri de fibre &eriodontale locul fi0rii lor n cement# Acest &roces are loc mai ales a&roa&e de ,ona a&ical# Aa v/rste naintate, de&unerea continu a cementului n ,ona a&ical &oate obtura orificiul a&ical# ?esorbia cementului este o caracteristic a mbtr/nirii lui# Du& nce&erea acestui &roces, cementul se &oate de&une cu defecte, form/nd linii de de&unere inversate ceea ce ar su(era finali,area &rocesului de resorbie i nce&utul &rocesului de a&o,iie# Su&rafaa cementului a&are &erforat datorit numeroaselor fibre &eriodontale &erforante care se inser &e ntrea(a su&rafa a rdcinii# Mnunchiurile de fibre de cola(en ale cementului sunt mai numeroase dec/t cele ale osului alveolar &ro&riu*,is, dar, at/t &e dinte c/t i &e su&rafaa osului stabilindu*se un nivel similar de fi0are# < caracteristic a su&rafeei cementului este ca&acitatea de resorbie# Aceast &articularitate a resorbiei i a a&o,iiei este de o im&ortan clinic deosebit deoarece &ermite mobili,area dinilor fr &ierderea nveliului &rotector al rdcinii# Unii cercettori susin c un factor autoinva,iv din cement contribuie la re,istena sa, alii cred c re,istena se datorea, absenei vasculari,aiei cementului# < alt cau, &oate fi le(at de distribuia fibrelor &eriodontale &erforante &e su&rafaa cementului# .ementul se va resorbi asemntor dentinei n tim&ul nlocuirii dinilor tem&orari# -n acest ca, resorbia rdcinii 1ri,ali,a fi,iolo(ic2 este considerat un &roces normal, fi,iolo(ic, datorit eru&iei dinilor &ermaneni# Su&rafee de resorbie se &ot obine i ca re,ultat al de&lasrii dinilor sau al oclu,iei traumatice# -n cementul mbtr/nit &ot a&are cementiculi, care, asemntor denticulilor, &ot fi liberi, ataai sau nchii# Au o form rotund sau ovalar i &ot a&are i la o &ersoan t/nr du& o traum local# -ar0d0n !ul /arodoniul, a doua com&onent a odontonului, este un com&le0 de esuturi care &artici& la meninerea i ataarea dinilor la ma0ilare# :le difer din &unct de vedere morfolo(ic nde&linind funcii diferite# .osta consider &aradoniul un com&le0 morfo*funcional biomecanic i homeosta,ic# -nsuirea unor detalii de morfolo(ia &arodoniului este o condiie esenial &entru nele(erea ulterioar a modificrilor cito*histo* en,imatice evideniate clinic n cadrul bolii &arodontale, cea mai frecvent maladie care*l afectea,# Parodoniul are funcii metabolice i nutritive, av/nd caliti sen,itive i &ro&rioce&tive# -n &erioada formrii
8+
dinilor esuturile &arodontale iau natere din sacul folicular# Din acest sac folicular se de,volt cementul, &eriodoniul 1desmodoniul2 i alveola 1unitatea morfolo(ic a &arodoniului2# $o&o(rafic, &arodoniul &re,int dou ,one distinate care n clinic reali,ea, &ro&ria lor &atolo(ieC * parodoniul apical situat n 4urul re(iunii a&icale> * parodoniul marginal 1restul &arodoniului2# Parodoniul ca i com&onent a odontonului este alctuit dinC parodoniul de susinere 1 cementul, fibrele &eriodontale i osul alveolar2 i parodoniul de 7nveli# re&re,entat de (in(ie# Su&rafaa radicular aco&erit de cement i su&rafaa &eretelui alveolar delimitea, spaiul periodontal 1dento*alveolar, desmodental2, n care se afl un esut con4unctiv fibros 1fibre, celule, vase, nervi2# S&aiul &eirodontal &ermite dintelui o mobilitate uoar, abia &erce&tibil * mobilitatea fiziologic# -ntre cement i &eretele alveolar, n s&aiul &eriodontal se afl un esut * &eriodoniul# -n cadrul acestuia se &ot evidenia i o serie de fibre 1li(amente2# Datorit acestora unii autori descriu la acest nivel o articulaie dento*alveolar de ti& sinartro,, cunoscut sub numele de (omfo,# Parodoniul menine dintele n alveol i transmite osului alveolar solicitrile mecanice &rin intermediul fibrelor &eriodontale, care transform solicitarea mecanic din forele de &resiune n forele de traciune# -er!0d0n !ul 8"!63 @@9 /eriodoniul 3desmodoniul4 este un esut conjunctiv cu o structur funcional difereniat, situat la nivelul s&aiului &eriodontal 1desmodental2# :ste alctuit din urmtoarele elementeC a2 fibre &eriodontale> b2 elemente celulare 1firboblaste, cementoblaste, osteoblaste, osteoclaste, celule e&iteliale Malasse,2> c2 vase san(uine i limfatice> d2 fibre nervoase# a2 *ibrele periodontale lea(, n marea lor ma4oritate cementul de osul alveolar &ro&riu*,is# :le sunt dispuse 7n fascicule, au traiect sinuos 1ondulate n re&aus2 i sunt colagenice# Dis&o,iia i orientarea acestor fibre este re,ultatul aciunii stimulilor funcionali care se e0ercit asu&ra dinilor# Se distin( mai multe ti&uri de fibre, (in(ivale i dento*alveolare, care &ot fiC * ori,ontale 1se inser ntr*un un(hi dre&t fa de a0ul dintelui i lea( cementul de osul alveolar &ro&riu*,is2> * oblice 1lea( cementul de osul alveolar &ro&riu*,is, inseria cementar este mai a&roa&e de a&e02> * a&icale 1ntre cement i osul alveolar &ro&riu*,is, cu direcia radiar2> * mar(inale 1fibrele rebordului alveolar, care au o direcie oblic, de la cementul de sub inseria e&itelial la rebordul alveolar2> * transse&tale 1lea( cementul subcervical a doi dini vecini, trec/nd &este se&tul interalveolar2# ibrele &eriodontale nu au aceeai (rosime, cele a&icale fiind mai (roase# :le sunt aran4ate n (ru&uri &rintre care se afl s&aii ovale sau rotunde ce conin vase de s/n(e, nervi i celule# d2 lementele celulare din s&aiul &eriodontal sunt re&arti,ate deC * firboblaste * deseminate n tot s&aiul &eriodontal, au funcia de a &roduce noi fibre> * cementoblaste * la su&rafaa cementului secret matricea or(anic a cementului fiind dis&use mai ales n ,onele activeC a&e0 i furcaii radiculare> * osteoblaste * secret esut osteoid care ulterior se minerali,ea,> * osteoclastele * celule (i(ante &olinucleate, secret en,ime &roteolitice care li,ea, trauma or(anic a osului# :le dis&ar o dat cu finali,area resorbiei osoase> * celule epiteliale Malassez * &rovin din se(mentarea tecii Pert5i( care a iniiat formarea rdcinii# Sunt mai frecvente n 4urul a&e0urilor i furcaiilor# c2 'asele sanguine #i limfatice% Vasculari,aia &eriodoniului recunoate trei surseC vase a&icale destinate &ul&ei, vasele &erforante ale osului alveolar i vase &entru mucoasa (in(ival# .irculaia venoas are un traiect comun celei arteriale# -n a&ro&ierea rebordurilor alveolare i &eria&icale vasele sunt dis&use n (hemuri asemntoare cu vasele (lomerulului renal# -n aceste vase s/n(ele sta(nea, mai mult, ne&ut/nd fi evacuat ra&id# Aceast dis&o,iie n (hemuri ar servi dre&t sistem de amorti,are# Vasele limfatice strbat osul alveolar i se drenea, n (an(lionii limfatici submandibulari# d2 *ormaiuni nervoase
8;
"ervii &trund n s&aiul &eriodontal &rin re(iunea a&ical, &rin canale &erforante osoase sau dins&re mar(inea alveolar# -n &oriunea lor teminal se ramific i fie i &ierd teaca de mielin, fie nu i*o &ierd termin/ndu*se la nivelul diferitelor ti&uri de rece&toriC tactili, termici, dureroi, &ro&rioce&tori etc# Spa !ul per!0d0ntal S&aiul cu&rins ntre corticala intern a osului alveolar i cementul radicular &oart numele de spaiu periodontal, spaiu desmodontal sau alveo-dentar# :l este ocu&at de &eriodoniu# S&aiul &eriodontal nu are o lime uniform# :ste mai lar( a&roa&e de mar(inea alveolar 1G,;D mm2 i n dre&tul a&e0ului 1G,+D mm2 i mai n(ust la 4onciunea treimii a&icale cu treimea medie 1G,7I mm2# Acest loc marchea, centrul de rotaie a dintelui 1hi&omochlion2, unde efectul forelor ori,ontale, care tind s bascule,e dintele este nul# F!/rele per!0d0ntale *ibrele periodontale sunt alctuite din cola(en i sunt locali,ate n &rinci&al ntre osul alveolar i cement# Aceste fibre conectea, rdcina dintelui i cu esutul (in(ival# Or6an!7area "!/rel0r per!0d0ntale ibrele &rinci&ale sunt numite n funcie de locali,area lor i se clasific n dou (ru&uriC grupul dentoalveolar, care ncon4oar rdcina dintelui i grupul gingival locali,at n 4urul coletului# .rupul dent0>al&e0lar Mnunchiurile de fibre dento*alveolare ocu& a&ro0imativ dou treimi din volumul fibrelor &eriodontale# Ma4oritatea fibrelor sunt re&arti,ate de mnunchiuri de fibre de cola(en care &re,int nclinri diferite de*a lun(ul su&rafeei radiculare dins&re re(iunea cervical s&re a&e0 i sunt numerotate de la 7 la F, n funcie de im&ortana lor# ibrele de cola(en sunt fi0ate cu un ca&t la nivelul cementului, iar cu cellalt se fi0ea, la nivelul osului alveolar &ro&riu*,i acion/nd n &rinci&al ca un Oli(amentO sus&ensor al dintelui# -ntre fiecare (ru& de fibre e0ist un s&aiu numit spaiu interstiial 3spaiu interfascicular4# Aceste s&aii conin substan fundamental, celule i elemente neurovasculare# S*a demonstrat c volumul s&aiilor interfasciculare crete o dat cu v/rsta# -n &lus, a&are o reea de fibre mai fine care s&ri4in mnunchiurile dense de cola(en# Aceast reea devine im&ortant c/nd fibrele de cola(en au fost ntinse e0a(erat sau com&rimate n tim&ul masticaiei# Volumul ocu&at de elementele vasculare este de 7*+L i diminu odat cu v/rsta# Ma4oritatea fibrelor de cola(en sunt aran4ate n mnunchiuri# iecare mnunchi de fibre seamn cu o fr/n(hie m&letit unde fibrele individuale &ot fi remodelate continuu# Aceast remodelare &oate &ermite ada&tarea fibrelor dento*alveolare stresuri continue i re&etate# ibrele lui Shar&eJ trec oca,ional &rin se&tul interalveolar &entru a se continua cu fibre &rinci&ale n s&aiul &eriodontal adiacent# :le se &ot direciona vestibular i oral a se uni cu fibrele &eriostului ce aco&er osul alveolar# ibrele de cola(en alctuiesc DGL din (rosimea fasciculului de fibre &eriodontale# :0aminate la microsco& electronic cu balea4 1M:E2, mnunchiurile de fibre &eriodontale umane &ar s fie aran4ate ntr*o reea tridimensional# Mnunchiurile de fibre urmea, un traseu ondulat de la rdcina la os, cu sinuo,iti frecvente, ramificri i anastomo,e# A/n( cement, mnunchiurile au diametru ntre ; i 7G Ym, n tim& ce n a&ro&ierea osului acesta devine ntre 7G i +G Ym# Aa mi4loc (rosimea se situea, ntre 7 i = Ym# Vasele de s/n(e au un traseu lon(itudinal ntre mnunchiurile de fibre# ibroblastele cu &rocesele lor cito&lasmatice se situea, tot ntre mnunchiurile de fibre# Asocierea &roceselor cito&lasmatice cu fibre de cola(en individuale facilitea, remodelarea fibrelor n tim&# :0ist chiar i&ote,e conform crora fibroblastele ar fi rs&un,toare de schimbrile demensionale ale fibrelor n tim&ul traciunii sau com&resiuni# Ma4oritatea fibrelor sunt cola(enice, dar au fost descrise i c/teva fibre asemntoare celor elastice, cu o structur diferit de cea a cola(enului# Acestea sunt numite fibre de oxitalan i se (sesc &rintre fibrele de cola(en &recum i n &ereii vaselor de s/n(e# Diametrul este mai mic, iar traiectul n s&aiul &eriodontal este a&roa&e lon(itudinal# ibrele de o0italan i fibrele elastice re&re,int +GL din &roteinele fibrelor &eriodontale, acestea fiind necola(enoase# Studiile la M:E indic fa&tul c fibrele de o0italan seamn cu fibrele elastice mature, n s&aiul &eriodontal uman ele fiind &o,iionale &rintre fibrele de cola(en# ibrele de o0italan sunt coninute i n &ereii vaselor de s/n(e, form/nd astfel o reea care lea( vasele de s/n(e cu cementul# ibrele de o0italan se ntind de la SD. 14onciune dentino*cementar2 la vasele locali,ate cel mai a&ical# Vasele &eriodontale sunt le(ate vertical &rin fibre sau (ru&uri multi&le de fibre care formea, tracturi% $racturile verticale de o0italan nu sunt alctuite numai din fibre ci sunt asociate i cu vase limfatice, arteriale i venoase individuali,ate ntr*o reea care ncon4oar com&le0ul vascular n totalitate#
8=
Mru&ul de fibre dento*alveolar cu&rinde fibrele marginale cu ori(inea chiar sub SA. i care se ntind &/n la rebordul alveolar, n cone0iune direct cu esutul (in(ival# Aceste fibre se o&un intru,iei dintelui# *ibrele orizontale, au direcie ori,ontal dins&re treimea medie a cementului radicular s&re osul alveolar &ro&riu*,is# Se o&un solicitrilor e0ercitate de forele ori,ontale i de basculare# *ibrele oblice au o direcie oblic, de la su&rafaa situat imediat deasu&ra ,onei a&icale s&re su&erior osul alveolar, av/nd rolul de a se o&une aciunii forelor de intru,ie# *ibrele apicale, care se ntind &er&endicular ntre a&e0 i osul alveolar &ro&riu*,is din ,ona e0trem a&ical a cavitii alveolei# Au rolul de a re,ista forelor i e0tru,ive a&licate asu&ra dintelui# Ultimul (ru& de fibre, care se ntind ntre rdcinile dinilor &luriradiculari, se numesc fibrele interradiculare, ele fiind dis&use ntre feele rdcinilor dinilor &luriradiculari# Acest (ru& are un rol esenial n o&unerea la forele verticale i laterale ce tind s modifice &o,iia dintelui# iecare cate(orie de fibre i are &ro&ria sa funcie, cu rol n dinamica &aradontal# $oate aceste (ru&uri de fibre sunt ilustrate n fi(ura 99# .rupul 6!n6!&al Mru&ul (in(ival este alctuit din fibre dentogingivale care &ornesc de &e su&rafaa cementului i a4un( n (in(ia mar(inal i aderent, fibrele alveolo-gingivale care au ori(inea la nivelul rebordului alveolar i a4un(, de asemenea n (in(ia mar(inal i aderent# *ibrele circulare sunt dis&use n 4urul coletului dintelui care asi(ur re,istena la de&lasarea (in(iei din ,ona cervical# Ultima cate(orie de fibre, fibrele transseptale, cu ori(inea n su&rafaa cervical a fiecrui dinte, se ntinde ntre su&rafee me,iale i distale ale dinilor adiaceni# Acest (ru& de fibre are rolul de a se o&une se&araiei dinilor# Mru&ul de fibre dento*&eriostale &rsete cementul la nivel cervical, traversea, rebordul alveolar i a4un(e n &eriostul &rocesului alveolar# Spa !!le !nterst! !ale -ntre mnunchiurile de fibre &rinci&ale se afl s&aii, numite spaii interstiiale# Aceste s&aii a&ar at/t n &lan lon(itudinal c/t i transversal# Periodicitatea acestor s&aii este n le(tur cu dis&unerea vaselor i nervilor din s&aiul &eriodontal# S&aiile interstiiale se m&otrivesc im&actului forelor masticatorii, ele fiind com&rimate n tim&ul masticaiei i tensiunii#
S!ste%ul &as#ular
Periodoniul are o vasculari,aie bo(at, care &rovine din arterele alveolar su&erioar i inferioar i din ramuri ale arterei faciale# Aceste vase sunt n le(tur cu cele ale osului alveolar i se anastomo,ea, la nivelul s&aiului &eriodontal# -n acelai tim&, &eirodoniul &rimete o cantitate im&ortant de s/n(e i de la vasele a&icale i (in(ivale# Vasele &rinci&ale se termin ntr*o reea de ca&ilare care ncon4oar rdcina# Ple0ul vascular se ntinde de la su&rafaa a&ical la cea cervical sub fomra unor inele care ncon4oar rdcina dintelui la cea cervical sub forma unor inele care ncon4oar rdcina dintelui la intervale re(ulate# Ae(tura ntre vasele osului alveolar i &eriodoniu &oate fi evideniat mai clar du& ce osul alveolar i dintele au fost curite i s&late i du& ce &le0ul vascular a fost in4ectat cu &articule de carbon# :0ist i unturi arteriovenoase care furni,ea, cone0iuni directe ntre circulaia arterial i venoas, fr ca s/n(ele s treac &rin reeaua ca&ilar# -n re(iunea cervical a &eriodoniului e0ist ca&ilare rsucite descrise ca nite (lomeruli# Venele, cu o dis&i,iie a0ial, drenea, ntr*o reea aflat n &oriunea a&ical &recum i n vasele mai mari din se&tul interalveolar# Vasele limfatice urmea, traiectul venelor# Aceste elemente vasculare &ot 4uca un rol im&ortant n asi(urarea &aradoniului cu sistem hidraulic de su&ort care acionea, n concordan cu structura fibrelor, substanei fundamentale v/scoelastice i lichidului e0tracelular# S!ste%ul ner&0s 'nervaia &eriodoniului este asi(urat de fibre nervoase &rovenite din ramurile nervului tri(emen, care intr n s&aiul &eriodontal &rin osul alveolar, de la esutul (in(ival i de la ramurile mai su&erficiale din mucoasa fi0 a versantului lin(ual al osului alveolar# ibrele au diametrul mai mare sau mai mic, fiind mielini,ate sau nemielini,ate# $runchiurile nervoase mai mari traversea, &eriodoniului n ,ona central a a0ului lun( al dintelui# ?amurile mai mici trec n osul alveolar i de la acesta n &eriodoniu# Unele fibre nervoase trec n s&aiile interstiiale# ?ece&torii de &resiune sunt locali,ai &rintre fibrele &rinci&ale ale &eriodoniului# Aceste terminaii nervoase s&eciali,ate sunt incluse ntr*o ca&sul de esut con4unctiv i sunt stimulate n tim&ul masticaiei# S*au descris terminaiuni nervoase s&eciali,ate i nes&eciali,ate# Aferenele &arodontale a4un( la creier &rin (an(lionul tri(eminal sau nucleul me,encefalic al nervului tri(emen# 'nformaia sen,itiv de la
8D
&eriodoniu &oate trece, fie la centrii motori ai creierului, fie la nucleii sen,itivi# Ma4oritatea informaiilor care a4un( la aceti nuclei &ot fi transmise la talamus i corte0# Celulele per!0d0n !ulu! .elulele &eriodontale includ fibroblastele, osteoblastele, osteoclastele, cementoblastele, resturile e&iteliale Malasse,, celule me,enchimale nediferenciate, macrofa(e i elemente vasculare i nervoase# Ma4oritatea celulelor locali,ate n &eriodoniu au funcii formatoare i de resorbie# Su/stan a "unda%ental$ )ubstana fundamental ncon4oar i &rote4ea, fibrele &eriodontale# Aceast matrice e0tracelular este alctuit din ap 1IGL2, glicoproteine i proteoglicani care ncon4oar fibrele de cola(en# Substanele &roteice i &oli,aharidice sunt trans&ortate de la ca&ilarele san(vine la celulele substanei fundamentale i trans&ort &rodui de catabolism de la celule s&re vase# Substana fundamental mai conine i acid hialuronic# Fun# !!le per!0d0n ulu! *uncia de suport este cea mai im&ortant# Absena acestei funcii duce la &ierderea dintelui# -n masticaie, fibrele &eriodontale se ntind i a&oi se rela0ea,# *uncia senzitiv * are rece&tori abundeni i nervi care n tim&ul funciei sesi,ea, orice micare# ./nd rece&torii sesi,ea, &resiunea, nervii trimit influ0ul s&re S". &entru a informa ulterior A$M i muchii mobili,atori# *uncia nutritiv * vasele de s/n(e ale &eriodontului furni,ea, substane nutritive eseniale &entru vitalitatea &ro&rie a cementului i osului alveolar# *uncia de meninere - esuturile sunt formate #i reacioneaz rapid 7n aparatul masticator # 'nteraciunea celulelor cu mediul intercelular este continu i esuturile funcionea, o&tim &entru o lun( &erioad de tim&, dac este meninut starea lor de sntate# Du& Na5amura, &eriodoniul asi(urC * crearea unui refle0 de &rotecie la nchiderea cavitii bucale, ca rs&uns al unor stimuli e0cesivi a&licai &e dini> * re(lea, intensitatea forelor masticatorii n funcie de consistena bolului alimentar> * o&rete contracia muchilor ridictori n momentul n care dinii fac contact# ,%/$tr5n!rea per!0d0n !ulu! Aa fel ca i alte esuturi ale or(anismului i la nivelul &eriodoniului a&are fenomenul de mbtr/nire# Aceasta se manifest &rintr*o micorare tre&tat a numrului de celule &recum i a activitii lor# -mbtr/nirea cementului i osului alveolar are loc nere(ulat, a&r/nd din loc n loc lacune# ibrele nu se mai inser &e ntrea(a su&rafa, ci se inser mai de(rab &e crestele dintre lacune# Activitatea &eriodoniului este &robabil sc,ut n tim&ul &rocesului de mbtr/nire i datorit re(imului alimentar, c/nd stimularea funcional normal a esuturilor este deminuat# .u v/rsta, un &eriodoniu sntos &oate e0ista n conte0tul unei snti (enerale bune a individului i &rintr*o bun i(ien oral# ?etraciile (in(ivale a&ar n le(tur cu bolile (in(ivale i &arodontale# -arad0n !ul de 2n&el!1 /aradoniul de 7nveli# este re&re,entat de gingie 1fibromucoasa gingival2, &arte inte(rant a mucoasei bucale3 Min(ia aco&er osul alveolar, ncon4oar coletele dentare i &artici& la formarea #anului gingival# De,voltarea (in(iei este asocita cu coalescena dintre e&iteliul oral i cel adamantin redus n momentul eru&iei dintelui n cavitatea bucal# 6ingia se clasific nC > marginal 1neaderent, liber2, ncon4oar coletul dinilor i are o lime de G,D*7,DG mm# Min(ia mar(inal &re,int dou versante unul e0tern i altul intern# Versantul e&itelial intern &artici& la formarea anului (in(ival i ca atare este denumit i epiteliu sulcular# Versantul e0tern continu (in(ia aderent fa de care &re,int o demarcaie re&re,entat de anul mar(inal# * aderent 3fix, ata#at4, continu &e cea mar(inal aco&erind cementul cervical i osul alveolar la care ader# Aimea ei este ntre +*7G mm# :a se continu cu mucoasa alveolar, cu mucoasa &alatului dur a versantului lin(ual al osului alveolar# Aimita dintre (in(ia aderent i mucoasa alveolar se numete jonciune 3linie4 mucogingival# Min(ia aderent are o consisten ferm, elastic i &re,int o nlime variabil fiind mai mare la nivelul dinilor frontali 1;,D*=,D mm2 i mai mic la nivelul dinilor laterali 17,9*7,8 mm2# aa &eriferic are un as&ect
8F
caracteristic de Ocoa4 de &ortocalO# aa &rofund se inser &e coletul dentar, 1inseria e&itelial2, &e cement 1gingia cementar, &rin fibrele cemento*(in(ivale2 i &e treimea su&erioar a osului alveolar gingia alveolar# Aa trecerea dintre (in(ia mar(inal i cea aderent se observ &e faa &eriferic vestibular, n unele ca,uri, #anul marginal, o de&resiune liniar, &aralel cu mar(inea (in(iei libere cores&unde &roeciei fundului anului (in(ival# -n FG*IGL din ca,uri, &/n la v/rsta de 7G ani, &oate a&are la nivelul (in(iei aderente lin(uale mandibulare, n dre&tul caninilor tem&orari 1bilateral2, un nodul moale, sesil, asim&tomatic, care re(resea, o dat cu v/rsta# :ste cunoscut sub numele de &a&ila retrocanin, are o structur anatomic normal, nu necesit tratament i este etichetat cu o anomalie minor de de,voltare# D!n !! de"!n!t!&! 1dentes permanentes2 a&ar du& e0&ul,area celor tem&orali, a cror rdcina se resoarbe sub &resiunea dinilor &ermaneni 1e0ce&t/nd molarii definitivi, care nu erau re&arti,ai n &rima dentiie2# Aici ordinea de eru&ie este urmtoareaC &rimii molari 1ntre D*I ani2, incisivii mediali 1ntre F*9 ani2, incisivii laterali 1ntre 9*8 ani2, caninii 1ntre 7G*7+ ani2, &remolarii 1ntre 77*7+ ani2 i molarul al doilea 1ntre 7+*7= ani2# .el de al treilea molar 1,is i Omseaua de minteO2 a&are ultimul, ntre 78*;G de ani# -n (eneral dinii mandibulari ies naintea celor ma0ilari, la intervale de +*= luni# -n literatura de s&ecialitate se vi,ea, diferite as&ecte ale termenului de eru&ie dentar# a2 rupie activ primar# .onst n de&lasarea efectiv a dintelui n direcie oclu,al# Aceast de&lasare se face &ro(resiv, fiind stimulat cu edificarea rdcinii# ./nd dintele atin(e &lanul de oclu,ie, coroana clinic este e(al cu coroana anatomic, iar inseria epitelial se plaseaz la nivelul coletului anatomic# Pe msur ce dintele &artici& la funciile ADM 1a&arat dento*ma0ilar2 a&are i &rocesul de u,ur# b2 rupia activ secundar 3fiziologic4# .u toate c &rocesul de u,ur scurtea, lent i &ro(resiv coroanele dinilor, DV< 1dimensiune vertical de oclu,ie2 rm/ne nemodificat, deoarece dintele sufer un &roces de erupie activ lent &ro&orional cu u,ura, cunoscut sub numele de erupie activ secundar# Aadar, eru&ia activ secundar tinde s com&ense,e reducerea nlimii coroanei clinice# ./nd acest &roces se desfoar n limite fi,iolo(ice, lungimea rdcinii clinice nu se scurteaz, deoarece au loc depuneri succesive de cement &eria&ical# c2 rupia activ secundar accelerat 3patologic4# ./nd dintele &ierde contactul cu anta(onitii 1&rin le,iuni coronare, tratamente incorecte sau e0tracia acestora2 asistm la o erupie activ secundar accelerat, care se inte(rea, n sfera &atolo(icului# d2 rupia pasiv3 -n &erioada de involuie a &aradoniului mar(inal, asistm la de&lasarea s&re a&ical a inseriei e&iteliale i a (in(iei mar(inale cu denudarea consecutiv a rdcinilor dentare# -n aceste situaii, coroana clinic crete n dauna rdcinii clinice# enomenul este cunoscut sub numele de eru&ie &asiv# e2 rupia continu# :ru&ia continu este un conce&t care susine c eru&ia dentar continu toat viaa, chiar i du& ce dintele a4un(e n contact cu anta(onitii# Acest conce&t re&re,int de fa&t o sinte, ntre noiunile de eru&ie activ 1&rimar i secundar2 i cea de eru&ie &asiv# f2 Erup !a pre#0#e# "oiunea de eru&ie &recoce vi,ea, at/t dinii tem&orari, c/t i &e cei &ermaneni# -n &rimul ca,, &rimul dinte tem&orar &oate eru&e la sf/ritul lunii a treia# -n cadrul eru&iei &recoce un rol a&arte l ocu& dinii natali 1&re,eni la natere2# -n ca,ul dinilor &ermaneni se vorbete des&re eru&ie &recoce c/nd &rimii dini a&ar la sf/ritul v/rstei de = ani# Pre,ena sau eru&ia unor asemenea dini este cunoscut sub numele de dentina &ralco0# (2 rupia 7ntrziat 3tardiv4# "oiunea se utili,ea, c/nd &rimul dinte tem&orar eru&e du& v/rsta de 7; luni sau c/nd &rimul dinte &ermanent eru&e du& v/rsta de a&te ani# Pre,ena sau eru&ia unor dini &oart numele de dentin tard# M0dal!t$ ! de s!ste%e de n0tare a d!n !l0r :0istena la om a +G de dini n dentaia tem&orar i ;+ n cea &ermanent, aliniai &e dou arcade su&erioar i inferioar a im&us elaborarea unor sisteme de notare a dinilor# Sco&ul acestor sisteme este &reci,area e0act a dentaiei, arcadei su&erioar i inferioar, hemiarcadei 1drea&ta sau st/n(a2 i a &o,iiei dintelui de la linia median# De*a lun(ul anilor s*a simit nevoia lansrii unor nomenclaturi, a unor notaii a
8I
dinilor care s facilite,e comunicarea verbal sau scris ntre s&ecialiti i s &ermit o e0&rimare uniform n comunicri, manuale, lucrri tiinifice etc# A&roa&e toate semnele elaborate &/n n &re,ent au la ba, urmtoarele elementeC * o linie ori,ontal ce se&ar cele dou arcade * 1su&erioar de cea inferioar2 i o linie vertical 1linia median2 ce delimitea, hemiarcadele st/n(i de cele dre&te# ?e,ult astfel &atru sectoareC dre&t su&erior i inferior, st/n( su&erior i inferior> * schema sub forma unei cruci re&re,int ima(inea subiectului &lasat n faa e0aminatorului i invers> * c/nd se folosesc noiunile de st/n(a sau drea&ta se iau n considerare st/n(a i dre&ta &acientului# Nomenclatura anatomic atribuie un nume fiecrui dinte la care se adau( termenul de tem&orar sau &ermanent, ma0ilar sau mandibular, su&erior sau inferior, st/n( sau dre&t &entru a indica dentaia, arcada i hemiarcada creia a&arine dintele res&ectiv# Aadar, n &ractica stomatolo(ic &entru numerotarea i recunoaterea dinilor se folosete Oformula dentarO, care e0&rim numrul de ordine al dintelui res&ectiv n ra&ort cu linia median, &e fiecare din cele dou arcadeC F0r%ula dentar$ depl!n$ la 0%ul %atur F0r%ula depl!n$ a dantur!! te%p0rare 9IFD=;+7 7+;=DFI9 +G7+ +7G+ 9IFD=;+7 7+;=DFI9 +G7+ +7G+ sau mai sim&lu sau mai sim&lu +7+; +7G+ +7+; +7G+ M0r"0l06!a d!n !l0r per%anen ! 1! a d!n !l0r te%p0rar!4 aspe#t part!#ular 8"!63 @A>;*;9 In#!s!&!! super!0r! per%anen ! 1fi(# 982# In#!s!&ul #entral super!0r3 Acest dinte ocu& &o,iia nt/i &e hemiarcadele su&erioare# :ste cel mai voluminos dinte din cadrul (ru&ului incisiv i are un rol deosebit n fi,ionomie# :0ist doi incisivi centrali de o &arte i de alta a liniei mediane# &oroana incisivului central &re,int &atru fee 1vestibular, &alatinoas, me,ial, distal2, i o mar(ine inci,al, as&ectul su fiind frecvent com&arat cu o lo&at# *aa vestibular este cea mai mare dintre feele a0iale# -n sens cervico*inci,al msoar 7G*7G,D mm, iar me,io*distal 9,D*8 mm n treimea inci,al i I mm cervical# Aceast fa este delimitat de mar(inile cervical, inci,al i &ro0imale# Mar(inea cervical este curb cu concavitatea s&re inci,al# Mar(inea inci,al are as&ect ondulat n &rimii ani du& eru&ie datorit &roeminenei lobulilor vestibulari i este uor oblic me,io*distal i inci,o*cervical# -n ca,ul unei oclu,ii labiodonte, &rin u,ur, aceast mar(ine devine ori,ontal# Mar(inile &ro0imale 1me,ial i distal2 conver( s&re colet# Mar(inea distal este mai conve0 i mai mic# aa vestibular este conve0 n ambele sensuri# -n sens cervico*inci,al conve0itatea ma0im este situat n treimea cervical, iar n sens me,io*distal n treimea me,ial# Poate e0ista o conve0itate uor e0&rimat doar n treimea cervical sau o conve0itate bine re&re,entat &e toat lun(imea feei# ?elieful feei vestibulare este &lan* conve0# aa vestibular &re,int dou de&resiuni cu direcie vertical mai evidente n treimea inci,al care o m&art n trei lobuli ine(ali# Acetea n ordine descresctoare suntC distal, me,ial i central# -n morfolo(ie &rimar sunt mai evideni, dar cu tim&ul dis&ar sub aciunea abra,iv a alimentelor, &eriuei de dini i a frecrii cu &rile moi 1bu,e2# De&resiunile feei vestibulare i lobulii &ot fi slab sau, dim&otriv, bine e0&rimate# -n ca,uri mai rare, lobulii vestibulari &ot fi mai numeroi, ca form i mrime av/nd o dis&unere nere(ulat# *aa palatinal are conturul asemntor cu cel al feei vestibulare, cu deosebirea c mar(inele &ro0imale sunt mai conver(ente s&re colet, iar dimensiunile mai reduse# ?elieful su este concav n treimea inci,ial i medie i conve0 n treimea cervical# Pro0imal, faa este delimitat de dou creste mar(inale# .reasta distal este mai bine re&re,entat i se continu cu mar(inea inci,al n tim& ce creasta me,ial se &ierde tre&tat s&re inci,al# :le se lesc i conver( s&re colet, unindu*se cu cin(ulum*ul# Acesta este o formaiune ce re,ult din lobul de de,voltare &alatinal# .in(ulum*ul &oate fi unic i slab re&re,entat, unic marcat de unul sau mai multe anuri, bilobat sau trilobat# :l se &ierde tre&tat s&re treimea mi4locie a feei &alatinale# -ntre cin(ulum i ,ona concav &oate a&rea o discontinuitate a smalului * foramen caecum, ca re,ultat ai nefu,ionrii com&lete a lobulilor de de,voltare# Aici se locali,ea, frecvent caria de &e faa &alatinal# $re&anarea dintelui se face n
89
centrul feei &alatinale, lu/nd ca re&er iniial foramen caecum# oramenul este obinuit unic ns &ot a&rea uneori dou sau chiar trei foramene# -n ,ona concav a feei se &ot observa uneori de&resiuni omolo(e cu cele de &e faa vestibular i dre&t urmare &ot a&rea dou de&resiuni lon(itudinale# *aa mezial 1fi(# 982 are form triun(hiular cu v/rful s&re inci,al# Diametrul cervico*inci,al este de 7G mm, iar cel vestibulo*&alatinal de I mm# Mar(inile vestibular i &alatinal res&ect relieful feelor cores&un,toareC concav*conve0 &alatinal i &lan*conve0 vestibular# Mar(inea cervical are concavitatea s&re a&e0# ?elieful este conve0 n ambele sensuri cu conve0itatea ma0im 1n sens cervico*inci,al2 situat n treimea inci,al# *aa distal 1fi(# 982# orma sa este asemntoare cu cea a feei me,iale &re,ent/nd ns dimensiuni mai reduse i un relief mai conve0# .onve0itatea ma0im se (sete n treimea inci,al# Ariile de contact sunt situate in treimea inci,ial 1sens cervico*inci,ial2 i treimea vestibular 1sens vestibulo*&alatinal2# Aria de contact distal este situat mai s&re cervical com&arativ cu cea me,ial# Marginea incizal este oblic i n sens me,io*distal i inci,io*cervical# -n morfolo(ie &rimar este divi,at n trei se(mente cores&un,tor celor trei lobuli de de,voltare vestibulari# Aa unirea mar(inii inci,ale cu faa me,ial se formea, un un(hi a&roa&e dre&t 19G G*8GG2 unghiul mezio-incizal, iar din unirea aceleiai mar(ini cu faa distal re,ult un un(hi obtu,, rotun4it, unghiul disto-incizal# Un(hiurile inci,ale sunt de obicei mai rotun4ite la dinii &ersoanelor de se0 feminin# Mar(inea inci,al se mrete n tim& datorit abra,iei i devine su&rafa inci,al# .oroana incisivului central su&erior &re,int diferite variante morfolo(ice, variante care &ot fi corelate cu ti&ul constituional, forma feei i chiar forma nasului# Aceste variante sunt denumite &rin analo(ie cu ti&urile morfolo(ice ale feei vestibulareC tra&e,oid, dre&tun(hiular 1&atrat2 i ovoid# ,ncisivul central superior este un dinte monoradicular, rdcina sa av/nd form cilindro*conic, as&ect robust i o lun(ime de a&ro0imativ 7; mm# :a este de obicei drea&t fr curburi sau deformri i m&reun cu a0ul coroanei face un un(hi obtu,# Pe seciune transversal are as&ect de triun(hi echilateral cu un(hiurile foarte rotun4ite 1fi(# 8G2 e0tracia cu cletele &ut/ndu*se efectua fr riscuri &rintr*o uoar micare de rotaie n a0ul dintelui# -n unele ca,uri ra&ortul coroan W rdcin este ati&ic, de 7W7# aa vestibular a rdcinii este cea mai lat i uor a&lati,at com&arativ cu celelalte fee 1me,io*&alatinal i disto*&alatinal2# S&re a&e0 rdcina este uor curbat s&re distal# &amera pulpar re&roduce morfolo(ia coroanei# :ste a&lati,at n senss vestibulo*&alatinal n se(mentul coronar i &re,int trei coarne &ul&are# -n rdcin, camera &ul&ar se continu cu un canal radicular principal lar( care &e seciune transversal la nivelul coletului are form triun(hiular cu v/rfurile rotun4ite# A&ical aceasta se ramific n canale secundare a&icale form/nd astfel delta a&ical# In#!s!&ul lateral super!0r, ocu& &o,iia a doua &e hemiarcadele su&erioare, fiind situat imediat du& incisivul central# Are cea mai slab im&lantare i cele mai reduse dimensiuni dintre dinii su&eriori# .oroana este asemntoare din &unct de vedere morfolo(ic cu cea a incisivului central# Dimensiunile lateralului sunt ns mai sc,ute, iar ra&ortul ntre diametrele cervico*inci,al i me,io*distal coronare este mai mare, re,ult/nd un as&ect alun(it# .oroana incisivului lateral &re,int de descris &atru fee i o mar(ine inci,al# *aa vestibular 1fi(# 872 are dimensiunile cele mai mari# -n sens cervico*inci,al msoar 8 mm, iar me,io* distal, n treimea inci,al F,D mm i cervical D mm# aa vestibular are o form de &atrulater, fiind delimitat de mar(inea inci,al, cele dou mar(ini &ro0imale i mar(inea cervical# Mar(inea inci,al este rectilinie i nclinat s&re distal i cervical mai mult ca cea a incisivului central, fa de care este situat cu G,D mm mai cervical 1n cadrul arcadei2# Mar(inile &ro0imale sunt mai rotun4ite com&arativ cu cele ale incisivului central# Mar(inea distal este mai scurt i mai conve0 dec/t cea me,ial# Mar(inea cervical are forma unui arc de cerc cu deschiderea s&re inci,al# ?elieful feei vestibulare este &lan*conve0# -n sens cervico*inci,al conve0itatea ma0im se (sete n treimea cervical, iar n sens me,io*distal n treimea me,ial# -n treimea inci,al faa vestibular este strbtut de dou de&resiuni verticale care o m&art n trei lobuliC distal, me,ial, central 1n ordine descresctoare a mrimii2# De&resiunile diminu &/n la des&rire s&re cervical# Acestea, m&reun cu lobulii, sunt mai evidente imediat du& eru&ie, a&oi dis&ar &ro(resiv n morfolo(ia secundar#
88
*aa palatinal 1fi(# 872 este mai redus n toate sensurile dec/t cea vestibular# Pre,int un relief concav n cele dou treimi inci,ale i conve0 n treimea cervical# Morfolo(ia este re&re,entat deC dou creste mar(inale, cin(ulum i foramen caecum# .restele mar(inale delimitea, &ro0imal faa &alatinal, sunt conver(ente s&re colet unde se unesc cu cin(ulum*ul care &oate fi ters, foarte &roeminent s&re inci,al, trilobat etc# Uneori camera &ul&ar trimite o &relun(ire n cin(ulum# *oramen caecum a&are mai frecvent dec/t la incisivul central# :0ist foramene terse, bine e0&rimate, unice, duble sau tri&le# eele &ro0imale au form triun(hiular cu v/rful s&re mar(inea inci,al# Ea,a triun(hiular este re&re,entat de linia coletului i are form de OVO cu v/rful rotun(it orientat s&re inci,al# aa me,ial 1fi(# 872 este mai mare dec/t cea distal i are diametrul vestibulo*&alatinal de F,G mm, e(al cu diametrul vestibulo* &alatinal al coroanei# ?elieful este &lan s&re colet i conve0 s&re inci,al# aa distal 1fi(# 872 &re,int o conve0itate n ambele sensuri care este mai evident dec/t &e faa me,ial# Ariile de contact sunt situate n treimea inci,ial 1n sens cervico*inci,ial2 i n treimea vestibular 1n sens vestibulo*&alatinal2, aria de contact distal este situat mai a&roa&e de cervical# -n unele ca,uri, feele &ro0imale &re,int anuri ce &ornesc de &e faa &alatinal, traversea, crestele mar(inale i a4un( &e feele me,ial iWsau distal ale coroanei i a&oi ale rdcinii# Profun,imea acestor anuri este variabil# Marginea incizal 1fi(# 872 are o oblicitate accentuat i formea, cu feele &ro0imale dou un(hiuri, me,io*inci,al i disto*inci,al# Un(hiul me,io*inci,al este ascuit i are o valoare mai mic dec/t un(hiul omonim al centralului, iar cel disto*inci,al este obtu, i situat mai s&re cervical dec/t cel me,io*inci,al# Dis&unerea mar(inilor inci,ale ale incisivilor laterali su&eriori, fa de cele ale incisivilor centrali se corelea, cu forma nasului# .onturul coronar este influenat decisiv de mrimea i conve0itatea lobului distal, care &oate fi uoar, moderat sau &ronunat# 'ncisivul lateral su&erior &re,int cele mai multe variante morfolo(ice cu e0ce&ia, &oate, a molarului trei# Astfel &utem nt/lni coroane cu as&ectC * caniniform * mar(inea inci,al &re,int dou se(mente 1me,ial i distal2> * faa vestibular este marcat de o creast a0ial de smal> * cuneiform * diametrul me,io*distal este mult mai mic dec/t cel cervico*inci,ial> * (lobosus * diametrul me,io*distal este mult mai mare dec/t cel cervico*inci,al> * nanic * coroana are dimensiunile mult mai reduse n toate sensurile> * &trat * dimensiunea cervico*inci,al este a&ro0imativ e(al cu cea me,io*distal# Rdcina incisivului lateral su&erior &re,int cea mai slab im&lantare com&arativ cu a celorlai dini su&eriori# :ste subire i are as&ectul unui con efilat 1fi(# 8+2# Pe seciune transversal a&are ovalar 1a&lati,at me,io*distal2 i i se descriu &atru feeC me,ial, distal, vestibular i &alatinal# Dintre acestea, faa me,ial este cea mai mare# Pe feele &ro0imale &ot e0ista dou anuri orientate n a0ul lun( al dintelui, mai evidente n treimea medie# .urbura radicular a&ical este orientat s&re distal n ma4oritatea ca,urilor 1DIL2# Morfolo(ia camerei &ul&are este asemntoare cu cea a coroanei 1fi(# 8+2# Pre,int trei coroane &ul&are cores&un,toare fiecrui lobul i se continu cu un sin(ur canal radicular &rinci&al n(ust# Pe seciune transversal, canalul radicular este ovalar sau circular# 'ncisivul lateral este im&lantat astfel nc/t rdcina sa este nclinat mult s&re &alatinal# Acest fa&t are im&ortan clinic n chirur(ia &aradoniului a&ical, &arodonto&atiile a&icale evolu/nd s&re abcedare cu &recdere n re(iunea &alatinal# In#!s!&ul #entral !n"er!0r este &rimul dinte mandibular ocu&/nd &rima &o,iie l/n( linia median# :ste cel mai mic dinte de &e ambele arcade# &oroana are as&ect de dalt 1fi(# 8;2 cu &atru fee a0iale i o mar(ine inci,al# -n cele dou treimi inci,ale este a&lati,at n sens vestibulo*lin(ual, iar n treimea cervical n sens me,io*distal# *aa vestibular este delimitat de &atru mar(ini# Diametrele feei vestibulare sunt de 9,9*8 mm 1cervico* inci,al2, D*D,= mm cel me,io*distal n treimea inci,al i de ;,D mm cervical# ?elieful acestei fee &oate avea fie as&ect &lan cu conve0itate redus n ,ona cervical, fie accentuat conve0 nclinat s&re lin(ual# Mar(inea inci,al, ori,ontal, formea, cu feele &ro0imale dou un(hiuri e0&rimate, dre&te, e(ale ca deschidere, care confer simetrie coroanei# Aceast simetrie face dificil diferenierea ntre cei doi incisivi centrali# Mar(inea are as&ect ondulat 1lobulat2 n morfolo(ia &rimar datorit celor trei lobuli vestibulari# -n tim&, datorit u,urii, se transform n linie i a&oi n su&rafaa inci,al# Mar(inile &ro0imale sunt e(ale, &aralele n cele dou treimi
7GG
inci,ale i conver(ente cervical n treimea cervical# Mar(inea cervical este concav cu deschiderea s&re inci,al# ?elieful feei vestibulare este conve0 s&re colet i &lan s&re inci,al unde este marcat de e0istena a dou de&resiuni verticale care delimitea, trei lobuli e(ali# Aobulii inci,ali &ot fi slab conturai sau foarte &roemineni# *aa lingual 1fi(# 8;2 are aceeai nlime cu faa vestibular dar este mai n(ust me,io*distal# ?elieful acestei fee const n aceleiai elemente morfolo(ice cu cele ale incisivilor su&eriori care ns nu sunt la fel de &ronunate# As&ectul concav*conve0 al feei a&are mai atenuat# .in(ulum*ul este slab re&re,entat i dis&are (radat s&re inci,al, iar crestele mar(inale sunt foarte rotun4ite# Datorit trecerii line de la &oriunea concav a feei la cea conve0, nu e0ist foramen caecum# *eele proximale 1fi(# 8;2 au as&ect triun(hiular cu ba,a la colet i v/rful orientat inci,al# Mar(inea cervical are forma unui OVO rotun4it cu deschiderea s&re a&e0# Mar(inea vestibular a feelor este uor conve0# Aceast conve0itate a&are mai evident cervical# Mar(inea lin(ual este &lan inci,al, concav n treimea mi4locie i conve0 n treimea de colet# Ariile de contact &ro0imale sunt situate n treimea inci,ial# Rdcina este unic i &uternic a&lati,at me,io*distal 1fi(# 8=2# ?e&re,int &atru feeC vestibular, lin(ual, me,ial i distal# Dintre acestea, cele &ro0imale sunt mai mari i marcate fiecare de c/te un an lon(itudinal mai &ronunat n treimea medie, iar feele vestibular i oral sunt rotun4ite i n(uste# Pe seciune transversal la nivelul coletului rdcina are as&ect ovalar &uternic a&lati,at me,io*distal# A&e0ul rdcinii este curbat s&re distal# :0ist i variante radiculare On baionetO# &amera pulpar este redus i &re,int trei coarne &ul&are c/te unul s&re fiecare lobul# &analul radicular principal este n(ust i a&lati,at me,io*distal, iar &e seciune transversal este laminar 1fi(# 8=2# In#!s!&ul lateral este &rimul dinte situat distal de incisivul central inferior# -n cadrul arcadelor inferioare ocu& &o,iia a doua de la linia median# Are form asemntoare cu incisivul central> dar este mai voluminos# &oroana incisivului lateral are i ea o form de dalt# Pre,int morfolo(ie foarte &uin diferit de cea a centralului, de care se deosebete cu (reu n ca,ul unor dini i,olai 1e0trai2 i cu morfolo(ie secundar# .oroana are &atru fee i o mar(ine inci,al# *eele vestibular #i lingual sunt delimitate de aceleai mar(ini i au acelai relief cu feele similare ale incisivului central cu deosebirea c mar(inea inci,al este descendent s&re distal# *aa vestibular 1fi(# 8D2 &re,int diametrul cervico*inci,al de 8,D mm i cele me,io*distale de D,D*F mm n treimea inci,al i = mm cervical i un relief &lan*conve0 cu ma0imum de conve0itate n treimea cervical# Un(hiul disto*inci,al este mai rotun4it com&arativ cu cel me,io*inci,al# Marginea cervical este accentuat curbat# -n morfolo(ie &rimar sunt vi,ibile dou de&resiuni care delimitea, trei lobuli de de,voltare 1me,ial, central i distal2, e(ali# -n morfolo(ie secundar faa vestibular este marcat de dou faete de u,ur, una situat me,ial mai e0tins, datorit oclu,iei cu incisivul central su&erior, i alta distal, mai mic ce a&are n urma oclu,iei cu incisivul lateral su&erior# De multe ori, identitatea faetelor de u,ur re&re,int unica &osibilitate de a diferenia incisivul lateral inferior de incisivul central inferior, care are n morfolo(ie secundar o sin(ur faet de abra,ie 1oclude doar cu incisivul central su&erior2# *aa lingual are un as&ect triun(hiular din cau,a dimensiunii reduse &e care o are mar(inea cervical# At/t crestele mar(inale c/t i cin(ulum*ul sunt slab re&re,entate ns sunt mai evidente dec/t la incisivul central# "u e0ist foramen caecum# $re&anarea se face n centrul feei lin(uale# *eele proximale sunt triun(hiulare cu ba,a la colet# ?elieful lor este a&roa&e &lan, e0ist/nd totui o uoar conve0itate n treimea inci,al# aa distal fiind mai redus, determin o situare mai s&re cervical a un(hiului disto*inci,al# Ariile de contact sunt situate n treimea inci,al# Pe faa distal aria de contact este situat mai s&re cervical# 'ncisivul lateral inferior nu &re,int variante morfolo(ice sistemati,abile# Rdcina este mai lun( dec/t cea a incisivului central inferior, fiind a&lati,at me,io*distal 1fi(# 8F2# Pre,int anuri lon(itudinale &e feele &ro0imale# A&e0ul este uor curbat s&re distal# &amera pulpar este redus ca volum, are trei coarne &ul&are, i se continu cu un canal radicular principal n(ust, a&lati,at me,io*distal 1&e seciune transversal a&are laminar2 1fi(# 8F2# Can!nul super!0r este situat distal de incisivul lateral ncheind (ru&ul dinilor frontali su&eriori# <cu& &o,iia a treia de la linia median &e hemiarcadele ma0ilare# :ste &rimul dinte situat distal de sutura incisiv#
7G7
&oroana are forma conoid fiind asemnat cu un v/rf de lance# Pre,int &atru fee a0iale i o mar(ine inci,ial# *aa vestibular 1fi(# 8I2, are conturul asemntor cu un &enta(on# -n sens cervico*inci,al are 8,D*7G,GG mm, iar me,io*distal I,D mm inci,al i D,D mm la colet# Marginea incizal are as&ect de OVO cu dou se(mente ine(ale# Se(mentul distal al OVO*ului este mai lun( i mai ascendent s&re distal ceea ce determin c v/rful cus&idului s fie mai a&ro&iat de un(hiul me,io* inci,al# Mradul de nclinare a se(mentelor mar(inii inci,ale varia,, acestea &ut/nd fi a&roa&e ori,ontale sau verticale# De asemenea, e0ist &osibilitatea ca cele dou se(mente s aib nclinri identice# Un(hiurile ce re,ult din unirea mar(inii inci,ale cu mar(inile &ro0imale sunt obtu,e# Un(hiul disto*inci,ial are o deschidere mai mare i este situat mai cervical dec/t cel me,ial, a&roa&e de treimea mi4locie, fiind i mai rotun4it dec/t un(hiul me,io*inci,al# Un(hiurile inci,ale &ot avea diferite valori i &o,iiiC * ambele a&ro&iate de 79GG, caninul lu/nd forma de O&eniO sau OcolO> * ambele situate a&roa&e de cervical> * un(hiul me,io*inci,ial situat a&roa&e de cervical, iar un(hiul disto*inci,ial situat a&roa&e de inci,ial# V/rful cus&idului &oate fi ters, rotun4it sau mai bine e0&rimat# U,ura determin ca aceast mar(ine s aib diferite as&ecte n funcie de oclu,ie i de dinamica mandibular# Astfel, n ra&ort &salidodont se remarc o mrire a se(mentului me,ial datorit contactului cu caninul inferior# -n acest ca, v/rful cus&idului se de&lasea, s&re distal n stadiul final transform/ndu*se ntr*o linie oblic ascendent distal# -n oclu,ie labiodont, v/rful cus&idului se abra,ea, &/n la dis&ariie# Marginile proximale, me,ial i distal, sunt conver(ente s&re colet, cea distal fiind mai conve0, mai mic i mai conver(ent# ?elieful feei este accentuat conve0 at/t n sens me,io*distal c/t i cervico*inci,ial# .onve0itatea ma0im este situat n treimea cervical# Pe faa vestibular se &ot observa dou de&resiuni ce se&ar lobulii de de,voltare care n ordine descresctoare a mrimii suntC central, distal, me,ial# Marginea cervical este conve0 cu deschiderea orientat inci,ial# Pe faa vestibular cores&un,tor v/rfului cus&idului a&are o creast median 1a0ial2 care delimitea, dou &ante, me,ial i distal# *aa palatinal 1fi(# 8I2, mai redus dec/t cea vestibular, este delimitat de cinci laturi# ?elieful este asemntor cu cel de &e faa &alatinal a incisivului ns este mai &ronunat# .restele mar(inale se unesc cu un cin(ulum &roeminent i conve0, care du& unii autori &oate fi considerat un cus&id rudimentar# Din cin(ulum &leac s&re inci,al o creast median care este des&rit de crestele mar(inale &rin dou mici de&resiuni# $recerea de la cin(ulum la creast se face lin, nee0ist/nd foramen caecum# .in(ulul este mult mai bine re&re,entat ca la caninii inferiori i &oate &re,enta o &roeminen s&re inci,al asociat cu o foset# *eele proximale au o form triun(hiular cu v/rful inci,al i ba,a la colet# Pe aceste fee linia coletului este mai rotun(it i mai deschis ca la ceilali frontali# *aa mezial 1fi(# 8I2, are un relief conve0 n dublu sens 1vestibulo*&alatinal i cervico*inci,ial2 i &re,int o mic de&resiune n treimea cervical# Diferena dintre cele dou diametre este foarte mic, ceea ce determin as&ectul &ro0imal s&ecific caninului su&erior# *aa distal 1fi(# 8I2 &re,int un relief mai &ronunat n com&araie cu faa me,ial, iar de&resiunea din treimea cervical este mai accentuat# Ariile de contact sunt situate n treimea inci,ial 1n sens cervico*inci,ial2 i n treimea vestibular 1n sens vestibulo*&alatinal2, cu deosebirea c aria distal este situat mai s&re cervical# Rdcina 1fi(# 892, este unic, robust i msoar 7I mm, fiind cea mai lun( de &e arcada su&erioar# Pe seciune transversal are fie as&ect de triun(hi isoscel, fie este ovalar a&lati,at me,io*distal# Din &ers&ectiv &ro0imal, a0ul coronar coincide cu a0ul radicular# :a &oate fi foarte lun( 1ra&ort rdcin W coroan Q 7W72# -n situaii rare, un sinus ma0ilar e0tins me,ial &oate coa&ta a&e0ul rdcinii caninului su&erior# eele &ro0imale ale rdcinii sunt marcate de ctre un an lon(itudinal# .elelalte dou fee sunt mai reduse n s&ecial cea &alatinal, care uneori are as&ect de un(hi# &amera pulpar 1fi(# 892, este voluminoas i imit forma coroanei# Pre,int trei coarne &ul&are cel mai voluminos cores&un,/nd lobulului central# &analul radicular principal este lar(, unic fiind des folosit n sco&
7G+
&rotetic# A&are centrat &e seciune transversal 1la nivelul coletului2, laturile me,ial i distal &re,ent/nd de&resiuni dac anurile lon(itudinale radiculare sunt e0&rimate# unciile caninului su&erior suntC fi,ionomie, fonaie 1mai &uin dec/t incisivii2, masticaie 1&rehensiunea i secionarea alimentelor2, susinerea &rilor moi, (hida4 canin sau antero*lateral c/nd acesta e0ist# Can!nul !n"er!0r ocu& &o,iia a treia de la linia median &e hemiarcadele inferioare# Asemenea omolo(ului su&erior este dinte de tran,iie ntre (ru&ul frontal i lateral# .aninul inferior, com&arativ cu cel su&erior, este mai mic# Are rdcina mai scurt, i coroana mai lun( ca acesta# :lementele mor(olo(ice ns sunt aceleai, fiind mai &uin e0&rimate# &oroana are as&ect mai alun(it dec/t coroana caninilor su&eriori, &ut/nd fi i ea com&arat cu un v/rf de lance# Pre,int &atru fee a0iale i o mar(ine inci,al# *aa vestibular 1fi(# 882, este alun(it cervico*inci,ial i are un contur &enta(onal# Aceast fa msoar 7G,;*77 mm 1diametru cervico*inci,al2, diametrele me,io*distale fiind de I mm n treimea inci,al i D,D mm cervical# Mar(inea inci,al formea, cu feele &ro0imale dou un(hiuri 1me,io*inci,al i disto*inci,al2, cu deschiderea mai mare dec/t a un(hiurilor similare ale caninilor su&eriori# V/rful cus&idului este situat mai a&roa&e de mar(inea me,ial i este mai ascuit dec/t la caninul su&erior# Marginile proximale diver( s&re inci,ial ntr*un (rad mai mic dec/t la caninul su&erior# ?elieful feei este conve0 n ambele sensuri# .onve0itatea ma0im este situat n treimea cervical# Pe faa vestibular se &ot observa cei trei lobuli de de,voltare 1n ordinea descresctoare a mrimii * central, distal i me,ial2, des&rii ntre ei de dou de&resiuni verticale# Aceste de&resiuni determin a&ariia &e mar(inea inci,al a dou uoare denivelri# Marginea cervical este o linie curb cu concavitatea s&re inci,al# :ste mai ondulat dec/t a caninului su&erior# *aa lingual 1fi(# 882 este mai redus i are limite omoloa(e similare cu faa vestibular# ?elieful este mai ters com&arativ cu cel al feei &alatinale de la caninul su&erior# &ingulum-ul i crestele de smal 1mar(inale i median2 nu au o delimitare net i a&ar mai terse# :0ist i variante morfolo(ice cu relief &ronunat# "u e0ist foramen caecum# *eele proximale au forma triun(hiular, orientare a&roa&e &aralel ntre ele i sunt mai nalte dec/t cele ale caninului su&erior# ?elieful acestor fee este mai ters# eele &ro0imale au un as&ect mai alun(it dec/t caninul su&erior# Ariile de contact sunt situate n treimea inci,al 1sens cervico*inci,al2 i n treimea vestibular 1n sens vestibulo*lin(ual2 cu meniunea c aria de contact distal este locali,at mai s&re cervical# Rdcina# -n ma4oritatea ca,urilor caninul inferior &re,int o sin(ur rdcin 1fi(# 7GG2# oarte rar se &ot nt/lni i variante bifide ale rdcinii sau dou rdcini 1vestibular i lin(ual2, uneori cu a&e0urile orientate distal i me,ial# ?dcina este a&lati,at me,io*distal, iar &e seciune transversal are as&ect ovalar cu &atru fee# -n treimea medie a feelor me,ial i distal e0ist c/te un an lon(itudinal# Aceste anuti &ot fi mai ad/nci, re,ult/nd un as&ect fals biradicular# .aninul inferior este sin(urul dinte la care &oate e0ista o an(ulaie ntre a0ul coronar i cel radicular, n sens me,io*distal 1coroana nclinat s&re distal2# &amera pulpar este voluminoas 1fi(# 7GG2# Pot e0ista unul sau dou canale radiculare, &rinci&ale, res&ectiv unul sau dou foramene a&icale n funcie de varianta morfolo(ic# As&ectul seciunii transversale la nivelul coletului, cores&unde cu cea a caninilor su&eriori# .rupul pre%0lar Premolarii sunt dini situai distal de canini i me,ial de molari# -n total e0ist o&t &remolari 1&atru su&eriori i &atru inferiori2 re&arti,ai c/te doi &e o hemiarcad# Se diferenia, din lama dentar secundar# :ru& n locul molarilor tem&orali n &erioada 7G*7+ ani# -m&reun cu molarii formea, (ru&ul dinilor laterali 1&osterior2, av/nd alturi de acetia un rol deosebit n masticaie# -re%0larul pr!% super!0r ocu& &o,iia a &atra de la linia median &e hemiarcadele su&erioare, distal de canin, fiind &rimul dinte al (ru&ului lateral# .om&arativ cu &remolarul secund el este mai &uin voluminos# &oroana &remolarului &rim su&erior are form &araleli&i&edic cu diametrul vestibulo*&alatinal 18 mm2, mai mare dec/t cel me,io*distal 1Imm2# Pe seciune transversal are contur he0a(onal 1a&lati,at me,io*distal2 cu un(hiurile rotun4ite# Pre,int de descris cinci feeC &atru a0iale i o fa oclu,al# *aa vestibular 1fi(# 7G72 se aseamn cu cea a caninului, dar este mai mic 1I mm diametrul me,io*distal i 9*9,D mm cel cervico*oclu,al2 i cu un(hiurile mai rotun4ite# :ste delimitat de mar(inea oclu,al, mar(inile &ro0imale i mar(inea cervical# Marginea ocluzal are as&ectul unui OVO asimetric mult mai rotun4it i mai &uin evident dec/t la canin# Se(mentul distal este mai mare# -nclinarea se(mentelor crestei sa(itale vestibulare
7G;
&oate fi accentuat s&re cervical, re,ult/nd un cus&id conic sau, dim&otriv, a&roa&e de ori,ontal# ?elieful feei este conve0 at/t n sens a0ial c/t i n sens me,io*distal, conve0itatea ma0im fiind situat me,ial n treimea cervical# Marginile proximale conver( s&re colet# Marginea cervical este concav cu deschiderea s&re oclu,al# :ste mai &uin curbat dec/t la canin# Dou de&resiuni lon(itudinale slab vi,ibile delimitea, cei trei lobuli 1n 4umtatea oclu,al2# Aobulul central este cel mai mare, iar cel me,ial cel mai mic# Des&ersiunile, c/nd a4un( la mar(inea oclu,al, determin a&ariia a dou mici de&resiuni ce confer acesteia un as&ect lobulat# Uneori, de&resiunea me,ial a feei vestibulare se reduce la o sim&l fisur sau foset# *aa palatinal 1fi(# 7G72 are conturul asemntor cu &recedenta, dar mai rotun4it, este mai redus dimensional i nu &re,int de&resiuni# ?elieful su este conve0 n dublu sens, conve0itatea ma0im (sindu*se n treimea mi4locie n sens cervico*inci,ial i n treimea me,ial n sens me,io*distal# OVO*ul oclu,al este foarte rotun4it# *eele proximale sunt cele mai mari datorit a&lati,rii coroanei n sens me,io*distal# .onver(ena s&re cervical i &alatinal a acestor fee &oate fi uoar, moderat sau accentuat, (rad de conver(en ce determin astfel as&ectul feei vestibulare, res&ectiv oclu,ale# S&re deosebire de cele ale frontalilor, feele &ro0imale ale lateralilor au conturul asemntor unui tra&e, cu ba,a mare la colet# *aa mezial, cea mai mare dintre feele a0iale 1fi(# 7G72 are forma tra&e,oidal cu &atru mar(ini# Mar(inea oclu,al are forma unui OVO lar( deschis# Mar(inea vestibular este curb cu conve0itatea ma0im n treimea cervical# Mar(inea &alatinal este mai scurt dec/t cea vestibular i are un ma0im de conve0itate n treimea medie# Mar(inea cervical este mai lin fiind uor curb cu conve0itatea s&re coroan# .onve0itatea ma0im a feei me,iale este situat vestibular n treimea oclu,al# Aceast fa &re,int n re(iunea cervical o de&resiune care se ntinde &/n la 4umtatea feei# De&resiunea se continu n sens a&ical cu anul lon(itudinal radicular# $ot &e aceast fa, n treimea oclu,al se observ frecvent un an de descrcare, aflat n continuitate morfolo(ic cu anul secundar cu ori(ine n fosa mar(inal me,ial# anul de descrcare se termin &ierdut, cervical de aria de contact me,ial# *aa distal 1fi(# 7G72 are un contur asemntor cu &recedenta# :ste mai redus i &re,int un relief mai conve0# Ariile de contact sunt situate la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie 1n sens cervico*oclu,al2 i la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie 1n sens vestibulo*&alatinal2# Aria de contact distal este dis&us mai s&re cervical# *aa ocluzal 1fi(# 7G+2, este tra&e,oidal 1Aatrou i atribuie acestei fee o form he0a(onal2, cu ba,a mare situat vestibular i un(hiurile rotun4ite# Aceast fa este delimitat de &atru mar(iniC vestibular, &alatinal, me,ial i distal# Mar(inea vestibular conve0, &re,int dou de&resiuni, continuarea celor de &e faa vestibular# Mar(inea &alatinal este mai mic i mai conve0, av/nd as&ectul a&ro&iat de semicerc# Mar(inea me,ial este uor conve0# Mar(inea distal este mai mic i mai conve0 com&arativ cu cea me,ial# Mar(inile &ro0imale sunt conver(ente s&re &alatinal# Relieful ocluzal este re&re,entat de doi cus&i,i 1vestibular i &alatinal2 de crestele de smal ale acestora, dou creste mar(inale, dou fose mar(inale 1me,ial i distal2 i un an &rinci&al central# .us&idul vestibular este mai mare, mai ascuit# V/rful cus&idului &alatinal este uor de&lasat s&re me,ial, n tim& ce v/rful cus&idului vestibular este &lasat central# .a atare, crestele eseniale sunt dis&use an(ulat, cu deschidere s&re me,ial# iecare cus&id &re,int o creast esenial ce m&arte versantul cus&idian intern 1oclu,al2 n dou &ante, una me,ial mai mare i una distal mai mic# ?elieful &o,itiv al feei oclu,ale mai cu&rinde i crestele secundare 1accesorii2 situate &e versantele interne ale cus&i,ilor# .restele secundare, de obicei n numr de dou &entru fiecare cus&id, sunt situate de o &arte i de alta a crestei eseniale, de care sunt se&arate &rin anurile secundare# anul &rinci&al central este dre&t, i mai a&roa&e de mar(inea &alatinal# Se termin n cele dou fose mar(inale 1cea me,ial fiind mai mare2# Distana intercus&idal 1msurat ntre v/rfurile cus&i,ilor2 &oate avea diferite valori# .reasta mar(inal me,ial este ntreru&t uneori de un an secundar care &ornete din fosa mar(inal me,ial i se continu ca an de descrcare &e faa me,ial# Rdcinile3 -n ma4oritatea ca,urilor 1F9*IGL2 se nt/lnesc dou rdcini situateC una vestibular, mai voluminoas i una &alatinal, mai scurt i mai subire# ?dcinile iniial unite 1trunchi radicular2 se se&ar n 4umtatea cervical 1du& unii autori n treimea medie2 i &ot fi &aralele sau diver(ente una fa de alta#
7G=
Sunt situaii n care e0ist o sin(ur rdcin bifurcat n treimea a&ical 1bifid * fi(# 7G;2# -n aceste situaii trunchiul radicular este a&lati,at me,io*distal i &re,int &e feele &ro0imale c/te un an lon(itudinal# -n unele ca,uri e0ist o sin(ur rdcin marcat &e feele &ro0imale de c/te un an lon(itudinal# eele vestibular i &alatinal ale rdcinii unice conver( constant s&re a&e0 i sunt dre&te sau &ot fi a&ro0imativ &aralele n cele dou treimi cervicale a&oi unindu*se brusc n treimea a&ical, re,ult/nd un a&e0 e0&rimat# oarte rar 1;*DL2 &ot fi nt/lnite i variante cu trei rdcini 1dou vestibulare, una &alatinal2# &amera pulpar 1fi(# 7G;2, este voluminoas i trimite dou coarne &ul&are cores&un,toare celor doi cus&i,i# -n funcie de varianta morfolo(ic a rdcinii, camera &ul&ar se &oate continua cu unul, dou sau trei canale radiculare &rinci&ale# .analele radiculare &rinci&ale sunt frecvent n(uste i sudate# Pe seciune transversal la nivelul coletului, camera &ul&ar a&are laminar, cu a0ul lun( 1vestibulo*&alatinal2 concav s&re me,ial# Diametrul me,io*distal este mai mare vestibular dec/t &alatinal# "umrul foramenelor a&icale varia, n funcie de numrul rdcinilor# *uncia &rimului &remolar este deC masticaie, &rin cus&idul &alatinal 1de s&ri4in2 &artici& la stabili,area oclu,iei i DV<, fi,ionomie, uneori (hida4 de (ru&, susinerea &rilor moi, fonaie# -re%0larul se#und super!0r ocu& &o,iia a cincea &e arcadele ma0ilare, distal de &remolarii &rimi cu care se aseamn foarte mult# Are coroana i rdcina mai reduse dimensional dec/t cele ale &remolarului &rim# &oroana are cinci fee, cu o asemnare evident ca relief i form cu cele ale &remolarului &rim astfel c ma4oritatea referirilor la relieful &remolarului secund su&erior se fac &rin com&araie cu acesta# *aa vestibular 1fi(# 7G=2, este delimitat tot de &atru mar(ini 1oclu,al, me,ial, distal, cervical2 i are un contur mai rotun4it# De&resiunile i lobulii sunt mai &uin evidente# ?elieful ei este conve0 n ambele sensuri, &re,ent/nd ma0imum de conve0itate me,ial n treimea cervical# *aa palatinal 1fi(# 7G=2, are aceeai dimensiune cervico*oclu,al cu faa vestibular# :ste conve0 n ambele sensuri cu ma0imum de conve0itate situat n treimea medie sau la 4onciunea acesteia cu treimea cervical# *eele proximale 1fi(# 7G=2, au diametrul vestibulo*&alatinal mai mare dec/t cel cervico*inci,al# aa me,ial este mai mare i &re,int un relief mai conve0 dec/t la &rimul &remolar# Ariile de contact sunt situate la 4onciunea treimii oclu,ale cu cea medie 1n sens cervico*oclu,al2 i la 4onciunea treimii vestibulare cu cea medie 1n sens vestibulo*&alatinal2 cu meniunea c &e faa distal aria de contact este situat mai s&re cervical# *aa ocluzal 1fi(# 7GD2, &re,int aceleai elemente morfolo(ice cu cele nt/lnite la &remolarul &rim ns conturul este mai rotun4it, cus&i,ii sunt e(ali ca nlime i volum, iar anul intercus&idian este &lasat la distane e(ale de mar(inile &alatinal i vestibular# Mar(inile &ro0imale ale feei oclu,ale au o conver(en redus s&re &alatinal, fiind a&roa&e &aralele# anul &rinci&al central &oate varia ca as&ect de la o fisur ad/nc &/n la o de&resiune su&erficial# Uneori fosele mar(inale li&sesc, centrul feei oclu,ale fiind marcat de o fa ad/nc# -n aceast situaie e0ist anuri secundare n form de R, care &ornesc din fosa res&ectiv# De asemenea o serie de anuri secundare ca traiect i distribuie &ot com&lica morfolo(ia oclu,al, conferindu*i un as&ect OridatO# .reasta mar(inal me,ial &oate &re,enta n mi4locul ei o &roeminen de smal# V/rfurile cus&i,ilor sunt decalate s&re me,ial i &lasate central unul fa de cellalt# Rdcina n mod obinuit este unic i a&lati,at me,io*distal 1fi(# 7GF2, ns e0ist variante cu dou sau chiar trei rdcini# ?dcina unic &re,int &e feele &ro0imale anuri lon(itudinale# &amera pulpar red morfolo(ia coroanei, are dou coarne &ul&are 1fi(# 7GF2, i se continu cu un canal radicular principal larg, cu dou mai reduse sau, n ca,uri foarte rare, cu trei# Pe seciune transversal la nivelul coletului 1fi(# 7GF2, canalul radicular &rinci&al a&are laminar, centrat n su&rafaa de seciune# Mar(inile &ro0imale &ot &re,enta de&resiuni# -re%0larul pr!% !n"er!0r n cadrul unei hemiarcade inferioare ocu& &o,iia a &atra de la linia median fiind &rimul dinte al (ru&ului lateral inferior# &oroana &re,int &atru fee a0iale i o fa oclu,ial# *aa vestibular 1fi(# 7GI2, se aseamn cu faa similar a caninului inferior, dar are dimensiuni mai reduse 19*9,Dmm n sens cervico*oclu,al, n sens me,io*distal I mm n treimea oclu,al res&ectiv D mm cervical2, iar OVO*ul oclu,al al cus&idului vestibular este mai rotun4it# Marginile proximale sunt conver(ente s&re cervical, cea distal fiind mai scurt i mai conve0# Marginea cervical este curb cu concavitatea s&re oclu,al, a&r/nd mai &uin &ronunat dec/t la canin# $reimile oclu,al i medie ale feei sunt &uternic nclinate s&re lin(ual#
7GD
?elieful feei vestibulare este conve0 n dublu sens# .onve0itatea ma0im se (sete n treimea cervical# Dou de&resiuni lon(itudinale m&art faa n trei lobi# Dintre acetia, cel central este cel mai voluminos, iar cel me,ial este cel mai mic# *aa lingual 1fi(# 7GI2, are dimensiuni mult mai reduse dec/t faa vestibular# Premolarul &rim fiind un dinte care face trecerea de la dinii monocus&idai 1caninii2 la dinii &luricus&idai 1&remolarii doi i molarii2, (radul de de,voltare ale cus&idului lin(ual varia,, influen/nd astfel nlimea feei lin(uale# Atunci c/nd cus&idul lin(ual este mic nlimea acestei fee &oate a4un(e &/n la dou treimi sau chiar la 4umtate din nlimea feei vestibulare# ?elieful feei lin(uale este accentuat conve0 n ambele sensuri i &re,int o nclinare ns&re lin(ual# Pe aceast fa se observ un an de descrcare me,io*lin(ual, care &ornete ca an secundar din fosa mar(inal me,ial, traversea, creasta mar(inal me,ial i a4un(e &e faa lin(ual n dre&tul liniei de tran,iie dintre aceasta i faa me,ial# oarte rar e0ist i un an de descrcare disto*lin(ual# *eele proximale 1fi(# 7GI2, au diametrul vestibulo*lin(ual mai mic dec/t cel cervico*oclu,al i se nscriu ntr*un tra&e, cu ba,a mare la colet# :le conver( s&re cervical i s&re lin(ual, iar relieful lor este uor conve0# aa me,ial este mai &uin e0tins n sens cervico*oclu,al i mai conve0 dec/t faa distal, ceea ce face ca &remolarul &rim inferior s constituie o e0ce&ie n acest sens# Ariile de contact sunt situate n sens vestibulo* oral la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie, iar n sens cervico*oclu,al la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie# Aria de contact distal este situat mai s&re cervical# *aa ocluzal 1fi(# 7G92, are conturul asemntor unui tra&e, cu ba,a mare s&re vestibular i este &uternic nclinat s&re lin(ual# Aceast nclinare se datorea, diferenei de nlime dintre cei doi cus&i,i 1vestibular* oral2# .us&idul vestibular fiind mai voluminos de a&ro0imativ +,D ori dec/t cel lin(ual, &lanul cus&idian oclu,al este nclinat s&re lin(ual la =DG, iar anul &rinci&al central 1me,io*distal2, este situat mai a&roa&e de faa lin(ual# Acest an este curb cu concavitatea s&re vestibular i i are ori(inea n cele dou fose mar(inale, me,ial i distal# osa distal este mai lar(# -n unele ca,uri anul &oate fi doar uor schiat i atunci ntre cus&i,i a&are o creast transversal de smal# .restele mar(inale &ot fi terse sau foarte bine e0&rimate# ?elieful oclu,al mai include crestele sa(itale, eseniale i secundare ale cus&i,ilor, &recum i anurile secundare# :0trem de rar se &oate remarca e0istena a doi cus&i,i lin(uali# Rdcina n ma4oritatea ca,urilor este unic, n form de con efilat cu a&e0ul curbat s&re distal# :ste uor a&lati,at me,io*distal i &re,int &e feele &ro0imale anuri lon(itudinale, anul me,ial fiind mai e0&rimat# A&e0ul &oate &re,enta fenomenele de hi&ercemento, ceea ce face ca el s a&ar n(roat 1rdcin n Olimb de clo&otO2# &amera pulpar 1fi(# 7G82 are &lafonul &aralel cu &lanul oclu,al cus&idian# .oarnele &ul&are sunt n numr de douC unul vestibular mai voluminos i unul lin(ual# &analul radicular principal este lar(, sensibil a&lati,at me,io*distal i unic n ma4oritatea ca,urilor 1;,DL2, &ut/nd a&are ns i variante cu dou sau chiar trei canale# Pe seciune transversal la nivelul coletului, canalul radicular a&are ovalar, centrat n su&rafaa de seciune# Privit &ro0imal rdcina reali,ea, cu coroana un un(hi obtu, deschis lin(ual 1an(ulaie corono*radicular2# unciile &remolarului &rim inferiorC masticaie &rin cus&idul vestibular 1de s&ri4in2 &artici& la stabili,area oclu,iei i DV<, (hida4 de (ru& 1c/nd e0ist2# -re%0larul se#und !n"er!0r ocu& &o,iia a cincea &e hemiarcadele inferioare i are dimensiuni mai mari dec/t &remolarul &rim# &oroana este cea mai voluminoas din cadrul (ru&ului &remolarilor i &re,int o form cilindric cu &atru fee a0iale i o fa oclu,al# *aa vestibular 1fi(# 77G2, are delimitri asemntoare cu faa similar a &remolarului &rim# Diamtrul cervico*oclu,al este de 9 mm, iar diametrele me,io*distale sunt de I*I,+ mm 1n treimea oclu,al2 i D*D,+ mm cervical# Marginea ocluzal este n form de OVO lar( deschis, mai rotun4it dec/t la ceilali &remolari# Marginile proximale conver( s&re colet, cea distal fiind mai scurt i mai conve0# Marginea cervical are form de semicerc cu concavitatea s&re oclu,ial# ?elieful feei vestibulare este conve0 n ambele sensuri 1cervico*oclu,al i me,io*distal2, ma0imum de conve0itate (sindu*se n treimea cervical# S&re oclu,al a&ar dou de&resiuni verticale ce delimitea, trei lobuli# Aobulul central este cel mai mare i &oart v/rful cus&idului vestibular# aa vestibular este nclinat s&re lin(ual# *aa lingual 1fi(# 77G2 este mai redus dec/t &recendenta n varianta bicus&id sau are aceeai ntindere, n varianta tricus&id# Mar(inea oclu,al &oate &re,enta un contur diferit n funcie de numrul cus&i,ilor lin(uali# Astfel c/nd e0ist doi cus&i,i lin(uali * situaia cea mai frecvent * are forma literei OMO cu v/rfurile rotun4ite,
7GF
iar c/nd e0ist un sin(ur cus&id lin(ual mar(inea &re,int un sin(ur v/rf foarte ters# eele vestibular i lin(ual conver( s&re oclu,al# *eele proximale, au diametrul cervico*oclu,al mai mic dec/t cel vestibulo*lin(ual# aa distal este mai mic i &re,int un relief mai conve0 dec/t cea me,ial# Unii autori atest conver(ena s&re oclu,al a feelor &ro0imale# Ariile de contact i conve0itile ma0ime ale acestor fee sunt situate la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie 1sens vestibulo*lin(ual2 i la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie 1sens cervico*oclu,al2# -n varianta tricus&idal, feele &ro0imale sunt diver(ente lin(ual 1Aatrou2# *aa ocluzal 1fi(# 7772 are conturul asemntor unui &atrulater cu un(hiurile foarte rotun4ite# Mar(inea vestibular este mai mare dec/t cea lin(ual 1 n varianta bicus&id2, sau mai mic 1varianta tricus&id2# Planul cus&idian oclu,al al &remolarului secund are nclinare de doar 7D G s&re lin(ual 1fa de =DG c/t are &remolarul &rim2# ?elieful acestei fee varia, n funcie de varianta morfolo(ic# Astfel e0istC * varianta bicuspid 1mai rar2 la care cus&idul vestibular a&are mai voluminos dec/t cel lin(ual, iar anul &rinci&al central este uor curb cu concavitatea orientat s&re vestibular i se termin n dou fose &ro0imale 1fosa distal este mai mare ca cea me,ial2# * varianta tricuspid ce re&re,int un contur al feei oclu,ale mai &trat cu latura lin(ual mai mare datorit celor doi cus&i,i lin(uali 1me,io*lin(ual mai mare i disto*lin(ual mai mic2# Pe faa oclu,al se (sesc trei anuri 1me,io*central, centro*distal i centro*lin(ual2, dis&use n forma literei O6O, care &rin intersectare formea, fosa central# -n aceast variant, faa oclu,al &re,int cu trei creste eseniale# Rdcina 1fi(# 77+2, are as&ect asemntor cu rdcina &rimului &remolar, dar este mai voluminoas i nu &re,int anuri lon(itudinale &e feele &ro0imale# i la &remolarul secund inferior este &osibil a&ariia rdcinilor On limb de clo&otO# &amera pulpar 1fi(# 77+2, este mai voluminoas i &re,int dou sau trei coarne &ul&are, n funcie de variant morfolo(ic# -n ma4oritatea ca,urilor se continu cu un sin(ur canal radicular &rinci&al# Uneori a&ar dou i e0trem de rar 1G,DL2 trei canale# Pe seciune transversal la nivelul coletului 1fi(# 77+2 canalul radicular a&are ovalar, cu a0ul mare orientat vestibulo*lin(ual# .analul este centrat n su&rafaa de seciune# .rupul %0lar# Molarii &ermaneni sunt n numr de dois&re,ece 1ase su&eriori i ase inferiori2, c/te trei &e fiecare hemiarcad# eele oclu,ale ntinse, &recum i rdcinile voluminoase ce asi(ur un s&ri4in &aradontal foarte bun, face ca molarii s fie dinii ce mai ada&tai desfurrii funciei masticatorii# Molarii &ermaneni se diferenia, din lama dentar &rimar i nu nlocuiesc nici un dinte tem&orar 1sunt deci dini monofi,ari sau accesionali2 eru&/nd distal de acetia# 'ntervalul lor de eru&ie este cu&rins ntre F i 79 ani# Acest interval se &oate e0tinde &/n du& v/rsta de +D de ani, datorit molarilor trei care &ot eru&e tardiv# -r!%ul %0lar per%anent super!0r este cel mai voluminos dinte su&erior, fiind situat n &o,iia a asea &e hemiarcade de linia median# &oroana are form cuboidal, cu &atru fee a0iale i una oclu,al# Diametrul me,io*distal ma0im este de 7G mm vestibular i de 77 mm &alatinal# -n sens vestibulo*&alatinal coroana msoar 77 mm# *aa vestibular 1fi(# 77;2, este asemntoare unui tra&e, cu ba,a mare s&re oclu,al# Are o nlime de I,D mm# -n sens me,io*distal n treimea oclu,al msoar 7G mm iar cervical 9 mm# aa vestibular este delimitat de &atru mar(iniC oclu,al, me,ial, distal i cervical# Marginea ocluzal are as&ectul unui dublu OVOcu v/rfurile rotun4ite i este divi,at de anul centro*vestibular n dou OVO*uri ine(ale# OVO*ul me,ial este mai mare de unde re,ult c i lobul, res&ectiv cus&idul me,io*vestibular este mai mare dec/t cel disto*vestibular# Marginile proximale conver( s&re cervical# Mar(inea distal este mai conver(ent i mai rotun4it dec/t cea me,ial# Mar(inea cervical este uor concav cu deschiderea s&re oclu,al, iar cores&un,tor ,onei de furcaie a rdcinilor vestibulare &re,int o uoar denivelare# ?elieful feei vestibulare este conve0 n dublu sens i &re,int ma0imum de conve0itate n treimea cervical# -n 4umtatea oclu,al se observ un an de descrcare 1care delimitea, cei doi lobi vestibulari2, continuarea anului oclu,al centro*vestibular, care se termin la 4umtatea nlimii feei &rintr*o foset# anul este mai mare dec/t faa a&roa&e de mar(inea distal# *aa palatinal 1fi(# 77;2, are o delimitare asemntoare feei vestibulare# .onturul ei are de asemenea forma unui tra&e,, dar diferena dintre ba,a mare 1situat oclu,al2 i ba,a mic 1situat cervical2 este mai evident# Primul molar su&erior este sin(urul dinte la care faa &alatinal are diametrul me,io*distal mai mare dec/t faa vestibular# Marginea ocluzal, asemntor celei de &e faa vestibular, este ntreru&t de un an ce &leac din fosa distal situat oclu,al i se continu &e faa &alatinal 1an disto*&alatinal2# Acest an m&arte mar(inea
7GI
oclu,al n dou OVO*uri ine(ale care cores&und lobilor me,io*&alatinal i disto*&alatinal# Aobul me,io*&alatinal este mai nalt i mai lat dec/t cel disto*&alatinal, re&re,ent/nd trei cincimi din diametrul me,io*distal al feei# Marginile proximale ale feei &alatinale sunt mai conver(ente s&re colet, iar ntre ele e0ist o diferen dimensional i morfolo(ic evident# Mar(inea distal este mult mai mic i mai rotun4it dec/t cea me,ial# Mar(inea cervical &re,int o uoar concavitate orientat oclu,al# aa &alatinal este mai conve0 dec/t faa vestibular, conve0itatea ma0im (sindu*se n treimea medie sau la 4onciunea acesteia cu treimea cervical# Un an de descrcare, continuarea celui disto*&alatinal de &e faa oclu,al marchea, &e aceast fa delimitarea dintre lobii &alatinali, &ier,/ndu*se tre&tat s&re colet# ?elieful este marcat me,io*&alatinal n DG*FGL din ca,uri, de e0istena tuberculului &arabelli 1&ericonul lui Stehlin2# Acesta este o formaiune mamelonat, format e0clusiv din smal, ce nu atin(e niciodat &lanul de oclu,ie i a&are ca fenomen atavic, fiind considerat im&ro&riu de unii autori dre&t un cus&id su&ranumerar 1Oal cincilea cus&idO2# Varia, ca mrime, iar uneori &oate fi nt/lnit i la ceilali molari su&eriori &ermaneni# -n ca,ul &rimului molar se &oate vorbi de fa&t de fenomenul .arabelli 1tuberculul &oate li&si, fiind nlocuit de o foset sau un an2# *aa mezial 1fi(# 77;2, este cea mai mare dintre feele a0iale i se aseamn cu un tra&e, cu ba,a mai la colet# -n sens vertical este &lan, iar n sens ori,ontal conve0# Mar(inea cervical &re,int o uoar denivelare care o m&arte ntr*un se(ment vestibular mai mare 1+W;2 i altul &alatinal 17W;2# Aria de contact este situat la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie n sens vestibulo*&alatinal, n sens cervico*oclu,al fiind situat la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie# *aa distal 1fi(# 77;2, mai redus ca ntindere este conve0 n ambele sensuri# Aria de contact &e aceast fa este situat n ambele sensuri n treimea medie# *aa ocluzal 1fi(# 77=2, &oate fi ncadrat ntr*un tra&e, cu ba,a mare situat me,ial# Mar(inile vestibulara i &alatinal ale tra&e,ului sunt an(ulate, fiind re&re,entate de crestele sa(itale ale cus&i,ilor vestibulari, res&ectiv &alatinali# anuri ce &ornesc de &e faa oclu,al i se continu &e feele vestibulare i &alatinale m&art aceste creste n dou se(mente, unul distal mai redus i unul me,ial mai mare# Aceste dou mar(ini 1vestibular i &alatinal2 conver( s&re distal# Marginile proximale sunt conve0e# aa oclu,al &re,int urmtorul reliefC &atru cus&i,i dis&ui doi vestibular i doi &alatinal, care n ordinea descresctoare a mrimii suntC me,io*&alatinal, me,io*vestibular, disto*vestibular, disto*&alatinal, trei anuri 1me,io*central, centro*vestibular, disto*&alatinal2, trei fose dintre care dou mar(inale 1me,ial i distal2 i una central dat de intersecia anului centro*vestibular cu cel me,io*central# Direciile acestor ultime dou anuri formea, ntre ele un un(hi a&roa&e dre&t 18DG2# ?elieful &o,itiv mai cu&rinde crestele sa(itale, eseniale i accesorii ale cus&i,ilor i crestele mar(inale# Prin unirea crestelor eseniale ale cus&i,ilor me,io*&alatinal i disto*vestibular se formea, creasta oblic de smal, an(ulat 17FGG2, cu deschiderea un(hiului s&re me,ial# Aceasta &oate fi abia schiat sau foarte &ronunat# .reasta oblic de smal &oate fi continu sau ntreru&t de un an care &leac din fosa central s&re distal, a4un(/nd n anul disto*&alatinal# .reasta esenial a cus&idului me,io*vestibular a4un(e n anul me,io*central, la 4umtatea distanei dintre fosa mar(inal me,ial i fosa central# .a variant morfolo(ic, se descrie o creast transversal anterioar, situat dia(onal ntre creasta mar(inal me,ial i creasta esenial a cus&idului me,io*vestibular# .reasta mar(inal me,ial &oate fi sediul unor &roeminene mamelonate, des&rite de anuri secundare# Acestea sunt rar decelabile la nivelul crestelor mar(inale distale# anul me,io*central 1an &rinci&al central2 se ntinde ntre fosa mar(inal i fosa central i se&ar cus&i,ii me,io*vestibular i me,io*&alatinal# anul centro*vestibular 1an &rinci&al &eriferic2 &ornete din fosa central, se ndrea&t s&re vestibular, traversea, mar(inea vestibular a feei oclu,ale i se continu &e faa vestibular cu un an de descrcare care se termin la nivelul fosetei vestibulare# Acest an se&ar cus&i,ii me,io*vestibular de disto*vestibular# anul disto* &alatinal 1an &rinci&al &eriferic2 are ori(inea n fosa distal, se ndrea&t s&re &alatinal du& un traiect curb, traversea, mar(inea &alatinal a feei oclu,ale i se continu &e faa &alatinal sub forma unui an de descrcare# anul disto*&alatinal se&ar cus&i,ii me,io*&alatinal i disto*&alatinal# Molarul &rim su&erior are trei rdcini 1fi(# 77D2, ce &ornesc dintr*un trunchi radicular comun, diver( tre ele s&re a&e0 i au o nclinare variabil s&re distal# -n ordinea descresctoare a mrimii acestea suntC &alatinal, me,io*vestibular i disto*vestibular# ?dcina &alatinal este a&lati,at vestibulo*&alatinal, iar &e faa &alatinal &oate &re,enta un an mai mult sau mai &uin e0&rimat# ?dcinile vestibulare sunt a&lati,ate n sens me,io*distal, &e seciune av/nd as&ect ovalar# ?dcina me,ial mai &uternic a&lati,at, &re,int anuri
7G9
lon(itudinale &e ambele fee &ro0imale, n tim& ce rdcina distal &re,int un sin(ur an &e faa me,ial# ?dcinile vestibulare sunt diver(ente, iar la nivel a&ical sunt curbate reci&roc# &amera pulpar 1fi(# 77D2, are form asemntoare coroanei &re,ent/nd &atru coarne &ul&are cores&un,toare celor &atru cus&i,i# Se continu cu trei canale radiculare &rinci&ale# .analul &alatinal este voluminos i are o direcie care l face mai uor accesibil com&arativ cu celelalte dou situate vestibular# <rdinea mrimii canalelor radiculare cores&unde celei a rdcinilor# Pe seciune transversal la nivelul coletului, orificiile canalare au o dis&unere caracteristic, orificiul &alatinal, &erfect individuali,at, este situat central &e latura &alatinal a &laneului camerei &ul&are# <rificiul me,io*vestibular este &uternic vestibulari,at, fiind situat n un(hiul disto*vestibular 1obtu,2, al &laneului# Dis&o,iia orificiilor canalelor radiculare &rinci&ale formea, triunghiul molar al lui 2lacD# Seciunea transversal la 4umtatea lun(imii rdcinilor 1fi(# 77D2 evidenia, un canal &alatinal tubular 1circular sau ovalar2, cu a0ul lun( orientat me,io*distal# .analul me,io*vestibular este tubular, alun(it n sens vestibulo*&alatinal# orma canalului disto*vestibular este, de asemenea tubular 1circular sau ovalar2 cu diametrul ma0im orientat vestibulo*&alatinal# *uncia primului molar permanent esteC &roduce a doua nlime a oclu,iei, contribuie decisiv la stabili,area oclu,iei i a DV< 1mai ales &rin inte(ritatea cus&i,ilor &alatinali2, &artici& la reali,area (hida4ului de (ru& c/nd acesta e0ist, masticaie, &relu/nd o mare &arte a &resiunilor masticatorii &e care le transmite st/l&ului ,i(omato*molar, stabilete m&reun cu omolo(ul inferior cheia de oclu,ie 1cheia lui An(le2, &artici& la reali,area cala4ului oclu,al descris de A)ermann# :ste considerat Odeschi,torul oclu,ieiO 1Schudi2 n o&o,iie cu frontalii inferiori 1Onchi,torii oclu,ieiO2# Sto)li l aseamn cu Ore(ina 4ocului de ahO, consider/ndu*l martorul i &strtorul memoriei oclu,ale# Mai deine rol n &rotecia &rilor moi# Molarul secund superior este dintele situat n &o,iia a a&tea &e hemiarcade, distal de &rimul molar su&erior# Pre,int numeroase elemente morfolo(ice comune cu acesta, ns mai reduse dimensional# &oroana este de form cuboidal, mai accentuat a&lati,at me,io*distal, &re,ent/nd &atru fee a0iale i o fa oclu,al# Dimensiunile ei sunt mai reduse n toate sensurile com&arativ cu molarul &rim# :0ist dou variante morfolo(iceC cu trei cus&i,i i cu &atru cus&i,i# *aa vestibular 1fi(# 77F2, com&arativ cu faa similar a vecinului me,ial este mai redus n toate sensurile# Diametrul cervico*oclu,al este de I mm, diametrul me,io*distal este de 8*8,+ mm 1n treimea oclu,al2 i I mm cervical# ?elieful este marcat de un an de descrcare vestibular 1mai ters2, care se termin frecvent &rintr*o foset# Acesta m&arte faa n dou ,one ine(ale, cea me,ial fiind mai mare dec/t cea distal# .onve0itatea ma0im este situat n treimea cervical# Pe faa vestibular, me,ial, se &oate nt/lni tuberculul Eol)# *aa palatinal, &re,int un relief conve0 n ambele sensuri# anul &alatinal 1de descrcare2, &uin accentuat m&arte faa n doi lobi, dintre care cel me,ial a&are evident mai mare# Mar(inea oclu,al are as&ect bilobat la varianta morfolo(ic cu &atru cus&i,i# $uberculul .arabelli este foarte rar nt/lnit# *eele proximale, sunt conver(ente s&re cervical# *aa mezial este mai mare i are un relief a&roa&e &lan# Aria de contact a acestei fee este situat n treimea medie n ambele sensuri, iar &e faa distal la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie 1sens vestibulo*&alatinal2, res&ectiv la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie 1sens cervico*oclu,al2# *aa ocluzal# .onturul acestei fee difer n funcie de variant morfolo(ic# Varianta cu &atru cus&i,i, are un contur tra&e,oidal cu ba,a mare me,ial, iar varianta tricus&id a&are triun(hiular cu unul dintre v/rfuri orientat &alatinal datorit dis&ariiei sau involuiei cus&idului disto*&alatinal# .reasta oblic de smal este mai redus i uneori dis&are# osa mar(inal distal &oate li&si, fiind nlocuit de un an# .reasta mar(inal me,ial &oate fi traversat uneori de un an secundar# Proeminenele mamelonate ale crestei mar(inale me,iale sunt mai &uin numeroase i &ronunate, com&arativ cu molarul &rim# Rdcinile 1fi(# 7792, sunt n numr de trei i au aceeai dis&o,iie 1&alatinal, me,io*vestibular, disto* vestibular2 cu rdcinile molarului &rim su&erior fiind ns mai adunate s&re a&e0 i mai scurte# Uneori ele &ot fu,iona &rin &oriunile a&icale sau &rintr*o lam de cement, mai frecvent nt/lnit ntre rdcinile me,io* vestibular i &alatinal# &amera pulpar are &atru 1sau trei2 coarne &ul&are i se continu cu trei canale radiculare principale% .analul radicular &alatinal este cel mai voluminos i mai uor accesibil endodontic#
7G8
Pe seciune transversal la nivelul coletului 1fi(# 7792, conturul camerei &ul&are este &ractic triun(hiular, cu un(hiul me,io*vestibular foarte mic 1ascuit2 i cel disto*vestibular obtu,# .amera &ul&ar a&are deci alun(it n sens vestibulo*&alatinal# <rificiile canalelor radiculare se afl n un(hiurile camerei &ul&are# Seciunea transversal la 4umtatea rdcinilor etalea, canalul &alatinal tubular 1circular2 centrat n su&rafaa de seciune# .analul me,io*vestibular este circular sau ovalar, uneori laminar# .analul disto*vestibular este de asemenea, circular sau ovalar, cu a0ul lun( orientat vestibulo*&alatinal# M0larul tre! super!0r ocu& ultimul loc n cadrul hemiarcadelor su&erioare# Are volumul cel mai redus din (ru&ul molarilor su&eriori# Molarul trei su&erior are morfolo(ia, (abaritul i intervalul de eru&ie cele mai variabile dintre toi dinii su&eriori# &oroana &oate &re,enta mai multe variante 1fi(# 7782C * cu trei cus&i,i, asemntor cu varianta tricus&idal a molarului secund# -n acest ca,, lobul de de,voltare me,io*&alatinal d natere cus&idului &alatinal 1cel mai voluminos2, iar lobul disto*&alatinal li&sete# De asemenea, nici anul dintre aceti doi cus&i,i nu mai e0ist, conturul feei fiind triun(hiular> * cu &atru cus&i,i, nt/lnit mai frecvent &e arcadele cu dini voluminoi# Are morfolo(ia asemntoare cu varianta tetracus&idal a vecinului me,ial, &ut/nd &re,enta e0trem de rar &e faa &alatinal tuberculul .arabelli> * cu as&ect de &remolar# :ste nt/lnit destul de frecvent> * n locul cus&i,ilor s a&ar numeroase &roeminene sferice de smal# Are o frecven de a&ariie mai redus# -n (eneral varianta cea mai des nt/lnit i acce&tat este cea tricus&id# Uneori, me,io*vestibular a&are tuberculul Eol)# Rdcinile# -n ma4oritatea ca,urilor e0ist trei rdcini, care adesea sunt i,olate ntre ele i curbate s&re distal# Aocurile de fu,iune dintre rdcini sunt marcate de anuri lon(itudinale# Dimensional i numeric, molarul trei su&erior mai &oate &re,enta urmtoarele variante n ceea ce &rivete rdcinileC * unic, de form conic cu un canal radicular lar(> * bifid, cu dou canale radiculare> * trei rdcini, care au un trunchi radicular comun# Se&ararea se &roduce n treimea cervical, fie n cea medie> * =*D ramificaii cu orientare diferit i cu tot at/tea canale radiculare# &amera pulpar 1fi(# 7+G2# Variabilitatea morfolo(ic radicular i coronar nu face &osibil o descriere a ti&ului mediu# Seciunea transversal la nivelul coletului este triun(hiular, cu ba,a vestibular i v/rful &alatinal# .amera &ul&ar se continu cu unul, dou, trei sau mai multe canale radiculare &rinci&ale tubulare 1&atru sau cinci2# Molarul prim inferior sau molarul de F ani inferior se (sete n ,ona lateral distal de &remolarul secund# <cu& &o,iia a asea de la linia median# :ste cel mai voluminos dinte de &e ambele arcade# &oroana are forma &araleli&i&edic i &re,int &atru fee a0iale i o fa oclu,al cu cinci cus&i,i# *aa vestibular 1fi(# 7+72 are conturul asemntor unui tra&e, cu ba,a mare oclu,al# -n sens cervico*oclu,al msoar I,D mm, iar n sens me,io*distal, 77 mm n treimea oclu,al i 8 mm cervical# Marginea ocluzal are as&ectul unei linii fr/nte formate din trei OVO*uri, fiecare cores&un,/nd unui cus&id# Acestea descresc dins&re me,ial s&re distal# Marginile proximale diver( s&re oclu,al# Marginea cervical este ondulat &re,ent/nd dou conve0iti ntre care, cores&un,tor s&aiului interradicular, este schiat o uoar de&resiune# Marginea mezial este conve0 s&re oclu,al i rectilinie cervical# Marginea distal este mai scurt i mai conve0# aa vestibular are o dubl conve0itate, n sens cervico*oclu,al conve0itatea ma0im este situat n treimea cervical# S&re oclu,al relieful este marcat de e0istena a dou #anuri de descrcare vestibulareC unul me,ial mai &rofund i mai lun(, care termin &rintr*o foset n 4umtatea nlimii feei i unul distal mai scurt i mai ters# anurile delimitea, &e aceast fa cei trei lobi vestibulari# oseta vestibular constituie un element de relief ne(ativ unde se &oate locali,a caria &e faa vestibular# *aa lingual, &re,int aceeai delimitare i form tra&e,oidal ca i faa vestibular, dar are dimensiuni mai reduse, iar mar(inea oclu,al are as&ect bilobat dat de e0istena a doar doi lobi# Un an de descrcare 1vi,ibil doar n treimea oclu,al2, care continu anul oclu,o*lin(ual, m&arte faa n doi lobi ile(ali, me,ial mai mare dec/t distal# *aa mezial, are dimensiunea ma0im orientat vestibulo*lin(ual# Marginea ocluzal are as&ect de OVO lar( deschis dat de conturul cus&i,ilor me,iali 1me,io*vestibular i disto*vestibular2# Marginea vestibular este
77G
conve0 n treimea cervical, iar n cele dou treimi oclu,ale este &lan i &uternic nclinat s&re lin(ual# Marginea lingual este, de asemenea conve0# Aria de contact me,ial este situat n sens cervico*oclu,al la 4onciunea treimii oclu,ale cu cea medie, iar n sens vestibulo*lin(ual la 4onciunea treimii oclu,ale cu cea medie, iar n sens vestibulo*lin(ual la 4onciunea treimii vestibulare cu cea medie# Marginea cervical are form uor curb cu conve0itatea s&re oclu,al# *aa distal este mai redus dec/t faa me,ial i are aceeai delimitare# ?elieful este mai conve0 ns n ambele sensuri# Aria de contact a&are n treimea medie, n ambele sensuri# *aa ocluzal, &re,int o form de &enta(on nere(ulat cu un(hiurile rotun4ite# Dou laturi cores&und mar(inii vestibulare i c/te una mar(inilor me,ial, distal, lin(ual# Marginile me,ial i distal sunt conver(ente s&re lin(ual# aa oclu,al are cinci cus&i,i, care n ordinea descresc/nd a mrimii sunt meziolingual, disto-lingual, mezio-vestibular, centro-vestibular #i disto-vestibular# Acetia sunt des&rii deC un #an principal central, cu direcie me,io*distal care se termin n fosele marginale, me,ial 1mai mare2 i distal> trei #anuri principale periferice , care &leac de &e faa oclu,al i se continu &/n &e feele vestibular i lin(ual# -n varianta driopitec faa oclu,al &re,int dou fose mar(inale 1me,ial i distal2 i trei centrale 1&ro&riu*,is, me,ial, distal2# anurile sunt dis&use n forma literii O6O i au urmtorul traseuC #anul ocluzovestibular mezial &leac din fosa central me,ial i se continu &e faa vestibular cu anul de descrcare vestibular me,ial des&rind cus&idul me,io*vestibular de centro*vestibular# Eanul ocluzo-vestibular distal are ca ori(ine fosa central distal i se continu cu anul de descrcare vestibular distal i se&ar cus&idul centro* vestibular de cel disto*vestibular# Eanul ocluzo-lingual &leac din fosa central &ro&riu*,is i este continuat de anul lin(ual# Des&arte cei doi cus&i,i lin(uali# 'arianta cruciform 1fi(# 7++2 are dou fose mar(inale i dou centrale 1&ro&riu*,is i distal2, anurile oclu,o*vestibular me,ial i oclu,o*lin(ual av/nd ori(ine comun n fosa situat n 4umtatea me,ial a feei oclu,ale 1sunt unul n &relun(irea celuilalt2# .us&idul disto*vestibular, foarte rar, &oate s li&seasc# -n acest ca, molarul &rim inferior seamn cu molarul secund inferior, dar are dimensiunile vestibulo*lin(uale e(ale &entru cele dou 4umti 1me,ial i distal2 ale coroanei# Unele variante morfolo(ice ale molarului &rim inferior &ot &re,enta un tubercul situat &e creasta mar(inal distal ntre cus&i,ii disto*vestibular i disto*lin(ual numit tuberculum sexstum 1fi(# 7+;2# Acesta are o inciden crescut la &o&ulaiile mon(oloide# :l este considerat a,i ca un fenomen atavic# A e0istat ns o &erioad c/nd se considera c tuberculum sexstum este un semn caracteristic &entru bolnavii cu eredolues# -n alte situaii se remarc e0istena unei uoare &roeminene, tuberculum intermedium 1fi(# 7+;2, mai frecvent la &o&ulaiile ne(roide * care este situat &e se(mentul distal al crestei sa(itale a cus&idului me,io* lin(ual# Alteori, tuberculum intermedium a&are ca o &roeminen &ronunat, ntre cus&i,ii me,io*lin(ual i disto*lin(ual# Rdcinile molarului &rim inferior 1fi(# 7+=2 sunt n numr de douC una me,ial mai voluminoas i una distal mai subire i mai scurt# Ambele rdcini sunt a&lati,ate me,io*distal 1cea me,ial mai mult2 i curbate &e toat lun(imea lor s&re distal# Pe feele &ro0imale se nt/lnesc anuri lon(itudinale, mai accentuate n treimea medie# ?dcinile nu se se&ar imediat sub linia coletului, ci &ornesc dintr*un trunchi radicular comun a crui dimensiune cervico*oclu,al este de a&ro0imativ =*D mm# Aceast dimensiune are o im&ortan &ractic deosebit, n e0tracia cu se&ararea rdcinilor# $runchiul radicular &re,int &e feele vestibulare i lin(uale dou anuri interradiculare# &amera pulpar 1fi(# 7+=2, imit forma coroanei> este voluminoas i &re,int cinci coarne &ul&are cores&un,toare celor cinci cus&i,i# Pe seciune transversal la nivelul coletului, diametrul vestibulo*lin(ual al camerei &ul&are este mai mare dec/t cel me,io*distal, situaie invers ca la faa oclu,al# Un(hiul me,io* vestibular al camerei &ul&are este ascuit, faa me,ial a&lati,at, iar cea distal este rotun4it# .amera &ul&ar se continu cu trei canale radiculare principaleC unul n rdcina distal mai voluminos i dou 1me,io*lin(ual i me,io*vestibular2 n rdcina me,ial, mai n(uste# <rificiul canalului distal este lar(, iar orificiile canalelor me,iale, mai n(uste# <rificiul canalului distal este lar(, iar orificiile canalelor me,iale sunt n(uste fiind situate la e0tremitile unei fisuri cu direcie vestibulo*lin(ual# Pe seciune transversal la 4umtatea rdcinilor, canalele me,iale 1tubulare2 &re,int a0ul lun( orientat vestibulo*lin(ual, iar canalul distal a&are ovalar 1 cu a0ul lon(itudinal vestibulo*lin(ual2 sau circular# M0larul se#und !n"er!0r este al a&telea dinte de la linia median fiind situat distal de &rimul molar# .om&arativ cu acesta are o morfolo(ie diferit i dimensiuni mai reduse# &oroana are forma cuboidal cu a&lati,are vestibulo*lin(ual# Pre,int &atru fee a0iale i una oclu,al#
777
*aa vestibular 1fi(# 7+D2 are un contur format din &atru mar(ini care &oate fi asemnat unui tra&e, cu ba,a mare oclu,al# Diametrul cervico*oclu,al este de I mm# Diametrul me,io*distal este de 7G,D*7G,I mm n treimea oclu,al i 9 mm cervical# Marginea ocluzal are as&ectul unui dublu OVO, cel me,ial fiind mai mare# Marginile proximale conver( s&re cervical, cea distal fiind mai scurt i mai conve0# Marginea cervical, similar cu cea a molarului &rim, este ondulat cu o uoar denivelare cores&un,toare ,onei de bifurcare a rdcinilor# Un #an de descrcare vestibular continu anul &rinci&al &eriferic oclu,o*lin(ual i se termin la 4umtatea nlimii feei &rintr*o foset# anul de descrcare vestibular delimitea, lobii vestibulari 1me,ial mai mare i distal2# *oseta vestibular &oate fi tears, moderat sau &ronunat# .onve0itatea ma0im &e aceast fa este situat n treimea cervical# Uneori, me,io*vestibular, a&are tuberculul Eol)# *aa lingual, seamn cu a &rimului molar inferior dar are dimensiuni mai reduse# .onver(ena mar(inilor &ro0imale s&re cervical este mai &uin evident dec/t la vecinul me,ial# Aa nivelul ei se observ un an de descrcare lin(ual 1continuarea anului oclu,o*lin(ual de &e faa oclu,al2, care delimitea, lobii lin(uali 1me,ial mai mare dec/t distal2# *eele proximale, sunt mai reduse dec/t ale &rimului molar i &re,int morfolo(ie asemntoare cu a acestuia# Aria de contact me,ial se situea, n treimea medie n ambele sensuri# Aria de contact distal se afl la 4onciunea treimii vestibulare cu treimea medie 1sens vestibulo*lin(ual2 i la 4onciunea treimii oclu,ale cu treimea medie 1sens cervico*oclu,al2# *aa ocluzal 1fi(# 7+F2 are forma relativ &trat, &re,ent/nd doi cus&i,i vestibulari i doi lin(uali care n ordine descresctoare suntC me,io*vestibular, me,io*lin(ual, disto*vestibular i disto*lin(ual# osele sunt n numr de trei, dou mar(inale i una central la variantele cruciforme i On scarO, i &atru la varianta driopitec, dou mar(inale i dou centrale# Aceste variante a&ar ca urmare a dis&unerii diferite a anurilor oclu,ale# -n varianta cruciform, mai frecvent, anul oclu,o*vestibular i oclu,o*lin(ual intersectea, anul &rinci&al central 1me,io*distal2 la nivelul fosei centrale &ro&riu*,ise, res&ectiv fosei centrale distale# ./nd anul oclu,o*vestibular este situat uor decalat s&re distal com&arativ cu anul oclu,o*lin(ual 1invers deci ca la varianta cruciform2, se formea, varianta denumit de antro&olo(i O 7n scarO, situaie n care e0ist tot o fos central# oarte rar, &e faa oclu,al &oate a&are i al cincilea cus&id 1disto*vestibular2, care e0ist n un(hiul disto* vestibular al coroanei# Rdcinile 1fi(# 7+I2 me,ial i distal, sunt asemntoare cu cele ale molarului &rim dar sunt mai &uin diver(ente, mai reduse dimensional, mai dre&te i mai nclinate s&re distal# ?dcina me,ial este sensibil mai scurt dec/t cea distal# eele radiculare vestibular i lin(ual sunt mai conver(ente s&re a&e0 ca i la molarul &rim, re,ult/nd un a&e0 mai e0&rimat# Variantele a&icale bifide &ot a&are la rdcina me,ial# &amera pulpar are &atru coarne &ul&are i se continu cu trei canale radiculare principale# Varianta bicanalar are un canal lar( situat n rdcina me,ial i unul n rdcina distal# Pe seciune transversal la nivelul coletului, camera &ul&ar &re,int un(hiul me,io*vestibular ascuit iar latura distal este mai mic i mai conve0 dec/t cea me,ial# <rificiul canalului distal este mai redus com&arativ cu molarul &rim# <rificiile canalelor me,iale, foarte n(uste se afl la e0tremitile unei fisuri vestibulo*orale# Seciunea transversal la 4umtatea rdcinilor, etalea, canalul distal central n su&rafaa de seciune, de form tubular 1circular sau ovalar2# .analele me,iale sunt ,de re(ul, tubulare 1circulare2# Dac e0ist un sin(ur canal me,ial, acesta este laminar# M0larul tre! !n"er!0r sau molarul de minte inferior este dintele situat cel mai distal &e arcadele inferioare, ocu&/nd &o,iia a o&ta de la linia median# Absent din formula dentar a omului n viitor, molarul trei inferior, s&re deosebire de omolo(ul su su&erior, are o morfolo(ie mai &uin variat# -n com&araie cu ceilali molari inferiori este mai &uin voluminos i mai scurt# &oroana 1fi(# 7+92, din &unct de vedere morfolo(ic, se aseamn cu un &araleli&i&ed cu &atru fee a0iale i una oclu,al# As&ectul feelor de&inde de varianta morfolo(ic# Astfel &ot e0ista &atru cus&i,i, morfolo(ia fiind asemntoare cu cea nt/lnit la molarul secund inferior, dar la o scar mai mic sau cinci cus&i,i mai rotun4ii asemn/ndu*se cu molarul &rim inferior# -n acest ultim ca, cus&idul disto*vestibular nlocuiete creasta mar(inal distal# aa oclu,al &oate s &re,inte ca varianta morfolo(ic mai &uin frecvent numeroase &roeminene de smal, iar &e faa vestibular ca fenomen atavic &oate a&are tuberculul Eol), nt/lnit i la molarul trei su&erior# i la acest molar &ot a&are tuberculum sextum i tuberculum intermedium#
77+
Rdcinile 1fi(# 7+82# -n ma4oritatea ca,urilor, rdcina este bifurcat n 4umtatea a&ical fiind evident se&ararea ntre rdcinile me,ial i distal# Uneori ns acestea se unesc, a&r/nd o sin(ur rdcin curbat s&re distal# ?ar sunt nt/lnite mai multe rdcini orientate diferit# &amera pulpar 1fi(# 7;G2 are as&ecte diferite i se continu cu un numr variabil de canale radiculare, &rinci&alele n funcie de variantele morfolo(ice radiculare# Poate e0ista un sin(ur canal radicular voluminos sau mai multe de dimensiuni variabile# Datorit activitii centrului de cretere din un(hiul mandibulei simultan cu edificarea rdcinii i nchiderea a&e0ului rdcina 1rdcinile2 molarului trei inferior au cea mai accentuat curbur s&re distal dintre toi dinii inferiori# :0ist totui ca,uri n care rdcinile 1rdcina2 sunt dre&te sau &uternic diver(ente# Pe seciune transversal la nivelul coletului camera &ul&ar a&are triun(hiular cu v/rful s&re distal# Aa varianta cu dou canale radiculare, orificiul canalului me,ial are o form &uternic alun(it vestibulo*lin(ual# D!n !! te%p0rar! In#!s!&ul #entral super!0r ocu& &o,iia nt/i de la linia median# Morfolo(ia lui se aseamn cu cea a omolo(ului &ermanent fiind ns mai redus dimensional dec/t acesta# &oroana are form mai constant dec/t cea a omolo(ului &ermanent# 'ncisivul central su&erior este sin(urul dinte din (ru&ul incisiv tem&orar i &ermanent la care diametrul ma0im me,io*distal coronar este mai mare dec/t cel cervico*inci,al# A&lati,area vestibulo*&alatinal a coroanei este mai evident n treimea inci,al# .onturul feei vestibulare 1fi(# 7;72, este asemntor unui tra&e, orientat cu ba,a mare inci,al# Diametrul cervico*inci,al este de F mm, iar diametrul me,io*distal este de F,D mm 1n treimea inci,al2 i =,D mm 1cervical2# Marginea incizal este oblic s&re distal i cervical i rectilinie# Pe faa vestibular i la nivelul mar(inii inci,ale nu se observ de&resiunile s&ecifice omolo(ului &ermanent, nici chiar n morfolo(ie &rimar# Marginile proximale sunt conver(ente s&re colet# Dintre acestea, cea distal este mai scurt i mai conve0# Aa unirea mar(inilor &ro0imale cu mar(inea liber se formea, dou un(hiuri inci,ale, me,io*inci,al 1a&roa&e dre&t2 i disto*inci,al 1mai rotun4it2# *aa palatinal are conturul asemntor cu &recedenta i este mai redus# ?elieful su este concav*conve0 i const ntr*un cin(ulum situat n treimea cervical de &e care &ornesc dou creste mar(inale care se &ierd tre&tat s&re mar(inea inci,ial# *eele proximale au conturul asemntor# Mar(inea cervical este mai e0&rimat &e faa me,ial dec/t &e cea distal# Dintre feele &ro0imale, faa distal este mai redus ca ntindere i &re,int un relief mai conve0 n ambele sensuri# Aimita corono*radicular este evident datorit as&ectului (lobulos al coroanei i conve0itii accentuate din treimea cervical# 'ncisivul central su&erior are o sin(ur rdcin de form conic efilat, cu trei fee 1vestibular, me,io* &alatinal i disto*&alatinal2# aa vestibular a rdcinii este cea mai ntins i frecvent marcat de un an lon(itudinal# 8tron a descric un asemenea element morfolo(ic &e faa me,io*&alatinal# ?dcina are treimea a&ical nclinat s&re distal i vestibular, &alatinal afl/ndu*se mu(urele dentar al incisivului central &ermanent# &amera pulpar 1fi(# 7;+2 &re,int trei coarne, este voluminoas i situat a&roa&e de su&rafaa dintelui# &analul radicular principal are &e seciune transversal form triun(hiular cu una din laturi dis&us vestibular# In#!s!&ul lateral super!0r, situat distal de incisivul central, este mai redus volumetric fa de acesta# -n sens vertical, ra&ortul corono*radicular este n favoarea rdcinii la o diferen mai mare dec/t la vecinul me,ial# &oroana 1fi(# 7;;2 are as&ect alun(it fa&t datorat diferenei mari dintre lun(ime i nlime# -n ansamblu, coroana &re,int numeroase caractere morfolo(ice comune cu incisivul central# Asemenea acestuia, i se &ot descrieC &atru fee a0iale mai reduse ca ntindere, o mar(ine inci,al mai oblic s&re cervical i distal, mar(inea cervical mai &uin sinuoas, dou un(hiuri inci,aleC me,io*inci,al ascuit i disto*inci,al mai rotun4it i mai a&ro&iat de mar(inea cervical, acelai relief dar mai atenuat# $otui, n sens me,io*distal, faa vestibular &re,int o conve0itate mai &ronunat dec/t incisivul central# *oramen caecum a&are mai frecvent i este mai evident dec/t la central# .restele mar(inale sunt mai &ronunate# aa me,ial este mai &lan i mai mare dec/t cea distal# Rdcina unic 1fi(# 7;=2 este subire, efilat i &oate &re,enta &e seciune transversal as&ect ovalar sau triun(hiular# :ste mai a&lati,at me,io*distal ca cea a incisivului central# De asemenea, treimea a&ical este curbat s&re distal i vestibular#
77;
&amera pulpar este lr(it me,io*distal n ,ona cores&un,toare mar(inii inci,ale i se continu cu un singur canal radicular &rinci&al# In#!s!&ul #entral !n"er!0r ocu& &o,iia nt/i de la linia median# Aun(imea total a dintelui este de 7= mm, fiind astfel mai mic dec/t ambii incisivi su&eriori# .oroana are un as&ect alun(it dat de &redominana diametrului vertical 1D mm2 fa de ;*= mm, la cel me,io*distal# *aa vestibular 1fi(# 7;D2 &re,int diametrul cervico*inci,al de D mm, diametrul me,io*distal fiind de =,+ mm n treimea inci,al i ; mm cervical# Marginea incizial este ori,ontal i rectilinie# Marginea cervical are forma unui OVO rotun4it cu concavitatea s&re inci,al# Marginile proximale sunt a&roa&e &aralele# Un(hiurile &ro0imo*inci,iale sunt dre&te 1a&ro0imativ 8GL2# ?elieful este conve0 n treimea cervical i &lan s&re inci,ial# Din &ers&ectiv inci,ial, faa vestibular a&are &lan n sens me,io*distal# *aa lingual, &re,int un cin(ulum mai bine conturat i dou creste mar(inale care se &ierd tre&tat s&re un(hiurile inci,ale# Din &oriunea mi4locie a cin(ulumului se &oate &roiecta s&re inci,al o creast de smal# *eele proximale, sunt delimitate de trei mar(ini 1vestibular, lin(ual i cervical2 i sunt a&ro0imativ e(ale# Ainia coletului are o sinuo,itate mai accentuat dec/t la incisivii su&eriori# Rdcina 1fi(# 7;F2 este subire, a&lati,at medio*distal cu &atru fee slab delimitate dis&use similar cu cele coronare# aa distal &re,int un an lon(itudinal# -n treimea a&ical este curbat s&re vestibular# .onturul cavitii pulpare, urmea, conturul dintelui fiind mai lar( la e0tremitatea sa inci,ial# .ores&un,tor ,onei coletului &re,int o bombare# :0ist un singur canal radicular &rinci&al# In#!s!&ul lateral !n"er!0r este al doilea dinte &e hemiarcadele inferioare de la linia median# .om&arativ cu incisivul central este mai voluminos# Dimensiunile denot fa&tul c incisivii inferiori, s&re deosebire de cei su&eriori, cresc s&re distal 1sunt n serie ascendent2# Morfologia coronar 1fi(# 7;I2 a sa difer n unele as&ecte fa de cea a vecinului me,ial# Astfel, mar(inea inci,ial este oblic s&re distal i cervical i nu ori,ontal ca la cel central 1caracterul rectiliniu se &strea, i n acest ca,2# Un(hiurile &ro0imo*inci,iale sunt ine(ale 1disto*inci,al W me,io*inci,al2, un(hiul disto*inci,al fiind rotun4it# aa distal este mai mic i mai conve0 dec/t cea me,ial# ?elieful feei lin(uale este mai &uin e0&rimat# .in(ulumul este decalat s&re distal, din &ers&ectiv inci,al coroana &re,ent/nd un contur asimetric# Rdcina 1fi(# 7;92, asemenea rdcinii incisivului central, &re,int o a&lati,are me,io*distal i o dubl curbare a a&e0ului, s&re vestibular i s&re distal# orma camerei &ul&are i a canalului radicular &rinci&al res&ect forma dintelui n (eneral# Can!nul super!0r ocu& &o,iia a treia &e hemiarcadele su&erioare i este cel mai voluminos dinte dintre frontalii tem&orari su&eriori# *aa vestibular 1fi(# 7;82 este delimitat de &atru mar(ini# Diametrele sunt de F,D mm 1cervico*inci,ial2, I mm 1me,io*distal n treimea inci,al2 i D,7 mm 1me,io*distal cervical2# Marginea cervical este curb cu concavitatea s&re inci,al i marginea incizal n form de OVO cu deschiderea s&re cervical i cu braul distal mai scurt, situaie invers ca la caninul &ermanent# V/rful cus&idului este situat decalat s&re distal# Marginile proximale sunt ine(ale, cea distal fiind mai scurt# Un(hiul disto*inci,ial este situat mai s&re inci,al# aa vestibular accentuat conve0 n ambele sensuri# "ici la acest dinte nu sunt vi,ibile de&resiuni vestibulare sau inci,ale# aa &alatinal, are dimensiuni mai reduse n ambele sensuri i &re,int acelai contur com&arativ cu &recedenta# ?elieful const n dou creste mar(inale de smal care i au ori(inea &e cin(ulum i se termin la nivelul un(hiurilor &ro0imo*inci,iale# De &e cin(ulum &ornete o creast de smal care se ndrea&t s&re v/rful cus&idului * creasta median# ?asa alb &re,int crestele mar(inale terse n tim& ce la mon(oloi,i aceste elemente morfolo(ice au o e0&rimare ma0im# *eele proximale# .onve0itile vestibulare i lin(uale sunt bine e0&rimate# .restele mar(inale, asemenea celor nt/lnite la caninii &ermaneni, limitea, feele &ro0imale s&re &alatinal# Rdcina 1fi(# 7=G2 este unic, robust, fiind cea mai mare com&arativ cu a celorlali dini su&eriori# A&e0ul este curbat s&re vestibular# &amera pulpar i canalul radicular 1unic2 au conturul asemntor cu cel al dintelui# .ornul inferior central se &roiectea, s&re v/rful cus&idului# Can!nul !n"er!0r este al treilea dinte de la linia median, fiind situat distal de incisivul lateral# Pre,int cele mai mari dimensiuni dintre frontalii inferiori# orma sa difer &uin de cea a caninului su&erior# V/rful cus&idului este mai ascuit iar n ansamblu dintele este mai scurt#
77=
*aa vestibular a coroanei 1fi(# 7=72 are diametrul cervico*inci,al mai mare 1F mm2 dec/t cel me,io*distal# Diametrul vestibulo*lin(ual este mai mic dec/t la omolo(ul su&erior# Mar(inea inci,ial este format din dou se(mente, unul me,ial i unul distal, mai lun( i mai oblic# V/rful cus&idului este decalat s&re me,ial# Dintre un(hiurile &e care le formea, feele &ro0imale cu mar(inea inci,al cel disto*inci,al este mai rotun4it i situat mai a&roa&e de colet# ?elieful de &e faa lingual const n dou creste mar(inale i un cin(ulum, toate slab re&re,entate# *eele proximale, au un contur triun(hiular cu ba,a la colet i v/rful s&re inci,al# aa distal este mai mic i mai conve0# Rdcina este unic i asemenea celorlali frontali tem&orari inferiori &re,int o curbare a a&e0ului s&re vestibular 1fi(# 7=+2# M0larul pr!% super!0r este al &atrulea dinte de la linia median, fiind situat distal de canin# :ste cel mai ati&ic dintre molarii tem&orari# -n mod obinuit are doi cus&i,i# Poate &re,enta i o variant tricus&id 1doi cus&i,i vestibulari, i doi &alatinali2 sau o variant tetracus&id, cu doi cus&i,i vestibulari i doi &alatinali# -n acest ca,, &erechea de cus&i,i distali 1disto*vestibular i disto*&alatinal2 sunt mai slab re&re,entai# Din &ers&ectiv vestibular 1fi(# 7=;2 &redomin dimensiunea me,io*distal 1I,; mm n treimea oclu,al i D,+ mm cervical2 n diametrul celei cervico*oclu,ale 1D,7 mm2# Mar(inea oclu,al are as&ect de OVO c/nd e0ist un sin(ur cus&id vestibular, sau dublu OVO, cel me,ial * care cores&unde cus&idului medio*vestibular * fiind de dou sau chiar trei ori mai mare# Mar(inile &ro0imale conver( s&re colet# Dintre acestea, mar(inea distal este mai conve0 i mai scurt# ?elieful feei vestibulare este re&re,entat de un an de descrcare care se continu de &e faa oclu,al# Mar(inea cervical este descendent s&re distal# .onve0itatea ma0im este situat me,ial, n treimea cervical i se datorea, &re,enei tuberculului Tuc)er)andl# *aa palatinal este delimitat de &atru mar(ini i are diametrul cervico*oclu,al mai mic# Mar(inea oclu,al are as&ect diferit n funcie de varianta morfolo(icC de OVO rotun4it c/nd e0ist un sin(ur cus&id &alatinal i de dublu OVO c/nd e0ist doi# -n aceast ultima situaie OVO *ul distal este foarte redus# *eele proximale sunt conver(ente s&re cervical i au un as&ect de tra&e, cu ba,a mare situat oclu,al# Ainia coletului este curb, &re,ent/nd n dre&tul furcaiei rdcinilor o denivelare# *aa ocluzal are as&ect de tra&e, cu ba,a mare s&re vestibular me,ial i un(hiurile mult rotun4ite 1fi(# 7==2# -n varianta bicus&id, anul &rinci&al central me,io*distal, m&reun cu fosele mar(inale, iau forma literei P# Din fosele mar(inale se &ot des&rinde s&re vestibular, &alatinal, me,ial i distal, anuri secundare# -n varianta tricus&id e0ist trei fose> dou mar(inale, unite &rintr*un an me,io*distal i una central din care &leac anul centro*vestibular care se continu &e faa vestibular# .us&i,ii, n ordine descresctoare a mrimii sunt &alatinal, me,io*vestibular i disto*vestibular# -ntre anul centro*vestibular i creasta mar(inal distal, se situea, frecvent o creast de smal * creasta oblic, asemntoare celei nt/lnite la molarii &ermaneni# -n varianta tricus&idal, un an &rinci&al &eriferic 1vestibulo*&alatinal2 se&ar cus&i,ii me,iali de cei distali# Acest an intersectea, anul me,io*distal la nivelul fosei centrale# i aceast variant &re,int o creast oblic de smal, ntre cus&i,ii me,io*&alatinal i disto*vestibular# Rdcinile sunt n numr de treiC &alatinal, cea mai voluminoas, me,io*vestibular i disto*vestibular, cea mai redus dimensional 1fi(# 7=;2# -ntre ele sunt accentuat diver(ente i se se&ar n a&ro&ierea imediat a coletului# Rdcina principal este a&lati,at n sens vestibulo*&alatinal, nclinat s&re &alatinal i curb s&re vestibular nce&/nd cu treimea medie# Uneori, rdcina disto*vestibular i &alatinal sunt unite de o lam de cement# -ntre rdcini se (sete mu(urele dentar al &remolarului &rim# &amera pulpar, decalat s&re me,ial are trei sau &atru coarne &ul&are i se continu cu trei canale radiculare &rinci&ale# M0larul se#und super!0r 1&o,iia a cincea de la linea median2 este cel mai voluminos dinte al arcadei su&erioare i ncheie distal irul dinilor ma0ilari# Asemnarea sa cu &rimul molar su&erior &ermanent este evident 1i,omorfism2# As&ectul dintelui n (eneral, i a coroanei n s&ecial, antici&ea, morfolo(ia &rimului molar &ermanent, de &e aceeai hemiarcad# .hiar elementele morfolo(ice necaracteristice, care a&ar la molarul secund tem&orar, sunt re&roduse la molarul &rim &ermanent# Din aceste motive, n ca,ul coe0istenei &e arcad a acestor doi dini e0ist riscul confundrii lor, cu consecine nefaste asu&ra conduitei tera&eutice care trebuie urmat la un moment dat 1de e0em&lu, e0tracia fals, molarul &rim &ermanent, n locul molarului secund tem&orar2# :lementele morfolo(ice nt/lnite la molarul secund su&erior tem&orar sunt identice cu cele ale molarului &rim &ermanent, de aceea ei se &retea, adeseori la confu,ii#
77D
:0ist totui c/teva elemente s&ecifice molarului secund su&erior tem&orarC * conve0itatea accentuat din treimea cervical a feei vestibulare i as&ectul stran(ulat n ,ona coletului> * dac la &rimul molar su&erior &ermanent, faa &alatinal are diametrul me,io*distal mai mare ca cel vestibular 1feele &ro0imale fiind diver(ente s&re &alatinal2, la molarul secund su&erior tem&orar situaia este invers 1feele &ro0imale fiind conver(ente s&re &alatinal2# Me,io*&alatinal, n a&ro0imativ 9GL din ca,uri, &re,int tuberculul .arabelli> * culoarea alb*albstrie, fa de cea alb*(lbuie, caracteristic &rimului molar &ermanent> * trunchiul radicular mai redus ca la &rimul molar &ermanent 1fi(# 7=D2 ns mai evident ca la &rimul molar tem&orar> * rdcinile sunt mai subiri i mai diver(ente# *aa ocluzal 1fi(# 7=F2# ?elieful acestei fee este re&re,entat de &atru cus&i,i 1me,io*&alatinal, me,io* vestibular, disto*vestibular i disto*&alatinal2, trei anuri 1me,io*central, centro*vestibular i disto*&alatinal2 i trei fose dintre care dou mar(inale 1me,ial i distal2 i una central situat la intersecia anurilor me,io* central i centro*vestibular# Aatrou a mai descris i un al cincilea cus&id, situat n locul crestei mar(inale distale, ntre cus&i,ii disto*vestibular sau disto*&alatinal# Rdcinile 1fi(# 7=I2 n numr de trei, sunt re&arti,ate asemenea rdcinilor molarului &rim, una &alatinal i dou vestibulare 1n ordinea descresctoare a mrimii &alatinal, me,io*vestibular, disto*vestibular2# ?dcinile se se&ar din imediata vecintate a coletului i au un traiect accentuat diver(ent# aa distal a rdcinii me,iale &re,int un an lon(itudinal# &amera pulpar &re,int &atru coarne &ul&are, cores&un,tor celor &atru cus&i,i i se continu cu trei canale radiculare &rinci&ale# <rdinea mrimii canalelor radiculare este aceeai cu cea a rdcinilor# -n unele situaii a&are al cincilea corn &ul&ar, cores&un,tor tuberculului .arabelli# Se des&rinde de &e flancul me,io*&alatinal al cornului &ul&ar me,io*&alatinal# M0larul pr!% !n"er!0r ocu& &o,iia a &atra de la linia median fiind situat distal de canin# Morfolo(ia acestui dinte nu se aseamn cu cea a nici unuia, fie tem&orar, fie &ermanent 1Aatrou2# *aa vestibular 1fi(# 7=92 &re,int o diferen marcat ntre diametrul mic 1cervico*oclu,al de F mm2 i cel me,io*distal n treimea oclu,al 1I,I mm2# -nlimea feei n cele dou treimi me,iale este mai mare dec/t n treimea distal# De astfel, lobul me,io*vestibular ocu& dou treimi din diametrul me,io*distal al feei vestibulare# Mar(inea me,ial este &ractic rectilinie, n tim& ce mar(inea distal este accentuat conve0# Mar(inea cervical are concavitatea mai accentuat cores&un,tor lobului me,io*vestibular# .onve0itatea ma0im a feei vestibulare este situat n treimea cervical me,ial, fiind dat de tuberculul Tuc)er)andl# Similar omolo(ului su&erior, i aceast fa &re,int un an de descrcare, &uin &ronunat, care se&ar lobii vestibulari# *aa lingual este dominant n cele dou treimi me,iale de &re,ena lobului me,io*lin(ual# -ntre acesta i lobul disto*lin(ual se situea, un an de descrcare lin(ual# *aa mezial &re,int mar(inea vestibular &uternic conve0 n treimea cervical# Vestibular diametrul cervico*oclu,al al acestei fee este mai mare dec/t lin(ual# Aa nivelul feei distale cele dou dimensiuni devin e(ale# Pe faa ocluzal 1fi(# 7=82 se observ &atru cus&i,i 1n ordinea descresctoare * me,io*vestibular, me,io* lin(ual, disto*vestibular, disto*lin(ual2# .restele eseniale ale cus&i,ilor me,io*vestibular i me,io*lin(ual &ot forma o creast transversal# anurile feei oclu,ale suntC &rinci&al central 1cu direcie me,io*distal care se ntinde ntre cele dou fose mar(inale2, oclu,o*vestibular i oclu,o*lin(ual 1anuri &rinci&ale &eriferice2, cu ori(ine n fosa central, care se continu &e feele vestibular, res&ectiv lin(ual, sub forma unor anuri de descrcare# Din fosa mar(inal me,ial se &ot des&rinde dou anuri secundareC unul se ndrea&t s&re un(hiul me,io*vestibular al feei oclu,ale, iar cellalt s&re faa me,ial, &e care se continu sub forma unui an de descrcare# Molarul &rim inferior &re,int dou rdcini a&lati,ate me,io*distal i diver(ente 1fi(# 7=82, &entru a &ermite de,voltarea mu(urelui &rimului &remolar# ?dcina me,ial are dimensiuni mai mari n toate sensurile i &re,int &e feele &ro0imale c/te un an lon(itudinal# A&e0ul rdcinii distale este mai e0&rimat com&arativ cu cel al rdcinii me,iale#
77F
&amera pulpar are &atru coarne &ul&are cel mai voluminos fiind cornul me,io*vestibular i trei canale radiculare &rinci&ale# Dou dintre canalele radiculare &rinci&ale sunt dis&use n rdcina me,ial i unul n rdcina distal# Uneori canalele me,iale &ot fu,iona i forma un sin(ur canal a&lati,at me,io*distal# M0larul se#und !n"er!0r# :ste dintele situat cel mai distal &e arcadele tem&orare inferioare# Se aseamn din &unct de vedere morfolo(ic cu molarul &rim inferior &ermanent# Datorit morfolo(iei cus&idiene i a dis&o,iiei anurilor, aceti doi dini &re,int un i,omorfism &erfect# &oroana este asimetric 14umtatea me,ial este mai voluminoas2, a&lati,at n sens vestibulo*lin(ual i &re,int cinci fee, &atru a0iale i una oclu,al# Diametrul coronar me,io*distal re&re,int a&roa&e dublul diametrului cervico*oclu,al# eele a0iale 1fi(# 7DG2 au as&ect de tra&e, cu un(hiurile rotun4ite# -n ca,ul feelor &ro0imale, ba,a mare este situat la colet, iar &entru cele vestibular i lin(ual este situat oclu,al# *aa ocluzal &re,int cinci cus&i,i, din care trei vestibulari i doi lin(uali se&arai de un an &rinci&al central, ce se termin n dou fose mar(inale, me,ial i distal# <rdinea mrimii cus&i,ilor este aceeai cu cea nt/lnit la molarul &rim inferior &ermanent# Rdcinile4 me,ial i distal 1fi(# 7D72 sunt a&lati,ate me,io*distal# a de cele ale molarului &rim sunt mai efilate, mai subiri i mai diver(ente fiind ns mai &uin curbate# $runchiul radicular este redus# &amera pulpar 1fi(# 7D+2 este voluminoas i &re,int cinci coarne &ul&are 1cele mai mari fiind coarnele me,iale2, iar s&re rdcini se continu cu trei canale radiculare &rinci&ale# Dou sunt situate n rdcina me,ial i unul n rdcina distal# Molarul al treilea 1!mseaua de minte% Q dens serotinus sive sapientiae2 este cel mai slab de,voltat, &ut/nd li&si uneori# Molarii au, cei su&eriori, trei rdcini 1dou bucale i una &alatin2, iar cei inferiori dou 1anterioar i &osterioar2, , a0ul lor fiind orientat oblic na&oi# Molarii au rolul s macine alimentele# Ar#ada dentar$ 1! al&e0lar$4 n0 !un! despre se6%ente dent0>%aE!lare $otalitatea dinilor im&lantai n &rocesele alveolare ale ma0ilarului i mandibulei unul du& altul, sub form de ir, alctuiesc o arcad dentar# -n cadrul arcadelor dentare naturale inte(re, dinii se (sesc ntr*o stare de echilibru fiind dis&ui ntr*un s&aiu neutru n care forele funcionale oclu,ale, reacionale, &ro0imale, labiale de culor dentar# Dinii sunt e0&ui la mai multe cate(orii de fore dintre care cele oclu,ale sunt cele mai im&ortante# Unitile dentare nu rece&ionea, aceste fore se&arat una de alta# irul dentar acionea, ca un ansamblu datorit e0istenei ariilor de contact &ro0imal, &rin intermediul crora fiecare dinte reali,ea, contacte me,iale i distale 1acestea din urm cu e0ce&ia molarilor trei2 cu vecinii si# Ariile de contact &ot fi com&arate cu rulmenii unei roi# :le &ermit mobilitatea dentar fi,iolo(ic, &ro&rie fiecrui dinte, dar funcionea, i ca dis&ersori de fore reali,/nd un ansamblu morfofunional cunoscut sub numele de arcad dentar# :0ist dou arcadeC ma0ilar 1su&erioar2 i mandibular 1inferioar2# iecare dintre cele dou arcade se com&une dintr*o parte extraalveolar 1format din coroanele dinilor2 i o parte intraalveolar 1re&re,entat de rdcinile dinilor i alveole2# :0ist arcade dentare temporare cu +G de dini 1c/te 7G &entru fiecare arcad i D &entru fiecare hemiarcad2 i arcade dentare permanente cu ;+ de dini 1c/te 7F &e fiecare arcad i res&ectiv 9 &e fiecare hemiarcad2# Arcadele nu sunt e(ale ntre ele# .ea su&erioar este mai mare i circumscrie arcada inferioar# Dimensiunile mai mari ale curbei arcadelor su&erioare i mai mici ale celei inferioare re,ult ca urmare a &o,iiei dinilor# Arcadele dentare m&art cavitatea bucal n alte dou caviti virtuale> vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu-zis, care ad&ostete limba# Arcadele naturale mbrac unele forme caracteristice# ',ard remarc ase formeC &arabol, eli&s, hi&erbol, semicerc, n OUO, ovoid# Mabaritul arcadelor dentare este o caracteristi &ro&rie &entru fiecare ADM 1&entru fiecare individ2 i se &oate corela cu se0ul, ti&ul constituional etc# Procesele alveolare mari se asocia, de obicei cu dinii voluminoi i invers# Dinii sunt ncon4urai de diferite esturi anatomice, n totalitate form/nd or(anele dentare, or(anoni dentales# Ultimele formea, n ma0ilare r/nduri dentare metamere, deoarece sectorul ma0ilarului cu dintele ce*i
77I
a&arine e considerat ca se(ment a dentoma0ilarelor# Deosebesc segmentele maxilarului, segmenta dentomaxillaris #i a mandibulei, segmenta dentomandibulares# O#lu7!a dentar$4 t!pur!le e!3 Art!#ula !! "!7!0l06!#e 1! pat0l06!#e ale d!n !l0r O#lu7!a este o relaie interma0ilar cu stabilirea de contacte dento*dentare# .om&le0itatea studiului ei a (enerat o nou disci&lin stomatolo(ic, ocluzologia sau gnatologia# $ermenul de oclu,ie &rovine din limba latin 1 oclusio, de ocludere - a 7nchide2# :l &resu&une reali,area unui contact dento*dentar &rintr*o micare de ridicare a mandibulei# <clu,ia &oate fi definit ca suma unor contacte dento*dentare interarcadice statice sau dinamice# "ou*nscutul are crestele alveolare dis&use n Oca&ac de cutieO# .reasta ma0ilar o circumscrie &e cea mandibular# Absena dinilor tem&orari face ca mandibula s se a&ro&ie de ma0ilar# :ru&ia frontalilor tem&orari stabili,ea, mandibula n sens antero*&osterior# rupia molarilor temporali realizeaz prima 7nlare a ocluziei #i primul angrenaj intercuspidian # <clu,ia tem&orar se modific &rin &rocesele de u,ur a dinilor tem&orari, de cretere i de,voltare ale ma0ilarelor# rupia primilor molari permaneni duce la a doua nlare a oclu,iei, iar eru&ia celorlali dini &ermaneni la stabilirea ei, dar &entru o &erioad scurt, fiindc n tim& o serie de le,iuni odontale iWsau parodontale &ot distru(e sto&urile oclu,ale, ariile de contact sau vicia, im&lantarea dinilor cu re&ercusiuni nefaste asu&ra relaiei de oclu,ie# -n cursul de,voltrii ADM e0ist mai multe oclu,ii * mai multe ti&uri de ra&orturi interma0ilare, cu reali,area de contacte dento*dentare# "cluzia temporar a&are odat cu terminarea eru&iei dinilor tem&orari# "cluzia mixt a&are odat cu eru&ia dinilor &ermaneni, c/nd &e arcad e0ist o dentaie mi0t# "cluzia permanent, atunci c/nd &e arcad nu e0ist dec/t dini &ermaneni i a&are odat cu eru&ia molarilor secun,i &ermaneni, care marchea, nlarea definitiv a oclu,iei# -ara%etr! 0#lu7!e! Ar!!le 0#lu7ale Dinii &artici& la oclu,ie &rin ariile lor oclu,ale# Su&rafaa ariilor oclu,ale inferioare este mai mare dec/t a celor su&erioare, datorit fa&tului c aria oclu,al a &rimului molar inferior &ermanent este mai mare dec/t a omolo(ului su&erior# Partici&area dinilor la reali,area oclu,iei trebuie &rivit n conte0tul arcadelor# ?a&orturile dentare interma0ilare se fac astfel nc/t fiecare dinte are c/te doi anta(oniti 1cu e0ce&ia incisivului central inferior i molarul trei su&erior2, as&ect care asi(ur stabilitatea oclu,iei# iecare (ru& dentar are o anumit cot de &artici&are la reali,area oclu,iei# ,ncisivii# -ntre frontalii su&eriori i cei inferiori &ot a&are n cursul reali,rii oclu,iei dou ti&uri de ra&orturi inci,ale normaleC psalidodont 1n cadrul acestui ra&ort, frontalii su&eriori i de&esc &e cei inferiori n sens vertical 1overbite2 i ori,ontal 1over4et2 i labiodont * nt/lnit mai rar 1D L din ca,uri2# -n cadrul acestui ra&ort mar(inile inci,ale ale frontalilor su&eriori reali,ea, ra&oarte de contact cu mar(inile inci,ale ale frontalilor inferiori# &aninii ocu& o &o,iie &rivile(iat &e arcad, av/nd o serie de &articulariti s&ecifice, morfolo(ice i funcionale de oclu,ie# Dintre acestea amintimC densitatea mare a barorece&torilor, o deosebit sensibilitate &ro&rioce&tiv, conformaia morfolo(ic a feei &alatinale a caninilor su&eriori, care, &rin creasta de smal median (hidea, creasta mar(inal a &remolarului &rim inferior n micrile de &ro&ulsie sau caninul inferior n micrile de lateralitate# Aadar, caninii &artici& at/t la reali,area (hida4ului anterior, c/t i lateral, contribuind la &rotecia dinilor laterali# /remolarii #i molarii# ?elieful oclu,al al acestor dini este funcional ada&tat &entru &rimirea de &resiuni mari# Pe su&rafaa oclu,al intern 1tabla oclu,al2 sunt dis&ui cus&i,ii, crestele de smal, anurile i fosele# xist cuspizi de sprijin #i de ghidaj% .us&i,ii de s&ri4in suntC cus&i,ii vestibulari ai &remolarilor i molarilor inferiori, mar(inile inci,ale ale frontalilor inferiori 1care din &unct de vedere morfolo(ic nu sunt cus&i,i2, cus&i,ii &alatinali ai &remolarilor i molarilor su&eriori# &uspizii de ghidaj nu reali,ea, contacte cu aria oclu,al# .ontactele lor, din afara ariei oclu,ale, se fac doar &rin versantele lor interne# :i ar &utea fi asemnai din &unct de vedere al (radului de aco&erire i &re,enei tre&tei sa(itale, cu dinii frontali#
779
Tonele funcionale de contact dento*dentar cu anta(onitii sunt diferite la ma0ilar fa de mandibul# Ariile oclu,ale &ot fi com&lete 1inte(re2 sau incom&lete, continue sau descontinue, scurtate sau ntreru&te# ?a&orturile oclu,ale reali,ate de cus&i,ii vestibulari mandibulari i de cei &alatinali ma0ilari cu feele oclu,ale anta(oniste sunt re&roductibile, asi(ur/nd stabilitatea oclu,iei n P'M i a DV<# T!pur! de #0nta#te 0#lu7ale 8"!63 ;*<4;*F4 ;**9 -n (eneral, la nivelul fiecrui dinte lateral se remarc cel &uin trei ,one de contact ntre dinii anta(oniti# .ontactele dento*dentare punctiforme se modific n tim& &rin &rocesul de u,ur, a&r/nd forme de contact n su&rafa# Du& ce contactul dento*dentar a fost stabilit &rin ceea ce numim stop ocluzal, mandibula nu mai trebuie s fac nici un fel de de&lasare 1contact stabil2, iar triturarea alimentelor s se fac cu un efort minim 1contact eficient2# :0ist contacte dento*dentare funcionale i nefuncionale# .ontactele funcionale suntC contactul tripodic 1se reali,ea, n trei &uncte2 i contactul vrf cuspid * plan#eu fos# .ontactul tri&odic a&are la arcade cu cus&i,i mai rotun4ii, volumul cus&idului fiind mai mare dec/t s&aiul oferit de fos# Astfel, v/rful cus&idului nu mai a4un(e n fundul fosei# :l face contact cu &ereii fosei# Acest ti& de contact este cel mai funcional, deoarece, cu un efort minim se obine un efect ma0im# &ontactul vrf cuspid - plan#eu fos a&are la arcadele ce &re,int cus&i,i cu v/rfurile ascuite, iar fosele anta(oniste sunt deschise lar(# Acest (en de contact este le4er, uor instabil# .ontatele dintre cus&i,i de s&ri4in i ,onele rece&toare anta(oniste au loc n trei variante de contacteC cus&i,i * fose centrale> cus&i,i * fose mar(inale> cus&i,i * ambra,uri oclu,ale# Aadar, nt/lnim urmtoarele variante de a(renareC 72 exact * incisivii su&eriori de&esc &e cei inferiori, su&ra&un/ndu*le n &arte> +2 deschis * ntre toi dinii, afar de molari, rm/ne un s&aiu liber> ;2 oblic * o &arte din dinii su&eriori sunt situai n afara celor inferiori, alt &arte * nuntru> =2 &roeminarea anterioar a dinilor ma0ilarului su&erior> D2 &roeminarea anterioar a dinilor mandibulei# Ultimele dou variante sunt determinate de o de,voltare e0cesiv a ma0ilei sau mandibulei# Du& datele e0&use de Mihailov 1789=2 sunt &osibile = ti&uri &rinci&ale de ocluzieC central, anterioar #i dou laterale * drea&t i st/n(# "cluzia central ia natere &rin contactul median al arcadelor dentare i atin(erea fi,iolo(ic a dinilor*anta(oniti# -n ocluzia anterioar are loc contactarea median a arcadelor dentare, ns arcada dentar inferioar e m&ins nainte# "cluzia lateral se caracteri,ea, &rin devierea mandibulei s&re st/n(a 1ocluzie stng2 sau s&re drea&ta 1ocluzie dreapt2# < anali, a biomecanicii articulaiei i oclu,iei e util n ca,ul de&istrii strii funcionale a diverselor elemente ale sistemului dento*ma0ilar, fa&t im&ortant n confecionarea &rote,elor dentare# Po,iia arcadelor dentare n oclu,ie central &oart denumirea de mu#ctur# :0ist ti&uri de muctur fiziologic #i patologic# -n variantele de mu#ctur fiziologic masticaia, vorbirea articulat i confi(uraia feei nu sufer modificri, ns n cele de mu#ctur patologic au loc anumite dere(lri# Se distin( &atru ti&uri de muctur fi,iolo(icC ortognatic 1orto(natie2, progenic 1&ro(enie2, biprognatic 1bi&ro(natie2 i ortogenic 1drea&t2# -n mu#ctura ortognatic 1orthos* dre&t, (natio*ma0ilar2 are loc un (rad mic de aco&erire a dinilor inferiori de ctre incisivii su&eriori# /rogenia 1&ro*nainte, (enio* mentou2 se caracteri,ea, &rin ra&orturi inverse# Pentru biprognatie este ti&ic nclinarea nainte a dinilor su&eriori i inferiori, cei inferiori fiind aco&erii de cei su&eriori# Aa mu#ctura ortogenic mar(inile incisive ale incisivilor su&eriori i inferiori contactea, reci&roc# Din ti&ruile de mu#ctur patologic fac &arte variantele accentuate de prognatie #i progenie , &recum i mu#ctura deschis, mu#ctura 7nchis i cea 7ncruci#at# -n ca,ul mucturii deschise dinii frontali nu contactea,, ntre incisivi e0ist un hiat# -n muctura nchis incisivii su&eriori i aco&er n ntre(ime &e cei inferiori# Aa muctura ncruciat dinii frontali contactea, n mod normal, ns tuberculii 1cus&i,ii2 masticatorii vestibulari ale mselelor inferioare se afl nu medial, ci lateral fa de cei ai mselelor su&erioare# Rad!0anat0%!a d!n !l0r -n sco& de dia(nosticare a formei i &o,iiei &oriunilor de dinte ascunse n a&ofi,ele alveolare ale ma0ilarelor, &recum i de de&istare ale afeciunilor dentare, cau,ate de diverse &rocese &atolo(ice n &ractica stomatolo(ic sunt utili,ate deseori metodele de e0&lorare radiolo(ic# .om&onentele dure ale dintelui i structurile osoase adiacente rein ra,ele R ntr*o msur mai mare 1dei n mod diferit2 ca esuturile moi,
778
datorit crui fa&t &e radio(rame a&are ima(inea conturului dentar, cavitii dentare, &recum i cea a structurii oaselor 7nvecinate# Pe radio(ram se vd clar coroana dintelui cu tuberculii 1cus&i,ii2 si, cavitatea coroanei rdcinile i canalele radiculare, &eriodontal, se&tele interalveolare, stratul de substan com&act a osului i trabeculele de substan s&on(ioas a acestuia 1Mihailov2# An0%al!! 2n plasarea d!n !l0r# Dinii vecini &ot s se schimbe cu loculC dintele &oate fi situat n afara limitelor arcadei dentare 3 mai a&roa&e de &alatul dur sau de vestibulul bucal# Uneori dinii &ot eru&e n cavitatea na,al, &e &alatul dur, n sinus ma0illaris# An0%al!!le nu%er!#e ale d!n !l0rC &ot li&si incisivii laterali su&eriori, &remolarii secun,i# An0%al!!le #0n"0r%a !e! #0r0ane! sau r$d$#!n!!C se nt/lnesc rdcini alun(ite i scurte i rdcini ncurbate sub diferite un(hiuri# Aa molari se observ uneori un numr e0cesiv de rdcini# Rap0rtur!le s!ste%ulu! dentar #u s!nusul %aE!lar4 #analul %and!/ular 1! #a&!tatea na7al$ Aa co&ilul mic, sinusul ma0ilar, &uin de,voltat, este a&roa&e de mu(urele caninului &ermanent, ntr*un s&aiu retras, care se&ar orbita de dini# A&oi de,voltarea feei, oblic n sens infero*anterior, face ca s&aiul ntre canin i sinusul ma0ilar s se mreasc 1fi(#7DF2# .eilali dini &ermaneni, aflai n diferite fa,e ale odonto(ene,ei, &recum i dinii tem&orari, nu au cu sinusul ma0ilar dec/t ra&orturi nde&rtate# Du& Paturet, sinusul ma0ilar atin(e dimensiunile definitive n 4urul v/rstei de 79 ani# Aadar, ra&orturile sinusului ma0ilar cu sistemul dentar trebuie &rivite cel &uin sub dou as&ecteC a2 iniial, care const n edificarea rdcinilor dentare concomitent cu &rocesul alveolar i indirect cu (ene,a sinusului ma0ilar# b2 secundar, n care ra&orturile de vecintate ale rdcinilor dentare cu sinusul ma0ilar &ot duce la derularea unei &atolo(ii n ambele sinusuriC &e de*o &arte &ro&a(area unor infecii de ori(ine dentar 1&eria&ical2 sau &aradontal ctre sinus, iar &e de alt &arte a&ariia unei sim&tomolo(ii dentare n ca,ul e0istenei unei &atolo(ii sinusale# ?a&orturile intime ale sinusului ma0ilar cu rdcinile dentare varia, n funcie de mai muli &arametriC v/rst, de,voltarea sistemului dentar, a ma0ilarului i sinusului, morfolo(ia individual a acestei caviti, &recum i de &re,ena sau absena dinilor# Sinusurile ma0ilare cu de,voltare obinuit au &laneele n ra&ort de vecintate cu &remolarul secund i &rimii doi molari &ermaneni, mai rare fiind situaiile n care aceast cavitate are ra&orturi cu &remolarul &rim i molarul trei 1fi(# 7DI, A, a2, de obicei, distana dintre a&e0urile rdcinilor dinilor laterali su&eriori i &laneul sinual ma0ilar este de +*= mm# ./nd sinusul ma0ilar trimite &relun(iri alveolare, (rosimea esutului osos de se&arare se micorea,, sinusul coaf/nd a&e0urile dentare i insinu/ndu*se uneori ntre acestea# Aceste e0tensii intraalveolare au fost denumite de Dielafe i Per&in cupule dentare 1fi(#7DI, A, b2# :le &ot a&are frecvent la nivelul molarului secund, molarului &rim i molarului trei# Mult mai rar, &ot fi &re,entate la nivelul &remolarilor# Dac un dinte care &re,int ra&orturi intime cu sinusul ma0ilar dis&are, atunci limita inferioar a acestuia se inva(inea, n ,ona edentat# De asemenea, trebuie subliniat fa&tul c edentaia total afectea, forma i &o,iia &ereilor sinusali, cu &recdere &e cel inferior# -n mod e0ce&ional, un sinus ma0ilar mult e0tins me,al &oate coafa rdcina caninului# De aceste ra&orturi trebue inut cont n cursul desfurrii interveniilor &e &arodoniul a&ical# Distanele medii 1n milimetri2 dintre a&e0urile unor dini &ermaneni ma0ilari i &eretele inferior al sinusului ma0ilar sunt urmtoarele 1du& Von Eondsdorff2C - molarul secund 3 7,;> - molarul trei 3 +,;> - molarul &rim 3 +,F> - &remolarul secund 3 +,8> - caninul 3 I,7> - &remolarul &rim 3 I,D# Dufourmentel a demonstrat c e0tracia &recoce a molarului &rim su&erior &ermanent &oate determina !&lon4area% &eretelui sinusal inferior s&re alveole# -n fi(ura 7D9 sunt &re,entate ra&orturile dinilor ma0ilari i mandibulari cu formaiunile cavitare adiacente#
7+G
.unoaterea ra&orturilor dento*sinusale i a (abaritelor radiculare este foarte im&ortant, deoarece, n cursul unor mano&ere de chirur(ie stomatolo(ic 1e0tracii dentare, re,ecii a&icale, sinusul ma0ilar &oate fi deschis# Se admite c cele mai multe comunicri buco*sinusale survin c/nd &laneul sinusal este situat mai 4os dec/t &laneul foselor na,ale# De asemenea, n sinusul ma0ilar sau sub mucoasa acestuia &ot &trunde sau &ot fi m&inse diferite &articule 1fra(mente radiculare2, materiale de obturat canale sau esuturi &eria&icale, de obicei infectate# Mai trebuie menionat fa&tul c efectuarea unei cure radicale de sinus &oate duce la le,area mnunchiurilor vasculo*nervoase a&icale ale dinilor care au ra&orturi a&ro&iate cu sinusul 1c/nd ntre a&e0urile radiculare i sinus nu se inter&une esut osos, limita fiind re&re,entat doar de mucoasa sinusal2# ?a&ortul sistemului dentar cu canalul mandibular e e0&us ntr*o msur la &a(# ;; 1fi(# 7D82# .arter i Neen 178I72 au studiat din &unct de vedere morfolo(ic i radiolo(ic mii de mandibule cu sco&ul verificrii traiectului i dis&o,iiei canalului mandibular, res&ectiv a nervului dentar inferior, descriind e0istena a trei variante 1fi(#7FG E2C * T!pul ;# :ste cunoscut sub numele de varianta convenional# .analul coafea, a&e0urile dinilor laterali 1fi(# 7FG, E, a2# * T!pul (# :ste &re,ent n +GL din ca,uri# .analul este situat la distana de a&e0urile dinilor laterali, ntre ei i acestea afl/ndu*se un &le0 nervos 1fi(# 7FG, E, b2# * T!pul <# .analul are o &o,iie inferioar# $runchiul nervos se divide n dou ramuri, care ulterior se ramific n &le0uri nervoase 1fi(# 7FG, E, c2# ?dcinile dinilor din r/ndul su&erior uneori fac le(tur i cu cavitatea na,al ce are mare nsemntate &entru stomatolo(i n vremea re,eciei v/rfurilor rdcinelor fiindc se &ot le,a formaiunile adiacente# Alturarea foarte a&ro&iat de cavitatea na,al d &osibilitate s&ar(erii abceselor n vremea &roceselor de inflamaie n re(iunea v/rfurilor rdcinilor# ?a&orturile rdcinilor incisivilor mediali su&eriori cu &odeaua foselor na,ale &oate fi diferit# Aa oamenii cu ca& rotund i faa lat 1hame&ro,o&i2 cu o nlime ne/nsemnat a a&ofi,ei alveolare a ma0ilarului rdcina incisivului su&erior medial foarte tare se a&ro&ie de stratul s&on(ios al &alatului dur osos i de &odeaua cavitii na,ale, des&rindu*se de ea numai &rintr*un strat subire osos# Aa oamenii cu ca&ul lun( i faa n(ust 1le&to&ro,o&i2 i cu a&ofi,a alveolar alun(it v/rful rdcinii se (sete la o de&rtare de cavitatea na,al &/n la 7G mm# ?dcina incisivului su&erior lateral n le(tur cu dimensiunile lui mai mici de obicei nu se a&ro&ie de cavitatea na,al# $rebue de avut n vedere, c rdcinile la ambii incisivi ndeosebi cel lateral, din &artea vestibulului cavitii bucale sunt aco&erite cu un strat osos subire, ce formea, alveolele dentare# V/rful rdcinii caninului su&erior relativ cu &alatul &lat la oamenii cu faa lat adeseori a4un(e nivelul &odelei cavitii na,ale n a&ro&iere de incisura na,al# -n ca,uri rare c/nd cavitatea na,al e lar( i are loc rs&/ndirea 4oas a (olfului alveolar a sinusului ma0ilar v/rful caninului su&erior se a&ro&ie de &odeaua cavitii na,ale 1 Mihailov2# Far!n6ele *aringele 1phar$nx2 1fi(# 7F72 este un or(an muscular unde se ncruciea, calea res&iratorie 1de la fosele na,ale la larin(e2 i calea di(estiv 1de la (ur la esofa(2> de aici numele de rs&/ntie farin(ian# arin(ele &re,int acea &oriune a tubului di(estiv, care 4oac rolul unui se(ment de le(tur dintre cavitatea na,al i bucal cu esofa(ul &e de o &arte i cu larin(ele 3 &e de alt &arte# S&aiul din interiorul farin(elui constituie cavitatea faringelui, cavitas &harJn(is# arin(ele este situat n s&atele cavitilor na,al i bucal i a larin(elui, naintea &oriunii ba,ilare a occi&italului i &rimelor ase vertebre cervicale# arin(ele se fi0ea, cu &artea lr(it 1bolta2 de ba,a craniului, iar &artea inferioar, n(ust, la nivelul vertebrei V' cervicale, trece n esofa(# arin(ele se m&arte n trei secii * &artea na,al a farin(elui, sau na,ofarin(ele, &artea bucal, sau orofarin(ele i &artea larin(ian a farin(elui, sau larin(ofarin(ele# Na70"ar!n6ele 1pars nasalis phar$ngis2 sau e&ifarin(ele se ntinde ntre ba,a craniului, care &artici& la formarea &eretelui su su&erior * bolta farin(elui 1fornix phar$ngis2 i vlul &alatin# .omunic inferior cu pars oralis phar$ngis, iar anterior cu fosele na,ale, &rin intermediul celor dou choane> de cavitatea bucal l des&arte &alatul moale, care n tim&ul res&iraiei se li&ete str/ns de rdcina limbii, iar n tim&ul n(hiirii, dim&otriv, se&ar na,ofarin(ele de celelalte &oriuni ale farin(elui# Pe &ereii laterali se afl c/te un orificiu infundibuloform 3 orificiul faringian al tubei 1ostium phar$ngeum tubae auditivae2, &rin care comunic cu cavitatea urechii mi4locii, constituind o cale &rin care infeciile farin(elui se &ot &ro&a(a la urechea medie# Aa
7+7
(rania dintre &eretele su&erior i cel &osterior al farin(elui &e linia medie se afl o a(lomerare de esut limfoid, tonsila phar$ngea# Pi&ertrofia acestei ami(dale d natere ve(etaiilor adenoide# Mucoasa din 4urul orificiului tubar, &re,int o mas limfoid, care constituie ami(dala tubar a lui Merlach 1 tonsila tubaria2# Astfel la intrarea n farin(e se afl un inel com&us din formaiuni limfoideC tonsilele &alatine, farin(ian, tubare i lin(ual 1inelul limfo*e&itelial a lui HaldeJer2# Anterior tonsilei farin(iene se &ot (si uneori a(lomerri celulare e&iteliale, rmie ale ductului hi&ofi,ar &rimitiv din care s*a de,voltat adenohi&ofi,a 1&un(a lui ?ath)e2> ele re&re,int hi&ofi,a farin(ian# Aa nivelul bolii farin(iene, cor&ul sfenoidului i &rocesul ba,ilar sunt aco&erite de un &eriost (ros, n care &ot s a&ar fibroame naso*farin(iene# * Or0"ar!n6ele sau %e70"ar!n6ele 1pars oralis phar$ngis2 este limitat n sus de vlul &alatin i inferior de un &lan ce trece &rin cor&ul osului hioid# Aa acest nivel farin(ele comunic anterior lar( cu cavitatea bucal &rin istmul buco*farin(ian 1isthmus faucium2# <rofarin(ele du& funcie este mi0t, deoarece n aceast re(iune are loc ntretierea cilor di(estive i res&iratoare# Aceast ncruciare re&re,int re,ultatul de,voltrii or(anelor res&iratoare din &eretele intestinului &rimitiv# -ntre st/l&ii anteriori i &osteriori &eretele lateral este ocu&at de fosa ami(dalian, n care se (sete tonsila palatin# $onsila &alatin 1ami(dala &alatin2 este format de (rme,i de foliculi limfatici, &lasai &e &eretele farin(ian n lo4a tonsilar# aa medial este &lan sau conve0, aco&erit de mucoasa farin(ian neted, &re,ent/nd orificii 179*+G2 cores&un,toare cri&telor ami(daliene# Din cau,a str/nsei relaii ntre ami(dala 1tonsila2 farin(ian, &e de o &arte i choane i orificiile tubelor auditive &e de alta, inflamaia acestei ami(dale 1adenoidit2, &oate duce la obstrucia tubelor auditive i la infectarea urechii medii# < ami(dal farin(ian hi&ertrofiat &oate m&edica trecerea aerului din fosele na,ale &rin choane s&re nasofarin(e, fc/nd necesar res&iraia oral# -n ca,urile cronice, a&are la bolnav o e0&resie facial caracteristic, denumit facies adenoid# Mura deschis i limba ieit n afar confer bolnavului o e0&resie s&ecific# $uba auditiv a lui :ustachio, care lea( na,ofarin(ele cu cavitatea tim&anic 1urechea medie2, e(alea, &resiunea aerului e0tern cu &resiunea din cavitatea tim&anului# :a constituie totodat o cale de e0tindere a infeciilor na,ale i orale la urechea medie i, n ca,urile netratate, la antrul mastoidian i celulele mastoide# 'nfecia de la ami(dal se &oate e0tinde la ami(dala tubar 1ami(dalit tubar2, &rovoc/nd tumefacia i nchiderea tubului auditiv# 'nfecia care se e0tinde la cavitatea tim&anic &rovoac otit medie 1infecia urechii medii2, ce &oate duce la &ierderea tem&orar sau &ermanent a au,ului# -n calitate de anomalii de de,voltare ale orofarin(elui &ot e0ista s inusurile #i fistulele con(enitale# :le &rovin n (eneral din neobliterarea celei de a doua &un(i farin(iene iWsau a anului branhial# )inusurile branhiale externe se deschid deseori s&re e0terior de*a lun(ul mar(inii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian, de obicei la nivelul treimii inferioare a (/tului# )inusuri branhiale interne care s se deschid n orofarin(e sunt foarte rareC de obicei ele sunt urmarea neobliterrii normale a celei de*a doua &un(i farin(iene# :le se deschid n anul intraami(dalian i trec n 4os &rin (/t &e o distan variabil ntre arterele carotide e0tern i intern# " fistul branhial, care se deschide n fosa intraami(dalian i &e &artea lateral a (/tului, re,ult de obicei din &ersistena rmielor celei de*a doua &un(i farin(iene i ale celui de al doilea an branhial# istula urc de la deschiderea sa cervical &rin esutul subcutanat, muchiul &ielos i fascia &rofund, &entru a intra n teaca carotidian# * Lar!n60>"ar!n6ele sau :!p0"ar!n6ele 1pars lar$ngea phar$ngis2 &re,int eta4ul inferior al farin(elui situat na&oia larin(elui &/n la intrarea n esofa(# Atunci c/nd nu are loc de(lutiia, &ereii anterior i &osterior al acestui eta4 contactea, i se de&rtea, numai n momentul trecerii bolului alimentar, deacea la larin(osco&ie acest eta4 devine e0&lorabil numai la traciunea anterioar a larin(elui# Anterior se (sesc e&i(lota, ba,a limbii, tonsila lin(ual i &licele (losoe&i(lotice cu valeculele, iar &osterior, intrarea n larin(e 1 aditus lar$ngis2, elementele anatomice aferente 1inci,ura interaritenoidian, cartila(ele aritenoide, &licile arie&i(lotice2 i recesurile &iriforme de o &arte i alta a larin(elui, n &eretele crora mucoasa &re,int o &lic dat de nervul larin(eu su&erior 1&lica lui PJrtl2, unica &lic ridicat de un nerv n or(anismul uman# Peretele &osterior cores&unde cor&urilor vertebrelor .;*.F# Stru#tura pere !l0r "ar!n6elu!# arin(ele este c&tuit de o mucoas 1tunica mucosa2 de ti& e&itelial &avimentos, cu e0ce&ia rinofarin(elui, n care e&iteliul este de ti& &rismatic ciliat 1res&irator2, &ut/nd ns
7++
&re,enta insule cu e&iteliu &avimentos# Are n structur at/t (landele farin(iene 1 glandulae phar$ngeae2, de ti& mi0t, su&erficial, n ,ona rinofarin(ian, de ti& mucos, n ,ona oro* i larin(ofarin(eului, c/t i foliculi limfatici# Sub mucoas se (sete un esut con4unctiv 1 tela submucosa phar$ngis2, care devine dens, re,istent, nfi/nd o lam fibroas com&act, denumit a&onevro,a farin(ian# Aceast lam este mai &uternic de,voltat n &artea su&erioar a farin(elui, la nivelul inseriei sale craniene &e e0oba,, constituind un mi4loc de susinere a or(anului i lu/nd numele de fascia phar$ngobasilaris> re&re,int, la acest nivel, &eretele farin(ian n e0clusivitate, neav/nd muchii n constituia sa# Musculatura# $unica muscular 1tunica muscularis phar$ngis2 se m&arte n dou (ru&eC muchi constrictori i muchi ridictori# A# Mu#chii constrictori3 Sunt ; muchi turtii 1su&erior, mi4lociu, inferior2, &lai, arcuii medial, unii &osterior cu cei de &e &artea o&us &rintr*un rafeu, rafeul faringian median 1raphe phar$ngis2, su&ra&ui invers dec/t i(lele de &e aco&eriC constrictorul inferior aco&er &arial constrictorul mi4lociu, care, la r/ndul su, aco&er &arial, constrictorul su&erior# (ciuneC Muchii constrictori, &rin contracia lor, asi(ur &ro(resiunea bolului alimentar# E# Mu#chii ridictori 1lon(itudinali2 1stilofarin(ian, &alatofarin(ian, sal&in(ofarin(ian2 ai farin(elui &ornesc de &e e0oba,, de unde coboar i se ncruciea, adesea cu fasciculele constrictorilor, &rin,/ndu*se &e cartila4ele larin(elui i &e a&onevro,a farin(ian# (ciune# Muchii ridictori au rolul de a ridica farin(ele n momentul de(lutiiei, uur/nd &ro(resiunea bolului alimentar, reali,at de constrictori# Musculatura farin(elui este mbrcat e0tern de un esut con4unctiv 1!adventicea farin(eluiO2, care se inter&une ntre farin(e i or(anele nvecinate, uur/nd micrile lui# S!nt0p!a "ar!n6elu!# Posterior, farin(ele vine n ra&ort cu &rimele F vertebre cervicale, aco&erite de muchii &revertebrali i fascia &revertebral, ntre care se afl s&aiul retrofarin(ian 1 spatium retrophar$ngeum2, ce cu&rinde esut con4unctiv la0 i doi noduli limfatici ce &rimesc limf de la hi&ofi,, tonsila farin(ian, tuba auditiv i fosele na,ale# 'nflamaia lor &roduce adenofle(monul retrofarin(ian# S&aiul retrofarin(ian asi(ur mobilitatea farin(elui n ra&ortul cu cor&urile vertebrale, asi(ur farin(elui mobilitate n tim&ul actului de n(hiire# Prin intermediul &eretelui &osterior al farin(elui se &ot e0&lora vertebrele cervicale, se &ot &unciona abcesele reci i se &ot inci,a adenofle(moanele retrofarin(iene# Se(mentul cefalic al farin(elui intr n ra&ort lateral cu (landa &arotid# Se(mentul cervical este n ra&ort cu re(iunea sternocleidomastoidianC el &oate fi m&rit, &rintr*un &lan care trece &rin mar(inea su&erioar a cartila4ului tiroid, n dou eta4eC unul inferior i unul su&erior# -n eta4ul su&erior, &eretele lateral este n ra&ort cu ori(inea celor + artere carotide, intern i e0tern, cu arterele tiroidian su&erioar, farin(ian ascendent, lin(ual, cu vena 4u(ular intern i inferior, cu trunchiul venos tirolin(uofacial# Medial i su&erior de confluena acestor dou vene trece nervul hi&o(los# :l incruciea, artera carotid &rimitiv 1comun2 la D*+G mm deasu&ra bifurcaiei, mai frecvent deasu&ra ori(inii arterei lin(uale# Pe feele laterale ale farin(elui coboar nervii va(i cu nervii cardiaci su&eriori# -n eta4ul inferior, &eretele lateral este n ra&ort cu artera carotid &rimitiv, vena 4u(ular intern, nervul va(, cu &artea &osterioar a lobilor (landei tiroide i cu &ediculii si vasculari, cu ansa hi&o(losului, care nsoete vena 4u(ular intern# Pe feele laterale, esutul con4unctiv alctuiete s&aiul &arafarin(ian, spatium paraphar$ngeum ce conine muchii stilieni care, m&reun cu fascia lor, alctuesc un se&t frontal*ari&ioarele farin(iene 1descrise de $homa 'onescu2, ce m&art acest s&aiu n dou ,oneC &re* i retrostilian#
'ascularizaia #i inervaia % (rterele # Vasculari,aia farin(elui este dat mai ales de artera farin(ian ascendent 1din a% carotis externa2, artera &alatin ascendent 1din a% facialis2, artera &alatin descendent 1din a% maxilaris2 artera tiroidian su&erioar, artera sfeno&alatin, &recum i de artera tiroidian inferioar, ramur a trunchiului tireocervical al arterei subclaviculare# 'enele alctuiesc, n submucoas i n adventice, un &le0 venos care se diri4ea, s&re vena 4u(ular ntern i, mai &uin, n &le0ul venos &teri(oidian# 8imfaticele% Drena4ul limfatic de la &artea na,al a farin(elui se reali,ea, n limfonodulii retrofarin(ieni, iar de la &artea bucal i &artea larin(ian a farin(elui n limfonodulul 4u(ular, ce intr n (ru&a limfonodulilor 4u(ulari interni# ,nervaia se reali,ea, &entru musculatura farin(elui, de un &le0 nervos 1 plexus phar$ngeus2, aflat la nivelul ,onei laterale a constrictorului mi4lociu i alctuit din ramuri ale nervilor (losofarin(ian i va(#
7+;
:0ist, n acest &le0 i filete ve(etative din (an(lionul sim&atic cervical su&erior, (an(lionul cervicotoracic, (an(lionul &teri(o&alatin, nucleul dorsal al nervului va(, &entru mucoas, vase san(vine, (lande, &rovenind tot de la acest nivel, la care se adau( filete din nervul tri(emen#
Es0"a6ul 8esophagus9 8"!63 ;=(9
Are rolul de a trans&orta bolul alimentar din farin(e n stomac# .ontinu e0tremitatea inferioar a farin(elui de la nivelul celei de a F*a vertebre cervicale i cartila4ului cricoid> se termin la nivelul stomacului n dre&tul cardiei, situat n dre&tul vertebrelor 7G*7+ toracale sub diafra(m# Are o lun(ime de +D*;G cm# Pre,int trei &oriuni# -0r !unea #er&!#al$ 1pars cervicalis2 scurt, situat &osterior de trahee, anterior de coloana vertebral, &uin la st/n(a liniei mediane> lobii laterali ai (landei tiroide vin n ra&ort cu mar(inile laterale ale esofa(ului, n s&aiul dintre esofa( i trahee trec/nd nervul larin(eu inferior 1recurent2 ce mer(e la larin(eCnervul recurent st/n( vine n ra&ort cu crosa aortei, iar cel dre&t cu trunchiul brahiocefalic# -0r !unea t0ra#!#$ 1pars thoracica2 nce&e o dat cu &trunderea esofa(ului n mediastinul &osterior &rin orificiul toracic su&erior, av/nd la nce&ut ra&ortul cu bifurcaia traheal, bronhia &rinci&al i aorta descendent> a&oi are ra&orturi &osterioare cu coloana vertebral, descriind o curb s&re drea&ta, &osterior de atriul st/n(, ra&orturi cu &leura mediastinal drea&t i &trunde &rin orificiul esofa(ian al diafra(mei# Aa nivelul trecerii &rin orificiul diafra(matic esofa(ul este n ra&ort anterior cu nervul va( st/n(, &osterior cu nervul va( dre&t care formea, &le0ul esofa(ian ce continu &le0ul farin(ian 1menion/nd c nervul (losofarin(ian &artici& la inervaia constrictorului su&erior i mi4lociu al farin(elui2# -0r !unea a/d0%!nal$ 1pars abdominalis2 este un se(ment scurt care continu esofa(ul toracic sau, mai e0act, esofa(ul diafra(matic, deschi,/ndu*se n stomac &rin orificiul cardia# Aceast re(iune esofa(o*cardial 4oac un rol fi,iolo(ic nsemnat, deoarece ea se o&une reflu0ului de suc (astric s&re esofa(, &rev,ut cu o mucoas care nu &oate neutrali,a efectele &e&tice# Du& un traiect de cca ; cm lun(ime se im&lantea, n stomac, mar(inea sa drea&t se continu cu mica curbur, iar mar(inea sa st/n( formea, un un(hi ascuit, deschis n sus s&re diafra(m, cu forni0ul sau bolta stomacului# :ste situat n s&aiul subfrenic st/n(, la nivelul vertebrei a R*a toracale, cardia &roect/ndu*se la st/n(a vertebrei a R'*a toracale# aa anterioar este aco&erit de faa anterioar a seroasei &eritoneale, care se continu a&oi cu micul e&i&loon, sub care coboar ramificaiile nervului va( st/n( i intr n ra&ort i cu ficatul, &e care las o nti&ritur sub forma unui an vertical# aa &osterioar este n ra&ort cu nervul va( dre&t, cu st/l&ii muchiului diafra(ma i cu coloana vertebral# Mar(inea drea&t cores&unde ficatului 1lobul lui S&i(el2 i micului e&i&loon, a crui faa anterioar trece naintea esofa(ului, n tim& ce faa &osterioar se rsfr/n(e &entru a se continua cu &eritoneul diafra(matic# Mar(inea st/n( formea, un un(hi cu forni0ul stomacal# Menionm c esofa(ul nou*nscutului are o lun(ime relativ mai mare dec/t la adult, nce&/nd la nivelul celei de a ;*a sau a =*a vertebre cervicale# :sofa(ul &re,int ; stran(ulaiiC cea su&erioar, situat su&erior de cartila4ul cricoid cu rol de oclu,ie n de(lutiie i cu un &erete &osterior mai subire, ceea ce &ermite formarea la acest nivel a diverticulilor esofa(ieni, cea mi4locie 1aortic2, determinat de ncruciarea cu crosa aortei> la acest nivel cicatricele re,ultate din inflamaia (an(lionilor hilari &ot afecta &eretele esofa(ului i &roduce diverticuli de traciune> cea diafra(matic la nivelul orificiului esofa(ian al diafra(mei, care reali,ea, un mecanism de oclu,ie com&licat coordonate cu de(lutiia# Stru#tura es0"a6ulu! &re,int urmtoarele tuniciC - o mucoas alctuit dintr*un e&iteliu &avimentos &luristratificat, cu (lande mucoase 1 glandulae oesophageae2 mai multe n &artea inferioar> o musculatur a mucoasei 1 muscularis mucoase2 bine de,voltat, cu traiecie s&iralat ce determin &liuri lon(itudinale> * o submucoas> * o muscular> * o adventice# -n esofa( e0ist, ca i n trahee, o tensiune lon(itudinal care stabili,ea, conductul esofa(ian i favori,ea, tran,itul bolului alimentar> ea determin oclu,ia &oriunii inferioare a esofa(ului# Aa nivelul 4onciunii cu cardia, &oriunea inferioar efectuea, o rotaie elastic, form/ndu*se astfel o oclu,ie elastic de torsiune la care se adau( efectul oclu,iv al &resiunii abdominale# -ntre esofa( i orificiul su diafra(matic e0ist fibre con4unctive ce menin tensiunea> la acest nivel herniile &araesofa(iene &ot &enetra n torace# De asemenea, un
7+=
&le0 venos submucos contribuie la oclu,ia &oriunii inferioare a esofa(ului, &le0 ce re&re,int o comunicaie &ortocav &ut/nd (enera varice i, consecutiv, hemora(ii n ca, de hi&ertensiune &ortal#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele esofa(iene &rovin din surse diferite# Poriunea cervical este iri(at de artera tiroidian inferioar &rin ramurile sale esofa(iene su&erioare> n torace, esofa(ul este iri(at de ramuri din aorta toracic, din ramurile bronhice, ramurile esofa(iene 17*D2, arterele intercostale &osterioare i arterele frenice su&erioare> s&re &oriunea abdominal a esofa(ului trimite ramuri artera (astric st/n( 1coronar (astric2, care lansea, arterele esofa(o*cardio(astrice i ramuri din artera diafra(matic inferioar# 'enele &rovin din &le0urile submucoase i &eriesofa(ian i sunt afluente, ce se vars n &artea cervical &rin venele esofa(iene su&erioare n vena tiroid inferioar# De la &artea toracic a &le0ului esofa(ian &rin venele esofa(iene se vars n vena im&ar i vena semiim&ar# Venele situate n &oriunea distal a esofa(ului devin varicoase n ca,urilre de com&resiune &e trunchiul venei &orte 1ciro,e, tumori he&atice2, fiind sursa unor hemora(ii di(estive su&erioare# De la &artea abdominal a esofa(ului s/n(ele venos se scur(e &rin venele diafra(matice inferioare, n vena cav inferioar, iar &rin vena (astric st/n( 3 n v# &ortae, reali,/ndu*se la acest nivel anastomo,e &orto*cave# L!%"at!#ele# Vasele limfatice n &artea cervical a esofa(ului se scur( &rin (an(lionii limfatici su&raclaviculari> n (an(lionii limfatici cervicali laterali &rofun,i 14u(ulari2> cele ale &rii toracice 3 n (an(lionii limfatici traheali i &aratraheali> vasele &rii abdominale 3 n (an(lionii limfatici (astrici st/n(i# < &arte din vasele limfatice ale esofa(ului, evit/nd (an(lionii limfatici, se scur( nemi4locit n ductul toracic# Iner&a !a esofa(ului este asi(urat de &le0urile esofa(iene, formate din nervii va(i i &artea cervical i toracic a lanului sim&atic# Partea su&erioar a esofa(ului este inervat de ramurile &le0ului esofa(ian inferior, cele ale nervilor recureni i trunchiurile nervoase ce emer( de la nervul va( st/n(# Aceti nervi se m&art n ramuri subiri, care intr n &eretele esofa(ului, unde se m&letesc cu &le0urile intramurale formate de a&ofi,ele celulelor Do(el ' 1motore2 i Do(el '' 1sen,itive2, care &ot intra n relaie ntre ele i &ot forma substratul morfolo(ic al arcului reflector local#
Ca&!tatea 65tulu! Du& Michailov coloana vertebral cu muchii &rofun,i ai (/tului 1&revertebrali i laterali2, muchiul sternocleidomastoidian i muchii anteriori ai (/tului mr(inesc n mi4loc un s&aiu nu &rea mare, numit cavitatea (/tului, cavitas colli# -n aceast cavitate sunt situate or(anele (/tuluiC farin(ele, larin(ele, esofa(ul, (landa tiroid, (landele &aratiroide, vase i nervi# Din interior aceast cavitate este c&tuit de lamina &arietal a fasciei endocervicale, care trece n lamina visceral a acestei fascii, form/nd n 4urul or(anelor o aco&erire fascial# -ntre laminele fasciei endocervicale se situea, esut con4unctiv la0, datorit cruia uor se nf&tuiete mobilitatea fi,iolo(ic 1n de(lutiie, vorbire, res&iraie, &ulsaia vaselor etc2 i &asiv 1la ntoarcerea ca&ului, fle0ia i e0tensia &rii cervicale a coloanei vertebrale2 a or(anelor (/tului# St0%a#ul 8&entr!#ulus9 Stomacul este un or(an dilatat al tubului di(estiv situat ntre esofa( i duoden, ae,at n lo4a (astric ce comunic lar( cu lo4ele he&atic i s&lenic# Ao4a (astric e limitatC inferior, de colonul transvers i de me,ocolonul transvers> su&erior, de muchiul diafra(ma> &osterior, de &eritoneul &arietal care formea, &eretele &osterior al bursei omentale i de or(anele &e care le aco&er 1&ancreas, rinichiul st/n(, (landa su&rarenal st/n(2> anterior, limita este format de &eretele anterior al trunchiului i de ficat> n st/n(a, de lo4a s&lenic> n drea&ta, de lo4a he&atic# Stomacul este ae,at n e&i(astrium, cea mai mare &arte a stomacului, circa DWF este situat n st/n(a &lanului median# Aa o e0tindere de (rad mediu lun(imea stomacului constituie circa +7*+D cm# -n stomac bolul alimentar e descom&us chimic cu a4utorul sucului (astric, form/ndu*se chimul (astric ce este evacuat intermitent din stomac n intestinul subire# Sucul (astric conine en,ime &roteolitice, acid clorhidric i mucus# F0r%a 1! d!%ens!un!le st0%a#ulu! 1fi(# 7F;2 &re,int e0trem de numeroase variaii individuale# :0aminat &e viu n norm, are forma de corn, c/rli( i ciora&, cim&oi, sac ncovoiat sau forma literei !$% ma4uscul, cu o &oriune descendent, vertical, mai lun( i o &oriune ori,ontal, mai scurt# Poriunea vertical este oblic, orientat anteroinferior i &re,int dou se(menteC bolta stomacului 1fundus ventriculi sive fornix2 i corpul stomacului 1corpus ventriculi2, des&rite &rintr*un &lan ori,ontal convenional, tan(ent la mar(inea su&erioar a cardiei sau dus &rin incisura cardiac# Poriunea ori,ontal 1 pars p$lorica2, la r/ndul ei, este alctuit din alte dou se(menteC antrul piloric 1antrum p$loricum2 situat la drea&ta cor&ului stomacului, uor dilatat i canalul piloric 1canalis p$loricus2, se(ment cilindric n(ust i scurt, care se continu cu duodenul> locul continurii cu duodenul este marcat de anul duodeno&iloric, unde se (sete vena &re&iloric 1 v% prep$lorica2# Aimita dintre cor&ul stomacului sau pars digestoria i &oriunea antral a stomacului este format de un &lan convenional dus &er&endicular, &e tan(enta marei curburi, &rin incisur unghiular, care este situat n locul unde curbura mic i schimb direcia, din vertical devenind ori,ontal#
7+D
Stomacul &re,int dou fee, una anterioar i alta &osterioar, care sunt des&rite &rin cele dou curburi, curbura mic 1curvatura minor2, orientat s&re drea&ta i n sus, &e ea inser/ndu*se omentul mic i curbura mare 1curvatura major2, orientat s&re st/n(a i n 4os, le(at de colonul transvers &rin li(amentul (astrocolic i de s&lin &rin li(amentul (astro*lienal# :l comunic, n sus, &rin cardia sau ostium cardiacum, cu esofa(ul, iar n 4os, cu duodenul, &rin orificiul &iloric 1fi(# 7F=2# Su&rafaa interioar a stomacului &re,int numeroase &liuri ale mucoasei, dintre care unele urmea, a0ul mare al or(anului, de*a lun(ul curburii, iar altele, mici, sunt verticale, transversale sau oblice, nere(ulate# De*a lun(ul curburii mici se afl un an, ntre dou &lice lon(itudinale, numit canal gastric 1canalis ventriculi2 sau calea (astric 1!ma(enstrasse%2 a lui HaldeJer# :0ist i nite anuri mai fine ce delimitea, ,one &oli(onale numite arii gastrice 1areae gastricae2, la su&rafaa crora se vd nite ridicturi 1plicae villosa2, se&arate &rin alte anuri, n care se deschid glandele gastrice, la nivelul cri&telor (astrice 1foveolae gastricae2# <rificiul cardiac &re,int valvula cardioesofa(ian care este, de fa&t, consecina un(hiului ascuit format de esofa( cu bolta stomacului# <rificiul &iloric are un sfincter 1m% sphincter p$lori2 i o valvul 1este format de o &lic a mucoasei, fiind o structur de ordin funcional2 1fi(# 7F=2# Stru#tura st0%a#ulu! &re,int trei tuniciC * tunica mucoas este format dintr*un e&iteliu cilindric unistratificat> celulele e&iteliale secret mucus care &rote4ea, mucoasa de &ro&ria ei di(estie i (lande mucoase, care secret mucus, n ,ona antro&iloric i (lande fundice, cu secreie acido*&e&tic> * tunica submucoas, n care e0ist vase san(vine, limfatice, i &le0ul submucos al lui Meissner> * tunica muscular este alctuit din trei straturiC unul su&erficial lon(itudinal, sub seroas, al doilea mi4lociu, cu fibre circulare i al treilea &rofund, cu fibre oblice# -ntre stratul circular i lon(itudinal se afl &le0ul nervos ve(etativ a lui Auerbach, ce inervea, (landele (astrice> * tunica seroas, re&re,entat de &eritoneul visceral> ea li&sete &e o mic ,on de la nivelul forni0ului, unde e0ist un esut fibros care unete forni0ul cu muchiul diafra(matic 1li(# (astro*frenic2# Peritoneul se rs&/ndete n ,ona micii curburi form/nd omentul mic 1e&i&loonul mic2 i omentul mare 1e&i&loonul mare2, de asemenea, de la fornix 1fornix ventriculi2 i marea curbur &eritoneul se rsfr/n(e s&re hilul s&linei, form/nd li(amentul (astro*s&lenic#
'ascularizaia #i inervaia3 Stomacul este vasculari,at de ramurile trunchiului celiac# 1fi(# 7FD2# Astfel, artera (astric st/n( i artera (astric drea&t se anastomo,ea, de*a lun(ul micii curburi a stomacului> a# (astroe&i&loic drea&t se anastomo,ea, cu artera (astroe&i&loic st/n( de*a lun(ul marii curburi> arterele (astrice scurte, ramuri din artera s&lenic,vasculari,ea, fundul i feele stomacului# ?amurile acestor artere anastomo,ea, i formea, trei reeleC reeaua seroas, reeaua muscular i reeaua submucoas# Din ca&ilarele acestor reele se formea, venele, care alctuiesc un &le0 n submucoas i un al doilea &le0 n subseroas i a&oi formea, venele stomaculuiC vena coronar a stomacului, venele (astroe&i&loice 1drea&t i st/n(2 i venele scurte> toate aceste vene se vars n vena &ort sau afluenii ei# 8imfaticele stomacului formea, o reea mucoas, o reea muscular i o reea subseroas# Acestea sunt re&arti,ate n mica curbur i n marea curbur# ,nervaie# Stomacul are o inervaie com&le0# ,nervaia senzitiv 1s&inal2 a stomacului &rovine de la &relun(irile &eriferice ale celulelor &seudouni&olare ale (an(lionilor s&inali de la se(mentele inferioare cervicale a mduvei s&inrii &/n la ultimele se(mente lombare, care vin s&re stomac n com&onena nervilor s&lanhnici i diafra(mali# Alt (ru& de fibre sen,itive 1bulbare2 re&re,int &relun(iri ale celulelor &seudouni&olare ale (an(lionilor 1sen,itivi2 su&erior i inferior al nervului va(, care vin s&re stomac n com&onena nervului va( i a lanului sim&atic 1&rin ultimul 3 tran,it2# 'nervaia ve(etativ este format din fibre &rovenite din &le0ul solar, care sunt fibre sim&atice i &arasim&atice i &artici& la inervaia muchilor, (landelor i vaselor san(vine ale stomacului# ?amurile fine din va(, sim&atic, frenic, s&lanchnic mare i mic formea, reele nervoase subseroase, intermusculare 1numit &le0ul Auerbach2 i submucoase 1numit &le0ul Meissner2, unde se afl i neurocitele Do(el ' 1motore2 i Do(el '' 1sen,itive2, i,olate sau a(lomerate, care &artici& la arcul refle0 local, &recum i la refle0ele viscero*viscerale ce lea( stomacul cu alte or(ane#
Intest!nul su/ !re 8"!63 ;=<9 :ste n continuarea stomacului, av/nd o lun(ime de ;*F m# -n com&onena lui se distin(, fr limite &reciseC duodenul, 4e4unul i ileonul# Duodenul este retro&eritonial n mare &arte, 4e4unul i ileonul sunt intra&eritoniale# 'ntestinul subire este or(anul n care continu di(erarea alimentelor i se absorb &rile lor com&onente di,olvate, srurile i a&a# Du0denul 8duodenum9 8"!63 ;==9
7+F
.onstituie &rima &oriune a intestinului subire, fiind ae,at ntre &oriunea &iloric a stomacului i 4e4un, termin/ndu*se la nivelul un(hiului duodeno*4e4unal 1fle0ura duodeno*4e4unal2 1locul unde intestinul devine mobil &rin e0istena me,enterului2, are o lun(ime de +D*;G cm# Are forma de &otcoav cu concavitatea ndre&tat n sus, ncon4ur ca&ul &ancreasului, stabilete le(turi foarte str/nse at/t cu &ancreasul, c/t i cu canalele e0cretoare &ancreatice i biliare# Pre,int &atru &oriuniC &rima &oriune 1 pars superior2, de la anul duodeno*&iloric la colul ve,icii biliare, numit i bulb duodenal> a doua 1pars descendens2, de la colul ve,icii biliare, unde duodenul i schimb direcia i devine vertical, la &olul inferior al rinichiului dre&t, a treia 1pars horizontalis2, n care i schimb din nou direcia i se ntinde de la &olul inferior al rinichiului dre&t &/n la latura st/n( a coloanei vertebrale, mai &recis, &/n la rdcina me,enterului> a &atra 1pars ascendens2 ce urc &e faa st/n( a cor&ului vertebrei A+, nce&/nd de la faa st/n( a me,enterului# Pe acest traiect descrie trei fle0uriC fle0ura duodenal su&erioar 1fle0ura duodeni su&erior2, flexura duodenal inferioar 1flexura duodeni inferior2, flexura duodeno-jejunal 1flexura duodeno-jejunalis2# -n interiorul duodenului se (sesc &lice circulare 1Ner)rin(2 1li&sesc n &oriunea su&erioar2 i vilo,iti intestinale# Aa nivelul &oriunii descendente se (sete o &lic lon(itudinal a mucoasei 1 plica longitudinalis duodeni2, n &eretele medial al or(anului, determinat de cobor/rea ductului coledoc n (rosimea &eretelui> n &artea inferioar a &licii se (sete o &roeminen, papila duodenal mare 1papilla duodeni major2, ce conine am&ula lui Vater, n care se deschid, m&reun, ductul coledoc cu ductul &ancreatic &rinci&al 1Hirsun(2> iar cu ; cm mai sus se afl papila duodenal mic 1papilla duodeni minor2, n v/rful crea se deschide ductul &ancreatic accesor 1Santorini2 1fi(# 7FF2# Peretele duodenului &re,int &atru tuniciC seroas, muscular, submucoas i mucoas# -n submucoas se (sesc (landele duodenale Erunner 1glandulae duodenales2 de ti& tubulo*alveolar, (ru&ate com&act, ndeosebi n &rima &oriune a duodenului, de dimensiuni &/n la ; mm, vi,ibile macrosco&ic, caracteristice &entru duoden#
'ascularizaia #i inervaia% ,rigaia arterial este dat la arterele &ancreatico*duodenale care &rovinC cele dou su&erioare, din artera (astro*duodenal, ram din artera he&atic, iar cele dou inferioare, din artera me,enteric su&erioar# 'enele sunt satelite arterelor i tributare venei &orte# 8imfaticele sunt mbinate cu cele ale &ancreasului i drenea, n limfonodulii he&atici i celiaci# ,nervaia este sen,itiv 1s&inal i bulbar2, sim&atic i &arasim&atic# -nsemntatea mare a acestei &ri a intestinului n &rocesul de di(estie, se caracteri,ea, &rin ritmuri de contracie nalt, ca&acitatea de absorbie mai intens etc# 3 toate acestea determin construcia com&le0 a sistemului nervos# Princi&ala surs de inervaie a duodenului o constituie &le0urile celiac, me,enteric su&erior, he&atic i ramurile nervului va(#
GeHunul 1! !le0nul 8jejunum et ileum9 Se4unul i ileonul constituie se(mentul mobil al intestinului subire, s&re deosebire de duoden, de4a studiat, care constituie &oriunea sa fi0# Se4unoileonul se ntinde de la un(hiul duodeno4e4unal la valvula ileocecal 1sau un(hiul ileocecal2# Un(hiul duodeno4e4unal se (sete n &artea st/n( a coloanei vertebrale, la nivelul discului intervertebral A 7 * A+, iar un(hiul ileocecal este n fosa iliac drea&t, anterior de interlinia articulaiei sacroiliace dre&te, la mi4locul distanei dintre cele dou mar(ini ale muchiului &soas iliac# Aun(imea medie este de circa F,D m, iar diametrul su descrete dins&re 4e4un s&re ileon, de la +,D*; cm la + cm# :l are form cilindric, iar me,enterul l lea( de &eretele &osterior al trunchiului# Prin me,enter vin la intestine vasele san(vine i nervii# De la ori(ine la terminaie reali,ea, o serie de fle0uo,iti numite anse intestinale# Ansele su&erioare, 4e4unale, se dis&un ori,ontal, unele deasu&ra altora, n &rile su&erioar, median i st/n( ale eta4ului subme,ocolic# Ansele inferioare, ileale, se dis&un vertical, unele alturi de celelalte, n afar de cele ale ultimului se(ment, lun( de c/iva centimetri, care este dis&us &er&endicular &e cea, n care se deschide# Aimita dintre 4e4un i ileon nu este net, dar se socotete c cele +WD &ro0imale ale intestinului subire formea, 4e4unul, iar celelalte ;WD constituie ileonul# :0ist ns unele elemente de difereniere, &rintre care fa&tul cC 4e4unul are &lice circulare mai numeroase i este mai consistent la &al&are, dar i li&sesc &lcile lui PeJer, care, la ileon, sunt foarte numeroase> are o iri(aie mai bo(at dec/t a ileonului> musculatura 4e4unului e mai &uternic dec/t cea a ileonului> ansele 4e4unului sunt situate mai ales n &artea st/n( a abdomenului, iar ale ileonului ocu& &artea mi4locie i cea drea&t a abdomenului, &recum i o &arte din micul ba,in# -n fa, n vecintatea direct a intestinelor, se afl e&i&loonul mare# Su&rafaa intern a intestinului subire &re,int urmtoarele elementeC &lice circulare 1 plicae circulares2 numite i valvule conivente Ner)rin(, alctuite din cute circulare transversale ale mucoasei, numeroase la 4e4un
7+I
i mai &uin &re,ente n ileon, n care se (sesc ns a(lomerri limfoide, &lcile lui PeJer# Plicele circulare Ner)rin( au rolul de a mri su&rafaa de absorbie a intestinului# -n structura intestinului se (sesc urmtoarele tuniciC * tunica seroas a 4e4unului i ilionului ca i la duoden este format din &eritoneul visceral, care se reflect &e &eretele &osterior al cavitii abdominale i alctuiete me,enteriul> * tunica muscular, alctuit dintr*un strat e0tern lon(itudinal i unul intern circular, ntre care se afl &le0ul nervos Auerbach> * tunica submucoas, n care se (sete &le0ul nervos al lui Meissner, vase san(vine i limfatice> * tunica mucoas, alctuit dintr*o com&onent e&itelial i un corion# .om&onenta e&itelial are, &e de o &arte, un e&iteliu cilindric unistratificat, alctuit din enterocite i celule calciforme, iar &e de alt &arte, un a&arat (landular 1glandulae intestinales2, format din (landele lui Aieber)uhn# .orionul 1esutul con4unctiv al mucoasei2 conine numeroase limfocite dis&use difu, 1noduli l$mphatici solitarii2 sau (ru&ate n foliculi limfoi,i 1noduli l$mphatici aggregati2, cunoscui mai ales sub numele de &lcile PeJer> are n constituie arteriole, ca&ilare, venule, limfatice, fibre nervoase# .orionul este se&arat de submucoas &rin o &tur de musculatur submucoas 1muscularis mucose2# 'ilozitile intestinale 1villi intestinales2 sunt formaiuni cilindrice n de(et de mnu, nalte de cca G,D*7,D mm, ale mucoasei intestinale, ada&tate funciei de absorbie, &rinci&ala funcie a intestinului subire, &e l/n( cea de di(erare a alimentelor# :le caracteri,ea,, s&ecific, intestinul subire> sunt absente n duodenul su&erior i dis&ar n ileonul terminal# Sunt structuri ale mucoasei formate dintr*un a0 central con4unctivo*vascular, e0&ansiune a corionului, c&tuit de e&iteliu de su&rafa# :&iteliul vilo,itilor este cilindric unistratificat cu &latou, alctuit n s&ecial din enterocite> celulele calciforme sunt rare, &ractic absente> de asemenea, sunt rare i celulele endocrine 1fi(# 7FI2#
,rigaia jejuno-ileonului i a me,enterului se face &rin 7D*+G aa% intestinales 1ramuri ale arterei me,enterice su&erioare2 care hrnete ntre( 4e4uno*ileonul, se(mentul ceco*colic ascendent i cele dou treimi dre&te ale colonului transvers, &/n la &unctul lui Eohn*.annon 1fi(# 7F92# 'enele formea, o reea submucoas din care se constituie venele 4e4unale i ileale tributare venei me,enterice su&erioare# 8imfaticele intestinului subire i ale me,enteriului &leac din chiliferele centrale ale vilo,itilor, formea, o reea submucoas i sunt satelite venelor# Au o &rim staie n limfonodulii me,enteriali, n numr de cca +GG, de unde vasele aferente se duc fie direct, fie &rin intermediul limfonodulilor celiaci i trunchiului colector intestinal,la cisterna lui Pec\uet 1cisterna ch$li2# ,nervaia &eretelui intestinului me,enterial e reali,at n mare msur de ramurile nervilor va(i 1fibre sen,itive i &arasim&atice2 i ale &le0urilor celiac i me,enteric su&erior 1nervi simpatici2#
Intest!nul 6r0s 8intestinum crassum9 'ntestinul (ros, colonul, continu intestinul subire i se (sete ntre valvula ileo*cecal i ori(inea rectului, la nivelul vertebrei S;# Are o lun(ime ntre 7,FG*7,9D m i un diametru n 4ur de I*9 cm, la ori(ine, ce a&oi descrete s&re &oriunea terminal &/n la ;*;,D cm# Datele anatomoto&o(rafice i dis&o,iia &eritoneului, care asi(ur un oarecare (rad de mobilitate unor se(mente i de fi0itate, &rin fascii de coalescen, altora, determin m&rirea intestinului (ros n urmtoarele &oriuniC ceco*a&endicular, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon si(moid i rect, care se deschide la e0terior &rin orificiul anal 1fi(# 7F;2# 'ntestinul (ros &re,int urmtoarele &articulariti morfolo(ice, care*l deosebesc de intestinul subire# * 1eniile colonului 1taeniae coli2 sunt trei ben,i musculare ce &ornesc de la locul de inserie a a&endicelui vermiform &e cec# Dintre ele, una este vi,ibil, cea care nu d inserie nici unei formaiuni &eritoneale, numit tenie liber 1taenia libera2> a doua cores&unde inseriei me,ocolonului embrionar, tenia mezocolic 1taenia mesocolica2> a treia, care d inserie omentului mare &e colonul transvers, se numete tenia omental 1taenia omentalis2# * +austrele colonului 1haustrae coli2 sunt re,ultatul activitii teniilor, fiind ,one bombate ale &eretelui intestinal des&rite &rin anuri transversale ad/nci ce &roemin n lumenul intestinului ca nite &lice, numite &lice semilunare 1plicae semilunares coli2# S&re deosebire de intestinul subire, unde &licele erau formate doar de mucoas, la intestinul (ros, n structura lor intr toate straturile &eretelui# * (pendicele epiploice 1appendices epiploicae2 constituie al treilea caracter distinctiv al intestinului (ros fa de cel subire# Sunt nite formaiuni cu as&ect de ciucuri, de culoare (alben, alctuii dintr*un nveli &eritoneal care n(lobea, o mas de (rsime, inseria a&endicelor e&i&loice are loc la nivelul teniilor#
7+9
-n structura intestinului (ros se deosebesc urmtoarele tuniciC * tunica seroas 1tunica serosa sive tela serosa2 format de &eritoneu, la nivelul tuturor se(mentelor intestinului (ros, chiar dac nu este com&let la unele se(mente ale colonului i cu e0ce&ia ultimei &oriuni a rectului, care &re,int o adventicie fibroas, (roas> * tunica mucoas 1tunica mucosa2, constituit din e&iteliu cilindric cu multe (lande Aieber)uhn i un corion, n care se (sesc numeroase elemente limfoide# Mucoasa nu &re,int vilo,iti ca n intestinul subire, cri&tele sunt foarte &rofunde i sunt ta&etate a&roa&e n totalitate cu celule caliciforme care &roduc mucus ce lubrifia, coninutul intestinal> alte celule e&iteliale &re,int microvilo,iti 1bordur n &erie2 ce reflect re,orbia intens de a&> e0ist foliculi limfatici solitari> * tunica submucoas 1tela submucosa2, ce conine elemente vasculo*nervoase i limfatice> * tunica muscular 1tunica muscularis2, format din dou straturi, unul e0tern, cu fibre lon(itudinale (ru&ate n cele ; tenii i unul intern, cu fibre circulare# Ce#ul 1! apend!#ele 8caecum et appendix vermiformis9 8"!63 ;=<9 Ce#ul# :ste &oriunea intestinului (ros situat dedesubtul deschiderii ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale, &/n la nivelul deschiderii a&endicelui n el# Are forma sacular continu/ndu*se n sus cu colonul ascendent> de la locul de im&lantare n cec a a&endicelui &ornesc cele ; tenii musculare 1anterioar, liber, &ostero*lateral i &ostero*medial aderent2, de asemenea, i se descriu un fund i un cor& al cecului# :ste situat n fosa iliac drea&t, dar n le(tur cu anomaliile de de,voltare embriolo(ic mai &oate fi (sit n &o,iia nalt 1cec ori,ontal n &o,iie subhe&atic, a&endicele venind n ra&ort cu ve,ica biliar, cec vertical subhe&atic, cu un scurt se(ment de colon ascendent, sau 4oas 1cec n &o,iie lombar, iliac sau &elvin2# ./nd este situat n fosa iliac drea&t &oate &re,enta urmtoarele = ti&uri morfolo(iceC * ti&ul infundibuliform &ur cu a&endicele de,voltat inferior> * ti&ul inflectat n un(hi obtu,, cu a&endicele orientat n 4os i medial> * ti&ul inflectat n un(hi dre&t, cu a&endicele situat retrocecal> * ti&ul inflectat n un(hi ascuit, cu a&endicele diri4at su&erior i medial 1&re* sau retroileal2# Val&ula !le0#e#al$ 1valva ileocoecalis2 1Eauhin2 are form de fant ori,ontal, cu o valvul superioar 1labium superius2 i o valvul inferioar 1labium inferius2# .ele dou valvule nchid orificiul ileocecal 1ostium ileocaecale2 i se reunesc la e0tremiti n comisura anterioar i n comisura &osterioar# Din fiecare comisur &ornete c/te un fru al comisurii 1frenulum valvae ileocaecalis2# -n 4urul orificiului se formea, un a&arat muscular cu fibre netede circulare numit !sfincterul lui Neith%# Valvula ileocecal se aseamn unei !&/lnii%, cu orificiul mic ndre&tat s&re cec i cu deschiderea mare s&re ileon, nc/t ileonul &are c se inva(inea, n cec# :a &ermite trecerea coninutului intestinal (ros i se o&une rentoarcerii lui din colon n ileon# "rificiul apendicular 1ostium appendicis vermiformis2 este situat la unirea &eretelui inferior cu &eretele &ostero*intern al cecului, la 7,D*+ cm sub valvula ileo*cecal# orma este infundibular sau circular# Mucoasa descrie, la locul de im&lantare, o cut &roeminent, numit !valvula lui Merlach%# Apend!#ele 1appendix vermiformis2# :ste un tub cilindric lun( &/n la 8 cm# De &artea sa medial e0ist mezoul apendicular 1mesoappendix2# -n funcie de orientarea a&endicelui citm, du& $estut, urmtoarele &o,iiiC a&endicele descendent 1=+L2, a&endicele lateral 1+FL2, a&endicele medial 17IL2, a&endicele ascendent retrocecal 17;L2# A&endicele nu &artici& direct la &rocesul di(estiei# Aumenul su este foarte n(ust, deoarece tunica mucoas (roas conine aici o mare cantitate de foliculi limfatici, fa&t &entru care acesta a fost denumit i tonsil abdominal# C0l0nul 1colon2 este &oriunea intestinului (ros care se ntinde de la cec 1res&ectiv, valvula ileocecal2, la rect res&ectiv, la nivelul vertebrei S;2# :ste m&rit n urmtoarele se(menteC colon ascendent 1 colon ascendens2, de la ori(ine &/n sub faa visceral a ficatului, la fle0ura drea&t a colonului 1 flexura coli dextra2 sau un(hiul he&atic> colonul transvers 1colon transversum2, de la fle0ura drea&t la fle0ura st/n(, situat la nivelul s&linei 1flexura coli sinistra2 sau un(hiul s&lenic, n ra&ort cu s&lina> colonul descendent 1 colon descendens2, de la fle0ura colic st/n( &/n la nivelul crestei iliace> colonul si(moid 1colon sigmoideum2, de la nivelul crestei iliace &/n la nivelul vertebrei S;, unde se continu cu rectul 1fi(# 7F;2# C0l0nul as#endent 1colon ascendens2 este n contact cu &eretele &osterior al abdomenului i cu rinichiul dre&t, i se ridic vertical s&re ficat, unde, cotind la drea&ta trece n colonul transvers#
7+8
C0l0nul trans&ers 1colon transversum2 este fi0at &rintr*un me,ou de &eretele &osterior al abdomenului, iar n fa de*a lun(ul uneea din tenii, este aco&erit de marele e&i&loon# -ndre&t/ndu*se s&re hi&ocondrul st/n( 1s&aiul de sub coaste2, colonul transvers a4un(e &/n la rinichiul st/n( i s&lin, unde cotete s&re st/n(a, form/nd fle0ura st/n(, sau lienal 1a s&linei2, i trece n colonul descendent# Posed/nd un lun( me,ou, me,ocolonul transvers * care i confer o mare mobilitate# C0l0nul des#endent 1colon descendens2, ca i colonul ascendent, vine n contact cu &eretele abdominal &osterior i coboar n 4os &rin re(iunea lateral st/n( a abdomenului &/n la fosa iliac st/n(, unde se continu cu colonul si(moid# C0l0nul s!6%0!d 1colon sigmoideum2, denumit astfel &entru forma sa asemntoare cu litera (reac si(ma, are un me,ou &ro&riu i de aceea, ca colonul transvers se &oate de&lasa# Se caracteri,ea, &rin fa&tul c haustrele sunt mai &uin distincte, are doar dou tenii n loc de trei, a&endicele e&i&loice sunt foarte numeroase i dis&use &e dou r/nduri# Aa nivelul articulaiei sacroiliace st/n(i colonul si(moid trece n rect#
,rigaia colonului este asi(urat de dou artereC artera me,enteric su&erioar i artera me,enteric inferioar# (rtera me,enteric su&erioar 1fi(# 7F92 d urmtoarele ramuriC 72 artera ileo*colic, care vasculari,ea, &oriunea terminal a ileonului, cecul, a&endicele vermiform, &oriunea iniial a colonului ascendent> +2 artera colic su&erioar drea&t ce vasculari,ea, 4umtatea su&erioar a colonului ascendent, fle0ura drea&t a colonului i cele dou treimi ale colonului transvers> ;2 artera colic mi4locie * s&re &artea mi4locie a colonului transvers# (rtera me,enteric inferioar 1fi(# 7F82 emite s&re colonul descendent urmtoarele ramuriC 72 artera colic st/n(, care vasculari,ea, &artea st/n( a colonului transvers, fle0ura st/n( a colonului i colonul descendent> +2 trunchiul si(moidienelor s&re colonul si(moid# 'enele sunt, n (eneral, satelite ale arterelor, care drenea, s/n(ele n sistemul &ort# 8imfaticele colonului &re,int reele n mucoas, muscular i submucoas, du& care mer( n limfonodulii &aracolici 1ileocolici, colici dre&i, mi4locii i st/n(i2, a&oi n limfonodulii me,enterici su&eriori i inferiori, de unde drenea, n (ru&ele limfonodulare &ortale i retro&ancreatice# ,nervaia senzitiv a colonului este asi(urat de a&ofi,ele &eriferice ale neurocitelor (an(lionilor 1sen,itivi2 su&erior i inferior ai nervului va(, care a4un( la or(an n com&onena &le0urilor ce conin fibre sim&atice i &arasim&atice# ,nervaia vegetativ este sim&atic i &arasim&atic# .ecul, a&endicele, colonul ascendent i cele +W; dre&te ale colonului transvers &rimesc fibre sim&atice din (an(lionii celiaci i me,enterici su&eriori# .ealalt &arte a intestinului (ros * colonul transvers, colonul descendent, colonul si(moid * este inervat de nervii &le0ului me,enteric inferior# S&re colon mai vin ramuri &arasim&atice de la nervii va(i 1s&re colonul si(moid * de la &arasim&aticul sacrat &rin nervii s&lanhnici &elvini2#
Re#tul 1rectum2 re&re,int ultima &oriune a intestinului (ros# Aimita lui su&erioar este la terminarea si(moidului, n dre&tul vertebrei S ;, iar limita inferioar, la nivelul liniei ano*cutanate aflat n ,ona de unire a mucoasei anale cu &ielea &erineului# Are dou &oriuniC una &elvin, ampula rectului 1ampula recti2, situat la nivelul concavitii sacrului i una &erineal sau canalul anal 1canalis analis2, care ncon4oar coccisul, descriind o curb cu concavitatea nainte form/nd &e &arcurs dou curburi sa(itale 1fle0ura sacral i fle0ura &erineal2, du& care se deschide n afara or(anismului, &rin orificiul anal# Are o lun(ime de 7D*+G cm, din care revin &oriunii sacrale i circa ;*= cm &oriunii &erineale# .avitatea rectului (ol este redus, &ereii si fiind a&roa&e n contact> doar la nivelul am&ulei, calibrul are un diametru de +*D cm# -n &lenitudine are un volum a&reciabil, com&rim/nd or(anele din 4ur# C0n"0r%a !a eEter!0ar$# -n &oriunea &elvian se aseamn unui conduct mai mult sau mai &uin cilindric, li&sit de caracteristicele colonului# Musculatura lon(itudinal nu este dis&us sub forma unor tenii, ci a&are ntr* un strat uniform# -n &oriunea &erineal, rectul este ncon4urat de muchii ridictori anali i de sfinctere# C0n"0r%a !a !nter!0ar$# -n re(iunea am&ular mucoas &re,int trei &lice transversale, numite i valvulele lui Pouston# -n rectul &erineal sunt mici &lici lon(itudinale, coloanele anale, n numr de I*7G, care se unesc deasu&ra orificiului anal, unde dau natere unor formaiuni cu as&ect de cuiburi de r/ndunic, aa*numitele Osinusuri analeO ale lui Mor(a(ni# Anusul 1anus2 este orificiul &rin care rectul se deschide la e0terior> este situat n &erineul &osterior# Are forma unei fisuri sa(itale i un te(ment cu &lice radiare, bo(at n (lande sebacee i sudori&are# Musculatura anusului este de ti& sfincterian# Aa orificul e0tern anal se (sesc o serie de &lice radiare# Tona hemoroidal constituie o ,on circular a canalului anal care cores&unde &osterior unor &roeminene ale coloanelor anale i unde, n submucoas, sunt dilataii ale &le0ului venos rectal 1hemoroi,i2#
7;G
Stru#tura re#tulu!# ?ectul este constituit din urmtoarele tuniciC una seroas, res&ectiv fibroas con4unctiv, e0tern, a doua muscular, mi4locie i cea de a treia intern, mucoasa# 7# 1unica extern 1tunica serosa et fibrosa2 este alctuit, n &oriunile anterioar i su&erioar ale am&ulei rectale, de ctre seroasa &eritoneal# -n rest, rectul e nvelit de o adventice de esut con4unctiv fibros# +# 1unica muscular 1tunica muscularis2 este format din fibre lon(itudinale aran4ate e0tern n trei straturi i din fibre circulare locali,ate intern# Musculatura circular alctuiete un strat n &rofun,ime, intern fa de musculatura lon(itudinal i de sfincterul striat e0tern al anusului# Poriunea sa inferioar formea, sfincterul neted intern 1 sfincter ani internus2# ;# )tratul submucos 1tela submucosa2 conine o reea vdit venoas, o reea arterial i limfatic &recum i &le0uri nervoase# =# 1unica mucoas 1tunica mucosa2 &re,int un e&iteliu cilindric, la nivelul rectului &elvin, unistratificat, iar la nivelul canalului anal, &luristratificat, &avimentos#
,rigaia arterial este nf&tuit de artera 1rectal su&erioar, ram din artera me,enteric inferioar2, de artera rectal mi4locie, 1ram din artera iliac intern2 i de artera rectal inferioar 1ram din artera ruinoas intern2# 'enele rectului iau natere de la reelele ca&ilare sube&iteliale ale tunicii mucoase i vasele venulare subiri ale altor tunici# $o&o(rafic, n circulaia venoas a rectului se &ot deosebi &le0urile i cile e0traor(anice, ce conduc s/n(ele n dou direciiC n vena &ort &rin vena rectal su&erioar, i n vena cav inferioar &rin venele rectale medii i inferioare# 8imfaticele rectului se (ru&ea, nC * su&erioare, care nsoesc vena rectal su&erioar i a4un( la limfonodulii colonului> * mi4locii, care se deschid n nodulii limfatici rectali i sacrai> * inferioare, care duc limfa n limfonodulii in(hino*femorali 1(ru&urile su&erior i medial2# ,nervaia este asi(urat de &le0ul ruinos i de &le0ul sacro*cocci(ian n com&onena crora intr fibre nervoase sen,itive i ve(etative sim&atice i &arasim&atice#
.LANDELE ANEBE ALE TUCULUI DI.ESTIV -n afara (landelor salivare &re,entate anterior, tubul di(estiv mai are ane0ate dou (lande im&ortanteC ficatul i &ancreasul# F!#atul 1hepar2, cea mai voluminoas (land a cor&ului 1c/ntrete &/n la 7,D )(2, are o culoare roie brun 1fi(# 7F;, 7IG2# .ea mai mare &arte a ficatului este situat sub coaste, n drea&ta, iar o &arte mai mic n st/n(a cavitii abdominale# icatul se afl n vecintatea direct a diafra(mei, a4un(/nd n drea&ta la nivelul celui de al =*lea, iar n st/n(a * al celui de al D*lea s&aiu intercostal# -n drea&ta, mar(inea subire inferioar a (landei iese &uin de sub rebordul costal numai la ins&iraiile ad/nci, dar nici n acest tim& ficatul nu &oate fi &i&it &rin &eretele abdomenului# Pe o mic &oriune 1Ola lin(uricO2 ficatul vine n ra&ort cu &eretele anterior al abdomenului# Un li(ament falciform lon(itudinal 1 lig% falciformis hepatis2 m&arte su&rafaa su&erioar bombat a ficatului, ndre&tat n sus i nainte, n doi lobi nee(aliC unul mai masiv lobul drept 3lobus hepatis dexter2 i unul mai mic * lobul stng 1lobus hepatis sinister2# aa inferioar a (landei &rivete n 4os are o serie de de&resiuni &rovocate de or(anele cu care vine n ra&ort i trei anuriC dou anuri sa(itale * drept #i stng, i un #an transvers 1sulcus transversus2, ce formea, m&reun cu celelalte dou o fi(ur n forma literei P# -n s&atele anului transversal se afl lobul caudat 1lobus caudatus2, iar n faa lui * lobul &trat 1lobus -uadratus2, mr(inii de anurile sa(itale# -n anul transvers se afl poarta 3hilul4 ficatului 1porta hepatis2# -n &oarta ficatului &trund vena &ort 1de aici i se tra(e denumirea2, artera he&atic, cu nervii care le nsoesc# Prin aceeai &oart (sesc eirea vasele limfatice i ductus hepaticus communis, care trans&ort bila din ficat# -n &artea &osterioar a anului sa(ital din drea&ta trece vena cav inferioar, n care se vars venele he&atice, ce duc s/n(ele de la (land# -n &artea anterioar a aceluiai an se afl vezica biliar 1vesica fellea2# .ea mai mare &arte a ficatului este aco&erit de &eritoneu, foiele cruia, trec/nd &e el de &e or(anele vecine, formea, li(amente# oia &arietal, care trece de &e ficat &e diafra(m, de la mar(inea sectorului neta&etat de &eritoneu, formea, 1lig% coronarium hepatis2# Din drea&ta i din st/n(a li(amentul coronar al ficatului intr n coalescen cu foia &arietal, care trece de &e faa inferioar a ficatului, form/nd lig% triangulare dextrum et sinistrum# Afar de aceasta, ficatul este sus&endat la &artea anterioar a diafra(mului i &eretele abdominal cu a4utorul unei &lci &eritoneale sa(itale, numit li(amentul falciform, des&re care s*a vorbit# Pe mar(inea inferioar a li(amentului falciform se afl o n(roare * ligamentul rotund 1vena ombilical obliterat a ficatului2> de aici el trece &e &artea &osterioar a anului sa(ital st/n( sub form de ligament venos, rmia
7;7
obliterat a canalului lui Arantius# Ai(amentele, ce &ornesc de la &oarta ficatului s&re duoden i mica curbur a stomacului, formea, epiploonul mic 1lig% hepatogastricum i lig% hepatoduodenale2# $rec/nd de &e ficat &e &artea su&erioar a rinichiului dre&t, &eritoneul formea, lig% hepatorenale# Besutul con4unctiv de sub &eritoneu formea, un nveli numit fibros subire, tunica fibroas s# capsula fibrosa 16lissoni21E"A2# :a se n(roa n re(iunea &orii ficatului, unde m&reun cu vasele &trunde n &arenchimul ficatului i se &relun(ete n form de se&turi subiri de esut con4unctiv, care delimitea, lobulii ficatului, lobuli hepatis cu diametrul de cel mult 7,D*+ mm, fiecare lobul he&atic amintete &rin forma sa o &ri,m &oli(onal# Vena &ort, intr/nd n ficat, se ramific de multe ori i formea, n cele din urm ca&ilare# .a&ilarele strbat radial lobulii de la &eriferie s&re centru i de aceea celulele he&atice, care se afl n lobuli &rintre ca&ilare i formea, (rin,ile he&atice, au de asemenea o direcie radial# .a&ilarele venoase duc s/n(ele la vena central, ce strbate lobulul lon(itudinal i se deschide n una din venele colectoare interlobulare, care se vars n venele he&atice# Printre celulele he&atice iau natere capilarele biliare 1canaliculi biliari2, ce se unesc n vase biliare, care unindu*se dau natere canalelor he&atice dre&t i st/n( 1n cores&undere cu lobii ficatului2# Acestea, conto&indu*se, formea, canalul hepatic comun 1ductus hepaticus communis2# Eila este secretat n &ermanen 1&/n la 7,+ litri n += de ore2, ns n intervalele dintre &erioadele di(estiei intestinului ea nu se scur(e n intestine, ci n ve,ica biliar 1 vezica fellea2 &rin canalul cistic 1ductus c$sticus2, care &leac de la canalul he&atic# Ve7!#a /!l!ar$ 1fi(# 7IG2 are un fund 1fundus2 care iese &uin de sub mar(inea inferioar a lobului dre&t al ficatului, un corp 1corpus2 i o &arte n(ust * colul 1collum2, ndre&tat s&re &oarta ficatului# Ve,ica servete dre&t re,ervor &rovi,oriu &entru bil 1cu ca&acitatea de FG cm ;2# ./nd nce&e di(estia intestinal, bila se scur(e n canalul coledoc comun 1ductus choledochus2# Acesta*i format &rin unirea canalului cistic cu cel he&atic comun i se deschide n duoden 1fi(# 7FF2# Eila este &rodus de celulele ficatului# :a emulsionea, li&idele alimentelor i activi,ea, scindarea lor de ctre fermentul sucului &ancreatic, cci ea nsi nu conine fermeni# ?olul ficatului nu se reduce ns numai la &artici&area n &rocesul di(estiei# :l nde&linete funcii diverse i com&le0e# Mlucidele, nimerite n ficat m&reun cu s/n(ele de la intestine, se transform aici n (lico(en, ce se de&une aici sub form de re,erve i se consum &e msura necesitii# icatul neutrali,ea, to0inele, care iau natere n or(anism n tim&ul di(estiei i n &rocesul metabolismului# -n &erioada embrionar ficatul devine or(an &roductor de eritrocite 1funcia hemato&oetic2, iar endoteliul ca&ilarelor he&atice i celulele Nu&ffer &osed &ro&rieti de fa(ocito, 1sistemul reticuloendotelial2#
Vasele "!#atulu! 1fi(# 7IG2# Prin &oart n &arenchimul ficatului &trund a% hepatica propria i v% portae# -ntr/nd n &oarta ficatului v% portae, care trans&ort s/n(ele de la ma4oritatea or(anelor cavitii abdominale, se ramific n cele mai subiri ramuri ale sale, situate ntre lobulii ficatului * vv% interlobulares# Ultimele sunt nsoite de aa% interlobulares 1ramuri ale a% hepatica propria2 i ductuli interlobulares% -n &arenchimul lobulilor he&atici din artere i vene se formea, reele ca&ilare 1O rete mirabileO2, din care tot s/n(ele se scur(e n venele centrale * vv% centrales# Ultimele, &ornind din lobulii he&atici, se scur( n venele colectoare, care, unindu*se tre&tat ntre ele formea, vv% hepaticae# 'v% hepaticae n numr de ;*= vene mari i c/teva mici se vars n v# cava inferior# 8imfaticele ficatului3 Sunt su&erficiale i &rofunde# - Aimfaticele su&erficiale se (sesc sub &eritoneul he&atic# - Aimfaticele &rofunde urmea, ramificaiile venoase i se (ru&ea, n dou curenteC &ortal, care se ndrea&t s&re (an(lionii hilului i su&ra*he&atic, ce se termin n 4urul venei cave, n interiorul toracelui# Nervii ficatului sunt ramuri care vin din &le0ul celiac, nervul va( i nervul frenic dre&t# ?amurile 1care conin fibre nervoase sen,itive, sim&atice i &arasim&atice2 ndre&tate s&re ficat formea, &le0ul he&atic anterior 1fi(# 7I72, satelit arterei he&atice i cel he&atic &osterior, satelit venei &orte# Se consider c (an(lionii intramurali &artici& la mecanisme reflectoare locale i la le(tura ficatului cu alte or(ane# (rterele cii biliare accesorii 1ve,ica biliar i canalul cistic2 suntC artera cistic 1fi(# 7IG2, ramur fie a arterei he&atice &ro&rii, fie a ramurii dre&te a arterei he&atice, ns n toate ca,urile ea &trunde n ve,icul la nivelul (/tului i se m&arte n dou ramuriC drea&t i st/n(# 'enele cistice, su&erficiale, n numr de dou, sunt satelite arterei i se vars n ramura drea&t a venei &orte# Venele &rofunde, care mer( direct n ficat, sunt venele &orte accesorii# 8imfaticele drenea, n limfonodulii colului i n limfonodulii mar(inii anterioare a hiatusului lui Hinslo5> de acolo a4un( la nodulii retro*duodeno*&ancreatici# Nervii provin din plexul hepatic anterior%
-an#reasul 1fi(# 7FF2 1pancreas2 este o (land di(estiv voluminoas de culoare (ri*ro,, de form alun(it i cu structur lobat# Aa omul adult &ancreasul c/ntrete IG*9G (r, av/nd lun(imea de +G cm i limea de = cm# :l se afl n s&aiul retro&eritoneal, de*a curme,iul &rimei vertebre lombare i vine n ra&ort, &e ntrea(a sa ntindere, cu &eretele &osterior al stomacului# Dorsal, &ancreasul se nvecinea, cu aorta i vena cav inferioar#
7;+
Partea drea&t, mai lat a (landei * capul 1caput pancreatis2 * este situat n &otcoava duodenului, iar cea st/n(, n(ust * coada 1cauda pancreatis2, * a4un(e &/n la rinichiul st/n( i s&lin# Partea mi4locie a (landei se numete corp 1corpus pancreatis2, care are trei fee 1anterioar, &osterioar i inferioar2 i ; mar(ini 1su&erioar, anterioar i inferioar2# Pancreasul secret sucul &ancreatic 1&/n la + litri n += de ore2, fermenii cruia descom&un &roteinele, li&idele i (lucidele din hran# Din &oriunile alveolare terminale ale &ancreasului nce& nite tuburi subiri, care se unesc, form/nd canale e0cretoare scurte# Ultimele se vars n canalul e0cretor &rinci&al, care trece &rin ntrea(a (land de la coad s&re ca& i se deschide &e papila mare a duodenului# Pe papila mic a duodenului se deschide un canal accesoriu nestabil, re&re,ent/nd o ramificare a canalului &rinci&al> &rin el se scur(e secreia din ca&ul (landei# Pancreasul face &arte din (landele de ti& mi0t, deoarece n afar de secreia e0tern * e0ocrin 1&roduce suc &ancreatic2, are i secreie intern * endocrin, le(at de anumite &oriuni ale (landei 1insulele lui Aan(erhans2# :le conin celule beta, care secret insulina, i celule alfa, care secret (luca(onul i factorul li&ocaic 1li&otro&2#
'ascularizaia #i inervaia# 'ri(aia arterial e dat de arterele &ancreaticoduodenale 1din artera (astroduodenal, ramuri din arterele he&atic i me,enteric su&erioar2, &recum i de arterele &ancreatice, ramuri ale arterei lienale# 'enele, satelite arterelor, drenea, s/n(ele n vena &ort# Vasele limfatice mer( n limfonodulii &eri&ancreatici i, n s&ecial, retro&ancreatici# ,nervaia sen,itiv 1s&inal, $hF*$h7+ i bulbar * nervul va(2, ve(etativ sim&atic i &arasim&atic e dat de &le0urile celiac, me,enteric su&erior i lienal, &recum i de trunchiul &osterior a nervului va(# Se nre(istrea, le(turi viscero*viscerale ntre &ancreas i alte or(ane, ndeosebi cu duodenul, cile biliare 1V# '# Pervuin, 78I92, &rin celulele Do(el '' din duoden, cu celulele motore 1Do(el '2 din &ancreas, care sau (sit &e &arcursul fasciculelor nervoase n &le0urile alturate ductului &ancreatic, n interiorul acestui duct 1sube&itelial2, mai ales la intrarea n &a&ila duodenal mare#
-er!t0neul 8"!63 ;?(9 Pereii i viscerele cavitii abdomino&elvine sunt c&tuite sau mbrcate de seroasa &eritoneal# Su&rafaa sa este de circa 7DGGG cm+# .a i celelalte seroase, &eritoneul este format de o foi &arietal i una visceral# Peritoneul parietal (peritoneum parietale) ta&etea, intern &ereii cavitii abdominale, de care este fi0at &rintr*un esut con4unctiv, tela subserosa 1fascia endoabdominalis2, care re&re,int o continuare a fasciei endotoracice, ce dublea, &leura# *oia visceral 1peritoneum viscerale2 nvelete or(anele abdomino&elvine# oia &arietal este mai (roas i mai re,istent, dar mai &uin aderent dec/t foia visceral, care re&re,int tunica seroas a ma4oritii or(anelor intraabdominale# .ele dou foie se continu una cu cealalt i nchid ntre ele cavitatea peritoneal 1cavum peritonei2, o cavitate ca&ilar care devine real doar n ca,uri &atolo(ice# -n aceast cavitate cu &ereii nete,i i lucioi se (sete o lam subire de lichid albuminos care nlesnete alunecarea or(anelor# Aa brbat, cavitatea &eritoneal este com&let nchis, iar la femeie comunic cu e0teriorul &rin orificiile tubare, trom&e, uter i va(in# Unele or(ane sunt nvelite a&roa&e n totalitate de &eritoneu i se numesc or(ane intra&eritoneale, altele aco&erite din trei &ri * me,o&eritoneale, iar unele sunt aco&erite doar &arial i &oart denumirea de or(ane e0tra&eritoneale# oia visceral a &eritoneului este, n continuare, la nivelul unor com&licate linii de refle0ie care (enerea, &liuri &eritoneale, m&rite n me,ouri, li(amente i omenturi 1e&i&loonuri2# :le constituie at/t mi4loace de fi0are a viscerelor, c/t i locul &rin care &ediculii vasculonervoi &trund sau ies din or(ane# Me70ul este un &liu dublu a &eritoneului ce lea( un or(an cavitar al tubului di(estiv de &eretele abdominal 1me,enterul, me,ocolonul2# Me,ourile conin &ediculi vasculonervoi care mer( de la &eretele abdominal la or(anele nvelite n &eritoneu# iecare me,ou este format din dou foie se&arate &rintr*o lam subire de esut con4unctivoadi&os, &rin care trec vase i nervi# .ele dou foie &ornesc de la &eritoneul &arietal, &e care l continu ns&re or(anele din cavitatea abdominal i se continu cu &eritoneul visceral al acestora, la nivelul locului unde vasele i nervii &trund n or(anele crora le sunt destinai res&ectivii &ediculi vasculonervoi# Ep!pl0anele sunt formaiuni &eritoneale cu individualitate &ro&rie, care unesc ntre ele or(anele eta4ului su&rame,ocolic al cavitii abdominale#
./teva elemente de or(ano(ene, sunt necesare &entru nele(erea dis&o,iiei foielor &eritoneale# Primitiv, dou caviti se de,volt n drea&ta i st/n(a tubului di(estiv# :le au o evoluie im&ortant, mar(inile intestinului nefiind le(ate de &ereii abdominali anterior i &osterior dec/t &rin dou lame fine se conin vase san(vine#
7;;
* Pornind de la ba,, lama anterioar se re,oarbe> nu &ersist dec/t o sin(ur cavitate celomic# 'ntestinul este le(at de &eretele &osterior &rintr*un me,ouC me,enterul &rimitiv# Seroasa &eritoneal c&tuete a&roa&e n totalitate viscerele, faa intern a &eretelui abdominal, iar &e urm se reflect &entru a forma cele dou fee ale me,oului# * -n &artea su&erioar, la nivelul stomacului, cele dou me,ouri &ersistC &osterior, me,o(astrul &osterior &rin care sosesc vasele la stomac> anterior, me,o(astrul anterior, unde se va de,volta mu(urele he&atic# * Mai t/r,iu fenomenul &rinci&al const n de,voltarea tubului intestinal 1lun(imea trunchiului nu de&ete IG*ID cm, n tim& ce a intestinului a4un(e &/n la 7G m2 ale crui consecine sunt urmtoareleC * schimbri de orientare ale diferitelor se(mente ale anselor intestinale 1rotri, torsiuni2, stomacul din &lan sa(ital trece n &lan frontal &entru a bascula a&oi astfel nc/t &ilorul se va orienta n sus i la drea&ta# .olonul se ncolcete n 4urul masei de anse intestinale> * me,ourile urmea, aceste micri, alun(indu*se, re&liindu*se> unele foie &eritoneale se su&ra&un> astfel se reali,ea, li(amnetele, me,ourile, e&i&loanele> n unele ,one au loc fenomene de aderare ale me,ourilor la &eretele &osterior al abdomenului form/ndu*se fasciile de coalescen 1retroduodenal $reit,, retrocolic $old i etc#2, care reali,ea, un &lan de cliva4, ce &oate fi decolat chirur(ical cu &strarea vasculari,aiei#
Astfel arat dis&o,iia macrosco&ic a &eritoneului n forma definitivC 7# ?dcina me,o(astrului dorsal, n loc de a fi unic, indivi,ibil i vertical, anterior de aort, se descom&une n mai multe &riC * rdcina me,enterului 1radix mesenterii2, oblic n 4os i la drea&ta, &ornind din un(hiul duodeno4e4unal a4un(e n re(iunea ileocecal> * rdcina me,ocolonului transvers, ori,ontal, trece anterior de duoden i &ancreas> * rdcina me,ocolonului si(moid are form de V rsturnat n faa terminaiei aortei> * n unele ,one au loc &rocesele de aderare la &eretele &osterior, form/ndu*se fascii de coalescen# +# Se&turile &eritoneale din me,o(astrul central rm/n libere n cavitate, fiind formate din dou sau mai multe foie, reali,/nd e&i&loane sau li(amente ce lea( viscerele ntre eleC * micul epiploon 1omentum minus2, ntins ntre mica curbur a stomacului i hilul ficatului, conine &ediculul he&atic> * marele epiploon 1omentum majus2, vast fund de sac, coboar de la marea curbur a stomacului n form de or, anterior de ansele intestinale> * e&i&loanele (astros&lenic i &ancreaticos&lenic, formea, recesuri i diverticuli ce se deschid n marea cavitate &eritoneal# ;# Eursa omental 1 bursa omentalis2, &osterior de micul e&i&loon i stomac, se deschide n marea cavitate &eritoneal, &rin hiatul lui Hinslo5 1foramen epiploicum2, situat &osterior de &ediculul he&atic# =# osetele si(moide sunt situate sub me,ocolonul si(moidian# 'nferior, &eritoneul este dis&us deasu&ra viscerelor &elvineC ve,ic urinar, uter, rect# Punctul cel mai de 4os situat al cavitii &eritoneale este fundul de sac Dou(las 1 excavatio rectovezicalis, la brbat i rectouterina, la femeie2# Aa acest nivel se fac, n unele stri &atolo(ice, acumulri de colecii &eritoneale * s/n(e, &uroi> acest fund de sac &oate fi &al&at &rin tuseu rectal# Uneori se acumulea, lichid n recesul &eritoneal i, n ca, de acumulare e0cesiv, lichidul trebue as&irat 1de e0em&lu, as&iraia transva(inal de lichid din recesul dintre uter i rect, numit fundul de sac rectouterin2# CA-ITOLUL AL V>LEA
A-ARATUL RES-IRATOR4 ! "#M$ %# P&%$"'%&(M
Acest a&arat este s&eciali,at n efectuarea schimburilor (a,oase care au loc la nivelul membranei alveolare, n interiorul alveolei (sindu*se aerul ins&irat, iar n e0terior ramificaiile vaselor ca&ilare &ulmonare# Aa nivelul a&aratului res&irator e0ist un dublu circuit, res&ectiv al aerului i al s/n(elui, a cror unitate se reali,ea, la nivelul lobulului &ulmonar, unitate constitutiv a &lm/nului#
De7&0ltarea 0r6anel0r resp!rat0r!! # Aa nce&utul de,voltrii se(mentului su&erior al cilor res&iratorii fosetele na,ale, care a&ar la ca&tul anterior al embrionului, eru& n cavitatea bucal &rimar# .avitatea na,al se de,volt din &artea su&erioar a acestea, delimit/ndu*se de ea &rin &alatul dur i &alatul moale# .elelalte or(ane res&iratorii se formea, din &roeminenele &eretelui ventral al intestinului cefalic, aflate n s&atele arcurilor branchiale, adic din acea &oriune a tubului di(estiv, din care la unii &eti, de e0em&lu la di&noi, se de,volt beica nottoare &ereche# S*a stabilit c &lm/nii vertebratelor de uscat au a&rut n &rocesul evoluiei inde&endent, sau a&roa&e inde&endent, de beica nottoare# -ns, ca i branhiile, &lm/nii sunt derivate ale tubului di(estiv#
C!r#u!tul aerulu! Aerul ins&irat &arcur(e, succesiv, cile aeriene su&erioare, arborele traheobronhic i alveolele &ulmonare, n e0&iraie calea fiind invers#
7;=
C$!le resp!rat0r!! super!0are Sunt alctuite din formaiunile na,ale, farin(e * or(an comun cu a&aratul di(estiv i larin(e# F0r%a !unele na7ale Sunt alctuite din nasul e0tern i cavitile na,ale &ro&riu*,ise# Nasul eEtern are forma unei &iramide triun(hiulare 1fi(# 7I;2, cu o muchie anterioar * dorsul nasului *, care se ntinde de la rdcina nasului, situat la &unctul numit nasion, &/n la v/rful nasului i care des&arte cele dou fee anterolaterale ale &iramidei na,ale, ntinse &/n la anurile na,o(eniene i na,o&al&ebrale, ce constituie celelalte dou mar(ini ale &iramidei# Aatura a treia a &iramidei na,ale este &rofund i se continu cu fosele na,ale# Ea,a &iramidei este strbtut de cele dou nri 1nares2 1fi(# 7I=2# ' se descriu o su&rafa e0tern, cutanat i o su&rafa intern, cutaneomucoas, n continuarea mucoasei res&iratorii a foselor na,ale# -ntre aceste su&rafee se (sesc celelalte &lanuriC * esut con4unctivo(rsos> - &lanul muscular> - scheletul osteocartila(inos# /ielea este subire i mobil n &artea su&erioar, devine (roas i aderent n &artea inferioar a re(iunii# :ste bine vasculari,at i &re,int numeroase (lande sebacee# -n &oriunea su&erioar se des&rinde cu uurin> n 4umtatea inferioar ader str/ns de &lanul fibro*cartila(inos subiacent# !esutul conjunctivogrsos subcutanat este slab re&re,entat, (sindu*se mai ales s&re &artea su&erioar a re(iunii i li&sind la nivelul ari&ilor i v/rfului nasului# /lanul muscular este format din = muchi &ieloi 1muchiul &rocerus, muchiul na,al, muchiul ridictor al bu,ei su&erioare i al ari&ii nasului, muchiul de&resor al se&tului2, care acionea, ari&a nasului sau modific deschiderea orificiilor inferioare na,ale 1fi(# =9, I=, 7I;2# "asul este susinut de un schelet osteocartila(inos# * /oriunea osoas a acestuia este format de &rocesele frontale ale oaselor ma0ilare, de oasele na,ale &ro&rii, s&ina na,al anterioar i &rocesele frontale ale ma0ilarelor care circumscriu a&ertura &iriform 1fi(# 92# Scheletul 4umtii inferioare a nasului este cartila(inos, format de #art!la6ele na7ale &rinci&ale 1cartila4ele na,ale laterale, cartila4ele ari&ilor nasului, cartila4ul se&tal2 i cartila4ele accesorii 1cartila4ele &trate, cartila4ele sesamoide i cartila4ele vomeriene2 1fi(# 7I=2# Ari&ile nasului ndrea&t aerul s&re mucoasa olfactiv, li&sa lor determin diminuarea simului olfactiv#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele re(iunii na,ale suntC artera dorsal a nasului, ramura terminal a arterei oftalmice care este ramura terminal a arterei carotide interne i artera ari&ii nasului, ramura colateral a arterei faciale# 'enele drenea, s/n(ele s&re vena facial &rin vena ari&ii nasului i vena an(ular# Sistemul venos facial se anastomo,ea,, la nivelul un(hiului intern al ochiului, cu vena oftalmic su&erioar, ven aferent sinusului cavernos, e0&lic/nd &ericolul tromboflebitei acestui sinus &rin stoarcerea unui furuncul din re(iunea na,al# 8imfaticele re(iunii na,ale sunt (ru&ate nC - (ru&ul su&erior, aferent limfonodurilor &arotidieni su&eriori i &reauriculari> - (ru&ul mi4lociu, aferent limfonodulilor &arotidieni inferiori> - (ru&ul inferior, aferent limfonodulilor submandibulari# ,nervaia motorie este asi(urat de nervul facial# 'nervaia sen,itiv este dat de nervul tri(emen &rinC nervul infratrochlear 1nervul na,al e0tern2> nervul infraorbitar 1nervul suborbitar2> ramura na,al e0tern 1nervul na,ofrontal2, ramur din nervul etmoidal anterior 1nervul na,al intern2, care este ramur terminal a nervului na,ociliar, iar acesta, ramura terminal a nervului oftalmic#
F0sele na7ale constitue un sistem de caviti anfractuoase, ocu&/nd centrul masivului facial, m&rit n dou 4umti &rintr*un se&t median# :le comunic cu cavitile &neumatice sau sinusurile &arana,ale 1 sinus paranasales2C frontale, ma0ilare, sfenoidale i celulele etmoidale# Anterior, se deschid la e0terior &rin dou orificiiC nrile sau narinele# Posterior comunic cu na,ofarin(ele &rin dou orificii mari numite coane# osele na,ale sunt sediul mirosului, &rin tavanul lor constituind &oriunea su&erioar a cilor res&iratorii# Au &atru &ereiC &eretele lateral, care este nere(ulat i &ereii medial, su&erior i inferior, cu o structur mai sim&l# * Peretele medial 1se&tum nasi2 este constituit de un schelet osteocartila(inos, com&us din lama &er&endicular a etmoidului 1su&erior2, de vomer 1&osterior i inferior2 i de cartila4ul se&tal 1anterior2# * Se&tul este aco&erit de o mucoas decolabil# Aa 7,D cm de la mar(inea &osterioar a nrii se (sete c/teodat micul orificiu al or(anului vomerona,al 1or(anum vomeronasale lacobson, mic canal vesti(ial,
7;D
c&tuit de o mucoas &e o lun(ime de c/teva mm# -n &artea inferioar a se&tului, mucoasa &re,int O&ata vascularO, o ,on foarte bo(at vasculari,at, fiind surs e&ista0isului# * Peretele su&erior, arcada foselor na,ale, este un 4(heab antero&osterior, concav inferior i lar( de numai c/iva milimetri# :ste format, dinainte*na&oi, de rdcina oaselor na,ale, s&ina na,al a frontalului, lama ciuruit a etmoidului 1lamina cribrosa2 i cor&ul osului sfenoid# Acest &erete se&ar fosele na,ale de cavitatea cranian i constituie un &unct fra(il, su&us fracturrii, datorit subirimii lamei ciuruite# * Peretele inferior, &odeaua foselor na,ale, are de asemenea forma unui 4(heab, dar mai lar( i mai scurt dec/t cel al tavanului> el des&arte cavitatea na,al de cavitatea bucal# :ste format de &rocesul &alatin al ma0ilarului, n cele ;W= anterioare i de lama ori,ontal a &alatinului, n 7W= &osterioar# Mucoasa care l aco&er nchide canalul incisiv sau canalul &alatin anterior 1ductus incisivus2# * Peretele lateral al foeselor na,ale este constituit de faa medial a ma0ilarului i a lamei mediale a &rocesului &teri(oid, &e care se articulea,, &e r/ndC - osul lacrimal 1os lacrimale2> - lama &er&endicular a osului &alatin> - labirintul etmoidal 1sau masa lateral a etmoidului2> - cornetul inferior 1concha nasalis inferior2# :tmoidul este elementul &rinci&al n constituirea &eretelui lateral al foselor na,ale, el fiind Oosul na,al &rin e0celenO 1Muerron2# A&lic/ndu*se unul &e cellalt, aceste oase delimitea, dou conducte i un orificiuC * canalul na,olacrimal 1canalis nasolacrimalis2, cu&rins ntre ma0il, lateral, osul lacrimal i &rocesul lacrimal al cornetului inferior, medial> el face s comunice orbita cu fosele na,ale i conduce lacirmile n meatul na,al inferior> * canalul &alatin mare, sau canalul &alatin &osterior, este cu&rins ntre ma0il i osul &alatin> el este i,olat de fosa na,al i se deschide de bolta &alatin> * (aura sfeno&alatin 1incisura s&heno&alatina2 este delimitat de o inci,ur cu acelai nume i de osul sfenoid> ea face comunicarea dintre fosa &teri(o&alatin i cavitatea na,al i conine hilul vasculonervos al foselor na,ale# C0rnetele# Peretele lateral al foselor na,ale are form nere(ulat &rin &re,ena cornetelor# Acestea sunt lame osoase, conve0e ns&re lumenul foselor i alun(ite dinainte*na&oi# * .ornetul inferior 1concha nasalis inferior2 este un os inde&endent# :ste cel mai lun( dintre cornete> el ntretaie orificiul sinusului ma0ilar astu&/ndu*l la &artea inferioar i se articulea, cu crestele turbinale ale oaselor ma0ilar i &alatin i cu osul lacrimal# * .ornetul su&erior i cel mi4lociu 1concha nasalis su&erior et media2 sunt etmoidale# :le sunt fi0ate &rin mar(inea lor su&erioar la &eretele intern al labirintului etmoidal 1masa lateral2# * .ornetul mi4lociu formea, o &roeminen medial, de forma unei valve de scoic, se a&ro&ie de se&t i m&arte fosa na,al n dou eta4e, unul su&erior, olfactiv 1re(io olfactoria2, unul inferior, res&irator 1re(io res&iratoria2# :l de&ete etmoidul anterior i &osterior i se fi0ea, &e crestele etmoidale 1sau turbinalele su&erioare2 ale ma0ilei i ale &alatinului# .ornetul su&erior este mai mic, av/nd ns aceeai form cu &recedentul# * Poate e0ista un al &atrulea cornet sau cornet su&rem 1Santorini2# Deasu&ra se (sete ,ona su&raturbinal 1sau recesul sfenoetmoidal2, inaintea creia se deschide orificiul sinusului sfenoidal# iecare din cornete limitea,, m&reun cu &artea cores&un,toare a &eretelui lateral al fosei na,ale res&ective, un s&aiu numit meat 1meatus nasi2# Meatur!le3 Meatul su&erior 1meatus nasi su&erior2, &uin de,voltat i situat n &artea mai &osterioar a fosei na,ale res&ective, &re,int cele dou sau trei orificii ale celulelor etmoidale &osterioare 1cellulae &osteriores2, care se deschid n el# Meatul mo4lociu 1meatus nasi medius2 &re,int, n &eretele su lateral, numeroase formaiuniC * bula etmoidal 1bulla ethmoidalis2, format dintr*o celul etmoidal n form de cuib de r/ndunic, al crei &erete su&erior se confund cu lama de ori(ine a cornetului mi4lociu> * unul sau mai mulote orificii ale celulelor etmoidale anterioare i mi4locii, dedesubtul i naintea bulei 1n anul retrobular2> * atrium sau orificiul dintre meaturi>
7;F
* &rocesul unciform, lamel osoas n form de lam de iata(an, care se des&rinde n re(iunea a((er nasi, alt &roeminen dat de o celul etmoidal, ntretaie orificiul sinusului ma0ilar i se articulea, n 4os cu cornetul inferior, iar &osterior cu osul &alatin> * hiatul semilunar 1hiatus semilunaris2 sau anul uncibular, delimitat &rin bula etmoidal i &rocesul unciform> * infundibulum etmoidal sau canalul frontona,al &relun(ete hiatul semilunar, travers/nd labirintul etmoidal> acesta este OhornulO nalt &e care se formea, cornetul mi4lociu# Meatul inferior 1meatus nasi inferior2 &re,int anterior, de*a lun(ul mar(inii su&erioare, orificiul inferior al canalului na,olacrimal# Piatul sinusului ma0ilar este obliteral n 4os de ctre &rocesul ma0ilar al cornetului inferior, sinusul ma0ilar deschin,/ndu*se n meatul mi4lociu# Mu#0asa na7al$ are + re(iuniC res&iratorie i olfactiv# ?e(iunea res&iratorie are un e&iteliu bistratificat cilindric cu cili vibratili, ce au micri coordonate ns&re farin(e i rs&/ndesc mucusul &rodus de celulele mucoase i micile (lande na,ale, mucus ce o&rete &trunderea &rafului i im&uritilor, fi0/ndu*le i umidific aerul# Mucoasa cilor res&iratorii su&erioare &re,int un substrat morfo*fi,iolo(ic care este sistematic atacat de un ir ntre( de factori ai mediului ambiant, cum ar fi a(enii bacterieni, virali, mico&la,matici, fun(ici, iritanii chimici industriali i diverse im&uriti# ?e,istena mucoaselor la infectarea microbian este asi(urat de un sistem inte(rat, care include mecanisme fi,ice 1refle0ele cilor res&iratorii * tusea, st/rnutul, trans&ortul mucociliar, secreia muco,itilor, etc#2, chimic 1inhibitorii ade,ivitii microbiene, &rodusele biocide i biostatice ale muco,itilor * antibioticele &e&tide cecro&inele, defensinele, li,o,imul, en,imele, li,o,omale, transferinele, interferonii, com&lementul, interluceinele, imuno(lobulinele, &rosta(landinele, inhibitorii &roteina,elor tri&sino*similare, antio0idanii muco,itilor i secreiilor seroase2, care interacionea, cu celulele s&ecifice ce asi(ur echilibrul reaciilor inflamator*antiinflamatorii ale tractului res&irator 1Aucia Andrie, :lena Privalov, Doina Earba*Andrie 1+GG;22# -n aceast mucoas e0ist vene ce formea,, la nivelul &ereilor cornetelor, cor&i cavernoi care, &rin umflarea lor, &ot face ca mucoasa s a4un( la o (rosime de D mm, obliter/nd cavitatea na,al# ?e(iunea olfactiv are un e&iteliu format din celule sen,oriale i de susinere# Aa &rofun,imea mucoasei sunt (landele olfactive 1Eo5man2 seroase i fibre amielinice ale nervilor olfactivi, care se (ru&ea, n fascicule i strbat lama ciuruit a etmoidului a4un(/nd n bulbul olfactiv#
,rigaia 1fi(# I92 foselor na,ale are ca surs &rinci&al ramura terminal a arterei ma0ilare, artera sfeno&alatin i, ca surse accesorii, ramuri din artera oftalmic i artera facial# Artera sfeno&alatin &rsete fosa infratem&oral &rin orificiul sfeno*&alatin 1hilul foselor na,ale2 i se m&arte n arterele na,ale &osterioar, lateral i medial 1aa% nasales posteriores, laterales et septi2# Arterele etmoidale anterioare i &osterioare, ramuri din artera oftalmic, vasculari,ea, re(iunea olfactiv i mucoasa re(iunii anterioare &returbinare i sinusul frontal# Artera subse&tal, ramur a arterei faciale> vasculari,ea, &artea antero*inferioar a se&tului# 'enele sunt satelite arterelor# :le formea, dou reele, una su&erficial, mucoas i una &rofund, &eriostal# Venele intraosoase se ndrea&t direct s&re hil i sunt sursele hemora(iilor n re,eciile de cornete# S/n(ele venos drenea, &rin venele na,ale &osterioare s&re &le0ul &teri(oidian, &rin venele na,ale su&erioare s&re sinusul cavernos i &rin mici venule s&re vena facial# 8imfaticele formea, reele bo(ate n mucoasa na,al i drenea,, ca i venele, n trei direciiC s&re nodulii retrofarin(ieni, s&re limfonodulii cervicali &rofun,i i mai &uin s&re limfonodulii submandibulari# ,nervaia senzorial se reali,ea, &rin nervul olfactiv, format din firioare care se adun din &artea olfactiv a mucoasei, &e o su&rafa de + cm+, &e faa su&erioar a cornetului su&erior i &e &artea se&tului situat n dre&tul acestuia# :l nmnunchea, n fascicule a0onii celulelor mucoasei olfactive, diseminate n mucoasa olfactiv, ntre celule de susinere i de nlocuire# .elulele oftalmice bi&olare fac sina&sa cu celulele mitrale ale bulbului olfactiv du& ce a0onii lor au trecut &rin (urile lamei ciuruite# De aici, influ0ul nervos a4un(e direct la rinencefal, fr releu talamic, deci &rintr*un lan de numai doi neuroni# ,nervaia senzitiv se reali,ea, &rin arbori,aia terminal a nervului sfeno&alatin, ramur a nervului ma0ilar, a doua ramur a tri(emenului# Se distin( nervi na,ali su&eriori, &entru mucoasa cornetului inferior i mi4lociu, nerv na,o&alatin, &entru se&tul na,al i filete din nervii &alatini anteriori i mi4locii &entru &odeaua foselor na,ale# Mai mult, un (ru& de fibre ve(etative este n(lobat n nervul sfeno&alatin, &rovenind de la (an(lionul &teri(o&alatin sau sfeno&alatin# Man(lionul le &rimete de la nervul canalului &teri(oidian sau nervul vidian, &rin rdcina sim&atic a &le0ului &ericarotidian intern i nervii &ietroi venii &e calea nervului facial i a nervului (losofarin(ian# "ervul na,al intern sau etmoidal anterior, ramur a nervului oftalmic, asi(ur inervaia nrilor i a &rii anterioare a nasului#
S!nusur!le parana7ale sunt caviti &neumatice ane0ate foselor na,ale n care i au ori(inea i din care &rimesc aer# :le sunt re&arti,ate n &atru (ru&uriC etmoidal, frontal, sfenoidal i ma0ilar i sunt adeseori invadate de infecii de ori(ine na,al care &rovoac sinu,ite#
7;I
7# Celulele et%0!dale 1sinus ethmoidalis seu lab$rinthus ethmoidalis 2# -n numr de 9*7G celule, ele constituie un sistem anfractuos cu&rins n (rosimea maselor laterale ale osului etmoid# Aceste celule se deschid medial, n meaturile su&erior i mi4lociu ale foselor na,ale i sunt bine limitate lateral &rin lama orbitar a etmoidului# :le sunt n ra&ortC su&erior cu dura mater i creierul 1cu numeroase &osibiliti de com&licaii2> lateral, cu orbita> &osterior, cu sinusul sfenoidal> inferior, cu sinusul ma0ilar> anterior i su&erior, cu sinusul frontal, care &oate fi considerat ca o voluminoas celul etmoidofrontal#
'ascularizaia e nf&tuit de arterele etmoidale anterioare i &osterioare, &recum i constant de ramurile arterelor infraorbitale i menin(eale mi4locii# Drenarea s/n(elui venos se &roduce n venele cavitii na,ale, orbitei i durei mater# 8imfa se scur(e n limfaticele cavitii na,ale i &leoa&elor# ,nervaia e reali,at de nervii etmoidali anteriori i &osteriori, ramurile (an(lionului &teri(o&alatin i &le0urilor arteriale#
+# S!nusul "r0ntal 1sinus frontalis2# -n form de &iramid triun(hiular, a&are n co&ilrie i are o de,voltare variabil# Peretele su anterior, n(roat, rs&unde re(iunii s&r/ncenelor> &eretele &osterior, mai subire, rs&unde menin(elor i lobului frontal 1&olul anterior al creierului2# Peretele medial constituie limita intersinu,al care se&ar cele dou sinusuri frontale, totdeauna ine(ale# Peretele su inferior sau ba,a sinusului este n ra&ort cu orbita i cu osul etmoid# Sinusul frontal comunic cu meatul mi4lociu &rintr*un canal frontona,al, care se deschide n infundibulum, situat la e0tremitatea su&erioar a hiatului semilunar# Sinusul frontal se &oate cateteri,a &rin meatul mi4lociu#
'ascularizaia sinusului frontal este materiali,at de ramurile arterelor ma0ilare i tem&orale su&erficiale, &recum i nestatornic de artera menin(eal medie# S/n(ele venos se scur(e n venele frontale i oftalmice, &recum i n sinusul sa(ital su&erior# Venele sinusului frontal anastomo,ea, cu venele cavitii na,ale i orbitei# 8imfaticele drenea, limfa n vasele cavitii na,ale# ,nervaia sinusului &rovine de la ramurile nervilor etmoidali anterior i infraorbital#
;# S!nusul s"en0!dal 1sinus sphenoidalis2# Situat n 4umtatea lateral a cor&ului osului sfenoid este des&rit de sinusul &ereche &rintr*un &erete subire# :ste n ra&ort, su&erior, cu sella turcica, n care este ad&ostit (landa hi&ofi,, &osterior, cu clivus, lateral, cu sinusul cavernos, care conine artera carotid intern i nervii cranieni ''', 'V, V, V' i inferior, cu farin(ele# Peretele su anterior cores&unde na,ofarin(elui i &re,int un mic orificiu, diafra(mat de mucoas i mascat la vedere de masa cornetului mi4lociu# Sinusul &oate fi mic, mi4lociu sau mare, n acest ultim ca, el &oate trimite &relun(iri s&re ari&ile sfenoidului, n ba,a &rocesului &teri(oid, ns&re canalul o&tic, s&re sinusul ma0ilar i, de asemenea, n &oriunea ba,ilar a osului occi&ital#
'ascularizaia este nf&tuit de ramurile arterelor ma0ilare, farin(iene ascendente i oftalmice# S/n(ele venos este drenat n venele cavitii na,ale, venele durei mater, venele farin(elui i &le0ul venos vertebral# 8imfaticele formea, n mucoas o reea, de la care vasele eferente duc limfa s&re vasele cavitii na,ale a&oi n limfonodulii retrofarin(ieni# : &osibil comunicarea limfaticelor sinusului sfenoidal cu s&aiul subarahnoidal# ,nervaia sinusului sfenoidal este nf&tuit de nervul etmoidal &osterior, ramurile (an(lionului &teri(o&alatin i &le0urile arterelor ce &artici& la iri(aie#
S!nusul %aE!lar 1sinus maxillaris seu antrum +ighmori2# :ste o cavitate s&at n cor&ul osului ma0ilar av/nd &erei redui la o sim&l lam osoas# orma sinusului este cea a cor&ului ma0ilei, de &iramid cu ba,a medial# Peretele anterior cores&unde fosei canine i este &eretele Ochirur(icalO, abordarea sinusului fc/ndu*se &rin anul (in(ivolabial> el este traversat, n &artea sa inferioar, de &le0ul alveolar su&erior# Peretele infratem&oral 1&osterior i lateral2 este n ra&ort cu fosa &teri(o&alatin, n (rosimea creia trece nervul alveolar &osterior 1sau dentar &osterior2# Peretele orbitar sau su&erior constituie &odeaua orbitei, i este strbtut de anul, a&oi de canalul infraorbitar, care &roemin n sinus# Peretele na,al sau ba,a &iramidei &re,int un vast orificiu, hiatusul ma0ilar, ce cores&unde meaturilor mi4lociu i inferior> la nivelul meatului mi4lociu, hiatusul este ntretiat de &rocesul unciform i este n mare msur obliterat de mucoas# Aa nivelul meatului inferior orificiul este obturat de &rocesul ma0ilar al cornetului inferior> aici este locul de elecie &entru &uncia sinusului# Mar(inea anterioar cores&unde canalului na,olacrimal# Mar(inea inferioar este interesat n &atolo(ie> ea rs&unde rdcinilor &rimilor doi molari i celui de*al doilea &remolar# .avitatea sinusal conine, n mod normal, aer# :a are form i dimensiuni variabile# Un sinus mic, de ca&acitate sub 9 cm;, &oate fi natural sau consecina unei infecii cronice# Un sinus mare, cu ca&acitate de &este 7D cm ;, &oate trimite &relun(iriC su&erior, n ramura ascendent a ma0ilei, lateral, &/n la osul ,i(omatic, inferior, n mar(inea alveolar a bolii &alatine, su&erior i &osterior, s&re &artea su&erioar a osului &alatin#
'ascularizaia sinusurilor ma0ilare e nf&tuit de ramurile aa% maxilaris, facialis et ophthalmica# S/n(ele venos se scur(e n venele omonime i n plexus pter$goideus# 8imfaticele formea, o reea deas n tunica mucoas# Vasele limfatice eferente se unesc cu vasele cavitii na,ale, dren/nd limfa n limfonodulii retrofarin(ieni i cervicali anteriori &rofun,i# ,nervaia se reali,ea, din sursele destinate cavitilor na,ale#
7;9
LARIN.ELE 8LARINB9
Aarin(ele nu este numai un se(ment al cilor res&iratorii# :l &re,int tot odat o &oriune a a&aratului motor al vorbirii articulate i deaceea are o structur destul de com&le0# Aarin(ele este situat la nivelul vertebrelor 'V*V' cervicale, fiind se&arat de ele &rin &oriunea inferioar a farin(elui> n &artea su&erioar larin(ele este le(at de osul hioid, iar n cea inferioar este unit cu tracheea# -n &artea anterioar i lateral larin(ele este ncon4urat de muchi &lai, iar creasta, care &roemin &e linia median a (/tului 1mrul lui Adam2, se afl direct sub &iele# Scheletul larin(elui este alctuit din c/teva cartila4eC hialine 1tiroid, cricoid i aritenoide2 i elastice 1e&i(lotic, corniculate i cuneiforme2, mobil articulate cu a4utorul li(amentelor, articulaiilor i muchilor 1fi(# 7ID2# &artilajul tiroid 1cartilago th$roidea2 ne&ereche, cel mai mare din cartila4e, este com&us din dou lame, drea&t i st/n(, sudate ventral sub un anumit un(hi# Mar(inea su&erioar a cartila4ului are o incisur, iar mar(inele &osterioare ale fiecrei lame sunt alun(ite, form/nd coarnele superioare #i inferioare# Primele se unesc cu a4utorul li(amentelor cu coarnele mari ale osului hioid, iar cele inferioare se articulea, cu cartila4ul cricoid, form/nd o articulaie cu un a0 de rotire frontal# Mar(inea su&erioar a cartila4ului tiroid este le(at de osul hioid cu a4utorul membranei tirohioidiene, fi0at datorit ligamentului mijlociu i celor laterale, iar mar(inea inferioar este unit cu cartila4ul cricoid cu a4utorul ligamentului cricotiroidian% &artilajul cricoid 1cartilago cricoidea2, av/nd nainte un arc i lr(indu*se n s&ate ntr*o mare lam &atrulater, seamn cu un inel# Pe &artea su&erioar a lamei se (sesc su&rafeele articulare * facies articulares ar$thenoideae * &entru cartila4ele aritenoide, iar lateral, a&roa&e de mar(inea inferioar, facies articularis th$roidea, &entru articulaia cu cartila4ul tiroid# Mar(inea inferioar a cartila4ului cricoid este unit cu traheea &rin ligamentul crico-traheal# &artilajele aritenoide 1cartilago ar$thenoides2 seamn a mici &iramide cu trei fee articulare> fiecare dintre ele se unete cu lama cartila4ului cricoid, form/nd o articulaie cu a0 vertical# Ea,a cartila4ului aritenoid are dou a&ofi,e ce ies n cavitatea larin(elui> cea anterioar se numete apofiza vocal, iar cea &osterioar * apofiza muscular# Aa v/rful fiecrui cartila4 aritenoid sunt situate nite cornie mici * cartilajele corniculare# .artila4ele aritenoide, &rin articularea lor cu cartila4ul cricoid, coordonea,, sub aciunea muchilor motori, mobilitatea &licelor vocale i ntrea(a mobilitate a larin(elui# -ntre a&ofi,a vocal i su&rafaa intern a un(hiului cartila4ului tiroid sunt ntinse dou coarde vocale# Deoarece la brbai un(hiul cartila4ului tiroid &roemin &uternic nainte, coardele lor vocale sunt mai lun(i 1++* += mm2 dec/t la femei 17D*79 mm2# S&aiul dintre coardele vocale formea, fisura vocal, sau glota% &artilajul corniculat 1cartilago corniculata2 1Santorini2, &ereche, simetric, mic, rotund, situat n &lica arie&i(lotic# &artilajul cuneiform 1cartilago cuneiformis2 1Hrisber(2 este tot &ereche, mic, ae,at lateral de cartila4ele corniculate, n &lica arie&i(lotic# piglota 1cartilago epiglotica2 are forma unei frun,e cu &artea lat n sus i cu &eiolul ndre&tat n 4os 1petiolus epiglottidis2, care se &re,int, la e0amenul larin(osco&ic, sub forma unui tubercul * tuberculum epiglotticum# Prin &eiol ea se inser n un(hiul diedru tiroidian, deasu&ra inseriei coardelor vocale# Mar(inile laterale ale e&i(lotei formea, se(mentul anterior al intrrii n larin(e * aditus lar$ngis# :&i(lota contribuie la nchiderea orificiului larin(elui, diri4/nd astfel lichidele i bolul alimentar ns&re farin(e i esofa(# :a &re,int o serie de orificii, care sunt sediul unor (lande mucoase# Aparatul l!6a%entar al lar!n6elu!# Prile anterioare ale osului hioid, ale cartila4elor tiroid i cricoid sunt unite &rin membrane, care sus&end scheletul larin(elui de osul hioid# Acesta, &rin li(amentul stilohioidian i muchii limbii se fi0ea, &e ba,a craniului# Membranele, ntrite &rin li(amente, alctuiesc totodat cile de acces chirur(ical &e larin(e, la diferitele sale eta4e# A&aratul li(amentar care lea( larin(ele de or(anele vecine este format deC membrana hiotiroidian, membrana hioe&i(lotic, li(amentele (losoe&i(lotice, li(amentele farin(oe&i(lotice i tiroe&i(lotic i li(amentul sau membrana cricotraheal# * Membrana hiotiroidian 1membrana h$oth$roidea2 se ntinde de la osul hioid la mar(inea su&erioar a cartila4ului tiroid i &e cornul mare hioidian# Poriunea median este ntrit &rintr*un li(ament 3lig% h$oth$roideum medium4, iar mar(inile sale dorsale libere formea, un altul 1lig% h$oth$roideum laterale2, n (rosimea crora se (sesc cartila4ele tritice 1cartilago triticeae2#
7;8
Prin str/ns le(tur cu osul hioid, larin(ele ia &arte la micrile acestuia# Pe &artea lateral a membranei hiotiroidiene se afl orificiile &entru artera i vena larin(ic cranial i &entru ramura intern a nervului larin(ian su&erior# * Membrana hioepiglotic 1membrana h$oepiglottica2 lea( faa anterioar a e&i(lotei cu mar(inea su&erioar a osului hioid# Sub ea, ntre e&i(lot i membrana hiotiroidian se (sete cor&ul adi&os al larin(elui# * 8igamentul tiroepiglotic 1lig% th$roepiglotticum2, lea( &eiolul e&i(lotei cu faa &osterioar a inci,urii tiroidiene2# * 8igamentele vestibulare 1lig% vestibulare2 intr n constituia &licelor vestibulare# * 8igamentele vocale 1lig% vocale2 sunt constituite din esut elastic i se inser n un(hiul cartila4ului tiroid, &e o formaiune elastic 1macula flava2 i &e &rocesul vocal al cartila4elor aritenoide# * Membrana fibroelastic 1membrana fibroelastica lar$ngis2 a larin(elui este situat sub mucoasa larin(elui i &re,int im&ortante n(rori# -n membrana fibroelastic distin(em dou &oriuni, su&erioar i inferioar# 7# Partea su&erioar, membrana -uadrangular 1membrana -uadrangularis2, este dubl, simetric, una drea&t i una st/n(, care &ornesc de la nivelul &licelor arie&i(lotice i se termin inferior la nivelul li(amentului ventricular, cu care se fu,ionea,# Anterior membranele se inser &e cartila4ul e&i(lotic, iar &osterior, &e faa anterolateral a cartila4ului aritenoid# :le confer vestibulului larin(ian forma de con trunchiat cu ba,a n sus# +# Partea inferioar, conul elastic 1conus elasticus2, se &rinde n 4os &e arcul i mar(inele laterale ale lamei cartila4ului cricoid i de aici se duce n sus i se fi0ea, &e faa intern a un(hiului cartila4ului tiroid, la G,D cm sub incisura th$roidea cranialis, i na&oi, &e processus vocalis ale cartila4elor aritenoide# Mar(inea sa su&erioar, liber, formea, li(amentul vocal# Se(mentul anterior al conului elastic, ae,at ntre mar(inea inferioar a cartila4ului tiroid i arcul cartila4ului cricoid, ia numele de pars libera coni elastici * sau li(amentul cricotiroidian 1lig% cricoth$roideum2# orma conului elastic se modific la fiecare deschidere a (lotei# Art!#ula !!le lar!n6elu!# Unele cartila4e se articulea, liber, ceea ce le &ermite s se mite liber n cursul &roducerii vocii# :0ist dou &erechi de articulaii sinoviale n larin(e# * (rticulaia cricoaritenoidian 1art% cricoaritenoidea2 este o diartro,, cu sinovial i ca&sula ntrit de un li(ament medial# -n aceast articulaie se efectuea, micri ndis&ensabile n funcionarea larin(elui 1fonaie i res&iraie2# $oi muchii intrinseci ai larin(elui acionea, direct sau indirect asu&ra acestei articulaii# *(rticulaia cricotiroidian 1art% cricoth$roidea2 este de ti& diartro, &laniform> su&rafeele de articulaie sunt meninute n contact &rintr*o ca&sul articular, ntrit &rin trei li(amenteC lateral, &osterior i anterior# -n aceast articulaie se &roduc micri de alunecare a tiroidului &e cricoid# * Articulaiile aricorniculate nu &re,int sinovial, unindu*se &rintr*un esut fibros# Mu#chii laringelui sunt urmtorii 1fi(# 7IF2# * Mu#chiul cricotiroidian 1m% cricoth$roideus2 se ntinde de la mar(inea inferioar i cornul cricoidian al cartila4ului tiroid la mar(inea su&erioar a arcului cartila4ului cricoid# :l ridic arcul cartila4ului cricoid, nclin nainte lamela cartila4ului tiroid i ntinde astfel coardele vocale# * Mu#chiul cricoaritenoidian posterior 1m% cricoar$thenoideus posterior2 se ntinde de la faa dorsal a lamei cartila4ului cricoid la &rocesul muscular al cartila4ului aritenoid# $ra(e dorsal &rocesul muscular, astfel c acesta este tras lateral i deschide des&ictura (lotei 1rima glottidis2, coardele vocale fiind ntinse s&re lateral# * Mu#chiul tiroaritenoidian 1m% th$roar$thenoideus2 se ntinde de la faa intern a se(mentului inferior al cartila4ului tiroid la faa lateral a cartila4ului aritenoid# -n(ustea, rima glottidis, a&ro&iind cartila4ele aritenoide i re(lea, tensiunea coardelor vocale, contract/nd sau rela0/nd &licele vocale, fa&t &entru care se mai numete i muchi vocal# * Mu#chiul aritenoidian 1m% ar$thenoideus2 &re,int un fascicul transvers 1pars transversa2, ntre cele dou fee &osterioare i cele dou &rocese musculare ale cartila4ului aritenoid i un fascicul oblic 1 pars obli-ua2, ntins de la &rocesul muscular al unui cartila4 aritenoid la v/rful cartila4ului aritenoid o&us# :l n(ustea, orificiul (lotei 1rima glottidis2 i, &arial, aditus lar$ngis# * Mu#chiul tireoepiglotic 1m% th$roepiglotticus2 se ntinde de la faa intern a cartila4ului tiroid la mar(inile laterale ale e&i(lotei i la membrana cvadran(ular# :l nchide aditus lar$ngis tr(/nd e&i(lota n 4os# * Mu#chiul ariepiglotic 1m% ar$epiglotticus2 se ntinde de la v/rful cartila4ului aritenoid la mar(inea lateral a e&i(lotei# :l nchide aditus lar$ngis tr(/nd e&i(lota n 4os#
7=G
Musculatura larin(elui, n totalitate, nde&linete urmtoarele funciiC de a&rare refle0 m&otriva &trunderii unor cor&usculi strini n a&aratul res&irator> micorea, sau mrete rima glottidis i contract sau refla0ea, coardele vocale# Se reali,ea, astfel o (am ntrea( de modulaii n emitarea sunetelor, larin(ele fiind totodat or(anul fonaiei# Mu#0sa# Scheletul cartila(inos, li(amentele i muchii larin(elui sunt aco&erii n cea mai mare &arte de o mucoas, care formea, diferite &lice# De la rdcina limbii la feele anterioar i su&erioar ale e&i(lotei se formea, trei &lice 1(losoe&i(lotice2 ce delimitea, dou 4(hiaburi# Plec/nd de la mar(inea lateral a e&i(lotei, &lica arie&i(lotic mare, de o &arte i de alta, la v/rfurile cartila4elor aritenoide, ncon4ur/nd ntrarea oval a vestibulului larin(ian, n afara &licelor arie&i(lotice i medial de cartila4ul tiroid# Un an mucos, sinusul &iriform 1recesus piriformis2 conduce bolul alimentar n esofa(# Plica larin(ean 1 plica lar$ngea2 transversea, sinusul, fiind ridicat de vasele i nervul larin(eu su&erior, care mer( la muchii larin(ieni, &erfor/nd membrana hiotiroidian# S&aiul de sub orificiul su&erior al larin(elui &re,int cavitatea acestui or(an 1cavitas lar$ngis2, are forma asemntoare cu a unei cle&sidre, care se &oate m&ri n trei &oriuniC &artea su&erioar * epilar$nx sau s&aiul e&i(lotic * vestibulul laringian 1vestibulum lar$ngis2 este cu&rins de la e&i(lot, n sus, &/n la &licele ventriculare, n 4os# De la &licele ventriculare la &licele vocale se afl &artea mi4locie * mezolar$nx sau ventriculul laringian 1ventriculus lar$ngis2# De la &licele vocale la mar(inea inferioar a cartila4ului cricoid, &artea inferioar * hipolar$nx * sau cavitatea infraglotic 1cavitas infraglotica2# Structura scheletului cartila(inos conine cartila4e hialine, cu e0ce&ia e&i(lotei, cartila4elor corniculate i cuneiforme, &roceselor vocale ale cartila4elor aritenoide, care sunt de ti& elastic# Mucoasa din &artea su&erioar a e&i(lotei este de ti& &avimentos &luristratificat> n &artea inferioar e0ist un e&iteliu &luristratificat cu cili i (lande submucoase 1ele li&sesc &e coardele vocale2, iar n vestibul, un e&iteliu bistratificat cu cili> cor,ile vocale sunt aco&erite de un e&iteliu cheratini,at &luristratificat, fiind solicitate mecanic n fonaie 1culoarea alb* (ri a acestui e&iteliu este contrastant cu restul mucoasei, roiatic la e0amenul larin(osco&ic2# $otoodat, mucoasa cor,ilor vocale este foarte aderent de esutul con4unctiv subiacent, ne&ermi/nd (lisarea> n rest, mucoasa nu este at/t de aderent, fa&t ce &ermite &roducerea edemelor, ndeosebi n ventriculul larin(ian# .l0ta# Se nele(e &rin (lot totalitatea structurilor care &roduc vorbirea articulat res&ectiv structurile ce limitea, fanta (lotic# Des&ictura (lotic este limitat, n cele +W; anterioare, de cor,ile vocale 1 pars intermembranacea2, iar n 7W; &osterioar, de &rocesele vocale ale cartila4elor aritenoide 1pars intercartilaginea2# Atunci c/nd se &roduce fonaia, vocea, fanta (lotic este nchis, iar cor,ile vocale ntinse>ea se deschide, iar cor,ile vibrea, la trecerea aerului, &roduc/ndu*se astfel undele sonore# 'ntensitatea sunetului de&inde de fora curentului de aer, nlimea i timbrul de&ind de frecvena i am&litudinea vibraiilor# Aceti &arametri sunt re(lai (rosier de muchii cricoidieni, de cei ce se inser &e &rocesul muscular al cartila4elor aritenoide i corectai fin de muchiul vocal# $raheea, cavitile farin(ian, bucal i na,al au rolul de camere de re,onan, intervenind i n determinarea timbrului vocii#
,rigarea arterial 1fi(# 7IF2 a larin(elui e dat de artera larin(ian su&erioar, ram din tiroidian su&erioar i de artera larin(ian inferioar, ram din artera tiroidian inferioar# 'enele sunt satelite arterelor# 8imfa din vestibulul i ventriculul larin(ian drenea, n limfonodulii infrahioidieni, cea a cor,ilor vocale i eta4ului infra(lotic * n (an(lionii &retraheali# "ervul larin(eu su&erior inervea, mucoasa i muchiul cricotiroidian, iar nervul larin(eu inferior este nerv motor &entru toi ceilali muchi larin(ieni# -n com&onena acestor nervi intr fibre nervoase motore somatice, sen,itive i ve(etative# Ultimele mai vin s&re larin(e n com&onena &le0urilor vaselor san(vine ce alimentea, or(anul dat# .a i n alte or(ane n &ereii larin(elui sunt aran4ai (an(lioni nervoi alctuii din celule nervoase motore 1Do(el '2 i sen,itive 1Do(el ''2 care &artici& la formarea arcului refle0 local i le(tura larin(elui cu alte or(ane# De menionat c a&aratul vocal e condus de emisferele cerebrale 1V# :# Delov, 78DD2#
Ar/0rele tra:e0/r0n:!# 8"!63 ;??9 Tra:eea este un tub elastic de 7G*7+ cm lun(ime inter&us ntre larin(e i bronhii# Pereii anterior i lateral se com&un din 7F*+G cartila4e hialine n form de &otcoav, unite &rin li(amentele anulare 1 ligg% anularia2# Peretele &osterior membranos 1paries membranaceus2 unete e0tremitile &osterioare ale cartila4elor &rin esut con4unctiv i muscular# 2ifurcaia traheal n bronhiile &rinci&ale drea&t i st/n( formea, un un(hi ntre DG G*8GG# Eronhia drea&t continu a&roa&e traiectul traheii, n tim& ce cea st/n( se ndrea&t mai lateral, fa&t ce e0&lic de ce cor&ii strini as&irai &trund mai des n bronhia drea&t# Aa locul de divi,iune al traheii se (sete, n interior, o &roeminen sa(ital, carena 3carina tracheae4# .arena n mod normal, se afl n &lanul median i are o mar(ine destul de net definit#
7=7
Peretele tracheii se com&une din trei tuniciC o tunic medie fibrocartila(inoas, constituit din cartila4ele traheale i li(amentele inelare interior i lateral, iar &osterior, din esut con4unctiv i muchii tracheali cu dis&o,iie transversal ce &ot, &rin contracie, micora lumenul traheal> o tunic e0tern con4unctiv la0, adventicea, ce &ermite de&lasarea traheii n ra&ort cu or(anele vecine> o tunic intern mucoas, aderent de &ericondru, dar &ut/nd (lisa la nivelul &eretelui membranos, alctuit dintr*un e&iteliu cilindric bistratificat# $unica mucoas a traheii se deosebete de cea a larin(elui numai &rin fa&tul c nu are &liuri#
'ascularizaia &oriunii cervicale a traheii &rovine din arterele tiroidian inferioar i mi4locie, c/nd e0ist# Partea toracic a tracheii este vasculari,at de rr% tracheales, bronchiales et mediastinales ale &oriunii toracice a aortei# Venele ae,ate n s&aiile dintre inele, se vars n venele tiroidiene inferioare, v# a,i(os i hemia,i(os# Aimfaticele strbat membrana fibroas i se deschid de fiecare &arte n limfonodulii &re* sau &aratraheali i traheobronhiali# ,nervaia traheii se reali,ea, &rin ramurile traheale, rr% tracheales, ale lanului sim&atic i nervului larin(ian recurent 1inferior2 n com&onena crora sunt incluse fibre nervoase sen,itive cerebros&inale, sim&atice i &arasim&atice# Pe &arcursul fasciculelor nervoase i la locul lor de ntretiere se (sesc con(lomerate de neurocite Do(el ' i Do(el '', care formea, arcul refle0 local i asi(ur le(tura cu alte or(ane# S*a dovedit c e0citarea traheii schimb ritmul i am&litudinea micrilor de res&iraie#
Cr0n:!!le pr!n#!pale intr/nd &rin hilul &lm/nilor, se m&art n bronhii lobare, trei n drea&ta, dou n st/n(a, care, la r/ndul lor, se ramific &entru fiecare &lm/n n 7G bronhii se(mentare# Eronhiile se(mentare asi(ur ventilaia se(mentelor &ulmonare care se consider c &re,int o individualitate i de iri(aie, drena4 limfatic i inervaie, ceea ce 4ustific im&ortana lor chirur(ical, &rin fa&tul c, n unele afeciuni limitate, se &ot &ractica se(mentectomii# Privind ra&orturile, menionm fa&tul c bronhia st/n( este ncruciat su&erior de c/r4a aortei, iar &osterior este n ra&ort cu aorta descendent i nervul va( st/n(> bronhia drea&t este ncruciat &osterosu&erior de crosa venei a,i(os, iar &osterior de ea se afl nervul va(# Pe msur ce se ramific, bronhiile &ierd cartila4ele astfel, nc/t ba,a &ereilor bronhiilor mici o formea, n s&ecial fibre elastice i fibre musculare netede# $unica mucoas a bronhiilor este aco&erit cu e&iteliu i conine (landule mucoase#
'ascularizaia bronhiilor este efectuat de arterele bronhice, ramuri ale aortei toracice# 'enele bronhice sunt anterioare i &osterioare# Ultimele au un traiect &osterior de bronhii, nu sunt satelite ale arterelor bronhice i se vars n drea&ta, n vena a,i(os, iar n st/n(a, n vena hemia,i(os su&erioar, cele anterioare se vars fie n venele &ulmonare, fie n vena a,i(os, la drea&ta, i n vena hemia,i(os su&erioar, la st/n(a# Venele bronhice nu au valvule# 8imfaticele mer( la (an(lionii traheobronhiali# ,nervaia bronhiilor e reali,at din &le0ul &ulmonar anterior i &osterior n com&onena crora intr fibre sen,itive s&inale i bulbare, sim&atice i &arasim&atice#
-l$%5n!! 8pulmones9 Plm/nii 1fi(# 7II2 re&re,int or(anele res&iratorii la nivelul crora s/n(ele venos devine s/n(e arterial# Sunt n numr de doi, des&rii &rin mediastin * cel dre&t i cel st/n( * ocu& =WD din cavitatea toracic, fiind situai fiecare ntr*o cavitate pleural seroas# -nuntrul acestor caviti &lm/nii sunt fi0ai datorit bronhiilor i vaselor san(vine, care sunt le(ate cu esut con4unctiv n rdcina &lm/nului# Plm/nul dre&t este mai mare dec/t cel st/n(, av/nd ambii forma unui hemicon cu o fa conve0, una mai mult sau mai &uin &lan, av/nd un v/rf 1a&e02 ce de&ete n sus coasta '* a, o baz ce formea, faa diafragmatic 1facies diafragmatica2 situat &e muchiul diafra(m, o fa medial 1facies mediastinalis2 n ra&ort cu re(iunea numit mediastin i o fa costal conve0 1facies costalis2, care se mulea, &e coaste, &recum i o margine anterioar sternal, ascuit 1margo anterior2, una &osterioar, vertebral, rotun(it ca un sul 1margo vertebralis2 i o margine diafragmatic, semicircular 1mar(o inferior2# :i sunt m&rii n lobi &rin sci,uri interlobare 1fissurae interlobares2, res&ectiv, &lm/nul dre&t n trei lobi 1su&erior, mi4lociu i inferior2, &rin dou sci,uri, iar &lm/nul st/n(, n doi lobi 1su&erior i inferior2, &rintr*o sci,ur# Plm/nii conin arborele bronhic i sunt aco&erii de o seroas numit &leur# Eronhiile, vasele de s/n(e, limfaticele i nervii se afl n hilul pulmonar 1hilum pulmonis2# -n le(tur cu de,voltarea hirur(iei toracale, &e ba,a ramificrii arborelui bronhic i a vaselor sale san(vine fiecare &lm/n se m&arte n lobi constituii din segmente pulmonare se&arate# Se(mentele re&re,int nite &oriuni conice ale lobului &ulmonar, ndre&tate cu ba,a s&re su&rafaa &lm/nului i v/rful s&re rdcina lui# Prin v/rf trece n se(ment m&reun cu vasele san(vine bronhia de ordinul '''# -n &lm/nul dre&t distin(em 7G* 77 se(mente, n cel st/n( 9*7G#
7=+
?amificaiile bronhiilor cu diametrul &/n la 7 mm se numesc bronhiole lobulare 1ultim element cu schelet cartila(inos al arborelui traheobronhic2 ce se m&art n interiolul lobului &ulmonar n c/te =*D bronhiole terminale, li&site de cartila4 i bo(ate n fibre elastice, care le menin deschise# Structurile re,ultate din ramificarea bronhiei terminale se numesc acini i ei nu &osed limite se&arate# Eronhiolele terminale se continu cu bronhiolele respiratorii, care &re,int un e&iteliu cubic, iar &ereii lor au eva(inaii ce sunt de fa&t alveolele pulmonare# -n aceast structur, o bronhie terminal are a&ro0# +GG alveole, ambii &lm/ni av/nd ;GGG milioane alveole cu o su&rafa de DD m+ 1fi(# 7I92# Stru#tura al&e0lel0r pul%0nare# Alveolele &ulmonare sunt caviti hemisferice mici, cu as&ect ve,iculos, care se deschid n ductele alveolare i n bronhiolele res&iratoriiC ele comunic reci&roc &rin &ori sau stomate alveolare, care se (sesc n numr de 7*F &e alveol# Aceti &ori, considerai alt dat ca orificii de u,ur, a&ar consecutiv descuamrii celulelor alveolare i favori,ea, e0tinderea &roceselor &atolo(ice de la alveol la alveol# Alveolele &ulmonare sunt, n realitate, mici caviti incluse n substana fundamental, elastic, reticulin, a &lm/nelui# iecare alveol are &eretele constituit de un e&iteliu &ro&riu &avimentos, unistratificat, e&iteliu alveolar i sunt se&arate ntre ele &rin se&turi interalveolare 1&erei alveolari2# Aa adult, diametrul lor mediu este de 7GG*;GG microni, dimensiuni care varia, n e0&iraie i ins&iraie# .elulele e&iteliului res&irator au forma unor lame subiri, uneori fr nucleu, situate &e o membran elastic foarte fin# Alveolele sunt ncon4urate de o reea foarte deas de ca&ilare> &rin &ereii lor se efectuia, schimbul de (a,e dintre s/n(e i aer# Un!t$ !le %0r"0"un# !0nale ale pl$%5n!l0r sunt repre7entate de a#!n!! pul%0nar!3 Acinul &ulmonar este format din totalitatea &arenchimului tributar unei bronhiole res&iratorii, ei fiind constituii din ductele, sacii alveolari i alveolele &ulmonare# C0nst!tu !a anat0%!#$ a pl$%5n!l0r# Plm/nii sunt constituii dinC - &oriunea inter&ulmonar a arborelui bronhic> - reeaua vascular arterial, venoas i limfatic> - ramuri nervoase> - esut con4unctiv * elastic aflat ntre elementele bronho*vasculo*nervoase numit parenchimul pulmonar#
'ascularizaia #i inervaia plmnilor% .irculaia arterial i venoas a &lm/nilor este de dou cate(oriiC funcional, alctuit din arterele i venele &ulmonare i nutritiv format din arterele i venele bronhice 1fi(# 7I82# )istemul circulaiei sangvine funcionale re&re,int mica circulaie a sistemului circulator i este alctuit dintr*un trunchi i dou ramuri de divi,iuneC arterele pulmonar dreapt #i stng , care aduce s/n(e venos bo(at n bio0id de carbon din ventriculul dre&t, i &trund n hilul &lm/nului res&ectiv i a&oi se divid n continuare urm/nd divi,iunile bronhice &/n la nivelul de alveole, se ca&ilari,ea,# Ultimele formea, o reea care ncon4oar alveolele# Aici se &roduce metabolismul de (a,e# Din ca&ilare se formea, vene, care trans&ort s/n(ele mbo(it cu o0i(en 1arterial2 i formea, a&oi trunchiuri venoase mai mari, iar ultimele unindu*se formea, = vene &ulmonare ce se vars n atriul st/n(# &irculaia nutritiv este asi(urat de arterele i venele bronhice# * Arterele bronhice, n numr de dou, drea&t i st/n(, au ori(inea din aort, de unde a4un( &e faa &osterioar a bronhiei cores&un,toare i &trund n &lm/n &rin hilul &ulmonar, d/nd ramuri &entru vasele &ulmonare i &entru abrorele bronhic, &/n la nivelul lobulilor &ulmonari# 'enele bronhice sunt anterioare i &osterioare# .ele &osterioare au un traiect &osterior de bronhii, nu sunt satelite arterelor bronhice i se vars, n drea&ta, n vena a,i(os, iar n st/n(a, n vena hemia,i(os su&erioar> cele anterioare se vars n venele &ulmonare, fie n vena a,i(os, la drea&ta i n vena hemia,i(os su&erioar, la st/n(a# 8imfaticele &lm/nului &ornesc de la nivelul unei reele care nsoesc arterele, venele i bronhiile, de unde drenea, n limfonodulii &eritraheobronhici, a&oi n cei mediastinali anteriori i &osteriori# ,nervaia este asi(urat de &le0urile &ulmonare anterioare i &osterioare, care se formea, din ramurile n% vagus, tr% s$mpathicus et n% frenicus, n com&onena crora intr ramuri sen,itive, sim&atice i &arasim&atice#
Ca&!tatea t0ra#!#$4 sa#!! pleural! 1! %ed!ast!nul 8"!63 ;@)9 Ca&!tatea t0ra#!#$, limitat su&erior i inferior &rin cele dou a&erturi toracice, antero*lateral &rin stern, coaste i musculatur intercostal i &osterior &rin coloana vertebral, conine un s&aiu visceral n care se (sesc diferite viscere# Unele dintre or(ane 1&lm/nii i cordul2 sunt nvelite de seroase, iar altele se (sesc n esutul con4unctiv subseros# Seroasele sunt n numr de dou, &leural, care mbrac cei doi &lm/ni i &ericardiac, nvelind cordul, reali,/ndu*se astfel n torace trei mari caviti seroase 1sacii &leurali i &ericardul2#
7=;
-leura# Plm/nii sunt nvelii ntr*o seroas numit &leura# :a &re,int o foi visceral aderent de &lm/n 1pleura pulmonalis2 i una &arietal aderent de &ereii cavitii toracice 1 pleura costalis, mediastinalis et diaphragmatica2# Aa nivelul trecerii de &e un &erete &e altul, &leura &arietal determin o serie de funduri de sac, numite sinusuri &leurale# )inusul costo-mediastinal 1&ar2 ia natere la nivelul trecerii &leurei costale n &leura mediastinal> sinusul frenico-mediastinal, 1&ar2, la nivelul trecerii &leurei diafra(matice, &e mediastin> sinusul costo-vertebral4 la nivelul la care &leura, de &e coaste, trece &e cor&ul vertebrelor# Aa nivelul trecerii &leurei costale &e diafra(m, devenind &leur diafra(matic se formea, sinusul frenicocostal, n care &lm/nul &trunde numai &arial n ins&iraia forat, n rest e0ist/nd un fund de sac &leural# Pleurele visceral i &arietal, unite la nivelul hilului &ulmonar, delimitea, cavitatea &leural, care conine c/iva mililitri de lichid &leural ce se&ar su&rafeele o&use ale &leurei# .om&le0ul de formaiuni anatomice dintre cele dou re(iuni &leuro*&ulmonare alctuiete mediastinul 1 mediastinum2# :l este situat ntre stern, nainte, coloana vertebral, na&oi, a&ertura toracic su&erioar, n sus i muchiul diafra(m, inferior, limitat de lamina propria mediastini, formaiune con4unctiv de&endent a fasciei intratoracice# :l include viscere, vase, cordul, &ericardul# Mediastinul se m&arte, &rintr*un &lan convenional care trece anterior de bufurcaia traheii i cores&unde inseriei li(amentului &ulmonar, n mediastinul anterior i &osterior# -n mediastinul anterior este situat inima cu &ericardul i &oriunile iniiale ale vaselor san(vine mari 1venele brahiocefalice, v# cav su&erior, c/r4a aortei i ramurile ei, a% pulmonalis2, n% phrenicus, th$mus, sau esutul adi&os care l substituie, (an(lioni limfatici, &le0urile nervoase i traheea# -n mediastinul &osterior se (sete esofa(ul, aorta toracic, canalul toracic, (an(lionii limfatici, trunchiuri venoase i nervi 1v# cav inferior, vv% az$gos et hemiaz$gos, i nn# va(i de &e &ereii esofa(ului2#
7==
A-ARATUL URO>.ENITAL 8"!63 ;@;9 A&aratul uro*(enital cu&rinde dou cate(orii de or(aneC or(anele a&aratului urinar i ale celui (enital# Aceste or(ane nde&linesc n or(anism funcii diferite, dar se afl n str/ns le(tur n ce &rivete de,voltarea i &o,iia# Aparatul renal -n tim&ul activitii vitale a or(anismului, n toate esuturile cor&ului se &roduce descom&unerea &roteidelor, li&idelor i (lucidelor# Procesul are loc cu de(a4are de ener(ie# -n consecin se formea, com&ui, care &oart denumirea de &roduse finale ale metabolismului# Din esuturile diferitor or(ane aceste &roduse ale metabolismului trec n s/n(e i m&reun cu acesta &trund n or(anele de e0creie &rin care sunt eliminate din or(anism# .ea mai mare &arte a &roduselor de descom&unere intr n com&onena urinei i se elimin &rin a&aratul renal# A&aratul renal este alctuit din rinichi i cile urinare# -n rinichi are loc uro&oe,a * formarea urinei# ?inichii sunt &rinci&alele or(ane de e0creie# Din rinichi urina trece &rin uretere n ve,ica urinar, care 4oac rolul de re,ervor &entru acumularea urinei# De aici &rin uretr urina este eliminat din or(anism# -n afar de rinichi, funcia de e0creie o nde&linete &ielea i &lm/nii# -n com&onena sudorii eliminate din or(anism &rin &iele intr &rodusele metabolismului &roteic, a&a i diferite sruri# Prin &lm/ni se elimin bio0idul de carbon i a&a 1sub form de va&ori2# De7&0ltarea 0r6anel0r ur!nare3 <r(anele urinare &rovin din me,oderm i din derivatul lui * me,oteliul celomului#
?inichii, n de,voltarea lor, trec succesiv &rin trei stadii * rinichiul cefalic, rinichiul &rimar i rinichiul &ermanent, fiecare din aceti rinichi nlocuind com&lect &e cel anterior# Datorit acestui fa&t rinichii se deosebesc esenial de celelalte or(ane, care se de,volt &rin com&licare &ro(resiv din mu(urele iniial devenind din ce n ce mai com&le0e, fr a fi ns nlocuite com&lect &rin or(ane noi# Rinichiul cefalic se formea, n &ereii cor&ului la embrionii tuturor vertebratelor sub forma a 9*7G canalicule urinare se(mentare# iecare dintre ele are la ca&tul intern o &/lnie, deschis n cavitatea celomului# -n a&ro&erea &/lniei, &eretele canalicului comunic cu un (lomerul de vase san(vine, ce formea, cor&usculul renal# .a&etele e0terne ale canaliculelor se unesc n &rile st/n( i drea&t ale cor&ului ntr*un canal e0cretor * canalul Holff, ce se vars ntr*o cavitate comun cu tubul intestinal* cloaca# ?inichiul cefalic dis&are foarte re&ede i la formele adulte, cu e0ce&ia unor s&ecii de &eti, nu se &strea,# Aa embrionul omenesc de trei s&tm/ni el e0ist vreme de =G de ore sub form de mu(ure ce nu funcionea,# Rinichiul primar 1rinichiul intermediar, cor&ul Holff2 se formea, caudal de rinichiul cefalic# :l este format dintr*un mare numr de canalicule ntortocheate, ce i*au &ierdut dis&o,iia se(mentar# Unul din ca&etele canaliculelor * nchis * din cau,a (lomerulului de ca&ilare ce se inva(inea, n el, se transform n ca&sula cu &erei dubli a cor&uscului renal# .ellalt ca&t al canaliculelor se vars n canalul Holff, ce se &strea, de la rinichiul cefalic# ?inichii &rimari funcionea, numai la &eti i amfibii# ?inichiul &ermanent nce&e s se forme,e n luna a doua a embrionului omului, caudal de rinichiul &rimar# De,voltarea rinichiului &ermanent la om decur(e ncet i se termin doar du& natere# Acest &roces nce&e cu a&ariia a dou &roeminene &e &ereii laterali ai cloacei# :le dau natere ureterelor, care cresc n direcie cranial i, ramific/ndu*se, formea, ba,inetele, calicele renale i canalele colectoare# Acestea se unesc cu canaliculele urinare i cor&uscule renale ce a&ar inde&endent i care formea, ba,a rinichiului definitiv# .a urmare, de la cor&usculele renale ale rinichiului &ermanent se formea, un nou canal de evacuaie a urinei, care nu are le(tur cu canalul Holff, ca n rinichiul &rimar# .ele trei sisteme de rinichi ce se nlocuesc succesiv n onto(ene,a omului, re&et calea &arcurs de or(anele urinare n filo(ene,a mamiferelor# .om&licrile, ce se observ n fiecare stadiu de de,voltare, sunt condiionate de creterea necontenit a intensitii schimbului de substane, care nsoete onto* i filo(ene,a#
R!n!#:!!# Rinichii 3renes4 * cel dre&t i cel st/n( * au form de bob de fasole 1fi(# 79+2 i &re,intC dou fee, anterioar 1facies anterior2 i &osterioar 1facies posterior2> dou mar(ini, una lateral conve0 1margo lateralis2 i cealalt medial 1margo medialis2 s&at n hil 1hilum renale2> doi &oli, unul su&erior 1extremitas superior2 i unul inferior 1e0tremitas inferior2# Msoar circa 7+0F0; cm, au ntre 7+G*7=G ( i sunt de culoare roie*brun i de consisten ferm# ?inichii sunt constituii dintr*un &arenchim n centrul cruia este s&at sinusul rinichiului#
7=D
S!nusul renal 1sinus renalis2# Profund de circa ; cm, este o cavitate care ad&ostete &ediculul renal format din cile e0terioare 1calice i &elvis renal2, vase 1artere i vena renal, nervii i o mas de (rsime2# -aren#:!%ul renal este ncon4urat de ca&sula &ro&rie renal dens 1capsula fibrosa2, care &oate fi decorticat# ?inichii sunt situai e0tra&eritoneal, n re(iunea lombar, de o &arte i cealalt a ultimelor dou vertebre toracice i &rimelor dou lombare, venind n contact cu su&rafa intern a &eretelui abdominal &osterior# .oasta a 7+*a trece a&or0imativ n dre&tul mi4locului rinichiului# ?inichiul dre&t este situat cu +*; cm mai 4os dec/t cel st/n(# ?inichiul dre&t vine n contact cu ficatul, cu colonul transvers i duodenul, iar cel st/n( * cu stomacul, &ancreasul, 4e4unul i s&lina# A/n( ca&tul su&erior al fiecrui rinichi se afl c/te o (land su&rarenal# ?inichiul este meninut n &o,iia sa datorit unei fascii# ascia renal are dou lame, anterioar i &osterioar, care ncon4ur rinichiul m&reun cu ca&sula adi&oas# -n fi0area rinichilor 4oac un anumit rol vasele san(vine, &resiunea intra&eritoneal, s&ri4inul or(anelor i ca&sula adi&oas# -n ca,ul unei slbiri ra&ide, c/nd ca&sula adi&oas a&roa&e c dis&are, se &oate constata lsarea n 4os a rinichilor# Pe o seciune frontal a rinichiului se vede c esutul lui e com&us din dou straturiC unul e0tern * substana cortical 3cortex renalis2, de culoare roie * brun, cu (rosimea de D*I mm, i altul intern, mai dens i de culoare mai deschis * substana medular 1medulla renalis2# .orticala &trunde ad/nc sub form de coloane n substana medular i o m&arte n 7D*+G piramide renale 3p$ramides renales4 cu v/rfurile ndre&tate nuntrul rinichiului# iecare +*; &iramide se unesc &rin v/rfurile lor form/nd o papil renal 3papilla renalis4 ndre&tat s&re sinusul renal# Astfel de &a&ile sunt c/te I*9 n fiecare rinichi# Pa&ila este ncon4urat de calice mici 3calices renales minores4, care re&re,int nce&utul canalelor de colectare a urinei# .alicele mici au form de &/lnie i conto&indu*se, formea, 0-. calice renale mari 3calices renales majores4, care, la r/ndul lor, se unesc, form/nd bazinetul rinichiului 3pelvis renalis4# Ea,inetul re&re,int o cavitate n form de &/lnie, turtit n direcie antero*&osterioar> el este situat n sinusul renal, iar n hilul rinichiului se continu cu ureterul# Peretele calicelor mici, al celor mari i al ba,inetului este format din urmtoarele straturiC intern * mucos, mediu * muscular i e0tern * de esut con4unctiv# ?inichii sunt o (land e0cretoare cu structura tubular com&le0# Unitatea morfolo(ic i funcional a rinichiului este nefronul4 format din cor&usculul renal al lui Mal&i(hi i dintr*un tub urinifer# "efronul este locul de formare a urinei# -n esutul rinichiului artera renal se m&arte n c/teva ramuri, care, divi,/ndu*se de mai multe ori formea, n stratul cortical un numr colosal de glomerule capilare arteriale renale# iecare din aceste (lomerule este ncon4urat de capsula 2oFman 1fi(# 79;2# Aceast ca&sul re&re,int ca&tul iniial lr(it al tubului urinifer, n care este &lasat (lomerulul> datorit acestui fa&t, ca&sula are dou straturi 1foie2C cel intern, cu&rin,/nd (lomerulul i nvlindu*l trece a&oi n stratul e0tern# -ntre straturi rm/ne un s&aiu n(ust, care se &rleun(ete n lumenul tubului urinifer# .a&sula m&reun cu (lomerulul formea, cor&usculul renal# < arter foarte mic 1arteriol2, ce se m&arte n cor&uscul renal n ca&ilare, se numete vas aferent> unindu* se, ca&ilarele formea, un vas eferent, care conine s/n(e arterial# Vasele eferente ale cor&usculelor renale se m&art din nou n ca&ilare, ce asi(ur nutriia esutului renal i nvelesc n reeaua lor tuburile urinifere# Din aceste ca&ilare s/n(ele 1venos2 se adun n venele renale# uncia s&ecific a rinichilor este asi(urat &rintr*o bo(at a&rovi,ionare de s/n(eC &rin am/ndoi rinichii trec ,ilnic 7DGG l de s/n(e, din care este filtrat o cantitate de a& de 79G de litri# A&aratul 4u0ta(lomerular 1desco&erit de Moorma(hti(h2, este constituit, din macula dens 1desco&erit de Timmermann2, &erinia &olar 1celule e&iteloide ale arteriolei aferente2 i un (ru& de celule mesan(iale e0tra(lomerulare, situate ntre macula dens i un(hiul format de arteriolele eferente i aferente# :l intervine n controlul &resiunii arteriale# Mranulaiile &eriniei &olare conin renin, en,im &roteolitic care, acion/nd asu&ra an(iotensino(enului, &oli&e&tid din &lasm, l transform n an(ioten,in ' i '' cu efect vasoconstrictor, &rovoc/nd deci creterea &resiunii san(vine# Macula dens este un chemorece&tor sensibil la concentraiile de "a din urina tubular i determin eliberarea de renin &rin celulele &eriniei &olare# Tu/ul ur!n!"er, nce&/nd de la cor&usculul renal, are trei se(mente, care se continu unul cu cellaltC 72 tubul proximal contort sau ncolcit de (radul nt/i la nivelul cruia se re,oarbe a&ro0imativ 89,D*88L din a&a &re,ent n urina &rimar> +2 o ans a lui +enle, care coboar din cortical n cea medular i ;2 tubul distal contort de (radul al doilea, e&iteliile cruia sunt activ metabolice> ele au un bo(at echi&ament en,imatic, &artici& la &rocesele de reabsorbie a a&ei, c/t i n cele de secreie i sinte,# $ubul distal contort se continu cu un tub dre&t 1se(mentul terminal al nefronului2, ce se deschide m&reun cu ali nefroni n tubul colector
7=F
1tubul Eellini2 1fi(# 79;2# Aceste tuburi nu mai iau &arte la formarea urinei# :le servesc &entru scur(erea ei n cile e0cretoare i trec n mare numr &rin &iramide, deschi,/ndu*se &e v/rfurile lor#
,rigaia arterial a rinichiului este asi(urat de artera renal 3a% renalis4# 'enele rinichilor nsoesc arterele i se deschid n vena cav inferioar# 8imfaticele sunt su&erficiale i &rofunde, trunchiurile crora mer( la limfonodulii latero*aortici i lombari# ,nervaia rinichilor e reali,at de nervi sen,itivi, sim&atici i &arasim&atici ce includ fibre nervoase din &le0ul renal &ar# .a&sula fibroas, &ereii vaselor renale conin micro(an(lioni alctuii din neurocite Do(el ' 1motore2 i Do(el '' 1sen,itive2, care &artici& la formarea arcului refle0 local i le(turile cu alte or(ane ale cor&ului#
Aa nou*nscut rinichii sunt relativ mari i au o su&rafa lobulat datorit de,voltrii incom&lecte a stratului cortical# Aa v/rsta de cinci ani ei devin nete,i# Aa btr/nee rinichii se las &uin n 4os n le(tur cu cobor/rea tuturor or(anelor abdominale i slbirea &resiunii intraabdominale# Ureterul 8ureter9 Greterul 1fi(# 7972 este un conduct musculomembranos care unete &elvisul renal cu ve,ica urinar i strbate n lun(, cavitile abdominal i &elvin# :ste retro&eritoneal i are o lun(ime de cca ;G*;D cm, cu lumenul de =*D mm# Distin(em &artea abdominal, &elvian i intramural# Ureterul este o formaiune ideal de esut muscular neted# Disecat din or(anism, el continu s se contracte,e# -n condiii naturale reali,ea, micri &eristaltice, care nu ntotdeauna sunt le(ate de aflarea n el a urinei# Ureterul &re,int o succesiune de ,one intermitente de dilatare i str/mtare> imediat du& &elvisul renal> se afl o ,on dilatat numit infundibul, a&oi o ,on n(ustat, numit col ureteral, o nou dilatare, fusul lomboiliac, urmat, la nivelul liniei terminale de str/mtoarea mar(inal, du& care se redilat form/nd fusul &elvin i, n final, se n(ustea, la nivelul orificiului de &trundere n ve,ic# i0itatea ureterului este relativ> uneori e0ist un li(ament ureterolombar, ns cel mai des el ader de &eritoneu, cu care &oate fi mobili,at, este ncon4urat de un &le0 vasculo*nervos, fa&t de care trebue s se in seama n interveniile chirur(icale# Stru#tural &re,int urmtoarele tuniciC adventicea 3tunica adventitia4, alctuit din esut con4unctiv fibros i elastic> tunica muscular 3tunica muscularis4, care, n treimea su&erioar, este costituit din trei straturi 1lon(itudinal * e0tern, circular * mi4lociu i lon(itudinal * intern2, la fel i n treimea inferioar, &e c/nd n treimea mi4locie sunt doar dou straturi 1lon(itudinal * e0tern i circular intern2> tunica mucoas 3tunica mucosa4, format dintr*un e&iteliu stratificat, numit de tran,iie, deoarece, c/nd ducturile sunt distinse, e&iteliul i dis&une celulele doar n dou straturi#
'ascularizaia #i inervaia% Arterele calicelor i ale &elvisului renal &rovin din artera renal# Ureterul este iri(at de ramuri ce &rovin din multi&le surse care, dac le urmrim dins&re su&erior s&re inferior, suntC ramuri din artera renal i arterele lombare 1&entru &oriunea sa su&erioar2, din artera testicular sau ovarian i artera iliac comun 1&entru treimea mi4locie2, din artera hi&o(astric 1iliac intern2, artera ve,ical inferioar, sau diferenial 1la brbat2, &entru treimea inferioar# 'enele sunt satelite arterelor# 8imfaticele ureterului abdominal drenea, n limfonodulii lombari, iar ale ureterului &elvin n limfonodulii iliaci interni# ,nervaia este sen,itiv i ve(etativ, &rovine din &le0urile nervoase renal, aortic i hi&o(astric, ramurile nervoase urm/nd traiectul arterelor#
Ve7!#a ur!nar$ 8"!63 ;@;4 ;@F9 'ezica urinar 3vesica urinaria4 este un re,ervor musculomembranos n care se deschid ureterele, ce aduc urina e0cretat de rinichi i care este eliminat &rin uretr n afara or(anismului, urina fiind reinut n ve,ic ntre miciuni# &onfiguraia extern varia, n funcie de (radul su de um&lere, astfel nc/t atunci c/nd este (oal are form de tetraedru cu o ba, triun(hiular, orientat &ostero*inferior i un v/rf antero*su&erior, de la care &leac, ns&re cicatricea &rofund a ombilicului, uraca, coninut n plica ombilical median 3ligamentum umbilicale medianum4# ./nd este &lin are form de ovoid cu a0ul ndre&tat oblic &ostero*su&erior# Ve,ica &re,int un vrf 3apex vesicae4, un fund 3fundus vesicae4 unde se deschide &erechea de uretere i nce&e uretra# Poriunea dintre v/rf i fund formea, corpul vezicii 3corpus vezicae4, de la nivelul creia &leac lateral li(amentele ombilicale mediale 1ligamentum umbilicale mediale2, re,ultate din obturarea arterelor ombilicale# Se mai deosebesc trei fee 1anterioar, &osterioar i inferioar2 i dou mar(ini laterale# .a&acitatea medie ve,ical este de +DG*;GG ml, e0ist/nd variaii marcate n funcie de v/rst, se0, stri &atolo(ice etc# Ve,ica urinar se (sete, n &elvis n interiorul unei lo4i ai crei &erei sunt formaiC anterior, de fascia ombilico*&reve,ical i, &rin intermediul acestea, de cele dou oase &ubiene, articulate &rin simfi,a &ubian> &osterior, de fascia &rostato&eritoneal, se&tul rectove,ical la brbat i se&tul ve,icova(inal la femeieC lateral, de muchii obturatori interni i ridictori anali, inferior, de &rostat la brbat i va(ina i, res&ectiv, de
7=I
diafra(ma uro(enital la femeie> su&erior, de &eritoneu# -n 4urul ve,icii se afl esutul con4unctiv &elvisub&eritoneal i s&aiile delimitate 1&reve,ical, retrove,ical2 descrise mai nainte# Ve,ica este fi0at n lo4a saC inferior, &rin &erineu, su&erior este meninut de &eritoneu ce o lea( de or(anele nvecinate i de li(amentele ombilicale median i lateral> anterior, de li(amentele &ubove,icale, care conin fibre musculare netede i li(amentele &ubo&rostatice> &osterior, de un contin(ent de fibre musculare ce mer( s&re rect 1m% rectovesicalis2 sau, la femeie, s&re uter 1m% uterovesicalis2# Stru#tura &e7!#!! este asemntoare cu a restului cilor urinare 1tunica seroas, muscular i mucoas2, &re,ent/nd ns unele &articulariti# -n interior, ve,ica &re,int urmtoarele elemente structurale> la nivelul fundului ve,icii e0ist o ,on neted, li&sit de &lice, de form triun(hiular, n ale crei un(hiuri &osterioare sunt orificiile ureterale, iar n un(hiul anterior, orificiul uretrei> este numit trigonul vezical 3trigonum vesicae4 al lui Aeutaud# <rificiile uretrale sunt mr(inite de c/te o plic mucoas 3plica ureteric4, iar ntre cele dou orificii se ntinde o &roeminen transversal numit &lica interureteric, &osterior de care e0ist o de&resiune numit fosa interureterica# "rificiul intern al uretrei 3ostium urethrae internum4 , rotund la co&il i la femeie este o deschidere transversal la brbat datorit &rostatei> re&re,int &unctul cel mai decliv al ve,icii, n 4urul cruia e0ist un &le0 venos submucos cu rol n mecanismul de nchidere a orificiului# .or&ul ve,icii este neted la co&il, dar odat cu creterea n v/rst se &licaturea,, i formea, coloane i recesuri mai mult sau mai &uin &ronunate# 1unica seroas este alctuit de &eritoneu# Peritoneul visceral, la nivelul &eretelui anterior abdominal, formea, un fund de sac &reve,ical, c/nd ve,ica este &lin, i n acelai tim& el se de&rtea, de mar(inea su&erioar a simfi,ei# Posterior, &eritoneul aco&er faa &osterioar a ve,icii, fi0at de adventicea ve,ical &rin esut con4unctiv, i coboar la nivelul ve,iculelor seminale, unde se rsfr/n(e &e rect, form/nd fundul de sac ve,ico*rectal 1Dou(las2 la brbat> la femeie descinde &e faa &osterioar a ve,icii mai &uin, i se reflect &e uter &/n la limita dintre cor& i cervi0, nea4un(/nd &/n la fundul de sac anterior al va(inei, de care este distanat cu cca +* ; cm, astfel nc/t &oriunea inferioar a ve,icii i cervi0ul uterin sunt e0tra&eritoneale# * $unica fibroas este format din esut con4unctiv, de&endent a foiei viscerale a fasciei intra&elviene# * Musculatura este format din trei &turi de fibre netede# Ptura e0tern este alctuit de fascicule lon(itudinale, care &ornesc de la urac i se rsfir &e &ereii ventral i dorsal, constituind muchii &ubo* ve,icali# Ptura mi4locie este constituit din fascicule circulare orientate nere(ulat# Ptura intern este com&us din fibre &le0iforme, cu direcie lon(itudinal n &artea su&erioar i transversal, n &artea inferioar# ibrele musculare ale &turii &le0iforme se continu cu stratul muscular al &oriunii iniiale a uretrei, &e care o nvelete circular, form/nd un sfincter al vezicii 3m% sphincter vesicae4# .ele trei straturi formea, o unitate arhitectonic numit musculum detrusor vesicae 3mu#chiul vezical4# * )ubmucoasa este format din esut con4unctiv la0, dar li&sete la nivelul tri(onului ve,icii# * Mucoasa este alctuit dintr*un corion con4unctivo*elastic i dintr*un e&iteliu &avimentos stratificat#
'ascularizaie# Ve,ica urinar este vasculari,at de ramuri ale arterelor ve,icale su&erioare i inferioare, ruinoas, e&i(astric inferioar, rectale mi4locii, la brbat, i ale arterelor uterine i va(inale, la femeie# 'enele ve,icii sunt numeroase i foarte voluminoase> iau natere din trei &le0uri ve,icaleC submucos, muscular i subseros> nsoesc arterele i se ndrea&t ctre venele iliace interne i ctre venele ruinoase interne# Ve,ica &osed o reea de,voltat de vase limfatice, n stratul muscular i submucos# De aici &leac ramuri colectoare care se vars n limfo(an(lionii ve,icali anteriori i laterali# Ve,ica urinar are inervaie sim&atic din plexul hipogastric inferior, s% plexus pelvinus, &arasim&atic &rin nervii viscerali pelvieni, nn% splanchnici pelvini, i sen,orial * din plexul sacral 3n% pudendus4# -n com&onena &le0ului &elvian intr multe neurocite de ti& Do(el ' i ''#
Uretra Se &re,int diferit la brbat i la femeie# Gretra masculin 3urethra masculina4 1fi(# 79=2 nce&e la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare 3ostium urethrae internum4 i se termin la nivelul meatului urinar 3ostium urethrae externum4, situat la ca&tul liber al (landului &enisului# Uretra se m&arte n &atru &oriuniC &oriunea intramural, de la ba,a ve,icii urinare, foarte scurt> &oriunea &rostatic, lun( de ; cm, care trece &rin prostat 3pars prostatica4> poriunea membranoas 3pars membranacea4, ce strbate diafra(ma uro*(enital> poriunea spongioas 3pars spongiosa4, n(lobat n cor&ul s&on(ios al &enisului 1n cor&ul cavernos al uretrei2# /oriunea prostatic are ra&orturi variabile cu &rostata, form/nd un tunel n (land, care este foarte a&ro&iat de faa anterioar a &rostatei, &ut/nd fi chiar neaco&erit anterior de esut (landular#
7=9
/oriunea membranoas, numit astfel &entru c tunicile ei constitutive sunt ncon4urate de sfincterul striat e0tern i de fascia &erineal, are ra&ort anterior cu li(amentul transvers al &erineului i cu &le0urile venoase bulbouretrale i cu centrul tendinos al &erineului# /oriunea spongioas se afl n cor&ul s&on(ios al &enisului, n care &trunde &e faa lui su&erioar, cu G,D*7 cm anterior de ca&tul su &osterior# orma uretrei este variabil n concordan cu starea sa funcional i cu as&ectul obinut &rin e0&lorare instrumental sau radiolo(ic# Uretra (oal, n fa,a de re&aus intermicional, este un canal virtual, ai crui &erei sunt n contact, iar la e0&lorare &re,int ,one de n(ustare# -n stare normal are as&ectul de OSO, &re,ent/nd o curb &osterioar, concav nainte, &rin ocolirea dindrt ns&re nainte i de sus n 4os a simfi,ei &ubiene i o curbur anterioar, cu conve0itatea nainte, a &oriunii aflat n &enisul &endulat, care at/rn sub simfi,a &ubian# Dar i calibrul su determin anumite caractere morfolo(ice# Astfel, uretra (oal are &ereii n contact, iar uretra &lin are &atru ,one de n(ustareC la nivelului orificiului e0tern, n cor&ul s&on(ios &/n la un(hiul &re&ubian, n ,ona membranoas datorit sfincterului striat, la nivelul orificiului intern# -ntre aceste str/mtori e0ist &oriuni dilatate, &rintre care i ,ona intra&rostatic# * As&ectul interior este i el variabil# Astfel, la nivelul uretrei &rostatice, &eretele &osterior, &re,int creasta uretral 3crista urethralis4, care n &oriunea sa mi4locie, are o &roeminen numit veru montanum 3colliculus seminalis4, n v/rful crea se deschide utriculul prostatic 3utriculus prostaticus4, canal nchis n fund de sac ce &trunde n &rostat, fiind un rest al canalelor M]ller# De o &arte i alta se deschid cele dou orificii ale ductelor e4aculatoare, nivel de la care uretra masculin devine cale comun uroseminal# Menionm ca veru montanum delimitea, lateral nite de&resiuni verticale, numite sinusuri prostatice 3sinus prostaticus4, n care se deschid orificiile celor dou canale e4aculatoare i vreo 7G orificii mai strmte, al celor +G*;G (lande &rostatice din uretr# -n &oriunea membranoas se afl orificiile (landelor uretrale# Aa nivelul uretrei s&on(ioase se deschid orificiile (landelor bulbouretrale 1.o5&er2 i lacunele Morgagni 3lacunae uretrales4, care se (sesc ndrtul bulbului cor&ului s&on(ios# :le sunt sinusuri mai mari 1 foramina2 i mai mici 1foraminula2 ale mucoasei, limitate de &lici n fundul crora se deschid glandele uretrale 1Aittre2# Aa 7*+ cm naintea meatului urinar e0tern se afl o plic transversal mucoas 1valvula fossae navicularis2 1Muerin2, de form semilunar# * Hn structura uretrei intr o tunic mucoas i o tunic muscular# -n &oriunea &rostatic, &eretele uretrei este solidari,at cu esutul (landular, iar n cea s&on(ioas, cu cor&ul s&on(ios al &enisului# Mucoasa este format dintr*un e&iteliu de ti& urinar &/n la coliculul seminal, a&oi cilindric stratificat, &/n la fosa navicular, &avimentos necheratini,at, la nivelul meatului i dintr*un corion fibroelastic bo(at vasculari,at, ce conine un &le0 venos alctuit din lacune san(vine# -n mucoas e0ist numeroase glande uretrale 3glandulae urethrales4, intrae&iteliale, intramucoase i tubuloacinoase, care secret n mod discontinuu mucus ce &rote4ea, mucoasa uretral de aciunea coro,iv a urinei, de multe ori acid n le(tur cu natura alimentelor# Musculatura conine fibre netede i striate# ibrele netede sunt lon(itudinale, n continuitate cu cele ale stratului &le0iform al ve,icii urinare i circulare e0terne, care, la nivelul ,onei iniiale a uretrei, formea, sfincterul vezicii urinare 3sphincter vesicae superior4 aflat &arial, n interiorul &rostatei# ibrele striate alctuiesc sfincterul striat al uretrei, situat n afara &rostatei, la nivelul uretrei membranoase#
* 'ascularizaia #i inervaia uretrei% ,rigaia arterial &entru uretra &rostatic este asi(urat de artera rectal medie i artera ve,ical inferioar, &entru uretra membranoas, de artera bulbului &enisului, iar &entru uretra s&on(ioas, de artera uretral i artera dorsal a &enisului# 'enele drenea, n &le0ul &rostatic, &entru uretra &rostatic, n vena ruinoas intern, &entru &oriunea membranoas i n vena dorsal &rofund a &enisului, &entru cea s&on(ioas, n ultima instan a4un(/nd n vena iliac intern# 8imfa mer(e n limfonodulii iliaci e0terni i interni &entru &oriunile &rostatic i membranoas i n limfonodulii in(hinali i iliaci e0terni, &entru uretra s&on(ioas# Nervii sen,itivi ai uretrei masculine &rovin din (an(lionii nervilor s&inali toracici, lombari i sacrali, m&reun cu nervii sim&atici i &arasim&atici ce vin s&re or(an &rin nervul ruinos, care d nervii &erineali i nervul dorsal al &enisului# Alte fibre &rovin din &le0ul hi&o(astric su&erior i inferior i din &arasim&aticul sacral#
Uretra "e%!n!n$ 8"!63 ;@*9# :ste n &elvis i se ntinde de la ba,a ve,icii urinare la vulv# Direcia sa este oblic n 4os i nainte i &aralel cu cea a va(inei, situat &osterior de ea# Aun(imea medie este de a&ro0imativ ;*D cm, iar diametrul este n 4ur de I mm# "rificiul inferior al uretrei 3ostium urethrae externum4 este situat la +G*+D mm &osterior de clitoris#
7=8
.a i la brbat, la femeie, uretra are &eretele format dintr*o tunic mucoas, o tunic muscular i dintr*o tunic e0tern con4unctiv# Poriunea iniial este c&tuit de uroteliu, cea mi4locie de un e&iteliu cilindric stratificat, e&iteliul se(mentului terminal fiind de ti& cilindric stratificat# -n corion se (sesc numeroase fibre elastice, ca i un bo(at &le0 venos# $unica mi4locie este alctuit dintr*un strat intern de fibre musculare lon(itudinale i unul e0tern de fibre circulare care n &oriunea iniial a uretrei, formea, un sfincter neted * 1distal de orificiul e0tern se (sete sfincterul e0tern, format din fibre striate, care ntresc &e cele netede circulare2# Uretra mai conine, n (rosimea &eretelui muscular (landele &arauretrale 1S)ene2, n numr de dou, &lasate de fiecare &arte a canalului uretral, canalele lor e0cretoare deschi,/ndu*se la nivelul mucoasei, de o &arte i de alta a meatului#
* 'ascularizaia #i inervaia% 'ri(aia arterial este asi(urat, &entru &oriunea &elvian, de arterele ve,icale inferioare i arterele va(inale, ramuri din artera ruinoas intern, iar &entru &oriunea &erineal, de arterele bulbare i bulbouretrale, ramuri ale arterei ruinoase interne# 'enele uretrei drenea, s/n(ele, su&erior, n &le0ul lui Santorini i n &le0ul va(inal i, inferior, n venele bulbare# Aimfaticele duc limfa n nodulii iliaci e0terni i iliaci interni# "ervii &rovin din &le0ul &elvin inferior 1hi&o(astric2 i din nervul ruinos intern#
A-ARATUL .ENITAL "rganele genitale, organa genitalia, sunt re&re,entate de or(anele se0uale masculine i feminine interne i e0terne, care determin caracterele de se0# Or6anele 6en!tale la /$r/at <r(anele (enitale, la brbat, sunt alctuite dinC * or(anele (enitale interne, re&re,entate &rin testicule cu tunicele sale, e&ididim, cile s&ermatice, &rostata, (landele bulbouretrale> * or(anele (enitale e0terne, re&re,entate &rin &enis i scrot#
E%/r!06ene7$# ?udimentul indiferent al (landelor (enitale sub form de e&iteliu embrionar a&are din me,oteliul celomului ciar la nce&utul lunii nt/i# -ns se0ul embrionului se stabilete du& a&ariia rinichiului &ermanent, doar la nce&utul lunii a treia# -nainte de aceasta, de la ambele canale Holff se des&rind canalele M]ller, &aralel cu &rimele, deschi,/ndu*se la ca&etele lor craniale n celom, iar la cele caudale * n cloac# -n cursul de,voltrii ulterioare e&iteliul embrionar d natere (landei (enitale brbteti * testiculul, iar canaliculele seminale ale acestuia comunic direct cu canaliculele urinare ale rinichiului &rimar, i &rin acestea * cu canalul Holff# Acesta, n le(tur cu a&ariia rinichiului definitiv, ncetea, s e0&ul,e,e urina i se transform n canalul e&ididimului, ductul seminal i ve,iculele seminale# -n acest ca, canalele M]ller rm/n nede,voltate i se reduc com&lect, n afar de se(mentul lor caudal, ce se &strea, n a&aratul (enital brbtesc sub form de rudiment * utriculul masculin#
Test!#ulele 8"!63 ;@;9 Mlandele seminale, sau testiculele 3testes4, n numr de dou, sunt or(ane &roductoare de s&ermatoi,i i, n acelai tim&, (lande cu secreie intern care elaborea, hormonii andro(eni# Se de,volt n re(iunea lombar, de unde descind 1descensus testis2 de*a lun(ul &eretelui dorsal al cavitii abdominale, trec &rin canalul in(hinal i a4un( n scrot, unde le (sim n mod normal la natere, des&rite &rin septul scrotal 3septum scroti4# :0ist i &osibilitatea o&ririi acestui &roces de cobor/re a testiculelor, la diferite niveluri, res&ectiv, n cavitatea abdominal, n canalul in(hinal sau n dre&tul orificiului e0tern al aceluiai canal, ceea ce constituie ecto&ia testicular, uni* sau bilateral# :a necesit intervenie chirur(ical sau tratament medical, deoarece, n ca, contrar, se instalea, atrofia testicular# C0n"!6ura !a eEtern$# orma testiculelor este ovoidal, fiecare c/ntrind +G*;G (r# Au dimensiuni de =*D cm, n lun(ime i +,D cm (rosime, culoare alb*albstrie i consisten ferm, elastic, asemntoare cu (lobul ocular, fiind n ntre(ime aco&erite de seroasa va(inal# Pre,int dou fee, medial i lateral, dou mar(ini, su&eroanterioar, liber i infero&osterioar, i dou e0tremiti, superioar 3extremitas superior4 i inferioar 3extremitas inferior4# :0tremitatea su&erioar este aco&erit de capul epididimului% -ntre ca&ul e&ididimului i testicul e0ist un mic cor& ovoid, numit hidatida sesil a lui Mor(a(ni 1appendix testis2, &lin cu o substan (elatinoas# Sub seroasa va(inal, adic sub e&iorchium, testiculul este nvelit ntr*o membran fibroas, dens, numit albugineea# Mrosimea albu(ineii, care este n medie 7 mm, crete la nivelul mar(inii &osterioare a testiculului, ndeosebi n 4umtatea su&erioar, unde este mult mai mare i alctuiete mediastinum testis, sau cor&ul lui Pi(hmor# Prin v/rful acesteia &trund, n testicul, vasele san(vine i ies din el 7G*7D canalicule 1 ductuli efferentes2, ce a&arin cilor s&ermatice, care strbat tunica albu(inee i &trund n ca&ul e&ididimului# De la nivelul v/rfului i feelor laterale ale mediastinului &ornesc radial n toat (rosimea or(anului numeroase se&turi con4unctive, care m&art testiculul n lobuli# Acetea, de form &iramidal sau conic, a cror ba, este situat &e albu(inee, o&us ca dis&o,iie mediastinului, sunt n numr de +GG*;GG i conin canaliculele
7DG
seminifere contorte 1tubulli seminiferi contorti2# Aun(imea acestor canalicule foarte fle0uoase este ntre G,IG* G,9G m, numrul lor varia, de la 7*=# :le formea, parenchimul testicului 3parench$ma testis4 i re&re,int &oriunea (landular a acestuia, constituit dintr*o membran ba,al, &e care se (sesc dou feluri de celuleC celule (erminative de diferite v/rste 1cele mai v/rstnice, s&ermato(oniile, dau natere, ns&re lumenul tubilor, la celule din ce n ce mai tinere, iar n lumenul tubilor contori sunt s&ermato,oi,ii sau s&ermiile2, care sunt im&lantate n celelalte celule ale tubilor, n celulele de s&ri4in ale lui Sertoli# -ntre tuburile contorte, n esutul con4unctiv se (sesc celulele interstiiale ale lui AeJdi(, cu funcie secretoare intern# $uburile contorte se unesc n canaliculele dre&te, ce se continu cu reeaua testicular a lui Paller din mediastin, din care iau natere ducturile eferente, ce se deschid n ca&ul e&ididimului# Ep!d!d!%ul 8epididymis9 8"!63 ;@;9 Aa mar(inea &ostero*su&erioar a testiculului se afl e&ididimul su, la care distin(em capul 3caput4, ce se continu cu &oriunea medie * corpul 3corpus4, i coada 3cauda epidid$mis4# Are o lime de 7+ mm la nivelul ca&ului, (rosimea sa diminu/nd de la ca& s&re coad, ceea ce i d forma unei vir(ule mari# .a&ul e constituit din ducturile eferente ce ies din testicul# Acestea, conto&indu*se tre&tat se deschid toate n aa numitul canal e&ididimar, care se (sete (hemuit n interiorul cor&ului i coadei unde formea, un sin(ur canal deferent# :&ididimul este, de fa&t, un conduct foarte sinuos, av/nd derulaii n 4ur de F m lun(ime, care sunt n(hemuite n cei D cm c/t msoar el in situ# Aceste sinuo,iti sunt unite &rin esut con4unctiv, care formea, e&ididimului o aa*,is albu(inee e&ididimar, dar de&arte de a fi at/t de dens ca acea a testiculului, astfel c &oate s se tumefie,e n ca,ul unei inflamaii#
'ascularizaia #i inervaia testicului #i epididimului% 'ri(aia arterial a testiculului este dat de artera testicular, ram din artera aort# :&ididimul este iri(at tot de artera testicular i de artera deferenial, ram din artera ve,iculo*deferenial, ram din artera iliac intern# 'enele testicului i &rii anterioare a e&ididimului constituie (ru&ul venos anterior sau &le0ul s&ermatic anterior, iar venele &rii &osterioare a e&ididimului formea, &le0ul s&ermatic &osterior# 8imfaticele testicului i e&ididimului urc de*a lun(ul vaselor s&ermatice i drenea, n limfonodulii abdomino*aortici# 'nervaia sen,itiv i ve(etativ a testicului i e&ididimului &rovine din &le0ul solar &rin &le0ul testicular 1s&ermatic2 i din &le0ul hi&o(astric &rin &le0ul ve,iculo*diferenial#
Canalul de"erent 8ductus deferens98"!63 ;@;9 -nce&e la coada e&ididimului i se termin la &unctul de unire a ve,iculelor seminale i canalului e4aculator# :ste un conduct cilindric, cu e0ce&ia &oriunii din vecintatea terminrii sale, unde calibrul i se mrete, su&rafaa sa devine nere(ulat, cu boseluri, crora, n interior, le cores&und diverticulii ce formea, ampula canalului deferent 3ampulla ductus deferentis4# Are o consisten ferm, o lun(ime de circa FG cm i diametrul de ;*= mm# .analul deferent se ridic s&re canalul in(hinal, fiind nsoit de vase san(vine i limfatice, de nervi i muchiul cremaster i form/nd m&reun cu ele funiculul spermatic 3funiculus spermaticus4# -n com&onena funiculului s&ermatic intr i urmtoarele tuniciC 72 fascia spermatica externa: +2 fascia cremasterica, care aco&er muchiul ce ridic testiculul> ;2 fascia spermatica interna> D2 tunica vaginalis testis alctuit din lamina &arietal i visceral, ntre care este o cavitate seroas# Aa nivelul orificiului &rofund al canalului in(hinal elementele funicului s&ermatic se se&ar de cordonul s&ermatic i coboar n cavitatea micului ba,in# Aici, n a&ro&ierea fundului ve,icii urinare, canalul deferent se lr(ete, form/nd o am&ul fu,iform> du& aceea el se subia,, se unete cu canalul eferent al ve,iculei seminale 1ve,i mai 4os2 i formea, ductul e4aculator# Acesta se deschide n &oriunea &rostatic a uretrei# -n structura sa deosebim o tunic e0tern, adventicea, format din esut con4unctiv, musculatura care &re,int fibre cu traiect s&iralat i mucoasa de ti& e&itelial#
'ascularizaia #i inervaia% .analul deferent, n &oriunile e&ididimo*testicular i funicular, este iri(at de artera deferenial i de ramuri din artera funicular, ram din artera e&i(astric inferioar, care se anastomo,ea, cu arterele s&ermatic i diferenial# 'enele canalului deferent drenea,, &e de o &arte, n cele dou &le0uri venoase menionate, iar &e de alt &arte, n ba,in, n &le0urile ve,ico*&rostatic i seminal# 8imfaticele canalului deferent drenea, n limfonodulii iliaci e0terni i interni# Sursele de inervaie a ductului deferent n numr de +*F de laC &le0ul hi&o(astric, nervii or(anelor (enitale i ai coa&sei, nervii s&lanhnici &elvini, &le0ul ve,ical, &artea &elvin a &le0ului testicular, &le0ul ve,icii seminale i &le0ul &erivascular al arterei iliace e0terne#
7D7
Pe &arcursul nervilor ductului deferent se nt/lnesc micro(an(lioni de diferite forme i mrime, de la care &ornesc ramuri nu numai s&re ductul deferent, dar i s&re ve,icile seminale i vasele san(vine situate n a&ro&iere#
Ve7!#ulele se%!nale 8vesicula seminalis98"!63 ;@;9 Sunt n numr de dou, av/nd rol, &e de o &arte, n reali,area unei secreii ce se adau( lichidului seminal incolor, care conin s&ermatoi,ii nimerii aici, iar &e de alt &arte, ca re,ervor n care se acumulea, secreia conductelor s&ermatice# De form conic, orientat oblic, au su&rafaa nere(ulat, datorit torsionrii lor> situate deasu&ra &rostatei, ntre rect i ve,ica urinar# As&ectul interior este areolar, dat de e0istena a numeroase &lice i diverticuli# -n constituia lor deosebim o adventice situat e0tern, o tunic muscular, format din fibre su&erficiale lon(itudinale i circulare &rofunde i o mucoas 3tunica mucosa4, n interior, format din celule secretorii#
'ascularizaia #i inervaia% ,rigaia arterial este asi(urat de ramuri din artera ve,ical inferioar i artera rectal medie, venele mer( la &le0ul ve,ical i &rostatic, limfa drenea, n limfonodulii iliaci interni, iar nervii &rovin din &le0urile hi&o(astric inferior, ve,ical i &rostatic#
Du#tele eHa#ulat0are 9uctul ejaculator 3ductus ejaculatorius4, aflat n continuarea ductului deferent, se formea, deasu&ra ba,ei &rostatei, &rin unirea canalului deferent cu ductul e0cretor al ve,iculei seminale, a&oi &trunde n &arenchimul &rostatic i se deschide n uretra &rostatic, &rintr*un orificiu situat &e coliculul seminal 1fi(# 79=2# Structura sa este asemntoare cu cea a ductului deferent, cu deosebirea c lumenul su, este mai n(ust, ceea ce &ermite e0&ul,area s&ermei, cu &utere i vite, crescut, n uretr, c/nd musculatura ductului deferent se contract# -r0stata 8"!63 ;@F9 /rostata 3prostata4 este un or(an musculo(landular de mrimea unei catane, ane0at a&aratului (enital masculin, situat n s&aiul &elvisub&eritoneal, deasu&ra diafra(mei uro(enitale i sub ve,ica urinar, de care este le(at str/ns# :a se de,volt n 4urul &oriunii iniiale a uretrei, care o strbate i are cu ea ra&orturi foarte intime anatomoto&o(rafice i clinicoo&eratorii# Aa brbatul adult, &rostata are +G*;G mm lun(ime, =G mm lr(ime i +D*;G mm (rosime# Mreutatea ei normal este +G*+D (# Are forma unui con turtit dinainte * na&oi, cu ba,a su&erioar s&re fundul ve,icii i v/rful inferior# :ste strbtut de &oriunea &rostatic a uretrei# *aa sa anterioar 3facies anterior4 este n ra&ort, cu simfi,a &ubian, iar faa &osterioar cu rectul 3facies rectalis4% Prin tact rectal &oate fi &al&at i masat# eele laterale sunt n ra&ort cu muchii ridictori anali# :ste constituit din doi lobi laterali 1lobus de0ter et sinister2, care sunt le(ai &rin istmul prostatic 3isthmus prostatae4, &osterior i &oriunea &reuretral, anterior# Aa unii btr/ni istmul se hi&ertrofia, i d natere unui lob mi4lociu, (ener/nd adenomul de &rostat de,voltat n uretr i ve,ic 1n uvula acesteia2, care trebuie s fie nde&rtat chirur(ical# Prostata este nvelit ntr*o ca&sul &ro&rie, format din esut con4unctiv dens, cu fibre elastice i musculare netede, de la nivelul creia &ornesc se&te con4unctivo*musculo*elastice ce des&art &arenchimul (landular n lobuli i conver( ntr*o ,on central, strbtut de ductele e4aculatoare i utriculul &rostatic, uretra situ/ndu*se anterior# Parenchimul &rostatei const din (lande de dou cate(oriiC &eriuretrale, de ti& mucos, situate n 4urul uretrei, care se deschid &rin mici orificii n uretr i (landele &rostatice &ro&riu*,ise, de ti& tubuloalveolar, n numr de ;G*DG, ale cror canale e0cretoare se unesc form/nd ductele prostatice 3ductuli prostatici4, ce se deschid lateral de coliculus seminalis &e &eretele &osterior al &oriunii &rostatice a uretrei# Poriunea &rostatei situat anterior de uretr, care o strbate, const a&roa&e e0clusiv din esut muscular# $otalitatea esutului muscular neted din &rostat formea, substania muscularis s% m% prostaticus , care formea, al doilea sfincter involuntar uretral# iecare lobul i fiecare (land sunt ncon4urate de fibre musculare lon(itudinale i circulare, care contract/ndu*se, arunc secretul din (landele &rostatei care se amestec cu s&erma n tim&ul e4aculrii# Se &resu&une, ca &rostata este un or(an nu numai de secreie e0tern, dar i secreie intern 1'u# '# Afanasev, "# A# 'urina, 78882#
'ascularizaia #i inervaia% ,rigaia arterial este dat de arterele ve,icale inferioare i arterele rectale mi4locii# 'enele se deschid n &le0ul venos &rostatic, ce ncon4oar (landa i a&oi drenea, n vena ruinoas intern# 8imfa mer(e n limfonoduli iliaci, e0terni i sacrai# ,nervaia este dat de &le0ul &rostatic, ramificaie a &le0ului hi&o(astric inferior ce conine fibre sen,itive, sim&atice i &arasim&atice#
.landele /ul/0uretrale
7D+
6landele bulbouretrale 3glandulae bulbourethrales4 1fi(# 79=2 se afl lateral de canalul uro*(enital, direct sub &erineu# Prin as&ect i dimensiuni fiecare din ele seamn cu un bob de ma,re# -n tin&ul e4aculrii (landele &roduc o secreie, care intr n com&o,iia s&ermei din canalul uro*(enital# Aadar, s&erma, sau lichidul seminal, este format din s&ermato,oi,i 1cca 7,D mln, la 7 ml2 i secreia (landelor ane0e#
OR.ANELE .ENITALE EBTERNE SCROTUL
)crotul 3scrotum41fi(# 79F2 este un sac &roeminent, ne&ereche i median, care at/rn n &erineul anterior ntre coa&se, fiind sus&endat de re(iunea &ubian# Volumul i forma lui varia, du& v/rst# Pre,int &e faa anterioar o sutur median 3rafeul scrotului4 3raphe scroti4, care i d un as&ect bilobat# :ste m&rit &rintr*un &erete 1septum scroti2 n dou caviti, c/te una &entru fiecare testicul# )eptum scroti este alctuit din toate tunicile scrotului, cu e0ce&ia &ielii# Stru#tura# Scrotul fiind o formaiune derivat din &eretele abdominal ventral este alctuit din urmtoarele tunici su&ra&use 1fi(# 79F2C * &ielea, &i(mentat i &rev,ut cu &ori> * tunica dartos 3tunica dartos4, format dintr*un muchi &ielos cu multe fibre netede> * fascia cremasteric 3fascia cremasterica &ooperi4 continu fascia muchiului oblic e0tern 1muchiul cremaster &rovine din muchii oblic intern i transvers ai abdomenului2> * tunica vaginal comun 3tunica vaginalis communis4 deriv din fascia transversal i nvelete nemi4locit funiculul s&ermatic, iar &rin intermediul tunicii va(inale, testiculul> * tunica vaginal proprie 3tunica vaginalis propria4, membran seroas, de&endent a &eritoneului, se inva(inea, naintea cobor/rii testicului i a e&ididimului n scrot> este format din dou foie, parietal 3lamina parietalis seu periorchium4 i visceral 3lamina visceralis seu epiorchium4, care delimitea, ntre ele cavitatea vaginal #i scrotal 3cavum scroti4#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele su&erficiale ale scrotului sunt ramuri din arterele ruinoase interne i e0terne, din artera femural 1arterele scrotale anterioare2, iar cele &rofunde, din artera funicular, ramur a arterei e&i(astrice 1arterele cremasterice, s&ermatic e0tern2# 'enele &re,int un (ru& lateral, care se deschide n vena safena, marea vena femural i n vena e&i(astric inferioar i un (ru& dorsal, care se vars n venele ruinoase interne# 8imfaticele scrotului sunt tributare limfonodulilor in(hinali su&erficiali# Nervii sunt sen,itivi, motori i ve(etativi# Provin din nervul ruinos intern &rin nervii scrotali i din nervii (enitofemural i abdomino(enital# -ENISUL 8"!63 ;@;4 ;@F4 ;@=9
/enisul 3penis4 este un or(an co&ulator masculin> conine i &oriunea s&on(ioas a uretrei, deci, n consecin, este i or(an al miciunii# Are dou &oriuni, una &osterioar &erineal 3radix penis4, situat n ba,a &enian a &erineului, cealalt anterioar sau liber 3corpus penis4# Ultima constituie &enisul &ro&riu*,is 3pars pendula4# -n stare de flaciditate, &oriunea ventral coboar vertical, form/nd cu &oriunea &erineal un(hiul &enian, care se ter(e n momentul ereciei# Are o lun(ime de 7G*77 cm i o circumferin de 9*8 cm# -n stare de erecie aceste dimensiuni cresc, &ut/nd a4un(e de o lun(ime de 7=*79 cm# ?dcina &enisului este format din cele dou rdcini ale corpurilor cavernoase 3corpora cavernosa penis4, care se continu, sub simfi,a &ubian, cu cor&ul cavernos al uretrei i cu bulbul &enisului ae,at median 1corpus spongiosum penis et bulbum penis seu corpus cavernosum urethrae2 1fi(# 79=2# .or&ul &enisului, de forma unui cilindru uor turtit dinainte * na&oi, are o fa superioar 3dorsum penis4 i o fa inferioar 3facies urethralis4, &e care &roemin cor&ul cavernos al uretrei, mai ales n erecie i &e care se (sete rafeul penisului 3raphe penis4, n continuare cu cel al scrotului i cel al &erineului# :0tremitatea anterioar a &enisului, glandul 3glans penis4, este o &roeminen conoid i face &arte din cor&ul s&on(ios al uretrei, care crete mult ca volum la acest nivel# Are un v/rf, o ba, i o fa &osterioar scobit, n care &trund v/rfurile unite ale cor&urilor cavernoase ale &enisului# /repuiul 3preputium penis4 este o &oriune te(umentar care nvelete (landul ca un manon# AreC o su&rafa e0terioar, n continuitate, fr o delimitate &recis, cu &ielea &enisului, o su&rafa interioar, cu nfiare de mucoas, care se mulea, &e (land, la a crei fa inferioar ader &rin fru 3frenulum preputii4, n
7D;
care e0ist numeroase (lande sebacee rudimentare, ce formea, smegma m&reun cu celulele e&iteliale descuamate> o circumferin dorsal la anul balano&re&uial>o circumferin inferioar, liber 1orificiul &re&uial2, la nivelul creia se unesc &ielea i mucoasa# -n v/rful (landului se afl meatul urinar, des&ictur sa(ital de D*F mm# Ea,a (landului este oblic de sus n 4os i dina&oi * nainte# De&ete n circumferin cor&ul &enisului, form/nd coroana glandului 3corona glandis4, mult mai &ronunat &e faa dorsal# Mlandul este delimitat na&oi de anul balano&re&uial, n interiorul cavitii &re&uiale, ntre coroana (landului i cor&ul &enisului# Poriunea din &enis care cores&unde acestui an se numete gt 3collum glandis4# .or&urile cavernoase i cel s&on(ios sunt constituii din esut s&on(ios, form/nd numeroase caviti c&tuite cu celule endoteliale# -n tim&ul ereciei, c/nd cavitile se m&lu cu s/n(e, iar reflu0ul lui &e vene ncetea, a&roa&e com&let din cau,a com&rimrii lor de ctre muchii contractai ai &erineului, cor&ii cavernoi i canalul uro*(enital intr n stare de tensiune i devin tari, ceea ce nlesnete e4aculaia s&ermei# -nveliul &enisului este format dinC &iele, continuare a &ielii re(iunii &ubiene i celei a scrotului> tunica muscular 1dartos2, continuare a dartosului scrotului> tunica con4unctiv, format din esut con4unctiv foarte la0, bo(at n fibre elastice 3fascia penis superficialis4, care &ermite mobilitatea &ielii &enisului i albu(inea 3tunica albuginea penis4, ae,at direct &e or(anele erectile, bo(at n fibre con4unctive, care*i confer (rosimea de 7 mm, mai &uin elastic, cu rol n erecie> ea nu &artici& ns la formarea &re&uiului#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele &enisului &rovin dinC arterele dorsale i &rofunde ale &enisului, arterele cor&urilor s&on(ioase i arterele uretrale# 'enele drenea, s/n(ele n vv% dorsales penis, profundae penis, bulbi penis# 8imfaticele &enisului drenea, n limfonodulii in(hinali, iliaci interni i e0terni# ,nervaia &enisului este nf&tuit de n% pudendus, &recum i de ramurile &le0ului nervos &elvin# .entrul care re(lea, activitatea se0ual se afl n &artea inferioar a mduvei s&inrii 1centrul (enitos&inal2# :l este subordonat unor centri cerebrali, care, &rin e0citaii de ori(ine vi,ual sau olfactiv s# a#, &ot determina erecia, creia i urmea, e4acularea determinat de centrul (enitos&inal# A-ARATUL .ENITAL FEMININ
Aa fel ca i a&aratul (enital masculin &oate fi m&rit n dou (ru&uri de formaiuni &e criteriul to&o(rafic i funcional, res&ectiv, or(ane (enitale interne i e0terne#
E%/r!06ene7a# Aa embrionul de se0 feminin, din e&iteliul embrionar, se formea, foliculele ovariene i se constituie ovarul# -n acest ca, se reduc canalele Holff, dar se de,volt &ro(resiv canalele M]ller# Se(mentele craniale ale acestora se transform n trom&e uterine, iar cele caudale, conto&indu*se, formea, uterul i va(ina # OR.ANELE .ENITALE INTERNE 8"!63 ;@?9
O&arul "varul 3ovarium4 * (landa se0ual feminin * este or(an &ereche * cu o dubl funcie secretoareC e0tern i intern# Astfel, este or(anul &roductor al ovulelor i, n acelai tim& (land endocrin, care, &rin hormonii &rodui 1estro(enii2 determin caracterele se0uale secundare i 4oac un rol deosebit n reali,area ti&ului constituional feminin# orma ovarului este ovoidal, cu a0ul mare vertical, av/nd dou fee 1medial i lateral2, dou mar(ini 1liber i me,oovarian2, anterioar, le(at &rin me,oovar de li(amentul lar(, este locul unde se (sete hilul ovarului 3hilus ovarii4, &rin care &trund sau ies elementele vasculonervoase, anterior fiind &oriunea ascendent a tubei2, dou e0tremitiC tubar, 1care d inserie li(amentelor sus&ensor al ovarului2 i uterin# -n mod obinuit are ; cm lun(ime, + lime i 7 cm (rosime i c/ntrete F*9 (r> n climacterium mrimea sa diminu# Du& de,voltarea sa n re(iunea lombar, ovarul mi(rea, s&re re(iunea inferioar a abdomenului, aa nc/t la natere se (sete n micul ba,in, n cavitatea retrouterin, ndrtul li(amentului lar( al uterului, dedesubtul trom&ei i naintea rectului# <varul este li&sit de &eritoneu i*i aco&erit de e&iteliul (erminativ unistratificat sub care*i situat o tunic albu(inee# -n seciune se vede c aceast tunic vine n contact cu substana 1,ona2 cortical * &oriunea (landular dens a or(anului, ce ncon4oar substana 1,ona2 medular# Medulara este constituit dintr*un esut con4unctiv la0, strbtut de o bo(at reea de vase san(vine i limfatice, fibre nervoase# .orticala ovarului se caracteri,ea, &rintr*o densitate celular deosebit, &rin &re,ena de foliculi ovarieni n diferite stadii evolutive sau involutive, ca i de cor&i (albeni simultan cu e0ce&ia de cor&i albicans 1focare cicatriciale2, toate aceste elemente fiind incluse n stroma ovarian, care este con4unctivofibroas# .elulele &ereilor foliculilor &roduc foliculina 1estradiolul2 * unul din hormonii se0uali feminini#
7D=
De,voltarea ovocitelor nce&e din luna a doua a vieii embrionare, c/nd din e&iteliul (erminativ, ce aco&er viitorul ovar, n ad/ncul lui ncolesc, iar a&oi se des&rind acumulri sferice de celule * foliculii primordiali 3folliculi ovarici primarii4, n interiorul crora se afl i ovocitele nematuri,ate, iar mai t/r,iu sub form de structuri cavitare secundare 3foliculi ovarici secundarii4 i foliculi 1teriari2 maturi# Din numrul enorm de foliculi ovarieni &re,eni la natere 1+GGGGG*=GGGGG, n cele dou ovare2, n decursul vieii se0uale active a femeii 1de la &ubertate, care se instalea, la v/rsta de 7+*7= ani, &/n la meno&au,, la v/rsta de =D*D+ ani2 numai ;GG*=GG foliculi a4un( n stadiul de maturare, restul involuea, i se cicatri,ea,# $ransformarea foliculilor &rimari n foliculi maturi i ieirea din ei a ovocitelor 1ovulaia2 nce&e doar din momentul maturitii se0uale# Un asemenea folicul cu diametrul de 7GG mm, se ridic la su&rafaa ovarului i &oart denumirea de folicul 6raaf 3folliculus ovaricus vesiculosus4# Soarta foliculilor cavitari este diferitC ma4oritatea lor involuea, i numai unul sau cel mult doi a4un( n stadiul final de folicul matur# <vocitul din foliculul matur, iniial de ordinul ', deci di&loid, sufer, nainte de ovulaie, &rima divi,iune de maturare i devine ovocit secundar, celul ha&loid, sub care form este e0&ul,at de la su&rafaa ovarului n tim&ul ovulaiei, i &trunde n trom&a uterin, unde devine a&t &entru fecundare# Du& ru&erea foliculului matur i eliminarea ovulului din interiorul lui, &ereii foliculului colabea,, cavitatea lui se um&le cu s/n(e i celule de o culoare (lbuie> ia natere corpul galben 3corpus luteum4, care funcionea, ca o (land endocrin tem&orar, elimin/nd n s/n(e hormonul progesteron# :voluia acestui cor& (alben este diferit du& cum ovulul a fost sau nu fecundat# -n ca,ul n care ovulul a fost fecundat, cor&ul (alben ia o mare de,voltare, constituind cor&ul (alben de sarcin sau (estativ, n ca, contrar evoluia sa ntreru&/ndu*se are dimensiuni mai mici, se decolorea, i dis&are &este c/teva s&tm/ni i &oart denumirea de corpus albicans, care cu tim&ul dis&are definitiv#
'ascularizaie# -n ovar &trund artere s&iralate din arterele ovarian i uterin# 'enele &rovenite din ca&ilarele corticalei formea, un abundent &le0 n medular i a&oi &rsesc ovarul &e la nivelul hilului# 8imfaticele ovarului se vars n limfonodulii lombari# F!/rele ner&0ase, n ma4oritate nemielini,ate, &trund n ovar m&reun cu vasele, &e care le inervea,# .ele care &trund n cortical formea, &le0uri fine n tecile foliculare, fr a &trunde ns n membrana (ranuloas# $erminaiunile nervoase sen,itive sunt desco&erite n toate straturile ovarului, &recum i n hilus ovarii# TUCELE UTERINE
1ubele sau oviductele 3tubae uterine, salpinges4 1fi(# 79I2, sunt dou canale musculomembranoase, lun(i de 7G*+G cm, situate n &artea su&erioar a li(amentului lar(, care se numete mezoul tubei 3mesosalpinx4# :le nce& la nivelul coarnelor uterine i se ndrea&t s&re lateral, &/n la &artea mi4locie a ovarului, unde se curbea, i descriu o ans cu concavitatea ndre&tat medial, care mbriea, ovarul# &onfiguraia extern# iecrei tube i se descriu mai multe &oriuni# ,nfundibulul tubei 3infundibulum tubae uterinae4, de forma unei &/lnii cu ba,a lr(it este alctuit dintr*un buchet de 7G*7D ciucuri sau fimbrii 3fimbriae tubae uterinae4# Un ciucure este mai lun(, numit fimbria ovarian 3fimbria ovarica4, cu un traiect &aralel cu li(amentul tuboovarian, de care ader# -n centrul infundibulului e0ist orificiul abdominal al tubei 3ostium abdominale tubae uterinae4, &rin care cavitatea &eritoneal este n comunicare cu e0teriorul# /oriunea ampular 3ampulla tubae uterinae4, ce re&re,int dou treimi din lun(imea tubei i se n(ustea, n a&ro&iere de istm 3isthmus4, are un traiect ncolcit n 4urul ovarului# ,stmul 3isthmus tubae uterinae4, mai n(ust, &trunde n cor&ul uterului, ntre li(amentul rotund i li(amentul &ro&riu al ovarului# /oriunea uterin 3pars uterina seu interstitialis4 strbate &eretele uterului i se deschide n el &rin ostiul uterin 3ostium uterinum tubae uterinae4, n un(hiul su&erior al cavitii uterine# )tructura tubei% $uba e format dintr*o foi seroas extern 3tunica serosa4 ce a&arine me,osal&in0ului, de&endent de &eritoneu, sub care este un strat con4unctiv la0 &rin care i au traiectul vasele i nervii 1 tela subserosa2, o tunic muscular 3tunica muscularis4 i, n sf/rit mucoasa tubar 3tunica mucosa4# <vocitul aruncat du& ovulaie n cavitatea abdominal, nimerete datorit micrilor fimbriilor n infundibulul trom&ei uterine# -nsui ovocitul nu are o micare a sa &ro&rie# -n trom&a uterin el se de&lasea, ncet datorit vibraiilor cililor e&iteliului cilindric al tunicii mucoase i contraciilor tunicii musculare a trom&ei# Peste 8*7G ,ile ovocitul nimerete n cavitatea uterului# S&ermato,oidul fecundea, ovocitul n trom&# <vocitul, care nce&e s se de,volte, nimerete n uter#
'ascularizaie% (rterele trom&ei uterine &rovin din artera ovarian i din artera uterin# 'enele sunt satelite arterelor#
7DD
8imfaticele tubare se anastomo,ea, cu cele ovariene i urmea, traiectul acestora# < &arte din limf e colectat de limfonodulii iliaci e0terni i un limfonodul hJ&o(astric# "ervii trom&ei uterine, din &unct de vedere morfolo(ic i funcional, &rovin din &le0urile ovarian, uterova(inal i din &le0ul &elvian> ei urmea, traiectul vaselor, fiind alctuii din nervi sen,itivi, sim&atici i &arasim&atici# UTERUL
Gterul sau mitra 3uterus, h$steron4 1fi(# 79I2 este un or(an muscular cavitar ne&ereche, n form de &ar, ce servete la &urtarea ftului i la e0&ul,area lui la sf/ritul sarcinii# Aa uter distin(em o &oriune su&erioar, care lateral &re,int coarnele uterine, ce se continu cu tubele uterine * fundul 3fundus uteri4, una mi4locie * corpul 3corpus uteri4 i o &oriune inferioar * colul 3cervix uteri4# .olul cu o lun(ime de ; cm este orientat s&re va(in i strbtut n direcie lon(itudinal de un canal cilindric, &rin care cavitatea uterului comunic cu va(ina, el se subm&arte ntr*o &oriune su&rava(inal i o &oriune inferioar, inva(inat n va(in# -n tim&ul sarcinii, res&ectiv n cea de a doua 4umtate a ei, a&are istmul uterului 3isthmus utheri4, an semicircular vi,ibil &e faa anterioar, situat ntre cor& i cervi0# &avitatea uterin 3cavum uteri4 are forma unui triun(hi# Aa nivelul acestui triun(hi se (sesc trei orificiiC dou su&erioare * dre&t i st/n(, * &rin care cavitatea uterin comunic cu tubele uterine i unul inferior, &rin care comunic cu (/tul uterin# &analul cervical uterin este fu,iform la multi&are i comunic, n &artea su&erioar, cu cavitatea uterin, &rin orificiul intern, iar n &artea inferioar, cu va(ina, &rin orificiul e0tern al uterului# .or&ul uterului este &uin turtit antero&osterior, de as&ect conoid, cu o fa anterioar plan 3facies vezicalis4 i o fa posterioar, uor bombat 1facies intestinalis2 aco&erite cu &eritoneu# Marginile dreapt #i stng 3margo uteri dexter et sinister4 sunt concave la nuli&are i conve0e la multi&are# Su&rafaa &osterioar a uterului vine n contact cu rectul, iar cea anterioar * cu ve,ica urinar# undul se afl cu 7*+ cm mai 4os de &lanul intririi n micul ba,in# ./nd ve,ica urinar este (olit, uterul ia o &o,iie, n care fundul este orientat nainte, cor&ul este a&roa&e ori,ontal, iar colul este ndre&tat na&oi# Meninerea uterului n &o,iia sa normal se face &rin mi4loace de sus&ensie, care l fi0ea, de &ereii e0cavaiei &elvine i mi4loace de susinere# Mi4loacele de susinere sunt re&re,entate deC &eritoneu, ligamentele largi 3lig% latum uteri4> ligamentele rotunde 3ligg% teres uteri4, li(amentele uterosacrate i uterolombare# )tructura uterului% .onst din trei tunici care alctuiesc &ereii siC * tunica seroas 3tunica serosa4 sau perimetriul 3perimetrium4 este alctuit din &eritoneul care mbrac uterul, dublat &rofund de un strat de esut con4unctiv ce formea, stratul subseros 3tela subserosa4> * tunica muscular 3tunica muscularis4 miometriul 3m$ometrium4 neted, format din trei straturiC un strat e0tern subseros cu fibre lon(itudinale i transversale> un strat mi4lociu cu fibre bo(at anastomo,ate, care conine numeroase vase san(vine, ndeosebi vene 1stratum vasculorum2> un strat intern cu fibre lon(itudinale i circulare# Ultimele alctuiesc sfincterul istmului# :le sunt dis&use n fascicule s&iralate> ntre ele e0ist un bo(at esut con4unctiv care, mbibat cu lichid n sarcin, &ermite alunecarea fibrelor musculare &e msura creterii uterului n stare de (raviditate# * tunica mucoas 3tunica mucosa4 sau endometriul 3endometrium4 este format dintr*un e&iteliu cilindric ciliat cu cili ndre&tai ns&re va(in> c&tuete toat su&rafaa intern a uterului, inclusiv a canalului cervical, cu e0ce&ia su&rafeei e0terioare a &oriunii intrava(inale a (/tului, care se aco&er de e&iteliu &avimentos stratificat necheratini,at# Mucoasa din cor&ul uterului nu formea, &liuri 1afar de re(iunea colului unde se (sesc &liuri sau &lice &almate2# :ndometriul conine (lande uterine, care n re(iunea colului secret un mucus v/scos, ce astu& canalul colului# Acest Odo&O &rote4ea, cavitatea uterului de microflora ce &oate nimeri n el din va(in#
'ascularizaia #i inervaia uterului% ,rigaia arterial a uterului este asi(urat, n &rimul r/nd, de ctre artera uterin> n mai mic msur &artici& artera ovarian i artera li(amentului rotund# )ngele venos este drenat n &le0us venosus uterinus, iar din acest &le0 n venele uterine i venele ovariene, care se vars n vena iliac intern# 8imfaticele se adun n trunchiuri colectoare, care se ndrea&t s&re nodurile limfatice iliace, la (an(lionii limfatici sacrali i lombari# Princi&ala contribuie la inervaia uterului a&arine &le0ului uterova(inal, acesta fiind o emanaie a im&ortantului &le0 hi&o(astric inferior 1&elvian2, s&re care vin ramuri comunicante de la &le0ul sacral, n s&ecial n% erigens i n% pudendus, &recum i de plexus uterovaginalis# VA.INA
7DF
'agina 1fi(# 79D, 79I2 este un canal cilindric musculomembranos, e0tensibil i elastic, av/nd rol de co&ulare, n de&unerea s&ermato,oi,ilor n a&ro&ierea colului uterin i n trecerea ftului i ane0elor sale, n tim&ul naterii, &rin ea se scur( menstruaiile# :ste cilindric n treimea su&erioar, turtit antero&osterior n treimea mi4locie i turtit transversal n treimea inferioar# Pereii cavitii va(inale sunt n contact, cel anterior cu cel &osterior# Dimensiunile sale varia,, n medie av/nd 9*8 cm lun(ime# Va(ina este ae,at n &oriunea &elvian ntr*un s&aiu descris sub numele de lo4a va(inal i delimitat, su&erior, de uter i inferior nchis &rin aderena va(inei la &erineu# Va(ina se afl n centrul &oriunii inferioare a micului ba,in, de asu&ra muchilor &erineului# -n s&atele va(inei se afl rectul, n fa * fundul ve,icii urinare i uretra# :0tremitatea su&erioar 1&oriunea &elvian2 a va(inei se inserea, &e colul uterin cam la locul de unire a treimii mi4locii cu treimea inferioar# Se reali,ea, astfel un fel de an circular, care ncon4oar colul de 4ur m&re4ur, numit bolt sau fund de sac va(inal 1forni0 va(inal2# Aceasta se sub/m&arte n &atru funduri de sac, cores&un,toare &ereilor va(ineiC fundul de sac anterior, fundul de sac &osterior i dou funduri de sac laterale# :0tremitatea inferioar 1&oriunea &erineal2 a va(inei se deschide n vestibulul va(inal# <rificiul e0tern al va(inei &ermite scur(erea s/n(elui menstrual> la vir(ine este nchis cu un &liu al tunicii mucoase * himenul 3h$men4, care str/mtea, orificiul va(inal# -n structura va(inei intr trei tuniciC tunica externa 3adventicea4, con4unctiv elastic, tunica mijlocie muscular 3tunica muscularis4, constituit din fibre musculare netede i esut con4unctiv elastic, care n ,ona e0tremitii inferioare a va(inei formea, un sfincter neted i tunica mucoas 3tunica mucosa4, alctuit dintr* un e&iteliu &avimentos stratificat li&sit de (lande i un chorion# :&iteliul va(inal, &e toat ntinderea sa, &re,int o serie de &liuri transversale, iar &e linia median, anterior i &osterior, e0ist c/te o creast lon(itudinal neted, rotund, descris sub numele de coloanele anterioar #i posterioar ale vaginei 3columnae rugarum anterior et posterior4#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele &rovin n cea mai mare &arte, din artera va(inal care, la r/ndul ei, este ram al arterei uterine# De asemenea, &rimete ramuri din arterele ve,icale inferioare, rectal mi4locie i din ruinoasa intern# 'enele se formea, la nivelul mucoasei i muscularei, constituind plexuri 3plexus venosus vaginalis2, de,voltate n s&ecial &e &rile laterale, care a4un( m&reun cu alte &le0uri la vena iliac intern# 8imfaticele din &artea su&erioar mer( n limfonodulii iliaci interni, iar cele din ,ona inferioar la nodulii sacrali i in(hinali su&erficiali# ,nervaia ve(etativ &rovine din &le0ul hi&o(astric inferior, &le0ul uterova(inal, iar inervaia somatic din &le0ul sacrat, &rin nervul ruinos intern# OR.ANELE .ENITALE FEMININE EBTERNE 8"!63 ;@@9 ('%)$N$ )#N&"$*&$ +#M&N&N$)
$otalitatea or(anelor (enitale e0terne ale femeii este cunoscut sub numele de vulv, n constituia creia intr labiile mari i cele mici, s&aiul interlabial, a&aratul erectil i (landele ane0e# F0r%a !un!le la/!ale Sunt alctuite din labiile mari 3labia majora pudendi4, labiile mici 3labia minores pudendi4 i spaiul interlabial 3rima pudendi4# *abiile mari sunt &liuri cutanate, de form ovoidal alun(it, care conin (rsime, esut con4unctiv, muchi nete,i, vase i nervi# Pre,intC o fa e0tern, cutanat, aco&erit cu &eri i &i(mentat i o fa intern, cutanat, subire, ro, cu as&ect de mucoas> faa intern &re,int numeroase (lande sebacee, care secret sme(ma vulvar# Eu,ele mari se reunesc la cele dou e0tremiti, form/nd o comisur anterioar 3comissura labiorum anterior4 i o comisur posterioar 3comissura labiorum posterior4# Eu,ele mari din ambele &ri delimitea, #anul interlabial 3rima pudendi2# Su&erior de bu,ele mari se (sete muntele 'enerei 3mons pubis 'eneri4 aco&erit de la v/rsta se0ual a femeii cu &eri# *abiile mici sunt re&liuri cutanate cu as&ect de mucoas aco&erite n mod normal de labiile mari# :le, cu&rind n interior esut con4unctiv bo(at n fibre elastice, li&sit ns de (rsime# De asemenea, labiile mici conin numeroase (lande sebacee# S&aiile dintre labiile mici determin vestibulul va(inei unde se deschide orificiul uretral e0tern i va(ina# :0tremitatea anterioar se m&arte n dou &oriuni 1&iciorue2> una care se ndrea&t s&re faa &osterioar a clitorisului i formea, cu cea de &artea o&us frul clitoridian 3frenulum clitoridis4> cealalt, unindu*se cu cea din &artea o&us naintea clitorisului, i constituie acestuia ca&ionul sau prepuiul 3preputium clitoridis4# -ndrtul clitorisului se (sete orificiul uretral extern 3ostium urethrae externus4# :0tremitatea &osterioar se
7DI
unete cu cea din &artea o&us i formea, gropia navicular, evident la nuli&are 1fossa vestibuli vaginae2# -nuntrul vestibulului se (sete intrarea 7n vagin 3ostium vaginae4#
A-ARATUL ERECTIL
:ste alctuit dintr*un or(an median, clitorisul 3clitoris4 i din dou or(ane laterale, bulbii vestibulari 3bulbus vestibuli4# Cl!t0r!sul este, la femeie, omolo(ul, dar de &ro&rieti mai reduse a &enisului cu cor&urile cavernoase al brbatului# De form cilindric, el are dou rdcini subiate 3corpurile cavernoase4 3corpus cavernosum clitoridis dexter et sinister4> care, &lecate de la &artea mi4locie a feei interne a ramurilor ischio&ubiene, se ndrea&t oblic n sus i nuntru, naintea simfi,ei &ubiene, constituind corpul clitoridian 3corpus clitoridis4# Acesta se ndrea&t ascendent i se termin &rintr*o e0tremitate &roeminent, care &oart denumirea de gland 3glans clitoridis4 i are o lun(ime de circa D*F mm# .litorisului i se &ot descrie o &oriune ascuns, situat &rofund, i o &oriune liber, aco&erit de prepu 3preputium clitoridis4> ntre &re&u i (land e0ist o cavitate &re&uial# De &e faa &osterioar a (landului &leac frul clitorisului 3frenulum clitoridis4# .or&ul clitorisului este alctuit din cei doi cor&i cavernoi, se&arai &rintr*un se&t incom&let# -n ceea ce &rivete (landul, acesta este format dintr*un nucleu con4unctiv central, aco&erit de o mucoas dermo&a&ilar> el cu&rinde, de asemenea, numeroase terminaii nervoase i mai ales nite cor&usculi sen,itivi (enitali#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele &rovin, n ma4oritate, din artera ruinoas intern 1artera &rofund i cea dorsal ale clitorisului2# 'enele se ndrea&t s&re femural i s&re vena ruinoas intern# 8imfaticele a4un( la limfonodulii in(hinali su&erficiali &rofun,i i iliaci e0terni# ,nervaia sen,itiv este asi(urat de ramuri &rovenite din nervul ruinos intern# :0ist i o com&onent ve(etativ sim&atic, din &le0ul hi&o(astric i &arasim&atic, de la nivel sacrat#
Cul/!! &a6!ne! sunt dou formaiuni erectile i re&re,int omolo(ul bulbului cor&ului cavernos uretral al brbatului, care la femeie a fost se&arat ntr*o 4umtate drea&t i una st/n(, &rin inter&unerea orificiului vulvar# :i sunt situai &e &rile laterale ale orificiului va(inal# Eulbii cavernoi sunt mai mult s&on(ioi, fiind constituii dintr*o albu(inee, care conine esut erectil cu mari s&aii areolare# De &e e0tremitatea anterioar i medial &ornete un canal e0cretor, lun( de 7*+ cm# Mrosimea lui admite un ac de sirin(# :l trece &rin ba,a labiilor mici, se deschide n anul dintre vestibul i himen, de obicei &e versantul e0tern al unei caruncule himenale#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele bulbilor &rovin din artera ruinoas intern# 'enele mer( s&re vena ruinoas intern# Nervii &rovin din &le0ul hi&o(astric# .LANDELE ANEBE ALE VULVEI
6landele 2artholin 1glandulae vestibulares majores2 sunt n numr de dou, situate n drea&ta i n st/n(a e0tremitii inferioare a va(inei la ba,a labiei mari# .analul e0cretor al (landei, lun( de 7D*+G mm, are o direcie oblic nainte, n 4os i nuntru, &arcur(e ba,a labiilor mici i se deschide n anul care des&arte labiile mici de himen sau de resturile acestuia# -n &oriunea anterioar a vestibulului, &e feele mediale ale labiilor mici se (sesc glandele vestibulare mici 1(landulae vestibulares minores2, a cror secreie intr n constituia sme(mei#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele &rovin din artera ruinoas intern# 'enele se ndrea&t s&re vena cu acelai nume# 8imfaticele se duc, unele la limfonodulii iliaci, altele la cei in(hinali# Nervii vin din ramura &erineovulvar a nervului ruinos intern# .LANDA MAMAR
:0ist dou (lande mamare 1fi(# 7982# orma (landei mamare este variabil, de obicei emisferic, alteori &iriform, discoidal sau cilindric# $o&o(rafic se ntinde su&eroinferior &e linia medioclavicular, de la coasta a 'V*a &/n la coasta a V''*a, iar mediolateral, de la linia &arasternal la linia a0ilar anterioar# Pielea care aco&er (landa mamar &re,int n centru areola i mamelonul 3papilla mammae4# Areola este o ,on circular cu un diametru de 7D*++ mm, care ncon4oar ba,a mamelonului# Aa nivelul v/rfului se deschid 7G*+G orificii, care re&re,int deschiderea canalelor galactofore 3ductuli lactiferi4# Aa acest nivel &ielea este subire, aderent, av/nd &e faa &rofund o serie de fibre musculare netede care constituie muchii subareolari, &rin contracia crora mamelonul este &us n erecie#
7D9
Besutul con4unctiv (rsos din re(iunea mamar se m&arte n dou straturiC unul situat naintea (landei * esut (ras, &remamar, mai de,voltat i care d form (landei *, altul situat &osterior (landei * esutul (ras retromamar *, mai &uin de,voltat# Aceste dou straturi comunic ntre ele &rintre &arenchimul (landei# Besutul (landular este de ti& tubuloacinos# Un (ru& de acini constituie un lobul, iar un (ru& de lobuli un lob (landular# .analiculele (landulare cu&rind un strat de celule mioe&iteliale i unul sau mai multe straturi de celule cubice# Aobulii au o dis&o,iie radiar, fiecare deschi,/ndu*se &rintr*un canal lactifer la nivelul mamelonului, &re,ent/nd naintea deschiderii c/te o dilatare numit sinus lactifer# Mlanda mamar este mbrcat ntr*o fascie re,ultat din diferenierea hi&odermului, care, to&o(rafic, este m&rit ntr*o fascie &remamar i o fascie retromamar#
'ascularizaia #i inervaia% (rterele &rovin din artera toracic 1mamar2 intern, ram din artera subclavicular, din artera mamar e0tern 1artera toracic lateral2 ram din artera a0ilar i din arterele intercostale# 'enele urmea, n sens invers acelai traiect cu arterele# 8imfaticele% Vasele limfatice se m&art n ; (ru&uriC e0tern, intern i inferior, care se ndrea&t s&re limfonodulii a0ilari i subclaviculari# ,nervaia (landei mamare &rovine din nervii intercostali, &erechile a ''*a &/n la a 'V*a, din ramura su&raclavicular a &le0ului cervical i din ramurile toracice ale &le0ului brahial# 'nervaia ve(etativ este constituit din fibre, care mer( de*a lun(ul vaselor# S-AIUL RETRO-ERITONEAL 8"!63 ;A)9
)paiul retroperitoneal 3spatium retroperitoneale4 este o ,on n care se (sete esut con4unctiv, situat ntre &eritoneul (enital &osterior i &eretele abdominal &osterior res&ectiv fascia intraabdominal 3fascia abdomini interna4, la nivelul re(iunii lomboiliace# :l este de fa&t &oriunea &osterioar a unui s&aiu mult mai vast din afara &eritoneului 1s&atium e0tra&eritoneale2# .onine rinichii, ureterele, (landele su&rarenale, &arial, colonul ascendent i descendent, duodenul, &ancreasul, aorta abdominal, vena cav inferioar, trunchiuri nervoase ve(etative abdominale i limfatice 1trunchiuri i noduli2, toate dis&use ntr*un esut con4unctiv abundent# Dintre aceste elemente anatomice unele sunt &rimitiv retro&eritoneale, n 4urul lor difereniindu*se o fascie numit tunica uro(enital intern 1(landele su&rarenale, rinichii, vasele abdominale, ba,inetele cu ureterele, &le0urile neuro*ve(etative i limfonodulii lombo*aortici2, iar altele sunt secundar retro&eritonealeC ultimele &oriuni ale duodenului, &ancreasul, colonul ascendent i descendent, ca urmare a formrii fasciilor de coalescen re,ultate din unirea me,ourilor cu &eritoneul &arietal res&ectiv 1fascia retro*duodeno*&ancreatic 1$reit,2, retro*colo*mesocolic drea&t 1$old '2 i retro*colo*me,ocolic st/n( 1$old ''2# Posterior, s&aiul retro&eritoneal este n ra&ort cu elementele anatomice care alctuiesc &eretele &osterior al abdomenului, i formea, re(iunea lombo*iliac, constituit, strati(rafic, din te(ument, mu#chiul dorsal mare 3m% latissimus dorsi4, aponevroza lombodorsal 3aponeurosis lombodorsalis4, mu#chiul patrat lombar 3m% -uadratus lumborum4 i muchiul &soas, iar lateral, mu#chii lai abdominali 3mm% obli-ui abdominis externus et internus et m% transversus abdominis4 i fascia abdominal intern# Anterior, &rin intermediul &eritoneului, s&aiu retro&eritoneal vine n ra&ort cu elementele anatomice ale cavitii &eritoneale# 'nferior se continu cu s&aiul sub&eritoneal# S&aiul retro&eritoneal are n constituia sa un esut gras 3corpus adiposum pararenale4 n care se (sete fascia perirenal 3fascia perirenalis4, ce ncon4oar o capsul de grsime 3capsula adiposa perirenalis4, unde se (sesc (landele su&rarenale, rinichii, aorta abdominal i vena cav inferioar# ascia &erirenal are o lam anterioar 3lamina prerenalis4 i alta posterioar 3lamina retrorenalis4, care se unesc lateral# ascia &erirenal cores&unde tunicei uro*(enitale interne# :a se continu n &elvis cu Oretinaculele visceraleO, ce alctuiesc un a&arat fibros intra&elvin de susinere a or(anelor 1corpus fibrosum intrapelvinum2 i anterior, cu fascia ombilico-vezical 3fascia umbilicovesicalis4# Aceste elemente formea, tunica fibrosa urogenitalis interna, care se ntinde de la ombilic, coboar n &elvis i urc &osterior la nivelul or(anelor retro&eritoneale# $unica uro(enital intern se &ierde n esutul con4unctiv retro&eritoneal# 'nferior se continu cu esut con4unctiv al fosei iliace interne &/n la arcada in(hinal, trece a&oi n &elvis, de*a lun(ul formaiunilor vasculonervoase, n(lobea, &osterior ureterul, lateral vasele ovariene, iar n canalul in(hinal, fasciculul s&ermatic i, n continuare, vasele ce mer( &e mar(inea intern a muchiului# A&oi nsoete vasele iliace e0terne, devine femural &rin trecerea acestora n lacuna vascular# -n micul ba,in se continu, de*a lun(ul vaselor iliace interne i a ramurilor viscerale i &arietale ale acestora, cu OretinaculeleO 1se&turi sau teci vasculo* nervoase2, care susin or(anele &elvine# Anterior, tunica uro(enital intern se ntinde de la ve,ica urinar, n
7D8
sus ocu&/nd s&aiul dintre cele dou &lici fibroase ale arterelor ombilicale, &/n la cicatricea ombilical, de &e faa &eritoneal# Su&erior, s&re diafra(ma abdominal, tunica uro(enital intern se &ierde tre&tat n esutul con4unctiv al s&aiului subfrenic i constituie, de fa&t, un mi4loc de fi0are a unor or(ane retro&eritoneale# -er!neul 8"!63 ;A;4 ;A(9 Perineul, &re,int n structura sa o serie de formaiuni anatomice care delimitea,, inferior, cavitatea &elvian# :ste mr(init, su&erficial, de cele dou &lice (enitofemurale 1lateral2, ligamentul arcuat al simfizei pubiene 3ligamentum arcuatum pubis4 1anterior2 i v/rful cocci(elui 1&osterior2> aceste elemente formea, un(hiurile unui s&aiu rombic# Aa &rofun,ime are urmtoarele limite> su&erior, diafra(ma &elvian, alctuit din muchii ridictori anali i din muchiul cocci(ian cu fascicule care*i mbrac> anterior arcul &ubian i ligamentul subpubian 3ligamentum arcuatum pubis4> &osterior, v/rful coccisului> lateral, ramurile inferioare ale pubisului 3ramus inferior ossis pubis4, ramurile ischionului 3ramus inferior ossis ischii4 , tubero,itatea ischionului i li(amentului sacrotuberos> inferior, te(umentul re(iunii# < linie transversal, care unete tubero,itile ischiadice, m&arte re(iunea &erineal, su&erficial, n dou &oriuni triun(hiulare# Poriunea &osterioar cu&rinde orificiul anal i este numit Ore(iunea analO sau diafra(ma ba,inului, cea anterioar or(anele uro(enitale e0terne i este numit Ore(iunea uro(enitalO sau diafra(ma uro(enital# Ambele diafra(me sunt alctuite dintr*o serie de muchi, cu fasciile, inervaia i vasculari,aia lor form/nd stratul su&erficial i &rofund i din formaiuni care a&arin a&aratelor uro(enital i di(estiv descrise la ca&itolele res&ective# -n diafra(ma uro(enital intr urmtorii muchiC mu#chiul transvers superficial al perineului 3m% transversus perinei superficialis4: mu#chiul transvers profund al perineului 3m% transversus perinei profundus4: mu#chiul bulbospongios 3m% bulbospongiosus4: mu#chiul ischiocavernos 3m% ischiocavernosus4 i mu#chiul sfincter al uretrei 3m% sphincter uretrae4# -n com&onena diafra(mei ba,inului intr mu#chiul sfincter extern al anusului 3m% sphincter ani externus4 > mu#chiul ridictor anal 3m% levator ani4 i mu#chiul coccigian 3m% cocc$geus4# Aa &erineu deosebim fascia su&erficial, su&erioar i inferioar al diafra(mei ba,inului, &recum i fascia su&erioar i inferioar al diafra(mei uro(enitale#
'ascularizaia #i inervaia% ,rigaia &erineului este asi(urat de artera ruinoas intern# 'enele se ndrea&t s&re vena iliac intern# Aimfaticele mer( n limfonodulii in(hinali su&erficiali# ,nervaia &erineului este asi(urat de plexul ru#inos 3plexus pudendalis4# Acest &le0 este format din ramuri care &rovin din ramurile anterioare ale celui de al doilea &/n la al cincilea nerv sacrat# Din &unct de vedere to&o(rafic, de o &arte i de alta a canalului anal se (sesc cele dou fose ischiorectale, de form &rismatic triun(hiular, care*s um&lute cu esut (ras, &rin care se ntind numeroase ben,i fibroase#
CA-ITOLUL AL VII>LEA SISTEMUL CIRCULATOR Sistemul circulator menine constant i calitativ Olichidul tisularO, deci mediul intern, n toate re(iunile or(anismului# Pe de alt &arte, circulaia, de&lasarea continu a s/n(elui de*a lun(ul circuitului inim * &eriferie * inim, re&re,int una din &rinci&alele le(turi materiale dintre mediul e0tern 1ambiant2 i or(anismul animal, sistem deschis ener(etic i metabolic# S/n(ele circul n interiorul arborelui vascular, datorit diferenelor de &resiune dintre diverse se(mente ale acestuia, de&lasarea fiind condiionat i determinat de numeroi factori &rintre care cel mai im&ortant este, fr ndoial, activitatea ritmic a inimii# Acest sistem inte(rator al or(anismului are, n &rinci&al, rolul de a aduce o0i(enul i substanele nutritive la nivelul esuturilor i de a duce bio0idul de carbon i &roduii de de,asimilaie * metaboliii * la nivelul or(anelor unde se reali,ea, eliminarea acestora, este alctuit dintr*un or(an central numit cord i un sistem de vase &rin care circul s/n(ele 1artere i vene2 i limfa 1&rin vasele limfatice2# Structura comun i esenial a ntre(ului sistem, * inim, artere, ca&ilare i vene 1inclusiv vasele limfatice2, * este endoteliul, re&re,entat &rintr*un Oe&iteliu sim&lu &avimentosO# :ndoteliul &rovine din celulele &eriferice ale insulelor lui Holff * Pander 1insulele san(vine2, din a cror elemente centrale se diferenia, hematiile &rimitive#
CORDUL De7&0ltarea !n!%!! 1fi(# 78;2# 'nima se de,volt din doi mu(uri simetrici, care ulterior fu,ionea, form/nd un tub, situat n re(iunea cervical# Datorit creterii abundente a tubului n lun(ime, el ca&t as&ectul unui la n form de OSO# Primele contracii ale inimii a&ar n stadiile cele mai &recoce ale de,voltrii ei, c/nd esutul muscular se distin(e cu (reu> inima este &rimul or(an care
7FG
nce&e s se contracte 1primum movens4 i de obicei ultimul, care i ncetea, micarea 1 ultimum movens2# Aa lanul cardiac n form de OSO se constat &oriunea anterioar arterial, care &relun(ete n truncus arteriosus, divi,at n dou aorte &rimare, i &osterioar venoas, n care se vars venele omfalomezenterice 3vv% omphalomesentericae4# Aa ma4orarea laului &oriunea venoas sau atriul, este situat dorsal i la st/n(a, iar cea arterial, sau ventriculul * ventral i la drea&ta# -ntre atriu i ventricul se afl sectorul n(ustat de tran,iie, canalis auricularis 3canalul auriculei4, lumenul cruia are as&ectul unei fisuri transversale# -n acest stadiu inima este unicavitar, se&ararea 4umtii dre&te i st/n(i nce&e cu a&ariia se&tului interatrial# Se&tul interatrial nce&e s creasc din &eretele &osterosu&erior al atriului, care cu &relun(irile sale laterale 1auriculii cordului2 cu&rinde ventriculul# .resc/nd de sus n 4os, se&tul m&arte atriul &rimordial n dou * st/n( i dre&t n aa fel, c du& aceia orificiile de deschidere a venelor cave se afl n cel dre&t, iar a venelor &ulmonare * n cel st/n(# Se&tul interatrial &osed la mi4loc un orificiu, foramen ovale, &rin care n tim&ul circulaiei san(vine embrionare o &arte a s/n(elui din atriul dre&t trece n cel st/n(# .analul auricular &rin mar(inea inferioar a se&tului este m&rit n dou orificii atrioventriculare# Ventriculul se m&arte i el n dou 4umti &rin intermediul unui se&t, septum inferius, care crete de 4os s&re se&tul interatrial, ns nu definitivea, se&tarea cavitilor ventriculare# :0terior, res&ectiv limitelor se&tului interventricular a&ar anurile, sulci interventriculares# Perfecionarea se&tului are loc du& ce truncus arteriosus se bifurc la r/ndul su, (ener/nd dou trunchiuriC a0rta i trun#:!ul pul%0nar# Se&tul, care des&arte truncus arteriosus n dou trunchiuri, &relun(indu*se n cavitatea ventricului n nt/m&inarea lui septum inferius descris mai sus i formea, pars membranacea septi interventriculare, duce la se&ararea definitiv a ventriculelor# Aa atriul dre&t se altur de la nce&ut sinus venosus format din trei &erechi de veneC canalul .uvier colectea, s/n(ele din tot cor&ul embrionului, vena omfalic 1duce s/n(ele din sacul vitelin2 i vena ombilical 1din &lacent2# -n cursul s&tm/nii D*a orificiul ce duce din sinus venosus n atriu, se dilat considerabil n aa fel, c n cele din urm &eretele sinusului devine &erete a nsui atriului# Prelun(irea st/n( a sinusului, m&reun cu canalul .uvier din st/n(a, care se vars aici, &ersist ca sinus coronarius cordis# -n &oriunea cu care se vars n atriul dre&t sinus venosus &osed dou valvule venoase, valvula dextra et sinistra# Valvula st/n( dis&are, iar din cea drea&t se de,volt valvula ustachii #i valvula sinus coronarii 31hebesii4# CARACTERISTICA ANATOMIC A CORDULUI 8"!63 ;AF9
&ordul 3cor4 este un muchi cavitar care &re,int &atru caviti, dou atrii i dou ventricule, av/nd forma de con cu ba,a &osterior i v/rful anterior, a0ul &rinci&al fiind oblic nainte, n 4os i la st/n(a# 'nimii i se distin(, datorit formei sale, trei fee, trei mar(ini, o ba, i un v/rf# anurile inimii marchea,, &e faa sa e0tern, limitele dintre cele &atru caviti cardiace# Vasele coronare le &arcur(, fiind mascate de (rsime# Se distin(C un #an interatrial 3sulcus interatrialis4, un #an interventricular 3sulcus interventricularis4, i un #an atrioventricular 3sulcus coronarius4# *eele, n numr de dou, anterioar 1sternocostal2 i inferioar 1diafra(matic2 sunt se&arate anteroinferior &rintr*o mar(ine mai ascuit 3margo acutus4 i o mar(ine mai (roas 3margo obtusus4, aflat la st/n(a i uor &osterior, care &oate fi considerat, n realitate, ca o fa lateral st/n(, mediastinal# 'nima este situat asimetricC dou cincimi din masa sa se (sesc n drea&ta liniei mediane, cu&rin,/nd cea mai mare &arte a atriului dre&t i o mic &arte a ventriculului dre&t, restul de trei cincimi afl/ndu*se n st/n(a, acestei linii# 'nima drea&t, venoas, este anterioar, iar cea st/n(, arterial, este dis&us &osterior# :ste fi0at de mediastin numai &rin &ediculii venos i arterial, ceea ce i &ermite efectuarea &ulsaiilor cu uurin, fiind i ntr*o cavitate seroas care i nvelete micrile de contracie i rela0are# Ea,a inimii este constituit de faa &osterioar a atriilor i de venele aferente, res&ectiv cele dou vene cave 1su&erioar i inferioar2, &e de o &arte i venele &ulmonare, &e de alt &arte# ?a&orturile inimii sunt urmtoareleC Anterior, de la su&rafa n &rofun,imeC cu &lastronul sternocostal, de care este le(at &rin li(amentele sterno&ericardiace i &e care &oate fi &roiectat &e o ,on numit aria cardiac> cu vasele i limfaticele toracice interne> cu fundurile de sac &leurale costomediastinale anterioare, care se altur a&roa&e, mediastinal, de la al ''*lea la al 'V*lea s&aiu intercostal, form/nd cele dou triun(hiuri a&ro&iate &rin v/rfurile lor 1su&erior* rs&unde lo4ei timice> inferior * rs&unde &ericardului2, cu mar(inea anterioar a &lm/nilor# 'nferior intr n ra&ort foarte ntins cu diafra(ma, de care este fi0at indirect cu a4utorul li(amentelor freno&ericardiace# * Prin intermediul diafra(mei este n ra&ort cu bolta 1forni0ul2 stomacului i lobul st/n( al ficatului# * Marginea anteroinferioar 3margo acutus4 este n ra&ort cu un(hiul format, &e &eretele toracoabdominal, cu faa anterioar a sacului &ericardic# * aa drea&t a atriului dre&t cores&unde feei mediastinale &rehilare a &lm/nului dre&t, dinaintea me,o&neumonului, i nervului frenic dre&t, care coboar &e &ediculul fibros, dar sub &leura mediastinal de*a lun(ul venelor cave# * aa st/n( cores&unde &leurei mediastinale st/n(i, im&resiunii cardiace de &e &lm/nul st/n(, nervului frenic st/n( care coboar de*a lun(ul &ericardului fibros, &trun,/nd n diafra(m la nivelul v/rfului inimii i vaselor diafra(matice su&erioare st/n(i, mai anterioare ca n drea&ta#
7F7
Posterior, inima este n ra&ort cu esofa(ul, nervii va(i, fundurile de sac &leurale interesofa(o&ericardiace, interaorticoesofa(iene, intera,i(oesofa(iene, aorta descendent, venele a,i(os, hemia,i(os i cu ductul toracic# * ?a&ortul atriului st/n( cu esofa(ul, &rin intermediul sinusului oblic al lui Paller, e0&lic durerea n s&ate * la nivelul vertebrelor cardiace *, &recum i 4ena n de(lutiie, n afeciunile cordului st/n(, mai ales n ca,ul unei &ericardite cu revrsare# ?a&orturile &rinci&ale ale cavitilor inimii sunt urmtoareleC atriul dre&t, n ra&ort cu &eretele sternocostal i &leura mediastinal, &rin mi4locirea &ericardului, atriul st/n(, cu bifurcaia traheii i cu esofa(ul> ventriculul dre&t, cu &eretele sternocostal i sinusul costomediastinal> iar ventriculul st/n(, cu diafra(ma i &lm/nul st/n(# C0n"!6ura !a !nter!0ar$ a !n!%!! 'nima, de forma unui con, este com&artimentat, &re,ent/nd dou atrii i dou ventricule, morfofi,iolo(ic fiind alctuit din dou com&artimenteC inima drea&t i inima st/n(, re,ultate n urma se&ti,rii 1se&turile interventricular i interatrial2 1fi(# 78D2# Atriile i ventriculele comunic ntre ele &rin orificiile atrioventriculare &rev,ute cu c/te un a&arat valvular, constituit din valvule atrioventriculare# iecare ventricul comunic cu artera cores&ondent &rintr*un orificiu arterial &rev,ut cu trei valvule, valvulele si(moide 1semilunare2# Septur!le !n!%!! 8"!63 ;A*9 Se&tul interventricular este triun(hiular> v/rful su, anterior, coboar s&re v/rful inimii a4un(/nd n &artea drea&t, nc/t v/rful a&arine ventriculului st/n(> ba,a sa, &osterioar, se continu cu se&tul interatrial> mar(inile sale, anterioar i inferioar, se unesc cu &ereii cores&un,tori ai inimii, de*a lun(ul anurilor interventriculare# aa sa drea&t, conve0, a&arine ventriculului dre&t, iar cea st/n(, concav, a&arine ventriculului st/n(# Partea &osterioar a se&tului interventricular este sinuoas, rs&un,/nd n drea&ta orificiilor tricus&id i &ulmonar, iar la st/n(a, orificiul mitral i aortic# Se&tul interatrial, subire i membranos, des&arte cele dou atrii, crora le formea, &eretele medial# aa sa drea&t cores&unde atriului dre&t i &re,int, n &artea sa &osterioinferioar, o de&resiuneC fosa oval 3fossa ovalis2 1Eotallo2 mr(init n sus i nainte de o mar(ine &roeminent i arcuat 1limbul fosei ovale, sau inelul lui Vieussens2 1limbus fossae ovalis2# Ventr!#ulele Sunt dou caviti &iramidale, situate anterior i inferior atriilor i des&rite &rin se&tul interventricular# Pereii ventriculelor, mai (roi dec/t cei ai atriilor, &re,int &roeminene musculare de ordinul ', '' i ''' 1trabeculae carneae2# Ventr!#ulul drept 1fi(# 78D, 78F2# Are trei &erei, care &re,int n structura lor trabecule crnoase sub forma unor coloane n relief, de cele trei ordine amintite i cei trei mu#chi papilari 3musculi papillares2# Ea,a sa este strbtut de cele dou orificii, atrioventricular i arterial, ultimul ori(ine a arterei &ulmonare 1fi(# 78I2# <rificiul atrioventricular dre&t 1tricus&id2 este situat n &artea inferioar a ba,ei ventriculului dre&t, &e care*l face s comunice cu atriul dre&t# Acest orificiu este &rev,ut cu o valvul tricus&id, care este alctuit din trei valve triun(hiulare, omoloa(e celor trei &ereiC anterioar, inferioar i medial# <rificiul &ulmonar se (sete n &artea anterosu&erioar a ba,ei u urmea, infundibulului &ulmonarC conul arterial, care constituie &oriunea neted a &ereilor ventriculului 1pars glabra2, este situat deasu&ra, anterior i la st/n(a orificiului tricus&id, fiind &rev,ut cu trei valvule semilunare 1n cuib de r/ndunic2, ca i orificiul aortic, numite si(moide 1anterioar, &ostero*lateral drea&t i &ostero*lateral st/n(2# Ventr!#ulul st5n6 1fi(# 7892# Are doi &erei ce &re,int i ei coloane musculare de trei ordine, dar sunt mai (roi dec/t cei ai ventricului dre&t# <rificiul atrioventricular este situat n &artea inferioar a ba,ei, &rev,ut cu cele dou valve care*l caracteri,ea,, ce au nfiarea unei mitre e&isco&ale, denumite de aceea i valvule mitrale# <rificiul aortic este &rev,ut cu trei valvule si(moide 1semilunare2 asemntoare cu valvulele arterei &ulmonare, ns mai re,istente i dis&use invers, una &osterioar, una anterolateral st/n( i una anterolateral drea&t 1fi(# 78I2# Atr!!le
7F+
Sunt des&rite &rin se&tul interatrial av/nd &ereii, care le dau o form oarecum cuboidal, mai subiri dec/t cei ai ventriculelor# Atr!ul drept 1fi(# 78F2# Pre,int urmtoarele caractereC * &e &eretele anterior, coloanele musculare numite muchi &ectinai> * &eretele medial constituie faa drea&t a se&tului interatrial> * &eretele su&erior &re,int orificiul de deschidere al venei cave su&erioare> * &eretele inferior &re,intC orificiul venei cave inferioare &rev,ut cu o valvul 1valvula lui :ustachio2 i orificiul sinusului coronar, mai anterior i mai intern, &rev,ut cu o valvul 1valvula lui $hebesius2> * &eretele anterior inferior &re,int orificiul atrioventricular dre&t sau tricus&idal> * la mar(inea drea&t a orificiului celor dou vene cave este crista terminalis, care cores&unde anului terminal a lui Pis 1sulcus terminalis2# Atr!ul st5n6 1fi(# 7892# Are, de asemenea o form cuboidal, cu muchiile rotun4ite i &re,int, &e &eretele &osterior, deschiderea celor &atru orificii ale venelor &ulmonare, iar &e &eretele anterior, orificiul mitral# .ele dou atrii au dou ,one, numite auricule 1urechiue2#
STRUCTURA INIMII
'nima, nvelit ntr*o tunic fibroseroas * &ericardul, este alctuit din trei tuniciC * e0ternC e&icardul 1seroas2> * mi4locieC miocardul> * internC endocardul# $unica seroas e0tern cores&unde &ericardului seros visceral# M!0#ardul :ste o tunic muscular (roas, alctuit din fibre musculare cardiace, striate, &ro&rii &entru fiecare cavitate i din fibre comune sau unitare celor dou ventricule 1fi(# 789, 7882# ibrele sale se inser &e un a&arat fibros dis&us la ba,a inimii, ntre atrii i ventricule, care formea, scheletul inimii# S#:eletul !n!%!! este alctuit din &atru inele fibroase ce formea, centrul celor &atru orificii ale inimii 1fi(# 78I2, av/nd aceeai form i orientare# Acolo unde inelele fibroase ale orificiilor ventriculare nt/lnesc inelul fibros al a&aratului valvular aortic iau natere dou triun(hiuri fibroase 1trigona fibrosa2, dintre care, cel dre&t cores&unde &unctului nodal al inimii# Partea membranoas su&erioar a se&tului interventricular face cor& comun cu scheletul fibros al inimii# End0#ardul .&tuete cavitile i se continu cu endoteliul arterelor# Valvulele cu scheletul lor fibros sunt aco&erite i ele de foia endocardic# 'nteriorul cordului este structurat diferit la drea&ta i la st/n(a> cele dou 4umti ale inimii, n mod normal, sunt com&let des&rite &rin se&turile interatrial i, res&ectiv cel interventricular# -n atriul dre&t, &rin sinusul venos se deschid cele dou vene cave, ale cror curente se laminea,, se&ar/ndu*se astfelC curentul venei cave inferioare este ndre&tat, de valvula sa 1:ustachio2, medial, s&re se&tul interatrial, iar al venei cave su&erioare, de torusul intervenos lateral 1tuberculul lui Ao5er2 1tuberculum intervenosum 8oFeri2, d/nd natere unui v/rte4 s&re ventriculul dre&t# Pe &eretele se&tal mai e0ist valvula sinusului coronar 1$hebesius2, fosa oval i limbul fosei ovale, &eretele neted se&tal continu/ndu*se &e &eretele aleolar al auriculei dre&te# .urentul san(vin, intrat n ventricul &rin valvula tricus&idal, se ndrea&t un(hiular s&re conul arterial, &trun,/nd, n tim&ul sistolei ventriculare, n artera &ulmonar deschi,/ndu*i valvulele semilunare, n tim& ce se nchide valvula tricus&idal# .urentul san(vin din ramura st/n( a arterei &ulmonare este mai &uin deviat fa de cel din trunchiul arterei> se scur(e mai nt/i &rin aceast ramur i, mai ncetinit &e cea drea&t# <rificiile cardiace 1ostii2 se vd bine &e o &ies n care au fost se&arate atriile de ventricule# <rificiile atrioventriculare sunt ae,ate unul l/n( altul, iar cele arteriale * unul naintea celuilalt# Pe aceeai &ies se observ, de asemenea, scheletul fibros, care se (sete ntre atrii i ventricule, fiind dis&us ntre fibrele musculare ale acestor rmie, nee0ist/nd alt le(tur ntre ele dec/t cea neuromuscular &rin fasciculul lui Pis, &recum i cele dou tri(onuri fibroase, dre&t i st/n(, ale scheletului, care delimitea, inelele fibroase ventriculare de cel al aortei, la ori(inea sa# .ele dou orificii dre&te, atrio*ventricular 1tricus&id2 i &ulmonar sunt se&arate n interiorul inimii &rin creasta su&raventricular 1crista supraventricularis @olf2, d/nd celor dou com&artimente ventriculare 1descendent, pars ventricularis i ascendent, pars infundibularis2 , de aceast &arte, forma unui U, com&arativ cu &artea st/n(, unde se&ararea o
7F;
face valva ventral 1cuspis aorticus2 a bicus&idei, din care cau, curentul san(vin, n ventriculul st/n(, are forma unui V# Valvulele tricus&idei suntC anterioar, &osterioar i medial 1se&tal2, iar ale bicus&idei suntC dorsal 1&arietal2 i ventral 1aortic2# Prin &o,iia oblic a inimii, situaia orificiului cores&unde unui &lan oblic, &er&endicular &e a0ul su lon(itudinal# S!ste%ul #ard!0ne#t0r 1fi(# 78D2 re&re,int un dis&o,itiv neuromuscular, care asi(ur (enerarea im&ulsului de contracie intermitent i transmiterea lui din atrii i ventricule# :l nce&e cu nodulul sino-atrial 1Neith i lac)2, situat n anul terminal n &artea sa su&erioar, ntre sinusul venos, la locul de vrsare a cavei su&erioare n atriul dre&t, sub e&icard# :0citaia &ornit de la acest nodul se difu,ea, n musculatura atrial trec/nd la nodulul atrio-ventricular 1Aschoff i $a5ara2, situat n &eretele interatrial, sub limbul fosei ovale i naintea orificiului sinusului coronar# De la acest nodul &leac fasciculul atrioventricular 1Pis2, care strbate scheletul fibros, situat ntre musculatura atrial de cea ventricular, sub forma unui trunchi comun 1 crus commune2, &e mar(inea &osterioar a se&tului membranos, m&rindu*se a&oi ntr*o ramur drea&t subire 1crus dexter2, &entru ventriculul de aceeai &arte i o ramur st/n(, mai lat, ramificat 1 crus sinister2 1ramus anterior, ramus posterior2, &entru ventriculul st/n(# Eraul st/n( al fasciculului este deci mai de,voltat dec/t cel dre&t, de,voltarea condiionat de musculatura mai &uternic a ventriculului st/n( i aceasta datorit teritoriului de distribuie mai mare a sistemului arterial al aortei# "odulul lui Neith i lac) este iri(at de artera atrial anterioar, ramura uneia dintre cele dou artere coronare 1cel mai frecvent cea drea&t2# "odulu lui Aschoff*$a5arra i trunchiul fascicului lui Pis sunt iri(ai de &rima arter se&tal &osterioar, ramur a arterei coronare dre&te 1uneori mai rar din st/n(a2# ?amura drea&t a fasciculului lui Pis este vasculari,at de a doua arter se&tal anterioar 1coronara st/n(2> ramura st/n( este vasculari,at de arterele se&tale anterioare i &osterioare# Aceast vasculari,aie e0&lic (ravitatea infarctelor se&tale 1tulburri de ritmC bloc atrio*ventricular, bloc de ramur2#
Vas#ular!7a !a 1! !ner&a !a !n!%!!3 Arterele !n!%!!3 Sunt arterele coronare, n numr de dou, drea&t i st/n( 1fi(# +GG, +G72# Venele !n!%!! 1fi(# +G72 se caracteri,ea, &rin e0istena unui mare sistem colector, care le drenea, n ma4oritatea lor, n sinusul coronar, cruia ns nu i sunt tributare venele mici ale inimii i venele lui $hebesius# S!ste%ul s!nusulu! #0r0nar# :ste format din marea ven coronar care se deschide direct n sinusul coronar# Venele %!#! cardiace &rovin din &rile anterioar i drea&t ale ventriculului dre&t> se deschid n &eretele su&erior al atriului dre&t &rin orificii 1foraminae2# Venele lu! T:e/es!us# Sunt vene mici, &arietale, care se deschid n cavitile cardiace &rin &orii lui Vieussens sau foraminulae# L!%"at!#ele inimii sunt formate dintr*o reea sub&ericardiac, care &rimete limfaticele reelelor miocardului i endocardului &rin colectoare valvulate &eriarteriale, care se termin n limfonodulii mediastinali i traheobronhiali# Ner&!! !n!%!! 1fi(# +G+2# Provin din &le0ul cardiac, format de ramurile sim&aticului i ale va(ului# ?amurile sim&aticului, n numr de trei nervi cardiaci cervicali su&erior, mi4lociu, inferior i cinci*ase nervi cardiaci toracici de fiecare &arte, nn% cardiaci cervicales superior, medius, inferior et nn% cardiaci toracici, se des&rind din (an(lionii cervicali i toracici cores&un,tori# ?amurile va(ului, n numr de trei, su&erior, mi4lociu i inferior, care conin fibre &arasim&atice i sen,itive, i au ori(inea, du& cum urmea,C ramul su&erior direct din nervul va(> cel mi4lociu din nervul recurent larin(ian, iar cel inferior tot din nervul va(, din ,ona inferioar a nervului recurent# Sursele inervaiei sen,itive 1bulbare i s&inale2 a cordului sunt neurocitele &seudouni&olare din (an(lionul inferior a nervului va( i din (an(lionii s&inali toracici su&eriori 1$ 7*$D2# ?ece&torii &eretelui cordului i vaselor re&re,int &artea &eriferic a celulelor &seudouni&olare ale (an(lionilor numii mai sus# "eurofibrele sen,itive intr n com&onena nervilor i ramurilor cardiace# Nn% cardiaci ai lanului sim&atic i rr% cardiaci ale nervului va( i ale nervului recurent al larin(elui, &recum i ramurile nervului frenic dre&t, n% phrenicus, formea, &le0ul cardiac 1plexus cardiacus2# -n acest &le0 deosebim &rile e0tra* i intraor(anice# -ERICARDUL
Pericardul este un sac fibros i seros, care mbrac inima i vasele sale, fiind alctuit din dou com&artimenteC - una e0tern fibroas, &ericardul fibros 1pericardium fibrosum2 1fi(# 79G2 i - cealalt &rofund, format din dou foie, &ericardul seros 1pericardium serosum2# -er!#ardul "!/r0s ader de adventicea vaselor mari de la ba,a inimii i este le(at de schelet i or(anele vecine &rin li(amentele &rinci&ale 1sterno*&ericardice, freno*&ericardice i vertebro*&ericardice2 i li(amentele accesorii 1traheo&ericardice, bronho&ericardice, esofa(o&ericardice2# -er!#ardul ser0s &re,int, ca toate seroasele, dou foie, o foi visceral sau e&icard, care mbrac inima i o foi &arietal 1pericardum serosum2, care c&tuete &ericardul fibros#
7F=
-ntre cele dou foie se delimitea, o cavitate ca&ilar, cavitatea &ericardic 1 cavum pericardii2, n care se (sete o cantitate mic de lichid seros albuminos, ce nlesnete micrile muchiului cardiac, &recum i un ir de sinusuri &ericardice# Unul din ele * sinusul transvers al lui $heile 1 sinus transversus pericardii2, situat &osterior de aort i trunchiul &ulmonar, iar altul * sinus 3recessus4 inferior pericardii 3sinus obli-uus +aller4 locali,at n &artea &osterioar a cordului ntre vena cav inferioar i venele &ulmonare#
Vasele 1! ner&!! per!#ardulu!3 Pentru &ericardul seros, vasele sunt re&re,entate de ramuri din arterele i venele coronare# Aimfaticele mer( la reeaua sub&ericardiac a inimii# "ervii &rovin de la &le0ul cardiac sub&ericardiac# Pentru &ericardul fibrosC arterele sunt re&re,entate de ramuri ale arterelor diafra(matice su&erioare, bronhice i esofa(iene> venele satelite se varsC n venele a,i(os i n venele diafra(matice su&erioare> limfaticele drenea, n limfonodulii mediastinali anterior i &osterior, diafra(matici i intertraheobronhici> nervii sunt re&re,entai de ramuri ale nervilor frenici, va(i, recureni i sim&atic cervical# SISTEMUL CIRCULATOR TRANSFORMRILE FILO.ENETICE ALE SISTEMULUI CIRCULATOR Amfio0ul nu are inim# Aorta sa ventral se contract i &om&ea, s/n(ele venos n ca&ilarele branhiale, unde acesta se &reface n s/n(e arterial i nimerete n aorta dorsal# De la aceasta &ornesc metameric arterele &ereche mediastinale 1&entru se(mentele cor&ului2 i viscerale 1&entru tubul intestinal2# $rec/nd &rin ca&ilarele cor&ului, s/n(ele nimerete n venele cardinale &ereche &osterioare i anterioare i se vars ntr*un sinus venos, care re&re,int ca&tul &osterior al aortei ventrale# Aa amfio0 se constat de acum sistemul venei &orte# 'nima se ivete la molu#te #i artropode n form de or(an &ulsator, din care s/n(ele se m&rtie &rin alte or(ane# Sistema san(vin nchis cu o inim alctuit dintr*o sin(ur camer este la vermii inelari# /e#tii au inim cu dou camere, format dintr*un atriu i un ventricul, care &om&ea, s/n(ele venos din sinusul venos n conul arterial> de aici el nimerete n aorta ventral i n vasele branchiale aferente# Aa embrioni nce& s se forme,e ase &erechi de asemenea vase, ns la &etii aduli &rimele dou &erechi dis&ar# Din branhii, &rin intermediul vaselor aferente, s/n(ele nimerete n aorta dorsal# Metameria arterelor mediastinale ale aortei dorsale se &strea,, ns arterele ei viscerale cu e0ce&ia ramificrilor ce duc la or(anele &ereche 1rinichi, (landele (enitale2, se transform n vase solitare# $recerea la e0istena &e uscat i, &rin urmare, la ti&ul &ulmonar de res&iraie a fost nsoit de reducerea branhiilor i de transformri im&ortante n arterele branhiale# Aa embrionii vertebratelor de uscat nce& s se forme,e F &erechi de artere branhiale, ns fr reea ca&ilar# Perechile ', '' i V ale acestor artere se reduc> &erechea ''' se transform n arterele carotide, &erechea 'V * n c/r4ele drea&t i st/n( ale aortei ce se unesc n aorta dorsal> &erechea V' d natere arterelor &ulmonare, ce se ncadrea, n mica circulaie, i canalului arterial 1canalul Eotallo2# Se restructurea, i sistemul venos# 8a reptile, de e0em&lu, venele cardinale &osterioare cedea, locul venei cave &osterioare 1care la nce&ut duce s/n(ele de la rinichii &rimari2, iar ele se transform n vase secundare 1venele a,i(os i hemia,i(os2, vrs/ndu*se n vena cav &osterioar# Din venele cardinale anterioare nce&e s &redomine cea drea&t, care la mamifere i om se transform n vena cav anterioar 1su&erioar2# Ambele vene cave se vars se&arat n atriul dre&t# $ransformri mai eseniale se &roduc la vertebratele de uscat n inim# 8a amfibii atriul este m&rit &rintr*un se&t incom&let n dou 4umti# Sumtatea drea&t &rimete s/n(e venos din sinusul venos, iar cea st/n( * s/n(e arterial din venele &ulmonare# Aceste curente de s/n(e se amestec &arial n ventriculul comun, iar de aici nimeresc n conul arterial# 8a reptile inima are trei camere deoarece atriile sunt de acum se&arate> ventriculul are un se&t necom&lect# Aorta este se&arat de artera &ulmonar i iese din ventricul nu ca un sin(ur con comun ca la amfibii, ci &rin dou rdcini se&arate * c/r4a drea&t i cea st/n(# -n rdcina c/r4ei dre&te, ce a&rovi,ionea, &artea anterioar a cor&ului, nimerete mai ales s/n(e arterial, iar n cea st/n( * amestecat# 8a mamifere i om ventriculii sunt com&let se&arai, inima av/nd &atru camere# ./r4a drea&t a aortei se transform n trunchiul brahio*cefalic i artera subclavie drea&t# Sinusul venos al vertebratelor inferioare este ad/ncit n atriul dre&t, iar trunchiul venelor &ulmonare * n cel st/n(# Aceasta ntrete atriile, n care omolo(ul atriilor &rimitive sunt doar auriculele# Aadar, n cursul evoluiei inima a fost la nce&ut venoas 1la &eti2# <dat cu trecerea vertebratelor &e uscat, la amfibii i re&tile a a&rut inima de ti& intermediar, cu s/n(e amestecat# -n sf/rit, la vertebratele su&erioare * &sri i mamifere * 4umtatea drea&t a inimii a devenit venoas, iar cea st/n( * arterial, i la esuturile cor&ului a nce&ut s vin numai s/n(e arterial# < asemenea evoluie a sistemului cardio*vascular a contribuit la intensificarea metabolismului, a avut ca urmare creterea considerabil a activitii vitale a ntre(ului or(anism i m&reun cu alte schimbri &ro(resive, a asi(urat mamiferelor o situaie dominant n lumea animal#
S!ste%ul &as#ular :ste alctuit din artere, ca&ilare, vene i vase limfatice 1fi(# +G;2# $oate aceste vase sunt c&tuite de endoteliu, n 4urul cruia se (sesc, n &ro&orii diferite, fibre cola(ene i reticulare * elementele de re,isten, fibre elastice * structuri e0tensibile ce nma(a,inea, ener(ia sistolic i o redistribuie n diastol, celulele musculare netede * elemente activ contractile ce o&un re,isten &resiunii san(vine# Aceste formaiuni su&ra&use tubului endotelial formea, cele trei tunici ale vasului res&ectiv, intima 1endartera2, media i adventicea sau tunica e0tern# .ele trei tunici se caracteri,ea, fiecare &rintr*o structur &articular# ndartera este format din celule endoteliale cu dis&o,iie lon(itudinal i din fibre cola(ene i elastice circulare i lon(itudinale# .u e0ce&ia
7FD
elementelor elastice, celulele i fibrele endarterei sunt situate distanat, av/nd astfel &osibilitatea de a se ada&ta modificrilor vasculare# :lementele constitutive ale mediei sunt re&re,entate &rin celule musculare netede 1 cu ca&acitatea de contracie activ2 i din fibre sau lamele elastice, elemente re,istente la distensiuni# -n medie aceste structuri sunt dis&use circular# (dventicea este format din fibre cola(ene i dintr*un numr variabil de fibre elastice, dis&use n sens lon(itudinal# 'nte(ritatea morfofuncional a vaselor i, n s&ecial, a arterelor este condiionat i de nutriia lor, care este de un ti& &articularC treimea intern a vaselor este nutrit &rin difu,iune de ctre s/n(ele circulant, iar cele +W; e0terne, &rin s/n(ele adus la vase de nite vase mici, numite vasa vasorum 1V# Nu&rianov2#
ARTERELE
Arterele sunt re&re,entate &rin totalitatea vaselor san(vine care &leac de la inim# :le sunt formate din trei straturiC intima sau endartera, media 1sau musculara2 i adventicea# -n ra&ort cu &redominaia esutului elastic sau muscular i cu mrimea lor, arterele se m&art n urmtoarele trei ti&uriC 72 arterele de ti& elastic mari> +2 artere de ti& muscular sau de mrime medie 1artere de distribuire care &ot fi musculare i viscerale2> ;2 arteriole# Arterele elast!#e sunt cele care nlesnesc ca s/n(ele, evacuat n mod ritmic din inim, s circule 1n artere2 sub forma unui curent continuu# :le sunt artere mari 1 artera aorta i arterele &ulmonare2 care &ornesc direct de la inim# S/n(ele &trun,/nd n ele determin lr(irea 1dilatarea2 i alun(irea lor> structurile elastice ce le sunt caracteristice se e0tind i nma(a,inea, o &arte din &resiunea e0ercitat asu&ra lor de ctre coloanele san(vine evacuate din inim# -n decursul diastolei, ns, &eretele e0tins al arterelor elastice 1aflat deci sub tensiune2 se Ocontract &asivO 1structurile elastice revin la starea lor normal2 i, n acest fel, menin, un tim& foarte scurt, &resiunea arterial, rstim& n care inima se um&le i se contract din nou# Astfel, dac &resiunea sistolic este determinat de contracia inimii, cea diastolic 1care este mai mic2 este determinat de revenirea la starea normal a arterelor elastice destinse n sistol, i care n diastol se Ocontract &asivO# Arterele elastice sunt formate din cele trei tunici caracteristice, cu &redominana net a mediei> &artici&area &ro&orional a celor trei tunici n formarea &eretelui este, n mod a&ro0imativ, urmtoareaC endartera, * 7GL, media, 9GL i adventicea, * 7GL# 'ntima sau endartera este format din endoteliu, strat subendotelial i din limitanta elastic intern# Media sau tunica elastic este stratul cel mai bine re&re,entat# :a este format din lame sau membrane elastice, dis&use concentric i s&iralat# Aceste lame discontinui sunt fenestrate, numrul i (rosimea lor variind cu v/rstaC subiri i &uin numeroase la co&ii 1a&ro0# de =G n aort2, ele devin evident mai (roase i mai numeroase la adult 1n numr de IG*9G2# S&aiile dintre lamele sau membranele elastice sunt ocu&ate de o substan fundamental muco&oli,aharidic, n care se (sesc incluse fibrocite i celulele musculare netede, fibre cola(ene i elastice# Aceast structur OinterlamelarO lea( i solidari,ea, ntre ele membranele elastice# Adventicea sau stratul e0tern este format din fibre cola(ene elastice dis&use s&iralat sau lon(itudinal, iar uneori chiar n mod de,ordonat# Arterele %us#ulare sau de d!str!/u!re3 Acest ti& de artere asi(ur circulaia adecvat strii de funcionalitate a diferitelor esuturi i or(ane# Arterele de ti& muscular sunt cele care menin ra&ortul adecvat dintre debutul san(vin i necesitile or(anului, res&ectiv, ale esuturilor# Structura lor este ada&tat acestei funcii# iind formate din celulele musculare netede, arterele musculare sunt reactive i rs&und &rom&t, &rin modificri ada&tive, fa de stimulii nervoi 1i humorali2# :le au o inervaie abundent# Structura dominant este media, format din esut muscular neted# Pre,ena acestui esut muscular neted, ca i a unei bo(ate inervaii a &eretelui re&re,int substratul morfofuncional al ca&acitii lor de a*i modifica n mod activ lumenul 1fenomene vasomotorii * vasoconstricie i vasodilatare2 i de a asi(ura n acest fel, debutul san(vin necesar i adecvat strii funcionale a esuturilor i or(anelor# Morfolo(ic, aceste artere se caracteri,ea, &rintr*o adventice bine de,voltat, care ns nu atin(e niciodat (rosimea mediei# -n acest fel, &artici&area &rocentual a&ro0imativ a celor trei tunici n constituirea &eretelui arterelor musculare esteC endartera, D*7GL, media, DGL i adventicea, =G*DGL# Arter!0lele# S/n(ele circul n artere sub o &resiune 1relativ2 mare, ns el trebuie OdistribuitO 1OlivratO2 ca&ilarelor la o &resiune mic 1sc,ut2 &entru a nu le ru&e i distru(e# Aceast transformare se reali,ea, la unele animale &rin intermediul unor valvule situate ntre artera terminal i ca&ilare# Aceste a&arate valvulare nu e0ist la om, reducerea &resiunii san(vine reali,/ndu*se &rin intermediul arteriolelor#
7FF
Arteriolele nu sunt numai nite artere mici, ele sunt, n esen, vase de un ti& s&ecial, caracteri,ate &rintr*un &erete (ros i un lumen n(ust# Acest lumen str/mt c/t i starea de contracie tonic a &eretelui arteriolar o&us s/n(elui, crea, o considerabil re,isten# Arteriolele au un rol esenial n meninerea &resiunii san(vine la valorile constante i n limitele fi,iolo(ice> creterea tonusului acestora re&re,int un factor im&ortant n de,voltarea i meninerea hi&ertensiunii arteriale# Stabilirea caracterului de arteriol se ba,ea, &e ra&ortul dintre lumen i (rosimea &eretelui# -n mod normal, acest ra&ort, la nivelul arteriolelor este de 7C+, deci lumenul re&re,int numai 4umtate din (rosimea &eretelui 1variaiile fi,iolo(ice se situia, ntre 7C7,I la 7C+,I2# -n hi&ertensiune arterial (rosimea &eretelui crete semnificativ, &aralel cu diminuarea lumenului# 'ntima sau endartera arteriolelor este subire, fiind re&re,entat n esen numai &rin endoteliul i lumitanta elastic intern# Media sau tunica lor muscular este format din fibre musculare netede, dis&use circular# Adventicea sau tunica e0tern este bine re&re,entat i atin(e uneori dimensiunile mediei# Sub ra&ort macrosco&ic sistemul arterial, re&re,entat n &rinci&al de artera aort i arterele &ulmonare 1vor fi studiate odat cu a&aratul res&irator2, &leac de la nivelul cordului#
AORTA
Aorta toracic i abdominal 1m&rite astfel to&o(rafic2 constituie trunchiul de ori(ine al tuturor arterelor marii circulaii# :a &re,int &rinci&alul vas arterial, de la care &ornesc arterele ce a&rovi,ionea, cu s/n(e tot cor&ul# -n com&araie cu alte vase, aorta are cel mai mare diametru i un &erete foarte (ros, cu multe fibre elastice, datorit crora ea este elastic i re,istent# Aorta nce&e de la ventriculul st/n( &rintr*o dilatare numit bulbul aortic 1bulbus aortae2, n care se (sesc trei sinusuri * sinusurile aortei# Aa mar(inea sinusurilor se fi0ea, valvulele semilunare# A0rta t0ra#!#$ 1pars thoracica aortae2 &re,int dou se(mente 1fi(#7F+, +GG2C * crosa 1c/r4a2 aortei> &oriunea iniial a aortei, de la orificiul aortic &/n la flancul st/n( al vertebrei $=> * aorta toracic descendent de la nivelul vertebrei $= &/n la hiatul aortic al diafra(mei, res&ective $7+# Cr0sa a0rte! 1arcus aortae2 descrie un arc de cerc situat ntr*un &lan a&roa&e sa(ital, fiind format din dou &oriuniC - una ascendent i - o &oriune ori,ontal, care ncalec, cu concavitatea sa inferioar, &ediculul &ulmonar st/n(, i coboar, devenind aorta toracic descendent, termin/ndu*se la nivelul feei laterale st/n(i a vertebrei $=# -0r !unea as#endent$ a #5rHe! a0rte! 1pars ascendens aortae2 se altur trunchiului arterei &ulmonare, cu care formea, &ediculul arterial al inimii, fiind a&roa&e n ntre(ime intra&ericardic i d, ndat du& ieirea sa din inim, emer(ena arterelor coronare# Aorta este unit cu bifurcaia &ulmonar &rin li(amentul arterial, care este un cordon fibros, rest al canalului arterial# aa su&erioar, conve0, d natere celor trei mari trunchiuri arterialeC dinainte * na&oi, trunchiul arterial brahiocefalic, &retraheal> artera carotid comun stng, laterotraheal st/n(> artera subclavicular stng, lateroesofa(ian# -ntre trunchiul arterial brahiocefalic i carotida comun st/n( este trunchiul vascular &retraheal n care se (sesc artera tiroidian mi4locie 1a% th$roidea ima2 a lui "eubauer 1c/nd este &re,ent2 i, uneori, o arter tiroidian aberant# A0rta t0ra#!#$ des#endent$ 1pars descendens aortae toracicae2 1fi(# 7F+2 are ori(inea n continuarea crosei aortei, la mar(inea st/n( a vertebrei $=# $raiectul su este vertical, cobor/nd n mediastinul &osterior de* a lun(ul coloanei vertebrale toracale# Strbate muchiul diafra(ma la nivelul vertebrei a R''*a toracale, devenind aort abdominal# Ramurile aortei toracice descendente se m&art n dou (ru&e, viscerale i &arietale# Ra%ur!le &!s#erale sunt arterele bronhice, esofa(iene, mediastinale i &ericardiace# * Ra%ur!le 8arterele9 /r0n:!#e 1rami bronchiales2 sunt, de obicei, n numr de dou, drea&t i st/n(, uneori n numr de trei, care iau natere de &artea su&erioar a aortei descendente 1sau de &e faa inferioar a crosei2, a4un( &e faa anterioar a bronhiei, uneori retrobronhic i se termin n &lm/ni, unde se ramific# * Ra%ur!le 8arterele9 es0"a6!ene 1rami oesophageales2, dou &/n la &atru, iau natere de &e faa anterioar a aortei# Alimentea, esofa(ul, &recum i nodurile limfatice adiacente#
7FI
* Ra%ur!le 8arterele9 %ed!ast!nale 1rami mediastinales2 sunt arteriole fine, anterioare, destinate esutului adi&os i (an(lionilor limfatici situai n mediastinul &osterior# * Ra%ur!le per!#ard!a#e 1rami pericardiaci2, ;*= ramuri mrunte s&re &ericard# Ra%ur!le par!etale sunt arterele intercostale &osterioare i arterele diafra(matice su&erioare# * Arterele !nter#0stale p0ster!0are aortice 1aa% intercostales posteriores2 n mod obinuit n numr de o&t sau nou, &entru ultimele o&t sau nou s&aii intercostale 1arterele &rimelor dou sau trei s&aii &rovin din trunchiul cervico*intercostal, ramur a arterei subclaviculare2, i au ori(inea &e faa &osterioar a aortei, de o &arte i de alta a liniei mediane, fiind nsoite de venele intercostale i se termin &rin anastomo, cu intercostalele anterioare ale arterei toracice interne 1artera mamar intern2# * Arterele d!a"ra6%at!#e super!0are 1aa% phrenicae superiores2, &ereche, care iau natere din dre&tul orificiului aortic al diafra(mei 1&oriunea inferioar a aortei toracice2 i se ramific &e faa su&erioar a diafra(mului#
ARTERELE ACDOMENULUI
Pereii abdomenului i or(anele cavitii abdominale &rimesc artere de la aorta abdominal# A0rta a/d0%!nal$ 1pars abdominalis aortae2 1fi(# +G=2 se ntinde de la orificiul diafra(matic, situat la nivelul discului intervertebral $77*$7+ &/n la nivelul vertebrei a 'V*a lombar, unde se trifurc n ramurile sale terminaleC arterele iliace comune i artera sacrat medie# Ramurile aortei abdominale% .a i ramurile aortei toracice, ramurile aortei abdominale se m&art n ramuri &arietale, viscerale i terminale# Ra%ur!le par!etale sunt arterele d!a"ra6%at!#e !n"er!0are 1aa% phrenicae inferiores2, care alimentea, diafra(ma i &eritoneul ce o aco&er, (landele su&rarenale i esofa(ul, arterele l0%/are 1aa% lumbales2 1= &erechi2, care ca i arterele intercostale, sunt vase se(mentare, vasculari,/nd &ielea i muchii &eretelui &osterior al abdomenului i artera sa#rat$ %ed!e 1a% sacralis media2# Ra%ur!le &!s#erale4 care alimentea, cu s/n(e or(anele di(estive, sunt vase ne&ereche i se numesc trunchiul celiac, arterele me,enterice su&erioar i inferioar# Vasele &ereche au urmtoarele denumiriC renale, s&ermatice i ovariene# * Trun#:!ul #el!a# 1truncus coeliacus2 1fi(# 7FD2, cu lun(imea de a&ro0imativ 7 cm, iese din aort sub diafra(m i la mar(inea su&erioar a &ancreasului se m&arte n ; ramuriC artera (astric st/n( sau artera coronar a stomacului, artera he&atic comun i artera s&lenic# Artera 6astr!#$ st5n6$ 1a% gastrica sinistra2 este situat de*a lun(ul micii curburi a stomacului de la st/n(a s&re drea&ta, aliment/nd stomacul i &artea inferioar a esofa(ului# Artera :epat!#$ #0%un$ 1a% hepatica communis2 trece de*a lun(ul mar(inii su&erioare a ca&ului &ancreatic s&re mar(inea su&erioar a duodenului, de aici, du& ce trimite a% gastroduodenalis, sub numele de artera proprie a ficatului 1a% hepatica propria2 se ndrea&t n hilul ficatului unde se bifurc n ramus dexter i ramus sinister> la nivelul unirii ductus hepaticus communis cu ductus c$sticus, ramus dexter trimite a% c$stica s&re ve,ica biliar# De la a% hepatica communis sau &ro&ria &ornete o ramur s&re curbura mic a stomacului, a% gastrica dextra, care trece de la drea&ta la st/n(a n nt/m&inarea a% gastrica sinistra% (% gastroduodenalis, amintit mai sus, trece &e du& duoden i se divide n dou ramuriC a% gastroepiploica dextra, care &ornete de la drea&ta s&re st/n(a de*a lun(ul curburii mari a stomacului unde trimite ramuri s&re stomac i e&i&loon i a% pancreaticoduodenalis superior, care cu unele din ramurile sale iri( ca&ul &ancreasului, iar cu altele * &oriunea descendent a duodenului# Artera splen!#$ 3a% lienalis4 1fi(# 7FF2, a4un(e la hilul s&linei de*a lun(ul mar(inii su&erioare a &ancreasului> aici se m&arte n dou ramuri, care se ramific n F*9 artere mai mici i acestea &trund n &arenchimul s&linei# Artera lienal 1a% lienalis2 d natere unor ramuri pancreatice, artera gastroepiploic stng i ramurile scurte &entru forni0ul stomacului, care &ot com&ensa &e de&lin circulaia dificil a s/n(elui &rin cele &atru artere &rinci&ale ale stomacului# Ultimele formea, n 4urul stomacului un inel arterial, sau o coroan, care const din dou arcade, situate &e curbura mic 1 aa% gastricae sinistra et dextra2 i mare 3aa% gastroepiploicae sinistra et dextra2 a acestuia# Din aceast cau, arterele stomacului mai sunt numite artere coronare * aa% coronariae ventriculi% * Artera %e7enter!#$ super!0ar$ 1a% mesenterica superior2 1fi(# 7F9, +G=2 are ori(inea n aort, cam la + cm sub trunchiul celiac i, du& ce coboar retro&ancreatic i &reduodenal, a4un(e la rdcina me,enterului# :mite ramuri colaterale n re(iunea retro&ancreatic * artera pancreaticoduodenal inferioar 3a% pancreaticoduodenalis inferior2, care vasculari,ea, &ancreasul i o &arte a duodenului, se anastomo,ea, aici
7F9
cu ramurile arterei he&atice2 i &entru colonul dre&t * artera ileocolic 3a% ileocolica4 #i arterele colice dreapt #i mijlocie, iar a&oi, n se(mentul 4e4uno*ileal, d 7=*7D ramuri &entru 4e4un i ileon * arterele jejunale #i ileale 3aa% jejunales et ileales2, care formea, arcade de diferite (rade, &rin care, n ultima instan, emer( vasele dre&te 1vasa recta2# * Artera %e7enter!#$ !n"er!0ar$ 1a% mesenterica inferior2 1fi(# 7F82 ia natere &e faa anterioar a aortei abdominale, la D cm deasu&ra bifurcaiei sale, la nivelul s&aiului intervertebral A ;*A=# :a alimentea, cu s/n(e tot colonul descendent i o &arte din colonul transvers cu ramurile arterei colice superioar stng 3a% colica superior sinistra2# ?amurile arterei me,enterice inferioare alimentea, cu s/n(e colonul si(moid &rin trunchiul sigmoidelor 3truncus sigmoideae2, care se m&arte n trei ramuri i &artea su&erioar a rectului &rin artera rectal 1hemoroidal2 superioar 3a% rectalis superior2# * Artera suprarenal$ %ed!e 1a% suprarenalis media2 este ram &ereche direct din aort, &ornete mai 4os de trunchiul celiac &osterior de &ancreas, i se ndrea&t n sus i lateral s&re (landa su&rarenal# * Arterele renale 1aa% renales2 1fi(# +G=2 de re(ul n numr de dou, iau natere la nivelul vertebrei A 7*A+ din aorta abdominal, sub ori(inea arterei me,enterice su&erioare# Sunt situate retro&eritoneal, au o direcie oblic s&re inferior, lateral i &osterior, cea st/n( fiind mai scurt dec/t cea drea&t i se termin la nivelul hilului renal, unde de obicei se ramific n D ramuri terminale# De la a% renalis &ornete n sus s&re &oriunea inferioar a (landei su&rarenale a% suprarenalis inferior# * Arterele test!#ulare 1aa% testiculares2 1fi(# +G=2, la femei * ovariene 3aa% ovaricae4, &ornesc de la aort ceva mai 4os de arterele renale i coboar n ba,in de*a lun(ul &eretelui abdominal &osterior# Aa brbai aceste artere n com&onena cordonului s&ermatic &trund &rin canalul in(hinal n scrot i alimentea, testiculele, iar la femei, rm/n n ba,inul mic, unde alimentea, ovarele#
Ra%ur!le ter%!nale ale artere! a/d0%!nale 8arterele /a7!nulu!9
Aorta abdominal se termin la nivelul vertebrei A=*AD, &rin trei artereC artera sacrat medie i dou artere iliace comune 1fi(# +G=2# * Artera sa#rat$ %ed!e 1a% sacralis mediana2, im&ar, constituie continuarea rudimentar a aortei 1aorta caudal2# Descinde &e linia median a feei anterioare a ultimelor dou vertebre lombare, sacrului i coccisului, &e care le alimentea, i se termin cu ramurile sale n glomus cocc$geum# * Artera !l!a#$ #0%un$ 1&rimitiv2 1a% iliaca communis2 se bifurc ntr*o ramur drea&t i alta st/n(, voluminoase# :le re,ult din bifurcarea aortei# Descind oblic n 4os i n afar &/n la nivelul articulaiei sacro* iliace, unde se m&art fiecare ntr*o arter iliac e0tern i alta intern 1hi&o(astric2# * Artera !l!a#$ eEtern$ 1a% iliaca externa4 ine de la articulaia sacroiliac &/n la li(amentul in(hinal unde devine arter femural# Are dou ramuri colateraleC artera e&i(astric inferioar, din care se des&rind artera anastomotic 1r% pubicus2 cu artera obturatorie 1arcada morii2 i artera circumfle0 iliac &rofund cu ramura ascendent 1abdominal2 i ramura transversal 1iliac2# (rtera epigastric inferioar 3a% epigastrica inferior4 se des&rinde din artera iliac e0tern, imediat deasu&ra li(amentului in(hinal# Urc oblic de*a lun(ul mar(inii mediale a inelului in(hinal &rofund, a&oi strbate fascia transversal# Aa sf/rit se m&arte n numeroase ramuri, ce se anastomo,ea, la nivelul umbilicului cu ramurile arterelor e&i(astrice su&erioare i ale intercostalelor &osterioare inferioare# (rtera circumflex iliac profund 3a% circumflexa ilium profunda 2 se des&rinde la acelai nivel cu cea &recedent, ns de la &artea lateral a trunchiului a% iliaca externa, ce se ndrea&t lateral i n sus, &aralel, cu li(amentul in(hinal, l/n( spina iliaca anterior superior lansea, un ram n masa m% transversi, trece mai de&arte de*a lun(ul crestei ilionului na&oi i iri( cu ramurile sale muchiul iliac intern i muchii abdomenului# Artera !l!a#$ !ntern$ 1a% iliaca interna2 sau hi&o(astric 1fi(# +GD2 este artera &rinci&al a ba,inului, cu ori(inea la nivelul articulaiei sacroiliace# Are un traiect n 4os i nainte, &/n la nivelul marei inci,uri sciatice# ?amurile e0tra*&elviene suntC artera obturatorie, arterele fesiera su&erioar i fesiera inferioar i artera ruinoas intern# ?amurile intra&elviene &arietale sunt arterele iliolombar i sacrat lateral# ?amurile intra&elviene viscerale sunt arterele ombilical, ve,ical inferioar, rectal 1hemoroidal2 inferioar 1la femeie se adau( arterele uterin i va(inal2# Ra%ur!le par!etale3 (rtera ilio-lombar 3a% iliolumbalis2 ia natere de la trunchiul &osterior al a# iliace interne n sus i lateral i du& m% psoas &trunde n fossa iliaca, unde &rin ramura sa &rinci&al, ramus iliacus, anastomo,ea, cu a% circumflexa ilii profunda din a% iliaca externa%
7F8
Artera sa#ral$ lateral$ 3a% sacralis lateralis2 coboar lateral de (urile sacrale &elviene, vasculari,/nd muchii interni ai ba,inului, res&ectiv * trec/nd transversal &rin canalul sacral * i unii din muchii e0terni ai acestuia# Artera 0/turat0r!e 1a% obturatoria4 strbate canalul obturator, d un ram la articulaia co0ofemural 1care &rin li(amentul rotund al ca&ului femural asi(ur vasculari,aia acestuia2, divi,/ndu*se a&oi n multi&le ramuri &entru muchii adductori ai coa&sei# Artera "es!er$ super!0ar$ 1a% glutea superior2 1fi(# +GF2, care ieind &rin hiatus suprapiriformis * ntre muchii fesieri mi4lociu i mic i se m&arte n dou ramuri 1 ramus superior et inferior2, care iri( aceti muchi# Artera "es!er$ !n"er!0ar$ 1a% glutea inferior2 1fi(# +GD, +GF2 trece &rin hiatus infrapiriformis, distribuindu* se n s&ecial muchiului fesier mare i d/nd un ram subire, care nsoete nervul sciatic mare 1a% comitans nervi ischiadici2# Ra%ur!le &!s#erale# Artera 0%/!l!#0>&e7!#al$ 3a% umbilicalis4 1fi(# +GD2, nce&e de la ramura anterioar a a% iliace internae, menin/nd lumenul la adult numai &e un traiect foarte scurt * de la ori(ine &/n la nivelul unde de la ea devia, arterele vezicale superioare 3aa% vesicales superiores2, restul ei &/n la ombilic se obliterea, i se transform n lig% umbilicale laterale# Artera &e7!#al$ !n"er!0ar$ 1a% vesicalis inferior2 nce&e de la trunchiul anterior al a% iliacae internae i asi(ur vasculari,aia fundului ve,icii urinare, &rostata, ve,iculele seminale, va(ina# Artera uter!n$ 1a% uterina2 ia natere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie i,olat, fie &rintr*un trunchi comun cu artera ombilical, la nivelul fosei ovariene, &trunde n li(amentul lar(, se ndrea&t s&re colul i cor&ul uterin# D numeroase ramuri colaterale, dintre care suntC ramuri &eritoneale, uretrale, ve,icale, artera vaginal 3a% vaginalis4, care se distribuie colului uterin i &oriunii su&erioare a va(inei# Aa iri(area arterial a uterului mai &artici& i un ram din artera ovarian 1&rovenit din a# aort2 i artera li(amentului rotund# Artera ru1!n0as$ !ntern$ 1a% pudenda interna2 1fi(# +GD, +GF2, iese din ba,in &rin hiatul infra&iriform, ncon4oar s&ina sciatic i &trunde, &rin orificiul sciatic mic, n fosa ischiorectal, unde se m&arte n dou ramuri terminaleC artera perineal 3a% perinealis4 #i artera penian 3a% penis seu clitoridis4, care vasculari,ea, &erineul, uretra, (landele vestibulare va(inale, &enisul, clitorisul# -nainte de a se divide, artera mai d i +*; ramuri rectale 3hemoroidale4, inferioare sau anale ce alimentea, rectul# Artera re#tal$ 8:e%0r0!dal$9 %!Hl0#!e 1a% rectalis media2, ram din artera iliac intern 1artera hi&o(astric2, se ramific n &artea mi4locie a &eretelui rectului#
ARTERELE MEMCRELOR
Arterele %e%/rel0r super!0are Se des&rind din arcul aortic fie direct &rin artera subclavie st/n(, fie indirect, &rin trunchiul brahiocefalic arterial dre&t, din care se se&ar artera subclavie drea&t 1fi(# D72# Artera su/#la&!e 1a% subclavia2# Se ntinde de la ori(ine &/n la mar(inea e0tern a &rimei coaste# Artera formea, un arc cu conve0itatea orientat n sus, care ocolete domul &leural# :a abandonea, cutia toracic &rin a&ertura su&erioar, se a&ro&ie de clavicul i se situia, n sulcus a% subclaviae de &e coasta ', ncurb/ndu*se &este ultima# Mai de&arte artera subclavicular continu n cavitatea a0ilar, unde, de la mar(inea e0tern a coastei ', ca&t denumirea de a% axillaris# -n calea sa artera subclavie trece m&reun cu &le0ul nervos brahial 1fi(# D72 &rin spatium interscalenum i de aceea i se distin( trei &oriuniC &rima, de la ori(ine &/n la mar(inea medial a scalenului anterior> a doua, intrascalenic, situat na&oia muchiului scalen anterior 1spatium interscalenum2, a treia, e0trascalenic, de la mar(inea lateral a scalenului anterior, arcuind &este &rima coast, &/n la mar(inea e0tern a acesteia# Ra%ur!le pr!%e! p0r !un! a artere! su/#la&!e Artera &erte/ral$ 1a% vertebralis2 1fi(# D72 i are ori(inea n artera subclavicular, &trun,/nd la nivelul &rocesului transvers al vertebrei .F n canalul transvers i, n continuare, n craniu, &rin (aura occi&ital, du& ce strbate membrana occi&itoatlantoidian# Aa nivelul anului bulbo*&ontin cele dou artere se unesc &e linia median, form/nd trunchiul bazilar 1a% basilaris2# Pe &arcursul su artera vertebral i trunchiul ba,ilar emit ramuri mici s&re mduva s&inrii 1 rami spinales2, ramuri s&re muchii &revertebrali 1rami musculares2, ramuri meningeale anterioare #i posterioare 3rami
7IG
meningei anterior et posterior2 s&re dura mater din fosa &osterioar a craniului i ramuri mai mari, aa% spinales anterior et posterior * s&re mduva s&inrii i artera cerebeloas posterioar inferioar 3a% cerebelli inferior posterior4, care se ramific &e faa inferioar a cerebelului# Trun#:!ul /a7!lar 1fi(# +GI2# Aa mar(inea anterioar a &unii lui Varoli se m&arte n dou artere cerebrale posterioare 3aa% cerebri posteriores2 1c/te una de fiecare &arte2, care emit ramuri s&re &artea central a emisferelor i lobul occi&ital# Av/nd ca aflueni arterele comunicante posterioare 3aa% communicantes posteriores4 din a% carotis interna, care va fi descris mai 4os> arterele cerebrale &osterioare &artici& la formarea poligonului lui @illis 1circulus arteriosus cerebri @illisii2# De la trunchiul ba,ilar &ornesc ramuri mici s&re &untea Varoli, &rin meatus acusticus internus * n urechea intern, a% lab$rinthi s% a% auditiva interna 1E"A2 i dou ramuri s&re cerebelC a% cerebelli inferior anterior, care iri( cu s/n(e arterial &artea anterioar a su&rafeei inferioare a cerebelului i a% cerebelli superior, care se ramific &e su&rafaa lui su&erioar# Artera t0ra#!#$ !ntern$ sau artera %a%ar$ !ntern$ 3a% thoracica interna2 1fi(# D7, +G92 se des&rinde de &e faa inferioar a &rimei &oriuni a arterei subclavia, coboar na&oia &rimelor ase cartila4e costale la o distan de 7,+D cm de mar(inea lateral a sternului# Aa nivelul celui de al aselea s&aiu intercostal se divide n arterele musculofrenic #i epigastric superioar# Pe &arcurs d ramuri sternale 3rr% sternales4 #i ramuri intercostale anterioare 3rr% intercostales anteriores2, ce se distribuie la &rimele ase s&aii intercostale, iri(/nd muchii intercostali i mamela# (rtera musculofrenic 3a% musculophrenica2 emite ramuri &entru s&aiile intercostale V''*'R, la &ericard i muchii abdominali# (rtera epigastric superioar 3a% epigastrica superior4 intr n teaca dre&tului abdominal, anastomo,/ndu*se cu artera e&i(astric inferioar din iliaca e0tern# -n calea sa a# thoracica interna trimite ramuri s&re formaiunile anatomice vecine * esutul con4unctiv al mediastinului anterior, (landa timus, ca&tul inferior al traheii i bronhii# ?amura cea mai lun(, a% pericardiacophrenica, care m&reun cu n% phrenicus &leac s&re diafra(m i se distribuie &e &arcurs n ramuri &entru &leur i &ericard# Trun#:!ul t!re0#er&!#al 3truncus th$rocervicalis2 1fi(# D72, ram din a% subclavia care, du& un scurt traiect ascendent, se m&arte n = ramuriC artera tiroidian inferioar 3a% th$roidea inferior2 care a4uns la nivelul vertebrei .F are ra&ort cu nervul recurent i (an(lionul mi4lociu al trunchiului sim&atic cervical, &trun,/nd a&oi n &olul inferior al (landei tiroide, d/nd ramuri &e &arcurs la larin(e, esofa( i trahee, care alimentea, muchii> artera cervical ascendent 3a% cervicalis ascendens2 s&re muchii cervicali n ra&ort cu nervul frenic, anastomo,/ndu*se la nivelul vertebrei .+ cu artera cervical &rofund din trunchiul costo*cervical> artera cervical transvers superficial 3a% cervicalis superficialis4 s&re muchii i esuturile (/tului i artera suprascapular 3a% suprascapularis2 * s&re muchii centurii sca&ulare# Trun#:!ul #0st0>#er&!#al 3truncus costocervicalis2 1fi(# D72, ram din a# subclavie, are un traiect descendent i oblic antero*&osterior, mer(/nd s&re ca&tul &osterior al coastei ', unde se m&arte n artera intercostal suprem 3a% intercostalis suprema2 1din care se des&rind &rimele +*; intercostale2, &entru muchii din s&aiile intercostale '*'' i a% cervical profund 3a% cervicalis profunda2 &entru musculatura cefei# Artera trans&ers$ #er&!#al$ pr0"und$ 1a% transversa colli2 &ornete imediat du& ce a# subclavie a&are din spatium interscalenum str&un(e &le0ul brahial i se m&arte n ramus su&erficialis 1&leac &e su&rafaa m% levator scapulae i m% splenius2 i ramus profundus 1descinde de*a lun(ul mar(inii vertebrale a sca&ulei2# De la mar(inea anterioar a claviculei artera subclavie se continu cu artera a0ilar# Artera aE!lar$ 1a% axillaris2 se (sete n a0il, unde are ra&orturi cu formaiunile musculare ce constituie &ereii acestei re(iuni, cu ramurile &le0ului brahial, cu vena a0ilar satelit i (an(lionii limfatici a0ilari# -n a0il &re,int ra&orturiC cu vena a0ilar 1situat medial de arter2, cu fasciculele &le0ului brahial 1iniial situate lateral de arter, mai 4os lu/nd*o la mi4loc2, cu muchiul &ectoral mare i fascia clavi&ectoral 1anterior, n &rima &oriune2, cu &ectoralul mare i mic 1anterior, n a doua &oriune2, din nou cu &ectoralul mare i fascia res&ectiv 1anterior, n a treia &oriune2# Pe &arcurs emite urmtoarele ramuri mai im&ortante 1fi(# +G82C Artera t0ra#al$ super!0ar$ 1a% thoracica superior2, care se ramific n m% subclavius, ambii muchi &ectorali, m% serratus anterior, muchii intercostali '*'' i (landa mamar# A3 a#r0%!0t0ra#al$ 1a% thoracoacromialis2 care &erforea, fascia clavi&ectoral, d/nd ramuri la muchii &ectorali, deltoid i la acromion# Artera t0ra#al$ lateral$ 1a% thoracica lateralis2 coboar oblic &e muchiul marele dinat, situat &e &eretele lateral al toracelui, trimite ramuri s&re muchiul numit i (landa mamar#
7I7
Artera su/s#apular$ 1a% subscapularis2 imediat du& emer(en se divide n dou ramuriC a% circumflexa scapulae, ce trece &rin foramen trilaterum, iri(/nd muchii din re(iunea sca&ular> a% thoracodorsalis 1a doua ramur a subsca&ularei2 este destinat muchilor dorsal mare, marele rotund, subsca&ular# Artera #!r#u%"leE$ anter!0ar$ a u%$rulu! 1a% circumflexa humeri anterior2, care arcuiete n faa colului chirur(ical al humerusului, vasculari,/nd muchii nvecinai i articulaia umrului# Artera #!r#u%"leEa p0ster!0ar$ a u%$rulu! 1a% circumflexa humeri posterior2 trece &rin foramen -uadrilaterum, sub muchiul deltoid, vasculari,/nd re(iunea &osterioar a umrului# .ele dou artere circumfle0e reali,ea, m&reun un sistem anastomotic numit Ocercul arterial &erihumeralO# Artera /ra:!al$ 1a% brahialis2 1fi(# +7G2# .ontinu artera a0ilar de la mar(inea inferioar a &ectoralului mare &/n la &lica cotului, unde se bifurc n cele dou ramuri terminale, res&ectiv arterele ulnar i radial# Artera brahial se situea, su&erficial &e &artea medial a braului, &entru ca n &oriunea inferioar s treac anterior, av/nd &e traiectul su ra&orturi cu o serie de muchi 1trice&sul brahial, bice&sul brahial, coracobrahial i brahial> cu nervul median, care o ncruciea, dins&re lateral ns&re medial i cu nervul ulnar# 'mediat du& ori(inea sa emite artera brahial profund 3a% profunda brachii2 care strecur/ndu*se &rintre cele trei ca&ete ale trice&sului brahial * se altur nervului radial i coboar m&reun cu acesta n anul de torsiune situat &e faa &osterioar a humerusului 1 sulcus n% radialis2, ce d n calea sa o arter care iri( osul humeral 1a% nutritia s% diaph$seos humeri2 i se descom&une n a% collateralis media i a% collateralis radialis, care vasculari,ea, muchiul trice&s i e0tremitatea &ro0imal a muchilor antebraului# Partici& la formarea rete articulare cubiti anastomo,/nd cu a% recurrens interossea i a% recurrens radialis# Din flancul medial al arterei brahiale se des&rind alte dou colaterale mai mici 1 a% collateralis ulnaris superior et inferior4 ce se ndrea&t s&re re(iunea cotului, anastomo,/nd cu colateralele arterei brahiale &rofunde, res&ectiv cu ramurile recurente ale arterelor antebraului 1ve,i n continuare2# Aceste vase de calibru mic construiesc m&reun Oreeaua arterial a cotuluiO, aternut n 4urul articulaiei res&ective# $eritoriul de distribuie a arterei este re&re,entat i de arterele ce mer( s&re lo4a anterioar a braului 1&rin ramuri musculare directe2# Artera ulnar$ sau #u/!tal$ 1a% ulnaris2 1fi(# +772# :ste ramul terminal cel mai voluminos al arterei brahiale# -n treimea &ro0imal a antebraului are o direcie oblic, fiind aco&erit de muchii fle0ori cu ori(inea &e e&icondilul medial al humerusului# .oboar &/n la interstiiul dintre muchii fle0or ulnar al car&ului i fle0or su&erficial al de(etelor, unde direcia arterei devine lon(itudinal, &str/ndu*i aceast &o,iie &/n la ncheietura m/inii# $rece a&oi ntre &oriunile su&erficial i &rofund ale retinaculului fle0orilor, &entru ca n re(iunea &almar s dea un ram terminal su&erficial 1mai voluminos2, ce intr n alctuirea arcadei &almare su&erficiale, i un ram &rofund 1ramus palmaris profundus2, &entru arcada &almar &rofund# Pe traiectul su &re,int ra&orturi str/nse cu nervul ulnar 1situat medial de arter2 i cu cele dou vene omonime, satelite# :mite urmtoarele colateraleC (rtera recurent ulnar 3a% recurrens ulnaris4 3ramus anterior et posterior 2 care &artici& la alctuirea reelei articulare a cotului anastomo,/nd cu aa% collateralis ulnaris superior et inferior de la artera brahial# (rtera interosoas comun 3a% interossea communis 2, un trunchi scurt ce se des&rinde n &rofun,imea fosei cubitale, bifurc/ndu*se a&oi n dou ramuri 1a% interossea anterior et posterior2, care coboar &e faa anterioar i &osterioar a membranei interosoase a antebraului &artici&/nd la formarea rete carpi dorsale> imediat la nce&utul cii sale &e faa anterioar a% interossea anterior trimite a% comitans n% mediani 1care nsoete n% medianus4, aa% nutritiae seu diaph$seos radii et ulnae * s&re oasele antebraului i rami musculares * s&re muchii vecini> de la ori(inea arterei interosoas &osterioar i ia nce&utul a% interossea recurrens, care &artici& la reeaua arterial a cotului# < serie de colaterale mici &entru muchii invecinai i ramuri car&iene, ce se distribuie &e faa anterioar i &osterioar a car&ului# -n re(iunea &almar a ulnaris emite ramurile terminale, su&erficial i &rofund, ce concur la formarea arcadelor &almare su&erficial i &rofund# Artera rad!al$ 1a% radialis2 1fi(# +772 este ramul de continuare direct a arterei brahiale# :a nce&e de la 7 cm sub &lica cotului &re,ent/nd n traiectul su trei &oriuni, res&ectivC la antebra, de*a lun(ul mar(inii radiale a acestuia, a doua la ncheietura m/inii i a treia la nivelul m/inii# $eritoriul de distribuire al arterei este re&re,entatC - re(iunea articulaiei cotului, de artera recurent radial>
7I+
n 4umtatea radial a lo4ii anterioare a antebraului, de ramuri musculare directe> n re(iunea car&ian, de ramurile car&iene anterioare i &osterioare ce se anastomo,ea, cu ramurile cores&un,toare din artera cubital, form/nd arcadele car&iene anterioar i &osterioar> - n re(iunea tenar i &entru &olice i inde0, de ramuri volare superficiale 3ramus volaris superficialis4 , artera pliului 3a% princeps policis4, artera volar a indexului 3a% volaris indicis radialis2> - n re(iunea &almar i di(ital 1n ansamblu2, &rin intermediul ramurilor arcadei &almare &rofunde, a crei surs &rinci&al o constituie, i a ramurilor arcadei &almare su&erficiale, la edificarea creia contribuie, n mai mic msur, trimi/nd un ram anastomotic de calibru mai mic# Artera &oate fi &ala&t n cele dou treimi inferioare, fiind situat imediat sub &iele, ntre brahiostiloradial 1lateral2 i fle0orul radial al car&ului 1medial2# Acesta este i locul de elecie &entru luarea &ulsului &eriferic# Vas#ular!7a !a arter!al$ a re6!un!! pal%are 1! d!6!tale este furni,at n mare msur de ctre arcadele &almare din care &leac ramuri di(itale# a2 (rcada palmar superficial 3arcus palmaris superficialis 2 1fi(# +7+2 este situat ntre a&onevro,a &almar su&erficial i tendoanele fle0orilor, fiind format din anastomo,a unor ramuri terminale ale arterelor ulnar i radial, rolul &redominant n constituirea ei revenind arterei ulnare# Din conve0itatea acestei arcade se des&rindC un ram care vasculari,ea, mar(inea medial a inde0ului i trei ramuri mai (roase 3aa% digitales palmares communes2, care, la ba,a s&aiilor interdi(itale se divid n c/te dou artere digitale proprii 3aa% digitales palmares proprii2 ce se ntind de*a lun(ul mar(inilor de(etelor '''*V# b2 (rcada palmar profund 3arcus palmaris profundus2 1fi(# +7;2, ae,at ntre fascia &almar &rofund i &lanul interosos, este constituit de asemenea din ramurile terminale ale celor dou artere antebrahiale, de ast dat rolul dominant revenind arterei radiale# Din conve0itatea acestei arcade se se&ar &atru artere metacarpiene palmare 3aa% metacarpeae palmares2, ce se desfoar n lun(ul s&aiilor intermetacar&iene ''*V, &erfor/nd a&oi muchii interosoi &entru a contracta anastomo,e cu cores&ondentele lor dorsale# Pe faa dorsal a m/inii distin(em o reea arterial mai &uin unitar 1fi(# +7=2, furni,at de reaua carpian dorsal 3rete carpi dorsale2, din care &leac arterele metacarpiene dorsale 3aa% metacarpeae dorsales 2 i * n continuarea lor * arterele digitale dorsale 3aa% digitales dorsales2# Arterele %e%/rel0r !n"er!0are
Vasculari,aia membrului inferior este asi(urat de arterele iliace comune cu ramurile lor arterele iliace externe #i interne 3centura membrului inferior 2 1ve,i arterele ba,inului2 i de ramurile arterei femurale 1membrul inferior liber2# Artera "e%ural$ 1a% femoralis2 1fi(# +7D2# ?e&re,int continuarea arterei iliace e0terne, de la nivelul li(amentului in(hinal &/n la unirea treimii mi4locii cu cea inferioar a coa&sei, unde artera trece &osterior &rintr*un orificiu al tendonului muchiului adductor mare 1hiatul adductorului2, &entru a deveni arter &o&litee# -n drumul su, ea strbate re(iunea inelului femural, format, &ro0imal, de ctre triun(hiul lui Scar&a, iar mai distal, de canalul Punter i emite multe ramuri# 'mediat sub li(amentul in(hinal emiteC a% epigastrica superficialis i a% circumflexa ilium superficialis 1&entru &eretele abdominal2, res&ectiv aa% pudendae externae 1la or(anele (enitale e0terne2# (rtera femural profund 1a% profunda femoris2, cel mai (ros ram al arterei femurale se se&ar la D cm sub li(amentul in(hinal, diri4/ndu*se &osterior i lateral, cobor/nd ntre muchiii adductor lun( i mare# 'mediat sub locul de emer(en eman dou ramuri mai (roaseC a% circumflexa femoris lateralis, ntre e0tensorii coa&sei i a% circumflexa femoris medialis, ce se distribuie adductorilor i fle0orilor coa&sei# Din se(mentul inferior al arterei femurale &rofunde se detaea, trei ramuri perforante 3aa% perforantes 2 care * strbt/nd eta4at &artea crnoas a adductorului mare * a4un( ntre muchii fle0ori ai coa&sei# (rtera descendent a genunchiului 1a% genus descendens2, detaat din &oriunea arterei femurale cu&rins n canalul adductorilor, &erforea, lama vastoaductorie, &artici&/nd la formarea reelei articulare a (enunchiului# Artera p0pl!tee 1a% poplitea2 1fi(# +7F2 re&re,int continuarea arterei femurale, ntin,/ndu*se de la hiatus adductorius &/n la inelul solearului, unde se bifurc n ramurile sale terminale 1artera tibial anterioar i &osterioar2# Din artera &o&litee se des&rind simetric c/te dou ramuri ale articulaiei genunchiului, superioare #i inferioare 3a% genus superior medialis et lateralis: a% genus inferior medialis et lateralis4 , res&ectiv un ram impar 3a% genus media2, ce concur la formarea reelei anastomotice &eriarticulare a (enunchiului 1 rete articulares genus2#
7I;
(rterele surale 3aa% surales2 sunt dou ramuri (roase, care iri( muchiul trice&s sural# Artera t!/!al$ anter!0ar$ 1a% tibialis anterior2 1fi(# +7I2# :ste una din cele dou ramuri terminale ale arterei &o&litee, situat la nce&ut n &artea &osterioar a (ambei, &entru ca a&oi s treac &rintre cele dou ca&ete ale muchiului tibial &osterior, situ/ndu*se &e faa anterioar a membranei interosoase# $eritoriul de distribuire al arterei este dat de vasele ce mer( s&re re(iunea articulaiei (enunchiului 1&rin arterele recurente tibiale anterioare #i posterioare, aa% recurrentes tibiales anterior et posterior, ce concur la formarea reelei &eriarticulare2, re(iunea anterioar a coa&sei 1&rin ramuri directe trimise la toi muchii sus* menionai cu care vine n ra&ort2, re(iunile maleolare lateral i medial 1&rin arterele maleolare anterioare lateral #i medial2# Artera ped!0as$ 3a% dorsalis pedis2 1fi(# +7I2 continu traiectul arterei tibiale anterioare, situ/ndu*se &e faa dorsal a &iciorului, ntre tendoanele lun(ului e0tensor ale halucelui i e0tensorului comun al de(etelor, d/nd n final, &rima arter metatarsian &lantar# Pe &arcurs emiteC (rtera tarsian lateral 3a% tarsea lateralis2 ce se ndrea&t s&re ba,a metatarsianului V, anastomo,/nd cu urmtoarea arter> (rtera arcuat 3a% arcuata2 situat la ba,a metatarsienelor, diri4at oblic * lateral, eman/nd arterele metatarsiene #i digitale dorsale 3aa% metatarseae dorsales, aa% digitales dorsales 2, res&ectiv ramuri care &erforea, s&aiile interosoase ''*V 1rr# &erforantes2# Artera t!/!al$ p0ster!0ar$ 1a% tibialis posterior2 1fi(# +8G2# Sub arcul solearului &trunde ntre muchii fle0ori su&erficiali i &rofun,i ai (ambei, fiind a&licat &e acetia din urm &rin lama &rofund a fasciei# 'niial este solidar muchiului tibial &osterior, mai 4os se &lasea, ntre tendoanele fle0orului lun( al de(etelor i halucelui, a4un(/nd astfel n canalul calcanean, unde se divide n ramurile terminale# Pe traiectul su &re,int ra&ortul cu nervul tibial i cu cele dou vene satelite omonime# Din ea se des&rindC (rtera peronier 1a% peronea2, imediat sub ori(ine diri4/ndu*se lateral i cobor/nd ntre fle0orul lun( al halucelui i fibula, &/n la maleola lateral# Pe &arcurs eman ramuri musculare, de nutriie &entru fibul, maleolare laterale i calcaneane> Ramuri maleolare mediale 1rr% malleolares mediales2, nainte de intrarea n canalul calcanean, care * m&reun cu cele &rovenite din tibiala anterioar * contribuie la edificarea reelelor maleolare i calcanear# Arterele plantare ?e,ult &rin bifurcarea arterei tibiale &osterioare n canalul calcanean 1fi(# +792, care este mr(init de faa medial a calcaneului i retinaculele fle0orilor# Artera plantar$ %ed!al$ 1a% plantaris medialis2, slab de,voltat, se ataea, de abductorul halucelui, d/nd o ramur su&erficial &entru muchii tenarieni i una &rofund 1ramus &rofundus2, care va &artici&a la alctuirea arcului &lantar# Artera plantar$ lateral$ 1a% plantaris lateralis2, mult mai voluminoas dec/t &rima, trece oblic ntre fle0orul scurt al de(etelor i &atratul &lantei, arcuiete a&oi nainte i medial, &trun,/nd din ce n ce mai ad/nc n lo4a mi4locie a tl&ii# Ultima sa &oriune, culcat &e muchii interosoi &lantari, &rimete ramurile &erforante ale arterei arcuate, form/nd cu acestea 1i cu ramul &rofund al &lantarei mediale2 arcul plantar 3arcus plantaris2# Din conve0itatea arcului se des&rind &atru artere metatarsiene 3aa% metatarseae plantares 2 i * n continuarea lor * tot at/tea artere digitale plantare comune 3aa% digitales plantares communes2, (ener/nd fiecare, la ba,a de(etelor, c/te dou artere digitale plantare proprii 3aa% digitales plantares propriae2#
Arterele eEtre%!t$ !! #e"al!#e
Aa nivelul e0tremitii cefalice arterele vin din arcul aortic, fie direct, n 4umtatea st/n(, &rin carotida comun, fie indirect, n 4umtatea drea&t, &rin trunchiul brahiocefalic, care se bifurc n carotida comun i subclavia de aceiai &arte 1fi(# +782# Artera #ar0t!d$ #0%un$ 1a% carotis communis2# .a re,ultat al dis&o,iiei mai sus*amintite, va avea ori(inea, n st/n(a, n mediastinul su&erior, i n drea&ta, mai a&roa&e de ba,a (/tului# -n &artea sa su&erioar, artera carotid comun &re,int o dilataie, denumit sinusul carotic# Aa mar(inea su&erioar a cartila4ului tiroid, artera carotid comun se bifurc n carotida e0tern i carotida intern, dis&use invers fa de denumirea lor 1 carotida e0tern fiind &lasat medial i anterior21fi(# ++G2# Aa acest nivel se (sete glomul carotidian 3glomus caroticum2, o ,on refle0o(en foarte im&ortant, n le(tur cu modificaiile chimismului san(vin#
7I=
Artera #ar0t!d$ eEtern$ 1a% carotis externa2 1fi(# IG, I7, +78, ++G2 este dis&us antero*medial, d/nd numeroase ramuri la nivelul feei i (/tului# Pe traiectul su ascendent strbate tri(onul carotic, re(iunea submandibular i lo4a (landei &arotide, unde se m&arte n ramurile sale terminale# Pe &arcurs emite I colaterale i dou ramuri terminale, ce se distribuie or(anelor (/tului, feei i calvariei# ?amurile colaterale sunt m&rite n ; (ru&eC - ramuri anterioareC tiroidiana su&erioar, lin(ual i facial> - ramuri &osterioareC sternocleidomastoidian, occi&itala i auriculara &osterioar> - ramuri ascendenteC farin(iana ascendent# - Artera t!r0!d!an$ super!0ar$ 1a% th$roidea superior2 1fi(# IG, I7, +78, ++G2 are un traiect descendent i medial ndre&t/ndu*se s&re &olul su&erior al (landei tiroide unde se m&arte n ; ramuri 1anterioar, &osterioar i medial2# Pe &arcursul su, din aceast arter se des&rind = ramuri, dintre care cea im&ortant este a% laringian superioar 3a% lar$ngea superior2, care * m&reun cu nervul larin(eu su&erior * &erforea, membrana tirohioidian i vasculari,ea, eta4ul su&ra(lotic al larin(elui, d/nd ramuri i &entru muchii subhioidieni# -nainte de a &trunde n larin(e, din a# larin(ian su&erioar se des&rinde artera cricotiroidian care, m&reun cu ramura e0tern a nervului larin(eu su&erior, &erforea, membrana cricotiroidian i vasculari,ea, eta4ul infra(lotic# * Artera l!n6ual$ 1a% lingualis2 1fi(# IG, I7, I+2 este sinuoas, av/nd un scurt traiect ascendent, du& care descrie o curb cu concavitatea n 4os s&re cornul mare al osului hioid, &entru a deveni din nou ascendent i antero*intern, &trun,/nd s&re limb, unde se termin &rin artera lin(ual &rofund# Pe &arcurs ea strbate dou re(iuni, unde &oate fi desco&erit i li(aturat hirur(ical n ca, de hemora(iiC * tri(onul lui Piro(ov, delimitat su&erior de nervul hi&o(los, anterior de mar(inea &osterioar a muchiului milohioidian i inferior de tendonul intermediar al di(astricului# * triun(hiul lui Eeclard, delimitat su&erior i anterior de &/ntecele &osterior al muchiului di(astric, inferior de cornul mare a osului hioid, &osterior de mar(inea &osterioar a muchiului hio(los# Aceast arter d urmtoarele ramuriC artera su&rahioidian, o ramur sublin(ual i ramura dorsal a limbii# * Artera "a#!al$ 1a% facialis2 1fi(# IG, I7, I+, I=2 are, de asemenea, un traiect sinuos i i se descriu dou &oriuniC cervical i facial# -n &oriunea cervical are un traiect ascendent, ndre&t/ndu*se s&re faa medial a (landei submandibulare, d/nd o ramur &entru aceasta# Du& ce ocolete &olul su&erior al (landei, d artera palatin ascendent 3a% palatina ascendens4 1fi(# IF2, din care se des&rinde a% tonsilar &entru ami(dalele &alatine# -n continuare, ocolete mar(inea inferioar a mandibulei i d artera submental# Aa acest nivel, &e mar(inea anterioar a muchiului maseter, se &ot &al&a &ulsaiile arterei faciale# -n &oriunea facial, din arter se des&rind cele 0 artere labiale 3a% labialis superior et inferior 2# Se termin n un(hiul intern al orbitei, unde ia numele de a% angularis, anastomo,/ndu*se cu o ramur a arterei oftalmice din carotida intern# ?e,ult deci, c &rin intermediul arterei faciale se reali,ea, le(tura ntre arterele carotid e0tern i intern# * Artera stern0#le!d0%ast0!dea 3a% sternocleidomastoidea2 1fi(# IG2, &rintr*un traiect oblic &ostero*inferior, &trunde &e faa intern a muchiului sternocleidomastoidian du& ce a ncruciat nervul hi&o(los# * Artera 0##!p!tal$ 3a% occipitalis2 1fi(# ++G2, du& un scurt traiect ascendent 1&e faa intern a &/ntecelui &osterior al di(astricului2, devine ori,ontal i emite ramuri la muchii nvecinai i la &ielea re(iunii occi&itale# * Artera aur!#ular$ p0ster!0ar$ 3a% auricularis posterior2 1fi(# I=2 d ramuri terminale &entru &avilionul urechii i artera stilomastoidian, din care se se&ar o ramur &entru muchiul scriei# * Artera "ar!n6!an$ as#endent$ 3a% phar$ngea ascendens2 mer(e lateral de farin(e, d/nd ramuri musculare i farin(iene, du& care &trunde n craniu fie &rin orificiul condilian anterior, fie &rin (aura 4u(ular, lu/nd denumirea de a% meningee posterioar &entru &oriunea &osterioar a menin(elui# * ?amurile terminale ale arterei carotide e0terne sunt arterele tem&oral su&erficial i ma0ilar intern# * Artera te%p0ral$ super"!#!al$ 3a% temporalis superficialis4 1fi(# ID2, du& un traiect su&ero*e0tern &rin (landa &arotid, devine su&erficial, trece naintea articulaiei tem&oromandibulare, a4un(/nd n re(iunea
7ID
tem&oral 1deasu&ra arcadei ,i(omatice2 unde se divide n ramuri terminale# Pe &arcursul su d artera transversal a feei 3a% transversa faciei2 1fi(# ID2, o ramur frontal i una &arietal# * A3 %aE!lar$ 3a% maxillaris2 1fi(# ++7, +++2, cu un traiect foarte sinuos, este o arter &rofund ce traversea, re(iunea ,i(omatic &rin Obutoniera retrocondilianO i du& ce &trunde n (aura sfeno&alatin, ia denumirea de artera sfenopalatin 3a% sphenopalatina2# Pentru a sim&lifica studierea ramurilor acestei artere, trunchiul ei scurt este subdivi,at n trei se(menteC &rimul ocolete colul mandibulei, al doilea este situat n fossa infratemporalis &e su&rafaa m% pterigoideus lateralis, al treilea &trunde n fossa pter$gopalatina# ?amurile se(mentului nt/i &ornesc n sus s&re conductul auditiv e0tern, n cavitatea tim&anic * a% timpanica anterioar 3a% t$mpanica anterior4, n care &trund &rin fissura &etrotJm&anica> s&re dura mater din fosa cranian medie * a% meningea media 1voluminoas, &trunde n cavitatea cranian &rin foramen spinosum, vasculari,/nd dura mater> i n 4os s&re dinii inferiori, a% alveolaris inferior# -nainte de a trece n canalul mandibulei, artera alveolar inferioar trimite r% m$lohioideus &entru muchiul omonim, iar n canal vasculari,ea, cu ramurile sale dinii inferiori 3rami dentales2, s&aiile interalveolare 1rami interalveolares2 i (in(iile 1rami gingivales2, a&oi a&are din el &rin foramen mentale, cu denumirea de a% mentalis, care se ramific n te(umentul i muchii din re(iunea mentonier# ?amurile se(mentului al doilea &leac s&re toi muchii masticatori i muchiul buccinator, &rimind denumirea muchiului res&ectiv c/t i s&re mucoasa sinusului ma0ilar i molarii su&eriori * aa% alveolares superiores &osteriores# ?amurile se(mentului al treileaC 72 a% infraorbitalis &ornete de la a% maxilaris n fosa &teri(o&alatin, intr &rin fissura orbitalis inferior n cavitatea orbitei, iar a&oi &rin canalis infraorbitalis a&are &e faa anterioar a ma0ilei i trimite ramuri s&re &leoa&a inferioar, sacul lacrimal i n 4os s&re bu,a su&erioar i obra,# Aici ea anastomo,ea, cu ramurile arterei faciale i n ca,urile c/nd torentul circulator n trunchiul a% maxillaris devine dificil, s/n(ele &oate &trunde n ba,inul ei &rin a% facialis# Afl/ndu*se n orbit, a% infraorbitalis d natere la ramuri &entru m% rectus inferior i m% obli-uus inferior, iar trec/nd &rin canalul infraorbital reali,ea, vasculari,aia dinilor incisivi i canin 1aa% alveolares superiores2 i mucoasei sinus maxillaris> +2 a% palatina descendens 1fi(# +++2 trimite o ramur 1a% canalis pter$goidei2 care trece &rin canalul vidian a&oi s&re forni0ul farin(elui i trom&a lui :ustachio, iar trunchiul &rinci&al descinde &rin canalis pter$gopalatinus, unde se m&arte n a% palatina major 1fi(# II2 1iese &rin foramen palatinum majus i se ramific n &alatul dur2 i aa% palatinae minores 1trec &rin foramina palatina minora s&re &alatul moale2> ;2 a% sphenopalatina &trunde &rin orificiul omonim n cavitatea nasului, lans/nd ramuri &eretelui ei lateral 1aa% nasales posteriores laterales2 i se&tului na,al 1a% septi nasalis &osterior2 1fi(# I92# Artera #ar0t!d$ !ntern$ 1a% carotis interna2 1fi(# ++G2 este &lasat iniial lateral fa de carotida e0tern# Are un traiect ascendent, &trunde n cavitatea cranian &rin canalul carotic> la nivelul (/tului nu d ramuri# Artera carotid intern descrie, n trecerea ei &rin st/nc 1 pars petrosa2, o curb n un(hi dre&t, a&oi se ndrea&t i urc &e flancul cor&ului osului sfenoid, trece &rin sinusul cavernos, descrie o ultima cotitur i strbate dura mater i arahnoidea> medial de &rocesul clinoid anterior ea se afl n s&aiul subarahnoidian# -nainte de a se m&ri n ramurile ei terminale 1 artera cerebral anterioar i cerebral mijlocie sau silvian2 carotida intern d natere ramurilor caroticotimpanice 3rr% caroticot$mpatici2, ramurile subiri, care &rin &eretele &osterior al canalis caroticus &trund n cavitatea tim&anic, a&oi d natere arterei oftalmice, ramur colaterl situat inferior i medial de &rocesul clinoid anterior# Artera oftalmic se ndrea&t anterior, trece &rin canalul o&tic, situ/ndu*se inferior i lateral fa de nervul o&tic# Strbate din nou dura mater la ieirea din canal, &trunde n cavitatea orbitar i ncon4oar faa intern, a&oi faa su&erioar a nervului o&tic# :a &rsete conul muchilor dre&i i mer(e de*a lun(ul mar(inii inferioare a muchiului oblic su&erior# Se termin n un(hiul intern al orbitei, formea, anastomo, cu ramura arterei faciale, artera angular# Ra%ur!# -n traiectul su artera oftalmic d numeroase colaterale# 7# ?amuri o&ticeC - artera central a retinei 3a% centralis retinae2 &trunde n nervul o&tic la 7 cm &osterior de bulbul ocular> - numeroase artere ciliare, care se ramific n coroid 1ciliare scurte &osterioare i ciliare lun(i &osterioare2 i n iris 1ciliare anterioare2#
7IF
+# ?amuri &entru ane0ele bulbului ocularC - artera lacrimal 3a% lacrimalis2 mer(e de*a lun(ul un(hiului su&ero*e0tern al orbitei i vasculari,ea, (landa lacrimal i te(umentele vecine> - artera supraorbital 3a% supraorbitalis2, simetric i medial de artera lacrimal, iese &rin (aura su&raorbitar i se termin n re(iunea frunii> - artera muscular inferioar vasculari,ea, muchiul dre&t inferior, muchiul dre&t lateral i muchiul oblic inferior> - artera muscular superioar vasculari,ea, muchiul dre&t su&erior, muchiul dre&t medial, muchiul ridictor al &leoa&ei su&erioare i muchiul oblic su&erior> - cele dou artere etmoidale anterioar 3a% ethmoidalis anterior 2 i posterioar 3a% ethmoidalis posterior2 trec &rin (urile etmoidale, strbt/nd lama ciuruit a etmoidului i a4un( n fosele na,ale# .ea &osterioar &oate s vasculari,e,e numai dura mater care aco&er lamina cribrosa> - cele dou artere palpebrale 3aa% palpebrales2 su&erioar i inferioar> - artera supratrohlear 1frontal intern2 a4un(e n te(umentul frunii> - o &arte din &leoa&e este vasculari,at de artera facial# (rtera cerebral anterioar 1a% cerebri anterior2 1fi(# +GI2, ramur terminal a arterei carotide interne, mer(e anterior i medial s&re sci,ura interhemisferic, deasu&ra nervului o&tic i, &rin artera comunicant anterioar 3a% communicans anterior2, se unete cu cea de &artea o&us# -n continuare, ncon4oar (enunchiul cor&ului calos i a&oi trece &e faa intern a hemisferei res&ective, emi/nd urmtoarele ramuriC - artera pericaloas ncon4oar cor&ul calos i se termin &rin artera &ericaloas &osterioar> - artera care iri( cor&ul calos> * sistemul arterial corticosubcortical format dinC arterele frontale inferioare, arterele frontale interne anterioare, arterele frontale mi4locii, arterele frontale interne &osterioare i arterele &arietale interne 1arterele &aracentrale, &recuneene i &arietoocci&itale2# Prin aceste ramuri se asi(ur vasculari,aiaC - feei interne a hemisferei de la e0tremitatea anterioar a lobului frontal i &/n la sci,ura &arieto* occi&ital> - &oriunii su&erioare a feei e0terne a hemisferelor, ,ona ocu&at de lobul frontal, n care se afl &rimele dou (irusuri frontale i o treime a (irusului frontal ascendent> - &oriuni orbitale de &e faa inferioar a lobului frontal# - (rtera cerebral mijlocie sau silvian 1a% cerebri media2, arter terminal a arterei carotide interne, cu direcie lateral, ncruciea, s&aiul &erforat anterior i &trunde n isci,ura silvian# Din aceast arter se des&rindC - artera insular> - artera orbito*frontal sau orbitar inferioar> - artera tem&oral anterioar care mer(e la (irurile tem&orale $7i $+> - trunchiul comun al arterelor ascendente format din = ramuri, care uneori &ot s aib emer(ena se&aratC artera &entru (irul celei de a treia frontal 1artera frontal ascendent2, artera anului rolandic 1artera rolandic2, artera &arietal ascendent sau a anului retrorolandic, &entru &artea anterioar a lobului &arietal i artera anului &rerolandic> - artera &arietal &osterioar, &entru &artea &osterioar a lobului &arietal> - artera tem&oral mi4locie> - artera tem&oral &osterioar sau artera &rinci&al a afa,iei Hernic)e, ce mer(e la &artea &osterioar a (irurilor $7i $+# > (rterele corioidiene anterioare ale arterei carotide interne se termin n dis&ictura lui Eichat, travers/nd &le0urile corioide laterale &/n la a&ro&ierea (urii lui Monro# Dau ramuri &entru vilo,itile &le0urilor corioide i &entru &ereii ventriculului lateral# > (rtera comunicant posterioar4 &rin arterele centrale mi4locii sau arterele &eretelui inferior al ventriculului mi4lociu iri( diferitele &ri ale &odelei ventriculare 1chiasma, tuber cinereum, tuberculii mamilari2, tracturile o&tice i &artea infero*intern a treimii anterioare a talamusului#
VENELE
7II
Venele sunt vasele care colectea, s/n(ele de la nivelul &atului ca&ilar 1&eriferic2 i l trans&ort la inim# ormate din trei tunici similare cu cele ale arterelor, se deosebesc de acestea &rin urmtoarele caractereC 7 * &eretele venelor este mult mai subire, lumenul lor fiind semnificativ mai lar( dec/t a arterelor> + * &eretele venos este mai &uin bine structurali,at 1dec/t cel arterial2, adventicea fiind tunica &redominant> aceast adventice bine de,voltat este bo(at n fibre cola(ene i conine, n unele ca,uri, i fibre musculare, toate aceste structuri av/nd o dis&o,iie lon(itudinal> ; * media este slab re&re,entat, srac n fibre musculare i elastice, cu &redominanta celor cola(ene> limitantele elastice li&sesc sau sunt slab de,voltate> = * intima are structura celei arteriale, ns stratul subendotelial este &ractic sau n mod real absent> D * dei structura histolo(ic varia, nu numai de la o ven la alta, dar chiar i de*a lun(ul diferitelor niveluri ale aceluiai vas, e0ist o constan a &artici&rii &ro&orionale ale celor trei tunici n constituirea &ereteluiC intima * DL, media * 7DL i adventicea * 9L# 'alvulele venoase# Valvulele venoase sunt formate din cute membranoase ale intimei, de form semilunar, res&ectiv, de cu&, asementoare cu cuiburile de r/ndunic# :le &ot fi simetrice, duble sau unice# .aracteri,ea, n s&ecial venele membrelor inferioare, av/nd rolul de a fra(menta coloana de s/n(e i de a m&edica reflu0ul acesteia# Pistolo(ic sunt formate dintr*un strat central lamelar de natur fibroelastic, c&tuit de celule endoteliale, la ba,a lor se (sesc c/teva fibre musculare# Venele se afl i ele sub control nervos> la nivelul lor se (sesc &le0uri similare cu cele arteriale# :le sunt structuri mult mai bine vasculari,ate dec/t arterele, deoarece au at/t ca&ilare san(vine c/t i limfatice# Drena4ul venos se reali,ea, &rin sistemul celor dou vene cave, su&erioar i inferioar# S!ste%ul #a& super!0r Vena #a&$ super!0ar$ 1vena cava superior2 este trunchiul colector, care formea, o &arte din marea circulaie, duce s/n(ele venos de la 4umtatea su&erioar a cor&ului * ca&, (/t, membrele su&erioare i &ereii toracelui 1fi(# ++;2# <ri(inea sa se afl na&oia articulaiei &rimei coaste dre&te cu sternul, de*a lun(ul sternului, la nivelul vertebrei a ''*a toracal &rin reunirea trunchiurilor venoase brahiocefalice, drept #i stng, fiecare la r/ndul su se formea, &rin confluerea v% subclaviae i v% jugularis internaeC cel dre&t a&roa&e vertical, cel st/n( foarte oblic n 4os i la drea&ta# * Vena /ra:!0#e"al!#$ dreapt$ 1v% brahiocephalica dextra2 se formea, dinC vv% bronchiales, cervicalis profunda, intercostalis suprema, jugularis interna dextra, mediastinales, oesophageae, pericardiacae, &ericardiaco*&hrenice, plexus venosus suboccipitalis, v% subclavia dextra, toracicae internae, tracheales, th$micae, th$roidea inferior, vertebralis, vertebralis accesoria% Drenea, s/n(ele venos de la 4umtatea drea&t a ca&ului i (/tului, de la bulbul rahidian, mduva s&inrii, de la centura i &artea liber a membrului su&erior, de la timus, &ericard, diafra(m, bronhii, trahee, larin(e, esofa(, (landa tiroid, &le0urile venoase vertebrale din re(iunea carvical, cutia toracic 1&arial2, (landa mamar, muchii &rofun,i ai (/tului, de la &eretele anterior al abdomenului# * Vena /ra:!0#e"al!#$ st5n6$ 1v% brachiocephalica sinistra2 se formea, dinC vv% bronchiales, cervicalis profunda, intercostalis superior sinistra: intercostalis suprema, jugularis interna sinistra, mediastinales, esophageae, pericardiacae, pericardiaco-phrenicae, pl% venosus suboccipitalis, pl% th$reoideus impar, v% subclavia sinistra, vv% thoracicae int%, tracheales, th$micae, v% th$roidea inf%, vertebralis% .olectea, s/n(ele venos de la &artea st/n( a ca&ului i (/tului, de la bulbul rahidian i mduva s&inrii, de la &artea st/n( a centurii i &rii libere a membrului su&erior, de la larin(e, trahee, esofa(, (landa tiroid, timusul, &ericard, esutul adi&os i (an(lionii limfatici ai mediastinului anterior, diafra(mei, (landa mamar, &iele i muchii dintre &atru s&aii intercostale su&erioare, muchii &rofun,i ai (/tului, &rii anterioare a cavitii toracice i abdominale# $raiectul venei cave su&erioare este a&roa&e vertical i se termin n &eretele su&erior al atriului dre&t, &rintr*un orificiu fr valvule# -n &oriunea iniial a venei cave su&erioare se vars dins&re drea&ta vena a,i(os# -n sistemul cav su&erior drenea, venele e0tremitii cefalice, venele membrului su&erior i vena a,i(os# -n ceea ce &rivete traiectul venelor, ele sunt satelite arterelor, cu e0ce&ia venei faciale, ce mer(e la o oarecare distan na&oia arterei, a&ro&iindu*se de arter numai n dre&tul mar(inii inferioare a mandibulei# Venele eEtre%!t$ !! #e"al!#e
7I9
Pentru o mai bun sistemati,are, venele ca&ului i (/tului &ot fi difereniate du& cum urmea, 1fi(# ++=2# '# Vena Hu6ular$ !ntern$ 1v% jugularis interna2 se formea, n interiorul craniului &rin confluena s/n(elui venos al sinusurilor durei mater# Prsete craniul &rin (aura 4u(ular m&reun cu nervii 'R, R, R', mer(e vertical n 4os, n afar i nuntru# Strbt/nd re(iunea retrostiloidian i tri(onul carotic n com&onena unui fascicul vasculo*nervos cu artera carotid i cu nervul va(, &entru a se termina na&oia e0tremitii interne a claviculei, unde se unete cu vena subclavia# Mai sus de unirea cu vena subclavie se dilat form/nd bulbul inferior al venei 4u(ulare interne 1bulbus inferior venae jugularis2# -n ea se vars urmtorii aflueni 1confluens sinuum2# SINUSURILE 8"!63 ((F9 Sinusurile venoase ale durei mater 1 sinus durae matris2 sunt dis&use ntre foiele durei i c&tuite cu endoteliu, av/nd &e seciune transversal, forma a&ro&iat de aceea a unui triun(hi# Pemora(ia din aceste formaiuni este foarte (rav, ntruc/t &resiunea venoas local are o valoare destul de ridicat# Sinusurile venoase &ot s fie m&rite n dou (ru&eC (ru&ul su&erior &osterior i (ru&ul antero*inferior# 7# Mru&ul su&ero*&osterior este constituit din urmtoarele sinusuri# a# S!nusul sa6!tal super!0r 1sinus sagittalis superior2 cu ori(inea din foramen caecum, fiind dis&us &e mar(inea su&erioar a coasei creierului 1falx cerebri2 i se termin n a&ro&ierea &rotuberanei occi&itale interne, unde se unete cu s!nusul trans&ers 1sinus transversus2 form/nd confluena sinusurilor# Aa ori(ine n dre&tul a&ofi,ei crista gali, &rimete s/n(ele venos al cavitilor na,ale &rin intermediul venelor emisare i a&oi, n continuare, surse tributare, de la venele cerebrale superioare, fact ce face ca dimensiunile sale s creasc &ro(resiv antero*&osterior# Uneori sinusul &oate fi dublu, &re,ent/nd &roeminene laterale, numite lacune, care conin (ranulaii arahnoidiene# b# S!nusul sa6!tal !n"er!0r 1sinus sagitalis inferior2 este situat la nivelul mar(inei inferioare a coasei creierului i, de asemenea, i mrete dimensiunile &rin sursele tributare# Se vars &osterior 7n sinusul drept# c# S!nusul drept 1sinus rectus2 trece &rintr*o cut a durei * la unirea dintre coasa creierului i cortul cerebelului *, la &rotuberana occi&ital intern i se vars n s!nusul trans&ers, du& ce &rimete %area &en$ #ere/ral$, care colectea, s/n(ele din interiorul creierului# Deseori se constat e0istena unei confluene ntre sinusul sa(ital i cel dre&t# d# S!nusul trans&ers 1sinus transversus2, dublu, este cel mai voluminos i este dis&us &e mar(inea e0tern a cortului cerebelului, de*a lun(ul anului transvers al osului occi&ital# :l re&re,int continuarea sinusului sa(ital su&erior i a sinusului dre&t# Aa nivelul anului si(moidian se recurbea, nainte i n 4os &entru a se continua cu sinusul sigmoidian# Primete s/n(e de la sinusurile pietroase superioare, emisarele mastoidiene i condiloidiene, venele cerebrale inferioare, venele cerebeloase, venele diploe, i venele cerebrale occipitale# e# S!nusul s!6%0!d 1sinus sigmoideus2, situat n anul omonim se deschide n bulbul superior al venei jugulare interne# -n el se vars venele tem&orale# f# S!nusul 0##!p!tal 1sinus occipitalis2 &rovine din confluena, la nivelul foramen magnum, a micilor vene de la acest nivel> tre&tat crete n volum i se aa, &e mar(inea inferioar a coasei cerebelului, ndre&t/ndu*se s&re osul occi&ital vrs/ndu*se n confluena sinusurilor# +# Mru&ul antero*inferior este format din urmtoarele sinusuriC a# S!nusul #a&ern0s 1sinus cavernosus2 * dublu, situat &e ambele &ri ale cor&ului osului sfenoid, &e laturile eii turceti# Are o structur reticular, av/ndu*i ori(inea la nivelul fisurii orbitale su&erioare, &rin vasele tributare ale venei oftalmice su&erioare i c/teva mici vene cerebrale# -ntre cele dou sinusuri trec, n direcie transversal, sinusul intercavernos anterior i cel posterior, form/nd m&reun un inel * sinusul circular 1sinus circularis2 * n care se vars, &e l/n( venele oftalmice amintite i sinusul sfeno&arietal, &ietros inferior i &ietros su&erior 1care reunete sinusul cavernos cu cel transvers2# Medial de el trece artera carotid intern, ncon4urat de &le0ul carotidian i de numeroase vene# Aateral &e arter se afl nervii oculomotor, trohlear, oftalmic i ma0ilar# Ae,area la acest nivel a arterei carotide &oate determina formarea unui anevrism artero* venos# Pre,ena unei infecii a ari&ii nasului, bu,ei su&erioare sau un(hiului intern al ochiului este foarte &ericuloas, ntruc/t &oate &rovoca o tromboflebit a sinusului cavernos de o (ravitate deosebit 1mortal nainte de era antibioticelor2# b# S!nusur!le !nter#a&ern0ase anter!0are 1! p0ster!0are constituie sinusul circular, e0&us mai nainte# c# S!nusul p!etr0s super!0r 1sinus petrosus superior2 lea( sinusul cavernos cu sinusul transvers i se afl &e mar(inea cortului cerebelului#
7I8
d# S!nusul petr0s !n"er!0r 1sinus petrosus inferior2 nce&e la nivelul sinusului cavernos, trece &rin foramen jugulare i se termin n vena 4u(ular intern# e# -leEul /a7!lar este dis&us la nivelul re(iunii ba,ilare a occi&italului, fiind format din venele care comunic cu cele dou sinusuri &ietrose inferioare# Drenea, s/n(ele venos n &le0ul vertebral anterior# Venele d!pl0!#e 1! &enele e%!sare 8"!63 ((F9 8anast0%07e &en0ase end0>eE0#ran!ene9 Venele d!pl0!#e# -n substana s&on(ioas a oaselor craniene &late * d!pl0L, se formea, canale di&loice 1canales diploici2# Aceste canale sunt ta&etate n interior cu un strat de endoteliu i se numesc vene di&loice 1 vv% diploicae2# Se distin( urmtoarele vene di&loiceC * Vena d!pl0!#$ "r0ntal$ 1v% diploica frontalis2 drenea, s/n(ele venos din substana s&on(ioas 1 diploI2 a osului frontal i se vars n sinus sa(ital su&erior i n venele re(iunii fruniiC vv% supratrochleares et vv% supraorbitales> * Vena d!pl0!#$ 0##!p!tal$ 1v% emissaria occpitalis2 colectea, s/n(ele venos din substana s&on(ioas a sol,ului osului occi&ital, se vars n sinus transversus sau confluens sinuum i &rin intermediul emissaria occipitalis trans&ort s/n(ele n v% occipitalis# * Vena d!pl0!#$ 0"tal%!#$ 1v% diploica ophtalmica2 drenea, s/n(ele din substana s&on(ioas a oaselor craniene ce formea, orbita i se vars n v# o&hthalmic su&erioar# * Vena d!pl0!#$ te%p0ral$ anter!0ar$ 1v% diploica temporalis anterior2 colectea, s/n(ele venos de la substana s&on(ioas 1diploI2 a oaselor tem&orale i &arietale, se vars n v% temporalis profunda sau n sinus sphenoparietalis# * Vena d!pl0!#$ te%p0ral$ %!Hl0#!e 1v% diploica temporalis media2 colectea, s/n(ele de la substana s&on(ioas 1diploI2 a osului tem&oral i se vars n sinus petrosus superior# * Vena d!pl0!#$ te%p0ral$ p0ster!0ar$ 1v% diploica temporalis posterior2 colectea, s/n(ele de la substana s&on(ioas 1diploI2 a osului tem&oral, care se vars &rin emissarium mastoideum n vena auricular &osterioar sau n sinus transversus# Venele e%!sare# Sinusurile venoase comunic i cu venele e0terioare ale craniului &rin aa numitele vene emisare, v% emissaria, ce es &rin orificiile din oasele craniului 1 foramen parietale, foramen mastoideum, canalis cond$laris2# * Vena e%!sar$ #0nd!l!an$ p0ster!0ar$ 1v% emissaria cond$laris posterior2, anastomo,ea, 1&rin foramen s% canalis condiloideus2 sinus sigmoideus i sinus transversus cu plexus venosi vertebrales externi 3anterior et posterior2# * Vena e%!sar$ %ast0!d!an$ 1v% emissaria mastoidea2 anastomo,ea, 1&rin intermediul foramen mastoideum a osului tem&oral2 sinus sigmoideus i sinus transversus cu v% occipitalis sau cu v% auricularis posterior, sau cu ori(inea v% jugularis externa# > Vena e%!sar$ 0##!p!tal$ 1v% emissaria occipitalis2 anastomo,ea, confluens sinuum sau sinus transversus 3dexter sau sinister4 cu vv% occipitales# > Vena e%!sar$ par!etal$ 1v% emissaria parietalis2 anastomo,ea, 1&rin foramen parietale4 sinus sagitalis superior cu venele re(iunii tem&orale * ramuri ale venei tem&orale su&erficiale# > Vena e%!sar$ #0nd!l!an$ anter!0ar$ 1v% emissaria cond$laris anterior2 anastomo,ea, &le0ul venos vertebral anterior cu bulbus su&erior v% jugularis interna, sinus petrosus inferior &rin &le0ul venos canalis 3nervi4 h$poglossi# * Vena e%!sar$ a 6$ur!! rupte 1v% emissaria foraminis laceri2 se vars n anastomo,ele ale sinus cavernosus i plexus pter$goideus &rin foramen lacerum# * Vena e%!sar$ a 0r!"!#!ulu! 0&al 1v# emissaria foraminis ovalis2 unete sinus cavernosus cu plexus pter$goideus &rin foramen ovale 1uneori &rin foramen rotundum2 a osului sfenoidal# Un rol similar n formarea anastomo,elor ntre diferite niveluri a formaiunilor venoase o nde&linesc &le0urile venoase ale canalului hi&o(los, (urii ovale, canalului carotic#
Venele 6l0/ulu! 0#ular 1! 0r/!te!
* Vena 0"tal%!#$ super!0ar$ 1v% ophthalmica superior4 nce&e n un(hiul intern al orbitei i se anastomo,ea, cu vena facial, deci o infecie a feei va &utea fi transmis sinusului cavernos n care se vars vena oftalmic# :a este satelita arterei omonime i drenea, venele din 4umtatea su&erioar a orbitei#
79G
* Vena #entral$ a ret!ne! 1v% centralis retinae2, foarte subire, se &oate vrsa n una din venele oftalmice sau &oate s nt/lneasc direct sinusul cavernos, deoarece toate aceste vene strbat fisura sfenoidal 1 fissura orbitalis superior2, n &artea sa lr(it 1n afara inelului tendinos comun2 i se termin n &artea anterioar a sinusului cavernos# * Vena 0"tal%!#$ !n"er!0ar$ 1v% ophthalmica inferior2 nce&e n un(hiul inferior i medial al orbitei, adun s/n(ele din muchii dre&t i oblic inferior, din sacul lacrimal i &leoa&e i*l vars n vena oftalmic su&erioar sau direct n sinusul cavernos# Venele "e e! 7# Vena "a#!al$ #0%un$ 1v% facialis communis2 re&re,int un trunchi destul de (ros, dar scurt, care trece &e sub m% st$loh$oideus i m% sternocleidomastoideus i se vars n v% jugularis interna# Aa r/ndul su, v% facialis communis se formea, &rin confluerea a dou veneC v% facialis i v% retromandibularis% Vena "a#!al$ 1v% facialis2 1fi(# ++=2 cores&unde ramificrilor a% facialis i a% transversae faciei# Primind venele din re(iunea frontal 1vv% supraorbitales et vv% supratrochleares2 i numindu*se l/n( un(hiul intern al orbitei v% angularis, se anastomo,ea, cu vena oftalmic su&erioar i &e urm coboar n 4os i lateral s&re mar(inea inferioar a mandibulei# iind situat &osterior de a% facialis, vena facial coboar sub fascie &e su&rafaa lateral a (landei submandibulare, oblic n urm, &rimete vv% submentalis i &alatina e0terna i mai 4os de un(hiul mandibulei confluea, cu v% retromandibularis# -n vena facial se varsC * 'enele palpebrale superioare 1vv% palpebrales superiores2, care trans&ort s/n(ele venos de la &leoa&ele su&erioare> * 'enele nazale externe 1vv% nasales externae2, care drenea, s/n(ele de la nasul e0tern> * 'enele palpebrale inferioare 1vv% palpebrales inferiores2 care colectea, s/n(ele de la &leoa&ele inferioare> * 'ena labial superioar 1v% labialis superior2, trans&ort s/n(ele de la bu, su&erioar> * 'enele labiale inferioare 1vv% labiales inferiores4 drenea, s/n(ele venos de la bu,a inferioar# * 'ena profund a feei 1v% faciei profunda2 colectea, s/n(ele venos de la mucoasa i &ereii sinusului ma0ilar, i de la a&ofi,a alveolar a ma0ilei &rin venele alveolare su&erioare 1 vv% alveolares superiores4, care formea, un &le0 venos destul de &ronunat, ce drenea, s/n(ele de la ma0il, anastomo,/nd cu &le0ul venos &teri(oidian> * Ramurile parotidiene 1rr% parotidei2, care drenea, (landa &arotid> * 'ena palatin 1v% palatina2 colectea, s/n(ele venos din re(iunea &alatin> * 'ena submental 1v% submentalis2 se formea, din venele mentoniere, se ndrea&t &osterior &este muchiul milohioidian m&reun cu artera omonim i se vars n vena facial n locul unde ultima se ndoaie &este ba,a mandibulei# Vena facial se unete cu &le0ul venos &teri(oid &e o cale mai scurt &rin O vena anastomoticO 1v% anastomotica facialis2# .omunic/nd ntre venele su&erficiale i cele &rofunde ale re(iunii faciale, vena anastomotic &oate deveni o cale de &ro&a(are a a(enilor &ato(eni i deaceea are im&ortan &ractic# Vena retr0%and!/ular$ 1v% retromandibularis2 1fi(#++=2, &ereche, se formea, &rin unirea venelor tem&orale su&erficiale i mi4locie 1vv% temporales superficiales et v% temporalis media2, care trec ntre muchiul tem&oral su&erficial i a&onevro,a tem&oral dren/nd s/n(ele venos din re(iunea tem&oral# Mai inferior n v# retromandibularis se vars un trunchi destul de (ros, care trans&ort s/n(ele din plexus pter$goideus 1un &le0 venos, situat ntre mm% pter$goidei2, &e urm vena retromandibular, str&un(/nd m&reun cu artera carotid e0tern masa (landei &arotide, *i face a&ariia n fosa retromandibular i mai 4os de un(hiul mandibulei confluea, cu v% facialis# Anastomo,ea, cu vena 4u(ular e0tern# Afluenii venei retromandibulare suntC * 'enele auriculare anterioare 1vv% auriculares anteriores2 drenea, s/n(ele venos de la &artea anterioar a urechii e0terne i conductul auditiv e0tern> > 'enele parotide 1vv% parotideae2 se formea, din venele (landei &arotide> > 'enele articulare 1tem&oromandibulare2, 1vv% temporomandibulares2 se nce& din &le0urile venoase ce ncon4oar articulaia tem&oromandibular> > 'enele timpanice 1vv% t$mpanicae2 colectea, s/n(ele venos din cavitatea tim&anic> > 'ena stilomastoidian 1v% st$lomostoidea2 drenea, s/n(ele din ,ona ramificrii arterei omonime i se anastomo,ea, cu venele menin(iene mi4locii> > 'ena transversal a feei 3v% transversa faciei2 colectea, s/n(ele venos din &artea infero*lateral a feei>
797
> 'enele maxilare 1vv% maxillares2, de obicei dou, coincid ae,rii ori(inei arterei omonime# Se formea, din pleEus &en0sus pterM60!deus care colectea, s/n(ele venos din &artea mi4locie a durei mater* &rin intermediul vv% meningeae mediae, de la fosa tem&oral * &rin intermediul vv% temporales profundae, de la canalul &teri(oidian * &rin intermediul v% canalis pter$goidei, de la muchii masticatori * &rin vv% massetericae, de la mandibul * &rin v% alveolaris inferior, de la &le0urile venoase din 4urul orificiilor ovale i rotunde, din re(iunea &al&ebral inferioar, sacul lacrimal, re(iunea bu,ei su&erioare, nasului i obra,ului, &recum i &ielea care le aco&er# +# Venele "ar!n6!ene 1vv% phar$ngeae superior et inferior2 drenea, s/n(ele venos din farin(e i afluea, direct n v% jugularis interna, i mai &uin se vars n v% facialis communis sau n &le0ul venos &teri(oidian# ;# Venele l!n6uale 1vv# lin(uales se vars fie direct n vena 4u(ular intern, fie &rin intermediul trunchiului tireo*lin(uo*facial# =# Venele t!r0!d!ene super!0are 1vv% th$roideae superiores2 drenea, s/n(ele venos din re(iunea su&erioar a (landei tiroide i larin(elui# D# Venele t!r0!d!ene %!Hl0#!! 1vv% th$roideae mediae2 &ornesc de la mar(inea lateral a (landei tiroide i se vars n v% jugularis interna# F# Vena stern0#le!d0%ast0!d!an$ 1v% sternocleidomastoidea2, care trans&ort s/n(ele venos de la muchiul omonim> I# Vena lar!n6!an$ super!0ar$ 1v% lar$ngea superior2, care colectea, s/n(ele de la larin(e> 9# Vena #analulu! #0#:lear 1v% canaliculi cochleae2, drenea, s/n(ele de la melcul osos i membranos# ''# Vena Hu6ular$ eEtern$ 1v% jugularis externa2 este voluminoas i su&erficial situat# Adun s/n(ele de la nivelul re(iunilor su&erficiale i &rofunde ale feei i o &arte din re(iunile (/tului, &rin dou ramuri de ori(ineC vena tem&oral su&erficial i vena ma0ilar intern 1cu &le0urile &teri(oidiene2# Se ntinde de la nivelul (onionului, unde se continu ascendent cu vena retromandibular, i &/n la 4umtatea mar(inii &osterioare a claviculei, la mic distan a un(hiului venos al lui Piro(ov, format de 4u(ulara intern i subclavie# Vena 4u(ular e0tern &re,int dou valvule, una n &artea mi4locie i alta la terminare, &eretele su fiind aderent la fascia cervical# Acest fa&t are o mare im&ortan clinic ntruc/t &ermite instalarea &erfu,iilor chiar n ca,urile de stare (rav de oc hi&ovolemic, c/nd &resiunea arterial este &rbuit i a&oa&e toate venele su&erficiale sunt colabate# Primete urmtoarele ramuri colateraleC vena auricular &osterioar, venele occi&itale su&erficiale, ramuri cervicale subcutanate, venele sca&ulare su&erioare i &osterioare# III3 Vena Hu6ular$ anter!0ar$ 1v% jugularis anterior2 adun o &arte din s/n(ele re(iunii anterioare a (/tului# Se formea, n re(iunea su&rahioidian, are un traiect descendent, mer(/nd n afara liniei mediane a (/tului# Strbate fascia cervical su&erficial i medie, se anastomo,ea, cu cea de &artea o&us constituind arcada venoas subhioidian 1ce &oate fi le,at n ca,ul traheotomiei2 i se vars n vena subclavie# IV3 Vena Hu6ular$ p0ster!0ar$ 1v% jugularis posterior2, situat &rofund n re(iunea nucal, se anastomo,ea, cu cea de &artea o&us i se vars n trunchiul brahiocefalic# V3 Vena &erte/ral$ 1v% vertebralis2 este constituit din &le0ul venos e0trarahidian &osterior 1ce se continu cu confluentul occi&itovertebral2, &le0urile intrarahidiene, emisarele mastoidiene, venele condiliene &osterioare# Se vars n trunchiul brahiocefalic venos, du& ce se anastomo,ea, cu ramuri din 4u(ular &osterioar#
-leEur!le &en0ase &erte/rale
Venele coloanei vertebrale formea, &le0uri, care sunt urmtoatereC ;9 -leEur!le &en0ase &erte/rale eEterne 1plexus venosi vertebrales externi2, locali,ate &e feele anterioar i &osterioar a coloanei vertebrale# a9 -leEur!le &en0ase &erte/rale eEterne anter!0are 1plexus venosus vertebrales externi anteriores2, colectea, s/n(ele din &oriunile anterioar ale cor&urilor vertebrale, li(amentul lon(itudinal anterior i muchii adiaceni 1&rofun,i ai (/tului2# /9 -leEur!le &en0ase &erte/rale eEterne p0ster!0are 1plexus venosi vertebrales externi posteriores4, sunt locali,ate &e faa &osterioar a arcurilor i li(amentele (albene, a&ofi,ele transversale i s&inoase> ele drenea, muchii &rofun,i, &ielea s&atelui, vertebrele i articulaiile lor#
79+
(3 -leEur!le &en0ase &erte/rale !nterne 1plexus venosi vertebrales interni2, se afl n interiorul canalului rahidian, &e faa intern a &ereilor ei osoi, ntre aceasta i &ahimenin(ele rahidian, unde constituie dou &le0uri lon(itudinaleC a9 -leEul &en0s &erte/ral !ntern anter!0r 1plexus venosus vertebralis internus anterior2> /9 -leEul &en0s &erte/ral !ntern p0ster!0r 1plexus venosus vertebralis internus posterior2# Ple0ul anterior e format din vene cu un diametru mai mare, iar cel &osterior const din vene mai mici# Aceste &le0uri se ntind de la nivelul marei (uri occi&itale &/n la e0tremitatea inferioar a canalului sacral# Ple0urile venoase anterior i &osterior se lea( &rin anastomo,e transversale aflate la nivelul fiecrei vertebre sub as&ect de inele venoase# Aa fel se unesc &le0urile venos vertebral intern &osterior cu &le0ul vertebral e0tern &osterior i intern anterior cu e0tern anterior# Ple0urile menionate colectea, s/n(ele de la vertebrele i li(amentele interne i la nivelul marei (uri occi&itale se unesc cu sinusul occi&ital i &le0ul ba,ilar# 'nconstante sunt venele tiroidiene inferioare care, anastomo,indu*se ntre ele, formea, dou trunchiuri &rinci&ale ce se vars n trunchiul brahiocefalic venos st/n(# Venele %e%/rulu! super!0r 8"!63 ((*9 Venele membrului su&erior se m&art n dou (ru&uri, su&erficial i &rofund, anastomo,/ndu*se unele cu altele# Venele su&erficiale se (sesc imediat sub &iele, deasu&ra fasciei su&erficiale> venele &rofunde ntovresc arterele i sunt numai duble fa de acestea# ;3 Venele super"!#!ale ale membrului su&erior suntC cefalica, ba,ilica i antebrahiala median, cu tributarele lor# 'enele digitale dorsale 1vv% digitales dorsales2 mer( de*a lun(ul laturilor de(etelor, unindu*se ntre ele &rin ramuri comunicante oblice# 'enele digitale palmare 1vv% digitales volares2 se unesc cu venele di(itale dorsale &rin venele interca&itulare# 'ena cefalic 1v% cephalica2 nce&e n &artea radial a reelei venoase dorsale a m/inii i ncon4oar, n sus, mar(inea lateral a antebraului# :a d vena cubital median, care &rimete un ram comunicant din venele &rofunde ale antebraului# Vena cefalic urc a&oi &e faa anterioar a cotului# Ptrun,/nd n (roa&a infraclavicular 1triunghiul deltopectoral2, strbate fascia clavi&ectoral, ncruciea, artera a0ilar i se termin n vena a0ilar, chiar sub clavicul# 'ena cefalic accesorie iese dintr*un mic &le0 tributar de &e dosul antebraului, sau de &e &artea cubital 1ulnar2 a reelei venoase dorsale i se unete cu cefalica, sub cot# 'ena bazilic 1v% basilica2 nce&e n &artea cubital a reelei venoase a m/inii# Se unete cu vena intermediar basilic, ce duce a&oi n sus, de*a lun(ul mar(inii mediale a bice&sului, urc/nd &e &artea medial a arterei brahiale i se continu nainte, ca ven a0ilar# 'ena median a antebraului 1v% mediana anebrachii2 drenea, &le0ul venos de &e faa &almar a m/inii# (3 Venele pr0"unde urmea, traiectul arterelor i alctuiesc venele lor satelite, fiind &erechi# Arcadele &almare su&erficial i &rofund sunt ntovrite fiecare de c/te o &ereche de vene satelite, care alctuiesc, res&ectiv, arcadele &almare venoase su&erficial i &rofund# Venele &rofunde ale antebraului sunt satelite ale arterelor radial i cubital# Venele brahiale sunt ae,ate &e laturile arterei brahiale i &rimesc tributare care cores&und ramurilor acestei artere# 'ena axilar 1 v% axillaris2 nce&e la mar(inea inferioar a muchiului rotund mare, continu vena ba,ilic i se termin la mar(inea e0tern a &rimei coaste, unde se continu cu vena subclavicular# 'ena subclavicular 1v% subclavia4, care este continuarea venei a0ilare, se ntinde de la mar(inea e0tern a &rimei coaste la mar(inea medial a scalenului anterior, unde se unete cu vena 4u(ular intern &entru a forma vena brahiocefalic# $ributarele ei sunt vena 4u(ular e0tern, uneori vena 4u(ular anterioar, alteori un mic ram care urc naintea claviculei, din vena cefalic# Aa un(hiul de unire cu vena 4u(ular intern, vena subclavicular st/n( &rimete canalul toracic, iar vena subclavicular drea&t &rimete ductul limfatic dre&t 1marea ven limfatic2# :ste im&ortant de cunoscut situaia venei, deoarece este fi0at la formaiunile vecine &rin retinacule i ea nu se colabea, n ca,uri (rave de cola&s 1oc hi&ovolemic2, &ut/nd astfel servi &entru &uncii i &racticarea &erfu,iilor#
79;
S!ste%ul a7!60s Marea &ena a7!60s i are ori(inea n cavitatea toracic, la nivelul s&aiului R' intercostal dre&t &rin unirea a dou ramuri de ori(ine, res&ectiv unul e0tern, format din vena lombar ascendent drea&t i vena a R''*a intercostal i unul intern, inconstant format fie de &e faa venei cave inferioare, fie din vena renal drea&t 1mai rar2# -n torace vena a,i(os urc &e faa anterioar a coloanei vertebrale, la drea&ta liniei mediane, &/n la nivelul $=, unde formea, o curbur anterioar deasu&ra &ediculului &ulmonar dre&t i se deschide &rin crosa sa, la nivelul &eretelui &osterior al venei cave su&erioare# &rosa azigos trece deasu&ra bronhiei i arterei &ulmonare dre&te i sub limfonodulii laterotraheali dre&i, fiind cu&rins ntre &leura drea&t, lateral de esofa(, trahee i nervul va( dre&t, situate medial# Vena a,i(os &rimete vena bronhial drea&t &osterioar, venele esofa(iene i &ericardice, venele intercostale, vena intercostal su&erioar drea&t i &ena %!#$ a7!60s 1hemia,i(os2 care coboar &e mar(inea st/n( a coloanei vertebrale, n afara aortei, &/n la coasta a V''*a unde se curbea, la drea&ta, trece &osterior de aort, canalul toracic i se termin n vena a,i(os> colectea, s/n(e de la nivelul &rimelor F*I artere intercostale, de obicei, i de la vena bronhial &osterioar st/n(2# Primele dou vene intercostale se &ot vrsa i n trunchiul venos brahiocefalic#
S!ste%ul #a& !n"er!0r
Vena #a&$ !n"er!0ar$ 1v% cava inferior2 duce s&re inim s/n(ele venos din membrele inferioare, micul ba,in i abdomen, fiind satelit aortei# Are ori(inea &rin unirea celor dou vene iliace &rimitive 1comune2, drea&t i st/n(, la nivelul discului intervertebral dintre vertebra a &atra i a cincea lombar, de unde urc vertical, &e &artea drea&t a coloanei vertebrale i, a4un(/nd n dre&tul &rimei vertebre lombare, se inflectea, uor s&re drea&ta i i sa& un an &e faa &osterioar a ficatului# Strbate diafra(ma, intr n cavitatea toracic, strbate &ericardul i se deschide n atriul dre&t# -n vena cav inferioar se deschid venele diafragmatice inferioare 3vv% phrenicae inferiores2, venele lombare 3vv% lumbales4, venele suprarenale 3vv% suprarenales4, venele genitale 3v% spermatica interna sau v% ovarica4, venele renale 3vv% renales4, venele suprahepatice 3vv% hepaticae4 1fi(# +G=2# De asemenea, tot n vena cav inferioar drenea, sistemul venei &ortae, aduc/nd s/n(ele din viscerele abdomino*&elviene strbate ficatul i se continu cu venele he&atice, ce se vars n vena cav inferioar,# Vena p0rt$ 1v% portae2 1fi(# ++F2 colectea, s/n(ele venos din &ereii canalului di(estiv, nce&/nd de la stomac i &/n la &oriunea su&erioar a rectului, &recum i de la ve,ica biliar, &ancreas i s&lin# 'a natere &rin trei rdcini venoase &rinci&ale, care ca i ramurile lor sunt, n (eneral, satelite ale arterelor omonimeC > vena mezenteric inferioar 8v% mesenterica inferior9, care drenea, colonul st/n(> ea se vars n vena splenic 1v% lienalis2 form/nd un confluent venos> aceasta se unete cu vena mezenteric superioar 3v% mesenterica superior4, care drenea, intestinul subire, &ancreasul, colonul dre&t> este continuat, cu direcia ns&re ficat, de vena port# Aceste trei vene se unesc la nivelul celei de a doua vertebre lombare, na&oia colului &ancreasului, &entru a constitui trunchiul venei &orte# Vena &ort urc s&re hilul ficatului, unde se termin bifurc/ndu*se 1ve,i &a(#2# $runchiul &ort mai &rimeteC vena coronar gastric 1vena (astric st/n(2, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt# ?amura sa drea&t mai &rimete cele dou vene cistice, iar ramura st/n( este n le(tur cu dou vene obliterate, canalul lui Aran,ii i vena ombilical a li(amentului rotund# :0ist anastomo,e &ortocave i cava*cave care se de,volt n ca, de obstrucie &ortal# Se distin(C ;3 Anast0%07ele eE0#ard!0tu/er07!tare# Venele &olului su&erior al stomacului se anastomo,ea, cu venele esofa(iene, care se vars n v% az$gos i v% hemiaz$gos i mai de&arte n v% cava superior# (3 Anast0%07ele 0%/!l!#ale# -n re(iunea ombilicului, anastomo,ea, cu afluenii lor venele &araombilicale, care trec n masa lig% teres hepatis s&re vena &ort, v% epigastrica superior din sistemul v% cava superior 3v% thoracica interna, v% brachiocephalica i v% epigastrica inferior din sistemul v% cava inferior 3v% iliaca externa, v% iliaca communis4% <3 Anast0%07ele re#tale# Se reali,ea, &rin unirea venelor hemoroidale su&erioare, aflueni ai me,entericii inferioare, cu venele hemoroidale mi4locii i inferioare, de&endente de sistemul cav inferior#
79=
=# Anast0%07ele per!t0ne0par!etale# Sunt venele lui ?et,ius, anastomo,a &ortorenal i venele li(amentare ale ficatului# D# Anast0%07ele p0rt0:epat!#e sunt foarte rare# F# -n re(iunea lombar, ramurile ori(inale ale venelor &oriunilor me,o&eritoneale ale intestinului (ros 1din sistemul venei &orte2 anastomo,ea, cu vv% lumbales parietales 1din sistemul v% cava inferior2# I# Pe &eretele &osterior al cavitii abdominale e0ist o anastomo, cava * cav ntre ramurile ori(inale ale vv% lumbales 1din sistemul v% cava inferior2 unite &rin v% lumbalis ascendens, &ar, care &artici& la ori(inea vv% az$gos et hemiaz$gos 1din sistemul v% cava inferior2# -n afar de vena &ort he&atic e0ist &ene p0rte a##es0r!!, situate n (rosimea li(amentelor &eritoneale, care lea( circulaia viscerelor intraabdominale * ndeosebi a stomacului, ve,iculei biliare, ficatului * cu cea a &eretelui abdominal i a bolii diafra(matice# Dintre ele citmC venele li(amentului falciform> venele li(amentului triun(hiular st/n(> venele li(amentului rotund> venele cistice> venele &arabiliare, ce reali,ea, o veritabil arcad de*a lun(ul cii biliare# Venele :epat!#e 3vv% hepaticae4, se vars n vena cav inferioar, sunt formate din dou (ru&eC venele &rinci&ale 1drea&t, median i st/n(2 i accesorii 1&osterioare2, ce a4un( la faa &osterioar a ficatului &e mar(inile venei cave# Venele %e%/rulu! !n"er!0r Venele membrului inferior sunt dis&use n dou sistemeC un sistem su&erficial, sau subcutanate, i altul &rofund, satelit arterelor 1fi(# ++I2# 7# Venele super"!#!ale ale membrului inferior# Dis&o,itivul venos su&erficial, sau e&ifascial, &re,int mari variaii i la nivelul membrului inferior# -n mod schematic, &utem considera c la nivelul &iciorului, se formea, + reele venoase, una &e faa &lantar i alta &e faa dorsal a &iciorului 1 rete venosum dorsale pedis2, ce confluea, n dou vene mar(inale, lateral i medial# 'ena marginal medial se continu &e faa medial a (ambei 1&aralel cu mar(inea medial a tibiei, iar a&oi &e faa medial a coa&sei# :a &rimete numeroase tributare re(ionale i contract anastomo,e cu reeaua &rofund &entru a se vrsa, la nivelul ba,ei triun(hiului lui Scar&a, n vena femural 14onciunea safenofemural2, alctuind crosa safen# -n &realabil a &rimit i aflueni venoi din re(iunea inferioar a abdomenului 1v% epigastrica superficialis, v% circumflexa ilium superficialis et vv% pudendae externae 2# iind cea mai lun( ven din or(anism, este numit vena safen mare 1v% saphena magna2# Pe &arcursul su &re,int anastomo,e cu vena mar(inal lateral &rin aa*numitele vene comunicante 1 rr% communicantes2, &lasate la nivelul maleolei tibiale, sub (enunchi i deasu&ra, fiecare av/nd 7*; valvule diri4ante# -n ceea ce &rivete vena marginal lateral, ea se continu &e faa &osterioar a (ambei, &rimind tributare din aceast re(iune i se vars n vena &o&litee 14onciunea safeno&o&litee2, unde se afl ntotdeauna o valvul cardinal# :a formea,, la nivelul (ambei, vena safen e0tern 1v% saphena parva2# (3 Venele pr0"unde ale e0tremitii inferioare mer( alturi cu arterele i ramurile lor> au numeroase valvule# 'enele digitale plantare 1vv% digitales plantares2 ies din &le0urile de &e feele &lantare ale de(etelor i, du& ce trimit comunicaii s&re venele di(itale dorsale, se unesc &entru a forma &atru vene metatarsiene plantare 3vv% metatarseae plantares2> acestea se duc ndrt n s&aiile metatarsiene, &entru a forma arcada venoas plantar profund, care se afl n tovria arcadei arteriale &lantare# Din arcada venoas &lantar &rofund, mer( venele &lantare medial i lateral ndrt, l/n( arterele cores&un,toare i se unesc ndrtul maleolei mediale &entru a forma venele tibiale &osterioare# 'enele tibiale posterioare 1vv% tibiales posteriores2 ntovresc artera tibial &osterioar i se unesc cu venele &eroniere# 'enele tibiale anterioare 1vv% tibiales anteriores2 continu n sus venele satelite ale arterei &edioase, i se unesc cu venele tibiale &osterioare, &entru a forma vena &o&litee# 'ena poplitee 1v% poplitea2, format din unirea venelor tibiale anterioare i &osterioare, urc &rin (roa&a &o&litee, s&re inelul aductorului mare, unde devine vena femural# 'ena femural 1v% femoralis2 ntvrete artera femural, nce&/nd la nivelul aductorului mare i termin/ndu*se la nivelul li(amentului in(hinal 1arcadei crurale2, unde devine vena iliac e0tern# :a &rimete numeroase tributare musculare> cam la = cm sub li(amentul in(hinal, vena femural profund 3v% profunda
79D
femoris4> ceva mai sus, safena mare> venele circumfle0e femurale laterale i mediale# < valvul se afl la e0tremitatea su&erioar a venei femurale, iar o alt deasu&ra deschiderii femuralei &rofunde# 'ena femural profund &rimete tributare care cores&und ramurilor musculare i &erforante ale arterei> stabilete comunicaii cu vena &o&litee, n 4os i cu vena fesier inferioar, n sus# C!r#ula !a s5n6elu! la "$t 8"!63 ((@9 tul &rimete de la mam substanele nutritive i o0i(enul necesar &entru via &rin vasele &lacentei# Aceasta se de,volt din tunica mucoas a uterului i vasele san(vine ale membranelor fetale# -n &lacent vasele uterului nu comunic cu vasele ftului, ns &rin &ereii lor se &roduce un intens schimb de substane ntre ft i or(anismul mamei# Placenta este le(at de ft cu a4utorul cordonului ombilical, n com&onena cruia se afl dou artere ombilicale 1ramurile arterelor iliace interne ale ftului2 i o ven ombilical% Aceste vase trec din cordon n cor&ul ftului &rin orificiul din &eretele su abdominal anterior 1inelul ombilical2# Prin artere s/n(ele a4un(e de la ft la &lacent, aici &rimete substane nutritive, o0i(en i devine arterial, iar a&oi se ntoarce la ft &rin vena ombilical 1fi(# ++92# Aceasta vine la ficatul ftului i se m&arte n dou ramuri# Una din ele se vars direct n vena cav inferioar 1canalul venos Aran,ii2# .ealalt ramur trece &rin hilul ficatului i se ramific n esuturile sale n ca&ilare# De aici s/n(ele matern m&reun cu s/n(ele venos din vena &ort a ftului se vars n vena cav inferioar# -n aceasta, &rin urmare, s/n(ele nu este arterial, ci amestecat# -n atriul dre&t acest s/n(e se amestec a doua oar cu cel venos, care vine aici din vena cav su&erioar# < &arte a s/n(elui din atriul dre&t nimerete n ventriculul dre&t, iar a&oi n artera &ulmonar# .ealalt &arte, mai mare, &trunde &rin orificiul oval n atriul st/n(, unde se amestec cu o cantitate mic de s/n(e venos din venele &ulmonare# Din atriul st/n( s/n(ele este m&ins n ventriculul st/n(, iar de acolo n aort i se m&arte &rin albia marii circulaii, le(at &rin arterele ombilicale cu &lacenta# Du& ce de la aort &leac artere s&re ca& i membrele su&erioare, n ea se vars canalul arterial 1canalul Eotallo2# Prin el s/n(ele, nimerit din ventriculul dre&t n artera &ulmonar, se scur(e a&roa&e tot n aort, iar la &lm/nii ce nu funcionea, a4un(e doar o cantitate mic# Aa dar, ambii ventriculi &om&ea, s/n(ele n marea circulaie i deacea &ereii lor au (rosime a&roa&e e(al# -n toate arterele ftului circul s/n(e amestecat, ns ca&ul i &artea su&erioar a trunchiului, n s&ecial n &rima 4umtate a de,voltrii intrauterine, &rimesc s/n(e ceva mai &uin amestecat dec/t celelalte &ri ale cor&ului# Aceasta favori,ea, o mai bun i mai ener(ic de,voltare a creierului# Cap!larele3 Sistemul ca&ilar se (sete inter&us ntre artere i vene# .a&ilarele sunt re&re,entate de conducte sau canale foarte fine i n(uste, cu un diametru ntre F i ;G microni# .a&ilarele cele mai mici 1mai n(uste2 &ermit trecerea numai a hematiilor 1dis&use individual sau n coloan unic * ir indian2 i a &lasmei# Aceste structuri sunt ubicvitare, &re,ente n toate or(anele i esuturile, la care nivel constituiesc reele de form i mrimi variate n funcie de caracterele morfofuncionale ale or(anelor i esuturilor 1dre&tun(hiulare n muchi, &oli(onale n &lm/ni etc2# .a&ilarele sunt &rimele structuri vasculare care a&ar n filo* i onto(ene,, ele fiind &re,ente la toate animalele i &ersist n decursul ntre(ii viei# :le au o mare ca&acitate de re(enerare, sunt structuri &lastice i, n unele condiii, &rin or(ani,area unei medii, ele se transform n artere sau vene# Structura ca&ilarelor este ada&tat &entru reali,area condiiilor o&time necesare schimbrilor active dintre s/n(e i esuturi# Stru#tura :!st0l06!#$ a #ap!larel0r # .a&ilarele, ca uniti morfofuncionale, sunt alctuite din &eretele ca&ilar i din esutul &erica&ilar# Peretele este format din endoteliu i din membran ba,al ntre care se delimitea, un s&aiu OsubendotelialO 1cu o lr(ime de 7GG*7DG A2# :ndoteliul este re&re,entat &rintr*un e&iteliu sim&lu &avimentos# Membrana bazal a ca&ilarelor este alctuit din cele dou com&onente, lama ba,al muco&oli,aharidic, amorf i fin fibrilar, i lama reticular, im&re(nabil cu nitrat de ar(int# -n (rosimea com&onentei musculo&oli,aharide se (sesc &ericitele, ast,i considerate celule nedifereniate, ca&abile de a se diferenia n decursul re(enerrii vaselor# Membrana bazal capilar are un rol mecanic de su&ort i se o&une dilatrilor e0cesive# :a re&re,int, n acela tim&, i o membran selectiv &entru a& i moleculele mici 1cu un diametru sub DG ^2# :ste o structur dinamic cu multi&le &osibiliti ada&tative# Structuralitatea i inte(ritatea sa morfofuncional este determinat i condiionat de numeroi factori humorali, en,imatici i neuroendocrini#
79F
)paiul subendotelial, situat ntre endoteliu i membrana ba,al, este ocu&at de un material amorf i conine, &e de o &arte, microvilii celulelor entoteliale, iar &e de alt &arte, &relun(irile histiocitelor &erica&ilare# !esutul conjunctiv pericapilar este re&re,entat de fibre cola(ene i de reticulin, care constituie un su&ort ca&ilarului i de celuleC fibrocite i histiocite# Pistiocitele sunt elementele &erica&ilare cele mai numeroase, iar &relun(irile lor cito&lasmatice strbat &eretele &erica&ilar i &lutesc n lumenul acestuia, &re,ent/nd o activitate &ro&rie de &inocito, i fa(ocito,# Clas!"!#area #ap!larel0r3 -r!n#!palele t!pur! de #ap!lare3 -n mod u,ual, ca&ilarele sunt clasificate n ca&ilare san(vine, limfatice i sinusoidale# ;3 &apilarele sangvine sunt, la r/ndul lor, de dou ti&uriC arteriovenoase sau vase &refereniale i ca&ilare san(vine OadevrateO# A3 &apilarele arteriovenoase 1sau vase &refereniale2 re&re,int calea direct de le(tur dintre arteriole i venule# De*a lun(ul &eretelui lor se (sesc celule musculare netede, i,olate sau dis&use n mici insule i sunt inervate, av/nd o ca&acitate &ro&rie de vasoconstricie# Se consider c &rin aceste vase &refereniale sau ca&ilare arteriovenoase se reali,ea, circulaia n condiii normale> n ca,uri de su&rasolicitri sau n condiii &atolo(ice, ele drenea, o &arte din s/n(e n ca&ilarele adevrate# C3 &apilarele sangvine adevrate sunt li&site at/t de elemente musculate c/t i de o inervaie &ro&rie# 'au natere din arteriole i din &oriunea arterial a canalelor &refereniale i se vars n se(mentul venos al acestor canale ca i n venule# :le &re,int numeroase anastomo,e, alctuind o reea vast, numit O&atul ca&ilarO# -n marea ma4oritate a ca,urilor ca&ilarele san(vine sunt situate ntre o arter i o ven# ./nd aceste ca&ilare se ntreru& ntre dou vase de acelai ti& ele constituiesc aa*numitele reele admirabile, care &ot fi arteriale 1(lomerulul renal2 i venoase 1ficatul2# +# &apilarele sinusoidale re&re,int un ti& &articular de vase ca&ilare, ele fiind locali,ate n or(anele activ metabolice# Acest ti& de ca&ilar este ada&tat &entru o circulaie lent, ceea ce favori,ea, schimburile dintre s/n(e i esuturi, i asi(ur un contact intim ntre aceste dou elemente# Au un traiect nere(ulat, anfractuos, diametrul lor mediu este de +G microni 1dei adesea chiar i mai mare2, la nivelul lor circulaia &oate fi at/t de lent nc/t d im&resia de sta(nare>e0ist teritorii n care circulaia este absent din aceste ca&ilare, ca&ilarele sinusoidale (oale colab/nd# -n mod caracteristic, sunt c&tuite de celule reticuloendoteliale, iar &eretele lor este discontinuu# .a&ilarele sinusoidale &ot fi san(vine 1ficat, s&lin, mduv osoas, unele (lande endocrine2 i limfatice 1limfonoduli2# C!r#ula !a #ap!lar$# .irculaia la nivelul canalelor &refereniale 1ca&ilare arteriovenoase2 este de ti& activ, n tim& ce la nivelul ca&ilarelor adevrate este de ti& &asiv, ea re&re,ent/nd, n mod esenial, reflectarea &resiunii hidrostatice din vasele &ro0imale i distale# -n re&aus, canalele &refereniale sunt contractate, iar n activitate dilatate, i n acest fel se reali,ea, at/t debitul c/t i &resiunea, n ra&ort cu activitatea metabolic e0istent, i se creea, condiiile o&time de schimb# -ns, dei circulaia n &atul ca&ilar 1ca&ilarele adevrate2 este de ti& &asiv, aceste vase ca&ilare au ca&acitatea de a se contracta i rela0a 1dilata2 inde&endent de starea arterelor i a venelor> ele se nchid n condiiile unei &resiuni arteriolare crescute i se deschid c/nd aceasta revine la normal# Stimularea direct a ca&ilarului are un efect similar# Datele e0istente su(erea, c aceste madificri de lumen nu sunt e0&resia unor fenomene vasomotorii, ci sunt determinate de &rocese intracito&lasmatice de tumefiere# -n or(anele i esuturile n stare obinuit de funciune, numai o &arte din ca&ilare &artici& la circulaia san(vin> &e msur ce nevoile metabolice ale esutului sau or(anului cresc, se intensific i circulaia ca&ilar, iar numrul ca&ilarelor active crete &ro&orional cu activitatea celular# -er%ea/!l!tatea #ap!lar$3 Permeabilitatea este caracteristica funcional ma4or a ca&ilarelor i factorul esenial n reali,area schimburilor dintre s/n(e i esut# Aceast &ro&rietate definete numai ca&ilarele, arterele i venele fiind li&site de &ermeabilitate# -n acest sens ca&ilarul, ca unitate morfofuncional * format din endoteliu, membran ba,al i esut &erica&ilar * re&re,int o membran biolo(ic cu &ermeabilitate selectiv 1n condiii normale ca&ilarele nu sunt &ermeabile &entru &roteine2# -n numeroase &rocese &atolo(ice se &roduc modificri ale &ermeabilitii 1mai ales n sensul unei &ermeabilitii e0cesive * hi&er&ermeabilitate2 consecutiv alteraiilor structurilor com&onente ale &eretelui ca&ilar# Structura ntre(ului ca&ilar i, n mod &articular, cea a endoteliului, &ermite reali,area schimburilor dintre s/n(e i esuturi 1i dintre esuturi i s/n(e2 &rin urmtoarele &rinci&ale modalitiC
79I
* difu,iunea sau filtrarea transendotelial, deci &rin (rosimea celulelor endotelialeC este un transfer &asiv &rin care trec a&a i moleculele mici> * transferul interendotelial se reali,ea, la nivelul com&le0elor 4oncionale i Wsau a &orilor i * transferul activ, care se reali,ea, mai ales &rin &inocito,, dar i &rin rofeocito,# D!sp07!t!&e &as#ulare de t!p spe#!al # -n afar de sistemele &ort sau abdominal, arteriale i venoase, s*au descris anastomo,e arteriovenoase i artere cu O&eriniO# (nastomozele arteriovenoase, care nu trebuiesc confundate cu canalele &refereniale sau ca&ilarele arteriovenoase, re&re,int un sistem de le(tur direct ntre arter i ven, situat &ro0imal fa de reeaua ca&ilar> deschiderea lor O&une n re&ausO sistemul ca&ilar &referenial, diminu/ndu*i debitul san(vin# Du& &re,ena sau absena unui se(ment intermediar se deosebesc dou ti&uri &rinci&aleC anastomo,a sim&l i anastomo,a cu se(ment intermediar# (nastomoza arteriovenoas simpl re&re,int o cone0iune directC artera emite o ramificaie lateral cu Ostructura venoasO care se vars ntr*o ven cu un calibru mai mare# Ai&site de celule mioe&iteliale, re(larea la nivelul acestor structuri se efectuea, sau &rin musculatur circular venoas sau &rin O&erinie musculare lon(itudinale subintimaleO# Acest ti& de anastomo, se (sete n miocard i &lm/ni, n uter i &lacent, n rinichi# (rterele cu JperiniJ re&re,int o form &articular de arter ada&tat &entru re(larea debitului circulator# .aracteristic acestor dis&o,itive este &re,ena, ntre endoteliu i limitanta elastic intern, a unor (ru&e de celule, fu,iforme n re&aus i (lobuloase n contracie> n contracie, aceste celule formea, o e0crescen sub form de &erini, care obliterea, com&let lumenul# Se (sesc mai frecvent situate n mucoasa na,al i a bu,elor, dar i la nivelul arteriolelor renale etc# Paralel cu re(larea debitului circulator, ele &artici& i la re(larea &resiunii san(vine# S#:!%/$r!le le6ate de &5rst$ ale stru#tur!! s!ste%ulu! #!r#ulat0r # Aa &rima ins&iraie a nou*nscutului tot s/n(ele din 4umtatea drea&t a inimii trece &rin artera &ulmonar n mica circulaie, ocolind canalul Eotallo i orificiul oval# .a urmare acest canal se obliterea, i &este c/tva tim& lumenul su dis&are, iar orificiul oval se nchide cu un &liu al endocardului, care n cur/nd se li&ete de mar(inile sale, orificiul transform/ndu*se n foseta oval# Du& natere n 4umtatea drea&t a inimii circul s/n(e venos, iar n cea st/n( * numai s/n(e arterial# Vasele ombilicale se obliterea, i eleC vena ombilical se transform n ligamentul rotund al ficatului, iar arterele ombilicale * n ligamentele ombilicale laterale, ce coboar n 4os de la ombilic de*a lun(ul feei interne a &eretelui abdominal# 'nima co&iilor mici se deosebete mult de inima adulilor &rin form i (reutatea relativ# :a este sferic, &ereii ventriculilor sunt &uin de,voltai n (rosime# 'nima crete deosebit de ener(ic n &rimii doi ani, ventriculul dre&t de,volt/ndu*se mai &uin dec/t cel st/n(# -ntre I i 7+ ani dimensiunile relative ale inimii cresc mai ncet dec/t dimensiunile cor&ului# -n aceast &erioad su&rave(herea de,voltrii colarilor din &artea medicului trebuie s fie foarte atent &entru a &reveni su&rasolicitarea inimii 1munca fi,ic (rea, ndeletnicirea e0cesiv cu s&ortul etc2# -n &erioada maturi,rii se0uale 1la 7=*7D ani2 inima crete din nou intens# < cretere nceat a inimii continu i du& ;G de ani# Schimbrile individuale ale (reutii i dimensiunilor inimii &ot fi condiionate de caracterul &rofesiei# S&re btr/nee, n &ereii aortei i ai altor artere i vene mari scade numrul elementelor elastice i musculare, se de,volt esutul con4unctiv, se n(roa tunica intern i se de&un sruri de calciu 1sclero,a vaselor2# Din cau,a acestui fa&t elasticitatea vaselor scade, iar alimentarea cu s/n(e a esuturilor se nrutete# S!ste%ul &as#ular l!%"at!# 8"!63 ((A9 Sistemul vascular limfatic re&re,int ansamblul de vase &rin care circul limfa, de la esuturi i or(ane s&re inim, i este alctuit din ca&ilarele limfatice, vasele limfatice i (an(lionii limfatici# Cap!larele l!%"at!#e re&re,int nce&utul sistemului vascular limfatic i ele se (sesc ntr*o reea imens n esutul con4unctiv la0 al tuturor or(anelor, fiind situate ntre celule, unde se termin sau, mai bine*,is, nce&, sub forma unor Ode(ete de mnuO sau a unor Ofunduri de sacO# Prin cellalt ca&t, ca&ilarele limfatice se anastomo,ea, ntre ele, form/nd o reea e0trem de bo(at i foarte nere(ulat, &re,int n toate or(anele cor&ului# Un ca&ilar limfatic nu are acelai lumen &e toat lun(imea lui i, n (eneral, este mult mai mare dec/t un ca&ilar venos, av/nd un diametru mi4lociu ntre +G*DG microni#
799
Peretele ca&ilarului limfatic este constituit dintr*un esut e&itelial, numit endoteliu, care este a&roa&e asemntor cu endoteliul ca&ilarelor san(vine# Aichidul interstiial sau lacunar, care &rovine din &lasma e0trava,at din vasele san(vine i re&re,int mediul de via al celulelor, din el celulele lu/ndu*se i substanele necesare metabolismului i tot n el vrs/ndu*i &roduii de de,asimilaie, &trunde &rin acest endoteliu, n ca&ilarele limfatice i, odat intrat n lumenul acestora devine limf# Vasele l!%"at!#e iau natere din confluena ca&ilarelor limfatice# Se formea, mai nt/i vase limfatice mici, re,ultate din unirea ca&ilarelor re ele! l!%"at!#e, a&oi iau natere vase limfatice mari# .a i ca&ilarele, vasele limfatice nu au acelai calibru re(ulat, ci, &e traiectul lor, se observ &oriuni dilatate i altele stran(ulate, care le dau un as&ect caracteristic, moniliform# Vasele limfatice &re,int, ca i arterele i venele, un &erete format din ; tuniciC e0tern, mi4locie i una intern# :l este, n (eneral, mai subire dec/t &eretele vaselor san(uine# 1unica extern numit #i adventice, este cea mai (roas, format din esut con4unctiv dis&us &aralel cu a0ul vasului, cu &uine elemente elastice i rare fibre musculare netede# -n adventicea trunchiurilor mari limfatice se (sesc vase san(vine, care asi(ur hrnirea acestora# 1unica mijlocie este format dintr*un strat subire de fibre musculare netede, dis&use circular i din rare fascicule musculare dis&use tan(enial sau lon(itudinal# -ntre elementele musculare se afl i fibre elastice subiri, &recum i fibre cola(ene fine# Unele vase limfatice au o com&onen muscular mai im&ortant, form/nd vase de ti& muscular sau &ro&ulsar, iar altele au o musculatur mai redus, form/nd vase de ti& director sau conductor# 1unica intern este constituit din endoteliu i dintr*un strat subire de esut con4unctiv, cu o bo(at reea elastic# Aceast tunic formea, numeroase cute transversale, alctuind valvulele semilunare sau si(moide, dis&use n &erechi n dre&tul stran(ulrilor, valvule al cror rol este &e de o &arte, de a direciona curentul circulaiei limfatice, iar &e de alt &arte, de a fra(menta coloana de lichid, a4ut/nd, astfel, circulaia limfei de la &eriferie s&re inim# Prin structura lor, vasele limfatice se aseamn, deci, n mod deosebit, cu venele# Prin confluena vaselor limfatice mari n vene limfatice din ce n ce mai &uine ca numr, dar cu un calibru din ce n ce mai mare, iau natere trunchiuri limfatice groase sau voluminoase# -n cor&ul omenesc se cunosc dou asemenea trunchiuri limfatice colectoare, marea ven limfatic i canalul toracic# 7# Marea &en$ l!%"at!#$ sau du#tul l!%"at!# dre&t este un conduct foarte scurt, ntre c/iva milimetri i un centimetru lun(ime# :a colectea, limfa din vasele limfatice situate nC * 4umtatea drea&t a ca&ului i (/tului> * 4umtatea drea&t a toracelui> * ntre(ul membru su&erior dre&t# Vasele limfatice ale acestor re(iuni tributare sunt sinonime venelor din circulaia san(vin i ele confluea,, form/nd, n mod obinuit, marea ven limfatic# Aceasta se vars la locul de unire al venei 4u(ulare interne dre&te cu vena subclavicular drea&t, aduc/nd, n acest fel, limfa n sistemul circulator san(vin venos# "u sunt rare ca,urile c/nd marea ven limfatic &oate li&si i atunci toat limfa este condus cel mai adesea s&re canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice colectoare din dreapta, ca subclavicular, jugular intern, bronhomediastinal, cervical etc#, se vars se&arat i direct la confluena venoas 4u(ulosubclavicular drea&t, fr s se mai uneasc ntre ele i s se forme,e trunchiul marei vene limfatice# +# Canalul t0ra#!# 1ductus l$mphaticus thoracicus2 re&re,int cel mai voluminos i cel mai lun( colector limfatic din or(anism i, totodat, cel mai im&ortant din trunchiurile limfatice ale cor&ului# :l colectea, limfa din cea mai mare &arte a cor&ului i anumeC * ntrea(a 4umtate inferioar sau subdiafra(matic a trunchiului i din membrele inferioare> * 4umtatea st/n( a ca&ului i (/tului> * 4umtatea st/n( a toracelui> * ntre(ul membru su&erior st/n(# .analul torac se &re,int sub forma unui conduct lun( de +D*;G cm, care re,ult din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din s&aiul 7+, i din vasele limfatice care aduc limfa colectat din chiliferele centrale ale vilo,itilor intestinale#
798
.onfluena acestor vase limfatice &oate avea loc fie n cavitatea abdominal, n re(iunea lombar * &o,iia 4oas * c/nd canalul toracic nce&e, de cele mai multe ori, &rintr*o mic dilataie, numit cisterna ch$li, a lui Pec\uet, situat na&oia &ancreasului, fie n cavitatea toracal * &o,iia nalt*, c/nd cisterna ch$li li&sete# De la ori(inea sa, canalul toracic urc vertical, traversea, diafra(ma n ca,ul &o,iiei 4oase sau intraabdominale i se situea, n mediastinul &osterior, naintea coloanei vertebrale, ntre aceasta i esofa(# S&re &artea su&erioar a cutiei toracice canalul toracic se ndrea&t uor s&re st/n(a, astfel nc/t, a4un(/nd la ba,a (/tului, el se (sete situat n st/n(a coloanei vertebrale# Aa acest nivel, canalul toracic se ncurbea, nainte, descriind o c/r4 * c/r4a sau crosa canalului toracic * cu concavitatea n 4os i nainte i se ramific n form de OdeltaO cu +*; sau mai multe brae, vrs/ndu*se la locul de confluen dintre vena 4u(ular intern st/n(, cu vena subclavicular st/n(,n ,ona numit tri(onul lui HaldeJer * Piro(ov# -nainte de vrsare, canalul toracic &re,int o dilataie, numit am&ula sau sinusul canalului toracic, mult mai constant dec/t cisterna ch$li# .an6l!0n!! l!%"at!#! 8l!%"0n0dul!9# .aracteristic este fa&tul c, de*a lun(ul vaselor limfatice, se (sesc dis&ui (an(lioni limfatici, &rin care limfa trece, mbo(indu*se coninutul cu un numr variabil de limfocite &roduse de aceste or(ane limfo&oetice# As&ectul lor este diferit * ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni cu&rinse ntre limita vi,ibilitii i +,D cm# Au o consisten moale, astfel nc/t, n stare normal, ei nu &ot fi &al&ai, adic &rin &iele 1fi(# +;G2# Aa fiecare limfonodul vom (si, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfa n (an(lioni i vase limfatice eferente, &rin care limfa &leac din (an(lioni cu un numr crescut de limfocite# .a structur, un (an(lion limfatic &re,int dou &riC - o ca&sul fibroelastic de nveli> - esutul sau &arenchimul (an(lionar# &apsula ganglionului este nveliul fibroelastic, care aco&er su&rafaa acestuia i care trimite n &rofun,ime numeroase se&turi, ce delimitea,, n esutul (an(lionar, dou ,oneC * o ,on cortical s&re &eriferie, cu s&aii mai mari, n care se or(ani,ea, foliculii limfatici> * o ,on medular, s&re centru, cu s&aii mai mici n care se (sete esutul limfoid al limfonodulului, dis&us n cordoane# Man(lionii sunt ae,ai n lun(ul vaselor limfatice i (ru&ai, n anumite ,one, n (rme,i (an(lionare# Astfel, la membrele superioare (sim 7 sau + limfonoduli olecranieni, la nivelul cotului, iar la rdcina membrelor su&erioare (sim (an(lionii a0ilari, n care este colectat limfa din toate re(iunile membrelor su&erioare, din re(iunea sca&ular &recum i din re(iunea toracal e0tern# 8a membrele inferioare e0ist c/iva (an(lioni &o&litei, n re(iunea &o&litee de &e faa &osterioar a (enunchiului, iar cei mai im&ortani sunt (an(lionii limfatici in(hinali, unii su&erficiali, iar alii &rofun,i, situai la rdcina membrelor inferioare# Man(lionii in(hinali su&erficiali sunt locali,ai &e faa anterioar a coa&sei, n re(iunea tri(onului femural al lui Scar&a, imediat sub te(ument# :i colectea, limfa membrului inferior n totalitate, limfa 4umtii inferioare a re(iunii abdominale, adic a re(iunii subombilicale i, de asemenea, limfa din re(iunea or(anelor (enitale e0terne i din re(iunea fesier# Aimfonodulii in(hinali &rofun,i sunt situai &rofund, clare &e arcada femural sau in(hinal# :i sunt n numr de 7 sau +, numii i (an(lionii lui .loc\uet i ?osenm]ller i n ei este colectat toat limfa de la (an(lionii in(hinali su&erficiali, limf care a&oi, este condus s&re (ru&ele (an(lionare iliace, din re(iunea iliac# 8a nivelul trunchiului se descriu (an(lioni limfatici dis&ui n hilul fiecrui or(an, &recum i &e traiectul vaselor limfatice ale acestora# Astfel, n cavitatea abdominal sunt (an(lionii he&atici, (astrici, s&lenici, me,enterici, hi&o(astrici etc# n cavitatea toracic (sim, de asemenea, (an(lioni &ulmonari, mediastinali, esofa(ieni, traheali, intertraheobronhici etc# Aa nivelul capului #i gtului nt/lnim limfonodulii care colectea, limfa acestor re(iuni# Astfel, la nivelul ca&ului e0ist un inel de (an(lioni limfatici, dis&ui la limita dintre ca& i (/tC (an(lionii submentali, submandibulari, &reauriculari sau &arotidieni, retroauriculari sau mastoidieni i occi&itali#
78G
Aa nivelul (/tului (an(lionii limfatici sunt situai n 4urul viscerelor acestei re(iuni, &recum i de*a lun(ul vaselor cores&un,toareC (an(lionii larin(ieni, tiroidieni, farin(ieni, 4u(ulari e0terni, 4u(ulari interni i recurenionali, acetia din urm fiind situai de*a lun(ul nervilor recureni sau larin(ieni inferiori# unciile (an(lionilor limfatici sunt multi&leC * &roduc limfocite, din acest &unct de vedere re&re,ent/nd cele mai im&ortante or(ane limfoformatoare sau limfo&oetice> * formea, o barier m&otriva microbilor intervenind activ i eficace n mecanismele de a&rare ale or(anismului m&otriva infeciilor> * o&resc unele substane strine, ce &trund n or(anism, dovedindu*i odat n &lus rolul lor de a&rare a or(anismului> * au i un rol n circulaia limfei, care, s&re deosebire de s/n(e 1care circul n dublu sens2, circul n sens unic, de la &eriferie s&re centru# Spl!na 1lien, s&len2 1fi(# +;72 este un or(an limfatic situat &e traiectul circulaiei san(vine, fiind deci, astfel, un or(an hemolimfatic# Are form tetraconic, n (eneral variabil> se afl n s&aiul subfrenic st/n( i se &roiectea, &e &ereii anterior i lateral al abdomenului, n hi&ocondrul st/n(, la nivelul vertebrei $ 77, iar lateral, n dre&tul coastelor 'R, R i R', fiind astfel situat oblic sub arcul costal st/n( i, n mod normal, nu &oate fi &al&at# Arcul ei lun( se (sete de*a lun(ul coastei a R*a # Pe viu, bo(at vasculari,at, &re,int o fa lateral, n ra&ort cu diafra(ma, o fa medial, subm&rit &rin &re,ena hilului, n ; faete de contact cu or(anele nvecinate 1medial i &osterior, am&renta rinichiului st/n(> medial i anterior, faeta stomacului, medial i inferior, faeta un(hiului aortic2> dou mar(ini> dou e0tremiti# Pilul s&lenic este situat n &artea concav> &rin hil trec artera i vena# Aa e0terior or(anul este nvelit ntr*o ca&sul i aco&erit de &eritoneu# De la ca&sul &ornesc n esutul s&linei trabecule 1se&turi2, ntre care se afl insulie de esut limfoid 1&ul&a roie i &ul&a alb2# -n acest esut se de,volt i se maturi,ea, limfocitele, ce nimeresc de aici n venele s&linei# -n afar de &rocesul hemato&oetic, n s&lin se &roduce distru(erea eritrocitelor i fa(ocitelor btr/ne# -n ca,ul unor maladii &ara,itare ale s/n(elui, le(ate de distru(erea n mare cantitate a eritrocitelor, de e0em&lu n ca,ul malariei, s&lina se mrete simitor# Acest or(an servete i ca re,ervor &rovi,oriu al s/n(elui, deoarece esuturile sale sunt n stare s nma(a,ine,e foarte mult s/n(e 1&/n la 7FL din cantitatea sa (eneral2# Aa dar, s&lina &artici& la re(larea (eneral a tensiunii san(vine, dei omul &oate tri totui i fr s&lin 1du& nde&rtarea ei &e cale chirur(ical2#
De7&0ltarea &asel0r l!%"at!#e
F!l06ene7a3 8a animalele acvatice 1&eti2, care res&ir cu branhiile i &osed o inim venoas constituit din dou camere, limfa este trans&ortat cu a4utorul inimii limfatice, care re&re,int o unfltur a vasului limfatic> aceasta &ulsea, limfa n &atul venos# Man(lionii limfatici nc nu e0ist, iar esutul limfatic are un caracter diseminat# Aa amfibii numrul inimilor limfatice crete> ultimele sunt situate n &erechi la limitele dintre trunchi i membre 1&erechea anterioar i &osterioar2# Besutul limfatic din diseminat devine concentrat sub as&ectul unor noduli 1foliculi2, situai n mucoase# Aa formele terestre c/nd branhiile sunt substituite com&let de &lm/ni, iar &e l/n( circulaia san(vin a cor&ului se mai de,volt circulaia &ulmonar a&ar factori noi, care nlesnesc micarea limfei 1lucrul cordului2# -n le(tur cu aceasta funcia inimilor limfatice decade i ele nce& s dis&ar> se &strea, numai o sin(ur &ereche 1&osterioar2# $ot odat crete numrul vaselor limfatice# Aa crocodili 1la care inima este com&lectamente &atrulocular2 a&are &entru &rima oar (an(lionul limfatic 1n me,ou2# Aa &sri se &relun(ete &rocesul dis&ariiei inimilor limfatice 1care &ersist numai n &erioada embrionar2 i creterea numrului vaselor limfatice, n interiorul crora a&ar valvule, care m&iedic micarea limfei n direcie o&us# De*a lun(ul aortei se de,volt vase limfatice, care confluea, n venele brahiocefalice# A&ar c/iva (an(lioni limfatici# Aa mamifere, odat cu a&ariia diafra(mului muscular i de,voltarea ulterioar a cordului, vaselor san(vine i musculaturii scheletului, micarea limfei se nlesnete i mai mult, datorit aciunii as&iratoare a cutiei toracice, contractrii cordului, vaselor san(vine i musculaturii# "ecesitatea inimilor limfatice dis&are definitiv, i acestea se reduc com&let# $ot odat crete numrul vaselor limfatice n interiorul crora se de,volt valvule numeroase# .ile limfatice, situate de*a lun(ul aortei se unesc ntr*un trunchi im&ar mare, ductus thoracicus# .rete brusc numrul (an(lionilor limfatici, mai ales la &rimate# Ont06ene7a# Aa om, datorit mersului bi&ed, crete numrul valvulelor n vasele limfatice ale membrelor, mai ales celor inferioare# Aa om se observ cel mai mare numr de (an(lioni limfatici, ceea ce mrturisete im&ortana s&orit a funciei de barier a sistemului limfatic, care limitea, rs&/ndirea &rocesului &atolo(ic# Aa embrionul omului de D*F s&tm/ni a de,voltrii intrauterine n me,enchima, ce ncon4oar venele cardinale, se ivesc (lote limfatice cu diametrul de ;G*DG microni, care nu se unesc ntre ele# .elulele me,enchimale, ce ncon4oar aceste (lote, se turtesc, se unesc ntre ele i cu me,enchima adiacent# Mrindu*se n dimensiuni> (lotele se unesc ntre ele i formea, sacii limfatici 4u(ulari i retro&eritoneali, care &re,int mari caviti cu multe camere, mr(inite de me,enchima adiacent cu un strat de celule me,enchimale turtite#
787
Aa embrionii de 79*++ mm lun(ime (lotele limfatice, situate de*a lun(ul trunchiurilor venelor cardinale se unesc, form/nd canale ntortochiate, care se ntind &e s&aiile &erivenoase i formea, o reea de &le0uri, aran4ate l/n( aorta dorsal# Din aceste &le0uri la embrionii de ++*+= mm lun(ime se formea, + trunchiuri cu diametrul de +GG microni, care sunt dis&ui &e su&rafaa lateral a coloanei vertebrale ventral de venele cardinale i unesc sacii limfatici 4u(ular i retro&eritoneal# Ambii saci se unesc ntre ei cu multi&le anastomo,e, iar &eretele lor e alctuit dintr*un strat de endoteliocite# orma bilateral a canalului toracic se &strea, &/n la v/rsta de 9*8 s&tm/ni# A&oi canalul st/n( se reduce, nlocuindu*se cu esuturi limfoide, iar cel dre&t, mrindu*se n dimensiuni, se &lasea, n re(iunea arcului aortei n st/n(a i se deschide n sacul limfatic 4u(ular st/n(# Din &artea cranial a canalului limfatic dre&t i sacului limfatic 4u(ular dre&t se formea, canalul 1ductul2 limfatic dre&t#
Or6anele :e%at0p0et!#e 1! s!ste%ul !%un!tar <r(anele hemato&oetice sau hematoformatoare, at/t mduva osoas c/t i (an(lionii limfatici i s&lina, au un &lan comun de or(ani,are, ele fiind formate dintr*o ca&sul, dintr*o strom i un &arenchim# &apsula este alctuit, n mod esenial, din esut con4unctiv, ns &re,int anumite variaii structurale n ra&ort cu or(anul studiat# )troma or(anelor hemato&oetice este constituit din esut 1con4unctiv2 reticular# ibrele de reticulin formea, o reea tridimensional# .elulele reticulare fi0e sunt considerate elementele cele mai imature 1nedifereniate2 &re,ente la adult, ele fiind dotate cu multi&le &otenialiti biolo(ice, res&ectiv morfofuncionale# Prin &rocesul de hemato&oie, medular iau natere cele trei serii &rinci&ale de elemente san(vineC (ranulocitele, hematiile i trombocitele# Mduva osoas roie hematoformatoare nu re&re,int un Oesut &urO# Dei &redomin n mod semnificativ celulele seriilor mieloid, eritrocitar 1normoblastic2 i me(acariocitar n mduv, &e l/n( celulele adi&oase, se mai (sesc i limfocite, &lasmocite, celule reticulare i monocite# Aceste celule re&re,int &o&ulaia olo(ent a mduvei> ele &ot fi autohtone, lu/nd natere din structurile nemieloide ale or(anului sau hemato(ene, &rovenite n mduv din s/n(e# De asemenea, n mduva osoas se (sesc, n mod constant, insule limfoide# Acest esut limfoid este re&re,entat &rin structuri foliculare, uneori chiar cu centru (erminativ#
S!ste% !%un!tar
Sistemul imunitar este e0trem de com&le0, cu o serie de roluri n meninerea homeosta,ei i sntii# Aa fel ca sistemul endocrin, el e0ercit un re(la4 al or(anismului odat cu funciile de a&rare, datorit unor com&onente circulante ca&abile de a aciona n locuri foarte nde&rtate de &unctul lor de ori(ine# .om&le0itatea sistemului re,ult dintr*o reea intricat de comunicri, ca&abile de a e0ercita efecte multi&le, av/nd la ba, un numr relativ redus de ti&uri celulare distincte# -n felul acesta, mecanismul de re(lare imunitar &oate am&lifica enorm un rs&uns dat sau l &oate diminua considerabil, n funcie de necesitile de moment ale or(anismului# Un sistem imunitar care funcionea, normal re&re,int o a&rare eficient m&otriva unor &articule strine, cum sunt a(enii microbieni &ato(eni, i m&otriva unor celule native care au fost su&use unei transformri neo&la,ice# < funcionare defectuoas a sistemului imunitar duce la mbolnvire#
C0%p0nentele s!ste%ulu! !%un!tar
.om&onentele (enetice, celulare i moleculare, ale sistemului imunitar, sunt combinate ntr*o serie de cone0iuni e0trem de com&le0e# ?elaiile ntre aceste com&onente sunt reci&roce i circumscrise# .ontrolul re(lator al mecanismelor imune este n funcie de interaciunile lor# Princi&alele com&onente ale sistemului imunitar sunt macrofa(ele i limfocitele 1celulele $ i E2# Aimfocitele $ sunt denumite astfel &entru c sunt derivate din timus sau influenate de timus n cursul de,voltrii lor# .elulele $ sunt rs&un,toare de diverse funcii ale imunitii celulare, inclu,/nd reactivitatea cutanat nt/r,iat, a&rarea m&otriva anumitor microor(anisme, fun(i, a(eni &ato(eni bacterieni intracelulari, virusurile variolei, vaccinei etc#, res&in(erea imunolo(ic de alo(refe i imunitatea antitumoral# Aimfocitele E sunt denumite astfel &entru c se de,volt n bursa abricius la &sri i n mduva s&inrii la unele s&ecii, &rintre care i la om# .elulele E i celulele &lasmatice care &rovin din ele sunt rs&un,toare de funciile de imunitate umoral# Aceasta din urm se e0&rim &rin &roducerea de &roteine &lasmatice circulante, numite anticor&i sau imuno(lobuline# 'muno(lobulinele 1'(M, A(A, '(M, '(D, '(:2 sunt moleculele &roteice &urttoare ale activitii anticor&ilor, adic ale &ro&rietii de asociere s&ecific cu substana care a &rovocat formarea anti(enului# Macrofa(ele au ca&acitatea de a n(hii i de a omor a(enii &ato(eni microbieni# !esutul limfatic sau limfoid# :ste cel de al doilea esut hemato&oetic i re&re,int o variant a celui mieloid#
78+
&omplexul limfopoetic este format din dou com&artimente &rinci&ale, com&artimentul central, re&re,entat &rin or(ane limfoe&iteliale de ori(ine endodermal * timusul i echivalentele bursei lui abricius la mamifere 1i om2 * i com&artimentul &eriferic, de ori(ine me,enchimal, format din (an(lionii limfatici i s&lin# $ot n cadrul esutului limfoid se include i esutul limfoe&itelial, format din varietatea dens de esut limfoid, cum sunt structurile foliculare i timusul# 7# )tructurile foliculare sunt re&re,entate &rin foliculi i,olai, locali,ai n submucoasa intestinal, res&iratorie, urinar etc#, i foliculi a(lomerai, aflai la nivelul tubului di(estiv i re&re,entani de formaiunile, ce alctuiesc inelul lui HaldeJer 1ami(dala lin(ual, &alatin, tubar i farin(ian2, &lcile lui PeJer din ileonul terminal i a&aratul limfoid al a&endicelui# (3 T!%usul 1fi(# +;+2 este un or(an limfoe&itelial de tran,iie, de o deosebit im&ortan, ntruc/t limfocitele timus*de&endente au rolul de a conserva inte(ritatea somatic a or(anismului i, at/t tim&, c/t timusul este n activitate com&let, or(anismul are &osibiliti mai mari de a elimina celule mutante somatice, celulele canceroase fiind i ele celule mutante# :ste format dintr*o ca&sul con4unctiv i lobuli care &re,int o ,on central*medular i una &eriferic, ba,ofil*corticala# .orticala i medular au n constituie celulele stromale de ti& reticular i celule &arenchimatoase, res&ectiv timocite 1limfocite timice2, mai numeroase n cortical# -n medular mai e0ist cor&usculii lui Passal alctuii din celule e&iteliale a&lati,ate, dis&use n lamele concentrice# $imusul este un or(an com&le0, av/nd at/t funcii imunolo(ice i cito(enetice c/t i funcii de (land endocrin, &recum i funcii metabolice# .onchi,/nd asu&ra limfo&oie,ei i esutului limfoid remarcm fa&tul c e0ist dou linii distincte de limfociteC una de ori(ine timic * limfocite timus * de&endente i alta de ori(ine reticular, ce iau natere n limfo(an(lioni i s&lin# De asemenea, e0ist limfocite cu via scurt, ;*= ,ile, &re,ente n timus i mduva osoas, de unde a4un( doar n esuturi, re&re,ent/nd +GL din totalul limfocitelor i limfocite cu via lun( 19GL2, &re,ente &redominant n limf, limfo(an(lioni i s/n(e, care &arcur( n &ermanen circuitul s/n(e* esuturi*limfonoduli*canal toracic*s/n(e# Ultimele cercetri &ar s conduc la conclu,ia c celulele sue ale limfocitelor cu via scurt se (sesc n mduva osoas, de unde trec n timus i se transform n limfocite cu via scurt timus*inde&endente i timus*de&endente# -n structura foliculilor limfoi,i, celulele timus*inde&endente sunt locali,ate la nivelul centrilor clari sau (erminativi, n tim& ce celule timus*de&endente formea, coroana &eriferic# Primele sunt sin(urele care se transform n &lasmocite i sunt le(ate de imunitatea antiinfecioas, secundele, cele timus*de&endente, sunt le(ate de imunitatea celular 1eliminarea (refelor, hi&ersensibilitatea de ti& nt/r,iat etc2# De asemenea s*a dovedit c limfocitul mic nu este o celul terminal, ci se &oate modifica blastic# Astfel, limfocitul se transform n macrofa(, ca i n &lasmocit, &rimul cu rol de fa(ocito,*curenie, secundul, &roductor de anticor&i# Acelai limfocit transformat devine element imunocom&etent, consider/ndu* se c el este &strtorul OmemorieiO imunolo(ice# Aimfocitele imunocom&etente sunt elementele care &artici& n &rocesele de eliminare ale (refelor c/t i n imunitatea celular, res&ectiv, n hi&ersensibilitatea de ti& nt/r,iat sau de ti& tuberculinic# CA-ITOLUL AL VIII>LEA
SISTEMUL NEUROENDOCRIN
Unul din sistemele de inte(rare ale or(anismului, cu rol esenial, su&raordonat celorlalte, este sistemul neuroendocrin# Ae(turile foarte str/nse, anatomice, vasculare i nervoase, e0istente ntre sistemul nervos i cel endocrin, la nivelul formaiunilor hi&otalamohi&ofi,are, le(turi descrise de savanii rom/ni *r% ,% Rainer: ,% 1% Niculescu #i 6% 1% /opa4 c/t i unele structuri microsco&ice, &recum rece&torii endocrini din encefal, la care se adau( neurotransmitorii sinteti,ai n diferite eta4e ale sistemului nervos central, av/nd aciuni asu&ra (landelor endocrine, cu at/t mai mult cu c/t re(lrile nervoase i endocrine se intric, form/nd o unitate, sub ra&ort funcional, la nivelul tuturor structurilor somatoviscerale care alctuiesc or(anismul uman# Sistemul neuroendocrin, m&reun cu sistemele vascular i imunitar, aflate sub controlul su, reali,ea, meninerea n limite fi,iolo(ice a homeosta,iei or(anismului, asi(ur/nd ada&tarea acestuia la diferite condiii ale mediului e0tern# SISTEMUL NERVOS
78;
Printre diversele funcii sau &ro&rieti ale substanei vii, e0citabilitatea sau iritabilitatea este una din cele mai im&ortante, &re,ent la toate vietile de la cele mai sim&le, unicelulare, &/n la cele mai nalt or(ani,ate# -n tim& ce &roto,oarele reacionea, adecvat la orice e0citaie a oricrui &unct de &e su&rafaa cor&ului lor, meta,oarele i diferenia, anumite &oriuni din or(anismul lor &entru a nde&lini aceast funcie# Vertebratele, de la cele mai sim&le &/n la om, fiina cea mai nalt or(ani,at, sunt n,estrate cu un sistem s&ecial, nalt difereniat, sistemul nervos, care rece&ionea, e0citaiile &rovenite din mediul ncon4urtor cu a4utorul unor rece&tori &eriferici, le &relucrea, i d rs&unsul cuvenit# Sistemului nervos i se deosebesc, du& to&o(rafia sa, dou &riC sistemul nervos central i sistemul nervos periferic, form/nd sistemul vieii de relaie, &rin care or(anismul este n stare s &rimeasc orice e0citaie vital din mediul ncon4urtor i s*i dea rs&unsul adecvat# :0citaiile 1stimulii2, sunt rece&ionate de ctre diferitele terminaiuni nervoase sau or(ane de sim &eriferic, care le transform, n urma unei anali,e elementare, ntr*un influ0 nervos i le transmit, &rin sistemul nervos &eriferic, alctuit din conductori * nervi * la sistemul nervos central# Aici este efectuat anali,a fin a influ0ului i este trimis rs&unsul necesar, la &eriferie, tot &e calea nervilor# Sistemul nervos central este format din dou se(mente deosebite ca form i situaie, dar constituind, m&reun cu sistemul nervos &eriferic, un ntre( funcional# .ele dou se(mente suntC encefalul 1 encephalon2, numit astfel &entru c se (sete n ca& 1cutia cranian2 1_(rec# en OnO ce&halon Oca&O2 i mduva s&inrii 1medulla spinalis2, ad&ostit n canalul vertebral sau rahidian, de unde i are numele# Privit din &unct de vedere filo(enetic, sistemul nervos a&are n ncren(tura nevertebratelor, la celenterate, sub forma unei reele difu,e asina&tice, n care intensitatea influ0ului nervos diminu tre&tat de la centru s&re &eriferie, dis&ers/ndu*se n toate sensurile# .elulele OnervoaseO se (sesc n &unctele nodate ale reelei i ntre ele e0ist continuitate# Acest mod de conducere a influ0ului nervos re&re,int un &ro(res fa de conducerea neuroid, caracteristic s&on(ierilor, la care absena sistemului nervos face ca e0citaiile s se transmit din a&roa&e n a&roa&e, adic toate celulele sunt e0citate sub forma micrii cililor vibratili# Sistemul nervos sim&atic a&are la viermi i artro&ode, fiind format din celule nervoase, ale cror &relun(iri se articulea, ntre ele &rin contact 1?amon '# .a4al2, lu/nd as&ectul lanurilor de neuroni# .oncomitent, a&are i o mduv (an(lionar, situat anterior de tubul di(estiv> ea se continu la nivelul e0tremitii cefalice &rintr*un inel &eriesofa(ian i (an(lioni cerebroi,i# -n acest stadiu de de,voltare se &oate vorbi de e0istena unui substrat anatomic, necesar refle0elor se(mentare# Aa vertebrate sistemul nervos * de as&ect tubular * este situat dorsal fa de tubul di(estiv, difereniindu*se ntr*o &oriune intracranian 1encefalul2 i o &oriune situat n canalul vertebral 1mduva2# Din &unct de vedere funcional, sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos cerebros&inal i sistemul nervos autonom sau ve(etativ# Primul i are numele de la cele dou se(mente com&onenteC cerebrum 1creierul2 i mduva s&inal, fiind denumit i sistem nervos de relaie a or(anismului cu mediul ncon4urtor# Prin funcia sa, el transform stimulii &rovenii din mediul ambiant n micri fie de a&rare, fie de ada&tare, du& natura i intensitatea e0citaiilor# Aa om, el nde&linete i funcii su&erioare, &recum formarea de en(rame 1ca urmare a e0citaiilor2, memori,area lor, nvarea i educarea, re&re,ent/nd i substratul individualitii i &ersonalitii sale# Sistemul nervos autonom sau al vieii interne, ve(etative, re(lea,, controlea,, activitatea or(anelor interne 1nutriia, res&iraia, circulaia, e0creia etc#2, fiind i el format din dou com&onente, care, din &unct de vedere funcional, sunt anta(oniceC sim&aticul 1sau ortosim&aticul2 i &arasim&aticul, &rimul fiind cataboli,ant 1consumtor2, iar cel de*al doilea anaboli,ant 1re&arator2# De fa&t acest sistem este denumit * nu &rea fericit*autonom> autonomia sa este relativ, &entru c este controlat de ctre eta4ele su&erioare ale sistemului nervos central, sistemul nervos constituind astfel un tot unitar# Sistemul nervos are ca&acitatea s rece&ione,e i s transforme diferitele e0citaii, dinafara sau dinuntrul cor&ului, n influ0uri nervoase, s le &relucre,e i s le conduc n diferite &ri ale or(anismului, reali,/nd unitatea or(anismului i le(tura sa cu mediul ncon4urtor# Aa ba,a sistemului nervos se afl esutul nervos, constituit din celule nervoase * neuroni i nevro(lie# Neur0nul re&re,int o unitate din &unct de vedere morfolo(ic, trofic i funcional 1fi(# +;;2#
78=
"ucleii neuronilor sunt de obicei, unici, mari, sferici i situai central# Sunt &uternic hi&ocromi, nucleo&lasma este slab colorat, iar cromatina fin dis&ersat, caracterul lor eucrom demonstr/nd intensa lor activitate# Sunt delimitai de o membran nuclear i sunt centrai de unul sau doi nucleoli bine vi,ibili# .or&ul celular 1&ericorionul2 este re&re,entat de cito&lasm 1neuro&lasm2, delimitat de membrana celular# "euro&lasma conine or(anitele comune i &e cele s&ecifice# <r(anitele comune sunt mitocondriile, a&aratul lui Mol(i, bine re&re,entat, 4u0tanuclear, li,o,omii i centrul celular, &re,ent n celulele tinere 1neuroblaste2# <r(anitele s&ecifice sunt re&re,entate de substana ti(roid a lui "issl, neurofibrele i neurotubuli# Substana ti(roid a lui "issl este alctuit din elemente (ranulare rs&/ndite n ntrea(a cito&lasm, li&sind ns la nivelul conului de emer(en a a0onului# Structura lor se modific n condiii de e0citaie i inhibiie 1Mh# Marinescu2# "eurofibrele sunt filamente fine, &re,ente n cito&lasm i n &relun(iri sub form de fascicule &aralele# Sunt de natur &roteic, cu o com&onent fosfoli&idic, iar rolul lor fi,iolo(ic nu este nc com&let clarificat> re&re,int structuri de su&ort i de conducere# "eurotubulii sunt structuri electronomicrosco&ice evideniate de PalaJ# Se (sesc n cito&lasm, dendrite i n a0oni# Sunt im&licai n &rocesul de e0citabilitate electric a a0onuluiC contraciile lor ritmice modific forma se(mentului a0onal i &ermeabilitatea membranei celulare la acest nivel, cu schimbarea &otenialului de membran# De asemenea, de&lasarea &roteinelor, sinteti,ate la nivelul &ericarionului, de*a lun(ul &relun(irilor neuronale, se face &rin neurotubuli# Prelun(irile celulei sunt de dou feluriC * dendritele 1&relun(iri &roto&lasmatice2> * a0onul 1cilindra0ul sau neuritul2# Dendritele sunt relativ scurte i se ramific n a&ro&ierea celulei, &ut/nd fi i multi&le# "euritul este unic, a4un(e la o lun(ime a&reciabil uneori> fiind format din neurofibrile i neuro&lasm 1a0o&lasm2# Per&endicular &e lun(imea sa se des&rind uneori c/teva ramuri scurte, numite colaterale, ce se com&ort asemntor dendritelor# $erminaia sa se face sub form de &lac motorie n muchiul striat# Aa e0terior, neuritul este nvelit de teaca lui Sch5ann sau neurilema, iar s&aiul dintre a0oni i teaca lui Sch5ann este um&lut de teaca de mielin# $eaca lui Sch5ann este alctuit din celulele lui Sch5ann, &rev,ute cu nuclei# Du& ori(inea lor aceste celule sunt considerate (liocelule &eriferice# S!napsele sunt structuri s&eciali,ate care reali,ea, contactul 1continuitatea2 ntre neuroni i ntre acetia i celulele efectoare# :0ist urmtoarele ti&uri de sina&seC * a0osomatic, care face contactul ntre terminaiile a0onice ale unui neuron direct cu &ericarionul altui neuron> * a0odendritic, care reali,ea, contactul ntre un a0on i o dendrit# Aa nivelul lor are loc transmiterea influ0ului nervos &rin intermediul mediatorilor chimici# Sina&sele sunt alctuite din dou membrane, &re* i &ostsina&tice, se&arate de un s&aiu# Membrana &resina&tic a0onic are forma unui buton delimitat de a0olem, format din a0o&lasm, care conine, &ro0imal, &rotoneurofibrile, iar distal, numeroase mitocondrii i ve,icule * ve,icule sina&tice * 1cu mediatori chimici2# Ve,iculele sina&tice se formea, n &ericarion, de unde mi(rea, distal# Membrana &ostsina&tic 1dendrita sau cor&ul celular2 nu are ve,icule sina&tice# Sistemul nervos central se &re,int deci ca un esut com&act, n care s&aiul e0tracelular formea, un adevrat OlabirintO constituit din des&icturi interstiiale submicrosco&ice * s&aiile cenuii ale lui "issl# Sina&sele &ot fi activatoare sau inhibitoare# .ele activatoare sunt situate n ma4oritate la nivelul dendritelor, iar cele inhibitoare la nivelul &ericarionului sau la emer(ena a0onului> butonii terminali cu ve,icule de form oval sau alun(it se (sesc la sina&sele inhibitoare, n tim& ce formele rotun4ite le nt/lnim la sina&sele activatoare# -n funcie de mrimea fantei sina&tice se distin( du& MraJ, dou ti&uri de sina&seC ti&ul ', cu fant sina&tic lar(, iar densificarea membranei subsina&tice este considerabil i se ntinde &e toat su&rafaa de contact membranar> ti&ul '', cu fanta mic, iar densificrile membranei subsina&tice se nt/lnesc numai n anumite ,one# -ntre cele dou ti&uri e0ist forme de tran,iie#
78D
iecare re(iune cerebral &osed forme sina&tice ti&ice> astfel, ti&urile MraJ ' i '' e0ist ndeosebi n corte0ul emisferic> formele intermediare se (sesc n corte0ul cerebelar, talamus i mduva s&inrii# $ransmisia influ0ului nervos este asi(urat de substane chimice 1sina&se chimice2> sina&sele de ti& electric e0ist numai la nevertebrate i &eti# Mediatorul chimic cel mai frecvent nt/lnit este acetilcolina# Acidul (amaaminobutiric 1MAEA2 este considerat dre&t substana transmitoare la sina&sele inhibitoare# .atecolaminele 1noradrenalina i do&amina2, ca i serotonina, &ot 4uca rol de mediator chimic# Se admite c aceste substane se formea, n &ericarion i sunt stocate n ve,iculele terminale# Adesea &ericarionul nu &roduce dec/t en,imele necesare elaborrii mediatorului, care este sinteti,at n butonii terminali# Micile ve,icule clare sunt considerate &urttoare de acetilcolin> ve,iculele alun(ite din sina&sele inhibitoare conin MAEA, micile ve,icule (ranulate conin noradrenalin, iar marile ve,icule (ranulate, do&amin# Ma4oritatea ve,iculelor sunt situate la nivelul membranei &resina&tice# Mediatorii chimici sunt eliberai n cantiti determinate n fanta sina&tic, unde &rovoac de&olari,area membranei &ostsina&tice i transmiterea e0citaiei# Mraie sistemelor en,imatice, mediatorul chimic este imediat inactivat i, n &arte, reabsorbit, &rin &inocito,, n butonul terminal# .a i celulele (landulare care nu &roduc un sin(ur ti& de secreie, neuronii nu elaborea, un sin(ur ti& de mediator chimic> se distin( neuroni coliner(ici, catecolaminer(ici 1do&aminer(ici i noradrener(ici2 i serotoniner(ici# Mediatorii sunt &rodui n &ericarion, la nivelul reticulului endo&lasmic, iar la elaborarea lor se &are c &artici& i a&aratele Mol(i# -n a0o&lasm, mediatorii mi(rea, s&re butonii terminali, neurotubulii av/nd un rol im&ortant n trans&ortul lor 1destrucia neurotubulilor cu colchicin su&rim trans&ortul intraa0onal2# :ner(ia necesar trans&ortului, furni,at de A$P, este eliberat cu a4utorul A$P * a,ei din &ereii neurotubulilor# Mru&ele de neuroni cu mediatori chimici identici, ai cror a0oni constituie fascicule individuali,ate, sunt numite du& natura mediatoruluiC sisteme coliner(ice, noradrener(ice, do&aminer(ice i altele# "atura mediatorilor chimici care intervin la nivelul neuronilor centrali i ndeosebi a corte0ului este incom&let cunoscut# Se consider c releele cilor eferente se fac &rin sina&se coliner(ice> neuronii catecolaminer(ici i serotoniner(ici sunt situai n trunchiul cerebral 1nucleul tractului solitar, oliv i re(iunea inter&eduncular2> neuronii noradrener(ici se afl n locus coeruleus, ntr*o &arte din formaia reticular a bulbului i, n sus, &/n la hi&otalam*nucleul rafeului dorsal> neuronii do&aminer(ici constituie substana nea(r# Sinte,a, stoca4ul i destrucia mediatorilor chimici &oate fi influenat de a(eni farmacolo(i ci, &rin diminuarea sau creterea &roduciei de mediator, &ot antrena modificri motrice sau &sihice# Unele substane neurole&tice determin sedare 1tranchili,ante2, altele 1amfetamine2 duc la o stare acut de ve(he# 'nhibiia &oate fi &ostsina&tic i &resina&tic, e0ist/nd structuri neuronale s&ecifice care intervin n aceste mecanisme com&le0e, de re(lare a activitii neurale# Ne&r06l!a, ca i esutul nervos, este de ori(ine ectodermic# :a are rol de susinere a celulelor i fibrelor nervoase com&onente ale sistemului nervos central, &recum i rol de nutriie i i,olare a acestora# -n afar de aceasta, nevro(lia contribuie la accelerarea im&ulsului nervos, secret mielina din fibrele nervoase centrale, aa &recum celulele lui Sch5ann secret mielina fibrelor &eriferice 1de altfel ori(inea lor este comun, din s&on(ioblati2# .elulele (liale au forme diferite, cele mai im&ortante fiind astrocitul i micro(lia# C0%p07! !a esutulu! ner&0s3 Besutul nervos conine un &rocent mare de a&# .reierul adult conine a&ro0imativ I9L a&, iar mduva s&inrii a&ro0# IDL# Substana cenuie are un coninut mai mare de a& dec/t substana alb# A&a, care n cea mai mare &arte este intracelular 1a&o0# 7DL este e0tracelular2, se dovedete a fi liber i ra&id difu,abil, servind ca solvent &entru metabolii i substane nutritive, contribuind la re(larea osmotic a sistemului nervos# Substanele solide din esutul nervos sunt re&arti,ate n cea mai mare &arte de &roteine i li&ide, cu fraciuni mai mici de sruri anor(anice i substane e0tractive or(anice# Proteinele constituie &/n la =GL din solidele totale# .ele mai multe &roteine din creier sunt le(ate de li&ide sub form de li&o&roteine, com&ui care se aseamn cu &roto&lasma vie n msur mult mai mare dec/t &roteinele libere sau li&idele libere# Ai&onucleo&roteinele 1nucleo&roteine combinate cu li&ide2 solubile n a& sunt &re,ente n creier# raciunea &roteic tri&sinore,istent i &e&sinore,istent este cunoscut sub denumirea de neuro)eratin# Sunt &re,ente, de asemena, (lobulin, albumin# < fraciune mare de &rotein cerebral este insolubil n a& sau ser fi,iolo(ic, dar 1s&re deosebire de neuro)eratin2 este di(erabil de ctre en,ime &roteolitice#
78F
Ai&idele constituie &artea cea mai mare a coninutului solid al esutului nervos 1evaluat n mod diferit ca fiind de =G*IDL# Se (sesc foarte &uine li&ide sim&le# Ai&idele din sistemul nervos central sunt de o nalt com&le0iune i difer de li&idele din restul or(anismului# Mrsimile neutre * esterii colesterolici, care sunt constituii n ma4oritatea esuturilor cor&ului, nu sunt n mod normal &re,eni n sistemul nervos central> n (eneral, li&idele S". sunt uniti av/nd la ba, (licerol, sfin(o,in sau ino,itol, cu (ru&e adu(toare de fosfai sau he0o, &lus aci,i (rai i, frecvent, aminoaci,i# Ai&idele com&use sunt abundente i includ fosfoli&ide 1lecitin, cefaline i sfin(omielin2, colesterol, cerebro,ide sau (alactoli&ide 1(licoli&ide2, li&ide cu coninut de sulf i aminoli&ide# Ai&idele &re,ente n creier sunt sinteti,ate acolo, nu sunt trans&ortate la creier de la alte surse# Substana alb conine o cantitate mai mare de colesterol, sfin(omielin i cerebro,ide dec/t substana cenuie# Ai&idele din esutul nervos &ot fi unice, n sensul c unii din aci,ii lor (rai com&oneni 1de e0em&lu aci,ii (rai += * carbon2 nu au fost &ui n eviden n alt &arte n cor&# Ai&idele sunt metaboli,ate mai ra&id n cursul de,voltrii iniiale a creierului dec/t mai t/r,iu> n creierul adult are loc un turnover lent al aci,ilor (rai, care &trund n creier foarte ncet sau de loc# ?ata de metaboli,are a li&idelor cerebrale este lent, com&arativ cu aceea a li&idelor he&atice# -n &rodusele de ardere 17L cenu2 ale esuturilor nervoase se (sesc sruri anor(anice# Princi&alele sruri anor(anice (site sunt fosfatul i clorura de &otasiu# Sodiul i alte elemente sunt &re,ente n cantiti mai mici# 'ntracelular sunt &re,ente concentraii nalte de &otasiu i ma(ne,iu, dar e0tracelular se (sesc cantiti reduse de sodiu sau clorur, sau de loc# .or&usculii "issl din cito&lasm sunt considerai centri de &roducie ai &roteinelor# Poriuni din reticulul endo&lasmic furni,ea, diferite en,ime i substraturi, iar com&onena (ranular fin a cito&lasmei aco&er unele din necesitile sinte,ei &roteinelor# Activitile o0idative i sintetice ale mitocondriilor i activitile (licolitice ale matricei lichidiene &ot fi coordonate &rin modificri structurale intracito&lasmatice 1micri mitocondriale, cur(erea cito&lasmatic, modificri sol*(el n matrice2# Micro,omii 1elemente obinute din cito&lasma nervului &rin centrifu(are diferenial2 sunt bo(ai n fosfoli&ide i conin cea mai mare &arte din acidul ribonucleic din cito&lasm# "ucleele celulelor nervoase sunt bo(ate n aci,i nucleici# -n aci,ii nucleici se (sesc dou ti&uri (enerale de nucleotide, ?"A i D"A# Besutul sistemului nervos central conine a&ro0imativ de dou ori mai mult ?"A dec/t D"A# D"A este &re,ent numai n nucleele celulelor nervoase i (liale, o &arte considerabil a D"A nuclear fiind locali,at n cromo,omi# ?"A se (sete at/t n nucleu 1n s&ecial n nucleol2, c/t i n cito&lasm> el &oate fi evideniat histolo(ic &rin reaciile cu verde de orcinol &entru &ento,e, iar D"A &rin reacia eul(en# S&ectrofotometria cantitativ &oate fi efectuat &e diveri constitueni celulari cu folosirea microsco&ului cu cuar, care &oate transmite lumina ultraviolet# Aci,ii nucleici absorb &uternic lumina ultraviolet la o lun(ime de und de +DG mm# Cara#ter!st!#! %eta/0l!#e# -n creierul adult, ca&acitatea de sinteti,area anumitor &roteine i li&ide este mult redus, ns de&endena de hidraii de carbon, ca &rinci&al combustibil, &ersist# .reierul se caracteri,ea, &rintr*un consum (lobal de o0i(en mare, activitatea metabolic fiind n (eneral ma0im n corte0 i cerebel# "evoile ener(etice mari ale ma4oritii &oriunilor din creier sunt le(ate de trans&ortul de ioni, de sinte,a acetilcolinei i de metabolismul acidului (lutamic# Se &roduc modificri concomitente, care afectea, fosfoli&idele i nucleo&roteinele, dar &rocesele metabolice asociate cu activitatea funcional a creierului sunt insuficient nelese#
E%/r!06ene7a s!ste%ulu! ner&0s 1fi(# +;=2# Sistemul nervos se formea, c/nd embrionul omului are a&ro0imativ +,D s&tm/ni# Pe &artea dorsal a cor&ului, de la ca&tul anterior &/n la cel &osterior, ectodermul se n(roa n direcie lon(itudinal i se numete plac cerebral# Peste &uin tim& aceast &lac se ad/ncete i se transform n jgheab cerebral, cu creste la mar(ini# Ulterior, crestele neurale se unesc i a&are tubul neural, care se afl deasu&ra coardei# Din creste se detaa, de ambele &ri ale canalului plcile ganglionare# Din &artea &osterioar, mai mare a tubului neural se de,volt mduva s&inrii> cavitatea tubului rm/ne aici n(ust# Din &artea anterioar, care nce&e s se n(roae cur/nd du& formarea tubului neural, se de,volt creierul> o &arte a lui se (sete de asu&ra ca&tului anterior al coardei, dar mai ales naintea ei# .avitatea tubului se lr(ete n re(iunea creierului, form/nd ventriculele cerebrale# Din &laca (an(lionar n re(iunea mduvei s&inrii se de,volt la fiecare se(ment c/te un (an(lion intervertebral, sau rahidian# -n re(iunea creierului, din &lac se formea, (an(lionii neurali &eriferici ai nervilor sen,itivi cranieni# < &arte din materia &lcii (an(lionare mi(rea, i contribuie la formarea (an(lionilor ve(etativi, situai la diferite distane de sistemul nervos central# $ubul neural i &lcile (an(lionare sunt constituite din dou feluri de elemente celulareC neuroblati i s&on(ioblati# Din neuroblati se de,volt neuronii, iar din son(ioblati * celulele neuro(liei# De*a lun(ul &ereilor laterali ai tubului se ntinde un an, care*l se&ar n &laca ba,al i &laca su&erioar sau ari&a# Din neuroblatii plcii bazale se de,volt ulterior motoneuronii, iar din neurobratii plcii aripii * toi neuronii intercalari ai creierului i ai
78I
mduvei s&inrii# Primii neuroni ai arcurilor refle0e 1neuronii sen,itivi2 se diferenia, din neuroblatii (an(lionilor intervertebrali i (an(lionilor nervilor sen,itivi rahidieni# -n re(iunea #anului colateral, adic ntre &laca ba,al i ari&, se formea, elemente ale sistemului nervos ve(etativ * neuronii lui intercalari# "euroblatii din (an(lionii ve(etativi se diferenia, n neuroni efectori ai sistemului nervos ve(etativ#
M$du&a sp!n$r!! 8medulla spinalis9 Mduva s&inrii 1medulla spinalis2 este se(mentul sistemului nervos central ad&ostit n canalul rahidian, &e care nu*l um&le n ntre(ime# .analul rahidian, n &oriunea sa cervical, are o form triun(hiular i se n(ustea, n sens su&ero*inferior, nce&/nd de la .;# Astfel, valorile medii ale diametrului sunt urmtoareleC atlas Q 7I*;G mm> .+ Q 7=*++ mm> .; Q 7+*+7 mm# orma sa lr(it, din &oriunea cervical su&erioar, are o mare im&ortan &ractic, ntruc/t, chiar dac discul intervertebral hernia,, se evit com&resiunea medular# .analul rahidian este cel mai n(ust la nivelul vertebrei .F 17I mm2, tocmai n ,ona cea mai mobil i cea mai des e0&us traumatismelor sau le,iunilor de(enerative# Mduva se ada&tea, la curburile fi,iolo(ice ale coloanei vertebrale i chiar i la cele &atolo(ice#
E%/r!06ene7a# Aa nce&utul s&tm/nii a cincea de via embrionar &eretele dorsal i cel ventral ai mduvei s&inrii se ndoaie nuntru, form/nd n &lan median dou anuri lon(itudinaleC &osterior i anterior, care o se&ar n dou 4umti simetrice# Din neuroblatii &lcii ba,ale ai fiecrei 4umti se de,volt neuroni motori, care formea, coarnele anterioare, iar din neuroblatii &lcii su&erioare 1ari&ii2 * neuroni intercalari, ce formea, coarnele &osterioare ale substanei cenuii# -ntre coarnele anterioare i cele &osterioare se de,volt neuroni ve(etativi, unii n coarnele laterale# .elulele coarnelor anterioare sunt (ru&ate se(mentar# "euritele lor, &rsind mduva, formea, rdcinile anterioare, motorii# "euritele celulelor din (an(lionii intervertebrali cresc n direcia mduvei s&inrii i &trund n ea, distribuindu*se se(mentar n rdcinile &osterioare sen,itive# "euritele celulelor din coarnele anterioare sunt nvelite cu o teac mielinic# Unicul dendrit al neuronilor din (an(lionii intervertebrali crete n direcia esutului inervat i &oate atin(e lun(imi considerabile> el e nvelit de asemenea cu o teac mielinic i are as&ectul unei fibre# Se(mentul transversal al mduvei s&inrii, care cores&unde unei &erechi de rdcini anterioare i unei &erechi de rdcini, &osterioare, se numete neurotom# Din &unct de vedere to&o(rafic, mduva este format din succesiunea a ;7 de se(mente cunoscute sub denumirea de neuromere# -n &rimele trei luni ale vieii embrionare mduva s&inrii ocu& tot canalul vertebral, dar ulterior crete mai ncet dec/t canalul, o &arte a acestuia rm/n/nd liber# Deaceea rdcinile nervilor rahidieni, care a&ar din mduv la nivelul orificiilor intervertebrale ale se(mentului res&ectiv, se &omenesc mai sus dec/t orificiile lor i, &/n ies din canal, se ntind de*a lun(ul lui &e un anumit interval# .ele mai lun(i sunt rdcinile lombare i sacrate ale mduvei s&inrii, form/nd aa numita coada de cal#
C0n"!6ura !a eEtern$ *orm #i limite% Mduva s&inrii are nfiarea unui cilindru uor turtit antero*&osterior 1fi(# +;D2, cu o lun(ime de =D cm, la brbat i =; cm, la femeie# Pe seciune transversal are o form ovalar cu un diamtru variind ntre 7G*7F mm# Su&erior se continu fr o delimitate evident, cu bulbul, la nivelul articulaiei occi&ito*atlantoidiene# 'nferior, (rosimea se descrete i la nivelul vertebrei A 7*A+ se continu cu conul terminal 3conus terminalis2, a crui &relun(ire se numete fillum terminale care, din &unct de vedere funcional, nu are nici o nsemntate, fiind format din celule (liale# *illum terminale strbate dura mater i se fi0ea, &e vertebra a ''*a cocci(ian# :0tremitatea inferioar a mduvei cores&unde celei de a doua vertebre lombare, re&er chirur(ical im&ortant n efectuarea &unciilor rahidiene# *illum terminale este ncon4urat de ultimii nervi rahidieni, alctuind coada de cal * cauda e-uina * care se termin la nivelul vertebrei a doua cocci(iene# Mduva nu are aceeai (rosime 1medie 7+ mm2, &e toat ntinderea sa# -n re(iunea cervical, ntre vertebrele .; i $+ i n re(iunea lombar, ntre vertebrele $ 7G i A7*A+ mduva &re,int c/te o umfltur, numit intumescentia cervicalis i, res&ectiv, intumescentia lumbalis, care str/mtorea, mult s&aiul subarahnoidian# ,ntumescenia cervicalis are diametrul cel mai mare la nivelul vertebrei .D 179 mm2, iar intumescentia lumbalis la nivelul $7+ 17;*7D mm2# A&ariia acestor intumescene n scara animal este n le(tur cu de,voltarea membrelor# *eele mduvei% Mduva &re,int dou fee * anterioar i posterioar*, la nivelul crora se descrie o serie de anuri 1fi(# +;D, +;F2# Pe faa anterioar a mduvei, &e linia median, se (sete fissura mediana anterior, al crei fund este format de o &unte de substan alb numit comisura alb anterioar, n care &trunde o &relun(ire a &iei mater# Are o ad/ncime de circa +*= mm# Pe faa &osterioar &re,int sulcus medianus posterior, care se termin s&re mduv cu septul median posterior, vi,ibil &e o seciune transversal a mduvei# Un &lan medio*sa(ital, trec/nd &rin cele dou re&ere de mai sus, m&arte mduva n dou 4umti relativ simetrice# Pe fiecare 4umtate, antero*lateral, se (sete sulcus lateralis anterior4 &e unde ies rdcinile
789
anterioare ale nervilor s&inali 1radix ventralis2, iar &ostero*lateral se (sete sulcus lateralis posterior, locul de intrare a rdcinilor &osterioare ale nervilor s&inali 1radix dorsalis2# -ntre #anul median posterior 3sulcus medianus posterior 2 i #anul postero-lateral 3sulcus lateralis posterior2 se (sete #anul intermediar 3sulcus intermedius posterior4, numai n re(iunea toracal su&erioar i cervical a mduvei, delimit/nd fasciculul lui Moll de cel al lui Eurdach# C0n"!6ura !a !ntern$ )tructura macroscopic% < seciune transversal &rin mduv demonstrea, dis&o,iia substanei albe i a celei cenuii 1substantia alba et grisea2# Substana cenuie este alctuit mai ales din celule nervoase i fibre nervoase, n schimb, substana alb conine e0clusiv fibre cu mielin# Substana alb mbrac substana cenuie n aa fel nc/t aceasta nu a4un(e n nici un loc la su&rafaa mduvei# Seciunele transversale &rin mduv, efectuate la diferite niveluri, arat variaii mari n form, mrime i &ro&orie ntre substana cenuie i substana alb 1fi(# +;F2# Su/stan a #enu1!e 1substantia grisea2# Du& cum se vede forma substanei cenuii &e seciune transversal a&are ca litera OPO, cu liniile sa(itale foarte n(roate i linia transversal relativ n(ust# .ele dou e0tremiti ale liniilor sa(itale 1antero*&osterioare2 sunt numite cornul anterior 1 cornu anterius4 i, res&ectiv, cornul &osterior 1cornu posterius2# &ornul anterior se mai numete i coloana anterioar 3columna anterior2, iar cornul posterior se mai numete coloana posterioar 3columna posterior2# ?amura ori,ontal a literei OPO, care unete transversal cele dou ramuri sa(itale, se numete comisura cenu#ie 3comissura grisea2, n interiorul creia se (sete canalul ependimar 3canalis centralis2# &ornul anterior conine neuroni motorii, formea, nervii efereni somatici, care inervea, musculatura scheletic i i se descriu dou &oriuniC ca&ul cornului anterior i ba,a cornului anterior# -n 4umtatea su&erioar a mduvei, de &e faa e0tern a ba,ei cornului anterior &ornete o &relun(ire de substan cenuie, care se numete cornul lateral sau columna lateralis# &ornul posterior mai subire i mai alun(it, se ndrea&t s&re anul &ostero*lateral# ' se distin(C ca&ul, ba,a i o &oriune mai n(ust, numit (/t, dis&us ntre ca& i ba,# .elulele coarnelor &osterioare formea, (ru&ri sau nuclee se&arate, care rece&ionea, din OsomO diverse ti&uri de sensibilitate 1cutanat i a or(anelor efectoare2 * nuclee somatice*sen,itive# -n re(iunea ba,al, a coarnelor &osterioare toracic i lombar se (sete coloana toracic a lui .lar)e*Stillin(, creia i se atribuie i substana intermedio*lateral din coloana lateral# -ntre ca&ul cornului &osterior i su&rafaa mduvei se (sete o &oriune de substan alb numit zona terminal% .a&ul cornului &osterior este nvelit de o substan gelatinoas4 iar ntre substana (elatinoas i ,ona terminal se (sete substana spongioas# &oarnele laterale 3cornu laterale seu columna intermediolateralis 2 cu&rind formaiuni ve(etative sim&atice i &arasim&atice# -n coarnele laterale se afl dou nuclee &rinci&aleC 72 nucleul intermediomedial dis&us medial la ba,a acestui corn, n zona intermedia, n toat lun(imea mduvei i re&re,int terminaia neuronului &eriferic &entru sensibilitatea &rofund i ori(inea tractului s&inocerebelos anterior 1Mo5ers2> +2 nucleul intermediolateral4 care se (sete, ntre .9, $7 &/n la A; i re&re,int centrul s&inal al sistemului sim&atic, ori(inea fibrelor sim&atice &eriferice eferente> ;2 nucleul intermediolateral sacral este locali,at la limita dintre cornul anterior i &osterior, la nivelul S+*S=# :ste centrul s&inal al sistemului &arasim&atic, ori(inea fibrelor &arasim&atice eferente# Aa &eriferie este situat substana alb# -n aceasta, ntre coarnele anterioare i &osterioare 1sau laterale2, se nt/lnesc traverse ntreesute de substan cenuie, form/nd substana reticular# Su/stan a al/$ 3substantia alba4 este m&rit, &rin dis&o,iia n OPO a substanei cenuii, n trei &erechi de cordoaneC * cordonul anterior 1funiculus anterior2> * cordonul lateral 1funiculus lateralis2> * cordonul &osterior 1funiculus posterior2> aceste cordoane se (sesc dis&use simetric# &ordonul anterior este dis&us ntre fisura median anterioar i anul colateral anterior, fiind m&rit, uneori, &rintr*un an secundar * an &aramedian anterior 1sulcus intermedius anterior2, n dou fascicule secundare &erechiC fasciculul &iramidal i fasciculul fundamental anterior# asciculul &iramidal direct se ncruciea, la nivelul mduvei cu &erechea lui, n dre&tul fiecrui se(ment, form/nd comisura alb anterioar 1comissura alba anterior2, o lam de substan alb situat ntre fisura median i comisura cenuie# &ordoanele posterioare sunt des&rite &rin se&tul median# Un se&t intermediar &osterior e0istent ntre . 7 i $D, &leac din sulcus intermedius posterior i, fr a a4un(e la substana cenuie, m&arte substana alb a
788
cordoanelor &osterioare n fasciulus gracilis sau pars medialis 1fasciculul lui Moll2 i fasciculus cuneatus sau pars lateralis 1fasciculul lui Eurdah2# &ordonul lateral se afl ntre anul colateral anterior i cel &osterior# Fas#!#ulele 8tra#tusur!le9 %edulare Prin mduva s&inrii trec fibre ce trans&ort influ0urile la, i, de la creier, i care se or(ani,ea, n tractusuri &erechi 1fi(# +;F2# Fas#!#ulus 6ra#!l!s 1Moll2 i "as#!#ulus #uneatus 1Eurdach2 trans&ort stimuli ai sensibilitii &ro&rioce&tive contiente de la muchi, tendoane i articulaii, c/t i ai sensibilitii tactile e&icritice# Sunt situate ntre anul &ostero*median i cel &ostero*lateral# -n re(iunea cervical i toracal aceste fascicule sunt des&rite de un se&t, la a crui &oriune inferioar se afl tractul Schult,e, fiind situate n cordoanele &osterioare# Tra#tus sp!n0t:ala%!#us lateral!s 1fasciculul s&inotalamic lateral2 trans&ort incitaiile dureroase i termice i, &arial, &e cele tactile, ale sensibilitii &roto&atice, fiind situat n cordonul lateral# Aa nivelul comisurii anterioare se ncruciea, cu &erechea lui i a&oi urc n funiculul lateral la talamus 1nucleul central &osterior2# Tra#tus sp!n0t:ala%!#us anter!0r 1fasciculul s&inotalamic anterior2 transmite incitaiile tactile, &roto&atice, afl/ndu*se de asemenea n cordonul antero*lateral# Du& ce strbate comisura anterioar s&re &artea o&us, urc n funiculul anterior s&re talamus 1alturi de &an(lica ?eil2# Tra#tus sp!n0#ere/ellar!s p0ster!0r 1fasciculul s&inocerebelos direct al lui lechsi(2 transmite incitaiile de la muchii membrelor &elviene i ai trunchiului 1. F*A+2 adic sensibilitatea &rofund incontient, fiind locali,at &e su&rafaa lateral, anterior fa de anul &ostero*lateral, urc/nd s&re cor&ul restiform i cerebel# Tra#tus sp!n0#ere/ellar!s anter!0r 1fasciculul s&inocerebelos ncruciat al lui Mo5ers2 se afl la &erifera su&rafeei antero*laterale a cordonului lateral al mduvei i transmite sensibilitatea &rofund, incontient, la cerebel, &rin &unte i velum medulare anterior# Tra#tus te#t0sp!nal!s 1fasciculul tectos&inal2 transmite refle0ele o&tice i auditive# Provine din coliculi i, du& ce se ncruciea, cu cel de &e &artea o&us lui, coboar n funiculul anterior, termin/ndu*se n 4urul celulelor motorii ale coloanei 1cornului2 anterioare# Tra#tus ru/r0sp!nal!s 1fasciculul rubros&inal, sau von Mona)o52, cale e0tra&iramidal, transmite im&ulsuri de la nucleul rou i du& ce se ncruciea, n decusaia lui orel, a4un(e n mduv n funiculul lateral, anterior de tractul corticos&inal ncruciat, termin/ndu*se n cornul anterior, la nivelul motoneuronilor (ama# Tra#tus 0l!&0sp!nal!s4 tra#tus ret!#ul0sp!nal!s et tra#tus &est!/ul0sp!nal!s alctuiesc tot ci e0tra&iramidale 1micrile involuntare2, aflate de asemenea n funiculul 1cordonul2 lateral# Tra#tus #0rt!#0sp!nal!s anter!0r et lateral!s 1fasciculele &iramidal direct i ncruciat2 transmit im&ulsurile micrilor voluntare# asciculul &iramidal ncruciat i are ori(inea n celulele &iramidale ale lui Eet, 1&rimul neuron2 din (irusul &recentral i, du& decusaia &iramidal din bulb, intr n funiculul 1cordonul2 lateral medular, fiind situat ntre tractul s&inocerebelos &osterior i cornul &osterior# asciculul &iramidal direct este mult mai subire i &rovine din aria motorie central# .oboar &e aceeai &arte i la nivelul comisurii albe a mduvei, se ncruciea, cu cel de &artea o&us, termin/ndu*se la diferite nivele &rin sina&se cu celulele cornului anterior# Am/ndou se termin direct sau &rin intermediul unor interneuroni la celulele motore alfa, fiind ci s&ecifice &rimatelor# Ar#ul re"leE 8"!63 (<?9 Mduva este nu numai un or(an de transmisie, ci i un centru nervos, av/nd o funciune &ro&rie, care &oate s fie e0ercitat i inde&endent de centrii nervoi encefalici# Astfel, o e0citaie la su&rafaa cor&ului este transformat n influ0 nervos i a4un(e, &rin intermediul fibrelor sen,itive 1dendritele neuronului din (an(lionul s&inal2, n (an(loni s&inali de aici, iar &rin rdcina &osterioar a nervului rahidian 1a0onii aceluiai neuron2 mer(e &/n la alte celule 1neuroni intercalari2 ale cornului anterior sau &osterior# Aa acest nivel, &rin colateralele refle0e*motorii determin o reacie motrice care a4un(e la celulele motore 1neuronii motori2 din cornul anterior# Prin intermediul rdcinilor anterioare i ale nervilor s&inali, &e calea a0onului 1neuritului2 motor radicular, &rovoac o contracie muscular# Ansamblul acestui act fi,iolo(ic schemati,ea, arcul nervos refle0#
+GG
Aa activitatea arcului refle0 &artici& minimum doi neuroniC unul sen,itiv i altul motor# Unele arcuri refle0e sunt mai com&le0e 1ntre cei doi neuroni se intercalea, i ali neuroni2# -n ra&ort cu locali,area centrului se descriuC * refle0e medulare, care se ncheie n mduva s&inrii, aa du& cum a fost descris anterior> - refle0e care au centrul ntr*unul din nucleii trunchiului cerebralC &rimul neuron sen,itiv se afl ntr*unul din (an(lionii nervilor cranieni, de unde influ0ul a4un(e n nucleii de ori(ine ai acestor nervi sen,itivi, continu/ndu*se n neuronul motor situat n nucleii de ori(ine ai nervilor cranieni motori din trunchiul cerebral# ?eacia de rs&uns 1motorie, secretorie sau vascular2 la un e0citant &oart denumirea de act refle0# Me%/ranele de 2n&el!1 ale %$du&e! sp!n$r!! Mduva este delimitat de a0ul osos vertebral &rin nveliurile saleC menin(ele, esut adi&os i &le0ul venos intrarahidian, care ocu& s&aiul dintre dura mater i &ereii canalului# Meningele mbrac sistemul nervos cerebros&inal, fiind constituit din trei membrane, dis&use concentric, care sunt urmtoarele, din afar * nuntruC dura mater sau &achimenin(ele, arachnoida i &ia mater# Arahnoida i &ia mater alctuiesc le&tomenin(ele# Membranele menin(eale ale mduvei &trund n foramen intervertebrale i nvelesc at/t rdcina anterioar c/t i cea &osterioar cu (an(lionul s&inal# Aa e0tremitatea e0tern a (an(lionului s&inal se continu cu e&ineurul nervilor s&inali# A# Dura %ater sp!nal$ are o culoare alb strlucitoare, fiind alctuit din esut con4unctiv dens# :ste srac n vase san(vine i este inervat sen,itiv de ramurile menin(eale care ies din nervii s&inali# Aa &resiune i e0tindere, dura mater reacionea, &rin dureri vii# Aa nivelul foramen occipitale magnum, dura mater se m&arte n dou lame, des&rite &rintr*un s&aiuC lamina externa #i lamina interna, care se vor uni din nou la nivelul vertebrelor S+*S;# :0tremitatea inferioar, lu/nd as&ect de fund de sac, care ncon4oar elementele co,ii de cal i se termin sub forma unei teci n 4urul firului terminal, &oart numele de ligamentul coccigian al mduvei s&inrii# -n interveniile chirur(icale &e rect, &e cale &osterioar sacrat, se nde&rtea, cocci(ele i sacrul numai &/n la vertebra S+*S;, &entru a evita deschiderea sacului dural# -ntre lamina externa i lamina interna se (sete cavum epidurale, anterior a&roa&e ine0istent, um&lut cu esut (ras i &le0ul venos vertebral intern, cu rol de a amorti,a ocurile 1rol de &rotecie2# &avum subdurale este un s&aiu ca&ilar ntre dura mater i arahnoid# C3 Ara#:n0!dea sp!nal!s, format din esut con4unctiv fin, este avascular, fiind aderent n toat ntinderea sa de faa intern a durei mater# &avum subarahnoidale este delimitat de arahnoid i &ia mater# Are o form cilindric, unindu*se n se(mentul su su&erior cu lacul bulbo*cerebral, alctuind lacul cerebelo*medular 1cisterna magna2, iar inferior coboar &/n la e0tremitatea inferioar a fundului de sac dural# -n acest s&aiu se (sete li(uor cerebro*s&inal, secretat de plexus chorioideus din ventriculii cerebrali# Prin &uncii subocci&itale 1&uncia atlanto*occi&ital2 sau &uncie lombar, acest lichid se &oate scoate n sco&uri dia(nostice sau tera&eutice# Aa aduli, mduva s&inrii se termin la nivelul &rimei sau celei de a doua vertebre lombare i, deci, nu &oate fi le,at c/nd &uncia se face sub acest nivel# -ntre faa intern a durei mater i arahnoid se afl s&aiul subdural# C3 -!a %ater sp!nal!s este un strat subire de esut con4unctiv care ader de mduv i &trunde n anul median anterior# :a conine vasele nutritive ale mduvei s&inrii# -ntre &ia mater i dura mater e0ist li(amentul dinat 1li(amentum denticulatum2 care le lea(# :l const din +7 de dini fibroi dis&ui n &lan frontal#
Vas#ular!7a !a %$du&e! sp!n$r!!3 -n interiorul canalului rahidian se (sete o bo(at reea arterial i venoas care asi(ur iri(aia e0tra* i intramedular# )istemul arterial% Mduva e iri(at de un dublu sistem arterial embriolo(ic cu ori(ini diferiteC un sistem de vase lon(itudinale din artera vetebral, res&ectiv, arterele s&inale anterioare i &osterioare, &aralel cu a0ul mduvei, ndeosebi individuali,ate la nivelul mduvei cervicale i un sistem de vase transversale, &erechi, simetrice, cu dis&o,iie metameric, numite artere radiculare# :0ist numeroase anastomo,e ntre cele dou sisteme, care formea, o reea &erimedular n &ia mater, din care re,ult arterele care asi(ur direct iri(aia mduvei, form/nd sistemul arterial intramedular# )istemul venos# Venele mduvei s&inrii 1venae spinales2 se (sesc n &ia mater form/nd un &le0 la acest nivel, alctuit din vene lon(itudinale, c/te dou mediane, antero*laterale i &ostero*laterale# Acestea comunic cu &le0urile venoase vertebrale interne 1 plexus venosi vertebralis interni2, situate ntre dura mater i vertebre i cu venele intervertebrale 1 vv% intervertebrales2# Aa nivelul ba,ei craniului, venele mduvei s&inrii se unesc form/nd c/teva trunchiuri ce comunic cu venele vertebrale i se termin n venele cerebeloase inferioare 1vv% cerebelli inferiores2 sau n sinusurile &ietroase inferioare 1sinus petrosi inferiores2#
+G7
8imfa% Aa nivelul centrilor nervoi nu e0ist limfatice, limfa circul/nd n tecile &erivasculare care se deschid n s&aiul subarahnoidian#
N0 !un! 6enerale despre en#e"al

E%/r!06ene7a 1! %0d!"!#$r!le le6ate de &5rst$ # Aa nce&utul de,voltrii creierului a&ar trei vezicule cerebrale primareB anterioar 3prosencephalon4, mijlocie 3mesencephalon4 i romboid 3rhombencephalon4# Aa embrionul de trei s&tm/ni ve,icula anterioar i cea romboid se divid fiecare nc n dou se(mente, ceea ce constituie nce&utul stadiului urmtor de de,voltare a encefalului * din cinci vezicule cerebrale 1fi(# +;92# Aceast de,voltare decur(e astfelC din ve,icula anterioar crete nainte i lateral o vezicul secundar &ereche * creierul terminal 3telencephalon2 a crui &oriune &osterioar se numete creierul intermediar 3diencephalon2> din ve,icula romboid se de,volt creierul posterior 3metencephalon4 i mduva prelungit 3m$elencephalon2# .avitatea &rimar a tubului cerebral se modific i ea# -n se(mentul creierului terminal ea se dilat, form/nd ventriculi laterali &ereche> n creierul intermediar aceast cavitate se modific ntr*o fisur sa(ital lun( * ventriculul al '''*lea> n creierul mi4lociu rm/ne sub forma unui canal n(ust * a&eductul SJlvius> n ve,icula romboid cavitatea nu se divide i se transform n ventriculul al 'V*lea, comun &entru creierul &osterior i mduva &relun(it# .avitile cerebrale sunt aco&erite cu e&endim 1o varietate de (lie2 i um&lute cu lichidul cefalorahidian# -n cursul de,voltrii ulterioare, din cau,a creterii ra&ide i nee(ale a diverselor sale &oriuni, confi(uraia creierului se com&lic foarte mult i el formea, trei curburi# Prima * curbura parietal * n re(iunea creierului mi4lociu * i a trea * curbura occipital * n re(iunea mduvei &relun(ite 1la limita cu mduva s&inrii2 sunt orientate cu conve0itatea lor dorsal# &urbura mijlocie, n re(iunea creierului &osterior, este orientat cu conve0itatea sa ventral# Din ve,iculele cerebrale se de,volt toate se(mentele encefalului la adult# Ve,icula a cincea 1mduva &relun(it2 se transform n bulb, care constituie o &relun(ire direct a mduvei s&inrii# Din &oriunea ventral a ve,iculei a &atra 1creierul &osterior2 se de,volt &untea Varolio, iar din &oriunea dorsal * cerebelul# Poriunea anterioar a creierului &osterior se se&ar sub forma unui istm al creierului romboid> din el a&ar &edunculii anteriori ai cerebelului# A treia ve,icul cerebral, sau creierul mi4lociu, crete mai ncet> din &oriunea lui ventral se de,volt &edunculii cerebrali, iar din &oriunea dorsal lama cvadri(emen# Din a doua ve,icul cerebral se formea, dou tubero,iti * ve,iculele oculare i toate &oriunile creierului intermediar# Din &rima ve,icul cerebral &ereche se de,volt emisferele mari cerebrale# Pe su&rafaa lor se formea, scoara, sub care se afl substana alb# -n substana alb acumulrile de neuroni constituie (an(lionii ba,ali, sau centrali# Pe su&rafaa inferioar a emisferelor &roemin tracturile i bulbii olfactivi# :misferele mari cresc re&ede, de&ind volumul celorlalte se(mente cerebrale i aco&erindu*le de asu&ra i lateral ca o mantie# Aa a D*ea lun de de,voltare su&rafaa emisferelor nce&e s se aco&ere cu anuri# -n &rimul r/nd se formea, fisuri foarte ad/nci 1de e0em&lu fisura lateral2, care m&in( &eretele emisferei n cavitatea ventriculului i formea, &oreminene# Aa ftul de ase luni lobii emisferelor aco&er o re(iune destul de mare a celorlalte se(mente ale creierului, fisurile se ad/ncesc mult, iar &e fundul fisurii laterale se evidenia, aa numita insul ?eil 1unul din lobii emisferelor2# Mai t/r,iu a&ar #anurile primare 1de e0em&lu anul central2, mai &uin ad/nci, i cele secundare# Du& natere se formea, i #anurile teriare, care sunt de fa&t ramificaii ale anurilor &rimare i secundare# .reierul se de,volt mai re&ede dec/t toate celelalte or(ane ale omului# Scoara cerebral a unui nou*nscut are n (eneral aceeai structur ca i la aduli# "umrul de celule nervoase din scoar nu se mrete odat cu v/rsta, ns neuronii continu s se de,volteC ei cresc, form/nd tot mai multe &relun(iri, cu o form din ce n ce mai com&le0# Se &roduce mielini,area ra&id a fibrelor# Paralel cu aceasta, se de,volt funciile motorii# De acum n &rimele ,ile ale vieii co&ilului a&ar refle0ele alimentare i de &rotecie la e0citaiile terminaiunilor nervoase olfactive, o&tice etc# Mielini,area anali,atorului o&tic i a celui auditiv, nce&ut n tim&ul vieii intrauterine, se termin n &rimele luni de natere# .a urmare, cele mai sim&le micri ale co&ilului de trei luni se mbo(esc cu orientarea refle0 a ochilor i ca&ului s&re i,vorul sonor i de lumin# Du& &rimele trei luni de via co&ilul nce&e s ntind m/na du& obiecte i s le a&uce, control/nd aceste micri cu a4utorul v,ului# Ulterior el i ndrea&t s&atele, &oate edea i sta n &icioare# Aa sf/ritul &rimului an de via mielini,area cu&rinde emisferele mari, dar ele nc difer n aceast &rivin de emisferele adultului# .o&ilul se nva a*i &stra echilibrul i face &rimii &ai# $otodat nce&e s vorbeasc * o manifestare s&ecific omeneasc a activitii nervoase su&erioare# .reierul atin(e de tim&uriu dimensiuni a&ro0imativ e(ale cu ale creierului unui adult, de acum la beii de I ani el c/ntrete n mediu 7+FG (rame, iar la fetie 778G (r# Mreutatea lui continu s creasc &/n la v/rsta de +G*;G de ani, iar a&oi ea nce&e s scad cu ncetul# .reierul unui adult c/ntrete n mediu 7+ID*7;ID (r# -n ca,uri individuale ns, (reutatea lui difer considerabil 1de la 8FG &/n la +GGG(r2, fiind n funcie de (reutatea cor&ului# Volumul creierului constituie 87*8DL din ca&acitatea craniului#
Se6%entele #re!erulu!# -n de&enden de ori(ine i structur, &recum i de rolul funcional, la creier se distin( trei se(mente mariC trunchiul cerebral, se(mentul subcortical i scoara emisferelor mari# $runchiul cerebral este format din derivatele ve,iculelor ''' i '' n stadiul trive,icular al de,voltrii creierului, &e c/nd se(mentul subcortical i scoara se de,volt din ve,icula ', av/nd &rin urmare ori(ine comun i deosebindu*se doar &rin structur i funcie# Trun#:!ul #ere/ral re&re,int o &oriune a sistemului nervos central care face le(tura ntre mduva s&inrii i diencefal# aa sa &osterioar este aco&erit de cerebel i &edunculii cerebeloi, iar feele anterioar i laterale sunt vi,ibile# :ste constituit din cordoane lon(itudinale de substan alb care fra(mentea, substan cenuie n nuclei# -n ,ona mi4locie &re,int un fascicul de fibre albe transversale, sub care trec cordoanele de substan alb lon(itudinale ca i sub un &od> aceast ,on se numete &unte 1 pons2# ?e(iunea din trunchiul cerebral situat sub &unte se numete bulb 1 medulla oblongata2, iar &oriunea situat deasu&ra, me,encefal
+G+
1mesencephalon2# -n cele ce urmea, vom studia &e r/nd cele trei &oriuni ale trunchiului cerebral 1fi(# +;8, +=G2# Din &unct de vedere clinic, bulbul sau mduva &relun(it 1 medulla oblongata2, &untea 1pons2 i me,encefalul 1mesencephalon2 formea, o unitate morfofuncional, care face le(tura ntre mduva s&inrii i emisferele cerebrale, &urt/nd denumirea de trunchi cerebral, &entru c &oart emisferele cerebrale asemntor trunchiului unui arbore coroana acestuia i, totodat, cerebelul, &rin cele ; &erechi de &edunculi cerebeloi 1pedunculi cerebellares superior, medius et inferior2# Cul/ul Cul/ul ra:!d!an 1medula oblongata2 este &oriunea encefalului care &relun(ete su&erior, fr delimitare &recis, mduva s&inrii# :l se ntinde de la vertebra . 7, n sus i nainte, &/n la &unte 1 pons2, cu care se continu &/n la striile medulare din &odeaua fosei romboide i contribue la formarea ventriculului 'V# Eulbul nce&e la nivelul atlasului i se ntinde &/n la mi4locul clivusului# -n felul acesta, este situat n cutia cranian 1fi(# +;8, +=G, +=72# Medulla oblongata are forma unui trunchi de con ndre&tat cu ba,a su&erior i v/rful trunchiat inferior, n continuarea mduvei s&inrii# :ste lun( de +9*;Gmm, lar( de +G mm 1su&erior2 i de 7= mm 1inferior2# *aa anterioar &re,int, &e linia median, un an, fissura mediana anterior, care este ntreru&t la nivelul vertebrei .7, de decusaia &iramidelor 1ncruciarea fasciculului &iramidal * tractus corticospinalis lateralis2# Deasu&ra decusaiei &iramidale i lateral de fissura mediana anterior se (sesc piramidele bulbare 1p$ramis medullae oblongatae2, care constituie cele dou cordoane albe ale cii &iramidale# :le sunt limitate, n afar, de anul colateral anterior# Prin acest an ies 7G*7+ firioare radiculare ale nervului hi&o(los 1R''2 1fi(# +;8, +=72# *eele laterale &relun(esc su&erior cordoanele laterale ale mduvei, fiind delimitate, anterior, de anul colateral anterior, iar &osterior, de anul colateral &osterior# -n acesta din urm se (sete ori(inea a&arent a nervilor (losofarin(ian 1'R2, va( 1R2 i accesor bulbar 1R'2 1fi(# +;8, +=72# Aa 4umtatea distanei feei se descriu dou anuri, anul &reolivar i retroolivar, care ncon4oar o &roeminen olivar alun(it, oliva bulbar, n care se (sete nucleul olivar 1terminaia tractului cerebelo*olivar i, n acelai tim&, ori(inea tractului olivo*s&inal2# uncia lor const n meninerea cor&ului n &o,iie vertical# -n &artea inferioar a bulbului, feele laterale i cea anterioar &re,int fibre n ans, mai mult sau mai &uin a&arente, numite fibre arciforme e0terne# *aa posterioar a bulbului &re,int, n 4umtatea sa inferioar, sulcus medianus posterior i sulcus lateralis posterior# -ntre acestea se (sete sulcus intermedius posterior, care des&arte fasciculul lui Moll 1 fasciculus gracilis2, medial, de fasciculul lui Eurdach 1fasciculus cuneatus2, lateral 1fi(# +=G2# *asciculus gracilis i fasciculus cuneatus, m&reun, formea, funiculus posterior# -n 4umtatea su&erioar a bulbului, cele dou fascicule se ndrea&t ns&re lateral de linia median# -n aceast re(iune fasciculus gracilis &re,int o unfltur numit clava 3mciuca4 sau tuberculum nuclei gracilis, care conine nucleus gracilis# -n nucleu se termin &rotoneuronul sen,itiv al tractului s&inobulbar, &oriunea medial i i au ori(inea fibre din tractul bulbotalamic i din tractul bulbocerebelar# De asemenea, i fasciculul lui Eurdach &re,int o &oriune n(roat numit tuberculum cuneatum, limitat de sulcus intermedius posterior i sulcus lateralis posterior# -n ad/ncul lui se (sete nucleus cuneatus n care se termin &rotoneuronul sen,itiv &eriferic al tractului s&ino*bulbar, &oriunea lateral i i au ori(inea alte fibre din tractul bulbo*talamic i din cel bulbocerebelos# 1uberculum cinereum este n(roarea situat su&erolateral de tuberculum cuneatum# Aa acest nivel se observ, &rin trans&arena unui strat subire de substan alb, masele nucleilor derivai din cornul &osterior al mduvei, de culoare (ri*albstruie# .ordoanele &osterioare 1continuate din mduv2, care se nde&rtea, unul de altul n bulb, devin &edunculii cerebeloi inferiori 1pedunculus cerebellaris inferior2, delimit/nd ntre ei un s&aiu triun(hiular cu ba,a su&erioar, ntre care se ntinde o membran foarte subire, ce constituie aco&eriul ventriculului al 'V*lea, n &oriunea sa bulbar# :ste lama coroidian a ventriculului 'V 1lamina chorioidea ventriculi -uarti2, aco&erit de cerebel# Dac cerebelul este nde&rtat, se ru&e i aceast membran i se vede inseria sa &e &edunculii cerebeloi inferiori, sub forma unei ben,i subiri, care se numete taenia chorioidea ventriculi -uarti sau ponticulus#
+G;
8amina chorioidea aco&erit de faa &rofund a &iei mater, constituie cu aceasta pnza coroidian inferioar, care &re,int, n un(hiul inferior al ventricului &atru, ntre cei doi &edunculi cerebeloi, orificiul lui Ma(endie# Acesta face comunicarea ntre ventriculul 'V i s&aiul subarahnoidian# Pedunculul cerebelos inferior continu tuberculum cuneatum, fiind constituit de substana alb ntins de o &arte i alta s&re cerebel# Se mai numete i corpus restiforme# :l este alctuit, &rintre altele, de tractul s&inocerebelos &osterior 1 lechsi(2, de tractul vestibulocerebelos, tractul cerebelo*vestibular, tractul cerebelo* olivar, tractul bulbo*cerebelar i, la e0teriorul su, vi,ibile cu ochiul liber, din fibre de substan alb, numite fibrae arcuatae dorsales 1sunt &ri nencruciate ale fibrelor neuronilor tractului bulbo*cerebelos2# C0n"!6ura !a !ntern$ 8"!63 (F(9 :ste diferit deci de la nivelul mduvei ntruc/tC dis&ar &ro(resiv cordoanele &osterioare, se &roduce ncruciarea fasciculelor motorii i sen,itive> a&ar noi elemente de substan alb i cenuie> se formea, ventriculul al 'V*lea &rin le(tura canalului e&endimar# ?e,ult urmtoarele elementeC substana cenuie a bulbului este alctuit din nuclei de dou cate(orii, nuclei echivaleni ai coarnelor din mduva s&inrii i nuclei &ro&rii# "ucleii echivaleni 72 Nuclei somatomotori echivaleni ai coarnelor anterioare medulare, fra(mentai de ncruciarea fasciculului &iramidal i de&lasai lateral &rin formarea ventriculului 'V se afl sub &odeaua ventriculului 'V, de o &arte i de alta a liniei mediane# :i sunt nucleul nervului hi&o(los 1R''2 i nucleul ambi(uu, care conine neuronii motori, res&ectiv ori(inea real a nervilor (losofarin(ian 1'R2, va( 1R2 i accesor 1R'2# +2 Nuclei viscerosenzitivi echivaleni ai coarnelor &osterioareC cei care cores&und ba,ei conului &osterior sunt nucleii tractului solitar viscero*sen,itiv situai sub &laneul ventriculului 'V, form/nd ari&a cenuie, nivel la care se termin fibrele sen,itive ale nervilor (losofarin(ian 1'R2, intermediar al lui Hrisber( 1V'' bis2 i va( 1R2> cei care cores&und ca&ului cornului &osterior sunt somatosen,itivi i formea, nucleul rdcinii descendente a tri(emenului 1nucleus spinalis nervi trigemeni2# ;2 Nucleii vegetativi sunt nucleul dorsal al va(ului i nucleul salivator inferior# Nucleii proprii 72 Nucleii gracilis #i cuneatus 1Moll i Eurdach2 situai n &artea inferioar a bulbului, constituii de cel de al doilea neuron, &e calea &ro&rioce&tiv contient# A0onii lor, du& ncruciare, fromea, &an(lica lui ?eil median# Aateral de nucleii Moll i Eurdach e0ist nucleul von Mona)o5, care este tot &ro&rioce&tiv i &rimete fibre &ro&rioce&tive de la ca& i (/t# +2 "liva bulbar, fromat din celule mici# .one0iunile olivei, sunt aferente, re&re,entate de fasciculul central al colotei, fibrele tecto*olivare, dento* olivare, cerebelo*olivare, medulo*olivare 1de la mduva cervical2 i eferente, re&re,entate de fibre olivo* cerebeloase, care &leac de la fiecare oliv la emisfera cerebeloas sau nucleul dentat, de &artea o&us, a4un(/nd, &rin &edunculul cerebelos inferior sau &rin fibrele arciforme e0terne i interne# )ubstantia s% formatio 1E"A2 reticularis, formaia reticular, care se formea, din &le0ul fibrelor nervoase i din celulele nervoase aflate ntre ele# ormaia reticular bulbar, conectat cu formaia analoa( medular, &re,int ci scurte reflectoare de coordonare a micrilor# De la ea &leac s&re mduva s&inrii un fascicul de fibre descendente, tractus reticulospinalis# /rincipalele fascicule de fibre albe ce trec &rin bulb sunt descendente i ascendente# &ele descendente sunt fasciculeleC &iramidal, rubro*s&inal, vestibulo*s&inal, reticulo*s&inal, tecto*s&inal, central al colotei, lon(itudinal &osterior 1care, n &artea &osterioar, are fibre ce unesc nucleii hi&otalamusului cu nucleul dorsal al nervului va(, form/nd fasciculul lui Schiit,2# &ele ascendente sunt re&re,entate de lemniscul median * &an(lica lui ?eil median * care conine a0onii neuronilor de la nivelul nucleilor Moll, Eurdach i von Mona)o5, fibre din nucleul tractului solitar i din nucleul sen,itiv al tri(emenului 1V2, du& ncruciare c/t i situat &osterior fasciculului, s&ino*talamic anterior, fasciculul s&ino*talamic &osterior, fasciculele s&ino*cerebeloase# Menionm ca n bulb e0ist o serie de centri refleci de im&ortan deosebit din care descriem c/ivaC 72 &entri respiratorii 1ins&irator, e0&irator2, aciunea asu&ra acestor centri se reali,ea,,n &rinci&al, &rin refle0ul Perin(*Erener, &ornit de la com&o,iia chimic a s/n(elui, care e0cit centrul ins&irator, determin/nd ins&iraia &entru ca a&oi alveolele &ulmonare, dilatate, s determine im&ulsuri nervoase &rin nervul va(, care inhib centrul ins&irator determin/nd e0&iraia 1n mod obinuit este &asiv2> numai c/nd e0citaiile &ornite de
+G=
la alveolele &ulmonare sunt deosebit de intense, se inhib centrul ins&irator, n acelai tim& e0cit/ndu*se centrul e0&irator# Acest mecanism se re&et, centrii ins&irator i e0&irator fiind subordonai le(ii inervaiei reci&roce# Menionm c n re(larea res&iraiei mai au rol at/t e0citaiile le(ate de variaiile de &resiune san(vin, care sosesc de la sinusul carotidian, (lomusul carotidian, c/r4a aortic i (lomusul aortic * &rin nervul lui Perin( i nervul de&resor al lui Bion, c/t i e0citaiile &rovenite de la &ro&riorece&torii muchilor res&iratori, ai altor muchi i articulaii i de e0citaii dureroase i sen,oriale# +2 &entrii cardio-inhibitor #i cardio-accelerator# .entrul cardio*inhibitor este situat la nivelul unui (ru& de celule com&onente a nucleului dorsal al va(ului, fibrele sale centri&ete i centrifu(e mer(/nd, n &rinci&al, &e calea nervului va(# :ste influenat de rece&torii de &resiune san(vin &rovenii din sinusul carotidian i c/r4a aortei, care*i trimit im&ulsurile nervoase &e calea nervilor lui Perin( i lui Bion# .entrul cardio*accelerator,cu efecte anta(onice, este influenat, n &rinci&al de com&o,iia chimic a s/n(elui, iar fibrele sale centri&ete i centrifu(e sunt re&re,entate de nervii cardiaci cervical, mediu i inferior# ;2 &entrii vasoconstrictor #i vasodilatator care menin i re(lea, tonusul muchilor nete,i din &ereii arterelor &rin intermediul nervilor vasomotori# Aceti centri sunt n le(tur cu cei cardio*inhibitor i cardio* accelerator# =2 &entrul salivar inferior de la care &leac fibre &rin nervul (losofarin(ian, a&oi &rin nervul mic &ietros su&erficial a4un( la (an(lionul otic unde fac sina&s, iar de aici, fibrele &ost(an(lionare, &e calea nervului auriculotem&oral, a4un(/nd la (landa &arotid# D2 &entrul vomei, care are aferente de la labirint i or(anele abdominale i eferente &rin nervul va(, care determin deschiderea cardiei i contracia stomacului, &e de o &arte, i &rin sim&atic, care determin nchiderea sfincterului &iloric, &e de alt &arte# F2 &entrul deglutiiei situat &e &laneul ventriculului 'V, deasu&ra centrului res&irator# .ile aferente* eferente sunt re&re,entate de nervii (losofarin(ian i va(# I2 &entrul tusei% .alea aferent este re&re,entat de nervul va(, iar cea eferent de nervii muchilor res&iratori i constrictori ai coardelor vocale# $oi aceti centri refleci sunt situai la nivelul substanei reticulare care &artici& la inte(rarea sistemului nervos ve(etativ i somatic# -untea 8pons9 1fi(# +=G, +=72# Metencefalul d natere &unii 1 pons2, care ne a&are ca o &roeminen situat deasu&ra medullei oblon(ate, dedesubtul &edunculului cerebral 1me,encefal2 i naintea cerebelului# Din &unte ies rdcinile nervilor cranieni V*V'''# &onfiguraia extern% Puntea lui Varolio sau &rotuberana 1pons2 &re,int &atru feeC o fa anterioar, dou fee laterale i o fa &osterioar# *aa anterioar 3pars basilaris pontins 2 &re,int, &e linia median, anul ba,ilar 1 sulcus basilaris2, n care se (sete a% basilaris, iar lateral, dou &roeminene &rin care trec fasciculele &iramidale 1 p$ramis pontis2# -n &artea anterioar &untea este net delimitat de &edunculii cerebrali, iar n &oriunile ei laterale ea se n(ustea, tre&tat, transform/ndu*se n pedunculii mijlocii ai cerebelului% :i conduc im&ulsurile, rece&tate de celule din ba,a &unii de la scoara emisferelor mari# Prin urmare are la ba,a structuri filo(enetice noiC neuronii, le(ai cu scoara emisferelor mari i cile &iramidale# Aa limita dintre &unte i &edunculii cerebelului ies la su&rafa rdcina mare i cea mic a nervului tri(emen 1V2# &untea este des&rit de bulb &rin anul bulbo*&ontin# *aa posterioar 3pars dorsalis pontis 2 1fi(# +=G2 &re,int, &e &rile sale laterale, faa &osterioar a &edunculilor cerebeloi su&eriori care, &rin a&ro&iere tre&tat, se unesc la e0tremitatea su&erioar a &unii# :a este turtit i formea, &oriunea su&erioar a fosei romboide# -n te(mentul &unii vine din bulb substana reticular, n care, &e fundul ventriculului al &atrulea, se afl nucleii nervilor cranieni 1&erechile V*V'''2# *eele laterale re&re,int locul de emer(en a &edunculilor cerebeloi mi4locii 1crura pontocerebellares2 &rin care trec tracturile &onto*cerebelare la scoara emisferelor cerebeloase# &onfiguraia intern% Substana cenuie se &oate sistemati,a n nuclei echivaleni i nuclei &ro&rii# Nucleii echivaleni 1fi(# +=72 a2 motori, re&re,entai deC * nucleul nervului abducens 1V'2 situat sub eminentia teres> * nucleul nervului facial 1V''2 situat anterior i lateral de nucleul nervului abducens> * nucleul masticator al nervului trigemen 1V2 situat la nivelul fovea superior#
+GD
b2 sen,itivi, re&re,entai de nucleul sen,itiv al tri(emenului, care este n &relun(irea nucleului rdcinii descendente din bulb# c2 ve(etativiC nucleii salivator su&erior i lacrimal aflai n a&ro&ierea nucleului nervului facial# Nucleii proprii 1fi(# +=;2# -n &unte se (sesc nucleii &unii, unde se termin tracturile cortico*&ontine, care sunt formate din tractul fronto*&ontin i din tractul occi&ito*tem&oro&ontin# $ot n nucleii &unii i are ori(inea tractul &onto*cerebelos# -n ad/ncimea &oriunii ba,ilare se (sete nucleul olivar al metencefalului, unit cu cel de &artea o&us &rintr*o serie de fibre transversale amestecate cu mase de celule cenuii, numite nucleul trapezoid> n totalitate formea, corpul trapezoid# :l re&re,int o &arte din calea auditiv# Asu&ra re(iunii &unii situat &osterior de cor&ul tra&e,oid, care intr n com&onena fosei romboide, vom reveni odat cu studiul acesteia# Substana alb se (ru&ea, n fasciculele descendente i ascendente# *asciculele ascendente sunt urmtoareleC lemniscul median 1&an(lica ?eil medial2> fasciculele s&ino* talamice> fasciculul s&ino*cerebelos ncruciat 1Mo5ers2> fasciculele &onto*cerebeloase> lemniscul lateral 1&an(lica ?eil lateral2 &ornit de la oliva &rotuberanial i av/nd fibre ce mer( unele la cor&ul (eniculat intern, iar altele la coliculul cvadri(emen inferior# *asciculele descendente suntC fasciculul &iramidal> fasciculul cortico*nuclear> fibre cortico*oculo*cefalo* (ire> fasciculul cortico*&ontin> fasciculul rubro*s&inal> fasciculul central al colotei> fasciculul lon(itudinal &osterior> fasciculul tecto*s&inal> fasciculul hi&otalamo*va(al 1Schiit,2# Menionm, de asemenea, o serie de centri refleci mai im&ortani i &rinci&alele lor ci, aceti centri afl/ndu*se la nivelul substanei reticulare &ontine# 7# Nucleul lacrimal% ?efle0ul lacrimal are calea aferent re&re,entat de ctre nervul tri(emen, care aduce e0citaiile la nivelul nucleului lacrimal, iar cea eferent &e calea nervului intermediar al lui Hrisber( 1V'' bis2, la (an(lionul (eniculat, de la care, &rin nervul mare &ietros su&erficial, calea a4un(e la (an(lionul sfeno*&alatin, unde face sina&s, iar de aici, &rin nervul lacrimal, la (landa lacrimal# +# Nucleul salivar superior, de la care e0citaiile &leac &e calea nervului coarda tim&anului, a&oi a nervului lin(ual, la (an(lionii subma0ilari i sublin(uali, unde se face sina&sa, iar fibrele &ost(an(lionare a4un( a&oi la (landele subma0ilar i sublin(ual# ;# &entrul reflexului cornean# .alea aferent este re&re,entat de nervul tri(emen, iar cea eferent de nervul facial# =# &entrul reflexului de masticaie3 .alea aferent este tri(emenul sen,itiv, iar cea eferent tri(emenul motor# D# &entrul pneumotaxic este e0citat de centrul ins&irator bulbar iar, la r/ndul su, centrul &neumota0ic e0cit centrul e0&irator bulbar, intervenind astfel, n ca, de hi&er&nee, ndeosebi n automatismul res&irator# Menionm, c nucleii acustico*vestibulari, situai n eta4ul &onto*bulbar al &laneului ventricului 'V, i vom studia odat cu cile acustico*vestibulare# Cere/elul 8"!63 (FF9 Din &laca de aco&eri i rdcinile lamei alare ale tubului neural se de,volt cerebelul, centru im&ortant al re(lrii micrilor fine, al micrilor involuntare automate i al echilibrului# :l rel(ea, automatismul i coordonea, tonusul muchilor anta(oniti i siner(iti# .erebelul informea, corte0ul &ermanent asu&ra &o,iiei cor&ului, &rin cile sensibilitii &rofunde aferente din &eriferie i &rimete de la corte0 im&ulsurile motorii contiente# :0citaiile sunt &relucrate n cerebel i a&oi, &rin sistemul e0tra&iramidal, a4un( n cile eferente# .erebelul este situat n fosele occi&itale cerebelare din eta4ul &osterior al ba,ei craniului, dedesubtul cortului cerebelar# .erebelul are o (reutate de 7+G*7DG (r# &erebelul, sau creierul mic 1cerebellum2, se afl dina&oia creierului &osterior, de asu&ra &unii i &arial &este bulb# .erebelul este constituit dintr*o &oriune median, veche din &unct de vedere filo(enetic, numit vermis i din dou &oriuni laterale, emisferele cerebeloase% Vermisul &trunde cu &oriunea sa inferioar ntre emisfere 1vermisul inferior2> su&rafaa lui su&erioar 1vermisul su&erior2 trece tre&tat n emisfere# )ubstana cenu#ie se afl la su&rafaa cerebelului, form/ndu*i scoara, ale crei celule sunt ae,ate n trei straturi 1molecular, (an(lionar, (ranulos2# .ele mai mari din ele * celulele Pur)in4e * i ntind neuritele s&re nucleii cerebelului# Scoara este br,dat de #anuri, care o m&art n circumvoluii (ru&ate n lobuli# Aobulii au denumiri s&eciale i la toate mamiferele se (ru&ea, n lobii anterior, mijlociu #i posterior# Acetea sunt
+GF
se&arai &rin anuri ad/nci constante# Aobii cerebelului sunt le(ai cu activitatea unor &oriuni anumite ale cor&ului i le coordonea, funciile# Un lobul s&ecial * flocculus * ader la &edunculii mi4locii ai cerebelului> el &re,int unica &oriune veche din &unct de vedere filo(enetic a emisferelor cerebelului i de acum la vertebratele inferioare este le(at cu or(anul de echilibru, sau cu a&aratul vestibular# )ubstana alb se afl sub scoara cerebelului# Puin de,voltat n vermis, este foarte bine de,voltat n emisfere# Pe o seciune medio*sa(ital fcut &rin vermis, ea are o dis&o,iie asemntoare cu sistemul de ramificare i dis&unere a frun,elor &e ramuri ale coniferului 1huja occidentalis 1arborele vieii2, motiv &entru care aceast dis&o,iie a substanei albe a fost denumit de anatomitii antici arbor vitae, &entru culoarea ei venic verde# -n substana alb se afl acumulri de celule nervoase, care formea, cele &atru &erechi de nuclei ai cerebelului# -n re(iunea vermisului se (sete nucleul acoperi#ului 3nucleus fastigii2# Aici are loc cone0iunea unei &ri a tractului vestibulo*cerebelar i a tractului cerebelo*vestibular> l/n( numitul nucleu 1n emisfere2 se afl nucleul globos 3nucleus globosus2 care este format din mai muli nuclei sferoi,i, situai ntre nucleus fastigii 1medial2 i nucleus emboliformis 1lateral2# Ultimul se (sete &e &artea medial a nucleului dinat 3nucleus dentatus2# Aa celulele acestui nucleu se termin fibrele celulelor Pur)in4e, care vin din scoara vermisului i scoara emisferelor i tot aici i au ori(inea tractul cerebelo*cerebral sau cerebelo*rubral i tractul cerebelo*olivar# ibrele celulelor Pur)in4e din scoara vermisului i a floculusului se termin i n ali nuclei# .ile conductoare ale cerebelului, care*l unesc cu alte se(mente ale sistemului nervos central, formea, trei &erechi de &edunculi# /edunculus cerebellaris superior 3brahium conjunctivum2 &ornete din &artea su&erioar a cerebelului# Ambii &edunculi conver( su&erior i se ndrea&t s&re lamina tecti, sub care &trund# :i conin tractul s&ino* cerebelos anterior 1Mo5ers2, cale aferent i tractul cerebelo*cerebral, cale eferent 1Herne)in(2, numit i tractus cerebellorubralis2# /edunculus cerebellaris medius 3brahium pontis2 unete &rile laterale ale cerebelului cu &untea# Aocul lui de ori(ine este re&re,entat de ori(inea a&arent a nervului tri(emen# -n &edunculii mi4locii trec s&re neuronii scoarei emisferelor cerebelului fibrele celulelor de la ba,a &unii * tractul &onto*cerebelar# Aa celulele ba,ei &unii se termin fibrele neuronilor din scoara emisferelor mari, form/nd tractul cortico*&onto*cerebelar# Prin acest tract scoara emisferelor mari influenea, activitatea cerebelului# /edunculus cerebellaris inferior 3corpus restiforme2 este un cordon turtit care lea( cerebelul cu bulbul# :l conine urmtoarele ci aferenteC tractul s&ino*cerebelar &osterior 1 lechi(2, tractul bulbo*cerebelar i tractul vestibulo*cerebelar, &recum i urmtoarele ci eferenteC tractul cerebelo*vestibular i tractul cerebelo*olivar# -n lucrrile din ultimul tim& ale savanilor cerebelul este considerat ca un im&ortant centru al sistemului nervos ve(etativ#
Ventr!#ulul IV
Ventriculul 'V &rovine din dilatarea canalului e&endimar, fiind cu&rins ntre bulb, &unte i cerebel 1rombencefal2# :ste un s&aiu turtit, &lin cu lichid cerebros&inal, de form rombic, cu urmtorii &ereiC anterior 1&odeaua2, constituit de fossa rhomboidea, &osterior 1tavanul2 i = mar(ini, + inferioare i + su&erioare# F0ssa r0%/0!d$ 8"!63 (F*9 *ossa rhomboidea re&re,int &odeaua ventricului 'V i i datorete numele formei sale asemntoare unui romb# Aa alctuirea sa &artici& at/t bulbul 1n &oriunea inferioar a fosei2 c/t i &untea 1&oriunea su&erioar a fosei2> ambele &oriuni au forma de triun(hiuri isoscele care se unesc &rin ba,ele lor# Un(hiurile laterale ale fosei romboide se &relun(esc &e &edunculii cerebeloi inferiori form/nd recesurile laterale 3recessus laterales2 care se deschid n s&aiul subarahnoidian &rin (urile lui Ausch)a# Un(hiul su&erior este ascuit i re&re,int locul de continuare a ventriculului 'V cu a&eductul cerebral 1a-uaeductus cerebri )$lvius2# Un(hiul inferior cores&unde v/rfului calamus scriptorius i se continu n 4os cu canalul central sau e&endimar al mduvei s&inrii la locul unde, ntre tuberculii (racilis, se ntinde o brid a comisurii &osterioare a mduvei, numit obex# Eanul median al fosei romboide 3sulcus medianus fossae rhomboideae 2 o m&arte ntr*o 4umtate drea&t i una st/n(# -n a&ro&ierea recesurilor laterale se (sesc, vi,ibile transversal, ntre recesuri i anul median, mnunchiuri de fibre albe, striae medullares, care &trund n ad/ncimea anului median# :le formea, calea refle0 acustic# Ariile de deasu&ra i de desubtul acestor fibre, situate n a&ro&ierea recesurilor laterale, se
+GI
numesc areae vestibulares# )triae medullares formea, totodat i limita dintre metencephalon i m$elencephalon 1triun(hiul &ontin i cel bulbar2# 1riunghiul potin# De o &arte i de alta a anului median &roemin c/te o formaiune alun(it, eminentia medialis, limitat lateral de sulcus limitans fossae rhomboidae, care, n &oriunea mi4locie, &re,int o mic &roeminen hemisferic, colliculus facialis 1nucleul de ori(ine al nervului abducens, ncon4urat de (enunchiul intern al nervului facial2# "ucleul motor al nervului facial 1&erechea V''2 se (sete ceva mai 4os i s&re e0terior# Aateral de colliculus facialis se (sete o mic de&resiune, fovea superior sau a tri(emenului, continuat n sus cu locus coeruleus 1de culoare albstruie2# Sub locus coeruleus se (sesc nucleul masticator al nervului tri(emen, &artea inferioar a nucleului masticator accesoriu i nucleii ve(etativi ane0ai nervilor V'', V'' bis i V'''# A/n( nucleul motor al nervului tri(emen se afl nucleul Osen,itivO al nervului tri(emen, care se ntinde de&arte n 4os n coarnele &osterioare ale &oriunii cervicale a mduvei s&inrii# ?ecesura lateral a fosei romboide este ocu&at &e un sector ntins de nucleii vestibulari, nucleul dorsal acustic i nucleul ventral acustic 1&erechea V'''2# 1rigonul bulbar% De o &arte i de alta a liniei mediane, n &oriunea inferioar a fosei romboide, se (sete trigonum h$poglossi 1ari&a alb intern2, sub care se afl nucleul de ori(ine al nervului hJ&o(los 1&erechea R''2# Aateral de aceasta se afl o mic de&resiune alun(it, ala cinerea, de culoare cenuie, n &rofun,imea creia se (sesc im&ortani nuclei ve(etativi 1va(, (losofarin(ian2# Aateral i inferior, triun(hiul va(ului este delimitat de o band alb subire, funiculus separans# "ucleii celorlali nervi de &e fundul ventriculului al &atrulea se afl ceva mai ad/nc i nu se observ la su&rafa# Aa este, de e0em&lu, nucleul dublu 1ambi(uu2 1motor2 al &erechii R, nucleul fasciculului solitar 1sen,itiv2, situat mai s&re e0terior, etc# -n nucleii Osen,itiviO se termin fibrele aferente, care vin n com&onena nervilor cranieni de la &ielea feei 1&erechea V2, or(anele (ustative 1&erechile V'', 'R2, or(anul au,ului i echilibrului 1&erechea V'''2, cile res&iratorii, &lm/ni, inim, vasele san(vine, tractul di(estiv 1&erechea R2# De la celulele nucleilor motori &leac n com&onena acelorai nervi fibre s&re musculatura facial 1&erechile V i V''2, inim, cile res&iratorii, a&roa&e s&re toate or(anele di(estive 1&erechea R2 i s&re limb 1&erechea R''2# Pe fundul fosei romboide se nchid arcurile refle0e, &rin care se re(lea, res&iraia, di(estia, circulaia s/n(elui, &o,iia cor&ului etc# 1avanul 3peretele posterior43 Pre,int trei &oriuni# /artea mijlocie 1sau cerebeloas2 constituit din &oriunea mi4locie a cerebelului, cu&rins ntre lin(ula 1n sus2, nodulul i valvula $arin 1n 4os2 i &edunculii cerebeloi 1n afar2# /artea superioar, format de valvula lui Vieussens, lam de substan alb, care se ntinde de la un &eduncul cerebelos su&erior la cellalt, aco&erind triun(hiul &ontin# -n &oriunea sa su&erioar se observ fr/ul valvulei care lea( e0tremitatea sa su&erioar de anul dintre tuberculii 1coliculii2 cvadri(emeni inferiori# Aateral de fr/ul valvulei ies nervii trochleari# /artea inferioar este re&re,entat de lamina chorioidea de care ader &rofund &/n,a corioidian a ventriculului al 'V*lea 1tela chorioidea ventriculi -uarti2# Marginile ventriculului ,'3 Sunt n numr de =, dou inferioare i dou su&erioare# Mar(inile inferioare cores&und liniei de inserie a tenia chorioidea &e &edunculii cerebeloi inferiori# Mar(inile su&erioare sunt formate de mar(inile interne ale &edunculilor cerebeloi su&eriori# 1ela chorioidea ventriculi -uarti este o lam triun(hiular cu v/rful ndre&tat n 4os# S&re ventricul este aco&erit de lamina epitelial i conine plexus chorioideus ventriculi -uarti% 1ela chorioidea se &rinde de nodulus, pedunculus flocculi i velum medullare posterius, a&oi se ntinde &e &edunculii cerebeloi inferiori 1corpus restiformis2 i se termin &e obe0# Aceast linie de nsilare formea, taenia ventriculi -uarti% $ela chorioidea are trei orificiiC unul ne&ereche, &e linia median, la nivelul obe0ului 1Ma(endie2 i celelalte dou la nivelul recesurilor laterale, a&erturile laterale ale ventriculului al 'V*lea 1Ausch)a2# Prin aceste orificii se face comunicarea ntre lichidul sistemului ventricular i cel al s&aiului subarahnoidian#
Ist%ul r0%/en#e"alulu!
,stmul 3isthmus rhombencephali4, constituie o formaiune intermediar ntre rombencefal 1rhombencephalon2 i me,encefal 1mesencephalon2# -n com&onena lui intrC 72 &edunculii su&eriori cerebeloi 1pedunculi cerebellares superiores2> +2 vlul medular anterior 1velum medullare anterius2, care se ntinde ntre ei, i cerebel, i se fi0ea, de anul median, ntre coliculii cvadri(emeni, cu a4utorul fr/ului 1 frenulum veli
+G9
medullaris anterioris2, ;2 tri(onul lemniscului 1trigonum lemnisci2 condiionat de traseul fibrelor auditive ale lemniscului lateral 1lemniscus lateralis2#
Me7en#e"alul 8"!63 (F)4 (F;4 (F=9
Mezencefalul 3mesencephalon2 sau creierul mijlociu ia natere n urma modificrilor survenite n evoluia ve,iculei cerebrale mi4locii i este format din &edunculii cerebrali, tuberculii 1coliculii2 cvadri(emeni i ane0ele lor# :ste strbtut de a&eductul lui Silvius, care re&re,int cavitatea e&endimar a ve,iculei cerebrale &rimitive mi4locii i face comunicarea dintre ventriculul 'V i ventriculul '''# /edunculii cerebrali 3pedunculi cerebri2 sunt cordoane de (rosimea de(etului mare, cu lun(imea i lr(imea de 7,D cm, formai din substan alb# De&resiunea triun(hiular, cu ba,a su&erioar, care se (sete ntre cei doi &edunculi se numete fossa interpeduncularis# undul de&resiunii este strbtut de vasele care &trund n ea i &oart numele de substantia perforata posterior# Ea,a &edunculilor cerebrali include tracturile care vin de la scoar 1cile cortico*s&inale, cortico*nucleare, i tracturile cortico*&ontine, formate din tractus frontopontinus et tractus occipitotemporopontinus# Aceast &oriune a creierului mi4lociu este nou din &unct de vedere filo(enetic, la fel ca i ba,a &unii i &iramidele bulbului# 1egmentul peduncular 3calota4 1tegmentum2, fiind o continuare a te(mentului &unii Varolio i bulbului, este format din structuri filo(enetic vechi# aa su&erioar a te(mentului &eduncular servete dre&t fund &entru a&eductul lui SJlvius# Aici se afl nucleii nervului motor ocular comun > perechea ,,, * i a nervului trohlear perechea ,'# -n embrio(ene, nucleii se de,volt din &laca ba,al sub anul colateral> ei constau din neuroni motori i sunt omolo(i neuronilor motori ai mduvei s&inrii# Prin urmare, nucleii i rdcinile ce &leac de la ei sunt un a&arat metamer al creierului mi4lociu# Substana cenuie 1unul din nucleii formaiei reticulare * nucleul intermediar, nucleus interstitialis2 din 4urul a&eductului SJlvius d natere unor ci vechi din &unct de vedere filo(enetic * fasciculul longitudinal posterior i tractul reticulos&inal, care mer( la mduva s&inrii# -n acest fascicul intr de asemenea fibrele din nucleii nervilor oculomotori 1&erechile ''', 'V i V'2# .u a4utorul fibrelor fasciculului aceti nuclei se unesc unul cu altul i cu nucleii nervului vestibular, ale cror fibre intr n fascicul ceva mai 4os# Prin aceasta se obine coordonarea micrilor ochilor i reacia lor la e0citaiile din a&aratul de echilibru# -n re(iunea nucleilor &erechii ''' de nervi se afl nucleii microcelulari a lui dinger@estphal-,acubovici i nucleul central &osterior im&ar 1Perlia2> se de,volt &e locul anului colateral i*s alctuii din neuronii intercalari ai sistemului nervos ve(etativ &arasim&atic# Aateral de a&eductul SJlvius se ntinde de*a lun(ul creierului mi4lociu unul din nucleii nervului tri(emen 1nucleul tractului me,encefalic al nervului tri(emen2# Aa nivelul tuberculilor cvadri(emeni inferiori, n &oriunea inferioar a te(mentului se ncruciea, fibrele &edunculilor su&eriori ai cerebelului# Unele fibre se termin a&oi n nite acumulri celulare masive * nucleii ro#ii 1nuclei ruber tegmenti2, care &re,int nite condensri ai substanei reticulare a te(mentului, iar altele se &relun(esc &/n la talamus o&tic al creierului intermediar# :ste com&us din dou &oriuniC paleorubrum4 res&ectiv &oriunea ma(nocelular de la care &leac fasciculul rubros&inal i neorubrum * &oriunea &arvocelular, de la care &leac fasciculul central al calotei la oliva bulbar, av/nd rol n siner(ia diferitelor micri ale cor&ului, n refle0ele labirintice, n atitudini, &osturi i n automati,are# "ucleul rou re&re,int un &unct nodal al sistemului extrapiramidal# Aici se termin tractul strio*rubral, cerebelo*rubral, mamilo*te(mental i i au ori(inea tractul rubro*reticulo*s&inal 1care coboar n 4umtatea o&us a mduvei du& ce s*a ncruciat n decusaia lui orel2 i rubro*olivar# De asemenea nucleul rou &rimete aferente dento*rubrice, cortico*rubrice din corte0ul tem&oral i &arietal i ni(ro*rubrice# Dedesubtul nucleilor roii se &roduce ncruciarea &edunculilor cerebeloi su&eriori * decusaia Herne)in() * care const n ncruciarea cilor dento*rubrice# Prin calot urc ctre scoar cile sen,itiveC tractul bulbo*talamic, tractul nucleo*talamic 1lemniscus medialis2, tractul s&ino*talamic i lemniscul lateral 1calea auditiv2# Aceste tractusuri se (sesc &e &artea lateral a calotei, a&roa&e de su&rafa, n trigonum lemnisci# Ultimul este mr(init su&erior de brachium colliculi inferioris, inferior de &edunculul cerebelar su&erior i lateral de sulcus lateralis mesencephali# -ntre &edunculii cerebrali i calot este situat substana neagr )oemmering 1substantia nigra seu locus niger2, care este o mas de celule nervoase care conin &i(ment 1melanina2# Din &unct de vedere funcional,
+G8
acest nucleu este un constituient im&ortant al sistemului e0tra&iramidal# Se tie c substantia nigra are le(turi im&ortante &rin fibrele sale cu corpus striatum3 8ocus niger &rimete fibre aferente i de la scoara cerebral din ,ona &recentral 1Eechterev2# ibrele eferente iau fie direcia fasciculului &iramidal s&re formaiuni &rotuberaniale sau bulbare, fie mer( s&re nucleul rou 1 oi0 i "iculescu2# *aa posterioar a me,encefalului este ocu&at de tuberculii 3coliculii4 cvadrigemeni 1lamina tecti -uadrigemina2 1fi(# +=G, +=72# Se ntinde ntre pedunculi cerebellares superiores #i thalamus, de care este se&arat &rintr*un an# $uberculii cvadri(emeni sunt n numr de &atru, c/te doi de fiecare &arte, unul su&erior i altul inferior, av/nd o form hemisferic# -ntre tuberculii su&eriori at/rn corpus pineale 1e&ifi,a2# $uberculii inferiori sunt aco&erii de cerebel# iecare tubercul are n interiorul lui substana cenuie# -n colliculi superiores se face cone0iunea cii refle0e o&tice i aici se termin tractus spinotectalis# :l este structurat din I straturi de substan cenuie altern/nd cu substana alb, asemntor scoarei, fiind un centru de inte(ritate a creierului arhaic# -n nucleus colliculus inferiores se face cone0iunea cii acustice refle0e# Din ambii tuberculi 1su&erior i inferior2 &leac tractus tectospinalis# De la tuberculul su&erior &leac un relief, brachium colliculi superioris, care mer(e n sus i lateral la cor&us (eniculatum laterale# De la tuberculul inferior &leac brahium colliculi inferioris, care mer(e su&erior i lateral i se termin n corpus geniculatus mediale# Dintre refle0ele cu im&ortan deosebit care au centrul n me,encefal menionm relfe0ul la lumin i cel de conver(en# Reflexul la lumin3 .ile aferente sunt re&re,entate de fibrele nervilor o&tici, bandeletele o&tice i a&oi fibre ce a4un( n ,ona de tran,iie ntre talamus i me,encefal 1&retectal2, unde se face o &rim sina&s, de unde fibrele a4un( la nucleul :din(er * Hest&hal*'acubovici, unde se face o a doua sina&s> de aici fibrele mer( &e calea nervului oculo*motor la (an(lionul ciliar i a&oi la iris, &e care l contract# Ae,area acestor fibre duce la a&ariia semnului Ar(Jll ?obertson, res&ectiv &ierderea refle0ului la lumin cu &strarea celui de conver(en# Reflexul de convergen re&re,int o micare refle0 a &u&ilelor c/nd &rivim un obiect de a&roa&e# :0citaiile &entru acest refle0 a4un( la nucleul lui Perlia, de unde mer( la nucleul lui :din(er * Hest&hal* 'acubovici i la muchii dre&i interni oculari# Se &roduce astfel micarea &u&ilei i contracia conver(ent a dre&ilor interni# Ae,area nucleului lui Perlia &roduce &ierderea acestui refle0#
DIENCEFALUL 8d!en#ep:al0n9
Aceast re(iune este aco&erit, n cursul de,voltrii embriolo(ice, de ctre emisfere, nc/t numai o mic &arte rm/ne vi,ibil la ba,a creierului# Diencefalul este re&re,entat de o serie de formaiuni &e care le (sim (ru&ate n 4urul ventriculului '''C e&italamusul 1tavanul ventriculului2, talamusul i metatalamusul 1&eretele anterior, lateral i &osterior2, &recum i hi&otalamusul 1&odeaua ventricular2 1fi(# +=G, +=I2# Tala%usul 8"!63 (F@9 1alamusul se de,volt din &lcile alare i este format dintr*o &oriune anterioar i una &osterioar# .avitatea ventriculului al '''*lea des&arte talamusul st/n( de cel dre&t# iecare talamus are forma unui ovoid, cu diamtrul mare ndre&tat dinainte ns&re ndrt, msur/nd circa = cm# Su&rafaa lui inferioar se conto&ete cu re(iunea hi&otalamic, cea lateral e concrescut cu emisferele mari, iar cea medial formea, &eretele lateral al ventriculului al '''*lea# Tala%usul 1thalamus2 este format din substan cenuie, adunat n a&ro0imativ FG de nuclei# .el mai mare din ei este nucleul lateral, n &artea inferioar a cruia se termin calea s&ino*talamic, lemniscul medial, o &arte a tractului tri(emen i &edunculii su&eriori ai cerebelului, adic fasciculele de fibre, care conduc im&ulsurile de la &iele i &ro&riorece&tori# -n nucleul anterior se termin tractul mamilotalamic 1Vic\ d,A,Jr2, care conduce im&ulsurile olfactive# Poriunea anterioar a talamusului este uor boltit constituind tuberculum anterius# Aa &olul caudal al talamusului, n aa numitul pulvinar 1boant2, se termin o &arte a fibrelor din tractus opticus# Astfel, talamusul este colectorul tuturor cilor sen,itive, care de aici se transmit la neuroni noi# .a i n trunchiul cerebral, n talamus e0ist substan reticular% :a se afl ntre nucleii lui i s&re e0terior de nucleul lateral# Prelun(irile celulelor nervoase al talamusului formea, radiaia talamic 1coroana radial2# ibrele acestea &ornesc s&re emisferele mari, ma4oritatea lor termin/ndu*se mai ales n scoar, &recum i n celulele (an(lionilor ba,ali# Datorit acestui fa&t, talamusul face &arte din sistemul e0tra&iramidal#
+7G
Ep!tala%usul 1epithalamus2# .alea olfactiv a4un(e la scoara cerebral tem&oral, unde se termin &arial, fr releu talamic# Dar centrii corticali olfactivi sunt unii cu un creier &rimitiv, rinencefalul, ale crui ci de &roiecie atin( unele talamusul 1nucleul anterior2, altele hi&otalamusul i altele, n sf/rit, e&italamusul# Se nele(e sub numele de e&italamus, n sensul strict, o formaie nervoas rudimentar, veritabil centru de distribuie a cilor refle0e ale rinencefalului, aflat la mar(inea su&ero*medial a talamusului sub denumirea de habenul 1strie talamic, situat ntre nucleul caudat i talamus2, care se termin la nivelul unicului (an(lion al habenulei# Metatala%usul 1metathalamus2# A/n( &ulvinar se observ o &roeminen rotund, corpul geniculat lateral 3corpus geniculatum laterale2, unde se termin =WD din fibrele tractului o&tic i nce&e radiaia o&tic# &orpul geniculat medial 3corpus geniculatum mediale2 este situat &e mar(inea anterioar i &osterioar a &ulvinarului# :l re&re,int centrul de releu a cii auditive# ibrele celulelor nervoase ale cor&ilor (eniculai &ornesc n com&onena cii optice centrale 1m&reun cu fibrele &ulvinarului2 i cii acustice centrale s&re scoara emisferelor mari# Su/tala%usul 1subthalamus2 ocu& re(iunea subtalamic, 1subo&tic2, n continuarea calotei &edunculare i se &roiectea,, n ra&ort cu deschiderea ventriculului ''', sub creasta lui Monro 1 sulcus limitans2, fiind embriolo(ic, lama ba,al a tubului neural &rimitiv# Subtalamusul se inte(rea, n circuitele motorii &aleoencefalice, fiind sub de&endena nucleilor striai 1putamen i pallidum2# -ncadrm la acest nivel formaiunile de4a studiate la me,encefal 1nucleii reticulari su&eriori ai calotei, nucleul rou, locus niger4 i nite formaiuni numite cor&ul lui AuJs 1nucleul subtalamic2 i zona incerta# C0rpul lu! LuMs este o mas de substan cenuie biconve0 situat ntre pallidum i locus niger, &r/nd a fi centrul micrilor de balans n locomoie# D0na !n#ert$, situat imediat sub talamus, se continu cu substana reticular talamic, res&ectiv nucleii intralaminari i centromedial, atribuindu*i*se aceeai funcionalitate# '!p0tala%usul 1h$pothalamus2 este o &oriune a creierului intermediar, care iese la su&rafaa ba,ei creierului# Partea ei &osterioar e format din doi corpi mamilari 1fi(# +=I2# -n ei se termin columnele 1st/l&ii2 fornixului * tractul olfactiv al creierului terminal# ibrele celulelor cor&ului mamilar formea, tractul mamilo* talamic, &rin care im&ulsurile olfactive a4un( la talamul o&tic# -n faa cor&ilor mamilari, se afl tuberculul cenu#iu 1tuber cinereum2# -n(ust/ndu*se, el trece ntr*un infundibul 1infundibulum2, care &trunde n foseta eii turceti &rin diafra(mul acesteia# Aici de infundibul &arc*i sus&endat hipofiza# $uberculul cenuiu este un centru ve(etativ, care influenea, metabolismul i termore(ulaia> el trimite im&ulsuri s&re nucleii ve(etativi ai bulbului i mduvei s&inrii, re(l/ndu*le activitatea# -n faa tuberculului cenuiu nervii optici 1&erechea ''2 formea, o chiasm optic, de la care &ornesc mai de&arte sub numele de tracturile optice# <colind &edunculii cerebrali, aceste tracturi se m&art n fasciculul medial de fibre, care mer(e s&re tuberculul cvadri(emen anterior i s&re talamul o&tic, i n fasciculul lateral 1mai mare2, care mer(e s&re cor&ul (enunchiului e0tern# Dei hi&otalamusul conine mecanisme inte(rative foarte im&ortante, necesare activitii vitale i Ocondensea,O aceste circuite neuronale ntr*un mod unitar, el totui are le(turi i cu celelalte formaiuni encefalice &rin ci aferente i eferente 1fibrele talamo*hi&otalamice, fibrele cortico*talamo*hi&otalamice, fasciculul mamilo*talamic al lui Vic\ d,A,Jr, fibrele hi&otalamo*corticale, tractul hi&otalamo*hi&ofi,ar etc#2# Ventr!#ulul III 8"!63 (F?4 (F@9 Ventriculul ''' este o cavitate alun(it vertical, median, cu diametrul cel mai mare antero*&osterior# -n el se deschide, &osterior, apeductul lui )$lvius 1a-ueductus cerebri2 i comunic &rin orificiile interventriculare 3foramina interventriculares, Monro2 cu ventriculii laterali ai emisferelor mari# *oramen interventriculare este delimitatC * anterior, de pars libera columnae fornicis> * &osterior, de thalamus> * inferior, de anul hi&otalamic 1sulcus h$pothalamicus2> * su&erior, de lamina tectoria cu tela chorioidea ventriculi ''' 1ultima continu, &e mar(inea su&erioar a ventriculului ''', taenia thalami2# Ventriculul ''' are urmtorii &ereiC * /eretele anterior al ventricului este format de columnele fornixului i din comisura cerebral anterioar, care trece &e dinaintea lor i face &arte din creierul terminal>
+77
* /eretele superior al ventriculului al treilea const dintr*o lam epitelial 1vesti(iul &eretelui ve,iculei cerebrale2 i o membran vascular, care formea, plexus chorioideus ventriculi ,,,> * /eretele inferior 1caudal2, re&re,int &odeaua ventricului ''', av/nd ra&orturi cuC hiasma o&tic, infundibulum, recesul infundibular, tuber cinereum, cor&ii mamilari, substana &erforat &osterioar i &edunculii cerebrali> * /eretele posterior 1dorsal2 este alctuit dinC recesul &ineal, comisura &osterioar, intrarea n a&eductul cerebral i &eretele te(mental al me,encefalului> * /ereii laterali sunt formai din feele mediale ale talamilor o&tici#
TELENCEFALUL
1elencefalul 3telencephalon2 este &artea anterioar a &ro,encefalului, care d natere, &rin de,voltarea sa, emisferelor cerebrale 1hemispherium cerebralis2# .u c/t urcm &e scara filo(enetic, telencefalul are o de,voltare mai intens, atin(/nd trea&ta cea mai nalt la om# Mreutatea sa medie 17;GG (r# m&reun cu cerebelul i trunchiul cerebral2 este n ra&ort cu mrimea cor&ului> e0ce&iile sunt ns foarte dese# $elencefalul este format din cele dou emisfere des&rite &rin fisura longitudinal a creierului 1fissura longitudinalis cerebri2, foarte ad/nc, n care &trunde coasa creierului 1fal0 cerebri2, de&endent a durei mater# :misfera st/n( este mai de,voltat la dre&taci# Median, cele dou emisfere cerebrale sunt le(ate &rin corpul calos 1corpus calosum2 i comisura alb 1commissura anterior2, care formea, cea mai &uternic le(tur dintre ele# Sub emisfere i n continuarea lor se afl trunchiul cerebral 1fi(# +=I2# .reierul este des&rit de cerebel, n &artea &osterioar, &rintr*o inci,ur ori,ontal, numit incisura transversa cerebri% :misferele cerebrale cores&und, &rin ba,a lor 1basis cerebri2, eta4elor anterior i mi4lociu ale ba,ei craniului, &recum i cortului cerebelului 1tentorium cerebelli2 format de dura mater# iecrei emisfere i se descriu trei fee 1lateral, medial i inferioar2 i doi &oli 1anterior i &osterior2# *aa lateral 1facies convexa seu superolateralis cerebri2 este n ra&ort cu calota cranian 1bolta i &rile laterale ale craniului2, iar faa medial 3facies medialis4 1fi(# +=82 este dis&us sa(ital i se &rivete, ca n o(lind, cu cea de &artea o&us# aa lateral i cea medial se continu una cu cealalt la nivelul fisurii lon(itudinale &rintr*o mar(ine rotun4it# aa inferioar 1facies inferior cerebri4, n ra&ort cu ba,a craniului, este m&rit n dou de anul lateral# iecrei emisfere i se deosebesc un &ol anterior 1polus frontalis2 i altul &osterior 1polus occipitalis2# Sci,urile care br,dea, su&rafaa emisferelor cerebrale delimitea, la su&rafaa creierului &atru lobi cerebraliC frontal 1lobus frontalis2, parietal 1lobus parietalis2, temporal 1lobus temporalis2 i occipital 1lobus occipitalis2# .reierul este alctuit ca ntre(ul sistem cerebros&inal, din substan cenuie 1=GL2 i substana alb 1FG L2# .ea mai mare &arte a substanei cenuii se (sete n scoar 1;; L la su&rafaa emisferelor2 i o &arte mai mic, I L, n ad/ncul ba,ei creierului sub form de nuclei cenuii, corpus striatum sau (an(lioni ba,ali# -n fiecare emisfer se (sete un ventricul lateral# Deosebim telencefalului urmtoarele &ri constitutiveC scoara 1cortex cerebri2, nucleii cenuii 1corpus striatum2, substana alb 1centrum ovale2 i ventriculii ' i '' 1ventriculus lateralis2#
SCOARA CERECRAL
)coara cerebral 3cortex, pallium2 s*a de,voltat filo(enetic &rintr*un &roces dubluC de telencefali,are i de corticali,are# $elencefali,area const n mutarea, n creierul terminal, a ,onelor sen,itive i motorii din centrii subcoritcali, care rm/n subordonai scoarei# .orticali,area re&re,int diferenierea ,onelor de coabitaie &sihic#
C0n"!6ura !a eEtern$
Scoara cerebral este format din ridicturi numite giruri 3g$ri cerebri2 i din anuri nere(ulate 1sulci cerebri2, care le des&art# Aa unele mamifere, encefalul este neted, lisencefal 1ie&ure2, &e c/nd la altele i, n mod deosebit, la om, n urma creterii ine(ale a unor teritorii din scoar, &recum i a dis&ro&orionalitii dintre de,voltarea funcionaliti creierului n ra&ort cu ca&acitatea cutiei craniene, a&are fenomenul de cutare, numit (irencefalie sau circumvoluionare, s&re deosebire de encefalul neted# Mirencefalia are ca efect mrirea su&rafeei corticale i a cantitii de substan cortical cenuie# Mirurile i anurile varia, individual, dar anumite anuri i circumvoluiuni sunt constante, ele av/nd un rol im&ortant n delimitarea lobilor cerebrali i n locali,area c/m&urilor corticale# Dre&t re,ultat, aa du& cum
+7+
s*a artat, se formea, &atru lobiC lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis i lobus occipitalis, delimitai de anuri constante# *isura cerebral lateral 1SJlvius2 1sulcus cerebri lateralis, SJlvii2 1fi(# +=82 este cea mai ad/nc# :a des&arte lobul frontal de lobul tem&oral# Acest an nce&e latero*inferior i mer(e oblic na&oi i n sus, &/n deasu&ra mi4locului insulei# Din aceast sci,ur 1sulcus cerebri lateralis2 se des&rind urmtoarele anuriC * ramura anterioar, care se ndrea&t s&re nainte n lobul frontal> * ramura ascendent are direcia n sus ns&re (irul frontal su&erior> * ramura &osterioar, care e anul &rinci&al, se ndrea&t n sus i na&oi, termin/ndu*se n lobul &arietal, (irusul su&ramar(inal# Eanul central al lui ?olando 1sulcus centralis2 nce&e la unirea treimii anterioare cu treimea mi4locie a fisurii lon(itudinale, av/nd direcia n 4os i nainte, ns&re mi4locul anului cerebral lateral, fr a intra ns n le(tur cu aceasta# )ulcus centralis formea, limita &osterioar a lobului frontal# Eanul parieto-occipital 3sulcus parietooccipitalis2, cu lun(ime de 7*D cm, &leac din locul de unire a treimii mi4locii cu treimea &osterioar a mar(inii su&erioare a emisferelor, fiind situat a&ro0imativ la D cm naintea lobului occi&ital# Are un scurt traiect vi,ibil &e faa lateral a emisferei, du& care se dis&une &e facies medialis cerebri, mer(/nd nainte i n 4os &/n ce se unete cu sulcus calcarinus% :l se&ar lobul &arietal de cel occi&ital# Eanul occipital transvers 3sulcus occipitalis transversus 2 mer(e &aralel cu &oriunea occi&ital a mar(inii su&erioare a scoarei i e situat medial, cu sul#us !ntrapar!etal!s, fr a a4un(e ns lateral &/n la mar(inea liber a emisferelor# :l mr(inete im&recis lobii occi&ital, &arietal i tem&oral# Fa a eEtern$ a #re!erulu! 8"!63 (FA9 Pe aria fiecrui lob se afl urmtoarele (Jruri i anuri# '# L0/ul "r0ntal 1lobus frontalis2 are urmtoarele limiteC lateral * anul cerebral lateral 1SJlvius2 i &osterior * anul central 1?olando2# Aobul frontal &re,int trei anuri care delimitea, ntre ele (iruri 1circumvoluii, du& vechea nomenclatur2# 7# Eanul frontal superior 3sulcus frontalis superior4, cruia i se descriu dou &oriuniC pars superior 3posterior4 et inferior 1orbitar2# Acest an este &aralel cu fisura lon(itudinal# +# Eanul frontal inferior 3sulcus frontalis inferior4 are un traiect asemntor cu &recedentul i este situat lateral de el# -ntre cele dou anuri se (sesc trei giri frontaliC * girul frontal superior 3g$rus frontalis superior2> * girul frontal mediu 3g$rus frontalis medius2 * girul frontal inferior 3g$rus frontalis inferior2> care este sub/m&rit de ramurile anterioar, ascendent i &osterioar ale fisurei cerebrale laterale nC pars orbitalis 1anterioar2, pars triangularis 1mi4locie2 i pars opercularis 1&osterioar2, ultima constituind centrul vorbirii al lui Eroca# ;# Eanul vertical prerolandic 3sulcus precentralis2 are aceeai direcie cu fisura central, naintea creia este dis&us i care &artici& la constituirea celui de al &atrulea (ir# * 6irul precentral 3g$rus precentralis2 * se afl ntre anul mai sus amintit i sulcus centralis# II3 L0/ul par!etal 1lobus parietalis2 are urmtoaree limiteC nainte * anul central 1?olando2, pars marginalis a anului cin(uli 1&e faa medial a emisferei2> na&oi are limite mai &uin &recise * anul &arieto* occi&ital i anul occi&ital transvers> n 4os * anul cerebral lateral 1SJlvius2# Pe su&rafaa lobului &arietal deosebim urmtoarele anuri i (iruri# 7# Eanul postcentral 3sulcus postcentralis2, situat na&oia anului central, &aralel cu acesta> m&reun cu el delimitea, (irul &ostcentral 1g$rus postcentralis2 * &arietala ascendent# > 6irul parietal ascendent se unete cu frontala ascendent * ocolind e0tremitatea inferioar a sci,urii ?olando * i alctuiesc operculum frontale# Aa du& cum s*a artat, n &rofun,imea sci,urii SJlvius, sub o&erculul rolandic i &rimul (ir tem&oral se afl lobul insulei 1insula lui ?eil2# (3 Eanul intraparietal 3sulcus intraparietalis2, an n forma de O$O, &aralel cu fisura lon(itudinal, se unete, nainte, cu anul &ostcentral i na&oia, deobicei, cu anul occi&ital transvers# Deasu&ra lui se afl lobul &arietal su&erior, iar dedesubtul lui lobul &arietal inferior#
+7;
* /lica supramarginal 3g$rus supramarginalis2 sau &liul &arieto*tem&oral 1Eroca2 ncon4oar ramura &osterioar a anului cerebral lateral, fiind format din unirea (irului tem&oral su&erior cu &oriunea anterioar a (irului &arietal secund# > /lica curb 3g$rus angularis2 ncon4oar &oriunea &osterioar a anului tem&oral su&erior format din unirea &oriunii &osterioare a &rimului (ir tem&oral# III3 L0/ul te%p0ral 1lobus temporalis2 este situat sub sci,ura lui SJlvius i are urmtoarele limiteC n sus * anul cerebral lateral> na&oi * anul occi&ital transvers> n 4os * anul hi&ocam&ului 1&e ba,a creierului2# Pe su&rafaa lui (sim anurile i (irurile de mai 4os# ;9 Eanul temporal superior 3sulcus temporalis superior2 dis&us dedesubt i &aralel cu anul cerebral lateral# (9 Eanul temporal mijlociu 3sulcus temporalis medius2 &aralel cu cel su&erior# <9 Eanul temporal inferior 3sulcus temporalis inferior2 situat &e ba,a creierului# > 6irul temporal superior este delimitat de fisura cerebral lateral i de anul tem&oral su&erior# Pre,int, &e su&rafaa sa anteromedial, care &rivete insula, trei*&atru mici (iruri tem&orale transverse, delimitate ntre ele de anuri transverse 1sulci transversi4, girurile transversale ale lui +eschl% > 6irul temporal mediu 3g$rus temporalis medius2 este delimitat de anurile tem&orale su&erior i mediu# > 6irul temporal inferior 3g$rus temporalis inferior2 este delimitat de anurile tem&orale mediu i inferior# IV3 L0/ul 0##!p!tal 1lobus occipitalis2 este delimitat nainte de ctre anul occi&ital transvers i anul &arieto*occi&ital# Pe su&rafaa lui se (sesc dou anuri transversale, numite #anuri occipitale 3sulci occipitales laterales2> anul occi&ital su&erior, care este &relun(irea anului intra&arietal i anul occi&ital inferior# Acestea delimitea,, n mod nere(ulat, trei (iruri occi&itale 1', '' i '''2 1 g$ri occipitales laterales superior, medius et inferior2# Fa a %ed!al$ a #re!erulu! 1fi(# +=I2 Pe faa medial delimitarea lobilor este mai &uin evident# Unele (iruri de&esc limitele lobilor, fiind elemente unitare inde&endente, sub forma urmtoarelor anuri i (iriC ;3 Eanul corpului calos 3sulcus corporis callosi2 se (sete deasu&ra cor&ului calos, &aralel cu el# (3 Eanul hipocampului 3sulcus hippocampi4 continu anul cor&ului calos &e faa ba,al a hemisferei# <3 Eanul cinguli 3sulcus cinguli2 are form arcuat n &artea anterioar i este situat ntre anul cor&ului calos i mar(inea su&erioar a emisferei# :l nce&e de desubtul &oriunii anterioare a (enunchiului cor&ului calos 1genu corporis callosi2, &rin &oriunea subfrontal, iar deasu&ra mi4locului cor&ului calos trimite n sus #anul paracentral 3sulcus paracentralis2# Se termin &e mar(inea su&erioar a emisferei, &uin na&oia anului central, &rintr*o concavitate care &rivete nainte# anul cin(uli are o mic &relun(ire &e faa lateral a creierului, numit pars marginalis sulcus cinguli# =# Eanul subparietal 3sulcus subparietalis2 continu &e lobul tem&oral anul cin(uli, cu unele ntreru&eri, a&oi se continu cu #anul calcarin 3sulcus calcarinus2 i, n &oriune terminal a sa, formea, &artea anterioar a #anului colateral 3sulcus collateralis2 &e su&rafaa ba,al a creierului# * 6irul paraterminal 3g$rus paraterminalis2 este mic i se (sete sub rostrul cor&ului calos# * (rea subcalosa este situat naintea (irului &araterminal, ambele formaiuni a&arin/nd rinencefalului# * 6irul fornicat 3g$rus fornicatus2 se ntinde de la nivelul lobului frontal la lobul tem&oral, ntre sulcus corporis callosi et hippocampi, &e de o &arte i sulcus cinguli, subparietalis, calcarinus i &artea anterioar a sulcus collateralis, &e de alt &arte# Acest (irus cu&rinde dou &oriuniC &rima &oriune, girus cinguli, descris mai nainte i a doua &oriune, istmul girului cinguli 1isthmus g$ri cinguli2, n(ust, situat ntre anul calcarin i anul cor&ului calos# > 6irul parahipocampal 3g$rus parahippocampalis2 este situat n lobul tem&oral, ntre anul hi&ocam&al i anul colateral# Se termin sub form de c/rli(, aceast &oriune numindu*se uncus g$ri hippocampalis# *3 Eanul calcarin 3sulcus calcarinus2 &leac de la &olul occi&ital i, du& un traiect arcuat a4un(e na&oia i dedesubtul s&leniului cor&ului calos, unindu*se cu anul &arieto*occi&ital# anul calcarin este at/t de ad/nc nc/t formea, &e &eretele medial al cornului &osterior al ventriculului lateral, un relief asemntor unui &icor de &asre, calcar avis# > 8obulus paracentralis este situat n lobul frontal, ntre sulcus cinguli 3pars marginalis4 i sulcus paracentralis 1neomolo(at n P# "# A#2#
+7=
> /recuneus 3precuneus4 are forma unui &atrulater cu laturile nere(ulate, fiind situat n lobul &arietal, ntre pars marginalis a anului cin(uli, anul sub&arietal, anul &arieto*occi&ital i mar(inea su&erioar a emisferei# * &uneus are form triun(hiular, fiind situat ndrtul &recuneusului, n lobul occi&ital, ntre anul &arieto* occi&ital, anul calcarin i mar(inea su&erioar a emisferei creierului 1desi(ur, bilateral, n am/ndou emisfere2# Fa a /a7al$ a #re!erulu! 8"!63 (*)9 Pe aceast fa se &ot recunoate anuri i urmtoarele (iruri# 7# Eanurile orbitale 3sulci orbitales4 sunt anuri scurte, nere(ulate, care delimitea, (iruri orbitare 1g$ri orbitales2 i ei, mici i variabili ca form i numr# +3 Eanul olfactiv 3sulcus olfactorius2 este &aralel cu fisura lon(itudinal cerebral, fiind aco&erit de tractul i bulbul olfactor care sunt (,duii n el# 6irul drept 3g$rus rectus2 este delimitat de fisura lon(itudinal cerebral i de anul olfactor# ;3 Eanul hipocampal 3sulcus hippocampi2 este un an ad/nc, situat &e limita medial a lobului tem&oral# :l continu anul cor&ului calos i condiionea, a&ariia unui relief &e su&rafaa intern a cornului inferior al ventricului lateral, numit &iciorul hi&ocam&ului 1pes hippocampi2# =# Eanul colateral 3sulcus collateralis2 &ornete de la &olul occi&ital, fiind situat ntre anul hi&ocam&ului i anul tem&oral inferior, ctre mar(inea anterioar a lobului tem&oral, fr a atin(e &olul occi&ital sau mar(inea anterioar a lobului tem&oral# Ad/ncimea lui determin &e su&rafaa intern a cornului inferior al ventriculului lateral a&ariia lui trigonum collaterale i a eminenei colaterale 1eminentia collateralis2# * 6irul parahipocampal 3g$rus parahippocampalis2 re&re,int &oriunea terminal a (irului fornicat, fiind delimitat de anul hi&ocam&al i de &oriunea anterioar a anului colateral# :0tremitatea lui liber este rotun4it i se numete uncus g$ri hippocampalis% * 6irul occipital temporal medial 3g$rus occipitotemporalis medialis seu g$rus lingualis4 este situat ntre anul calcarin i anul colateral# :l se continu nainte cu (irul &arahi&ocam&al# * 6irul occipito-temporal lateral 3g$rus occipitotemporalis lateralis seu fusiformis 2 este situat ntre anul colateral i anul tem&oral inferior# * 8ama cenu#ie 3indisium griseum2, dis&us &e cor&ul calos, cu &rile sale 1teniae tectae2, stria longitudinalis medialis et laterales, sunt formaiuni rudimentare 1circumvoluia intralimbic2 formate din fibre albe 1tractus 8ancisi2 amestecate cu substana cenuie, fc/nd &arte din formaiunile olfactive# :le &leac de &e (Jrul &araterminal i area subcaloas sub form de anuri subiri# Insula 8insula s, lobus insularis9 :ste o &arte a scoarei cerebrale situat n ad/ncul sci,urii lui SJlvius, ascuns n decursul evoluiei embrionare de &relun(irile lobilor nvecinai, numite o&erculiC operculum frontale, frontoparietale, temporale% :a deriv din &odeaua fosei lui SJlvius, fiind cunoscut sub denumirea de insula ?eil# 'nsula are, n medie, D (iruri scurte, cu direcia vertical i la mar(inea ei inferioar un (ir lun( 1 g$rus longus insulae4# Mirurile sunt delimitate &rin anuri ale insulei 1sulcus insulae2 cores&un,toare# Stru#tura %!#r0s#0p!#$ a s#0ar e! * Scoara cerebral 1cortex cerebri2 este stratul cenuiu care aco&er ntrea(a su&rafa a creierului mare# * Su&rafaaC 79GG*++GG cm+# * Mrosimea ma0im, n (irul &recentral Q =,D mm * Mrosimea minim, n lobul frontal i occi&ital Q 7,D mm * 7=*79 miliarde celule nervoase ` =I c/m&uri corticale, mai mult sau mai &uin deosebite * Are F straturiC 72 molecular, +2 (ranular e0tern, ;2 &iramidal e0tern, =2 (ranular intern, D2 stratul &iramidal intern, F2 stratul multiform# * Aa nivelul anului calcarin a&ar, ntre straturile = i D nc ; straturiC cu celule &iramidale mici, mi4locii i cu celule &olimorfe# * -n funcie de dis&o,iia straturilor a&ar trei ti&uri de structuri corticaleC > allocortexul cu ; straturi, (ranular e0tern, (ranular intern, &iramidal intern i oriens> constituie a R''*a &arte din scoar#
+7D
* paleocortexul, la care straturile se ntre&trund> m&reun cu &recedentul alctuiete arhi&alium, cea mai veche ,on a scoarei# * izocortexul, structura mai recent, intr/nd n alctuirea neo&aliumului, m&rit n heteroti&ic 1ce &oate fi (ranular sau a(ranular2 i homoti&ic, cu toate cele F straturi &ro&orional dis&use# C5%pur!le #0rt!#ale 1fi(#+D7, +D+2 Scoara creierului constituie centrul contiinei, al voinei, al sen,aiilor, al memoriei i com&ortrii educaionale i al straturilor emoionale# Dei e0ist o le(tur ntre toate &oriunile scoarei i dei &oriunile scoarei acionea, n comun la manifestrile or(anismului, e0ist totui re(iuni mai mult sau mai &uin &recis delimitate, n care sunt locali,ate funcii &recise# Aceste re(iuni se numesc cmpuri corticale i au fost stabilite de Erodman &rin numerotare cu cifre i de Von :conomu cu litere# Astfel, corte0ul emisferelor cerebrale a fost m&rit n de&enden de structur i funcia neuronilor, n 8 re(iuni i D+ de arii 1c/m&uri2# Datorit lucrrilor lui '# P# Pavlov i colii sale, a luat natere teoria des&re localizarea dinamic a funciilor# .onform acestei teorii, toat scoara emisferelor mari este format din terminaiunile cerebrale ale anali,atorilor, iar fiecrei terminaiuni nervoase &eriferice i cores&unde n scoar un sector s&ecial numit zon nuclear, sau nucleul cortical al anali,atorului# D0nele ne0pal!u%ulu! 8%ant!a n0u$9 D0nele %0t0re# ?e(iunea motricitii voluntare, care rece&ionea, e0citaiile din articulaii, muchii scheletici i tendoane este fromat de girul precentral i se ntinde i &e (irii nvecinai, a&oa&e de anul cerebral lateral &e pars opercularis a lobului frontal i &e lobul parietal% De asemenea, se ntinde i &este mar(inea su&erioar a emisferei i se termin n &artea &osterioar a lobului &aracentral# Din toat aceast re(iune ia natere calea piramidal 3tractus corticobulbaris et tractus corticospinalis2 1fi(# +D7, +D+2# Proiecia diferitelor &oriuni ale cor&ului &e scoar 1homunculus motor2 se face n felul urmtorC &oriunile dintr*o 4umtate a cor&ului se &roieactea, &e scoara emisferei de &artea o&us, n ordine invers, adic aa cum a&ar c/nd stm cu ca&ul n 4os, nc/t ordinea c/m&urilor este urmtoareaC ca&ul n 4os ns&re fisura lui SJlvius, a&oi membrele su&erioare cu m/na, trunchiul, membrele inferioare fiind cele mai a&roa&e situate de conve0itatea emisferei# Acest fa&t, dei &are &arado0al, se e0&lic &e ba,a de,voltrii embriolo(ice# Poriunea care va da natere creierului mare este iniial turtit sub form de &lac neural# .entrii motori care au drumul cel mai scurt s&re musculatura ca&ului sunt dis&ui medial> lateral de acetia urmea, centrii de la care &ornesc cile motorii &entru (/t, membrul toracic, trunchi #a#m#d# <dat cu nchiderea tubului neural, re(iunile mediale rm/n n &oriunea inferioar a viitoarelor emisfere, iar cele laterale, n mod lo(ic trebuie s se de&lase,e n &oriunea su&erioar a lor, m&reun cu bu,ele anului neural# Dre&t urmare, re(iunile motricitii au urmtoarea ordine, de sus n 4osC * n lobulus paracentralisC musculatura sfincterelor ve,icii urinare i a rectului> muchii ba,inului> * n g$rus precentralisC muchii &iciorului, ai membrului &elvin i, n continuare, cei ai trunchiului, ai membrului toracic, m/n, (/t, muchii mimici> * n pars opercularis a lobului frontal i &arietalC limba, larin(ele, muchii masticatori# Ar!!le eEtrap!ra%!dale #0rt!#ale# -n afara sistemului efector &iramidal bineuronal, cu dou fascicule, cortico*s&inal i cortico*nuclear, tim, aa du& cum am &re,entat, c e0ist sistemul e0tra&iramidal, ale crei formaiuni de comand se (sesc &e toat ntinderea nevra0ului, n eta4ele subcorticaleC nucleii striai, subtalamici, coliculii cvadri(emeni, nucleul rou, substana nea(r, nucleii vestibulari, olivele, cerebelul * or(an re(lator &rin e0celen, care &rimete influ0urile vestibulare i &ro&rioce&tive# Aceti centri funcionea, ns sub influena scoarei, iar, la r/ndul lor, &rin circuite com&licate, influenea, activitatea cortical, sistemul e0tra&iramidal fiind un servomecanism care rel(ea, influ0ul motor la nivelul cii finale comune# -n acest com&le0 &artici& activ i substana reticular, care &re,int, de la talamus, fibre ce urc &/n la nivelul scoarei, n tim& ce altele coboar n trunchiul cerebral i mduv# "euronii corticali re(latori ai sistemului e0tra&iramidal i cei reticulari ocu& o mare &arte din su&rafaa cortical, nu numai din corte0ul motor al frontalei ascendente, dar i din corte0ul &arietal, occi&ital i tem&oral# < &arte din fibrele lor nsoesc fasciculul &iramidal 1fibre &ara&iramidale2, altele a4un( la nucleii reticulari &ontini 1facilitatori2 sau bulbari 1inhibitori2# Astfel, corte0ul, inut n stare de ve(he de sistemul reticular, influenea,, la r/ndul su centrii facilitatori i inhibitori reticulari din trunchiul cerebral, modific/nd, &rin intermediul lor, activitatea mduvei# Su&rafaa ocu&at de ,ona cortical a sistemului e0tra&iramidal 1arii e0tra&iramidale2 re&re,int 9D L din corte0ul motor, du& cum urmea,#
+7F
;3 Ar!! !n:!/!t0r!!4 numite astfel deoarece &ot inhibia funcionarea ariei motorii &rinci&ale# Se (sesc de o &arte i de alta a ariei &recentrale 1=,+ n lobul frontal, 9 n lobul occi&ital n 4urul ariei 78, += n (irul cin(ular &e faa intern a emisferei2# 'nflu0ul de la aceste ,one a4un(e la nucleul caudat a&oi la globus pallidum, de unde e retrimis n scoara &recentral 1ariile = i F2> n acelai tim&, influ0ul nervos de la pallidum e trimis la nucleul antero*lateral anterior al talamusului i a&oi, &rin fibre talamo*corticale, la corte0# Sistemul acesta re&resiv este cortico*strio*cortical, talamusul av/nd rolul de filtru# .orte0ul ariilor = i F influenate de nucleii striai acionea, asu&ra mduvei, influ0ul nervos fiind transmis &rin fibrele &ara&iramidale 1EucJ2, care nsoesc fibrele cortico*s&inale la nivelul coarnelor anterioare, unde se termin &e neuronul final comun# (3 Ar!!le de !nte6rare ale #!ru!tel0r ne0#ere/el0ase #u r0l %0t0r# "eocerebelul reali,ea, al doilea mecanism al re(lrii influ0ului motor cortical# :l com&ort dou mari fascicule aferente de la scoar la cerebelC fronto*&ontin 1Arnold2 i &arieto*tem&oro*&ontin 1$]rc)*MeJenert2# asciculul fronto*&ontin &leac din ariile corticale Fa i Fb, fasciculul &arieto*&ontin din &arietala ascendent i su&erioar 1ariile ;,+,7 i D2, iar fasciculul tem&oral din (irul 7 tem&oral 1aria ++2# ibrele acestor fascicule aflate n ca&sula intern i &edunculii cerebrali a4un( la scoara cerebeloas, la nucleul dentat, de unde mer(e la talamus, a4un( din nou la nivelul scoarei motorii, i reali,ea, astfel un circuit cortico*cortical, cerebelul 4uc/nd astfel i rolul unui servomotor# Menionm ca fasciculul &arieto*tem&oro*&ontin, la nivelul ariei sale corticale av/nd cone0iuni cu ,onele din care &rovin influ0uri sen,itive, sen,oriale * auditive i vi,uale, se im&lic n re&re,entarea cor&ului n s&aiu, indis&ensabil &entru diri4area micrilor# De asemenea, &revi,iunea, &roiectarea n tim& a micrii, e facilitat de aciunea fasciculului fronto*&ontin care, n ,ona sa cortical e n cone0iune cu ariile &refrontale le(ate de &revi,iune 1Eonin2# <3 Ar!! de !nte6rare a un0r #!r#u!te #0rt!#0>su/#0rt!#ale #u r0l %0t0r # Scoara e0tra&iramidal controlea, nucleii striai i centrii &aleoencefalici subtalamici &rin ci directe sau colaterale &rovenite din fasciculele descendente# Prima cate(orie de fibre este re&re,entat de fasciculele cortico*striate, cortico*rubrice, cortico*ni(rale, cortico*me,encefalice reticulare, ndeosebi din ariile =,D,F> de asemenea, fasciculele descendente, la nivelul ca&sulei interne emit colaterale s&re aceleai formaiuni# F3 Ar!! de !nte6rare #0rt!#al$ a %!1#$r!l0r 0#ul0#e"al06!re# Am v,ut c siner(ia micrilor celor + (lobi oculari e asi(urat &rin fasciculul lon(itudinal &osterior ce unete nucleii oculomotori# Micrile voluntare ale ochilor necesit o comand unic &ornit din corte0# Aceast arie cortico*oculo*cefalo*(ir se afl la nivelul celei de a doua circumvoluii frontale, ,on ce s*a dovedit c emite comen,i &rin fasciculele nervoase directe la nucleul V' 1abducens2 hetero*lateral> aceasta, la r/ndul su, acionea, homolateral, &rin intermediul fasciculului lon(itudinal &osterior, asu&ra centrului muchiului dre&t intern i a centrului &erechii a R'*a homolaterale# De asemenea, mai e0ist o arie de comand a micrii ochilor, su&us direct aciunii centrilor vi,uali de la nivelul sci,urii calcarine, situat la nivelul c/m&ului 78, unit cu aria motorie frontal &rin fasciculul occi&ito* frontal# D0na sens!/!l!t$ !!# Tona sensibilitii este locali,at n girul postcentral al lobului parietal% Acest c/m& cortical se ntinde &e su&rafaa lateral a creierului n sens &osterior i &e &oriunile anterioare a lobului &arietal su&erior, a4un(/nd &e faa medial a creierului &/n la precuneus% -n mod asemntor cu re(iunea motorie i din aceleai motive filo(enetice i embriolo(ice, su&rafeele de &roiecie sen,itiv &entru ca& sunt cele mai 4os situate> urmea, cele ale membrelor toracice, &entru ca su&rafeele de &roiecie &entru &elvis i membrul &elvin s fie cele mai sus situate, &e (irul retrocentral, adic n dre&tul conve0itii emisferelor 1homunculus sen,itiv2# Sfera sensibilitii constituie &unctul de terminaie a ntre(ii sensibiliti a or(anismului, cu e0ce&ia sensibilitii &ro&rioce&tive incontiente 1a muchilor i a tendoanelor2# Astfel, e0citaiile tactil, de &resiune, vibraie, durere, tem&eratur, se trasnsform aici n O&erce&ii contienteO, n sen,aii# Aici sunt locali,ate i amintirile &erce&iei e0citantului res&ectiv# Sensibilitatea mai &uternic, ca cea de durere i de tem&eratur este locali,at mai n ad/ncime, &e &oriunea &osterioar a anului central, &e c/t vreme celelalte sensibiliti sunt dis&use mai s&re su&rafa, n (irul &ostcentral# .a&tul cortical al anali,atorului sen,itiv i are locali,area n ariile ;, 7 i + ale lui Erodman i la &eriferia ariilor D i I#
+7I
.ercetrile lui Petit*Dutailles arat c aria somatosen,itiv, la r/ndul su, &oate fi divi,at ntr*o arie a sensibilitii (enerale a cor&ului, &e faa intern a emisferei, o arie a sensibilitii se(mentare, situat su&erior, &e &arietala ascendent i o arie a sensibilitii de e0&resie, n &artea inferioar a &arietalei ascendente# -n afara ariei somatosen,itive, care rece&ionea, sen,aiile &rimare, e0ist aria somato&sihic, situat n 4umtatea &osterioar a &arietalei ascendente, n care se reali,ea, inter&retarea acestor sen,aii &rimare i &erce&erea elementului ce le*a (enerat i, n sf/rit, aria tacto(nosic, care ocu& ba,a (irurilor &arietale su&erior i inferior, unde se reali,ea, o eta& su&erioar a inte(rrii im&ulsurilor sen,itive, res&ectiv, recunoaterea i identificarea elementului ce le*a (enerat# Ar!a 6ustat!&$# Aria (ustativ a fost considerat mult vreme solidar cu cea olfactiv, dei nu s*a &utut dovedi cum influ0urile nervoase (ustative, ce vin &e nervii cranieni V'', 'R i R a4un( la allocorte0# Se tie ast,i c aria de &roiecie cortical a (ustului se afl n neocorte0, la nivelul ba,ei circumvoluiunii &arietale ascendente# Se mai descrie o arie lin(ual (ustativ deasu&ra sci,urii lui SJlvius, asociat cu aria sensibilitii lin(uale, unde se reali,ea, o inte(ritate a sensibilitii (enerale a limbii, al crei influ0 nervos vine &e calea nervului tri(emen, cu sensibilitatea (ustativ condus &e calea nervilor (losofarin(ian 1'R2, va( 1R2 i intermediar a lui Hrisber( 1V'' bis2# D0na anal!7at0rulu! aud!t!& # .entrul auditiv al anali,atorului este situat &e &artea su&erioar a (irului tem&oral su&erior, la nivelul (irilor transveri ai lui Peschl 1ariile =7, =+2# Centrul &0r/!r!! au7!te 1centrul sen,orial Hernic)e2, n care sunt locali,ate amintirile sunetelor au,ite, este dis&us n &oriunea &osterioar a (irului tem&oral su&erior 1ariile ;8 i =G2# Ar!a &est!/ular$# ./m&ul vestibular de &roiecie corrticcal este situat tot la nivelul &rimului (ir tem&oral care este i loc de &lecare a fasciculului tem&oro*&ontin# De asemenea, unii autori consider c mai e0ist un centru vestibular cortical la nivelul (irului &arietal ascendent, care &rimete aferente &ro&rioce&tive i este loc de &lecare &entru fibre e0tra&iramidale# D0na anal!7at0rulu! 0pt!## :ste locali,at &e bu,ele anului calcarin din re(iunea occ&ital 1aria 7I2 i n re(iunile vecine ale acestuia 179, 782# ?e(iunea &entru memoria vi,ual este n cea mai mare &arte situat n cuneus, ntin,/ndu*se i &e su&rafaa conve0 a lobului occi&ital# Centrul a%!nt!r!! 0pt!#e pentru s#r!s 1a(no,ia vi,ual &entru cuv/ntul scris2 este locali,at n (irul an(ular 1ariile 78, ;82 * Ocentrul o&tic &entru citit i scrisO# C5%pur!le #0rt!#ale ale s!ste%ulu! d0! de se%nal!7are 1limba4ul2# -n &rocesul de,voltrii istorice a societii omeneti, n scoara emisferelor cerebrale s*au &erfecionat anumite &articulariti structural* funcionale, care de&ind de &rocesul de munc i de vorbirea ce re,ult din acest &roces# Asemenea structuri ale scoarei cerebrale a omului, care rece&ionea, e0citaiile venite de la or(anele vorbirii, fac &arte de acum din sistemul al doilea de semnali,are a realitii# Acestea sunt ariile == i =D care ocu& tegmentul #i partea triunghiular a girului frontal inferior% -n activitatea sa ele sunt str/ns le(ate de &oriunea inferioar a circumvoluiei centrale, n care vin im&ulsurile &ro&rioce&tive de la muchii limbii, bu,elor, obra4ilor i larin(elui# $rec/nd aici la ali neuroni, im&ulsurile &rin &relun(irile acestora, a4un( la ariile == i =D# Aceste arii au fost descrise mai sus ca centru motor al vorbirii# Poriunea ariei F, situat n re(iunea &osterioar a girului frontal mijlociu, m&reun cu nucleul anali,atorului motor este le(at cu actele efectoare com&le0e, necesare n vorbirea scris# Ae,iunile acestei &oriuni a ariei F duce la disfuncia micrilor fine ale m/inii, e0ecitate la scrierea literelor# Sectoarele scoarei le(ate de vorbirea oral se (sesc n faa acelui sector al anali,atorului motor 1aria a =*a2, unde se termin cile, &rin care vin im&ulsurile de la ca&, iar cele le(ate cu vorbirea scris * n faa sectorului, care rece&ionea, im&ulsurile &ro&rioce&tive de la m/n# Alte sectoare ale scoarei au o le(tur foarte str/ns cu vorbirea i sau format a&roa&e de anali,atorii o&tici i acustici# De aria ;8, care ocu& (irul an(ular al re(iunii &arietale inferioare i ader la nucleul anali,atorului o&tic, este le(at &erce&ionarea o&tic a literelor# Dac este le,at aria ;8, dis&are ca&acitatea de a alctui cuvinte i fra,e din litere# De aria ++ din &oriunea &osterioar a (irului tem&oral su&erior, ca i de ariile =7, =+ 1nucleul anali,atorului acustic2, este le(at rece&ionarea acustic a vorbirii# Dac se le,ea, acest sector al ariei ++, omul &ierde ca&acitatea de a nele(e cuvintele# Sectoarele filo(enetice noi ale scoarei, care au o le(tur foarte str/ns cu vorbirea, sunt asimetrice i la dre&taci se afl n emisfera st/n(, iar la st/n(aci * n emisfera drea&t 1e0ce&t/nd, se vede, aria a F*a2#
+79
a&tul c le,area sau atacarea unor arii din scoara cerebral a omului duce la &ierderea funciilor vorbirii, nu nseamn de fel c aceste funcii sunt le(ate numai cu anumite sectoare ale scoarei# Aici, ca i n &rimul sistem de semnali,are, locali,area se manifest doar &rin fa&tul c n scoar e0ist unele arii cu im&ortan &redominant# Vorbirea are cea mai com&licat locali,are i se efectuea, cu &artici&area ntre(ii scoare# -n cores&undere cu dob/ndirea unei noi e0&eriene, funciile vorbirii &ot s se de&lase,e n alte re(iuni ale scoarei 1cititul la orbi, scrierea cu &iciorul la cei fr m/ini etc2# C5%pur! #0rt!#ale de !nte6r!tate a %an!"est$r!l0r &e6etat!&e3 Subliniem nsemntatea ariei cin(ulare n &roducerea fenomenelor ve(etative le(ate de emoii, deci n e0&resia e0tern a strilor interne 16a)ovlev2# De asemenea, n controlul fenomenelor ve(etative mai intervin (irul orbitar al lobului frontal, uncusu*l (irului D tem&oral, lobul insular, faa lateral a lobului frontal# Ariile corticale frontale viscerale sunt le(ate de hi&otalamusul anterior 1trofotro&, iar ariile orbitare, de hi&otalamusul &osterior 1er(otro&2# $otalitatea acestor arii a fost denumit creier visceral# .reierul visceral este n ra&ort cu rinencefalul fie direct, fie &rin intermediul nucleului ami(dalian# .entrii motori res&onsabili de inervaia muchilor nete,i din or(anele interne i din &ereii vasculari sunt locali,ai n re(iunile &recentral 1ariile = i F * g$rus precentralis i g$rus paracentralis2 i frontal 1aria 9 * g$rus frontalis superior2# $ot aici, n &oriunea cortical a anali,atorului interoce&tiv 1rece&ionarea im&ulsurilor de la or(anele interne i de la vase2, se afl centrii de sudoraie 1ariile = i F2, centrii troficii nervoase i ai metabolismului 1aria F2 1P# '# Aob)o2# Du& cum menionea, Dalmas i Aau0 178D+2, c/m&ul = i, mai ales c/m&ul F din corte0ul re(iunii &remotorii, conin un mare numr de neuroni ve(etativi, a cror e0citare &rovoac reacii sim&atice sau &arasim&atice# -n ceea ce &rivete re(larea cortical a res&iraiei, s&re deosebire de Eremer 178;D2 i EaJlis 178FF2, care admit &osibilitatea e0istenei unui centru inhibitor n aria 7; a lobului frontal, Mes&er este de &rere c n acest &roces este obli(atorie &artici&area re(iunii limbice din lobul tem&oral# P# '# Aob)o menionea, c n re(iunea tem&oral se (sesc centri motori care re(lea, activitatea cordului, &lm/nilor i or(anelor din cavitatea abdominal# .entrii res&onsabili de re(larea refle0ului &u&ilar sunt locali,ai n re(iunea occi&ital 1aria 782, n a&ro&iere de sulcus calcarinus# .onstat/nd &re,ena aurei (astro*intestinale la muli bolnavi cu e&ile&sie de focar, .ushin( i Aaruel au &reci,at rolul circumvoluiunii &recentrale n a&ariia bolii ulceroase# :0tir&area ariilor 8, 7G, 77 i 7+ &rovoac s&asmul &ilorului i intensificarea &eristaltismului intestinal# 7# Repre7entarea %e%0r!e! pe #0rteE# Pornind de la fa&tul c memoria este un fenomen foarte com&le0, condiionat de elementele sen,oriale 1ima(ini, sunete, tact, durere etc#2, motorii, ale sferei afective i emotive i &ur intelectuale 1idei, (/ndiri etc#2, e0ist foarte mari dificulti &entru a stabili o re&re,entare cortical# Av/nd ns n vedere c fenomenele de e0citaie &ot fi declanate de stimularea feelor lateral i medial ale lobului tem&oral 1Penfield2, c aceste re(iuni sunt le(ate cu ariile &refrontale &rin fasciculul uncinat, cu ariile schemei cor&orale, auditive i vi,uale, cercetrile recente nclin s situe,e ,ona memoriei la acest nivel 1Delmas2# De asemenea, n ceea ce &rivete fi0area fa&telor recente i &osibilitatea de evocare a lor se consider c hi&ocam&ul are un rol esenial# +# Repre7entarea !nte6rat!&$ a ansa%/lulu! #0rp0ral pr0pr!u # 'ndividul uman ia cunotin de &ro&riul su cor& &rin diferite moduri> &al&area, ce ne &ermite s simim forma i consistena, &rin influ0uri &ro&rioce&tive ce ne informea, asu&ra atitudinii i situaiei n s&aiu, &rin influ0uri vi,uale, &rin influ0uri auditive, ce ne &ermit recunoaterea vocii etc# S*a dovedit c ariile sensibilitii 1&arietale2, audiiei 1tem&orale2, vi,uale 1occi&itale2 se concentrea, la nivelul ariei &roieciei cor&orale situat n circumvoluiunile ce ncon4oar e0tremitatea &osterioar a sci,urii lui SJlvius i &rimei sci,uri tem&orale# $ot n aceast re(iune se &roiectea, &ulvinarul care, la r/ndul su, &rimete influ0uri de la cor&ii (eniculai lateral i medial i de la nucleul latero*ventral &osterior, deci relee diencefalice ale cilor auditive, vi,uale i ale tactului# ;# C5%pur! #0rt!#ale le6ate de #apa#!tatea de pre&!7!une# Aciunea necesit &revi,iunea# .ercetrile lui Penfield dovedesc le(tuirle corte0ului &refrontal cu nucleul medial al talamusului, cu corte0ul motor, cu cel sen,itiv, cu cel occi&ital i tem&oral# Aceste elemente anatomice asociate cu fa&te clinice su(erea, e0istena unor arii ale &revi,iunii la nivelul &oriunii anterioare a corte0ului &refrontal, intervenia re(iunii &refrontale fiind dove,i c se reali,ea, n le(tur cu &rocese mentale de natur s conduc la aciuni ce sunt &revi,ionate# F3 C5%pur! #0rt!#ale ale e%0t!&!t$ !!3 .ercetrile din ultima &erioad, electrofi,iolo(ice i clinice, nce& s &ermit descifrarea unor ,one corticale ale emotivitii#
+78
Sentimentele afective i emoiile sunt cele mai adesea &rovocate &e ba,a v,ului, au,ului, mirosului etc# :moiile declanea, manifestri motorii i ve(etative# Dou re(iuni ale corte0ului sunt le(ate direct cu centrii re(latori ai motricitii i cu nucleii hi&otalamici, res&ectiv, corte0ul &refrontal i aria cin(ular 1limbic2, ceea ce &e ba,a unor cercetri electrofi,iolo(ie i fa&te clinice, a condus la conclu,ia c aceste ,one sunt cele ale re&re,entrii emotivitii# .orte0ul &refrontal e le(at n dublu sens cu corte0ul &recentral i nucleii &osteriori ai hi&otalamusului 1er(otro&i du& Pess2 ce &roduc hi&ertensiune, tahicardie i reacii de stress# .orte0ul ariei cin(ualre 1lobul limbic a lui Eroca2, &rin &artea sa anterioar, este inhibitor al activitilor motrice, &rin aciunea sa asu&ra nucleului caudat i substanei reticulare a trunchiului cerebral# De asemenea, aria cin(ular &rimete aferene de la toate ariile su&resive ale corte0ului 1frontal, &arietal, &reocci&ital2 i de la hi&ocam&, &e calea nucleului anterior al talamusului# Aceast ultim aferen arat c rinencefalul &oate declana efecte ve(etative at/t &rin fibrele sale de &roiecie &e nucleii hi&otalamici anteriori 1trofotro&i du& Pess2, c/t i aa cum am enunat mai sus, o aciune direct * &rin intermediul corte0ului cin(ular* asu&ra centrilor motori subcorticali# Aria cin(ular activat astfel de neo* i arhicorte0 trimite, la r/ndul su, influ0urile la centrii inhibitori, fiind locul unde are loc ansamblul mecanismelor ce traduc starea numit emoie 1Pa&e,2# "ici o re(iune a scoarei cerebrale nu funcionea, n mod i,olat, ci ba,at &e &rinci&iul fiabilitii, este n str/ns le(tur cu celelalte arii corticale i dre&t re,ultat, conlucrarea lor conduce la un re,ultat c/t mai &erfect# Aa, de e0em&lu, n &rocesele de (/ndire*vorbire, citite i scriere, care sunt &ro&rii numai omului, este ntrunit un numr mare de c/m&uri corticale, ntre care se stabilesc le(turi funcionale# Nu#le!! #enu1!! 8/a7al!9 a! telen#e"alulu! 1fi(# +D;2 Nu#le!! #enu1!! 1nuclei bazales2 ai telencefalului se &re,int sub forma unor (ru&e de celule, ae,ate n &rofun,imea encefalului 1re(iunea subcortical2 i sunt inclui n substana alb# -n totalitatea lor se mai numesc (an(lionii ba,ali ai creierului# "ucleii sunt &erechi i se descriuC nucleus caudatus, nucleus lentiformis 1acetea formea, m&reun corpus striatum, numindu*se astfel deoarece sunt strbtui de fibre mielinice i au, &e seciune, as&ect striat2, nucleus claustrum i corpus am$gdaloideum# Nul#eul #audat 1nucleus caudatus2 are forma unui arc cu concavitatea caudal# :l nce&e rostral cu o &oriune n(roat, ca&ul * caput nuclei caudati *, care se &relun(ete dorsal cu corpul i coada * cor&us et cauda nuclei caudati# .oada nucleului caudat este sudat cu talamusul la nivelul striei terminalis i se termin n corpus am$gdaloideum# aa su&erioar a nucleului caudat se (sete n ventriculul lateral i formea, o &oriune din &eretele lui lateral, continuindu*se cu &oriunea terminal anterioar a nucleului lenticular# Nu#leul lent!#ular 1nucleus lentiformis2 este &oriunea cea mai mare a cor&ului striat i, &e seciune transversal, are forma unui triun(hi cu ba,a orientat lateral i v/rful medial# Pe &artea su&erioar se su&ra&une nucleului caudat, cu care se unete, fr s a4un( la acelai nivel, &osterior cu acesta# Ambii nuclei sunt strbtui &e alocuri de fibre albe i sunt des&rii ntre ei &rintr*o mas &uternic de fibre albe, capsula intern# "ucleul lentiform este format din dou &riC lateral, putamen, de culoare nchis i medial, globus pallidus, de culoare mai deschis# -uta%enul 1putamen2, din &unctul de vedere al structurii, (ene,ei i funciilor, seamn cu nucleul caudat# Ambele formaiuni au o structur mai com&le0 dec/t (lobul &alid# Aa ele a4un( mai ales fibrele de la scoara emisferelor i talamul o&tic# .l0/ul pal!d servete mai ales &entru conducerea influ0urilor &e numeroase ci descendente n structurile eta4elor inferioare ale creierului * nucleul rou, substana nea(r # a# Claustrul 1claustrum2 este un strat subire de substan cenuie, cu traiect ondulat, cores&un,/nd (irusurilor i anurilor insulei, dis&us sa(ital ntre scoara insulei i &utamen# Substana alb dintre scoara insulei i claustrum formea, capsula extrem> cea dintre claustrum i putamen constitue capsula extern# C0rpul a%!6dal0!d 1corpus am$gdaloideum2 este o acumulare de celule n a&ro&ierea v/rfului lobului tem&oral, fiind situat naintea terminaiei cornului inferior al ventricului lateral# :l se unete cu claustrum, cu substantia perforata anterior i ia le(tur cu scoara (irusului &arahi&ocam&al, c/t i cu coada nucleului caudat# .or&ul ami(daloidian i claustrum sunt n str/ns le(tur cu formaiunile olfactive, fiind centru subcortical olfactiv# C0rpul str!at 1corpus striatum2 este un centru im&ortant al sistemului e0tra&iramidal 1au0iliar la cel &iramidal2# -n &rocesul filo(ene,ei aceti nuclei sau format de asu&ra nucleilor creierului mi4lociu# Primind
++G
im&ulsuri de la talamul o&tic, cor&ul striat &artici& la efectuarea micrilor automate com&le0e * mersul, cratul, aler(area# -n nucleii cor&ului striat se nchid arcurile celor mai com&licate refle0e necondiionate, adic nnscute, cum sunt, de e0em&lu, refle0ele instinctelor, afectelor, emoiilor# Sistemul e0tra&iramidal este din &unct de vedere filo(enetic mai vechi dec/t cel &iramidal# Aa un nou*nscut sistemul &iramidal nu este destul de de,voltat i im&ulsurile s&re muchi de la nucleii cenuii vin &rin sistemul e0tra&iramidal# Datorit acestui fa&t, micrile co&ilului n &rimele luni de via au un caracter (eneral, nedifereniat# Pe msura de,voltrii scoarei emisferelor mari, fibrele celulelor lor se lun(esc &/n la (an(lionii nucleilor ba,ali i activitatea acestora nce&e s fie diri4at de scoar# .or&ul striat &rimete im&ulsuri motorii din (irul &recentral 1ariile =, F i 9 al lobului frontal2, care sunt &relucrate i individuali,ate la acest nivel i a&oi sunt conduse s&re nucleul rou# .or&ul striat conduce at/t automatismul, coordonarea i tonusul muscular n re&aus i n micare, c/t i O4oculO tuturor elementelor sistemului locomotor i ale musculaturii mimicii, constituind Onota &ersonalO a individului# S&re e0em&lu, dac dou &ersoane fac aceeai micare, aceast micare nu este totui identic, deoarece unul o face mai re&ede, altul mai ncet, unul mai &rice&ut, altul mai &uin &rice&ut> c/te ceva &oate fi e(alat &rin antrenament ns Otem&o*ul &ersonalO rm/ne acelai# .or&ul striat acionea,, n ntre(ime, n mod unitar, ns com&onentele lui au funcii anta(oniste# "ucleul caudat i &utamen constituie oarecum o fr/n a micrilor# 6lobus pallidus i nucleul medial al talamusului care, din &unct de vedere funcional, i a&arine 1i a&ar deodat n scara filo(enetic2, accelerea, micrile# Ambele sisteme dau Oas&ectul &ersonalO &rin &relucrarea diferit a im&ulsurilor ce trec &rin ele 1omul fle(matic acionea, re&ede n ca, de &ericol, ca i ti&ul de om a(er2# Su/stan a al/$ a telen#e"alulu! Substana alb a telencefalului, &e seciune ori,ontal, &uin deasu&ra cor&ului calos, are, la nivelul fiecrei emisfere cerebrale, forma unui semioval, fiind ncon4urat de substana cenuie# .entrul oval este constituit din unirea * &rin substana alb a cor&ului calos * a celor dou centre semiovale# Substana alb are o arhitectonic re(ulat, &ut/ndu*se difereniaC un sistem comisural, ale crui fibre sunt transversale> un sistem de proiecie cu fibrele orientate vertical> i unul de asociaie, ale crui fibre au o dis&o,iie mai mult sau mai &uin antero*&osterioar 1fi(#+D=2# -n com&o,iia substanei albe se distin( fibrele comisurale, de &roecie i de asociaie 1fi(# +DD2# S!ste%ul #0%!sural este alctuit din fibre transversale care unesc &rile simetrice ale ambelor emisfere cerebrale i este alctuit din urmtoarele formaiuni# C0rpul #al0s 1corpus calosum2 1fi(# +=I2 sau marea comisur a creierului re&re,int le(tura cea mai &uternic a celor dou emisfere i se (sete n fundul fisurii mediane sau sa(itale, ntre cele dou emisfere# :l este aco&erit de loburile occi&ital, &arietal i frontal# .or&ul calos are forma unui arc cu un c/rli( la e0tremitatea anterioar# :l nce&e la comisura anterior, cu o &lac subire, lamina rostralis, care se continu cu rostrum corporis callosi% Urmea, &artea cu conve0itatea anterioar, genunchiul 3genu2, a&oi trunchiul 3truncus2 i, n sf/rit, terminaia &osterioar, n(roat, spleniul corpului calos 3splenium corporis callosi2# Pe su&rafaa cor&ului calos se (sesc &ri rudimentare de substana cenuie, indusium griseum, striae longitudinales medialis et lateralis Aancisi# .or&ul calos este delimitat de g$rus cinguli &rin sulcus corporis callosi# Radiatio corporis callosi &ornete de la cor&ul calos s&re scoar, form/nd pars frontalis 3forceps minor4, parietalis, temporalis et occipitalis 3forceps major4# ibrele din &ars tem&oralis i occi&italis formea, tapetum, limita su&erioar i lateral a cornului inferior i &osterior ale ventricului lateral# ibrele comisurale fac le(turi ntre re(iunile corticale din ambele &ri ale emisferelor cerebrale# 'm&ortant n acest sens este le(tura dintre (irii &recentrali, dintre care cea st/n( este mai de,voltat la dre&taci# C0%!sura al/$ anter!0ar$ 1commisura anterior2 1fi(# +=I2 este format dintr*un cordon de fibre albe dis&use sub forma unui mnunchi cilindric, cu direcie transversal, care se s&ri4in n sus &e lamina rostralis a cor&ului calos i n 4os &e lamina terminalis cinerea ventriculi tertius# 'a &arte la formarea &eretelui rostral al ventriculului '''# .omisura anterioar unete, &rin &artea sa anterioar, substana &erforat anterioar i bulbii olfactivi, iar &rin fibrele sale &osterioare, uncus*ul i nucleii ami(dalieni din cele dou &ri ale emisferelor cerebrale i a&arine formaiei olfactive# C0%!sura :!p0#a%pulu! 1commisura hippocampi2 sau comisura interammonian este re&re,entat de o lam de substan alb care unete cele dou formaiuni hi&ocam&ice, la nivelul coarnelor Ammon#
++7
C0%!sura p0ster!0ar$ 1fi(# +=I2 este o &arte a diencefalului i conine &rile ncruciate ale tractului strio* rubral# F0rn!Eul sau tr!60nul #ere/ral 1fi(# +DF2 constituie, n cea mai mare &arte, cile olfactive# :l alctuiete un traiect &ereche de fibre albe 1dou tractusuri nervoase2, n form de &otcoav, cu deschi,tura inferioar# .ele dou tractusuri se altur n &oriunea lor mi4locie, form/nd corpul fornixului 3corpus fornicis2, &entru ca a&oi s se des&art at/t anterior c/t i &osterior, d/nd natere st/l&ilor anteriori ai forni0ului sau coloanelor fornixului 3columnae fornicis2 i, res&ectiv, st/l&ilor &osteriori ai forni0ului sau picioarelor fornixului 3crurae fornicis2# Datorit acestui fa&t &oart i denumirea de bolt cu &atru st/l&i# C0lu%na "0rn!#!s nce&e &e fiecare &arte n corpul mamilar# iecare crus fornicis &trunde, du& pulvinar thalami, n cornul inferior al ventriculului lateral i se continu ca o &an(lic subire 1fimbria hipocampi2 &e pes hippocampi% Un tract de fibre s&eciale ale forni0ului ies din cor&ul mamilar i se termin n nucleul anterior al talamusului 1tractus mamillothalamicus al lui Vic\ d,A,ir2# Septul pelu#!d 1septum pellucidum2 1fi(# +=92 este o &lac subire de substan alb 1lama se&tului &elucid2 ae,at n direcie sa(ital, de la cor&ul calos s&re forni0# Se&tul &elucid conine fibre ale cii olfactive# Aa &artea inferioar a se&tului se descrie un nucleu de substana cenuie, denumit (an(lionul se&tului &elucid# S!ste%e de pr0!e# !e# ibrele de &roiecie sunt tractusuri lun(i, mai mult sau mai &uin verticale, care &leac de la scoara cerebral 1e0#, tractul &iramidal2 i din re(iunile inferioare ale nevra0ului 1talamus, cor&ii striai, cerebel, trunchi cerebral2 sau urc s&re scoar 1e0#, a0onii neuronului al '''*lea al cilor sen,itive, neuronul talamocortical2# Masele de fibre din &edunculii cerebrali formea,, n re(iunea (an(lionilor ba,ali, ca&sula intern, lam de substana alb cu o (rosime de D*7G mm, cu urmtoarele limiteC medial, nucleul caudat i thalamus, iar lateral, nucleul lentiform# :a se continu inferior cu &edunculul cerebral, iar su&erior i &osterior cu centrul oval, fibrele sale iradiind ntr*un lar( evantai, care &oart denumirea de coroana radiat Reil 3corona radiata4# < seciune ori,ontal trecut &rin s&leniul cor&ului calos &ermite s se distin( capsulei interne as&ectul su de un(hi obtu,, cu deschi,tur lateral# V/rful un(hiului sau genunchiul capsulei interne 3genu capsulae interne2 m&arte aceast formaiune n dou braeC unul anterior 1 crus anterius2 sau lenticulo*striat, cu&rins ntre ca&ul nucleului caudat i &artea anterioar a nucleului striat i altul &osterior 1 crus posterius2, dis&us ntre thalamus i nucleul lenticular# -n continuare, ea se &relun(ete cu se(mentul retrolenticular care se com&une din radiaiile o&tice Mratiolet 1De4erine2# -n re(iunea sublenticular se (sete, de asemenea, un strat de substan cenuie, substan denumit ?eichert, traversat de fibre ale comisurii albe anterioare# -n &artea &osterioar a acestei re(iuni se afl fasciculele cortico*&ontine $]rc)*MeJnert# .ile care formea, ca&sula intern se dis&un dinainte na&oi, n urmtoarea ordineC * n braul anterior, tractul fronto*talamic, tractul fronto*rubral i tractul fronto*&ontin> * n (enunchi, tractul cortico*bulbar 1n# V'' i n# R''2 sau cortico*nuclear# * n braul &osteriorC tractul cortico*s&inal 1calea &iramidal, dis&us to&o(rafic dins&re anterior s&re &osterior, &entru membrele su&erioare, trunchi i membrele inferioare2, tractul talamo*cortical 1calea sen,itiv2, tractul occi&ito*tem&oro*&ontin, calea auditiv i calea o&tic 1n &artea cea mai &osterioar2# Dis&unerea fibrelor n capsula extern, c/t i a celor din capsula extrem va fi studiat, n continuare, la descrierea cilor de conducere# $racturile de unire ntre nucleul lentiform i talamus formea, ansa lenticular# ormaiunilor ca&sulei interne li se mai adau(, &e l/n( fibrele descrise mai nainte, i fibre ce vin sau &leac s&re (an(lionii ba,ali i talamus, form/nd coroana radiat a lui ?eil * #0r0na rad!ata t:ala%!3 -n cadrul coroanei radiate se deosebesc &artea frontal, &artea &arietal i occi&ital# S!ste%e de as0#!a !e !ntrae%!s"er!#e# Ae(turile dintre &oriunile corticale ale aceleiai emisfere se fac &rin fibre scurte, de obicei cu direcie antero&osterioar, de asociaie 1fibrae arcuatae cerebri brevis2, care lea( ntre ele (irurile vecine i lun(i 1fibrae arcuatae cerebri longae2, care lea( ntre ele circumvoluiile altor lobi ai fiecrei emisfere i care strbat o cale lun( &rin substana alb# Din ultima (ru& cele mai im&ortante suntC * fasciculul lon(itudinal su&erior 1frontooccipitalis2, de la lobul frontal la lobul occi&ital> * fasciculus uncinatus de la g$rus frontalis inferior, n form de arc, s&re uncus g$ri parahippocampalis>
+++
* fasciculus longitudinalis inferior 3occipitotemporalis2 de la lobul occi&ital la lobul tem&oral> * cingulum * fasciculul de substan alb dis&us sub g$rus fornicatus, urm/nd direcia acestuia, de la g$rus paraterminalis &/n la uncus g$ri parahippocampalis% &ingulum, n cursul traiectului su, trimite fibre n (irurile nvecinate> de la acestea, la r/ndul lor, &ornesc fibre care &trund n el, aa c se reali,ea, un schimb intens de le(turi de vecintate# Ventr!#ul!! lateral! 8&entr!#ul! laterales9 1fi(# +=92 iecare emisfer conine un ventricul lateral care este n le(tur cu ventriculul ''' &rin foramen interventriculare 3Monro4# Ventriculii laterali au o form &uin arcuat, care red, cu a&ro0imaie, traiectul (irusului fornicat# .onform celor = lobi ai creierului, ventriculii laterali au = &oriuniC cornul anterior 1 cornu frontalis2, creierul ventricular 1pars centralis2, cornul occi&ital 1cornu posterius2 i cornul tem&oral 1cornu inferius2# &ornul anterior este &artea cea mai lar( i &trunde ad/nc n lobul frontal# Are urmtorii &ereiC * su&erior 1bolta2 concav, alctuit de radiaia cor&ului calos> * intern 1medial2 constituit de se&tul &elucid, cu&rins ntre cor&ul calos, n sus i tri(on, n 4os> * inferior, mult mai com&le0, format din dou se(mente 1lateral i &osterior2 i foramen Monro, la unirea &eretelui intern cu cel inferior# Aa nivelul se(mentului anterior se distin( nucleul caudat, al crui ca& 1 caput nuclei caudati2 &roemin n ventriculul lateral# -n continuare sunt fibrele (enunchiului i ale lamei reticulate 1inferioare2 a (enunchiului cor&ului calos# Se(mentul &osterior este re&re,entat, succesiv, de cor&ul nucleului caudat, anul o&tostriat, &le0ul corioidian lateral 1care &roemin n cavitatea ventricular2 i 4umtatea lateral a forni0ului# /ars centralis este n(ust i lun(, ntin,/ndu*se de la foramen interventriculare &/n la locul de emer(en a coarnelor anterior i &osterior, situat la nivelul lobului tem&oral# Are urmtorii &ereiC su&erior, radiaia cor&ului calos> 4os i medial, forni0ul, tela chorioidea cu thenia fornicis i thenia chorioidea, lamina affixa i stria terminalis> 4os i lateral, coada nucleului caudat# &ornul posterior 1occi&ital2 este scurt i se termin ascuit n lobul occi&ital# Are doi &ereiC su&erior*lateral, concav, cores&unde radiaiei cor&ului calos 1tapetum2 i radiaiilor o&tice> intero*medial, cu dou &roemineneC bulbul i calcar avis, un relief format de sulcul calcarin# &ornul inferior se ntinde n lobul tem&oral * nainte i n 4os, &/n n a&ro&iere de uncus g$ri parahippocampalis, de*a lun(ul &rii laterale a des&icturii lui Eichat# Se termin la circa + cm na&oia e0tremitii anterioare a lobului tem&oral, av/nd forma unui corn cu concavitatea infero*medial# $ela chorioidea a ventriculului lateral &re,int, la limita ntre &oriunea central i cornul inferior, o umfltur numit glomus chorioideum# Pre,int doi &ereiC unul su&ero*e0tern i altul infero*intern# Peretele su&ero*lateral este format dintr*o lam de substan nervoas, n care se afl radiaia cor&ului calos 1tapetum2 i bandeleta semicircular, care des&arte ventriculul de faa inferioar a nucleului lenticular i &e care De4erine o include n ca&sula intern sub denumirea de se(ment sublenticular# * Peretele infero*medial, conve0, este constituit din trigonum collaterale 1cornul lui Ammon2 m&reun cu eminentia collateralis, adesea incluse ntr*un an * sulcus collateralis*, pes hippocampi, care &re,int la e0tremitatea lui rostral, n(roat, mici &roeminene 1 digitationes2, determinate de &trunderea n ad/ncime a anului hi&ocam&al, fimbria hippocampi i, n sf/rit, tela chorioidea cu tenia chorioidea i taenia fimbriae hippocampi% Tela #:0r!0!dea &entr!#ul! lateral!s este format din lamina tectoria e&itelial 1care se continu cu e&endimul ventriculului2, din &le0ul corioidian i din esut con4unctiv la0, adiacent la &ia mater a encefalului# 1ela chorioidea se &rinde, &e de o &arte, &e lamina affixa, iar &e de alt &arte, &e forni0# Vas#ular!7a !a en#e"alulu! 1fi(# +GI2# 'ri(aia encefalului const dintr*o circulaie arterial 1 aa% cerebri2 i o circulaie venoas 1vv% cerebri2# -n creier nu e0ist vase limfatice# C!r#ula !a arter!al$ &rovine din anastomo,a a &atru artereC sistemul carotidian constituit din cele dou artere carotide interne 1aa% carotides internae2 i sistemul vertebroba,ilar format din cele dou artere vertebrale 1 aa% vertebrales2 1tab# ;;, ;=2# C!r#ula !a arter!al$ a en#e"alulu! Ta/elul <<
++;

?amuri colateraleC aa# osteo&eriostale aa# caroticotim&anale a# &t# sinusul cavernos a# &t# nervii oculomotori a# &t# ((l# Masser a# &t# hi&ofi,a a# &t# menin(e aa# oftalmice
Sistemul carotidian
Arterele carotide interne ?amuri terminaleC a# cerebral anterioar a# comunicant &osterioar a# corioidian anterioar a# cerebral mi4locie 1SJlvius2 a# &aramedian aa# circumfereniale scurte aa# circumfereniale lun(i aa# cerebeloase inferioare aa# cerebeloase mi4locii aa# cerebeloase su&erioare
?amuri colaterale
Sistemul vertebro*ba,ilar
arterele vertebrale unite median n trunchiul ba,ilar ?amuri terminale aa# cerebrale &osterioare
Poli(onul lui Hillis
a#comunicant anterioar aa# cerebrale anterioare a#comunicant &osterioar aa# cerebrale &osterioare Arterele e%!s"erel0r #ere/rale a# &ericaloas artere ce iri( calos a# cerebral anterioar Sistemul arterial subcortical
Ta/elul <F aa# frontale inferioare cor&ul aa# frontale interne anterioare aa# frontale interne mi4locii aa# frontale interne &osterioare aa# &arietale interne
Sistemul arterial su&erficial a# cerebral mi4locie
a# insular a# orbitofrontal 1orbitar inferioar2 a# tem&oral anterioar
++=

$runchiul comun al a# ascendente a# &arietal &osterioar a# tem&oral mi4locie tem&oral &osterioar Q a# &rinci&al a afa,iei Hernic)e a# tem&oral a# &t# (irul frontal al '''*a a# anului rolandic 1a# rolandic2 a# &arietal ascendent a# &rerolandic a# tem&oroocci&ital a# calcarin
a# cerebral &osterioar
a# tem&oral anterioar a# tem&oral mi4locie
a# cerebral anterioar Sistemul arterial &rofund a# cerebral mi4locie
a# comunicant anterioar a# central lun( 1a lui Peubner2 aa% striae interne aa% striae e0terne aa# lenticulare aa# o&tice interne aa# o&tice e0terne aa# centrale mi4locii 1arterele &eretelui inferior ventriculului mi4lociu2
a# cerebral &osterioar a# comunicant &osterioar
al
Sistemul coroidian
aa# corioidiene anterioare aa# corioidiene laterale aa# corioidiene mediane &osterioare &osterioare i i
ram# &t# vilo,itile &le0urilor coroide ram# &t# &ereii ventriculului lateral
Sistemul comunicant &osterior
asi(ur anastomo,a ntre sistemul carotidian i cel vertebroba,ilar
C!r#ula !a &en0as$ 1fi(# +DI, +D9, +D82 este foarte com&le0 form/nd reele care ulterior conver( s&re sinusurile venoase, direct sau &rin &oli(onul venos a lui $rolard# Venele de la su&rafaa bulbului formea, o reea care se ndrea&tC n sus, s&re reeaua venoas a &unii, n 4os, s&re cea a mduvei i lateral, s&re venele condiliene# Venele de la su&rafaa punii mer(, &rin reeaua venoas &ontin, s&re vena comunicant &osterioar, a&oi n venele cerebeloase i se termin n sinusul &ietros i n sinusul occi&ital transvers# Aa nivelul cerebelului se distin(C * vena median su&erioar, care se termin n vena Malenus> * vena median inferioar, care se vars n sinusul lateral i, uneori, n cel occi&ital> * venele laterale se vars n sinusul lateral i &ietros su&erior# Venele de la nivelul encefalului se caracteri,ea, &rinC * traiect inde&endent fa de cel arterial> * se vars n totalitate n sinusuri venoase ale craniului> * se anastomo,ea, ntre ele>
++D
* au &erei subiri> * sunt avalvulare# Din &unct de vedere al dis&o,iiei to&o(rafice se distin(C vene su&erficiale, &rofunde, &oli(onul lui $rolard, vene anastomotice i sinusurile cerebrale# 7# Venele super"!#!ale 1vv% cerebri superficiales2 1venele (irusurilor2 care au o situaie deosebit &e faa e0tern, intern sau inferioar, &entru fiecare emisfer cerebral# a# Venele feei e0terne conver( s&re sinusul venos lon(itudinal su&erior 1 sinus sagittalis superior2, sinusul lateral i sinusul &ietros su&erior# * Aferentele sinusului lon(itudinal su&erior suntC venele frontale, venele rolandice, venele &arieto*occi&itale i venele occi&itale# * Aferentele sinusului lateral sunt constituite de venele occi&itale descendente# b# Venele feei interne sunt urmtoareleC * venele ascendente, ce se vars n sinusul lon(itudinal su&erior, cele anterioare sub un un(hi dre&t sau ascuit deschis anterior, cele &osterioare sub un un(hi ascuit deschis na&oi> * venele descendente sunt colectate de sinusul lon(itudinal inferior i marea ven Malenus 1 vena cerebri magna2> * vena cerebral anterioar se unete &rin vena comunicant anterioar cu cea de &artea o&us i fiecare este colectat de vena ba,ilar> * vena silvian adun s/n(ele de la nivelul sci,urii res&ective i de la venele striate &rofunde i se vars n sinusul cavernos i vena ba,ilar> * vena cuneo*limbic &osterioar se vars n am&ula lui Malenus# c# Venele feei inferiore se ndrea&tC anterior, s&re sinusul lon(itudinal su&erior, &osterior, s&re sinusul &ietros su&erior i intern, s&re venele ba,ilare i venele Malenus# +# Venele pr0"unde 1vv% cerebri profundae2 sub forma a dou trunchiuri venoase * venele lui Malenus 1 v% cerebri magna2 *, adun s/n(ele de la nivelul nucleilor cenuii centrali 1 septum pellucidum, cor&ul striat2 i &ereii ventriculari 1&le0urile coroide2# Pe traectul su antero*&osterior &rimete vene de la talamus, forni0 i cornul lui Ammon# .ele dou vene fu,ionea, i formea, am&ula lui Malenus i se continu cu sinusul dre&t 1fi(# +FG2# <3 -0l!60nul lu! Tr0lard este asemntor he0a(onului arterial a lui Hillis i se formea, dinC * venele ba,ilare n numr de dou, situate de*a lun(ul des&icturii cerebrale Eichat# iecare se formea, &rin unirea * n faa s&aiului &erforat anterior * a venei cerebrale anterioare cu vena insulei, cule(/nd astfel s/n(ele venos de la &eretele inferior al ventriculului mi4lociu, &artea inferioar a nucleilor cenuii centrali, e0tremitatea &osterioar a stratului o&tic i a cor&ilor (eniculai i de la nivelul &rilor inferioar i intern ale lobului tem&oral# Sunt unite &rin vena comunicant &osterioar> * venele cerebrale anterioare sunt unite anterior &rin vena comunicant anterioar# F3 Venele anast0%0t!#e asi(ur le(tur ntre sistemele venoase ale celor dou emisfere, cunosc/nd fa&tul c fiecare emisfer are dou teritorii venoase &rinci&aleC unul su&erior, care se colectea, n sinusul lon(itudinal su&erior i altul inferior, care se vars n celelalte sinusuri i n venele &oli(onului $rolard# Ae(tura se reali,ea, &rin urmtoarele vene anastomoticeC * Marea ven anastomotic sau vena lui $rolard 1 v% anastomotica superior2 face le(tura ntre sinusul lon(itudinal su&erior i sinusul cavernos, fie direct, fie &rin intermediul sinusului sfeno&alatin> * Vena anastomotic Aabbe 1 v% anastomotica inferior2 &oate fi inconstant> face le(tura ntre sinusul lon(itudinal su&erior i sinusul lateral> * Venele comunicante ale &oli(onului lui $rolard, descrise anterior> * Vene anastomotice ntre sistemul su&erficial i cel &rofund# *3 S!nusur!le #ere/rale3 Aa nivelul durei mater se formea, urmtoarele sinusuri venoaseCsinusul lon(itudinal su&erior, sinusul lon(itudinal inferior, sinusul dre&t, sinusul lateral, sinusul &ietros su&erior, sinusul cavernos, sinusul sfeno&arietal 1Erachet2 etc# S/n(ele venos care &rovine din aceste sinusuri i din vene cerebrale se colectea, n (olful 4u(ular i, &rin intermediul (urii ru&te &osterioare, &rsete cutia cranian &rin vena 4u(ular intern 1fi(# ++=2# S!ste%ul #ap!lar
++F
Ultimele cercetri cu microsco&ul electronic au artat c endoteliul acestor vase este de ti& continuu, le(tura dintre celulele e&iteliale fiind fcut sub as&ectul de Ozonula occludensO i nu de Omacula occludensO, ca&ilarele encefalului fiind ncon4urate de &relun(irile astrocitelor# -ntre astrocit i ca&ilar este inter&us membrana ba,al# Aceast dis&o,iie e0&lic funcia endoteliului ca&ilar de barier hemato*encefalic# ,n&el!1ur!le #re!erulu! 8"!63 (=;9 .a i mduva s&inrii, i creierul are trei nveliuriC dura mater 1pach$meninx2, arahnoida 1arachnoidea2 i pia mater encephali ultimele dou constituie le&tomenin(ele 3leptomeninx2# Dura %ater en#ep:al! este o membran dens, alb, strlucitoare, fiind format de esut con4unctiv care ader foarte str/ns de conturul (urii occi&itale mari 1foramen magnum2, &recum i de oasele craniului neural, crora le constituie &eriostul intern 1endocraniu2# -n fosa cranian medie, dura &re,int, n dre&tul arterei menin(ee medii i a ramurilor sale o ,on decolabil, mai &uin aderent 1Merard*Marchard2, care &oate fi le,at mai frecvent n urma unor traumatisme, constituind sursa hemora(iilor subdurale i e0tradurale, du& o &erioad asim&tomatic, ns odat cu acumularea s/n(elui, a&ar fenomenele de com&resiune cerebral ce necesit intervenia chirur(ical const/nd din evacuarea hematomului i li(aturarea vasului s/n(er/nd# Din dura mater se dis&rind, s&re interiorul cavitii craniene, mai multe structuri fibroase, care, &e de o &arte, des&art diferite &ri constitutive ale encefalului, iar &e de alt &arte, le creea, &osibilitatea de a*i menine o &o,iie stabil, chiar n ca,ul unor micri brusce i &uternice# Aceste formaiuni suntC coasa creierului, coasa cerebelului, diafra(ma eii turceti i cavitatea Mec)el# &oasa creierului 3falx cerebri2 este o &relun(ire a durei mater, lat de ; cm i dis&us n sens sa(ital median, n interiorul craniului ntre cele dou emisfere# :a se &rinde de a&ofi,a crista galli, de crista frontalis a osului frontal, de mar(inile laterale ale anului sa(ital format de cele dou oase &arietale, de &rotuberana occi&ital intern i de muchia cortului cerebelului# Mar(inea inferioar, concav, este liber i &trunde n fissura longitudinalis cerebri, &/n n a&ro&ierea cor&ului calos# Aa locul de inserie &e calot se (sete sinusul sa(ital su&erior 1sinus sagittalis superior2, iar n a&ro&ierea mar(inii libere, sinusul sa(ital inferior# al0 cerebri delimitea, locul emisferelor n cutia cranian i m&iedic de&lasrile lor# &oasa cerebelului 3falx cerebelli2 este o de&enden a durei cu concavitatea anterioar, care nce&e la crista occipitalis interna i se ntinde &/n la (aura occi&ital mare 1 foramen occipitale magnum2# Aa acest nivel &trunde o &arte a ei n incisura cerebelli posterior# &ortul cerebelului 3tentorium cerebelli2 este o &lac fibroas bine ntins dis&us n fissura transversa cerebri# :a re&re,int un fel de &odea &entru lobul occi&ital i formea, tavanul care menine cerebelul n fosele cerebelare, din eta4ul &osterior al ba,ei craniului# .ortul are ori(inea &e &rocesele clinoide anterioare i &osterioare, se mai &rinde &e mar(inea su&erioar a &oriunii &ietroase a osului tem&oral,&e mar(inile anului transvers al osului occi&ital i al oaselor &arietale, &e &rotuberana occi&ital intern av/nd muchia lui &e coasa cerebelului# Mar(inea lui anterioar, liber are concavitatea anterioar n form de semilun, numit incisura tentorii i a4un(e &/n n a&ro&ierea s&leniului cor&ului calos# Aa locul de unire cu coasa creierului se (sete sinus rectus# 9iafragma seii turce#ti 3diaphragma sellae turcicae 2 sau cortul hi&ofi,ei este o e0&ansiune a durei mater care se ntinde ntre &rocesele clinoide anterioare i &osterioare 1 processus clinoidei anteriores et processus clinoidei posteriores2, &este fosa hi&ofi,ei 1fossa h$poph$seos2, av/nd un orificiu 1hiatus diaphragmatis2 care este locul de &trundere a infundibulului 1ti4a hi&ofi,ei2# "ervii cranieni, la trecerea lor &rin dura mater, sunt ncon4urai de o teac dural# -n mod deosebit, (an(lionul semilunar al nervului tri(emen 1Masser2 se (sete ntr*o &un( constituit de dura mater &e im&resiunea tri(emenului 1impressio trigemini2 de &e st/nca tem&oralului i care &oart denumirea de cavum Mec)el 1cavum trigeminale MecDeli2# r# '# ?ainer consider c structura funcional a durei mater &oate fi e0&licat &rin aciunea a dou (ru&e de factoriC interni i e0terni# -n cadrul factorilor interni a inclus &ulsaiile creierului, (reutatea creierului i aciunea res&iraiei 1creterea volumului cerebral n tim&ul ins&iraiei i diminuarea lui n e0&iraie2, iar ca factori e0terni aciunea muchilor masticatori i toraco*cranieni cu inserie &e craniu# ?e,ult, deci, c tabla intern sufer aciunea creierului, &e c/nd cea e0tern a musculaturii# iecare dintre ele, la r/ndul lor, acionea, &rin fore &e tabla o&us#
++I
Aa nivelul foramen magnum, dura mater encefalic se continu cu dura mater s&inal#
9ura mater este abundent vasculari,at din ramurile care &rovin din urmtoarele artere# Artera %en!n6ee %ed!e, ramur din ma0ilara intern, care este cea mai im&ortant i cea mai &ericlitat n fracturile calotei# Aceasta intr n cutia cranian &rin foramen spinosum, din osul sfenoid# Uneori, e0ist o arter meningee accesorie, care deriv din artera menin(ee medie, ns * n aceast situaie * ea intr n craniu &rin foramen ovale, ramific/ndu*se &entru dura mater i &entru (an(lionul Masser# -n afar de ea, &artea anterioar a durei este vasculari,at de a% meningea anterior, din a% ethmoidalis anterior# Partea &osterioar a durei mater e vasculari,at de a% meningea posterior 1mai mic2, din a% phar$ngea ascendens# $oate arterele sunt nsoite de venele omonime# Arterele descrise mai nainte vasculari,ea,, de asemenea, esutul osos &e care*l strbat, iar ramurile lor terminale se anastomo,ea, cu cele contralaterale# 'enele de ntoarcere se anastomo,ea, cu venele di&loice, care se vars n sinusuri# Venele durale comunic cu venele cerebrale ba,ale i cu venele emisare# S!nusur!le &en0ase ale dure! %ater 1sinus durae matris2a1ve,i &a(# 2 'nervaia sen,itiv se face &rin ramurile menin(eale ale n% ophthalmicus, n% maxillaris i n% mandibularis# Dre&t urmare, dura mater este foarte sensibil fa de durere, mai ales n a&ro&ierea vaselor 1E# T# Perlin2#
&avum subdurale este un s&aiu ca&ilar situat ntre arachnoidea ence&hali i dura mater# Ara#:n0!dea 1arachnoidea cerebri2 este dis&us ntre dura mater i pia mater, delimit/nd cu ultima un s&aiu * cavum subarachnoideale*, care este um&lut cu li-uor cerebrospinalis% Pistolo(ic este format din &lci fine de esut con4unctiv nevasculari,at, fiind mai (roas i mai o&ac s&re ba,a craniului# :a aco&er toat su&rafaa emisferelor, fr a &trunde n anurile scoarei# "ici &e faa ba,al a creierului nu urmea, relieful de su&rafa al acesteia# Astfel se formea, s&aii care se numesc cisternae subarachnoidales, um&lute cu lichid cerebros&inal 1li-uor cerebrospinalis2# .ele mai im&ortante suntC 7 > cisterna cerebellomedullaris, ne&ereche, ntre faa infero*&osterioar a cerebelului i mduva &relun(it 1medulla oblongata2, unde se continu arachnoidea encephali cu arachnoidea spinalis# :a este cisterna cea mai mare i cea mai im&ortant &entru &ractica medical# Prin &uncii subocci&itale se &oate e0tra(e li-uor sau um&le ventriculii cerebrali cu aer &entru encefalo(rafie# + * cisterna chiasmatis, ne&ereche, la nivelul chiasmei o&tice> ; * cisterna interpeduncularis, ne&ereche, ntre &edunculii cerebrali> = * cisterna fossae cerebri lateralis seu cisterna fossae )$lvii , &ereche, trec/nd ca un &od &este sulcus cerebri lateralis> D * cisterna corporis calosi, ne&ereche, &e su&rafaa cor&ului calos# -n menin(itele &urulente, n aceste cisterne se (sete o cantitate destul de mare de &uroi# ormaiuni s&eciale ale arahnoidei sunt (ranulaiile subarahnoidale 1 granulationes subarahnoidales2 1(ranulaiile lui Pacchioni2, care sunt &relun(iri ale arahnoidei, de mrimea unui bob de mei sau bob de &i&er# :le sunt formate de mnunchiuri de esut con4unctiv ncruciate ntre ele# Deseori conin n interiorul lor o mic cavitate, cavum subarachnoidalis i sunt li&site de vase san(uine# Prin &roeminena lor, n(ustea, dura &/n la un strat subire i &trund ca mici &roeminene n sinusul durei mater sau n venele di&loice# Aa acest nivel, oasele craniene &re,int mici de&resiuni, foveolae granulares, de asemeni de&endente de sinus# Aocul n care se (sesc aceste (ranulaiuni, n mod obinuit, este sinusul sa(ital su&erior i m&re4urimea acestuia# Aa acest nivel, osul se &oate subia at/t de mult, nc/t rm/ne &strat doar lama e0tern a osului# Astfel de &uncte sunt &erielitate n mod s&ecial n le,iunile traumatice ale calotei# Mranulaiile subarahnoidale sunt mai multe i mai mari la btr/ni, iar la co&ii, &/n la v/rsta de D ani, li&sesc com&let# -!a %ater #ere/r! aco&er nemi4locit su&rafaa creierului, urm/nd toate nere(ularitile scoarei, &trun,/nd chiar i n anurile ei# :a este format de esut cola(en subire i conine vasele creierului# -n afar de aceasta, &trunde i n interiorul creierului i anume acolo unde s*a &strat lamina tectoria# :a ns nu &trunde n interiorul s&aiilor ventriculare, fiind aco&erit de lamina tectoria epitelial% 1ela chorioidea conine numeroase formaiuni vasculare sub form de (hem, plexus chorioidei% .onform celor = ventriculi e0ist = &turi corioidiene, care au fost descrise m&reun cu ventriculii res&ectivi# C!r#ula !a l!#:!dulu! #e"al0ra:!d!an 8L3C3R39 1! spa !!le sale anat0%!#e 8ichidul cefalo-rahidian Zli-uor cerebrospinalis 1A#.#?#2[ este coninut n s&aiile anatomice re,ultate din evoluia onto(enetic a tubului neural &rimitiv 1sistemul ventricular al encefalului i canalul e&endimar s&inal2 i, de asemenea, n s&aiul subarahnoidian# Aceste ,one comunic ntre ele la nivelul ventriculului 'V, reali,/nd astfel un sistem unic ce asi(ur circulaia lichidului cefalorahidian de la nivelul ventriculilor cerebrali s&re s&aiul subarahnoidian &ericerebral i &erimedular#
++9
Aichidul cefalorahidian este secretat de &le0urile corioidiene ale ventriculilor cerebrali i este re,orbit de ctre sistemul venos, &rin vilo,itile arahnoidiene i (ranulaiile Pacchioni# -n acest fel se reali,ea, circulaia lichidului, care trece &rin ventriculii laterali, (aura lui Monro, ventriculul ''', a&eductul lui SJlvius, ventriculul 'V i canalul e&endimar# Ae(tura cu s&aiile subarahnoidiene se face la nivelul ventricului 'V &rin intermediul celor dou (uri laterale ale lui Ausch)a i (aura mediana a lui Ma(endie# Aa adult cantitatea total de lichid este de 7GG*7DG ml, el fiind n &ermanen secretat i re,orbit de ;*= ori &e ,i 1circa =GG ml n += ore2# Acest diali,at &lasmatic, &e l/n( rolul su de &rotecie a creierului i mduvei, &artici& la meninerea unei &resiuni intracraniene constante i la elaborarea unui mediu constant biochimic molecular &erineural, indins&ensabil desfurrii activitii sistemului nervos central# -n &lus, el reali,ea, transferul unor substane nutritive &entru creier, alturi de eliminarea unor metabolii# unciile mai sus amintite sunt &osibile ntruc/t &e de o &arte, ntre s/n(e i s&aiul subarahnoidian, iar &e de alt &arte, ntre s&aiile &erivasculare Vircho5*?obin i &arenchimul nervos e0ist relaii &ermanente# Eariera hematoencefalic, alctuit din endoteliul vascular, sistemul reticulo*endotelial i nevro(lie l des&arte de s&aiul circulant intravascular i asi(ur o &ermeabilitate selectiv &entru diferitele com&onente ale s/n(elui# Prelun(irile s&aiului subarahnoidian au loc de*a lun(ul trunchiurilor nervoase, nsoind unii nervi i e0tracranian 1nervul o&tic, acusticovestibular, facial, n 4urul rdcinilor nervilor s&inali2# CILE DE CONDUCERE DIN SISTEMUL NERVOS CENTRAL De,voltarea filo(enetic a sistemului nervos, a nivelelor sale de or(ani,are, studiate anterior, a atras du& sine a&ariia unor ci de le(tur ntre rece&torii s&eciali,ai i aceste structuri, &e de o &arte, i ntre structurile nervoase nsei, &e de alt &arte, numite ci de conducere3 Acestea sunt formate de &relun(irile dendritice sau a0onice ale celulelor situate n diferite eta4e ale sistemului nervos# A&reciem c &re,entarea cilor de conducere n mod to&o(rafic, inte(rativ, ntr*un ca&itol se&arat, du& studiul formaiunilor nervoase, oca,ie cu care se mai dau unele noiuni analitice &rivind aceste ci, rs&unde mai bine unor necesiti didactice i inter&retri clinice, dei &oate fi discutabil# Vom reda, n cele ce urmea, marile ci inte(rative ale sistemului nervos, e0ce&t/nd cone0iunile dintre diferitele se(mente ale encefalului, &e care le*am studiat &e lar( la ca&itolele res&ective 1aferenele i eferenele nucleilor diencefalici, nucleilor ba,ali etc#2 i cile sen,oriale, &e care le vom &re,enta m&reun cu fiecare or(an de sim &entru a obine o mai bun nele(ere a fiecrui anali,ator# CILE MEDULARE C$! as#endente Sunt ci care conduc influ0urile nervoase ctre eta4ele su&erioare ale sistemului nervos central i se (ru&ea, n trei cate(orii, n funcie de natura sensibilitii conduse, res&ectivC ci &ro&rioce&tive, e0teroce&tive i interoce&tive# C$! pr0pr!0#ept!&e ?ece&torii 1terminaiunile nervoase sen,itive2 sunt &ro&riorece&tori situai n muchi, tendoane, articulaii, a&onevro,e, oase, re&re,entai de cor&usculii Mol(i, fusurile neuromusculare, cor&usculii lui Pacini, cor&usculii lui Mol(i*Ma,,oni, cor&usculii lui Nrause i terminaiunile nervoase libere# Se consider c sensibilitatea &ro&rioce&tiv este de dou cate(oriiC contient i incontient# Sens!/!l!tatea pr0pr!0#ept!&$ !n#0n1t!ent$# asciculele &ro&rioce&tive s&re cerebel, fiind aferent ascendente, constituie o &arte a a&aratului reflector care nde&linete funciile de echilibru 1coordonarea incontient a micrilor2# :le conduc de la rece&torii a&aratului locomotor 1&ro&riorece&tori2 im&ulsuri &entru simul involuntar i &artici& la re(larea tonusului muscular# Sub acest as&ect filo(enetic cile &ro&rioce&tive incontiente sunt vechi i a&ar la toate vertebratele# $oate cile conductoare &ro&rioce&tive de direcie cerebeloas, care &leac s&re scoara emisferelor creierului, dau omului &osibilitatea, mai ales unui s&ortiv, Os*i simt bine cor&ul i s nde&lineasc micri nalt difereniateO# Are &rimul neuron n (an(lionul s&inal, de unde fibrele &trund n mduva s&inrii, unde fac sina&s cu cel de al doilea neuron situat n cornul &osterior al mduvei 1n coloana lui .lar)e* nucleus dorsalis * &entru fasciculul s&ino*cerebelos direct i n nucleul lui Eechterev * nucleus intermedium medialis * &entru fasciculul s&ino*cerebelos indirect2# De la acest nivel a0onii celulelor din cornul &osterior iau, unii, un traiect n cordonul lateral al mduvei, de aceeai &arte, form/nd fasciculul s&inocerebelos direct 1 tractus spinocerebellaris dorsalis
++8
1&osterior sau lechi(, care a4un(e la cerebel &rin &edunculii cerebeloi inferiori, iar alii trec n cordonul lateral, de &artea o&us, form/nd fasciculul s&inocerebelos indirect 1Mo5ers*anterior2 tractus spinocerebellaris ventralis2, care a4un(e la cerebel &rin &edunculii cerebeloi su&eriori# Ambele fascicule a4un( la nivelul &aleocerebelului# Sens!/!l!tatea pr0pr!0#ept!&$ #0n1t!ent$ 1tractus ganglio-bulbo-thalamo-corticalis2# .alea conductoare a sensibilitii &ro&rioce&tive contiente a&are n eta&ele filo(ene,ei la animalele vertebrate su&erioare i atin(e de,voltarea ma0im la om# iind cea mai t/nr, ea este destinat conducerii sensibilitii mio*artro*)inetice de la &ro&riorece&torii a&aratului locomotor# Aa afectarea sensibilitii &ro&rioce&tive contiente se deformea, informaia des&re am&lasarea &rilor cor&ului n s&aiu i simul micrilor active i &asive# Se dere(lea, coordonarea micrilor 1ata0ie sen,orial2C &acientul cu ochii nchii nu &oate determina direcia micrilor n articulaii i &o,iiile n care se afl e0tremitatea sau &rile com&onente ale ei# Mersul devine nesi(ur, micrile nu sunt uniforme, scade abilitatea, ndem/narea i coordonarea micrilor# Are &rimul neuron la nivelul (an(lionului s&inal# A0onii celulelor din (an(lionul s&inal &trund n cordoanele &osterioare ale mduvei 1fr a face sina&s medular2, constituind ma4oritatea contin(entului de fibre de la acest nivel 1menionm c fibrele mediale alctuiesc fasciculul gracilis, iar cele laterale fasciculul cuneatus2, i a4un( la cel de al doilea neuron, situat n bulb, la nivelul nucleilor Moll i Eurdach 1gracilis #i cuneatus2, de unde, &e calea &an(licii lui ?eil medial 1 lemniscus medialis2, a4un( la cel de*al treilea neuron, situat n talamus, nivel de la care se &roiectea, n scoara &arietal# Menionm, c &ars medialis a tractului s&ino*bulbar 1 fasciculus gracilis, tractul lui Moll2 conduce sensibilitatea 4umtii inferioare a cor&ului# :l nce&e n mduva sacrat# Primul neuron aferent i are celula n (an(lionul s&inal, iar cel de al doilea neuron aferent n nucleus gracilis din tuberculul nucleului (racil 1clava2# Pars lateralis a tractului s&ino*bulbar 1fasciculus cuneatus, tractul lui Eurdach2, nce&e de la $; i mer(e n sus, lateral de &ars medialis 1Moll2, fiind des&rit de acesta &rin se&tul intermediar &osterior# -n el mer( fibrele sen,itive din 4umtatea su&erioar a cor&ului# Primul neuron se termin n nucleul cuneat din tuberculul nucleului cuneat din bulb# C$! eEter0#ept!&e Fas#!#ulul sp!n0tala%!# anter!0r 1tractus spinothalamicus ventralis2, care conduce sensibilitatea tactil &roto&atic, adic conduce im&ulsurile din &iele, unde sunt locali,ai cor&usculii sen,itivi Meissner i meniscurile sen,itive 1discurile Mer)el2# .or&usculii Vater*Pacini &erce& &resiunea# Are &rimul neuron n (an(lionul s&inal, de unde a0onii mer( i fac sina&s cu cel de al doilea neuron, situat n ca&ul cornului &osterior al mduvei, 1&e celulele substanei (elatinoase2> de aici a0onii celui de al doilea neuron trec n cordonul lateral 1re(iunea antero*e0tern2 al mduvei, de &artea o&us, urc/nd a&oi &/n la cel de al treilea neuron, situat n talamus, de unde se &roiectea, n scoara &arietal 1(irul &ostcentral2# Sensibilitatea tactil e&icritic urmea, calea fasciculelor Moll i Eurdach 1 gracilis et cuneatus4, av/nd aceleai relee i to&o(rafie# Fas#!#ulul sp!n0tala%!# lateral 1tractus spinothalamicus lateralis, seu tractus ganglio-spino-thalamocorticalis4, care conduce sensibilitatea termic i dureroas 1filo(enetic calea cea mai veche2, de la e0terorece&torii 1terminaiunile nervoase libere rece&ionea, durerea, cor&usculii ?uffini * cldura, iar cor&usculii Nrause*tem&eraturile sc,ute de &e &ielea e0tremitilor, trunchiului i (/tului 1la inervaia &ielii se res&ect &rinci&iul se(mentrii2# 'm&ulsurile sensibilitii termice i dureroase de &e &ielea feei trec &rin fibrele nervoase ale nervului tri(emen# Are &rimul neuron tot n (an(lionul s&inal sau n (an(lionii res&ectivi ai nervilor cranieni# .el de al doilea neuron este situat n cornul &osterior al mduvei 1celulele nucleului &ro&riu2, de aceeai &arte, iar fibrele acestui neuron trec n cordonul lateral al mduvei, de &artea o&us, situ/ndu*se &osterior de fasciculul s&inotalamic anterior i anterior de fasciculul &iramidal ncruciat# Aceste fibre a4un( la cel de al treilea neuron, situat n talamus, de la care &ornesc fibrele de &roiecie cortical n scoara &arietal 1(irul &ostcentral2 1ca&tul cortical al anali,atorului cutanat2# C$! !nter0#ept!&e Se admite ca substana cenuie &erie&endimar, cu rol ve(etativ, unde fac sina&s &rotoneuronii interoce&tivi, este format dintr*o multitudine de neuroni sim&atici, ale cror fibre intrinseci &ot &arcur(e, ascendent, mai multe se(mente succesive, confer/nd astfel substanei cenuii ve(etative o funcie de conducere 1Aaruelle2# -n acest mod, din a&roa&e n a&roa&e, influ0urile nervoase interoce&tive a4un( la talamus#
+;G
-n ce &rivete durerea visceral, se consider c urmea, calea fasciculului s&inotalamic lateral, transferul de influ0 de la nivelul neuronilor interoce&tivi la cei e0teroce&tivi o&rindu*se fie la nivelul (an(lionului s&inal, fie la nivelul cornului &osterior# -n ca,ul transferului la (an(lionul s&inal, celulele lui Do(iel 1n &aner2 asi(ur le(tura ntre celulele n $, intero* i e0teroce&tive, iar n situaia transferului n cornul &osterior, le(tura se face &rin intermediul ramurilor colaterale ale fibrelor interoce&tive ce mer( la ca&ul cornului &osterior# Acest fa&t e0&lic i de ce durerile viscerale se &roiectea, &e te(ument du& cum urmea,C durerile cardiace la dermatoamele .9*$F, cele de stomac, $F*$8, de intestin, $I*$7G, de (lande (enitale i uter $7G*$7+, de rinichi $77* A7, de rect, S+*S=#
CI DESCENDENTE C$! %0t0r!!
Fas#!#ulul p!ra%!dal 1tractus corticospinalis2, care conduce motilitatea voluntar, &re,int &rimul neuron n scoara frontal, n (irusul &rerolandic, celulele &iramidale ale lui Eet,, de unde coboar intr/nd n constituia ca&sulei interne, a&oi a trunchiului cerebral, iar la nivelul bulbului a&ro0imativ 9GL din fibrele sale constitutive se ncruciea, n decusaia &iramidal form/nd tracturile cortico*s&inale laterale 1fasciculele &iramidale ncruciate2# Acestea mer( a&oi n cordoanele laterale ale mduvei i fac sina&s cu cel de al doilea neuron situat n cornul anterior al mduvei 1neuronul alfa2, la diverse nivele# 78L din fibre nu se ncruciea, la acest nivel i coboar &rin cordonul anterior al mduvei, reali,/nd ncruciarea la nivelul fiecrui se(ment medular, unde fac sina&s cu cel de al doilea neuron din cornul anterior medular 1celulele alfa2, form/nd astfel fasciculele &iramidale directe 1tractusurile cortico*s&inale anterioare2# Un mic conti(ent de a&ro0imativ 7L, din fasciculul &iramidal rm/ne ne/ncruciat, situ/ndu*se n cordonul anterior al mduvei i form/nd fasciculul &iramidal homolateral al lui De4erine# Menionm c un conti(ent de fibre din fasciculul &iramidal mer(e la nucleii motori ai nervilor cranieni, unde face sina&s cu cel de al doilea neuron> acest (ru& de fibre formea, fasciculul (eniculat 1tractul cortico* nuclear2# Fas#!#ulul &0n M0naN0O 1tractus rubrospinalis2# :ste cea mai im&ortant cale a sistemului e0tra&iramidal# .onine ci de conducere &entru automatismul i coordonarea micrilor# :0cluderea acestor ci determin schiarea unor micri foarte reduse# ibrele acestei ci &leac din &artea ma(nocelular a nucleului rou 1nucleus ruber2 din &edunculul cerebral, se ncruciea, com&let &e linia median, reali,/nd Oncruciarea anterioar a caloteiO orel 1decussatio tegmentalis ventralis2# 1ractus rubroreticulospinalis trece a&oi &rin calota &eduncular &ontin, a4un(e n bulb, a&oi mer(e n cordonul lateral al mduvei i se termin la celulele alfa din cornul anterior al acesteia# Tra#tul &est!/ul0>sp!nal 1tractus vestibulospinalis, Peld2 &ornete de la nucleus vestibularis lateralis 3n% statoacustici Deiters2 i coboar n cordonul anterior, ntre sulcus lateralis anterior i fissura mediana anterior# Se termin la celulele motoare alfa din cornul anterior# Tra#tul te#t0>sp!nal 1tractus tectospinalis> A@5enthal2, &ornete de la colliculus superior 1centru o&tic refle02 i de la colliculus inferior 1centru refle0 acustic2 a lamina tecti% Se ncruciea, com&let, reali,/nd decusaia MeJnert * decussatio tegmentalis dorsalis# -n cordonul anterior mer(e nemi4locit &e mar(inile fisurii mediane anterioare i se termin la celulele motoare alfa ale cornului anterior# Tra#tul 0l!&0>sp!nal al lu! 'elOe6 1tractus olivospinalis2 este o cale ce coordonea, tonusul muchilor cervicali i micrile ca&ului# Acest tractus i are ori(inea n nucleus olivaris al bulbului# :ste un tract nencruciat, care coboar &e &artea e0tern a cordonului anterior# Aceast cale se termin la celulele motoare alfa ale cornului anterior# Tra#tul ret!#ul0>sp!nal 1tractus reticulospinalis2 &ornete de la substantia reticularis, cu&rin,/nd fascicule ncruciate i nencruciate> se (sete n cordonul anterior ntre sulcus lateralis anterior i fisura median anterioar# Pe aceast cale se afl multe celule cordonale ce &re,int o le(tur vast cu celulele cornului anterior# Astfel se stabilesc cone0iuni ntre diferite se(mente, din ambele &ri ale mduvei# C$! &e6etat!&e asciculele descendente ce trans&ort influ0ul ve(etativ, de la hi&otalamus n centrii ve(etativi din me,encefal, &rotuberan i bulb se admite c se continu n mduv sub form de fibre dis&use n fasciculul fundamental i se termin n cornul lateral, asi(ur/nd astfel coordonarea centrilor ve(etativi medulari de ctre centrii su&raiaceni#
C$!le d!n trun#:!ul #ere/ral
+;7
Situat n continuarea mduvei s&inrii, trunchiul cerebral e strbtut de toate cile cortico*s&inale i s&inocorticale# Aceste ci, trec/nd &rin trunchiul cerebral, dac sunt ascendente &rimesc un conti(ent de fibre de la nucleii sen,itivi ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral sau li se asocia, diverse ci e0tra&iramidale, dac sunt descendente# De asemenea, n trunchiul cerebral mai (sim ci de asociaie# C$! as#endente 7# .alea sensibilitii &ro&rioce&tive contiente i e0teroce&tive e&icritice, tactile e re&re,entat de le%n!s#ul %ed!al 1&an(lica lui ?eil medial2 &ornit de la nucleii (racilis i cuneatus, loc de sina&s ntre &roto* i deutoneuron, i a4un( la talamus# Primete, trec/nd &rin trunchi, fibre de la deutoneuronii nucleilor sen,itivi ai nervilor cranieni 1V'' bis, 'R, R i V2# (3 Calea sens!/!l!t$ !! eEter0#ept!&e ter%!#e4 durer0ase 1! ta#t!le &roto&atice este re&re,entat de fasciculele s&inotalamic lateral, &entru durere i tem&eratur i de fasciculul s&inotalamic anterior 1ventral2, &entru tractul (rosier# asciculul s&inotalamic anterior 1ventral2 e n(lobat n lemniscul medial, n tim& ce cel lateral rm/ne ntr*o &o,iie lateral, mer(/nd m&reun cu fasciculul s&inocerebelos ncruciat i cu cel rubro*s&inal# <3 Calea #0:lear$ formea, lemniscul lateral> &rotoneuronul cii se termin n nucleul cohlear anterior, de unde fibrele deutoneuronului formea, un fascicul anterior, res&ectiv, cor&ul tra&e,oid, &entru ca a&oi, trec/nd contralateral, s forme,e lemniscul lateral ce a4un(e la cor&ul (eniculat medial# F3 Calea sens!/!l!t$ !! pr0pr!0#ept!&e !n#0n1t!ente este re&re,entat de fasciculul s&ino*cerebelos direct 1dorsal2 1&osterior, lechi(2, care nu traversea, dec/t bulbul i intr a&oi n constituia &edunculului cerebelos inferior, i de fasciculul s&inocerebelos ncruciat 1anterior2 1ventral*Mo5ers2, care strbate bulbul i &untea, intr/nd n constituia &edunculului cerebelos su&erior# C$! des#endente 7# Calea p!ra%!dal$ 8#0rt!#0>sp!nal$2 m&reun cu fibrele destinate nervilor cranieni formea, fasciculul (eniculat 1cortico*nuclear2# asciculul (eniculat, cu ori(inea la ba,a (irului frontal ascendent, emite fibre &entru nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral, du& ce, n &realabil, se ncruciea, &arial, astfel nc/t aceti nuclei &rimesc fibre at/t homo*c/t i heterolaterale, e0&lic/nd de ce &arali,ia facial nu este total n ca,ul le,rii ,onei motorii de la nivelul e0clusiv al unei emisfere cerebrale# .alea &iramidal, s&re deosebire de fasciculul (eniculat ce se ncruciea, la fiecare nivel de nerv cranian, &re,int o sin(ur ncruciare 1decusaia &iramidal din bulb2# (3 Calea eEtrap!ra%!dal$4 care conine urmtoarele fasciculeC * fasciculul &ara&iramidal interferat to&o(rafic cu fasciculul &iramidal> * fasciculul reticulo*s&inal> * fasciculul rubro*s&inal> * fasciculul tecto*s&inal ce, to&o(rafic, se inter&trunde cu lemniscul medial> * fasciculul olivo*s&inal> * fasciculul ni(ro*s&inal> * fasciculele cortico*&ontine a&arin/nd circuitelor neocerebeloase# C$! as0#!at!&e ;3 Fas#!#ulul l0n6!tud!nal %ed!al 1fasciculus longitudinalis medialis2# .onstituie o cale de le(tur ntre nucleii nervilor motori ai (lobului ocular, nucleii vestibulari i nucleul ambi(uu 1R'2, fiind im&licat n reali,area micrilor oculocefalo(ire# .ontin(entul de fibre e0tra&iramidale vine n acest fascicul &rin intermediul nucleilor vestibulari care sunt interconectai, trimi/nd i fibre homo* i heterolaterale la ceilali nuclei din sistem# De asemenea, fasciculul &re,int cone0iuni cu tuberculii cvadri(emeni anteriori i &osteriori# (3 Fas#!#ulul l0n6!tud!nal p0ster!0r 1Schut,2 1fasciculus longitudinalis dorsalis2 asi(ur le(tura ntre nucleii &osteriori ai hi&otalamusului i nucleii ve(etativi ai nervilor ''', V'' bis, 'R i R i chiar cu nucleul hi&o(losului# <3 Fas#!#ulul #entral al #al0te! 1tractus tegmentalis centralis2# .onine fibre descendente &rovenite de la nucleii lenticular i caudat, de la &oriunea &aurocelular a nucleului rou, de la substana reticular a trunchiului cerebral, care a4un( la oliv, i a&oi la scoara cerebeloas, i fibre ascendente de la oliv, ce mer( la substana reticular a talamusului, &rin intermediul creia activea, scoara cerebral i hi&otalamusul#
+;+
F3 Fas#!#ulul &est!/ul0>sp!nal 1tractus vestibulospinalis2, de la nucleii vestibulari la neuronii din coarnele anterioare ale mduvei, are loc n reali,area echilibrului &rin re(larea contraciilor musculare# De asemenea e0ist o serie de cone0iuni ale cerebelului cu trunchiul cerebral, cerebelul afl/ndu*se n derivaie &e cile cortico*medulare i medulo*corticale# Dintre acestea citmC fibrele arciforme &rofunde i su&erficiale, &ornite de la nucleii (racilis i cuneatus 1Moll i Eurdach2 i de la nucleul sen,itiv al &erechii a V*a i al tractusului solitar, ce se ncruciea, n &realabil, fibre vestibulo*cerebeloase ce nu se ncruciea,, fibre reticulo*cerebeloase, fibre olivo*cerebeloase, toate acestea a4un( la cerebel &rin &edunculii cerebeloi inferiori> fibre &onto*cerebeloase de la nucleii &unii, ce a4un( la cerebel &rin &edunculii cerebeloi mi4locii> fibre cerebelo*rubrice cu staie intermediar la nivelul olivei n tractul olivo*rubric, ce se ncruciea, form/nd decusa lui Herne)in\)# C$!le #ere/elulu! Pot fi sistemati,ate n funcie de cele ; &oriuni ale cerebelului, res&ectiv, arhicerebel, &aleocerebel i neocerebel# C$!le ar:!#ere/elulu!4 re&re,entat de lobulul floculo*nodular, sunt le(ate de funcia de echilibru, fiind urmtoarele# 7# Tra#tus &est!/ul0#ere/ellar!s 1calea cerebeloas sen,orial2, lea( or(anul echilibrului de cerebel# .elulele cii directe i cele ale &rimului neuron al cii indirecte se (sesc n (an(lionul vestibular, ae,at n fundul meatului acustic intern# Sunt celule (an(lionare bi&olare, a cror &relun(ire &eriferic &leac de la canalele semicirculare, sacul i utricul# .ele dou ci cerebeloase sunt urmtoareleC a > Palea #ere/el0as$ sen70r!al$ direct mer(e de la (an(lionul vestibular 1Scar&a2 n trunchiul cerebral, trimi/nd doar colaterale la nucleul vestibular bulbo*&ontin# ibrele sale ncruciate i nencruciate a4un(, &rin &edunculul cerebelos inferior, la nodulus i flocculus, fr a face sina&s n nucleii vestibulari> / > Calea #ere/el0as$ sen70r!al$ !nd!re#t$ # Primul neuron este n (an(lionul vestibular din &ars vestibularis n# stato*acustici, iar fibrele lui a4un( la nivelul vestibular bulbo*&ontin# Al doilea neuron &ornete de la acest nivel, iar fibrele sale ncruciate i ne/ncruciate trec &rin &edunculul cerebelos inferior i a4un( la nucleii scoarei cerebeloase 1de la nivelul flocculus i nodulus2# (3 Tra#tus #ere/ell0&est!/ular!s 1fasciculul n c/rli( al lui ?ussel2# Primul neuron &leac de la scoara nodulus i floculus la nucleus fastigii 1neuron floculo*fasti(ial2# Al doilea neuron, de la nucleus fastigii 1neuron fasti(io*vestibular2, &rin &edunculul cerebelos inferior, ncruciat i nencruciat, la nucleul vestibular bulbo* &ontin, de unde &ornesc mai de&arte fasciculele vestibulo*s&inale direct i ncriciat# C$!le pale0#ere/elulu!4 structur mai recent, le(at n &rinci&al de re(larea tonusului muscular i constituit din lingula, lobul central, culmen, uvula i piramis, &e vermis i lobul anterior i cel ami(dalian, &e emisferele cerebeloase, sunt urmtoareleC * ci aferente, re&re,entate de fasciculele s&inocerebeloase direct i ncruciat, la care se asocia, fibre de la nivelul nucleilor (racilis, cuneatus i a &erechii a V*a din trunchiul cerebral i fibre de la nucleii reticulari din bulb i de la oliva bulbar> * ci eferente, re&re,entate de fasciculele cerebelo*dento*rubric, de la nivelul nucleului rou, reali,/ndu*se cone0iuni n continuare, &rin fasciculul rubro*s&inal, cu nucleii nervilor cranieni i cu celule din cornul anterior al mduvei i &rin fibre rubro*talamice, cu talamusul# C$!le ne0#ere/elulu!, structura cea mai recent cerebeloas, cu rol n re(larea fin a micrilor, sunt re&re,entate deC * ci aferente venite de la scoar, res&ectiv, fasciculele fronto*&ontin i &arieto*occi&ito*&ontin> - ci eferente cerebelo * 1nucleii corte0ului neocerebelos2 * dento 1nucleul dentar * &osibil ca releu2 * talamo 1la nucleul latero*anterior * intermediar2 * corticale 1n ,onele de unde &leac aferenele s&re cerebel2# -n afara acestui circuit cortico*cortical e0ist i unul mai scurt, subcortical, care, de la talamus, mer(e la nucleul caudat, a&oi la nucleul rou * &oriunea ma(nocelular * de unde, &rin intermediul substanei reticulare, a4un(e la mduv n coarnele anterioare, re(l/nd contraciile musculare, asi(ur/ndule &reci,ia i fineea necesar#
SISTEMUL NERVOS -ERIFERIC Ner&!! ra:!d!en! 8sp!nal!98"!63 (=(9
+;;
iecrui nerv rahidian i se descriuC rdcina de ori(ine 1anterioar i &osterioar2, trunchiul i ramurile terminale 1anterioare, &osterioare i menin(eale2# Sicard, din raiune clinic i didactic denumete rdcin rahidian numai &oriunea de la mduv i &/n la dur, deci ,ona din interiorul sacului dural#
R$d$#!n!le ner&!l0r ra:!d!en!
Sunt situate n s&aiul subarahnoidian s&inal, av/nd o direcie cu at/t mai oblic cu c/t sunt situate mai 4os# Rdcina anterioar &leac din celule situate n cornul anterior al mduvei, re&re,ent/nd &relun(irile cilindra0iale 1a0onice2 ale acestor celule, fa&t &entru care sunt numite celule radiculare# :ste rdcina motorie a nervului s&inal 1radix ventralis2 fiind, de obicei, unic la nivelul nervului rahidian . 7# :a &rsete mduva la nivelul anului antero*lateral, travers/nd pia mater, arahnoida i dura mater sub form de firioare 1fila radicularis ventralia2, care re&re,int reunirea unui numr mare de fibre nmnunchiate i care &ot fi m&rite n fibre mielinice (roase, mi4locii i subiri, cu funcie efectoare# (% *ibrele mielinice groase 1fibre ale celulelor alfa, cu diametrul de 9*79 microni2 i cele mijlocii 1fibre (amma, cu diametrul de ;*9 microni2 sunt fibre somatomotorii# :le constituie a0onii motorii din coarnele anterioare ale mduvei s&inrii# Primele inervea, fibra muscular striat, iar secundele asi(ur inervaia fusului neuromuscular# 2% *ibrele mielinice subiri 1cu diametrul sub ; microni2 alctuiesc a0onii celulelor ve(etative din coloana intermedio*lateral a mduvei i se clasific n fibre simpatice, care &ornesc din mduva cervico*toraco* lombar, 1.9*A;2 i fibre parasimpatice, cu ori(ine n mduva sacral 1S +*S=2# :le sunt fibre preganglionare, cele sim&atice termin/ndu*se n (an(lionii laterovertebrali, iar cele &arasim&atice n (an(lionii &revertebrali# Din &unct de vedere funcional sunt fibre visceroefectorii, care trans&ort s&re (an(lionii ve(etativi stimuli cu efect vasomotor, lisomotor i secretor# Rdcina posterioar senzorial 3radix dorsalis2 1mai (roas i mai mare2 cu funcie rece&torie, intr n mduv la nivelul anului &osterolateral# :a este mult mai voluminoas dec/t cea anterioar, cu e0ce&ia &rimului nerv cervical, unde este &re,ent numai 7GL din ca,uri# Pe traiectul su se afl ganglionul spinal care conine protoneuronul senzitiv% :l este constituit din celule &seudouni&olare# Prelun(irea vine de la &eriferie i constituie fibra aferent a nervului rahidian, &e c/nd cea central &trunde n mduv &rin anul &osterolateral al acesteia# Man(lionul s&inal, este situat n (aura de con4u(are, cu e0ce&ia celor sacrai, care sunt n canalul rahidian# ?dcina &osterioar este format din fibre mielinice #i amielinice care, n ra&ort cu calibrul i vite,a de conducere a influ0ului nervos, se diferenia, n &atru (ru&e 1:rlan(er i Masser2# (% *ibrele mielinice groase 1ti&ul ', cu diametrul de 7+*+G microni2, cu o conducere ra&id, transmit sensibilitatea &ro&rioce&tiv incontient# 2% *ibrele mielinice mijlocii 1ti&ul '', cu diametrul de D*7+ microni2 au o vite, de conducere mai &uin ra&id i transmit sensibilitatea &ro&rioce&tiv i cea tactil# &% *ibrele mielinice subiri 1ti&ul ''', cu un diametru de +*D microni2, cu o vite, de conducere mai lent, transmit sensibilitatea dureroas somatic i &e cea termic# 9% *ibrele amielinice 1ti&ul 'V, cu un diamtru de G,;*7,; microni2 transmit sensibilitatea dureroas visceral# Ambele rdcini sunt incluse ntr*un manon dural, &/n dincolo de (an(lionul s&inal# 1runchiul nervului rahidian strbate (aura de con4u(are 1foramen intervertebralis2 i este cu&rins ntre locul de unire a celor dou rdcini de ori(ine i nivelul de divi,iune a ramurilor terminale# -ntre nervii rahidieni i lanul (an(lionar sim&atic latero*cervical se descriu ramuri comunicante 1viscerale2C de la nerv la (an(lion este ramura comunicant alb, care conine fibre ve(etative &re(an(lionare, iar de la (an(lion la nerv este ramura comunicant cenu#ie, cu fibre ve(etative &ost(an(lionare, care asi(ur inervaiile vasomotorie, lisomotorie i secreie din teritoriul somatic# ?e,ult, deci, c nervul rahidian este un nerv mi0t, care conine fibre sen,itive, motorii i ve(etative# Ramurile terminale imediat la ieirea din (aura de con4u(are 1foramen intervertebralis2, din rdcin emer(e c/te un ram recurent 1r% meningeus2, care &trunde n canal * ramura s&inovertebral a lui Ausch)a# Ramura meningian 1r% meningeus2 1recurent2 se ntoarce imediat n canalul vertebral i inervea, nveliurile mduvei s&inrii# -n continuare, se m&arte n dou ramuriC anterioar i &osterioar, ramuri mi0te# ,% Ramurile anterioare ale nervilor s&inali inervea, re(iunile anterioare i laterale ale trunchiului i membrele# -n re(iunea toracic 1$+*$7+2 strbat s&aiul dintre &leur i fascia toracal i mer( &e mar(inea
+;=
inferioar a coastelor, inerv/nd muchii intercostali i &ielea# -n re(iunea cervical i lombar formea, plexurile 1cervical .7*.=> brachial .D*$7> lombar A7*A=> sacrat A=*S+> &udendal2# ,,% Ramurile dorsale sunt mai slab de,voltate dec/t cele anterioare i cu e0ce&ia . 7, .+, S=, SF i cocci(ian, se m&art n dou ramuri 1medial i lateral2 ce se distribuie muchilor &osteriori 1nucali, truncali, lombari i ai anului sacrat2 i te(umentului re(iunilor &osterioare cores&un,toare acestor muchi# Aceste ramuri nu se anastomo,ea, &entru a forma &le0uri, cu e0ce&ia nervului subocci&ital 1ram &osterior2 i a unor ramuri mediale &osterioare ale lui .+ i .;, ce reali,ea, &le0ul cervical &osterior a lui .ruveilhier# /lexul cervical posterior &re,int, ca teritoriu de distribuie muscular, marele i micul dre&t &osteriori al ca&ului, oblicul su&erior i cel inferior, muchii semis&inali ai ca&ului i (/tului, muchiul s&lenius 1 m% longissimus capitis2# De asemenea, asi(ur sensibilitatea te(umentului cores&un,tor acestei ,one# $rei (ru&e de ramuri dorsale sunt nominali,ate se&arat n terminolo(ia anatomicC nervus suboccipitalis .7 1&entru musculatura &rofund a cefei2> nervus occipitalis major .+ 1cu rol &re&onderent n inervaia te(umentului din re(iunea occi&ital2> nn% clunium superiores et medii A;*D i S7*; 1&entru &ielea re(iunii fesiere2# ?amurile &osterioare ale ultimilor cinci nervi cervicali se m&art n ramurile laterale i mediale i se distribuie muchilor semis&inalis ca&itis, cervicis, multifi,i, inters&inal, lon(isimus cervicis, ca&itis i teritoriul cutanat res&ectiv# ?amurile &osterioare ale nervilor toracali sunt n numr de 7+, laterale i mediale, i inervea, motor muchii autohtoni din aceast re(iune, iar sen,itiv, te(umentul res&ectiv ce i aco&er# ?amurile &osterioare ale nervilor lombari sunt n numr de cinci, se divid n ramuri laterale i mediale, nerv/nd motor multifi,ii i sacros&inalul, iar din &rimii trei se detaea, i nervi ce asi(ur sensibilitatea te(umentului re(iunii fesiere# ?amurile &rimare &osterioare ale nervilor sacrai sunt n numr de cinci, &rimele trei divi,/ndu*se n ramuri laterale i mediale# $eritoriul muscular este re&re,entat de masa comun sacrolombar i filete &entru marele fesier, iar teritoriul sen,itiv este dat de +*; ramuri fesiere ce se &roiectea, de*a lun(ul unei linii duse de la s&ina iliac &osterosu&erioar la v/rful coccisului, inerv/nd &ielea din re(iunea su&erioar a fesei, i de ramuri din ultimii + sacrai, ce se distribuie &ielii re(iunii cocci(iene# ?amul cocci(ian nu se divide ci se distribuie &ielii re(iunii cocci(eului i atunci c/nd e0ist, muchiului sacrococci(ian &osterior# "ervii rahidieni, n numr de ;7 &erechi, cores&und celor ;7 de se(mente ale mduvei, care sunt variabile ca mrime# "ervilor rahidieni li se d denumirea &oriunilor res&ective ale coloanei vertebrale# -n toate &oriunile nervii se numerotea, du& vertebra deasu&ra lor# ace e0ce&ie numai &oriunea cervical, unde nervul este numerotat du& vertebra inferioarC &rimul nerv cervical &rsete canalul vertebral ntre atlas i occi&ital, iar nervul V''' cervical * ntre vertebra V'' cervical i vertebra ' toracic# -n &oriunea toracic sunt 7+ &erechi de nervi> &rimul iese ntre vertebrele toracice ' i ''# -n &oriunea lombar sunt D &erechi de nervi, n cea sacrat * D i n re(iunea cocci(ian * 7# -leEul #er&!#al 1plexus cervicalis2 1fi(# +F;2# :ste format din unirea ramurilor anterioare ale &rimilor &atru nervi cervicali# .u e0ce&ia &rimului, care d numai un ram descendent, nervii cervicali se divid n dou ramuri 1su&erioar i inferioar2 ce se Oanastomo,ea,O ntre ele form/nd trei anse &revertebrale, care constituie &le0ul din care vor &leca diferitele sale ramuri# Ple0ul este ae,at na&oia mar(inii &osterioare a sternocleidomastoidianului, ntre muchii &revertebrali situai medial i inseriile cervicale ale s&leniusului i an(ularului lateral# Ple0ul d ramuri OanastomoticeO la hi&o(los, va(, (an(lionii cervicali sim&atici su&erior i mi4lociu, facial i accesor# ?amurile &le0ului &ot fi divi,ate n ramuri su&erficiale cutanate i ramuri &rofunde motorii# Ra%ur!le super"!#!ale sunt re&re,entate &rin D filete nervoase ce se reunesc la mi4locul mar(inii &osterioare a sternocleidomastoidianului 1&unctul nervos al (/tului2 al lui :rb, de unde diver( s&re teritoriile cutanate a cror sensibilitate o asi(ur# :le sunt urmtoareleC * Ner&ul trans&ers al 65tulu! 1n% transversus colli, .+*.;2, care la mi4locul mar(inii &osterioare a sternocleidomastoidianului 1&e care o ncon4oar2 descrie un traiect transversal, divi,/ndu*se a&oi n ramuri su&erioare i inferioare, asi(ur/nd sensibilitatea re(iunii antero*laterale a (/tului#
+;D
> Ner&ul aur!#ular %are 3n% auricularis magnus, .+*.;2 descrie un traiect ascendent oblic s&re &artea inferioar a meatului auditiv e0tern, a4un(/nd &e (landa &arotid, unde d un ram anterior &rin care inervea, &ielea de &e faa anterioar a (landei &arotide, i un ram &osterior &rin care inervea, te(umentul din re(iunea mastoidian i de &artea &osterioar a &avilionului urechii# > Ner&ul 0##!p!tal %!# 1n% occipitalis minor2 urc &e mar(inea &osterioar a sternocleidomastoidianului inerv/nd te(umentul cefei# > Ner&!! supra#la&!#ular! 1nn% supraclaviculares, .;*.=2 cu traiect descendent, inerv/nd te(umentele acestei re(iuni, re&arti,ai &e trei (ru&e 1su&rasternali, intermediari i su&raacromiali2# Ra%ur!le pr0"unde inervea, urmtorii muchiC &rin ramuri ascendente dre&tul lateral i muchiul dre&t anterior> &rin ramuri mediale marele dre&t anterior i longus colli> &rin ramuri laterale levator sca&ule, romboi,ii i concur la inervaia sternocleidomastoidianului i tra&e,ului# Prin ramurile descendente contribuie la formarea Oansei hi&o(losuluiO, al crui teritoriu l vom meniona> mai inervea, muchiul diafra(m &rin nervul frenic 1n% phrenicus .;*.'V2# Ner&ul "ren!# 1n% phrenicus4 1fi(# 78=2 este un nerv mi0t, care re&re,int cea mai lun( ramur a &le0ului cervical# :l coboar n cutia toracic &rin apertura thoracis superior, situ/ndu*se mai lateral de nervul va(, &osterior i medial de artera toracic intern, inerv/nd diafra(mul, &lm/nii, &leura, &ericardul, cordul i vasele mari san(vine ce se vars n ea sau i iau nce&utul de la cord# Atra(em atenie la rr% phrenicoabdominales, care traversea, diafra(mul &rin orificiul venei cave inferioare i &rin orificiul esofa(ian, Oanastomo,ea,O cu ramuri ale nervilor intercostali i cu fibre ale sim&aticului, alctuind &e faa inferioar a diafra(mului &le0ul diafra(matic# ?amificaiile terminale ale nervului frenic &artici& la inervaia &eritoneului, ficatului, li(amentelor lui i venelor he&atice# Afar de aceasta, ele fac le(turi cu &le0ul solar, inerv/nd &rin el i alte or(ane ale cavitii abdominale# Menionm c n re(iunea (/tului nervul frenic Oanastomo,ea,O cu &le0ul brahial care transmite im&ulsuri dureroase la bolnavii de colecistit de la ve,ica biliar s&re omo&lat i membrul su&erior# -leEul /ra#:!al 1plexus brachialis2 1fi(# +F=2# :ste constituit din ramurile anterioare ale ultimilor &atru nervi cervicali 1.D*92 i &rimul nerv toracal 1$h72# .D*F se reunesc &entru a forma trunchiul &rimar su&erior 1truncus superior2# .9 i $h7constituie trunchiul &rimar inferior 1truncus inferior2, iar .I rm/ne ca atare, form/nd trunchiul mi4lociu 3truncus medius2# iecare trunchi &rimar se divide ntr*un ram anterior i altul &osterior, &entru ca a&oi ramurile anterioare ale trunchiurilor &rimare su&erior i mi4lociu s se uneasc &entru a forma fasciculul lateral 1fasciculus lateralis2 din care vor iei, ca ramuri terminale, nervul musculocutanat 1n% musculocutaneus2 i rdcina lateral a medianului 1n% medianus r% lateralis2# ?amurile &rimare anterioare ale trunchiului &rimar inferior constituie fasciculul medial 1fasciculus medialis2 ale &le0ului brahial din care vor iei, ca ramuri terminaleC cubitalul 1ulnarul2 1n% ulnaris2, rdcina medial a medianului 1n% medianus, r% medialis2, cutaneul brahial medial 1n% cutaneus brachii medialis2 i antebrahialul cutanat medial 1n% cutaneus antebrachii medialis2# ?amurile &osterioare se unesc toate &entru a forma fasciculul &osterior 1 fasciculus posterior2 al &le0ului brahial, ce va da, ca ramuri terminale, nervii a0ilar 1n% axillaris2 i radial 1n% radialis2# Din &unct de vedere al ra&orturilor, du& ieirea &rin orificiile intervertebrale, trunchiurile &rimare ale &le0ului se (sesc n interstiiul dintre scalenii anterior i mi4lociu 1Odefileul scalenicO2, &entru ca a&oi s se ndre&te oblic n 4os, a4un(/nd n re(iunea tri(onului omoclavicular, unde sunt situate &osterior i su&erior fa de artera subclavie, cu care au ra&orturi im&ortante# -n aceast re(iune, deasu&ra claviculei, se (sesc trunchiurile &rimare# De aici, &le0ul trece n re(iunea infraclavicular unde (sim fasciculele sale situ/ndu*se n a0il, aici vor lua natere ramurile terminale menionate mai sus, ce se vor distribui membrului su&erior# Ple0ul brahial d o serie de ramuri, ce &ot fi divi,ate n colaterale i terminale# ?amurile colaterale 1ramurile scurte2 iau natere din trunchiurile &rimare i uneori, din fasciculele &le0ului brahial# :le se distribuie la muchii scaleni i la cea mai mare &arte a muchilor centurii sca&ulare, du& cum urmea,C > ner&ul su/#la&!#ular 1n% subclavius2, situat naintea arterei subclaviculare, inervea, muchiul subclavicular> > ner&!! pe#t0ral! 1n% pectoralis med% et lat%2 sunt destinai inervaiei muchilor mare i mic &ectoral# > ner&ul su/s#apular 1n% subscapularis2 inervea, muchii subsca&ular i rotundul mare>
+;F
> ner&ul t0ra#al lun6 1n% thoracicus longus2 inervea, dinatul mare> > ner&ul d0rsal al s#apule! 1n% dorsalis scapulae2, du& ce &erforea, scalenul medius, asi(ur inervaia muchilor romboi,i> > ner&ul supras#apular 1n% suprascapularis2 cu artera omonim, mer( la incisura su&erioar a sca&ulei i inervea, muchii su&ra * i infras&inos# ?amurile terminale ale &le0ului brahial se distribuie musculaturii membrului su&erior i iau naetere din fasciculele descrise mai sus# > ner&ul %us#ul0#utanat 1n% musculocutaneus2 1fi(# +G8, +F=2 &rovine din fasciculul lateral, &erforea, muchiul coracobrahial, traversea, n dia(onal faa anterioar a braului 1ntre bice&s i brahial2, iar la nivelul &licei cotului &erforea, fascia brahial, &entru a se contura ca nerv cutanat antebrahial 1 n% cutaneus antebrachii lateralis2# 'nervea, toi muchii fle0ori ai braului i 1sen,itiv2 ,ona cutanat anterolateral a antebraului# > ner&ul %ed!an 1n% medianus2 1fi(# +7G, +F=2, ia natere n a0il din unirea a dou rdcini, una lateral, din fasciculul lateral i alta medial, din fasciculul medial# -n &artea &ro0imal este situat anterior i lateral fa de artera brahial, a&oi intersect/nd*o dinainte &entru a se dis&une medial de arter n &artea distal, s&re &lica cotului, unde nervul se afl na&oia formaiunii fibroase lacertus fibrosus 1fi(# +772# -n continuare, trece &rintre cele dou ca&ete a rotundului &ronator, ncruci/nd artera ulnar# Aa antebra este &lasat ntre muchiul fle0or su&erficial i &rofund al de(etelor, &entru ca n treimea inferioar s devin din nou su&erficial, situ/ndu*se n re(iunea car&ian anterioar, ntre muchiul fle0or radial al car&ului i tendonul fle0orului su&erficial al de(etului arttor# $rece &rin canalul car&ian n &alm 1fiind aco&erit de a&oneuro,a &almar2, unde se divide n ; nervi di(itali &almari comuni 1nn% digitales communes2 1fi(# +7+2 iar ultimii la rdcina de(etelor * n nervii di(itali &almari &ro&rii 1nn% digitales proprii2# Acetia din urm asi(ur inervaia sen,itiv a ambelor laturi ale &olicelui, inde0ului, de(etului mi4lociu i a 4umtii radiale a inelarului, dar numai &/n la mi4locul falan(ei medii, deoarece aici nervii se rsfr/n( &e faa dorsal a de(etelor res&ective# "ervul median inervea, &ronatorii, a&roa&e toi fle0orii antebraului, muchi tenarieni i &rimii doi muchi lumbricali, &recum i &ielea din &artea radial a &almei i su&rafaa &almar a de(etelor 1', '', ''' i 4umtate din 'V2# > ner&ul #u/!tal sau ulnar 1n% ulnaris2 1fi(# +7G, +F=2# Provine din fasciculul medial al &le0ului brahial# .oboar din a0il &e &artea medial a arterei a0ilare i brahiale, &erforea, se&tul intermuscular intern, a4un(e n anul e&icondilian medial, trece la antebra &rintre cele dou ca&ete ale muchiului fle0or ulnar al car&ului i se altur arterei ulnare 1fi(# +772, de care se des&arte doar n treimea sa inferioar# $rece anterior de li(amentul transvers al car&ului, medial i &osterior de artera ulnar i se divide ntr*un ram sen,itiv su&erficial i unul motor &rofund# ?amul su&erficial 1r% superficialis2 emite aceleai ramuri di(itale &almare 1comune i &ro&rii2 ca i nervul median, &entru ultimele trei laturi de de(ete# .ealalt ramur 3r% profundus2 1fi(# DF2 &trunde n &lanul &rofund al re(iunii &almare, inerv/ndC muchii hi&otenari, interosoii, cei doi lumbricali mediali, adductorul &olicelui i ca&tul &rofund al fle0orului scurt al &olicelui# Pe traiectul antebrahial emite ramuri motorii la muchiiC fle0or ulnar al car&ului i la 4umtatea intern a fle0orului &rofund al de(etelor# $eritoriul sen,itiv este re&re,entat de te(umentul re(iunii dorsale i anteromediale a m/inii, &/n la limita indicat la nervul median# > Ner&ul #utan /ra:!al %ed!al 1n% cutaneus antebrachii medialis2# :ste ram din fasciculul medial al &le0ului brahial, asi(ur/nd sensibilitatea te(umentului &rii mediale a braului# Se anastomo,ea, frecvent cu un ram al nervului intercostal al ''*lea 1n% intercostobrachialis2# > Ner&ul #utan ante/ra:!al %ed!al 1n% cutaneus antebrachii medialis2 1fi(# +G8, +F=2# Deriv de asemenea din fasciculul medial al &le0ului brahial# Prin hiatul ba,ilic &erforea, fascia braului, inerv/nd te(umentul &rii mediale a feelor anterioar i &osterioar a antebraului# > Ner&ul rad!al 1n% radialis2 1fi(# +F=2# 'a natere din fasciculul &osterior al &le0ului brahial 1. D*$h72# 'niial se situea, &osterior de artera a0ilar 1a&oi de cea brahial2, du& care, mai 4os, se ndrea&t distal, lateral i dorsal, intr/nd n anul radial al humerusului, &e care l &arcur(e lu/nd contact direct cu osul i fiind nsoit de artera brahial &rofund 1fi(# +FD2# Perforea, se&tul intermuscular lateral, a4un(/nd n re(iunea &licei cotului, ntre brahioradial i bice&s unde se divide n dou ramuri terminale, su&erficial i &rofund 1fi(# +772# Ra%ura super"!#!al$ 1ramus superficialis2 continu direcia nervului, lateral de artera radial, de*a lun(ul mar(inii interne a brahioradialului, iar n &artea inferioar ncon4oar mar(inea e0tern a radiusului 1fi(# +77, +FF2,
+;I
devine subcutanat, m&rindu*se n cinci ner&! d!6!tal! d0rsal! 1nn% digitales dorsales2, care asi(ur inervaia sen,itiv a feei dorsale a m/inii i a de(etelor# Ra%ul pr0"und 1ramus profundus2 i croete un canal &rin muchiul su&inator 1canalis supinatorius2 ncon4ur/nd colul radiusului i a4un(/nd astfel ntre muchii e0tensori ai antebraului &e care*i inervea,# "ervul radial d ramuri motorii la muchii e0tensori ai braului i antebraului, la muchiul anconeu i su&inator, brahioradial, la toi muchii abductori i e0tensori ai &olicelui# $eritoriul sen,itiv cores&unde unei f/ii te(umentare &e faa dorsal a braului &/n la olecranon 1nervul cutanat &osterior al braului2, te(umentul feei laterale a 4umtii inferioare a braului 1nervul cutanat lateral inferior al braului2, te(umentul feei dorsale a antebraului 1 n% cutaneus antebrachi posterior2, te(umentul 4umtii laterale a feei dorsale a m/inii i de(etelor ', '' i 4umtate din de(etul '''# > Ner&ul aE!lar 1n% axilaris2 1fi(# +G8, +FD2# Provine din fasciculul &osterior al &le0ului brahial, situ/ndu*se lateral de nervul radial i dorsal de artera a0ilar# Aa nivelul mar(inii inferioare a muchiului subsca&ular &trunde n s&aiul birondohumerotrici&ital, ncon4ur/nd colul chirur(ical al humerusului m&reun cu vasele circumfel0e humerale &osterioare, se m&arte ntr*un ram anterior, care &trunde n deltoid i un ram &osterior, ce trimite un filet &entru micul rotund# -n acelai tim& d un ram terminal ce &erforea, fascia braului, devenind nerv cutan su&erolateral al braului 1n% cutaneus brachii lateralis superior2# Iner&a !a peretelu! trun#:!ulu! este metameric, reali,/ndu*se &rin &artici&area nervilor s&inali toracali 1nn% spinales thoracales2# Aa cum sa mai menionat, ramurile &rimare anterioare ale acestor nervi nu formea, &le0uri, ci au un traiect solitar, lu/nd numele de nervi intercostali 1nn% intercostales2# :i se distribuie &eretelui toracic, abdominal i musculaturii sale, contribuind la inervaia &leurei i &eritoneului# Ner&!! !nter#0stal! 1nn% intercostales2 1fi(# +FI2 &rsesc canalul vertebral &rin orificiile intervertebrale, urm/nd un traiect de*a lun(ul mar(inii inferioare a coastei su&erioare, fiind nsoit de arterele i venele intercostale# Modul lor de distribuire este diferit, &rimii ase se termin cu un ram &erforant anterior 1 r% cutaneus anterior pectoralis2 destinat &ielii re(iunii anterolaterale a toracelui i a&ar lateral de mar(inea sternului# Ultimii ase strbat masa muscular a &eretelui abdominal i se termin sub forma unor filete cutanate 1r% cutaneus anterior abdominalis2 la nivelul liniei albe# Pe &arcursul lor, conform unei linii verticale ce cores&unde liniei a0ilare anterioare, se des&rind ramuri cutanate laterale 1rr% cutanei laterales pectorales et abdominales2# De remarcat c cel de al dois&re,ecelea nerv toracal 1 n% subcostalis2 este mai voluminos i se Oanastomo,ea,O cu nervul iliohi&o(astric# $eritoriul de distribuie motor este re&re,entat de muchii intercostali interni i e0terni, muchiul transvers al toracelui, muchii care ridic coastele, muchii dinai &osteriori, oblicul abdominal e0tern i intern, transversul abdominal, dre&tul abdominal, muchiul &iramidal 1adic toi muchii trunchiului, care au ori(ine ventral2, diafra(ma &arial 1ultimii I nervi intercostali d/nd ramuri la &le0ul frenic1 i muchii autohtoni ai 4(heaburilor ventrale# $eritoriul sen,itiv este format de te(umentul &oriunii anterolaterale a &eretelui toracic i abdominal, i celui cores&un,tor musculaturii autohtone din re(iunea toracal# -leEul l0%/ar 1plexus lumbalis2 1fi(# +F92# :ste constituit din ansamblul Oanastomo,elorO care se formea, ntre ramurile anterioare ale nervilor A7*; cu concursul unor filete din nervii $h7+ i A=# $o&o(rafic se situiea, ndrtul muchiului &soas mare, iar nervii &e care*i eman a&ar la mar(inea lateral a acestui muchi, e0ce&t/nd (enitofemuralul, care &erforea, &soasul i nervul obturator, ce a&are la mar(inea medial a &soasului# Ple0ul lombar d o serie de ramuri ce &ot fi (ru&ate n colaterale i terminale, care, la r/ndul lor, sunt lun(i sau scurte# Ramurile colaterale scurte se distribuie muchiului &trat lombar 1$h7+*A72, muchiul &soas iliac 1A7*A=2 i muchilor autohtoni re(ionali# Ramurile colaterale lungi sunt urmtoareleC > Ner&ul %are a/d0%!n06en!tal sau !l!0:!p06astr!# 1n% ilioh$pogastricus2# Are ori(inea din &rimul nerv lombar i ultimul toracal, a&are la mar(inea lateral a &soasului 1su&erior2, descinde &e faa anterioar a &tratului lombelor 1ndrtul &olului inferior al rinichiului2, &erforea, muchiul transvers abdominal, continu/ndu*i drumul ntre acesta i oblicul abdominal intern# 'nervea, aceti doi muchi i te(umentul din ,ona su&ra&ubian i te(umentul din re(iunea su&erointern a coa&sei#
+;9
De asemenea, nervul mai d un ram (enital ce intr n canalul in(hinal, a4un(/nd la nivelul scrotului la brbat i al bu,elor mari la femeie, crora le asi(ur inervaia sen,itiv# > Ner&ul %!# a/d0%!n06en!tal sau ilioin(hinal 1n% ilioinguinalis2# Av/nd aceieai ori(ine ca &rimul, coboar &aralel i mai 4os de acesta, &/n la s&ina iliac anterioar su&erioar, unde se altur cordonului s&ermatic 1la femeie li(amentului rotund al uterului2, strbt/nd canalul in(hinal n toat lun(imea sa i ieind &rin orificiul in(hinal su&erficial, divi,/ndu*se aici n ramuri terminale 1la scrot, res&ectiv labiile mari, te(umentul ariei su&ra&ubiene i &rii su&eromediale a coa&sei# > Ner&ul 6en!t0"e%ural 1n% genitofemoralis2# 'a naetere din se(mentele A7 i A+, strbate fibrele &soasului emer(/nd &e faa anterioar a acestui muchi, &entru ca a&oi s coboare &/n la nivelul s&inei iliace anteroinferioare# Aici se divide ntr*un ram femural, ce trece &e sub arcada femural, n afara vaselor iliace i care &erforea, fascia cribriform urm/nd a asi(ura sensibilitatea te(umentului din &artea anterointern a coa&sei 1tri(onul Scar&a2, i un ra% 6en!tal, ce se recurbea, nuntru, &entru a intra n canalul in(hinal, distribuindu*se muchiului cremaster, te(umentului scrotului i &rii nvecinate de &e faa intern a coa&sei# > Ner&ul "e%ur0#utan 1n% cutaneus femoris lateralis2# 'a natere din ramurile A+ i A;, a&are la mar(inea lateral a &soasului, iese din ba,in ntre cele dou s&ine iliace anterioare, &trunde n (rosimea fasciei lata i devine subcutan la +*; cm mai 4os, n afara sartoriusului, divi,/ndu*se ntr*un ram fesier i altul femoral# $eritoriul de distribuire este sen,itiv, interes/nd o &arte din te(umentul re(iunii fesiere i &artea anterolateral a coa&sei i a (enunchiului# ?amurile terminale ale &le0ului lombar sunt nervii obturator i femural# > Ner&ul 0/turat0r 1n% obturatorius2 &rovine din se(mentele A+*=, a&are la mar(inea medial a &soasului, trece sub vasele iliace comune &e &eretele lateral al ba,inului mic, se ataea, de artera omonim i * m&reun cu ea * strbate canalul obturator, unde se m&arte ntr*un ram anterior 1su&erficial2 i un ram &osterior 1&rofund2, des&rite &rin c/teva fibre ale obturatorului e0tern# ?amul su&erficial, &lasat &e faa anterioar a adductorului scurt, d ramuri motorii la acesta i la adductorul lun(, res&ectiv un ram sen,itiv la faa medial a coa&sei# ?amul &rofund trece na&oia adductorului scurt, inerv/nd obturatorul e0tern i toi adductorii# :l inervea, &ielea de &e faa medial a coa&sei, articulaia co0ofemural i a (enunchiului, toi muchii obturatori i adductorii# > Ner&ul "e%ural 1n% femoralis2# .el mai voluminos ram al &le0ului lombar se nate din se(mentele A +*=, a&are n anul limitat de muchii &soas i iliac, coboar la hiatul subin(hinal i trece &rin lacuna musculonervoas, lateral de artera femural, de care este des&rit numai de fascia ilio&ectinee# Sub arcada femural se m&arte n numeroase ramuri terminale, care diver( n toate sensurile, travers/nd tri(onul lui Scar&a# < &arte din ele 1rr% musculares2 inervea, &soasul, &ectineul i e0tensorii coa&sei, iar un alt (ru& de ramuri 1nervi cutanei femoris anteriores2 &erforea, fascia lata i se distribuie la te(umentul feei anterioare a coa&sei# ?amul terminal al nervului femural 1 n% saphenus2 &trunde m&reun cu artera femural n canalul adductorilor, dar du& un scurt traiect &erforea, lama vastoadductorie i * cobor/nd &e mar(inea medial a (enunchiului * se asocia, venei safene interne, inerv/nd te(umentul feei anteromediale a (ambei, tl&ii i a de(etului mare# .a i nervul obturator &artici& la inervaia articulaiilor co0ofemural i a (enunchiului# -leEul sa#ral 1plexus sacralis2 1fi(# +FI2# ?e,ult &rin fu,iunea trunchiului lombosacral 1truncus lumbosacralis, A=*D2 cu ramura anterioar a nervilor S7*;, divi,/ndu*se n dou &riC &le0ul sacral &ro&riu*,is 1plexus ischiadicus2 i &le0ul ruinos 1plexus pudendohemorhoidalis2# /lexul sacral propriu-zis 3plexus ischiadicus2# 'a natere din ramurile anterioare ale nervilor AD i S7*+ cu contribuia a c/te unui ram secundar din A= i S;# Are forma unui triun(hi cu ba,a orientat s&re (urile sacrale &elvine i v/rful s&re hiatul infra&iriform# :ste &lasat &e faa anterioar a muchiului &iriform, &osterior de vasele iliace interne, ureter i colonul si(moid 1n &artea st/n(2# Are ra&orturi cu vasele fesiere su&erioare i inferioare, care se strecoar ntre rdcinile &le0ului# :mite ramuri colaterale &entru ba,in, re(iunea fesier i &erineu, res&ectiv ramuri terminale &entru &artea liber a membrului inferior# Ra%ur!le #0laterale inervea, muchii &iriform, obturator intern, cei doi (emeni, &tratul femurului 1rr% musculares2 i muchii fesieri &rinC > ner&ul "es!er super!0r 1n% gluteus superior2 care * m&reun cu artera i venele omonime * iese &rin hiatul su&ra&iriform, inerv/nd fesierul mi4lociu i mic, i tensorul fasciei lata>
+;8
> ner&ul "es!er !n"er!0r 1n% gluteus inferior2, nsoit de vasele omonime, &rsete ba,inul &rin hiatul infra&iriform, intr/nd n muchiul fesier mare &e care l inervea,> * ner&ul #utan p0ster!0r al #0apse! 1n% cutaneus femoris posterior2 1fi(# +GF2, ce iese din ba,in tot &rin hiatul infra&iriform, &las/ndu*se dorsal de nervul sciatic mare, &entru ca a&oi s &trund n dedublarea fasciei lata i s se e0tind &/n n fosa &o&litee# :mite ramuri la nivelul anului (luteal, dintre care unele 1 nn% clunium inferiores2 1fi(# +F82 se recurbea, s&re re(iunea fesier, altele se ndrea&t ns&re &erineu# "ervul asi(ur sensibilitatea te(umentului feei &osterioare a coa&sei, re(iunii &o&litee 1inclusiv moletul2, a &rii inferoe0terne a fesei i &arial a &erineului i scrotului# * ramuri viscerale, ce se &rind de &le0ul hi&o(astric i sunt destinate or(anelor coninute n ba,in# ?amul terminal al &le0ului sacrat este re&re,entat de nervul mare sciatic# > Ner&ul %are s#!at!# 1n% ischiadicus2 1fi(# +GF, +F82# :l este cel mai lun( i voluminos nerv din cor&ul uman# 'a natere din ramurile anterioare ale nervilor A=*D i S7*;, re&re,ent/nd &le0ul sciatic condensat ntr*un cordon unic# 'ese din ba,in &rin hiatul infra&iriform, sub muchiul marele fesier, coboar s&re coa&s, fiind situat deasu&ra tendonului obturatorului intern, celor doi (emeni i &atratul femural# Descinde &e faa &osterioar a coa&sei fiind intersectat, n &oriunea su&erioar, de lun(a &oriune a bice&sului femural, iar a&oi trece ntre semimembranos, semitendinos * medial i bice&s femoris * lateral# -n treimea mi4locie a coa&sei 1frecvent mai sus de acest nivel2 i se divide n ramuri terminale 1nervul tibial i &eronier comun2# :mite ramuri motorii &entru muchii fle0ori ai coa&sei i ramuri articulare &entru articulaiile co0ofemural i a (enunchiului# Ra%ur!le ter%!nale ale nervului suntC a3 Ner&ul s#!at!# p0pl!teu eEtern sau &eronier 1fibular2 1n% fibularis seu peroneus communis2 1fi(# +IG2, urm/nd mar(inea medial a tendonului bice&sului femural, ncon4oar faa lateral a colului fibulei, fiind foarte su&erficial la acest nivel, &trunde n lo4a anterolateral a (ambei, ntre inseriile lun(ului fibular lateral i se divide n dou ramuri terminale, nervii &eronieri 1fibulari2 su&erficial i &rofund# -nainte de bifurcaie emite un ram cutanat 1ramus cutaneus surae lateralis2, care se Oanastomo,ea,O cu omolo(ul su din nervul tibial i formea, nervul sural 3n% suralis4# $eritoriul sen,itiv al nervului fibular comun &ro&riu*,is este re&re,entat de te(umentul re(iunilor &osterolateral i anterolateral ale (ambei# De asemenea d ramuri articulare &entru articulaia (enunchiului# / Ner&ul "!/ular 8per0n!er9 pr0"und 1n% peroneus profundus2 1fi(# +I72 coboar &e faa anterioar a membranei interosoase, m&reun cu artera tibial anterioar, ntre tibial anterior i e0tensorul lun( al halucelui, divi,/ndu*se, la (le,n, n dou ramuri terminale, medial i lateral# 'nervea,C 1motor2 e0tensorii (ambei i e0tensorul scurt al de(etelor> 1sen,itiv2 faa lateral a halucelui i cea medial a de(etului ''# #3 Ner&ul "!/ular 8per0n!er9 super"!#!al 1n% peroneus superficialis2 1fi(# +I+2 trece ntre fibulari i lun(ul e0tensor al de(etelor, &erforea, fascia la limita treimii mi4locii i inferioare a (ambei i se divide n dou ramuri 1n% cutaneus dorsalis pedis medialis et intermedius 2, care asi(ur inervaia sen,itiv a feei dorsale a &iciorului i de(etelor, cu e0ce&ia feelor lateral a halucelui i medial a de(etului doi# Mai d ramuri motorii &entru muchii &eronieri# d3 Ner&ul s#!at!# p0pl!teu !ntern sau t!/!al 1n% tibialis2 1fi(# +I;2 este mai voluminos, fiind situat su&erficial fa de vasele &o&litee# Vine n ra&ort cu toate elementele rombului &o&liteu# Aa acest nivel emite un ram cutanat 1n% cutaneus surae medialis2, ce se va uni cu ramul lateral din fibularul comun, &entru a forma ner&ul sural# $rece a&oi &e sub inelul solearului 1nsoit de vasele tibiale &osterioare2, &trun,/nd ntre trice&sul sural i muchii fle0ori &rofun,i ai (ambei, fiind &lasat &e acetia din urm i se&arat de trice&s &rin lama &rofund a fasciei crurale# Pe &arcurs d ramuri la toi muchii fle0ori ai (ambei, a&oi trece sub retinaculele fle0orilor ndrtul maleolei tibiei, unde se divide n dou ramuri terminale 1nervul &lantar medial i lateral2 1fi(# +792# e3 Ner&ul plantar %ed!al 1n% plantaris medialis 2 se altur muchiului abductor al halucelui, &e care*l inervea, 1m&reun cu fle0orul scurt al halucelui, al de(etelor i trei lumbricali mediali2, eman/nd n continuare trei nervi di(itali comuni 1nn% digitales plantares communes2, iar acetia c/te doi nervi digitali proprii 1nn% digitales plantares proprii2, care inervea, a&te laturi de de(ete n mod similar cu omolo(ii si &almari# "3 Ner&ul plantar lateral 1n% plantaris lateralis2 urmea, traiectul arterei &lantare laterale, trec/nd ntre muchiul scurt fle0or al de(etelor i &tratul &lantar, d/nd un ram su&erficial 1sen,itiv i motor2 &entru ultimele
+=G
trei laturi de de(ete i muchii hi&otenarieni, res&ectiv un ram &rofund 1motor2, care &trunde n &rofun,imea lo4ei mi4locii 1m&reun cu arcul &lantar arterial2, inerv/ndC al &atrulea lumbrical, adductorul halucelui i toi muchii interosoi# -leEul ru1!n0s 1plexus pudendohemoroidalis2# ?e,ult din nervii S;*=> culcat &e faa anterioar a muchiului cocci(ian, vine n continuarea &le0ului sacral &ro&riu*,is# D ramuri motorii la muchiul coccJ(eus i ridictorul anal, res&ectiv ramuri viscerale, care contribuie la edificarea &le0urilor ve(etative ale ba,inului# ?amul cel mai im&ortant este nervul Jru#inosJ 1n% pudendus4 1fi(# +GF2 care * ieind &rin hiatul infra&iriform * ocolete s&ina ischiadic, continu/ndu*i drumul &e &eretele lateral al fosei ischiorectale, ntr*o dedublare a fasciei obturatorului intern, unde emite ramuri la sfincterul anal e0tern# Aa nivelul tubero,itii ischiadice se m&arte nC 172 nervii perineali 1nn% perineales2 &entru muchii ischio* i bulbocavernoi, res&ectiv rdcina scrotului 1sau labiile mari2> 1+2 nervul dorsal al penisului 1clitorisului2 1n% dorsalis penis, clitoridis2, care eman filete motorii la diafra(ma uro(enital i sen,itive la te(umentul feei dorsale a &enisului sau clitorisului# -n com&onena &le0ului ruinos, care face &arte din sistemul nervos somatic 1animal2, trec i fibre &re(an(lionare, &arasim&atice, care nce& n coarnele laterale ale se(mentelor sacrale ''*'V ale mduvei s&inrii# Aceste fibre se des&art de &le0 sub as&ectul de nervi pelvici, n numr de D*F, care se ndrea&t s&re &le0urile nervoase ale &elvisului# Ultimile inervea, viscerele &elvisuluiC ve,ica urinar, colonul si(moid i colonul rect, or(anele (enitale interne#
NERVII CRANIENI
N0 !un! 6enerale# Mamiferele au 7+ &erechi de nervi cranieni, &etii i amfibiile * 7G, deoarece dou &erechi &osterioare &ornesc de la mduva s&inrii# Perechile ' i '' de nervi cranieni * nervii olfactiv i o&tic * sunt nervi s&ecifici or(anelor de sim# S*au de,voltat din creierul anterior i sunt nite e0crescene ale acestuia# .elelalte R &erechi s*au difereniat din cei s&inali 1medulari sau rahidieni2 i de aceea, du& structura lor, n &rinci&iu, se aseamn cu acetia# Diferenierea i transformarea nervilor s&inali &rimari n nervii cranieni sunt condiionate de de,voltarea or(anelor de sim, a arcurilor branhiale 1cu musculatura &ro&rie2 i de reducerea miotomilor 1miomerilor2 n re(iunea ca&ului# Dar nici un nerv cranian nu cores&unde totalmente celui s&inal deoarece nu se com&une din rdcini anterioare i &osterioare, ci &re,int se&arat doar rdcina anterioar sau cea &osterioar# Perechile ''', 'V, V' i R'' de nervi cranieni * oculomotor, trohlear, abducens i hi&o(los * sunt considerate nervi motori, deoarece cores&und rdcinilor anterioare ale nervilor rahidieni# -ns, n afar de fibre motorii, ei conin i fibre aferente, &rin care im&ulsurile &ro&rioce&tive vin de la a&aratul osteo*muscular# Aceti nervi se ramific n muchii (lobului ocular, care &rovin din cei trei miotomi anteriori, i n muchii limbii, ce se de,volt din miotomii occi&itali# Perechea V''' * nervul vestibulocohlear * e format numai din fibre sen,itive i cores&unde rdcinii &osterioare a nervilor rahidieni# Perechile V, V'', 'R i R * nervii tri(emen, facial, (losofarin(ian i va( * conin fibre sen,itive i sunt omolo(i rdcinilor &osterioare ale nervilor rahidieni# Aceti nervi cranieni au ns i fibre motorii, care fac &arte din a&aratul visceral i branhial# ibrele ce trec n com&onena nervului tri(emen, inervea, muchii, &rovenii din me,enchimul arcului ' visceral, sau ma0ilar> fibrele nervului facial inervea, derivatele ale me,enchimului arcului '' visceral, sau hi&o(los> fibrele nervului (losofarin(ian &artici& la inervaia &rimordiilor &rimului arc branhial, iar fibrele nervului va( inervea, 1derivatele2 &rimordiile arcului '' i ale arcurilor branhiale urmtoare# Perechea R' * nervul accesoriu * este com&us numai din fibrele motorii ale a&aratului visceral i ca&t rolul unui nerv cranian numai la vertebratele su&erioare# "ervul accesoriu inervea, muchiul tra&e,, care s*a de,voltat din me,enchima ultimilor arcuri branhiale, i muchiul sternocleidomastoidian, care s*a se&arat la mamifere de muchiul tra&e,# Perechile ''', V'', 'R i R de nervi cranieni mai conin nc i fibre ve(etative 1&arasim&atice2# -n &erechile ''', V'' i 'R aceste fibre inervea, muchii nete,i ai ochiului i (landele ca&uluiC salivare, lacrimal i mucoase# Perechea R duce fibre &arasim&atice s&re (landele i muchii nete,i ai or(anelor interne ale (/tului, cavitii toracice i abdominale# ?amificarea nervului va( &e o asemenea lun(ime 1de aici i se tra(e i numele2 se e0&lic &rin fa&tul c or(anele inervate de el n eta&ele tim&urii ale filo(ene,ei erau situate n a&ro&ierea
+=7
ca&ului i n re(iunea a&aratului branhial, iar mai t/r,iu, n &rocesul evoluiei, s*au de&lasat tre&tat na&oi, tr(/nd du& sine i fibrele nervoase#
Cara#ter!st!#a ner&!l0r #ran!en!
-ere#:ea I > ner&!! 0l"a#t!&! 1nn% olfactorii2 re&re,int 7D*+G de filamete olfactive subiri 1fi(# +I=2, care re&re,int a&ofi,ele centrale ale celulelor neuroe&iteliale situate n mucoasa re(iunii res&ective a cavitii na,ale# ibrele olfactive ascendea, n fosa cranian anterioar strbt/nd cores&un,tor lamina cribosa a osului etmoidal i se termin n bulbus olfactorius# -ere#:ea II > ner&ul 0pt!# 1n% opticus2 1fi(# +ID2 se formea, din a0onii celulelor (an(lionare multi&olare, am&lasate n stratul (an(lionar al retinei# Aocul unirii fibrelor &oart denumirea de disc al nervului o&tic# "ervii o&tici &rsesc cavitile orbitale &rin canalele o&tice i &trun,/nd n cavitatea craniului, formea, n re(iunea diafra(mei eii turceti o ncruciare &arial 1 chiasma opticum2# De la ncruciare nce& tracturile o&tice, care conin fibre din 4umtile cu acelai nume ale retinei de la ambii ochi# Astfel, tractul o&tic dre&t conine fibre nencruciate din 4umtatea drea&t 1na,al2 a retinei ochiului st/n(# -n mod analo(, &rin tractul o&tic st/n( trec fibre nencruciate din 4umtatea st/n( 1tem&oral2 a retinei ochiului st/n( i fibre ncruciate din 4umtatea st/n( 1na,al2 a retinei ochiului dre&t# $racturile o&tice, ocolind &icioruele creierului, trec s&re centrii o&tici subcorticali# Perechea ' * nervii olfactivi i &erechea '' * nervul optic fac &arte din se(mentul conductor al analizatorilor i sunt descrii la or(anele de sim res&ective, ei de fa&t, nici nu sunt nervi ci substan alb central, tracturi# -ere#:ea III * ner&ul 0#ul0%0t0r 1n% oculomotorius2 1fi(# +=72 se de,volt n le(tur cu miotomii cerebrali i este format de fibrele celulelor nervoase din nucleii motori cu acelai nume 1 nucleus nervi oculomotorii2 ce se (sesc n me,encefal la fundul a&eductului lui SJlvius, ntre care 1dintr*o &arte i din cealalt2 se (sete formaiunea &arasim&atic a nervului oculomotor, care const dintr*o &arte median 1mic2 1Perlia2 &entru nervul ciliar i dou &ri laterale &erechi 1Hest&hal*:din(er*'acubovici2 1fi(# +=92, &entru nervul sfincter al &u&ilei# "ervul oculomotor 1fi(# +ID2 iese la su&rafaa creierului ntre &edunculii lui i &rin fisura orbital su&erioar &trunde n orbit, unde inervea, muchii e0trinseci ai (lobului ocular cu e0ce&ia oblicului su&erior i a dre&tului e0tern# Se m&arte n ramura su&erioar, care este am&lasat e0tern de artera oftalmic i nervul o&tic, mer(e anterior i su&erior ca s*i inerve,e &e m% levator palpebrae superior 1care ridic &leoa&a su&erioar2 i m% rectus superor 1ntoarce (lobul ocular n sus i &uin ridic &leoa&a su&erioar2, iar ramura inferioar inervea, m% rectus medialis 1ntoarce (lobul ocular nuntru n &lan ori,ontal2, m% rectus inferior 1ntoarce (lobul ocular n 4os i &uin nuntru2 i m% obli-us inferior 1ntoarce (lobul ocular na&oi i nafar2# ?amura inferioar 1fi(# +ID2 emite o uvi de fibre nervoase s&re (an(lion ciliare, care &re,int rdcina &arasim&atic, radix oculomotoria, av/nd rol de &u&iloconstricie i acomodaie 1ve,i OSistemul nervos ve(etativO2# -ere#:ea IV *ner&ul tr0:lear 1nervus trochlearis2, motor, se de,volt, la fel, n le(tur cu miotomii 1cerebrali2 i e format din fibrele celulelor nervoase ale nucleului cu acela nume 1 nucleus nervi trochlearis2, situat sub a&eductul cerebral 1fi(# +=72, la nivelul colicului inferior# ibrele nervului &eriferic &e &arcurs se ncruciea, com&let, a&oi are ori(inea a&arent dedesubtul coliculului inferior, ncon4oar &edunculul cerebral# A4un(e n &eretele lateral al sinusului cavernos sub oculomotor i deasu&ra ramurii oftalmice a nervului tri(emen 1fi(# +ID2, a&oi &trunde &rin fisura orbitar su&erioar n orbit, ata/ndu*se muchiului oblic su&erior al ochiului &e care l inervea, 1ntoarce (lobul ocular n 4os i n afar2# -ere#:ea V * ner&ul tr!6e%en 1n% trigeminus2# :ste cel mai mare nerv cranian mi0t, cu o distribuie foarte ntins care asi(ur inervaia sen,itiv a feei i inervaia motorie a tuturor muchilor masticatori# Poriunea sa sen,itiv sau &oriunea mare, portio major &oate fi omolo(at cu rdcina &osterioar a unui nerv s&inal, ce &re,int &e traiectul su un (an(lion s&inal# -n ca,ul de fa este vorba de (an(lionul lui Masser 1ganglion trigeminale2 1fi(# +IF, +II2, situat la nivelul im&resiunii tri(eminale, a&roa&e de v/rful &rii &ietroase a osului tem&oral# Aici &ahimenin(ele, dedubl/ndu*se formea, &entru (an(lion o cavitate nu &rea mare, cavum Mecheli# ?amurile &eriferice se (ru&ea, n nervul oftalmic, maxilar #i partea senzitiv a mandibularului , &rin care vin incitaiile sen,itive de la &eriferie# ?amurile centrale se (ru&ea, n rdcinile inferioar, mi4locie i su&erioar, a4un(/nd la nivelul nucleilor terminali 1fi(# +=72 i al fibrelor sen,itive ale tri(emenului, ce re&re,int continuarea n trunchiul cerebral, a ca&ului cornului &osterior, res&ectiv, nucleul (elatinos bulbos&inal# Acesta are forma unei coloane lun(i lon(itudinale 1nucleus tractus spinalis2, ce se ntinde, fr
+=+
ntreru&ere, din &artea inferioar a &unii &/n la nivelul .+ al mduvei s&inrii# Aa nivelul bulbului determin tuberculul lui ?olando, &roeminen bine vi,ibil &e mar(inea anterioar a cor&ului restiform, nucleul mi4lociu De4erine, situat n &unte 1nucleus pontis nervi trigemini seu nucleus senzorius superior2, continu/nd &e &recedentul deasu&ra i na&oi i nucleul me,encefalic 1nucleus tractus mezencephali4, situat cores&un,tor lui locus coeruleus# ibrele care iau natere din aceti nuclei ncruciea, &lanul median i urc la nucleul lateral al talamusului, &rin lemniscul tri(eminal, de unde mer( la corte0ul (irului &ostcentral# Pe &arcurs, ele dau numeroase colaterale la nucleii ambi\uu, masticator, facial, n substana reticular, reali,/nd ci scurte refle0e# Poriunea motorie a nervului tri(emen sau &oriunea lui mic 1 portio minor2, &re,int &relun(irile a0onale ale celulelor nervoase, situate n nucleul motor 1 nucleus motorius nervi trigemini seu nucleus masticatorius 2 situat n &unte, deasu&ra nucleului facialului# Ambele &oriuni com&un trunchiul comun al nervului tri(emen# <ri(inea a&arent a nervului tri(emen este &e faa anterioar a &unii, &rin dou rdciniC una sen,itiv 1radix senzitiva2 mai (roas> alta motorie 1radix motoria2 mai subire# "ervul tri(emen &re,int trei ramuri &rimareC nervul oftalmic ce iese din craniu &rin fisura orbitar su&erioar> nervul ma0ilar, ce iese &rin foramen rotundum> nervul mandibular, ce iese din craniu &rin foramen ovale% Ner&ul 0"tal%!# 1n% ophthalmicus2 1fi(# +IF, +II2, se ndrea&t &rin masa &eretelui lateral al sinusului cavernos# :ste ae,at deasu&ra inelului fibros tendinos comun al orbitei, &e su&rafaa su&erioar a m% rectus oculi superior, i aici d ramuri subiri s&re &erechea ''', 'V, V' de nervi cranieni# "imerind n orbit &rin fisura orbital su&erioar, nervul oftalmic d ramura tentorial 1menin(eal2, r% tentorii 3meningeus4, care, orient/ndu* se &osterior, se ramific n tentoriul cerebelului, &recum i &rimete vre*o c/teva ramuri din com&onena &le0ului carotic intern, este alctuit din ;G*=G fascicule ce conin de la +GGGG &/n la =DGGG fibre nervoase mielinice de un diametru nu &rea mare 1&/n la D mcm2# -n orbit n% ophthalmicus se divide n nerviiC frontal, lacrimal i na,ociliar# .el mai masiv din ei * ;3 Ner&ul "r0ntal 1n% frontalis2 * trece deasu&ra m% rectus oculi superior, iar a&oi se am&lasea, &e muchiul ridictor al &leoa&ei su&erioare, &rsete orbita, i se ramific n nervul su&raorbital 1n% supraorbitalis4 i nervul su&ratrohlear 1n% supratrochlearis2# "ervul su&raorbital, mai masiv, &re,int continuarea nervului frontal du& direcie# :l lansea, ramura medial, r% medialis, ce trece &rin inci,ura 1sau foramen4 frontalis a osului omonim i se termin n &ielea frunii, i ramura lateral, r% lateralis, care iese din orbit &rin orificiul ori incisura supraorbitalis i se ramific n &ielea frunii &/n la re(iunea &arietal, &recum i n &ielea i con4unctiva &leoa&ei su&erioare# Al doilea, nervul supratrohlear 1n% supratrohlearis2 se aea, medial de trohlea osocartila(inoas &e su&rafaa orbital a osului frontal, iar a&oi se m&arte n ramurile su&erioare i inferioare# ?amura lui su&erioar inervea, &ielea rdcinii nasului, (labela, &artea medial a &leoa&ei su&erioare, iar cea inferioar &artici& la inervaia &ielii i con4unctivei &rilor mediale ale &leoa&ei# Man(lionul ciliar 1 ganglion ciliare2 se (sete &e traiectul nervului oftalmic# Are forma de un (hemule alun(it ori de o &lac n(ust, este &uin ntins i turtit, ae,at n (rosimea esutului adi&os, care ncon4oar nervul o&tic# ?e&re,int un (an(lion &arasim&atic, de la &artea anterioar a cruia &ornesc 7D*+G de nervi ciliari scuri, nn% ciliares breves, conin/nd fibre &arasim&atice s&re muchiul ciliar i muchiul constrictor al &u&ilei, m&reun cu nervii ciliari lun(i de la nervul na,ociliar &enetrea, ca&sula bulbului ocular, inervea, tunicele lui, muchii ciliar, constrictor i dilatator al &u&ilei# Ultimul muchi e inervat de r% simphaticus ce vine s&re (an(lionul ciliar de la &le0ul carotid# (3 Ner&ul la#r!%al 1n% lacrimalis2 se &lasea, ntre muchiul dre&t lateral i su&erior, ndre&t/ndu*se s&re (landa lacrimal# Prin Oanastomo,aO cu nervul ,i(omatic 1 ramus communicans cum nervi zigomatico2, nervul lacrimal obine fibre secretorii de la (an(lionul &teri(o&alatin# "ervul lacrimal inervea, (landa lacrimal, &ielea i con4unctiva &leoa&ei su&erioare n re(iunea lateral a ochiului# <3 Ner&ul na70#!l!ar 1n% nasociliaris2 este &lasat ntre nervul o&tic i muchiul dre&t su&erior# De la acest nerv &ornesc nervii ciliari lungi 3nn% ciliares longi2 * s&re (lobul ocular, nervii etmoidali anterior #i posterior 1nn% ethmoidales anterior et posterior2, care &trund &rin orificiile omonime i inervea, dura mater, &ielea i tunica mucoas a nasului, tunica mucoas a sinusului 1nervul etmoidal anterior2, tunica mucoas a labirintului etmoidal i a sinusului sfenoidal 1nervul etmoidal &osterior2#
+=;
-n afar de nervii indicai, de la nervul nasociliar &ornesc nervul infratrohlear 3n% infratrohlearis4 i r% communicans 3cum ganglio ciliari4# "ervul infratrohlear * continuarea trunchiului nervului na,ociliar * a&are din orbit &e sub trohlee, m% obli-uus superior, anastomo,ea, cu n% supratrohlearis i inervea, &ielea un(hiului medial al ochiului, con4unctiva i sacul lacrimal# N% ophthalmicus reali,ea, inervaia sen,itiv 1&ro&rioce&tiv2 a muchilor (lobului ocular &rin intermediul cone0iunilor cu nervii ''', 'V i V'# Ner&ul %aE!lar 1n% maxillaris2 1fi(# +IF, +II2 trece din cavitatea craniului unde a lansat r% meningeus &entru &ahimenin(ele din &artea anterioar a fosei craniene medii n fosa &teri(o&alatin &rin foramen rotundum> continuarea lui nemi4locit va fi n% infraorbitalis, care &trunde &rin fissura orbitalis inferior n orbit i, situ/ndu*se n sulcus et canalis infraorbitalis, d nervii alveolari superiori 1nn% alveolares superiores2# 'eind din canal &rin foramen infraorbitale, nervul infraorbital se devia, sub m% levator labii superioris n c/teva ramuri, care uneori se conturea, ca talpa mic a g#tii 1pes anserinus minor2# Din ele fac &arteC ramurile palpebrale inferioare 3rr% palpebrales inferiores2, care se ndrea&t s&re &ielea &al&ebrei inferioare> ramurile nazale externe 3rr% nasales externi 2, care se ramific n &ielea &rii laterale a nasului, ramurile labiale superioare 3rr% labiales superiores4% De la nervul ma0ilar i &relun(irea lui, n% infraorbitalis, afar de cele descrise devia, urmtoarele ramuriC ;3 Ner&ul 7!60%at!# 1n% z$gomaticus2 1fi(# +II2, &ornete de la trunchiul nervului ma0ilar n fosa &teri(o&alatin, &rsete ultima &rin fisura orbital inferioar fc/ndu*i a&ariia n &eretele lateral al orbitei, unde intr/nd n orificiul ,i(omaticoorbital se m&arte n dou ramuriC ramura zigomaticofacial i ramura zigomaticotemporal, care trec/nd &rin orificiile omonime de la osul ,i(omatic inervea, &ielea obra,ului i &oriunii anterioare a re(iunii tem&orale# "ervul ,i(omatic, du& cum a mai fost s&us anterior, se unete cu nervul lacrimal# (3 Ner&!! al&e0lar! super!0r! 1nn% alveolares superiores2 &rovin de la nervul infraorbital, care lansea, r% alveolaris superior medius i rr% alveolares superiores anteriores, ce trec &rin orificiile omonime, care*s situate &e su&rafaa anului i canalului infraorbitar, form/nd m&reun cu ramurile alveolare su&erioare &osterioare plexul dentar 3plexus dentalis superior2 situat &arial sub mucoasa sinusului ma0ilar i &arial intraosos# Acest &le0 asi(ur inervaia dinilor, (in(iilor i &eriostului ma0ilei# ?amurile alveolare su&erioare anterioare inervea, de asemenea tunica mucoas a re(iunii anterioare a cavitii na,ale i a sinusului ma0ilar# Ramurile alveolare posterioare 3rr% alveolares posteriores superiores 2 mer( &e tuber ma0illae n numr de =*9 fascicule, sunt aco&erite de ramurile arterei alveolare su&erioare &osterioare 1a% alveolares superior posterior2, intr &rin orificiile omonime ale tubero,itii ma0ilei n canalele care o &enetrea,, inerv/nd dinii molari ai ma0ilei, (in(iile, &eriostul re(iunii cores&un,toare a a&ofi,ei alveolare, tunica mucoas a sinusului ma0ilar i obra4ii# <3 Ner&!! pter!60palat!n! 1nn% pter$gopalatini s% nn% sphenopalatini 1E"A2 c/teva 1+*;2 ramuri scurte, care unesc n% maxillaris i (an(lionul &teri(o&alatin# ibrele sen,itive ale acestor nervi &erforea, (an(lionul trec/nd fr s se ntreru& aici i m&reun cu fibrele nervoase ve(etative &arasim&atice &ost(an(lionare, se ndrea&t s&re mucoasa &alatin, na,al i a bolii farin(elui 1fi(# +I=2# .an6l!0nul s"en0palat!n 1&teri(o&alatin2 1ganglion pter$gopalatinum s% g% sphenopalatinum 2 este situat n fosa &teri(o&alatin &e traiectul nervului ma0ilar 1medial i mai 4os de el2# Aici fac sina&s fibrele ce vin &e calea marelui nerv &ietros su&erficial din nucleul lacrimal situat n &unte# Man(lionul &teri(o&alatin &rimete rdcina sen,itiv de la nervul ma0ilar * rr% ganglionares# ?dcina sim&atic a (an(lionului * nervul pietros profund 3n% petrosus profundus 2, &ornete de la &le0ul arterei carotide interne alctuit din fibre sim&atice &ost(an(lionare ce vin din (an(lionul cervical su&erior a sim&aticului, iar cel &arasim&atic * nervul pietros mare 3n% petrosus major2 alctuit din fibre &arasim&atice &re(an(lionare, &rovenite din nucleul salivator su&erior, se des&rinde de la nervul facial la nlimea (an(lionului (eniculat> iese din (rosimea st/ncii &rin hiatul canalului nervului &ietros mare i, astfel, a4un(e la faa anterosu&erioar a ei# Aici se unete cu ramura sim&atic venit din &le0ul carotidian# Din unirea acestor ramuri nervoase re,ult un nerv mi0t, cunoscut sub numele de nervul vidian 1nervul lui Vidius2# Acesta &rsete craniul &rin (aura ru&t, se de&lasea, &rin conductul vidian i astfel a4un(e n (roa&a &teri(o&alatin, unde se sf/rete n (an(lionul &teri(o&alatin, fc/nd sina&s &e neuronii acestui (an(lion# ibrele ce formea, rdcinile sim&atice i sen,itive trec tran,it &rin (an(lion &/n la re(iunea &e care o inervea, fr s se ntreru&# De la (an(lion &ornesc nervul palatin mare 3n% palatinus major2, i nervii palatini mici 3nn% palatini minores2, ce ies &rin orificiile omonime i inervea, tunica mucoas a &alatului dur i moale# Ramurile nazale posterioare superioare mediale #i laterale 3rr% nasales posteriores superiores mediales et laterales 2, care mer( de la
+==
(an(lionul &teri(o&alatin i &trund n cavitatea na,al &rin foramen sphenopalatinum% Rr% nasales posteriores superiores laterales inervea, tunica mucoas a re(iunii &osterioare a meaturilor na,ale su&erioare i medii i cornetele na,ale su&erioare i medii, alveolele &osterioare ale labirintului etmoidal, sinusul sfenoidal, &oriunile su&erioare ale coanelor i tunica mucoas din re(iunea orificiului farin(ian al tubei auditive# Rr% nasales posteriores superiores mediales inervea, tunica mucoas a &rii su&erioare a se&tului na,al# Una din cele mai masive ramuri su&erioare mediale * nervul nazopalatin 1n% nasopalatinus2, * se situea, &e se&tul na,al i &rin canalul incisiv se ndrea&t s&re mucoasa &alatului dur# "ervul na,o&alatin se unete cu r% nasalis, ce se des&rinde de la nervul alveolar su&erior 1n% alveolaris superior2# Ramurile nazale posterioare inferioare 3rr% nasales posteriores inferiores2, intr n canalis palatinus majus, &erforea, &eretele canalului i inervea, tunica mucoas a cornetului na,al inferior, meaturilor na,ale inferior i mi4lociu, &recum i a sinusului ma0ilar# Aadar &e calea nervilor, care &ornesc de la (an(lionul &teri(o&alatin, afar de fibre secretoare &arasim&atice &ost(an(lionare, trec i fibre sen,itive i sim&atice# Ner&ul %and!/ular 1n% mandibularis2 1fi(# +IF, +II2 &rin ramurile bucal, auriculotem&oral i dentar inferioar 1n% bucalis, n% auriculotemporalis, n% alveolaris inferior 2 inervea, cea mai mare &arte a fosei tem&orale, &artea &osterioar a re(iunii (eniene, &artea su&erioar a re(iunii maseteriene i re(iunea mentonier * ca teritoriu te(mentar *, mucoasa cavitii bucale la nivelul forni0ului inferior i, &arial, mucoasa lin(ual * ca teritoriu mucos# De asemenea, inervea, dinii eta4ului mandibular# Pe traiectul su se (sesc (an(lionii submandibular i otic 1ganglion submandibulare, ganglion oticum2, unde fac sina&s fibrele &arasim&atice de la nivelul nucleilor salivator su&erior i inferior care, ulterior, se distribuie (landelor submandibular, sublin(ual i (landei &arotide# Ramurile orbitale 3rr% orbitales4, n numr de +*; &trund n orbit &rin fisura orbital inferioar i inervea, &eriostul &laneului orbitei# Unele fibre &artici& la inervaia celulelor etmoidale &osterioare i a sinusului sfenoidal m&reun cu nervul etmoidal &osterior din na,o*ciliar# F3Ner&ul aur!#ul0te%p0ral 1n% auriculotemporalis2 nce&e de la nervul mandibular cu dou rdcini, care cu&rind a% meningea media, a&oi se unesc ntr*un sin(ur trunchi# "ervul se afl &e faa intern a a&ofi,ei condilare a mandibulei, ocolete colul ei din &artea &osterioar i, cotind n sus, anterior de meatul auditiv e0tern, nsoete artera tem&oral su&erficial# -n lo4a (landei &arotide, nervul formea, mnunchiul vasculo* nervos tem&oral su&erficial, m&reun cu artera tem&oral su&erficial i cu vena omonim# .ele dou rdcini ale nervului auriculotem&oral &rimesc c/te o ramur anastomotic de la (an(lionul otic# Pe aceast cale trec fibre secreto*motorii &arasim&atice &ost(an(lionare, care, &rin anastomo,a nervului auriculotem&oral cu nervul facial, a4un( * &rin intermediul &le0ului &arotidian al acestuia din urm la (landa &arotid i, &rin anastomo,ele facialului cu ramurile terminale ale tri(emenului 1cu nervul infraorbital, bucal i mental2, a4un( la (landele salivare ale mucoasei vestibulului bucal 1.e,ar "iculescu i a#2# Ra%ur!le sen7!t!&e3 De la nerv se ramificC ner&ul %eatulu! a#ust!# eEtern 1n% meatus acustici externi2, s&re locul unirii &rilor osoase i cartila(inoase> rr% membranae t$mpanici s&re membrana tim&anic> rr% parotidei, ce conin fibre nervoase &ost(an(lionare &arasim&atice 1secretorii2 ctre (landa &arotid de la (an(lionul otic, ramurile auriculare anterioare 3rr% auriculares anteriores2, care inervea, &oriunea anterioar a &avilionului urechii> ramurile comunicante cu nervul facial: ramurile ctre articulaia tem&oromandibular i rr% temporales superficiales ce inervea, &ielea din re(iunea tem&oral# ;3 N3 /u#al 1n% buccalis2 1fi(# +I92 &enetr muchiul buccinator fr s dea nici o fibr la acesta, &oate &enetra i m% pter$goideus lateralis, fr a iei de sub mar(inea lui inferioar, &recum i se ramific n mucoasa vestibular a obra,ului i &oriunea cores&un,toare a mucoasei (in(ivale, &recum i n &ielea &oriunii anterioare a obra,ului# (3 Ner&ul l!n6ual 1n% lingualis2 la nce&ut trece ntre muchii &teri(oidieni lateral i medial, a&oi iese din s&aiul inter&teri(oidian cores&un,tor mar(inii inferioare a muchiului &teri(oidian lateral i, ae,/ndu*se su&erior, medial i &uin anterior de nervul alveolar inferior, se &lasea, &e su&rafaa muchiului &teri(oidian medial# Mai de&arte nervul trece anterior ntre (landa salivar sublin(ual i m% genioglossus, ntretind ductus submandibularis# -n locul trecerii &rii verticale a nervului lin(ual n &artea ori,ontal, mai sus de glandula submandibularis, se situea, 6an6l!0nul su/%and!/ular# "ervul lin(ual are diamtrul considerabil i conine fibre nervoase sen,itive ce rece&ionea, sensibilitatea (eneral 1durerea, simul tactil, sensibilitatea termic2 &e +W; anterioare ale mucoasei limbii 3rr% linguales2, mucoasa re(iunii sublin(uale i &oriunii anterioare a
+=D
(in(iilor n dre&tul incisivilor 1nervul sublin(ual2, a arcului &alato(los i ton,ilei &alatine 1ramurile istmului faucium, rr% isthmi faucium2# De la nervul lin(ual &ornesc ramuri (an(lionare 1rr% ganglionares, ce conin fibre sen,itive i fibre &re(an(lionare &arasim&atice ce trec s&re (an(lionul submandibular 1 ganglion submandibulare2, i (an(lionul sublin(ual 1ganglion sublinguale2# ibrele &arasim&atice, ce intr n com&onena nervului lin(ual, ader la el &rin ramura comunicant 1cu coarda tim&anic2, r% communicans 3cum chorda t$mpani4 * ramur a nervului facial# .oarda tim&anic se ali&ete la nervul lin(ual n locul unde acesta trece ntre muchii &teri(oidieni i &rovine de la nervul intermediar 1n% intermedius2# -n (an(lionii submandibular i sublin(ual se afl cor&urile neurocitelor &arasim&atice, ale cror a&ofi,e 1neurofibre &ost(an(lionare2 n com&onena ramurilor (landulare 1rr% glandulares2 emer(ente de la (an(lionii sus numii se orientea, s&re (landele omonime, asi(ur/ndu*le cu fibre secretorii# <3 Ner&ul al&e0lar !n"er!0r 1n# dentar inferior2 1n% alveolaris inferior2 este un nerv mi0t care se situea, ntre i &osterior de muchii &teri(oidieni, lateral de n% lingualis, ntre mandibul i ligamentum sphenomandibulae# A&oi nsoit de artera i vena omonim &trunde &rin foramen mandibulae n canalul mandibular# Pe traiectul canalului nervul alveolar inferior lansea, ramuri &entru toi dinii inferiori, care formea, &le0ul dentar inferior 1plexus dentalis inferior2, din care se ramific firioare &entru (in(ie i dini 1rr% gingivales et dentales inferiores2# $oate ramurile amintite ies din canalele rdcinilor din &ul&, n care formea, o reea foarte bo(at# ?amura terminal a nervului alveolar inferior n dre&tul (urii mentale, se m&arte n dou ramuriC unul lateral, nervul mental 1 n% mentalis2, care iese &rin (aura mental i se termin n &ielea brbiei i bu,ei inferioare &rin ramurile mentale i labiale inferioare 1rr% mentales et labiales inferiores2> altul medial, mai subire, nervul incisiv care i continu traiectul n canalul incisiv i formea, un &le0 nervos la rdcina caninilor i incisivilor, din care &leac ramuri &ul&are, ramuri osoase, ramuri &eriostice i ramuri (in(ivale 1.e,ar "iculescu i a#2# N% alveolaris inferior este un nerv sen,itiv cu un mic su&liment de fibre motorii, care*l &rsesc la nivelul foramen mandibulae n com&onena n% m$loh$oideus, care inervea, m% m$loh$oideus i venterul anterior al m% digastricus# F3 Ra%ur!le %us#ulare# Din ramurile musculare fac &arteC n% massetericus, care trece &rin muchiul omonim &rin incisura mandibulae2, n% temporalis profundus 1ce inervea, muchiul tem&oral2, nn% pterigoideus medialis et lateralis 1s&re muchii omonimi din &artea lor intern2, ramurile ce se ali&esc de nervul &teri(oidian al tim&anului i muchiul tensor al velului &alatin# Nervul mu#chiului tensor al timpanului 3n% musculi tensoris t$mpani2, se ndrea&t anterior i n 4os, formea, le(tur cu (an(lionul otic 1 ganglion oticum2, i inervea, muchiul tensor al tim&anului# Nervul mu#chiului tensor al vlului palatin 3n% musculi tensoris veli palatini 2 are (rosimea nensemnat, se ndrea&t &osterior i n sus s&re muchiul omonim# Din ramurile musculare ale nervului mandibular mai fac &arte nervul milohioidian 1de la nervul alveolar inferior, inervea, de asemenea venterul anterior al m% digastricus 1adic muchii derivai ai ' arc visceral2# *3 Ramura meningeal a nervului mandibular 3ramus meningeus n% mandibularis2 intr n cavitatea craniului &rin orificiul s&inos, nsoind artera menin(eal medie i inervea, dura mater 1fi(# +I82 din fosa mi4locie a ba,ei craniului, iar n calea sa lansea, ramuri, care &trund n osul tem&oral &rin fissura petroscuamosa s&re tunica mucoas a celulelor mastoidiene, &recum i firioare care &ot fi urmrite n (rosimea ari&ii mici a osului sfenoid# .an6l!0nul 0t!# 1ganglion oticum2 1fi(# +I82, &re,int un cor& rotun(it nu &rea mare, situat sub foramen ovale, le(at cu nervul mandibular &rin rdcina sen,itiv# Aa (an(lion ader rdcina sim&atic de la &le0ul arterei menin(eale medii i nervul &ietros mic 1n% petrosus minor2, de la &erechea 'R*a de nervi cranieni * rdcina &arasim&atic a (an(lionului otic# -n (an(lion fac sina&s fibrele nervoase &re(an(lionare &arasim&atice de la nivelul nucleului salivator inferior * n com&onena n% petrosus minor, care &re,int continuarea n% t$mpanicus din nervul (losofarin(ian# De la (an(lionul otic ctre (landa &arotid mer( fibre nervoase &ost(an(lionare &arsim&atice 1secretorii2 1rr% parotidei2 n com&onena nervului auriculotem&oral# .an6l!0nul su/%and!/ular 1ganglion submandibulare2 1fi(# +I82# Pe traiectul ramurilor nervului mandibular se situea, (an(lionul submandibular, care este situat cum sa s&us mai sus &e &arcursul nervului lin(ual cu care este unit &rin ramuri# S&re (an(lionul submandibular vin fibre &re(an(lionare &arasim&atice, de la nucleul salivator su&erior, care intr n com&onena nervului intermediar m&reun cu fibrele sen,itive 1(ustative2, a4un( n trunchiul comun al nervului facial i trec &rin porus acusticus internus n canalul nervului facial, a&oi n com&onena chorda t$mpani &/n la nervul lin(ual n com&onena cruia a4un( &/n neurocitele
+=F
(an(lionului cu care fac sina&s# De la neurocitele (an(lionului submandibular &ornesc fibrele nervoase &ost(an(lionare &arasim&atice, secretorii, salivare 1ramurile (landulare2, care n com&onena nervului lin(ual se ndrea&t s&re (landele salivare submandibular i sub lin(ual, asi(ur/nd inervaia lor secretorie#
:ste im&ortant de cunoscut teritoriul de distribuie al nervului i &entru fa&tul c, e0tracia unui dinte de &e mandibul se aneste,ea, ramul dentar inferior, &rin ntroducerea substanei aneste,ice la nivelul &trunderii nervului n mandibul, av/nd dre&t re&er s&ina lui S&i0# Pentru aneste,ia incisivilor i caninilor su&eriori, substana aneste,ic se ntroduce, &rin forni0ul su&erior, la nivelul (urii infraorbitale, interes/nd acest ram al nervului ma0ilar> &entru molarii i &remolarii su&eriori se ntroduce aneste,icul la nivelul ramurilor dentare mi4locii i &osterioare ale ma0ilarului, av/nd dre&t re&er tubero,itatea ma0ilar# Dac se &roduce &arali,ia muchilor masticatori, atunci c/nd (ura este deschis mandibula este tras de &artea &arali,at# $ri(emenul &oate fi destul de frecvent sediul unor nevral(ii# < carie dentar, &rin iritaie inflamatoare a nervului dentar inferior, &rovoac o durere ce iradia,, de obicei &e cea mai mare &arte a teritoriului nervului# Unele din ramurile nervului &ot fi re&erate &rin &al&are# Astfel, &e o linie vertical, ce trece &rin mi4locul mar(inii su&erioare a orbitei, se &roiectea, orificiile su&raorbitar, infraorbitar i mentonier, la nivelul crora &ot fi e0&lorate ramurile res&ective ale tri(emenului i se &oate face infiltraii aneste,ice# < le,iune a ntre(ului nerv tri(emen &rovoac aneste,ia 4umtii anterioare cores&un,toare a &ielii ca&ului, feei 1cu e0ce&ia unei ,one de la un(hiul mandibulei2, a cornelii, a con4unctivei, &recum i a mucoaselor na,al, bucal i lin(ual#
-ere#:ea VI * ner&ul a/du#ens 1n% abducens2 1fi(# +ID,+IF2 este le(at de de,voltarea somitului ;# .onst din fibre ale nucleului motor somatic 1nucleus nervi abducens2, ce se afl la nivelul &unii lui Varolio, n &laneul ventriculului 'V, sub eminentia teres# :l iese la su&rafaa creierului ntre &unte i &iramida bulbar, deasu&ra &iramidei, n anul bulbo*&ontin, &trunde &rin fisura orbital su&erioar n orbit i inervea, muchiul dre&t e0tern ocular, a&ro&iindu*se de acesta &rin &artea medial 1rotirea (lobului ocular n e0terior2# -n sinusul cavernos, de nervul abducens se a&ro&ie ramuri comunicante ce &rovin de la &le0ul carotidian intern, aceste ramuri conin/nd fibre nervoase sim&atice i ramuri din nervul oftalmic# -ere#:ea VII * ner&ul "a#!al 1n% facialis2 1fi(# 7ID2 este un nerv mi0t> n calitate de nerv al arcului branhial '' 1arcul hioidian2 inervea, muchii, derivai ai acestuia * toi muchii mimici i o &arte din muchii sublin(uali> nervul facial are o &arte motorie * facialul &ro&riu*,is* i o &arte sen,orial (ustativ i &arasim&atic * intermediarul lui Hrisber( * 1nervul V'' bis2# <ri(inea real a &oriunii motorii se afl n &unte n nucleul facialului 1 nucleus originis nervi facialis2 situat &rofund n substana reticular a &rotuberanei 1fi(# +=72# De la acest nivel fibrele motorii descriu un traiect curb, ncon4ur/nd nucleul de ori(ine al abducensului, &entru a a4un(e a&oi la nivelul ori(inii sale a&arente n anul bulbo*&onto*cerebelar, foseta su&raolivar# -n acest traiect facialul face un cot foarte accentuat, numit O(enunchiul intern al facialuluiO, care nu e0ist la mamifere# <ri(inea fibrelor sen,oriale (ustative ale facialului 1intermediarul lui Hrisber(2 este (an(lionul (aniculat 1ganglion geniculatum2 1fi(# +I82 situat la nivelul &rimei cotituri a canalului facial din st/nca tem&oralului, de unde fibrele celulare &seudouni&olare &arcur( conductul auditiv intern, a4un( n foseta su&raolivar 1lateral de facial2, termin/ndu*se ntr*un nucleu sen,itiv situat n &artea su&erioar a ari&ii cenuii sau, du& ali autori, n &artea su&erioar a nucleului tractului solitar# $raiectul nervului facial este &arcurs de un conti(ent im&ortant de fibre din &arasim&aticul cranian# Astfel, de la nucleul lacrimal 3nucleus lacrimalis2, &e calea nervului mare pietros 3n% petrosus major2, fc/nd sina&s n ganglionul sfeno-palatin, vin fibre &arasim&atice &entru (landa lacrimal> de la nucleul salivator superior 3nucleus salivatorius superior2 m&rumut/nd calea nervului Ocoarda timpanuluiO i fc/nd sina&sa n ganglionii submandibular i sublingual, vin fibre &arasim&atice &entru (landele submandibular, sublin(ual i (landele v/rfului limbii# De la nivelul ori(inii sale a&arente 1foseta su&raolivar2 facialul mer(e oblic n sus i lateral n eta4ul &osterior al craniului, &trunde n conductul auditiv intern, descriind urmtoarele ; &oriuni intra&ietroaseC &rima ori,ontal antero*&osterioar, a doua transversal oblic 1dinuntru n afar i de sus n 4os2 i a treia, diri4at vertical n 4os &/n la orificiul stilo*mastoidian, de unde nervul &trunde n (rosimea (landei &arotide, divi,/ndu*se n ramurile sale &rimare tem&oro*facial i cervico*facial# -n calea sa &rin canalul alo&i al osului tem&oral n% facialis trimite urmtoarele ramuriC 7# Nervul pietros mare 3n% petrosus major2 1fi(# +I82 conduce fibre &arasim&atice &re(an(lionare ale facialului &rovenite din nucleul lacrimo*na,al# :l se des&rinde de la nervul facial n re(iunea (enunchiului e0tern al acestuia, la nce&utul canalului facial i iese din acest canal &rin hiatul canalului &ietros mare# A&oi se am&lasea, n Obra,daO cu acelai nume a &iramidei osului tem&oral, &erforea, cartila4ul fibros, care um&le
+=I
(aura ru&t i intr n canalul &teri(oidian# Aici, nervul &ietros mare se unete cu nervul pietros profund simpatic, care se nce&e de la &le0ul n 4urul arterei carotide interne i formea, nervul canalului pterigoidian 1nervul lui Vidius2# "ervul OVidiusO iese n fosa &teri(o&alatin, unde fibrele &re(an(lionare &arasim&atice se termin &e celulele (an(lionului &teri(o&alatin# ibrele &ost(an(lionare a4un( la (landele mucoasei &alatine, la (landele mucoasei na,ale i la (landele bolii farin(elui, &recum i la (landa lacrimal# Du& reunirea cu nervul &ietros &rofund, nervul &ietros mare &rimete, de la (an(lionul otic, nervul sfenoidal intern 1Nrause2, care conduce fibre motorii &entru muchiul ridictor al vlului &alatin i &entru muchiul uvulei# -n afar de fibrele &arasim&atice, nervul &ietros mare mai conine fibre centri&ete 1viscero* aferente (enerale2, &rovenite de la mucoasa na,al i &alatin# 0% Nervul mu#chiului scriei 3nervus stapedius4 asi(ur cu fibre motorii m% stapedius# .% &oarda timpanului 3chorda t$mpani4 este &relun(irea nervului V'' bis, ce conine fibre &arasim&atice &re(an(lionare, din nucleul salivator su&erior din &unte, devia, de la semicercul anterior al trunchiului nervului facial i mer(e sub un un(hi ascuit, deschis su&erior, trece &rin canalul coardei tim&anice i se situea, n cavitatea tim&anic ntre &iciorul lun( al nicovalei i a m/nerului lun( al ciocanului# Din cavum t$mpani coarda tim&anic a&are la e0terior &rin fisura &etrotim&anic 1Mlasser2, medial de spina sphenoidalis, artera menin(eal medie, nervii auriculotem&oral i alveolar inferior# :a se ndrea&t s&re mar(inea &osterioar a nervului lin(ual i se ali&ete de el# -n com&onena acestor ramuri intr, de asemenea, fibre sen,itive, ale cror terminaiuni nervoase 1aferente2 sunt situate n (landele menionate i fibre sim&atice de la &le0ul situat n 4urul arterei faciale# .oarda tim&anului n dre&tul (an(lionului otic &re,int o ramur comunicant cu acesta, ramur &rin care trec fibrele motorii din facial destinate muchiului ridictor al vlului &alatin i muchiului uvulei# .oarda tim&anului conine fibre (ustative de la +W; anterioare ale limbii, &recum i fibre sen,itive de la o ,on a mucoasei lin(uale, situat anterior de foramen caecum# =# -n cea de*a doua &oriune intra&ietroas, nervul facial trimite o ramur comunicant cu &le0ul tim&anic 1ramus communicans cum plexo t$mpanico2# D# -n cea de*a treia &oriune intra&ietroas, a&roa&e de (aura stilomastoidian, nervul facial este ncruciat de ramura auricular a nervului va(, Zr% communicans 3cum n% vagus4[, cu care se Oanastomo,ea,O# Pe calea acestei anastomo,e a4un( &robabil la facial fibre sen,itive cutanate de la ,ona lui ?amsaJ*Punt# Du& a&ariia din orificiul stilo*mastoidian de la nervul facial &ornesc urmtoarele ramuriC ;% Nervul auricular posterior 3n% auricularis posterior2 se des&rinde din nervul facial imediat sub (aura stilomastoidian, se ndrea&t na&oi i n sus, mer(/nd m&reun cu artera auricular &osterioar * &e mastoid i &e ori(inea muchiului sternocleidomastoidian, &aralel i dedesubtul ramurii auriculare a nervului va(> terminal se m&arte n dou ramuri> un ram auricular, care inervea, muchiul auricular &osterior i muchii de &e faa cranian a &avilionului urechii i un ram occi&ital, mai 4os, care inervea, muchiul occi&ital# "ervul auricular &osterior se Oanastomo,ea,O cu ramura &osterioar a nervului auricular mare din &le0ul cervical i cu ramura auricular a va(ului, iar ramul occi&ital se Oanastomo,ea,O cu nervul occi&ital mic din &le0ul cervical i cu nervul occi&ital mare 1Arnold2 ram cutanat din ramura &osterioar a celui de*al doilea nerv cervical# +# Ramul digastric 3ramus digastricus2C se des&rinde din nervul facial imediat du& &recedentul, mer(e a&ro0imativ 7 cm de*a lun(ul mar(inii anterioare a &/ntecelui &osterior al di(astricului, &recum i n muchiul stilohioidian, n care &trunde m&rit n mai multe firioare# .% Ramura anastomotic cu nervul auriculotemporal C unete nervul auriculotem&oral cu trunchiul nervului facial, sau cu ramura sa &rinci&al su&erioar# Prin aceast Oanastomo,O trec la nervul facial fibre &arasim&atice &ost(an(lionare din (an(lionul otic &entru (landa &arotid i &entru (landele salivare ale vestibulului bucal# $ot &e aceast cale trec c/teva fibre sen,itive ale nervului auriculotem&oral, care a4un( * &e calea ramurilor terminale ale nervului facial * la te(umentele re(iunii tem&orale i &reauriculare# <% Ramurile plexului parotidian 1fi(# 7;;, 7;=2C sunt ramurile &rinci&ale * su&erior i inferior * ale nervului facial, care Oanastomo,ateO la nivelul mar(inii su&erioare i anterioare a (landei &arotide, formea, tal&a (/tii mare 1pes anserinus major2# Din &le0ul &arotidian &ornesc ramuri care a4un( la muchii mimicii# ibrele &rovenite din ramura &rinci&al su&erioar formea,C 72 ramurile tem&oro*frontale 1rami temporales, et rami frontales2> +2 ramurile ,i(omatice 1rami zigomatici2>
+=9
;2 ramurile bucale 1rami buccales2> ibrele ramurii &rinci&ale inferioare formea,C ?amura mar(inal a mandibulei 3ramus marginalis mandibulae2> ?amura cervical 1ramus colli2> 72 Ramurile temporo-frontale 1fi(# 7ID2C din ele, la nivelul conductului auditiv e0tern, se des&rinde ramura tem&oral 1ramus temporalis2, o ramur ascendent foarte fin, care se m&arte ntr*un ram care mer(e sub artera tem&oral su&erficial i inervea, muchii de &e faa e0tern a &avilionului urechii i muchiului auricular anterior i un alt ram care urc naintea arterei tem&orale su&erficiale, a&oi &e sub ea i a4un(e la muchiul auricular su&erior# :le mer( n sus i nainte, ncruciea, arcada ,i(omatic, mer( &e fascia muchiului tem&oral, i &trund sub mar(inea lateral a muchiului frontal, termin/ndu*se n faa &rofund a acestuia# Sub muchiul frontal, ramurile frontale ale nervului facial se Oanastomo,ea,O cu ramurile anterioare ale nervului auriculo*frontal i cu nervul ,i(omatico*tem&oral, form/nd &le0ul nervos cu ochiuri &oli(onale# De asemenea, ramurile frontale ale nervului facial se Oanastomo,ea,O cu ramurile nervului frontal din oftalmic# +2 Ramurile zigomaticeC mer( oblic nainte i n sus, trec &este osul ,i(omatic, &trund sub muchiul orbicular al ochiului# :le inervea, &e &arcurs muchiul ,i(omatic i 4umtatea su&erioar a muchiului orbicular al ochiului, &recum i muchiul s&rincenos 1corrugator supercilii2> ;2 Ramurile bucaleC una, sau dou la numr, sunt de obicei cele mai (roase ramuri terminale ale nervului facial# :le se ndrea&t nainte, mer(/nd de*a lun(ul canalului &arotidian 1Stenon2, deasu&ra acestuia, nsoite de artera transvers a feei, &trund sub muchiul ,i(omatic mare i inervea, 4umtatea inferioar a orbicularului ochiului, muchiul &rocerus, muchiul na,al i muchiul bu,ei su&erioare 1,i(omaticul mare, ,i(omaticul mic, ridictorul bu,ei su&erioare, ridictorul comun al bu,ei su&erioare i ari&ii nasului, muchiul canin, 4umtatea su&erioar a orbicularului bu,elor i &oriunea muchiului buccinator situat deasu&ra canalului &arotidian Stenon# ?amurile bucale au numeroase Oanastomo,eO cu nervul infraorbital din ma0ilar i cu nervul bucal din mandibular, form/nd un &le0 nervos situat sub muchiul ,i(omatic mare i sub ridictorul bu,ei su&erioare# Pe calea acestor Oanastomo,eO trec fibre &arasim&atice &ost(an(lionare &lecate din (an(lionul otic i a4un( * &rin nervul infraorbital i nervul bucal * la (landele salivare ale mucoasei bucale su&erioare i ale mucoasei obra,ului# $ot &rin aceste Oanastomo,eO trec, n ramurile nervului facial, fibre sen,itive tri(eminale, care a4un( ulterior la &ielea obra,ului# De asemenea, ramurile bucale se Oanastomo,ea,O cu ramuri omonime, care &leac s&re muchiul buccinator din ramul mar(inal al mandibulei# =2 Ramura marginal a mandibuleiC mer(e n 4os i nainte s&re un(hiul mandibulei, a&oi se ndrea&t nainte &aralel cu ba,a mandibulei, &este inseria muchiului maseter, aco&erit de plat$sma> trece &este vena i artera facial i, recurb/ndu*se uor n sus, &trunde sub mar(inea lateral a muchiului triun(hiular al bu,ei inferioare 1depresor anguli oris2# Din ramura mar(inal a mandibulei &leac c/teva ramuri bucale 1rami buccales2, care &trund n 4umtatea inferioar a muchiului buccinator i se Oanastomo,ea,O cu ramurile bucale din ramura su&erioar a nervului facial i cu nervul bucal din mandibular# Sub muchiul triun(hiular al bu,ei inferioare, ramura mar(inal a mandibulei se anastomo,ea, cu nervul mental din alveolarul inferior# Prin aceste Oanastomo,eO trec fibre &arasim&atice &ost(an(lionare din (an(lionul otic la (landele salivare ale mucoasei obra,ului i ale mucoasei bu,ei inferioare# ?amura mar(inal a mandibulei inervea,C 4umtatea inferioar a muchiului buccinator i orbicularului bu,elor, muchiul triun(hiular al bu,ei inferioare# D2 Ramura cervicalC a&are la &olul inferior al (landei &arotide, mer(e n 4os i nainte &e fascia cervical su&erficial, aco&erit de plat$sma i se m&arte n mai multe ramuri, care inervea, plat$sma i muchiul cobor/tor al bu,ei inferioare 1depresor labii inferioris2# ?amura cervical a facialului se Oanastomo,ea,O cu nervul transvers al (/tului 1nervus transversus colli2 din &le0ul cervical &rintr*o ans mai (roas i dou sau trei mai subiri# OAnastomo,aO este denumit Oansa cervicalis su&erficialisO i este situat &e fascia cervical su&erficial, aco&erit de plat$sma# Aceste ramuri terminale ale nervului facial sunt situate relativ &rofund, mer(/nd &e fasciile musculare# ele sunt ramuri motorii i &trund n muchii mimici, &e faa lor &rofund# ?amurile situate imediat sub &iele sunt constituite din fibre nervoase, sen,itive, care a4un( la nervul facial &rin Oanastomo,eleO lui cu ramurile &eriferice ale tri(emenului i se distribuie la &ielea obra,ului# Inter%ed!ul lu! Qr!s/er6 &re,int un traiect omolo( cu al facialului, av/nd (an(lionul (eniculat situat la nivelul &rimei curburi a facialului 1fi(# +=72#
+=8
-ere#:ea VIII * ner&ul &est!/ul0#0:lear sau stat0a#ust!# 1n% vestibulocochlearis seu statoacusticus4, nerv aferent, care sa i,olat de la nervul facial i a&are la su&rafaa encefalului alturi de nervul facial i lateral de acesta> m&reun cu &erechea V'' i a V'' bis intr n porus et meatus acusticus internus% Acest nerv este alctuit din dou &ri diferite din &unct de vedere funcionalC &artea vestibular i &artea cohlear> pars vestibularis 3n% staticus4 este un conductor al im&ulsurilor de la a&aratul static care se afl n ve,iculele mici 1utricula i sacula2 din vestibul i &e &artea intern a &ereilor am&ulelor canalelor semicirculare membranoase, iar pars cochlearis 3n% acusticus2 conduce im&ulsurile acustice de la or(anul .orti, situat n melc i &erce&e e0citaiile acustice# iecare din aceste &ri este &rev,ut cu un (an(lion nervos s&ecial, care conine celule nervoase bi&olare# Man(lionul pars vestibularis, numit ganglion vestibulare 3)carpae2, este situat &e fundul conductul auditiv intern, iar (an(lionul pars cochlearis * ganglion spirale 1.orti2 re,id n melc# Prelun(irile &eriferice ale celulelor bi&olare din (an(lioni se termin n a&aratele de rece&ie de la &oriunile susmenionate ale labirintului, des&re care vom vorbi mai detailat n ca&itolul des&re or(anele sen,oriale, &e c/nd &relun(irile a0onale centrale ale acestor celule &trund n com&onena nervilor res&ectivi n encefal i a4un( la nucleele lorC n% vestibularis la &atru, n% cochlearis la dou nuclee# -ere#:ea IB * ner&ul 6l0s0"ar!n6!an 1n% glossophar$ngeus2 1fi(# +9G2 este un nerv mi0t ce conine fibre sen,itive, sen,oriale, motorii i ve(etative# <ri(inea real este &entru rdcina sen,itiv i sen,orial, n nucleul terminal i nucleul tractului solitar din bulb 1fi(# +=72, unde vin a0onii neuronilor din (an(lionii su&erior i inferior 1 ganglion superius et inferius2 situai &e traiectul nervului i care &ot fi omolo(ai cu (an(lionii s&inali# Pentru &oriunea motorie ori(inea real este n &oriunea su&erioar a nucleului ambiguu 1nucleus ambi-uus2, 1comun &entru nervul va( i (losofarin(ian2, de unde &leac fibre &entru muchii derivai din al treilea arc branchial 1arcul hio*tiroidian2C muchiul stilofarin(ian, constrictorul su&erior i constrictorul mi4lociu al farin(elui, muchiul &alatofarin(ian, muchiul sal&in(ofarin(ian, muchiul &alato(los, &recum i c/teva fibre ce contribuie la inervaia muchiului tensor i ridictor al vlului &alatin# De asemenea, din nucleul salivar inferior 3nucleus salivatorius inferior4 vin fibre &arasim&atice &re(an(lionare ce se vor altura nervului timpanic 3n% t$mpanicus2 ram din (losofarin(ian, &entru a a4un(e la (landa &arotid, (landele salivare vestibulare i (landele salivare de la ba,a limbii# <ri(inea a&arent a nervului este n anul retroolivar# Prsete craniul &rin orificiul 4u(ular, se ataea, muchilor stilofarin(ian i stilo(los, trece ntre constrictorul mi4lociu i inferior &entru a a4un(e la tonsil, farin(e i &artea &osterioar a limbii, unde se m&arte n ramurile sale terminale# Ramurile nervului glosofaringianC 7# Nervul timpanic 3n% t$mpanicus - ,acobsoni2 este constituit din fibre sen,itive i &arasim&atice# :l se des&rinde de la nervul (losofarin(ian n dre&tul ganglion inferius, n re(iunea fossula petrosa, la nce&ut &trunde n cavitatea tim&anului, iar a&oi iese din ea &rin &eretele ei su&erior sub as&ectul n% petrosus minor, iese &rin orificiul su&erior al canalului tim&anic 1apertura superior canaliculi t$mpanici2, a&oi trece &rin anul omonim de &e faa su&erioar a &iramidei osului tem&oral i &rin foramen lacerum a4un(e la ganglion oticum# Prin intermediul n% t$mpanicus i &relun(irea lui, n% petrosus minor, sunt conduse s&re ganglion oticum fibrele &arasim&atice &re(an(lionare, care &ornesc din nucleus salivatorius inferior# Du& sina&s, fibrele &arasim&atice &ost(an(lionare din (an(lionul otic a4un( la (landa &arotid i la (landele salivare ale vestibului bucal, &rin nervul auriculotem&oral i facial# Afar de aceasta, n% t$mpanicus trimite ramuscule sen,itive s&re mucoasa cavitii tim&anice, celulelor mastoidiene i trom&ei lui :ustachio> aceste ramuri formea, un &le0 1 plexus t$mpanicus2, care &rimete ramuri de la &le0ul sim&atic al arterei carotide interne# "ervul &ietros mic conduce i fibre motorii din (losofarin(ian, care strbat (an(lionul otic i intr n constituia nervului tensor al vlului &alatin# +# Ramus m% st$lophar$ngeus * s&re muchiul omonim# ;# Rami tonsillares 1sen,itive2 s&re mucoasa ami(dalelor i arcurilor &alatine# Aceste ramuri se Oanastomo,ea,O cu ramuri ale nervilor &alatini mici 1ma0ilar2, form/nd sub mucoasa tonsilei &alatine un &le0 nervos fin# =# Rami phar$ngei% ?amurile farin(iene coninC > fibre motorii, care inervea, muchii sus numii> fibre sen,itive, care inervea, mucoasa na,o* i bucofarin(elui> fibre &arasim&atice &re(an(lionare ce fac sina&s la micro(an(lionii &le0ului farin(ian, i care sunt destinate mucoasei na,o* i bucofarin(elui , n numr de ;*=, se
+DG
des&rind din trunchiul nervului (losofarin(ian imediat sub (an(lionul su inferior# :le coboar &e faa e0tern a muchiului constrictor su&erior al farin(elui i se Oanastomo,ea,O &e faa muchiului constrictor mi4lociu cu ramurile farin(iene ale nervului va( i cu cele din (an(lionul cervical su&erior al sim&aticului, form/nd &le0ul farin(ian e0tern 1plexus phar$ngeus2, care formea, n &ereii farin(elui &le0urile adventiial, intermuscular, submucos i sube&itelial, n com&onena crora se (sesc n(rmdiri de celule nervoase 1 microganglii2 sen,itive i motore 1Do(hiel '' i Do(hiel '2, ce au &osibilitatea de a forma ntre ele arcul refle0 local i a face le(tur cu alte or(ane 1refle0e viscero*viscerale2# .u o &arte din celulele Do(hiel ' 1motore2 formea, sina&s fibrele &arasim&atice &re(an(lionare ce au intrat n com&onena &le0ului farin(ian# De la neurocitele motore 1Do(hiel '2 &ornesc neurofibrele &ost(an(lionare care &artici& la inervaia (landelor i vaselor san(vine ale farin(elui# D# Ramurile linguale 3rami linguales2, ramurile terminale ale nervului (losofarin(ian s&re treimea &osterioar a limbii, &e care o asi(ur cu fibre sen,itive, i fibre (ustative s&re &a&ilele circumvalate i foliate, &rintre care trec fibre &arasim&atice &re(an(lionare care fac sina&s n mici (ru&uri de celule (an(lionare din (rosimea ramurilor lin(uale, fibrele &ost(an(lionare inerv/nd (landele salivare &osterioare, laterale 1Heber2 i (landele seroase ataate &a&ilelor circumvalate i foliate 1:bner2# F# R% sinus carotici * un nerv sen,itiv s&re sinus caroticus 3glomus caroticum2# -ere#:ea B * ner&ul &a6 1n% vagus2 1fi(# +972 * nervul arcurilor branhiale =*I# :ste un nerv mi0t ce conine fibre motorii, sen,itive i ve(etative# <ri(inea real a fibrelor somatosen,itive se afl n nucleul tractului solitar> a fibrelor somatomotorii, ce inervea, muchii striai afereni va(ului, este n nucleul ambi(uu# <ri(inea fibrelor ve(etative &arasim&atice este n nucleul dorsal al va(ului 1nucleus dorsalis n% vagi, s% nucleus alae cinereae2, care se (sete la nivelul ari&ii cenuii de &e &odiul ventriculului al &atrulea 1fi(# +=72# Pe traiectul va(ului se dis&un doi (an(lioni sen,itivi 1ganglion superius, sau ganglion jugulare, n orificiul 4u(ular i ganglion inferius sau ganglion nodosum, e0ocranian2# i unul i altul din aceti doi (an(lioni conin celule &seudouni&olare, &relun(irile &eriferice ale crora intr n com&onena ramurilor sen,itive, care &leac s&re (an(lioni de la rece&torii viscerelor i vaselor san(vine 1 ganglion inferius2 i de la conductul auditiv e0tern 1ganglion superius2, iar cele centrale * s&re nucleul sen,itiv# <ri(inea a&arent este la nivelul anului retroolivar# 'ese din craniu, &rin orificul 4u(ular, urmea, la (/t calea mnunchiului vasculonervos 4u(ular * carotic, &osterior de vase, ntr*un 4(hebule mai nt/i cu v% jugularis interna i a% carotis interna, iar mai 4os * ntre aceiai ven i a% carotis communis, fiind situat ntr*o teac comun cu vasele menionate# Mai de&arte nervul va( &trunde &rin orificiul su&erior al toracelui n cavitatea toracic, unde trunchiul lui dre&t se &lasea, anterior de artera subclavia, iar cel st/n( * &e faa anterioar a arcului aortei# Mai de&arte, n 4os, ambii nervi va(i ocolesc din s&ate hilul &ulmonar st/n( i dre&t i nsoesc esofa(ul, form/nd &e &ereii lui &le0uri# "ervul st/n( trece &e faa anterioar a esofa(ului, iar cel dre&t * &e faa &osterioar# -m&reun cu esofa(ul, ambii nervi va(i &trund &rin hiatus esophageus al diafra(mului n cavitatea abdominal, unde formea, &le0uri &e &ereii stomacului# $runchiurile nervilor va(i n &erioada embrionar sunt situate simetric &e ambele laturi ale esofa(ului# Du& rsucirea stomacului de la st/n(a la drea&ta, va(us*ul st/n( se de&lasea, anterior, iar cel dre&t * &osterior> ca urmare &e faa anterioar a stomacului se ramific va(us*ul st/n(, iar &e faa &osterioar * cel dre&t# -n &oriunea iniial n# va(us se unete cu n% glossophar$ngeus, n% accessorius, n% h$poglossus i (an(lionul su&erior al lanului sim&atic# Pe &arcursul su nervul va( trimite urmtoarele ramuriC a2 -n &oriunea sa cranian 1nre ori(inea nervului i ganglion inferius2C 7# Ramura meningeal 1ramus meningeus2 se des&rinde de la nervul va( n dre&tul (an(lionului su&erior, reintr n craniu &rin (aura 4u(ular, &aralel cu sinusul si(moid i cel transvers i a4un(e n fosa cranian &osterioar, unde inervea, &ereii acestor sinusuri i dura*mater din vecintatea lor# +# Ramura auricular 3ramus auricularis2# Se des&rinde din (an(lionul su&erior 1intracranian2 al nervului va(, trece &e &eretele &osterior al fosei 4u(ulare i &trunde n canalul mastoidian, &e care*l &rsete &rin fisura tim&ano*mastoidian ndrea&t/ndu*se s&re &eretele &osterior al conductului auditiv e0tern i o &arte din &ielea &avilionului urechii 1din ,ona auricular ?amsaJ*Punt2# Aceasta este unica ramur cutanat din nervii cranieni, care nu a&arine n% trigeminus# b2 -n &oriunea cervicalC 7# Ramurile faringiene 3rr% phar$ngei2, care m&reun cu ramurile farin(iene ale nervului (losofarin(ian i din (an(lionul cervical su&erior al sim&aticului cervical, formea, un &le0, plexus phar$ngeus# De la ramurile
+D7
farin(iene ale nervului va( sunt inervai constrictorii farin(elui, muchii arcurilor &alatine i ai &alatului moale 1cu e0ce&ia m% tensor veli palatini2# Ple0ul farin(ian lansea, i ramuri sen,itive s&re submucoasa i mucoasa farin(elui, mucoasa larin(elui n totalitate i mucoasa &oriunii su&erioare a traheei, iar cu ramurile ve(etative 1secreto*motor*&arasim&atice inervea, (landele mucoaselor res&ective# +# Nervul laringeu superior 3n% lar$ngeus superior 2 * nervul celui de al 'V*lea arc branhial * se m&arte n ramurile intern i e0tern# ?amura intern 1ramus internus2 &erforea, membrana tiro*hioidian i inervea, mucoasa eta4ului su&erior i mi4lociu al cavitii larin(elui, mucoasa e&i(lotic i a valeculelor, &recum i o &arte din rdcina limbii# ?amura e0tern 1 ramus externus2 e motorie, coboar &e &eretele lateral al larin(elui inerv/nd muchiul crico*tiroidian i o &arte din muchiul constrictor inferior al farin(elui# Un firior din aceast ramur &erforea, membrana crico*tiroidian i contribuie la inervarea mucoasei eta4ului infra(lotic al larin(elui, &recum i a mucoasei 4umtii anterioare a &licelor vocale# "ervul larin(eu su&erior, a&roa&e de ori(inea sa, &rimete o Oanastomo,O de la (an(lionul cervical su&erior al sim&aticului cervical, &rin care mer( fibre sim&atice &ost(an(lionare la (landele mucoasei larin(iene# ;# Ramurile cardiace superioare 3rami cardiaci superiores2 ies com&let sau &arial din nervul larin(eu su&erior, coboar de*a lun(ul arterei carotide comune i se termin n &le0ul cardiac# -n com&onena acestor ramuri trece n% depressor# c2 -n re(iunea toracicC 7# Nervul laringeu recurent 3n% lar$ngeus recurrens2 este ultima ramur branhial a va(ului, re&re,ent/nd nervul celui de*al V''*lea arc branhial# -n &artea drea&t acest nerv ocolete de 4os i din s&ate artera subclavicular, iar n &artea st/n( * de asemenea din s&ate i de 4os arcul aortei i a&oi se ridic n sus &rin anul dintre esofa( i trahee lans/ndu*le numeroase ramuri * rami esophagei, rami tracheales i rr% bronhiales, &entru musculatur i mucoase# ?amurile terminale sunt &re,entate de nervii larin(ei inferiori, care &trund n larin(e la nivelul cornului inferior al cortila(ului tiroid i se m&art n c/te dou ramuri, care inervea, toi muchii larin(elui afar de m% cricoth$roideus# ?amurile sen,itive ale nervului larin(eu inferior inervea, mucoasa larin(elui mai 4os de li(amentele vocale, deasemenea i traheea# "ervul larin(eu recurent lansea,, afar de aceasta, ramuri s&re inim, rr% cardiaci medii# +# Ramura cardiac inferioar 3r% cardiacus inferior 2 de obicei const din dou ramuri, care se nce& de la n% lar$ngeus recurrens i &oriunea toracic a nervului va( i trec s&re &le0ul cardiac# ;# Ramuri tracheale 3r% tracheales4, care inervea, &artea toracic a traheei# =# Ramuri bronhiale 3rr% bronchiales2, care m&reun cu ramurile lanului sim&atic formea, &e &ereii bronhiilor un &le0 1plexus pulmonalis2# Aa ele se altur conductorii din nervii larin(ieni recureni i diafra(mal# Din ramurile acestui &le0 se inervea, musculatura neted i (landele> afar de aceasta &le0ul mai conine i ramuri sen,itive &entru bronhii i &lm/ni# D# Ramurile esofagului 3rr% esophagei2 ce trec s&re &eretele esofa(ului# F# ?amuscule s&re canalul toracic# I# ?amurile &ericardice 1rami pericardiaci2, care inervea, &ericardul# d2 -n &oriunea abdominalC .ontinuarea nervului va( st/n(, care coboar de &e &artea anterioar a esofa(ului &e &eretele anterior al stomacului, formea, de*a lun(ul curburii mici un &le0 1plexus gastricus anterior, de unde &ornesc amestec/ndu*se cu ramurile nervilor sim&atici, care nsoesc artera (astric, rami gastrici anteriores s&re &eretele anterior al stomacului 1s&re muchi, (lande i muocas2# Va(us*ul dre&t formea, &e &eretele &osterior al stomacului, n re(iunea curburii mici de asemenea un &le0 1plexus gastricus posterior2, care trimite rami gastrici posteriores> afar de aceasta, cea mai mare &arte din ramurile sale sub form de rami coeliaci trec &e traiectul a% gastrica sinistra s&re ganglion coeliacum, iar de aici * &e ramurile vaselor m&reun cu &le0urile sim&atice * s&re ficat, s&lin, &ancreas, rinichi, intestinul subire i intestinul (ros &/n la colon si(moideum# ?amurile celiace &artici& la formarea &le0ului celiac 1plexus coeliacus2# -ere#:ea BI * ner&ul a##es0r 1n% accessorius4 @illisii 1fi(# +9G2# :ste un nerv somatomotor de ori(ine branhial, ce se com&une din dou rdcini, una bulbar i alta s&inal# <ri(inea real a rdcinii bulbare 1 radix cranialis2 este n nucleul ambi(uu somatic 1comun &entru nervii 'R i R2 din bulb, iar ori(inea a&arent, la nivelul anului retroolivar# De aici, aceast rdcin iese din craniu &rin orificiul 4u(ular#
+D+
<ri(inea real a rdcinii s&inale 1radix spinalis2 se afl ntr*un nucleu alun(it, constituit din celule motoare, ce se (sete n &artea lateral a coloanei cenuii anterioare a mduvei s&inrii, de la . 7*.D# <ri(inea a&arent este situat &uin naintea liniei de emer(en a rdcinilor &osterioare ale nervilor s&inali res&ectivi# ibrele se unesc &entru a forma un trunchi, ce suie ntre li(amentul dinat i rdcinile &osterioare ale nervilor s&inali, &trunde n craniu &rin foramen magnum, nde&rt/ndu*se n sus i lateral, &entru a iei a&oi din craniu &rin orificiul 4u(ular, unde &rimete filetele din rdcina bulbar# Du& ieirea din cavitatea craniului, &rin foramen jugulare, nervul accesor se m&arte n dou ramuriC intern i e0tern# ?amura intern trece n trunchiul nervului va( i se &relun(ete &rin ramurile larin(iene, farin(iene i cardiace, care inervea, m&reun cu acest nerv or(anele res&ective# De la ramura e0tern &leac ramuri s&re muchii sternocleidomastoidian i tra&e, 1ambii sau de,voltat ca un ntre( din a&aratul branhial2 -ere#:ea BII *ner&ul :!p06l0s 1n% h$poglossus2 1fi(# ++G2# :ste un nerv somatomotor, re&re,ent/nd rdcinile anterioare fu,ionate a &atru nervi &recervicali, ale cror rdcini &osterioare au dis&rut com&let n cursul filo(ene,ei &rin adu(area s&ondilocraniului# <dat cu de,voltarea limbii, nucleul i fibrele somatice eferente ale nervului hi&o(los se i,olea, ntr*un nerv de sine stttor# <ri(inea real a nervului este re&re,entat de nucleus originis n% h$poglossi 1fi(# +=72 situat n &artea inferioar a bulbului rahidian# <ri(inea a&arent a nervului se (sete la nivelul anului &reolivar# ibrele nervului formea, dou trunchiuri ce ies din craniu &rin canalul hi&o(los, &entru ca a&oi s se uneasc sub form de cordon rotund, ce descrie o curb cu conve0itatea n sus i nainte, trec/nd succesiv &rin anul retrostilian, &rin tri(onul carotidian, &rin re(iunea submandibular &entru a a4un(e &e faa lateral a limbii, unde se divide n ramurile sale terminale, care &trund n musculatura limbii# Pre,int anastomo,e cu nervul va( chiar la ieirea din craniu, cu &le0ul farin(ian, cu un ram descendent din &le0ul cervical, form/nd cu acesta Oansa hi&o(losuluiO# $eritoriul de distribuire a nervului este e0clusiv motor, fiind re&re,entat de muchii intrinseci i e0trinseci a limbii, res&ectiv m% geniohioidian, iar &rin ansa hi&o(losului 1radix superior ansae cervicalis2, sternohioidianul i sternotiroidianul 1du& unii ansa hi&o(losului nu ar re&re,enta dec/t o anastomo, a nervilor cervicali ntre ei, fibrele comunicante .7*+ lu/nd drumul hi&o(losului &entru a se uni a&oi cu fibrele din .+*;# SISTEMUL NERVOS VE.ETATIV 8"!63 (@(9 N0 !un! 6enerale despre s!ste%ul ner&0s &e6etat!& Sistemul nervos ve(etativ constituie un tot unitar> se&araia &rea net ntre cele dou sisteme, ecotro& i idiotro&, at/t de intim intricate, nu este dec/t arbitrar i dictat de considerente didactice# -n fa&t, aceste dou sisteme re&re,int cele dou as&ecte simultane ale sistemului de relaie al or(anismului cu mediul e0tern# De asemenea, cele dou as&ecte ale sistemului neurove(etativ, c/rmuitorul i re(latorul metabolismului, ortosim&aticul, (ru&ul er(otro&, dinami,ant i &arasim&aticul, (ru&ul trofotro&, endofilactic, anaboli,ant, du& e0&resia lui H# Pess, sunt n str/ns corelaie cu manifestrile vitale ce evoluea, ntre activitate 1u,ura materiei vii2 i re&aus 1re(enerarea acesteia2# Activitatea ortosim&aticului &redomin n tim&ul efortului sau n fa,a de inva,ie a unei boli, n tim& ce &arasim&aticul intervine mai ales n somn i re&aus i n fa,a de convalescen a bolii# Aceast difereniere funcional este n str/ns le(tur cu ritmicitatea i &olaritatea vieii, &eriodicitate condiionat de ritmul cosmic diurn de la su&rafaa &m/ntului, care nu se &oate ntreine dec/t ntr*un echilibru cur(tor, evolu/nd ntre u,ur i refacere# Pe &lan funcional, aceste dou sisteme anta(oniste 1acolo unde ortosim&aticul este accelerator, &arasim&aticul este moderator, i invers2, lucrea, ca Onite huri cu care vi,itiul modific vite,a animalului, sau ca &edalele unui &ian, cu care mu,icantul ntrete sau nbue sunetele acestuiaO# Pro&rietile fundamentale ale viscerelor 1or(anele metabolismului2 sunt asi(urate de a&aratele intramurale, de,voltate n &ereii or(anelor cavitare sau n &arenchimul or(anelor &line# "umai acestea merit denumirea de sistem autonom, dat iniial de Aan(leJ, ntre(ului sistem neurove(etativ# 'nervaia orto* i &arasim&atic are numai o influen de slbire sau tonifiere a acestor nsuiri# Din aceast dubl aciune e0ercitat &ermanent asu&ra or(anelor, re,ult o stare de echilibru, o constant fi,iolo(ic, tonusul neurove(etativ, care, asemntor unui &endul n micare, oscilea, ntre dou limite e0treme# -n acest mod se ada&tea, ca&acitatea de reacie a ntre(ului or(anism la e0citaiile variabile din mediul e0tern, &rin refle0e de a&rare &ro&rii materiei vii# Acelai tonus diri4ea, i bilanul ener(etic al or(anismului, care, din acest &unct de vedere, nu este dec/t o main transformatoare de ener(ie# De aceea, inervaia se face simit i n stare de boal, c/nd fiina vie intr
+D;
n lu&t cu a(resiunea a(enilor &ato(eni la care, dac nu este direct mortal, or(anismul rs&unde &rintr*un efort (eneral, a crui conducere o &reia sistemul ortosim&atic# -n schema de or(ani,are a sistemului neurove(etativ avem de deosebit urmtoarele eta4eC 7# Aparatele !ntra%urale, care asi(ur automatismul or(anelor, deci &ro&rietile lor fundamentale, chiar i atunci c/nd toate le(turile lor nervoase au fost interce&tate ns&re nevra0> aceste a&arate constituie sistemul intramural 1metasim&aticul lui Daniel Aavastine2, i sunt dis&ersate n toate or(anele, n unele 1(lande2 fiind re&arti,ate de celule (an(lionare, i,olate sau (ru&ate cu o bo(at reea nervoas# Sistemul intramural, cunoscut de coala an(losa0on i sub denumirea de Oenteric sJstemO, dei are activitate &ro&rie, este influenat n sens &o,itiv sau ne(ativ de sistemul sim&atic> acesta este adevratul sistem autonom, termen folosit mai ales de coala an(losa0on &entru ntre(ul sistem nervos ve(etativ, termen im&ro&riu, dar intrat n u, de la Aan(leJ, n tradiia acestor coli# +# S!ste%ul &e6etat!&, care este (ru&ul modificator al sistemului intramural, se com&une din dou sub(ru&eC ortosim&aticul 1neosim&atic2 i &arasim&aticul 1&aleosim&atic, n terminolo(ia lui ?oussJ i Mosin(er2# Aceste (ru&e au o ntindere diferit n lun(ul nevra0ului, o histolo(ie diferit, caractere morfolo(ice care &ot fi corelate cu &ro&rietile lor fi,iolo(ice#
S!ste%ul s!%pat!# 80rt0s!%pat!#9

Poriunea central a sim&aticului se (sete n nucleul intermediolateral al mduvei, la nivelul 1. 92 $h7* A;# Acest nucleu conine celule &entru &rimul neuron eferent i terminaiile neuronului aferent din viscere# Poriunile &eriferice ale sim&aticului au dou feluri de (an(lioni, res&ectiv, cei ce intr n constituia trunchiului sim&atic i cei &revertebrali, ae,ai &e cor&urile vertebrale lombare 1((l# coeliacum, ((l# mesentericum su&erius et inferius2# Sistemul nervos sim&atic 1s$stema nervorum s$mpathicum2, care este una din subdivi,iunea cea mai mare a sistemului nervos autonom, cu&rinde dou trunchiuri sim&atice cu (an(lioni 1ganglia trunci s$mpathici2, ramurile dintre (an(lioni 1rami interganglionares4, &le0urile 1plexus s$mpathici2 i (an(lionii lor au0iliari 1ganglia plexus s$mpathicorum2# -n sistemul sim&atic (sim trei (ru&e de (an(lioni &e care*i deosebim, du& ae,are nC 1a2 (an(lioni laterovertebrali 1cei care formea, lanurile sim&atice2> 1b2 (an(lioni &revertebrali sau s&lanhnici 1care sunt n diferitele &le0uri din care &leac nervii or(anelor2> (an(lioni 1i &le0uri2 intramurali sau locali 1care se (sesc ae,ai n &ereii or(anelor cavitare2# Des&re (an(lionii ataai nervilor cranieni 1fi(# +I82 1cum sunt (an(lionii ciliar, sfeno&alatin etc2, s*a cre,ut un tim& c sunt le(ai cu sim&aticul, actualmente ns se tie a,i c acetea sunt (an(lioni ai sistemului &arasim&atic# :i trebuie s fie le(ai astfelC (an(lionul ciliar cu nervul motor ocular comun> (an(lionul sfeno&alatin cu facialul> (an(lionul submandibular 1i c/nd e0ist, (an(lionul sublin(ual2 cu intermediarul lui Hrisber(2> (an(lionul otic cu (losofarin(ianul# 1runcus s$mpathicus 1fi(# +972 este format dintr*un lan de ++*+D (an(lioni care sunt unii ntre ei &rin ramurile inter(an(lionare# :l nce&e dedesubtul ba,ei craniului cu (an(lionul cervical su&erior i se termin cu (an(lionul cocci(ian, ne&ereche, situat la nivelul &rimei vertebre cocci(iane# Se &ot difereniaC pars cervicalis, thoracica, abdominalis et pelvina trunci s$mpathici% Hn pars thoracica i pars abdominalis, trunchiul sim&atic este se(mentat n le(tur cu nervii s&inali &rin ramurile comunicante# ibrele &re(an(lionare ale &rimului neuron 1fi(# +9;2, formea, ramurile comunicante albe, care ies &rin rdcinile motorii anterioare, i se termin n (an(lionii trunchiului sim&atic# Aici are lor sina&sa 1ntre &rimul i al doilea neuron al cii sim&atice sim&le2 i tot aici nce&e, &ornind din celulele (an(lionului, a0onul neuronului al doilea, care se asocia, unui nerv s&inal &rin ramurile &ost(an(lionare * ramuri comunicante cenuii 1rr% communicantes grisei2 *, emi/nd fibre &entru vasoconstricie, &entru secreia (landelor sudori&are i &entru mm% errectores pilorum# ibrele cores&un,toare &entru &oriunile cor&ului unde nu e0ist centre sim&atice se(mentare 1ca&, (/t i ba,in2 i au ori(inea n trunchiul sim&atic, su&erior sau inferior, i a4un(, ca plexus s$mpathici, &e traiectul vaselor san(vine, la re(iunea &e care o inervea,# 'ntranevra0ial se &ot sistemati,a astfelC centrii va,omotori, &ilomotori i sudorali 1$ 7*$+2, centrul cilios&inal 1Eud(e2 sau &u&ilodilatator 1.9* $;2, centrii cardio*acceleratori 1$7*$=2, centrii intestino*inhibitori 1$F*A72, ,ona inhibitoare a centrului ve,ico*s&inal 1A7*A;2, ,ona inhibitoare a centrului anos&inal 1A+*A=2 i ,ona e4aculatorie a centrului (enito*s&inal 1A=*AD2#
+D=
-artea #e"al!#$ 1pars cephalica2 a sistemului sim&atic, de fiecare &arte, nce&e ca ner& #ar0t!d!an !ntern 1n% caroticus internus2 1fi(# +9=2, care se continu n sus, de la (an(lionul cervical su&erior al trunchiului sim&atic# Acest nerv urc alturi de carotida intern, intr/nd n canalul carotidian al osului tem&oral i se m&arte n dou ramuriC ramul lateral, care formea, &artea lateral a &le0ului carotidian intern i ramul medial, care formea, &artea medial a &le0ului carotidian intern 1&le0ul cavernos2# * /lexul carotidian intern 1plexus caroticus internus2 ncon4oar artera carotid i uneori &re,int un (an(lion carotidian# Ple0ul are le(turi cu (an(lionul sfeno*&alatin, cu ramul tim&anic al nervului (losofarin(ian i cu (an(lionul ciliar# Ae(tura cu (an(lionul sfeno*&alatin se face &rintr*un ram numit &ietros &rofund, ce se unete cu marele nerv &ietros su&erficial, &entru a forma nervul canalului &teri(oidian ce mer(e la (an(lionul sfeno*&alatin# .omunicaia cu ramul tim&anic al nervului (losofarin(ian se face &rin nn% caroticot$mpanici, su&erior i inferior# Ramura medial a plexului carotidian intern 1&le0ul cavernos2 d ramuri arterei carotide interne i se Oanastomo,ea,O cu nervii oculo*motor, trohlear, abducens, &recum i cu (an(lionul ciliar# ibrele &entru (an(lionul ciliar trec &rin el tran,it, fr s se ntreru& i se duc n nervii ciliari scuri, &entru a se distribui la muchiul dilatator al &u&ilei# ibrele terminale ale &le0ului carotidian intern se &relun(esc, ca &le0uri, n 4urul arterelor cerebrale anterioar i mi4locie, i n 4urul arterei oftalmice# S!%pat!#ul #er&!#al 1pars cervicalis2 1fi(# +97, +9;2 este ae,at naintea processus transversi a vertebrelor cervicale, &e m% longus capitis i m% longus colli, sub lamina prevertebralis a fasciei cervicale i este sudat cu ea# Poriunea cervical mer(e naintea a% vertebralis i este se&arat de fascia cervical &rofund de a% carotis communis i n% vagus# /ars cervicalis a trunchiului sim&atic e ncruciat de &unctul cel mai nalt al arcului arterei tiroidiene inferioare, fie anterior, fie &osterior# -n &ars cervicalis sunt ; (an(lioni din care &leac rr% communicantes grisei la nervii cervicali# 6gl% cervicale superius 1fi(# +9;2 are forma unui oval alun(it i se (sete la nivelul vertebrei cervicale a doua i a treia# -n acest (an(lion are loc cone0iunea ntre &rimul i al doilea neuron &entru urmtoarele fibre eferenteC * .9*$7* din centrum ciliospinale, &entru m% dilatator pupilae, m% orbitalis i mm% tarsales ai &leoa&elor# * .9*$h7, $h+, $h; d fibre &entru vasele san(vine, (landele sudori&are i muchii erectori ai &rului ca&ului i (/tului, &recum i &entru viscerele (/tului# Dintre ramurile ggl% cervicale superius amintim cele mai im&ortante# De la e0tremitatea su&erioar a (an(lionului &leac trei nerviC n% jugularis, n% caroticus externus i n% caroticus internus# De la e0tremitatea inferioar a (an(lionului &leac rr% lar$ngophar$ngei i n% cardiacus cervicalis superior# > N% jugularis mer(e n ggl% superius al nervului va( i n ggl% inferius al nervului (losofarin(ian# ibrele lui strbat aceti (an(lioni fr cone0iune i mer( mai de&arte cu ramurile nervului res&ectiv# * N% caroticus externus se disocia, n plexus caroticus externus, care mer(e cu artera i ramurile ei la su&rafaa e0tern a ca&ului# ?amuri s&eciale ale &le0ului carotic e0tern suntC a# * ramus s$mpathicus la ggl% submandibulare, din &le0ul aterei faciale, &rin (an(lionul submandibular, la (landele submandibular i sublin(ual> b# * ramus s$mpathicus la ggl% oticum din &le0ul arterei menin(ee medii, &rin nervul auriculotem&oral la (landa &arotid# * Rr% lar$ngophar$ngei mer( n 4os la larin(e i la plexus phar$ngeus# * N% cardiacus cervicalis superior mer(e &e &artea drea&t a trunchiului brahiocefalic, &e &artea st/n( a a% carotis communis, &/n la plexus cardiacus# 6gl% cervicale medium 1fi(# +972 e situat &e vertebra cervical V', la nivelul a% th$roidea inferior# :ste foarte mic i &oate li&si> ca ramur mai im&ortant trimite nervus cardiacus cervicalis medius la plexus cardiacus% 6gl% cervicale inferius 1fi(# +972 e situat &e processur transversus al vertebrei a V''*a cervicale i (/tul &rimei coaste i este, de obicei 1IDL2, sudat cu &rimul (an(lion toracic, n ggl% stellatum# Acesta se afl dis&us ntre processus transversus al vertebrei V'' cervical i ca&ul coastei ', &osterior de a% subclavia i a% vertebralis# ?amura inter(an(lionar dintre (an(lionul cervical mi4lociu i (an(lionul stelat, situat n &artea drea&t, &osterior, iar n st/n(, anterior de artera subclavia, este nbriat ca o ans de ctre acest vas * ansa
+DD
subclavia# -n (an(lion i are ori(inea n% cervicalis cardiacus inferior ce se unete cu plexus cardiacus# "ervii cardiaci ai ambelor &ri se ramific n form de reea, n care &trund ramuri cardiace al nervilor va(i# -n(rori s&eciale se (sesc la nivelul vaselor san(vine din sulcus coronarius, plexus coronarius cordis% /lexus coronarius &rimete fibre aferente din $h; i $h=# 6anglion stellatum 3stelat4 s% cervicothoracicum este un centru im&ortant de cone0iune ntre &rimul i al doilea neuron# Distribuia fibrelor &e se(mente este urmtoareaC * .9*$h71$h+2 * la ca& i (/t * asi(ur vasoconstricia, secreia (landelor sudori&are i funcia muchilor erectori ai &rului> * $h+*$h= se distribuie bronhiilor i &lm/nilor> * $h;*$hF mer( s&re inim# S!%pat!#ul t0ra#al 1pars thoracica2 1fi(# +972 este format din 7G*7+ (an(lioni toracici# Situat naintea ca&etelor coastelor i nemi4locit dedesubtul &leurei costale i a fasciei endotoracice, este ncruciat &osterior de nervii, arterele i venele intercostale# Partea toracic strbate diafra(ma de obicei ntre crus mediale i laterale i se continu cu pars abdominalis% ?amuri i ramificaiiC 7 * rr% communicantes la nervii braului> + * rr% communicantes la nn% intercostales> ; * rr% bronhiales la bronhii i la plexus pulmonalis> = * rr% esophagei la esofa(> D * plexus aorticus thoracicus * formea, un &le0 fin n 4urul aortei i se continu &rin hiatus aorticus cu plexus aorticus abdominalis: F * n% splanchnicus major iese cu rdcinile sale din (an(lionii toracici D*8, coboar medial, dedesubtul &leurei i a fasciei endotoracice, strbt/nd m&reun cu vena a,i(os sau hemia,i(os crus mediale al diafra(mei i mer(e la ggl% coeliacum# : &osibil ca s mear( i la ggl% mezentericus superius> I * n% splanchnicus minor se formea, din (an(lionii toracali 8*7G, uneori cu &artici&area (an(lionilor 77*7+# Pornete n direcie medio*inferioar, aco&erit de fascia endothoracic i &leur * &rin crus mediale a diafra(mei * i intr n ggl% coeliacum# < &arte a fibrelor sale mer( la ggl% mesentericus superius et inferius% Nn% splanchnici strbat, fr ntreru&ere, (an(lionii &revertebrali# .elulele acestor neuroni sunt bi&olare i se (sesc n (an(lionii s&inali# Prelun(irea lor central se asocia, la rdcina &osterioar a nervului s&inal, intr cu aceasta n mduv i se m&letete, sub form de arbori,aii terminale, n nucleus intermediolateralis, la celulele &rimului neuron eferent a aceluiai se(ment# Astfel se nchide arcul refle0 sim&atic &entru viscere# .elulele neuronilor afereni sim&atici din viscere 1celulele nervoase Do(hiel ''2 trimit la nivelul (an(lionilor s&inali ramuri &entru celulele (an(lionare ale nervilor &eriferici sen,itivi din acelai se(ment# Aa a&ariia unor dere(lri &atolo(ice la nivelul viscerelor, e0citaia a4un(e la celulele (an(lionilor s&inali i, de aici, este condus &rin tractus spinothalamicus i a&oi &rin tractus thalamocorticalis la g$rus postcentralis i astfel bolnavul ia cunotin de e0istena fenomenului dureros 1e0#, colici &rin s&asme ale musculaturii netede intestinale, dureri n colica a&endicular, n colica biliar, etc#2# Prin unirea rdcinii &osterioare sen,itive cu celulele motorii al cornului anterior se reali,ea, intercalarea n arcul refle0 a sistemului nervos central i, dre&t urmare, se &roduce contracia refle0 a &eretelui abdominal 1e0#, n a&endicit sau &eritonit2# -n afar de aceasta, se &oate ca e0citaiile din viscerele cavitii abdominale, &rin fibre sim&atice aferente, s inte(re,e &relun(irea &eriferic a celulelor (an(lionilor s&inali i, n acest fel, durerile bolnavului sunt &roiectate n re(iunea te(umentar res&ectiv# Astfel se formea, ,one cutanate hi&ereste,ice, ,onele lui Pead, care contribuie la clasificarea dia(nosticului n bolile or(anelor abdominale 1e0#, &unctul de &resiune Eoas la ulceroi, &e &artea st/n( a coloanei vertebrale, a&roa&e de vertebra 7+ toracic> &unctul colecistic> &unctele a&endiculare> uretrale etc2# ibrele care formea, nn% splanchnici, du& ce au fost conectate n (an(lionii &revertebrali, &leac la urmtoarele or(aneC din $D*$9, la stomac i intestinul subire> $8*$7G, la ficat i cile biliare> $77, $7+, la intestinul (ros# .ile aferente din nervii s&lanhnici mer( la urmtoarele se(menteC $h F*$h8, de la stomac> $h9 1st/n(a2, de la &ancreas> $h9*$h77 1dre&t2, de la ficat i ve,icula biliar> $h7G*A7, de la intestinul subire, colon, &/n la 7W; st/n( a colonului transvers 1&unctul lui .annon*E@hm2, i A7 1dre&t2, de la a&&endi0 vermiformis> A7, A; de la colonul descendent, si(moidian, rect#
+DF
-artea a/d0%!nal$ 1pars abdominalis2 a trunchiului sim&atic este situat &e feele laterale ale cor&ilor vertebrelor lombare 1fi(# +F92, medial de ori(inea muchiului &soas ma4or, mer(/nd inferior# Pe &artea drea&t, se situea, &osterior de vena cav inferioar, iar &e &artea st/n(, lateral de aorta abdominal# -n continuare se dis&une pars sacralis# /ars abdominalis are =*D (an(lioni lombari# ?amuri i ramificaiiC 7 * rr% communicantes ntre ori(inea m% psoas major din $7+*A7*A+*A;, la nivelul &le0ului lombar i, n continuare, &e ci diferite, la nervii membrului inferior> + * plexus aorticus abdominalis re&re,int continuarea nemi4locit a &le0ului aortic toracic, av/nd le(turi cu ggl% coeliacum, ggl% mesentericum superius et inferius> ; * cile eferente, du& cone0iunea lor n (an(lionul &revertebral * n cea mai mare &arte &rin ramurile pars pelvina a trunchiului sim&atic i &rin &le0ul care se formea, din fibrele care ies din (an(lionii &revertebrali ai se(mentelor A7, A+, A;, mer( la colonul transvers, de la 7W; st/n( &e toat &oriunea inferioar, rinichi, su&rarenale, ve,ica urinar, rect i or(anele (enitale interne> = * cile aferente mer( la urmtoarele se(menteC $ 8*A+, de la ureter> $7G*A7, de la rinichi> $77*A;, de la ve,ica urinar> $77*A;, de la 7W; st/n( a colonului m&reun cu toat &oriunea sa inferioar i &/n la rect> A 7*A;, de la or(anele (enitale interne# -artea pel&!an$ 1pars pelvina seu pars sacralis2 a trunchiului sim&atic 1fi(# +F92 este alctuit din = (an(lioni sacrai cu rr% interganglionares, dintre ei, c/t i dintr*un (an(lion cocci(ian, ne&ereche# Partea terminal, inferioar a trunchiului sim&atic se (sete &e facies pelvina a osului coccis, medial de (urile sacrale 1foramina sacralia pelvina2, &osterior de rectum# Partea drea&t i st/n( se unesc la &rima vertebr cocci(ian, &e linea median, n ggl% cocc$geum# Deoarece &oriunea central a sim&aticului din mduv se termin la A ;, pars pelvina este format e0clusiv din fibre ale se(mentelor lombare> aceste fibre se asocia, nervilor din plexus pudendus i &oriunii sim&atice din S+, S;, S=# ?amuri i ramificaiiC 7 * rr% communicantes la nervii sacrai> + * plexus rectalis> ; * plexus vezicalis> = * la brbat * nn% corpores cavernosi penis, plexus prostaticus, veziculae seminales deferentialis , la femeie * nn% corpores cavernosi clitoridis, plexus uterovaginalis% Sistemul sim&atic formea, o serie de &le0uri# Dintre acestea citm urmtoarele# -leEul #ard!a# 1plexus cardiacus2, situat la ba,a inimii &re,int o &arte su&erficial sub arcul aortei, format din ramul cardiac al (an(lionului cervical su&erior st/n(, ramul cardiac cervical inferior al nervului va( 1un mic (an(lion Hrisber(2 i este &robabil &arte din staia &entru fibrele va(ului, i o &arte &rofund, naintea bifurcaiei tracheei, format de nervii cardiaci &rovenii din (an(lionii cervicali i toracal su&erior i din ramurile cardiace ale nervilor va( i recurent larin(ian# -leEul #0r0nar st5n6 1plexus coronarius cordis posterior2 format din fibre ale &rii &rofunde a &le0ului cardiac> d ramuri atriului st/n( i ventricului st/n(# -leEul #0r0nar drept 1plexus coronarius cordis anterior2 care d ramuri atriului dre&t i ventriculului dre&t# -leEul #el!a# sau s0lar 1plexus coeliacus2, situat la nivelul &rii su&erioare a &rimei vertebre lombare, alctuit dintr*o reea deas de fibre nervoase, care unesc (an(lionii celiaci 1sau semilunari2, se (sete ndrtul stomacului, ntre (landele su&rarenale# Ple0ul i (an(lionii &rimesc nervii mari i mici s&lanhnici din ambele &ri i c/teva fibre din va(ul dre&t i dau numeroase &le0uri secundare de*a lun(ul arterelor vecine# -leEul :!p06astr!# 1plexus h$pogastricus2, aflat naintea venei iliace &rimitive st/n(i, a ultimei vertebre lombare i a &romontoriului, este format din unirea Onervilor &resacraliO care coboar din &le0ul aortei i din (an(lionii lombari# Se divide n &le0urile &elviene dre&t i st/n(# Ple0urile &elviene inervea, viscerele cavitii &elviene i se (sesc &e laturile rectului, la brbat, i &e laturile rectului i ale va(inei la femeie# Sunt formate din continuarea &le0ului hi&o(astric n &rimii doi (an(lioni ai &oriunii sacrale a trunchiului sim&atic, din ramurile &arasim&atice ale celui de al doilea i al treilea nerv sacral# Din &le0urile &elviene se formea, a&oiC &le0ul rectal> &le0ul ve,ical> &le0ul &rostatic> nervii cavernoi mici din care iese i nervul cavernos mare> &le0ul va(inal> &le0ul uterin#
+DI
SISTEMUL -ARASIM-ATIC 8parasM%pat:!#us9 1fi(# +9+2 .entrii &arasim&aticului se (sesc n trunchiul cerebral, 1 pars cranialis4 i n mduva sacrat 1pars pelvica2, i conin celulele &rimului neuron eferent, &re(an(lionar# ibrele care ies nu formea, nervi inde&endeni> de obicei aceste fibre se asocia, la ali nervi# Primul neuron se conectea,, n a&ro&ierea or(anului inervat, ntr*un (an(lion &arasim&atic sau intramural# ibrele &arasim&atice se (sesc n 172 nervii oculomotor, 1+2 facial, 1;2 (losofarin(ian, 1=2 va(, n 1D2 al doilea i al treilea nerv sacral# 8;9 *ibrele parasimpatice oculo*motorii &rovin din nucleul lui :din(er*Hest&hal* 'acubovici> intr n (an(lionul ciliar i &leac din (an(lion ca scuri nervi ciliari i se distribuie la muchii ciliari i la sfincterul &u&ilei# 8(9 Nervul facial conine fibre &arasim&atice eferente din nucleul salivar su&erior, care se duc &rin nervul intermediar al lui Hrisber(, ca nerv V''*bis, trec n coarda tim&anului i a4un( n nervul lin(ual> de aici mer( n re(iunea submandibular, unde intr n (an(lionul submandibular, fac sina&s i mer( a&oi la (landele submandibular i sublin(ual# "ervul facial conine de altfel i fibre &arasim&atice eferente secreto*motorii &entru (landa lacrimal# :le mer( &rin nervul canalului &teri(oidian i fac sina&s n (an(lionul sfeno&alatin# 8<9 6losofaringianul conine fibre &arasim&atice eferente care sunt secreto*motorii, &entru (landa &arotid# :le au ori(inea n nuclel salivar inferior, se duc &e calea nervului (losofarin(ian, a&oi &e cea a nervului mic &ietros su&erficial i a4un( astfel la (an(lionul otic unde fac sina&s, iar a&oi trec n nervul auriculotem&oral i mer( la (landa &arotidian# 8F9 Nervus vagus este re&re,entantul &rinci&al al sistemului &arasim&atic n or(anism# ibrele lui mer( n &le0ul sim&atic> &rimul neuron face cone0iunea cu al doilea n (an(lionii mici &arasim&atici, a&roa&e de or(anul inervat# :l inervea, or(anele abdominale i tubul di(estiv, &/n la nce&utul treimii distale a colonului transvers 1&unctul lui .annon*Eohm2# 8*9 /oriunea sacrat a &arasim&aticului se (sete n nucleus intermedio-lateralis sacralis a se(mentelor S+, S;, S=# ibrele &re(an(lionare a &rimului neuron, unite n nn% splanchnici pelvini formea, &le0uri vaste i se asocia, ramificaiilor &le0ului ruinos 1plexus pudendus2, c/t i unor ci sim&atice# "euronul al doilea nce&e n numeroi (an(lioni &arasim&atici dis&ersai n ba,in i mer( s&re colon i la toate viscerele din ba,in# 'nervaia ve(etativ a fost descris la fiecare or(an n &arte# Mru&ul &arasim&atic visceral este dis&us numai n anumite &ri ale mduvei i ale trunchiului cerebral &ut/nd fi subdivi,at ntr*o &arte su&erioar, &arasim&aticul cefalic i o &arte inferioar, &arasim&aticul sacrat# Acest (ru& e format tot din celule ve(etative fu,iforme, cu a0ul lor mare orientat lon(itudinal# ?aiunea &entru care cele dou (ru&e ale &arasim&aticului sunt se&arate una de alta, la cele dou e0tremiti ale nevra0ului, re,id n aciunea sa anaboli(en, se&arat n refle0ele orale, res&ectiv, anale, la cei doi &oli ai cor&ului, care re&re,int de fa&t &olurile de intrare i ieire ale a&aratelor economiei or(anice 1de im&ort i eliminare a materiei2# Aceste refle0e sunt se&arate n or(anism i, &/n la un &unct, chiar anta(oniste fa&t inteli(ibil &rin aceea c materia ntrodus trebuie s aib tim&ul necesar s&re a fi di(erat i asimilat, nainte de eliminarea deeului# $ot aa se e0&lic de ce &arasim&aticul cefalic i ntinde teritoriul su de aciune &rin va( &/n la un(hiul s&lenic al colonului, adic &/n la acel nivel de unde nce&e s se manifeste influena &arasim&aticului sacrat, adic acela care asi(ur eliminarea fecalelor din tubul di(estiv# Din &unct de vedere funcional, &arasim&aticul cefalic asi(ur mio,a, secreiile lacrimal, salivar, (astric, biliar, intestinal i &eristaltismul tubului di(estiv, bronhoconstricia i cardiomoderaia, &e c/nd &arasim&aticul sacrat comand erecia i e4acularea, defecaia, miciunea i &arturiia# i,iolo(ic se tie c e0ist un oarecare anta(onism chiar ntre funciile &arasim&aticului# Astfel, miciunea inhib defecaia, iar e4aculaia miciunea# Aceste refle0e anabolice au fost deci &olari,ate dintr*o necesitate vital, care s asi(ure nde&linirea funciilor de refacere a re,ervelor or(anice# ./t &rivete inervaia se(mentar, ve(etativ, cervico*toraco* lombar, ntins de*a lun(ul &rilor res&ective ale mduvei s&inrii care, n trecut, era considerat ca inervaie &arasim&atic cutanat, se tie a,i c ea este re&re,entat de fibre ve(e(tative vasodilatatoare se(mentare, care asi(ur inhibiia sudoraiei i &ilo*ereciei, cunoscut fiind ca vasoconstricia, &iloerecia i sudoraia sunt declanate de ortosim&atic# De asemenea se tie a,i c locul sina&sei ntre cei doi neuroni, &re* i &ost(an(lionari, este variabilC&entru ortosim&atic, n lanul (an(lionar 1truncus s$mpathicus2 &entru or(anele ca&ului, (/tului i toracelui i n
+D9
(an(lionii &revertebrali, &entru or(anele abdomino*&elviene, &e scurt, sina&s ortosim&atic se face c/t mai a&roa&e de nervra0 i c/t mai de&arte de or(an> &entru (ru&ul &arasim&atic, sina&sa se face n (an(lionii &eriferici sau 4u0stamurali, &rin urmare, c/t mai de&arte de nevra0 i mai a&roa&e de or(an# ./t &rivete sina&sa fibrelor se(mentare ve(etative cutanate, ea se face, du& conce&ia lui .# :l,e i Nen*Nure, n (an(lionii s&inali 1hi&ersim&atic, n terminolo(ia lui ?oussJ i Mosi(ner2# S!ste%ul d!en#e"al0>:!p0"!7ar Sistemul diencefalo*hi&ofi,ar re&re,int ,ona de comand a ntre(ii viei ve(etative, constituind astfel creierul ve(etativ, endocrin# Acesta cu&rinde nucleii tuberieni descrii histoto&ic, n str/ns le(tur anatomic i funcional * &rin neurocrinie * cu hi&ofi,a# Se admite de ctre unii autori c &artea &osterioar a hi&otalamusului ar avea &roeminent funcii ortosim&atice, &e c/nd &artea sa anterioar ar avea efecte &arasim&atice# Ast,i tim, du& cercetrile fcute, c nucleii hi&otalamusului nu acionea, se&arat n re(larea unor funcii i,olate, ci intervin ntr*o activitate comun, ca un mare com&le0 funcional# Sistemul diencefalo* hi&ofi,ar diri4a, metabolismul, &rin numeroase ci descendente, s&re centrii orto * i &arasim&atici ai nevra0ului i &rin mi4locirea neurosecreiei i a secreiilor hi&ofi,are# Acest sistem orientea, reaciile fi,ico* chimice din cor&, cum ar fi metabolismul a&ei, al electroliilor, metabolismul &roteidelor, (lucidelor i li&idelor, o serie de reacii fi,iolo(ice ca vasomotricitatea 1mi4locul de ada&tare a circulaiei la nevoile ntre(ului or(anism2, sudoraia 1&us n serviciul re(lrii termo(ene,ei2, diure,a 1care servete eliminarea substanelor to0ice2, ve(hea i somnul * aceast funcie intermitent restauratoare a ca&acitii or(anice vitale *, &recum i funcii somatotro&e n morfo(ene,a i creterea individului sau (enitotro&e, n serviciul &er&eturii s&eciei# Pi&otalamusul funcionea, n str/ns corelaie cu hi&ofi,a, av/nd cu ea i le(turi anatomice, relevate din cele dou contribuii rom/neti, i anumeC tractul hi&otalamo*hi&ofi,ar, descris n 78+D de '# $# "iculescu i ?aileanu i sistemul venos &ort*hi&ofi,ar, &reconi,at de r# ?ainer i demonstrat de Mr# $# Po&a i U# ieldin(, n 78;G# uncia neurosecretorie a sistemului hi&otalamo*hi&ofi,ar a&are abia du& natere i ea trans&ort, s&re neurohi&ofi,, se tie a,i, cei doi hormoni hi&otalamiciC vaso&resina 1adiuretina2 i ocitocina 1Ear(man Pild i Telter2# Aobul intermediar al hi&ofi,ei secret un hormon melanoforotro&, care intervine n ada&tarea mimetic a coloraiei animalelor la mediu, &rin mi(rarea &i(mentului melanic din &iele s&re ad/ncime, vehiculat de melanofore# Pi&ofi,a anterioar, adenohi&ofi,a, secret o serie de hormoni endocrinotro&i 1A.$P i $SP2, (onadotro&i 1 SP, AP2, i somatotro&i 1S$P2, a cror aciune fi,iolo(ic i tera&eutic este cunoscut# 7# :ndocrinotro&i hormonul adrenocorticotro& 1A.$P2 stimulea, corticosu&rarenala> hormonul tireotro& 1$SP2 induce formarea tiro0inei# +# Monadotro&i * hormonul foliculostimulant 1 SP2 acionea, asu&ra ovo(ene,ei i s&ermo(ene,ei> * hormonul luteini,ant 1AP2 m&reun cu SP activea, maturitatea ovulei, formarea estro(enilor 1estron, estradiol, estriol2, &ro(esteronului i ovulaia la femeie, iar la brbat determin formarea testosteronului n celulele interstiiale AeJdi(> * hormonul luteotro& 1AP2, sin(ur, determin transformarea celulelor foliculare, rmase du& ovulaie n cor& (alben i activea, secreia de &ro(esteron> de asemenea acionea, asu&ra (landei mamare, determin/nd &roliferarea e&iteliului secretor i activea, catalitic &roducerea la&telui# ;# Somatotro&i * S$P este un hormon de cretere, acion/nd asu&ra metabolismului li&idelor i &roteidelor> activitatea sa este de&endent i de ali hormoni 1tiro0ina, corticoi,ii i hormonii se0uali etc#2# 'nteresant de remarcat este aciunea stimulrii hi&otalamusului sub influena luminei, care determin la r/ndul su activitatea adenohi&ofi,ei i a hormonilor, menionai mai sus, ai acestei (lande# Deci n afar de calea retino*o&tic e0ist i o cale nervoas retino*hi&otalamic ce stimulea, hormonii (onadotro&i adrenocorticotro&, tireotro& i somatotro&, &recum i metabolismul a&ei i electroliilor, n a cror re(lare intervine#
F0r%a !unea ret!#ular$
-ntre sistemul eco&tro& se(mentat 1metameric2 i nese(mentat i teritoriile ve(etative orto* i &arasim&atic, &e de o &arte i sistemul diencefalo*hi&ofi,ar, &e de alt &arte, se inter&une formaia reticular a trunchiului cerebral, care re&re,int, n trunchiul cerebral a&aratul asociativ, n lun(, al encefalomerelor 1branhiomere2,
+D8
du& cum &artea sa omoloa( din mduva s&inrii re&re,int a&aratul asociativ, n lun( i simetric al mielomerilor 1&artea neural a metamerelor2# Aceast formaie reticular este deosebit de im&ortant &entru fi,iolo(ia or(anismului, ntruc/t ea este substratul or(anic al tuturor refle0elor vitale somato*ve(etative, aa cum a artat fi,iolo(ul Pfuhl, &e de o &arte, i &e de alt &arte re&re,int sistemul activator ascendent al scoarei cerebrale, relevat de Ma(oun# "u se &oate desfura un refle0 somatic sau ve(etativ fr intervenia acestui sistem, format dintr*o nlnuire de neuroni reticulo*reticulari> ea intervine n toate manifestrile vitale at/t n tim&ul ve(hei, n activitate sau n re&aus, c/t i n tim&ul somnului, intervenind activ i n orientarea mecanismelor biofi,ico*chimice ale homeosta,ei# Mai mult dec/t at/t, ea &oate fi influenat de e0citaii fi,ice sau chimice i into0icaii, &ut/nd interce&ta tem&orar unele le(turi dintre centrii corticali i hi&otalamus, &e de o &arte i centrii ve(etativi orto* i &arasim&atici din mduva s&inrii &e de alt &arte# uncia centrilor ve(etativi ai mduvei s&inrii i trunchiului cerebral se afl sub influena se(mentelor su&erioare ale creierului# ?e(larea refle0 necondiionat a &resiunii s/n(elui, res&iraiei, funcionrii tractului intestinal, ve,icii urinare, &recum i a diferitelor &rocese de metabolism este le(at cum sa menionat mai sus de activitatea hi&otalamusului# Urmtorul centru al re(lrii &rin refle0e necondiionate a funciilor ve(etative se afl n talamusul o&tic i n cor&ul striat# ?e(larea &rin refle0e condiionate a sistemului nervos ve(etativ se reali,ea, datorit scoarei cerebrale care &osed trei ,one cu funcii viscerale, astfelC a2 * aria &refrontal, situat naintea ,onei somatomotorii 1(irul &recentral2, cu funcie viscero*afectiv> b2 * aria orbitar cores&un,/nd feei inferioare a lobului frontal, cu funcie viscero*re(latoare> c2 * aria cin(ular, cu&rin,/nd (irul cor&ului calos 1g$rus fornicatus2 i (irul hi&ocam&ului# : &osibil c aceast re(lare este efectuat de scoar n ntre(ime#
'0%e0sta7!a
Studiind or(ani,area sistemului nervos ve(etativ, erdinand Poff a elaborat o schem foarte valoroas &rivind re(larea homeosta,iei# -n schema sa este &re,entat autore(larea ve(etativ la nivelul &eriferiei or(anice i humorale, la nivelul sistemului endocrin, la nivelul sistemului nervos orto* i &arasim&atic, la nivelul creierului ve(etativo*endocrin 1sistemul diencefalo*hi&ofi,ar2 i la nivelul scoarei cerebrale# De remarcat fa&tul c sunt corelate, n ansamblul lor, o serie de constante biofi,ice*chimice, cu mecanismele neuroendocrine de re(lare i inte(rare# :ste clar su&ereta4area scoarei cerebrale, ce face le(tura ntre mediul e0terior &rin ,onele somatice, sen,itivo*sen,orio*motorii# ?e,ultatul ei este &ra0ia, adic activitatea &ractic &rin care modificm natura i mediul intern &rin ,onele ve(etative amintite, iar &rodusul acestei activiti este ceneste,ia, adic starea or(anic normal &e care o &erce&em# .eneste,ia or(anic este sub controlul inte(rativ al corte0ului cerebral care i manifest influena, la e0citaiile intero* i e0teroce&tive, asu&ra sistemului diencefalo* hi&ofi,ar# Acesta este le(at de or(ane i mediul humoral &rin dou feluri de le(turiC * nervoase, &rin fasciculul lon(itudinal dorsal Sch]t, i fasciculul &araventricular Eoc) 1dovedit numai fi,iolo(ic2 de centrii orto* i &arasim&atici ai sistemului s&inotruncal> * nervoase i endocrine, &rin tractul hi&otalamo*hi&ofi,ar de hi&ofi, 1creierul endocrin2, care influenea, funcionarea &eriferiei or(ano*humorale i, n ultima instan, a celulelor i esuturilor, &rin intermediul (landelor endocrine orto* i &arasim&aticomimeticeC &aratiroidele, su&rarenalele i tiroida, din &rimul (ru&, &ancreasul insular, din al doilea (ru&# :chilibrul din orto* i &arasim&atic reali,ea, tonusul ve(etativ, o stare de echilibru ntre cele dou sisteme anta(oniste, &entru e0&lorarea crora Danielo&olu i .orniol au ntrodus &roba atro&inei i ortostatismului# ?elativ la o serie de constante homeostatice, Poff menionea, electroliii &P*ului, s/n(ele, termore(larea, metabolismul i (licemia# Prin comutarea influenelor neuroendocrine orto* i &arasim&atice constantele amintite evoluea, ntre dou e0treme astfelC * n ortosim&aticotonie constantele amintite re&re,int aa*,isa fa, A sau reacia de necesitate 1alarm2 a lui .annon, ca n efortul muscular i fa,a de inva,ie n infecii# Aceasta constituie sistola ve(etativ caracteristic &rin tonus ortosim&atic &redominant, hi&ercalcemie, acido,, reacie mieloid, hi&ertermie, catabolism i hi&er(licemie> * n &arasim&aticotonie 1va(otonie2 aceleai constante constituiesc fa,a E sau diastola ve(etativ, ce caracteri,ea, refacerea &rin odihn i vindecare n covalescen, fa, ce survine Oper crisisO, adic brusc, sau Oper l$sisO, adic tre&tat> aceast fa, se manifest &rinC creterea tonusului va(al, hi&er)aliemie, alcalo,, reacie limfoid, hi&otermie, anabolism i hi&o(licemie# Uneori, aceast fa,, conform &rinci&iului com&ensaiei, trece mult sub limita normal#
+FG
Astfel, funcionarea n condiii normale a or(anismului uman necesit meninerea n anumite limite a acestor constante i a altora, d/nd &osibilitatea desfurrii, n condiii o&time, a reaciilor biochimice, ce stau la ba,a funciilor vitale ale or(anismului 1&entru e0em&lificare ne vom referi la autore(larea activitii muchiului cardiac2# Re#ept0r! end0#r!n! Subliniem, de asemensea, fa&tul c cercetrile recente dovedesc c en#e"alul &oate fi socotit dre&t o 6land$ end0#r!n$ 1.laude Aaroche2# Astfel s*au desco&erit o serie de hormoni &rodui de celula nervoas cerebral &recum somatostatina, neurostenina #a#, unii sub (enericul cibernine 1Aambiotte2# :chilibrul ntre aceti hormoni &e&tidici &rodui de celulele encefalului st la ba,a com&ortamentului i reaciilor individului uman# Mecanismul meninerii acestui echilibru este reaferentaia cibernetic# Ultimele cercetri aduc o serie de date noi &rivind structura molecular a unor rece&tori endocrini# Astfel sau evideniat macromolecule s&ecifice, numite rece&tori, cu &ro&rieti de ca&tare i concentrare a hormonilor s&ecifici 1sau a altor substane2 i care &ot forma com&le0e cu acetia, mediind astfel anumite aciuni s&ecifice celulare# ?ece&torul, n aceast acce&iune, este un traductor biolo(ic care convertete informaia de intrare ntr* un rs&uns biolo(ic# Sub ra&ort biochimic, rece&torul este o molecul &roteic ce lea( selectiv un li(and, ntr* un mod saturabil i cu mare afinitate# ?ece&torul este astfel o entitate molecular format dintr*un se(ment rece&tor, un mecanism de cu&lare i un se(ment efector# Se(mentul rece&tor este locul interaciunii hormonului cu o molecul ce a&arine celulei*int, n urma interaciunii &roduc/ndu*se inducia stimulului iniial> mecanismul de cu&lare e re&re,entat de &rocesele de transducie, modulare i am&lificare, &rin care se transmite stimulul iniial la sistemul efector> se(mentul efector este &artea molecular la nivelul creia este (enerat un efect# ?ece&torii endocrini se (sesc fie n anumite esuturi*int 1rece&torii hormonilor endo(eni i estro(eni2 sau sunt lar( distribuii n a&roa&e toate celulele or(anismului, aciunea hormonilor res&ectivi fiind foarte (eneral 1rece&torii insulinei, hormonilor tiroidieni, corticosu&rarenali, somatotrofi etc#2# .oncentraia i afinitatea rece&torului se modific n ra&ort cu biolo(ia celulei, re(larea rece&torilor * de ctre factori metabolici, (enetici, endocrini * &rivind starea de difereniere sau ciclul celular fiind un mecanism im&ortant &entru controlul sensibilitii celulare la hormon# :0ist o multitudine de rece&tori dintre care citmC rece&torii estro(enici aflai n uter, va(in, (landa mamar, hi&otalamus, rece&torii &ro(esteronici aflai, n (eneral, to&o(rafic, acolo unde se afl i cei estro(enici, rece&torii andro(enici aflai, mai ales, al nivelul or(anelor (enitale masculine, rece&torii &entru hormonii hidrosolubili, rece&torii hormonilor (onadotro&i etc# S*a dovedit, n ultimul tim&, c e0ist o serie de rece&tori hormonali ai creierului# ?olul creierului ca or(an endocrin a a&rut cu &re(nan odat cu desco&erirea hormonilor hi&otalamici, i,olarea endomorfinelor i a encefalinelor# De asemenea s*a dovedit c sistemul nervos este or(an * int i &entru diferii hormoni# .reierul &osed rece&tori &entru hormonii &rodui local cum suntC serotonina, catecolaminele 1do&amina, noradrenalina2, encefalinele, endorfinele, hormonii hi&otalamici, substan P, somatostatina, hormonii steroi,i 1estro(eni, &ro(esteron, andro(eni, corticosteroi,i2, hormonii tiroidieni 1triiodotironina, tiro0ina2 i hormonii &e&tidici 1A.$P2# -n ce &rivesc hormonii steroi,i, tiroidieni i &e&tidici se &une &roblema modalitii n care trec bariera hematoencefalic sau &rin lichidul cefalo*rahidian# Pormonii acetia acionea, asu&ra creierului &roduc/nd efecte multi&leC efect feld*bac) &o,itiv sau ne(ativ asu&ra secreiei hormonilor hi&otalamici i hi&ofi,ari, efecte asu&ra com&artimentului instinctiv i ada&tiv, efecte metabolice etc# Sub ra&ortul distribuiei lor to&o(rafice menionm urmtoareleC neuronii*int &entru estro(eni se afl n &artea ventral a trunchiului cerebral i mduvei, n hi&otalamus i n structurile limbice, neuronii*int &entru hormonii &ro(esteronici au aceiai to&o(rafie, iar cei &entru hormonii andro(enici la fel# Aceast su&ra&unere n distribuie a acestor rece&tori su(erea, c, n acest ca,, mecanismul rece&tor al sistemului nervos este n funcie nu at/t de o s&ecificitate a acestor trei cate(orii de rece&tori, c/t de concentraia relativ a estro(enilor i andro(enilor# De asemenea, s*a stabilit distribuia la nivelul creierului &entru rece&torii hormonilor corticosteroi,i i &e&tidici# S*a dovedit c hormonii &e&tidici funcionea, ca hormoni neurotransmitori, e0ist/nd rece&tori s&ecifici &entru fiecare &e&tid, n re(iuni cores&un,toare ale creierului# :0ist &osibilitatea ca &e&tidele s aib un rol neuroendocrin, neuronii creierului fiind surs i int n acelai tim&# Astfel, betaendosfina, aflat &eriventricular, s&orete n concentraie &rin e0citarea acestei ,one i &roduce anal(e,ie, n tim& ce nalo0anul
+F7
are efecte inverse# De asemenea, betaendorfina, ca hormon central, modulea, e0citabilitatea neuronal ca i substana P# Pielea este de asemenea i un im&ortant rece&tor endocrin &entru o serie de hormoniC andro(eni, estro(eni, &ro(esteron, hormoni tiroidieni, de cretere etc# $o&o(rafia lor a fost dovedit# S&re e0em&lu, &entru andro(eni, rece&torii se (sesc la nivelul (landelor sebacee i foliculului &ilos# Astfel, (landele sebacee distribuite &re&onderent la nivelul feei, n ,ona su&erioar a s&atelui i &e &ie&t, sunt de&endente de stimularea andro(enilor &entru secreia de sebum> la &ubertate, (landele se mresc i secreia de sebum n e0ces re&re,int un factor favori,ant n a&ariia acneei &uberale# CA-ITOLUL AL IB>LEA S!ste%ul 6landel0r #u se#re !e !ntern$ Mlandele cu secreie intern sau endocrine 1glandulae sine ductibus2 1endo*nuntru, crino*secret2, cu unele e0ce&ii, sunt formate din esut e&itelial i se caracteri,ea, de obicei &rin dimensiuni reduseC ma4oritatea lor c/ntresc c/teva (rame sau &oriuni de (ram# Vasculari,aia abundent, caracteristic &entru aceste (lande, condiionea, intensitatea funciunii lor i nlesnete &trunderea hormonilor n s/n(e# Mlandele au nervi ve(etativi# Aa animalele inferioare hormonii re(lea, activitatea or(anelor i &rocesele vitale# -n &rocesul evoluiei aceast funcie a trecut la sistemul nervos# Aa animalele su&erioare i om activitatea or(anelor endocrine este controlat com&lect de sistemul nervos central# $ot odat, ns, hormonii influenea, asu&ra terminaiunilor nervoase rece&toare, &recum i asu&ra centrilor nervoi# Deaceea sistemul (landelor endocrine funcionea, n str/ns le(tur reci&roc cu sistemul nervos i &artici& la re(larea neuro*humoral a funciunii or(anelor# De obicei (landele endocrine se m&art nC * glande de origine branhial 1(lande derivate dela entoderm, de,volt/ndu*se din ta&etul e&itelial al intestinului farin(ian2 * tiroida, &aratiroidele, timusul i &artea anterioar a hi&ofi,ei> * neurogene 1(lande derivate de la ectoderm, de la &oriunea anterioar a tubului neural2 * &artea &osterioar a hi&ofi,ei i e&ifi,a> * glandele cromafine 1(lande derivate din ectoderm, din com&artimentul sim&atic al sistemului nervos2 * &ara(an(lionii i (landele su&rarenale> * glandele derivate de la mezoderm * sistemul interrenal, substana cortical a su&rarenalelor i celulele interstiiale ale (landelor se0uale# .landa t!r0!d$# 6landa tiroid 3glandula th$roidea2 1fi(# 7F+, 79G2 este un or(an ne&ereche de culoare (lbuie*ro,, cu o consisten moale, c/ntrind 79*;G (r, av/nd doi lobi de form oval, ce se dis&un de o &arte i de alta a larin(elui i traheii, unii &rintr*un istm> n DG*FGL din ca,uri, o &relun(ire, lobul &iramidal, se ntinde ns&re osul hioid# Are o ca&sul &ro&rie ce trimite &relun(iri n interiorul (landei# :a este nvelit ntr*o dedublare a fasciei cervicale mi4locii, aderent de trahee, teaca vasculonervoas n care se afl artera carotid, vena 4u(ular i nervul va(# Anterior, (landa vine n ra&ort cu muchii subhioidieni# -ntre ca&sula &ro&rie i ca&sula fibroas, de&endent a fasciei cervicale mi4locii, se afl &osterior, (landele &aratiroide# 'ri(aia arterial este asi(urat de arterele tiroidiene su&erioar i inferioar> venele se deschid n venele 4u(ulare i trunchiul venos brahiocefalic st/n(# Aimfaticele mer( n (an(lionii cervicali &rofun,i i &retraheali# 'nervaia este dat de ramuri din nervii larin(ieni su&erior i inferior i din cei trei (an(lioni sim&atici cervicali# Mlanda tiroid &roduce doi hormoni &rinci&ali, tiro0ina i tironina, care stimulea, metabolismul (eneral, influenea, asu&ra termore(lrii or(anismului, stimulea, la co&ii creterea scheletului, influenea, asu&ra com&o,iiei s/n(elui i intensific e0citabilitatea sistemului nervos# Pormonii sunt de&o,itai n foliculi, unde sunt le(ai de o &rotein, form/nd tiro(lobulinele# Pentru elaborarea hormonilor e nevoie de iod, care este furni,at &rin alimentaie# De asemenea, tiroida &roduce calcitonina, anta(onist al hormonului &aratiroidian, ce scade &ra(ul calcemiei i stimulea, osteo(ene,a# Mlanda este alctuit din foliculi sferici i canale &roductoare de tiro0in, ncon4urate de esut con4unctiv la0# oliculii sunt ta&isai de un e&iteliu unistratificat, &lat sau &rismatic nalt> cavitatea folicular e &lin de coloid omo(en 1ea conine hormonul tiro0ina2# -ntre foliculi, n esutul con4unctiv se afl (ru&e de celule clare * celulele . &arafoliculare, &roductoare de calcitonin# ri(ul i ntunericul stimulea, tiroida> cldura i lumina o inhib# Mlanda crete n volum la &ubertate i la natere i diminu cu v/rsta sau n ca, de malnutriie# Aa femei tiroida este relativ ceva mai mare#
+F+
Aa embrion (landa tiroid se de,volt din mu(urele e&itelial ne&ereche al &eretelui ventral al intestinului cefalic# ./nd mu(urele se detaea,, n locul su 1mai t/r,iu acesta constituie rdcina limbii2 rm/ne (aura oarb# .landele parat!r0!de 1fi(# +9D2# 6landele paratiroide 3glandulae parath$roideae2, sau cor&usculii e&iteliali, se de,volt din recesele branhiale ''' i 'V# Sunt cele mai mici (lande cu secreie intern, av/nd (reutatea de a&ro0imativ G,GD (r fiecare# -n numr de =, dou su&erioare i dou inferioare, se afl &e faa &osterioar a fiecruia din lobii laterali ai (landei tiroide, n interiorul ca&sulei fibroase, de&enden a fasciei cervicale mi4locii# Pormonul &aratiroidian * &arathormonul * re(lea, metabolismul calciului i fosforului> stimulea, osteoclastele i destrucia esutului osos# Pi&erfuncia (landei duce la asimilarea catabolismului osos, creterea calcemiei, de&unere de .a n &ereii vaselor, a&ariia calculilor renali# Pi&ofuncia duce la hi&ere0citabilitate neuromuscular, scderea calcemiei, cram&e musculare, tetanie# T!%usul 8t:M%us9 8"!63 (<(9 $imusul a&are la embrion din mu(uri e&iteliali &ereche, situai l/n( locurile unde se formea, (landele &aratiroide# Av/nd n vedere com&le0itatea funcionalitii c/t i fa&tul c mai &ersist nc multe necunoscute n descifrarea aciunilor &e care le are n or(anism, timusul este considerat at/t or(an limfoid, cu rol ma4or n imunitate, fa&t &entru care am &re,entat o serie de date la ca&itolele res&ective, c/t i (land endocrin, &recum i funcii metabolice# Situat n eta4ul su&erior al mediastinului are form variabil, fiind alctuit din doi lobi ine(ali, dre&t i st/n(, care se unesc n &oriunea lor mi4locie d/nd as&ectul literei P# Are ra&orturi, n mediastin, anterior, cu sternul i &rimele =*D &erechi de cartila4e costale, &osterior dins&re su&erior ns&re inferior, cu venele cefalice, vena cav su&erioar, arcul aortic, aorta ascendent, trunchiul &ulmonar, inima i &ericardul, iar lateral cu &leurele mediastinului i cei doi nervi frenici# -n condiii de de,voltare ma0im, de la nou*nscut, &/n la 7+*7D ani, a4un(e i n re(iunea cervical, contact/nd ra&orturi, anterior, cu muchii subhioidieni, &osterior cu traheea, iar lateral cu &achetul vasuculonervos 1artera carotid comun, nervul va( i vena 4u(ular intern2# $imusul involuea, odat cu intrarea n aciune a (onadelor, dar &oate uneori &ersista n statusul timicolimfatic i &oate da natere unor accidente de ti& sto& cardiac 1n condiii uneori de stress minim sau ca urmare a aneste,iei (enerale> n acest ca, se im&une e0ci,ia timusului 1timectomie2#
Vas#ular!7a !a 1! !ner&a !a# 'ri(aia arterial este re&re,entat de ramuri din artera tiroidian inferioar, trunchiul brahiocefalic, subclavia st/n( i artera toracic intern# Venele sunt satelite arterelor, ele fiind tributare venei brahiocefalice st/n(i# Drena4ul limfatic se face n limfonodulii &arasternali, 4u(ulari inferiori i bronhomediastinali, &entru ca a&oi, n ma4oritate, s a4un( n ductul toracic# 'nervaia este asi(urat &rin ramuri din nervul va(, lanul sim&atic cervicotoracic i nervul frenic#
-n afara acestui rol imunitar, timusul are i aciuni hormonale# Astfel, au fost desco&erii hormonii &oli&e&tidici secretai de timus, res&ectiv timo,ina i timina# De asemenea, &rin cercetrile academicianului tefan Milcu a fost evideniat timosterina, sin(urul hormon timic cu structur steroidic, aceasta constituind o &rioritate &e &lan mondial# Aceti hormoni, at/t cei &oli&e&tidici c/t i steroidul, au aciuni comune, dintre care cele mai im&ortante sunt urmtoareleC stimulea, imunitatea, sunt radio&rotectori, antitumorali i au o aciune anabolic foarte com&le0 favori,/nd &rocesele de cretere i de,voltare# 'I-OFIDA# +ipofiza 3h$poph$sis2 1fi(# +=I2 este situat sub ba,a creierului n aua turceasc a osului sfenoid al craniului# :a este un or(an ne&ereche cu (reutatea de sub un (ram, format din lobul &osterior, lobul mi4lociu i cel anterior, ale cror limite se vd clar n seciune sa(ital# Se de,volt din dou &rimordii * e&iteliul farin(ian, care d natere adenohi&ofi,ei 1lobul anterior2 i e&iteliul diencefalic, din care se de,volt neurohi&ofi,a 1lobul &osterior2# Potrivit ori(inii, lobul anterior este format din esut reticular, n traberculele cruia sunt multe celule (landulare, iar cel &osterior * din neuro(lie# Aobul mi4lociu este redus la om &/n la o fie n(ust> el este constituit din celule, ce formea, caviti microsco&ice &line cu un lichid coloidal# Aobul anterior secret c/iva hormoni# Din ei face &arte hormonul creterii> dac secreia acestui hormon n co&ilrie este insuficient, oamenii rm/n &itici, iar secreia sa &rea mbelu(at duce la (i(antism# $umorile (landei la maturi, n le(tur cu secreia hormonal &rea mare, are ca urmare boala numit acrome(alie 1cretere e0a(erat a mandibulei a scheletului m/inii i labei &iciorului2# Un alt hormon * &rolactina * intensific
+F;
secreia (landelor mamare> ceilali (rbesc maturi,area celulelor se0uale, stimulea, funcia (landei tiroide i a celor su&rarenale# Aobul &osterior &roduce &ituitrina, aciunea variat a crea se manifest n creterea tensiunii san(vine, contracia musculaturii netede, n s&ecial a uterului, i n re(larea funciunii rinichilor#
Vas#ular!7a !a :!p0"!7e! este nf&tuit de arterele hi&ofi,are anterioare i &osterioare * ramuri ale arterei carotide interne# Venele hi&ofi,are drenea, s/n(ele din lobul &osterior, n sinusul cavernos i n vena cerebri ma(na din lobul anterior# Vasele limfatice se vars n s&aiul subarahnoidal# Iner&a !a este nf&tuit de &le0urile nervoase a pia mater#
Ep!"!7a s>au 6landa p!neal$ 1corpus pineale seu epiph$sis cerebri2 1fi(# +=G2 este o formaiune ne&ereche, cu (reutatea de a&ro0imativ G,+ (, situat deasu&ra coliculilor cvadri(emeni su&eriori# Mlanda &rovine din bombarea tavanului ventriculului ''' al creierului i a4un(e la cea mai mare de,voltare n fra(eda co&ilrie# De la I ani celulele (landulare ale or(anului nce& s fie nlocuite &rin esut con4unctiv, n care mai t/r,iu se de&un sruri de calciu# Printr*o ti4, numit habenula, ea rm/ne unit cu encefalul# ilo(enetic, este un vesti(iu al ochiului &ineal al re&tilelor, or(an fotosensibil# Structural este constituit din vase, esut con4unctiv i insule &arenchimatoase dis&use n lobuli# Princi&alul hormon e&ifi,ar este melatonina, desco&erit de Aebner 178D92, care circul n &lasm le(at de o albumin, fiind ca&tat de hi&otalamus i (onade i cataboli,at n telencefal i ficat# :chi&amentul en,imatic necesar transformrii serotoninei "*acetil serotonin nu este unic e&ifi,ar, dar aciunea hidro0i * indolmetil * transfera,ei * necesar transformrii "*acetil serotoninei n melatonin * este s&ecific e&ifi,ar# :&ifi,a mai conine hormon luteini,at, tireotio,in, hormon antidiuretic, neurofi,ine ' i '', leucinencefalin, ar(intin * vasotocin, ar(inin * vaso&resin# De asemenea, acad# t# M# Milcu i colab# au desco&erit un hormon hi&o(liceminant al e&ifi,ei numit &inealin# Acesta i melatonina scad fi0area iodului n tiroid i reduc aciunea stimulant a $SP# Aciunile hormonilor e&ifi,ari sunt multi&leC * aciune de&resiv asu&ra tiroidei, melatonina diminu/nd fi0area intratiroidian a iodului 7;7, inhib/nd i $SP> * aciune ne(ativ asu&ra corticosu&rarenalei diminu/nd secreia de aldosteron i corticosteron> * asu&ra (onadelorC aciune modulatoare foto&eriodic> aciune ne(ativ, melatonina fiind anti(onadotrofic 1nt/r,ie a&ariia &ubertii2> * aciune modulatoare asu&ra sistemului monoaminer(ic, de ve(he i somn# .landele suprarenale 1glandulae suprarenales2 1fi(# +G=2 sunt nite or(ane &ereche, &late, de culoare (lbuie, situate deasu&ra &olului su&erior al fiecrui rinichi, cea drea&t triun(hiular i cea st/n( semilunar# Au trei fee, una anterioar 1facies anterior2, alta &osterioar 1facies posterior2 i alta ba,al 1facies renalis2, care este n ra&ort cu rinichiul# Aceste (lande au lun(imea &/n la D cm i c/ntresc de la I &/n la +G (# :le sunt formate din substan cortical i medular de ori(ine diferit# Substana medular ocu& &rile &rofunde ale (landei i*i format din esut cromafin, iar cea cortical &rovine din me,oteliul celomului 1n re(iunea dintre rinichi2 i face &arte din aa numitul sistem interrenal# -n acest sistem intr i cor&urile interrenale, care se nt/lnesc ca nite formaii foarte mici &e &eretele &osterior al abdomenului n 4urul aortei, rinichilor i or(anelor vecine cu ei, iar cu v/rsta se reduce &arial# Substana cortical a su&rarenalelor a&are la embrion mai nainte i inde&endent de ce*a medular# Mlanda su&rarenal drea&t este situat mai 4os, la nivelul vertebrei $ 7+, n tim& ce st/n(a se afl la nivelul vertebrei $77 1regio suprarenalis2# Am/ndou sunt situate n lo4a su&rarenal, delimitat de fascia &erirenal# Sunt fi0ate &uternic &rin &edunculii vasculonervoi i &rin le(turile con4unctive cu muchiul diafra(m i cu ficatul# .orticala (landei su&rarenale 1 cortex2 este format din celule dis&use n cordoane i &re,int trei ,oneC (lomerular, cu celule cu as&ect de structuri nere(ulate, fascicular i reticular# Medular 1 medulla2 este format din celule cromafine, care se colorea, n brun sau (alben de ctre srurile cromice, ntre care se (sesc ca&ilare sinusoide, fibre nervoase sim&atice i chiar celule nervoase sim&atice# Substana medular a su&rarenalelor &roduce adrenalina i noradrenalina ca i &ara(an(lionii * hormoni ce &ot fi obinui i &e cale sintetic# Stimulea, &uternic activitatea cordului, determin vasoconstricia la nivelul te(umentului, mucoaselor i viscerelor i vasodilatarea coronarelor, inhib musculatura bronhiilor, &rovoc/nd bronhodilataia, inhib micrile &eristaltice ale intestinului, &rovoac contractarea muchilor dilatatori ai &u&ilei, ai firelor de &r, al uterului (ravid, cilor urinare i biliare etc#, nfluenea, musculatura striat, ridic/ndu*i ca&acitatea de munc, sub influena adrenalinei (lico(enul he&atic sau muscular se transform n
+F=
(luco, 1(lico(enoli,2, au un efect antiinsulinic# "oradrenalina se (sete n toate or(anele i este mediatorul chimic al sistemului nervos sim&atic# Substana cortical &roduce o serie de hormoni, dintre care cel mai studiat este corticosteronul# Aceti hormoni contribuie la neutrali,area &roduselor to0ice ale metabolismului# Mlandele sunt imens vasculari,ate i inervate, dat fiind im&ortana lor funcional#
Ir!6a !a arterial este asi(urat de cele trei artere su&rarenale, dintre care, artera su&rarenal su&erioar 1a# su&rarenalis su&erior2 este ram din artera diafra(matic inferioar, artera su&rarenal medie este ram direct din aort, iar arterele su&rarenale inferioare iau natere din artera renal# Venele drenea, n vena central 1v% centralis2, care se vars la drea&ta, n vena cav inferioar, iar la st/n(a, n vena renal st/n(# L!%"at!#ele su&rarenalelor drenea, n limfonodulii lomboaortici, anastomo,/ndu*se cu limfaticele renale i &leurale# Iner&a !a este dat de un bo(at &le0 su&rarenal, derivat din &le0ul celiac, care formea, un &edicul nervos medial 1solar2, av/nd o com&onen sim&atic i alta &arasim&atic# Aa su&rarenale vin i ramuri din nervii s&lanhnici, care formea, un &edicul nervos &osterior, alctuit din ultimii F (an(lioni ai trunchiului sim&atic toracic#
-ara6an6l!0n!! Se numesc &ara(an(lioni masele de celule e&iteliale ce se dis&un n a&ro&ierea nervilor# Se deosebesc &ara(an(lionii sim&atici, ane0ai fibrelor sim&atice i &ara(an(lioni &arasim&atici, ane0ai fibrelor &arasim&atice# -ara6an6l!0n!! s!%pat!#! sunt mici (lande endocrine ce &roduc adrenalin i noradrenalin> se de,volt din mu(urii sim&atici ai crestei neurale> au o structur i afiniti tinctoriale identice cu cele ale medulosu&rarenalei> se mai numesc O(ru&e cromafine celulare e0tramedulareO> se (sesc mai numeroi n s&aiul retro&eritoneal> e0ist un &ara(an(lion aortic abdominal mai voluminos n a&ro&ierea ori(inii arterei me,enterice inferioare 1paraganglion aorticum abdominale * Tuc)er)andl2# -ara6an6l!0n!! paras!%pat!#!, ane0ai nervilor (losofarin(ian 1'R2 i va( 1R2, res&ectiv (lomerulul carotidian 1glomus caroticum2 i (lomerulul aortic 1glomus aorticum2, sunt chemorece&tori care au rol n re(larea res&iraiei i circulaiei> termenul de &ara(an(lion &arasim&atic este mai &uin u,itat# Aa nivelul acestor &ara(an(lioni se eliberea, acetilcolina# -an#reasul end0#r!n -n interiorul &ancreasului, (landa e0o*endocrin e0ist G,D*7,D milioane de insule &ancreatice 1Aan(erhans2, re&arti,ate n ntre( or(anul, constituind &ancreasul endocrin# < asemenea insul are 7GG*7DG 1microni2, celulele dis&un/ndu*se n (ru&e sau n ben,i# :0ist ; cate(orii de celuleC a2 celule A, &roductoare de (luca(on, n &rocent de cca +GL> b2 .elule E, &roductoare de insulin# Diabetul ,aharat se caracteri,ea, &rin tulburarea echilibrului ntre celulele A i E n favoarea celulelor A, anta(onismul (luca(on * insulin tulbur/ndu*se n favoarea (lico(enoli,ei> c2 celule D, rare, ntunecate, care &roduc somatostatina, ce influenea, hi&otalamusul ca un factor inhibitor i e0ercit, de asemenea, o aciune inhibitoare local n &ancreas# 'nsulele &ancreatice sunt traversate de ca&ilare lar(i care drenea, direct n trunchiurile venoase mai im&ortante> fibrele nervoase amielinice sunt &re,ente# Menionm, c insulina favori,ea, sinte,a (lica(onului n ficat i scade (licemia, iar (luca(onul antrenea, (lico(enoli,a n ficat i crete (licemia# Mluca(onul este de asemenea un &uternic stimulator al (ene,ei ureii# .0nadele O&arul 1fi(# 79I2# :ste (landa se0ula femenin &ereche, e0o*endocrin, care, sub ra&ort endocrin, se im&lic n ciclul se0ual al femeii, alturi de hi&otalamus i hi&ofi,, hi&otalamusul acion/nd asu&ra hi&ofi,ei, aceasta asu&ra ovarului, iar ovarul asu&ra mucoasei uterine i altor structuri# -n acest ciclu distin(em urmtoarele fa,eC * fa,a de descuamare i re(enerare 1,ilele 7*=2, n care hi&ofi,a &re,int o cretere moderat a &roduciei de AP i SP, ce influenea, ovarul, la nivelul ovarului, cor&ul (alben din ciclul &recedent involuea,, iar secreia de &ro(esteron scade> nce&e &roducia de estro(eni de ctre celulele tecii interne a foliculului n cretere i influenea, mucoasa uterin> * fa,a de &roliferare 1estro(enic2 ntre ,ilele D*7D> n hi&ofi, nivelul AP rm/ne constant, SP diminu 1n 4urul ,ilei a 7D*a, un v/rf urctor de &roducie de AP i SP2# SP stimulea, maturitatea folicular, AP stimulea, &roducia de estro(eni# V/rful de AP 1im&ortant n 4urul ,ilei 7D*a2 e urmat imediat de ovulaie# .reterea estro(enilor, &rin retroaciune, scade &roducia hormonilor hi&ofi,ari i, totodat, influenea, mucoasa uterin>
+FD
* fa,a de secreie 1luteinic2, ntre ,ilele 7D*+9> la nivelul hi&ofi,ei v/rfurile de &roducie de AP i SP diminu &entru a crete n 4urul ,ilei +9# AP determin transformarea n ovar al foliculului (ol n cor& (alben, n tim& ce &roducia de estro(eni rm/ne constant i declanea, secreia &ro(esteronului de ctre cor&ul (alben> maturarea i &rocesul de ovulaie al altor foliculi sunt o&rite# De asemenea, nivelul ridicat de &ro(esteron inhib (onadotrofinele hi&ofi,are# -n 4urul ,ilei a ++*a n li&sa fecundaiei, cor&ul (alben nce&e s involuie,e i corolar, i secreia de &ro(esteron# "ivelul sc,ut de &ro(esteron, la sf/ritul ciclului, stimulea, &roducerea de SP# -n sarcin, trofoblastul &roduce (onadotrofine corionice, secreia de &ro(esteron se continu, cor&ul (alben se conserv# uncia hormonului foliculostimulator 1 SP2 este de a stimula creterea foliculului ovarian# SP stimulea, mito,a celulelor (ranuloase i transformarea stromei ncon4urtoare ntr*un strat de celule theca# S&re deosebire de SP, hormonul luteini,ant 1AP2 are o aciune mult mai variat# :l acionea, siner(ic cu SP n &roducerea maturaiei foliculare i a secreiei de estro(eni# .el mai im&ortant estro(en secretat de ovar este estradiolul# :ste secretat i estron> activitatea biolo(ic a acesteia este mai redus dec/t a estradiolului# Activitile biolo(ice im&ortante ale estro(enilor sunt urmtoareleC 72 stimularea creterii miometrului i endometriului> +2 meninerea structurii mucoasei va(inale i a &P*ului va(inal acid> ;2 stimularea (landelor cervicale n vederea secreiei unor cantiti abundente de mucus viscos> =2 stimularea creterii i de,voltrii (landelor mamare> D2 de&unerea de (rsime subcutanat, ceea ce duce la un as&ect feminin caracteristic> F2 sensibili,area ovarelor la (onadotrofine i I2 nt/r,ierea creterii liniare a cor&ului n asociere cu facilitatea maturrii cartila4elor e&ifi,are# :stradiolul i estrona sunt sinteti,ai n ovar din steroi,i cu 78 atomi de carbon# .alea de biosinte, &/n la androstenedion i testosteron este n esen aceeai ca n testicul# /rogestinele# Denumirea de &ro(estin s*a dat iniial e0tractului brut de cor& (alben, care &oate &re(ti i menine un endometru secretor n ultima 4umtate a ciclului de re&roducere i n tim&ul sarcinii# Pro(esteronul este &rinci&iul cel mai activ al acestor e0tracte# Pormonii care au o activitate &ro(estativ sunt denumii &ro(estine sau (esta(ene# Aciunile biolo(ice ale &ro(esteronului i ale altor (esta(ene suntC 72 anta(oni,area efectului de stimulare a creterii e0ercitat de estro(en asu&ra endometrului i transformarea acestui or(an cu &roliferare ra&id ntr*o structur secretorie ca&abil s menin un blastocit im&lantat> +2 transformarea mucusului cervical dintr*un lichid foarte v/scos ntr*un lichid nev/scos> stimularea creterii i de,voltrii (landei mamare i =2 inhibarea motilitii uterine# -n cursul ciclului de re&roducere i n &rimul trimestru al sarcinii, &ro(esteronul este secretat a&roa&e e0clusiv de cor&ul (alben# -n ultimele dou trimestre ale sarcinii, aceast funcie este asumat de &lacent# Su&rarenala, de asemenea, secret o cantitate mic de &ro(esteron# -n toate aceste or(ane, &ro(esteronul este sinteti,at din colesterol i &re(nenolon# Test!#ulul 1fi(# 7972# :ste (landa se0ual, &ereche, e0oendocrin, masculin# .elulele interstiiale 1AeJdi(2 din constituia sa &roduc hormonii se0uali masculini andro(eni# Aceste celule se dis&un n (ru&e n esutul con4unctiv la0 dintre tuburile seminifere, n 4urul vaselor san(vine# :le &roduc i o cantitate sc,ut de hormoni estro(eni# $estosteronul i ali andro(eni e0ercit o oarecare aciune biolo(ic asu&ra fiecrui esut din cor&# unciile lor mai im&ortante sunt urmtoareleC 72 stimularea diferenierii canalelor Holff, or(anelor (enitale e0terne i hi&otalamusului la ft> +2 &roducerea creterii liniare a cor&ului, a reteniei de a,ot i a de,voltrii musculare la adolescent> ;2 stimularea maturaiei la adult a or(anelor (enitale e0terne i a or(anelor se0uale secundare, inclu,/nd &enisul, scrotul, &rostata i ve,iculele seminale> =2 &roducerea unei voci de tonalitate 4oas, ca urmare a de,voltrii larin(elui i a n(rorii coardelor vocale> D2 stimularea creterii brbii, &rului a0ilar i &rului &ubian i &rovocarea cderii tem&orare a &rului i alo&eciei, i F2 &rovocarea unui com&artiment a(resiv i facilitarea libidoului i &oteniei se0uale# Pe l/n( aceste rs&unsuri fi,iolo(ice bine cunoscute, andro(enii stimulea, sau su&rim &roteine selective n multe or(ane, de e0em&lu, n ficat, rinichi i (landele salivare# :strona i estradiolul sunt doi dintre cei mai im&ortani estro(eni san(vini la brbat# Du& orhi*tectomie, nivelurile acestor doi estro(eni scad# Aceste observaii su(erea, c testiculul secret am/ndoi aceti steroi,i estro(eni#
+FF
Andro(enii, n afar de aciunea lor local, res&ectiv, maturarea s&ermato,oi,ilor, favori,ea, de,voltarea or(anelor (enitale i a caracterelor se0uale secundare masculine# .elulele interstiiale sunt stimulate de AP, iar maturarea s&ermato,oi,ilor e influenat &o,itiv de SP hi&ofi,ar#
ANALIDATORII N0 !un! 6enerale despre anal!7at0r! 1! 0r6anele de s!%
Marele savant rus '# M# Secenov a ntrodus n fi,iolo(ie noiunea de anali,atori# Mai t/r,iu ea a fost de,voltat i fundamentat n mod e0&erimental de '# P# Pavlov# (nalizatorul const dinC 72 rece&tor, care rece&ionea, schimbrile ce au loc n mediul e0tern i mediul intern> +2 se(mentul conductor, format din neuroni sen,itivi i toi neuronii intercalari ascendeni i ;2 se(mentul central, care se afl n scoara emisferelor mari# .onform acestei conce&ii, or(anele de sim i rece&torii lor sunt o &oriune &ereferic a diferitelor anali,atori ai or(anismului# :0citaiile, rece&ionate de ei a4un( la creier, unde sunt su&ui unei anali,e i sinte,e foarte fine i com&le0e n scoara emisferelor mari# Aceast scoar are cea mai su&erioar or(ani,aie la om, datorit crui fa&t or(anismul lui &osed cea mai &erfect le(tur cu mediul e0tern# Anali,atorul cu&rinde numai o &arte a arcului refle0# De la el e0citaia se transmite &rin neuronii intercalari s&re neuronul motor# Anal!7at0rul &!7ual Anali,atorul vi,ual este format din or(anul v,ului 1rece&torul se(mentului &eriferic2, re&re,entat de (lobul ocular cu toate ane0ele sale, calea de conducere sau se(mentul intermediar i se(mentul cortical de &roiecie 1se(mentul central2#
+FI
+F9
+F8
+IG
+I7
+I+
+I;
+I=
+ID
+IF
+II
+I9
al ochiului * retina i nervul o&tic * se de,volt sub form de e0crescen a tubului cerebral# -n stadiul tim&uriu al embrio(ene,ei, din &ereii laterali ai creierului intermediar se formea, dou &e7!#ule 0#ulare# :le se ntind s&re ectodermul ca&ului, locul lor de unire cu ve,icula cerebral se n(ustea,, transform/ndu*se mai t/r,iu n nervul o&tic, iar du& aceia * n tractul o&tic# Peretele anterior n(roat al ve,iculei oculare ce inva(inea, tre&tat nuntru, datorit crui fa&t a&are #al!#ele 0#ular cu &ereii dubli# Din calicele ocular se de,volt retina, cu stratul ei o&tic intern i &i(mentar e0tern# -n locul de contact al ve,iculei oculare cu ectodermul, acesta formea, o n(roare, care, difereniindu*se, se transform n cristalin# Dina&oia cristalinului, mai ales din elemente (liale 1de s&ri4in2 ale foiei interne a calicelui ocular, se de,volt cor&ul vitros# Din me,enchimul care ncon4oar calicele ocular se de,volt nveliurile
O#:!ul sau 0r6anul &$7ulu! 8oculus, gr% ophthalmos9 <r(anul vederii se afl n re(iunea orbitar, constituit din cele dou caviti orbitare 1 cavum orbitae2# <chiul este un or(an &ereche, format dinC (lobul ocular i or(anele ane0e ale (lobului ocular 1fi(# +9F, +9I2# Cul/ul 0#ular 8bulbus oculi9 Are forma unei sfere Ole(ateO cu nervul o&tic# :ste alctuit din trei tunici concentrice, cu o &arte anterioar mai &roeminent i conine mediile trans&arente ale ochiului, tensiunea acestora este necesar vederii i d bulbului o fermitate care &oate fi a&reciat i msurat clinic# -n unele ca,uri (lobul ocular &oate fi mai alun(it, fa&t ce determin starea de mio&ie> dac a0ul antero&osterior al (lobului ocular este, dim&otriv, mai scurt, se &roduce hi&ermetro&ia# Eulbul ocular ocu& &artea anterioar a orbitei i este &uin mai a&ro&iat de &eretele ei lateral# A0ele celor doi ochi sunt a&roa&e &aralele, n tim& ce ale orbitelor diver( n mod net> a0ul (lobului ocular nu coincide cu cel al orbitei# Peretele bulbului ocular este format din afar*nuntru, din cele trei tuniciC * o tunic fibroas, format din sclerotic i cornee> * o tunic vascular, alctuit din coroid, cor& ciliar i iris i * o tunic nervoas, constituit din retina o&tic 1pars optica retinae2 i cea oarb 1pars caeca retinae2# .oninutul lui este re&re,entat &rin mediile trans&arenteC cornea, umoarea a&oas, cristalinul i cor&ul vitros# Tun!#a "!/r0as$ 8s#ler0t!#a9 8tunica fibrosa bulbi9 S#ler0t!#a 1sclera2 este membrana con4unctiv e0tern, fibroas, re,istent, (roas, ine0tensibil, a bulbului ocular# :a este omoloa(a durei mater, deoarece (lobul ocular, cum sa menionat mai sus este considerat, din &unct de vedere al (ene,ei sale, un diverticul s&eciali,at al diencefalului# Schematic, scletorica re&re,int cele DWF &osterioare ale unei sfere# :ste alb la e0terior i brun la interior datorit unui strat &i(mentar 1 lamina fusca sclerae2, care o unete de tunica vascular# Aa su&rafa este n ra&ort cu muchii motori ai (lobului ocular i cu ca&sula lui $enon 1vagina bulbi2# :a &re,int numeroase orificii# a2 Aa &olul &osterior se (sesc orificiile nervului o&tic, o lam ciuruit, strbtut de a0onii celulelor (an(lionare, care formea, nervul o&tic# <rificiile se (sesc la ; mm medial de &olul &osterior al ochiului# Prin aceast ae,are este evitat su&er&o,iia emer(enei nervului o&tic 1&a&ila o&tic2 cu ,ona cea mai sensibil a retinei 1macula lutea2, care se (sete la ca&tul &osterior al a0ului vi,ual# -n 4urul acestui orificiu &rinci&al se (sesc orificiile arterelor i nervilor ciliari &osteriori# b2 Puin &osterior de &lanul frontal mi4lociu, numit ecuator, &atru orificii dau trecere venelor vorticoase 1vene ale coroidei2# c2 Aa &olul anterior al bulbului ocular se (sete deschiderea cornean, orificiul mare unde este ae,at cornea> n 4ur sunt dis&use micile orificii ale arterelor i venelor ciliare anterioare# C0rneea# :ste o &oriune trans&arent ncadrat n sclerotic ntre(ind esimea ei anterioar# .orneea &roemin anterior, ra,a curburii sale fiind mai mic 19 mm2 dec/t a scleroticei 1ale crei ra,e sunt de circa 7+ mm2> nere(ularitile ei de curbur contribuie la &roducerea asti(matismului# aa &osterioar a corneei delimitea, camera anterioar a (lobului ocular, care conine umoarea a&oas# .orneea nu este vasculari,at, dar este bo(at inervat de ctre nervii ciliari> n cursul aneste,iei (enerale sensibilitatea sa dis&are ultima# Aimbul cornean 1limbus corneae2 este ,ona de unire a corneei cu sclerotica> tunica vascular ader aici de &artea &rofund# ibre con4unctivo*elastice se or(ani,ea, ntr*un li(ament &ectinat al un(hiului irido*corneean, care se &relun(ete &osterior &rin muchiul ciliar i &rin &eriferia irisului# Un canal inelar fr &erete &ro&riu este s&at n 4urul limbului> este sinusul venos al scleroticei 1 sinus venosus sclerae2 sau canalul Schlemm#
+I8
.orneea este structurat din D straturiC e&iteliul &avimentos stratificat, care continu e&iteliul con4unctivei bulbare, lama limitant interioar, substana &ro&ie, lama limitant &osterioar i endoteliul camerei anterioare oculare# Tun!#a &as#ular$ 8tunica vasculosa bulbi9 < membran musculo*vascular dublea, n interior membrana fibroas# :a ader de faa &rofund a scleroticei, dar rm/ne la distan de cornee# .u&rinde dina&oi*nainteC coroida, cor&ul ciliar i irisul numite, uneori, toate la un loc, tractul uveal# C0r0!da 1choroidea2# 'nter&us ntre sclerotic i retin, ea ocu& cele dou treimi &osterioare ale (lobului ocular# <moloa( a &iei mater, are n mod esenial structur vascular# Vasele 1arterele ciliare scurte &osterioare2 strbat lamina fusca &entru a a4un(e la ea# Su&rafaa intern, neted, &i(mentat, cores&unde retinei fr s adere la ea# Posterior, coroida este strbtut de nervul o&tic# Anterior se continu cu &oriunea ciliar> o linie circular nere(ulat, numit ora serrata, delimitea, aceste dou &oriuni ale tunicii vasculare# C0rpul #!l!ar 1corpus ciliare2# Seamn cu un inel turtit care, &e seciunea transversal, are form triun(hiular i este situat naintea ecuatorului (lobului ocular, ntre ora serrata i iris# aa e0tern cu&rinde dou se(menteC unul anterior, format de &rocesele ciliare 1processus ciliares2, altul &osterior, constituit de orbiculus ciliaris# Procesele ciliare sunt (hemuri vasculare de&endente de arterele ciliare lun(i, coninute n esut con4unctiv la0 i se dis&une sub forma unei coroane ciliare# <rbiculus ciliaris este o ,on &lisat, concentric, ce urmea, coroanei ciliare# Muchiul ciliar 1m%ciliaris2 ocu& &artea e0tern a cor&ului ciliar i se inser &e ca&tul anterior al scleroticii> cu&rinde fibre circulare i fibre meridionale, antero*&osterioare, care se continu cu fibre radiare# Muchiul ciliar este bo(at inervat i, &rin aciunea sa, este muchiul acomodrii la a&ro&iere i distan, acion/nd asu&ra ,onulei lui Tinn i, &rin ea, asu&ra cristalinului# Ir!sul 1iris2# Se &re,int ca o diafra(m vertical, circular, care re(lea, cantitatea de lumin ce &trunde n bulbul ocular# :ste uor concav &osterior i &re,int, n centru, un orificiu numit &u&il 1pupilla2# .ircumferina mare a irisului se continu, la nivelul limbului corneean i al li(amentului &ectinat 1 lig% pectinatum anguli irido-cornealis2, cu cor&ul ciliar# aa sa &osterioar este nea(r i &rivete faa anterioar a cristalinului# aa anterioar a irisului &re,int &roeminene radiare> culoarea sa varia, individual du& cantitatea de &i(ment coninut n celulele sale# 'risul se scald n umoarea a&oas i m&arte s&aiul care conine acest lichid ntr*o camer anterioar i una &osterioar# :l conine fibre musculare care alctuiesc un muchi circular, sfincter al &u&ilei 1m% sphincter pupillae2 i un muchi radiar, dilatator al &u&ilei 1m% dilatator pupillae2# :ste vasculari,at de arterele ciliare lun(i i ciliare anterioare, care formea, la &eriferia irisului un mare cerc arterial 1circulus arteriosus iridis major2# 'risul este inervat de nervii ciliari scuri, ramuri din (an(lionul ciliar 1sau oftalmic2 i de nervii ciliari lun(i, ramuri ale nervului na,al# "atura influ0ului luminos sau distana de obiectul &rivit &rovoac, &e cale refle0, contracia sau rela0area muchilor irisului, refle0 cutat frecvent n cadrul e0amenului clinic# Tun!#a ner&0as$ 8ret!na9 81unica interna bulbi4 :ste format din retin, care este &artea &rinci&al, din &unct de vedere funcional, a (lobului ocular i este totodat cea mai &rofund# Se ntinde de la nervul o&tic &/n la &u&il i este m&rit n trei se(menteC * &artea o&tic a retinei 1pars optica2, &/n la ora serrata> * &artea ciliar 1pars ciliaris2, &/n la iris> * &artea irian 1pars iridica2, &/n la &u&il# /ars caeca retinae Ret!na 0pt!#$ este a&aratul de rece&ie a e0citaiilor vi,uale# :ste situat &osterior, n ra&ort cu coroida i fr s adere de ea# ?etina vi,ual se ntinde de la &unctul de intrare a nervului o&tic n (lobul ocular, &/n a&roa&e de cor&ul ciliar, unde se termin &rintr*o mar(ine bine delimitat, vi,ibil cu ochiul liber, numit ora serrata 1mar(ine dinat2# ?etina vi,ual &re,int o re(iune mic, numit &ata (alben 1 macula lutea2, ada&tat &entru vederea &recis a obiectelor# ?etina vi,ual este o mebran a crei (rosime se micorea, dina&oi*nainte> de la ;DG microni 1b2, c/t are n vecintatea &u&ilei, (rosimea scade la 7GG miconi 1b2 n a&ro&ierea de ora serrata i este constituit din 7G straturi su&ra&use care sunt, dinafar, nuntru, adic de la coroid s&re cor&ul vitros, urmtoareleC * stratul pigmentar, situat imediat sub coroid i alctuit din celule &i(mentare> * stratul conurilor #i al bastona#elor, numit i strat striat (ros de DG*FG microni 1b2>
+9G
* limitanta extern, care este o membran foarte subire format din &relun(irile e0terne ale celulelor nevro(liice 1M]ller2 situate n stratul neuronilor bi&olari> * stratul granular extern, (ros de FG microni 1b2, format din D*F r/nduri de nuclei care a&arin celulelor vi,uale * conuri i bastonae> * stratul plexiform extern, format din cone0iunile sina&tice dintre celulele vi,uale i dendritele neuronilor bi&olari> * stratul granular intern, mai &uin (ros dec/t cel (ranular e0tern, alctuit din nucleii celulelor nervoase bi&olare, nucleii celulelor de asociaie 1celule ori,ontale i celule amacrine2 i nucleii celulelor nevro(liice M]ller> * stratul plexiform intern, re,ultat, ca i cel &le0iform e0tern, din cone0iunile sina&tice ale celulelor bi&olare i multi&olare> * stratul neuronilor multipolari: * stratul fibrelor optice, format din fibre amielinice dis&use &aralel cu su&rafaa retinei> * limitanta intern, membrana subire care limitea, retina de cor&ul vitros, format din fu,iunea &relun(irilor interne ale celulelor lui M]ller# c/nd o sinte,, menionm, c celulele vi,uale, sen,oriale, cu conuri 1I mln2 sau cu bastonae 17;G mln2 1stratum neuroepitheliale2 sunt n le(tur 1sina&s2 cu neuronii bi&olari ai cii o&tice> ei se Oanastomo,ea,O cu neuronii multi&olari 1stratum granulare nervi optici2 ai cror a0oni formea, nervul o&tic, aceasta &rsete bulbul ocular trec/nd n orbit i a&oi, &rin (aura o&tic, &trunde n cutia cranian# /apila nervului optic 1discus n% optici2 este o &at clar, circular, de 7,D cm diametru, funcional oarb i situat medial de &olul &osterior al bulbului ocular, rs&unde locului de formare a nervului o&tic i arterei oftalmice, deci hilului vasculo*nervos# Macula 3macula lutea4 sau &ata (alben este o re(iune eli&tic de 7,Dc; mm, situat e0act n &olul &osterior al (lobului ocular# :a &re,int o de&resiune central 1fovea centralis2# Structura retinei este modificat la nivelul maculeiC nu se (sesc dec/t celule cu conuri s&eciali,ate &entru vederea cea mai &recis i colorat# 'm&resiile vi,uale aici nu sufer difu,iune i se fac cele mai &recise i clare ima(ini 1Ose vede cu toat retina, dar se &rivete cu maculaO2# Dou a0e &er&endiculare una &e alta, ce trec &rin macul, m&art retina o&tic n &atru cadraneC su&ero* medial, infero*medial, ambele form/nd c/m&ul na,al 1care &rivete lateral2 i su&ero*lateral i infero*lateral, constituind m&reun c/m&ul tem&oral 1 care &rivete de &artea medial sau na,al2> ra,ele luminoase se ncruciea,# Retina cilio-irian 3pars ciliare et pars iridica retinae 2 e mult mai subire> ea nce&e la nivelul orei serrata i c&tuete faa intern a cor&ului ciliar i faa &osterioar a irisului> nu conine celule vi,uale> este retina oarb 1pars caeca retinae2# * Poriunea ciliar a retinei se ntinde de la ora serrata &/n la mar(inea ciliar a irisului> este format din dou straturi de celule e&iteliale> stratul e0tern, &i(mentat, ce continu n aceast re(iune stratul &i(mental al retinei vi,uale, cel mai intern este alctuit din celule de susinere modificate i este aco&erit &e faa intern de o cuticul, &relun(ire a limitantei interne a retinei# .elulele stratului intern formea, un sistem de fibre ine0tensibile i trans&arente, care se inser &e cristalin, n re(iunea sa ecuatorial, constituind fibrele ,onulei ciliare a lui Tinn 1li(amentul de sus&ensie a cristalinului2# -n ,ona &roceselor ciliare aceste celule, av/nd &ro&rieti secretoare, elaborea, umoarea a&oas# ?etina irian este o &relun(ire a retinei ciliare i ta&etea, faa &osterioar a irisului, fiind format din dou straturiC anterior, constituit din celule mio*e&iteliale 1muchiul dilatator al irisului2 i altul &osterior, &i(mentat, format din celule cubice 1e&iteliul &osterior al irisului2 &i(mentare#
* Vas#ular!7a !a# Vasele retinei &rovin dintr*o ramur a arterei oftalmice, numit artera central a retinei, care urmea, nervul o&tic> &lec/nd din centrul &a&ilei se divide ntr*o ramur ascendent i una descendent, termin/ndu*se ntr*o reea ca&ilar# $rei arteriole, una su&erioar, una inferioar i alta medial, vasculari,ea, re(iunea maculei# < ven central a retinei drenea, venulele mai mult sau mai &uin satelite arteriolelor i se vars n vena oftalmic# Vasele retinei trec n interiorul nervului o&tic#
Med!!le transparente #0n !nute 2n 6l0/ul 0#ular U%0area ap0as$ 3humor a-uosus2# :ste un lichid incolor, lim&ede, ocu&/nd camera anterioar a bulbului ocular, ntre cornee i cristalin# 'risul m&arte acest s&aiu n dou subcamereC anterioar 1 camera anterior
+97
bulbi2 i &osterioar 1camera posterior bulbi2, ambele comunic/nd &rin orificiul &u&ilar# Umoarea a&oas este secretat de &rocesele ciliare i drenat &rin sinusul venos irido*cornean al scleroticii 1Schlemm2# Cr!stal!nul 3lens4# :l are forma unei lentile biconve0e i este situat na&oia irisului i naintea cor&ului vitros, n dre&tul &roceselor ciliare i a muchiului ciliar# aa lui &osterioar este mai bombat dec/t cea anterioar# :ste nvelit de o ca&sul 1capsula lentis2, din care &oate fi e0tras o&erator n ca, de o&acifiere sau cataract# :ste meninut n &o,iie de un li(ament sus&ensor 1,onula Tinn2, constituit din fibre trans&arente, care mer( de la faa intern a cor&ului ciliar la &eriferia cristalinului &e cristaloid 1ca&sula cristalinului2# -n re&aus, ,onula este ntins i cristalinul re(lat &entru vederea la distan# ./nd muchiul ciliar se contract ,onula se rela0ea,, conve0itatea cristalinului crete i e &osibil vederea de a&roa&e> acesta este mecanismul acomodrii la distan# Aa adulii n v/rst &ierderea elasticitii cristalinului determin &resbiia, iar &ierderea trans&arenei &roduce cataracta# .ristalinul nu are nici vase san(vine, nici nervi# "utriia cristalinului se reali,ea, &rin difu,iune de la nivelul vaselor &roceselor ciliare# C0rpul &!tr0s 3corpus vitreum2# : situat ndrtul cristalinului i al ,onulei i a&are ca un lichid v/scos i trans&arent, ncon4urat de membrana vitrea# :ste de&rimat anterior, unde, n foseta hialoid 1 fossa h$aloidea2, &rimete faa &osterioar a cristalinului# :ste strbtut uneori, dina&oi*dinainte, de un canal hialoidian 1 canalis h$aloideus2, urm a unei artere hialoide n viaa embrionar# .or&ul vitros, &e l/n( fa&tul c re&re,int un mediu refrin(ent, contribuie la meninerea cristalinului n &o,iia sa i m&iedic de,li&irea retinei, av/nd rol i n nutriia acestei tunici nervoase a (lobului ocular# Re6!unea palpe/ral$ :ste o re(iune su&erficial, care cu&rinde &leoa&ele 1su&erioar, inferioar2 i a&aratul lacrimal ane0at lor# -le0apele 1palpebrae2# Sunt &liuri musculo*te(umentare care limitea,, &rin mar(inile lor libere, deschi,tura &al&ebral 1rima palpebrarum2# :le a&r bulbul ocular i, &rin micrile lor, i ume,esc su&rafaa, m&rtiind secreia (landei lacrimale# Deschiderea i nchiderea &leoa&elor nu este o sim&l micare de ridicare i cobor/re, ci o micare de ter(ere, orientat medial i mai &uternic la &leoa&a inferioar> aceast micare este &osibil datorit structurii &leoa&elor# iecare &leoa& &re,int o &arte ocular sau tarsal, conve0 mer(/nd &/n la mar(inea liber i o &arte orbitar, care rs&unde cor&ului (rsos al orbitei> cele dou &ri sunt des&rite &rin anurile &al&ebrale su&erior i inferior# :0tremitile &leoa&elor formea,, reunindu*se, comisurileC comisura &al&ebral medial i comisura &al&ebral lateral# Mar(inea liber &re,int o bu, anterioar 1limbus palpebralis anterior2, &e care se afl cilii i o bu, &osterioar 1 limbus palpebralis posterior2, care delimitea,, cu corneea, anul lacrimal 1rivus lacrimalis2# Eu,a anterioar este n continuarea &ielii# Eu,a &osterioar &re,int +G*;G de orificii ale (landelor lui Meibomius# -n &trimea intern a mar(inii libere a &leoa&elor se (sete o mic &roeminent, &a&ila lacrimal, n v/rful creia se deschide un orificiu, &unctul lacrimal# Medial de &a&il se afl o &oriune li&sit de cili, care delimitea,, cu &oriunea o&us a celeilalte &leoa&e, lacul lacrimal, a crui &oriune fundic este ocu&at de o &roeminen, caruncula lacrimal, i de &lica semilunar a con4unctivei 1a ;*a &leoa&, omoloa( membranei nictitante a animalelor2# Pleoa&elor li se descriu urmtoarele &lanuri strati(raficeC &iele, esut celular subcutanat, strat muscular, tarsul, strat (landular i con4unctiva# * Pielea este subire i mobil &e stratul subiacent# * Besutul subcutanat este constituit de un strat subire de fibre con4unctive, uor infiltrabil cu s/n(e, &uroi, edem> comunic cu stratul subcutanat al feei i suba&onevrotic al calvariei# * Stratul muscular este format din muchiul orbicular al &leoa&elor i muchii tarsali# '# Muchiul orbicular a &leoa&elor 1m% orbicularis oculi2 este un muchi &ielos, concentric la des&ictura &al&ebral, i cu&rindeC 72 o &oriune &al&ebral 1de la un li(ament la altul2 format din = se(menteC mar(inal &reciliar, mar(inal retrociliar, muchiul lui ?iolan sau &oriunea &retarsal i &oriunea &rese&tal sau muchiul tensor al domului lacrimal> +2 o &oriune orbitar, &eriferic, care aco&er mar(inile su&erioar i inferioar ale orbitei, fi0at &e mar(inile su&erioar i inferioar a li(amentului &al&ebral medial 1tendonul direct2> ;2 o &oriune lacrimal ntre tendonul fr/nt al li(amentului &al&ebral medial i se&tul orbitar &osterior 1muchiul lui Porner2> se inser &osterior li(amentului &al&ebral medial i ncon4oar canaliculul lacrimal# ''# Muchii tarsali sau muchii &al&ebrali su&erior i inferior sunt muchi nete,i i orientai vertical# :i unesc mar(inele &eriferice ale &oriunilor tarsale cu tendoanele muchilor ridictor al &leoa&ei su&erioare i dre&t
+9+
inferior# Muchiul tarsal su&erior, ane0at muchiului ridictor al &leoa&ei su&erioare, se fi0ea, &e mar(inea su&erioar a tarsului &rin &oriunile central i medial> el ncon4oar re(iunea &al&ebral a (landei lacrimale &rin &oriunea sa lateral# Muchiul tarsal inferior formea, o e0&ansiune, care &leac de &e muchiul dre&t inferior &e tars, &/n n vecintatea mar(inii inferioare a orbitei# * Stratul fibroelastic este format de tars i se&tul orbitar# '# $arsul &leoa&elor este re&re,entat de dou lame fibroase, con4unctive, dense, re,istente, conve0e, care ocu& &artea ocular a &leoa&elor# :0tremitile lor se unesc cu li(amentul &al&ebral lateral fi0at sub sutura fronto*,i(omatic i cu li(amentul &al&ebral medial, care se ataea, celor dou bu,e ale anului lacrimal 1tendon direct interior, tendon reflectat &osterior2# ''# Se&tul orbitar este un li(ament lar(, o lam fibro*con4unctiv, care unete bu,a &osterioar a mar(inii orbitare cu mar(inea &eriferic a tarsului 1n afara muchiului ridictor al &leoa&ei, &e care se&tul l nsoete &/n la mar(ine2# * Mlandele &al&ebrale 1stratul (landular2 sunt urmtoareleC 72 (landele torsale ale lui Meibomius sunt de,voltate n re(iunea tarsului i se deschid &e mar(inile libere ale &leoa&elor> +2 (landele ciliare al lui Mall sunt (lande sudori&are modificate, situate ntre cili> ;2 (landele sebacee ale lui Teiss sunt (lande sebacee ane0ate cililor# * &onjunctiva 1tunica conjunctiva2 este o membran subire, lucioas, trans&arent, care &ornete de la mar(inea liber a &leoa&elor, na&oia orificiilor (landelor tarsale, ader &e faa &osterioar a &leoa&elor 1 tunica conjunctiva palpebrarum2, de unde se reflect i trece &e faa anterioar a (lobului ocular 1 tunica conjunctiva bulbi2# Aa locul de rsfr/n(ere formea, forni0urile con4unctivale su&erior i inferior# .on4unctiva aco&er &artea anterioar a scleroticei, fr s adere de ea i &e cea a corneei, de care este nedisociabil# -n un(hiul medial al ochiului con4unctiva d natere unui &liu vertical, falciform, cu mar(inea lateral liber i concav> este &lica semilunar con4unctival, care aco&er caruncula lacrimal# Aparatul la#r!%al 8apparatus lacrimalis9 8"!63 (@@9 :ste format de (landa lacrimal i cile lacrimale# Mlanda lacrimal este situat n un(hiul lateral i su&erior al orbitei# :a secret lacrimile care ume,esc &olul anterior al (lobului ocular# -n un(hiul medial al ochiului lacrimile se adun n sacul lacrimal i sunt conduse n meatul inferior al foselor na,ale &rin intermediul cilor lacrimale# 6landa lacrimal 1glandula lacrimalis2 cu&rinde o &arte &rinci&al, orbitar 1pars orbitalis2 i o &ate accesorie, &al&ebral 1pars palpebralis2, se&arate &rin tendonul muchiului ridictor al &leoa&ei su&erioare# * .analele e0cretoare 17D*+G2 au un traiect uor oblic anteroinferior i se deschid n forni0ul con4unctival su&erior# &ile lacrimale% Aacrimele sunt culese de canaliculele lacrimale# Acestea nce& la nivelul &unctelor lacrimale, situate medial, &e mar(inea liber a &leoa&elor, &unctul inferior fiind &uin mai medial dec/t cel su&erior# De aici ele &re,int un traiect curb, a&roa&e n un(hi dre&t# .ele dou canale lacrimale sunt cu&rinse n &artea lacrimal a muchiului orbicular al &leoa&elor i se &ot vrsa inde&endent ntr*un diverticul al sacului lacrimal sau se &ot reuni ntr*un canal comun care se deschide n sac# )acul lacrimal 3saccus lacrimalis2 este un re,ervor membranos cilindric, orientat oblic inferior i uor &ostero*lateral# :l este situat n anul lacrimal, fiind cu&rins ntre tendonul direct i cel reflectat ale muchiului orbicular# :0tremitatea su&erioar a sacului 1forni0ul2 este la 7 cm de scri&etele muchiului oblic su&erior# Din &unct de vedere clinic, este im&ortant ra&ortul sacului lacrimal cu celulele etmoido*lacrimale, ae,ate medial# &analul nazo-lacrimal 3ductus nasolacrimalis4 continu inferior sacul lacrimal cu care reali,ea, un ntre( morfofuncional# :l este coninut n canalul osos descris mai sus# <rificiul su inferior se deschide la 7 cm na&oia e0tremiti anterioare a meatului inferior# Re6!unea retr0/ul/ar$ :ste s&aiul dintre &ereii orbitei &osterior de ca&sula &eribulbar# .onine (rsimea retrobulbar 1cor&ul adi&os al orbitei2 nvelit de o fascie con4unctiv 1ca&sula lui $enon2, de&enden a ca&sulei &eribulbare# .or&ul adi&os formea, o c&tueal moale i elastic &entru (lobul ocular, ferindu*l de ocuri# Pe aceast fascie se inser muchiul orbitar, a crui ori(ine se afl n fundul orbitei, n &oriunea lateral a fisurii orbitare su&erioare# Aciunea sa const n com&rimarea (rsimii retrobulbare i &roducerea, n consecin, a e0oftalmiei, fiind inervat de ortosim&aticul cervical# ascia se&ar cor&ul adi&os de (lobul ocular#
+9;
:a nu este unit &rea str/ns cu (lobul ocular> ntre ele rm/ne un s&aiu n(ust# Datorit acestui s&aiu mobilitatea (lobului ocular nu este limitat# -n re(iunea retrobulbar se (sesc, de asemenea, muchii i formaiunile neurovasculare ale (lobului ocular# Mu1#:!! 6l0/ulu! 0#ular Sunt n numr de FC &atru dre&iC su&erior 1m% rectus superior2, lateral 1m% rectus lateralis2, medial 1m% rectus medialis2, inferior 1m% rectus inferior2 i + obliciC su&erior 1m% obli-uus superior2, i inferior 1m% obli-uus inferior2, la care se adau( muchiul ridictor al &leoa&ei su&erioare 1 m% levator palpebrae superior2 nt/lnit n re(iunea &al&ebral# Aceti muchi &re,int o fascie, &relun(ire a ca&sulei &al&ebrale, aderent de cor&ul muchilor dar, la nivelul tendoanelor ce se inser &e sclerotic, se&arat de acestea &rintr*un esut con4unctiv la0# Astfel fascia devine asemntoare unei sinoviale, &ermi/nd alunecarea tendoanelor, fa&t de mare im&ortan n o&eraiile de strabism# Aciunea lor &oate fi sistemati,at astfelC * muchii dre&i tra( bulbul ocular fiecare de &artea lui, fiind anta(oniti> n &lus, dre&tul su&erior i cel inferior e0ecut, a(onist, micri de adducie> oblicii &roduc m&reun abducia bulbului ocular, dar, individual, sunt anta(oniti n micarea de rotaie a lui#
Se#t0rul #0ndu#t0r 1! #el #entral al anal!7at0rulu! &!7ual
8"!63 (@A9 'm&resiile vi,uale culese de retin, sunt la nce&ut, rece&ionate de celulele cu conuri i cu bastonae, care nu a&arin &ro&riu*,is cii nervoase, ci sunt celule sen,oriale neuroe&iteliale# .alea nervoas conine, de fa&t, trei neuroni, &e care*i &re,entm de la nce&ut &entru a nlesni nele(erii cii o&ticeC * &rimul neuron &une n ra&ort celulele vi,uale 1cu conuri sau cu bastonae2 cu al doilea neuron# :l este neuronul bi&olar situat n ntre(ime intraretinian# Ansamblul &ericarionilor retinieni bi&olari este echivalentul unui (an(lion s&inal sau cranian sen,itiv> * al doilea neuron 1celulele nervoase multi&olare2 i are cor&ul i dendritele tot intraretinian i este echivalentul cornului &osterior al mduvei# A0onul neuronului al doilea iese din bulbul ocular n dre&tul &a&ilei o&tice i formea, nervul o&tic 1care nu este un nerv &ro&riu*,is, ci un fascicul, deoarece este format de a0onii centrali2, chiasma i tractul o&tic# .hiasma o&tic este o ncruciare a fibrelor nervului o&tic# Aa vertebratele inferioare 1amfibii, re&tile2 n com&o,iia chiasmei intr toate fibrele nervilor o&tici i deaceea ochiul st/n( se mic inde&endent de cel dre&t, c/m&urile lor vi,uale fiind se&arate * vederea monocular# Aa maimue i la om se ncruciea, a&roa&e 4umtate din fibrele nervilor o&tici, adic numai cele care &ornesc de la &rile orientate s&re nas ale ambelor retine# -n felul acesta, tractul o&tic, care urmea, chiasma este com&us de fibrele nervoase emer(ente de la neuronii multi&olari din &artea lateral 1tem&oral2 a retinei i&silaterale 1de la (lobul ocular din &artea sa2 i din &artea medial 1na,al2 a retinei contrlaterale 1 de la (lobul ocular din &artea o&us2# Aceasta asi(ur micarea coordonat a (loburilor oculari i vederea binocular# Du& ncruciare fiecare nerv, numit acum tractul optic, ncon4oar &edunculii cerebrali i se m&arte n dou rdcini 1fascicule2# Unul din aceste fascicule se termin n tuberculii cvadri(emeni su&eriori unde face sina&s cu al treilea neuron, ale cror fibre nervoase &ornesc s&re nucleii trunchiului cerebral situai mai 4os, datorit crui fa&t se efectuia, rs&unsurile refle0e la e0citaiile o&tice 1de e0em&lu, micrile involuntare ale ca&ului i ochilor2, &recum i s&re pulvinarul talamului 1centrii subcorticali ai v,ului2# .ellalt fascicul &ornete s&re corpul geniculat lateral 1al treilea neuron2# Din talamul o&tic i cor&ul (eniculat lateral a0onii neuronilor trec &rin &oriunea sublenticular a ca&sulei interne, formea, radiaia o&tic 1radiatio optica2, i a4un( n aria vi,ual a lobului occi&ital, la nivelul anului calcarin 1centrul cortical2, unde se reali,ea, anali,a su&erioar a &erce&iilor vi,uale# Tona nuclear a anali,atorului o&tic este c/m&ia 7I> fibrele tractului o&tic central se rs&/ndesc i &e alte arii ale scoarei, situate n &oriunea anterioar * c/m&iile 79, 78 #a# &entru anali,a i sinte,a com&lect a obiectului 1mrimea lui, distana de la ochi etc#2, la sen,aiile cau,ate de e0citarea retinei se adau( sen,aiile cau,ate de e0citarea &ro&rioce&torilor muchilor de acomodare i muchilor dilatatori ai &u&ilei#
Anal!7at0rul #0:le0&est!/ular
$o&o(rafia, foarte intricat la nivelul se(mentului rece&tor, i &arial, la nivelul cii de conducere, ne obli(, din motive didactice, s &re,entm m&reun anali,atorul acustic i cel al echilibrului, sau static 1vestibular2#
+9=
Sub ra&ort to&o(rafic, rece&torul acestui anali,ator &re,int re(iunea auricular constituit de urechea e0tern 1auris externa2, re(iunea cavitii tim&anice, res&ectiv urechea medie 1 auris media2 i re(iunea labirintic, res&ectiv, urechea intern 1auris interna2, care, la r/ndul su, conine, &e de o &arte, or(anul lui .orti, s&eciali,at n rece&ia undelor sonore, iar &e de alt &arte, structuri rece&toare s&eciali,ate n ca&tarea e0citaiilor &ro&rioce&tive, servind reali,area echilibrului or(anismului 1&ostur2 1fi(# +8G2# Vom face o descriere to&o(rafic a acestor structuri &entru unitatea e0&unerii# Re6!unea aur!#ular$ > ure#:ea eEtern$ 3auris externa4 :ste format din &avilionul urechii 1 auricula2, conductul auditiv e0tern 1meatus acusticus externus2 i membrana tim&anic 1membrana t$mpani2, ce des&arte conductul auditiv e0tern de urechea medie# -a&!l!0nul 8auricula9 Pavilionul urechii 1auricula2 este o cut te(umentar de form i dimensiuni variabile, alctuit din &iele i cartila4ul auricular 1cartilago auriculae2, ce*i formea, scheletul i din lobul auricular 1 lobulus auriculae2# Pavilionul &re,int dou &roeminene arcuate, helix i anthelix i dou tuberculare, tragus i antitragus, cu trei de&resiuni, scapha, fossa triangularis i concha# .artila4ul urechii este le(at de osul tem&oral &rin formaiuni con4unctive, ce unesc &ericondrul su de &eriostul tem&oralului# -n 4urul &avilionului se (sesc muchii auricular anterior 1 m% auricularis anterior2, &osterior 1m% auricularis posterior2 i auricular su&erior 1m% auricularis superior2, care confer urechii micri foarte reduse# :0ist i muchii rudimentari 1m% helicis major, m% tragicus, m% helicis minor et m% antitragicus , &e faa e0tern, iar m% obli-uus auriculae et m% transversus auriculae , &e faa sa intern2, de,voltai la mamiferele &atru&ede, dar la om foarte redui, li&sii de im&ortan &ractic ma4or# C0ndu#tul aud!t!& eEtern 8meatus acusticus externus9 :ste sinuos, oblic, antero*medial, cu o nclinare terminal n 4os# Aa unirea celor ;W= e0terne cu 7W= intern &re,int o stran(ulaie 1istm2# -n cursul e0amenului otosco&ic se corectea, aceste infle0iuni tr(/nd de &avilion n sus i na&oi# Are o lun(ime de ++*+F mm, uor turtit antero*&osterior# :l este constituit, medial, de &artea tim&anic a osului tem&oral 1scobitura osului tem&oral2, a&licat &e sol,ul tem&oralului, iar lateral de un canal fibrocartila(inos 1meatul acustic e0tern cartila(inos2, care se continu cu cartila4ul &avilionului# Meatul acustic e0tern este c&tuit de un te(ument subire care cu&rinde (lande sebacee, (lande ceruminoase i fibre de &r numite tra(ui# ?a&orturile sunt urmtoareleC * &osterior, cu &rocesul mastoidian i &oriunea a ;*a a nervului facial> * su&erior cu fosa cranian medie, cu celulele &recentrale ce comunic cu recesul e&itim&anic i cu celulele mastoidiene retroauriculare> * inferior, cu ba,a (landei &arotide> * anterior, cu articulaia tem&oro*mandibular# Me%/rana t!%pan!#$ 8membrana t$mpani9 8"!63 (A;9 Meatul acustic e0tern este des&rit de urechea mi4locie &rintr*un &erete membranos, tim&anul 1(ros de 7W7G mm2, constituit din dou lamele e&iteliale ntre care se (sete esutul &ro&riu fibrocon4unctiv i manubrium mallei 1m/nerul ciocanului2# $im&anul este subire dar re,istent, fibros dar elastic, concav i a&roa&e circular 17 cm diametrul i o su&rafa de F= mm +2, nclinat cu =DG fa de ori,ontal# :l se inser n 4os, &e anul tim&anic 1sulcus t$mpanicus2 situat la e0tremitatea intern a meatului acustic e0tern i este fi0at &rintr*un inel fibro* cartila(inos 1anulus fibrocartilagineus Merlach2# 'nelul fibrocartila(inos formea, o ,on &eriferic (roas alctuit din fibre radiare i circulare, care fi0ea, inferior i &osterior membrana tim&anului n anul tim&anului# Partea sa su&erioar este mai subire i mai &uin ntins 1pars flaccida2> aceasta se fi0ea, &e sol,ul tem&oralului> n rest membrana tim&anic este mai (roas i sub tensiune 1pars tensa2# Sumtatea su&erioar a tim&anului este m&rit n dou &rin &roeminena m/nerului ciocanului 1prominentia mallearis2, inclus n membrana tim&anului# :0tremitatea inferioar a acestei &roeminene este n centrul tim&anului, ombilicul 1umbo membranae t$mpani2# De aici &leac un refle0 luminos triun(hiular, vi,ibil la otosco&ie, numit conul luminos al lui Hilde sau triun(hiul luminos al lui Polit,er#
+9D
$im&anul &re,int trei straturiC un esut &ro&riu fibros 3lamina propria2, aco&erit, &e faa sa e0tern, de te(ument 1stratum cutaneum2, iar &e faa intern de mucoasa tim&anic 1 stratum mucosum2# Stratul fibros la r/ndul su, este format de alte dou straturi de fibre# -n stratul e0tern, fibrele sunt orientate radiar 1 stratum radiatum2, cu &unctul de inserie central &e m/nerul ciocanului, iar n stratul intern sunt dis&use circular 1stratum circulare2 i concentric# Aa nivelul &rii flacide acest sistem fibrilar li&sete, tim&anul fiind format aici doar &rin aderarea stratului cutanat la cel mucos# Re6!unea #a&!t$ !! t!%pan!#e Ure#:ea %ed!e 8auris media9 Situat n &oriunea &etro*mastoidian a osului tem&oral, ea se com&une din trei &oriuniC cavitatea tim&anului 1cavum t$mpani2, trom&a lui :ustachio 1tuba auditiva2, antrul mastoidian i cavitile mastoide 1antrum mastoideus et celullae mastoideae2# :le sunt dis&use n lun(ul unui a0 a&roa&e &aralel cu a0ul mare al st/ncii tem&orale, fiind caviti &line cu aer, ventilarea lor fc/ndu*se &rin tuba auditiv care se deschide anterior n rinofarin(e 1pars nasalis phar$ngis2# Pe aceast cale se &ot &ro&a(a i infecii ale farin(elui s&re urechea medie, care este c&tuit cu mucoasa * continuat, cu modificri din mucoasa farin(elui, &n/ n celulele mastoide# Ca&!tatea t!%pan!#$ 8cavum t$mpani2 8"!63 (A;9 Are forma unei des&icturi nere(ulate, creia i se descriu din necesiti didactice, F &erei, a cror (rosime este de F mm n dre&tul cadranului &osterior al tim&anului i ; mm n dre&tul celui anterior# Are aceiai oblicitate ca i tim&anul i este format din trei eta4e su&ra&useC * recessus epit$mpanicus este lo4a oscioarelor, aici (sindu*se cea mai mare &arte a lanului osos care lea( tim&anul de fereastra oval a melcului> * recessus hipot$mpanicus, care este situat sub tim&an> * atrium, situat la nivelul tim&anului# .ei F &erei ai cavitii tim&anice au caracteristici individuale, n funcie de alctuire sau ra&orturiC * Peretele membranos sau lateral 1paries membranaceus2 este constituit mai ales de tim&an, care este fi0at ntr*un cadru osos formatC nainte, n 4os i &osterior de osul tim&anal 1 pars t$mpanica ossis temporalis2, n sus cadrul este alctuit de acea &arte oblic a tem&oralului, care constituie aco&eriul se(mentului medial al conductului auditiv e0tern# $im&anul este &rins n anul tim&anic &rintr*un inel fibrocartila(inos al lui Merlach# Pe faa intern, tim&anul este aco&erit de mucoas, care trece aici &este m/nerul ciocanului 1 manubrium mallei2 i este n ra&ort cu nervul coarda tim&anului 1n% chorda t$mpani2# * Peretele labirintic sau medial 3paries lab$rinthicus2 cores&unde urechii interne i &re,int formaiunile descrise n continuare# Promontorium, situat n centru, ridicat de ctre s&ira ba,al a melcului osos> el &re,int anul n care trec ramurile nervului tim&anic i al arterei tim&anice# -na&oia &romontoriului se (sesc o serie de formaiuniC * fereastra oval 1fenestra vestibuli2 este situat &osterior i deasu&ra &romontoriului> ea rs&unde vestibulului urechii interne, fiind nchis de o membran, de li(amentul inelar al ba,ei scriei 1 lig% anulare stapediale2 i de ba,a scriei 1basis stapedis2> c/nd membrana scriei se mic ba,a scriei a&as &erilimfa n labirintul membranei transmi/nd vibraiile sonore, re,ultate consecutiv micrii tim&anului, oscioarelor auditiveC * fereastra rotund 1fenestra cochleae2 este situat &osterior i sub &romontoriu, cores&un,/nd ram&ei tim&anice 1scala t$mpani2 a melcului i este nchis de tim&anul secundar 1membrana t$mpani secundaria2# -ntre fereastra rotund i oval se (sete o foset ad/nc, sinusul tim&anic 1sinus t$mpani2# * processus cochleariformis, un canal osos terminat &rintr*o lam recurbat n afar, este situat naintea i deasu&ra &romontoriului> n lun(ul lui trece muchiul ciocanului 1m% tensor t$mpani2> * &roeminena canalului facial este a doua &oriune a a&eductului lui allo&io, situat deasu&ra i na&oia ferestrei ovale# Peretele su este subire i adesea dehiscent, iar nervul facial, desco&erit, &oate fi le,at n ca,ul unei otite sau n tim&ul unei intervenii chirur(icale# * Peretele su&erior 1tegmen t$mpani sau paries tegmentalis2# Aceast lamel osoas inter&us ntre urechea medie i eta4ul mi4lociu al craniului formea, tavanul cavitii tim&anului# :l &re,int sutura &etro*scuamoas intern, &e unde trec vase fine, tributare menin(elui i sinusului &ietros su&erior# Aceast lam subire e0&lic &osibilitatea com&licaiilor menin(eale i encefalice n otite#
+9F
* Peretele inferior 1 paries jugularis2 este un an anfractuos situat sub tim&an 1 recessus hipot$mpanicus2 i sub &romontoriu# Pe el se (sete orificiul nervului tim&anic# Podeaua cavitii tim&anice este se&arat de fosa 4u(ulara &rintr*o mic lam osoas ceea ce e0&lic &osibilitatea a&ariiei unei tromboflebite 4u(ulare ntr*o otit medie# Peretele &osterior 1paries mastoideus2 &re,int, n &artea sa su&erioar, orificiul antrului mastoidian 1 aditus ad antrum2# -n &artea sa mi4locie se (sete &iramida 1 eminentia p$ramidalis2, relief conic din care iese tendonul muchiului scriei 1m% stapedius2# Mai lateral se (sete orificiul de intrare al nervului coarda tim&anului 1apertura t$mpanica canaliculi chordae t$mpani2# $ot &e acest &erete se (sete &roeminena canalului semicircular lateral i a canalului facial# * Peretele anterior 1paries caroticus2# Partea inferioar este nere(ulat, uneori dehiscent> rs&unde canalului carotidian 1canalis caroticus2 1ceea ce e0&lic &osibilitatea unor hemora(ii catedesmice n otitele medii2 i este &erforat de canalul carotico*tim&anic 1canaliculi caroticot$mpanici2 i de mici venule# Partea mi4locie a &eretelui este ocu&at de orificiul tim&anic al tubei auditive 1ostium t$mpanicum tubae auditivae2# a&tul c tuba farin(o*tim&anic nu se deschide la &unctul decliv n cavitatea tim&anic e0&lic dece, n otitele medii su&urate, &uroiul sta(nea, n recesul hi&otim&anic# De asemenea, deasu&ra orificiului tubar se (sete semicanalul muchiului tensor al tim&anului i orificiul de ieire al nervului coarda tim&anului, &rin sci,ura lui Mlaser# Os#!0arele ure#:!! .ele trei oscioare, ciocanul, nicovala i scria, sunt cu&rinse n recesul e&itim&anic# :le se articulea, ntre ele, le(/nd tim&anul cu fereastra oval# Micrile acestui lan de oscioare sunt influenate de doi muchiC muchiul ciocanului 1m% tensor t$mpani2 i muchiul scriei 1m% stapedius2# &iocanul 3malleus2 este format din ca&, (/t turtit i m/ner inclus n membrana tim&anic, un &roces scurt lateral i altul lun(, anterior# Nicovala 3incus2 &re,int un cor& articulat cu ciocanul, o rdcin su&erioar scurt n foseta un(hiului inferior al aditusului ad antrum i o rdcin lun(, inferioar, articulat cu scri# )cria 3stapes2 este format dintr*un ca& articulat cu nicovala, o ba, &lat, a&licat &e fereastra oval &rin li(amentul inelar al scriei i dou brae, unul anterior mai scurt i altul &osterior, care unesc ca&ul cu ba,a scriei# .one0iunile dintre oscioare sunt dou articulaii com&lete, cu ca&sul i sinovial, una ntre ciocan i nicoval str/ns, a&roa&e imobil, ce duce la de&lasarea acestor oase n bloc la vibraiile tim&anului, n care micrile au caracter de balans i im&rim modificri ale intensitii# A doua articulaie este ntre nicoval i scri# .one0iunile cu &ereii urechii mediiC * ciocanul este meninut n &o,iie &rin trei li(amenteC su&erior, lateral i anterior> * nicovala dis&une i ea de dou li(amenteC su&eiror i &osterior> * scria &re,int dou li(amenteC li(amentul inelar al ba,ei scriei i membrana obturatoare a scriei# Muchii oscioarelorC * muchiul ciocanului 1 m% tensor t$mpani2 se inser &e s&ina sfenoidului i &e &ereii canalului osos care*l conine 1canal musculo*tubar2# $endonul su se reflect lateral la nivelul &rocesului cohleariform i se fi0ea, &e m/nerul ciocanului# .ontracia sa ntinde tim&anul, care de&lasea, oscioarele medial 1acomodare la sunetele &uternice2> * muchiul scriei 1m% stapedius2 este coninut n canalul s&at n &eretele &osterior al urechii medii# $endonul su iese &rin orificiul &iramidei i se fi0ea, &e ca&ul scriei# : anta(onist muchiului tensor al tim&anului i rela0ea, tim&anul 1acomodare la sunete de mic intensitate2# Mucoasa tim&anic se com&ort fa de coninutul urechei medii ca i &eritoneul fa de or(anele abdominale# :a mbrac oscioarele, tendoanele i li(amentele i le formea, me,ouri care com&artimentea, cavitatea casei tim&anului# ?e&liurile mucoasei delimitea, urmtoarele cavitiC * recesul su&erior al tim&anului, cu&rins ntre pars flaccida a tim&anului, li(amentul lateral al ciocanului i (/tul acestui oscior> * recesele anterior i &osterior ale tim&anului, situate ntre tim&an i &liurile maleare> ele sunt des&rite &rin m/nerul ciocanului>
+9I
* recesul su&eiror situat ntre &eretele lo4ei oscioarelor, cor&ul scriei, ca&ul ciocanului i li(amentul lateral al ciocanului# :0istena acestor caviti n urechea medie e0&lic trecerea s&re cronicitate a unei otite, n ca, de drena4 insuficient# Tu/a aud!t!&$ 8tuba auditiva9 $uba auditiv sau trom&a lui :ustachio este un conduct osteo*cartila(inos care lea( cavitatea tim&anic de farin(e, asi(ur/nd ventilaia urechii mi4locii# :ste oblic anterior, medial i inferior, n medie cu =G G# Are o lun(ime de = cm# * Poriunea osoas a tubei auditive este un canal lun( de 7+*7= mm, situat ntre st/nc i osul tem&oral, n canalul musculo*tubar# :l se deschide n un(hiul dintre st/nc i sol,ul tem&oralului, deci sub ba,a craniului# * Poriunea cartila(inoas a tubei auditive este constituit de un fibrocartila4 n form de 4(heab, cu concavitatea n 4os# Acest 4(heab este transformat n canal &rintr*o lam fibroas care*i unete bu,ele# .analul se unete cu deschiderea &oriunii osoase, n acest loc tuba auditiv av/nd calibrul cel mai redus# <rificiul farin(ian 1ostium phar$ngeum tubae auditivae2 se deschide n &eretele e0tern al na,ofarin(elui# Mucoasa tubar este subire n &oriunea osoas, iar n &oriunea cartila(inoas este n(roat# :a este ta&etat cu e&iteliu cilindric*ciliat, n &artea cartila(inoas se conin (lande mucoase i foliculi limfatici# Aparatul %0t0r# .artila4ul tubar este subdivi,at de inci,uri i mobili,at &rin muchii tensori i ridictori ai vlului &alatin 1mm% tensor et levator veli palatini4 1&eristafilini e0terni i interni2# Aceti doi muchi mer( n lun(ul tubei, de la ba,a craniului s&re vlul &alatin# Ambii sunt dilatatori ai tubei auditive> c/nd vlul &alatin este n re&aus, &oriunea cartila(inoas este nchis i n fiecare micare de de(lutiie, c/nd tuba se deschide, casa tim&anului este aerat#
RE.IUNEA LACIRINTIC3 UREC'EA INTERN
Urechea intern 1auris interna2 e alctuit din o serie de caviti s&ate n (rosimea st/ncii tem&oralului, ce constituie labirintul osos i labirintul membranos, n care se (sesc rece&torii auditiv i vestibular# Aabirintul membranos este des&rit de labirintul osos &rintr*un mic s&aiu care conine lichidul numit &erilimf# -n interiorul labirintului membranos se (sete un lichid asemntor, numit endolimf# Aabirintul cu&rinde dou &ri care, anatomic i funcional, sunt total diferiteC * vestibulul i canalele semicirculare, care conin rece&torii &entru echilibru i orientarea cor&ului n s&aiu> cu acetea face sina&s nervul vestibular> * melcul sau cohlea, din rece&torii cruia nervul cohlear cule(e, &rin reele fine neurofibrilare, e0citaiile, conduc/ndu*le, sub forma influ0urilor nervoase, s&re centrii corticali# La/!r!ntul 0s0s 8la/Mr!nt:us 0sseus9 8"!63 (A(4 (A<9 .avitile labirintului osos sunt delimitate de un esut osos s&ecial, &rovenit din ca&sula auditiv embrionar# :l este format de vestibul i melc 1sau cohlee2, situat naintea lui# -na&oia lui se (sesc canalele semicirculare# $ot din labirintul osos face &arte i meatul acustic intern# :l &re,int un orificiu n &eretele &osterior al &iramidei osului tem&oral, &trun,/nd astfel lateral n &iramid# undul su este aidoma unui ciur &rin orificiile cruia trec firele nervoase care vin de la melc i vestibul# Prin creasta transversal este subm&rit ntr*o arie su&erioar i una inferioar# Vest!/ulul 1vestibulum2 este &artea central a labirintului, i constituie s&aiul de acces la melc, situat anterior, i la canalele semicirculare, aflate &osterior# :l &re,int &erei delimitai, care suntC * &eretele lateral, cores&un,/nd urechii medii, cu care comunic &rin fereastra oval, su&erior 1aco&erit de ba,a scriei2 i cu fereastra rotund, inferior# -n 7W+ su&erioar a lui se deschide canalul semicircular lateral> * &eretele su&erior i cel &osterior &re,int orificiile canalelor semicirculare su&erior i &osterior> * &eretele inferior las s se des&rind de &e el o lam osoas, de &e care &leac lama osoas s&iral a melcului> * &eretele anterior cores&unde, n sus, &rimei &oriuni a canalului nervului facial i n 4os, melcului> * &eretele medial rs&unde, n &artea sa anterioar, 4umtii &osterioare a canalului acustic intern# :l &re,int ; foseteC * foseta semioval 1recessus ellipticus2, situat antero*su&erior, n care se afl utricula# :a este aco&erit de o lam osoas ciuruit &rin care trece n% utriculoampullaris>
+99
* foseta hemisferic 1recessus sphericus2, situat antero*inferior i aco&erit de o lam ciuruit, &e unde trec fibrele n% saccularis> n ea se ad&ostete sacula# -naintea acestor fosete se (sete &iramida vestibulului 1p$ramis vestibuli2, iar ntre ele se (sete creasta vestibular# * foseta cohlear 1recessus cohlearis2 situat &osterior> deasu&ra acestor fosete se (sete orificiul a&eductului vestibulului, care conine canalul endolimfatic# Canalele se%!#!r#ulare 1canales semicirculares ossei2 sunt trei canale cilindrice 1anterior sau su&erior, &osterior, lateral2 curbe, care se deschid n vestibul &rin e0tremitile lor# :le sunt dis&use n ; &lanuri ale s&aiului a&ro0imativ sa(ital, frontal i ori,ontal# Mel#ul 1cochlea2 se com&une dintr*un canal s&iral, rsucit 1fc/nd dou ture i 4umtate2 n 4urul unui a0 conic 1columela seu modiolus2# :l este situat naintea vestibulului, ntre cavitatea tim&anic i conductul auditiv intern# .olumela este un con cavitar osos, a crui ba, formea, foseta cohlear# -n foset se (sesc orificii dis&use du& o linie s&iral> acestea conduc n canalul s&iral, n care se (sete (an(lionul s&iral a lui .orti# Canalul sp!ral 1canalis spiralis cochleae2 nce&e la nivelul vestibulului, &rintr*o &arte nersucit i se termin n fund de sac, la nivelul cu&olei melcului# Din canalul s&iral &leac numeroase canalicule, care &trund n (rosimea lamei s&irale * lama s&iral m&arte canalul s&iral al melcului n dou &ri, una su&erioar, ram&a vestibular 1scala vestibuli2, &entru c se deschide n vestibul i cealalt inferioar, ram&a tim&anic 1 scala t$mpani2, care se termin n casa tim&anului# Partea su&erioar cu a4utorul unui orificiu mic*helicotrema * comunic n re(iunea vrfului melcului cu &artea inferioar# ?am&a tim&anic comunic cu urechea medie &rin fereastra rotund i cu cavitatea cranian &rin a&eductul melcului 1 canaliculus cochleae2, care se deschide n foseta &ietroas 1fossula petrosa2, &e mar(inea &osterioar a st/ncii# La/!r!ntul %e%/ran0s 8la/Mr!nt:us %e%/rana#eus9 8"!63 (A<9 -n vestibulul osos se (sesc dou ve,icule membranoase, una su&erioar, alun(it antero*&osterior, utricula 1utriculus2, care cores&unde fosetei semiovale i a doua inferioar, rotun4it i mai mic, sacula 1sacculus2, n foseta hemisferic# .ele dou ve,icule ader la fosetele cores&un,toare de &e &eretele medial al vestibului osos 1recesurile eli&tic i sferic2# At/t utricula c/t i sacula &re,int c/te un c/m& e&itelial sen,orial, maculele utriculei i ale saculei, de ;W+ mm> la nivelul maculelor sen,oriale vin dendritele neuronilor lui Scar&a, ai cror a0oni formea, nervul vestibular# De &e &eretele medial al saculei i utriculei &ornesc dou canale fine care se ndrea&t &osterior i n sus i se unesc &entru a forma canalul endolimfatic 1 ductus endol$mphaticus2# Acesta trece &rin a&eductul vestibulului 1a-uaeductus vestibuli2 i se termin sub dura mater cranian &rintr*o e0tremitate mai dilatat, numit saccus endol$mphaticus, situat ntre dou foie ale durei, &e faa &osterioar a &iramidei tem&oralului# Canalele se%!#!r#ulare %e%/ran0ase, cu&rinse n canalele semicirculare osoase au aceieai form, dar un calibru redus la o &trime fa de cel al canalelor osoase# :le sunt scldate de &erelimf i se deschid n utricul &rin D orificii, fiecare canal av/nd o e0tremitate dilatat, am&ular# De &e &eretele medial al am&ulelor canalelor membranoase, unde se (sesc ,onele sen,oriale, &ornesc fibre nervoase 1dendrite2, care a4un( la conductul acustic intern 1meatus acusticus internus2 &rin orificiile recesului eli&tic, n afar de fibrele am&ulei canalului &osterior, care trec &rin foramen singulare# Re#ept0r!! &est!/ular!3 -n utricul i sacul se (sesc maculele care nre(istrea, &o,iia static a ca&ului# :le sunt alctuite dintr*un e&iteliu sen,orial format din celule de susinere i celule sen,oriale, ciliate la &olul a&ical, iar la &olul ba,al n contact cu dendritele neuronilor din (an(lionii lui Scar&a# Deasu&ra acestui e&iteliu sen,orial e0ist o mas (elatinoas, membrana statolitic, n care sunt cu&rinse concreiuni calcare numite otolite 1statolite2# -n utricul se rece&ionea, micrile ori,ontale, iar n sacul cele verticale# Tonele rece&toare din canalele semicirculare se numesc creste am&ulare# :le sunt dis&use n re(iunea am&ular a canalelor# Sunt n numr de trei# Sunt sensibile la micrile (iratorii, constituind &unctul de &lecare &entru a&recierea direciei de micare, fiind formate dintr*un e&iteliu sen,orial conin/nd celule de susinere i celule sen,oriale ciliate la &olul a&ical> cilii sunt n(lobai ntr*o mas (elatinoas nalt, sub form de cu&ul 1cupula ampularis2, care se dis&une &er&endicular &e cilii din crestele sen,oriale# Micrile endolimfei mobili,ea, cu&olele sau crestele (elatinoase care, la r/ndul lor, tra( de cilii celulelor sen,oriale, e0cit/nd aceste celule# Dendritele, care nfoar &olul ba,al al celulelor sen,oriale, rece&ionea, micrile cililor i le codific un influ0 nervos# Aceste dendrite vin de la neuronii (an(lionului lui Scar&a# A0onii acestor neuroni formea, ramura vestibular a nervului V''' 1vestibulo*cohlear2#
+98
Re#ept0r!! #0#:lear! 1acustici2# Melcul membranos 1ductus cochlearis2 are forma unui mic tub &rismatic triun(hiular, ae,at de la lama s&iral osoas &e care o &relun(ete, &/n la &eretele lateral al melcului osos# :l urc &/n la v/rful columelei, unde se termin orb, n cecum cu&ulare, i des&arte ram&a vestibular# Pre,int ; &erei# * Peretele tim&anic inferior 1lamina basilaris2# Acest &erete are o structur com&le0, fiind format dintr*o &oriune osoas i dintr*una membranoas * membrana ba,ilar 1sau s&iral2 * care se nscrie la nivelul unei &roeminene 1creasta ba,ilar2 a li(amentului s&iral lateral# Poriunea osoas const din lama s&iral osoas, din n(roarea sa &eriostal, care constituie li(amentul s&iral intern 1creasta s&iral2 i din e&iteliul ce le c&tuete# Aama s&iral osoas, de form triun(hiular, cu ba,a fi0at &e columnel, este format din dou lamele osoase, ntre care se afl (an(lionul lui .orti# Memebrana ba,ilar este format dintr*un mare numr de fibre 1&este += GGG, du& Marven2 n(lobate ntr*o substan fundamental omo(en, numite cor,i auditive, structurate diferit n ,onele intern i e0tern ale membranei# Acest &erete susine or(anul s&iral al lui .orti, cu celule de susinere i celule sen,oriale la care vin dendritele neuronilor din (an(lionul lui .orti, ai cror a0oni formea, ramura cohlear a nervului V''' 1vestibulo*cohlear2# * Peretele lateral 1&eriferic2, care formea, ba,a melcului membranos, ader la &eriostul melcului osos form/nd li(amentul s&iral e0tern# Aa acest nivel se afl un e&iteliu &i(mentat i vascular care formea, stria vascular ce &artici& la &roducerea endolimfei i re(larea coninutului ei n ioni, c/t i la re,orbia endolimfei# * Peretele vestibular, situat su&erior i anterior este n ra&ort cu ram&a vestibular# Membrana vestibular ce formea, acest &erete are rol n transferul activ de substane din &erilimfa vestibular n endolimfa ductului cohlear# .analul cochlear se continu &osterior, lateral de lama s&iral, &e &laneul vestibulului, unde se termin n fund de sac 1caecum vestibulare2# :l este unit cu scala &rintr*un canal n(ust 1ductus reuniens2# -n felul acesta, toate cavitile labirintului membranos comunic ntre ele# Or6anul lu! C0rt! sau rece&torul auditiv este format dintr*un e&iteliu sen,orial, cu caractere &articulare, ae,at &e membrana ba,ilar a melcului membranos# :&iteliul sen,orial este format din dou feluri de celuleC de susinere i sen,oriale# Sunt dou r/nduri de celule de susinere, mai nalte, de&rtate &rin ba,ele lor i a&ro&iate &rin v/rfuriC acestea formea, tunelul lui .orti# ?estul celulelor de susinere se dis&une ntre celulele sen,oriale# Medial de tunelul lui .orti e0ist un r/nd de celule sen,oriale i celulele e&iteliului sulcului s&iral, n tim& ce lateral de tunel e0ist dou, trei i chiar &atru iruri de celule sen,oriale# Acestea sunt cu at/t mai numeroase cu c/t membrana ba,ilar se a&ro&ie de v/rful melcului# .elulele sen,oriale sunt ciliate la &olul a&ical, iar la ba,a lor se (sesc &relun(iri dendritice care le mbrac i care &rovin din neuronii (an(lionului lui .orti, aflat n cavitatea modiolului# .elulele sen,oriale sunt s&ri4inite de celulele lui Deiters, care se continu, s&re lateral cu celulele lui Pensen iar deasu&ra li(amentului s&iral cu celulele e&iteliale cubice ale ductului cohlear# Deasu&ra or(anului lui .orti se (sete membrana tectoria, care reali,ea, variaii de contact cu cilii celulelor sen,oriale, &e care i e0cit n ra&ort cu micrile endolimfei# Micarea endolimfei este sincron cu micarea &erilimfei din melc i aceasta cu micarea oscioarelor din urechea medie i cu micarea tim&anului# Aa ba,a melcului sunt &erce&ute sunete nalte, iar s&re v/rf sunete 4oase# C$!le de #0ndu#ere C$!le sen70r!ale &est!/ulare 1fi(# +8=2 :0citaiile vestibulare &rovin de la macule, &rivind &o,iia ca&ului i cor&ului n re&aus i de la crestele am&ulare, &rivind echilibrarea cor&ului n tim&ul mersului# :le sunt conduse de &rimul neuron 1&rotoneuronul rece&tor aflat la nivelul (an(lionului lui Scar&a2 la nivelul trunchiului cerebral unde se afl cel de al doilea neuron, n nucleii vestibulari bulbo&ontini 1nucleul su&erior Eechtere5, nucleul medial Sch5albe, nucleul s&inal ?oler i nucleul vestibular a lui Deiters2, de unde a0onii acestor neuroni &trund n &edunculul cerebelos inferior form/nd fasciculul vestibulocerebelos i conduc/nd influ0ul nervos la nivelul scoarei cerebeloase a ,onei floculo*nodulare arheocerebeloase# -n afar de aceti &atru nuclei se mai (sete i nucleus vestibularis inferior, care &trunde &/n la &oriunea su&erioar a mduvei# Menionm, totodat, c de la nucleii vestibulari 1Deiters2 mai &ornesc fibre descendente s&re mduva s&inal, constituind fasciculul vestibulo*s&inal i fibre ascendente, dintre care unele la nucleii nervilor oculomotori, reali,/nd refle0ele oculocefalo(ire de ori(ine labirintic, la nucleul centro*median, din talamus,
+8G
care, conectat cu nucleul lenticular, reali,ea, refle0e &osturale oculo(ire i la scoara cerebral tem&oral i frontal, asi(ur/ndu*se contienti,area asu&ra &o,iiei cor&ului n s&aiu 1aceste fibre de &roiecie cortical mer( &rin lemniscul medial i fac sina&s cu nucleul talamic lateral2# C$!le sen70r!ale a#ust!#e 1fi(# +8D2 Primul neuron al cii acustice se afl la nivelul (an(lionului lui .orti# A0onii celulelor din (an(lionul lui .orti alctuiesc ramura cohlear a nervului acusticovestibular 1descris anterior2# .el de al doilea neuron se afl n nucleii bulbari cohleari anterior i &osterior# A0onii deutoneuronului 1cel de al doilea neuron2 constituie un fascicul anterior, cor&ul tra&e,oid, al crui fibre se ncruciea, &e linea median, form/nd, de fiecare &arte, lemniscul lateral# Aemniscul lateral a4un(e, trec/nd &rin &unte i me,encefal, la cel de al treilea neuron talamo*cortical, re&re,entat de cor&ul (eniculat medial 1metatalamus2, de unde a0onii acestor celule, &e calea radiaiilor auditive, a4un( n scoara cerebral tem&oral unde se (sete se(mentul cortical al anali,atorului auditiv 1aria =7, =+2# :0ist fibre de le(tur ntre cor&ii (eniculai mediali i tuberculii cvadri(emeni inferiori# De asemenea, menionm c un conti(ent de fibre &rovenite de la nucleul cohlear anterior nu se ncruciea,, rm/n/nd homolateral, astfel nc/t cele dou lemniscuri, dre&t i st/n(, conin at/t fibre homo* c/t i hetero*laterale, e0ist/nd i fibre de asociaie ntre lemniscuri n ,ona su&erioar a &unii# $otodat, e0ist fibre din nucleul cohlear anterior care mer( la oliva &ontin, iar de aici la nucleul nervului facial i oculomotor# -n acelai tim&, de la nucleul cohlear anterior &leac o serie de fibre la nucleul cohlear &osterior unde fac sina&s, form/nd a&oi fasciculul su&erficial situat &e &laneul ventriculului 'V 1striile acustice2 care, du& ce se ncruciea, &e linia median, mer(e la nucleii reticulari centrali 1fascicul cohleo*reticular2# Din cele descrise re,ult com&le0itatea cilor de asociaie re&re,entate de cone0iuni cu nucleul nervului facial ce, nerv/nd muchiul scriei, reali,ea, refle0e de acomodare auditiv, cu nervul oculomotor i cu abducens, &rin fasciculul lon(itudinal medial, &entru refle0ele auditivo*oculo*(ire, cu nucleii substanei reticulare, ce are numeroase funcii de re(lare, cu nucleii me,encefalici, res&ectiv tuberculii cvadri(emeni inferiori, cu rol n re(larea tonicitii musculaturii# Anal!7at0rul 6ustat!& Re#ept0r!! 6ustat!&!# Sunt re&re,entai de structuri cor&usculare numite mu(uri (ustativi 1 caliculi gustatorii2, rs&/ndii la nivelul mucoasei lin(uale i &e e&i(lot# Mu(urele (ustativ este ncon4urat de o bo(at reea de fibre nervoase sen,oriale 1care a&arin &erechilor V'', 'R i R de nervi cranieni2 form/nd un &le0 nervos# C$!le de #0ndu#ere 1fi(# +8F2# Primul neuron 1&rotoneuronul2 este re&re,entat de celulele nervoase de la nivelul (an(lionului lui Andersch, &entru teritoriul nervului (losofarin(ian, ale (an(lionului (eniculat, &entru teritoriul inervat de sistemul ramurilor nervului facial 1nervii lin(ual, coarda tim&anului i intermediar a lui Hrisber(, ale (an(lionului &le0iform &entru teritoriul inervat de nervul va(# ibrele celulifu(e ale &rotoneuronului a4un( n bulb i se termin la nivelul treimii mi4locii a nucleului i tractului solitar 1 nucleus solitarius2# :0ist unii autori care descriu, ca releu al cii (ustative, n locul nucleului solitar, nucleul sen,itiv al nervului tri(emen, consider/nd c fibrele (ustative mer( &e calea ramului mandibular al nervului tri(emen# Deutoneuronul de la nivelul nucleului (ustativ i trimite fibrele &e calea &an(licii lui ?eil, unde are loc o ncruciare a lor 1chiasma (ustativ2> a4un(/nd la nivelul talamusului, fac sina&s n nucleul arcuat, unde se (sete neuronul terminal diencefalocortical# Se6%entul #0rt!#al3 Aria cortical se (sete la nivelul &rii anterioare a celui de al V*lea (ir tem&oral cores&un,/nd ariei ;9 Erodmann# Unii autori mai consider c e0ist o arie sen,orial mi0t, olfactiv i (ustativ, la nivelul uncusului# Anal!7at0rul 0l"a#t!& Re#ept0rul 0l"a#t!&# :ste re&re,entat &rin mucoasa olfactiv locali,at n re(iunea su&erioar a foselor na,ale cu o arie de cca +,D cm+ &entru fiecare fos n &arte# Are culoare (alben, fiind format dintr*un corion i un e&iteliu bistratificat, se&arate &rintr*o membran ba,al# .orionul, format din esut con4unctiv i fibre elastice, conine (lande tubulare seroase, a cror secreie menine umiditatea mucoasei# :&iteliul olfactiv conine celule ba,ale, celule de susinere i celule olfactive sen,oriale, mai &uin numeroase dec/t cele de susinere# .elulele olfactive sunt neuroni uni&olari cu o &relun(ire a&ical i una ba,al, central, a0onic#
+87
Prelun(irea a&ical se termin &rintr*o structur (lobuloas, ve,icula olfactiv, &rev,ut cu cili scuri i subiri, cilii olfactivi# .ilii se afl &e su&rafaa mucoasei olfactive fiind umectai de secreia aromic a (landelor lui Eo5man# Prelun(irea ba,al strbate lama ciuruit a etmoidului, termin/ndu*se la nivelul celulelor mitrale ale lobului olfactiv> ele fac sina&s cu cel de al doilea neuron n bulbul olfactiv# C$!le de #0ndu#ere 1fi(# +8I2 .ile sen,oriale olfactive sunt cortico&ete# Protoneuronul, re&re,entat de celulele sen,oriale din mucoasa olfactiv, face sina&s cu deutoneuronul re&re,entat de celulele mitrale din bulbii olfactivi de la care &ornesc trei ci s&re centrii olfactivi secundari res&ectivC * Prin stria olfactiv lateral la scoara hi&ocam&ului> * Prin stria olfactiv medial &e calea (irusului subcalos, striilor lon(iotudinale medial i lateral, (irusului fasciolar, (irusului dentat, uncusului hi&ocam&ului, tot la scoara hi&ocam&ului> - Pe sub cor&ul calos, &rin septum pellucidum la forni0, constituind tractus olfactorius septi, a4un(/nd &rin fimbrie tot la scoara hi&ocam&ului# Se6%entul #0rt!#al Dei cile de conducere, n e0tenso i &roiecia cortical au fost &re,entate la descrierea scoarei reamintim c/teva elemente# Partea din encefal afectat formaiunilor olfactive constituie rinencefalul# R!nen#e"alul ?inencefalul 1rhinencephalon2 sau s!ste%ul l!%/!# este situat la limita dintre telencefal i diencefal, fiind cel mai vechi constituent al emisferelor cerebrale 1arhicorte02# ?estul scoarei i cel mai ntins este neocorte0ul# Unele animale 1c/inii, animalele de &rad i unele ca&itate2 au o ca&acitate olfactiv deosebit de mare, &re,ent/nd un rhinencephalon foarte de,voltat# Aa om, n cursul de,voltrii filo(enetice s*a a4uns la o micare de intensitate a simului mirosului i odat cu acesta la o diminuare a centrilor i cilor olfactive# -n com&araie cu unele animale vertebrate, omul are ca&acitatea olfactiv mult redus# Din rinencephalon fac &arteC bulbul olfactiv, tractul olfactor, tri(onul olfactor 1alctuind m&reun lobul olfactor2, stria olfactoria medialis, stria olfactoria lateralis, substantia perforata anterior, g$rus paraterminalis i g$rus parahippocampalis# 8obus olfactorius# :ste o &oriune n(ust a creierului ae,at la ba,a creierului, cu direcie rostral# :l nce&e cu o &oriune umflat, numit bulb olfactor 1bulbus olfactorius2, care re&re,int terminaia nervilor olfactori i este situat deasu&ra lamei ciuruite a etmoidului 1lamina cribrosa2# Eulbul olfactor se continu cu tractul olfactor 3tractus olfactorius2, subire, care (sete n anul olfactor 1sulcus olfactorius2 al lobului frontal# :l se termin cu tri(onul olfactiv 1trigonum olfactorius2# $ri(onul olfactor este o &roeminen triun(hiular, situat lateral de chiasma o&tic# De la el &leac girul olfactiv intern, care este le(at de (irul cor&ului calos i girul olfactiv extern# :ste limitat n lateral de ctre un mnunchi de fibre albe numite striile olfactorii medial i lateral 1stria olfactoria medialis et lateralis2# Stria olfactorie medial mer(e la g$rus paraterminalis, care este situat dedesubtul rostrului cor&ului calos n lobul frontal, i mai de&arte la (irul dinaintea acestuia, care &oart numele de area subcallosa# Stria olfactorie lateral &leac s&re uncus i g$rus parahipocampalis al lobului tem&oral# -ntre tri(onul olfactor, tractul o&tic i mar(inea medial a lobului tem&oral se (sete substana &erforat anterioar, aria olfactorie, a crei su&rafa este &erforat de vase# .one0iunile sale aferente i eferente cu hi&otalamusul, a crui activitate este &arial controlat i de rinencefal i, de asemenea, cu me,encefalul, reali,ea, o &arte din controlul activitii viscerale, fa&t &entru care a fost numit i Ocreierul visceralO# Anal!7at0rul #utanat Te6u%entul Pielea 1cutis2 constituie un nveli nentreru&t care se continu la nivelul marilor orificii 1(ur, nas etc#2 cu o semimucoas 1&arial )eratini,at2 i care, n interiorul cavitilor res&ective, devine o mucoas &ro&riu*,is# Pielea re&re,int o su&rafa rece&torie e0trem de vast, care asi(ur o sensibilitate divers, &rote4ea, cor&ul de le,iuni mecanice i microor(anisme, &artici& la secretarea unor &roduse finale ale metaboli,mului i nde&linete de asemenea un im&ortant rol de termore(ulaie, e0ecut funciile de res&iraie, conine re,erve ener(etice, lea( mediul ncon4urtor cu tot or(anismul# Supra"a a p!el!! nu e uniform, &e ea fiind &re,ente orificii, cute i &roeminene#
+8+
<rificiile sunt de + ti&uriC unele sunt mari, conduc/nd n cavitile naturale 1(ur, nas etc#2 altele sunt mici, de*abia vi,ibile cu ochiul liber, dar bine vi,ibile cu lu&a# Ultimele rs&und fie foliculilor &iloi 1din acestea rsar fire de &r2, fie (landelor sudori&are ecrine 1&orii2# $oate orificiile, dar mai ales cele mari, &recum i cele foliculare, sunt intens &o&ulate de microbi, fenomen ce e0&lic frecvena mare a foliculitelor# <rificiile foliculare re&re,int totodat i locul unde absorbia &ercutanat a a&ei, electroliilor, medicamentelor 1un(uente, creme etc#2 i altor substane, este ma0im# .utele &ielii sunt de + feluriC con(enitale 1sau structurale2 i funcionale, ultimele a&r/nd odat cu mbtr/nirea i scderea elasticitii# .utele structurale sunt fie cute mari 1&lica a0ilar, in(hinal etc#2, fie microcute# .utele mari au unele &articulariti fi,io&atolo(ice caC umiditatea mai mare fa de restul &ielii, un &P alcalin sau neutru, &ilo,itate mai accentuat# Datorit acestor caractere, ele &ot &re,enta unele mbolnviri s&ecifice caC mico,e, fisuri, intetri(o etc# .utele mici sau microcutele sunt &re,ente &e toat su&rafaa &ielii reunind orificiile &orilor> ele determin astfel mici su&rafee romboidale, care constituie e0&resia unei elasticiti normale# Aceste microcute dis&ar la nivelul cicatricelor, n strile de atrofie e&idermic sau de sclero, dermic 1sclerodermice2# Aa nivelul &almelor i &lantelor microcutele sunt ae,ate n linii arcuate dis&use &aralel, reali,/nd am&rentele, cu caractere transmisibile ereditar, im&ortante &entru identificarea 4uridic a individului# .restele dintre cute, dis&use de asemenea n linii &aralele, &re,int &e ele orificiile &orilor sudori&ari# .utele funcionale se constituie ca urmare a scderii elasticitii cutanate i a contraciilor musculare 1riduri2# .uloarea &ielii de&inde de C cantitatea de &i(ment melanic care confer nuane de la &ielea alb 1li&sa &i(mentului2, &/n la cea nea(r 1e0cesul de melanin2# .antitatea de melanin este determinat (enetic, dar variaiile culorii &ielii, du& latitudinea (eo(rafic 1de la &ol la ecuator2, arat i o ada&tare# Melanina varia, ntre anumite limite i n funcie de e0&unerea la ra,ele ultraviolete# Mradul de vasculari,aie ca&ilar determin nuana ro,*roie# Vasculari,aia mai abundent a feii &roduce i anumite &articulariti morbide re(ionaleC bolile con(estive ale feii sunt mai numeroase# .uloarea &ielii de&inde i de cantitatea de hemo(lobin 1&aloarea n anemii2# Pielea co&iilor mici este bo(at vasculari,at i mai subire, motiv &entru care e ro,# Mrosimea &ielii influenea, culoarea eiC &ielea co&iilor mici e mai subire i e ro,, &ielea de &e &alme i &lante are o culoare (lbuie datorit stratului cornos 1)eratinei2 mai ales n condiii de hi&er)erato,# Abundena )eratohialinei 1strat (ranulos2 confer &ielii o culoare alb# Mucoasele sunt mai subiri dec/t e&idermul> )eratina, )eratohialina i melanina, n mod normal, la acest nivel, li&sesc, astfel c ele sunt trans&arente, &ermi/nd s se &ercea& vasculari,aia din &rofun,ime, de unde culoarea lor roie# -n strile leuco&la,ice 1leucosQalb2 a&are )eratina i )eratohialina i su&rafeele morbide devin albe i mai ru(oase# Pi(mento(ene,a co&iilor sub 7 an este deficitar i acomodarea lor la ra,ele solare e deficitar, la ei a&r/nd mai uor arsurile actinice, du& e0&uneri la soare sau ra,e ultraviolete# Su&rafaa &ielii, la un om matur i talie mi4locie, e de 7,D*7,9 m+# Mreutatea ei total cores&unde la circa +GL 1n medie 7=*7F )(2, din care circa 7DL re&re,int hi&odermul 1cu variaii lar(i n ra&ort cu cor&olena2, circa DL de derm i sub 7L de e&iderm# Mrosimea &ielii varia, du& re(iuniC e subire &e fa, frunte, (enitale, este mai (roas &e toracele anterior,abdomen i marile &liuri# Mrosimea crete la s&ate i &e su&refeele e0tensorice ale membrelor, cea mai (roas e la &alme i tl&i# Dintre straturile &ielii e&idermul e cel mai subire 1ntre G,G; i 7 mm2, dermul este mai (ros 1are ntre G,D*G,9 mm la fa, + mm &e torace i +,D2, iar hi&odermul are variaii mari re(ionale# :lasticitatea &ielii se datorete, n &rimul r/nd sistemului fibrilar dermic i mai ales fibrelor elastice# Datorit lor &ielea e de&resibil# Aa elasticitatea ei contribuie i &aniculul adi&os, ai crui lobuli (rsoi, nvelii ntr*un esut con4unctivo*elastic, funcionea, ca nite min(i minuscule de cauciuc ce se de&rim la a&sare, du& care ns revin la forma anterioar# :lasticitatea scade cu v/rsta i dis&are n strile edematoase sau de sclero, cutanat# Datorit elasticitii, &l(ile devin mai mari dec/t su&rafaa secionat, iar e0ci,atele de &iele 1(refele2 mai mici dec/t su&rafaa &relevat#
+8;
Mobilitatea &ielii este variabilC fa de &lanurile &rofunde este uor mobili,abil la fa, torace, membre, &enis i &uin mobili,abil la nivelul &almelor, tl&ilor, &e &avilioanele urechilor i &e ari&ile na,ale# :a scade n &rocesele de sclero, 1cicatrici, sclero,e secundare, sclerodermii eseniale2# Stru#tura %!#r0s#0p!#$ 1fi(# +892# Pielea este constituit din ; nveliuriC e&idermul de ori(ine ectodermic, dermul i hi&odermul 1stratul celular subcutanat2 de ori(ine me,odermic 1me,enchimal2# Ep!der%ul3 :&idermul este alctuit dintr*un e&iteliu stratificat i &avimentos, cornificat, celulele sale fiind n &ermanen re(enerare# :l este li&sit de vase san(vine, nutriia celulelor are loc &rin difu,area limfei interstiiale din derm, &rin intermediul membranei ba,ale i &rin s&aiile n(uste 1de cca 7G milimicroni2, care se&ar ntre ele celulele vitale ale acestui strat# :&idermul este un &rotector mecanic contra &ierderilor de a& din straturile &rofunde ale &ielii i m&iedic &trunderea microbilor n ele# .elulele e&idermului se m&art, du& ori(ine, as&ect microsco&ic i funcii, n dou linii distincteC )eratinocitele, care constituie marea ma4oritate a masei celulare i melanocitele mult mai &uin numeroase# Neratinocitele &rovin din celulele stratului ba,al, care se divid &ermanent, celulele fiice fiind m&inse s&re su&rafa# Se reali,ea, astfel o micare celular lent*ascendent, n cursul creia ele se ncarc &ro(resiv cu )eratin# Melanocitele elaborea, &i(mentul melanic, care, eliberat din ele, este stocat at/t n celulele e&idermice 1mai ales n stratul ba,al2 c/t i n macrofa(ele dermice, care astfel devin melanofore# :mbriolo(ic, ele &rovin din creasta neural sub forma de metaboliti care n cursul &rimelor luni de via fetal mi(rea, s&re unele re(iuni din sistemul nervos central 1tuber cinereum, locus niger etc#2, n &eritoneu i n &iele# -n &iele se aea, ntre celulele ba,ale# Stratul /a7al 1sau (enerator2 este cel mai &rofund, fiind n contact cu membrana ba,al# .elulele sale au un nucleu mare situat a&ical# Aa &olul a&ical sunt dis&use (ranule de melanin, care are un rol foto&rotector, ferind aci,ii nucleici 1mai ales D"A2 de ra,ele ultraviolete, cu aciune inhibant asu&ra acestora# -ntre celulele ba,ale se (sesc melanocitele i cor&usculii sen,oriali Mer)el*?anvier# Stratul sp!n0s este situat imediat deasu&ra celui ba,al, din care &rovine# -n mod normal, el este alctuit din F*7D r/nduri de celule &oliedrice, care &e msur ce urc s&re su&rafa devin tot mai turtite# :le sunt mai acidofile dec/t cele ba,ale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformri im&ortante n ec,em sau n meta&la,ii, i n alte numeroase afeciuni# .elulele sunt se&arate &rin s&aii n(uste de cca 7G milimicroni, &rin care circul limfa interstiial nutritiv, rare celule limfocitare i se (sesc terminaii nervoase amielinice# Aceste s&aii reunite constituie Osistemul lacunar e&idermicO n care coe,iunea celular e meninut &rin &uni intercelulare# .ito&lasma celulelor se caracteri,ea, &e l/n( formaiunile obinuite, &rin filamente dis&use n mnunchiuri, numite tonofibrile# :le au un rol im&ortant n sinte,a )eratinei 1&recursori2# Stratul 6ranul0s este situat deasu&ra celui &recedent, fiind com&us din 7*D r/nduri de celule turtite# .aracteristica lor e abundena (ranulaiilor cito&lasmatice de )eratohialin# Stratul lu#!d numit i stratul cornos ba,al e format din celule bo(ate n (lico(en, eleidin i (rsimi# Pre,ena (lico(enului atest e0istena unor &rocese vitale necesare eta&elor finale n sinte,a )eratinei# Acest strat este ultimul strat vital al e&idermului, care m&reun cu stratul cornos &rofund constituie aa*numita Obariera e&idermicO 1barier fa de a&, substanele chimice i microor(anisme2# Stratul #0rn0s este cel mai su&erficial# :l este alctuit din dou straturiC stratul cornos &rofund sau con4unct i cel su&erficial sau dis4unct numit i e0foliator# -n cel &rofund celulele cornoase sunt ali&ite, n cel su&erficial celulele au cone0iuni la0e, des&rin,/ndu*se la su&rafa# .elulele cornoase normale au form de sol,i, nucleul este dis&rut ca i or(anitele celulare, iar celula a&are ca un sac format dintr*un nveli de )eratin i un coninut bo(at n (rsimi osmiofile 1li&oide de colesterol2# Deasu&ra stratului cornos i amestecat cu celulele stratului dis4unct, se (sete un strat funcional 1fi,iolo(ic2 re,ultat din &relin(erea secreiei sudori&are i sebacee, i din debriurile celulelor cornoase i a substanei intercelulare# Acest strat numit filmul sau mantaua 1&elicula2 li&o*&roteic acid a &ielii 1&PQ=,D*D,D2, confer o &rotecie fa de microor(anisme i fa de substanele chimice# Pe su&rafaa &ielii i ntre celulele stratului dis4unct, se (sesc microor(anisme din flora sa&rofit# "umrul acestor (ermeni scade tre&tat s&re &rofun,ime, ei fiind o&rii la nivelul stratului con4unct# Der%ul3 Dermul constituie scheletul re,istent con4unctivo*fibros al &ielii# :l este se&arat 1i totodat reunit2 de e&iderm &rin membrana ba,al#
+8=
Me%/rana /a7al$ este alctuit dintr*o m&letire de fibre e&idermice i dermice# :a nde&linete o funcie de filtru selectiv, &entru substanele &rovenite din derm i care servesc la nutriia e&idermului, dar constituie i a doua ObarierO &entru substanele ce ar &utea &trunde din e&iderm# Stratur!le# Dermul este com&us din dou straturi# Stratul su&erficial sube&idermic cu&rinde &a&ilele dermice i o ,on subire situat sub ele# :l este denumit strat sub&a&ilar i se caracteri,ea, &rin elemente fibrilare (racile, elemente celulare mai numeroase, substana fundamental mai abundent i o vasculari,aie i inervaie bo(at 1&le0uri sub&a&ilare2# Stratul &rofund numit dermul &ro&riu*,is sau corionul este mult mai (ros, este mult mai re,istent i e com&us &re&onderent din fibre cola(enice, elastice i reticulare# Celulele sunt &re,entate de fibroblati, fibrocii, histocite, mastocite, limfocite i &lasmocite cu s&ecificul lor funcional# Su/stan a "unda%ental$ afar de muco&oli,aharide acide e bo(at n a&, conine sruri 1mai ales sodiu i calciu2, &roteine, (lico&roteine i li&o&roteine, (luco, 1care la acest nivel are o concentraie identic cu cea din &lasm, n tim& ce n e&iderm este redus la 7W;2# '!p0der%ul3 Pi&odermul este stratul care se&ar &ielea de straturile subiacente# :l este alctuit din lobuli de celule (rase 1li&ocite2 conin/nd tri(liceride, cu rol de re,erv nutritiv i de i,olator termic i mecanic# Aceti lobuli sunt se&arai &rin se&te con4unctive, n care se (sesc vase i nervi# < structur te(umentar mai deosebit este linia a&ocrin# :a se ntinde de la a0il, n re(iunea mamelonar i coboar conver(ent lateral s&re &erineu# :ste alctuit din a(lomerri celulare clare ce, structural, se a&ro&ie de celulele (landulare mamare# -n aceast acce&iune (landa mamar &oate fi &rivit ca o (land a&ocrin enorm cu o structur corelat cu funcia sa secretorie# Menionm c ntre modalitatea secretorie a (landei mamare i (landele a&ocrine sunt relaii a&ro&iate, n sensul cC * celulele secret un coninut bo(at de &roteine> * ti&ul celular secretor se caracteri,ea, &rin Odeca&itareaO &olului secretor al celulelor (landulare# AneEele p!el!! Ane0ele cutanate sunt re&re,enate de fanerele i (landele &ielii# Fanerele sunt or(ane ane0e ale &ielii difereniate la su&rafaa ei, cu funcie de a&rare a or(anismului, fiind &re,ente la om sub forma un(hiilor i a &rului# Un6:!a 1unguis2 este format dintr*o lam cornoas dur, distal, numit cor&ul un(hiei 1 corpus unguis2, alctuit din limbul i &atul un(hial i o rdcin 1radix unguis2, situat &ro0imal, cores&un,/nd &rii aco&erite de un re&liu cutanat, numit &lica su&raun(hial, care se &relun(ete &e laturile un(hiei# Plica aco&er lunula, &oriunea ro,, &alid semilunar a cor&ului, care n &rofun,ime, se continu cu rdcina# Aama un(hial e format dintr*o &oriune su&erficial dur i un strat &rofund moale# Stratul dur este re(enerat de matricea un(hial 1&oriunea cea mai &rofund a rdcinei2, n tim& ce stratul moale ia natere &rin cornificarea celulelor &atului un(hial, &e care ,ace un(hia# Sub mar(inea liber a un(hiei se (sete anul subun(hial, la nivelul cruia e&idermul, cu stratul su cornos, se continu cu un(hia, form/nd hi&onichium*ul# Aimbul un(hiei este un(hia &ro&riu*,is i este format din celule sol,oase, cheratini,ate# .ele de la su&rafaa limbului se continu la nivelul &licii su&raun(hiale cu stratul cornos al e&idermului form/nd e&onichium 1&erioni02# -$rul este alctuit din dou &riC una e0tern, vi,ibil, care este ti4a i cealalt ascuns &rofund n derm, foliculul &ilosebaceu sau rdcina# * T!Ha se de,volt din e&iderm i este cornoas, fle0ibil, elastic, (roas ntre G,GGF*G,F mm, cu lun(imea care varia, ntre c/iva milimetri, &/n la &este un metru# Aun(imea i densimea varia, re(ional i este le(at de se0, &ilo,itatea fiind mai accentuat n re(iunea ca&ului, &e fa la brbat, n a0ile, n re(iunea &ubian, &e torace i abdomen 1la brbat2# * F0l!#ulul p!l0se/a#eu re&re,int o inva(inaie n &rofun,ime a &ielii, care &rin v/rful su a4un(e &/n n hi&oderm# :l conine firul de &r i are ane0ate (landa sebacee i un fir muscular neted &iloerector# * F!rul de p$r are o &arte liber, numit tul&in i o &arte intrafolicular, numit rdcin 1 radix pili2# Ultima se termin &rintr*o &arte umflat ca o mciuc, numit bulb al &rului 1 bulbi pili2 creterea &rului se &roduce n re(iunea bulbului# Eulbul, n &artea sa cea mai &rofund, &re,int o scobitur n care &trunde &a&ila dermic nutritiv a &rului, intens vasculari,at# .uloarea firelor de &r este diferitC blond, roie, castanie,
+8D
nea(r# :a este determinat de un &i(ment brun*(runos sau roiatic, care se formea, n bulb# Prul alb al senectuii se datorete &trunderii aierului n ti4# .landele p!el!! .landa se/a#ee este (landa acinoas 1n ciorchin2# :a o holocrin, sebumul secretat lu/nd natere &rin de(enerescena (roas a celulelor care c&tuesc &ereii (landei# -n re(iunile numite seboreice 1nas, frunte, menton, ureche, mediosternal etc#2 aceste (lande sunt hi&ertrofiate, conferind re(iunilor res&ective o onctuo,itate i o reactivitate &articular# uncia acestor (lande este endocrino*de&endent 1sistemul hi&ofi,o* steroidic cortico*su&rarenal i se0ual2# :le secret (rsimea &ielii, care un(e stratul cornificat al e&idermusului i &rul, i a&r de a&, microor(anisme, nmoaie &ielea# .analele (landelor sebacee se deschid de obicei n sacii &ieloi# .landele sud0r!pare sunt tubulare, fiind terminate cu un (lomerul secretor# :le sunt de dou ti&uriC (landele ecrine mai mici, dis&use a&roa&e toat su&rafaa cor&ului i care se deschid direct la su&rafaa e&idermului &rin &ori i (landele a&ocrine, mult mai mari, dis&use numai la nivelul a0elor, n 4urul mamelonului i la &erineu# Mlandele ecrine elimin &rodusul fr a modifica structura celulelor, ce rm/n intacteC sudoarea elaborat de ele e a&oas i bo(at n sruri, cu un &P acid, fr coninut &roteic sau &ri din celulele secretante# Mlandele a&ocrine sunt merocrineC secreia lor re,ult n &arte din eliminarea unei &ri din celulele secretante# :le intr n funcie du& &ubertate, fa&t ce arat endocrino*de&endena lor# :le se vars n infundibulul folicular, sudoarea lor este mai viscoas, mai bo(at n &roteine i are un &P neutru, ceea ce e0&lic infecia lor frecvent# Mlandele sudori&are secret sudoarea, care conine mari cantiti de a& i, eva&or/nd*o re(lea, astfel tem&eratura cor&ului# -n afar de a& sudoarea conine &rodusele metabolismului a,otos 1ureia2 i diferite sruri#
CU-RINS Cu&5nt 2na!nte -ARTEA .ENERAL -ntroducereaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <biectul anatomiei i locul ei n sistemul disci&linilor tiinificeaaaaaaaaaa# "oiuni des&re esuturi, or(ane i sisteme de or(aneaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea foielor embrionareaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa :ta&ele &rinci&ale n de,voltarea anatomieiaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .unotinele la anatomie n anticitateaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anatomia n evul mediu aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anatomia n secolul RV*RV'' aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# De,voltarea anatomiei n sec# RV''*RR aaaaaaaaaaaaaaaaaaa##
+8F
De,voltarea anatomiei n ?usia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# De,voltarea anatomiei n U)raina aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# De,voltarea anatomiei n ?om/nia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea anatomiei n ?e&ublica Moldova aaaaaaaaaaaaaaaaaa Aocul omului n natur aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Asemnarea structurii omului cu a &rimatelor i &articularitile morfobiolo(ice ale omului ## $erminolo(ia anatomic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Variabilitatea individual a or(anelor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $i&urile constituionale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# ANATOMIA -ARTICULAR .AP'$<AUA ' aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa OSTEOLO.IA "oiuni (enerale des&re schelet# $ransformrile filo(enetice aaaaaaaaaaa De,voltarea i creterea oaselor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Scheletul trunchiului# .oloana vertebral# $ransformrile filo(enetice aaaaaaa <asele cutiei toracice aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .oastele #aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Sternul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# De,voltarea oaselor trunchiului n onto(ene, aaaaaaaaaaaaaaaa Scheletul membrelor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $ransformri filo(eneticeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <nto(ene,a scheletului membreloraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <asele membrului su&erioraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .entura sca&ular# Sca&ula# .lavicula aaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <asele membrului su&erior &ro&riu*,is# Pumerusul aaaaaaaaaaaaaa <asele antebraului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ubitusul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# ?adiusul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <asele m/inii# aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ar&ul# Metacar&ul# <asele de(eteloraaaaaaaaaaaaaaaaaa## <asele membrului inferioraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .entura &elvinaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 'lionul# 'schionul# Pubisul# aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <asele membrului inferior &ro&riu*,isaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa emurul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Scheletul (ambeiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $ibia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Peroneul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <asele &icioruluiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $arsul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Metatarsul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <asele de(etelor &iciorului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .raniul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## $ransformrile filo(enetice aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <nto(ene,a craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Scheletul craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "eurocraniul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .alota craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Eolta craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ea,a craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Viscerocraniul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea craniului cerebral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
+8I
<asele craniului cerebral <sul occi&ital aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <sul &arietal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# <sul etmoid, tem&oral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <sul frontal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <sul sfenoid aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## <asele viscerocraniului, oasele lacrimale, na,ale, ma0ilare aaaaaaaaaa# <asele &alatine# <sul ,i(omatic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ornetele na,ale inferioare# Vomerul aaaaaaaaaaaaaaaaaaa <sul hioid# Mandibula# aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .avitile osoase i fosele neuro* i visceerocraniului aaaaaaaaaaaaa <rbitele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .avitatea na,al aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa osa tem&oral# osa infratem&oral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa osa &teri(o&alatin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Pre,ena st/l&ilor, arcurilor i c&riorilor de re,isten ale craniului aaaaaaa## .AP'$<AUA ''# aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "oiuni de artrolo(ie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $i&urile le(turilor dintre oase# .lasificarea le(turilor dintre oase# Ae(turile ne/ntreru&te ## Ae(turile ntreru&te aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile din or(anism aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile trunchiului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile ntre vertebre aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile atlantoocci&ital i atlantoa0ioidian aaaaaaaaaaaaaa Articulaiile sacrului cu coccisulaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Scheletul trunchiului n ansamblu i schimbrile lui n le(tur cu v/rsta aaaa Articulaiile toracelui aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Articulaiile costovertebrale# Articulaiile sternocostale aaaaaaaaaaa# $oracele n ansamblu aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile oaselor membrului su&erior aaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile centurii sca&ulare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile e0tremitii libere a membrelor su&erioare aaaaaaaaaaa# Articulaia umrului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaia cotului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sonciunile radioulnare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaia radioulnar inferioaraaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile m/inii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Articulaiile mmebrelor inferioare aaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Articulaiile i 4onciunile &elviene aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ea,inul ca ntre( aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile membrului inferior liber aaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaia co0ofemural aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaia (enunchiului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile oaselor (ambei aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Articulaiile oaselor &icioruluiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ae(turile dintre oasele craniului aaaaaaaaaaaaaaaaaaa## .AP'$<AUA '''*A:A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul muscular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "oiuni (enerale des&re muchi aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratele accesorii ale muchilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa uncionarea muchilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea muchilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
+89
Muchii i fasciile trunchiului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii s&inrii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii &eretelui toracic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Diafra(mul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa asciile toracelui aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii &eretelui abdomenului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .analul in(hinal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# asciile abdomenului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii i fasciile ca&ului i (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii ca&ului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Muchii masticatori aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii mimici aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## asciile ca&ului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa S&aiile osteo*fasciale i intermusculare ale craniului aaaaaaaaaaaaa# Muchii, fasciile i to&o(rafia (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii su&erficiali ai (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Mru&a mi4locie a osului hioid aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii &rofun,i ai (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa asciile (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## $o&o(rafia (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Muchii, fasciile i to&o(rafia membrului su&erior aaaaaaaaaaaaaa## Muchii centurii sca&ulare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii membrului su&erior liber aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii braului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Muchii antebraului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii m/inii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa asciile membrului su&erior aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $o&o(rafia membrului su&erior Muchii, fasciile i to&o(rafia membrului inferior aaaaaaaaaaaaaaa# Muchii centurii &elviene aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii membrului inferior liber aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii coa&sei aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Muchii (ambei aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Muchii &iciorului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# asciile membrului inferior aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa :lementele to&o(rafiei membrului inferior aaaaaaaaaaaaaaaaaa .AP'$<AUA 'V*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <r(anele interne aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## "oiuni (enerale des&re or(anele interneaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# A&aratul di(estiv aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# $ubul di(estiv# :mbrio(ene,a# aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Structura &ereilor tubului di(estivaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .avitatea bucal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Vestibulul bucal# .avitatea bucal &ro&riu*,is aaaaaaaaaaaaaaa Aimba aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistem (landular al cavitii bucale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Dinii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## ilo(ene,a dinilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea onto(enetic a dinilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Meneraliti des&re dini i or(anele dentare aaaaaaaaaaaaaaaaa As&ect &articular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anomalii n &lasarea dinilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
+88
Structura dinilor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## A&aratul de susinere i fi0are al dintelui aaaaaaaaaaaaaaaaaa ?a&orturile sistemului dentar cu sinusul ma0ilar, canalul mandibular i cavitatea na,al a arin(ele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# :sofa(ul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## .avitatea (/tului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Stomacul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## 'ntestinul subire aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 'ntestinul (ros aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# icatul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Pancreasul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Peritoneul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .AP'$<AUA V*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratul res&irator aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea or(anelor res&iratorii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ormaiunile na,ale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa osele na,ale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Sinusurile &arana,ale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .elulele etmoidale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Sinusul frontal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sinusul sfenoidal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Sinusul ma0ilar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Aarin(ele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Arborele traheobronhic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Plm/nii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## .avitatea toracic, sacii &leurali i mediastinul aaaaaaaaaaaaaaa A&aratul uro*(enital aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratul renal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa De,voltarea or(anelor urinare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## ?inichii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ureterul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ve,ica urinar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Uretra masculin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Uretra femenin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratul (enital aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <r(anele (enitale la brbat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $esticulele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .analul deferent aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ductele e4aculatoare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Prostata aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Mlandele bulbouretrale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Scrotul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Penisul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratul (enital femenin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <varul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## $ubele uterine aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Uterul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Va(ina aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## <r(anele (enitale femenine e0terne aaaaaaaaaaaaaaaaaa Mlanda mamar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# S&aiul retro&eritonealaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perineul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa##
;GG
.a&itolul al V''*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul circulator aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ordul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## De,voltarea inimii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .aracteristica anatomic a cordului aaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Structura inimii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Vasculari,aia i inervaia inimii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul vascular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# $ransformrile filo(enetice ale sistemului circulator aaaaaaaaaaaa Arterele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Aorta# .rosa aortei aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aorta toracic descendent aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele abdomenului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele terminale 1arterele ba,inului2 aaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele membrelor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele membrelor su&erioare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele membrelor inferioare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Arterele e0tremitii cefalice aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Venele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul cav su&erior aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Venele e0tremitii cefalice# Vena 4u(ular intern aaaaaaaaaaaaaa Venele membrului su&erior Sistemul cav inferior aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Vena &ort aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anastomo,ele &orto*cave i cava*caveaaaaaaaaaaaaaaaaaa Venele membrului inferior aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .irculaia s/n(elui la ft aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .a&ilarele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Dis&o,itive vasculare de ti& s&ecial aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anastomo,ele arteriovenoase aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Schimbrile le(ate de v/rst ale structurii sistemului circulator aaaaaaaaa# Sistemul vascular limfatic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Marea ven limfatic sau ductul limfatic dre&t aaaaaaaaaaaaaaaa## .analul limfatic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Man(lionul limfatic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# S&lina aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## De,voltarea vaselor limfatice aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .a&itolul al V'''*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <r(anele hemato&oetice i sistemul imunitaraaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul imunitar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .om&onentele sistemului imunitar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul neuroendocrin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .a&itolul al 'R*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Sistemul nervos aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## :mbrio(ene,a sistemului nervos # aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .om&o,iia esutului nervos aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Mduva s&inrii# :mbrio(ene,a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .onfi(uraia e0tern aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## .onfi(uraia intern aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Membranele de nveli al mduvei s&inrii aaaaaaaaaaaaaaaaa## Vasculari,aia mduvei s&inrii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "oiuni (enerale des&re creier aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
;G7
$runchiul cerebral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Eulbul rahidian aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Puntea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .erebelul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Ventriculul 'V aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# 'stmul# Me,encefalul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Diencefalul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ventriculul ''' aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# $elencefalul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Scoara cerebral# .onfi(uraia e0tern aaaaaaaaaaaaaaaaaa## Structura microsco&ic a scoarei aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ./m&urile corticale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# "ucleii cenuii 1ba,ali2 ai telencefalului aaaaaaaaaaaaaaaaaa Substana alb a telencefalului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ventriculii laterali # aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Vasculari,aia encefalului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa -nveliurile creierului aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .irculaia lichidului cefalorahidian i s&aiile sale anatomice aaaaaaaaaa .ile de conducere din sistemul nervos central aaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul nervos &eriferic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "ervii rahidieni aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ple0ul cervical aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ple0ul brahial aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "ervii intercostali aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Ple0ul lombar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Ple0ul sacral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Ple0ul ruinos aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "ervii cranieni# "oiuni (enerale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## Perechea ' * nervii olfactivi aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Perechea '' *nervul o&tic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea ''' * nervul oculomotor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea 'V * nervul trohlear aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea V * nervul tri(emen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea V' * nervul abducens aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea V'' * nervul facial aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea V''' * nervul vestibulocohlear aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea 'R * nervul (losofarin(ian aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea R * nervul va( aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea R' * nervul accesor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Perechea R'' * nervul hi&o(los aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul nervos ve(etativ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa "oiuni des&re sistemul nervos ve(etativ aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul sim&atic 1ortosim&atic2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul &arasim&atic aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sistemul diencefalo*hi&ofi,ar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ormaia reticular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Pomeosta,ia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## ?ece&tori endorini aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# .a&itolul al R*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Sistemul (landelor cu secreie intern aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Mlanda tiroid aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Mlandele &aratiroide aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
;G+
$imusul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Pi&ofi,a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# :&ifi,a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Mlandele su&rarenale aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Para(an(lionii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Pancreasul endocrin aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Monadele aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa <varul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa $esticulul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .a&itolul al R'*lea aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anali,atorii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa## "oiuni des&re anali,atori i or(anele de sim aaaaaaaaaaaaaaaaa <chiul aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Mediile trans&arente coninute n (lobul ocular aaaaaaaaaaaaaaaa# ?e(iunea &al&ebral aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa A&aratul lacrimal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ?e(iunea retrobulbar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Muchii (lobului ocular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Sectorul conductor i cel central al anali,atorului vi,ual aaaaaaaaaaaaa# Anali,atorul cohleovestibular aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Urechea e0tern aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Urechea medie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# Urechea intern aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa# ?ece&torii vestibulari aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ?ece&torii cohleari aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ile sen,oriale vestibulare aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .ile sen,oriale acustice aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anali,atorul (ustativ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anali,atorul olfactiv aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Anali,atorul cutanat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
AUTORII MANUALULUI Dr3 %ed3 MIRCEA IFRIM A#ade%!#!an4 pr0"es0r Un!&ers!tar D!s#!pl!na Anat0%!e Un!&ers!tatea de Med!#!n$ 1! Far%a#!e d!n Oradea4 R0%5n!a3 D3 :3 13 %3 VASILE ANDRIE
;G;

A#ade%!#!an4 pr0"es0r Un!&ers!tar D!s#!pl!na Anat0%!e Un!&ers!tatea de Med!#!n$ 1! Far%a#!e RN!#0lae Teste%! anuR4 C:!1!n$u4 Dr3 %ed3 DORIN CRATU -r0"es0r Un!&ers!tar D!s#!pl!na Anat0%!e Un!&ers!tatea de Med!#!n$ 1! Far%a#!e RV!#t0r Ca/e1R T!%!10ara4 %ed!# pr!%ar st0%at0l06

Vasile Andries

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vasile Andries

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release from Medtorrents.

Manual pentru studen !! "a#ult$ !! De "ar%a#!e a Un!&ers!t$ !! de Med!#!n$

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Oasele de6etel0r p!#!0rulu!

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

ARTICULAIILE OASELOR MEMCRULUI SU-ERIOR

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com