DARE DE SEAM

asupra modului n care au fost administrate veniturile bolnavului(ei)/ minorului(ei)

.......................................................... de ctre tutore ..........................................................
pe anul 2010
Subsemnatul(a) .............................................................................., domiciliat() n Sibiu, str.
...................................................................................,

tutorele

bolnavului(ei)/

minorului(ei)

............................................................., cu domiciliul ..........................................................................,

menionez c n anul 2010, bolnavul(a)/ minorul(a)a beneficiat de urmtoarele venituri :
pensia n cuantum de ...................... lei/ lun;
indemnizaia i bugetul complementar de la D.G.A.S.P.C. Sibiu n cuantum de
...................... lei/ lun;
indemnizaia primit de la Serviciul public de Asisten social Sibiu n sum de
...................... lei/ lun;
indemnizaia I.O.V.R. n sum de ...................... lei/ lun;
pensia urma (minor) ...................... lei/ lun;
alocaia de stat (minor) ...................... lei/ lun;
altele: ........................................
Veniturile sus-menionate au fost administrate n interesul bolnavului(ei)/ minorului(ei) astfel:
taxe (gaz, curent, ap, salubritate, cablu, tv., telefon i altele) ...................... lei/ lun;
impozite i taxe imobil ...................... lei/ an;
alimente ...................... lei/ lun;
medicamente, spitalizare, tratamente i altele ...................... lei/ lun;
articole igien personal ...................... lei/ lun;
plat nsoitor (dac e cazul) ...................... lei/ lun;
articole mbrcminte, nclminte ...................... lei/ lun;
cheltuieli diverse ...................... lei/ lun;
Menionez c bolnavul(a)/ minorul(a):
 are depozite bancare la .................................................... n cuantum de ...................
 nu are depozite bancare
Declar c bolnavul(a)/ minorul(a) domiciliaz la aceeai adres, Sibiu, str. ................................
Telefon tutore: ______________________
Data:

Semntur tutore: