CURS 1 DE INGRIJIRI INGRIJIRI PALIATIVE PALIATIVE

Definitii Definitii Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei. Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative. P !"nt #ngrijiri $are ameli%rea&' ()L a pacienilor i a familiilor lor, care trebuie s fac fa problemelor pe care le ridic o boal evolutiv. Aceast abordare se refer la prevenirea i alinarea suferinelor, graie unei identificri precoce, unei evaluri riguroase i unui tratament eficace al durerii i al oricrei alte probleme, fizice, psihosociale i spirituale. ngrijirea Paliativ' *Studiul i managementul pacienilor cu boal activ, progresiv, foarte avansat, n care prognosticul este limitat i focalizarea se face pe calitatea vieii. specialitate medical relativ nou, recunoscut formal n Romnia arie distinct de practic derivat din ngrijirea spitaliceasc +%!pi$e concept originar n !vul "ediu conceptul modern #asistena pacienilor cu stare terminal$ fundamentat de %ame &icel' (aunders #(t &hristopher)s *ospice$ hospice+urile i ngrijirile paliative s+au dezvoltat mpreun, ntr+o micare mondial cu obiective comune #e,. terapia durerii n cancer$. ,enefi$iarii ,enefi$iarii -acienti cu boli progresive maligne maligne sau non+maligne care produc disconfort, limiteaza activitatea zilnica i au un prognostic rezervat. -opulatia de pacienti vizata include. &opii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a vietii sau ingrijire ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene. &opii sau adulti cu boala terminala &opii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata #traumatisme severe, leucemii acute, accidente vasculare$ unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa. &opii sau adulti cu boli cronice progresive #cancer, boala vasculara periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice$.

&opii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, viata, rezultate in urma unor accidente sau traumatisme severe.

Ingrijirea paliativa !e reali&ea&a la -%"a nivele. 1 A/%r-area paliativa prin !ervi$ii ne0!pe$iali&ate -e ingrijire paliativa !a este acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative + medici de familie, spital, as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 01 ore in ingrijire paliativa. 1 Servi$ii !pe$iali&ate -e ingrijiri paliative 2nitati specializate de ingrijire paliativa #*ospice$ + imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta comple,a pacientilor eligibili. (ectii cu paturi de ingrijiri paliative 3ngrijire paliativa la domiciliu &entre de zi Ambulatorii de ingrijire paliativa !chipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului E$2ipa inter-i!$iplinara 3ngrijirea paliativa este o munca de echipa, n conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative. &omponenta minima. "edic As.medicali Asistent social -reot4-astor -siholog 5inetoterapeut 6erapeut prin joc 7ogoped %ietetician Servi$iile ervi$iile -e ingrijiri paliative !ste necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul "(-,""((8 si a organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative. -ot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati private cu obiect de activitate medical. 8inantarea serviciilor de ingrijire paliativa. paliativa. + &ase de Asigurari + -rogramul national de ingrijiri paliative + Autoritati locale + %onatii, sponsorizari 9

Autofinantare in conditiile legii.

Prin$ipiile #ngrijirii -e +%!pi$e -romoveaz viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietii :u i propune s grbeasc, dar nici s amne moartea, ce este privit ca un proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical. 6rateaz durerea i alte simptome. ;fer asisten i susinere pacientului, n manier constructiv integrend aspectele psiho+sociale si spirituale in ingrijirea pacientului ;fer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn ct mai activi i creativi posibil, pn n momentul morii. ;fer un sistem de susinere a familiilor i prietenilor n cursul suferinei, i ulterior, ulterior, al doliului. 2tilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile comple,e ale pacientului si familiei (e aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte tratamente care privesc prelungirea vieii, ca de e,. chimioterapia sau radioterapia, incluznd e,plorrile necesare pentru a nelege mai bine i pentru a aborda mai adaptat complicaiile )/ie$tivele #ngrijirii -e +%!pi$e -rincipalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinei, ameliorarea calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunnd aciuni n 0 direcii. fizic, emoional, spiritual i social. Starea terminal poate fi definit dup urmtoarele criterii. pierdere ponderal < = >g n ultimele ? luni valorile proteinelor totale @ ?A g4l nivelul 7%* < B11 234l (imptomele frecvente n ultimele 0= de ore de via. %urere A/C %ispnee 99C Respiraie zgomotoas ADC Erea i vrsturi /0C &onfuzie FC Agitaie 09C "icri necontrolate /9C 3ncontinen ?9C Retenie urinar 9/C 6ranspiraie /0C Anore,ie =1C Dire$3ii -e a!i!ten3' #n +%!pi$e

Gngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind. necesitatea combaterii optime a durerii combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin aplicarea ngrijirilor de ctre medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ respectul pentru dorinele pacientului relaia de ncredere i comunicare deschis ntre medic pacient familie, ce permite depirea an,ietii i pregtete familia i pacientul pentru deces Cara$teri!ti$ile !ervi$iil%r -e #ngrijire paliativ' -%mi$iliar' ;fer cunotine i e,pertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de cancer i recunoaterea faptului c acestea #e,.. durerea$ prezint, pe lng componenta fizic, i una social, psihologic i spiritual. Recunoaterea unui rol educaional i de cercetare. Gngrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i servicii de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu4suferin . doliu4suferin. Asistena este administrat n sistem multidisciplinar, incluznd medici specializai n ngrijiri paliative, asistente #nurse$, asisteni sociali, terapeui ocupaionali, asisteni spirituali i psihoterapeui. Pr%/leme fre$vente #n $an$er"l avan!at %urerea #BAC dintre pacieni$ Ereurile i vrsturile &onstipaia Astenia fizic %ispneea Ascita 4 pleurezia malign Gngrijirea plgilor 7imfedemul 3nhibiia mduvei osoase #anemie, limfopenie$ 6ulburrile de nutriie #sindromul de anore,ie+cae,ie$ An,ietatea i depresia &onfuzia Reabilitarea i efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor R%l"l A!i!tentei 4e-i$ale La D%mi$ili" C"n%a5terea !e$2elel%r 5i -efi$itel%r -at%rate -iagn%!ti$"l"i 5i tratament"l"i P%ten3ial"l -e le&i"ni ti!"lare a!%$iate ev%l"3iei t"m%rii 5i tratament"l"i limitarea riscului de infecii. evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a presiunii e,cesive 4 constriciei la braul homolateral 0

facilitarea circulatiei venoase. e,erciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor medicale anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea c pacienta i+a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele #eritem cutanat, tumefacie, durere la nivelul braului$. D"rerea -at%rat' ev%l"3iei /%lii !a" tratament"l"i 6$2ir"rgie7 RT8 eliminarea sau controlul durerii Pert"r/'ri imp%rtante ale imaginii $%rp%rale -at%rate /%lii !a" tratament"l"i Stre!"l p!i2%l%gi$ -at%rat -iagn%!ti$"l"i7 tratament"l"i7 p%!i/ilit'3ii -e re$i-iv' ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului se vor iniia testri psihologice i msuri educative se va proceda la reinseria profesional i familial a pacientei P%!i/ilitatea apari3iei "n%r pert"r/'ri ale $%mp%rtament"l"i !e9"al !a" intimit'3ii7 prin m%-ifi$'rile p!i2%l%gi$e -eterminate -e /%al' !a" -e tratament evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii i funciei se,uale educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor se,uale e,istente A!i!ten3a !t'rii terminale &hiar i la nceputul secolului HH3, circa /49 din pacienii diagnosticai cu cancer vor deceda datorit bolii n decurs de civa ani. %atele statistice nu e,plic n totalitate aspectele reale ale bolii i consecinele pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii si. &nd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. Gn aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s+i continue eforturile pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele principale. 4'!"ri Paliative #n !tarea terminal' 6ratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a cancerelor. -e msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele simptomelor finale devin tot mai comple,e i limiteaz capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari. 8recvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorial sau neclar i4sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament.

D"rerea %urerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team i de multe ori subtratat la pacienii cu cancer n stadii finale, la care prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca Idurere totalJ. 6ratarea durerii n stadiile terminale presupune. !valuarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la obinerea dispariiei ei necondiionate, prin utilizarea scalei ;"( de tratament antalgic. "orfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat pn la calmarea total a durerii. %oza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare. Urm'rirea Alt%r Simpt%me Alte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd cont n permanen c principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravieuirii 4 vindecarea. (imptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind cele care prezint un impact minim asupra calitii vieii. (e vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare, scad confortul pacientului i pot contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei nefavorabile. (e contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i e,plorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale. +i-ratarea :i N"tri3ia Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al strii terminale. 8oamea rareori este o surs de disconfortK 7a cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare 3.L. sau s instaleze o sond de nutriie enteral nu este necesar #nu prelungete supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face pacientul s se simt mai puternicM de asemenea, au ca efect creterea distanei emoionale fa de familie$ %eshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i minimalizeaz posibilitatea apariiei vomismentelor. *idratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea. Prin$ipii De S"p%rt N"tritiv La Pa$ient"l Terminal

 (e evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total #:-6$, i administrarea parenteral a medicaieiM se va prefera o perfuzie (.&. lent de suplimentare nutriional #hipodermocliza$, care combate deshidratarea. (e va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s mnnceM alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de aspiraie. (e indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina #?1+D1 mg 3.L.4(.&.$, sau hioscina hidrobromid #011+=11 mg$. 3giena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu senzaia de sete i senzaiile neplcute locale. Anore,ia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie foratM nici o medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia. N-acientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moareO 4%-ifi$area Stat"!"l"i 4intal Gn preajma morii pacientul pare c intr ntr+o alt dimensiune, manifestat prin modificarea de scurt durat i tranzitorie a strii de contien, ce precede coma final. Aceast stare se poate manifesta prin mhnire, suferin profund, agitaie fizic #pn la punctul n care pacientul dorete s coboare din pat$M dac agitaia se prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat n mod adecvat. Gn acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un eveniment final, component a bolii probabil datorat hipo,iei profunde ce necesit sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emoional, sau de refuz a morii Imp%rtan3a C%m"ni$'rii 2n subiect important n ngrijirea terminal este realizarea unei comunicri consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacieni i familia acestora. &ele ; !"/ie$te de importan n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare terminal sunt urmtoarele. a vorbi cu sinceritate i onestitate a fi capabil s vorbeti despre moarte a da vetile proaste ntr+o manier sensibil a asculta pacienii a ncuraja ntrebrile pacienilor a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte A!i!ten3a P!i2%l%gi$' <amilial' naintea 4%r3ii 8amilia necesit un contact strns i comunicare cu medicul i personalul de ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este aproape. B

 6erapeuii trebuie s ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea e,perienei. 8iecare e,perien de moarte este unic, individualizat, i poate afecta comportamentul personalului medical de ngrijire. &ea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea morii este. I&t timp mai are de trit pacientulPJ &el mai bun rspuns este e,plicarea n termeni simpli a semnificaiei fiecrui semn care apare #modificrile respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea pulsului, starea de somnolen etc.$, care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a+i lua rmas+bun. &el mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic. C%n$l"&ii -acientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament. :u va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv #gavaj, tubaj, nutriie parenteral pe vene centrale$M se poate recurge la o perfuzie de soluii izotone pe ven periferic sau hipodermocliz. %ecizia terapeutic va ine cont n primul rnd de confortul pacientului, n condiiile n care ncercrile de suplimentare caloric a pacienilor cu cancer n faz terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravieuirii i a calitii vieii. (e va insista predominant asupra ameliorrii simptomelor dominante #dureri, dispnee, somnolen, vrsturi, hipersecreii, respiraie zgomotoas, insuficien sfincterian$, lsnd aportul alimentar n plan secundar. !,plicarea situaiei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i familiei n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic.