TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL ASPIRAIA DIGESTIV

TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL Reprezint o metod de explorare a secreiei gastrice sau biliopancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdus n cavitatea gastric sau duodenal. Observaie: dac scopul introducerii sondei n stomac (sau duoden) este doar evacuator, manevra este denumit aspiraie gastric (sau duodenal). Materialul necesar sonda Einhorn, confecionat din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentnd marcaje la 50 cm i 75 cm de captul proximal (care prezint distana dintre arcada dentar superioar i stomac, respectiv duoden), la captul proximal se afl o oliv metalic perforat care poate fi reperat radiologic (pentru a i se putea preciza topografia); dou seringi de 10 i 20 ml; un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreiilor digestive; substane medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse (stimularea secreiilor sau deschiderea sfincterelor): insulin, histamin, sulfat de magneziu, novocain 1%, ser fiziologic cldu - 37 C). Tubajul gastric este indicat n: suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau endoscopic este negativ; sindromul Zollinger-Ellison; suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator); gastrita atrofic; suspiciunea unui cancer gastric; Contraindicaii: gastrita coroziv; HDS (hemoragii digestive superioare); boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic; ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene; astm bronic, stri alergice; bolnavi denutrii, stare general grav. Tehnica

Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efecturii tubajului (n scopul obinerii acceptului i colaborrii), este pregtit cu dou zile nainte prin ntreruperea medicaiei antiulceroase. n dimineaa zilei (n care are loc explorarea) pacientul, pe nemncate, este aezat ntr-o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fie printr-o nar, fie pe gur captul proximal al sondei Einhorn, prin faringe i esofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire adnc i s execute micri repetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i progresiunea sondei prin esofag ctre stomac). Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcaj aflndu-se n dreptul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar al sondei n cavitatea gastric; pentru a confirma poziia decliv (obligatorie) a olivei n cavitatea gastric, se efectueaz un examen radiologic pe gol, oliva trebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L2. n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltarea sucului gastric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturi care confirm prezena sondei n stomac. Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (un eantion reprezentnd sucul gastric recoltat n 15 minute). Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (sucul gastric recoltat n prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreiei bazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boala ulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2 meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; n gastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine i dup stimulrile farmacologice). Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testele farmacologice: Testul la histamin (Kay, 1953) Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de ctre celulele parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice; este utilizat sub forma de fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sau clorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i se administreaz subcutan (dup recoltarea secreiei bazale). Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (a doua or de tubaj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin, romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot fi administrate dup recoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or volumul maxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay). n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h. n boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.

n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut n prima or (fiind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tot timpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze. n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fi stimulat prin testele farmacologice.

Testul cu insulin (Hollender) Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer informaii asupra reglrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care, scznd glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2 u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n eantioane a cte 30 minute fiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntruct insulina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete). Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandelor anexe ale tubului digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziia chimic alturi de examenul citologic i microbiologic al secreiilor biliare i pancreatice. Tehnica Explorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode: A. Proba Meltzer - Lyon Introducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la tubajul gastric; pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat n decubitus lateral drept i invitat s execute micri de deglutiie, care permit cu rbdare s mpingem sonda n duoden; dac suspectm un spasm piloric (sonda ncolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic (novocain, atropin etc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic. Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeaz un lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol; se introduce sonda pn la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintre cavitatea duodenal i arcada dentar superioar. Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului; dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta, odat ajuns n duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiind virtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit faptului c sonda nu a ptruns n duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poate fi cu uurin aspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor sub ecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a o redireciona corect ctre duoden).

A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) al sondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle pe flancul drept al corpului vertebrelor L2-L3. Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteaz un eantion de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaie mecanic produs de prezen olivei metalice n segmentul descendent al duodenului). Acest prim eantion este bila A=bila coledocian. Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%, cldu (pe sond) n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat (relaxarea sfincterului Oddi i contracia colecistului). Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s se evacueze bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei). Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila devine mai nchis la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bila B, bila vezicular care se recolteaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion. Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitatea veziculei biliare i aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuare bila exteriorizat i modific din nou aspectul devenind galben aurie; este bila C - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea eantion. Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic i microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecare secven : absena bilei A semnificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacol mecanic coledocian; absena bilei B semnific un colecist exclus - fie cu cistic obturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie un proces intens de pericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilor veziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrarea sulfatului de magneziu. De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentru bila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila B n cantitate mare, pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bila B cantitativ normal dar decolorat, asemntoare bilei coledociene, sugereaz colecistopatie cronic scleroatrofic, etc. Examenul de laborator ne va informa despre: elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraii speciale - Papanicolau); elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia, etc.) prezente n bil; prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar); structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare, a colesterolului n fiecare eantion. B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:

I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayor inducnd relaxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml. bil de staz; II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sond a 20 ml ulei de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de 3-5 minute; III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dup redeschiderea sfincterului Oddi; IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis la culoare; dureaz 26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate de aproximativ 25-30 ml bil B; V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fi prelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu. Explorarea secreiei pancreatice s e poate efectua prin tubaj duodenal dup epuizarea secreiei biliare; Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4 ml eter (proba Kalsch). Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia pancreatic, se recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) sucul pancreatic (70-100 ml). O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretin i cerulein. Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cu capatele olivare decalate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne n stomac (n zona cea mai decliv pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nu ajung n duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent al secreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea orizontal a duodenului. Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal pe ambele sonde pentru a o ndeprta. Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5 u/Kg corp/or secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii se recolteaz la interval de 15 minute secreia pancreatic timp de o or. Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laborator pentru examen citologic (elemente figurate ale sngelui, celule parietale, celule neoplazice) i biochimic (activitatea lipazic i tripsinic), prezena cristalelor (microlitiaza pancreatic), etc.

ASPIRAIA DIGESTIV Metod de tratament care const n evacuarea coninutului digestiv n exces, aprut n condiii patologice, avnd ca scop diminuarea (anularea) distensiei (segmentare) a tubului digestiv i eliminarea toxinelor induse de staza digestiv; se asigur astfel o microcirculaie parietal normal care permite un metabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putndu-i ndeplini funciile sau putnd fi protejate n vederea cicatrizrii (per primam) a suturilor digestive. Indicaii 1. Perforaia digestiv (ulcer gastric sau duodenul perforat), n scopul diminurii revrsatului digestiv n cavitatea peritoneal, instituirea aspiraiei digestive continue fiind obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacientului. 2. Ocluzia intestinal: aspiraia digestiv nalt (stomac, duoden) sau joas (intestin subire) este obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacienilor cu ocluzii mecanice sau n tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminarea coninutului digestiv de staz, viciat, diminum astfel att rezorbia toxic ct i distensia segmentelor tubului digestiv. 3. Stenoza piloric beneficiaz de aspiraia gastric continu n perioada pregtirii preoperatorii. 4. Dilataia acut a stomacului presupune, n schema terapeutic, instituirea imediat a aspiraiei gastrice. 5. Pancreatita acut necesit instituirea aspiraiei digestive nalte (gastroduodenale) n vederea eliminrii secreiilor digestive n exces, autontreinute prin mecanisme patologice locale. 6. Hemoragia digestiv superioar (HDS): aspiraia digestiv asigur eliminarea coninutului tubului digestiv amestecat cu snge care altfel ar suferi un proces de degradare cu apariia produilor toxici responsabili, prin rezorbia n circulaia general, de vicierea metabolismului celular (amoniac, PDF, etc.) i tulburri de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizarea evoluiei HDS prin examenul lichidului de aspiraie. 7. Postoperator, aspiraia digestiv este obligatorie pentru protecia suturilor, indiferent de topografia acestora (nalt sau joas) mpiedicnd apariia tulburrilor microcirculaiei parietale prin distensia segmentar digestiv. Materiale necesare 1. sonde pentru aspiraie digestiv scurte (utilizate n aspiraia gastric sau duodenal): - sonda Einhorn (descris la capitolul tubajul gastric i duodenal); - sonda Faucher, folosit pentru spltura gastric, este tub relativ rigid, cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentnd la captul proximal (vrf) rotunjit dou orificii laterale iar captul distal terminndu-se n plnie, avnd calibrul uor mrit; prezint repere

marcate la 40, 45 i 50 cm de la captul proximal indicnd distana dintre stomac i arcada dentar superioar. Exist sonde confecionate din material plastic (sau cauciuc) prevzute cu fir radioopac care permite identificarea radiologic a topografiei sondei. 2. sonde de aspiraie digestiv lungi (folosite pentru aspiraia intestinal n ocluzii): - sonda Miller-Abbott este prevzut la captul proximal (vrf) un balona ce are o comunicare proprie cu unul din cele dou capete tubulare ale bazei sondei, permind umflarea acestuia dup traversarea pilorului pentru a fi preluat de peristaltic i condus astfel ctre segmentul intestinal care necesit aspirat; tot la nivelul vrfului sonda prezint o oliv metalic prevzut cu multe orificii, util pentru identificarea radiologic a poziiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iar lumenul cesteia comunic cu cel de-al doilea capt tubular (care are calibrul egal cu al sondei propriu-zise); - sonda Abbott-Johnson este alctuit din dou tuburi de calibru inegal, solidarizate la nivelul vrfului sondei; tubul subire comunic cu balonaul gonflabil iar cel cu calibrul mai mare este prevzut cu o oliv metalic multiperforat i asigur evacuarea coninutului digestiv; are o lungime de 3 metri; - sonda Cantor, este confecionat din cauciuc radioopac (permind permanenta localizare radiologic a topografiei acesteia), este prevzut la vrf cu un balona umplut cu mercur (care asigur progresia gravitaional de-a lungul intestinului), iar ultimii 30 cm de la vrf prevzui cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m. Asemntoare sondei Cantor sunt sonda Endel i sonda Davine. 3. sistemul de aspiraie: - aspiraia activ se realizeaz cu ajutorul sistemului centralizat al spitalului sau, n absena acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe o parte la robinetul deschis iar tubul lateral este cuplat la sonda de aspiraie; jetul de ap induce n segmentul lateral tubular o presiune negativ favoriznd aspiraia coninutului digestiv, cu meniunea c funcionarea dispozitivului este dependent de existena jetului de ap. Prin reglarea debitului de scurgere se regleaz presiunea negativ de aspiraie digestiv. - aspiraia simpl, dup principiul vaselor comunicante, este cea mai frecvent utilizat; captul distal se afl ntr-un vas colector aezat sub patul bolnavului (sub nivelul planului pe care este aezat bolnavul n decubitus). Tehnica 1. introducerea unei sonde scurte (n stomac sau n duoden) a fost descris n cadrul tubajului gastric i duodenal; 2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) pn la nivelul duodenului este tehnic identic cu precedenta; odat vrful sondei ajuns

n duoden se aspir coninutul i se umfl balonaul de cauciuc; progresiunea sondei este lsat n seama peristalticii intestinale; cnd vrful sondei a ajuns n segmentul intestinal care necesit aspiraia, se dezumfl balonaul i se cupleaz sonda la sistemul de aspiraie. Suprimarea aspiraiei digestive este condiionat de nlturarea cauzei (cauzelor) care au generat disfuncia digestiv prin procedee medicamentoase sau medico-chirurgicale i reluarea funciilor normale ale tubului digestiv (testat prin meninerea sondei pe loc sau clampat timp de 24 ore, fr a reapare distensia digestiv). Incidente i accidente sond ineficient fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea pereilor tubului digestiv i blocarea orificiilor sondei; necesit mobilizarea sondei i splarea acesteia prin introducerea pe sond cu ajutorul unei seringi, de ser fiziologic cldu; introducerea sondei n cile respiratorii care induce dispnee accentuat pn la sufocare (dac bolnavul se afl n com, fr reflexe, prin coborrea captului distal al sondei sub nivel lichidian se obiectiveaz evacuarea bulelor de aer n timpul expirului); nu se poate depi orificiul piloric, n aceast situaie realizndu-se doar aspiraia gastric; leziuni ale cavitii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie provocnd leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sau chiar perforaii survenite pe un segment parietal digestiv modificat (ischemie, distensie etc.), n condiiile utilizrii unei sonde rigide; accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice dac nu sunt cunoscute i compensate corect (pe cale parenteral) pierderile digestive. Observaii: dup montarea unei apiraii digestive este obligatorie abordarea venoas n scopul reechilibrrii parenterale (calea oral nu este operant) hidroelectrolitice, acido-bazice i nutritive, permanent adaptate necesitilor metabolice; coninutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ i calitativ prin examene de laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic, etc.) permind att cunoaterea pierderilor patologice care trebuiesc considerate n calculul aportului parenteral ct i aprecieri asupra diagnosticului i stadiului evolutiv al afeciunii digestive.