Traumatologie - Tomoaia

G h e o r g h e T o m o a i a
Traumatologie
osteoarticular
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU"
CLUJ-NAPOCA 2008
GHEORGHE TOMOAI A
t,
y -c?
Traumatol ogi e
osteoarti cul ar
Edi i a a-SSI-a
689416
I
UNIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINA l FARMACIE
"NICOLAE TESTEMIEANU"
BIBLIOTECA
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR " IULIU HAIEGANU"
CLUJ-NAPOCA 2008
Cupri ns
Prefa 9
Introducere. Generaliti 11
1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 21
1.1. Anatomia i fiziologia sistemului osos 21
1.1.1. Structura sistemului osos 22
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 25
1.2. Consolidarea fracturilor 28
2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 42
3. Fracturi 52
3.1. Etiopatogenie 52
3.2. Mecanism de producere 56
3.3. Clasificarea fracturilor 59
3.4. Simptomatologia 69
3.5. Complicaiile fracturilor 73
3.6. Tratamentul fracturilor 83
3.6.1. Tratamentul ortopedic 84
3.6.2. Tratamentul chirurgical 88
3.6.3. Tratamentul de recuperare 97
3.7. Fracturile membrului superior 98
3.7.1. Fracturile centurii scapulare 98
3.7.1.1. Fracturile claviculei 98
3.7.1.2. Fracturile scapulei 107
3.7.2. Fracturile humerusului 113
3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 113
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 127
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 135
3.7.3. Fracturile oaselor antebraului 146
3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei 146
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 146
3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 150
3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului 150
3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 150
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 154
4 GHEORGHE TONIOAIA
3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului 155
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului 157
3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului 161
3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu 161
3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi 165
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului 166
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 166
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 173
3.7.4. Fracturile oaselor minii 174
3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 174
3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 177
3.7.4.3. Fracturile falangelor 180
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 182
3.9. Fracturile bazinului 203
3.10. Fracturile membrului inferior 218
3.10.1. Fracturile femurului 218
3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 218
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 218
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 218
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 231
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 240
3.10.1.3. Fracturile femurului distal 256
3.10.2. Fracturile rotulei 265
3.10.3. Fracturile oaselor gambei 269
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 269
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 274
3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei 274
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 274
3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 285
3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 285
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 294
3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 296
3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 296
3.10.4.1.1. Fracturile talusului 296
3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 299
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 307
3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 307
3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 307
3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 307
3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 308
3.10.4.3. Fracturile falangelor 309
3.11. Fractura deschis 311
Traumatologie osteoarticular 7
4. Traumatismele articulare 321
4.1. Luxaii 321
4.1.1. Generaliti 321
4.1.2. Luxaiile membrului superior 323
4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular 323
4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular 331
4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral 333
4.1.2.4. Luxaia cotului 347
4.1.2.5. Luxaiile minii 351
4.1.2.6. Luxaia policelui 352
4.1.3. Luxaiile membrului inferior 354
4.1.3.1. Luxaia oldului 354
4.1.3.2. Luxaia genunchiului 366
4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului 369
4.2. Entorse 375
4.2.1. Generaliti 375
4.2.2. Entorsele radio-carpiene 377
4.2.3. Entorsele genunchiului '. 378
4.2.4. Leziunile de menise 388
4.2.5. Entorsele gleznei 394
5. Politraumatisme 398
5.1. Etiologie 398
5.2 Mecanismul leziunilor 399
5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 399
5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 404
5.5. Tratamentul politraumatismelor 404
BIBLIOGRAFIE 412
Prefa
9
Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo-
articular editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu" din Cluj-Napoca.
Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio-
grafie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romneti, precum i lucrri
din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte n domeniul actual.
Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, citate n cursul
bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti.
Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia apara-
tului locomotor, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, pre-
cum i mijloacele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual.
Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func-
ional, examenul clinic i complicaiile de ordin general i local.
Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic i metodele
chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu cele mai noi i mai precise
tehnici de osteosintez.
Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale
i fracturilor de bazin constituie partea central a manualului, cu noiunile exprimate
logic, clar i cursiv.
n cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general
i apoi pe segmente.
Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o
ilustraie bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea
lor teoretic i activitatea practic, dar i specialistului deja format.
Experiena personal ilustrat ncununeaz valoarea incontestabil a acestei
monografii.
Parcurgnd recenta monografie constatm aspectul grafic i calitatea imagistic
deosebit, stilul clar de redactare, coninutul tiinific i rigurozitatea profesional
care o fac deosebit de util n practica medical.
Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.
Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun
Membru titular al Academiei de tiine Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia
Laureat al Academiei Romne
Introducere. General i ti
j
Ortopedia i traumatologia sunt
dou tiine fundamentale care studiaz
afeciunile aparatului locomotor i de
prehensiune, aparat care asigur mobi-
litatea n complexitatea ei, de la cele mai
simple micri pn la variate expresii
cum ar fi mimica i gestul.
Prin traumatologie, nelegem ti-
ina care se ocup de prevenirea i trata-
rea traumatismelor aparatului locomotor
determinate de ageni mecanici, fizici
sau chimici care intereseaz:
scheletul (fracturi);
articulaiile (entorse, luxaii);
muchii trunchiului i membrelor.
n concepia actual, prin ortopedie
se nelege tiina prevenirii i tratrii
diformitilor aparatului locomotor (mem-
brelor i coloanei vertebrale), care pot fi
congenitale sau dobndite.
De asemenea ortopedia cuprinde
chirurgia reparatorie i protezarea afec-
iunilor aparatului locomotor.
Etimologic termenul de ortopedie
este de origine greac i provine de la
cuvintele orthos" care nseamn drept
i paidis" care nseamn copil.
Denumirea de ortopedie a fost intro-
dus de Nicolas Andry (1668-1742) pro-
fesor la Universitatea din Paris i decan
al Facultii de Medicin, care public n
1741 lucrarea intitulat L'orthopdie ou
l'art de prvenir et de corriger dans les
enfants, les difformits du corps".
Pentru diformitile gambei, Nico-
las Andry sugereaz corectarea lor prin
ataarea de partea concav a tibiei a unei
plci metalice.
In explicarea acestei posibiliti
prin metoda propus, Nicolas Andry
reproduce n cartea sa un arbore strmb
susinut de un ru" cu ajutorul unei
legturi.
Acest desen celebru (fig. 1) a deve-
nit emblema internaional a ortopediei,
emblem aplicat i azi pe frontispiciul
societilor i- congreselor internaionale
de specialitate.
Fi g. 1 Simbolul internaional al ortopediei
n concepia lui Nicolas Andry
Afeciunile pe care le studiaz orto-
pedia sunt congenitale (luxaia conge-
nital de old, piciorul strmb congenital,
scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate
(infecii osoase, tuberculoza osteo-arti-
12 GHEORGHE TONIOAIA
cular, tumori osoase, leziuni articulare
degenerative, necroze osoase avasculare
etc.).
Ortopedia i traumatologia sunt
discipline strns legate ntre ele, att
prin particularitile de reacionare a
scheletului, ct i prin particularitile
metodelor de tratament i a mijloacelor
de fixare intern.
De reinut este aplicarea unui trata-
ment ct mai precoce, avnd n vedere
c acesta este de multe ori de lung du-
rat i dac este aplicat corect i la timp
va duce la scderea incapacitii de
munc.
nceputurile acestei discipline se
pierd n trecutul vremurilor ns nece-
sitile terapeutice s-au impus odat cu
stadiul dezvoltrii medicinei din etapa
respectiv.
Istoria traumatologiei osteoarticu-
lare este multimilenar i marcat de
evenimente i personaliti care nu pot fi
cuprinse n acest capitol dar care au de-
terminat salturi calitative n dezvoltarea
specialitii noastre.
Numeroasele procedee de reducere
prin manipulri i imobilizri cu aele
primitive i diverse bandaje au fost
practicate empiric de diveri tmduitori
sau medici.
Pe schelete preistorice s-au desco-
perit urme de fracturi, alturi de tumori
osoase, tuberculoz osteo-articular,
boala Paget etc.
n acele vremuri traumatologia era
practicat de oameni care tiau s reduc
o fractur sau o luxaie i s o imobilize-
ze, s extrag un corp strin sau s
debrideze o plag.
Codul lui Hammurabi (1792-1750
.e.n), cea mai veche colecie de legi
aflat la muzeul Louvre din Paris, care
marcheaz nceputul civilizaiei babilo-
niene, precizeaz recompensa pe care un
om liber trebuia s o dea medicului pen-
tru serviciul acordat, prevznd i pe-
depse aspre pentru acei medici care
cauzau pierderea vieii sau vederii unor
persoane.
n Persia antic marele istoric
Herodot, arta existena unor chirurgi
specializai n traumatologie cu aproxi-
mativ 1000 de ani .e.n.
Traumatologia osoas egiptean
este binecunoscut din papirusurile des-
coperite, mumii, basoreliefuri i scenele
pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau
fracturile i realizau cu ajutorul opiace-
elor o anestezie relativ.
Pe mumiile egiptene au fost ntl-
nite diverse leziuni osteoarticulare, con-
genitale sau dobndite (traumatice, in-
fecioase, reumatismale sau distrofice).
Medicina greac atinge noi culmi
incredibile prin cele trei coli renumite
medicale de la Rhodos, Cos i Knidos.
Se remarc aici marele Asklepios (Aes-
culap), personaj legendar nscut la anul
1260 .e.n. n cinstea cruia au fost
ridicate temple care erau n acelai timp
clinici i centre de tratament.
Traumatologie osteoarticular
13
Sunt demne de amintit aici scrierile
lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.)
(fig. 2), considerat printele medicinei,
care redau noiuni despre fracturi, luxa-
ii, deviaii ale coloanei vertebrale, pi-
ciorul strmb congenital, luxaii conge-
nitale de old etc.
i i ^ n
Fi g. 2 Hipocrat din Cos
(460 - 370 .e.n.)
Leitmotivul tuturor operelor sale a
devenit o lege universal pentru toi me-
dicii i anume: medicul nu ngrijete
bolile ci bolnavul".
Multe din descrierile printelui
medicinei" sunt i astzi la fel de utilizate.
Hipocrat a propus reducerea luxa-
iei scapulo-humerale prin sprijinirea
umrului din axil cu ajutorul unei bare
i tracionare n jos de antebra (fig. 3).
Pentru a evita recidiva luxaiei du-
p reducere, Hipocrat recomanda meni-
nerea unei pernie n axil i imobili-
Fi g. 3 Reducerea luxaiei de umr dup
metoda lui Hipocrat
Fi g. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de
umr dup Hipocrat
14
GHEORGHE TONIOAIA
zarea braului de corp cu ajutorul unui
bandaj moale.
Pentru reducerea unei fracturi de
umr Hipocrat a propus utilizarea unui
dispozitiv special de extensie axilar ca-
re s permit manevrarea fragmentelor
osoase n scopul reducerii lor. (fig 4).
Influena lui Hipocrat asupra medi-
cinei nu a disprut niciodat complet
fiind prezent i astzi. n afara jur-
mntului Hipocratic, extensia, contraex-
tensia i masa de reducere chirurgical
(fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic.
Fi g. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru
reducerea fracturilor
nvturile lui Hipocrat au fost
continuate de romani, pstrate de arabi
i au cunoscut o nou nflorire n pe-
rioada renaterii. Colecia Hipocratic
alctuit din 60 de volume atribuite lui
i urmailor si, reprezint un valoros
patrimoniu tiinific medical. Din
aceast colecie se remarc: observaia
clinic, corelaia dintre simptome i
leziuni, preocuparea de a gsi cauza
obiectiv a bolilor i valoarea rezulta-
telor terapeutice.
Dup declinul puterii greceti, me-
dicina s-a rspndit n trei direcii: n
Asia Mic (n special n Bizan), n Ale-
xandria, unde deja exista sediul unei
universiti i la Roma.
Dup cucerirea grecilor de ctre ro-
mani, numeroi elevi ai colilor medica-
le din Cos si Knidos au plecat la Roma
unde au creat un serviciu medical remar-
cabil.
n acest sens Celsus (63-13 .e.n.) a
preluat i transmis urmailor si descri-
erile anatomice medicale ale grecilor.
Celsus fcea amputaii cu mare dexteri-
tate i practica hemostaza prin ligatur.
El descrie cele patru semne cardi-
nale ale inflamaiei i utilizeaz n trata-
mentul fracturilor bandajele care se
ntresc cu amidon. El recomanda re-
fracturarea cluului vicios i realinierea
fragmentelor.
Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon
a pus bazele fiziologiei, a folosit ban-
dajele corectoare, a introdus n practica
medical termeni ca scolioza, cifoza i a
descris luxaia acromio-clavicular. El
avea cunotine solide despre sistemul
osos uman, i a studiat distrugerea i
regenerarea osoas n osteomielit pe
care o trateaz prin rezecie osoas.
Apollonius a fost profesor n Ale-
xandria i a scris o carte despre afeciu-
nile articulare care de fapt era o prelu-
crare a crii De Articulis" a lui
Hipocrat.
15
Dup cderea Imperiului Roman n
anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n
care chirurgia a cunoscut un adevrat
declin, intrnd ntr-o mare i condam-
nabil eclips.
n secolele V-VIII Europa apu-
sean pierde responsabilitatea fa de cei
suferinzi cu afeciuni scheletice, ns n
Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea
cretinismului, mpraii nfiineaz ade-
vrate spitale pentru invalizi, orbi i ve-
terani.
Amintim aici pe Paul din Aegina
(625-690 e.n.) care a lucrat n Alexan-
dria i a scris un numr de apte cri pe
baza cunotinelor lui Hipocrat. Cartea a
asea trateaz fracturile si luxaiile. Stu-
diaz de asemenea leziunile coloanei
vertebrale cu referire asupra paraplegiei
posttraumatice produs de un fragment
osos care comprim mduva.
Dup cucerirea Alexandriei de c-
tre arabi medicina islamic preia scrie-
rile medicale greceti avnd mai multe
figuri ilustre.
Dintre acestea amintim numele lui
Avicena (980-1036) care era n acelai
timp mare filozof i medic care a scris
lucrarea Canonul tiinei medicale"
unde ntlnim pagini remarcabile asupra
naturii cluului, a cluului vicios i
tehnicilor de tratament.
Europa secolelor X-XII este
perioada fondrii marilor universiti i
faculti de medicin. Astfel exist mari
centre universitare la Salerno, Paris,
Oxford, Bologna, Montpellier, Padova
etc., toate subordonate religiei.
Sub influena religiei a fost intro-
dus metoda cauterizrii cu fier rou ca
mijloc terapeutic.
O serie de renumii chirurgi ies din
aceste coli de medicin: Hugo de Luca
(1160-1237), Teodoric (1205-1298),
Henri de Mondeville (1260-1320) pentru
toi trei obiectivul tratamentului fractu-
rilor fiind alinierea corect a fragmen-
telor.
Flacra chirurgiei este preluat la
Montpellier de Guy de Chauliac (1300-
1368) a crui tratat de chirurgie a cunos-
cut 130 de ediii din care ultima nainte
de revoluia francez.
El descrie n Chirurgia Magna"
tratamentul fracturilor de col femural
prin traciune i extensie. El s-a preo-
cupat i de redobndirea funciei mem-
brelor dup fracturi, de redori articulare
i de reumatisme.
Treptat Evul Mediu cedeaz locul
Renaterii iar progresul chirurgiei este
legat de evoluia cunotinelor din do-
meniul fiziologiei i anatomiei.
Disecia este reluat i practicat pe
scar larg. Secolul XVI este dominat n
Frana de marele chirurg Ambroise Par
(1510-1590) provenit din rndul brbie-
rilor chirurgi.
n 1564 publica marele su tratat
intitulat Les livres de la Chirurgie" n
limba francez i nu latin cum se obi-
nuia pn atunci. Este primul care utili-
zeaz ligatura vaselor n amputaii i
descrie tratamentul diformitilor coloa-
nei vertebrale i piciorului prin aparate
i nclminte ortopedic (fig. 6).
16
GHEORGHE TONIOAIA
Fi g. 6 Proteza minii construit de
Ambroise Par
A lucrat ca i chirurg militar n ar-
mata lui Henric al IV-lea i apoi n
armata lui Carol al IX-lea al Franei.
Odat cu dezvoltarea cunotinelor
n domeniu se creeaz i premisele
dezvoltrii ortopediei i traumatologiei.
Vom meniona aici pe civa dintre cei
care i-au adus contribuii importante la
dezvoltarea acestei specialiti.
Percival Pott (1714-1788) are con-
tribuii importante n descrierea tuber-
culozei vertebrale care va fi denumit
Morbul lui Pott" i public lucrarea
Remarks on Fractures and Disloca-
tions".
Nicolas Andry public n 1741 la
Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau
arta de a preveni i corecta diformitile
aparatului locomotor la copii".
n 1803 William Hey a publicat lu-
crarea despre deranjamentul intern al
genunchiului i leziunile meniscale.
Pouteau din Lyon a descris fractura
extremitii distale de radius care va fi
ulterior analizat i de Colles.
n secolul XVIII i prima jumtate
a secolului XIX au aprut instituii
chirurgicale importante. Astfel, Colegiul
Sf. Cosma" nfiinat la Paris nc din
secolul al XlII-lea se transform n
Academia de Chirurgie (1731) i apoi n
Facultatea de Chirurgie (1743).
La Viena ia natere Academia
Medicochirurgical (1785). Apar chi-
rurgi de mare reputaie cum ar fi:
J . L. Petit, Dupuytren, Desault etc. i se
dezvolt clinica chirurgical care consi-
der absolut necesar precizarea preope-
ratorie a diagnosticului i reacia orga-
nismului fa de traumatismul operator.
n 1852 Antonius Mathysen publi-
c o carte despre bandajele gipsate. El
are ideea de presrare a gipsului sub
form de pulbere pe o fa de tifon i
introducerea acesteia n ap, dup care
era rulat n jurul membrului nainte de
a se ntri.
n 1853 n rzboiul Crimeii,
chirurgul rus Pirogov utilizeaz i el
imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era
folosit de arabi pentru imobilizarea
membrelor nc din secolului al X-lea.
n perioada 1815-1914 chirurgia n
general i chirurgia ortopedic n parti-
cular, au cunoscut o dezvoltare impor-
tant prin trei descoperiri epocale: anes-
tezia, asepsia si antisepsia.
17
n 1846 Morton descoper anes-
tezia cu eter i face prima demonstraie
public la Boston, la Massachussets
General Hospital, fapt ce marcheaz n-
ceputurile anesteziei moderne.
Dac anestezia a fost rapid preluat
n ntreaga lume, rezolvarea problemei
infeciei a urmat un drum mai spinos.
Astfel lucrrile lui Pasteur care
descoper bacteriile n 1857 si apoi n
1860 descrierea de ctre Lister a anti-
sepsiei i de ctre Semelweiss n 1868 a
asepsiei, au redus considerabil compli-
caiile septice ale operaiilor.
De acum se creeaz condiii noi pen-
tru o larg dezvoltare a chirurgiei, consti-
tuind premisele unirii chirurgiei cu medi-
cina i se nfiineaz coli de chirurgie
care vor lua ulterior o mare dezvoltare.
La nceput conservativ, trauma-
tologia a devenit chirurgical, odat cu
progresele realizate n anestezie i
chirurgie general, astfel c se ajunge la
succese importante cum ar fi: osteosin-
tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans-
plantele de os, osteoplastiile.
Spaiul restrns nu ne permite s
facem un istoric al evoluiei n acest do-
meniu i ne vom mulumi doar cu reda-
rea unor momente mai importante din
evoluia general a ortopediei i trau-
matologiei n aceasta perioad.
n 1890 William Lane fixeaz frac-
turile tibiei cu plci i uruburi iar fraii
Elie i Albin Lambotte n Belgia utili-
zeaz srma, uruburile, plcile i imagi-
neaz un fixator extern pentru tratamen-
tul fracturilor.
Descoperirea razelor X de ctre
Roentgen n 1895 i introducerea anti-
bioterapiei n 1940 de ctre Flemming
au deschis calea dezvoltrii ortopediei i
traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii
unui diagnostic corect i scderii riscului
infeciilor postoperatorii.
n 1896, Severeanu introduce la
Bucureti examenul radiografie n afec-
iunile aparatului locomotor.
La Bucureti a luat fiin prima
coal de Chirurgie a lui N. Kretzulescu
n 1850 care este transformat ulterior,
n anul 1857, de Carol Davila (1828-
1884) n coala Naional de Medicin
i Farmacie.
n 1925 L. Bohler a inaugurat Spi-
talul de Traumatologie din Viena, iar n
1929 a publicat tratatul intitulat Teh-
nica tratamentului fracturilor" tradus n
numeroase limbi.
Lucrrile lui Scherman, Hey-
Groves, Danis i a elveienilor M. E.
Muller, M. Allgower i H. Willengger
(1958) care nfiineaz faimoasa coal
AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosyn-
thessefragen au fcut posibil extinderea
osteosintezei.
n 1942 Austin Moore utilizeaz
proteza cefalic confecionat din oel
inoxidabil folosit n artroplastia ol-
dului.
n aceeai perioad Thomson intro-
duce o protez similar, iar n 1946 fraii
Robert si J ean J ude introduc la Paris un
nou model de protez cefalic din poli-
metilmetacrilat.
689418
UNIVERSITATEA Ot 8TAT
Di MEDICIN l FARMACIE
"NICOLAE T68TEMIEANU"
BIBLIOTECA
18
GHEORGHE TONIOAIA
Promotorul protezei totale de old
este J ohn Charley care a avut o contri-
buie remarcabil n acest domeniu.
n 1940 Albee a publicat cartea in-
titulat: Chirurgia cu transplante osoase
n boli, traumatisme i diformiti".
Gravitatea traumatismelor prin ac-
cidente de circulaie a impus o nou chi-
rurgie de urgen folosind mijloace i
materiale de osteosintez variate.
Chirurgia osoas a devenit o spe-
cialitate aparte dominat de legi biome-
canice n ce privete osteosintez, osteo-
tomia, artroplastia.
O serie de materiale biocompatibile
au fost introduse n ortopedie i trauma-
tologie.
n afara oelurilor nalt aliate cu
crom, nichel, cobalt s-au introdus m-
plnte metalice din vitalium, titan i
altele.
Materialele plastice sub form de
polimetilmetacrilat s-au extins n con-
fecionarea noilor componente acetabu-
lare ale protezelor totale de old redu-
cnd astfel cuplul de frecare cap metalic
- cup de polietilen cu densiti dife-
rite.
Bncile de esuturi au pus la dis-
poziie alogrefe osoase masive pentru
reconstrucii dup tumori, dar i grefe de
tendon, menise, fascie. Progresele reali-
zate au fcut ca traumatologia s
evolueze spre o chirurgie reconstructiv.
n momentul actual datorit reali-
zrilor de vrf n fixarea fracturilor, a
osteotomiilor etc., traumatologia a deve-
nit una din disciplinele medicale care se
bucur de cel mai nalt nivel al desco-
peririlor tehnico-tiinifice.
Mijloacele terapeutice specifice su-
ferinelor traumatice au cunoscut i ele o
continu dezvoltare, implantele osoase
necesare fixrii interne s-au dezvoltat i
perfecionat continuu astfel nct n mo-
mentul actual pot permite chiar nlo-
cuirea unor defecte osoase sau suplini o
funcie articular deficitar.
Implantele metalice de fixare cons-
tituite din oeluri speciale nalt aliate
precum i tehnica de fixare complex cu
ajutorul unui instrumentar perfecionat
impun dobndirea unor cunotine noi,
mereu actualizate care s permit nltu-
rarea erorilor i obinerea unui rezultat
funcional adecvat.
mbuntirea tehnicilor de osteo-
sintez i introducerea implantelor intra-
medulare blocate precum i nelegerea
rolului nlocuirii endoprotetice a supra-
feelor articulare au mbuntit mult
prognosticul funcional i au redus tim-
pul de imobilizare.
Datorit numrului mare de com-
plicaii tardive i sechele care pot apare
dup traumatismele osteoarticulare este
esenial o evaluare ct mai complex n
vederea conceperii unui plan terapeutic
adecvat i aprecierea prognosticului
funcional.
n final, doresc s art c traumato-
logia a realizat progrese deosebite prin
realizrile n domeniul osteosintezei
fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posi-
biliti, reducnd mult perioadele de
imobilizare i oferind posibilitatea unei
recuperri rapide.
19
n acest fel, s-au redus i complica-
iile care apreau n mod inevitabil, cum
ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu-
lare i osteoporoza de imobilizare,
contribuind astfel la reducerea semnifi-
cativ a perioadei de incapacitate de
boal.
Pentru obinerea unor rezultate bu-
ne, este important ca tratamentul s fie
ct mai repede aplicat, iar recuperarea
funcional, dup o fixare corespunz-
toare, s permit o reluare rapid a acti-
vitii bolnavului.
n momentul actual exist organi-
zaii internaionale (AO/ASIF) care prin
recomandrile lor ajut permanent la
alctuirea planului terapeutic odat cu
noile progrese din traumatologie.
Am ncercat ca descrierea diver-
selor capitole n manualul prezent s fie
ct mai concis i s reflecte pe ct
posibil achiziiile recente n domeniu la
care se asociaz si experiena de treizeci
de ani n activitatea universitar.
n acest sens materialul a fost struc-
turat n funcie de natura afeciunii:
fracturi, entorse, luxaii care au fost apoi
fiecare dezbtute pe regiunile anatomice
respective.
La fel, discutarea problemelor de
clinic i diagnostic au o extindere mai
larg, dar n acelai timp am pus un
accent deosebit i pe posibilitile de
tratament i tehnic chirurgical.
n abordarea fiecrei afeciuni am
cutat s urmrim un anumit plan din
care nu lipsesc mecanismul de aciune,
clasificare, simptomatologie, complica-
ii, diagnostic i tratament.
n redactarea acestui manual am
avut n vedere date de actualitate din
literatura de specialitate romneasc i
strin precum i experiena personal.
Am cutat de asemenea o reactualizare a
noiunilor i o evaluare a acestora con-
form normelor internaionale i a cuno-
tinelor n domeniu.
Avnd n vedere multitudinea cu-
notinelor i a termenilor noi am intro-
dus i un capitol de noiuni explicative
din patologia aparatului locomotor care
ne ajut la nelegerea noiunilor nentl-
nite n alte specialiti i care permite o
abordare mai uoar a tematicii din acest
domeniu.
Cursul actual de traumatologie os-
teoarticular i propune s ofere studen-
ilor i medicilor, cunotinele actuale
necesare nelegerii traumatismelor apa-
ratului locomotor, a mecanismului de
aciune, simptomatologiei, complicaii-
lor i tratamentului acestora.
Cursul se adreseaz nu numai stu-
denilor n medicin, ci i medicilor rezi-
deni i specialiti, precum i tuturor ce-
lor care doresc s-i perfecioneze cu-
notinele n domeniul traumatologiei
osteoarticulare.
El este rezultatul preocuprilor di-
dactice i tiinifice ale autorului n do-
meniul suferinelor osteoarticulare n ul-
timii ani far a avea pretenia unei abor-
dri absolute.
Vechea ediie a fost mbuntit i
modificat introducndu-se unele clasi-
ficri i concepte terapeutice noi con-
form progreselor i cerinelor actuale.
20
GHEORGHE TONIOAIA
n final doresc s mulumesc pe
aceast cale tuturor celor care m-au aju-
tat la redactarea i editarea materialului,
precum i Editurii Medicale Universitare
Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
De altfel la Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu" Cluj-Na-
poca am avut posibilitatea redactrii i a
altor cursuri universitare apreciate
pentru calitatea lor tiinific i de
prezentare grafic care i-au ndeplinit
menirea de a fi un instrument de studiu
pus la dispoziia studenilor i tuturor
celor interesai n acest domeniu.
Conf. Dr. Gh. Tomoaia
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS
1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
esutul osos este considerat un
complex morfofuncional, care, pe lng
rolul mecanic, are i un rol metabolic
deosebit de important.
Funciile sistemului osos sunt ur-
mtoarele:
1.- determin forma, dimensiunile i
proporiile organismului;
2.- servete ca sprijin pentru ntregul
corp i pentru prile moi;
3.- alctuiete caviti i protejeaz
organe;
4.- constituie rezerva pentru ionii de
calciu i fosfor ai organismului.
Soliditatea oaselor se datoreaz im-
pregnaiei masive a matricei proteice cu
sruri fosfocalcice.
Osul nu trebuie privit ca un esut ri-
gid ci ca un esut n continu rennoire,
prin metabolismul su n urma solicit-
rilor fiziologice (creterea) i patologice
(traumatisme, infecii, tumori) la care
este supus.
Osul este un organ care se afl
ntr-o permanent transformare interioa-
r ca urmare a continuei sale adaptri la
condiiile diferite n care se gsete.
Elementele de structur osoas
sufer transformri n direcia forelor de
presiune sau traciune cu orientarea
lamelor osoase n mod corespunztor,
ceea ce confer osului o structur morfo-
funcional complex.
Sistemul osos are o anumit form,
care este supus unor modificri att ale
reliefului exterior ct i arhitecturii
interne, n concordan cu condiiile
generale de activitate.
Oasele i articulaiile adiacente
constituie un ansamblu funcional armo-
nios, fcnd ca majoritatea afeciunilor
s se extind i s cuprind mai devreme
sau mai trziu, ntregul ansamblu os-ar-
ticulaie, chiar dac iniial afeciunea a
interesat numai unul din comparti-
mentele acestuia.
Aspectul radiologie al oaselor se
modific n funcie de solicitrile func-
ionale, care produc o densificare osoas
sau, n lipsa mobilizrii, o rarefiere
osoas cu tergerea treptat a arhitecturii
interne.
O proprietate important de adapta-
re a sistemului osos este capacitatea sa
de vindecare n caz de fracturi.
Dup fracturi, dac nu exist feno-
mene patologice care s perturbe funciile
osului se va produce consolidarea i refa-
cerea formei sale fr apariia nici unei
cicatrici.
1.1.1. STRUCTURA
SISTEMULUI OSOS
Din punct de vedere histologic
esutul osos este alctuit din celule, fibre
de colagen i substan fundamental.
Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo-
blaste, osteocite i osteoclaste.
Osteoblastul are origine hemato-
poetic, baza sa constituind-o celula
su (stern) a liniei granulocitare. Aceste
celule prezint o citoplasm bazofil i
organite care secret substan funda-
mental, fosfataza alcalin i protoco-
lagenul care stau la baza formrii viito-
rului esut osteoid nemineralizat.
Osteocitele sunt celule cu citoplas-
m bazofil i organite puine fiind
ntr-o stare de repaus relativ. Prezint
numeroase prelungiri protoplasmatice
care se anastomozeaz cu cele ale osteo-
citelor vecine, constituind o reea prin
care au loc schimburile metabolice.
Osteocitele sunt adpostite n mici cavi-
ti, numite osteoplaste, iar prelungirile
lor n canalicule.
Osteoclastele au funcie osteolitic
de distrucie osoas n cursul remanierii
permanente a osului.
Fibrele de colagen constituie mpre-
un cu substana fundamental matricea
sau trama proteic a osului. Colagenul
reprezint proteina structural de baz i
constituie 85% din matricea proteic.
Proteinele necolagenice reprezint
10% i sunt secretate n marea lor majo-
ritate de osteoblati, cu acumulare n
matricea proteic i cu funcii diferite n
mineralizare, medierea legturii celu-
l-matrice i interaciunea cu proteinele
structurale de baz.
Studii recente au artat c osul con-
ine polipeptide cu rol n reglarea local
a creterii osului i a vindecrii frac-
turilor. Aceste mici polipeptide sunt
denumite factori de cretere" deoarece
influeneaz proliferarea celular, dife-
renierea i producerea matricei proteice.
Factorii de cretere sunt proteine
necolagenice i reprezint 1% din totalul
de 10% al acestora. Proteinele iniiale
din aceast clas au fost denumite BMP
(Bone Morphogenetic Protein).
Ulterior au fost descoperii i ali
factori de cretere care influeneaz i
regleaz procesele reparatorii osoase i
care vor fi dezbtui n capitolul referitor
la consolidarea fracturilor.
Proteina de baz, colagenul, este
constituit din protofibrile alipite ntre ele
cu o compoziie periodic regulat.
Molecula de colagen este format
din 3 lanuri de polipeptide dispuse
helicoidal care conin aminoacizi cum ar
fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul
conferind osului o structur rezistent la
solicitrile mecanice.
Substana fundamental reprezint
5% din matricea proteic i umple spa-
iile dintre fibrele de colagen. Este for-
mat dintr-un complex macromolecular:
23
proteoglicanii, care la rndul lor sunt
alctuii din glicozaminoglicani (sruri
de mucopolizaharide sub form de
condroitin sulfai i cheratin fosfai)
combinai cu mucoproteine.
Srurile minerale coninute n os
sunt n majoritate sruri de calciu i
fosfor. Cel mai important este fosfatul
tricalcic hidratat sub forma cristalelor
hexagonale de hidroxiapatit Ca
10
(P0
4
)
6
(OH)
2
aderente de fibrele de colagen.
Exist i procente reduse de carbonai,
pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i
altele.
Osul proaspt conine 50% sruri
minerale, 25% substane proteice i
10-25% ap. Osul uscat are ns 70%
sruri minerale.
Structura mineral a osului i con-
fer rezisten i soliditate fiind ase-
mnat cu un beton armat viu". n plus
conine i ioni de Ca
+2
pentru homeo-
stazia organismului.
Substana osoas se prezint sub
dou aspecte: os compact sau cortical la
periferie de grosime variabil, bine
mineralizat i os spongios dispus central
sub forma unor lamele sau trabecule
ntretiate tridimensional care delimi-
teaz mici caviti umplute cu esut
medular i vascular.
Osul compact are o structur omo-
gen fiind format din lamele osoase
alipite far a delimita caviti, dispuse
concentric ca nite cilindri introdui
unul n altul n jurul unui canal central
denumit canal haversian.
Canalul haversian conine capilare,
celule conjunctive i terminaii ner-
voase. Aceast dispoziie reprezint sis-
temul osteonic sau haversian (fig.7) care
constituie unitatea morfofuncional
histologic de baz a osului.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului
Dup C. Baciu - Anatomia funcional
a aparatului locomotor
Osteonii sunt dispui cu axul lung
paralel cu axul osului i comunic cu os-
teonii vecini prin canalicule transversale
Volkmann, care conin prelungirile
protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia
osteonului este asigurat astfel prin
lichidele care traverseaz capilarele
haversiene i intr n dispozitivul osteo-
citelor.
Canaliculele din lamela intern se
deschid n canalul medular iar cele
externe ajung la suprafaa osului.
Lamele sistemului osteonic conin fibre
de colagen ntretiate oblic sau circular
cu lamelele vecine, conferind astfel o
rezisten mecanic ridicat.
Osteonii sunt n numr de 5 pn la
15 pe cm
3
i au o mrime variabil. ntre
24
GHEORGHE TONIOAIA
osteoni se gsesc aezate neregulat ves-
tigii ale unor sisteme haversiene,
osteocii i lamele interstiiale.
Structura macroscopic a osului este
diferit n funcie de tipul acestuia: os
lung, os scurt sau os plat. Osul lung
prezint diafiza situat central i epifizele
la extremiti, separate la copii prin car-
tilajul de cretere. La copii, odat cu osifi-
carea cartilajului de cretere, dispare
separarea net ntre epifize i diafiz.
Diafiza este format din os compact
(cortical) la periferie i canalul medular
central ocupat de mduva osoas consti-
tuit din esut reticulo-histiocitar bogat
vascularizat.
Exist trei tipuri de mduv n
funcie de vrst: mduv roie pn la 7
ani cu rol hematopoetic, mduv galben
la adult i mduv cenuie la btrni.
Epifizele sunt alctuite din esut spongios
i nconjurate de un strat subire de
substan osoas compact.
Trabeculele esutului spongios au o
structur funcional complex fiind
dispuse ntr-un anumit mod pentru a
rezista la solicitrile mecanice exercitate
asupra osului. Suprafeele articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin.
Oasele scurte sunt alctuite din esut
spongios situat central i nconjurate la
periferie de un strat subire de os cortical.
Oasele plate sunt formate la exterior din
dou table de esut compact care
delimiteaz intern un strat subire de esut
spongios. Ele particip la formarea unor
caviti sau confer suprafee ntinse de
inserie muscular.
La periferia osului se gsete perios-
tul - o membran fibroconjunctiv care se
oprete la nivelul cartilajului de cretere,
iar la nivelul epifizelor se continu cu
capsula articular. Este alctuit din 2
straturi: stratul extern fibros care conine
fibre de colagen, vase i nervi i stratul
intern sau cambial care conine celule
osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului
n grosime i n repararea fracturilor.
La adult periostul este mai slab dez-
voltat i mai fibros dect la copil. Peri-
ostul este aderent la os prin fibrele lui
Sharpey, care ptrund n substana osoas
compact.
Vascularizaia osului lung este asi-
gurat de arterele nutritive, vasele perios-
tale i cele epifizare care se anastomo-
zeaz att ntre ele ct i cu vasele prove-
nite din inseriile muchilor adiaceni.
Artera nutritiv este nsoit de 1-2
vene i filete nervoase care intr n canal
prin gaura nutritiv i se mparte ntr-o
ramur ascendent i una descendent
care la rndul lor se vor ramifica i vor
ptrunde n canalele Volkmann i Havers.
Ramificaiile vasculare asigur nutriia a
dou treimi interne din osul compact, iar
treimea extern este vascularizat de va-
sele periostale provenite din reeaua
arteriolar a musculaturii adiacente. In
compact ramificaiile periostale se anas-
tomozeaz cu ramificaiile arterei nutri-
tive centrale asigurnd astfel compensarea
irigrii unei zone afectate de ischemie.
Dac ambele reele vasculare sunt
distruse atunci se produce o devasculari-
zaie cu instalarea necrozei osoase.
25
La copil cartilajul de cretere repre-
zint o barier ntre circulaia diafizar i
cea epifizar, iar la adult datorit osificrii
cartilajului de cretere bariera dispare
existnd anastomoze multiple ntre ele.
La copil ramurile terminale ale
arterei nutritive se continu n apropierea
cartilajului de cretere cu sinusoide ve-
noase unde circulaia este mult ncetinit
conferindu-i astfel i o anumit particula-
ritate n localizarea infeciilor osoase la
acest nivel.
Circulaia de ntoarcere este preluat
de capilare i vene care se vars mai de-
parte ntr-un sinus venos centro-medular
i se continu cu venele nutritive.
Oasele plate au o vascularizaie ase-
mntoare cu a oaselor lungi, iar oasele
scurte sunt vascularizate numai de vasele
periostale. Inervaia este dat de filetele
nervoase care nsoesc vasele nutritive i
ajung n cavitatea medular unde
formeaz un plex nervos ce nsoete
capilarele n canalele haversiene.
1.1.2. PROCESELE
FIZIOLOGICE ALE OSULUI
Modificrile fiziologice ale osului
constau n succesiunea ciclic a dou
procese: osificarea i resorbia osoas.
Osificarea este un proces complex
de formare, dezvoltare i reparare a esu-
tului osos. El este rezultatul mineralizrii
matricei proteice prin aciunea unor
factori mecanici sau biologici.
Osificarea const n dou faze suc-
cesive i intricate: edificarea matricei
proteice i depunerea srurilor fosfo-
calcice.
In prima etap de formare a matri-
cei proteice, care nu este pe deplin
elucidat, se admite c osteoblastele
provenite din fibroblastele mezenchi-
male secret substana fundamental,
protocolagenul i fosfataza alcalin prin
sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor.
La sfritul activitii lor osteoblatii
se transform n osteocii inclui apoi n
substana osoas. Factorii care influen-
eaz formarea substanei osoase sunt:
factori mecanici (tensiunile fiziologice
care acioneaz asupra osului i stimu-
leaz osificarea), factori hormonali
(estrogeni, androgeni care stimuleaz
osteoblastele) i factori vasculari.
A doua etap a osificrii, adic mi-
neralizarea matricei proteice, nu este nici
ea pe deplin elucidat.
Depunerea microcristalelor de hidro-
xiapatit de-a lungul fibrelor de colagen
odat cu apariia tramei proteice se pare
c este indus de fenomenele enzimatice
(fosfataza alcalin), factorii fizico-
chimici i hormonali.
Osificarea nu trebuie confundat cu
osteogeneza, care este un proces complex
de formare a osului ca organ i nici cu un
proces simplu, de depunere nesistema-
tizat a srurilor fosfocalcice n cadrul
calcifierilor heterotope.
Resorbia osoas se caracterizeaz
prin scderea concentraiei osoase (ra-
refacie) pn la dispariia complet a
osului (osteoliz). Resorbia se produce
sub aciunea osteoclastelor influenate de
26
GHEORGHE TONIOAIA
inactivitatea fizic i de efectul parathor-
monului.
Se pierde att coninut organic, ct i
mineral (halisterez). n decursul vieii
osul sufer un proces continuu de remani-
ere formndu-se os nou la periferia osteo-
nilor n timp ce la centrul osteonic
elementele osoase vechi se resorb.
n mod normal exist un echilibru
ntre fenomenele de osificare i resorbie
osoas, fapt ce confer osului o compo-
ziie mineral-organic stabil cu anumite
modificri.
Astfel, n cursul creterii predomin
fenomenele de osificare, iar la btrnee
predomin fenomenele de resorbie. Cnd
acest echilibru este instabil se produce fie
o intensificare a osificrii ca n osteo-
petroz, fie o intensificare a resorbiei,
cum este n osteoporoza postmenopauz
sau osteoporoza legat de vrst.
Osteogeneza este un proces complex
de formare i dezvoltare a osului ca organ,
majoritatea oaselor dezvoltndu-se dup
un model intermediar cartilaginos
(osificare encondral).
Exist ns unele oase care se
dezvolt fr acest model intermediar
cartilaginos, prin aa numita osificare de
membran (desmal), cum sunt oasele
craniului i feei.
Osteogeneza prin model intermediar
cartilaginos (encondral) contribuie la
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i
a unor oase plate.
Aceasta ncepe n viaa embrionar
sub forma unei concentraii de esut
mezenchimatos care se gsete la locul
viitorului os i schieaz forma lui, dup
care se transform ntr-un tipar cartilagi-
nos acoperit de un manon numit pericon-
dru, care va deveni viitorul periost.
Osul se va dezvolta din tiparul car-
tilaginos pe dou ci:
1. - prin formarea la suprafa a unei
cruste osoase prin aa numita osteogenez
pericondral sau periostal;
2. - pe calea formrii de substan osoas
n interiorul schiei cartilaginoase (osteo-
genez encondral), prin procese de osifi-
care i resorbie.
Primele procese osteogenice apar n
sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul
vieii intrauterine i dup natere, dezvol-
tarea scheletului se continu pn n jurul
vrstei de 23-25 de ani.
Diafizele oaselor lungi se vor dez-
volta att pe cale periostal, ct i pe cale
encondral. Celulele stratului intern ale
pericondrului elaboreaz un manon osos
periferic subpericondral.
In acest moment pericondrul devine
periost, genernd prin ptura sa profund
materie osoas nou, ce se dispune spre
suprafaa celei existente. n acelai timp
sau la scurt interval dup apariia cilin-
drului periostic, n centrul diafizei apare
un punct de osificare primar, care crete
mereu dnd natere piesei osoase encon-
drale.
Aceasta crete progresiv, se apropie
de materia osoas generat de periost i
sfresc prin a se uni, dup care progre-
seaz spre epifize.
Epifizele oaselor lungi sunt cartila-
ginoase la nou-nscut. La intervale diferi-
te vor apare n interiorul lor puncte de
osificare secundar.
27
Acestea vor evolua dup aceeai
modalitate ca i cel diafzar, att spre
periferia epifizei ct i spre diafiz. n
acest fel, n cursul osteogenezei, tot
cartilajul este treptat nlocuit cu os.
Rmne o ptur subire de cartilaj
hialin pe suprafeele articulare i un disc
cartilaginos la limita dintre diafiz i
epifiz (cartilaj de cretere).
Creterea n lungime a oaselor are
loc prin activitatea cartilajului de cre-
tere sau de conjugare.
Cartilajul de cretere prolifereaz
mereu n partea sa central n timp ce
feele sale sufer un proces de osificare.
Astfel osul crete n lungime pn la
dimensiunile normale dup care
cartilajul se osific i se produce sudarea
diafizei la epifize.
Creterea oaselor lungi nceteaz n
jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i
20-21 la femei. Dac apar tulburri n
cursul creterii se produce o sudare
precoce a epifizelor de diafiz i, deci,
oprirea creterii.
Creterea n grosime se face dato-
rit periostului care elaboreaz pturi
succesive de esut osos depuse la peri-
feria osului periostic.
n axul diafizei ulterior procesul de
resorbie nu mai este urmat de cel de re-
construcie osoas formndu-se astfel
cavitatea medular.
n decursul vieii, sistemul osos
este supus continuu remanierii osoase n
raport cu noile cerine prin fenomene
succesive de resorbie i reconstrucie,
sistemele haversiene fiind ntr-o rema-
niere permanent.
Osteogeneza desmal const n
esen n metaplazia esutului membra-
nos n esut osos.
Piesele osoase sunt formate din
membrane conjunctive, unde vor apare
punctele de osificare, procesul de osteo-
genez naintnd radial spre periferie. n
grosime oasele plate cresc prin adu-
garea succesiv de noi lamele osoase.
Paralel au loc fenomene de resorb-
ie a osului primar i nlocuirea treptat
a lui cu os definitiv aa cum este la
persoanele adulte.
1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Vindecarea osului fracturat este ca-
racterizat prin formarea unui calus extern
dezvoltat din esutul mezenchimal cu
evoluie ulterioar spre esut condroid i
apoi spre esut osos care va stabiliza ex-
tremitile osoase fracturate.
In situaia ideal cnd procesul repa-
rator este complet, vindecarea se face fr
prezena unei cicatrici osoase.
Corect tratate, fracturile evolueaz
spre consolidare. Clinic, durerea i ede-
mul dispar, deficitul funcional se reduce
progresiv i, la palpare, se poate simi
cluul periostal. In funcie de osul frac-
turat i de tipul de fractur, restabilirea
integral a funciei segmentului afectat are
loc n 4-12 sptmni.
In procesul vindecrii osoase se dis-
ting trei mecanisme majore:
1. Recrutarea celulelor osteopro-
genitoare care induc formarea preosteo-
blastelor i care la un stimul corespunz-
tor prin inducie sau modulaie vor deveni
celule active productoare de os (osteo-
blati).
2. Modulaia, prin care o celul este
stimulat s activeze un proces fiziologic
distinct. Funcia ei este s activeze ce-
lulele periostale i osteocitele pentru pro-
cesele reparatorii osoase.
3. Osteoconducia care determin
stabilirea unui mediu corespunztor, pe
care celulele osteoprogenitoare activate
pot produce os.
Osteoconducia faciliteaz producia
osoas i structurarea tridimensional a
acestuia i contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
Schematiznd, regenerarea osoas
necesit un stimul i o suprafa unde ce-
lulele osteoprogenitoare pot crea o mas
osoas (fig. 8).
CELULELE OSTEOBLASTE,
OSTEOPROGENITOARE OSTEOCLASTE
v - MATURE
SUPRAFAA w
n<?
OSTEOCONDUCTIV ^
I
FACTOR
INDUCTIV
Fi g. 8 Schema regenerrii osoase
Consolidarea fracturilor se realizeaz
printr-o formaiune denumit calus care
etimologic provine de la latinescul cal-
lum" care nseamn ngroare. Formarea
cluului este un proces complex vas-
cular, histologic i biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o ca-
pacitate total de vindecare dup un
traumatism printr-o regenerare complet
i nu prin producerea unei cicatrici, dei,
rspunsul biologic al osului fracturat poa-
te fi modificat prin metoda de tratament.
29
Consolidarea fracturii implic n
linii generale un proces obinuit de
cicatrizare conjunctiv i n particular un
proces de osificare encodral interfrag-
mentar.
Vindecarea fracturii se produce n
ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste
stadii are o caracteristic histologic i
fiziologic. Cele ase stadii au fost des-
crise de ctre Mc Kibben i sunt: impac-
tul, inducia, inflamaia, cluul moale,
cluul dur i remodelarea.
Vom analiza n continuare fenome-
nele biologice care apar la un os fracturat
i imobilizat n aparat gipsat.
1. Impactul i formarea
hematomului
Impactul are loc n momentul produ-
cerii fracturii i continu pn ce energia
traumatic este complet disipat. Dup
impact osul absoarbe energia i cedeaz.
Impactul semnific ambele momente:
producerea fracturii;
nceputul vindecrii osoase.
Rezistena osului la impact este di-
rect proporional cu ptratul masei osoa-
se i este diferit n funcie de mecanismul
de producere (strivire, ndoire, compresi-
une axial) i de mrimea forei de ncr-
care.
Dup impact, periostul i vasele me-
dulare sunt rupte, se formeaz hematomul
postfracturar dup care mediatorii infla-
maiei ncep s se acumuleze local.
2. Inducia
Este cel mai fugitiv stadiu al vinde-
crii fracturii, este foarte scurt i apropiat
de fenomenele biologice care induc rege-
nerarea osoas.
Datele clinice i de laborator suge-
reaz c fenomenele inductive se produc
din primele minute pn la cteva ore de
la producerea fracturii.
Stadiul induciei cuprinde o cascad
de fenomene inclusiv eliberarea i con-
centrarea proteinelor morfogenetice, a
factorilor de cretere, activarea celulelor
osteoprogenitoare, creterea schimburilor
vasculare, precum i activarea altor
procese biologice.
Hematomul postfracturar prezint o
presiune local joas a oxigenului, un pH
sczut i conine chinine, prostaglandine,
proteine necolagenice, care au un rol vital
n repararea osoas.
Dup impact se produce o necroz
osoas a extremitilor fracturate, iar celu-
lele necrozate elibereaz local produi de
biodegradare.
Numeroii factori de cretere coni-
nui n os i eliberai local vor contribui la
modularea propriei regenerri.
La sfritul stadiului inductiv ncep
s apar celulele inflamatorii.
3. Inflamaia
Debuteaz n 48 ore de la impact i
nceteaz cnd cluul moale ncepe s se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii i accentuarea
durerii i se ncheie cnd aceste fenomene
diminua.
Primele celule care invadeaz hema-
tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi:
polimorfonucleare, neutrofile, macrofage,
mastocite.
Sunt prezente de asemenea i osteo-
clastele, care ncep eliminarea osului ne-
crozat. n continuare apar fibroblatii i
capilarele de neoformaie care invadeaz
hematomul i care este rapid nlocuit de
un esut de granulaie, compus din celule
inflamatorii, fibroblati, colagen i neoca-
pilare de invazie.
n stadiul inflamaiei numeroi
factori sunt responsabili de nlocuirea
hematomului postfracturar cu un calus
timpuriu. Natura exact a inductorilor nu
este complet elucidat, ns cercetrile
continu.
A fost clar dovedit c inhibiia aces-
tui stadiu printr-o medicaie antiinflama-
torie poate afecta procesul natural al vin-
decrii osoase.
Fi g. 9 Stadiul inflamator
4. Stadiul cluului moale
Dezvoltarea cluului moale are ca
rezultat formarea timpurie a unei puni
externe de calus precum i formarea mai
trziu a cluului medular (fig. 10).
Cluul moale este caracterizat
printr-o celularitate crescut cu numeroa-
se mitoze i activitate metabolic ridicat
i poate fi greit interpretat ca o proli-
ferare malign cu grad redus.
esutul de granulaie rezultat prin
organizarea hematomului postfracturar
este format n acest stadiu din fibre de
colagen i elemente vasculare. Se consta-
t, de asemenea, o proliferare a celulelor
osteoprogenitoare, a osteocitelor i osteo-
blastelor stratului cambial al periostului
precum i ale endostului.
Apar apoi i osteoblastele i condro-
blastele de origine mezenchimal care
nlocuiesc stroma fibrovascular cu esut
osteoid i condroid. Cluul moale este
astfel compus din: osteoid, cartilaj i cola-
gen. Micile micri la nivelul fracturii
reprezint un stimul mecanic important
pentru formarea cluului.
Cartilaj Hematom
Fi g. 10 Stadiul cluului moale
31
Cluul moale furnizeaz i un su-
port mecanic pentru formarea cluului
dur care stabilizeaz i unete fragmentele
fracturate. n ciuda angiogenezei intense
care acompaniaz formarea cluului
moale, concentraia oxigenului rmne
sczut ipH-ul acid.
Celularitatea intens a cluului
moale depete cu mult aportul supli-
mentar de oxigen datorat angiogenezei.
Dac aportul sanguin suplimentar realizat
prin proliferarea vascular este perturbat
n cursul vindecrii fracturii, rspunsul
regenerativ este slab, mpiedicnd repa-
rarea osoas normal.
Clinic, cluul moale este marcat
printr-o reducere semnificativ a durerii i
tumefierii, iar micrile fragmentelor
fracturate nceteaz.
Osteoidul i insulele cartilaginoase
externe precum i cluul moale medular
sunt mineralizate i transformate n tra-
becule osoase dispuse neregulat (cluul
dur) (fig. 11).
Calcifierea cartilajului furnizeaz su-
portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
matricei osoase are loc sub influena fos-
fatazei alcaline secretate de osteoblaste.
Lamelele osoase primitive sunt
transformate n os lamelar att la nivelul
cluului intern medular, ct i la nivelul
cluului extern periostal prin procese de
osificare encondral.
n acest stadiu, aportul sanguin local
i presiunea oxigenului continu s
creasc. La sfritul acestui stadiu fractura
este considerat vindecat.
6. Remodelarea osoas
5. Stadiul cluului dur
Tranziia de la cluul moale la clu-
ul dur survine n 3-4 sptmni de la
producerea fracturii cu apariia insulelor
de cartilaj calcifiat i continu pn la
unirea ferm a extremitilor osoase.
Ultimul stadiu al vindecrii fracturii
este remodelarea care ncepe la aproxi-
mativ ase sptmni de la fractur i
poate dura sptmni sau luni, pn ce
procesul este complet. n cursul acestui
stadiu, cluul dur abundent (cluul n
punte extern i cluul medular) este uor
Fi g. 11 Stadiul cluului dur Fi g. 12 Remodelarea osoas
remodelt din lamele osoase neregulate n
lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul
remodelrii presiunea oxigenului revine la
normal.
De asemenea sunt restabilite contu-
rurile osoase i chiar angulaia care poate
fi parial sau complet corectat. Are loc i
o restabilire a diametrului osos.
Remodelarea cluului dur alctuit
din lamele osoase dispuse nestructuralizat
n esut osos cu structuri lamelare structu-
ralizate de tip haversian are loc prin pro-
cese de resorbie i osificare osteoclastic
i osteoblastic.
1
"ilf
Linie de fractur Seciune
Fi g. 13 Osificarea primar
Clinic, fractura este complet vinde-
cat cnd rezistena osului se restabilete.
Acest fapt nu se produce mai devreme de
6 sptmni de la fractur. Radiografie,
evidenierea vindecrii fracturii se poate
observa cel mai devreme la 6-8 sptmni
de la producerea ei.
Biologic, o fractur se poate consi-
dera vindecat numai cnd toate procesele
regenerative au ncetat. O scintigrafie cu
tehneiu difosfonat Th98 poate arta o
cretere a activitii metabolice de luni
sau ani de zile, n timp ce remodelarea
osoas continu.
n momentul actual evoluia consoli-
drii fracturii se clasific sub dou forme:
1.- calus prin osificare primar angiogen,
cnd predomin factorii vasculari fr
etapa intermediar cartilaginoas (fig. 13)
aa cum se ntmpl n zonele de perfect
neutralitate, dup osteosinteza ferm cu
plac i uruburi prin compresiune
(fig-14);
2. - calus prin osificare secundar cu etap
intermediar cartilaginoas aa cum se n-
tmpl n situaia fracturilor imobilizate n
aparat gipsat. Cluul este bine vizibil pe
radiografie (fig. 15).
Fi g. 14 Osteosintez ferm de tibie
cu plac i uruburi
Fi g. 15 Calus prin osificare
secundar
33
n formarea cluului prin osificare
primar, cum este n fractura fixat cu o
plac rigid cu compresiune, osul
cortical necrozat de la nivelul capetelor
fragmentelor fracturate nu este resorbit
aa cum se ntmpl n procesul normal
de vindecare, ci mai degrab este
restructuralizat prin osteoni maturi, aa
cum se produce n cursul remodelrii
osoase.
Osul nou se nate din endost i
unete suprafeele osoase fracturate. Re-
vascularizaia provine din vasele medu-
lare adiacente.
Osteoclastele de la marginea esu-
tului osos devitalizat traverseaz linia de
fractur n cealalt parte prin forarea de
tunele n os. Noile tunele sunt traversate
apoi de vasele sanguine de neoformaie,
cu origine medular i de osteoblati
(fig.16).
Osteoblastele traverseaz n linie
tunelele osoase i impun formarea n
jurul lor a lamelelor osoase, care apoi
formeaz noi osteoni, restabilind
continuitatea osoas.
Studii recente au indicat c osul i
esuturile adiacente pot avea un rol
important n reglarea local a creterii
osoase i n vindecarea fracturilor, prin
intermediul unor polipeptide, cu aciune
specific.
Aceste polipeptide au fost denumi-
te factori de cretere, deoarece ele sti-
muleaz proliferarea celular, difereni-
erea i producerea matricei proteice n
celule i n organele de cultur.
Deoarece procesele vindecrii frac-
turii includ proliferarea celular, dife-
renierea i producerea matricei proteice,
experimentele moderne au investigat
influena acestor factori de cretere n
Osteoblati
acu vita ie vasue Linie ue nctoniri Lame
osteociastic neoformaie fractur de os nou
Fi g. 16 Detaliu al osificrii primare
34
GHEORGHE TONIOAIA
procesele reparatorii osoase. Dei muli
factori de cretere pot avea un rol
important n reglarea vindecrii fracturii,
numai civa din ei sunt n prezent
studiai.
Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac-
torul de cretere al fibroblatilor), PDGF
(factorul de cretere derivat din pla-
chete), TGF-P (factorul transformator al
creterii), BMP (proteina morfogenetic
osoas) au fost studiate mai n profun-
zime. n general toi aceti factori se
gsesc n os i esuturile adiacente.
Toi factorii de cretere stimuleaz
diviziunea celular, sinteza proteinelor
colagenice i necolagenice n culturi de
celule i organe, precum i n cluul
postfracturar. Receptorii pentru aceti
factori se gsesc pe suprafaa celulelor
int. Cnd celulele int sunt expuse la
aceti factori, sunt activate kinazele
intracitoplasmatice, care la rndul lor
activeaz funciile de secreie celular i
diviziune.
Studii recente au artat c factorii
de cretere sunt eliberai timpuriu n he-
matomul postfracturar din osul necrozat
i plachetele sanguine. Factorii de cre-
tere stimuleaz proliferarea, difereni-
erea celular i moduleaz celulele n
aria cluului astfel c ei stimuleaz
procesele de vindecare i consolidare.
Studiul factorilor de cretere din os
este un proces dificil, deoarece ei sunt
sechestrai n matricea extracelular,
fapt care a ngreunat procesul de purifi-
care.
Tehnicile moderne de biologie mo-
lecular folosind tehnologia ADN-ului
recombinant au fcut posibil identi-
ficarea unora din aceti factori. Factorii
de cretere sunt polipeptide sintetizate n
esuturi specifice i care, n concentraii
foarte mici, acioneaz ca modulatori lo-
cali ai funciilor celulare.
Cei mai muli factori de cretere se
gsesc ca precursori cu greutate molecu-
lar mare, i apoi sunt eliberai prin
proteoliz, rezultnd factori activi. Ei au
n general o greutate molecular mic.
Factorii de cretere acioneaz prin for-
marea unor legturi specifice cu recep-
torii transmembranari de pe suprafaa
celulelor int.
Legndu-se de poriunea extracelu-
lar a receptorilor, determin o cascad
de fenomene biochimice care activeaz
o proteinkinaz citoplasmatic. Acti-
varea succesiv a kinazelor are ca
rezultat transcripia unei gene n mARN,
care este apoi tradus la nivelul ribo-
zomilor n protein, ce va fi utilizat de
celul.
n general, numrul de receptori
activi ai unei celule scade cnd factorul
de cretere este n exces, proces numit
down regulation", n timp ce numrul
lor crete cnd factorul de cretere este
deficitar (up regulation").
Cele mai multe cunotine despre
efectul factorilor de cretere asupra celu-
lelor osteoformatoare provin din studiile
efectuate pe culturile de osteoblati-like,
din esuturile osoase embrionare de oa-
rece, obolan sau pe liniile celulare
osteosarcomatoase. Mai puin este
cunoscut efectul factorilor de cretere in
vivo.
35
TGF-p (Transforming Growth
Factor)
n prezent a fost demonstrat pre-
zena a cinci membri ai superfamiliei de
TGF-[3.
TGF-P acioneaz asupra mai mul-
tor tipuri de esuturi, stimulnd celulele
de origine mezenchimal i inhibnd
celulele de origine ectodermic.
TGF-p este produs de osteoblaste i
este stocat n matricea osoas, ceea ce
face ca osul s fie cel mai mare rezervor
de TGF-P al organismului. Osteoblastele
au cel mai mare numr de receptori
pentru TGF-p. Acest factor de cretere
are efect de stimulare a proliferrii
celulare, de difereniere i de sintez a
matricei proteice.
La nivel extracelular TGF-P a fost
gsit n hematomul postfracturar, fiind
eliberat de plachete, n primele 24 ore.
Intracelular TGF-P este observat n pro-
liferrile osteoblatilor din ariile sub-
periostale adiacente liniei de fractur,
precum i n cluul moale.
Concentraia de TGF-P diminu pe
msur ce cluul se matureaz, astfel
nct se va gsi n cantitate redus n clu-
ul dur i n aria de osificare encondral.
n zonele de calus moale, cantitatea
de mARN precursor de TGF-P este ma-
xim la 13 zile de la fractur, iar n zo-
nele de calus dur, are un maxim la 5 zile
i altul la 15 zile de la apariia acestuia.
TGF-P mediaz embriogeneza e-
suturilor, fiziologia celular normal, in-
flamaia i repararea esuturilor. TGF-P 1
este gsit n periost, ntr-un stadiu tim-
puriu al fracturii, att n fracturile
experimentale induse la animale, ct i
n clinic, pe subieci umani.
TGF-P 1 intensific proliferarea ce-
lulelor mezenchimale i a osteoblatilor
n fracturi, precum i n defectele osoase
experimentale. n timp ce BMP induce
formarea de os ectopic n diferite zone,
stimularea formrii osoase prin TGF-P
depinde de locul de administrare (ex.:
injecii subperiostale).
TGF-P 1 intensific vindecarea de-
fectelor osoase create experimental n
craniul de iepure precum i formarea de
os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce
acoper tijele de titan implantate la cini.
Pe culturile de organe in vitro, TGF-P
stimuleaz sinteza tipului I de colagen i
inhib tipul II de colagen i proteoglicanii.
n concluzie, TGF-P este sintetizat
de plachetele din hematomul postfrac-
turar i, ulterior, este sintetizat i de ce-
lulele componente ale cluului moale.
In vitro, TGF-P regleaz prolife-
rarea i diferenierea condrocitelor din
precursorii celulelor mezenchimale i
sinteza matricei cartilaginoase.
BMP (Bone Morphogenetic
Proteins)
Dup unele studii (Urist i colab.)
,osteoinducia n osul demineralizat este
produs de un factor intrinsec denumit
BMP (Bone Morphogenetic Proteins).
Studii de cromatografie i imunohisto-
chimie au identificat cel puin cincispre-
zece tipuri de astfel de proteine.
36
GHEORGHE TONIOAIA
Ele sunt importante n osteogenez,
n regenerarea osoas i sunt implicate
n anumite procese patologice.
Mutaiile genice ale factorilor de
cretere pot cauza anomalii de dezvoltare.
Un mare numr de locuri de fixare
pentru BMP2 au fost gsite att n
celulele osteoblastice, ct i la nivelul
altor celule normale i tumorale.
Proteina BMP2 uman, obinut
prin tehnica ADN recombinant i im-
plantat subcutanat la obolani, induce
formarea de cartilaj dup cinci zile, for-
marea de esut osos nou dup apte zile i
o schi osoas cu mduv dup 21 de
zile.
Cnd concentraia de BMP2 crete,
formarea de os nou este precoce, iar carti-
lajul i osul se formeaz concomitent. Rs-
punsul osteoinductiv la BMP4 i BMP5
pare s fie mai slab dect n cazul BMP2.
Capacitatea BMP de a induce osteo-
genez heterotopic la primate nu este bine
definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n
celulele mezenchimale de la nivelul hema-
tomului postfracturar i stratului cambial
periostal adiacent fracturii, iar, n stadiile
tardive ale procesului de reparare osoas,
apar n condroblatii i osteoblatii din ve-
cintatea matricei osoase calcificate.
Unele tipuri de BMP incluznd
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7
influeneaz modul de difereniere a ce-
lulelor pluripotente mezenchimale, spre
o linie osteoblastic.
BMP7 poate determina diferen-
ierea liniilor de celule mezenchimale
pluripotente, att pe linia condroblastic,
ct i pe cea osteoblastic n funcie de
stadiul i potenialul celulelor int.
Aceste proteine reprezint factori
de cretere cunoscui, capabili s pro-
duc osificri heterotope prin diferen-
ierea celulelor mezenchimale neutre n
osteoblaste (osteoinducie).
BMP2 este n curs de evaluare n
studii clinice privind fortificarea pere-
telui sinusului maxilar pentru a permite
plasarea implantelor dentare.
n prezent proteinele din grupa
BMP sunt accesibile pentru studii i
aplicaii clinice n patologia osteoarti-
cular.
FGF (Fibroblast Growth Factor)
Familia FGF const din nou mem-
bri cu structuri polipeptidice asemn-
toare. Cei mai importani i cei mai bine
studiai sunt FGF1 i FGF2, produi de
mai multe tipuri de celule (monocite,
macrofage, osteoblaste i condrocite), cu
aciune asupra majoritii celulelor
mezodermice i neuroectodermice, prin
diferenierea fibroblastului.
Spre deosebire de TGF-pi, ambii
factorii FGF sunt coninui sub form
activ n matricea osoas.
PDGF (Platelet Derived Growth
Factor)
PDGF este sintetizat de plachetele
sanguine, monocite, macrofage i celule
endoteliale i influeneaz majoritatea
celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celular i sinteza
37
proteinelor eolagenice i necolagenice n
culturile de celule.
PDGF este alctuit din dou pep-
tide A i B (dimeri), cu o structur
asemntoare.
PDGF- BB este un homodimer mai
activ biologic dect ceilali doi dimeri.
PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca
factori de cretere sistemici, n timp ce
PDGF-AA acioneaz doar la nivelul
osului.
Receptorii pentru PDGF sunt alc-
tuii din dou subuniti: alfa i beta.
PDGF-B se leag att de subunitatea
alfa, ct i de cea beta, n timp ce
PDGF-A se leag doar de subunitatea
alfa.
Activarea ambelor subuniti este
necesar probabil pentru a obine un
rspuns maximal. PDGF-BB este produs
de plachete, la nivelul leziunii, n timpul
agregrii plachetare, fiind un factor im-
portant al vindecrii plgilor i fractu-
rilor.
IGF I-II (Insuline-like Growth
Factor)
IGF I (somatomedina C) i IGF II
(factor de cretere al scheletului) sunt
produi de diferite tipuri de celule, in-
clusiv osteoblati. IGF I este de 4-7 ori
mai activ dect IGF II.
IGF II este gsit n cea mai mare
concentraie n matricea osoas.
IGF I stimuleaz formarea ADN-
ului osos i a proteinelor colagenice i
necolagenice n culturile de celule. IGF I
i IGF II cresc sinteza colagenului osos
i stimuleaz proliferarea osteoblatilor
n culturile de celule umane.
IGF este important n demineraliza-
rea osificrilor heterotopice. Sinteza
mARN-ul corespunztor IGF I este cres-
cut n timpul proliferrii celulelor me-
zenchimale, n timp ce mARN-ul cores-
punztor IGF II atinge un maxim mai
trziu, la nceputul procesului de calci-
fiere din timpul osificrii encondrale.
IGF I activeaz vindecarea defec-
telor osoase produse experimental la
animale, creterea n lungime a diafizei
oaselor i induce nchiderea prematur a
suturilor craniene.
Un sistem terapeutic ideal pentru
eliberarea factorilor de cretere la nive-
lul focarului de fractur trebuie s asi-
gure o dozare local continu a acestora,
care altfel ar fi absorbii n circulaia
sistemic sau distrui prin proteoliz
nainte de a-i exercita efectul.
De asemenea, materialul terapeutic
trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i
nlocuit cu os n cel mult ase sptmni
i s nu inhibe formarea de os prin in-
ducerea unei inflamaii cronice sau obs-
trucia formrii osoase prin resorbie
incomplet.
Au fost studiate efectele ctorva
sisteme biodegradabile printre care pro-
teinele osoase demineralizate, colagenul,
P-tricalciu fosfat i polimeri sintetici.
n final, putem afirma c o cunoa-
tere mai bun a mecanismelor locale de
reglare la nivel celular a permis n-
elegerea mecanismelor fiziopatologice
osoase care apar dup fracturi.
38
GHEORGHE TONIOAIA
n acest sens, rolul factorilor de
cretere prezint o importan deosebit,
avnd n vedere posibilitatea producerii
lor n laborator i a stocrii lor, urmnd
a fi folosii n tratamentul defectelor de
formare osoas sau de ntrziere a vin-
decrii osoase.
n prezent, exist posibilitatea de
tratament a fracturilor i pseudartrozelor
cu ajutorul factorilor de cretere, sub
diverse forme farmaceutice.
n viitor, trebuie s acumulm mai
multe cunotine despre mecanismele
moleculare prin care acioneaz diferii
factori de cretere n etapele vindecrii
osoase, interconexiunile dintre acetia i
celulele osteoprogenitoare, precum i
gsirea unui material de suport ideal
care s elibereze factorii de cretere n
doza i succesiunea optim.
Pe de alt parte, este posibil ca
tratamentul cu factori de cretere s aib
efecte secundare pe termen lung, fapt
care determin urmrirea n continuare a
reaciilor adverse posibile.
Producerea lor prin metode de bio-
tehnologie va asigura un suport valoros
pentru munca chirurgului ortoped, mai
ales n defectele osoase extinse, dup
traumatisme grav.
Celulele stem
Celulele stem sunt celule din orga-
nismul uman care au capacitatea unic
de a se autoreplica toat viaa i de a da
natere la tipuri specializate de celule.
Spre deosebire de celelalte celule, celu-
lele stem rmn nedifereniate, pn
primesc un stimul de a se transforma n
celule difereniate.
Celula stem este celula embrionar,
fetal sau adult, care se reproduce n
anumite condiii toat viaa. Aceast
celul posed capacitatea de a se trans-
forma n tipurile de celule specializate
care alctuiesc esuturile organismului
uman (cuvntul stem nseamn tulpin
sau origine).
Celula stem totipotent reprezint
ovulul fertilizat (zigotul), datorit po-
tenialului su de a da natere la toate
celulele i esuturile ce formeaz em-
brionul, precum i la structurile care
asigur supravieuirea acestuia (placenta
i cordonul ombilical).
Organismul uman posed peste 200
de tipuri de celule stem.
Celula stem pluripotent este celula
din care iau natere tipurile celulare care
alctuiesc cele trei foie embrionare:
endodermul, mezodermul i ectodermul,
din care se dezvolt toate celulele cor-
pului uman.
Celula stem embrionar este celula
derivat din grupul de celule care alc-
tuiesc masa celular intern a embrio-
nului, care apare n zilele 4-5 de via, n
faza de blastocit.
Celula stem fetal a fost izolat din
esuturile fetale, de la nivelul crestelor
gonadale i din celulele germinale n
sptmnile 5-10 de via. Crestele go-
nadale dau natere testiculelor i ovare-
lor, iar celulele germinale spermatozoi-
zilor i ovulelor.
Celula stem adult este o celul
nespecializat care se gsete n esuturi
39
specializate i se poate regenera i trans-
forma n tipurile celulare care alctuiesc
esutul din care provine.
Celula stern precursoare se divide
i d natere la dou celule stern capa-
bile de autoreplicare, pe cnd celula pro-
genitoare se divide i d natere la mai
multe celule progenitoare sau la celule
specializate care nu mai au capacitatea
de autoreplicare.
Celulele stem adulte sunt rare, exis-
tnd dificulti de identificare, izolare i
purificare. Numrul celulelor stem adul-
te necesare unui transplant este mic, iar
n condiii de laborator replicarea este
limitat.
Celulele stem adulte se gsesc n
mduva osoas, snge, cornee, retin,
ficat, tegument, mucoasa tractului gas-
tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume-
roase informaii despre celula stem adul-
t provin din studiile efectuate cu
celulele stem hematopoietice izolate din
mduva osoas i snge, studiate i
folosite n tratamentul diverselor boli.
Mduva osoas este cunoscut ca
fiind rezervorul unor populaii celulare
heterogene: celule endoteliale, fibro-
blati, adipocite i celule precursoare ce
furnizeaz factori de cretere, proteine
matriceale i care particip la realizarea
osteogenezei i hematopoiezei.
Aceste celule transplantate au dat
natere la o multitudine de esuturi dife-
reniate, cum ar fi esutul adipos,
cartilaginos i osos. Toate aceste esuturi
s-a bnuit c deriv dintr-o celul co-
mun prezent n mduva osoas, care a
primit numele de celul stem mezen-
chimal. Aceast noiune s-a adugat la
una mai veche, aceea de celul stem
hematopoietic, cunoscut n tratamen-
tul leucemiilor.
Celulele mezenchimale sunt pre-
zente n mduva osoas a nou-nscutu-
lui, dar i n mduva osoas a adultului,
dei numrul acestora se micoreaz cu
vrsta.
Surse ale celulelor stem mezenchi-
male sunt n sngele fetal, cordonul
ombilical, dar i la adult n spina iliac
antero-superioar, masivul trohanterian,
condilii femurali, canalul medular fe-
mural.
Spre deosebire de celelalte celule,
celulele stem rmn nedifereniate, pn
primesc un stimul de a se transforma n
celule difereniate.
Plasticitatea reprezint capacitatea
celulelor stem adulte dintr-un esut de a
se diferenia n celule specializate ale
altui esut. Un exemplu l constituie
transfomarea n condiii experimentale a
celulei stem din mduva osoas n celule
cu caracteristici neuronale.
O celul se consider derivat prin
clonare, dac a fost generat prin divi-
ziunea unei singure celule i este din
punct de vedere genetic identic cu
prima.
Este important de tiut dac o sin-
gur celul stem poate da natere la mai
multe tipuri celulare sau doar la mai
multe celule stem, care, crescnd apoi,
capt proprieti de difereniere.
40
GHEORGHE TONIOAIA
Aplicaii ale celulelor stem
1. Transplantul de celule stem
Ar constitui soluia n tratamentul
unor boli oferind posibilitatea nlocuirii
celulelor distruse de anumite procese
patologice (Boala Parkinson, diabetul
zaharat, cardiopatia ischemic, insufi-
ciena renal, afeciuni hepatice, cancer
etc).
Deocamdat, se caut metode de
difereniere a celulelor stem n celule
specializate, iar apoi se vor cuta meto-
de de transplant n condiii de siguran.
Singura aplicaie terapeutic actual este
transplantul celulelor stem hematopoie-
tice.
2. Aplicaii ale cercetrii
fundamentale
Celulele stem embrionare ar putea
constitui cheia nelegerii evenimentelor
fundamentale ale dezvoltrii embrio-
nare, care ar putea explica defectele din
natere.
3. Terapia genic
Const n utilizarea celulelor stem
ca i vehicule pentru diverse gene. Se
folosesc n tratamentul leucemiilor prin
transplant de celule stem hemato-
poietice.
4. Explorarea anomaliilor cromo-
zomiale n etapele iniiale ale
dezvoltrii.
Un alt beneficiu l-ar putea constitui
asocierea informaiilor despre celulele
stem cu cele oferite de descifrarea ge-
nomului uman.
Cu toate descoperirile fcute, pro-
blemele ridicate de tratamentul cu celu-
lele stem prezint nc multe neajunsuri.
Majoritatea transformrilor din celule
stem n celule difereniate s-au fcut
pn n momentul de fa pe animale
(oareci), care difer n multe puncte
fa de celula uman.
O alt problem const n rejetul
celulelor donatorului de ctre sistemul
imun al organismului primitorului, care
reprezint o problem foarte serioas n
aplicaia practic a acestor celule.
5. Aplicaii la nivelul esutului osos
Mai multe studii au artat c celu-
lele stem mezenchimale se pot transfor-
ma n osteoblast, condroblast i adipocit,
existnd n acelai timp i studii care au
artat transformarea celulei stem adulte
n esuturi diferite de cele existente n
mduva osoas, cum ar fi esutul pan-
creatic, miocardic i neural.
Osteoblastele mature provin din
proliferarea i diferenierea celulelor
stem mezenchimale. Ele se caracteri-
zeaz printr-o activitate intens i secre-
ia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu-
lui de tip I i a proteinelor necolagenice.
esutul osos are particularitatea de
a se rennoi, datorit aciunii secveniale
i opuse a celor dou tipuri de celule
osteoblaste i osteoclaste.
Celulele stem adulte nu au aceeai
capacitate de difereniere ca i celulele
stem embrionare. Acestea din urm sunt
n mod clar pluripotente, adic se pot
41
diferenia n orice esut derivat din cele
trei foie embrionare.
Problema se pune dac i celulele
stern adulte pot s fie pluripotente, dac
sunt scoase din mediul lor i manipulate,
astfel nct s capete acelai potenial de
difereniere ca i celulele stem embri-
onare. Deocamdat nu exist date care
s certifice acest lucru.
n mediu de cultur, celulele stem
embrionare pot prolifera i genera o
abunden de celule nedifereniate, lucru
care nu se ntlnete la celulele stem
adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt
utilizate n scop de transplant.
Celula stem adult posed o capa-
citate redus de a da natere la multe
tipuri de celule specializate, comparativ
cu celula stem embrionar. Probabil, n
viitor, studiile care se vor efectua vor
dovedi utilitatea celulelor stem embrio-
nare n tratamentul defectelor osoase,
prin dirijarea lor ctre liniile osteoblas-
tice i gsirea unor medii de cultur care
s permit o replicare mai mare a
acestora.
2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR
Avnd n vedere numrul mare de
noiuni noi care apar n acest curs i
care nu au mai fost ntlnite la alte
materii de studiu, am introdus un capi-
tol aparte cu date explicative pentru o
mai bun nelegere a materialului.
n continuare vom explica civa
termeni ntlnii mai frecvent.
1. Alezaj - uniformizarea canalu-
lui medular, astfel nct diametrul su s
fie egal pe toat lungimea osului. Ale-
zajul se practic cu nite instrumente
numite alezoare flexibile, acionate de
un motor electric. Canalul astfel alezat,
se preteaz foarte bine pentru osteosin-
teza cu tij intramedular, asigurnd o
bun contenie a fragmentelor osoase.
2. Aparat gipsat - mijloc de imo-
bilizare a fracturilor alctuit din fei
gipsate rulate n jurul segmentului
afectat (fig. 17). A fost introdus n
terapie de Mathyssen (1852), per-
fecionat apoi de Pirogov n rzboiul
Crimeii (1856) i utilizat astzi pe scar
larg n traumatologie. Acesta poate
asigura o imobilizare complet a articu-
laiilor sau poate fi articulat permind
un anumit grad de mobilitate articular.
3. Amputaie - secionarea n to-
talitate, accidental sau pe cale chirur-
gical, a unui segment de membru.
Segmentul amputat rmne complet liber
nemaifiind ataat de membrul respectiv
prin niciun fel de esut.
4. Anchiloz - pierderea complet a
mobilitii articulare n urma unui proces
patologic. Anchiloza este de dou tipuri:
a. - osoas - rezultat prin distrucia
complet a suprafeelor articulare, care va
duce la sudarea celor dou extremiti;
b. - fibroas - cnd ntre capetele
osoase s-a interpus un esut fibros.
Fi g. 17 Aparat gipsat brahio - palmar
5. Artrodez - intervenie chirurgi-
cal care const n rezecia suprafeelor
articulare, dup care se produce o anchi-
loz osoas (fig. 18).
6. Artroliz - intervenie chirurgi-
cal n urma creia se obine o mobilitate
mrit a unei articulaiii cu mobilitate
restrns patologic (redoare, anchiloz
fibroas).
20 mm
A
. , =l i _
Fi g. 19 Broa Kirschner
Fi g. 20 Osteosinteza maleolei peroniere
prin cerclaje de srm
7. Artoriz - intervenie chirurgi-
cal de limitare a unei micri arti-
culare anormale sau a unei micri
normale, dar necontrolabil muscular.
8. Asanare - operaie de extirpare a
esuturilor necrozate, infectate la bolnavii
cu osteit.
9. Autocompactare - compactarea
focarului de fractur prin introducerea
uruburilor n plci speciale, cu guri
ovalare.
10. Bro - material de osteosintez,
filetat sau nefiletat, care se poate ndoi, fr
ns a depi diametrul de 3 mm (fig. 19).
11. Cerclaj - cerc de srm (fig.
20), care nconjoar diametrul osului,
fiind folosit n anumite tipuri de osteo-
sintez. Se utilizeaz n fracturile maleo-
lei peroniere, rotulei, metacarpienelor,
falangelor etc.
Fi g. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller
a unei fracturi de femur
Dup M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
Fi g. 18 Artrodez tibio-tarsian
prin abord anterior
Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
178 oim
12. Compactare - presarea supra-
or osoase una pe cealalt. Se face
. . ajutorul compactorului Muller (fig.
I -), care este fixat de os cu un urub,
dar i cu ajutorul fxatorului extern sau
cu tij intramedular n care compac-
tarea este dat de contracia muscular.
13. Cui - material de osteosintez
nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul
Steimann (fig. 22) folosit la extensia
continu transcalcanean. De asemenea,
cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru
osteosintez fracturilor trohanteriene.
14. Debridare - transformarea
unei caviti cu bride i diverticuli
ntr-o cavitate unic, putnd fi mai bine
drenat.
15. Decalaj - deplasarea fragmen-
telor fracturate n sensuri diferite. Este
una din deplasrile cele mai grave ale
fracturilor.
16. Decorticare - intervenie chi-
rurgical n care se desprinde cu dalta o
lam subire de os, mprejurul acestuia
i care se las ataat de periost. n
felul acesta, fragmentele osoase i ps-
treaz vascularizaia periostic. Se fo-
losete n tratamentul pseudartrozelor.
17. Dezarticulaie - secionarea
traumatic sau chirurgical a unui
segment osos, la nivelul unei articulaii.
18. DHS (Dynamic Hip Screw) -
mijloc de osteosintez folosit n
tratamentul fracturilor de col femural
bazicervicale i fracturilor trohan-
teriene (fig. 24), alctuit dintr-un urub
cu pas mare articulat de o plac. Placa
prezint n partea superioar un cilindru
turnat mpreun cu ea i care are rolul de
a menine unghiul de nclinaie al colului
femural. Prin acest tub se introduce
urubul cu pas mare de spongie.
178 mm
Fi g. 22 Cuiul Steimann
Tij
180 mm
urub
blocaj
distal
Fi g. 23 Cuiul gama
45
Fi g. 24 Fractur trohanterian operat cu
DHS (Dynamic Hip Screw)
19. Diastazis - ndeprtarea a
dou oase care formeaz o articulaie
de tip sindesmoz (fig. 25). n sindes-
moz, suprafeele articulare sunt men-
inute n contact printr-un ligament sau
o membran interosoas. De exemplu,
diastazisul tibio-peronier denot ruptu-
ra elementelor ligamentare care le men-
ine mpreun.
20. Emondaj - uniformizarea carti-
lajului articular, rezecia osteofitelor i a
ligamentelor degenerate i rupte, extra-
gerea corpilor liberi cartilaginoi, excizia
meniscurilor rupte. Se efectueaz n unele
stadii ale artrozelor, iar n prezent se
poate face i pe cale artroscopic.
21. Fixator extern - mijloc de osteo-
sintez alctuit din fie i una sau mai
multe bare metalice. Fiele sunt asemn-
toare cuielor Steimann i se introduc prin
os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau
la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu
unul sau ambele capete, fiind solidarizate
la exterior de nite bare metalice laterale
cu ajutorul unor uruburi speciale.
Fi g. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu
Fixatoarele externe pot fi cu cadru
simplu (fiele sunt filetate la un capt i
introduse ntr-un singur plan iar bara la-
teral este unic) (fig. 26); cu dublu cadru
46
GHEORGHE TONIOAIA
(fiele sunt filetate pe centru i ies cu
ambele capete la tegumente fiind
solidarizate cu dou bare laterale de o
parte i cealalt a membrului) (fig. 27),
fixatorul Hoffmann cu fie introduse n
planuri diferite i fixate cu bare multi-
ple i fixatorul Ilizarov (fig. 28), care
folosete broe Kirschner n loc de fie,
introduse n direcii diferite i solidari-
zate exterior cu cercuri metalice.
n osteosinteza fracturilor supracondiliene
de femur.
bar
lateral
Fi g. 27 Fixatorul extern monoplan
cu cadru dublu
22. Lam-plac - mijloc de
osteosintez alctuit dintr-o plac ce se
fixeaz la diafiz cu uruburi i care se
continu cu o parte ncurbat la 95
(fig. 29) sau 130 (fig. 30), ascuit la
vrf numit lam, ce ptrunde n
masivul trohanterian, colul femural sau
condilii femurali. Se folosete n osteo-
sinteza fracturilor trohanteriene, dar i
Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov
Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 29 Lama plac la 95
0
47
Fi g. 30 Lama plac condilian la 130
23. Ortez - aparat ortopedic care
suplinete funcia unui segment de
membru. Poate limita micrile anor-
male de lateralitate ale unei articulaii
sau poate reproduce automat micrile
lips.
24. Osteit - infecie a osului pro-
dus de regul dup fracturi deschise
dar i pe cale iatrogen dup intervenii
chirurgicale n care nu s-au respectat cu
strictee principiile asepsiei i antisep-
siei (fig. 31).
25. Osteodez - fixare provizorie
a unui os la alt os din vecintate cu
materiale metalice, pn la refacerea
ligamentelor care le uneau. Ex: osteo-
dez acromio-clavicular, radio-ulnar,
tibio-peronier.
26. Osteomielit - este infecia
osului i a mduvei produs pe cale
hematogen. Se ntlnete la copii, n
perioada creterii, cu precdere ntre 5-15
ani.
1 i ' l
1 / ;
J
Fi g. 31 Osteit cronic de gamb
27. Osteosintez - fixare intern a
unui os fracturat cu ajutorul unor mpln-
te metalice. Fixarea intern se poate face
n afara canalului medular pe faa extern
a osului cu: uruburi, plci i uruburi, la-
m-plac, cerclaje de srm sau n in-
teriorul canalului medular, procedeu
denumit osteo-sintez intramedular sau
centromedular.
n acest ultim, caz fixarea se face cu
ajutorul broelor Kirschner, tijelor Kiints-
cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor
Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tije-
lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se
pot introduce fie pe focar deschis, cu
abordarea chirurgical a fracturii, fie pe
focar nchis, cnd se introduc prin unul
din capetele osului sub control Rx-Tv.
28. Plac de osteosintez - material
de fixare intern a fracturilor. Se aplic
:: .: rr_;aia extern a osului cu ajutorul
uruburilor, dup ce s-a practicat n
prealabil reducerea fracturii (fig. 32).
-".cile pot avea forme speciale: n L",
in ,,T" pentru fracturile de platou tibial
(fig. 33), plci cobra" (fig. 34) pentru
artrodez de old, plci semitubulare
pentru fracturi de clavicul, maleol
peronier (fig. 35) sau uln, plci
Eggers, plci Shermann etc.
Fig. 32 Plci de osteosintez
Fi g. 34 Plac de osteosintez tip cobra"
Dup M.E. Muller- Manual of Internai
Fixation
Fi g. 33 Plci de osteosintez
n L" i T" pentru fracturile platoului tibial
Fixation
Fi g. 35 Plac semitubular utilizat n
fractura maleolei peroniere
Fixation
49
Plcile pot fi compactate cu aju-
torul unui dispozitiv special, numit
compactor sau pot fi cu autocompac-
tare, cnd utilizm plci cu orificii
oblice-ovalare speciale, care compac-
teaz fragmentele la introducerea uru-
burilor (fig. 36).
Fi g. 36 Plac cu autocompactare utilizat
n fracturile gambei
Fixation
Plcile LISS (Less Invasive
Stabilization System) sunt premodelate
dup forma anatomic a osului i
conin dou tipuri de orificii, unele
pentru uruburi simple, care realizeaz
compresiunea dinamic n focarul de
fractur, i celelate cu guri filetate
pentru uruburi speciale, care la rndul
lor prezint un cap filetat ce se nu-
rubeaz n gurile plcii i se pot intro-
duce ntr-o singur cortical, conferind
plcii o stabilitate asemntoare cu a
fixatorului extern. Aceste plci necesit o
reducere ct mai anatomic a focarului de
fractur, se aplic peste periost i confer
o stabilitate bun, fiind denumite
fixatoare interne" (fig. 37).
Fi g. 37 Plac LISS
29. Politraumatismul definete ca-
zurile n care sunt asociate leziuni trau-
matice care intereseaz mai multe regiuni
ale corpului i organelor interne (crani-
ene, toracice, abdominale), care, consi-
derate separat sau n asociere, pun n
pericol viaa accidentatului.
30. Polifracturat - orice pacient ca-
re prezint cel puin dou fracturi simul-
tane, far risc vital
31. Protez - aparat care nlocuiete
un membru sau segment de membru lip-
sa prin amputaie (fig. 38). Exist proteze
provizorii aplicate imediat postoperator i
50
GHEORGHE TONIOAIA
proteze definitive. Pentru membrul su-
perior exist i proteze estetice i
funcionale, iar pentru membrul infe-
rior exist proteze moderne cu vacuum.
32. Pseudartroz - articulaie
fals, aprut datorit neconsolidrii
unei fracturi (fig. 39). Este o stare
definitiv care duce la obliterarea
capetelor osoase cu esut osos dens
rmnnd un spaiu clar ntre fragmen-
tele fracturate.
Fi g. 38 Protez de gamb
Pentru tratament este necesar inter-
venia chirurgical, care const n decorti-
care osteo-periostic, deschiderea cana-
lului medular, fixare intern ferm i
aport de gref osoas din creasta iliac.
33. Redoare articular - limitarea
micrilor unei articulaii prin fibrozarea
prilor moi periarticulare, organizarea
revrsatelor articulare, atrofii musculare
i osificri periarticulare. Survine adesea
dup imobilizri ndelungate sau datorit
lipsei micrilor articulare o perioad mai
lung dup operaie.
34. Reducere - repunere n poziie
anatomic a fragmentelor osoase fractu-
rate sau a suprafeelor articulare dup o
luxaie.
35. Replantare - intervenie chirur-
gical, n care un segment de membru
amputat este reataat la locul de unde a
fost secionat, cu refacerea structurilor
vasculare i nervoase.
36. Sinostoza - unire patologic a
dou oase printr-o punte osoas care le va
limita mult micrile. Exemplu sinostoza
radio-ulnar (fig. 40) i tibio-peronier.
Fi g. 39 Pseudartroz de femur
Fi g. 40 Sinostoz radio - ulnar
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
37. urub - material de osteosintez
filetat, folosit singur sau cu o plac, n
fixarea fracturilor (fig. 41).
51
Fi g. 41 uruburi de osteosintez
Fixation
Exist uruburi de cortical, de
diametre diferite cu pas mic i filetate
n totalitate, apoi uruburi de spongie,
cu pas mare, filetate n totalitate sau
numai la vrf, care permit compactarea
fragmentelor, precum i uruburi cane-
late, care se introduc pe o bro
Kirschner, folosit drept ghid.
uruburile pot fi: cu cap hexa-
gonal, n cruce sau drepte. uruburile
cu autotarodare au filetul secionat
special la vrf. Cele cu autotarodare i
autofiletare au vrful asemntor unui
burghiu care permite introducerea lor
direct, nefiind necesar efectuarea n
prealabil a unei guri. uruburile cu
autoblocare au la nivelul capului un alt
filet care se nurubeaz n gurile
filetate de pe anumite plci (LCP).
38. Tenodez - intervenie chirur-
gical prin care tendoanele vecine unei
articulaii sunt transformate n ligamente,
n scop de limitare a micrilor articulare
anormale.
39. Tij - material de fixare intern
a fracturilor, nefiletat, introdus intrame-
dular (fig. 42). Grosimea lor este de peste
5 mm fa de broele Kirschner, unde
grosimea nu trece de 3 mm.
~ - J TXXWgfrIM.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a _ _ - ^^a s S ^^^
O
Fi g. 42 Tij intramedular tip Kuntscher
~
,,g g ^ .
I / '"
Fi g. 43 Tij intramedular blocat
tip Grosse - Kempf
40. Zvorre sau blocare - intro-
ducerea unor uruburi prin orificii spe-
ciale, ntr-o tij intramedular, pentru a
mpiedica migrarea sau rotaia ei (fig.
43). Blocarea se poate face cu uruburi la
ambele capete ale tijei sau numai la unul
din capete.
Blocarea la ambele capete este denu-
mit i blocare static. Aceasta mpiedic
telescoparea fragmentelor, mai ales n
fracturile cominutive, fapt ce confer o
stabilitate mrit montajului. Blocarea cu
uruburi numai la unul din capetele tijei
se numete blocare dinamic i permite
compactarea fragmentelor prin tonusul
muscular, fr ns s mpiedice teles-
coparea lor.
3. FRACTURI
3.1. ETIOPATOGENIE
Prin fractur se nelege ntreru-
perea continuitii osoase la un anumit
nivel (fig. 44). Fractura se produce n
urma aciunii unei fore traumatice
direct sau indirect, asupra segmentului
respectiv.
Fi g. 44 Fractur de humerus
De cele mai multe ori, fractura se
produce pe un os cu structur normal,
dar, n anumite situaii, fractura poate s
se produc pe un os n prealabil
fragilizat, printr-o suferin anterioar
(osteit, osteoporoz, tumori osoase
etc.)^
n aceast ultim situaie, fractura
rezult dup un traumatism de mic in-
tensitate i este nsoit de o simpto-
matologie mai puin zgomotoas.
De aceea este important s avem n
vedere terenul pe care s-a produs fractu-
ra pentru a evita eecurile n ceea ce
privete tratamentul i prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calitii
structurii osoase, putem vorbi de fracturi
ale oaselor sntoase i fracturi ale
oaselor bolnave, denumite impropriu i
fracturi patologice (fig. 45).
Fi g. 45 Fractur patologic
Cauzele care duc la apariia fractu-
rilor patologice sunt numeroase i putem
aminti aici cteva:
53
Fi g. 46 Fractur trohanterian pe teren
osteoporotic
Fi g. 47 Fractur Pouteau - Colles
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal
System.
1,- Osteoporoza. Osteoporoza este
cea mai frecvent afeciune metabolic
osoas i const n reducerea masei
osoase pe unitatea de volum. Osteopo-
roza diminu proprietile mecanice ale
osului, n special rezistena i rigiditatea,
prin pierderea att a coninutului mine-
ral, ct i a celui proteic (fig. 46).
i
i i
Fi g. 48 Fractur trohanterian operat cu
tije Ender
Pierderea masei osoase debuteaz
dup vrsta de 35-40 de ani, iniial la
nivelul osului spongios, apoi la nivelul
osului cortical. Proporia pierderii masei
osoase este la nceput de 0,3-0,5% anual
la ambele sexe, apoi odat cu apariia
menopauzei pierderea atinge la femei 2-
3% pe an i se menine ridicat 8-10 ani,
pentru a reveni apoi la procentul de
pierdere iniial.
2.- mbtrnirea. Scderea masei
osoase odat cu naintarea n vrst duce
la diminuarea rezistenei osoase i
creterea riscului fracturilor. Cele mai
frecvente fracturi care apar la vrstnici
n urma fragilizrii scheletului sunt
localizate cu precdere la nivelul extre-
mitii distale a radiusului (fractura Pou-
teau-Colles) (fig. 47), la nivelul femu-
rului proximal (fractura de col femural,
fracturile trohanteriene) (fig. 48), la
nivelul humerusului proximal (fig. 49) i
la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50).
3.- Imobilizarea ndelungat, care
produce osteoporoz regional.
4.- Tratamente efectuate anterior,
care induc un anumit grad de osteopo-
roz (corticoterapia i radioterapia).
54
GHEORGHE TONIOAIA
Fi g. 49 Fractur de col humeral chirurgical
Fi g. 50 Fractur de corp vertebral
Fi g. 51 Fractur pe teren patologic
(metastaz osoas)
Fi g. 53 Fractur n lemn verde ambe oase
antebra ("greenstick fracture")
5.- Tulburri endocrine (hiperpa-
ratiroidism, sindrom Cushing, hipogo-
nadism etc.).
6,- Tulburri de nutriie (scorbut,
rahitism).
7.- Tumori osoase maligne primi-
tive i secundare (fig. 51).
8,- Infecii osoase (osteomielit,
osteit, t.b.c. osos, lues etc.).
9,- Boli ale osului (osteopetroza,
boala Paget, osteopsatiroza etc.)
10.- Boli ale sistemului nervos
(siringomielia, lues etc.).
innd seama c sistemul osos se
gsete n strns interdependen cu
celelalte sisteme ale organismului, este
55
firesc ca fractura s nu fie apreciat ca
un simplu accident, ci ca o adevrat
boal.
Se apreciaz c fracturile reprezint
10% din totalul traumatismelor, iar frec-
vena lor poate s creasc in caz de
accidente grave de circulaie, catastrofe,
accidente de munc. Fracturile se ntl-
nesc la toate vrstele, dar incidena mai
mare este la persoanele active cuprinse
ntre 20-40 de ani.
La copii frecvena este mai redus
fapt explicat prin elasticitatea mai mare
a oaselor, prin greutatea mai mic a cor-
pului i printr-o mas muscular mai
redus. Acetia prezint adesea decolri
epifizare (fig. 52), fracturi incomplete n
lemn verde (fig. 53) i fracturi subpe-
riostale (fig. 54).
Fi g. 54 Fractur subperiostal de radius
La btrni frecvena fracturilor este
n cretere datorit osteoporozei, care apa-
re odat cu vrsta, fracturile rezultnd
dup un traumatism de intensitate redus.
56
GHEORGHE TONIOAIA
3.2. MECANISM DE PRODUCERE
Dup modul de producere, deose-
bim dou tipuri de fracturi: fracturi pro-
duse prin traumatism direct i fracturi
produse prin traumatism indirect. La
acestea se adaug i fracturile de
stress" sau de oboseal, care se produc
pe un os a crui rezisten cedeaz dac
este supus unui efort susinut (ex:
fractura de col de metatarsieni, care
apare la soldai mai puin antrenai, n
timpul unui mar ndelungat).
1. - Fracturile produse prin
traumatism direct
Aceste fracturi apar la nivelul la ca-
re acioneaz agentul traumatic, repre-
zentat de: lovire, compresiune, zdrobire
sau oc violent. n aceast situaie frac-
tura se asociaz adesea cu leziuni ale
prilor moi mai mult sau mai puin ex-
tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac-
tura deschis este o complicaie grav i
reprezint situaia cnd focarul de fractu-
r comunic cu exteriorul prin existena
unei plgi tegumentare. Gravitatea frac-
turii deschise se datoreaz faptului c
permite migrarea hematomului postfrac -
turar cu instalarea infeciilor osoase i
prelungirea perioadei de consolidare.
2. - Fracturile produse prin
traumatism indirect
Se produc la distan de locul im-
pactului. Acestea sunt cele mai numeroa-
se fracturi i rezult n urma deformrii
osului, datorit presiunii la care este su-
pus. n aceast situaie leziunile prilor
moi sunt mai puin extinse.
Fracturile produse prin traumatism
indirect se pot produce n patru moduri
diferite:
a. - Flexiune (ndoire, ncovoiere)
Fora cauzatoare se exercit asupra
unei extremiti a diafizei osoase, cealalt
extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii
osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa
n zona de maxim curbur. Traiectul de
fractur va fi de regul oblic scurt sau
oblic lung. O astfel de fractura apare la
nivelul claviculei (fig. 55) n cderile pe
umr cnd se produce accentuarea
curburilor acesteia.
Fi g. 55 Fractur de clavicul
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteoarticular special.
Uneori, fractura spiroid poate con-
ine un al treilea fragment n arip de
fluture, cum este clasica fractur de
gamb produs n cursul accidentelor de
schi (fig. 57).
c. - Compresiunea n lungul axu-
lui unui os.
Aceasta va duce la o fractur co-
minutiv sau la fractur cu tasarea osului
afectat. Mecanismul de producere este
reprezentat de cderi de la nlime n
picioare i va duce la o fractur-tasare
cu nfundare a epifizei proximale sau
distale a tibiei sau chiar la fractura-
tasare a corpului calcaneului.
Mecanismul de compresiune poate
produce i fracturi cominutive ale cor-
pilor vertebrali ai coloanei cervicale n
timpul plonjrii ntr-o ap mai puin
adnc i lovirii cu cretetul de fundul
acesteia sau ale corpilor vertebrali ai
coloanei lombare n situaia cderii de la
nlime n ezut (fig. 58).
b. - Torsiune. Fora vulnerant va
produce o rsucire la nivelul extremitii
diafizei unui os lung, cealalt fiind fi-
xat, fapt care va conduce la o fractur
spiroid sau helicoidal (fig. 56).
Fig. 56 Fractur spiroid de humrus
Dup Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Fi g. 57 Fractur spiroid de gamb cu
fragment intermediar
Fi g. 58 Fractura cominutiva de corp
vertebral
Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal System
d. - Traciune sau smulgere. Apare
n urma contraciilor musculare violente
n zonele de inserie tendinoas sau prin
traciune ligamentar. Un exemplu de
astfel de fractur este smulgerea marii
tuberoziti humerale, de ctre muchii
coafei rotatorilor (supraspinosul, subspi-
nosul, rotundul mic) (fig. 59).
3. - Fracturi produse prin meca-
nism mixt.
n unele situaii fractura se poate
produce printr-un mecanism mixt prin
asociere ntre traumatismul direct i cel
indirect. De exemplu, o fractur de ole-
cran cnd n prima faz se produce
fracturarea acestuia la nivelul bazei lui
printr-o lovitur direct dup care depla-
sarea i ascensionarea fragmentelor se
va produce prin contracia muchiului
triceps brahial (fig. 60).
Fi g. 59 Fractur prin smulgerea marii
tuberoziti humerale
Dup Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures
Fi g. 60 Fractur de olecran cu deplasare
Dup Muller; Nazarian, Koch-
59
3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea fracturilor se face dup
mai multe criterii:
A. n funcie de lezarea nveliului
cutanat:
- fracturi nchise - cu pstrarea inte-
gritii tegumentelor i
- fracturi deschise - cu ntreruperea
continuitii tegumentare.
B. Clasificarea prognostic, care
este legat de stabilitatea sau instabili-
tatea focarului de fractur:
- fracturi stabile - sunt fracturi care
dup reducere i imobilizare nu pre-
zint risc de deplasare ulterioar
(fracturile transversale, fisuri, frac-
turi n lemn verde)
- fracturi instabile - prezint un risc
important de deplasare ulterioar
(fracturi oblice, spiroide, fracturi cu
fragment intermediar).
C. Din punct de vedere anatomopa-
tologic deosebim dou tipuri de fracturi:
1. Fracturi incomplete. Apar mai
ales la copii i se prezint la rndul lor
sub urmtoarele forme:
a. - Ruperea incomplet sau frac-
tura n lemn verde ("greenstick" fractu-
re) (fig. 53). Acest tip de fractur se pro-
duce la copii i apare numai la nivelul
corticalei dinspre convexitatea osului.
Datorit rezistenei marcate a periostului
la vrsta copilriei, fragmentele osoase
sunt meninute mpreun.
Fi g. 61 Deformarea n grosime
b. - Deformarea n grosime. Se
produce printr-un mecanism de compre-
siune n lungul axului osului. Rezult o
dislocare trabecular n regiunea metafi-
zar care este decelat numai radiogra-
fie, printr-o ngroare fuziform a osu-
lui. Apare tot la copii n perioada crete-
rii, fiind ntlnit cu precdere la nivelul
metafizei distale a radiusului (fig. 61).
c. - nfundarea. Se observ la oa-
sele craniului, la epifiza proximal i
distal a tibiei sau la calcaneu i rezult
n urma unui mecanism de compresiune
(fig. 62).
d. - Fisurile. Se ntlnesc mai frec-
vent la aduli cu afectarea unei singure
60
GHEORGHE TONIOAIA
b. - Traiectul de fractur. Acesta
poate avea un aspect variabil n funcie
de natura traumatismului. Dac fractura
este produs printr-un traumatism direct,
rezult un traiect transversal (fig. 63),
oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig.
65) - (fractur cu mai multe fragmente),
iar dac fractura rezult n urma unui
traumatism indirect, traiectul poate fi
oblic lung sau spiroid (fig. 56).
corticale osoase i pstrarea integritii
osului. Fractura este decelat numai ra-
diografie.
Fi g. 62 Fractur cu nfundare
de platou tibial
Fi g. 64 Fractur cu traiect oblic scurt
Fi g. 63 Fractur cu traiect transversal
2. Fracturi complete. Pentru des-
crierea acestor fracturi trebuie luate n
considerare mai multe elemente:
. - Nivelul la care apare leziunea.
n acest caz avem fracturi diafizare, epi-
fizare, metafizare. Fracturile epifizare se
mai numesc i fracturi articulare, iar
cele metafizarefracturi juxtaarticulare.
Fi g. 65 Fractur cominutiv
Dup MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
61
De asemenea, mai putem ntlni traiecte
diferite n form de T", Y" (fig. 66)
Fi g. 66 Fractur supra i intercondilian a
humerusului distal cu traiect n Y"
Fi g. 67 Fractur bifocal sau segmentar
c. - Numrul fragmentelor osoase.
n majoritatea cazurilor avem dou frag-
mente osoase, dar exist situaii cnd pot
exista trei fragmente osoase (un frag-
ment intermediar n arip de fluture n
fracturile spiroide sau un fragment inter-
mediar, produs ntre dou linii de frac-
tur, localizate la nivel diferit pe aceeai
diafiz, cum este n cazul fracturilor
bifocale sau segmentare) (fig. 67).
Cnd fractura conine mai mult de
trei fragmente osoase este denumit
fractur cominutiv sau plurifragmenta-
r (fig. 65).
D. Dup modul de deplasare al
fragmentelor osoase avem urmtoarele
situaii:
a. - Translaia - cnd unul din frag-
mente se deplaseaz lateral sau antero-
posterior (fig. 68).
Fi g. 68 Deplasarea lateral sau translaia
b. - Ascensiunea - cnd unul din
fragmente se deplaseaz n lungul axului
rr; a-ci nd nclecarea i scurtarea seg-
~enrului respectiv (fig. 69).
Fi g. 69 Deplasare n sens longitudinal
cu scurtare
Fi g. 70 Deplasare rotaional
c. - Rotaia - cnd unul din frag-
mente se roteaz n raport cu cellalt (fig.
70).
Fi g. 71 Deplasare n sensuri diferite
n fractura de col femural
Cnd ambele fragmente se rotesc
unul fa de cellalt n sensuri opuse de-
plasarea se numete decalaj (fig. 71).
d - Angularea unui fragment fa de
cellalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75).
e. - Impactarea (ptrunderea unui
fragment fracturat n cellalt) (fig. 76) i
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(fig. 59).
f . - Deplasarea complex care re-
zult prin asocierea diverselor tipuri
enumerate mai sus. Cele mai grave de-
plasri sunt decalajul i angularea.
Prin aciunea agentului traumatic,
prile moi din jurul fracturii pot fi le-
zate n grade variate, ceea ce va influen-
a foarte mult tratamentul i consoli-
darea lor. Astfel tegumentele pot fi ne-
pate, secionate, contuzionate de un
fragment osos ascuit.
63
Alteori tegumentele pot fi necro-
zate de un fragment osos proeminent ca-
re nu a fost redus n timp util. Muchii
din vecintate pot fi i ei contuzionai,
deirai sau rupi, fie prin aciunea agen-
tului traumatic, fie prin aciunea frag-
mentelor osoase deplasate.
Fi g. 72 Angularea fragmentelor osoase
n valgus
Fi g. 73 Angularea fragmentelor
osoase n varus
Periostul este de obicei rupt, deco-
lat, interpus ntre fragmentele osoase,
fapt care mpiedic reducerea i duce la
ntrzieri n consolidare.
Fi g. 74 Angulare anterioar
Fi g. 75 Angulare posterioar (recurvatum)
Vasele din apropiere pot fi i ele n-
epate, contuzionate sau secionate, con-
ducnd la formarea unor hematoame lo-
cale sau chiar hemoragii grave, n situa-
ia cnd diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot fi i ei
contuzionai, nepai sau secionai cu
64
GHEORGHE TONIOAIA
instalarea unor fenomene nervoase dis-
tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas-
culare i nervoase sunt oricnd posibile,
de aceea este necesar o cercetare am-
nunit distal de fractur a tegumentelor
prin aprecierea temperaturii locale, a
pulsului periferic, precum i aprecierea
Fig. 76 Fractur cu impactare
Fi g. 77 Hemartoz dup fracturi
cu traiect intraarticular
Articulaiile din vecintate pot fi
i ele lezate prin ptrunderea traiectului
de fractur n interiorul lor i prin apa-
riia unor revrsate articulare masive
(fig. 77).
n sfrit, la politraumatizai pot
apare i leziuni viscerale multiple, care
complic tratamentul i mpiedic con-
solidarea.
Clasificarea AO
Asociaia pentru studiul osteosin-
tezei (AO/ASIF) de la Berna a propus
nc din 1962 o clasificare codificat a
fracturilor, introdus de coala elveian
de ortopedie a lui Muller.
Clasificarea tuturor fracturilor con-
form unui limbaj comun este indis-
pensabil pentru a putea alege i evalua
diferitele tratamente disponibile. Con-
form acestei clasificri fracturile sunt
etichetate dup un cod n prealabil sta-
bilit n funcie de segmentul afectat,
tipul de fractur i nivelul de localizare
pe osul respectiv. O documentaie adec-
vat arat nu numai caracteristicile frac-
turilor prin radiografiile de fa i profil,
dar i gravitatea acestora, complexitatea
problemelor terapeutice, complicaiile
posibile, prognosticul i chiar riscurile
invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu,
uor de manevrat, stabilind n mod auto-
mat o gradaie a dificultilor terapeu-
tice. Codificarea alfa-numeric adoptat
este apreciat cu ajutorul a dou cifre
pentru localizarea fracturii, urmate de o
liter i nc dou cifre pentru precizarea
diagnosticului.
65
Prima cifr reprezint localizarea
fracturii la nivelul scheletului. Fiecare
segment a primit un numr. Astfel braul
este numerotat cu cifra 1, antebraul cu
cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra
4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul
cu cifra 6, mna cu cifra 7, piciorul cu
cifra 8, centura scapular cu cifra 9 (fig.
78) etc.
Fi g. 78 Clasificarea A O a fracturilor
dup segmentul afectat
A doua cifr reprezint localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig.
79). Fiecare os lung a fost mprit n
trei segmente i numerotate astfel: epi-
fiza proximal cu 1, diafiza cu 2, epifiza
distal cu 3, maleolele cu 4.
S lum pentru exemplificare frac-
turile humerusului. Humerusului i este
atribuit cifra 1, iar pentru epifiza sa
proximal tot cifra 1. Deci fracturile
humerusului proximal sunt codificate cu
numerele 1.1.; diafiza humeral este
codificat cu cifra 2 (cod numeric 1.2);
iar epifiza distal cu cifra 3 (cod nume-
ric 1.3.).
32-
33-
41-
42-
43-
Fi g. 79 Clasificarea AO a fracturilor
la nivelul osului afectat
66
GHEORGHE TONIOAIA
Aa cum am artat pentru preciza-
rea diagnosticului se utilizeaz o liter i
nc 2 cifre. Litera utilizat definete
tipul de fractur astfel:
A - fractura cu dou fragmente, B
- fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdivi-
ziunea fiecruia din tipurile de fractur.
Grupa A este alctuit astfel: Al -
este o fractura spiroid, A2- fractur
oblic simpl cu nclinare peste 30, A3-
fractur simpl transversal cu nclinare
sub 30 (fig. 81).
12-
12
22
32
42
>-
.y . s
J \kJ
32- ti
li
42-
/
Fi g. 80 Clasificarea AO a fracturilor
diafizare n funcie de tipul acestora.
Tipul A - fractur cu dou fragmente;
Tipul B - fractur cu trei fragmente;
Tipul C - fractur cominutiv
/
A2
^30
4
<30
A3
Fi g. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A
dup AO.
Fracturile din grupa B (fig. 82).
sunt etichetate dup cum urmeaz: Bl -
fractur cu fragment intermediar prin
torsiune, B2- fractur cu fragment inter-
mediar prin flexiune i B3- fractur cu
fragment intermediar fragmentat.
Grupa C (fig. 83) este descris
astfel: CI - fractur cominutiv com-
plex spiroid, C2- fractur complex
bifocal i C3- fractur complex comi-
nutiv nespiroid. Exist i o grup D de
fracturi neclasificabile.
Pentru a se preciza localizarea la
diferite nivele ale diafizei, la rndul lor,
aceste subgrupe sunt numerotate cu nc
3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile n
Traumat ol ogi e ost eoart i cul ar
67
treimea proximal a diafizei, cifra 2 pen-
tru fracturile n treimea medie a diafizei,
cifra 3 pentru fracturile n treimea dis-
tal a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
A1
B1
Fi g. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
dup AO.
C1
A2
\J
A3 n ,
Fi g. 84 Codificarea fracturilor de tip A
n funcie de nivelul de localizare diafizar
b1
\
\3.
Fi g. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C
dup AO.
Fi g. 85 Codificarea fracturilor de tip B
68 GHEORGHE TOMOAIA
Traurr
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
De exemplu, o fractur simpl spi-
roid n treimea medie a diafizei hu-
merale este numerotat astfel: I.2.A.I.2.
Exemplele pot continua, ns nu-
mrul mare al acestora face mai greu de
memorat aceast clasificare, fiind nece-
sar o apreciere corect a fracturilor i
evidena lor pe calculator.
Aceast clasificare a lui Muller, cu-
noscut sub numele de clasificarea AO,
s-a impus n toat lumea, majoritatea
serviciilor adoptnd-o i efectund studii
riguros concepute.
La sfritul acestui capitol putem
arta c atunci cnd formulm un diag-
nostic de fractur trebuie s precizm
urmtoarele date:
1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau des-
chis;
6. - dac fractura este recent sau veche;
7. - dac fractura este stabil sau insta-
bil, cunoscnd faptul c fracturile trans-
versale sunt stabile, iar fracturile oblice,
spiroide i cominutive, au grade variate
de instabilitate;
8. - posibila ncadrare a lor n clasifi-
carea AO.
69
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou
mari categorii de simptome: simptome
de ordin general i simptome i semne
de ordin local. Simptomatologia unei
fracturi variaz n funcie de intensitatea
agentului traumatic, mecanismul de
aciune i tipul de leziune produs.
Simptomele de ordin general
Apar mai frecvent n fracturile
membrului inferior, n fracturile deschi-
se, n polifracturi i n politraumatisme.
Simptomele generale se manifest
diferit n funcie de ntinderea leziunilor
i de terenul pe care acioneaz.
Se noteaz astfel alterarea strii
generale care n formele grave poate s
mearg pn la starea de oc traumatic
sau oc hemoragie. n cazurile uoare se
constat o stare de agitaie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie i constipaie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datoreaz resorbiei prote-
ice din focarul de fractur i nu este un
semn de alarm n primele 2-3 zile de la
accident.
Dac temperatura ncepe s creasc
dup 3-4 zile de la accident, ea poate s
fie un semn de alarm pentru o infecie a
focarului de fractur sau poate s fie
dat de o alt afeciune care poate
interveni n acest context.
Mai trebuie s amintim c fractura
poate duce i la manifestarea unei afec-
iuni care pn atunci nu era cunoscut,
fiind perfect echilibrat, cum ar fi declan-
area unui diabet latent sau la alcoolici
declanarea unui delirium tremens".
Simptomele i semnele
de ordin local
Simptomele i semnele locale ale
fracturilor se mpart n dou categorii
mari: simptome i semne de probabili-
tate i semne.de siguran sau certitudi-
ne.
1. - Simptomele i semnele de pro-
babilitate sunt deosebit de importante i
trebuie cercetate cu atenie.
Ele cuprind simptome locale su-
biective (durerea i impotena funcio-
nal) i semne locale obiective (defor-
marea regiunii, scurtarea regiunii, flic-
tenele i echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simp-
tom al unei fracturi, vie, intens cu
localizare n punct fix i exacerbat prin
mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n
cazul unor fracturi instalate pe oase
patologice (ex: metastazele osoase).
n timp, durerea diminu n gravi-
tate persistnd un fond dureros continuu
de mai mic intensitate. Durerea se
accentueaz la tentativele de mobilizare
activ i pasiv i se calmeaz n repaus
absolut prin imobilizare.
70 GHEORGHE TOMOAIA
Uneori durerea este deosebit de in-
tens i localizat pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins ntre dou
fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne
gndim la o leziune secundar a acestuia.
b. - Impotena funcional. Repre-
zint imposibilitatea bolnavului de a mai
efectua micrile pe care le facea nainte.
Este un simptom frecvent ntlnit, dar
poate fi neltor, deoarece apare i n
contuzii sau luxaii. Se produce datorit
durerii i ntreruperii prghiei de micare.
n fracturile far deplasare, impo-
tena funcional este redus (impotena
funcional relativ), iar n fracturile cu
deplasare complet, impotena
funcional este total.
c. - Deformarea regiunii. Este un
semn clinic valoros i se datoreaz de-
plasrii fragmentelor i instalrii edemu-
lui i hematomului posttraumatic. n
unele cazuri, este deosebit de caracteris-
tic i ne ajut la stabilirea diagnosti-
cului de la prima vedere (ex.: deforma-
rea minii n dos de furculi n fractura
epifizei distale a radiusului).
n urma ascensionrii i nclecrii
fragmentelor, se produce scurtarea regiu-
nii. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu,
ntr-o fractur de diafiz femural cu n-
clecarea fragmentelor se poate produce o
scurtare a membrului inferior de 4-6 cm.
d. - Flictenele. Apar mai frecvent
n traumatismele gambei i piciorului i
traduc tulburarea circulatorie post-trau-
matic din vasele dermului, rezultat n
urma compresiunii acestora de ctre
fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni-
ce sau multiple i au un coninut seroci-
trin sau serohemoragic. Dup evacuarea
lichidului coninut, pot apare la nivelul
acestora zone de necroz tegumentar,
ce se pot detaa ulterior.
e. - Echimoza. Reprezint coloraia
albastr a tegumentelor la nivelul fractu-
rii. Aceasta apare destul de tardiv n
funcie de grosimea prilor moi, care
acoper focarul de factur. Este conse-
cina difuzrii spre exterior a hematomu-
lui posttraumatic rezultat n urma lezrii
osului i prilor moi.
Echimoza are uneori un aspect spe-
cific i nu trebuie confundat cu colo-
raia albastr a tegumentelor care apare
printr-o lovitur direct. n unele situaii
echimoza este destul de caracteristic i
ne ajut s stabilim diagnosticul de la
prima vedere.
Astfel, n fractura de col humeral
chirurgical apare la cteva zile aa numi-
ta echimoz brahio-toracic a lui Henne-
quin tradus prin coloraia albastr a te-
gumentelor braului, antebraului i a
hemitoracelui de partea leziunii.
2. - Semnele de certitudine (de si-
guran)
Acestea trebuie cutate cu blndee,
pentru a nu cauza o suferin inutil i
pentru a nu agrava leziunile existente.
n fond, examenul clinic are un rol
orientativ i pentru a ne ajuta la depis-
Traurr
tare
exa
stat
con
ran
prezi
cu di
litate
bru i
far (
zentai
mobil
se pei
turat
C
cu dep
se trei
apar h
din cht
c.
se. Se
dere la
valoros
hemato
sunt pre
Ex
biale la
acesteia
turile tr
nului act
n evide
fragmenl
71
tarea leziunilor prilor moi, deoarece
examenul radiografie este acela care va
stabili diagnosticul i ne va orienta n
conduita de tratament.
Semnele de certitudine (de sigu-
ran) ale fracturilor sunt:
a. - Mobilitatea patologic. Este
prezent n fracturile diafizare complete
cu deplasare i este apreciat prin mobi-
litatea anormal a segmentului de mem-
bru respectiv. Ea nu apare n fracturile
far deplasare.
b. - Crepitaiile osoase. Sunt repre-
zentate de zgomotul care rezult prin
mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele
se percep sau se aud palpnd zona frac-
turat concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitaiile osoase apar n fracturile
cu deplasare complet. Crepitaiile osoa-
se trebuie deosebite de crepitaiile care
apar la nivelul unui hematom constituit
din cheaguri pe cale de resorbie.
c. - ntreruperea continuitii osoa-
se. Se apreciaz prin palpare cu prec-
dere la oasele superficiale i este un semn
valoros, observndu-se cu uurin dac
hematomul i edemul posttraumatic nu
sunt prea extinse.
Exemplu: prin palparea crestei ti-
biale la un anumit nivel continuitatea
acesteia este ntrerupt. Alteori, n frac-
turile transversale ale rotulei i olecra-
nului acest semn ofer prilejul de a pune
n eviden existena unui spaiu ntre
fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n
segmentul distal. Este un semn de frac-
tur complet. Se apreciaz prin mobi-
lizarea segmentului proximal al unui
membru, care nu mai este urmat de
mobilizarea segmentului distal.
Semnele de certitudine sunt prezen-
te numai n fracturile complete cu depla-
sare. n fracturile incomplete, ca i n
cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi-
ind prezente numai semnele de proba-
bilitate.
Ca urmare a fracturii, se produc o
serie de tulburri locale i generale care
apar la distan de momentul acciden-
tului.
1. - Dintre tulburrile de ordin
local notm:
a. - Tulburri musculare. Sunt ca-
racterizate printr-o atrofie sau hipotrofie
a musculaturii adiacente fracturii, chiar
dac aceasta nu a fost imobilizat. Dac
se instituie un tratament funcional pre-
coce, dup un tratament chirurgical co-
rect aplicat, aceast tulburare va fi mult
mai puin evident.
b. - Tulburri articulare. Articu-
laiile de deasupra i de sub focarul de
fractur sunt sediul unui revrsat sino-
vial precoce. ns, modificrile articula-
re cele mai importante apar tardiv, sub
forma unor redori, care pot evolua pn
la anchiloz fibroas.
Redorile articulare se datoreaz or-
ganizrii revrsatului articular, a fibrozei
esuturilor moi periarticulare i atrofiei
72
GHEORGHE TO M OAIA
musculare. n acest, sens trebuie evitate
imobilizrile gipsate prelungite.
De aici rezult superioritatea osteo-
sintezei ferme, care permite o reluare
precoce a micrilor articulare fr n-
crcare.
c. - Tulburri circulatorii. n pri-
mele zile dup fractur se instaleaz un
edem care cuprinde tot membrul i care
cedeaz n dou sptmni. Dup supri-
marea aparatului gipsat la membrul
inferior i reluarea mersului, reapare un
edem tranzitoriu pentru cteva zile.
Alteori acest edem este persistent i
traduce existena trombozelor venoase
profunde aprute n cursul imobilizrilor
gipsate cu organizarea ulterioar a
trombului, distrugerea valvulelor ostiale
i instalarea sindromului posttrombotic.
2. - Dintre tulburrile de ordin
general amintim: insomnia, oboseala,
astenia, anorexia, produse ca urmare a
punerii n joc a numeroaselor mecanis-
me de reglare ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate n
baza examenului clinic i a istoricului
accidentului, urmate de un examen
radiografie efectuat n poziie corect.
Examenul radiografie are o deo-
sebit importan pentru diagnostic. El
este acela care ne va da elementele nece-
sare asupra tipului de fractur, a depla-
srii fragmentelor, a sediului acestora,
precum i a faptului dac fractura s-a
produs pe un os sntos sau pe un os
bolnav.
Radiografiile trebuie s cuprind i
articulaiile nvecinate. Radiografia se
va efectua din dou incidene (fa i
profil) la care n anumite situaii se vor
asocia i incidene deosebite (exemplu:
imaginea axilar n fracturile de col
humeral chirurgical sau incidena axial
n fracturile de rotul sau calcaneu).
n afara examenului radiografie n
momentul de fa se utilizeaz mult i
tomografia computerizat (CT) i ima-
gistica prin rezonan magnetic (IRM).
Tomografia computerizat ne furni-
zeaz relaii asupra unor traiecte de
fractur, care nu pot fi evideniate radio-
grafie precum i evidena unor mici
fragmente osoase detaate intraarticular,
iar rezonana magnetic, pe lng datele
furnizate despre fractur, pune n
eviden i leziuni ale prilor moi, mai
ales n fracturile coloanei vertebrale sau
ale humerusului proximal.
Odat fractura diagnosticat, nu
trebuie s ne mulumim doar cu acest
lucru, ci este absolut necesar s preci-
zm n msura posibilului i leziunile
prilor moi.
Existena unei plgi cutanate prin
care dreneaz o cantitate mare de snge
indic prezena unei fracturi deschise,
mai ales c sngerarea este dispropor-
ionat fa de mrimea plgii.
De asemenea, trebuie s avem n
vedere i eventualele contuzii musculare
cu apariia unui sindrom de strivire, n
special n fracturile oaselor gambei sau
antebraului.
73
3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR
Aa cum vom vedea n continuare
fracturile sunt grevate de o serie de com-
plicaii de ordin general i local, care pot
fi prevenite n mare parte printr-un
tratament corect efectuat i n timp util.
Complicaii de ordin general
Sunt consecina traumatismului i
depind de terenul bolnavului, de vrsta
pacientului, multitudinea leziunilor i
violena traumatismului. Unele din aces-
tea sunt deosebit de grave i pot pune n
pericol viaa bolnavului.
Complicaiile de ordin general ale
fracturilor sunt reprezentate de:
a. - ocul traumatic.
Apare n urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociate cu pierdere
mare de snge i leziuni viscerale. Ne-
cesit un tratament de urgen n secia
de terapie intensiv.
b. - Embolia grsoas.
Apare n urma migrrii pe cale ve-
noas n plmni a unor mici fragmente
de mduv osoas. Este mai frecvent la
tineri i poate fi evitat prin reducerea i
imobilizarea corect a fracturilor.
Manifestrile clinice se descoper
la un interval de 6 ore pn la 7 zile dup
traumatism i se caracterizeaz printr-un
sindrom respirator la care se asociaz un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat
i uneori un sindrom ocular. La toate
acestea se adaug i febra care dispare
dup apariia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator. Se caracteri-
zeaz prin dispnee, cianoz, anxietate,
agitaie i apare n urma lezrii mem-
branei alveolo-capilare prin aciunea aci-
zilor grai nesaturai eliberai din embo-
lul grsos. Poate evolua, n cazuri severe,
pn la starea de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-
taie, delir i chiar com n situaii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Const n apari-
ia unei purpure localizate n partea ante-
rosuperioar a toracelui, anul delto-
pectoral, axil i baza gtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existena unei hemoragii conjunc-
tivale i modificri ale fundului de ochi.
Sindromul cutanat i sindromul ocular
sunt tranzitorii. n plus, bolnavul mai
poate prezenta i leziuni renale prin de-
pozite grsoase asociate cu o lipidurie
decelabil la un examen al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunztoare a fracturii i prin interzi-
cerea transportului unui bolnav cu o
fractur neimobilizat pn la un serviciu
de urgen. Curativ, se administreaz oxi-
gen, transfuzii, perfuzii cu soluii cu gre-
utate molecular mare, iar, mai nou, prin
solubilizarea grsimilor cu ajutorul unei
medicaii pe baz de fosfolipide.
70 GHEORGHE TO M OAIA
c. - Coagularea intravascular di-
seminat.
Poate apare dup traumatisme se-
vere sau intervenii chirurgicale ample,
cu tulburri n mecanismul de coagulare.
d. - Tromboflebita.
Este favorizat de o imobilizare ri-
guroas i apare cu precdere la bolnavi
cu varice ale membrelor inferioare.
Ea poate fi cauza unor embolii
pulmonare i trebuie tratat profilactic
prin instituirea anticoagulantelor moder-
ne, heparine cu greutate molecular mi-
c (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo-
perator i cteva zile postoperator, dup
care se va continua tratamentul cu
cumarinice de sintez (Trombostop, Sin-
trom) pe o perioad ndelungat, n
funcie de timpii de coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se
traduce clinic prin apariia unei stri de
anxietate, agitaie, nelinite, dureri tora-
cice, dispnee, fapt ce indic existena
microemboliilor pulmonare. Ulterior, se
constat apariia subfebrilitilor n dis-
cordan cu tahicardia care se accentu-
eaz (pulsul crtor al lui Mahler).
In cele din urm prezena trombo-
flebitei este uor de decelat prin apariia
edemului, ns, n aceast faz, perioada
util de tratament este depit.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
i sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su-
praveghere atent a bolnavului pentru evi-
tarea unor embolii pulmonare i instalarea
ulterioar a sindromului posttrombotic.
La btrni, obligai la o imobilizare
ndelungat la pat n decubit dorsal,
dup fracturi mai pot apare i alte
complicaii de ordin general cu
consecine grave cum sunt:
I 1
e. - Congestia pulmonar care
poate evolua pn la apariia unei bron-
hopneumonii grave.
f . - Tulburri urinare la prostatici:
n
retenie urinar, infecie urinar, azote-
mie i pielonefrit ascendent.
ne
g. - Diabet zaharat latent care
poate lua un aspect clinic sever pn la
acidoz.
Complicaii de ordin local
Complicaiile locale sunt frecvente
i le putem mpri n dou mari cate-
gorii: complicaii imediate i complicaii
tardive.
Multe din ele sunt o consecin di-
rect a traumatismului i adeseori sunt
cauzate de o terapie incorect.
I. Complicaiile locale imediate:
c
.
i '9
1. Leziuni tegumentare fr des-
chiderea focarului de fractur (con-
tuzii, escoriaii, hematoame tegumen- 6.
tare
)- moragi
2. Fracturi cu interesarea supra- importa
feelor articulare. ascutite
3. Hidrartroze i hemartroze post- mare, fi
traumatice de vecintate ffig. 77) pune re;
4. Interpunerea de pri moi, mai vascular
ales de muchi ntre suprafeele fractu- Din
rate. Se manifest clinic prin lipsa crepi- re. Altec
75
taiilor osoase, deplasarea mare a frag-
mentelor i dificultatea de a reduce frac-
tura. Adeseori, ntre suprafeele fractura-
te se interpun i fragmente de periost iar
n situaii deosebite chiar trunchiuri ner-
voase sau vasculare. n eventualitatea
din urm se cere o rezolvare chirurgical
pentru a nu se ajunge la o leziune defi-
nitiv.
5. Asocierea fracturii cu o luxaie-
necesit o rezolvare concomitent (fig. 87).
Fi g. 87 Fractur-luxaie de humerus
proximaI
6. Leziuni vasculare. Provoac he-
moragii mari prin secionarea unor vase
importante de ctre fragmentele osoase
ascuite. Secionarea unui vas de calibru
mare, far posibiliti anastomotice im-
pune rezolvarea chirurgical prin sutur
vascular sau printr-o grefa vascular.
Din fericire, aceste leziuni sunt ra-
re. Alteori se produce o compresiune a
vaselor ce asigur vascularizaia mem-
brului respectiv (fig. 88) cu instalarea
unui sindrom de ischemie acut perife-
ric, ce necesit o rezolvare de urgen.
Fi g. 88 Leziunea arterei brahiale n frac-
turile supracondiliene ale humerusului
distal
Un aspect particular al ischemiei
acute l reprezint sindromul de com-
partiment care se instaleaz la nivelul
gambei sau antebraului unde exist loje
inextensibile cu o configuraie special.
In aceast situaie se impune un
diagnostic corect i rezolvare de urgen
a cazului n primele ase ore de la acci-
dent, prin msurarea presiunii intra-
compartimentale, incizii tegumentare i
fasciale largi cu degajarea lojei respec-
tive.
Sindromul de compartiment se ca-
racterizeaz prin compromiterea circula-
iei i funciilor esuturilor dintr-un spa-
iu nchis (compartiment), din cauza
creterii presiunii n acel spaiu.
Ti
Este caracteristic pentru lojele anteri-
oare inextensibile ale antebraului i gam-
bei, prin creterea coninutului comparti-
mentului. Pentru un diagnostic corect este
necesar msurarea presiunii intracompar-
timentale, iar odat declanat, necesit
incizii largi cu fasciotomie, urmate de
sutur secundar la 24-72 de ore.
7. Leziuni nervoase.
Sunt complicaii serioase care apar
n urma lezrii unor nervi de ctre
fragmentele osoase sau n cursul
manevrelor de reducere a fracturii (fig.
89).
Fi g. 89 Leziunea nervului radia! n
fracturile diafizei humerale
Exemple de astfel de leziuni sunt
multiple: leziunile mieloradiculare n
fracturile coloanei vertebrale, leziunile
nervului radial n fracturile diafizei hu-
merale, leziunile de nerv sciatic popliteu
extern n fracturile colului fibulei, leziu-
nile nervului ulnar n fracturile paletei
humerale, leziunile de nerv axilar n frac-
turile colului humerai chirurgical etc.
Existena acestor complicaii impu-
ne o atitudine terapeutic de urgen prin
eliberarea nervului dintre fragmente i o
eventual neurorafie. Leziunile merg de
la simpla contuzie a nervului (neuro-
praxie), neparea nervului cu ntreru-
perea cilindracilor (axonotmesis), pn
la secionarea complet a nervului (neu-
rotmesis) i paralizia grupelor musculare
afectate.
8. Fractura deschis se situeaz pe
un prim plan al complicaiilor locale
imediate. Comunicarea focarului de
fractur cu mediul extern face s se piar-
d prin plaga tegumentar hematomul
postfracturar i, prin aceasta, se ntrzie
mult procesul de consolidare osoas, iar,
pe de alt parte, se deschide poarta de
intrare pentru infecie.
Infecia focarului de fractur per-
turb procesul de consolidare putnd s
se ajung pn la osteit sau pseudar-
troz supurat. Evidenierea fracturii
deschise se face prin constatarea la nive-
lul plgii tegumentare, a unei sngerri
masive care continu o perioad n-
delungat.
Deschiderea focarului de fractur se
poate face din spre nuntru n spre afar,
prin neparea de ctre un fragment osos
ascuit, situaie cnd plaga poate fi con-
siderat cu anse reduse de infecie, sau
din afar nuntru prin aciunea agentului
traumatic care antreneaz n focar o serie
77
Tipul 1
T pui 2
Tipul 3A
Tipul 3B
Fi g. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor deschise
Tipui 3C
de corpi strini cu grad de contaminare
ridicat, ce va avea consecine ulterioare
asupra vindecrii.
In prezent, fractura deschis este
apreciat dup clasificarea lui Gustillo-
Anderson (fig. 90) pe baza urmtoarelor
elemente: mrimea plgii tegumentare,
gradul de distrucie a musculaturii nve-
cinate, deperiostarea fragmentelor osoa-
se, prezena infeciei profunde i prezen-
a leziunilor arteriale asociate. n baza
acestora, fractura deschis se clasific n
trei tipuri: 1, 2 i 3, iar fractura de tip 3
n alte 3 subtipuri: A, B i C. Tipul 3C
este singura fractur deschis asociat
cu o leziune arterial.
Fractura deschis reprezint o ur-
gen i trebuie tratat adecvat printr-o
toalet local corespunztoare a plgii,
ndeprtarea corpilor strini, excizia e-
suturilor necrozate, splturi abundente
cu soluii antiseptice i fixare intern n
funcie de tipul fracturii.
Pentru fracturile de tipul 3, cu
instabilitate marcat, se prefer osteo-
sinteza cu fixator extern.
II. Complicaii locale tardive
Aceste complicaii sunt frecvente i
uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
pe cele mai importante:
1. - Consolidarea vicioas.
Const n consolidarea fracturii
ntr-o poziie care nu este anatomic. Se
ntlnete cnd fractura nu a fost corect
redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat
(fig-91).
Fi g. 91 Consolidare vicioas a fracturilor
diafizei oaselor antebraului
Dei fractura s-a vindecat, ea antre-
neaz tulburri funcionale articulare
printr-o ncrcare inadecvat. Chiar i
cluurile vicioase bine tolerate duc n
timp la deteriorarea articulaiilor sub-
78
GHEORGHE TO M OAIA
iacente i la instalarea artrozei. De aceea
de cele mai multe ori necesit rezolvare
chirurgical prin osteotomie i fixare
intern n poziie corect.
Consolidarea vicioas este suportat
mai greu la membrul inferior, care este
un membru de sprijin, comparativ cu
membrul superior, care este un membru
de atrnare. n caz c nu mai poate fi re-
zolvat prin simpla osteotomie este nece-
sar i efectuarea unei rezecii osoase
cuneiforme i corectarea dezaxrii.
2. - Cluul vicios.
Este un calus excesiv dezvoltat i
necesit o remodelare osoas. Se poate
prezenta sub diverse aspecte.
De exemplu: cluul hipertrofie n-
tlnit n fracturile obstetricale, apoi si-
nostoza ntre dou oase nvecinate (fig.
92) cu afectarea funciei segmentului
respectiv i cluul osteitic.
Fi g. 92 Sinostoz tibio-peronier
Cluul vicios are importan atunci
cnd produce: o alterare a funciei unei
articulaii, o compresiune nervoas sau
devine inestetic. n caz c se impune in-
tervenia chirurgical, aceasta const n
remodelarea cluului i eventual elibera-
rea nervului din compresiune (neuroliz).
3. - ntrzierea n consolidare.
ine de o reducere imperfect a
fracturii sau de o imobilizare insufici-
ent. Mai rar este atribuit unor cauze de
ordin general care duc la diminuarea re-
zistenei organismului.
Vorbim de ntrziere n consolidare
atunci cnd, dup timpul normal de vin-
decare, fractura nu este consolidat, iar
examenul radiografie ne arat c exist
nc posibilitatea ca acest lucru s se
produc adic canalul medular nu este
nchis, capetele osoase nu prezint o
condensare, iar bolnavul acuz dureri.
Dintre cauzele care duc la ntr-
zierea n consolidare, amintim: redu-
cerea incorect a fracturii, o imobilizare
inadecvat sau pe o perioad de timp
insuficient, materiale de osteosintez
necorespunztoare, tehnica de fixare
intern incorect, instalarea unor infecii
locale latente, traciune continu cu
greutate prea mare etc.
4. - Pseudartroza (falsa articulaie).
Este o stare definitiv, care urmea-
z dup ntrzierea n consolidare (fig.
93). Se caracterizeaz clinic prin mobili-
tatea focarului de fractur, nsoit de o
impoten funcional de grade diferite,
nedureroas. Pseudartroza se prezint
sub trei aspecte anatomopatologice:
79
Fi g. 93 Pseudartroz de radius
a. - Pseudartroza fibrosinovial:
este o form rar, care realizeaz o veri-
tabil articulaie rudimentar, cu extre-
miti osoase condensante i modelate
cu o capsul articular i o cavitate sino-
vial rudimentar. Se trateaz prin de-
corticare osteoperiostic i osteosintez
intramedular sau osteosintez cu plac
i uruburi cu compactare.
b. - Pseudartroza fibroas: este cea
mai frecvent. Prezint extremitile
osoase densificate, ngroate, cu canalul
medular nchis cu esut osos dens de
aspect cortical. ntre fragmente osoase
apare esutul fibros care face ca focarul
de pseudartroz s fie puin mobil i
impotena funcional redus.
Ca tratament se practic decortica-
rea osteo-periostic dup J ude, deschi-
derea canalului medular, aport de gref
osoas iliac i fixare intern rigid cu
plac i uruburi sau tije intramedulare
blocate .
c. - Pseudartroza flotant: prezint
un spaiu interfragmentar larg dup o
pierdere masiv de substan osoas,
umplut de esut fibros, cu extremitile
osoase efilate i cu obliterarea canalului
medular.
Este tratat prin aport masiv de gre-
fa osoas i osteosintez ferm sau prin
aa numitele procedee de tratament de
peroneus pro tibia" la nivelul gambei.
De asemenea, la nivelul gambei
mai este utilizat n acest tip de pseudar-
troze i grefa de peroneu vascularizat,
transferat mpreun cu pediculul su
arterio-venos prin procedee de microchi-
rurgie.
Semnele clinice cele mai impor-
tante ale pseudartrozelor sunt mobili-
tatea n focar i impotena funcional
care este foarte redus n pseudartroza
fibroas i mult accentuat n pseudar-
troza flotant, mpiedicnd desfurarea
activitii bolnavului. n funcie de gra-
dul de vascularizaie pseudartrozele pot
fi: hipertofice (hipervascularizate) cu
depunere masiv de calus n jur i atro-
fice (hipovascularizate) cu depunere re-
dus de calus n jur.
Exist de asemenea i pseudartroze
supurate n caz de contaminare a
fracturii dup o fractur deschis sau
dup o intervenie chirurgical n care
nu s-au respectat cu strictee regulile
asepsiei i antisepsiei.
Dintre cauzele de ordin local ale
pseudartrozelor amintim, pe lng cele
artate la ntrzierile n consolidare, ur-
mtoarele: eschilectomiile largi, impro-
vizaiile de osteosintez, deperiostrile
extinse, distrugerea prilor moi de aco-
perire, infecia focarului de fractur etc.
Se mai pot enumera i cauze ge-
nerale, cum ar fi: avitaminozele, diabe-
tul zaharat, osteitele cronice, displaziile
osoase, luesul, hiperparatiroidismul i
altele.
Exist, de asemenea, unele zone n
care vascularizaia osoas este deficitar
i unde pseudartrozele se pot instala mai
frecvent, cum sunt la nivelul colului
femural, scafoidului, colului talusului i
diafizei oaselor lungi.
5. - Cicatricile aderente de oasele
superficiale.
Sunt de obicei consecina vinde-
crii per secundam a unei plgi tegu-
mentare produse dup accident sau dup
osteosintez. Ele se pot vindeca sau
ulcera, conducnd la osteite, plgi atone
i chiar malignizare.
6. - Osteoporoza posttraumatic.
Este cunoscut i sub denumirea de
sindromul Siideck-Leriche sau sindro-
mul algoneurodistrofic (fig. 94). Se da-
toreaz tulburrilor neurovasomotorii
care apar dup traumatism, la care se
asociaz factorul psihic i endocrin.
Clinic, se manifest prin dureri arti-
culare, atrofie muscular, tulburri vaso-
motorii traduse prin cianoz, edem, hi-
perhidroz cu localizare preponderent
la nivelul radio-carpului i gleznei.
Fi g. 94 Osteoporoza Sudeck-Leriche
la nivelul radio-carpului
Radiografie, se constat o demine-
ralizare intens a oaselor minii i picio-
rului, la nceput lacunar cu aspect ptat,
dup care decalcifierea devine intens
cu aspect ceos. n formele grave demi-
neralizarea poate duce pn la dispariia
contururilor osoase.
Se trateaz cu medicaie vasodilata-
torie, calciu, vitamine, tranchilizante mi-
nore, etc. Poate evolua cu edem cronic,
impoten funcional, tulburri trofice.
7. - Osteoamele periarticulare
posttraumatice.
Sunt formaiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 sptmni dup accident n
jurul articulaiilor sau n grosimea mu-
chilor din vecintate i se datoreaz osi-
ficrii hematoamelor posttraumatice i
detarii unor fragmente mici osteope-
riostice.
81
Exemplu: osteomul brahialului du-
p traumatismele cotului sau sindromul
Pellegrini-Stieda care const n calcifi-
erea ligamentului colateral intern al ge-
nunchiului dup entorse cu rupturi liga-
mentare.
n formele iniiale, se trateaz prin
medicaie antiinflamatorie, infiltraii
locale cu corticoizi, iar dup maturarea
osificrilor prin extirpare chirurgical.
8. - Redorile articulare.
Reprezint limitarea mobilitii ar-
ticulare cu diminuarea amplitudinii
micrilor. Redorile articulare au ca i
cauze: fibrozarea prilor moi periarti-
culare n urma unor imobilizri ndelun-
gate, retracia i hipotrofia muscular,
osificarea i calcifierea hematoamelor
periarticulare, lipsa ndelungat a func-
iei articulare, modificrile sinoviale
consecutive imobilizrii.
Redoarea articular se evit prin te-
rapia funcional instituit imediat dup
tratamentul fracturii urmat de o mobi-
lizare articular ct mai precoce.
Pentru prevenirea acestei complica-
ii este necesar o fixare intern corect
a fracturii care s permit o mobilizare
articular precoce i o recuperare func-
ional rapid.
9. - Necroza osoas avascular.
Apare n urma ntreruperii circula-
iei sanguine a unui segment osos. Este
localizat cu precdere la nivelul capului
femural, scafoidului, capului humeral i
altele. Odat instalat, duce la
comprimarea fragmentului necrozat sub
greutatea organismului i apariia
incongruenei articulare cu instalarea
artrozei (fig. 95).
Fi g. 95 Necroz avascular
cap femural
Evoluia este rapid i necesit
intervenie chirurgical, care const n
artroplastia articulaiei respective.
Se depisteaz uor prin IRM, care
indic prezena acestei leziuni ntr-un
interval scurt de timp de aproximativ 3
luni de la fractur comparativ cu
examenul radiografie care obiectiveaz
leziunea la 3 ani de la accident.
10. - Infecia osoas.
Apare dup o fractur deschis sau
dup o intervenie chirurgical, n care
nu s-au respectat cu strictee regulile
unei asepsii corespunztoare.
82
GHEORGHE TO M OAIA
Odat instalat, osteita postfractu-
rar se trateaz dificil, prin intervenii
chirurgicale multiple, eliminarea seches-
relor i a materialelor de osteosintez,
aplatizarea cavitilor restante, aport de
grefa osoas din creasta iliac, antibio-
terapie etc.
11. - Artroza articulaiilor
nvecinate.
Aceast complicaie apare n caz de
fracturi articulare, dup necroze osoase
avasculare i dup consolidri vicioase
cu ncrcare articular inadecvat (fig.
96).
Dup instalarea ei, apare limitarea
micrilor articulare, durere, impoten
funcional, poziii vicioase, necesitnd
n stadiile avansate o rezolvare chirurgi-
cal prin nlocuirea suprafeei afectate
cu ajutorul endoprotezelor.
Prognosticul fracturilor depinde n
mare msur de apariia complicaiilor
amintite, de natura tratamentului aplicat
i de recuperarea funcional.
Fi g. 96 Coxartroz avansat
dup fractur de col femural
83
3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmrete
un dublu scop: refacerea formei osului i
refacerea funciei segmentului respectiv.
Tratamentul se face nc din momentul
accidentului i se termin odat cu
reluarea activitii de ctre bolnav.
Tratamentul ncepe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat n
spital, urmat de terapia de recuperare
funcional i reabilitare profesional.
In principiu primul ajutor const n
luarea unor msuri care s limiteze
durerea: imobilizarea provizorie a
membrului afectat pentru transport i
desigur scoaterea victimei de la locul
accidentului i aplicarea manevrelor de
resuscitare cardio-respiratorie dac
acestea se impun.
Fracturile deschise vor fi acoperite
la locul accidentului cu ct mai mult
pansament steril, iar dac pierderea de
snge este mare se face o hemostaz
provizorie avnd n vedere riscul lezrii
unor vase de calibru mare.
In cazul politraumatizailor este ne-
cesar dezobstrucia cilor respiratorii,
asigurarea ventilaiei, meninerea circu-
laiei, controlul hemoragiei, tratamentul
ocului, imobilizarea fracturilor.
Transportul de urgen cu ambu-
lane speciale n condiii de securitate se
impune ca factor important n trata-
mentul acestor bolnavi.
In spital se va face evaluarea i tra-
tamentul n etape al afeciunilor n func-
ie de gravitatea cazului, meninndu-se
n continuare permeabilitatea cilor
respiratorii, a funciei cardio-circulatorii,
controlul hemostazei etc. Apoi se va
trece la rezolvarea fracturilor care se
poate face ntr-o singur etap sau n
etape succesive n funcie de gravitatea
acestora i natura leziunilor viscerale
asociate.
Ca i tratament general medica-
mentos n consolidarea unei fracturi se
poate indica administrarea n primele 2-
3 sptmni de vitamina C i B care
favorizeaz formarea cluului fibrino-
proteic.
Dup acest interval cnd ncepe de-
punerea srurilor de calciu la nivelul
focarului de fractur se recomand
administrarea vitaminei alfa D
3
care aju-
t la absorbia intestinal a calciului i
fixarea lui pe schelet. Tot n aceast
perioad se poate aduga un plus de
calciu, iar ulterior hormoni anabolizani.
Pentru stimularea formrii cluu-
lui s-a utilizat i curentul electric aplicat
cu ajutorul unor aparate de stimulare
special. Cel mai bun stimulent n con-
solidarea fracturilor rmne ns factorul
mecanic prin mobilizare i ncrcare ct
mai rapid posibil.
Pentru bolnavii care prezint diferi-
te afeciuni generale cronice asociate
(respiratorii, cardiovasculare etc.) se im-
pune un tratament medicamentos gene-
ral de corectare a acestor boli pn la
intervenia chirurgical.
Dup intervenie se va continua
r-ECimentul medicamentos specific pn
k rezolvarea cazului.
Tratamentul local al fracturilor cu-
prinde dou categorii de mijloace: orto-
pedice i chirurgicale.
3.6.1. Trat ament ul ortopedi c
Tratamentul ortopedic se bazeaz
pe cele 3 reguli de baz sistematizate de
Bohler:
1. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse p-
n la consolidare
3. Mobilizarea n limita posibilului a tu-
turor articulaiilor rmase libere, ne-
imobilizate, cu scopul evitrii tulbur-
rilor circulatorii, atrofiilor musculare i
redorilor articulare.
Tratamentul ortopedic realizeaz
reducerea fracturii i imobilizarea ei prin
mijloace nesngernde. Reducerea este
necesar ori de cte ori exist o depla-
sare a fragmentelor osoase.
Refacerea pe ct se poate anatomi-
c a osului fracturat se obine corectnd
deplasrile prin repunerea fragmentelor
deplasate i imobilizarea lor pn la
consolidare.
Reducerea i imobilizarea unei
fracturi se poate realiza manual prin ma-
nevre externe sau prin mijloace instru-
mentale. Reducerea unei fracturi se face
n mod obligatoriu n anestezie general,
rahidian sau local.
Reducerea manual se face prin
traciune asupra segmentului distal, aso-
ciat cu apsri corespunztoare i mi-
cri de prghie astfel nct fragmentele
fracturate s fie repuse ct mai corect.
Odat reducerea obinut, se procedeaz
la imobilizare n atel gipsat sau n apa-
rat gipsat (fig. 97) meninnd traciunea
i poziia de reducere pn la ntrirea
aparatului gipsat.
Fi g. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
In principiu, o fractur recent nu
se imobilizeaz de la nceput n aparat
gipsat circular ntruct acesta mpiedic
expansiunea edemului posttraumatic i
poate da compresiuni vasculare, cu afec-
tarea circulaiei locale i ischemie se-
cundar.
De aceea, se prefer la nceput imo-
bilizarea n atel gipsat, iar peste cteva
zile dup cedarea edemului se va trece la
imobilizare n aparat gipsat circular sub
controale radiologice repetate.
De asemenea, este absolut necesar
s urmrim n cursul imobilizrii gip-
85
sate: pulsul periferic, culoarea i tempe-
ratura tegumentelor, mobilitatea degete-
lor, apariia paresteziilor, pentru a pre-
veni complicaiile ischemice secundare
imobilizrii.
Aparatele gipsate se aplic astfel
nct s imobilizeze articulaiile de dea-
supra i dedesubtul fracturii, n poziia
optim pentru segmentul lezat. Dac
fractura este far deplasare, nu mai este
necesar nicio manevr de reducere i se
aplic direct aparatul gipsat. Pentru
anumite fracturi ale membrului superior
se poate utiliza i imobilizarea n ban-
daje toracice (fig. 98).
gipsate armate cu piese metalice, aparate
gipsate cu scri de mers, corsete gip-
sate etc. n aplicarea lor trebuie s se
evite lezarea prilor moi de acoperire
mai ales acolo unde segmentul osos este
imediat sub tegument.
Fi g. 98 Tipuri de bandaje utilizate n
fracturile de clavicul
osteo-articular special
Aparatele gipsate sunt de mai multe
tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau
far fereastr, aparate gipsate articulate
(ex: aparatul gipsat Sarmiento care per-
mite mobilizarea articular evitnd astfel
redoarea articular) (fig. 99), aparate
Fi g. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento
Materialele moderne cum ar fi ri-
nile sintetice nu au nlocuit n totalitate
aparatul gipsat avnd i un pre de cost
mult mai mare.
La aplicarea aparatului gipsat se va
folosi mai nti un rulou, care se trage pe
membrul respectiv sau un strat de vat
sau tifon, care vor acoperi tegumentele.
Se are n vedere o capitonare ct
mai redus, pentru c, odat cu retrage-
rea edemului posttraumatic, aparatul
gipsat s nu rmn prea larg i s nu
permit o redeplasare a fragmentelor.
Odat aparatul gipsat ntrit, se
controleaz radiografie poziia fragmen-
aer osoase iar dac aceasta nu este co-
respunztoare, fie se va face o nou
-aducere, fie se va alege un alt tip de
tratament. Deplasrile mici se pot co-
recta uor prin gipsotomie, dup care se
face redresarea poziiei i solidarizarea
din nou cu fei gipsate a celor dou pri
al aparatului gipsat.
Dac reducerea este bun, se supra-
vegheaz ndeaproape membrul respec-
tiv pentru a depista la timp tulburrile
circulatorii (tromboflebite, accidente
ischemice prin compresiune vascular),
precum i apariia altor complicaii cum
ar fi embolii pulmonare, necroze tegu-
mentare, infecii, ca s se ia din timp
mijloacele necesare de tratament.
Imediat ce aparatul gipsat s-a ntrit
se ncepe n mod sistematic terapia func-
ional reprezentat de mobilizarea
activ a tuturor articulaiilor far a
provoca durere. n perioadele de repaus
se indic poziia procliv a membrului
respectiv pentru a uura circulaia ve-
noas de ntoarcere.
Meninerea n stare funcional a
articulaiilor, muchilor, precum i a
circulaiei membrului respectiv este un
deziderat care se realizeaz prin scur-
tarea timpului de imobilizare i prin
instituirea ct mai rapid a tratamentului
de recuperare funcional prin contracii
musculare i mobilizare articular.
Reducerea pe cale instrumental a
fracturii poate fi realizat instantaneu pe
masa ortopedic (fig. 100) urmat de
imobilizare gipsat. Dac edemul este
prea mare sau dac exist imposibilita-
tea reducerii se va recurge la imobilizare
prin traciune continu, simpl sau aso-
ciat cu suspensie.
Traciunea continu urmrete att
reducerea fracturii, ct i imobilizarea
ei. Se poate aplica n dou feluri: indi-
rect i direct.
Traciunea indirect acioneaz
prin intermediul unor benzi adezive
fixate de tegumente distal de fractur
(fig. 101). Ea se poate exercita pe o
suprafa mare sau pe o suprafa mic.
Fi g. 101 Traciune continu indirect
Dac se instaleaz pe o suprafa
mare, traciunea se exercit prin inter-
87
mediul unor benzi adezive (romplast,
gelatin zincat) aplicate n ans, pe
tegumentele membrului fracturat, distal
de fractur, de a cror extremitate se
leag o sfoar ce trece peste un scripete
pe care se instaleaz greutile.
Dezavantajul traciuni indirecte este
c pentru a fi efectiv trebuie aplicat o
greutate mare, altfel fora se pierde dato-
rit exercitrii acesteia pe tegumente i
nu direct pe os, n plus este mai greu
tolerat. Mai rar, traciunea indirect se
aplic pe o suprafa redus prin inter-
mediul unei ghete sau al unui bandaj
situat la nivelul gleznei i piciorului.
Traciunea continu direct se face
cu ajutorul broelor Kirschner trecute
transosos. Broele Kirschner au un dia-
metru cuprins ntre 1-3 mm. Acestea se
trec n anestezie local cu motorul elec-
tric n condiii corecte de asepsie, prin
anumite zone osoase bine definite locali-
zate ct mai aproape de focarul de frac-
tur.
Aceste locuri de elecie sunt: trans-
calcanean, prin tuberozitatea tibiei, su-
pracondilian femural, prin creasta ole-
cranului etc., pe unde pot trece fr s
pun n pericol articulaiile, vasele i
nervii din apropiere.
Extremitile lor se fixeaz apoi de
o potcoav de extensie cu punerea bro-
elor n tensiune pentru ca ele s nu se
ndoaie i s nu lezeze prile moi.
De potcoav se leag cablul de
traciune trecut peste un scripete de care
se vor aga greutile.
Traciunea continu direct este bi-
ne tolerat, permite igiena bolnavului i
realizeaz o imobilizare prin echilibrul
tonic dintre grupele musculare antago-
niste, permind de asemenea i trata-
mentul leziunilor tegumentare.
Efectul ei se verific radiografie,
pentru a mri sau micora greutile,
pentru modificarea axului de traciune
sau pentru instituirea unui sistem supli-
mentar de traciune n alt direcie.
Greutatea care se aplic este 1/6-1/7 din
greutatea corpului dac traciunea se
folosete pentru membrul inferior.
Dac se folosete aceast traciune
trebuie tiut c fora necesar meninerii
reducerii fracturii este mult mai mic
dect cea necesar reducerii nsi. Ca
urmare traciunea trebuie diminuat din
momentul obinerii reducerii pentru a nu
duce la o ndeprtare a fragmentelor i o
ntrziere n consolidare.
La membrul inferior traciunea se
face n axul membrului cu oldul i ge-
nunchiul n semiflexie pe o atel Braun
(fig. 102) sau chiar la zenit la copii.
Contraextensia este reprezentat de
greutatea corpului realizat prin ridica-
rea picioarelor patului.
NTifiC
f f l l
I
Fi g. 102 - Traciune continu direct
pentru fracturile diafizei femurale
88
GHEORGHE TO M OAIA
La membrul superior, traciunea se
realizeaz pe un aparat de abducie sau
pe diferite tipuri de aele.
Traciunea continu se menine 3-4
sptmni, pn s-a format un calus su-
ficient de rezistent ca s nu mai permit
redeplasarea fragmentelor, dup care se
imobilizeaz n aparat gipsat pn la
consolidare.
Alteori traciunea este meninut
pn la intervenia chirurgical i, mult
mai rar pn la vindecarea fracturii,
deoarece n aceast situaie este greu de
suportat pentru bolnav, iar perioada de
imobilizare este ndelungat.
Tratamentul funcional se refer la
acele fracturi la care tratamentul ortope-
dic sau chirurgical nu se poate recoman-
da datorit strii generale alterate a bol-
navului odat cu vrsta sau cnd pre-
zint afeciuni asociate care-i pun n
pericol viaa.
Se aplic cu precdere n fracturile
de col femural la vrstnici, la care nu se
poate practica o intervenie chirurgical
datorit riscului actului operator. In
aceast situaie prognosticul vital trece
pe primul plan n detrimentul unui
rezultat anatomic i funcional adecvat.
3.6.2. Trat ament ul chi rurgi cal
Tratamentul chirurgical al fracturi-
lor se practic tot mai mult astzi
ntruct ofer posibilitatea unei reduceri
anatomice la vedere i o fixare intern
ferm. Se utilizeaz i atunci cnd nu se
poate obine o reducere extern i o imo-
bilizare corect a unei fracturi. El const
n deschiderea focarului de fractur,
eliberarea fragmentelor osoase i
reducerea la vedere a deplasrilor. Odat
reduse, fragmentele vor fi fixate cu
ajutorul implantelor metalice.
Osteosinteza metalic este un act
de mare responsabilitate, recomandn-
du-se practicarea ei ntr-un serviciu spe-
cializat, bine dotat i cu o echip experi-
mentat. Minimalizarea acestui act chi-
rurgical poate conduce la dezastre, cum
ar fi infecia sau pseudartroza supurat.
Concepia general asupra osteo-
sintezei a evoluat mult, ajungndu-se s
se precizeze indicaiile de aplicare n
raport cu segmentele interesate, tipul
fracturii, vrsta bolnavului i dotarea cu
instrumentarul necesar.
Utilizarea osteosintezei metalice
este justificat dac se realizeaz un
montaj robust i durabil, dar dac nu se
asigur acest lucru, ea devine dun-
toare.
n general, osteosinteza implic re-
ducerea anatomic a fracturii, fixarea
intern stabil i reluarea precoce a
micrilor articulaiei far ncrcare,
odat cu terapia de recuperare funcio-
nal. Idealul este ca fixarea s fie att de
solid, nct s nu mai fie necesar o
imobilizare extern suplimentar.
Abordarea chirurgical a focarului
de fractur are dezavantajul deschiderii
porii de intrare microbiene cu toate
msurile de antisepsie luate, iar fixarea
fragmentelor necesit o deperiostare ca-
re accentueaz devascularizaia osoas.
Pentru fixarea fragmentelor fractu-
rare se utilizeaz piese metalice confec-
ionate din aliaj inoxidabil de foarte
bun calitate, care sunt bine tolerate de
organism i nu dau reacii electrochi-
mice de vecintate sau reacii de res-
pingere.
Piesele metalice sunt extrem de va-
riate: srm, uruburi, cuie, plci fixate
cu uruburi, tije centromedulare de
diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush,
Russel-Taylor, Seidel), fixator extern i
chiar piese metalice de nlocuire cum
sunt endoprotezele de old, de umr, de
cot, de genunchi i altele.
Osteosinteza cu aceste materiale
poate asigura o fixare ferm fr a
permite mici micri n focarul de
fractur sau poate realiza o fixare
elastic care permite mici micri dar
care nu mpiedic formarea cluului.
Osteosinteza cu cerclaj de srm
are indicaii reduse mai ales n fracturile
oblice lungi i spiroide ale fibulei (fig.
103), claviculei, n fracturile de rotul i
n fracturile de olecran.
Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare
prin cerciaje de srm i a maleolei tibiale
prin hobanaj
Ea nu realizeaz o compactare fer-
m a focarului de fractur i permite
derapajul materialului.
Osteosinteza cu uruburi este indi-
cat n fixarea intern, att a fracturilor
epifizare, ct i a fracturilor diafizare. n
fracturile epifizare se utilizeaz uruburi
cu pas mare cu filet numai n partea
opus capului urubului (fig. 104). n
acest fel, prin strngerea urubului se
realizeaz o compactare a fragmentelor.
Sunt utilizate cu precdere n fracturile
colului femural i n fracturile pilonului
tibial. Pentru uurarea aplicrii n frac-
turile colului femural, uruburile sunt
canelate putnd fi introduse pe o bro
Kirschner.
f
ta.
ki.
t a
I :
i
ftii*
Fi g. 104 - uruburi pentru
osteosinteza fracturilor epifizare
Fixation
n osteosinteza diafizelor oaselor
lungi uruburile sunt utilizate n fracturile
oblice lungi i spiroide, unde pot realiza
i compresiunea interfragmentar. Se uti-
I 3.0
p
90
GHEORGHE TO M OAIA
lizeaz uruburi cu diametre diferite,
filetate pe toat lungimea lor (fig. 105).
Introducerea uruburilor se face printr-un
orificiu forat n prealabil cu un burghiu
care trece prin ambele corticale. Pe
traiectul astfel creat se va realiza un filet
cu ajutorul unui tarod (filier) dup care
se va introduce urubul.
f-i.
WMm
"ii
j ta
S
m
wS
m
Vi'i
M
TB
T3t-
Fi g. 105 - uruburi pentru osteosinteza
fracturilor diafizare
Dup M.E. Mul Ier - Manual of Internai
Fixation
Fi g. 106 - Osteosintez cu urub
perpendicular pe suprafaa osului fracturat
Fixation
Exist i uruburi autotarodante
care i creeaz filetul singure prin
prezena la extremitatea lor a dou
caneluri, facilitnd astfel aplicarea cu
uurin i n acelai timp diminund
timpul operator.
uruburile trebuie s genereze o
compactare optim i s anihileze forele
care tind s determine deplasarea frag-
mentelor. uruburile cu compresiune au
eficacitate maxim cnd sunt plasate
perpendicular pe suprafaa osului frac-
turat (fig. 106).
Pentru ca uruburile s aib o mai
bun stabilitate n esutul osos, trebuie
folosit burghule i tarodul perfect adap-
tat dimensiunilor urubului.
Osteosinteza numai cu uruburi a
unei fracturi diafizare nu constituie un
montaj ferm, fcnd necesar aplicarea
unei imobilizri gipsate suplimentare i
nu permite o ncrcare precoce, deoarece
nu tolereaz apariia unor creteri inter-
mitente a solicitrilor la nivelul contac-
tului os-urub n momentul ncrcrii.
n ceea ce privete osteosinteza cu
plac i uruburi, ea a fost realizat nc
din anul 1905 de ctre Albin Lambotte
pentru fractura oaselor gambei. n 1949
R. Danis a introdus tehnica plcilor
compresive care au fost perfecionate
ulterior prin multiplele modificri aduse
de coala elveian de osteosintez a lui
M. E Muller. Ele au indicaii largi n
fracturi, pseudartroze, osteotomii etc.
n ceea ce privete tehnica osteo-
sintezei, ea a devenit att de perfecio-
nat la ora actual nct se pot fixa cele
mai complexe tipuri de fracturi cu
instrumentare adecvate.
91
In afara plcilor compresive fixate
cu ajutorul compactorului Muller (fig.
107) exist i plci cu autocompactare
DCP - Dynamic Compression Plate) (fig.
108) care sunt astfel construite nct capul
urubului alunec progresiv n orificiile
plcii care sunt ovalare, determinnd
translaia fragmentului osos i mrind
astfel compresiunea interfragmentar.
Utilizarea plcilor ca mijloc de fixare
a fracturilor are i o serie de dezavantaje:
1. - necesit o expunere extins a zonei
fracturate;
2. - devascularizeaz fragmentele prin
deperiostarea larg a focarului de frac-
tur.
Astfel, pe lng devascularea frag-
mentelor produs prin afectarea circulaiei
intramedulare ntrerupte de linia de frac-
tur, se asociaz i afectarea aportului san-
guin diafizar extern prin deperiostare, fapt
ce va duce la un aport sanguin insuficient
cu posibil necroz osoas avascular.
Fi g. 107 - Osteosinteza tibiei cu plac i
uruburi cu ajutorul compactorului Muller
Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
a < ' '" - ' FI
1 -UJBl ,,..^^ k<
b i n o o o fi
mirf inimi n mii kl
Fi g. 108 - Plci cu compresiune dinamic
(DCP - Dynamic Compression Plate)
Dup M.E. Muller-Manual of Internai
Fixation
Pentru a suplini o parte din deza-
vantajele osteosintezei cu plci au fost
create plci cu contact limitat (Limited
Contact - Dynamic Compression Plate).
Aceste plci prezint o serie de anuri
transversale ntre orificiile uruburilor,
fapt ce face s aib contact cu osul nu-
mai n anumite poriuni.
Pentru a reduce i mai mult contac-
tul dintre plac i corticala osoas, a fost
imaginat un sistem care dei aplicat
intern, seamn mai mult cu fixatorul
extern (fixator cu contact punctiform:
point contact fixator - PC-Fix). Avnd
n vedere eficacitatea reducerii indirecte
prin intermediul traciunii prilor moi, a
disprut necesitatea unor incizii lungi,
evitndu-se ndeprtarea prilor moi de
pe planul osos. Placa poate fi introdus
sub muchi prin mici incizii.
A luat natere sistemul mini-in-
vaziv de stabilizare a fracturilor (LISS -
Less Invasive Stabilization System). Ini-
ial a fost destinat fracturilor extremitii
distale a femurului i apoi extremitii
proximale i distale a tibiei. Plcile sunt
confecionate dup forma anatomic a
regiunii i introduse printr-o incizie mi-
mim. sn tehnica MIPO (Minimmally
I EST. e Plate Osteosynthesis). urubu-
rile >J I I autoblocabile n plac i
locorticale (nu strbat medulara pentru
a se fixa i n corticala opus) i au un
ait filet la nivelul capului, care se
n fileteaz n orificiile plcii prevzute
cu acelai tip de filet (fig. 37).
In momentul actual utilizarea plci-
lor pentru fracturile diafizare este limitat.
Indicaia de elecie rmne n frac-
turile oaselor antebraului unde este ab-
solut necesar refacerea lungimii i
curburilor radiusului. Osteosinteza cu
plac are indicaie i n fracturile epifizei
distale a femurului i epifizelor proxi-
mal i distal ale tibiei.
Pentru fracturile trohanteriene se fo-
losete i lama-plac, precum i DHS
(Dynamic Hip Screw), iar pentru fractu-
rile condililor femurali DCS (urubul
dinamic condilian - Dynamic Condylar
Screw) (fig. 109). Pentru fracturile hume-
rusului proximal i epifizei distale a
radiusului se utilizeaz plcile n T" (fig.
110) i uruburile de spongie pentru
gurile proximale, iar pentru gurile
distale se utilizeaz uruburi de cortical.
Osteosinteza metalic centrome-
dular are indicaii n fracturile oaselor
lungi cu traiect transversal sau oblic
scurt, pseudartroze, i altele.
Cele mai folosite mijloace de osteo-
sintez sunt: broele Kirschner, tijele Rush,
tijele Kuntscher, tijele Ender, tijele
Russell-Taylor, tijele Grosse-Kempf blo-
cate cu uruburi proximal i distal, tijele
Seidel i altele.
Fi g. 109 - urubul dinamic condilian (DCS
- dynamic condylar screw)
b
fjOCjO
l
(j
p
j
I o
te
Fi g. 110 - Plci n T"pentru osteosintez
Fixation
Utilizarea mesei ortopedice i a Rx-
Tv a fcut posibil osteosinteza cu tije
centromedulare.
Tijele Kuntscher se pot aplica cu
focar deschis sau fr deschiderea foca-
rului de fractur. Introducerea lor n ca-
nalul medular al femurului se face prin
foseta trohanterian. Avantajele acestora
93
sunt legate de pstrarea circulaiei pe-
riostale i a hematomului postfracturar,
eliminarea contaminrii focarului de
fractur prin abord direct.
Prin blocarea tijelor intramedulare
cu uruburi proximal i distal, cum sunt
tijele Russell-Taylor i Grosse-Kempf
(fig. 111) se menine lungimea osului i
se mpiedic devierea rotaional. Tijele
intramedulare permit o ncrcare pre-
coce a membrului fracturat i preiau o
Fi g. 111 - Tija Grosse-Kempf
Pentru a realiza o fixare intrame-
dular mai bun a tijelor se utilizeaz
alezajul canalului medular cu un dia-
metru uniform. Acest lucru mrete
stabilitatea fracturii dup osteosinteza
intramedular ntruct tija se muleaz
perfect pe toata lungimea canalului. Da-
c se utilizeaz tijele blocate la 6-8
sptmni se pot extrage uruburile dis-
tale pentru a permite compresiunea foca-
rului de fractur, realiznd dinamizarea
tijei.
Un progres remarcabil 1-a adus i
introducerea tijelor elastice de ctre
Ender i realizarea unor tehnici de
osteosintez cu focar nchis, utilizat n
special n tratamentul fracturilor
masivului trohanterian (fig. 112).
Fi g. 112 - Osteosinteza fracturilor
trohanteriene cu tije Ender
Tijele elastice Ender sunt ncurbate
pentru a ajunge n canalul femural i se
introduc prin regiunea condilian inter-
n, traverseaz canalul medular i ajung
n centrul capului femural. Tijele Ender
au trei puncte de sprijin: la nivelul lo-
cului de ptrundere, pe corticala diafiza-
"} -v.c.-n i n centrul capului femural.
- : se :ntroduc divergent la nivelul
:i ruj j i femural pentru a avea un sprijin
mai larg. Tijele Ender se introduc pe
focar nchis dup reducerea fracturii pe
masa ortopedic sub control Rx-Tv.
Avantajele acestei tehnici sunt c
nu produce traume suplimentare pentru
bolnav, hemoragia este mic, iar infecia
este rar. Tijele Ender se utilizeaz ast-
zi cu precdere n fracturile trohante-
riene stabile la vrstnici, la tineri prefe-
rndu-se osteosinteza cu DHS sau cui
gamma.
Osteosinteza pe principiul hobana-
jului (fig. 113) se realizeaz cu ajutorul
a dou broe Kirschner paralele i a unei
srme care trece pe sub capetele supe-
rioare ale broelor dup care se ncru-
cieaz n opt pe faa extern a osului.
Fi g. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a
fracturilor olecraniene i de masiv
trohanterian
Fixation
Hobanul realizeaz transformarea
forelor de traciune n fore de compre-
siune i se utilizeaz n fracturi n care
exist fore puternice determinate de
muchii care se inser pe unul dintre
fragmente (ex: fracturile de rotul i
fracturile de olecran, fracturile marelui
trohanter).
In final, putem arta c osteosinteza
unei fracturi trebuie s realizeze o
reducere anatomic a fragmentelor i s
menajeze vascularizaia lor. Reducerea
anatomic se impune cu precdere mai
ales n fracturile epifzare i n fracturile
diafizare ale oaselor antebraului.
In cazul fracturilor diafizare ale fe-
murului, tibiei i humerusului este permis
totui o reducere aproximativ, uneori cu
un grad mic de scurtare sau angulare.
In aceste situaii n caz c nu putem
realiza o reducere anatomic trebuie s
urmrim totui meninerea lungimii dia-
fizare, axarea i evitarea deplasrii rota-
ionale a fragmentelor.
Astzi osteosinteza trebuie s fie
biologic" i s respecte ct mai mult
vascularizaia fragmentelor osoase. Ale-
gerea tratamentului unei fracturi, orto-
pedic sau chirurgical, se face n funcie
de tipul fracturii, existena cominuiei,
starea tegumentelor i posibilitile de
osteosintez pe care le avem la nde-
mn.
O serie de particulariti prezint
osteosinteza n cazul fracturilor des-
chise. Se consider c n fracturile
deschise de tip 1 i 2, dup o prealabil
pregtire a tegumentelor printr-o toalet
riguroas se poate face osteosintez
primar intramedular sau chiar cu plci
i uruburi.
95
n fracturile de tip 3 dup clasifi-
carea lui Gustillo-Anderson se reco-
mand aplicarea fixatoarelor externe
(fig. 27) care permit att fixarea frac-
turii, ct i compresiunea n focar,
precum i un tratament local, plastii te-
gumentare sau aport de grefa osoas
iliac.
Fixatorul extern este compus din
fie filetate sau broe Kirschner care se
introduc n fragmentele osoase la
distan de focarul de fractur, fiind
solidarizate apoi la exterior cu ajutorul
unor bare sau cercuri metalice.
Fixarea focarului n fracturile des-
chise este o condiie indispensabil n
vindecarea acesteia, constituind un fac-
tor important n consolidarea osoas i
prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile
de tip I se poate utiliza placa de osteo-
sintez dar n fractura de tip II este
indicat tija intramedular far alezarea
canalului medular.
De fapt, tijele intramedulare fr
alezajul canalului se pot folosi i n frac-
turile deschise de tip I. n fracturile
deschise de tip III este indicat fixatorul
extern care asigur o stabilitate osoas
bun, o compactare a fragmentelor i un
traumatism minim al esuturilor moi.
Fixatorul extern permite de ase-
menea i plastii tegumentare, ns are
dezavantajul incomoditii tijelor ex-
terne. Sutura sub tensiune a tegumente-
lor n fractura deschis este contrain-
dicat deoarece duce la devitalizri
secundare.
Acoperirea focarului de fractur
deschis prin procedee de chirurgie plas-
tic cu un lambou muscular vascularizat
i piele liber despicat trebuie efectuat
n 3-7 zile de la accident pentru a
diminua riscul infeciei i a preveni
neconsolidarea fracturii.
Osteosinteza cu materiale
bioresorbabile
Cunotinele dobndite n dome-
niile biologiei moleculare i geneticii
sunt aplicate pe o scar tot mai larg n
majoritatea ramurilor medicinei, chirur-
gia traumatic i chiar unele domenii ale
ortopediei nscriindu-se n aceast ten-
din general.
n contextul actual se urmrete tot
mai mult stimularea i utilizarea capaci-
tii naturale de vindecare a organis-
mului.
n ultimii ani, prin numeroase cer-
cetri aplicate, s-a reuit s se impun o
metod care pare s ctige tot mai mult
teren: osteosinteza bioresorbabil.
Dificultatea principal este aceea de a
identifica un polimer ideal, care s aib
urmtoarele caliti:
1.- rezisten comparabil cu cea a
implantelor clasice"
2.- o mas convenabil care s
asigure aceast rezisten
3.- resorbia s fie complet
4.- s nu produc reacii alergice
sau inflamatorii n organism, chiar prin
produi de degradare sau metabolii.
Din multitudinea de materiale fo-
losite, s-a impus combinaia de L-acid
lactic (82%) i acid glicolic (18%), cu
diverse denumiri comerciale (ex. Lacto-
sorb). Proporiile precizate ofer carac-
teristicile materialului din punct de ve-
dere al timpului de resorbie.
Rezistena acestui material scade
progresiv ntre 6 i 14 sptmni, pe-
rioad ce se suprapune consolidrii
osoase, ntre 6 i 8 spmni rezistena
meninndu-se la aproximativ 70%. Re-
sorbia este complet dup un an.
Degradarea polimerilor se face n
dou etape:
1.- hidroliza - cnd apa infiltreaz
polimerul i desface legturile dintre
moleculele acestuia
2.- etapa metabolic - macrofa-
gele nglobeaz i diger resturile de
polimer, care se transform n ap i
dioxid de carbon i se elimin pe cile
cunoscute.
In cursul resorbiei i degradrii po-
limerului se reduc greutatea molecular,
rezistena mecanic i masa implantului.
Polimerul permite obinerea de implante
asemntoare celor cunoscute, cum sunt
broele, uruburile, plcile, ancorele de
reimplantare de diferite dimensiuni. Tru-
sele, instrumentarul i tehnica sunt cele
cunoscute, folosindu-se burghie, uru-
belnie, motor ortopedic etc..
Prin expunerea la cldur n con-
diii sterile, materialul bioresorbabil
capt proprieti plastice, putndu-se
mula pe os dup reducerea fracturii,
meninndu-i forma la temperatura cor-
pului.
Reaciile adverse de tip inflamator
au fost reduse prin scurtarea perioadei
de resorbie.
Avantajele materialelor bioresorba-
bile sunt:
1.- nu necesit reintervenie pentru
extragerea lor
2.- elimin riscul diminurii rezis-
tenei osoase, dat de prezena ndelun-
gat, cum este n cazul implantelor me-
talice
3.- faciliteaz reinterveniile
4.- ofer posibilitatea de a obine
radiografii curate", pe care se poate
aprecia corect evoluia consolidrii unei
fracturi
5.- nu interfer cu creterea cnd
sunt folosite la copii
6.- au costuri acceptabile, compa-
rabile cu materialele de osteosinteza me-
talic, mai ales c nu necesit reinter-
venie pentru extragerea materialelor.
Utilizarea osteosintezei cu materia-
le bioresorbabile este destinat mai ales
operaiilor de finee, zonelor cu reliefuri
neregulate, datorit capacitii de remo-
delare.
Sunt indicate n fracturile carpiene-
lor, metacarpienelor, epifizelor oaselor
antebraului, paletei humerale, oaselor
tarsiene i metatarsiene, reinseriei me-
niscale i ligamentare i osteotomiilor
din aceste zone. Important este ca n
alegerea acestui tip de fixare intern s
corelm forma i rezistena implantului
cu tipul i localizarea fracturii.
Aplicnd riguros aceast nou
metod, fiecare osteosintez efectuat
minuios poate contribui la dezvoltarea
ulterioar a materialelor resorbabile n
chirurgia aparatului locomotor.
97
3.6.3. Tratamentul de
recuperare
Este tot att de important ca i re-
ducerea i imobilizarea fracturii. Indi-
ferent de felul tratamentului utilizat,
recuperarea funcional trebuie nceput
ct mai repede dup realizarea imobi-
lizrii fracturii. Acest tratament const
in contracii izometrice ale muchilor
imobilizai sub aparatul gipsat i con-
tracii izotonice ale muchilor rmai
liberi.
In aproape toate cazurile con-
traciile musculare sunt ncepute la cte-
va zile de la reducerea fracturii, n spe-
cial asupra grupelor musculare eseniale
i nu vor fi niciodat prea violente.
In situaia fracturilor operate, dac
montajul este ferm, recuperarea funcio-
nal poate ncepe rapid la cteva zile de
la intervenie prin micri articulare acti-
ve, dar far ncrcare pe membrul res-
pectiv.
Tratamentul de recuperare continu
pe msur ce evoluia fracturii avan-
seaz spre consolidare, fiind urmat apoi
de procedee de kinetoterapie n scopul
recuperrii funciei.
La kinetoterapie se poate aduga
masajul, dup scoaterea aparatului gip-
sat.
Ulterior, se vor realiza procedee de
balneofizioterapie avnd drept scop obi-
nerea unui rezultat funcional optim
pentru reintegrarea bolnavului n familie
i societate.
Un tratament de recuperare funcio-
nal bine condus asigur o mobilitate
articular eficient, previne redorile arti-
culare, atrofiile musculare i osteopo-
roza de imobilizare.
98
GHEORGHE TO M OAIA
3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
3.7.1. FRACTURILE CENTURII
SCAPULARE
Centura scapular este un ansamblu
de oase (clavicul i omoplat), articula-
ii, muchi i elemente vasculonervoase
care fac legtura dintre trunchi i mem-
bru superior.
Centura scapular are o mare mobi-
litate datorit articulaiei scapuloto-
racice. Micrile centurii scapulare cu-
prind micrile umrului i micrile
omoplatului.
Micrile umrului sunt micri de
ridicare-coborre, micri de propulsie-
retropulsie i micarea de circumducie.
Dintre traumatismele centurii sca-
pulare vom analiza pe rnd fracturile
claviculei i fracturile scapulei.
3.7.1.1. Fracturi l e cl avi cul ei
Clavicula este un os lung i pereche
aezat n partea anterosuperioar a
toracelui la limita dintre regiunea axilar
i regiunea supraclavicular a gtului.
Clavicula joac un rol important n
biomecanica umrului participnd la
micrile complexe ale acestuia.
Micrile libere ale claviculei sunt
"dependente de micarea de ridicare-
coborre n articulaia sternoclavicular,
de micarea de torsiune n lungul axului
su longitudinal i de micrile din
articulaia acromio-clavicular.
Anterior clavicula vine n contact
cu filete nervoase din plexul cervical
superficial, iar posterior cu trunchiurile
plexului brahial, artera i vena subcla-
vicular. De aici i importana mare a
acestor structuri care pot fi lezate n
cursul fracturilor de clavicul.
Fracturile claviculei ocup locul al
doilea ca frecven n traumatologie
dup fracturile extremitii distale a
radiusului, cu 15% din totalul fracturilor
i 40% din totalul traumatismelor
membrului superior. Frecvena ridicat a
fracturilor de clavicul este dat de
urmtoarele elemente:
1. - poziia superficial imediat sub
tegumente;
2. - forma literei S" italic cu dou
curburi inversate care pot fi accentuate
sau redresate;
3. - existena unei zone de rezisten
sczut la unirea 1/3 medie cu 1/3
extern unde se schimb cele dou
curburi i unde forma plat a osului se
continu cu forma cilindric;
4. - rolul ei de tampon ntre trunchi i
membrul superior;
5. - rolui special al omoplatului, care
datorit marii sale mobiliti i nve-
liului su muscular bine reprezentat
evit traumatismul" care este preluat
aproape integral de clavicul.
Mecanism de producere:
1. - Mecanismul direct (fig. 114)
(mai rar) prin lovire cu un corp dur con-
tondent. Mecanismul direct printr-o
lovitur cu un corp dur este ntlnit cu o
frecven de doar 20%, dei clavicula
este un os superficial expus unor astfel
de traumatisme.
2. - Mecanismul indirect (fig. 115)
prin cdere pe umr, ceea ce va duce la
o accentuare a curburilor (mecanism de
flexiune). Clavicula se fractureaz astfel
prin accentuarea curburilor ei, cel mai
frecvent n 1/3 medie.
Majoritatea fracturilor se produc prin
mecanism indirect n proporie de 80%.
3. - Un alt mecanism indirect este
prin redresarea curburilor claviculei
printr-o traciune brutal asupra braului
aflat n abducie. Acest mecanism este
rar ntlnit, iar fractura se produce la
nivelul treimii externe.
4. - Fracturile se mai pot produce n
mod excepional i prin contracia bru-
tal i simultan a muchiului sternocle-
idomastoidian i a muchiului pectoral
mare.
5. - La nou nscut se poate produ-
ce fractura obstetrical prin manevre
brutale n cursul naterii.
Clasificare
Fracturile de clavicul se clasific
innd seama de sediul lor, deplasarea
fragmentelor i starea ligamentelor
coracoclaviculare n:
1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%;
2. - fracturi ale treimii interne (foarte
rare) - 5%;
3. - fracturi ale treimii medii (cele mai
frecvente) - 75%.
Fi g. 115 - Mecanismul indirect de
producere a fracturilor de clavicul
I. Fracturile treimii externe
reprezint aproximativ 20% din totalul
fracturilor de clavicul. Sunt descrise
diferit n funcie de sediul fracturii i
raportul ei cu anumite repere osoase.
Fracturile treimii externe survin dup
aplicarea unei fore traumatice care
acioneaz pe umr de sus n jos.
Dup sediu exist cinci tipuri de
raciuri ale claviculei externe:
1. - Fractura cu traiect pe inseria
. Igamentelor coraco-claviculare cu liga-
mente intacte (fig. 116).
Fi g. 116 - Fractur transligamentar de
clavicul fr deplasare
osteo - articular special
Fi g. 117 - Fractura Neer I
2. - Fractura cu traiectul n afara
ligamentelor coraco-claviculare (trape-
zoid i conoid) i ligamente intacte (fig.
117). Este o fractur far deplasare cu-
noscut sub numele de fractura Neer I.
3. - Fractur cu traiect n afara
ligamentelor coraco-claviculare i liga-
mente lezate (fig. 118). Este o fractur
cu deplasare cunoscut sub numele de
fractura Neer II. Clinic se va produce o
deformare n treapt de scar", prin
coborrea fragmentului extern de ctre
greutatea membrului superior. Aceasta
este o fractur reductibil la apsare i
impune un diagnostic diferenial cu
subluxaia acromio-clavicular. Diag-
nosticul este stabilit radiografie sau prin
msurarea distanei acromio-sternale
comparativ cu partea indemn.
Fi g. 118 - Fractura Neer II
4. - Fractur la nivelul suprafeei
articulare a claviculei externe (fig. 119),
cnd asistm adesea la instalarea n timp
a unor artroze cu umr dureros.
5. - n afara acestora Latarget a mai
descris o fractur prin smulgerea plcii
coracoidiene a claviculei cu corticala
superioar indemn care a fost denumit
fractur prin clivaj orizontal a clavi-
culei (fig. 120).
Tratamentul fracturilor din treime
extern cu deplasare este similar cu cel
din luxaia acromio-clavicular, iar n
Traumatologie ost eoart i cul ar
101
cele far deplasare tratamentul const n
imobilizare n bandaj toracic Desault
::mp de 3-4 sptmni.
Fig. 119 - Fractur de clavicul extern la
nivelul suprafeei articulare
Fi g. 120 - Fractura Latarget
I I . Fracturile treimii interne a
claviculei se clasific astfel:
1. - Fractura ce trece prin inseria
sternocleidomastoidianului. Este o frac-
tur far deplasare datorit meninerii
fragmentelor de muchiul subclavicular
i de ligamentele costo-claviculare.
2. - Fractura situat medial de
inseria sternocleidomastoidianului cnd
se produce deplasarea fragmentelor i
ascensionarea prii externe a claviculei
prin contracia acestui muchi.
3. - Fractura situat n afara inser-
iei muchiului sternocleidomastoidian
cnd fragmentul extern este tras n jos i
nainte de muchiul pectoral mare. n
fracturile 1/3 interne bolnavul prezint
torticolis antalgic i un hematom n tea-
ca sternocleidomastoidianului, diagnos-
ticul de certitudine fiind cel radiologie.
n fracturile fr deplasare tratamen-
tul const n imobilizare n bandaj toracic
Desault 3-4 sptmni, iar n fracturile cu
deplasare tratamentul se realizeaz chirur-
gical prin fixare cu o bro Kirschner.
III. Fracturile din treimea medie
(fig. 121) sunt cele mai frecvente i au un
traiect cuprins ntre ligamentul conoid
extern i ligamentul costo-clavicular intern.
Traiectul de fractur poate s fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau
spiroid. Uneori n fracturile spiroide din
corticala inferioar sau superioar se
detaeaz un fragment intermediar n
arip de fluture" care se poate aeza
perpendicular ameninnd tegumentele.
Fig. 121 - Fractur de clavicul in 1/3 medie
Mai rar fractura poate s fie comi-
nutiv sau bifocal. Fractura cominutiv,
fractura cu dublu focar i fractura bilate-
ral sunt considerate fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezint sub dou aspecte: fractura
subperiostal, far deplasare i fractura
n lemn verde" care are o deformare
unghiulara cu vrf antero-superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare
simptomatologia fracturilor din 1/3 me-
die a claviculei care sunt cele mai frec-
vente. La inspecie se observ poziia
antalgic a bolnavului (poziia umil a
lui Desault), cu capul nclinat de partea
leziunii i trunchiul aplecat nainte, bra-
ul lipit de torace, cotul flectat i ante-
braul susinut de mna sntoas.
Deformarea regiunii se datoreaz
deplasrii fragmentelor care se produce
astfel: fragmentul intern este ascensionat
de muchiul stemocleidomastoidian n
sus i napoi, iar fragmentul extern se de-
plaseaz sub aciunea gravitaiei, a pec-
toralului mare i deltoidului n jos, medi-
al i nainte, producnd o nclecare a
fragmentelor, scurtare i o angulare a lor.
Umrul afectat este mai scurt cu
2-3 cm, iar echimoza n fosa supraclavi-
cular i pe faa anterioar a toracelui
apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se
obiectiveaz prin msurarea distanei
acromio-sternale.
La palpare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologic, crepitaii osoase i ntreru-
perea continuitii osoase).
Impotena funcional a umrului
este relativ fiind afectate n principal
micrile de abducie, dar i micrile de
rotaie ale braului.
Examenul radiografie este cel care
stabilete diagnosticul de certitudine i
const n efectuarea unei radiografii din
incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx
de 15 de jos n sus, pentru o mai bun
vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune n evi-
den traiectul de fractur care de cele
mai multe ori este oblic n jos i medial,
deplasarea fragmentelor i eventualele
fracturi i luxaii asociate.
Evoluie
Fracturile de clavicul evolueaz
spre consolidare n 4-6 sptmni, chiar
dac reducerea nu este perfect. De fapt
o reducere perfect este imposibil da-
torit micromicrilor n focar produse
odat cu respiraia.
Dac fractura consolideaz cu scur-
tare se admite o diminuare a lungimii
claviculei cu 1,5 cm care este compen-
sat de articulaiile din jur: sterno-clavi-
cular, acromio-clavicular, scapulo-hu-
meral, bursa subacromio-deltoidian i
spaiul de alunecare interscapulotoracic.
Complicaii
1. Complicaii locale imediate
a. - Tegumentare. Deschiderea fo-
carului de fractur produs de regul de
103
un fragment osos ascuit. Necesit
toalet chirurgical i fixare intern.
b. - Vasculare. Datorit raporturi-
lor de vecintate ale claviculei cu vasele
subclaviculare se poate produce lezarea
venei subclaviculare i mult mai rar a
arterei subclaviculare.
c. - Nervoase. Constau n leziuni
ale ramurilor subclaviculare din plexul
cervical superficial i ramurilor plexului
brahial, prin neparea direct de ctre
un fragment osos ascuit.
Dac sunt lezate ramurile plexului
brahial rezult afectarea sensibilitii i
mobilitii membrului superior. Mai rar
se poate produce o elongare a plexului
brahial n cderile de la nlime prin
ncercarea victimei de a se prinde de un
suport din vecintate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni
ale pleurei asociate cu hemotorace, pne-
umotorace, emfizem subcutanat i tulbu-
rri respiratorii grave.
e. - Asocierea cu fracturi ale altor
segmente osoase (cap humerai, acromi-
on, glen, clavicula opus, coaste) sau
cu traumatisme craniocerebrale i toraci-
ce n cadrul unor politraumatisme.
2. Complicaii locale tardive
a. - Cluul vicios, voluminos, hi-
pertrofie, dureros, cu angulare accentu-
at. Aduce prejudicii funcionale numai
dac cluul produce compresiunea sau
afectarea unor ramuri senzitive din ple-
xul brahial. Necesit neuroliz i mode-
larea cluului.
b. - Pseudartroza. Este frecvent
mai ales dup tratamentul chirurgical i
mai rar dup un tratament ortopedic.
Necesit rezolvare chirurgical prin de-
corticare osteoperiostic, osteosintez cu
plac i uruburi i aport de grefa osoas
din creasta iliac.
c. - Osteita postfracturar. Apare
dup interveniile chirurgicale, dar i du-
p fracturile deschise.
d. - Cicatricile aderente de clavi-
cul. Se produc prin cicatrizarea secun-
dar a plgilor postoperatorii sau a pl-
gilor dup fractur deschis avnd n
vedere faptul c acest os este localizat
imediat subtegumentar.
e. - Redorile articulare ale umru-
lui. Apar datorit imobilizrilor prelun-
gite cu retracia i fibroza capsulei arti-
culare i atrofia muchilor periarticulari.
f. - Periatrita scapulohumeral.
Apare datorit afectrii bursei subdel-
toidiene i a prilor moi din vecintate.
Tratament
Primul ajutor n fracturile clavicu-
lei const n: imobilizare n earf sau
bandaj Desault i administrare de medi-
caie antialgic sau infiltraii locale cu
xilin 1%. Tratamentul fracturilor de
clavicul este ortopedic i chirurgical.
n majoritatea cazurilor tratamentul
fracturilor este ortopedic i const n
imobilizare n bandaj toracic Desault
(fig. 122) sau aparat gipsat Desault-
Gerdy.
Dac fracturile sunt fr deplasare
timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
copil i 3-4 sptmni la adult. Aceast
imobilizare permite micri imediate ale
cotului, pumnului i degetelor. La sugar
imobilizarea se face n bandaj toracic
pentru o sptmn.
Fi g. 122 - Imobilizarea fracturilor
de clavicul n bandaj Desault
n fracturile cu deplasare se practi-
c reducerea ortopedic i imobilizare.
Reducerea ortopedic se realizeaz
cu pacientul n ezut pe un taburet i
chirurgul plasat n spatele lui care trac-
ioneaz umrul n sus, napoi i n afar
ajutndu-se de genunchiul homolateral
plasat ntre omoplai (fig. 123) pentru a
asigura contraextensia.
Reducerea este uor de obinut dar
dificil de meninut. Nici unul din mij-
loacele de imobilizare nu asigur o
fixare perfect.
Mijloacele de imobilizare cel mai
des ntlnite sunt:
1. - Bandajul ncruciat la spate n
form de opt (Watson-J ones) (fig. 124)
care se aplic dup efectuarea reducerii
astfel: se aeaz 2 pernie de vat nve-
lite n tifon pe faa anterioar a umerilor
i n axil, dup care se trece o fa n
mod repetat peste cei doi umeri ncru-
cindu-se n form de 8", cu spica la
spate ntre omoplai.
Fi g. 123 - Reducerea fracturilor de
clavicul
Fi g. 124 - Imobilizare n bandaj Watson -
Jones
Dup imobilizare se face control
radiologie, iar bolnavul este sftuit s
105
doarm fr pern sub cap, doar cu per-
n ntre omoplai i supravegheat n-
deaproape pentru a observa eventualele
semne de compresiune vascular sau
leziuni tegumentare, precum i pentru a
ntri bandajul relaxat.
2. - Imobilizare cu ajutorul ine-
lelor din vat i tifon tip Hidden (fig.
125) care const n confecionarea a
dou inele aplicate pe cei doi umeri i
solidarizate la spate cu ajutorul unor fei
din tifon.
Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden
3. - Imobilizare n aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin metoda Ri-
chet-Couteau efectuat pentru bolnavii
politraumatizai care nu pot sta n
picioare.
In aceast situaie bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu umrul n
afara pernei i membrul superior atr-
nnd la marginea patului cu antebraul
sprijinit pe un taburet.
Tratamentul chirurgical al fractu-
rilor de clavicul are urmtoarele indicaii:
I. Indicaii absolute:
1. - fractura deschis;
2. - fractura nchis complicat cu lezi-
uni vasculare;
3. - fractura cu fenomene de compresi-
une pe plexurile nervoase;
4. - fractura cu fragment intermediar
aezat perpendicular pe clavicul dato-
rit pericolului leziunilor tegumentare;
5. - fractura complicat cu leziuni ple-
uropulmonare;
6. - interpoziia de pri moi cu ireducti-
bilitatea fracturii;
7. - fractura bifocal;
8. - fractura bilateral.
II. Indicaii relative:
1. - imposibilitatea meninerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu
nclecare mare a fragmentelor;
3. - n scop estetic la femei.
Tratamentul chirurgical are indica-
ii i n unele complicaii tardive cum ar
fi osteitele cronice, pseudartrozele,
cluul vicios. Tratamentul chirurgical
ridic probleme n realizare innd cont
de faptul c este necesar un abord relativ
extins precum i de existena elemen-
telor vasculo-nervoase din vecintate.
Materialele de fixare cele mai folosite
n practica osteosintezei claviculei sunt:
1. - Broa Kirschner (fig. 126).
Este utilizat n fracturi transversale sau
oblice scurte, dar este urmat de nume-
roase insuccese datorit fixrii insufi-
ciente. Pentru a preveni migrarea bre-
elor este absolut necesar ndoirea lor
la ambele capete.
106 GHEORGHE TOMOAIA
T'ra
2. - Osteosinteza cu srm prin
cerclaj. Se utilizeaz n fracturile oblice
lungi. Realizeaz o fixare deficitar. Se
asociaz de regul cu fixarea cu broe
pentru a mri stabilitatea montajului.
3. - Osteosinteza cu plac i uru-
buri confer cea mai bun stabilitate
(fig. 127). Se folosesc plci profilate,
adaptate, sau plci semitubulare nguste
fixate cu 4-8 uruburi.
Fi g. 126 - Osteosinteza claviculei cu
broa Kirschner
Dar n aceast ultim situaie plcile
proemin sub tegumente i devin deran-
jante motiv pentru care placa este mai
bine s fie aplicat pe faa antero-inferioa-
r aa cum recomand i coala A.O.
n caz de fractur cominutiv cu
fragmente detaate i lips de substan
tegumentar se impune asocierea unei
grefe osoase iliace pe lng osteosinteza
cu plac i uruburi.
Tratamentul chirurgical are nume-
roase inconveniente: supuraii, ntrzieri
n consolidare, pseudartroze, cicatrici
cheloide inestetice, fapt ce necesit
pruden n aplicarea lui.
In pseudartroze se practic aviva-
rea capetelor osoase, decorticare osteo-
periostic, fixare stabil cu o plac i
uruburi i aport de grefa osoas (fig.
128).
Fi g. 127 - Osteosinteza claviculei
cu o plac i uruburi
Fixation
De regul placa cu uruburi se fi-
xeaz printr-un abord practicat la 1,5 cm
de marginea inferioar a claviculei.
Placa poate fi aplicat pe os n moduri
diferite: pe faa superioar, pe faa
inferioar sau anterioar.
Fi g. 128 - Tratamentul chirurgical al
pseudartrozei de clavicul
Dac exist lips mare de substan
osoas grefa poate fi fixat cu unu sau
dou uruburi prin plac.
n fracturile treimii externe cu rup-
tura ligamentelor coracoclaviculare, pe
lng osteosintez cu bro Kirschner,
hobanaj (fig. 129) este necesar i liga-
mentoplastia.
Traumatol ogi e ost eoart i cul ar
107
Fig. 129 - Osteosinteza claviculei
externe prin hobanaj
Cleidectomia parial intern sau
extern are indicaie excepional.
3.7.1.2. Fracturi l e scapul ei
Scapula este un os de form triun-
ghiular localizat n partea postero-su-
perioar a toracelui (fig. 130). Fracturile
scapulei sunt rare reprezentnd mai
puin de 1% din totalul fracturilor.
Elementele care contribuie la
aceast frecven redus sunt: forma
plat a osului, nveliul muscular bine
reprezentat i marea sa mobilitate pe
torace. Cu alte cuvinte ea fuge" de trau-
matisme. Scapula este ataat de clavi-
cul prin intermediul ligamentelor cora-
co-claviculare i se articuleaz cu hu-
merusul la nivelul articulaiei gleno-hu-
merale.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin
aciunea unui agent contondent asupra
scapulei, cnd se produc fracturi mai
ales ale corpului i cnd se pot asocia
chiar fracturi ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracii musculare
violente cnd se produc smulgeri ale
unghiului supero-intern de ctre mu-
chiul ridictor al scapulei sau ale un-
ghiului inferior prin contracia muchiu-
lui rotund mare. Alteori fracturile sca-
pulei sunt componentele unui politrau-
matism cnd pot fi omise sau neglijate
n faa gravitii altor leziuni.
Fi g. 130 - Schema anatomic a scapulei:
1- acromion; 2- cavitate glenoid;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
inferior; 6- unghi superior; 7- incizura
scapulei; 8- proces coracoid; 9- spina
scapulei.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dat n funcie de interesarea topo-
grafic (fig. 131):
Fi g. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei:
1- fractura unghiului superointern;
2- fractura de acromion; 3- fractura de
coracoid;
4- fractura de glen; 5- fractura colului
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
1- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
fosei subspinoase; 9- fractura
angulomarginal extern; 10- fractura
unghiului inferior al omoplatului; 11-
fractura vertical a fosei subspinoase; 12-
fractura cominutiv stelat a fosei
subspinoase;
13- fractura orizontal a fosei subspinoase.
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.
2. - fracturi ale unghiurilor:
a. - fracturi ale unghiului superointern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glenei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
- fracturi ale glenei (marginal ante-
rioar, marginal posterioar, cominu-
tive ale suprafeei articulare).
3. - fracturi ale proceselor:
a. - acromion;
b. - coracoid.
Fracturile corpului scapulei.
Se produc n urma unui traumatism
direct de amplitudine mare i au traiecte
orizontale, oblice sau verticale n fosa
supraspinoas i subspinoas. Adesea se
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
claviculei sau, fracturi ale humerusului
proximal. Datorit gravitii leziunilor
asociate fracturile scapulei sunt adesea
omise.
Simptomatologia clinic este ase-
mntoare unei contuzii toracice. Bolna-
vul cu fracturi ale corpului scapulei i
menine braul n uoar abducie i i
protejeaz toate micrile evitnd n
special mobilizarea lateral a braului.
La inspecie se observ tumefierea
regiunii i echimoz local tardiv, iar la
palpare se constat durere n punct fix
exacerbat de micrile de inspir. Uneori,
se percep i crepitaii osoase. Este pre-
zent i o impoten funcional relativ
a umrului. n fracturile fr deplasare,
simptomatologia este foarte srac.
Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidene: antero-posterioar i imaginea
tangenial oblic. n incidena antero-
posterioar bolnavul este n decubit dor-
sal cu omoplatul sprijinit pe caset, bra-
109
ul n abducie i retropulsie iar mna
este plasat sub regiunea occipital.
Evoluia este favorabil spre conso-
lidare n 8-10 sptmni.
Tratamentul este n majoritatea ca-
zurilor ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni.
Dup scoaterea bandajului se vor ncepe
exerciiile de recuperare funcional prin
mobilizarea umrului.
Mobilizarea umrului este absolut
necesar chiar dac bolnavul acuz du-
reri persistente. Durerea i disconfortul
pot persista ns luni de zile. Trata-
mentul chirurgical are indicaii rare fiind
utilizat mai ales n fracturile cu traiect
vertical. Se poate face osteosintez cu
plci AO (fig. 132), plci n T" sau
Y", broe Kirschner sau srm.
Fi g. 132 - Osteosintez scapulei
cu plac i uruburi
Complicaiile tardive sunt repre-
zentate de pseudartoz i calus vicios i
sunt lipsite de consecine funcionale.
Complicaii grave cum sunt leziunile
arterei axilare i ale plexului brahial au
fost de asemenea semnalate.
Fracturile unghiului extern (gle-
noidian) al scapulei.
Sunt cele mai grave i urmeaz ca
frecven dup fracturile corpului scapu-
lei. Se pot produce n urma unei lovituri
care acioneaz direct pe umr: anterior,
posterior sau lateral. Fractura de regul
este impactat i poate cuprinde colul
anatomic, colul chirurgical sau glena.
Dac fractura afecteaz colul ana-
tomic traiectul acesteia ncepe de la mar-
ginea superioar a scapulei n apropierea
tuberculului superior i se continu dis-
tal pn la tuberculul inferior al glenei.
Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot
detaa un fragment marginal anterior sau
posterior din glen ceea ce predispune la
luxaii recidivante scapulo-humerale.
Clinic la examenul obiectiv se cons-
tat existena unui punct fix dureros
subglenoidian nsoit de o impoten
funcional relativ a umrului, iar exa-
menul radiologie din incidena antero-
posterioar evideniaz traiectul fracturii.
lidare, cea mai frecvent complicaie
care apare dup o fractur asociat de
glen fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic i cons-
t n imobilizare n bandaj toracic
Desault pentru 3 sptmni.
Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractur care ncepe la
nivelul incizurii scapulei i se continu
distal pn la tuberculul infraglenoidian
(fig. 133). n unele situaii prin impact
asupra umrului, fractura de col
chirurgical de scapul se poate asocia cu
fractura claviculei i fractura primelor
2-3 coaste.
Fi g. 133 - Fractura colului
chirurgical al omoplatului
osteo-articular special.
Clinic n fracturile far deplasare
constatm la inspecie c bolnavul ine
braul n abducie i toate micrile um-
rului sunt dureroase.
Tumefierea umrului i tergerea
fosei subclaviculare sunt de asemenea
prezente. Imaginile radiologice n inci-
dena antero-posterioar i incidena
perspectiva de avion" n care se folo-
sete o caset curb aplicat n axil cu
tubul Rx aezat proximal relev traiectul
liniei de fractur.
In fracturile cu deplasare suprafaa
articular a glenei i coracoida constituie
un singur fragment care este basculat n
jos i nainte pretnd la un diagnostic
diferenial cu luxaia scapulo-humeral.
Repunerea fragmentului osos deta-
at la scapul n poziia sa anatomic
duce la un rezultat funcional bun dar
greu de realizat, rmnnd de cele mai
multe ori o angulare marcat a glenei ce
predispune la subluxaii sau luxaii
scapulo-humerale.
Dintre complicaiile imediate amin-
tim: leziunile nervului circumflex, ale
plexului brahial, ale vaselor axilare i
leziuni musculo-tendinoase.
n fracturile fr deplasare trata-
mentul este ortopedic i const n imo-
bilizare n bandaj toracic Desault 3 sp-
tmni, iar n fracturile cu deplasare se
va face reducere i imobilizare n aparat
gipsat toracobrahial cu braul n abducie
60, anteducie 30 40 i cotul flectat la
90, timp de 4-6 sptmni. Consoli-
darea are loc n 8-10 sptmni. Dac
reducerea nu reuete se poate recurge la
fixare intern cu o plac n T" i uru-
buri.
Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare i se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aa cum am artat exist frac-
turi marginale anterioare, marginale pos-
terioare i fracturi cominutive ale supra-
feei glenei.
111
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate n aproape 20% din luxaiile
umrului. Aceste mici fragmente sunt
cel mai bine vizualizate n imaginea
radiologic axilar i este absolut nece-
sar determinarea existenei lor deoarece
pot fi utile n tratamentul subluxaiilor i
luxaiilor recidivante scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidi-
ene poate fi cel mai bine demonstrat
prin tomografie computerizat.
Clinic se observ o impoten func-
ional relativ, durere la nivelul umru-
lui, tumefierea regiunii scapulare. Frac-
turile cominutive sunt cauzate de un
impact violent central i produc incon-
gruene articulare i instabilitate.
Tratamentul n fracturile fr de-
plasare este ortopedic i const n imobi-
lizare n bandaj toracic Desault pentru 3
sptmni. n fracturile marginale ante-
rioare cu fragment mare care expune la
luxaii recidivante scapulo-humerale se
poate face fixarea acestuia cu un urub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc n
urma unui traumatism violent care acio-
neaz direct asupra umrului. n aceast
situaie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rdcinilor plexului brahial.
Fracturile de acromion pot fi pro-
duse i printr-o deplasare n sus a capu-
lui humeral n luxaiile scapulo-hume-
rale superioare n care se poate asocia i
o leziune traumatic extins a coafei
rotatorilor.
Dac se suspicioneaz o astfel de
leziune este necesar evaluarea ei prin-
tr-o artrografie cu substan de contrast
sau prin RMN. Linia de fractur este
localizat la baza acromionului (cel mai
frecvent), dar poate fi localizat i la
nivelul corpului sau vrfului su.
Din punct de vedere clinic umrul
este aplatizat, dureros cu tumefiere,
echimoz i sensibilitate local. La pal-
pare se poate constata sensibilitate dure-
roas n punct fix i ntreruperea con-
tinuitii osoase acromiale. Abducia
braului este foarte dureroas, iar mic-
rile umrului sunt limitate.
Diagnosticul este confirmat printr-o
imagine radiologic antero-posterioar
i una axilar. Diagnosticul diferenial se
impune cu lipsa de consolidare a epifizei
acromiale (os acromial").
Cnd avem dubii este necesar exa-
minarea radiologic a ambilor umeri
ntruct osul acromial" este prezent n
60% din cazuri. De asemenea, se impu-
ne i o distincie ntre osul acromial i o
fractur veche de acromion, neconso-
lidat.
Tratamentul fracturilor de acro-
mion fr deplasare const ntr-o imo-
bilizare n bandaj toracic Desault 2-3
sptmni i o medicaie antialgic
simptomatic. Dup suprimarea imobili-
zrii se vor ncepe exerciiile de mo-
bilizare activ ale umrului pentru a
evita fenomenele de periartit scapu-
lo-humeral.
Fracturile cu deplasare necesit
uneori fixare intern cu broe Kirschner,
uruburi AO sau srm pentru a evita
112
GHEORGHE TO M OAIA
impingementul" n spaiul subacromial
sau deranjamentul articulaiei acro-
mio-claviculare.
Dac acromionul a fost fracturat n
cursul luxaiei superioare a umrului se
produce o leziune extins a coafei rota-
torilor care trebuie reparat chirurgical.
Leziunea trebuie suspectat dac frag-
mentul acromial este deplasat mult n
sus i distana acromio-humeral este
mrit.
Acromiectomia trebuie s fie evi-
tat deoarece produce slbirea deltoi-
dului care este dezastruoas pentru func-
ia umrului.
Fracturile coracoidei.
Fracturile coracoidei sunt rare, cel
mai frecvent producndu-se prin smul-
gere de ctre muchii i ligamentele ata-
ate aici. Pe procesul coracoid se inser
o serie de muchi i ligamente care joac
un rol important n stabilizarea scapulei
i contribuie la flexia umrului i a
cotului.
Muchii inserai pe coracoid sunt:
capul scurt al bicepsului brahial, coraco-
brahialul i pectoralul mic. Ligamentele
ataate de coracoid sunt ligamentul
coraco-humeral, ligamentele coraco-cla-
viculare i ligamentul coracoacromial.
Traiectul de fractur intereseaz baza
coracoidei, corpul sau vrful su.
Mecanismul de producere este cel
mai frecvent indirect, coracoida fiind
smuls prin contracia ligamentelor co-
racoclaviculare. Ea poate fi de asemenea
smuls prin traciunea muchilor ataai
de ea sau poate fi fracturat de impactul
capului humeral n luxaiile antero-in-
terne subcoracoidiene ale umrului.
Traumatismul direct este mai rar
ntlnit i produce fractura coracoide:
situat mai ales la baza sa.
Deplasrile mari ale fragmentului
osos fracturat se produc numai dac li-
gamentele coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt aso-
ciate cu durere local i sensibilitate in
partea superioar a anului delto-pee-
toral, precum i durere la forarea in
abducie a braului, flexia cotului i
inspiraie profund.
Dac procesul coracoid este mul:
deplasat, fragmentul osos poate fi palpai
n apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simpto-
matologie dureroas vag care se accen-
tueaz la micrile umrului.
Uneori fora iniial poate duce li
lezarea plexului brahial situat sub cora-
coid, dnd natere unei simptomatol:-
gii care impune o analiz atent.
Alteori este lezat nervul suprasc:-
pular, paralizia lui putnd trece neobser-
vat n favoarea leziunilor coafei roia-
torilor. In acest caz este necesar o ele :
tromiografie i o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticul J
este necesar o radiografie a umrului n
incidena antero-posterioar, dar i i
imagine axilar este esenial pentru .
evita unele greeli.
Fracturile pot fi confundate i cu in
nucleu de osificare secundar care pcaae
apare proximal sau distal de coracoid.
Tratamentul este ortopedic n ma-
joritatea cazurilor i const n imobci-
113
zare n bandaj toracic Desault 2-3 sp-
tmni.
Fi g. 134 - Osteosinteza procesului
coracoid cu un urub i srm
Uneori apare un disconfort datorit
slbirii muchilor i ligamentelor inse-
rate aici.
Dac ligamentele sunt lezate este
necesar o imobilizare a umrului 6 sp-
tmni sau chiar fixarea cu broe a arti-
culaiei acromio-claviculare dac s-a
produs luxaia acesteia.
Fragmentele mari cu deplasare pot
fi tratate prin osteosintez cu un urub
transcoracoidian (fig. 134).
n leziunile vechi se face excizia
fragmentului deplasat i reataarea ten-
donului conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au
un prognostic nefavorabil. De aceea ex-
plorarea timpurie a nervului este esen-
ial.
3.7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUI
Fracturile humerusului cuprind:
fracturile humerusului proximal, frac-
turile diafizei humerale i fracturile
humerusului distal.
3.7.2.1. Fracturi l e
humerusul ui proxi mal
Fracturile humerusului proximal
afecteaz poriunea cuprins ntre inter-
linia articular scapulo-humeral i
marginea inferioar a inseriei marelui
pectoral.
Fracturile humerusului proximal
sunt leziuni frecvente i reprezint 4-5%
din totalul fracturilor. Se pot ntlni la
orice vrst, dar sunt mai des ntlnite la
vrstnici datorit osteoporozei regionale.
Rata cea mai sczut a incidenei
fracturilor humerusului proximal apare
n decada a treia de via, dup care
frecvena lor ncepe s creasc pentru
ambele sexe pn la vrsta de 50 de ani.
Dup vrsta de 50 de ani raportul se
schimb, fiind n proporie de 4:1 pentru
femei.
Fracturile pe teren patologic sunt
rare, ns se constat o frecven sporit
a metastazelor dup un cancer mamar
sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cdere pe
mn cu cotul n hiperextensie sau prin
cdere pe cotul flectat.
Mecanismul direct se ntlnete cu
r recdere n accidentele de circulaie
printro lovitur aplicat asupra umru-
lui.
Contracturile musculare violente
din crizele de epilepsie sau ocurile elec-
trice pot produce de asemenea fracturi
ale extremitii proximale a humerusu-
lui, cu predilecie avulsia marii tube-
roziti sau fracturi-luxaii.
Simptomatologie
Simptomatologia este variabil n
funcie de intensitatea leziunilor i tipul
fracturii fiind mult mai accentuat n
fracturile complete i fracturile asociate
cu luxaia capului humerai.
Simptomatologia este caracteristic
i const n durere localizat subacro-
mial, tumefierea umrului, echimoz,
impoten funcional.
La inspecie se constat un umr
globulos intens tumefiat, iar distana
acromio-epicondilian este scurtat fa
de partea opus. Impotena funcional a
umrului este total, umrul fiind imo-
bilizat antalgic.
La cteva zile de la accident apare
echimoza Hennequin extins la bra i
peretele toracic i care sugereaz cu cla-
ritate diagnosticul.
Echimoza Hennequin este un semn
patognomonic de fractur de col chirur-
gical humerai i se produce prin fuzarea
hematomului post fracturar n intersti-
iile musculare din teaca muchilor pec-
toral mare i dorsal mare precum i n
teaca vaselor braului.
La palpare se constat durere vie n
punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepi-
taiile osoase i mobilitatea patologic
trebuie cutate cu grij pentru a nu
produce suferine suplimentare.
In fracturile angrenate aceste sem-
ne lipsesc. ntruct humerusul proximal
este bine acoperit de esuturi moi, iar
semnele clinice imediate sunt de regul
limitate, diagnosticul depinde n cea mai
mare parte de examenul radiografie care
trebuie fcut la orice bolnav cu durere
permanent de umr dup un trauma-
tism.
Diagnosticul pozitiv se face pe ba-
za examenului clinic la care este asociat
un examen radiografie. Examenul radio-
grafie este extrem de important pentru
identificarea i evaluarea poziiei frag-
mentelor fracturare, precum i a supra-
feei articulare a glenei.
Deoarece articulaia gleno-hume-
ral este orientat oblic anterior la un
unghi de 35, imaginile clasice AP i LL
nu sunt concludente i creeaz confuzii
prin suprapunerea imaginii capului hu-
meral i a glenei.
De aceea cele dou imagini sunt cel
mai bine obinute prin orientarea fascicu-
lului de raze X perpendicular i apoi
paralel n planul scapulei. Aceste imagini
pot fi efectuate fr scoaterea braului din
imobilizare i fr disconfortul bolna-
vului. Ele se obin prin aplicarea unui
suport sub scapula opus care s ridice
umrul contralateral cu aproximativ 35.
Aceste dou imagini iniiale denumite
trauma series" (fig. 135). trebuie s fie
standardizate n orice serviciu de urgen.
115
h r-
1
Fi g. 135 - Imaginile radiologice "trauma
series"
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
Pentru obinerea unor detalii n plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxaie ante-
rioar sau posterioar este necesar i
obinerea unei imagini axilare (fig. 136).
Fi g. 136 - Imaginea axiiar
Aceasta poate fi fcut cu bolnavul
n decubit dorsal cu braul n abducie de
50 i mna sprijinit de un suport de
perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul
oldului bolnavului iar placa fotografic
deasupra umrului. n afara acestor trei
imagini cunoscute se pot face i altele,
cum ar fi imaginea apical-axilar Blo-
om-Obata i imaginea axiiar Velpeau
(fig. 137) care vor furniza detalii n plus
asupra deplasrii fragmentelor osoase,
leziunilor glenei i eventualelor luxaii.
Fi g. 137 - Imaginea axiiar Velpeau
De asemenea, mijloacele de ima-
gistic modern cum sunt tomografia
computerizat (TC) i rezonana magne-
tic (IRM) ne ajut la stabilirea corect a
diagnosticului i evaluarea leziunilor
coafei rotatorilor.
Tomografia computerizat iden-
tific cu uurin leziunea Hill-Sachs,
modificrile marginilor cavitii glenoi-
de, prezena corpilor strini, precum i
orientarea glenei i a capului humeral.
Tomografia computerizat (TC) este su-
perioar rezonanei magnetice n depis-
FC EM :C :S z ise. Ea este o metod
BBKntt ne i In detectarea fractu-
!
i
|;i
uesccsolidate, n aprecierea mri-
ri u
:
i r- i.sn: tuberozitilor i n apre-
oraa. mrimii suprafeei articulare
caprtase in impresiunea capului hume-
Imagistica prin rezonan magne-
:ic (IRM) este utilizat pentru a evalua
leziunile esuturilor moi ale coafei rota-
torilor, leziunile neuro-vasculare, pre-
cum i a osteonecrozei.
Osteonecroza nu poate fi apreciat
radiografie dect dup 2-4 ani, dar rezo-
nana magnetic o poate detecta naintea
oricrei vizualizri radiografice. Un
avantaj al I RM este c nu furnizeaz
radiaii ionizante, dar are i dezavantajul
c imaginea osoas pentru fracturi nu
este clar. n schimb ea poate detecta le-
ziuni mai mici de 1 cm ale coafei rota-
torilor.
In ultimul timp este utilizat frec-
vent i artroscopia articulaiei umrului,
mai ales n sindroamele dureroase cu
alterarea funciei articulare sau n cazul
instabilitilor articulare. Artroscopia
este un mijloc modern de investigaie a
leziunilor labrumului articular i ale cap-
sulei, precum i a leziunilor coafei rota-
torilor i permite de asemenea i repa-
rarea esuturilor moi articulare i periar-
ticulare.
Clasificare
Este dificil s comparm multiplele
suprapuneri i terminologii pentru a
evalua fracturile humerusului proximal
i fracturile-luxaii. Pentru identificarea
fracturilor humerusului proximal s-au
folosit mai multe clasificri dintre care:
1. Clasificarea anatomic. Con-
form acestei clasificri (fig. 138) fractu-
rile extremitii proximale a humeru-
sului sunt mprite astfel: fracturi de
cap humerai, fracturi ale colului anato-
mic (subcapitale), fracturi ale colului
chirurgical: angrenate n abducie i
adducie, fracturi neangrenate, fracturi
ale marii tuberoziti (trohiter), fracturi
ale mici tuberoziti (trohin), fracturi cu
trei fragmente Delbet-Kocher (n K),
fracturi cu patru fragmente (detaeaz n
plus i trohinul), fracturi cominutive,
fracturi-luxaii i fracturi-decolri la
Fi g. 138 - Clasificarea anatomic a
fracturilor humerusului proximal
Dup A. Voinea, N. Gorun - Practica
osteosintezei metalice
Folosirea acestei clasificri axate
pe criteriul strict anatomic i-a pierdut
din utilitatea practic ntruct multe
117
fracturi sunt combinate, iar rezultatele
tratamentului sunt diferite.
2. Clasificarea AO. Este mult utili-
zat avnd n vedere folosirea unui
limbaj comun indispensabil pentru eva-
luarea diferitelor fracturi i instituirea
tratamentului adecvat. Codificarea nu-
meric folosit pentru humerusul pro-
ximal este stabilit prin cifra 1.1., iar
grupele lezionale principale sunt etiche-
tate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticu-
lare; 1.1.B - fracturi extra i intraarticu-
lare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig.
139).
ar m
A1 A2 A3
Fi g. 139 - Clasificarea AO a fracturilor
humerusului proximal
Dup Mulier, Nazarian, Koch -
Fiecare grup lezional este mpr-
it la rndul ei n alte trei subgrupe
numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso-
cierea dintre litera caracteristic grupei
lezionale i cifra prin care se face ur-
mtoarea subdivizionare constituie co-
dul alfanumeric al principalelor leziuni.
Detalierea grupelor i subgrupelor de
fracturi implic un spaiu mrit care dep-
ete limitele actualei monografii, ele
fiind descrise n amnunime n cartea
intitulat Fracturile humerusului proxi-
mal" aprut la Editura Clusium 1999,
Cluj-Napoca, sub semntura autorului.
3. Clasificarea Neer. n ultimul
timp este tot mai mult utilizat o cla-
sificare mai practic propus de Neer n
1970 (fig. 140) bazat pe absena sau
prezena unuia sau mai multor din cele
patru segmente majore, aa cum le-a de-
finit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat c fracturile hu-
merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separ su-
prafaa articular, diafiza, marea i mica
tuberozitate n cele patru segmente dis-
tincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu
patru segmente (pri) este de a-1 consi-
dera mai degrab ca un concept.
Cele patru segmente majore care
alctuiesc humerusul proximal sunt ur-
mtoarele:
a. - Segmentul articular, cnd traiectul
de fractur este localizat la nivelul
colului anatomic.
b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de
fractur este localizat la nivelul colului
chirurgical.
c. - Marea tuberozitate cu muchii i
tendoanele ataate: supraspinos, subspi-
nos. rotundul mic.
d. - Mica tuberozitate cu inseria subsca-
pularului.
Aceast clasificare permite diferen-
ierea leziunilor mai puin grave fr
deplasare, de leziunile grave cu deplasa-
re i poate aprecia integritatea aportului
sanguin al suprafeei articulare.
Patru
pri
Segment
articular
col
anatomic
Segment
diafizar
col
chirurgical
Marea
tuberozitate
Mica
tuberozitate
Fractura-
luxaie
Anterior
Posterior
mpresiunea'
capului humeral*
Fi g. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal
Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
119
c
Fi g. 141 - Segmentele majore ale
humerusului proximal definite de Codman
De asemenea, poate aprecia dac
coafa rotatorilor a fost afectat sau nu.
Relaiile fiecruia din aceste patru
segmente trebuie identificate cu grij pe
radiografiile iniiale.
Cnd oricare din cele patru seg-
mente majore este deplasat mai mult de
1 cm sau este angulat peste 45, fractura
este considerat cu deplasare.
1. - O fractur fr deplasare sau
cu minim deplasare este considerat ca
o fractur cu o parte, indiferent de nu-
mrul liniilor i al segmentelor impli-
cate.
n acest tip de leziuni, periostul,
capsula articular i ataamentul coafei
rotatorilor menin fragmentele fracturate
mpreun i nu afecteaz aportul sanguin
al suprafeei articulare.
Fracturile fr deplasare benefici-
az de un tratament ortopedic prin imo-
bilizare n bandaj toracic urmat de
exerciii funcionale timpurii menite s
previn redorile articulare.
2. - Fracturile cu dou pri includ
deplasrile izolate ale capului humeral
(segmentul articular), cnd linia de frac-
tur este localizat la nivelul colului
anatomic, ale segmentului diafzar cnd
linia de fractur este localizat la nivelul
colului chirurgical i fracturile cu depla-
sare ale micii i marii tuberoziti.
n leziunile ntlnite la nivelul colu-
lui chirurgical fractura poate s fie cu
angulare, deplasare sau cominuie.
3.-0 fractur cu dou pri cu de-
plasarea marij. tuberoziti este adesea
acompaniat de luxaia anterioar a ca-
pului humeral, iar cnd exist o fractur
cu deplasare izolat a micii tuberoziti
trebuie avut n vedere o luxaie poste-
rioar a capului humeral pn cnd stu-
diile imagistice pot infirma diagnosticul.
4. - Fracturile cu trei pri cuprind
deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza i o tuberozitate. Frac-
tura este situat la nivelul colului hume-
ral chirurgical. Muchii ataai de tube-
rozitatea intact rotesc suprafaa articu-
lar n direcia aciunii lor. De exemplu,
n cazul unei fracturi cu trei pri cu
deplasarea marii tuberoziti, tuberozi-
tatea mic intact ataat de capul hu-
meral l va rota pe acesta n adducie i
posterior. Suprafaa articular este direc-
ionat posterior, iar diafiza este depla-
sat intern prin traciunea pectoralului
mare. In fractura cu trei pri cu depla-
sarea mici tuberoziti, marea tubero-
zitate intact ataat de capul humeral
rotete suprafaa articular astfel nct
aceasta privete n abducie i anterior.
Aceste fracturi pot fi bine vizualizate n
imaginea axilar
5. - In fractura cu deplasare cu pa-
tru pri fiecare segment major este de-
plasat, iar vascularizaia capului humeral
este adesea compromis (fig 142).
6. - Fracturile cu impresiune arti-
cular i fracturile cu despicarea ca-
pului humeral sunt considerate separat.
Termenul de fractur-luxaie este utilizat
pentru a sugera c segmentul articular
este subluxat sau luxat. Fracturile cu de-
plasare cu 1, 2, 3 sau 4 pri pot acom-
pania o luxaie anterioar sau posteri-
oar a capului humeral.
Diagnosticul diferenial al fractu-
rilor extremitii proximale a humeru-
sului se face cu:
artera acromal
artera
circumfiex
humeral
posteroar
a. - contuzia simpl a umrului;
b. - fractura colului scapulei;
c. - luxaia scapulo-humeral;
d. - fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humeral;
f. - luxaia acromio-clavicular.
Evoluia este de obicei bun fiind o
zon cu esut osos bine vascularizat,
consolidarea obinndu-se n medie n
4-6 sptmni, ns prezena compli-
caiilor imediate i tardive umbrete
prognosticul funcional.
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu des-
chiderea focarului de fractur mai ales
prin nepare dinuntru n afar. Necesit
artera
coracoacromial
artera
subclavcular
ramur i
c atore
v artera
brahial
artera
axilar
artera sub- t
scapular '
artera
circumfiex
humeral
anterioar
Fi g. 142 - Vascularizaia extremitii proximale a humerusului
121
toalet chirurgical i osteosintez cu
broe Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac-
turii datorit interpoziiei capsulei sau a
lungii poriuni a bicepsului, situaie care
necesit tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase n special ale
nervului axilar, cu precdere n fracturile
colului chirurgical. Sunt evideniate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare n
zona deltoidian precum i a tulburrilor
motorii prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare n fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebit i
care impun un tratament chirurgical
adecvat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor
care reprezint stabilizatorul dinamic al
articulaiei gleno-humerale i care
conduc la instalarea unui sindrom de
impingement".
Necesit o evaluare prin rezonan
magnetic, iar n caz de rupturi extinse
un tratament chirurgical prin repararea
coafei rotatorilor mai ales la tineri i la
atlei. Cel mai corect astzi repararea
coafei rotatorilor se face pe cale artro-
scopic.
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii.
b. - Consolidrile vicioase n angu-
laie antero-lateral cu deformare n
varus i limitarea abduciei.
Duc la o simptomatologie sever
dac angularea este mai mare de 40
cnd se recomand osteotomie i fixarea
cu plci modelante n T" sau plci n
form de trifoi (Cloverleaf plate).
c. - Necrozele avasculare apar mai
frecvent n fracturile cu patru pri i n
fracturile-luxaii i implic un tratament
prin artroplastie cu ajutorul endopro-
tezelor de umr.
d. - Pseudartrozele prin interpoziia
lungii poriuni a bicepsului brahial.
Necesit aport de grefa osoas i fixare
cu plci i uruburi.
e. - Miozita osificant observat
prin apariia unor formaiuni osoase n
jurul fragmentelor capului, cunoscute
sub denumirea de os pericapsular".
Tratamentul este chirurgical dar numai
dup ajungerea lor la maturitate.
f - Instabilitile articulare gleno-
humerale multiple pot apare n urma
unei impresiuni a marginii glenei pe
capul humeral (leziune Hill-Sachs) (fig.
143), dup luxaii gleno-humerale.
Fi g. 143 - Leziune HUI - Sachs -
depresiune n capul humeral produs de
marginea posterior a glenei
Instabilitile pot fi depistate pe ba-
za unor teste speciale cum ar fi testul
122
GHEORGHE TO M OAIA
zrrehensiunii, testul sertarului anterior,
testul pivotului i altele. Tratamentul lor
este complex i impune intervenii
chirurgicale n funcie de varietatea le-
ziunii.
Tratament
Exist o serie de consideraii de or-
din general care individualizeaz trata-
mentul n funcie de particularitile frac-
turii. Unele fracturi sunt dificil de tratat
datorit leziunilor asociate ale capsulei i
coafei rotatorilor, iar ntrzierea trata-
mentului duce la fixarea tuberozitilor n
anumite poziii i chiar apariia necrozei
avasculare a capului humerai.
1. Tratamentul ortopedic este cel
mai mult utilizat n fracturile cu o parte
(fracturi fr deplasare sau cu minim
deplasare) care reprezint 80% din
totalul fracturilor humerusului proximal,
cnd fragmentele sunt meninute mpre-
un de periostul intact i coafa rotato-
rilor. Aceste fracturi necesit o imobili-
zare iniial n bandaj toracic Desault
sau bandaj Velpeau (fig. 144) pn la
consolidarea lor clinic.
Consolidarea clinic se produce
cnd capul humeral i diafiza se rotesc
mpreun n micrile de rotaie ale
antebraului fixat n flexie (fig. 145).
Fi g. 144 - Bandajul toracic Velpeau
hand and upper extremity
Fi g. 145 - Evaluarea clinic a consolidrii
osoase n fracturile humerusului proximal
Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofthe
De regul imobilizarea dureaz 3
sptmni, dup care bolnavul va ncepe
exerciiile funcionale, atenia fiind
ndreptat spre evitarea exerciiilor pasi-
ve care pot deplasa fractura.
Exerciiile de recuperare implic un
program intens efectuat pe o perioad
ndelungat, dar o recuperare total se
poate obine la aproximativ 6 luni de la
accident.
In fracturile cu deplasare, imobili-
zrile n aparate toraco-brahiale de
abducie (fig. 146) nu sunt indicate
pentru a duce fragmentul distal n conti-
nuarea celui proximal, ntruct n
aceast poziie muchii coafei rotatorilor
mresc abducia capului humeral, iar
pectoralul mare i dorsalul mare tracio-
neaz diafiza medial i anterior.
Gipsurile de atrnare Caldwell
(fig. 147) au fost utilizate de muli autori
123
n tratamentul fracturilor cu deplasare
ale colului humeral chirurgical, ns
acestea au inconvenientul c pot produ-
ce o ndeprtare a fragmentelor sau pot
mri subluxaia inferioar gleno-hume-
ral.
Fi g. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial
de abductie
Fi g. 147 - Gipsul de atrnare Caldwell
Traciunea continu cu braul la
zenit cu o bro trans-olecranian folo-
sit n tratamentul fracturilor colului
humeral chirurgical este rezervat la
bolnavii cu leziuni multiple imobilizai
la pat sau la cei cu fracturi cominutive
instabile.
2. Tratamentul chirurgical are azi
indicaii largi n fracturile humerusului
proximal cu deplasare, care cuprind
aproximativ 20% din totalul acestora.
Este bine cunoscut faptul c fracturile cu
deplasare incorect reduse pot bloca
micrile articulare i pot produce o
durere permanent.
Tratamentul chirurgical este selec-
tiv pentru fracturile cu deplasare n
funcie de tipul leziunii, cele mai
complicate tehnici aplicndu-se numai
pacienilor far risc operator, activi i cu
speran de via rezonabil. Trebuie
apreciat faptul c media de vrst a
bolnavilor cu fracturi cu deplasare este
de 45-55 de ani i c majoritatea sunt
tratai chirurgical. La btrni, persoane
tarate, o reducere anatomic pe cale
chirurgical nu este totdeauna necesar
pentru un rezultat funcional satisf-
ctor, avnd n vedere riscurile la care
sunt expui.
Articulaia gleno-humeral are o
mobilitate mare astfel nct unele mi-
cri dac sunt reduse nu constituie un
handicap major. S-au folosit multe
tehnici de fixare printre care amintim:
plcile AO n "T" cu uruburi (fig. 148),
broele Kirschner (fig. 149), tijele
Hackethal, tijele Rush etc.
In fracturile fr deplasare trata-
mentul chirurgical nu i gsete utilita-
tea, aceste fracturi se vindec aproape
ntotdeauna prin imobilizare n bandaj
toracic n aproximativ 3 sptmni.
Fig. 148 - Osteosinteza cu plac AO n"T" i
uruburi a fracturii de col humerai chirurgical
Fixation
Fi g. 149 - Osteosintez cu broe Kirschner
a fracturilor humerusului proximal
In fracturile cu 2 pri cu deplasa-
rea fragmentului articular tratamentul
chirurgical nu este nc precis conturat.
Astfel la pacienii activi cu rezisten
osoas bun pot fi utilizate uruburile
AO de spongie introduse printr-un abord
anterior dinspre diafiz, ns este dificil
introducerea lor n capul humeral deoa-
rece pot afecta de multe ori suprafaa
articular. Cu toate c niciunul din esu-
turile moi nu rmne ataat de capul
humeral, datorit aportului sanguin
transmis prin tuberoziti nu apare ntot-
deauna necroza segmentului articular.
Ca i alternativ hemiartroplastia se
dovedete a avea rezultate bune mai ales
la vrstnici. Endoproteza este implantat
n retroversie de 30-40 fa de condilii
humerali (fig. 150).
Fi g. 150 - Endoprotez de umr
In fracturile cu 2 pri cu deplasa-
rea segmentului diafizar (traiectul de
fractur este localizat la nivelul colului
humeral chirurgical) se poate ncerca:
a. - Reducere nchis;
b. - Reducere nchis i broe percutane;
125
c. - Reducere deschis i fixare intern
cu broe, srm, agrafe, tije Rush, tije
Hakethal, plac i uruburi (placa AO n
T"), placa modelat - cloverleaf plate"
i placa PHI LOS" (fig 151). Mai recent
au fost utilizate i tijele blocate Russell-
Taylor;
d. - Traciune continu, utilizat excepional.
Vv
Fi g. 151 Placa PHILOS (dup AO
Principles of Fracture Management")
Fracturile cu deplasarea marii tu-
beroziti se pot fixa cu fire nere-sorba-
bile sau dac fragmentul osos este mare
se poate fixa cu un urub, iar coafa
rotatorilor va fi reparat n acelai timp.
Fracturile cu deplasarea micii tu-
beroziti nu necesit un tratament spe-
cial, ns dac blocheaz rotaia intern
este necesar reducerea i fixarea ei tot
cu fire neresorbabile.
In fracturile cu trei pri cu depla-
sare, imposibilitatea de a controla mi-
crile capului humeral face reducerea
nchis extrem de dificil, iar tratamen-
tul neoperator nu a dat rezultate bune.
Segmentul articular pstreaz suficiente
esuturi moi ataate pentru a-i pstra
vitalitatea, fapt ce permite o reducere
deschis i fixare intern. Este necesar
un abord delto-pectoral extins, iar tube-
rozitile sunt primele reduse i fixate cu
fir de sutur neresorbabil sau fir de
srm trecut transfixiant.
Capul humeral este apoi fixat la
diafiz prin diferite mijloace cum ar fi
placa AO n T", banda de tensiune (fig.
152), etc. La vrstnici cu osteoporoz
marcat, se indic i hemiartroplastia
umrului.
Fi g. 152 - Osteosintez cu ajutorul benzii
de tensiune
In fracturile cu patru pri cu de-
plasare, segmentul articular este lipsit
de esuturi moi ataate, iar vascularizaia
este compromis. Incidena necrozei
M'/'y
t ' A '
ti
/ ; / ;rl y,
Ri
///.'
fj'" i
i l
m
M
\
. iscL^ars este de 80-90% dup redu-
cere i fixare intern datorit leziunilor
ascalare (fig. 142) astfel nct este
preferabil hemiartroplastia de umr.
In fracturile-luxaii este necesar
reducerea luxaiei, fixarea tuberozitilor
i apoi fixarea capului humeral cu unul
din mijloacele de osteosintez descrise
anterior. Multe din acestea evolueaz cu
necroz avascular a capului humeral ce
face necesar o artroplastie de umr
ntr-o etap ulterioar. Poziia cea mai
convenabil a bolnavului n cursul
abordului chirurgical este aceea de
scaun dentar (dental chair") (fig. 153).
Fi g. 153 - Poziia operatorie de "scaun
dentar"
In fracturile cu impresiunea capu-
lui humeral rezultate mai ales dintr-o
luxaie recent cu un impact sever al
capului humeral pe marginea glenei,
tratamentul va fi variabil n funcie de
vechimea leziunii i mrimea defectului
capului humeral. Dac defectul capului
este mai mic de 20% din suprafaa
articular, articulaia este stabil dup
reducere nchis, iar dac defectul osos
cuprinde 20-45% din suprafa, articula-
ia este adesea instabil dup reducerea
nchis. n aceast ultima situaie este
indicat transplantarea micii tuberoziti
cu inseria subscapularului n defectul
capului i fixarea cu un urub dup me-
toda McLauglin. La un defect de nfun-
dare de peste 45% sau luxaie mai veche
de 6 luni se recomand artroplastia um-
rului.
In fracturile cu despicarea capului
humeral (fig. 154) rezultate n urma
unui impact violent al capului pe glen
suprafaa articular va fi divizat ntr-un
numr de fragmente. Dac fractura este
constituit din 2-3 fragmente poate fi
redus chirurgical i fixat cu uruburi
sau alte mijloace de osteosintez. Dac
sunt mai multe fragmente se impune o
hemiartroplastie cu fixarea tuberoziti-
lor i repararea coafei muchilor rotatori.
lllfllli
i j |
Fi g. 154 - Fractur cu despicarea capului
humeral, operat
Traumatol ogi e ost eoart i cul ar
127
3.7.2.2. Fracturi l e di afi zei
humeral e
Intereseaz poriunea aproape cilin-
dric a humerusului delimitat proximal
de marginea distal a inseriei pectora-
lului mare i inferior de o linie conven-
ional trecut la 4 cm deasupra articu-
laiei cotului. Sunt leziuni frecvente i
reprezint 4% din totalul fracturilor. Se
ntlnesc mai mult la aduli i mai rar la
vrstnici, dar pot apare i n cursul na-
terii, aa numita fractur obstetrical.
Fracturile diafizei humerale sunt
rezultatul unor impacte traumatice di-
recte care acioneaz asupra braului
cum ar fi: cderi, lovituri directe, acci-
dente de circulaie, zdrobiri. Prin urmare
multe din aceste fracturi sunt cu leziuni
deschise. Fracturile se mai pot produce
i n urma unui traumatismindirect prin
cdere pe mn sau pe cot sau prin
torsiunea brutal a braului.
Clasificare
Cele mai multe fracturi se ntlnesc
n treimea medie, traiectul lor fiind
transversal, oblic lung, oblic scurt i
spiroid (fig. 155). Se mai pot ntlni i
fracturi cominutive (plurifragmentare),
fracturi spiroide cu fragment intermediar
precum i fracturi bifocale.
Fracturile diafizei humerale pot fi
apreciate i n baza clasificrii AO (fig.
156) a colii elveiene a lui Mtiller i au
fost descrise n partea introductiv a
cursului.
Ai A2 A3
B1 B2 B3
Fi g. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale
diafizei humerale
diafizei humerale
Dup AO-Classification des fractures
Fracturile incomplete i fracturile
far deplasare sunt rare la nivelul diafi-
zei humerale, majoritatea fracturilor
fiind deplasate sub aciunea deltoidului,
pectoralului mare i a muchilor scapu-
lo-humerali.
Simptomatologie
Este necaracteristic n fracturile
far deplasare i specific n fracturile
cu deplasare. n fracturile cu deplasare
vom constata urmtoarele:
La inspecie bolnavul prezint tu-
mefierea i deformarea braului nsoit
de echimoz i o scurtare a distanei
acromio-epicondiliene apreciat compa-
rativ prin msurare pe braul opus.
La palpare vom decela durere n
punct fix asociat cu semnele de certitu-
dine ale fracturilor (mobilitate patolo-
gic, crepitaii osoase, ntreruperea con-
tinuitii osoase, netransmiterea mic-
rilor n segmentul distal) care trebuie
cutate cu grij pentru a nu leza nervul
radial ce trece prin anul de torsiune pe
partea posterioar a diafizei la unirea 1/3
medii cu 1/3 distal.
De aceea este obligatorie, n toate
fracturile diafizei humerale, explorarea
nervului radial distal de fractur solici-
tnd bolnavului s efectueze flexia dor-
sal a pumnului i abducia policelui.
De asemenea, se impun i aprecie-
rea pulsului la artera radial, culorii te-
gumentelor i mobilitii degetelor pen-
tru a preveni complicaiile vasculare.
Diagnosticul se pune pe baza sem-
nelor clinice la care se asociaz i un
examen radiografie de fa i profil care
va stabili traiectul liniilor de fractur,
deplasarea fragmentelor i elimin o
eventual leziune pe os patologic (me-
tastaz, condrosarcom, osteit etc.).
Evoluie. Fracturile necomplicate
transversale consolideaz n aproximativ
8 sptmni, iar fracturile spiroide i
oblice lungi ntr-un interval de 6 sp-
tmni.
Humerusul are o mare capacitate de
consolidare chiar dac reducerea nu este
perfect.
Complicaii
1. Complicaiile imediate locale:
a. - Leziuni tegumentare - deschi-
derea focarului de fractur produs fie
de un traumatism direct, fie prin ne-
parea tegumentelor de ctre un fragment
osos ascuit. Necesit toalet local i
fixare intern.
b. - Leziuni vasculare - prin leza-
rea vaselor humerale. Conduce la un he-
matom compresiv i are indicaie de tra-
tament chirurgical n urgen de reparare
vascular.
c. - Leziuni nervoase - prin afecta-
rea cu precdere a nevului radial i mai
rar a nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezai prin contuzie
sau secionai n cursul traumatismelor
sau a manevrelor de reducere. Paralizia
nervului radial se traduce prin poziia
caracteristic a minii n gt de leb-
d".
d. - Interpunere de mase muscula-
re sau periost - cu imposibilitatea redu-
cerii.
129
2. Complicaii locale tardive:
a. - ntrzierea n consolidare -
mai frecvent n treimea medie datorit
vascularizaiei slabe, corticalei ngroate
i a contactului interfragmentar mai
redus.
b. - Pseudartroza. Const ntr-o
lips de consolidare osoas, iar radiolo-
gie opercularea capetelor fracturate cu
esut osos dens i un spaiu clar inter-
fragmentar.
Se ntlnete mai frecvent n fractu-
rile transversale, cu deplasare sau dup
tratament chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei const n
decorticare osteo-periostic dup J ude,
avivarea capetelor osoase, osteosintez
cu plci i uruburi, aport de grefe
osoase din creasta iliac.
c. - Consolidarea vicioas cu an-
gulare i scurtare. O angulaie de 30 n
plan anteroposterior i 20 n plan lateral
este inacceptabil pentru humerus chiar
dac exist o funcionalitate adecvat.
Membrul superior fiind un membru
de atrnare se admite, totui, o scurtare
de pn la 2 cm.
d. - Osteita cronic - dup fractur
deschis conduce adesea la pseudartroze
fstulizate, redori articulare, tulburri
trofice.
e. - Afectarea tardiv a nervului
radial - prin nglobare n cluul vicios
care necesit neuroliz i degajarea lui.
Paralizia de nerv radial este o complica-
ie care nu necesit totdeauna intervenie
chirugical de urgen.
Se trateaz mai nti fractura, iar
dup 8 sptmni se intervine fie elibe-
rnd nervul din calus (neuroliz) fie
practicndu-se sutura acestuia (neuro-
rafie).
Sutura nervului se face n urgen
numai n caz de seciune clar, dar de
cele mai multe ori nervul este contu-
zionat, impunnd repararea lui tardiv aa
cum am artat mai sus.
Tratament
Primul ajutor const n imobi-
lizarea cu dou aele de o parte i de alta
a braului fixate cu o fa, iar antebraul
este atrnat de gt cu o earf.
In general este agreat ideea c cele
mai multe fracturi ale diafizei humerale
consolideaz printr-un tratament neope-
rator, dei n unele situaii exist indi-
caii pentru osteosintez.
Rezultate ncurajatoare raportate n
fixarea intern i crearea de instrumentar
adecvat au condus la extinderea indica-
iei chirurgicale pentru aceste fracturi.
Totui tratamentul operator genereaz o
rat mai mare a infeciilor, a neconso-
lidrilor i paraliziilor de nerv radial
comparativ cu tratamentul ortopedic.
Cu toate c tratamentul ortopedic
rmne metoda de preferat n aceste
fracturi, exist o serie de inconveniente
cum ar fi completa imobilizare i coap-
tare care nu pot fi realizate niciodat.
Insuccesul obinerii consolidrii
este o complicaie frecvent a fracturilor
complexe, segmentare, cominutive i a
fracturilor cu mare deplasare i infectate.
Observaia general sugereaz c
incidena neconsolidrilor crete n frac-
turile situate n apropierea articulaiei
cotului, n fracturi cu interpunere de
130
GHEORGHE TO M OAIA
esuturi moi i n fracturi asociate cu
leziuni vasculo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil n
fracturile din treimea medie i distal,
explorarea lui fiind obligatorie dac
funcia a fost pierdut, mai ales dup
reducere nchis.
nainte de nceperea oricrui trata-
ment trebuie s avem n vedere urm-
toarele:
1. - Humerusul este cel mai mobil
dintre oasele lungi, ceea ce duce la o
minimizare a stresului rotaional, motiv
pentru care o imobilizare rigid nu este
necesar.
2. - Humerusul nu este un os de spri-
jin prin urmare forele de compresiune nu
constituie un factor de scurtare i nu
modific semnificativ rezultatul final.
3. - Repunerea fragmentelor fractu-
rate este facilitat de poziia fiziologic
i de relaxarea musculaturii inserate pe
humerus sub influena gravitaiei.
I. Tratamentul ortopedic este re-
prezentat de reducerea fracturii urmat
de imobilizare.
Reducerea ortopedic se poate rea-
liza n urgen cu bolnavul aezat pe un
scaun cu axila sprijinit de sptarul aces-
tuia, protejat de o pelot de vat i co-
tul flectat la 90. Se exercit o presiune
pe antebra corectndu-se rotaia i
angularea fragmentelor.
1. - Dup reducere se imobilizeaz
braul pe o atel modelant n U" care
se ntinde de la nivelul umrului i trece
pe partea lateral a braului apoi pe sub
cot pn n axil (fig. 157).
Fi g. 157 - Atela modelant n "U"
2. - Imobilizarea se mai poate
realiza i cu ajutorul unui aparat gipsat
toracobrahial cu braul n abducie de
60, anteducie de 30 i cotul flectat la
90. Perioada de imobilizare este de 6-8
sptmni.
3. - Sarmiento a introdus n 1973
aa numita mnec funcional (fig.
158), care const n aplicarea unui man-
on confecionat din material sintetic la
nivelul braului fr ca reducerea s fie
perfect i care permite o mobilizare a
cotului. Valoarea lui este deosebit pen-
tru c permite contraciilor musculare s
reduc fractura i s menin funcia
braului.
4. - Dac reducerea nu reuete se
imobilizeaz cu aparatul gipsat de atr-
nare - tip Caldwell (fig. 159) n care se
poate ngloba o greutate de 1-2 kg timp
de 3 sptmni, dup care se nlocuiete
cu un bandaj toracic Desault pentru alte
3 sptmni.
Traumatol ogi e osteoarticular
131
Fig. 158 - Mneca funcional a lui Sarmi-
ento utilizat n fracturile diafizei humerale
Fi g. 159 - Gipsul de atrnare i
posibilitile de ancorare pentru reducerea
fracturii diafizei humerale
Aparatul gipsat de atrnare are dez-
avantajul c nu reduce perfect fractura i
produce o redoare a articulaiei cotului
precum i o ndeprtare a fragmentelor
osoase fracturate.
Aparatul gipsat de atrnare se poate
aplica numai la bolnavii care pot sta n
ortostatism i necesit n urmrirea evo-
luiei controale radiografice repetate.
II. Tratamentul chirurgical. Ma-
joritatea autorilor sunt de acord c
tratamentul chirurgical este indicat n
urmtoarele circumstane:
eecul tratamentului ortopedic;
fracturi cu seciune de nerv radial;
fracturi cu leziune de arter humeral;
fracturi deschise de tip I, II i III (Gus-
tillo-Anderson);
bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila-
terale;
fracturi ale diafizei humerale asociate
cu leziuni ale coloanei vertebrale;
fracturi patologice;
fracturi de humerus asociate cu fracturi
de aceeai parte ale antebraului (cot
balant);
ntrzieri n consolidare;
pseudartroze.
Indicaiile tratamentului chirurgical
depind de tipul leziunii, starea esuturilor
locale i timpul scurs de la accident.
Dintre mijloacele de osteosintez
amintim:
1. - Placa de osteosintez (fig.
160), care ofer un confort mrit i per-
mite o vindecare a fracturilor necom-
plicate n 6-8 sptmni.
Pot fi utilizate plcile de compre-
siune dinamic cu diametrul urubului
de 4,5 mm, dar i plcile de osteosintez
cu compresiune static.
In opinia grupului A O indicaiile
osteosintezei fracturilor diafizei hume-
rale cu plac i uruburi sunt:
a. - fracturi spiroide cu fragment inter-
mediar n arip de fluture;
b. - fracturi oblice scurte i fracturi trans-
versale;
c. - fracturi cominutive, cnd este util o
plac cu compresiune dinamic cu 6-8
uruburi combinat cu autogrefe osoase.
Fi g. 160 - Osteosintez cu plac i
uruburi a fracturii diafizei humerale
Pentru osteosintez cu plci se fo-
losesc cele dou aborduri standard: ante-
rolateral i posterior.
Abordul anterolateral scade riscul
lezrii intraoperatorii a nervului radial,
dar impune atenie asupra nervului mus-
culo-cutanat.
Abordul posterior este mai pre-
tenios i permite o expunere excelent a
nervului radial localizat n lungul sep-
tului muscular extern.
Fractura spiroid n treimea distal
tip Lewis-Holstein (fig. 161) este consi-
derat ca avnd potenial pentru leziunea
nervului radial i trebuie tratat cu
atenie n cursul actului chirurgical.
Humerus
Sept lateral
inter-muscular
Nerv radial
A
Radius
Fi g. 161 - Fractura Lewis - Holstein
Fi g. 162 - Osteosintez cu tij
intramedular Kuntscher
2. - Osteosintez centro-medular.
A fost introdus de Kuntscher (fg. 162)
care a folosit tijele rigide i de Rush care
a folosit tijele flexibile.
133
n timp s-a aplicat i procedeul
Ender care a introdus conceptul de tije
flexibile multiple, folosit iniial pentru
fixarea fracturilor trohanteriene i extins
ulterior i la fracturile diafizei humerale.
n prezent sunt utilizate i alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele Rus sell-
Taylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal
i proximal, cu sau fr alezaj. Implan-
tele intramedulare reduc contactul os-
implant comparativ cu placa de osteo-
sintez, scad timpul interveniei chirur-
gicale, repartizeaz forele de compre-
siune direct pe pereii osului i pot fi
extrase cu mai mult uurin.
a. - Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver-
sale n treimea medie ale diafizei hume-
rale, fracturi patologice, neconsolidri,
fracturi cominutive, fracturi instabile
care nu pot fi controlate prin mijloacele
convenionale de tratament.
Cnd sunt utilizate n fracturi pa-
tologice conduc la ameliorarea durerii i
mbuntesc funcia extremitii lezate
prin facilitatea ngrijirilor medicale.
Inseria tijei n canalul medular se face
cu sau fr alezarea acestuia cu un dia-
metru cu 0,5 mm mai mare dect dia-
metrul tijei.
b. - Tijele Ender au fost aplicate n
fracturi selectate pe o arie ntins ntre
colul humerai chirurgical i extremitatea
distal a canalului medular. Acest pro-
cedeu mai este indicat i la politrauma-
tizai sau la bolnavi care prezint leziuni
asociate ale coloanei vertebrale.
Dac la nceput s-au folosit tijele
de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi-
de, n prezent sunt indicate tijele de 3,2
mm. Se pot utiliza dou tije Ender
intramedular introduse retrograd (fig.
163) sau anterograd (fig. 164).
Fi g. 163 - Osteosintez cu tije Ender
introduse retrograd n fracturile diafizei
humerale
Fi g. 164 - Osteosintez cu tije Ender
introduse anterograd
134
GHEORGHE TO M OAIA
Tijele Russell-Taylor (fig. 165) i
tijele Seidel se pot introduce cu sau far
alezajul canalului medular i se bazeaz
pe furnizarea unei stabiliti la torsiune.
Fiecare din aceste tije prezint proximal
o gaur pentru blocaj prevzut cu un
urub, iar distal blocarea lor se efectu-
eaz n mod diferit.
c. - Pentru tijele Russell-Taylor
blocajul este realizat distal cu un urub
de fixare de 4,5 mm, meninndu-se
astfel lungimea i stabilitatea osului.
uruburile proximal i distal sunt orien-
tate n direcie latero-medial. Diametrul
tijelor este cuprins ntre 7 i 10 mm, iar
alezajul canalului se face cu 1 mm n
plus fa de diametrul tijei.
Fi g. 165 - Osteosinteza cu tij Russell -
Taylor
d. - Tijele Seidel se prezint sub un
singur diametru de 9 mm, iar dac se
practic, alezarea se face la un diametru
de 11 mm. Blocarea distal a acestor tije
se realizeaz cu un urub special inserat
n interiorul tijei prin a crui rsucire se
va produce expansiunea celor trei
aripioare situate la captul inferior al
tijei.
Toate sistemele descrise se introduc
pe focar nchis sub control Rx-tv cu
amplificator de imagine, rezistena lor la
torsiune fiind asigurat. Pentru fracturile
deschise se folosete osteosinteza cu
fixcitor extern (fig. 166) care permite i
tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace
sau plastii tegumentare.
Fi g. 166 - Osteosinteza cu fixator extern
n fracturile diafizei humerale
135
3.7.2.3. Fracturi l e
humerusul ui di stal
Intereseaz partea distal a hume-
rasului delimitat superior de o linie ce
trece la 4 cm deasupra articulaiei
cotului i inferior de interlinia articular.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitur aplicat la
acest nivel i mai frecvent indirect prin
cdere pe palm cu cotul n hiperex-
tensie sau prin cdere pe cotul flectat.
Fracturile humerusului distal cu-
noscute i sub denumirea de fracturi ale
paletei humerale sunt mai rar ntlnite
(2% din totalul fracturilor) i cuprind o
gam variat de leziuni a cror tratament
continu s ridice o serie de probleme
dificil de rezolvat.
Dac nu sunt corect tratate pot lsa
sechele grave care afecteaz funcia
cotului.
O nelegere detaliat a anatomiei
chirurgicale a humerusului distal este
esenial nainte de realizarea oricrui
tratament. Cotul poate fi definit ca o
articulaie tip balama cu o singur ax
de rotaie n care micrile se produc n
jurul trohleei humerale.
Dup J . B. J upiter extremitatea dis-
tal a humerusului cuprinde dou coloa-
ne osoase: una lateral i una medial
care proemin uor n afar fiind sepa-
rate distal de fosa olecranian i mai
distal de trohleea humeral (fig. 167).
Un mod de vedere a poriunii dis-
tale a humerusului este acela asemntor
unui triunghi n care trohleea reprezint
baza lui. n acest fel este comparat cu
un mosor cuprins ntre index i police
(fig. 168).
Articulaia dintre creasta trohlean
a olecranului i trohlee este cel mai im-
portant element al micrii de flexie-ex-
tensie a cotului i asigur 50% din stabi-
litatea intrinsec a acestei articulaii.
i
1 I
-*i I
i ' 1
' \
, >i\
/Y -t
VL-AJ
Fi g. 167 - Segmentarea n coloane
a humerusului distal
1 K \
/ \
// \
li
!
Va ^
Fi g. 168 - Mosorul trohlean
Restabilirea corect a celor trei ele-
mente (coloan lateral, trohlee, coloan
medial) precum i o fixare intern
stabil va permite o mobilitate articular
precoce i o recuperare funcional tim-
purie. Instabilitatea oricreia dintre cele
trei elemente va slbi considerabil n-
treaga reconstrucie operatorie.
Clasificare
Clasificarea tradiional a fost rea-
lizat dup conceptul anatomic potrivit
cruia partea distal a humerusului este
structurat pe condili.
Conform acestei clasificri fractu-
rile humerusului distal se mpart n:
fracturi supracondiliene;
fracturi supra i intercondiliene;
fracturi izolate ale condililor humerali
intern i extern;
fractura epicondilului medial (epitro-
hlee);
fractura epicondilului lateral;
fracturi diacondiliene;
fracturi prin decalotarea condilului
extern.
I. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil.
Aspectul traiectului de fractur i
deplasarea fragmentelor depinde de
mecanismul de producere.
Astfel n mecanismul de hiperex-
tensie prin cdere pe cotul extins apofiza
coronoid lovete trohleea humeral i o
fractureaz dup un traiect oblic de jos
n sus i dinainte napoi (fig. 169).
In mecanismul de flexiune prin c-
dere pe cotul flectat, olecranul lovete
trohleea humeral i o fractureaz dup
un traiect oblic de jos n sus i dinapoi
nainte (fig. 170). Deplasarea fragmen-
telor este ns mult mai complex pu-
tnd asocia decalajul cu angulaia, as-
censiunea i translaia lateral.
Fi g. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Simptomatologie
La inspecie se constat tumefierea
cotului cu echimoza liniar Kirmisson n
plic, olecranul deplasat i proeminent i
scurtarea distanei acromioepicondi-
liene.
La palpare se constat sensibilitate
dureroas, iar reperele clasice (triun-
ghiul Nelaton i linia lui Malgaigne)
sunt nemodificate permind un diagnos-
tic diferenial cu luxaia de cot.
" reumat ol ogi e ost eoart i cul ar
137
Triunghiul lui Nelaton (fig. 171)
este un triunghi isoscel cu vrful n jos
cnd cotul este flectat, compus din vr-
ful olecranului i cu baza reprezentat de
cei doi epicondili.
Fi g. 171 - Triunghiul lui Nelaton
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este
o linie dreapt dus prin cei doi epi-
condili i vrful olecranului cu cotul n
extensie.
Fi g. 172 - Linia lui Malgaigne
Este obligatorie de asemenea veri-
ficarea pulsului la artera radial, a mobi-
litii degetelor i a sensibilitii pentru a
surprinde eventualele complicaii vascu-
lo-nervoase.
Examenul radiologie de fa i pro-
fil este cel care stabilete diagnosticul cu
certitudine i permite o evaluare corect
a fracturii.
Complicaii
a. - Deschiderea focarului de frac-
tur - necesit toalet chirurgical i
fixare cu broe Kirschner.
b. - Complicaii vasculare - intere-
seaz artera humeral care poate fi con-
tuzionat, comprimat sau chiar rupt
(fig. 88). Se impune intervenie chirur-
gical de urgen datorit posibilitii
apariiei ischemiei membrului superior
sau mai tardiv a sindromului Volkmann.
c. - Complicaii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar i radial.
a. - Cluul vicios i consolidarea
vicioas printr-o reducere imperfect cu
meninerea deplasrii fragmentelor. De-
ficitul funcional este mai uor de rezol-
vat la copil, dar este persistent la adult i
necesit corecie chirurgical.
b. - Complicaii septice (osteite) -
dup fracturi deschise.
c. - Complicaii ischemice - sindro-
mul de contractur ischemic Volk-
mann.
d. - Osificri periarticulare - sub
forma unui osteom n grosimea mu-
chiului brahial care se produce datorit
fragmentelor osteoperiostice detaate i
a masajelor articulare.
Osteomul va fi rezecat dup matura-
rea lui. nainte de maturare se instituie
tratament antiinflamator, antialgic i infil-
traii locale cu glucocorticoizi sintetici.
e. - Redorile articulare - mai ales
n flexie dup reduceri imprecise sau
datorit osteoamelor periarticulare i
atrofiilor musculare cu retracia fibroas
a prilor moi periarticulare.
Tratament
Tratamentul fracturilor humerasu-
lui distal (paleta humeral) este orto-
pedic i chirurgical.
1. Tratamentul ortopedic are indi-
caii n primele 24 de ore i const n
reducere i imobilizare n aparat gipsat
brahiopalmar. Reducerea se poate
realiza n diferite moduri:
a. - n urgen - prin traciune pe
cotul flectat la 90 cu contraextensie n
axil de ctre un ajutor. In cursul trac-
iunii se va mpinge fragmentul distal
nainte n cazul fracturilor prin hiperex-
tensie sau napoi n cazul fracturilor prin
hiperflexie.
Imobilizarea se va efectua pentru
4-6 sptmni cu cotul n unghi drept,
iar bolnavul va fi urmrit cu atenie
pentru a surprinde eventualele semne de
compresiune vasculo-nervoas.
Datorit frecventelor deplasri sub
aparatul gipsat aceast imobilizare are
indicaie rar fiind utilizat doar n frac-
turile fr deplasare.
b. - reducere prin extensie conti-
nu cu braul la zenit i antebraul n
flexie de 90 deasupra capului paralel cu
solul.
Broa de traciune se trece prin creas-
ta cubital cu protecia nervului ulnar.
c. - reducere progresiv i imobi-
lizare cu ajutorul gipsului de atrnare
Caldwell.
2. Tratamentul chirurgical este
indicat n fracturile cu deplasare sau n
tratamentul complicaiilor. Se practic
osteosintez cu plac n Y" pe cale
sngernd cu abord transolecranian sau
transtricipital. Se mai poate utiliza i
osteosintez cu: plci i uruburi apli-
cate de o parte i de cealalt a focarului
de fractur, respectiv pe coloana intern
i extern, broe Kirschner, uruburi
care fixeaz fragmentele osoase ntre ele
(fig. 173).
Fi g. 173 - Osteosintez fracturilor
supracondiliene cu broe Kirschner i
uruburi
II. Fractura intercondilian
Este rar, asociindu-se mai frecvent
cu fracturi supracondiliene constituind
grupul de fracturi supra i intercon-
diliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi
139
specifice adultului i au un traiect n
T", Y" sau V". Fragmentul diafizar
ptrunde ntre cele dou fragmente con-
diliene deplasndu-le divergent lateral i
posterior.
Simptomatologia este destul de ca-
racteristic, cu durere i tumefierea cotu-
lui iar semnele de certitudine cum sunt
crepitaiile osoase i mobilitatea patolo-
gic vor fi cutate cu pruden datorit
riscului leziunilor vasculo-nervoase i a
posibilitii deplasrii fragmentelor.
fil este cel care stabilete diagnosticul de
certitudine.
Datorit caracterului intraarticular
al acestor fracturi este necesar o redu-
cere perfect i o contenie ferm cu pla-
c i uruburi astfel nct consolidarea s
se realizeze rapid permind o recupe-
rare funcional precoce.
Complicaii
a. - Fractura deschis - necesit trata-
ment chirurgical;
b. - Leziunile vasculare - necesit trata-
ment chirurgical de urgen;
c. - Leziunile nervoase - necesit explo-
rarea nervului i eventual neurorafie.
a. - Sindromul Volkmann;
b. - Consolidrile vicioase;
c. - Redorile articulare i anchilozele de
cot - se trateaz profilactic printr-o redu-
cere corect i mobilizare rapid.
d. - Artroza posttraumatic a cotului.
Tratament
1. Tratamentul ortopedic se efec-
tueaz n fracturi far deplasare iar la
vrstnici se poate aplica i n fracturi
cominutive pe o perioad scurt urmat
de un tratament funcional precoce.
Imobilizarea se face n aparat gip-
sat circular cu cotul la 90, 3-4 spt-
mni cu controale periodice i urmrirea
pulsului la radial, a culorii tegu-
mentelor i a temperaturii locale.
2. Tratamentul chirurgical repre-
zint tratamentul de baz i se face
printr-un abord transtricipital sau
transolecranian (fig. 174) i fixare cu
uruburi sau cu broe Kirschner a celor
doi condili humerali ntre ei i fiecare
apoi la diafiz (osteosintez n triunghi)
(fig. 175).
Fi g. 174 - Abordui transolecranian
Se mai pot folosi pentru fixare
dou plci i uruburi aplicate de o parte
i de alta a paletei humerale (fig. 176)
sau fixare prin hobanaj a fiecrui condil
la diafiza humeral (fig. 177).
Fi g. 175 - Fractur supra i intercondilian
fixat cu uruburi
Voi nea A., Gorun N. - Practica
mi i
j
/ f k
Fi g. 176 - Osteosintez cu dou plci i
uruburi (dup Campbell's Operative
Orthopaedics)
A
w
Ml
f f
A
| 1
Fi g. 177 - Osteosintez ambilor condili
humerali prin hobanaj (dup Campbell's
Operative Orthopaedics)
Refacerea anatomic a trohleei hu-
merale este de prim importan n
timpul reconstruciei fracturilor humeru-
sului distal pentru a preveni o eventual
nepotrivire a ei cu creasta trohlean a
olecranului.
Dac exist un defect central sau
cominuie la nivelul trohleei trebuie
eliminat compresiunea prea mare la
fixarea celor doi condili pentru a evita
ngustarea acesteia care va duce la ins-
tabilitate i artroz posttraumatic. n
acest caz se vor folosi grefele spongioa-
se pentru a completa defectele trohleei.
La persoane n vrst cu osteo-
poroz marcat se poate face o fixare
bun utiliznd cimentul acrilic pentru
asigurarea stabilitii uruburilor astfel
ca ele s nu migreze ulterior.
Reluarea rapid a micrilor arti-
culare este elementul esenial al recupe-
rrii funciei cotului. De aceea se va
" reumat ol ogi e ost eoart i cul ar
141
institui un program de recuperare care
va ncepe n primele 24-48 de ore de la
operaie.
Micrile pasive nu sunt recoman-
date putnd cauza complicaii de tipul
calcifierilor heterotrope i redorilor arti-
culare.
Dac s-a utilizat un abord posterior
cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re-
parat, iar dac s-a folosit un abord trans-
olecranian se va face osteosinteza prin
hobanaj a acestuia. Exerciiile de recu-
perare trebuie ncurajate utiliznd gravi-
taia n asistarea flexiei cotului.
III. Fracturi izolate ale condililor
humerali. Se produc mai frecvent prin
mecanism indirect, cdere pe mn cu
cotul extins i abducia sau aducia
braului.
1. Fractura condilului lateral -
este mai frecvent iar traiectul de
fractur este oblic n jos i nuntru
pornind de la corticala lateral a diafizei
spre anul capitulotrohlean (fractur tip
1 Milch), sau spre anul trohlean (frac-
tur tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea
fragmentelor se face n afar i napoi cu
repercusiuni articulare importante: con-
solidarea vicioas n valgus, redoare i
artroz de cot.
plasare sau cu minim deplasare este
ortopedic prin imobilizarea cotului cu
antebraul n supinaie cu un aparat
gipsat brahiopalmar sau atel gipsat
timp de 3 sptmni. n fracturile cu
deplasare se impune un tratament chi-
rurgical cu restabilirea suprafeei articu-
lare i fixare cu uruburi sau broe (fig.
179).
Fi g. 178 - Fractur de condil humeral
extern tip 2 Milch
Dup Muller, Nazarian, Koch- Classification
AO des fractures
Fi g. 179 - Fractur de condil humerai
extern fixat cu uruburi
Dup Muller, Nazarian, Koch- Classification
AO des fractures
142
GHEORGHE TOMOAIA
Tra
2. Fractura condilului medial pre-
zint un traiect care pleac de la
marginea intern a diafizei deasupra
epitrohleei i ajunge n anul trohlean
(fractur tip I Milch) sau n anul
capitulotrohlean (fractur tip II Milch)
(fig. 180). Fragmentul osos este depla-
sat i rotat, iar clinic se constat tu-
mefierea cotului i o deformare n varus
cu limitarea micrilor de flexie-exten-
sie.
intern tip II Milch
Tratamentul const n imobilizare
n atel gipsat brahio-palmar cu ante-
braul n pronaie n fracturile far depla-
sare, iar n fracturile cu deplasare se
impune rezolvare chirurgical i osteo-
sintez cu broe (fig. 181) sau uruburi.
IV. Fracturile epitrohleei
Sunt fracturi extraarticulare (fig.
182) produse prin smulgere de ctre li-
gamentul colateral intern sau prin con-
tracia muchilor epitrohleeni n mic-
rile forate de valg ale cotului.
Dac sunt fracturi far deplasare
simptomatologia este redus, caracte-
rizat prin durere i tumefiere cu o dimi-
nuare a pronaiei antebraului.
pe atel gipsat brahiopalmar 2-3 sp-
tmni cu antebraul n pronaie, pentru
relaxarea muchilor epitrohleeni.
intern fixat cu boe Kirschner
Fi g. 182 - Fractur de epitrohlee
Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification
A O des fractures
143
n fracturile cu deplasare, frag-
mentul epitrohlean ptrunde n articu-
laie fiind necesar de cele mai multe ori
extragerea lui chirurgical. Se asociaz
frecvent cu luxaiile cotului.
n cursul interveniei chirurgicale
este obligatorie explorarea nervului
ulnar.
Fixarea fragmentului epitrohlean se
va face n funcie de mrimea lui cu fire
neresorbabile, broe Kirschner sau urub
(fig. 183).
Fi g. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un
urub
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
Postoperator se va imobiliza pe
atel gipsat posterioar 2-3 sptmni.
V. Fractura prin decalotarea
condiluiui humeral extern. Cuprinde
poriunea articular a acestuia n care
epicondilul lateral rmne ataat de
fragmentul diafizoepifizar.
Mecanismul de producere este prin
lovirea de ctre capul radial a capitalului
n cursul cderilor pe mn cu cotul n
extensie. Se descriu dou tipuri de astfel
de leziuni:
1. Tipul I (fractura Kocher-Lo-
renz) fractur parcelar care detaeaz
un strat subire osos mpreun cu cartila-
jul articular (fig. 184).
Fi g. 184 - Fractur tip I Kocher - Lorenz
2. Tipul II (fractura Hahn-Stein-
thal) cuprinde toat poriunea articular
a condiluiui extern cu un strat important
de esut osos (fig. 185).
Clinic se constat tumefierea cotu-
lui i echimoz local, iar micrile de
extensie i supinaie ale cotului sunt li-
mitate.
Examenul radiografie de fa i
profil va stabili diagnosticul. n fractura
de tip II apare un dublu contur al
regiunii capitulo-trohleene.
Tratamentul de preferat este cel chi-
rurgical cnd se poate practica extirparea
fragmentului detaat urmat de mobilizare
precoce a cotului n fractura de tip I, iar
n fractura de tip II o reducere i fixare cu
broe sau urub (fig. 186).
Fi g. 185 - Fractur tip II - Hahn - Steinthal
Fi g. 186 - Fixare intern cu un urub a
fracturii Hahn - Steinthal
VI. Fractura diacondilian
Detaeaz ntreaga suprafa articu-
lar a capitulului i trohleei printr-un
traiect orizontal. Se produce printr-un
oc pe cotul flectat, olecranul lovind
brusc trohleea humeral.
Clinic se manifest prin tumefiere
i durere iar radiografia de fa i profil
evideniaz fragmentul deplasat. Trata-
mentul n formele cu deplasare minim
const n imobilizare gipsat 2-3 spt-
mni dup care se indic mobilizare
activ, iar n formele cu deplasare mar-
cat se impune reducere sngernd i
fixare, ns este dificil de realizat pre-
ferndu-se extirparea fragmentului i
mobilizarea funcional a cotului. Majo-
ritatea fracturilor articulare ale cotului
conduc la redori articulare i anchiloze
care necesit fie o rezecie artroplastic
la persoane mai puin active sau la cei
care nu desfoar o munc fizic in-
tens, fie o artroplastie de cot cu o
endoprotez special (fig. 187).
Fi g. 187 - Endoprotez de cot
VII. Sindromul Volkmann
Reprezint retracia ischemic a
muchilor flexori ai minii i degetelor
i const n fixarea antebraului n pro-
145
naie, flexia radiocarpului, abducia pri-
mei falange a policelui i flexia celei
de-a doua falange, flexia ireductibil a
pumnului, hiperextensia primelor falan-
ge ale degetelor II-V i flexia marcat a
ultimelor falange ale degetelor II-V.
(fig. 188).
Fi g. 188 - Sindromul Volkmann
Etiologie
1. - Traumatismele cotului (fracturi
ale paletei humerale, luxaii ale cotului)
2. - Traumatismele antebraului
(fracturi ale diafizelor oaselor antebraului)
3. - Erori terapeutice (reduceri re-
petate i intempestive, imobilizri defec-
tuoase cu cotul n unghi ascuit, aparate
gipsate circulare prea strnse).
Patogenie. n instalarea acestui sin-
drom au fost implicate fenomene arte-
riale prin compresiunea arterei humera-
le, fenomene venoase cu staz i edem
interstiial, factorul nervos i particulari-
tile lojei anterioare a antebraului care
este inextensibil.
Simptomatologia. Sindromul Volk-
mann evolueaz n trei faze:
a. Faza premonitorie - cu dureri,
parestezii la nivelul degetelor, anxietate,
mna palid cianotic i rece, impoten
funcional relativ a degetelor, puls
absent la radial.
b. Faza de atitudine vicioas - cu
afectarea muchilor pronatori ai antebra-
ului, muchilor policelui, a muchilor
flexori ai minii i muchilor flexori ai
degetelor la care se asociaz tulburri
senzitive pe median i ulnar i tulburri
trofice cu subierea tegumentelor i atro-
fia grupelor musculare ale antebraului.
c. Faza sechelelor - n care atitu-
dinea vicioas este permanent i n care
se constat antebraul fixat n pronaie,
flexia radiocarpului, abducia primei
falange a policelui i flexia celei de-a
doua falange, flexia ireductibil a pum-
nului, hiperextensia primelor falange ale
degetelor II-V i flexia marcat a ulti-
melor falange ale degetelor II-V.
Diagnosticul diferenial se impune
cu paraliziile de nerv median i ulnar,
retracii tendinoase dup tenosinovite i
osteite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic n pri-
mul rnd, prin evitarea manevrelor bru-
tale de reducere a fracturilor paletei hu-
merale i antebraului, evitarea aparatelor
gipsate prea strnse, despicarea lor la
nivelul cotului dup aplicare, aezarea
membrului superior n poziie procliv i
urmrirea atent a bolnavului.
Tratamentul curativ const n dez-
inseria n bloc a muchilor epitrohleeni
i coborrea lor distal (operaia Scagli-
etti), scurtarea oaselor antebraului i
aplicarea unor dispozitive de extensie a
degetelor. Tratamentul curativ are rezul-
tate slabe de aceea este necesar un tra-
tament profilactic prin recunoaterea
146
GHEORGHE TO M OAIA
sindromului la prima apariie a simpto-
matologiei.
3.7.3. FRACTURILE
OASELOR ANTEBRAULUI
9
Fracturile oaselor antebraului se
clasific astfel:
1. - Fracturile extremitii proximale a
ulnei;
2. - Fracturile extremitii proximale a
radiusului;
3. - Fracturile diafizare izolate ale
oaselor antebraului;
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase
ale antebraului;
5. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebra-
ului;
6. - Fracturile epifizelor distale ale oase-
lor antebraului.
3.7.3.1. Fracturi l e extremi ti i
proxi mal e a ul nei
Cuprind fracturile olecranului i
fracturile coronoidei.
3.7.3.1.1. Fracturile
olecranului
Olecranul este o proeminen osoa-
s situat la nivelul extremitii supe-
rioare a ulnei avnd o poziie subcuta-
nat ceea ce l face foarte vulnerabil la
traumatismele directe. mpreun cu pro-
cesul coronoid formeaz cavitatea sig-
moid, o depresiune adnc care serve-
te la articulaia cu trohleea humeral.
Aceast articulaie permite numai
micri n plan anteroposterior i asigur
stabilitatea cotului.
Nucleul de osificare al olecranului
apare la vrsta de 10 ani i fuzioneaz cu
ulna proximal la 16 ani. Aceasta nu
trebuie s cauzeze o confuzie cu patella
cubiti" care este un os accesor localizat
n tendonul tricepsului la inseria pe
olecran. Afeciunea este bilateral, iar o
radiografie comparativ ne va ajuta s
elucidm diagnosticul.
Posterior, la nivelul cotului napoia
epicondilului medial trece nervul ulnar
dup care intr apoi n suprafaa volar a
antebraului printre cele dou capete de
inserie ale flexorului ulnar al carpului.
Aceast relaie trebuie avut n
vedere n toate situaiile cnd realizm
osteosinteza olecranului pentru a evita
eventualele leziuni ale nervului.
Fracturile olecranului sunt mai
frecvente la aduli i mai rare la btrni
si copii. Mecanismul de producere
const ntr-o lovitur direct pe cot sau
printr-o cdere pe cot cu antebraul n
flexie.
Clasificare
O clasificare simpl a fracturilor
olecraniene este redat mai jos pentru a
servi ca baz de selecie a tratamentului,
(fig. 189).
I. Fracturi fr deplasare
I I . Fracturi cu deplasare.
Fracturile cu deplasare pot fi:
a. - Fracturi prin avulsie;
b. - Fracturi oblice i transversale;
c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaii.
n general fracturile fr deplasare
pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,
147
dar fracturile cu deplasare necesit fixa-
re intern.
O fractur de olecran este consi-
derat fr deplasare dac ntrunete
unul din urmtoarele criterii:
1. - deplasare mai mic de 2 mm;
2. - deplasarea s nu creasc la flexia de
90 a cotului;
3. - bolnavul s aib capacitatea de ex-
tensie activ a cotului mpotriva gravitaiei.
a. - Fracturile prin avulsie sau
smulgere de ctre tendonul tricepsului
brahial delimiteaz o mic suprafa osoa-
s din vrful olecranului produs prin
contracia acestui muchi. Aceast fractu-
r este frecvent la persoane n vrst.
b. - Fractura oblic i transversal
ncepe n cea mai profund parte a
depresiunii sigmoidiene i se continu
distal spre creasta subcutanat a ulnei.
c. - Fractura cominutiv este o
fractur cu mai multe fragmente care
rezult n urma unui traumatism puternic
pe cot. Poate fi asociat cu fracturi ale
capului radial, ale oaselor antebraului i
ale humerusului distal.
d. - Fractura de olecran asociat
cu luxaia cotului are un traiect foarte
apropiat de vrful procesului coronoid
mrind astfel instabilitatea leziunii cu
posibilitatea luxaiei anterioare a oaselor
antebraului. Este de regul secundar
unei leziuni severe cum ar fi o lovitur
pe partea posterioar a cotului.
Simptomatologie
Este srac n fracturile fr depla-
sare fiind caracterizat doar prin durere
la palpare n punct fix i impoten
funcional relativ.
In fracturile cu deplasare se cons-
tat la inspecie un cot deformat, glo-
bulos, cu echimoz local i o atitudine
vicioas cu antebraul flectat susinut de
mna sntoas. La palpare se deceleaz
o depresiune cu ntreruperea continuit-
ii olecraniene i ascensionarea fragmen-
tului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiografie executat
din dou incidene (fa i profil).
Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene:
1 - fractur fr depasare, 2 - fractur transversal cu deplasare,
3 - fractur prin avulsie, 4 - fractur cominutiv
Diagnosticul diferenial se face cu
lipsa de osificare a nucleului osos al
vrfului olecranului i prezena unui se-
samoid izolat (patella cubiti").
Complicaii
a. - Leziuni tegumentare: fractur des-
chis care necesit toalet i fixare cu
bro.
b. - Leziuni asociate: coronoid, cap
radial, luxaia anterioar a cotului.
c. - Leziuni nervoase: n special ale
nervului ulnar.
a. - Pseudartroza: apare datorit unei
reduceri imperfecte a fragmentelor
osoase.
b. - Artroza de cot posttraumatic:
apare datorit consolidrilor vicioase.
Tratament
1. Tratamentul fracturilor fr de-
plasare se realizeaz prin imobilizare cu
atel gipsat brahio-palmar cu cotul n
flexie de 90 pe o perioad scurt de
timp de 3 sptmni.
Cotul nu trebuie plasat n extensie
datorit apariiei redorilor articulare i
pentru c o fractur care este instabil n
flexie nu va fi stabil nici n extensie
complet.
Dup 5-7 zile se va efectua o
radiografie de control pentru a observa
eventualele redeplasri.
Imobilizarea se va scoate la 3 sp-
tmni dup care se vor ncepe micrile
articulare ale cotului evitnd flexia peste
90 pn cnd consolidarea nu este com-
plet. Consolidarea osoas se obine n
6-8 sptmni.
La btrni perioada de imobilizare
trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni,
putndu-se utiliza pentru imobilizare o
earfa pentru cteva zile pn se pot
relua micrile active ale cotului.
2. Fracturile cu deplasare vor fi
tratate chirurgical prin reducere deschis
i fixare intern.
Dac nu sunt rezolvate corect pot
apare o serie de neajunsuri cum ar fi:
a. - scurtarea ntre originea i inseria
tricepsului care va duce la o scdere a
puterii de extensie;
b. - incongruena articular;
c. - blocarea extensiei cotului de ctre
olecranul deplasat;
d. - diminuarea flexiei cotului dac se
face imobilizare n extensie.
De aceea pentru evitarea incongru-
enei articulare, a redorilor articulare i a
instabilitii cotului este necesar o re-
zolvare chirurgical. Principiile chirurgi-
cale utilizate n fixarea intern a
olecranului cuprind urmtoarele:
a. - realinierea axului longitudinal al
olecranului care s furnizeze o stabi-
litate suficient a cotului i s permit o
mobilitate precoce;
b. - pstrarea unui proces coronoid
intact care determin distal limita supra-
feei articulare;
c. - restabilirea anatomic a supra-
feelor articulare ale olecranului i utili-
zarea grefelor de os spongios pentru a
umple defectele suprafeei articulare.
149
Mijloacele de fixare sunt:
a. - Osteosintezprin hobanaj (fig. 190);
b. - Osteosintez cu un urub transole-
cranian (fig. 191);
c. - Osteosintez cu o plac Zuelzer i
uruburi (fig. 192).
d. - Sutur transosoas cu srm (fig. 193).
Fig. 190 - Osteosintez de olecran prin hobanaj
Fig. 191 - Osteosintez de olecran cu un urub
Fig. 192 - Osteosintez de olecran
cu plac i uruburi
Fi g. 193 - Osteosintez de olecran
cu srm n cadru
La reuita osteosintezei trebuie s
avem n vedere o reducere anatomic,
asigurarea unui contact ferm ntre frag-
mente precum i refacerea aparatului fi-
brotendinos periolecranian.
Postoperator se imobilizeaz n
atel gipsat brahiopalmar pentru un
interval de o sptmn n osteosintez
prin hobanaj i 3 sptmni n caz de
osteosintez cu urub.
In fracturile-luxaii, osteosintez va
reface alinierea i stabilitatea ulnei, care
reprezint cheia tratamentului. Aceasta
se poate realiza prin fixare cu un urub
lung ancorat n canalul medular al ulnei.
Excizia olecranului este contraindi-
cat datorit posibilitilor de luxaie an-
terioar a cotului.
Fracturile deschise sunt fixate du-
p debridare i splare continu cu solu-
ie de ser fiziologic.
Evoluia este favorabil dup un
tratament corect aplicat, cu recuperare
funcional rapid.
In caz de asociere a fracturii de co-
ronoid diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar
fixarea va consta n osteosintez cu un
urub (fig. 194) n caz c fragmentul
este mare sau broe Kirschner dac frag-
mentul este de dimensiuni mici.
Fixarea coronoidei are o importan
deosebit avnd n vedere posibilitatea
instabilitii marcate a cotului.
3.7.3.1.2. Fracturile procesului
coronoid
Sunt fracturi rare care se produc cel
mai frecvent prin smulgerea vrfului co-
ronoidei de ctre muchiul brahial. Frac-
turile bazei coronoidei se produc prin
impactul trohleei humerale.
Simptomatologia este nespecific i
const n dureri la palpare, tumefiere
articular, echimoz local i diminua-
rea flexiei cotului datorat insuficienei
brahialului. Diagnosticul de certitudine
se pune pe baza examenului radiologie
din dou incidene: fa i profil.
cu atel gipsat brahio-palmar n frac-
turile far deplasare pentru o perioad de
2 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate
face fie excizia fragmentului detaat
dac acesta este de dimensiuni mici cu
fixarea ulterioar a brahialului, fie fixa-
rea cu un urub (fig. 194) sau bro
Kirschner, dac fragmentul osos este de
dimensiuni mari.
Fi g. 194 - Osteosintez procesului
coronoid cu un urub
3.7.3.2. Fracturi l e extremi tti i

proxi mal e a radi usul ui
Fracturile extremitii proximale a
radiusului se clasific n fracturile capu-
lui radial i fracturile colului radial.
3.7.3.2.1. Fracturile capului
radial
Leziunile capului radial reprezint
10% din fracturile cotului. Sunt mai
frecvente la adult dect la copil unde
predomin fracturile colului radiusului.
Mecanismul de producere este fie
direct printr-o lovitur pe capul radial fie
mai frecvent indirect prin cdere pe
mn cu cotul n extensie i antebraul n
pronaie cnd condilul humeral extern
lovete brusc capul radial.
Prin micarea de pronaie a ante-
braului axul radiusului deviaz lateral
iar suprafaa articular a capului radial
se deplaseaz extern, de aceea n cursul
cderii capitulul humeral nu lovete cen-
151
trai foveea capului, ci excentric, deta-
nd un fragment de dimensiuni diferite.
Scderea funcionalitii articulaiei
cotului este dat de incongruenele su-
prafeelor articulare, leziunile capsulare
i o imobilizare mai ndelungat care
poate duce la redoare.
Simptomatologie
Este tears n fracturile far depla-
sare cnd apare durere la palparea capu-
lui radial i impoten funcional rela-
tiv a cotului.
n fracturile cu deplasare, la ins-
pecie cotul apare tumefiat cu echimoz
timpurie i impotena funcional.
Impotena funcional este marcat
la micrile de pronaie i supinaie a
antebraului. Micrile de flexie-extensie
ale cotului sunt mult diminuate n
amplitudine, dar nu imposibile.
La palpare se constat durere vie la
presiunea capului radial i imposibili-
tatea rotaiei acestuia n micrile de
supinaie i pronaie ale antebraului.
Diagnosticul se bazeaz pe simpto-
matologie i examenul radiografie care
trebuie efectuat obligatoriu din dou
incidene: fa i profil.
Clasificare
Exist mai multe clasificri ale
fracturilor capului radial bazate pe crite-
rii anatomo-clinice, mecanism de produ-
cere sau etiologie.
Cei mai muli autori utilizeaz cla-
sificarea propus de Mason care mparte
fracturile capului radial astfel (fig. 195):
Fi g. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial:
A - fractur marginal cu deplasare,
B - fractur segmentar cu deplasare,
C - fractur cominutiv
a. - tipul I - fractur far deplasare;
b. - tipul II - fracturi cu deplasare
marginale i segmentare (includ impac-
tarea, nfundarea i angularea);
c. - tipul III - fracturi cominutive
(cuprind ntreg capul radial).
La aceste trei tipuri a fost inclus
apoi i o categorie aparte: tipul IV care
sunt fracturi de cap radial asociate cu lu-
xaia de cot, situaie n care se ntlnesc
leziuni considerabile ale capsulei articul-
are i bicepsului brahial cu inciden
crescut a complicaiilor.
Complicaii
Cele mai frecvente complicaii sunt
cele care apar la deprtare dup trata-
mentul efectuat. Acestea constau n apa-
riia artrozelor n caz de fracturi comi-
nutive sau incomplet reduse i sinostoze
radio-ulnare proximale dup osteosin-
teza capului radial.
Dac s-a practicat, rezecia capului
radial poate duce la ascensionarea ntre-
gului os cu dereglarea articulaiei ra-
dio-ulnare distale.
152
GHEORGHE TOMOAIA
La copii poate s apar o deviere n
valg a cotului cu elongarea nervului ul-
nar, motiv pentru care este contrain-
dicat rezecia capului radial.
Tratament
In tratamentul fracturilor capului
radial vom avea n vedere urmtoarele
obiective:
1. Indicaiile pentru tratamentul operator
sau neoperator;
2. Perioada de imobilizare;
Fi g. 196 - Aspiraia hemartrozei cotului
3. Necesitatea aspirrii hemartrozei din
articulaia cotului;
4. Momentul exciziei capului radial dac
este necesar;
5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial.
In acest sens dispunem de mai
multe posibiliti: tratament conservativ,
osteosintez, rezecia capului radial,
nlocuire endoprotetic.
a. - n fracturile de tip I: tratamen-
tul este neoperator i const n imobilizare
cu atel gipsat brahio-palmar timp de 3
sptmni, dup care se fac exerciii func-
ionale de recuperare a mobilitii cotului.
Referitor la aspiraia hemartrozei
din articulaia cotului, aceasta s-a dove-
dit util permind ameliorarea durerii i
nceperea exerciiilor active mai curnd.
Momentul aspiraiei trebuie amnat
la 24 de ore de la accident, iar tehnica
este destul de simpl. Se iau trei repere
uor palpabile pe partea lateral a
cotului (cap radial, epicondil lateral i
vrful olecranului) se traseaz un tri-
unghi care prezint n profunzime numai
muchiul anconeu i capsula articular
(fig. 196). Dup ce aria a fost delimitat
i tegumentele badijonate cu betadin se
introduce acul n articulaie i se face
aspiraia hemartrozei.
b. - n fractura de tip II: a fost
sprijinit excizia capului radial dac mai
mult de o ptrime din circumferina
capului a fost implicat, dac nfundarea
este mai mare de 3 mm sau angularea
fragmentului este de peste 30.
Intervenia chirurgical trebuie f-
cut cu atenie pentru a nu leza ramura
motorie a nervului radial care trece n
apropiere (fig. 197).
Momentul exciziei este discutabil,
unii autori prefernd s fie ales n
primele 24 de ore de la accident, dup
care s se nceap la 2-3 zile micrile
articulare active. Ali autori au sprijinit
excizia capului la 8 sptmni de la pro-
ducerea fracturii numai dac durerea i
limitarea rotaiei au fost prezente n
acest interval.
153
Fig. 197 - Excizia capului radia!
Se poate face i reducerea deschis
i fixarea intern a acestor fracturi care
se poate realiza cu uruburi sau cu broe
Kirschner.
Cea mai folosit este osteosinteza
cu urub, indicaia principal fiind
fractura sagital cu deplasare, cu
fragment mare bine vizibil i care s
cuprind peste o treime din diametrul
capului radial.
Se folosesc uruburi cu diametru de
2,7 mm al cror cap trebuie nfundat sub-
condral pentru a nu produce deranja-
mentul articulaiei radio-ulnare (fig. 198).
/ M
Fig. 198 - Osteosinteza capului
radial cu uruburi
Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
c. - n fracturile de tip III exist
un acord general de excizie a capului
radial. Este recomandat ca excizia s fie
total i timpurie.
Fora membranei interosoase i
oblicitatea fibrelor sale permit rezecia
capului radial cnd este indicat, funcia
antebraului rmnnd relativ bun.
Endoprotezarea capului radial n
fracturile cominutive rmne de ase-
menea controversat. Se utilizeaz im-
plantul de cauciuc siliconat al lui Swan-
son. Acest procedeu rmne indicat i n
fracturile de tipul IV. n prezent indi-
caia principal pentru implantul silastic
ca tratament primar este tipul de
fractur-luxaie Essex-Lopresti (fractura
capului radial asociat cu luxaia capului
ulnei) (fig. 199).
Fig. 199 - Fractura-luxaie Essex - Lopresti
A
d. - In fracturile de tip IV cnd
fractura de cap radial se asociaz cu o
luxaie de cot, reducerea prompt a
luxaiei este elementul primordial.
154
GHEORGHE TO M OAIA
In continuare se va evalua starea
capului radial i dac se ntrunesc cri-
teriile pentru excizie, aceasta trebuie
fcut rapid n primele 24 de ore.
Capul radial nu este bine s fie ex-
cizat dac bolnavul prezint o fractur
extins a procesului coronoid datorit
instabilitii severe a cotului.
Dac s-a practicat rezecia simpl a
capului radial fr endoprotezare, se va
imobiliza cotul 10 zile pe o atel poste-
rioar brahio-palmar dup care se vor
ncepe micrile active, existnd ns
pericolul apariiei miozitei osificante.
La copii este bine s se fac osteo-
sinteza capului radial cu ajutorul bro-
elor Kirschner, extirparea acestuia fiind
contraindicat.
3.7.3.2.2. Fracturile colului
radial
Sunt fracturi caracteristice copiilor.
Traiectul de fractur este situat ntre
capul radial i tuberozitatea radiusului.
Mecanismul de producere este ase-
mntor cu cel al fracturilor capului
radial, iar simptomatologia se traduce
prin tumefierea cotului cu limitarea fle-
xiei i extensiei acestuia i pronaie
dureroas cu supinaie imposibil.
La palpare, durere la 1 cm sub condi-
lul humeral extern accentuat de micrile
de pronaie i supinaie ale antebraului.
pe baza examenului radiologie.
Clasificare
Fracturile colului radiusului se cla-
sific dup J ude n patru tipuri n func-
ie de amplitudinea deplasrii i de gra-
dul de basculare extern a capului radial
(fig. 200).
Fi g. 200 - Tipuri de fracturi de col radial
dup Jude
1. - Tipul I - fracturi fr deplasare;
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
mic dect jumtate din diametrul capului
radial i bascularea extern pn la 30;
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mare dect jumtate din diametrul capu-
lui radial i basculare extern cuprins
ntre 30-60;
4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea
contactului interfragmentar i basculare
extern de 90 a capului radial.
Complicaii
Cele mai frecvente sunt legate de
actul operator i consolidrile n poziie
vicioas. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia i defor-
marea minii n gt de lebd".
155
b. - Artroza n caz de consolidri vici-
oase cu limitarea rotaiei antebraului.
c. - Sinostoza radio-ulnar superioar.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul
fracturii i vrsta bolnavilor.
n fracturile de tip I se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare n
atel gipsat brahio-palmar, iar n cele
de tip II se va practica o reducere prin
traciune i presiune pe capul radial dup
care se va imobiliza n atel gipsat
brahio-palmar 3 sptmni cu cotul n
flexie de 90. n fracturile de tip III se
poate ncerca reducerea, dar este posibil
ca aceasta s nu reueasc fiind necesar
intervenia chirurgical de repunere a
capului radial i fixare cu o bro.
n fracturile de tip IV tratamentul
este chirurgical i const n reducere
deschis i fixare intern cu o bro
trecut prin paleta humeral i capul
radial (fig. 201). Broa se extrage la 2-3
sptmni de la operaie.
La copil se va reface ligamentul ine-
lar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3
sptmni n atel gipsat brahio-palmar.
Fi g. 201 - Osteosintez cu o bro
transhumeroradial n fractura colului
radiusului
3.7.3.3. Fracturi l e di afi zare
i zol ate al e oasel or
antebraul ui
j
n acest grup intr fracturile izolate
ale diafizei radiale i fracturile izolate
ale diafizei ulnare.
Mecanismul de producere este di-
rect printr-o lovitur aplicat pe partea
intern sau extern a antebraului, dar
poate fi i indirect printr-o cdere pe
mna n hiperextensie la care se asociaz
o micare de torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent n
treimea medie i inferioar a radiusului
i n treimea superioar a ulnei. La uln
mecanismul de producere este adesea
direct n ncercarea de aprare n cazul
unei agresiuni prin lovire cu un corp dur.
Simptomatologie
Este redus n cazul fracturilor izo-
late ale radiusului i ulnei, fiind carac-
terizat prin tumefiere pe marginea
intern sau extern a antebraului la care
se poate asocia durere n punct fix,
crepitaii osoase, mobilitate patologic i
impoten funcional relativ.
Examenul radiografie de fa i
profil este obligatoriu cu prinderea am-
belor articulaii inferioar i superioar
(radiocarp i cot) pentru decelarea even-
tualelor fracturi-luxaii.
Complicaii
a. - Deschiderea focarului de fractur
care necesit toalet chirurgical i
osteosintez n urgen;
b. - Asocierea cu luxaia unuia din
oasele antebraului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radial n fracturile din treimea superi-
oar a radiusului.
a. - Pseudartroza - necesit rezolvare
chirurgical prin osteosintez ferm,
aport de gref osoas spongioas i de-
corticare osteoperiostic;
b. - Sinostoza radio-ulnar;
c. - Redorile articulaiei cotului dup imo-
bilizare gipsat.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul
de fractur i prezena deplasrilor.
1. - In fracturile fr deplasare se
practic un tratament ortopedic prin
imobilizare n aparat gipsat brahio-pal-
mar timp de 4 sptmni pentru uln i 6
sptmni pentru radius.
2. - In fracturile cu deplasare trans-
versal se va ncerca reducerea ortope-
dic i imobilizarea n aparat gipsat
brahio-palmar 4-6 sptmni cu cotul n
flexie de 90. Dac nu se obine redu-
cerea se va practica tratamentul chirur-
gical.
3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare i n fracturile
transversale n care nu am reuit redu-
cerea se instituie un tratament chirur-
gical prin reducere deschis i fixare
intern cu plac i uruburi (fig. 202) cu
compactor tip Miiller. Pentru uln se
poate folosi i tija centromedular Rush
sau bro centromedular Kirschner (fig.
203).
Fi g. 202 - Osteosintez de radius
cu o plac i ase uruburi
Fi g. 203 - Osteosintez ulnei
cu o bro centromedular Kirschner i a
radiusului cu o plac i ase uruburi
157
3.7.3.4. Fracturi l e di afi zare al e
ambel or oase ale antebraul ui

Sunt fracturi frecvente, dificil de
tratat care apar cu precdere la aduli.
Radiusul i ulna au anumite particula-
riti fiind relativ paralele i se unesc
numai la extremiti.
Ele sunt meninute mpreun pro-
ximal de capsula articulaiei cotului i
ligamentul inelar, iar distal de capsula
articulaiei radio-carpiene, ligamentele
radio-ulnare anterioare i posterioare i
discul articular.
Ulna este relativ dreapt iar radiu-
sul este mult mai complex prezentnd
dou curburi, una superioar sau supi-
natorie i alta inferioar sau pronatorie.
ntre diafizele celor dou oase se
gsete spaiul interosos n care se afl
membrana interosoas ce fixeaz diafi-
zele radiusului i ulnei cu fibre dispuse
oblic dinspre uln spre radius.
Radiusul i ulna sunt nconjurate de
trei muchi importani: supinatorul, ro-
tundul pronator i ptratul pronator cu
origine pe un os i inserie pe cellalt.
In caz de fracturi aceti muchi
apropie radiusul i ulna i micoreaz
spaiul interosos. n plus, la fora de su-
pinaie a supinatorului se adaug i
aciunea supinatorie a bicepsului brahial.
In fracturile din treimea proximal
a radiusului cuprinse ntre inseria supi-
natorului i inseria rotundului pronator,
fragmentul superior este supinat, iar
fragmentul distal pronat (fig. 204).
n fracturile de radius localizate
distal de inseria rotundului pronator
(fig. 205) fora supinatorului i a bicep-
sului brahial este oarecum neutralizat
de fora rotundului pronator. n aceast
situaie fragmentul proximal al radiu-
sului este n poziie neutr.
Fi g. 204 - Fractur in 1/3 proximal
a radiusului
Fi g. 205 - Fractur sub inseria rotundului
pronator
n fracturile din treimea distal
fragmentele osoase sunt meninute pe
loc de inseriile ptratului pronator.
Prin urmare, n fracturile nchise
ale antebraului, localizarea fracturii pe
radius determin gradul de supinaie al
fragmentului proximal.
Pentru a avea un rezultat funcional
bun este necesar s obinem refacerea
lungimii fiecrui os, alinierea axial i
rotaional iar curburile radiusului tre-
buie s fie refcute.
Mecanismul de producere a fractu-
rilor oaselor antebraului este complex.
Cele mai comune sunt datorate ac-
cidentelor de circulaie, probabil n urma
unui traumatism direct pe bra.
De asemenea, fracturile ambelor
oase ale antebraului se mai pot produce
i printr-un traumatism indirect prin
cdere pe mn sau prin torsiune.
Clasificare
Fracturile ambelor oase ale ante-
braului sunt clasificate n funcie de
nivelul fracturii, gradul de deplasare i
angulaie, prezena sau absena cominu-
iei sau dac sunt nchise sau deschise.
Cele mai multe fracturi sunt loca-
lizate n 1/3 medie i pot avea traiect
transversal, oblic, spiroid sau pot fi frac-
turi bifocale i fracturi cominutive. Dato-
rit inseriilor musculare multiple fractu-
rile sunt n majoritatea cazurilor cu depla-
sare i au un grad ridicat de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip
de tratament i un prognostic funcional.
Simptomatologie
Este srac n fracturilefr depla-
sare, cu durere n punct fix i impoten
funcional relativ.
Deoarece fracturile ambelor oase
ale antebraului sunt de regul cu de-
plasare, semnele i simptomele sunt
uor de recunoscut. Ele includ durerea,
deformarea regiunii, pierderea funciei
antebraului i minii.
Palparea n lungul marginii subcu-
tanate a ulnei evideniaz sensibilitate
dureroas la nivelul fracturii.
Un anumit grad de tumefiere este
prezent ntotdeauna fiind n direct core-
laie cu natura accidentului i momentul
aciunii lui.
Examinatorul nu trebuie s caute
gic deoarece acestea pot cauza leziuni
tisulare suplimentare.
De asemenea, trebuie cutat cu
grij i apreciat funcia motorie i sen-
zitiv a nervilor radial, median i ulnar.
In fracturile deschise pot exista
leziuni majore ale vaselor care trebuie
evaluate cu atenie.
Examenul radiologie stabilete diag-
nosticul de certitudine i se execut
obligatoriu de fa i profil cu prinderea
att a articulaiei cotului, ct i a articu-
laiei radiocarpiene pentru a detecta
eventualele luxaii.
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare i cominuie. Ocazional pot apa-
re i fracturi segmentare. De asemenea
putem ntlni i fracturi n lemn verde
sau fracturi subperiostale la copii.
159
Complicaii
a. - Fractura deschis care necesit
tratament chirurgical i fixare intern.
b. - Leziunile nervoase ale nervilor
median i ulnar.
c. - Leziunile vasculare prin seciunea
uneia dintre cele dou artere ale antebra-
ului. Dac ambele vase sunt lezate se
impune sutur sau grefa vascular.
d. - Interpunere muscular cu imposi-
bilitatea reducerii.
a. - ntrzierea n consolidare - se va
decela clinic i radiologie.
b. - Pseudartroza poate s apar la
nivelul ambelor oase, dar mai frecvent al
unuia singur (radiusul) (fig. 206), n
urma imobilizrilor gipsate defectuoase
i a reducerilor imperfecte cu interpo-
ziie muscular.
Fi g. 206 - Pseudartroz de radius
Pseudartroza mai poate apare i dup
anumite greeli de tehnic chirurgical cu
materiale de osteosintez inadecvate sau
plasate n focar, lezarea manonului mus-
cular i periostal sau infecia postopera-
torie a focarului de fractur.
Pseudartroza se trateaz conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea
canalului medular, decorticare osteope-
riostic, osteosintez ferm cu plci i
uruburi, aport de grefa osoas iliac,
imobilizare postoperatorie n funcie de
soliditatea montajului 4-6 sptmni.
c. - Infecia focarului de fractur -
dup reducere deschis sau dup o
fractur deschis.
d. - Consolidarea vicioas. Apare mai
rar dup tratamentul chirurgical i mai
frecvent dup cel ortopedic.
Consolidarea vicioas poate fi cu
angulaie sau decalaj i necesit n func-
ie de gradul de dezaxare osoas corec-
tarea chirurgical prin osteotomie, aviva-
rea capetelor osoase, fixare cu plci i
uruburi, aport de grefa osoas iliac.
O varietate a consolidrii vicioase
este sinostoza radio-ulnar (fig. 92) care
const n apariia unei puni osoase ntre
cele dou oase ca rezultat al unei osteo-
sinteze defectuoase, lezrii membranei
interosoase i infeciei focarului.
Tratamentul este chirurgical i se
face la un an dup instalarea sinostozei
prin rezecia punii osoase i sutura pe
ct posibil a musculaturii anterioare la
cea posterioar.
e. - Redorile articulare i osteoporoza
de imobilizare.
160
GHEORGHE TO M OAIA
f - Sindromul Volkmann care apare
dup un aparat gipsat prea strns aplicat
cu lipsa de urmrire n continuare a bol-
navului. n perioada de debut necesit
aponevrotomie i secionarea arcadelor
rotundului pronator i flexorului comun
al degetelor.
Tratament
Indiferent dac este ortopedic sau
chirurgical, tratamentul are urmtoarele
obiective:
1. - Restabilirea curburilor normale ale
radiusului: supinatorie i pronatorie;
2. - Pstrarea axului de rotaie al ante-
braului care unete centrul capului
radial cu centrul capului ulnar;
3. - Meninerea raportului normal de
lungime a celor dou oase.
Avnd n vedere complexitatea
celor dou oase ale antebraului precum
i forele deformatoare multiple este
greu s obinem o reducere anatomic i
un rezultat funcional bun printr-un tra-
tament ortopedic de aceea pentru obine-
rea unei alinieri anatomice este necesar
o reducere deschis i fixare intern.
I. Tratamentul ortopedic
Este indicat n fracturile far depla-
sare, n fracturile n lemn verde i n
fracturile cu deplasare minim.
1. Reducerea ortopedic se va
efectua prin traciune pe mn cu contra-
extensia asigurat printr-o ching situat
la nivelul cotului.
Dup reducere se va practica imo-
bilizarea n aparat gipsat brahio-palmar
cu antebraul n supinaie pentru fractu-
rile din treimea superioar, n poziie
neutr pentru fracturile din treimea
medie i n poziie pronatorie pentru
fracturile din treimea distal.
Avnd n vedere riscul complica-
iilor ulterioare prin redeplasarea frag-
mentelor sunt necesare controale radio-
grafice repetate n primele 2-3 spt-
mni. Imobilizarea se va practica cu un
aparat gipsat brahio-palmar o perioad
de 4-6 sptmni (fig. 17).
2. Sarmiento (1975) folosete imo-
bilizarea funcional. El reduce fractura
n anestezie general i o imobilizeaz n
aparat gipsat brahio-palmar 18 zile, dup
care o nlocuiete cu aa-numita mne-
c funcional" care permite flexia i ex-
tensia liber a radio-carpului i cotului,
dar limiteaz pronaia i supinaia.
n acelai timp sunt ncurajate
exerciiile active ale degetelor. El a obi-
nut o aliniere a fragmentelor diminuat
cu 10 n toate planurile i o consolidare
n 16 sptmni cu rezultate funcionale
bune. Supinaia i pronaia au fost foarte
puin diminuate.
II. Tratamentul chirurgical
Este indicat n fracturile instabile
(oblice spiroide), n eecul tratamentului
ortopedic sau n deplasrile sub aparat
gipsat.
1. Osteosinteza se poate face cu:
tije intramedulare (tija Rush) sau broe
Kirschner pentru uln (fig. 203);
plci i uruburi pentru radius (fig.
202, 203);
plcile i uruburile pot fi utilizate i
pentru uln i este de preferat s se apli-
161
ce cu ajutorul dispozitivului de compac-
tare de tip Miiller (fig. 207).
Fi g. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale
antebraului cu plci i uruburi.
Dac se realizeaz o compactare a
fragmentelor, imobilizarea postopera-
torie se va reduce la 3-4 sptmni.
Dac fractura prezint i cominuie,
este absolut necesar ca placa s aib cel
puin 6 uruburi i nici unul dintre ele s
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de
fractur.
2. Fracturile deschise vor fi imobi-
lizate cu un fixator extern dup debri-
darea plgii. Fixatorul are avantajul c
menine lungimea oaselor antebraului,
permite ngrijirea plgilor i aplicarea de
grefe osoase.
Tratamentul chirurgical trebuie s
in seama de o serie de elemente:
a. - Incizia tegumentar i abordul s se
fac far dilacerri musculare pentru a
nu se produce cicatrici aderente care s
ntrzie consolidarea;
b. - Deperiostare limitat;
c. - Refacerea anatomic a curburilor
radiusului i refacerea anatomic a lun-
gimii oaselor antebraului;
d. - Montaj solid cu plac i 6 uruburi
cu compresiune n focar.
3.7.3.5. Fracturi -l uxati i ale
j
oasel or antebraul ui
9
Acestea cuprind fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu i fractura-luxa-
ie Galeazzi.
3.7.3.5.1. Fractura-luxatie
f
Monteggia-Stnciulescu
Aceast leziune a fost descris de
Monteggia la Milano n 1814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efec-
tuarea tezei de doctorat n 1935.
De aceea n literatura medical
romneasc este cunoscut sub denu-
mirea de fractura-luxaie Monteggia-
Stnciulescu.
n sensul strict al cuvntului, frac-
tura-luxaie Monteggia-Stnciulescu re-
prezint o fractur n treimea proximal
a ulnei asociat cu luxaia anterioar a
capului radial (fig. 208).
Aceast fractur reprezint numai
60% din totalul fracturilor-luxaii de
aceea pentru definirea ntregului spectru
a fost introdus noiunea de leziune
Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt urm-
toarele (dup Campbell's Operative
Orthopaedics):
1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro-
ximal asociat cu luxaia anterioar a
capului radial i angulaia anterioar a
ulnei (fig. 208) aa cum a fost descris
anterior.
2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare n 1/3 medie sau pro-
ximal asociat cu luxaia posterioar a
capului radial, angulaia posterioar a
ulnei (fig. 209) i adesea fractura capu-
lui radial.
Monteggia - Stnciulescu - tip I
Fi g. 209 - Fractura luxaie
Monteggia - Stnciulescu - tip II
3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare situat distal de procesul
coronoid, asociat cu luxaia lateral a
capului radial.
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare n 1/3 medie sau proxi-
mal, asociat cu fractura 1/3 proximale
a radiusului situat sub tuberozitatea
bicipital i luxaia capului radial.
Este diferit n funcie de tipul
leziunii. Cele mai multe discuii sunt n
leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
pronaie violent a antebraului. Acest
lucru este sugerat de faptul c pe o
imagine radiografic din inciden
lateral a cotului, tuberozitatea bicipital
este localizat posterior indicnd o
pronaie maxim.
Leziunea se mai poate produce
printr-o lovitur pe partea posterioar a
antebraului, ridicat n gestul reflex de
aprare, motiv pentru care mai este
denumit i fractura agresailor" sau
fractura de aprare (fig. 210).
Fi g. 210 - Mecanismul de producere a
fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu
Diafiza ulnei este fracturat la locul
impactului (n 1/3 medie sau proximal),
iar capul radial este deplasat apoi
anterior prin intermediul membranei
interosoase.
In leziunile de tip II lovitura este
aplicat pe partea anterioar a ante-
braului fracturnd ulna (n 1/3 medie
sau proximal) dup care capul radial se
deplaseaz posterior prin intermediul li-
163
gamentelor ataate i membranei inter-
osoase care sunt puternic extinse.
n leziunile de tip III traumatismul
acioneaz direct pe partea intern a
cotului fracturnd ulna proximal dup
care se asociaz luxaia capului radial.
Este o leziune caracteristic copiilor. Un
alt mecanism posibil de producere este
forarea n varus a cotului cu antebraul
n poziie de hiperpronaie.
n leziunile de tip IV mecanismul
de aciune este asemntor cu acela din
cazul leziunilor de tip I la care se aso-
ciaz nc o lovitur aplicat pe partea
extern a antebraului dup ce capul
radial a fost deja luxat.
Simptomatologie
Este diferit n funcie de tipul le-
ziunii. n toate tipurile de leziuni Mon-
teggia-Stnciulescu exist durere i sen-
sibilitate la nivelul cotului.
Bolnavii prezint impoten func-
ional marcat a cotului, att la flexie-
extensie ct i la supinaie-pronaie da-
torit durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde
a nervului radial este cea mai comun
leziune neurologic asociat.
1. - In leziunile de tip I capul radial
poate fi palpat n fosa antecubital, aso-
ciat cu o scurtare a antebraului i an-
gulaia anterioar a ulnei.
2. - n leziunile de tip II capul radial
poate fi palpat posterior distal de hume-
rus cu o angulaie posterioar a ulnei.
3. - In leziunile de tip III capul radial
este plasat lateral i exist o angulare
lateral la nivelul metafizei ulnei.
4. - In leziunile de tip IV capul radial
este localizat anterior i exist o sensi-
bilitate i deformare a diafizelor radiu-
sului i ulnei la nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe ba-
za examenului clinic asociat cu un exa-
men radiologie de fa i profil respec-
tndu-se urmtoarele reguli:
1. - Ori de cte ori este fracturat ulna n
treimea proximal trebuie cutat i o
luxaie de cap radial.
2. - Dac tumefierea antebraului dep-
ete n sus cotul trebuie suspectat i o
luxaie de cap radial fapt ce face nece-
sar i o radiografie a cotului.
Diagnosticul diferenial se pune n
primul rnd cu luxaia posterioar de cot
n care sunt modificate reperele clasice
cunoscute: triunghiul Nelaton i linia lui
Malgaigne. n leziunea Monteggia aces-
te repere sunt nemodificate.
Evoluia este diferit n funcie de
tipul leziunii, vrsta bolnavului, trata-
mentul instituit i complicaiile asociate.
Complicaii
Sunt reprezentate de:
1. - Imposibilitatea reducerii capului
radial datorit interpoziiilor esuturilor
moi i capsulei. Necesit tratament chi-
rurgical.
2. - Osificrile periarticulare;
3. - Consolidarea vicioas i pseudar-
troza ulnei',
4. - Sinostoza radioulnar superioar",
5. - Redorile i anchilozele de cot,
6. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radial n cursul tratamentului chirurgical;
7. - Infecii postoperatorii.
Tratament
Cei mai importani factori n obi-
nerea unui rezultat funcional bun sunt:
diagnosticul precoce;
reducerea capului radial luxat;
fixarea intern rigid a fracturii ulnei;
imobilizarea n funcie de tipul leziunii
pentru 4-6 sptmni.
Importana recunoaterii luxaiei
capului radial este covritoare, altfel
tratamentul va fi dificil.
Se poate ncerca o reducere ortope-
dic a luxaiei capului radial prin com-
presiune pe acesta, ns reducerea nu se
menine motiv pentru care tratamentul
de baz rmne cel chirurgical.
n general se prefer placa cu com-
presiune pentru fracturile ulnei n 1/3
proximal unde canalul medular este
lrgit i placa cu compresiune sau tija
intramedular pentru fracturile ulnei din
1/3 medie unde canalul medular este
ngust (fig. 211).
Dup reducerea i fixarea chirur-
gical a fracturilor diafizei ulnei capul
radial se repune aproape automat. Cnd
capul radial se reduce complet nu este
necesar reducerea deschis a lui.
II
VJJ i .
^j H F ^p ac r r * :
^ ^ ^ J t C ' '
Fi g. 211 - Tratamentul fracturii-luxaie
Monteggia-Stnciulescu prin reducerea
capului radial i fixarea diafizei ulnare cu o
plac i uruburi.
Reducerea deschis a capului ra-
dial este indicat numai dac exist o
interpoziie a ligamentului inelar care
mpiedic reducerea sau cnd capul
radial este telescopat proximal alturi de
condilul humeral lateral printr-un
ligament inelar intact.
In prima situaie ligamentul trebuie
eliberat pentru a permite reducerea ca-
pului radial, iar n a doua situaie liga-
mentul trebuie incizat pentru a permite
capului radial s-i reia locul.
n ambele cazuri ligamentul este re-
parat dup reducerea capului radial.
In tipul IV este necesar reducerea
deschis i fixarea intern a ambelor dia-
fize, ulnar i radial cu plci i
uruburi.
Dup operaie, n toate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsat
n atel brahio-palmar cu cotul n flexie
la 90, 4-6 sptmni.
Dup intervenia chirurgical se va
efectua o radiografie de control care se
repet la 4-6 sptmni.
Dup acest interval se ncep exer-
ciiile de mobilizare activ a antebraului
i degetelor, exerciiile pasive fiind
contraindicate. mbuntirea funciei
cotului se obine n general dup cteva
luni.
In situaiile n care bolnavul se pre-
zint tardiv dup 6 sptmni de la ac-
cident, cu consolidare vicioas a fracturii
ulnei i ireductibilitatea luxaiei capului
radial, se va efectua rezecia acestuia.
La copii nu se va practica niciodat
rezecia capului radial deoarece se
produce devierea n valg a cotului.
165
Dac ulna consolideaz cu angu-
laie sau este insuficient consolidat se
va face fixarea intern a acesteia cu o
plac de compresiune i uruburi i
suplimentar grefa osoas spongioas.
3.7.3.5.2. Fractura-luxatie
$
Galeazzi
A fost descris de Galeazzi n 1934
fiind definit ca o fractur a radiusului la
unirea 1/3 medii cu 1/3 distal asociat
cu luxaia capului ulnei n jos i dorsal
(fig. 212). De aceea n orice fractur
joas a diafizei radiale trebuie cercetat
i starea articulaiei radio-ulnare distale
pentru a surprinde leziunea la timp.
Fi g. 212 - Fractura-luxaie Galeazzi
Simptomatologia cuprinde semnele
clinice de fractur ale diafizei radiusului
la care se asociaz i semnele clinice ale
luxaiei capului ulnei.
Mecanismul de producere const
ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur
direct pe acesta.
Clasificare. Dup Hughston, o cla-
sificare complet este urmtoarea:
Tipul I: fractur trabecular de ra-
dius plus leziune izolat a ligamentului
triunghiular.
Tipul II: fractur diafizar de radius
plus subluxaie/luxaie anterioar sau
posterioar a capului ulnei, plus leziunea
ligamentului radiocubital anterior sau
posterior plus leziunea ligamentului tri-
unghiular.
Tipul III: fractur diafizar de radi-
us cu deplasare plus luxaia posteroinfe-
rioar a capului ulnei plus leziunea
ligamentului triunghiular plus deirarea
membranei interosoase plus fractura
stiloidei ulnei.
Tratamentul ortopedic nu este efi-
cient, de aceea se indic tratamentul
chirurgical care const n osteosinteza
cu plac i uruburi a radiusului, repune-
rea capului ulnei i fixare lui cu broe
Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213)
sau cu un urub.
Fi g. 213 - Tratamentul fracturii - luxaie
Galeazzi
n luxaia veche, nerecunoscut a
capului ulnei, cnd acesta nu mai poate
166
GHEORGHE TO M OAIA
fi repus n poziie anatomic, se va prac-
tica rezecia lui chirurgical (operaia
Moore-Darrach).
3.7.3.6 Fracturi l e epi fi zel or
di stal e al e oasel or
antebraul ui
j
Fracturile epifizelor distale ale oa-
selor antebraului cuprind fracturile
epifizei distale a radiusului i fracturile
epifizei distale a ulnei.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distale a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute n traumatologie da-
torit mecanismului de producere.
Ele se clasific n fracturi supraarti-
culare (extraarticulare) i fracturi intra-
articulare.
1. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale
stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite n forma
literelor V", Y" sauT".
Fracturile intraarticulare sunt mai
rar izolate, cel mai frecvent fiind
asociate cu fracturi supraarticulare sau
cu fracturi ale oaselor carpiene.
Fractura stiloidei radiale. Este cu-
noscut i sub denumirea de fractur
Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiloidei radiusului
transmis prin inseria ligamentelor ra-
dio-carpiene.
Fractura este cel mai bine observat
pe imaginea radiologic antero-posterioar.
Deplasarea fragmentului variaz,
dar de regul rmne n apropiere, ataat
de epifiza distal a radiusului. Fractura
poate lipsi n imaginea radiografc
lateral datorit suprapunerii ariei
radio-ulnare cu primul rnd al carpului.
Tratamentul const n fixarea frag-
mentului stiloidian cu un urub (fig.
214) sau cu o bro Kirschner n cele
mai multe cazuri i apoi imobilizare n
atel gipsat n uoar deviere ulnar
pentru 4 sptmni.
Fi g. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un urub
Fi g. 216 - Fractura Rhea - Barton
167
Fractura marginal anterioar.
Este cunoscut i sub denumirea de frac-
tura Rhea-Barton inversat sau fractura
Letenneur (fig. 215).
Mecanismul leziunii este prin cde-
re pe palm cu pumnul n hiperextensie
i smulgerea puternicului ligament
radiocarpian anterior.
Reducerea prin traciune este sim-
pl, dar meninerea este dificil. Dorsi-
flexia trebuie s fie evitat deoarece por-
iunea osoas fracturat este instabil.
Dac reducerea nu este satisf-
ctoare trebuie fixat fragmentul cu o
bro percutan.
Fractura marginal posterioar.
Este denumit i fractura Rhea-Barton
(fig. 216) i este produs prin lovirea
marginii posterioare a epifizei distale a
radiusului de ctre oasele carpiene n
extensie forat a pumnului i pronaie.
Fractura este cel mai bine observat
n imaginea lateral unde se observ
marginea dorsal care este deplasat
proximal i posterior. Poate fi asociat
cu o subluxaie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare n atel gipsat antebra-
hio-palmar n poziie neutr. Pentru a
preveni redeplasarea, poziionarea n
flexie palmar trebuie s fie limitat.
Tendina de instabilitate i redepla-
sare necesit fixare cu bro Kirschner
transcutan sau chiar cu o plac de os-
teosintez i uruburi amplasate dorsal.
Complicaiile cele mai frecvente
ale acestor fracturi sunt reprezentate de
redoare i anchiloz radiocarpian i
necesit un tratament chirurgical de
artrodez a radiocarpului.
2. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente i cuprind
mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles ca-
re se produce printr-un mecanism indi-
rect de cdere pe mn cu palma n
hiperextensie (fig. 217).
Fi g. 217 - Mecanismul de producere al
fracturii Pouteau - Colles
b. Fractura tip Goyrand-Smith ca-
re se produce printr-un mecanism indi-
rect de cdere pe dosul minii cu palma
n hiperflexie. Se mai numete i frac-
tura Pouteau-Colles inversat ntruct
deplasrile i manevrele de reducere
sunt inverse fa de fractura Pouteau-
Colles.
Fractura Pouteau-Colles apare la
toate vrstele, dar este mai frecvent la
femeile n vrst datorit osteoporozei.
La copii apar aa numitele fracturi-
decolri epifizare.
c. n afara celor dou tipuri mai
frecvente, mai exist fractura Grard
Marchant care const ntr-o translaie
exagerat a fragmentului epifizar n afa-
r cu smulgerea stiloidei ulnare i diasta-
168
GHEORGHE TO M OAIA
zis radio-ulnar distal. n acest caz defor-
marea minii n baionet este foarte
accentuat.
Fractura Pouteau-Colles
Fractura Pouteau-Colles este o frac-
tur supraarticular a epifizei distale a
radiusului, al crei traiect este situat la
circa 20-25 mm deasupra articulaiei
radiocarpiene. Fractura se produce prin
cdere pe palm cnd dorsiflexia pum-
nului ajunge ntre 40 i 90.
Dei mecanismul exact de produce-
re nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuite palmar
comparativ cu cominuia dorsal suge-
reaz c radiusul este prima dat frac-
turat la nivelul suprafeei anterioare de
unde apoi fractura se propag dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea ctorva noiuni ana-
tomice.
Astfel n plan frontal linia orizonta-
l i linia care unete vrful stiloidei ra-
diale cu vrful stiloidei ulnare formeaz
un unghi de 30 deschis intern (fig. 218),
iar suprafaa articular a radiusului are o
deschidere medial de 23 (fig. 219).
Fi g. 218 - Unghiul radio - ulnar
n plan sagital marginea pote -
rioar a epifizei distale a radiusului este
situat mai jos dect marginea anterioar
ceea ce face ca faa inferioar a epifizei
s priveasc uor n jos i nainte sub un
unghi deschis anterior de 11 (fig. 220).
Fi g. 219 - Deschiderea intern a suprafeei
articulare a epifizei distale a radiusului
Fi g. 220 - Suprafaa inferioar a epifizei
distale a radiusului este orientat anterior
sub un unghi de 11
169
Deplasrile fragmentului epifizar
distal sunt urmtoarele:
1. - Deplasarea posterioar (fig. 47)
ceea ce face ca suprafaa inferioar a
radiusului s priveasc posterior. Aceas-
ta duce la deformarea n dos de furculi-
" a minii i la limitarea micrilor de
flexie i extensie a radiocarpului.
2. - Deplasarea proximal prin impac-
tarea fragmentului superior mai dens n
cel distal mai puin dens, care duce la
scurtarea radiusului, angrenarea frag-
mentelor i micorarea unghiului bisti-
loidian.
3. - Deplasarea lateral a epifizei ra-
diale distale care duce la o subluxaie
radio-ulnar distal i deformarea minii
"n baionet" (fig. 221).
Fig. 221 - Deplasarea lateral a epifizei
Deplasarea n plan frontal limiteaz
micarea de prehensiune i este mai bine
suportat dect deplasarea n plan ante-
roposterior.
Examenul radiologie se va efectua
in dou incidene antero-posterioar i
de profil.
Imaginea antero-posterioar indica
traiectul liniei de fractur, deplasarea frag-
mentelor, existena subluxaiei radio-ul-
nare distale, micorarea unghiului bisti-
loidian.
Uneori linia de fractur poate p-
trunde n articulaia radio-ulnar cu
afectarea suprafeei articulare. Fragmen-
tul distal al fracturii poate fi deplasat n
grade diferite cu angulaia sau scurtarea
radiusului.
Imaginea lateral trebuie efectuat
cu atenie datorit superpoziiei radiusu-
lui cu ulna. Ea ne va da date n legtura
cu deplasarea posterioar a fragmentului
distal care poate avea o nclinare n
grade diferite.
In general, exist ns o cominuie
a cortexului dorsal. Tot la examenul
radiografie trebuie analizate eventualele
fracturi ale oaselor carpului n special a
scafoidului, iar n caz de deplasare seve-
r a radiusului distal se va efectua i o
radiografie a cotului care poate decela o
fractur la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezint durere i
impoten funcional total la nivelul
articulaiei radiocarpiene.
La inspecie se constat tumefierea
tegumentelor i deformarea gtului mi-
nii n dos de furculi".
Aceast deformare este vizualizat
la examinarea minii din profil i se pro-
duce datorit deplasrii posterioare a
fragmentului epifizar.
Deplasarea lateral a epifizei dis-
tale radiale se traduce clinic prin defor-
marea n baionet", vizibil la exami-
narea din fa a minii.
170
GHEORGHE TO M OAIA
n aceast situaie axul antebraului
trece prin degetul 4 sau 5 i nu prin de-
getul 3, cum este n mod normal. Dac
edemul nu este prea mare se poate
observa proeminena tendoanelor radia-
lilor care trec peste epifiza distal a
radiusului ca peste un clu.
La palpare se pot decela cu grij
gic care n general trebuie evitate
pentru a nu produce suferine secundare
i mobilizri ale fragmentelor.
lidare, n schimb complicaiile sunt frec-
vente i afecteaz prognosticul funcio-
nal.
Complicaii
a. - Fractura deschis.
b. - Leziuni vasculo-nervoase.
Sunt cele mai importante i mai nu-
meroase care vor limita funcia articu-
laiei pumnului. Dintre acestea amintim
cteva:
a. - Consolidarea vicioas care se mani-
fest clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscut i sub numele
de mna strmb radial".
Apare n caz de fracturi incorect re-
duse, fracturi cominutive instabile, frac-
turi asociate cu subluxaii radio-ulnare
distale, fracturi ale ambelor epifize dis-
tale ale oaselor antebraului.
Pentru evitarea acestei complicaii
este necesar o reducere anatomic a
fracturii, imobilizare corect i o supra-
veghere clinic i radiografic la 24 de
ore, 7 i 14 zile de la accident..
Tratamentul curativ const n efec-
tuarea unor intervenii chirurgicale de
axare a radiusului i fixare cu ajutorul
unei plci n "T" i uruburi (fig. 222),
broe Kirschner (fig. 223) sau fixator
extern (fig. 224). n caz de meninere a
subluxaiei radio-ulnare se face rezecia
capului ulnei (operaia Moore-Darrach).
Fi g. 222 - Osteosinteza epifizei distale a
radiusului cu o plac n "T" i uruburi
Fixation
Fi g. 223 - Osteosinteza epifizei distale a
radiusului cu o bro Kirschner
171
b. - Redorile articulare. Sunt compli-
caii destul de des ntlnite care pot afec-
ta n plus i articulaiile metacarpo-
falangiene i intefalangiene i sunt
prevenite printr-o reducere corespunz-
toare, imobilizare gipsat care s nu
depeasc 6 sptmni, poziia procliv
a minii n cursul imobilizrii i un
tratament funcional precoce.
Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei
distale a radiusului cu un fixator extern
Schatzker J., Tile M. - The raionale of
operative fracture care
c. - Osteoporoza este o complicaie frec-
vent care apare mai ales dup imobi-
lizarea gipsat.
Tratamentul profilactic const n
mobilizarea activ a degetelor pe durata
imobilizrii i aplicarea corect a apara-
tului gipsat care s permit aceste mi-
cri.
O variant a osteoporozei de imo-
bilizare este osteoporoza algic Siideck-
Leriche care se manifest clinic prin
tumefiere i roeaa tegumentelor
asociat cu osteoporoz i impoten
funcional marcat.
d. - Artroza radiocarpian apare n caz
de fracturi cominutive cu reducere
imprecis.
e. - Pseudartroza - este o complicaie ra-
r avnd n vedere localizarea fracturii
pe un os spongios bine vascularizat.
f . - Sindromul de canal carpian se dato-
reaz compresiunii nervului median n
canalul carpian. Se datoreaz lezrii
prilor moi din apropiere, deplasrii
fragmentelor i a fibrozei perifocale.
Evolueaz cu tulburri senzitive
(senzaia de arsur la nivelul degetelor),
tulburri motorii (afectarea prehensiunii)
i tulburri trofice (tegumente lucioase,
netede etc.).
Se trateaz n prima faz prin
infiltraii locale cu xilin i cu corticoizi
sintetici, iar ulterior, ntr-o faz tardiv
prin seciunea ligamentului inelar al
carpului.
Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei dis-
tale a radiusului este ortopedic n cele
mai multe situaii, cel chirurgical fiind
rezervat unui numr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n re-
ducere de urgen i imobilizare gipsat.
El este dependent de o serie de fac-
tori cum ar fi gradul dezaxrii, cominu-
ia, afectarea suprafeei inferioare articu-
lare a radiusului i afectarea articulaiei
radioulnare distale.
Tratamentul ortopedic trebuie efec-
tuat de urgen sub anestezie local cu
xilin 1% injectat n focarul de fractur
nainte de apariia edemului posttrauma-
tic, anestezie loco-regional sau analgo-
sedare.
Reducerea se face prin traciune cu
o mn de policele bolnavului i cu
cealalt mn de urmtoarele trei degete
fr a prinde i degetul 5 pentru a evita
elongaia nervului ulnar.
Contraextensia se face cu o ching
la rdcina antebraului sau prin men-
inere cu ambele mini de ctre un ajutor
(fig. 225).
Fi g. 225 - Reducerea fracturilor epifizei
Traciunea de police se face n axul
antebraului i va duce la dezangrenarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiu-
sului i a oblicitii liniei bistiloidiene.
Traciunea pe degetele 2, 3, 4 se
face prin nclinare ulnar pentru a des-
fiina deplasarea n sens lateral i pentru
a elimina deformarea n baionet".
Pentru a desfiina deplasarea poste-
rioar se va efectua o micare de flexie
palmar prin traciune de degetele 2-4.
Aceasta va duce la eliminarea defor-
mrii n dos de furculi".
Dup reducere se imobilizeaz n
atel gipsat antebrahio-palmar, apli-
cat dorsal (fig. 226) care se va ntinde
proximal pn la 2 cm sub plica cotului
iar distal pn la nivelul articulaiilor
metacarpofalangiene pentru a lsa liber
mobilitatea degetelor.
Fi g. 226 - Imobilizarea n atel gipsat
antebrahio-palmar
Se poate aplica i aparat gipsat cir-
cular brahio-palmar ns acesta va trebui
despicat pe toat lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va fi
aplicat pe un strat subire de tifon fr vat
pentru a nu permite redeplasri ulterioare.
Durata de imobilizare este de 4-6 spt-
mni n funcie de instabilitatea fracturii i
vrsta pacientului.
Reducerea trebuie controlat radio-
logie dup imobilizare la 24 de ore i la
7, 14 zile ntruct se pot produce
redeplasri i ascensionri ale fragmen-
tului epifizar.
n fracturile instabile cu afectarea
articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat
se va extinde i deasupra cotului pentru
primele dou sptmni dup care se va
nlocui cu un alt aparat gipsat ante-
brahiopalmar pentru restul perioadei de
imobilizare. .
173
Tratamentul chirurgical este rezer-
vat n caz de eec al tratamentului orto-
pedic, n cazul redeplasrilor sub aparat
gipsat, fracturilor cominutive instabile,
fracturilor cu afectarea articulaiei radio-
ulnare distale i fracturilor deschise.
Se practic reducerea sngernd i
fixarea fragmentelor cu broe Kirschner
(fig. 223), plac n T" i uruburi (fig.
222), aplicat pe faa dorsal a radiu-
sului sau fixator extern (fig. 224).
Dup osteosintez se va face imo-
bilizare cu o atel gipsat antebra-
hio-palmar pentru 4 sptmni.
Fractura Goyrand-Smith (fig. 227)
are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-Colles, iar simptoma-
tologia este asemntoare ns cu defor-
marea regiunii n "pntec de furculi".
Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith
Reducerea i tratamentul sunt ase-
mntoare cu a fracturii Pouteau-Colles,
ns prin manevre inverse.
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei
distale a ulnei
Sunt situate pn la 2 cm proximal
de interlinia articulaiei radio-carpiene.
Sunt leziuni rare i de regul asociate cu
fracturi ale epifizei distale a radiusului
(fig. 228). Din punct de vedere anato-
mopatologic se disting fracturi ale stiloi-
dei ulnei, fracturi ale colului i fracturi
ale capului ulnei.
Fi g. 228 - Fractura ambelor epifize distale
ale oaselor antebraului
Simptomatologia este mai puin
evident cu durere i impoten funcio-
nal, deformarea regiunii fiind caracte-
ristic mai mult fracturilor epifizei
distale ale radiusului.
Tratamentul const n imobilizarea
gipsat n atel antebrahio-palmar, iar n
fracturile ireductibile reducere i fixare
cu o bro Kirschner. Rezecia capului
ulnei se face n fracturile vechi cu conso-
lidare vicioas (operaia Moore-Darrach).
174
GHEORGHE TO M OAIA
3.7.4. FRACTURILE
OASELOR MINII
3.7.4.1 FRACTURILE
OASELOR CARPSENE
Dintre fracturile oaselor carpului,
cea mai important este fractura scafoi-
dului, att ca frecven ct i n ceea ce
privete consecinele funcionale asupra
articulaiei radiocarpiene.
Fracturile scafoidului
Mecanismul de producere const n
cderea pe mn cu palma n hiperex-
tensie.
Dac rezist epifiza distal a radiu-
sului i nu se fractureaz, lovete ca o
dalt scafoidul i-1 fractureaz n zona
mijlocie.
Clasificare
Dup localizare, avem fracturi n
1/3 proximal, n 1/3 medie i n 1/3
distal, care la rndul lor pot s fie trans-
versale, oblice sau verticale (fig. 229).
Fig. 229 - Fractur transversal scafoid
n 1/3 medie
n afara acestora mai exist si frac-
turi mai puin ntlnite, cum ar fi
fractura tuberculului scafoidian, fractura
polului proximal i distal etc. (fig. 230).
Vascularizaia scafoidului este mai
slab n zona mijlocie i superioar i
mai bogat n zona inferioar. Vascula-
rizaia se face prin pediculii vasculari,
care penetreaz osul pe faa lui dorsal
(fig. 231).
C y J x p r
Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puin
ntlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura
polului proximal, c- fractura vertical,
d- fractura polului distal.
Fi g. 231 - Vascularizaia scafoidului
Arter
175
Datorit acestor caractere, pseudar-
troza i artroza apar cu att mai frecvent
cu ct traiectul de fractur este situat
mai spre polul superior.
Calea chirurgical de acces va tre-
bui s evite abordul dorsal pentru a nu
intercepta vasele scafoidului.
Direcia traiectului de fractur in-
flueneaz de asemenea consolidarea
avnd n vedere c forele de forfecare
n focar sunt cu att mai puternice cu ct
fractura are un traiect mai oblic.
n fracturile transversale forele de
compactare sunt cele mai puternice, in-
fluennd favorabil consolidarea fracturii.
Aadar, riscul de pseudartroz este cu
att mai mare cu ct traiectul de fractur
este mai oblic i situat mai proximal.
Simptomatologie
Este nespecific i const n durere
i limitarea micrilor minii fiind
asemntoare cu o entors radiocarpian
sau cu o contuzie la acest nivel.
Examenul clinic pune n eviden la
inspecie edemul i tumefierea regiunii
dorsale a minii.
La palpare se deceleaz elementul
patognomonic pentru fractura de scafoid
i anume durere n tabachera anatomic.
Examenul radiologie stabilete di-
agnosticul de certitudine i exclude o
eventual fractur asociat de epifiz
distal de radius.
n incidenele uzuale, scafoidul are
o direcie oblic fa de filmul radiografie
i o eventual fractur poate fi mascat.
De aceea radiografia trebuie execu-
tat n aa numita poziie de scris" (pozi-
ia scribului - mna n uoar flexie dor-
sal i nclinaie ulnar cu degetele flec-
tate, ca i cum ar ine un creion n mn).
Dac simptomatologia pune n evi-
den o posibil fractur de scafoid, iar
examenul radiologie nu evideniaz le-
ziuni osoase trebuie s repetm radio-
grafia la un interval de apte zile cnd
datorit resorbiei din focar fractura va fi
mai bine evideniat.
De aceea la nceput chiar dac nu
avem o confirmare radiologic a diag-
nosticului, dar exist semne clinice, se
va imobiliza antebraul i mna pe o ate-
l gipsat antebrahio-palmar cu prinde-
rea policelui dup care la 7 zile vom
repeta radiografia.
Complicaii
Dintre cele mai importante compli-
caii ale fracturilor de scafoid amintim:
a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor
carpului sau radiusului distal;
b. - pseudartroza;
c. - necroza avascular a fragmentului
proximal.
Pseudartroza se manifest clinic
prin durere, limitarea forei de prehen-
siune, iar radiologie prin evidenierea
unui spaiu clar cu condensare osoas la
nivelul suprafeelor fracturate.
Tratamentul este chirurgical i
const n rezecia stiloidei radiale, aport
de esut osos spongios de la nivelul
crestei iliace i osteosinteza cu o bro
(operaia Matti-Russe) (fig. 232).
Necroza avascular (fig. 233) este
nsoit frecvent de artroz radiocarpian
i se manifest prin durere cu limitarea
micrilor de flexie i extensie ale mi-
nii.
Tratamentul este chirurgical i im-
plic efectuarea unei artrodeze radiocar-
piene cu blocarea micrilor articulare i
diminuarea micrilor minii.
Fig. 233 - Necroza avascular a
scafoidului
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru
imobilizarea fracturilor de scafoid
P k ,
I Jpfl
f'-iim,
Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de
scafoid cu un urub
Tratament
Tratamentul fracturilor de scafoid
este ortopedic, tratamentul chirurgical
avnd indicaii rare.
Se va face o imobilizare n aparat
gipsat brahio-palmar cu prindere i a po-
licelui, iar degetele II-V vor fi lsate li-
bere (gips Verdain) timp de ase spt-
mni, perioad n care se va mobiliza
activ umrul i degetele libere pentru a
preveni redorile articulare.
Dup terminarea perioadei de imo-
bilizare se va efectua un nou examen
radiografie, iar dac se constat c frac-
tura nu s-a consolidat se va imobiliza
ntr-un nou aparat gipsat de data aceasta
antebrahiopalmar pentru nc patru sp-
tmni (fig. 234).
Tratamentul chirurgical este indicat
doar n fracturi cu mare deplasare i n
fracturi-luxaii scafo-semilunare i cons-
t n osteosintez cu urub de spongie
(fig. 235) special pentru scafoid sau cu
bro Kirschner.
177
3.7.4.2 Fracturi l e
metacarpi enel or
Mecanismul de producere este mai
frecvent direct prin aciunea agentului
traumatic asupra zonei metacarpienelor,
asociindu-se cu leziuni de pri moi
(contuzii, plgi tegumentare, zdrobiri
musculare).
Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei
i mai rar la nivelul epifizelor, avnd
traiect spiroid, oblic lung, transversal
sau cominutiv (fig. 236), cu sau fr de-
plasare.
Fracturile cu deplasare prezint o
angulare posterioar cu unghiul deschis
palmar, datorit contraciei muchilor
interosoi (fig. 237).
Fi g. 236 - Diferite tipuri de fracturi
de metacarpiene
Simptomatologie
Const n durere n punct fix i li-
mitarea micrilor degetului corespun-
ztor metacarpianului fracturat.
La examenul obiectiv vom avea la
inspecie tumefierea i echimoza tegu-
mentelor cu proeminena dorsal subte-
gumentar a metacarpianului fracturat.
Dac bolnavul vine dup cteva ore
de la accident proeminena nu mai poate
fi observat datorit edemului i hema-
tomului voluminos posttraumatic.
Fi g. 237 - Anguiarea posterioar n
fracturile de metacarpieni
La palpare se evideniaz crepitaii
osoase, mobilitate patologic i prezena
angulrii fragmentelor. Patognomonic
este durerea n punct fix care apare prin
traciunea n ax a primei falange a dege-
tului corespunztor.
178
GHEORGHE TO M OAIA
Examenul radiografie efectuat n
dou incidene (fa i profil) stabilete
diagnosticul de certitudine.
Dintre fracturile metacarpianului I
se descriu fractura Bennett i fractura
Rolando.
Fractura Bennett (fig. 238) const
n fractura oblic a bazei metacarpia-
nului I care detaeaz un fragment soli-
dar cu trapezul la care se asociaz
deplasarea n afar i n sus a restului
metacarpianului.
Mecanismul de producere apare ca
urmare a loviturii cu pumnul strns i cu
policele ascuns ntre degetele flectate,
care nu realizeaz nici un efect de pro-
tecie a policelui.
La examenul clinic pe lng durere
i impoten funcional a policelui se
constat deformarea regiunii, iar la
palpare vom constata relieful anormal al
bazei metacarpianului I care ncalec pe
trapez i mai rar crepitaii osoase i mo-
bilitate patologic.
O manevr prin care se poate face
diagnosticul diferenial cu luxaia carpo-
metacarpian este aceea de traciune n
axul policelui prin care deformarea dispa-
re i reapare dup ncetarea traciunii.
Fractura Rolando este o fractur
cominutiv a bazei metacarpianului I cu
o simptomatologie caracteristic (fig.
239).
Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt re-
prezentate de deschiderea focarului de
fractur, leziuni ale tendoanelor i leziu-
ni vasculonervoase de vecintate.
Necesit tratament chirurgical, re-
zolvarea leziunilor i osteosintez de
urgen cu bro Kirschner.
Complicaiile ischemice pot s
apar n cazul unei fracturi metacarpiene
asociat cu leziuni ale esuturilor moi cu
apariia unui hematom voluminos care
prin compresiune afecteaz vasculari-
zaia arterial a minii.
Un astfel de hematom se dreneaz
prin incizie dorsal lsnd plaga des-
chis pentru 24 de ore, dup care se va
face sutura per secundam.
2. Complicaiile tardive sunt repre-
zentate mai ales de consolidrile vici-
oase cu consecine funcionale care ne-
cesit un tratament chirurgical.
Tratament
Tratamentul fracturilor de meta-
carpiene este ortopedic i chirurgical.
a. Tratamentul ortopedic al fractu-
rilor metacarpienelor const n reducere
i imobilizare gipsat.
Fi g. 239 - Fractura Rolando
179
Reducerea trebuie efectuat ana-
tomic ntruct dac persist un grad de
angulare se modific echilibrul dintre
flexie i extensie cu afectarea prehen-
siunii, iar dac persist rotaia i deca-
lajul apare deviere lateral i nclecare
n flexie a degetelor.
Reducerea se efectueaz trgnd cu
o mn n axul degetului, iar cu cealalt
mn se va realiza o presiune progresiv
pe dosul metacarpianului.
n fracturile far deplasare nu este
necesar reducerea, imobilizarea facn-
du-se pe o atel gipsat antebrahio-pal-
mar 3-4 sptmni.
In fracturile cu deplasare imobili-
zarea se va efectua tot pe o atel gipsat
antebrahiopalmar patru sptmni cu
nglobarea unei aele metalice la nivelul
degetului corespunztor metacarpianului
afectat (fig. 240).
Fi g. 240 - Imobilizarea fracturilor de
metacarpiene i falange
Imobilizarea se va face n flexie de
30-45 pentru prima falang, flexie de
90 pentru a doua falang i flexie de
30-45 pentru a treia falang.
b. Tratamentul chirurgical este in-
dicat n caz de eec al tratamentului
ortopedic. Se practic osteosinteza intra-
medular cu o bro Kirschner trecut
extraarticular (fig. 241) i mai rar cu o
plac i uruburi aplicat pe faa dorsal
a metacarpianului (fig. 242)
1
S i
Fi g. 241 - Osteosinteza fracturii de
metacarpian cu o bro Kirschner
Fi g. 242 - Osteosinteza fracturilor de
metacarpieni cu plci i uruburi
Fixation
n fractura Bennett se va ncerca
reducerea ortopedic prin traciune pe
police n ax apoi abducie maxim i
apsare pe baza metacarpianului I.
180
GHEORGHE TO M OAIA
Se imobilizeaz n aceast poziie
n aparat gipsat antebrahiopalmar cu
lsarea liber a degetelor II-V, dar cu
fixarea policelui. Timpul de imobilizare
este de 4 sptmni.
i n fractura deschis asociat cu leziuni
de pri moi. Se practic osteosintez cu
o bro Kirschner trecut prin baza
metacarpianului I i trapez (fig. 243).
Fi g. 243 - Osteosintez fracturii
tip Bennett
n fracturile Rolando tratamentul
de baz este cel ortopedic prin imobili-
zare gipsat, ntruct osteosintez este
dificil i aproximativ.
Adesea conduce la consolidare
vicioas i artroz carpo-metacarpian.
3.7.4.3. Fracturi l e f al angel or
Sunt localizate la nivelul diafizei i
mai rar la nivelul epifizelor proximale i
distale. Fracturile diafizare sunt cele mai
frecvente i sunt nsoite de deplasarea
fragmentelor, angularea facndu-se in-
vers dect la metacarpiene (unghi des-
chis posterior) (fig. 244).
Fi g. 244 - Angularea anterioar
n fracturile falangelor
Fracturile diafizare ale falangelor
proximal i medie sunt nsoite de un
hematom relativ extins. Se imobilizeaz
cu atela metalic pentru 3-4 sptmni
sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
240).
Fracturile nchise ale falangelor
distale (fig. 245) ale policelui i degete-
lor II-V sunt nsoite de hematoame sub-
unghiale, de aceea n tratament vom
avea grij s efectum ridicarea unghiei,
evacuarea hematomului i replierea ei
dac starea o permite, la fel ca n fractu-
rile deschise, cu imobilizarea ulterioar
postoperatorie.
c
Fi g. 245 - Tipuri de fracturi
ale falangelor distale
181
Particularitatea fracturilor diafizare
este c sunt adesea deschise sau asociate
cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase
care necesit un tratament de urgen, re-
zolvarea acestor leziuni i fixare cu broe
Kirschner percutane (fig. 246).
Fig. 246 - Osteosinteza fracturilor diafizare
ale falangelor cu broe Kirschner percutane
Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fracturile epifizelor falangiene sunt
rare i se asociaz cu smulgeri ligamen-
tare (fig. 247).
proximal a falangei distale
Fi g. 249 - Osteosinteza epifizei proximale
a falangei distale cu o bro Kirschner
Fi g. 250 - Consolidare vicioas de falang
proximal
cu atel metalic (fig. 248) timp de 3
sptmni sau fixare cu o bro dac
fractura este cu deplasare (fig. 249).
Fracturile epifizelor proximale ale
falangelor sunt adesea cu deplasare i
sunt nsoite de subluxaie sau instabi-
litate articular.
Tratamentul este ortopedic practi-
cndu-se reducerea prin traciune trans-
pulpar i imobilizare 3-4 sptmni pe o
atel recurbat n flexie i mai rar chirur-
gical prin fixare cu o bro (fig. 249).
Dintre complicaiile tardive ale
fracturilor de falange cele mai frecvente
sunt dezaxrile cu consolidri vicioase
datorit reducerilor imperfecte cu ncle-
carea degetelor n flexie (fig. 250).
De aceea pentru corectarea mi-
crilor minii este indicat tratamentul
chirurgical de reducere deschis i
osteosintez cu o bro.
3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Traumatismele coloanei vertebrale
sunt leziuni complexe care pot afecta
concomitent sau separat att compo-
nenta osteoarticular, ct i componenta
medular.
Structura i biomecanica coloa-
nei vertebrale. Coloana vertebral este
segmentul axial al trunchiului compus
din suprapunerea a 33-34 de vertebre,
individualizate pe fiecare regiune n
parte n funcie de solicitrile la care
sunt supuse.
Morfologia special permite o mo-
bilitate mai mare n regiunea cervical i
lombar i mai puin ampl n regiunea
toracal datorit imobilitii cutiei
toracice.
Fiecare vertebr este compus din 2
pri (fig. 251): una anterioar denumit
corpul vertebral i alta posterioar denu-
mit arcul vertebral.
Fi g. 251 - Reprezentarea schematic
a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2-
Lama vertebral; 3- Procesul transvers;
4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral;
6- Gaura vertebral; 7- Procesul articular
Arcul vertebral este legat de corpul
vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul
vertebral, pediculii vertebrali i corpul
vertebral delimiteaz gaura vertebral pe
unde trece mduva spinrii.
Arcul vertebral formeaz peretele
posterior al gurii vertebrale i este
compus din urmtoarele elemente:
lamele vertebrale, care se ntind de la
pediculii vertebrali la procesul spinos;
procesul spinos;
procesele transverse;
procesele articulare (dou superioare i
dou inferioare).
Pediculii vertebrali delimiteaz
ntre marginile lor gaura intervertebral
pe unde trec rdcinile nervoase.
Vertebrele au o structur morfo-
funcional complex adaptat la solici-
trile fiziologice la care sunt supuse.
Astfel corpul vertebral este alctuit
dintr-un coninut spongios cu o reea tra-
becular dispus n dou fascicule oblice
(fig. 252), unul superior i altul inferior
care se ncrucieaz pe peretele posterior
constituind zidul posterior (o zon
osoas dens) care asigur rezistena la
forele mecanice de compresiune.
Fi g. 252 - Structura vertebral
183
Anterior ntre cele dou fascicule
se gsesc cteva trabecule vertebrale
dispuse vertical delimitnd o zon fra-
gil incapabil s reziste la suprasoli-
citrile mecanice. Aceast zon consti-
tuie locul cel mai frecvent de producere
a fracturilor.
Arcul vertebral este mai rezistent
fiind constituit din fascicule trabeculare
care se condenseaz n special la nivelul
pediculilor vertebrali, proceselor articu-
lare i lamelor vertebrale.
Vertebrele se articuleaz ntre ele
prin corpii vertebrali i procesele articu-
lare. n acelai timp ele se unesc la dis-
tan prin procesele spinoase, lamele
vertebrale i procesele transverse.
Articulaiile corpilor vertebrali
sunt ncadrate n grupul articulaiilor nu-
mite simfize.
Mijloacele de unire ale acestora
sunt: discurile intervertebrale, ligamen-
tul longitudinal anterior i ligamentul
longitudinal posterior inserat pe corp n
afara durei mater.
Articulaiile proceselor articulare
n regiunea cervical i toracal sunt
plane pe cnd n regiunea lombar sunt
de tip trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin
ligamentele galbene. Ele nchid pos-
terior canalul rahidian.
Procesele spinoase sunt unite prin
intermediul ligamentelor interspinoase i
supraspinoase. Dispunerea n trei curbu-
ri fiziologice suprapuse: lordoza cervi-
cal, cifoza dorsal i lordoza lombar,
confer coloanei vertebrale echilibru,
rezisten i elasticitate.
n caz de accident curburile coloa-
nei suple i elastice permit atenuarea
impactului ceea ce nu ar fi posibil la o
coloan rigid.
Funciile coloanei vertebrale sunt:
static (de susinere a trunchiului i
membrelor), dinamic (de mobilizare a
corpului i membrelor) i de conintor
al mduvei spinrii.
De aici se nelege gravitatea leziu-
nilor coloanei care pe lng segmentul
osos pot cuprinde oricnd i mduva i
rdcinile nervoase.
Etiopatogenie
Frecvena traumatismelor rahidiene
este n plin cretere prin:
a. - accidente de circulaie;
b. - accidente de munc;
c. - accidente de sport;
d. - cderi de la nlime;
e. - srituri n ap mai puin adnc;
f. - lovire cu un corp dur contondent.
Incidena maxim este la aduli, de
obicei brbai, dar i la vrstnici cu os-
teoporoz la care se pot produce fracturi
dup o cdere simpl.
Traumatismele sunt localizate cu
precdere n anumite regiuni cum sunt:
C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei
cervicale i T11-T12 i L1-L2 la nivelul
coloanei toracolombare, zone unde
curburile se inverseaz i unde exist n
contrast dou moduri diferite de mobi-
litate. Aceste localizri sunt denumite
centrii traumatici".
184
GHEORGHE TO M OAIA
n majoritatea cazurilor este un
mecanism de producere indirect, repre-
zentat de:
1. Hiperflexie. Aceasta solicit la
maxim corpii vertebrali producnd frac-
turi cu grade variate de cuneiformizare
anterioar, simetrice sau asimetrice.
Produc de regul fracturi ale coloanei
cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. - tamponri frontale n accidente de
circulaie, prin deceleraie brusc;
b. - cderea unei greuti pe cap;
c. - alunecarea i cderea pe scri cu
capul flectat care se lovete puternic de
un obstacol;
d. - sritura n ap de la nlime cu
capul flectat (fig. 253).
Fi g. 253 - Hiperfiexia coloanei cervicale n
caz de sritur n ap
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin
nclinarea exagerat spre posterior a co-
loanei vertebrale. Produce leziuni grave
cum ar fi luxaiile coloanei cervicale
asociate cu fracturi ale arcului posterior.
Duce frecvent la leziuni nervoase.
Exemple de astfel de traumatisme:
a. - acceleraia brusc (accidente de
circulaie) cnd un automobil este lovit
puternic n spate, far protecia tetierei
(fig. 254);
b. - lovitura n parbriz a capului
oferului, n cursul impactului autove-
hiculului cu un obstacol, urmat automat
de o hiperextensie a capului, care poate
duce la lezarea arcului posterior;
c. - lovitura de uppercuf la boxeri.
3. Compresiunea vertical. Se n-
tlnete n cazul unei:
a. - prbuiri n picioare sau n ezut cu
rahisul extins;
b. - sritul n ap mai puin adnc prin
lovirea de fundul bazinului cu cretetul
capului.
Acest mecanism duce la fracturi
cominutive cu tasare total, n care dis-
cul intervertebral joac un rol important
de amortizare a impactului.
4. Torsiunea. Antreneaz dislocri
vertebrale prin fracturarea arcului pote-
185
rior i lezarea complexului ligamentar
posterior. Produce frecvent leziuni neu-
rologice.
5. Forfecarea antero-posterioar.
Apare n caz de tamponri auto. Produce
dislocri mai mult sau mai puin rever-
sibile cu consecine grave. De cele mai
multe ori ns acioneaz cupluri de for-
: hiperflexie cu torsiune, compresiune
sau hiperextensie cu torsiune.
Mecanismul direct este rar ntlnit,
n caz de lovire cu corpuri dure sau prin
proiectile de arme de foc.
Clasificare
O clasificare simpl a traumatisme-
lor coloanei vertebrale este urmtoarea:
1. Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral:
- fractur parcelar;
- fractur tasare cuneiform sime-
tric sau asimetric;
- fractur cominutiv.
b. Fractura arcului vertebral:
- procese articulare;
- lame vertebrale;
- procese transverse;
- procese spinoase;
- pediculi vertebrali.
c. Fracturi ale corpului vertebral i arcu-
lui posterior.
2. Luxaii: anteroposterioare i la-
terale n regiunea cervical i lombar.
3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neu-
rologic grav.
4. Clasificarea dup prognostic.
Aceasta ine seama de stabilitatea sau
instabilitatea leziunii, element esenial n
tratament i aprecierea prognosticului.
n acest sens Nicoll introduce n
1962 noiunea de fracturi stabile i ins-
tabile (se pot deplasa ulterior).
Aceasta implic o atenie mrit n
cursul acordrii primului ajutor i trans-
portul bolnavului, n sensul c o fractur
instabil fr leziuni nervoase poate
deveni o fractur instabil cu leziuni
nervoase dac ajutorul acordat nu ine
seama de posibilitatea deplasrii ulte-
rioare a fragmentelor.
Stabilitatea fracturilor depinde (du-
p Rienau) de integritatea zidului pos-
terior alctuit din partea posterioar mai
dens a corpului (zid somatic), ligamen-
tul longitudinal posterior i inelul fibros
al discului (zid menisco-ligamentar).
Roy-Camille asociaz zidului pos-
terior pediculii vertebrali i articulaiile
intervertebrale, a cror integritate contri-
buie la stabilitatea coloanei (teoria seg-
mentului mijlociu).
Holdsworth (1970) arat impor-
tana complexului ligamentar posterior
alctuit din ligamentele interspinoase si
supraspinoase, ligamentele galbene i
capsula articular (teoria complexului
ligamentar posterior).
Tot Holdsworth arat c n evalu-
area stabilitii rahisului vertebral este
important s-1 considerm compus din
dou coloane osoase: anterioar i poste-
rioar. Denis adaug acestora i coloana
mijlocie (fig. 255). n acest concept co-
loana anterioar este format din liga-
mentul longitudinal anterior, partea an-
terioar a inelului fibros i jumtatea
anterioar a corpului vertebral.
186
GHEORGHE TO M OAIA
Coloana mijlocie este compus din
ligamentul longitudinal posterior, partea
posterioar a inelului fibros i jumtatea
posterioar a corpului vertebral.
Coloana posterioar cuprinde sis-
temul complex ligamentar posterior
compus din ligamentul interspinos i su-
praspinos, ligamentele galbene, capsula
i articulaiile intervertebrale precum i
arcul neural posterior.
Conceptul celor trei coloane care
stabilizeaz coloana ne ajut la definirea
leziunilor stabile i instabile prin tomo-
grafie computerizat.
Dac dou din cele trei coloane
sunt afectate leziunea este considerat
instabil.
Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane
care asigur stabilitatea vertebral
5. Fracturi mielice i amielice. No-
iune introdus de Putti n 1938 care
indic existena leziunilor mielo-radicu-
lare asociate.
Simptomatologie
JLx&menul clinic ncepe cu anam-
nez prin care se pot elucida:
a. - mecanismul de producere a leziunii
i evaluarea gravitii acesteia;
b. - situaia n care s-a produs leziunea,
locul accidentului, momentul i circum-
stanele de producere ale accidentului;
c. - caracterul durerii, intensitatea ei,
absena durerii i eventual iradierea pe
traiectul unui trunchi nervos, starea
sfincterelor.
Coloana cervical este extrem de
mobil cu un mare grad de mobilitate n
ceea ce privete flexia, extensia i rota-
ia. Aceast flexibilitate mare a mic-
rilor este asociat cu o slab protecie
mai ales n partea posterioar, ceea ce o
face vulnerabil la traumatisme.
Forele care cauzeaz leziuni ale
coloanei cervicale produc adesea i lezi-
uni ale bazei craniului.
Dac se produce i o fractur de
baz de craniu vom constata apariia oto-
ragiei, echimozelor, alterrii contienei.
De altfel exist i posibilitatea ca la
un bolnav cu un traumatism cranio-cere-
bral s se poate asocia i o leziune a co-
loanei cervicale.
De aceea la toi bolnavii cu trauma-
tisme ale bazei de craniu este necesar
imobilizarea i protejarea coloanei cervi-
cale pn cnd examenul radiografie i
187
evaluarea neurologic nltur o leziune
la nivelul acesteia.
Examenul clinic general se conti-
nu cu un examen local ortopedic. Dac
suntem n faa unui politraumatizat,
examenul fizic va fi efectuat de o echip
complex n care intr pe lng un orto-
ped, un chirurg, un anestezist, un urolog
i un neurochirurg.
La inspecie putem depista sediul
contuziilor i echimozelor, deformarea
coloanei (semn grav de dislocaie), aso-
cierea paraplegiilor sau tetraplegiilor,
existena unui torticolis, etc.
Prin palpare putem depista sediul
durerii, lrgirea spaiului interspinos n
caz de luxaii, topografia regiunilor cu
sensibilitate modificat.
La examenul funcional prin soli-
citarea bolnavului de a-i mobiliza
membrele putem depista dificultatea sau
incapacitatea acestuia de a face acest
lucru n caz c sunt prezente leziuni
mieloradiculare.
Examenul neurologic care trebuie
fcut cu deosebit atenie va studia sen-
sibilitatea cutanat i eventual putem de-
limita sediul inferior al acesteia, reflex-
ele osteoarticulare, mobilitatea mem-
brelor i starea sfincterelor. n caz c
este necesar se poate efectua i o puncie
lombar.
Dac bolnavul prezint hipoten-
siune, bradicardie, hipotermie ne aflm
n faa unei leziuni grave cu seciune
medular deasupra vertebrei T6.
Examinrile paraclinice cum sunt
examenul radiografie, TC i IRM even-
tual mielografia contribuie la stabilirea
corect a diagnosticului.
fil evideniaz fractura, deplasarea frag-
mentelor, tasarea vertebral, luxaiile
intervertebrale, fracturile pe teren pato-
logic etc. Pentru primele dou vertebre
cervicale se va efectua i o radiografie
transbucal, iar pentru depistarea leziu-
nilor la nivelul pediculilor vertebrali i a
proceselor articulare se vor efectua
radiografii oblice din incidena 3/4.
Este important s reamintim c n
fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 i
C7-T1 se pot omite anumite leziuni,
deoarece aceste dou vertebre cervicale
i prima vertebr toracal nu sunt bine
vizualizate pe imaginea lateral.
Vizualizarea la nivelul C6-T1 este
dificil mai ales la bolnavi cu o mas
muscular bine dezvoltat, de aceea este
necesar o inciden special, aa-
numita poziie a nottorului" (fig.
256). Aceast imagine se obine prin
ridicarea unui bra la 180 de ctre un
ajutor, n timp ce cellalt bra este tras n
jos de-a lungul prii laterale a corpului.
Fi g. 256 - Imaginea radiografic
n poziia "nottorului"
188
GHEORGHE TO M OAIA
n situaia n care radiografiile
coloanei cervicale sunt normale, iar exa-
menul neurologic nu denot modificri
senzoriale i motorii, putem face i
radiografii dinamice din inciden late-
ral n flexie i extensie.
Aceste imagini radiografice pot de-
termina instabilitatea coloanei cervicale
prin evidenierea unor arii cu o mobi-
litate mrit.
Tomografia computerizat (TC)
este extrem de util pentru evaluarea
arhitecturii spinale osoase i pentru
detectarea fracturilor incomplete care
pot fi omise pe imaginile radiografice.
n plus, tomografia computerizat
(TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul
de fractur i orientarea fragmentelor
mai bine dect imaginile radiologice. TC
poate evidenia anumite fragmente osoa-
se migrate intern spre canalul medular.
Fi g. 257 - CT de coloan cervical
Se poate practica de asemenea i
tomografia computerizat cu reconstruc-
ie tridimensional.
Imagistica prin rezonan magne-
tic (IRM) este foarte util n evaluarea
leziunilor coloanei i mduvei spinrii
deoarece ea poate vizualiza structurile
moi: discul intervertebral, ligamentele,
i mduva spinrii.
n plus, IRM permite evaluarea in-
tensitii traumatismului prin aprecierea
gradului hemoragiei, compresiunii i
fibrozei medulare.
Toate investigaiile paraclinice,
radiografia, TC i IRM trebuie coordo-
nate i realizate mpreun pentru o eva-
luare complet a traumatismului me-
dular.
Un diagnostic complet i rapid poa-
te mbunti prognosticul permind un
tratament chirurgical precoce n situaia
n care un disc intervertebral lezat sau
un fragment osos comprim mduva.
Complicaii
1. Complicaii imediate.
Constituie apanajul fracturilor ins-
tabile i sunt reprezentate de compli-
caiile nervoase meningo-mielo-radicu-
lare (care reprezint 40% dintre compli-
caiile imediate la nivelul coloanei cer-
vicale).
Patogenia lor este mecanic, vas-
cular sau combinat.
Din punct de vedere mecanic frag-
mentele osoase sau un disc interverte-
bral deplasat produc fenomene de com-
presiune sau seciune medular.
189
Din punct de vedere vascular ntre-
ruperea circulaiei srace a mduvei prin
elongaie, contuzie i compresiune va
duce la instalarea edemului, hematomie-
liei, hematorahisului, care va difuza
ntr-un spaiu inextensibil.
Leziunile mduvei evolueaz de la
fenomene de comoie medular, contu-
zie medular, pn la fenomene de seci-
une medular, complet sau incomplet.
In urma seciunii mduvei se pro-
duce tetraplegie n caz de afectare a
coloanei cervicale, paraplegie n caz de
afectare a coloanei dorsolombare i
sindromul de coad de cal cnd fractura
este situat sub vertebra lombar L2.
Evoluia leziunilor de seciune
medular complet se desfoar n 3
faze:
a. ocul spinal cnd se constat
abolirea reversibil a tuturor funciilor
mduvei, care persist n medie 24 de
ore dup traumatism.
Clinic avem pierderea sensibilitii
i a motilitii cu o paralizie flasc, tul-
burri neurovegetative cu retenie vezi-
cal, ileus paralitic, hipotensiune, bradi-
cardie, hipertermie, staz bronho-pulmo-
nar, dispariia secreiei sudorale, apari-
ia escarelor de decubit.
Prezena ocului spinal poate fi sta-
bilit testnd reflexul bulbocavernos
prin stimularea trigonului vezicii urina-
re. Aceasta se face prin tueu rectal i
sondaj al vezicii cu o sond Foley.
Tracionnd sonda Foley exami-
natorul va percepe cu indexul cu care
face tueul rectal contraciile sfincterului
anal. Absena contraciilor sfincterului
anal indic faptul c bolnavul se gsete
nc n starea de oc spinal i c diag-
nosticul de leziune complet de mduv
nu poate fi nc stabilit.
Un bolnav aflat n starea de oc
spinal poate s-i revin ulterior motor i
senzorial distal de nivelul leziunii neuro-
logice.
Dac dup un anumit interval de
timp ncep s se perceap contraciile
anale nseamn c starea de oc spinal a
trecut i pot fi evaluate leziunile mdu-
vei.
Dac tonusul rectal rmne absent
dup trecerea strii de oc spinal, n-
seamn c ne gsim n faa unei seciuni
medulare complete, definitive fr nicio
ans de revenire funcional.
b. Faza de automatism medular n
care centrii nervoi medulari funcio-
neaz pe cont propriu fiind ntrerupte
legturile cu centrii superiori.
Clinic avem ameliorarea strii ge-
nerale i instalarea fenomenelor de auto-
matism medular, contracii musculare
involuntare, tetraplegie sau paraplegie
spastic, miciune i defecaie automat
i insuficient.
Escarele ncep s se cicatrizeze, iar
bolnavul bine ngrijit poate tri perioade
mai ndelungate.
c. Faza de areflexie terminal,
cnd se constat nrutirea strii ge-
nerale, dispariia progresiv a reflexelor
i a funciei sfincterelor, suprainfecie
urinar, agravarea escarelor de decubit i
190
GHEORGHE TO M OAIA
decesul bolnavului. Se instaleaz la un
interval variabil de timp.
Alte complicaii imediate sunt re-
prezentate de lezarea vaselor vertebrale,
hematomul retroperitoneal, leziuni vis-
cerale (faringiene, traheale, laringiene),
fractura deschis etc.
Sunt reprezentate de urmtoarele:
a. - consolidri vicioase;
b. - pseudartroz (la baza odontoidei i
la nivelul procesului transvers);
c. - cifoscolioz moderat;
d. - discartroz;
e. - sechele dup leziuni neurologice
prin lezarea unei rdcini nervoase sau
a elementelor plexului brahial sau
lombar (atrofie muscular, edeme
cronice, tulburri urinare etc.).
Evoluia fracturii fr leziuni me-
dulare este bun, cu consolidare n 2-3
luni, dar n caz de apariie a leziunilor
neurologice evoluia este grav cu recu-
perri pariale, sechele frecvente i
decese.
Diagnosticul pozitiv este simplu, pe
baza examenului clinic i a examinrilor
paraclinice (Rx, TC, IRM).
cu: fracturile pe teren patologic (os-
teoporoz, neoplasme vertebrale, angi-
om, mielom multiplu, metastaze, carci-
noame), morbul lui Pott, osteocondroza,
cifoscolioz etc.
Forme clinice ale fracturilor co-
loanei vertebrale
I. Fracturile coloanei cervicale
Coloana cervical este cea mai
mobil i cea mai expus traumatis-
melor. Fracturile coloanei cervicale se
mpart n:
1. Fracturile primelor dou vertebre cer-
vicale;
2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-
vicale.
1. Fracturile primelor dou verte-
bre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).
Sunt leziuni grave datorit posibilei
afectri a centrilor cardiorespiratorii din
bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezint
dureri suboccipitale, torticolis antalgic,
contractur muscular paravertebral.
Fractura vertebrei cervicale CI
include:
a. - fractura cu separarea maselor
laterale (fractura J efferson);
b. - fractura arcului anterior;
c. - fractura arcului posterior;
d. - fractura maselor laterale;
e. - luxaia (dislocaia) anterioar a
atlasului.
Vertebra cervical CI nu are corp
fiind compus din dou mase laterale
legate ntre ele prin ligamentul transvers.
Anterior de ligamentul transvers trece
procesul odontoid al axisului, iar poste-
rior trece mduva spinrii.
a. - Fractura Jefferson (fig. 258)
este fractura arcului vertebral anterior i
posterior.
191
Fi g. 258 - Fractura Jefferson
Fi g. 259 - Traciune continu cu potcoav
cervical Crutchfield
Fiecare arc poate fi fracturat n una
sau mai multe pri. Fractura se produce
n urma unei compresiuni axiale aa cum
se ntmpl n loviturile puternice
aplicate pe cretet sau n caz de sritur
ntr-o ap mai puin adnc.
Pentru un diagnostic corect este ab-
solut necesar o tomografie computeri-
zat. La cei mai muli pacieni cu fractur
J efferson funcia neurologic este pstrat
i fractura este stabil dup vindecare.
In fracturile fr deplasare trata-
mentul const n imobilizare n aparat
gipsat tip Minerva pentru 3 luni.
n fracturile cu deplasare tratamen-
tul const n reducere prin traciune cu
potcoav cervical Crutchfield cu o
greutate de 4-6 kg, care poate crete ntr-
un interval de 2-4 ore pn la 16-18 Kg
(fig. 259). Dac s-a obinut realinierea
(obiectivat radiologie) se diminueaz
greutatea cu 50% pentru meninerea
reducerii timp de 2-3 sptmni, i apoi
se aplic o imobilizare n halotraciune
pentru 2-3 luni (fig. 260).
Fi g. 260 Imobilizare n halotraciune
Fractura care este urmat de alune-
carea progresiv n afar a maselor la-
terale amenin arterele vertebrale. Dac
se rupe i ligamentul transvers atlasul
alunec nainte ameninnd mduva.
b. - Fractura izolat a arcului
anterior este fr consecine funcionale
i terapeutice importante.
c. - Fractura arcului posterior este
dificil de diagnosticat i poate s
afecteze nervul occipital Arnold.
Tratamentul fracturilor de arc ante-
rior i posterior, care sunt fracturi
stabile, const n imobilizare cu ortez
cervical pentru 8-12 sptmni.
192
GHEORGHE TO M OAIA
d. - Fractura maselor laterale.
Fractura este stabil, iar tratamentul
const n imobilizare cu ortez cervical
pentru 8-12 sptmni.
e. - Luxaia anterioar a atlasului
rezult prin ruptura ligamentului
transvers i a capsulei atlantoaxoidiene.
Se asociaz de regul cu fractura odon-
toidei. Dac se produce luxaia ante-
rioar a atlasului, bulbul poate fi strivit
de odontoid la nivelul arcului posterior.
Bulbul poate fi salvat dac este
fracturat odontoid sau arcul posterior
al atlasului (fractura salvatoare").
Lezarea ligamentului transvers de-
not o leziune instabil care poate fi
suspectat dac la examenul radiografie
se constat o deplasare a maselor late-
rale mai mare de 7 mm.
Tratamentul const n traciune
continu cu potcoav cervical pentru
3-4 sptmni, urmat de imobilizare n
halotraciune pentru 8-12 sptmni.
Dup obinerea vindecrii osoase
se testeaz stabilitatea C1-C2 prin
radiografii dinamice.
Dac acest lucru nu s-a obinut se
indic operaia stabilizatoare de artro-
dez posterioar C1-C2 cu grefe osoase
i srm i imobilizare cu halotraciune
pentru 2-3 luni.
Fractura vertebrei cervicale C2
(axis).
Ca i particularitate, vertebra C2
prezint pe corp o proeminen ante-
rioar denumit dinte sau odontoid.
Fractura vertebrei C2 cuprinde urmtoa-
rele varieti clinice:
a. - fractura odontoidei;
b. - fractura arcului posterior.
a. - Fractura odontoidei. Este cea
mai frecvent, se produce printr-un me-
canism de hiperflexie, forfecare antero-
posterioar sau torsiune i se poate aso-
cia cu traumatisme craniocerebrale sau
luxaia anterioar a atlasului.
Conduce adesea la complicaii se-
vere cum ar fi afectarea centrilor res-
piratori din bulb, tetraplegie, pseudar-
troz (datorit vascularizaiei slabe) i
dislocri anterioare tardive.
Fracturile odontoidei sunt de 3
tipuri (fig. 261).
Fi g. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei
Tipul 1. Se refer la avulsia vr-
fului procesului odontoid. Este o leziune
stabil i se vindec n general prin
imobilizare cu ortez simpl cervical
pentru 8-12 sptmni.
Tipul 2. Este o fractur situat la
jonciunea bazei odontoidei cu corpul
vertebral. Acest tip este considerat insta-
bil, se reduce de regul printr-o traciune
cervical i imobilizare n halotraciune
pentru 3 luni.
193
Din nefericire neconsolidarea este o
complicaie serioas a acestui tip i
cuprinde o rat de 30-60% din bolnavii
tratai conseivativ. Prin urmare este nece-
sar s identificm bolnavii cu risc de ne-
consolidare care sunt n special persoa-
nele peste 65 de ani i cei cu o translaie
posterioar a odontoidei mai mare de 5
mm. Pentru acetia se recomand o fuziu-
ne (artrodez) posterioar C1-C2 (pro-
cedeul Gallie).
Tipul 3. Este o fractur a bazei
odontoidei cu fragment spongios din
corpul axisului. Aceast fractur are o
mare putere de regenerare i este cel mai
bine tratat prin halotraciune pentru 3
luni dup o prealabil reducere prin
traciune cervical cu potcoava Cratch-
field, dac fractura este cu deplasare mai
mare de 5 mm.
In ultimul timp fixarea intern a
fracturilor prin metoda AO cu uruburi
canulate a ctigat mai mult teren, ns
fixarea este dificil, necesitnd un
instrumentar sofisticat.
In fracturile fr deplasare se prac-
tic imobilizare n ortez cervical sau
aparat gipsat Minerva 8-12 sptmni.
b. - Fractura arcului posterior.
Este o fractur produs la nivelul istmu-
lui vertebral cu localizare ntre procesele
articulare superioare i inferioare (fig.
262, fig. 263).
O astfel de fractur permite depla-
sarea anterioar a odontoidei mpreun
cu atlasul i procesele articulare supe-
rioare, n timp ce procesele articulare
inferioare, lamele vertebrale i procesul
spinos rmn pe loc.
Fi g. 262 - Fractura arcului posterior al
vertebrei C2 - imagine anterioar
Aceast deplasare se numete spon-
dilolistezis anterior. Ea rezult n urma
unei distensii brute a coloanei verte-
brale aa cum se ntmpl la spnzurai.
Se mai numete i fractura Wood Jones
(,hangman fracture) i se poate asocia cu
afeciuni grave neurologice. Se poate
produce i dup accidente de circulaie
cnd n urma lovirii de un obstacol capul
conductorului auto este proiectat puter-
nic pe parbriz dup care este urmat de o
extensie forat.
Fi g. 263 - Fractura arcului posterior a
vertebrei C2 - imagine lateral
Majoritatea pacienilor care reuesc
s depeasc episodul traumatic esen-
ial rmn fr leziuni neurologice.
Tratamentul include reducerea prin
traciune cervical i imobilizare n
halotraciune pentru 3 luni.
194
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul va duce la o fuziune
spontan a vertebrei C2 cu C3, iar dac
aceasta nu se va produce i rezult o
neconsolidare, se va practica o fuziune
(artrodez) C2-C3 cu cerclaj i grefe
osoase.
2. Fracturile vertebrelor C3-C7
Evaluarea stabilitii osoase este o
parte esenial a examinrii coloanei
cervicale. nainte de abordarea acestui
subiect sunt necesare explicarea ctorva
noiuni n legtur cu stabilitatea i ins-
tabilitatea fracturilor coloanei vertebrale.
Dac fragmentele fracturate rmn
cu deplasare naintea vindecrii comple-
te, leziunea este considerat instabil.
Fragmentele fracturate rmase deplasate
pot leza mduva sau nervii spinali n
orice moment al fazei de vindecare.
Conceptul de instabilitate recent
sau cronic este important n selectarea
tratamentului.
Dac leziunea coloanei este consi-
derat cu stabilitate recent, ea va rm-
ne stabil pe toat perioada vindecrii.
Prin urmare, aceti bolnavi necesit
numai un tratament antialgic i imobi-
lizare cu ortez.
Dac fractura este considerat re-
cent instabil ea va deveni stabil trei
luni mai trziu, dup ce osul s-a vindecat
i biomecanica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesit o imobilizare adec-
vat cu halotraciune pn la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor
coloanei cervicale cum sunt cele ale li-
gamentului longitudinal posterior confe-
r coloanei o instabilitate major.
Deoarece ligamentul lezat se vin-
dec greu aceasta va conduce n timp la
o instabilitate cronic.
Datorit riscului ca leziunile liga-
mentelor coloanei cervicale s nu se vin-
dece i s conduc la instabilitate cro-
nic este necesar rezolvarea chirurgi-
cal prin fuziune posterioar (artrodez).
Este dificil de determinat instabilitatea
coloanei cervicale prin imagini radiolo-
gice standard, deoarece sunt necesare i
imagini n dinamic prin flexia i
extensia coloanei, cnd se pot produce
leziuni medulare.
Recent au fost stabilite cteva cri-
terii pentru determinarea stabilitii co-
loanei (dup White i Panjabi).
Instabilitatea major de natur li-
gamentar a coloanei vertebrale cervica-
le se produce cnd observm pe o ima-
gine radiologic din incidena lateral o
translaie a corpului vertebral mai mare
de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaie
intervertebral peste 11 (fig. 265).
Fi g. 264 - Translaia corpului vertebral
cervical cu instabilitate vertebral
195
Fi g. 265 - Angulaia corpului vertebral
cervical
Pentru coloana lombar instabili-
tatea recent este definit ca o translaie
intervertebral peste 2,5 mm, basculare
peste 12 sau pierderea nlimii cor-
pului vertebral peste 50%.
Fi g. 266 - Tehnica lui Rogers
de fuziune intervertebral
Dac evaluarea detecteaz orice
grad de instabilitate se impune o fuziune
vertebral.
O fuziune osoas n aria ligamen-
telor lezate, instabile, duce la redobn-
direa stabilitii prin fuziunea celor dou
vertebre. Se pot folosi cteva procedee
pentru fuziunea vertebrelor cervicale
instabile, fiecare avnd indicaii speci-
fice i tehnic chirurgical adecvat.
Amintim aici tehnica lui Rogers
(fig. 266) pentru fuziunea posterioar
care const n fixarea cu srm a pro-
ceselor spinoase i aplicarea de grefe
osoase ntre lamele vertebrale.
Traumatismele coloanei cervicale
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7
sunt mult mai numeroase i cuprind cu
precdere centrul traumatic C5-C6.
Ele sunt leziuni instabile cu risc
crescut de complicaii nervoase. Fractu-
rile corpului vertebral sunt mai rare, fi-
ind mai frecvente entorsele, subluxaiile
i luxaiile vertebrale.
a. - Fracturile corpului vertebral
pot avea aspecte diferite, de la simple
fracturi parcelare, fracturi cuneiforme
fr complicaii neurologice, pn la
fracturi cominutive cu deficit neuro-
logic. Mecanismul de producere const
n hiperflexia coloanei cervicale combi-
nat cu compresiunea vertical.
Pentru evidenierea fragmentelor
osoase deplasate este necesar efec-
tuarea unei TC.
Tratamentul fracturilor simple con-
st n imobilizare cu ortez cervical
pentru 8-12 sptmni, iar n fracturile
multifragmentare este necesar reduce-
rea i alinierea lor prin traciune cu
potcoav cervical.
196
GHEORGHE TO M OAIA
Datorit riscului mare de leziuni
nervoase, actualmente se prefer decom-
presiunea chirurgical prin abord ante-
rior urmat de fuziune intervertebral
(somatic).
b. - Entorsele prin hiperflexia co-
loanei cervicale afecteaz complexul
ligamentar posterior. n situaia unui
traumatism de intensitate ridicat pot fi
afectate i articulaiile intervertebrale
(dislocaie zygoapofizar).
Din punct de vedere radiologie se
constat o lrgire a spaiului interspinos.
Tratamentul n formele uoare i medii
const n imobilizarea n guler cervical
6-8 sptmni, iar n formele grave cu
ruptura complexului ligamentar poste-
rior const n fuziune posterioar prin
cerclaj interspinos i grefe iliace.
c. - Entorsele prin hiperextensia
coloanei cervicale (whiplash) afecteaz
cu predilecie structurile anterioare n
special ligamentul longitudinal anterior.
n caz de leziuni uoare i medii
stabile, tratamentul const n imobilizare
n ortez cervical pentru 6-8 sptmni,
iar n leziunile grave instabile cu
posibilitatea lezrii mduvei, dac imo-
bilizarea nu este suficient se recurge la
artrodeza somatic prin abord anterior.
d. - Luxaia intervertebral unila-
teral (fig. 267). Este definit ca o dislo-
caie a unei singure articulaii interver-
tebrale ce rmne fixat n aceast
poziie.
Faa inferioar articular a verte-
brei proximale luxate este deplasat
anterior n raport cu faa superioar
articular a vertebrei distale nedislocate
i blocat n aceast poziie, astfel c
marginile celor dou fee articulare in-
tervertebrale mpiedic reducerea. Afec-
teaz coloana mijlocie i posterioar, cu
rsunet asupra stabilitii coloanei.
Fi g. 267 - Luxaie intervertebral
unilateral
Mecanismul de producere este rota-
ia extern asociat cu flexia coloanei
cervicale.
Clinic bolnavul prezint poziia ca-
racteristic cu nclinare i rotaie a ca-
pului de partea opus leziunii, durere, iar
neurologic afectarea izolat a unor rd-
cini, cu deficit senzitivo-motor incom-
plet.
Dac rotaia extern va continua se
va produce i dislocarea celeilalte arti-
culaii intervertebrale i va rezulta o lu-
xaie bilateral (dislocaia zygo-
apofizar bilateral).
Imaginile radiografice din incidena
lateral clarific dac este vorba de o
luxaie unilateral sau bilateral. Astfel
o translaie vertebral recent sub 25%
197
din diametrul corpului vertebral indic o
luxaie unilateral, n timp ce o translaie
de 25-50% din diametrul corpului
vertebral indic o luxaie bilateral.
Luxaiile bilaterale afecteaz co-
loana mijlocie (ruptura ligamentului
longitudinal posterior) i coloana poste-
rioar fcnd ca aceste leziuni s fie cu
instabilitate major.
Tratamentul iniial al luxaiei uni-
laterale const n reducere urgent, sub
anestezie general prin traciune de
maxilare si occiput, n sensul nclinrii
pn se percepe un declic. Se practic
radiografie de control, urmat de imobi-
lizare n ortez cervical 6-8 sptmni.
Reducerea se efectueaz prin trac-
iune cranian cu greutate de 7 kg i
ncrcare progresiv la fiecare or pn
la 18-20 kg. Dup obinerea reducerii,
traciunea se micoreaz la 5 kg 2-3
sptmni, dup care halotraciune pn
la 3 luni.
Dac nu se obine reducerea orto-
pedic, se practic reducerea chirur-
gical i fuziune posterioar cu srme i
grefe osoase, dup care imobilizare n
ortez cervical 6-8 sptmni.
In luxaia bilateral datorit ris-
cului instabilitii i perioadei lungi de
vindecare se prefer de la nceput
reducerea chirurgical si fixarea intern
prin cerclaj interspinos i grefe iliace,
ceea ce va duce la o fuziune interver-
tebral posterioar. Postoperator imobi-
lizare n halotraciune pentru 3-4 luni.
Tratamentul fracturilor mielice ale
coloanei cervicale are ca scop decompri-
marea, reducerea i stabilizarea acestora.
Primul ajutor const n ridicarea n
bloc a bolnavului cu capul n rectitudine
i transport n decubit dorsal pe plan dur
cu capul fixat ntre 2 saci de nisip sau
ntre minile salvatorului.
Dac bolnavul este incontient,
transportul se va face n decubit lateral
cu ridicarea mandibulei de ctre salvator
pentru a scdea riscul asfixiei prin
nghiirea limbii sau prin aspirarea n
cile respiratorii a coninutului gastric
eliminat prin vom.
n spital se va face traciune conti-
nu cu potcoava cervical pn la tre-
cerea fazei acute dup care, dac starea
general se mbuntete, se face redu-
cere chirurgical, decompresiune i
artrodez anterioar somatic cu grefon.
Dup intervenia chirurgical, pen-
tru combaterea diferitelor complicaii de
ordin trofic neurovegetativ i dismeta-
bolic se va practica ntoarcerea bolnavu-
lui n bloc la 2 ore, instalarea pe saltele
pneumatice, paturi pendulante, masaje,
igien, sond uretral, combaterea infec-
iei i echilibrare hidroelectrolitic.
II. Fracturile coloanei
toracolombare
Sunt mai frecvente i afecteaz n
special centrul traumatic TI 1-L2 cu vas-
cularizaie mai srac, segment mielic
redus i cu centrii motori i neurove-
getativi importani. Anatomic i biome-
canic se pot defini 3 regiuni: toracic
TI -TI O, jonciunea T11-L2 i lombar
L3-S1.
Se clasific n:
1. - fracturi stabile (fracturi parcelare
ale corpului i fracturi-tasare sub 50%
din nlimea corpului vertebral)
2. - fracturi instabile (fracturi-tasare
peste 50% din nlimea corpului verte-
bral, fractura transversal, fracturi comi-
nutive i fracturi-luxaii).
1. Fracturile stabile
a. - fracturile parcelare ale corpu-
lui vertebral vor beneficia de un trata-
ment funcional (imobilizare n decubit
dorsal alternnd cu cel ventral pe pat
tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana
lombar).
Se asociaz un tratament simpto-
matic pentru combaterea durerii, iar
ocazional se poate imobiliza n corset
toraco-lombar pentru confort timp de 6-
8 sptmni.
b. - fracturi cu tas are sub 50% din
nlimea corpului vertebral. Apar cel
mai frecvent la vrstnici cu un grad
avansat de osteoporoz.
Dac compresiunea este limitat la
mai puin de 50% din corpul vertebral
fractura rmne stabil, fiind afectat
numai coloana anterioar. Aceasta pre-
supune un complex ligamentar posterior
intact care asigur stabilitatea lezionar.
la pat 4 sptmni cu un sul sub coloana
lombar (fig. 268) pentru redresarea
curburii acesteia dup care se va imo-
biliza n corset gipsat toraco-lombar n
hiperextensie (pentru fracturile verte-
brelor T11-L5) o perioad de 2-3 luni
(fig. 269).
Fi g. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloan lombar
Imobilizarea la pat n primele 4
sptmni este necesar pentru a scoate
coloana vertebral de sub aciunea forei
gravitaionale, echivalent cu ncrcarea
n compresiune.
Fi g. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
n acest interval dup trecerea fazei
acute, se asigur gimnastica medical de
tonifiere a musculaturii membrelor,
dup care bolnavul va relua mersul cu
coloana n hiperextensie, imobilizat n
corset gipsat toraco-lombar.
199
n fracturile tasare ale corpilor
vertebrali TI-TIO care sunt n majoritate
stabile datorit grilajului costal, imobili-
zarea se va face n corset toracic gipsat
sau ortez toracal pentru un interval
mai scurt de 6-8 sptmni.
La tineri dac tasarea corpului
vertebral este mai mare de o treime se
impune reducerea acestuia prin hiper-
lordozare pe un cadru Bohler (fig. 270),
dup care se face imobilizare n corset
gipsat toraco-lombar 2-3 luni.
Fi g. 270 - Reducerea unei fracturi a
coloanei lombare prin hiperlordozare prin
procedeul Bohler
2. Fracturile instabile
Cuprind urmtoarele tipuri de frac-
turi:
a. - Fractura transversal sau de
centur. Este o fractur care se produce
la egal distan ntre marginea supe-
rioar i inferioar a corpului vertebral
(fig. 271).
Ea apare n accidentele de circu-
laie dup purtarea centurii de siguran
far protecia umerilor.
n timpul impactului unui auto-
mobil care este lovit puternic din spate,
coloana lombar a bolnavului aflat n
uoar flexie va face o hiperextensie
brusc n care centura de siguran se
comport ca un pivot.
Fi g. 271 - Fractur transversal
a vertebrei lombare
Fractura este bine vizualizat n
imaginile radiologice laterale i este de
notat rolul de balama al ligamentului
longitudinal anterior.
Ca urmare fora distractoare este
aplicat posterior pe procesele spinoase
afectnd coloana posterioar, iar dac
aciunea forei continu leziunea se va
extinde spre anterior i va cuprinde toate
cele 3 coloane separnd corpul vertebral
n dou.
Frecvent fractura se reduce spontan
dup ce fora traumatic cedeaz, iar pe
radiografie apare ca o fractur far de-
plasare.
ntruct fractura cuprinde toate cele
3 coloane ea este instabil cu gravitate
ridicat i se va stabiliza numai dup ce
imobilizarea a condus la vindecarea ei.
Uneori fora distractoare poate leza
numai ligamentele posterioare, iar pla-
nul de clivaj s cuprind numai esutu-
rile moi.
Sunt lezate astfel ligamentele pos-
terioare (supraspinos, interspinos i liga-
mentul galben), dup care leziunea se
extinde spre anterior afectnd capsula
articulaiilor posterioare i n continuare
discul intervertebral.
Deoarece acest tip de fractur cu-
prinde toate cele 3 coloane dar cu afec-
tarea numai a structurilor moi se va
produce o instabilitate marcat iar ansa
de vindecare a ligamentelor este redus
fapt ce face necesar refacerea stabi-
litii prin fuziune vertebral (artrodez).
b. - Fractura-tasare care afecteaz
peste 50% din nlimea corpului verte-
bral. Este o fractur-tasare cu deformare
anterioar cuneiform a corpului ver-
tebral.
Fractura este instabil i rezult n
urma unei flexiuni puternice a coloanei
lombare care duce la comprimarea cor-
pului vertebral. Acest tip de fractur
afecteaz coloana anterioar i coloana
medie, este instabil i necesit un
tratament adecvat.
In fracturile fr afectare neuro-
logic se va indica o imobilizare la pat o
lun cu un sul moale sau un redresor
pneumatic sub coloana lombar, dup
care se va aplica un corset gipsat n
reclinaie 2-3 luni i tratament de
recuperare funcional.
Intervenia chirurgical imediat
prin fuziune posterioar este indicat
pentru fracturile asociate cu deficit neu-
rologic recent sau n fracturile cu un
deficit neurologic progresiv datorit
afectrii prin compresiune a mduvei.
c. - Fracturi cominutive (fig. 58).
Rezult prin compresiune axial i
afecteaz coloana anterioar i medie.
Fractura este considerat instabil, iar
fragmentele osoase ale corpului verte-
bral adesea amenin canalul medular
putnd duce la lezarea mduvei. Num-
rul fragmentelor i gradul de compre-
siune este cel mai bine evaluat prin TC.
In fracturile instabile fr afectare
neurologic se va indica o imobilizare la
pat o lun, apoi se va aplica un corset
gipsat toraco-lombar far reclinaie 2-3
luni, dup care tratament de recuperare
funcional.
Intervenia chirurgical imediat
este crucial pentru fracturile cominu-
tive asociate cu deficit neurologic dato-
rit compresiunii mduvei.
Se va facq corpectomia anterioar
(fig. 272) descris de Bohman, decom-
presiunea mduvei cu eliminarea oric-
ror fragmente deplasate posterior i apli-
carea de autogrefe ntre corpii vertebrali
adiaceni pentru a se menine nlimea
vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va
converti o fractur instabil ntr-o
fractur stabil.
Fi g. 272 - Corpectomia anterioar
201
Fi g. 273 - Restabilirea nlimii vertebrale
cu ajutorul grefelor iliace
Teoria celor trei coloane ilustreaz
de ce decompresiunea posterioar prin
laminectomie este contraindicat n
tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecia lamei ver-
tebrale afectate n scop decompresiv)
deterioreaz coloana posterioar agra-
vnd o eventual instabilitate.
In plus laminectomia afecteaz ar-
cul neural posterior reducnd suprafaa
posibil a fuziunii osoase.
In final laminectomia nu elimin
compresiunea mduvei datorit unei
fracturi cominutive a corpului vertebral,
deoarece n cursul acestei intervenii
mduva nu poate fi retractat ca s per-
mit vizualizarea i scoaterea fragmen-
telor osoase deplasate.
d. - Fracturi-luxaii. Sunt leziuni
frecvente n aceast regiune unde un
segment mai puin mobil al coloanei
dorsale ntlnete un segment mobil al
coloanei lombare.
Aceast leziune apare dup un trau-
matism sever i confer o mare instabi-
litate dat i de schimbul de orientare a
feelor articulare i de pierderea supor-
tului furnizat de coaste i ligamentele de
unire.
Orice tratament n aceast situaie
este direcionat spre obinerea stabilitii
acestui segment important.
Refacerea stabilitii se poate ob-
ine pe cale chirurgical prin fixarea
intern cu ajutorul unor dispozitive,
printre care amintim:
1. - Tijele Harrington, care necesit
o fixare pe 4-5 vertebre (fig. 274).
/"V
Fi g. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei
toraco - lombare cu ajutorul tijelor
Harrington
2. - Sistemul de fixare Cotrell-Du-
bousset. Este de perspectiv, att prin
posibilitile mari de corecie (distracie,
translaie, derotare), ct i prin solidita-
tea montajului care cuprinde mai multe
vertebre, oferind n acelai timp o mai
bun mobilitate a vertebrelor neafectate.
Fi g. 275 - Instrumentarul XIA
3. - In prezent se utilizeaz cu re-
zultate bune instrumentarul XIA" cu
fixare transpedicular, care permite att
reducerea fracturii, ct i meninerea ei
cu ajutorul unor uruburi introduse prin
pediculii vertebrali sub control Rx-tv, i
fixate apoi cu bare metalice exterioare
(fig. 275).
4. - Plcile de reconstrucie AO i
grefe osoase.
5. - Procedeele de decompresie an-
terioar confer avantaje n fracturile
cominutive evitnd manipularea structu-
rilor neurologice i protejnd n acelai
timp structurile musculo-ligamentare
posteri-oare. Decompresiunea ventral
necesit un abord abdominal, permind
nde-prtarea complet a fragmentelor
discale i stabilizarea coloanei prin im-
plantarea unui grefon osos i prevenirea
pierderii coreciei.
Indicaia de elecie este cea a pa-
cientului cu simptomatologie neuro-
logic, la care tehnicile posterioare nu
au dus la rezultatul scontat.
Fracturile toracolombare mielice
ridic o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor const n ridicarea
bolnavului n bloc cu coloana n rectitu-
dine i decubit dorsal, iar transportul se
va face pe o targ dur.
Dac targa nu este dur, bolnavul
se aeaz n decubit ventral cu capul pe
antebrae.
Tratamentul n spital este asemn-
tor cu cel descris la fracturile mielice de
coloan cervical.
n aceste situaii recuperarea com-
plet nu exist, bolnavul rmnnd
imobilizat n crucior pentru tot restul
vieii.
In tratamentul fracturilor proce-
selor transverse ale coloanei vertebrale
se indic un repaus relativ 7-10 zile i
medicaie antialgic, iar n fracturile
procesului spinos se indic o ortez
pentru coloana cervical i centur pen-
tru coloana lombar la care se asociaz
medicaie antialgic i decontracturant.
203
3.9. FRACTURILE BAZINULUI
Structura i biomecanica
bazinului
Bazinul are o structur morfofunc-
ional complex, avnd un rol stati-
co-dinamic (zon de suport i jonciune
a coloanei cu membrele inferioare) i de
conintor al viscerelor de la acest nivel.
Aadar, bazinul trebuie s fie rezis-
tent, suplu i uor. Bazinul prezint zone
de rezisten crescut prin concentrarea
trabeculelor osoase pe direcia liniilor de
for gravitaional, cum sunt poriunea
mijlocie a coxalului i sacrului, alter-
nnd cu zone de rezisten sczut cum
sunt regiunea gurilor obturatorii, guri-
le sacrate, fundul cotilului, aripa iliac.
Schematic transmiterea liniilor de
for la nivelul bazinului se compune din
trei sisteme de fascicule (fig. 276):
u K
Sistemul
sacroilio-
cotiloidian
\ * Sistemul
sacropubian
^ V ' Sistemul sacroischiadic
Fi g. 276 - Reprezentarea schematic a
liniilor de for la nivelul bazinului
1. Sistemul sacroiliocotiloidian
(principal) compus din fasciculul superi-
or care se prelungete cu sistemul evan-
taiului de susinere a capului femural ce
se opune forelor de compresiune, i din
fasciculul inferior prelungit distal cu
fasciculul arciform al capului femural
care se opune forelor de traciune.
2. Sistemul sacroischiadic care n-
trete regiunea ischiadic.
3. Sistemul sacropubian de impor-
tan mai redus.
Traumatismele bazinului afecteaz
n special persoane tinere i aduli ex-
pui accidentelor grave de circulaie sau
de munc.
Fracturile pelvisului se pot produce
dup cele mai nensemnate accidente
pn la accidente grave care afecteaz
viaa.
Adesea accidentaii sunt politrau-
matizai avnd o mortalitate ridicat. n
general severitatea leziunii este dat de
gradul de distrucie a inelului pelvin.
Datorit arhitecturii sale, trauma-
tismele bazinului sunt polimorfe i cu-
prind: fracturi, entorse, disjuncii, asoci-
ate cu complicaii secundare i viscerale
care agraveaz prognosticul.
1. Mecanismul direct. Este mai rar
ntlnit i const n lovire cu un corp
dur, contondent care lovete i fractu-
reaz o anumit zon a bazinului. Se
204
GHEORGHE TO M OAIA
ntlnete n accidente de circulaie sau
accidente de munc i sport.
2. Mecanismul indirect. Este cel
mai frecvent mecanism de producere a
fracturilor de bazin. Dup modul de
aciune al forei traumatice exist mai
multe posibiliti:
a. - Compresiune anterioar a ba-
zinului. Compresiunea puternic anteri-
oar scade diametrul anteroposterior al
bazinului fcnd s cedeze zonele slabe
anterioare (arcul pelvin anterior n drep-
tul ramurilor care formeaz gaura obtu-
ratorie sau simfiza pubian) i apoi arcul
pelvin posterior n dreptul articulaiilor
sacro-iliace.
Rezult astfel o fractur dubl a he-
mibazinului, aa numita fractura crii
deschise (open book fracture") n care
un hemibazin este deplasat n afar i
napoi (fig. 277). Una sau ambele articu-
laii sacroiliace sunt adesea subluxate.
Fi g. 277 - Fractura crii deschise
(open book fracture)
b. - Compresiunea transversal. n
cazul compresiunii transversale cedeaz
nti zonele fragile anterioare (arcul pel-
vin anterior n dreptul ramurilor care
formeaz gaura obturatorie sau simfiza
pubian), urmat de luxaia sau sub-
luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai
parte, rezultnd o fractur cu nfundarea
hemibazinului afectat care este acoperit
de hemibazinul opus.
Este cunoscut sub denumirea de
fractura pelvisului suprapus (overlap-
ping pelvis") (fig. 278).
Fi g. 278 - Fractura pelvisului suprapus
("overlapping pelvis")
e. - Compresiune vertical. Com-
presiunea vertical (forfecare vertical)
asupra unui hemibazin se produce prin
cdere de la nlime pe ischion, sau prin
lovirea puternic a genunchiului de un
obstacol n urma accidentelor de circu-
laie cnd fora traumatic este transmis
la pelvis prin capul femural.
Rezult o fractur la nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile
care compun gaura obturatorie sau dis-
juncia simfizei pubiene asociat cu
luxaia sacroiliac (fig. 279) sau fractura
aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului
pelvin posterior, urmat de ascensio-
narea unui hemibazin.
205
Fi g. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaia
sacro - iliac
Fi g. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura
aripii osului iliac
Fi g. 281 - Fracturi prin avulsie:
a- spina iliaca antero-superioara,
b- spina iliaca antero-inferioara,
c- tuberozitatea ischiadica
Este o fractur foarte grav cunos-
cut sub denumirea de fractura Mal-
gaigne.
d. - Compresiune n sens oblic.
Produce o leziune atipic: fractura unui
arc pelvin anterior de o parte i a arcului
pelvin posterior la cellalt hemibazin.
Clasificarea fracturilor de bazin
n prezent se consider bazinul ca
fiind compus dintr-un arc pelvin anterior
i un arc pelvin posterior formnd
centura sau inelul pelvin. Din acest
punct de vedere putem mpri fracturile
bazinului astfel:
I. Fracturi izolate ale bazinului
care nu afectez inelul pelvin
1. - fracturi prin avulsie (spina iliac ante-
rosuperioar, spina iliac anteroinferi-
oar, tuberozitatea ischiadic) (fig. 281)
2. - fractura aripii osului iliac (Duver-
nay) (fig. 282)
Fi g. 282 - Fractura Duvernay
3. - fractura pubelui (fig. 283)
4. - fractura ischionului (fig. 284)
5. - fractura sacrului (fig. 285)
6. - fractura coccigelui (fig. 286)
Fi g. 283 - Fractura ramurii pubelui
Fi g. 284 - Fractura ramurii ischionului
II. Fracturi care afecteaz inelul
sau centura pelvin. Sunt cele mai frec-
vente fracturi, mai instabile i mai grave.
1. - Fractur unic a arcului pel-
vin anterior. Este fractura care cuprinde
ramurile ce compun gaura obturatorie
(ramura superioar a pubelui i ramura
ischiopubian) la care se poate asocia o
entors sacroiliac.
2. - Fractura dubl a arcului pel-
vin anterior i posterior. Au fost descri-
se anterior i au o gravitate considera-
bil. Cuprind: fractura crii deschise",
fractura pelvisului suprapus" i fractura
Malgaigne.
3. - Fractura bilateral a arcului
pelvin anterior (Straddle Injury"). Cu-
prinde toate cele patru ramuri care for-
meaz gurile obturatorii i delimiteaz
un segment anterior al bazinului care
cuprinde i simfiza pubian (fig. 287).
Poate cauza leziuni vezicale. Se asociaz
cu entorsa sacroiliac
Fi g. 285 - Fractura sacrului
Fi g. 287 - Fractur bilateral a arcului
pelvin anterior (straddle injury).
Fi g. 286 - Fractura
coccigelui
Dup F.H.Netter-
Musculoskeletal System
4. - Fractura dubl i bilateral a
bazinului (fractura cvadrupl).
5. - Fracturi atipice, ncruciate
sau cominutive mai greu de sistematizat.
207
III. Fracturi articulare. Sunt pro-
duse prin cderi pe trohanter sau prin
impactul capului femural asupra cotilu-
lui cnd genunchiului se lovete puternic
de bordul mainii (sindrom al tabloului
de bord") (fig. 288).
Fi g. 288 - Fractur de cavitate cotitoid
Se pot asocia cu luxaii de old an-
terioare sau posterioare n funcie de
abducia sau adducia coapsei n mo-
mentul accidentului.
IV. Disjunciile simfizei n sens
transversal, vertical sau anteroposte-
rior. Mai poate exista i disjuncia sa-
croiliac care este nsoit de o disjunc-
ie a simfizei pubiene sau de fractura
arcului pelvin anterior.
V. Decolrile nucleului osos epi-
fizar. Decolrile nucleului de cretere se
produc la nivelul crestei iliace, spinei
iliace anterosuperioare i tuberozitii
ischiadice.
Avnd n vedere c gradul stabili-
tii sau instabilitii este unul din cei
mai importani parametri n diagnosticul
i tratamentul fracturilor de bazin redm
mai jos i clasificarea Tile preluat de
Prof. Dr. FI. Purghel care analizeaz
fracturile inelului pelvin n funcie de
aceti parametri.
Dup Tile fracturile inelului pelvin
se clasific n fracturi stabile i fracturi
instabile dup cum urmeaz:
1. Tipul A: fracturi stabile (fig.
289)
Al - fracturi stabile ce nu intereseaz
inelul pelvin;
A2- fracturi stabile, cu deplasare minim
a inelului pelvin.
Ai A2
Fi g. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului
(clasificarea Tile) - tip A
2. Tipul B. fracturi instabile n ro-
taie, stabile vertical (fig. 290)
Bl - fractura crii deschise" (open bo-
ok fracture);
B2- fractura prin compresiune lateral,
de aceeai parte (overlapping pelvis");
B3- fractura prin compresiune, contra-
l ateral cnd rezult aa numita fractur
n mner de gleat" (bucket handle).
3. Tipul C: fracturi instabile n ro-
taie i vertical (fig. 291)
CI - fractura rotational i vertical insta-
bil (unilateral);
C2- fractura rotational i vertical insta-
bil (bilateral);
C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208
GHEORGHE TO M OAIA
B3
f
Fi g. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B
Clinica fracturilor de bazin
Ceea ce este cel mai important n
fracturile bazinului este faptul c bol-
navul poate s prezinte o stare general
alterat prin oc traumatic sau hemoragie
n funcie de intensitatea traumatismului
cauzator. De aceea este obligatoriu s se
fac la nceput un examen clinic general.
Acesta const n nregistrarea pul-
sului, a tensiunii arteriale, examenul ab-
dominal, tueul rectal sau vaginal, la
care se asociaz i un examen neuro-
logic i urologic.
Examenul local se va efectua cu
pruden datorit riscului complicaiilor.
Astfel putem constata la inspecie o ati-
tudine vicioas n rotaie extern i scur-
tarea membrului inferior dac se produ-
ce o ascensiune a hemibazinului sau o
luxaie de old.
n caz de protruzie a capului femu-
ral n cotii se va constata o depresiune la
nivelul trohanterului nsoit de echi-
moz local.
La palpare bolnavul va prezenta
dureri intense n punct fix la apsare pe
crestele iliace, uneori cu iradiere pe
traiectul nervului sciatic.
Manevrele Verneuil (apsare pe
crestele iliace cu apropierea lor) i
Ericksen (apsare n afar pe crestele
iliace cu ndeprtarea lor) vor produce
dureri posterioare la nivelul articulaiilor
sacroiliace i trebuie efectuate cu bln-
dee. Aceste manevre denot afectarea
arcului pelvin posterior.
209
Examenul radiologie este indis-
pensabil. Se execut o radiografie de fa-
care cuprinde bazinul n totalitate,
completat eventual cu radiografii de
profil i radiografii n incidenele oblice
3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului
i cotilului.
Evoluia acestor fracturi este bun,
cu consolidare (bazinul fiind compus din
os spongios bine vascularizat) n aproxi-
mativ 8-12 sptmni. n fracturile care
ntrerup inelul pelvin, n fracturile arti-
culare i disjunciile simfizei pubiene,
evoluia este mai ndelungat cu sechele
osteoarticulare importante.
Complicaiile fracturilor de bazin
I. Complicaiile imediate.
Se mpart n complicaii viscerale,
nervoase i vasculare.
1. Complicaiile viscerale pot afec-
ta uretra, vezica urinar i ansele intesti-
nale din aceast zon.
a. - Leziunile uretrei membranoase
se ntlnesc n fracturile pubelui cu de-
plasare. Uretra mai poate fi secionat de
ctre aponevroza perineal mijlocie n
urma deplasrii laterale a unui hemibazin.
Ruptura este de obicei total i se
traduce clinic prin retenie de urin, glob
vezical, senzaia imperioas de a urina,
uretroragie.
La tueul rectal se produce o durere
vie prin apsarea prostatei. n caz de ruptu-
r a uretrei se ncearc introducerea n ve-
zic a unei sonde Nelaton, iar dac nu se
reuete se ncearc introducerea unui son-
de Pezzer prin cistostomie suprapubian.
b. - Leziunile vezicii urinare se pot
produce prin traciunea ligamentelor
pubovezicale sau prin nepare de ctre
un fragment osos.
Ruptura vezicii poate s fie intra-
peritoneal sau extraperitoneal. n caz
de ruptur extraperitoneal se va cons-
tata o mpstare dureroas suprapubian,
lipsa globului vezical i lipsa senzaiei
imperioase de a urina.
n ruptura intraperitoneal bolna-
vul prezint n plus i semnele de iritaie
ale peritoneului: contractar muscular,
abdomen dureros iar la tueul rectal vom
constata sensibilitatea dureroas a fun-
dului de sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesit
laparatomie subombilical cu sutur i
sond vezical sau uretral n funcie de
tipul leziunii.
c. - Leziunile intestinale constau n
rupturi ale anselor intestinale cu perito-
nit i apar n traumatisme deosebit de
violente.
2. - Complicaiile nervoase apar n
fracturi cu deplasare ale hemibazinului,
fracturile de sacru i fracturile cavitii
cotiloide cu luxaia capului femural care
poate leza nervul sciatic.
Nervul obturator poate fi afectat n
fractura arcului pelvin anterior, iar
nervul cutanat femural n fractura spinei
iliace antero-superioare.
n fracturile sacrului pot rezulta le-
ziuni ale rdcinilor nervoase ale plexu-
lui sacrat care traverseaz aceast zon.
210
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Complicaiile vasculare survin e. - entorsele cronice recidivante ale
sub forma unui hematom postfracturar simfizei pubiene sau ale articulaiei
retroperitoneal. sacroiliace;
Acesta se datoreaz hemoragiei im- f . - scolioze secundare etc.
portante a osului spongios dup fracturi,
la care se adaug rupturile vaselor mari:
obturatorie, fesier, hipogastric care g ,
agraveaz tabloul clinic al bolnavului.
1
Clinic se constat prezena unui he- WmJ j ^^ j j F ^^^H
matom retroperitoneal cu semne de iri- TTKr J S
taie peritoneal care impune n funcie ^gM
de gravitatea leziunii o terapie intensiv a m ^
;
'
s
prin administrare de snge, oxigen i . J f l ^k c
eventual dac starea general se agra- I
c
intervenie chirurgical. ^^H |
Intervenia chirurgical face ^^H
printr-un abord retroperitoneal tam-
ponare i ligatura vaselor afectate care
a
este greu de realizat i cu rezultate nefa-
F i g 292
. Artroz coxofemurat avansat
vorabile. I 2
n prezent se ncearc embolizarea .
n
vaselor lezate printr-un cateter femural ffliU 9
c
retrograd sub control Rx-tv. , J jjjji p
Tot n cadrul leziunilor vasculare \ v ^f l B
n
pot fi incluse complicaiile tromboembo-
lice care devin uneori grave i care " " df - J l I te
necesit o medicaie anticoagulant n . . |f U
a]
funcie de indicii coagulogramei. * >j M| f ni
^M j M B B B ^M B B B f e^j gi
II. Complicaiile tardive. Sunt n & ' ' I'mMB P^
principal complicaii ostcoarticulare i ...
cuprind urmtoarele: jr"- j f l gJ H (fi
a. - consolidare vicioas cu ascensio- E,*.. jjf; "iT<isS6^B
narea unui hemibazin; 1 se
b. - bazin distocic; Fi g. 293 - Necroz avascular a capului di
c. - artroza coxofemural dup fracturile femural iii
cavitii cotiloidiene (fig. 292); | de
d. - necroza avascular a capului femu- J de
ral (fig. 293); I nu
211
Formele clinice ale fracturilor de
bazin
I. Fracturi care nu ntrerup ine-
lul pelvin (fracturi izolate).
Din fericire cele mai multe fracturi
ale inelului pelvin nu afecteaz integri-
tatea sa. Enumerm n continuare cteva
dintre ele:
1. Fracturi prin avulsie.
Se produc mai ales la atlei. Avul-
sia (smulgerea) osoas este determinat
de contraciile puternice ale musculaturii
care se inser la acest nivel. Aceste
fracturi afecteaz:
a. - spina iliac anterosuperioar (fig.
281a) ca rezultat al contraciei puternice
a muchiului croitor;
b. - spina iliac anteroinferioar (fig.
281b) ca urmare a smulgerii de ctre
muchiul drept femural;
c. - tuberozitatea ischiadic (fig. 281c)
prin traciune de ctre tendoanele
muchilor ischiogambieri.
Cele mai multe fracturi pot fi trata-
te prin repaus relativ la pat, medicaie
antialgic pn ce durerea cedeaz. Bol-
navii i vor relua activitatea sportiv
gradat iar revenirea la o activitate com-
plet se va face n aproximativ 3 luni.
2. Fractura aripii osului iliac
(fractura Duvernay).
Leziunea nu este aa de frecvent i
se produce n urma unei compresiuni
directe pe faa lateral a aripii osului
iliac (fig. 282). Muchii puternici ataai
de acest fragment minimalizeaz
deplasarea. Dei pierderea de snge este
mare, ocul hemoragie nu este prezent.
Examenul radiografie trebuie s
determine dac acetabulul este cuprins
sau dac articulaia sacroiliac este
afectat.
Tratamentul cuprinde repaus la pat
o perioad de 4 sptmni pe o saltea
tare pn ce pacientul este capabil s fie
mobilizat treptat cu ncrcare progre-
siv.
Fractura se vindec ntr-un interval
de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate
prezenta un ileus paralitic care nu se
datoreaz unei afeciuni viscerale i
cedeaz la administrarea intravenoas de
soluii macromoleculare.
3. Fracturile izolate ale ramurilor
pubisului i ischionului.
Aceast fractur izolat a ramurilor
celor dou oase este mai puin frecvent
i se produce la persoane n vrst ca
rezultat al unei cderi de la acelai nivel
(fig. 283), (fig. 284).
n acest tip de fractur pelvisul r-
mne stabil. O fractur de ramur
pubian sau ischiadic far alte leziuni
necesit ca tratament numai repaus
relativ la pat 2-3 sptmni pn ce
simptomatologia cedeaz pentru a per-
mite o mobilizare progresiv cu ncr-
care treptat.
4. Fractura sacrului.
Fractura transversal a sacrului este
cauzat de un impact direct care acio-
neaz posteroanterior (fig. 285). Diag-
nosticul este bazat pe examenul radio-
grafie i anamnez.
Clinic se constat prezena durerii,
tumefierii i sensibilitii pe partea
posterioar a sacrului.
212
GHEORGHE TO M OAIA
Pot apare i disfuncii neurologice
evideniate prin retenie urinar i
scderea tonusului rectal. Examinatorul
trebuie s fie extrem de atent n timpul
tueului rectal pentru a evita transfor-
marea unei fracturi nchise de sacru
ntr-o fractur deschis prin rect care
crete mult riscul contaminrii spaiului
retroperitoneal.
Dac deficitul neurologic este
absent sau nesemnificativ este indicat un
tratament conservativ prin repaus la pat
4 sptmni dup care va relua mersul
treptat cu ncrcare progresiv.
Dac exist o leziune neurologic
care afecteaz funcia intestinal sau a
vezicii trebuie luat n considerare o
decompresiune chirurgical a rdcini-
lor nervoase afectate.
5. Fracturile coccisului. Acestea
sunt cauzate de o lovitur direct pe par-
tea posterioar a coccisului (fig. 286).
Tratamentul este simplu ns discon-
fortul poate persista mult timp.
Se instituie repaus la pat 4 spt-
mni i medicaie antialgic dup care se
ncepe mobilizarea progresiv.
II. Fracturile cu ntreruperea
inelului pelvin
1. Fractura tuturor celor patru
ramuri ilio i ischiopubiene (straddle
injury") (fig. 287).
Sunt cauzate de o lovitur direct
prin cdere cu partea anterioar a pel-
visului pe un corp dur sau printr-o lovi-
tur direct asupra simfizei.
n acest caz potenialul fracturii
spre instabilitate crete. Acest tip de
fracturi ntrerup integritatea arcului
pelvin anterior. n aproape o treime din
cazuri este afectat i tractul urinar.
Tratamentul este direcionat spre
prevenirea viitoarelor deplasri ale
fragmentelor fracturate.
Se indic astfel repaus la pat cu
pacientul n poziie semieznd timp de
4 sptmni pentru a relaxa musculatura
abdominal, urmat de mobilizare pro-
gresiv cnd simptomatologia o permite.
n caz c se aplic un tratament
chirurgical acesta const n fixarea cu
srm a tuturor celor 4 ramuri care
compun gaura obturatoare i care
asigur o stabilitate adecvat.
2. Fractura prin compresiune
lateral - fractura pelvisului suprapus
( overlappingpelvis ") (fig. 278).
Aceasta produce o dubl ntreru-
pere a inelului pelvin, att la nivelul
arcului pelvin anterior, ct i la nivelul
articulaiilor sacroiliace.
Cele mai multe fracturi sunt stabile,
deoarece forele care acioneaz aici
cauzeaz o impactare a complexului pel-
vin posterior pstrnd ligamentele
posterioare intacte.
Dac fora continu ligamentele sa-
croiliace se vor rupe producnd o insta-
bilitate grav a hemibazinului afectat.
Cnd bolnavul este n decubit dorsal
hemipelvisul afectat se reduce spontan.
Examenul radiologie poate releva
astfel numai o deplasare minim, dar
examinatorul trebuie s aib n vedere c
gradul iniial de deplasare a unui hemi-
213
bazin este necunoscut i c pot apare
leziuni viscerale semnificative.
Cnd fora lateral este acompa-
niat de o for rotaional, fractura la
nivelul ramurilor pubiene de o parte este
nsoit de o leziune la nivelul hemi-
pelvisului opus.
Hemipelvisul afectat este deplasat
superior i medial fcnd ca piciorul s
se roteasc intern i s fie scurtat.
Poziia hemipelvisului rmne
stabil dei rotaia poate afecta n viitor
funcia sa. Corectnd aceast deformare
rotaional se poate crea o instabilitate n
momentul reducerii.
Fracturile prin compresiune lateral
sunt parial stabile i prin urmare
necesit rareori tratament chirurgical.
Reducerea manual poate fi obi-
nut cu bolnavul n decubit dorsal, n
anestezie apsnd n afar i posterior pe
hemipelvisul lezat.
Dup reducere se va face o imobi-
lizare la pat o perioad de 6-8 sptmni,
iar dac un hemipelvis este i ascensionat
se va aplica o traciune continu.
Dac reducerea nu se poate obine
prin manevre manuale externe, atunci
trebuie fcut cu ajutorul fixatorului ex-
tern care permite dezimpactarea comple-
xului posterior. Cele dou hemipelvisuri
vor fi meninute apoi n poziie de re-
ducere de ctre fixatorul extern.
Tratamentul chirurgical este indi-
cat numai dac reducerea este necesar
s corecteze deplasarea i s refac
lungimea membrului inferior.
Tratamentul chirurgical const n
reducerea deschis i fixarea celor dou
hemipelvisuri cu un fixator extern i a
simfizei cu 2 plci i uruburi. Sprijinul
pe piciorul afectat nu va fi permis mai
repede de 3 luni de la accident.
3. Fractura prin compresiune an-
teroposterioar - fractura crii des-
chise (open bookfracture") (fig. 277).
Aceast fractur se produce prin-
tr-o compresiune anteroposterioar cau-
zat de o for puternic care lovete
frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace
anterosuperioare.
Leziunile pot cuprinde fractura ra-
murilor simfizei pubiene sau o separare
complet a simfizei acompaniat de
luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai
parte.
Ligamentele sacrospinale rezist la
rotaia extern a pelvisului, dar o se-
paraie de 2,5 cm sau mai mare a
simfizei sugereaz c aceste ligamentele
au fost rupte sau s-a produs o smulgere a
lor de pe sacru sau de pe spina ischi-
onului.
Cel mai important lucru este c
puternicele ligamente sacroiliace rmn
de cele mai multe ori intacte.
Fractura de acest tip este prin
urmare relativ stabil, iar tratamentul ei
este direcionat spre nchiderea inelului
pelvin.
Inelul pelvin poate fi nchis pe cale
ortopedic sau chirurgical.
In tratamentul nechirurgical se
folosete imobilizarea n hamac (fig.
294), care va conduce la apropierea ce-
lor dou hemipelvisuri. n 3-4 sptmni
dup ce esuturile moi s-au vindecat,
hamacul este scos i nlocuit cu un
214
GHEORGHE TO M OAIA
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295)
dup care poate fi nceput tratamentul
ambulator.
Fi g. 294 - Imobilizare n hamac
Fi g. 295 - Imobilizare n aparat gipsat
pelvigambier
Aparatul gipsat permite mersul cu
sprijin i este purtat 4-6 sptmni. Dac
se aplic un tratament chirurgical acesta
const n reducerea deschis i fixare
intern a simfizei cu plci i uruburi.
Planul de tratament al acestor frac-
turi trebuie clar distins de tratamentul
aplicat unei fracturi produse prin forfe-
care vertical (fractura Malgaigne), de-
oarece radiografiile ambelor leziuni pot
releva imagini similare.
Diferenierea lor necesit o exami-
nare prin tomografie computerizat.
4. Fractura prin forfecare verti-
cal (fractura Malgaigne ").
Fractura prin forfecare vertical sau
,.fractura Malgaigne" rezult n urma
unui traumatism deosebit de puternic.
Fora cauzatoare poate produce o le-
ziune sever unilateral sau bilateral a
pelvisului, uneori cu risc vital prin
afectarea viscerelor din bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncia simfizei sau
fractura ramurilor pubiene.
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 280) sau o luxaie sa-
croiliac (fig. 279), la care se pot asocia
i fracturi ale ilionului i ale sacrului.
Se mai pot ntlni de asemenea i
fracturi care cuprind spina ischionului
sau procesul transvers al vertebrei L5.
Dac se asociaz i ruptura liga-
mentelor sacrotuherale sau sacrospinale
se va produce o instabilitate complet a
hemipelvisului afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzat de o for considerabil ea poate
s afecteze multe organe interne gastro-
intestinale sau genitourinare i se poate
nsoi i de leziuni vasculare i nervoase.
Dac arcul pelvin posterior rmne
mai puin afectat, hemipelvisul poate fi
repus n poziie iniial i stabilizat.
Cnd ambele articulaii sacroiliace sunt
lezate, stabilizarea este mult mai dificil.
Tratamentul se aplic ct de curnd
posibil dup accident i trebuie s repu-
215
n pelvisul lezat prin manipulare n-
chis. Dup anestezie cu o relaxare mus-
cular bun pacientul este poziionat n
decubit lateral pe partea nelezat.
Examinatorul mpinge cu o mn
osul iliac lezat n jos i nainte conco-
mitent cu ncercarea de rotare a hemi-
pelvisului afectat pentru reducere, iar cu
cealalt mn stabilizeaz bolnavul
apsnd pe umr (fig. 296). Un ajutor
menine cele dou membre pelvine n
abducie.
Fi g. 296 - Reducerea manual
a fracturii Malgaigne
Dac reducerea reuete se va prac-
tica o traciune continu pn la vinde-
carea esuturilor moi i a oaselor lezate.
Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt
instabile, reducerea nu prea reuete
fiind necesar fixarea intern sau
extern a hemibazinului.
Meninerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297)
sau a dou bare transversale (fig. 298)
cu rezultate bune.
Reducerea deschis i fixarea in-
tern a componentelor lezate i depla-
sate confer cea mai bun stabilizare a
fracturii Malgaigne.
Fi g. 297 - Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
Fi g. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu
ajutorul a dou bare transversale
Pentru fixarea simfizei sunt uti-
lizate dou plci i uruburi (fig. 299).
Fi g. 299 - Fixarea simfizei pubiene
cu plci i uruburi
216
GHEORGHE TO M OAIA
Dac nu sunt condiii pentru trata-
ment chirurgical, se va aplica un trata-
ment ortopedic. Procedeul terapeutic
const n suspensie n hamac asociat cu
o traciune continu supracondilian cu
o greutate de 10-15 kg, pe o perioad de
60 de zile.
Mersul se reia treptat cu ajutorul
crjelor iar sprijinul pe membrul afectat
se ncepe la 3-4 luni de la accident.
ns de cele mai multe ori aceti
bolnavi rmn cu consolidri vicioase,
bazin distocic i dureri reziduale fapt ce
ne face s indicm cu pruden acest
tratament.
5. Fracturile cotitului (fracturi
acetabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai
puin frecvente, cele mai multe rezultnd
n urma unor fore puternice aplicate
prin intermediul capului femural asupra
cotilului.
Fracturile cotilului (fig. 288) cu-
prind de la o simpl avulsie a sprncenei
pn la o explozie acetabular (fig. 300).
Dup o fractur acetabular capul
femural se poate subluxa sau chiar luxa.
Deplasarea poate s fie anterioar, cen-
tral (protruzie) sau posterioar.
Dup reducere poate exista adesea
o incongruen articular ntre capul
femural i acetabul. Fracturile acetabu-
lului sunt clasificate dup Judet-Le-
tournel n fracturi simple i asociate.
a. - Fracturile simple cuprind: frac-
turile peretelui anterior, fracturile coloa-
nei anterioare, fracturile peretelui posteri-
or, fracturile coloanei posterioare, fractu-
ri transverse.
b. - Fracturile asociate cuprind:
fracturile peretelui posterior i coloanei
posterioare, fractura transvers cu frac-
tura peretelui posterior, fractura n T",
fracturile ambelor coloane, fractura pe-
retelui anterior sau coloanei anterioare
asociat cu o fractur transversal pos-
terioar.
Fi g. 300 - Fractur cominutiv de cavitate
cotiioid cu protruzia capului femural
Tratament
1. - In fracturi fr deplasare,
fracturi cu deplasare minim sau la
bolnavii care nu suport o intervenie
chirurgical tratamentul va fi neoperator
prin traciune continu supracondilian
care se menine 6-8 sptmni.
Dup suprimarea extensiei se vor
ncepe micrile de flexie, abducie,
adducie i extensie ale coapsei.
Dup ce micrile obinute sunt
confortabile bolnavul se va putea mobi-
liza cu crje far ncrcare.
217
Sprijinul pe piciorul afectat nu se
va face mai repede de 2-3 luni. Radio-
grafiile efectuate la intervale regulate
vor putea confirma vindecarea fracturii
i eventual o deplasare rezidual a
capului femural.
2. - In fracturile cu deplasare i cu
luxaia capului femural atitudinea
terapeutic este diferit n funcie de
forma anatomoclinic.
a. - n fractura acetabular cu pro-
truzia capului femural bolnavii care nu
pot fi tratai chirurgical vor benefica de
o traciune continu complex. Astfel se
va aplica o traciune continu prin femu-
rul distal pentru a restabili relaia
normal ntre capul femural i acetabul
cu o greutate de 10-15 Kg, dup care se
va efectua o radiografie pentru a evalua
noua poziie a capului femural.
Dac persist o subluxaie a capu-
lui femural se va aplica o traciune late-
ral cu un urub (fig. 301) plasat prin
marele trohanter i trecut pn n capul
femural pentru a-1 extrage din interiorul
pelvisului. Traciunea este meninut
6-8 sptmni, iar ncrcarea pe
membrul inferior afectat se va face la
3-4 luni de la accident.
b. - In fractura peretelui posterior
sau postero-superior al cotilului cu lu-
xaia posterioar a capului femural se
procedeaz de urgen la reducerea lu-
xaiei pentru ndeprtarea riscului de
necroz avascular a capului femural,
dup care se instaleaz o traciune trans-
osoas supracondilian 4-6 sptmni.
Fracturile cu afectarea peretelui cotiloi-
dian vor duce n timp la degradare arti-
cular cu instalarea coxartrozei care va
necesita ulterior artroplastie total de
old.
Fi g. 301 - Traciune lateral pentru
extragerea capului femural protruzionat n
bazin
Fi g. 302 - Osteosinteza cavitii cotiloide
cu plac i uruburi
c.- In fracturile cotiloidiene asoci-
ate cu luxaia capului femural care nu
poate fi redus prin traciune continu,
se va efectua intervenie chirurgical i
osteosintez cu plac i uruburi a
cotilului (fig. 302), urmat de repaus la
pat 30 zile i reluare treptat a mobi-
lizrii i a mersului cu sprijin i
ncrcare parial timp de nc 3-4 luni.
3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
3.10.1. FRACTURILE
FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart n:
1. - Fracturile femurului proximal;
2. - Fracturile diafizei femurale;
3. - Fracturile femurului distal.
3.10.1.1 Fracturi l e f emurul ui
proxi mal
Fracturile femurului proximal cu-
prind fracturile capului femural, fractu-
rile colului femural i fracturile masi-
vului trohanterian.
3.10.1.1.1. Fracturile capului
femural
Sunt rare i de regul se asociaz
cu o luxaie coxofemural posterioar
cnd marginea cotilului poate desprinde
un fragment din capul femural care
poate s rmn nedeplasat sau poate
migra n cavitatea articular.
Clasificarea acestora s-a efectuat
dup Pipkin i va fi descris la luxaiile
oldului.
Simptomatologia este neconclu-
dent, cu durere i impoten funcional
care se accentueaz la ncercrile de
mobilizare a oldului.
Diagnosticul de certitudine este cel
radiologie care evideniaz fragmentul
articular detaat i spaiul articular mrit.
Implic un diagnostic diferenial cu
osteocondrita disecant a oldului.
plasare const n imobilizare la pat 6
sptmni cu interdicia de sprijin pe
picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se
trateaz chirurgical prin extirparea
fragmentului sau fixarea lui cu uruburi
(fig. 303) dac este mai mare, cu
nfimdarea capetelor acestora n osul
subcondral.
Fi g. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap
femural cu uruburi
3.10.1.1.2. Fracturile colului
femural
Colul femural separ capul femural
de masivul trohanterian.
Importana acestui capitol este con-
diionat de:
1. - frecvena ridicat a fracturii mai
ales la persoanele n vrst;
2. - varietatea formelor anatomice;
3. - gravitatea prognosticului vital i
funcional;
4. - dificultile de tratament i consoli-
dare;
219
5. - frecvena i gravitatea sechelelor
tardive: necroza avascular, coxartroza,
pseudartroza.
In timp ce aceste fracturi reprezint
numai 7% din fracturile oaselor lungi, ele
implic mai mult de 50% din costul medi-
cal al tratamentului tuturor acestor fracturi.
Acest impact de utilizare a resurse-
lor medicale reprezint o problem seri-
oas pentru societate, individ i familie.
Cu toate progresele obinute odat
cu mbuntirea cunotinelor de
epidemiologie, anatomie i biomecanic
articular, tratamentul lor rmne
controversat.
Pentru o mai bun nelegere a me-
canismului de fractur i a complica-
iilor este necesar s abordm structura
colului femural i vascularizaia sa.
Structura osoas a colului i capu-
lui femural este o structur morfofunc-
ional complex, traveele osoase fiind
dispuse n mai multe sisteme (fig. 304).
Fi g. 304 - Structura trabecular a capului
i colului femural
1. - Sistemul dezvoltat n continua-
rea fasciculului superior al sistemului
sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinu-
lui, denumit i evantaiul de susinere,
care se opune forelor de compresiune.
Este format din travee osoase ce
pornesc de pe corticala superioar por-
tant a capului ndreptndu-se n jos i
extern ctre corticala inferioar a colu-
lui. Ele constituie evantaiul de susinere
al lui Delbet.
La partea sa inferioar evantaiul se
condenseaz intersectndu-se cu cortica-
la inferioar a colului formnd pintenul
lui Adams. Partea posterioar a evanta-
iului este foarte dur i se intersecteaz
cu corticala inferioar a colului femural
formnd pintenul lui Merkel.
2. - Sistemul dezvoltat n continua-
rea fasciculului inferior al sistemului
sacroiliocotiloidian ce se opune forelor
de tensiune. Ele constituie evantaiul de
sprijin Duhamel.
Pornete de pe corticala inferioar a
capului i se ndreapt supero-extern
ajungnd pe corticala superioar a colului
unde formeaz o ngroare supracervica-
l". Intersecia acestor dou sisteme trabe-
culare la nivelul capului confer o rezis-
ten mrit acestuia i un punct de sprijin
mai bun pentru materialul de osteosintez.
3. - Sistemul ogival situat n regiu-
nea trohanterian alctuit din dou siste-
me de travee ce pornesc de pe corticala
intern i extern i se intersecteaz
formnd cuiul cheii de bolt".
Intre aceste sisteme trabeculare la
nivelul mijlocului colului exist o zon
de rezisten sczut (triunghiul lui
Ward) care reprezint locul de predi-
lecie al fracturilor medio-cervicale.
220
GHEORGHE TO M OAIA
ntre vrsta de 45-60 ani se produce
resorbia mai ales la nivelul traveelor
osoase din zona triunghiului lui Ward,
iar dup 60 de ani resorbia osoas
afecteaz mai ales sistemul ogival, ceea
ce explic frecvena crescut a fracturi-
lor medio-cervicale la prima grup de
vrst i a celor trohanteriene la a doua
grup de vrst. Capsula articular este
o structur fibroas strns care nglo-
beaz capul femural i cea mai mare
parte a colului.
Anterior capsula se inser pe linia
intertrohanterian i acoper colul n
ntregime iar posterior numai cele dou
treimi interne lsnd treimea extern
extracapsular.
Poriunea de col intracapsular nu
este acoperit de periost cu stratul su
profund cambial cu putere osteogenic.
Prin urmare vindecarea colului n aceast
poriune se face numai pe cale endostal.
n afar de cazul cnd fragmentele
sunt bine impactate, lichidul sinovial
poate liza hematomul postfracturar i
prin aceasta perturb formarea cluului
i a matricei proteice prin mpiedicarea
activitii celulelor osteoprogenitoare i
a multiplicrii fibrelor de colagen.
Vascularizaia colului femural ridi-
c aceleai probleme pe care le au toate
fracturile intracapsulare. Vascularizaia
capului i colului femural este asigurat
astfel (fig. 305):
a. - din artera femural profund se
desprind circumflexele femurale lateral
i medial care vor asigura irigaia pe
cei doi versani anterior i posterior ai
colului.
b. - ramura acetabular a arterei
obturatorii care irig capul pe calea
ligamentului rotund.
c. - artera fesier inferioar i supe-
rioar ce vascularizeaz capul i colul
pe faa lor posterioar.
Aportul sanguin al capului i co-
lului femural a fost studiat de Crock care
a descris astfel sistemul arterial al
femurului proximal pe care l mparte n
3 grupe:
1. - Un inel arterial extracapsular
localizat la baza colului femural;
2. - Ramurile ascendente cervicale ale
inelului arterial extracapsular care emerg
pe suprafaa colului femural;
3. - Inelul arterial subsinovial intracap-
sular;
4. - La acestea se adaug i arterele li-
gamentului rotund.
Fi g. 305 - Vascularizaia capului i colului
femural
1. Inelul arterial extracapsular
provine posterior dintr-o ramur mare a
arterei femurale circumflexe mediale i
anterior din ramuri ale arterei circum-
221
flexe femurale laterale. Arterele fesiere
superioare i inferioare au un rol minor
n formarea acestui inel.
2. Ramurile arteriale cervicale
ascendente provin din inelul arterial
extracapsular. Anterior ele penetreaz
capsula articulaiei la nivelul liniei in-
tertrohanteriene iar posterior ele trec de-
desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei.
Ramurile arteriale cervicale ascen-
dente merg n sus sub stratul reflectat al
sinovialei pn aproape de cartilajul
articular.
Aceste artere sunt cunoscute ca
artere retinaculare descrise iniial de
Weitbrecht. Aceast apropiere a artere-
lor retinaculare de os le expune la riscul
leziunilor n orice fractur de col fe-
mural.
Arterele cervicale ascendente n
timp ce traverseaz suprafaa colului
femural, trimit ramuri n interiorul aces-
tuia.
Ramurile arteriale cervicale ascen-
dente pot fi divizate n patru grupe (ante-
rioare, posterioare, laterale i mediale) n
funcie de relaia lor cu colul femural.
Dintre acestea, sistemul lateral fur-
nizeaz cea mai mare parte a aportului
sanguin al capului i colului femural.
3. La marginea cartilajului femu-
ral, pe suprafaa colului, arterele cervi-
cale ascendente formeaz al doilea inel
denumit inelul arterial subsinovial
intracapsular". Inelul poate fi complet
sau incomplet depinznd de variaiile
anatomice.
Deci la nivelul colului exist o re-
ea anastomotic bine dezvoltat compu-
s din ramuri ale sistemului arterial
extracapsular, ale arterelor cervicale as-
cendente i ale inelului arterial intra-
capsular subsinovial, precum i ale vase-
lor nutritive intramedulare.
De la nivelul inelului arterial sub-
sinovial intracapsular pornesc ramuri ar-
teriale care penetreaz capul femural.
Distrugerea acestui inel are o semnifi-
caie important n fracturile intracapsu-
lare nalte, mai ales dac afecteaz
punctul de intrare al vaselor din grupul
lateral cnd va rezulta o necroz avas-
cular a capului femural.
Dup ce arterele din inelul arterial
subsinovial intracapsular au penetrat ca-
pul femural, vor deveni artere epifizare.
4. Artera ligamentului rotund este
o ramur a arterei obturatoare sau uneori
a arterei circumflexe femurale mediale.
Funcia acestei artere a fost descris n
mod variabil.
Vasele din ligamentul rotund au un
rol mai puin important n vascularizaia
capului femural fiind responsabile pen-
tru o arie mic n circulaia subsinovial.
Anastomozele dintre arterele liga-
mentului rotund i celelalte artere sunt
variabile.
Cnd se produce fractura colului
femural vasele intraosoase sunt rupte,
circulaia capului femural rmnnd de-
pendent de vasele retinaculare i, n
parte, de vasele ligamentului rotund.
Este de obicei un mecanism direct,
prin cdere pe old.
222
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanismul indirect este repre-
zentat prin adducia forat a coapsei,
mai rar prin abducie sau printr-o
torsiune puternic a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col fe-
mural se face dup mai multe criterii:
1. Clasificarea AO (fig. 306)
Fi g. 306 - Clasificarea AO
a fracturilor colului femural
Femurul proximal este numerotat
cu 3.1., iar fracturile de col femural cu
litera B:
Bl - fracturi de col femural subcapitale
cu deplasare minim;
B2- fracturi de col femural transcervi-
cale;
B3- fracturi de col femural subcapitale
cu deplasare.
Subgrupele fracturilor de col femu-
ral sunt divizate astfel:
Bl .l .- Fracturi impactate n valgus cu
basculare posterioar peste 15;
Bl.2.- Fracturi impactate n valgus cu
basculare posterioar moderat sub 15;
B1.3.- Fracturi fr deplasare;
B2.1.- Fracturi bazicervicale;
B2.2.- Fracturi mediocervicale prin
adducie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin for-
fecare;
B3.1.- Fracturi n varus moderat;
B3.2.- Fracturi cu translaie moderat;
B3.3.- Fracturi cu mare deplasare n
varus sau translaie.
2. Clasificarea anatomo-topogra-
fic a lui Delbet (fig. 307)
mparte fracturile colului femural n:
fracturi subcapitale, fracturi mediocer-
vicale i fracturi bazicervicale (cervi-
co-trohanteriene).
Fi g. 307 - Clasificarea fracturilor
de col femural dup Delbet
223
3. Clasificarea patogenic a lui
Bohler.
Bohler clasific fracturile colului
femural n:
a. - fracturi n adducie. Sunt cele mai
frecvente, cu deplasarea fragmentelor,
far angrenare, cu micorarea unghiului
cervico-diafizar. Tratamentul este dificil
i prognosticul rezervat.
b. - fracturi n abducie. Sunt mai rare
cu fragmente angrenate, iar unghiul cer-
vico-diafizar este mrit n coxa-valga.
Tratamentul este mai uor iar prognos-
ticul este favorabil.
4. Clasificarea biomecanic a lui
Pawels.
Pawels mparte aceste fracturi (fig.
308) dup unghiul format de traiectul de
fractur cu orizontala astfel:
30 50
e
70"
de col femural dup Pawels
a. - tipul I - unghiul traiectului de
fractur pn la 30;
b. - tipul II - unghiul traiectului de
fractur ntre 30-50;
c. - tipul III - unghiul traiectului de
fractur ntre 50 i 70;
Aceast clasificare este important
pentru c n funcie de unghiul format
predomin forele de compactare sau
cele de dezangrenare. n fracturile de tip
I traiectul de fractur este aproape ori-
zontal, deplasarea fragmentelor minim,
fragmentele sunt angrenate, iar forele
musculare exercit o compactare spon-
tan. n fracturile de tip II i III traiectul
de fractur se apropie de vertical,
fragmentele sunt deplasate, iar reducerea
i meninerea sunt dificile, forele mus-
culare acionnd ca nite fore de forfe-
care.
5. Clasificarea lui Cooper.
mparte facturile colului femural n
fracturi intracapsulare i fracturi extra-
capsulare. Aceast clasificare este rela-
tiv ntruct fracturile de la baza colului
femural sunt anterior intracapsulare i
posterior extracapsulare.
6. Clasificarea lui Soeur.
Are n vedere traiectul de fractur
deseori sinuos i pintenul format de linia
de fractur cu marginea inferioar a
colului femural. Astfel se mpart n
fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc
proximal (fig. 309).
femural dup Soeur
n fracturile cu cioc distal (trans-
versale) pintenul osos aparine fragmen-
tului cervico-diafizar, linia de fractur
fiind orizontal.
Acestea cuprind fracturile tip I Pawels
i fracturile prin abducie dup Bohler.
In fracturile cu cioc proximal pintenul
osos aparine segmentului cervico-cefalic,
linia de fractur fiind aproape vertical.
Sunt fracturi frecvente, foarte grave
i corespund tipului II i III Pawels i
fracturilor prin adducie Bohler.
7. Clasificarea Garden.
Are la baz aspectul radiologie al
traiectului de fractur n imaginea radio-
logic anteroposterioar i orientarea
sistemului trabecular al capului i co-
lului femural (fig. 310).
de col femural dup Garden
a. - Fracturile Garden I. Sunt
fracturi incomplete, n care cortexul su-
perior este fracturat, n timp ce cortexul
inferior este intact.
Aceasta duce la o angulare n valgus
a fracturii datorit impactrii superioare.
Fractura este relativ stabil dei angularea
poate fi semnificativ n unele cazuri.
Fractura de stres" este o variant a
acesteia i este de regul incomplet i
nu are impactare n valgus.
b. - Fracturile Garden II. Sunt
fracturi complete, fr deplasare. Acest
tip de fractur poate fi mai dificil de
diagnosticat iniial, necesitnd repetarea
filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie
cu Th" la 48 de ore care s confirme
suspiciunea clinic.
c. - Fracturile Garden III. Sunt
fracturi complete dar cu un anumit grad
de deplasare. Poriunile proximale i
distale ale fracturii rmn n contact,
corticala posteroinferioar este rupt n
arc frnt, repliul pectineo-foveal pstrat,
capul femural basculat n abducie, iar
fragmentul distal rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural i verticale la
nivelul colului femural formnd un arc
de bolt cu aspect gotic".
d. - Fracturile Garden IV. Sunt
fracturi complete cu deplasare total,
sinoviala i repliul pectineo-foveal sunt
rupte, iar fragmentele osoase deplasate
complet.
Radiologie traveele osoase ale ca-
pului femural apar paralele i decalate
fa de traveele cervicale, iar colul
femural pare scurtat.
obligatoriu prin efectuarea unei radio-
225
grafii de fa i profil. Pe radiografie
este necesar precizarea locului de ple-
care al traiectului de fractur la nivelul
colului, deoarece dac este situat imediat
la periferia cartilajului poate leza pedi-
culul vascular lateral.
Pe radiografia de profil se observ
cominuia corticalei posterioare prin
apariia la reducere a unui spaiu gol
cervico-cefalic care confer instabilitate
i permite redeplasarea fragmentelor.
De multe ori traiectul exact al frac-
turii este precizat numai dup traciune
pe masa ortopedic i necesit adaptarea
tipului de osteosintez.
Simptomatologie
Aceasta difer dup cum fragmen-
tele osoase sunt sau nu angrenate.
In fracturile angrenate sau cele in-
complete predomin semnele subiective:
durere spontan i la palpare la baza
triunghiului femural Scarpa exacerbat
la mobilizarea pasiv a oldului i impo-
ten funcional relativ sau absolut.
In fracturile cu deplasare i neangre-
nate simptomatologia este mai complex.
Subiectiv, vom avea durere la baza
triunghiului femural Scarpa i impoten
funcional total caracterizat prin im-
posibilitatea bolnavului de a-i mobiliza
piciorul pe planul patului.
La examenul obiectiv, vom constata:
1. - adducia membrului inferior;
2. - scurtarea aparent a membrului inferior
datorit aciunii muchilor pelvitrohanteri-
eni care ascensioneaz trohanterul mare;
3. - rotaia extern a piciorului pe planul
patului datorit aciunii muchilor rota-
tori externi care nu mai ntmpin opo-
ziia cotilului;
4. - semnul Laugier care const n bom-
barea triunghiului Scarpa prin orientarea
anterioar a colului femural;
5. - semnul Allis care const n hipotonia
musculaturii fesiere i relaxarea fasciei late;
6. - ntreruperea liniei Nelaton-Roser
ffig. 311) care unete spina iliac ante-
ro-superioar, cu vrful marelui trohan-
ter i tuberozitatea ischiadic;
7. - modificarea liniei Shoemaker (fig.
312) care unete marele trohanter cu
spina iliac anterosuperioar i ombi-
licul. n fracturile de col femural, aceas-
ta nu mai trece prin ombilic ci, inferior
de el;
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremitii femurale superioare
O
1

Fi g. 313 - Triunghiul lui Bryant
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig.
313) care este un triunghi dreptunghic
isoscel obinut prin ducerea unei linii
orizontale prin spina iliac anterosupe-
rioar i o vertical prin trohanterul ma-
re. n fracturile de col femural acesta va
deveni un triunghi dreptunghic cu
laturile inegale;
9. - ntreruperea liniei suprasimfizare
Peter (fig. 314) care unete vrfurile ce-
lor dou trohantere mari i trece prin
marginea superioar a simfizei pubiene.
Fi g. 314 - Linia suprasimfizar Peter. Dup
Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
Diagnosticul clinic este uor de sta-
bilit n baza simptomatologiei i a exa-
menului radiografie, ns diagnosticul
diferenial se impune cu: contuzia sim-
pl de old, luxaia anterosuperioar a
oldului, luxaia posterosuperioar a
oldului, fractura de cotii cu sau fr
protruzie acetabular i fracturile trohan-
teriene.
Complicaii
I. Complicaii imediate. Sunt de
ordin general cu risc vital datorit imo-
bilizrii prelungite mai ales n cazul
vrstnicilor. Dintre acestea amintim:
1. - pneumopatii, mai ales cele grefate
pe un plmn de staz la bolnavi cu
insuficien cardiac sau la bronitici
cronici i care mbrac forma pneumo-
niilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei.
Produc o decompensare rapid cu
insuficien respiratorie acut i evoluie
letal;
2. - complicaii cardiace cu decompen-
sarea insuficienei cardiace i edem
pulmonar acut;
3. - complicaii urinare mai ales la pro-
statici cu retenie de urin, infecii urina-
re sau chiar agravarea unei insuficiene
renale cronice;
4. - escarele de decubit n zonele de
compresiune tegumentar ndelungat
(sacrat, calcaneean, trohanterian);
5. - embolii pulmonare datorit trombo-
zei venoase profunde i care implic un
tratament profilactic cu anticoagulante i
antiagregante plachetare.
227
I I . Complicaii tardive. Sunt re-
prezentate de: pseudartroz, necroza
avascular i coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vas-
cular, sinovial, biomecanic, la care se
adaug manevrele intempestive de re-
ducere, actul chirurgical incomplet, tipul
de fractur i terenul tarat.
Tratament
Ceea ce caracterizeaz fracturile
colului femural este faptul c tratamen-
tul lor este dificil i se soldeaz adesea
cu tulburri de consolidare care duc la
pseudartroz. Aceasta se datoreaz defi-
cienelor de tratament i particularitilor
de vascularizaie.
Un alt element nefavorabil conso-
lidrii este suprafaa mic de contact
ntre suprafeele fracturate ceea ce ne-
cesit o reducere anatomic deseori
dificil de realizat. La aceasta se adaug
i faptul c sunt fracturi intracapsulare n
care lichidul sinovial mpiedic vinde-
carea liznd hematomul postfracturar.
Tratamentul ideal al fracturilor de
col femural const ntr-o consolidare
anatomic cu pstrarea capului femural
prin reducere i fixare intern. Dar
exist i situaii cnd bolnavul este mai
bine tratat prin nlocuire endoprotetic,
ferindu-1 astfel de complicaii ulterioare.
Tratamentul de baz este chirurgical
i recurge la reducerea fracturii pe cale
extern i meninerea acesteia printr-un
mijloc de osteosintez corespunztor.
Reducerea fracturii se face pe masa
ortopedic prin traciune, abducie i
rotaie intern (fig. 315).
Fi g. 315 - Reducerea fracturii de col
femural pe masa ortopedc
1. Osteosintez fracturilor de col
femural se face cu uruburi paralele (fig.
316) sau dup principiul triangulaiei
(fig. 317). Se pot folosi uruburi AO de
spongie de 6,5 mm n diametru sau
uruburi canelate AO (fig. 318). Captul
urubului trebuie s se opreasc la 6-8
mm de cartilajul articular.
uruburile trebuie s ia contact cu
corticala extern ntr-o zon n care
aceasta este foarte rezistent, apoi s se
sprijine pe corticala inferioar mai dens
a colului femural i s fie poziionate n
centrul capului femural n zona de
ntretiere a traveelor osoase. uruburile
trebuie s fie poziionate n valgus i ct
mai aproape de corticala postero-inferi-
oar a colului femural.
La tineri, dac reducerea ortope-
dic a fracturii nu reuete se va trece la
reducere chirurgical i fixare intern cu
uruburi.
228
GHEORGHE TO M OAIA
Fi g. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu uruburi AO paralele
Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou uruburi pe principiul triangulaiei
Fi g. 318 - Osteosinteza fracturilor de col
femural cu dou urubururi canelate
Dup intervenia chirurgical, este
interzis sprijinul pe membrul inferior
operat timp de cel puin 6 sptmni,
deplasarea bolnavului fcndu-se cu cr-
je pe membrul inferior neafectat. Spriji-
nul total pe membrul inferior afectat se
va face dup trei luni de la operaie, n
funcie de rezultatele controlului radio-
logie.
2. - Osteosinteza fracturilor de col
femural se mai poate face cu broe
Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fig.
229
320) sub control Rx-tv, cu monitor i
amplificator de imagine.
Fi g. 319 - Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broe Kirschner
vr
Fi g. 320 - Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broe Knowels
Alte mijloace de osteosintez sunt
3. - urubul cu compresiune dina-
mica DHS (Dynamic Hip Screw), dar
numai n fracturile bazicervicale.
4. - fixarea cu dou cuie elastice
model Firic (fig. 321)
n fracturile de tip Garden I, II i III
se prefer osteosinteza cu uruburi, iar
n tipul I i II i osteosinteza cu broe
Kirschner sau Knowels.
Vom fi ateni ca la reducerea frac-
turilor de col femural s refacem unghiul
cervico-diafizar la 130 i unghiul de
anteversiune al colului la 12.
Fi g. 321 - Osteosinteza fracturilor de col
femural cu dou cuie elastice
n fracturile tip Garden IV la tineri
se prefer reducere i fixare cu uruburi,
iar la btrni tarai cu stare general
precar se prefer artroplastia oldului
cu endoprotez parial tip Austin-
Moore (fig. 322) sau endoproteze
intermediare (bipolare) (fig. 323).
Fig. 322 - Endoprotez parial
de old tip Austin-Moore
230
GHEORGHE TO M OAIA
Fi g. 323 - Artroplastie de old
cu endoprotez bipolar
n fracturile tip Garden IV se mai
poate efectua la tineri osteotomia inter-
trohanterian de valgizare tip Pawels
(fig. 324) care transform forele de
forfecare n fore de compresiune, i
fixarea cu o lam plac i uruburi.
Jude practic asocierea grefei re-
coltate din creasta intertrohanterian, ca-
re este aplicat apoi pe faa posterioar a
colului femural i nfipt n capul
femural, n paralel cu osteosinteza cu
uruburi (fig. 325).
Fi g. 324 - Osteotomie intertrohanterian
de valgizare
Dup Voinea A., Gorun N.
- Practica osteosintezei metalice
Fi g. 325 - Tehnica Jude de fixare
a fracturilor de col femural
Fi g. 326 - Artroplastie de old cu
endoprotez total necimentat
La persoane cu vitalitate bun la care
osteosinteza a euat, se poate aplica o
endoprotez total de old necimentat
dac vrsta este sub 60 de ani (fig. 326),
sau endoproteze totale de old cimentate,
dac vrsta este peste 60 de ani (fig. 327).
231
Fi g. 327 - Artroplastie de old cu
endoprotez total cimentat
Aplicarea endoprotezei necesit o
poziionare corect att a cozii acesteia,
ct i a cupei acetabulare.
In cazuri asociate de fracturi de col
femural i fracturi de diafiz femural
trebuie nti redus i stabilizat fractura
de col femural, dup care va fi tratat
fractura de diafiz femural.
Tratamentul ortopedic nu mai este
astzi utilizat. El const n imobilizare n
aparat gipsat pelviplantar 6-8 sptmni
i a fost folosit n fracturile de tip
Garden I i II.
Imobilizarea cu botin gipsat anti-
rotaional este contraindicat, deoarece
permite micri de rotaie n focarul de
fractur.
La btrni, persoane tarate, care nu
pot fi operate se aplic un tratament
funcional care const n repaus la pat 4-5
zile pn la cedarea durerilor, dup care
bolnavul va fi ncurajat s-i reia mersul.
Astfel cu preul obinerii unei pseu-
dartroze deliberate bolnavul este ferit de
riscurile unei intervenii chirurgicale.
trohanteriene
Regiunea trohanterian este delimi-
tat proximal de linia intertrohanterian
iar distal de un plan transversal care
trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc
pe un esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente
dect fracturile de col femural, bolnavii
afectai avnd o vrst de 65-75 ani, n
medie cu 10 ani mai mult dect bolnavii
cu fracturi de col femural.
Cel mai frecvent este un mecanism
direct, prin cdere pe trohanter, mai rar
un mecanism indirect prin smulgere de
ctre muchii pelvitrohanterieni a vr-
fului marelui trohanter.
Clasificare
Dup Jensen, clasificarea fracturi-
lor trohanteriene, trebuie s ndeplineas-
c dou criterii:
1. - s evalueze posibilitatea obinerii
unei reduceri anatomice stabile;
2. - s permit evaluarea riscului pier-
derii secundare a reducerii dup fixarea
intern.
Au fost propuse astfel cteva siste-
me de clasificare a acestor fracturi.
1. Clasificarea Kyle-Anderson.
Se bazeaz pe traiectul liniilor de
fractur i stabilitatea fragmentelor oso-
ase (fig. 328).
Tip I Tip II
Fi g. 328 - Clasificarea Kyle a
fracturilor trohanteriene
Pentru aprecierea corect a traiec-
tului de fractur i stabilitii acesteia
este necesar i o imagine radiografic
de profil.
Clasificarea a fost propus n ca-
drul unui centru de cercetare i este
cunoscut sub denumirea de clasificarea
Centrului Medical Hennepin.
Aceasta distinge urmtoarele tipuri
de fracturi:
a. - tipul I (21%) fractur pertrohan-
terian simpl, stabil, fr deplasare;
b. - tipul II (36%) fractur pertro-
hanterian stabil cu deplasare n varus,
fractura trohanterului mic;
c. - tipul III (28%) fractur cominutiv
pertrohanterien instabil cu deplasare,
cominuie posterointern i deformare n
varus, fractura micului trohanter;
d. - tipul IV (15%) fractur cominutiv
pertrohanterien cu extindere subtro-
hanterian, instabil cu deplasare i de-
formare n varus, fractura micului tro-
hanter.
2. Clasificarea Boyd i Griffin.
Aceasta prezint un sistem bazat pe
stabilitatea i meninerea reducerii frac-
turii. Este o clasificare anatomo-patolo-
gic mai rar folosit. Conform acestei
clasificri fracturile trohanteriene se
mpart n patru tipuri (fig. 329):
tip I - fracturi pertrohanteriene simple;
tip II - fracturi pertrohanteriene cominu-
tive;
tip III - fracturi cu oblicitate inversat,
ce trec imediat sub micul trohanter;
tip IV - fracturi per i subtrohanteriene.
Fi g. 329 - Clasificarea Boyd i Griffin sa
a fracturilor trohanteriene da
I in
3. Clasificarea Evans.
c
.
Se bazeaz pe principiul stabilitii sa
sau instabilitii fracturii. Prin urmare da
Evans mparte fracturile trohanteriene n I tei
233
fracturi stabile i instabile i le grupeaz
n dou tipuri principale (fig. 330):
TipI
Fi g. 330 - Clasificarea Evans
a fracturilor trohanteriene
Tipul I - au traiectul de fractur
oblic de sus n jos i din afar nuntru.
Se mpart n:
a. - fracturi pertrohanteriene fr de-
plasare, stabile;
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla-
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile
datorit meninerii integritii corticalei
interne;
c. - fracturi pertrohanteriene cu depla-
sare, ireductibile. Sunt fracturi instabile
datorit pierderii sprijinului corticalei in-
terne;
d. - fracturi cominutive pertrohanteriene
instabile. Instabilitatea este dat de frag-
mentarea corticalei interne.
Tipul II - sunt fracturi instabile cu
oblicitate inversat datorit tendinei de
deplasare n varus a diafizei femurale
prin contracia muchilor adductori.
Pentru o mai bun apreciere a sta-
bilitii fracturii, este necesar o radio-
grafie iniial i una obinut dup ten-
tativa de reducere.
Pe radiografia iniial se apreciaz
traiectul liniilor de fractur, iar pe radio-
grafia dup reducere se apreciaz con-
tactul medial i stabilitatea.
4. Clasificarea AO (fig. 331)
Al Fractur pertrohanterian simpl
1. de-a lungul liniei intertrohanteriene
2. prin marele trohanter
1) fr impactare 2) cu impactare
3. sub micul trohanter
1) varianta nalt 2) varianta joas
A2 Fractur pertrohanterian cu mai
multe fragmente
1. cu un fragment intermediar
2. cu mai multe fragmente intermediare
3. cu extindere mai mult de 1 cm sub
micul trohanter
A3 Fractur intertrohanterian
1. oblic simpl
2. simpl transversal
3. cu mai multe fragmente
1) cu extindere spre marele trohanter
2) cu extindere spre colul femural.
234
GHEORGHE TO M OAIA
A3 ( .
trohanteriene
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizea-
z prin durere intens n afara bazei
triunghiului femural Scarpa i impoten
funcional total a membrelor infe-
rioare.
Examenul obiectiv relev n fractu-
rile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a
membrului inferior nsoit de adducia
coapsei i rotaia extern a piciorului.
In fracturile trohantero-diafizare se
produce o deformare a bazei coapsei "n
cros" cu convexitatea extern, rotaie
extern a piciorului, scurtare mare a
membrului inferior cu 6-8 cm i o uoa-
r flexie a coapsei.
La palpare vom decela mobilitate
patologic i crepitaii osoase, atenia fi-
ind ndreptat spre posibilele complicaii
vasculo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului
este necesar o radiografie AP n rotaie
intern i o radiografie n inciden la-
teral. Dac radiografia este efectuat n
rotaie extern marele trohanter se ro-
tete posterior i acoper n parte linia
de fractur mascnd detaliile radiogra-
fice.
Incidena lateral este foarte im-
portant pentru a determina: mrimea,
localizarea i cominuia posterioar, res-
ponsabile de stabilitatea sau instabi-
litatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc
mai frecvent pe oase osteoporotice.
Prezena osteoporozei este important,
deoarece fixarea fragmentului proximal
depinde n ntregime de calitatea osului
spongios prezent.
Dei corticala medial este respon-
sabil n cea mai mare parte de stabili-
tatea fracturii, totui buna calitate osoas
n capul i colul femural este esenial
pentru fixarea fragmentelor.
Avnd n vedere importana calitii
osoase n determinarea stabilitii fractu-
rii, Singh a introdus metoda evalurii
gradului de osteoporoz bazat pe exami-
narea radiografic a femurului proximal
(fig. 332).
El a introdus o scar de apreciere a
osteoporozei: Indicele lui Singh (fig.
332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteopo-
roz sever, iar gradul 1 reprezint osul
normal).
Incidena complicaiilor fixrii in-
terne la pacieni cu osteoporoz gradul
235
4-6, cu fractur stabil, este asemntoa-
re cu a fracturilor cominutive instabile la
oase cu osteoporoz gradul 1-3.
Fi g. 332 - Indicele lui Singh
Dac osul este osteoporotic plasa-
rea tijei sau a lamei plac la nivelul
capului femural duce la o inciden cres-
cut a migrrii, ncovoierii sau secio-
nrii acestor implante.
A fost recomandat i utilizarea
cimentului acrilic pentru mbuntirea
fixrii la pacienii osteoporotici. Aceast
tehnic crete complexitatea procedeului
i poate duce la mpiedicarea consoli-
drii, dac cimentul acrilic a fost aplicat
ntre fragmentele osoase.
Evoluie. Fracturile de la acest ni-
vel, dac sunt corect tratate, au anse
bune de vindecare, regiunea trohanteria-
n fiind bine vascularizat, cu esut osos
spongios bine reprezentat. ns, la btr-
ni se nregistreaz o mortalitate ridicat,
datorit complicaiilor instalate prin re-
pausul prelungit la pat.
Complicaii
1. Complicaiile imediate sunt
date de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare;
c. - trombembolii;
d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractur -
este o complicaie foarte rar;
f . - leziuni vasculare.
2. Complicaiile locale tardive sunt:
a. - consolidarea vicioas n coxa-
vara. Este cea mai frecvent dintre com-
plicaiile tardive i const n micorarea
unghiului cervico-diafizar la 90 cu
scurtarea membrului inferior respectiv.
La persoane active necesit osteotomie
i fixare cu o lam-plac i uruburi.
b. - pseudartroza. Este o compli-
caie rar ntlnit, mai ales n fracturile
cominutive instabile cnd nu s-a putut
realiza o fixare stabil a fragmentelor.
Diagnosticul diferenial se face cu
contuzia de old, luxaia posterosuperi-
oar de old i fractura de col femural,
afeciuni n care examenul radiografie ne
ajut la stabilirea unui diagnostic corect.
Tratament
Majoritatea fracturilor trohanteri-
ene trebuie tratate chirurgical avnd n
vedere uurina nursingului, posibilitatea
mobilizrii rapide, scderea mortalitii,
restabilirea funciei oldului, scopul fi-
ind aducerea pacientului la statusul pre-
operator n cel mai scurt timp.
Obiectivul tratamentului chirur-
gical este realizarea stabilitii interne a
fracturii. Stabilitatea fracturii trohante-
riene este determinat de cinci factori:
1. calitatea osului;
2. geometria fracturilor;
3. reducerea fracturii;
4. tipul implantului;
5. plasarea implantului.
Prin urmare avem sub controlul
nostru calitatea reducerii, alegerea i
plasarea implantului. O stabilitate bun a
reducerii necesit un contact bun a cor-
ticalelor medial i posterioar.
Reducerea anatomic este ideal dar
dificil n cazul fracturilor cominutive. De
aceea, n aceste fracturi, este indicat o
reducere mai puin anatomic, dar stabil.
Referitor la geometria fracturilor i
stabilitatea acestora se poate afirma c o
fractur este cu adevrat stabil dac
dup reducere are un contact cortical
far un spaiu gol, medial sau posterior.
Acest contact previne deplasarea frac-
turii n varus sau retroversie.
Este de importan primordial n
tratament s distingem pe baza exame-
nului radiografie, stabilitatea sau insta-
bilitatea fracturii bazat pe geometria ei
i pe posibilitatea restabilirii contactului
osos medial i posterior.
In fracturile stabile corticala medi-
al a fragmentelor proximal i distal nu
este cominutiv i nu exist nicio depla-
sare a micului trohanter.
Importana micului trohanter n eva-
luarea stabilitii fracturilor este dat de
mrimea i deplasarea sa. Datorit locali-
zrii sale posteromediale atunci cnd este
fracturat i deplasat, rezult un defect pos-
terior i medial al suprafeelor fracturate.
Defectul medial duce la tendina de
deplasare n varus, iar cel posterior la
tendina de deplasare n retroversie,
ambele putnd duce la ncurbarea, rupe-
rea sau secionarea implantului.
Stabilitatea fragmentelor fracturate
contribuie la meninerea integritii im-
plantului. Nici un dispozitiv nu rezist
singur la ncrcare dup fixarea fractu-
rilor instabile.
Complicaiile care apar n urma
deplasrii n varus cum ar fi secionarea
i ruperea implantelor, penetrarea lor n
articulaie, trebuie prevenite printr-un
tratament adecvat bazat pe determinarea
stabilitii fracturii.
n fracturile trohanteriene instabile
tratamentul este o problem serioas i
dificil avnd n vedere complicaiile
semnificative cum ar fi:
1. - eecul cu deteriorarea mijloacelor
de fixare;
2. - ntrzieri n consolidare sau necon-
solidri;
3. - penetrarea mijloacelor de osteosin-
tez prin capul i colul femural cu
distrugerea articulaiei oldului;
4. - operaii multiple;
5. - creterea ratei mortalitii.
amintim:
1. DHS (urubul dinamic de compre-
siune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
237
2. PFN (Proximal Femoral Nail) i PFNA
(Proximal femoral nail antirotator)
3. DHS + LCP (Locking Compression
Plate - Plac blocat cu compresiune)
4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23);
5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate)
6. urubul de compresiune condilian DCS
(Dynamic Compression Screw) (fig. 334);
7. Lama-plac AO cu unghiul de ncli-
naie de 130 (fig. 335);
trohanteriene cu DCS (dup AO Principles
of Fracture Management")
Fi g. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS
8. Lama-plac condilian cu unghiul de
95 (fig. 336);
9. TSP-LCP (Trochanteric Stabilization
Plate + Plac blocat cu compresiune)
placa dubl care prin suprapunere mpie-
dic migrarea uruburilor.
trohanteriene cu lama - plac AO
cu unghiul de nclinaie de 130
trohanteriene cu lama - plac condilian
cu unghiul de 95
n cursul timpului au mai fost utili-
zate i cuiul-plac Neufeld i MacLau-
ghlin care astzi nu se mai folosesc.
n fracturile pertrohanteriene sim-
ple stabile tip Al este utilizat cu prec-
dere urubul dinamic de compresiune
(DHS) standard, fiind posibil i trata-
mentul cu PFNA, iar n fracturile tro-
hantero-diafizare se utilizeaz urubul
dinamic de compresiune cu coad lung.
n fracturile pertrohanteriene multi-
fragmentare tip A2 este recomandat
tratamentul cu PFN, PFNA, dar este
posibil i tratamentul alternativ cu DHS-
LCP i TSP (Trochanteric Stabilization
Plate - fig. 337).
n fracturile intertrohanteriene este
utilizat cuiul gama i PFNA (fig 338).
Cuiul gama cu coada lung se folosete
n fracturile trohantero-diafizare.
Complicaiile fixrii interne cu
mijloace rigide au condus la dezvoltarea
osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice.
Datorit inseriilor tijelor n canalul me-
dular de-a lungul liniilor de for mo-
mentul ncovoierii este considerabil mai
mic dect la mijloacele standard (fig.
339).
ffeassssU
1!
Fi g. 337 - Dynamic Hip Screw cu
Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu
TSP) i band de tensiune (dup AO
Principles of Fracture Management")
Fi g. 338 - Proximal femoral nail antirotator
(dup ,AO Principles of Fracture Management)
239
Fi g. 339 - Momentul ncovoierii
n cele dou tipuri de osteosintez
Martinek a demonstrat c i atunci
cnd suportul cortical este srac, utili-
zarea tijelor flexibile i reducerea n uor
valg a fracturii duce la o fixare stabil i
la o scdere a deteriorrii implantului.
Avantajele tijelor elastice introduse
de Ender n 1970 sunt:
1. - traumatism chirurgical minim
2. - sngerare redus
3. - scderea timpului operator
4. - scderea mortalitii post-operatorii.
S-au semnalat i complicaii semni-
ficative cum ar fi: migrarea tijelor, per-
forarea capului femural, consolidri vi-
cioase n rotaie extern.
Olerud a sugerat c pentru preve-
nirea rotaiei fragmentelor n fracturile
instabile s se foloseasc tije ncurbate
25 n anteversie i a recomandat o
abducie a fragmentului distal pentru a
mbunti stabilitatea reducerii.
In afara malrotaiei, durerea de ge-
nunchi, redoarea articular i fracturile
supracondiliene sunt complicaii impor-
tante ale fixrii cu tije elastice.
Tijele elastice Ender se introduc
supracondilian intern prin perforarea
corticalei cu o epu sub control Rx-tv
dup prealabila reducere a fracturii pe
masa ortopedic (fig. 340).
Fi g. 340 - Osteosin-
tez fracturilor
trohanteriene cu dou
tije elastice tip Ender
Mersul cu sprijin i ncrcare
progresiv este permis la 10-20 zile de
la operaie n fracturi stabile.
Prof. A. Firic i-a adus contribuia
la mbuntirea sistemului de tije elas-
tice i a confecionat modelul cu auto-
blocare care nu mai permite migrarea
ulterioar a lor.
El a introdus sistemul de fixare tip
C, cnd ambele tije au fost introduse
supracondilian intern i sistemul SC,
cnd o tij a fost introdus supracondi-
lian intern i cealalt supracondilian
extern (fig. 341)
Prin contribuia sa a adus o mbu-
ntire semnificativ n ceea ce privete
fixarea fracturilor trohanteriene i stabi-
litatea implantului, bucurndu-se de o
apreciere internaional.
Tehnica constituie o metod valo-
roas i la pacienii cu risc chirurgical
crescut.
N
Fi g. 341 - Osteosinteza
fracturilor trohanteriene cu
dou tije elastice tip Ender
bazat pe principiu SC
In fracturile instabile, aceast teh-
nic necesit o protecie postoperatorie
prin aplicarea unei traciuni continue
suplimentar, pe o perioad de 3-4 spt-
mni.
Mai nou, aceast protecie a fost
realizat cu ajutorul unui fixator extern
care nu mai necesit imobilizarea la pat
a bolnavului.
Diformitatea rezultat prin rotaia
extern i problema redorilor articulaiei
genunchiului determin utilizarea tijelor
flexibile cu pruden la tineri, metoda
avnd o indicaie bun la persoane n
vrst.
La persoane n vrst cu un grad
marcat de osteoporoz si o cominuie
ridicat s-a propus artroplastia de old
cu o protez special.
n prezent interesul pentru utiliza-
rea tijelor Ender n fracturile trohante-
riene a sczut foarte mult, fiind utilizate
tot mai rar.
Dintre metodele de tratament orto-
pedic care sunt mai rar folosite, amintim
i traciunea continu pe o perioad de
6-8 sptmni.
Aceasta conduce adesea la compli-
caii secundare datorit imobilizrii n-
delungate i consolidrilor vicioase.
3.10.1.2. Fracturi l e di afi zei
f emural e
Afecteaz regiunea delimitat supe-
rior de o linie orizontal trecut pe sub
micul trohanter la 2-2,5 cm i inferior de
o linie orizontal la 12 cm proximal de
interlinia articulaiei genunchiului.
Dup nivelul de localizare, fractura
poate fi n: 1/3 proximal, 1/3 medie i
1/3 distal. Dintre fracturile treimii pro-
ximale, o importan deosebit o au
fracturile subtrohanteriene.
I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri i aduli
i se produc fie printr-un traumatism
direct fie printr-o torsiune violent a
coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se ntlnesc n
treimea proximal a diafizei femurale pe
o zon cuprins ntre micul trohanter i
un punct situat la 5 cm distal.
Aceste fracturi pot exista ca entiti
anatomo-clinice independente sau se pot
241
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta att persoanele tinere,
situaie n care fractura se datoreaz unei
energii traumatice de intensitate ridicat
dar i persoanele n vrst care sufer o
cdere uoar pe un os osteoporotic cu
rezisten sczut.
Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului anatomo-
clinic. Ea trebuie s fie relativ simpl,
relevant biomecanic i uor de interpre-
tat i trebuie s prevad rezultatul dup
un plan terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abund n
literatur. Boyd i Griffm mpart fractu-
rile trohanteriene n patru tipuri (fig.
329). Tipul IV reprezint fracturile tro-
hanteriene cu extindere n zona subtro-
hanterian.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazat pe numrul fragmentelor, locali-
zare i tipul linilor de fractur (fig. 342).
Clasificarea Seinsheimer
Tipul I: Fracturi fr deplasare sau
fracturi cu deplasare mai mic de 2 mm
Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente
II A. Fractur transversal
II B. Fractur spiroid cu micul tro-
hanter ataat de fragmentul proximal
II C. Fractur spiroid cu micul tro-
hanter ataat de fragmentul distal
Tipul III: Fracturi cu trei fragmente
III A. Fractur spiroid cu trei frag-
mente, cu micul trohanter constituind al
treilea fragment
III B. Fractur spiroid cu trei frag-
mente, cu fragment intermediar n arip
de fluture
Tipul IV. Fractur cominutiv cu 4 sau
mai multe fragmente
Tipul V. Fractur subtrohanterian cu
extindere intertrohanterian i pertro-
hanterian.
Fi g. 342 - Clasificarea Seinsheimer a
fracturilor subtrohanteriene
(dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Dominanta comun a acestor tipuri
este cominuia corticalei mediale i pos-
terioare care pot compromite n viitor
stabilitatea fixrii interne.
Miiller a propus o clasificare n trei
tipuri la care adaug criteriile stabilitii
sau instabilitii fracturilor (fig. 343).
Fi g. 343 - Clasificarea Mul Ier
a fracturilor subtrohanteriene
Tipul I - reprezint o fractur trans-
versal, tipul IIA - o fractur oblic sau
spiroid cu fragment intermediar n
arip de fluture localizat lateral, tipul II
B - fracturi cu fragment intermediar n
arip de fluture localizat medial.
Tipul III A - reprezint fracturile
cominutive i tipul III B - fracturi cu co-
minuie pronunat.
Astfel tipurile I i II A reprezint
fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A i
III B reprezint fracturi instabile.
Fractura instabil este dependent
de cominuia sau de distracia cortexului
medial i posterior care conduce la un
deficit de susinere.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuz durere n
treimea proximal a coapsei i impoten
funcional total a membrelor inferioare.
La inspecie se constat c mem-
brul inferior prezint o deformare im-
portant a rdcinii coapsei cu o conve-
xitate extern, rotaie extern i scurtare
cu gamba uor flectat.
Deformarea i scurtarea se dato-
reaz deplasrii n abducie i rotaie
extern a fragmentului proximal prin
contracia muchilor pelvitrohanterieni
i ascensionarea i deplasarea n adduc-
ie a fragmentului distal prin contracia
muchilor ischiogambieri i adductori.
La palpare se deceleaz durere n
punct fix i se poate simi vrful ascuit
al fragmentului proximal.
Se pot depista i crepitaii osoase i
mobilitate patologic, dar cutarea lor
trebuie evitat pentru a nu produce
complicaii vasculonervoase.
Micrile imprimate diafizei femu-
rale nu se transmit la regiunea trohante-
rian.
Diagnosticul de certitudine se sta-
bilete pe baza examenului radiologie de
fa i profil.
Fractura subtrohanterian stabil
este aceea n care este posibil resta-
bilirea contactului osos n poziia anato-
mic, att a cortexului medial ct i a
celui posterior.
243
n fractura instabil corticala medi-
al i posterioar nu sunt n contact
datorit cominuiei.
n aceast situaie ea reprezint un
suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosintez care va fi expus forelor de
ndoire, iar ncrcarea va fi concentrat
n aria implantului ceea ce duce la dete-
riorarea lui.
Tratament
1. Tratamentul ortopedic. Se reali-
zeaz prin traciune continu transsche-
letic. Este mai rar folosit i este util n
fracturile cominutive subtrohanteriene n
care stabilitatea fixrii nu poate fi obi-
nut, precum i n fracturile deschise.
Scurtarea semnificativ, angularea
i deformarea rotaional continu s
prezinte o rat ridicat a complicaiilor
acestui tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zint tratamentul de elecie n fracturile
subtrohanteriene. El const n reducerea
deschis i fixarea intern a fracturii cu
restabilirea anatomic, fapt care va putea
permite o mobilizare precoce.
ntruct fracturile subtrohanteriene
sunt adesea cominutive, stabilitatea fi-
xrii interne poate fi dificil de obinut.
Aceste fracturi cuprind o zon din
diafiza femural cu vascularizaie srac
i un potenial de vindecare mai redus,
n prezent sunt utilizate trei mijloace
mai importante de osteosintez a
fracturilor subtrohanteriene:
a. plcile de osteosintez;
b. - implantele intramedulare: tijele
blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu
coad lung (Long Gama Nail) i tijele
elastice;
c. - DHS cu coad lung (Long Dyna-
mic Hip Screw).
a. - Plcile de osteosintez includ
placa condilian AO/ASIF cu angulaie
de 95, desemnat iniial pentru frac-
turile femurului distal, dar se poate
folosi i lama-plac AO cu angulaie de
130, precum i plcile modelate simple
(fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
Fi g. 344 - Osteosintez fracturilor
subtrohanteriene cu o plac modelat i
uruburi
Plcile rigide cu angulaie de 95
furnizeaz un control bun al rotaiei
interfragmentare proximale i distale.
Lama plcii condiliene ptrunde n
fragmentul proximal prin marele trohan-
ter, permind i o fixare suplimentar
cu ajutorul uruburilor.
rub la corticala inferioar, deci se
realizeaz conversia fracturii de tip II la
una de tip I, dup care se procedeaz la
reducerea fragmentelor i inserarea pl-
cii condiliene (fig. 347). Placa se va
aplica prin compresiune cu ajutorul unui
compactor tip Muller.
subtrohanteriene tip II cu o lam plac AO
i uruburi
n fracturile de tip III, uneori este
necesar s meninem pacientul una-dou
sptmni n extensie i s ntrziem
actul chirurgical. Hipotrofia muscular
face reducerea mai uoar, iar aportul
sanguin osos este mbuntit prin
hiperemia local.
Preoperator este necesar o radio-
grafie a femurului contralateral, pentru a
avea o schi a modului de reducere.
Dac este posibil, se fixeaz fragmentele
proximale cu uruburi, dup care se
efectueaz inserarea lamei plac
condiliene.
Refacerea lungimii diafizei femu-
rale se realizeaz cu ajutorul unui dis-
subtrohanteriene cu o plac Maquet i
uruburi
Fracturile de tip I Muller se fixea-
z relativ uor cu o lam-plac i uru-
buri (fig. 346).
Fi g. 346 - Osteosinteza fracturilor subtro-
hanteriene tip I cu o lam plac AO i
uruburi
In fracturile de tip II Muller se fi-
xeaz fragmentul intermediar cu un u-
245
tractor (fig. 348). Dup restabilirii lun-
gimii femurale cu ajutorul distractorului
se va continua aplicarea restului uru-
burilor (fig. 349).
Fi g. 348 - Refacerea lungimii diafizei
femurale in fracturile subtrohanteriene tip
III cu ajutorul distractorului
subtrohanteriene tip III cu o lam plac AO
i uruburi
Postoperator, n fracturile subtro-
hanteriene fixate cu o lam plac i u-
ruburi nu este adecvat s se permit n-
crcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitnd 3-6 luni pentru consolidare,
ncrcarea timpurie nu este permis du-
p acest tratament, iar imobilizarea ex-
tern trebuie efectuat cnd stabilitatea
fracturii este mai puin eficient.
Pentru tipurile I i II de fracturi la
oase neosteoporotice, mersul fr ncr-
care cu ajutorul crjelor este permis ime-
diat ce esuturile moi s-au vindecat.
La pacienii n vrst este permis
mobilizarea n fotoliu. ncrcarea pari-
al cu crje este dificil sau imposibil
la btrni, de aceea ea nu trebuie avi-
zat.
n tipul III de fracturi la care s-au
aplicat grefe osoase extinse, nainte ca
ncrcarea parial s se poat face tre-
buie s fie prezente semnele radiologice
de vindecare. Aceasta se produce la 6-8
sptmni dup fractur.
n fracturile subtrohanteriene, oste-
osinteza trebuie fcut de un chirurg
experimentat. Acestea necesit o reduce-
re anatomic ct mai corect i utilizarea
grefelor osoase cnd este necesar.
b. - Implantele intramedulare ridi-
c anumite dificulti avnd n vedere
lrgimea canalului medular imediat sub
micul trohanter.
Datorit contactului mai redus dintre
pereii canalului medular i tija intra-
medular, se impune folosirea acestora la
tineri, la care esutul osos din 1/3 proxi-
mal a femurului este totui destul de dens.
Tijele blocate intramedulare de tip
Grosse-Kempf constituie o tehnic exce-
lent n tratamentul fracturilor subtro-
hanteriene.
Blocarea tijelor cu uruburi proxi-
mal i distal mpiedic migrarea lor i
telescoparea fragmentelor, permind n
acelai timp o mobilizare activ far n-
crcare.
Tijele Ender nu permit o fixare
adecvat a acestor fracturi dect n cazul
fracturilor transversale, oblice scurte sau
cu cominuie mic.
Au ns unele avantaje dintre care
amintim:
a. - incizii la deprtare de fractur far
disecii musculare;
b. - diminuarea riscului infeciei i a
timpului operator;
c. - permit o impactare a fracturii prin
ncrcare parial cu cretere progresiv,
far grija deteriorrii implantului;
d. - fragmentele osoase nu sunt devas-
cularizate, permind o formare rapid a
cluului.
n cazul fracturilor cominutive, ele
nu mpiedic scurtarea, fapt ce le face
inutilizabile n astfel de situaii.
n fracturi instabile, necesit o
imobilizare suplimentar n traciune
continu timp de 3-6 sptmni.
Utilizarea tijelor Ender n fracturi
spiroide dup ce fragmentele au fost
reduse iniial i fixate prin cerclaje de
srm confer o stabilitate bun dar
necesit un abord extins cu devitalizare
mare a esuturilor motiv pentru care este
mai puin agreat.
c. DHS cu coad lung (fg. 337)
se poate utiliza n fracturile subtrohante-
riene fixnd iniial urubul de compre-
siune n capul femural dup care se va
face fixarea fragmentelor diafizare la
plac cu uruburi multiple.
Complicaii
1. Complicaii imediate locale
a. deschiderea focarului de fractur care
necesit toalet mecanic i chimic i
osteosintez cu tije intramedulare sau
fixator extern n funcie de tipul leziunii;
b. leziuni vasculonervoase, n special
lezarea vaselor femurale profunde care
necesit tratament de urgen;
c. interpunerea de esut muscular ntre
fragmentele osoase cu imposibilitatea
reducerii.
a. consolidarea vicioas apare mai
frecvent n caz de fracturi instabile cu
mai multe fragmente. n general este
acceptat o scurtare maxim de 3 cm
ns orice deformare a axei femurului va
conduce la instalarea leziunilor degene-
rative n articulaiile membrului inferior.
Dac angularea i scurtarea sunt
prea mari se va face osteotomia clu-
ului i fixarea intern cu aport de grefa
osoas din creasta iliac.
Scurtrile mari pot duce la elongri
ale sciaticului i ale vaselor femurale n
momentul refacerii lungimii osoase.
De aceea n momentul actual refa-
cerea lungimii membrelor se face treptat
247
prin distraciune lent cu ajutorul fixato-
rului Ilizarov.
b. redorile de genunchi sunt conse-
cina imobilizrilor ndelungate cu fibro-
zarea capsulei i a prilor moi pe-
riarticulare la care se asociaz atrofia
cvadricepsului. Tratamentul este preven-
tiv i const n rezolvare chirurgical
rapid a fracturilor de femur cu fixare
intern stabil care s permit o mobi-
lizare articular precoce i care nu mai
necesit imobilizri secundare. Trata-
mentul curativ este dificil de efectuat i
const n mobilizri i alungiri ale
cvadricepsului i tendonului dreptului
femural dup metoda J ude sau Payr.
c. pseudartroza apare de obicei n
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau
dup reduceri ortopedice incorecte cu
traciune prea mare. Tratamentul este
chirurgical i const n cura pseudar-
trozei, decorticare osteoperiostic dup
J ude, fixare intern cu tije intrame-
dulare sau plac Miiller cu compresiune,
n funcie de tipul pseudartrozei, i gref
osoas din creasta iliac.
d. - osteita postfracturar apare fie
n urma fracturilor deschise, fie n urma
unei chirurgii mai puin aseptice i nece-
sit extragerea materialului de osteosin-
tez, eliminarea sechestrelor osoase,
drenaj instilativ-aspirativ i antibiotera-
pie. Evoluia este grav i se poate com-
plica cu pseudartroze supurate ce im-
plic o terapie de lung durat.
II. Fracturile diafizei femurale n
treimea medie i distal
Fracturile diafizei femurale sunt
printre cele mai comune fracturi ntl-
nite n practica medical.
ntruct femurul este cel mai mare
os al organismului i unul dintre princi-
palele oase de sprijin, fracturile lui sunt
nsoite de o incapacitate funcional
prelungit, dac nu se practic un trata-
ment corect.
Fracturile diafizei femurale rezult
adesea n urma unui traumatism de
energie nalt i pot fi asociate i cu alte
leziuni. Majoritatea se produc n urma
accidentelor de circulaie de intensitate
mare fiind nsoite i de leziuni ale ol-
dului (fracturi acetabulare, fracturi-lu-
xaii de old) sau fracturi ale extremitii
proximale a femurului (cap femural, col
femural, fracturi trohanteriene).
Tipul i localizarea fracturii, gradul
de cominuie i vrsta pacientului vor in-
fluena metoda de tratament pentru fieca-
re tip n parte. Fracturile diafizei femu-
rale pot avea aspecte diferite (fig. 350):
1. fracturi transversale i oblice scurte
care apar n urma unui mecanism in-
direct de flexie ca o component a sin-
dromului de bord;
2. fracturi spiroide i fracturi oblice
lungi rezultate n urma unui mecanism
de torsiune cu piciorul fixat pe sol;
3. fracturi spiroide cu fragment interme-
diar n arip de fluture;
4. fracturi bifocale care delimiteaz un
fragment intermediar;
5. fracturi cominutive.
'! % Y %
^ i\ % i
L
\ l 11 i f e
-
:
14
" "
c
^ " m
Fi g. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a- fractur transversal, b- fractur
spiroid, c-fractur cominutiv, d- fractur
segmentar sau bifocal.
Fracturile care rezult ca o compo-
nent a sindromului tabloului de bord"
n accidentele de circulaie (fig. 351) se
pot asocia i cu leziuni ale genunchiului
(fracturi de rotul, rupturi ale ligamen-
telor ncruciate, fracturi ale condililor
femurali).
Fi g. 351 - Sindromul "tabloului de bord "
n accidente de circulaie
n urma unei fracturi a diafizei fe-
murale rezult o pierdere masiv de
snge (1000-1500 ml) cu formarea unui
hematom voluminos ce predispune la
oc hemoragie, distrugerea prilor moi
i instalarea unor tromboflebite.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
spontan i la palpare nsoit de impoten
funcional total a membrului inferior.
La examenul obiectiv se constat
deformarea marcat a coapsei cu rotaia
extern a segmentului distal i scurtarea
membrului inferior cu 2-4 cm.
La palpare vom decela sensibilitate
dureroas, crepitaii osoase, mobilitate
patologic.
Obligatoriu vom avea n vedere
prezena eventualelor leziuni vascu-
lo-nervoase i vom cerceta pulsul la
artera pedioas, culoarea tegumentelor i
temperatura local distal de focarul de
fractur.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilacerri i
interpuneri ntre fragmentele osoase,
fapt ce complic i mai mult fractura.
Articulaia genunchiului poate fi i
ea sediul unei hemartroze.
Examenul radiologie este obligato-
riu executat din dou poziii fa i profil
i va stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluia. Dac sunt tratate corect,
aceste fracturi consolideaz n 3-4 luni.
Orice imperfeciune n tratament poate
duce la o serie de complicaii care vor
ntrzia consolidarea i vor necesita
intervenii chirurgicale ample ulterioare.
249
Complicaii
a. deschiderea focarului de frac-
tur. Necesit toalet local i osteo-
sintez cu tij intramedular n fracturile
de tip I i II sau fixator extern n
fracturile de tip III, dup clasificarea
Gustillo-Anderson.
b. complicaii vasculo-nervoase
(artera femural profund, nervul sciatic
etc.).
c. embolii grsoase pulmonare sau
cerebrale.
d. interpunerea de pri moi ntre
fragmentele osoase cu imposibilitatea
reducerii.
e. asocierea cu alte fracturi (con-
dili femurali, col femural, cap femural,
cotii etc.).
a. consolidarea vicioas. Apare
mai frecvent dup fracturi tratate prin
mijloace ortopedice. La nivelul femu-
rului se accept o scurtare care s nu
depeasc 2,5-3 cm pentru a nu
perturba funcia articulaiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesit o
alungire de membru care nu poate s
depeasc 5 cm avnd n vedere
pericolul elongaiilor vasculo-nervoase.
b. ntrzierea n consolidare. Apa-
re mai ales dup fracturi bifocale sau
fracturi cominutive. Apreciem c exist
o ntrziere n consolidare atunci cnd
clinic i mai ales radiologie se evi-
deniaz faptul c fenomenul consoli-
drii nu este ncheiat (pe radiografie se
observ lipsa obliterrii canalului medu-
lar cu esut osos dens i faptul c nu
exist un spaiu larg ntre fragmentele
osoase).
c. pseudartroza. Este o complicaie
care poate s apar att dup fracturi
tratate incorect ortopedic (reducere mai
puin anatomic a fragmentelor,
traciune continu cu o greutate prea ma-
re), ct i dup un tratament chirurgical
deficitar (tije de osteosintez care nu
sunt calibrate corect, uruburi de osteo-
sintez plasate n focar etc.).
Tratamentul pseudartrozei este chi-
rurgical i const n nlturarea mate-
rialelor de osteosintez aplicate incorect
i o nou osteosintez cu tije intrame-
dulare, aport de gref osoas din creasta
iliac, decorticare osteoperiostic.
d. osteita cronic. Apare dup frac-
turi deschise sau dup osteosintez
efectuat n condiii de asepsie incorec-
t. Se trateaz prin abordarea chirurgi-
cal a focarului osteitic, eliminarea se-
chestrelor, aplatizarea cavitilor, aport
de gref osoas iliac, drenaj instila-
tiv-aspirativ cu soluii antiseptice.
Tratament
Tratamentul la locul accidentului
const n combaterea durerii, imobi-
lizare provizorie cu atela Thomas sau
Cramer i transportul accidentatului n
condiii ct mai puin traumatizante.
n serviciu de specialitate metodele
de tratament a fracturilor diafizei femu-
rale sunt urmtoarele:
1. Reducere nchis i imobilizare gip-
sat - folosit mai mult la copii;
2. Traciune continu - folosit ca tra-
tament adjuvant;
3. Gipsul funcional al lui Sarmiento;
4. Fixare intern (osteosintez) - repre-
zint tratamentul de elecie.
Mijloacele de fixare intern sunt urm-
toarele:
a. tijele intramedulare standard
(Kiintscher, Schneider, Samson etc);
b. tijele intramedulare blocate (Russell-
Taylor, Grosse-Kempf);
c. tijele intramedulare flexibile (Ender);
d. plci i uruburi.
1. Reducerea nchis i imobili-
zarea gipsat poate fi aplicat rareori la
adult. Femurul este nconjurat de mase
musculare puternice care produc angu-
larea fragmentelor i care conduc la de-
plasri ulterioare i poziii inacceptabile
pentru imobilizare. Metoda poate fi
folosit la copii.
2. Traciunea continu (fig. 101)
este utilizat adesea ca metod prelimi-
nar pentru alte tipuri de tratament, de
exemplu pentru gipsul funcional al lui
Sarmiento sau pn la intervenia chi-
rurgical.
Cele mai multe fracturi tratate cu
gipsul funcional Sarmiento sunt men-
inute n traciune continu 2-3 spt-
mni pn cnd hematomul postfracturar
se organizeaz i fractura devine mai
stabil.
3. Gipsul funcional a lui Sarmi-
ento elimin multe din dezavantajele
imobilizrii gipsate simple i permite o
mobilizare timpurie cu rezultate funcio-
nale bune, o rat ridicat a consolidrilor
i complicaii mai puine. Scurtarea i
angularea continu totui s rmn
probleme ale acestei tehnici.
Aparatul gipsat tip Sarmiento este
confecionat din dou pri (fig. 352):
partea femural i partea gambier, bine
mulate pe suprafeele osoase i fixate
ntre ele la nivelul genunchiului printr-o
balama.
Fi g. 352 - Gips Sarmiento utilizat n
fracturile diafizei femurale
Permite o ncrcare mai rapid, o
mobilizare precoce a genunchiului, iar
sub influena forelor musculare, frag-
mentele osoase sunt mai bine aliniate.
4. - Fixarea intern a fracturilor
diafizei femurale a ridicat pe o treapt
superioar tratamentul acestora, astzi
fiind mijlocul de osteosintez cel mai
mult utilizat.
Redm mai jos cteva mijloace de
fixare intern a fracturilor diafizei fe-
murale:
251
a. Tijele intramedulare standard:
Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samp-
son i altele.
diafizei femurale cu o tij
intramedular Kuntscher
m
f ! ^
diafizei femurale cu tija
intramedular Grosse -
Kempf
Aceste tije se inser n canalul
medular al crui diametru trebuie s fie
ct mai bine calibrat asigurnd un
control rigid al angulaiei i al forelor
de rotaie. Pentru a nltura neajunsurile
de variabilitate a diametrului canalului
medular acesta se alezeaz la cel puin
12 mm n diametru.
Fracturile din treimea medie a dia-
fizei, transversale, fr cominuie, se pot
trata cel mai bine prin fixare intern
intramedular cu acest tip de tije. Tijele
intramedulare standard pot fi folosite fie
cu deschiderea focarului de fractur, fie
cu focar nchis. Este necesar urmrirea
progresiunii tijei sub control Rx-tv cu
amplificator de imagine. Au neajunsul
c pot migra ulterior n canalul medular
si pot destabiliza astfel fractura.
b. tijele intramedulare blocate
(tijele Russel-Taylor i tijele Grosse-
Kempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor
Kuntscher deoarece sunt fixate n cana-
lul medular cu dou uruburi introduse
proximal i dou uruburi introduse
distal pentru a nu mai permite redepla-
sarea lor. Aceste tije prezint n partea
superioar orificii transfixiante orientate
n diferite planuri corespunztoare epifi-
zei proximale femurale, precum i n
partea inferioar corespunztoare condi-
lilor femurali, prin care se introduc uru-
burile transosoase de blocaj.
Ele pot fi utilizate i pentru fracturi
cominutive, fracturi n treimea distal i
proximal a femurului unde canalul me-
dular este lrgit i care nu erau consi-
derate nainte cu indicaie pentru fixarea
intern intramedular.
Se mai pot utiliza i n fracturi obli-
ce, spiroide i n fracturi cominutive,
precum i n fracturi asociate cu ale
femurului proximal sau chiar fracturi cu
defect osos. Succesul lor const ntr-o
spitalizare scurt, o mobilizare rapid a
articulaiilor, reluarea precoce a mersu-
lui i o incapacitate de munc de mai
scurt durat.
c. tijele intramedulare blocate re-
trograde, care se inser n canalul me-
dular prin articulaia genunchiului utili-
znd un portal median intercondilian.
d. tijele intramedulare flexibile
(Ender, Firic), au avantajul c se intro-
duc uor prin canalul medular fr a fi
necesar alezajul acestuia. Asigur fixa-
rea fracturii n trei puncte de sprijin i
mpiedic destul de bine micarea de
rotaie. De cele mai multe ori se obine
restabilirea lungimii femurului fracturat,
chiar dac nu se obine o reducere
perfect a focarului de fractur.
In acelai timp ele nu distrug m-
duva osoas din canal medular i nici
vascularizaia endostal a osului, avanta-
jul lor constnd ntr-o intervenie chirur-
gical mai puin ampl, fr dilacerri
musculare i fr sngerri importante.
Aceste tije se introduc de regul pe focar
nchis fapt ce permite conservarea he-
matomului postfracturar. Tijele se intro-
duc supracondilian extern i intern,
intersectndu-se de dou ori n canalul
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 sptmni de
la operaie, cu ncrcare progresiv.
Nicio metod de fixare nchis sau
deschis a fracturilor nu poate fi fcut
de chirurgi nefamiliarizai cu aceast
tehnic i far un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite n tipul III de fracturi des-
chise, n caz de infecii tegumentare n
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic
crescut i la cei cu deformaii preexistente
ale femurului, cum ar fi boala Paget. In-
seria tijelor intramedulare necesit mas
special de operaie i aparat mobil Rx-tv
i este bine s fie fcut cu focar nchis.
Introducerea tijelor de orice tip se
poate face i pe focar deschis, care ofer
unele avantaje cum ar fi:
1. reducere anatomic',
2. observare direct a fragmentelor
osoase fracturate care uneori pot fi co-
minutive i nedetectate n imaginile
radiografice iniiale;
3. alezarea mai uoar a canalului me-
dular sclerotic.
Dintre dezavantaje deschiderii fo-
carului de fractur amintim'.
1. cicatrici post-operatorii extinse;
2. pierderea masiv de snge - cu eva-
cuarea hematomului postfracturar;
3. creterea ratei de infecie;
4. scderea ratei de consolidare;
5. ndeprtarea micilor fragmente osoa-
se;
diafizei femurale cu tije
intramedulare flexibile
tip Ender
n etapa actual cea mai agreat
tehnic de osteosintez a fracturilor dia-
fizei femurale este cu ajutorul tijelor
253
blocate Grosse-Kempf i Russell-Taylor
far deschiderea focarului de fractur.
Redm mai jos cteva momente din
acest tip de intervenie chirurgical.
In primul rnd este necesar pozi-
ionarea bolnavului n decubit dorsal
(fig. 356) cu coapsa opus situat mai
jos pe masa ortopedic, sau n decubit
lateral pe masa ortopedic, cu coapsa
afectat n partea de sus (fig. 100).
Fi g. 356 - Poziia bolnavului
pe masa de operaie
Aceasta permite poziionarea tele-
vizorului Rx pentru imaginile AP i din
profil. Se va face apoi o incizie la
nivelul fesei (fig. 357), dup care se va
descoperi trohanterul mare i se va
perfora cu epua esutul osos de la
nivelul fosei trohanteriene (fig. 358).
n continuare se va introduce n
canalul medular o tij conductoare de
ghidaj care prezint la captul distal o
oliv i care va trece n fragmentul distal
prin focarul de fractur (fig. 359).
Fi g. 357 - Incizia tegumentelor
la nivelul marelui trohanter
Fi g. 358 - Perforarea cu epua
la nivelul fosei trohanteriene
Fi g. 359 - Introducerea tijei de ghidaj
Dup ptrunderea tijei n canalul
medular al fragmentului distal, fractura
este sub control i se poate face apoi
alezarea canalului cu alezoare flexibile
de diverse mrimi (fig. 360).
Fi g. 360 - Alezarea canalului medular
Dup pregtirea canalului medular
se va trece la inseria tijei prin batere cu
ciocanul (fig. 361) Niciodat nu se va
insera o tij cu diametrul mai mare dect
al canalului alezat. Inseria tijei se va
face sub control Rx-tv.
Fig. 361 - Introducerea tijei n canalul medular
Blocarea tijelor n canal se face cu
uruburi, dou proximal i dou distal.
Pentru aceasta se va proceda n continuare
astfel: la captul proximal al tijei care
rmne afar din os cu aproximativ 1,5 cm
se va aplica un ochitor ce prezint un orifi-
ciu n care se introduce un cilindru de
protecie a tegumentelor, dup secionarea
prealabil a acestora cu vrful bisturiului.
Prin cilindrul de protecie se va
efectua prima gaur n os cu ajutorul unui
burghiu electric, care va strbate ambele
corticale i va trece prin gaura proximal
a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage bur-
ghiul, se va msura lungimea urubului i
se va introduce urubul corespunztor.
Se va introduce apoi al doilea urub
proximal. n continuare se va aplica pe
captul tijei ochitorul pentru introdu-
cerea uruburilor distale, procedndu-se
aa cum am artat mai sus (fig. 363).
Prin blocarea tijei cu uruburi distal
i proximal, osteosinteza devine ferm,
tija nu va mai migra i va permite o
mobilizare precoce a articulaiilor, far
ncrcare pe membrul inferior afectat.
Fi g. 362 - Forarea primului orificiu pentru
urubul proximal de blocaj
Fi g. 363 - Introducerea uruburilor
de blocaj distal
Fi g. 364 - Introducerea urubului de
protecie
Se va nltura astfel riscul redorilor
articulare, atrofiei musculare i osteo-
porozei de imobilizare.
La captul proximal al tijei care
este filetat intern se va introduce un u-
255
rub de protecie care se va extrage la
scoaterea tijei (fig. 364). Acest urub va
proteja filetul intern al tijei proximale pe
care se va infileta extractorul la scoa-
terea tijei dup consolidarea fracturii.
Mersul cu crje fr sprijin pe
membrul afectat se va face din ziua
urmtoare dup operaie. ncrcarea se
va face gradat la 4 sptmni de la
operaie n funcie de tipul fracturii iar
consolidarea este mult mai rapid dect
n alte tipuri de fixare intern.
De o importan real este msu-
rarea cu precizie a tijei pentru a nu
rmne prea lung la nivelul fesei i a nu
leza prile moi adiacente.
Totodat vom fi ateni ca tija s nu
strbat cartilajul articular i s nu p-
trund n articulaia genunchiului. Vr-
ful distal al tijei trebuie s rmn la 0,5
cm distan de cartilajul articular al
condililor femurali.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi
la ambele capete asigur o blocare sta-
tic care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigur stabilita-
tea antirotatorie i antitelescopare.
In fracturile stabile la 6 sptmni de
la operaie se pot extrage uruburile dis-
tale ceea ce va asigura de data aceasta o
blocare dinamic (dinamizarea tijei) i va
permite o anumit compactare n focar.
Tijele intramedulare blocate se pot
utiliza i far alezarea canalului medu-
lar, riscul emboligen fiind mai sczut.
Dintre complicaiile tijelor intra-
medulare amintim:
1. - eroarea de ghidaj a tijei conduc-
toare;
2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
3. - calibrare greit cu ndeprtarea
fragmentelor;
4. - infecii postoperatorii.
Tijele intramedulare permit i fixa-
rea fracturilor pe teren metastatic. Au
dezavantajul c produc dislocarea tumo-
rii i extinderea ei n alt parte. Pentru o
mai bun stabilitate se va folosi cimentul
acrilic.
e. - fixarea intern cu plac i u-
ruburi. nc din 1960 grupul AO al co-
lii elveiene de ortopedie a lui Mtiller a
introdus placa cu compresiune pentru
fixarea celor mai multe fracturi ale
diafizei femurale (fig. 365).
Fi g. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei
femurale cu o plac i uruburi tip Muller
Reducerea fracturii poate fi obinu-
t cu precizie chiar i n cele cominutive
cu ajutorul unei plci i uruburi cu
compactare. Se vor folosi cel puin opt
uruburi.
Acest tratament permite o mobili-
zare precoce i o funcie bun, dar din
nefericire, exist riscul infeciei i ee-
cului osteosintezei. De asemenea utili-
zarea plcilor (fig. 366) impune un
abord chirurgical mrit i deperiostri
extinse cu risc mrit de infecie.
Mai recent se utilizeaz plcile
LISS (Less Invasive Stabilization Sys-
tem), dup tehnica MIPO (Minimally
Invasive Plate Osteosynthesis).
Fi g. 366 - Osteosinteza diafizei femurale
cu o plac i uruburi
n cursul vindecrii placa se substi-
tuie compactei osoase subiacente care
nemaifiind solicitat mecanic devine
mai fragil expunnd femurul unor frac-
turi iterative ulterioare.
Se pot folosi n fracturile diafizare
nalte sau joase unde tija blocat este
mai puin eficient.
5. Fixarea extern a fracturilor dia-
fizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
utilizeaz n tipurile III de fracturi des-
chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
i amintim fixatorul monoplan Hoffman
sau fixatorul circular tip Ilizarov.
3.10.1.3. Fracturi l e f emurul ui
di stal
Regiunea femurului distal cuprinde
o zona delimitat de interlinia articular a
genunchiului i o linie proximal dus la
12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile
femurului distal sunt leziuni grave, dificil
de tratat i care se soldeaz cu dimi-
nuarea mobilitii articulare. Sunt fracturi
instabile i adesea cominutive, care apar
frecvent la persoane n vrst sau la
bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea
cominuia sever i asocierea altor leziu-
ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului
tibial, fracturi ale femurului contralateral,
rupturi ligamentare majore, fracturi
deschise sunt ali factori agravani cu
consecine asupra funciei articulare.
Fi g. 367 - Aria supracondilian (1) i
condilian (2) a femurului distal
257
frecvent este indirect i este reprezentat
de o for care acioneaz cu o defor-
mare n valgus sau varus, asociat cu o
component de compresiune axial i
rotaie. Cele mai multe fracturi apar n
urma unor accidente de circulaie, n
cadrul sindromului tabloului de bord"
(fig. 351) sau dup cderi de la nlime.
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitur cu un corp dur contondent,
situaie n care se produc i leziuni ale
prilor moi. Deplasarea fragmentelor
conduce la angulare i bascularea poste-
rioar a fragmentului distal. Muscula-
tura puternic din aceast arie tinde s
produc scurtare, adducia diafizei fe-
murale (adductorii) i deplasarea poste-
rioar a fragmentului distal (ischiogam-
bieri, gastrocnemianul). Prin urmare,
muchii ataai de condilii femurali res-
pectivi produc o malrotaie care este di-
ficil de controlat prin traciune i chiar
pe cale chirurgical.
Fracturile deschise sunt rare i sunt
produse prin lezarea tegumentelor de
fragmentul proximal care poate afecta i
fundul de sac subcvadricipital.
O fractur nchis care neap i
fundul de sac subcvadricipital, transfor-
m fractura de femur distal ntr-o frac-
tur articular.
Clasificare
Clasificarea clasic mparte fractu-
rile femurului distal n fracturi supracon-
diliene, fracturi supra i intercondiliene
i fracturi ale condililor femurali. Actu-
almente se folosete mai mult clasifi-
carea AO care ndeplinete cel mai bine
criteriile de evaluare a fracturilor femu-
rului distal. Clasificarea comprehensiv
AO definete fractura, indic prognos-
ticul i recomand cel mai bun tip de
fixare intern n funcie de tipul frac-
turii. Femurul distal este codificat cu
3.3. Potrivit acestei clasificri fracturile
femurului distal se mpart astfel:
1. A. Fracturi extraarticulare sau
supraarticulare (fig. 368):
a. Al - fracturi extraarticulare simple;
b. A2 - fracturi extraarticulare cu frag-
ment intermediar metafzar;
c. A3 - fracturi extraarticulare cu comi-
nuie metalizar.
Fi g. 368 - Tipul A de fracturi supracon-
diliene de femur dup clasificarea AO
2. B. Fracturi parial articulare
cu o parte a suprafeei articulare
intact n contact cu diafiza (fig. 369):
a. Bl - fracturi parial articulare de
condil femural extern n plan sagital;
b. B2 - fracturi parial articulare de
condil femural intern n plan sagital;
c. B3 - fracturi parial articulare de
condili femurali n plan frontal.
Fi g. 369 - Tipul B de fracturi supracon-
dHiene de femur dup clasificarea AO
3. C. Fracturi articulare com-
plete, n care suprafaa articular
fracturat a pierdut contactul cu dia-
fiza (fig. 370):
a. CI - fracturi articulare complete
simple i metafizare simple cu traiect n
T" sau Y" (sunt aa numitele fracturi
supra i intercondiliene);
b. C2 - fracturi articulare complete
simple i metafizare multifragmentate;
c. C3 - fracturi articulare complete
multifragmentate.
t~ \
>
l \t
Ct C 2 C3
Fi g. 370 - Tipul C de fracturi supracon-
dHiene de femur dup clasificarea AO
Simptomatologie
Dup accident, bolnavul prezint
durere, tumefiere i adesea deformarea
regiunii supracondiliene a femurului.
Micrile patologice i crepitaiile osoa-
se sunt de regul prezente n aceste frac-
turi cu excepia fracturilor impactate i a
fracturilor fr deplasare.
Leziunile vasculare i nervoase ri-
dic probleme deosebite i trebuie avute
n vedere nainte de nceperea oricrui
tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig.
371) se poate produce de ctre fragmen-
tul distal fracturat deplasat posterior i
orice semn evident n zona poplitee cum
ar fi tumefierea cu tensionarea tegumen-
telor sau lipsa pulsului la artera pedioas
cu rceala tegumentelor piciorului tre-
buie s ne alarmeze pentru o eventual
reparare chirugical prompt.
Examenul radiografie va stabili
configuraia fracturii i deplasarea frag-
mentelor n cele dou imagini standard
de fa i profil.
Fi g. 371 - Lezarea vaselor poplitee n
fracturile supracondiliene de femur
O radiografie a ntregii diafize fe-
murale i a oldului ne va ajuta la obiec-
259
tivarea altor leziuni grave cum ar fi
fracturile diafizare de femur, fracturile
de col femural i luxaia traumatic de
old. De asemenea i alte imagini ra-
diologice ne pot ajuta s observm unele
traiecte de fractur care penetreaz n
articulaie.
Complicaii
1. Complicaii imediate locale
a. deschiderea focarului de fractur;
b. lezarea nervului sciatic popliteu
extern;
c. - lezarea arterei poplitee care duce la
ischemie i necesit rezolvare de urgen-
;
d. - neparea fundului de sac subcva-
dricipital.
a. consolidarea vicioas n sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacii de vecintate cu fibrozarea fun-
dului de sac i aderene ale mnunchiu-
lui vasculo-nervos. De asemenea, poate
s duc la scurtri ale femurului care
sunt tolerate dac nu depesc 2 cm.
n operaiile de alungire chirurgi-
cal trebuie s avem n vedere pericolul
elongaiilor vasculo-nervoase dac alun-
girea femurului depete 5 cm.
b. redoarea de genunchi datorit
aderenelor periarticulare, organizarea
hematomului intraarticular, a fixrii cva-
dricepsului de femur i a imperfeciu-
nilor de reducere.
Necesit tratament chirurgical de
mobilizare sngernd (operaia J ude).
c. pseudartrozele se datoreaz unei
traciuni continue prea puternice, unei
imobilizri gipsate defectuoase sau unei
tehnici chirurgicale greite.
Necesit cura chirurgical a pseud-
artrozei cu aport de esut spongios din
creasta iliac.
d. osteitele cronice dup fracturi
deschise sau dup tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie.
Se rezolv pe cale chirurgical, prin
drenaj, antibioterapie, imobilizare.
e. artroza articulaiei genunchiu-
lui (fig. 372), dup fracturi reduse
incomplet. Se va rezolva ulterior prin
artroplastie de genunchi (fig. 373).
Fi g. 372 - Artroz de genunchi
Fi g. 373 - Artroplastie total de genunchi
Tratament
n tratamentul acestor fracturi sunt
valabile att metodele nchise, ortopedi-
ce, ct i cele deschise, chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic. Se rea-
lizeaz prin dou modaliti:
a. traciunea continu;
b. imobilizare n aparat gipsat femu-
ro-plantar.
a. Traciunea continu se face cu
o bro Kirschner trecut prin tubero-
zitatea tibiei. Membrul inferior este imo-
bilizat apoi pe o atel Braun cu gamba n
cteva grade de flexie.
Reducerea se va face treptat cu o
greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent
este flexia exagerat a genunchiului n
traciune.
Traciunea se poate utiliza pn la
vindecarea fracturii timp de 8-12 spt-
mni dar de regul este nlocuit mai
devreme, la 3-4 sptmni, cu un aparat
gipsat femuro-plantar.
Este foarte important s evitm
ndeprtarea fragmentelor sub traciune
pentru a preveni instalarea neconsolid-
rilor sau chiar a pseudartrozelor.
Uneori se poate practica i a doua
traciune cu o bro Kirschner trecut
supracondilian cu traciune la zenit (fig.
374) care ajut la meninerea acurateii
reducerii i permite micri precoce ale
genunchiului.
Cnd se aplic a doua traciune tre-
buie avut n vedere riscul infeciei fo-
carului de fractur. n perioada de trac-
iune sunt ncurajate micrile genun-
chiului pentru a preveni adeziunea cva-
dricepsului de focarul de fractur i
pentru a grbi procesul de vindecare.
Fi g. 374 - Dubl traciune continu n
fracturile femurului distal
Reducerea n anestezie sub control
radiologie se face numai cnd nu se
poate efectua o reducere corespunz-
toare prin traciune lent.
b. Imobilizarea n aparat gipsat fe-
muro-plantar (fig. 97) se va realiza
pentru o perioad de 6-8 sptmni, dar
este riscant s-1 folosim ca tratament
iniial, deoarece forele musculare puter-
nice pot cauza angulaie i deplasare. De
aceea, este necesar o perioad preli-
minar de traciune continu.
2. Tratamentul chirurgical
Se realizeaz cu ajutorul implan-
telor metalice care fixeaz i menin re-
ducerea, urmate n funcie de stabilitatea
fracturilor, de mobilizare activ a genun-
chiului fr sprijin.
Reducerea deschis i fixarea inter-
n nltur neajunsurile tratamentului
ortopedic cum ar fi limitarea micrilor
261
articulare, consolidarea n varus, difor-
miti n rotaie intern. n tratamentul
chirurgical trebuie s avem n vedere
urmtoarele obiective:
a. reducerea anatomic;
b. restabilirea axului de aliniere i a
lungimii;
c. fixarea intern stabil-,
d. mobilizare articular precoce.
enumerm urmtoarele:
a. fixarea cu lam-plac condilian
cu unghiul de 95 (fig. 375);
b. urubul condilian dinamic (DCS) (fig
109);
c. tija blocat introdus retrograd fr
alezaj prin canalul medular (fig. 376);
d. osteosintez cu plci n T" i uru-
buri (fig. 377);
e. fixarea intramedular cu tije Ender
(fig. 378).
Fi g. 375 - Lam-plac
condilian cu
unghiul de 95
Fi g. 376 - Tija blocat
introdus retrograd pentru
fracturile femurului distal
Fi g. 377 - Osteosintez cu plci n T"i
uruburi
Fig. 378 - Osteosintez cu tije Ender la
care s-au asociat i dou cerclaje de srm
Indicaiile absolute ale tratamen-
tului chirurgical, dup Schatzker i Tile,
sunt:
1. Fracturile articulare n care o
congruen articular adecvat nu poate
fi obinut prin reducere ortopedic:
262
GHEORGHE TO M OAIA
a. Fracturi unicondiliene n plan coronal
(33-B);
b. Fracturi bicondiliene n plan coronal
(33-B);
c. Fracturi bicondiliene n T" sau Y"
cu deplasare rotaional a condlilor
(33-C1).
2. Fractura situat deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. Fracturi intraarticulare des-
chise;
4. Fracturi cu leziuni neurovascu-
lare asociate;
5. Fracturi ale platoului tibial de
aceeai parte (genunchiul flotant);
6. Leziuni multiple;
7. Fracturi patologice.
Reducerea i fixarea intern sunt
dificile nct vor solicita la maxim jude-
cata i ndemnarea tehnic. De aceea,
considerm de o importan deosebit
discutarea fiecrui tip de fractur.
a. In fracturile tip Al i A2 (fig.
379) se va utiliza lama-plac condilian
de 95 sau urubul condilian dinamic"
(DCS), placa n T", plcile LISS (Less
Invasive Stabilization System) prin
tehnicile MIPPO (Minimally Invasive
Percutaneous Plate Osteosynthesis) i,
mai rar, tijele elastice Ender.
b. Reducerea i fixarea unei frac-
turi A3 este complicat datorit dificul-
tilor de fixare n fragmentul distal i
datorit necesitii orientrii corecte a
fragmentului distal. Cea mai eficient
metod de restabilire a lungimii femuru-
lui este corectarea aliniamentului rota-
ional i apoi utilizarea unui distractor
AO i fixare cu lama plac condilian de
95 (fig. 380) sau urubul condilian
Fig. 379 - Fixarea fracturii A cu o lam-
ptac condilian i uruburi
Dup M.E. Miiller - Manual of Internai Fixation
Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lam-
plac condilian i uruburi
c. Reducerea i osteosinteza n
fracturile tip Bl (fig. 381) i tip B2
(fig. 382) este relativ simpl. Fixarea
intern se face, n principiu, cu uruburi
cu pas mare de spongie sau plac n T"
i uruburi.
Fi g. 383 - Fixarea fracturii B3 cu dou
uruburi introduse n plan coronal
d. Fractura unicondilian n plan
frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
dificil de fixat i se realizeaz cu uru-
buri cu pas mare de spongie (fig. 383).
e. In fracturile de tip C este nece-
sar reconstrucia atent a articulaiei.
Se folosete o lam-plac condilian i
uruburi n fracturile CI (fig. 384) i C2
(fig. 385) sau DCS (urubul dinamic
condilian) (fig. 386). Necesit adesea
grefe spongioase din creasta iliac.
Fig. 385 - Fixarea fracturii
C2 cu o lam-plac
condilian i uruburi
Dup M.E. Muller - Manual of
Internai Fixation
Fi g. 381 - Fixarea fracturii de tip B1
Fi g. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o plac
condilian i uruburi
Fi g. 384 - Fixarea
fracturii C1 cu o lam-
plac condilian i
uruburi
Dup M.E. Muller-
Manual of Internai
Fixation
llllt;
I
I l i .
f f
V ;
Bl ^
I I
Sf i i l f pi
Fi g. 386 Fractur de tip C1 fixat cu DCS
(dup AO Principles of Fracture
Management")
Timpii care trebuie urmai sunt cei
din reducerea i osteosinteza fracturilor
de tip A, n plus este necesar folosirea
unui distractor AO pentru restabilirea
lungimii femurale.
n fractura de tip C3 se folosete o
plac simpl de susinere, dar este
necesar prezena unei a doua plci n
T", situat medial, pentru a preveni
deformarea n varus (fig. 377).
Mai recent se folosesc dispoziti-
vele speciale LISS (Less Invasive Stabi-
lization System) prin tehnica TARPO
(Transarticular Approach and Retrogra-
de Plate Osteosynthesis). Acest tehnic
este realizat cu ajutorul unui dispozitiv
special de ochire care pennite inseria
percutan a implanturilor i a urubu-
rilor de blocaj. Singura problem a
sistemului LISS este cea a necesitii
obinerii unei bune reduceri ortopedice
naintea fixrii. Intraoperator, reducerile
se pot perfeciona cu ajutorul unui
dispozitiv numit Whirly bird", de
aducere a osului la plac. Sistemul LISS
este n mod particular util pentru fractu-
rile articulare complexe de tip C3,
fracturile pe osteoporoz i fracturile
periprotetice.
Dac fractura este complex i este
extins spre diafiza femural, atunci os-
teosinteza se poate realiza cu tije centro-
medulare blocate (fig. 376) pentru resta-
bilirea lungimii normale, a rotaiei i
aliniamentului femural.
uruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa i fragmentele osoase ale condi-
lilor femurali.
Cea mai frecvent greeal este re-
ducerea imperfect care determin
incongruena suprafeelor articulare i
apariia rapid a artrozei posttraumatice.
f Principiile care guverneaz tra-
tamentul fracturilor articulare deschise
sunt asemntoare celor din tratamentul
fracturilor diafizare deschise.
Fragmentele articulare mari devas-
cularizate care sunt acoperite de carti-
lajul articular trebuie pstrate chiar dac
exist riscul infectrii.
Stabilizarea fracturii este impor-
tant pentru prevenirea infeciei i se
face cu plac sau fixator extern.
Fracturile deschise necesit adesea
grefare osoas care se va realiza la 5-6
sptmni de la accident.
Cele mai multe fracturi supracon-
diliene se vindec n 3-4 luni. ntrzierea
n consolidare nu este att de frecvent
iar limitarea micrilor genunchiului
este tratat prin exerciii active n lunile
urmtoare interveniei chirurgicale.
Numai la pacienii cu fractur de
tip C3, la care poriunea intraarticular a
fracturii nu se poate reconstrui, se
accept un rezultat slab.
Muli bolnavi rmn cu o limitare
permanent a flexiei genunchiului.
I
|
/
pi
265
3.10.2. FRACTURILE
ROTULEI
Fracturile rotulei sau patelei repre-
zint aproape 1% din totalul leziunilor
scheletului i se ntlnesc la toate grupe-
le de vrst. Patela are 3 funcii princi-
pale (de baz):
1. - crete avantajul mecanic al tendo-
nului cvadricepsului;
2. - faciliteaz nutriia cartilajului articu-
lar al femurului;
3. - asigur protecia condililor femurali.
Patela este cel mai mare os sesa-
moid al corpului, fiind nglobat n
tendonul muchiului cvadriceps.
Nucleul de osificare al patelei apare
la vrsta de 2-3 ani dar poate s apar i
mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazio-
nal se produc anomalii de osificare, de
regul evideniate prin prezena unui
nucleu de osificare secundar localizat la
nivelul cornului superolateral al patelei
denumit patela bipartit". Dac o leziu-
ne similar este prezent i la genunchiul
opus diagnosticul este uor de stabilit. De
aceea pentru un diagnostic diferenial
este necesar i imaginea radiografic a
genunchiului contralateral.
Aspectul normal al patelei este
triunghiular cu vrful localizat distal.
Aria de contact dintre patel i femur
variaz n funcie de poziia genunchiu-
lui. Cu genunchiul extins numai poriu-
nea distal a patelei este n contact cu
condilii femurali. Creterea flexiei aduce
poriunea mijlocie i apoi poriunea
proximal a patelei n contact cu condilii
femurali.
Vascularizaia patelei provine din
plexul patelar, compus din ramurile su-
perioare, mijlocii i inferioare ale arte-
relor geniculate. Acestea emit ramuri ce
ptrund n poriunea central a patelei i
n cei doi poli ai ei. Acest fapt este
important pentru nelegerea necrozei
avasculare n fracturile transversale.
Este n cele mai multe situaii di-
rect, prin cdere pe genunchi sau prin
lovire direct de bordul mainii n
sindromul tabloului de bord" i, mai
rar, indirect printr-o flexie forat a
gambei la care se asociaz i contracia
violent a cvadricepsului. Traiectul de
fractur este determinat de mecanismul
care 1-a produs.
Transversal
fr deplasare
Transversal
cu deplasare
Fi g. 387 - Tipuri
Cominutiv
de pol inferior
> fracturi de rotul
266
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare
Cele mai multe clasificri ale frac-
turilor patelare utilizeaz termeni ca:
fracturi transversale, oblice, cominutive,
longitudinale (verticale) i marginale
(fig. 387).
Fracturile transversale i oblice
sunt cele mai frecvente constituind
50-80% din total acestora. Fracturile
cominutive reprezint 30-35% n timp ce
fracturile verticale 12-28%.
Deplasarea fragmentelor n fractura
transversal se datoreaz contraciei cva-
dricepsului, a hematomului voluminos
intraarticular i interesrii n leziune a
aparatului extensor al rotulei cunoscut
sub denumirea de "aripioarele patelei".
Simptomatologie
Este srac n fracturile fr
deplasare constnd n durere spontan i
la palpare cu limitarea micrilor active
de extensie ale genunchiului.
n fracturile cu deplasare pe lng
semnele descrise mai sus apare la
inspecie un genunchi globulos, tumefiat
i echimoz, iar la palpare se constat o
depresiune transversal interfragmentar
care denot ntreruperea continuitii
patelare.
Crepitaiile osoase se ntlnesc mai
ales n fracturile cominutive unde se
poate evidenia foarte bine i mobilitatea
patologic n focar.
Pentru elucidarea diagnosticului
este necesar un examen radiografie de
rutin n dou poziii fa i profil, la
care se adaug i imaginea axial.
Imaginea de fa, dei se suprapune
peste femurul distal poate aduce sufici-
ente detalii de diagnostic ale fracturilor
cominutive sau s sugereze o fractur
transversal.
Imaginea din profil (fig. 388) este
mai util deoarece arat prezena frag-
mentelor deplasate i congruena supra-
feelor articulare. n caz de traumatisme
directe cu o simptomatologie clinic mai
puin elocvent o imagine axial poate
evidenia o fractur vertical care este de
regul fr deplasare.
cu patela bipartit, osteocondrita dise-
cant a rotulei, fractura de apofiz tibi-
al anterioar i fractura de condili fe-
murali.
l l l l l l
Fi g. 388 - Fractur de rotul
- incidena din profil
Complicaii
Dintre cele mai frecvente compli-
caii imediate amintim:
a.- fractura deschis dup un trauma-
tism direct;
267
b.- fracturi asociate cu ale condililor
femurali.
Dintre complicaiile tardive enu-
merm:
a. - neconsolidarea fracturii;
b. - fractura iterativ - implic un trata-
ment chirurgical;
c. - artroza articulaiei femuro-patelare.
Tratament
1. n fracturile fr deplasare
(suprafaa articular este neted iar
cvadricepsul este capabil s extind
genunchiul mpotriva gravitaiei) se va
indica un tratament neoperator.
a. - Iniial se aplic un bandaj com-
presiv i ghea local pentru ameliora-
rea durerii, iar pentru reducerea tume-
fierii se va face aspiraia hemartrozei
care va reduce presiunea intraarticular
i va calma n acelai timp i durerea.
b. - Imobilizarea se va efectua cu
un gips circular femuro-gambier cu
genunchiul n extensie (fig. 97).
c. - Exerciiile de tonifiere a mus-
culaturii vor ncepe devreme i trebuie
continuate toat perioada imobilizrii.
Aparatul gipsat trebuie purtat 4-6
sptmni n funcie de tipul fracturii.
2. n fracturile cu deplasare se
indic tratament chirurgical. Restabi-
lirea congruenei suprafeei articulare va
fi dezideratul major, deoarece persisten-
a ei va conduce la leziuni degenerative
articulare.
Timpul optim pentru intervenie
este ct mai curnd posibil, n funcie de
condiia bolnavului i starea tegumen-
telor.
Dac starea bolnavului i a tegu-
mentelor o permite, operaia se va reali-
za n primele ore de la accident, iar dac
nu este posibil se va ntrzia tratamentul
pn ce leziunile tegumentare vor fi
rezolvate.
a. - Fractura transversal care de-
limiteaz un fragment mic din polul
inferior necesit excizia lui cu sutura
tendonului patelar (fig. 389).
k
Fi g. 389 - Excizia polului inferior al rotulei
cu sutura tendonului patelar
b. - Fracturile transversale din por-
iunea medie sunt tratate prin reducere
deschis i fixare intern.
Orice metod care asigur o bun
aliniere a suprafeei articulare este bine
venit. De asemenea este preferat meto-
da care asigur o mobilizare articular
rapid.
1. - broele Kirschner i banda de
tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sis-
tem asigur un montaj bun i permite o
mobilizare activ a genunchiului dup o
imobilizare de 7-10 zile;
Fi g. 390 - Osteosintez de rotul prin
hobanaj
Postoperator se va imobiliza n
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioada de 3-4 sptmni nsoit de
exerciii de tonifere a cvadricepsului.
2,- utilizarea uruburilor: paralele,
ncruciate sau a unui singur urub cu
pas mare de spongie vor asigura un
montaj stabil (fig. 391).
Fi g. 391 - Osteosintez de rotul cu dou
uruburi: a- ncruciate, b- paralele, c-
urub cu pas mare de spongie
3. - osteosintez tip Miiller cu cer-
claj de srm perirotulian (prin tendonul
cvadricipital i prin tendonul rotulian)
(fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate
cnd unul dintre fragmente este mai mic
sau sunt mai multe fragmente. Condiia
esenial este refacerea suprafeei articu-
lare i a aripioarelor rotuliene.
Fi g. 392 - Osteosintez prin cerclaj
perirotulian tip Miiller
I
Fi g. 393 - Patelectomie total cu refacerea
sistemului extensor al genunchiului
3. Fracturile cominutive, dac sunt
cu deplasare, sunt cel mai bine tratate
prin excizia fragmentelor multiple i
refacerea aparatului extensor al genun-
chiului. Ali autori prefer pstrarea
fragmentelor osoase i fixarea lor cu sr-
269
m prin cerclaj chiar cu preul unei
consolidri vicioase i instalarea artrozei
secundare. Atenia va fi acordat suturii
tendonului cvadricipital i tendonului
rotulian cu refacerea sistemului extensor
pentru c pot duce la pierderea funciei
de extensie a genunchiului (fig. 393).
Postoperator se va imobiliza n
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioad de 3-4 sptmni.
Exerciiile izometrice ale cvadri-
cepsului vor fi efectuate pe toat perioa-
da imobilizrii pentru prevenirea redo-
rilor articulare. Exerciiile pasive sunt
contraindicate. Pentru obinerea unei
mobiliti articulare corecte sunt nece-
sare cteva luni de recuperare.
3.10.3. FRACTURILE
OASELOR GAMBEI
Din punct de vedere anatomoto-
pografic fracturile oaselor gambei se
clasific n:
1. Fracturile tibiei:
a. - fracturile platoului tibial (extre-
mitii proximale a tibiei);
b. - fracturile diafizare ale tibiei (se
asociaz de regul cu fracturile diafizare
ale peroneului);
c. - fracturile maleolei tibiale i ale
pilonului tibial.
2. Fracturile peroneului (fibulei):
a. - fracturi ale capului i colului
peroneului;
b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare
(sunt rare), de regul se asociaz cu
fracturile diafizei tibiale;
c. - fracturi ale maleolei peroniere.
3.10.3.1. Fracturi l e pl atoul ui
ti bi al
Fracturile extremitii proximale a
tibiei cunoscute i sub denumirea de
fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni
grave cu rsunet funcional important
asupra articulaiei genunchiului.
Fracturile platoului tibial sunt
fracturi intraarticulare i cuprind epifiza
superioar a tibiei pe o distan de 5 cm.
Orice deficien n tratament va
conduce la depresiunea suprafeelor arti-
culare ale condililor tibiali cu consoli-
dri vicioase i anumite grade de varus
sau valgus, care vor afecta biomecanica
articular.
1. Mecanismul direct. Este mai rar
ntlnit si const ntr-o lovitur puternic
aplicat la nivelul tibiei proximale.
2. Mecanismul indirect. Este mult
mai frecvent i const n:
a. - cdere de la nlime n picioare cu
gamba n extensie - produce fractura
ambilor condili;
b. - valgusul forat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial extern;
c. - varusul forat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial intern.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor arti-
culare ale tibiei proximale nu poate cu-
prinde posibilitatea enormelor varieti
ntlnite n practica medical. O clasi-
ficare n funcie de platoul tibial afectat
ar fi urmtoarea (fig. 394).
Fi g. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractur de platou tibial extern cu
separare, b- fractur de platou tibial extern cu nfundare, c- fractur de platou tibial
extern cu separare i nfundare asociat cu fractura colului peroneului, d- fractur
bicondilian de platou tibial cu traiect n "Y"
Dup M.E. Muller - Manual of Internal Fixation
1. Fractura platoului tibial ex-
tern, poate fi:
a. - cu separare pur i detaarea unei
tuberoziti;
b. - cu nfundare pur la care se poate
asocia o fractur de cap de fibul;
c. - mixte, cu separare i nfundare.
2. Fracturile platoului tibial in-
tern pot fi cu:
a. - separare pur;
b. - cu nfundare pur.
3. Fracturile bicondiliene (bitube-
rozitare) - care pot fi:
a. - fracturi simple cu traiect n T, Y sau
V inversat;
b. - fracturi complexe care cuprind o
fractur mixt a platoului tibial extern
asociat cu o fractur subtuberozitar;
c. - fracturi cominutive.
4. Fracturile-luxaii ale genun-
chiului cuprind leziuni grave n care pe
lng afectarea esuturilor moi se pro-
duce i instabilitate articular i necesit
tratament operator. Aceti genunchi r-
mn instabili i, chiar cu preul unui tra-
tament adecvat, bolnavii au rezultate
mai puin satisfctoare.
Clasificarea Schatzker (fig. 395)
Redm mai jos i clasificarea lui
Schatzker, mult utilizat n prezent n li-
teratura de specialitate pe plan mondial.
Tipul I - Fractura cu separare pur. Un
fragment marginal este deplasat lateral
i n jos. Aceast fractur este frecvent
la pacienii tineri i poate fi fixat cu 2
uruburi transverse de spongie.
Tipul II- Fractura cu separare combina-
t cu nfundare. Un fragment lateral este
deplasat nafar, iar suprafaa articular
este nfundat n metafiz. Aceast frac-
tur se produce la vrstnici i dac n-
fundarea este mai mare de 5 mm, sau
dac este prezent instabilitatea trebuie
tratate prin reducere deschis, ridicarea
fragmentului nfundat, grefa osoas i
fixarea cu uruburi de spongie i plac
de susinere pe cortexul lateral.
Tipul III - Fractura cu nfundare pur
central. Suprafaa articular este nfun-
Tr aumat ol ogi e ost eoar t i cul ar
271
Type i
Type I!
n C O /
\
/S'
Type V
' 1
SM
s
.1
V /
y
41
4
w
Type ti
v \
Type IV
, -Tir r - n
Type VI
f
I i
Fig. 395 - Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial
(dup Campbell's Operative Orthopaedics)
dat n platoul tibial, cortexul lateral este
intact, se produce pe oase osteoporotice.
Dac depresiunea este sever sau exist
instabilitate, fragmentul articular trebuie
s fie ridicat, grefa osoas, fixare cu u-
ruburi de spongie i plac de susinere
pe corticala extern.
Tipul IV - Fracturi ale condilului medi-
al. Acestea pot fi: cu separare pur cu un
singur fragment sau cominutive i cu
nfundare. Cuprind adesea spinele tibi-
ale, aceste fracturi tind s se anguleze n
varus i trebuie tratate prin reducere
deschis i fixare cu plac de susinere i
uruburi de spongie pe partea intern.
Tipul V - Fracturi bicondiliene. Ambele
platouri sunt cu separare, iar metafiza i
diafiza rmn n contact. Ambii condili
trebuie fixai cu plci de susinere i
uruburi de spongie.
Tipul VI - Fractura de platou tibial cu
dislocarea metafizei i diafizei. Prezint
o fractur transvers sau oblic a tibiei
proximale, asociat cu fractura unuia sau
ambilor condili i a suprafeelor articu-
lare. Separarea diafizei de metafiz face
ca aceast fractur s fie tratat prin
272 GHEORGHE TOMOA1A
fixare intern cu plci de susinere i
uruburi pe ambele pri ale condililor
tibiali. Mai recent, fixarea cu broe i
srme a fost invocat pentru tratamentul
acestor fracturi dificile.
Simptomatologie
la nivelul platoului tibial i impoten
funcional, iar obiectiv se constat la
inspecie un genunchi tumefiat, globu-
los, cu echimoz local i devierea gam-
bei n valg sau var.
La palpare se constat prezena o-
cului rotulian datorit hemartrozei, pre-
cum i o mobilitate lateral patologic a
gambei i crepitaii osoase.
Examenul clinic trebuie completat
cu cercetarea pulsului periferic, a sensi-
bilitii i motilitii distale, mai ales n
teritoriul nervului peronier comun.
Examenul radiologie din dou inci-
dene, fa i profil, va fi completat cu
incidenele oblice 3/4 care ne vor ajuta la
diagnosticul tipului de fractur i a depla-
srii fragmentelor. O imagine de profil cu
tubul nclinat caudal 10 ne va ajuta s
determinm profunzimea nfundrii.
Tomografia computerizat este de
asemenea un excelent mijloc de apreci-
ere a extinderii nfundrii i a localizrii
ei.
Complicaii
1. Complicaii locale imediate:
a. - deschiderea focarului de fractur;
b. - leziuni asociate ale meniscurilor i
ligamentelor ncruciate;
c. - fractura capului fibulei i lezarea
nervului peronier comun;
d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee
sau ale arterei tibiale posterioare.
2. Complicaii locale tardive:
a. - consolidarea vicioas cu devierea
genunchiului n var sau valg;
b. - redorile de genunchi, mai ales dato-
rit imobilizrilor prelungite;
c. - artroza secundar a genunchiului;
d. - genunchiul lax posttraumatic.
Tratament
Se poate efectua prin mijloace orto-
pedice i chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic este in-
dicat n fracturi fr deplasare i const
n imobilizare care se poate realiza cu:
a. - aparat gipsat femuro-plantar
pentru 4 sptmni. Dup suprimarea
imobilizrii se face mobilizarea activ a
genunchiului, far sprijin pe piciorul
afectat nc 6-8 sptmni.
b. - traciune continu cu bro
Kirschner transcalcanean. Se aplic n
fracturile cu deplasare lateral (separare)
i n fracturile bicondiliene.
Traciunea continu se aplic 6-8
sptmni cu mobilizarea genunchiului
sub extensie, pe atel Braun. Genunchiul
va fi flectat la 30, iar greutatea utilizat
este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul in-
ferior afectat nu este permis mai devre-
me de 3 luni.
Traciunea continu se poate utili-
za i pn la efectuarea tratamentului
chirurgical.
273
2. Tratamentul chirurgical este
superior tratamentului ortopedic pentru
c poate reface suprafaa anatomic arti-
cular a tibiei. Are indicaii n fracturile
cu nfundare, separare i n fracturile
mixte.
Fixarea intern se poate face cu
uruburi, plac i uruburi sau cu plac
n T" i uruburi (fig. 396, fig. 397, fig.
398, fig. 399, fig. 400).
LISS implantate dup tehnica TARPO.
Imobilizarea postoperatorie este de
scurt durat dac s-a realizat un montaj
ferm, dup care se va ncepe mobilizarea
genunchiului far ncrcare. Sprijinul pe
piciorul respectiv nu se va face mai
repede de 3 luni.
Fig. 398 - Fractur bicondilian de platou
tibiai cu traiect n "Y" fixat cu dou plci
AO n "T" i uruburi.
_. ,_ , _ , ,
x
.,. , Fi g. 400 - Fractur de platou tibiai extern i
Fi g. 397 - Fractura de platou tibiai extern subtuberozitar fixat cu o plac AO n "T"
cu nfundare fixat cu o plac AO n "T" cu
cu uruburj ?i 0 plac
suplimentar de
uruburi. susinere.
Fi g. 399 - Fractur cominutiv de platou
tibiai fixat cu o plac AO n "T" cu
uruburi.
Fi g. 396 - Fractur de platou tibiai extern
cu separare fixat cu dou uruburi
274
GHEORGHE TO M OAIA
3.10.3.2. Fracturi l e di afi zare
al e oasel or gambei
Cuprind fracturi izolate ale diafizei
fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale
i fracturi ale ambelor diafize ale oaselor
gambei.
3.10.3.2.1. Fractura izolat a
diafizei fibulei
Este mai rar ntlnit, patologia ei
fiind dominat mai mult de extremiti
(fractura capului i colului fibulei i
fractura maleolei fibulare).
Simptomatologia este srac cons-
tnd n durere i edem pe faa extern a
gambei.
Tratamentul este ortopedic i const
n imobilizare cu gips circular femu-
ro-plantar pentru 4 sptmni n fracturile
far deplasare, iar n fracturile cu de-
plasare se va practica reducerea deschis
i fixare cu o plac i uruburi sau cu o
bro Kirschner intramedular (fig. 401).
Fixarea intern a fracturii diafizei
fibulare este necesar deoarece o conso-
Fi g. 401 - Fractur de fibut fixat
cu o bro intramedular Kirschner
lidare vicioas duce la destabilizarea
scoabei tibio-tarsiene i afectarea mic-
rilor n articulaia tibio-tarsian.
Fractura colului fibulei rezult mai
ales n fracturile maleolare nalte, de tip
Maissoneuve i pot afecta nervul pero-
nier comun care trece n apropiere.
Fractura capului fibulei se produce
prin smulgere de ctre tendonul bicepsu-
lui femural.
Dac nu este fixat, duce la instala-
rea unor laxiti articulare a genunchiu-
lui ntruct tendonul bicepsului femural
este un stabilizator puternic a acestei
articulaii.
Referitor la fractura maleolei fibu-
lare aceasta se va discuta la capitolul
fracturilor maleolare.
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei
tibiale
Cuprind zona localizat ntre o
linie orizontal dus proximal la 5 cm de
interlinia articulaiei genunchiului i
distal o alt linie orizontal dus la 5 cm
de interlinia articulaiei gleznei.
Fracturile tibiale sunt cele mai frec-
vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excep-
ia fracturilor de col femural, nicio alt
fractur nu cauzeaz mai multe contro-
verse privitoare la metoda de tratament.
Situaia superficial a oaselor gam-
bei le face vulnerabile la o serie de trau-
matisme prin impact direct, dar n parti-
cular se preteaz la un abord chirurgical
uor de efectuat.
Suprafaa antero-medial i creasta
anterioar a tibiei sunt acoperite numai
de tegumente i esut gras.
275
De aceea, orice incizie fcut pen-
tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie
s fie plasat astfel nct traiectul ei s
fie la nivelul masei musculare a gambei
pentru a evita instalarea cicatricilor
aderente de os.
Aportul sanguin al diafizei tibiale
provine din arterele nutritive i perios-
tale.
Artera nutritiv a tibiei provine din
artera tibial posterioar care penetreaz
cortexul postero-lateral al osului la ori-
ginea muchiului solear, sub linia oblic.
Aceast arter se divide n canalul me-
dular n 3 ramuri ascendente i numai o
ramur descendent. Acestea, la rndul
lor emit o mulime de ramuri mici spre
suprafaa endostal a osului.
Periostul conine o reea bogat de
ramuri din arterele tibiale. Este contro-
versat faptul dac acest aport sanguin
periostal joac sau nu vreun rol n con-
solidarea fracturilor tibiale. Se pare c
rolul lui este destul de redus, mai ales la
aduli.
Dup un traumatism care distruge
vasele intramedulare, vascularizaia de
origine periostal are totui o contribuie
mrit la formarea osului nou.
Artera tibial anterioar poate fi
lezat imediat dup ce emerge din artera
poplitee. La acest nivel ea trece prin-
tr-un mic hiatus localizat proximal n
membrana interosoas.
De asemenea, trebuie cunoscut c
artera peronier, din compartimentul
anterior are o ramur comunicant cu
artera dorsal a piciorului i, dac exist
o obstrucie a arterei tibiale anterioare,
exist nc puls la nivelul arterei dorsale
a piciorului.
Fracturile diafizei tibiale sunt pro-
duse n urma unui traumatism direct
violent aa cum se ntmpl n acciden-
tele de circulaie sau printr-un trauma-
tism indirect, dat de o torsiune violent a
gambei n accidentele de schi sau cderi
de la nlime cu piciorul fixat pe sol.
1. Mecanismul direct. n caz de
traumatism direct localizarea subcuta-
nat a tibiei ofer puin protecie. De
regul aceste fracturi se produc prin lo-
vire cu un corp dur cum ar fi bara unui
autovehicul ori izbire sau strivire sub
roile unei maini.
Energia nalt a acestor traumatis-
me cauzeaz frecvent leziuni deschise
ale tegumentelor i prilor moi, o de-
plasare marcat a fragmentelor osoase i
cominuie n focarul de fractur. Linia
de fractur n aceast situaie este trans-
versal sau cominutiv n contrast cu
fracturile oblice sau spiroide produse
prin mecanism indirect.
Leziunile esuturilor moi dau pro-
bleme severe legate de infecia plgii i
posibilitile de acoperire tegumentar
care umbresc prognosticul.
2. Mecanismul indirect. Se reali-
zeaz prin torsiune sau flexiune i pro-
duce fracturi spiroide sau oblice lungi,
iar leziunile prilor moi sunt mai puin
severe. Apar n urma unor accidente de
sport sau alunecri i cderi de la nl-
ime cu piciorul fixat pe sol i pot afecta
i diafiza peroneului.
O fractur a diafzei peroniere
asociat cu o fractur a diafzei tibiale
indic o fractur cu instabilitate ridicat.
Fracturile diafzei tibiale asociate cu
fracturi ale pilonului tibial sunt mai
puin frecvente.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diaf-
zei tibiale este bine s ofere posibilitatea
alegerii metodei de tratament i s poat
anticipa prognosticul. De aceea clasifi-
carea fracturilor diafzei tibiale trebuie
s descrie cu precizie localizarea anato-
mic, traiectul liniei de fractur, poziia
fragmentelor (fg. 402) i trebuie s
precizeze dac fractura este deschis sau
nchis.
Fi g. 402 - Tipuri de fracturi de gamb:
a- transversal, b- spiroid, c- cominutiv,
d- segmentar
O clasificare simpl a fracturilor
diafzei tibiale este urmtoarea:
1. Fracturi simple - au un singur
traiect de fractur:
a. - fracturi transversale (fig. 403) -
rezult dup un traumatism direct i sunt
fracturi stabile;
b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau
oblic lung (fig. 404) - se produc dup un
traumatism indirect de flexiune i afec-
teaz i diafiza peroneului cu localizare
proximal. Sunt fracturi instabile;
Fi g. 404 - Fractur de tibie
cu traiect oblic lung
c. - fracturi spiroide (fig. 405) - se
produc printr-un traumatism indirect de
torsiune, afecteaz i peroneul i au un
grad ridicat de instabilitate.
_
277
b. - fracturi bifocale cu izolarea unui
fragment intermediar diafizar (fig. 407).
Fi g. 405 - Fractur spiroid de tibie
Fi g. 407 - Fractur bifocal de tibie
2. Fracturi complexe
a. - fracturi spiroide cu fragment inter-
mediar n "arip de fluture" (fig. 406) -
se produc printr-o micare de torsiune
puternic a gambei, au o instabilitate
ridicat, se situeaz la unirea 1/3 medie
cu 1/3 distal i afecteaz i diafiza
fibular;
Fi g. 406 - Fractur de tibie cu fragment
intermediar n arip de fluture
Fi g. 408 - Fractur cominutiv de tibie
Fracturile bifocale pot prezenta ur-
mtoarele variante, n raport cu vascula-
rizaia acestora:
- cnd artera nutritiv ptrunde n frag-
mentul intermediar situaia este favora-
bil:
- cnd artera nutritiv este ntrerupt
dar periostul fragmentului intermediar
este intact situaia este nc favorabil;
- cnd artera nutritiv este ntrerupt i
periostul fragmentului intermediar este
decolat vascularizaia este compromis;
c. - fracturi cominutive (fig. 408) - se
produc dup traumatisme directe cu
afectarea prilor moi n grade diferite -
sunt cu instabilitate marcat i au un
prognostic rezervat.
Simptomatologie
Semnele i simptomele fracturilor
diafizei tibiale depind de severitatea tra-
umatismului, de mecanismul de produ-
cere i de localizarea fracturii.
1. - Principalul simptom rmne
durerea, cu localizare la nivelul zonei
fracturate. Cnd fractura este relativ sta-
bil fr deplasare i far leziuni ale
prilor moi, durerea poate ceda destul
de repede dup traumatism.
Durerea este mult mai intens
ntr-o fractur deschis sau ntr-o frac-
tur cominutiv, produse n urma unor
accidente de circulaie, dect ntr-o frac-
tur nchis, oblic, produs dup un
accident de schi. Mobilizarea fragmen-
telor crete intensitatea durerii.
2. - Obiectiv: cel mai important
semn n fracturile diafizei tibiale este
diformitatea care poate fi cu angulare,
rotaie, scurtare, depinznd de fora i
direcia impactului. n leziuni mai uoa-
re prin cdere simpl, diformitatea este
mai puin important, cu rotaie extern
i angulare a fragmentelor osoase.
3. - Tumefierea local: apare des-
tul de rapid datorit hematomului post-
fracturar i reaciei tisulare.
4. - Lapalpare vom decela:
a. - sensibilitate dureroas;
b. - mobilitate patologic;
c. - crepitaii osoase;
d. - ntreruperea continuitii crestei tibiale.
Aceste semne sunt depistate cu
uurin, ns cutarea lor poate produce
durere i crete riscul leziunilor tegu-
mentare i a diformitii.
n toate fracturile gambei suntem
obligai s verificmpulsul la nivelul ar-
terei dorsale a piciorului i tibialei poste-
rioare. De asemenea se va verifica cu-
loarea tegumentelor, cldura local i
sensibilitatea cutanat distal de focarul
de fractur.
O leziune deschis punctiform
produs prin neparea tegumentelor de
un fragment osos ascuit este destul de
frecvent. n acest caz, contaminarea
fracturi este redus.
Fracturile deschise vor fi apreciate
n baza clasificrii Gustillo-Anderson i
sunt caracterizate prin existena unei
plgi tegumentare i sngerare n canti-
tate abundent.
Diagnosticul de certitudine al frac-
turilor diafizei tibiale se pune pe baza
examenului radiografie de fa i profil.
Filmul trebuie s fie de bun calita-
te pentru a putea observa nu numai linia
principal de fractur ci i eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita
stabilitatea.
Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractur, pre-
279
zena cominuiei, angularea fragmente-
lor i, eventual, scurtarea.
De asemenea, imaginea radiologic
va preciza dac fractura s-a produs pe un
os sntos sau pe un os bolnav (fractura
patologic).
Dup reducere, filmul trebuie s in-
clud i articulaiile genunchiului i
gleznei pentru a putea observa alinia-
mentul celor dou articulaii.
Complicaii
I. Complicaii imediate
1. - fractura deschis necesit rezolvare
chirugical, imobilizare n fixator extern
(fig. 26) i repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor dou vase
tibiale cu ischemie necesit un tratament
de urgen pentru a nu se ajunge la
urmri grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier co-
mun sau nerv tibial);
4. - tromboflebite care trebuie prevenite
printr-o medicaie anticoagulant;
5. - sindromul de compartiment care
apare n urma compresiunii vasculare de
ctre hematomul i edemul posttrau-
matic la care contribuie i inextensi-
bilitatea lojei anterioare a gambei.
Tratamentul necesit rezolvare de
urgen prin aponevrectomie pe ntreaga
suprafa a gambei cu sutura plgii la
24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom
se poate aprecia clinic, dar cel mai
corect este prin msurarea manometric
a presiunii compartimentului anterior al
gambei.
II. Complicaii tardive
1. - consolidarea vicioas - ridic pro-
bleme dac se produce o scurtare peste
1 cm i o angulare de peste 10. Necesit
osteotomie, fixare intern i aport de
gref osoas;
2. - ntrzierile n consolidare i pseud-
artroza (fig. 409) necesit avivarea cape-
telor osoase, decorticare osteoperiostic
dup J ude, osteosintez ferm cu tij in-
tramedular sau plac i uruburi, aport
de esut spongios din creasta iliac;
Fi g. 409 - Pseudartroz de tibie
3. - osteite cronice dup fractura deschi-
s sau tratament chirurgical inadecvat;
4. - redoarea articular de glezn i
genunchi;
5. - osteoporoz algic Stiddeck-Leriche.
Tratament
Baza principal de tratament n
fracturile oaselor gambei a evoluat n
timp suferind schimbri radicale de la
generaie la generaie.
Dei tratamentul tuturor fracturilor
de tibie este direcionat spre consolidare
i spre redobndirea complet a funciei,
datorit frecvenei ridicate i numrului
mare de complicaii, acest tip de fractur
a devenit o surs major de controverse
i incapacitate funcional.
Importana fracturii fibulare este
aceea c reprezint un indicator de sta-
bilitate pentru fracturile diafizei tibiale.
Cnd fibula este intact exist mai
puin deplasare a fracturii tibiale i
prognosticul este mai bun.
In situaia cnd ambele diafize sunt
fracturate, fibula se vindec mai repede
i poate conduce la ntrzieri n consoli-
dare a diafizei tibiale, jucnd un rol de
atel rigid.
Tratamentul se face n funcie de
traiectul de fractur, gradul de cominu-
ie, stabilitatea fragmentelor, prezena
deplasrilor i a leziunilor tegumentare.
I. Tratamentul ortopedic este
indicat n fracturile fr deplasare sau cu
deplasare redus. D rezultate bune dac
este bine indicat, corect executat i
supravegheat prin controale clinice i
radiologice repetate.
Dei o deplasare evident nu ofer
condiii pentru o vindecare osoas ra-
pid totui se admit unele grade de
deplasare care pot fi tolerate.
Pentru aprecierea rotaiei se trasea-
z o linie de la spina iliac anterosu-
perioar la partea mijlocie a patelei care
trebuie s treac distal ntre degetele II
i III. Suprafeele articulare ale genun-
chiului i gleznei trebuie s fie paralele
pentru a preveni o ncrcare articular
deficitar.
n principiu se accept o deviere n
valgus sau varus de 5 i o angulaie
anterioar sau posterioar de maxim 10.
Scurtarea tibiei este bine s nu treac de
1 cm.
De asemenea, o ndeprtare a frag-
mentelor nu este permis deoarece duce
la o ntrziere n vindecare. Perioada de
vindecare normal ntr-o fractur de dia-
fiz tibial necomplicat este de 4 luni.
Referitor la tratamentul ortopedic
se poate arta c multe fracturi ale dia-
fizei tibiale pot fi tratate prin reducere
nchis i imobilizare. Tratamentul orto-
pedic este preferat n fracturile stabile
transversale i oblice scurte.
Reducerea se face n anestezie ge-
neral sau spinal prin traciune i mane-
vre locale de rotaie sau angulare pentru
a repune fragmentele fracturate n po-
ziie anatomic. Imobilizarea se poate
face cu un aparat gipsat femuro-plantar
sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.
1. - Imobilizarea cu aparat gipsat
femuro-plantar. Dac reducerea este
confirmat radiologie se va aplica un
gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul
trebuie inut n poziie neutr cu excepia
fracturilor joase ale tibiei n care poziia
neutr poate cauza angulare posterioar.
La aceste fracturi se poate accepta o
imobilizare n ecvinus timp de 4-6 spt-
mni.
pentru imobilizarea fracturilor de tibie
281
Aparatul gipsat va fi bine mulat pe
platourile tibiale, la nivelul calcaneului
i maleolelor i corect supravegheat pen-
tru a nu produce complicaii ulterioare.
Aparatul gipsat este purtat 8 spt-
mni timp n care bolnavul se deplasea-
z cu crje, fr sprijin pe piciorul afec-
tat.
Dup acest interval aparatul gipsat
femuro-plantar se poate schimba cu un
aparat gipsat gambiero-plantar cu scri
de mers (fig. 411) pentru nc 4 spt-
mni cu ncrcare parial dar sprijinul
pe picior cu ncrcare total se admite
numai dup ce fractura s-a consolidat
clinic i radiologie.
Imobilizarea genunchiului n flexie
de 20-30 ar favoriza controlul rotaiei i
meninerea reducerii. De asemenea fle-
xia genunchiului contribuie la confortul
bolnavului prin relaxarea gastrocnemia-
nului. In fracturile instabile se poate
practica imobilizarea n aparat gipsat cu
dou broe Kirschner trecute proximal i
dou broe Kirschner trecute distal de
focarul de fractur, nglobate n gips.
2. Un pas nainte n imobilizarea
fracturilor gambei 1-a constituit utiliza-
rea imobilizrii funcionale tip Sarmi-
ento care a realizat un aparat gipsat cu
sprijin total sub genunchi (fig. 412).
Gipsul este modelat cu grij n jurul
condililor tibiali i patelei trecnd n sus
deasupra patelei i este bazat pe principiu
asemntor cu al protezei totale de
gamb PTB (patelar tendon bearing).
Sarmiento crede c modelnd apa-
ratul gipsat n acest fel se reduce rotaia
gambei i permite un sprijin parial pe
condilii tibiali, ns greutatea corpului
este susinut prin compresiunea esutu-
rilor moi pe fragmentele osoase conform
principiilor hidrostatice.
:.
Fi g. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento
pentru imobilizarea fracturilor gambei
Sarmiento n general reduce frac-
tura, o imobilizeaz n aparat gipsat
femuro-plantar i, dup cteva spt-
mni cnd fractura este stabil i durerea
cedeaz, el aplic un gips cu contact
total sub genunchi aa cum a fost descris
anterior.
3. - Traciunea continu este o
metod care poate fi utilizat n anumite
circumstane, cnd exist leziuni extinse
ale esuturilor moi sau cnd chirurgul nu
prefer un aparat gipsat.
Traciunea se face cu o bro
Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe
atel Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se
face control Rx la 24 de ore, iar dup
obinerea reducerii se scade greutatea la
3-4 kg pentru a preveni ndeprtarea
fragmentelor. La 3 sptmni cnd
fractura este stabil piciorul poate fi
imobilizat n gips femuro-plantar.
Fi g. 413 - Traciune continu
transcalcanean
Traciunea poate fi utilizat i la
bolnavi cu sindrom de compartiment sau
n fracturi n care fixarea intern este
dificil de realizat.
Avnd n vedere perioadele lungi
de imobilizare n aparat gipsat sau n
extensie continu cu posibilitatea apari-
iei complicaiilor de ordin general sau
local, astzi se prefer tot mai mult tra-
tamentul chirurgical, care permite o mo-
bilizare rapid a bolnavului.
I I . - Tratamentul chirurgical se
folosete n caz de eec al tratamentului
ortopedic, n fracturi instabile (oblice,
lungi i spiroide) i n fracturi complicate
(cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi des-
chise, fracturi asociate cu alte leziuni).
Are avantaje incontestabile prin
faptul c permite o reducere adecvat a
fracturii i o fixare corespunztoare dar
n acelai timp are i mari riscuri n
special al infeciei focarului de fractur,
cu apariia osteitei.
Osteita oaselor gambei mpiedic
consolidarea, este dificil de tratat i este
grevat de o serie de complicaii ulteri-
oare.
Fixarea intern se poate face cu:
1. - Plac AO cu uruburi (fig.
414). Se utilizeaz n:
a. - fractura transversal, fractura
oblic lung i scurt se preteaz la
reducere deschis i fixare intern cu o
plac i uruburi.
Fragmentele fracturate sunt reduse
mpreun cu esuturile moi ataate, apoi
fixate cu o plac rigid i 6-8 uruburi
cu sistem de compresiune.
Fixarea este ferm i nu necesit
imobilizare secundar permind o mo-
bilizare activ a genunchiului i gleznei
fr ncrcare.
b. - fracturile care cuprind diafiza
tibial i suprafaa articular proximal
i distal a tibiei pot fi i ele fixate cu o
plac i uruburi.
c. - fracturile asociate cu o leziune
arterial pot beneficia de osteosintez cu
plac i uruburi AO cu compresiune,
dup care se va face repararea arterei.
Fi g. 414 - Osteosintez de
Fi g. 415 - Fractur spiroid de tibie
cu fragment intermediar n arip de fluture
- osteosintez cu o plac i uruburi i
fixarea fragmentului intermediar cu nc
dou uruburi
tibie cu o plac i uruburi
d. - fracturile spiroide cu fragment
intermediar n arip de fluture vor fi i
ele fixate cu plac i uruburi dup pre-
alabila osteosintez a fragmentului inter-
mediar cu 1-2 uruburi far devitalizarea
esuturilor adiacente (fig. 415).
Fi g. 416 - Fractur cominutiv de tibie i
peroneu fixate cu plci i uruburi
e. - fracturile cominutive instabile
necesit fixarea prealabil a diafizei fibu-
lare cu o plac i uruburi, dup care se
va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416).
2. - Tijele intramedulare, cu sau
fr alezaj, sunt larg folosite n fracturile
transversale, oblice scurte, fracturi comi-
nutive, fracturi segmentare, fracturi des-
chise tip I si II, cu rezultate bune n-
truct se introduc cu focar nchis far
deperiostri i fr eliminarea hemato-
mului postfracturar.
Se utilizeaz tijele Kuntscher,
Ender i Russell-Taylor.
a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt
introduse prespinal n canalul medular al
tibiei, de regul cu focar nchis pentru a
evita riscul infeciei iatrogene i deperi-
ostrile extinse. Se folosesc cu precdere
n fracturile transversale i oblice scurte
din 1/3 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau Gro-
sse-Kempf (fig. 418) cu blocare proxi-
mal i distal cu uruburi ofer un
confort sporit prin faptul c nu mai per-
mit o redeplasare ulterioar a fragmen-
telor.
Se folosesc n fracturile transver-
sale, oblice scurte i lungi, fracturi comi-
nutive i pot fi folosite, spre deosebire
de tijele Kuntscher i n fracturile din
1/3 proximal sau 1/3 distal.
Astzi se accept ideea ca aceste
tije s fie introduse far alezajul cana-
lului medular pentru a nltura riscul
apariiei microemboliilor secundare sau
a infeciilor osoase.
Tijele intramedulare blocate cu ale-
zaj sunt contraindicate n fracturile des-
chise de tip II i III, datorit posibilitii
extinderii infeciei.
Fi g. 417 - Osteosintez de tibie cu o tij
intramedutar Kuntscher
Fi g. 418 - Osteosintez de tibie cu o tij
intramedular blocat Grosse - Kempf
285
c. - tijele Ender se introduc pres-
pinal n cele mai multe situaii far des-
chiderea canalului medular (fig. 419).
Se utilizeaz 2 tije Ender, paralele,
introduse de o parte i de alta a tendo-
nului rotulian. Ele permit o bun aliniere
a fracturii, nu necesit deperiostri i
nici alezajul canalului medular.
Se utilizeaz cu precdere n frac-
turile transversale din 1/3 medie, dar pot
fi utilizate i la polifracturai sau n
fracturi segmentare cu fragment inter-
mediar ntruct nu afecteaz circulaia
intramedular.
f
Fi g. 419 - Osteosinteza de tibie
cu dou tije intramedulare Ender
3. - Fixatorul extern se utilizeaz
n fracturile deschise, mai ales cele de
tip III, dar i tipul I sau II. Fixatorul
extern permite i o ngrijire ulterioar a
defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28).
Fixatorul extern evit plasarea ma-
terialelor de osteosintez n focarul de
fractur, permite compresiunea axial i
supravegherea tegumentelor lezate i de
asemenea las liber genunchiul i glez-
na, care pot fi mobilizate cu uurin.
3.10.3.3. Fracturi l e mal eol are
i al e pi l onul ui ti bi al
maleolare
Fracturile maleolare cuprind o ga-
m variat de leziuni de la fracturi sim-
ple stabile, fracturi fr deplasare pn
la fracturi complexe i luxaii articulare
cu fractura ambelor maleole nsoite de
rupturi ligamentare extinse.
O nelegere anatomic a mecanis-
mului de producere faciliteaz diagnos-
ticul i tratamentul.
Fracturile maleolare pot fi mpr-
ite n dou grupe: fracturi cauzate de
rotaia talusului n mortez i fracturi
prin compresiunea vertical a articula-
iei.
1. - Fracturi prin rotaia talusului
n mortez. Se produc n plan frontal.
Talusul acioneaz asupra unei maleole
producnd fractura ei i simultan produ-
ce o tensiune de partea opus cauznd
ntinderea sau ruptura ligamentului cola-
teral opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere cu-
prinde trei grupe principale A, B, i C
dup Weber-Danis i ne ajut s selec-
tm cele mai adecvate mijloace de redu-
cere i s identificm fracturile instabile
care necesit tratament chirurgical.
2. - Fracturi prin compresiune
vertical. Se produc prin cdere de la
nlime cnd talusul este mpins n sus
producnd o compresiune a pilonului
tibial. Glezna este n dorsiflexie, iar por-
iunea anterioar a suprafeei articulare a
tibiei este fracturat cu un grad variat de
cominuie.
Clasificare
Exist mai multe clasificri ale frac-
turilor maleolare din care vom exem-
plifica numai dou.
I. - Clasificarea Weber-Danis.
Este bazat pe rotaia talusului n
mortez sau scoaba tibio-peronier i
localizarea fracturii la nivelul maleolei
fibulare (dup Campbell's Operative
Orthopaedics). Scoaba tibio-peronier
este format din maleola tibial, maleola
peronier i plafonul tibial.
Cuprinde 3 tipuri principale de
fracturi: tipul A, B i C.
1. - Tipul A. (fig. 420) Rezult prin
rotaia intern i adducia talusului n
mortez. n stadiul nti maleola fibular
va fi fracturat dup un traiect orizontal
situat la nivelul plafonului tibial. Dac
rotaia intern a talusului continu, va
produce leziunea ligamentului deltoidian
de partea opus sau o fractur oblic a
maleolei tibiale localizat la jonciunea
ei cu epifiza distal a tibiei. Ligamentele
tibio-fibulare i membrana interosoas
rmn intacte.
2. - Tipul B. (fig. 421) n acest tip
de leziune talusul se roteaz extern n
mortez i va fractura maleola peronier
dup un traiect oblic n dreptul plafonu-
lui tibial, ncepnd de la suprafaa ante-
ro-medial i extinzndu-se apoi spre
suprafaa postero-lateral. Dac rotaia
continu, poate produce leziunea sau
avulsia ligamentului tibio-fibular anteri-
or, leziunea ligamentului deltoid i frac-
tura maleolei mediale dup un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Membrana
interosoas rmne intact.
Fi g. 420 - Fractur bimaleolar tip A
(Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Fi g. 421 - Fractur bimaleolar tip B
287
Fig. 422 - Fractur bimaleolar tip C
3. - Tipul C (fig. 422)
Acest tip de fracturi cuprinde dou
subtipuri:
CI - se produc prin abducie, re-
zultnd o fractur oblic a maleolei fibu-
lare proximal de ligamentele tibio-fibu-
lare lezate.
C2 - se produc prin abducie-rota-
ie extern, rezultnd o fractur situat
mai proximal pe fibul i leziune mai
extins a membranei interosoase, cu
ligamente tibio-fibulare rupte.
Tipul C poate cuprinde i fracturi
ale maleolei mediale, orizontale la nive-
lul bazei acesteia, sau leziuni ale liga-
mentului deltoid. Fractura maleolei pos-
terioare poate acompania oricare din
cele trei tipuri de fracturi.
In tipul C de fractur, fora cauza-
toare se transmite proximal, prin inter-
mediul membranei interosoase, fractu-
rnd fibula la nivele diferite.
Fibula fracturat se va deplasa de la
alinierea ei normal cu tibia. Aceasta
este cea mai frecvent configuraie a
unei fracturi instabile de glezn. Fibula
fracturat este adesea cominutiv.
Marginea posterioar a pilonului
tibial, denumit i "maleola posterioar"
(sau maleola a treia) poate fi fracturat
prin traciunea ligamentului tibio-fibular
posterior constituind aa numita "fractu-
r trimaleolar". Fracturile bimaleolare
i trimaleolare pot fi nsoite adesea de
subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene.
In tipul C este lezat ligamentul ti-
bio-fibular anterior i membrana inter-
osoas, aceste structuri trebuind s fie
refcute pentru restabilirea funciei nor-
male a gleznei.
Uneori fractura fibulei se va produ-
ce la nivelul colului peroneului (fractura
Maisonneuve fig. 423) i poate asocia o
leziune a nervului peronier comun.
Aceast fractur poate fi omis deoarece
bolnavul se plnge numai de durere de
glezn, iar imaginea radiografic poate
s nu o identifice dac nu cuprinde toat
gamba.
n tipul C de frac-
turi maleolare, leziunea
este instabil datorit
ruperii membranei inter-
osoase, a ligamentelor
tibio-peroniere i impu-
ne restabilirea lungimii
fibulei i fixarea ei pe
cale chirurgical.
Fi g. 423 - Fractur tip
Maisonneuve
II. Clasificarea Lauge-Hansen.
Aceast clasificare cuprinde cinci
moduri de aciune a traumatismului i
este descris astfel:
a. Supinaie-eversiune (fig. 424).
Se desfoar n urmtoarele stadii:
Fi g. 424 - Fractur bimaleolar produs
prin supinaie-eversiune
1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular
anterior;
2. - Fractur oblic sau spiroid scurt a
maleolei externe;
3. - Fractur marginal posterioar a
pilonului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid.
b. Supinaie - adducie (fig. 425)
Stadii:
1. - Fractur transversal a maleolei
peroniere sau leziunea ligamentului
colateral extern;
2. - Fractura vertical a maleolei tibiale
la nivelul plafonului tibial.
c. Pronaie-eversiune (fig. 426)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziune
a ligamentului deltoid;
2. - Distrucia ligamentului tibio-fibular
anterior i a membranei interosoase;
3. - Fractura oblic scurt a fibulei la
mai mult de 8 cm deasupra maleolei
fibulare;
4. - Distrucia ligamentului tibio-fibular
posterior i fractura marginal posteri-
oar a pilonului tibial.
prin supinaie-adducie
prin pronaie-eversiune
d. Pronaie-abducie (fig. 427)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid;
2. - Distrucia ligamentelor tibio-fibulare
anterior i posterior;
3. - Fractura oblic a maleolei peroniere
cu cominutie a cortexului lateral.
289
prin pronaie-abducie
e. Pronaie-dorsiflexie.
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractur marginal posterioar;
4. - Fractur transversal sau oblic
nalt a fibulei.
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractur
simpl fr deplasare a unei maleole, la
o cominuie sever cu implicarea
suprafeelor de sprijin ale plafonului
tibial i rupturi ligamentare grave.
In contrast cu leziunile oaselor
lungi, cominuia sever sau deplasrile
nu sunt totdeauna asociate cu o energie
traumatic mare, multe din ele survenind
ca un rezultat al stres sului rotaional cu
greutatea corpului acionnd ca o for
cauzatoare.
Semnele clinice n cazul fracturilor
fr deplasare se pot confunda cu sem-
nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul
va prezenta durere i tumefierea regiunii
respective cu impoten funcional rela-
tiv.
In situaia fracturilor cu deplasare
asociate cu subluxaiile piciorului dure-
rea i impotena funcional sunt marca-
te i se observ deplasarea piciorului
lateral sau posterior, cu deformarea re-
giunii. Stabilitatea gleznei este dat de
configuraia mortezei i, adiional, de
structura ligamentelor.
Aa cum a artat Neer articulaia
talo-crural constituie un inel al celor
trei oase i al ligamentelor de unire (fig.
Fi g. 428 - Inelul constituit de cele trei oase
i ligamentele de unire
Deoarece aceste ligamente nu se
extind, o singur bre n inel nu permite
nicio schimbare a talusului n mortez.
Pentru a se realiza acest lucru trebuie s
fie cel puin dou bree: fie o fractur a
ambelor maleole, fie fractura uneia i
ruptura unui ligament, lucru important n
asigurarea stabilitii sau a potenialului
de deplasare.
Deoarece frecventele leziuni liga-
mentare au implicaii mai serioase dect
290
GHEORGHE TO M OAIA
fracturile, este important ca ele s fie re-
considerate i incluse n planul de trata-
ment.
Diagnosticul leziunilor ligamentare
poate fi sugerat dac examenul radio-
grafie arat o deplasare a fracturii ma-
leolare, ntruct trebuie s fie alt bre
n inel care permite aceasta.
Cu toate disputele i controversele
privind cea mai bun metod de trata-
ment a fracturilor gleznei, literatura con-
firm c rezultate excelente pe termen
lung sunt obinute numai n cazul unei
reduceri anatomice.
Orice deplasare rezidual a talu-
sului sau instabilitate vor predispune la
leziuni degenerative tardive. Prin urma-
re, este important s considerm exame-
nul radiologie ca pe o metod de evalua-
re a acurateii reducerii.
Complicaii
I. Complicaii imediate locale:
1. - fractura deschis ndeosebi la
nivelul maleolei tibiale;
2. - ireductibilitatea prin interpunere de
resturi periostice;
3. - leziuni vasculo-nervoase.
II. Complicaii tardive:
1. - consolidri vicioase cu deplasarea
gleznei n var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (ar-
troz tibio-tarsian);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redorile articulare.
Tratament
1. In fracturile de tip A cnd este
fracturat parial numai maleola pero-
nier se poate face un tratament la fel ca
n entorsa de glezn, cu imobilizare n
aparat gipsat gambiero-plantar 3-4 sp-
tmni.
2. O fractur a maleolei peroniere
complete fr deplasare poate fi de
asemenea tratat prin imobilizare gipsat
(aparat gipsat gambiero-plantar) 3-4 sp-
tmni.
3. Cnd ambele maleole sunt de-
plasate este indicat reducerea deschis
Fi g. 429 - Fractura bimaleotar tip A fixat
cu dou urubururi la maleola intern i
hobanaj la maleola extern
4. In fracturile de tip B, o fractur
simpl fr deplasare a maleolei tibiale
sau ruptur izolat a ligamentului delto-
idian poate fi tratat prin imobilizare
gipsat cu un aparat gipsat gambie-
ro-plantar pentru 3-4 sptmni.
5. Dar cnd ambele maleole sunt
deplasate este necesar reducerea des-
chis i fixarea intern (fig. 430).
291
Fi g. 430 - Fractura bimaleolar tip B fixat cu un urub la maleola intern i plac i
uruburi la maleola extern
6. n fracturile de tip C far depla-
sare sau cu minim deplasare trata-
mentul const n reducere nchis i
imobilizare n aparat gipsat circular
femuro-plantar (fig. 410) far sprijin pe
picior cel puin 6 sptmni, apoi aparat
gambiero-plantar (fig. 411) (cizm gip-
sat de mers) nc 4 sptmni.
Fig. 431 - Fractura bimaleolar tip C fixat
prin hobanaj la maleola intern i placa i
uruburi la maleola extern
Dac nu se poate obine o reducere
anatomic prin mijloace nchise aa cum
se ntmpl de cele mai multe ori se
indic reducerea deschis i fixarea
intern (fig. 431).
Cel mai dificil n restabilirea chi-
rurgical a fracturilor bi i trimaleolare
este reducerea anatomic a fragmentelor
fracturate cu restabilirea lungimii nor-
male a fibulei.
Maleola tibial - tratament chirur-
gical
1. Trebuie s fie redus anatomic i
fixat cu uruburi, broe Kirschner sau
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dac utilizm fixarea cu uru-
buri este bine ca aceasta s se fac cu
dou uruburi sau, dac fragmentul este
mic, cu un urub i o bro Kirschner,
pentru a preveni rotaia fragmentelor.
3. Stabilitatea medial nu va fi
afectat atta vreme ct fractura maleo-
lei tibiale nu se extinde dincolo de pla-
fonul tibial.
Fi g. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o plac i uruburi
4. Cnd fractura maleolei tibiale
cuprinde fragmente largi dincolo de
plafonul tibial trebuie fixat cu o plac
de susinere i uruburi pentru a evita
colapsul i deformarea n varus a glez-
nei.
Leziunile ligamentului deltoid -
tratament chirurgical.
Leziunile izolate ale ligamentului
deltoidian sunt mai rare.
1. Repararea ligamentului este in-
dicat cnd leziunile cuprind i maleola
lateral sau ligamentele sindesmozei.
2. Dac ligamentul deltoidian nu se
poate reataa pe maleola tibial el este
suturt la esuturile moi adiacente.
Maleola fbular - tratament chi-
rurgical
1. Pentru asigurarea unei reduceri
anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm
cu plac i uruburi (fig. 432).
2. uruburile vor fi introduse uor
oblic posterior pentru a nu leza cartilajul
articular tibio-fibular.
3. uruburile interfragmentare sin-
gure (fig. 433) pot permite o reducere
anatomic, dar fixarea nu este suficient
pentru o mobilizare precoce.
Fi g. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere
cu uruburi
4. Utilizarea cerclajelor de srm
i a broelor intramedulare (fig. 434),
nu asigur o stabilitate bun pentru o
mobilizare rapid i ncrcare precoce.
5. Incizia trebuie s evite disecia
esuturilor subcutanate i lezarea ramu-
rii senzitive a nervului peronier lateral.
293
Fi g. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere
cu o broa centromedular Kirschner i
dou cerclaje de srm
6. In cursul operaiei trebuie vizua-
lizat ligamentul tibio-fibular anterior
deoarece acesta ne alerteaz asupra posi-
bilitii existenei i a altor leziuni liga-
mentare ale sindesmozei.
Diastazisul tibio-peronier const
n ndeprtarea peroneului de tibie la ni-
velul sindesmozei tibio-peroniere inferi-
oare i care antreneaz o lrgire a morte-
zei.
Prof. Dr. Nicolae Gorun, care l ci-
teaz pe Malgaigne, afirm c diastaza
tibio-peronier este o luxaie ntr-o si-
nartroz". Diastazisul tibio-peronier se
produce ca urmare a rupturii ambelor li-
gamente tibio-peroniere anterior i pos-
terior (fig. 435). Clinic se constat pre-
zena micrilor de lateralitate ale astra-
galului cu instabilitate articular. Radio-
logie apare un spaiu mrit ntre cele do-
ua oase, iar scoaba tibio-peronier este
lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi
apreciat radiologie prin evaluarea zonei
de suprapunere tibio-peronier.
Pentru precizarea diagnosticului se
recurge la schema lui Merle d'Aubigne,
care a recomandat ca raza incidental s
cad la mijlocul distanei ntre cele dou
maleole n plan sagital corespunztor
degetului IV.
Fi g. 435 - Diastazis tibio - peronier
Formula lui Merle d'Aubigne are la
baz trei elemente care pot fi msurabile
(fig. 436):
T =distana ntre cei doi tuberculi tibiali
anteroextern si posteroextern
S = suprapunerea tibio-peronier care
este n medie de 6-8 mm.
C = spaiu clar restant, care este de
regul de 2mm.
Formula de apreciere este urmtoarea:
T=S+C=2/3 +1/3
Fi g. 436 - Schema lui Merle d'Aubigne
Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
Diastazisul apare cnd S<C. Uneori
stabilirea diagnosticului de diastaz
tibio-peronier este destul de dificil
impunnd efectuarea de radiografii
simetrice ale celor dou glezne.
Tratamentul este numai chirurgical
i const ntr-o fixare cu un urub lung
care trece prin maleola fibular pn n
corticala opus a tibiei, avnd o tripl n-
clinaie (fig. 437). urubul se va extrage
la 10 sptmni de la operaie pentru a
preveni o eventual sinostoz tibio-fibu-
lar, dup care se va continua cu un tra-
tament funcional de recuperare articular.
Fi g. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat
cu un urub
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului
tibial
Cuprind poriunea distal a tibiei
localizat ntre linia articular a gleznei
i o linie proximal orizontal dus la 5
cm deasupra articulaiei. Aceste fracturi
se produc pe un os cu vascularizaie pre-
car i au consecine funcionale grave
asupra articulaiei gleznei. Se clasific n
fracturi supramaleolare i fracturi margi-
nale, iar la copil vom avea i dezlipiri
epifizare.
frecvent este indirect prin compresiune
vertical (cdere de la nlime) (fig.
438).
Fracturile supramaleolare au un
traiect spiroid, dar cel mai adesea comi-
nutiv.
Fracturile marginale pot cuprinde
marginea anterioar, marginea posterioa-
r, pot fi fracturi bimarginale cu traiect n
"V" sau "Y" i fracturi sagitale interne
sau externe. Fracturile marginale se
asociaz frecvent cu fracturi maleolare.
Fi g. 438 - Fractur cominutiv de pilon
tibial i maleol peronier produs n urma
unei cderi de la nlime
Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se mani-
fest din punct de vedere subiectiv cu
durere i impoten funcional total a
gleznei.
295
Obiectiv se va constata tumefierea
i echimoza gleznei cu tergerea relie-
fului ahilian i deformarea piciorului.
Diagnosticul de certitudine l stabi-
lete examenul radiografie de fa i pro-
fil, la care se adaug incidenele oblice.
Complicaii
a. - fractura deschis;
b. - leziunile vasculo-nervoase.
a. - consolidarea vicioas n varus sau
valgus n plan frontal, n recurvatum sau
flexum n plan sagital;
b. - pseudartroza;
c. - artroza articulaiei tibio-astragaliene;
d. - redori articulare;
e. - osteoporoza algic Suddeck-Leriche.
Tratament
Tratamentul fracturilor de pilon ti-
bial este ortopedic i chirurgical.
1. Tratamentul ortopedic se apli-
c n situaia fracturilor marginale.
Fractura marginal anterioar se re-
duce prin ducerea piciorului n ecvin i
mobilizare n aparat gipsat gambie-
ro-plantar 6 sptmni.
Fracturile marginale posterioare se
vor reduce prin tracionarea piciorul ca
i pentru manevra de scos cizma dup
care se aplic acelai tip de imobilizare.
Dac este asociat i o subluxaie
tibio-talar atunci fractura este instabil
i se va trata chirurgical prin reducere
deschis i fixarea fragmentelor cu unul
sau dou uruburi n plan frontal.
Consolidarea se produce ncet n
2-3 luni, iar ncrcarea cu spijin total pe
piciorul afectat se va face dup acest
interval.
2. Tratamentul chirurgical are ca
obiectiv restabilirea suprafeei articulare
a tibiei i aliniamentul maleolei fibulare.
Tratamentul chirurgical const n patru
timpi:
1. - restaurarea lungimii normale a fibu-
lei;
2. - reconstrucia suprafeei articulare a
tibiei;
3. - stabilizarea medial a tibiei cu o pla-
c i uruburi;
4. - grefarea golurilor metafizare ale
tibiei cu autogrefe spongioase.
Se practic fixarea cu plac i u-
ruburi a fracturii de pilon tibial, la care
se asociaz fixarea maleolei peroniere
(fig. 439). Umplerea golurilor rmase la
nivelul pilonului tibial se face cu grefe
iliace (fig. 440).
LISS dup tehnica MIPPO (Minimally
Invasive Percutaneous Plate Osteo-
synthesis).
Fixarea intern rigid i adugarea
grefelor spongioase elimin necesitatea
imobilizrii gipsate i permite o micare
activ precoce. Sprijinul complet pe
picior dup fixarea intern este permis
numai dup consolidarea clinic i
radiologic a fracturilor, la un interval
de 8-10 sptmni de la accident.
296
GHEORGHE TO M OAIA
>
Fi g. 439 - Osteosinteza pilonului tibial i a
maleolei peroniere cu placi i uruburi
Important este s se efectueze o os-
teosintez ferm care s permit mobili-
zarea rapid a gleznei, far ncrcare,
pentru a evita instalarea redorilor arti-
culare i a osteoporozei algice.
Fi g. 440 - Completarea defectelor osoase
ale pilonului tibial cu grefe iliace
n caz de consolidri vicioase se
poate ncerca refacerea mortezei ti-
bio-peroniere prin osteotomie, dar, n
cele mai multe cazuri, acestea vor evo-
lua cu artroz marcat i vor fi tratate
prin artroplastie sau artrodez de glezn.
3.10.4. FRACTURILE OASELOR
PICIORULUI
3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR
TARSULUI
Cele mai importante fracturi ale
oaselor tarsiene sunt fracturile talusului
i calcaneului.
3.10.4.1.1. Fracturi l e tal usul ui
Se ntlnesc mai frecvent la aduli
i sunt fracturi cu mare gravitate, da-
torit vascularizaiei precare a talusului
i posibilitii apariiei complicaiilor.
Cel mai frecvent fracturile de talus
se produc printr-un mecanism indirect
de compresiune n cderile de la
nlime cnd osul este cuprins ntre
calcaneu i epifiza distal a tibiei.
Clasificare
Din punct de vedere anatomo-topo-
grafic exist mai multe localizri ale
fracturilor, fiecare cu particularitile ei
i mijloacele proprii de tratament.
1. Fracturile parcelare ale capului
talusului sunt rare i se produc prin
cdere de la nlime cu piciorul n
ecvin, cnd capul talusului este lovit de
navicular. Se trateaz prin reducere
ortopedic i imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar 4-6 sptmni.
297
2. Fracturile procesului posterior
(Shephard) sunt de asemenea rare i se
trateaz prin imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar pentru patru sptmni
(fig. 441).
3. Fracturile corpului talusului
sunt mai puin frecvente. Cuprind i
fracturile parcelare ale domului talar
(fig. 442), precum i fracturi care deli-
miteaz un fragment mare din procesul
lateral al talusului. Fracturile corpului
talusului se pot trata fie prin reducere i
imobilizare gipsat dou luni, fie prin
fixare intern cu uruburi sau broe
Kirschner (fig. 443)
posterior al talusului
Fig. 442 - Fractur parcelar a domului talar
i n fracturile cominutive cnd se va
practica ntr-un stadiu ulterior o blocare
chirurgical (artrodez talo-calcanean).
Fi g. 443 - Fractura procesului lateral al
corpului talusului fixat cu un urub i o
bro Kirschner
4. Fracturile colului talusului sunt
cele mai frecvente fracturi i apar dup
un traumatism puternic, fiind asociate cu
deplasarea i luxaia posterioar a picio-
rului. n cazul fracturilor fr deplasare
(fig. 444), simptomatologia este nespeci-
fic fiind asemntoare cu cea a unei
entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii,
n situaia fracturilor cu deplasare ale
colului talusului (fig. 445), simptomato-
logia este specific cu durere i impo-
ten funcional total a gleznei, iar la
examenul obiectiv clciul apare lit,
relieful ahilian ters, piciorul deviat n
varus i axul gambei deplasat extern.
Diagnosticul de certitudine este
radiografie din dou incidene, dar,
pentru imaginea AP, tubul Rx trebuie
nclinat la 75 (fig. 446).
Evoluia este condiionat de vas-
cularizaia precar a talusului, realizat
doar prin vasele capsulo-ligamentare
(fig. 447), avnd n vedere c inseriile
musculare lipsesc la acest nivel.
Fi g. 445 - Fractura colului talusului cu
deplasare
Fi g. 446 - Imaginea radiografic n
incidena AP.
Tratament
n fracturile fr deplasare, tratamentul
const n imobilizare n cizm gipsat,
cu scri de mers 8-10 sptmni, iar n
fracturile cu deplasare este necesar re-
ducerea deschis i fixarea intern cu
uruburi (fig. 448).
Fi g. 448 - Osteosinteza colului talusului
cu un urub
Fi g. 444 - Fractura colului talusului fr
deplasare
Artera tibiat
anterioar
V
Fi g. 447 - Vascularizaia talusului
Artera
pedbas i
Ramur a
antaro-lateralS
a torsului
A rtera ti bi at
posteri oare
299
Complicaii
a. - deschiderea focarului de fractur;
b. - leziuni vasculo-nervoase ale mnun-
chiului tibial posterior.
a. - consolidarea vicioas dup
fracturi cu deplasare ale colului
talusului, care conduc la incongruene
articulare i care necesit artrodez
tibiotarsian sau subastragalian.
b. - necroza avascular care apare
mai ales dup fracturi luxaii datorit
vascularizaiei slabe n aceast regiune
i se caracterizeaz prin durere i impo-
ten funcional.
Radiologie, leziunea este evideni-
at dup aproximativ trei ani de la
accident, de aceea, efectuarea unei IRM
este absolut necesar mai ales dac se
menin durerile articulare ndelungate,
deoarece IRM-ul stabilete diagnosticul
de necroz osoas avascular la apro-
ximativ trei luni de la accident.
c. - artroza articulaiei tibio-tarsi-
ene - apare n urma consolidrilor vici-
oase i a necrozelor avasculare i cu-
prinde att articulaia tibio-tarsian ct i
articulaiile talo-calcaneene.
Artroplastia gleznei prin nlocuire
cu ajutorul endoprotezelor ca i trata-
ment al acestei afeciuni se pare c este
tot mai mult utilizat. De asemenea n
situaii de excepie se practic artrodeza
acestor articulaii.
3.10.4.1.2. Fracturi l e
cal caneul ui
Sunt fracturi relativ frecvente. Cal-
caneul are o structur osoas alctuit
din mai multe sisteme de travee, ce
delimiteaz o zon de minim rezisten
(fig. 449) situat subtalamic, zon care
corespunde feelor articulare cu talusul.
Fi g. 449 - Structura osoas a calcaneului
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fi g. 450 - Talamusul calcanean
Calcaneul este format dintr-o corti-
cal subire la periferie, de grosime
inegal i dintr-un esut spongios central
300
GHEORGHE TO M OAIA
cu o structur trabecular. Grosimea cor-
ticalei este mrit la nivelul talamusului,
anului calcaneului i n partea mijlocie
a feei plantare. Talamusul este un masiv
osos compact (fig. 450) de 4-5 mm, opac
la razele X, de consistena fildeului.
Acesta este rezistent, dar este situat
pe un esut spongios de rezisten sc-
zut cu tendin la compresiune n cursul
cderilor de la nlime, ceea ce va
contribui la nfundarea talamusului n
zona respectiv.
Fracturile calcaneului se produc
cel mai des prin cderi de la nlime. n
aceste situaii acioneaz mecanismul de
sfrmare (aciunea convergent a dou
fore pe acelai punct) sau mecanismul
de forfecare (aciunea divergent a dou
fore - una reprezentat de rezistena so-
lului la contactul cu marea tuberozitate
i cealalt reprezentat de greutatea cor-
pului care acioneaz pretalamic).
n urma impactului, se produc tra-
iecte multiple de fractur din care poate
rezulta fie prbuirea talamusului, fie
smulgerea marii tuberoziti de ctre
tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai
puin importante cum ar fi cele ale
sustentaculum tali i altele.
Clasificare
Dup sediul i tipul de fractur, N.
Burghele clasific fracturile calcaneului
astfel:
1. Fracturi talamice
a. - fr deplasare (fig. 451);
b. - cu nfundare orizontal ("tipul cu
depresiune") (fig. 452);
c. - cu nfundare vertical (tipul n
limb" - tongue type") (fig. 453);
d. - cu nfundare mixt (asocierea celor
dou tipuri de nfundare vertical i
orizontal) (fig. 454);
e. - cominutive grave (fig. 455).
2. Fracturi extratalamice
a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456);
b. - fracturi ale tuberozitii calcaneului
(fig. 457);
c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458);
d. - fracturi ale sustentaculum tali (fig.
459);
e. - fracturi asociate la cele talamice;
La acestea se mai pot aduga frac-
turile corpului fr afectarea talamusului
- fracturi pretalamice i retrotalamice
(fig. 460).
3. Fracturi complexe
Cuprind fracturile calcaneului aso-
ciate cu fracturi de:
a. - pilon tibial;
b. - maleol peronier;
c. - talus;
d. - celelalte oase ale piciorului.
n nfundarea orizontal (tipul cu
depresiune") deplasarea talamusului se
face n jurul unui ax orizontal transver-
sal i intereseaz cele dou treimi poste-
rolaterale ale talamusului (fig. 452).
Traumat ol ogi e ost eoart i cul ar 301
Fi g. 451 - Fractur talamic fr deplasare
Fig. 454 - Fractur cu infundare talamic
mixt 1. orizontal; 2. vertical
Fi g. 453 - Fractur cu nfundare
talamic vertical
Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului
Fi g. 452 - Fractur cu infundare
talamic orizontal
Fi g. 455 - Fractur cominutiv de calcaneu
302
GHEORGHE TO M OAIA
a. |
M
\ , K ^ r
Fi g. 457 - Fracturi ale tuberozitii calca-
neului: a- fractur oblic, b- fractur trans-
versal, c- fractur vertical n "cioc de
ra"
Fi g. 458 - Fractura procesului medial
)f
Fi g. 459 - Fractura sustentaculum tali
Fi g. 460 - Fractur retrotalamic
In nfundarea vertical (tipul n
limb") talamusul este basculat n jos
tinznd s se verticalizeze prin ptrunde-
rea marginii sale anterioare n esutul
spongios situat sub talamus (fig. 453).
Simptomatologie
Clinica fracturilor de calcaneu de-
pinde de localizarea i deplasarea lor.
Examenul trebuie s se fac n
comparaie cu piciorul contralateral.
Subiectiv, n fracturile talamice,
bolnavul va prezenta durere spontan i
la palpare n zona submaleolar cu
impoten funcional total, fr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv, se constat deformarea
regiunii calcaneene cu lirea ei, terge-
rea reliefului maleolar i a tendonului lui
Ahile cu dispariia bolii plantare, echi-
moz plantar numular, micorarea dis-
tanei de la vrful maleolelor la sol.
Mobilitatea articular tibio-tarsia-
n este mult diminuat (flexia i extensia
piciorului), iar mobilitatea retropicioru-
lui, unde se produc micrile de abduc-
ie-adducie este extrem de dureroas i
disprut complet.
In celelalte fracturi cum ar fi cele
ale tuberozitii posterioare, simptoma-
tologia este mai tears i const n du-
rere retromaleolar cu contur osos proe-
minent sub tendonul lui Ahile, tumefiere
i echimoz.
In fracturile marii apofize vom
avea durere, tumefiere i echimoz pe
faa dorsal a piciorului, anterior de ma-
leola extern.
Examenul radiografie va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine i
se va efectua obligatoriu din profil i n
poziie axial (retrotibial).
303
Pe imaginea radiografic se vor
aprecia:
1. Unghiul bituberozitar al lui
Bdhler (fig. 461) constituit prin inter-
sectarea a dou linii, prima care unete
marginea superioar a tuberozitii pos-
terioare cu punctul cel mai nalt al su-
prafeei calcaneene i a doua care unete
marginea superioar a marii apofize cu
punctul cel mai nalt al suprafeei cal-
caneene.
Fi g. 461 - Unghiul bituberozitar al lui
Bohier
Fi g. 462 - Micorarea unghiului
bituberozitar al lui Bohier
Unghiul are o valoare de 25- 40 i
este deschis posterior. Micorarea
unghiului bituberozitar al lui Bohier
pn la 10 va arta o fractur talamic
cu nfundare (fig. 462) (gradul I).
Cnd valorile sunt n jur de 0 avem
o fractur cu nfundare de gradul II, iar
cnd valorile sunt negative este vorba de
gradul III, cu o nfundare talamic grav.
Acest semn radiologie este un test impor-
tant, care i-a fcut proba timpului.
Unghiul lui Bohier se observ pe o
radiografie din poziie lateral.
2. Unghiul lui Preiss - format din
ncruciarea a dou linii, una tangent la
sustentaculum tali i alta la faa lateral
a calcaneului (fig. 463).
n condiii normale acest unghi are
valori cuprinse ntre 15-17, valori care
cresc n fracturile talamice cu nfundare,
deoarece diametrul transversal se lrge-
te. Acest unghi se deduce de pe imagi-
nea axial.
3. Linia Burghele-Troianescu -
unete polul superior al marii tuberozi-
ti cu colul talusului i evalueaz
nfundarea talamic (fig. 464). Ea mai
este denumit i linia cervico-tuberozi-
tar.
n mod normal polul superior al
talamusului este situat pe aceast linie,
n caz de nfundare, talamusul se afl
sub linie. Linia Burghele-Troianescu
este determinat pe imaginea radiografi-
c lateral.
Pe radiografia de profil se mai
poate aprecia concavitatea bolii plantare
sau gradul de orizontalizare a calcaneu-
lui innd seama de faptul c, n condiii
normale, calcaneul formeaz cu orizon-
tala un unghi de 30.
Fi g. 464 - Linia Burghele - Troianescu
Pentru elucidarea unor fracturi mai
puin vizibile pe imaginile radiologice
precum i pentru aprecierea gradului de
nfundare a talamusului se poate folosi
tomografia computerizat care ne va
oferi detalii suplimentare i n acelai
timp ne va oferi date i asupra consoli-
drii osoase.
Complicaii
a. - fractur deschis, necesit rezolvare
chirurgical de urgen;
b. - leziuni vasculonervoase ale mnun-
chiului vasculo-nervos tibial posterior;
c. - asociere cu alte fracturi, n special cu
ale colului talusului sau cu fracturi ale
epifizei distale a tibiei.
a. - consolidarea vicioas cu deformarea
piciorului n valg;
b. - piciorul plat posttraumatic care
apare n caz de nfundare a talamusului;
c. - redorile articulare dup imobilizarea
gipsat;
d. - artroza subtalar - evolueaz cu du-
reri i impoten funcional i se
datoreaz incongruenei articulare dup
consolidrile vicioase;
e. - osteoporoza algic;
f. - osteita cronic fistulizat;
g. - edemul cronic perimaleolar i atrofi-
ile musculare.
Tratament
1. Fracturile talamice fr
nfundare.
n tratamentul acestor fracturi exis-
t dou metode:
a. - Prima este metoda funcional
care const n repaus la pat cu piciorul
ridicat pe o atel Braun pentru cedarea
edemului. A cincea zi de la accident
bolnavul va ncepe s fac micri active
n articulaia gleznei, iar, dup 15 zile,
305
micri complexe ale piciorului. Dup
trei sptmni bolnavul va merge cu cr-
je far sprijin pe piciorul afectat, gamba
i piciorul fiind prinse ntr-un bandaj
elastic. Sprijinul complet pe picior se va
face dup consolidarea fracturii, la un
interval de aproximativ 8-10 sptmni.
b. - A doua metod const n imo-
bilizarea piciorului ntr-un aparat gipsat
gambiero-plantar tip Graffin (fig. 465)
(cu camer liber talonier) pentru 60 de
zile, dup care gipsul este scos i se n-
cepe tratamentul funcional fizioterapie.
Fi g. 465 - Aparat gipsat tip Graffin
Aceast metod are ca scop reali-
zarea unui mers n care greutatea
corpului s fie purtat nu pe calcaneu ci
pe regiunea medio-tarsian.
Clciul este cptuit cu vat i
sprijinit ntr-o scri metalic n "U"
care-1 nconjoar la o distan de 3-4 cm.
2. Fracturile talamice
cu nfundare.
Alctuiesc categoria de fracturi ca-
re pune cele mai dificile probleme de
tratament, iar rezultatele nu sunt pe de-
plin satisfctoare. Obiectivele de trata-
ment sunt:
a. - restabilirea nlimii, lungimii i
limii calcaneului;
b. - reconstrucia suprafeelor articulare
subtalare i calcaneo-cuboidian;
c. - osteosintez stabil fr transfixie
articular pentru a permite mobilitate
precoce.
Planificarea interveniei chirurgica-
le necesit:
a. - radiografii n trei planuri;
b. - tomografie computerizat;
c. - cunotine detailate asupra anato-
miei fracturii i biomecanicii articulare;
d. - minimalizarea traumatizrii esutu-
rilor moi adiacente;
e. - fixare intern corespunztoare.
Spectrul tratamentelor include:
1. Tehnici neoperatorii
a. - tratament conservator prin imobi-
lizare n bandaj compresiv i mobilizare
precoce;
b. - imobilizare n aparat gipsat fr re-
ducere ortopedic, cu rezultate slabe,
deoarece meninerea reducerii se face cu
dificultate, aprnd de cele mai multe
ori consolidri vicioase;
c. - tehnici semiinvazive de reducere i
fixare cu broe sau cu un cui Steimann
(fig. 466).
2. Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgical prin abord
lateral cu ridicarea talamusului i grefe
osoase n zonele de nfundare;
b. - artrodez subtalar precoce;
306
GHEORGHE TO M OAIA
c. - reducere operatorie prin dou incizii
combinate, medial i lateral i fixare
cu o plac i uruburi (fig. 467).
Fi g. 466 - Reducerea unei fracturi
calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann
Fi g. 467 - Osteosinteza fracturii de
calcaneu cu o plac i uruburi
Tratamentul chirurgical const n
abordul focarului de fractur, reducerea
suprafeelor osoase fracturate i fixarea
cu uruburi sau broe Kirschner.
In anumite situaii, se practic re-
construcia calcaneului printr-o operaie
complex de ridicare a suprafeei talami-
ce, umplerea defectelor osoase cu grefe
iliace i artrodez talocalcanean, apoi
fixare cu broe Kirschner trans-calca-
neo-talamice (operaia Stultz) (fig. 468).
Perioada de consolidare este de 3
luni, dup care ncepe recuperarea func-
ional.
Prin artrodeza talo-calcanean se
suprim micrile de abducie i adduc-
ie ale piciorului cu repercusiuni asupra
staticii i mersului.
Restaurarea articular este mai di-
ficil de realizat, de aceea, frecvena
complicaiilor tardive este mare.
De reinut ns c rezultatele n
timp ale tratamentului ortopedic sunt
asemntoare cu cele ale tratamentului
chirurgical.
Fi g. 468 - Operaia Stulz
Fi g. 469 - Osteosinteza tuberozitii
calcaneene cu dou uruburi
307
3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dac sunt fr
deplasare, se trateaz prin imobilizare
gipsat cu un aparat gambiero-plantar
pentru 4-6 sptmni.
Fractura tuberozitii posterioare cu
deplasare necesit reducere extempo-
ranee i imobilizare n gips pentru 4-6
sptmni. Dac nu reuete se face un
tratament chirurgical prin reducere des-
chis i fixare cu srm sau cu uruburi
(fig. 469).
3.10.4.1.3. Fracturi l e cel orl al te
oase ale t arsul ui
3.10.4.1.3.1. Fracturile
navicularului
Fracturile navicularului (fig. 470)
sunt fracturi rare i se produc n urma
unei cderi de la nlime cu piciorul n
equinus, navicularul fiind comprimat
ntre talus i cuneiforme. Se mai poate
produce prin cderea unui obiect greu pe
picior. Deplasarea fragmentelor este
rar, i depinde de integritatea aparatului
ligamentar.
Fi g. 470 - Fractur de navicular
Simptomatologia n fracturile fr
deplasare este asemntoare cu a unor
entorse medio-tarsiene, iar n cazul frac-
turilor cu deplasare piciorul va fi de-
format n varus iar micrile de abduc-
ie-adducie ale piciorului sunt limitate.
Examenul radiologie efectuat n
incidenele standard i oblice stabilesc
diagnosticul i elimin existena unui os
tibial extern sau a unei smulgeri osoase
a tuberculului navicularului.
Complicaii
a. - picior plat traumatic dureros;
b. - necroza avascular a fragmentului
osos deplasat.
Tratament
1. - n fracturile fr deplasare se
practic o imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar cu scri de mers pen-
tru 4-6 sptmni, cu modelarea bolii
plantare.
2. - In fracturile cu deplasare se in-
dic un tratament chirurgical cu repu-
nere i osteosintez a fragmentului osos
deplasat cu un urub sau bro.
cuboidului
Sunt rare i se produc n urma
cderii cu piciorul n equinus (fig. 471).
n cizm gipsat de mers 4-6 sptmni.
cuneiformelor
Sunt rar izolate, nsoind de regul
fracturile oaselor adiacente. Apar dup
un traumatism aplicat direct pe picior
(fig. 471).
308
GHEORGHE TO M OAIA
Fractura bazei intereseaz mai frec-
vent baza metatarsului V prin smulgere
de ctre scurtul peronier lateral i a
bazei metatarsianului I prin smulgere de
ctre lungul peronier lateral.
Fi g. 472 - Tipuri de fracturi de
metatarsiene: a- fractur cominutiv,
b- fractur col de metatarsian, c- fractur
diafizar cu traiect oblic, d- fractur
transversal cu deplasare, e- fractur de
baz de metatars V, f- smulgerea bazei
metatarsianului V
n cizm gipsat 4-6 sptmni.
Fi g. 471 - Fractur de cuboid
i cuneiform lateral
3.10.4.2. FRACTURILE
i l ETATARSIENELOR
Sunt fracturi frecvente, produse de
regul printr-un traumatism direct i
mult mai rar printr-un traumatism
indirect, prin micarea de torsiune a
antepiciorului n cderile de la nlime.
Un aspect particular l are fractura de
efort (la nivelul colului metatarsienelor
II i care apare dup maruri prelungite).
Clasificare (fig. 472)
1. - Fracturile extremitii distale (ale
capului);
2. - Fracturile colului (mai frecvente la
metatarsienele II, III, IV);
3. - Fracturile diafizare cu traiect trans-
versal oblic sau cominutiv;
4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul va prezenta du-
rere i impoten funcional de grade
variate, iar obiectiv, vom constata tume-
fierea antepiciorului i echimoz local.
La palpare vom decela mobilitate pato-
logic i crepitaii osoase.
309
Examenul radiologie de fa i oblic
va contribui la elucidarea diagnosticului.
Complicaii
1. - fractur deschis;
2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase
i ligamentare ale piciorului;
3. - hematoame extinse care pot crea
compresiune vascular;
4. - consolidri vicioase cu picior plat
secundar;
5. - osteite cronice fistulizate dup frac-
turi deschise.
Tratament
1. - Fracturile diafizare fr de-
plasare, fracturile capului, colului i ba-
zei metatarsienelor se imobilizeaz n
aparat gipsat (cizm gipsat) de mers
pentru 4 sptmni.
2. - In fracturile diafizare cu de-
plasare se poate face:
a. - osteosintez cu o bro intramedu-
lar Kirschner (fig. 473);
b. - plci adaptate i uruburi (fig. 473);
c. - n fracturi cu deplasare a bazei
metatarsianului V fixarea se poate face
cu un urub sau hobanaj (fig. 474).
L
Fig. 473 - Osteosintez metatarsienilor
Fig. 474 - Osteosintez bazei
metatarsiene cu un urub sau hobanaj
3.10.4.3. FRACTURILE
FALANGELOR
Se produc printr-un mecanism di-
rect cnd apar i leziuni ale prilor moi
i afecteaz cu predilecie falanga proxi-
mal.
Simptomatologia este nespecific,
iar tratamentul este ortopedic, prin imo-
bilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475),
2-3 sptmni.
Fig. 475 - Imobilizarea fracturilor
falangiene
310
GHEORGHE TO M OAIA
Fi g. 477 - Osteosinteza falangei proximale
a halucelui cu o plac i uruburi
In fracturile cu deplasare (fig.
476), mai ales ale falangei proximale, se
practic un tratament chirurgical prin os-
teosintez cu o bro Kirschner subire
centromedular sau o plac n "T" i u-
ruburi pentru falanga proximal a
halucelui (fig. 477).
Captul distal al broei va fi lsat la
tegumente, iar aceasta va fi extras la 4
sptmni.
311
3.11. FRACTURA DESCHIS
Fractura deschis este fractura a c-
rui focar comunic cu exteriorul printr-o
plag de dimensiuni variabile.
Orice fractur deschis este cu risc
crescut datorit posibilitii apariiei
infeciei secundare, care poate evolua
spre pseudartroz supurat sau osteit.
Aspectul particular al fracturii des-
chise const n ntinderea i profunzimea
leziunilor esuturilor moi.
Ea se deosebete de fractura nchis
din toate punctele de vedere (etiopato-
genetic, fiziopatologic, anatomopatolo-
gic, clinic, prognostic i terapeutic).
n analiza unei fracturi deschise
trebuie s avem n vedere urmtoarele
elemente:
I. - leziunile tegumentare;
II. - leziunile esuturilor moi subcuta-
nate;
III. - leziunile osoase.
I. - Leziunile tegumentare
Au fost descrise diferit, ns ele au
o importan primordial. n raport de
forma, ntinderea i gravitatea leziunilor,
Cauchoix i Duparc le-au grupat n trei
tipuri.
Tipul 1 cuprinde plgile puncti-
forme, plgile liniare fr decolare te-
gumentar i plgile simple situate la
distan de focarul de fractur.
Toate acestea au n comun faptul c
pot fi suturate fr tensiune dup o
excizie economic.
n leziunile de tip 2 se ncadreaz
plgile largi i contuzii, cu lambouri de
vitalitate ndoielnic, plgile relativ mici
nconjurate de tegumente echimotice i
plgile largi asociate cu decolri
tangeniale suprafasciale.
n acest tip de leziuni nu exist lip-
s de substan tegumentar, dar riscul
de necroz secundar dup sutura plgii
impune o supraveghere atent.
n leziunile de tip 3 sunt incluse
plgile largi cu pierdere de substan
cutanat n dreptul focarului de fractur
care pot fi nconjurate de tegumente de
aspect normal sau echimotic.
Toate aceste leziuni necesit inter-
venii chirurgicale ample i repetate, n
care chirurgia plastic joac un rol im-
portant.
II. - Leziunile esuturilor moi
subcutanate
Sunt grave prin faptul c ele consti-
tuie un mediu de cultur pentru agenii
microbieni i sunt responsabile deseori
de starea de oc a bolnavilor. Ele cu-
prind:
1,- Leziunile esutului subcutanat
care se asociaz leziunilor tegumentare,
acest esut fiind foarte sensibil la trau-
matisme.
2,- Leziuni ale fasciei de nveli i
aponevrozei care pot fi dilacerate i de-
colate de pe muchi.
3,- Leziunile musculare care pot s
fie de grade diferite ca ntindere i pro-
funzime, de la simple contuzii cu hema-
tom discret pn la seciuni ntinse i
dilacerri grave.
Dac fascia de nveli este larg
deschis hematomul se evacueaz fr
s antreneze tulburri de compresiune,
dar dac fascia este intact, hematomul
devine compresiv agravnd ischemia
prin comprimarea vaselor i a muchilor
sntoi din vecintate.
4,- Leziunile periostale ntrerup
vascularizaia diafizei i reprezint una
din cauzele de ntrziere n consolidarea
osoas.
Un sindrom deosebit de grav este
sindromul de strivire a membrelor care
evolueaz cu leziuni extinse ale muscu-
laturii nsoite de tulburri ischemice cu
posibilitatea infeciei secundare.
Gravitatea lui rezid din ischemia
membrului respectiv care, dac nu este
tratat rapid, poate duce la amputaii i
leziuni renale grave.
5,- Leziunile vasculare a cror gra-
vitate este diferit n funcie de calibrul
vasului afectat i de ntinderea zonelor
lipsite de vascularizaie.
Cu ct fractura este mai grav cu
att sunt mai mult expuse devitalizrii
fragmentele osoase prin ntreruperea cir-
culaiei n arterele nutritive i n vasele
periostale.
n caz de seciuni ale unor vase
mari se poate produce ischemia unui
segment de membru cu repercusiuni se-
rioase i necesitatea interveniilor chirur-
gicale rapide.
Referitor la leziunile venoase, dei
sunt considerate benigne, acestea pot
constitui obstacole grave n circulaia de
ntoarcere cu agravarea tulburrilor is-
chemice i apariia trombozelor post-
traumatice.
6,- Leziunile vaselor limfatice m-
resc exudatul i cresc staza lichidian cu
accentuarea edemului.
7,- Leziunile nervoase pot mbrca
diverse forme, de la simpla contuzie sau
elongaie pn la seciuni nervoase. Din
punct de vedere fiziopatologic aceste
leziuni anatomice pot cuprinde: neuro-
praxie, axonotmesis, neurotmesis.
Leziunile nervoase sunt mai puin
tratate chirurgical imediat dup accident
i sunt rezolvate de regul ntr-o etap
ulterioar.
III. - Leziunile osoase
Pot cuprinde traiecte de fractur va-
riate, de la simple fracturi transversale
sau oblice scurte pn la fracturi comi-
nutive, fracturi bifocale, fracturi extinse
cu lips de substan osoas. Important
este n definirea conduitei de tratament
s avem n vedere caracterul stabil sau
instabil al fracturii, existena deperiost-
rilor i a infeciei profunde, precum i
devitalizrile osoase i distruciile mus-
culare masive.
1.- Fractur deschis dinuntru
n afar. Tegumentele sunt perforate de
un fragment osos ascuit cu plag punc-
tiform. Fractura poate fi considerat cu
313
grad redus de contaminare. Se poate
produce n urma unei mobilizri impru-
dente a bolnavului sau n cursul tenta-
tivelor de reducere dup accident.
2.- Fractura deschis dinafar
nuntru. n aceast situaie agentul
traumatic lezeaz de la nceput tegu-
mentele i prile moi din apropiere.
Plaga de fractur deschis este ma-
re, cu tegumente contuzionate i cu in-
cludere de corpi strini i infecie se-
cundar.
Simptomatologie
O fractur deschis este uor de
recunoscut prin existena plgii tegu-
mentare din care se scurge o cantitate
variabil de snge n mod continuu,
amestecat cu picturi de grsime i
eventual microcheaguri.
La examenul clinic local se pun n
eviden semnele fracturilor i comu-
nicarea lor cu exteriorul prin plaga cuta-
nat. La aceasta se va aduga n mod
obligatoriu cercetarea vascularizaiei i
inervaiei membrului respectiv, precum
i existena leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen
clinic general deoarece bolnavii sunt
adesea ocai dup traumatisme grave
cnd se pot asocia i leziuni viscerale.
Se vor urmri starea general, pulsul,
tensiunea arterial, culoarea tegumen-
telor, la care se va asocia i un examen
clinic al altor organe, mai ales dac
bolnavul este un politraumatizat.
Examenul radiologie este obligato-
riu i ne va da date asupra varietii
fracturii i eventual asupra corpilor str-
ini radioopaci din focar.
Clasificare
n 1957 a fost introdus clasificarea
lui Cauchoix i Duparc care a fost mult
folosit. n prezent se utilizeaz clasi-
ficarea lui Gustillo i Anderson (1970),
care clasific fracturile deschise dup
cum urmeaz:
Tipul I: plag tegumentar mai mic de
1 cm, curat, produs n mod obinuit
dinuntru nafar de un fragment osos
ascuit.
Tipul II: plag mai mare de 1 cm, fr
leziuni extinse ale prilor moi, fr
defect cutanat. Prezint o uoar sau
moderat strivire sau contaminare.
Traiectul de fractur este de cele mai
multe ori cominutiv.
Tipul IHA: plag tegumentar peste 10
cm, cu dilacerri i devitalizri de pri
moi, dar cu focarul de fractur bine
acoperit de esuturi viabile. Traiectul de
fractur poate fi etajat sau cominutiv,
contaminare important, osul nu este
expus.
Tipul IIIB: prezint leziuni ntinse de
pri moi, cu necroz tegumentar sau
pierdere de substan, decolare perios-
tal, contaminare masiv i expunere a
osului.
Tipul IIIC: prezint leziuni ntinse,
grave de pri moi i os, asociate cu o
leziune vascular major care necesit
reparare chirurgical. Se pune problema
amputaiei.
Aceast clasificare este cea mai uti-
lizat, fiind un standard care permite o
314
GHEORGHE TO M OAIA
evaluare corect a prognosticului i ela-
borarea unei baze terapeutice adecvate.
Clasificarea s-a impus i n ara noastr.
Pentru aprecierea leziunilor prilor
moi n fracturi, se folosete clasificarea
lui Tscherne, care consider orice frac-
tur nchis sau deschis ca un complex
lezional tisular (os i pri moi), n care
leziunile musculo-tendinoase, vasculo-
nervoase i starea reelei vasculare sunt
adevraii parametri de vindecare.
Pe baza unor elemente cum ar fi:
starea tegumentelor, a focarului de frac-
tur, prezena leziunilor vasculo-nervoa-
se, a sindromului de compartiment sau a
gradului de contaminare, este propus o
ierarhizare a fracturilor deschise n 4
grade (dup N. Filipescu):
- gradul 1: leziuni tegumentare de di-
mensiuni mici, cu contuzie marginal
minor i cu un grad mic de contami-
nare. Mecanismul de producere este
de obicei indirect (dinspre interior),
iar focarul de fractur se prezint sub
o variant simpl;
- gradul 2: plgi cu contuzie tegumen-
tar marginal, nsoite de contuzii de
pri moi (muchi) cu risc de sindrom
de compartiment i cu grad moderat
de contaminare. Mecanismul de pro-
ducere este direct, iar focarul de frac-
tur se poate prezenta sub orice va-
riant;
- gradul 3: leziuni ntinse de pri moi
cu defect tegumentar, leziuni vascu-
lare sau nervoase, sindrom de com-
partiment i sunt nsoite de o conta-
minare masiv. Mecanismul de pro-
ducere este direct (de obicei prin
traumatisme de nalt energie), iar
focarul de fractur se poate prezenta
sub orice variant. Risc mare de in-
fecie. Orice fractur deschis cu
ischemie i cominuie ntins, fracturi
prin mpucare, fracturi deschise con-
taminate masiv n accidentele agri-
cole, toate fracturile cu leziuni ale
vaselor mari.
- gradul 4: amputaiile subtotale i
totale. Prin amputaie subtotal se
nelege leziuni cu pstrarea a maxi-
mum % din circumferina prilor
moi. n cazul n care mai sunt ps-
trate elemente anatomice importante
i semne de irigare distal, atunci
vorbim de o fractur de gradul 3.
Aceast clasificare subliniaz im-
portana strivirilor musculare i a sindro-
mului de compartiment. <j
Ulterior Tscherne propune clasi- 3
ficarea leziunilor de pri moi i n fi
fractura nchis, putndu-se vorbi de h
fracturi nchise cu leziuni de pri moi u
de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua s<
clasificare Tscherne - 1983):
- gradul 1: fracturi nchise cu leziuni ci
de pri moi minime sau absente. e
Mecanismul de producere este indi- hi
rect i de joas energie, iar focarul de
fractur are un traiect simplu; ai
- gradul 2: fracturi nchise cu abraziuni g<
superficiale sau cu contuzii tegumen- H<
tare produse de fragmentele osoase
din interior. Mecanismul de produ- in
cere poate fi direct sau indirect (de da
joas sau medie energie), iar focarul 1.
de fractur prezint un traiect simplu dii
sau cominuie mic;
315
- gradul 3: fracturi nchise cu abraziuni
profunde nsoite de contuzii tegu-
mentare i musculare ntinse, cu risc
de sindrom de compartiment, conta-
minare. Mecanismul de producere
este direct (de medie energie), iar
focarul de fractur prezint o
cominuie mic;
- gradul 4: fracturi nchise cu contuzii
extensive i zdrobiri tegumentare, dar
fr ntreruperea continuitii tegu-
mentare. Apar leziuni musculare
severe, cu sindrom de compartiment
manifest. Mecanismul de producere
este direct (de medie sau de nalt
energie), iar focarul de fractur are o
cominuie mare.
Evoluia fracturilor deschise este
dominat de iminena infeciei. Se ad-
mite c un procent de 12-15% din
fracturile deschise chiar corect tratate se
infecteaz. Adesea evoluia infeciei are
un caracter subacut sau cronic cu osteit
secundar, sechestre i fistule cronice.
Germenii patogeni introdui odat
cu corpii strini se cantoneaz n
esuturile devitalizate i n perimetrul
hematomului postfracturar.
Infectarea focarului de fractur, n
afara complicaiilor de ordin local i
general, perturb procesul de conso-
lidare inhibnd formarea cluului.
n opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
inhibarea procesului de consolidare se
datoreaz urmtorilor factori:
/.- evacuarea spontan a hematomului
din plag;
2,- prezena corpilor strini n focarul de
fractur;
3,- imobilizarea insuficient a focarului
de fractur;
4,- vindecarea leziunilor esuturilor moi
prin cicatrice retractil i aderent de
fragmentele osoase;
5,- infecia.
1.- Evacuarea spontan a hema-
tomului din plag tulbur procesul de
consolidare n primele faze ale vindecrii:
Cluul fibrino-proteic este srac
i nu permite multiplicarea rapid a
celulelor conjunctive de-a lungul fila-
mentelor de fibrin, iar lipsa sngelui
face ca histiocitele s sufere o transfor-
mare rapid n celule conjunctive fixe
aa cum se ntlnete ntr-o plag obi-
nuit.
Lipsa proteinelor serice prin dre-
narea hematomului i bariera cicatri-
ceal care mpiedic trecerea acestor
proteine din snge n focarul de fractur
tulbur dezvoltarea substanei funda-
mentale.
Eliminarea hematomului prin
plag mpiedic i concentrarea srurilor
minerale.
2.- Prezena corpilor strini n fo-
carul de fractur (pmnt, noroi, nisip,
achii de lemn, fragmente vestimentare,
cioburi de sticl etc.):
Provoac, menine i amplific
infecia i inhib polimerizarea muco-
polizaharidelor din substana fundamen-
tal i depunerea srurilor minerale pe
suportul proteic.
Activitatea celulelor din sistemul
reticulo-histiocitar este deviat spre de-
zintegrarea i fagocitarea corpilor stri-
ni. Acesta este un element care impune o
toalet riguroas a focarului de fractur.
3.- Imobilizarea insuficient
a fracturii:
Duce la o mobilitate continu a
fragmentelor osoase fracturate care vor
leza reeaua vascular de neoformaie i
tulbur formarea cluului fibrino-pro-
teic.
In condiii de hipoxie, evoluia c-
luului este deviat de la sensul normal,
i anume fibroblastul se transform n
condroblast, iar n locul esutului osteoid
apare esut condroid care devine apoi
cartilaginos, fapt ce va duce la dezvolta-
rea unei pseudartroze.
4.- Vindecarea leziunilor
esuturilor moi:
Vindecarea prin apariia cicatri-
cilor retractile i aderente tulbur pro-
cesul de consolidare osoas ntruct for-
marea cluului este opera comun a
osului i a esuturilor moi adiacente.
Lipsa nveliului cutanat i infec-
ia focarului de fractur determin o ci-
catrizare ntins i profund care cuprin-
de tot spaiul interfragmentar i perifo-
cal.
De aici decurge concluzia unei
necesiti de acoperire riguroas a fo-
carului de fractur cu esuturi moi de
bun calitate, cu lambouri tegumentare
bine vascularizate sau prin alunecri ale
esuturilor din vecintate dup contrain-
cizii prin unul din procedeele cunoscute
de chirurgie plastic.
5. - Infecia:
Apare n urma devitalizrii tegu-
mentelor, periostului i manonului
muscular care favorizeaz cantonarea
germenilor patogeni n grosimea osului.
Infecia produce tulburri grave n
procesul de consolidare prin mecanisme
numeroase insuficient cunoscute.
Dup 6-8 ore de la accident apar
peptone n focarul de fractur care cons-
tituie un excelent mediu pentru microbii
piogeni.
De aceea aceast perioad a fost
i este considerat drept cea mai favora-
bil pentru sutura primar a plgii des-
chise cu toate c prin utilizarea larg a
antibioticelor aceast limit a fost extin-
s pn la 12-24 de ore.
Agentul microbian cel mai des
ntlnit este stafilococul auriu, dar se pot
asocia i stafilococul alb, streptococul,
piocianicul, proteus, anaerobi etc.
La nceput, aceti microbi sunt
localizai n esuturile moi dup care se
cantoneaz n sistemul haversian al
osului i n osteoplaste.
Toxinele microbiene, cum ar fi
streptokinaza, care au o aciune litic
puternic, lizeaz cheagul fibrino-pro-
teic i-1 transform n esut de granulaie
septic lipsit de proprietatea de a se
impregna cu sruri minerale.
Migrarea histiocitelor de-a lungul
filamentelor de fibrin este blocat, fi-
broblatii nu se mai pot transforma n
317
osteoblati, iar fragmentele osoase
sufer un proces de necroz i scleroz.
Mugurii endoteliovasculari p-
trund cu dificultate n esutul cicatricial,
aportul de oxigen este deficitar i este
tulburat procesul de formare a fibrelor
de colagen.
Infecia mpiedic procesul de
polimerizare care va afecta formarea
muco-polizaharidelor din substana fun-
damental. In urma metabolismului mi-
crobian, pH-ul se menine acid i mpie-
dic formarea i precipitarea srurilor
minerale.
Infecia face ca srurile fosfo-cal-
cice ajunse n focarul de fractur s fie
folosite anarhic ceea ce va da natere
osificrilor exuberante.
Fosfataza alcalin este distrus, ce-
ea ce va tulbura o serie de procese bio-
chimice ale osteogenezei cum ar fi hi-
droliza glicogenului, a fosfatului trical-
cic i sinteza esterilor fosfatai.
Participarea hormonilor anaboli-
zani (somatotrop, tiroxin) la procesul
de consolidare este eliminat prin distru-
gerea lor de ctre enzimele proteolitice.
Complicaii
Dei fractura deschis este o com-
plicaie imediat, la rndul ei poate s
genereze o serie de alte complicaii
imediate sau tardive.
1.- Dintre complicaiile imediate
amintim: lezarea prilor moi, a vaselor
i nervilor din vecintate care poate
antrena o hemoragie puternic nsoit
de oc.
La rndul lor se pot asocia i ger-
meni anaerobi care pot duce la instalarea
tetanosului sau a gangrenei gazoase sau
se poate complica cu diseminri se-
cundare i septicopiemii.
2.- Dintre complicaiile tardive
amintim-, osteitele postfracturare, pseud-
artrozele, cicatricile cheloide i aderente,
redorile articulare, consolidrile vicioase
etc.
Tratament
Tratamentul are un caracter de ur-
gen i o serie de trsturi specifice de
la acordarea unei asistene medicale
calificate la locul accidentului i pn la
tratamentul ntr-un serviciu de specia-
litate.
n tratamentul acestor fracturi se
cere respectarea urmtoarelor principii
terapeutice:
I. Asistena acordat la locul
accidentului.
Aici se face o prealabil tentativ
de reducere prin traciune n axul mem-
brului, imobilizarea fr explorare
intempestiv a fracturii, oprirea unei
hemoragii grave i aplicarea unui pansa-
ment steril.
II. Transportul rnitului de
urgen ntr-un serviciu
de specialitate
III. Tratamentul ntr-un serviciu
de specialitate:
1.- Transformarea fracturii deschise
ntr-o plag chirurgical aseptic;
2.- Reducerea deschis i fixarea intern
a fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primar sau secundar a
defectelor tegumentare.
I. Asistena acordat la locul
accidentului:
Va analiza mprejurrile acciden-
tului, ora, mecanismul de producere i
va solicita primul centru specializat n
tratamentul leziunilor osteoarticulare.
Tratamentul plgii la locul acci-
dentului i modul de acordare a primului
ajutor poate avea un efect hotrtor asu-
pra evoluiei fracturii.
Se va face o toalet rapid prin
ndeprtarea corpilor strini, dezinfecia
tegumentelor, splarea plgii cu deter-
geni diluai i chiar reintegrarea unor
fragmente osoase vizibile prin simpla
traciune a membrului accidentat.
In continuare se va aplica un pan-
sament steril i se va imobiliza segmen-
tul fracturat dup principiile cunoscute.
Se va evita pe ct posibil aplica-
rea garoului, hemostaza realizndu-se
prin pensare sau pansament compresiv.
Dac ne aflm n faa unei hemoragii
produse prin seciunea unui vas impor-
tant se va aplica garoul imediat deasupra
focarului de fractur pentru maxim o or
i jumtate si se va nota acest lucru pe
un bilet.
Dac garoul trebuie meninut mai
mult timp el va fi slbit din cnd n cnd
chiar cu riscul unor sngerri secundare.
Se va administra un tratament
antialgic i se va combate starea de oc
prin aplicarea unei perfuzii cu soluii de
ser fiziologic i uneori chiar soluii ma-
cromoleculare.
II. Transportul bolnavului
de urgen:
Bolnavul imobilizat i cu msu-
rile terapeutice aplicate se va transporta
pe ruta cea mai scurt ctre un serviciu
de specialitate cu salvarea.
Timpul optim de operaie pentru o
fractur deschis este de maxim 6-8 ore
de la accident.
III. Tratamentul n serviciu de
specialitate
n mediul spitalicesc se va proceda
imediat la efectuarea unei radiografii de
fa i profil i se vor lua msuri de
atenuare a ocului prin:
Combaterea durerii
Controlul plgii i hemostazei
Reducerea fracturii i imobilizare
n sala de operaie se vor admi-
nistra dup necesiti snge, plasm sau
nlocuitori, se va face profilaxia antite-
tanic i se va practica intervenia chi-
rurgical.
Obiectivele tratamentului chirurgi-
cal sunt:
1. - Transformarea fracturii deschi-
se ntr-o plag chirurgical aseptic:
Se va trece la pregtirea mem-
brului lezat prin raderea prului n zona
operatorie, dezinfecia tegumentelor n-
conjurtoare cu soluii de tinctur de ioc
sau betadin i splare intens a plgi:
cu soluie de ser fiziologic.
319
Se va trece apoi la intervenia
chirurgical propriu zis prin prelucrarea
plgii, eliminarea eventualilor corpi
strini rmai, excizia tegumentelor i
esuturilor moi necrozate.
Tegumentele neviabile vor fi
excizate cu grij.
esutul muscular va fi excizat
pn n muchi sntos care va sngera
abundent. esutul muscular de culoare
violet este devitalizat i trebuie excizat.
Fragmentele osoase fracturate,
vor fi pstrate cu grij i prelucrate cu
atenie fr a efectua eschilectomii largi,
care ar mpiedica stabilitatea fracturii i
consolidarea osoas.
2. - Reducerea deschis i fixarea
intern a fragmentelor fracturate:
n fracturile de tip I dup
Gustillo-Anderson fixarea intern se
poate realiza cu tije intramedulare, plci
si uruburi, fixator extern .
n fracturile cu leziuni tegumen-
tare de tip II fixarea se face cu tije
intramedulare dar i cu fixator extern.
In fracturile deschise de tip III
osteosinteza se va face cu ajutorul unui
fixator extern.
Referitor la osteosinteza cu fixa-
tor extern acesta va avea trei fie
superioare i trei fie inferioare i poate
utiliza compresiunea pentru fracturile
stabile, axarea fracturilor cominutive,
precum i meninerea distanei ntre
fragmente n fracturile cu lips de subs-
tan osoas.
Astzi se folosesc o mulime de
fixatoare externe monoplane, cu dublu
sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov)
care permit concomitent tratamentul
leziunilor osoase i al leziunilor cutanate
precum i o mobilizare a articulaiilor
adiacente
nchiderea leziunilor cutanate n
fracturile de tip I se poate face fr pro-
bleme ns, n fracturile de tip II, nchi-
derea de la nceput sub drenaj aspirativ
este indicat doar n cazurile n care
sutura poate fi realizat fr tensiune.
In fracturile deschise de tip III
avnd n vedere pierderea masiv de
substan tegumentar, nchiderea plgii
este imposibil. n acest caz vom avea n
vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
De aceea se va practica o instilaie
continu cu ser fiziologic dup care ne
vom gndi la aplicarea unui procedeu de
acoperire a osului prin lambouri mus-
culo-tegumentare.
Ulterior se vor face o serie de alte
intervenii cum ar fi: grefele spongioase,
transplanturile tegumentare etc.
3. - Acoperirea primar sau secun-
dar a defectelor tegumentare:
Dac exist fracturi deschise cu
leziuni ale prilor moi, de tip I sau II, o
toalet chirurgical ngrijit i o sutur
fr tensiune i cu drenaj aspirativ va
conduce la vindecare.
Pentru uurarea suturii se poate
recurge uneori la contraincizii laterale
sau chiar folosirea lambourilor rotate.
Dac sunt pierderi mari de subs-
tan tegumentar, ca n fracturile de tip
III,, se vor aplica lambouri de piele libe-
r despicat sau transplant muscular cu
320
GHEORGHE TO M OAIA
pediculul vascular care vor fi grefate
dup maxim 24-48 de ore de la accident.
Se va asocia obligatoriu, n toate
tipurile de fracturi deschise, un trata-
ment cu antibiotice cu spectru larg, anti-
algice, antiinflamatorii i o supraveghere
permanent a strii locale i generale a
pacientului.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXATII
9
4.1.1. GENERALITI
>
Prin luxaie nelegem pierderea
permanent a raporturilor dintre extre-
mitile osoase care particip la forma-
rea unei articulaii.
Acestea pot fi: luxaii incomplete
sau subluxaii, cnd ntre extremitile
osoase nu mai exist dect un contact
parial i luxaii complete, cnd ntre
suprafeele articulare exist o pierdere
complet a raportului articular.
In cazul articulaiilor de tip sindes-
moz (suprafeele articulare sunt legate
ntre ele printr-un ligament ca de exem-
plu: articulaia tibio-fibular distal),
folosim termenul de diastaz, iar n ca-
zul articulaiilor de tip diartroz (supra-
feele osoase sunt legate printr-un carti-
laj, ca de exemplu: simfiza pubian),
folosim termenul de disjuncie.
De regul luxaia survine n urma
unui traumatism pe o articulaie sn-
toas i mai rar luxaia se instaleaz pe
articulaii modificate n urma unor
afeciuni cum ar fi tuberculoza, osteoar-
trita, poliomelita cnd poart denumirea
de luxaie patologic.
Luxaiile pot aprea i n urma unor
malformaii congenitale ale suprafeelor
articulare: luxaia congenital de old
sau de rotul.
Luxaiile posttraumatice neglijate
sau tratate incorect pot avea urmtoarele
forme:
1. - inveterate, cnd repunerea a fost
amnat;
2. - ireductibile, cnd nu mai pot fi
reduse dect pe cale chirurgical datorit
fibrozelor periarticulare;
3. - incoercibile, cnd luxaia se reduce
i se reface imediat datorit unor fracturi
asociate;
4. - recidivante sau habituale cnd se
repet dup traumatisme minore i se
repun la fel de uor.
Etiopatogenie
Luxaiile posttraumatice sunt mai
rare dect fracturile, raportul fiind de
1/8. Pe primul loc se situeaz luxaiile
membrului superior, n special luxaia
scapulohumeral.
Incidena maxim a luxaiilor este
ntre 30-65 ani, cu precdere fiind afec-
tai brbaii mai expui accidentelor de
munc. La copii sunt rare, datorit su-
pleii ligamentelor, frecvena mai ridica-
t fiind a decolrilor epifizare.
La btrni de asemenea sunt mai
rare, ntruct la acetia se produc fracturi
pe un os n prealabil fragilizat datorit
osteoporozei.
Cauza determinant a luxaiei este
traumatismul. Acesta poate s fie direct,
printr-o lovitur aplicat asupra articula-
iei (mai rar), dar mai frecvent indirect,
cnd fora traumatic acioneaz la
distan prin intermediul diafizei
n urma traumatismului se produce
destinderea capsulei urmat de dezinser-
ia sau ruptura ei. Rezult astfel o bre
capsular prin care extremitatea osoas
prsete articulaia realiznd primul
timp al luxaiei.
La deplasarea iniial se adaug
apoi una secundar prin contractura
musculaturii adiacente i care va fixa
extremitatea osoas ntr-o anumit pozi-
ie caracteristic. Paralel cu rupturile
capsulei se vor produce i leziuni ale
sinovialei cu sngerare i hemartroz.
Ligamentele sunt smulse, dezinse-
rate sau rupte. Cnd ligamentele sunt
puternice i rezist se va produce de-
plasarea extremitii osoase ntr-o anu-
mit poziie ce va conduce clinic la o
atitudine caracteristic.
Epifizele pot prezenta smulgeri
osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La
acestea se mai pot aduga dezinseria i
luxaia tendoanelor periarticulare, com-
presiuni vasculare i nervoase, luxaii
deschise, necroze tegumentare.
Simptomatologie
n toate luxaiile posttraumatice
vom avea ca semne subiective durerea i
impotena funcional total.
1. - Durerea este violent iniial,
apoi diminu n intensitate atenundu-se
la 2-3 sptmni de la accident.
2. - Impotena funcional este to-
tal la debut i diminu progresiv odat
cu atenuarea durerii sau dup reducerea
luxaiei
Din punct de vedere obiectiv vom
avea la inspecie o atitudine vicioas a
segmentului respectiv nsoit de defor-
marea regiunii.
1. - Atitudinea vicioas se nsoete
de o scurtare aparent a membrului i nu
poate fi corectat pn nu se reduce
luxaia. Dac se ncearc reducerea,
aceasta va fi dureroas, iar membrul
afectat va reveni imediat n poziia
iniial (semnul rezistenei elastice)
2. - Deformarea regiunii este tipic
fiecrui tip de luxaie i uneori ne
permite stabilirea diagnosticului la o
simpl inspecie.
Ex.: deformarea n epolet a umru-
lui n luxaia scapulohumeral sau scur-
tarea, adducia i rotaia intern a coap-
sei n luxaiile posterosuperioare coxo-
femurale.
Examenul clinic trebuie s continue
cu cercetarea unor complicaii posibile
vasculonervoase prin studiul pulsului, a
culorii tegumentelor, a paresteziilor lo-
cale, mobilitii membrului i cldurii
locale.
Examenul radiografie va stabili ti-
pul de luxaie i ne va permite diagnos-
ticul fracturilor asociate.
323
Tratament
Tratamentul oricrei luxaii const
n reducerea de urgen i imobilizare.
Tratamentul se realizeaza n trei timpi
succesivi:
1. - Reducere;
2. - Meninerea reducerii prin imobilizare;
3. - Restabilirea funciei articulare i
recuperare funcional.
Reducerea se face n anestezie lo-
cal, general sau rahidian, pentru
combaterea durerii i pentru a avea o
relaxare muscular bun.
Reducerea se realizeaz prin mane-
vre blnde, bine codificate pentru fiecare
tip de luxaie, oblignd epifiza luxat s
parcurg drumul invers luxaiei. Redu-
cerea se recunoate dup clicul audio-
senzitiv" perceput n cursul manevrelor
de reducere.
Dup reducere se va efectua o
radiografie de control. Dac reducerea
nu se poate obine prin mijloace externe
datorit interpunerii musculare, capsulo-
ligamentare sau a unor fragmente mici
osoase desprinse local se va efectua
reducerea chirurgical.
Reducerea luxaiei este o urgen i
trebuie fcut ct mai rapid, pentru a
preveni apariia unor complicaii ische-
mice grave, a leziunilor nervoase sau a
necrozelor tegumentare.
Reducerea tardiv este laborioas i
necesit o recuperare funcional nde-
lungat. Dup cteva zile, luxaia devine
veche prin retracia prilor moi i a
fibrozei periarticulare i nu mai poate fi
redus dect chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin
traciune continu pentru old, atel gip-
sat brahio-palmar pentru cot sau ban-
daj toracic Desault pentru umr pe o
durat de aproximativ 2-3 sptmni.
Recuperarea funcional ncepe
rapid dup suprimarea imobilizrii prin
contracii musculare i mobilizri active.
Sunt contraindicate mobilizrile pa-
sive precum i masajele articulare care
conduc la redori articulare i osteoame
periarticulare.
4.1.2. LUXAIILE MEMBRULUI
SUPERIOR '
4.1.2.1. Luxati a acromi o-
j
cl avi cul ar
Luxaia acromio-clavicular se n-
tlnete mai frecvent la tineri i se pro-
duce printr-un mecanism indirect, prin
cdere pe umr, nsoit de contracia
violent a muchiului trapez i sterno-
cleidomastoidian. Apar cu precdere n
accidentele de sport sau de munc.
Articulaia acromio-clavicular este
definit ca o articulaie plan la alctui-
rea creia particip extremitatea lateral
a claviculei i marginea medial a acro-
mionului. Mrimea medie a spaiului
articular variaz ntre 9 i 19 mm. Arti-
culaia prezint un menise care poate fi
sub form complet de disc sau incom-
plet i care sufer o degenerare rapid
devenind nefuncional n jurul decadei a
IV-a de via. Articulaia este nconju-
rat de o capsul articular subire
ntrit de fibrele ligamentelor acromio-
clavicular superior i inferior. n plus
' "3
clavicula este unit cu procesul coracoid
prin puternicele ligamente coraco-clavi-
culare (conoid i trapezoid).
Stabilitatea orizontal a claviculei
este controlat de ligamentele acromio-
claviculare iar stabilitatea vertical este
controlat de ligamentele coraco-clavi-
culare. Rata de micare a articulaiei
acromio-claviculare este de 20. n plus
la o elevaie complet a braului se pro-
duce i o rotaie n sus a claviculei de
40-50.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxaiile acromio-
claviculare se produc prin mecanism in-
direct printr-o cdere pe umr (fig. 478).
Fi g. 478 - Mecanismul de producere
al luxaiei acromio - claviculare
Rezultatul acesteia este o leziune a
ligamentelor acromio-claviculare, cora-
co-claviculare sau o fractur a claviculei
i ocazional o leziune a ligamentelor
sternoclaviculare.
Dac traumatismul este de intensi-
tate mare pot fi lezai i muchii deltoid
i trapez ataai de clavicul.
Clasificare
Luxaiile acromio-claviculare se
clasific astzi n ase tipuri aa cum au
fost definite de Rockwood i Green.
1. - Tipul I este mai mult o entors
acromioclavicular (fig. 479). Se carac-
terizeaz prin:
- leziunea ligamentelor acromioclavicu-
lare fr deplasarea suprafeelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare, mu-
chiul deltoid i trapez nu sunt afectai.
Fi g. 479 - Entors acromio - clavicular
Fi g. 480 - Subluxaie acromio - clavicular
325
2. - Tipul II este o subluxaie acro-
mioclavicular (fig. 480), Cuprinde ur-
mtoarele leziuni:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaia acromio-clavicular cu
spaiul mrit i uoar deplasare n sus a
claviculei comparativ cu umrul contra-
lateral;
- leziune uoar a ligamentelor coraco-
claviculare;
- spaiul coraco-clavicular normal;
- dezinseria parial a muchilor deltoid
i trapez de pe clavicul.
3. - Tipul III care este o luxaie ti-
pic acromio-clavicular (fig. 481). Este
caracterizat prin:
- ruptura ligamentelor acromio-clavi-
culare;
- articulaia acromio-clavicular dislo-
cat i clavicula deplasat n sus;
- ruptura ligamentelor coraco-clavi-
culare;
- spaiul coraco-clavicular mai mare
dect la umrul normal cu 25% pn la
100%;
- muchii deltoid i trapez detaai de pe
clavicula distal.
Fi g. 481 - Luxaie acromio - clavicular
4. - Tipul IVprezint:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaia acromioclavicular dislocat
i clavicula deplasat posterior n
interiorul muchiului trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
- spaiul coraco-clavicular mai mare
dect la umrul normal n medie cu
100% pn la 200%;
- muchiul deltoid i trapez detaai de
pe clavicula distal.
5. - Tipul Vprezint:
- ruptura ligamentelor acromio-clavi-
culare;
cat i clavicula mult deplasat n sus
spre baza gtului;
- ligamentele coraco-claviculare rupte,
spaiul coraco-clavicular mrit fa de
umrul contalateral cu 200-300%;
- muchiul deltoid i trapez detaai de
pe clavicula distal.
6. - In tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt
rupte;
cat i clavicula deplasat n jos, sub
acromion sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte
sau rupte;
- interspaiul coraco-clavicular micorat;
- muchii deltoid i trapez intaci, dei-
rai sau detaai de pe clavicula distal.
ntr-o lucrare recent, Acad. Prof.
Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaiei
acromio-claviculare cu luxaia stemo-
326
GHEORGHE TO M OAIA
clavicular denumit de autor "luxaia
bipolar a claviculei".
Simptomatologie
nsoit de impoten funcional a um-
rului prin diminuarea abduciei braului.
1. - n entorse, se constat la ins-
pecie o tumefiere i echimoz a tegu-
mentelor umrului.
2. - n subluxaii i mai ales n
luxaii apare o deformare n treapt de
scar prin ascensiunea extremitii ex-
terne a claviculei. Aceast deformare se
reduce prin apsare pe clavicul i rea-
pare n urma lsrii compresiunii. Aces-
ta este semnul clasic "al clapei de pian".
3. - In luxaiile de tip III, IV i V
clavicula poate s fie ascensionat cu 1-
2 cm.
Diagnosticul pozitiv este uor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este
necesar un diagnostic diferenial care
trebuie fcut cu fractura extremitii
externe a claviculei sau cu contuzia de
umr. Pentru elucidare este obligatoriu
un examen radiologie din mai multe
poziii.
1. - Imaginea radiografic de fa.
Dac este efectuat prin acelai
procedeu de expunere ca pentru luxaia
gleno-humeral duce la o imagine greu
de interpretat. ntruct unghiul inferior
al articulaiei acromio-claviculare se
suprapune peste acromion pentru o
imagine corespunztoare este necesar o
nclinare a tubului Rx cu 15 n sus.
2. - Adiional unei imagini clare AP
trebuie avut n vedere i o radiografie
n incidena axilar (fig. 136) a umru-
lui care va releva deplasarea posterioar
a claviculei i va evidenia micile smul-
geri osoase.
3. - Radiografia scapular lateral
dup metoda lui Alexander denumit
"imaginea umrului proiectat nainte".
Pentru obinerea acestei imagini bolna-
vul este rugat s mping puternic ambii
umeri nainte (fig. 482).
Fi g. 482 - Imaginea umrului proiectat
nainte
Articulaia acromio-clavicular a
umrului normal i menine integritatea
n timp ce articulaia afectat va fi cu
acromionul plasat inferior i posterior
sub captul distal al claviculei.
327
4. - Imaginea radiologic n po-
ziie forat ("de stres"). Aceast ima-
gine este necesar pentru a deosebi o
leziune de tip II (subluxaie) de una de
tip III (luxaie).
Ea trebuie s cuprind radiografia
ambilor umeri i va fi efectuat cnd
suspectm o luxaie acromio-clavicular.
Ea traduce n practic leziunile ligamen-
telor coraco-claviculare.
Pentru a efectua aceast radiografie
bolnavul va fi aezat n ortostatism cu
braele lsate liber pe lng corp cu o
greutate de 5 kg suspendat bilateral de
gtul minii (fig. 483).
Fi g. 483 - Imaginile radiografice
n poziie de stres
Greutile permit relaxarea muscu-
laturii extremitii proximale i diminu
fora muscular care ridic umrul.
Evaluarea distanei coraco-clavicu-
lare se va face comparativ cu umrul
sntos, iar o diferen de 3-4 mm suge-
reaz numai o leziune moderat a liga-
mentelor coracoclaviculare. O cretere a
spaiului coraco-clavicular cu 40-50%
fa de umrul normal sau o diferen de
5 mm sunt indicii clare pentru o leziune
a ligamentelor coraco-claviculare.
Complicaii
1. - Complicaiile recente locale:
a. - asocierea de leziuni ale meniscului
ceea ce va duce n timp la leziuni dege-
nerative articulare i instalarea artrozei
acromio-claviculare;
b. - asocierea cu fracturi de vecintate
(col humerai, glen, cap humerai etc.).
2. - Complicaiile locale tardive
sunt cele mai frecvente i constau n:
a. - luxaii sau subluxaii vechi;
b. - redori articulare acromio-clavicu-
lare;
c. - periartrita scapulo-humeral.
Tratament
1. - n tipul I de leziuni - ligamen-
tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regul, dup 7-10 zile de repaus
prin imobilizare n earfa simptomele
cedeaz, dar umrul trebuie protejat de
alte traumatisme pn are o rat normal
de micare. Aplicarea unei pungi cu
ghea va reduce disconfortul pacientu-
lui.
2. - In tipul II - leziunea esenial
este localizat la nivelul articulaiei
acromio-claviculare. Ligamentele cora-
co-claviculare rmn intacte sau sunt
parial lezate.
328
GHEORGHE TO M OAIA
Uneori se poate asocia o dezinserie
parial a deltoidului i trapezului de pe
clavicul cu creterea durerii i discom-
fortului.
Pentru tratament, se utilizeaz de
rutin imobilizarea umrului n earf
pentru 10-14 zile.
Dup acest interval bolnavul este
ncurajat s-i mobilizeze umrul uor,
s nceap activitile zilnice curente i
s nu efectueze munci grele 6-8 spt-
mni.
n anumite condiii durerile persis-
t, fapt ce sugereaz deranjamentul
articulaiei acromio-claviculare. Aceasta
se datoreaz rupturii capsulei, resturilor
de ligament, cartilaj sau menise articular
rupt i migrat n articulaie.
Pentru un diagnostic corect se
impune efectuarea unei artrografii sau a
unei endoscopii. n ultima instan poate
fi necesar o intervenie chirurgical
care cuprinde: debridare, meniscecto-
mie, eliminarea resturilor capsulare
intraarticulare.
Dac bolnavul va supune ulterior
umrul la munc grea poate s prezinte
n timp o artroz dureroas.
n caz de artroz dureroas cnd
tratamentul conservator prin infiltraii
locale cu glucocorticoizi sintetici, anti-
inflamatoare, cldur umed local nu
d rezultate, se recomand excizia cla-
viculei externe dar nu mai mult de 2,5
cm pentru a nu leza ligamentele coraco-
claviculare.
Dup operaie braul va fi imobi-
lizat n earfa, iar activitile zilnice vor
fi reluate treptat. Revenirea la munc fi-
zic grea se va face dup 8-10 spt-
mni.
3. - n leziunile de tipul III - este
recomandat tratamentul chirurgical prin
fixare temporar acromio-clavicular
sau coraco-clavicular.
Tratamentul ortopedic este efectuat
numai n anumite circumstane i const
n reducerea luxaiei i imobilizare 6-8
sptmni. Imobilizarea se poate face cu
bandaje adezive, bretele elastice, mulaje
de plastic. n total au fost descrise peste
35 de forme de imobilizare.
Dac sunt utilizate benzile adezive,
bretelele elastice (fig. 484), mulajele din
plastic, ele trebuie s exercite o presiune
continu pe suprafaa superioar a
claviculei distale, pentru a permite vin-
decarea ligamentelor.
Fi g. 484 - Imobilizare cu bretele elastice
Dezavantajul acestor metode cons-
t n: - leziuni tegumentare;
- compresiuni axilare;
329
- necesitatea ajustrilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpoziia e-
suturilor moi;
- permit subluxaii ale claviculei cu du-
rere i redoare articular.
Pentru meninerea reducerii mai
sunt folosite:
- bandajul Robert-J ones;
- imobilizare neglijent ("Skilful Neglect").
Bandajul Robert-Jones (fig. 485) se
aplic astfel: se reduce luxaia prin ap-
sare n jos pe extremitatea extern a
claviculei i ridicarea acromionului prin
apsarea de jos n sus pe cotul flectat la
90. Se aplic apoi o pelot de tifon lipi-
t deasupra extremitii externe a cla-
viculei i alta sub cot.
Fi g. 485 - Imobilizare n bandaj
Robert - Jones
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
Meninnd reducerea se trage sub
tensiune o band lat de leucoplast peste
cele dou pelote trecnd n ans pe sub
cot i ncrucind capetele peste pelota
clavicular. Tensiunea benzii adezive
slbete, de aceea bolnavul va fi chemat
la control periodic i se vor aplica noi
benzi peste cele vechi.
"Skilful Neglect" (imobilizare ne-
glijent) const n aplicarea unui bandaj
compresiv care trece peste extremitatea
extern a claviculei i care cuprinde i
cotul pentru dou sptmni.
Chiar dac nu reduce complet luxa-
ia claviculei, acest procedeu este aplicat
mai ales la sportivi care oricum vor
suferi traumatisme repetate n continuare
la nivelul umrului, dar le va permite o
revenire rapid n activitate.
Rezolvarea chirurgical a luxaiei
acromio-claviculare ofer o reducere
anatomic i permite o imobilizare
articular ferm.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei;
- infecia;
- calcifierile periarticulare;
- necesitatea imobilizrii n bandaj post-
operator;
- atrofiile musculare;
- degenerarea artrozic;
- diminuarea mobilitii umrului i co-
tului.
Operaiile clasice au fost fcute pe
articulaia acromio-clavicular i sindes-
moza coraco-clavicular sau pe ambele.
Astzi cei mai muli autori utilizeaz
diferite combinaii ale acestor procedee.
Pentru fixarea acromio-clavicu-
lar se poate folosi :
- artrosinteza cu broe Kirschner (fig. 486);
330
GHEORGHE TO M OAIA
Fi g. 489 - Fixare acromio-clavicular cu
srm n rachet - procedeu Rdulescu
osteoarticular special
Fi g. 490 - Reconstrucia ligamentelor
coraco- claviculare cu ajutorul scurtei
poriuni a bicepsului brahial
Fi g. 486 - Fixare acromio - clavicular cu:
a- bro Kirschner, b- dou broe
Kirschner ncruciate, c- urub
transarticular
- hobanaj (dou broe Kirschner i o
srm prin cerclaj) (fig. 487);
- urub transacromio-clavicular (fig. 486);
- fixare cu srm n bucl (procedeu
Doboiu) (fig. 488) sau srm n rachet
(procedeu Rdulescu) (fig. 489);
Fi g. 487 - Fixare acromio-clavicular prin
hobanaj
Fi g. 488 - Fixare acromio-clavicular cu
srm n bucl - procedeu Doboiu
Fi g. 491 - Fixare coraco-clavicular
cu un urub procedeu Bosworth
Asupra sindesmozei coraco-clavi-
culare se pot efectua mai multe tipuri de
intervenii chirurgicale:
- reconstrucia ligamentelor coraco-cla-
viculare cu ajutorul scurtei poriuni a bi-
331
cepsului (fig. 490), cu fascia lata, te-
gument, materiale sintetice din dacron;
- fixare coraco-clavicular cu un urub
procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir
de sutur neresorbabil (fig. 492);
- transferul dinamic al musculaturii
(operaia Dewar-Barington), care const
n excizia vrfului coracoidei mpreun
cu tendoanele ataate i fixarea ei cu un
urub pe extremitatea inferioar a
claviculei (fig. 493);
- procedeul Weaver-Dunn const n
dezinseria ligamentului coraco-acromial
de pe acromion i fixarea lui la corticala
superioar a claviculei i artrosintez cu
o bro transacromioclavicular.
Excizia claviculei externe se face n
cazuri cronice vechi.
Fi g. 493 - Operaia Dewar - Barington
4. - n leziuni de tipul IV, V i VI
este indicat de asemenea tratamentul
chirurgical.
4.1.2.2. Luxati a sterno-
9
cl avi cul ar
Reprezint pierderea permanent a
raporturilor dintre extremitatea intern a
claviculei, manubriul sternal i primul
cartilaj costal. Luxaia sterno-clavicular
este o leziune rar, datorit:
- structurii solide a elementelor articu-
lare (ligamente, capsul, disc articular);
- situaia topografic i solicitare func-
ional redus;
- ocul traumatic este absorbit iniial de
articulaia acromio-clavicular.
Luxaia sterno-clavicular este
rezultatul unui traumatism violent prin
cdere pe umr care este deplasat mult
napoi.
Fora traumatic se exercita iniial
pe extremitatea acromial a claviculei,
pe care o mpinge napoi, rezistena fiind
dat acum de extremitatea sternal a
claviculei, care se deplaseaz nainte (lu-
xaia presternal) sau n sus (luxaia su-
prasternal).
Luxaia retrosternal se produce
printr-un mecanism direct, printr-o lovi-
tur n direcie anteroposterioar pe cla-
vicula intern. Este cea mai grav dintre
luxaiile sterno-claviculare deoarece d
compresiuni mediastinale, viscerale sau
vasculare.
332
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare
n funcie de sensul deplasrii cla-
viculei fa de manubriul sternal s-au
descris trei tipuri de luxaie sternocla-
vicular:
a. - Luxaia presternal (anterioar)
(fig. 494);
b. - Luxaia retrosternal (posterioar)
(fig. 495);
c. - Luxaia suprasternal (superioar)
(fig. 496).'
Fi g. 494 - Luxaie presternal
Fi g. 495 - Luxaie retrosternal
Fi g. 496 - Luxaie suprasternal
Simptomatologie
n toate tipurile de luxaii avem du-
rere i impoten funcional relativ a
umrului.
La inspecie se descrie atitudinea
umil a lui Desault, nsoit de deforma-
rea regiunii sterno-claviculare i proemi-
nena osoas a claviculei interne n
luxaia presternal i suprasteraal sau
existena unei depresiuni n luxaia re-
trosternal. Ca leziuni asociate, menio-
nm fractura extremitii interne a cla-
viculei, fractura manubriului sternal,
fractura de acromiom, fracturi costale i
luxaia acromio-clavicular.
Examenul radiografie pe incidena
de fa relev asimetria de poziie a ex-
tremitii interne a claviculei i suprapu-
nerea parial peste manubriul sternal.
Foarte util este i radiografia de profil
sau tomografia computerizat.
Tratament
Tratamentul const n reducerea
luxaiei prin compresiune cu policele pe
extremitatea intern a claviculei (luxaia
presternal i suprasternal) asociat cu
o traciune pe umr n afar, napoi i n
sus. n luxaia retrosternal se ncearc
reducerea ortopedic prin traciunea cla-
viculei nainte prins ntre police i in-
dex. Avnd n vedere c meninerea re-
ducerii este dificil n momentul actual
se prefer reducerea chirurgical i
fixarea intern a luxaiei claviculei.
Fixarea transclaviculo-sternal (ar-
trosinteza) se poate realiza cu :
- Broe Kirschner (fig. 497 a, b);
333
- Hobanaj (fig. 497 c);
- uruburi (fig. 497 d);
- Srm (fig. 498).
a.
Fi g. 497 - Procedee de fixare
sternoclavicular: a. - bro Kirschner,
b. - dou broe Kirschner, c. - hobanaj,
d. - urub
Fi g. 498 - Fixare sterno-clavicular cu
srm
Postoperator se face imobilizare n
bandaj Desault pentru 2 sptmni dup
care se vor relua micrile active de
recuperare funcional. Revenirea n ac-
tivitate se va face treptat la 6-8 spt-
mni de la operaie. Artrodeza sterno-
clavicular nu se mai practic deoarece
contribuie la limitarea marcat a mic-
rilor articulaiei umrului.
4.1.2.3. Luxai a scapul o-
humeral
Luxaia scapulo-humeral sau gle-
no-humeral se caracterizeaz prin pier-
derea permanent a contactului dintre
capul humeral i cavitatea glenoid a
scapulei. Conformaia anatomic d po-
sibilitatea acestei articulaii s fac mi-
cri de mare amplitudine, fiind o articu-
laie sferoidal cu trei axe de micare.
Sunt cele mai frecvente luxaii din
traumatologie, reprezentnd 50-60% din
totalul acestora. Se ntlnesc mai frec-
vent la aduli i mai rar la copii, unde
predomin decolrile epifizare. La vrst-
nici predomin fracturile de col humeral
n urma fragilizrii scheletului datorit
osteoporozei.
Capul humeral reprezint o treime
dintr-o sfer cu o raz de aproximativ 30
mm, iar cavitatea glenoidian reprezint
o ptrime dintr-o sfer. La periferia
glenei s-a dezvoltat un fibrocartilaj de
form triunghiular pe seciune, numit
burelet sau labrum glenoidian i care are
rolul de a mri suprafaa glenei. Capsula
334
GHEORGHE TO M OAIA
articular ntrit de ligamente are o
structur lax care permite distensia cu
aproximativ 1 cm.
La micrile articulaiei scapulo-
humerale se asociaz i micrile arti-
culaiei acromio-claviculare, sterno-cla-
viculare i spaiul de alunecare inter-
scapulo-toracic. Muchii subscapular,
supraspinos, subspinos i rotundul mic
au funcia comun de a menine capul
humeral n cavitatea glenei.
Toate elementele enumerate mai
sus: configuraia articular, distensia
capsular, participarea celorlalte articu-
laii de vecintate, permit articulaiei
gleno-humerale o mobilitate ampl ceea
ce explic i frecvena ridicat a acestor
luxaii.
1. - Luxaia se produce de obicei
printr-un mecanism indirect prin cdere
pe mn sau pe cot cu braul n abducie
i rotaie extern;
2. - Mecanismul direct printr-o lovitur
asupra prii posterioare a umrului este
rar ntlnit;
3. - Uneori luxaia poate s apar i n
urma unor crize de tetanos, epilepsie,
sau dup ocuri electrice. Migrarea ca-
pului humeral se produce printr-un
punct slab situat n partea inferioar a
capsulei articulare, dup care acesta va
ocupa secundar o poziie definitiv de-
terminat de contracia muscular i in-
tegritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare
n funcie de poziia capului hume-
ral fa de glen se descriu urmtoarele
tipuri de luxaii scapulo-humerale:
I. - Luxaii anterointerne. Repre-
zint 95% din luxaiile scapulo-hume-
rale. Au urmtoarele variante, n funcie
de poziia capului humeral fa de pro-
cesul coracoid al scapulei.
1. - luxaia anterointern extraco-
racoidian este rar, este mai mult o
subluxaie, capul humeral fiind la margi-
nea anterioar a glenei. Este nsoit de
leziuni capsulare i musculare minime.
2. - luxaia anterointern sub-
coracoidian (fig. 499) este cea mai
frecvent dintre toate luxaiile umrului
i apare cel mai des dup o cdere pe
mn cu cotul n extensie, braul n ab-
ducie i rotaie extern. Capul humeral
va prsi cavitatea articular prin zona
de rezisten slab inferioar a capsulei
i va fi fixat sub coracoid prin contrac-
tura muchilor rotatori externi la care
contribuie i meninerea integritii liga-
mentului coracohumeral. Leziunile cap-
sulare i musculare sunt mai extinse.
3. - luxaia intracoracoidian. n
acest tip de luxaie capul humeral este
deplasat intern fa de procesul coracoid
(fig. 500).
4. - luxaia subclavicular este
rar, fiind o form particular a luxaiei
intra-coracoidiene n care capul humeral
se gsete la nivelul marginii inferioare
a claviculei (fig. 501). Leziunile capsu-
lare i musculare sunt extinse.
335
Fig. 500 - Luxaie scapulo-humeral
intracoracoidian
5. - luxaia intra-toracic se pro-
duce prin penetrarea capului humeral n
torace. Se asociaz cu fracturi costale i
eventual leziuni ale pleurei. Este o for-
m foarte rar i apare dup accidente
grave de circulaie sau de munc.
I I . - Luxaii posterioare. Sunt mai
rare iar capul humeral se luxeaz napoia
cavitii glenoidiene. Apar mai frecvent
n urma crizelor convulsive i reprezint
o dificultate n stabilirea diagnosticului.
Se prezint sub dou forme:
1. - luxaia subacromial, cnd ca-
pul humeral este deplasat sub acromion
(fig. 502).
Imagine Imagine
antero-posterioar laterali
Fi g. 499 - Luxaie scapulo-humeral
subcoracoidian
subclavicular
Fi g. 502 - Luxaie scapulo - humeral
posterioar, forma subacromial
2. - luxaia subspinoas cnd capul
humeral este deplasat sub spina scapulei.
I I I . - Luxaiile inferioare. Sunt ra-
re, reprezentnd 1% din luxaiile umru-
lui. Apar cnd traumatismul surprinde
braul n abducie exagerat prin ten-
dina victimei de a se prinde de un obs-
tacol n cursul cderilor de la nlime.
336
GHEORGHE TO M OAIA
Prezint urmtoarele forme:
1. - luxaia subglenoidian (fig. 503);
2. - luxaia n catarg" sau erecta (fig.
504);
3. - luxaia subtricipital.
Aceste luxaii sunt foarte grave, fi-
ind nsoite de rupturi musculare extinse
ale subscapularului, de dezinseria cap-
sulei i a bureletului sau de fracturi ale
extremitii proximale a humerusului,
ale acromionului, coracoidei, etc.
IV. - Luxaiile superioare. Se pro-
duc rar, printr-o for care acioneaz pe
cot n sus i se asociaz direct cu fracturi
ale acromionului.
Simptomatologie
Durerea i impotena funcional
sunt semnele subiective caracteristice
tuturor luxaiilor scapulo-humerale
recente.
I.-Luxaiile antero-interne
La inspecie se observ atitudinea
caracteristic a bolnavului (fig. 505) cu
umrul proiectat nainte, capul nclinat
de partea leziunii, braul n abducie i
rotaie extern, cotul flectat i antebraul
susinut de mna sntoas (este aa
numita poziie umil a lui Desault).
n continuare se poate observa pro-
eminena acromionului care d aspectul
caracteristic de "umr n epolet" (fig.
505) prin lipsa capului humeral de la
nivelul glenei asociat cu coborrea
reliefului deltoidului. Braul pare scurtat,
iar axa normal a braului care trece prin
articulaia acromio-clavicular este devi-
at mult nuntru.
La tentativa de a mpinge braul
aflat n abducie lng corp se va produ-
ce durere vie i braul va reveni n po-
ziia iniial {semnul adduciei elastice a
lui Berger).
subglenoidian
Fi g. 504 - Luxaia scapulo-humeral n
catarg" sau erecta (dup N. Gorun -
Caiete de traumatologie osteoarticular
special: Umrul)
Tr au mat o l o g i e o s t eo ar t i c u l ar
337
pr oemi nenta
acromi onul ui .
urnr apl ati zat^
cap humer ai -
pr oemi nent
bra n
abdi i cti e""
antebr a susi nut
de mna snt oas
Fi g. 505 - Poziia caracteristic a
bolnavului cu luxaie scapulo - humeral
La palpare vom constata lipsa ca-
pului humerai de la nivelul glenei i pal-
parea lui anterior sub procesul coracoid,
urmnd micrile de rotaie ale braului.
Migrarea capului humerai va duce la
tergerea anului delto-pectoral. Echi-
moza va apare tardiv, la cteva zile de la
accident.
II. - Luxaia posterioar (fig. 502).
Semnele clinice sunt estompate,
forma umrului pare nemodificat i
poate trece uor neobservat. Se constat
o ireductibilitate a rotaiei interne a bra-
ului i palparea capului humerai sub
unghiul acromionului. Braul este n
adducie i rotaie intern.
III. - Luxaiile inferioare
Luxaia subglenoidian (fig. 503)
se produce prin mecanism indirect, cu
braul n abducie exagerat i hiper-
extensie. Capul humerai este mpins sub
glen, iar braul rmne n abducie. Ca-
pul humerai rupe capsula inferioar i se
poziioneaz sub cavitatea glenoid, iar
colul anatomic este uor angrenat cu
marginea inferioar a glenei.
Luxaia n catarg" sau erecta este o
curiozitate. Dup ruptura coafei rotato-
rilor, capul humerai alunec n poziie
subglenoidian, n lungul marginii axila-
re a omoplatului, aa nct braul este
ridicat la vertical (fig. 504) Capul hu-
merai este situat sub glen n abducie
variabil.
Referitor la luxaia subtricipital re-
marcat de Farabeuff, orice ncercare de
coborre a braului este foarte dureroas.
n toate tipurile de luxaii vom
ncheia cu un examen neurologic i un
examen al statusului circulator, dat fi-
ind frecvena ridicat a leziunilor vascu-
lonervoase asociate.
Examenul radiografie (fig. 506) se
va efectua n toate cazurile nainte de
reducere pentru a preciza varietatea cli-
nic i leziunile osoase asociate. n afar
de o imagine radiografic anteroposte-
rioar este necesar i o radiografie de
profil sau o radiografie n poziie axilar
mai ales pentru depistarea luxaiei poste-
rioare i a fracturilor asociate ale glenei.
Diagnosticul clinic este uor de sta-
bilit, iar examenul radiografie efectuat
va putea stabili i un diagnostic diferen-
ial care se face cu:
a. - fracturile extremitii proximale a
humerusului;
b. - fracturile glenei i ale colului sca-
pulei;
c. - fracturile acromionului, coracoidei i
ale extremitii externe a claviculei.
338
GHEORGHE TO M OAIA
i m
b. - nervoase mai ales ale nervului
circumflex (axilar) sau cu leziuni radicu-
lare ale rdcinilor plexului cervical C5-
C6. De aceea totdeauna este necesar
depistarea sensibilitii mai ales la nive-
lul deltoidului i cercetarea funciei
acestuia. Aceste complicaii vor fi aduse
la cunotina bolnavului nainte de nce-
perea oricrui tratament.
Fi g. 506 - Luxaie scapulo -humeral
antero - intern
Complicaii
a. - asocierea cu fracturi ale colu-
lui humerai chirurgical, ale marii tubero-
ziti humerale (fig. 507), fracturi ale
marginii anterioare a glenei, dezinseria
bureletului glenoidian.
Fi g. 507 - Luxaie scapulo - humeral
antero - intern asociat cu fractura
marii tuberozitti humerale
Fi g. 508 - Impresiunea capului humeral de
ctre marginea glenei - leziunea Hill-Sachs
c. - vasculare care se pot produce
prin compresiunea capului humeral asu-
pra vaselor din axil;
d. - ruptura lungii poriuni a bi-
cepsului brahial care se manifest prin
ireductibilitatea luxaiei.
2. Complicaiile locale tardive
a. - luxaia veche ireductibil prin
ntrzierea diagnosticului i tratamen-
tului;
b. - luxaia recidivant prin impre-
siunile produse asupra capului humeral
aa numitul defect Hill-Sachs (fig. 508)
de ctre marginile glenei sau prin frac-
turi asociate ale acestora;
c. - redorile umrului n urma imo-
bilizrilor;
d. - periartrita scapulohumeral.
339
Evoluia
Luxaia recent redus imediat nu
d complicaii, funcia umrului fiind re-
cuperat n aproximativ 3-4 sptmni.
Luxaiile reduse intempestiv cu imobili-
zri de scurt durat pot duce la recidiv.
Tratament
Reducerea luxaiei trebuie fcut
de urgen la o dat ct mai apropiat de
accident. Reducerea se va face numai
dup cunoaterea formei anatomocli-
nice, stabilit i printr-un examen radio-
grafie. Reducerea se va face n anestezie
local cu xilin 1%, prin injectarea a 20
ml n cavitatea articular.
Ne vom da seama de introducerea
anestezicului n cavitatea articular dac
la aspiraie va reveni snge n sering.
Acul de puncie se va introduce la 1 cm
sub acromion perpendicular pe deltoid.
Dup o ateptare de 10-15 minute
de la anestezie se poate face reducerea.
Reducerea se poate face de aseme-
nea i n anestezie general care ofer un
confort mrit i o relaxare muscular
bun.
Metode de reducere
I. Luxaia scapulo-humeral an-
terointern
1. - Metoda lui Hipocrat. Se aeaz
bolnavul n decubit dorsal pe masa de
consultaie, iar clciul operatorului se
plaseaz n axil (fig. 509).
Se prinde antebraul bolnavului n
regiunea radiocarpian cu ambele mini
i se trage constant i susinut n ax i
uoar adducie pn cnd se simte un
declic datorat trecerii capului humeral
peste marginea glenei.
Fi g. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere
a luxaiei scapulo - humerale
2. - Metoda lui Kocher. Este indi-
cat numai n formele extra i subcora-
coidiene ale luxaiilor antero-interne i
numai n cazuri recente. Bolnavul va fi
aezat n decubit dorsal sau n ezut pe
masa de consultaie. Metoda se desf-
oar n patru timpi (fig. 510).
Fi g. 510 - Metoda lui Kocher
340
GHEORGHE TO M OAIA
n timpul I se prinde cu o mn
regiunea radiocarpian i se face flexia
cotului bolnavului la 90, iar cu cealalt
mn se prinde cotul flectat i se face
adducia braului.
n timpul al doilea se face rotaia
extern pn cnd antebraul ajunge in
plan frontal.
n timpul al treilea se face anteduc-
ia braului prin ducerea lui nainte.
n timpul patru se face rotaia inter-
n a braului ducnd mna afectat pe
umrul opus.
Fiecare timp se face gradat, o aten-
ie deosebit fiind acordat rotaiei ex-
terne din timpul al II-lea deoarece se
poate produce o fractur spiroid a diafi-
zei humerale sau o fractur a colului
humeral chirurgical.
3. - Metoda Von Artl. Se face cu
bolnavul aezat pe un scaun cu sptar
(fig. 511) nalt, a crui margine capito-
nat sprijin axila. Se practic o traciu-
ne n jos a braului apsnd pe cotul
flectat 10-15 minute pn cnd contrac-
tura muscular cedeaz.
n continuare se va exercita o mi-
care de rotaie extern a antebraului de
aproximativ 10-12 care va conduce la
reducerea luxaiei.
4. - Metoda lui Mothes i Milch.
Se face de ctre trei persoane cu bolna-
vul aezat n decubit dorsal (fig. 512).
Unul din ajutoare va asigura contra-
extensia cu o ching aplicat n axil la
rdcina braului. Operatorul prinde
pumnul i efectueaz o traciune axial
progresiv, braul fiind n abducie i
rotaie extern, sau chiar elevaie (110-
120). Ajutorul mpinge cu blndee
capul humeral din axil spre cavitatea
glenoid. Se pot asocia manevre de
rotaie intern i extern.
Fi g. 511 - Metoda lui Von Artl
Cnd capul humeral se mobilizeaz
i ajunge n plan sagital, braul este dus
treptat n rotaie intern, adducie i
antepulsie, moment n care se produce
un clic caracteristic reducerii luxaiei.
3}
Fi g. 512 - Metoda lui Mothes i Milch de
reducere a luxaiei scapulo - humerale
(dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteoarticular special: Umrul)
341
(
l
Fi g. 513 - Metoda lui Djanelidze
5. - Metoda lui Djanelidze. Se face
cu bolnavul n decubit lateral cu mem-
brul superior atrnnd la marginea mesei
de consultaie de care este suspendat o
greutate (fig. 513).
Dup 10-15 minute de suspensie
cnd contractura muscular se epuizeaz
se mrete traciunea apsnd pe ante-
braul flectat al bolnavului pn la
reducerea luxaiei.
Indiferent de procedeul aplicat se
va efectua un control radiografie pentru
a observa reducerea luxaiei i se va
imobiliza umrul dou sptmni, cu un
bandaj toracic Desault (fig. 122).
Dac luxaia este asociat cu o
fractur, imobilizarea va dura trei spt-
mni. Dup scoaterea bandajului, bolna-
vul va ncepe un tratament de recuperare
funcional cu evitarea rotaiei externe a
braului nc 3-4 sptmni.
II. Luxaia posterioar. Va fi re-
dus tracionnd n jos cu o mn pe
cotul flectat la 90 iar cu cealalt mn
se apas pe capul humeral n jos i
nainte (fig. 514).
Fi g. 514 - Reducerea luxaiei
posterioare de umr
III. Luxaiile inferioare
Reducerea se face sub anestezie
general, mai nti capul humeral este
dus n poziie de luxaie antero-intern
prin traciune axial cu braul n abduc-
ie maxim i mpingere cu mna n
axil, i apoi repus n glen printr-un
procedeu de reducere a luxaiilor antero-
interne.
Luxaiile ireductibile, reprezentate
mai ales de formele antero-interne care
se datoresc interpoziiilor capsulo-liga-
mentare, a lungii poriuni a bicepsului,
bureletului sau unui fragment osos, vor
fi rezolvate chirurgical prin reducerea
deschis i ndeprtarea obstacolului.
In luxaiile vechi nerecunoscute se
va efectua reducerea chirurgical.
342
GHEORGHE TO M OAIA
O luxaie de umr este considerat
veche la aproximativ patru sptmni de
la accident. n aceste cazuri in urma unei
tentative de reducere prin manevre co-
rect efectuate i n anestezie general,
dup o prealabil mobilizare a umrului,
luxaia nu se mai reduce.
Luxaia redus pe cale chirurgical
este imobilizat apoi n bandaj toracic
Desault timp de 3-4 sptmni.
Are urmri grave cu limitarea mar-
cat a funciei articulare, ceea ce necesi-
t o terapie funcional ndelungat.
La persoane n vrst, tarate, se
prefer abinerea de la un tratament
chirurgical avnd n vedere c este greu
suportat iar micrile umrului pot fi n
parte suplinite prin articulaiile acromio-
claviculare, sterno-claviculare i spaiul
de alunecare interscapulo-toracic.
Luxaiile recidivante sau habituale
ale umrului sunt destul de frecvente i
apar mai ales la tineri care fac eforturi
fizice i sport. Dintre factorii incriminai
n producerea acestor luxaii amintim:
1. - defectul Hill-Sachs care const ntr-
o depresiune pe partea posterioar a
capului humeral produs de marginea
anterioar a glenei n cursul luxaiilor
precedente (fig. 507);
2. - cavitatea glenoid mai puin adn-
c;
3. - deformaia congenital "n topora"
a capului humeral;
4. - dezechilibrul neuromuscular dintre
rotatorii externi i interni;
5. - decolarea bureletului glenoidian care
reprezint 80% din cazuri dup Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
articulare;
7. - fractura marginii anterioare a glenei
Simptomatologia este asemntoare
cu a luxaiei recente de umr, cu deose-
bire c durerea este mai redus, iar acci-
dentul cauzator este mai puin important.
Prognosticul funcional este rezer-
vat bolnavul ajungnd s nu mai poat
face nicio micare de teama unor reci-
dive.
Pentru elucidarea diagnosticului
sunt necesare trei radiografii:
1. - de fa cu braul n rotaie intern
pentru evidenierea defectului Hill-
Sachs;
2. - de fa n rotaie extern;
3. - axilar pentru evidenierea anoma-
liilor glenei.
Tratament
Este numai chirurgical i are drept
scop s nlture modificrile anatomice
descrise sau s creeze un obstacol n ca-
le capului humeral. Interveniile chi-
rurgicale se fac pe capsul, musculatur
i pe schelet.
1. - Operaiile pe capsul:
a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmrete s fac s dispar punga cap-
sular n care se luxeaz capul humeral
sau s ntreasc partea anterioar a cap-
sulei;
b. - reinseria capsulei pe omoplat (ope-
raia Dalitala);
c. - reinseria cadrului glenoidian pe
marginea glenei (operaia Bankart).
343
2. - Operaiile pe musculatur:
a. - procedeele de mioplastie a subsca-
pularului preconizate de Matty-Mag-
nuson i Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson - cons-
t n dezinseria subscapularului de pe
mica tuberozitate i reinseria lui pe
marginea lateral a culisei bicipitale.
Procedeul este bun, ns duce la o limi-
tare a micrilor de rotaie extern ale
braului;
b. - suspendarea capului humeral cu aju-
torul tendonului lungii poriuni a bicep-
sului (operaia Nicola).
3. - Operaiile pe schelet: caut s
creeze un obstacol osos n calea capului
humeral. Amintim cteva dintre ele:
a. - operaia Oudard I de alungire a cora-
coidei cu un grefon osos;
b. - operaia Oudard II de alungire a co-
racoidei prin dedublarea ei longitudi-
nal;
c. - operaia Wilmoth - Lenormant cons-
t n aezarea unui grefon osos n gro-
simea coraco-brahialului;
d. - operaia Eden - Hybinette const n
nfigerea unui grefon osos n marginea
anterioar a glenei;
e. - operaia Latarget const n secio-
narea vrfului coracoidei mpreun cu
muchii ataai de ea i fixarea ei la mar-
ginea anterioar a glenei cu un urub.
Dup operaie, braul va fi imobi-
lizat ntr-un bandaj toracic Desault patru
sptmni, dup care bolnavul va ncepe
mobilizarea activ. Rezultatele funcio-
nale sunt bune n timp ns riscul reci-
divelor poate apare i dup aceste inter-
venii chirurgicale.
Instabilitile articulare
gleno-humerale.
Pacienii cu instabilitate gleno-hu-
meral pot fi clasificai n urmtoarele
dou grupe mari:
1. - prima grup, cuprinde pacien-
i cu traumatisme n antecedente, cu o
instabilitate unidirecional. Aceasta
prezint de regul o ruptur a ligamen-
telor gleno-humerale, la inseria lor pe
glen precum i a labrumului glenoidian.
Dezinseria labrumului glenoidian
este cunoscut sub numele de leziune
Bankart. n aceste situaii este necesar
intervenia chirurgical pentru a obine
stabilitatea.
Pentru a putea clasifica aceste lezi-
uni se poate utiliza schema TUBS (dup
Matsen):
trauma;
unidirecional;
Bankart lesion;
surgery usually necessary.
De regul pacientul este un tnr
schior de aproximativ 17 ani la care ins-
tabilitatea a debutat printr-o cdere pe
braul fixat n abducie i rotaie extern.
2 . - a doua grup cuprinde paci-
eni care nu au n antecedente nici un fel
de traumatism, deci cu instabilitate atra-
umatic. Ei sunt predispui spre o insta-
bilitate multidirecional care poate fi
bilateral. Reabilitarea const n primul
344
GHEORGHE TO M OAIA
rnd n refacerea coafei rotatorilor. Dac
este necesar rezolvarea pe cale chirur-
gical, laxitatea capsulei inferioare tre-
buie tratat printr-o intervenie pe capsu-
l.
Formula pentru acest grup este
AMBRI (dup Matsen):
atraumatic;
multidirectional;
bilateral;
reabilitation;
inferior capsular shift.
Pacientul tipic este un nottor de
15 ani a crui umeri devin dureroi, iar
la examinare gsim o instabilitate multi-
direcional. Stabilirea unui diagnostic
corect este un prim pas n tratamentul
instabilitilor glenohumerale.
Este necesar s determinm pre-
zena i direcia instabilitii naintea
iniierii oricrui program de tratament,
n schimb, stabilirea corect a diagnosti-
cului de instabilitate anterioar sau pos-
terioar este dificil dac nu a fost rigu-
ros documentat.
Cele mai multe probleme le pune
pacientul care se plnge de instabilitate
repetat fr a avea o luxaie stabil. n
aceste situaii este important s exclu-
dem alte cauze ale episoadelor repetate
de instabilitate glenohumeral cum ar fi:
sindromul de impingement, leziuni
pariale sau totale ale coafei rotatorilor,
afeciuni ale articulaiei acromio-clavi-
culare, instabilitatea scapulei, corpi libe-
ri intraarticulari, leziuni degenerative
articulare i situaii mai puin frecvente
cum ar fi subluxaia recidivant a lungii
poriuni a bicepsului.
Istoricul stabilete circumstanele
episodului de instabilitate, determinnd
activitile care fac umrul s se luxeze,
poziia umrului n caz de luxaie i
metodele necesare pentru reducerea ei.
De asemenea, se va stabili dac
aceste episoade sunt voluntare sau invo-
luntare, iar la examenul fizic se include
o evaluare a strii deltoidului i coafei
rotatorilor.
Laxitatea ligamentar generalizat
este determinat prin testarea hiper-
extensiei cotului peste 50, instabilitii
patelare, creterea extensibilitii po-
licelui peste 30, instabilitatea gleno-
humeral contralateral, hiperextensia
articulaiei metacarpo-falangiene peste
60, flexia pumnului permind policelui
s devin paralel ori s ating antebraul.
n cercetarea instabilitii gleno-
humerale, de un real ajutor este faptul
dac pacientul indic anumite manevre
specifice care reproduc simptomatologia
caracteristic.
n realizarea acestor teste este im-
portant ca pacientul s fie relaxat pe ct
posibil pentru cercetarea stabilitii
statice (capsulare) i nu dinamice (mus-
culare).
Testele pentru evidenierea instabi-
litilor articulare sunt:
1. - Testul aprehensiunii. Deter-
minarea subluxaiei anterioare se face cu
pacientul eznd i cu examinatorul n
spatele lui. Examinatorul ine braul n
345
abducie 90 cruia i imprim o rotaie
extern iar cu cealalt mn exercit o
presiune dinspre posterior spre anterior
la nivelul umrului.
Dac pacientul resimte o deplasare
a umrului sau se contract brusc de
teama apariiei deplasrii i durerii,
testul este pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioar,
semnul aprehensiunii se execut cu pa-
cientul tot n poziie eznd, braul n
adducie, cotul flectat la 90, antebraul
orizontal.
Braul este dus n antepulsie i rotat
intern n timp ce capul humeral este
mpins cu cealalt mn spre posterior.
Subluxaia posterioar determin durere
i instabilitate.
2. - Semnul sertarului anterior.
Sertarul anterior, descris de Gerber i
Ganz se execut cu pacientul n decubit
dorsal i examinatorul la capul pacien-
tului.
Examinatorul prinde braul pacien-
tului spre axil i l ine n abducie de
90. Mna stng a examinatorului cu-
prinde omoplatul pe care l fixeaz cu
degetele 2 i 3 pe spin i cu policele pe
coracoid.
Mna dreapt imprim braului o
micare nainte. Se percepe o mobilitate
care nu apare la umrul contralateral.
Aceast deplasare anterioar poate
fi evideniat i radiografie. Testul e
similar cu manevra Lanchman la nivelul
genunchiului.
3. - Semnul sertarului posterior. A
fost descris tot de Gerber i Ganz. Se
face cu bolnavul n decubit dorsal i
examinatorul la capul patului.
Pentru umrul stng, examinatorul
prinde cotul pacientului cu mna stng
i duce braul n abducie de 90.
Mna dreapt cuprinde omoplatul
cu indexul i mediusul pe spina omopla-
tului i degetul 5 n spatele capului
humeral.
Policele este pe partea extern a
apofizei coracoide. Printr-o micare
coordonat, braul pacientului este dus
n adducie i rotaie intern n timp ce
policele mpinge napoi capul humeral.
Deplasarea posterioar a capului
este evident i ea se reduce cu un dis-
cret resort. Radiografia poate evidenia
aceast deplasare posterioar a capului
humeral.
4. - Testul pivotului (fulerum test).
Pacientul este n supinaie cu braul
abdus la 90. Examinatorul plaseaz una
din mini pe masa de examinare sub
articulaia gleno-humeral acionnd ca
un pivot.
Braul este abdus uor i progresiv,
extins i rotat extern peste acest pivot.
Pacientul cu instabilitate anterioar va
prezenta o anumit team la aceast
manevr.
5. - Testul manivelei (crank test).
Pacientul st cu spatele ctre examinator
cu braul poziionat n abducie la 90 i
rotaie extern. Examinatorul trage na-
346
GHEORGHE TO M OAIA
poi de radiocarp cu o mna n timp ce
stabilizeaz posterior umrul cu cealalt
mn. Pacientul cu instabilitate anteri-
oar va deveni anxios la aceast mane-
vr.
6. - Sulcus test. Pacientul st n
picioare cu braul relaxat de aceeai
parte. Examinatorul trage braul n jos
de articulaia radiocarpian. Instabilita-
tea inferioar este demonstrat dac
apare o depresiune anterior i lateral de
acromion. Testul este pozitiv n caz de
instabilitate multidirecional.
7. - Jerk test. Pacientul este n e-
zut cu braul n rotaie intern i
abducie 90. Examinatorul prinde cu
putere cotul flectat i mpinge humeru-
sul spre glen.
n timp ce axul longitudinal al hu-
merusului este meninut, braul este
deplasat orizontal peste cap. n caz de
instabilitate posterioar acest test produ-
ce o smucitur n timp ce capul humeral
alunec n afara marginii posterioare a
glenei.
8. - Testul arunctorului. Este un
test activ de aprehensiune. El este util
dac testul de aprehensiune este ndo-
ielnic. Pacientul este n decubit dorsal cu
umrul la marginea mesei i n abducie
de 80 - 100, retroversie 20 i rotaie
extern.
Umrul este n poziia juctorului
de handbal chiar nainte de a arunca
mingea.
Pacientul este inut de pumn i
invitat s fac gestul lansrii mingii, gest
la care examinatorul se opune. Pacientul
resimte durerea sa obinuit.
9. - Testul mpingerii i tragerii
(push - puii test). Pacientul este n
supinaie cu umrul n afara mesei de
consultaie. Braul este n abducie 90 i
flexie 30. Examinatorul trage n sus de
radiocarp cu o mn, iar cu cealalt
mn trage n jos braul.
La un umr normal cu pacientul
relaxat se va permite un procent de
translaie posterioar de 50 %. Un grad
mai mare de translaie sau reproducerea
simptomatologiei pacientului sugereaz
o instabilitate posterioar.
10. - Testul resortului dinamic
anterior al umrului. A fost descris de
Lerat i colab., se realizeaz cu pacientul
n decubit dorsal cu braul n abducie de
60-80 i antepulsie de 45.
Pentru examenul umrului stng,
examinatorul prinde cu mna dreapt bra-
ul, iar cu mna stng antebraul aproape
de cotul flectat la 90. Examinatorul
imprim braului o micare spre glen n
axul humerusului i o mpingere nainte.
Subluxaia capului humeral este
perceptibil sub forma unui resort: resort
de ieire. Relaxarea presiunii permite
reducerea subluxaiei care se traduce
printr-un resort de reintrare.
11. - Testul lui Neer. Neer descrie
un test care pune n eviden instabi-
347
litatea anterioar prin rotaia extern a
braului. Aceast micare determin
durerea n cazul instabilitii anterioare.
In plus, rotaia extern poate fi mai
ampl de partea afectat.
Instabilitatea multidirecional este
destul de frecvent. De aceea toate
direciile de instabilitate sunt examinate
de rutin chiar i la pacieni cu luxaie
recidivant clar.
Examenul radiografie ne ajut n
confirmarea direciei instabilitii gleno-
humerale. Imaginile scapular AP i
axilar pot releva fracturi sau rotunjirea
marginilor glenei.
Aceti pacieni pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral
asociate cu instabilitate gleno-humeral
anterioar sau defecte anteromediale
asociate cu instabilitate posterioar.
4.1.2.4. Luxati a cotul ui

Este definit ca o deplasare perma-
nent a extremitilor oaselor antebra-
ului n raport cu humerusul n articu-
laia cotului. Cotul realizeaz micarea
de flexie extensie n articulaia humero-
ulnar i de rotaie (pronaie-supinaie)
n articulaia radioulnar.
Articulaia humeroulnar este cea
mai important fiind o trohleartroz
extrem de strns care asigur micarea
de flexie- extensie a cotului pe un arc de
140-145.
Capsula articular nvelete toate
cele trei articulaii din complexul arti-
cular al cotului iar ligamentele puternice
adiacente mpiedic n bun msur
luxaiile.
Luxaiile de cot se produc prin
cdere pe mn cu antebraul n extensie
i supinaie. Se produc n special la
tineri la care exist o hiperlaxitate anor-
mal a capsulei sau o dezvoltare insufi-
cient a coronoidei i olecranului care
sunt denumite i apofize frenatoare".
Clasificare
Dup direcia n care se deplaseaz
oasele antebraului luxaiile de cot pot fi:
I. - Convergente - cnd ambele
oase, radiusul i ulna, se deplaseaz n
aceeai direcie.
Acestea la rndul lor pot fi:
1. - posterioare (fig. 515);
2. - postero-laterale;
3. - postero-mediale;
4. - laterale (fig. 516);
5. - mediale (fig. 517);
6. - anterioare (fig. 518);
Fi g. 515 - Luxaie posterioar de cot
convergent
348
GHEORGHE TO M OAIA
II. - Divergente - cnd un os se
deplaseaz ntr-o parte i cellat n cea-
lalt parte. Acestea pot fi:
1. - antero-posterioare - cnd ulna se
deplaseaz posterior iar radiusul anterior
(fig. 519)
2. - mediolaterale (transverse) - radiusul
se deplaseaz lateral iar ulna medial.
Fi g. 516 - Luxaie lateral de cot
convergent
Fi g. 517 - Luxaie medial de cot
convergent
Fi g. 518 - Luxaie anterioar
de cot cu fractura olecranului
Fi g. 519 - Luxaie divergent antero
posterioar de cot.
III. - Luxaii numai ale radiusului:
1. - anterioare;
2. - posterioare;
3. - laterale.
IV.- Luxaii numai ale ulnei
1. - anterioare;
2. - posterioare.
Luxaiile radiusului asociate cu
fracturile de olecran precum i luxaia
izolat a capului radial n fractura Mon-
teggia-Stnciulescu sunt discutate n
capitole respective. Cele mai frecvente
sunt luxaiile posterioare i posterola-
terale n proporie de 80-90%. Luxaiile
divergente i luxaiile izolate ale radiu-
sului i ulnei sunt foarte rare.
Simptomatologie
1. - Luxaiile posterioare de cot.
n urma accidentului, bolnavul pre-
zint durere vie i impoten funcional
total a cotului.
La inspecie - se constat deforma-
rea cotului i echimoza local. Bolnavul
i susine antebraul, flectat la 130-
140, cu mna sntoas. Antebraul
pare mai scurt, olecranul proeminent sub
349
tricepsul brahial depind posterior pla-
nul paletei humerale.
La palpare - anterior se simte proe-
minena transversal a trohleei, iar pos-
terior se simte olecranul ascensionat i
capul radial care execut micri de
supinaie i pronaie.
Vrful olecranului este situat dea-
supra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul
lui Nelaton este inversat.
Micrile active ale cotului sunt
imposibile, mna rmnnd n supinaie
din cauza tensiunii bicepsului brahial.
Micrile pasive de pronaie i su-
pinaie nu sunt limitate, dar sunt
dureroase, iar antebraul prezint micri
anormale de lateralitate. Se constat de
asemenea o rezisten elastic (dac se
ncearc s se mreasc flexia ante-
braului aceasta este dureroas, iar ante-
braul revine n poziie normal).
In luxaia postero-intern antebra-
ul este n supinaie iar condilul i
epicondilul humeral proemin la partea
extern a cotului.
In luxaia postero-extern ante-
braul se afl n pronaie, iar trohleea i
epitrohleea proemin n partea intern a
cotului.
2. - Luxaia anterioar
In luxaia anterioar cotul se g-
sete n flexie i se asociaz adesea cu
fractura olecranului. Deformarea cotului
este accentuat, impotena funcional
este total, iar olecranul nu se mai pal-
peaz posterior. n partea posterioar
este proeminent paleta humeral.
In toate formele de luxatii se va
cerceta starea circulaiei i leziunile
nervoase prin studiul sensibilitii, cu-
lorii tegumentelor i pulsului la radial.
Examenul radiografie (fig. 520) de
fa i profil este absolut obligatoriu i
va pune n eviden tipul de luxaie i
eventualele fracturi asociate.
Diagnosticul diferenial trebuie
fcut cu fractura paletei humerale n care
se menin raporturile normale ntre epi-
trohlee, epicondil i vrful olecranului,
iar triunghiul lui Nelaton i linia lui
Malgaigne nu sunt modificate.
De asemenea, n fracturile paletei
humerale putem ntlni crepitaiile osoa-
se i micrile de lateralitate ale cotului.
asociat cu fractura coronoidei
350
GHEORGHE TO M OAIA
Complicaii
1. - Complicaii imediate locale
a. - asocierea cu alte fracturi:
- cap radial;
- epitrohlee;
- olecran;
- coronoid (fig. 521).
b. - leziuni nervoase prin elongaia ner-
vului ulnar sau median;
c. - leziuni vasculare prin compresiunea
arterei humerale;
d. - luxaia deschis.
2. - Complicaii locale tardive:
a. - osteomul brahialului;
b. - sindromul ischemic Volkmann;
c. - redorile articulare;
d. - artroza articulaiei cotului.
Evoluia unei luxaii simple este fa-
vorabil, majoritatea cazurilor recupe-
rndu-se complet dup un interval de 2-
3 sptmni de la suprimarea imobili-
zrii.
Tratament
Ca i n alte luxaii, cotul trebuie
redus ct mai repede dup leziune pentru
ameliorarea durerii i pentru prevenirea
tulburrilor circulatorii i a leziunilor
cartilajului articular.
Primul pas n tratament este evalu-
area statusului neurologic i vascular al
extremitii care ne poate indica nece-
sitatea unei reduceri de urgen sau dac
aceasta trebuie efectuat pe cale chirur-
gical cnd axul neurovascular al bra-
ului este lezat.
Reducerea se va face n anestezie
local sau general. Exist mai multe
metode de reducere a luxaiilor de cot.
Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal
cu o ching de contraextensie aplicat la
rdcina braului sau cu antebraul
- susinut xle un ajutor.
n luxaia posterioar se face o
traciune n axul antebraului n poziia
n care se gsete i anume aceea de
semiflexie i nu n extensie complet
(fig. 522). n timpul traciunii un ajutor
va exercita o presiune pe olecran cu
ambele police de jos n sus. n acest
timp dac se apreciaz c apofiza coro-
noid se gsete n dreptul trohleeii hu-
merale se va face o flexie a antebraului
dup care se obine reducerea.
Fi g. 522 - Reducerea tuxaiei
posterioare de cot
Dac reducerea se face tardiv la 2-3
sptmni, va fi posibil numai pe cale
chirurgical. Dup reducere, braul este ex-
tins pentru a determina stabilitatea cotului.
351
Dup reducere se va evalua din nou
starea neurovascular a antebraului i se
va face un control radiologie din dou
poziii fa i profil. n caz de instabi-
litate a cotului sunt necesare perioade
mai lungi de imobilizare. Imobilizarea
se va face cu atel brahio-palmar cu
cotul n flexie de 90 (fig. 523).
Fi g. 523 - Imobilizare
n atel gipsat brahio - palmar
n luxaiile stabile atela se va
scoate la 3-4 zile pentru micri active
ale cotului de cteva ori pe zi. Dup 14
zile atela se va scoate i se va nlocui cu
o earfa. Sunt interzise micrile pasive
ale cotului deoarece pot conduce la
pierderea mobilitii i chiar la anchiloze
articulare.
n luxaiile instabile imobilizarea
se menine 3-4 sptmni, dar nu mai
mult, ntruct conduce la o redoare n
flexie. Cele mai multe luxaii rmn cu o
limitare a extensiei cotului, iar mbun-
tirea mobilitii se va obine n 6 luni
sau mai mult.
Incidena luxaiilor recidivante
este sczut, iar rezultatele reducerii
deschise sunt slabe. Cauzele acestora
sunt: un defect rezidual n suprafaa arti-
cular a trohleii, leziunile ligamentelor
colaterale, neconsolidarea coronoidei,
relaxarea capsulei articulare.
Reducerea luxaiei anterioare se
face astfel: n timp ce un ajutor menine
antebraul flectat, operatorul execut o
presiune puternic pe extremitatea
proximal a antebraului n jos i napoi.
In luxaile de cot asociate cu frac-
tura olecranului se va reduce luxaia i
se va fixa olecranul prin hobanaj. Dac
se asociaz o fractur de cap radial se
va practica pe lng reducerea luxaiei i
fixarea capului radial sau rezecia lui n
funcie de criteriile artate anterior.
Epitrohleea dislocat n articulaia
cotului va fi extras pe cale chirurgical
i fixat cu o bro sau un urub. Osi-
ficrile periarticulare vor fi extirpate
numai dup maturizarea lor i numai
dac jeneaz micrile n articulaia
cotului.
4.1.2.5. Luxai i l e mi ni i

Luxaiile minii cuprind luxaiile
radio-carpiene i luxaiile carpo-meta-
carpiene. Luxaiile radio-carpiene sunt
leziuni rare. Oasele carpiene sunt mpr-
ite din punct de vedere al soliditii n
dou blocuri n care scafoidul este fixat
solid la fiecare din ele prin polii si. n
raport cu poziia lui, linia de dislocare va
nconjura scafodul n sus i n jos, sau l
va fractura diviznd polii si la fiecare
dintre cele dou blocuri.
Astfel se vor produce urmtoarele
forme anatomo-clinice de luxaii:
1,- luxaia anterioar a semilunarului
(fig- 524);
2,- luxaia anterioar a semilunarului
asociat cu fractur de scafoid;
3,- luxaia retro-lunar a carpului;
4,- luxaia transscafo-perilunar;
5,- luxaia retroscafo-lunar.
\ ^
\
X '
f
i
1
i 1!
Fig. 524 - Luxaia anterioar a semilunarului
Mecanismul de producere este in-
direct prin cdere pe mn n hiper-
extensie.
Simptomatologia se caracterizeaz
prin durere, impoten funcional,
tumefiere i mrirea diametrului antero-
posterior al radio-carpului. La palpare se
poate examina anterior sau posterior
rndul dislocat. Micrile radiocarpiene
sunt diminuate, iar nervul median poate
fi afectat. Radiografia de fa i profil va
clarifica diagnosticul.
Tratament
Reducerea trebuie efectuat de ur-
gen sub anestezie deoarece devin rapid
ireductibile. Se realizeaz prin traciune
puternic n axul minii i presiune
asupra segmentului luxat. Dup reducere
se face imobilizare pe atel gipsat
antebrahio-palmar 3-4 sptmni. Dac
nu se reuete din cauza interpoziiei
fragmentelor osoase i a resturilor cap-
suloligamentare se va face reducerea
sngernd.
n luxaia anterioar a semiluna-
rului reducerea se face prin exercitarea
unei extensii susinute aplicate pe
degetele I-III concomitent cu o micare
de flexie dorsal a pumnului i de pre-
siune cu policele celeilalte mini pe
semilunarul luxat. Aceast traciune cas-
c articulaia radio-carpian, iar prin
compresiunea tendoanelor flexoare se va
produce reducerea semilunarului luxat.
Dac nu se reuete se poate ncerca
reducerea sngernd.
n cazurile rare de modificri artro-
zice sau necroz avascular (boala
Kienbock), se poate face apel la o artro-
dez radiocarpian.
4.1.2.6. Luxai a pol i cel ui
Luxaia metacarpofalangian a
policelui este cea mai frecvent ntlnit
dintre toate luxaiile metacarpo-falan-
giene. Ea pune anumite probleme parti-
culare legate de structura anatomic a
acestei articulaii. La acest nivel exist
n mod normal doi sesamoizi unii prin-
tr-un ligament i situai pe faa palmar
353
a articulaiei i care au drept scop reali-
zarea unei mai bune congruene ntre
suprafeele articulare.
Este indirect, reprezentat de o mi-
care de hiperextensie a policelului prin
care se rup ligamentele laterale. Dac
chinga sesamoid rmne intact, se de-
plaseaz napoi mpreun cu falanga
bazal a policelui.
Clasificare
n funcie de deplasarea falangei i
poziia sesamoizilor avem trei forme de
luxaii metacarpo-falangiene ale policelui:
1. - Luxaia incomplet. Falanga
proximal a policelui este deplasat dor-
sal (fig. 525) n vecintatea captului
metacarpianului I iar chinga sesamoid
este situat pe capul acestuia.
2. - Luxaia complet. Falanga pro-
ximal a policelui este situat perpendi-
cular (fig. 525) pe capul metacarpianului
I. Chinga sesamoid este localizat pe
faa dorsal a metacarpianului.
3. - Luxaia complex. Falanga
proximal este situat paralel cu meta-
carpianul I (fig. 525) dnd un aspect
clinic de baionet. Chinga sesamoid se
rsucete i se interpune ntre capul
metacarpianului i prima falang.
Simptomatologie
In toate cele 3 tipuri vom avea
durere i impoten funcional. n tipul
I policele deplasat posterior face un
unghi obtuz cu metacarpianul I, n tipul
II policele este situat perpendicular pe
metacaipian, iar n tipul III aspectul este
de deformare n baionet.
Fi g. 525 - Luxaiile metacarpo-falangiene
ale policelui: 1- incomplet, 2 - complet,
3 - complex
Tratament
Reducerea se face n anestezie
local, fcnd ca falanga proximal s
treac succesiv prin cele trei forme, dac
ne aflm n faa unei luxaii complexe.
In primul moment, luxaia com-
plex se transform ntr-o luxaie com-
plet prin aezarea policelului n unghi
drept pe faa dorsal a metacarpianului I.
In continuare luxaia complet se
va transforma n subluxaie i apoi se
354
GHEORGHE TO M OAIA
reduce prin traciune n jos de prima
falang. n acest timp sesamoizii i
reiau poziia lor anatomic.
Dup reducere se aplic o imobili-
zare n atel gipsat antebrahio-palmar
de police pentru dou sptmni.
n cazuri rare, n urma manevrelor
terapeutice incomplete se rupe chinga
sesamoid i reducerea nu mai reuete,
fiind necesar o repunere chirurgical,
n acest fel se ridic obstacolul dintre
capetele articulare i apoi luxaia se
reduce cu uurin.
Dac bolnavul se prezint tardiv,
cnd reducerea nu mai poate fi efectu-
at, se poate practica o rezecie a bazei
metacarpianului I avnd n vedere re-
fraciile capsulo-ligamentare i muscula-
re extinse, cu rezultate slabe.
4.1.3. LUXAIILE MEMBRULUI
INFERIOR
4.1.3.1. Luxai a ol dul ui
Luxaia oldului este definit ca o
pierdere permanent a raporturilor
normale dintre capul femural i cavitatea
cotiloid.
Anatomic, articulaia coxo-femural
este de tip sferoidal, cu trei axe de mi-
care: flexie-extensie, abducie-adducie i
rotaie intern - rotaie extern.
Spre deosebire de articulaia um-
rului este mult mai stabil, datorit con-
figuraiei extremitilor osoase i a fac-
torilor capsulo-ligamentari i musculari.
Luxaiile oldului trebuie s fie
considerate traumatisme grave deoarece
fora necesar producerii lor este consi-
derabil. n plus, ele se pot asocia cu
fracturi ale cavitii cotiloide i fracturi
ale femurului proximal, precum i cu le-
ziuni grave ale prilor moi periarti-
culare.
Fragmentele osoase sau cartilagi-
noase care rmn n spaiul articular du-
p reducere pot conduce la incongruen
articular i leziuni degenerative.
Frecvena mare cu care sunt omise
n traumatismele severe ale bazinului
justific efectuarea unei radiografii de
rutin a oldului n astfel de situaii.
Luxaiile i fracturile luxaii ale oldului
pot fi omise i n fracturile diafizei fe-
murale care mascheaz deformarea
regiunii impunndu-se i aici radiografia
oldului.
Luxaiile i fracturile-luxaii ale
oldului sunt urgene ortopedice, de ace-
ea trebuie examinate cu grij i trebuie
inclus n evaluarea lor i o tomografie
computerizat.
n tratament trebuie luat n consi-
derare i vascularizaia precar a capului
femural, cu consecine ulterioare precum
i faptul c luxaia capului femural poate
exercita o compresiune pe nervul sciatic
(fig. 526).
Este de regul indirect, aa cum se
ntmpl n accidentele de circulaie,
cnd fora cauzatoare acioneaz n axul
coapsei fornd capul femural s se lu-
xeze posterior.
355
Fi g. 526 - Compresiunea nervului sciatic
n iuxaia posterioar de old
Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Dac n momentul aciunii trauma-
tismului coapsa se afl n abducie
accentuat, capul femural se luxeaz
anterior iar dac coapsa este n adducie
capul femural se luxeaz posterior.
In general flexia coapsei acompa-
niat de o rotaie intern i adducie va
conduce la luxaii posterioare iar flexia
coapsei combinat cu abducia i rotaia
extern va conduce la luxaii anterioare.
Capul femural nu va prsi cavi-
tatea cotiloid dect dup ce rupe liga-
mentul rotund sau detaeaz un frag-
ment osos fracturat din cap sau cotii.
Dup ruperea ligamentului rotund, capul
femural va destinde capsula, crend o
bre n partea sa inferioar, unde re-
zistena este mai sczut.
In continuare, n funcie de integri-
tatea ligamentului iliofemural al lui
Bertin i de contractura muscular adia-
cent, capul femural se va deplasa poste-
rior, alturi de o micare de adducie sau
anterior asociat de o micare de abduc-
ie, ligamentul iliofemural reprezentnd
axul de micare.
Clasificare
In funcie de deplasarea capului
femural i de meninerea integritii
ligamentului iliofemural al lui Bertin,
avem dou tipuri de luxaii (Denischi):
I. Luxaii tipice. Cnd ligamentul
ilio-femural al lui Bertin este pstrat.
Cuprind urmtoarele forme:
/.- Luxaii anterioare'.
a. - nalt (pubian) - capul femural
este situat naintea ramurii orizontale a
pubelui (fig. 527);
Fi g. 527 - Luxaia coxo - femural pubian
b. - joas (obturatoare) - capul femural
este situat naintea gurii obturatoare
(fig. 528);
356
GHEORGHE TO M OAIA
V"-^ f f \
Fi g. 528 - Luxaia coxo - femural
obturatorie
Fi g. 529 - Luxaia coxo - femural iliac
Fi g. 530 - Luxaie coxo - femural
ischiadic
2. - Luxaii posterioare
a. - nalt (iliac) - capul femural
ascensioneaz napoia cotilului n fosa
iliac extern (fig. 529);
b. - joas (ischiadic) - capul femural
este n contact cu tuberozitatea ischia-
dic (fig. 530).
II. - Luxaii atipice. Cnd liga-
mentul ilio-femural al lui Bertin este
rupt. Cuprind urmtoarele forme:
1. - Luxaia suprapubian - capul
femural este deasupra osului pubian
fiind n contact cu eminena iliopectinee;
2. - Luxaia supracotiloidian - capul
femural se gsete deasupra cavitii
cotiloidiene;
3. - Luxaia subspinoas - capul femural
se gsete sub spina iliac anteroinfe-
rioar;
4. - Luxaia perineal - capul femural se
gsete la nivelul ramurii ischionului;
5. - Luxaia subischiadic - capul fe-
mural se gsete sub tuberozitatea ischi-
adic.
Thompson i Epstein clasific luxa-
iile anterioare astfel:
Tipul I. Luxaii antero-superi-
oare
Tipul IA. - Luxaie antero-superioar
simpl fr asociere cu fractur (fig.
531);
Tipul I B. - Luxaie antero-superioar
asociat cu fractur transcondral a ca-
pului femural (fig. 532);
Tipul IC. - Luxaie antero-superioar
asociat cu fractur acetabular (fig.
533).
357
Fig. 531 - Luxaie coxo-femural
antero-superioar tip IA
Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
antero-superioar tip IB
adults
antero-superioar tip IC
Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
Tipul II. Luxaii antero-inferi-
oare
Tipul II A. - Luxaie antero-inferioar
simpl (fig. 534);
Tipul II B. - Luxaie antero-inferioar
asociat cu fractur transcondral a
capului femural (fig. 535);
Tipul II C. - Luxaia antero-inferioar
asociat cu fractura acetabular (fig.
536).
antero-inferioar tip IIA
adults
antero-inferioar tip IIB
adults
358
GHEORGHE TO M OAIA
antero-inferioar tip IIC
adults
posterioar tip I
adults
posterioar tip II
Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in
adults
Luxaiile posterioare sunt clasifi-
cate dup Thompson i Epstein astfel:
Tipul I. - Luxaie posterioar de old cu
sau fr fractur marginal posterioar
(fig. 537);
Tipul II. - Luxaie posterioar de old cu
fractur extins a marginii posterioare a
cotilului (fig. 538);
Tipul III. - Luxaie posterioar de old
cu cominuia marginii posterioare a
cotilului (fig. 539);
Tipul IV. - Luxaie posterioar de old
cu fractura peretelui inferior al cotililui
(fig- 540);
Tipul V. - Luxaie posterioar de old cu
fractura capului femural (fig. 541).
Tipul V a fost subclasificat de
Pipkin n 4 subtipuri:
1. - Subtipul I - Luxaie posterioar cu
fractura capului femural, caudal de
foveea central (fig. 542);
2. - Subtipul II - Luxaie posterioar cu
fractura capului femural, proximal de
foveea central (fig. 543);
3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I
sau II asociat i cu fractura colului
femural, (fig. 544);
4. - Subtipul IV - Cuprinde subtipurile
I, II sau III asociat cu fractura acetabu-
lului. (fig. 545).
Luxaia transacetabular este o
form grav cu fractura peretelui cotiloi-
dian i ptrunderea capului femural n
bazin (protruzie acetabular) (fig. 546).
Luxaia se va asocia n timp cu consoli-
dri vicioase ale cavitii cotiloidiene,
359
incongruene articulare i instalarea unei
coxartroze invalidante.
Fig. 539 - Luxatie coxo-femural posterioar tip III
adults
Fig. 543 - Fractura - luxatie Pipkin - tip II
adults
Fig. 544 - Fractura - luxatie Pipkin - tip III
adults
Fig. 540 - Luxaie coxo-femural posterioar tip IV
Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 541 - Luxaie coxo-femural posterioar tip V
Dup Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults
Fig. 542 - Fractura - luxaie Pipkin - tip I
Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures
adults
xie a oldului determin dac se va pro-
duce o luxaie superioar sau inferioar.
Subiectiv bolnavul va prezenta du-
reri vii i impoten funcional total
coxo-femural.
Obiectiv membrul inferior ia o ati-
tudine vicioas care variaz n raport cu
forma anatomo-clinic a luxaiei.
Astfel, n luxaia anterioar nalt
sau pubian (fig. 521), membrul infe-
rior este n rectitudine, rotaie extern i
abducie.
Capul femural se palpeaz sub ar-
cada femural, membrul inferior este
scurtat cu 1-2 cm, iar micrile de
adducie i rotaie intern ale coapsei
sunt imposibile.
n luxaia anterioar joas sau
obturatorie (fig. 528) membrul inferior
este n flexie, abducie accentuat i
rotaie extern cu genunchiul proiectat
nafar, evideniindu-se pe faa intern a
coapsei coarda muchilor adductori.
Membrul inferior este alungit cu 2-3 cm
iar nervul obturator poate fi comprimat
de capul femural luxat.
Fi g. 545 - Fractura - luxatie Pipkin - tip IV
adults
Fig. 546 - Protruzia capului femural n bazin
Simptomatologie
1.- Luxaiile anterioare. Ocup
10-15% din totalul luxaiilor traumatice
de old. Se produc n cursul accidentelor
de circulaie, cnd genunchiul sprijinit
de bord cu coapsa n abducie este lovit
puternic ("sindromul tabloului de
bord"), fora cauzatoare transmindu-se
puternic spre capul femural, prin inter-
mediul diafizei femurale. Gradul de fle-
2. - Luxaiile posterioare. Aceste
luxaii sunt mult mai frecvente i rezult
n urma unei fore aplicate pe genun-
chiul flectat cu oldul n grade variate de
flexie, adducie i rotaie intern cu
precdere n accidente de circulaie.
Clinic bolnavul va prezenta durere
i impoten funcional total a oldu-
lui, iar dac traumatismul este intens
poate prezenta i leziuni ale prilor moi,
uneori deosebit de grave.
361
Leziunile nervului sciatic se obser-
v n 10-40% (fig. 526) din cazuri iar
leziunile ligamentare ale genunchiului
pot fi i ele prezente. Dac se adaug o
fractur a diafizei femurale, luxaia
poate fi omis datorit lipsei adduciei i
rotaiei interne.
n luxaia posterioar nalt sau
iliac, membrul inferior este n uoar
flexie, adducie i rotaie intern (fig.
529). Capul femural se palpeaz n fosa
iliac extern, scurtarea membrului infe-
rior atinge 6-7 cm, iar marele trohanter
este deasupra liniei Nelaton-Roser. Mi-
crile de abducie i rotaie extern ale
coapsei sunt imposibile.
In luxaia posterioar joas sau
ischiadic (fig. 530), membrul inferior
este n flexie accentuat, rotaie intern
i adducie. Genunchiul atinge coapsa
opus iar micrile de abducie i rotaie
extern sunt imposibile.
Capul femural se palpeaz deasu-
pra ischionului, scurtarea membrului
poate atinge 3-5 cm, care se pune n
eviden flectnd i coapsa opus pe ba-
zin. Aceast descriere clasic a luxaiilor
traumatice tipice nu mai este ntlnit n
luxaiile atipice, ntruct poziia mem-
brelor nu mai urmeaz deplasarea cu-
noscut fiind adesea asociate protruzii
sau fracturi acetabulare.
Pentru elucidarea tipului de luxaie
i a leziunilor asociate, este obligatorie o
radiografie de fa a bazinului care tre-
buie completat cu incidenele 3/4 pos-
tero-externe i mai ales 3/4 postero-in-
terne, pentru a preciza deplasarea capu-
lui femural i existena unei fracturi aso-
ciate.
Pentru evaluarea fracturilor acetabu-
lare este necesar o imagine oblic cu
capul femural rotat nuntru 15 de par-
tea afectat (fig. 547). Ulterior este nece-
sar o imagine de profil pentru a observa
poziia fragmentelor osoase fracturate.
Fi g. 547 - Incidena radiografic pentru
evidenierea fracturilor acetabulare
Dup RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults
n aprecierea unei imagini radio-
logice vom avea n vedere i urmtoa-
rele elemente:
1. - capul femural luxat i eventual o
fractur asociat a acestuia;
2. - acetabulul pentru evaluarea mrimii
i deplasarea fragmentelor fracturate;
3. - colul femural pentru eventualele
fracturi care se pot deplasa n cursul re-
ducerii.
Tomografia computerizat este de
asemenea util n astfel de situaii, pen-
tru a evidenia micile fragmente detaate
din capul femural.
Complicaii
a. - Compresiunea nervului obturator n
luxaiile anterioare;
b. - Compresiunea nervului sciatic n
luxaiile posterioare (fig. 526);
c. - Leziuni capsulo-ligamentare ale
genunchiului;
d. - Comprimarea vaselor femurale;
e. - Fracturi ale sprncenei cotiloide,
ale acetabulului, ale colului i capului
femural, diafizei femurale i ale condi-
lilor femurali;
fi - Luxaii instabile sub traciune.
a. - Luxaii recidivante datorit unor
bree n capsula articular;
b. - Necroza avascular a capului fe-
mural care apare la 2-5 ani, n 15-16%
din cazuri, pentru luxaiile reduse pe
cale ortopedic i n 40% din cazuri
pentru luxaiile reduse chirurgical;
c. - Coxartroza;
d. - Osificri heterotope periarticulare.
Diagnosticul pozitiv este uor de
pus pe baza semnelor clinice i radio-
logice iar diagnosticul diferenial va fi
fcut cu:
1. - Contuzia sau entorsa oldului, n
care marele trohanter nu depete linia
Nelaton-Roser;
2. - Fracturile colului femural care evo-
lueaz cu durere, scurtare i rotaie
extern a piciorului;
3. - Fracturile trohanteriene;
4. - Fracturile bazinului cu ntreruperea
inelului pelvin.
Prognosticul depinde de rapiditatea
reducerii, de severitatea accidentului i
de posibilitatea de fixare a fracturilor -
luxaii. De regul prognosticul este bun
n luxaiile pure, reduse imediat, i rezer-
vat n luxaiile reduse mai trziu, datorit
complicaiilor tardive i a fixrii precare.
Tratament
Diagnosticul precoce i reducerea
prompt sub anestezie general sau rahi-
dian este tratamentul de elecie. ncer-
carea repetat de reducere nu este indi-
cat. Dac luxaia nu poate fi redus n
anestezie general, nseamn c exist
un obstacol n calea capului femural i
este necesar reducerea deschis.
Metode de reducere
I. Luxaiile anterioare
1. - Metoda lui Stimson a fost des-
cris iniial pentru luxaia posterioar de
old dar a fost extins i pentru luxaia
anterioar. Bolnavul este aezat n decu-
bit ventral (fig. 548) pe masa de consul-
taie, cu membrele inferioare atrnnd la
marginea acesteia. Un asistent imobili-
zeaz pelvisul, apsnd cu ambele mini
pe crestele iliace. Operatorul prinde cu o
mn glezna cu gamba flectat la 90,
iar cu cealalt mn apas n jos pe
gamb, distal de genunchi. O micare de
rotaie intern a coapsei poate fi util n
reducere.
In luxaia superioar pubian ma-
nevra nu este util deoarece oldul se
gsete n extensie.
363
Fi g. 548 - Metoda lui Stimson
Dupa Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults
i^V
Fi g. 549 - Metoda lui Allis pentru
reducerea luxaiei anterioare coxo -
femurale
Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este
aezat n decubit dorsal pe masa de con-
sultaie, cu genunchiul flectat (fig. 549),
pentru relaxarea tendoanelor i a mu-
chilor coapsei. Un asistent stabilizeaz
pelvisul, apasnd cu o mn pe creasta
iliac, iar cu cealalt mna exercit o
presiune lateral pe partea intern a
coapsei. In acelai timp, operatorul exer-
cit o traciune cu ambele mini pe par-
tea posterioar a genunchiului flectat la
90. Traciunea se face n axul coapsei.
In cursul traciunii oldul este uor flec-
tat, iar pentru a uura reducerea se va
efectua o adducie i rotaie intern a
coapsei. Aceasta este o metoda de redu-
cere n siguran i cu succes.
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziionat pe masa de consultaie n
decubit dorsal, cu coapsa n abducie i
uoar flexie (fig. 550). Un asistent sta-
bilizeaz pelvisul prin apsare pe cres-
tele iliace. Operatorul exercit o traciu-
ne cu ambele mini pe partea posterioar
a genunchiului. Traciunea se continu
ducnd coapsa n adducie i rotaie in-
tern. Manevra trebuie efectuat cu aten-
ie, deoarece rotaia intern puternic a
coapsei poate duce la fracturi de col
femural.
Fi g. 550 - Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaiei anterioare coxo -
femurale
Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults
Dup reducerea luxaiei se va apli-
ca o traciune continu cu broa Kirs-
364
GHEORGHE TO M OAIA
chner introdus supracondilian pentru 3
sptmni dac a fost o luxaie pur. n
aceast perioad se vor face micri
controlate ale oldului pentru a facilita
nutriia cartilajului articular.
Perioada de imobilizare se va pre-
lungi n caz de fracturi acetabulare sau
de cap femural. Dup reducere se va
efectua o radiografie de control pentru a
observa acurateea reducerii, prezena
micilor fragmente osoase migrate n arti-
culaie, felul cum s-au redus fragmentele
fracturate ale acetabulului i capului fe-
mural i necesitatea reducerii deschise i
fixrii interne.
II. - Luxaiile posterioare
Clasic, reducerea luxaiei sau a
fracturii-luxaie trebuie fcut imediat,
n anestezie spinal sau general,
rezervnd pentru reducerea deschis
doar situaiile cnd acestea nu se pot
realiza pe cale ortopedic. Rezolvarea pe
cale chirurgical se mai practic cnd
reducerea este instabil sau exist
interpunere de fragmente osoase ntre
suprafeele articulare.
n continuare, ne vom referi la
reducerea luxaiei posterioare pure far
fractur. Aceasta trebuie redus ct mai
rapid posibil, cel mai trziu la 12 ore de
la accident. Reducerea se face prin una
din cele 3 manevre cunoscute, iar n caz
de relaxare muscular bun nu este
necesar o for prea mare.
1. - Metoda Stimson. A fost des-
cris anterior (fig. 548), este mai puin
traumatic, dar leziunile asociate pot
mpiedica poziionarea bolnavului n
decubit ventral.
2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este
n decubit dorsal pe masa de consultaie
i stabilizat prin compresiune pe spinele
Fi g. 551 - Metoda lui Allis pentru
reducerea luxaiei posterioare coxo -
femurale
Dup RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin aduts
Pentru reducere se efectueaz trac-
iune pe genunchiul flectat, cu ambele
mini n direcia diformitii coapse:
urmat de flexia uoar a oldului pri
la 90. Apoi, se fac micri de rotat:e
intern i extern a coapsei paralel, cc
meninerea traciunii pn cnd este ob-
inut reducerea.
365
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziionat pe masa de consultaie n
decubit dorsal (fig. 552). Un asistent va
stabiliza bolnavul prin compresiune cu
ambele mini pe spinele iliace.
Fi g. 552 - Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaiei posterioare coxo -
femurale
Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
Pentru reducere, operatorul prinde
membrul afectat la nivelul gleznei cu o
mn, n timp ce plaseaz antebraul ce-
llalt sub genunchiul flectat, cu care
aplic traciunea coapsei n direcia
diformitii.
n continuare se va face traciunea,
adducia, rotaia intern a coapsei i fle-
xia oldului la 90. Aceasta relaxeaz
ligamentul n "Y " i permite chirurgului
s aduc capul femural sub marginea
postero-inferioar a acetabulului.
n timp ce traciunea este meni-
nut, capul femural i va relua locul n
cavitatea glenoid prin micri de
abducie, rotaie extern i extensie.
ntruct aceast tehnic necesit o for
mai puternic, poate produce leziuni ale
prilor moi sau fracturi i de aceea
trebuie efectuat cu atenie.
Pentru evaluarea fracturilor aceta-
bulare, n imaginea radiologic AP
bolnavul va fi poziionat cu coapsa afec-
tat n uoar rotaie intern de 15 pen-
tru a evita suprapunerea capului femural
peste cavitatea cotiloid (fig. 547).
Dup reducere, se va aplica o trac-
iune continu supracondilian pentru
confortul bolnavului, evitarea compre-
siunii pe capul femural i vindecarea
capsulei i a prilor moi lezate.
Traciunea trebuie s evite insta-
larea oldului n flexie, rotaie intern i
adducie. Traciunea trebuie meninut
pn ce oldul este lipsit de durere i are
o mobilitate bun, de regul 3 spt-
mni.
Imobilizarea n aparat gipsat este
contraindicat, deoarece mpiedic
mobilizarea rapid, necesar nutriiei
cartilajului articular.
Perioada de timp n care bolnavul
nu se poate sprijini pe picior este de
aproximativ 3 luni de la accident.
Referitor la tipurile de luxaie aso-
ciate cu fracturi, tratamentul este diferit
n funcie de stabilitatea reducerii i
mrimea fragmentelor fracturate.
Dac se indic reducerea deschis,
aceasta trebuie realizat n primele 12-
24 de ore de la accident.
Ea trebuie s asigure acurateea
reducerii, refacerea stabilitii articulare,
i o congruen articular bun prin fixa-
366
GHEORGHE TO M OAIA
rea fragmentelor mari acetabulare i
extragerea micilor fragmente osoase i
cartilaginoase din articulaie. Fixarea se
poate realiza cu uruburi, plci i
uruburi sau cu broe Kirschner.
Reducerea trebuie s fie anatomic
pentru a mpiedica apariia incongru-
enei articulare i instalarea artrozei.
Dup intervenie, se va imobiliza n
traciune continu, cu coapsa n extensie
i uoar abducie 4-6 sptmni pentru
ca fracturile acetabulare s se vindece.
La 3-5 zile de la operaie, bolnavul
poate, sub extensie s nceap mici mi-
cri ale oldului pentru a favoriza nu-
triia cartilajului articular i pentru a
preveni instalarea redorilor articulare,
atrofiei musculare i pentru a favoriza
reabilitarea funcional.
k
Fi g. 553 - Luxaie de old cu fractura
capului femural
Fracturile capului femural cu frag-
ment mare (fig. 553) vor fi fixate cu
uruburi cu capul pierdut n cartilajul
articular (fig. 303).
4.1.3.2. Luxai a genunchi ul ui
Luxaia genunchiului reprezint o
pierdere permanent a raporturilor dintre
condilii femurali i platoul tibial i are o
inciden mai sczut, de 2-3% din to-
talul luxaiilor. Apare n urma unor
traumatisme directe puternice din cadrul
accidentelor de circulaie, de munc, de
sport i pot fi asociate cu alte leziuni
grave cum ar fi rupturile ligamentelor
ncruciate, leziuni ale meniscurilor,
fracturi ale platoului tibial, leziuni
vasculare. La copii incidena este i mai
rar, la ei ntlnindu-se frecvent decol-
rile epifizare.
Clasificare
Dup direcia de deplasare a oase-
lor gambei se disting (fig. 554):
1. - Luxaii simple (anterioare, posteri-
oare, interne, externe);
2. - Luxaii mixte (antero-externe, pos-
tero-externe i rotaionale)
Luxaiile anterioare. Sunt cele
mai frecvente luxaii ale genunchiului i
constau n deplasarea platourilor tibiale
spre anterior. Sunt nsoite de rupturi ale
capsulei posterioare, ligamentelor ncru-
ciate, muchilor gemeni i elongri ale
nervului peronier comun.
Platoul tibial se gsete naintea
condililor femurali, rotula se gsete pe
faa articular a tibiei, iar ligamentele
colaterale rmn intacte. Condilii femu-
rali bombeaz n spaiul popliteu putnd
fi pui n eviden prin palpare. Atitudi-
367
Fi g. 554 - Tipuri de iuxaii de genunchi: a- anterioar, b- posterioar, c- extern,
d- intern, e- rotationai
nea gambei este n extensie sau n se-
miflexie iar scurtarea membrului inferior
este de aproximativ 2 cm.
Mecanismul de producere acio-
neaz n sens anteroposterior la nivelul
extremitii inferioare a femurului, ac-
centund hiperextensia genunchiului n
recurvatum i alunecarea napoi a condi-
lilor femurali. Pentru producerea luxa-
iei, membrul inferior trebuie s fie fixat
pe sol, n timp ce corpul este n micare.
Luxaia posterioar
Const ntr-o deplasare spre poste-
rior a platourilor tibiale, cu ameninarea
vaselor poplitee. Leziunile prilor moi
constau n rupturi extinse ale capsulei
anterioare i ale ligamentelor ncruci-
ate, la care se pot asocia i rupturi
pariale ale ligamentelor colaterale i
meniscurilor.
Genunchiul apare globulos i mrit
de volum n sens antero-posterior, con-
dilii femurali proemin la partea anteri-
oar, iar rotula este luxat pe condilul
femural extern.
Gamba este n extensie, cu tendin
de recurvatum iar membrul inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acio-
neaz din direcie antero-posterioar
asupra extremitii proximale a tibiei,
cnd piciorul este fixat pe sol.
Luxaiile laterale (externe, interne)
Sunt mai frecvent Iuxaii incom-
plete fiind asociate cu rupturi ale cap-
sulei, ale ligamentelor ncruciate i
ruptura unuia din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere const n
adducia sau abducia forat a gambei
pe genunchiul imobilizat n extensie.
Rotula se afl cu faa articular pe con-
dilul femural extern.
Simptomatologie
n toate tipurile de Iuxaii bolnavul
va prezenta durere i impoten funcio-
nal total.
La inspecie se constat o defor-
mare a regiunii, cu proeminena nainte
a epifizei proximale tibiale i o depresiu-
ne subcondilian n luxaia anterioar.
In luxaia posterioar se constat
proeminena anterioar a condililor fe-
murali i existena unei depresiuni la
nivelul epifizei proximale a tibiei. n
luxaiile laterale se va constata o defor-
368
GHEORGHE TO M OAIA
mare n baionet a membrului inferior,
care poate fi scurtat cu 2 cm. n luxaiile
laterale scurtarea este nensemnat, fiind
obiectivizat doar proeminena intern
sau extern a platoului tibial.
Pentru stabilirea diagnosticului este
necesar o radiografie de fa i o radio-
grafie de profil care va releva tipul de
luxaie i leziunile asociate.
Obligatoriu n orice luxaie de
genunchi se vor aprecia pulsul distal,
culoarea i temperatura tegumentelor
precum i apariia paresteziilor pentru a
decela la timp eventualele complicaii
vasculo-nervoase.
Complicaii
I. Complicaii locale imediate
1. - Complicaii vasculare prin
comprimarea vaselor poplitee (fig. 555)
cu dispariia pulsului la artera pedioas
i tibial posterioar.
Fi g. 555 - Compresiunea vaselor poplitee
n luxaia de genunchi
Necesit un tratament de urgen
prin decompresiune vascular, iar n caz
de seciune este necesar sutura vasului
respectiv.
Avnd n vedere circulaia colatera-
l bine dezvoltat, uneori diagnosticul
poate scpa, motiv pentru care se impune
efectuarea unei arteriografii n urgen.
2. - Complicaii nervoase prin
elongarea nervului peronier comun mai
ales n luxaiile anterioare, traduse prin
parestezii i imposibilitatea extensiei
piciorului.
3. - Leziuni ale meniscurilor i li-
gamentelor ncruciate care vor fi rezol-
vate ulterior dup reducerea luxaiei prin
meniscectomii i repararea ligamentului
respectiv.
4. - Asocierea cu fracturi, mai ales
ale eminenelor intercondiliene i ale
platourilor tibiale.
5. - Leziuni musculare ale geme-
nilor, popliteului i vastului intern, care
nu prezint o gravitate deosebit, doar
leziunea tendonului bicepsului impu-
nnd o sutur.
6. - Deschiderea luxaiei este
grav, din cauza riscului infeciei.
7. - Ireductibilitatea luxaiei, dato-
rit ptrunderii tendoanelor n anul
intercondilian.
Diagnosticul diferenial trebuie f-
cut cu:
- fracturile condililor femurali;
- fracturile tuberozitilor tibiale;
- fracturile condililor tibiali;
- entorsele grave, cu rupturi ale liga-
mentelor ncruciate.
369
II. Complicaii locale tardive
1.- redori articulare;
2.- genunchiul lax post-traumatic, n
urma lipsei cicatrizrii capsulei i liga-
mentelor;
3 - luxaii vechi;
4,- luxaii recidivante, mai rar;
5 - gonartroza n urma consolidrilor vi-
cioase dup luxaii asociate cu fracturi;
6.- miozita osificant - complicaie foar-
te rar.
Tratament
Luxaia trebuie redus n urgen
sub anestezie general sau rahidian.
1. - In luxaia anterioar se va
face o traciune lent a tibiei nsoit de
flexia progresiv a gambei i presiune pe
partea proeminent a platoului tibial.
2. - In luxaia posterioar se va
face traciune n axul coapsei urmat de
flexia gambei i presiune dinspre pos-
terior spre anterior pe platourile tibiale
(fig.556).^
3. - In luxaiile externe se va prac-
tica traciune n axul gambei i presiune
pe platoul tibial extern, concomitent cu
creterea adduciei.
posterioare de genunchi
4. - n luxaiile interne se va prac-
tica o traciune n axul gambei, abducie
i presiune pe platoul tibial intern.
Dup reducere, se va verifica din
nou radiologie poziia suprafeelor osoa-
se i se va controla distal pulsul la
pedioas i tibiala posterioar, culoarea
i temperatura tegumentelor.
Meninerea reducerii se face prin
imobilizare n traciune continu, cu o
bro trecut transcalcanean i genun-
chiul n semiflexie de 15-20 timp de 2-
3 sptmni, cu o supraveghere atent,
pentru a preveni tulburrile circulatorii
i nervoase. Dup suprimarea imobili-
zrii se va ncepe recuperarea funcio-
nal.
In caz de luxaii ireductibile sau
luxaii instabile se va trece la rezolvare
pe cale chirurgical i fixarea cu dou
broe n "X", trecute prin platourile ti-
biale i condilii femurali.
Luxaiile vechi, neglijate se vor re-
zolva printr-o rezecie artrodez de
genunchi.
4.1.3.3. Luxai i l e gl eznei i
pi ci orul ui
Se ntlnesc n practic cu o frec-
ven mai sczut i cuprind urmtoarele
variante:
I. - Luxaii peritalare:
1. - Luxaia tibiotalar;
2. - Luxaia subtalar;
3. - Luxaia total a talusului.
II. - Luxaia medio-tarsian;
III. - Luxaiile tarso-metatarsiene.
370
GHEORGHE TO M OAIA
I. - Luxaiile peritalare. Respect
integritatea talusului, dar se nsoesc de
rupturi ligamentare grave. Se ntlnesc
destul de rar, deoarece talusul este men-
inut puternic n morteza tibio-fibular
prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulo-
calcaneene i ligamentele proprii tibio-
talare i fibulotalare.
1. - Luxaia tibiotalar. Luxaia
simpl a talusului cu ntreg piciorul, fr
fractura concomitent a maleolelor sau a
marginilor pilonului tibial, este o leziune
rar. Ea presupune o ruptur foarte
ntins a nveliului capsulo-ligamentar.
Ca mecanism de producere survine
n urma unei micri violente de inver-
siune sau eversiune a piciorului, asociat
cu o hiperflexie plantar forat. Produ-
cerea concomitent a unei diastaze tibio-
fibulare faciliteaz luxaia.
n eventualitatea producerii luxa-
iei, aceasta poate fi posterioar, cnd
talusul trece napoia marginii posterioare
a pilonului tibial, sau anterioar, cnd
talusul trece naintea marginii anterioare
a pilonului tibial. Excepional, exist i
luxaii tibiotalare interne sau externe.
Diagnosticul clinic este n general
evident ns examenul radiologie este
absolut necesar, att nainte ct i dup
reducere.
Reducerea trebuie efectuat preco-
ce datorit tulburrilor vasculare i com-
presiunilor tegumentare, cu posibilitatea
apariiei necrozei avasculare. n princi-
piu se aeaz gamba n flexie, tracio-
nnd de picior, dup care se mpinge
talusul n sens invers deplasrii lui.
Dup reducere se aplic un aparat gipsat
gambiero-plantar (cizm de mers), pen-
tru 4 sptmni.
Prognosticul rmne rezervat dato-
rit posibilitii necrozei avasculare a
talusului i artrozelor secundare.
Complicaii
1. Complicaii imediate:
a. - Deschiderea luxaiei cu riscul
infeciei secundare;
b. - Ireductibilitatea luxaiei datorit
interpunerilor capsulare sau tendinoase;
c. - Asocierea cu fracturi n special ale
pilonului tibial.
2. - Complicaii tardive:
a. - Luxaia veche, cnd se indic artro-
deza tibio-talar;
b. - Necroza avascular;
c. - Redorile articulare;
d. - Artroza tibio-talar i talo-calca-
nean.
2. - Luxaia subtalar (luxaia du-
bl talo-naviculo-calcanean). n acest
caz talusul rmne pe loc, n timp ce
restul piciorului se luxeaz nuntru (fig.
557) i mai rar nafar (fig. 558), napoi
sau nainte.
Luxaia subtalar se produce n
urma unei micri forate, de inversiune
a piciorului i mai rar n urma unei ever-
siuni brutale.
Talusul rmne n mortez iar calca-
neul se deplaseaz nuntru, antrennd na-
vicularul i restul piciorului. Prin deplasa-
re navicularul las descoperit o mare
suprafa articular a capului talusului.
371
Fi g. 557 - Luxaie subtalar intern
Fi g. 558 - Luxaie subtalar extern
Dei ligamentul interosos se rupe,
totui se conserv pediculii vasculari ai
colului talusului i ai maleolei tibiale,
ceea ce face ca riscul necrozei avascu-
lare s fie redus. Eliberat de presiunea
oaselor tarsului, talusul se va aeza n
equin.
Clinic, n luxaia intern planta pri-
vete nuntru, iar piciorul este culcat pe
faa sa extern. Maleola fibular pro-
emin, iar pe marginea intern a picio-
rului se palpeaz relieful navicularului.
Examenul radiografie precizeaz di-
agnosticul i eventualele leziuni asociate.
Reducerea luxaiei se face n anes-
tezie rahidian sau general, cu gamba
flectat pentru relaxarea tricepsului. n
luxaia intern se va trage n axul gam-
bei de piciorul aezat n flexie plantar,
dup care deplasarea se va reduce printr-
o micare de eversiune.
Celelalte varieti se reduc tot prin
traciune n axul gambei i mpingerea
piciorului n sens opus deplasrii. Imobi-
lizarea se realizeaz cu o cizm gipsat
de mers, 4 sptmni.
Complicaii.
a. - Deschiderea luxaiei.
b. - Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. - Ireductibilitatea luxaiei.
d. - Artroza subtalar.
3. - Luxaia total a talusului.
Luxaia total a talusului (fig. 559) sau
enucleerea lui este foarte rar i repre-
zint de fapt o luxaie tripl, n care talu-
sul pierde toate conexiunile cu morteza
tibio-fibular, cu calcaneul i navicula-
rul.
Fi g. 559 - Luxaie tibio - taiar total
ntr-o micare violent de inversiune
372
GHEORGHE TO M OAIA
combinat cu flexia plantar a piciorului
leznd ligamentele colaterale ale picio-
rului care se rup permind expulzarea
talusului din loja sa.
Deplasarea talusului este nainte i
n afar cu o rotaie n jurul axei vertica-
le, ceea ce face capul osului s priveasc
nuntru precum i o deplasare n jurul
axei orizontale, ceea ce face ca trohleea
talar s priveasc nainte. Talusul de-
plasat va comprima tegumentele din
apropierea maleolei fibulare iar vascula-
rizaia sa va fi afectat.
Prognosticul este rezervat datorit
posibilitii apariiei necrozelor avascu-
lare i a artrozelor secundare.
Tratament
Const n reducere n urgen, sub
anestezie general sau rahidian, prin
traciune de picior pentru deschiderea
spaiului dintre morteza tibio-fibular i
calcaneu, asociat cu eversiune forat i
flexie plantar. Apoi, cu ambele police,
un ajutor mpinge talusul nainte i
napoi pe drumul invers celui urmat n
timpul luxaiei.
Dup reducere se imobilizeaz n
cism gipsat de mers, pentru 4-6 spt-
mni, far sprijin pe piciorul afectat.
Dac reducerea ortopedic eueaz se
practic reducerea chirurgical. Astraga-
lectomia trebuie evitat. n caz de insta-
lare a artrozelor secundare se va practica
tripla artrodez subtalar i medio-
tarsian.
II. - Luxaiile medio-tarsiene. Se
produc la nivelul interliniei lui Chopart,
tarsul anterior deplasndu-se dorsal sau
plantar (fig. 560).
M
Fig. 560 - Luxaie medio - tarsian plantar
ntr-o micare forat, de flexie plantar,
asociat cu o micare de torsiune.
Luxaia medio-tarsian plantar,
este cea mai frecvent i se nsoete de
o deformare prin proeminena talusului,
pe faa dorsal a piciorului. Piciorul apa-
re scurtat i degetele retractate dorsal.
Radiografia este obligatorie pentru
a stabili diagnosticul i tipul luxaiei.
Tratament
Reducerea luxaiei se face de ur-
gen, sub anestezie general sau rahidi-
an, prin traciune pe antepicior, urmat
de micarea n sens opus deplasrii.
Dup reducere se imobilizeaz n cism
gipsat de mers, 4-6 sptmni.
III. - Luxaiile tarso-metatarsie-
ne. Sunt foarte rare i apar la nivelul
articulaiei lui Lisfranc. Se produc dup
un traumatism important direct, n lu-
xaiile plantare i indirect, n luxaiile
dorsale (fig. 561).
373
Fi g. 561 - Luxaie tarso - metatarsian
dorsal
Clasificarea lor se bazeaz pe prin-
cipiile lui Quenu care mparte piciorul n
dou coloane:
1. - spatular sau extern format din
ultimii 4 metatarsieni;
2. - columnar sau intern format din
metatarsianul I corespunznd razei I a
piciorului prelungit posterior de primul
cuneiform i navicular.
Cea mai frecvent este luxaia
homolateral extern cnd traumatismul
acioneaz pe partea intern a primului
metatarsian (fig. 562).
Exist i luxaia divergent (fig.
563) prin deplasarea n sensuri diferite a
columnei i spatulei. Piciorul pare lit i
deformat la nivelul bazei metatarsie-
nilor.
Luxaiile izolate ale metatarsieni-
lor, n special ale primului metatarsian
(fig. 564) i luxaia izolat, plantar a
celui de-al 5-lea metatarsian, sunt de
asemenea rare.
divergent
homolateral extern
Fi g. 564- Luxaie tarso - metatarsian
izolat a primului metatarsian
374
GHEORGHE TO M OAIA
redus i fixat cu broe Kirschner
Examenul radiografie permite sta-
bilirea diagnosticului i a varietii de
luxaie.
Tratament
Reducere sub anestezie general
sau rahidian de urgen prin traciune
manual a metatarsianului n axul picio-
rului i presiune pe baza metatarsianului
luxat. Dup reducere, imobilizare n
aparat gipsat gambiero-plantar 4 spt-
mni iar dac se asociaz cu fracturi ale
metatarsienilor imobilizarea se prelun-
gete la 6 sptmni. n caz de instabi-
litate articular se fixeaz cu broe
Kirschner transtegumentar (fig. 565).
375
4.2. ENTORSE
4.2.1. GENERALITI
9
Entorsa este o leziune traumatic a
prilor moi capsulo-ligamentare i peri-
articulare ce depete limita fiziologic
de stabilitate a articulaiei, dar fr a
modifica raporturile dintre suprafeele
articulare.
Entorsa este mai frecvent la aduli,
cu precdere la sportivi. Este mai rar la
copii (datorit ligamentelor suple i
elastice) i la btrni unde se ntlnesc
mai des fracturi datorit osteoporozei de
senescen.
Localizarea cea mai frecvent se
afl la nivelul gleznei, urmat n ordine
de entorsa genunchiului, medio-tarsului,
radio-carpului i articulaiei degetelor.
Dintre cauzele favorizante de ordin
local ale entorselor amintim:
- laxitatea articular prin traumatisme
anterioare;
- paralizii i atrofii musculare;
- devieri congenitale sau ctigate ale
membrelor;
- laxitatea articular congenital.
Cauzele de ordin general:
- oboseala;
- lipsa antrenamentului;
- hipotrofia i atrofia muscular.
Entorsele se produc n urma unui
traumatism puternic care provoac o
micare articular de amplitudine exage-
rat ce depete limitele fiziologice de
mobilitate i care va duce la ntinderea
sau ruperea ligamentelor i capsulei sau
chiar la smulgerea unui fragment osos.
Clasificare
Clasificarea entorselor se poate fa-
ce dup mai multe criterii:
I. - Anatomopatologic
1. - Entorsa de gradul I - cnd se
produce doar o ntindere ligamentar cu
distorsiunea terminaiilor nervoase.
2. - Entorsa de gradul II - prin
ruptura parial a capsulei i ligamente-
lor n planuri diferite i la nivele diferite.
3. - Entorsa de gradul III - prin
ruptura total capsulo-ligamentar sau
smulgerea inseriilor osoase.
In acelai timp pot exista o serie de
leziuni asociate, dintre care amintim:
- leziunile sinovialei cu apariia hemar-
trozei;
- leziuni vasculare ale vaselor tegumen-
tare ce determin echimozele superfi-
ciale;
- smulgeri osoase sau cartilaginoase i
leziuni musculotendinoase.
II. -Clasificarea din punct de ve-
dere clinico-radiologic
1. - Entors uoar. Evolueaz cu
durere redus, jen funcional, tumefi-
376
GHEORGHE TO M OAIA
ere, lipsa oricrui semn radiografie.
Corespunde unei ntinderi ligamentare.
2. - Entorsa medie. Prezint durere
vie i impoten funcional relativ,
tumefiere i echimoz, alturi de mobi-
litate articular normal. Radiografie nu
exist leziuni osoase. Traduce o ruptur
ligamentar parial.
3. - Entorsa grav. Prezint durere
marcat, impoten funcional total,
deformarea regiunii i edem, echimoz,
mobilitate anormal i lrgirea unila-
teral a spaiului articular pe radiografia
efectuat n poziie forat. Reprezint o
ruptur total sau o smulgere a inseriei
osoase ligamentare care poate afecta i
celelalte structuri articulare.
Examenul clinic evideniaz terge-
rea reliefurilor osoase prin edem, he-
matom, hemartroz, precum i creterea
temperaturii locale. Momentul esenial l
reprezint evidenierea micrilor pato-
logice de laxitate articular care traduc
ruptura total sau dezinseria ligamen-
tar.
Examenul clinic va fi completat cu
radiografia de fa i profil, care ne
poate da date despre asocierea unei
smulgeri osoase sau a unei fracturi pe
care trebuie s le avem n vedere n
tratament.
O importan deosebit o are radio-
grafia simetric efectuat n poziie
forat pentru a detecta micrile anor-
male i lrgirea spaiului articular i care
se poate efectua cel mai bine sub
anestezie.
Referitor la durere aceasta este
localizat la nivelul ligamentului lezat i
este sincopal n entorsele grave.
n entorsele uoare durerea este
sczut i poate ceda dup ctva timp
permind continuarea chiar a unei acti-
viti sportive. Durerea se poate asocia
dup cteva ore cu o contractar muscu-
lar determinnd o impoten funcio-
nal relativ sau total.
Evoluie
Depinde de gradul entorsei, locali-
zarea articular, vrsta bolnavului.
Este favorabil n entorsele uoare
cu vindecare n 7-21 de zile, ns n
entorsele grave pot apare adesea compli-
caii cu o recuperare funcional prelun-
git.
n entorsele grave tratate necores-
punztor, pot apare complicaii cum ar fi
instabilitatea articular, hidrartrozele
repetate, redoarea articular, atrofia
muscular etc.
Mai trziu se pot asocia osificrile
periarticulare, osteoporoza algic, modi-
ficrile artrozice.
Tratament
Se face n funcie de tipul entorsei
stabilit clinic i radiologie.
n urgen, pentru suprimarea dure-
rii i combaterea tulburrilor vasomo-
torii se pot face infiltraii locale cu
soluie de xilin 1%, mai ales n formele
uoare i nainte de apariia edemului.
Nu este bine s se fac la sportivi i dan-
satori deoarece continuarea activitii
conduce la agravarea leziunilor.
377
In primele 24 de ore se pot adminis-
tra antialgice, antiinflamatorii, membrul
afectat punndu-se n repaus n poziie pro-
cliv cu comprese locale umede i reci.
In toate entorsele este bine s se
practice imobilizarea articular n po-
ziie funcional n funcie de gradul de
leziune ligamentar.
In acest fel pentru entorsa uoar
se poate folosi faa simpl, faa elastic,
pentru entorsele medii gelatina zincat
sau aparatul gipsat iar pentru entorsa
grav imobilizarea gipsat sau reparare
chirurgical.
Imobilizarea favorizeaz resorbia
revrsatelor permite cicatrizarea capsu-
lei i ligamentelor i uureaz recupe-
rarea funcional.
Se recomand contracii izometrice
sub aparat gipsat iar mersul pe picior
mai ales n entorsele grave va fi evitat o
perioad de cteva sptmni.
Durata imobilizrii este diferit.
Astfel n entorsele de gradul I, o imobi-
lizare de 7 zile este suficient, n entor-
sele de gradul II, imobilizarea este mai
riguroas pe o perioad de 10-14 zile n
entorsele gleznei i 3-4 sptmni pentru
entorsele de genunchi.
In entorsele de gradul III mai ales
dac sunt la nivelul genunchiului imo-
bilizarea este mai ndelungat pentru 4-6
sptmni dar n aceste situaii se impune
intervenia chirurgical pentru repararea
leziunilor i reinseria ligamentelor.
Dup scoaterea aparatului gipsat
se va ncepe un program complex de
recuperare funcional, combaterea du-
rerii, atrofiei musculare i edemului
rezidual.
Procedeele fizio-terapeutice includ:
ultrasunete, cureni diadinamici, diaflux,
hidroterapie i gimnastic medical.
Dac entorsa se asociaz cu o frac-
tur, perioada imobilizrii se va prelungi
n funcie de tipul acesteia.
Dac entorsa se asociaz cu o
hemartroz, pentru calmarea durerii se
poate face o puncie evacuatorie.
Din punct de vedere fiziopatologic
tulburrile vasomotorii care apar la
nivelul articulaiei lezate vor conduce la
o vasodilataie care dureaz 8-10 zile i
care va cauza durere, edem, hemartroz,
hipertermie local i contractar muscu-
lar.
Dac vasodilataia este tranzitorie,
ea favorizeaz vindecarea leziunilor cap-
suloligamentare. Dac este persistent,
va duce la instalarea unei sinovite proli-
ferative cu o hidrartroz recidivant pe
fondul unei osteoporoze algice Siideck-
Leriche.
4.2.2. ENTORSELE
RADIO-CARPIENE
Se produc printr-o extensie forat
a gtului minii prin cdere pe palm.
Clinic se manifest prin durere vie,
spontan i la palpare, tumefierea regiu-
nii i impoten funcional.
Examenul radiografie permite diag-
nosticul diferenial cu unele leziuni
frecvente cum ar fi fractura epifizei
378
GHEORGHE TO M OAIA
distale a radiusului, fractura scafoidului
sau luxaia semilunarului.
Tratamentul const n entorsele
uoare ntr-o imobilizare 7 zile, cu admi-
nistrare de medicaie antialgic i anti-
inflamatorie, iar n celelalte forme o
imobilizare mai ndelungat de 7-14 zile
cu o atel antebrahio-palmar.
Entorsele metacarpo-falangiene
i interfalangiene sunt mai frecvente la
nivelul policelui.
Clinic apar durere i impoten
funcional, iar tratamentul const n
imobilizare n atel gipsat antebra-
hio-palmar care cuprinde i policele n
entorsele acestuia sau pe atel metalic
pentru celelalte degete timp de 7-14 zile.
4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
Sunt cele mai grave i pot afecta n
grade diferite capsula i ligamentele
(ligamente colaterale i ligamente ncru-
ciate), cu consecine asupra dinamicii
articulare i a mersului. Sunt frecvente
mai ales la tineri i se situeaz pe locul
II dup entorsele tibio-tarsiene.
Este complex i se poate produce
prin unul din urmtoarele mecanisme:
1. - Abducia, flexia i rotaia
extern a gambei este cel mai comun
mecanism i se observ n special n
accidente de fotbal, schi, rugby.
Piciorul este fixat pe sol, oldul
deplasat n adducie i rotaie intern,
greutatea corpului acioneaz nafar,
supunnd genunchiul unui traumatism
violent, cu forarea tibiei n abducie i
rotaie extern, n sens invers femurului.
n acest fel ligamentul colateral
intern preia efortul rezultat n urma
acestei fore (fig. 566). Uneori entorsa
poate fi produs i prin mecanism direct
printr-un oc lateral pe genunchiul
extins n accidentele de circulaie.
Fi g. 566 - Lezarea ligamentului colateral
intern al genunchiului prin abducia, flexia
i rotaia extern a gambei.
2. - Adducie, flexie i rotaie inter-
n va duce la lezarea ligamentului cola-
teral extern i ulterior a ligamentului n-
cruciat anterior (fig. 567).
3. - Deplasare n sens antero-pos-
terior. Dac fora va aciona pe partea
anterioar a platoului tibial n sens ante-
ro-posterior va produce leziunea liga-
mentului ncruciat anterior (fig. 568) iar
379
dac fora va aciona postero-anterior pe
un genunchi flectat, va duce la leziunea
ligamentului ncruciat posterior.
Fi g. 567 - Lezarea ligamentului colateral
extern al genunchiului prin adducia fiexia
i rotaia intern a gambei.
Fi g. 568 - Ruptura ligamentului
ncruciat anterior
Pentru o mai bun nelegere a me-
canismelor de producere a leziunilor
care atrag instalarea instabilitilor, s-a
propus divizarea genunchiului n com-
partimente anatomo-funcionale:
a. - compartimentul medial, care
conine condilul femural medial, cavita-
tea articular tibial medial, meniscul
intern, ligamentul colateral intern, pes
anserinus (laba de gsc) cu tendoanele
sale, croitor, gracilis i semitendinos
precum i muchiul semimembranos.
b.- compartimentul lateral, care
conine condilul femural lateral, cavita-
tea articular tibial lateral, meniscul
extern, ligamentul colateral extern, trac-
tul ilio-tibial i inseria bicepsului femu-
ral.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
mpart n: portante (extremitile osoa-
se), de fixare (capsula i ligamentele), de
alunecare (meniscul, sinoviala i bursele
seroase) i de micare (muchii) care
formeaz o unitate morfofuncional de-
numit echipa articular.
Formaiunile capsulo-ligamentare
asigur stabilitatea pasiv a genunchiu-
lui. Ele formeaz un pivot central cons-
tituit din ligamentele ncruciate care
reprezint axa micrilor de rotaie i
menin un grad de compresiune articu-
lar.
Ligamentele colaterale controleaz
stabilitatea pasiv a genunchiului n val-
gus sau varus iar capsula i ligamentele
ncruciate controleaz stabilitatea rota-
torie.
Pentru fiecare micare exist un
element preferenial pus n tensiune
pn la limita micrii normale i altul
de ajutor, care intr n aciune cnd ele-
mentul precedent nu mai este capabil s
asigure stabilitatea respectiv.
Fiecare ligament este ntrit de un
grup muscular care va crea o stabilitate
380
GHEORGHE TO M OAIA
activ. Ruptura unui singur element poa-
te s nu antreneze o instabilitate a ge-
nunchiului ns, dac i elementul de
rezerv a fost lezat, instabilitatea va
deveni important.
Leziunile anatomo-patologice
Cel mai frecvent este afectat
aparatul ligamentar intern. In funcie de
natura traumatismului putem avea grade
variate de leziuni ligamentare pornind
de la o simpl ntindere pn la o rup-
tur total sau smulgerea uneia din
inseriile ligamentului.
Ruptura complet a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremi-
tilor sale poate s se extind posterior
pn la calota condilian putnd rezulta
entorse grave.
Leziunea ligamentului colateral ex-
tern este mai rar, acesta putnd fi
afectat n grade diferite, fiind asociat
uneori cu smulgeri ale inseriei bicepsu-
lui femural de pe capul fibulei.
Leziunile ligamentelor ncruciate
afecteaz cel mai des ligamentul antero-
extern fie printr-o smulgere a inseriei
osoase prespinale, fie o dezinserie de
pe condilul femural sau o ruptur total
sau parial n grosimea ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului
cuprind pe lng leziunile ligamentelor
colaterale i ale capsulei i leziuni ale li-
gamentelor ncruciate i ale meniscu-
rilor.
n triada nefast a lui O 'Donoghue
pe lng ruptura ligamentului colateral
intern i a ligamentului ncruciat ante-
ro-extern este afectat i meniscul intern
i dezinseria calotei capsulare poste-
ro-interne.
In pentada nefast a genunchiului
(Trillat) extern sau intern care
reprezint forma major a distrugerilor
capsulo-ligamentare se ntlnesc leziuni
ale unui ligament colateral i ale liga-
mentelor ncruciate, lezarea capsulei
posterioare n totalitate la care se pot
asocia i leziuni meniscale, dezinserii
ale bicepsului n pentada extern sau
dezinserii ale muchilor labei de gsc,
n pentada intern.
Simptomatologie
Diagnosticul leziunilor ligamentare
recente este mult mai dificil de stabilit
dect cel al leziunilor vechi, datorit
durerii i tumefaciei articulare.
De aceea, n caz de dubiu privind
indicaia chirurgical nu trebuie conside-
rat o atitudine greit imobilizarea pro-
vizorie i amnarea cu cteva zile a
examenului clinic complet.
Durerea i impotena funcional
sunt principalele simptome n toate tipu-
rile de entorse de genunchi, intensitatea
lor variind n funcie de gradul leziunii
ligamentare.
Durerea este sincopal n momen-
tul accidentului, difuz, profund i se
accentueaz la orice micare a articula-
iei.
Echimoza apare precoce la nivelul
locului de ruptur ligamentar.
La inspecie primul simptom obiec-
tiv al leziunilor ligamentare este repre-
381
zentat de hemartroz care apare n spe-
cial n rupturile ligamentelor ncruciate
i reprezint un semn important. Rm-
ne ns s se fac diagnosticul diferen-
ial cu alte afeciuni posttraumatice ale
genunchiului cum ar fi:
- fracturile articulare;
- subluxaiile patelei;
- decolrile epifizare la copii.
Genunchiul este tumefiat cu fun-
durile de sac destinse i gamba imobili-
zat antalgic n semiflexie.
La palpare se vor decela punctele
dureroase care n leziunile ligamentului
colateral intern vor fi pe faa cutanat
intern a condilului femural intern i pe
faa intern a extremitii proximale a
tibiei.
Durerea aparut la nivelul interli-
niei articulare interne sau externe va
traduce o leziune a unuia din meniscu-
rile respective.
In leziunile ligamentului colateral
extern punctele dureroase se localizeaz
pe faa cutanat extern a condilului
femural extern i pe capul fibulei.
De o mare valoare pentru diagnos-
tic rmne cercetarea micrilor arti-
culare anormale.
Att n leziunile capsulo-ligamen-
tare recente ct i n cele cronice
post-traumatice dispunem de o serie de
manevre care ne pot permite localizarea
sediului leziunilor.
In cazul n care rezultatele nu sunt
concludente, manevrele se vor repeta cu
bolnavul n anestezie intravenoas asis-
tat sau rahianestezie. Manevrele se exe-
cut n mod obligatoriu comparativ
asupra ambilor genunchi.
In cazul leziunii ligamentului cola-
teral intern, coapsa fiind fix i genun-
chiul n extensie, se pot imprima gambei
micri de abducie inexistente n mod
normal.
Pentru aceasta bolnavul este pozi-
ionat n decubit dorsal, examinatorul
apuc cu o mn glezna, iar cu cealalt
sprijin genunchiul sub spaiul popliteu
i foreaz gamba n valgus (fig. 569).
La revenire n poziia iniial a gam-
bei se poate percepe un oc prin contactul
suprafeelor articulare ale femurului i
tibiei.
Dac genunchiul este complet
extins mrirea amplitudinii n valg fa
de genunchiul sntos indic o leziune a
ligamentului colateral intern i parial al
ligamentului ncruciat antero-extern.
: -
^Ws
m
Fi g. 569 - Determinarea micrilor de
iateralitate ale genunchiului
Dac deplasarea este sub 5 mm ne
aflm n faa unei simple leziuni de liga-
382
GHEORGHE TO M OAIA
ment colateral intern (fig. 566), iar dac
depete 5 mm este foarte probabil s
fie lezat i ligamentul ncruciat ante-
ro-extern (fig. 567).
Pentru determinarea instabilitii
laterale se procedeaz n mod asem-
ntor dar gamba se foreaz n varus.
Dac genunchiul este complet
extins, mrirea amplitudinii n varus
indic o ruptur total a ligamentului
colateral extern iar dac genunchiul este
flectat ne putem gndi la o ruptur
parial a ligamentului colateral extern.
Contribuia ligamentului colateral
extern n stabilizarea lateral a genun-
chiului este minim, veritabilul stabi-
lizator fiind tractul ilio-tibial i tendonul
bicepsului femural.
Ruptura ligamentelor ncruciate
se evideniaz prin micrile n plan
anteroposterior ce se imprim gambei n
flexie.
anterioare se aeaz bolnavul n poziie
eznd cu genunchiul flectat la 90, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de exa-
minare, dup care se controleaz semnul
sertarului anterior al lui "Rocher".
Se apuc cu ambele mini extremi-
tatea superioar a gambei pe faa pos-
terioar, iar pe faa anterioar se fixeaz
cu ambele police dup care se trage
gamba spre anterior (fig. 570).
Dac amplitudinea de alunecare
este mai mare dect cea contralateral,
semnul este pozitiv i evideniaz o rup-
tur a ligamentului ncruciat anterior.
Dac amplitudinea de alunecare dep-
ete un centimetru nseamn c exist
i o ruptur a ligamentelor colaterale.
Fi g. 570 - Semnul sertarului anterior
posterioare se procedeaz n mod ase-
mntor dar gamba se mpinge spre
posterior (fig. 571).
Dac amplitudinea de deplasare
napoi este mrit comparativ cu ge-
nunchiul sntos, semnul sertarului este
pozitiv i evideniaz o ruptur de liga-
ment ncruciat posterior, iar dac
depete 1 cm exist n plus i o ruptur
de ligament colateral intern sau extern.
383
Un sertar posterior sub 1 cm indic
numai o ntindere sau o ruptur parial
a ligamentului ncruciat postero-intern.
Leziunea izolat a unui singur ele-
ment este compensat de intrarea n joc a
celorlalte elemente capsulo-ligamentare.
Leziunile ligamentelor ncruciate
sunt ns de o gravitate deosebit prin
rolul funcional al acestora i prin lipsa
lor de cicatrizare.
Ele determin apariia unei sub-
luxaii anterioare sau posterioare a tibiei
n raport cu femurul mpiedicnd cvadri-
cepsul s stabilizeze genunchiul n ex-
tensie.
Prezena hemartrozei articulare se
traduce prin obiectivizarea semnului o-
cului rotulian (fig. 585).
Examinrile paraclinice includ:
1. - imaginile radiografice clasice i n
poziie forat;
2. - artroscopia;
3. - artrografia;
4. - echografia;
5. - tomografia computerizat;
6. - rezonana magnetic nuclear.
Radiografia clasic de fa i profil
poate pune n eviden o smulgere
ligamentar cu fragment osos precum i
prezena unor fracturi articulare.
Pentru precizarea diagnosticului di-
ferenial cu dezechilibrele patelare este
necesar radiografia n incidena axial.
Pe radiografiile n poziie forat
meninut se pune n eviden lrgirea
unilateral a interliniei articulare n lezi-
unile ligamentelor colaterale sau alune-
carea anterioar sau posterioar a tibiei
sub genunchi n leziunile ligamentelor
ncruciate.
Artrografia, fie cu substan de
contrast fie sub forma pneumoartrogra-
fiei este util pentru a preciza existena
unor leziuni meniscale asociate.
Artroscopia exploratorie ne arat o
leziune a ligamentelor ncruciate sau o
leziune de menise.
Tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear ne ofer
o cercetare tridimensional, fiind
metode utile de investigaie mai ales
pentru rupturile recente ale ligamentelor
ncruciate i mai puin a celor
colaterale i ne poate da date n legtur
cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uor n ca-
zul leziunilor clinice recente, ns un di-
agnostic diferenial se impune cu:
1. - fracturile extremitilor osoase arti-
culare;
2. - fracturi decolri la copii;
3. - luxaii sau subluxaii posttraumatice
ale patelei;
4. - leziunile recente de menise;
5. - hemartroza posttraumatic;
6. - sinovita vilo-nodular;
7. - genunchiul lax neurogen dup se-
chele de poliomielit;
8. - condromalacia patelar idiopatic;
9. - artroza femuro-patelar;
10. - osteocondrita disecant.
Evoluie
Poate fi complicat prin instalarea
tulburrilor funcionale de natur vaso-
384
GHEORGHE TO M OAIA
motorie, osteoporoza algie. n general
ns evoluia este dependent de un tra-
tament corect, ortopedic sau chirurgical,
cu refacerea lungimii i tensiunii liga-
mentelor precum i cu o bun recuperare
a musculaturii.
Existena unei vindecri defectu-
oase va crea o instabilitate articular a
genunchiului cu puseuri de hidrartroz,
durere i dificulti ale mersului.
testul Lachmann (fig. 572) i pivot shift
test (fig. 573).
Complicaii
1. - Instabilitatea cronic de ge-
nunchi. Apare cnd leziunile capsulo-li-
gamentare nu s-au vindecat. Se manifest
clinic prin durere, impoten funcional
i revrsat articular datorit permanenti-
zrii tulburrilor circulatorii la care se
asociaz o hipotrofle de cvadriceps.
Circulaia subcondral va fi afec-
tat ducnd la alterarea degenerativ a
cartilajului articular i instalarea unei
artroze de genunchi.
Fi g. 572 - Testul Lachmann
Fi g. 573 - Pivot shift test
In cazul instabilitilor articulare
cronice tratamentul este dificil necesi-
tnd refacerea ligamentelor lezate cu
ajutorul tendoanelor din vecintate sau
cu materiale sintetice. Instabilitile arti-
culare cronice pot fi obiectivizate prin o
serie de manevre dintre care amintim
2. - Boala Pellegrini - Stieda.
Const ntr-o calcifiere periarticular pe
traiectul ligamentului colateral intern.
Mecanismul de producere: boala
apare pe seama unui hematom format n
grosimea ligamentului colateral intern
sau a unui fragment periostic smuls cu
ocazia rupturii elementelor capsulo-liga-
mentare.
Clinic se manifest printr-o reacie
pseudoinflamatorie ce evolueaz cu
durere i limitarea micrilor de flexie i
extensie ale genunchiului.
Radiologie, se observ o calcifiere
pericondilian n form de semilun.
Boala Pellegrini-Stieda se trateaz
prin infiltraii locale cu glucocorticoizi
sintetici iar dup maturarea osteomului
se va trece la extirparea lui chirurgical.
385
3. - Sindromul Palmer. Const
ntr-o reducere a extensiei genunchiului
cu 5-15 nsoit de durere. Apare n
urma cicatrizrii i retractrii n semifle-
xie a genunchiului. n sindromul Palmer
se va ncerca redresarea genunchiului
prin metode ortopedice urmate de tra-
tament balneo-fizioterapic.
4. - Leziuni asociate ale meniscu-
rilor i ale cartilajelor articulare.
Tratament
Corectitudinea conduitei terapeu-
tice depinde n primul rnd de un
diagnostic corect, la care vom avea n
vedere vrsta bolnavului, profesiunea,
momentul de producere, precum i tipul
i gravitatea instabilitilor.
1. - In entorsele uoare, doar cu o
ntindere a ligamentelor colaterale i f-
r mobilitate n valgus sau varus, genun-
chiul fiind stabil, se aplic un tratament
funcional.
Se imobilizeaz cu fa elastic i
se pot face infiltraii locale cu xilin 1%
n punctul dureros. Se aplic pung cu
ghea local i se indic contracii izo-
metrice ale cvadricepsului.
2. - In entorsele medii, cu rupturi
pariale ale ligamentelor colaterale i
uoar mobilitate lateral a gambei, tra-
tamentul const n imobilizare n burlan
gipsat pentru 3-4 sptmni cu genun-
chiul n uoar flexie de 5-10.
i aici se vor indica contracii
izometrice sub aparat gipsat ale cvadri-
cepsului la 5-10 minute pentru a preveni
atrofia muscular.
3. - In entorsele grave cnd liga-
mentele sunt rupte n totalitate, adesea
asociate i cu rupturi ale capsulei este
indicat refacerea chirurgical a liga-
mentului. n ceea ce privete tratamentul
ortopedic (puncia articular i imobili-
zarea n aparat gipsat pentru 4-6 spt-
mni) nu se mai folosete dect la per-
soane care nu pot suporta un act chirur-
gical.
Indicaiile tratamentului chirurgical
sunt:
- smulgerea inseriilor osoase;
- laxitate lateral peste 10 cu deschi-
derea interliniei articulare peste un
centimetru;
- leziunile complexe, cum ar fi triada
nefast a genunchiului.
In triada nefast se practic n
ordine meniscectomia intern, sutura sau
reinseria transosoas a ligamentului n-
cruciat anterior, sutura sau reinseria
ligamentului colateral intern i a capsu-
lei posterioare.
Dup intervenie se imobilizeaz n
aparat gipsat femuro-gambier 4-6 spt-
mni n uoar flexie a gambei timp n
care bolnavul va executa zilnic contrac-
ii izometrice ale cvadricepsului.
Dup acest interval se scoate gipsul
i se continu cu un tratament de recu-
perare funcional cu purtarea unei ge-
nunchiere elastice nc 4-6 sptmni.
In ceea ce privete tratamentul
laxitilor cronice articulare nainte de
intervenie bolnavii vor fi supui unor
386
GHEORGHE TO M OAIA
programe intensive de kinetoterapie de
minim 10-20 de zile. Ele vor avea un
caracter selectiv n funcie de grupele
musculare sinergice ligamentelor lezate.
De o mare valoare rmne tonifierea
cvadricepsului.
Dintre materialele de substituie
folosite amintim cteva:
1. - autogrefe
a. - fascia lat uman;
b. - piele degresat;
c. - muchiul gracilis;
d. - muchiul semitendinos.
2. - ho mo i heterogrefe
a. - tendoane recoltate de la cadavru i
refrigerate la - 80;
b. - duramater.
3. - alogrefe
a. - dacron;
b. - fibre de carbon;
c. - vicryl;
d. - polietilen;
e. - aramid;
f. - capron;
Pentru refacerea ligamentar s-au
propus diferite tehnici extraarticulare i
intraarticulare, n funcie de tipul de
ligament afectat.
1. Astfel, pentru refacerea liga-
mentului ncruciat anterior i a liga-
mentului colateral extern se poate folosi
tehnica lui Hey Growes Smith cu
bandelet de tract ilio-tibial de 10 cm
lungime i 2 cm lime rmas ataat
de tuberculul lui Gerdy care dubleaz n
sus ligamentul colateral extern i este
trecut n jos prin condilul femural late-
ral pn n condilul medial tibial (fig.
574).
2. Pentru refacerea ligamentului
ncruciat anterior se poate folosi teh-
nica K.G. J ones (fig. 575), prin crearea
unei bandelete n treimea central a
aparatului extensor rmas ataat distal
de tuberozitatea tibial anterioar i
trecut n sus prin condilul femural
lateral unde se fixeaz cu o bro sau un
urub special.
\ V: C"
A V i
( / \
P. f 4 i
i
I
j
l 4
Iii
Fi g. 574 - Tehnica Hey Growes Smith
Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile
postraumatice ale genunchiului
Fi g. 575 - Tehnica K.G. Jones
Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile
387
3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh
care este o variant a procedeului anteri-
or, neoligamentul se introduce iniial
printr-un tunel osos tibial care pornete
de la inseria ligamentului patelar i
ajunge la lcm antero-medial de inseria
anterioar a ligamentului ncruciat ante-
rior fiind condus apoi la condilul femu-
ral extern.
Fi g. 576 - Tehnica Ellison
Dup Baciu C Dobre I. - Laxitiie
4. Referitor la tehnicile de liga-
mentoplastii extraarticulare amintim
operaia A. Elison (fig. 576), care const
n refacerea ligamentului colateral ex-
tern prin modificarea traseului tractului
ilio-tibial trecut pe sub ligamentul lezat
i rinsrt pe tuberculul lui Gerdy i
operaia Fazakas-Gherman (fig. 577),
care const n trifiircarea ligamentului
patelar, poriunea central rmnnd fi-
xat la tuberozitatea tibial anterioar iar
poriunile laterale se reinser divergent.
Tehnica Fazakas-Gherman este uti-
l n sindroamele rotaionale antero-me-
diale.
Tehnicile de refacere a ligamen-
telor lezate necesit perioade lungi de
recuperare funcional i, dac se aplic
la sportivi de performan, este posibil
ca activitatea acestora s fie diminuat.
De aceea, este necesar un diagnos-
tic corect de la nceput pentru a preveni
instalarea instabilitilor articulare, com-
plicaie grav a entorselor de genunchi.
5. Artroscopia este metoda cea mai
utilizat pentru nlocuirea ligamentului
lezat. Astfel, dup recoltarea neoliga-
mentului din tendonul rotulian, patel i
tuberozitatea tibiei se va introduce i
fixa n articulaie pe cale artoscopic
(fig. 578). '
Fi g. 578 - Artroscopia articulaiei
genunchiului
Dup Clinical Symposia - diagnostic and
surgical arthroscopy
Fixarea neoligamentului se face pe
condilii femurali cu ajutorul unor uru-
buri de interferen metalice sau biode-
gradabile (fig. 579). Prin aceast tehnic
recuperarea bolnavului va ncepe tim-
puriu iar intrarea n activitatea competi-
ional se va face la 2-3 luni de la in-
tervenie. n etapa actual ligamento-
plastia articulaiei genunchiului se face
aproape n exclusivitate pe cale artros-
copic.
H!
Fi g. 579 - Fixarea neoligamentului
cu ajutorul uruburilor de interferen
4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC
Leziunile de menise ocup un loc
important n traumatologie, ntlnindu-se
cu precdere la tineri i ridic probleme
deosebite de diagnostic i tratament.
Leziunile de menise se ntlnesc
mai frecvent n accidente de sport dar
pot fi observate i n condiii obinuite la
persoane active cum sunt parchetarii sau
minerii, care lucreaz n poziia de geno-
flexiune.
Cel mai frecvent leziunile menis-
curilor sunt consecina unor traumatisme
care surprind genunchiul n semiflexie i
imprim gambei o micare forat de r-
sucire n afar. n urma lipsei de sincro-
nism dintre micrile de rotaie i fle-
xie-extensie, se pot produce leziuni de
grade diferite ale meniscurilor.
La brbai, mai des este lezat me-
niscul intern datorit rezistenei sale mai
sczute i mobilitii mai reduse la care
389
se asociaz i frecvena mai ridicat a
micrilor de abducie-flexie i rotaie
extern a gambei.
La femei, mai frecvent este lezat
meniscul extern datorit valgusului fi-
ziologic.
Dintre factorii favorizani ai leziu-
nilor de menise amintim:
- instabilitile articulare cronice ale
genunchiului;
- genu var;
- leziuni degenerative ale meniscului i
anomaliile congenitale.
Clasificare
Leziunile de menise (fig. 580) pot
fi situate la nivelul:
- corpul su;
- cornul anterior sau posterior;
- dezinseria meniscului de pe capsula
articular.
Fi g. 580 - Tipuri de leziuni de menise:
a- leziune longitudinal, b- leziune radiar,
c- leziune orizontal, d- leziune n toart de
co, e- leziune n cioc de papagal, f-
leziune n limb de clopot
Meniscul intern de forma literei
"C" este cel mai des lezat. Rupturile ce
intereseaz corpul meniscului pot fi
transversale sau longitudinale (leziunea
longitudinal realiznd aspectul clasic
caracteristic n "toart de co"). Aceste
rupturi pot fi unice sau multiple pro-
ducnd o dezorganizare a meniscului
respectiv.
Fragmentele detaate se deplaseaz
spre interiorul articulaiei, producnd
blocaj articular tradus clinic prin imposi-
bilitatea extensiei gambei pe coaps.
Meniscul extern n forma literei
"O" prezint adesea leziuni orizontale
sau dezinserii capsulo-ligamentare, pro-
duse de foarte multe ori pe un menise
degenerat sau chistic.
Meniscul extern confer o simpto-
matologie mai puin caracteristic iar
blocajul nu este att de evident ca i n
cazul meniscului intern.
Simptomatologie
Imediat dup accident, bolnavul
acuz durere vie la nivelul genunchiului
pe interlinia articular intern sau
extern nsoit de blocaj articular.
Pentru diagnostic, n primul rnd se
va stabili cu exactitate nivelul interliniei
articulare. Pentru aceasta se flecteaz
uor gamba pe coaps, poziie n care
vrful rotulei ajunge exact n dreptul
interliniei articulare iar de la vrful aces-
teia se ntinde transversal pe genunchi
un nur care intr n anul interliniei
(fig. 581).
390
GHEORGHE TO M OAIA
Fi g. 581 - Determinarea interliniei
articulare a genunchiului
Dup Baciu C. - Anatomia funcional a
aparatului locomotor
Pe urmele nurului se traseaz cu
creionul dermatograf o linie care mar-
cheaz nivelul interliniei articulare.
n cadrul rupturilor de menise punc-
tele dureroase pot s apar pe tot conturul
interliniei articulare depinznd de tipul
leziunii i de poziia genunchiului.
Clinic se descriu forme cu blocaj
articular i forme far blocaj. n formele
cu blocaj articular, flexia gambei rmne
liber dar genunchiul nu poate fi dus n
extensie maxim. Se datorete interpu-
nerii prii detaate de menise ntre su-
prafeele articulare.
Leziunea de menise se nsoete i
de tulburri de permeabilitate a sino-
vialei cu prezena revrsatului articular
(oc rotulian).
Revrsatul articular (hidrartroz)
poate s reapar dup traumatisme
minore ale articulaiei genunchiului.
In formele fr blocaj articular
bolnavul va prezenta durere pe interlinia
articular, instabilitate articular n cur-
sul mersului i hidrartroze repetate.
Pentru precizarea diagnosticului n
aceste situaii vom recurge la diferite
manevre care urmresc s provoace du-
rerea att prin presiune digital ct i
prin pensarea meniscului lezat ntre con-
dilii femurali i platourile tibiale. Ele
vor fi diferite pentru meniscul intern sau
extern i pentru cornul anterior sau pos-
terior. Le redm mai jos aa cum au fost
descrise de Prof. Dr. Clement Baciu.
I . Pentru cornul anterior i corpul
meniscului intern se utilizeaz:
1. - Semnul lui Bohler: genunchiul
n hiperextensie forat, n var, provoac
durere
2. - Semnul Oudard-Jean: cu ge-
nunchiul n flexie se apas cu pulpa
policelui pe interlinia articular intern,
dup care se face o extensie brusc a
gambei. n cursul manevrei, bolnavul
acuz dureri ("strigtul meniscului") iar
meniscul rupt se simte sub deget.
3. - Semnul Rdulescu: bolnavul n
decubit dorsal este aezat cu clciul pe
faa genunchiului opus a crui coapsa
este n rotaie extern i uoar flexie,
dup care se apas cu policele pe inter-
linia articular intern, unde acuz dureri.
4. - Semnul Bragard: apsarea pe
interlinia articular intern n diverse
poziii de flexie ale gambei este dure-
roas, mai ales n rupturile n "toart de
co".
5. - Semnul lui Krammer: abducia
gambei uor flectat este dureroas. Nu
este constant.
6. - Semnul Steimann: rotaia ex-
tern a gambei este dureroas.
391
7. - Semnul McMurray: bolnavul
acuz dureri cnd se face extensia gam-
bei nsoit de rotaia extern. Este un
semn foarte valoros.
I I . Pentru cornul posterior al me-
niscului intern se utilizeaz:
1. - Semnul Payr: bolnavul prezin-
t dureri dac st n poziie turceasc.
2. - Semnul Appley: bolnavul st n
decubit ventral cu gamba flectat n un-
ghi drept pe coaps. Micarea de rotaie
n afar a gambei provoac dureri.
I I I . Pentru cornul anterior i corpul
meniscului extern se utilizeaz:
1. - Semnul Bohler: genunchiul n
hiperextensie forat n valg acuz
durere.
2. - Semnul Bragard: apsarea pe
interlinia articular extern n diverse
poziii de flexie este dureroas.
3. - Semnul Mc Murray. bolnavul
acuz dureri la extensia gambei i rotaia
intern.
4. - Semnul II Steimann: dureri la
rotaia intern a gambei.
5. - Semnul Lambrinudi: deplasa-
rea antero-extern a platoului tibial este
nsoit de un clic specific. Apare n
special n cazul meniscului discoid.
I V. Pentru cornul posterior al
meniscului extern se utilizeaz:
1. - Semnul Apley: bolnavul st n
decubit ventral cu gamba flectat la 90-
iar micarea de rotaie intern i pro-
voac dureri.
2. - Semnele Cabot: sunt foarte va-
loroase i se bazeaz n stabilirea diag-
nosticului de leziune de menise extern
pe aa zisul sindrom al hiatusului
popliteu" alctuit din 3 simptome:
a. - durere iradiat n spaiul po-
pliteu i molet;
b. - durere provocat la palparea
interliniei articulare externe naintea
ligamentului colateral extern;
c. - durere provocat printr-o ma-
nevr special n care bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu genunchiul
flectat la 90 i piciorul plasat pe faa
extern a genunchiului sntos.
In aceast poziie genunchiul se
apas pe mas cu palma cu un deget
aplicat pe interlinia articular imediat
naintea ligamentului colateral extern.
Bolnavul este invitat apoi s fac
extensia gambei, n timp ce, cu cealalt
mn se cuprinde glezna i se opune re-
zisten.
Dac exist leziune de menise bol-
navul acuz durere vie, iar degetul
examinatorului este mpins de ctre me-
nise. Cnd se bnuiete o leziune de me-
nise, se caut ct mai multe din semnele
descrise.
Diagnosticul se face pe baza sem-
nelor clinice iar n caz de dubiu se va
practica artroscopia, artrografie cu dublu
contrast, ecografie, RMN i un examen
radiografie.
In prezent se utilizeaz foarte mult
artroscopia, metod modern care sta-
bilete cu claritate leziunea de menise
392
GHEORGHE TO M OAIA
precum i eventualele leziuni ale liga-
mentelor ncruciate i ale capsulei.
Se poate utiliza i rezonana mag-
netic nuclear, ns este o metod
scump care nu poate fi folosit de ruti-
n, dar care ne d relaii precise asupra
ntinderii leziunilor, a detarii corpului
meniscului sau a dezinseriilor menis-
cale.
Specificitatea IRM-ului este de
doar 67% n ceea ce privete diagnos-
ticul leziunilor de menise i este efici-
ent pentru diagnosticul leziunilor liga-
mentelor ncruciate.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- osteocondrita disecant a genunchiului;
- condromatoza articular;
- boala Hoffa;
- sinovitele cronice;
- entorsele genunchiului;
- luxaiile recidivante ale rotulei.
Leziunile meniscului extern vor fi
difereniate de alte leziuni netraumatice
cum ar fi:
- meniscul discoid;
- chistul meniscal care este adesea aso-
ciat cu rupturile posttraumatice ale me-
niscului.
Tratament
n caz de leziuni de menise cu
blocaj articular, vom ncerca deblocarea
articulaiei n anestezie local cu xilin
1%, cu punerea n repaus a articulaiei.
Avnd n vedere importana fizio-
logic a meniscurilor, care contribuie la
o congruen articular perfect, nu ne
vom grbi imediat cu excizia chirur-
gical a meniscului.
Orice excizie n totalitate a menis-
cului va conduce la instalarea n decurs
de civa ani a leziunilor degenerative
cronice articulare.
n caz de blocaj repetat se va indica
un tratament chirurgical care const n
excizia cornului anterior sau posterior
lezat, sau excizia poriunii corpului deta-
at n "toart de co".
De multe ori aceast poriune n
toart de co este gsit la intervenia
chirurgical sub o form degenerat
avnd n vedere lipsa vascularizaiei me-
niscului.
n momentul actual interveniile
chirurgicale pentru excizia poriunii de
menise lezat se fac pe cale artroscopic
(fig. 577) care are avantajul unui trau-
matism operator minor cu o recuperare
funcional rapid la 2-3 zile de la
operaie.
Artroscopia exploratorie ca prim
timp al artroscopiei terapeutice, este de
departe metoda cu cea mai mare acura-
tee i cu cele mai puine complicaii.
Artroscopia face posibil examinarea
complet a genunchiului, fiind astfel
evitate erorile diagnostice, att cele da-
torate omiterii unei leziuni, ct i cele
datorate simptomatologiei derutante.
Odat identificat, leziunea de me-
nise trebuie supus la 3 atitudini tera-
peutice:
- nonintervenia;
- meniscectomia;
- repararea prin sutur.
393
Nonintervenia n rupturile de me-
nise este un concept nou i se aplic
rupturilor longitudinale stabile mai mici
de 1 cm. Raiunea acestui procedeu por-
nete de la constatarea ca aceste leziuni
nu progreseaz i devin asimptomatice
n timp.
Meniscectomia se adreseaz ruptu-
rilor care nu pot fi reparate sau care re-
parate nu restaureaz funcia meniscului
i se face cu ajutorul unui instrumentar
special (fig. 582).
Ea variaz n funcie de tipul de
ruptur de menise de la meniscectomia
parial la meniscectomia subtotal i
total.
Fi g. 582 - Instrumentar
de chirurgie artroscopic
Dup Clinical Symposia - diagnostic and
Se efectueaz cu maxim contin-
ciozitate date fiind funciile deosebit de
importante ale meniscului i consecin-
ele tardive ale exciziei sale. De preferat
este meniscectomia pariala de tip cir-
cumferenial care pstreaz marginea
periferic a meniscului (fig. 583)

i
odat cu ea i funciile de transmitere i
preluare a ncrcrii. n ruptura de tip
longitudinal ne vom gndi n primul
rnd la posibilitatea reparrii acestuia
prin sutur.
A C
Fi g. 583 - Rezectia meniscului pe caie
artroscopica
Dupa Clinical Symposia - diagnostic and
Sutura meniscal (fig. 584) se face
n anumite condiii mai ales n rupturile
de tip longitudinal, la inseria meniscului
pe capsul n aa numita zon roie",
cu ajutorul unor fire de sutur special'
pe cale artroscopic. Hidrartroza poate
s reapar dup traumatismele minore
ale articulaiei genunchiului i se evi-
deniaz prin semnul ocului rotulian
(fig. 585).
394
GHEORGHE TO M OAIA
Implantul de menise ar putea stopa
degenerarea artrozic a unui genunchi la
care s-a practicat meninscectomia.
Fi g. 584 - Sutura meniscala pe cale
artroscopica
Dupa Clinical Symposia - diagnostic and
Fi g. 585 - Manevra de evideniere a
semnului ocului rotulian
Odat cu dezvoltarea bncilor de
esuturi i organe i cu rspndirea teh-
nicilor de transplant de menise au aprut
diferite modaliti de prezervare i ste-
rilizare a meniscurilor. S-au folosit grefe
proaspete ngheate, deshidratate i n-
gheate, crioprezervate i proaspete.
De asemenea, s-a folosit steriliza-
rea secundar prin iradiere cu raze ga-
ma. La ora actual cele mai folosite sunt
grefele prezervate. n final s-a renunat
la sterilizarea secundar datorit ratei de
eec a utilizrii unor astfel de meniscuri.
n ciuda eforturilor depuse pn
astzi, nu s-a gsit un implant artificial
care s ndeplineasc funciile menins-
cului excizat. Au existat ns preocupri
n ceea ce privete crearea unei matrici
de colagen de origine animal.
Ca baz pentru regenerarea me-
ninscal, sursa de la care s-a pornit a
fost tendonul calcanean bovin. Experi-
mentele sunt nc n studiu pe animale,
iar rezultatele par ncurajatoare.
4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI
Sunt cele mai frecvente dintre toate
entorsele i pot apare chiar dup trauma-
tisme uoare, cu ocazia unui pas greit.
Sunt preponderente pe comparti-
mentul extern, afectnd fasciculele fibu-
lo-talar anterior i fibulo-calcanean. Tre-
buie artat c entorsele gleznei se asoci-
az frecvent cu entorsele medio-tarsiene.
Entorsele gleznei intereseaz cu
precdere persoanele active, n special
adulii i adolescenii, dup accidente
de munc, de circulaie sau de sport.
Cauzele lor sunt alunecrile pe te-
ren denivelat, cderile de la nlime,
micrile de torsiune intern i extern
ale piciorului.
395
Dei articulaia tibio-talar nu per-
mite dect micri de flexie i extensie
(fig. 586), totui pentru a se adapta ne-
regularitii solului n static i mers se,
asociaz o micare complex de inversi-
une sau eversiune realizat n articulaia
subtalar i n articulaia medio-tarsian.
Fi g. 586 - Seciune frontal prin articulaia
tibio-tarsian: 1- peroneu; 2- tibie;
3- ligament interosos; 4- maleol intern;
5- maleol extern; 6- ligament lateral
extern; 7- ligament lateral intern;
8- astragal; 9- sustentaculum tali;
10- ligament interosos astraga lo-
ca Icanean; 11- calcaneu.
De regul entorsa de glezn se pro-
duce printr-un mecanism indirect, prin-
tr-o micare forat de inversiune sau de
eversiune dincolo de limitele de rezis-
ten ale elementelor capsulo-ligamen-
tare.
In micarea forat de inversiune
(supinaie i adducie) fasciculele liga-
mentului colateral extern pot fi lezate,
izolat sau n totalitate.
In micarea forat de supinaie
este lezat mai nti ligamentul talo-cal-
canean, apoi ligamentul fibulo-talar an-
terior, i ligamentul fibulo-calcanean.
Dac fora traumatic i continu aciu-
nea, talusul sufer o basculare n mor-
teza tibio-fibular cu ruperea ligamen-
telor tibio-fibulare anterioare i instala-
rea diastazei tibio-fibulare.
In micarea forat de adducie vor
fi lezate i ligamentele dorsale talo-navi-
cular i calcaneo-cuboidian asociindu-se
astfel i leziuni ale articulaiei me-
dio-tarsiene.
n micarea forat de eversiune a
piciorului (pronaie i abducie) liga-
mentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.
Conformaia particular a mortezei
tibio-fibulare, ca i rezistena ligamen-
tului deltoid, fac ca entorsele interne s
fie mai rare. Pentru ca o micare forat
de pronaie s poat rupe ligamentul
deltoid, trebuie s fractureze mai nti
maleola fibular - complex lezional care
este denumit echivalen de fractur
bimaleolar".
Din punct de vedere clinic entorsa
poate fi:
1. - uoar, cu o simpl distensie a liga-
mentelor fr consecine asupra stabili-
tii articulare;
396
GHEORGHE TO M OAIA
2. - medie, cu ruptur parial a liga-
mentelor;
3. - grav, cu o ruptur ligamentar
complet sau cu dezinserie, cel mai
frecvent fiind expus ligamentul fibu-
lo-talar anterior (ligamentul entorsei),
apoi cel fibulo-calcanean i fibulo-talar
posterior.
Simptomatologie
Dup accident bolnavul acuz du-
rere vie la nivelul articulaiei cu o impo-
ten funcional de grade diferite, n
funcie de tipul leziuni ligamentare,
urmat de tumefiere local i chiar he-
martroz.
Durerea intens n momentul acci-
dentului poate s se amelioreze n cteva
ore, bolnavul reuind s-i reia activi-
tatea, uneori persistnd sub forma unei
jene funcionale.
n entorsa gleznei prin inversiune,
tumefierea i echimoza predomin pe
faa extern a piciorului iar punctele
dureroase se gsesc la palpare n dreptul
articulaiei tibio- fibulare, pe marginea
anterioar i la vrful maleolei externe.
Micrile de adducie i inversiune
agraveaz durerea.
n entorsele gleznei prin eversiune,
semnele clinice se gsesc pe faa intern,
durerea i tumefierea fiind localizate la
nivelul maleolei tibiale.
Micarea de abducie i eversiune
accentueaz durerea. Cnd micarea de
abducie este violent i rupe ligamentul
deltoid i o dat cu el i ligamentul ti-
bio-fibular anterior, rezult o diastaz
tibio-fibular cu subluxaia talusului,
evident pe o imagine radiografic n
poziie forat.
Dac se asociaz i o entors
mediotarsian, tumefierea i durerea vor
fi localizate pe faa dorsal a piciorului,
iar dac se asociaz i o entors subta-
lar, semnele clinice sunt situate sub
maleola fibular iar micarea de supina-
ie a piciorului este dureroas.
Evoluie
Entorsele uoare i medii se vin-
dec n 3 sptmni far sechele, ns
entorsele grave cu rupturi sau smulgeri
ligamentare vor conduce adesea la ins-
tabilitate articular, expunnd la recidive
dup traumatisme minore sau la osteo-
poroz algic i artroz.
Pentru elucidarea diagnosticului,
este necesar o examinare radiologic
din dou poziii (fa i profil), la care se
vor asocia i imaginile n poziia
obinut prin forarea piciorului n varus
sau valgus, meninut astfel ntre doi saci
de nisip.
Examenul radiografie ne ajut la
stabilirea tipului de entors, la diagnos-
ticarea unor fracturi asociate iar n caz
de mrire a spaiului articular ne va indi-
ca existena unei entorse grave, cu dias-
tazis tibio-fibular.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- fracturile maleolare;
- fracturile calcaneului;
- fracturile bazei metatarsianului V;
- contuziile de glezn.
397
Tratament
1. - In entorsele uoare, stabile, cu
o simptomatologie redus, se recomand
imobilizare in bandaj elastic sau n fa
n form de 8", pentru 7-10 zile.
Se administreaz medicaie antiin-
flamatorie, antialgic i pung cu ghea
local.
Infiltraia local cu xilin nu este
recomandat dect n scopul examenului
clinic complet i a examenului radio-
logie n poziie forat i nu pentru su-
primarea durerii i reluarea activitii
sportive, deoarece agraveaz leziunile.
2. - In formele medii se indic o
imobilizare mai riguroas, cu gelatin
zincat sau n atel gipsat gambie-
ro-plantar 2-3 sptmni.
3. - In entorsele grave, cu instabi-
litate articular, se imobilizeaz n
aparat gipsat gambiero-plantar cu scri
de mers, 3-4 sptmni, n funcie de
gravitatea leziunilor ligamentare.
Dup scoaterea gipsului se ncepe
recuperarea funcional prin micri
active, progresive i balneo-fizioterapie.
4. - In instabilitatea grav se poate
indica i tratament chirurgical cu sutur
ligamentar sau ligamentoplastie cu
tendonul scurtului peronier lateral.
Pentru a preveni dezvoltarea reac-
iei inflamatorii nespecifice, care las un
edem cronic al gleznei, se pot face infil-
traii locale cu hidrocortizon n locurile
dureroase, tratament fizioterapie cu ultra-
sunete, cureni diadinamici, ionizri.
5. - In entorsele de glezn cu dias-
tazis tibio-fibular se indic un tratament
chirurgical prin fixare cu un urub trans-
peroneo-tibial fr a fi permis mersul pe
piciorul afectat o perioad de 8 spt-
mni.
urubul va fi extras la 10 sptm-
ni de la operaie, pentru a preveni insta-
larea artrozei tibio-fibulare i a redorilor
articulare, dup care se va relua trata-
mentul de recuperare funcional.
5. POLITRAUMATISME
Politraumatizatul este un bolnav
afectat de mai multe leziuni traumatice
grave asociate, dintre care cel puin una,
dac este netratat, poate antrena per-
turbri vitale care afecteaz viaa bol-
navului.
Politraumatizatul sufer cel puin
dou leziuni, dintre care una major cu
risc vital imediat sau la distan: cranio-
cerebral, toracic, abdominal sau peri-
feric.
Cunotiinele noi acumulate n do-
meniul fiziopatologiei i tratamentului
ocului, abordarea multidisciplinar a
bolnavului, dezvoltarea noilor tehnici de
investigaii (ecografie, tomografie com-
puterizat, rezonan magnetic) au con-
tribuit n mod semnificativ la ameliora-
rea terapiei i mbuntirea prognosti-
cului unui politraumatizat.
Serviciul de traumatologie al Uni-
versitii California stabilete urmtoa-
rele criterii pentru a ncadra un bolnav n
grupa politraumatizailor:
1. - s sufere traumatisme foarte puter-
nice;
2. - s fie lezate minim dou sisteme;
3. - s aib o fractur instabil a unui os
lung, a pelvisului sau coloanei ver-
tebrale;
4. - leziunile s aib un grad de seve-
ritate ridicat.
5.1. ETIOLOGIE
Dup unele statistici mai mult de
40% dintre accidentai sunt politrau-
matizai cu predominan a leziunilor
cranio-cerebrale.
Accidentele se pot produce n m-
prejurri diverse, dar majoritatea sunt
cele de circulaie, indiferent dac pa-
cientul este pieton sau se afl ntr-un
vehicul conductor auto sau pasager.
Astfel, pietonul prezint n mod
particular leziuni ale craniului i gambei,
motociclistul leziuni ale gambei, genun-
chiului i coloanei, iar conductorii auto,
leziuni toraco-pulmonare, vertebrale,
craniene, fracturi de femur, bazin etc.
Accidentele de tren sunt de o gra-
vitate deosebit cu distrugeri mari ale
segmentelor de membre care impun ade-
seori amputaia. Accidentele de munc
produse n urma cderilor de la nlime
dau frecvent polifracturi. Accidentele de
min conduc la fracturi de bazin i
coloan, iar prbuirile unor galerii
produc fracturi ale membrelor asociate
cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare i prin
cderea unui corp contondent asupra
organismului cu afectarea mai multor
organe, prin proiectri nainte n acci-
dente de circulaie, precum i n caz de
399
agresiuni fizice, la care se asociaz i
arsuri.
Factorii lezionali mai pot fi chi-
mici, termici, mecanici i radioactivi.
5.2 MECANISMUL
LEZIUNILOR
Poate fi sistematizat n leziuni prin
impact direct i leziuni prin impact indi-
rect cum ar fi hiperflexia sau hiperex-
tensia coloanei vertebrale, cu leziuni ale
mduvei sau cu leziuni ale cavitilor i
cu rupturi viscerale.
In cadrul accidentelor de circulaie,
cu lovirea trunchiului de volan, se ntl-
nesc leziuni dominante ale organelor
cavitare din: torace, craniu, bazin, la ca-
re se asociaz i leziuni secundare ale
membrelor.
Se descriu astfel cteva sindroame
mai importante:
1. - Sindromul tabloului de bord.
Se datorete lovirii puternice a genun-
chiului de bordul mainii, n accidentele
de circulaie. Leziunile sunt ntlnite la
nivelul membrului inferior i constau n:
- fracturi de rotul;
- fracturi supracondiliene i intercondi-
liene de femur;
- fractur diafizar de femur;
- fractur de col femural;
- luxaii de old asociate cu fracturi ale
cotilului.
2. - Sindromul de proiecie nainte.
Afecteaz cu predilecie persoanele afla-
te n autovehicul i se soldeaz cu un
traumatism cranio-facial, ce intereseaz
faa i maxilarul.
3. - Sindromul volanului. Datorit
proieciei trunchiului ctre volan, se
nsoete de leziuni toraco-abdominale.
4. - Sindromul de ejecie (expul-
zare) din vehicul. Poate fi limitat de
centura de siguran i d mai frecvent
leziuni cranio-cerebrale i ale coloanei
vertebrale.
5. - Leziuni ale motociclitilor i
bieiclitilor. Sunt soldate mai ales cu
afeciuni cranio-cerebrale, ale coloanei
vertebrale i ale feei, asociate cu fracturi
ale membrelor. Specific este fractura de
clavicul i luxaia acromio-clavicular
6.- Leziunile pietonilor. Sunt aso-
ciate cu fracturi deschise ale gambei,
precum i cu traumatisme cranio-cere-
brale.
5.3 FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR
Politraumatizatul se caracterizeaz
prin prezena strii de oc, care este un
sindrom fiziopatologic sever determinat
de reacia ntregului organism la aciu-
nea brusc i violent a unui excitant
neobinuit.
Cnd agresiunea este uoar, ho-
meostazia general este asigurat prin
intervenia mecanismelor compensatorii
(nervoase, endocrinovegetative, circula-
torii, respiratorii, hepatorenale i meta-
bolice), iar ocul este compensat.
Cnd agresiunea este violent se
produce o reacie adaptativ intens prin
-,
r
compensare" dizarmonic, care dac se
prelungete devine nociv i se insta-
leaz ocul decompensat.
Elementul fiziopatologic esenial este
hipoxia tisular consecutiv hipoperfuziei.
Politraumatizaii asociaz la ocul
hemoragie distraciile tisulare extinse i
reacia posttraumatic sistemic, astfel
c alterrile hemodinamice i pulmonare
sunt mult mai pronunate dect n ocul
hemoragie pur.
Reacia primar este produs de
stimularea presoceptorilor din sinusul
carotidian, arcul aortic i vasele splah-
nice i a receptorilor din atriul drept.
Semnalele sunt transmise la scoara
cerebral, la centrii diencefalici care de-
claneaz rspunsul simpato-adrenergic
urmat de rspunsul neuro-endocrin.
Rezultatul va fi:
1. Constricia arteriolar periferic (te-
gument, muchi, rinichi, splahnic) cu
centralizarea circulaiei" spre cord i
creier;
2. Creterea frecvenei i contractilitii
cordului;
3. Contracia vaselor de capacitate;
4. Stimularea medulosuprarenalei cu eli-
berarea de adrenalin;
5. Activarea sistemului renin/angioten-
sin.
Scopul acestei prime faze este
asigurarea volumului circulant pentru
organele vitale.
Al doilea sistem presor este repre-
zentat de renin care genereaz angio-
tensina I transformat n angiotensina II.
Aceasta crete tonusul arteriolar n
patul mezenteric, crete eliberarea de
catecolamine din medulosuprarenal,
crete eliberarea de aldosteron din
cortexul suprarenal, producnd retenia
de Na i ap.
Al treilea sistem vasopresor este
reprezentat de eliberarea de vasopresin
din hipofiza posterioar (prin stimularea
receptorilor de ntindere din cord).
Ea crete rezistena vascular n
teritoriul splahnic. Vasoconstrucia pre-
capilar duce la scderea presiunii hi-
drostatice capilare favoriznd transferul
de lichide din interstiiu n vase.
Procesele metabolice (glicogeno-
liza) vor elibera glucoza i ali produi
de glicoliz n compartimentul intersti-
ial crescnd volumul i presiunea la
acest nivel prin atragerea apei celulare.
Presiunea interstiial crescut con-
tribuie la restabilirea volumului intravas-
cular. Acest mecanism de umplere trans-
capilar este un mecanism compensator
important n faza iniial a ocului.
In faza urmtoare, organismul
ncearc s compenseze prin mecanisme
exclusiv endocrine cu desfurare lent
i prelungit. Este faza ACTH-cortizo-
lic i de aciune a hormonilor tiroidieni
i retrohipofizari. Declanarea reaciei
este datorat creterii osmolaritii prin
401
retenia de Na. Se produce pe cale
hipotalamo-hipofizar eliberarea de
ADH care acioneaza pe tubul contort
distal pentru refacerea lichidului extra-
celular. Se stimuleaz pe de alt parte
secreia de ACTH care stimuleaz
cortico suprarenala cu creterea secreiei
de cortizol care reine Na i ap i reface
rezervele glucidice prin gluconeogenez
pe seama proteinelor.
Dac hipovolemia persist este di-
minuat transportul de oxigen la esuturi,
care la nceput este compensat prin
creterea extraciei de 02, dar devine
rapid insuficient i se instaleaz hipoxia
tisular asociat cu acidoza lactic i
scderea depozitelor de fosfat macro-
ergic.
Hipoxia i acidoza produc pertur-
bri grave ale activitii celulare i ale
pereilor vasculari. Acumularea de me-
tabolii scade rspunsul microcirculaiei
la catecolomine i progresiv sfincterele
precapilare, metaarteriolele i arteriolele
se deschid rezultnd un pat vascular
imens care preia sngele i accentueaz
hipovolemia.
Venele sunt mai rezistente la hipo-
xie i rmn mai mult timp contractate,
astfel c ntoarcerera venoas scade i
debitul cardiac se reduce i mai mult.
Politraumatismele induc un sin-
drom de rspuns inflamator al intregului
organism iniiat prin:
1. - Sindromul de ischemie/re-
perfuzie (I/R) indus prin hemoragie;
2. - Procesele de refacere tisular
induse prin fracturi sau contuzii.
O reea complicat de interaciuni
celulare i de mediatori influeneaz
sindromul inflamator al ntregului or-
ganism pentru a induce procesele de
vindecare.
In unele cazuri de traumatisme se-
vere, procesul inflamator devine necon-
trolabil i distruge esuturi vitale care nu
erau afectate iniial (faliment organic la
distan").
Rspunsul inflamator n 3 ni-
vele" de aciune a mediatorilor
S-a propus modelul n 3 nivele"
de aciune a mediatorilor pentru a abor-
da modificrile biochimice i imunolo-
gice asociate leziunilor traumatice.
Nivelul 1. - cuprinde alterrile
celulare induse prin leziunile hipoxice i
prin aciunea direct a mediatorilor
asupra receptorilor sau structurilor mem-
branare.
Nivelul 2. - descrie modificrile la
nivel de organ.
Nivelul 3. - reprezint tulburrile la
nivelul ntregului organism. Traumatis-
mele tisulare (fracturi, contuzii, leziuni
de pri moi) hipovolemia i durerea
induc cascade inflamatorii majore care
conduc la disfuncii secundare celulare .
Oxiradicalii, mediatorii eliberai i
leziunile membranei endoteliale deter-
min interaciuni ntre leucocite i
endotelii i activeaz: sistemul comple-
ment, de coagulare, kalikreinic i bradi-
kininic. Aceti mediatori au un impact
major asupra interaciunilor celulare din-
tre: trombocii, leucocite i celule endo-
402
GHEORGHE TO M OAIA
teliale. Aceste procese membranare plus
aciunea hidrolitic a fosfolipazei A2
(PLA2) determin apariia de mediatori
lipidici foarte activi:
a. - factorul activatorplachetar (PAF);
b. - prostaglandinele (PGE2);
c. - leucotrienele (tromboxanul E2)- care
iniiaz recrutarea i meninerea local a
celulelor inflamatorii.
PLA2 crete dup traumatisme i se
coreleaz bine cu complicaiile pulmo-
nare.
PAF eliberat de celulele endoteliale
ca rspuns la histamine, trombin, leu-
cotriene etc., este elementul reglator ma-
jor al procesului de aderare al polimor-
fonuclearelor (PNN).
Factorii complementului (C3a,
C5a) sunt activai prin leziunile endo-
teliale i prin microorganismele care
invadeaz organismul sau componente
ale peretelui celular. Un efect protector
s-a obinut prin supresia activitii com-
plementului prin anticorpi monoclonali
anti C5a, dar numai pe modele expe-
rimentale.
PMN sunt activate i ader la celu-
lele endoteliale i elibereaz produi
puternici: oxiradicali, enzime proteoli-
tice (elastaz, catepsin, cadagenaz i
mieloproxidaz) care pot ataca orice
structur biologic.
Studiile experimentale pe om au
demonstrat c activarea masiv a PMN
cauzeaz:
a. - modificri morfologice membranare;
b. - complicaii organice secundare.
Conceptul "I/R injury" ca parte
integrant a rspunsului imun precoce
explic leziunile oxidante i efectele
antioxidanilor mpotriva distrugerilor
membranare i tulburrilor de permea-
bilitate. O serie de compui ca: tumor
necrosis factor (TNF), endotoxine, oxi-
doradicali, mediatori lipidici sunt impli-
cai n reglarea proceselor de adeziune,
iar modularea lor poate servi scopurilor
terapeutice.
Interaciunea dintre granulocite i
endotelii are mai multe etape:
1. - stimularea receptorilor "selec-
tin" (P-selectin i E-selectin) permite
contactul intercelular cu receptorii gluci-
dici de pe suprafaa granulocitelor.
2. - schimbul de semnale inter-
celulare ntre celulele endoteliale i gra-
nulocite sub aciunea PAF i a citoki-
nelor (TNF- , IL-1, IL-8) determin
schimbarea statusului de activare.
Dup reorientarea receptorilor la
ambele celule, are loc adeziunea formal
ntre ele. n absena factorilor plasmatici
protectori (antiproteaze, antioxidani)
granulocitele activate lezeaz endoteliul
microvascular prin oxidoradicali i
proteaze. Granulocitele activate migrea-
z n esuturile din jur.
Proecesele reparatorii de vindecare
a plgilor, determin recrutarea de
PMN, monocite, macrofage pentru repa-
rarea leziunilor.
Pentru ndeplinirea funciei lor,
elibereaz secvenial TNF, TGF i fac-
tori de cretere:
403
1. - factorul de cretere a fibroblatilor
(FGF);
2. - factorul de cretere epidermic
(EGF);
3. - factori de cretere derivai din trom-
bocite (PDGF) dirijai pentru a contribui
la formarea noii matrici extracelulare, la
angiogeneza i la formarea unei noi
generaii tisulare.
La politraumatizai efectul activrii
macrofagelor nu se limiteaz la leziunile
locale, cci mediatorii invadeaz cir-
culaia sistemic i infueneaz aprarea
imun, microcirculaia i metabolismul
organelor la distan, producnd genera-
lizarea rspunsului imflamator.
Prezena mediatorilor n circulaia
sistemic determin implicarea celulelor
imunocompetente cum sunt limfocitele
T, monocitele i granulocitele.
Determinarea mediatorilor imfla-
matori n circulaia sistemic prezint
singura modalitate de a detecta i cuanti-
fica desfurarea procesului inflamator
la pacieni.
Leziunile organice secundare se
produc cel mai frecvent la nivelul pl-
mnilor, rinichi, ficat, creier i intestin.
Intestinul este susceptibil la modi-
ficri ale permeabilitii, datorit leziu-
nilor endoteliale, iar endotoxinele i
exotoxinele bacteriene au fost propuse
ca mecanisme de inducie a dishomeos-
taziei imunlogice.
La politraumatizai rolul lor rmne
controversat deoarece nu s-au nregistrat
creteri semnificative.
Disfuncia pulmonar este prima
leziune organic manifestat clinic i
evolueaz paralel cu eliberarea de me-
diatori secundari (leucotrienele, prosta-
glandinele).
Citokinele sunt hormoni peptidici,
eliberai de macrofage i monocite cu
efect sistemic.
Exist un echilibru ntre mecanis-
mele proinflamatorii ( IL-1, IL-6, IL-8,
TNF) i mecanismele antiimflamatorii
(IL-4, IL-10, IL-13, TGF ) i orice
dezechilibru creaz o hiperinflamaie n
faz precoce, dup traumatism sau
imunosupresie n fazele tardive.
Se pare c IL-6 este un marker
foarte sensibil al gradului leziunilor tisu-
lare, cu creteri mari n ziua traumatis-
mului i care scad n urmtoarele trei
zile i cresc din nou dac apare un eve-
niment secundar. Exist o corelaie cu
creterea proteinei C-reactive, un marker
uor de evaluat n procesele inflamatorii.
S-a demonstrat c traumatismele
inhib funciile limfocitelor T i B sub
influena anumitor citokine. Un
mediator potenial al imunosupresiei
este PGE2, apoi 11-2,11-4 i IL-10.
Evaluarea mediatorilor inflamatori
sau a receptorilor solubili de adeziune
poate fi efectuat prin testele ELISA sau
prin alte teste imunologice n plasm,
ser sau alte fluide,
La politraumatizai s-au fcut foar-
te puine studii n legtur direct cu
citokinele.
In concluzie, datele clinice i expe-
rimentale indic rolul important al me-
404
GHEORGHE TO M OAIA
diatorilor inflamatori, aprui dup poli-
traumatisme, n procesele de vindecare
i n dezvoltarea disfunciilor organice
multiple.
5.4. FORME
ANATOMO-CLINICE ALE
POLITRAUMATISMELOR
n cadrul politraumatismelor se pot
ntlni mai multe asociaii lezionale,
dintre care amintim cteva:
1. Politraumatisme cu dominant cra-
nio-spinal;
2. Politraumatisme cu dominant tora-
cic;
3. Politraumatisme cu dominant abdo-
minal;
4. Leziuni dominante ale membrelor. Se
pot asocia cu ocul traumatic sau cu
un sindrom de strivire;
5. Politraumatisme cu dominant hemo-
ragic.
5.5. TRATAMENTUL
POLITRAUMATISMELOR
Tratamentul pacientului poli-trau-
matizat prezint dificulti i depinde de
operativitatea echipei de intervenie.
Modul n care este condus n perioada
imediat urmtoare accidentului, n faza
preclinic, ca i n centrul specializat,
este esenial pentru o recuperare func-
ional ct mai complet.
Asistena i resuscitarea simultan,
precizarea diagnosticului i stabilirea
prioritilor chirurgicale, sunt principii
de baz n conducerea tratamentului n
diferitele perioade de evoluie.
n evoluia clinic i tratamentul
unui pacient politraumatizat, se pot
distinge urmtoarele perioade:
1. Acut sau de resuscitare (1-3 ore)
2. Primar sau de stabilizare (3-72 ore)
3. Secundar sau de regenerare (3-15
zile)
4. Teriar sau de recuperare (dup 15
zile)
1. Perioada acut sau de resuscitare
(1-3 ore)
A. Primul ajutor la locul accidentului
const n:
- Degajarea victimei.
- Acordarea msurilor de resusci-
tare cardio-respiratorie.
Acordarea primului ajutor este pre-
ferabil s fie fcut de o persoan califi-
cat sau de o echip specalizat, avnd
n vedere gravitatea leziunilor i conse-
cinele funcionale ale acestora.
Degajarea victimei trebuie fcut
prin manevre uoare, fr agitaie, evi-
tnd flexia coloanei cervicale i dorso-
lombare.
n continuare orice manevr de sal-
vare trebuie s se fac n sensul traciu-
nii axiale, pentru asigurarea capului,
gtului i trunchiului.
Se va avea n grij meninerea unei
bune ventilaii pulmonare i nlturarea
pericolului anoxiei prin degajarea cilor
405
aeriene superioare, respiraie asistat i
dac este posibil administrare de oxigen.
Se va asigura de urgen hemostaz
provizorie prin compresiune direct sau
prin pansament compresiv, evitndu-se
garoul pe ct se poate i, dac este
necesar, se va nota ora.
Dup pansamentul plgilor i imo-
bilizarea provizorie a fracturilor, acci-
dentatul va fi transportat n decubit
lateral dac i-a pierdut contiena, sau
n decubit dorsal dac prezint numai
fracturi ale membrelor, spre un centru
specializat ct mai apropiat.
n unele situaii se vor lua msuri
de deocare n timpul transportului prin
supravegherea pulsului, a respiraiei,
coloraiei tegumentelor, aspectului pupi-
lelor i hemostaz.
B. Tratamentul n faza clinic la camera
de gard
1. - n faza imediat echipa de
anestezie i terapie intensiv va lua pri-
mele msuri de reanimare; determinarea
grupului sanguin etc;
2. - Echipa de gard va face un
bilan rapid i complet, clinic i radio-
grafie far a neglija leziunile minore;
3. - n continuare cu politraumati-
zatul pe masa de operaie, se va pune
problema indicaiilor terapeutice i este
firesc ca n aceast ierarhie s primeze
terapeutica leziunilor care amenin via-
a;
n aceast ordine se desprind msu-
rile terapeutice de prim urgen cum ar
fi:
- efectuarea hemostazei;
- traheostomia;
- imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur.
Concomitent sau succesiv se vor
lua msuri terapeutice de urgena a Il-a
cum ar fi:
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;
- fixarea unei fracturi;
- reducerea unei luxaii;
- laparotomie exploratorie;
- sondaj vezical etc.
Reanimarea respiratorie i circula-
torie urmrete:
- Restabilirea respiraiei normale
prin metoda asistat, oxigenoterapie, as-
piraie bronic sau chiar traheostomie.
- Puncia venoas i instalarea unei
perfuzii cu soluii macromoleculare i
snge.
- Meninerea unei tensiuni arteriale
i presiuni venoase centrale concomitent
cu o hemostaz de bun calitate prin
ligaturi vasculare.
- Se va instala un cateter pentru
aprecierea diurezei i se va face trata-
mentul plgilor, reducerea luxaiilor i
tratamentul ortopedic al fracturilor.
- Aceast prim etap de restabilire
a funciei respiratorii, de depistare a unei
hemoragii prin puncia abdominal,
pleural, de aplicare a primei perfuzii,
de evaluare a leziunilor cranio-cerebrale,
de efectuare a interveniilor de prim
urgen nu trebuie s ia unei echipe de
gard antrenat mai mult de 45 de
minute.
406
GHEORGHE TO M OAIA
- n cazul unui politraumatizat cu
leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui
transferat ntr-un serviciu de neurochi-
rugie pentru continuarea tratamentului.
- Dac este necesar intervenia
chirurgical, va fi realizat numai dup
deocare n serviciul de terapie inten-
siv.
- Nu se pot depista totdeauna toate
asocierile lezionale i nici acelea care ar
putea agrava starea bolnavului.
- Este dificil s afirmm c n
aceast prim perioad un traumatism
cranian poate s primeze asupra acelui
toracic sau abdominal sau c o insufici-
en respiratorie este mai urgent dect o
hemoragie de intensitate mare.
De aceea tratamentul trebuie adap-
tat cazului ntr-o munc n echip iar
bolnavul trebuie s rmn tot timpul n
terapie intensiv sau n sala de operaie.
Leziunile scheletice nu pun n joc
prognosticul vital dar nu trebuie neglijat
nici faptul c fracturile i luxaiile sunt
elemente de agravare a strii de oc.
2. Perioada primar sau de stabilizare
(3-72 ore)
Operaiile de urgen indicate n
aceast perioad au drept scop a pstra
funcia i viabilitatea organelor. Prin
aceasta se nelege tratamentul leziunilor
abdominale, a organelor parenchimatoa-
se i organelor cavitare, a fracturilor i
leziunilor vasculare, a fracturilor des-
chise i sindroamelor de loj, a leziuni-
lor craniene deschise i perforaiilor
osului.
Mai trebuie adugat necesitatea
stabilizrii fracturilor nchise, a instabili-
tilor articulare, ale inelului pelvin i
ale coloanei vertebrale.
Sunt preferate interveniile chirur-
gicale care pot fi sigure i rapide.
Aceasta nseamn mai ales ntrebuina-
rea fixatorului extern, osteosinteza cen-
tromedular, decompresia rapid i sta-
bilizarea coloanei vertebrale, fixarea
fracturilor instabile ale inelului pelvin.
Tratamentul politraumatizailor se
face n ordinea prioritilor cunoscute,
planificat, astfel nct s poat fi ntre-
rupt n favoarea unei reanimri intensi-
ve.
Traumatismele cerebrale, n special
hematoamele extradurale sau subdurale,
urmeaz ca prioritate dup hemoragiile
masive. Localizarea, extinderea i seve-
ritatea traumei cerebrale este evaluat
prin CT, care aduce relaii despre foca-
rul lezional.
Fracturile cu leziuni ale pachetului
neuro-vascular, sau cu sindrom de com-
partiment, au prioritate, fracturile des-
chise i articulare constituind urm-
toarea prioritate.
Salvarea membrelor traumatizate
prin procedee de microchirurgie i
reconstrucie au permis revascularizarea
lor i evitarea amputaiei.
Intervenia chirurgical de decom-
presiune medular n fractura coloanei
vertebrale are indicaie absolut. Se
impune un examen radiografie i CT
pentru evidenierea fracturilor care pot
determina compresie medular, dup
407
care se intervine chirurgical, cnd se
efectueaz stabilizarea imediat prin
osteosintez segmentar, cu eliminarea
compresiunii i reducerea fracturii.
3. Perioada secundar sau de rege-
nerare (3-15 zile)
Este perioada de evoluie spre nor-
mal sau de trecere la o insuficien
organic multipl. n timpul acestei faze
trebuie s se evite interveniile chirur-
gicale i amnate operaiile prevzute
pentru o reluare secundar.
Terapia intensiv cu monitorizare
adecvat revine pe primul plan avnd
drept scop stabilizarea tensiunii, contro-
lul funciei cardiace i meninerea diu-
rezei i a unui nivel normal acido-bazic.
Cnd aceast faza critic a trecut,
pot fi reluate interveniile recomandate
n a doua perioad.
Aceasta este i ea o faz a urgen-
elor terapeutice n care stabilirea unui
bilan lezional i indicaia operatorie nu
sunt simple. Echipa medical dispune n
acest moment de datele examenelor
fizice, radiologice i rezultatele exame-
nelor biologice.
i aici problema prioritii indica-
iilor terapeutice se va avea n vedere,
ns trebuie s primeze leziunile care
amenin viaa, n primul rnd msurile
de deocare.
Interveniile posibile sunt cele de
nchidere definitiv a prilor moi, de
nlocuire a fixatoarelor externe prin alte
mijloace de osteosintez, de trecere la
reconstrucia fracturilor grave, de eva-
cuare a hematoamelor mari. i alte spe-
cialiti vor interveni (urologia), pentru a
stabili un diagnostic definitiv i a
completa analizele de laborator.
Perioada secundar este o faz a re-
generrii. Stabilizarea hemodinamic i
respiratorie rmne esenial i pentru
operaiile indicate.
Leziunile esuturilor moi pot fi re-
zolvate n 72-96 de ore. Pentru acope-
rirea defectelor mari sunt indicate lam-
bourile musculare, musculocutanate sau
fasciocutanate.
Stabilizarea fracturilor instabile se
realizeaz n mod normal n prima
perioad ns, pentru antebra, perioada
secundar este cea mai favorabil pentru
osteosintez stabil. Reconstrucia ana-
tomic a suprafeelor articulare este
parte esenial a osteosintezei.
Se va efectua un plan preoperator
pe baza investigaiilor radiologice sau
CT, se vor scoate fixatoarele externe i
se va practica o reducere mai puin inva-
ziv, cu ajutorul unor implanturi percu-
tane care furnizeaz o stabilitate a osteo-
sintezei i permite o mobilizare precoce.
Ierarhizarea leziunilor chirurgicale:
se va da prioritate operaiilor planificate
care permit stabilirea unui bilan general
i adaptarea de msuri specifice.
4. Perioada teriar sau de recuperare
(dup 15 zile)
ncepe dup a 15-a zi, cnd pa-
cientul trece din secia de terapie intensi-
v n secia clinic corespunztoare
afeciunilor predominante.
408
GHEORGHE TO M OAIA
Se practic operaii reconstructive
(grefe osoase, plastii tegumentare etc).
Se renun la respiraia asistat
pacientul fiind complet restabilizat he-
modinamic.
a. - Politraumatizai cu leziuni predo-
minant cranio-cerebrale. Se va trata cu
precdere ocul, apoi afeciunea
cranio-cerebral iar fracturile membrelor
vor fi imobilizate provizoriu.
b. - Politraumatizai cu leziuni predo-
minant toraco-pulmonare. Dac exist
un politraumatizat cu dominanta leziuni-
lor toraco-pulmonare, cu volet costal sau
hemopneumotorace i insuficien respi-
ratorie acut, se va avea n vedere
tratamentul acestora prin traheostomie i
ventilaie automat, dup care se va
imobiliza voletul toracic i apoi se vor
trata fracturile membrelor.
c. - Politraumatizai cu leziuni predo-
minant abdominale. La politraumatizai
cu predominena leziunilor abdominale,
se va indica laparotomia exploratorie
dup care se vor trata fracturile mem-
brelor.
Hematoamele retroperitoneale, da-
torit ocului hemoragie, pot complica
leziunile abdominale. De aceea, n cazul
n care starea bolnavului se agraveaz
este indicat laparotomia exploratorie n
vederea restabilirii hemostazei.
d. - Politraumatizai cu leziuni predo-
minant urogenitale.
n leziunile viscerale, de vezic, de
uretr se recomand o investigare atent
i tratament n serviciul de urologie.
Ruptura de vezic urinar poate fi
suspectat n toate cazurile cu fractur
de bazin. Probabilitatea unui diagnostic
corect crete cnd fractura centurii
pelvine se nsoete de durere supra-
pubian, asociat cu prezena abdome-
nului acut chirurgical.
Simptomatologia rupturii vezicale
este necaracteristic, durerea hipo-gas-
tric are intensitate variabil, este
nsoit de imposibilitatea de a urina prin
obstrucia realizat de cheaguri sau prin
absena din vezic a urinei care este
extravazat n peritoneu. Ruptura intra-
peritoneal se asociaz cu iritaie peri-
toneal, care apare cu o laten de cteva
zile dac urina este steril.
Explorarea de elecie a leziunilor
vezicii este urografia, care stabilete att
diagnosticul leziunilor aparatului urinar
superior, afeciunile preexistente, starea
vezicii i a uretrei. Nu se recomand
cistoscopia i cistografia care pot agrava
leziunile preexistente.
Tratamentul rupturilor de vezic
este o urgen chirurgical care necesit
iniial un tratament intensiv al ocului i
hemoragiei. n situaiile de excepie cu
ruptur mic extraperitoneal cu posi-
bilitatea unui drenaj uretral adecvat i al
diagnosticrii precoce, se poate face un
drenaj uretro-vezical pentru 7-10 zile.
n mod curent se practic ex-
plorarea chirugical, tratamentul leziuni-
lor asociate, drenajul urinar adecvat,
repararea leziunilor vezicale i drenarea
spaiului perivezical.
409
Leziunile traumatice ale uretrei
sunt rare i sunt cel mai adesea n relaie
cu o fractur de bazin, care afecteaz
mai frecvent uretra membranoas prin
forfecarea produs de aponevroza peri-
neal medie. Aceasta se inser pe oasele
pubiene i urmeaz deplasrile arcului
pelvin anterior, leznd uretra membra-
noas de apexul prostatic.
Pentru un diagnostic corect avem
nevoie de o radiografie vezical pe gol,
urografie, care exclud alte leziuni ale
tractului urinar i uretrografia retro-
grad, pe care unii autori o consider
indispensabil pentru vizualizarea leziu-
nii naintea interveniei chirurgicale.
Tratamentul leziunilor uretrei pos-
terioare are ca scop drenajul urinei,
evacuarea revrsatului uro-hematic i
restabilirea continuitii uretrale. n con-
diii de asepsie perfect se ncearc
plasarea unei sonde uretro-vezicale.
Dac se reuete i se dreneaz o urin
clar, sonda se pstreaz 2-3 sptmni.
Dac urina este hematuric, este nece-
sar cistostomia i inspectarea vezicii,
sutura leziunii vezicale i nchiderea pe
o cistostom de protecie. Restabilirea
continuitii uretrale se poate practica
imediat, ceea ce reprezint o operaie de
excepie.
Intervenia n urgen amnat de
10-14 zile pare a avea cele mai bune re-
zultate la distan, cu toate c majori-
tatea urologilor practic realinierea
uretrei dup 2-3 luni, cnd leziunile s-au
stabilizat.
e. - Politraumatizai cu leziuni predo-
minant la nivelul coloanei vertebrale. La
politraumatizaii cu leziuni domi-nante
vertebro-medulare, terapeutica leziunilor
coloanei este dominat de noiunea de
stabilitate sau instabilitate.
La nivelul coloanei cervicale frac-
tura-luxaie este regul. n aceste cazuri
primeaz corectarea deplasrilor sau
prevenirea agravrilor prin traciunea
continu cu potcoava Crutchfield pentru
a evita tetraplegia.
Fracturile de coloan lombar sunt
mai puin instabile, pe primul loc situ-
ndu-se tratamentul fracturilor mem-
brelor; dac exist fracturi instabile de
coloan dorso-lombar, trebuie imobili-
zate, cel mai simplu n decubit dorsal.
Corsetele gipsate sunt mai rar indicate.
f . - Politraumatizai cu leziuni domi-
nante ale membrelor i polifracturai. n
majoritatea cazurilor accidentatul pre-
zint dou sau mai multe fracturi ale
oaselor lungi, lsnd pe plan secundar
fracturile oaselor scurte la care se pot
asocia i diferite dezechilibre de natur
funcional a unor sisteme sau organe.
In aceast eventualitate, pe primul
plan se situeaz msurile de deocare
sau reanimare, dar n paralel se impune
i formularea unui program terapeutic
pentru leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor ntr-o singur edin opera-
torie reprezint fr ndoial soluiona-
rea optim a problemelor clinice i de
recuperare.
410
GHEORGHE TO M OAIA
Actul chirurgical se bazeaz pe
realizarea unor fixri intramedulare care
s permit reducerea timpului de imobi-
lizare i reluarea rapid a micrilor. n
fracturile nchise, n alegerea procedeu-
lui de tratament vom ine seama de
localizarea fracturii, forma acesteia i
starea bolnavului.
Tratamentul conservator i ps-
treaz valoarea n fracturile care se
consolideaz ntr-un timp scurt i care
nu ridic probleme particulare
(clavicula, scapula, oasele carpului etc).
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor osoase trebuie aplicat pe ct
posibil ntr-o singur edin operatorie.
Intervenia poate fi efectuat de o
singur echip dar dac sunt mai multe
membre afectate, se poate lucra n 2 sau
3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor
nu urmeaz n mod riguros indicaiile de
tratament obinuit.
Fracturile de clavicul pot fi tratate
ortopedic la fel ca i fracturile scapulei
i ale colului humerai chirurgical fr
deplasare.
Fracturile de col humerai chirur-
gical cu deplasare necesit reducere
chirurgical i fixare cu broe Kirschner,
uruburi, plac n T".
n fracturile diafizei humerale este
necesar o fixare ferm mai ales dac se
asociaz i fracturi ale oaselor antebra-
ului. Se prefer plcile cu compresiune
sau tijele intramedulare Ender.
Fracturile oaselor minii i pum-
nului pot fi tratate conservativ, dar dac
sunt mai multe metacarpiene sau falange
fracturate este mai bine s fie practicat
osteo sinteza.
Asocierea fracturilor membrelor cu
fracturile de bazin, chiar i n absena
leziunilor viscerale, constituie un factor
de gravitate datorat hemoragiei care
poate agrava ocul traumatic.
n caz de fracturi ale cotilului n-
soite de luxaia capului femural trebuie
s se asigure reducerea luxaiei i
traciunea continu.
Fracturile colului femural, trohan-
teriene, de diafiz femural i fracturile
supracondiliene au indicaie de trata-
ment chirurgical imediat.
Fracturile tibiei ca i fracturile ma-
leolare implic un tratament chirugical
imediat mai ales dac sunt instabile sau
asociate cu alte fracturi.
Fracturile etajate, bifocale ale diafi-
zei femurului i tibiei vor fi fixate cu
focar nchis cu ajutorul tijelor Kuntscher
i Ender.
Pentru fracturile diafizei femurale,
femurului distal, epifizei proximale a
tibiei i fracturile diafizei i pilonului
tibial, se pot folosi tehnici minim inva-
zive cu plci (MIPO), care pot fi siste-
matizate n patru procedee:
- tehnica MIPO (Minimally invasive
plate osteosynthesis), folosit n abordul
lateral al femurului, cu introducerea
plcilor sub vastul lateral
- osteosinteza minim invaziv percutan
cu plci (MIPPO - Minimally invasive
percutaneous plate osnteosynthesis), a
fost dezvoltat pentru fracturile extraar-
411
ticulare ale femurului distal i proximal,
cheia fixrii fiind utilizarea unui implant
din dou pri (DCS - Dynamic
condylar screw)
- abordul transarticular i osteosinteza
retrograd cu plci (tehnica TARPO -
Transarticular approach and retrograde
plate osteosynthesis), pentru fracturile
intraarticulare ale femurului distal
- tehnici care utilizeaz implante speci-
fice pentru MI PO (LISS - Less invasive
stabilization system, folosit n osteosin-
teza fracturilor diafizare ale femurului i
tibiei).
n fracturi asociate ale membrului
superior i inferior se va urmri fixarea
ct mai bun a fracturilor, pentru ca
recuperarea funcional s fie ct mai
rapid.
Dac exist o leziune osoas aso-
ciat cu una vascular, se vor trata con-
comitent, prin refacerea trunchiului ar-
terial afectat, prin sutur termino-ter-
minal sau plastie cu grefa, iar n caz de
afectare a unor vase mici se va face
ligatura acestora. Atenie deosebit tre-
buie acordat i refacerii trunchiului
venos principal.
Leziunea osoas va fi tratat prin
osteosintez, pentru ca fragmentele frac-
turate s nu pericliteze suturile vascu-
lare. Dac sunt asociate i leziuni
nervoase, primeaz reducerea i fixarea
fracturii, urmat secundar de refacerea
nervului afectat.
n fracturile deschise, care ridic
probleme deosebite, se va ncerca rezol-
varea lor imediat dup reanimarea car-
dio-respiratorie. n fractura deschis de
tip I i II se va practica stabilizarea
focarului de fractur prin osteosintez,
aceasta fiind important pentru refacerea
corect a osului i pentru prevenirea
infeciei.
n fracturile deschise de tip III fixa-
torul extern constituie metoda de fixare
cea mai bun. El permite rezolvarea n
acelai timp a problemelor osoase,
cutanate i infecioase.
In cazul zdrobirilor de membre, se
va face fie amputaia, fie reimplantarea
acestora, n funcie de distracia tisular
i segmentele devitalizate. Succesul
unei reimplantri necesit o echip spe-
cializat cu instrumentar de microchi-
rurgie i microscop operator.
Segmentele de reimplantat vor fi
transportate n pansamente umede cu ser
fiziologic, ntr-o pung steril de plastic
introdus n a doua pung ce conine
cuburi de ghea i ap. Se obine astfel
o scdere a temperaturii membrului
amputat la -4C, iar operaia poate fi
ntrziat cteva ore.
In cazul combinaiilor multilezio-
nale ale politraumatizatului ierarhizarea
n prioritatea tratamentului nu poate fi
stabilit cu precizie. n aceste cazuri
primeaz salvarea vieii, urmat n
funcie de situaie de o resuscitare
cardio-respiratorie, traheostomie, laparo-
tomie etc. Dup aceea urmeaz rezol-
varea leziunilor membrelor de ctre o
echip antrenat pentru tratamentul
fracturilor.
412
GHEORGHE TO M OAIA
BIBLIOGRAFIE
1. ABUDU A., GRIMER RJ ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. - Endoprosthetic
replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors,
Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 291-294
2. ADAMS C.J ., HAMBLEN - Outline of Orthopedics, Eleventh Edition, Ed.
Churchill Livingstone, 1993
3. ALDEGHERY R RENZI-BRIVIO L AGOSTINI S. - The callotasis method
of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 241, p. 137-145
4. ALEXA O. - Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic i tratament, Ed.
Gr. T. Popa", UMF Iai, 2006
5. ALEXA O. - Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteo-articulare, Ed.
Gr. T. Popa", UMF Iai, 2007
6. ALHO A., BENTERUD J .G., HOGEVOLD H.E., EKELAND A.,
STROMSOE K. - Comparison of functional bracing and locked intramedullary
nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1992,
vol. 277, p. 243-250
7. ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTERUD J .G. - Nonunion of
tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone
grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 62-67
8. ANDERCOU A. - Urgene chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 1993
9. ANTONESCU D., BARBU D., NI CULESCU D.L., PANAI T GH., POPESCU
M., PURGHEL F., STANCULESCU D., STOICA C, CRISTEA S. -
Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bucureti, 2002
10. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medical
Bucureti, 2006
11. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medical
Bucureti, 2008
12. ANUSCA D., MARCUSANU V., NI CULESCU DRG., I ANOSEK T.,
POENARU FL. - Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, vol. 14, nr. 1-2, p. 27-30
13. ATESALP A.S., BASBOZKURT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A.,
TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. - Treatment of tibial bone defects
with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds,
14. BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. - Evaluarea
cost-eficien a tratamentului fracturilor la politraumatizai, Rev.de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureti), 2004, vol.14, nr.3-4, pag. 181-185
413
15. BACIU ., TOMOAIA GH BACIU A., SOCOL ., GUTU S PASCU L. -
Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1 -2, pag. 27-31
16. BACIU ., TOMOAIA GH BORA R PASCU L POPOVICIU AL. - Studiu
cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaie i prevenirea lor, Rev.de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231
17. BACIU ., TOMOAIA GH PETARLACEAN R CRISTUT E. - Concepia
actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54
18. BACIU ., TOMOAIA GH PETARLCEAN R, GUU S. - Indicaii si
limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 5-9
19. BACIU C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor, Ed. Medicala,
Bucureti, 1981
20. BACIU C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala,
Bucureti, 1986
21. BACIU C. - Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului
locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureti, 1988
22. BACIU C., DOBRE I. - Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed.
Medicala, Bucureti, 1991
23. BAIER I ,- Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed.
Universitii Lucian Blaga", Sibiu, 1997
24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADI U L POPESCU M MARINESCU F
DANIELESCU C., STANCIU T. - Noua ani de experiena in tratamentul
fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-X, Rev. de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), 1999, 9, 1 -2, p. 115-119
25. BAIRD R.A., J ACKSON S.T. - Fractures of the distal part of the fibula with
associated disruption of the deltoid ligament, J . Bone J oint Surg 1987 vol
69-A, nr. 9, p. 1346-1352
26. BARBU D LUPESCU O., OPRESCU S NAGEA M POPINA ST.,
NICULESCU D. - Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la
politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti) 2001 voi
11, nr. 1-2, p. 91-96
27. BARBU D URSACHE A., PUTINEANU D DINU G UUIANU R
., BURNEI . - Osteosinteza miniinvaziv cu plac tip Liss n
fracturile extremitii distale a femurului, Rev.de Ortopedie i Traumatologie
(Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 1, pag. 25-32
28. BARQUET A., MASLIAH R. - Large segmental necrosis of the tibia with
deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol 59 nr 4 n
443-446
29. BATAGA ., ORS S.N., SERES-STURM L. - Fractura de old n osteo-
poroz, Ed. Mure, Trgu-Mure, 1999.
30. BECKERS L. - Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop.
Belg., 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190-193
31. BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. - Delayed Union and
Malunion oOf the Tibial Schaft- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the
Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York,
Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3801-3825
32. BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIEN P.J . - External fixation and delayed
intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential
protocol, J Bone J oint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 729-735
33. BLICK S.S., BRUMBACK R.J ., POKA A., BURGESS A.R., EBRAHEI M
N.A. - Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone J oint Surg (Br),
1986, vol. 68-A, nr. 9, p. 1348-1353
34. BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAI NI ONPAA S., MAKELA A.,
VI HTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. - Ankle fractures treated
using biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195-203
35. BOSZOTTA H., SAUER G. - Die chronische fibulare bandinsuffizienz am
oberen sprunggelenk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 11-16
36. BOTEZ P. - Artoplastia protetic de old, Ed. BIT Iai, 2003
37. BRAY T.J ., ENDI COTT M CAPRA S.E. - Treatment of open ankle
fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and
delayed fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 47-52
38. BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J ., PATKA P., VAN MOURI K J .
C. - Immediate or delayed operative treatment of fractures of the ankle, Injury,
1988, vol. 19, p.436-438
39. BROWN P.W. - Rehabilitation of bilateral lower-extremity amputees, J Bone
J oint Surg, 1970, vol. 52-A, nr. 4, p. 687-700
40. BROWNER D. B., J UPITER B. J ., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
- Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia,
Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992
41. BROWNER D. B., J UPITER B. J ., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
- Skeletal Trauma, ed. I ll, vol. 1 i 2, Ed. W.B. Saunders, 2003
42. BURGHELE N. - Fracturile calcaneului, Ed. Medical, Bucureti, 1978
43. BURGHELE N CI OCARLAN S SERBAN S. - Osteosinteza cu tije elastice,
alternativa in tratamentul fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi.
XXXIII, nr. 4, p. 281-287
44. BURGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului, complicaii i tratament,
Ed. Medical, Bucureti, 1997.
45. BURGHELE TH., sub red. - Patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti,
1976
46. CAMPBELL P. - Arthrodesis of the ankle with modified distraction-
compression and bone-grafting, J Bone J oint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr.
4, p. 552-556
415
47. CANALE S. T., sub red. - Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition
vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998
48. CANALE S.T., sub red. - Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition
vol. 1,2,3 i 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003
49. CASS J .R., BRYAN R.S. - High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol
230, p. 196-199 ' '
50. CHAN D KRAUS F.J ., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in
Accidental Injury, J .Trauma, vol 13, nr. 12, p. 1075-1082
51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of the tibia and Fibular Schaft- in
McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne
1990, p.3741-3799
52. CHENG Y-M., HUANG P-J ., HUNG S-H., CHEN T-B., LIN S-Y. - The
surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern Orthop 2000
vol. 24, nr. 1, p. 36-39
53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J ., ROBB G. - Reconstruction of large
diaphyseal defects without free fibular transfer in grade-IIIB tibial fractures, J
Bone J oint Surg, 1989, vol. 11-A, nr. 7, p. 994-1004
54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J .K., KELLAM J .F., TILE M.
- Plate fixation of open fractures of the tibia, J . Bone J oint Surg (Br) 1988
vol. 70-B, nr. 4, p. 644-648
55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J . -
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone J oint Surg (Br)
1991, vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964
56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH NICULESCU D. -
Ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureti, 1988
57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. Medical,
Bucureti, 1964.
58. DIACONESCU N VELEANU C KLEPP H.J . - Coloana vertebral, Ed.
Medical, Bucureti, 1977.
59. DIACONESCU S BABALAC C. - Laserul n tratamentul afeciunilor
osteoarticulare, Ed. Militar, Bucureti, 1999.
60. DITTEL K.K., FROMM J .H. - Reosteosynthesen am unter schenkelschaft
Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395-401
61. DONNERY J ., SPENCER R.B. - The biplane goniometer: a new device for
measurement of ankle dorsiflexion, J . Am.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78
nr. 7, p. 348-351 ' ' '
62. DUWELIUS P.J ., CONNOLLY J . F. - Closed reduction of tibial plateau
fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116-126
63. EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C. -
Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation
Clin. Orthop, 1988, vol. 230, p. 98-115
416
GHEORGHE TO M OAIA
64. EINGARTNER C COERPER S FRITZ J ., GAISSMAIER C KOVEKER
G., WEISE K. - Growth factors in distraction osteogenesis. Immune-
histological pattern of TGF-|31 and IGF-I in human callus induced by
distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253-259
65. EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H SALEM K. - Complex
tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without
minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185
66. EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J .R. - External fixation of fractures
of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p.
73-76 ' '
J
67. FERKEL R.D., FISCHER S.P. - Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop,
1989, vol. 240, p. 210-220
68. FILIPESCU N. - Orientri terapeutice n fracturile deschise de gamb, Ed.
Gr.T. Popa", UMF Iai, Tez de doctorat, 2006
69. FILIPESCU N. - Dispozitivul de fixare extern minim invaziv. Un nou
concept n fixarea, axarea i stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor
gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iai, 2008
70. FINSEN V., SAETERMO R., KI BSGAARD L FARRAN K
ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. - Early postoperative weght-
bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J .
Bone J oint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27
71. FIRICA A. - Examinarea fizica a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului
osteoarticular, Ed. National, Bucureti, 1998
72. FIRICA A., NEGRUSOI U M., LAPTOIU D. - Stable elastic osteosynthesis, in
European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation
of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 39-
48,2003
73. FOLTIN E. - Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348
74. FOLTIN E. - Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol.
12, p. 299-303
75. FOWLER J .L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. - Upper tibial valgus
osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone J oint Surg, 1991, vol. 73-
B, nr. 4, p. 690-691
76. FRANK A., DORFMANN H., sub red. - Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001
77. GAD H.F. - Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed
intramedullary nailing, J . R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417-420
78. GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. - Unreamed
intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 2, p. 97-101
79. GAVRIL M., CMPEAN A. - Metod de izolare i cultivare a celulelor stem
mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureti, 2007
417
80. GAVRIL M. - Inducia osteoblastic a celulelor STEM mezenchimale,
Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 4, pag. 265-
269
81. GEIGER F., SCHNEIDER U LUKOSCHEK M EWERBECK V. - Externai
fixation in proximal tibial osteotomy: a comparison of three methods Intern
Orthop., 1999, vol. 23, nr. 3, p. 160-163
82. GEORGESCU N., ALEXA O. - Fracturile extremitii femurale superioare,
Ed. J unimea Iai, 2003
83. GEORGESCU N ALEXA O., COZMA T. - Ortopedie-traumatologie
Litografia UMF Iai, 1996
84. GERSHUNI D.H., PINSKER R. - Bone grafting for non-union of fractures of
the tibia: a critical review, J Trauma, 1982, vol. 22, nr. 1, p. 43-49
85. GHERGULESCU N. - Artroscopie chirurgical, Ed. Dacia, Clui-Napoca
1995. '
86. GHERGULESCU N. - Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Clui-Napoca
1982.
P
'
87. GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo-articulara, Litografia IMF Clui-
Napoca, 1987
88. GHERGULESCU N TOMOAIA GH SERBANOIU C. - Posibiliti
ortopedico-chirurgicale de restabilire a funcionalitii articulaiei n periartrita
scapulo-humeral, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi 5 Nr
1-2, pag. 51-58, 1995.
89. GHERMAN E GHERGULESCU N. - Ortopedie, Litografia IMF
Cluj-Napoca, 1981.
90. GILLE J DORN B KEKOW J ., BRUNS J BEHRENS P. - Bone substitutes
as carriers for transforming growth factor-bl (TGF-bl), Intern. Orthop 2002
voi. 26, nr. 4, p. 203-206
91. GOGULESCU A.B., GOGULESCU N POPA R. - Fracturile deschise ale
pilonului tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004 vol 14
nr. 3-4, p. 153-158
92. GOGULESCU N GOGULESCU B.A. - Tratamentul leziunilor osteo-
ligamentare in fracturile bimaleolare, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureti), 2002, vol. 12, nr. 2-3, p. 153-156
93. GOGULESCU N, LEFTER GH GOGULESCU B.A. - Fractura cominutiva
supra-maleolara a fibulei, efectul alunecarii externe a talusului supus unei
incarcari verticale, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti) 2000 vol
10, nr. 4, p. 235-239
94. GOGULESCU B.A. - Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoid,
Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, voi. 18, nr2 pag 121-
127
418
GHEORGHE TO M OAIA
95. GORUN N. - Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza post-traumatica
tibioastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1992, voi. 2,
nr. 1, p. 55-71
96. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Centura
scapular, vol. 1, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2003.
97. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Umrul, voi. 2,
Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2004.
98. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Braul, voi. 3,
99. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Cotul, voi. 4,
100. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Antebraul, voi.
5, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2007.
101. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Mna, voi. 6,
102. GORUN N. - Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociata cu
ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureti), 1993, voi. 3, nr. 1-2, p. 17-24
103. GORUN N. - Entorsele, Ed. Medicala, Bucureti, 1972
104. GORUN N. - Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentului
colateral medial, Consftuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroani, 7-8
Octombrie 1983, p. 112-116
105. GORUN N. - Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureti, 2000
106. GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. Curtea
Veche", Bucureti, 1996.
107. GORUN N. - Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza post-traumatica
de glezna, Al IV-lea Congres National de Ortopedie si Traumatologie,
Bucureti, 9-11 octombrie 1986, p. 172-173
108. GORUN N, SISIROI C., VESEI L.D., VOINEA A. - Ortopedia i
traumatologia - mica enciclopedie, Ed. tiinifica si Enciclopedica, Bucureti,
1987, p. 38-39
109. GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschis, Ed. Medical, Bucureti,
1979, p.5-7
110. GUTTMANN G.G. - Subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy:
results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr. 4, p. 206-210
111. HAJ DU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E, VECSEI V. -
Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol.
24, nr. 5, p. 279-281
112. HAMMER R. - A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand., 1988,
vol. 59, nr. 6, p. 708-711
113. HAMMER R. - External fixation of tibial shaft fractures, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271-274
4 1 9
114. HAMMER R., EDHOLM P., LI NDHOLM B. - Stability of union after tibial
shaft fracture, J . Bone J oint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B nr 4 p 529-534
115. HANSIS M HONTZSCH D. - Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe
beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel
Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465-468
&
'
116. HARPER M.C., HARDIN G. - Posterior malleolar fractures of the ankle
associated with external rotation-abduction injuries, J . Bone J oint Surg 1988
vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356
117. HELFET D.L., J UPITER J .B., GASSER S. - Indirect reduction and tension-
band plating of tibial nonunion with deformity, J Bone J oint Surg 1992 vol
74-A, nr. 9, p. 1286-1297
118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D DEBEYRE J ., GOUTALLIER D. -
Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J . Bone J oint
Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354
119. HERTLING D., KESSLER R.M. - Management of Common Musculoskeletal
Disorders, Ed. J .B. Lippincott Co., 1990.
120. HOLDEN D.L., J AMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. - Proximal
tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J . Bone J oint Surg
(Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982
121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. - Open fractures of the lower
limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388
122. ILIESCU V., DINULESCU I. - Bazele filozofice ale medicinei, Ed
Dacia,Cluj-Napoca, 2003.
123. IM G-I., LEE K-B. - Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail,
124. INSALL N.J ., SCOTT N.W. - Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 i 2,
Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001
125. IONESCU L.C. - Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la
copii, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
126. J AHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., E-
Treatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing
with Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267-271
127. J IANU M DUMITRESCU C. - Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia
pediatrica, Ed. Libertatea, Bucureti, 1992
128. J IANU M., ZAMFIR T. - Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Tradiie
Bucureti, 1995
129. J OHNSON D.P., HILL J . - Fracture -dislocation of the ankle with rupture of
the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 59-61
130. J OHNSON E SIMPSON L HELFET D.L. - Delayed intramedullary nailing
after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251-
420
GHEORGHE TO M OAIA
131. KARLSSON J ., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. - Surgical
treatment of chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J . Sports Med.,
1989, vol. 17, nr. 2, p. 268-274
132. KAYE R.A. - Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis
skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290-293
133. KEMPF I., GROSSE A., RIGNAUT-The Treatment of Noninfected
Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing,
Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.142-154
134. KEMPF I., J AEGER J .H., GROSSE A., NORTH J ., GLAESENER R
VAXMAN F. - Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees
de jambe, Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 19-28
135. KENWRI GHT J ., RICHARDSON J .B., CUNNINGHAM J .L., WHI TE S.H.,
GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEWMAN J .H. -
Axial movement and tibial fractures - a controlled randomised trial of
treatment, J Bone J oint Surg (Br), 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 654-659
136. KLAUS W. K., BORNER M.-Interlocking Nailing of Complex Fracture of the
Femur and Tibia, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89-100
137. KNEPPER K , STARKE W. - Zur fibularen bandruptur im wachstumsalter,
Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 6-10
138. KORKALA O., ANTTI-POIKA I., KARAHARJ U E.O. - La fixation externe
dans les fractures ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des
complications de la methode, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p.
637-642
139. KRISTENSEN K.D. - Tibial shaft fractures - the frequency of local
compilations in tibial shaft fractures treated by internal compression
osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 1979, nr. 50, p. 593-598
140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHI YA S., MATSUI N., MI ZUNO K. -
A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a
comparative study with conventional mid-third fibular osteotomy), Intern.
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p. 227-230
141. KUTTY S., LAING A.J ., PRASAD C.V.R., MCCABE J .P. - The effect of
traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibial-shaflt
fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3,
p. 186-190
142. LACHIEWICZ P.F., FUNCI K T. - Factors influencing the results of open
reduction and internal fixation of tibial plateau fractures, Clin Orthop, 1990, nr.
259,p.210-215
143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F., CHOW S.P. - Wound complication of
minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Intern. Orthop,
2008, vol. 32, nr. 5, p. 697-703
144. LE HUEC J .C., BOVET J .L., COLOMBET P., LE REBELLER A. - Interet du
lambeau fascio-cutane sural a base distale pour la couverture des pertes de
421
substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74 suni II
p. 324-327
145. LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- in
McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne
1990, p.3887-3914
146. LEUTLOFF D TOBIAN F PERKA C. - High tibial osteotomy for valgus
and varus deformities of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96
147. LOCKARD M.A. - Foot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr 12 n
1866-1873
148. LOTH T.S. - Orthopedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992.
149. LUCACIU D.O. - Grefa osoas n chirurgia osteo-articular, Ed. Napoca Star
Cluj-Napoca, 1999.
150. MAGYAR A. - Kalcaneusosteotomien beim kindlichen knicksenkfuB
(langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, voi. 128, p. 96099
151. MARI NESCU R. - Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda,
Constana, 2001.
152. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Curchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990
153. MEGAS P., ZOUBOULIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS
A., LAMB IRIS E. - Distal tibial fractures and non-unions treated with
shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6 p 348-351
154. MERI ANO S P., P AP AGI ANNAKO S K SCRETAS E SMYRNIS P. -
Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Acta
Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301
155. MIHIL I.R., REDL H ANTONESCU D., SCHWARTZ N, SRBU D. -
Substiutuenii de os n tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus, Iai, 2005
156. MILLER M.D. - Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992'
157. MULLER M.E., ALLGOVER M SCHNEIDER R, WILLENEGGER H. -
Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GROUP,
second edition, Ed. Springier-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979
158. NEAGU I -Tratamentul chirurgical n fracturile diafizare simultane ale
antebraului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iai,2007
159. NICULESCU GH. - Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici
operatorii, Ed. Militara, Bucureti, 1973
160. NICULESCU GH., IFRIM M DIACONESCU S. - Chirurgia traumatismelor
osteoarticulare, Ed. Militara, Bucureti, 1987
161. NYLAND J ., BEALLE D.P., KAUFER H J OHNSON D.L. - Long-term
quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of
isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 342-346
162. O'BEI RNE J ., SEIGNE P., MCELWAIN J .P. - Interlocking intramedullary
nailing for the treatment of tibial fractures, I.J .M.S., 1992, p. 5-8
163. OATIS C.A. - Biomechanics of the foot and ankle under static conditions,
Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821
164. OBADA B. - Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat
general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 1, p. 3-11
165. OBADA B. - Experiena noastra privind rezultatele la distanta in cazul
fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 89-97
166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B.
- Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideraii
biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 37-48
167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD ARAU I.,
OBADA B. - Fracturile deschise de gamba. Consideraii fiziopatologice,
clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 19-26
168. OBADA N., OBADA B. - Sindroamele de compartiment posttraumatice ale
gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001
169. OGUNLUSI J .D., OGINNI L.M., IKEM I.C. - Compartmental pressure in
adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 130-1330
170. OH C-W., OH J -K., MIN W-K., J EON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK
B-C., KIM P-T. - Management of ipsilateral femoral and tibial fractures,
171. OH C-W., PARK B-C., IHN J -C., PARK H-J . - Primary unreamed
intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000,
vol. 24, nr. 6, p. 338-341
172. OLERUD S., KARLSTROM G. - The spectrum of intramedullary nailing of
the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101-112
173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J . - The healing of closed tibial shaft
fractures, J . Bone J oint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790
174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. - Radiodiagnostic
osteoarticular, Ed. Medicala, Bucureti, 1977
175. PANAIT GH. - Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, Bucureti,
2002
176. PAN I., VOINEA A., ROVENA N., FILIPESCU G., GORUN N.,
VLDREANU M. - Tumorile osului, Ed. Academiei Romne, Bucureti
1984
177. PANDA M., NTUNGILA N, KALUNDA M HINSENKAMP M. -
Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern.
Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40
178. PAPILIAN V. - Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucureti, 1974
423
179. PECINA M., HASPL M J ELIC M VUKICEVIC S. - Repair of a resistant
tibial non-union with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP-
7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321
180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J ., GERSHUNI D.H. -
Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome
of the leg, Am. J . Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40
181. PEIMER A.C., sub. red. - Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II,
Ed. McGraw-Hill, New-York, 1996
182. PETRESCU P., POENARU D.V. - Piciorul sntos i bolnav, Ed. Facla,
Timioara, 1982.
183. PINZUR M.S., SMITH D, OSTERMAN H. - Salvage of infected or failed
below-knee amputations with total contact casting and continued weight
bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439
184. POENARU V.D. - Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare,
Timioara, 1999
185. POENARU V.D. - Profesiunea mea n i dincolo de cuvinte, Ed. Mirton,
Timioara, 2002
186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T MATUSZ P.L.,
PETROVICIU T. - Traumatologie si recuperare funcionala la sportivi, Ed.
Facla, Timioara, 1985
187. POP A. - Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999
188. POPESCU M. - Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed.
Sofitech, Bucureti, 1997
189. POPESCU M, TRANDAFIR T. - Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,
Bucureti, 1998
190. PRESENT D CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. - Brown tumor
of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop
1988, vol. 231, p. 303-306
191. PROCA E., sub. red. - Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala
Bucureti, 1988
192. PRUNDEANU A., VERMESAN H PRUNDEANU H sub red. -
Politraumatismele, Ediia a Il-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timioara, 2001
193. PUNO R.M., TEYNOR J .T., NAGANO J GUSTILO R.B. - Critical analysis
of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212
p.113-121
194. PURGHEL F. - Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, Cluj-
Napoca, 1996
195. PURGHEL F J EMNA C CIUVIC R. - Fracturile extremitii distale de
radius - Experiena noastr n tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169-172
196. RADU C. - Tehnica operatorie osteo-articular, Ed. Scrisul Romnesc
Craiova, 1984.
424
GHEORGHE TO M OAIA
197. RANGA V., ZAHARIA C PANAITESCU V., ISPAS AL. - Anatomia
omului, Voi. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureti, 1980.
198. RDULESCU AL.D. - Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei,
Bucureti, 1968
199. RDULESCU AL.D., BACIU C. - Genunchiul - studiu clinic i terapeutic,
Ed. Academiei, Bucureti, 1965.
200. RDULESCU AL.D., NI CULESCU GH., BACIU D. - Dificultati, riscuri,
atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,
Ed. Militara, Bucureti, 1978
201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C.,
HAUGH L. - Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988,
vol. 9, nr. 2, p. 59-63
202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J ., MINO G.L., SANMARTIN R.M. -
Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking
nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 86-89
203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, second edition,
vol. I-II, Ed. J .B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984
204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures n Adults, sixth edition, vol.
I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006
205. RORABEK C.H., DA VEI R.J . - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL
J . A., sub red. - Atlas of orthopaedic surgical approaches,
Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.62-87
206. ROSSON J .W., SIMONIS R.B. - Locked nailing for nonunion of the tibia, J
Bone J oint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361
207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. - AO principles of fracture
management, vol. 1 i 2, second expanded edition, Elsevier, 2007
208. RUKAVI NA A. - The role of fibular length and the width of the ankle mortise
in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 6, p. 357-360
209. RYD L., BENGTSSON S. - Isolated fracture of the lateral malleolus requires
no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle
fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446
210. SABATO S., STEIN H. - The surgical management of pathological fractures,
211. SAMOTA I. - Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba,
Ed. C2 design, Braov, 1999
212. SAMOTA I. - Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie,
Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, voi. 9, nr. 2, p. 69-80
213. SAMOTA I., NECULA R., TEC AU M. - Influenta extensiei pre si
intraoperatorii si a alezajului asupra incidenei sindromului de compartiment in
fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2003,
voi. 13, nr. 1-2, p. 39-45
425
214. SAMOTA I., TECAU M VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A. -
Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg
deschise, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7 nr 1
p. 55-64
215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V. -
Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective
analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524
216. SAW AIA R.N., BELANGERO W.D. - The treatment of transtrochanteric
fractures of the femur with a minimally invasive technique using an
extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p
159-165
217. SALCUDEANU D. - Principii de diagnostic n traumatismele coloanei
vertebrale, Ed. Aula, Trgu-Mure, 2003.
218. SBENGHE T. - Recuperarea Medical a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1981.
219. SCHATZKER J ., TILE M. sub red. - The rationale of operative fracture care,
second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona,
London, Paris, 1996
220. SEIBOLD R BETZ A., EITEL F. - Application of an internal fixateur to the
femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989,
vol. 2, p. 85-90
221. SHEN W.J ., SHEN Y.S. - Fibular nonunion after fixation of the tibia in the
lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232
222. SIEBENROCK A., K SCHILLING B J AKOB P., R.-Treatment of Complex
Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274
223. SIMICI P. - Elemente de semiologie clinic chirurgical, Ed. Medical,
Bucureti, 1983.
224. SINELNIKOV R.D. - Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova
1988.
225. SISIROI S.,VOINEA A. - Probleme de patologie a genunchiului, Ed.
Academiei Romne, Bucureti, 1990.
226. SIRBU D.P. - Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului
distal, Ed. Venus, Iai, 2007
227. SLEDGE S.L., J OHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J .T. -
Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone
J oint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019
228. SLOAN J .P., HAIN R, POWNALL R. - Benefits of early anti-inflammatory
medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 81-83
229. SMITH R.W., REISCHL S. - The influence of dorsiflexion in the treatment of
severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p
28-33
426
GHEORGHE TO M OAIA
230. SOBALLE K , KJ AERSGAARD-ANDERSEN P. - Ruptured tibialis posterior
tendon in a closed ankle fracture, Clin. Orthop, 1988, nr. 231, p. 140-143
231. SOLHEIM K., BO O. - Intramedullary nailing of tibial shaft fractures, Acta
Orthop. Scand., 1973, nr. 44, p. 323-334
232. SORA T PETRESCU P., POENARU D.V. - Ghid terapeutic de urgene
traumatologice, Ed. Facla, Timioara, 1980.
233. SOVA D., FILIPESCU N. - Studiu biomecanic in endo sinteza elastica a
fracturii de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2004, voi.
14, nr. 3-4, p. 159-162
234. SOVA D., FILIPESCU N., MUNTEANU FL. - Osteosinteza elastica in
fractura deschisa de gamba - studiu biomecanic II - simulare pe calculator,
Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2005, voi. 15, nr. 3-4, p. 297-
303
235. SOWA D.T., KRACKOW K.A. - Ankle fusion: a new technique of internal
fixation using a compression blade plate, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 5, p.
232-240
236. STANDRING S., sub red. - Gray's Anatomy: The anatomical basis of clinical
practice, thirty-ninth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005
237. STARKE W., BROHL F., PIETRON H.P., SCHILLING H. -
Bandverletzungen des oberen sprunggelenkes, Unfallheilkunde, 1981, vol. 84,
p. 60-64
238. STAUFFER N.R. - Intra-articular Ankle Problems - in McCOLLI STER
EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition,
Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990,
p.3861-3885
239. TAKAKURA Y TANAKA Y , SUGIMOTO K , TAMAI S MASUHARA
K. - Ankle arthroplasty: a comparative study of cemented metal and
uncemented ceramic prostheses, Clin. Orthop., 1990, vol. 252, p. 209-216
240. TAKEDA A., TSUCHIYA H MORI Y TANAKA S KI KUCHI S
TOMITA K. - Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibula, Intern.
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 335-337
241. TOIVANEN J .A.K, HONKONEN S.E., KOIVISTO A-M., J ARVINEN M.J .
- Treatment of low-energy tibial shaft fractures: plaster cast compared with
intramedullary nailing, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 110-113
242. TOIVANEN J .A.K., KYRO A., HEI SKANEN T KOIVISTO A-M.,
MATTILA P., J ARVINEN M.J . - Which displaced spiral tibial shaft fractures
can be managed conservatively?, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 3, p. 151-
154
243. TOMOAIA GH. - Atitudinea terapeutic n luxaiile acromio-claviculare, Rev.
de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 6, Nr. 1-2, pag. 67-74, 1996.
244. TOMOAIA GH. - Caiet de lucrri practice de ortopedie-traumatologie, Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
427
245. TOMOAIA GH. - Clasificarea comprehensiva a fracturilor oaselor lungi, Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
246. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006
247. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medical Universitara Iuliu
Haieganu", Cluj-Napoca, 2000.
248. TOMOAIA GH. - Curs de Traumatologie osteo-articular; Ed. Med.
Universitara Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca, 2004
249. TOMOAIA GH. - Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medical
Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 1999.
250. TOMOAIA GH. - Fracturile extremitii proximale a humerusului, Rev. de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 5, Nr. 4, pag. 217-226, 1995.
251. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proximal, Ed. Clusium,
Cluj-Napoca, 1999.
252. TOMOAIA GH. - Indicaii de tratament n fracturile epifizei distale a
humerusului, Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr. 3, pag. 317-322, 1998.
253. TOMOAIA GH. - Indicaiile hemiartroplastiei umrului n fracturile
humerusului proximal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti). Voi.
10, Nr. 1-2, pag. 29-38,2000.
254. TOMOAIA GH. - Leziunile aparatului locomotor. Clasificarea fracturilor. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
255. TOMOAIA GH. - Ortopedie-traumatologie. ntrebri i rspunsuri. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2001.
256. TOMOAIA GH. - Osteoporoza si implicaiile ei, Rev. de Ortopedie i
257. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor nchise ale diafizei humerale, Rev
de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7, nr. 2, p. 115-120
258. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor diafizei humerale cu tije Enfer
Sibiul Medical, 2000, nr. 1, p. 62-64
259. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor instabile ale gleznei prin fixare
interna rigida, urmata de mobilizare articulara precoce, Rev. de Ortopedie si
260. TOMOAIA GH. - Valoarea osteotomiei tibiale proximale i femurale distale
n tratamentul gonartrozei, Rev. Sibiul Medical, Nr. 4, pag. 197-199, 1997.
261. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., J ULA F., GRIN M., MACOVEI M
BOCAN H., TEODOROIU C. - Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije
gamma, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr.4,
pag. 223-229
262. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., MACOVEI M., GRIN M.,
HARABAGIU E., J ULA F. - Artroplastia oldului n coxartroza dup displazia
congenital de old, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007,
voi. 17, nr.4, pag. 255-263
428
GHEORGHE TOMOAIA
263. TOMOAIA GH., BACIU ., BESOIU S COSTE C. - Valoarea osteosintezei
elastice m tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI
nr. 4, p. 431-437.
264. TOMOAIA GH., BACIU ., PETARLACEAN R BESOIU S. - Indicaii i
rezultate n tratamentul chirurgical al fracturilor de clavicul, Rev.' de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 12, Nr. 2-3, pag 139-148 2003
265. TOMOAIA GH., BACIU ., RDUCU D BLEDEA D., TULEU W. -
Principii de tratament n fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureti), 2004, voi. 14, nr. 1 -2, pag. 9-18
266. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., BLEDEA D J ULA F BORA R
PASCU L MACOVEI M NEAGA F BOCAN H. - Indicaii i limite ale
tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) n fracturile
trohanteriene, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) 2005 voi 15
nr.3-4, pag. 285-296 ' '
267. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., MACOVEI M BLEDEA D
BENEA H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare
degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 80-88
268. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., ROGOJ AN R., BUTUM
PETARLACEAN R BESOIU S. - Principii de tratament n fracturile
mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie -
Asoris, Timioara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000.
269. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., ROGOJ AN R CRISTUT E GUTU
S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJ OG M., RADUCU D BLEDEA D.,
TULEU W. - Tratamentul chirurgical n fracturile cu deplasare ale femurului
distal, al-X-lea Congres Naional de Ortopedie-Traumatologie, Arad 14-26
sept., pag.46, 2003.
270. TOMOAIA GH., BACIU ., TICSA D., DOMSA I. - Tratamentul fracturilor
extracapsulare ale oldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1994, voi. 4, nr 3-4 p 125-132
271. TOMOAIA GH., BACIU ., I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI
M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza cu tije intramedulare blocate
versus alte tipuri de osteosintez n fracturile diafizare de femur (studiu
retrospectiv), Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008 vol 1
nr.2, pag. 75-86 ' '
272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese n utilizarea materialelor
nanostructurate i a implanturilor n nanomedicin, Rev.de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 47-60
273. TOMOAIA GH., BENEA H. - Tendine actuale n domeniul cercetrii
ortopedice, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, voi 17 nr 3-
4, pag. 171-183 ' ' '
429
274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale n
tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoz, Rev.de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 -64
275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCAN H. -
Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase,
Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, voi. 16, nr.3-4, pag 197-
204
276. TOMOAIA GH., DOMSA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus
cu plac i uruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76
1995.
277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. - Atitudinea terapeutic difereniat
n fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti)
Voi. 4, Nr. 3-4, pag. 197-204, 1994.
278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJ AN R. - Evaluarea i tratamentul
fracturilor extremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i
Traumatologie (Bucureti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999.
279. TOMOAIA GH., ROGOJ AN R BESOIU S., PETARLACEAN R SOCOL
T., COSTE C. - Aspecte actuale privind implicarea factorilor de cretere in
procesul vindecrii osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie - Asoris
(Timioara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54
280. TOMOAIA GH., SALCA S BACIU B SOCOL T., ROGOJ AN R. -
Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de
Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 10-18
281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S PETARLACEAN R ROGOJ AN
R., OJ OG M., SANDU V. - Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice
i lama-plac A.O. n tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie
i Traumatologie (Bucureti), Voi. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000.
282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJ AN R. - Clasificarea i tratamentul
fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti)
Voi. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998.
283. TRAFON P.G. - Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988
vol. 230, p. 58-67
284. TRAIL I.A. - Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter
disease, J . Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557
285. TURDEAN V.T. - Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie
fibul, 2007
286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D DELANOIS R.E., SALEH
K.J ., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY
P.F., PAR VIZI J ., STIEHL J .B., MONT M.A. - Total hip arthroplasties: What
are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597-604
287. UYTTENDAELE D., VAN DOOREN J ., VERDONCK R., CLAESSENS H. -
L'enclouage a foyer ferme des fractures diaphysaires du tibia, Acta Orthop.
Belg., 1977, voi. 43, nr. 1, p. 29-37
288. VAN RAAIJ T.M., DE WAAL MALEFIJ T J . - Anterior opening wedge
osteotomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathic
hyperextension knees, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 4, p. 248-252
289. VARNA AL. - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucureti, 1984.
290. VOINEA A., GORUN N. - Practica osteosintezei metalice; Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1976
291. VOINEA A., ZAHARIA C. - Elemente de chirurgie ortopedic, Ed.Militar,
1985
292. WALDI S M.F., ZOLLINGER H. - Lateraler bandersatz am sprunggelenk-
cialithautplastik oder sehnenplastik?, Z. Orthop., 1988, voi. 126, p. 416-419
293. WARREN S.B., BROOKER A.F. - Intramedullary nailing of tibial nonunions,
Clin Orthop, 1992, nr. 285, p. 236-243
294. WEI LAND A.J ., WEISS A.P.C., MOORE R., TOLO V.T. - Vascularized
fibular grafts in the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia, J Bone
J oint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 654-662
295. WHI TELAW G.P., WETZLER M NELSON A., SEGAL D FLETCHER J .,
HUDLEY N., SAWKA M. - Ender rods versus external fixation in the
treatment of open tibial fractures, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 258-269
296. WHITTLE P.A., RUSSEL A.T., TAYLOR C., LAVELLE G.D.- Treatment of
Open Fractures of the Tibial Schaft with the Use of Interlocking Nailing
without Reaming, J .Bone J oint Surg., vol 74-a, nr.8, 1992, p. 1162-1171
297. WISS A D J OHNSON, L, D., MIAO M.- Compression Plating for Non-
Union after Failed External Fixation of Open Tibial Fractures, J .Bone J oint
Surg., vol 74-a, nr.9, 1992, p.1279-1285
298. WISS D.A. - Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures, Clin
Orthop, 1986, nr. 212, p. 122-132
299. WROBLE R.R., NEPOLA J .V., MALVI TZ T.A. - Ankle dislocation without
fracture, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 64-74
300. WU C.C., SHIH C.H. - Complicated open fractures of the distal tibia treated
by secondary interlocking nailing, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 6, p. 792-796
301. YABLON G.I., SEGAL D. - Ankle Fractures in McCOLLI STER EVARTS -
Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill
Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3827-3885
302. YOUMACHEV G. - Traumatologie et orthopdie, Ed. Mir, Moscova, 1977
303. YOUNES C., FOWLES J .V., FALLAHA M., ANTOUN R. - Long-term
results of surgical reconstruction for chronic lateral instability of the ankle:
comparison of Watson-J ones and Evans techniques, J . Trauma, 1988, vol. 28,
nr. 9, p. 1330-133
431
304. ZAHARIA C. - ndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor
Ed. Paideia, Bucureti, 1994
305. ZAHARIA C GHIUR M GHIUR L POPA M TIMOFIEV E. - Chirurgie
general ortopedie, Ed. Semne, Bucureti, 2002
306. ZIRAN B.H., DAROWISH M KLATT B.A., AGUDELO J .F., SMITH W.R.
- Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two
techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235-238.

Traumatologie - Tomoaia

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Traumatologie - Tomoaia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

G h e o r g h e T o m o a i a

S-ar putea să vă placă și