Fia de eviden a beneficiarului de servicii de asisten medical comunitar
furnizate de asistentul medical comunitar
Nume, prenume beneficiar: CNP: Varsta: Sex: ata nasteri: omiciliul: !elefon de contact: "cupaia: Starea civil: !ip de asi#urare: $si#urat cu plata contribuiei: $si#urat fr plata contribuiei: Neasi#urat: %edicul de familie: Nr&fi: ata lurii 'n eviden de ctre asistentul medical comunitar: %otivul includerii pe lista persoanelor vulnerabile: a / b/ c/ d/ e/ f/ g/ h/ i/ j/ k/ l/ m a. nivel economic sub pra#ul srciei, b. oma(, c. boli cronice, d. #raviditate, luzie e. v)rsta sub *+ ani, f. v)rsta a treia ,btr)ni-, g. risc de excluziune social, h. diferite dizabiliti, i. nivel educaional sczut, j. boli aflate 'n faze terminale, k. boli care necesit tratamente paleative, l. fac parte din familii monoparentale, m. persoane care triesc 'n strad %otivul vizitei la domiciliu: CPP. control profilactic/periodic planificat CPN . control profilactic/periodic neplanificat C0m 1 control boal . preluat de la medicul de familie C0e 1 monitorizarea evoluie boal 2 . 'n#ri(ire la domiciliu CS 1 caz social . preluat de la asistentul social 3. ur#en % 1 mobilizare la vaccinri sau control profilactic/periodic ata vizitei %otivul vizitei