Diploma - WWW - Tocilar.rodsfdsfsdfdsfsdf

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aspecte privind diagnosticarea si evolutia leucemiei cu celule

paroase. Metode clasice si moderne
INTRODUCERE
Descoperit relativ recent i recunoscut ca o entitate de sine stttoare abia n 1971
leuce!ia cu celule proase suscit i ast"i un interes deosebit#
$%lat la rscruce ntre leuce!iile acute i leuce!iile cronice asupra leuce!iei cu
celule proase planea" nc ntrebri care i caut rspunsul n ceea ce privete ncadrarea
bolii etiolo&ia celula care proli%erea" trata!entul cel !ai potrivit pentru a crete
supravie'uirea#
Tabloul clinic dar !ai ales cel paraclinic (celule proase cu aspect at)t de particular
vi"ibile cel !ai bine la !icroscopul electronic cu contrast de %a"* %os%ata"a acid tartrat
re"istent i!uno%enotiparea+ per!it ast"i un dia&nostic cert al leuce!iei cu celule proase#
,n evolu'ia cronic a bolii e-ist riscul apari'iei unui al doilea neoplas! al
s)n&errilor dar !ai ales riscul unor in%ec'ii severe poten'ial letale#
.i/loacele terapeutice e-tre! de diverse de0a lun&ul ti!pului au cuprins
splenecto!ia c1i!ioterapia iradierea &lucocorticoi"ii transplantul de !duv osoas iar
!ai nou INTER2ERONU3#
E-ist nu!eroase studii privind e%icien'a acestui preparat n trata!entul leuce!iei cu
celule proase iar re"ultatele de p)n acu! sunt ncura/atoare#
Pagina 1 din 74
4artea teoretic5
Pagina 2 din 74
De%ini'ie#
3euce!ia cu celule proase este o %or! rar de li!%oproli%erare cronic !ali&n
caracteri"at prin spleno!e&alie pancitopenie in%iltrarea !duvei osoase creterea
susceptibilit'ii la in%ec'ii i li!%ocite cu citoplas! palid abundent i cu prelun&iri#
Istoric#
,n 1967 E8$3D descrie o boal pe care o nu!ete 9leu:e!ia reticuloendot1eliosis;#
Dou caracteristici sunt considerate distinctive< o splin %oarte !are i o cretere a
celulelor !ononucleare cu nu!eroase proiec'ii citoplas!atice#
Nu!eroase rapoarte ale unor boli care preau nrudite au aprut publicate sub titluri
ca<
3euce!ie cu celule proase*
Reticulo" 1istocitar !edular*
Reticulo" 1e!ora&ic %a!ilial*
Reticulo"*
Reticuloendotelio" aleuce!ic*
Reticuloendotelio"*
=oal neopla"ic li!%oreticular*
3euce!ie reticuloli!%ocitar cronic#
3euce!ia cu celule proase a %ost considerat o boal rar de ctre =OURONC3E i
colaboratorii si care au publicat n 19>? 6@ de ca"uri#
$bia n 1971 A$N i colaboratorii si o pre"entau ca pe o boal distins de celelalte
boli prin colora'ia celulei cu %os%ata"a acid tartrat re"istent (TR$4+#
Ter!enul de 91airB cell; a %ost su&erat de CCDRECE i DONE33A n 19@@ datorit
aspectului celulelor !ononucleare proli%erate care pre"int nite prelun&iri citoplas!atice
d)nd aspectul %irelor de pr#
De atunci a nceput s %ie !ai des recunoscut# Ce esti!ea" c repre"int 6F din
totalul leuce!iilor#
ETIO3OGIE
Etiolo&ia este necunoscut# Dei se asocia" uneori cu e-punerea la radia'ii totui
studiile pe aceast te! nu au adus re"ultate convin&toare#
Pagina din 74
Ctudiile cu anticorpi !onoclonali i rearan/a!ente de &ene n ca"ul celulelor din
leuce!ia cu celule proase au artat c aproape toate au anti&ene CD6H i CD19 dar !ai
pu'in CD61#
Celulele leuce!ice reac'ionea" adesea cu anticorpi 4C$01 care detectea" un anti&en
pre"ent n stadiile ini'iale ale di%eren'ierii plas!ocitelor dar nu au anticorpi 4C
1
care
detectea" un anti&en ce apare !ai t)r"iu#
$ceasta ca i pre"en'a i!uno&lobulinelor de supra%a' su&erea" c celulele din
leuce!ia cu celule proase sunt li!%ocite = n stadii inter!ediare sau tardive sau
preplas!ocite#
C)'iva anticorpi au %ost &si'i crescu'i n celule proase cel !ai pre"ent %iind anti
DC307 (CD
11C
+# $nti&enul recunoscut de aceti anticorpi este pre"ent n celulele proase ale
tuturor pacien'ilor cu leuce!ie cu celule proase dar de ase!enea i n !onocite i neutro%ile
i oca"ional n alte boli li!%oproli%erative#
,n plus receptorii pentru interleu:ina 6 (Tac+ care sunt cel !ai adesea asocia'i cu 3T
active au %ost eviden'iate n cele !ai !ulte celule proase#
,n &eneral nu este un sin&ur anticorp care s identi%ice un anti&en unic n leuce!ia cu
celule proase dar n !od si&ur %olosirea unei co!bina'ii de anticorpi !onoclonali poate %i
caracteristic#
O e-plica'ie a acestei diversit'i %enotipice ar %i c le"iunea este la nivelul celulei ste!
i natura acestei in/urii &enetice %avori"ea" !aturarea li!%ocitelor = i !ai pu'in a altor linii
celulare#
Eviden'ierea unei diseritropoe"e i unor ano!alii de a&re&are plac1etar asociate cu
leuce!ia cu celule proase de ase!enea poate %i e-plicat printr0o le"iune la nivelul celulei
ste! pluripotente#
Ini'ial celulele tu!orale sunt li!itate la pulpa roie splenic ocup)nd %oliculei i
"onelor celulelor T#
$lte or&ane li!%oide secundare n a%ar de splin nu sunt a%ectate dar celulele
proase in%iltrea" !asiv !duva osoas i cei !ai !ul'i pacien'i se pre"int cu si!pto!e de
insu%icien' !edular co!plicate prin 1ipersplenis!# 3euce!ia se de"volt secundar ca un
eveni!ent tardiv#
Celulele tu!orale din splin !duv s)n&e sunt li!%oide !onocucleare av)nd nite
%ila!ente %ine pe supra%a' de unde i nu!ele bolii altern)nd cu nite procese pseudopode#
Pagina 4 din 74
$ceste li!%ocite proase de ase!enea au o serie de caracteristici dia&nostice care pot
distin&e leuce!ia cu celule proase de alte leuce!ii sau li!%oa!e cu celule =# $ceste
caracteristici sunt<
Pagina ! din 74
i"oen"i!a > a %os%ata"ei acide tartrat re"istente (TR$4+
la!elele ribo"o!ale a&re&ate n citoplas! vi"ibile cu !icroscopul electronic#
nu!eroi receptori C
7
b pe supra%a'#
receptori pentru por'iunea 2c a I&G#
e-presia %recvent a i!uno&lobinelor !onoclonale de supra%a'#
E4IDE.IO3OGIE
I)rsta !edie a pacien'ilor este de >7 de ani#
Raportul pe se-e este =rba'i<2e!eiJ><1#
=oala este rar la copii#
Nu s0au identi%icat %actori to-ici ocupa'ionali sau predilec'ie &enetic pentru aceast
boal#
CU4R$IIEKUIRE$
3euce!ia cu celule proase este o boal cronic#
Cei !ai !ul'i pacien'i triesc !ini! > ani din !o!entul dia&nosticului i 7>0LHF
supravie'uiesc peste 1H ani#
7H0LHF din pacien'ii netrata'i !or n 607 ani de la dia&nosticare dar n cei 6 ani de la
supravie'uire au o via' nor!al i su%er de c)teva co!plica'ii#
,n rare ca"uri boala se reduce spontan#
Pagina " din 74
Nr# de ani de la debutul bolii
(dup TURNER $# i E ME3DC=ERG+
4$TOGENIE
Controverse le&ate de ori&inea i &radul de di%eren'iere a celulelor n leuce!ia cu
celule proase e-ist de %oarte !ult ti!p#
Eviden'ierea locali"rii &enelor corespun"toare lan'urilor D i 3 i!uno&lobulinice i
$RN! a indicat %aptul c n leuce!ia cu celule proase celulele care proli%erea" sunt de tip
3=#
Corespun"tor &enotipului celulei = toate ca"urile e-pun D3$0DR i anti&ene
asociate 3=# ,n plus i neateptat toate ca"urile de!onstrea" %actor de activare pentru
li!%ocitul T (Tac+ pentru celulele leuce!ice care reac'ionea" cu anticorpi !onoclonali anti
Tac ce recunosc co!ponente p>70>7 a anti&enului receptorul I306 asociat cu e-pri!area I30
6 pe celule T activate#
Celulele proase sunt 1ibri"i %enotipici#
4re"en'a anti&enilor Tac (I306 receptor+ pe celule neopla"ice ce posed !ar:eri de 3=
i sunt capabile de rearan/areaa &enelor i!uno&lobulinice i sinte"a i!uno&lobulinelor
!onoclonale de !e!bran crete posibilitatea ca celule proase s %ie 1ibri"i %enotipici#
$cest bi%enotip nenatural a %ost postulat %ie s re%lecte trans%or!area asociat cu
e-pri!area !ali&n a I306 %ie s indice %aptul c clona !ali&n 9a n&1e'at; ntr0un stadiu de
Pagina 7 din 74
0
40
80
120
0 2 4 6 8 10
speranta de viata normala supravietuirea la bolnavii netratati
tran"i'ie din !aturarea li!%ocitelor = n care %actorul de cretere al celulelor T I3
6
poate %i
e-pri!at#
Con%u"ia le&at de dubla ori&ine a celulelor proase este creat de %aptul c unele
ca"uri ce pre"int caractere 1ibride T0= n acord cu !ar:erii de supra%a' ini'iali studia'i !ai
t)r"iu au %luctua'ii ine-plicabile n care are loc abla'ia uneia sau c1iar a a!belor linii de
!ar:eri#
,n ciuda acestor a!bi&uit'i %enotipice se sublinia" c cele !ai !ulte celule
neopla"ice proase au %enotip de li!%ocit = e-pri! un sin&ur tip de lan' 3 i anali"a
cito&enetic a eviden'iat ano!alii cro!o"o!iale cele !ai !ulte i!plic)nd cro!o"o!ii 1L
16 7 i 66 n ordine descresctoare#
Iariante de celul T<
,n %oarte rare ca"uri leuce!ia cu celule proase tipic clinic i !or%olo&ic
de!onstrea" o variant de %enotip celular#
Este notabil n aceste situa'ii le&tura cu retrovirusul u!an de tip DT3I0II (1u!an I
cell lB!p1otropic virus II+ care a %ost i"olat dintr0o variant de celule T provenind de la 6
pacien'i cu leuce!ie cu celule proase#
$cest lucru crete posibilitatea ca popula'ia dens de receptori I306 pe celule proase
tip = s i!plice n pato&enia lor un virus si!ilar care s /usti%ice i varianta %enotipic
1ibrid#
4este 16 pacien'i cu leuce!ie cu celule proase varianta T au %ost raporta'i iar
caracteristicile clinice (inclu")nd predo!inan'a !asculin v)rsta de debut spleno!e&alia cu
adenopatie !ini! !odi%icrile san&uine rspunsul la splenecto!ie+ au %ost identice cu
%or!a clasic de leuce!ie cu celule =#
Ori&inea celulelor T a %ost certi%icat prin identi%icarea !ar:erilor de supra%a'
inclu")nd receptorii pentru 1e!atiile de oaie#
3a apro-i!ativ 1N7 din pacien'i cu celule T %enotipul este dual = i T s e-pri! at)t
ro"ete eritrocitare c)t i I& de supra%a'#
.ar:erii pe supra%a'a celulei 1ibride cresc i scad# 4ro&resia spre %enotipul T este n
&eneral se!n de !bunt'ire n ti!p ce ntoarcerea brusc la ro"et I& de supra%a' arat o
deteriorare clinic#
Nu!ai 6 ca"uri de leuce!ie cu celule proase tip T i cu in%ec'ie DT3I0II au %ost
raportate#
Pagina # din 74
C$R$CTERICTICI3E I.UNO3OGICE $3E CE3U3E3OR 4ORO$CE
,n ciuda variet'ii i co!ple-it'ii celulelor proase i a probabilit'ii ca celulele
proase s %ie 1ibrid do!inan'a caracteristicilor de celul = apare n peste 9HF ca"uri#
,ntr0adevr celulele neopla"ice probabil sunt arestate ntr0un stadiu de !aturitate !ai
avansat dec)t n leuce!ia li!%ocitar cronic i e-pri! !ultiple %enotipuri i!unolo&ice#
,n 1N701N6 din ca"uri celulele leuce!ice e-pri! nu!ai I&G cu predo!inan'a
lan'urilor E# ,n restul ca"urilor celulele proase e-pri! 6 7 sau L lan'uri &rele dar un sin&ur
lan' uor (!onoclonal+#
Cpre deosebire de leuce!ia li!%ocitar cronic celulele nule i I&G !preun
repre"int !ai pu'in de 1HF din ca"uri n ti!p ce paraproteinele !onoclonale se &sesc n
ser la 1HF din pacien'ii cu spectrul cel !ai !atur al 3=#
$cest spectru %enotipic lar& indic %aptul c e-pansiunea clonelor este blocat n
di%erite stadii ale de"voltrii produc)nd o ierar1i"are a %enotipurilor i un &rad de di%eren'iere
!ai !are dec)t n leuce!ia li!%ocitar cronic# Dei este evident diversitatea i!unolo&ic a
liniilor celulare sub&rupurile de leuce!ie proas clasi%icate pe ba"a !ar:erilor de supra%a'
nu pre"int di%eren'e statistice de supravie'uire# Nu!ai ca"urile care e-pri! lan'urile
!onoclonale P asociate cu lan'uri &rele Qau o durat de supravie'uire !ult sc"ut#
CE3U3$ 4ORO$CO
Descrierea !ani%estrilor clinice ale leuce!iei cu celule proase trebuie pre%a'at de
descrierea structurii celulelor proase care sunt unice i repre"int cea !ai i!portant
caracteristic a bolii#
Identi%icarea acestor celule proase constituie c1eia dia&nosticului#
.icroscopia optic repre"int pasul ini'ial n dia&nostic#
Ce e-a!inea" un %rotiu de s)n&e pe care se observ celule cu procese citoplas!atice
%ine delicate "burlite#
Detero&enitatea nuclear este n &eneral !ult !ai evident pe sec'iune de !duv sau
splin dec)t pe %rotiu de s)n&e dar printre di%erite con%or!a'ii sunt nuclei cu aspect reni%or!
sau n boab de ca%ea cliva'i sau biloba'i#
4ropor'ia ntre citoplas! i nucleu varia" de la pacient la pacient#
Pagina $ din 74
Pagina 1% din 74
Dei rar este necesar con%ir!area tinctorial a
dia&nosticului celular ce poate %i ob'inut prin de!onstrarea activit'ii %os%ata"ei acide tartrat
re"istente datorit pre"en'ei i"oen"i!ei > n li"o"o! ve"icule i aparatul Gol&i# E-ist i >F
din ca"uri care sunt ne&ative pentru %os%ata"a acid#
.icroscopie electronic i cu contrast de %a"
4relun&irile citoplas!atice ale celulelor proase sunt !ult !ai evidente la
!icroscopia electronic# 2la&eli %ini celulari apar ca n i!a&inea de !ai /os ob'inut prin
!icroscopie electronic#
Pagina 11 din 74
.icroscopie electronic la un pacient cu leuce!ie cu celule proase
Dup TURNER $# i E ME3DC=ERG CR< 3euce!ia cu celule proase
.edicin >7< L77 197?#
Pagina 12 din 74
Cpre deosebire de nucleii din i!a&inea anterioar cei !ai !ul'i pacien'i au nucleii
cliva'i#
,n >HF din ca"uri !icroscopia electronic eviden'ia" nite inclu"ii citoplas!atice
aa nu!itele co!ple-e ribo"o!ale la!elare care sunt %or!ate dintr0un 1alou cilindric n /ur
ba&1ete de !e!brane paralele ntre care ca ntr0un sandRic1 sunt ribo"o!ii# 4e sec'iune
transversal ribo"o!ii sunt dispui n cercuri concentrice# 3a !icroscopia optic aceste
inclu"ii apar sub %or! de ba&1ete#
Co!ple-ele ribo"o!i S la!ele sunt su&estive pentru dia&nosticul de leuce!ie cu
celule proase dar structuri identice sau si!ilare apar i n c)teva tipuri de leuce!ii i
li!%oa!e#
E-a!inarea la
!icroscopul electronic cu contrast de %a" o%er cea !ai bun i!a&ine a celulei proase#
Dup GO3O.= D.< 3euce!ie cu celule proase
Ctudii a ? ca"uri prin scanare la !icroscopul electronic
=T M D$E.$TO3 69<L>> 197>
Pagina 1 din 74
DI$GNOCTICU3 C3INIC#
4acien'ii cu leuce!ie cu celule proase pre"int o si!pto!atolo&ie datorat
spleno!e&aliei pancitopeniei in%ec'iilor i vasculitei#
.ul'i pacien'i sunt ns asi!pto!atici dia&nosticul pun)ndu0se la un control de
rutin al s)n&elui#
.ani%estrile &enerale constau n< %ati&abilitate sen"a'ie de slbiciune scdere n
&reutate dureri abdo!inale sen"a'ie de plenitudine#
C43ENO.EG$3I$ apare invariabil i adesea este cel !ai i!portant se!n al bolii# ,n
unele ca"uri di!ensiunile splinei sunt at)t de i!portante nc)t deter!in tulburri de ordin
!ecanic produce durere discon%ort sen"a'ie de sa'ietate precoce i sindro! de
1ipersplenis! intensi%ic)nd caracteristicile pancitopeniei#
In%arctele splenice unele dureroase altele silen'ioase sunt co!une dar riscul de
ruptur splenic este !ai !ic dec)t n alte situa'ii cu spleno!e&alie &i&ant#
Greutatea splinei la autopsie varia" ntre H> E& i > E& (n !edie 6 E&+#
DE4$TO.EG$3I$ la debut este neobinuit dei !icroscopic se eviden'ia"
adesea in%iltrarea spa'iului portal cu celule proase#
$DENO4$TI$# ,n stadiile ini'iale ale bolii adenopatia este evident nu!ai la 6HF
din pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase i i!plicarea &an&lionar r!)ne li!itat#
Ulterior pe parcursul de"voltrii leuce!iei poate apare adenopatie volu!inoas sau
1ilar abdo!inal peri%eric#
Celulele proase pot eventual s in%iltre"e "onele T din &an&lionii li!%atici i s
penetre"e ulterior capsula#
I!plicarea &an&lionar poate induce reac'ii %ibroblastic i 1e!an&ioa!e si!ul)nd
sarco!ul E$4OCI#
$pro-i!ativ 7HF din pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase asocia" !ani%estri de
vasculit (erite! nodos noduli cutana'i i c1iar a%ectare visceral ca n panarterita nodoas+#
Pagina 14 din 74
3euce!ie cu celule proase< &an&lion li!%atic
Pagina 1! din 74
4$R$4ROTEINE.I$
Ctadiul n care este blocat !aturarea li!%ocitelor = n leuce!ia cu celule proase
este !ai di%eren'iat dec)t leuce!ia li!%atic cronic dar !ai pu'in di%eren'iat dec)t n
!acro&lobulene!ia 8$3DENCTRO. i !ielo!ul !ultiplu#
4rin ur!are nu este surprin"tor n leuce!ia cu celule proase s apar uneori
paraproteine!ie !onoclonal corelat cu e-cre'ia de lan'uri uoare !onoclonale# $ceast
asociere a suscitat un interes deosebit deoarece at)t n leuce!ia cu celule proase c)t i n
!ielo! celula este un li!%ocit =#
3ETIUNI3E OCTEO3ITICE
Rar pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase pot de"volta le"iuni osteolitice
ase!ntoare celor din !ielo!ul !ultiplu#
.ult !ai rar apare un sindro! cu leuce!ie cu celule proase le"iuni osteolitice
paraproteine!ie iar n c)teva ca"uri a %ost raportat c1iar coe-isten'a leuce!iei cu celule
proase cu !ielo!ul !ultiplu#
,n c)teva ca"uri leuce!ia cu celule proase a de"voltat crio&lobuline!ie !i-t#
Cei !ai !ul'i pacien'i cu leuce!ie cu celule proase i le"iuni osteolitice
neco!plicate cu !ielo! !ultiplu au %ost splenecto!i"a'i nainte s apar !ani%estrile
osoase#
De aici s0a tras conclu"ia c prevenirea recirculrii celulelor osoase n splin prin
e-tirparea acestui or&an care este situsul pre%eren'ial pentru celule tu!orale !ai !ature
secretorii duce la a&lo!erarea acestor celule la nivelul !duvei osoase# Cpa'iile !edulare
sunt a%ectate prin dispunerea celulelor proase n special la nivelul capului i colului %e!ural
vertebrelor i craniului#
E-tinderea acestor le"iuni este e-tre! de dureroas iar ero"iunea cortical poate
precipita !ani%estrile patolo&ice#
3e"iunile litice ale capului %e!ural pot duce la necro" aseptic#
(ve"i %i&ura de !ai /os+#
Radio&ra%ia oldului drept eviden'ia" le"iuni litice pe partea lateral a capului i
colului %e!ural (s&e'ile !ici+ i la nivelul osului iliac drept (s&eat !are+# E-ist i le"iuni
adi'ionale la nivelul acetabulului#
Pagina 1" din 74
To!o&ra%ia
capului %e!ural drept eviden'ia" o "on e-tins de necro" aseptic (ve"i s&e'ile+#
Dup UUEC$D$ MR# <
$%ectarea osoas n leuce!ia cu celule proase# ($!# M# .ed# 7L< 66? 19?7+
Pagina 17 din 74
Durerile osoase di!inuea" pro&resiv sub iradiere local#
De ase!enea este ncetinit pro&resiunea in%iltrrii# 2racturile co!presive necesit
ns trata!ent c1irur&ical#
O a!eliorare rapid te!porar a durerii osoase poate %i ob'inut prin ad!inistrarea de
4REDNICON#
$pari'ia le"iunilor osteolitice n leuce!ia cu celule proase nu presupune obli&atoriu
un pro&nostic prost c)teva ca"uri cu ast%el de co!plica'ii supravie'uind !ul'i ani#
I.43IC$RE$ ORG$NE3OR NON0DE.$TO4OIETICE
Evolu'ia cronic a leuce!iei cu celule proase este a&ravat de apari'ia unor
co!plica'ii cele !ai i!portante %iind in%ec'iile i tu!orile !ali&ne secundare#
Celulele proase in%iltrea" invariabil splina %icatul !duva adesea i!plic nodulii
li!%atici i se e-tinde de la !edular la corticala osoas# ,n a%ar de aceste structuri !ai
e-ist c)teva or&ane i 'esuturi cu risc de a %i in%iltrate#
Co!plica'iile neurolo&ice apar la >F din pacien'i dar cele !ai serioase le"iuni
neurolo&ice sunt cau"ate de in%ec'ii i !ai rar de inva"ia corpilor vertebrali i co!presia
radicular#
Celulele proase invadea" %oarte rar direct siste!ul nervos central#
$2ECT$RE$ CUT$N$TO
In%iltrarea cutanat de ctre celulele proase apare n 1HF din ca"uri cel !ai %recvent
sub %or!a unui ras1 !aculopapular nepruri&inos#
Unii pacien'i de"volt pe toat supra%a'a corpului o erup'ie erite!atos
!aculopapular#
Dia&nosticul po"itiv i dia&nosticul di%eren'ial cu der!atita !edica!entoas se %ace
pe ba"a biopsiei din aria te&u!entar i!plicat#
E-a!inarea la !icroscopul electronic a unei sec'iuni colorat cu 1e!ato-ilin eo"in
relev o epider! intact un der! super%icial nea%ectat iar sub/acent un der! in%iltrat de
celule li!%oidale av)nd caracteristicile celulelor proase#
3e"iunile cutanate dispar &radat dup c)teva spt!)ni de la splenecto!ie %r s !ai
necesite radioterapie#
4rincipalele !ani%estri clinice din leuce!ia cu celule proase au %ost siste!ati"ate i
co!parate n dou studii ale lui GO3O.= i =OURONC3E#
Pagina 1# din 74
GO3O.= =OURONC3E
Nr# pacien'i 71 ?6
Raport brba'i< %e!ei 77<1 LL<1
I)rsta 3i!ite 66079 6607@
.edie >> >>
Ci!pto!e
F
C)n&erri 7L 9
Clbiciune %ati&alitate >1
In%ec'ii 7? 17
Discon%ort abdo!inal 6L 1L
Ce!ne
F
3i!%adenopatie 7? 67
Cpleno!e&alie ?7 (peste >
c! sub
rebord @HF+
97 (sub o!bilic+
Depato!e&alie 19
$no!alii
1e!atolo&ice F
$ne!ie ?6 ?7
3eucocito" 1? 17
3eucopenie >7 L1
Tro!bocitopenie
(sub >HHHHN!!
7
+
?6 ?L
79 7>
Celule proase pre"ente 91 9?
4este 1HF @@ ?7
4este >H F 1? 7>
DI$GNOCTICU3 4$R$C3INIC
$N$3IT$ CVNGE3UI
EW$.IN$RE$ .ODUIEI
.ICROCCO4IE E3ECTRONICO
DICTOCDI.I$ CE3U3E3OR 4ORO$CE
$C4ECTU3 DICTO4$TO3OGIC $3 C43INEI
4$R$4ROTEINE.I$
23O8 S CITO.ETRI$
Pagina 1$ din 74
$# $nali"a s)n&elui#
4re"en'a structura caracteristicile i!unolo&ice ale celulelor proase au %ost discutate
anterior#
,n !o!entul dia&nosticrii @H07HF din pacien'i pre"int pancitopenie# $pro-i!ativ
>HF pre"int leucocite sub 7HHHN!!
7
tro!bocitele sunt sc"ute la 6N7 din pacien'i iar
1e!o&lobina sub 16 &Ndl apare la ?HF din pacien'i#
$ne!ia n &eneral este !oderat nor!ocitar sau uor !acrocitar#
3eucocitele sunt n li!ite nor!ale la 7HF din pacien'i i n e-ces la 6HF din ca"uri
dei o cretere i!portant peste 6>HHHN!!
7
este o raritate#
Tabloul clinic al acestor pacien'i este pre"entat n tabelul de !ai /os#
4$CIENKI CU 3EUCE.IE CU CE3U3E 4ORO$CE NETR$T$KI
3eucocite Tro!bocite De!o&lobin
Nr leucociteN!!
7
F
pacien'i
Nr tro!bociteN!!
7
F
pacien'i
&Ndl F
pacien'i
Cub 7HHH L> Cub 6>HHH 7 70>9 7
7HHH0>HHH 17 6>HHH0>HHHH 1L @0?9 76
>HHH01HHHH 17 >HHHH01HHHHH 7@ 9011 L7
1HHHH06>HHH 19 1HHHHH06HHHHH 79 1601L9 11
4este 6>HHH 6 4este 6HHHHH L 1> 7
Dup GO3O.=< $nn Intern .ed ?9< @770@?7 197?
Pagina 2% din 74
4rocentul de celule proase varia" ntre H06HF la pacien'ii leucopenici i !a/oritatea
la pacien'ii cu leucocite peste 1HHHHN!!
7
#
4ato&enia pancitopeniei pro&resive care apare n leuce!ia cu celule proase nu este
pe deplin elucidat#
E-ist studii care iau n considerare ipote"a scderii 1e!atopoe"ei n leuce!ia cu
celule proase datorit scderii %actorului de cretere#
Un studiu din $ustria publicat n 199@ de ctre CCD8$RTT.EIER a investi&at
produc'ia de %actor sti!ulator de cretere a coloniilor &ranulocitare %actor sti!ulator al
!acro%a&elor I3
7
I3
@
%actorul de necro" tu!oral la ? pacien'i cu leuce!ie cu celule
proase# Re"ultatele au %ost co!parate cu donatori sntoi#
Cele !ai severe !odi%icri s0au eviden'iat la I3
@
#
Incuba'ia celulelor !ononucleare peri%erice !preun cu INTER2ERONU3 a dus
la creterea se!ni%icativ a I3@ la pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase dar nu i la
donatorii sntoi#
$ceast cretere a %ost observat n celulele leuce!ice po"itive pentru CD
19
i CD
11C
#
Conclu"ia studiului a %ost c pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase au un aport
inadecvat de %actor de cretere 1e!atopoietici# De ase!enea s0a observat c
INTER2ERONU3 QQpoate induce producerea I3
@
n !onocitele pacien'ilor cu leuce!ie cu
celule proase#
$cest studiu sus'ine observa'iile clinice potrivit crora INTER2ERONU3 conduce la
reconstituirea 1e!atopoe"ei#
Pagina 21 din 74
$#DE43EKI$ .ONOCIT$RO
O caracteristic constant i i!portant este !onocitopenia pro%und cu nivele care
varia" ntre 10?H celuleN!!
7
la cei !ai !ul'i pacien'i (!edia %iind 7H+ i rar depind 1HH
celuleN!!
7
co!parativ cu valorile nor!ale care sunt de 6HH09HH !onociteN!!
7
(!edia LLH+#
.onocitopenia este persistent i re%lect un de%icit siste!ic< reducerea sau absen'a
rspunsului la in%la!a'ie deple'ia !onocitelor la nivelul &an&lionilor splinei !duvei#
.onocitopenia va duce la scderea i!unit'ii celulare care este caracteristic
leuce!iei cu celule proase i e-plic vulnerabilitatea la in%ec'ii#
Reducerea !asei celulare leuce!ice prin c1i!ioterapie sau splenecto!ie are n
&eneral !ici e%ecte pe nivelul de !onocite#
Pagina 22 din 74
=# EW$.IN$RE$ .ODUIEI
2unc'ia aspira'ie este neconcludent la !a/oritatea pacien'ilor datorit %ibro"ei
reticulinice#
=iopsia este reco!andat la cei la care se suspicionea" dia&nosticul de leuce!ie cu
celule proase#
.duva este invadat la to'i pacien'ii de ctre celule proase# ,n 6>F din ca"uri
'esutul 1e!atopoietic este co!plet invadat iar n 7>F din ca"uri sunt !ase de celule proase
insule de 'esut 1e!atopoietic i celule &rsoase#
3euce!ie cu celule proase< !duv osoas
Celule proase cu inclu"ii a"uro%ile
Pagina 2 din 74
Colora'ia 4$C a aceluiai %rotiu
Granula'ii %ine tipice celulelor proase
Natura proas a celulelor tu!orale este !ai pu'in evident pe !duv dec)t pe %rotiu
de s)n&e#
,n !o!entul dia&nosticrii de cele !ai !ulte ori !duva este 1ipercelular dar au
%ost raportate i ca"uri de !duv 1ipocelular care !i!ea" ane!ia aplastic#
Raportul !ieloid< eritroid n &eneral este !ai !ic dec)t 1 i e-ist insule de
eritropoie" unde predo!in precursorii eritroi"i#
De!atopoie"a poate %i redus cantitativ c)nd celulele proase invadea" !duva#
4las!ocitele i !astocitele sunt uneori nu!eroase#
C# .ICROCCO4I$ E3ECTRONICO cu contrast de %a" repre"int cea !ai bun
!etod prin care pot %i puse n eviden' caracterele celulelor proase i a %ost discutat pe
lar& anterior#
D# DICTOCDI.I$ CE3U3E3OR 4ORO$CE
3a !a/oritatea pacien'ilor e-ist celule proase po"itive pentru %os%ata"a acid tartrat
re"istent#
A$N i colaboratorii si su&erau c ar %i speci%ic pentru leuce!ia cu celule proase#
Ctudii ulterioare au artat c dei este un test %oarte util nu este speci%ic#
E$T$A$.$ i A$NG !odi%ic acest test ast%el nc)t s0i creasc sensibilitatea i s
reduc re"ultatele %als po"itive#
Pagina 24 din 74
$ceasta nu repre"int ns sin&ura
colora'ie dia&nostic pentru celula proas# Ce !ai practic colora'ia CUD$N sau reac'ia
4$C#
Pagina 2! din 74
Nu toate leuce!iile cu celule proase au ns aspectul clasic descris anterior# E-ist i
celule atipice ca cele din %i&urile de !ai /os#
Colora'ia Ro!anoRs:B arat nucleii centrali nucleolii !ult !ai eviden'i iar
prelun&irile citoplas!atice !ai &rosolane#
Pagina 2" din 74
Colora'ia ne&ru de Cudan arat trei celule proase ne&ative dou neutro%ile i dou
!onocite cu &ranula'ii po"itive !prtiate#
2os%ata"a acid arat o polaritate !arcat %a' de celulele proase tipice#
Pagina 27 din 74
E# $C4ECTU3 DICTO4$TO3OGIC $3 C43INEI
$spectul 1istopatolo&ic al splinei este uor di%erit de alte leuce!ii sau li!%oa!e#
4ulpa roie este invadat de celule li!%oide cu nuclei din'a'i i cliva'i i sunt 'inute la
distan' una de alta datorit prelun&irilor citoplas!atice "burlite ast%el nc)t sunt !ai pu'in
9n&1esuite; dec)t n celelalte leuce!ii sau li!%oa!e#
Distensia pulpei roii prin acu!ularea !asiv de celule proase produce atro%ia pulpei
albe prin presiune i rupturi la nivelul sinusurilor care per!it 1e!atiilor i leucocitelor s
9scape; %or!)nd lacuri sau pseudosinusuri#
4seudosinusurile sunt li!itate de celulele
proase i nu de celulele endoteliale#
Cplin la un pacient cu leuce!ie cu celule proase#
O !are variabilitate a tipului de nuclei i o tendin' a citoplas!ei de a %or!a
prelun&iri i de a se %ra&!enta#
G# 23O8 0 CITO.ETRI$
2loR S cito!etria este o nou te1nic pro!i'toare n dia&nosticul 1e!opatiilor
!ali&ne#
Pagina 2# din 74
Celulele tu!orale tipice din linia = e-pri! anti&enele CD19 CD6H CD66 CD79#
Ele au i!un&lobuline de supra%a' cu restric'ie de lan'uri uoare# Toate lan'urile &rele au %ost
descrise dar n special I&. sau I&. i I&D#
Celulele proase sunt %recvent CD
6>
i tipic dar nu ntotdeauna CD
>
0
CD
1H
0
i CD
67
0
#
CD
11c
i CD
66
sunt intens e-pri!ate# CD
6>
este !oderat e-pri!at#
$nti&enul li!%ocitar CD
1H7
pare a %i cel !ai i!portant !ar:er deoarece di%eren'ia"
leuce!ia cu celule proase de alte tipuri de leuce!ie#
Epitopul CD1H7 pare s %ie !e!brul unei %a!ilii de inte&rine care de ase!enea se
e-pri! pe celule T asociate i pe unele li!%ocite activate#
2loR S cito!etria este de ase!enea utili"at pentru detectarea unei boli !ini!e
re"iduale n !duva osoas cu o sensibilitate de 1F#
I!uno1istoc1i!ia este de ase!enea sensibil n detectarea bolii !ini!e re"iduale#
4)n n pre"ent nu este ns %oarte clar dac !ar:eri !en'iona'i pot cu adevrat s
distin& leuce!ia cu celule proase de variante de leuce!ii cu celule proase sau de
li!%oa!e#
Cele !ai !ulte studii se re%er la ca"uri cu CD
6>
0
#
Distinc'ia este %oarte i!portant pentru c cele !ai !ulte variante de leuce!ie cu
celule proase nu rspund %oarte bine la terapia leuce!iei cu celule proase tipice#
Unele din !edica!entele %oarte e%iciente n terapia leuce!iei cu celule proase este
C3$DRI=INE (60CD3ORODEOWA$DENOCINE+# Una din co!plica'iile acestui trata!ent
este supresia prelun&it a li!%ocitelor CD
L
care pot %i !onitori"ate prin %loR S cito!etrie#
2olosind %loR S cito!etria bicolor sensibilitatea crete la sub 1F celule proase n
circula'ie#
Unii !ar:eri sunt repre"enta'i de coe-isten'a CD
1H7
i CD
66
e-presie intens i
uni%or! a CD
11c
cu CD
19
i e-presie !oderat intens a CD
6>
cu CD
19
#
E-presia CD11c este de 7H de ori !ai intens n leuce!ia cu celule proase dec)t n
leuce!ia li!%atic cronic iar e-presia CD6> este de @ ori !ai intens dec)t n leuce!ia
li!%atic cronic#
,n conclu"ie coe-presia CD
1H7
i CD
66
este cea !ai speci%ic pentru leuce!ia cu
celule proase#
Pagina 2$ din 74
DI$GNOCTICU3 DI2ERENKI$3
Descoperit t)r"iu i recunoscut ca o entitate aparte leuce!ia cu celule proase pune
i n pre"ent !ari proble!e de dia&nostic di%eren'ial#
Coe-isten'a pancitopeniei S spleno!e&alie S %or!a cea !ai %recvent de pre"entare a
leuce!iei cu celule proase apare n >F din ca"urile de pacien'i cu li!%oa!e !ali&ne 1>F
din ca"urile de !etapla"ie !ieloid i adesea n boala 8aldenstro!#
4re"en'a spleno!e&aliei i!pune o serie de dia&nostice pre%eren'iale#
I# IN2ECKII<
$cute sau subacute<
ti%os abcese !ononucleo" in%ec'ioas
endocardit bacterian subacut#
Cronice
tuberculo" si%ilis
!alarie sc1istoso!ia"
leis1!anio" tripano"o!ia"
1istoplas!o" ec1inococo"
II# NEO43$TII
3euce!ii<
leuce!ia &ranulocitar cronic
leuce!ia li!%atic cronic
3i!%oa!e<
li!%o!ul !ali&n non S DODGEINI$N
li!%o!ul !ali&n DODEINI$N
4olicite!ia vera
.etapla"ia !ieloid
Distiocito"a W
Reticuloendotelio" !ali&n
.etasta"e
III# =O3I IN23$.$TORII
$rtrita reu!atoid (sindro!ul 2E3TA+
Carcoido"a
Pagina % din 74
3upus erite!atos siste!ic
II# =O3I DE.O3ITICE
Ereditare< talase!ie 1e!o&lobinopatie C s%erocito" elitocito"
Dob)ndite<
i!une (idiopatice sau post!edica!entoase+
ane!ii 1e!olitice
I# DE2ICIENKE
De%icit de %ier ane!ie pernicioas
II# TET$URIC.OTE
=oala G$UCDER
=oala NIE.$NN S 4ICE
$!iloido"
III# DI4ERTENCIUNE IENO$CO C43ENICO
Ciro" tro!bo" venoas splenic i portal
Cpleno!e&alie con&estiv
IIII# IDIO4$TICO
Dipersplenis! pre"ent sau absent
Pagina 1 din 74
4rintre bolile cu spleno!e&alie &i&ant (&rad 7+ care este %recvent nt)lnit n
leuce!ia cu celule proase se nu!r i<
3euce!ia &ranulocitar cronic
.ielo%ibro"a cu !etapla"ie !ieloid
=oala G$UCDER
=oala NIE.$NN S 4ICE
Talase!ia !a/or COO3EA
.alaria cronic
3eis1!anio"
Ci%ilis con&enital
Obstruc'ia venei porte
Pagina 2 din 74
Tot n dia&nosticul di%eren'ial intr i !etapla"ia !ieloid deoarece %ibro"a !duvei
osoase apare i n leuce!ia cu celule proase#
$nali"a atent citolo&ic i 1istoc1i!ic a s)n&elui !duvei i uneori a splinei ca i
unele di%eren'e clinice i de laborator per!it un dia&nostic corect#
,n !etapla"ia !ieloid si!pto!atolo&ia este si!ilar celei din leuce!ia cu celule
proase# $par de ase!enea spleno!e&alia %ibro"a !duvei osoase dar 1e!atiile sunt cu
ani"ocito" poi:ilocito" 1e!atii n 9pictur; i lipsesc celulele proase at)t de
caracteristice leuce!iile cu acelai nu!e#
4u'ini pacien'i cu leuce!ie cu celule proase i li!%ocito" trebuie di%eren'ia'i de
leuce!ia li!%ocitar cronic li!%o! cu i!plicarea !duvei i s)n&elui i alte boli
ase!ntoare#
$r&u!entele pentru leuce!ia &ranulocitar cronic sunt repre"entate prin leucocito"a
i!portant cu predo!inan'a se&!entatelor i ba"o%ilelor* %os%ata"a alcalin sc"ut sau
absent* 1ipercelularitatea !duvei* pre"en'a cro!o"o!ului 4DI3$DE34DI$#
Datele care deriv din anali"ele !or%olo&ice i 1istoc1i!ice sunt cele !ai i!portante
pentru dia&nosticul di%eren'ial#
Rar pacien'ii pot !i!a ane!ia aplastic cu pancitopenie sever i apla"ia !duvei#
4re"en'a spleno!e&aliei va pune sub se!nul ntrebrii e-isten'a ane!iei aplastice#
$nali"a atent a s)n&elui i !duvei vor aduce ele!entele de dia&nostic di%eren'ial
care va %i con%ir!at de 1istolo&ia splinei#
Ce pot !en'iona i a%ec'iuni ne1e!atolo&ice care se nso'esc de spleno!e&alie i
pancitopenie cu! ar %i 1epatopatiile cronice spleno!e&alice cu 1ipersplenis! 1e!atolo&ic
bolile cu !ecanis! autoi!un (lupus erite!atos+ unele ane!ii 1e!olitice#
Pagina din 74
.$NI2ECTORI3E DIN 3EUCE.I$ CU CE3U3E 4ORO$CE XI $3TE =O3I
CI.I3$RE
3EUCE.I$ CU
CE3U3E 4ORO$CE
3EUCE.IE
3I.2$TICO
CRONICO
3EUCE.IE
4RE3I.2OCIT$RO
CU CE3U3E =
3I.2O.
C43ENIC
I$RI$NTO DE
3EUCE.IE CU
CE3U3E
4ORO$CE
=rba'i < 2e!ei L < 1 1> < 1 1> < 1 6 < 1 L < 1
Cpleno!e&alie palpabil 7> S 9HF Y >HF Y 9HF ?HF Y 9HF
3i!%adenopatie palpabil >F 7HF 7HF 6>F Z >HF
$%ectare !duv 4arcelarNdi%u" NodularNdi%u"
intersti'ial
NodularNdi%u"
intersti'ial
NodularNdi%u"
intersti'ial
4arcelarNdi%u"
4ulp roie 4ulp roie [ alb 4ulp alb [ roie 4ulp alb [ roie 4ulp roie
3eucocite pe !!
7
>HHH 116HHH 17>HHH 17HHH ??HHH
[ 0 [ 0 \
I!uno%enotip
CD
>
0 \ [ [ 0
CD
11c
\ 0 0 [ 0
CD
19
\ \ \ \ \
CD
6>
\ 0 0 \ 0
I& .D$G
.oderat
.D
slab
.D
puternic
.D$G !oderat G
.oderat
Pagina 4 din 74
TR$T$.ENTU3
Trata!entul propriu S "is al leuce!iei cu celule proase este indicat la pacien'ii cu
pancitopenie in%ec'ii recurente spleno!e&alie si!pto!atic co!plica'ii autoi!une sau
pro&resie a bolii#
Cei !ai !ul'i pacien'i au pancitopenie i spleno!e&alie #
Dac pacien'ii nu se con%runt cu una din cele dou proble!e n &eneral nu se aplic
un trata!ent 1a"ardat#
$pro-i!ativ 1>F din pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase au spleno!e&alie
!ini! un procent redus de celule proase n s)n&e (n !edie 7F+ i sunt lipsi'i de
si!pto!ele neutropeniei (nivelul !ediu de neutro%ile 1HHHN!!7+#
$ceti pacien'i care au o v)rst !ai naintat dec)t v)rsta !edie din ca"urile tipice de
boal au o speran' de viat aproape nor!al i vor %i ur!ri'i cu aten'ie %r o terapie
a&resiv#
C43ENECTO.I$
Ini'ial s0a considerat c deoarece 1ipersplenis!ul contribuie la pancitopenie cea !ai
e%icient terapie la pacien'ii si!pto!atici este splenecto!ia#
Cplina !rit sec1estrea" !ai !ulte celule dec)t o splin cu di!ensiuni si!ilare din
alte boli li!%o sau !ieloproli%erative#
Cplenecto!ia era indicat la pacien'ii cu pancitopenie spleno!e&alie tu!oral
1e!ora&ii secundare tro!bocitopeniei in%ec'ii repetate atribuite neutropeniei dependen' de
trans%u"ii in%arcte splenice#
Cplenecto!ia este o ur&en' la pacien'ii cu 1e!ato! splenic sau ruptur splenic#
3a un ti!p dup splenecto!ie ns pro&resia bolii ducea la pancitopenie recurent i
la creterea celulelor proase n s)n&e#
Rolul splenecto!iei la pacien'ii cu splin !ic este incert#
$ctual!ente splenecto!ia este aplicat rar n situa'ii n care citopenia a!enin'
via'a i este necesar o corectare i!ediat#
Pagina ! din 74
.i/loacele terapeutice n leuce!ia cu celule proase constau n<
splenecto!ie
c1i!ioterapie
leuca%ere"
andro&eni
iradiere
&lucocorticoi"i
INTER2ERON
transplant de !duv
Pagina " din 74
Trata!entul dup splenecto!ie<
Dei splenecto!ia este unul din !i/loacele terapeutice pre%erate apro-i!ativ LHF din
pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase nre&istrea" o pro&resie a bolii !ani%estat %ie prin
pancitopenie %ie prin trans%or!area ntr0o leuce!ie acut#
C3OR$.=UCI3U3 n do"e !ici (L !& p#o# "ilnic+ a %ost ales pentru aceti pacien'i
dei trebuie ad!inistrat cu %oarte !ari precau'ii datorit re"ervelor !edulare reduse#
Dei !bunt'ete supravie'uirea i di!inu !orbiditatea nu crete se!ni%icativ
nivelul de neutro%ile postsplenecto!ie ceea ce constituie un i!pedi!ent !a/or av)nd n
vedere %aptul c !ortalitatea n aceast boal se datorea" n @HF din ca"uri in%ec'iilor#
C1i!ioterapia a&resiv la pacien'ii cu boal a&resiv<
C1i!ioterapia intensiv poate produce !ai !ult ru dec)t bine n ca"ul leuce!iei cu
celule proase dar n unele ca"uri selec'ionate care nu au rspuns la C3OR$.=UCI3 se
poate ncerca o c1i!ioterapie !ai a&resiv#
3a pacien'ii tineri poate induce re!isiunea# Datorit e%ectului !ielosupresiv !ai pu'in
i!portant se poate ncerca co!bina'ia IIN=3$CTINO \ =3EO.ACINO sau
CIC3O2OC2$.IDO#
3EUC$2ERET$
3euca%ere"a seriat poate induce o re!isiune te!porar la unii pacien'i cu leuce!ie
cu celule proase n %a" acut dar nu poate %i aplicat n ca"uri de leucopenie#
$NDROGENII
Terapia cu andro&eni n leuce!ia cu celule proase a adus re"ultate accidentale dar
bene%icii !ai i!portante s0au nre&istrat n ca"ul ad!inistrrii de OWA.ETDO3ONE (1>H
!& "ilnic+ sau 23UOWA.ECTERONE (7H !& "ilnic+ la pacien'i splenecto!i"a'i cu
pro&resie necontrolat a bolii#
R$DIOTER$4I$<
Do"e !ici de radia'ii pe splin (7HH S@HH ra"i n @ S 16 %rac'iuni n 106 spt!)ni+
produc re!isiune la !ul'i pacien'i dar recderile apar la 70@ luni necesit)nd repetarea curei#
Pagina 7 din 74
Celulele proase sunt uor radiosensibile iar iradierea splenic este aleas n situa'ia
unor spleno!e&alii !ani%este dar cu risc operator#
G3UCOCORTICOITII<
Glucocorticoi"ii se pare c nu au e%ect citolitic pe celulele proase i c1iar pot
contribui la co!plica'ii in%ec'ioase#
Ei sunt ad!inistra'i totui n cure scurte pentru controlul !ani%estrilor de vasculit
sau alte boli asociate leuce!iei cu celule proase dar nu sunt indica'i ca terapie de pri!
ale&ere#
$CTU$3.ENTE trei !edica!ente sunt considerate %oarte active n inducerea
re!isiunii<
60DEOWACO2OR.ACIN (4ENTOCT$TIN+ S DC2
60CD3ORODEOWA$DENOCINE (6 CD$+
INTER2ERONU3 al%a
4ENTOCT$TINU3<
4rodusul !icrobian 4ENTOCT$TIN este un in1ibitor potent al adeno"in dea!ina"ei
care pare s %ie %oarte activ n inducerea re!isiunii n ca"ul unor leuce!ii cu celule proase
avansate#
Cele !ai bune re"ultate au %ost ob'inute cu do"e !ici de L !&
DEOWACO2OR.ACIN iv spt!)nal i cu e%ecte !ini!e#
Rspunsul co!plet este atins n apro-i!ativ L luni#
Rspunsul 1e!atolo&ic este atins n dou luni apro-i!ativ iar reducerea celulelor
proase n !duv se %ace cu >H09>F#
,n a%ar de reducerea celulelor proase din !duv se reduce i nivelul
!onocitopeniei#
Dei pacien'ii pot avea recdere !edular re!isiunea poate avea o durat !edie de @
luni#
Un studiu e%ectuat n perioada 19?9 S 199@ pe L9 de pacien'i cu leuce!ie cu celule
proase (unul av)nd o variant de leuce!ie cu celule proase+ trata'i cu 4ENTOCT$TIN a
adus re"ultate po"itive#
I)rsta !edie a pacien'ilor trata'i a %ost de >9 ani#
Reparti'ia pe se-e a %ost brba'i < %e!ei J L1< ?#
Pagina # din 74
17 pacien'i nu au pri!it trata!ent anterior*
71 pacien'i au pri!it trata!ent anterior cu INTER2ERON
un pacient a pri!it trata!ent anterior INTER2ERON \ 4ENTOCT$TIN
To'i au pri!it L !& N !
6
N 6 spt!)ni n !edie 16 cicluri (L01?+#
$u rspuns 9?F 66 pacien'i (L>F+ rspuns co!plet
1? pacien'i (77F+ rspuns bun (!duva in%iltrat sub >F+
? pacien'i (1@F+ rspuns par'ial
1 pacient a !urit
Pagina $ din 74
Rspunsul co!plet i rspunsul bun au %ost de 69F la cei netrata'i anterior
co!parativ cu 7?F la cei trata'i anterior#
Dup 6@ luni n !edie > au %cut recderi ntre 16 i @H luni#
7 pacien'i au %ost retrata'i cu 4ENTOCT$TIN i au supravie'uit
6 pacien'i au %ost retrata'i dar au decedat prin pro&resia bolii
Rata deceselor n &eneral a %ost de 1HF (>NL9+ <
6 prin pro&resia bolii
1 prin li!%o! non S DODGEINI$N care a aprut dup 7 luni de rspuns bun
1 prin co!plica'ii cardiace dup 7> luni
doar unul a !urit dup ac'iunea to-ic a 4ENTOCT$TINU3UI care a deter!inat
apla"ia !edular# ,ntre curele 60L de 4ENTOCT$TIN acest pacient a pre"entat citopenie i
au sc"ut leucocitele interpret)ndu0se ca leuce!ie cu celule proase persistent# El a !urit
dup transplant de !duv osoas# $cest pacient avea variant de leuce!ie cu celule proase#
$lte reac'ii adverse !a/ore<
%ebr 16 pacien'i
"oster L pacien'i
&rea' vrsturi 1L pacien'i
ane!ie 9 pacien'i
leucopenie 6H pacien'i
tro!bocitopenie > pacien'i
3a trei pacien'i au aprut tu!ori secundare (1 li!%o! !ali&n non DODGEINI$N 1
cancer piele 1 cancer pul!onar+#
Rata de supravie'uire %r acu"e a %ost identic pentru cei cu rspuns co!plet i cei cu
rspuns bun#
Rata de supravie'uire n !edie pentru 9HF din pacien'i a %ost de 76 luni (li!ite de 70
97 luni+#
$ceasta con%ir! at)t re!isiunea bun c)t i durabilitatea ei cu 4ENTOCT$TIN n
leuce!ia cu celule proase tipic#
Dei este at)t de activ 4ENTOCT$TINU3 e%ectele sale de citopenie i
i!unosupresie trebuie atent !onitori"ate#
60CD3ORODEOWA$DENOCINE (60CD$+
Pagina 4% din 74
Este un i!portant a&ent nou# Ce aprecia" c rata rspunsurilor este de ?HF iar
recderile %oarte rare#
$%lat deoca!dat n e-peri!ent c)nd va %i aprobat de U#C#2OOD and DRUG
$D.INICTR$TION va %i probabil trata!entul de ales#
INTER2ERONU3 S al%a
,n 1H S 6HF din ca"uri pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase nu rspundeau
satis%ctor la splenecto!ie iar la 1N7 din ca"uri care rspundeau la C3OR$.=UCI3
ad!inistrat n do"e !ici "ilnic nu se puteau !en'ine neutro%ilele n li!ite de si&uran' (Y >HH
celuleN!!
7
+#
4acien'ii cu boal pro&resiv 1e!atolo&ic care nu rspund la c1i!ioterapie pot pri!i
intra!uscular sau subcutanat in/ec'ii cu INTER2ERON (leucocitar+ par'ial puri%icat n do"e
de 70 @ !il# U#I# "ilnic sau de trei ori pe spt!)n cu un rspuns e-celent n cele !ai !ulte
din ca"uri sau o re!isiune par'ial n unele situa'ii#
,!bunt'irea este rapid i neaco!paniat de reac'ii adverse se!ni%icative#
C 0INTER2ERONU3 este un a&ent e%icient n aceast %or! i!pur este con%ir!at
de succesul n inducerea unei re!isiuni co!plete n ca"uri de leuce!ie cu celule proase prin
ad!inistrarea subcutanat de 0INTER2ERON u!an reco!binat n do"e de 601H !il# U#I#
"ilnic sau de 7 ori pe spt!)n#
E-e!ple de preparate de INTER2ERON sunt<
INTRON $
8E332ERON
RO2ERON S $#
4este 9HF din pacien'ii trata'i cronic cu INTER2ERON reco!binat ad!inistrat
parenteral ca pri! linie de terapie au o nor!ali"are a tabloului 1e!atolo&ic n apro-i!ativ @
luni dar eli!inarea celulelor proase din !duv i corectarea %ibro"ei reticulinice necesit
apro-i!ativ 1 an de trata!ent#
Utili"area INTER2ERONU3UI n trata!entul leuce!iei cu celule proase nu este
ns absolut lipsit de riscuri#
4reparatul trebuie ad!inistrat sub suprave&1erea atent a unui !edic specialist cu
e-perien' n controlul indica'iei respective#
4acien'ii trebuie in%or!a'i nu nu!ai despre bene%iciile terapiei ci i despre %aptul c
vor su%eri probabil reac'ii adverse#
Pagina 41 din 74
,n ca"ul e-isten'ei de dis%unc'ii uoare renale 1epatice !edulare este necesar
!onitori"area atent a %unc'iei acestora#
Este reco!andat !onitori"area periodic neuropsi1ic a tuturor pacien'ilor iar n
ca"ul apari'iei unui co!porta!ent suicidar va %i ntrerupt trata!entul#
O aten'ie deosebit trebuie acordat pacien'ilor cu supresie !edular sever la care
este necesar e%ectuarea de e-a!ene 1e!atolo&ice periodice e-ist)nd riscul unor in%ec'ii sau
1e!ora&ii#
3a pacien'ii crora li s0a %cut un transplant (de e-e!plu transplant de !duv
osoas+ i!unosupresia terapeutic poate %i slbit datorit e%ectului i!unosti!ulator al
INTER2ERONU3UI#
2olosirea INTER2ERONU3UI a %ost arareori asociat cu e-acerbarea %eno!enelor
din psoria"is#
.ani%estrile clinice ale bolilor autoi!une n cursul trata!entului cu INTER2ERON
se constat !ai %recvent la subiec'ii predispui la boli autoi!une#
2eno!ene autoi!une ca de e-e!plu vasculita artitra ane!ia 1e!olitic dis%unc'iile
tiroidiene i sindro!ul de lupus erite!atos au %ost observate n ca"uri rare la pacien'ii care
bene%icia" de trata!ent cu INTER2ERON ]
Utili"area INTER2ERONU3UI la copii nu este reco!andat deoarece inocuitatea i
e%icien'a la copii nu au %ost nc bine stabilite#
Nu se tie dac preparatul se eli!in prin lapte#
Este pre%erabil s %ie ad!inistrat cu pruden' n sarcin deoarece dei nu s0au pus n
eviden' e%ecte terato&ene nu poate %i e-clus o in%luen' ne&ativ asupra %tului#
RE$CKII $DIERCE<
Dintre reac'iile adverse !ai i!portante ale INTER2ERONU3UI a!inti!<
si!pto!e &enerale pseudo&ripale< astenie %ebr %rison scderea apetitului ce%alee
artral&ii# $ceste e%ecte sunt cupate de ad!inistrarea de 4$R$CET$.O3 si!ultan i tind s
se di!inue"e la continuarea terapiei sau la reducerea do"ei# Totui continuarea terapiei poate
duce la letar&ie slbiciune %ati&abilitate#
tulburri di&estive< 6N7 acu" anore-ie ^ acu" &rea'# Io! tulburri de &ust
uscciunea &urii scdere n &reutate diaree dureri abdo!inale de intensitate !ic sau
!oderat au %ost !ai rar se!nalate# I"olat au %ost raportate ca"uri de constipa'ie %latulen'
1iper!otilitate sau piro"is# Rar a %ost !odi%icat %unc'ia 1epatic 0 lucru eviden'iat !ai ales
de creterea bilirubinei i a transa!ina"elor#
Pagina 42 din 74
siste! nervos central < a!e'eli verti/ tulburri de vedere tulburri de !e!orie
depresie so!nolen' con%u"ie !ental tulburri de co!porta!ent# 2oarte rar au %ost
se!nalate co!porta!entul suicidal convulsiile !ani%estri cerebrovasculare pareste"ii
neuropatie tre!or prurit#
Te&u!ente i !ucoase< e-acerbri ale 1erpesului labial ras1 prurit uscciunea
te&u!entelor i !ucoaselor rinoree epista-is#
Cderea prului< uoar sau !oderat i reversibil la oprirea trata!entului
Ciste!ul 1e!atopoietic< 1N7 din pacien'i au pre"entat o leucopenie tran"itorie care de
re&ul nu a necesitat reducerea do"ei
,n ca"ul pacien'ilor %r apla"ie !edular tro!bocitopenia a %ost observat %oarte rar#
,n ca"ul pacien'ilor cu apla"ie !edular ns tro!bocitopenia i scderea valorilor
1e!o&lobinei au %ost !ult !ai %recvent se!nalate# Revenirea la valorile ini'iale ale
para!etrilor 1e!atolo&ici sever a%ecta'i s0a reali"at n &eneral dup 701H "ile de la oprirea
trata!entului cu INTER2ERON#
Contraindica'iile INTER2ERONU3UI sunt repre"entate de 1ipersensibilitatea n
antecedente la INTER2ERON a%ectarea sever pree-istent cardiac 1epatic cronic cu
ciro" sever deco!pensat 1epatita cronic tratat de cur)nd cu a&en'i i!unosupresori
inclu")nd trata!entul de scurt durat cu corticoi"i#
4acien'ii trata'i !ai pu'in de 1 an au recderi dar pacien'ii care pri!esc n continuare
terapie au c)'iva ani buni de re!isiune#
Inter%eronul pare a preveni cel !ai bine recderile#
Utilitatea pe ter!en lun& pentru controlul unei ast%el de boli cronice capricioase este
in%luen'at de supravie'uire raportul cost0e%icien' apari'ia reac'iilor adverse#
Un studiu care i propunea evaluarea e%icien'ei trata!entului cu INTER2ERON n
leuce!ia cu celule proase a cuprins 16> de pacien'i care au pri!it c)te 6 !il# U#I# de
INTER2ERON subcutanat de trei ori pe spt!)n#
9? de pacien'i repre"ent)nd 7?F au avut un rspuns par'ial de%init ca nor!ali"are
1e!atolo&ic pe cele trei linii celulare asociat cu scderea celulelor proase n !duv#
9 pacien'i (7F+ au avut un rspuns !ini! inclu")nd o !bunt'ire nu!ai sub aspect
1e!atolo&ic#
> pacien'i (LF+ au avut c1iar rspuns co!plet adic eradicarea virtual a celulelor
proase din !duv#
Nu!ai 17 pacien'i (11F+ nu au rspuns#
Pagina 4 din 74
Cistarea trata!entului cu INTER2ERON dup 16 luni de trata!ent nu a dus la o
deteriorare rapid 1e!atolo&ic#
Dup > ani de trata!ent din 1H7 pacien'i L? au atins un rspuns co!plet 7? un
rspuns par'ial 17 un rspuns !inor i nu!ai 6 nu au rspuns la trata!ent#
@6F din pacien'ii care au ntrerupt trata!entul au avut recderi# Totui to'i au
rspuns dup 7 luni sau !ai !ult la terapie de reinduc'ie#
$nticorpi neutrali"an'i au aprut la unii pacien'i trata'i cu INTER2ERON Q_6a iar la o
parte din acetia titrul i!portant de anticorpi a redus rspunsul la trata!ent#
$ceti anticorpi neutrali"an'i nu au aprut la pacien'ii a%la'i sub trata!ent cu
INTER2ERON _6b#
To-icitatea la do"e !ini!e de INTER2ERON a %ost redus#
.a/oritatea pacien'ilor au pre"entat un sindro! pseudo&ripal#
.ult !ai rar au avut !odi%icrile bilirubinei transa!ina"elor %os%ata"ei alcaline#
Ctudii privind durata de supravie'uire a pacien'ilor cu leuce!ie cu celule proase
a%la'i sub trata!ent cu INTER2ERON au adus o valoare !edie de 7> luni (variind ntre @6 S
7? luni+#
INTER2ERONU3 s0a dovedit un e-celent trata!ent paleativ pentru cei !ai !ul'i
pacien'i cu leuce!ie cu celule proase#
Este indicat at)t pentru inducerea re!isiunii c)t !ai ales pentru !en'inerea acesteia#
Dei nu e-ist nc su%icient e-perien' n ceea ce privete terapia cu INTER2ERON
i !ai e-ist nc !ulte se!ne de ntrebare privind acest preparat re"ultatele de p)n acu!
sunt ncura/atoare#
TR$NC43$NTU3 DE .ODUIO OCO$CO
Nici un a&ent terapeutic sau pro&ra! descris p)n acu! nu poate eradica clona de
celule !ali&ne iar trata!entele nu pot dec)t s %ie paleative prin eli!inarea celulelor proase#
3a cei !ai !ul'i pacien'i boala pro&resea" %oarte lent dac nu apar co!plica'ii
in%ec'ioase# 3a unii pacien'i relativ tineri ns boala este at)t de a&resiv cu pancitopenie
care pune via'a n pericol cu co!plica'ii in%ec'ioase inevitabile nc)t recur&erea la un
transplant !edular este /usti%icat dac e-ist donatori 1istoco!patibili#
4u'ini pacien'i au %ost trata'i prin transplant de !duv sin&enic de la %rate &ea!n
ur!at de c1i!ioterapie i radioterapie %rac'ionat# Consecutiv aceti pacien'i au avut o
re%acere rapid a %unc'iei !duvei i o re!isiune co!plet lipsit de in%ec'ii sau de
co!plica'ii to-ice induse de trata!ent pe o perioad de @ ani indic)nd o aparent vindecare#
Pagina 44 din 74
Dac e-ist un donator &ea!n de !duv disponibil practic %iecare pacient peste >H
ani va deveni candidat la un transplant de !duv n situa'ia n care leuce!ia i pune via'a n
pericol deoarece !ortalitatea prin co!plica'iile datorate unui transplant de la un %rate &ea!n
este sub 1>F %a' de stadiile avansate ale bolii#
Pagina 4! din 74
CO.43IC$KII
4acien'ii cu leuce!ie cu celule proase arareori !or prin pro&resia bolii n special
dac trata!entul antineopla"ic este corect#
De cele !ai !ulte ori decesul survine n ur!a unor in%ec'ii sau tu!ori secundare#
CO.43IC$KII3E IN2ECKIO$CE<
4acien'ii cu leuce!ie cu celule proase care de"volt o in%ec'ie docu!entat pe
culturi cel !ai adesea cu &er!eni pio&eni sau %lor !i-t au un pro&nostic e-tre! de prost
co!parativ cu pacien'ii nein%ecta'i#
,n &ra%icul ce !ai sus sunt repre"enta'i pacien'i cu leuce!ie cu celule proase LH %r
in%ec'ii L7 cu in%ec'ii#
(Dup GO3O.= $n M De!ato! 1@< 797 19?L+
Pagina 4" din 74
Pagina 47 din 74
0 1 2
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
% s u p r a v i e t u i r e a
2 4 3 6
4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 1 3 2 1 4 4
l u n i .
_ _ _ _ _ N E I N F E C T T I
_ _ _ _ _ I N F E C T I E ! E " # E N I N $ N % I $ ! E N I
_ _ _ _ _ I N F E C T I E ! E " # E N I % I $ ! E N I
_ _ _ _ _ # & E ' E I N F E C T I I
Contrar ateptrilor nici nu!rul de neutro%ile ini'ial i nici cel de !onocite nu se
corelea" cu pro&nosticul#
In%ec'iile cu &er!eni &ra! po"itivi i &ra! ne&ativi sunt aproape la %el de %recvente
iar in%ec'iile cu !Bcoplas!e atipice sau %un&i oportuniste sunt co!une acestei boli# Cele !ai
%recvente sunt bacterie!iile i pneu!oniile cu &er!eni ca< 3e&ionella Esc1eric1ie coli
4seudo!onos aeru&inosa Cta%ilococul auriu 4neu!ocBstis cariinB $sper&illus Nocardia
bacilul Eoc1 !Bcobacterii atipice#
Dei au nivel %unc'ional de anticorpi virus neutrali"an'i dependen'i de co!ple!ent
!ul'i pacien'i sunt in%ecta'i cu virusul E4CTEIN0=$RR#
3a aceti pacien'i cu celule proase tip = celulele leuce!ice posed receptori pentru
virusul E#=$RR iar prevalen'a in%ec'iilor cu acest &er!ene este de!onstrat prin nivelul
crescut de anticorpi anti&enul nuclear i anti&enul capsidei virale#
In%ec'ia cronic cu virus E#=$RR re%lect o de%icien' n i!unitatea celular i n
activitatea NE i celule = nor!ale i nu celulele proase sunt re"ervorul de virus care se
perpetuea"#
Ctudii ale aprrii pacien'ilor cu leuce!ie cu celule proase au dovedit o nt)r"iere n
rspunsul la anti&en o absen' a anticorpilor citoto-ici celular dependen'i i un nivel %oarte
sc"ut de aderen' a !onocitelor n s)n&e# .suri de corectare a rspunsului i!un !ediat
celular care este de%icitar inclu")nd ad!inistrarea de INTER2ERON par s !bunt'easc
%oarte !ult pro&nosticul acestor pacien'i#
TU.ORI3E CECUND$RE<
$a cu! a! a!intit de/a leuce!ia ce celule proase i are n &eneral ori&inea ntr0o
celul = care se a%l ntre leuce!ia li!%atic cronic i !ielo! pe sc1e!a de di%eren'iere a
celulei =#
$st%el apari'ia paraproteine!iei ntr0o leuce!ie cu celule proase i rara coe-isten'
cu !ielo!ul !ultiplu preau ini'ial rspunsul biclonal la un %eno!en onco&enic cu un
precursor co!un S celula =#
Cuportul pentru idea c tu!orile !ali&ne secundare tind s re"ulte ca o e-presie
alterat a celulei ste! a aceleiai linii este observarea evolu'iei sindro!ului CET$RA n
cursul evolu'iei leuce!iei cu celule proase varianta cu celule T#
Celulele Ce"arB sunt li!%ocite neopla"ice inco!petente din celule T ancestrale care
in%iltrea" pielea pacien'ilor cu !Bcosis %un&oides i circul prin s)n&e n varianta leuce!ic
a bolii cu celule T#
Pagina 4# din 74
$ceast nlocuire a celulelor proase cu celule leuce!ice Ce"arB repre"int un s1i%t
&enetic n e-presia clonei neopla"ice ori&inale#
Oricu! creterea %recven'ei tu!orilor secundare n leuce!ia li!%atic cronic
!ielo!ul !ultiplu i leuce!ie cu celule proase i!plic o serie de locali"ri i tipuri de
celule#
Tu!ori secundare inva"ive nele&ate de %a!ilia celular = sau T apar n peste 1HF din
ca"urile de leuce!ie cu celule proase#
Unele tu!ori secundare repre"int e%ectul carcino&en al a&en'ilor alc1ilan'i sau
iradierii dar %recven'a crescut la pacien'ii netrata'i pare a %i cau"at de o aprare sc"ut a
&a"dei cu! este i n ca"ul sarco!ului E$4OCI care este o tu!or %recvent n leuce!ia cu
celule proase#
Un studiu reali"at n Canada i propunea s deter!ine riscul relativ al pacien'ilor cu
leuce!ie cu celule proase de a %ace un al doilea cancer %a' de popula'ia &eneral# $u %ost
ur!rite de ase!enea e%ectele trata!entului precu! i distribu'ia cancerelor#
,ntre anii 197@0199@ au %ost dia&nostica'i i trata'i 117 pacien'i cu leuce!ie cu celule
proase#
Distribu'ia pe se-e a %ost de 9H brba'i < 67 %e!ei#
I)rsta !edie este >7 de ani#
$u %ost ur!ri'i @? de luni#
Trata!entele ur!ate au %ost<
splenecto!ie pentru 67 de pacien'i*
INTER2ERON pentru @> de pacien'i*
DEOWICO2OR.ACIN pentru 6L pacien'i*
C3$DRI=INE (60C1lorodeo-Badenosine+ pentru @7 pacien'i*
7@ de pacien'i (7H7F+ au avut neuplas! secundar*
@ pacien'i (>1F+ au avut dou sau !ai !ulte neoplas!e#
,n total au %ost LL de tu!ori#
,n !a/oritatea ca"urilor tu!orile secundare au %ost dia&nosticate dup leuce!ia cu
celule proase n !edie la 6? de luni#
6> de pacien'i (617F+ au avut dia&nosticat tu!ora dup leuce!ie
7 pacien'i (6@F+ au %ost dia&nosticate si!ultan
1L pacien'i (16F+ au avut dia&nosticat tu!ora naintea leuce!iei#
Rata relativ a tu!orilor !ali&ne a %ost de 691 la %e!ei i 1@> la brba'i co!parativ
cu &rupul de control si!ilar ca v)rst i se-#
Pagina 4$ din 74
Nu s0au observat un e-ces i!portant al cancerelor la aceti pacien'i# Totui un risc
!ai !are a e-istat pentru !ieloa!e (riscul relativ J 17+ i pentru li!%oa!e (riscul relativ J
?7+#
6H de pacien'i au decedat<
@ datorit leuce!iei*
1H secundar neopla"iilor*
L cau"e nele&ate de acestea#
$ceti pacien'i par a avea un risc !ai crescut de a %ace o a doua neopla"ie# $cest risc
este !ai de&rab le&at de povara leuce!iei dec)t de predispo"i'ia &enetic sau e%ectele
trata!entului#
EIO3UKIE XI 4ROGNOCTIC
Dei !odalit'ile de trata!ent sunt continuu !bunt'ite totui !ortalitatea r!)ne
ridicat# Evolu'ia ca boal cronic este lent dar co!plica'ii de tipul in%ec'iilor i neopla"iilor
asociate pot reduce cu !ult rata de supravie'uire#
Pagina !% din 74
4artea special5
Pagina !1 din 74
$#CCO4U3 3UCRORII<
Ctudiul pe care l0a! reali"at n cadrul Clinicii de De!atolo&iei Col'ea a cuprins
pacien'ii cu o 1e!opatie !ali&n rar S leuce!ia cu celule proase#
$u %ost ur!ri'i ? pacien'i pe ba"a %oilor de observa'ie spitali"a'i n perioada 19970
1999#
4rincipalele proble!e abordate au constat n<
1+ 4RO=3E.E DE DI$GNOCTIC<
reparti'ia pe se- i v)rst a pacien'ilor
!odalit'ile de debut
particularit'ile clinice ale lotului studiat S se!ne i si!pto!e dia&nostice
date paraclinice de dia&nostic
co!plica'iile aprute pe parcursul evolu'iei bolii
6+ 4RO=3E.E DE TR$T$.ENT
principii n ale&erea trata!entului i !etode de trata!ent utili"ate
apari'ia co!plica'iilor datorate trata!entului
durata de supravie'uire
Pagina !2 din 74
=# .$TERI$3 XI .ETODE
I# .aterialul de studiu a %ost repre"entat de un lot de ? ca"uri de leuce!ie cu celule
proase dia&nosticate prin !etode clinice i paraclinice i tratate cu INTER2ERON internate
n Clinica de De!atolo&ie a Cpitalului Col'ea sau a%late n ur!rire n perioada ianuarie
1997 S au&ust 1999#
3otul a cuprins @ ca"uri de brba'i i 6 ca"uri de %e!ei (raport =<2J@<1+#
II# .etoda de studiu
Ctudiul reali"at este de tip retrospectiv const n raportarea unei serii de ca"uri i s0a
ba"at pe %oile de observa'iei ale pacien'ilor#
4entru ur!rirea %iecrui pacient din lot a %ost creat o %i de studii care a cuprins<
date de identitate
date privind debutul bolii
date privind starea pacientului la internare (se!ne i si!pto!e+
date de laborator
date privind trata!entul
co!plica'iile aprute i bolile asociate
date privind evolu'ia bolii#
Un re"u!at al acestor %oi de observa'ie este redat n cele ce ur!ea"#
Pagina ! din 74
C$T 1# I#O# LH ani !asculin
DI$GNOCTIC 3euce!ie cu celule proase
Ctare septic# 4la& in%ectat !)na st)n& de&et 6
DE=UT .ai 1997# Evolu'ie 6 ani
.OD< spleno!e&alie i!portant
ICD !ult crescut
$ne!ie sever
2ebr
C3INIC 4aloare
$denopatie laterocervical S &an&lioni H>01 c! elastici !obili nedureroi %icat cu
!ar&inea in%erioar la 106 c! sub rebord
Cplin tu!oral la debut
4$R$C3INIC ane!ie sever< DbJ@> &Ndl
3eucopenie cu li!%ocito" S leucocite 6HHHN!!
7
0 li!%ocite >97F
ICD J 11> !!N1
$ctivitate protro!binic L7F (nor!al 7H01HHF+
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC li!%ocite !ari !e&alocite rulouri poli!or%is!
3i!%ocite cu prelun&iri 6F
Tro!bocite n &rupe !ici
.ODUIO 3i!%ocite cu prelun&iri citoplas!atice ?6F
CO.43IC$KII sau =O3I $COCI$TE in%ec'ii
TR$T$.ENT INTRON
2r splenecto!ie
EIO3UKIE %avorabil re!isiune
Pagina !4 din 74
C$T 6# =#R# L? ani %e!inin
DE=UT 2ebruarie 199?# Evolu'ie 1 ^ ani
.OD< dureri la nivelul 1ipocondrului drept i st)n&
4ancitopenie
Cpleno!e&alie
2ocare de li" vi"ibile pe radio&ra%ie
DI$GNOCTIC$RE< s)n&e peri%eric i !duv
C3INIC Te&u!ente palide
2icat la 1 c! sub rebord
Cplin 1>01@ c! dia!etru lon&itudinal
2ebr 79
H
C
4$R$C3INIC ane!ie sever< DbJ>@ &Ndl
3eucopenie cu li!%ocito" S leucocite 69HHN!!
7
0 li!%ocite >7F
ICD J 1LH !!N1
Electro%ore"a proteinelor< 1iperproteine!ie ?? &N1HH!l
1iper&a!a&lobuline!ie >HF
%os%ata"a alcalin 6@L UIN!l
sidere!ie 199 !c&N1HH !l
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC dis!or%is! eritrocitar sc1i"ocite policro!ato%ilie
Tendin'e la rulouri
3i!%ocite plas!ocitare
3i!%ocite cu citoplas!a vacuoli"at rulouri
.ODUIO 3i!%ocite cu prelun&iri citoplas!atice @6F
CO.43IC$KII 3i"e osoase in%ec'ii repetate
TR$T$.ENT INTRON
$REDI$
2r splenecto!ie
EIO3UKIE ne%avorabil deces n au&ust 1999 cu sec'iune !edular i co!plica'ii
septice
Pagina !! din 74
C$T 7# 4#C# 7@ ani !asculin
2ractur col %e!ural drept
Escar cocci&ian
$deno! de prostat
Cardiopatie isc1e!ic cronic
DE=UT Dece!brie 199?# Evolu'ie 9 luni
.OD< %ractur col %e!ural Saccidental trau!atic
4ancitopenie< leucociteJ16HHN!!
7
DbJ?9 &Ndl#
T
r
J7?#HHHN!!
7
tro!bocite
ICD nor!al
DI$GNOCTIC$RE< !duva osoas pre"int celule proase %os%ata"a acid tartrat
re"istent#
C3INIC paloare
Cplina i %icatul de di!ensiuni nor!ale
4$R$C3INIC $ne!ie uoar< DbJ9 &Ndl
3eucopenie cu li!%ocito" S17HHN!!
7
Tro!bopenie 1HH#HHHN!!
7
ICD nor!al
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC ani"ocito" eritrocitar rare sc1i"ocite
policro!ato%ilie
Neutro%ile cu &ranula'ii to-ice
6F li!%ocite cu citoplas!a etalat
tro!bocite n &rupe !ici
%os%ata"a acid tartrat re"istent pre"ent
.ODUIO 2loR0 cito!etrie caracteristic
CO.43IC$KII sau =O3I $COCI$TE %ractur de col %e!ural
$deno! de prostat
TR$T$.ENT INTRON
substitu'ie
antibiotic
Pagina !" din 74
prote" de old
adenecto!ie
EIO3UKIE %avorabil sub trata!ent
Pagina !7 din 74
2loR0cito!etria
Pagina !# din 74
C$T L# N#I# @? ani !asculin
De!ato! bra' drept
3itia" ve"icular
Cec1ele toraco0pleuro0pul!onare post0T=C
DE=UT $u&ust 1997# Evolu'ie 6 ani
.OD< ane!ie sever
Cindro! %ebril
Cpleno!e&alie tu!oral
DI$GNOCTIC$RE< s)n&e peri%eric i !duv
C3INIC paloare
7?
H
C
spleno!e&alie 1@017 c! dia!etru lon&itudinal
tu!e%ac'ie erite! cldur local sensibilitate la locul in/ectrii n bra'ul drept
4$R$C3INIC ane!ie !edie< De!o&lobulin 77 &Ndl
3eucocite nor!ale S76HHN!!
7
Tro!bopenie @H#HHHN!!
7
ICD !ult crescut 1>H !!N1
Cidere!ie 6> !c&N1HH !l
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC rulouri ani"ocito" eritrocito"
4oli!or%is! li!%ocitar i!portant
3i!%ocite cu prelun&iri citoplas!atice @1F care sub trata!ent scad la 6F 0 acelai
aspect !edular
CO.43IC$KII 1e!ato! bra' drept
TR$T$.ENT INTRON actual!ente n re!isiune
EIO3UKIE rspuns %avorabil %r splenecto!ie
Pagina !$ din 74
C$T ># C#I# >H ani !asculin
Dipertensiune arterial
DE=UT $u&ust 199># Evolu'ie L ani
.OD< sindro! %ebril prelun&it
Cpleno!e&alie (suspiciune de abces splenic+ 0 splenecto!i"at
$ne!ie sever
$stenie
DI$GNOCTIC$RE< %rotiu s)n&e peri%eric i !duv#
C3INIC $denopatie sub!andibular 1 c! bilateral !obili nedureroi
Telan&iecta"ie la nivelul %e'ei
4$R$C3INIC ane!ie uoar< DbJ?7 &Ndl
3eucocite nor!ale sau sc"ute S7HHH07@HHN!!7
ICD nor!al ?!!N1
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC 1e!atii !icro i !acrocite poi:ilocito" corpi
MollB sc1i"ocite
3i!%ocite !ari cu prelun&iri 6F poli!or%e rar nucleate
CO.43IC$KII Dipertensiune arterial secundar stadiu II
TR$T$.ENT INTER2ERON
Cplenecto!i"at anterior dia&nosticului %iind suspectat de abces splenic
EIO3UKIE %avorabil re!isiune
Pagina "% din 74
C$T @# T#T# L> ani %e!inin
DE=UT 199@# Evolu'ie 7 ani
.OD< ane!ie
2r spleno!e&alie
DI$GNOCTIC$RE< biopsie osoas !edulo&ra!
2os%ata" acid tartrat re"istent
C3INIC paloare
Ec1i!o"e la trau!atis!e
4$R$C3INIC $ne!ie uoar< DbJ@ &Ndl
3eucopenieS7HHHN!!
7
cu li!%ocito" 7>F
Tro!bopenie ?H#HHHN!!
7
ICD J11H !!N1
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC li!%ocite cu citoplas! i!precis deli!itat cu
nucleul !are i cro!atina %in (s)n&e i !duv+
substitu'ie
antibiotic
prote" de old
adenecto!ie
EIO3UKIE %avorabil re!isiune sub trata!ent
Pagina "1 din 74
C$T 7# 3#G# @1 ani !asculin
DE=UT 2ebruarie 199># Evolu'ie L ani ^
.OD< %ebr
$ne!ie
Dureri abdo!inale
DI$GNOCTIC$RE< s)n&e peri%eric i !duv#
4$R$C3INIC ane!ie uoar< DbJ@ &Ndl
3eucopenieS6@HHN!!
7
Tro!bopenie @H#HHHN!!
7
ICD J9H !!N1
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC rulouri ani"ocito" eritrocito"
4oli!or%is! li!%ocitar i!portant
3i!%ocite cu prelun&iri citoplas!atice
.ODUIO 3i!%ocite cu prelun&iri citoplas!atice
CO.43IC$KII In%ec'ii
2r splenecto!ie
EIO3UKIE 2avorabil sub trata!ent
Pagina "2 din 74
C$T ?# G#D# 7H ani !asculin
DE=UT Octo!brie 1997# Evolu'ie 1 ^ ani
.OD< astenie %i"ic re!arcat
Inapeten'
Ccdere n &reutate
DI$GNOCTIC$RE< !duva cu peste LH0>HF celule proase
$ctivitate protro!binic >HF
Cpleno!e&alie
ICDJ 96 !!N1#
C3INIC 4aloare
Epista-is nar dreapt
Cpleno!e&alie 1L c! lun&i!e
2icat palpabil la 7 c! sub rebord
4$R$C3INIC $ne!ie !edie< DbJ? &Ndl
3eucopenie sever S7>HN!!
7
cu li!%ocito" ??F
Tro!bopenie 1>#HHHN!!
7
ICD nor!alJ11 !!N1
$ctivitate protro!binic >HF
2ROTIU DE CVNGE 4ERI2ERIC rare sc1i"ocite rulouri eritrocitare
3i!%ocite poli!or%e
Tro!bocite i"olate %oarte rare
.ODUIO Celule proase LH0>HF
CO.43IC$KII In%ec'ii repetate
De!ora&ii 0 epista-is
EIO3UKIE Ne%avorabil# Deces
Pagina " din 74
RETU3T$TE O=KINUTE
Reparti'ia pe se-e a pacien'ilor cu leuce!ie cu celule proase este ur!toarea<
brba'i< @ ca"uri (7>F+
%e!ei< 6 ca"uri (6>F+
Raportul brba'i<%e!eiJ7<1
Ce observ o predo!inan' net a pacien'ilor de se- !asculin#
Pagina "4 din 74
Repartitia pe sexe a pacientilor cu
leucemie cu celule paroase
75%
25%
&ar(ati Fe)ei
Reparti'ia pe v)rste a artat ur!toarea con%i&ura'ie<
sub LH ani< nici un pacient
LH0L9 ani< 7 pacien'i
>H0>9 ani< 1 pacient
@H0@9 ani< 6 pacien'i
peste 7H ani< 6 pacien'i#
=oala apare dup v)rsta de LH de ani cele !ai !ulte ca"uri apr)nd ntre @H i 7> de
ani#
Pagina "! din 74
Repartitia pe vrste a pacientilor cu
leucemie cu celule paroase
37%
13%
25%
25%
40*49 ani 50*59 ani 60*69 ani peste 70 ani
4rincipalele co!plica'ii care au aprut n cursul evolu'iei leuce!iei au %ost<
in%ec'ii< L pacien'i
1e!ora&ii< 7 pacien'i
co!plica'ii osoase< 6 pacien'i
DT$< 1 pacient#
Pagina "" din 74
4
3
2
1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
In+e,tii -e).ra/ie C.)pli,atii
.s.ase
-T
%"INCI%'E'E C$#%'ICTII C"E 0 %"0T IN
C0"10' E2$'0TIEI 'E0CE#IEI
4rincipalele !odalit'i de debut clinic sunt subliniate n &ra%icul de !ai /os<
Pagina "7 din 74
50%
37.50%
25%
25%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Fe(ra
1plen.)e/alie
stenie
3ureri a(4.)inale
%rin,ipalele ).4alitati 4e 4e(ut ,lini, la pa,ientii
,u leu,e)ie ,u ,elule par.ase
.odalit'ile principale de debut paraclinic sunt subliniate n &ra%icul de !ai /os<
Con%or! cu pre"entrile acestei boli n literatura de specialitate principalele
!odalit'i de debut clinic i paraclinic sunt repre"entate de %ebr ane!ie spleno!e&alie#
Pagina "# din 74
62.50%
25% 25%
12.50%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
ne)ie %an,it.penie 21- ,res,ut 'i5a .s.asa
#.4alitatile prin,ipale 4e 4e(ut para,lini, la
pa,ientii ,u leu,e)ie ,u ,elule par.ase
.odi%icrile e-a!enului clinic n ordinea %recven'ei !ani%estrilor clinice sunt
subliniate n &ra%icul de !ai /os<
Tipurile de 1e!oleuco&ra! nt)lnite la pacien'ii cu leuce!ie cu celule proase sunt
subliniate !ai /os<
Pagina "$ din 74
75%
50%
50%
37.50%
25%
25%
0% 20% 40% 60% 80%
%al.are
1plen.)e/alie
-epat.)e/alie
#ani+estari
6e).ra/ipare
4en.patie
Fe(ra
#.4i+i,arile e7a)enului ,lini, 8n
.r4inea +re,ventei )ani+estaril.r
,lini,e
4rincipalele !ani%estri clinici i paraclinici sunt repre"entate de paloare
pancitopenie spleno!e&alie#
Pagina 7% din 74
62.50%
37.50%
12.50% 12.50%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
%an,it.penie ne)ie 'eu,.penie Tr.)(.penie
TI%0"I'E 3E -E#$'E0C$!"# INT'NITE ' %CIENTII C0
'E0CE#IE C0 CE'0'E %"$1E
Cupravie'uirea n !edie a %ost de 6 ani#
Cea !ai lun& perioad de supravie'uire a %ost de L ani#
Cea !ai scurt perioad de supravie'uire a %ost de 7 luni#
Distribu'ia perioadelor de supravie'uire a %ost ur!toarea<
L ani< 6 pacien'i
7 ani< 1 pacient
6 ani< 6 pacien'i
^ ani< 6 pacien'i
1 an< 1 pacient#
Pagina 71 din 74
2
1
2 2
1
0
0.5
1
1.5
2
4 ani 3 ani 2 ani 192 ani 1 an
Distributia cazurilor cu leucemie cu
celule paroase n functie de durata
minima de supravietuire
Trata!entul ur!at de aceti pacien'i a %ost ur!torul<
nu!ai INTER2ERON aplicat n ca"ul a > pacien'i#
INTER2ERON i splenecto!ie practicat unui pacient#
INTER2ERON asociat cu $REDI$ pentru un pacient#
Trata!ent co!plet cuprin")nd INTER2ERON \ substitu'ie \ prote" de old \
antibiotic \ adenecto!ie n ca"ul unui sin&ur pacient#
TR$T$.ENT
.odalitatea de selec'ionare a pacien'ilor <
Criteriul de selec'ie a pacien'ilor care au ur!at trata!ent cu INTER2ERON a %ost
repre"entat de indica'ia acestui preparat n terapia leuce!iei cu celule proase#
4acien'ii au %ost n prealabil testa'i asupra sensibilit'ii la INTE2ERON# $cesta a %ost
ad!inistrat indi%erent de v)rsta pacien'ilor#
Pagina 72 din 74
5
1 1 1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Inter+er.n Inter+ er.n :
splene,t.)ie
Inter+er.n : re4ia Trata)ent ,.)ple7
Trata)entul ur)at 4e pa,ientii ,u leu,e)ie ,u
,elule par.ase
.odul de ad!inistrare a INTER2ERONU3UI<
C0a utili"at INTER2ERON Q06b sub %or! de preparat INTRON $ (!ai rar
RO2ERON+ n %lacoane de 7#HHH#HHH# U#I# n ad!inistrarea subcutanat de trei ori pe
spt!)n dup testarea intrader!ic i cu 4$R$CET$.O3#
Durata trata!entului<
Durata trata!entului a %ost n !edie de @ luni S 1 an i uneori c1iar peste#
Nu au aprut reac'ii adverse !a/ore care s necesite ntreruperea acestui tip de
trata!ent#
Rspunsul la trata!ent a %ost %avorabil ilustrat de @ re!isiuni co!plete din ? ca"uri#
Pagina 7 din 74
CONC3UTII
3ucrarea const ntr0un studiu clinic retrospectiv ba"at pe date re"ult)nd din %oile de
observa'ie ale celor ? pacien'i care au %ost interna'i n Clinica de De!atolo&ie Col'ea n
ulti!ii 6 ^ ani cu dia&nosticul de leuce!ie cu celule proase i care au pri!it trata!ent cu
INTER2ERON#
,n ur!a acestui studiu se constat<
O predo!inan' net a se-ului !asculin n r)ndul acestor pacien'i raportul brba'i<
%e!ei %iind 7<1#
I)rsta la care se ncadrea" cei !ai !ul'i dintre pacien'i LH0>H ani (7 din ? pacien'i+#
Nici unul nu are o v)rst sub LH ani#
.odalitatea de debut cea !ai %recvent a %ost cu ane!ie i sindro! %ebril# Un sin&ur
ca" a avut ICD n li!ite nor!ale#
.odalitatea de dia&nostic a constat n e-a!inarea s)n&elui i a !duvei la
!icroscopul optic i cu contrast de %a" co!pletat n unele ca"uri cu %os%ata" acid tartrat
re"istent i %loR cito!etrie#
Evolu'ia pacien'ilor sub trata!ent cu INTER2ERON a %ost n &eneral %avorabil (@
din ? ca"uri+ i nu!ai doi au decedat prin co!plica'ii septice#
Din pacien'ii lua'i n studiu unul a %ost splenecto!i"at %iind suspicionat de abces
splenic#
2iind o boal rar i o perioad de studiu destul de scurt nu!rul de pacien'i cuprini
n studiu este !ic re"ultatele ob'inute neput)nd %i &enerali"ate#
4acien'ii av)nd dia&nosticul de leuce!ie cu celule proase au nre&istrat o evolu'ie
%avorabil sub INTER2ERON practic ca unic terapie#
Pagina 74 din 74

Diploma - WWW - Tocilar.rodsfdsfsdfdsfsdf

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar.rodsfdsfsdfdsfsdf

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aspecte privind diagnosticarea si evolutia leucemiei cu celule

S-ar putea să vă placă și