Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie
ef Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conductorul grupei .
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A
COPILULUI
Schema pentru studen i
Copilul (N P)__________________________________________________________
Diagnosticul clinic:
Diagnoticul principal!___________________________________________________
Diagnotice ecundare (complica"ii)!________________________________________
#oli concomitente!______________________________________________________
$nceputul cura"iei ( data )
%iniarea cura"iei (data)
Curator: NP tudentului, grupa, anul de tudii.
FOA! D! O"S!#$A%! &!DAT#!
Numele, Prenumele copilului________________________
Data na&teri! 'i___ luna_________ anul ___________
()rta (ani, luni)____________________________
Domiciliul legal *ra&+mun.+raion+localitatea___________________________
*cupa ia _______________________________________________________
Data &i ora pitali'rii_____________________________
Data e,ternrii (nu e indic -n ca'ul -n care la momentul finirii cura"iei copilul e afl
pitali'at)_________________________
.ile pat pitali'ate (nu e indic -n ca'ul -n care la momentul finirii cura"iei copilul e afl
pitali'at)____________________________
/rimi de (e indic intitu"ia de trimitere)_________________________________________
Diagnoticul de trimitere______________________________________________________
Diagnotic la internare________________________________________________________
Diagnosticul clinic la e'ternare:
Diagnosticul &rinci(al
Com(licaii
"oli concomitente
I. ANAMNEZA BOLII.
)* MOT$!+! NT!#N,#
0cu'e la internare1din foaie de oberva ie. 0cu'e la 'iua cura iei (unt e,pue uccint, concret).
-* STO#CU+ "O+ ACTUA+!* (debutul bolii, manifetrile clinice, evolu ia bolii p)n la
momentul cura iei, tratamentul adminitrat i eficacitatea lui).
Atenie!!! La sfritul seciunii se fac concluzii n baza acuzelor i a istoricului bolii cu
presupunere a organelor afectate i/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.
II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente (ersonale. /i0iologice i (atologice*
)* Date des(re (erioada (erinatal!
Copil ncut de la arcina_____________, na&terea_________2
3volu"ia arcinii2 to,ico'a -n 4 &i al 441lea trimetru de arcin (grea"a, voma, edeme, nefropatie,
hiperteniune arterial, eclampie)2 Patologii ale mamei -n timpul arcinii, tratamentul urmat2
0limenta"ia mamei pe parcurul arcinii2 No,e profeionale2 4minen" de avort pontan, muri
de profila,ie2 0lte particularit"i ale evolu"iei arcinii2
3volu ia na&terii! la termen, prematura, uprapurtat2
Perioada neonatal!
maa, lungimea coprului, perimetrul cranian, perimetrul toracic2
a "ipat deodat, afi,ie (e indic gradul de afi,ie cor 0pgar)2
icterul neonatal (nivelul bilirubinei, muri de tratament, etc.)2
traume perinatale uportate2
'iua e,ternrii din maternitate, maa la e,ternare, vaccinoprofila,ia2
cordonul ombilical (la a c)ta 'i c'ut), cicatri'area ombilical2
timpul de e,punere la -n a copilului imediat dup na&tere2
patologii uportate -n aceat perioad.
-* De0voltarea /i0ic i neuro1(si2ic a co(ilului:
Dinamica cre&terii maei corporale &i a taliei copilului, lunar2
De'voltarea neuro1pihic pe etape2
()rta copilului la -nceputul frecventrii grdini"ei, a &colii2
Reu&ita &colar2
Conclu'ii depre de'volatrea fi'ic, neuro1pihic a copilului.
3* Alimentaia co(ilului*
0limenta"ie natural, artificial, mi,t, cau'a ultimelor 5 tipuri de alimenta"ie2
C)nd a fot luat copilul de la )n, cau'a2
Diverificarea alimenta iei, v)rta, corect+incorect2
Regimul de alimentare, volumul, componen"a alimentelor, introducerea ucurilor2
1 $n pre'ent alimentat cu!
Este necesar de indicat n fia de observaie clinic alimentaia copilului la momentul spitalizrii,
apoi, n cazul alimentrii iraionale de efectuat corecia;
n cazul n care alimentaia de baz a copilului, regimul de alimentaie, tipul sau volumul alimentelor
este iraional, este necesar de menionat din start i de indicat recomandrile !vs"r.
4* $accino(ro/ila'ia* Ultimul vaccin*
5* $itamina D: -nceputul profila,iei, durata profila,iei, do'a total.
6* &atologii su(ortate:
()rta, forma no'ologic, evolu"ia lor, complica"ii urvenite2
6uri de tratament.
Atenie!!! n cazul descrierii acestui compartiment eszte necesar de a se lua n considerare
gravitatea, durata patologiilor suportate i vrsta la care le"a suportat. n dependen de aceste
date unele patologii se vor descrie n detaliu, altele mai nesemnificative nu vor fi descrise.
7* Antecedentele 2eredo1colaterale* Anamne0a alergologic*
8* Condiiile de trai: atifctoare, neatifctoare.
/ata! v)rta, profeia, tarea nt ii, factori nocivi.
6ama! v)rta, profeia, tarea nt ii, factori nocivi.
Date depre tarea nt ii redelor de gradul 4144.
9* Anamne0a e(idemiologic (cu conclu'ii).
Conclu'ii conform anamne'ei vie"ii &i anamne'ei epidemiologice (aceat ec"iune ete completat
doar -n fi&a de oberva"ie clinic de ctre tudent. 6edicul aceat conclu'ie o face individual, pentru
ine, lu)nd -n conidera"ie multipli factori).
Alte date*
III. !:AM!NU+ O"!CT$ A+ "O+NA$U+U ;Status (raesens o<=ectivus>
;la momentul cura iei>
Starea general a co(ilului (atifctoare, gravitate medie, grav, e,trem de grav 1 argumentat).
$n continuare e decriu!
0titudinea pacientului, contactul cu cei din 7ur2
Po'i"ia pacientului! activ, paiv, for"at2
Con&tiin"a! clar, confu', abent2
Dipo'i"ia! bun, uprimat, euforic2
8omnul2
Pofta de m)ncare.
La sugarul mic se aprecia! indicii de "a! #unci$nali ai sistemului ner%$s central!
0ctivitatea fi'ic2
Refle,ele fi'iologice2
/onuul mucular2
4ntenitatea uptului2
9iptul2
/ermoreglarea.
Date antro(ometrice:
:reutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic. Contitu ia.
0precierea de'voltrii fi'ice conform tabelelor cu percentile, incluiv conclu'ii.
Atenie!!! &rm!t$arele sisteme de $rgane %$r #i descrise d$ar 'n $rdinea(
!ate obiective"inspec ia;
#alpaie;
#ercuie$
%uscultaie.
Tegumentele ! culoarea &i modificrile ei (paliditate, icter, hiperemie, ciano'), elaticitatea, umiditate
(piele tranpirat, ucat), erup"ii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici, prul, unghiile.
Mucoasele! culoare, hemoragii, depuneri.
%esutul adi(os su<cutanat! uniformitatea ditribu"iei, groime, edeme (ditrubu"ie &i locali'are),
turgorul.
Sistemul muscular! de'voltarea mucular lab, atifctoare (corepunde v)rtei), tulburri de
de'voltare mucular (atrofie, hipertonu, hipotonu, pare'e, parali'ii).
Sistemul osteo1articular !
Dimeniunea &i forma capului, modificrile acetora (boa frontal, parietal, proeminen"a occipital,
craniotabe, etc.), dimeniunile fontanelei anterioare, forma i marginile ei2
%orma cutiei toracice, emne de rahitim, &an"ul ;arion, <br"ri metafi'are=, <mtnii condro1
cotale=, deformarea coloanei vertebrale &i ale e,tremit"ilor, picior plat2
%orma, dimeniunile, numarul, coniten"a, mobilitatea, intenitatea durerii, tumefierea &i hiperemia
articula"iilor .
Atenie!!! n cazul descrierii datelor de mai sus este necesar de luat n considerare necesitatea
descrierii unor simptome n dependen de vrsta copilului &de e'emplu$ n cazul semnelor de ra(itism
ca )brrile metafizare*, )mtniile condro"costale* ele se indic i se descriu doar la copiii cu
vrsta de +", ani, astfel nct diagnosticul de ra(itism poate fi stabilit anume n aceast perioad. La
copiii cu vrsta peste , ani nu este necesar de menionat aceste modificari-.
Sistemul ganglionar lim/atic! -n ca'ul -n care gabglionii limfatici e palpea', ete necear de preci'at
ediul, numrul, coniten"a, aderen"a, enibilitatea, dimeniunile lor.
A(aratul res(irator:
ns(ec ia: %recven"a repira"iei pe minut2
Ritmul (repira"ie ritmic, aritmic)2
/ipul repira"iei! toracic, abdominal, mi,t2
/ipul repira"iei patologice (haotic, tip #iot, >umaul, 8hein18to?e, :rocco1%rugoni)2
Repira"ia na'al! liber, dificil, abent2
(ocea! rgu&it, afonie, etc2
/uea la momentul e,aminrii, pre'en"a putei2
Dipneea! inpiratorie, e,piratorie, mi,t2
&al(a ia: Cutia toracic! forma, locali'area coatelor, uniformitatea &i participarea -n actul de
repira"ie2
%reamtul vocal2
&ercuia topografic! nivelul ape,ului pulmonar anterior, poterior, l"imea c)mpurilor >roenig,
limita pulmonar inferioar, linia paraternal, medioclavicular, a,ilar anterioar, medie &i
poterioar, linia capular, paravertebral, e,curia pulmonar2
Percu"ia comparativ! caracterul unetului percutor -n 'onele imetrice ale cutiei toracice1 clar,
ubmat, mat, timpanic, unet de cutie2
Auscultaia: repira"ia pueril, ve'icular, bronhial, apr, diminuat, amforic, acadat2 raluri
ucate (ronflante, ibilante), raluri umede buloae mici, medii, mari, crepita"ii, frecturi pleurale
cu preci'area locali'rii2 #ronhofonia.
A(aratul cardiovascular:
3,amenul fi'ic (inpec ia) &i palpa"ia! pula"ia patologic a arterelor carotide, turgecen"a venelor,
re"eaua venoa, ghebul cardiac, &ocul cardiac, pula"ia epigatric, &ocul ape,ian (ediul, l"imea,
-nl"imea, re'iten"a), emnul <torului piicii=, pulul pe artera radial i caracterul lui1
frecven"a+minut, incroni'area, amplitudine, intenitatea, ritmul2
Percu"ia! limitele matit"ii abolute &i relative cardiace2
0uculta"ia! caracteri'area 'gomotelor cardiace (onoritatea, tonalitatea, frecven"a, accentele,
dedublarea, ritmul2 caracteritica uflului itolic &i diatolic1 tembrul, intenitatea, focarele de
auculta"ie mai clar a uflurilor, iradierea, propagarea, modificarea lor la chimbarea po'i"iei
corpului &i a efortului fi'ic), flota"ia pericardic2
/eniunea arterial2
Probele func"ionale cardiace! @tanghe, 8hal?ov, la copii cu v)rta pee A ani.
A(aratul digestiv:
4npec"ia cavit"ii bucale! mucoaa (umed, ucat, curat, culoarea), itmul faringian (culoarea,
pre'en"a+aben"a depunerilor, tarea amigdalelor), limba (culoarea, umed, ucat, curat+cu
depuneri, modificri de relief, tarea papilelor linguale, amprenta dentar, ulcera"ii, motilitatea
limbii , din"ii (denti"ia de lapte, denti"ie permanent, formula dentar, carii)2
4npec"ia abdomenului! forma &i configura"ia, modificri de volum, tulburri circulatorii (circula"ia
colateral), peritaltimul, participarea abdomenului -n actul de repira"ie, diata'a mu&chilor
drep"i abdominali, tarea ombilicului2
Percu"ia abdomenului! acit, imptomul de balotare, determinarea dimeniunilor ficatului dup
>urlov, imptomul 6endel2
Palparea uperficial a abdomenului! rigiditate, enibilitatea dureroa, hiperete'ie, duritate, cu
preci'area pre'en"ei &i locali'rii2
Palparea profund a abdomenului dup metoda *bra'"ov18tra7e?o! colonul igmoidian, cecul,
partea terminal a ileonului, colonul acendent &i decendent, colonul tranver, palparea ficatului
(limita inferioar1 acu"it, rotun7it, moale, dur, dureroa, nedureroa, uprafa"a ficatului
neted, nodular, neregulat), emnul Bepen, *rtner, 6urphi, 6ui, #oa, punctul durero >ehr,
palparea tomacului (dureroa, <unetul de tropi=), palparea plinei, a ganglionilor limfatici
me'enteriali, a pancreaului (emnul :rott, punctele dureroae De7ardin, 6eCo1Robon), emnul
8het?in1#lumberg, RoDing, etc.2
0uculta"ia! dimeniunile tomacului dup metoda auculto1percu"ie, intenitatea peritaltimului2
8tarea anuului! fiuri, prurit, prolap anal2
6aele fecale! culoarea, miroul, coniten"a, modificrile patologice.
A(aratul reno1urinar:
4npec"ia! pre'en"a palidita"ii, edemelor, tarea regiunii lombare2
Palparea! renal, ve'ica urinar, a ureterelor2
Percu"ia limitei uperioare a ve'icii urinare2
8emnul :ordano 1 Paterna"?i2
%recven"a &i caracteritica mic"iilor (intenitatea durerii, incontinen" urinar)2
Erina! Culoare, tranparen", pre'en"a de mucu, puroi, edimentul2
Sistemul nervos:
Ba copiii de v)rt fraged (F G ani) e decriu criteriile de'voltrii neuro1pihice &i corepunderea lor
etapei de formare.
$n ca'ul devierilor patologice (pre'en"a rigidit"ii mu&chilor occipitali, bombarea fontanelei anterioare,
emnul >ernig, #rud'in?i po'itiv, etc.) datele e indic la toate grupele de v)rt.
*rganele enitive! v', au', olfactiv, gutativ.
Sistemul endocrin! modificri ale taliei (nanim, gigantim, hipotatur) &i a maei corporale
(hipotrifia, anore,ie, paratrofie au obe'itate), tarea glandei tiroide (dimeniunile, coniten"a,
forma"iunile nodulare), de'voltarea e,ual (caracteriticile e,uale ecundare e,primate,
corepunderea v)rtei, ciclul mentrual la fete).
Alte e'amene de s(ecialitate ;du( ca0>*
IV. Diagnosticul (re0umtiv (cu argumentare).
V. &lanul de investigaii su(limentare ale <olnavului 1 invetiga"ii de laborator, imagitice, etc.,
conultul peciali&tilor, care conidera"i c unt neceare de efectuat pentru confirmarea
diagnoticului clinic.
VI. #e0ultatele investigaiilor (araclinice 1 din datele cartelei de pitali'are, interpretarea clinic a
lor.

VII. Consultaiile s(ecialitilor 1 din datele cartelei de pitali'are.
VIII. Diagnosticul di/erenial1 e vor compara re'ultatele ob"inute la e,aminare a pacientului cu
tabloul clinic al altor afec"iuni care au manifetri clinico1paraclinice aemntoare maladiei de
ba'. De men"ionat acete afec"iuni, de pecificat trturile comune cu boala upect, dar i
deoebirile. De argumentat e,cluderea afec"iunilor care au manifetri clinice aemntoare cu boala
upect la pacientul -n cau'.
Diagnosticul clinic de/initiv ;con/orm clasi/ica iilor curente. CM :>:
Diagnoticul principal!___________________________________
Complica"ii ale patologiei de ba'!_________________________
#oli concomitente!_______________________________________
I). !tiologia i (atogenia <olii1 unt utili'ate datele din literatur, cur de pediatrie, manuale,
monografii.
). Tratamentul (acientului 1 e decriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face parte,
copul &i mecanimul de ac"iune, do'ele, durata.
)I. ?ilnicul de eviden a <olnavului1 decrierea pe curt a trii pacientului, 'ilnice, pe parcurul
perioadei de cura"ie (H1A 'ilnice).
)II. 8e recomand ane,area /oii de monitori0are a termometriei, -n care e indic dinamica
temperaturii corpului diminea"a &i eara din prima p)n -n ultima 'i a cura"iei.
)III. &rognosticul*
)IV. !(icri0a*
&lanul de scriere a unei e(icri0e:
NP, v)rta pacientului2
Data internrii2
Diagnoticul de trimitere2
Diagnoticul la internare2
Datele clinico1paraclinice (includ re'ultatele invetiga"iilor efectuate pe parcurul pitali'rii)2
Diagnoticul clinic2
/ratamentul urmat2
Dinamica trii generale a copilului2
Particularit"ile evolu"iei bolii2
Ba a c)ta 'i de pitali'are ete e,ternat copilul, tarea general la e,ternare2
Recomadri.
)V. "i<liogra/ie
Semntura studentului curant*
Autor &etru Martalog